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Les microcristaux constituent une cause fréquente d’arthrite. Ils sont mis en évidence par l’examen microscopique du liquide synovial. Il s’agit habituellement d’urate de sodium, de pyrophosphate de calcium ou d’apatite. Des cristaux de lipides liquides avec un aspect sphérique, en croix de Malte, à biréfringence positive sont parfois présents en situation extraleucocytaire dans des épanchements rhumatoïdes ou post-traumatiques. Dans quelques cas, ils constituent la seule cause expliquant l’arthrite. Ils sont alors nombreux et en situation intra- et extracellulaires. Cette observation rapporte le cas d’une femme de 50 ans ayant développé ce type d’arthrite dans le cadre d’une hémarthrose du genou droit. La connaissance de cette pathologie est utile car l’évolution est rapidement favorable avec un anti-inflammatoire non stéroïdien ou une infiltration d’un stéroïde après exclusion d’une origine infectieuse à l’épanchement.
Une arthropathie, surtout lorsqu’elle est aiguë, fait évoquer la présence de microcristaux. Si les cristaux d’urate de sodium ou ceux contenant du calcium (pyrophosphate de calcium et apatite) sont le plus souvent mis en évidence, d’autres microcristaux sont parfois objectivés et constituent la seule cause pouvant expliquer l’arthrite.
Cette mise au point a été réalisée à l’occasion de l’observation récente d’une patiente ayant développé une arthrite isolée du genou associée à la seule présence de cristaux de lipides liquides.
Cette patiente, âgée de 50 ans, a été hospitalisée fin août 2009 pour une douleur brutale du genou droit survenue durant la nuit. Elle avait ressenti un craquement accompagné d’un lâchage au cours d’une marche, la semaine précédente. Dans ses antécédents, on a retenu des lombalgies mécaniques, une hypertension artérielle, une gastrite érosive et une insuffisance rénale chronique modérée (créatinine : 88 μmol/l ; TFG estimé : 55 ml/min).
L’examen clinique général était normal, sans fièvre. Le genou droit était le siège d’un épanchement mais sans rougeur ni chaleur locale ; sa flexion était limitée à 45°. Les autres articulations étaient normales.
Les examens sanguins à l’entrée ont révélé une hémoglobine à 116 g/l, des leucocytes à 11,4 G/l, une CRP normale (2,5 mg/l) tout comme l’uricémie (256 μmol/l), l’hémostase, le bilan phosphocalcique et la procalcitonine (< 0,05 μg/l) ; la glycémie était à 6,6 mmol/l. Le lendemain, la CRP était augmentée à 87,3 mg/l. Les sérologies rhumatismales n’ont pas révélé de facteur rhumatoïde, d’anticorps anti-CCP ou de facteurs antinucléaires. Il n’y avait pas d’anticorps anti-VHC ni d’immunoglobulines contre la Borrelia.
Les radiographies étaient normales, sans chondrocalcinose. L’IRM a confirmé l’épanchement synovial associé à un épaississement de la membrane synoviale antérieure et à un œdème de la graisse de Hoffa (figure 1) mais sans lésion méniscale ni ligamentaire.
Le liquide synovial (LS) était hémorragique (érythrocytes : 28 G/l) et inflammatoire (leucocytes : 23,8 G/l, neutrophiles : 93%), sans cristaux d’urate, de pyrophosphate de calcium ou d’apatite. Les leucocytes contenaient, par contre, de nombreuses structures sphériques à biréfringence positive ayant un aspect en croix de Malte en lumière polarisée (figure 2), intra- et extraleucocytaires, fortement évocatrices de lipides liquides. La coloration à l’huile rouge O a confirmé leur nature lipidique (figure 3). L’examen microbiologique était stérile. Une nouvelle ponction a été réalisée trois jours plus tard, suivie par l’infiltration de 40 mg d’hexacétonide de triamcinolone. Le LS était jaune (érythrocytes : 6 G/l), moins inflammatoire (leucocytes : 12 G/l ; neutrophiles 86%), contenant les mêmes cristaux mais uniquement intraleucocytaires. L’évolution a ensuite été rapidement favorable (plus de douleurs après 48 heures) et sans récidive jusqu’à ce jour.
Le diagnostic retenu a été celui d’une hémarthrose du genou et d’une monoarthrite aiguë liée à la présence de cristaux de lipides liquides.
Les causes les plus fréquentes d’une monoarthrite1 sont résumées dans le tableau 1 et celles à l’origine d’une hémarthrose2 dans le tableau 2. Les cristaux les plus souvent identifiés dans le LS natif sont résumés dans le tableau 3.2
Le diagnostic d’une monoarthrite aiguë se base d’abord sur l’anamnèse (circonstances d’apparition, horaire et type de douleurs), l’examen ostéo-articulaire ainsi que l’examen clinique général (fièvre, plaie, ganglions).
L’examen complémentaire indispensable est l’analyse du LS, tout épanchement articulaire récent devant être ponctionné et analysé. L’aspect macroscopique (couleur, transparence, viscosité) doit être noté et la numération-formule (tube EDTA d’hématologie) ainsi que la recherche de cristaux (tube sec de bactériologie) systématiquement réalisées dans le plus bref délai (moins de 24 heures). En cas de suspicion d’une infection articulaire, le dosage du glucose dans le LS rapporté à la glycémie (norme = 2/3), la coloration de Gram et les cultures sont indispensables ; le dosage de la procalcitonine sanguine et/ou dans le LS peut alors s’avérer utile.
Les examens radiologiques comprennent la radiographie, l’échographie, le scanner et l’IRM. Ils peuvent objectiver la présence de microcristaux, une lésion méniscale, ligamentaire, une fracture ou une lésion tumorale intra-articulaire ou épiphysaire. La scintigraphie peut orienter vers une affection polyarticulaire, sans être spécifique.
Des cristaux sphériques avec un aspect en croix de Malte et à biréfringence positive (couleur bleue parallèle au plan γ du compensateur de lumière) sont assez souvent observés lors de l’examen microscopique du LS en lumière polarisée.3 Ils sont habituellement peu nombreux et extracellulaires, notamment dans des épanchements rhumatoïdes 4 et post-traumatiques.2
Une arthrite aiguë ou chronique attribuée à la présence de ces cristaux a été rapportée chez une vingtaine de patients.4-15 Il s’agit le plus souvent d’une arthrite du genou survenant brutalement chez une femme (rapport F/H = 2/1), jeune (âge moyen : 40 ans, extrêmes : 14-63 ans), sans cause déclenchante. Le LS est souvent hémorragique ou teinté de sang et le siège d’une leucocytose (moyenne : 25 470 GB/mm3 ; extrêmes : 4500-120 000) constituée essentiellement de polymorphonucléaires (PMN ; moyenne 72,25% – extrêmes : 2-95%). A l’exception des cas avec une synovite villonodulaire pigmentée (SVNP), chez qui il s’agit de cellules spumeuses, ces PMN contiennent un nombre important de cristaux en croix de Malte. Ceux-ci sont de diamètre variable (1-10 μm) et s’observent simultanément en situation extracellulaire. Ces structures prennent les colorants lipidiques, notamment l’huile rouge O (figure 3). En microscopie électronique, les cellules contiennent des gouttelettes lipidiques et des corpuscules lamellaires concentriques,2,7 enroulés parfois autour d’un centre dense.4 Ces corpuscules représentent un matériel ayant simultanément des propriétés liquides et solides,2,4 responsables de leurs différentes dénominations : cristaux de lipides liquides, liposomes ou mésophase smectique.4 Ils sont formés par des lipides bipolaires qui tournent leur pôle hydrophile vers l’extérieur en milieu aqueux.16 Cette organisation, ordonnée et symétrique, peut dévier la lumière comme des cristaux.16 Ils peuvent être élaborés in vitro 4,16 et observés dans la bile, la myéline, les lipoprotéines sériques, les plaques d’athérome, l’urine de patients avec un syndrome néphrotique.2 Leur rôle phlogogène a été confirmé par la réaction inflammatoire déclenchée lors de leur injection dans le genou de lapin.17
L’origine de ces cristaux reste discutée mais ils pourraient résulter de la destruction de membranes cellulaires16 constituées par des phospholipides. En cas d’hémarthrose, ils proviendraient des globules rouges18 ou des plaquettes.4 Ces hypothèses sont soutenues par leur mise en évidence en cas d’hémarthrose, d’une SVNP et après injection de sang autologue dans le genou de lapin.19 Il est par contre intéressant de noter qu’une anomalie métabolique10,13 ou du bilan lipidique est exceptionnelle,12,13 tout comme la présence simultanée d’autres cristaux biréfringents.10
Ces cristaux doivent être distingués d’autres sphérulites à biréfringence positive comme le talc 2 ou l’amidon des gants chirurgicaux 2,20 qui sont habituellement plus grands (moyenne : 11 ± 3,3 μm)14 et irréguliers. Des sphérulites à biréfringence négative (couleurs inversées) peuvent aussi s’observer dans le LS mais correspondent à de l’urate 2-4,21 ou du cholestérol.2
L’évolution est souvent favorable en une quinzaine de jours, spontanément ou à la suite de la prise d’un AINS, de colchicine ou d’une infiltration d’un stéroïde. La persistance, la récidive ou l’extension à un autre site semble exceptionnelle.6,13
Tout épanchement synovial nécessite la recherche de microcristaux. On découvre fréquemment de rares cristaux de lipides liquides dans des LS chroniques. Ils peuvent aussi être à l’origine d’une arthrite aiguë. Cette entité ne doit pas être confondue avec une arthrite septique et ne justifie pas l’utilisation d’antibiotiques. ■
> Tout épanchement articulaire doit être analysé au moins une fois
> D’autres microcristaux que ceux d’urate de sodium ou contenant du calcium peuvent être à l’origine d’une arthrite aiguë
> La présence de cristaux de lipides liquides est parfois la seule cause pouvant expliquer l’arthrite