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La xérostomie et la xérophtalmie sont les symptômes principaux du syndrome de Sjögren (SS), mais seulement un tiers des individus souffrant d'un syndrome sec ont un SS. Pour le diagnostic de ce dernier, les patients doivent, outre un syndrome sec, avoir des auto-anticorps spécifiques (SSA ou SSB) et/ou des modifications histologiques caractéristiques des glandes salivaires accessoires ou lacrymales. Les manifestations extra-glandulaires comprenant la fatigue et les atteintes d'organes tels que le poumon, les articulations et le système nerveux périphérique sont fréquentes. Les facteurs pronostiques indiquant une possible évolution vers un lymphome (RR de 44) sont le purpura palpable, la tuméfaction des glandes parotides et un abaissement de la fraction C4 du complément. En plus de l'administration de larmes et de salive artificielles, des agonistes cholinergiques peuvent être utiles pour réduire la sécheresse. Les manifestations extra-glandulaires doivent être traitées selon l'organe touché et nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.
L'il sec est l'un des motifs de consultation les plus fréquents en ophtalmologie puisqu'au-delà de 70 ans entre 15 et 27% de la population a des symptômes de xérophtalmie et que plus de 10% utilisent des larmes artificielles de manière régulière. Les étiologies en sont multiples (tableau 1). La fréquence de la sécheresse buccale varie de 0,5% à 27% dans la population générale selon que l'on considère le symptôme ou la mesure du débit salivaire. Plus fréquente chez la femme et les Caucasiens, elle augmente avec l'âge (30% au-delà de 65 ans). La xérostomie peut être causée par la déshydratation, une maladie systémique, une infection virale, une atrophie glandulaire liée à l'âge, des irradiations ou être d'origine psychogène (tableau 1). Les médicaments sont la cause la plus fréquente de xérophtalmie et xérostomie (tableau 2).
L'association de xérostomie et de xérophtalmie définit le syndrome sec qui caractérise la maladie auto-immune la plus fréquente après la polyarthrite rhumatoïde, c'est-à-dire le syndrome de Sjögren (SS) ou, pour les auteurs français, le syndrome de Gougerot-Sjögren. La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde est de 0,2-5,3% dans la population générale alors que celle du SS est de 0,2-1% dans la population féminine.1 Il faut d'emblée souligner que le syndrome sec n'est pas synonyme de SS. En fait, dans une étude récente, seulement 36% des 87 patients ont évolué d'un syndrome sec vers un SS sur un suivi de onze ans. Les facteurs de risque pour une évolution vers le SS étaient l'âge avancé à l'inclusion, et un taux élevé de la bêta2-microglobuline, des immunoglobulines G et du facteur anti-nucléaire (FAN).2
La première description du SS est attribuée à J. Mikulicz qui le 23 janvier 1888 rapporte à la Société pour la médecine scientifique de Königsberg le cas d'un agriculteur prussien de 42 ans avec une tuméfaction bilatérale, non douloureuse, des glandes parotides, submandibulaires et lacrymales. Les glandes furent excisées et l'analyse histologique montra dans les trois glandes un infiltrat à petites cellules rondes faisant suspecter un lymphome. En 1925 A. Gougerot décrit trois patients avec une atrophie progressive des glandes salivaires et des glandes muqueuses des conjonctives, de la bouche, du nez, du larynx et de la vulve. Il regroupe ces manifestations en un syndrome. A partir du moment où A.W.M. Houwer relève l'association de la kératite filamenteuse et de l'arthrite, de nombreuses descriptions associant yeux et bouche secs et arthrite apparaissent. Ce n'est qu'en 1933 que l'ophtalmologue suédois Henrik Sjögren décrit, en détail, la clinique (élargissement de la glande parotide, sécheresse oculaire) et les images histologiques de dix-neuf femmes avec sécheresse buccale et oculaire. Treize de ces patientes avaient probablement une polyarthrite rhumatoïde. Sjögren propose le terme de kératoconjonctivite sèche pour décrire l'atteinte oculaire et permettre ainsi de la distinguer de la xérophtalmie provoquée par la déficience en vitamine A.3
Le SS est une maladie auto-immune chronique lentement progressive caractérisée par une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines résultant en une altération du parenchyme glandulaire et des connections neuro-endocriniennes. Environ un tiers des patients se présente avec des manifestations systémiques, c'est-à-dire extraglandulaires. Un petit nombre développe un lymphome malin. La maladie peut être primitive ou secondaire à d'autres maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique ou la sclérose systémique. Dans sa forme primaire, elle touche essentiellement les femmes (9 : 1) dont l'âge moyen d'apparition des symptômes est d'environ 50 ans.
