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Il est clairement établi actuellement que les cancers du col utérin (ci-après cancer du col) sont induits dans l’immense majorité des cas (plus de 97% des cas)1 par une infection à un papillomavirus humain (VPH) oncogène. Les principaux VPH oncogènes sont représentés par le type 16 en priorité puis le type 18. Ces deux types de VPH sont retrouvés dans environ 80% des cancers du col.2 Cependant, plus occasionnellement, d’autres VPH peuvent être impliqués dans la genèse de ces cancers : les types 31, 33, 56, 58, 72…
Les mécanismes de cancérogenèse en relation avec les VPH, bien que pour le moment incomplètement élucidés, font intervenir, dans un premier temps, une contamination par un VPH oncogène, essentiellement à l’occasion de rapports sexuels. Après cette phase d’infection, il existe une phase de latence parfois très prolongée puis l’ADN du VPH va s’intégrer dans le noyau des cellules basales de l’épithélium cervical, induisant l’apparition d’états précancéreux, essentiellement dysplasies de haut grade du col (appelées aussi lésions intra-épithéliales de haut grade). Ces lésions vont pouvoir évoluer dans une proportion non négligeable de cas vers des états de carcinome in situ puis vers une infiltration tumorale.
Il est connu depuis de nombreuses années que la détection des états précancéreux (dysplasies) par techniques de cytologie cervicale (pap-test) permet, en traitant ces états, de prévenir un nombre important de cancers du col et de réduire de manière très notable l’incidence de cette tumeur.3
L’évolution actuelle des connaissances de la cancérogenèse cervicale vise à prévenir l’infection par le VPH par la vaccination prophylactique et à utiliser le test de détection du VPH pour le dépistage des états précancéreux du col. Si la vaccination prophylactique contre le VPH est déjà pratiquée depuis près de dix ans,4 celle-ci présente des limites et des développements récents que nous allons envisager. L’utilisation du test VPH, pour le dépistage cytologique, s’est développée au cours des dernières années en raison d’une amélioration de sa sensibilité. Les recommandations actuelles du dépistage des états précancéreux et cancéreux du col seront ainsi présentées.
Il est intéressant de faire le point sur la vaccination prophylactique contre le VPH à distance du début de sa commercialisation. L’introduction de cette vaccination s’est produite dans un contexte particulier d’émergence de lobbies antivaccins. Elle a été souvent la victime de phénomènes de médiatisation, en particulier d’incidents ou d’accidents très certainement non rattachés à cette vaccination. Il semble donc important de faire le point sur les données les plus récentes concernant ce domaine.
Les deux vaccins actuellement commercialisés sont : le Gardasil, tétravalent visant les VPH 6, 11, 16, 18 et le Cervarix, bivalent visant les VPH 16 et 18. Les données initiales d’efficacité des deux vaccins montraient une protection supérieure à 98%.4,5 Ces données n’ont pas été démenties dans les études ultérieures. Ainsi, les études de validation des deux vaccins préventifs montrent que l’efficacité préventive élevée du vaccin reste importante, même après des reculs de plus de dix ans de suivi des patientes.6
Cependant, il est particulièrement intéressant de connaître si le vaccin permet, dans une population générale tout-venant, de diminuer l’incidence des infections par le VPH et de leurs conséquences. Dans ce cadre, quelques résultats récents sont intéressants. Ainsi, en Australie, où la vaccination par Gardasil a été instituée chez les jeunes femmes dès la commercialisation du vaccin, plusieurs études ont démontré une réduction des infections génitales à VPH et en particulier des condylomes génitaux sexuellement transmissibles.7 Ces lésions sont en relation avec les VPH 6 et 11, dans la majorité des cas. Or, cette infection par le VPH peut être prévenue par la vaccination préventive par Gardasil.
La réduction de l’incidence, dans la population générale, de ces condylomes génitaux est de l’ordre de 61% chez les jeunes femmes ;7 mais ce qui est particulièrement intéressant, c’est que la réduction d’incidence chez les jeunes femmes a entraîné une diminution de la contamination des jeunes hommes qui n’étaient pas vaccinés, aboutissant à une diminution des incidences des condylomes ano-génitaux, dans cette population masculine.7 De même, dans la population générale, le recul commence à être suffisant pour observer l’impact de la vaccination. C’est ainsi que les études publiées récemment ont montré une diminution d’incidence des dysplasies de haut grade dans les populations tout-venant, incluant des jeunes femmes vaccinées.8,9 Il est bien sûr, pour le moment, trop tôt pour voir l’importance de la baisse des dysplasies et de même d’observer une diminution des cancers du col et autres pathologies tumorales en relation avec le VPH.
Au total, les données les plus récentes confirment donc l’impact du vaccin dans la population générale, en termes de baisse de l’incidence des infections par le VPH, des condylomes ano-génitaux et des lésions dysplasiques du col. De plus, ces études ne semblent pas faire apparaître l’émergence d’autres pathologies, en particulier de nouveaux types de VPH potentiellement plus agressifs à la suite de la vaccination.
Cette sécurité vaccinale peut maintenant être bien évaluée, grâce au nombre très important de doses administrées. Il est clair que des réactions locales à type de rougeur et d’inflammation sont observées à la suite de la vaccination. Ces réactions locales semblent légèrement plus importantes avec le vaccin Cervarix (probablement du fait de son adjuvant particulier). De même, comme après toute injection, il est observé occasionnellement des réactions vagales qui sont habituellement sans conséquence notable, si elles sont prises en charge de manière adéquate.
Pour ce qui est des pathologies plus rares mais potentiellement plus sévères, telles que maladies neurologiques, maladies immunitaires…, plusieurs publications existent sur de très grands effectifs qui sont rassurantes et ne retrouvent aucune corrélation avec le vaccin contre le VPH.10,11 De même, a contrario de ce qui a été évoqué dans les médias, il ne semble pas exister de phénomènes de mort subite survenant dans les jours ou semaines qui suivent la vaccination.10,11 Dans ce cadre, il est à noter que beaucoup de pays développés ont mis en place des procédures de pharmacovigilance pour pouvoir identifier d’éventuels effets secondaires rares de la vaccination.12 Il faut cependant souligner que les études dans ce domaine ont bien sûr un recul qui reste encore limité dans le temps, ce qui pénalise l’interprétation de ces données.
Plusieurs études ont permis de montrer que la réalisation d’une seule injection de rappel (au total donc deux injections) permet d’obtenir une immunité tout à fait satisfaisante chez les patientes jeunes et donc en situation d’immunité très efficiente.13 Ces données ont permis de valider un protocole de vaccination avec deux injections, chez les jeunes adolescentes. Ainsi, en Suisse, toute adolescente vaccinée avant son quinzième anniversaire bénéficie d’une vaccination en deux injections. Ce protocole simplifié permet d’espérer augmenter la couverture vaccinale dans cette population.
La mise en place de la vaccination contre le VPH préventive a été l’occasion d’actualiser les pathologies, en particulier tumorales, en relation avec le VPH. Les travaux de recherche ont montré que la présence de VPH était relativement importante dans d’autres cancers que les cancers du col : cancers du canal anal (91%), du vagin (75%), vulvaire (69%), du pénis (63%), oropharyngé (70%)… Ces données amènent à considérer que le bénéfice de la vaccination contre le VPH va s’étendre au-delà probablement du seul cancer du col, sur d’autres types de cancer en relation avec le VPH. Ceci amène à discuter la réalisation de la vaccination même chez les patientes relativement âgées alors que la possibilité d’une contamination sexuelle par le VPH est déjà non négligeable. De plus, le bénéfice de la vaccination contre le VPH est aussi finalement notable du fait de l’ensemble de ces pathologies chez les garçons. Beaucoup de sociétés savantes recommandent, maintenant, la vaccination préventive des garçons, selon les mêmes modalités que les filles. C’est le cas en Suisse où, depuis mars 2015, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) recommande également la vaccination des garçons.
Par ailleurs, la proportion des cancers en relation avec le VPH est particulièrement importante chez les patients et patientes immunodéprimé(e)s. Aussi, bien que l’efficacité de l’immunisation chez ce type de patient(e)s par le vaccin contre le VPH soit moins bonne que dans la population générale, il est recommandé de vacciner ces populations à risque. La réflexion actuelle se fait sur un schéma de vaccination spécifique avec éventuellement plus de rappels (trois rappels, voire des rappels réguliers)…14 Des études sont en cours pour finaliser les modalités de la vaccination contre le VPH chez les patient(e)s immunodéprimé(e)s.
Afin de pouvoir élargir le spectre de prévention de la vaccination contre le VPH, le laboratoire MSD a développé un nouveau vaccin nonavalent.15 Ce vaccin reprend les quatre valences du Gardasil (VPH 16, 18, 6 et 11) auxquelles ont été associés les antigènes visant à cibler les VPH des types 31, 33, 45, 52 et 58. Ce vaccin permettrait donc de mieux prévenir les cancers du col en ayant une activité préventive sur plus de 85 à 90% des cancers du col liés au VPH. Les études initiales ont montré, qu’en termes d’immunisation, ce nouveau vaccin nonavalent a la même capacité d’immunisation que le Gardasil. Il a, depuis peu, l’agrément de la FDA (Food and Drug Administration des Etats-Unis). Il est très probable qu’il devrait remplacer, dans un futur proche, le vaccin Gardasil, élargissant ainsi l’aspect préventif du vaccin contre le VPH.
En conclusion, la vaccination préventive contre le VPH commence à porter ses fruits. Les nombreuses études montrent qu’elle ne présente, a priori, aucune dangerosité. Les bénéfices attendus importants de cette vaccination amènent à déployer ce vaccin aussi bien chez les filles que chez les garçons. La commercialisation future d’un vaccin nonavalent permettrait, probablement, de majorer l’action préventive de la vaccination contre le VPH.
Par ailleurs, la connaissance de l’implication des VPH comme élément causal du cancer du col a amené à réfléchir à un développement de techniques de dépistage incluant la recherche de VPH comme élément primaire du dépistage, en remplacement de la cytologie cervicale.16 Cette approche est basée sur :17
le caractère quasi obligatoire de l’infection par le VPH dans la genèse des cancers du col ;
la possibilité d’automatisation des techniques de recherche de VPH (plus simples à mettre en place et à développer que les techniques de lecture cytologique) ;
possiblement le plus faible taux de faux positifs et surtout de faux négatifs de la technique ;
la possibilité de réaliser des prélèvements de manière simplifiée, voire des autoprélèvements.
Il est par ailleurs probable que si le dépistage par recherche de VPH se développait à très grande échelle, les coûts de revient du test diminueraient sensiblement et permettraient d’envisager un prix de revient très réduit. Cependant, beaucoup d’inconnues persistent sur les modalités pratiques de l’introduction d’un éventuel dépistage par test VPH. Nous allons revoir les données actuelles de cette approche.
Pour que le test ait une excellente sensibilité, il doit pouvoir détecter l’immense majorité des VPH à haut risque pouvant potentiellement induire un cancer du col. Il est donc nécessaire de dépister par le test les 13 ou 14 types de VPH à haut risque les plus fréquents. Dans ce cadre, la référence actuelle reste la technique de capture hybride. En effet, de nombreuses autres techniques biologiques sont apparues sur les dix dernières années. Celles-ci se comparent habituellement à la technique de capture hybride avec en général des résultats comparables mais a priori pour le moment non supérieurs.
Parmi les techniques récemment développées, se trouve l’identification des ARN messagers induisant la formation des protéines oncogéniques des VPH à haut risque. Ce test aurait l’avantage d’avoir une meilleure spécificité en identifiant plus précisément les patientes présentant un risque de dégénérescence cervicale accru. Cependant, la sensibilité du test reste à être déterminée car il n’est pas exclu que cette augmentation de spécificité se fasse au détriment d’une perte de sensibilité. La deuxième technique potentiellement intéressante est le double marquage immunohistochimique par P16 et Ki67. Ce double marquage a pour but d’identifier les cellules qui surexpriment P16 (témoignant d’une infection par le VPH oncogène dérégulant le cycle cellulaire) et Ki67 qui est un témoin de prolifération cellulaire. Ainsi, les cellules avec double coloration seraient caractéristiques d’une lésion proliférative cervicale VPH-dépendante et donc possiblement d’une lésion intra-épithéliale de haut grade du col.18
Les premières études ont évalué le test VPH en comparaison avec les analyses cytologiques classiques. Il est rapidement apparu qu’associer cytologie et test VPH n’était pas très pertinent car l’augmentation de la sensibilité était tout à fait minime et par rapport au test VPH seul, et de plus source d’un taux de faux positifs nettement plus élevé ainsi que d’un coût accru.
Une synthèse des principales études européennes, pratiquées pour évaluer un apport du test VPH dans le dépistage du cancer du col, a été récemment publiée par Ronco.19 Cette méta-analyse des études européennes confirme que le test VPH est nettement plus sensible que le dépistage cytologique pour l’identification des lésions de haut grade et du cancer du col. De plus, la protection assurée par un test VPH négatif a une durée nettement supérieure au dépistage cytologique, ce qui permet d’envisager d’espacer le dépistage du VPH à un rythme de tous les cinq ans par rapport au rythme bi ou triannuel précédemment retenu pour la cytologie.
Par contre, la prise en charge d’un test VPH positif n’est pas encore totalement codifiée. L’orientation actuelle est de réaliser une cytologie sur le reste du prélèvement cervical après un test VPH positif. Mais ceci est débattu car malheureusement la cytologie présente des faux négatifs en quantité non négligeable. Il est donc important, en cas de cytologie négative non interprétable, de proposer à la patiente un suivi régulier avec un contrôle (à douze mois ?) par test VPH et/ou cytologie cervicale.
Des études sont actuellement en cours pour clarifier la meilleure prise en charge des patientes avec test VPH positif. Dans ce cadre, il est possible que des nouveaux tests de dépistage, comme l’évaluation d’ARN messagers ou la double détection de P16 et Ki67 (CINtec PLUS), puissent apporter des éléments d’orientation diagnostique intéressants.
Une autre limite à l’utilisation du test VPH est le taux élevé de faux positifs chez les jeunes femmes. En effet, dans la population des patientes de moins de 30-35 ans, il est fréquent que l’infection VPH soit transitoire avec résorption relativement progressive de l’infection sous l’effet de l’immunité naturelle de l’organisme. Dans ces conditions, l’utilisation du test VPH chez ces jeunes patientes peut être source d’un taux élevé de résultats positifs induisant des surtraitements en quantité importante avec potentiellement des séquelles, notamment sur le plan obstétrical.
Plusieurs sociétés savantes internationales autorisent dès à présent l’utilisation du test VPH pour le dépistage du cancer du col pour les patientes après 30-35 ans.20–23 Cependant, il s’agit pour le moment de recommandations autorisant ce typage en complément du test de cytologie. Pour certaines sociétés savantes, l’utilisation de ce test permettrait d’espacer la surveillance du dépistage à un rythme de cinq ans. Cependant, comme évoqué précédemment, de nombreux aspects du dépistage par test VPH nécessitent d’être clarifiés et les prochaines années devraient amener à une standardisation des recommandations sur le plan international.
En Suisse, plusieurs cantons (dont le canton de Vaud) sont actuellement dans une phase de réflexion pour introduire le dépistage par test VPH. Cependant, aucune recommandation n’a encore été clairement édictée dans ce domaine.
Les premières cohortes de patientes vaccinées sont actuellement encore trop jeunes pour déterminer si la vaccination contre le VPH aura un impact sur le dépistage, qu’il soit cytologique ou par test VPH. Il est cependant à noter qu’il s’agit d’une réflexion importante. En effet, si la vaccination a l’efficacité escomptée en prévention des états précancéreux du col, on risque d’observer une baisse importante de la prévalence de ces lésions d’où potentiellement un taux plus élevé de faux positifs du dépistage cervical.
Cependant, une étude récente basée sur des données de la littérature et des modèles mathématiques ne semble pas montrer d’accroissement majeur du taux de faux positifs et de faux négatifs du dépistage cytologique après vaccination. Ceci nécessite d’être confirmé par des études de population. De plus, l’utilisation du test VPH dans le cadre du dépistage après vaccination contre le VPH nécessite d’être repensée complètement pour évaluer ses performances et éventuellement sa fiabilité dans cette population traitée.
La connaissance, depuis près de 30 ans, de l’implication des VPH à haut risque dans la genèse de la quasi-totalité des cancers du col utérin a amené à modifier fondamentalement les réflexions sur le dépistage de ce cancer. En effet, il paraît légitime de cibler l’agent causal plutôt que d’essayer de détecter l’état cancéreux à ses phases initiales.
La prévention primaire repose donc sur la vaccination contre le VPH bien qu’on n’ait pas encore la preuve directe de son efficacité par une baisse des cancers du col observée chez les patientes vaccinées. Mais un faisceau important d’arguments montre dès à présent que l’efficacité vaccinale escomptée est présente. L’acceptabilité du vaccin devrait être améliorée par la réalisation d’un seul rappel chez les jeunes femmes. De plus, la commercialisation prochaine d’un vaccin nonavalent devrait permettre d’améliorer l’efficacité préventive vaccinale.
La recherche de VPH va prochainement faire partie du dépistage du cancer du col. Ces modalités précises sont en cours de validation. Dès à présent, on peut proposer dans la population générale de plus de 30-35 ans, un test VPH en première ligne de dépistage cervical et en remplacement de la cytologie. En cas de négativité du test et du fait de son excellente valeur prédictive négative, l’espacement des dépistages pourrait aller jusqu’à cinq ans. En cas de test positif, c’est pour le moment la cytologie cervicale qui serait utilisée en seconde ligne pour le triage des patientes, mais d’autres tests biologiques sont en cours d’évaluation. Cependant, si l’efficacité vaccinale est confirmée dans le futur, les modalités et surtout le rapport coût/bénéfice du dépistage devraient être remis en question.
> Les bénéfices de la vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) devraient largement dépasser nos attentes. Il est important d’essayer d’obtenir une couverture maximale de la population
> Le dépistage du cancer du col utérin va subir des modifications importantes dans ses modalités avec le développement de nouveaux tests biologiques plus performants et la prise en compte des populations vaccinées