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La vaccination contre les virus HPV/cancer du col de l’utérus est recommandée et remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Les données épidémiologiques et de comportement des jeunes indiquent que la vaccination devrait être complétée avant quinze ans, un rattrapage vaccinal transitoire étant recommandé jusqu’à dix-neuf ans. La vaccination des enfants sains
En 2007, la vaccination contre le cancer du col de l’utérus a été incluse dans le Plan de vaccination suisse comme dans celui de quatorze pays européens (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, France, Grèce, Italie, Liechtenstein, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède). Cette implémentation rapide reflète le fait que tous les comités d’experts sont parvenus aux mêmes conclusions :1
le cancer du col de l’utérus est un enjeu de santé publique ayant donné lieu à la mise en place de programmes de dépistage nationaux déjà dans les années quatre-vingt ;
cette prévention secondaire, basée sur le dépistage des lésions précancéreuses par frottis cervical (PAP), a eu un impact certain sur la prévention des décès, mais elle n’empêche pas la morbidité associée aux lésions précancé-reuses et cancéreuses ;1
le cancer du col de l’utérus ne survient pas sans infection préalable par le virus HPV (Human papilloma virus), une infection commune (70% des femmes) qui dégénère fréquemment en lésions précancéreuses (> 5000 femmes entre 25 et 35 ans par an en Suisse) et en cancer (une femme sur 100, soit environ 340 femmes par an en Suisse) ;2
des vaccins à base de particules pseudovirales contre les HPV de type 16 et 18 (Gardasil de Merck et Cervarix de GlaxoSmithKline) ont fait la preuve d’une efficacité remarquable (> 98%) en prévention primaire, permettant de prédire une réduction significative des cancers du col (> 75%) et des dysplasies de haut grade (> 50%), tous types confondus ;1,2
cette vaccination a fait la preuve de sa bonne tolérance, les réactions locales étant fréquentes mais bénignes ;1,2
l’efficacité vaccinale, actuellement démontrée pour une durée de cinq ans, est conférée par l’induction de taux élevés d’anticorps associés à une immunité mémoire qui pourrait, si nécessaire, être réactivée efficacement par un rappel vaccinal ;1,2
malgré le coût élevé de ces nouveaux vaccins, leurs rapports coût-efficacité sont très favorables – même si les économies ne peuvent être attendues avant plusieurs années.2
Ces vaccins n’ayant aucune efficacité thérapeutique, la vaccination doit être terminée avant l’exposition aux virus HPV pour être efficace. L’analyse du comportement des jeunes en Suisse a montré que seulement 5% des jeunes filles avaient des contacts sexuels avant l’âge de quinze ans, mais que la moitié des jeunes de seize ans ont déjà eu des relations sexuelles.2 La Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont donc recommandé la vaccination de base de toutes les adolescentes de onze à quatorze ans, tout en prévoyant une période de rattrapage vaccinal des jeunes filles de quinze à dix-neuf ans pendant cinq ans (tableau 1).2
La vaccination reste pleinement efficace contre les virus qui n’ont pas encore été contractés.3 Elle peut donc être utile aux jeunes filles qui ont déjà eu des relations sexuelles, dont le risque d’effets secondaires ne serait pas augmenté même en cas d’infection préalable, guérie ou persistante. L’utilité de la vaccination diminue quand le risque d’avoir été infecté est grand, ce risque étant directement proportionnel au nombre de partenaires sexuels antérieurs. Ainsi, les femmes ayant eu plus de quatre partenaires sexuels masculins ont été généralement exclues des études cliniques, de même que les femmes ayant présenté auparavant un frottis PAP anormal. La CFV et l’OFSP recommandent donc que la vaccination éventuelle des femmes entre 20 et 26 ans (âge supérieur actuel des dossiers d’enregistrement) soit déterminée de façon individuelle, dans le cadre des vaccinations complémentaires.2 Enfin, la vaccination des garçons n’est pas recommandée, son efficacité n’étant pas encore démontrée.2
Les recommandations ci-dessus ont fait l’objet d’une demande de prise en charge par l’assurance obligatoire des soins qui a été acceptée – à condition que ces vaccinations soient inscrites dans des programmes cantonaux garantissant promotion, suivi et économicité (achat centralisé).
