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L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une condition clinique rare caractérisée par une augmentation progressive de la résistance vasculaire pulmonaire menant à la défaillance cardiaque droite. La détection de cette pathologie est notamment limitée par l’accessibilité des vaisseaux pulmonaires et une symptomatologie initiale fruste, consistant parfois seulement en une dyspnée d’effort. Le plus souvent, le diagnostic est ainsi établi alors que le patient présente une atteinte sévère à l’espérance de vie limitée. Ce diagnostic peut toutefois être facilité par la reconnaissance des facteurs de risque de la maladie. L’enjeu de cette détection précoce est de permettre la mise en place d’un traitement spécifique dont l’objectif est d’améliorer le pronostic vital des patients en limitant la progression de la vasculopathie.
L’hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm), mesurée par cathétérisme cardiaque, supérieure ou égale à 25 mmHg au repos. Les pathologies entraînant une telle altération hémodynamique sont classées en cinq groupes étiologiques distincts (tableau 1).1 Seules les pathologies du groupe 1 peuvent être appelées hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) car elles ont des caractères communs qui en font un groupe à part que nous allons décrire plus bas. Les autres doivent être appelées uniquement hypertension pulmonaire (HTP) en ajoutant bien entendu l’étiologie qui est à leur origine (par exemple HTP secondaire à une insuffisance cardiaque gauche (groupe 2), une pathologie pulmonaire hypoxémiante comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (groupe 3) ou une maladie thromboembolique (groupe 4)).
Une hypertension pulmonaire est considérée comme précapillaire ou postcapillaire selon que la pression capillaire bloquée (pulmonary wedge pressure ou PWP) mesurée par cathétérisme est respectivement inférieure ou supérieure à 15 mmHg. Un autre critère, complémentaire, est le gradient de pression transpulmonaire entre la PAPm et la PWP qui est supérieur à 12 mmHg dans une HTP précapillaire. La notion d’HTP d’effort, jusqu’alors définie par une PAPm supérieure à 30 mmHg à l’exercice n’est actuellement plus retenue.
Le groupe 1 de cette classification inclut un ensemble particulier de pathologies et de conditions entraînant une artériopathie d’installation insidieuse, aux symptômes progressivement invalidants, caractérisée par une HTP précapillaire et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire (RVP), qui évolue le plus souvent vers une défaillance cardiaque droite. On parle alors d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Elle peut être idiopathique (HTAPi), héréditaire ou associée à ces diverses atteintes ou facteurs de risque. Les connectivites, l’hypertension portale, certaines cardiopathies congénitales ou l’infection par le VIH sont ainsi des exemples d’association avec l’HTAP. Sur le plan histopathologique, plusieurs processus coexistent au sein des artérioles pulmonaires, incluant inflammation, vasoconstriction, remodelage de la paroi vasculaire et formation de thrombus in situ. La présence de certaines lésions vasculaires focales, appelées lésions plexiformes, est typique de l’HTAP mais peut aussi être rencontrée dans les HTP du groupe 4. Le groupe 1b est composé par la maladie veino-occlusive et l’hémangiomatose capillaire dont les lésions histopathologiques ont des points communs avec l’HTAPi mais présentent des altérations distinctes au sein des veinules et des capillaires pulmonaires, respectivement. Les traitements spécifiques de l’HTAP ont pour cibles les différentes voies menant à l’oblitération du lit vasculaire pulmonaire.2 L’objectif est la vasodilatation, la réduction de la RVP, possiblement un déremodelage vasculaire et la restauration d’un débit cardiaque systémique.
Si le développement d’une HTP est fréquemment observé chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque ou d’une pathologie hypoxémiante (groupes 2 et 3), l’HTAP (groupe 1) est une condition clinique rare dont la prévalence n’excède pas trois à cinq cas pour 100 000 habitants.3 Elle est toutefois beaucoup plus fréquente au sein des groupes à risque, se retrouvant par exemple chez 0,5% des patients infectés par le VIH,4 2% des patients présentant une hypertension portale5 ou chez 8 à 16% des patients atteints de sclérose systémique.6 La rareté de cette pathologie contribuant à la difficulté d’en établir le diagnostic, l’identification de ces facteurs de risque et conditions associés est donc d’une importance primordiale.
Un autre obstacle au diagnostic de l’HTAP est celui de sa présentation clinique initiale. Le tableau est en effet le plus souvent fruste et, surtout, particulièrement aspécifique. Une dyspnée d’effort est parfois la seule plainte exprimée par le patient. Elle peut être accompagnée d’un angor explicable par l’ischémie myocardique relative due à une pression de perfusion insuffisante vers un ventricule droit hypertrophié. La compression du ventricule gauche par le droit est un autre facteur limitant l’adaptation du débit sanguin systémique à l’effort. En effet, l’augmentation physiologique du volume d’éjection ventriculaire gauche, attendue au début d’un exercice,7 pourra être limitée chez le sujet présentant une dilatation importante du ventricule droit. L’inadaptation consécutive du débit cardiaque à l’effort peut mener à la syncope. La maladie progressant, apparaissent les symptômes de défaillance cardiaque droite, incluant œdèmes périphériques, ascite, inappétence. C’est le plus souvent à ce moment que le diagnostic est établi. Le patient présente alors une maladie avancée, de classe fonctionnelle III ou IV8 (tableau 2). Ceci explique le délai moyen encore long, dépassant souvent deux années, entre l’apparition des symptômes et le diagnostic.
