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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00215 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 27. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, Team ZRH 6, MLaw Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur gegen SWICA Versicherungen AG Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1954 geborene X.___ arbeitete bei der Stiftung Z.___ in der Küche und war dadurch bei der SWICA Versicherungen AG obligatorisch unfallversichert, als sie am 30. August 2017 beim Aussteigen aus ihrem Auto stolperte und sich dabei das linke Knie verdrehte (Urk. 8/1). Die medizinische Erstversorgung erfolgte am 1. September 2017 bei Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin, welcher ein instabiles linkes Kniegelenk erhob, der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfäh i gkeit vom 4. bis 6. September 2017 bescheinigte und sie an einen O rthopäden überwies (Urk. 8/11). Aufgrund des Ergebnisses einer MRI-Untersuchung vom 21. September 2017, welche unter anderem einen Status nach alter subtotaler Ruptur des vorderen Kreuzbandes und einen komplexen Hinterhornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente links ergab (Urk. 8/10), wurde die Versicherte am 30. Okto ber 2017 durch Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie von der Klinik C.___, operiert (mediale Meniskusteilresektion sowie arthroskopisch unterstützte vordere Kreuzbandersatzplastik [Urk. 13/1]). Die SWICA, bei welcher die Versicherte das Ereignis als Unfall gemeldet hatte (Urk. 8/1), legte die beige zogenen medizinischen Akten ihrem Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, zu r Würdigung vor (Urk. 8/15). Gestützt auf dessen Aktenbeurteilung vom 17. November 2017 (Urk. 8/17) anerkannte sie ihre Leistungspflicht für den Unfall vom 30. August 2017 und stellte ihre Leistungen rückwirkend ab dem 21. September 2017 wieder ein, da ab dann der Status quo sine wieder erreicht gewesen sei (Urk. 8/20). Am 20. Dezember 2017 erliess die SWICA eine entspre chende Verfügung (Urk. 8/24). Die von der Versicherten dagegen - unter Beilage einer Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 zur Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden (Urk. 8/27/3) - erhobene Ein sprache (Urk. 8/27) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 3. August 2018 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch MLaw Y.___ von der AXA-ARAG Rechtsschutz AG, mit Eingabe vom 13. September 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die S WICA zu verpflichten, auch nach dem 21. September 2017 die gesetzlichen Leistungen zu erbri ngen; eventualiter seien vom Gericht zunächst weitere medizinische Abklärungen zu tätigen, subeventualiter sei die Sache zur neu en Beurteilung an die SWICA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2018 beantragte die S WICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol gen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die SWICA begründet die Einstellung der Versicherungsleistungen ab 21. Sep tember 2017 damit, a ufgrund der beweiskräftigen Aktenbeurteilung von Dr. D.___ vom 17. November 2017 stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerden im linken Knie ab 21. September 2017 und damit auch die Operation vom 30. Oktober 2017 nicht mehr in einem natürlichen Kausal zusam menhang mit dem Unfallereignis vom 30. August 2017 stünden. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 eine Mitursache, nicht aber die einzige Ursache für die Kniebeschwerden gewesen; die auf den MRI-Bildern sicht bar gewordene vordere Kreuzbandruptur sowie die komplexe Innenmenis kushin terhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, schienen eher degenerativer Natur zu sein. Der Status quo sine sei am 21. September wieder erreicht gewesen, da die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Die gegenteiligen, jedoch unbegründeten Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. B.___ beruhten auf einer unzulässigen « post hoc ergo propter hoc» Argumentation. Sie vermöchten auch deshalb nicht zu überzeugen, weil die Beschwerdeführerin nur eine einfache Distorsionsverletzung erlitten habe und auf den MRI-Bildern Veränderungen an den Kollateralbändern gefehlt hätten; mithin sei das Ereignis vom 30. August 2017 nicht geeignet gewesen, das vordere Kreuz band und einen Meniskus zu zerreissen. Schliesslich müsse mitberücksichtigt werden, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Die Stellungnahme von Dr. B.___ sei folglich nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung von Dr. D.___ zu begründen (Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 7 S. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe auch ab 21. September 2017 Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen der SWICA. Dr. B.___ habe in seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 die Unfallkausalität der Ruptur des vorderen Kreuzbandes sowie des medialen Meniskusrisses nachvollziehbar begründet, indem er dargelegt habe, dass diese Befunde – wären sie tatsächlich vorbestehend gewesen – bereits früher zu Insta bilität und Meniskussymptomen geführt hätten. Zudem hätte sie sich solchenfalls an einen früheren Unfall erinnern müssen, was nicht der Fall sei. Gemäss Dr. B.___ sei es zudem nachvollziehbar, dass die Kreuzbandruptur auf den drei Wochen nach dem Unfall angefertigten MRI-Bildern nicht mehr frisch aus sehe. Ferner sei m indestens die radiäre Risskomponente im Meniskus sicher durch den Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Die se Einschätzung ver möge Zweifel a n der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung des Versicherungsmediziners Dr. D.___ zu wecken. Deshalb sei ein Gerichts gutach ten anzuordnen, oder es sei die Sache an die SWICA zurückzuweisen, damit diese im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine Begutachtung veranlasse (Urk. 1 S. 3 ff.). 3. 3.1 Der Hausarzt Dr. A.___ und der behandelnde Chirurg Dr. B.___ unter suchten die Beschwerdeführerin nach der Kniedistorsion vom 30. August 2017 am 1. b eziehungsweise 14. September 2017 klinisch und stellten eine deutlich vermehrte vordere Instabilität des linken Kniegelenks mit Druckdolenz am medi alen Gelenkspalt fest (Urk. 8/9/1, Urk. 8/11). Die deshalb ver an lasste MRI-Untersuchung ergab eine deutliche Ausdünnung des vorderen Kreuzbandes (mit lediglich noch einigen dünnen Fasern) am proximalen Ansatz, wobei der Befund vom Radiologen im Befundbericht vom 21. September 2017 als Status nach einer alten subtotalen Ruptur interpretiert wurde. Weiter z eigte sich ein komplexer Hinter hornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente (Urk. 8/ 10 ). 3.2 Anlässlich der Knieoperation vom 30. Oktober 2017 fand der Operateur Dr. B.___ laut Operationsbericht interkondylär eine vollständige proximale Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor. Zusätzlich zeigte der mediale Meniskus eine diskrete radiäre Rissbildung im Hinterhornbereich ( Urk. 8/13 ). 3.3 In seiner versicherungsmedizinischen Würdigung der Unfallakten vom 17. November 2017 hielt Dr. D.___ fest, der Unfall vom 30. August 2017 sei nicht die einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Probleme. Im MRI-Befund bericht sei deutlich beschrieben worden, dass die vordere Kreuzbandruptur vorbestehend gewesen sei. Auch die komplexe Innenmeniskushinterhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, scheine eher degenerativer Natur zu sein. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 für die festgestellte gesundheitliche Störung mitursächlich gewesen. D a die Beschwerde führerin lediglich eine leichte Distorsionsverletzung erlitten habe und sich auf den MRI-Bildern keine Veränderungen an den Kollateralbändern zeigten, stehe fest, dass das erlittene Knietrauma nicht geeignet gewesen sei, das vordere Kreuz band zu zerreissen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerden auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Der S tatus quo sine sei am 20. September 2017 wieder erreicht gewesen. Da die Beschwerdeführerin sowohl einen Meniskusriss als auch eine Bandläsion erlitten habe, lägen unfallähnliche Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG vor. Im gesamten Ursachenspektrum seien diese aber vorwiegend (zu über 50 %) auf Abnützung zurückzuführen, da die vordere Kreuzbandläsion gemäss MRI-Bildern schon alt gewesen sei und die horizontale Meniskusläsion ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit degenerativer Natur sei. Die horizontale Meniskusläsion habe das Entstehen der komplexen Meniskusveränderungen durch alltägliche Belastungen mitbegünstigt (Urk. 8/17/2-3). 3.4 In seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 erläuterte Dr. B.___, wes halb die Läsionen im linken Knie seiner Auffassung nach auf das Unfallereignis vom 30. August 2017 zurückzuführen seien. Zunächst wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Beschwerden im linken Knie gehabt habe. Hätten die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss bereits vorher bestanden, hätte die Beschwerdeführerin schon früher über Insta bilität und Meniskussymptome geklagt und wäre sicher bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden. Dass die Kreuzbandruptur auf den MRI-Bildern vom 20. September 2017, welche drei Wochen nach dem Unfallereignis aufgenommen worden seien, nicht mehr frisch aussehe, sei nachvollziehbar. Beim medialen Meniskus sei ein komplexer Riss mit sowohl horizontaler als auch radiärer Kom ponente zur Darstellung gelangt. Mindestens die radiäre Risskomponente sei sicher durch einen Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Hätte sich die Beschwerdeführerin die vordere Kreuzbandruptur und die Meniskusruptur bei einem früheren Unfall zugezogen, müsste sie sich an einen solchen e rinnern, was eindeutig nicht der Fall sei (Urk. 8/27/3). 4. 4.1 An sich ist die Beurteilung von Dr. D.___, dass die Kreuzbandruptur angesichts des Hinweises im MRI-Befundbericht vom 21. September 2017, es liege ein Status nach einer alten subtotalen Ruptur vor, bereits seit längerer Zeit und mithin vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestand en habe (Urk. 8/17/2), einleuchtend. Allerdings legte der Operateur Dr. B.___, wie Dr. D.___ ebenfalls Fach arzt für Chirurg ie, in seiner Stellungna hme vom 17. Januar 2018 dar, es sei nor mal, dass die Kreuzbandruptu r drei Wochen nach dem Unfall auf den MRI-Bildern nicht mehr frisch aussehe (Urk. 8/27/3). Deshalb bestehen Zweifel an der Ein schätzung von Dr. D.___. Diese können nicht allein mit dem Hinweis, Dr. B.___ sei behandelnder Arzt und sage deshalb eher zu Gunsten seiner Patientin aus, abgetan werden. Es geht nämlich um die Würdigung eines objek tiven Befund s, und nicht bloss subjektiver Schmerza ngaben der Beschwerde füh rerin. Auch trifft es entgegen der Ansicht der SWICA nicht zu, dass die weitere Argu mentation von Dr. B.___ auf die unzulässige Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1), hinausläuft. Im Gegensatz zu dieser Formel erachtete Dr. B.___ die Läsionen im linken Knie nicht allein deshalb als durch den Unfall verursacht, weil sie nach diesem entdeckt wurden, sondern nahm die zeitliche Zuordnung der Befunde auch anhand der dafür typischen Symptomatik vor. Seine Begründung, dass die Beschwerdeführerin schon früher über Instabilität und Meniskussymp tome geklagt hätte und bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden wäre, falls die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss tatsäch lich bereits vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestanden hätten (Urk. 8/27/3), kann nicht einfach von der Hand gewiesen werden. Dr. D.___ und Dr. B.___ scheinen immerhin darin einig zu gehen, dass die radiäre Komponente des Meniskusrisses unfallbedingt ist (Urk. 8/17/2-3, Urk. 8/27/3). Es ist aber nicht nachvollziehbar, a ufgrund welcher Kriterien Dr. D.___ annahm, ab dem 21. September 2017 beruhe die Situation im linken Knie nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen. Seine Begründung, die Beschwerden wären mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten (Urk. 8/17/3), ist zeitlich sehr unpräzis. Sodann fehlen echtzeitliche Berichte der behandelnden Ärzte über den gesundheitlichen V erlauf, welchen Indizien dafür entnommen werden könnten, dass die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 nur noch auf unfallfrem den Ursachen beruhten. Schliesslich hat sich Dr. D.___ für die Festlegung des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine auch nicht auf einen der herr schenden Lehrmeinung entsprechenden medizinischen Erfahrungss atz bezie hungsweise auf eigene Erfahrungswerte berufen (vgl. dazu die Urteile des Bun desgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017, E. 5.2.3 und U 2010/04 vom 23. Dezember 2004, E. 4.1 und 4.2.2 mit weiteren Hinweisen). 4.2 Insgesamt bestehen hauptsächlich wegen der Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüs sigkeit der versicherungsinternen Beurteilung der Unfallkausalität der Knie b e schwerden durch Dr. D.___. In dieser Situation hätte die SWICA zumindest die abweichende Beurteilung von Dr. B.___ Dr. D.___ zur ergänzende n Stellungnahme vorlegen müssen. Da sie dies nicht getan hat, ist die Sache an sie zurückzuweisen, damit sie bei einem Facharzt für Chirurgie/ Orthopä-dische Chirurgie eine versicherungsexterne neutrale Expertise zur Unfall kausalität der linksseitigen Kniebeschwerden und -läsionen (sowohl das Kreuzband als auch den Meniskus betreffend) und zum Zeitpunkt des Wegfalls eines allfälligen natürlichen Kausalzusammenhanges (Status quo sine vel ante) einhole. Zu beachten ist sodann, dass es sich bei den fraglichen Verletzungen (Meniskusriss und Bandläsion) auch nach Ansicht von Dr. D.___ (Urk. 8/17/3 ; vgl. auch Urk. 8/24/2 ) um Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG handelt (vorstehend E. 1.1). Im Hinblick auf eine mögliche (zusätzliche) Leistungspflicht unter d i e se m Titel wird die SWICA durch den beauftragten Gutachter auch zu prüfen lassen haben, ob die Knieläsionen vorwiegend auf Abnützung oder Krank heit zurückzuführen sind, was einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG entgegenstehen würde. Danach wird die SWICA erneut über ihre Leistungs pflicht für die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes sen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung der Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr. 1 ' 4 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 3. August 2018 aufgeho ben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun gen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 21. September 2017 verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG - SWICA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigKlemmt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00215 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 27. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, Team ZRH 6, MLaw Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur gegen SWICA Versicherungen AG Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1954 geborene X.___ arbeitete bei der Stiftung Z.___ in der Küche und war dadurch bei der SWICA Versicherungen AG obligatorisch unfallversichert, als sie am 30. August 2017 beim Aussteigen aus ihrem Auto stolperte und sich dabei das linke Knie verdrehte (Urk. 8/1). Die medizinische Erstversorgung erfolgte am 1. September 2017 bei Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin, welcher ein instabiles linkes Kniegelenk erhob, der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfäh i gkeit vom 4. bis 6. September 2017 bescheinigte und sie an einen O rthopäden überwies (Urk. 8/11). Aufgrund des Ergebnisses einer MRI-Untersuchung vom 21. September 2017, welche unter anderem einen Status nach alter subtotaler Ruptur des vorderen Kreuzbandes und einen komplexen Hinterhornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente links ergab (Urk. 8/10), wurde die Versicherte am 30. Okto ber 2017 durch Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie von der Klinik C.___, operiert (mediale Meniskusteilresektion sowie arthroskopisch unterstützte vordere Kreuzbandersatzplastik [Urk. 13/1]). Die SWICA, bei welcher die Versicherte das Ereignis als Unfall gemeldet hatte (Urk. 8/1), legte die beige zogenen medizinischen Akten ihrem Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, zu r Würdigung vor (Urk. 8/15). Gestützt auf dessen Aktenbeurteilung vom 17. November 2017 (Urk. 8/17) anerkannte sie ihre Leistungspflicht für den Unfall vom 30. August 2017 und stellte ihre Leistungen rückwirkend ab dem 21. September 2017 wieder ein, da ab dann der Status quo sine wieder erreicht gewesen sei (Urk. 8/20). Am 20. Dezember 2017 erliess die SWICA eine entspre chende Verfügung (Urk. 8/24). Die von der Versicherten dagegen - unter Beilage einer Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 zur Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden (Urk. 8/27/3) - erhobene Ein sprache (Urk. 8/27) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 3. August 2018 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch MLaw Y.___ von der AXA-ARAG Rechtsschutz AG, mit Eingabe vom 13. September 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die S WICA zu verpflichten, auch nach dem 21. September 2017 die gesetzlichen Leistungen zu erbri ngen; eventualiter seien vom Gericht zunächst weitere medizinische Abklärungen zu tätigen, subeventualiter sei die Sache zur neu en Beurteilung an die SWICA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2018 beantragte die S WICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol gen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die SWICA begründet die Einstellung der Versicherungsleistungen ab 21. Sep tember 2017 damit, a ufgrund der beweiskräftigen Aktenbeurteilung von Dr. D.___ vom 17. November 2017 stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerden im linken Knie ab 21. September 2017 und damit auch die Operation vom 30. Oktober 2017 nicht mehr in einem natürlichen Kausal zusam menhang mit dem Unfallereignis vom 30. August 2017 stünden. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 eine Mitursache, nicht aber die einzige Ursache für die Kniebeschwerden gewesen; die auf den MRI-Bildern sicht bar gewordene vordere Kreuzbandruptur sowie die komplexe Innenmenis kushin terhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, schienen eher degenerativer Natur zu sein. Der Status quo sine sei am 21. September wieder erreicht gewesen, da die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Die gegenteiligen, jedoch unbegründeten Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. B.___ beruhten auf einer unzulässigen « post hoc ergo propter hoc» Argumentation. Sie vermöchten auch deshalb nicht zu überzeugen, weil die Beschwerdeführerin nur eine einfache Distorsionsverletzung erlitten habe und auf den MRI-Bildern Veränderungen an den Kollateralbändern gefehlt hätten; mithin sei das Ereignis vom 30. August 2017 nicht geeignet gewesen, das vordere Kreuz band und einen Meniskus zu zerreissen. Schliesslich müsse mitberücksichtigt werden, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Die Stellungnahme von Dr. B.___ sei folglich nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung von Dr. D.___ zu begründen (Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 7 S. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe auch ab 21. September 2017 Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen der SWICA. Dr. B.___ habe in seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 die Unfallkausalität der Ruptur des vorderen Kreuzbandes sowie des medialen Meniskusrisses nachvollziehbar begründet, indem er dargelegt habe, dass diese Befunde – wären sie tatsächlich vorbestehend gewesen – bereits früher zu Insta bilität und Meniskussymptomen geführt hätten. Zudem hätte sie sich solchenfalls an einen früheren Unfall erinnern müssen, was nicht der Fall sei. Gemäss Dr. B.___ sei es zudem nachvollziehbar, dass die Kreuzbandruptur auf den drei Wochen nach dem Unfall angefertigten MRI-Bildern nicht mehr frisch aus sehe. Ferner sei m indestens die radiäre Risskomponente im Meniskus sicher durch den Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Die se Einschätzung ver möge Zweifel a n der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung des Versicherungsmediziners Dr. D.___ zu wecken. Deshalb sei ein Gerichts gutach ten anzuordnen, oder es sei die Sache an die SWICA zurückzuweisen, damit diese im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine Begutachtung veranlasse (Urk. 1 S. 3 ff.). 3. 3.1 Der Hausarzt Dr. A.___ und der behandelnde Chirurg Dr. B.___ unter suchten die Beschwerdeführerin nach der Kniedistorsion vom 30. August 2017 am 1. b eziehungsweise 14. September 2017 klinisch und stellten eine deutlich vermehrte vordere Instabilität des linken Kniegelenks mit Druckdolenz am medi alen Gelenkspalt fest (Urk. 8/9/1, Urk. 8/11). Die deshalb ver an lasste MRI-Untersuchung ergab eine deutliche Ausdünnung des vorderen Kreuzbandes (mit lediglich noch einigen dünnen Fasern) am proximalen Ansatz, wobei der Befund vom Radiologen im Befundbericht vom 21. September 2017 als Status nach einer alten subtotalen Ruptur interpretiert wurde. Weiter z eigte sich ein komplexer Hinter hornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente (Urk. 8/ 10 ). 3.2 Anlässlich der Knieoperation vom 30. Oktober 2017 fand der Operateur Dr. B.___ laut Operationsbericht interkondylär eine vollständige proximale Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor. Zusätzlich zeigte der mediale Meniskus eine diskrete radiäre Rissbildung im Hinterhornbereich ( Urk. 8/13 ). 3.3 In seiner versicherungsmedizinischen Würdigung der Unfallakten vom 17. November 2017 hielt Dr. D.___ fest, der Unfall vom 30. August 2017 sei nicht die einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Probleme. Im MRI-Befund bericht sei deutlich beschrieben worden, dass die vordere Kreuzbandruptur vorbestehend gewesen sei. Auch die komplexe Innenmeniskushinterhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, scheine eher degenerativer Natur zu sein. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 für die festgestellte gesundheitliche Störung mitursächlich gewesen. D a die Beschwerde führerin lediglich eine leichte Distorsionsverletzung erlitten habe und sich auf den MRI-Bildern keine Veränderungen an den Kollateralbändern zeigten, stehe fest, dass das erlittene Knietrauma nicht geeignet gewesen sei, das vordere Kreuz band zu zerreissen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerden auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Der S tatus quo sine sei am 20. September 2017 wieder erreicht gewesen. Da die Beschwerdeführerin sowohl einen Meniskusriss als auch eine Bandläsion erlitten habe, lägen unfallähnliche Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG vor. Im gesamten Ursachenspektrum seien diese aber vorwiegend (zu über 50 %) auf Abnützung zurückzuführen, da die vordere Kreuzbandläsion gemäss MRI-Bildern schon alt gewesen sei und die horizontale Meniskusläsion ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit degenerativer Natur sei. Die horizontale Meniskusläsion habe das Entstehen der komplexen Meniskusveränderungen durch alltägliche Belastungen mitbegünstigt (Urk. 8/17/2-3). 3.4 In seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 erläuterte Dr. B.___, wes halb die Läsionen im linken Knie seiner Auffassung nach auf das Unfallereignis vom 30. August 2017 zurückzuführen seien. Zunächst wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Beschwerden im linken Knie gehabt habe. Hätten die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss bereits vorher bestanden, hätte die Beschwerdeführerin schon früher über Insta bilität und Meniskussymptome geklagt und wäre sicher bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden. Dass die Kreuzbandruptur auf den MRI-Bildern vom 20. September 2017, welche drei Wochen nach dem Unfallereignis aufgenommen worden seien, nicht mehr frisch aussehe, sei nachvollziehbar. Beim medialen Meniskus sei ein komplexer Riss mit sowohl horizontaler als auch radiärer Kom ponente zur Darstellung gelangt. Mindestens die radiäre Risskomponente sei sicher durch einen Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Hätte sich die Beschwerdeführerin die vordere Kreuzbandruptur und die Meniskusruptur bei einem früheren Unfall zugezogen, müsste sie sich an einen solchen e rinnern, was eindeutig nicht der Fall sei (Urk. 8/27/3). 4. 4.1 An sich ist die Beurteilung von Dr. D.___, dass die Kreuzbandruptur angesichts des Hinweises im MRI-Befundbericht vom 21. September 2017, es liege ein Status nach einer alten subtotalen Ruptur vor, bereits seit längerer Zeit und mithin vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestand en habe (Urk. 8/17/2), einleuchtend. Allerdings legte der Operateur Dr. B.___, wie Dr. D.___ ebenfalls Fach arzt für Chirurg ie, in seiner Stellungna hme vom 17. Januar 2018 dar, es sei nor mal, dass die Kreuzbandruptu r drei Wochen nach dem Unfall auf den MRI-Bildern nicht mehr frisch aussehe (Urk. 8/27/3). Deshalb bestehen Zweifel an der Ein schätzung von Dr. D.___. Diese können nicht allein mit dem Hinweis, Dr. B.___ sei behandelnder Arzt und sage deshalb eher zu Gunsten seiner Patientin aus, abgetan werden. Es geht nämlich um die Würdigung eines objek tiven Befund s, und nicht bloss subjektiver Schmerza ngaben der Beschwerde füh rerin. Auch trifft es entgegen der Ansicht der SWICA nicht zu, dass die weitere Argu mentation von Dr. B.___ auf die unzulässige Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1), hinausläuft. Im Gegensatz zu dieser Formel erachtete Dr. B.___ die Läsionen im linken Knie nicht allein deshalb als durch den Unfall verursacht, weil sie nach diesem entdeckt wurden, sondern nahm die zeitliche Zuordnung der Befunde auch anhand der dafür typischen Symptomatik vor. Seine Begründung, dass die Beschwerdeführerin schon früher über Instabilität und Meniskussymp tome geklagt hätte und bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden wäre, falls die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss tatsäch lich bereits vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestanden hätten (Urk. 8/27/3), kann nicht einfach von der Hand gewiesen werden. Dr. D.___ und Dr. B.___ scheinen immerhin darin einig zu gehen, dass die radiäre Komponente des Meniskusrisses unfallbedingt ist (Urk. 8/17/2-3, Urk. 8/27/3). Es ist aber nicht nachvollziehbar, a ufgrund welcher Kriterien Dr. D.___ annahm, ab dem 21. September 2017 beruhe die Situation im linken Knie nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen. Seine Begründung, die Beschwerden wären mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten (Urk. 8/17/3), ist zeitlich sehr unpräzis. Sodann fehlen echtzeitliche Berichte der behandelnden Ärzte über den gesundheitlichen V erlauf, welchen Indizien dafür entnommen werden könnten, dass die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 nur noch auf unfallfrem den Ursachen beruhten. Schliesslich hat sich Dr. D.___ für die Festlegung des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine auch nicht auf einen der herr schenden Lehrmeinung entsprechenden medizinischen Erfahrungss atz bezie hungsweise auf eigene Erfahrungswerte berufen (vgl. dazu die Urteile des Bun desgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017, E. 5.2.3 und U 2010/04 vom 23. Dezember 2004, E. 4.1 und 4.2.2 mit weiteren Hinweisen). 4.2 Insgesamt bestehen hauptsächlich wegen der Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüs sigkeit der versicherungsinternen Beurteilung der Unfallkausalität der Knie b e schwerden durch Dr. D.___. In dieser Situation hätte die SWICA zumindest die abweichende Beurteilung von Dr. B.___ Dr. D.___ zur ergänzende n Stellungnahme vorlegen müssen. Da sie dies nicht getan hat, ist die Sache an sie zurückzuweisen, damit sie bei einem Facharzt für Chirurgie/ Orthopä-dische Chirurgie eine versicherungsexterne neutrale Expertise zur Unfall kausalität der linksseitigen Kniebeschwerden und -läsionen (sowohl das Kreuzband als auch den Meniskus betreffend) und zum Zeitpunkt des Wegfalls eines allfälligen natürlichen Kausalzusammenhanges (Status quo sine vel ante) einhole. Zu beachten ist sodann, dass es sich bei den fraglichen Verletzungen (Meniskusriss und Bandläsion) auch nach Ansicht von Dr. D.___ (Urk. 8/17/3 ; vgl. auch Urk. 8/24/2 ) um Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG handelt (vorstehend E. 1.1). Im Hinblick auf eine mögliche (zusätzliche) Leistungspflicht unter d i e se m Titel wird die SWICA durch den beauftragten Gutachter auch zu prüfen lassen haben, ob die Knieläsionen vorwiegend auf Abnützung oder Krank heit zurückzuführen sind, was einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG entgegenstehen würde. Danach wird die SWICA erneut über ihre Leistungs pflicht für die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes sen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung der Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr. 1 ' 4 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 3. August 2018 aufgeho ben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun gen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 21. September 2017 verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG - SWICA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigKlemmt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2018.00215 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom 27. März 2019

