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L’angiœdème est une affection dont les étiologies sont multiples. Il s’agit d’une tuméfaction transitoire, mal délimitée, qui est située au niveau des tissus profonds du derme, des tissus sous-cutanés, ou des muqueuses. C’est le résultat d’une vasodilatation et d’une augmentation de la perméabilité vasculaire. Si l’angiœdème est localisé préférentiellement dans les endroits où la peau est plus lâche, tels que le visage ou les parties génitales, il touche également fréquemment les régions palmo-plantaires et peut apparaître n’importe où sur le corps. Une atteinte du tube digestif peut occasionner des douleurs épigastriques ou abdominales et parfois des diarrhées. L’atteinte la plus dangereuse, potentiellement mortelle, est la localisation laryngée. L’angiœdème peut survenir seul mais peut également être associé à une urticaire ou à d’autres manifestations de l’anaphylaxie. L’urticaire, qui résulte du même mécanisme, diffère de l’angiœdème par sa localisation dans les couches superficielles du derme. Cliniquement, il s’agit d’une plaque ou d’une papule érythémateuse prurigineuse bien délimitée et qui se caractérise par son aspect migrant.
L’angiœdème est la conséquence de la libération de médiateurs inflammatoires qui provoquent une augmentation de la perméabilité des capillaires et des veinules. Cette perte de l’intégrité vasculaire permet aux liquides d’infiltrer les tissus. Par opposition, l’œdème associé à une pathologie cardiaque, rénale ou hépatique est habituellement dû à une modification des forces décrites dans l’équation de Starling, c’est-à-dire à une augmentation de la pression intra-capillaire ou à une diminution de la pression oncotique plasmatique, sans altération de la paroi des vaisseaux.
Les angiœdèmes peuvent être divisés en deux catégories selon leur étiologie: les angiœdèmes liés aux substances libérées par la dégranulation des mastocytes et les angiœdèmes causés par la bradykinine principalement1. Les angiœdèmes résultant de la dégranulation mastocytaire sont typiquement associés à une urticaire. Ce sont les angiodèmes dont l’origine est avant tout allergique ou anaphylactoïde et probablement une grande partie des angiœdèmes récurrents idiopathiques. Les angiœdèmes dont la bradykinine est le principal médiateur ne sont pas associés à une urticaire. Ce sont les angiœdèmes liés à la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, les angiœdèmes héréditaires avec ou sans déficit en C1-inhibiteur (C1-INH) et le déficit acquis en C1-INH. (Tableau 1)
L’angiœdème et l’urticaire sont les manifestations les plus fréquentes de l’anaphylaxie. Les symptômes apparaissent habituellement dans les 5 à 30 minutes si l’allergène a été administré par voie intra-veineuse et dans les 2 heures si l’allergène a été ingéré, mais le délai peut être plus long. L’angiœdème d’origine allergique peut survenir seul mais, comme déjà mentionné, il est très souvent accompagné d’une urticaire et parfois d’autres symptômes de l’anaphylaxie, tel qu’un asthme ou un état de choc2.
Par définition, les réactions anaphylactiques sont médiées par les IgE. Ces réactions surviennent après une première phase de sensibilisation. La réexposition à l’allergène permet la fixation des immunoglobulines E (IgE) spécifiques, couplées à l’allergène, au récepteur FcåR1 des mastocytes. Ceci provoque une dégranulation massive des mastocytes qui libèrent des médiateurs de l’inflammation, dont font partie l’histamine et la tryptase. L’œdème est alors le résultat de la vasodilatation et de l’augmentation de la perméabilité vasculaire induites par ces substances libérées.
