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Vor der Schlacht von Bunker Hill standen meine Vorfahren Benjamin und William Brown an der Seite ihrer Landsleute, sahen auf ihre begrenzten Munitionsvorräte und erhielten die Anweisung, nicht zu schießen, „bis ihr das Weiße in ihren Augen seht“. In einer Welt mit unendlichen Vorräten ist es besser, mehr Kugeln abzufeuern, aber die Beschränkung der begrenzten Munition motiviert dazu, das Feuer zurückzuhalten, um eine maximale Wirkung zu erzielen.
Zuvor hatte die Biden-Administration Hunderte Millionen von Tests für die Vereinigten Staaten bereitgestellt und die Leistungserbringer und Krankenkassen verpflichtet, den Amerikanern die Kosten für COVID-Tests zu Hause zu erstatten. Gemeinsam blickten wir auf unseren Munitionshaufen und fühlten ein Gefühl der Unendlichkeit, aber in unserem Land mit 340 Millionen Einwohnern ergaben diese 500 Millionen Tests weniger als zwei Tests für jeden Amerikaner.
Heute, da der Kongress darüber berät, ob er weiterhin Milliarden von Dollar für Tests bereitstellen soll, fordern einige Wissenschaftler mehr Tests.
Tests sind jedoch keine Silberkugeln. Sie sind wertvolle Munition im Kampf gegen COVID, aber sie sind kostspielig. In einer Welt, in der Kosten eine Rolle spielen, ist es wichtig, den Nutzen im Verhältnis zu den Kosten zu maximieren. Um dies mit Tests zu erreichen, sollten wir die Lehren großer Generäle aus der Vergangenheit berücksichtigen, wie man die Wirkung begrenzter Munition maximiert, und uns fragen, ob wir unsere derzeitige Munition auf die effektivste Weise einsetzen, bevor wir Steuern oder Staatsschulden erhöhen, um mehr Munition zu kaufen, die dann verschwendet wird.
Während wir die diagnostische Munition in unserem Kampf gegen COVID begrüßen, müssen wir uns mit Hilfe dieser COVID-Tests zu besseren Schützen ausbilden. Mit PCR-Tests kann man feststellen, ob man infiziert ist, und mit COVID-Schnelltests für den Hausgebrauch kann man feststellen, ob das Risiko besteht, dass man andere Menschen ansteckt. Der Wert eines Tests ergibt sich nicht aus der Erkenntnis, dass wir infiziert oder infektiös sind, sondern aus dem, was wir als Reaktion auf diese Information tun.
Um den Wert eines Tests zu erfahren, stellen Sie sich vor, Sie hätten nur eine einzige Kugel, nur einen einzigen Test für das nächste Jahr. Was würden Sie persönlich mit diesem Test machen? Was könnten unsere Generäle, unsere Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens, mit einem einzigen Test anfangen?
Wenn Sie sich an einem beliebigen Tag, an dem Sie keine Symptome haben, testen lassen würden, würde Ihr einziger Test wahrscheinlich sagen: „Sie sind negativ“, und das würde Ihr Verhalten nicht im Geringsten ändern. Ein solcher negativer Test mit einer geringen Wahrscheinlichkeit, dass er positiv ausfällt, ist so, als würde man eine Kugel wahllos in den Nebel abfeuern, lange bevor man das Weiße in den Augen des Gegners sieht, und das mit einer geringen Wahrscheinlichkeit, jemanden zu treffen.
In einer Welt, in der es unendlich viele Tests gibt, würden wir uns am liebsten jeden Tag selbst testen, bevor wir zur Arbeit gehen, unsere Kinder testen, bevor sie zur Schule gehen, und unseren Hund testen, bevor wir mit ihm in den Park gehen. Es könnte sogar Freude bereiten, Ihre Katze oder Kuh aus Neugierde zu testen. Wir leben jedoch in einer Welt mit begrenzten Ressourcen, zu denen auch begrenzte Tests gehören, und wir dürfen nicht verschwenderisch sein. Wir müssen den Wert eines jeden Tests maximieren.
Um den Wert eines Tests zu maximieren, müssen wir uns auf die Verhaltensänderungen konzentrieren, die sich aus einem Test ergeben können, und die Wahrscheinlichkeit maximieren, dass ein Test unser Verhalten zum Positiven verändert. Während einige argumentieren, dass Tests dazu dienen können, die Prävalenz von Krankheiten zu verstehen, gibt es andere, billigere Instrumente, um dies zu tun, wie z. B. das bloße Zählen der Patienten, die mit COVID-ähnlichen Krankheiten zum Arzt gehen. Einige argumentieren auch, dass wir eine genomische Überwachung brauchen, aber ich bin nicht davon überzeugt, dass dies nicht kosteneffektiv durch die zufällige Sequenzierung von 10 US-Proben pro Monat anstelle der Millionen, die wir bisher sequenziert haben, erreicht werden kann.
Als Statistiker empfehle ich, sich bei der Genomüberwachung zum Verständnis von SARS-CoV-2 weniger auf die Datenmenge und mehr auf die Datenqualität zu konzentrieren, und zwar anhand weniger, aber repräsentativerer Proben. Es ist auch nicht klar, wie Ganzgenomsequenzen das Verhalten der Öffentlichkeit verändern – die Kenntnis der vollständigen Genome neuartiger Varianten hat uns nicht geholfen, die Dauer des Ausbruchs oder die kumulative Belastung vorherzusagen, wohl aber eine sorgfältige Vorhersage der Fallwachstumsraten und der kumulativen Mortalität.
Es gibt jedoch einige unbestreitbare Punkte, an denen Tests das Verhalten ändern und einen unbestreitbaren Unterschied in der öffentlichen Gesundheit bewirken können. Wenn ein Patient positiv getestet wird, kann er darauf achten, die Übertragung zu reduzieren, indem er hochwertige Masken benutzt, enge Kontakte mit anderen vermeidet und vieles mehr. Außerdem kann ein positiv getesteter Patient frühzeitig behandelt werden, um sein Risiko einer schweren Erkrankung zu verringern.
Indem wir herausfinden, wie wir unser Verhalten ändern würden, bevor wir unsere Tests auslösen, können wir wissen, wann wir sie auslösen müssen. Wenn Sie sich testen lassen, bevor Sie einen jungen und gesunden Freund im Park treffen, kann Ihr Test Sie vielleicht davon abhalten, einen jungen Freund anzustecken, aber dieser Freund hat ohnehin eine geringe Ansteckungswahrscheinlichkeit, weil Sie draußen sind, und es ist weniger wahrscheinlich, dass er durch COVID geschädigt wird, weil er jung ist.
Viel besser wäre es, sich testen zu lassen, bevor man zum Karaoke-Abend in einem dicht besetzten Pflegeheim geht – ein solcher Test könnte eine Veranstaltung mit hoher Übertragungswahrscheinlichkeit in einer Population von Menschen mit einem höheren Risiko, durch COVID geschädigt zu werden, verhindern. Tests, die unser Verhalten ändern, um die Übertragung zu reduzieren, sind wertvoller, wenn sie vor risikoreicheren Übertragungsereignissen eingesetzt werden, und die Konzentration unseres Schutzes auf diese Weise kann die Kosteneffizienz unserer Tests zur Rettung von Leben erhöhen.
Die Verfügbarkeit von Behandlungen erhöht den Wert eines Tests. Dank innovativer Biotechnologieunternehmen konnten in Rekordzeit orale Virostatika entwickelt werden, die das Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund von COVID wirksam verringern. Diese Virostatika zielen jedoch auf die Vermehrung des Virus ab, und die Vermehrung des Virus verlangsamt sich im Verlauf der Infektion. Daher sind diese Virostatika wahrscheinlich umso wirksamer, je früher sie im Verlauf der Infektion verabreicht werden. Die meisten Amerikaner suchen etwa 4 Tage nach Auftreten der Grippesymptome eine Arztpraxis auf – wenn wir die Inanspruchnahme einer Arztpraxis hinauszögern, verzögern wir unsere Tests, verzögern unsere Behandlungen und verringern den Wert unserer Tests.
Da die meisten Amerikaner sich nicht an jedem symptomlosen Tag testen und eine Infektion vor dem Auftreten von Symptomen erkennen können, wäre es am sinnvollsten, einen Test aufzusparen, bis man Symptome verspürt. So wie die Soldaten auf Bunker Hill warteten, bis sie das Weiße in den Augen der Rotröcke sahen, ist es sinnvoll zu warten, bis man das Kratzen im Hals, die Verstopfung in der Nase und vor allem die Unfähigkeit, Omas Kekse zu riechen, spürt.
Wenn Sie vorhaben, Ihren Test bei Auftreten der ersten Symptome zu machen, ist es außerdem ratsam, (1) sich einen Hausarzt zu suchen und (2) sich vorher bei Ihrem Hausarzt zu erkundigen, ob er Ihnen nach einem positiven Test ein Virostatikum verschreiben kann. Wenn Sie sicherstellen, dass bei einem positiven Test Medikamente zur Verfügung stehen, ist gewährleistet, dass Ihr Test die Behandlungsmöglichkeiten so schnell wie möglich aktiviert, so dass die Behandlungen in einem frühen Stadium der Infektion ihre größte Wirkung entfalten können.
Ein positiver Test unmittelbar nach dem Auftreten der Symptome und die Bereitstellung von Virostatika noch am selben Tag wären eine gute Möglichkeit, einen Test zu nutzen. Nicht schießen, bevor man das Weiße in den Augen sieht – das war für meinen Ur-Ur-Ur-Ur-Großvater Benjamin Brown ganz einfach; um die Dinge für die Amerikaner einfach zu halten, schlage ich vor: Testen Sie nicht, bevor Sie sich krank fühlen, oder bis zu den Stunden, bevor Sie ein Pflegeheim besuchen oder engen Kontakt mit jemandem haben, der ein hohes Risiko für schwere COVID hat.
Die Strategie für die Verteilung der Kugeln ist unterschiedlich, je nachdem, ob man ein Soldat ist, der auf einem Hügel wartet, oder ein General, der entscheidet, wo die Munitionsstapel für den größten taktischen Vorteil platziert werden sollen. Wir haben uns damit befasst, wie die Amerikaner – die Fußsoldaten in unserem Kampf gegen COVID – Tests mit maximaler Wirkung einsetzen können. Sprechen wir nun mit den Generälen, den Gesundheitsbehörden auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene, die der breiten Bevölkerung helfen sollen.
Ich bin zwar Mathematiker, aber ich kann nicht behaupten, dass ich eine optimale Lösung für die Verteilung von Tests in der breiten Bevölkerung habe – nach jahrelangen Versuchen habe ich immer noch nicht herausgefunden, wie ich am besten zum Supermarkt fahre (ich denke jedes Mal daran, wenn ich fahre). Wir können jedoch nicht zulassen, dass das Perfekte der Feind des Guten ist, und so können wir in Ermangelung einer optimalen Lösung den Wert von Heuristiken erkennen.
Unabhängig davon, ob man auf Bundesebene, auf Landesebene, auf lokaler Ebene oder in Privathaushalten mit Ausbrüchen zu tun hat, kann die bevorzugte Zuweisung von Tests an die wertvollsten Einrichtungen mit der größten Risikominderung, die durch Verhaltensänderungen bei Tests ausgelöst wird, zu einer stärkeren Verringerung der Sterblichkeit und Morbidität durch COVID führen, als wenn man einfach jeder Person ein oder zwei Tests per Post schickt.
Es mag fair erscheinen, allen die gleiche Anzahl von Tests zukommen zu lassen, aber die Gleichheit der Testmöglichkeiten kann zu ungleichen Gesundheitsergebnissen führen. Wenn uns an gerechten Gesundheitsergebnissen gelegen ist, ist es klug, Tests im Verhältnis zu dem durch einen Test verringerten Risiko bereitzustellen.
Wenn man zum Beispiel asymptomatische Kinder vor der Einschulung testet, kann man eine begrenzte Anzahl von Tests verschwenden. Es steht Ihnen frei, dies für Ihr Kind und Ihre Schule zu tun, wenn Sie das Geld dafür haben und wenn Ihr Erwerb von Tests andere nicht davon abhält, Tests in wertvolleren Umgebungen zu verwenden, aber viele öffentliche Schulen mit knappen Kassen können sich das nicht leisten, und die Übertragungsketten, die verhindert werden sollen, sind in Pools von Kindern mit geringem Risiko.
In der Schule, in der ich zur Schule ging, hatten wir nicht einmal genug Geld für Fußballtrikots. Um Geld aufzutreiben, mussten wir nach College-Football-Spielen die Tribünen fegen – sollten wir verpflichtet sein, jeden Tag die Tribünen zu fegen, um uns zu testen? Eine solche „Test-to-Stay“-Politik ist für arme öffentliche Schulen, die durch Grundsteuern finanziert werden, nicht praktikabel, und deshalb ist „Test-to-Stay“ in der Schule nicht der Berg, auf dem ich sterben werde.
Andererseits wäre die Durchführung von Schnelltests in Pflegeheimen eine sehr gute Nutzung der Tests. Im Juni 2021 waren Pflegeheime für über 30 % der COVID-Todesfälle verantwortlich. Tests in Pflegeheimen haben einen zusätzlichen Wert, weil sie beide Verhaltensänderungen auslösen können, die wir uns von einem Test erhoffen: Sie können Übertragungsereignisse in Hochrisikopools durch Test-zu-Eintritt-Regeln stoppen, und während eines Ausbruchs in einem Pflegeheim können Tests die Behandlung von Bewohnern mit einem hohen Risiko für schwere Folgen von COVID beschleunigen.
Auf vielfachen Wunsch hat die Regierung Biden die Tresore geöffnet und unserem Land Munition zur Verfügung gestellt, und der Erfolg ihrer Politik hängt davon ab, was wir mit diesen Tests machen. Wenn wir darüber nachdenken, wie viel epidemiologische Munition wir jedes Jahr benötigen, müssen wir sicherstellen, dass wir nicht verschwenderisch mit der uns zur Verfügung gestellten Munition umgehen. Wenn wir unsere Tests verschwenden, ist alles umsonst, während wir, wenn wir zusammenarbeiten und unsere Tests sinnvoll einsetzen, Leben retten und möglicherweise kostspieligere Maßnahmen verhindern können.
Doch selbst 500 Millionen Tests waren in unserem Land mit 340 Millionen Einwohnern, das mit Omikron-Ausbrüchen und jetzt mit einem BA.2-Ausbruch konfrontiert ist, nicht gerade viele Tests pro Kopf und Ausbruch. Da Tests Ressourcen kosten, sollten wir vermeiden, die uns zur Verfügung stehenden Tests zu verschwenden, indem wir bessere Scharfschützen werden und unser Feuer so lange zurückhalten, bis unsere Tests die größtmögliche Wirkung entfalten können.
Als Verbraucher können wir uns selbst und unsere Nachbarn über die von uns gekauften Tests informieren und darüber, wie wir sie am effektivsten einsetzen können. Als Bürger und Soldaten im Kampf gegen COVID können wir auch die Fachleute des öffentlichen Gesundheitswesens freundlich unterstützen, indem wir ihre taktischen Überlegungen anerkennen, wenn sie Tests bevorzugt in Hochrisikosituationen einsetzen, um einen maximalen Nutzen zu erzielen.
Der Wert eines Tests ergibt sich nicht aus der Überwachung, für die wir Ersatzstoffe haben und die wir mit einem besseren Stichprobendesign viel billiger durchführen können, sondern aus dem Potenzial eines Tests, die Übertragung zu verringern und die Behandlung der Krankheit zu beschleunigen. Wenn wir unsere Tests klug einsetzen, können sie uns allen helfen, an unserer öffentlichen Gesundheit teilzuhaben, unsere Gemeinden gesund und die Krankenhäuser offen zu halten und unsere Krankenhäuser und unsere Nachbarn zu verteidigen wie die revolutionären Soldaten in der Schlacht von Bunker Hill.