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Bien que la vertébroplastie ait été initialement un traitement destiné aux patients avec des hémangiomes vertébraux ou des lésions métastatiques, cette procédure est rapidement devenue une option thérapeutique pour les patients avec des fractures vertébrales ostéoporotiques. Dans cet article, nous allons reprendre les indications, la technique et le suivi postvertébroplastie. Il s'agit donc d'une procédure à risque, qui doit être pratiquée par des personnes réalisant de manière régulière ce geste pour diminuer les risques de fuite de ciment et les risques d'irradiation dus à une procédure trop longue. Le plus important est l'amélioration de la qualité de vie suivant une vertébroplastie, résultant d'une diminution substantielle et rapide de la douleur durant au moins six mois suivant la procédure selon toutes les études déjà réalisées.
La première vertébroplastie percutanée réalisée en Europe date de 1984. Elle a été reportée dans la littérature en 19871 dans le Journal de Neurochirurgie. Depuis lors, de multiples articles ont repris en détail les différentes méthodes pour la sélection des patients, les différentes procédures et le suivi postvertébroplastie.2-4 Toutes ces références ont permis de mieux définir la population cible, réduire le temps de la procédure et d'optimiser la prise en charge du patient (tableau 1). Nous allons nous attarder dans cet article de revue aux indications de base, à la technique et à la littérature récente sur la vertébroplastie.
Dans cet article, nous nous référons aux indications cliniques de l'American College of Radiology.5 Un des critères de sélection est une douleur focale à la palpation sur l'apophyse épineuse de la vertèbre incriminée et l'absence de symptomatologie radiculaire ou de déficit neurologique. Un CT ou une IRM sont souvent réalisés pour exclure une compression radiculaire ou la présence d'un fragment osseux intracanalaire. Les fractures-tassements des vertèbres sont habituellement mises en évidence sur des clichés standards de profil du rachis. Toutefois, il est extrêmement difficile de déterminer sur les clichés standards s'il s'agit d'une fracture récente ou plus ancienne. Une étude a montré l'utilité de la scintigraphie avant vertébroplastie pour déterminer le niveau douloureux.6 Dans cette petite série rétrospective, 94% des patients ont présenté une disparition complète des symptômes après vertébroplastie des niveaux vertébraux montrant sur la scintigraphie une hyperfixation du traceur, même dans une population de patients montrant de multiples fractures d'âges différents.
Dans notre expérience, nous préférons utiliser l'IRM pour évaluer le niveau douloureux. Certaines études, en effet, ont montré que les dèmes visibles sur les images IRM sont prédictifs d'une réponse favorable à une vertébroplastie.7 Nous recommandons donc de réaliser une IRM avec une séquence sagittale T2 en saturation de graisse ou en inversion récupération.
La première indication pour le CT est d'évaluer l'intégrité du mur postérieur du corps vertébral atteint et par là même d'évaluer l'éventuel déplacement postérieur de fragments osseux. Le déplacement postérieur des fragments osseux n'est pas considéré comme une contre-indication absolue s'il n'y a pas de compression radiculaire ou de symptomatologie radiologique. Toutefois, dans ce cas précis, la procédure de vertébroplastie sera réalisée de manière très prudente avec injection de ciment acrylique dans la partie la plus antérieure du corps vertébral.
Le CT est aussi très utile pour mettre en évidence une éventuelle fracture des pédicules ou des éléments vertébraux postérieurs. D'autre part, l'analyse du diamètre des pédicules vertébraux nous aide à choisir la taille de l'aiguille que l'on utilisera pour l'abord transpédiculaire. Il est intéressant de constater qu'une étude n'a pas mis en évidence de différence entre le taux de complication selon la taille de l'aiguille transpédiculaire utilisée.8 La présence d'une fracture du pédicule ou d'une fracture instable du corps vertébral peut être considérée comme une contre-indication à un abord transpédiculaire de vertébroplastie, en préférant soit un abord postéro-latéral, soit une stabilisation chirurgicale.
Le CT postvertébroplastie est toujours réalisé pour évaluer la dispersion du ciment dans la vertèbre et exclure la présence de fuite qui n'aurait pas été visible pendant la procédure sous un contrôle fluoroscopique en biplan.
