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Sottocommissione clinica (SCC) della Commissione federale per le questioni inerenti l'AIDS (EKAF): Raccomandazioni provvisorie concernenti la profilassi dopo esposizione all’HIV al di fuori dell’ambito sanitario
(Bulletin dell'Ufficio
federale della sanità pubblica 1998;9:9-13, 23. 2.98)
L’efficacia della profilassi dopo esposizione all’HIV (PEP-HIV = "HIV-Postespositionsprophylaxe") per un presunto contatto con l’HIV nell’ambito di un rapporto sessuale o di scambio di siringhe tra consumatori di sostanze stupefacenti, è probabile ma non sicura. La Sottocommissione clinica della Commissione federale per i problemi inerenti l’AIDS raccomanda una PEP-HIV dopo un rapporto sessuale vaginale, anale, orale con eiaculazione oppure scambio di siringhe, qualora sia conosciuta un’infezione HIV del partner. Nel caso in cui la sierologia HIV della persona “sorgente” sia sconosciuta, l’indicazione di una PEP-HIV deve essere valutata individualmente.
La disponibilità di una PEP-HIV non deve incidere in alcun modo sui messaggi di prevenzione: preservativi e siringhe sterili restano i mezzi più semplici e sicuri per evitare l’infezione HIV.
1. Introduzione
Nell’agosto 1990 la Sottocommissione clinica della Commissione federale per i problemi inerenti l’AIDS ha raccomandato per la prima volta in Svizzera una profilassi dopo esposizione all’HIV (assunzione preventiva di farmaci anti-HIV, PEP-HIV) nell’ambito sanitario. In uno studio pubblicato alla fine del 1995 su persone con esposizione occupazionale all’HIV, è stato dimostrato che la PEP-HIV con AZT riduceva il rischio del contagio da HIV di circa 80% (1). Nel frattempo la PEP-HIV si é affermata in ambito sanitario come importante misura preventiva. Con la seconda revisione delle raccomandazioni sulla PEP-HIV del 1997 (2) e la dimostrazione dell’efficacia di questa misura nel caso di un’esposizione occupazionale, è sorta la necessità di valutare se le raccomandazioni dovessero essere estese anche a situazioni differenti dagli incidenti in ambito sanitario. Infatti, pur non essendo disponibili all’ora attuale dati sull’efficacia della PEP-HIV in situazioni differenti dall’esposizione occupazionale, studi condotti su primati indicano un potenziale beneficio (3-5).
Il rischio della trasmissione dell’HIV dopo una puntura con ago contaminato da sangue di un paziente con infezione HIV è di circa 0.3%. Altre forme di esposizione all’HIV, dopo rapporto sessuale o scambio di siringhe con persone HIV-positive, presentano un rischio analogo (6-11). Per contro, il rischio di infezione HIV dopo ferita con un ago abbandonato nell’ambiente è estremamente piccolo (12,13).
I messaggi inerenti la prevenzione del contagio da HIV non sono influenzati dall’offerta della PEP-HIV. Mezzi semplici ed efficaci per impedire una nuova infezione HIV sono l’uso del preservativo (safer-sex) e l’uso di aghi e siringhe sterili (safer-use). La PEP-HIV rappresenta probabilmente un nuovo strumento nella lotta contro HIV e AIDS, ma non sostituisce di certo la prevenzione primaria.
2. Aspetti fondamentali
2.1 Presupposti
In linea di principio, con una chemioprofilassi, si vuole impedire l’infezione iniziale a livello cellulare e la diffusione locale dell’HIV in prossimità dell’inoculo. Non è noto fino a quanto tempo dal momento dell’esposizione la prescrizione di farmaci antiretrovirali sia ancora in grado di impedire un’infezione.
La decisione di prescrivere una PEP-HIV deve essere presa individualmente; in caso di dubbio si raccomanda di contattare uno dei centri elencati in appendice.
In una pubblicazione sul rischio della trasmissione dell’HIV tramite rapporti sessuali (14), Royce e collaboratori hanno richiamato l’attenzione su fattori che possono aumentare la contagiosità della persona “sorgente”: elevata carica virale nel sangue, infezione HIV avanzata, infezione HIV acuta, mestruazioni in corso, lesioni alle mucose o infezioni floride del tratto urogenitale. Per contro, una carica virale bassa e un rapporto sessuale senza eiaculazione, erano associati ad un rischio ridotto di trasmissione dell’HIV. Per ciò che concerne la stima del rischio in caso di esposizione parenterale, facciamo riferimento alla nostra precedente pubblicazione sulla PEP-HIV in ambito sanitario (2).
La profilassi con farmaci deve essere sempre accompagnata da un colloquio individuale inerente la prevenzione.
2.2 Potenziali benefici
Probabilmente la PEP-HIV riesce ad impedire una parte delle possibili infezioni HIV. Inoltre, in una pubblicazione recente (15), è stato dimostrato un rapporto costo/beneficio favorevole della PEP-HIV dopo esposizione all’HIV nell’ambito di rapporti sessuali o scambio di siringhe, a condizione che nel partner sia nota un’infezione HIV.
2.3 Possibili svantaggi
I possibili problemi di una PEP-HIV riguardano principalmente la tolleranza, la potenziale tossicità a lungo termine e l’eventuale difficoltà nella compliance :
2.4. Significato della
prevenzione
Occorre riflettere in modo critico sui possibili risvolti negativi della PEP-HIV sulla prevenzione e più segnatamente sull’atteggiamento individuale riguardo le misure di protezione dall’HIV. Non sarebbe infatti ammissibile che l’uso dei preservativi e di siringhe sterili diminuisse nel falso presupposto che la disponibilità della PEP-HIV sostituisca la prevenzione individuale.
L’indicazione di una PEP-HIV deve sempre essere integrata da un colloquio individuale nel quale venga spiegato il significato di “safer sex” e “safer use”. In tale ambito si approfondirà l’uso corretto del preservativo o, nel caso di consumatori di sostanze stupefacenti, si renderà attenti sulla disponibilità di siringhe sterili.
3. Conseguenze pratiche
3.1 Indicazione
Una profilassi antiretrovirale dovrebbe essere raccomandata nelle seguenti circostanze:
Episodi isolati di esposizione
all’HIV o situazioni in cui è lecito supporre che in un futuro la
persona rispetterà le usuali misure di prevenzione (riferendoci
soprattutto all’uso del preservativo e all’utilizzo di siringhe sterili),
sono particolarmente idonei per porre l’indicazione di una PEP-HIV. La
PEP-HIV è inoltre particolarmente raccomandata nel caso in cui la
persona “sorgente” sia affetta da un’infezione HIV in uno stadio avanzato,
oppure presenti una carica virale elevata. Per contro, nel caso in cui
la sierologia HIV della persona “sorgente” sia sconosciuta, l’indicazione
di una PEP-HIV dovrebbe essere posta con maggior cautela. Nel colloquio
personale occorrerà valutare in modo dettagliato la situazione di
rischio individuale. Un comportamento a rischio non deve infatti essere
confuso con l’effettiva esposizione all’HIV.
Qualora presso la persona ”sorgente” sia nota un’epatite B cronica (HBeAg e/o Hbs Ag positivo), si raccomanda una vaccinazione contro l’epatite B per tutte le persone esposte non già immuni.
Al di fuori dell’ambito ospedaliero, le punture causate da aghi di siringhe abbandonate nell’ambiente costituiscono un rischio minimo o addirittura trascurabile di trasmissione dell’HIV. In una tale circostanza la PEP-HIV dovrebbe essere presa in considerazione solo eccezionalmente. Per contro si raccomanda una vaccinazione di richiamo anti-tetanica, se la precedente vaccinazione risale a oltre 10 anni prima, e in ogni caso una vaccinazione contro l’epatite B nelle persone non immuni.
3.2 Intervallo di tempo
tra esposizione e trattamento
L’esperienza accumulata finora con la PEP-HIV in ambito occupazionale non permette di definire un periodo di tempo massimo dal momento dell’esposizione, al di là del quale non è più giustificato un trattamento antiretrovirale. In considerazione dei dati sperimentali nel modello animale, di aspetti pratici e del rapporto costo/beneficio, si raccomanda di prescrivere una PEP-HIV fino ad un massimo di 72 ore dopo l’esposizione. Alla luce dei dati sperimentali, sarebbe comunque auspicabile poter iniziare una PEP-HIV al più presto possibile, idealmente nelle prime ore dopo l’esposizione.
3.3 Scelta dei farmaci
La profilassi antiretrovirale dovrebbe essere praticata con gli stessi farmaci come nel caso della PEP in ambito sanitario (tabella 1 ). Dal profilo teorico sarebbe ideale poter disporre di farmaci con una massima rapidità d’azione (ad esempio inibitori della trascrittasi inversa non nucleosidici [ NNRTI] , che non necessitano di una fosforilazione iniziale per l’attivazione) (16). Non sono comunque disponibili dati da studi nell’uomo sul ruolo degli NNRTI, quali la nevirapina e la delavirdina, nel contesto della PEP-HIV.
Nel caso in cui la persona “sorgente” sia pretrattata con antiretrovirali o abbia una viremia elevata, occorre considerare l’eventualità di una resistenza ai farmaci e adattare in maniera individuale la profilassi antiretrovirale per la persona esposta. In un tale caso si raccomanda di prendere contatto con uno dei centri per l’infezione HIV indicati in appendice.
3.4 Durata della profilassi
La PEP-HIV dovrebbe essere condotta durante 2-4 settimane come nel caso dell’esposizione occupazionale. Sulla base di dati sperimentali in vitro, appare ragionevole prescrivere la profilassi per 2 settimane, in considerazione del fatto che i medicamenti antiretrovirali sono particolarmente efficaci soprattutto nei primi giorni dopo l’esposizione all’HIV (17).
4. Controlli susseguenti
I controlli dopo l’introduzione della PEP-HIV dovrebbero essere eseguiti in analogia alla proposta per l’esposizione occupazionale (2).
5. Annuncio
È importante, che tutti i casi di esposizione all’HIV in cui è prescritta la PEP-HIV al di fuori dell’ambito sanitario, vengano annunciati con l’ausilio dell’apposito formulario allegato 1. Si prega di trasmettere il formulario a:
6. Informazione per il
personale dei consultori HIV
La prescrizione della PEP-HIV può avvenire unicamente su prescrizione di un medico. È comunque probabile che il personale delle sezioni cantonali di Aiuto AIDS o di altri consultori HIV siano confrontati con questioni inerenti la PEP-HIV. In considerazione di ciò, Aiuto AIDS Svizzero (AHS) e l’Ufficio federale della sanità pubblica hanno redatto un documento informativo (allegato 2). Ulteriori esemplari del documento informativo possono essere richiesti ad Aiuto AIDS Svizzero, tel: 01 273 42 42, fax: 01 273 42 62.[e-mail aids@aids].
Tabella 1: Farmaci per la profilassi dopo esposizione all'HIV

|Sostanza||Nome di marca||Posologia||Osservazioni|
|Zidovudina (AZT)||Retrovir-AZT®||2 x 250 mg/die||-|
|Lamivudina (3TC)||3TC®||2 x 150 mg/die||-|
|Indinavir||Crixivan®||3 x 800 mg/die||Ognie 8 ore, a digiuno|
|Nelfinavir||Viracept®||3 x 750 mg/die||Con un pasto o spuntino|
Centri HIV
|Basilea||Medizinische Poliklinik,
Kantonsspital, 4031 Basel,

Tel. 061 265 50 05
|Berna||Medizinische Poliklinik,
Inselspital, 3010 Bern,

Tel. 031 632 27 45
|Ginevra||Division des maladies
infectieuses, HCUG, 1211 Genf,

022 372 96 17
|Losanna||Division des maladies
infectieuses, CHUV, 1011 Lausanne,

021 314 10 16
|Lugano||Ambulatorio di malattie
infettive, Ospedale Civico,

6900 Lugano, 091 805 60 21
|San Gallo||Infektiologische Sprechstunde,
Kantonsspital, 9007 St. Gallen,

071 494 10 28
|Zurigo||Sprechstunde der Abteilung
Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital, 8091
Zürich,

01 255 33 22
Autori principali: E. Bernasconi, M. Battegay, P. Vernazza, M. Flepp
Gli autori ringraziano tutti gli esperti, che hanno collaborato alla preparazione della raccomandazione. Un grazie particolare vada alla dottoressa Flavia Schlegel per la revisione critica del manoscritto e gli utili suggerimenti, come pure al dottor Roberto Malacrida per la lettura della versione in italiano
Sottocommissione clinica della Commissione federale per i problemi inerenti l’AIDS (EKAF), membri ed esperti: PD Dr. M. Battegay, Basel, Dr. H. Binz, Solothurn, Dr. E. Bernasconi (presidente), Lugano, Dr. M. Flepp, Zürich, Prof. P. Francioli, Lausanne, Prof. B. Hirschel, Genf, Dr. J. Jost, Zürich, Fr. Dr. C. Kamber (UFSP), Dr. L. Kaiser, Genf, Prof. R. Lüthy, Zürich, PD Dr. R. Malinverni, Bern, Dr. L. Matter, Bern, PD Dr. Ch. Rudin, Basel, Dr. P. Vernazza, St. Gallen.
Bibliografia