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Refluxkrankheit
Werner Schwizer
Motilitätsstörungen
Im Rahmen der bei Patienten mit unklaren Brustschmerzen vorgenommenen Herzkatheteruntersuchungen werden in rund 30 Prozent der Fälle normale Koronararterien gefunden, wobei bei nahezu der Hälfte dieser Patienten die Brustschmerzen durch eine Refluxkrankheit und in 3 Prozent der Fälle durch Ösophagusspasmen verursacht werden. Bezüglich der Behandlung von Brustschmerzen infolge von Ösophagusspasmen ergab eine offene Studie für die Injektion von Botulinustoxin in den unteren Ösophagussphinkter bei 72 Prozent der Patienten eine deutliche Reduktion der Brustschmerzen, weshalb Botulinustoxin bei Patienten mit therapieresistenten nicht-kardialen Brustschmerzen eine wirksame Therapieoption darzustellen scheint [1].
Refluxkrankheit
Bei den Patienten mit einem chronischen Husten leidet ungefähr die Hälfte an einem postnasalen Drip, während bei rund einem Viertel bis zur Hälfte dieser Patienten eine Asthma-Variante oder eine Refluxkrankheit vorliegt [2, 3]. Vor diesem Hintergrund wurde in einer klinischen Studie bei Patienten mit einem durch eine Refluxkrankheit verursachten chronischen Husten eine probatorische Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor und allenfalls einem Prokinetikum durchgeführt, was bei 79 Prozent der Patienten eine deutliche Besserung oder sogar einen vollständigen Rückgang des Hustens bewirkte [4].
Nach dem traditionellen pathologischen Verständnis wird die Refluxkrankheit als ein Spektrum von Krankheiten angesehen, was – ausgehend von einer Verletzung der Ösophagusmukosa – eine Progression von einer nicht-erosiven Refluxkrankheit über eine erosive Ösophagitis zu Strikturen, einem Barrett-Ösophagus und schliesslich zu einem Karzinom suggeriert. Allerdings liefern die bis anhin verfügbaren Studien nur sehr beschränkte Evidenz für einen Übergang der nicht-erosiven Refluxkrankheit zu einer erosiven Ösophagitis, und auch für die Progression einer nicht-erosiven Refluxkrankheit oder einer erosiven Ösophagitis zu einem Barrett-Ösophagus liegen kaum Hinweise vor. Aus diesem Grund wird in der Literatur ein neues Modell vorgeschlagen, bei dem die Refluxkrankheit in die drei voneinander unabhängigen Krankheitsbilder der «endoskopisch negativen Refluxkrankheit», der «Refluxösophagitis» und des «Barrett-Ösophagus» eingeteilt wird. Dabei kann die endoskopisch negative Refluxkrankheit die atypischen extraösophagealen Manifestationen hervorrufen, während die Refluxösophagitis zu Strikturen, Ulzera oder Blutungen und der Barrett-Ösophagus zu Adenokarzinomen des Ösophagus führen kann [5].
In einer US-amerikanischen Studie zur Bestimmung des Zusammenhanges zwischen Refluxepisoden und Refluxsymptomen wurde bei ungefähr der Hälfte der insgesamt 149 Personen mit Magenbrennen eine nicht-erosive Refluxkrankheit festgestellt, während bei je einem Viertel dieser Personen eine erosive Ösophagitis oder ein Barrett-Ösophagus gefunden wurde. Dabei hatte bei den Patienten, die an einer nicht-erosiven Refluxkrankheit litten, ein signifikant geringerer Anteil einen pathologischen Säurereflux als bei den Patienten mit einer erosiven Ösophagitis oder einem Barrett-Ösophagus. Die Anzahl der Refluxepisoden nahm von der nicht-erosiven Refluxkrankheit über die erosive Ösophagitis zum Barrett-Ösophagus zu, wogegen die Häufigkeit von symptomatischen Refluxereignissen in allen drei Gruppen ähnlich und überdies nur gering war. Bei den Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit hatten 55 Prozent einen physiologischen Säurereflux, wobei ungefähr ein Drittel dieser Patienten an einem hypersensitiven Ösophagus und ungefähr zwei Drittel der Patienten an einem säureunabhängigen Magenbrennen litten [6].
Barrett-Ösophagus
Gemäss einer Modellrechnung kann bei über 50-jährigen Männern mit einer Refluxkrankheit, bei denen in einer Vorsorgeuntersuchung ein Barrett-Ösophagus mit einer Dysplasie festgestellt wurde, durch eine regelmässige endoskopische Kontrolle die Anzahl der Todesfälle infolge von Adenokarzinomen nahezu halbiert werden, wobei sich die Kosten dieser Überwachung auf 10'440 US-Dollar pro gewonnenes Lebensjahr belaufen und somit vertretbar erscheinen. Demgegenüber kann bei Männern, bei denen in der Vorsorgeuntersuchung ein Barrett-Ösophagus ohne Dysplasie nachgewiesen wurde, durch die regelmässige endoskopische Kontrolle die Anzahl der durch Adenokarzinome bedingten Todesfälle nicht wesentlich verringert werden, wobei die Kosten dieser Überwachung selbst bei einem Intervall von 5 Jahren über 500'000 US-Dollar pro gewonnenes Lebensjahr betragen und somit kaum gerechtfertigt werden können [7].
Angesichts der hohen Mortalität beim Ösophaguskarzinom wurde in einer Metaanalyse von neun Studien geprüft, ob durch die Inhibition der Cyclooxygenase eine protektive Wirkung gegenüber der Entstehung von Ösophaguskarzinomen erreicht werden kann. Dabei zeigte sich, dass das Risiko für ein Ösophaguskarzinom durch die dauerhafte Anwendung von Aspirin oder nicht-steroidalen Antirheumatika signifikant reduziert werden kann [8].
Um den bis anhin kontrovers diskutierten Einfluss einer Helicobacter pylori-Eradikation auf den Verlauf der Refluxkrankheit zu klären, wurden die Daten von acht prospektiven Doppelblindstudien analysiert, in welchen bei Helicobacter pylori-positiven Patienten mit einem aktiven oder abgeheilten Duodenalulkus eine Eradikationstherapie durchgeführt worden war. Nach der Eradikation des Helicobacter pylori entwickelte ein ähnlicher Anteil der Patienten Refluxsymptome oder eine Ösophagitis wie in der Kontroll-Gruppe ohne Eradikation, wobei aber bei den Helicobacter pylori-eradizierten Patienten ein geringerer Anteil eine Verschlechterung der Refluxsymptome erfuhr als bei den Patienten mit einer persistierenden Infektion [9].
Antirefluxoperation
Die Resultate von zwei Studien zum Langzeiteffekt der laparoskopischen Fundoplikation zeigen für diese Antirefluxoperation einen deutlichen Therapieerfolg, welcher in einem spezialisierten Zentrum wesentlich grösser war als in einer nicht-spezialisierten Klinik. In beiden Studien war die überwiegende Mehrheit der Patienten mit dem laparoskopischen Eingriff zufrieden, obwohl ein Achtel bis ein Drittel der Patienten wegen rezidivierender Refluxsymptome weiterhin Protonenpumpeninhibitoren benötigte und bei ungefähr der Hälfte bis zu zwei Dritteln der Patienten neue Symptome wie Flatulenz, Blähungen und Dysphagie auftraten [10, 11].
PD
Dr. med. Werner Schwizer
Literatur