La vertébroplastie est généralement réservée comme traitement pour les patients qui sont réfractaires au traitement médical.9 La plupart des patients sont traités entre six et douze semaines après le début de la symptomatologie. Toutefois, les patients qui sont hospitalisés et qui nécessitent un traitement aigu par des opiacés devraient être traités dans le premier mois (une à quatre semaines après le début de la symptomatologie). Le traitement conservateur dure de six à douze semaines car, si les complications de la vertébroplastie sont très rares, il s'agit quand même d'un implant permanent au sein de la vertèbre. Le rapport coût/bénéfice de la vertébroplastie doit donc être bien évalué. Il faut savoir que l'histoire naturelle d'une fracture vertébrale ostéoporotique montre généralement une résolution dans les quatre à six semaines qui suivent le début de la symptomatologie.10 De plus en plus de médecins référents, conquis par l'évolution de leur patient après traitement par vertébroplastie nous adressent leurs malades beaucoup plus tôt après le début de la symptomatologie et préfèrent les soumettre à un geste précoce plutôt que prolonger un traitement opiacé. De même, les patients ayant déjà eu une vertébroplastie pour une autre fracture vertébrale reviennent plus volontiers dans la période très aiguë après le début de la symptomatologie. Plusieurs études ont montré en fait que les résultats sont excellents à long terme si le geste a lieu dans les une à trois semaines qui suivent le début de la symptomatologie.11
Il y a quelques années encore, la sélection des patients se faisait par percussion des apophyses épineuses à la recherche d'une douleur locale, avec absence de symptomatologie neurologique et en particulier de douleur radiculaire. Récemment toutefois, plusieurs études ont montré que la douleur pouvait être sourde et non provoquée par percussion de l'apophyse épineuse. Une étude12 a montré qu'un cinquième des patients ne présentaient pas de douleur à la percussion de l'apophyse épineuse ; le niveau de vertébroplastie était donc déterminé par l'imagerie. Le résultat postvertébroplastie était excellent et ne montrait pas de différence avec les patients symptomatiques à la percussion de leur apophyse épineuse dans un suivi à un et six mois après vertébroplastie.
Il est très important de réaliser que la plupart des complications apparaissent lorsque l'appareillage radiologique de visualisation pour la mise en place des aiguilles ou lors de l'injection du ciment est inadéquat. La nette diminution, presque complète, du nombre de complications est due à la prise en charge actuelle de cette procédure dans des salles de radiologie bénéficiant d'une fluoroscopie à haute définition avec visualisation dans deux plans perpendiculaires, conditions indispensables de nos jours pour garantir au patient un taux de complications très bas. Par ailleurs, la fluoroscopie biplan diminue également la dose d'irradiation au patient. La capacité de réaliser une soustraction angiographique permet aussi de mieux visualiser le placement de l'aiguille, la dissémination intracorporéale du ciment et d'apercevoir très rapidement une fuite dans les veines épidurales. Certaines études ont montré la possibilité de mettre des aiguilles dans les corps vertébraux sous contrôle CT,13 en particulier dans les vertèbres cervicales et dans le cas d'infiltrations métastatiques vertébrales importantes. Néanmoins, après placement de ces aiguilles sous contrôle CT, l'injection de ciment doit de toute façon être réalisée sous fluoroscopie. Le ciment doit être radio-opaque, pour éviter que toute fuite extracorporéale de ciment puisse échapper au contrôle fluoroscopique. Pour cela, il faut utiliser le mélange de ciment spécialement conçu pour la vertébroplastie ou ajouter au ciment orthopédique conventionnel un agent contrasté tel que le tungstène ou le tantalum. Certains auteurs utilisent aussi du barium.2
Une prophylaxie par antibiotique doit être réalisée dans tous les cas. Elle peut l'être en additionnant l'antibiotique au ciment.14 Nous préférons utiliser une administration intraveineuse d'antibiotiques comme le recommande Mathis.5,7
Généralement, la vertébroplastie est réalisée avec un abord bipédiculaire et remplissage des deux hémicorps vertébraux pour maximiser le volume de ciment dans le corps vertébral. Toutefois certaines équipes préfèrent un abord monopédiculaire, pour réduire le temps de la procédure et la dose d'irradiation au patient. En choisissant une bonne angulation depuis le point d'entrée dans le pédicule, il est possible de rapprocher la pointe de l'aiguille du centre du corps vertébral en avançant l'aiguille dans le tiers antérieur de celui-ci.15 Les vertébroplasties peuvent être réalisées à plusieurs niveaux pendant la même séance. Il faut pour cela placer toutes les aiguilles dans un premier temps puis préparer le ciment et l'injecter successivement à tous les étages vertébraux (figures 1 et 2).2
Nous réalisons de routine une phlébographie intraosseuse avant l'injection de ciment pour réaliser une cartographie des fuites veineuses depuis le corps vertébral, nous permettant ainsi d'adapter la tactique d'injection de ciment au cas spécifique. Si une fuite veineuse importante est mise en évidence, l'aiguille peut être repositionnée différemment. On peut aussi retarder l'injection pour attendre que le ciment soit plus solide et ait moins tendance à fuir en dehors du corps vertébral. Bien que la phlébographie ne soit pas indispensable comme l'a montré Gaugen16 dans les cas oncologiques, d'hémangiomes vertébraux ou de métastase vertébrale, une phlébographie en début de procédure est utile pour réduire les complications du geste.
