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Les bisphosphonates sont utilisés depuis plus de 35 ans pour le traitement de maladies associées à une haute résorption osseuse, en particulier l’ostéoporose (induite par les stéroïdes, postménopausique), la maladie de Paget, l’hypercalcémie et les ostéolyses en relation avec des tumeurs malignes (plasmocytome, métastases osseuses, etc.).1,2 Ils agissent en inhibant les ostéoclastes.3
En 2003, on a constaté pour la première fois une relation entre un traitement par bisphosphonates et des ostéonécroses.4 Dans la littérature, les abréviations BON, BONJ ou BRONJ (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws) sont utilisées pour parler d’une ostéonécrose de la mâchoire. La période moyenne entre le début d’une thérapie aux bisphosphonates et le début d’apparition d’une BONJ est de un à trois ans.5 Ce laps de temps peut varier selon le type de bisphosphonate.6 Le type de bisphosphonate peut aussi favoriser la survenue d’une ostéonécrose. Par exemple, l’acide zolédronique, très puissant, provoque plus facilement une ostéonécrose que l’alendronate.7 En moyenne, on constate trois nouveaux cas de BONJ en Allemagne par semaine.
L’apparence clinique typique de l’«os bisphosphonate» exposé est celle d’un os dénudé, jaunâtre ou brunâtre, dur, avec une surface rugueuse, qui ne cause aucune douleur, ni saignement au sondage. Cet os BONJ peut être asymptomatique ou au contraire très douloureux, en fonction de l’étendue de la lésion.8
En 2006, les premiers cas d’ostéonécroses avasculaires associées aux bisphosphonates en dehors de la région orale ont été décrits. Ceci nourrit l’hypothèse que cet effet secondaire n’apparaît pas seulement en région orale, mais pourrait représenter une complication osseuse systémique.9,10
Puisque les bisphosphonates ont une demi-vie dans l’os de dix ans,11 le principe actif se concentre dans les tissus pendant toute la période d’application. Ainsi son action est cumulative.12 Pendant longtemps on a considéré que l’administration orale induisait moins facilement le développement d’une BONJ que l’administration intraveineuse.13 Des études plus récentes remettent cela en question, car dans la plupart des cas on administre des bisphosphonates moins puissants par voie orale que par voie intraveineuse. Cette différence liée à la voie d’administration n’aurait donc probablement pas été observée si on avait administré des bisphosphonates plus puissants par voie orale.14
Un traumatisme local, intraoral, qui permet une invasion bactérienne de l’os, peut être à l’origine d’une BONJ. La littérature rapporte les exemples suivants : extractions dentaires, interventions chirurgicales orales, plaies causées par des prothèses mal adaptées et même des traitements de racine.15 Des BONJ d’apparition spontanée ont aussi été décrites.16,17
Selon les études, l’incidence d’une BONJ est de 2 à 9%.18-20 Pour l’année 2030, l’OMS prévoit que plus de 20% de la population mondiale dépasse l’âge de 65 ans. Un des groupes de médicaments les plus souvent prescrits dans cette tranche d’âge est justement représenté par les bisphosphonates. En effet, 190 millions d’ordonnances pour des bisphosphonates sont délivrées chaque année au niveau mondial.21
Cela pose plusieurs problèmes au praticien. Quel est le risque de développer une ostéonécrose vis-à-vis du bienfait thérapeutique des bisphosphonates ? Par analogie à l’élimination des foyers infectieux oraux avant la mise en place d’une valve cardiaque artificielle, existe-t-il des recommandations concernant le traitement des patients avant l’administration d’un bisphosphonate ? Dans quelle mesure devrait-on informer le patient de l’éventualité de cet effet secondaire ? Que faire lorsqu’un BONJ est diagnostiqué ?
Une enquête auprès des médecins et médecins-dentistes suisses, mené par l’auteure en 2010, fait le point à propos de leur information à ce sujet ainsi que de leurs réactions face à un traitement de bisphosphonates. En particulier les questions suivantes ont été posées : Quel est le degré d’information des médecins concernant les bisphosphonates, et en particulier au sujet de leurs effets secondaires ? Quelles informations sont transmises aux patients ? Comment le médecin-dentiste peut-il savoir que son patient est traité (et depuis combien de temps) par des bisphosphonates ? Qui doit transmettre ces informations ? Comment les problèmes en relation avec le traitement de bisphosphonates sont-ils résolus ? Les médecins prescripteurs sont-ils au courant du risque de développer une ostéonécrose ? Quels sont les obstacles à la circulation de l’information entre l’état de la science actuelle, le médecin, le patient et le médecin-dentiste ? Comment pourrait-on au mieux organiser ce traitement interdisciplinaire ?
Le médecin traitant devrait informer le patient du risque de développer une ostéonécrose pendant le traitement aux bisphosphonates et même après. Le médecin informera le médecin-dentiste par écrit du traitement de bisphosphonates prévu, de sa durée, du mode d’application (intraveineux ou oral) et du type de bisphosphonate. Il aidera ainsi le médecin-dentiste à estimer le risque de développement d’une ostéonécrose sur la base de facteurs comme la durée du traitement, le type de bisphosphonate, la voie d’application, les comédications, etc.
Le médecin-dentiste effectuera un contrôle et établira un plan de traitement à long terme en mettant un accent particulier sur les éventuelles interventions chirurgicales, les extractions, les implantations, etc. Un rapport sera rédigé à l’attention du médecin traitant. Le patient sera informé par le médecin-dentiste des modes de traitement qui restent encore ouverts dans le futur et de ce qu’il vaudrait mieux éviter. En accord avec le patient, on déterminera les traitements à entreprendre avant le début du traitement de bisphosphonates.
Lors des contrôles, le médecin demandera si le patient va faire des contrôles réguliers auprès de son médecin-dentiste et lui rappellera qu’une bonne hygiène orale peut contribuer à minimiser les risques.
L’anamnèse médicale doit être vérifiée régulièrement, notamment en cherchant à savoir si le patient a de l’ostéoporose, une maladie de Paget ou s’il a souffert d’un cancer, même des années auparavant. Ceci permet de suspecter ou de détecter une administration de bisphosphonates qui a peut-être eu lieu plusieurs années en arrière. De plus, il ne faut pas s’attendre à ce que le patient sache que son médicament appartient au groupe des bisphosphonates étant donné que les noms commerciaux, comme Zometa ou Fosamax par exemple, ne le laissent pas facilement deviner.
Lors du traitement de patients qui prennent ou ont pris des bisphosphonates, il faut les informer avant toute intervention chirurgicale d’une part des risques de l’intervention et, d’autre part, des mesures à respecter pour prévenir une ostéonécrose.
Les interventions chirurgicales, lorsqu’elles sont indiquées, doivent être effectuées soigneusement et la guérison attentivement surveillée.
La fréquence des rappels doit être définie individuellement pour chaque patient et celui-ci doit connaître l’importance de se conformer aux instructions reçues.