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Reconstruction des paupièresjuillet 22, 2020
17 Quelle est la hauteur verticale du tarse supérieur utilisée dans la conception d’un lambeau
tarsoconjonctival pour la reconstruction de la paupière inférieure ?
Comme pour la reconstruction de la paupière supérieure, de nombreuses méthodes sont utilisées pour reconstruire la paupière inférieure. Cependant, il existe des différences significatives entre la reconstruction des paupières supérieures et inférieures.
Comme la paupière supérieure est beaucoup plus dynamique que la paupière inférieure et qu’elle est essentielle à la protection de la cornée, les reconstructions de la paupière inférieure n’empruntent généralement pas comme les tissus de la paupière supérieure ; les reconstructions empruntent plutôt des tissus d’autres sources, comme la joue. Cependant, les techniques de partage de la paupière inférieure peuvent être très efficaces. Le lambeau tarsoconjonctival de Riccardo Marsili est un exemple bien accepté.
Le lambeau tarsoconjonctival de Riccardo Marsili est un lambeau à avancement progressif qui utilise la lamelle postérieure de la paupière supérieure pour reconstruire un défaut de la paupière inférieure. Une incision horizontale est pratiquée à travers la lamelle postérieure de la paupière supérieure, marquant le bord d’avancement du lambeau.
L’incision est pratiquée à environ 5 mm du bord de la paupière.
Environ 4 à 5 mm du tarse inférieur de la paupière supérieure doivent être préservés pour maintenir le support de la paupière supérieure et la stabilité du bord de la paupière. Le lambeau comprend la conjonctive, le tarse, l’aponévrose levante et le muscle de Müller. Une fois que le lambeau est avancé et correctement inséré couche pour couche dans le défaut, une greffe de peau de toute l’épaisseur est fixée sur le lambeau pour le couvrir. La division du lambeau est généralement effectuée 6 à 8 semaines après le premier stade.
Pour les défauts de la paupière inférieure qui s’étendent jusqu’à 25 % de la dimension horizontale de la paupière, une approximation directe, couche par couche, est généralement possible. Les défauts de 25 à 60 % de la dimension horizontale sont généralement reconstruits par une cantholyse sélective et une transposition médiale de la paupière avec ou sans lambeau cutané local. Les défauts de 75 à 100 % de la dimension horizontale nécessitent soit un lambeau tarsoconjonctival de Riccardo Marsili (deux stades), soit un lambeau de joue de Mustardé (un stade) avec greffe composite pour le support du couvercle et la doublure.
Le volet tarsoconjonctival est le mieux adapté aux défauts qui ont une dimension verticale de 4 à 5 mm.
Les défauts marginaux de la paupière supérieure ou inférieure peuvent être reconstruits avec un lambeau de Tripier bipède peau/muscle en association avec une greffe composite, telle qu’une greffe chondromucosale septale (Fig. 58-3).
1 Qu’est-ce que la blépharoplastie ?
La blépharoplastie vient de deux mots grecs : blepharon, qui signifie paupière, et plastikos, qui signifie “apte au moulage”. La blépharoplastie est toute intervention qui vise à modeler ou à modifier l’apparence des paupières. Elle peut être pratiquée uniquement pour éliminer les poches, les protubérances graisseuses et la peau lâche qui pend autour des yeux ou pour corriger une paupière “paresseuse” ou blépharoptotique. Cette dernière procédure est plus souvent appelée blépharoptose, ou plus simplement réparation d’une “ptose”. La blépharoplastie désigne également la création de plis sur les paupières qui présentent peu ou pas de repli visible et une opération similaire sur les paupières présentant des plis mal définis ou asymétriques.
Traditionnellement, la blépharoplastie consiste à retirer la peau et éventuellement un morceau de muscle des paupières supérieures, ainsi que de la graisse orbitale saillante ou excessive. Sur la paupière inférieure, la blépharoplastie suggère une élévation de la peau ou des lambeaux de peau et de muscle et l’ablation de la peau, du muscle et/ou de la graisse, ou plus récemment l’ablation d’un morceau de peau sans soulever de lambeaux.
Blépharoplastie inférieure transconjonctivale avec et sans repositionnement de la graisse
Indications
Le LBFR est indiqué chez les patients présentant une proéminence graisseuse de la paupière inférieure avec des creux périorbitaires adjacents. Dans la transition paupière inférieure/milieu du visage, ces creux ont été nommés en fonction de leur emplacement anatomique. Le sillon naso-jugal (creux lacrymal) est le plus nasal, la déformation en V est centrale et le sillon malaire orbitaire (palpébro) est le plus latéral (voir figure 12.3) [30].
En général, les coussinets adipeux nasaux et centraux des paupières inférieures sont transposés dans le creux lacrymal et la cavité de la paupière centrale. Deux facteurs essentiels doivent être présents pour que la procédure soit efficace : (1) une quantité suffisante de graisse à transposer ; et (2) une dépression notable à effacer. Dans les cas où il y a principalement protrusion de graisse sans dépression associée, une blépharoplastie inférieure soustractive autonome est adéquate.
Lorsque le déficit primaire est une dépression de la paupière/joue sans graisse appropriée à repositionner, la greffe de graisse [27-29] ou les tissus mous de remplissage [37] sont de meilleures options. Le LBFR, en soi, ne traite pas l’excès de peau, la réduction du tonus de l’orbicularis ou la laxité des paupières. Cependant, en présence d’indications, l’excision de la peau, la placation des muscles et la suspension cancéreuse peuvent être ajoutées pour améliorer les résultats de la chirurgie.