Les manifestations cliniques impliquant les glandes exocrines sont essentiellement la kérato-conjonctivite sèche (98%), la xérostomie (93%) et les tuméfactions des glandes salivaires (30-50%). L'atteinte oculaire débute habituellement de manière insidieuse sur une période de plusieurs années. Les symptômes sont la sécheresse, la sensation de corps étranger ou de sable dans les yeux souvent plus importante le soir, une photophobie, un prurit ou une irritation. L'examen de l'il peut montrer des filaments muqueux (kératite filamenteuse), une dilatation des vaisseaux conjonctivaux bulbaires, des lésions punctiformes voire ulcérées des conjonctives ou de la cornée ou encore une production abaissée de larmes. L'atteinte buccale se manifeste par une sécheresse buccale ou l'une de ses complications comme la dysphagie, l'adhérence du bol alimentaire au palais, la dysgueusie, l'incapacité de manger des aliments secs ou de parler longtemps sans boire ou par l'obligation de boire la nuit. Les complications sont l'augmentation du nombre de caries (63%), la candidose buccale et l'sophagite chronique. La tuméfaction des glandes salivaires se retrouve chez 30 à 50% des patients atteints du Sjögren au cours de la maladie. Elle touche surtout les parotides mais les glandes submandibulaires peuvent également être affectées. A l'examen clinique, la glande est diffusément ferme et non douloureuse, mais elle peut devenir particulièrement dure ou nodulaire suggérant alors un processus néoplasique. Le gonflement peut être épisodique ou constant. Le diagnostic différentiel d'une tuméfaction glandulaire unilatérale inclut une infection bactérienne, une sialadénite chronique, une obstruction ou une néoplasie primaire (adénome, adénocarcinome, lymphome, tumeurs mixtes des glandes salivaires). L'atteinte bilatérale se voit dans le SS, les infections virales (VIH, EBV, CMV, oreillons, coxsackie A), l'amylose, les maladies granulomateuses (sarcoïdose, Tbc, lèpre), l'hyperlipidémie, la cirrhose alcoolique, l'acromégalie et l'anorexie. La sécheresse n'est pas seulement oculaire ou buccale mais peut aussi toucher la trachée, la peau (31%) ou les organes génitaux (dyspareunie 19%).
Les atteintes extraglandulaires sont multiples (fig. 1).4 Hormis une importante fatigue qui peut être extrêmement invalidante et d'explication difficile,5 l'atteinte articulaire, le phénomène de Raynaud, une thyroïdite auto-immune, une vascularite cutanée avec ou sans purpura palpable, l'atteinte pulmonaire, la neuropathie périphérique, des adénopathies et la fièvre peuvent se rencontrer au cours du SS. Une hépatite auto-immune, une myosite, une sérosite et une pancréatite aiguë sont également rapportées mais à des fréquences plus faibles. L'atteinte du système nerveux central est très discutée dans la littérature et se retrouverait dans environ 1% des cas.6 La fièvre et les adénopathies se retrouvent plus fréquemment chez les sujets jeunes. La fièvre est aussi plus fréquente dans les Sjögren de plus de dix ans d'évolution de même que les neuropathies périphériques. L'atteinte du système respiratoire peut comporter la xérose de la trachée se traduisant par une toux sèche parfois faussement interprétée comme un asthme. L'atteinte des voies respiratoires peut évoluer vers des bronchiectasies. Le parenchyme pulmonaire peut être le site d'une infiltration lymphocytaire qui se manifeste par une alvéolite lymphocytaire et une pneumonie interstitielle évoluant vers la fibrose. Une expression caractéristique bien que rare est le pseudolymphome. L'atteinte rénale est essentiellement tubulaire et pratiquement jamais glomérulaire. L'accumulation de lymphocytes et de plasmocytes dans l'interstice provoque une néphrite interstitielle qui se manifeste par une acidose tubulaire distale, une néphrocalcinose, un diabète insipide néphrogénique et plus rarement par une acidose tubulaire proximale et un syndrome de Fanconi.
Le diagnostic repose sur l'anamnèse d'un syndrome sec oculaire et buccal (tableau 3), des tests objectifs mesurant la fonction sécrétrice de glandes lacrymales et salivaires, des examens radiologiques montrant une atteinte des glandes salivaires, l'examen histologique d'une glande salivaire accessoire, ou plus rarement de la glande parotide et la mise en évidence d'auto-anticorps. La production de larmes est usuellement mesurée par le test de Schirmer et exprimée en mm par unité de temps. Un score de 5 mm/5 min selon les critères européens ou de tear break-up time, pathologique si inférieur à 10 sec). La sialométrie, pathologique pour des valeurs 1,5 ml/15 min, est la manière la plus simple d'obtenir une mesure objective de la production salivaire. Par ailleurs la scintigraphie et la sialographie peuvent compléter les investigations salivaires. La première donne une image dynamique de la fonction de toutes les glandes salivaires alors que la seconde est une image statique d'une glande. L'échographie et l'imagerie par résonance magnétique peuvent être utiles pour exclure un lymphome des glandes salivaires. Une importance particulière et souvent diagnostique revient à la biopsie (presque exclusivement des glandes accessoires au niveau de la lèvre inférieure). Elle doit se faire sur une glande macroscopiquement normale et non traumatisée et contenir au moins six lobules. A l'histologie on recherche des amas de cellules mononucléées composés d'au moins cinquante cellules, correspondant à un foyer. Le nombre de ces foyers/4 mm2 de tissu glandulaire donne un focus score qui est pathologique s'il est > 1. L'analyse sérologique comprend la recherche du facteur anti-nucléaire (FAN), du facteur rhumatoïde, la présence d'anticorps anti-nucléoprotéines tels que les anti-Ro/SSA et les anti-La/SSB, le dosage quantitatif des immunoglobulines, l'immuno-électrophorèse des protéines, la recherche des cryoglobulines, le dosage du complément et de la bêta2-microglobuline et l'exclusion d'une infection virale par VIH et hépatite C (VHC).