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La transplantation hépatique (TH) est devenue, au cours de ces deux dernières décennies, un traitement reconnu efficace des hépatopathies terminales irréversibles. Les indications sont bien codifiées, de même que la prise en charge pré- et postopératoire. Grâce à l’expérience accumulée, aux nouveaux médicaments immunosuppresseurs et aux progrès de la réanimation, des résultats de l’ordre de 80-90% de survie à un an et de 70-80% de survie à cinq ans ont pu être obtenus chez les adultes, alors que chez l’enfant environ 90% survivent à cinq et dix ans.
Ceci a transformé complètement le pronostic de malades graves dont les chances de survie au-delà de deux ans étaient faibles. La conséquence de ces résultats a été un élargissement des indications, avec non seulement des malades transplantés à un stade plus précoce de leur maladie (donc moins grave, ce qui limite considérablement la morbidité postopératoire) et des malades dont l’indication à la TH repose sur la diminution de la qualité de vie avec une éventuelle menace vitale seulement à long terme (exemples : l’amyloïdose familiale dite portugaise, certaines maladies métaboliques non cirrhogènes, des maladies bénignes comme la polykystose hépato-rénale).
Cependant, avec la nouvelle loi sur la transplantation entrée en vigueur le 1er juillet 2007, la Suisse a opté pour le modèle basé sur le score MELD (Model for end-stage liver disease). Ce score est calculé à partir de trois valeurs de laboratoire comprenant la bilirubine totale, la créatinine et l’INR (le nouveau système d’allocation des organes pour la TH a été décrit dans la Revue médicale suisse le 23 janvier 2008 par Fontana M, et coll.).1
Autrement dit, plus le score de MELD est élevé, plus la situation est grave et plus le patient est prioritaire sur la liste d’attente centralisée helvétique, dans son groupe sanguin. Les patients les plus gravement atteints seront donc transplantés en premier. Seuls sont prioritaires, en dehors du score MELD, les patients souffrant d’une hépatite fulminante ou ceux qui ont besoin d’une retransplantation pour non fonction du greffon dans les sept jours qui suivent la greffe. Pourtant le score MELD n’est pas parfait, car les patients souffrant d’une hypertension portale hémorragique, d’une ascite réfractaire ou d’une encéphalopathie invalidante peuvent avoir un score MELD bas et de fait se trouver très loin sur la liste d’attente. D’autre part, la morbidité, voire la mortalité après transplantation, a été augmentée puisque ce sont toujours les malades les plus graves, figurant en haut de la liste, qui sont transplantés.
Enfin, il a été nécessaire d’attribuer des «points MELD» aux patients souffrant d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) ou de maladies métaboliques, car ceux-ci n’auraient autrement aucune chance d’être transplantés alors qu’ils représentent une indication fréquente de la TH.
Dans les indications actuelles chez l’adulte, la cirrhose décompensée après infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est devenue l’indication la plus fréquente, accompagnée une fois sur trois d’un ou de plusieurs nodules de CHC.
D’autre part en Suisse, le nombre de transplantations pour hépatite fulminante a augmenté grâce à un accord négocié entre l’Etablissement français des greffes (devenue l’Agence de biomédecine française) et Swisstransplant permettant presque toujours d’obtenir, pour cette indication (et en cas de retransplantation précoce pour non fonction primaire du greffon), un foie en moins de 72 heures. Avant cet accord, la majorité des patients décédaient avant d’obtenir un greffon.
Cet élargissement des indications a eu pour conséquence de creuser l’écart entre le nombre des malades en liste d’attente et le nombre de greffons disponibles. Il a donc fallu trouver des solutions pour pallier le manque de greffons. Parmi celles-ci figurent l’utilisation de greffons marginaux (donneurs âgés, greffons stéatosiques jusqu’à 40%, etc.), le recours au donneur vivant, la bipartition du foie et la transplantation dite «domino» utilisant le foie d’un premier receveur atteint d’une maladie métabolique non cirrhogène évoluant lentement (amyloïdose portugaise, oxalose, etc.) pour un second receveur plus âgé.
Chez les enfants, on peut estimer pour la Suisse qu’il y a environ six à huit indications à une TH par année. La première indication en termes de fréquence est l’atrésie des voies biliaires avec cirrhose biliaire secondaire chez des enfants âgés de six à vingt-quatre mois pour la plupart. La seconde indication étant un groupe de maladies métaboliques cirrhogènes (déficit en alpha-1-antitrypsine, maladie de Wilson, tyrosinose pour les plus courantes) ou non cirrhogènes (maladie de Crigler-Najjar, oxalose, etc.). Enfin, l’hépatite fulminante, heureusement rare, est également une indication à la TH chez l’enfant.
L’indication devenue la plus fréquente chez l’adulte est la cirrhose posthépatitique C. La récidive virale sur le greffon a été universellement retrouvée. Cependant les lésions hépatiques observées évoluent diversement d’un patient à l’autre : certains patients, totalement asymptomatiques, présentent une augmentation de l’activité des aminotransférases à deux-quatre fois la normale avec, à l’histologie, une activité inflammatoire hépatitique périseptale et lobulaire minime à modérée dix ans après la TH, alors que d’autres ont déjà une cirrhose constituée en moins de trois ans ! En moyenne, on observe qu’environ 50% des patients développent une hépatite chronique après deux ans.
Des traitements antiviraux ont été utilisés après TH pour prévenir les lésions du greffon par le VHC. L’interféron alpha en monothérapie a été décevant. L’association de l’interféron alpha et de la ribavirine a permis une diminution de l’ARN du VHC et une amélioration de l’histologie dans plusieurs études, avec la disparition du virus au moins pendant une période chez un certain nombre de patients.2 Cependant la récidive virale C sur le greffon reste un problème important qui diminue la survie au long cours chez ces patients, alors que les courbes de survie pour les autres indications à la transplantation sont relativement plates une fois la première année passée sans encombre.
En raison de l’efficacité démontrée des traitements antiviraux contre le virus de l’hépatite B (VHB), les malades souffrant d’une cirrhose posthépatitique B répliquante (ADN du VHB positif) sont presque tous devenus des candidats à la TH (ADN du VHB négatif) après un traitement antiviral de quatre semaines. Le traitement antiviral doit être poursuivi après la TH. En raison de souches virales devenues résistantes aux antiviraux, la prophylaxie classique de la récidive virale B après TH utilisant des immunoglobulines polyclonales anti-HBs, soit sous forme purifiée, soit sous forme de plasmas frais congelés riches en anticorps anti-HBs, et associée à un antiviral, doit probablement être maintenue au long cours.3 Avec l’utilisation de ces différentes modalités, les résultats de la TH chez les malades souffrant d’une hépatopathie causée par le VHB ne sont pas différents de ceux des autres indications.
Dans cette indication, l’expérience internationale a démontré tout d’abord que les résultats étaient aussi bons que dans les autres indications à la TH. La plupart des équipes s’accordent à accepter des malades souffrant d’une cirrhose postéthylique lorsqu’une abstinence supérieure à six mois avait pu être vérifiée. Parmi les critères prédictifs de l’absence de récidive de la maladie alcoolique, la motivation du patient et de sa famille ainsi que des projets bien construits dans le cadre d’une vie nouvelle après TH apparaissent importants.
Lors des débuts de la TH, le CHC a été la principale indication. Cependant, seuls les malades porteurs d’un CHC considéré comme non traitable par une hépatectomie partielle étaient transplantés. Les résultats à moyen terme ont été catastrophiques chez ces patients porteurs d’une tumeur avancée et cette indication a été abandonnée. Cependant, le fait que les malades transplantés pour cirrhose, et pour lesquels on avait découvert plusieurs nodules de CHC sur le foie explanté, avaient le même pronostic que des patients sans nodule de CHC, a suggéré qu’il était licite de transplanter des malades porteurs d’un CHC unique ou d’un CHC composé de plusieurs nodules de petite taille. Actuellement, tous les centres transplantent des malades porteurs d’une tumeur unique, de moins de 5 cm et sans invasion vasculaire, ou des malades porteurs de trois tumeurs au maximum, d’une taille inférieure à 3 cm selon les critères dits de Milan. La majorité des centres essaie d’élargir progressivement ces critères selon d’autres études publiées (Metroticket, volume tumoral total et alpha-fœtoprotéine inférieure à 400 ng/l) en essayant d’obtenir des résultats à long terme similaires, de l’ordre de 70-75% de survie à cinq ans.4
Dans les années 1990, on pensait que la xénotransplantation, la transplantation cellulaire, la transplantation de cellules souches et la thérapie génique allaient restreindre, voire faire disparaître, les indications de la transplantation du foie. Pourtant ces nouvelles technologies n’ont pas encore réussi à prendre une place importante en clinique et les indications de la transplantation du foie ont été élargies. La restriction à l’expansion du nombre de TH provient du nombre limité de donneurs d’organes. Il reste donc essentiel, pour éviter les décès sur liste d’attente, de continuer les efforts pour promouvoir le don d’organes.