Les causes identifiables les plus fréquentes de l’anaphylaxie sont les médicaments (notamment les antibiotiques bêta-lactames, les médicaments anti-tumoraux), les piqûres d’insectes, les aliments (fruits de mer, poisson, cacahuètes, noix, par exemple), le latex et l’exercice physique. L’anamnèse est alors cruciale lors de la recherche de la cause. Toutefois, l’allergène responsable n’est souvent pas identifié lors d’un premier épisode malgré un bilan allergologique complet. Les allergies alimentaires représentent probablement 20% des urticaires ou angiœdèmes aigus; par contre, les urticaires et les angiœdèmes chroniques sont rarement d’origine alimentaire.
Le diagnostic de réaction anaphylactique est évoqué par l’anamnèse et la clinique. Il peut être confirmé par une élévation de la tryptase, à condition que ce dosage soit effectué dans les six heures qui suivent la réaction, mais n’est en aucun cas exclu si celle-ci est normale.
L’angiœdème d’origine allergique répond aux antihistaminiques. Le traitement de la phase aiguë comprend donc des antihistaminiques qui sont administrés seuls si l’angiœdème est uniquement cutané et ne touche pas les voies aériennes. En cas d’atteinte laryngée, l’administration d’adrénaline est indispensable, de même que celle de corticostéroïdes. Ces derniers servent à prévenir la phase tardive qui suit souvent la réaction immédiate des réactions anaphylactiques. En cas d’atteinte laryngée, il s’agira alors de proposer au patient un traitement de secours qu’il devra avoir sur lui en réserve en cas de récidive, et qui comprend un antihistaminique d’action rapide, par exemple l’acrivastine (Semprex®), un stylo auto-injecteur d’adrénaline et de la prednisone.
L’angiœdème est une des manifestations de l’intolérance aux AINS. Alors que les symptômes respiratoires (asthme, rhinite obstructive et parfois larmoiement) apparaissent souvent une demi-heure à deux heures après la prise d’AINS, les manifestations cutanées (urticaire, angiœdème) débutent en général plus tardivement, soit 4 à 24 heures après la prise d’AINS. L’angiœdème est toutefois plus souvent associé à des symptômes respiratoires que l’urticaire. Leimgruber A. Les réactions allergiques aux anti-inflammatoires non stéroïdiens3.
Le mécanisme est, probablement dans la grande majorité des cas, lié aux propriétés pharmacologiques de ces médicaments qui induisent l’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX). Cette inhibition a pour conséquence une diminution de la formation de prostaglandines et une libération accrue de leucotriènes pro-inflammatoires à partir de l’acide arachidonique issu des phospholipides des membranes cellulaires. Ce sont les AINS non-sélectifs ou semi-sélectifs avec effet anti-COX-1 et anti-COX-2 qui provoquent ces réactions, alors que les AINS sélectifs, qui inhibent uniquement l’enzyme COX-2, ne sont que très rarement en cause.
Ainsi, après une réaction d’angiœdème due à un AINS, tous sont en principe à proscrire, hormis ceux qui sont sélectifs (comme le celecoxib, par exemple), et qu’on prescrit, par prudence, après un test de provocation.
Certains médicaments, dits «histamino-libérateurs», tels que les opiacés ou les produits de contraste iodés, peuvent provoquer des angiœdèmes en activant les mastocytes de façon non spécifique, c’est-à-dire sans médiation par les IgE. Il s’agit alors de réactions anaphylactoïdes qui sont cliniquement semblables aux réactions anaphylactiques et dont la prise en charge est identique.
L’urticaire et l’angiœdème peuvent également être provoqués par des stimuli physiques tels que des changements de température ou de pression.4 Les urticaires ou angiedèmes physiques suivants ont été décrits: le dermographisme, l’urticaire à la pression, l’angiœdème vibratoire, l’urticaire cholinergique, l’urticaire solaire, l’urticaire aquagénique, l’urticaire au froid et l’anaphylaxie à l’effort. L’angiœdème peut être associé à l’urticaire en particulier dans l’urticaire au froid, l’urticaire à la pression ou l’anaphylaxie à l’effort.
