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von Major, Dr. med., Arzt Stab Kommando Spezialkräfte, Omar Abdel Aziz, Vorstandsmitglied Schweizerische Vereinigung für Taktische Medizin. Dieser Artikel wurde zuvor auf dem Blog der Blog OG Panzer veröffentlicht — ich danke dem Autor und der OG Panzer für die Erlaubnis einer Zweitveröffentlichung.
Die Taktische Medizin ist der Überbegriff für die Notfallmedizin in taktischen Lagen mit erhöhter Bedrohung. Mit anderen Worten ausgedrückt: “Good medicine in bad places.” Die Erfahrungen der letzten militärischen Konflikte zeigen, dass Fortschritte in Ausrüstung, Taktik und Ausbildung das Überleben des Soldaten erhöht haben. Ein wichtiger Faktor ist die immer bessere und raschere medizinische Versorgung an der Front zusammen mit einer raschen Evakuation in die nächsthöhere Behandlungsstelle. Dieser Artikel erklärt die Taktische Medizin, ihre Entstehung, ihren Inhalt und ihre Bedeutung in einer modernen Armee.
Geschichte der Taktischen Medizin
Die Taktische Medizin ist eine Form der Notfallmedizin, die ursprünglich für Angehörige von militärischen Streitkräften entwickelt wurde. Dass der Sanitätsdienst essentiell ist, hängt einerseits mit der Verpflichtung zur Ersten Hilfe gegenüber dem Kameraden und Drittpersonen, andererseits mit dem Erhalt der Kampfkraft zusammen. Der Sanitätsdienst hat in den letzten Jahrzehnten einen immer höheren Stellenwert gewonnen. Deutlich wird dies anhand folgender Zahlen der US Streitkräfte. Unter allen Gefallenen und Verletzten, die mehr als 72h ausgefallen waren, wurden die Anteile derer berechnet, die bis zum Erreichen der ersten ärztlichen Versorgung gefallen waren. Dieser Anteil lag im Zweiten Weltkrieg bei 20.2%, im Vietnamkrieg 20%, in Afghanistan 18.7% und in Irak 13.5% (Christian Neitzel, Karsten Ladehof, “Taktische Medizin“, Springer Verlag, 2011, Kapitel 1, Seite 8, Tab 1.1).
Wie konnte dieser Fortschritt erreicht werden? Ein Grund ist die rasche Evakuation: bereits im Vietnamkrieg wurden die verwundeten Soldaten rasch durch Hubschrauber evakuiert. Dies wurde in den letzten Jahren immer stärker ausgebaut, genauso wurden die Behandlungseinrichtungen zahlreicher, so dass die Soldaten rascher zu einer umfangreichen medizinischen Versorgung kommen.
Einer der wichtigsten Eckpfeiler des Sanitätsdienstes war und bleibt auch heute noch die Selbst- und Kameradenhilfe. Jeder Soldat muss in der Lage sein, Erste Hilfe unter Gefechtsbedingungen leisten zu können. In allen modernen Streitkräften ist die Sanitätsausbildung daher Teil der Grundausbildung. Auch die US Streitkräfte bildeten seit vielen Jahren den Sanitätsdienst aus, bis es anfangs der 90er Jahre zu einem Umdenken kam. Aus ihren damaligen Erfahrungen erkannten die US Streitkräfte, dass sich die bisherige klassische Selbst- und Kameradenhilfe nicht optimal für das Gefechtsfeld eignete (wie zum Beispiel beim Einsatz Mogadischu 1993). Die Gründe hierfür:
- der Faktor Bedrohung durch den Gegner wurde in die Erste Hilfe nicht genug miteinbezogen. Das Bekämpfen der gegnerischen Bedrohung ist unter Umständen die Grundvoraussetzung, um überhaupt eine medizinische Versorgung des Verwundeten zu beginnen. Im Sinne des Selbstschutzes hat die Bekämpfung des Gegners oberste Priorität vor jeglichen Erste Hilfe Massnahmen. Dazu kommt, dass die Behandlungstechniken und –abläufe auch unter Gefechtsbedingungen (also im laufenden Gefecht) angewendet werden müssen. Gefechtstaktik und Erste Hilfe müssen miteinander verbunden werden.
- die letzten Konflikte zeigten besonders, dass unter den vermeidbaren Todesursachen im Bodengefecht besonders drei Ursachen häufig vorkamen: das Verbluten an schweren Arm- und Beinverletzungen (bedingt durch hier kaum vorhandene Schutzwirkung von Körperpanzerungen), Verletzungen am Brustkorb und in geringerer Anzahl Verletzungen am Atemweg (Bellamy RF, “The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research”, Military medicine 149:2, 1984:55-62). Diese Reihenfolge unterscheidet sich zur Reihenfolge, in welcher im zivilen Einsatz Patienten beurteilt und behandelt werden.
