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Le robot Da Vinci apporte trois avantages par rapport à la laparoscopie traditionnelle : plus de précision du fait du degré de liberté accrue des instruments, la vision en trois dimensions ainsi qu'une meilleure ergonomie de travail. L'opérateur est ainsi doté d'une aide significative pour les interventions laparoscopiques nécessitant des sutures fines dans un champ opératoire limité qui peut être difficile d'accès. Le robot Da Vinci a trouvé sa place en urologie dans deux domaines : l'ablation radicale de la prostate pour cancer localisé ainsi que la chirurgie urétérale. Le coût du robot, ainsi que celui de son entretien et de ses instruments est élevé, ce qui augmente le prix des interventions par rapport à la chirurgie ouverte. Ceci est partiellement compensé par un séjour hospitalier plus court et le retour au travail plus précoce des patients.
La robotique a pénétré en urologie en 1988 avec Probot, un premier prototype destiné à la chirurgie de l'hypertrophie prostatique bénigne, qui n'a pas apporté les bénéfices escomptés. Conçu en 1994, Esope s'est finalement révélé être un auxiliaire précieux comme bras porteur de la caméra laparoscopique, obéissant à l'opérateur grâce à sa capacité de reconnaissance vocale ; il n'était cependant pas capable de participer au geste opératoire. Deux ans plus tard, le premier système Da Vinci voyait le jour, permettant au chirurgien de manipuler les instruments de laparoscopie depuis une console, celle-ci procurant par ailleurs une vision tridimensionnelle à l'opérateur, confiné jusqu'alors dans le monde à deux dimensions de la chirurgie laparoscopique traditionnelle.
En 2000, la première prostatectomie radicale était pratiquée avec le robot Da Vinci (Intuitive Surgical, Etats-Unis), qui est en fait un instrument télémanipulateur de précision adapté à la chirurgie laparoscopique. Au sens propre, il ne s'agit en effet pas d'un vrai robot, puisqu'il ne possède que deux de ses trois principes de fonctionnement (figure 1) : les sensors et les bras moteurs. Le troisième principe, l'intelligence, qui permet l'intégration des informations apportées par les sensors (la caméra tridimensionnelle) et la réalisation d'actes (ses bras de commande) est actuellement assumée par le chirurgien. Celui-ci retire du robot Da Vinci (figure 2) trois avantages essentiels par rapport à la chirurgie laparoscopique traditionnelle. Premièrement, du fait de leurs articulations internes sur deux axes (figure 3) et de la démultiplication du geste, l'opérateur manipule les instruments (ciseaux, pincettes, porte-aiguille, etc.) avec une liberté et une précision supérieures à celles de la laparoscopie traditionnelle. Deuxièmement, l'endoscope Da Vinci offre, à l'image de notre système visuel, une caméra à chacun des yeux du chirurgien (figure 4), ce qui lui procure la vision en profondeur, et lui permet de récupérer la vision tridimensionnelle qu'il avait perdue avec la laparoscopie traditionnelle. Troisièmement, du fait de la position assise et d'accoudoirs soutenant ses bras, le chirurgien dispose d'une ergonomie supérieure à celle dont il disposait en laparoscopie traditionnelle (figure 2).
Sous l'impulsion de la demande mini-invasive croissante en chirurgie, la laparoscopie opératoire a élargi son champ d'action, et a progressivement buté sur les difficultés techniques des sutures fines, rendues particulièrement ardues par le peu de liberté des instruments laparoscopiques (notamment à cause de l'axe de pivotage unique et obligatoire de la paroi abdominale) et par la vision bidimensionnelle. Du fait des trois avantages énoncés ci-dessus, le robot Da Vinci s'est profilé comme un auxiliaire particulièrement bienvenu pour les opérations laparoscopiques requérant la réalisation de sutures fines dans un champ opératoire pouvant être difficile d'accès mais restant bien délimité. En chirurgie urologique, trois interventions laparoscopiques s'avèrent ainsi nettement facilitées : la prostatectomie radicale (traitement du cancer localisé de la prostate), la pyéloplastie (traitement de la maladie de la jonction pyélo-urétérale) et les interventions sur l'uretère telles que les réimplantations urétéro-vésicales, certaines urétéro-lithotomies ou encore la résection-anastomose.
Les Hôpitaux universitaires de Genève ont acquis un robot Da Vinci quatre bras début 2006, qui a permis à ce jour de réaliser 172 interventions tant en chirurgie urologique (55%) qu'en chirurgie viscérale (45%). Cette revue résume la place actuelle du robot Da Vinci en urologie.
Elle reste actuellement le traitement le plus efficace du cancer localisé de la prostate, en particulier avant l'âge de 65 ans. Sa pratique, par laparoscopie traditionnelle, a débuté il y a dix ans. Elle s'est caractérisée par une longue courbe d'apprentissage, avec comme conséquence la plus fréquente une insuffisance de contrôle oncologique (taux exagérément élevé de marges positives pour les tumeurs confinées à l'organe) pour les 50 à 100 premiers cas,1-4 alors que les résultats fonctionnels (continence urinaire, puissance sexuelle) n'étaient pas supérieurs à ceux de la chirurgie ouverte. La technique robotisée a elle aussi buté sur les marges positives lors de sa standardisation,5 mais du fait des possibilités techniques du système Da Vinci, elle s'est rapidement montrée fiable, avec une performance comparable à celle de la chirurgie ouverte (tableau 1). Les résultats obtenus dans notre collectif (plus de 60 patients opérés à ce jour) démontrent que la courbe d'apprentissage oncologique est inférieure à dix cas, pour autant qu'on adhère initialement strictement à une technique ayant fait ses preuves (tableau 1).6
Qu'en est-il de la comparaison entre prostatectomie radicale à ciel ouvert et robotisée. La seconde offre un avantage mini-invasif, puisque les patients séjournent plus courtement à l'hôpital que ceux opérés par voie ouverte et reprennent leur travail plus rapidement (tableau 2). Quant à leurs pertes sanguines, elles sont significativement moindres.7,8 Oncologiquement et fonctionnellement, notamment pour la continence urinaire, les résultats sont à ce jour équivalents.9 La récupération postopératoire de la fonction érectile nécessite plus d'évaluations.9 Récemment avec les dernières évolutions de la technique, elle apparaît équivalente à celle de la chirurgie ouverte.10 La prostatectomie radicale robotisée offre donc l'avantage mini-invasif de la laparoscopie traditionnelle, sans le sacrifice oncologique que celle-ci tendait à occasionner. Au plan oncologique, une validation à plus long terme reste nécessaire,9 quoique les résultats initiaux laissent présager de leur équivalence avec le gold standard de la chirurgie ouverte.
C'est le traitement de choix de la maladie de la jonction pyélo-urétérale (figure 5), siège d'un rétrécissement hydrodynamiquement significatif, qui aboutit à long terme à la perte fonctionnelle du rein si la sténose n'est pas levée. La chirurgie ouverte est très efficace (environ 95% de succès), mais la lombotomie qu'elle nécessite est invasive, et comporte un taux significatif de séquelles pariétales (cicatrices inesthétiques, douleurs chroniques, laxité pariétale, etc.). De ce fait, durant les années 90, la chirurgie ouverte a fait place aux traitements endo-urologiques (endopyélotomie) moins invasifs, préférés à la technique laparoscopique traditionnelle au cours de laquelle la suture de l'uretère au bassinet restait un obstacle. Comme l'efficacité de l'endopyélotomie s'est avérée relativement décevante à long terme (variabilité du taux de succès allant de 40 à 80%), le robot Da Vinci s'est récemment profilé comme facilitateur de la technique laparoscopique. Du fait de la précision qu'il apporte au temps de suture, le robot procure un taux de succès à court terme équivalent à la chirurgie ouverte (environ 95%) selon les quelques séries initiales disponibles11 dont celle du service (tableau 3)12 , tout en préservant la mini-invasivité de l'intervention. Le suivi à plus long terme de ces cohortes habilitera probablement dans un futur proche la pyéloplastie robotisée comme nouveau gold standard du traitement de la maladie de la jonction pyélo-urétérale.
La réimplantation urétéro-vésicale est indiquée dans différentes situations aboutissant à une sténose ou lésion de plus d'un centimètre de long de l'uretère pelvien. Certains calculs de l'uretère lombaire (notamment ceux de plus d'un centimètre) peuvent bénéficier d'une urétéro-lithotomie permettant une extraction in toto, alors qu'un abord endo-urologique expose le patient à un taux élevé de réinterventions. Les sténoses d'un centimètre de l'uretère lombaire sont parfois justiciables d'une résection-anastomose. En pratique laparoscopique, ces trois interventions comportent toutes un temps de suture délicat, qui à nouveau bénéficie de l'approche robotisée. Dans le service, sept patients ont bénéficié de ces trois techniques au cours d'un séjour hospitalier d'en moyenne trois jours, tous avec succès à court terme.13
Il est élevé, car au prix du robot (environ CHF 1,7 million) s'ajoute celui de la maintenance annuelle (CHF 100 000.) et des instruments qui doivent être remplacés après dix utilisations et constituent ainsi un budget d'environ CHF 2500. par intervention. Ce véritable tendon d'Achille de la méthode n'est pas près de trouver une solution, car la firme productrice du robot et de ses instruments détient actuellement un monopole dont on ne voit pas quand il cédera dans un avenir proche. Pour la prostatectomie radicale, nous avons chiffré ce surcoût à CHF 3200. par rapport à la chirurgie ouverte. Le retour au travail plus précoce de nos patients âgés de moins de 65 ans opérés avec le robot (tableau 2) abaisse toutefois cette différence à environ CHF 1400..
Le robot Da Vinci s'affirme progressivement comme un auxiliaire mini-invasif utile dans la chirurgie radicale de la prostate ainsi que dans la chirurgie urétérale reconstructive et parfois lithiasique. Son coût élevé implique une utilisation sélective régulière par une équipe entraînée. Plus d'études randomisées sont nécessaires afin de mieux cerner les bénéfices et inconvénients du robot Da Vinci, notamment au plan des coûts de la santé. La robotique continuera à se développer dans un futur proche notamment en association avec l'imagerie virtuelle, ce qui permettra une stratégie opératoire améliorée.