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Voici, en guise de préambule, quelques réflexions concernant les articles du présent numéro consacré à la cardiologie.
Le traitement de routine de l'infarctus aigu du myocarde consistait il y a une quarantaine d'années en l'administration de morphine, d'oxygène, de lidocaïne en cas d'arythmies ventriculaires et en un repos strict au lit pendant plusieurs semaines. Que de progrès depuis lors ! L'attitude expectative est devenue «combative». Une véritable course contre la montre destinée à limiter au maximum la taille de l'infarctus aigu et les complications. La thrombolyse intraveineuse et surtout l'angioplastie coronarienne associées à l'administration de nombreux médicaments ont fait chuter de manière spectaculaire la mortalité hospitalière de l'infarctus aigu. Par contre, la mortalité extrahospitalière (préhospitalière) reste malheureusement un problème non résolu ; elle sera élevée aussi longtemps que nous ne disposerons pas de marqueurs fiables permettant de déterminer le risque de mort subite chez un individu donné.
Les stents coronariens «actifs» constituent un progrès thérapeutique majeur parce qu'ils diminuent beaucoup le risque de resténose. Une violente polémique s'est développée récemment suite à la mise en évidence d'un risque de thrombose tardive de ces stents, une complication dangereuse, voire mortelle. Plusieurs explications permettent de comprendre les raisons de ces thromboses. L'une d'entre elles est liée à l'arrêt prématuré des antiplaquettaires. En effet, le clopidogrel (Plavix) et l'aspirine doivent être pris longtemps sans interruption, peut-être de manière illimitée. Les patients coronariens prennent aujourd'hui beaucoup de médicaments ; leur faire comprendre et admettre qu'un arrêt, même temporaire, des antiplaquettaires est très dangereux n'est pas toujours facile ; sans oublier des négociations difficiles avec les chirurgiens lorsqu'une intervention doit être réalisée dans les mois qui suivent l'implantation d'un stent.
Les techniques médicales meurent elles aussi. La cardiologie non invasive des années 70 était marquée en grande partie par les phonocardiogrammes, apexcardiogrammes, carotidogrammes, jugulogrammes, vectocardiogrammes. Toutes ces techniques ont disparu avec l'avènement de l'échocardiographie. Et même l'importance du cathétérisme cardiaque, en dehors des coronarographies, a beaucoup diminué. Les diagnostics non invasifs de la maladie coronarienne, de l'ischémie myocardique et de la viabilité sont essentiels pour une bonne prise en charge des patients. De nombreuses méthodes sont aujourd'hui à disposition : ECG d'effort, scintigraphie myocardique à l'effort ou sous vasodilatateur (exemple dipyridamole), échocardiographie à l'effort ou sous dobutamine, IRM de stress, Cat-scan, PET-scan, voire techniques hybrides. Toutes ces méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients, leurs partisans et leurs adversaires. Malgré une abondante littérature, il est aujourd'hui impossible de déterminer lesquelles sont les meilleures mais il n'y a pas de doute que certaines devront disparaître.
En cas d'hypertension artérielle, la valeur pronostique des mesures tensionnelles faites au cabinet médical, des automesures, des profils tensionnels de 24 heures et de la pression pulsée est bien établie. Un nouveau paramètre est la variabilité de la pression artérielle déterminée sur des enregistrements, battement par battement, pendant 24 heures. L'utilité pronostique et thérapeutique de ces mesures par rapport aux autres paramètres reste cependant à déterminer.
Le syndrome des apnées du sommeil a pris beaucoup d'importance depuis que l'on connaît sa prévalence élevée et ses importantes complications. CPAP et BiPAP (bi-level positive airway pressure) en sont des thérapeutiques efficaces ; elles ne sont cependant pas toujours bien supportées et il faut espérer que des traitements plus simples pourront être développés.
Lors des Rencontres cardiologiques franco-suisses de La Tour, en septembre 2006, l'exposé consacré au développement de la chirurgie cardiaque dans les pays émergents a connu un grand succès. A l'époque où les contraintes administratives créent tant de faux problèmes et d'obstacles au maintien d'une médecine de qualité dans les pays industrialisés, il est utile de réfléchir aux possibilités de résoudre les vrais problèmes tels que ceux rencontrés dans les pays en voie de développement.