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Les troubles de la miction sont fréquents et mettent parfois le pronostic vital en jeu. Leur prise en charge peut parfois nécessiter des examens complémentaires (une débitmétrie, un examen urodynamique, une urétrocystoscopie, des examens électrophysiologiques et radiologiques). Quatre paramètres fondamentaux à l'équilibre mictionnel (la pression vésicale au cours du remplissage et de sa contraction, la pression urétrale maximale et la résistance urétrale) sont analysés par la débitmétrie, la cystomanométrie et la profilométrie. Le but dans la prise en charge d'un patient avec des troubles mictionnels est la préservation de la fonction rénale, la prévention des infections urinaires et la continence. Les examens urodynamiques permettent une meilleure prise en charge thérapeutique et une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques des troubles mictionnels de chaque patient.
Les mécanismes de la miction et de la continence sont étudiés depuis plus d'un siècle. Mais vu la complexité anatomique, structurale et neurologique de l'appareil vésico-sphinctérien, un grand nombre de questions reste sans réponse. Il nous semble que les examens urodynamiques sont de notre époque, mais la cystométrie avait déjà été décrite par Heidenheim et Kolberg en 1858 et par Rehfisch en 1897.1 Ces dernières années, le développement des explorations urodynamiques et de l'électrophysiologie du périnée a permis une meilleure compréhension des troubles du comportement vésico-sphinctérien et une meilleure approche diagnostique, physiopathologique, étiopathogénique et thérapeutique.
Les troubles mictionnels sont fréquents. En particulier, au moins 200 millions de personnes dans le monde, dont environ 400 000 en Suisse, souffrent d'incontinence urinaire. Mettant parfois en jeu le pronostic vital, ils grèvent toujours le pronostic fonctionnel par leur retentissement social et psychologique. Ils s'observent au cours de l'évolution de la plupart des maladies urologiques, neurologiques, voire psychiatriques.
La fonction normale ou pathologique du détrusor n'est évaluable que par les examens urodynamiques.
La prise en charge d'un patient présentant des troubles mictionnels comporte tout d'abord une anamnèse détaillée, un examen physique (y compris urologique et neurologique), un status urinaire et une mesure du résidu post-mictionnel. Des examens complémentaires sont éventuellement nécessaires : une débitmétrie, un examen urodynamique, une urétrocystoscopie, des examens électrophysiologiques et radiologiques (sonographie, cysto-urétrographie mictionnelle, urographie intraveineuse).
Les troubles de la vidange et du remplissage (troubles obstructifs, incontinence urinaire, vessie neurogène,...) sont évaluables par différents examens urodynamiques (tableau 1), permettant d'analyser l'unité vésico-sphinctérienne. Pour que l'examen urodynamique apporte le plus de renseignements, il doit se faire dans une pièce confortable et privée.
Afin de comprendre l'utilité des examens urodynamiques, il est nécessaire de connaître les mécanismes de la miction. Lors de la phase de remplissage vésical, le sphincter urétral externe se contracte (guarding reflex) et la vessie se relâche (inhibition parasympathique). Ce mécanisme nécessite l'intégrité de l'innervation de l'unité vésico-sphinctérienne. L'intégration a lieu au niveau des centres sacré et pontique de la miction. Les afférences passent par les nerfs honteux et pelvien et les efférences par les nerfs pelvien, hypogastrique et honteux.2 Lors de la phase de vidange vésicale, le sphincter urétral externe se relâche, puis la vessie se contracte, sans nécessiter une trop forte contraction vésicale. Une miction normale dépend de l'intégrité des centres spinaux et corticaux. L'intégration a lieu au niveau du pons, sous contrôle cortico-cérébral. Les afférences vésicales passent par le nerf pelvien et les efférences par les nerfs pelvien, hypogastrique et honteux. La vessie se remplit sans que la pression intravésicale n'augmente. Cela permet à l'urine urétérale d'être toujours éjaculée par l'uretère vers la vessie, car si la pression intravésicale dépassait une certaine valeur, le péristaltisme urétéral ne serait plus suffisamment puissant pour dépasser cette hyperpression. L'uretère se dilaterait et l'hyperpression retentirait sur la fonction rénale.2,3 Les vessies neurogènes sont classées selon le niveau de la lésion de la moelle épinière en supranucléaire (au-dessus du centre sacré : S2-S4), en infranucléaire (au niveau ou sous le centre sacré) et en mixte (infra- et supranucléaire).3,4 Cette classification est importante, puisque les résultats urodynamiques ne seront pas les mêmes selon la hauteur de la lésion. Le traitement sera bien sûr également différent.
Au cours d'un cycle mictionnel, quatre paramètres physiques sont mesurables :
la pression vésicale au cours du remplissage ;
la pression vésicale au cours de sa contraction ;
la pression urétrale maximale ;
la résistance urétrale.
Ces quatre paramètres fondamentaux de l'équilibre mictionnel sont analysés par trois examens urodynamiques courants : la débitmétrie, la cystomanométrie et la profilométrie.
La débitmétrie enregistre le débit urinaire instantané. Cette valeur dépend en particulier de la résistance urétrale, mais également de la force contractile de la vessie. La débitmétrie n'est interprétable qu'en cas de volume suffisant (supérieur à 150 ml). Elle permet d'évaluer le volume vésical uriné, le débit maximal, le débit moyen et le temps mictionnel. C'est l'examen le plus simple à réaliser et qui permet au patient d'uriner seul devant la machine. Sa réalisation doit se faire au début du bilan urodynamique, dans les conditions les plus proches de la physiologie, en respectant la pudeur du patient.5,6 Les indications sont résumées dans le tableau 2. En cas d'incontinence urinaire chez la femme, la débitmétrie préopératoire est importante, puisque les interventions chirurgicales de l'incontinence, corrigeant les troubles de la statique pelvienne, sont souvent dysuriantes et les troubles mictionnels postopératoires seront d'autant plus sévères que la fonction détrusorienne sera faible. Les résultats normaux montrent une courbe en forme de «cloche» avec une phase ascendante plus rapide que la phase descendante. Le débit maximum varie en fonction de l'âge et du sexe du patient. Le débit est alors diminué pour une valeur inférieure à 15-20 ml/s et une obstruction infra-vésicale est probable en cas de débit inférieur à 10 ml/s. La valeur du débit moyen est plus intéressante que celle du débit maximum, mais c'est surtout l'aspect de la courbe qui est à prendre en compte. Les résultats pathologiques montrent une courbe aplatie avec diminution du débit maximal et parfois une courbe hachée, polyphasique, évoquant soit une obstruction, soit une dyssynergie vésico-sphinctérienne, soit une hypotonie du détrusor avec poussée abdominale (fig. 1).
La cystomanométrie se déroule en enregistrant la pression intravésicale au cours du remplissage progressif de la vessie par un fluide (eau le plus souvent) et lors de la contraction vésicale. Ce fluide est perfusé par un cathéter tout en monitorant la pression intravésicale retranscrite sur un écran. Le (la) patient(e) est en position de lithotomie, couchée, assise ou debout, selon les indications et la mobilité du patient. Le matériel nécessaire est résumé dans le tableau 3 et la figure 2.
Une sonde introduite dans la vessie et une autre dans le rectum mesurent les paramètres décrits dans le tableau 4. La vessie est un réservoir contenant les urines à basse pression dans l'enceinte de pression abdominale. Ainsi, la pression vésicale (pvés) est égale à la somme de la pression du détrusor (pdét) et de la pression abdominale (pabd). On peut ainsi faire l'analyse du régime des pressions intravésicales, de l'activité contractile du détrusor, des facultés d'adaptation mécanique et neurologique de la vessie à ce remplissage (mesure de compliance) et enfin du déroulement de la miction.5,6,7 C'est un examen indolore parfaitement supporté par les patients même très jeunes ou très âgés. Trois propriétés vésicales sont utiles à la continence : la compliance, la stabilité et la sensibilité. La cystomanométrie ne met pas toujours en évidence les instabilités vésicales, peut-être à cause des conditions de l'examen. De ce fait, il est nécessaire de recourir à des manuvres provocatrices et ce d'autant plus que l'interrogatoire est en faveur d'une instabilité vésicale. On considère que 50% environ des instabilités vésicales ne sont pas démasquées par la cystomanométrie physiologique conventionnelle et ne se révèleront qu'à la cystomanométrie provocatrice : comme un effort de toux et/ou la percussion sus-pubienne.7,8
Normalement, la pression intravésicale augmente peu durant le remplissage. La compliance vésicale mesure l'élasticité de la vessie. La compliance pourra être réduite, par exemple en cas de vessie neurogène de petite capacité et à haute pression (> 40 cmH2O), pouvant alors contribuer à la détérioration de l'arbre urinaire supérieur.9
L'examen des débits-pressions consiste à mesurer de manière simultanée le débit urinaire et la pression détrusorienne pour obtenir ce débit (fig. 3a). Il s'agit du test de référence pour faire le diagnostic d'obstruction infravésicale qui est caractérisée par l'association d'une pression détrusorienne élevée et d'un débit urinaire faible. Le normogramme d'Abrams et Griffiths (fig. 3b) est un graphique permettant de classer les troubles mictionnels des patients dans trois zones différentes : non obstructive, équivoque et obstructive, selon les valeurs du débit urinaire maximal et de la pression du détrusor. Les indications, en dehors d'étude clinique, à cet examen sont : les maladies neurologiques (maladie de Parkinson,...), des symptômes obstructifs sévères chez un homme de moins de 50 ans, et des symptômes sévères avec un débit maximum de plus de 15 ml/s.6,10
Les indications à la cystomanométrie et aux examens des débits-pressions sont résumées dans le tableau 5. Ces examens peuvent être complétés par une cystoscopie et une cysto-urétrographie mictionnelle (vidéo-urodynamique). L'utilisation de la fluoroscopie lors de la cystomanométrie avec produit de contraste permet de visualiser la présence de diverticule vésical, d'un reflux vésico-urétéral, de vérifier la position et la compétence du col vésical au repos et à l'effort et de localiser avec plus de certitude le site d'obstruction infravésical (sténose urétrale, dyssynergie vésico-sphinctérienne,...), ainsi que le moment de la fuite lors d'incontinence. Cela est particulièrement utile chez les patients neurologiques qui peuvent présenter des problèmes complexes. La radiographie sans produit de contraste du début donne également des informations sur la structure osseuse du bassin et de la région thoraco-lombo-sacrée (spina bifida par exemple).
La continence urinaire passive de la femme est assurée par le sphincter lisse (70% des pressions urétrales de repos) et la portion striée du sphincter urétral externe (30% des pressions urétrales de repos). L'activité de ces éléments sphinctériens est évaluée par le profil urétral de repos (fig. 4a). Cet examen mesure les pressions le long de l'urètre lors du retrait progressif d'une sonde depuis la vessie jusqu'au méat urétral. Les paramètres usuels de profil urétral sont mesurés pour une vessie remplie à 100 ml : la pression urétrale maximale (pum) et son correspondant, la pression de clôture urétrale maximale (pcum), sont telles que pcum = pum pvés = (110-âge) ± 20%.6,8 La pression de clôture maximale normale se situe entre 35 et 65 cmH2O et la longueur fonctionnelle du sphincter urétral externe entre 25 et 35 mm. En cas de prolapsus vaginal, il faut faire cette mesure prolapsus extériorisé puis prolapsus réduit, puisque le prolapsus peut masquer une incontinence par insuffisance sphinctérienne (fig. 4b et 4c). La pcum a une valeur pronostique sur le résultat de la chirurgie de l'incontinence d'effort. Le profil urétral d'effort étudie théoriquement la transmission des pressions de la vessie à l'urètre lors d'efforts répétés de toux.
Il s'agit de la plus petite pression abdominale générée par l'effort de poussée abdominale à glotte fermée d'intensité progressive (manuvre de Valsalva) entraînant une fuite d'urine et ce en l'absence de toute contraction détrusorienne. Le VLPP permet de tester la fonction du sphincter urétral externe et ainsi de mettre en évidence une insuffisance sphinctérienne intrinsèque.6
Il s'agit de la plus petite pression due à une simple contraction détrusorienne capable d'engendrer une fuite urétrale lors d'un remplissage vésical. Cette mesure est très importante, puisqu'il existe un risque de détérioration de l'arbre urinaire supérieur pour des pressions du détrusor supérieures à 40 cmH2O, dénotant d'un système à haute pression. Couplée à la cystographie simultanée, il est alors possible de voir un reflux vésico-urétéral et de noter la pression détrusorienne lors de ce reflux.9
Ce test est utilisé en cas d'atonie du détrusor, afin de prouver l'existence d'une dénervation périphérique de la vessie. Le test est positif si après injection i.m. de 0,25 mg de carbachol (Doryl ®), la pression intravésicale augmente de plus de 15 cmH2O dans les 20 minutes, car les terminaisons nerveuses cholinergiques intramurales de la vessie se laissent influencer.7,11
Le bilan urodynamique peut être complété par des explorations électrophysiologiques, afin d'analyser la fonction du sphincter urétral externe en particulier.
I L'électromyographie (EMG) dynamique consiste en l'enregistrement des potentiels électriques générés par la dépolarisation des cellules musculaires, en même temps que la courbe de remplissage vésical au cours de la cystomanométrie, par des électrodes de surface placées sur le périnée ou par une électrode aiguille insérée directement dans les muscles du plancher pelvien. Elle permet de juger de la qualité de la réponse de la musculature striée à l'augmentation progressive de pression dans la vessie (guarding reflex), puis de la synergie vésico-sphinctérienne pendant la miction.12
I L'électromyographie analytique est l'étude qualitative de l'activité intrinsèque des différents muscles périnéaux (principalement du sphincter urétral externe), non couplée à la cystomanométrie. Elle permet l'analyse des différentes unités motrices et de leurs caractéristiques (morphologie, amplitude, fréquence, durée) et de mettre en évidence une dénervation.12
I Le test de neuromodulation de la racine sacrée S3 permet d'évaluer l'efficacité durant 4-5 jours de la stimulation directe de S3 par une électrode placée par ponction percutanée, en cas d'incontinence de type urgence, d'impériosité mictionnelle et de non-relaxation du plancher pelvien.13
Dans des cas plus complexes d'incontinence ou de pollakiurie, il est parfois nécessaire, lorsque la cystomanométrie standard ne permet pas de déterminer la cause, d'effectuer un examen urodynamique «ambulatoire» de 6 à 24 h. L'interprétation n'est jamais facile à cause d'artéfacts provoqués par la sonde vésicale. Le patient est connecté à un mini-ordinateur par la sonde vésicale et rectale. Durant tout l'examen, le patient notera la sensation de besoin, les besoins impérieux d'uriner, les fuites urinaires et les mictions.6,14
Les examens urodynamiques permettent donc d'évaluer la qualité contractile de la vessie, la valeur du sphincter urétral externe, la synergie vésico-sphinctérienne et l'importance d'une obstruction infravésicale. Lors du déroulement et de l'analyse d'un examen urodynamique, il faut prendre garde aux artéfacts, qui peuvent être interprétés faussement. De ce fait, il ne faut jamais croire ce que vous dit l'ordinateur, mais toujours analyser les courbes de pression et/ou débit. L'incontinence est un diagnostic urodynamique. Trois propriétés vésicales sont utiles à la continence : la compliance, la stabilité et la sensibilité. Le détrusor pourra être soit normotone, hyperréflexique ou hyporéflexique/aréflexique ; le sphincter urétral externe soit normotone, hyperactif ou incompétent et la vessie soit normosensitive, hypersensitive ou hyposensitive. Donc en fonction de l'examen urodynamique, tout en le corrélant à l'anamnèse, au protocole mictionnel, à l'examen clinique, à d'éventuels examens complémentaires et à la (neuro)-anatomie du patient, il sera possible de poser un diagnostic précis et de proposer au patient le meilleur traitement pour ces troubles mictionnels. Le tableau 6 classe ces paramètres urodynamiques selon leur importance diagnostique et thérapeutique.4 Ces examens simples, indolores peuvent être réalisés de manière routinière, aidant le clinicien dans ses conclusions diagnostiques et ses choix thérapeutiques. Certains patients doivent subir une préparation particulière avant l'étude urodynamique. Ainsi, les malades présentant une lésion médullaire haute au-dessus de D5 nécessitent la présence d'un anesthésiste en raison du risque de dysréflexie autonome (HTA, bradycardie paradoxale) secondaire à la perte de l'inhibition de l'influx sympathique thoraco-lombaire entraînant une décharge sympathique massive, déclenchée par des stimuli nocifs au-dessous de la lésion.15
Le but dans la prise en charge d'un patient avec des troubles mictionnels est la préservation de la fonction rénale, la prévention des infections urinaires et la continence. Ainsi, les examens urodynamiques permettent une meilleure prise en charge thérapeutique et une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques des troubles mictionnels de chaque patient. L'interprétation correcte d'un examen urodynamique nécessite une bonne connaissance de la physiopathologie et de la neuro-anatomie vésico-sphinctérienne. Un examen urodynamique doit pouvoir décrire avec précision les altérations du réservoir (vessie) et de l'urètre.