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Kann Kokain eine Granulomatose mit Polyangiitis verursachen?
Cocaine-induced granulomatosis with polyangiitis – an under-recognized condition
Gill CH. et al. Rheumatol Adv Pract 2023;7:rkad027
Kokain induzierte destruktive Läsionen im Nasenbereich sind ein bekanntes Phänomen. Nicht selten haben diese Patienten positive ANCA Antikörper. In der Literatur sind sowohl pos. Proteinase 3 (PR3) ANCA als auch Myeloperoxidase (MPO) ANCA und zum Teil auch beide bei solchen Patienten beschrieben. Ursächlich für diese ANCA positiven destruktiven Nasenläsionen dürfte das häufig dem Kokain beigemischte Levamisol sein. Es wurden jedoch auch Fälle in der Literatur beschrieben mit Kokain ohne Levamisol. Die Kokain-induzierte «Vaskulitis» unterscheidet sich aber doch von der eigentlichen Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), indem sie sich meistens nur lokal im Nasenbereich und nur selten sytemisch z.B. mit Nierenbteiligung manifestiert. Die häufigste systemische Manifestation ist eine kutane Vaskulitis.
In dieser retrospektiven Fallserie aus England sind 42 Patienten beschrieben mit Kokain-induzierten destruktiven Läsionen im Nasenbereich. Bei 9 Personen wurde der Kokainkonsum von diesen negiert und erst mit einem pos. toxikologischen Resultat festgestellt! Die meisten Patienten hatten lokal destruierende Nasenbefunde, davon 75 % eine Nasenseptumperforation, und 15 % eine oronasale Fistel. 27 % hatten eine systemische Manifestation mit Hautexanthem, Arthralgien oder Dyspnoe. In 1 Fall war die Niere beteiligt mit bioptischem Nachweis einer Vaskulitis. Bei 65 % zeigten sich pos. PR3 ANCA. Der MPO ANCA Nachweis war bei allen negativ. Von den 42 Patienten hatten 28 eine Biopsie der Nasenläsion. In 2 Biopsien konnte eine Kleingefässvaskulitis nachgewiesen werden, in keiner jedoch ein granulomatöse Entzündung.
Die Läsionen besserten sich oder heilten ganz ab, wenn der Kokainkonsum gestoppt wurde. Interessanterweise persistierten die Nasenläsionen bei fortgesetztem Kokainkonsum, auch wenn eine immunsuppressive Therapie erfolgte.
Kommentar
Bei 42 Patienten mit Kokain-induzierten destruktiven Nasenveränderungen hatten 2/3 der betroffenen positive ANCA. Es waren alle PR3 ANCA pos., keiner davon hatte positive MPO ANCA. 27 % hatten gewisse systemische Manifestationen (Arthralgien, Hautexanthem, Respirationssymptome), jedoch hatte nur 1 Patient eine eigentliche systemische Vaskulitis (Niere). Histologisch hatten von 28 Biopsien nur 2 Patienten vaskulitische Veränderungen und keiner granulomatöse entzündliche Befunde.
Die Ergebnisse dieser Studie lassen spekulieren, ob die pos. ANCA bei diesen Patienten nur ein Epiphänomen ist, und eine eigentliche Granulomatose mit Polyangiitis selten vorkommt. Denkbar wäre auch, dass sich erst im weiteren Verlauf allenfalls eine eigentliche GPA entwickeln könnte.
Ultraschall zur Differenzierung zwischen PsA und RA
Value of Hands Ultrasonography in the Differential Diagnosis Between Psoriatic Arthritis and Rheumatoid Arthritis.
Abdelghani K.B. et al. JUM 2023:online ahead of print
In einer Querschnittsstudie mit PsA und RA Patienten wurden alle Handgelenke resp. auch kleine Gelenke der Hände mit Graustufen- und Power-Doppler-US untersucht. Die untersuchten US-Läsionen waren: Synovitis, Tenosynovitis des Extensor carpi ulnaris, des Extensor communis und der Beugesehnen, Enthesitis der Strecksehnen an den distalen Interphalangealgelenken, Peritendonitis der Strecksehnen und Weichteilödeme. Die Ergebnisse von 20 PsA-Patienten wurden mit 30 RA-Patienten verglichen.
Extensoren-Enthesitis, Enthesophyten und Verkalkungen wurde bei PsA signifikant häufiger beobachtet als bei RA. Ebenso trat eine Peritendon-Entzündung der Extensor-Digitorum-Sehnen auch auf Höhe der MCP-Gelenke bei PsA-Patienten signifikant häufiger auf; zusätzlich wurden Weichteilödeme ausschließlich bei PsA-Patienten festgestellt. Im Gegensatz dazu war eine Power-Doppler-Synovitis und ECU-Tensosynovitis bei RA signifikant häufiger. Zusammenfassend können US-Befunde hilfreich sein, um eine frühe PsA von RA zu unterscheiden.
