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Contrairement aux tumeurs cérébrales primaires, qui sont parvenues dans le cerveau, les métastases cérébrales sont des tumores provenant d'une tumeur située en dehors du cerveau. Alors que, par le passé, une métastase de la tumeur dans le cerveau était le signe d'un mauvais pronostic, le traitement chirurgical fait désormais partie du traitement standard. Avec la radiochirurgie, elle constitue le pilier du traitement de 1 à 5 métastases cérébrales.
Cependant, le terme «thérapie standard» ne décrit pas tous les facteurs qui contribuent à la réussite du traitement. Les différents types de métastases cérébrales nécessitent une approche personnalisée, car elles réagissent différemment à la chirurgie, à la radiochirurgie, à la chimiothérapie ou aux radiations standard.
L'objectif de la chirurgie d'une métastase cérébrale est non seulement l'exérèse complète, mais aussi l'utilisation de techniques chirurgicales spéciales "supramarginales" pour éviter les récidives locales encore fréquentes. Dans ce cas, la zone d'infiltration de la métastase dans le tissu est également retirée.
La surveillance et la protection des fonctions cérébrales pendant cette résection supramarginale sont tout aussi importantes. À l'Inselspital, nous nous concentrons sur la surveillance neurophysiologique peropératoire. Cela nous permet d'atteindre un taux d`exérèse complète de la tumeur avec préservation simultanée de la fonction, par exemple dans les tumeurs cérébrales malignes, qui est parmi les plus élevés de la littérature scientifique publiée.
Bien que les métastases cérébrales, c'est-à-dire les métastases d'une tumeur primaire se développant à l'extérieur du cerveau, se développent de manière beaucoup moins infiltrante que les tumeurs se développant à l'intérieur du cerveau, les cellules peuvent pénétrer jusqu'à 5 mm dans le cerveau. Par le passé, les récidives après la chirurgie étaient fréquentes. Cette technique chirurgicale vise à supprimer également la zone d'infiltration. Cependant, elle nécessite un suivi électrophysiologique simultané pendant l'opération dans des zones cérébrales fonctionnellement importantes.
Les métastases cérébrales sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l'adulte et surviennent chaque année chez 10 à 15 personnes sur 100 000. Dans 30 à 50 % des cas, il s'agit de métastases singulières. Cependant, de multiples métastases cérébrales sont souvent déjà présentes *. Les tumeurs primaires des métastases cérébrales sont principalement des tumeurs du poumon, du sein, de la peau, du côlon et du rein. Parmi ces tumeurs primaires, le mélanome malin a la plus forte tendance à se métastaser au cerveau *. Dans environ 10 % des cas, lorsqu'une métastase cérébrale est diagnostiquée pour la première fois, la tumeur primaire est inconnue, de sorte que la métastase au cerveau est le premier symptôme du patient.
Les métastases cérébrales sont la cause la plus fréquente de complications neurologiques dans les maladies tumorales, qui ne sont plus localisées à un organe mais affectent l'ensemble du corps *. 0 à 15 % environ de tous les patients atteints de maladies tumorales systémiques développent des métastases cérébrales *, *.
Si les métastases sont situées dans des zones éloquentes du cerveau ou à proximité de celles-ci, elles provoquent souvent des symptômes tels que des défaillances soudaines du champ visuel, des troubles de la parole, des perturbations sensorielles ou une diminution de la force. Cependant, selon la localisation et le nombre de métastases cérébrales, les symptômes des métastases cérébrales sont variés. Par exemple, si une métastase bloque le drainage du liquide céphalo-rachidien, elle peut entraîner une congestion accompagnée de maux de tête, de nausées et de vomissements. Les premières crises d'épilepsie ou les maux de tête sont également des symptômes principaux courants *
- Maux de tête 24 %
- Troubles fonctionnels (par exemple, paralysie, troubles de la vue, troubles de la parole) 20 %.
- Changements cognitifs et comportementaux 14 %
- Crises d'épilepsie (focales ou généralisées) 12 %.
- Ataxie (perturbation de la coordination des mouvements) 7 %.
En revanche, la découverte accidentelle de métastases cérébrales lors d'une imagerie du crâne sans que les patients aient eu de symptômes au préalable, est beaucoup plus rare et ne représente qu'environ 7 % *.