L’urticaire au froid est caractérisée par la survenue rapide d’un prurit, d’un érythème ou d’une tuméfaction après l’exposition à un stimulus froid. L’urticaire au froid peut être associée à une maladie sous-jacente, par exemple une cryoglobulinémie, et de rares cas familiaux ont été décrits. Elle est toutefois le plus souvent idiopathique.
Cliniquement, la tuméfaction est limitée à l’endroit du corps qui était en contact avec un objet froid (main par exemple) ou un aliment glacé (tuméfaction des lèvres). Le mécanisme pathogénique n’est pas élucidé, bien que l’histamine et possiblement les IgE semblent jouer un rôle4. Le diagnostic se fait par le «test du glaçon» qui consiste en l’application d’un cube de glace sur l’avant-bras pendant 4 minutes, ce qui provoque un prurit 2 minutes plus tard, et une plaque urticarienne dans les 10 minutes. Les anti-histaminiques sont en général efficaces.
L’anaphylaxie à l’effort se présente le plus souvent par une urticaire, un angiœdème ou une hypotension. Elle touche fréquemment des patients connus pour une atopie. Dans certains cas, l’exercice physique seul n’est pas un stimulus suffisant. Les symptômes surviennent uniquement si les patients ont consommé auparavant certains aliments, le plus souvent des céréales, qui ne provoquent chez ces patients aucun symptôme si leur ingestion n’est pas suivie d’un effort5. Une prévention par des anti-histaminiques ne semble pas être très efficace.
L’urticaire à la pression a une présentation hétérogène, car elle peut se présenter sous la forme d’une urticaire chez certains patients et d’un angiœdème chez d’autres. On observe en général un délai de 4 à 6 heures entre l’application de la pression et les symptômes. Ceux-ci apparaissent typiquement lors du port de vêtements serrés, sur la plante des pieds après une longue marche ou sur les fesses après une position assise prolongée. La pathogenèse est peu claire et les anti-histaminiques n’ont que peu d’effet.
L’angiœdème d’origine vibratoire peut être sporadique ou rarement héréditaire. Une présentation typique est celle de l’angiœdème des mains survenant après avoir passé la tondeuse à gazon. Le traitement consiste uniquement en l’éviction des stimuli vibratoires.
Lors d’angiœdèmes récidivants, il n’est pas rare qu’aucune étiologie ne puisse être mise en évidence. Il s’agit alors d’un angiœdème récurrent idiopathique qui est un diagnostic d’exclusion. Ce diagnostic peut être retenu lorsqu’au minimum trois épisodes sont survenus sur une période de 6 mois à 1 an, sans qu’une origine n’ait pu être identifiée, malgré un bilan initial et des réévaluations périodiques6. Il faut en effet avoir recherché de façon approfondie une autre étiologie, notamment une allergie alimentaire parfois peu évidente, en ne négligeant surtout pas l’anamnèse. L’angiœdème récurrent idiopathique est très souvent accompagné d’une urticaire chronique idiopathique concomitante.
La pathogenèse de l’angiœdème récurrent idiopathique, avec ou sans urticaire, n’est pas claire. Comme pour l’urticaire chronique, une étiologie auto-immune est évoquée. Celle-ci est suggérée indirectement, entre autres, chez certains patients présentant une urticaire chronique avec ou sans angiœdème, par l’efficacité de certains traitements immunosuppresseurs (cyclosporine, notamment), par la mise en évidence d’anticorps de type IgG dirigés contre le récepteur des IgE, ainsi que par l’association à des thyroïdites auto-immunes en présence d’anticorps anti-microsomiaux et anti-thyroglobuline7.
Le traitement est le même pour l’urticaire chronique isolée, l’angiœdème associé à une urticaire chronique et l’angiœdème seul. L’efficacité des antihistaminiques varie selon les patients. En général on débute avec un seul anti-histaminique, puis, si cela est insuffisant, on en associe plusieurs de classes différentes. Dans les cas les plus sévères et les plus récalcitrants, on peut ajouter un traitement immunosuppresseur, par exemple des corticostéroïdes, du methotrexate ou de la cyclosporine. Néanmoins, au vu des effets secondaires importants de ces médicaments, il s’agit de bien évaluer le rapport risques/bénéfice. Si le patient a présenté une atteinte concomitante des voies respiratoires, un traitement d’urgence avec auto-injecteur d’adrénaline doit être prescrit.
L’angiœdème associé aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) est un effet secondaire rare de ces médicaments, mais potentiellement létal. Il touche 0.1 à 0.7% des patients traités par IECA. Les réactions vont d’une tuméfaction plus ou moins importantes de la langue, des lèvres, d’autres parties de la face, des mains, des pieds ou rarement des intestins, à un atteinte sévère des voies aériennes mettant la vie en danger. Prurit et urticaire sont typiquement absents. La moitié des cas d’angiœdème associé aux IECA survient pendant la première semaine de traitement, et leur incidence est estimée comme étant neuf fois plus élevée pendant le premier mois de traitement que par la suite8. Toutefois, jusqu’à 27% des cas se présentent plus de six mois, voire des années, après l’initiation d’un traitement par IECA9. Les IECA sont par ailleurs contre-indiqués chez tous les patients qui ont déjà présenté un angiœdème, quelle qu’en soit l’origine.
Le médiateur de l’angiœdème associé aux IECA est la bradykinine dont le catabolisme est inhibé par la prise d’IECA. En effet, l’enzyme de conversion de l’angiotensine catalyse la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II (vasoconstricteur qui augmente la tension artérielle) et dégrade la bradykinine (vasodilatateur qui s’oppose aux effets de l’angiotensine II). L’inhibition de cette enzyme par les IECA diminue donc le catabolisme de la bradykinine. L’angiœdème secondaire aux IECA étant un effet de classe, tous les IECA sont formellement contre-indiqués chez ces patients.
De plus, les patients sous IECA qui reçoivent un traitement de rétéplase (ou tissue plasminogen activator, tPA) pour un accident vasculaire cérébral aigu d’origine ischémique, ont un risque augmenté de présenter un angiœdème de la sphère orale, localisé du côté opposé à l’hémisphère ischémique. Selon une étude prospective, sur 176 patients traités avec du tPA, neuf (5.1%) ont présenté un angiœdème oro-lingual et, parmi eux, sept étaient sous IECA10. Le tPA hydrolyse le plasminogène en plasmine, qui induit la formation de bradykinine à partir du kininogène de haut poids moléculaire. Cette augmentation de la bradykinine s’ajoute alors à celle provoquée par les IECA. La localisation hémi-orolinguale de ces angiœdèmes s’explique probablement par des changements localisés du contrôle assuré par le système nerveux autonome.
Etant donné que les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II n’interfèrent pas avec la dégradation de la bradykinine, on ne s’attendrait pas à retrouver cet effet secondaire. Toutefois, une étude a montré que ces médicaments peuvent également provoquer une augmentation des taux sanguins de bradykinine11, et un certain nombre de cas d’angiœdème sous antagoniste du récepteur de l’angiotensine II ont été rapportés12. L’incidence semble toutefois plus faible et elle a été estimée entre 0.2 à 0.4%. Angio-oedèmes iatrogènes: rôle des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes des récepteurs à langiotensine II (sartans)13. Selon une étude rétrospective, portant sur 26 patients qui avaient présenté un angiœdème sous IECA, deux, soit 8%, ont également présenté un angiœdème sous antagonistes du récepteur de l’angiotensine II qui a disparu après l’arrêt de ce traitement14. Ces observations suggèrent donc qu’en évaluant le rapport risque/bénéfice, ces médicaments peuvent être introduits chez les patients ayant présenté un angiœdème sous IECA.
Vu le rôle de la bradykinine, l'utilisation de Firazyr® et Berinert® devrait être discutée lors de réactions sévères.
L’angiœdème héréditaire par déficit en C1-INH est une maladie génétique rare, de transmission autosomique dominante. Dans 20% des cas il s’agit d’une mutation de novo15. Plus de 100 mutations du gène codant pour le C1-INH, situé sur le chromosome 11, ont été observées dans différentes familles. La prévalence est d’environ 1:50 000 et il n’y a pas de différences selon le sexe ou la race.
Deux formes d’angiœdème héréditaire ont été définies. Le type I, qui comprend environ 85% des cas, est caractérisé par une diminution de la concentration sérique d’un C1-INH dont la fonction est normale et le type II par une concentration sérique normale, voire élevée, d’un C1-INH anormal non fonctionnel. Ces deux types aboutissent à un déficit de la fonction du C1-INH, et les conséquences sont identiques.
La pathogenèse est liée à la fonction du C1-INH. Ce dernier est impliqué dans la régulation de la perméabilité vasculaire et la modulation de l’inflammation. Il constitue la principale protéine bloquant l’activation de la voie classique du complément par l’inactivation des protéines C1s et C1r qui, avec le C1q, forment le premier composant de cette voie. Il est également le régulateur majeur du système de contact ou système générateur de kinines, par l’inactivation du facteur XIIa et de la kallikréine plasmatique. Il inhibe aussi certaines protéases des systèmes de coagulation et de fibrinolyse dont le rôle in vivo est peu clair. (Figure 1).
Lors d’une crise d’angiœdème, le système du complément et le système de contact sont tous deux activés16. On trouve en effet des taux élevés de métabolites du système de contact lors des épisodes d’angiœdème et on mesure alors des taux abaissés de C2 et de C4. Néanmoins, même pendant les périodes asymptomatiques, les taux de C2 et de C4 sont pratiquement toujours abaissés, mais dans une moindre mesure.
Le médiateur responsable de l’angiœdème n’a pas été clairement identifié. Jusqu’à peu, le rôle du système du complément semblait prépondérant, et un des médiateurs suspectés était une kinine libéré par le C2 activé, la C2 kinine. Plus récemment, des études ont mis en évidence le rôle important de la bradykinine, notamment sur la base d’un modèle murin17. L’efficacité des antagonistes du récepteur 2 de la bradykinine dans le traitement des crises d’angiœdème confirme l’importance de la bradykinine18, 19. Les enzymes des cascades du complément et de la coagulation restent probablement impliquées, mais ne jouent certainement pas le rôle principal dans la genèse des symptômes.
La clinique de l’angiœdème héréditaire est caractérisée par des tuméfactions récurrentes. Les atteintes les plus fréquentes sont la peau, notamment au niveau des extrémités, et le tube digestif. Les tuméfactions de la paroi intestinale peuvent provoquer des douleurs abdominales importantes, qui amènent même parfois les patients à être pris en charge de manière chirurgicale, ce qui peut avoir des conséquences dramatiques (œdème trachéo-laryngé à l’extubation par exemple)20. On observe également des atteintes des organes génitaux, de la face, de la langue, et du larynx, et plus rarement du thorax, des muscles, des articulations, des reins, de l’œsophage ou encore du système nerveux central (céphalées importantes voire troubles neurologiques)21. L’atteinte des voies aériennes est la plus redoutée étant donné qu’elle peut mener à l’asphyxie et au décès.
Les patients décrivent souvent un prodrome sous forme de picotements locaux avant l’apparition de la tuméfaction, qui n’est ni douloureuse ni prurigineuse, se développe plus ou moins rapidement et dure en moyenne 4 à 5 jours, bien que la durée soit variable selon les individus. Les premiers symptômes peuvent apparaître à n’importe quelle décennie, mais souvent pendant l’enfance. Ils sont alors modérés et deviennent beaucoup plus sévères dès la puberté. Un angiœdème héréditaire peut toutefois débuter beaucoup plus tard dans la vie; il est parfois révélé par l’introduction d’un IECA ou d’un traitement hormonal substitutif à la ménopause, médicaments qui sont d’ailleurs formellement contre-indiqués. Les crises sont souvent sporadiques, sans cause évidente, mais un certain nombre de facteurs déclenchants sont rapportés: la pression mécanique locale, un traumatisme même léger, un stress émotionnel, les oestrogènes, endogènes ou exogènes, puisqu’ils sont connus pour inhiber la synthèse hépatique du C1-INH, une inflammation ou une infection des muqueuses. Etant donné que les crises sont souvent déclenchées localement, les traitements dentaires sont particulièrement dangereux en raison de la proximité des voies respiratoires.
Le diagnostic est établi par le dosage du taux sérique du facteur C4 du complément et de la concentration sérique du C1-INH22. Le C4 est toujours abaissé durant les crises d’angiœdème et en période calme il est rarement normal (2% des patients). Si le C4 est abaissé mais le C1-INH normal, ce qui est rare, il faut alors tester la fonction du C1-INH afin de rechercher un angiœdème héréditaire de type II. (Tableau 2) Le prélèvement sanguin et le dosage sont techniquement plus compliqués, raison pour laquelle ce test n’est pas effectué d’emblée.
On distingue le traitement aigu des crises, le traitement chronique à long terme, et la prophylaxie à court terme (avant une intervention dentaire ou chirurgicale, par exemple)16.
Les traitements des épisodes aigus sont le Berinert® P (CSL Behring AG) et le Firazyr® (Drac AG): Icatibant.
Le Berinert® P est un concentré en C1 inhibiteur humain obtenu par fractionnement de plasma humain, disponible sous forme d’ampoules de 500U (841.55 CHF), lyophilisé, à reconstituer, utiliser en intraveineux. Il est remboursé par l’assurance maladie en Suisse (1993) avec la limitation: angioedèmes héréditaires. La dose thérapeutique est de 20U/kg, maximum 2000 U (> 100kg). Les effets secondaires sont de très rares anaphylaxies. Il peut être utilisé pendant la grossesse en cas d’indication stricte, chez les enfants et durant l’allaitement (par précaution, jeter le lait 12h)
Le Firazyr® (icatibant) est un antagoniste du récepteur B2 de la bradykinine. Il est disponible sous forme de seringues auto-injectables de 30mg (2696.15 CHF), à utiliser en sous-cutané lent. Il est remboursé par l’assurance maladie en Suisse (2010) et est admis en auto-injection à domicile (2011), également avec la limitation : angioedèmes héréditaires. La dose thérapeutique est de 30mg sc, à répéter éventuellement à 6h si récidive, avec une dose maximale 3x30mg/j. Il peut être utilisé après ou avant Berinert® si nécessaire. Les effets secondairescomprennent des réactions au site de ponction (95% des cas) et des cas exceptionnels d’anaphylaxie. Une aggravation de l’angioedème a été décrite dans quelques cas. Les contre-indicationssont les enfants de moins de 18 ans, la grossesse. Il est autorisé durant l’allaitement mais il faut le lait durant 12h après l’administration. Une prudence est requise en cas de cardiopathie ischémique (pas de contre-indication claire, à peser selon les bénéfices attendus) en raison d’un risque théorique d’aggravation de l’ischémie et diminution de la fonction cardiaque, la bradykinine exerçant un effet protecteur sur le cœur. La première utilisation doit se faire en milieu hospitalier en raison du faible risque d’aggravation de la crise.
Une prophylaxie à long terme est en principe indiquée si un patient présente plus d’un épisode sévère par mois, s’il est à l’arrêt de travail plus de 5 jours par mois ou s’il a un antécédent d’atteinte laryngée spontanée; chaque cas nécessite toutefois une évaluation individuelle. On utilise le danazol (ou le stanazol), pour le traitement chronique. Ces androgènes atténués ont la capacité d’augmenter les taux de C1-INH circulant. Les effets secondaires (virilisation chez la femme, hépatopathie, etc…) sont dose-dépendants, raison pour laquelle on utilise la dose minimale efficace, qui diffère selon les patients. Ils sont contre-indiqués chez l’enfant et surtout pendant la grossesse et l’allaitement. L’acide tranexamique, un agent antifibrinolytique, qui semble moins efficace et qui augmente le risque de thromboses, n’est utilisé qu’en cas de contre-indication aux androgènes atténués, par exemple durant l’enfance.
Un traitement prophylactique doit également être prescrit avant une intervention dentaire ou chirurgicale ainsi qu’avant un accouchement. Celui-ci consiste en Berinert® P (deux ampoules une à deux heures avant l’intervention) et du Berinert® P doit être disponible pendant l’intervention. Avant certains voyages, on prescrit du danazol, dont l’efficacité débute plusieurs jours après son introduction.
Par ailleurs, les IECA et les œstrogènes sont contre-indiqués chez tous les patients avec un déficit en C1-INH.
Un troisième type d’angiœdème héréditaire, cliniquement semblable aux types I et II, mais qui n’est pas lié à une déficience en C1-INH, a été décrit plus récemment24. Il a été nommé angiœdème héréditaire de type III, angiœdème héréditaire dépendant des oestrogènes, ou encore angiœdème avec activité normale du C1-INH. Le mode de transmission n’est pas connu mais il est probablement aussi autosomique dominant25. Dans la plupart des familles décrites, cette maladie touche uniquement les femmes. On observe alors une forte association entre la survenue des symptômes et la prise d’œstrogènes exogènes (contraceptifs oraux ou substitution hormonale) ou la grossesse25. Toutefois, l’influence des oestrogènes semble être la même dans les trois types26.
Au plan biologique, le C1-INH et le C4 sont naturellement normaux, d’où l’inefficacité du Berinert®P. Par contre, les androgènes atténués et l’acide tranexamique semblent avoir une certaine efficacité27.
Le déficit acquis en C1-INH est un syndrome rare, caractérisé par une consommation du premier composant du complément et une hyperactivation de la voie classique du complément, dont les symptômes sont identiques à ceux des angiœdèmes héréditaires. Il était subdivisé en type I et II, le type I étant associé à des maladies lymphoprolifératives et le type II à des auto-anticorps anti-C1-INH. Toutefois, la distinction entre ces deux types est de moins en moins claire, étant donné que des auto-anticorps ont été mis en évidence chez de nombreux de patients avec une maladie lymphoproliférative28, 29.
La majorité des patients avec un déficit acquis en C1-INH ont une maladie sous-jacente. On observe en particulier une association avec différents types de syndromes lymphoprolifératifs de la lignée B pouvant aller des MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance) aux lymphomes non hodgkiniens30.
Des cas associés au lupus érythémateux systémique ont aussi été décrits.
Chez ces patients, le C1-INH est normal, mais sa consommation est augmentée, probablement par des auto-anticorps anti-C1-INH. Par leur fixation, ces auto-anticorps déstabilisent le C1-INH, ce qui diminue son activité. Ainsi on observe une diminution marquée du C1-INH (concentration sérique et fonction), du C4 et presque toujours du C1q (reflet de la consommation du premier composant du complément). Le pronostic dépend de la maladie sous-jacente. Parfois la guérison de celle-ci amène à la disparition de l’angiœdème. Le traitement est le même que pour la forme héréditaire, mais la réponse aux androgènes atténués est naturellement moins bonne, car ces patients n’ont pas un problème de synthèse du C1-INH. Par contre, la réponse aux agents antifibrinolytiques est souvent meilleure. On traite les épisodes aigus avec succès par du Berinert® P.
Un angiœdème peut être observé chez environ 15% des patients qui ont un syndrome hyperéosinophilique. Le mécanisme de l’angiœdème dans ce syndrome n’est pas élucidé; il implique peut-être la libération directe de médiateurs vasodilatateurs à partir des éosinophiles ou reflète l’activation des mastocytes par l’intermédiaire de médiateurs dérivés des éosinophiles.
Le syndrome de Gleich ou angiœdème épisodique avec éosinophlie, syndrome rare décrit en 1984, diffère du syndrome hyperéosinophilique primaire par son pronostic favorable en raison de l’absence d’atteinte d’organes. Il est caractérisé par des épisodes récurrents associant angiodème, urticaire, état fébrile, prise de poids, augmentation polyclonale des IgM sériques, et leucocytose avec une éosinophilie marquée. La rémission est complète entre les crises d’angiœdème. La réponse aux corticoïdes, prescrits lors des poussées, est spectaculaire et constitue un argument en faveur du diagnostic31.
L’angiœdème est une affection fréquente, dont les étiologies sont multiples. Les causes les plus répandues sont les réactions allergiques (alimentaires notamment), les intolérances médicamenteuses et les angiœdèmes physiques. Dans un nombre important de cas, l’origine reste cependant indéterminée. Parmi les pathologies beaucoup moins fréquentes, on peut citer les différents types d’angiœdème sur déficit en C1-INH, pour lesquels la recherche médicale est très active, tant sur le plan fondamental que thérapeutique.
Lorsqu’un patient présente un angiœdème, il s’agira dans un premier temps d’évaluer la présence ou non d’une urticaire associée. Sa présence ou celle d’autres symptômes d’anaphylaxie permettra d’exclure un certain nombre de diagnostics dont les angiœdèmes héréditaires et les angiœdèmes liés aux IECA ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. L’anamnèse est l’élément principal de la démarche diagnostique. Il faudra rechercher une origine allergique (notamment un aliment ou une piqûre d’hyménoptère) et obtenir une anamnèse médicamenteuse précise en insistant sur une possible prise d’aspirine, d’autres AINS, d’IECA ou éventuellement d’antagonistes du récepteurs de l’angiotensine II. Les examens complémentaires sont peu productifs. Une tryptase, mesurée pendant l’épisode aigu, peut confirmer une réaction allergique si elle est augmentée, mais ne l’exclura pas si elle est normale. Une recherche de déficit en C1-INH sera effectuée surtout en cas d’anamnèse familiale positive ou de présentation évocatrice, par exemple en cas de survenue de l’angiœdème peu après l’introduction d’un traitement par oestrogènes ou lors d’un traitement dentaire. Lorsqu’un angiœdème récidivant est associé à une urticaire chronique et que l’urticaire est prédominante, le bilan est celui d’une urticaire chronique. Au vu des dangers que peut comporter l’angiœdème, nous conseillons – en l’absence de cause évidente – un bilan spécialisé chez un allergologue.
Tableau 1:
|Urticaire souvent associée||Angiœdèmes liés surtout à une dégranulation mastocytaire|| |
|Angiœdèmes causés par les leucotriènes|| |
|Pas d'urticaire||Angiœdèmes cuasés par la bradykinine|| |
Tableau 2:
|Dosage/Syndrome||C1-INH(contrentration sérique)||C1-INH (fonction)||C4||C1q|
|Angiœdème héréditaireType I||Diminuée||Diminuée||Diminué||Normal|
|Angiœdème héréditaireType II||Normale ou augmentée||Diminuée||Diminué||Normal|
|Angiœdème héréditaireType III||Normale||Normale||Normal||Normal|
|Angiœdème sur déficitacquis en C1-INH||Normale ou diminuée||Diminuée||Diminué||Diminué|
S. Petitpierre, P.-A. Bart, F. Spertini et A. Leimgruber