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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00023 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom 2 4. Mai 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna Poledna RC AG Münstergasse 9, Postfach, 8001 Zürich gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1. Die 1941 geborene X.___ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH). Nachdem sowohl die Versicherte selbst als auch ihr behandelnder Arzt, Dr. med. Y.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Medi zinische Onkologie, die Sanitas mehrfach um Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR ersucht hatten und die Sanitas die Gesuche, gestützt auf die Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes, abschlägig beurteilt hatte, erhob die Versicherte am 27. Juli 2019 Ein sprache, welche die Sanitas mit Entscheid vom 3. Januar 2020 abwies. Die dage gen erho bene Beschwerde der Versicherten wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. Ja nuar 2021 ab (Verfahrens-Nr. KV.2020.00003). Mit Urteil 9C_131/2021 vom 24. November 2021 hiess das Bundesgericht die von der Versicherten gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten teilweise gut, hob dieses sowie den Einspracheentscheid der Sanitas auf und wies die Sache zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwä gungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurück. 2. Mit Eingabe vom 22. März 2022 erhob die mittlerweile anwaltlich vertretene Ver sicherte Rechtsverweigerungs- beziehungsweise Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne wei teren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungs fol gen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei gutzu heissen und sie sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu suchen, zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gut ach tens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu ihren Lasten (Urk. 5). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Ver fahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Ver letzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Grundfreiheiten (EMR K; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Er ledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unter breitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsver weigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1 ; 134 I 229 E. 2.3 ; 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung). D ie Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der ge samten Umstände einer Ange legenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwie rigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffe nen sowie der für die Sache spezifischen Entschei dungsabläufe zu prüfen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es uner heblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zu rückzuführen ist; entschei dend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrens dauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Ver fahrens geführt haben, objektiv rechtfer tigen lassen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin stellte sich in ihrer Beschwerde im Wesentlichen auf den Standpunkt, der vorliegende Fall se i rund vier Monate nach Ergehen des Bun des gerichtsurteils noch keinen Schritt weiter. So sei die Beschwerdegegnerin über haupt erst durch explizites Nachhaken tätig geworden und habe auch danach keine ernsthaften Vorkehren getroffen, um das Verfahren voranzutreiben. Dass sich die Beschwerdegegnerin weigere, der eindeutigen Anordnung des Bundes ge richts Folge zu leisten und einen unabhängigen, fachlich dafür ausgebildeten Gutachter zu bestellen, stelle blanke Rechtsverweigerung dar. Die Verzögerungs taktik lasse sich in keiner Weise rechtfertigen, zumal sich die Beschwerdegegnerin nun bereits zum dritten Mal (formell) mit dem vorliegenden Fall befasse und der rechtliche Rahmen spätestens seit de n Urteil en des Bundesgerichts und des hiesi gen Gerichts klar umrissen sei. Stossend sei nicht in erster Linie die viermonatige Untätigkeit, sondern dass die Beschwerdegegnerin offenbar nach Wegen suche, die Vorgaben des Bundesgerichts mittels Wirksamkeitsmessungen oder Behand lungsversuchen zu umgehen. Aufgrund dieser Umstände verschleppe die Beschwerdegegnerin mit ihrem widersprüchlichen Verhalten nicht nur das Ver fah ren über Gebühr, sondern betreibe zugleich Rechtsverweigerung, zumal sie die Umsetzung des Bundesgerichtsurteils offenkundig verweigere (Urk. 1). 2.2 Die Beschwerdegegnerin argumentierte, die Suche nach einem geeigneten Gut achter habe sich äusserst schwierig gestaltet, auch habe sich die (eigene) Beschränkung auf Zentren mit Schwerpunkt «seltene Erkrankungen» als nachtei lig erwiesen, zumal mehrere Anfragen erfolglos geblieben seien. Der Therapie vor schlag des Vertrauensarztes sei als im Interesse der Beschwerdeführerin ange se hen worden, dabei sei jedoch übersehen worden, dass dadurch die vom Bundes gericht auferlegte Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens nicht erfüllt werden könne. Eine Rechts verweigerung sei dadurch nicht beabsichtigt gewesen und der entstandene Eindruck einer Rechtsverzögerung werde bedauert (Urk. 5). 3. 3.1 Den Akten der Beschwerdegegnerin ist zu entnehmen, dass letztere im Anschluss an das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2022 (Urk. 6/1) ver sucht hatt e, an den Universitätsspitälern Z.___ und A.___ sowie am Kantonsspi tal B.___ ein Gutachte n zu r vorliegend strittigen Frage in Auftrag zu geben (Urk. 6/6-6/10). Nachdem die angefragten Institutionen die Anfragen abschlägig beurteilt hatten, empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, am 21. Februar 2022 einen Behandlungsversuch mit Sandostatin LAR über drei Monate und hielt fest, die Wirksamkeit dieser Behandlung müsse mittels einer FEV1-Messung vor und drei Monate nach Beginn der Behandlung belegt werden (Urk. 6/11). 3.2 Ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen die Voraussetzungen einer Rechtsverzögerung respektive einer Rechtsverweigerung erfüllt, ist angesichts der besonderen Umstände dieses Falls ( die Behandlung einer seltenen Krankheit mit einer sogenannten «Orphan Drug», vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 4.2.2 und E. 6.1 ) und den damit einher gehenden offenkundigen Schwierigkeiten zwar nicht eindeutig zu bejahen, wird von der Beschwerdegegnerin allerdings auch nicht bestritten (Urk. 5 S. 2). 3.3 Vorliegend stellt sich hingegen die Frage, ob eine in Nachachtung des Bundes ge richtsurteils mutmasslich zeitaufwändige abermalige Suche nach einem gege be nenfalls im Ausland tätigen Gutachter den Interessen der Beschwerdeführerin auch tatsächlich entspricht, zumal sie während dieser Zeit die Kosten der Behand lung mit dem Medikament Sandostatin LAR (Fr. 1'666.80 für vier Wochen, vgl. Urk. 1/1 und 1/2 des Verfahrens KV.2020.00003 ) weiterhin selber übernehmen müsste. Dies ist in Anbetracht des von der Beschwerdeführerin formulierten Rechtsbegehren s im Rahmen ihrer Beschwerde an das Bundesgericht klar zu ver neinen, beantragte sie doch insbesondere, die beklagte Partei sei zu verpflichten, der Klägerin das Medikament Sandostatin LAR zu bezahlen, sowohl rückwirkend ab 16. Dezember 2019 als auch sämtliche weiteren Sandostatin LAR-Dosen, wel che nötig seien, um die Krankheit zu behandeln (vgl. Urk. 20 S. 4 des Verfahrens KV.2020.00003). 3.4 Um den Interessen der Beschwerdeführerin vorliegend angemessen Rechnung zu tragen, ist die Beschwerdegegnerin folglich zu verpflichten, die Kosten des Medi kaments Sandostatin LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veran lasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 6.2.3). 4. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1 Das Verfahren ist kostenlos. 5.2 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskrite rien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Bar auslagen. Entsprechend dem Verfahrensausgang ist die Beschwerdegegnerin zu verpflich ten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten des Medikaments Sandostati n LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu überneh men respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’8 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 5 und Urk. 6/1-11 - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBöhme

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00023 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom 2 4. Mai 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna Poledna RC AG Münstergasse 9, Postfach, 8001 Zürich gegen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt: 1. Die 1941 geborene X.___ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH). Nachdem sowohl die Versicherte selbst als auch ihr behandelnder Arzt, Dr. med. Y.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Medi zinische Onkologie, die Sanitas mehrfach um Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR ersucht hatten und die Sanitas die Gesuche, gestützt auf die Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes, abschlägig beurteilt hatte, erhob die Versicherte am 27. Juli 2019 Ein sprache, welche die Sanitas mit Entscheid vom 3. Januar 2020 abwies. Die dage gen erho bene Beschwerde der Versicherten wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. Ja nuar 2021 ab (Verfahrens-Nr. KV.2020.00003). Mit Urteil 9C_131/2021 vom 24. November 2021 hiess das Bundesgericht die von der Versicherten gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten teilweise gut, hob dieses sowie den Einspracheentscheid der Sanitas auf und wies die Sache zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwä gungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurück. 2. Mit Eingabe vom 22. März 2022 erhob die mittlerweile anwaltlich vertretene Ver sicherte Rechtsverweigerungs- beziehungsweise Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne wei teren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungs fol gen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei gutzu heissen und sie sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu suchen, zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gut ach tens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu ihren Lasten (Urk. 5). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Ver fahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Ver letzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Grundfreiheiten (EMR K; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Er ledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unter breitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsver weigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1 ; 134 I 229 E. 2.3 ; 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung). D ie Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der ge samten Umstände einer Ange legenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwie rigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffe nen sowie der für die Sache spezifischen Entschei dungsabläufe zu prüfen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es uner heblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zu rückzuführen ist; entschei dend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrens dauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Ver fahrens geführt haben, objektiv rechtfer tigen lassen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin stellte sich in ihrer Beschwerde im Wesentlichen auf den Standpunkt, der vorliegende Fall se i rund vier Monate nach Ergehen des Bun des gerichtsurteils noch keinen Schritt weiter. So sei die Beschwerdegegnerin über haupt erst durch explizites Nachhaken tätig geworden und habe auch danach keine ernsthaften Vorkehren getroffen, um das Verfahren voranzutreiben. Dass sich die Beschwerdegegnerin weigere, der eindeutigen Anordnung des Bundes ge richts Folge zu leisten und einen unabhängigen, fachlich dafür ausgebildeten Gutachter zu bestellen, stelle blanke Rechtsverweigerung dar. Die Verzögerungs taktik lasse sich in keiner Weise rechtfertigen, zumal sich die Beschwerdegegnerin nun bereits zum dritten Mal (formell) mit dem vorliegenden Fall befasse und der rechtliche Rahmen spätestens seit de n Urteil en des Bundesgerichts und des hiesi gen Gerichts klar umrissen sei. Stossend sei nicht in erster Linie die viermonatige Untätigkeit, sondern dass die Beschwerdegegnerin offenbar nach Wegen suche, die Vorgaben des Bundesgerichts mittels Wirksamkeitsmessungen oder Behand lungsversuchen zu umgehen. Aufgrund dieser Umstände verschleppe die Beschwerdegegnerin mit ihrem widersprüchlichen Verhalten nicht nur das Ver fah ren über Gebühr, sondern betreibe zugleich Rechtsverweigerung, zumal sie die Umsetzung des Bundesgerichtsurteils offenkundig verweigere (Urk. 1). 2.2 Die Beschwerdegegnerin argumentierte, die Suche nach einem geeigneten Gut achter habe sich äusserst schwierig gestaltet, auch habe sich die (eigene) Beschränkung auf Zentren mit Schwerpunkt «seltene Erkrankungen» als nachtei lig erwiesen, zumal mehrere Anfragen erfolglos geblieben seien. Der Therapie vor schlag des Vertrauensarztes sei als im Interesse der Beschwerdeführerin ange se hen worden, dabei sei jedoch übersehen worden, dass dadurch die vom Bundes gericht auferlegte Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens nicht erfüllt werden könne. Eine Rechts verweigerung sei dadurch nicht beabsichtigt gewesen und der entstandene Eindruck einer Rechtsverzögerung werde bedauert (Urk. 5). 3. 3.1 Den Akten der Beschwerdegegnerin ist zu entnehmen, dass letztere im Anschluss an das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2022 (Urk. 6/1) ver sucht hatt e, an den Universitätsspitälern Z.___ und A.___ sowie am Kantonsspi tal B.___ ein Gutachte n zu r vorliegend strittigen Frage in Auftrag zu geben (Urk. 6/6-6/10). Nachdem die angefragten Institutionen die Anfragen abschlägig beurteilt hatten, empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, am 21. Februar 2022 einen Behandlungsversuch mit Sandostatin LAR über drei Monate und hielt fest, die Wirksamkeit dieser Behandlung müsse mittels einer FEV1-Messung vor und drei Monate nach Beginn der Behandlung belegt werden (Urk. 6/11). 3.2 Ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen die Voraussetzungen einer Rechtsverzögerung respektive einer Rechtsverweigerung erfüllt, ist angesichts der besonderen Umstände dieses Falls ( die Behandlung einer seltenen Krankheit mit einer sogenannten «Orphan Drug», vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 4.2.2 und E. 6.1 ) und den damit einher gehenden offenkundigen Schwierigkeiten zwar nicht eindeutig zu bejahen, wird von der Beschwerdegegnerin allerdings auch nicht bestritten (Urk. 5 S. 2). 3.3 Vorliegend stellt sich hingegen die Frage, ob eine in Nachachtung des Bundes ge richtsurteils mutmasslich zeitaufwändige abermalige Suche nach einem gege be nenfalls im Ausland tätigen Gutachter den Interessen der Beschwerdeführerin auch tatsächlich entspricht, zumal sie während dieser Zeit die Kosten der Behand lung mit dem Medikament Sandostatin LAR (Fr. 1'666.80 für vier Wochen, vgl. Urk. 1/1 und 1/2 des Verfahrens KV.2020.00003 ) weiterhin selber übernehmen müsste. Dies ist in Anbetracht des von der Beschwerdeführerin formulierten Rechtsbegehren s im Rahmen ihrer Beschwerde an das Bundesgericht klar zu ver neinen, beantragte sie doch insbesondere, die beklagte Partei sei zu verpflichten, der Klägerin das Medikament Sandostatin LAR zu bezahlen, sowohl rückwirkend ab 16. Dezember 2019 als auch sämtliche weiteren Sandostatin LAR-Dosen, wel che nötig seien, um die Krankheit zu behandeln (vgl. Urk. 20 S. 4 des Verfahrens KV.2020.00003). 3.4 Um den Interessen der Beschwerdeführerin vorliegend angemessen Rechnung zu tragen, ist die Beschwerdegegnerin folglich zu verpflichten, die Kosten des Medi kaments Sandostatin LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veran lasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 6.2.3). 4. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1 Das Verfahren ist kostenlos. 5.2 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskrite rien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Bar auslagen. Entsprechend dem Verfahrensausgang ist die Beschwerdegegnerin zu verpflich ten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten des Medikaments Sandostati n LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu überneh men respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’8 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 5 und Urk. 6/1-11 - Sanitas - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelBöhme

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2022.00023 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom 2 4. Mai 2022

KV.2022.00023

KV.2022.00023

KV.2022.00023 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Böhme

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Böhme

Urteil vom 2 4. Mai 2022

Urteil vom 2 4. Mai 2022 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna Poledna RC AG

Poledna RC AG Münstergasse 9, Postfach, 8001 Zürich

Münstergasse 9, Postfach, 8001 Zürich gegen

gegen Sanitas Grundversicherungen AG

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas

Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst

Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich

Postfach, 8021 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1941 geborene X.___ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH). Nachdem sowohl die Versicherte selbst als auch ihr behandelnder Arzt, Dr. med. Y.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Medi zinische Onkologie, die Sanitas mehrfach um Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR ersucht hatten und die Sanitas die Gesuche, gestützt auf die Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes, abschlägig beurteilt hatte, erhob die Versicherte am 27. Juli 2019 Ein sprache, welche die Sanitas mit Entscheid vom 3. Januar 2020 abwies. Die dage gen erho bene Beschwerde der Versicherten wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. Ja nuar 2021 ab (Verfahrens-Nr. KV.2020.00003).

1. Die 1941 geborene X.___ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH). Nachdem sowohl die Versicherte selbst als auch ihr behandelnder Arzt, Dr. med. Y.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Medi zinische Onkologie, die Sanitas mehrfach um Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR ersucht hatten und die Sanitas die Gesuche, gestützt auf die Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes, abschlägig beurteilt hatte, erhob die Versicherte am 27. Juli 2019 Ein sprache, welche die Sanitas mit Entscheid vom 3. Januar 2020 abwies. Die dage gen erho bene Beschwerde der Versicherten wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. Ja nuar 2021 ab (Verfahrens-Nr. KV.2020.00003). Mit Urteil 9C_131/2021 vom 24. November 2021 hiess das Bundesgericht die von der Versicherten gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten teilweise gut, hob dieses sowie den Einspracheentscheid der Sanitas auf und wies die Sache zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwä gungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurück.

Mit Urteil 9C_131/2021 vom 24. November 2021 hiess das Bundesgericht die von der Versicherten gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten teilweise gut, hob dieses sowie den Einspracheentscheid der Sanitas auf und wies die Sache zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwä gungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurück. 2. Mit Eingabe vom 22. März 2022 erhob die mittlerweile anwaltlich vertretene Ver sicherte Rechtsverweigerungs- beziehungsweise Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne wei teren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungs fol gen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei gutzu heissen und sie sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu suchen, zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gut ach tens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu ihren Lasten (Urk. 5).

2. Mit Eingabe vom 22. März 2022 erhob die mittlerweile anwaltlich vertretene Ver sicherte Rechtsverweigerungs- beziehungsweise Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne wei teren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungs fol gen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei gutzu heissen und sie sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteil s 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu suchen, zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gut ach tens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu ihren Lasten (Urk. 5). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Ver fahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Ver letzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Grundfreiheiten (EMR K; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Er ledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unter breitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsver weigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1 ; 134 I 229 E. 2.3 ; 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung). D ie Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der ge samten Umstände einer Ange legenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwie rigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffe nen sowie der für die Sache spezifischen Entschei dungsabläufe zu prüfen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es uner heblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zu rückzuführen ist; entschei dend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrens dauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Ver fahrens geführt haben, objektiv rechtfer tigen lassen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1).

1. Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Ver fahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Ver letzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Grundfreiheiten (EMR K; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Er ledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unter breitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsver weigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1 ; 134 I 229 E. 2.3 ; 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung). D ie Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der ge samten Umstände einer Ange legenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwie rigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffe nen sowie der für die Sache spezifischen Entschei dungsabläufe zu prüfen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es uner heblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zu rückzuführen ist; entschei dend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrens dauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Ver fahrens geführt haben, objektiv rechtfer tigen lassen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdeführerin stellte sich in ihrer Beschwerde im Wesentlichen auf den Standpunkt, der vorliegende Fall se i rund vier Monate nach Ergehen des Bun des gerichtsurteils noch keinen Schritt weiter. So sei die Beschwerdegegnerin über haupt erst durch explizites Nachhaken tätig geworden und habe auch danach keine ernsthaften Vorkehren getroffen, um das Verfahren voranzutreiben. Dass sich die Beschwerdegegnerin weigere, der eindeutigen Anordnung des Bundes ge richts Folge zu leisten und einen unabhängigen, fachlich dafür ausgebildeten Gutachter zu bestellen, stelle blanke Rechtsverweigerung dar. Die Verzögerungs taktik lasse sich in keiner Weise rechtfertigen, zumal sich die Beschwerdegegnerin nun bereits zum dritten Mal (formell) mit dem vorliegenden Fall befasse und der rechtliche Rahmen spätestens seit de n Urteil en des Bundesgerichts und des hiesi gen Gerichts klar umrissen sei. Stossend sei nicht in erster Linie die viermonatige Untätigkeit, sondern dass die Beschwerdegegnerin offenbar nach Wegen suche, die Vorgaben des Bundesgerichts mittels Wirksamkeitsmessungen oder Behand lungsversuchen zu umgehen. Aufgrund dieser Umstände verschleppe die Beschwerdegegnerin mit ihrem widersprüchlichen Verhalten nicht nur das Ver fah ren über Gebühr, sondern betreibe zugleich Rechtsverweigerung, zumal sie die Umsetzung des Bundesgerichtsurteils offenkundig verweigere (Urk. 1).

2.1 Die Beschwerdeführerin stellte sich in ihrer Beschwerde im Wesentlichen auf den Standpunkt, der vorliegende Fall se i rund vier Monate nach Ergehen des Bun des gerichtsurteils noch keinen Schritt weiter. So sei die Beschwerdegegnerin über haupt erst durch explizites Nachhaken tätig geworden und habe auch danach keine ernsthaften Vorkehren getroffen, um das Verfahren voranzutreiben. Dass sich die Beschwerdegegnerin weigere, der eindeutigen Anordnung des Bundes ge richts Folge zu leisten und einen unabhängigen, fachlich dafür ausgebildeten Gutachter zu bestellen, stelle blanke Rechtsverweigerung dar. Die Verzögerungs taktik lasse sich in keiner Weise rechtfertigen, zumal sich die Beschwerdegegnerin nun bereits zum dritten Mal (formell) mit dem vorliegenden Fall befasse und der rechtliche Rahmen spätestens seit de n Urteil en des Bundesgerichts und des hiesi gen Gerichts klar umrissen sei. Stossend sei nicht in erster Linie die viermonatige Untätigkeit, sondern dass die Beschwerdegegnerin offenbar nach Wegen suche, die Vorgaben des Bundesgerichts mittels Wirksamkeitsmessungen oder Behand lungsversuchen zu umgehen. Aufgrund dieser Umstände verschleppe die Beschwerdegegnerin mit ihrem widersprüchlichen Verhalten nicht nur das Ver fah ren über Gebühr, sondern betreibe zugleich Rechtsverweigerung, zumal sie die Umsetzung des Bundesgerichtsurteils offenkundig verweigere (Urk. 1). 2.2 Die Beschwerdegegnerin argumentierte, die Suche nach einem geeigneten Gut achter habe sich äusserst schwierig gestaltet, auch habe sich die (eigene) Beschränkung auf Zentren mit Schwerpunkt «seltene Erkrankungen» als nachtei lig erwiesen, zumal mehrere Anfragen erfolglos geblieben seien. Der Therapie vor schlag des Vertrauensarztes sei als im Interesse der Beschwerdeführerin ange se hen worden, dabei sei jedoch übersehen worden, dass dadurch die vom Bundes gericht auferlegte Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens nicht erfüllt werden könne. Eine Rechts verweigerung sei dadurch nicht beabsichtigt gewesen und der entstandene Eindruck einer Rechtsverzögerung werde bedauert (Urk. 5).

2.2 Die Beschwerdegegnerin argumentierte, die Suche nach einem geeigneten Gut achter habe sich äusserst schwierig gestaltet, auch habe sich die (eigene) Beschränkung auf Zentren mit Schwerpunkt «seltene Erkrankungen» als nachtei lig erwiesen, zumal mehrere Anfragen erfolglos geblieben seien. Der Therapie vor schlag des Vertrauensarztes sei als im Interesse der Beschwerdeführerin ange se hen worden, dabei sei jedoch übersehen worden, dass dadurch die vom Bundes gericht auferlegte Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens nicht erfüllt werden könne. Eine Rechts verweigerung sei dadurch nicht beabsichtigt gewesen und der entstandene Eindruck einer Rechtsverzögerung werde bedauert (Urk. 5). 3.

3. 3.1 Den Akten der Beschwerdegegnerin ist zu entnehmen, dass letztere im Anschluss an das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2022 (Urk. 6/1) ver sucht hatt e, an den Universitätsspitälern Z.___ und A.___ sowie am Kantonsspi tal B.___ ein Gutachte n zu r vorliegend strittigen Frage in Auftrag zu geben (Urk. 6/6-6/10). Nachdem die angefragten Institutionen die Anfragen abschlägig beurteilt hatten, empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, am 21. Februar 2022 einen Behandlungsversuch mit Sandostatin LAR über drei Monate und hielt fest, die Wirksamkeit dieser Behandlung müsse mittels einer FEV1-Messung vor und drei Monate nach Beginn der Behandlung belegt werden (Urk. 6/11).

3.1 Den Akten der Beschwerdegegnerin ist zu entnehmen, dass letztere im Anschluss an das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2022 (Urk. 6/1) ver sucht hatt e, an den Universitätsspitälern Z.___ und A.___ sowie am Kantonsspi tal B.___ ein Gutachte n zu r vorliegend strittigen Frage in Auftrag zu geben (Urk. 6/6-6/10). Nachdem die angefragten Institutionen die Anfragen abschlägig beurteilt hatten, empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, am 21. Februar 2022 einen Behandlungsversuch mit Sandostatin LAR über drei Monate und hielt fest, die Wirksamkeit dieser Behandlung müsse mittels einer FEV1-Messung vor und drei Monate nach Beginn der Behandlung belegt werden (Urk. 6/11). 3.2 Ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen die Voraussetzungen einer Rechtsverzögerung respektive einer Rechtsverweigerung erfüllt, ist angesichts der besonderen Umstände dieses Falls ( die Behandlung einer seltenen Krankheit mit einer sogenannten «Orphan Drug», vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 4.2.2 und E. 6.1 ) und den damit einher gehenden offenkundigen Schwierigkeiten zwar nicht eindeutig zu bejahen, wird von der Beschwerdegegnerin allerdings auch nicht bestritten (Urk. 5 S. 2).

3.2 Ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen die Voraussetzungen einer Rechtsverzögerung respektive einer Rechtsverweigerung erfüllt, ist angesichts der besonderen Umstände dieses Falls ( die Behandlung einer seltenen Krankheit mit einer sogenannten «Orphan Drug», vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 4.2.2 und E. 6.1 ) und den damit einher gehenden offenkundigen Schwierigkeiten zwar nicht eindeutig zu bejahen, wird von der Beschwerdegegnerin allerdings auch nicht bestritten (Urk. 5 S. 2). 3.3 Vorliegend stellt sich hingegen die Frage, ob eine in Nachachtung des Bundes ge richtsurteils mutmasslich zeitaufwändige abermalige Suche nach einem gege be nenfalls im Ausland tätigen Gutachter den Interessen der Beschwerdeführerin auch tatsächlich entspricht, zumal sie während dieser Zeit die Kosten der Behand lung mit dem Medikament Sandostatin LAR (Fr. 1'666.80 für vier Wochen, vgl. Urk. 1/1 und 1/2 des Verfahrens KV.2020.00003 ) weiterhin selber übernehmen müsste. Dies ist in Anbetracht des von der Beschwerdeführerin formulierten Rechtsbegehren s im Rahmen ihrer Beschwerde an das Bundesgericht klar zu ver neinen, beantragte sie doch insbesondere, die beklagte Partei sei zu verpflichten, der Klägerin das Medikament Sandostatin LAR zu bezahlen, sowohl rückwirkend ab 16. Dezember 2019 als auch sämtliche weiteren Sandostatin LAR-Dosen, wel che nötig seien, um die Krankheit zu behandeln (vgl. Urk. 20 S. 4 des Verfahrens KV.2020.00003).

3.3 Vorliegend stellt sich hingegen die Frage, ob eine in Nachachtung des Bundes ge richtsurteils mutmasslich zeitaufwändige abermalige Suche nach einem gege be nenfalls im Ausland tätigen Gutachter den Interessen der Beschwerdeführerin auch tatsächlich entspricht, zumal sie während dieser Zeit die Kosten der Behand lung mit dem Medikament Sandostatin LAR (Fr. 1'666.80 für vier Wochen, vgl. Urk. 1/1 und 1/2 des Verfahrens KV.2020.00003 ) weiterhin selber übernehmen müsste. Dies ist in Anbetracht des von der Beschwerdeführerin formulierten Rechtsbegehren s im Rahmen ihrer Beschwerde an das Bundesgericht klar zu ver neinen, beantragte sie doch insbesondere, die beklagte Partei sei zu verpflichten, der Klägerin das Medikament Sandostatin LAR zu bezahlen, sowohl rückwirkend ab 16. Dezember 2019 als auch sämtliche weiteren Sandostatin LAR-Dosen, wel che nötig seien, um die Krankheit zu behandeln (vgl. Urk. 20 S. 4 des Verfahrens KV.2020.00003). 3.4 Um den Interessen der Beschwerdeführerin vorliegend angemessen Rechnung zu tragen, ist die Beschwerdegegnerin folglich zu verpflichten, die Kosten des Medi kaments Sandostatin LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veran lasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 6.2.3).

3.4 Um den Interessen der Beschwerdeführerin vorliegend angemessen Rechnung zu tragen, ist die Beschwerdegegnerin folglich zu verpflichten, die Kosten des Medi kaments Sandostatin LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veran lasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 6.2.3). 4. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen.

4. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

5. 5.1 Das Verfahren ist kostenlos.

5.1 Das Verfahren ist kostenlos. 5.2 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskrite rien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Bar auslagen.

5.2 Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskrite rien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Bar auslagen. Entsprechend dem Verfahrensausgang ist die Beschwerdegegnerin zu verpflich ten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Entsprechend dem Verfahrensausgang ist die Beschwerdegegnerin zu verpflich ten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten des Medikaments Sandostati n LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu überneh men respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten des Medikaments Sandostati n LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu überneh men respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’8 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’8 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 5 und Urk. 6/1-11

Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 5 und Urk. 6/1-11 - Sanitas

Sanitas - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelBöhme