Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06860.jsonl.gz/638

Cet article décrit les trois modèles de la relation médecin-patient qui coexistent dans la pratique médicale actuelle : modèles paternaliste, informatif et basé sur le partenariat. Chacun de ces paradigmes attribue des rôles particuliers au médecin et au patient avec son cortège d’expectatives, de craintes et de dérives potentielles. Cet article discute en particulier les émotions implicites et les fantasmes inconscients qui colorent chacun de ces modèles. L’une des idées principales s’articule autour de l’inutilité d’une hiérarchisation rigide de ces trois paradigmes, hiérarchie qui impliquerait l’existence d’un idéal que le médecin devrait s’efforcer d’appliquer en toutes circonstances. Au contraire, la pratique médicale gagnerait à considérer ce qui induit l’installation d’un des modèles dans une situation précise, en se questionnant sur ses avantages et ses désavantages particuliers à un moment donné.
Il existe, dans la pratique médicale actuelle, plusieurs modèles de la relation médecin-malade. Chacun de ces modèles repose sur quelques présupposés fondamentaux qui déterminent les rôles spécifiques attribués aux interlocuteurs impliqués. Chacun comporte des avantages et des risques particuliers. Nous tenterons ici de décrire les modalités relationnelles propres à ces modèles ainsi que les différentes expectatives et craintes qu’ils soulèvent et qui sont le plus souvent de nature implicite et inconsciente.
Dans tout processus décisionnel, il est possible de décrire trois phases : information, délibération et décision. Nous allons examiner la forme que prennent ces trois phases dans chaque modèle, ce qui nous servira à mieux différencier ces derniers.
C’est le modèle le plus classique, prépondérant depuis Hippocrate jusqu’aux années cinquante. Il s’agit d’un modèle foncièrement asymétrique construit autour d’une relation de dépendance. Le médecin est considéré comme le seul dépositaire du savoir, voire comme le détenteur du seul savoir pertinent. Les connaissances du patient2 (ce qu’il sait de lui-même, en dehors ou autour de ses symptômes, ce qu’il peut apporter concernant ses conditions de vie et ses valeurs) ne sont qu’accessoires. En effet, l’essence de ce modèle repose sur le soin de la maladie et non sur les intérêts du malade dans sa globalité.
De par ses connaissances techniques, on suppose que le médecin sait mieux que le patient ce qui convient à ce dernier. Le patient est ainsi infantilisé : dépourvu de connaissances médicales, souffrant et angoissé par sa maladie, il est censé être dans l’incapacité de prendre une décision juste. En fin de compte, ce qui lui est demandé n’est qu’une confiance totale et une soumission aveugle envers son médecin. Dès lors, dans ce modèle, il est concevable d’occulter des informations importantes, voire de mentir au malade (souvent avec la complicité de la famille) dans le but de ne pas l’angoisser.
L’article 10 de l’actuel code de déontologie établi par la FMH illustre ce qui est attendu du médecin lors de la phase d’information : « Le médecin fournit au patient une information compréhensible sur les investigations diagnostiques et les mesures thérapeutiques envisagées, les résultats d’examens, le pronostic et les risques, ainsi que sur les autres possibilités de traitement. Il évalue soigneusement la manière dont il mènera l’entretien avec le patient et les informations que celui-ci est en mesure de supporter » (souligné par nous). « Le médecin fournit au patient » : la relation est clairement asymétrique ; le médecin est le seul émetteur d’informations et ces dernières ne transitent que dans un seul sens : du médecin au patient. Le malade n’est qu’un récepteur et non un partenaire engagé dans un dialogue dont les interlocuteurs disposent de points de vue différents, des informations techniques et existentielles diverses, mais également importantes. Dès lors, le médecin doit évaluer soigneusement les informations qu’il donnera au patient : ce dernier a le droit de savoir certes, mais pas tout et pas trop, surtout pas ce qu’il ne saurait supporter.
La deuxième phase, la délibération, en tant que phase de réflexion sur le diagnostic et le traitement, appartient fondamentalement au médecin, le malade ne disposant ni des connaissances requises ni de la tranquillité d’esprit nécessaires à un jugement adéquat.
L’ultime phase, la décision, dépend aussi totalement du médecin. Les termes d’ordonnance et de prescription trahissent en effet l’esprit profond de ce modèle : le médecin ordonne et prescrit. Le patient, lui, obéit.
La notion de consentement éclairé, amendement central de ce modèle relationnel, a quelque peu atténué ce rapport hiérarchique et directif. Ici encore, le terme choisi pour nommer la participation du malade aux décisions qui le concernent est révélateur. Consentement : le patient, une fois informé par le médecin, consent à ce que ce dernier a décidé.
Dès lors, puisque c’est uniquement le médecin qui dispose des connaissances pertinentes, si le patient ne consent pas, le risque est de conclure qu’il s’agit d’un refus de soins. Plus grave encore, ce refus est censé être motivé par des craintes irrationnelles : en effet, dans ce modèle, les raisons personnelles du malade, celles qui concernent ses valeurs, sa situation familiale, sociale ou professionnelle, ne sont pas considérées comme pertinentes. Dès lors, en cas de refus, le malade aura à porter l’entière responsabilité de son choix estimé irrationnel. A l’intérieur de cette configuration relationnelle, le malade peut craindre que son insubordination infantile lui fasse perdre la protection du père-médecin, bon et tout-puissant. L’exercice du droit au consentement éclairé est ainsi relativisé : c’est surtout le droit à accepter ce que le médecin propose.
Du point de vue psychologique, ce modèle ravive l’un des scénarios relationnels universels propres à l’enfance. Il s’agit de la relation de dépendance établie entre l’enfant et ses parents perçus comme tout-puissants. Des traces de cette relation première persistent en chacun de nous et peuvent être ranimées à l’occasion. Or, une plaisanterie bien connue dévoile la toute-puissance médicale implicite dans le modèle paternaliste : Quelle est la différence entre Dieu et un médecin ? Dieu ne se prend pas pour un médecin. Ce mot d’esprit est porteur d’une intuition profonde : au fond, le patient (et parfois aussi le médecin) souffre d’une régression vers une pensée magique où des miracles sont possibles et ne dépendent que du bon vouloir du dieu-médecin.
Le médecin est un technicien, un expert dont le seul devoir est de répondre correctement aux demandes de son client
Cette configuration fantasmatique peut avoir un effet apaisant et rassurant pour le malade, qui se sent protégé par une figure maternelle et/ou paternelle bienveillante. Elle offre un avantage collatéral : elle favorise la suggestibilité et, par conséquent, les effets placebo. En effet, autant Dieu que les parents pendant l’enfance sont censés posséder tout pouvoir, y compris celui de faire des miracles. La seule condition est que le patient/l’enfant leur fassent confiance et en acceptent la dépendance.
Dès lors, le patient peut se sentir poussé à la passivité, à l’infantilisation et à la déresponsabilisation. A l’extrême, ce modèle peut favoriser une non-compliance cachée où le patient agit comme l’enfant qui ment à ses parents, convaincu que quoi qu’il fasse, leur toute-puissance sauvera la mise. Cette position fantasmatique a été joliment rendue par Marcel Proust lorsqu’il évoque, dans Du côté de chez Swann, ces malades qui « aiment se laisser aller à croire qu’ils pourront faire impunément tout ce qui leur plaît et leur fait mal d’habitude, à condition de se remettre en les mains d’un être puissant qui, sans qu’ils aient aucune peine à prendre, d’un mot ou d’une pilule, les remettra sur pieds. »
Du côté du médecin, l’identification à des parents bienveillants peut lui apporter la satisfaction de pouvoir faire du bien et apporter de l’aide. Ceci soulève la question des motivations de ceux qui choisissent le métier de médecin. Il y a souvent, certes, l’attrait du prestige, des honoraires confortables et du pouvoir. Cependant, ces avantages sont aussi offerts par d’autres professions. Pour beaucoup de médecins, ils ne représentent néanmoins pas tout : le désir d’aider autrui est une motivation fondamentale. Pouvoir le réaliser, se sentir bon et capable d’aider, contribue de manière centrale à maintenir la bonne auto-estime de celui qui a pris cette voie. Le médecin sera alors prêt à faire tout sacrifice, il ne comptera pas son effort et travaillera avec plaisir.
Les difficultés posées au médecin par ce modèle résident, d’un coté, dans la lourdeur d’une dépendance et d’une exigence parfois excessives de la part d’un patient qui croit aveuglement en son médecin et qui lui fait sentir qu’il sera déçu s’il ne se révèle pas magicien. D’un autre coté, le médecin fortement impliqué dans son travail peut mal supporter la déresponsabilisation de certains patients et leur non-compliance ouverte ou cachée. Finalement, il court les risques de la toute-puissance, comme la mégalomanie et l’autoritarisme.
Ce deuxième modèle s’est développé en réaction au modèle paternaliste, comme tentative de dépasser les inconvénients du premier. Ici, l’accent est mis sur l’autonomie du patient et sur son droit à décider de son corps, de sa santé et de sa vie. Apparu après la Seconde Guerre mondiale, il a été rattaché, entre autres, à l’exaltation de l’autonomie et de la décision individuelle prônées par l’existentialisme. En fait, ce modèle transpose dans la relation médecin-malade le modèle plus général du contrat de prestations de services. Le médecin est un technicien, un expert dont le seul devoir est de répondre correctement aux demandes de son client. En effet, ici on n’utilise plus le terme de patient, comme dans le modèle paternaliste, mais celui de client.
Dans ce modèle, l’accent est mis sur la qualité de l’information donnée par le médecin puisque c’est elle qui permettra le bon choix du client. La phase d’information marque ainsi le moment où le médecin est le plus actif. Il se doit de donner une information complète, voire exhaustive, qui doit inclure les bénéfices escomptés et les effets indésirables possibles, ainsi que les différentes alternatives. L’exhaustivité de l’information donnée ne saurait être limitée par les possibles retombées émotionnelles sur le malade puisque, au nom de l’autonomie, celui-ci se doit d’être capable de gérer la situation. Le médecin se gardera ainsi de toute précaution et de toute injonction infantilisante.
En revanche, les phases de délibération et de décision appartiennent au « client », le médecin devant se retirer afin de respecter l’autonomie du malade. Disposant d’une information adéquate, ce dernier doit être capable de mettre en rapport ses valeurs et les circonstances de sa vie avec les propositions du médecin, soupesant lui-même avantages et inconvénients. Le médecin n’a pas à prendre de décision ni même à exprimer ses préférences, ce qui serait compris comme une ingérence dans l’autonomie du client. Le choix appartient entièrement à ce dernier, au médecin de faire le nécessaire pour le respecter et le favoriser.
En termes psychologiques, ce modèle postule une relation entre égaux basée sur le respect mutuel et sur l’autonomie de chacun. Si on voulait chercher un antécédent relationnel présent dans le développement de chaque individu et ayant laissé des traces inconscientes susceptibles d’être ravivées, on penserait à la relation entre frères et sœurs, ou encore à son prolongement naturel, la relation entre pairs. Or, ces relations se caractérisent non pas par des rapports de dépendance bienveillante, mais par des échanges oscillant entre la collaboration et la rivalité, le risque étant celui d’une dérive conflictuelle. Est-il nécessaire de rappeler que l’un des mythes de notre civilisation concernant les relations fraternelles est celui de Caïn et Abel… ?
Ce modèle s’adapte particulièrement aux patients qui ont besoin d’autonomie et qui sont rassurés par le sentiment d’exercer un contrôle sur la situation. Il exige du patient, outre de bonnes capacités cognitives, une bonne maîtrise de son état émotionnel.
Quant au médecin, il lui permet de se cantonner au rôle de technicien en faisant l’économie des complications émotionnelles amenées par une identification à la détresse du patient. En effet, le médecin qui accepte de partager les vécus de son patient et de l’accompagner dans une évolution parfois dramatique doit faire face à des expériences d’une intensité émotionnelle souvent difficile à gérer. Ce modèle offrirait une issue confortable au médecin craignant l’engagement et la contamination affective.
Néanmoins, ce modèle peut être délétère pour le patient et pour le médecin. La rupture de la relation naturelle d’aide et de bienveillance et son remplacement par un contrat de prestations de services techniques sont souvent déstabilisants pour les deux partenaires. Pour le patient, prendre seul une décision peut être angoissant et susciter des sentiments de solitude et d’abandon, ainsi que la crainte de commettre une erreur aux conséquences potentiellement graves. Frustré et angoissé d’être laissé seul, le patient peut glisser vers une relation de rivalité et de méfiance, l’apport informatif offert par les nouvelles technologies aidant. Cette méfiance peut également contaminer le médecin : le risque d’avoir à se défendre d’un patient soupçonneux et trop exigeant peut pousser le médecin à donner priorité aux mesures défensives visant à le protéger sur le plan juridique. S’installe alors un cercle vicieux : la méfiance de l’un multiplie celle de l’autre et les deux partis sont perdants.
Par ailleurs, plus le choix professionnel du médecin repose sur le désir d’aider, plus il sera démotivé par ce modèle et moins il aura du plaisir dans son travail quotidien. A l’extrême, le fait d’être privé d’une relation d’aide peut enlever au médecin les satisfactions légitimes auxquelles il s’attend et dont dépend en partie l’image que le médecin a de lui-même. Cette privation amène souvent un sentiment de perte de sens qui favorise le burnout.
Le tableau 1 résume les corrélats fantasmatiques inconscients des trois modèles discutés.
Développé ces vingt dernières années comme tentative de dépasser les inconvénients des deux modèles précédents, il est centré sur la notion de partenariat. On ne parle plus ici de patient (comme dans le premier modèle) ou de client (comme dans le deuxième), mais de partenaire. Le partage est la règle à tous les niveaux du processus décisionnel et tend à révéler les préférences du malade. L’idée est de respecter les besoins du patient, pris dans sa globalité, tout en l’accompagnant dans la recherche de ce qui lui convient, en évitant autant de décider à sa place que de le laisser seul face à ses choix.
Dans la phase d’information, on considère que la pertinence ne réside pas uniquement dans les informations fournies par le médecin, mais également dans celles apportées par le malade et qui concernent ses valeurs et ses conditions de vie. Le médecin n’a pas à donner, dans un but d’autodéfense, toutes les informations de façon exhaustive, même celles qui sont incompréhensibles, mais doit se centrer sur ce que le patient a besoin de comprendre. Le médecin doit s’assurer que le malade a saisi les bénéfices et les inconvénients du traitement proposé, ainsi que les éventuelles répercussions sur sa vie. Pour ce faire, il invite le malade à poser des questions et à faire des commentaires. Lors de la délibération sur les options possibles, le médecin s’efforcera d’écouter le patient et de reformuler ses propos : « Si je comprends bien, vous préférez…». Quant à la décision, le malade est libre de la prendre lui-même ou de la laisser au médecin, si cela lui convient mieux.
Ce modèle engage à une relation entre adultes mûrs et responsables. Elle peut être ramenée à la relation qui se construit à l’adolescence et qui est supposée être habituelle chez l’adulte. Elle implique la capacité de réfléchir à deux et celle de pouvoir s’appuyer sur l’autre tout en respectant le degré d’autonomie qui est possible pour une personne donnée à un moment donné. C’est un modèle voulu souple et adaptable aux particularités de chaque patient et de chaque situation clinique.
Les avantages pour le patient résident fondamentalement dans la liberté qu’il a d’utiliser le médecin comme il en a besoin. Ni infantilisé ni abandonné, le malade peut exercer son autonomie tout en satisfaisant ses éventuels besoins de dépendance.
Quant au médecin, il peut trouver les satisfactions d’une relation d’aide où il se sent respecté et aidant sans s’exposer à la surcharge émotionnelle associée à une trop grande dépendance du patient.
Le problème de ce modèle tient à son caractère idéal. Il demande en effet des efforts soutenus dans son application concrète. La difficulté majeure tient à l’exigence d’une disposition au dialogue de la part des deux partenaires, ainsi qu’au besoin d’une capacité à garder une bonne distance et un certain contrôle des émotions. De plus, il demande une bonne disponibilité du médecin qui doit disposer de temps, ce processus exigeant parfois un déroulement lent dans le temps : plusieurs entretiens peuvent être nécessaires afin de permettre au patient d’élaborer son choix. Or, dans une société obsédée par la rentabilité, demandant une maximalisation des bénéfices et une diminution toujours plus grande des coûts, le temps devient une denrée chère et rare.
Le tableau 2 résume les avantages et désavantages relatifs à chacun des trois modèles discutés. Il y a cependant un autre problème. Dans les sociétés traditionnelles et très stables, il y a souvent une acceptation implicite d’un seul modèle : ce fut, durant des siècles, le cas du modèle paternaliste. Des malentendus peuvent surgir dans un modèle partagé, mais, du fait du partage d’un ensemble d’expectatives données, ils sont plus faciles à identifier et à gérer.
Toute autre est la situation dans une société multiculturelle et en rapide changement : la coexistence des modèles opposés devient ici la norme et ni le médecin ni le patient ne peuvent anticiper les attentes implicites de l’autre. En effet, à l’heure actuelle, les trois paradigmes décrits restent actifs dans notre société à divers degrés. Le modèle basé sur le partenariat semble le plus approprié à beaucoup de médecins. Cependant, en raison de ses difficultés d’application, il peut échouer. Ce sera alors l’un des deux autres modèles qui prendra le relais.
L’oscillation entre ces trois modèles est favorisée par les aléas de la maladie et de la relation, les frustrations pouvant déclencher des revirements imprévisibles, en passant, par exemple, de l’attitude soumise du modèle paternaliste à la revendication selon le modèle de prestations des soins. Des facteurs sociaux peuvent également avoir un poids non négligeable : c’est ainsi que des scandales touchant le comportement de certains médecins affaiblissent la confiance potentielle des malades en portant un coup dur à l’image du médecin bienveillant à qui on peut faire confiance. De ce fait, ils peuvent induire le deuxième modèle, celui du malade-client, centré sur la technicité dans un climat de méfiance mutuelle amenant à des manœuvres d’autoprotection – et ceci du côté des deux partenaires. Les conflits deviennent souvent plus aigus, engendrant des sentiments pénibles d’incompréhension, d’injustice et de colère.
Par ailleurs, cette divergence de modèles n’apparaît pas uniquement entre les différents partenaires, comme par exemple entre un médecin qui aspire au partenariat et un patient qui cherche la dépendance. Au contraire, au cours d’une même prise en charge, voire d’un même acte médical, les changements de paradigme sont fréquents. Par exemple, médecin et malade peuvent évoluer confortablement à l’intérieur du modèle de partenariat durant une période. Cependant, si le patient ressent une angoisse excessive, il peut avoir besoin de croire aveuglement en la toute-puissance de son médecin ou, au contraire, si l’insatisfaction s’y mêle, de se refugier dans une attitude de contrôle, de méfiance et de rivalité envers ce dernier. Etant donné que ces réactions se situent le plus souvent à un niveau inconscient et fortement émotionnel, il est difficile de les contrôler. Le médecin peut ainsi se sentir désorienté, voire agressé et non reconnu.
La coexistence et l’oscillation entre modèles différents semblent inévitables dans notre société multiculturelle et en changement perpétuel. Il nous semble important de signaler l’inutilité d’une hiérarchisation rigide de ces trois paradigmes, hiérarchie qui impliquerait l’existence d’un idéal que le médecin devrait s’efforcer d’appliquer en toutes circonstances. Au contraire, la pratique médicale gagnerait à considérer ce qui induit l’installation d’un des modèles dans une situation précise, en se questionnant sur ses avantages et ses désavantages particuliers à un moment donné.
En effet, du moment que médecin et patient ont, consciemment ou inconsciemment, des expectatives divergentes, ils peuvent interpréter la conduite de l’autre comme irrationnelle ou malveillante. Des incompréhensions multiples, et parfois graves, peuvent surgir.
Cependant, si le médecin arrive à identifier les virages dans les attentes du patient, autrement dit, les changements de modèle et, mieux encore, les craintes et les angoisses qui motivent ces mutations, il sera plus à même de réussir à deux niveaux. D’une part, il pourra plus facilement rétablir la relation avec son patient ; d’autre part, il trouvera un plaisir surajouté à sa pratique : le plaisir de saisir la complexité et la richesse de la relation entre le médecin et le malade.