Les métastases cérébrales forment des tumeurs solides ou kystiques entourées d'un œdème, c'est-à-dire une accumulation anormale de liquide dans les tissus. Les métastases cérébrales sont diagnostiquées par une imagerie par résonance magnétique (IRM), moins fréquemment par une tomographie par ordinateur. Pour la planification chirurgicale et pour exclure d'autres métastases, l'imagerie IRM est généralement essentielle.
Les métastases cérébrales sont le plus souvent localisées dans le cerveau, mais peuvent également se produire dans le cervelet dans environ 10 % des cas. Les métastases provenant de tumeurs primaires dans la cavité pelvienne et abdominale sont une exception, qui s'installent dans le cervelet avec une fréquence allant jusqu'à 50 % *.
Si un examen d'imagerie révèle une métastase cérébrale sans tumeur primaire connue, une imagerie complémentaire du thorax et de l'abdomen est réalisée afin de trouver la tumeur primaire le plus rapidement possible. Si l'on soupçonne une métastase aux méninges, une complication rare et grave des maladies tumorales, un diagnostic peut également être établi en prélevant du liquide céphalo-rachidien dans le canal rachidien, car les cellules tumorales peuvent souvent y être détectées.
Auparavant, les métastases cérébrales étaient le signe d'une maladie tumorale systémique au stade terminal, avec seulement quelques semaines de survie restantes *. Au milieu du 20e siècle, l'établissement de la radiothérapie de l'ensemble du cerveau et l'utilisation de stéroïdes ont entraîné une amélioration significative de la durée moyenne de survie ainsi que de la qualité de vie des patients *.
Jusqu'en 1990, l'exérèse chirurgicale des métastases cérébrales était très controversée. Ensuite, deux études scientifique *, * ont pu démontrer avec des données le bénéfice clair de l'ablation chirurgicale des métastases cérébrales.
Aujourd'hui, le traitement des métastases cérébrales est toujours réalisé dans le cadre d'une approche multidisciplinaire, dans laquelle la résection chirurgicale joue un rôle très décisif dans le succès de la thérapie. À l'Inselspital, le cas de chaque patient est discuté dans le cadre de notre conseil interdisciplinaire sur les tumeurs neuro-oncologiques. Les neurochirurgiens, neurologues, neuroradiologues, oncologues et radio-oncologues travaillent ensemble pour déterminer la thérapie optimale pour chaque patient. En particulier si aucune information sur la tumeur primaire n'est disponible, un échantillon de tissu est crucial pour la suite du traitement, car selon la tumeur, la réponse à un traitement complémentaire par radiothérapie peut varier considérablement. Par exemple, les métastases d'un carcinome rénal ou d'un mélanome répondent nettement moins bien à la radiothérapie standard que les métastases d'un carcinome pulmonaire à petites cellules *. La radiochirurgie est donc plus efficace dans le premier cas.
De nos jours, il existe différentes procédures et approches qui peuvent être utilisées dans le traitement des métastases cérébrales. L'exérèse chirurgicale d'une ou même de plusieurs métastases cérébrales, l'irradiation de l'ensemble du cerveau ou d'une partie de celui-ci ainsi que l'irradiation ponctuelle ciblée de la métastase (radiochirurgie), en plusieurs répétitions ou séquences, sont possibles.
En supposant que la tumeur dans le corps soit traitée, maîtrisée ou guérie, il existe trois problèmes majeurs dans le traitement des métastases cérébrales :
- Métastases cérébrales résistantes à la radiothérapie standard conventionnelle (par exemple, carcinome des cellules rénales, mélanome).
- Métastases cérébrales multiples
- Récidives locales après la chirurgie (dans la littérature, environ 30-40 %)
- Métastases ultérieures non visibles au départ (trop petites, ou apparues plus tard, chez 50 % des patients)
Ces constellations nécessitent différentes combinaisons de procédures thérapeutiques.
Chez les patients présentant de bonnes perspectives de pronostic et des métastases cérébrales uniques de plus de 3 cm, la résection chirurgicale est l'une des thérapies clés du traitement *. Des études ont montré *, *, que la résection chirurgicale suivie d'une radiochirurgie de l'ancienne cavité tumorale entraîne non seulement une augmentation significative de la survie mais aussi une meilleure qualité de vie. Les radiations standard sont moins efficaces que la radiochirurgie, dont l'effet est de tuer tout amas de cellules individuelles restant dans la zone chirurgicale. Elle réduit de manière significative la probabilité de récidive au niveau du site chirurgical, de 30-40 % à 15-20 % après un an (chiffres issus d'articles scientifiques).
