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Ein Thieme Blog von Laura Finucane.
Ernsthafte Pathologien der Wirbelsäule sind zwar selten, sollten aber von Physiotherapeut*innen so früh wie möglich erkannt werden.
Dies ist jedoch sehr komplex und geht weit über das Abhaken von standardisierten Checklisten mit Red Flags hinaus. Laura Finucane (UK) stellt Strategien vor, die darin unterstützen, zusammen mit den Patient*innen einen guten Weg zu finden, wenn die klinischen Zeichen nicht eindeutig sind.
Ernsthafte Pathologien der Wirbelsäule sind relativ selten. Nur bei rund 2 % aller Patient*innen, die sich mit Rückenschmerzen vorstellen, liegt eine ernsthafte Erkrankung zugrunde [1]. Zu diesen gehören primäre und sekundäre Krebserkrankungen, Frakturen, Infektionen und das Cauda-equina-Syndrom.
Patient*innen mit einer ernsthaften Pathologie zu erkennen, stellt eine Herausforderung dar, da diese Erkrankungen in ihren frühen Stadien oft den Anschein eines muskuloskelettalen Beschwerdebildes haben. Häufig zeigen Patient*innen erst im fortgeschrittenen Stadium deutliche Anzeichen und Symptome, die offensichtlich auf eine ernsthafte Erkrankung hindeuten. Eine ernsthafte Pathologie zu übersehen oder verspätet zu diagnostizieren, kann für die Betroffenen verheerende Konsequenzen haben und in seltenen Fällen sogar tödlich sein [2].
Eine ernsthafte Erkrankung bereits im Frühstadium zu erkennen, ist auch deshalb wichtig, da dies wahrscheinlich die Ergebnisse und die Verträglichkeit der Behandlung und in einigen Fällen auch die Prognose der Patient*innen verbessert.
Die Herausforderung für klinisches Fachpersonal besteht darin,
eine ernsthafte Pathologie im Frühstadium zu erkennen und sicherzustellen,
dass Patient*innen die richtige Behandlung zur richtigen Zeit erhalten.
Red Flags
Zur Unterstützung bei der Erkennung von ernsthaften Pathologien werden traditionell Red Flags eingesetzt. Red Flags sind Befunde aus der Anamnese und der Untersuchung, die den Verdacht nahelegen, dass eine ernsthafte Erkrankung vorliegt [3]. Red Flags erhöhen den Grad des Verdachtes oder der Besorgnis von Kliniker*innen und unterstützen darin, die weitere Behandlung zu planen [2].
Die Evidenz für die Verwendung von Red Flags wird jedoch in Frage gestellt, da es an hochwertiger Evidenz für ihre diagnostische Genauigkeit [4, 5] sowie an Klarheit und Standardisierung bei ihrer Verwendung mangelt. Insbesondere ist unklar, welche Red Flag für welche Pathologie verwendet werden sollte.
Als Reaktion auf dieses Problem und die generell mit Red Flags verbundenen Einschränkungen wurde ein internationales Rahmenwerk entwickelt, das von der „International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists“ (IFOMPT) empfohlen wird. Dieses legt den Schwerpunkt auf ernsthafte Pathologien der Wirbelsäule.
▶ Tab. 1 zeigt eine kurze Übersicht der wichtigsten Informationen zu den 4 zentralen Wirbelsäulen-Pathologien. Umfassen- de Details zu jeder einzelnen Pathologie finden sich in dem Rahmenwerk [2].
Eine potenziell ernsthafte Pathologie zu erkennen, ist komplex und geht weit über das Abhaken von standardisierten Checklisten mit Red Flags hinaus. Es erfordert ein solides Clinical Reasoning sowie ein Verständnis der Physiologie schwerer Pathologien und der Symptomursachen, um ein ganzheitliches klinisches Bild erstellen zu können [6, 7].
Das Rahmenwerk unterstützt diesen Prozess, indem es Diagnostiker*innen ein Verfahren in 2 Schritten zur Erkennung potenziell ernsthafter Pathologien zur Verfügung stellt. Gute kommunikative Fähigkeiten sind dabei der Schlüssel zur erfolgreichen Erkennung und Behandlung der Pathologien [2].
Schritt 1: Grad der Besorgnis ermitteln
Diagnostiker*innen kombinieren den Grad der Evidenz von Red Flags mit den persönlichen Risikofaktoren der Patient*innen, z. B. Alter, Geschlecht, Lebensstil, Krankengeschichte, Komorbiditäten etc., um einzuschätzen, ob das Risiko einer ernsthaften Pathologie gegeben ist. Dieses Vorgehen trägt dazu bei, für alle Patient*innen einen individuellen Grad der Besorgnis zu ermitteln.
(▶Abb. 1). Risikofaktoren sind Faktoren, die kausal mit einem Krankheitsbild verbunden sind. So würde z. B. eine Krebsvorgeschichte in Verbindung mit bestimmten vorliegenden klinischen Merkmalen das Risiko erhöhen, dass eine bös- artige Erkrankung vorliegt. Für sich allein genommen würde eine Krebsvorgeschichte allerdings zu keiner wei- teren Untersuchung führen [2].
Schritt 2: Eine klinische Entscheidung treffen
Auf der Grundlage des Grads der Besorgnis müssen Diagnostiker*innen entscheiden, ob eine ernsthafte Er- krankung vorliegt, und wie schnell geeignete Maßnahmen zu ergreifen sind (▶Abb. 2). Es ist wichtig, einzuschätzen, ob bei Patient*innen mit einem Verdacht auf ernsthafte Pathologien mit der Behandlung abgewartet werden kann, ohne dass dies Folgen für den Behandlungserfolg haben könnte, oder ob umgehend gehandelt werden muss.
Ernsthafte Pathologien erwecken in ihren frühen Stadien oft den Anschein eines muskuloskelettalen Beschwerdebilds. Die Verwendung von Strategien wie „Safety Netting“ (Sicherheitsnetz) und „Watchful Waiting“ (Wachsames Ab-warten) ist hilfreich, um die Ungewissheit zu bewältigen, ob bei Patient*innen eine ernsthafte Erkrankung vorliegt oder nicht. Mittels dieser Strategien können Patient*innen über einen längeren Zeitraum beobachtet werden, bis ihre Symptome entweder verschwinden oder sich deutlicher manifestieren [8].
Safety Netting – Sicherheitsnetz
Beim Safety Netting befähigen die Kliniker*innen ihre Patient*innen dazu, ihre Symptome über die Zeit zu überwachen („Monitoring“) [9]. Die Umsetzung des Safety Netting setzt voraus, dass Kliniker*innen ernsthafte Pathologien als Differenzialdiagnose kennen und ihren physiologischen Verlauf verstehen.
Darüber hinaus muss die Bedeutung von Red Flags im Zusammenhang mit der jeweiligen Pathologie klar kommuniziert werden. Patient*innen sind dann zum Monitoring ihrer Symptome in der Lage und wissen, wann und in welchem Zeitrahmen sie ärztlichen Rat in Anspruch nehmen müssen.
Die Kernprinzipien des Safety Netting sind [10]:
- ▪Bereitstellung von Informationen für Patient*innen.
- Befähigung der Patient*innen, Red Flags zu erkennen und rechtzeitig eine angemessene Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen.
- Ratschläge, wie und wo Patient*innen Hilfe erhalten, wenn Red Flags auftreten.
Beispiel für ein Safetiy Netting
Ein Patient hat vor 2 Wochen eine Verschlimmerung seiner Rückenschmerzen mit einer wiederkehrenden Episode von Schmerzen im rechten Bein entwickelt.
Die Schmerzen im Bein sind zum Dauerzustand geworden und reichen mit Sensibilitätsstörungen bis in die Fußspitze. Im Verlauf der letzten Woche haben sich die Symptome ernsthaft verschlimmert. Die Untersuchung ergibt keine neurologischen Defizite und die subjektive Anamnese keine Probleme mit der Blasen-, Darm- und Sexualfunktion sowie keine Reithosenanästhesie.
Der Patient benötigt ein Safety Netting in Form einer Aufklärung zum Cauda-equina-Syndrom (CES). Die Warnsignale werden mit ihm besprochen und er erhält eine Karte oder Broschüre mit den entsprechen- den Informationen. Eine Karte zum CES steht in 33 Sprachen zum kostenlosen Download zur Verfügung: https:// www.bit.ly/46ZGoTg.
Wichtig ist, dass der Patient versteht, dass er noch am selben Tag Hilfe suchen muss, wenn eines dieser Symptome im Zusammenhang mit andauernden Rücken- und Beinschmerzen auftritt. Er sollte unbedingt darüber aufgeklärt werden, dass es sich beim Cauda-equina-Syndrom zwar um eine seltene Erkrankung handelt, die Symptome jedoch einen potenziellen chirurgischen Notfall darstellen, sodass er unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen muss.
Es muss sichergestellt sein, dass der Patient den Rat versteht und weiß, wie dringend ärztlicher Beistand ein- zuholen ist. Aus den klinischen Aufzeichnungen sollte klar hervorgehen, dass der Patient ein entsprechendes Safety Netting erhalten hat.
Watchful Waiting - Wachsames Abwarten
Als „Watchful Waiting“ wird ein sorgfältiges Monitoring von Symptomen bei jeder Behandlungssitzung bezeich- net, das erlaubt, eine gewisse Zeit verstreichen zu lassen, bevor weitere Maßnahmen oder Untersuchungen in Betracht gezogen werden [11].
Watchful Waiting erlaubt vielen selbst-limitierenden Erkrankungen abzuklingen, während ernsthafte Erkrankungen durch die Entwicklung von Red Flags deutlicher werden [11]. Patient*innen sollten ermutigt werden, in dieser Phase durch die Verwendung von Sicherheitsnetzen eine aktive Rolle im Management ihrer Erkrankung zu übernehmen. Watchful Waiting hilft dabei, unnötige und potenziell besorgniserregende Un- tersuchungen zu vermeiden, wenn keine klare Evidenz für die klinischen Merkmale einer ernsthaften Pathologie vorliegt.
Beispiel für Watchful Waiting
Eine Patientin stellt sich mit Rückenschmerzen vor und hat eine Krebsvorgeschichte. Die Anamnese ergibt, dass Brustkrebs die primäre Krebsart ist. Bei Brustkrebs handelt es sich um eine der 5 Krebsarten, die am häufigsten mit Metastasenbildung einhergehen [12].
Doch die Vorgeschichte „Brustkrebs“ allein würde noch nicht eine umgehende weitere Untersuchung auslösen. Normalerweise wäre zu erwarten, dass eine Behandlung für die Rückenschmerzen begonnen und ein sorgfältiges Monitoring der Symptome sichergestellt wird. Symptome, die nicht wie erwartet auf eine konservative Behandlung oder Medikation ansprechen, sollten Anlass zu Besorgnis geben.
Dies gilt insbesondere dann, wenn sich die Schmerzen der Patientin verschlimmern und sie von nächtlichen Schmerzzuständen berichtet, die Schlaflosigkeit verursachen und es ihr unmöglich machen, flach auf dem Rücken zu liegen.
Fazit
Ernsthafte Pathologien stellen in der klinischen Praxis ein gewisses Maß an Unsicherheit und Risiko dar, mit dem Kliniker*innen täglich konfrontiert sind. Wenn man versteht, wie sich verschiedene ernsthafte Erkrankungen präsentieren können, und sie als Differenzialdiagnose in Betracht zieht, kann man dieses Risiko minimieren. Eine ernsthafte Pathologie zu erkennen, ist alles andere als einfach und jenseits eines Schwarz-Weiß-Denkens. Um ihre allzu formelhafte Anwendung zu vermeiden, ist es hilfreich, Red Flags in dem Kontext, in dem sich Patient*innen vorstellen, zu betrachten.
Geschickte Kommunikation und der Aufbau einer therapeutischen Allianz mit Patient*innen sind von zentraler Bedeutung. Eine therapeutische Allianz erkennt die Expertise an, die Patient*innen mitbringen, und ermöglicht, ihnen bei der Erkennung einer ernsthaften Pathologie eine aktive Rolle zu geben. Durch Strategien wie das Sicherheitsnetz wird dabei die Verantwortung geteilt.
Eine partnerschaftliche Zusammenarbeit mit Patient- *innen wird dazu beitragen, Pathologien frühzeitig zu er- kennen, und kann einen großen Unterschied für die Prognose und das Behandlungsergebnis bedeuten.