UV.2018.00215

UV.2018.00215

UV.2018.00215 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Klemmt

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Klemmt

Urteil vom 27. März 2019

Urteil vom 27. März 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, Team ZRH 6, MLaw Y.___

Rechtsdienst, Team ZRH 6, MLaw Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur

Postfach 2577, 8401 Winterthur gegen

gegen SWICA Versicherungen AG

SWICA Versicherungen AG Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur

Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1954 geborene X.___ arbeitete bei der Stiftung Z.___ in der Küche und war dadurch bei der SWICA Versicherungen AG obligatorisch unfallversichert, als sie am 30. August 2017 beim Aussteigen aus ihrem Auto stolperte und sich dabei das linke Knie verdrehte (Urk. 8/1). Die medizinische Erstversorgung erfolgte am 1. September 2017 bei Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin, welcher ein instabiles linkes Kniegelenk erhob, der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfäh i gkeit vom 4. bis 6. September 2017 bescheinigte und sie an einen O rthopäden überwies (Urk. 8/11). Aufgrund des Ergebnisses einer MRI-Untersuchung vom 21. September 2017, welche unter anderem einen Status nach alter subtotaler Ruptur des vorderen Kreuzbandes und einen komplexen Hinterhornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente links ergab (Urk. 8/10), wurde die Versicherte am 30. Okto ber 2017 durch Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie von der Klinik C.___, operiert (mediale Meniskusteilresektion sowie arthroskopisch unterstützte vordere Kreuzbandersatzplastik [Urk. 13/1]). Die SWICA, bei welcher die Versicherte das Ereignis als Unfall gemeldet hatte (Urk. 8/1), legte die beige zogenen medizinischen Akten ihrem Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, zu r Würdigung vor (Urk. 8/15). Gestützt auf dessen Aktenbeurteilung vom 17. November 2017 (Urk. 8/17) anerkannte sie ihre Leistungspflicht für den Unfall vom 30. August 2017 und stellte ihre Leistungen rückwirkend ab dem 21. September 2017 wieder ein, da ab dann der Status quo sine wieder erreicht gewesen sei (Urk. 8/20). Am 20. Dezember 2017 erliess die SWICA eine entspre chende Verfügung (Urk. 8/24). Die von der Versicherten dagegen - unter Beilage einer Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 zur Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden (Urk. 8/27/3) - erhobene Ein sprache (Urk. 8/27) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 3. August 2018 ab (Urk. 2).

1. Die 1954 geborene X.___ arbeitete bei der Stiftung Z.___ in der Küche und war dadurch bei der SWICA Versicherungen AG obligatorisch unfallversichert, als sie am 30. August 2017 beim Aussteigen aus ihrem Auto stolperte und sich dabei das linke Knie verdrehte (Urk. 8/1). Die medizinische Erstversorgung erfolgte am 1. September 2017 bei Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin, welcher ein instabiles linkes Kniegelenk erhob, der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfäh i gkeit vom 4. bis 6. September 2017 bescheinigte und sie an einen O rthopäden überwies (Urk. 8/11). Aufgrund des Ergebnisses einer MRI-Untersuchung vom 21. September 2017, welche unter anderem einen Status nach alter subtotaler Ruptur des vorderen Kreuzbandes und einen komplexen Hinterhornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente links ergab (Urk. 8/10), wurde die Versicherte am 30. Okto ber 2017 durch Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie von der Klinik C.___, operiert (mediale Meniskusteilresektion sowie arthroskopisch unterstützte vordere Kreuzbandersatzplastik [Urk. 13/1]). Die SWICA, bei welcher die Versicherte das Ereignis als Unfall gemeldet hatte (Urk. 8/1), legte die beige zogenen medizinischen Akten ihrem Vertrauensarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, zu r Würdigung vor (Urk. 8/15). Gestützt auf dessen Aktenbeurteilung vom 17. November 2017 (Urk. 8/17) anerkannte sie ihre Leistungspflicht für den Unfall vom 30. August 2017 und stellte ihre Leistungen rückwirkend ab dem 21. September 2017 wieder ein, da ab dann der Status quo sine wieder erreicht gewesen sei (Urk. 8/20). Am 20. Dezember 2017 erliess die SWICA eine entspre chende Verfügung (Urk. 8/24). Die von der Versicherten dagegen - unter Beilage einer Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 zur Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden (Urk. 8/27/3) erhobene Ein sprache (Urk. 8/27) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 3. August 2018 ab (Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch MLaw Y.___ von der AXA-ARAG Rechtsschutz AG, mit Eingabe vom 13. September 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die S WICA zu verpflichten, auch nach dem 21. September 2017 die gesetzlichen Leistungen zu erbri ngen; eventualiter seien vom Gericht zunächst weitere medizinische Abklärungen zu tätigen, subeventualiter sei die Sache zur neu en Beurteilung an die SWICA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2018 beantragte die S WICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).

2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch MLaw Y.___ von der AXA-ARAG Rechtsschutz AG, mit Eingabe vom 13. September 2018 Beschwerde und beantragte, es sei die S WICA zu verpflichten, auch nach dem 21. September 2017 die gesetzlichen Leistungen zu erbri ngen; eventualiter seien vom Gericht zunächst weitere medizinische Abklärungen zu tätigen, subeventualiter sei die Sache zur neu en Beurteilung an die SWICA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2018 beantragte die S WICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol gen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol gen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die SWICA begründet die Einstellung der Versicherungsleistungen ab 21. Sep tember 2017 damit, a ufgrund der beweiskräftigen Aktenbeurteilung von Dr. D.___ vom 17. November 2017 stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerden im linken Knie ab 21. September 2017 und damit auch die Operation vom 30. Oktober 2017 nicht mehr in einem natürlichen Kausal zusam menhang mit dem Unfallereignis vom 30. August 2017 stünden. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 eine Mitursache, nicht aber die einzige Ursache für die Kniebeschwerden gewesen; die auf den MRI-Bildern sicht bar gewordene vordere Kreuzbandruptur sowie die komplexe Innenmenis kushin terhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, schienen eher degenerativer Natur zu sein. Der Status quo sine sei am 21. September wieder erreicht gewesen, da die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Die gegenteiligen, jedoch unbegründeten Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. B.___ beruhten auf einer unzulässigen « post hoc ergo propter hoc» Argumentation. Sie vermöchten auch deshalb nicht zu überzeugen, weil die Beschwerdeführerin nur eine einfache Distorsionsverletzung erlitten habe und auf den MRI-Bildern Veränderungen an den Kollateralbändern gefehlt hätten; mithin sei das Ereignis vom 30. August 2017 nicht geeignet gewesen, das vordere Kreuz band und einen Meniskus zu zerreissen. Schliesslich müsse mitberücksichtigt werden, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Die Stellungnahme von Dr. B.___ sei folglich nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung von Dr. D.___ zu begründen (Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 7 S. 3).