L'exérèse microchirurgicale complète d'une seule métastase peut permettre la guérison d'un patient sans tumeur systémique. L'opération neurochirurgicale doit préserver les fonctions et être en même temps radicale, c'est-à-dire que la tumeur doit être complètement enlevée. En outre, il convient de choisir une procédure peu invasive. Plusieurs procédures techniquement innovantes sont utilisées pour assurer une sécurité maximale aux patients :
- neuromonitoring et mapping peropératoires (surveillance des fonctions)
- neuronavigation
- suivi des fibres
- imagerie peropératoire et évaluation étendue des risques, y compris la stimulation magnétique transcrânienne naviguée (nTMS) préopératoire avant la chirurgie
À l'Inselspital, nous utilisons différentes méthodes qui nous permettent une ablation chirurgicale sûre des métastases cérébrales. Un exemple en est l'examen préopératoire par TMS naviguée (nTMS) pour localiser le cortex moteur primaire. Pendant la chirurgie, nous pouvons utiliser les potentiels évoqués moteurs (PEM) pour surveiller de près ce centre moteur et localiser simultanément les voies importantes telles que le tractus corticospinal (CST). Le retour d'information continu est rendu possible par la méthode de stimulation que nous avons développée via notre instrument chirurgical, le mapping dit dynamique.
La chirurgie peut également être pratiquée sur des patients présentant des métastases cérébrales multiples si le patient est en bonne santé générale et si le cancer systémique est maîtrisé. En règle générale, la chirurgie est pratiquée sur 1 à 2 métastases qui ont dépassé la taille critique de 3 cm. Les petites métastases supplémentaires sont détruites par un traitement radio-chirurgical. De nombreux patients sont également traités par radiochirurgie seule. On a rapporté des cas présentant plus de 10 métastases et une thérapie réussie.
Les stratégies de traitement modernes visent à combiner les différentes thérapies et tendent à retarder l'irradiation lorsque le succès du traitement par chirurgie et/ou radiochirurgie est probable. L'objectif est de réduire l'incidence de la détérioration mentale après une irradiation du cerveau entier. Nous travaillons donc en étroite collaboration avec nos collègues en oncologie et en radio-oncologie afin de déterminer le meilleur traitement individuel pour chaque patient.
Même en cas de métastases cérébrales récurrentes, une nouvelle résection chirurgicale est souvent possible *, *, surtout chez les jeunes patients en bon état général. En particulier, la radiothérapie et la radiochirurgie peuvent être pratiquées au maximum deux fois. En cas de chirurgie, seule la proximité des zones fonctionnelles importantes détermine la possibilité d'un nouveau traitement. Là encore, une approche personnalisée en fonction du patient et du type de tumeur sera adoptée.
Les lignes directrices actuelles pour le traitement des métastases cérébrales ont été publiées en 2017 par l'Association européenne de neuro-oncologie et constituent une base dans le traitement interdisciplinaire des métastases cérébrales.
Une étude italienne publiée en 2018 s'est penchée sur la résection de jusqu'à trois métastases cérébrales en une seule intervention chirurgicale. Les résultats de cette étude montrent également que les patients présentant jusqu'à trois métastases cérébrales - à condition que la maladie sous-jacente soit contrôlée et que l'état clinique soit bon - bénéficient de la chirurgie. Le profil d'effets secondaires était raisonnablement faible, et les résultats neurologiques se sont améliorés chez près de 60 % des patients *.
Tous ces concepts thérapeutiques modernes sont fermement intégrés dans les décisions thérapeutiques de notre conseil interdisciplinaire sur les tumeurs neuro-oncologiques.
Grâce à l'intervention neurochirurgicale et à la radiochirurgie, on dispose de procédures qui permettent de traiter efficacement les métastases locales. La guérison des patients dépend principalement de la possibilité de contrôler et de guérir la tumeur primaire et de prévenir la propagation systémique du cancer. Si ces conditions sont réunies, un patient atteint de métastases cérébrales peut être guéri.
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