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«Patient blood management» umfasst die Behandlung von präoperativer Anämie und Eisenmangel, eine blutungsarme Operationstechnik, ein individualisiertes Gerinnungsmanagement und restriktive Fremdblut-Transfusionen. Dieses Konzept vermindert die Häufigkeit von Infekten, Bluttransfusionen und schweren Komplikationen, verkürzt den Spitalaufenthalt und senkt die Mortalität.
Hintergrund
20–40% aller Patienten weisen vor einer Operation eine Anämie oder einen isolierten Eisenmangel auf [1]. Eine besondere Häufung ist zu finden bei Patienten mit Tumorleiden, Blutverlusten, einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer Nieren- oder Herzinsuffizienz oder einem komplexen entzündlichen Geschehen. Eine präoperative Anämie führt zu vermehrten Bluttransfusionen, häufigerer Intensivpflegebedürftigkeit, vermehrten Komplikationen, längeren Spitalaufenthalten und einer erhöhten Mortalität [2].
Um den Outcome der Patienten zu verbessern, fordert die Weltgesundheitsorganisation (WHO) seit 2010 ihre Mitgliedstaaten auf, das «Patient blood management»-Konzept umzusetzen [3]. Dieses beruht auf drei Säulen:
1. der präoperativen Detektion und Behandlung von Anämie und Eisenmangel;
2. der Minimierung des perioperativen Blutverlusts;
3. der Förderung der Anämie-Toleranz.
Das 3-Säulen-Prinzip
Präoperativ definieren wir einen Hämoglobinwert von <130 g/l als Anämie für Männer und Frauen, einen Eisenmangel als ein Ferritin <100 µg/l oder einer Transferrin-Sättigung von <20% [1].
1. Säule: Präoperative Behandlung einer Anämie und eines Eisenmangels
Die Patienten werden möglichst frühzeitig, idealerweise 3–4 Wochen vor dem geplanten Eingriff in der Anästhesie-Sprechstunde abgeklärt. Nebst den allgemeinen Abklärungen werden bei Patienten, bei welchen eine Operation mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit von ≥10% oder einem Blutverlust von ≥500 ml geplant ist, auch eine Anämie und ein Eisenmangel gesucht. Dazu werden Hämoglobin, Kreatinin, C-reaktive Protein, Ferritin und die Transferrin-Sättigung (TSAT) bestimmt. Daraus kann die Art der Anämie und die Behandlung abgeleitet werden (Abb. 1). Eine unerwartete, schwere Anämie mit einem Hämoglobin <100 g/l soll bereits vom Zuweiser abgeklärt werden.
Ein isolierter Eisenmangel (Hämoglobin ≥130 g/l und Ferritin <100 µg/l oder TSAT <20%) wird mit einer intravenösen Eisengabe (z.B. Eisen-Carboxymaltose 20 mg/kg [max. 1000 mg]) behandelt.
2. Säule: Minimierung des perioperativen Blutverlusts
Verbesserte chirurgische Techniken bei der Blutstillung, Cell Salvage und insbesondere ein individualisiertes, zielgerichtetes Gerinnungsmanagement ermöglichen heute grosse Operationen ohne Verwendung von Fremdblut und Fremdblutprodukten in der Herz- und Transplantations-Chirurgie wie auch in der Versorgung von Schwerverletzten.
Ein moderner Gerinnungsalgorithmus basiert auf patientennaher («point-of-care») Gerinnungsdiagnostik mittels Rotations-Thromboelastometrie (ROTEM®, TEM International, München) und Multiplate® (Roche Diagnostics, Rotkreuz) und der gezielten Verabreichung von Gerinnungsfaktoren gemäss eines klinik-internen Algorithmus. Aufgrund eines solchen Gerinnungsalgorithmus [4] ist es möglich, selbst bei schwerverletzten und blutenden Patienten die Verwendung von Fremdbluttransfusionen drastisch zu reduzieren und den Outcome einschliesslich des Überlebens zu verbessern [5]. Ein sehr ähnlicher Algorithmus zur Transfusion von Blutprodukten und zur Gerinnungstherapie bei schwerer Blutung wurde kürzlich von der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation (SGAR) als Empfehlung veröffentlicht [6].
Die zunehmende Behandlung mit Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten oder direkte Antikoagulanzien (DOAC) wie Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban oder Dabigatran) stellt eine weitere Herausforderung in der Vorbereitung von Patienten auf eine Operation dar. Kann die Operation nicht unter Weiterführung der Antikogulation durchgeführt werden, müssen die Antikoagulanzien zum richtigen Zeitpunkt gestoppt werden. Bei Vitamin-K-Antagonisten reicht in der Regel deren Absetzen ohne Überbrückung mit niedermolekularen Heparinen. Zum perioperativen Management der DOAC hat die SGAR detaillierte Guidelines erarbeitet und aktualisiert diese regelmässig. Wichtig ist, dass auch bei den DOAC die Zeit zwischen Absetzen und der Operation nicht mit niedermolekularen Heparinen überbrückt wird [7]. Bestehen vor einer Operation Zweifel, ob die Wirkung eines DOACs abgeklungen ist, empfiehlt sich eine Plasmaspiegelbestimmung des DOACs, insbesondere bei Patienten im Alter von über 80 Jahren, bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz (errechnete Kreatinin-Clearance <50 ml/min) und einem Körpergewicht von unter 60 kg.
3. Säule: Förderung der Anämie-Toleranz
Die ausreichende Versorgung des Körpers mit Sauerstoff ist immer das oberste Ziel, um den Geweben einen oxydativen Stoffwechsel zu ermöglichen. Das Sauerstoffangebot des Körpers ist das Produkt aus Herzminutenvolumen und Sauerstoffgehalt des Blutes, welcher vom Hämoglobin und seiner Oxygenierung bestimmt ist. Die supportiven Massnahmen bei einem tiefen Hämoglobin zielen daher auf die Förderung der Pumpleistung des Herzens und einer möglichst guten Oxygenierung. Über diese Kompensationsmechanismen können auch relativ tiefe Hämoglobinwerte gut toleriert werden, was restriktive Transfusionstrigger auch bei Risikopatienten ermöglicht [8]. Die Grundidee des «patient blood managements» ist allerdings, das Hämoglobin vor der Operation zu normalisieren und den Blutverlust während der Operation minimal zu halten, damit der Patient gar nie in eine Situation kommt, in welcher eine Transfusion diskutiert werden müsste.
Erfolg des «patient blood managements»
Der Erfolg des «patient blood managements» ist vielfach nachgewiesen in Studien mit bis zu 605 000 Patienten [9]. Alle Untersuchungen wiesen nicht nur eine deutliche Reduktion der Transfusionen nach, sondern auch eine Senkung von Komplikationen, Infektionen, Hospitalistationsdauer, Behandlungskosten und Mortalität (Abb. 2), bei gleichzeitiger und bedeutsamer Reduktion der Behandlungskosten [9]. Bereits ein mittelgrosses Spital darf mit jährlichen Einsparungen in Millionenhöhe rechnen. Aus diesem Grund ist «patient blood management» zum heutigen Standard geworden.
Diskussion
Die zuweisenden (Haus-)Ärzte klären die Patienten mit einer geplanten Operation mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit von ≥10% oder einem Blutverlust von ≥500 ml möglichst frühzeitig ab. Dies schliesst die Bestimmung von Hämoglobin, Kreatinin, C-reaktivem Protein, Ferritin und Transferrin-Sättigung ein. Dann werden die Patienten möglichst frühzeitig gemäss Abbildung 1 behandelt. Die Behandlung soll so frühzeitig wie möglich vor einer geplanten Operation durchgeführt werden, sei es durch den zuweisenden (Haus-)Arzt oder im Spital, je nach Absprache.
Die Chirurgen informieren die Zuweisenden und die Anästhesisten zum Zeitpunkt der Indikationsstellung über den geplanten Operationstermin. Dieser wird so gewählt, dass eine vorbestehende Anämie und ein Eisenmangel präoperativ behandelt werden kann.
Jedes Spital schafft einen modernen Gerinnungsalgorithmus, basierend auf patientennaher («point-of-care») Gerinnungsdiagnostik und der gezielten Verabreichung von Gerinnungsfaktoren. Das Management von antikoagulierten Patienten ist Teil eines solchen Algorithmus. Bewährte Vorlagen könne gerne beim Institut für Anästhesiologie des Universitätsspitals Zürich bezogen werden (anaesthesiologie[at]usz.ch).
D. R. Spahn und P. Stein haben Interessenskonflikte deklariert, die vollständige Auflistung ist als Anhang in der Online-Version des Artikels zu finden unter <a href="http://www.medicalforum.ch" target="_blank" class="extlink">www.medicalforum.ch</a>. A. Kaserer und G. H. Spahn haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Kopfbild: © Amandee | Dreamstime
Korrespondenz:
Professor Dr. med. Donat R. Spahn, F.R.C.A.
Direktor Institut für Anästhesiologie
Universität und UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
donat.spah[at]usz.ch