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Cette revue synthétise cinq articles de thérapeutique en médecine interne générale parus en 2006 : lors d'une rhino-sinusite aiguë non compliquée, l'usage de corticoïdes topiques en monothérapie est indiqué ; les réactions allergiques croisées pénicillines/céphalosporines semblent moins fréquentes que ce qui a été établi jusqu'alors. Dans notre pratique, nous devrions être plus «pro-actifs» dans la prescription de probiotiques, efficaces dans la prévention de diarrhées secondaires aux antibiotiques ; un traitement antibiotique de trois jours est efficace lors de cystite non compliquée chez la femme âgée de moins de 65 ans. Enfin, toute personne sous bisphosphonates doit être régulièrement suivie au niveau dentaire.
Faisant suite à l'article sur les grands sujets en médecine interne générale, cet article se concentre sur la thérapeutique en médecine interne générale. Ce tour d'horizon 2006 englobe des nouveautés thérapeutiques (lors de sinusite non compliquée), des interactions médicamenteuses mieux documentées (pénicillines-céphalosporines), la prévention d'effets secondaires suite à la prise d'antibiotiques (par probiotiques), l'efficacité de traitements plus courts (lors de cystite chez la femme), et des effets secondaires graves de médicaments à usage plus récent (bisphosphonates).
Fréquemment d'origine virale,2 la rhino-sinusite aiguë évolue favorablement dans la très grande majorité des cas.3 Alors que le recours aux antibiotiques devrait être limité,4 celui aux corticoïdes topiques est mal évalué.5
Une étude multicentrique randomisée, contrôlée, en double aveugle s'est intéressée à évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de stéroïdes topiques en monothérapie lors d'une rhino-sinusite aiguë non compliquée. Cette étude a utilisé le score clinique «Major Symptom Score (MSS)». Ce score attribue 3 points au symptôme s'il est très sévère et 0 s'il est inexistant ; il se base sur les signes et symptômes suivants : rhinorrhée, «goutte au nez», congestion nasale, céphalée, sensibilité faciale à la palpation des sinus. Une suspicion d'origine bactérienne (température M 38,3°C, douleur faciale unilatérale persistante, tuméfaction faciale, pathologie dentaire, ou péjoration de la symptomatologie après amélioration initiale), mais aussi la présence d'une otite, d'une rhinite atrophique ou de polypes nasaux à la rhinoscopie antérieure, d'une rhinite allergique saisonnière symptomatique, d'une allergie aux corticostéroïdes, d'un asthme non stabilisé ou d'une intervention rhino-sinusale dans les six mois précédents étaient des critères d'exclusion.
Les 981 patients inclus ont été répartis en quatre groupes (tableau 1). Ils présentaient une rhino-sinusite dont les symptômes duraient depuis six jours ou plus et au maximum vingt-huit jours et dont les MSS étaient supérieurs ou égaux à 5 mais inférieurs ou égaux à 12.
L'évaluation du MSS pendant les quinze jours de traitement a mis en évidence que l'usage du spray nasal de fuorate de mométasone 200 mg 2 x/jour était significativement plus efficace que son usage en prise unique, l'amoxicilline pendant dix jours et le placebo. Cette supériorité était manifeste sur quatre des six symptômes du score, en particulier sur la congestion nasale avec des répercussions favorables sur la qualité du sommeil, la performance des activités diurnes et l'état émotionnel ; l'efficacité de ce traitement se manifestait pleinement après 46 heures. Les effets secondaires (épistaxis, céphalées) étaient modérés et il n'y a pas eu de différences significatives entre les quatre groupes pour ce qui est des rechutes ou du risque d'infection bactérienne. A noter finalement que l'évolution du score durant le traitement du groupe traité par amoxicilline n'était pas différente de celui traité par placebo. Ainsi, l'usage de corticoïdes topiques en monothérapie est indiqué lors de rhino-sinusites aiguës non compliquées.
La notion de réaction allergique croisée entre pénicillines et céphalosporines est répandue dans le monde médical.7 Si cette assertion est largement admise, son importance clinique, en revanche, est débattue.
Une étude cas-témoin (case control study), basée sur des données britanniques GPRD (General Practice Research Database) regroupant des données cliniques de 687 médecins de premier recours durant quinze ans (1987-2001), s'est intéressée à cette problématique (figure 1). 534 810 patients ayant reçu des pénicillines puis des céphalosporines au moins 60 jours plus tard ont été identifiés. Seuls 2% des patients ayant développé une réaction antérieure aux pénicillines ont fait une réaction allergique aux céphalosporines de type anaphylaxie généralisée.
Parmi les 3920 patients décrits comme ayant présenté une réaction allergique aux pénicillines, 43 (1%) ont développé plus tard une réaction aux céphalosporines. Parmi les 530 890 patients n'ayant jamais présenté de réaction allergique aux pénicillines, 581 (0,1%) ont développé une réaction allergique aux céphalosporines, soit dix fois moins souvent.
Les auteurs ont complété leur analyse par une comparaison entre le risque de développer une allergie aux céphalosporines, respectivement aux sulfamidés, après une allergie documentée aux pénicillines. Etonnamment, ce risque est identique, ce qui parle en défaveur d'une réaction croisée entre pénicillines et céphalosporines mais en faveur d'une susceptibilité générale des sujets allergiques aux pénicillines pour d'autres types d'allergies médicamenteuses.
Ces résultats étonnants ne doivent pas nous faire oublier les limites inhérentes aux études cas-témoin, notamment le risque de biais de sélection, à savoir que les patients ayant reçu des céphalosporines ont peut-être été sélectionnés par les cliniciens comme étant subjectivement «à bas risque» d'allergie. Si c'était le cas, cela aurait pour conséquence une sous-estimation du risque de réaction croisée pénicilline-céphalosporine.
Malgré tout, ces données nous incitent à nuancer l'importance clinique des réactions allergiques croisées entre pénicillines et céphalosporines, en particulier chez les patients qui n'ont jamais présenté de réaction anaphylactique clairement documentée après la prise de pénicilline.8
La diarrhée est une complication fréquente des traitements antibiotiques dont la prévalence chez les patients hospitalisés est estimée à 30-60%. La colite à Clostridium en est une forme relativement rare mais peut avoir des répercussions létales. Très peu de travaux ont été réalisés sur les moyens de prévenir ce type d'affections, et l'utilisation de probiotiques est souvent considérée comme une approche complémentaire dont la validité ne semble pas avoir été établie scientifiquement.
Une récente méta-analyse 9 comble cette lacune en investiguant l'efficacité et la sécurité des probiotiques dans le traitement préventif des diarrhées sur antibiotiques ainsi que dans le traitement de colites à Clostridium difficile. Parmi 180 publications identifiées, 31 études randomisées contrôlées en double aveugle et publiées dans des journaux à politique éditoriale ont été retenues. Parmi celles-ci, vingt-cinq études utilisant de hautes doses de différents probiotiques ont démontré un effet significatif dans la prévention des diarrhées avec une réduction du risque de 57% (risque relatif 0,43), ceci sans qu'aucun effet secondaire significatif n'ait été relevé. Concernant le traitement de la colite à Clostridium difficile, six études randomisées et contrôlées ont été retenues parmi lesquelles seule l'utilisation de S. bulardii a montré une efficacité.
Ces résultats confirment ceux d'une méta-analyse publiée en 2002 qui démontrait également un effet favorable des probiotiques 10 pour le traitement préventif des diarrhées sur antibiotiques chez les adultes. Chez les enfants par contre, les résultats sont encore controversés.11 La preuve de l'utilité de tels traitements préventifs est limitée au contexte de traitements antibiotiques dans des pays industrialisés et ne permet donc pas de conclure qu'ils seraient aussi efficaces dans la prévention du développement de diarrhées aiguës dans les pays en voie de développement.12 Dans notre pratique, nous devrions être plus «pro-actifs» dans la prescription des probiotiques !
Une revue systématique avec méta-analyse de 32 études randomisées et contrôlées a évalué l'efficacité et la sûreté d'un traitement antibiotique oral de trois jours (actuellement couramment recommandé)14 comparé à un traitement prolongé (cinq jours ou plus) chez des femmes en bonne santé, non enceintes, âgées de 16 à 65 ans, présentant en ambulatoire une cystite aiguë non compliquée.
Le critère de jugement principal était l'échec symptomatique du traitement à long terme (persistance ou récurrence des symptômes d'une cystite dans les huit semaines post-traitement). Les critères secondaires étaient l'échec symptomatique à court terme (deux semaines post-traitement), l'échec bactériologique à court terme (présence d'une culture urinaire positive dans les deux semaines post-traitement), l'échec bactériologique à long terme (huit semaines post-traitement), la complication par une pyélonéphrite, la croissance de bactéries résistantes à l'antibiotique utilisé pour l'étude et les effets secondaires liés aux médicaments.
Certains résultats sont présentés dans le tableau 2. Bien que les standards de qualité habituellement requis15 n'étaient pas atteints dans la majorité des études, des analyses de sensibilité ont démontré des risques relatifs similaires dans les études avec bonne et mauvaise qualité méthodologique.
Un traitement de trois jours peut être recommandé sur la base de cette revue pour traiter une cystite aiguë non compliquée chez une femme adulte de moins de 65 ans, sans facteur de risque. En effet il permet de soulager les symptômes à court et à long termes aussi bien qu'un traitement plus long et permet de diminuer d'environ 17% l'apparition d'effets secondaires médicamenteux. Le risque de complications et d'émergence de germes résistants est difficilement évaluable car un nombre insuffisant d'études a reporté ces événements. Néanmoins, un traitement de courte durée risque d'augmenter la persistance ou la récurrence de bactériurie asymptomatique (risque de rechute bactériologique plus élevé) indépendamment de la classe de médicament utilisée. Or une bactériurie asymptomatique favorise la survenue d'infections urinaires basses symptomatiques.16 Ainsi un traitement supérieur à cinq jours pourrait être proposé d'emblée aux femmes chez qui une éradication bactériologique est souhaitable (prévision de grossesse, cystites à répétition invalidantes). En conclusion, cette étude montre qu'un traitement antibiotique de trois jours est efficace lors de cystite non compliquée chez la femme âgée de moins de 65 ans et, hormis certaines exceptions, il n'existe aucun bénéfice à prescrire un traitement plus long.
Les bisphosphonates sont utilisés pour traiter l'ostéoporose, la maladie de Paget et d'autres maladies métaboliques, le myélome multiple et les événements osseux associés aux métastases osseuses. Le mécanisme d'action est l'inhibition de la résorption ostéoclastique de l'os. Depuis trois ans sont apparus des rapports suggérant un possible lien entre l'ostéonécrose de la mâchoire et le traitement de bisphosphonates, en particulier par voie intraveineuse (figure 2). Une revue systématique récente16 a identifié 368 cas d'ostéonécrose de la mâchoire associés aux bisphosphonates. Il faut toutefois signaler que ce chiffre est très inférieur à la réalité : actuellement les estimations parlent de plus de 2000 cas, dont une soixantaine déclarés à Swissmedic. La manifestation clinique principale et qui permet de définir l'affection est une exposition osseuse spontanée ou consécutive à un geste chirurgical mineur dans la bouche comme une extraction dentaire ou un curetage des gencives. Si la douleur accompagne le tableau en cas de surinfection, elle peut faire défaut. Lorsque l'exposition est spontanée, elle se manifeste souvent comme un inconfort apparu brutalement sous une prothèse existant de longue date ou comme une zone rugueuse apparue spontanément dans la bouche par exposition d'un os jusque-là couvert par les muqueuses. En cas d'extraction dentaire, le patient et le médecin dentiste observent une non-fermeture de la plaie. Le traitement de cette complication vise avant tout le contrôle de la douleur et de l'infection ainsi que le débridement très prudent de l'os nécrosé mais en aucun cas une excision étendue des lésions.
De façon générale, 94% des cas impliquaient des patients qui avaient reçu des bisphosphonates à hautes doses intraveineuses (principalement le pamidronate, Aredia® et l'acide zolédronique, Zometa®), 85% des patients avaient un myélome multiple ou un cancer du sein métastatique et 60% des cas se sont produits après une extraction dentaire ou une autre chirurgie orale. La durée médiane de l'utilisation du bisphosphonate était de 22-39 mois. Bien que la plupart des cas impliquaient des préparations à haute dose i.v., il y a eu quinze cas d'ostéonécrose observée chez des patients qui recevaient des bisphosphonates oraux pour traiter l'ostéoporose. Même si la fréquence de ce phénomène reste donc difficile à préciser, particulièrement pour les bisphosphonates oraux, les auteurs recommandent d'éliminer les infections orales actives et les sites à haut risque d'infection (par exemple, dents de sagesse partiellement incluses, dents non réparables) avant de débuter les bisphosphonates. Durant le traitement, les patients devraient être encouragés à recevoir les soins dentaires de routine, sans pour autant subir un geste invasif pour la muqueuse susceptible de provoquer une exposition osseuse. Seuls les soins conservateurs peuvent donc être prodigués sans danger. Ils doivent viser à la préservation des dents le plus longtemps possible et éviter que des extractions dentaires soient effectuées, le détartrage des dents doit rester superficiel et éviter l'effraction du sillon gingivo-dentaire.