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La pneumonie est une maladie fréquente et parfois grave affectant de manière prédominante les personnes âgées. Cinquante à 70 % des patients sont traités en ambulatoire. La découverte des antibiotiques a transformé le pronostic des formes les plus graves de la maladie. Une pneumonie est généralement suspectée lors de symptômes et signes d’infection et d’atteinte respiratoires : toux, fièvre, dyspnée, expectorations purulentes, douleurs thoraciques. Néanmoins, la présentation peut être peu spécifique chez une personne âgée, chez qui une pneumonie peut se manifester par une baisse de la fonctionnalité (chutes par exemple), ou un état confusionnel.
Cet article discute deux questions cruciales lors de suspicion de pneumonie en ambulatoire : mon patient a-t- il une pneumonie ? Et si oui, comment le traiter ?
Seuls 5% des patients consultant un médecin de premier recours pour une toux d’apparition récente ont une pneumonie. La détection de râles ou d’autres signes cliniques typiques de pneumonie est inconstante d’un médecin à l’autre et, pris isolément, l’examen clinique est largement insuffisant pour poser le diagnostic.1,2 Dans une étude récente menée en ambulatoire, le diagnostic de pneumonie était le mieux prédit par un score qui associait l’absence de rhinite, la présence d’une dyspnée, de râles, d’une hypoventilation, d’une tachycardie et d’une température supérieure à 37,8° C. Néanmoins, la performance diagnostique de ce modèle restait modeste.3
Par contre, la clinique permet d’exclure la présence d’une pneumonie dans un certain nombre de cas : un patient ne présentant pas d’altération majeure des paramètres vitaux (pouls < 100, fréquence respiratoire < 20, température < 37,8° C) et qui a un examen clinique normal a une probabilité très faible de présenter la maladie ; l’impression subjective globale du clinicien « que le patient n’a pas besoin d’une radiographie » donne un résultat similaire.2,4
L’ajout du dosage de la protéine C-réactive améliore modestement la discrimination,5 et son utilisation est proposée dans certaines recommandations pour la pratique clinique.6 La procalcitonine n’est pas utilisée comme aide au diagnostic de la pneumonie, mais pour discriminer entre infection virale (ou inflammation stérile) et infection bactérienne. Elle s’est montrée utile pour réduire la prescription d’antibiotiques lors d’infections des voies aériennes, sans augmenter le risque d’évolution défavorable.7 Cependant, peu d’études ont inclus des patients en ambulatoire, et l’adhésion des cliniciens à l’algorithme de traitement était variable, ce qui laisse une incertitude sur l’utilité et la sécurité de cet examen en pratique clinique de routine.
Finalement, pourquoi vouloir absolument poser un diagnostic et ne pas se contenter de traiter empiriquement lors de suspicion clinique ? Les deux écueils sont le sous- et le sur-diagnostic.
Le sous-diagnostic est probablement peu fréquent en ambulatoire. Le risque est bien sûr de manquer une infection potentiellement grave qui va évoluer défavorablement les jours suivants et entraîner une aggravation des symptômes, peut-être une hospitalisation, et sûrement le mécontentement du patient. En l’absence de signes de gravité, un retard de quelques heures dans le diagnostic n’est heureusement pas associé à une aggravation du pronostic.8 En cas de doute, le patient doit bien sûr être averti de consulter à nouveau si ses symptômes persistent ou s’aggravent.
Le surdiagnostic est beaucoup plus fréquent. Il expose le patient à un traitement antibiotique inutile, avec son risque d’effets indésirables, bénins ou plus graves comme la colite à Clostridium difficile. Une étude récente a confirmé que le traitement antibiotique en cas de bronchite aiguë ne modifie pas la gravité des symptômes ni leur durée ni la survenue de complications graves.9 Mais le surdiagnostic peut aussi retarder la pose du diagnostic réel : insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, cancer, infection ou état inflammatoire d’autre origine. Enfin, l’impact sociétal est majeur : les infections des voies aériennes sont la première cause de prescription d’antibiotiques en ambulatoire. La pression de sélection exercée favorise l’apparition de bactéries multirésistantes.10
Les contraintes du traitement antibiotique empirique de la pneumonie sont bien établies : le traitement doit offrir une couverture optimale des bactéries causant des pneumonies graves, avoir peu d’effets indésirables et d’interactions et ne pas favoriser l’émergence de pathogènes multirésistants. Les classes d’antibiotiques les plus utilisées pour la pneumonie sont les pénicillines (amoxicilline), les céphalosporines (céfuroxime, ceftriaxone), les macrolides (azithromycine, clarithromycine), la doxycycline et les fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine, moxifloxacine). Ces classes diffèrent dans leur activité contre les pathogènes respiratoires fréquents. Les pénicillines et céphalosporines sont inactives contre les germes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp) ; alors que 20 % des pneumocoques sont résistants aux macrolides et à la doxycycline en Suisse. Les fluoroquinolones respiratoires possèdent le spectre le plus étendu, puisqu’elles ont une excellente activité tant contre le pneumocoque que contre les bactéries atypiques. Néanmoins, on ne sait pas si ces différences de spectre sont pertinentes dans le contexte ambulatoire, où la gravité de la maladie est faible et où un certain nombre d’infections sont virales ou d’évolution spontanément favorable. En effet, les études s’intéressant spécifiquement à la population ambulatoire sont peu fréquentes. Dans la dernière revue systématique établie par la collaboration Cochrane, 11 essais cliniques randomisés comprenant 3352 patients ont été inclus. Il n’y avait pas de différence d’efficacité entre les différents antibiotiques testés, essentiellement l’amoxicilline, les macrolides et les fluoroquinolones.11 Selon d’autres travaux, le risque d’induire une colite à C. difficile semble le plus bas avec les macrolides et la doxycycline, intermédiaire avec la pénicilline, et plus élevé avec les fluoroquinolones et les céphalosporines.12 Le risque d’effets indésirables, surtout gastro-intestinaux, est plus élevé avec l’amoxicilline à forte dose (1 g 3 x/jour) qu’avec les macrolides et la lévofloxacine.11 Globalement, les fluoroquinolones semblent causer moins d’effets indésirables que les macrolides et l’amoxicilline.13
En ce qui concerne l’impact écologique, une politique d’utilisation des antibiotiques limitant la prescription des fluoroquinolones et des céphalosporines de troisième génération permet de diminuer la prévalence d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE).14
Les recommandations internationales et nationales tentent de pondérer les avantages et inconvénients des différents traitements disponibles. Elles sont résumées dans le tableau 1. Les directives suisses recommandent en première intention l’amoxicilline/acide clavulanique ou la doxycycline. Un macrolide ou une fluoroquinolone ne sont proposés qu’en cas d’allergie ou d’échec initial de traitement.15
La présentation clinique de la pneumonie acquise à domicile est peu spécifique, ce qui entraîne un sur-diagnostic. En conséquence, alors que l’anamnèse et l’examen peuvent suffire à exclure une pneumonie, une confirmation radiologique devrait être la règle lors de suspicion clinique.
Le traitement antibiotique empirique recommandé en première intention en Suisse pour un patient ambulatoire est l’amoxicilline/acide clavulanique ou la doxycycline. Les macrolides et les fluoroquinolones sont réservés à des situations d’allergie ou d’échec d’un traitement précédent.