Contrairement à l’hypertension systémique, la relative inaccessibilité de l’arbre artériel pulmonaire participe à la difficulté du diagnostic d’HTP. L’échocardiographie transthoracique permet une estimation relativement fiable de la pression artérielle pulmonaire systolique. L’étude doppler de la vitesse du flux de régurgitation tricuspidienne permettra, par la loi de Bernoulli, d’estimer la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs). Toutefois, une maîtrise nécessaire de la technique d’examen en fait un geste spécialisé. De plus, l’échocardiographie ne permet pas d’apprécier la PWP. Si l’estimation de la PAPs offre une corrélation souvent satisfaisante (r de 0,83 à 0,93) avec une mesure invasive par un cathétérisme cardiaque droit,9,10 elle est parfois trop imprécise11 et ne permet pas de surseoir à la réalisation de ce dernier pour confirmer le diagnostic.
Le pronostic de l’HTAP non traitée est comparable à celui de certaines néoplasies avancées. Dans un registre ancien se rapportant à des patients sans traitement spécifique, la survie moyenne était estimée à moins de trois ans pour un patient porteur d’une HTAPi12 et seulement un an dans le cas d’une HTAP associée à une sclérodermie.13 La survie médiane était plus particulièrement de 4,9 années pour les patients en classe fonctionnelle I-II, 2,6 ans en classe fonctionnelle III et n’excédait pas six mois pour les patients en classe fonctionnelle IV.12
Si un patient très symptomatique (classe fonctionnelle III ou IV) présente le plus souvent une pathologie vasculaire pulmonaire avancée, cela peut aussi être le cas d’un patient avec très peu de plaintes (classe fonctionnelle I ou II). Le registre français montre par exemple que les patients avec HTAP de classe fonctionnelle I et II (stade précoce) ont en moyenne une PAPm de 50 ± 17 mmHg, une valeur qui correspond déjà à une hypertension pulmonaire sévère.8 Un seul travail s’est attaché à traiter spécifiquement (en l’occurrence avec du bosentan) des patients porteurs d’une HTAP de classe fonctionnelle II selon un dessin randomisé-contrôlé et en double aveugle : les résultats montrent une diminution significative de la RVP à six mois et suggèrent un ralentissement de la détérioration clinique avec le temps.14 Au vu de ces résultats, il n’y aura probablement jamais d’étude pour comparer la survie de patients de classe II non traités à celle de patients qui ne seraient traités qu’à partir de la classe III pour de simples raisons éthiques. Ainsi, une approche thérapeutique agressive précoce est maintenant proposée par les recommandations internationales pour les patients présentant une HTAP peu symptomatique (classe fonctionnelle II), avec soit un inhibiteur de l’endothéline (bosentan, ambrisentan ou sitaxentan), soit un inhibiteur de la phosphodiestérase-5 (sildénafil).1
L’HTAP étant une entité rare, le dépistage au sein de la population générale n’aurait qu’un rendement médiocre et un rapport coût/efficacité défavorable. Par contre, plusieurs éléments de preuves indiquent la réalisation d’un tel dépistage auprès de certains groupes de patients présentant un facteur de risque d’HTAP. Ainsi, une échocardiographie de dépistage est indiquée dans la prise en charge de tout patient atteint de sclérodermie6 ou lors de l’apparition d’une dyspnée inexpliquée chez un patient infecté par le VIH.4 Dans ce cas, une étude récente a également suggéré une réponse particulièrement favorable au traitement spécifique avec un effet sur la mortalité et l’aggravation clinique chez les patients porteurs d’une HTAP associée au VIH.15 Les traitements antirétroviraux ne semblent pas par contre avoir d’influence sur les paramètres hémodynamiques15 alors qu’une relation inverse est suggérée entre le taux de lymphocytes CD4 et l’incidence de l’HTAP associée au VIH.16 Enfin, la présence d’une HTAP héréditaire doit faire rechercher une mutation génétique comme celles des gènes BMPR2 ou ALK-1 (codant pour des protéines appartenant à la famille des TGFβ participant au contrôle de la prolifération endothéliale et de l’angiogenèse) et envisager un conseil génétique.
Pratiquement, l’étape la plus problématique reste encore celle de l’évocation du diagnostic face à un patient jeune, plus souvent une femme, sans facteur de risque cardiovasculaire dont la plainte principale est une dyspnée d’effort qui est parfois très peu invalidante, explicable simplement par un déconditionnement ou un surpoids.
L’anamnèse recherchera les facteurs de risque de la maladie. Une anamnèse familiale positive permettra d’orienter le clinicien vers une HTAP héréditaire, indiquant une recherche génétique. Si le tabagisme n’est pas un facteur de risque d’HTAP, la prise de substances comme certains anorexigènes (coupe-faim) a été démontrée comme associée à cette pathologie. L’association est probable avec les amphétamines et possible avec la cocaïne.
L’examen clinique recherchera, notamment par l’auscultation cardiaque, les signes classiques d’hypertension pulmonaire (dédoublement permanent de B2, souffle diastolique d’insuffisance pulmonaire ou systolique de régurgitation tricuspidienne, augmentation des ondes de pouls jugulaire, hypertrophie du ventricule droit) ou de défaillance cardiaque droite (turgescence jugulaire, apparition d’un B3 ou d’un B4, œdèmes des membres inférieurs, ascite, mauvaise coloration périphérique, hypotension systémique). Les signes évocateurs des pathologies associées peuvent être déterminants comme par exemple ceux d’une hypertension portale, d’une connectivite ou d’une cardiopathie congénitale.
Certains examens complémentaires pourront aider à la détection de l’HTP autant que pour apporter des indices de sa cause (tableau 3). Une dyspnée à l’effort étant retrouvée chez pratiquement tous les patients, un bilan cardiopulmonaire initial comprendra classiquement une radiographie du thorax, un électrocardiogramme, une gazométrie artérielle et une spirométrie. Un asthme sera aussi évoqué et écarté, particulièrement chez un sujet jeune, alors que la possibilité d’une affection neuromusculaire débutante, pouvant aussi se manifester par une dyspnée d’effort isolée, ne doit pas être négligée. L’hypothèse d’une hypertension pulmonaire sera discutée si une cause commune de dyspnée n’est pas révélée par ce premier bilan.
L’échocardiographie transthoracique reste encore l’examen de choix pour le dépistage de l’HTP. Les signes écho-graphiques indirects de la maladie et de sa gravité seront aussi recherchés. L’examen conclura alors à une HTP probable, possible ou improbable, déterminant la suite de la prise en charge.1 Pour le groupe 3, l’estimation de la PAPs permettra de déceler une atteinte disproportionnée à l’altération de la mécanique ventilatoire, justifiant la poursuite des investigations (figure 1).
Le bilan sanguin sera ciblé en fonction de la présentation clinique (bilans thyroïdien, d’hémolyse, immunologique, dépistage VIH, tests hépatiques). Un dosage des facteurs natriurétiques (NT-pro BNP ou BNP), suggéré par certaines études comme outil de dépistage auprès des patients atteints de sclérodermie, apportera en outre un élément corollaire à la sévérité de l’atteinte.17
Un abaissement isolé de la capacité de diffusion au monoxyde de carbone (DLCO), associé à une spirométrie normale, peut être évocateur. Toutefois, la sensibilité de cette mesure n’est pas connue et reste probablement insuffisante à en faire un examen de dépistage fiable. Un scanner thoracique à haute résolution est indispensable à la recherche d’une pneumopathie et à l’étude des vaisseaux pulmonaires.
Si le bilan ne permet pas d’orienter le diagnostic étiologique vers le groupe 2 ou le groupe 3, une scintigraphie pulmonaire (ventilation/perfusion) sera demandée pour écarter une HTP secondaire à une maladie thromboembolique (groupe 4).
Chez le patient présentant une pathologie hépatique, une évaluation par écho-doppler de l’hémodynamique hépatique pourra suggérer une hypertension porto-pulmonaire.
Le bilan hémodynamique réalisé par cathétérisme cardiaque, reste le gold standard indispensable à la confirmation du diagnostic. Il sera indiqué selon la probabilité clinique d’HTP. Cette probabilité clinique, basse, intermédiaire ou élevée, est établie par la conjonction de la présence de symptômes, de facteurs de risque et de la vraisemblance échocardiographique.1 Cet examen permettra également de considérer la sévérité de l’hypertension, sa réversibilité, de déterminer le débit cardiaque indexé et de calculer la RVP.
Bien conduit, le bilan d’une hypertension pulmonaire doit donc permettre d’atteindre trois objectifs essentiels : confirmer le diagnostic, évaluer sa sévérité et déterminer le groupe étiologique.
L’hypertension artérielle pulmonaire est une condition clinique rare dont le diagnostic est difficile et le pronostic sombre. L’identification des facteurs de risque et un dépistage ciblé doivent permettre un diagnostic précoce et une prise en charge agressive, à l’instar de certaines néoplasies. Les études récentes sont prometteuses et suggèrent en effet une influence significative du traitement sur le cours et le pronostic de la maladie peu symptomatique. Toutefois, le bénéfice à six mois du traitement spécifique de ces formes légères d’HTAP, ténu, doit encore être confirmé par l’étude du suivi à plus long terme de ces patients.
> Une dyspnée d’effort sans cause commune décelable devrait faire suspecter et rechercher une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
> Le dépistage de l’HTAP par échocardiographie des patients atteints de sclérodermie est recommandé
> Le diagnostic d’HTAP doit être confirmé par un cathétérisme cardiaque droit
> Le traitement spécifique d’une HTAP est recommandé pour les patients présentant une classe fonctionnelle II