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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00251 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 6. April 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin Freiestrasse 76, Postfach, 8032 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, war seit 2001 bei der Y.___ als Lüftungsanla gebauer tätig und damit bei der Suva unfallversichert, als er sich am 2 3. Novem ber 2017 bei einem Sprung aus zirka 80 cm Höhe Verletzungen am rechten Knie zuzog ( Urk. 12/1, Urk. 12/10). Die Suva stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1 1. Juni 2018 per 4. Januar 2018 ein ( Urk. 12/34). Die dagegen am 1 3. Juli 2018 erhobene ( Urk. 12/35) und am 1 6. August 2018 begründete Einsprache ( Urk. 12/37) wies sie mit Einspracheentscheid vom 5. September 2018 ab ( Urk. 12/45 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 4. Oktober 2018 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 5. September 2018 ( Urk. 2) mit den Anträgen ( Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen ( Ziff. 1), eventuell sei die Sache zurückzuweisen ( Ziff. 2). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 ( Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2 9. Januar 2019 erstattete der Beschwerde führer eine Replik ( Urk. 18). Am 2 0. Februar 2019 erstattete die Beschwerdegeg nerin eine Duplik ( Urk. 21). Am 6. Juni 2019 reichte der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme - Triplik - ein ( Urk. 28). Dazu nahm die Beschwerdegeg nerin am 2. August 2019 Stellung ( Urk. 32), die dem Beschwerdeführer am 1 3. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 34). Dieser stellte am 2. Oktober 2019 eine weitere Stellungnahme innert einer zu gewährenden Fris terstreckung von 30 Tagen in Aussicht ( Urk. 35). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht er forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitli cher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit an deren Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Per son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b). 1.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b). 1.3 UV170060 Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung 01.2015 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver let zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die be troffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äus sern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzu sehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurtei lung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, gemäss kreis ärztlicher Beurteilung habe der Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes am re chten Knie geführt, der Status quo sine sei nach 6 Wochen erreicht gewesen (S. 10 f. Ziff. 4c). Auch der erst behandelnde Arzt habe anfänglich festgehalten, die Behandlung könne bei der diagnostizierten Kniedistorsion/-kontusion voraussichtlich in 4 bis 6 Wochen abgeschlossen werden (S. 9 Ziff. 4a). 2. 2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), e s genüge nicht, wenn die Beschwerdegegnerin einzig auf die Stellungnahmen ihres Versicherungsarztes abstelle (S. 6 Ziff. 23), welcher ihn persönlich gar nie gese hen habe (S. 6 Ziff. 20). Die Beschwerdegegnerin habe damit die Untersuchungs maxime verletzt (S. 7 Ziff. 27). Auch falls davon ausgegangen würde, der Sach verhalt sei genügend abgeklärt, wäre die Sache wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 7 Ziff. 25), denn er habe zum im Einspracheverfahren eingeholten kreisärztlichen Bericht keine Stellung nehmen können (S. 8 Ziff. 28). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung der Status quo sine erreicht war. 2.4 Eine allfällige Gehörsverletzung ist als geheilt zu beurteilen, denn nachdem der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren dreimal Stellung genommen und eine vierte Stellungnahme in Aussicht gestellt, dann aber unterlassen hat, würde eine Rückweisung offensichtlich einen Leerlauf darstellen (vgl. vorstehend E. 1.4). 3. 3.1 Gemäss Unfallmeldung sprang der Beschwerdeführer am 2 3. November 2017 aus einem Lieferwagen aus zirka 80 cm Höhe und verspürte dabei einen « Blitz » im rechten Knie ( Urk. 12/1 ). 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte am 3 0. Novemb er 2017 durch med. pract. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im Zeugnis vom 1 0. Januar 2018 ( Urk. 12/10) als Befund Folgendes festhielt: Schwellung Kniegelenk, Menis kuszeichen negativ, Zeichen eines Gelenkergusses, MRT Knie: subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus ( Ziff. 4). Als Diagnose nannte er eine Kniedis torsion/ - k ontusion rechts ( Ziff. 5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 3 0. November 2017 und bis auf Weiteres ( Ziff. 8) und führte aus, Be handlungsabschluss sei voraussichtlich in 4-6 Wochen ( Ziff. 10). 3.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 1 3. Dezember 2017 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung ( Urk. 12/11). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte): - Status nach Kniedistorsion/-k ontusion rechts am 2 3. November 2017 - MR-tomografisch subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus mit ausgedehntem Bone Bruise, Differentialdiagnose (DD) beginnende va skuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose femoral - geringgradige Chondromalazie femoral medial - teilrupturierte Bakerzyste, periartikuläres subkutanes Ödem - metabolisches Syndrom - Adipositas, Dislipidämie - Hypertonie - Diabetes mellitus, medikamentös behandelt - Verdacht auf beginnende periphere arterielle Verschlusskrankheit ( pVAK ) Stadium I rechts mit klinisch Wadenkrämpfen bei Bergaufgehen - obstruktive Pneumopathie - chronisch rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom rechts Juli 2016 - Hypothyreose, medikamentös substituiert - Rotationsanomalie abdominal Anamnestisch hielt er fest, der Beschwerdeführer sei am 2 3. November 2017 aus zirka 80 cm Höhe auf den Boden gesprungen und habe anschliessend starke Knie schmerzen vers pürt. Als diese nicht nachgelassen hätten, habe er (am 3 0. Novem ber 2017) med. pract. Z.___ aufgesucht (S. 1 unten). D ie von diesem veranlasste MR -Tomographie (vgl. nachstehend E. 3.4) habe vor allem einen Hauptbefund am lateralen Femurkondylus mit Infraktion der sub chondralen Grenzlamellen gezeigt (S. 2 oben). Vorgesehen sei eine klinische Nachkontrolle durch med. pract. Z.___ nach Neujahr. Die Steigerung der Ar beitsfähigkeit richte sich nach den Beschwerden des Patienten (S. 2). 3.4 Die Beurteilung de r mit 1 5. Dezember 2017 datierten MR-Tomografie ( MR T) des rechten Knies ( Urk. 12/12) durch Dr. med. B.___, Oberärztin Radiologie, C.___, lautete: - ausgedehntes Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion; eine fokale avaskuläre femorale Nekrose m ü ss e im Verlauf ausgeschlossen werden - vorbestehend geringgradige Chondromalazie medial femoral ; Gelenker guss; teilrupturierte Bakerzyste ; periartikuläres subkutanes Ödem 3.5 Die Beurteilung eine r am 7. Februar 2018 erstellten MR T des rechten Knies ( Urk. 12/51) durch Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, C.___, lau tete: Zum 1 5. Dezember 2017 zeig e sich lokal im lateralen Femurkondylus eine regrediente Aktivität bei allerdings immer noch Zeichen der ablaufenden Osteo nekrose ; hier kein unterdessen aufgetretener Knocheneinbruch. Allerdings neu aufgetretene Aktivität im medialen femorotibialen Gelenksraum, wie es jeweils im Rahmen von degenerativen Veränderungen gesehen w e rd e. Allerdings ver bleib e unklar, weshalb es hier plötzlich zu einer Aktivität kommen sollte; eine unterdessen entstandene Meniskusläsion lieg e nicht vor. Wenig Erguss mit Hin weis auf eine derzeitige Synovitis. 3.6 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beantwortete a m 2 8. Februar 2018 ihm unterbreitete Fragen ( Urk. 12/22 S. 2) und führte aus, d ie aktuell geltend gemach ten Kniebeschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2 3. November 20 17 zurückzuführen. Die avaskuläre Nekrose des la teralen Femurkondyls sei bereits im Röntgen 7 Tage nach dem Ereignis bildge bend dargestellt, das Ereignis sei nicht geeignet, eine solche binnen 7 Tage n her beizuführen. D ie MR T vom 1 5. Dezember 20 17 habe den Röntgenbefund lediglich bestätigt, aber keine unfallkausalen Veränderungen bildgebend dargestellt. Das Ereignis sei eine Zerrung gewesen, der Status quo sine sei nach 6 Wochen einge treten. 3.7 Med. pract. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2018 ( Urk. 12/37/6) aus, der Beschwerdeführer leide an einem ausgedehnten Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion und prolongier ten lateralen Knieschmerzen seit dem 2 3. November 2017 ( Ziff. 1). Diese Läsion sei auf das am 2 3. November 2017 erlittene Trauma zurückzuführen ( Ziff. 2). Sie sei nicht vorbestehend gewesen und habe sich über die letzten Monate unter Aus schöpfung sämtlicher konservativer Massnahmen zögerlich verbessert ( Ziff. 3). Es habe kein Vorzustand bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die i n der MR T vom 15. Dezember 201 7 beschriebene Chondromalazie vorbestehend sei, aller dings sei diese leichte strukturelle Schädigung bislang nicht symptomatisch ge wesen (Ziff. 4). 3.8 Dr. E.___ (vorstehend E. 3.6) wies in seiner am 8. Juni 2018 abgegebenen Be urteilung ( Urk. 12/33 ) darauf hin, dass der Beschwerdeführer 2014 eine identische Erkrankung am linken Kniegelenk gehabt habe, deren Verlauf aufgrund der Ak tenlage nicht bekannt sei. Als Risikofaktoren für eine vaskuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose bestünden Prädilektionsalter, Adipositas, Dyslipidämie, Dia betes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Hypothyreose. Mit MR T vom 1 5. Dezember 20 17 bildgebend dargestellt sei eine beginnende a vasku läre Nekrose im Bereich des lateralen Femurkondylus. D ie beschriebene sub chondrale Infraktion sei pathognomonisch für eine ausgedehnte a vaskuläre Nek rose und führe im Verlauf entweder zu einer Restitutio ad integrum oder zu einer Nekrose des Femurkondylus. Med izinisch beziehungsweise krankheitsbedingt sei der Verlauf zu beobachten. U nfallkausale Veränderungen seien bild gebend nicht dargestellt worden. Die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Das Ereignis sei eine Prellung gewesen, der Status quo sine sei nach einer Prellung regelhaft nach 6 Wochen erreicht (S. 3). 3.9 Eine MRT des rechten Fusses vom 2 4. Juli 2018 ( Urk. 22/1) ergab folgenden Be fund: Keine Hinweise auf eine Stressfraktur. Zum Teil kleinknotige, fleckförmige Knochenmarködeme sowie Kontrastmittel-Aufnahme im fast gesamten Fussske lett mit zusätzlichem flächenförmigen Knochenmarködem und Kontrastmittel-Aufnahme auf Höhe des Talus, Os cuboideum sowie Metatarsalköpfchen Dig. Il, III, IV und V. Ausgeprägtes, perifokales Weichteilödem sowie diffuses Weichteil ödem subkutan am Fussrücken. Aspektmässig und zusammen mit dem CT-Befund lieg e weiterhin ein Verdacht auf eine ausgeprägte Algodystrophie vor. 3.10 In seiner Beurteilung vom 2 0. August 2018 ( Urk. 12/39 ; vgl. Urk. 12/43 ) führte Dr. E.___ aus, d ie durch med. pra c t. Z.___ gestellte Diagnose (vorstehend E. 3.7) sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Eine «posttraumatische» Ätiologie des Bruise beziehungsweise der avaskulären N ekrose sei (lediglich) möglich. Der Beschwerdefüh rer h abe 2014 die gleiche Krankheit am li nken Knie gehabt und habe mehrere Risikofaktoren, welche diese Krankheit begünstig e n würden. Überwiegend wahr scheinlich handle es sich bei der avaskulären Osteonekrose des lateralen Femor kondyls um eine Krankheit (S. 2 Ziff. 1). Die Läsion sei nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, nur möglich. Wäre eine axiale Überbelastung durch den Sprung die Ursache eines Bone bruise, würde dieses überwiegend wahrscheinlich primär an Tibiaplateau und sekundär am Femurkondyl entstehen. Das Tibiaplateau zeige aber keine Zeichen einer axialen Überbelastung. Der Beschwerdeführer habe weitere Krankheiten, welche als mög liche Ursachen für die Krankheit avaskuläre Nekrose in Frage kämen. Die gleiche Krankheit habe 2014 im linken Knie vorgelegen und liege heute am rechten Fuss vor. Somit dürfe vermutet werden, dass eine mehrfach an verschiedenen Körper regionen wiederholt auftretende Krankheit bish er nicht lege artis behandelt wor den sei (S. 2 f. Ziff. 2). B ildgebend seien bereits 3 Wochen nach dem Ereignis ausgedehnte Veränderun gen festzustellen, die älter als 3 Wochen seien. Dass nun wieder die Krankheit « avaskuläre Nekrose» vorliege, sei ein med izinisches Alarmzeichen, geeignete Be handlungsmassnahmen seien indiziert (S. 3 Ziff. 3). Medizinisch von grösster Bedeut ung sei die Tatsache, dass der Beschwerdeführer gegenwärtig an den Folgen einer Minderdurchblutung im rechten Fuss leide und zum damaligen Zeitpunkt eine Minderdurchblutung im rechten Kniegelenk ge habt habe. Sein behandelnder Arzt möge ihn so bald als möglich lege artis un tersuchen und behandeln (S. 4 Ziff. 6). 3.1 1 Mit Schreiben vom 1 9. Oktober 2018 ( Urk. 6) führte m ed. pract. Z.___ aus, d ie Diagnose des ausgeprägten bone bruise (Knochenödem) sei eine bildmorpho logische Diagnose, welche anlässlich der Befundung de r MR T vom 15. Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestellt worden sei. Es handle sich dabei um eine reversible postkontusionelle (posttraumatische) Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Eine avaskuläre Nekrose beschreibe einen irreversiblen End zustand durch sog enannte Mikrofrakturen eines Knochens. Die Ursache hierfür könne ebenfalls posttraumatisch sein, wie beispielsweise durch starke Belastun gen des Kniegelenks oder starke Erschütterungen. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen. 3.1 2 Am 3 0. November 2018 erstattete med. pract. F.___, Facharzt für Chirurgie, G.___, eine chirurgische Beur teilung ( Urk. 11), wobei ihm auch die Akten der am 1 5. April 2014 erlittenen Verletzung am linken Knie vorlagen (S. 3 f.). Er wies darauf hin, dass in keinem der med izinischen Berichte klinische Zeichen eines Anpralls auf das re chte Kniegelenk beschrieben würden. Auch in der zirka 3 Wochen späteren MR T hätten sich keine Zeichen eines Anpralls gefunden. Eine Bakerzyste befinde sich rückseitig am Kniegelenk und sei somit bei einem Sturz nach vorn nicht gefährdet. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das rechte Kniegelenk erheblich geprellt worden sei (S. 5 oben). Es sei aus näher dargelegten Gründen nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von Dr. B.___ beschriebene diskrete Abflachung im Bereich des lateralen Femurkondylus (vorstehend E. 3.4) Folge eines Anpralltraumas mit Einbruch der Knochenoberfläche sei, oder die bildgebend dokumentierten Veränderungen der Oberfläche des lateralen Femurkondylus Folge einer schweren Kniegelenksdistor sion seien (S. 6 oben), oder die Veränderung der Oberfläche des lateralen Femur kondylus des rechten Kniegelenks, welche die Radiologin als lokalisierte Infrak tion benenne, Folge eine s relevanten axialen Stauchungs traumas des rechten Kniegelenks sei (S. 6 Mitte). Als avaskuläre Nekrose des Knochens bezeichne man eine Erkrankung, die mit einer lokalen Verminderung der Blutversorgung des Knochens (Ischämie) einher gehe (S. 6 unten). Die Erkrankung sei in frühen Stadien reversibel, in fortgeschrit tenen Stadien komme es zu irreversiblen Veränderungen, und die Nekrosen führ ten dann zu Einbrüchen tragender Anteile des betroffenen Knochens und damit zur Zerstörung des betroffenen Gelenks. Mit dem MRT- Befund vom 7. Februar 20 18 (vorstehend E. 3.5) würden keine Knocheneinbrüche mehr beschrieben, ein Stadium 3 einer avaskulären Nekrose liege damit nicht vor. An der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose ergäben sich Zweifel (S. 7 oben). Das Postulat von med. pract. Z.___, bei der avaskulären Nekrose handle es sich um einen irreversiblen Endzustand durch Mikrofrakturen des Knochens, ent spreche nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Knochenmarkö deme aufgrund einer starken Belastung würden nicht als avaskuläre Nekrosen bezeichnet (S. 7 Mitte). Die am rechten Kniegelenk mittels zweier MRT im Abstand von zi rka 10 Wochen (vorstehend E. 3. 4 und 3. 5 ) dokumentierten Veränderungen könnten durch ein K n ochenmarködem -S yndrom gut erklärt werden. Auch der Befall des Kniege lenks links vor drei Jahren und am rechten Fuss fänden damit eine gute Erklärung (S. 7 unten). Mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3. 4 ) werde die Ruptur einer Bakerzyste des rechten Kniegelenks zusammen mit einem periarti kulären Weichteilödem beschrieben. Der geschilderte Hergang des Ereignisses könne eine Ruptur einer - unfallfremd vorbestehenden - Bakerzyste verursachen. Die dabei austretende Flüssigkeit erkläre die Flüssigkeitsansammlung im umlie genden Gewebe hinreichend. Auch plötzlich einschiessende Schmerzen seien da mit hinreichend erklärt (S. 9 oben ). Die Flüssigkeitsansammlung sei bei der MRT vom 7. Februar 2018 (vorstehend E. 3.5 ) vollständig zurückgebildet. Dies bestätige, dass es sich bei der Ruptur einer Bakerzyste um eine leichte Verletzung handle. Es handle sich um eine vorüber gehende Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens, eine Richtungsgebung könne daraus nicht überwiegend wahrscheinlich abgeleitet werden (S. 9). Die im Mai 2014 dokumentierten Veränderungen am linken Kniegelenk fänden im Verlauf keine Erwähnung mehr. Dies spreche für die Richtigkeit der (damali gen) Diagnose des Radiologen, der von einem Knochenmarködem ausgegangen sei. Eine avaskuläre Nekrose hingegen hätte zwischenzeitlich zu einer Zerstörung der Gelenkfläche des Kniegelenks und damit einer schweren Arthrose geführt, mit welcher der Versicherte nicht mehr in der Lage gewesen wäre, aus einer Höhe von zirka 80 cm herunterzuspringen (S. 9 unten). Dies führte med. pract. F.___ zur Schlussfolgerung, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die bildgebend dargestellten Veränderungen des lateralen Femurkondylus Folge des Unfalls vom 2 3. November 2017 seien. Die Ursache des Knochenmarködems des rechten Kniegelenks, das eine wechselnde Ausdehnung und Lokalisation im Verlauf gezeigt habe, sei nicht eindeutig gesichert, eine avas kuläre Nekrose als Ursache aber überwiegend unwahrscheinlich. Eine solche wäre zudem auch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Überwiegend wahr scheinlich sei es beim Unfall vom 2 3. November 20 17 zu einer Ruptur der vorbe stehenden und unfallfremden Bakerzyste gekommen. D er dadurch verursachte Austritt von Flüssigkeit sei medizinisch-theoretisch im Zeitpunkt der Leistungs einstellung ( 4. Januar 2018) abgeheilt gewesen. Die Resorption der ausgetretenen Flüssigkeit sei mit der MRT vom 7. Februar 2018 objektiviert (S. 10 oben). Die Befunde am linken Kniegelenk sprächen mit überwiegender Wahrscheinlich keit nicht für das Vorliegen einer avaskulären Nekrose, sondern für das Vorliegen eines Knochenmarködem-Syndroms (S. 10 Ziff. 1). Der Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich am 4. Januar 2018 erreicht (S. 11 Ziff. 4b). Unfallkausal sei keine bleibende Einschränkung der Arbeitsfähig keit in der vorherigen Tätigkeit zu begründen (S. 11 Ziff. 6). 3.1 3 Dr. med. H.___, Praxis Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3), nannte im Bericht vom 7. November 2018 ( Urk. 29) über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Nachkontrolle) folgende Diagnosen (S. 1): - Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Typ I oberes Sprunggelenk (OSG) und Fuss rechts nach OSG-Distorsion vom 2 6. Juni 2018 - chronisches rezidivierendes Lumbovertebral -Syndrom rechts Juli 20 1 6 - metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II - Verdacht auf beginnende PAVK Stadium I rechts mit klinisch Waden krämpfen beim Bergaufgehen - obstruktive Pneumopathie - Hypothyreose, medikamentös substituiert - Rotations-Anomalie abdominal Unter der CRPS-Therapie zeige sich ein sehr schöner Verlauf mit kompletter Be schwerderegredienz. Er schliesse seine Therapie ab (S. 1 unten). Entsprechend folge ein schrittweiser Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf 100 % per 2 6. November 2018 (S. 1 f.). 3.14 Am 2 2. Juli 2019 erstatte med. pract. F.___ (vorstehend E. 3.12) eine weitere chirurgische Beurteilung ( Urk. 33). Er wies darauf hin, dass sich der Bericht von Dr. H.___ (vorstehend E. 3.13) nicht auf die Knieverletzung vom 2 3. November 2017, sondern auf die Fussverletzung vom 2 6. Juni 2018 bezieh e (S. 7 Ziff. 1). Er setzte sich eingehend mit jedem der Vorbringen in der Triplik vom 6. Juni 2019 ( Urk. 28) auseinander, was ihn zum Schluss führte, die medizinische Argumenta tion des Rechtsvertreters des Versicherten vermöge nicht zu überzeugen. Sie sei Ausdruck fehlender medizinischer Kenntnisse und daraus abgeleiteter Schlussfol gerungen (S. 7 unten Ziff. 2). 4. 4.1 Das MRT vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3.4) ergab als Befund unter an derem einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit sub chondraler Infraktion. Dazu wurde festgehalten, im Verlauf müsse eine avasku läre femorale Nekrose ausgeschlossen werden. Der Chirurg Dr. A.___, der die MRT veranlasst hatte, nannte a ls Diagnose eine Kniedistorsion/-k ontusion mit unter anderem (als MRT-Befund) einer subchond ralen Infraktion des lateralen Femurkondylus mit ausgedehntem Bone bruise. Eine beginnende avaskuläre femorale Nekrose nannte er als Differentialdiagnose (vorstehend E. 3.3). Kreisarzt Dr. E.___ führte im Februar 2018 aus, die avaskuläre Nekrose sei bereits 7 Tage nach dem Ereignis bildgebend (Röntgen) dargestellt worden, was zu kurz dafür sei, dass sie vom Unfall hätte verursacht werden können. Die MRT vom 1 5. Dezember 2017 habe den Röntgenbefund bestätigt und kein e unfallkau salen Veränderungen bildgebend dargestellt. Der Status quo sine sei nach 6 Wo chen eingetreten (vorstehend E. 3.6). Im Juni 2018 führte er aus, die MRT vom Dezember 2017 habe eine beginnende avaskuläre Nekrose dargestellt. Die identi sche Krankheit habe der Beschwerdeführer 2014 am linken Kniegelenk gehabt und er weise diesbezüglich näher genannte Risikofaktoren auf (vorstehend E. 3.8). Dies führte er auch im August 2018 aus, verbunden mit dem Hinweis, dass die gleiche Beeinträchtigung nun auch am rechten Fuss vorliege und - als Krankheit - dringend behandlungsbedürftig sei (vorstehend E. 3.10). Der Allgemeinpraktiker med. pract. Z.___ erwähnte in seine m Bericht im Januar 2018 als MRT-Befund die subchondrale Infraktion des lateralen Femur kondylus, ohne Erwähnung einer avaskulären Nekrose (vorstehend E. 3.2). Im Juni 2018 nahm er Bezug auf einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit subchondraler Infraktion und prolongierten lateralen Knie schmerzen, was auf den Unfall zurückzuführen sei, mit einer seitherigen zögerli chen Verbesserung (vorstehend E. 3.7). Im Oktober 2018 führte er aus, der Bone bruise (Knochenödem) sei eine reversible postkontusionelle Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Auch die Ursache für eine avaskuläre Nekrose könne posttraumatisch sein. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen (vorstehend E. 3.11). Der Chirurg med. pract. F.___ führte i n seiner Beurteilung vo m November 2018 (vorstehend E. 3.12) unter anderem aus, aus näher dargelegten Gründen bestün den Zweifel an der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose (S. 7 oben). Die Veränderungen könnten hingegen durch ein Knochenmarksödem gut erklärt werden, was auch für die Beeinträchtigungen am linken Knie vor drei Jahren und aktuell am rechten Fuss gelte (S. 7 unten). Eine avaskuläre Nekrose als Ursache des Knochenmarködems sei überwiegend un wahrscheinlich und eine solche wäre ihrerseits nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal (S. 10 oben). 4.2 In Würdigung der vorstehend wiedergegebenen Beurteilung en fällt entscheidend ins Gewicht, dass eine avaskuläre Nekrose erstmals im Zusammenhang mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 erwähnt wurde, aber lediglich dahinge hend, dass sich eine solche im Nachgang zum effektiv festgehaltenen Bone bruise entwickeln könnte («muss im Verlauf ausgeschlossen werden»). Bei Dr. A.___ er schien sie sodann als Differentialdiagnose, Kreisarzt Dr. E.___ erachtete sie als bestehend (aber unfallfremd), und der Allgemein praktiker med. pract. Z.___ erwähnte sie kurz und bezeichnete sie ohne nähere Begründung als unfallkausal. Der Versicherungsmediziner und Chirurg med. pract. F.___ legte demgegenüber schlüssig dar, aus welchen nachvollziehbaren Gründen nicht von einer avasku lären Nekrose - die überdies nicht unfallkausal wäre - auszugehen sei. Dieser Einschätzung ist zu folgen. 4.3 Med. pract. F.___ legte in seiner Beurteilung vom November 2018 (vorstehend E. 3.12) weiter dar, aus welchen Gründen nicht davon auszugehen sei, dass es beim Unfall zu einer Kniegelenksdistorsion (S. 6 oben) oder zu einem Anprall- oder einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei (S. 6 Mitte). Die Bildgebung lasse vielmehr darauf schliessen, dass - wie bereits 2014 am linken Knie und aktuell am rechten Fuss - am rechten Knie ein Knochenmarködem auf getreten sei (S. 7 unten), dessen Ursache nicht eindeutig gesichert sei. Hingegen sei der Ereignishergang gut geeignet gewesen, die Ruptur einer Bakerzyste zu verursachen, was sowohl die Flüssigkeitsansammlung im umliegenden Gewebe als auch plötzlich einschiessende Schmerzen hinreichend erkläre (S. 9 oben). Mit hin sei es beim Ereignis vom 2 3. November 2017 zur Ruptur einer vorbestehenden Bakerzyste gekommen und der dadurch verursachte Flüssigkeitsaustritt sei am 4. Januar 2018 abgeheilt gewesen (S. 10 oben). 4.4 Die Darlegung der Unfallfolgen durch med. pract. F.___ wird vollumfänglich durch die bildgebenden Befunde vom 1 5. Dezember 2017 und 7. Februar 2018 gestützt: Im Dezember 2017 wurden sowohl eine teilrupturierte Bakerzyste als auch ein periartikuläres subkutanes Ödem festgestellt (vorstehend E. 3.4), und im Februar 2018 nicht mehr über ein Ödem berichtet (vorstehend E. 3.5). Die fachärztliche Beurteilung durch med. pract. F.___ erweist sich demnach als in jeder Hinsicht überzeugend. Nachdem überdies nach ihr keine ihr widerspre chenden medizinischen Stellungnahmen erstattet wurden, ist sie als massgebend zu erachten. Auf weitere Beweismassnahmen, insbesondere eine Einvernahme von med. pract. Z.___ ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 3), kann in antizipierter Beweiswür digung (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) verzichtet werden, zumal med. pract. Z.___ als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die für die vorliegend strittigen medizinischen Fragen notwendige Fachausbildung ver fügt. 4.5 Med. pract. F.___ hat in seiner - wie eben dargelegt schlüssigen - Beurteilung bestätigt, dass am 4. Januar 2018 der Status quo sine eingetreten ist. Der ange fochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der dage gen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Philip Stolkin - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00251 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 6. April 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin Freiestrasse 76, Postfach, 8032 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, war seit 2001 bei der Y.___ als Lüftungsanla gebauer tätig und damit bei der Suva unfallversichert, als er sich am 2 3. Novem ber 2017 bei einem Sprung aus zirka 80 cm Höhe Verletzungen am rechten Knie zuzog ( Urk. 12/1, Urk. 12/10). Die Suva stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1 1. Juni 2018 per 4. Januar 2018 ein ( Urk. 12/34). Die dagegen am 1 3. Juli 2018 erhobene ( Urk. 12/35) und am 1 6. August 2018 begründete Einsprache ( Urk. 12/37) wies sie mit Einspracheentscheid vom 5. September 2018 ab ( Urk. 12/45 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 4. Oktober 2018 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 5. September 2018 ( Urk. 2) mit den Anträgen ( Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen ( Ziff. 1), eventuell sei die Sache zurückzuweisen ( Ziff. 2). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 ( Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2 9. Januar 2019 erstattete der Beschwerde führer eine Replik ( Urk. 18). Am 2 0. Februar 2019 erstattete die Beschwerdegeg nerin eine Duplik ( Urk. 21). Am 6. Juni 2019 reichte der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme - Triplik - ein ( Urk. 28). Dazu nahm die Beschwerdegeg nerin am 2. August 2019 Stellung ( Urk. 32), die dem Beschwerdeführer am 1 3. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 34). Dieser stellte am 2. Oktober 2019 eine weitere Stellungnahme innert einer zu gewährenden Fris terstreckung von 30 Tagen in Aussicht ( Urk. 35). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht er forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitli cher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit an deren Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Per son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b). 1.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b). 1.3 UV170060 Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung 01.2015 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver let zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die be troffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äus sern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzu sehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurtei lung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, gemäss kreis ärztlicher Beurteilung habe der Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes am re chten Knie geführt, der Status quo sine sei nach 6 Wochen erreicht gewesen (S. 10 f. Ziff. 4c). Auch der erst behandelnde Arzt habe anfänglich festgehalten, die Behandlung könne bei der diagnostizierten Kniedistorsion/-kontusion voraussichtlich in 4 bis 6 Wochen abgeschlossen werden (S. 9 Ziff. 4a). 2. 2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), e s genüge nicht, wenn die Beschwerdegegnerin einzig auf die Stellungnahmen ihres Versicherungsarztes abstelle (S. 6 Ziff. 23), welcher ihn persönlich gar nie gese hen habe (S. 6 Ziff. 20). Die Beschwerdegegnerin habe damit die Untersuchungs maxime verletzt (S. 7 Ziff. 27). Auch falls davon ausgegangen würde, der Sach verhalt sei genügend abgeklärt, wäre die Sache wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 7 Ziff. 25), denn er habe zum im Einspracheverfahren eingeholten kreisärztlichen Bericht keine Stellung nehmen können (S. 8 Ziff. 28). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung der Status quo sine erreicht war. 2.4 Eine allfällige Gehörsverletzung ist als geheilt zu beurteilen, denn nachdem der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren dreimal Stellung genommen und eine vierte Stellungnahme in Aussicht gestellt, dann aber unterlassen hat, würde eine Rückweisung offensichtlich einen Leerlauf darstellen (vgl. vorstehend E. 1.4). 3. 3.1 Gemäss Unfallmeldung sprang der Beschwerdeführer am 2 3. November 2017 aus einem Lieferwagen aus zirka 80 cm Höhe und verspürte dabei einen « Blitz » im rechten Knie ( Urk. 12/1 ). 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte am 3 0. Novemb er 2017 durch med. pract. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im Zeugnis vom 1 0. Januar 2018 ( Urk. 12/10) als Befund Folgendes festhielt: Schwellung Kniegelenk, Menis kuszeichen negativ, Zeichen eines Gelenkergusses, MRT Knie: subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus ( Ziff. 4). Als Diagnose nannte er eine Kniedis torsion/ - k ontusion rechts ( Ziff. 5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 3 0. November 2017 und bis auf Weiteres ( Ziff. 8) und führte aus, Be handlungsabschluss sei voraussichtlich in 4-6 Wochen ( Ziff. 10). 3.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 1 3. Dezember 2017 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung ( Urk. 12/11). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte): - Status nach Kniedistorsion/-k ontusion rechts am 2 3. November 2017 - MR-tomografisch subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus mit ausgedehntem Bone Bruise, Differentialdiagnose (DD) beginnende va skuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose femoral - geringgradige Chondromalazie femoral medial - teilrupturierte Bakerzyste, periartikuläres subkutanes Ödem - metabolisches Syndrom - Adipositas, Dislipidämie - Hypertonie - Diabetes mellitus, medikamentös behandelt - Verdacht auf beginnende periphere arterielle Verschlusskrankheit ( pVAK ) Stadium I rechts mit klinisch Wadenkrämpfen bei Bergaufgehen - obstruktive Pneumopathie - chronisch rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom rechts Juli 2016 - Hypothyreose, medikamentös substituiert - Rotationsanomalie abdominal Anamnestisch hielt er fest, der Beschwerdeführer sei am 2 3. November 2017 aus zirka 80 cm Höhe auf den Boden gesprungen und habe anschliessend starke Knie schmerzen vers pürt. Als diese nicht nachgelassen hätten, habe er (am 3 0. Novem ber 2017) med. pract. Z.___ aufgesucht (S. 1 unten). D ie von diesem veranlasste MR -Tomographie (vgl. nachstehend E. 3.4) habe vor allem einen Hauptbefund am lateralen Femurkondylus mit Infraktion der sub chondralen Grenzlamellen gezeigt (S. 2 oben). Vorgesehen sei eine klinische Nachkontrolle durch med. pract. Z.___ nach Neujahr. Die Steigerung der Ar beitsfähigkeit richte sich nach den Beschwerden des Patienten (S. 2). 3.4 Die Beurteilung de r mit 1 5. Dezember 2017 datierten MR-Tomografie ( MR T) des rechten Knies ( Urk. 12/12) durch Dr. med. B.___, Oberärztin Radiologie, C.___, lautete: - ausgedehntes Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion; eine fokale avaskuläre femorale Nekrose m ü ss e im Verlauf ausgeschlossen werden - vorbestehend geringgradige Chondromalazie medial femoral ; Gelenker guss; teilrupturierte Bakerzyste ; periartikuläres subkutanes Ödem 3.5 Die Beurteilung eine r am 7. Februar 2018 erstellten MR T des rechten Knies ( Urk. 12/51) durch Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, C.___, lau tete: Zum 1 5. Dezember 2017 zeig e sich lokal im lateralen Femurkondylus eine regrediente Aktivität bei allerdings immer noch Zeichen der ablaufenden Osteo nekrose ; hier kein unterdessen aufgetretener Knocheneinbruch. Allerdings neu aufgetretene Aktivität im medialen femorotibialen Gelenksraum, wie es jeweils im Rahmen von degenerativen Veränderungen gesehen w e rd e. Allerdings ver bleib e unklar, weshalb es hier plötzlich zu einer Aktivität kommen sollte; eine unterdessen entstandene Meniskusläsion lieg e nicht vor. Wenig Erguss mit Hin weis auf eine derzeitige Synovitis. 3.6 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beantwortete a m 2 8. Februar 2018 ihm unterbreitete Fragen ( Urk. 12/22 S. 2) und führte aus, d ie aktuell geltend gemach ten Kniebeschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2 3. November 20 17 zurückzuführen. Die avaskuläre Nekrose des la teralen Femurkondyls sei bereits im Röntgen 7 Tage nach dem Ereignis bildge bend dargestellt, das Ereignis sei nicht geeignet, eine solche binnen 7 Tage n her beizuführen. D ie MR T vom 1 5. Dezember 20 17 habe den Röntgenbefund lediglich bestätigt, aber keine unfallkausalen Veränderungen bildgebend dargestellt. Das Ereignis sei eine Zerrung gewesen, der Status quo sine sei nach 6 Wochen einge treten. 3.7 Med. pract. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2018 ( Urk. 12/37/6) aus, der Beschwerdeführer leide an einem ausgedehnten Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion und prolongier ten lateralen Knieschmerzen seit dem 2 3. November 2017 ( Ziff. 1). Diese Läsion sei auf das am 2 3. November 2017 erlittene Trauma zurückzuführen ( Ziff. 2). Sie sei nicht vorbestehend gewesen und habe sich über die letzten Monate unter Aus schöpfung sämtlicher konservativer Massnahmen zögerlich verbessert ( Ziff. 3). Es habe kein Vorzustand bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die i n der MR T vom 15. Dezember 201 7 beschriebene Chondromalazie vorbestehend sei, aller dings sei diese leichte strukturelle Schädigung bislang nicht symptomatisch ge wesen (Ziff. 4). 3.8 Dr. E.___ (vorstehend E. 3.6) wies in seiner am 8. Juni 2018 abgegebenen Be urteilung ( Urk. 12/33 ) darauf hin, dass der Beschwerdeführer 2014 eine identische Erkrankung am linken Kniegelenk gehabt habe, deren Verlauf aufgrund der Ak tenlage nicht bekannt sei. Als Risikofaktoren für eine vaskuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose bestünden Prädilektionsalter, Adipositas, Dyslipidämie, Dia betes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Hypothyreose. Mit MR T vom 1 5. Dezember 20 17 bildgebend dargestellt sei eine beginnende a vasku läre Nekrose im Bereich des lateralen Femurkondylus. D ie beschriebene sub chondrale Infraktion sei pathognomonisch für eine ausgedehnte a vaskuläre Nek rose und führe im Verlauf entweder zu einer Restitutio ad integrum oder zu einer Nekrose des Femurkondylus. Med izinisch beziehungsweise krankheitsbedingt sei der Verlauf zu beobachten. U nfallkausale Veränderungen seien bild gebend nicht dargestellt worden. Die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Das Ereignis sei eine Prellung gewesen, der Status quo sine sei nach einer Prellung regelhaft nach 6 Wochen erreicht (S. 3). 3.9 Eine MRT des rechten Fusses vom 2 4. Juli 2018 ( Urk. 22/1) ergab folgenden Be fund: Keine Hinweise auf eine Stressfraktur. Zum Teil kleinknotige, fleckförmige Knochenmarködeme sowie Kontrastmittel-Aufnahme im fast gesamten Fussske lett mit zusätzlichem flächenförmigen Knochenmarködem und Kontrastmittel-Aufnahme auf Höhe des Talus, Os cuboideum sowie Metatarsalköpfchen Dig. Il, III, IV und V. Ausgeprägtes, perifokales Weichteilödem sowie diffuses Weichteil ödem subkutan am Fussrücken. Aspektmässig und zusammen mit dem CT-Befund lieg e weiterhin ein Verdacht auf eine ausgeprägte Algodystrophie vor. 3.10 In seiner Beurteilung vom 2 0. August 2018 ( Urk. 12/39 ; vgl. Urk. 12/43 ) führte Dr. E.___ aus, d ie durch med. pra c t. Z.___ gestellte Diagnose (vorstehend E. 3.7) sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Eine «posttraumatische» Ätiologie des Bruise beziehungsweise der avaskulären N ekrose sei (lediglich) möglich. Der Beschwerdefüh rer h abe 2014 die gleiche Krankheit am li nken Knie gehabt und habe mehrere Risikofaktoren, welche diese Krankheit begünstig e n würden. Überwiegend wahr scheinlich handle es sich bei der avaskulären Osteonekrose des lateralen Femor kondyls um eine Krankheit (S. 2 Ziff. 1). Die Läsion sei nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, nur möglich. Wäre eine axiale Überbelastung durch den Sprung die Ursache eines Bone bruise, würde dieses überwiegend wahrscheinlich primär an Tibiaplateau und sekundär am Femurkondyl entstehen. Das Tibiaplateau zeige aber keine Zeichen einer axialen Überbelastung. Der Beschwerdeführer habe weitere Krankheiten, welche als mög liche Ursachen für die Krankheit avaskuläre Nekrose in Frage kämen. Die gleiche Krankheit habe 2014 im linken Knie vorgelegen und liege heute am rechten Fuss vor. Somit dürfe vermutet werden, dass eine mehrfach an verschiedenen Körper regionen wiederholt auftretende Krankheit bish er nicht lege artis behandelt wor den sei (S. 2 f. Ziff. 2). B ildgebend seien bereits 3 Wochen nach dem Ereignis ausgedehnte Veränderun gen festzustellen, die älter als 3 Wochen seien. Dass nun wieder die Krankheit « avaskuläre Nekrose» vorliege, sei ein med izinisches Alarmzeichen, geeignete Be handlungsmassnahmen seien indiziert (S. 3 Ziff. 3). Medizinisch von grösster Bedeut ung sei die Tatsache, dass der Beschwerdeführer gegenwärtig an den Folgen einer Minderdurchblutung im rechten Fuss leide und zum damaligen Zeitpunkt eine Minderdurchblutung im rechten Kniegelenk ge habt habe. Sein behandelnder Arzt möge ihn so bald als möglich lege artis un tersuchen und behandeln (S. 4 Ziff. 6). 3.1 1 Mit Schreiben vom 1 9. Oktober 2018 ( Urk. 6) führte m ed. pract. Z.___ aus, d ie Diagnose des ausgeprägten bone bruise (Knochenödem) sei eine bildmorpho logische Diagnose, welche anlässlich der Befundung de r MR T vom 15. Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestellt worden sei. Es handle sich dabei um eine reversible postkontusionelle (posttraumatische) Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Eine avaskuläre Nekrose beschreibe einen irreversiblen End zustand durch sog enannte Mikrofrakturen eines Knochens. Die Ursache hierfür könne ebenfalls posttraumatisch sein, wie beispielsweise durch starke Belastun gen des Kniegelenks oder starke Erschütterungen. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen. 3.1 2 Am 3 0. November 2018 erstattete med. pract. F.___, Facharzt für Chirurgie, G.___, eine chirurgische Beur teilung ( Urk. 11), wobei ihm auch die Akten der am 1 5. April 2014 erlittenen Verletzung am linken Knie vorlagen (S. 3 f.). Er wies darauf hin, dass in keinem der med izinischen Berichte klinische Zeichen eines Anpralls auf das re chte Kniegelenk beschrieben würden. Auch in der zirka 3 Wochen späteren MR T hätten sich keine Zeichen eines Anpralls gefunden. Eine Bakerzyste befinde sich rückseitig am Kniegelenk und sei somit bei einem Sturz nach vorn nicht gefährdet. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das rechte Kniegelenk erheblich geprellt worden sei (S. 5 oben). Es sei aus näher dargelegten Gründen nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von Dr. B.___ beschriebene diskrete Abflachung im Bereich des lateralen Femurkondylus (vorstehend E. 3.4) Folge eines Anpralltraumas mit Einbruch der Knochenoberfläche sei, oder die bildgebend dokumentierten Veränderungen der Oberfläche des lateralen Femurkondylus Folge einer schweren Kniegelenksdistor sion seien (S. 6 oben), oder die Veränderung der Oberfläche des lateralen Femur kondylus des rechten Kniegelenks, welche die Radiologin als lokalisierte Infrak tion benenne, Folge eine s relevanten axialen Stauchungs traumas des rechten Kniegelenks sei (S. 6 Mitte). Als avaskuläre Nekrose des Knochens bezeichne man eine Erkrankung, die mit einer lokalen Verminderung der Blutversorgung des Knochens (Ischämie) einher gehe (S. 6 unten). Die Erkrankung sei in frühen Stadien reversibel, in fortgeschrit tenen Stadien komme es zu irreversiblen Veränderungen, und die Nekrosen führ ten dann zu Einbrüchen tragender Anteile des betroffenen Knochens und damit zur Zerstörung des betroffenen Gelenks. Mit dem MRT- Befund vom 7. Februar 20 18 (vorstehend E. 3.5) würden keine Knocheneinbrüche mehr beschrieben, ein Stadium 3 einer avaskulären Nekrose liege damit nicht vor. An der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose ergäben sich Zweifel (S. 7 oben). Das Postulat von med. pract. Z.___, bei der avaskulären Nekrose handle es sich um einen irreversiblen Endzustand durch Mikrofrakturen des Knochens, ent spreche nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Knochenmarkö deme aufgrund einer starken Belastung würden nicht als avaskuläre Nekrosen bezeichnet (S. 7 Mitte). Die am rechten Kniegelenk mittels zweier MRT im Abstand von zi rka 10 Wochen (vorstehend E. 3. 4 und 3. 5 ) dokumentierten Veränderungen könnten durch ein K n ochenmarködem -S yndrom gut erklärt werden. Auch der Befall des Kniege lenks links vor drei Jahren und am rechten Fuss fänden damit eine gute Erklärung (S. 7 unten). Mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3. 4 ) werde die Ruptur einer Bakerzyste des rechten Kniegelenks zusammen mit einem periarti kulären Weichteilödem beschrieben. Der geschilderte Hergang des Ereignisses könne eine Ruptur einer - unfallfremd vorbestehenden - Bakerzyste verursachen. Die dabei austretende Flüssigkeit erkläre die Flüssigkeitsansammlung im umlie genden Gewebe hinreichend. Auch plötzlich einschiessende Schmerzen seien da mit hinreichend erklärt (S. 9 oben ). Die Flüssigkeitsansammlung sei bei der MRT vom 7. Februar 2018 (vorstehend E. 3.5 ) vollständig zurückgebildet. Dies bestätige, dass es sich bei der Ruptur einer Bakerzyste um eine leichte Verletzung handle. Es handle sich um eine vorüber gehende Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens, eine Richtungsgebung könne daraus nicht überwiegend wahrscheinlich abgeleitet werden (S. 9). Die im Mai 2014 dokumentierten Veränderungen am linken Kniegelenk fänden im Verlauf keine Erwähnung mehr. Dies spreche für die Richtigkeit der (damali gen) Diagnose des Radiologen, der von einem Knochenmarködem ausgegangen sei. Eine avaskuläre Nekrose hingegen hätte zwischenzeitlich zu einer Zerstörung der Gelenkfläche des Kniegelenks und damit einer schweren Arthrose geführt, mit welcher der Versicherte nicht mehr in der Lage gewesen wäre, aus einer Höhe von zirka 80 cm herunterzuspringen (S. 9 unten). Dies führte med. pract. F.___ zur Schlussfolgerung, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die bildgebend dargestellten Veränderungen des lateralen Femurkondylus Folge des Unfalls vom 2 3. November 2017 seien. Die Ursache des Knochenmarködems des rechten Kniegelenks, das eine wechselnde Ausdehnung und Lokalisation im Verlauf gezeigt habe, sei nicht eindeutig gesichert, eine avas kuläre Nekrose als Ursache aber überwiegend unwahrscheinlich. Eine solche wäre zudem auch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Überwiegend wahr scheinlich sei es beim Unfall vom 2 3. November 20 17 zu einer Ruptur der vorbe stehenden und unfallfremden Bakerzyste gekommen. D er dadurch verursachte Austritt von Flüssigkeit sei medizinisch-theoretisch im Zeitpunkt der Leistungs einstellung ( 4. Januar 2018) abgeheilt gewesen. Die Resorption der ausgetretenen Flüssigkeit sei mit der MRT vom 7. Februar 2018 objektiviert (S. 10 oben). Die Befunde am linken Kniegelenk sprächen mit überwiegender Wahrscheinlich keit nicht für das Vorliegen einer avaskulären Nekrose, sondern für das Vorliegen eines Knochenmarködem-Syndroms (S. 10 Ziff. 1). Der Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich am 4. Januar 2018 erreicht (S. 11 Ziff. 4b). Unfallkausal sei keine bleibende Einschränkung der Arbeitsfähig keit in der vorherigen Tätigkeit zu begründen (S. 11 Ziff. 6). 3.1 3 Dr. med. H.___, Praxis Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3), nannte im Bericht vom 7. November 2018 ( Urk. 29) über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Nachkontrolle) folgende Diagnosen (S. 1): - Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Typ I oberes Sprunggelenk (OSG) und Fuss rechts nach OSG-Distorsion vom 2 6. Juni 2018 - chronisches rezidivierendes Lumbovertebral -Syndrom rechts Juli 20 1 6 - metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II - Verdacht auf beginnende PAVK Stadium I rechts mit klinisch Waden krämpfen beim Bergaufgehen - obstruktive Pneumopathie - Hypothyreose, medikamentös substituiert - Rotations-Anomalie abdominal Unter der CRPS-Therapie zeige sich ein sehr schöner Verlauf mit kompletter Be schwerderegredienz. Er schliesse seine Therapie ab (S. 1 unten). Entsprechend folge ein schrittweiser Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf 100 % per 2 6. November 2018 (S. 1 f.). 3.14 Am 2 2. Juli 2019 erstatte med. pract. F.___ (vorstehend E. 3.12) eine weitere chirurgische Beurteilung ( Urk. 33). Er wies darauf hin, dass sich der Bericht von Dr. H.___ (vorstehend E. 3.13) nicht auf die Knieverletzung vom 2 3. November 2017, sondern auf die Fussverletzung vom 2 6. Juni 2018 bezieh e (S. 7 Ziff. 1). Er setzte sich eingehend mit jedem der Vorbringen in der Triplik vom 6. Juni 2019 ( Urk. 28) auseinander, was ihn zum Schluss führte, die medizinische Argumenta tion des Rechtsvertreters des Versicherten vermöge nicht zu überzeugen. Sie sei Ausdruck fehlender medizinischer Kenntnisse und daraus abgeleiteter Schlussfol gerungen (S. 7 unten Ziff. 2). 4. 4.1 Das MRT vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3.4) ergab als Befund unter an derem einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit sub chondraler Infraktion. Dazu wurde festgehalten, im Verlauf müsse eine avasku läre femorale Nekrose ausgeschlossen werden. Der Chirurg Dr. A.___, der die MRT veranlasst hatte, nannte a ls Diagnose eine Kniedistorsion/-k ontusion mit unter anderem (als MRT-Befund) einer subchond ralen Infraktion des lateralen Femurkondylus mit ausgedehntem Bone bruise. Eine beginnende avaskuläre femorale Nekrose nannte er als Differentialdiagnose (vorstehend E. 3.3). Kreisarzt Dr. E.___ führte im Februar 2018 aus, die avaskuläre Nekrose sei bereits 7 Tage nach dem Ereignis bildgebend (Röntgen) dargestellt worden, was zu kurz dafür sei, dass sie vom Unfall hätte verursacht werden können. Die MRT vom 1 5. Dezember 2017 habe den Röntgenbefund bestätigt und kein e unfallkau salen Veränderungen bildgebend dargestellt. Der Status quo sine sei nach 6 Wo chen eingetreten (vorstehend E. 3.6). Im Juni 2018 führte er aus, die MRT vom Dezember 2017 habe eine beginnende avaskuläre Nekrose dargestellt. Die identi sche Krankheit habe der Beschwerdeführer 2014 am linken Kniegelenk gehabt und er weise diesbezüglich näher genannte Risikofaktoren auf (vorstehend E. 3.8). Dies führte er auch im August 2018 aus, verbunden mit dem Hinweis, dass die gleiche Beeinträchtigung nun auch am rechten Fuss vorliege und - als Krankheit - dringend behandlungsbedürftig sei (vorstehend E. 3.10). Der Allgemeinpraktiker med. pract. Z.___ erwähnte in seine m Bericht im Januar 2018 als MRT-Befund die subchondrale Infraktion des lateralen Femur kondylus, ohne Erwähnung einer avaskulären Nekrose (vorstehend E. 3.2). Im Juni 2018 nahm er Bezug auf einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit subchondraler Infraktion und prolongierten lateralen Knie schmerzen, was auf den Unfall zurückzuführen sei, mit einer seitherigen zögerli chen Verbesserung (vorstehend E. 3.7). Im Oktober 2018 führte er aus, der Bone bruise (Knochenödem) sei eine reversible postkontusionelle Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Auch die Ursache für eine avaskuläre Nekrose könne posttraumatisch sein. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen (vorstehend E. 3.11). Der Chirurg med. pract. F.___ führte i n seiner Beurteilung vo m November 2018 (vorstehend E. 3.12) unter anderem aus, aus näher dargelegten Gründen bestün den Zweifel an der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose (S. 7 oben). Die Veränderungen könnten hingegen durch ein Knochenmarksödem gut erklärt werden, was auch für die Beeinträchtigungen am linken Knie vor drei Jahren und aktuell am rechten Fuss gelte (S. 7 unten). Eine avaskuläre Nekrose als Ursache des Knochenmarködems sei überwiegend un wahrscheinlich und eine solche wäre ihrerseits nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal (S. 10 oben). 4.2 In Würdigung der vorstehend wiedergegebenen Beurteilung en fällt entscheidend ins Gewicht, dass eine avaskuläre Nekrose erstmals im Zusammenhang mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 erwähnt wurde, aber lediglich dahinge hend, dass sich eine solche im Nachgang zum effektiv festgehaltenen Bone bruise entwickeln könnte («muss im Verlauf ausgeschlossen werden»). Bei Dr. A.___ er schien sie sodann als Differentialdiagnose, Kreisarzt Dr. E.___ erachtete sie als bestehend (aber unfallfremd), und der Allgemein praktiker med. pract. Z.___ erwähnte sie kurz und bezeichnete sie ohne nähere Begründung als unfallkausal. Der Versicherungsmediziner und Chirurg med. pract. F.___ legte demgegenüber schlüssig dar, aus welchen nachvollziehbaren Gründen nicht von einer avasku lären Nekrose - die überdies nicht unfallkausal wäre - auszugehen sei. Dieser Einschätzung ist zu folgen. 4.3 Med. pract. F.___ legte in seiner Beurteilung vom November 2018 (vorstehend E. 3.12) weiter dar, aus welchen Gründen nicht davon auszugehen sei, dass es beim Unfall zu einer Kniegelenksdistorsion (S. 6 oben) oder zu einem Anprall- oder einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei (S. 6 Mitte). Die Bildgebung lasse vielmehr darauf schliessen, dass - wie bereits 2014 am linken Knie und aktuell am rechten Fuss - am rechten Knie ein Knochenmarködem auf getreten sei (S. 7 unten), dessen Ursache nicht eindeutig gesichert sei. Hingegen sei der Ereignishergang gut geeignet gewesen, die Ruptur einer Bakerzyste zu verursachen, was sowohl die Flüssigkeitsansammlung im umliegenden Gewebe als auch plötzlich einschiessende Schmerzen hinreichend erkläre (S. 9 oben). Mit hin sei es beim Ereignis vom 2 3. November 2017 zur Ruptur einer vorbestehenden Bakerzyste gekommen und der dadurch verursachte Flüssigkeitsaustritt sei am 4. Januar 2018 abgeheilt gewesen (S. 10 oben). 4.4 Die Darlegung der Unfallfolgen durch med. pract. F.___ wird vollumfänglich durch die bildgebenden Befunde vom 1 5. Dezember 2017 und 7. Februar 2018 gestützt: Im Dezember 2017 wurden sowohl eine teilrupturierte Bakerzyste als auch ein periartikuläres subkutanes Ödem festgestellt (vorstehend E. 3.4), und im Februar 2018 nicht mehr über ein Ödem berichtet (vorstehend E. 3.5). Die fachärztliche Beurteilung durch med. pract. F.___ erweist sich demnach als in jeder Hinsicht überzeugend. Nachdem überdies nach ihr keine ihr widerspre chenden medizinischen Stellungnahmen erstattet wurden, ist sie als massgebend zu erachten. Auf weitere Beweismassnahmen, insbesondere eine Einvernahme von med. pract. Z.___ ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 3), kann in antizipierter Beweiswür digung (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) verzichtet werden, zumal med. pract. Z.___ als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die für die vorliegend strittigen medizinischen Fragen notwendige Fachausbildung ver fügt. 4.5 Med. pract. F.___ hat in seiner - wie eben dargelegt schlüssigen - Beurteilung bestätigt, dass am 4. Januar 2018 der Status quo sine eingetreten ist. Der ange fochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der dage gen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Philip Stolkin - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2018.00251 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 6. April 2020

UV.2018.00251

UV.2018.00251

UV.2018.00251 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 6. April 2020

Urteil vom 6. April 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin

vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin Freiestrasse 76, Postfach, 8032 Zürich

Freiestrasse 76, Postfach, 8032 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, war seit 2001 bei der Y.___ als Lüftungsanla gebauer tätig und damit bei der Suva unfallversichert, als er sich am 2 3. Novem ber 2017 bei einem Sprung aus zirka 80 cm Höhe Verletzungen am rechten Knie zuzog ( Urk. 12/1, Urk. 12/10).

1. X.___, geboren 1953, war seit 2001 bei der Y.___ als Lüftungsanla gebauer tätig und damit bei der Suva unfallversichert, als er sich am 2 3. Novem ber 2017 bei einem Sprung aus zirka 80 cm Höhe Verletzungen am rechten Knie zuzog ( Urk. 12/1, Urk. 12/10). Die Suva stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1 1. Juni 2018 per 4. Januar 2018 ein ( Urk. 12/34). Die dagegen am 1 3. Juli 2018 erhobene ( Urk. 12/35) und am 1 6. August 2018 begründete Einsprache ( Urk. 12/37) wies sie mit Einspracheentscheid vom 5. September 2018 ab ( Urk. 12/45 = Urk. 2).

Die Suva stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1 1. Juni 2018 per 4. Januar 2018 ein ( Urk. 12/34). Die dagegen am 1 3. Juli 2018 erhobene ( Urk. 12/35) und am 1 6. August 2018 begründete Einsprache ( Urk. 12/37) wies sie mit Einspracheentscheid vom 5. September 2018 ab ( Urk. 12/45 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 4. Oktober 2018 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 5. September 2018 ( Urk. 2) mit den Anträgen ( Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen ( Ziff. 1), eventuell sei die Sache zurückzuweisen ( Ziff. 2).

2. Der Versicherte erhob am 4. Oktober 2018 Beschwerde gegen den Einspracheent scheid vom 5. September 2018 ( Urk. 2) mit den Anträgen ( Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen ( Ziff. 1), eventuell sei die Sache zurückzuweisen ( Ziff. 2). Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 ( Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2 9. Januar 2019 erstattete der Beschwerde führer eine Replik ( Urk. 18). Am 2 0. Februar 2019 erstattete die Beschwerdegeg nerin eine Duplik ( Urk. 21). Am 6. Juni 2019 reichte der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme - Triplik - ein ( Urk. 28). Dazu nahm die Beschwerdegeg nerin am 2. August 2019 Stellung ( Urk. 32), die dem Beschwerdeführer am 1 3. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 34). Dieser stellte am 2. Oktober 2019 eine weitere Stellungnahme innert einer zu gewährenden Fris terstreckung von 30 Tagen in Aussicht ( Urk. 35).

Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Dezember 2018 ( Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2 9. Januar 2019 erstattete der Beschwerde führer eine Replik ( Urk. 18). Am 2 0. Februar 2019 erstattete die Beschwerdegeg nerin eine Duplik ( Urk. 21). Am 6. Juni 2019 reichte der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme - Triplik - ein ( Urk. 28). Dazu nahm die Beschwerdegeg nerin am 2. August 2019 Stellung ( Urk. 32), die dem Beschwerdeführer am 1 3. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 34). Dieser stellte am 2. Oktober 2019 eine weitere Stellungnahme innert einer zu gewährenden Fris terstreckung von 30 Tagen in Aussicht ( Urk. 35). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht er forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitli cher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit an deren Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Per son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b).

1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht er forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitli cher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit an deren Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Per son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b). 1.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b).

1.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b). 1.3 UV170060 Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung 01.2015 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1).

1.3 UV170060 Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung 01.2015 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver let zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die be troffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äus sern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzu sehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurtei lung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1).

1.4 Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver let zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die be troffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äus sern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/ aa ). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzu sehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurtei lung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, gemäss kreis ärztlicher Beurteilung habe der Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes am re chten Knie geführt, der Status quo sine sei nach 6 Wochen erreicht gewesen (S. 10 f. Ziff. 4c). Auch der erst behandelnde Arzt habe anfänglich festgehalten, die Behandlung könne bei der diagnostizierten Kniedistorsion/-kontusion voraussichtlich in 4 bis 6 Wochen abgeschlossen werden (S. 9 Ziff. 4a).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, gemäss kreis ärztlicher Beurteilung habe der Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes am re chten Knie geführt, der Status quo sine sei nach 6 Wochen erreicht gewesen (S. 10 f. Ziff. 4c). Auch der erst behandelnde Arzt habe anfänglich festgehalten, die Behandlung könne bei der diagnostizierten Kniedistorsion/-kontusion voraussichtlich in 4 bis 6 Wochen abgeschlossen werden (S. 9 Ziff. 4a). 2. 2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), e s genüge nicht, wenn die Beschwerdegegnerin einzig auf die Stellungnahmen ihres Versicherungsarztes abstelle (S. 6 Ziff. 23), welcher ihn persönlich gar nie gese hen habe (S. 6 Ziff. 20). Die Beschwerdegegnerin habe damit die Untersuchungs maxime verletzt (S. 7 Ziff. 27). Auch falls davon ausgegangen würde, der Sach verhalt sei genügend abgeklärt, wäre die Sache wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 7 Ziff. 25), denn er habe zum im Einspracheverfahren eingeholten kreisärztlichen Bericht keine Stellung nehmen können (S. 8 Ziff. 28).

2. 2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), e s genüge nicht, wenn die Beschwerdegegnerin einzig auf die Stellungnahmen ihres Versicherungsarztes abstelle (S. 6 Ziff. 23), welcher ihn persönlich gar nie gese hen habe (S. 6 Ziff. 20). Die Beschwerdegegnerin habe damit die Untersuchungs maxime verletzt (S. 7 Ziff. 27). Auch falls davon ausgegangen würde, der Sach verhalt sei genügend abgeklärt, wäre die Sache wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 7 Ziff. 25), denn er habe zum im Einspracheverfahren eingeholten kreisärztlichen Bericht keine Stellung nehmen können (S. 8 Ziff. 28). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung der Status quo sine erreicht war.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung der Status quo sine erreicht war. 2.4 Eine allfällige Gehörsverletzung ist als geheilt zu beurteilen, denn nachdem der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren dreimal Stellung genommen und eine vierte Stellungnahme in Aussicht gestellt, dann aber unterlassen hat, würde eine Rückweisung offensichtlich einen Leerlauf darstellen (vgl. vorstehend E. 1.4).

2.4 Eine allfällige Gehörsverletzung ist als geheilt zu beurteilen, denn nachdem der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren dreimal Stellung genommen und eine vierte Stellungnahme in Aussicht gestellt, dann aber unterlassen hat, würde eine Rückweisung offensichtlich einen Leerlauf darstellen (vgl. vorstehend E. 1.4). 3.

3. 3.1 Gemäss Unfallmeldung sprang der Beschwerdeführer am 2 3. November 2017 aus einem Lieferwagen aus zirka 80 cm Höhe und verspürte dabei einen « Blitz » im rechten Knie ( Urk. 12/1 ).

3.1 Gemäss Unfallmeldung sprang der Beschwerdeführer am 2 3. November 2017 aus einem Lieferwagen aus zirka 80 cm Höhe und verspürte dabei einen « Blitz » im rechten Knie ( Urk. 12/1 ). 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte am 3 0. Novemb er 2017 durch med. pract. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im Zeugnis vom 1 0. Januar 2018 ( Urk. 12/10) als Befund Folgendes festhielt: Schwellung Kniegelenk, Menis kuszeichen negativ, Zeichen eines Gelenkergusses, MRT Knie: subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus ( Ziff. 4). Als Diagnose nannte er eine Kniedis torsion/ - k ontusion rechts ( Ziff. 5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 3 0. November 2017 und bis auf Weiteres ( Ziff. 8) und führte aus, Be handlungsabschluss sei voraussichtlich in 4-6 Wochen ( Ziff. 10).

3.2 Die Erstbehandlung erfolgte am 3 0. Novemb er 2017 durch med. pract. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im Zeugnis vom 1 0. Januar 2018 ( Urk. 12/10) als Befund Folgendes festhielt: Schwellung Kniegelenk, Menis kuszeichen negativ, Zeichen eines Gelenkergusses, MRT Knie: subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus ( Ziff. 4). Als Diagnose nannte er eine Kniedis torsion/ k ontusion rechts ( Ziff. 5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 3 0. November 2017 und bis auf Weiteres ( Ziff. 8) und führte aus, Be handlungsabschluss sei voraussichtlich in 4-6 Wochen ( Ziff. 10). 3.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 1 3. Dezember 2017 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung ( Urk. 12/11). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte):

3.3 Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 1 3. Dezember 2017 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung ( Urk. 12/11). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte): - Status nach Kniedistorsion/-k ontusion rechts am 2 3. November 2017

Status nach Kniedistorsion/-k ontusion rechts am 2 3. November 2017 - MR-tomografisch subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus mit ausgedehntem Bone Bruise, Differentialdiagnose (DD) beginnende va skuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose femoral

MR-tomografisch subchondrale Infraktion lateraler Femurkondylus mit ausgedehntem Bone Bruise, Differentialdiagnose (DD) beginnende va skuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose femoral - geringgradige Chondromalazie femoral medial

geringgradige Chondromalazie femoral medial - teilrupturierte Bakerzyste, periartikuläres subkutanes Ödem

teilrupturierte Bakerzyste, periartikuläres subkutanes Ödem - metabolisches Syndrom

metabolisches Syndrom - Adipositas, Dislipidämie

Adipositas, Dislipidämie - Hypertonie

Hypertonie - Diabetes mellitus, medikamentös behandelt

Diabetes mellitus, medikamentös behandelt - Verdacht auf beginnende periphere arterielle Verschlusskrankheit ( pVAK ) Stadium I rechts mit klinisch Wadenkrämpfen bei Bergaufgehen

Verdacht auf beginnende periphere arterielle Verschlusskrankheit ( pVAK ) Stadium I rechts mit klinisch Wadenkrämpfen bei Bergaufgehen - obstruktive Pneumopathie

obstruktive Pneumopathie - chronisch rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom rechts Juli 2016

chronisch rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom rechts Juli 2016 - Hypothyreose, medikamentös substituiert

Hypothyreose, medikamentös substituiert - Rotationsanomalie abdominal

Rotationsanomalie abdominal Anamnestisch hielt er fest, der Beschwerdeführer sei am 2 3. November 2017 aus zirka 80 cm Höhe auf den Boden gesprungen und habe anschliessend starke Knie schmerzen vers pürt. Als diese nicht nachgelassen hätten, habe er (am 3 0. Novem ber 2017) med. pract. Z.___ aufgesucht (S. 1 unten).

Anamnestisch hielt er fest, der Beschwerdeführer sei am 2 3. November 2017 aus zirka 80 cm Höhe auf den Boden gesprungen und habe anschliessend starke Knie schmerzen vers pürt. Als diese nicht nachgelassen hätten, habe er (am 3 0. Novem ber 2017) med. pract. Z.___ aufgesucht (S. 1 unten). D ie von diesem veranlasste MR -Tomographie (vgl. nachstehend E. 3.4) habe vor allem einen Hauptbefund am lateralen Femurkondylus mit Infraktion der sub chondralen Grenzlamellen gezeigt (S. 2 oben). Vorgesehen sei eine klinische Nachkontrolle durch med. pract. Z.___ nach Neujahr. Die Steigerung der Ar beitsfähigkeit richte sich nach den Beschwerden des Patienten (S. 2).

D ie von diesem veranlasste MR -Tomographie (vgl. nachstehend E. 3.4) habe vor allem einen Hauptbefund am lateralen Femurkondylus mit Infraktion der sub chondralen Grenzlamellen gezeigt (S. 2 oben). Vorgesehen sei eine klinische Nachkontrolle durch med. pract. Z.___ nach Neujahr. Die Steigerung der Ar beitsfähigkeit richte sich nach den Beschwerden des Patienten (S. 2). 3.4 Die Beurteilung de r mit 1 5. Dezember 2017 datierten MR-Tomografie ( MR T) des rechten Knies ( Urk. 12/12) durch Dr. med. B.___, Oberärztin Radiologie, C.___, lautete:

3.4 Die Beurteilung de r mit 1 5. Dezember 2017 datierten MR-Tomografie ( MR T) des rechten Knies ( Urk. 12/12) durch Dr. med. B.___, Oberärztin Radiologie, C.___, lautete: - ausgedehntes Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion; eine fokale avaskuläre femorale Nekrose m ü ss e im Verlauf ausgeschlossen werden

ausgedehntes Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion; eine fokale avaskuläre femorale Nekrose m ü ss e im Verlauf ausgeschlossen werden - vorbestehend geringgradige Chondromalazie medial femoral ; Gelenker guss; teilrupturierte Bakerzyste ; periartikuläres subkutanes Ödem

vorbestehend geringgradige Chondromalazie medial femoral ; Gelenker guss; teilrupturierte Bakerzyste ; periartikuläres subkutanes Ödem 3.5 Die Beurteilung eine r am 7. Februar 2018 erstellten MR T des rechten Knies ( Urk. 12/51) durch Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, C.___, lau tete: Zum 1 5. Dezember 2017 zeig e sich lokal im lateralen Femurkondylus eine regrediente Aktivität bei allerdings immer noch Zeichen der ablaufenden Osteo nekrose ; hier kein unterdessen aufgetretener Knocheneinbruch. Allerdings neu aufgetretene Aktivität im medialen femorotibialen Gelenksraum, wie es jeweils im Rahmen von degenerativen Veränderungen gesehen w e rd e. Allerdings ver bleib e unklar, weshalb es hier plötzlich zu einer Aktivität kommen sollte; eine unterdessen entstandene Meniskusläsion lieg e nicht vor. Wenig Erguss mit Hin weis auf eine derzeitige Synovitis.

3.5 Die Beurteilung eine r am 7. Februar 2018 erstellten MR T des rechten Knies ( Urk. 12/51) durch Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, C.___, lau tete: Zum 1 5. Dezember 2017 zeig e sich lokal im lateralen Femurkondylus eine regrediente Aktivität bei allerdings immer noch Zeichen der ablaufenden Osteo nekrose ; hier kein unterdessen aufgetretener Knocheneinbruch. Allerdings neu aufgetretene Aktivität im medialen femorotibialen Gelenksraum, wie es jeweils im Rahmen von degenerativen Veränderungen gesehen w e rd e. Allerdings ver bleib e unklar, weshalb es hier plötzlich zu einer Aktivität kommen sollte; eine unterdessen entstandene Meniskusläsion lieg e nicht vor. Wenig Erguss mit Hin weis auf eine derzeitige Synovitis. 3.6 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beantwortete a m 2 8. Februar 2018 ihm unterbreitete Fragen ( Urk. 12/22 S. 2) und führte aus, d ie aktuell geltend gemach ten Kniebeschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2 3. November 20 17 zurückzuführen. Die avaskuläre Nekrose des la teralen Femurkondyls sei bereits im Röntgen 7 Tage nach dem Ereignis bildge bend dargestellt, das Ereignis sei nicht geeignet, eine solche binnen 7 Tage n her beizuführen. D ie MR T vom 1 5. Dezember 20 17 habe den Röntgenbefund lediglich bestätigt, aber keine unfallkausalen Veränderungen bildgebend dargestellt. Das Ereignis sei eine Zerrung gewesen, der Status quo sine sei nach 6 Wochen einge treten.

3.6 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beantwortete a m 2 8. Februar 2018 ihm unterbreitete Fragen ( Urk. 12/22 S. 2) und führte aus, d ie aktuell geltend gemach ten Kniebeschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2 3. November 20 17 zurückzuführen. Die avaskuläre Nekrose des la teralen Femurkondyls sei bereits im Röntgen 7 Tage nach dem Ereignis bildge bend dargestellt, das Ereignis sei nicht geeignet, eine solche binnen 7 Tage n her beizuführen. D ie MR T vom 1 5. Dezember 20 17 habe den Röntgenbefund lediglich bestätigt, aber keine unfallkausalen Veränderungen bildgebend dargestellt. Das Ereignis sei eine Zerrung gewesen, der Status quo sine sei nach 6 Wochen einge treten. 3.7 Med. pract. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2018 ( Urk. 12/37/6) aus, der Beschwerdeführer leide an einem ausgedehnten Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion und prolongier ten lateralen Knieschmerzen seit dem 2 3. November 2017 ( Ziff. 1). Diese Läsion sei auf das am 2 3. November 2017 erlittene Trauma zurückzuführen ( Ziff. 2). Sie sei nicht vorbestehend gewesen und habe sich über die letzten Monate unter Aus schöpfung sämtlicher konservativer Massnahmen zögerlich verbessert ( Ziff. 3). Es habe kein Vorzustand bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die i n der MR T vom 15. Dezember 201 7 beschriebene Chondromalazie vorbestehend sei, aller dings sei diese leichte strukturelle Schädigung bislang nicht symptomatisch ge wesen (Ziff. 4).

3.7 Med. pract. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2018 ( Urk. 12/37/6) aus, der Beschwerdeführer leide an einem ausgedehnten Bone bruise der lateralen Femurkondyle mit subchondraler Infraktion und prolongier ten lateralen Knieschmerzen seit dem 2 3. November 2017 ( Ziff. 1). Diese Läsion sei auf das am 2 3. November 2017 erlittene Trauma zurückzuführen ( Ziff. 2). Sie sei nicht vorbestehend gewesen und habe sich über die letzten Monate unter Aus schöpfung sämtlicher konservativer Massnahmen zögerlich verbessert ( Ziff. 3). Es habe kein Vorzustand bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die i n der MR T vom 15. Dezember 201 7 beschriebene Chondromalazie vorbestehend sei, aller dings sei diese leichte strukturelle Schädigung bislang nicht symptomatisch ge wesen (Ziff. 4). 3.8 Dr. E.___ (vorstehend E. 3.6) wies in seiner am 8. Juni 2018 abgegebenen Be urteilung ( Urk. 12/33 ) darauf hin, dass der Beschwerdeführer 2014 eine identische Erkrankung am linken Kniegelenk gehabt habe, deren Verlauf aufgrund der Ak tenlage nicht bekannt sei. Als Risikofaktoren für eine vaskuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose bestünden Prädilektionsalter, Adipositas, Dyslipidämie, Dia betes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Hypothyreose. Mit MR T vom 1 5. Dezember 20 17 bildgebend dargestellt sei eine beginnende a vasku läre Nekrose im Bereich des lateralen Femurkondylus. D ie beschriebene sub chondrale Infraktion sei pathognomonisch für eine ausgedehnte a vaskuläre Nek rose und führe im Verlauf entweder zu einer Restitutio ad integrum oder zu einer Nekrose des Femurkondylus. Med izinisch beziehungsweise krankheitsbedingt sei der Verlauf zu beobachten. U nfallkausale Veränderungen seien bild gebend nicht dargestellt worden. Die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Das Ereignis sei eine Prellung gewesen, der Status quo sine sei nach einer Prellung regelhaft nach 6 Wochen erreicht (S. 3).

3.8 Dr. E.___ (vorstehend E. 3.6) wies in seiner am 8. Juni 2018 abgegebenen Be urteilung ( Urk. 12/33 ) darauf hin, dass der Beschwerdeführer 2014 eine identische Erkrankung am linken Kniegelenk gehabt habe, deren Verlauf aufgrund der Ak tenlage nicht bekannt sei. Als Risikofaktoren für eine vaskuläre (richtig wohl: avaskuläre ) Nekrose bestünden Prädilektionsalter, Adipositas, Dyslipidämie, Dia betes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Hypothyreose. Mit MR T vom 1 5. Dezember 20 17 bildgebend dargestellt sei eine beginnende a vasku läre Nekrose im Bereich des lateralen Femurkondylus. D ie beschriebene sub chondrale Infraktion sei pathognomonisch für eine ausgedehnte a vaskuläre Nek rose und führe im Verlauf entweder zu einer Restitutio ad integrum oder zu einer Nekrose des Femurkondylus. Med izinisch beziehungsweise krankheitsbedingt sei der Verlauf zu beobachten. U nfallkausale Veränderungen seien bild gebend nicht dargestellt worden. Die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Das Ereignis sei eine Prellung gewesen, der Status quo sine sei nach einer Prellung regelhaft nach 6 Wochen erreicht (S. 3). 3.9 Eine MRT des rechten Fusses vom 2 4. Juli 2018 ( Urk. 22/1) ergab folgenden Be fund: Keine Hinweise auf eine Stressfraktur. Zum Teil kleinknotige, fleckförmige Knochenmarködeme sowie Kontrastmittel-Aufnahme im fast gesamten Fussske lett mit zusätzlichem flächenförmigen Knochenmarködem und Kontrastmittel-Aufnahme auf Höhe des Talus, Os cuboideum sowie Metatarsalköpfchen Dig. Il, III, IV und V. Ausgeprägtes, perifokales Weichteilödem sowie diffuses Weichteil ödem subkutan am Fussrücken. Aspektmässig und zusammen mit dem CT-Befund lieg e weiterhin ein Verdacht auf eine ausgeprägte Algodystrophie vor.

3.9 Eine MRT des rechten Fusses vom 2 4. Juli 2018 ( Urk. 22/1) ergab folgenden Be fund: Keine Hinweise auf eine Stressfraktur. Zum Teil kleinknotige, fleckförmige Knochenmarködeme sowie Kontrastmittel-Aufnahme im fast gesamten Fussske lett mit zusätzlichem flächenförmigen Knochenmarködem und Kontrastmittel-Aufnahme auf Höhe des Talus, Os cuboideum sowie Metatarsalköpfchen Dig. Il, III, IV und V. Ausgeprägtes, perifokales Weichteilödem sowie diffuses Weichteil ödem subkutan am Fussrücken. Aspektmässig und zusammen mit dem CT-Befund lieg e weiterhin ein Verdacht auf eine ausgeprägte Algodystrophie vor. 3.10 In seiner Beurteilung vom 2 0. August 2018 ( Urk. 12/39 ; vgl. Urk. 12/43 ) führte Dr. E.___ aus, d ie durch med. pra c t. Z.___ gestellte Diagnose (vorstehend E. 3.7) sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Eine «posttraumatische» Ätiologie des Bruise beziehungsweise der avaskulären N ekrose sei (lediglich) möglich. Der Beschwerdefüh rer h abe 2014 die gleiche Krankheit am li nken Knie gehabt und habe mehrere Risikofaktoren, welche diese Krankheit begünstig e n würden. Überwiegend wahr scheinlich handle es sich bei der avaskulären Osteonekrose des lateralen Femor kondyls um eine Krankheit (S. 2 Ziff. 1).

3.10 In seiner Beurteilung vom 2 0. August 2018 ( Urk. 12/39 ; vgl. Urk. 12/43 ) führte Dr. E.___ aus, d ie durch med. pra c t. Z.___ gestellte Diagnose (vorstehend E. 3.7) sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Eine «posttraumatische» Ätiologie des Bruise beziehungsweise der avaskulären N ekrose sei (lediglich) möglich. Der Beschwerdefüh rer h abe 2014 die gleiche Krankheit am li nken Knie gehabt und habe mehrere Risikofaktoren, welche diese Krankheit begünstig e n würden. Überwiegend wahr scheinlich handle es sich bei der avaskulären Osteonekrose des lateralen Femor kondyls um eine Krankheit (S. 2 Ziff. 1). Die Läsion sei nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, nur möglich. Wäre eine axiale Überbelastung durch den Sprung die Ursache eines Bone bruise, würde dieses überwiegend wahrscheinlich primär an Tibiaplateau und sekundär am Femurkondyl entstehen. Das Tibiaplateau zeige aber keine Zeichen einer axialen Überbelastung. Der Beschwerdeführer habe weitere Krankheiten, welche als mög liche Ursachen für die Krankheit avaskuläre Nekrose in Frage kämen. Die gleiche Krankheit habe 2014 im linken Knie vorgelegen und liege heute am rechten Fuss vor. Somit dürfe vermutet werden, dass eine mehrfach an verschiedenen Körper regionen wiederholt auftretende Krankheit bish er nicht lege artis behandelt wor den sei (S. 2 f. Ziff. 2).

Die Läsion sei nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, nur möglich. Wäre eine axiale Überbelastung durch den Sprung die Ursache eines Bone bruise, würde dieses überwiegend wahrscheinlich primär an Tibiaplateau und sekundär am Femurkondyl entstehen. Das Tibiaplateau zeige aber keine Zeichen einer axialen Überbelastung. Der Beschwerdeführer habe weitere Krankheiten, welche als mög liche Ursachen für die Krankheit avaskuläre Nekrose in Frage kämen. Die gleiche Krankheit habe 2014 im linken Knie vorgelegen und liege heute am rechten Fuss vor. Somit dürfe vermutet werden, dass eine mehrfach an verschiedenen Körper regionen wiederholt auftretende Krankheit bish er nicht lege artis behandelt wor den sei (S. 2 f. Ziff. 2). B ildgebend seien bereits 3 Wochen nach dem Ereignis ausgedehnte Veränderun gen festzustellen, die älter als 3 Wochen seien. Dass nun wieder die Krankheit « avaskuläre Nekrose» vorliege, sei ein med izinisches Alarmzeichen, geeignete Be handlungsmassnahmen seien indiziert (S. 3 Ziff. 3).

B ildgebend seien bereits 3 Wochen nach dem Ereignis ausgedehnte Veränderun gen festzustellen, die älter als 3 Wochen seien. Dass nun wieder die Krankheit « avaskuläre Nekrose» vorliege, sei ein med izinisches Alarmzeichen, geeignete Be handlungsmassnahmen seien indiziert (S. 3 Ziff. 3). Medizinisch von grösster Bedeut ung sei die Tatsache, dass der Beschwerdeführer gegenwärtig an den Folgen einer Minderdurchblutung im rechten Fuss leide und zum damaligen Zeitpunkt eine Minderdurchblutung im rechten Kniegelenk ge habt habe. Sein behandelnder Arzt möge ihn so bald als möglich lege artis un tersuchen und behandeln (S. 4 Ziff. 6).

Medizinisch von grösster Bedeut ung sei die Tatsache, dass der Beschwerdeführer gegenwärtig an den Folgen einer Minderdurchblutung im rechten Fuss leide und zum damaligen Zeitpunkt eine Minderdurchblutung im rechten Kniegelenk ge habt habe. Sein behandelnder Arzt möge ihn so bald als möglich lege artis un tersuchen und behandeln (S. 4 Ziff. 6). 3.1 1 Mit Schreiben vom 1 9. Oktober 2018 ( Urk. 6) führte m ed. pract. Z.___ aus, d ie Diagnose des ausgeprägten bone bruise (Knochenödem) sei eine bildmorpho logische Diagnose, welche anlässlich der Befundung de r MR T vom 15. Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestellt worden sei. Es handle sich dabei um eine reversible postkontusionelle (posttraumatische) Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Eine avaskuläre Nekrose beschreibe einen irreversiblen End zustand durch sog enannte Mikrofrakturen eines Knochens. Die Ursache hierfür könne ebenfalls posttraumatisch sein, wie beispielsweise durch starke Belastun gen des Kniegelenks oder starke Erschütterungen. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen.

3.1 1 Mit Schreiben vom 1 9. Oktober 2018 ( Urk. 6) führte m ed. pract. Z.___ aus, d ie Diagnose des ausgeprägten bone bruise (Knochenödem) sei eine bildmorpho logische Diagnose, welche anlässlich der Befundung de r MR T vom 15. Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestellt worden sei. Es handle sich dabei um eine reversible postkontusionelle (posttraumatische) Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Eine avaskuläre Nekrose beschreibe einen irreversiblen End zustand durch sog enannte Mikrofrakturen eines Knochens. Die Ursache hierfür könne ebenfalls posttraumatisch sein, wie beispielsweise durch starke Belastun gen des Kniegelenks oder starke Erschütterungen. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen. 3.1 2 Am 3 0. November 2018 erstattete med. pract. F.___, Facharzt für Chirurgie, G.___, eine chirurgische Beur teilung ( Urk. 11), wobei ihm auch die Akten der am 1 5. April 2014 erlittenen Verletzung am linken Knie vorlagen (S. 3 f.).

3.1 2 Am 3 0. November 2018 erstattete med. pract. F.___, Facharzt für Chirurgie, G.___, eine chirurgische Beur teilung ( Urk. 11), wobei ihm auch die Akten der am 1 5. April 2014 erlittenen Verletzung am linken Knie vorlagen (S. 3 f.). Er wies darauf hin, dass in keinem der med izinischen Berichte klinische Zeichen eines Anpralls auf das re chte Kniegelenk beschrieben würden. Auch in der zirka 3 Wochen späteren MR T hätten sich keine Zeichen eines Anpralls gefunden. Eine Bakerzyste befinde sich rückseitig am Kniegelenk und sei somit bei einem Sturz nach vorn nicht gefährdet. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das rechte Kniegelenk erheblich geprellt worden sei (S. 5 oben).

Er wies darauf hin, dass in keinem der med izinischen Berichte klinische Zeichen eines Anpralls auf das re chte Kniegelenk beschrieben würden. Auch in der zirka 3 Wochen späteren MR T hätten sich keine Zeichen eines Anpralls gefunden. Eine Bakerzyste befinde sich rückseitig am Kniegelenk und sei somit bei einem Sturz nach vorn nicht gefährdet. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das rechte Kniegelenk erheblich geprellt worden sei (S. 5 oben). Es sei aus näher dargelegten Gründen nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von Dr. B.___ beschriebene diskrete Abflachung im Bereich des lateralen Femurkondylus (vorstehend E. 3.4) Folge eines Anpralltraumas mit Einbruch der Knochenoberfläche sei, oder die bildgebend dokumentierten Veränderungen der Oberfläche des lateralen Femurkondylus Folge einer schweren Kniegelenksdistor sion seien (S. 6 oben), oder die Veränderung der Oberfläche des lateralen Femur kondylus des rechten Kniegelenks, welche die Radiologin als lokalisierte Infrak tion benenne, Folge eine s relevanten axialen Stauchungs traumas des rechten Kniegelenks sei (S. 6 Mitte).

Es sei aus näher dargelegten Gründen nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von Dr. B.___ beschriebene diskrete Abflachung im Bereich des lateralen Femurkondylus (vorstehend E. 3.4) Folge eines Anpralltraumas mit Einbruch der Knochenoberfläche sei, oder die bildgebend dokumentierten Veränderungen der Oberfläche des lateralen Femurkondylus Folge einer schweren Kniegelenksdistor sion seien (S. 6 oben), oder die Veränderung der Oberfläche des lateralen Femur kondylus des rechten Kniegelenks, welche die Radiologin als lokalisierte Infrak tion benenne, Folge eine s relevanten axialen Stauchungs traumas des rechten Kniegelenks sei (S. 6 Mitte). Als avaskuläre Nekrose des Knochens bezeichne man eine Erkrankung, die mit einer lokalen Verminderung der Blutversorgung des Knochens (Ischämie) einher gehe (S. 6 unten). Die Erkrankung sei in frühen Stadien reversibel, in fortgeschrit tenen Stadien komme es zu irreversiblen Veränderungen, und die Nekrosen führ ten dann zu Einbrüchen tragender Anteile des betroffenen Knochens und damit zur Zerstörung des betroffenen Gelenks. Mit dem MRT- Befund vom 7. Februar 20 18 (vorstehend E. 3.5) würden keine Knocheneinbrüche mehr beschrieben, ein Stadium 3 einer avaskulären Nekrose liege damit nicht vor. An der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose ergäben sich Zweifel (S. 7 oben).

Als avaskuläre Nekrose des Knochens bezeichne man eine Erkrankung, die mit einer lokalen Verminderung der Blutversorgung des Knochens (Ischämie) einher gehe (S. 6 unten). Die Erkrankung sei in frühen Stadien reversibel, in fortgeschrit tenen Stadien komme es zu irreversiblen Veränderungen, und die Nekrosen führ ten dann zu Einbrüchen tragender Anteile des betroffenen Knochens und damit zur Zerstörung des betroffenen Gelenks. Mit dem MRT- Befund vom 7. Februar 20 18 (vorstehend E. 3.5) würden keine Knocheneinbrüche mehr beschrieben, ein Stadium 3 einer avaskulären Nekrose liege damit nicht vor. An der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose ergäben sich Zweifel (S. 7 oben). Das Postulat von med. pract. Z.___, bei der avaskulären Nekrose handle es sich um einen irreversiblen Endzustand durch Mikrofrakturen des Knochens, ent spreche nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Knochenmarkö deme aufgrund einer starken Belastung würden nicht als avaskuläre Nekrosen bezeichnet (S. 7 Mitte).

Das Postulat von med. pract. Z.___, bei der avaskulären Nekrose handle es sich um einen irreversiblen Endzustand durch Mikrofrakturen des Knochens, ent spreche nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Knochenmarkö deme aufgrund einer starken Belastung würden nicht als avaskuläre Nekrosen bezeichnet (S. 7 Mitte). Die am rechten Kniegelenk mittels zweier MRT im Abstand von zi rka 10 Wochen (vorstehend E. 3. 4 und 3. 5 ) dokumentierten Veränderungen könnten durch ein K n ochenmarködem -S yndrom gut erklärt werden. Auch der Befall des Kniege lenks links vor drei Jahren und am rechten Fuss fänden damit eine gute Erklärung (S. 7 unten).

Die am rechten Kniegelenk mittels zweier MRT im Abstand von zi rka 10 Wochen (vorstehend E. 3. 4 und 3. 5 ) dokumentierten Veränderungen könnten durch ein K n ochenmarködem -S yndrom gut erklärt werden. Auch der Befall des Kniege lenks links vor drei Jahren und am rechten Fuss fänden damit eine gute Erklärung (S. 7 unten). Mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3. 4 ) werde die Ruptur einer Bakerzyste des rechten Kniegelenks zusammen mit einem periarti kulären Weichteilödem beschrieben. Der geschilderte Hergang des Ereignisses könne eine Ruptur einer - unfallfremd vorbestehenden - Bakerzyste verursachen. Die dabei austretende Flüssigkeit erkläre die Flüssigkeitsansammlung im umlie genden Gewebe hinreichend. Auch plötzlich einschiessende Schmerzen seien da mit hinreichend erklärt (S. 9 oben ).

Mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3. 4 ) werde die Ruptur einer Bakerzyste des rechten Kniegelenks zusammen mit einem periarti kulären Weichteilödem beschrieben. Der geschilderte Hergang des Ereignisses könne eine Ruptur einer - unfallfremd vorbestehenden - Bakerzyste verursachen. Die dabei austretende Flüssigkeit erkläre die Flüssigkeitsansammlung im umlie genden Gewebe hinreichend. Auch plötzlich einschiessende Schmerzen seien da mit hinreichend erklärt (S. 9 oben ). Die Flüssigkeitsansammlung sei bei der MRT vom 7. Februar 2018 (vorstehend E. 3.5 ) vollständig zurückgebildet. Dies bestätige, dass es sich bei der Ruptur einer Bakerzyste um eine leichte Verletzung handle. Es handle sich um eine vorüber gehende Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens, eine Richtungsgebung könne daraus nicht überwiegend wahrscheinlich abgeleitet werden (S. 9).

Die Flüssigkeitsansammlung sei bei der MRT vom 7. Februar 2018 (vorstehend E. 3.5 ) vollständig zurückgebildet. Dies bestätige, dass es sich bei der Ruptur einer Bakerzyste um eine leichte Verletzung handle. Es handle sich um eine vorüber gehende Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens, eine Richtungsgebung könne daraus nicht überwiegend wahrscheinlich abgeleitet werden (S. 9). Die im Mai 2014 dokumentierten Veränderungen am linken Kniegelenk fänden im Verlauf keine Erwähnung mehr. Dies spreche für die Richtigkeit der (damali gen) Diagnose des Radiologen, der von einem Knochenmarködem ausgegangen sei. Eine avaskuläre Nekrose hingegen hätte zwischenzeitlich zu einer Zerstörung der Gelenkfläche des Kniegelenks und damit einer schweren Arthrose geführt, mit welcher der Versicherte nicht mehr in der Lage gewesen wäre, aus einer Höhe von zirka 80 cm herunterzuspringen (S. 9 unten).

Die im Mai 2014 dokumentierten Veränderungen am linken Kniegelenk fänden im Verlauf keine Erwähnung mehr. Dies spreche für die Richtigkeit der (damali gen) Diagnose des Radiologen, der von einem Knochenmarködem ausgegangen sei. Eine avaskuläre Nekrose hingegen hätte zwischenzeitlich zu einer Zerstörung der Gelenkfläche des Kniegelenks und damit einer schweren Arthrose geführt, mit welcher der Versicherte nicht mehr in der Lage gewesen wäre, aus einer Höhe von zirka 80 cm herunterzuspringen (S. 9 unten). Dies führte med. pract. F.___ zur Schlussfolgerung, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die bildgebend dargestellten Veränderungen des lateralen Femurkondylus Folge des Unfalls vom 2 3. November 2017 seien. Die Ursache des Knochenmarködems des rechten Kniegelenks, das eine wechselnde Ausdehnung und Lokalisation im Verlauf gezeigt habe, sei nicht eindeutig gesichert, eine avas kuläre Nekrose als Ursache aber überwiegend unwahrscheinlich. Eine solche wäre zudem auch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Überwiegend wahr scheinlich sei es beim Unfall vom 2 3. November 20 17 zu einer Ruptur der vorbe stehenden und unfallfremden Bakerzyste gekommen. D er dadurch verursachte Austritt von Flüssigkeit sei medizinisch-theoretisch im Zeitpunkt der Leistungs einstellung ( 4. Januar 2018) abgeheilt gewesen. Die Resorption der ausgetretenen Flüssigkeit sei mit der MRT vom 7. Februar 2018 objektiviert (S. 10 oben).

Dies führte med. pract. F.___ zur Schlussfolgerung, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die bildgebend dargestellten Veränderungen des lateralen Femurkondylus Folge des Unfalls vom 2 3. November 2017 seien. Die Ursache des Knochenmarködems des rechten Kniegelenks, das eine wechselnde Ausdehnung und Lokalisation im Verlauf gezeigt habe, sei nicht eindeutig gesichert, eine avas kuläre Nekrose als Ursache aber überwiegend unwahrscheinlich. Eine solche wäre zudem auch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Überwiegend wahr scheinlich sei es beim Unfall vom 2 3. November 20 17 zu einer Ruptur der vorbe stehenden und unfallfremden Bakerzyste gekommen. D er dadurch verursachte Austritt von Flüssigkeit sei medizinisch-theoretisch im Zeitpunkt der Leistungs einstellung ( 4. Januar 2018) abgeheilt gewesen. Die Resorption der ausgetretenen Flüssigkeit sei mit der MRT vom 7. Februar 2018 objektiviert (S. 10 oben). Die Befunde am linken Kniegelenk sprächen mit überwiegender Wahrscheinlich keit nicht für das Vorliegen einer avaskulären Nekrose, sondern für das Vorliegen eines Knochenmarködem-Syndroms (S. 10 Ziff. 1).

Die Befunde am linken Kniegelenk sprächen mit überwiegender Wahrscheinlich keit nicht für das Vorliegen einer avaskulären Nekrose, sondern für das Vorliegen eines Knochenmarködem-Syndroms (S. 10 Ziff. 1). Der Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich am 4. Januar 2018 erreicht (S. 11 Ziff. 4b). Unfallkausal sei keine bleibende Einschränkung der Arbeitsfähig keit in der vorherigen Tätigkeit zu begründen (S. 11 Ziff. 6).

Der Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich am 4. Januar 2018 erreicht (S. 11 Ziff. 4b). Unfallkausal sei keine bleibende Einschränkung der Arbeitsfähig keit in der vorherigen Tätigkeit zu begründen (S. 11 Ziff. 6). 3.1 3 Dr. med. H.___, Praxis Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3), nannte im Bericht vom 7. November 2018 ( Urk. 29) über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Nachkontrolle) folgende Diagnosen (S. 1):

3.1 3 Dr. med. H.___, Praxis Dr. A.___ (vorstehend E. 3.3), nannte im Bericht vom 7. November 2018 ( Urk. 29) über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Nachkontrolle) folgende Diagnosen (S. 1): - Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Typ I oberes Sprunggelenk (OSG) und Fuss rechts nach OSG-Distorsion vom 2 6. Juni 2018

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Typ I oberes Sprunggelenk (OSG) und Fuss rechts nach OSG-Distorsion vom 2 6. Juni 2018 - chronisches rezidivierendes Lumbovertebral -Syndrom rechts Juli 20 1 6

chronisches rezidivierendes Lumbovertebral -Syndrom rechts Juli 20 1 6 - metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II

metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II - Verdacht auf beginnende PAVK Stadium I rechts mit klinisch Waden krämpfen beim Bergaufgehen

Verdacht auf beginnende PAVK Stadium I rechts mit klinisch Waden krämpfen beim Bergaufgehen - obstruktive Pneumopathie

obstruktive Pneumopathie - Hypothyreose, medikamentös substituiert

Hypothyreose, medikamentös substituiert - Rotations-Anomalie abdominal

Rotations-Anomalie abdominal Unter der CRPS-Therapie zeige sich ein sehr schöner Verlauf mit kompletter Be schwerderegredienz. Er schliesse seine Therapie ab (S. 1 unten). Entsprechend folge ein schrittweiser Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf 100 % per 2 6. November 2018 (S. 1 f.).

Unter der CRPS-Therapie zeige sich ein sehr schöner Verlauf mit kompletter Be schwerderegredienz. Er schliesse seine Therapie ab (S. 1 unten). Entsprechend folge ein schrittweiser Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf 100 % per 2 6. November 2018 (S. 1 f.). 3.14 Am 2 2. Juli 2019 erstatte med. pract. F.___ (vorstehend E. 3.12) eine weitere chirurgische Beurteilung ( Urk. 33). Er wies darauf hin, dass sich der Bericht von Dr. H.___ (vorstehend E. 3.13) nicht auf die Knieverletzung vom 2 3. November 2017, sondern auf die Fussverletzung vom 2 6. Juni 2018 bezieh e (S. 7 Ziff. 1). Er setzte sich eingehend mit jedem der Vorbringen in der Triplik vom 6. Juni 2019 ( Urk. 28) auseinander, was ihn zum Schluss führte, die medizinische Argumenta tion des Rechtsvertreters des Versicherten vermöge nicht zu überzeugen. Sie sei Ausdruck fehlender medizinischer Kenntnisse und daraus abgeleiteter Schlussfol gerungen (S. 7 unten Ziff. 2).

3.14 Am 2 2. Juli 2019 erstatte med. pract. F.___ (vorstehend E. 3.12) eine weitere chirurgische Beurteilung ( Urk. 33). Er wies darauf hin, dass sich der Bericht von Dr. H.___ (vorstehend E. 3.13) nicht auf die Knieverletzung vom 2 3. November 2017, sondern auf die Fussverletzung vom 2 6. Juni 2018 bezieh e (S. 7 Ziff. 1). Er setzte sich eingehend mit jedem der Vorbringen in der Triplik vom 6. Juni 2019 ( Urk. 28) auseinander, was ihn zum Schluss führte, die medizinische Argumenta tion des Rechtsvertreters des Versicherten vermöge nicht zu überzeugen. Sie sei Ausdruck fehlender medizinischer Kenntnisse und daraus abgeleiteter Schlussfol gerungen (S. 7 unten Ziff. 2). 4.

4. 4.1 Das MRT vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3.4) ergab als Befund unter an derem einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit sub chondraler Infraktion. Dazu wurde festgehalten, im Verlauf müsse eine avasku läre femorale Nekrose ausgeschlossen werden.

4.1 Das MRT vom 1 5. Dezember 2017 (vorstehend E. 3.4) ergab als Befund unter an derem einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit sub chondraler Infraktion. Dazu wurde festgehalten, im Verlauf müsse eine avasku läre femorale Nekrose ausgeschlossen werden. Der Chirurg Dr. A.___, der die MRT veranlasst hatte, nannte a ls Diagnose eine Kniedistorsion/-k ontusion mit unter anderem (als MRT-Befund) einer subchond ralen Infraktion des lateralen Femurkondylus mit ausgedehntem Bone bruise. Eine beginnende avaskuläre femorale Nekrose nannte er als Differentialdiagnose (vorstehend E. 3.3).

Der Chirurg Dr. A.___, der die MRT veranlasst hatte, nannte a ls Diagnose eine Kniedistorsion/-k ontusion mit unter anderem (als MRT-Befund) einer subchond ralen Infraktion des lateralen Femurkondylus mit ausgedehntem Bone bruise. Eine beginnende avaskuläre femorale Nekrose nannte er als Differentialdiagnose (vorstehend E. 3.3). Kreisarzt Dr. E.___ führte im Februar 2018 aus, die avaskuläre Nekrose sei bereits 7 Tage nach dem Ereignis bildgebend (Röntgen) dargestellt worden, was zu kurz dafür sei, dass sie vom Unfall hätte verursacht werden können. Die MRT vom 1 5. Dezember 2017 habe den Röntgenbefund bestätigt und kein e unfallkau salen Veränderungen bildgebend dargestellt. Der Status quo sine sei nach 6 Wo chen eingetreten (vorstehend E. 3.6). Im Juni 2018 führte er aus, die MRT vom Dezember 2017 habe eine beginnende avaskuläre Nekrose dargestellt. Die identi sche Krankheit habe der Beschwerdeführer 2014 am linken Kniegelenk gehabt und er weise diesbezüglich näher genannte Risikofaktoren auf (vorstehend E. 3.8). Dies führte er auch im August 2018 aus, verbunden mit dem Hinweis, dass die gleiche Beeinträchtigung nun auch am rechten Fuss vorliege und - als Krankheit - dringend behandlungsbedürftig sei (vorstehend E. 3.10).

Kreisarzt Dr. E.___ führte im Februar 2018 aus, die avaskuläre Nekrose sei bereits 7 Tage nach dem Ereignis bildgebend (Röntgen) dargestellt worden, was zu kurz dafür sei, dass sie vom Unfall hätte verursacht werden können. Die MRT vom 1 5. Dezember 2017 habe den Röntgenbefund bestätigt und kein e unfallkau salen Veränderungen bildgebend dargestellt. Der Status quo sine sei nach 6 Wo chen eingetreten (vorstehend E. 3.6). Im Juni 2018 führte er aus, die MRT vom Dezember 2017 habe eine beginnende avaskuläre Nekrose dargestellt. Die identi sche Krankheit habe der Beschwerdeführer 2014 am linken Kniegelenk gehabt und er weise diesbezüglich näher genannte Risikofaktoren auf (vorstehend E. 3.8). Dies führte er auch im August 2018 aus, verbunden mit dem Hinweis, dass die gleiche Beeinträchtigung nun auch am rechten Fuss vorliege und - als Krankheit - dringend behandlungsbedürftig sei (vorstehend E. 3.10). Der Allgemeinpraktiker med. pract. Z.___ erwähnte in seine m Bericht im Januar 2018 als MRT-Befund die subchondrale Infraktion des lateralen Femur kondylus, ohne Erwähnung einer avaskulären Nekrose (vorstehend E. 3.2). Im Juni 2018 nahm er Bezug auf einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit subchondraler Infraktion und prolongierten lateralen Knie schmerzen, was auf den Unfall zurückzuführen sei, mit einer seitherigen zögerli chen Verbesserung (vorstehend E. 3.7). Im Oktober 2018 führte er aus, der Bone bruise (Knochenödem) sei eine reversible postkontusionelle Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Auch die Ursache für eine avaskuläre Nekrose könne posttraumatisch sein. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen (vorstehend E. 3.11).

Der Allgemeinpraktiker med. pract. Z.___ erwähnte in seine m Bericht im Januar 2018 als MRT-Befund die subchondrale Infraktion des lateralen Femur kondylus, ohne Erwähnung einer avaskulären Nekrose (vorstehend E. 3.2). Im Juni 2018 nahm er Bezug auf einen ausgedehnten Bone bruise des lateralen Femurkondylus mit subchondraler Infraktion und prolongierten lateralen Knie schmerzen, was auf den Unfall zurückzuführen sei, mit einer seitherigen zögerli chen Verbesserung (vorstehend E. 3.7). Im Oktober 2018 führte er aus, der Bone bruise (Knochenödem) sei eine reversible postkontusionelle Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Auch die Ursache für eine avaskuläre Nekrose könne posttraumatisch sein. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen (vorstehend E. 3.11). Der Chirurg med. pract. F.___ führte i n seiner Beurteilung vo m November 2018 (vorstehend E. 3.12) unter anderem aus, aus näher dargelegten Gründen bestün den Zweifel an der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose (S. 7 oben). Die Veränderungen könnten hingegen durch ein Knochenmarksödem gut erklärt werden, was auch für die Beeinträchtigungen am linken Knie vor drei Jahren und aktuell am rechten Fuss gelte (S. 7 unten). Eine avaskuläre Nekrose als Ursache des Knochenmarködems sei überwiegend un wahrscheinlich und eine solche wäre ihrerseits nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal (S. 10 oben).

Der Chirurg med. pract. F.___ führte i n seiner Beurteilung vo m November 2018 (vorstehend E. 3.12) unter anderem aus, aus näher dargelegten Gründen bestün den Zweifel an der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als avaskuläre Nekrose (S. 7 oben). Die Veränderungen könnten hingegen durch ein Knochenmarksödem gut erklärt werden, was auch für die Beeinträchtigungen am linken Knie vor drei Jahren und aktuell am rechten Fuss gelte (S. 7 unten). Eine avaskuläre Nekrose als Ursache des Knochenmarködems sei überwiegend un wahrscheinlich und eine solche wäre ihrerseits nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal (S. 10 oben). 4.2 In Würdigung der vorstehend wiedergegebenen Beurteilung en fällt entscheidend ins Gewicht, dass eine avaskuläre Nekrose erstmals im Zusammenhang mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 erwähnt wurde, aber lediglich dahinge hend, dass sich eine solche im Nachgang zum effektiv festgehaltenen Bone bruise entwickeln könnte («muss im Verlauf ausgeschlossen werden»). Bei Dr. A.___ er schien sie sodann als Differentialdiagnose, Kreisarzt Dr. E.___ erachtete sie als bestehend (aber unfallfremd), und der Allgemein praktiker med. pract. Z.___ erwähnte sie kurz und bezeichnete sie ohne nähere Begründung als unfallkausal.

4.2 In Würdigung der vorstehend wiedergegebenen Beurteilung en fällt entscheidend ins Gewicht, dass eine avaskuläre Nekrose erstmals im Zusammenhang mit dem MRT-Befund vom 1 5. Dezember 2017 erwähnt wurde, aber lediglich dahinge hend, dass sich eine solche im Nachgang zum effektiv festgehaltenen Bone bruise entwickeln könnte («muss im Verlauf ausgeschlossen werden»). Bei Dr. A.___ er schien sie sodann als Differentialdiagnose, Kreisarzt Dr. E.___ erachtete sie als bestehend (aber unfallfremd), und der Allgemein praktiker med. pract. Z.___ erwähnte sie kurz und bezeichnete sie ohne nähere Begründung als unfallkausal. Der Versicherungsmediziner und Chirurg med. pract. F.___ legte demgegenüber schlüssig dar, aus welchen nachvollziehbaren Gründen nicht von einer avasku lären Nekrose - die überdies nicht unfallkausal wäre - auszugehen sei. Dieser Einschätzung ist zu folgen.

Der Versicherungsmediziner und Chirurg med. pract. F.___ legte demgegenüber schlüssig dar, aus welchen nachvollziehbaren Gründen nicht von einer avasku lären Nekrose - die überdies nicht unfallkausal wäre - auszugehen sei. Dieser Einschätzung ist zu folgen. 4.3 Med. pract. F.___ legte in seiner Beurteilung vom November 2018 (vorstehend E. 3.12) weiter dar, aus welchen Gründen nicht davon auszugehen sei, dass es beim Unfall zu einer Kniegelenksdistorsion (S. 6 oben) oder zu einem Anprall- oder einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei (S. 6 Mitte). Die Bildgebung lasse vielmehr darauf schliessen, dass - wie bereits 2014 am linken Knie und aktuell am rechten Fuss - am rechten Knie ein Knochenmarködem auf getreten sei (S. 7 unten), dessen Ursache nicht eindeutig gesichert sei. Hingegen sei der Ereignishergang gut geeignet gewesen, die Ruptur einer Bakerzyste zu verursachen, was sowohl die Flüssigkeitsansammlung im umliegenden Gewebe als auch plötzlich einschiessende Schmerzen hinreichend erkläre (S. 9 oben). Mit hin sei es beim Ereignis vom 2 3. November 2017 zur Ruptur einer vorbestehenden Bakerzyste gekommen und der dadurch verursachte Flüssigkeitsaustritt sei am 4. Januar 2018 abgeheilt gewesen (S. 10 oben).

4.3 Med. pract. F.___ legte in seiner Beurteilung vom November 2018 (vorstehend E. 3.12) weiter dar, aus welchen Gründen nicht davon auszugehen sei, dass es beim Unfall zu einer Kniegelenksdistorsion (S. 6 oben) oder zu einem Anprall- oder einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei (S. 6 Mitte). Die Bildgebung lasse vielmehr darauf schliessen, dass - wie bereits 2014 am linken Knie und aktuell am rechten Fuss - am rechten Knie ein Knochenmarködem auf getreten sei (S. 7 unten), dessen Ursache nicht eindeutig gesichert sei. Hingegen sei der Ereignishergang gut geeignet gewesen, die Ruptur einer Bakerzyste zu verursachen, was sowohl die Flüssigkeitsansammlung im umliegenden Gewebe als auch plötzlich einschiessende Schmerzen hinreichend erkläre (S. 9 oben). Mit hin sei es beim Ereignis vom 2 3. November 2017 zur Ruptur einer vorbestehenden Bakerzyste gekommen und der dadurch verursachte Flüssigkeitsaustritt sei am 4. Januar 2018 abgeheilt gewesen (S. 10 oben). 4.4 Die Darlegung der Unfallfolgen durch med. pract. F.___ wird vollumfänglich durch die bildgebenden Befunde vom 1 5. Dezember 2017 und 7. Februar 2018 gestützt: Im Dezember 2017 wurden sowohl eine teilrupturierte Bakerzyste als auch ein periartikuläres subkutanes Ödem festgestellt (vorstehend E. 3.4), und im Februar 2018 nicht mehr über ein Ödem berichtet (vorstehend E. 3.5).

4.4 Die Darlegung der Unfallfolgen durch med. pract. F.___ wird vollumfänglich durch die bildgebenden Befunde vom 1 5. Dezember 2017 und 7. Februar 2018 gestützt: Im Dezember 2017 wurden sowohl eine teilrupturierte Bakerzyste als auch ein periartikuläres subkutanes Ödem festgestellt (vorstehend E. 3.4), und im Februar 2018 nicht mehr über ein Ödem berichtet (vorstehend E. 3.5). Die fachärztliche Beurteilung durch med. pract. F.___ erweist sich demnach als in jeder Hinsicht überzeugend. Nachdem überdies nach ihr keine ihr widerspre chenden medizinischen Stellungnahmen erstattet wurden, ist sie als massgebend zu erachten. Auf weitere Beweismassnahmen, insbesondere eine Einvernahme von med. pract. Z.___ ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 3), kann in antizipierter Beweiswür digung (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) verzichtet werden, zumal med. pract. Z.___ als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die für die vorliegend strittigen medizinischen Fragen notwendige Fachausbildung ver fügt.

Die fachärztliche Beurteilung durch med. pract. F.___ erweist sich demnach als in jeder Hinsicht überzeugend. Nachdem überdies nach ihr keine ihr widerspre chenden medizinischen Stellungnahmen erstattet wurden, ist sie als massgebend zu erachten. Auf weitere Beweismassnahmen, insbesondere eine Einvernahme von med. pract. Z.___ ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 3), kann in antizipierter Beweiswür digung (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) verzichtet werden, zumal med. pract. Z.___ als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die für die vorliegend strittigen medizinischen Fragen notwendige Fachausbildung ver fügt. 4.5 Med. pract. F.___ hat in seiner - wie eben dargelegt schlüssigen - Beurteilung bestätigt, dass am 4. Januar 2018 der Status quo sine eingetreten ist. Der ange fochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der dage gen erhobenen Beschwerde führt.

4.5 Med. pract. F.___ hat in seiner - wie eben dargelegt schlüssigen - Beurteilung bestätigt, dass am 4. Januar 2018 der Status quo sine eingetreten ist. Der ange fochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der dage gen erhobenen Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Philip Stolkin

Rechtsanwalt Philip Stolkin - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher