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Gefässverschlüsse der Netzhaut
Gefässverschlüsse im Auge haben folgenreiche Konsequenzen für das Sehvermögen. Wie können diese Netzhauterkrankungen erkannt werden? Können die Folgen behandelt werden? In diesem Artikel erhalten Sie ausführliche Antworten zu diesen Fragen.
Arterielle und venöse Gefässverschlüsse der Netzhaut
Eine Mangelversorgung der Netzhaut durch einen Gefässverschluss einer Arterie oder einer Vene führt in der Regel zu einer Verschlechterung der regulären Sehfähigkeit.
Das Ausmass ist hierbei unterschiedlich und hängt ab von Art, Intensität und Lokalisation des Verschlusses. Eine nur minimal wahrnehmbare Sichteinschränkung ist ebenso möglich wie eine vollständige Erblindung.
Das Krankheitsbild gestaltet sich nicht einheitlich, sondern steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der auslösenden Ursache der Beschwerden. Häufig liegen weitreichende Krankheitsbilder zugrunde, beispielsweise Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Arteriosklerose (Verkalkung der Arterien).
Beteiligung von Arterien und Venen
Arterien und Venen sind für den Transport des Blutes durch den Körper zuständig. Dabei haben die Arterien die Aufgabe, sauerstoffreiches Blut vom Herzen weg zu transportieren und der Versorgung der einzelnen Organe zukommen zu lassen.
Die Blutversorgung der Netzhaut findet entsprechend über arterielle Endgefässe statt, die sogenannten Arteriolen. Der Abtransport des nunmehr sauerstoffarmen Blutes erfolgt hingegen über die Venen.
Sie transportieren es zurück zum Herzen, wobei die Venenklappen dafür sorgen, dass kein Rückfluss des Blutes möglich ist.
Gefässverschlüsse können sowohl in den Arterien als auch den Venen vorkommen.
Arterielle Verschlüsse sind schmerzlos und zeichnen sich durch eine fortdauernde Verschlechterung des Sehens aus. Hierbei wird meist eine Einschränkung im Bereich der zentralen Sehschärfe beklagt, aber auch akute vollständige oder partielle Gesichtsfeldausfälle bis hin zu einer Erblindung.
Bei einem arteriellen Gefässverschluss werden zwei Formen unterschieden, der Arterienastverschluss (AAV) und der Zentralarterienverschluss (ZAV). Bei Männern ist im Vergleich zu Frauen eine nahezu doppelte Häufigkeit gegeben.
Auch die venösen Verschlüsse (Thrombosen) verlaufen schmerzlos und äussern sich meist zunächst durch eine Verminderung der Sehschärfe, die einseitig ist.
Der Verlauf ist im Vergleich zu arteriellen Verschlüssen deutlich langsamer und entsteht in einem Zeitraum von mehreren Tagen bis hin zu Wochen.
Beim venösen Gefässverschluss kommen ebenfalls zwei Formen vor, der Venenastverschluss (VAV) und der Zentralvenenverschluss (ZVV). Die Verteilung ist bei Frauen und Männern ähnlich, jedoch finden sich in einem jüngeren Lebensalter mehr betroffene Männer.
Der Venenastverschluss
Beim Venenastverschluss besteht ein Blutgerinnsel, ein sogenannter Pfropf, an einem Bereich der Vene im Auge. Dieses führt zu Sehbeeinträchtigungen aufgrund einer Minderdurchblutung des Gewebes.
In der Regel erfolgt der Verschluss bei einer Kreuzungsstelle einer Arterie und einer Vene. Sollte sich der Venenastverschluss nicht an einer Kreuzungsstelle ereignen, muss man an eine Netzhautentzündung (Retinitis) oder eine Gefässentzündung (Vaskulitis) denken.
Risikofaktoren
Ein längerfristig vorhandener Bluthochdruck, häufig in unerkannter oder schlecht eingestellter Form, ist einer der Hauptursachen für den Venenastverschluss.
Weiterhin gehören überhöhte Cholesterinwerte, Rauchen und das zunehmende Alter zu den Risikofaktoren. Auch Patienten mit einer bestehenden Erhöhung des Augeninnendrucks können betroffen sein.
Laut einer Studie (The Eye Disease Case-Control Study) ist Diabetes mellitus kein unabhängiger Risikofaktor für den Venenastverschluss.
Mechanismus
Die Venenastthrombose ist mit dem Zentralvenenverschluss vergleichbar, betrifft jedoch nur ein geringeres Areal der Netzhaut. Hier entstehen kleinere Blutungen und gegebenenfalls auch Flüssigkeitseinlagerungen.
Bei längerem Fortbestand sind Blutgefäss-Neubildungen (Neovaskularisationen) möglich, die zu Glaskörperblutungen und einer Erhöhung des Augeninnendrucks führen. Sichttrübungen sind ebenso denkbar wie das Sehen eines dunklen Flecks im Bereich des Gesichtsfelds.
Symptome
Betroffene Patienten beklagen eine meist geringe, aber wahrnehmbare Verschlechterung der Sehfähigkeit, die nur in einem Auge besteht. Schmerzen gehen damit so gut wie nie einher. Die Sehstörungen lassen häufig im Tagesverlauf nach und zeigen sich verstärkt morgens nach dem Aufwachen.
Klinische Zeichen
Zur Diagnosestellung werden insbesondere ein Sehtest, die Untersuchung des Augenhintergrunds mit der Spaltlampe und dem OCT (Optische Kohärenztomographie), Farbstoffuntersuchung und eine Gesichtsfelduntersuchung herangezogen.
Dadurch lassen sich die betroffenen Netzhautareale und die Gesichtsfeldausfälle exakt lokalisieren und eingrenzen.
Die Art und das Ausmass der Schädigungen sind an der Netzhaut erkennbar und geben Auskunft über die genaue Art des Verschlusses. Eine Abgrenzung zum Zentralvenenverschluss ist hierüber ebenso möglich.
Man unterscheidet eine ischämische (mit Sauerstoffmangel) und eine nichtischämische Variente. Ein ischämischer Venenastverschluss liegt vor, wenn in der Farbstoffuntersuchung (Fluoreszenzangiografie) die nicht durchblutete Netzhautfläche grösser ist als 5 Sehnervköpfe zusammen.
Therapie
Grundsätzlich müssen bei allen Verschlusserkrankungen des Auges die bestehenden Grunderkrankungen mit behandelt werden. Hierzu zählt, je nach Ausgangserkrankung, eine engmaschige Betreuung unter anderem durch Kardiologen und Diabetologen.
In Bezug auf die Augenthematik dienen in erster Linie Infusionen der Verdünnung des Blutes und im weiteren Verlauf der Verbesserung des Sehvermögens. Gegebenenfalls sind Medikamente zur Senkung eines möglicherweise erhöhten Augeninnendrucks erforderlich.
Sollte ein Makulaödem infolge des venösen Verschlusses entstehen, muss dieses mit intravitrealen Injektionen (Ranibizumab, Aflibercept) behandelt werden.
Die Gefässneubildungen werden mit Laserphotokoagulation behandelt. Die schlecht durchbluteten Netzhautgebiete, welche mithilfe der Farbstoffuntersuchung dargestellt wurden, werden mit dem Netzhautlaser verödet, damit die abgestorbenen Netzhautstellen keine Botenstoffe (VEGF) mehr zur Anregung der Gefässneubildung ausschütten.
Es muss betont werden, dass die Gefäsneubildungen keine gesunden Gefässe sind! Sie haben schwäche Wände, teilweise mit Löchern. Diese neuen Blutgefässe lassen Flüssigkeit durch. Wegen diesen Eigenschaften müssen die neu gebildeten Gefässe eliminiert werden.
Der Zentralvenenverschluss
Beim Zentralvenenverschluss wird die retinale (Retina = Netzhaut) Zentralvene durch einen Thrombus blockiert. Daraus resultierend kommt es zu einer eingeschränkten Durchblutung des Auges, was mit erheblichen Einschränkungen des Sehens verbunden sein kann.
Risikofaktoren
Bluthochdruck ist der zentrale Faktor für die Entstehung des Krankheitsbildes. Sehr oft sind Diabetiker und Raucher von einem Zentralvenenverschluss betroffen.
Ein hoher Cholesterinwert gilt ebenfalls als problematisch sowie ein besonders hoher Harnsäurewert im Blut. Innerhalb des Auges stellt ein erhöhter Augeninnendruck ein deutliches Risiko dar. Auch der sogenannte Grüne Star (Glaukom) kann die Entstehung begünstigen.
Mechanismus
Der Zentralvenenverschluss, der die Haupt- beziehungsweise Zentralvene der Netzhaut betrifft, ist Folge einer wesentlichen Durchblutungsstörung. Der damit verbundene Rückstau des Blutes führt in der Regel zu einer Schädigung eines grossen Teils der Netzhaut (Retina).
Häufig ist die vollständige Netzhaut betroffen. Ohne Behandlung ist eine Besserung der Erkrankung nahezu ausgeschlossen. Spezielle Komplikationen können darüber hinaus vorkommen, wenn das betroffene Areal die mindestens zehnfache Grösse der Augenpapille (blinder Fleck) erreicht.
In dem Fall ist von einem ischämischen Zentralvenenverschluss die Rede. Im weiteren Verlauf betsteht die Gefahr einer Erhöhung des Augeninnendrucks. Dies begünstigt die Entstehung von Grauem Star (Katarakt) und Grünem Star (Glaukom).
Ein weiteres Risiko ist die Bildung eines Makulaödems. Hierbei sammelt sich Flüssigkeit im Bereich der Makula an und führt zu unscharfem Sehen.
Symptome
Der Sehverlust ist üblicherweise schmerzlos und zeigt sich meist in akuter Form. In manchen Fällen ist auch eine sukzessive verlaufende Beeinträchtigung der Sicht möglich.
Betroffene Patienten beklagen ein verschwommenes Sehen, das oft wie ein verschleierter Blick erlebt wird. Vielfach wird eine Sehkraft-Einschränkung vor allem beim morgendlichen Erwachen festgestellt.
Klinische Zeichen
Zur Diagnose werden Untersuchungen des Augenhintergrundes sowie eine Darstellung der Gefässe vorgenommen. Im Untersuchungsverlauf zeigen sich Blutungen im Bereich der Netzhaut.
Die Netzhautvenen weisen eine Erweiterung beziehungsweise Schwellung auf. Im fortgeschrittenen Stadium besteht entsprechend häufig ein deutliches Netzhautödem (Makulaödem). Dieses führt zu einer erheblich veränderten Farbwahrnehmung, Sehausfällen und verzerrtem Sehen.
Bei dem Zentralvenenverschluss werden ebenfalls zwei Erscheinungsformen, eine ischämische (mit Sauerstoffmangel) und eine nichtischämische Variante unterschieden.
Laut Definition wird von einem ischämischen zentralen Venenverschluss gesprochen, wenn die Farbstoffuntersuchung ein nicht durchblutetes Netzhautareal darstellt, das grösser ist als zehn Sehnervenköpfe zusammen.
Therapie
Die therapeutischen Massnahmen orientieren sich am Grad und bisherigen Verlauf der Durchblutungsstörung. Sogenannte intravitreale Injektionen sind vor allem bei einem bestehenden Makulaödem hilfreich.
Dabei werden Medikamente unter sterilen Bedingungen in den Innenbereich des Glaskörpers injiziert, die zu einer Abschwellung der Netzhaut führen und so zu einer Verbesserung des Sehvermögens beitragen.
Im Falle des Absterbens von grossflächigen Netzhautarealen ist die Laserkoagulation die Therapie der Wahl. Geschädigte Blutgefässe werden so verödet und dadurch wird die Ausschüttung von gefässneubildenden Botenstoffen gebremst.
Durch die Laserkoagulation können eine schwer behandelbare Augendrucksteigerung (Neovaskularisationsglaukom) und eine Einblutung des Glaskörpers verhindert werden.
Der Arterienastverschluss
Beim Arterienastverschluss wird ein Teil der Netzhaut des Auges nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Ein partieller Sichtverlust an der betroffenen Stelle ist die unmittelbare Folge.
Risikofaktoren
Wie bei Verschlusserkrankungen an sich zählen ein schlecht eingestellter Diabetes und Bluthochdruck zu den häufigsten begünstigenden Grunderkrankungen.
Auch Patienten mit Herzrhythmusstörungen, darunter vor allem Vorhofflimmern, sind vielfach betroffen, es sei denn, sie sind kontinuierlich mit einem blutverdünnenden Medikament versorgt.
Mechanismus
Zu den am meisten verbreiteten Ursachen für den Verschluss zählt die Embolie (Verschluss eines Blutgefässes). Selten können auch eine Thrombose oder eine entzündliche Ursache gegeben sein.
Der Transport von Sauerstoff und Blut findet nur noch eingeschränkt statt. Auslöser für eine Embolie sind beispielsweise Ablagerungen an den Halschlagadern oder auch Herzrhythmusstörungen. Würde ein solches gelöstes Teilchen nicht im Bereich des Auges „hängenbleiben“ wäre auch ein Schlaganfall denkbar.
Symptome
Patienten erleben den Verschluss meist in akuter Form. Es tritt hierbei eine spontane Unterversorgung der Arterie auf, deren Aufgabe in der Zufuhr von Sauerstoff besteht. Ein Teil des Gesichtsfelds ist eingeschränkt, so als schöbe sich ein Vorhang davor. Schmerzen sind mit den Symptomen nicht verbunden.
Klinische Zeichen
Mittels Augenspiegelung lässt sich der Zustand der Netzhaut und der Arterie feststellen. Eine Doppler-Sonografie (Doppel-Ultraschall) der Halsschlagader sowie üblicherweise auch eine Echokardiografie (Ultraschall des Herzens) geben Auskunft über die Quelle der Embolie.
Dies ist vor allem deshalb erforderlich, um eine zusätzliche Embolisation verhindern zu können.
Therapie
Wie bei allen Gefässverschlüssen der Netzhaut sind die Ursachenforschung und die damit verbundene Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung wesentlich.
Je nach bestehendem Krankheitsbild ist dazu eine Zusammenarbeit mit beispielsweise Kardiologen oder Diabetologen erforderlich. Gegebenenfalls sind ein erhöhter Blutdruck oder schlechte Blutzuckerwerte einzustellen.
Ein Arterienastverschluss kann heute leider NICHT erfolgreich behandelt werden.
Der Augendruck kann medikamentös gesenkt werden. Eine spezielle Augenmassage ist sinnvoll zusätzlich zur Senkung des Augeninnendrucks. Die Senkung sollte binnen weniger Stunden nach dem Vorfall stattfinden, um Aussicht auf ein wenig Erfolg zu haben.
Eine Verbesserung der Durchblutung der Netzhaut durch eine Infusionstherapie ist möglich, aber die abgestorbenen Netzhautgebiete können nicht wiederhergestellt werden.
Sollte eine Entzündung die Ursache des Verschlusses sein, ist eine längerfristige hoch dosierte Kortisontherapie Pflicht.
Der Zentralarterienverschluss
Beim Zentralarterienverschluss kommt es zu einer akuten erheblichen Verschlechterung der Sehfähigkeit, in den meisten Fällen zu einer vollständigen Erblindung eines Auges. Der Vorgang ist grundsätzlich schmerzlos und üblicherweise nicht reversibel.
Risikofaktoren
Die Risikofaktoren beim Zentralarterienverschluss entsprechen jenen des Arterienastverschlusses. Lediglich der Verlauf ist dramatischer, da nicht nur ein Teil der Netzhaut, sondern die vollständige Retina vom Verschluss betroffen ist.
Mechanismus
Im Gegensatz zum Arterienastverschluss ist der Sehverlust beim retinalen Infarkt dauerhaft. Die Netzhaut ist nahezu vollständig von der Versorgung mit Blut und Sauerstoff abgeschnitten.
Der Vorgang verläuft plötzlich und akut und führt binnen Sekunden zu einem umfassenden Verlust der Sehfähigkeit des Auges. Die Zentralarterie ist unmittelbar für die Versorgung der Netzhaut verantwortlich und dadurch für das Sehen selbst die zentrale Voraussetzung.
Demnach sorgt eine Unterversorgung mit Sauerstoff im Bereich der Zentralarterie unweigerlich für eine Erblindung.
Symptome
Der Patient stellt einen plötzlichen und nahezu vollständigen Sehverlust an dem betroffenen Auge fest. Der Vorgang ist nicht mit Schmerzen verbunden.
Klinische Zeichen
Über eine Augenspiegelung lässt sich der Verschluss der Arterie durch eine blass erscheinende Netzhaut erkennen. Das Erscheinungsbild weist auf die nicht mehr bestehende Versorgung mit sauerstoffgesättigtem Blut hin.
In der Nähe der Makula (gelber Fleck des Auges) ist ein kirschroter Fleck zu sehen. Der Sehnerv bildet sich zurück, die Erblindung ist nicht mehr rückgängig zu machen.
Abgesehen vom Blutgerinnsel kann eine entzündliche Gefässerkrankung auch als Ursache des Verschlusses sein. Deswegen müssen Entzündungswerte (CRP, Blutsenkung) und Blutplättchen durch eine Blutentnahme bestimmt werden.
Klagt der Patient zeitgleich mit dem Auftreten des Verschlusses über Kopfschmerzen und/oder Kauschmerzen, sind diese Symptome zusätzliche Hinweise auf eine gefährliche Gefässentzündung.
Die Erhöhung der Entzündungsparameter und Anzahl der Blutplättchen könnte auf die Erkrankung Morbus Horton hinweisen. Hierbei handelt es sich um eine Riesenzellarteriitis, eine entzündliche Erkrankung der Schläfenarterien.
Diese Gefässkrankheit kommt überwiegend bei älteren Menschen vor und lässt sich in der Regel gut behandeln. Die Berücksichtigung dieser Möglichkeit ist nicht allein deshalb wesentlich, um die damit verbundene Option eines Schlaganfalls ausschliessen zu können.
Therapie
Eine Therapie gilt leider als nahezu ausgeschlossen, da die plötzlich auftretende Erblindung des betroffenen Auges nicht reversibel ist.
Der Vorfall gilt prinzipiell als augenärztlicher Notfall und bedarf sofortiger Massnahmen. Es kann versucht werden, im Sinne einer Sofortmassnahme den Wirkstoff Azetazolamid zu verabreichen, um den Augeninnendruck zu senken.
Auch eine Massage des Augapfels wird vielfach durchgeführt. Jedoch sind die Bemühungen in den allermeisten Fällen erfolglos und grundsätzlich nur bei einem noch nicht vollständigen Verschluss denkbar.
Vorbeugende Massnahmen
Netzhauterkrankungen, die mit einem arteriellen oder venösen Gefässverschluss einhergehen, sind immer vor dem Hintergrund begleitender Krankheitsbilder zu betrachten. Erst wenn diese erkannt beziehungsweise diagnostiziert sind, lassen sich daraus vorbeugende Massnahmen ableiten.
Grundsätzlich steht ein Erhalt der verbleibenden Sehkraft im Vordergrund. Aber häufig lässt sich eine Gefässerkrankung auch vermeiden oder zumindest hinauszögern oder abmildern. Der Fokus liegt hierbei auf einer Verringerung der Risikofaktoren, die überhaupt erst zur Gefässschädigung geführt haben.
Eine der wesentlichen Richtlinien im Sinne der Vorbeugung ist regelmässige und ausreichende Bewegung. Bereits 30 Minuten täglich sind geeignet, die Funktionalität der Blutgefässe im Köper deutlich zu verbessern.
Gerade Ausdauersport ist ideal zur Eingrenzung von Erkrankungen im Bereich des Herzens, des Kreislaufs und der Gefässe. Darauf basierend werden vielfältige Folgeerkrankungen häufig verhindert, darunter Bluthochdruck und Diabetes mellitus, die einen erheblichen Einfluss auf die Erkrankung der Augen haben.
Ein weiterer Aspekt ist eine ausgewogene und gesunde Ernährung mit allen relevanten Nährstoffen zur optimalen Versorgung des Körpers. Ein gestörter Fettstoffwechsel beispielsweise kann an einer arteriellen Verkalkung nachhaltig beteiligt sein.
Vor allem eine reichhaltige Beteiligung von Obst und Gemüse am Speiseplan liefern die relevanten Vitamine und Mineralstoffe, die der Körper benötigt. In Bezug auf die Augen ist das in Möhren enthaltene Betakarotin, eine pflanzliche Vitamin A-Vorstufe, besonders hilfreich.
Ein dritter Aspekt ist der vollständige Verzicht auf das Rauchen. Gerade Menschen mit einem Risiko für Thrombose-Erkrankungen kommen um diesen Verzicht nicht herum.
Nikotin verengt nachweislich die Blutgefässe, was auf lange Sicht zu einer Mangeldurchblutung der Netzhaut führen kann. Eine Unterversorgung der Gefässe stellt einen erheblichen Risikofaktor für die langfristige Gesunderhaltung der Augen dar.
Zusammenfassung
Hinter einer plötzlichen, schmerzlosen Sehminderung kann sich ein Gefässverschluss der Netzhaut verbergen. In der Regel verursachen Venenverschlüsse eine geringe Abnahme der Sehkraft, aber die Arterienverschlüsse führen zu einem deutlichen Abfall der Sehschärfe.
Ein Zentralarterienverschluss führt sogar zu einer kompletten Erblindung des Auges.
Die Netzhaut kann sich nach unkomplizierten Venenverschlüssen ganz erholen. Hingegen hinterlassen sogenannte ischämische Venenverschlüsse und Arterienverschlüsse einen Dauerschaden im Gewebe der Retina.
Bei allen Gefässverschlusstypen müssen nach zugrundeliegenden Grunderkrankungen gesucht werden. Bei bekannten systemischen Erkrankungen, wie Blutdochdruck, Diabetes Mellitus und Hyperlipidämie müssen die Medikamente optimiert werden.
Bei Arterienverschlüssen müssen im Rahmen der Suche nach einer Emboliequelle die Halsschlagadern und das Herz mit dem Ultraschall untersucht werden.
Bei allen Gefässverschlusstypen muss eine Blutentnahme erfolgen und mehrere Blutwerte müssen analysiert werden.
Das Makulaödem bei den Venenverschlüssen wird mit intravitrealen Injektionen behandelt.
Wenn sich neue Gefässe infolge der Mangeldurchblutung bilden, müssen diese mit Laserphotokoagulation verödet werden.
Wenn Sie eine plötzliche und schmerzlose Sehverschlechterung an einem Auge festgestellt haben oder Sie haben früher einen Netzhautgefässverschluss erlitten und Fragen haben, können Sie sich jederzeit an unseren Augenarzt im Lux Augenzentrum wenden.