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Community aquired pneumonia – atypische Erreger überschätzt ?
Eine im Februar 2005 im BMJ veröffentlichte Meta-Analyse untersuchte die Frage,ob bei ambulant erworbenen,als leicht bis mittelschwer eingestuften Pneumonien primär Betalaktamantibiotika oder Antbiotika, welche atypische Erreger (Legionellen,Chlamydien,Mycoplasmen) abdecken,eingesetzt werden sollen.
In der Metaanalyse (Graham D Mills et. al) wurden 18 randomisierte, doppelblinde Monotherapiestudien mit insgesamt 6749 Patienten berücksichtigt. Eingeschlossen wurden nur Patienten mit radiologisch gesicherter Pneumonie. Als gegen atypische Keime wirksame Antibiotika wurden Makrolide, Fluorochinolone und Ketolide eingesetzt. Hierbei lag der Anteil der Patienten, welche auf die orale Therapie nicht ansprachen, unter Berücksichtigung aller Studien bei 18 %, unabhängig von der gewählten Substanzklasse.
Interressanterweise konnte lediglich bei Legionellenpneumonien – die einen Anteil von weniger als 3% ausmachen – ein besserer outcome erreicht werden, wenn tatsächlich ein gegen atypische Erreger wirksames Antibiotikum gewählt wurde.
Sowohl bei Mycoplasmen- (n= 311) als auch bei Chlamydienpneumonien (n=115) bestand kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Therapieerfolges, obwohl Betalaktamantibiotika in vitro ja unwirksam für atypische Erreger sind.
[bild]Tabelle2_CAP2005.jpg[/bild]
Worin liegen nun die Ursachen für dieses auf den ersten Blick doch überraschende Resultat ?
Ein Grund dürfte sicherlich sein, dass Mycoplasmen- und Chlamydienpneumonien gewöhnlich viel weniger schwer als Legionellen-Pneumonien verlaufen. Zusätzlich ist noch von einem Teil falsch positiver Diagnosen auszugehen, da Chlamydia pneumoniae auch bei gesunden asymptomatischen Trägern isoliert werden kann. Ein weiterer Grund dürfte in möglichen Koinfektionen mit betalactamempfindlichen Erregern zu suchen sein.
Fazit : Beta-Lactam-Antibiotika können also durchaus bei leichten bis mittelschweren ambulant erworbenen Pneumonien als Mittel der ersten Wahl empfohlen werden. Wenn atypische Erreger vermutet werden, z.B. bei jungen Patienten ohne Vorerkrankungen, können Makrolide oder Tetracycline empfohlen werden.Vom primären Einsatz von Fluorochinolonen der neueren Generation, ist aufgrund der Resistenzproblematik unseres Erachtens weiter abzuraten (Vgl. Kommentar von Katia Boggian vom 26.11.2003).
Letztendlich stützt diese Studie auch die im KSSG geübte Praxis bei Patienten mit schweren ambulant erworbenen Pneumonien, die hospitalisiert werden müssen, zuächst kombiniert mit einem Betalaktam-Antibiotikum (Augmentin oder Rocephin) und einem Makrolid (Clarythromycin) zu behandeln, und bei negativem Legionellen-AG im Urin (Test-Sensitivität 80%) das Makrolid wieder zu stoppen, sofern keine klinischen Anhaltspunkte für eine Legionellenpneumonie vorliegen.
Quelle: Mills et al, BMJ, 2005;330:456