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Jusqu'à récemment, le cancer du col de l'utérus était le plus fréquent dans les pays en voie de développement. Il est supplanté depuis une dizaine d'années par le cancer du sein. En Suisse et dans la plupart des pays industrialisés, il a reculé de plusieurs rangs grâce essentiellement au dépistage cytologique et à son évolution constante. Cette approche est encore améliorée aujourd'hui par la plus grande sensibilité du milieu liquide et la détermination de nouveaux facteurs de risque par les virus oncogènes HPV.
Chaque année, on dénombre dans le monde environ 371 000 nouveaux cas de cancer invasif du col représentant presque 10% de l'ensemble des cancers chez la femme. Jusque dans les années 90, il était le cancer le plus fréquent dans les pays en voie de développement avant de céder la place au cancer du sein.1,2,3 Le tableau d'incidence des cancers, toutes localisations confondues parmi les quinze pays européens, place la Suisse au 8e rang. Cette incidence est particulièrement élevée si l'on constate que, du 2e au 9e rang, la différence de taux est inférieure à 20/100 000 habitants. Une autre particularité nous montre que les pays d'Europe Centrale et du Nord sont plus affectés par cette maladie que l'Europe du Sud (fig. 1a).
La répartition des cancers en Suisse, selon leur localisation, nous apprend que l'appareil génital féminin (utérus, ovaires) totalise plus de 40 cas pour 100 000 habitants et que le taux du seul cancer du col de l'utérus représente une valeur légèrement inférieure à 10/100 000 habitants, donc 25% de l'ensemble du système génital. La fréquence de ce cancer, quoique plus élevée dans la partie orientale de la Suisse, est en constante diminution à partir des années 60. La généralisation du dépistage par frottis cytologique qui, par ailleurs, permet aussi de détecter des cancers de l'endomètre est certainement une des principales raisons de cette diminution (fig. 1b). Sans entrer dans trop de détails (niveau socio-économique, accessibilité aux soins, sensibilisation de la prévention parmi toutes les classes d'âge de 20 à 70 ans, couverture par les caisses-maladie), il est facile de déduire que le diagnostic cytologique régulier permet de détecter les stades précancéreux et, par conséquent, d'enrayer l'évolution de la maladie.
Plusieurs hypothèses ont confirmé la transmission d'un virus oncogène. D'une part, les femmes dont les partenaires souffraient d'un cancer du pénis montraient un risque plus élevé de contracter un cancer du col4 plus tard dans leur vie et, d'autre part, des chercheurs ont découvert des altérations virales spécifiques cytopathiques.5 En effet, les atypies koïlocytaires d'une cellule infectée en relation avec les dysplasies ont été décrites par Koss et Durfel en 1956.6 C'est par l'amélioration des techniques de détection de l'ADN du papillomavirus (HPV) dans les tissus contenant des lésions koïlocytaires à travers tous les stades successifs de la néoplasie cervicale, que la preuve de son origine moléculaire virale a pu être démontrée. L'agence internationale de recherche contre le cancer a classé les infections à HPV comme carcinogènes pour les types 16-18, comme probablement carcinogènes pour les types 31-33 et comme carcinogènes possibles pour les autres types, sauf le 6 et le 4.7 Le revêtement épithélial du tractus anogénital est le siège d'infections provoquées par le tropisme de ce virus HPV pour les muqueuses et dont certains types spécifiques causent sa transformation en carcinome épidermoïde (fig. 2). Entre 5% et 40% de femmes en âge de reproduction souffrent d'infection à HPV asymptomatique. Cependant, cette dernière peut être intermittente et transitoire car seule une petite proportion d'entre elles développent une néoplasie cervicale intra-épithéliale (CIN). Cette progression survient lors d'infections répétées et persistantes dues à ce virus.8 Des études récentes ont mis en évidence le virus HPV par méthode PCR dans 99,7% des cancers du col. D'autres facteurs coexistants tels que le tabagisme, le polymorphisme de p53, les contraceptifs oraux pendant plus d'une quinzaine d'années, la parité, le début de l'activité sexuelle, le nombre de partenaires sexuels, la présence de verrues génitales (condylomes) chez un des partenaires, etc. augmentent également les risques d'infection.9-12
L'introduction à large échelle du diagnostic cytologique des lésions du col de l'utérus est certainement la mesure de prévention la plus spectaculaire de l'histoire, réduisant aussi bien l'incidence que la mortalité par cancer d'environ 60%.13 Malgré ce succès, il faut relever les faux négatifs, dont environ un tiers est attribué à des erreurs d'interprétation et les deux tiers au prélèvement et à la préparation du matériel.14 Cependant, son efficacité n'est plus à mettre en doute, étant donné que le risque de développer un cancer invasif est de deux à dix fois plus élevé auprès des femmes n'ayant pas été dépistées et que ce risque augmente avec un dépistage moins fréquent, ainsi qu'avec une durée plus longue entre deux dépistages. Jusque dans les années 80, la classification des diagnostics cytologiques ne tenait pas compte de la présence ou non du virus HPV caractérisé morphologiquement par des koïlocytes (fig. 3).