Introduite depuis près de dix ans aux Etats-Unis, la vaccination contre la varicelle a fait la preuve d’une efficacité protectrice d’environ 85%. Un vaccin combiné rougeoleoreillons-rubéole-varicelle (Priorix Tetra, GSK) sera disponible en Suisse, début 2008. Pourtant, la Commission fédérale pour les vaccinations et l’OFSP ne conseillent pas la vaccination contre la varicelle des enfants en bonne santé. En effet, la surveillance aux Etats-Unis a montré que même une couverture vaccinale supérieure à 85-90% n’était pas suffisante pour interrompre la transmission de la varicelle.4 Le risque d’exposition diminue au fur et à mesure que le taux de vaccination augmente mais il persiste, faisant courir un risque de varicelle chez les sujets non vaccinés et chez 15% des sujets vaccinés. Cette réduction de la circulation virale retarde l’âge moyen des cas de varicelle (pic d’incidence passé de 3-6 ans en 1995 à 9-11 ans en 2004 dans la région d’Antelope Valley).4 Enfin, l’hypothèse que l’exposition itérative à la varicelle contribue au maintien de l’immunité et donc à la prévention du zona,5 semble corroborée par l’observation d’une augmentation de 90% de l’incidence du zona entre 1999 et 2003 dans le Massachusetts, où elle est passée de 2,77 à 5,27/100 000 chez les sujets en âge d’être parents (25-44 ans) ou grands-parents (> 65 ans) de jeunes enfants vaccinés contre la varicelle.6
Afin d’éviter une augmentation des cas de varicelle chez les adolescents et les jeunes adultes, la vaccination contre la varicelle est donc seulement conseillée aux enfants à risques accrus de complications (tableau 2). Pour ces enfants, le Plan de vaccination suisse 2008 introduit une deuxième dose de vaccin à un intervalle minimum d’un mois après la première dose. En effet, les données américaines ont montré qu’une deuxième dose diminuait de 3,3 fois le taux d’attaque de varicelle et augmentait l’efficacité vaccinale à 98%, en corrélation avec l’induction de taux d’anticorps environ dix fois plus élevés.7 Ceci a conduit les autorités de santé américaines (ACIP) à recommander deux doses de vaccin quel que soit l’âge à la vaccination, afin de renforcer l’efficacité vaccinale primaire.8 Par ailleurs, le risque relatif d’une varicelle modérée, voire sévère, augmente avec le temps : chez les enfants vaccinés depuis plus de cinq ans avec une seule dose de vaccin, ce risque est significativement plus élevé (RR=2,6) que chez ceux vaccinés au cours des cinq dernières années.9 Le taux d’attaque augmente en fonction du temps écoulé depuis la vaccination, passant de 1,6 (vaccination datant de moins d’un an) à 20,4/1000 personnes-année pour une vaccination datant de plus de huit ans.9 Bien qu’il n’existe pas encore de données démontrant qu’une deuxième dose de vaccin prolonge la durée de protection, l’augmentation de l’efficacité protectrice primaire permet de l’espérer. Ainsi, la CFV et l’OFSP recommandent dès 2008 deux doses de vaccin à tous les sujets à risques de varicelle, y compris chez les enfants de moins de onze ans vaccinés jusqu’alors avec une seule dose.10
Enfin, la vaccination contre la varicelle reste fortement conseillée pour toutes les personnes entre 11 ans et 40 ans encore non immunes contre la varicelle (tableau 2).10 Ceci représente 4% de la population, soit environ 3000 personnes par an. Un chiffre non négligeable qui justifierait plus d’attention de la part des vaccinateurs qui n’y pensent souvent pas. En effet, les données disponibles suggèrent que cette recommandation n’est pas bien conduite alors que la fréquence des hospitalisations pour varicelle est 16 fois plus élevée et celle des décès 40 fois plus élevée chez les adultes que chez les enfants, sans compter les dangers de la varicelle pendant la grossesse. Dans le doute, une vérification sérologique (IgG varicelle) peut être utile, particulièrement chez les personnes soucieuses d’éviter des vaccinations peut-être inutiles.
La vaccination contre l’hépatite A s’adresse essentiellement aux personnes à risques accrus d’exposition (tableau 3).11 Elle concerne aussi les patients avec une maladie hépatite chronique (risque accru de décès si cirrhose sousjacente !), malheureusement souvent oubliés…11
Depuis 2008, le Plan de vaccination suisse recommande de porter une attention particulière à la vaccination des jeunes enfants qui retournent dans leur pays de moyenne et haute endémicité pour des séjours temporaires (vacances). En effet, les pics d’incidence observés chez les enfants vivant en Suisse concernent uniquement des enfants de nationalités autres que Suisse, en particulier ceux originaires de (ex)Yougoslavie et de Turquie. N’ayant pas le sentiment de partir «en voyage» mais de rentrer «chez eux», ils ne sont que trop rarement vaccinés – et constituent au retour une source infectieuse ! Depuis le 1er janvier 2008, la vaccination hépatite A sera remboursée par l’assurance médicale obligatoire pour les sujets à risques – à l’exception des voyageurs.11 Une raison de plus pour y penser !
Bien qu’il ne s’agisse pas d’une recommandation helvétique, les médecins de Suisse romande apprécieront de savoir que la vaccination BCG n’est plus obligatoire en France voisine ! Après des années d’attente, la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG des enfants et des adolescents (décret paru le 17 juillet), au profit d’une vaccination des enfants à risques dans le premier mois de vie, a enfin été annoncée.12
A la disposition des médecins depuis 2001, la ligne InfoVac d’information et de consultation sur les vaccinations s’est ouverte en août 2007 à tous les professionnels et au public : InfoVac a rassemblé en un seul site tous les documents officiels concernant les recommandations de vaccinations en Suisse mais aussi des textes, photos et vidéos exposant les maladies, les vaccins permettant de les éviter et leurs effets positifs ou indésirables. Rubriques actualités, espace questions-réponses, sondage, les 250 pages du site www.infovac.ch reliées par un moteur de recherche puissant ont été certifiées par l’OMS comme remplissant tous les critères de bonne pratique en matière d’information sur les vaccinations. Un effort de communication particulièrement apprécié, à faire connaître sans hésiter.