Le volume de ciment n'est pas précisément défini. Bien que l'on sache qu'un remplissage avec 8 ml de ciment permet la meilleure intégrité biomécanique de la vertèbre, le risque de fuite extra-osseuse est très important avec ce volume de ciment injecté. Dans une étude récente, aucune différence significative n'a été montrée dans les résultats post-thérapeutiques de deux groupes, l'un ayant reçu moins de 3 ml de ciment et l'autre plus de 3 ml de ciment dans un corps vertébral.2 Un consensus veut que 3 à 4 ml de ciment intravertébral aient un effet antalgique suffisant et permette d'éviter les complications sur des fuites extravertébrales de ciment. Quelques controverses étaient nées dans la littérature orthopédique concernant les effets secondaires cardiovasculaires du ciment dans les opérations de mise en place de prothèse totale de hanche. Dans le cas de la vertébroplastie, aucune altération de pression sanguine, de la fréquence cardiaque ou de la saturation d'oxygène n'ont pu être mis en évidence de manière significative tout au long et après la procédure.17
Il est intéressant de constater qu'il n'y a pas d'augmentation de risque de fracture dans les vertèbres adjacentes au niveau traité après une vertébroplastie. Toutefois, les patients se présentant avec de multiples fractures ostéoporotiques présentent dans 68% des cas des fractures à des niveaux contigus. Cela explique pourquoi dans environ 50% des cas, lorsque le patient présente une nouvelle fracture vertébrale, cette dernière se situe à un niveau contigu au niveau traité. Toutefois, le risque de fracture d'une nouvelle vertèbre peut être augmenté lorsqu'il s'agit d'une vertèbre intermédiaire entre deux vertèbres ayant subi un traitement par vertébroplastie.18
Grados19 a suivi pendant quatre ans des malades ayant bénéficié d'une vertébroplastie, sans trouver de progression ou de déformation dans aucune des vertèbres traitées. Une autre étude a montré que 10% des cas à trois ans montraient une augmentation de l'impaction des plateaux supérieurs des vertèbres traitées et dans 10% des cas une augmentation de la cyphose.2 De là, nous pouvons conclure que dans la majorité des patients traités par vertébroplastie percutanée, il y a une stabilité de la compression vertébrale, de la cyphose, et de la position du ciment. Une évaluation clinique à long terme de patients traités par vertébroplastie pour des hémangiomes vertébraux réalisée par Brunot,20 a démontré un soulagement symptomatique à long terme chez 90% des patients, sans complication précoce ou tardive liée à la méthode.
On peut aussi se poser la question d'une vertébroplastie prophylactique. On sait par expérience qu'un quart des patients qui ont subi une vertébroplastie vont présenter dans l'année une nouvelle fracture vertébrale, éventuellement adjacente à la vertèbre déjà traitée. De plus, seulement une minorité de ces nouvelles fractures sera cliniquement intolérable. Il n'est donc pas recommandé de réaliser de vertébroplastie prophylactique, même chez un patient à risque fracturaire.
La vertébroplastie percutanée est devenue une procédure largement reconnue dans les dix dernières années. Bien que les principes de base de la vertébroplastie restent inchangés, les aspects techniques ont beaucoup évolué avec l'expérience de l'opérateur, le développement des produits utilisés et les évaluations critiques réalisées dans de grandes séries de patients. Il est maintenant indéniable qu'une vertébroplastie réalisée dans des conditions optimales, avec une fluoroscopie biplan, amène à une rapide et significative diminution de la douleur et une amélioration importante de la qualité de vie.