Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06991.jsonl.gz/1219

Peut-on prévenir une catastrophe médicamenteuse annoncée ? C’est, résumée, la question soulevée par la « crise des opioïdes » aujourd’hui observée en Amérique du Nord. Il est désormais bien établi que de larges prescriptions récurrentes d’opioïdes dans le cadre de douleurs chroniques non cancéreuses y constituent une problématique majeure de santé publique. Aux Etats-Unis, on estime entre 3 et 4 % la proportion des adultes chez lesquels de telles prescriptions à long terme ont été faites. Et en 2013, on estimait le nombre de personnes devenues dépendantes à près de deux millions. Les conséquences sociétales sont multiples : baisse de l’espérance de vie, impact économique massif, un nombre de morts prématurées plus élevé que celui dû aux armes à feu et apparition d’un nombre croissant d’orphelins dont les parents sont décédés d’une overdose après être devenus dépendants.
En Europe, la question d’une éventuelle surutilisation des opioïdes reste ouverte. Plusieurs études suggèrent néanmoins une traversée de l’Atlantique de cette problématique, que ce soit en Angleterre, avec un doublement du nombre de décès liés à la méthadone et la codéine entre 2005 et 2009, ou en Allemagne avec une augmentation de 37 % du nombre de patients recevant un opioïde entre 2000 et 2010.
« En Suisse aussi, la question d’une possible surprescription des opioïdes se pose : une étude basée sur les données d’un assureur représentant 1,2 million de personnes démontre une augmentation du remboursement d’opioïdes dits forts de 121% entre 2006 et 2013 » écrivaient l’an dernier, dans ces colonnes,1 un groupe de spécialistes des Universités de Lausanne et de Fribourg présentant et contextualisant les chiffres de la distribution légale de six opioïdes forts en Suisse de 1985 à 2015. « Durant cette période, la consommation suisse d’opioïdes forts est passée de 18 à 421 mg/habitant/année, ajoutaient-ils. Cette augmentation pourrait être due à une meilleure prise en charge de la douleur, mais aussi à une prescription plus libérale d’opioïdes pour des indications non démontrées. »
Prendre en compte la douleur physique et psychologique
Aujourd’hui, nul ne conteste plus les causes récentes de l’inquiétant phénomène observé en Amérique du Nord : des prescriptions excessives et inadaptées de fentanyl et d’oxycodone, associées à une promotion pharmaceutique nullement maîtrisée par les autorités sanitaires américaines. Les mêmes causes pourront-elles donner les mêmes effets ou ces derniers peuvent-ils être dus à d’autres causes ?2
En France, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) vient de publier un rapport3consacré à la consommation de ces spécialités pharmaceutiques. On y apprend que, comme en Suisse, la consommation des antalgiques opioïdes a augmenté. Une augmentation qui « s’inscrit dans la politique d’amélioration de la prise en charge de la douleur de par, notamment, des plans ministériels de lutte contre la douleur ayant été mis en place depuis 1998 ».
Pour autant, l’ANSM observe une augmentation du « mésusage », ainsi que des « intoxications » et des « décès » liés à l’utilisation des antalgiques opioïdes. Que ces derniers soient « faibles » (tramadol, codéine et poudre d’opium) ou « forts » (morphine, oxycodone et fentanyl). Entre 2006 et 2017, la prescription d’opioïdes forts a, en France, augmenté d’environ 150% (patients ayant eu au moins une prescription dans l’année). L’oxycodone est l’antalgique opioïde qui marque l’augmentation la plus importante. Il apparaît encore que la consommation globale des opioïdes faibles est restée relativement stable. Le retrait du dextropropoxyphène en 2011 a été accompagné de l’augmentation de la consommation des autres opioïdes faibles et en particulier du tramadol. Ce dernier devient l’antalgique opioïde le plus consommé (forts et faibles confondus) avec une augmentation de plus de 68 % entre 2006 et 2017.
Plus généralement, l’ANSM rappelle que les opioïdes ont un intérêt majeur et incontestable dans la prise en charge de la douleur ; et qu’ils restent moins consommés, en France, que les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, AINS). Elle ajoute aussi que la consommation des antalgiques opioïdes « peut s’accompagner de complications graves ». « Cette problématique touche principalement des patients qui consomment un antalgique opioïde pour soulager une douleur, et qui développent une dépendance primaire à leur traitement, et parfois le détournent de son indication initiale, précise l’Agence française. Ainsi, le nombre d’hospitalisations liées à la consommation d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 167 % entre 2000 et 2017 passant de 15 à 40 hospitalisations par million d’habitants. » Quant au nombre de morts liées à la consommation d’opioïdes, il a augmenté de 146 %, entre 2000 et 2015, « avec au moins quatre décès par semaine ».
En d’autres termes, si la situation française n’est pas comparable à celle observée aux Etats-Unis et au Canada, l’enjeu, pour les autorités sanitaires, consiste dès aujourd’hui « à sécuriser au mieux l’utilisation des antalgiques opioïdes sans restreindre leur accès aux patients qui en ont besoin ». Et les auteurs du rapport de l’ANSM4 détaillent les multiples actions devant être engagées et menées : formation des professionnels de santé (médecins généralistes, médecins de la douleur, oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens-dentistes, médecins addictologues, médecine d’urgence, médecins du travail, pharmaciens hospitaliers et officine, infirmiers hospitaliers et libéraux, étudiants en médecine, pharmacie et dentaire) et des étudiants ; formation sur les différents types de douleurs, les traitements, les risques, les recommandations, l’objectif de prise en charge globale, la nécessité d’interdisciplinarité, la sémiologie de l’abus/la dépendance/le mésusage et les stratégies de dépistage.
Il s’agira aussi d’« améliorer les parcours de soins » en incluant une « prise en charge globale de la douleur et de la souffrance » : prendre en compte la douleur physique et psychologique ; faciliter la prise en charge non médicamenteuse (psychothérapie, hypnothérapie, kinésithérapie, acupuncture, soutien psychologique, sophrologie, méditation…) ; préciser les critères les plus pertinents d’évaluation de la douleur chronique et donc de l’efficacité d’un traitement antalgique ; prendre en compte le risque de mésusage, d’abus et de dépendance dans l’évaluation globale ; réévaluer le traitement au bout de trois mois (au maximum) dans la douleur chronique et envisager son arrêt en cas d’inefficacité ; développer les échanges interdisciplinaires entre professionnels de santé (pharmacien/médecin généraliste-médecine d’urgences-spécialistes-médecin du travail/addictologue).
Et encore : anticiper les conséquences du développement des hospitalisations à domicile et de la prise en charge en ambulatoire avec par exemple des ordonnances de sortie « protocolisées » ; superviser la gestion de la douleur à domicile : les médecins généralistes et les infirmiers libéraux peuvent évaluer la douleur et le traitement en faisant le lien avec le primo-prescripteur et faire des recommandations de bon usage auprès des patients.
C’est à ce prix, et à ce prix seulement que l’on pourra, au mieux et au bénéfice de tous, réduire le risque.