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Les patients qui subissent une résection pancréatique étendue pour maladie pancréatique bénigne (pancréatite chronique, tumeur bénigne) sont sujets à des complications métaboliques importantes et peuvent développer un diabète pancréatoprive particulièrement difficile à équilibrer en raison de l'absence de mécanisme de contre-régulation. L'autotransplantation d'îlots de Langerhans après isolement à partir du segment pancréatique réséqué permet d'éviter le développement d'un diabète. Une insulino-indépendance peut être maintenue après cette procédure dans 40 à 50% des cas. Le taux de succès dépend du nombre d'îlots transplantés et de la nature de la maladie pancréatique. Les complications liées à cette procédure sont rares, la plus fréquente étant la thrombose de la veine porte par laquelle les îlots sont perfusés dans le foie.
Les patients qui subissent une chirurgie pancréatique étendue pour maladie pancréatique bénigne (pancréatite chronique, cystadénome, tumeur neuroendocrine bénigne) sont sujets à des complications métaboliques importantes et développeront, dans une grande proportion de cas, un diabète pancréatoprive particulièrement difficile à équilibrer en raison de l'absence de mécanisme de contre-régulation.
Dans les cas de pancréatite chronique notamment, une fois les traitements conservateurs épuisés, le recours à la chirurgie reste le meilleur traitement contre les douleurs chroniques.1
La résection pancréatique vise à amener un confort et une qualité de vie impossible à offrir au patient en l'absence de geste chirurgical, mais le développement d'un diabète chirurgical est inévitable dans la plupart des cas. Le diabète induit par une résection pancréatique extensive est une condition aussi grave en sévérité que le diabète de type 1.
Depuis plusieurs années, la transplantation d'îlots de Langerhans a bénéficié d'un essor considérable, notamment grâce aux bons résultats rapportés par le groupe d'Edmonton après transplantation d'îlots allogéniques chez des patients souffrant de diabète de type 1.2
L'autotransplantation d'îlots de Langerhans chez des patients ayant bénéficié d'une résection pancréatique majeure apparaît donc comme une solution idéale à la prévention du diabète sans nécessiter d'immunosuppression. Elle permet de garantir une insulino-indépendance dans 40% à 50% des cas et de faciliter le contrôle glycémique chez les autres patients.
La première autogreffe d'ilôts de Langerhans a été pratiquée en 1977 à l'Université du Minnesota par l'équipe du Pr Sutherland, offrant à une patiente une insulino-indépendance jusqu'à son décès, six ans plus tard.3,4
A ce jour, environ 300 autogreffes ont été rapportées par les centres disposant d'un plateau technique permettant de pratiquer l'isolement et la transplantation d'îlots de Langerhans.5
La pancréatite chronique est l'affection bénigne la plus courante pouvant mener à une résection pancréatique. Son étiologie est multiple, mais l'origine alcoolique est la plus fréquente. Elle se manifeste sous forme de troubles de malabsorption, de perte pondérale, de stéatorrhée et de douleurs chroniques. Les patients souffrant de pancréatite chronique (PC) sont référés au chirurgien en cas de douleur abdominale irréductible après avoir épuisé les possibilités des traitements conservateurs (abstinence alcoolique, diète pauvre en graisse, suppléments d'enzymes pancréatiques exocrines et antalgie, injection d'octréotide ou neurolyse de l'axe cœliaque).
Le traitement chirurgical optimal reste sujet à controverse, mais il est schématiquement accepté qu'une opération de dérivation du canal pancréatique puisse être proposée en présence d'un canal de Wirsung dilaté, alors qu'une résection devrait être préférée en présence d'un patient sans dilatation des canaux pancréatiques.6,7 L'approche endoscopique semble, quant à elle, être moins efficace que la chirurgie.1
L'indication à une résection pancréatique est également envisagée en cas de complication locale (thrombose, pseudoanévrisme, pseudokyste et compression des tractus biliaire et digestif) ou de suspicion de carcinome.
L'amélioration de la prise en charge périopératoire des pancréatectomies caudales et de la duodéno-pancréatectomie céphalique a permis de limiter la morbidité et la mortalité en dessous de 1%.8
Le problème du calendrier adéquat afin de procéder à une prise en charge chirurgicale d'une pancréatite chronique reste sujet à controverse. En effet, en raison de la longue histoire des douleurs associées à leur maladie, les patients subissent de multiples procédures avant d'aboutir à la décision d'une résection pancréatique. Cette option est souvent considérée et pratiquée tardivement dans le cours de la maladie, parfois même après le développement d'un diabète,9 comme rapporté par Amman dans une série prospective de 245 patients.10 Malheureusement, la nature inexorable de la progression de la maladie s'illustre par la fait qu'il n'y a pas de différence selon le type de chirurgie pratiquée (duodéno-pancréatectomie vs pancréatectomie distale) ou l'étendue de la résection.9
Les patients atteints d'un diabète postopératoire développeront les complications à long terme typiques du diabète. De plus, le profil particulier de ces patients confronte les équipes soignantes à des problèmes de compliance (contexte d'abus d'alcool).
Pour ces raisons, la possibilité de préserver la fonction endocrine par une autotransplantation d'îlots de Langerhans est un avantage significatif pour le suivi à long terme de ces patients, permettant aussi d'améliorer leur qualité de vie et le suivi glycémique. De plus, plus la PC aura progressé, plus le degré de fibrose sera élevé et moins le nombre d'îlots isolés sera important.3
Dans notre expérience, le taux d'insulino-indépendance après résection pancréatique majeure et autotransplantation est de 62,5%, 50% et 25% à six mois, un an et cinq ans respectivement.
L'autotransplantation d'îlots est aussi possible en cas de PC chez l'enfant et permet d'obtenir environ 50% d'insulino-indépendance chez les patients opérés.5
L'autotransplantation d'îlots doit donc être proposée chez tous les patients souffrant d'une PC et chez qui une résection pancréatique étendue est envisagée suffisamment tôt dans la maladie, pour leur permettre de bénéficier du plus grand nombre d'îlots.9
Une fois la résection chirurgicale effectuée, le pancréas est acheminé au laboratoire d'isolement dans les meilleurs délais. Le tissu pancréatique est alors digéré par des enzymes (collagénase) permettant de séparer les îlots du tissu exocrine avoisinant. Nous ne procédons pas à une purification afin de maximiser le rendement en tissu endocrine.11 Le temps de préparation des îlots est diminué par l'absence de purification et l'injection de ceux-ci se fait dans le foie par abord intraportal et est réalisée dans le même temps opératoire. Les îlots sont injectés à travers un cathéter inséré dans une branche de la veine mésentérique après héparinisation intraportale. Le volume de tissu non purifié peut être élevé (jusqu'à 45 ml), l'injection est faite lentement et sous surveillance de la pression portale. L'arrêt de l'infusion d'îlots est nécessaire lorsque la pression portale augmente de façon excessive, afin d'éviter une thrombose.3
Pour les centres ne disposant pas d'un laboratoire d'isolement d'îlots, il est possible de réaliser une autotransplantation d'ilôts de Langerhans après pancréatectomie. En effet, le groupe de Portland a publié le cas de cinq patients, chez lesquels les pièces de pancréatectomie ont été envoyées par avion jusqu'à Minneapolis où les îlots ont été isolés, et le tissu pancréatique dispersé a été renvoyé pour pratiquer l'injection. Les résultats à long terme sont satisfaisants en termes de besoin en insuline et démontrent que la préparation de tissu d'îlots de Langerhans pour autotransplantation à distance est une option raisonnable.12,13
Le prise en charge postopératoire nécessite un contrôle strict des glycémies afin de prévenir des épisodes hyperglycémiques délétères pour les îlots.14 Le stress induit par l'isolement et la greffe est ainsi diminué.15
La possibilité d'obtenir une insulino-indépendance après une autogreffe d'îlots est directement corrélée au nombre d'îlots équivalents (EIN), on estime en moyenne avoir besoin de 2500 à 3000 EIN par kg de poids corporel transplanté.3,16 Néanmoins, certains patients recevant un faible nombre d'îlots (l 2000 EINs/kg) deviendront insulino-indépendants et d'autres qui en reçoivent un grand nombre (L 5000 EINs/kg) ne le seront pas.17
Les facteurs diminuant les chances d'obtenir une quantité d'îlots suffisants comprennent une chirurgie antérieure (résection ou drainage) ou une maladie fibrosante très avancée.18 Ainsi, plus tôt sera réalisée l'autogreffe, meilleure en seront les résultats en termes de nombre d'îlots isolés et donc de chance d'obtenir une insulino-indépendance.19 Dans le collectif des patients de l'Université du Minnesota, 16% des patients ayant eu une chirurgie antérieure étaient insulino-indépendant contre 40% dans le groupe des patients qui n'avait jamais été opéré.18
La durée d'insulino-indépendance la plus longue obtenue après une telle procédure est de 21 ans.5
L'autotransplantation permet aux patients ayant bénéficié de ce type de chirurgie, même lorsque l'insulino-indépendance n'est pas obtenue, d'obtenir une stabilité glycémique 20 par rapport aux patients avec un diabète pancréatoprive. Par ailleurs, la majorité des patients greffés ont une fonction des îlots, démontrée par la présence d'une production basale de C-peptide L 0,5 ng/ml.21
Une évaluation métabolique, comprenant des tests d'hyperglycémie provoquée, est réalisée avant la chirurgie. En effet, il est peu probable qu'un patient présentant une intolérance au glucose ou un diabète avant la procédure, puisse rester insulino-indépendant, même après une autotransplantation.
La morbidité liée à l'injection d'îlots est assez faible, notamment depuis l'introduction d'une héparinisation de routine avant injection intraportale d'îlots et la disponibilité de préparations de collagénase purifiée. Historiquement, une élévation importante de la pression portale au moment de la greffe a mené à une coagulation intravasculaire disséminée ou à des thromboses de la veine porte.22 Ces complications ont quasiment disparu. Les seules complications récentes rapportées sont des cas de thrombose partielle de la veine porte et un cas d'infarctus splénique sans répercussion fonctionnelle, ainsi que deux cas de saignement splénique ayant nécessité une splénectomie en urgence.
Une augmentation transitoire des tests hépatiques est observée après l'autotransplantation, sans impact sur la fonction hépato-cellulaire à long terme.
Les bénéfices obtenus par l'autotransplantation d'îlots de Langerhans après pancréatectomie pour PC ont permis d'étendre ses indications. Ainsi, plusieurs autres pathologies bénignes ont bénéficié de ce type de prise en charge. Dans notre expérience, six cystadénomes, trois insulinomes, une tumeur neuroendocrine bénigne non sécrétante et un traumatisme fermé du pancréas ont bénéficié d'une autogreffe d'îlots. La médiane de résection de tissu pancréatique était de 80%. Une insulino-indépendance a été obtenue chez 100% des patients à six mois, 87,5% à un an et 75% à cinq ans. Dans ces situations, la partie saine est prélevée et envoyée au laboratoire d'isolement. La procédure peut être entreprise une fois obtenue la certitude que la tumeur réséquée est bénigne à l'aide d'un examen histopathologique extemporané.
L'autotransplantation d'îlots de Langerhans est une procédure sûre et efficace dans la prévention ou le contrôle d'un diabète postopératoire suivant une résection pancréatique totale ou étendue.
Pour les patients atteints d'une pancréatite chronique réfractaire aux traitements et qui nécessite une chirurgie, l'option d'une pancréatectomie avec autogreffe d'îlots doit être favorisée. Le calendrier adéquat reste sujet à controverse, mais les résultats sont meilleurs lorsque la prise en charge est précoce, y compris à l'âge pédiatrique. Dans la mesure du possible, celle-ci aura lieu avant le développement d'un diabète afin d'obtenir une meilleure chance de parvenir à une insulino-indépendance.
Une limitation majeure à l'autotransplantation d'îlots est l'absence de structure, nécessaire à leur isolement. Dans le contexte suisse, au vu des courtes distances entre les centres, ainsi que des améliorations effectuées dans le domaine de la préservation des organes, ces limites pourraient être aisément repoussées par le développement d'un réseau d'autogreffes.