Aus diesen Erfahrungen heraus verabschiedeten die US Streitkräfte 1996 den ersten Entwurf für die sogenannte Tactical Combat Casualty Care – Richtlinie (abgekürzt TCCC, deutsch sinngemäss Taktische Versorgung von Gefechtsverwundeten). Sie legte erstmals schriftlich fest, wann im Gefecht die Behandlung begonnen werden soll und in welcher Reihenfolge die Verletzungen womit behandelt werden sollen. Die Einführung dieser Richtlinien hatte eine grosse Auswirkung in den US Streitkräften: stressresistente Abläufe und Taktiken wurde mit einfach anwendbaren Sanitätsmitteln kombiniert. Dieses Training wurde zunächst in den Sonderoperationskräften ausgebildet, mittlerweile wurde es auf alle kombattanten Truppen heruntergebrochen. Der Grund ist einfach: die Hilfe ist direkt an der Front beim Verletzten notwendig. Ärzte oder Sanitätssoldaten sind in der Regel nicht zuvorderst an der Front im aktiven Kampfgeschehen und kommen daher selten bis kaum im aktiven Gefecht zum Einsatz.
Wichtige Bestandteile der heutigen Konflikte sind Kleinwaffen (Pistolen, [Maschinen-]Gewehre) –- weltweit verursachen sie 60–90% aller direkten Kriegsopfer –- sowie Explosivmunition wie Granaten, Landminen und eigenfabrizierte Sprengstoffapparaturen. […] Splitter hochenergetischer Explosivgranaten erzeugen 50–70% aller Wunden – ca. 3-mal mehr als Gewehrschüsse […]. Eine prospektive Analyse der Kriegsopfer des USMC Field Hospital in Fallujah/Irak (März 2004 bis Februar 2005) ergab als Ursache in 234 Fällen explosive Munition (62%) und in 143 Fällen Gewehrschussverletzungen (38%). Die ausgeprägtesten verstümmelnden Verletzungen wurden vorwiegend durch selbst hergestellte Sprengstoffapparaturen erzeugt, die Ursache für annähernd die Hälfte aller Amputationen waren. […] Als Todesursachen werden für Killed-in-action-Soldaten in erster Linie Thorax-, Abdomen- und Schädel-Hirn-Verletzungen genannt. — C. Willy, H.-U. Voelker, R. Steinmann und M. Engelhardt, “Kriegschirurgische Verletzungsmuster“, Der Chirurg 79:1, 2008, S.66-76).
Tactical Combat Casualty Care
TCCC besitzt drei Hauptprinzipien: die Behandlung des Patienten, die Verhinderung weiterer Verletzter und die Erfüllung des Auftrages. Darin spiegelt sich bereits der taktische Aspekt wieder, da zur Verhinderung weiterer Verletzter und zur Auftragserfüllung taktisches Wissen und Können notwendig ist. Die medizinisch richtige Behandlung kann in gewissen Momenten gefährlich und damit falsch sein. Hier gilt der Leitsatz der Taktischen Medizin: “Good medicine can sometimes be bad tactics and bad tactics can get everyone killed”. Situativ muss die Auftragserfüllung prioritär sein und die medizinische Behandlung kann erst verzögert stattfinden. Im eigentlichen Kampfgeschehen finden sich infanteristisch geschulte Kräfte, die durch Selbst- und Kameradenhilfe sowie besonders ausgebildete Einheitssanitäter, die medizinische Erstversorgung sicherstellen. Im internationalen Sprachgebrauch kennt man die Funktion des Combat Medic. Hier gilt allerdings zu beachten, dass die Definition und das Niveau des Könnens sehr variabel ist und unter den Streitkräften unterschiedlich angesehen wird.
Was wird im TCCC ausgebildet? TCCC sieht drei Phasen vor, in denen medizinische Hilfe geleistet wird:
- Care Under Fire (Erste Hilfe unter Beschuss, entspricht der Selbst- und Kameradenhilfe Hilfe im Gefecht).
- Tactical Field Care (Taktische Versorgung auf dem Feld, entspricht der erweiterten Versorgung in einer teilgesicherten Phase).
- Tacevac Care (Taktische Evakuationsversorgung, entspricht der Versorgung im Hinblick auf die Evakuation in eine nächsthöhere Behandlungseinrichtung).
Die Erfahrungen der letzten grossen militärischen Konflikte mit Bodentruppen zeigten, dass von den potentiell rettbaren Verwundeten beinahe 65% an unkontrollierten Blutungen verstarben, 25% an Störungen der Atemmechanik und nur ca. 10% an Behinderungen der Atemwege. Um diese Verletzungen und ihre Folgen wirksam zu behandeln, beinhaltet das TCCC Techniken der Blutstillung und Techniken zur Behebung von Atmungsstörungen. Diese Techniken werden in Stresssituationen trainiert, um im Ernstfall eine möglichst reflexartige Beherrschung zu ermöglichen. Das Training muss realitätsnah sein und auch hier gilt der bekannte Grundsatz “Übe, wie du kämpfst!”.
Folgende Ausbildungsinhalte werden normalerweise in taktischmedizinschen Ausbildungen vermittelt:
- Standardverhalten bei Verwundeten im Gefecht (Selbstschutz, das heisst das Bekämpfen des Gegners vor allem anderen);
- Erkennen und Behandeln schwerer Blutungen an Armen und Beinen (manuell, unter Anwendung von Staubinden wie das Combat Application Tourniquet (CAT) oder von Druckverbänden);
- Erkennen und Behandeln von behinderten Atemwegen (manuell oder mit Hilfsmitteln);
- Erkennen und Behandeln von Verletzungen am Brustkorb (manuell oder mit Druckverband resp. Spezialpflastern).
Die eigentliche taktischmedizinische Ausbildung besteht aus kurzen Theorieblöcken, in denen kurz und prägnant das notwendige Wissen – und nur das – vermittelt werden soll. Notfallmedizinisches Wissen ist rasch komplex, daher muss das Wissen sich auf das notwendige Wissen und Können konzentrieren, um eine Überforderung der Einsatzkräfte zu verhindern. Die Praxis steht im Vordergrund und so werden zunächst die einzelnen medizinischen Handlungen geübt, bis sie dann in Szenarien im taktischen Rahmen bsp. in einer Aktion eingebaut und unter Gefechtsbedingungen trainiert wer- den. Die Taktische Medizin soll so breit wie möglich ausgebildet werden, in gewissen Streitkräften ist sie für alle kombattanten Truppen obligatorisch und erhält verhältnismässig viel Ausbildungszeit. Auf der anderen Seite hat die Sanitätsausbildung in Streitkräften mit Kampferfahrung einen hohen Stellenwert bei den Soldaten. In einer Umfrage unter Kombattanten der US Streitkräfte zeigte sich, dass die Ausbildung im Sanitätsdienst nach dem persönlichen Schiesstraining als zweitwichtigste Ausbildung angesehen wurde (“Committee on Tactical Combat Casualty CareMeeting Minutes“, 20-21 April 2010 in Tampa, Florida, S. 7).
Ausbildung in der Schweizer Armee
In der Schweizer Armee erhält jeder Angehörige der Armee im Rahmen der Rekrutenschule eine Ausbildung in Selbst- und Kameradenhilfe von 17h (“Reglement 59.020: Sanitätsdienst der Armee“, 01.01.2013, Abschnitt 7.1.3, Übersicht der Ausbildungsstufen im Sanitätsdienst, S. 18). Die heutige Ausbildung beinhaltet zahlreiche Komponenten der zivilen Notfallmedizin, so dass ein Grundwissen vermittelt wird, dass nicht nur militärisch, sondern auch zivil eingesetzt werden kann. Allerdings ist der taktische Anteil in der aktuellen Ausbildung stark erweiterungsfähig. Die eigentlichen Abläufe und Techniken wie sie im TCCC beschrieben sind, sollten eingebaut und trainiert werden. So müssen im Gefechtstraining vermehrt die Verwundetenrettung und -versorgung auch unter Feuerbeschuss beübt werden. Zusätzlich existiert die Funktion des Einheitssanitäters, welche die Funktion des Zugssanitäters aus der Armee 95 ablöste. Er wird im Rahmen der Rekrutierung als eigene Funktion ausgehoben, ist aber nicht Angehöriger der Sanitätstruppen. Beispielsweise ist ein Infanterieeinheitssanitäter Angehöriger der Infanterie. Er absolviert die Grundausbildung wie seine Stammfunktion, wird dann zentral in einem Fachkurs während 6 Wochen als Einheitssanitäter ausgebildet. Die Ausbildung ist umfangreich und beinhaltet eine Vertiefung des medizinischen Wissens und Könnens. Auch dieser Fachkurs legt einen grossen Wert auf zivile Notfallmedizin. Die taktische Komponente ist in dieser Ausbildung bereits stärker eingebaut.
Zwei wichtige Aspekte spielen in den Praxisblöcken eine Rolle: zum einen ist die Ausbildungszeit oftmals rar, weswegen sie optimal genutzt werden muss. Die Regel “weniger ist mehr” gilt hier besonders und der Inhalt muss sich zwingend nur auf die elementaren Behandlungstechniken wie oben beschrieben konzentrieren. Zum anderen müssen notfallmedizinsche Techniken an Soldaten ausgebildet werden, die Laienhelfer darstellen. Bezogen auf unser milizbasiertes System der Wiederholungskurse bedeutet dies, dass diese Kenntnisse bis zur nächsten Repetition möglichst gut verinnerlicht bleiben müssen. Was selbstverständlich klingen mag, ist in der Realität anspruchsvoll. Daher muss das vermittelte Wissen und Können einfach und sicher sein (getreu dem Akronym KISS – keep it simple and safe). Der reguläre Soldat als Laienhelfer hat weder Zeit noch Möglichkeit, unter Gefechtsbedingungen eine genaue Patientenbeurteilung oder gar medizinische Entscheidungen zu treffen. Er muss sich auf einfache, stressresistente Abläufe und Handlungen stützen. Auf diese Tatsache muss sich die Ausbildung fokussieren.
Allerdings hat auch Taktische Medizin ihre Grenzen: sie ist kein Wunderheilmittel. Tödliche Verletzungen bleiben tödlich, das wird sich auch mit Taktischer Medizin nicht ändern. Aber die Zahl der getöteten Soldaten kann reduziert werden.
Taktische Medizin bei zivilen Einsatzkräften
In den Polizeikorps der Schweiz hat die Thematik Taktische Medizin in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung erhalten. Verschiedene Ereignisse haben gezeigt, dass in besonderen Lagen die Erste Hilfe vor Ort noch durch die Polizeikräfte geleistet werden muss. Hier fehlte das Zusammenspiel zwischen Taktik und Erste Hilfe. Viele Polizeikorps haben nun mit dem Einbau von Taktischer Medizin in die Ausbildung begonnen. Das bisherige Engagement hat einen grossen Fortschritt in diesem Bereich mit sich gebracht, so konnten Erfahrungen zur Durchführbarkeit und Tauglichkeit solcher Ausbildungen gewonnen werden.
Die Bedürfnisse von Seiten Polizei und Armee sind jedoch unterschiedlich und daher muss auch die Taktische Medizin auf den entsprechenden Bereich ausgerichtet sein. Im militärischen Bereich steht die Versorgungsautonomie im Vordergrund, im Polizeibereich liegt der Fokus auf die rasche Erstversorgung, da eine stundenlange Autonomie in der Regel nicht notwendig ist. Unter diesen Aspekten wird deutlich, dass das klassische TCCC aus dem militärischen Bereich nicht 1:1 in den polizeilichen Bereich übertragen werden kann und entsprechend angepasst werden muss.
Im Sinne einer nationalen Plattform für die Taktische Medizin wurde 2010 die Schweizerische Vereinigung für Taktische Medizin (SVTM) gegründet. Ziele sind der Austausch und die Entwicklung der Taktischen Medizin sowohl zivil wie militärisch in der Schweiz. Die SVTM ist in der Schweiz sehr präsent und ein wichtiger Partner im Bereich Taktische Medizin.
Ausrüstung
Die Schweizer Armee hat in den letzten Jahren taktisch medizinische Ausrüstung beschafft. So sind bereits seit beinahe 10 Jahren die Tourniquets (Staubinden für schwere Blutungen) im Einsatz, bei besonderen Formationen (bsp. Swisscoy) werden eigene Erste Hilfe-Sets abgegeben (engl. individual first aid kit), die mit zusätzlichem Sanitätsmaterial aufgefüllt sind. Während in den meisten modernen Streitkräften jeder Armeeangehörige mit einem eigenen Erste Hilfe-Set ausgerüstet wird, ist bei uns die individuelle Sanitätsausrüstung verhältnismässig schlank gehalten. Lediglich die Einheitssanitäter wie auch die medizinischen Fachpersonen in spezialisierten Formationen werden mit Zusatzmaterial ausgerüstet. Die Einführung eines individuellen, funktionsspezifischen Erste Hilfe-Sets für alle Angehörigen der Armee sollte deshalb weiterhin geprüft werden.
Fazit
Taktische Medizin ist für eine moderne Armee keine Ergänzung sondern eine Notwendigkeit. Nur wenn der Soldat weiss, dass er im Einsatz eine möglichst optimale Erste Hilfe erhält, wird er für das Gefecht bereit sein. Insbesondere in unserer Milizarmee muss dieser psychologisch elementare Faktor beachtet werden. Ausbildung und Anwendung der Taktischen Medizin müssen einfach und stressresistent sein.