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En 1960, le Professeur Lacomme rappelait que « la présentation du siège n’est pas à proprement parlé dystocique puisque habituellement l’accouchement spontané peut s’observer. Néanmoins, elle s’avère moins favorable que la présentation céphalique ».1 C’est ainsi que l’accouchement du siège par voie basse se pratique depuis plusieurs siècles, notamment avant l’avènement de la césarienne « safe » que nous connaissons aujourd’hui. Rappelons qu’il fut une époque où il était plus facile et moins périlleux d’accoucher les présentations en siège par voie basse que par césarienne.
Dès la Grèce antique avec Hippocrate (Ve siècle av. J.-C.) et jusqu’à Ambroise Paré (XVIe siècle), les accoucheurs ont cherché à sécuriser cet accouchement, notamment en proposant des versions pour les « éviter ». Il faudra attendre le XVIIe siècle pour que des recommandations en cas d’accouchement du siège soient proposées avec notamment la manœuvre de dégagement de la tête dernière.2 Ces principes de gestion active de l’accouchement du siège se sont par la suite propagés avec l’utilisation systématique du forceps pour terminer l’extraction de la tête dernière au XVIIIe siècle, puis par une manœuvre de dégagement des bras au XXe siècle. Cette école interventionniste devait faire face à une autre école, que nous avons appelée contemplative, qui préconisait l’absence d’intervention jusqu’à l’expulsion.3 Des débats ont fait rage jusqu’au milieu du XXe siècle où la césarienne a fini par se standardiser comme la méthode la plus sûre des accouchements en siège. Il persiste néanmoins une école contemplative qui soutient l’accouchement par voie basse en définissant les conditions et les principes de ce type d’accouchement.
L’avènement de l’Evidence Based Medicine a permis d’alimenter le débat, et c’est au courant de ces deux dernières décennies que les controverses ont été les plus fortes. Même si certains auteurs comme Wright4 ou Kubli et coll.5 préconisaient déjà dans les années septante la césarienne systématique en cas de présentation du siège, c’est le Term Breech Trial6 en 2000 qui a clos le débat sur le sujet pendant une dizaine d’années. Dans ce large essai randomisé multicentrique, publié dans The Lancet, les auteurs ont conclu qu’une politique de césarienne systématique en cas de siège à terme permettait de diminuer significativement la morbi-mortalité périnatale, notamment dans les pays où le taux de mortalité périnatale est bas. Suite à ces résultats, de nombreuses recommandations nationales ont été modifiées, suivies d’un arrêt de la pratique, et par conséquent, de l’enseignement des accouchements du siège par voie basse.7‑9 Cette étude randomisée a fait l’objet de nombreuses discussions, et l’extrapolation de ses résultats dans des pays où les pratiques obstétricales sont sensiblement éloignées des pratiques décrites dans le Term Breech Trial peut susciter un certain nombre de questions.10 C’est en 2006 qu’une réponse est apportée à l’article d’Hannah et coll. par l’étude PREMODA (PREsentation et MODe d’Accouchement).11 Cette étude descriptive prospective multicentrique, menée dans 174 centres en France et Belgique, incluant plus de 8000 accouchements en siège, a conclu que la mortalité périnatale ou la morbidité néonatale sévère n’étaient pas plus élevées lors d’accouchement par voie basse en comparaison à une césarienne élective. Le débat a donc été une nouvelle fois ravivé, et c’est sur la base de cette étude et sur la poursuite de recherches épidémiologiques ciblées qu’a eu lieu une révision de certaines guidelines : c’est ainsi que récemment l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)12 et le RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)13 affirment que l’accouchement par voie basse en cas de siège reste désormais une option raisonnable sous certaines conditions de sécurité.
Dans cette perspective, depuis 2016, la maternité du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) propose ce mode d’accouchement à toutes les femmes qui le souhaitent.
Depuis 2016, une politique d’accouchement par voie basse a été réintroduite à la maternité du CHUV et un protocole de prise en charge concis a été établi (tableau 1). Une première phase, de consultation anténatale, consiste en : 1) une discussion d’information par un obstétricien expérimenté en accouchement par voie basse du siège ; 2) un bilan fœtal par échographie avec mesure du diamètre bipariétal crânien, une estimation du poids de naissance et un contrôle du degré de flexion de la tête (mesure de l’angle crânio-spinal) ; 3) un bilan maternel avec réalisation d’une pelvimétrie IRM évaluant la compatibilité anatomique maternelle pour un accouchement en siège (figure 1). Une deuxième phase a lieu à l’admission de la parturiente en travail spontané et consiste en : 1) une vérification du bilan réalisé lors de la première phase et la vérification par échographie de l’absence de déflexion de la tête à l’entrée en travail ; 2) un briefing d’équipe de la salle d’accouchement ; 3) un monitoring fœtal en continu. Le taux d’acceptation d’accouchement par voie basse des femmes vues en consultation pour présentation en siège a été recueilli. Parmi les patientes chez qui un accouchement par voie basse a été accepté, nous avons défini le pourcentage de celles qui ont accouché par cette voie.
Depuis 2016, 76 femmes ont consulté pour un désir d’accouchement par le siège après échec ou refus de version par manœuvre externe. 60 femmes ont bénéficié d’un bilan prénatal selon notre protocole d’accouchement. Après explication des conditions de l’accouchement par voie basse du siège, les 16 femmes restantes l’ont d’emblée refusé et ont été programmées pour une césarienne élective. 56 femmes étaient éligibles pour un accouchement par voie basse et finalement 45 ont accouché par le siège à plus de 37 semaines d’aménorrhée (SA). Parmi les 60 femmes ayant bénéficié du bilan prénatal selon notre protocole, 15 femmes n’ont pas accouché par voie basse, dont 6 qui sont revenues sur leur décision après le bilan, 4 qui ont présenté une contre-indication à l’accouchement selon notre protocole et 5 qui ont eu une césarienne en cours de travail (figure 2). Au total, 80 % des femmes éligibles et donc ayant eu un accord pour un accouchement par voie basse ont accouché par voie basse. Aucun nouveau-né par voie basse selon notre protocole, à plus de 37 SA, n’a bénéficié d’un transfert en néonatologie et il n’y a pas eu de traumatisme obstétrical. D’un point de vue maternel, nous n’avons pas mis en évidence de déchirure périnéale de type 3 ou 4. Aucune patiente n’a présenté d’hémorragie du postpartum.
Notre expérience montre qu’une politique de réintroduction de l’accouchement par voie basse lors de présentation en siège dans une maternité universitaire est possible et raisonnable en termes de morbi-mortalité materno-fœtale. Ce changement s’est fait en sécurité dans notre maternité grâce à l’instauration d’un protocole strict, incluant la pelvimétrie IRM14 (figures 1 et 3) et de la présence d’obstétriciens expérimentés qui encadrent et supervisent ce type d’accouchement.15
Quelles que soient les politiques adoptées par les maternités, 3‑4 %16,17 (et jusqu’à 7 %, selon nos données au CHUV encore non publiées) des présentations du siège vont naître par voie basse. Le plus souvent de façon inopinée et inévitable, ces accouchements par le siège sont les plus à risque lorsqu’ils surviennent en présence d’équipes non entraînées. L’introduction d’une politique d’enseignement et d’accouchement des sièges devrait avoir une répercussion à terme sur la morbidité néonatale de ces accouchements en urgence car ils ne feront plus partie d’une exception obstétricale, source de stress et de précipitation.
Dans notre maternité, lorsque l’accouchement du siège par voie basse a été accordé, 80 % des patientes ont accouché par voie vaginale. Ainsi, en termes de taux de césarienne, ce résultat situe ce groupe de patientes, selon Robson, entre le groupe 1 (nullipares, à terme, en présentation céphalique et en travail spontanée) et le groupe 2a (nullipares, à terme, en présentation céphalique et provoquées), dont les taux de césarienne se situent à 11,6 % et 26,7 % respectivement.18
Notre expérience reste encore limitée car elle porte sur des petits effectifs dont les résultats sont encore difficiles à extrapoler. Cependant, notre expérience est originale car notre maternité est l’une des seules en Europe parmi celles qui avaient banni l’accouchement du siège par voie basse, qui montre l’exemple d’une réintroduction d’une politique aussi radicale de ce type d’accouchement. Le maintien d’une veille épidémiologique au sein de notre institution devrait permettre de fournir à terme de bons arguments pour les équipes qui souhaitent suivre cette voie.
Il se pose encore la question de l’information aux patientes et celle de l’enseignement de cet accouchement. Il est de notre devoir de transmettre une information claire et objective aux patientes. En effet, la littérature sur les risques en cas d’accouchement par le siège est profuse et souffre d’un biais de publication notable. La littérature sur les complications de la césarienne est quant à elle moins bien connue ou peut-être moins bien lue. Les obstétriciens rappellent-ils systématiquement aux patientes qu’une césarienne élective est associée à un sur-risque de mort fœtale in utero (OR = 3) lors de la grossesse suivante ?19
Aussi, d’un point de vue académique il est essentiel de s’interroger sur le nombre d’accouchements en siège, nécessaires à réaliser de manière supervisée pour à son tour pouvoir prendre la responsabilité de ce type d’accouchement. Aucune donnée à ce sujet n’est disponible. Actuellement, l’enseignement de ce type d’accouchement est souvent difficile à mettre en place, au vu des temps et des modes de travail de nos médecins en formation. Pour y pallier, la création d’une clinique spécialisée du siège (comprenant un médecin cadre, et des médecins en formation engagés dans la sur-spécialité de médecine materno-foetale) permettrait la préservation de ce savoir obstétrical aux générations futures.
Les pratiques obstétricales en cas de présentation en siège n’ont cessé de varier au cours des époques et en fonction des écoles. Selon l’expérience du CHUV, l’accouchement par voie basse en cas de présentation du siège est possible et raisonnable. Lorsque les critères de sécurité proposés sont respectés et que l’accouchement se déroule en présence d’un obstétricien expérimenté, le risque d’une césarienne en urgence est identique à celui d’un accouchement en présentation céphalique.
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’accouchement par voie basse du siège est une alternative possible à la césarienne en présence d’obstétriciens expérimentés et selon des critères de sélection rigoureux des patientes
▪ Une information claire et objective doit être fournie à la patiente face aux risques/bénéfices des deux modes d’accouchement (accouchement par voie basse versus césarienne)
▪ Si tous les critères sont remplis pour un accouchement par voie basse en siège, une femme comporte un risque identique d’être césarisée en urgence qu’en cas de présentation céphalique