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FALL 4.1 Polyurie und Müdigkeit
Eine 49-jährige Patientin wird wegen ausgeprägter Müdigkeit, Übelkeit, Obstipation und Polyurie zugewiesen. Fünf Jahre zuvor wurde bei ihr ein Mammakarzinom (initiales Stadium pT1, pN1) operiert. Im Anschluss erhielt sie eine adjuvante Chemotherapie und eine perkutane Radiotherapie, eine antihormonale Therapie mit Tamoxifen wurde eingeleitet. Aktuell nimmt sie folgende Medikamente: Hydrochlorothiazid/Amilorid, Calciumcarbonat/Cholecalciferol und Tamoxifen.
4.1.1 Was ist Ihre initiale Verdachtsdiagnose aufgrund der Symptomatik?[1]
Lösung 4.1.1
Die geschilderte Symptomkonstellation ist typisch für einen Diabetes mellitus bzw. eine Hyperkalzämie.
4.1.2 Die laborchemische Untersuchung ergibt ein Gesamt-Serumkalzium von 3,2 mmol/l (Referenzbereich 2,15–2,55 mmol/l), die Plasmaglukose liegt mit 5,4 mmol/l (Referenzbereich 3,9–6,4 mmol/l) im Normbereich. Welche Symptome und Befunde sind typisch bei einer Hyperkalzämie? Nennen Sie die beiden häufigsten Ursachen einer Hyperkalzämie!
Lösung 4.1.2
Die Symptome der Hyperkalzämie hängen einerseits ab von der Höhe des Kalziumspiegels, andererseits von der Geschwindigkeit, mit der sich die Elektrolytstörung entwickelt. Die Hyperkalzämie verursacht typischerweise folgende Symptome:
- Übelkeit, Erbrechen, Obstipation
- Müdigkeit, depressive Stimmungslage, Schwäche, Verwirrung, Koma
- Polyurie, Polydipsie
Die zwei häufigsten Ursachen für eine Hyperkalzämie sind der primäre Hyperparathyreoidismus und die maligne Hyperkalzämie.
4.1.3 Was müssen Sie bei einer Kalziumbestimmung beachten?
Lösung 4.1.3
Für die Bestimmung des Serumkalziums müssen Lithium-Heparin-Röhrchen verwendet werden (EDTA-Röhrchen sind nicht geeignet, da EDTA mit Kalzium komplexiert). Der Serum-Albuminwert ist von Interesse, weil eine Hypoalbuminämie zu falsch-niedrigen Serumkalziumwerten führt. Für die Interpretation des ionisierten Serumkalziums ist die Albuminkonzentration jedoch nicht erforderlich.
4.1.4 Welche Laboranalyse müssen Sie noch veranlassen, um die Ursache der Hyperkalzämie genauer zu klären?
Lösung 4.1.4
Zur Abklärung jeder Hyperkalzämie gehört die Bestimmung von Parathormon (PTH). Nur sie gestattet die Unterscheidung zwischen einer PTH-abhängigen (primärer Hyperparathyreoidismus) und einer PTH-unabhängigen Hyperkalzämie (maligne Hyperkalzämie, Sarkoidose etc.).
4.1.5 Der Parathormon-Spiegel liegt bei 5 pg/ml (Referenzbereich 12–72 pg/ml). Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose nun?
Lösung 4.1.5
Aufgrund der PTH-unabhängigen Hyperkalzämie und der Vorgeschichte der Patientin ist eine maligne Hyperkalzämie zu vermuten.
4.1.6 Die Skelettszintigrafie und die konventionell-radiologischen Untersuchungen bestätigen das Vorliegen zahlreicher osteolytischer Knochenmetastasen. Wie ist das allgemeine Vorgehen bei der Behandlung einer Hyperkalzämie?
Lösung 4.1.6
Die Therapie umfasst einerseits Maßnahmen zur Behandlung der Grunderkrankung: Parathyroidektomie bei primärem Hyperparathyreoidismus, onkologische Therapie bei Karzinom. Andererseits kann mit verschiedenen medikamentösen Maßnahmen der Kalziumspiegel gesenkt werden: Hydrierung mit NaCl 0,9 %, Einsatz von Bisphosphonaten und Glukokortikoiden.
Cave Thiaziddiuretika vermindern die renale Kalziumexkretion und können so das Serumkalzium erhöhen. Sie sind deshalb bei jeder Form von Hyperkalzämien kontraindiziert.
Weitere Informationen: Hyperkalzämie, primärer Hyperparathyreoidismus
FALL 4.2 Polyurie
Bei einer 66-jährigen Patientin besteht seit rund sechs Monaten ein wanderndes Exanthem perioral, abdominal, perineal und an den Unterschenkeln. Die Haut ist flächig gerötet und bildet an einigen Stellen Blasen (Abb. D-4.1). Der Befund wird dermatologisch als streuendes Kontaktekzem beurteilt. In der Anamnese ist eine Autoimmuncholangitis bekannt. Die Patientin hat im letzten halben Jahr ungewollt 6 kg abgenommen. 2 Wochen nach der dermatologischen Abklärung klagt die Patientin über Polyurie und Polydipsie. Der um 16.00 Uhr bestimmte Blutzuckerwert liegt bei 18 mmol/l, HbA1c ist mit 10,8 % erhöht. Das Blutbild zeigt eine normozytäre Anämie. In der Familie ist kein Diabetes mellitus bekannt.
4.2.1 Welche Diagnose können Sie stellen?
Lösung 4.2.1
Aufgrund der deutlichen Erhöhung von Blutzucker und HbA1c sowie der Symptome kann die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt werden.
4.2.2 Vermuten Sie einen Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2?
Lösung 4.2.2
Bei akutem Beginn und Gewichtsverlust (als Zeichen des absoluten Insulinmangels) und negativer Familienanamnese könnte es sich um einen Diabetes mellitus Typ 1 handeln, der sich auch noch in diesem Alter manifestieren kann. Das Vorkommen anderer Autoimmunerkrankungen in der persönlichen Anamnese (hier: Autoimmuncholangitis) kann ebenfalls auf einenTyp-1-Diabetes hinweisen.
4.2.3 Sie vermuten einen Diabetes mellitus Typ 1. Mit welcher Laborbestimmung können Sie Ihre Verdachtsdiagnose untermauern?
Lösung 4.2.3
Der Verdacht kann durch die Bestimmung der Anti-GAD- und Anti-IA2-Antikörper abgeklärt werden. Diese sind spezifisch für den Diabetes mellitus Typ 1.
4.2.4 Die Anti-GAD- und Anti-IA2-Antikörper sind negativ. Obwohl negative Autoantikörper einen Typ-1-Diabetes nicht ausschließen (20–30 % der Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 sind Antikörper-negativ), vermuten Sie – trotz der Klinik– einen Diabetes mellitus Typ 2. Die Patientin hat auch eine Anämie. Kann diese den HbA1c-Wert beeinflussen?
Lösung 4.2.4
Ja. Anämien mit verkürzter Lebensdauer der Erythrozyten (z. B. hämolytische Anämien) oder auch ein großer Blutverlust führen zu einem falsch-tiefen HbA1c. Andererseits ist bei einer perniziösen Anämie der Lebenszyklus der Erythrozyten verlängert und damit der HbA1c-Wert falsch hoch.
4.2.5 Wegen des Gewichtsverlusts und der Anämie wird eine CT des Abdomens durchgeführt. Sie zeigt eine 2 cm große, zystische Läsion im Pankreasschwanz. Welche Hormone werden im endokrinen Pankreas produziert?
Lösung 4.2.5
In den Langerhans’schen Inseln des Pankreas werden Insulin, Amylin, Glukagon, Somatostatin und pankreatisches Polypeptid (PP) produziert.
4.2.6 Welche dieser Hormone können – im Überschuss – zu einem Diabetes mellitus führen?
Lösung 4.2.6
Tumoren, die Glukagon (Glukagonom) oder Somatostatin (Somatostatinom) sezernieren, können einen spezifischen Diabetes mellitus auslösen.
Weiterer Verlauf
Differenzialdiagnostisch kommen aufgrund der Bildgebung neben Pseudozysten ein muzinöses Zystadenom oder ein Zystadenokarzinom infrage. Da ein Malignom nicht ausgeschlossen werden kann, wird die Patientin operiert. Histologisch wird ein hochdifferenzierter neuroendokriner Tumor mit immunhistochemisch herdförmiger Glukagon-Expression gefunden. Die Diagnose eines Glukagonoms kann somit gestellt werden.
Zusatzinformationen zum Fall
Das Glukagonom ist ein sehr seltener (Inzidenz~ 1 : 20 000 000), hormonaktiver neuroendokriner Tumor des Pankreas. Es tritt v.a. in der 5. und 6. Dekade auf. Häufige Symptome und Befunde sind Gewichtsverlust, Diabetes mellitus, das charakteristische nekrolytische migratorische Exanthem (NME), Durchfall, Hepatosplenomegalie und Anämie. Retrospektiv müssen die Hautveränderungen bei dieser Patientin als NME gewertet werden.
Bildgebend ist in >80% der Fälle ein Primärtumor im Pankreas nachweisbar, sehr häufig auch bereits Lebermetastasen. Die Glukagon-Konzentration im Serum ist in der Regel stark erhöht. Therapeutisch wird primär eine kurative Resektion angestrebt. Metastasierte Tumoren werden medikamentös mit Somatostatin-Analoga (Octreotid), Interferon α, Streptozotozin und Doxorubizin behandelt.
Weitere Informationen: Inselzell-Hormonen des Pankreas, Diagnostik des Diabetes mellitus
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