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L'atteinte ostéoarticulaire est la complication la plus fréquente de la brucellose. Elle peut se manifester sous forme d'arthrite sacro-iliaque, boursite, ténosynovite ou ostéomyélite.
L'infection de prothèses est une complication sévère des arthroplasties totales, les bactéries causales les plus fréquentes étant les staphylocoques coagulase-négative et S. aureus. Le traitement des prothèses infectées reste complexe.
L'infection d'arthroplastie par Brucella spp est rarement décrite dans la littérature. Nous rapportons le cas d'une patiente présentant une infection de prothèse de genou infectée par Brucella spp, identifiée par séquençage de la bactérie (PCR 16SrARN). La guérison a été obtenue après changement de la prothèse en deux temps et traitement antibiotique de longue durée.
La brucellose (fièvre méditerranéenne, fièvre de Malte, fièvre ondulante, mélitococcie) est une anthropozoonose particulièrement répandue dans les régions méditerranéennes, l'ex-URSS, le Golfe arabique, l'Amérique latine, certaines zones d'Afrique, la région indo-malaise et la Chine.1 La Brucella peut infecter plusieurs organes et tissus 2 mais l'atteinte ostéoarticulaire est la complication la plus fréquente (10%-85% des patients).3,4 Elle peut se manifester sous forme d'arthrite sacro-iliaque, spondylarthrite, boursite, ténosynovite ou ostéomyélite.5
L'infection de prothèses est une complication sévère des arthroplasties totales. Dans 50% des cas, les bactéries responsables sont les staphylocoques coagulase-négative et S. aureus.6,7
La contamination se fait pendant l'intervention chirurgicale ou par voie hématogène. L'infection d'arthroplastie par Brucella spp est rarement décrite dans la littérature.8-11
Le traitement des prothèses infectées reste complexe. Un traitement antibiotique de longue durée est la règle alors que le traitement chirurgical consiste soit en un changement de la prothèse, en un ou deux temps opératoires, soit en un débridement avec conservation de la prothèse : cette dernière stratégie est envisageable pour autant que la durée des symptômes soit courte, que la prothèse soit stable et que les tissus adjacents soient en bon état.12
Nous décrivons le cas d'une patiente avec une prothèse articulaire infectée par Brucella spp.
Il s'agit d'une patiente de 67 ans, obèse (BMI à 44,4), connue pour un diabète de type 2 et une cardiopathie ischémique. En raison d'une gonarthrose sévère, deux prothèses totales sont mises en place le 25 février 1999 (à gauche, de type SAL et à droite de type Wallaby 2 (Zimmer Inc.)) sans resurfaçage rotulien. Dans un premier temps, l'évolution est favorable puis apparaissent des douleurs mécaniques devenant progressivement invalidantes malgré un traitement antalgique. On procède alors à la mise en place élective d'un bouton rotulien aux deux genoux le 20 mars 2001.
En 2003, la patiente signale la réapparition de gonalgies bilatérales prédominant à gauche, d'abord mécaniques, puis inflammatoires sans état fébrile ni frissons, avec, au status, un genou gauche chaud, sans épanchement intra-articulaire, une flexion limitée à 90° et une mobilisation de la rotule très douloureuse. Le bilan biologique révèle un syndrome inflammatoire (CRP 126 mg/l, VS 91 mm/1h). La radiographie du genou gauche (face-profil) objective un descellement de la prothèse rotulienne avec une subluxation externe (figure 1). Une scintigraphie réalisée en raison du syndrome inflammatoire révèle une hypercaptation fémorale, tibiale et rotulienne à gauche, suggérant une infection sous-jacente de la prothèse (figure 2). Une ponction du liquide articulaire est alors effectuée, dont l'examen direct ne montre pas de bactérie et la culture reste stérile.
Au vu de la forte suspicion clinique, biologique et scintigraphique d'une arthroplastie septique, et en présence d'un descellement, la prothèse totale du genou gauche est enlevée le 18 juin 2004. Lors de l'intervention, on constate des abcès au niveau des plateaux tibiaux externe et interne et des fontes septiques au niveau des condyles fémoraux interne et externe. Un espaceur cimenté (Spacer-K TECRES Medical) à la gentamicine (Garamycin) est mis en place au niveau fémoral et tibial et un bouton rotulien cimenté est confectionné. L'examen direct après une coloration de Gram du liquide articulaire et des abcès tibial et fémoral ne révèle pas de bactéries. Après sept jours de culture, on note une faible croissance de petits coccobacilles Gram négatif qui ne peuvent être identifiés par les méthodes microbiologiques standards. L'identification par séquençage de la bactérie (PCR 16SrARN) démontre alors la présence de Brucella spp.
Un test d'agglutination (Rose Bengale) effectué sur un sérum prélevé le 30 juin 2004 est positif et la sérologie par immunofluorescence montre une élévation des IgG alors que les IgM sont négatifs.
Sous traitement de doxycycline (2 x 100 mg/j) et rifampicine (2 x 450 mg/j), l'évolution est favorable. Après trois mois d'antibiothérapie, les paramètres inflammatoires se sont normalisés. Au vu de cette amélioration biologique et clinique, l'espaceur cimenté est remplacé par une prothèse totale de type Innex SC (Zimmer Inc.). Pendant l'opération, on constate que la cavité articulaire est propre, entourée d'une synoviale vascularisée. Sept prélèvements au niveau fémoral et tibial se révèlent stériles.
Trois mois après la réimplantation de la prothèse, la patiente marche en charge complète, indépendante et surtout sans douleur avec une flexion/extension active de 120°-0°-0°, et une force du membre inférieur gauche conservée. L'examen clinique à quinze mois révèle un genou gauche sans épanchement, stable dans les deux plans, avec une flexion-extension de 110°-0°-0° et un bon tonus quadricipital.
Cette patiente a donc présenté une infection prothétique du genou d'apparition progressive due à Brucella spp. Celle-ci est probablement secondaire à une dissémination hématogène suite à une contamination digestive : en effet, cette patiente d'origine sicilienne est retournée dans son pays où elle a consommé des fromages à pâte molle. La prise d'anti-H2 pour une hernie hiatale a pu constituer, par la diminution de l'acidité gastrique, un facteur favorisant la contamination.
Les examens bactériologiques standards n'ayant pas permis l'identification de la bactérie, trois autres moyens confirment l'infection à Brucella spp : 1) le séquençage de la bactérie identifiant l'espèce des coccobacilles obtenus par culture ; 2) le test d'agglutination au Rose Bengale positif et 3) la sérologie positive qui a confirmé une infection chronique.
La difficulté du diagnostic était liée à la non-spécificité des symptômes et des signes cliniques. En effet, cliniquement, la patiente a présenté essentiellement une symptomatologie au niveau du genou gauche associée à une augmentation des paramètres inflammatoires, faisant penser à une arthrite septique confirmée par une scintigraphie mais la culture du liquide synovial est restée stérile. Brucella spp doit donc être considérée dans le diagnostic différentiel en cas d'infection de prothèse articulaire dans les zones endémiques ou si le patient présente des risques épidémiologiques d'exposition. La croissance in vitro est lente et peut nécessiter quatre semaines d'incubation : il faut donc avertir le laboratoire que cette bactérie est recherchée.
La documentation de Brucella spp lors d'arthroplastie étant rarement décrite dans la littérature, il n'existe pas de protocole thérapeutique (type d'antibiotique, durée de traitement et rôle de la chirurgie) bien défini. En ce qui concerne l'antibiothérapie de la brucellose, l'OMS13,14 a recommandé comme traitement de choix une combinaison de doxycycline (200 mg/jour p.o.) et de rifampicine (600-900 mg/jour p.o.) pour une durée minimum de 6 semaines.
La stratégie thérapeutique va dépendre de la présence ou de l'absence d'un descellement. En l'absence de descellement, un traitement antibiotique seul s'est révélé efficace chez trois patients. Agarwall et coll.8 ont prescrit une combinaison de rifampicine et co-trimoxazole pendant dix-neuf mois. Malizos et coll.10 ont administré des antibiotiques pendant sept mois (doxycycline cinq mois puis co-trimoxazole deux mois en raison d'une photosensibilité) alors qu'Orti et coll.11 n'ont prescrit une combinaison de doxycycline et rifampicine que pour une durée de six semaines. Dans les deux cas de la streptomycine a été injectée par voie i.m. durant les trois premières semaines. L'évolution, dans les trois cas, a été favorable.
Lors de descellement, un changement de la prothèse a été effectué en plus d'un traitement antibiotique chez cinq patients qui ont guéri de leur infection : Weil et coll.15 ont traité trois patients par une chirurgie en deux temps associée à une thérapie antibiotique pendant trois mois ; après ablation complète de la prothèse et six semaines de doxycycline (200 mg/jour) et rifampicine (600 mg/jour) une prothèse cimentée définitive a été mise en place suivie encore pendant six semaines de la même antibiothérapie. Kasim et coll.16 ont rapporté un cas traité par une chirurgie en un temps (ablation complète de la prothèse remplacée dans le même temps opératoire par une autre) associée à un traitement antibiotique de cinq mois (doxycycline 100 mg/ jour p.o. et rifampicine 600 mg/jour p.o). Jones et coll.9 ont aussi effectué une chirurgie en un temps associée à une antibiothérapie pendant six semaines (tétracycline et streptomycine).
Selon Kasim et coll.16 la durée du traitement médical est déterminée par l'évolution clinique et biologique (normalisation des paramètres inflammatoires) ainsi que par la diminution des titres sérologiques. La question qui reste encore ouverte est le temps optimal de réimplantation de la prothèse définitive. Chez cette patiente, nous nous sommes basés sur la clinique et la normalisation de la CRP. La mise en place d'un «espaceur» cimenté articulé a favorisé une prise en charge ambulatoire avec rééducation fonctionnelle associant la marche en charge et la mobilisation active du genou. La trophicité musculaire et osseuse a pu être préservée ainsi que les amplitudes articulaires. Les conditions de réimplantation de la prothèse définitive ont été ainsi favorisées.