Afin d'y remédier, la conférence de Bethesda introduit une nouvelle terminologie15 qui subira encore quelques modifications. La terminologie la plus courante actuellement est résumée dans le tableau 1.
Une nouvelle catégorie a été créée : ASCUS (cellules squameuses atypiques de signification indéterminée). Lorsque ces atypies se situent dans l'épithélium glandulaire de la zone cervicale, elles se nomment AGUS.
Le suivi des lésions LSIL et ASCUS révèle qu'un grand pourcentage retombe dans la normalité, alors que les autres (10-20%) évoluent vers une infection persistante.16 Les recommandations du dépistage cytologique acceptées aujourd'hui situent le début à l'âge de 18 ans ou à partir de l'activité sexuelle et annuellement. Après deux contrôles négatifs consécutifs, chaque trois ans jusqu'à 70 ans dans les pays où un système d'information à la population existe. En l'absence de ce système, un contrôle annuel est recommandé.
Ce sujet a donné lieu à beaucoup de controverses. Il faut particulièrement relever la haute valeur prédictive négative des virus oncogènes permettant un triage de population dont le suivi et le traitement seraient différents.17 Un groupe d'experts de l'agence internationale de recherche contre le cancer trouve justifiée la typisation HPV en complément de la cytologie morphologique. La cytologie en milieu liquide représente un important progrès, étant donné que le même prélèvement permet des études moléculaires de typisation HPV et, par conséquent, de mieux cerner les groupes à risque(s).
Les télomères sont des structures spécialisées dans le maintien de la stabilité chromosomique. La télomérase est une enzyme fonctionnant comme transcriptase inverse dans la synthèse des séquences répétées permettant de garder la longueur du télomère, élément essentiel à la survie et à la prolifération cellulaire. La présence d'oncogènes viraux bloque la sénescence en stimulant la division cellulaire et, par conséquent, érode les constituants protéiniques des télomères. Des études récentes ont montré que l'absence d'activité de la télomérase dans les cellules cervicales était un bon indicateur dans le diagnostic précoce des cancers du col, ainsi que pour détecter les métastases occultes des tumeurs malignes gynécologiques.18-20
La Société suisse de gynécologie et obstétrique a édicté des recommandations de suivi et de traitement pour les lésions précancéreuses du col de l'utérus. Elles sont résumées schématiquement dans les figures 4, 5, 6, 7, 8, 9.21
Plusieurs groupes travaillent actuellement sur ce thème. Il est évident que le vaccin doit créer une protection plus élevée que l'immunité naturelle.22 On peut déduire que la typisation (en particulier du type 16), comme agent causal, permet de développer un vaccin puisqu'environ 50% des cancers du col sont infectés par ce type. Etant donné la spécificité de ce virus pour l'espèce humaine, l'évaluation implique des études chez l'humain. Le travail de Harro sur l'immunogénicité et la sécurité d'un vaccin HPV16 (virus like particle) injecté à des volontaires produit un titre d'anticorps quarante fois supérieur à l'infection naturelle chez la majorité des participants.23,24 Des essais cliniques en phases I et II sont très prometteurs laissant ouverte la possibilité de produire un vaccin dans les cinq prochaines années.25