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Lebensbedrohliche allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel
Definition und Epidemiologie
«Schwere lebensbedrohliche, generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen» werden als Anaphylaxie bezeichnet [1]. Klinisch ist das Krankheitsbild charakterisiert durch abrupt einsetzende Symptome, die sich innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden nach Nahrungsaufnahme manifestieren. Sie äussern sich an der Haut mit Urtikaria oder Angioödem, am Respirationstrakt mit Rhinitis, Larynxödem oder Bronchospasmus, am Gastrointestinaltrakt mit Durchfällen oder Erbrechen und kardiovaskulär mit Blutdruckabfall bis zum Schock. Pathogenetisch liegt der Anaphylaxie eine Allergie vom Soforttyp zugrunde mit Freisetzung von biologisch aktiven Mediatoren aus Mastzellen und Basophilen.
In der Mehrzahl der Studien zum Thema Anaphylaxie standen Nahrungsmittel an der Spitze der Auslöser, gefolgt von Medikamenten und Insektenstichen.
Bis heute gibt es leider keine umfassende epidemiologische Studie zum Thema nahrungsmittelinduzierte Anaphylaxie, so dass die Prävalenz von schweren oder sogar fatal verlaufenden anaphylaktischen Reaktionen nicht bekannt ist. In einer dänischen Arbeit wurden sämtliche Fälle erfasst, die im Einzugsgebiet des Thisted Hospital einen anaphylaktischen Schock erfahren haben [2]. Insgesamt wurden 3.2 Fälle pro 100'000 Einwohner registriert, wobei 5% der Ereignisse fatal verliefen. Ausgehend von dieser Zahl und der Annahme, dass ein Drittel aller anaphylaktischen Reaktionen durch Nahrungsmittel verursacht werden, muss zum Beispiel in den USA pro Jahr mit 2’500 Fällen einer Nahrungsmittel induzierten Anaphylaxie und 125 Todesfällen gerechnet werden.
Aufgrund geographischer Gegebenheiten und der damit verbundenen Unterschiede in den Ernährungsgewohnheiten sind die hauptverantwortlichen Nahrungsmittel, die zu einer anaphylaktischen Reaktion führen, regional sehr verschieden.
In den USA waren in über 90% der tödlich verlaufenden Fälle einer Nahrungsmittelallergie Erdnüsse und Nüsse wie Paranuss, Pekannuss, Walnuss oder Pistazien für die tödliche Reaktion verantwortlich [3]. Auch in einer britischen Studie standen die Erdnüsse mit 41% als Auslöser einer nahrungsmittelinduzierten Anaphylaxie an erster Stelle [4]. In französischen Untersuchungen waren Hühnerei, Krustentiere und Fisch hauptverantwortliche Nahrungsmittel für Anaphylaxien und in Australien Fisch, Krusten- und Schalentiere. Wie in Tabelle 1 gezeigt, sieht die Situation in der Schweiz ganz anders aus. Hier werden die meisten nahrungsmittelinduzierten anaphylaktischen Reaktionen durch Sellerie ausgelöst [5,6]:
Tabelle 1: Auslöser einer anaphylaktischen Reaktion in der Schweiz bei 22 Patienten [5]
Risikofaktoren
Über 75% der Patienten mit einer nahrungsmittelinduzierten anaphylaktischen Reaktion sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Nur gerade 7% der Betroffenen sind über 40 Jahre alt [4].
Ein Vergleich von Fällen einer nahrungsmittelinduzierten Anaphylaxie mit fast fatalem Ausgang und Fällen, die leider fatal endeten, zeigte, dass der prognostisch wichtigste Unterschied darin lag, ob den Patienten rechtzeitig Adrenalin verabreicht wurde. Die Mehrzahl der Patienten mit fatal verlaufender Nahrungsmittel-Anaphylaxie, die bisher publiziert wurden, litten unter einem Asthma bronchiale. Die Patienten werden in der Regel nicht von einer neu aufgetretenen Nahrungsmittelallergie überrascht. Ganz im Gegenteil, war die Allergie auf das zum Tode führende Nahrungsmittel den meisten Patienten bekannt. Hingegen war es den Patienten fast nie bewusst, dass die Speise, die sie konsumierten, das allergene Nahrungsmittel enthielt.
In einer britischen Untersuchung zu fatalen Nahrungsmittelallergien trat bei 70% der Patienten der Tod nach einem Essen ein, das nicht im häuslichen Milieu eingenommen wurde, sondern in einem Restaurant, in einer Bar, Kantine, Schule oder bei einem Take-away-Stand [4]. Mit anderen Worten kam es zu einer ungewollten Einnahme des allergenen Nahrungsmittels im Rahmen eines Essens, dessen Zusammensetzung dem Patienten nicht erkenntlich war. In Analogie zu den erwähnten Risikofaktoren berichtete eine kürzlich in den USA veröffentlichte Studie exemplarisch bei 21 Patienten mit fataler Anaphylaxie, dass 95% der Betroffenen unter einem Asthma bronchiale litten und dass 90% der Patienten kein Adrenalin bei sich führten oder dass ihnen der Notafallarzt kein Adrenalin applizierte [3]. Die meisten dieser Patienten waren Erdnuss- oder Nussallergiker. Diese allergenen Nahrungsmittel wurden von den Betroffenen unwissentlich konsumiert, meistens versteckt in Saucen, Gebäcken oder Snacks und 90% der Betroffenen wussten, dass sie unter einer schweren Allergie gegen das Nahrungsmittel litten, dessen Einnahme zum Tode führte.
Therapeutische Ansätze
Die einzige bis heute zur Verfügung stehende Therapie bei Nahrungsmittelallergie ist die Allergenkarenz, d.h. das Meiden der Allergie auslösenden Nahrungsmittel. Wie schwierig das Einhalten einer Eliminationsdiät ist, wurde in verschiedenen Studien v.a. am Beispiel der Erdnussallergie aufgezeigt. So gaben im Rahmen einer Umfrage unter 833 Erdnussallergiker 50% an, dass sie innerhalb des letzten Jahres ungewollt Erdnuss konsumiert hatten [7].
Dass eine gute Instruktion des Nahrungsmittelallergikers eine hohe präventive Wirkung haben kann, zeigt die Studie von Ewan und Mitarbeitern [8]. 567 Patienten mit Erdnuss- oder Baumnussallergie, wobei 13% eine anaphylaktische Reaktion erfuhren, wurden prospektiv während 13610 Patienten-Monaten verfolgt. Patienten, Eltern von betroffenen Kindern und Schulen wurden mündlich und schriftlich über die einzuhaltende Eliminationsdiät informiert. Parallel erfolgte ein Training zur Erkennung und Selbstbehandlung von allergischen Reaktionen sowie eine optimale Behandlung eines allfällig vorhandenen Asthma bronchiale. Neben dem Notfallset (siehe unten) wurde ein schriftlicher Behandlungsplan abgegeben. Während der Beobachtungsphase erfuhren nur gerade noch 15 % der Patienten (n = 88) eine allergische Reaktion durch versehentlichen Verzehr von Nüssen, die in den meisten Fällen mild und nur in 0.5% anaphylaktisch verlief. Im Vergleich mit der oben erwähnten Erhebung, in der 50% der befragten Erdnussallergiker – also deutlich mehr – während des vergangenen Jahres eine allergische Reaktion erlitten, konnte das Risiko für allergische Reaktionen deutlich reduziert werden.
Wie aufgezeigt, ist es für den Nahrungsmittelallergiker ein Ding der Unmöglichkeit, mit absoluter Sicherheit dem verantwortlichen Nahrungsmittelallergien auszuweichen. Es ist deshalb wichtig, dass jeder Patient mit Nahrungsmittelallergie mit einem Notfallset ausgerüstet wird. Dieses soll 2 Tabletten eines Antihistaminikum und 100 mg Prednison, sowie bei schweren Reaktionen Adrenalin (z.B. Epipen®-Autoinjektor à 0.3 mg für Erwachsene und à 0.15 mg für Kinder) enthalten. Entscheidend für den korrekten Einsatz des Notfallset ist, dass der Patient in seiner Handhabung unterwiesen wird und dass er es bei jedem Auswärtsessen auf sich trägt. Da dem Nahrungsmittelallergiker bis heute als einzige therapeutische Option, das Meiden der entsprechenden Allergene in Form einer Diät offen steht, wird nach anderen «Therapieansätzen» gesucht. So wurde kürzlich der Einsatz von Anti-IgE bei Erdnussallergikern geprüft [9]. Patienten, denen alle vier Wochen 450 mg Anti-IgE subkutan verabreicht wurden, haben unter Therapie über zwei Gramm Erdnuss mehr ertragen als vor Therapie.
Bei Patienten mit hochgradiger Sensibilisierung und anaphylaktischen Reaktionen auf Nahrungsmittel, die gehäuft als sogenannte versteckte Allergene wie zum Beispiel Erdnuss versehentlich eingenommen werden, würde Anti-IgE eine therapeutische Option darstellen.
PD Dr. med. Barbara K. Ballmer-Weber, Leitende Ärztin a.i., Allergiestation und Epikutanlabor, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich
Referenzen
1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wuthrich B; EAACI (the European Academy of Allergology and Cinical Immunology) nomenclature task force. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56: 813-824.
2. Sorensen HT, Nielsen B, Ostergaard Nielsen J. Anaphylactic shock occurring outside hospitals. Allergy 1989; 44: 288-290.
3. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 191-193.
4. Pumphrey RS, Stanworth SJ.The clinical spectrum of anaphylaxis in north-west England. Clin Exp Allergy 1996; 26: 1364-1370.
5. Rohrer CL, Pichler WJ, Helbling A. Anaphylaxie: Klinik, Aethiologie und Verlauf bei 118 Patienten. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 53-63.
6. Wüthrich B, Ballmer-Weber BK. Food-induced anaphylaxis. Allergy 2001; 56 Suppl 67:102-104.
7. Hourihane J O’B, Kilburn A, Dean P, Warner JO. Clinical characteristics of peanut allergy. Clin Exp Allergy 1997; 27: 634-639.
8. Ewan PW, Clark AT. Long-term prospective observational study of patients with peanut and nut allergy after participation in a managment plan. Lancet 2001; 357: 111-115.
9. Leung DY, Sampson HA, Yunginger JW, Burks AW Jr, Schneider LC, Wortel CH, Davis FM, Hyun JD, Shanahan WR Jr; Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study Team. Effect of anti-IgE therapy in patients with peanut allergy. N Engl J Med 2003; 348: 986-993.

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|06.06.2005 - dde|