Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/546

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2023.00080 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 31. Juli 2024 in Sach en X.___ Beschwerdeführer gegen Atupri Gesundheitsversicherung AG Zieglerstrasse 29, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Der 1991 geborene X.___ war in den Jahren 2019 bis 2023 bei der Atupri Gesundheitsversicherung AG krankenpflege grundversichert. Auf ärztliche Verschreibung vom 2 8. März 2019 ( Urk. 7/1) hin bezog der Versicherte seit 2 1. April 2019 zur Messung der Glukosewerte im Rahmen seine s Diabetes mellitus Typ 1 FreeStyle Libre Sensoren von der Y.___ AG. Mit Schreiben vom 1 5. August 2019 erteilte die Atupri Kostengutsprache für 27 Sensoren pro Jahr zu einem Betrag von je Fr. 65.30 entsprechend dem in der Mittel- und Gegen stände-Liste ( MiGe L ) angeführten Höchstvergütungsbetrag ( Urk. 7/5). Der Versi cherte bezog in der Zeit vom 2 1. A pri l 2019 bis 1 2. April 2023 Sensoren bei der Y.___ AG für einen Gesamtbetrag von Fr. 7' 389.50 (vgl. Rechnungen in Urk. 7/11, Auflistung der jeweiligen Rechnungsbeträge in Urk. 2 S. 3 ; vgl. auch Urk. 1 S. 3 unten ). Mit Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 zog die Atupri neben den gesetzlichen Kostenbeteiligungen (Selbstbehalt und Franchise) Selbstbehalt e aus « regl. Limite» von Fr. 59.70 ( 2020 und 2021 ), Fr. 61.10 (2022) und Fr. 106.60 (2023 von den zu vergütenden Rechnungsbeträgen der Y.___ AG ab (Beilagen zu Urk. 7/11.3, 7/11.7, 7/11.11 und 7/11.15 ; vgl. auch Übersicht in Urk. 3/2 S. 2 ). Dagegen ver wehrte sich der Versicherte am 1 8. Mai 2023 ( Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 2 5. Mai 2023 hielt die Atupri an ihren Leistungsabrechnungen fest ( Urk. 7/8). Die Einsprache des Versicherten vom 5. Juni 2023 (Ur. 7/9) hiess sie mit Entscheid vom 1 8. September 2023 in dem Sinne teilweise gut, als sie feststellte, dass sie für das Jahr 2022 eine Nachzahlung von Fr. 63.90 und für 2023 eine Nachzah lung von Fr. 171. -- abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligungen vornehmen werde und dass der Versicherte hierauf Anspruch habe ( Urk. 7/10 = Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 1 6. Oktober 2023 Beschwerde und bean tragte, die Abzüge «Selbstbehalt aus regl. Limite» in den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 seien zu streichen und die Kosten von der Beschwerdegegnerin vollständig zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2023 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 S. 2), worüber der Beschwerdeführer mit Gerichtsverfügung vom 2 0. November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 1.2 1.2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 1.2.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversi cherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behand lung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV ). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Pro dukteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV). Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung ver bunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen. 1.2.3 In Ziff. 21.06 MiGe L werden die Leistungen bei Einsatz eines sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertabfragen definiert. Gemäss Ziff. 21.06.02.00.1 in der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der MiGel übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Personen mit Diabetes mellitus unter einer intensivierten Insulintherapie und vor liegender fachärztlicher Verordnung die Kosten für maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ), wobei für ein Stück ein Höchstvergütungsbetrag (HVB) von Fr. 65.30 entrichtet wird. Ab 1. Juli 2022 wurde die maximale Kostenübernahme für die Sensoren in derselben MiGe L -Ziffer auf eine Pauschale von Fr. 4.83 pro Tag begrenzt (bis 3 1. Dezember 2023, ab 1. Januar 2024: Fr. 4.85 ). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihre s Entscheid s im Wesentli chen aus, dass die maximale Kostenübernahme für die Sensoren eines Sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertab frage gemäss der bis 3 1. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der entsprechenden MiGe L -Bestimmung Fr. 1'763.10 pro Jahr betragen habe. Diese Maximalvergü tung wende sie auch nach dem 1. Juli 2022 an, obwohl der neue Höchstvergü tungsbetrag minimal tiefer liege. Die Auslegung und Anwendung von «pro Jahr (pro rata )» werde unter Punkt 4.6 in der kommentierten MiGeL beschrieben. Ent sprechend habe sie eine rollende Zwölfmonatssicht ab dem ersten Bezugsdatum an gewendet, was bedeute, dass ab dem jeweiligen Kaufdatum zwölf Monate zurückgerechnet und geprüft werde, wie viel vom Höchstbetrag von Fr. 1’763.10 bereits bezogen worden sei. Hieraus resultierten die in den streitgegenständlichen Leistungsabrechnungen vorgenommenen Differenzen von Fr. 59.70 in den Abrechnungen vom 4. Februar 2020 und 2 5. März 2021, Fr. 61.10 in derjenigen vom 5. April 2022 und Fr. 106.60 in der Abrechnung vom 1 6. Mai 2023 ( Urk. 2 S. 3 f.). Der Beschwerdeführer sei mit der angewendeten Berechnungsweise (Zwölf-Monats-Regelung) nicht einverstanden und verlange eine Vergütung nach der MiGeL -Bestimmung «pro Jahr (pro rata )». Unter Anwendung dieser Regelung ergebe sich für die Jahre 2019 bis 2021 entsprechend der tabellarisch dargelegten Berechnung ( Urk. 2 S. 3) kein zusätzlicher Vergütungsanspruch, sei ihm doch bereits der jeweilige Höchstvergütungsbetrag erstattet worden. Für das Jahr 2022 resultiere ein zusätzlicher Vergütungsanspruch von Fr. 63.90 und für das Jahr 2023 von Fr. 171.--. Die Leistungsabrechnungen vom 5. April 2022, 1 4. Juli 2022, 1 6. Mai 2023 und 1 5. August 2023 würden entsprechend korrigiert ( Urk. 2 S. 3 f.). Mit der Beschwerdeantwort führte sie ergänzend aus, der Beschwerdefüh rer hätte bei den jeweils letzten Bestellungen der Jahr 2020 und 2021 nur fünf anstatt sieben Sensoren bestellen können. Diesfalls wären ihm keine ungedeckten Kosten entstanden ( Urk. 6 S. 3). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, er bestelle die Sen soren jeweils direkt über …, wobei pro Bestel lung sieben Sensoren gekauft werden könnten. Von den jeweils 28 Sensoren habe er mit einer Ausnahme jeweils nur 26 pro Jahr verwendet. Mit vier Bestellungen pro Jahr sei somit sein Bedarf für mehr als ein Jahr, nämlich für 13 Monate abgedeckt, was sich den bisher eingereichten Rechnungen und Leistungsabrech nungen entnehmen lasse, habe sich die jährliche Abrechnungsperiode d och jedes Jahr um zirka einen Monat nach hinten verschoben. Dieser Umstand sei bei den strittigen Leistungsabrechnungen nicht berücksichtigt worden. Dies habe aber mit der Kostenübernahme «pro rata » gemäss MiGeL genau verhindert werden wollen, soll doch berücksichtigt werden, dass die Bezüge unter Umständen nicht regel mässig erfolg t en. Bei korrekter Anwendung der Kostenübernahme «pro rata » hät ten sämtliche Kosten vorbehältlich des gesetzlichen Selbstbehalts übernommen werden müssen. Die von ihm eingereichten Rechnungen hätten seinen Bedarf bis 2 4. Juli 2023 gedeckt. Im Zeitraum vom 2 1. April 2019 bis 2 4. Juli 2023 habe er gemäss korrekter, näher dargelegter Berechnung pro rata einen Vergütungsan spruch von Fr. 7'520.80; die eingereichten Rechnungen beliefen sich auf insge samt Fr. 7'389.50, weshalb diese vollständig zu übernehmen seien ( Urk. 1 S. 3 f.). 3. 3.1 In Ziffer. 4.6 in der kommentierten MiGe L (Fassung vom 1. Juli 2023, einsehbar unter www.bag.admin.ch/migel ) wird zu den Limitationen «pro Jahr», «pro Rata » und «pro Kalenderjahr» Folgendes ausgeführt: «Eine Therapie, bzw. der Bezug von entsprechenden Produkten beginnt häufig nicht am 1. Januar eines Jahres. Die Vergütung bei einem HVB (Einschub durch die Einzelrichterin : Höchstvergütungsbetrag) «pro Jahr (pro rata )» bezieht sich immer auf den Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie effektiv genutzt wurde. Ein Beispiel: Es erfolgt ein erstmaliger Bezug von regelmässig zu nutzendem Ver brauchsmaterial mit einem HVB von CHF 400.- pro Jahr pro rata ab dem 1. Oktober. Zu vergüten ist im Jahr des der entsprechende Anteil des HVB, der für dieses Kalenderjahr bleibt (3 Monate), also (pro rata ) CHF 100.-. Im folgenden Jahr wird die Therapie dauerhaft fortgesetzt und es kann maximal CHF 400 für das ganze Kalenderjahr vergütet werden. Findet bereits im Oktober ein Material bezug in der Höhe von CHF 100.- statt, liegt dieser innerhalb des HVB «pro Jahr (pro rata )», selbst wenn auf den Monat CHF 33.33 fallen. Der HVB pro Jahr (pro rata ) erlaubt es während der Therapie Schwankungen beim Bedarf zu ermögli chen. Als Rundungsregel gilt dabei, dass üblicherweise die Vergütung auf ganze Stückzahlen aufzurunden ist, z.B. wenn ein Produkt alle 2 Wochen zu erneuern ist. HVB «pro Jahr» werden meist bei Geräten oder Hilfsmitteln verwendet, die nicht mehrfach pro Jahr gekauft werden, oder die unregelmässig anzuwenden sind. Sie verstehen sich als maximal mögliche Vergütung in den 365 Tagen ab dem ersten Bezugsdatum. Das heisst nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Jahr der laufenden Therapie. Ein Beispiel: Brillengläser/Kontaktlinsen werden bis zum vollendeten 1 8. Alters jahr maximal 1 Mal pro Jahr mit einem HVB vergütet. Erfolgt der erste Bezug am 3 1. Oktober 2015, kann frühestens für einen Bezug im November 2016 erneut eine Vergütung erfolgen. Als Ausnahme kann auch mehrfach pro Jahr zu kaufendes, aber unregelmässig zu nutzendes Material einen HVB pro Jahr erhalten. Ein Beispiel sind Blutzucker-Messstreifen bei nicht insulinpflichtigen Diabetikern. Hier ist die einmal tägliche (einer pro rata -Vergütung entsprechende) Anwendung nur in wenigen Ausnah mefällen medizinisch sinnvoll. Hingegen sollen kurzzeitige Perioden mit Messun gen, z.B. für Therapieumstellungen, ermöglicht werden. Gleichzeitig wird so berücksichtigt, dass auch bei einem Beginn mit Blutzuckermessungen gegen Ende Jahr zunächst eine Kleinpackung an Messstreifen vergütet werden kann. HVB «pro Kalenderjahr» kann maximal im entsprechenden Kalenderjahr vergütet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der ersten Verordnung. Er kommt dann zum Einsatz, wenn bei einer Dauertherapie Startkosten für Material hoch und deshalb unter Umständen mit einer «pro rata »-Regelung nicht mehr gedeckt sind, wenn der Therapiebeginn erst gegen Ende Jahr erfolgt. Ein Beispiel: Eine Person wird am 1. Oktober mit einer frisch angelegten Trache otomie aus dem Krankenhaus entlassen. Für die verbleibenden 3 Monate des Jah res steht ihr «pro Kalenderjahr» für das Verbrauchsmaterial der ganze HVB zur Verfügung. Dies im Gegensatz zum HVB «Pro Jahr (pro rata )», bei welchem für einen Zeitraum von 3 Monaten nur ein Viertel des HVB vergütet würde. » 3.2 Im Lichte der Definitionen gemäss Ziff. 4.6 der MiGeL hatte der Beschwerdeführer entsprechend der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Limitation in der MiGeL Positions-Nr. 21.06.02.00. 1 Anspruch auf maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ) im Betrag von je Fr. 65.30, mithin einen Höchstvergütungsanspruch pro ganze m Kalenderjahr von Fr. 1'763.1 0. Nicht vorgesehen ist dagegen eine Berechnung «pro rata » über mehrere Jahre, wie sie der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vornimmt (vgl. Urk. 1 S. 3), genauso wenig wie die «rollende Zwölf monatssicht», wie sie die Beschwerdegegnerin gemäss ihren eigenen Angaben praktiziert (vorstehend E. 2.1), was denn auch mit Blick auf die Kostenbeteiligun gen gemäss Art. 64 KVG, welche auf das j eweilige Kalenderjahr berechnet wer den, systemwidrig erschiene. 3.3 Die erste Rechnung der Y.___ AG datiert vom 2 1. April 2019 ( Urk. 11/11). Für das Jahr 2019 resultiert aufgrund der Limitation «pro Jahr (pro rata )» ein Höch sta nspruch von Fr. 1'240.70 (27 [Sensoren ] : 365 [Tage] x 255 [Tage vom 2 1. April bis 3 1. Dezember 2019] = 18.86 Sensoren, aufgerundet auf 19 Sensoren x Fr. 65.30). Gemäss den Leistungsabrechnungen vom 1 5. August 2019 und 5. November 2019 (Beilagen zu Urk. 7/11, 7/11.1 und 7/11.2 ) legte die Beschwerdegegnerin ihren Abrechnungen Rückerstattungs ansprüche (ohne Abzüge für Jahresfranchise und Selbstbehalt) im vollen Umfang der Rechnungen von dreimal Fr. 455.70 zugrunde, mithin einen Anspruch von Fr. 1'367. 10, welcher den Höchstvergü tungsanspruch gemäss MiGeL für das Jahr 2019 von Fr. 1'240.70 um Fr. 126.40 überstieg, womit sie Kosten für fast zwei Sensoren zusätzlich übernahm. 3.4 In den Jahren 2020 und 2021 be zog der Beschwerdeführer jeweils 28 Sensoren, mithin jeweils einen mehr als die MiGeL vorschreibt ( Urk. 77/11.3-11.10). Die mit den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020 (Beilage zu Urk. 7/11.3) und 2 5. März 2021 (Beilage zu Urk. 7/11.7) verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» von jeweils Fr. 59.70 liegen wenig tiefer als der Preis für den nicht ver gütungspflichtigen Sensor von Fr. 65.30 und erweisen sich demgemäss als rechts konform. Dass der «Selbstbehalt aus regl. Limite» jeweils bereits Anfang Jahr ver rechnet wurde, erscheint zwar nicht gänzlich nachvollziehbar, ändert letztlich jedoch angesichts der vorgeschriebenen Jahresbetrachtung nichts. Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, es seien ihm die vollen Rechnungs kosten zu erstatten, da er mit vier Bestellungen pro Jahr 28 Sensoren bezahl t habe und damit einen Sensor mehr als gemäss MiGe L jährlich zu vergüten ist, weshalb sich seine Bestellungen zeitlich nach hinten versch o ben hätten (E. 2.2), ist er daran zu erinnern, dass die Limitation in Positions-Nr. 21.06.02.00.1 MiGeL einen Höchstvergütungsbetrag pro Kalenderjahr definiert und darüber hinaus im Jahr 2019 ein Betrag von Fr. 126.40 erstattet wurde, welche r die verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» gar übersteigt. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte ist nicht einzusehen, weshalb der Beschwerdeführer in diesen Jahren bei den jeweils letzten Bestellungen bei der Y.___ AG nicht einfach sechs statt sieben Sensor en bestellte. 3.5 Was das Jahr 2022 anbelangt, änderte die einschlägige MiGeL -Position Nr. 21.06.02.00.1 per 1. Juli 2022 dahingehend, dass die bisherige Limitierung auf jährlich 27 Sensoren à Fr. 65.30 durch einen Pauschalanspruch von Fr. 4.83 pro Tag abgelöst wurde (E. 1.2.3). Die Beschwerdegegnerin gewährte dem Beschwer deführer für die gemäss Rechnungen vom 2 2. März und 2 3. Juni 2022 sowie 3 0. September 2022 ( Urk. 7/11.8, 7/11.9 und Urk. 7/11.10) bezogenen 21 Senso ren unter Berücksichtigung des im angefochtenen Entscheid s zusätzlich einge räumten Vergütungsanspruchs von Fr. 63.90 (vgl. Urk. 2 S. 4) vollen Kostenersatz (vgl. Urk. 7/ 11.11 bis Urk. 7/ 11.13 mit verrechneten Selbstbehalten aus regl. Limite von insgesamt Fr. 63.90). Dies scheint der Beschwerdeführer zu verkennen (vgl. dazu: Urk. 1 S. 3). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist bei einem Anspruch auf aufgerundet 14 Sensoren im ersten Halbjahr 2022 und der nicht ausgeschöpften Tagespauschale von Fr. 4.83 ab 1. Juli 2022 im Ergebnis nicht zu beanstanden. 3. 6 Auch im Zusammenhang mit den im Jahr 2023 eingereichten Rechnungen vom 1 0. Januar und 1 2. April 2023 ( Urk. 7/11.14 und Urk. 7/11.15) sowie der im gerichtlichen Verfahren eingereichten Rechnung vom 2 5. Juli 2023 ( Urk. 3/5), welche der Leistungsabrechnung vom 1 5. August 2023 zugrunde lag ( Urk. 7/11.16), resultiert unter Berücksichtigung des mi t dem angefochtenen Ent scheid bejahten zusätzlichen Vergütungsanspruchs von Fr. 171.-- ( Urk. 2 S. 4, abzüglich Selbstbehalt und Franchise ) ein voller Kostenersatz, wurden doch auch damit die verrechneten Selbstbehalte aus regl. Limite von Fr. 46.90 und Fr. 106.60 sowie Fr. 17.50 (Beilagen Urk. 7/11.14 und 7/11.15, Urk. 7/11.16) voll umfänglich kompensiert, was der Beschwerdeführer offensichtlich ebenfalls ver kannte. Nachdem mit de r Rückerstattung für das Jahr 2023 von insgesamt Fr. 1'478.40 ( abzüglich Selbstbehalt und Franchise) der Höchstvergütungsbetrag 2023 von Fr. 1'762.95 noch nicht erreicht ist, ist auch dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. H inzuweisen ist der Beschwerdeführer abschliessend darauf, dass er zwar im zweiten Halbjahr 2022 den Höchstvergütungsbetrag nicht voll ausschöpfte, was mit dem Umstand zusammenhängen mag, dass er zuvor mehr Sensoren bezogen hatte, als die durchschnittlich anerkannten 27 Stück pro Jahr, weshalb er am 1. Juli 2022 aufgrund der Bestellung vom 2 3. Juni 2023 bei ununterbrochener Verwendung gemäss eigenen Angaben ( Urk. 1 S. 3 oben) noch Sensoren auf Lager hatte, soweit sie nicht wegen ungenügender Befestigung oder eines technischen Fehlers vorzeitig ersetzt werden mussten ( Urk. 1 S. 2). Indes kann der konkrete Verbrauch der Sensoren von der Beschwerdegegnerin nicht kontrolliert werden, weshalb eine gewisse zeitliche Unschärfe bei der Berechnung « pro Jahr (pro rata ) », wie sie bis 3 0. Juni 2022 zur Anwendung gelangte, nicht gänzlich zu vermeiden ist und sich das Abstellen auf das Datum der jeweiligen Rechnungsstellung als sachgerecht erweist. Sodann wurden dem Beschwerdeführer im Jahr 2019 mit Blick auf die Limitierung der MiGeL die Kosten für nahezu zwei Sensoren zu viel v ergütet, mithin bereits zusätzliche Sensoren für zirka einen Monat bei einer Tra gedauer von 14 Tagen und damit im Ergebnis zirka 28 Sensoren für die ersten zwei Jahre. I n den Jahren 2020 und 202 1 lag den Leistungsabrechnungen zudem bereits der maximale Höchstvergütungsbetrag zugrunde und im ersten Halbjahr 2022 leistete die Beschwerdegegnerin volle Rückerstattung für die eingereichten Rechnungen im maximal zulässigen Umfang. Hinzu kommt, dass die seit 1. Juli 2022 massgebliche Tagespauschale unabhängig von der Zahl bezogener Sensoren zu erstatten ist. Insofern steht eine zusätzliche Kostenübernahme für die Zeit bis 3 0. Juni 2022 aufgrund der bereits maximal zulässigen Vergütungen (respektive gar darüber hinausgehenden im Jahr 2019) ausser Diskussion und beglich die Beschwerdegegnerin die seit 1. Juli 2022 angefallenen Kosten abgesehen von Selbstbehalt und Franchise vollumfänglich, weshalb k eine zusätzliche Rücker stattung im Zusammenhang mit den Rechnungen der Y.___ AG bis und mit 2 5. Juli 2023 in Betracht fällt. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid im Ergebnis nicht zu b ean standen und die Beschwerde ist abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Atupri Gesundheitsversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin FehrGasser Küffer

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2023.00080 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 31. Juli 2024 in Sach en X.___ Beschwerdeführer gegen Atupri Gesundheitsversicherung AG Zieglerstrasse 29, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Der 1991 geborene X.___ war in den Jahren 2019 bis 2023 bei der Atupri Gesundheitsversicherung AG krankenpflege grundversichert. Auf ärztliche Verschreibung vom 2 8. März 2019 ( Urk. 7/1) hin bezog der Versicherte seit 2 1. April 2019 zur Messung der Glukosewerte im Rahmen seine s Diabetes mellitus Typ 1 FreeStyle Libre Sensoren von der Y.___ AG. Mit Schreiben vom 1 5. August 2019 erteilte die Atupri Kostengutsprache für 27 Sensoren pro Jahr zu einem Betrag von je Fr. 65.30 entsprechend dem in der Mittel- und Gegen stände-Liste ( MiGe L ) angeführten Höchstvergütungsbetrag ( Urk. 7/5). Der Versi cherte bezog in der Zeit vom 2 1. A pri l 2019 bis 1 2. April 2023 Sensoren bei der Y.___ AG für einen Gesamtbetrag von Fr. 7' 389.50 (vgl. Rechnungen in Urk. 7/11, Auflistung der jeweiligen Rechnungsbeträge in Urk. 2 S. 3 ; vgl. auch Urk. 1 S. 3 unten ). Mit Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 zog die Atupri neben den gesetzlichen Kostenbeteiligungen (Selbstbehalt und Franchise) Selbstbehalt e aus « regl. Limite» von Fr. 59.70 ( 2020 und 2021 ), Fr. 61.10 (2022) und Fr. 106.60 (2023 von den zu vergütenden Rechnungsbeträgen der Y.___ AG ab (Beilagen zu Urk. 7/11.3, 7/11.7, 7/11.11 und 7/11.15 ; vgl. auch Übersicht in Urk. 3/2 S. 2 ). Dagegen ver wehrte sich der Versicherte am 1 8. Mai 2023 ( Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 2 5. Mai 2023 hielt die Atupri an ihren Leistungsabrechnungen fest ( Urk. 7/8). Die Einsprache des Versicherten vom 5. Juni 2023 (Ur. 7/9) hiess sie mit Entscheid vom 1 8. September 2023 in dem Sinne teilweise gut, als sie feststellte, dass sie für das Jahr 2022 eine Nachzahlung von Fr. 63.90 und für 2023 eine Nachzah lung von Fr. 171. -- abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligungen vornehmen werde und dass der Versicherte hierauf Anspruch habe ( Urk. 7/10 = Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 1 6. Oktober 2023 Beschwerde und bean tragte, die Abzüge «Selbstbehalt aus regl. Limite» in den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 seien zu streichen und die Kosten von der Beschwerdegegnerin vollständig zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2023 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 S. 2), worüber der Beschwerdeführer mit Gerichtsverfügung vom 2 0. November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 1.2 1.2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 1.2.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversi cherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behand lung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV ). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Pro dukteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV). Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung ver bunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen. 1.2.3 In Ziff. 21.06 MiGe L werden die Leistungen bei Einsatz eines sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertabfragen definiert. Gemäss Ziff. 21.06.02.00.1 in der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der MiGel übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Personen mit Diabetes mellitus unter einer intensivierten Insulintherapie und vor liegender fachärztlicher Verordnung die Kosten für maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ), wobei für ein Stück ein Höchstvergütungsbetrag (HVB) von Fr. 65.30 entrichtet wird. Ab 1. Juli 2022 wurde die maximale Kostenübernahme für die Sensoren in derselben MiGe L -Ziffer auf eine Pauschale von Fr. 4.83 pro Tag begrenzt (bis 3 1. Dezember 2023, ab 1. Januar 2024: Fr. 4.85 ). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihre s Entscheid s im Wesentli chen aus, dass die maximale Kostenübernahme für die Sensoren eines Sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertab frage gemäss der bis 3 1. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der entsprechenden MiGe L -Bestimmung Fr. 1'763.10 pro Jahr betragen habe. Diese Maximalvergü tung wende sie auch nach dem 1. Juli 2022 an, obwohl der neue Höchstvergü tungsbetrag minimal tiefer liege. Die Auslegung und Anwendung von «pro Jahr (pro rata )» werde unter Punkt 4.6 in der kommentierten MiGeL beschrieben. Ent sprechend habe sie eine rollende Zwölfmonatssicht ab dem ersten Bezugsdatum an gewendet, was bedeute, dass ab dem jeweiligen Kaufdatum zwölf Monate zurückgerechnet und geprüft werde, wie viel vom Höchstbetrag von Fr. 1’763.10 bereits bezogen worden sei. Hieraus resultierten die in den streitgegenständlichen Leistungsabrechnungen vorgenommenen Differenzen von Fr. 59.70 in den Abrechnungen vom 4. Februar 2020 und 2 5. März 2021, Fr. 61.10 in derjenigen vom 5. April 2022 und Fr. 106.60 in der Abrechnung vom 1 6. Mai 2023 ( Urk. 2 S. 3 f.). Der Beschwerdeführer sei mit der angewendeten Berechnungsweise (Zwölf-Monats-Regelung) nicht einverstanden und verlange eine Vergütung nach der MiGeL -Bestimmung «pro Jahr (pro rata )». Unter Anwendung dieser Regelung ergebe sich für die Jahre 2019 bis 2021 entsprechend der tabellarisch dargelegten Berechnung ( Urk. 2 S. 3) kein zusätzlicher Vergütungsanspruch, sei ihm doch bereits der jeweilige Höchstvergütungsbetrag erstattet worden. Für das Jahr 2022 resultiere ein zusätzlicher Vergütungsanspruch von Fr. 63.90 und für das Jahr 2023 von Fr. 171.--. Die Leistungsabrechnungen vom 5. April 2022, 1 4. Juli 2022, 1 6. Mai 2023 und 1 5. August 2023 würden entsprechend korrigiert ( Urk. 2 S. 3 f.). Mit der Beschwerdeantwort führte sie ergänzend aus, der Beschwerdefüh rer hätte bei den jeweils letzten Bestellungen der Jahr 2020 und 2021 nur fünf anstatt sieben Sensoren bestellen können. Diesfalls wären ihm keine ungedeckten Kosten entstanden ( Urk. 6 S. 3). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, er bestelle die Sen soren jeweils direkt über …, wobei pro Bestel lung sieben Sensoren gekauft werden könnten. Von den jeweils 28 Sensoren habe er mit einer Ausnahme jeweils nur 26 pro Jahr verwendet. Mit vier Bestellungen pro Jahr sei somit sein Bedarf für mehr als ein Jahr, nämlich für 13 Monate abgedeckt, was sich den bisher eingereichten Rechnungen und Leistungsabrech nungen entnehmen lasse, habe sich die jährliche Abrechnungsperiode d och jedes Jahr um zirka einen Monat nach hinten verschoben. Dieser Umstand sei bei den strittigen Leistungsabrechnungen nicht berücksichtigt worden. Dies habe aber mit der Kostenübernahme «pro rata » gemäss MiGeL genau verhindert werden wollen, soll doch berücksichtigt werden, dass die Bezüge unter Umständen nicht regel mässig erfolg t en. Bei korrekter Anwendung der Kostenübernahme «pro rata » hät ten sämtliche Kosten vorbehältlich des gesetzlichen Selbstbehalts übernommen werden müssen. Die von ihm eingereichten Rechnungen hätten seinen Bedarf bis 2 4. Juli 2023 gedeckt. Im Zeitraum vom 2 1. April 2019 bis 2 4. Juli 2023 habe er gemäss korrekter, näher dargelegter Berechnung pro rata einen Vergütungsan spruch von Fr. 7'520.80; die eingereichten Rechnungen beliefen sich auf insge samt Fr. 7'389.50, weshalb diese vollständig zu übernehmen seien ( Urk. 1 S. 3 f.). 3. 3.1 In Ziffer. 4.6 in der kommentierten MiGe L (Fassung vom 1. Juli 2023, einsehbar unter www.bag.admin.ch/migel ) wird zu den Limitationen «pro Jahr», «pro Rata » und «pro Kalenderjahr» Folgendes ausgeführt: «Eine Therapie, bzw. der Bezug von entsprechenden Produkten beginnt häufig nicht am 1. Januar eines Jahres. Die Vergütung bei einem HVB (Einschub durch die Einzelrichterin : Höchstvergütungsbetrag) «pro Jahr (pro rata )» bezieht sich immer auf den Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie effektiv genutzt wurde. Ein Beispiel: Es erfolgt ein erstmaliger Bezug von regelmässig zu nutzendem Ver brauchsmaterial mit einem HVB von CHF 400.- pro Jahr pro rata ab dem 1. Oktober. Zu vergüten ist im Jahr des der entsprechende Anteil des HVB, der für dieses Kalenderjahr bleibt (3 Monate), also (pro rata ) CHF 100.-. Im folgenden Jahr wird die Therapie dauerhaft fortgesetzt und es kann maximal CHF 400 für das ganze Kalenderjahr vergütet werden. Findet bereits im Oktober ein Material bezug in der Höhe von CHF 100.- statt, liegt dieser innerhalb des HVB «pro Jahr (pro rata )», selbst wenn auf den Monat CHF 33.33 fallen. Der HVB pro Jahr (pro rata ) erlaubt es während der Therapie Schwankungen beim Bedarf zu ermögli chen. Als Rundungsregel gilt dabei, dass üblicherweise die Vergütung auf ganze Stückzahlen aufzurunden ist, z.B. wenn ein Produkt alle 2 Wochen zu erneuern ist. HVB «pro Jahr» werden meist bei Geräten oder Hilfsmitteln verwendet, die nicht mehrfach pro Jahr gekauft werden, oder die unregelmässig anzuwenden sind. Sie verstehen sich als maximal mögliche Vergütung in den 365 Tagen ab dem ersten Bezugsdatum. Das heisst nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Jahr der laufenden Therapie. Ein Beispiel: Brillengläser/Kontaktlinsen werden bis zum vollendeten 1 8. Alters jahr maximal 1 Mal pro Jahr mit einem HVB vergütet. Erfolgt der erste Bezug am 3 1. Oktober 2015, kann frühestens für einen Bezug im November 2016 erneut eine Vergütung erfolgen. Als Ausnahme kann auch mehrfach pro Jahr zu kaufendes, aber unregelmässig zu nutzendes Material einen HVB pro Jahr erhalten. Ein Beispiel sind Blutzucker-Messstreifen bei nicht insulinpflichtigen Diabetikern. Hier ist die einmal tägliche (einer pro rata -Vergütung entsprechende) Anwendung nur in wenigen Ausnah mefällen medizinisch sinnvoll. Hingegen sollen kurzzeitige Perioden mit Messun gen, z.B. für Therapieumstellungen, ermöglicht werden. Gleichzeitig wird so berücksichtigt, dass auch bei einem Beginn mit Blutzuckermessungen gegen Ende Jahr zunächst eine Kleinpackung an Messstreifen vergütet werden kann. HVB «pro Kalenderjahr» kann maximal im entsprechenden Kalenderjahr vergütet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der ersten Verordnung. Er kommt dann zum Einsatz, wenn bei einer Dauertherapie Startkosten für Material hoch und deshalb unter Umständen mit einer «pro rata »-Regelung nicht mehr gedeckt sind, wenn der Therapiebeginn erst gegen Ende Jahr erfolgt. Ein Beispiel: Eine Person wird am 1. Oktober mit einer frisch angelegten Trache otomie aus dem Krankenhaus entlassen. Für die verbleibenden 3 Monate des Jah res steht ihr «pro Kalenderjahr» für das Verbrauchsmaterial der ganze HVB zur Verfügung. Dies im Gegensatz zum HVB «Pro Jahr (pro rata )», bei welchem für einen Zeitraum von 3 Monaten nur ein Viertel des HVB vergütet würde. » 3.2 Im Lichte der Definitionen gemäss Ziff. 4.6 der MiGeL hatte der Beschwerdeführer entsprechend der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Limitation in der MiGeL Positions-Nr. 21.06.02.00. 1 Anspruch auf maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ) im Betrag von je Fr. 65.30, mithin einen Höchstvergütungsanspruch pro ganze m Kalenderjahr von Fr. 1'763.1 0. Nicht vorgesehen ist dagegen eine Berechnung «pro rata » über mehrere Jahre, wie sie der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vornimmt (vgl. Urk. 1 S. 3), genauso wenig wie die «rollende Zwölf monatssicht», wie sie die Beschwerdegegnerin gemäss ihren eigenen Angaben praktiziert (vorstehend E. 2.1), was denn auch mit Blick auf die Kostenbeteiligun gen gemäss Art. 64 KVG, welche auf das j eweilige Kalenderjahr berechnet wer den, systemwidrig erschiene. 3.3 Die erste Rechnung der Y.___ AG datiert vom 2 1. April 2019 ( Urk. 11/11). Für das Jahr 2019 resultiert aufgrund der Limitation «pro Jahr (pro rata )» ein Höch sta nspruch von Fr. 1'240.70 (27 [Sensoren ] : 365 [Tage] x 255 [Tage vom 2 1. April bis 3 1. Dezember 2019] = 18.86 Sensoren, aufgerundet auf 19 Sensoren x Fr. 65.30). Gemäss den Leistungsabrechnungen vom 1 5. August 2019 und 5. November 2019 (Beilagen zu Urk. 7/11, 7/11.1 und 7/11.2 ) legte die Beschwerdegegnerin ihren Abrechnungen Rückerstattungs ansprüche (ohne Abzüge für Jahresfranchise und Selbstbehalt) im vollen Umfang der Rechnungen von dreimal Fr. 455.70 zugrunde, mithin einen Anspruch von Fr. 1'367. 10, welcher den Höchstvergü tungsanspruch gemäss MiGeL für das Jahr 2019 von Fr. 1'240.70 um Fr. 126.40 überstieg, womit sie Kosten für fast zwei Sensoren zusätzlich übernahm. 3.4 In den Jahren 2020 und 2021 be zog der Beschwerdeführer jeweils 28 Sensoren, mithin jeweils einen mehr als die MiGeL vorschreibt ( Urk. 77/11.3-11.10). Die mit den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020 (Beilage zu Urk. 7/11.3) und 2 5. März 2021 (Beilage zu Urk. 7/11.7) verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» von jeweils Fr. 59.70 liegen wenig tiefer als der Preis für den nicht ver gütungspflichtigen Sensor von Fr. 65.30 und erweisen sich demgemäss als rechts konform. Dass der «Selbstbehalt aus regl. Limite» jeweils bereits Anfang Jahr ver rechnet wurde, erscheint zwar nicht gänzlich nachvollziehbar, ändert letztlich jedoch angesichts der vorgeschriebenen Jahresbetrachtung nichts. Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, es seien ihm die vollen Rechnungs kosten zu erstatten, da er mit vier Bestellungen pro Jahr 28 Sensoren bezahl t habe und damit einen Sensor mehr als gemäss MiGe L jährlich zu vergüten ist, weshalb sich seine Bestellungen zeitlich nach hinten versch o ben hätten (E. 2.2), ist er daran zu erinnern, dass die Limitation in Positions-Nr. 21.06.02.00.1 MiGeL einen Höchstvergütungsbetrag pro Kalenderjahr definiert und darüber hinaus im Jahr 2019 ein Betrag von Fr. 126.40 erstattet wurde, welche r die verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» gar übersteigt. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte ist nicht einzusehen, weshalb der Beschwerdeführer in diesen Jahren bei den jeweils letzten Bestellungen bei der Y.___ AG nicht einfach sechs statt sieben Sensor en bestellte. 3.5 Was das Jahr 2022 anbelangt, änderte die einschlägige MiGeL -Position Nr. 21.06.02.00.1 per 1. Juli 2022 dahingehend, dass die bisherige Limitierung auf jährlich 27 Sensoren à Fr. 65.30 durch einen Pauschalanspruch von Fr. 4.83 pro Tag abgelöst wurde (E. 1.2.3). Die Beschwerdegegnerin gewährte dem Beschwer deführer für die gemäss Rechnungen vom 2 2. März und 2 3. Juni 2022 sowie 3 0. September 2022 ( Urk. 7/11.8, 7/11.9 und Urk. 7/11.10) bezogenen 21 Senso ren unter Berücksichtigung des im angefochtenen Entscheid s zusätzlich einge räumten Vergütungsanspruchs von Fr. 63.90 (vgl. Urk. 2 S. 4) vollen Kostenersatz (vgl. Urk. 7/ 11.11 bis Urk. 7/ 11.13 mit verrechneten Selbstbehalten aus regl. Limite von insgesamt Fr. 63.90). Dies scheint der Beschwerdeführer zu verkennen (vgl. dazu: Urk. 1 S. 3). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist bei einem Anspruch auf aufgerundet 14 Sensoren im ersten Halbjahr 2022 und der nicht ausgeschöpften Tagespauschale von Fr. 4.83 ab 1. Juli 2022 im Ergebnis nicht zu beanstanden. 3. 6 Auch im Zusammenhang mit den im Jahr 2023 eingereichten Rechnungen vom 1 0. Januar und 1 2. April 2023 ( Urk. 7/11.14 und Urk. 7/11.15) sowie der im gerichtlichen Verfahren eingereichten Rechnung vom 2 5. Juli 2023 ( Urk. 3/5), welche der Leistungsabrechnung vom 1 5. August 2023 zugrunde lag ( Urk. 7/11.16), resultiert unter Berücksichtigung des mi t dem angefochtenen Ent scheid bejahten zusätzlichen Vergütungsanspruchs von Fr. 171.-- ( Urk. 2 S. 4, abzüglich Selbstbehalt und Franchise ) ein voller Kostenersatz, wurden doch auch damit die verrechneten Selbstbehalte aus regl. Limite von Fr. 46.90 und Fr. 106.60 sowie Fr. 17.50 (Beilagen Urk. 7/11.14 und 7/11.15, Urk. 7/11.16) voll umfänglich kompensiert, was der Beschwerdeführer offensichtlich ebenfalls ver kannte. Nachdem mit de r Rückerstattung für das Jahr 2023 von insgesamt Fr. 1'478.40 ( abzüglich Selbstbehalt und Franchise) der Höchstvergütungsbetrag 2023 von Fr. 1'762.95 noch nicht erreicht ist, ist auch dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. H inzuweisen ist der Beschwerdeführer abschliessend darauf, dass er zwar im zweiten Halbjahr 2022 den Höchstvergütungsbetrag nicht voll ausschöpfte, was mit dem Umstand zusammenhängen mag, dass er zuvor mehr Sensoren bezogen hatte, als die durchschnittlich anerkannten 27 Stück pro Jahr, weshalb er am 1. Juli 2022 aufgrund der Bestellung vom 2 3. Juni 2023 bei ununterbrochener Verwendung gemäss eigenen Angaben ( Urk. 1 S. 3 oben) noch Sensoren auf Lager hatte, soweit sie nicht wegen ungenügender Befestigung oder eines technischen Fehlers vorzeitig ersetzt werden mussten ( Urk. 1 S. 2). Indes kann der konkrete Verbrauch der Sensoren von der Beschwerdegegnerin nicht kontrolliert werden, weshalb eine gewisse zeitliche Unschärfe bei der Berechnung « pro Jahr (pro rata ) », wie sie bis 3 0. Juni 2022 zur Anwendung gelangte, nicht gänzlich zu vermeiden ist und sich das Abstellen auf das Datum der jeweiligen Rechnungsstellung als sachgerecht erweist. Sodann wurden dem Beschwerdeführer im Jahr 2019 mit Blick auf die Limitierung der MiGeL die Kosten für nahezu zwei Sensoren zu viel v ergütet, mithin bereits zusätzliche Sensoren für zirka einen Monat bei einer Tra gedauer von 14 Tagen und damit im Ergebnis zirka 28 Sensoren für die ersten zwei Jahre. I n den Jahren 2020 und 202 1 lag den Leistungsabrechnungen zudem bereits der maximale Höchstvergütungsbetrag zugrunde und im ersten Halbjahr 2022 leistete die Beschwerdegegnerin volle Rückerstattung für die eingereichten Rechnungen im maximal zulässigen Umfang. Hinzu kommt, dass die seit 1. Juli 2022 massgebliche Tagespauschale unabhängig von der Zahl bezogener Sensoren zu erstatten ist. Insofern steht eine zusätzliche Kostenübernahme für die Zeit bis 3 0. Juni 2022 aufgrund der bereits maximal zulässigen Vergütungen (respektive gar darüber hinausgehenden im Jahr 2019) ausser Diskussion und beglich die Beschwerdegegnerin die seit 1. Juli 2022 angefallenen Kosten abgesehen von Selbstbehalt und Franchise vollumfänglich, weshalb k eine zusätzliche Rücker stattung im Zusammenhang mit den Rechnungen der Y.___ AG bis und mit 2 5. Juli 2023 in Betracht fällt. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid im Ergebnis nicht zu b ean standen und die Beschwerde ist abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Atupri Gesundheitsversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin FehrGasser Küffer

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2023.00080 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 31. Juli 2024

KV.2023.00080

KV.2023.00080

KV.2023.00080 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Urteil vom 31. Juli 2024

Urteil vom 31. Juli 2024 in Sach en

in Sach en X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer gegen

gegen Atupri Gesundheitsversicherung AG

Atupri Gesundheitsversicherung AG Zieglerstrasse 29, 3001 Bern

Zieglerstrasse 29, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Der 1991 geborene X.___ war in den Jahren 2019 bis 2023 bei der Atupri Gesundheitsversicherung AG krankenpflege grundversichert. Auf ärztliche Verschreibung vom 2 8. März 2019 ( Urk. 7/1) hin bezog der Versicherte seit 2 1. April 2019 zur Messung der Glukosewerte im Rahmen seine s Diabetes mellitus Typ 1 FreeStyle Libre Sensoren von der Y.___ AG. Mit Schreiben vom 1 5. August 2019 erteilte die Atupri Kostengutsprache für 27 Sensoren pro Jahr zu einem Betrag von je Fr. 65.30 entsprechend dem in der Mittel- und Gegen stände-Liste ( MiGe L ) angeführten Höchstvergütungsbetrag ( Urk. 7/5). Der Versi cherte bezog in der Zeit vom 2 1. A pri l 2019 bis 1 2. April 2023 Sensoren bei der Y.___ AG für einen Gesamtbetrag von Fr. 7' 389.50 (vgl. Rechnungen in Urk. 7/11, Auflistung der jeweiligen Rechnungsbeträge in Urk. 2 S. 3 ; vgl. auch Urk. 1 S. 3 unten ). Mit Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 zog die Atupri neben den gesetzlichen Kostenbeteiligungen (Selbstbehalt und Franchise) Selbstbehalt e aus « regl. Limite» von Fr. 59.70 ( 2020 und 2021 ), Fr. 61.10 (2022) und Fr. 106.60 (2023 von den zu vergütenden Rechnungsbeträgen der Y.___ AG ab (Beilagen zu Urk. 7/11.3, 7/11.7, 7/11.11 und 7/11.15 ; vgl. auch Übersicht in Urk. 3/2 S. 2 ). Dagegen ver wehrte sich der Versicherte am 1 8. Mai 2023 ( Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 2 5. Mai 2023 hielt die Atupri an ihren Leistungsabrechnungen fest ( Urk. 7/8). Die Einsprache des Versicherten vom 5. Juni 2023 (Ur. 7/9) hiess sie mit Entscheid vom 1 8. September 2023 in dem Sinne teilweise gut, als sie feststellte, dass sie für das Jahr 2022 eine Nachzahlung von Fr. 63.90 und für 2023 eine Nachzah lung von Fr. 171. -- abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligungen vornehmen werde und dass der Versicherte hierauf Anspruch habe ( Urk. 7/10 = Urk. 2).

1. Der 1991 geborene X.___ war in den Jahren 2019 bis 2023 bei der Atupri Gesundheitsversicherung AG krankenpflege grundversichert. Auf ärztliche Verschreibung vom 2 8. März 2019 ( Urk. 7/1) hin bezog der Versicherte seit 2 1. April 2019 zur Messung der Glukosewerte im Rahmen seine s Diabetes mellitus Typ 1 FreeStyle Libre Sensoren von der Y.___ AG. Mit Schreiben vom 1 5. August 2019 erteilte die Atupri Kostengutsprache für 27 Sensoren pro Jahr zu einem Betrag von je Fr. 65.30 entsprechend dem in der Mittel- und Gegen stände-Liste ( MiGe L ) angeführten Höchstvergütungsbetrag ( Urk. 7/5). Der Versi cherte bezog in der Zeit vom 2 1. A pri l 2019 bis 1 2. April 2023 Sensoren bei der Y.___ AG für einen Gesamtbetrag von Fr. 7' 389.50 (vgl. Rechnungen in Urk. 7/11, Auflistung der jeweiligen Rechnungsbeträge in Urk. 2 S. 3 ; vgl. auch Urk. 1 S. 3 unten ). Mit Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 zog die Atupri neben den gesetzlichen Kostenbeteiligungen (Selbstbehalt und Franchise) Selbstbehalt e aus « regl. Limite» von Fr. 59.70 ( 2020 und 2021 ), Fr. 61.10 (2022) und Fr. 106.60 (2023 von den zu vergütenden Rechnungsbeträgen der Y.___ AG ab (Beilagen zu Urk. 7/11.3, 7/11.7, 7/11.11 und 7/11.15 ; vgl. auch Übersicht in Urk. 3/2 S. 2 ). Dagegen ver wehrte sich der Versicherte am 1 8. Mai 2023 ( Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 2 5. Mai 2023 hielt die Atupri an ihren Leistungsabrechnungen fest ( Urk. 7/8). Die Einsprache des Versicherten vom 5. Juni 2023 (Ur. 7/9) hiess sie mit Entscheid vom 1 8. September 2023 in dem Sinne teilweise gut, als sie feststellte, dass sie für das Jahr 2022 eine Nachzahlung von Fr. 63.90 und für 2023 eine Nachzah lung von Fr. 171. -- abzüglich der gesetzlichen Kostenbeteiligungen vornehmen werde und dass der Versicherte hierauf Anspruch habe ( Urk. 7/10 = Urk. 2). 2. Dagegen erhob X.___ am 1 6. Oktober 2023 Beschwerde und bean tragte, die Abzüge «Selbstbehalt aus regl. Limite» in den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 seien zu streichen und die Kosten von der Beschwerdegegnerin vollständig zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2023 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 S. 2), worüber der Beschwerdeführer mit Gerichtsverfügung vom 2 0. November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8).

2. Dagegen erhob X.___ am 1 6. Oktober 2023 Beschwerde und bean tragte, die Abzüge «Selbstbehalt aus regl. Limite» in den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020, 2 5. März 2021, 5. April 2022 und 1 6. Mai 2023 seien zu streichen und die Kosten von der Beschwerdegegnerin vollständig zu übernehmen ( Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 6. November 2023 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6 S. 2), worüber der Beschwerdeführer mit Gerichtsverfügung vom 2 0. November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ).

1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). 1.2

1.2 1.2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

1.2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 1.2.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversi cherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behand lung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).

1.2.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversi cherung unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behand lung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV ). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen).

Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste ( MiGeL ) im Anhang 2 der der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV ). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Pro dukteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV).

Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Pro dukteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV). Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung ver bunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung ver bunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen. 1.2.3 In Ziff. 21.06 MiGe L werden die Leistungen bei Einsatz eines sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertabfragen definiert. Gemäss Ziff. 21.06.02.00.1 in der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der MiGel übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Personen mit Diabetes mellitus unter einer intensivierten Insulintherapie und vor liegender fachärztlicher Verordnung die Kosten für maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ), wobei für ein Stück ein Höchstvergütungsbetrag (HVB) von Fr. 65.30 entrichtet wird. Ab 1. Juli 2022 wurde die maximale Kostenübernahme für die Sensoren in derselben MiGe L -Ziffer auf eine Pauschale von Fr. 4.83 pro Tag begrenzt (bis 3 1. Dezember 2023, ab 1. Januar 2024: Fr. 4.85 ).

1.2.3 In Ziff. 21.06 MiGe L werden die Leistungen bei Einsatz eines sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertabfragen definiert. Gemäss Ziff. 21.06.02.00.1 in der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der MiGel übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Personen mit Diabetes mellitus unter einer intensivierten Insulintherapie und vor liegender fachärztlicher Verordnung die Kosten für maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ), wobei für ein Stück ein Höchstvergütungsbetrag (HVB) von Fr. 65.30 entrichtet wird. Ab 1. Juli 2022 wurde die maximale Kostenübernahme für die Sensoren in derselben MiGe L -Ziffer auf eine Pauschale von Fr. 4.83 pro Tag begrenzt (bis 3 1. Dezember 2023, ab 1. Januar 2024: Fr. 4.85 ). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihre s Entscheid s im Wesentli chen aus, dass die maximale Kostenübernahme für die Sensoren eines Sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertab frage gemäss der bis 3 1. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der entsprechenden MiGe L -Bestimmung Fr. 1'763.10 pro Jahr betragen habe. Diese Maximalvergü tung wende sie auch nach dem 1. Juli 2022 an, obwohl der neue Höchstvergü tungsbetrag minimal tiefer liege. Die Auslegung und Anwendung von «pro Jahr (pro rata )» werde unter Punkt 4.6 in der kommentierten MiGeL beschrieben. Ent sprechend habe sie eine rollende Zwölfmonatssicht ab dem ersten Bezugsdatum an gewendet, was bedeute, dass ab dem jeweiligen Kaufdatum zwölf Monate zurückgerechnet und geprüft werde, wie viel vom Höchstbetrag von Fr. 1’763.10 bereits bezogen worden sei. Hieraus resultierten die in den streitgegenständlichen Leistungsabrechnungen vorgenommenen Differenzen von Fr. 59.70 in den Abrechnungen vom 4. Februar 2020 und 2 5. März 2021, Fr. 61.10 in derjenigen vom 5. April 2022 und Fr. 106.60 in der Abrechnung vom 1 6. Mai 2023 ( Urk. 2 S. 3 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihre s Entscheid s im Wesentli chen aus, dass die maximale Kostenübernahme für die Sensoren eines Sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertab frage gemäss der bis 3 1. Juni 2022 gültig gewesenen Fassung der entsprechenden MiGe L -Bestimmung Fr. 1'763.10 pro Jahr betragen habe. Diese Maximalvergü tung wende sie auch nach dem 1. Juli 2022 an, obwohl der neue Höchstvergü tungsbetrag minimal tiefer liege. Die Auslegung und Anwendung von «pro Jahr (pro rata )» werde unter Punkt 4.6 in der kommentierten MiGeL beschrieben. Ent sprechend habe sie eine rollende Zwölfmonatssicht ab dem ersten Bezugsdatum an gewendet, was bedeute, dass ab dem jeweiligen Kaufdatum zwölf Monate zurückgerechnet und geprüft werde, wie viel vom Höchstbetrag von Fr. 1’763.10 bereits bezogen worden sei. Hieraus resultierten die in den streitgegenständlichen Leistungsabrechnungen vorgenommenen Differenzen von Fr. 59.70 in den Abrechnungen vom 4. Februar 2020 und 2 5. März 2021, Fr. 61.10 in derjenigen vom 5. April 2022 und Fr. 106.60 in der Abrechnung vom 1 6. Mai 2023 ( Urk. 2 S. 3 f.). Der Beschwerdeführer sei mit der angewendeten Berechnungsweise (Zwölf-Monats-Regelung) nicht einverstanden und verlange eine Vergütung nach der MiGeL -Bestimmung «pro Jahr (pro rata )». Unter Anwendung dieser Regelung ergebe sich für die Jahre 2019 bis 2021 entsprechend der tabellarisch dargelegten Berechnung ( Urk. 2 S. 3) kein zusätzlicher Vergütungsanspruch, sei ihm doch bereits der jeweilige Höchstvergütungsbetrag erstattet worden. Für das Jahr 2022 resultiere ein zusätzlicher Vergütungsanspruch von Fr. 63.90 und für das Jahr 2023 von Fr. 171.--. Die Leistungsabrechnungen vom 5. April 2022, 1 4. Juli 2022, 1 6. Mai 2023 und 1 5. August 2023 würden entsprechend korrigiert ( Urk. 2 S. 3 f.).

Der Beschwerdeführer sei mit der angewendeten Berechnungsweise (Zwölf-Monats-Regelung) nicht einverstanden und verlange eine Vergütung nach der MiGeL -Bestimmung «pro Jahr (pro rata )». Unter Anwendung dieser Regelung ergebe sich für die Jahre 2019 bis 2021 entsprechend der tabellarisch dargelegten Berechnung ( Urk. 2 S. 3) kein zusätzlicher Vergütungsanspruch, sei ihm doch bereits der jeweilige Höchstvergütungsbetrag erstattet worden. Für das Jahr 2022 resultiere ein zusätzlicher Vergütungsanspruch von Fr. 63.90 und für das Jahr 2023 von Fr. 171.--. Die Leistungsabrechnungen vom 5. April 2022, 1 4. Juli 2022, 1 6. Mai 2023 und 1 5. August 2023 würden entsprechend korrigiert ( Urk. 2 S. 3 f.). Mit der Beschwerdeantwort führte sie ergänzend aus, der Beschwerdefüh rer hätte bei den jeweils letzten Bestellungen der Jahr 2020 und 2021 nur fünf anstatt sieben Sensoren bestellen können. Diesfalls wären ihm keine ungedeckten Kosten entstanden ( Urk. 6 S. 3).

Mit der Beschwerdeantwort führte sie ergänzend aus, der Beschwerdefüh rer hätte bei den jeweils letzten Bestellungen der Jahr 2020 und 2021 nur fünf anstatt sieben Sensoren bestellen können. Diesfalls wären ihm keine ungedeckten Kosten entstanden ( Urk. 6 S. 3). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, er bestelle die Sen soren jeweils direkt über …, wobei pro Bestel lung sieben Sensoren gekauft werden könnten. Von den jeweils 28 Sensoren habe er mit einer Ausnahme jeweils nur 26 pro Jahr verwendet. Mit vier Bestellungen pro Jahr sei somit sein Bedarf für mehr als ein Jahr, nämlich für 13 Monate abgedeckt, was sich den bisher eingereichten Rechnungen und Leistungsabrech nungen entnehmen lasse, habe sich die jährliche Abrechnungsperiode d och jedes Jahr um zirka einen Monat nach hinten verschoben. Dieser Umstand sei bei den strittigen Leistungsabrechnungen nicht berücksichtigt worden. Dies habe aber mit der Kostenübernahme «pro rata » gemäss MiGeL genau verhindert werden wollen, soll doch berücksichtigt werden, dass die Bezüge unter Umständen nicht regel mässig erfolg t en. Bei korrekter Anwendung der Kostenübernahme «pro rata » hät ten sämtliche Kosten vorbehältlich des gesetzlichen Selbstbehalts übernommen werden müssen. Die von ihm eingereichten Rechnungen hätten seinen Bedarf bis 2 4. Juli 2023 gedeckt. Im Zeitraum vom 2 1. April 2019 bis 2 4. Juli 2023 habe er gemäss korrekter, näher dargelegter Berechnung pro rata einen Vergütungsan spruch von Fr. 7'520.80; die eingereichten Rechnungen beliefen sich auf insge samt Fr. 7'389.50, weshalb diese vollständig zu übernehmen seien ( Urk. 1 S. 3 f.).

2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, er bestelle die Sen soren jeweils direkt über …, wobei pro Bestel lung sieben Sensoren gekauft werden könnten. Von den jeweils 28 Sensoren habe er mit einer Ausnahme jeweils nur 26 pro Jahr verwendet. Mit vier Bestellungen pro Jahr sei somit sein Bedarf für mehr als ein Jahr, nämlich für 13 Monate abgedeckt, was sich den bisher eingereichten Rechnungen und Leistungsabrech nungen entnehmen lasse, habe sich die jährliche Abrechnungsperiode d och jedes Jahr um zirka einen Monat nach hinten verschoben. Dieser Umstand sei bei den strittigen Leistungsabrechnungen nicht berücksichtigt worden. Dies habe aber mit der Kostenübernahme «pro rata » gemäss MiGeL genau verhindert werden wollen, soll doch berücksichtigt werden, dass die Bezüge unter Umständen nicht regel mässig erfolg t en. Bei korrekter Anwendung der Kostenübernahme «pro rata » hät ten sämtliche Kosten vorbehältlich des gesetzlichen Selbstbehalts übernommen werden müssen. Die von ihm eingereichten Rechnungen hätten seinen Bedarf bis 2 4. Juli 2023 gedeckt. Im Zeitraum vom 2 1. April 2019 bis 2 4. Juli 2023 habe er gemäss korrekter, näher dargelegter Berechnung pro rata einen Vergütungsan spruch von Fr. 7'520.80; die eingereichten Rechnungen beliefen sich auf insge samt Fr. 7'389.50, weshalb diese vollständig zu übernehmen seien ( Urk. 1 S. 3 f.). 3.

3. 3.1 In Ziffer. 4.6 in der kommentierten MiGe L (Fassung vom 1. Juli 2023, einsehbar unter www.bag.admin.ch/migel ) wird zu den Limitationen «pro Jahr», «pro Rata » und «pro Kalenderjahr» Folgendes ausgeführt:

3.1 In Ziffer. 4.6 in der kommentierten MiGe L (Fassung vom 1. Juli 2023, einsehbar unter www.bag.admin.ch/migel ) wird zu den Limitationen «pro Jahr», «pro Rata » und «pro Kalenderjahr» Folgendes ausgeführt: «Eine Therapie, bzw. der Bezug von entsprechenden Produkten beginnt häufig nicht am 1. Januar eines Jahres. Die Vergütung bei einem HVB (Einschub durch die Einzelrichterin : Höchstvergütungsbetrag) «pro Jahr (pro rata )» bezieht sich immer auf den Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie effektiv genutzt wurde.

«Eine Therapie, bzw. der Bezug von entsprechenden Produkten beginnt häufig nicht am 1. Januar eines Jahres. Die Vergütung bei einem HVB (Einschub durch die Einzelrichterin : Höchstvergütungsbetrag) «pro Jahr (pro rata )» bezieht sich immer auf den Anteil des Kalenderjahres, in dem die Therapie effektiv genutzt wurde. Ein Beispiel: Es erfolgt ein erstmaliger Bezug von regelmässig zu nutzendem Ver brauchsmaterial mit einem HVB von CHF 400.- pro Jahr pro rata ab dem 1. Oktober. Zu vergüten ist im Jahr des der entsprechende Anteil des HVB, der für dieses Kalenderjahr bleibt (3 Monate), also (pro rata ) CHF 100.-. Im folgenden Jahr wird die Therapie dauerhaft fortgesetzt und es kann maximal CHF 400 für das ganze Kalenderjahr vergütet werden. Findet bereits im Oktober ein Material bezug in der Höhe von CHF 100.- statt, liegt dieser innerhalb des HVB «pro Jahr (pro rata )», selbst wenn auf den Monat CHF 33.33 fallen. Der HVB pro Jahr (pro rata ) erlaubt es während der Therapie Schwankungen beim Bedarf zu ermögli chen. Als Rundungsregel gilt dabei, dass üblicherweise die Vergütung auf ganze Stückzahlen aufzurunden ist, z.B. wenn ein Produkt alle 2 Wochen zu erneuern ist.

Ein Beispiel: Es erfolgt ein erstmaliger Bezug von regelmässig zu nutzendem Ver brauchsmaterial mit einem HVB von CHF 400.- pro Jahr pro rata ab dem 1. Oktober. Zu vergüten ist im Jahr des der entsprechende Anteil des HVB, der für dieses Kalenderjahr bleibt (3 Monate), also (pro rata ) CHF 100.-. Im folgenden Jahr wird die Therapie dauerhaft fortgesetzt und es kann maximal CHF 400 für das ganze Kalenderjahr vergütet werden. Findet bereits im Oktober ein Material bezug in der Höhe von CHF 100.- statt, liegt dieser innerhalb des HVB «pro Jahr (pro rata )», selbst wenn auf den Monat CHF 33.33 fallen. Der HVB pro Jahr (pro rata ) erlaubt es während der Therapie Schwankungen beim Bedarf zu ermögli chen. Als Rundungsregel gilt dabei, dass üblicherweise die Vergütung auf ganze Stückzahlen aufzurunden ist, z.B. wenn ein Produkt alle 2 Wochen zu erneuern ist. HVB «pro Jahr» werden meist bei Geräten oder Hilfsmitteln verwendet, die nicht mehrfach pro Jahr gekauft werden, oder die unregelmässig anzuwenden sind. Sie verstehen sich als maximal mögliche Vergütung in den 365 Tagen ab dem ersten Bezugsdatum. Das heisst nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Jahr der laufenden Therapie.

HVB «pro Jahr» werden meist bei Geräten oder Hilfsmitteln verwendet, die nicht mehrfach pro Jahr gekauft werden, oder die unregelmässig anzuwenden sind. Sie verstehen sich als maximal mögliche Vergütung in den 365 Tagen ab dem ersten Bezugsdatum. Das heisst nicht pro Kalenderjahr, sondern pro Jahr der laufenden Therapie. Ein Beispiel: Brillengläser/Kontaktlinsen werden bis zum vollendeten 1 8. Alters jahr maximal 1 Mal pro Jahr mit einem HVB vergütet. Erfolgt der erste Bezug am 3 1. Oktober 2015, kann frühestens für einen Bezug im November 2016 erneut eine Vergütung erfolgen.

Ein Beispiel: Brillengläser/Kontaktlinsen werden bis zum vollendeten 1 8. Alters jahr maximal 1 Mal pro Jahr mit einem HVB vergütet. Erfolgt der erste Bezug am 3 1. Oktober 2015, kann frühestens für einen Bezug im November 2016 erneut eine Vergütung erfolgen. Als Ausnahme kann auch mehrfach pro Jahr zu kaufendes, aber unregelmässig zu nutzendes Material einen HVB pro Jahr erhalten. Ein Beispiel sind Blutzucker-Messstreifen bei nicht insulinpflichtigen Diabetikern. Hier ist die einmal tägliche (einer pro rata -Vergütung entsprechende) Anwendung nur in wenigen Ausnah mefällen medizinisch sinnvoll. Hingegen sollen kurzzeitige Perioden mit Messun gen, z.B. für Therapieumstellungen, ermöglicht werden. Gleichzeitig wird so berücksichtigt, dass auch bei einem Beginn mit Blutzuckermessungen gegen Ende Jahr zunächst eine Kleinpackung an Messstreifen vergütet werden kann.

