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Formular Leiden Sie aktuell unter Symptomen?*JANEINinfo Bitte berücksichtigen Sie in diesem Fall folgendes Dokument des BAG: Testen ohne Symptome -Wie weiter nach Erhalt des Testresultats? Bitte alle zutreffenden ankreuzen* Symptome einer akuten Atemwegserkrankung (z.B. Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen) Fieber Plötzlicher Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns Akute Verwirrtheit oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei älteren Menschen Andere Symptome, nämlich: Beschreiben Sie Ihre anderen Symptome:*Beispiele: Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, allgemeine Schwäche, Schnupfen, Magen-Darm-Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen), HautausschlägeDie Symptome bestehen schon seit mehr als 4 Tagen*JANEINInformation: Antigen-Schnelltests sind in diesem Fall zu ungenau: wir empfehlen einen PCR Test durchzuführen! Sie können diesen weiter unten im Formular direkt auswählen Datum Beginn der Symptome* Datumsformat:TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Gehören Sie zu einer Gruppe von besonders gefährdeten Personen?*JANEINArbeiten Sie im Gesundheitswesen mit direktem Patientenkontakt?*JANEIN Information Besonders gefährdeten Personen oder Personen, welche im Gesundheitswesen arbeiten empfehlen wir einen PCR-Test an Stelle eines Schnelltests zu machen. Mehr Informationen darüber, wer als gefährdet gilt finden Sie unter folgendem Link: BAG - Besonders gefährdete Personen Sind Sie mit 2 Dosen geimpft oder haben Sie bereits eine COVID-19 Infektion durchgemacht?*JANEIN Information In diesem Fall muss ein PCR-Test durchgeführt werden. Sie können dies weiter unten im Formular direkt auswählen Haben Sie eine Meldung einer Begegnung der SwissCovid-App erhalten?*JANEINWurde für Sie ein Covid-19-Test im Rahmen einer Ausbruchsuntersuchung und -kontrolle durch eine Ärztin / einen Arzt angeordnet?*JANEINWann haben Sie diese Benachrichtigung erhalten?* Datumsformat:TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Ein schnelltest kann frühestens am 5. Tag nach der Begegnung durchgeführt werden.Befinden Sie sich in angeordneter Kontaktquarantäne oder in Einreisequarantäne?*JANEINKontaktquarantäne und Einreisequarantäne: Der Test darf frühestens am 7. Tag der Quarantäne erfolgen. Ein negatives Resultat kann mit Zustimmung der zuständigen kantonalen Behörde die Quarantäne vorzeitig beenden.Datum Beginn der Quarantäne* Datumsformat:MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Information Ihr Testresultat wird dem BAG gemeldet. Ein PCR- oder Antigen-Schnelltest ist möglich. Die Kosten werden vom Bund übernommen (max. 1 Test pro Person und pro Tag). Möchten Sie eine Quarantäneverkürzung ab dem 7. Tag beantragen?*JANEINNeu kann die Quarantäne mit Zustimmung der zuständigen kantonalen Behörde vorzeitig beendet werden, wenn die betroffene Person ab dem 7. Tag einen Antigen-Schnelltest oder eine molekularbiologische Analyse (PCR-Test). Ein Test vor dem 7. Quarantänetag hat keinen Einfluss auf die Dauer der Quarantäne.Einwilligung* Ich bestätige, dass ich die Quarantäne auch mit einem negativen Testresultat erst nach Zustimmung der kantonalen Behörde verlasse.Auch mit einem negativen Testresultat kann die Quarantäne ausschliesslich mit der Zustimmung der zuständigen kantonalen Behörde beendet werden. Die Bahnhofapotheke Langenthal hat keinerlei Befugnis, Quarantänen eigenmächtig zu verkürzen.Benötigen Sie den Test für Reisezwecke?*JANEINBenötigen Sie ein Test-Zertifikat (Befundblatt)?*JANEINIn welcher Sprache wünschen Sie den Befund?*DeutschFranzösischItalienischEnglischDie Apotheke kann Ihnen die Testresultate auf vier verschiedenen Sprachen aushändigen. Bitte wählen Sie die von Ihnen gewünschte Präferenz.Soll Ihre ID- oder Ihre Passnummer auf dem Attest vermerkt werden?*ID-NummerPassnummerNichtsFalls ja müssen Sie das entsprechende Identifikationsmittel zwingend für den Test mitnehmen! Info Bitte klären Sie vorgängig beim Ziel-Land oder der Fluggesellschaft ab, ob eine Identitätsprüfung mittels Identitätskarten-Nr. oder Pass-Nr. auf dem Test-Zertifikat (Befundblatt) verlangt wird. Nachträglich kann dies nicht mehr angepasst werden! Einwilligung* Ich bin damit einverstanden, dass ich PCR-Tests auf Eigenwunsch selber direkt in der Apotheke bezahlen muss.Schnelltests auf Wunsch werden einmal wöchentlich vom Bund bezahlt.Mit diesem Haken erklären Sie sich dazu einverstanden, den Test privat zu bezahlen wenn Sie die vom Bund gestellten Anforderungen nicht erfüllen.Mehr zu den Anforderungen erfahren Sie hier: HIER KLICKENEinwilligung* Ich bin damit einverstanden, dass ich PCR-Tests auf Eigenwunsch selber direkt in der Apotheke bezahlen muss.Schnelltests auf Wunsch werden einmal wöchentlich vom Bund bezahlt.Mit diesem Haken erklären Sie sich dazu einverstanden, den Test privat zu bezahlen wenn Sie die vom Bund gestellten Anforderungen nicht erfüllen. Mehr zu den Anforderungen erfahren Sie hier: HIER KLICKENTreffen folgende Kriterien auf Sie zu?Sie haben ein kürzlich stattgefundenes Nasentrauma oder einen operativen Eingriff an der Nase oder den Nasennebenhöhlen gehabt*JANEINSie haben gravierende Nasenscheidenverkrümmungen oder chronisch enge Nasengänge*JANEINSie haben Gerinnungsleiden (z.B Mangel an Gerinnungsfaktoren, Bluterkrankheit)?*JANEIN Info Ein Nasen-Rauchenraum-Abstrich kann leider nicht durchgeführt werden (Betrifft Antigen-Schnelltest und klassischer PCR-Test) . Wir empfehlen Ihnen bei uns einen PCR-Spucktest durchzuführen. Sie können dies weiter unten im Formular entsprechend auswählen. Informationen zu Ihrer PersonBitte zuerst die obigen Fragen ausfüllen.Name* Vorname Nachname Geburtsdatum* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ -Schnelltests mittels Nasen-Rachen-Abstrichen können nur bei Kindern über 12 Jahren durchgeführt werden. -PCR-Spucktests können bereits ab 6 Jahren durchgeführt werden. -An Samstagen und vor Feiertagen können nur Patienten über 16 Jahren getestet werden.Test nur auf Begleitung unter 16 Jahren* Ich stimme dem zuCovid-Tests bei unter 16-jährigen Personen dürfen nur in Begleitung der Eltern durchgeführt werden.Telefon*Bitte stellen Sie sicher, dass Sie bei Rückfragen von unserer Seite jederzeit erreichbar sind.Geschlecht*MännlichWeiblichAndereSwissCovid App vorhanden?*JANEINAnschrift* Strasse, Nr. PLZ, Ort AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desKroatienKubaKuwaitKönigreich Eswatini (Swasiland)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkorea (Volksrepublik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSüdgeorgienSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. HelenaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Wohnsitzland Pass- / ID-Nr.*E-Mail* E-Mail eingeben E-Mail bestätigen Sind Sie bei einer Schweizer Krankenkasse versichert?*JANEIN Der Test wird nicht vom Bund bezahlt Sie erfüllen die vom Bund definierten Vorgaben für einen bezahlten Test nicht. Wir bitten Sie daher, den Test direkt in der Apotheke selber zu bezahlen. Krankenkasse*Krankenkassen-Kartennummer*21-stellige ZahlWelchen Test möchten Sie durchführen?*Antigen Schnelltest (Mittels Nasen-Rachen-Abstrich)PCR-Test (Mittels Nasen-Rachen-Abstrich)PCR-Spucktest (Mittels Speichel) INFO Antigen-Schnelltest: Geeignet für Personen ab 12 Jahren. Probeentnahme mittels einem Nasen-Rachen-Raum-Abstrich. Sie erhalten das Resultat nach rund 2 Stunden.An Samstagen und vor Feiertagen können nur Kunden ab 16 Jahren getestet werden. PCR-Test: Geeignet für Personen ab 12 Jahren. Probeentnahme mittels einem Nasen- Rachen-Abstrich. Auswertung der Probe in einem externen Labor. Sie erhalten das Resultat bis am Folgetag um 18 Uhr. An Samstagen und vor Feiertagen können keine PCR-Test durchgeführt werden. PCR-Spucktest: Geeignet für Personen ab 6 Jahren. Probeentnahme mittels Speichel. Auswertung der Probe in einem externen Labor. Sie erhalten das Resultat bis am Folgetag um 18 Uhr. An Samstagen und vor Feiertagen können keine PCR-Test durchgeführt werden. Hinweis für Reisende: Gewisse Länder und Fluggesellschaften akzeptieren keine PCR- Speicheltest-Nachweise sondern verlangen explizit PCR-Nasen-Rachen-Abstrich-Nachweise. Bitte klären Sie dies vorgängig selber ab. Info. Bis 60. min vor dem Speichel-Test nicht essen, nicht trinken, kein Kaugummi kauen, nicht rauchen!Einwilligung* Ich bin damit einverstanden, dass ich den COVID-Test direkt in der Apotheke bezahlen muss.Mit diesem Haken erklären Sie sich dazu einverstanden, den Test privat zu bezahlen. Dies auf Grund dessen, dass Sie die vom Bund gestellten Anforderungen für übernommene Testkosten nicht erfüllen. Mehr zu den Anforderungen erfahren Sie hier: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/testen.html#-981564440Einwilligung* Ich bestätige, dass das obige Formular wahrheitsgetreu ausgefüllt wurdeNegativ-Resultate erhalten Sie per eMail zugestellt. Positive Resultate werden telefonisch mitgeteilt. Falls ein Befundblatt gewünscht wurde erhalten Sie dieses in einem separaten Mail (möglicherweise zeitlich etwas verspätet).