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Depuis 2010, les recommandations internationales et du Groupement romand de la Société suisse de gynécologie-obstétrique (GRSSGO) préconisent de débuter le dépistage du cancer du col à 21 ans quel que soit l’âge des premiers rapports sexuels.1–3 Toutefois, si un dépistage est pratiqué avant et avec un diagnostic de HSIL (lésion intra-épithéliale de haut grade) au frottis cytologique (PAP test) ou de CIN 2-CIN 3 (dysplasie modérée à sévère) sur une biopsie, une surveillance bi-annuelle par colposcopie est suffisante. En cas de persistance des lésions de haut grade au-delà de 24 mois, une conisation, c’est-à-dire l’excision d’une partie du col de l’utérus, est indiquée. Ces recommandations se basent sur le fait que plus de 90% des lésions régressent spontanément chez ces patientes, que le taux de cancer du col dans cette tranche d’âge est quasiment nul (< 3 cas/1 million chez les moins de vingt ans aux Etats-Unis) et que les conisations sont un facteur de risque de complications obstétricales bien connu. En effet, une méta-analyse publiée en 2006 dans le Lancet et portant sur 27 études, a montré que les conisations LEEP (conisation à l’aide d’une anse diathermique) sont associées à un taux augmenté d’accouchements prématurés, de petits poids de naissance et de ruptures prématurées des membranes.4 En 2008, une étude norvégienne sur 57 136 accouchements avant traitement et 15 108 accouchements après traitement (LEEP) a mis en évidence un taux d’accouchements prématurés de respectivement 6,7 et 17,2%.5 Même conclusion chez Ortoft et coll., en 2010, avec mise en évidence d’un risque de mort périnatale augmenté de 2,8 fois. Cet accroissement est principalement dû à une augmentation du risque d’accouchement prématuré de 4,9 fois après une conisation. Après deux conisations, le risque d’accouchement prématuré est augmenté de 10 fois.6 Ces études ont analysé l’impact de la conisation par LEEP. Qu’en est-il des autres techniques de conisation (bistouri froid, laser) ? Mathevet et coll. ont démontré dans une étude prospective randomisée portant sur 110 patientes qu’il n’y avait aucune différence significative entre les trois techniques de conisation sur les complications obstétricales.7 En plus de ces risques obstétricaux, l’examen colposcopique en soi est un facteur de stress et d’anxiété non négligeable chez les patientes. Ceci a bien été illustré par Rogstad dans son article intitulé «The psychological impact of abnormal cytology and colposcopy» et dont le sous-titre parle de lui-même : «Transforming a well woman with no symptoms into a patient with fears and anxieties».8 En effet, il a été démontré que l’anxiété apparaissait dès la convocation à la consultation de dépistage. Une étude de Stoate et coll. a montré que cette anxiété est encore plus importante après la consultation qu’avant. De plus, il est intéressant de voir qu’un résultat non pathologique ne diminue pas les peurs générées par la convocation au dépistage.9
Cette phrase est prononcée tous les jours en consultation de colposcopie et elle reflète parfaitement le flou qui règne autour de cette discipline dans la population générale mais auprès des collègues d’autres spécialités également. Un petit rappel s’impose donc ici.
La colposcopie consiste en un examen gynécologique standard, au spéculum, tout en comportant la particularité d’utiliser un microscope ainsi que certains réactifs qui vont être appliqués directement sur le col. Ces produits, essentiellement l’acide acétique et le lugol, sont inoffensifs, indolores et peuvent être utilisés dans toutes les situations, y compris lors de grossesses ou d’«allergie» à l’iode.
L’examen natif du col, c’est-à-dire sans adjonction de substances quelles qu’elles soient, donne déjà de précieuses informations. Entre autres, cette partie de l’examen colposcopique permet de voir s’il s’agit d’un col de nullipare (aucun accouchement) ou multipare, s’il y a des cicatrices d’une précédente opération (laser ou conisation), des condylomes acuminés (CAC), un ectropion (débordement de l’épithélium glandulaire intracervical sur l’épithélium malpighien exocervical), une zone leucoplasique ou bourgeonnante (figure 1). Le temps de l’acide acétique, qui suit l’examen natif, permet quant à lui de révéler les zones riches en protéines. Ces zones sont dites acidophiles ou acide acétique positives. L’épithélium dysplasique, riche en protéines, sera acidophile. Il est important de décrire très précisément ces zones (localisation sur un cadran horaire, rapidité d’apparition de l’acidophilie, présence de motifs particuliers appelés orifices cernés, ponctuations ou mosaïques). Il est également primordial de pouvoir visualiser dans son entier la zone de jonction, c’est-à-dire la zone de transition entre l’épithélium pavimenteux stratifié de l’exocol et l’épithélium glandulaire de l’endocol car c’est de cette zone de fragilité du col que naissent les dysplasies (figures 2 et 3). L’examen colposcopique se termine par le temps du lugol. Cette substance iodée colore en brun acajou les zones riches en glycogène qui sont décrites comme iodo ou lugol positives. Les zones dysplasiques, pauvres en glycogène, sont lugol négatives. Même si cette partie de l’examen apporte moins de précisions, il sera tout de même important de décrire précisément les zones positives ou négatives, les bords nets ou flous ainsi que l’étendue des lésions selon des critères définis (figure 4).
Le but de l’examen colposcopique est d’apprécier le degré de dysplasie et de diriger les biopsies. Il s’agit de l’impression colposcopique. Cette dernière participe au trépied cyto-colpo-histologique qui permettra de décider de la suite de la prise en charge qui se résume à l’heure actuelle à deux possibilités : surveillance ou conisation. Il n’y a effectivement que peu de place pour le traitement par laser des dysplasies du col en 2014.
Nous avons déjà publié un article intitulé «Place du frottis cytologique à l’adolescence» dans la Revue Médicale Suisse en octobre 2009, soit avant la parution des nouvelles recommandations de l’ACOG (décembre 2009) et celles du GRSSGO qui ont été émises en 2010.10 Dans cet article, nous rappelions que le frottis de dépistage devait débuter trois ans après les premiers rapports sexuels ou à partir de l’âge de 21 ans. Ici réside la principale différence avec les nouvelles recommandations. En effet, il est actuellement recommandé de débuter les frottis du col à 21 ans, sans tenir compte de l’âge des premiers rapports sexuels. Certains pays préconisent même de débuter ce dépistage à 25 ans. Il s’agit d’une différence d’apparence anodine mais qui est significative dans la diminution du surtraitement des lésions de bas grade chez les jeunes patientes et qui permet de mieux cibler les indications opératoires en diminuant les complications délétères. Les infections par le Papillomavirus humain (HPV), qui sont nécessaires au développement de dysplasies puis de néoplasies du col, sont généralement acquises dans les mois suivant le début des rapports sexuels. Toutefois, dans la grande majorité des cas, elles sont éliminées par le système immunitaire dans les un à deux ans sans provoquer de changements néoplasiques. Une étude prospective, portant sur 187 femmes âgées de 18-22 ans avec des LSIL (lésions intra-épithéliales de bas grade) au PAP, a montré que dans 67% des cas le frottis devient négatif dans l’année qui suit et dans 91% dans les trois ans. Seulement 3% progressent vers des lésions de CIN 3. On sait de plus que les lésions de CIN 3 régressent spontanément dans 10-15% des cas chez les patientes de moins de vingt ans immunocompétentes.
Pratiquement, combien de conisations superflues, voire délétères, ces nouvelles recommandations nous permettent-elles d’éviter ? Risquons-nous d’augmenter le nombre de cas de dysplasies sévères chez les jeunes patientes ? Voici les questions qui ont motivé notre étude.
C’est le titre du poster que nous avons présenté lors du Congrès annuel de la Société suisse de gynécologie-obstétrique en juin 2014, à Interlaken.
Le but de notre recherche était de vérifier que notre pratique au CHUV est bien corrélée aux recommandations du GRSSGO avec une diminution du nombre de conisations dans cette tranche d’âge. En effet, les recommandations médicales ne sont pas toujours suivies car il est parfois difficile de changer les habitudes. C’est également le cas pour le dépistage du cancer du col et en colposcopie. Il nous importait donc de prouver que nous suivions ces nouvelles recommandations. L’autre but était de démontrer que cette nouvelle approche plus conservatrice n’était pas délétère pour la santé de nos jeunes patientes avec une progression des lésions vers des atteintes de plus en plus avancées.
Il s’agit d’une analyse rétrospective à partir de notre base de données visant à analyser toutes les conisations effectuées chez les patientes de moins de 23 ans entre 2006 et 2009 et entre 2010 et 2013. Pourquoi 23 ans ? Comme dit précédemment, les recommandations préconisent de ne pas commencer de dépistage avant 21 ans. Si le dépistage est fait malgré tout, il est recommandé de suivre les lésions de haut grade durant deux ans avant de procéder à une conisation.
Entre 2006 et 2009, nous avons eu quinze conisations chez des patientes de moins de 23 ans : 4 (27%) pour CIN 1, 5 (33%) pour CIN 2 et 6 (40%) pour CIN 3.
Entre 2010 et 2013 : nous avons effectué huit conisations, ce qui fait une diminution de 47% (figure 5). Une (13%) a été faite pour CIN 1, une (13%) pour CIN 2 et six (74%) pour CIN 3 (figures 6 et 7).
Depuis l’introduction des nouvelles recommandations et leur application dans notre service de colposcopie, on remarque une diminution du nombre de conisations chez les patientes de moins de 23 ans. Notons que dans le groupe 2010-2013, la seule opération pour CIN 1 a été faite à la demande de la patiente dans un contexte d’anxiété lors d’un suivi HSIL et celle pour CIN 2 chez une patiente de vingt ans en post-partum. On constate de plus que les indications aux conisations se sont focalisées sur les dysplasies de haut grade lorsqu’on compare les deux périodes d’observation (74 vs 40% CIN 3) ce qui répond aux directives internationales.
Il est de plus intéressant de voir que depuis 2010 il n’y a eu aucune conisation pour des lésions avancées de type carcinome in situ ou invasif dans cette tranche d’âge.
Ces guidelines permettent donc de diminuer le nombre de conisations et par hypothèse les complications obstétricales s’y rapportant mais sont également sûrs quant au devenir colposcopique de ces patientes. Il s’agit d’un petit collectif et une étude prospective à plus grande échelle serait nécessaire pour confirmer nos résultats.
Il ne faut pas banaliser les implications du dépistage du cancer du col chez les jeunes patientes. Comme dit précédemment, les complications obstétricales découlant d’une conisation peuvent être lourdes de conséquences pour ces patientes qui n’ont pour la plupart pas encore commencé leur planning familial. Dans ce contexte, toute nouvelle recommandation pouvant conduire à une diminution du surtraitement est primordiale. Il est également démontré que l’impact psychologique du dépistage, d’une consultation de colposcopie et d’une conisation sur ces jeunes femmes est important. Il faut garder cette notion en tête afin d’accompagner le mieux possible nos patientes. Les médecins de premier recours ont ici un rôle majeur à jouer dans l’explication de ces procédures. Finalement, tout cela n’est vrai que si la sécurité est conservée. Notre étude, bien que portant sur un petit collectif, a bien mis en évidence que cette sécurité est maintenue tout en appliquant ces nouvelles recommandations. Il s’agit là, à notre connaissance, de la première étude qui analyse l’impact des nouvelles recommandations du GRSSGO chez les patientes de moins de 23 ans en Suisse.
> Il est recommandé de commencer le dépistage du cancer du col à 21 ans quel que soit l’âge des premiers rapports sexuels
> Les recommandations du GRSSGO se basent sur le fait que plus de 90% des lésions de bas grade régressent spontanément chez les jeunes patientes, que le taux de cancer du col dans cette tranche d’âge est quasiment nul et que les conisations sont un facteur de risque de complications obstétricales bien connu
> Le but de l’examen colposcopique est de diriger les biopsies mais également d’apprécier le degré de dysplasie. Il s’agit de l’impression colposcopique qui participe au trépied cyto-colpo-histologique qui nous permet de décider de la suite de la prise en charge
> Il ne faut pas banaliser les implications du dépistage du cancer du col chez les jeunes patientes