Als Ausnahme kann auch mehrfach pro Jahr zu kaufendes, aber unregelmässig zu nutzendes Material einen HVB pro Jahr erhalten. Ein Beispiel sind Blutzucker-Messstreifen bei nicht insulinpflichtigen Diabetikern. Hier ist die einmal tägliche (einer pro rata -Vergütung entsprechende) Anwendung nur in wenigen Ausnah mefällen medizinisch sinnvoll. Hingegen sollen kurzzeitige Perioden mit Messun gen, z.B. für Therapieumstellungen, ermöglicht werden. Gleichzeitig wird so berücksichtigt, dass auch bei einem Beginn mit Blutzuckermessungen gegen Ende Jahr zunächst eine Kleinpackung an Messstreifen vergütet werden kann. HVB «pro Kalenderjahr» kann maximal im entsprechenden Kalenderjahr vergütet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der ersten Verordnung. Er kommt dann zum Einsatz, wenn bei einer Dauertherapie Startkosten für Material hoch und deshalb unter Umständen mit einer «pro rata »-Regelung nicht mehr gedeckt sind, wenn der Therapiebeginn erst gegen Ende Jahr erfolgt.

HVB «pro Kalenderjahr» kann maximal im entsprechenden Kalenderjahr vergütet werden, unabhängig vom Zeitpunkt der ersten Verordnung. Er kommt dann zum Einsatz, wenn bei einer Dauertherapie Startkosten für Material hoch und deshalb unter Umständen mit einer «pro rata »-Regelung nicht mehr gedeckt sind, wenn der Therapiebeginn erst gegen Ende Jahr erfolgt. Ein Beispiel: Eine Person wird am 1. Oktober mit einer frisch angelegten Trache otomie aus dem Krankenhaus entlassen. Für die verbleibenden 3 Monate des Jah res steht ihr «pro Kalenderjahr» für das Verbrauchsmaterial der ganze HVB zur Verfügung. Dies im Gegensatz zum HVB «Pro Jahr (pro rata )», bei welchem für einen Zeitraum von 3 Monaten nur ein Viertel des HVB vergütet würde. »

Ein Beispiel: Eine Person wird am 1. Oktober mit einer frisch angelegten Trache otomie aus dem Krankenhaus entlassen. Für die verbleibenden 3 Monate des Jah res steht ihr «pro Kalenderjahr» für das Verbrauchsmaterial der ganze HVB zur Verfügung. Dies im Gegensatz zum HVB «Pro Jahr (pro rata )», bei welchem für einen Zeitraum von 3 Monaten nur ein Viertel des HVB vergütet würde. » 3.2 Im Lichte der Definitionen gemäss Ziff. 4.6 der MiGeL hatte der Beschwerdeführer entsprechend der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Limitation in der MiGeL Positions-Nr. 21.06.02.00. 1 Anspruch auf maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ) im Betrag von je Fr. 65.30, mithin einen Höchstvergütungsanspruch pro ganze m Kalenderjahr von Fr. 1'763.1 0. Nicht vorgesehen ist dagegen eine Berechnung «pro rata » über mehrere Jahre, wie sie der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vornimmt (vgl. Urk. 1 S. 3), genauso wenig wie die «rollende Zwölf monatssicht», wie sie die Beschwerdegegnerin gemäss ihren eigenen Angaben praktiziert (vorstehend E. 2.1), was denn auch mit Blick auf die Kostenbeteiligun gen gemäss Art. 64 KVG, welche auf das j eweilige Kalenderjahr berechnet wer den, systemwidrig erschiene.

3.2 Im Lichte der Definitionen gemäss Ziff. 4.6 der MiGeL hatte der Beschwerdeführer entsprechend der bis 3 0. Juni 2022 gültig gewesenen Limitation in der MiGeL Positions-Nr. 21.06.02.00. 1 Anspruch auf maximal 27 Sensoren pro Jahr (pro rata ) im Betrag von je Fr. 65.30, mithin einen Höchstvergütungsanspruch pro ganze m Kalenderjahr von Fr. 1'763.1 0. Nicht vorgesehen ist dagegen eine Berechnung «pro rata » über mehrere Jahre, wie sie der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vornimmt (vgl. Urk. 1 S. 3), genauso wenig wie die «rollende Zwölf monatssicht», wie sie die Beschwerdegegnerin gemäss ihren eigenen Angaben praktiziert (vorstehend E. 2.1), was denn auch mit Blick auf die Kostenbeteiligun gen gemäss Art. 64 KVG, welche auf das j eweilige Kalenderjahr berechnet wer den, systemwidrig erschiene. 3.3 Die erste Rechnung der Y.___ AG datiert vom 2 1. April 2019 ( Urk. 11/11). Für das Jahr 2019 resultiert aufgrund der Limitation «pro Jahr (pro rata )» ein Höch sta nspruch von Fr. 1'240.70 (27 [Sensoren ] : 365 [Tage] x 255 [Tage vom 2 1. April bis 3 1. Dezember 2019] = 18.86 Sensoren, aufgerundet auf 19 Sensoren x Fr. 65.30).

3.3 Die erste Rechnung der Y.___ AG datiert vom 2 1. April 2019 ( Urk. 11/11). Für das Jahr 2019 resultiert aufgrund der Limitation «pro Jahr (pro rata )» ein Höch sta nspruch von Fr. 1'240.70 (27 [Sensoren ] : 365 [Tage] x 255 [Tage vom 2 1. April bis 3 1. Dezember 2019] = 18.86 Sensoren, aufgerundet auf 19 Sensoren x Fr. 65.30). Gemäss den Leistungsabrechnungen vom 1 5. August 2019 und 5. November 2019 (Beilagen zu Urk. 7/11, 7/11.1 und 7/11.2 ) legte die Beschwerdegegnerin ihren Abrechnungen Rückerstattungs ansprüche (ohne Abzüge für Jahresfranchise und Selbstbehalt) im vollen Umfang der Rechnungen von dreimal Fr. 455.70 zugrunde, mithin einen Anspruch von Fr. 1'367. 10, welcher den Höchstvergü tungsanspruch gemäss MiGeL für das Jahr 2019 von Fr. 1'240.70 um Fr. 126.40 überstieg, womit sie Kosten für fast zwei Sensoren zusätzlich übernahm.

Gemäss den Leistungsabrechnungen vom 1 5. August 2019 und 5. November 2019 (Beilagen zu Urk. 7/11, 7/11.1 und 7/11.2 ) legte die Beschwerdegegnerin ihren Abrechnungen Rückerstattungs ansprüche (ohne Abzüge für Jahresfranchise und Selbstbehalt) im vollen Umfang der Rechnungen von dreimal Fr. 455.70 zugrunde, mithin einen Anspruch von Fr. 1'367. 10, welcher den Höchstvergü tungsanspruch gemäss MiGeL für das Jahr 2019 von Fr. 1'240.70 um Fr. 126.40 überstieg, womit sie Kosten für fast zwei Sensoren zusätzlich übernahm. 3.4 In den Jahren 2020 und 2021 be zog der Beschwerdeführer jeweils 28 Sensoren, mithin jeweils einen mehr als die MiGeL vorschreibt ( Urk. 77/11.3-11.10). Die mit den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020 (Beilage zu Urk. 7/11.3) und 2 5. März 2021 (Beilage zu Urk. 7/11.7) verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» von jeweils Fr. 59.70 liegen wenig tiefer als der Preis für den nicht ver gütungspflichtigen Sensor von Fr. 65.30 und erweisen sich demgemäss als rechts konform. Dass der «Selbstbehalt aus regl. Limite» jeweils bereits Anfang Jahr ver rechnet wurde, erscheint zwar nicht gänzlich nachvollziehbar, ändert letztlich jedoch angesichts der vorgeschriebenen Jahresbetrachtung nichts.

3.4 In den Jahren 2020 und 2021 be zog der Beschwerdeführer jeweils 28 Sensoren, mithin jeweils einen mehr als die MiGeL vorschreibt ( Urk. 77/11.3-11.10). Die mit den Leistungsabrechnungen vom 4. Februar 2020 (Beilage zu Urk. 7/11.3) und 2 5. März 2021 (Beilage zu Urk. 7/11.7) verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» von jeweils Fr. 59.70 liegen wenig tiefer als der Preis für den nicht ver gütungspflichtigen Sensor von Fr. 65.30 und erweisen sich demgemäss als rechts konform. Dass der «Selbstbehalt aus regl. Limite» jeweils bereits Anfang Jahr ver rechnet wurde, erscheint zwar nicht gänzlich nachvollziehbar, ändert letztlich jedoch angesichts der vorgeschriebenen Jahresbetrachtung nichts. Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, es seien ihm die vollen Rechnungs kosten zu erstatten, da er mit vier Bestellungen pro Jahr 28 Sensoren bezahl t habe und damit einen Sensor mehr als gemäss MiGe L jährlich zu vergüten ist, weshalb sich seine Bestellungen zeitlich nach hinten versch o ben hätten (E. 2.2), ist er daran zu erinnern, dass die Limitation in Positions-Nr. 21.06.02.00.1 MiGeL einen Höchstvergütungsbetrag pro Kalenderjahr definiert und darüber hinaus im Jahr 2019 ein Betrag von Fr. 126.40 erstattet wurde, welche r die verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» gar übersteigt. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte ist nicht einzusehen, weshalb der Beschwerdeführer in diesen Jahren bei den jeweils letzten Bestellungen bei der Y.___ AG nicht einfach sechs statt sieben Sensor en bestellte.

Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, es seien ihm die vollen Rechnungs kosten zu erstatten, da er mit vier Bestellungen pro Jahr 28 Sensoren bezahl t habe und damit einen Sensor mehr als gemäss MiGe L jährlich zu vergüten ist, weshalb sich seine Bestellungen zeitlich nach hinten versch o ben hätten (E. 2.2), ist er daran zu erinnern, dass die Limitation in Positions-Nr. 21.06.02.00.1 MiGeL einen Höchstvergütungsbetrag pro Kalenderjahr definiert und darüber hinaus im Jahr 2019 ein Betrag von Fr. 126.40 erstattet wurde, welche r die verrechneten «Selbstbehalte aus regl. Limite» gar übersteigt. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte ist nicht einzusehen, weshalb der Beschwerdeführer in diesen Jahren bei den jeweils letzten Bestellungen bei der Y.___ AG nicht einfach sechs statt sieben Sensor en bestellte. 3.5 Was das Jahr 2022 anbelangt, änderte die einschlägige MiGeL -Position Nr. 21.06.02.00.1 per 1. Juli 2022 dahingehend, dass die bisherige Limitierung auf jährlich 27 Sensoren à Fr. 65.30 durch einen Pauschalanspruch von Fr. 4.83 pro Tag abgelöst wurde (E. 1.2.3). Die Beschwerdegegnerin gewährte dem Beschwer deführer für die gemäss Rechnungen vom 2 2. März und 2 3. Juni 2022 sowie 3 0. September 2022 ( Urk. 7/11.8, 7/11.9 und Urk. 7/11.10) bezogenen 21 Senso ren unter Berücksichtigung des im angefochtenen Entscheid s zusätzlich einge räumten Vergütungsanspruchs von Fr. 63.90 (vgl. Urk. 2 S. 4) vollen Kostenersatz (vgl. Urk. 7/ 11.11 bis Urk. 7/ 11.13 mit verrechneten Selbstbehalten aus regl. Limite von insgesamt Fr. 63.90). Dies scheint der Beschwerdeführer zu verkennen (vgl. dazu: Urk. 1 S. 3). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist bei einem Anspruch auf aufgerundet 14 Sensoren im ersten Halbjahr 2022 und der nicht ausgeschöpften Tagespauschale von Fr. 4.83 ab 1. Juli 2022 im Ergebnis nicht zu beanstanden.

3.5 Was das Jahr 2022 anbelangt, änderte die einschlägige MiGeL -Position Nr. 21.06.02.00.1 per 1. Juli 2022 dahingehend, dass die bisherige Limitierung auf jährlich 27 Sensoren à Fr. 65.30 durch einen Pauschalanspruch von Fr. 4.83 pro Tag abgelöst wurde (E. 1.2.3). Die Beschwerdegegnerin gewährte dem Beschwer deführer für die gemäss Rechnungen vom 2 2. März und 2 3. Juni 2022 sowie 3 0. September 2022 ( Urk. 7/11.8, 7/11.9 und Urk. 7/11.10) bezogenen 21 Senso ren unter Berücksichtigung des im angefochtenen Entscheid s zusätzlich einge räumten Vergütungsanspruchs von Fr. 63.90 (vgl. Urk. 2 S. 4) vollen Kostenersatz (vgl. Urk. 7/ 11.11 bis Urk. 7/ 11.13 mit verrechneten Selbstbehalten aus regl. Limite von insgesamt Fr. 63.90). Dies scheint der Beschwerdeführer zu verkennen (vgl. dazu: Urk. 1 S. 3). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist bei einem Anspruch auf aufgerundet 14 Sensoren im ersten Halbjahr 2022 und der nicht ausgeschöpften Tagespauschale von Fr. 4.83 ab 1. Juli 2022 im Ergebnis nicht zu beanstanden. 3. 6 Auch im Zusammenhang mit den im Jahr 2023 eingereichten Rechnungen vom 1 0. Januar und 1 2. April 2023 ( Urk. 7/11.14 und Urk. 7/11.15) sowie der im gerichtlichen Verfahren eingereichten Rechnung vom 2 5. Juli 2023 ( Urk. 3/5), welche der Leistungsabrechnung vom 1 5. August 2023 zugrunde lag ( Urk. 7/11.16), resultiert unter Berücksichtigung des mi t dem angefochtenen Ent scheid bejahten zusätzlichen Vergütungsanspruchs von Fr. 171.-- ( Urk. 2 S. 4, abzüglich Selbstbehalt und Franchise ) ein voller Kostenersatz, wurden doch auch damit die verrechneten Selbstbehalte aus regl. Limite von Fr. 46.90 und Fr. 106.60 sowie Fr. 17.50 (Beilagen Urk. 7/11.14 und 7/11.15, Urk. 7/11.16) voll umfänglich kompensiert, was der Beschwerdeführer offensichtlich ebenfalls ver kannte. Nachdem mit de r Rückerstattung für das Jahr 2023 von insgesamt Fr. 1'478.40 ( abzüglich Selbstbehalt und Franchise) der Höchstvergütungsbetrag 2023 von Fr. 1'762.95 noch nicht erreicht ist, ist auch dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden.

3. 6 Auch im Zusammenhang mit den im Jahr 2023 eingereichten Rechnungen vom 1 0. Januar und 1 2. April 2023 ( Urk. 7/11.14 und Urk. 7/11.15) sowie der im gerichtlichen Verfahren eingereichten Rechnung vom 2 5. Juli 2023 ( Urk. 3/5), welche der Leistungsabrechnung vom 1 5. August 2023 zugrunde lag ( Urk. 7/11.16), resultiert unter Berücksichtigung des mi t dem angefochtenen Ent scheid bejahten zusätzlichen Vergütungsanspruchs von Fr. 171.-- ( Urk. 2 S. 4, abzüglich Selbstbehalt und Franchise ) ein voller Kostenersatz, wurden doch auch damit die verrechneten Selbstbehalte aus regl. Limite von Fr. 46.90 und Fr. 106.60 sowie Fr. 17.50 (Beilagen Urk. 7/11.14 und 7/11.15, Urk. 7/11.16) voll umfänglich kompensiert, was der Beschwerdeführer offensichtlich ebenfalls ver kannte. Nachdem mit de r Rückerstattung für das Jahr 2023 von insgesamt Fr. 1'478.40 ( abzüglich Selbstbehalt und Franchise) der Höchstvergütungsbetrag 2023 von Fr. 1'762.95 noch nicht erreicht ist, ist auch dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. H inzuweisen ist der Beschwerdeführer abschliessend darauf, dass er zwar im zweiten Halbjahr 2022 den Höchstvergütungsbetrag nicht voll ausschöpfte, was mit dem Umstand zusammenhängen mag, dass er zuvor mehr Sensoren bezogen hatte, als die durchschnittlich anerkannten 27 Stück pro Jahr, weshalb er am 1. Juli 2022 aufgrund der Bestellung vom 2 3. Juni 2023 bei ununterbrochener Verwendung gemäss eigenen Angaben ( Urk. 1 S. 3 oben) noch Sensoren auf Lager hatte, soweit sie nicht wegen ungenügender Befestigung oder eines technischen Fehlers vorzeitig ersetzt werden mussten ( Urk. 1 S. 2). Indes kann der konkrete Verbrauch der Sensoren von der Beschwerdegegnerin nicht kontrolliert werden, weshalb eine gewisse zeitliche Unschärfe bei der Berechnung « pro Jahr (pro rata ) », wie sie bis 3 0. Juni 2022 zur Anwendung gelangte, nicht gänzlich zu vermeiden ist und sich das Abstellen auf das Datum der jeweiligen Rechnungsstellung als sachgerecht erweist. Sodann wurden dem Beschwerdeführer im Jahr 2019 mit Blick auf die Limitierung der MiGeL die Kosten für nahezu zwei Sensoren zu viel v ergütet, mithin bereits zusätzliche Sensoren für zirka einen Monat bei einer Tra gedauer von 14 Tagen und damit im Ergebnis zirka 28 Sensoren für die ersten zwei Jahre. I n den Jahren 2020 und 202 1 lag den Leistungsabrechnungen zudem bereits der maximale Höchstvergütungsbetrag zugrunde und im ersten Halbjahr 2022 leistete die Beschwerdegegnerin volle Rückerstattung für die eingereichten Rechnungen im maximal zulässigen Umfang. Hinzu kommt, dass die seit 1. Juli 2022 massgebliche Tagespauschale unabhängig von der Zahl bezogener Sensoren zu erstatten ist. Insofern steht eine zusätzliche Kostenübernahme für die Zeit bis 3 0. Juni 2022 aufgrund der bereits maximal zulässigen Vergütungen (respektive gar darüber hinausgehenden im Jahr 2019) ausser Diskussion und beglich die Beschwerdegegnerin die seit 1. Juli 2022 angefallenen Kosten abgesehen von Selbstbehalt und Franchise vollumfänglich, weshalb k eine zusätzliche Rücker stattung im Zusammenhang mit den Rechnungen der Y.___ AG bis und mit 2 5. Juli 2023 in Betracht fällt.

H inzuweisen ist der Beschwerdeführer abschliessend darauf, dass er zwar im zweiten Halbjahr 2022 den Höchstvergütungsbetrag nicht voll ausschöpfte, was mit dem Umstand zusammenhängen mag, dass er zuvor mehr Sensoren bezogen hatte, als die durchschnittlich anerkannten 27 Stück pro Jahr, weshalb er am 1. Juli 2022 aufgrund der Bestellung vom 2 3. Juni 2023 bei ununterbrochener Verwendung gemäss eigenen Angaben ( Urk. 1 S. 3 oben) noch Sensoren auf Lager hatte, soweit sie nicht wegen ungenügender Befestigung oder eines technischen Fehlers vorzeitig ersetzt werden mussten ( Urk. 1 S. 2). Indes kann der konkrete Verbrauch der Sensoren von der Beschwerdegegnerin nicht kontrolliert werden, weshalb eine gewisse zeitliche Unschärfe bei der Berechnung « pro Jahr (pro rata ) », wie sie bis 3 0. Juni 2022 zur Anwendung gelangte, nicht gänzlich zu vermeiden ist und sich das Abstellen auf das Datum der jeweiligen Rechnungsstellung als sachgerecht erweist. Sodann wurden dem Beschwerdeführer im Jahr 2019 mit Blick auf die Limitierung der MiGeL die Kosten für nahezu zwei Sensoren zu viel v ergütet, mithin bereits zusätzliche Sensoren für zirka einen Monat bei einer Tra gedauer von 14 Tagen und damit im Ergebnis zirka 28 Sensoren für die ersten zwei Jahre. I n den Jahren 2020 und 202 1 lag den Leistungsabrechnungen zudem bereits der maximale Höchstvergütungsbetrag zugrunde und im ersten Halbjahr 2022 leistete die Beschwerdegegnerin volle Rückerstattung für die eingereichten Rechnungen im maximal zulässigen Umfang. Hinzu kommt, dass die seit 1. Juli 2022 massgebliche Tagespauschale unabhängig von der Zahl bezogener Sensoren zu erstatten ist. Insofern steht eine zusätzliche Kostenübernahme für die Zeit bis 3 0. Juni 2022 aufgrund der bereits maximal zulässigen Vergütungen (respektive gar darüber hinausgehenden im Jahr 2019) ausser Diskussion und beglich die Beschwerdegegnerin die seit 1. Juli 2022 angefallenen Kosten abgesehen von Selbstbehalt und Franchise vollumfänglich, weshalb k eine zusätzliche Rücker stattung im Zusammenhang mit den Rechnungen der Y.___ AG bis und mit 2 5. Juli 2023 in Betracht fällt. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid im Ergebnis nicht zu b ean standen und die Beschwerde ist abzuweisen.

Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid im Ergebnis nicht zu b ean standen und die Beschwerde ist abzuweisen. Die Einzelrichterin erkennt:

Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Atupri Gesundheitsversicherung AG

Atupri Gesundheitsversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

FehrGasser Küffer