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Trikuspidalklappeneingriffe
Die häufigste Ursache der Triskuspidalinsuffizienz ist funktionell, also auf Grund von strukturellen Veränderungen im Herzen. Sie ist beispielsweise Folge einer Linksherzerkankung oder erhöhten Drücken in den Lungengefässen ohne eigentliche Schädigung der Trikuspidalklappe.
Die Pathogenese der funktionellen Trikuspidalinsuffizienz entwickelt sich über drei Phasen. Zuerst führt eine Dilatation des rechten Ventrikels zur Dilatation des Trikuspidalklappenrings.
In der zweiten Phase tritt eine relevante Trikuspidalinsuffizienz auf, und zwar infolge der Segelschlussunfähigkeit (Koaptationsstörung) aufgrund voranschreitender Dilatation. Schliesslich tritt ein Tethering der Segel zusätzlich zur Annulusdilatation bei exzentrischer Geometrieveränderung des rechten Ventrikels auf.
Eine schwere Trikuspidalinsuffizienz sollte im Rahmen von linksventrikulären Herzoperationen saniert werden. Eine mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz sollte bei gleichzeitiger Annulusdilatation begleitend chirurgisch therapiert werden. Tatsächlich ist der Schweregrad der Annulusdilatation wichtiger als der Grad der Insuffizienz zur Indikationsstellung. Es hat sich gezeigt, dass dieser aggressivere Therapieansatz zu einer deutlichen Symptomverbesserung beiträgt.
Der chirurgische Therapieansatz zur Behandlung der sekundären Trikuspidalinsuffizienz umfasst die Reduktion der rechtsventrikulären Nachlast durch Korrektur der linksventrikulären Erkrankung und die Annuloplastie zur Verringerung der pathologischen Klappenringerweiterung. Bei bereits schwerem Tethering der Segel müssen zusätzliche chirurgische Rekonstruktionstechniken bis hin zum Klappenersatz erwogen werden.
Eine Sonderrolle nimmt die Indikationsstellung bei Trikuspidalinsuffizienz nach Mitralklappenoperation ein: Auch asymptomatische Patienten nach Mitralchirurgie mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz und Hinweis auf progrediente rechtsventrikuläre Dysfunktion oder Dilatation sollten einer chirurgischen Therapie frühzeitig zugeführt werden. Bei verzögerter Behandlung ist mit schlechtem Outcome und irreversiblen Schäden des rechten Ventrikels zu rechnen.
Bei später Zuweisung und weit vorangeschrittener Erkrankung ist die Risikostratifizierung und sorgfältige Beurteilung in einem erfahrenen
Heart Team unerlässlich, um die Patienten mit erwartbar guten Ergebnissen und vertretbarem perioperativem Risiko zu selektieren.
Für Patienten, die heute in die Hochrisikogruppe fallen, könnten interventionell-perkutane Verfahren eine attraktive Alternative zur offenen Chirurgie darstellen. Erste klinische Erfahrungen und präklinische Daten mehrerer solcher katheterinterventioneller Verfahren sind bereits vielversprechend.
PD. Dr. med. Oliver Gämperli
Prof. Dr. med. Francesco Maisano
PD. Dr. med. dr. phil. Fabian Nietlisbach
PD. dr. med. Alberto Weber