Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07249.jsonl.gz/893

La réparation pariétale par interposition d'une prothèse synthétique est devenue courante et même indispensable dans certaines éventrations. Il existe actuellement sur le marché une variété infinie de filets qui rendent le choix difficile. Ce travail est un survol de ces différents matériaux en tenant compte des données de la littérature afin d'avoir une idée plus précise quant à leurs avantages et leurs inconvénients.
La nécessité de renforcer une paroi défaillante par du matériel allogénique semble être connue depuis longtemps puisque les Egyptiens de l'Antiquité utilisaient des feuilles de papyrus qui sont peut-être les ancêtres de nos «filets» modernes. Depuis lors, plusieurs matériaux ont été utilisés avec un succès incertain et des réactions redoutables. Il faut attendre les années 50 et les progrès de l'industrie chimique pour voir apparaître les prothèses synthétiques qui vont peu à peu s'imposer jusqu'à connaître l'essor actuel favorisé par l'engouement pour la chirurgie laparoscopique. De nouveaux matériaux apparaissent régulièrement sur le marché, mettant ainsi le chirurgien devant un choix aussi vaste que difficile, les qualités et les inconvénients de chaque prothèse n'étant pas toujours prouvés. Nous allons essayer de faire une mise au point sur les prothèses synthétiques actuellement utilisées en tenant compte de leur composition, leurs caractéristiques mécaniques, leur comportement in situ avec les réactions qu'elles induisent et leurs complications respectives.
C'est au XIXe siècle que, face aux échecs de la cure herniaire par fermeture simple, des chirurgiens ont tenté d'utiliser des treillis métalliques : argent par Witzel en 1889, or par Busse en 1901, aluminium, cuivre et autres métaux ont été essayés ainsi que l'acier inoxydable (Toilinox®) en 1940. Malheureusement ces prothèses sont trop rigides et mal supportées par le patient ; elles durcissent avec le temps et deviennent friables avec fragmentation de leurs composants ; elles sont trop inertes biologiquement, et ne provoquent aucune réaction permettant leur incorporation tissulaire et favorisent ainsi leur migration.
Après la Seconde Guerre mondiale, grâce à l'essor de l'industrie chimique, on voit apparaître les prothèses synthétiques. Ce sont les alcools de polyvinyl (Ivalon®), les polyéthylènes, le polypropylène (Prolen®, Marlex®, Surgipro®), les polymères de fluor (PTFE, Teflon®), le polyamide (nylon®, Crinoplaque®) et enfin les polyesters saturés (Mersilène®, Dacron®).
L'attitude méfiante des chirurgiens face à l'utilisation de matériel prothétique fait peu à peu place à l'attitude inverse encore favorisée par le succès de la chirurgie laparoscopique. On assiste à la mise sur le marché de plus en plus de nouveaux matériaux dont il est parfois difficile de se faire une idée. Plusieurs travaux expérimentaux se sont intéressés aux qualités mécaniques ainsi qu'à la tolérance biologique de ces prothèses.1,2,3,4En se basant sur ces travaux, nous allons essayer de passer en revue les différentes prothèses existant sur le marché et analyser leurs qualités et défauts.
Les caractéristiques d'une bonne prothèse ont été définies il y a déjà longtemps par Cumberland et Scales :5 inerte chimiquement, ne provoquant pas de réactions allergiques ou inflammatoires, capable de résister aux contraintes mécaniques, stérilisable, non carcinogène, sans altération de sa structure physique par le milieu biologique, facile à fabriquer.
Les premières prothèses synthétiques ont été des treillis de nylon (Crinoplaque®). Malheureusement l'altération progressive de ce matériau in situ a provoqué son abandon au profit d'autres matériaux. Actuellement, il reste à disposition quatre types de prothèses qui diffèrent par leur composition chimique et le type de tressage. Le polypropylène, le polyester et le polytétrafluoroéthylène qui sont non résorbables et la polyglactine et l'acide polyglycolique qui eux sont résorbables.3,6,7,8
Le Mersilène® et le Dacron® en sont les deux formes les plus connues. Le Mersilène® a été découvert en 1954 et se compose de plusieurs filaments tressés constituant un brin qui lui-même sera tricoté alors que le Dacron® est un monofilament tressé puis tricoté.
Il s'agit d'un filet très fin, souple, léger et perméable.
Le polypropylène, sous forme de Marlex® est apparu en 1959. On en connaît surtout trois formes : le Marlex®, le Prolen® et le Surgipro®. Il s'agit d'un filet macroporeux, plus rigide que le polyester. Le Marlex® est un monofilament tissé alors que le Prolen® est tissé à partir de deux brins et le Surgipro®à partir de trois. Plus les brins sont nombreux, plus le filet est souple et flexible.
Tout d'abord utilisé comme treillis en multifilaments (Teflon®), il a été rapidement abandonné à cause de ses multiples complications. Il est réapparu sous une forme modifiée, «expansée» dans les années 70 (Gore-tex®). Il est très utilisé en chirurgie vasculaire. Le filet est très souple et tellement microporeux qu'on l'assimile plus à un patch qu'à un filet.
Le Vicryl® (polyglactine) et le Dexon® (acide polyglycolique), apparus au début des années 80 sont les seules prothèses résorbables. La résorption d'une prothèse de Vicryl® se fait progressivement à partir de la troisième semaine avec disparition quasi complète du filet en trente jours. Le processus est plus lent avec le Dexon® qui disparaît au bout de 90 jours.9 Ces prothèses sont souples mais nettement moins extensibles qu'un polyester.
Malheureusement, ces prothèses prometteuses ont déçu. En effet, si leur résistance mécanique initialement leur permet de soutenir une paroi défaillante, il n'en est pas de même à plus long terme. Le tissu cicatriciel qui se développe à la place de la prothèse digérée n'est pas d'assez bonne qualité pour garantir une solidité pariétale.9,10 Actuellement, ces filets ne sont utilisés qu'en milieu septique ou pour prévenir une éviscération.
Dans la suite de ce travail, nous ne nous occuperons que des prothèses non résorbables.
Ces différentes prothèses ont un comportement in situ dépendant de leur composition chimique mais aussi de leur «tressage». En effet, selon qu'elles sont micro- ou macroporeuses, l'intégration tissulaire sera différente.1,10
Le rôle d'une prothèse non résorbable n'est pas de remplacer la paroi mais plutôt d'aider à sa reconstruction. En effet, le comportement mécanique d'un filet au laboratoire, si l'on considère divers tests de résistance à l'élongation ou à l'éclatement, ne montrent pas de différences significatives entre les matériaux habituellement utilisés et sont tous nettement plus résistants qu'une paroi.4 In situ, les zones de faiblesse sont celles qui entourent les points de fixation de la prothèse, qui se déchirent alors que le tissu cicatriciel sur lequel est situé le filet résiste.
Le comportement du matériel étranger au contact de tissu vivant a été bien étudié par plusieurs auteurs dont Arnaud déjà à la fin des années 70.1,11 On assiste tout d'abord à une réaction inflammatoire aiguë, exsudative puis cellulaire qui débute vers le troisième jour postopératoire. Il s'agit d'une réaction à corps étranger avec apparition de polymorphonucléaires et macrophages. Dès le dixième jour postopératoire, ces cellules sont progressivement remplacées par des fibroblastes dont l'activité va s'intensifier avec production de collagène jusqu'à coloniser totalement la prothèse et l'intégrer en quatre à six semaines environ. Il existe donc une période critique entre le septième et le quinzième jour avant que la réaction fibroblastique ne soit intense. C'est surtout pendant cette période que la stabilité de la prothèse doit être assurée par des points de fixation.
La faiblesse de la réaction inflammatoire est le reflet de la tolérance biologique alors que l'intensité de l'activité fibroblastique est le témoin d'une bonne résistance par la création d'un tissu cicatriciel de bonne qualité. De plus, le risque infectieux est proportionnel à la réaction inflammatoire locale. La prothèse idéale serait celle qui provoquerait une faible réaction inflammatoire et une intense activité fibroblastique.
La durée de la réaction inflammatoire diffère selon les auteurs : pour certains, elle disparaît en quelques semaines,3 pour d'autres, elle persiste plusieurs mois.8,12 Cette réaction dépend non seulement du matériau utilisé mais aussi de sa texture ou porosité.
L'expérimentation animale et en particulier l'étude de Rath chez le lapin,4 comparant Dacron®, Prolen®, Vicryl® et Vicryl® composite (Vicryl-Dacron®), montre que la tolérance au Dacron® est meilleure que celle au Prolen® alors que les parois renforcées au Prolen® sont plus résistantes. Cette expérience est confirmée par Klinge2 qui constate une réaction inflammatoire aiguë nettement plus courte pour le Mersilène® que pour le Prolen® mais en revanche la quantité de collagène et son orientation par rapport aux fibres du filet serait moins favorable pour le Mersilène®.13,14
La qualité de l'incorporation du filet dépend de sa porosité, de sa texture et de sa localisation in vivo. Pour permettre une réhabitation de la prothèse par les fibrocytes et le collagène, les pores doivent avoir une taille de 75 à 100 µm. L'exemple typique de la prothèse microporeuse qui ne sera jamais totalement incorporée est le PTFE.10 Ainsi, un filet de polypropylène sera intégré alors qu'un filet de PTFE sera encapsulé.1 La texture un peu rugueuse des fibres du Marlex® augmenterait la réaction fibroblastique et rendrait son incorporation meilleure.
La localisation la plus favorable et qui permet la meilleure intégration se trouve soit entre deux couches musculaires ou dans l'espace pré-péritonéal. L'espace pré-aponévrotique est celui où l'infiltration fibroblastique sera la plus faible, compromettant ainsi la résistance à long terme du filet.
Le risque de survenue d'une infection sur une prothèse non résorbable est lié à la réaction inflammatoire qu'elle induit, aux défenses immunitaires de l'hôte et au comportement des bactéries.11 Tout corps étranger induit une lyse tissulaire par l'inflammation qu'il provoque, favorisant l'action des bactéries. De plus, les leucocytes perdent de leur pouvoir bactéricide au contact de la prothèse.15 Enfin, les bactéries mesurent en général 1 µm alors que les polymorphonucléaires mesurent 100 à 150 µm. Les filets microporeux permettent ainsi le passage des bactéries qui se nichent au creux du filet mais pas celui des leucocytes.15 Le filet de Mersilène® est macroporeux mais chaque brin est constitué de filaments tressés ménageant entre eux des micropores ! En réalité aucune prothèse existant actuellement sur le marché ne résiste à une infection active, elles ne peuvent donc être utilisées en milieu septique.
Dans tous les cas, la survenue d'une infection se fait précocement, car un filet colonisé par du tissu cicatriciel n'est plus accessible aux bactéries.6
Comme décrit plus haut, le filet provoque une intense réaction inflammatoire qui semble être le prix à payer pour obtenir une fibrose de bonne qualité assurant la solidité de la réparation pariétale. Cela va s'accompagner de la formation d'adhérences avec les tissus avoisinants qui pourraient être à l'origine de futures fistules intestinales.7,8
Ce problème a été bien étudié chez l'animal en particulier lorsque la prothèse est placée contre des viscères. Les tissus réagissent de façon identique aux matériaux de même texture.7,10,16 Ainsi le PTFE entraîne peu de réaction inflammatoire et peu d'adhérences alors que les prothèses tissées génèrent de nombreuses adhérences.16
Certains auteurs ont essayé des filets composés de matériau non résorbable recouverts d'un matériau résorbable afin de présenter au contact de l'intestin une surface résorbable : ce sont les filets composite par exemple Dacron®-polyglalactine ou polyester-collagène ou encore polypropylène-polyglactine. Cette combinaison est censée prévenir des adhérences serrées et le risque de fistule intestinale qui en découle.10,17 Ce qui semble changer en réalité ce n'est pas la quantité d'adhérences mais plutôt leur qualité, plus lâche, mais les études sont assez contradictoires et le recul trop faible pour pouvoir conclure.2,4,17
Le choix d'une prothèse peut se révéler ardu. Tout d'abord, il faut s'interroger sur le but que l'on veut atteindre : combler un défect où restaurer sa fonction à une paroi abdominale ? S'agit-il d'une hernie inguinale banale ou d'une large éventration médiane ?
Quel est le filet le plus résistant et le mieux toléré, présentant le moins de risques de complications telles qu'infection, adhérences, fistules ? A l'heure actuelle, il n'y a pas de réponse.
Afin de se faire une opinion, il faudrait étudier le comportement de ces différents matériaux in vitro, in vivo chez l'animal et enfin chez l'homme. Malheureusement les études portant sur le sujet sont souvent contradictoires et surtout difficilement comparables : les paramètres étudiés sont mal ou pas définis et souvent différents. Des termes tels que porosité, taille des pores, maille du filet, filament, brin, poids par m2 ou m3 ou km (!) rendent les choses à peu près incompréhensibles.18
Il y a un certain nombre de points sur lesquels la plupart des auteurs sont à peu près d'accord. Le PTFE suscite peu de réactions inflammatoires avec comme conséquence une mauvaise intégration. Les risques de déplacement et de migrations, même à long terme, sont grands. C'est une prothèse à éviter pour la chirurgie pariétale. Certains auteurs, tout de même, la préfère lors d'utilisation au contact des viscères pour le peu d'adhérences qu'elle provoque.
Le polypropylène provoque une inflammation généralement plus intense que le polyester, ce qui le rend moins tolérable mais plus solide à long terme. Il est plus agressif sur l'intestin par exemple et pourrait être responsable de fistules digestives. Ce problème toutefois existe également avec le polyester. Pour tenter de diminuer la réaction inflammatoire, tout en gardant une prothèse non résorbable servant de matrice à la reconstruction pariétale, on tisse du polypropylène avec de la polyglactine (Vypro®). Pour certains auteurs, cette solution est excellente et induit nettement moins de réactions, pour d'autres, il n'y a pas de changements significatifs.19
Pour limiter le risque d'adhérences et de fistules digestives qui sont semble-t-il très rares mais que tout le monde craint, de nouvelles prothèses ont fait leur apparition : les composites, mais le recul est encore trop bref pour pouvoir tirer des conclusions.
Le polyester est nettement plus souple et plus maniable que le polypropylène. Son maniement dans les grandes éventrations est donc plus facile, il s'adapte mieux aux structures et est mieux toléré. Mais sa souplesse fait qu'il est difficilement utilisable en clioscopie !
Récemment sont apparus d'autres filets sur le marché : du polypropylène multi-filament macroporeux (Surgipro®) et du polyester tricoté bi-dimensionnel (Parietex®) pour n'en citer que deux. Mais alors, le risque infectieux devient plus grand. En effet, pour éviter au maximum une infection, il faudrait un filet macroporeux dans lequel les bactéries auraient de la peine à se cacher. Or, moins il y a de filaments, plus le filet est rigide. Le seul vrai filet macroporeux est le Marlex® qui est constitué d'un monofilament tissé à grandes mailles. A l'extrême inverse on trouve le PTFE (Gore-Tex®) qui lui ne présente aucun pore. Entre deux on trouve toutes les variantes avec des filets à grandes mailles mais dont les brins sont constitués de plusieurs filaments réalisant entre les filaments des micropores !
Une autre controverse concerne le «rétrécissement» du filet. En réalité, le filet ne rétrécit pas, il s'agit d'une diminution de la taille de la prothèse liée à la réhabitation cellulaire et aboutissant, par rétraction cicatricielle, à une perte de surface. Cette perte est de l'ordre de 25-30% pour les filets connus à ce jour. Amid prétend même que cette rétraction atteindrait 70% lorsqu'il s'agit de filets de type «bouchon» (mesh plug).20
A la question : «que choisir ?» il n'existe pas de réponse unique. Finalement, les différentes prothèses proposées sont équivalentes en qualité et en défauts.6
Il y a tout de même quelques faits acquis. En premier lieu, la perte de surface de la prothèse qui implique l'utilisation de filets de grande taille afin d'assurer un bon résultat à long terme. Ensuite la réaction inflammatoire constante (à l'exception du PTFE) qui doit nous pousser à la prudence quant au site d'implantation du matériel prothétique. Ainsi, par prudence, il est préférable d'insérer une prothèse dans un site où elle ne sera pas en contact avec les viscères tout en étant correctement incorporée. Le lieu idéal reste pour le moment l'espace pro-péritonéal ou rétro-musculaire dans les grandes éventrations.
Et dans la cure de hernie inguinale ? Une question reste toujours en suspens : que deviennent des organes de voisinage comme un cordon spermatique chez l'homme au contact d'un filet ?
Ces dernières années, le renforcement prothétique a pris un essor extraordinaire. L'industrie ne s'y trompe pas et elle met à disposition du chirurgien une variété impressionnante de modèles différents de prothèses mais dont les avantages et les inconvénients ne sont pas aussi évidents qu'on pourrait l'imaginer. En fait, il est urgent de développer des critères qui correspondent à une réalité clinique et qui rendent les comparaisons possibles.21 Dans l'attente, l'expérience des plus anciens matériaux doit servir de référence pour les nouveaux matériaux et guider notre choix modulé par le type de chirurgie pratiquée : hernie de l'aine, éventration médiane, voie laparoscopique ou ouverte.