Kommentar
Die Evaluation einer undifferenzierten Arthritis ist manchmal eine Herausforderung. Insbesondere die Diagnose einer Psoriasis-Arthritis sine Psoriasis (PsA) kann im Frühstadium schwierig von einer RA abzugrenzen sein. In dieser Studie wurde eine «Central Slip-Enthesitis» (CSE) an den PIP-Gelenken ausschließlich bei PsA-Patienten beobachtet. Diese Ergebnisse werden durch die Studie Zabotti et al. 2018 gestützt, welche eine hohe Spezifität extrasynovialer US-Befunde für die Diagnose von PsA im Vergleich zu RA (insbesondere die CSE Sp 100%) zeigte. Bei der Evaluation der Extensor-Enthesitis (CSE) sollte neben dem DIP-Gelenk immer auch das PIP-Gelenk mituntersucht werden, was eine Verwechslung mit degenerativen Läsionen auf DIP-Ebene verhindern kann. Die Studie hat einige Einschränkungen (geringe Größe der Kohorte, die Einbeziehung von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, Fehlen begleitender Röntgenaufnahmen der Hände, Einschluss seropositiver und -negativer Patienten). Die Resultate werden jedoch durch weitere ältere Studien unterstützt. Zusammenfassend kann die US-Untersuchung der Hände ein hilfreiches Instrument in der Differenzialdiagnose PsA vs RA sein.
Enttäuschendes Calprotectin zur RA-Therapiesteuerung
Pre-treatment calprotectin (MRP8/14) provides no added value to testing CRP alone in terms of predicting response to TNF inhibitors in rheumatoid arthritis in a post hoc analysis
Smith L.S. et al. Ann Rheum Dis 2023;82:611
Das Entzündungsprotein Calprotectin (MRP8/14) wurde als vielversprechender Biomarker im Umgang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen identifiziert (siehe auch unseren Special Fokus: https://rheuma-schweiz.ch/weekly/special-focus/calprotectin-der-besondere-entzuendungsparameter/). Bei 470 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) wurde das Serum-Calprotectin vor Beginn der Behandlung mit Adalimumab (n=196) oder Etanercept (n=274) gemessen. Für das 4C-Modell (Ansprechen auf den 4-Komponenten-DAS4-CRP [28C]) wurden keine signifikanten Assoziationen beobachtet. In den 3C- und 2C-Modellen (3-Komponenten- [3C] und 2-Komponenten- [2C] CDAI-Verbesserungskriterien [Clinical Disease Activity Index]) wurden RA-Patienten 1.92 und 2.03 Male häufiger als Responder eingestuft, wenn sie hohe (75. Quartil) Vorbehandlungswerte von Calprotectin im Vergleich zu niedrigen (25. Quartil) aufwiesen. Bei Verwendung von CRP als Prädiktor für die 3C und 2C Analysen waren Patienten über der 75. Quartile 3.79 und 3.58 Male häufiger Responder, aber die Zugabe von Calprotectin zum bereits eingespeisten CRP verbesserte die Modellrechnung nicht signifikant (p=0.62 bzw. p=0.80). Der Ausschluss von CRP aus dem CDAI führte zu keinen signifikanten Assoziationen mit Calprotectin, was darauf hindeutet, dass die Assoziationen auf die Korrelation von Calprotectin mit CRP zurückzuführen sind und dass es keinen zusätzlichen Nutzen von Calprotectin gibt, der über die Verwendung von CRP bei Patienten mit RA hinausgeht, die eine TNF-Hemmer-Therapie beginnen.
Bei der Beurteilung des Therapieansprechens auf TNF-Hemmer konnte Calprotectin in dieser RA-Population die Erwartungen nicht erfüllen. Das CRP allein genügt.
Outcome nach Knieersatz
Functional outcomes following knee replacement in community-dwelling older adults
Wang Y. et al. BMC Geriatrics 2023;23:261
Immer häufiger werden Knieersatzoperationen durchgeführt, insbesondere bei älteren Leuten. Die vorliegende Kohortenstudie untersuchte den Funktionsstatus vor und nach Knieersatzoperation bei 889 Patienten. Die Resultate wurden verglichen mit 858 alters- und geschlechts-abgestimmten Vergleichskontrollen. Alle Teilnehmer waren über 70 Jahre alt, im Mittel 77,4 Jahre.
Knieersatzoperationen führten zu einer signifikanten Verbesserung des Funktionsstatus, trotzdem blieb dieser signifikant schlechter als bei alters- und geschlechts-abgestimmten Kontrollen. Die Verbesserungen betrafen vor allem Schmerz und Funktion. Der präoperative Funktionszustand war der beste Prädiktor für eine Verbesserung nach Operation.
Fazit
Knieoperationen können eine deutliche Verbesserung von Schmerz und Funktion bei Kniearthrose bewirken. Bei zunehmend älterer Bevölkerung sind jedoch altersbedingte Abnahmen der Funktionen sowie Komorbiditäten betreffend postoperatives Resultat zu berücksichtigen. Obwohl die meisten Patienten eine deutliche Verbesserung erfuhren, verschlechterte sich der Zustand bei einem Viertel der Patienten. Je schlechter der Funktionszustand vor Operation, um so besser das Resultat. Bei älteren Leuten, bei welchen die Funktion nicht stark eingeschränkt ist, ist keine wesentliche Verbesserung zu erwarten.