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Le déficit en vitamine D est un problème fréquent dont la définition varie selon les pays. En Suisse, la carence en vitamine D est définie par des taux de 25-OH-Vitamine-D de moins de 25 nmol/l, un taux entre 25‑50 nmol/l est considéré comme insuffisant. Chez les personnes âgées en bonne santé, la prévalence de la carence en vitamine D est de 50 %, et elle passe à 80 % chez les personnes très âgées ayant des antécédents de fracture de la hanche.1,2
Des études épidémiologiques suggèrent que le déficit en vitamine D est associé à une ostéopénie ainsi qu’à une faiblesse musculaire proximale.3 Ces résultats positifs ont servi de base à la réalisation de nombreux essais cliniques dans des domaines variés cherchant à établir la relation de cause à effet entre le taux de vitamine D et de nombreuses pathologies. Ces observations ont naturellement soulevé la question de la place du dépistage systématique d’un déficit de vitamine D dans la pratique de routine. En effet, on note une augmentation très importante du nombre des dosages de 25-OH-Vitamine-D dans plusieurs pays, avec un coût non négligeable pour les systèmes de santé.4
Le but de cet article est de proposer une synthèse des situations cliniques pour lesquelles la mesure de la concentration sérique en 25-OH-Vitamine-D est appropriée.
Les études observationnelles chez les femmes ménopausées ont mis en évidence un lien entre un taux bas de vitamine D, le risque de chute et la masse osseuse,5 mais dans ce collectif, une méta-analyse suggère que la prescription de vitamine D seule n’a pas d’effet sur la réduction du risque de fracture.6 D’autres méta-analyses concluent également à l’absence de bénéfice pour la réduction du risque de fracture ou de chute chez les personnes âgées vivant en communauté et en bonne santé.7,8 Il est donc inutile de doser la vitamine D dans cette population. Un rapport français, conduit par la Haute Autorité de Santé en 2013, a retenu 46 revues systématiques questionnant l’utilité du dosage de la vitamine D pour la population générale et celle de plus de 65 ans sans maladie particulière. Les conclusions de ce rapport ont mis en évidence l’absence d’utilité clinique du dosage de la vitamine D chez le sujet sain.4
Au final, les différentes sociétés s’accordent sur l’intérêt du traitement par la vitamine D uniquement dans une population à haut risque remplissant certains critères,3,9 avec ou sans dosage préalable de la 25-OH-Vitamine-D chez ces patients (tableau 1).
Chez les patients institutionnalisés, la substitution en vitamine D diminue le risque de chute.10 Aussi, une attitude pragmatique consisterait à substituer ces patients fragiles sans effectuer de dosage au préalable.
Pour les patients chez qui un traitement de l’ostéoporose de type biphosphonate doit être commencé, un dosage de la vitamine D est approprié. En effet, un faible taux de vitamine D chez ces patients peut provoquer une hypocalcémie corrigeable par une substitution.7
Chez des patients sous corticothérapie au long terme, la substitution a permis de ralentir la perte de masse osseuse dans le groupe sous vitamine D et calcium.
Au vu du faible coût et de la faible toxicité de ce traitement, il est proposé que tous les patients sous corticothérapie au long cours soient substitués en vitamine D et calcium, mais sans dosage préalable de la vitamine D.11
Le foie joue un rôle dans l’activation de la vitamine D et permet son hydroxylation en OH-Vitamine D3. Certaines études montrent que 64 à 92 % des patients avec une maladie hépatique chronique ont un déficit en vitamine D.12 Les études à ce jour n’ont pas réussi à montrer de bénéfice de la substitution de la vitamine D pour les patients atteints de maladie hépatique chronique.4 A noter cependant qu’il n’existe que peu d’études avec un faible nombre de participants. La littérature actuelle ne permet pas de conclure à l’utilité ou non du dosage de la vitamine D chez les patients atteints de maladie hépatique chronique.
Un déficit en vitamine D est retrouvé dans 75 % des cas chez des patients avec une insuffisance rénale chronique.13 Une méta-analyse, réalisée en 2011 par l’équipe de Pilz,14 a comparé dix études observationnelles en analysant le taux de vitamine D et la mortalité chez les patients avec une insuffisance rénale chronique. Cette étude a mis en évidence une augmentation de la mortalité chez les patients, avec un faible taux de vitamine D, qui sont en insuffisance rénale chronique avec ou sans dialyse. Le dosage permet également d’identifier les patients à risque en insuffisance rénale chronique.14 Une méta-analyse réalisée en 201313 a analysé 14 études observationnelles qui comparent des patients en insuffisance rénale chronique substitués par vitamine D à des patients non substitués. Les conclusions ont montré une diminution de la mortalité de toutes causes et de la mortalité liée à des événements cardiovasculaires dans le groupe substitué par vitamine D chez les insuffisants rénaux chroniques. Ces résultats étaient d’autant plus marqués chez les patients avec un hyperparathyroïdisme secondaire à l’insuffisance rénale.13
La substitution en vitamine D chez les patients insuffisants rénaux de stade 2‑4 non diabétiques a permis d’améliorer la fonction vasculaire et de diminuer le risque cardiovasculaire.15 Les recommandations de la Société internationale de néphrologie en 2017 proposaient de doser la vitamine D et de traiter les déficiences chez les patients avec une insuffisance rénale chronique de stade 3a-5D (DFG entre 59 et < à 15 ml/min/1,73 m2, dialysés ou non).16
Le déficit en vitamine D est de plus en plus fréquent chez les femmes enceintes. Cette augmentation est due à l’augmentation du temps passé dans des endroits dépourvus de lumière naturelle et à l’augmentation de l’obésité maternelle.
Ce phénomène est d’autant plus vrai chez les femmes végétariennes, les femmes voilées ou les femmes à la peau noire.17 Une méta-analyse a mis en évidence une association entre un déficit en vitamine D chez la mère et un risque augmenté de diabète gestationnel, de prééclampsie et un poids < 10e percentile par rapport à l’âge gestationnel, ainsi qu’un risque augmenté de vaginose bactérienne et un faible poids à la naissance.17 La substitution en vitamine D est efficace pour diminuer la fréquence de ces problèmes.18 Il est donc utile de doser la vitamine D chez les femmes enceintes pour justifier une substitution.
Les données de la littérature permettent de conclure que le dosage de vitamine D a montré une utilité uniquement chez les patients insuffisants rénaux, les femmes enceintes, ainsi que chez les patients qui vont bénéficier d’un traitement de bisphosphonate. La substitution chez les patients sous traitements de corticothérapie, ainsi que chez les patients institutionnalisés est utile mais pourrait être réalisée sans dosage de la vitamine D.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Il est recommandé de doser la vitamine D uniquement chez les insuffisants rénaux, les femmes enceintes et avant un traitement de bisphosphonate
▪ Chez les patients sous corticothérapie au long cours et les patients institutionnalisés, il est recommandé de substituer la vitamine D sans la doser au préalable
▪ Il est inutile de doser et de substituer avec de la vitamine D pour diminuer le risque de chute, de fracture ou pour améliorer la densité osseuse dans une population saine