2.1 Die SWICA begründet die Einstellung der Versicherungsleistungen ab 21. Sep tember 2017 damit, a ufgrund der beweiskräftigen Aktenbeurteilung von Dr. D.___ vom 17. November 2017 stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerden im linken Knie ab 21. September 2017 und damit auch die Operation vom 30. Oktober 2017 nicht mehr in einem natürlichen Kausal zusam menhang mit dem Unfallereignis vom 30. August 2017 stünden. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 eine Mitursache, nicht aber die einzige Ursache für die Kniebeschwerden gewesen; die auf den MRI-Bildern sicht bar gewordene vordere Kreuzbandruptur sowie die komplexe Innenmenis kushin terhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, schienen eher degenerativer Natur zu sein. Der Status quo sine sei am 21. September wieder erreicht gewesen, da die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Die gegenteiligen, jedoch unbegründeten Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. B.___ beruhten auf einer unzulässigen « post hoc ergo propter hoc» Argumentation. Sie vermöchten auch deshalb nicht zu überzeugen, weil die Beschwerdeführerin nur eine einfache Distorsionsverletzung erlitten habe und auf den MRI-Bildern Veränderungen an den Kollateralbändern gefehlt hätten; mithin sei das Ereignis vom 30. August 2017 nicht geeignet gewesen, das vordere Kreuz band und einen Meniskus zu zerreissen. Schliesslich müsse mitberücksichtigt werden, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Die Stellungnahme von Dr. B.___ sei folglich nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung von Dr. D.___ zu begründen (Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 7 S. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe auch ab 21. September 2017 Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen der SWICA. Dr. B.___ habe in seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 die Unfallkausalität der Ruptur des vorderen Kreuzbandes sowie des medialen Meniskusrisses nachvollziehbar begründet, indem er dargelegt habe, dass diese Befunde – wären sie tatsächlich vorbestehend gewesen – bereits früher zu Insta bilität und Meniskussymptomen geführt hätten. Zudem hätte sie sich solchenfalls an einen früheren Unfall erinnern müssen, was nicht der Fall sei. Gemäss Dr. B.___ sei es zudem nachvollziehbar, dass die Kreuzbandruptur auf den drei Wochen nach dem Unfall angefertigten MRI-Bildern nicht mehr frisch aus sehe. Ferner sei m indestens die radiäre Risskomponente im Meniskus sicher durch den Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Die se Einschätzung ver möge Zweifel a n der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung des Versicherungsmediziners Dr. D.___ zu wecken. Deshalb sei ein Gerichts gutach ten anzuordnen, oder es sei die Sache an die SWICA zurückzuweisen, damit diese im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine Begutachtung veranlasse (Urk. 1 S. 3 ff.).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, sie habe auch ab 21. September 2017 Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen der SWICA. Dr. B.___ habe in seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 die Unfallkausalität der Ruptur des vorderen Kreuzbandes sowie des medialen Meniskusrisses nachvollziehbar begründet, indem er dargelegt habe, dass diese Befunde – wären sie tatsächlich vorbestehend gewesen – bereits früher zu Insta bilität und Meniskussymptomen geführt hätten. Zudem hätte sie sich solchenfalls an einen früheren Unfall erinnern müssen, was nicht der Fall sei. Gemäss Dr. B.___ sei es zudem nachvollziehbar, dass die Kreuzbandruptur auf den drei Wochen nach dem Unfall angefertigten MRI-Bildern nicht mehr frisch aus sehe. Ferner sei m indestens die radiäre Risskomponente im Meniskus sicher durch den Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Die se Einschätzung ver möge Zweifel a n der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der Aktenbeurteilung des Versicherungsmediziners Dr. D.___ zu wecken. Deshalb sei ein Gerichts gutach ten anzuordnen, oder es sei die Sache an die SWICA zurückzuweisen, damit diese im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine Begutachtung veranlasse (Urk. 1 S. 3 ff.). 3.

3. 3.1 Der Hausarzt Dr. A.___ und der behandelnde Chirurg Dr. B.___ unter suchten die Beschwerdeführerin nach der Kniedistorsion vom 30. August 2017 am 1. b eziehungsweise 14. September 2017 klinisch und stellten eine deutlich vermehrte vordere Instabilität des linken Kniegelenks mit Druckdolenz am medi alen Gelenkspalt fest (Urk. 8/9/1, Urk. 8/11). Die deshalb ver an lasste MRI-Untersuchung ergab eine deutliche Ausdünnung des vorderen Kreuzbandes (mit lediglich noch einigen dünnen Fasern) am proximalen Ansatz, wobei der Befund vom Radiologen im Befundbericht vom 21. September 2017 als Status nach einer alten subtotalen Ruptur interpretiert wurde. Weiter z eigte sich ein komplexer Hinter hornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente (Urk. 8/ 10 ).

3.1 Der Hausarzt Dr. A.___ und der behandelnde Chirurg Dr. B.___ unter suchten die Beschwerdeführerin nach der Kniedistorsion vom 30. August 2017 am 1. b eziehungsweise 14. September 2017 klinisch und stellten eine deutlich vermehrte vordere Instabilität des linken Kniegelenks mit Druckdolenz am medi alen Gelenkspalt fest (Urk. 8/9/1, Urk. 8/11). Die deshalb ver an lasste MRI-Untersuchung ergab eine deutliche Ausdünnung des vorderen Kreuzbandes (mit lediglich noch einigen dünnen Fasern) am proximalen Ansatz, wobei der Befund vom Radiologen im Befundbericht vom 21. September 2017 als Status nach einer alten subtotalen Ruptur interpretiert wurde. Weiter z eigte sich ein komplexer Hinter hornriss des medialen Meniskus mit horizontaler und radiärer Komponente (Urk. 8/ 10 ). 3.2 Anlässlich der Knieoperation vom 30. Oktober 2017 fand der Operateur Dr. B.___ laut Operationsbericht interkondylär eine vollständige proximale Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor. Zusätzlich zeigte der mediale Meniskus eine diskrete radiäre Rissbildung im Hinterhornbereich ( Urk. 8/13 ).

3.2 Anlässlich der Knieoperation vom 30. Oktober 2017 fand der Operateur Dr. B.___ laut Operationsbericht interkondylär eine vollständige proximale Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor. Zusätzlich zeigte der mediale Meniskus eine diskrete radiäre Rissbildung im Hinterhornbereich ( Urk. 8/13 ). 3.3 In seiner versicherungsmedizinischen Würdigung der Unfallakten vom 17. November 2017 hielt Dr. D.___ fest, der Unfall vom 30. August 2017 sei nicht die einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Probleme. Im MRI-Befund bericht sei deutlich beschrieben worden, dass die vordere Kreuzbandruptur vorbestehend gewesen sei. Auch die komplexe Innenmeniskushinterhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, scheine eher degenerativer Natur zu sein. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 für die festgestellte gesundheitliche Störung mitursächlich gewesen. D a die Beschwerde führerin lediglich eine leichte Distorsionsverletzung erlitten habe und sich auf den MRI-Bildern keine Veränderungen an den Kollateralbändern zeigten, stehe fest, dass das erlittene Knietrauma nicht geeignet gewesen sei, das vordere Kreuz band zu zerreissen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerden auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Der S tatus quo sine sei am 20. September 2017 wieder erreicht gewesen. Da die Beschwerdeführerin sowohl einen Meniskusriss als auch eine Bandläsion erlitten habe, lägen unfallähnliche Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG vor. Im gesamten Ursachenspektrum seien diese aber vorwiegend (zu über 50 %) auf Abnützung zurückzuführen, da die vordere Kreuzbandläsion gemäss MRI-Bildern schon alt gewesen sei und die horizontale Meniskusläsion ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit degenerativer Natur sei. Die horizontale Meniskusläsion habe das Entstehen der komplexen Meniskusveränderungen durch alltägliche Belastungen mitbegünstigt (Urk. 8/17/2-3).

3.3 In seiner versicherungsmedizinischen Würdigung der Unfallakten vom 17. November 2017 hielt Dr. D.___ fest, der Unfall vom 30. August 2017 sei nicht die einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Probleme. Im MRI-Befund bericht sei deutlich beschrieben worden, dass die vordere Kreuzbandruptur vorbestehend gewesen sei. Auch die komplexe Innenmeniskushinterhornläsion, insbesondere die horizontale Risskomponente, scheine eher degenerativer Natur zu sein. Der Unfall vom 30. August 2017 sei bis zum 20. September 2017 für die festgestellte gesundheitliche Störung mitursächlich gewesen. D a die Beschwerde führerin lediglich eine leichte Distorsionsverletzung erlitten habe und sich auf den MRI-Bildern keine Veränderungen an den Kollateralbändern zeigten, stehe fest, dass das erlittene Knietrauma nicht geeignet gewesen sei, das vordere Kreuz band zu zerreissen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerden auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten wären. Der S tatus quo sine sei am 20. September 2017 wieder erreicht gewesen. Da die Beschwerdeführerin sowohl einen Meniskusriss als auch eine Bandläsion erlitten habe, lägen unfallähnliche Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG vor. Im gesamten Ursachenspektrum seien diese aber vorwiegend (zu über 50 %) auf Abnützung zurückzuführen, da die vordere Kreuzbandläsion gemäss MRI-Bildern schon alt gewesen sei und die horizontale Meniskusläsion ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit degenerativer Natur sei. Die horizontale Meniskusläsion habe das Entstehen der komplexen Meniskusveränderungen durch alltägliche Belastungen mitbegünstigt (Urk. 8/17/2-3). 3.4 In seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 erläuterte Dr. B.___, wes halb die Läsionen im linken Knie seiner Auffassung nach auf das Unfallereignis vom 30. August 2017 zurückzuführen seien. Zunächst wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Beschwerden im linken Knie gehabt habe. Hätten die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss bereits vorher bestanden, hätte die Beschwerdeführerin schon früher über Insta bilität und Meniskussymptome geklagt und wäre sicher bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden. Dass die Kreuzbandruptur auf den MRI-Bildern vom 20. September 2017, welche drei Wochen nach dem Unfallereignis aufgenommen worden seien, nicht mehr frisch aussehe, sei nachvollziehbar. Beim medialen Meniskus sei ein komplexer Riss mit sowohl horizontaler als auch radiärer Kom ponente zur Darstellung gelangt. Mindestens die radiäre Risskomponente sei sicher durch einen Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Hätte sich die Beschwerdeführerin die vordere Kreuzbandruptur und die Meniskusruptur bei einem früheren Unfall zugezogen, müsste sie sich an einen solchen e rinnern, was eindeutig nicht der Fall sei (Urk. 8/27/3).

3.4 In seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2018 erläuterte Dr. B.___, wes halb die Läsionen im linken Knie seiner Auffassung nach auf das Unfallereignis vom 30. August 2017 zurückzuführen seien. Zunächst wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Beschwerden im linken Knie gehabt habe. Hätten die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss bereits vorher bestanden, hätte die Beschwerdeführerin schon früher über Insta bilität und Meniskussymptome geklagt und wäre sicher bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden. Dass die Kreuzbandruptur auf den MRI-Bildern vom 20. September 2017, welche drei Wochen nach dem Unfallereignis aufgenommen worden seien, nicht mehr frisch aussehe, sei nachvollziehbar. Beim medialen Meniskus sei ein komplexer Riss mit sowohl horizontaler als auch radiärer Kom ponente zur Darstellung gelangt. Mindestens die radiäre Risskomponente sei sicher durch einen Unfall entstanden und nicht degenerativ bedingt. Hätte sich die Beschwerdeführerin die vordere Kreuzbandruptur und die Meniskusruptur bei einem früheren Unfall zugezogen, müsste sie sich an einen solchen e rinnern, was eindeutig nicht der Fall sei (Urk. 8/27/3). 4.

4. 4.1 An sich ist die Beurteilung von Dr. D.___, dass die Kreuzbandruptur angesichts des Hinweises im MRI-Befundbericht vom 21. September 2017, es liege ein Status nach einer alten subtotalen Ruptur vor, bereits seit längerer Zeit und mithin vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestand en habe (Urk. 8/17/2), einleuchtend. Allerdings legte der Operateur Dr. B.___, wie Dr. D.___ ebenfalls Fach arzt für Chirurg ie, in seiner Stellungna hme vom 17. Januar 2018 dar, es sei nor mal, dass die Kreuzbandruptu r drei Wochen nach dem Unfall auf den MRI-Bildern nicht mehr frisch aussehe (Urk. 8/27/3). Deshalb bestehen Zweifel an der Ein schätzung von Dr. D.___. Diese können nicht allein mit dem Hinweis, Dr. B.___ sei behandelnder Arzt und sage deshalb eher zu Gunsten seiner Patientin aus, abgetan werden. Es geht nämlich um die Würdigung eines objek tiven Befund s, und nicht bloss subjektiver Schmerza ngaben der Beschwerde füh rerin.

4.1 An sich ist die Beurteilung von Dr. D.___, dass die Kreuzbandruptur angesichts des Hinweises im MRI-Befundbericht vom 21. September 2017, es liege ein Status nach einer alten subtotalen Ruptur vor, bereits seit längerer Zeit und mithin vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestand en habe (Urk. 8/17/2), einleuchtend. Allerdings legte der Operateur Dr. B.___, wie Dr. D.___ ebenfalls Fach arzt für Chirurg ie, in seiner Stellungna hme vom 17. Januar 2018 dar, es sei nor mal, dass die Kreuzbandruptu r drei Wochen nach dem Unfall auf den MRI-Bildern nicht mehr frisch aussehe (Urk. 8/27/3). Deshalb bestehen Zweifel an der Ein schätzung von Dr. D.___. Diese können nicht allein mit dem Hinweis, Dr. B.___ sei behandelnder Arzt und sage deshalb eher zu Gunsten seiner Patientin aus, abgetan werden. Es geht nämlich um die Würdigung eines objek tiven Befund s, und nicht bloss subjektiver Schmerza ngaben der Beschwerde füh rerin. Auch trifft es entgegen der Ansicht der SWICA nicht zu, dass die weitere Argu mentation von Dr. B.___ auf die unzulässige Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1), hinausläuft. Im Gegensatz zu dieser Formel erachtete Dr. B.___ die Läsionen im linken Knie nicht allein deshalb als durch den Unfall verursacht, weil sie nach diesem entdeckt wurden, sondern nahm die zeitliche Zuordnung der Befunde auch anhand der dafür typischen Symptomatik vor. Seine Begründung, dass die Beschwerdeführerin schon früher über Instabilität und Meniskussymp tome geklagt hätte und bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden wäre, falls die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss tatsäch lich bereits vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestanden hätten (Urk. 8/27/3), kann nicht einfach von der Hand gewiesen werden.

Auch trifft es entgegen der Ansicht der SWICA nicht zu, dass die weitere Argu mentation von Dr. B.___ auf die unzulässige Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1), hinausläuft. Im Gegensatz zu dieser Formel erachtete Dr. B.___ die Läsionen im linken Knie nicht allein deshalb als durch den Unfall verursacht, weil sie nach diesem entdeckt wurden, sondern nahm die zeitliche Zuordnung der Befunde auch anhand der dafür typischen Symptomatik vor. Seine Begründung, dass die Beschwerdeführerin schon früher über Instabilität und Meniskussymp tome geklagt hätte und bereits damals bei einem Arzt vorstellig geworden wäre, falls die Ruptur des vorderen Kreuzbandes und der mediale Meniskusriss tatsäch lich bereits vor dem Unfall vom 30. August 2017 bestanden hätten (Urk. 8/27/3), kann nicht einfach von der Hand gewiesen werden. Dr. D.___ und Dr. B.___ scheinen immerhin darin einig zu gehen, dass die radiäre Komponente des Meniskusrisses unfallbedingt ist (Urk. 8/17/2-3, Urk. 8/27/3). Es ist aber nicht nachvollziehbar, a ufgrund welcher Kriterien Dr. D.___ annahm, ab dem 21. September 2017 beruhe die Situation im linken Knie nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen. Seine Begründung, die Beschwerden wären mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten (Urk. 8/17/3), ist zeitlich sehr unpräzis. Sodann fehlen echtzeitliche Berichte der behandelnden Ärzte über den gesundheitlichen V erlauf, welchen Indizien dafür entnommen werden könnten, dass die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 nur noch auf unfallfrem den Ursachen beruhten. Schliesslich hat sich Dr. D.___ für die Festlegung des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine auch nicht auf einen der herr schenden Lehrmeinung entsprechenden medizinischen Erfahrungss atz bezie hungsweise auf eigene Erfahrungswerte berufen (vgl. dazu die Urteile des Bun desgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017, E. 5.2.3 und U 2010/04 vom 23. Dezember 2004, E. 4.1 und 4.2.2 mit weiteren Hinweisen).

Dr. D.___ und Dr. B.___ scheinen immerhin darin einig zu gehen, dass die radiäre Komponente des Meniskusrisses unfallbedingt ist (Urk. 8/17/2-3, Urk. 8/27/3). Es ist aber nicht nachvollziehbar, a ufgrund welcher Kriterien Dr. D.___ annahm, ab dem 21. September 2017 beruhe die Situation im linken Knie nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen. Seine Begründung, die Beschwerden wären mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall früher oder später im heutigen Ausmass aufgetreten (Urk. 8/17/3), ist zeitlich sehr unpräzis. Sodann fehlen echtzeitliche Berichte der behandelnden Ärzte über den gesundheitlichen V erlauf, welchen Indizien dafür entnommen werden könnten, dass die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 nur noch auf unfallfrem den Ursachen beruhten. Schliesslich hat sich Dr. D.___ für die Festlegung des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine auch nicht auf einen der herr schenden Lehrmeinung entsprechenden medizinischen Erfahrungss atz bezie hungsweise auf eigene Erfahrungswerte berufen (vgl. dazu die Urteile des Bun desgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017, E. 5.2.3 und U 2010/04 vom 23. Dezember 2004, E. 4.1 und 4.2.2 mit weiteren Hinweisen). 4.2 Insgesamt bestehen hauptsächlich wegen der Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüs sigkeit der versicherungsinternen Beurteilung der Unfallkausalität der Knie b e schwerden durch Dr. D.___. In dieser Situation hätte die SWICA zumindest die abweichende Beurteilung von Dr. B.___ Dr. D.___ zur ergänzende n Stellungnahme vorlegen müssen. Da sie dies nicht getan hat, ist die Sache an sie zurückzuweisen, damit sie bei einem Facharzt für Chirurgie/ Orthopä-dische Chirurgie eine versicherungsexterne neutrale Expertise zur Unfall kausalität der linksseitigen Kniebeschwerden und -läsionen (sowohl das Kreuzband als auch den Meniskus betreffend) und zum Zeitpunkt des Wegfalls eines allfälligen natürlichen Kausalzusammenhanges (Status quo sine vel ante) einhole. Zu beachten ist sodann, dass es sich bei den fraglichen Verletzungen (Meniskusriss und Bandläsion) auch nach Ansicht von Dr. D.___ (Urk. 8/17/3 ; vgl. auch Urk. 8/24/2 ) um Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG handelt (vorstehend E. 1.1). Im Hinblick auf eine mögliche (zusätzliche) Leistungspflicht unter d i e se m Titel wird die SWICA durch den beauftragten Gutachter auch zu prüfen lassen haben, ob die Knieläsionen vorwiegend auf Abnützung oder Krank heit zurückzuführen sind, was einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG entgegenstehen würde. Danach wird die SWICA erneut über ihre Leistungs pflicht für die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

4.2 Insgesamt bestehen hauptsächlich wegen der Stellungnahme des Operateurs Dr. B.___ vom 17. Januar 2018 Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüs sigkeit der versicherungsinternen Beurteilung der Unfallkausalität der Knie b e schwerden durch Dr. D.___. In dieser Situation hätte die SWICA zumindest die abweichende Beurteilung von Dr. B.___ Dr. D.___ zur ergänzende n Stellungnahme vorlegen müssen. Da sie dies nicht getan hat, ist die Sache an sie zurückzuweisen, damit sie bei einem Facharzt für Chirurgie/ Orthopä-dische Chirurgie eine versicherungsexterne neutrale Expertise zur Unfall kausalität der linksseitigen Kniebeschwerden und -läsionen (sowohl das Kreuzband als auch den Meniskus betreffend) und zum Zeitpunkt des Wegfalls eines allfälligen natürlichen Kausalzusammenhanges (Status quo sine vel ante) einhole. Zu beachten ist sodann, dass es sich bei den fraglichen Verletzungen (Meniskusriss und Bandläsion) auch nach Ansicht von Dr. D.___ (Urk. 8/17/3 ; vgl. auch Urk. 8/24/2 ) um Körperschädigungen gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c und g UVG handelt (vorstehend E. 1.1). Im Hinblick auf eine mögliche (zusätzliche) Leistungspflicht unter d i e se m Titel wird die SWICA durch den beauftragten Gutachter auch zu prüfen lassen haben, ob die Knieläsionen vorwiegend auf Abnützung oder Krank heit zurückzuführen sind, was einer Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG entgegenstehen würde. Danach wird die SWICA erneut über ihre Leistungs pflicht für die Kniebeschwerden ab dem 21. September 2017 zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes sen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2).

5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes sen (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung der Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr. 1 ' 4 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzusetzen.

Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung der Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr. 1 ' 4 00. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 3. August 2018 aufgeho ben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun gen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 21. September 2017 verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 3. August 2018 aufgeho ben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun gen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 21. September 2017 verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG

AXA-ARAG Rechtsschutz AG - SWICA Versicherungen AG

SWICA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigKlemmt