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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00286 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Frischknecht Urteil vom 1. Dezember 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1965 geborene X.___ war für verschieden e Arbeitgeber als Putzfrau tätig und im Rahmen eines 40 %-Pensums bei Y.___ seit dem 1. Oktober 2012 bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. Januar 2018 zog sie sich bei einem Sturz auf dem Bürgersteig eine d islozierte Fraktur Basis Os Metatarsale V F uss links und ein e Kontusion der rechten Hand zu (Urk. 12/1, Urk. 12/3, Urk. 12/6, Urk. 12/27, Urk. 13/2 ). Die Axa erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbe handlung und Taggeld; Urk. 12/4, Urk. 12/28). 1.2 Mit Verfügung vom 2. Mai 2019 (Urk. 12/51) schloss die Axa den Fall per 1. Juni 2019 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung verneinte sie mit der vor nehmlichen Begründung, die Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwie gen der Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. Januar 2018 und betref fend die Fussschmerzen links la sse sich mit den doku mentierten Befunden keine Arbeits un fähigkeit begründen. Selbst wenn der natür liche Kausalzusammenhang weiterhin gegeben wäre, fehle es am adäquaten Kau salzusammenhang zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfallereignis. Die von der Versicherten da gegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2019 (Urk. 12 /61) wies die Axa mit Entscheid vo m 7. November 2019 (Urk. 2) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte mit Entscheid vo m 26. November 2019 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerde geg nerin vom 7. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuwei sen, Leistungen aus der Unfallversicherung auch ab 1. Juni 2019 weiterhin zu erbringen. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ab 1. Juni 2019 das Unfalltaggeld wieder auszurichten und für die Heilungskosten aufzu kommen, insbesondere auch für die Kosten der in der Z.___ am 11. September 2019 durchgeführten Operation; alles unter Kosten- und Ent schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 2). Am 13. Febru ar 202 0 (Urk. 11) schloss die Axa auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 19. Februar (Urk. 15) und 7. April 2020 (Urk. 17) legte die Beschwerdeführerin ergänzende medizinische Unterlagen auf (Urk. 16/1-2 und Urk. 18/1-4) und nahm ergänzend Stellung, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau sal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig ersche i nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche rungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) zum Unfallereignis vom 11. Januar 2018 zur Haupt sache, dass die Folgen der unfallbedingten Verletzung (Fraktur Basis Os Metatar sale V am F uss links) aktenkundig folgenlos abgeheilt seien, womit diesbezüglich der Endzustand erreicht worden sei und die Leistungen aus UVG einzustellen seien. Betreffend die restlichen Fuss beschwerden links ( Lisfranc Arthrose, Pero naeus brevis -Sehne, Ban dpl astik) und die Folgen der un fallfremden Operation vom 11. September 2019 besteh e mangels Kausalz usammenhangs (natürlich und adä quat) keine Leistungspflicht aus UVG. Für die geltend gemachte Lenden wirbelsäulen -Problematik werde die natürliche Kausalität ebenfalls verneint. In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2020 (Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die Sehnenruptur stelle neben der Metatarsale -V-Basisfraktur lediglich einen Nebenbefund dar und müsse deshalb im Hinblick auf die Leistungspflicht unberücksichtigt bleiben (S. 2). 2.2 Dagegen wendet die Beschwerdeführerin (Urk. 1) im Wesentlichen ein, nach der operativen Behebung der dislozierten Metatarsale -V-Basisfraktur habe sich die Diagnose einer Peronealsehnenläsion anlässlich der Untersuchung vom 25. Juni 2019 bestätigt. Eine Sehnenruptur stelle eine sogenannte Listendiagnose dar. Den Beweis, dass diese Ruptur degenerativer Natur sei, habe die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall nicht erbracht (S. 5). Weiter sei klar, dass das Lisfranc Gelenk vom Bruch mitbetroffen gewesen sei. Wenn dieses Gelenk heute eine Arthrose aufweise, handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Unfallfolge (S. 6). Im vorliegenden Fall sei die CRPS-Symptomatik bereits am 26. April 2018 und damit fünf Wochen nach der Osteosynthesematerialent fer nung aufgetreten. Damit sei auch diese Symptomatik als unfallbedingt anzusehen (S. 6). Zusammenfassend sei erstellt, dass nach dem 1. Juni 2019 und auch heute noch Unfallfolgen bestünden, welche einerseits eine Heilbehandlung notwendig machten und andererseits ihre Arbeitsfähigkeit einschränkten (S. 6 ; vgl. auch Urk. 17 ). 2.3 Umstritten ist in erster Linie, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juni 2019 noch natürlich kausale Unfallfolgen vorgelegen haben oder nicht. 3. 3.1 Im Austrittsbericht vom 15. Januar 2018 (Urk. 13/3) stellte das erstbehandelnde A.___ die Diagnosen einer Metatarsale -V-Basisfraktur mit Beteiligung des Lisfranc -Gelenk s Fuss links und einer Kontusion Hand rechts am 11. Januar 2018 (S. 1). Dem Operationsberich t vom 16. Januar 2018 (Urk. 13/1 ) lässt sich ergän zend entnehmen, dass sich eine multifragmentäre Situation mit Ausläufern in das Gelenk zeig t e. 3.2 Gemäss Bericht des MRI-Zentrums des A.___ vom 7. Juni 2018 (Urk. 13/10) zeigten sich anlässlich des MR Fuss links gleichen Datums gute Stellungsverhältnisse bei Status nach Os metatarsale V- Basisfraktur ; r esiduelle Bohrlöcher bei Status nach Osteosynthese, wobei das Osteosynthesematerial in der Zwischenzeit entfernt worden sei, sowie Operationsabrieb. Die Fraktur sei konsolidiert. Es fänden sich d iskrete Irregularitäten in der Gelenksfläche ; n arbige Verä nderungen in der Cutis / Subcutis ; z weigeteiltes mediales Sesambein plantar des Os metatarsale I- Köpfchens; Os tibiale externum ; d iskrete kleinfleckige hyper intense Signalstörungen im Knochenmark in den flüssigkeitssensitiven Sequen zen; n ur mildes Weichteilödem sowie eine Synostose des distalen Interphalan gealgelenkes V. 3.3 Mit Bericht vom 25. Juni 2019 (Urk. 13/37) diagnostizierten die zuständigen Spezialisten der Z.___, Orthopädie, eine c hronische Instabi lität des oberen Sprunggelenks mit Peronealsehnenruptur, am ehesten posttrau matisch bei TMT IV aktivierte r Arthrose, am ehesten posttraumatisch sowie eine Plantarfasziitis und An satztendinopathie Achillessehne rechts (S. 1). Sie hielten fest, in Zusammenschau der Befunde zeigten sich als beschwerdeführend am Fussgelenk die symptomatischen Peronealsehnen sowie die Instabilität im oberen Sprunggelenk, zudem die aktivierte Arthrose im Bereich des TMT IV-Gelenks. Diesbezüglich sei ein operatives Vorgehen mittels Peronealsehnennaht und gege benenfalls Transfer von longus auf brevis sowie anterolaterale Stabilisierung nach modifizierter Broström -Technik indiziert. Bezüglich der TMT IV-Arthrose sei keine operative Verbesserung möglich, sondern lediglich eine temporäre Infil tration (S. 2). 3. 4 In seiner Stellungnahme vom 16. Oktober 2019 (Urk. 13/46) wies der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. B.___ darauf hin, dass tatsächlich unfall bedingte objektivierbare Befunde fehlten, die Metatarsus-V-Fraktur dislokations fest verheilt sei und einen Anhalt für eine Pseudarthrose sich nicht ergebe. Es könne somit spätestens nach 3 Monaten wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Putzfrau ausgegangen werden. Eine leidensangepasste Tätigkeit sei unfallbedingt nicht zu definieren (S. 5). Die Arthrose im Lisfranc Gelenk sei nicht durch die Fraktur entstanden, sie sei eventuell aktiviert worden, dabei handle es sich um einen vorübergehenden Zu stand, der S tatus quo sine sei hierfür spätestens nach 3 Monaten wieder erreicht worden. Hierzu sei auch anzumerken, dass mittels MRI der Zeitpunkt der Aktivie rung einer Arthrose nicht festgelegt werden könne. Der Radiologe könne lediglich eine Aktivierung beschreiben, einen Zeitpunkt hierfür könne er ohne adäquates Knochenmarksignal wie in diesem Fall nicht festlegen. Die postulierte Aktivie rung über einen Zeitraum von maximal 3 Monaten entspreche der traumato logischen Erfahrung (S. 5). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht vornehmlich auf die Beur teilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ ( E. 3.4 ). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem ge richtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 f. E. 4.6, Urteil des Bundesgerichts 9C_689/2010 vom 1 9. Januar 2011 E. 3.1.4). Fest steht vorlie g end, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine Lisfranc -Arthrose vorlag (E. 3.3 f. ). Hinsichtlich der Fussbeschwerden beziehungsweise der Mittelfussdistorsion ge lan gte Dr. B.___ (E. 3.4 ; Urk. 13/46 ) zum Ergebnis, dass die Arthrose im Lis franc- Gelenk nicht durch die Fraktur entstand, mithin mit hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend ist und lediglich vorübergehend aktiviert wu rde, wobei der S tatus quo sine hierfür spätestens nach drei Monaten wieder erreicht war. Hierbei be gründete Dr. B.___ den postulierten Zeitraum ausschliesslich mit traumatolo gischer Erfahrung ( Urk. 13/46 S. 6). Aus den Akten ergibt sic h sodann, dass sich, abgesehen von den mit MR des linken Fusses vom 7. Juni 2018 (E. 3.2 ) festge stellten diskreten Irregularitäten in der Gelenksfläche, bis zur Stellungnahme des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin Dr. med. C.___, Facharzt FMH Chi rurgie, Intensivmedizin, vom 20. März 2019 (Urk. 10/33) keine Korrelate zur Erklärung der von der Beschwerdeführerin empfundenen Schmerzen objektivie ren liessen. So führte dieser aus, die persistierenden Fussschmerzen links seien weiterhin unklar gewesen und in den ausgiebig en bildgebenden Untersuchungen hab e keine entsprechende Ursache gefunden werden können (S. 1). Dies ist soweit unbestritten und wird auch von Dr. B.___ nicht in Frage gestellt. Die eindeutige Diagnose einer TMT IV aktivierten Arthrose erfolgte dahingegen erstmals durch die Spezialisten der Z.___ anlässlich der Sprechstunde vom 25. Juni 2019 (E. 3.3 ) und damit gut eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis basierend auf neuen bildgebenden Untersuchungen. Vor diesem Hintergrund und u nter Berücksichtigung, dass Dr. B.___ in Nachachtung der Berichte der Z.___ gerade darauf h inwies, eine Aktivität sei gestützt auf selbiges MRI vom 25. Juni 2019, das heisst zu diesem Zeitpunkt, auszuschliessen (Urk. 13/46 S. 6), mutet der Schluss einer lediglich vorübergehenden Aktivierung mit Erreichen des vorbestehenden Status nach maximal drei Monaten wider sprüchlich an und ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar. Dies umso mehr, als eine B eteiligung des Lisfranc -Gelenks bei der von der Beschwe rdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 11. Januar 2018 erlittenen Meta tarsale-V-Basisfraktur erstellt ist. Der Beschwerdegegnerin ist indes darin beizu pflichten, dass diesbezüglich bis zur Diagnosestellung durch die verantwortlichen Ärzte der Z.___ ausschliesslich degenerative Veränderungen festgehalten wurden. Dies schliesst jedoch eine richtungsgebende Verschlimme rung oder auch eine spätere Aktivierung der Arthr ose zufolge Fehlbelastung oder Ä hnlichem nicht ohne Weiteres und zumindest nicht ohne weitere fachärztliche Ausführungen hierzu aus. Damit bleibt die Einschätzung des beratenden Arztes Dr. B.___ nicht nachvollziehbar und wi derspricht derjenigen der behandelnden Orthopäden. Somit sind die Berichte der Z.___ geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilungen des beratenden Arztes Dr. B.___ hervorzurufen und es sind bereits im Hinblick auf das Geschehen im Lisfranc -Gelenk weitere Abklärungen angezeigt. Dabei ist insbesondere zu klären, ob die Fussbeschwerden noch unfallkau sal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind be z iehungsweise vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. 4.2 A ngesichts der vorliegenden medizinischen Unklarheiten ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines neutralen Gutachtens im Sinne von Art. 44 ATSG zurückzu wei sen. Das Gutachten hat sich zur Frage zu äussern, ob die Fussbeschwerden links (noch) unfallkausal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind, beziehungsweise ob vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls zu klären, ob ein allfälliger Vorzustand vorüber gehend oder dauerhaft (richtungsgebend) verschlimmert worden ist. 5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen de r Beschwerde führerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, w elche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 7. November 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegeg nerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubFrischknecht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00286 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Frischknecht Urteil vom 1. Dezember 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1965 geborene X.___ war für verschieden e Arbeitgeber als Putzfrau tätig und im Rahmen eines 40 %-Pensums bei Y.___ seit dem 1. Oktober 2012 bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. Januar 2018 zog sie sich bei einem Sturz auf dem Bürgersteig eine d islozierte Fraktur Basis Os Metatarsale V F uss links und ein e Kontusion der rechten Hand zu (Urk. 12/1, Urk. 12/3, Urk. 12/6, Urk. 12/27, Urk. 13/2 ). Die Axa erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbe handlung und Taggeld; Urk. 12/4, Urk. 12/28). 1.2 Mit Verfügung vom 2. Mai 2019 (Urk. 12/51) schloss die Axa den Fall per 1. Juni 2019 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung verneinte sie mit der vor nehmlichen Begründung, die Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwie gen der Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. Januar 2018 und betref fend die Fussschmerzen links la sse sich mit den doku mentierten Befunden keine Arbeits un fähigkeit begründen. Selbst wenn der natür liche Kausalzusammenhang weiterhin gegeben wäre, fehle es am adäquaten Kau salzusammenhang zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfallereignis. Die von der Versicherten da gegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2019 (Urk. 12 /61) wies die Axa mit Entscheid vo m 7. November 2019 (Urk. 2) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte mit Entscheid vo m 26. November 2019 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerde geg nerin vom 7. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuwei sen, Leistungen aus der Unfallversicherung auch ab 1. Juni 2019 weiterhin zu erbringen. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ab 1. Juni 2019 das Unfalltaggeld wieder auszurichten und für die Heilungskosten aufzu kommen, insbesondere auch für die Kosten der in der Z.___ am 11. September 2019 durchgeführten Operation; alles unter Kosten- und Ent schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 2). Am 13. Febru ar 202 0 (Urk. 11) schloss die Axa auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 19. Februar (Urk. 15) und 7. April 2020 (Urk. 17) legte die Beschwerdeführerin ergänzende medizinische Unterlagen auf (Urk. 16/1-2 und Urk. 18/1-4) und nahm ergänzend Stellung, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau sal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig ersche i nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche rungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) zum Unfallereignis vom 11. Januar 2018 zur Haupt sache, dass die Folgen der unfallbedingten Verletzung (Fraktur Basis Os Metatar sale V am F uss links) aktenkundig folgenlos abgeheilt seien, womit diesbezüglich der Endzustand erreicht worden sei und die Leistungen aus UVG einzustellen seien. Betreffend die restlichen Fuss beschwerden links ( Lisfranc Arthrose, Pero naeus brevis -Sehne, Ban dpl astik) und die Folgen der un fallfremden Operation vom 11. September 2019 besteh e mangels Kausalz usammenhangs (natürlich und adä quat) keine Leistungspflicht aus UVG. Für die geltend gemachte Lenden wirbelsäulen -Problematik werde die natürliche Kausalität ebenfalls verneint. In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2020 (Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die Sehnenruptur stelle neben der Metatarsale -V-Basisfraktur lediglich einen Nebenbefund dar und müsse deshalb im Hinblick auf die Leistungspflicht unberücksichtigt bleiben (S. 2). 2.2 Dagegen wendet die Beschwerdeführerin (Urk. 1) im Wesentlichen ein, nach der operativen Behebung der dislozierten Metatarsale -V-Basisfraktur habe sich die Diagnose einer Peronealsehnenläsion anlässlich der Untersuchung vom 25. Juni 2019 bestätigt. Eine Sehnenruptur stelle eine sogenannte Listendiagnose dar. Den Beweis, dass diese Ruptur degenerativer Natur sei, habe die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall nicht erbracht (S. 5). Weiter sei klar, dass das Lisfranc Gelenk vom Bruch mitbetroffen gewesen sei. Wenn dieses Gelenk heute eine Arthrose aufweise, handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Unfallfolge (S. 6). Im vorliegenden Fall sei die CRPS-Symptomatik bereits am 26. April 2018 und damit fünf Wochen nach der Osteosynthesematerialent fer nung aufgetreten. Damit sei auch diese Symptomatik als unfallbedingt anzusehen (S. 6). Zusammenfassend sei erstellt, dass nach dem 1. Juni 2019 und auch heute noch Unfallfolgen bestünden, welche einerseits eine Heilbehandlung notwendig machten und andererseits ihre Arbeitsfähigkeit einschränkten (S. 6 ; vgl. auch Urk. 17 ). 2.3 Umstritten ist in erster Linie, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juni 2019 noch natürlich kausale Unfallfolgen vorgelegen haben oder nicht. 3. 3.1 Im Austrittsbericht vom 15. Januar 2018 (Urk. 13/3) stellte das erstbehandelnde A.___ die Diagnosen einer Metatarsale -V-Basisfraktur mit Beteiligung des Lisfranc -Gelenk s Fuss links und einer Kontusion Hand rechts am 11. Januar 2018 (S. 1). Dem Operationsberich t vom 16. Januar 2018 (Urk. 13/1 ) lässt sich ergän zend entnehmen, dass sich eine multifragmentäre Situation mit Ausläufern in das Gelenk zeig t e. 3.2 Gemäss Bericht des MRI-Zentrums des A.___ vom 7. Juni 2018 (Urk. 13/10) zeigten sich anlässlich des MR Fuss links gleichen Datums gute Stellungsverhältnisse bei Status nach Os metatarsale V- Basisfraktur ; r esiduelle Bohrlöcher bei Status nach Osteosynthese, wobei das Osteosynthesematerial in der Zwischenzeit entfernt worden sei, sowie Operationsabrieb. Die Fraktur sei konsolidiert. Es fänden sich d iskrete Irregularitäten in der Gelenksfläche ; n arbige Verä nderungen in der Cutis / Subcutis ; z weigeteiltes mediales Sesambein plantar des Os metatarsale I- Köpfchens; Os tibiale externum ; d iskrete kleinfleckige hyper intense Signalstörungen im Knochenmark in den flüssigkeitssensitiven Sequen zen; n ur mildes Weichteilödem sowie eine Synostose des distalen Interphalan gealgelenkes V. 3.3 Mit Bericht vom 25. Juni 2019 (Urk. 13/37) diagnostizierten die zuständigen Spezialisten der Z.___, Orthopädie, eine c hronische Instabi lität des oberen Sprunggelenks mit Peronealsehnenruptur, am ehesten posttrau matisch bei TMT IV aktivierte r Arthrose, am ehesten posttraumatisch sowie eine Plantarfasziitis und An satztendinopathie Achillessehne rechts (S. 1). Sie hielten fest, in Zusammenschau der Befunde zeigten sich als beschwerdeführend am Fussgelenk die symptomatischen Peronealsehnen sowie die Instabilität im oberen Sprunggelenk, zudem die aktivierte Arthrose im Bereich des TMT IV-Gelenks. Diesbezüglich sei ein operatives Vorgehen mittels Peronealsehnennaht und gege benenfalls Transfer von longus auf brevis sowie anterolaterale Stabilisierung nach modifizierter Broström -Technik indiziert. Bezüglich der TMT IV-Arthrose sei keine operative Verbesserung möglich, sondern lediglich eine temporäre Infil tration (S. 2). 3. 4 In seiner Stellungnahme vom 16. Oktober 2019 (Urk. 13/46) wies der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. B.___ darauf hin, dass tatsächlich unfall bedingte objektivierbare Befunde fehlten, die Metatarsus-V-Fraktur dislokations fest verheilt sei und einen Anhalt für eine Pseudarthrose sich nicht ergebe. Es könne somit spätestens nach 3 Monaten wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Putzfrau ausgegangen werden. Eine leidensangepasste Tätigkeit sei unfallbedingt nicht zu definieren (S. 5). Die Arthrose im Lisfranc Gelenk sei nicht durch die Fraktur entstanden, sie sei eventuell aktiviert worden, dabei handle es sich um einen vorübergehenden Zu stand, der S tatus quo sine sei hierfür spätestens nach 3 Monaten wieder erreicht worden. Hierzu sei auch anzumerken, dass mittels MRI der Zeitpunkt der Aktivie rung einer Arthrose nicht festgelegt werden könne. Der Radiologe könne lediglich eine Aktivierung beschreiben, einen Zeitpunkt hierfür könne er ohne adäquates Knochenmarksignal wie in diesem Fall nicht festlegen. Die postulierte Aktivie rung über einen Zeitraum von maximal 3 Monaten entspreche der traumato logischen Erfahrung (S. 5). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht vornehmlich auf die Beur teilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ ( E. 3.4 ). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem ge richtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 f. E. 4.6, Urteil des Bundesgerichts 9C_689/2010 vom 1 9. Januar 2011 E. 3.1.4). Fest steht vorlie g end, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine Lisfranc -Arthrose vorlag (E. 3.3 f. ). Hinsichtlich der Fussbeschwerden beziehungsweise der Mittelfussdistorsion ge lan gte Dr. B.___ (E. 3.4 ; Urk. 13/46 ) zum Ergebnis, dass die Arthrose im Lis franc- Gelenk nicht durch die Fraktur entstand, mithin mit hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend ist und lediglich vorübergehend aktiviert wu rde, wobei der S tatus quo sine hierfür spätestens nach drei Monaten wieder erreicht war. Hierbei be gründete Dr. B.___ den postulierten Zeitraum ausschliesslich mit traumatolo gischer Erfahrung ( Urk. 13/46 S. 6). Aus den Akten ergibt sic h sodann, dass sich, abgesehen von den mit MR des linken Fusses vom 7. Juni 2018 (E. 3.2 ) festge stellten diskreten Irregularitäten in der Gelenksfläche, bis zur Stellungnahme des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin Dr. med. C.___, Facharzt FMH Chi rurgie, Intensivmedizin, vom 20. März 2019 (Urk. 10/33) keine Korrelate zur Erklärung der von der Beschwerdeführerin empfundenen Schmerzen objektivie ren liessen. So führte dieser aus, die persistierenden Fussschmerzen links seien weiterhin unklar gewesen und in den ausgiebig en bildgebenden Untersuchungen hab e keine entsprechende Ursache gefunden werden können (S. 1). Dies ist soweit unbestritten und wird auch von Dr. B.___ nicht in Frage gestellt. Die eindeutige Diagnose einer TMT IV aktivierten Arthrose erfolgte dahingegen erstmals durch die Spezialisten der Z.___ anlässlich der Sprechstunde vom 25. Juni 2019 (E. 3.3 ) und damit gut eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis basierend auf neuen bildgebenden Untersuchungen. Vor diesem Hintergrund und u nter Berücksichtigung, dass Dr. B.___ in Nachachtung der Berichte der Z.___ gerade darauf h inwies, eine Aktivität sei gestützt auf selbiges MRI vom 25. Juni 2019, das heisst zu diesem Zeitpunkt, auszuschliessen (Urk. 13/46 S. 6), mutet der Schluss einer lediglich vorübergehenden Aktivierung mit Erreichen des vorbestehenden Status nach maximal drei Monaten wider sprüchlich an und ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar. Dies umso mehr, als eine B eteiligung des Lisfranc -Gelenks bei der von der Beschwe rdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 11. Januar 2018 erlittenen Meta tarsale-V-Basisfraktur erstellt ist. Der Beschwerdegegnerin ist indes darin beizu pflichten, dass diesbezüglich bis zur Diagnosestellung durch die verantwortlichen Ärzte der Z.___ ausschliesslich degenerative Veränderungen festgehalten wurden. Dies schliesst jedoch eine richtungsgebende Verschlimme rung oder auch eine spätere Aktivierung der Arthr ose zufolge Fehlbelastung oder Ä hnlichem nicht ohne Weiteres und zumindest nicht ohne weitere fachärztliche Ausführungen hierzu aus. Damit bleibt die Einschätzung des beratenden Arztes Dr. B.___ nicht nachvollziehbar und wi derspricht derjenigen der behandelnden Orthopäden. Somit sind die Berichte der Z.___ geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilungen des beratenden Arztes Dr. B.___ hervorzurufen und es sind bereits im Hinblick auf das Geschehen im Lisfranc -Gelenk weitere Abklärungen angezeigt. Dabei ist insbesondere zu klären, ob die Fussbeschwerden noch unfallkau sal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind be z iehungsweise vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. 4.2 A ngesichts der vorliegenden medizinischen Unklarheiten ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines neutralen Gutachtens im Sinne von Art. 44 ATSG zurückzu wei sen. Das Gutachten hat sich zur Frage zu äussern, ob die Fussbeschwerden links (noch) unfallkausal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind, beziehungsweise ob vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls zu klären, ob ein allfälliger Vorzustand vorüber gehend oder dauerhaft (richtungsgebend) verschlimmert worden ist. 5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen de r Beschwerde führerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, w elche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 7. November 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegeg nerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubFrischknecht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2019.00286 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Frischknecht Urteil vom 1. Dezember 2020

UV.2019.00286

UV.2019.00286

UV.2019.00286 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Frischknecht

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Frischknecht

Urteil vom 1. Dezember 2020

Urteil vom 1. Dezember 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke

vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte

OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis

Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Die 1965 geborene X.___ war für verschieden e Arbeitgeber als Putzfrau tätig und im Rahmen eines 40 %-Pensums bei Y.___ seit dem 1. Oktober 2012 bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. Januar 2018 zog sie sich bei einem Sturz auf dem Bürgersteig eine d islozierte Fraktur Basis Os Metatarsale V F uss links und ein e Kontusion der rechten Hand zu (Urk. 12/1, Urk. 12/3, Urk. 12/6, Urk. 12/27, Urk. 13/2 ). Die Axa erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbe handlung und Taggeld; Urk. 12/4, Urk. 12/28).

1.1 Die 1965 geborene X.___ war für verschieden e Arbeitgeber als Putzfrau tätig und im Rahmen eines 40 %-Pensums bei Y.___ seit dem 1. Oktober 2012 bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. Januar 2018 zog sie sich bei einem Sturz auf dem Bürgersteig eine d islozierte Fraktur Basis Os Metatarsale V F uss links und ein e Kontusion der rechten Hand zu (Urk. 12/1, Urk. 12/3, Urk. 12/6, Urk. 12/27, Urk. 13/2 ). Die Axa erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbe handlung und Taggeld; Urk. 12/4, Urk. 12/28). 1.2 Mit Verfügung vom 2. Mai 2019 (Urk. 12/51) schloss die Axa den Fall per 1. Juni 2019 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung verneinte sie mit der vor nehmlichen Begründung, die Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwie gen der Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. Januar 2018 und betref fend die Fussschmerzen links la sse sich mit den doku mentierten Befunden keine Arbeits un fähigkeit begründen. Selbst wenn der natür liche Kausalzusammenhang weiterhin gegeben wäre, fehle es am adäquaten Kau salzusammenhang zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfallereignis.

1.2 Mit Verfügung vom 2. Mai 2019 (Urk. 12/51) schloss die Axa den Fall per 1. Juni 2019 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung verneinte sie mit der vor nehmlichen Begründung, die Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwie gen der Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. Januar 2018 und betref fend die Fussschmerzen links la sse sich mit den doku mentierten Befunden keine Arbeits un fähigkeit begründen. Selbst wenn der natür liche Kausalzusammenhang weiterhin gegeben wäre, fehle es am adäquaten Kau salzusammenhang zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfallereignis. Die von der Versicherten da gegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2019 (Urk. 12 /61) wies die Axa mit Entscheid vo m 7. November 2019 (Urk. 2) ab.

Die von der Versicherten da gegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2019 (Urk. 12 /61) wies die Axa mit Entscheid vo m 7. November 2019 (Urk. 2) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte mit Entscheid vo m 26. November 2019 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerde geg nerin vom 7. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuwei sen, Leistungen aus der Unfallversicherung auch ab 1. Juni 2019 weiterhin zu erbringen. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ab 1. Juni 2019 das Unfalltaggeld wieder auszurichten und für die Heilungskosten aufzu kommen, insbesondere auch für die Kosten der in der Z.___ am 11. September 2019 durchgeführten Operation; alles unter Kosten- und Ent schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 2). Am 13. Febru ar 202 0 (Urk. 11) schloss die Axa auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 19. Februar (Urk. 15) und 7. April 2020 (Urk. 17) legte die Beschwerdeführerin ergänzende medizinische Unterlagen auf (Urk. 16/1-2 und Urk. 18/1-4) und nahm ergänzend Stellung, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).

2. Dagegen erhob die Versicherte mit Entscheid vo m 26. November 2019 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerde geg nerin vom 7. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuwei sen, Leistungen aus der Unfallversicherung auch ab 1. Juni 2019 weiterhin zu erbringen. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ab 1. Juni 2019 das Unfalltaggeld wieder auszurichten und für die Heilungskosten aufzu kommen, insbesondere auch für die Kosten der in der Z.___ am 11. September 2019 durchgeführten Operation; alles unter Kosten- und Ent schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 2). Am 13. Febru ar 202 0 (Urk. 11) schloss die Axa auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 19. Februar (Urk. 15) und 7. April 2020 (Urk. 17) legte die Beschwerdeführerin ergänzende medizinische Unterlagen auf (Urk. 16/1-2 und Urk. 18/1-4) und nahm ergänzend Stellung, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche ( lit. a), Verrenkungen von Gelenken ( lit. b), Meniskus risse ( lit. c), Muskelrisse ( lit. d), Muskelzerrungen ( lit. e), Sehnenrisse ( lit. f), Band läsionen ( lit. g) und Trommelfellverletzungen ( lit. h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau sal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau sal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig ersche i nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche rungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

1.4 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig ersche i nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche rungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) zum Unfallereignis vom 11. Januar 2018 zur Haupt sache, dass die Folgen der unfallbedingten Verletzung (Fraktur Basis Os Metatar sale V am F uss links) aktenkundig folgenlos abgeheilt seien, womit diesbezüglich der Endzustand erreicht worden sei und die Leistungen aus UVG einzustellen seien. Betreffend die restlichen Fuss beschwerden links ( Lisfranc Arthrose, Pero naeus brevis -Sehne, Ban dpl astik) und die Folgen der un fallfremden Operation vom 11. September 2019 besteh e mangels Kausalz usammenhangs (natürlich und adä quat) keine Leistungspflicht aus UVG. Für die geltend gemachte Lenden wirbelsäulen -Problematik werde die natürliche Kausalität ebenfalls verneint.

2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) zum Unfallereignis vom 11. Januar 2018 zur Haupt sache, dass die Folgen der unfallbedingten Verletzung (Fraktur Basis Os Metatar sale V am F uss links) aktenkundig folgenlos abgeheilt seien, womit diesbezüglich der Endzustand erreicht worden sei und die Leistungen aus UVG einzustellen seien. Betreffend die restlichen Fuss beschwerden links ( Lisfranc Arthrose, Pero naeus brevis -Sehne, Ban dpl astik) und die Folgen der un fallfremden Operation vom 11. September 2019 besteh e mangels Kausalz usammenhangs (natürlich und adä quat) keine Leistungspflicht aus UVG. Für die geltend gemachte Lenden wirbelsäulen -Problematik werde die natürliche Kausalität ebenfalls verneint. In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2020 (Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die Sehnenruptur stelle neben der Metatarsale -V-Basisfraktur lediglich einen Nebenbefund dar und müsse deshalb im Hinblick auf die Leistungspflicht unberücksichtigt bleiben (S. 2).

In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2020 (Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die Sehnenruptur stelle neben der Metatarsale -V-Basisfraktur lediglich einen Nebenbefund dar und müsse deshalb im Hinblick auf die Leistungspflicht unberücksichtigt bleiben (S. 2). 2.2 Dagegen wendet die Beschwerdeführerin (Urk. 1) im Wesentlichen ein, nach der operativen Behebung der dislozierten Metatarsale -V-Basisfraktur habe sich die Diagnose einer Peronealsehnenläsion anlässlich der Untersuchung vom 25. Juni 2019 bestätigt. Eine Sehnenruptur stelle eine sogenannte Listendiagnose dar. Den Beweis, dass diese Ruptur degenerativer Natur sei, habe die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall nicht erbracht (S. 5). Weiter sei klar, dass das Lisfranc Gelenk vom Bruch mitbetroffen gewesen sei. Wenn dieses Gelenk heute eine Arthrose aufweise, handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Unfallfolge (S. 6). Im vorliegenden Fall sei die CRPS-Symptomatik bereits am 26. April 2018 und damit fünf Wochen nach der Osteosynthesematerialent fer nung aufgetreten. Damit sei auch diese Symptomatik als unfallbedingt anzusehen (S. 6). Zusammenfassend sei erstellt, dass nach dem 1. Juni 2019 und auch heute noch Unfallfolgen bestünden, welche einerseits eine Heilbehandlung notwendig machten und andererseits ihre Arbeitsfähigkeit einschränkten (S. 6 ; vgl. auch Urk. 17 ).

2.2 Dagegen wendet die Beschwerdeführerin (Urk. 1) im Wesentlichen ein, nach der operativen Behebung der dislozierten Metatarsale -V-Basisfraktur habe sich die Diagnose einer Peronealsehnenläsion anlässlich der Untersuchung vom 25. Juni 2019 bestätigt. Eine Sehnenruptur stelle eine sogenannte Listendiagnose dar. Den Beweis, dass diese Ruptur degenerativer Natur sei, habe die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall nicht erbracht (S. 5). Weiter sei klar, dass das Lisfranc Gelenk vom Bruch mitbetroffen gewesen sei. Wenn dieses Gelenk heute eine Arthrose aufweise, handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Unfallfolge (S. 6). Im vorliegenden Fall sei die CRPS-Symptomatik bereits am 26. April 2018 und damit fünf Wochen nach der Osteosynthesematerialent fer nung aufgetreten. Damit sei auch diese Symptomatik als unfallbedingt anzusehen (S. 6). Zusammenfassend sei erstellt, dass nach dem 1. Juni 2019 und auch heute noch Unfallfolgen bestünden, welche einerseits eine Heilbehandlung notwendig machten und andererseits ihre Arbeitsfähigkeit einschränkten (S. 6 ; vgl. auch Urk. 17 ). 2.3 Umstritten ist in erster Linie, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juni 2019 noch natürlich kausale Unfallfolgen vorgelegen haben oder nicht.

2.3 Umstritten ist in erster Linie, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juni 2019 noch natürlich kausale Unfallfolgen vorgelegen haben oder nicht. 3.

3. 3.1 Im Austrittsbericht vom 15. Januar 2018 (Urk. 13/3) stellte das erstbehandelnde A.___ die Diagnosen einer Metatarsale -V-Basisfraktur mit Beteiligung des Lisfranc -Gelenk s Fuss links und einer Kontusion Hand rechts am 11. Januar 2018 (S. 1). Dem Operationsberich t vom 16. Januar 2018 (Urk. 13/1 ) lässt sich ergän zend entnehmen, dass sich eine multifragmentäre Situation mit Ausläufern in das Gelenk zeig t e.

3.1 Im Austrittsbericht vom 15. Januar 2018 (Urk. 13/3) stellte das erstbehandelnde A.___ die Diagnosen einer Metatarsale -V-Basisfraktur mit Beteiligung des Lisfranc -Gelenk s Fuss links und einer Kontusion Hand rechts am 11. Januar 2018 (S. 1). Dem Operationsberich t vom 16. Januar 2018 (Urk. 13/1 ) lässt sich ergän zend entnehmen, dass sich eine multifragmentäre Situation mit Ausläufern in das Gelenk zeig t e. 3.2 Gemäss Bericht des MRI-Zentrums des A.___ vom 7. Juni 2018 (Urk. 13/10) zeigten sich anlässlich des MR Fuss links gleichen Datums gute Stellungsverhältnisse bei Status nach Os metatarsale V- Basisfraktur ; r esiduelle Bohrlöcher bei Status nach Osteosynthese, wobei das Osteosynthesematerial in der Zwischenzeit entfernt worden sei, sowie Operationsabrieb. Die Fraktur sei konsolidiert. Es fänden sich d iskrete Irregularitäten in der Gelenksfläche ; n arbige Verä nderungen in der Cutis / Subcutis ; z weigeteiltes mediales Sesambein plantar des Os metatarsale I- Köpfchens; Os tibiale externum ; d iskrete kleinfleckige hyper intense Signalstörungen im Knochenmark in den flüssigkeitssensitiven Sequen zen; n ur mildes Weichteilödem sowie eine Synostose des distalen Interphalan gealgelenkes V.

3.2 Gemäss Bericht des MRI-Zentrums des A.___ vom 7. Juni 2018 (Urk. 13/10) zeigten sich anlässlich des MR Fuss links gleichen Datums gute Stellungsverhältnisse bei Status nach Os metatarsale V- Basisfraktur ; r esiduelle Bohrlöcher bei Status nach Osteosynthese, wobei das Osteosynthesematerial in der Zwischenzeit entfernt worden sei, sowie Operationsabrieb. Die Fraktur sei konsolidiert. Es fänden sich d iskrete Irregularitäten in der Gelenksfläche ; n arbige Verä nderungen in der Cutis Subcutis ; z weigeteiltes mediales Sesambein plantar des Os metatarsale I- Köpfchens; Os tibiale externum ; d iskrete kleinfleckige hyper intense Signalstörungen im Knochenmark in den flüssigkeitssensitiven Sequen zen; n ur mildes Weichteilödem sowie eine Synostose des distalen Interphalan gealgelenkes V. 3.3 Mit Bericht vom 25. Juni 2019 (Urk. 13/37) diagnostizierten die zuständigen Spezialisten der Z.___, Orthopädie, eine c hronische Instabi lität des oberen Sprunggelenks mit Peronealsehnenruptur, am ehesten posttrau matisch bei TMT IV aktivierte r Arthrose, am ehesten posttraumatisch sowie eine Plantarfasziitis und An satztendinopathie Achillessehne rechts (S. 1). Sie hielten fest, in Zusammenschau der Befunde zeigten sich als beschwerdeführend am Fussgelenk die symptomatischen Peronealsehnen sowie die Instabilität im oberen Sprunggelenk, zudem die aktivierte Arthrose im Bereich des TMT IV-Gelenks. Diesbezüglich sei ein operatives Vorgehen mittels Peronealsehnennaht und gege benenfalls Transfer von longus auf brevis sowie anterolaterale Stabilisierung nach modifizierter Broström -Technik indiziert. Bezüglich der TMT IV-Arthrose sei keine operative Verbesserung möglich, sondern lediglich eine temporäre Infil tration (S. 2).

3.3 Mit Bericht vom 25. Juni 2019 (Urk. 13/37) diagnostizierten die zuständigen Spezialisten der Z.___, Orthopädie, eine c hronische Instabi lität des oberen Sprunggelenks mit Peronealsehnenruptur, am ehesten posttrau matisch bei TMT IV aktivierte r Arthrose, am ehesten posttraumatisch sowie eine Plantarfasziitis und An satztendinopathie Achillessehne rechts (S. 1). Sie hielten fest, in Zusammenschau der Befunde zeigten sich als beschwerdeführend am Fussgelenk die symptomatischen Peronealsehnen sowie die Instabilität im oberen Sprunggelenk, zudem die aktivierte Arthrose im Bereich des TMT IV-Gelenks. Diesbezüglich sei ein operatives Vorgehen mittels Peronealsehnennaht und gege benenfalls Transfer von longus auf brevis sowie anterolaterale Stabilisierung nach modifizierter Broström -Technik indiziert. Bezüglich der TMT IV-Arthrose sei keine operative Verbesserung möglich, sondern lediglich eine temporäre Infil tration (S. 2). 3. 4 In seiner Stellungnahme vom 16. Oktober 2019 (Urk. 13/46) wies der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. B.___ darauf hin, dass tatsächlich unfall bedingte objektivierbare Befunde fehlten, die Metatarsus-V-Fraktur dislokations fest verheilt sei und einen Anhalt für eine Pseudarthrose sich nicht ergebe. Es könne somit spätestens nach 3 Monaten wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Putzfrau ausgegangen werden. Eine leidensangepasste Tätigkeit sei unfallbedingt nicht zu definieren (S. 5).

3. 4 In seiner Stellungnahme vom 16. Oktober 2019 (Urk. 13/46) wies der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. B.___ darauf hin, dass tatsächlich unfall bedingte objektivierbare Befunde fehlten, die Metatarsus-V-Fraktur dislokations fest verheilt sei und einen Anhalt für eine Pseudarthrose sich nicht ergebe. Es könne somit spätestens nach 3 Monaten wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Putzfrau ausgegangen werden. Eine leidensangepasste Tätigkeit sei unfallbedingt nicht zu definieren (S. 5). Die Arthrose im Lisfranc Gelenk sei nicht durch die Fraktur entstanden, sie sei eventuell aktiviert worden, dabei handle es sich um einen vorübergehenden Zu stand, der S tatus quo sine sei hierfür spätestens nach 3 Monaten wieder erreicht worden. Hierzu sei auch anzumerken, dass mittels MRI der Zeitpunkt der Aktivie rung einer Arthrose nicht festgelegt werden könne. Der Radiologe könne lediglich eine Aktivierung beschreiben, einen Zeitpunkt hierfür könne er ohne adäquates Knochenmarksignal wie in diesem Fall nicht festlegen. Die postulierte Aktivie rung über einen Zeitraum von maximal 3 Monaten entspreche der traumato logischen Erfahrung (S. 5).

Die Arthrose im Lisfranc Gelenk sei nicht durch die Fraktur entstanden, sie sei eventuell aktiviert worden, dabei handle es sich um einen vorübergehenden Zu stand, der S tatus quo sine sei hierfür spätestens nach 3 Monaten wieder erreicht worden. Hierzu sei auch anzumerken, dass mittels MRI der Zeitpunkt der Aktivie rung einer Arthrose nicht festgelegt werden könne. Der Radiologe könne lediglich eine Aktivierung beschreiben, einen Zeitpunkt hierfür könne er ohne adäquates Knochenmarksignal wie in diesem Fall nicht festlegen. Die postulierte Aktivie rung über einen Zeitraum von maximal 3 Monaten entspreche der traumato logischen Erfahrung (S. 5). 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht vornehmlich auf die Beur teilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ ( E. 3.4 ). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem ge richtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 f. E. 4.6, Urteil des Bundesgerichts 9C_689/2010 vom 1 9. Januar 2011 E. 3.1.4). Fest steht vorlie g end, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine Lisfranc -Arthrose vorlag (E. 3.3 f. ).

4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. November 2019 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht vornehmlich auf die Beur teilung ihres beratenden Arztes Dr. B.___ ( E. 3.4 ). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem ge richtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 f. E. 4.6, Urteil des Bundesgerichts 9C_689/2010 vom 1 9. Januar 2011 E. 3.1.4). Fest steht vorlie g end, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine Lisfranc -Arthrose vorlag (E. 3.3 f. ). Hinsichtlich der Fussbeschwerden beziehungsweise der Mittelfussdistorsion ge lan gte Dr. B.___ (E. 3.4 ; Urk. 13/46 ) zum Ergebnis, dass die Arthrose im Lis franc- Gelenk nicht durch die Fraktur entstand, mithin mit hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend ist und lediglich vorübergehend aktiviert wu rde, wobei der S tatus quo sine hierfür spätestens nach drei Monaten wieder erreicht war. Hierbei be gründete Dr. B.___ den postulierten Zeitraum ausschliesslich mit traumatolo gischer Erfahrung ( Urk. 13/46 S. 6). Aus den Akten ergibt sic h sodann, dass sich, abgesehen von den mit MR des linken Fusses vom 7. Juni 2018 (E. 3.2 ) festge stellten diskreten Irregularitäten in der Gelenksfläche, bis zur Stellungnahme des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin Dr. med. C.___, Facharzt FMH Chi rurgie, Intensivmedizin, vom 20. März 2019 (Urk. 10/33) keine Korrelate zur Erklärung der von der Beschwerdeführerin empfundenen Schmerzen objektivie ren liessen. So führte dieser aus, die persistierenden Fussschmerzen links seien weiterhin unklar gewesen und in den ausgiebig en bildgebenden Untersuchungen hab e keine entsprechende Ursache gefunden werden können (S. 1). Dies ist soweit unbestritten und wird auch von Dr. B.___ nicht in Frage gestellt. Die eindeutige Diagnose einer TMT IV aktivierten Arthrose erfolgte dahingegen erstmals durch die Spezialisten der Z.___ anlässlich der Sprechstunde vom 25. Juni 2019 (E. 3.3 ) und damit gut eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis basierend auf neuen bildgebenden Untersuchungen. Vor diesem Hintergrund und u nter Berücksichtigung, dass Dr. B.___ in Nachachtung der Berichte der Z.___ gerade darauf h inwies, eine Aktivität sei gestützt auf selbiges MRI vom 25. Juni 2019, das heisst zu diesem Zeitpunkt, auszuschliessen (Urk. 13/46 S. 6), mutet der Schluss einer lediglich vorübergehenden Aktivierung mit Erreichen des vorbestehenden Status nach maximal drei Monaten wider sprüchlich an und ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar. Dies umso mehr, als eine B eteiligung des Lisfranc -Gelenks bei der von der Beschwe rdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 11. Januar 2018 erlittenen Meta tarsale-V-Basisfraktur erstellt ist. Der Beschwerdegegnerin ist indes darin beizu pflichten, dass diesbezüglich bis zur Diagnosestellung durch die verantwortlichen Ärzte der Z.___ ausschliesslich degenerative Veränderungen festgehalten wurden. Dies schliesst jedoch eine richtungsgebende Verschlimme rung oder auch eine spätere Aktivierung der Arthr ose zufolge Fehlbelastung oder Ä hnlichem nicht ohne Weiteres und zumindest nicht ohne weitere fachärztliche Ausführungen hierzu aus. Damit bleibt die Einschätzung des beratenden Arztes Dr. B.___ nicht nachvollziehbar und wi derspricht derjenigen der behandelnden Orthopäden. Somit sind die Berichte der Z.___ geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilungen des beratenden Arztes Dr. B.___ hervorzurufen und es sind bereits im Hinblick auf das Geschehen im Lisfranc -Gelenk weitere Abklärungen angezeigt. Dabei ist insbesondere zu klären, ob die Fussbeschwerden noch unfallkau sal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind be z iehungsweise vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann.

Hinsichtlich der Fussbeschwerden beziehungsweise der Mittelfussdistorsion ge lan gte Dr. B.___ (E. 3.4 ; Urk. 13/46 ) zum Ergebnis, dass die Arthrose im Lis franc- Gelenk nicht durch die Fraktur entstand, mithin mit hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend ist und lediglich vorübergehend aktiviert wu rde, wobei der S tatus quo sine hierfür spätestens nach drei Monaten wieder erreicht war. Hierbei be gründete Dr. B.___ den postulierten Zeitraum ausschliesslich mit traumatolo gischer Erfahrung ( Urk. 13/46 S. 6). Aus den Akten ergibt sic h sodann, dass sich, abgesehen von den mit MR des linken Fusses vom 7. Juni 2018 (E. 3.2 ) festge stellten diskreten Irregularitäten in der Gelenksfläche, bis zur Stellungnahme des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin Dr. med. C.___, Facharzt FMH Chi rurgie, Intensivmedizin, vom 20. März 2019 (Urk. 10/33) keine Korrelate zur Erklärung der von der Beschwerdeführerin empfundenen Schmerzen objektivie ren liessen. So führte dieser aus, die persistierenden Fussschmerzen links seien weiterhin unklar gewesen und in den ausgiebig en bildgebenden Untersuchungen hab e keine entsprechende Ursache gefunden werden können (S. 1). Dies ist soweit unbestritten und wird auch von Dr. B.___ nicht in Frage gestellt. Die eindeutige Diagnose einer TMT IV aktivierten Arthrose erfolgte dahingegen erstmals durch die Spezialisten der Z.___ anlässlich der Sprechstunde vom 25. Juni 2019 (E. 3.3 ) und damit gut eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis basierend auf neuen bildgebenden Untersuchungen. Vor diesem Hintergrund und u nter Berücksichtigung, dass Dr. B.___ in Nachachtung der Berichte der Z.___ gerade darauf h inwies, eine Aktivität sei gestützt auf selbiges MRI vom 25. Juni 2019, das heisst zu diesem Zeitpunkt, auszuschliessen (Urk. 13/46 S. 6), mutet der Schluss einer lediglich vorübergehenden Aktivierung mit Erreichen des vorbestehenden Status nach maximal drei Monaten wider sprüchlich an und ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar. Dies umso mehr, als eine B eteiligung des Lisfranc -Gelenks bei der von der Beschwe rdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 11. Januar 2018 erlittenen Meta tarsale-V-Basisfraktur erstellt ist. Der Beschwerdegegnerin ist indes darin beizu pflichten, dass diesbezüglich bis zur Diagnosestellung durch die verantwortlichen Ärzte der Z.___ ausschliesslich degenerative Veränderungen festgehalten wurden. Dies schliesst jedoch eine richtungsgebende Verschlimme rung oder auch eine spätere Aktivierung der Arthr ose zufolge Fehlbelastung oder Ä hnlichem nicht ohne Weiteres und zumindest nicht ohne weitere fachärztliche Ausführungen hierzu aus. Damit bleibt die Einschätzung des beratenden Arztes Dr. B.___ nicht nachvollziehbar und wi derspricht derjenigen der behandelnden Orthopäden. Somit sind die Berichte der Z.___ geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilungen des beratenden Arztes Dr. B.___ hervorzurufen und es sind bereits im Hinblick auf das Geschehen im Lisfranc -Gelenk weitere Abklärungen angezeigt. Dabei ist insbesondere zu klären, ob die Fussbeschwerden noch unfallkau sal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind be z iehungsweise vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. 4.2 A ngesichts der vorliegenden medizinischen Unklarheiten ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines neutralen Gutachtens im Sinne von Art. 44 ATSG zurückzu wei sen. Das Gutachten hat sich zur Frage zu äussern, ob die Fussbeschwerden links (noch) unfallkausal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind, beziehungsweise ob vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls zu klären, ob ein allfälliger Vorzustand vorüber gehend oder dauerhaft (richtungsgebend) verschlimmert worden ist.

4.2 A ngesichts der vorliegenden medizinischen Unklarheiten ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines neutralen Gutachtens im Sinne von Art. 44 ATSG zurückzu wei sen. Das Gutachten hat sich zur Frage zu äussern, ob die Fussbeschwerden links (noch) unfallkausal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind, beziehungsweise ob vom Erreichen des S tatus sine vel ante ausgegangen werden kann. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls zu klären, ob ein allfälliger Vorzustand vorüber gehend oder dauerhaft (richtungsgebend) verschlimmert worden ist. 5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen de r Beschwerde führerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, w elche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

5. Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen de r Beschwerde führerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne rin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, w elche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 7. November 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegeg nerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 7. November 2019 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegeg nerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke

Rechtsanwältin Petra Oehmke - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubFrischknecht