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Le diagnostic d'appendicite aiguë reste parfois difficile à poser. Parmi les présentations atypiques, existe la hernie de Amyand. Il s'agit du développement d'une appendicite aiguë à l'intérieur d'une hernie abdominale. La hernie de Amyand est une maladie rare, mais importante à connaître. Cette pathologie porte le nom du chirurgien anglais, Claudius Amyand, opérateur de la première appendicectomie de l'histoire de la médecine en 1735, réalisée pour une appendicite aiguë à l'intérieur d'une hernie inguinale. Nous présentons ici cinq cas de hernie de Amyand et rapportons la présentation clinique, la prise en charge et les comparons à la littérature. La connaissance de cette pathologie rare est essentielle afin de permettre un diagnostic préopératoire et une prise en charge rapide et adéquate.
La description d'une hernie abdominale peut prendre en compte deux facteurs : soit la localisation, soit le contenu de la hernie. Si la hernie est décrite en fonction de la localisation, on peut dénommer des hernies inguinales, fémorales, de Spigel, obturatrices, lombaires, sciatiques, diaphragmatiques ou incisionnelles. Trois types de hernie ont été décrits en fonction de leur contenu : la hernie de Littré (contient un diverticule de Meckel), de Richter (contient une partie antimésentérique de l'intestin grêle) ou encore de Amyand.1 Cette dernière contient une appendicite aiguë et a été ainsi nommée en mémoire de Claudius Amyand, auteur de la première appendicectomie réalisée dans l'histoire de la médecine en 1735, à l'hôpital St George à Londres, pour une appendicite aiguë à l'intérieur d'une hernie inguinale.2
La première description anatomique de l'appendice a été réalisée par Leonard de Vinci en 1492. Vassalius a également mentionné l'appendice dans son uvre «De humani corporis fabrica» en 1543, mais une description plus détaillée fut publiée par Morgagni en 1719.3
En 1711, Heister décrit le cas d'une appendicite aiguë perforée avec abcès, découverte à l'autopsie d'un criminel exécuté. En 1759, Mestiever draine un abcès de la fosse iliaque droite chez un patient de 45 ans. La fistule débita longtemps et après le tarissement de l'écoulement le patient décéda. L'autopsie révéla une appendicite aiguë perforée par une épingle avec abcédation.3
La première intervention pour une appendicite aiguë est attribuée au chirurgien français De Garengrot en 1731. L'intervention a consisté en un drainage d'abcès inguinal qui secondairement s'est avéré être un abcès appendiculaire avec issue fatale.4 La première appendicectomie de la littérature a été effectuée le 6 décembre 1735 par Claudius Amyand, chirurgien chef de l'hôpital St George à Londres. Un garçon de 11 ans y fut admis avec une hernie inguinale droite existante de longue date, mais ayant développé une fistule stercorale au niveau du scrotum droit depuis un mois. Amyand décida de tenter une opération et décrit l'intervention comme difficile dans une publication londonienne une année plus tard : «This operation proved the most complicated and perplexing I ever met with, many unsuspected oddities and events concurring to make it as intricate as it proved laborious and difficult».2 Lors de l'intervention, Amyand réalisa une incision inguinale et trouva une appendicite aiguë perforée par une épingle située au sein d'un stercolithe, elle-même dans un sac herniaire inguinal. Le chirurgien lia l'appendice, réséqua le sac herniaire et mit à plat la fistule. Cette intervention réalisée sans anesthésie fut sans doute aussi éprouvante pour le petit garçon que pour le chirurgien. Les suites opératoires furent simples et la plaie se ferma complètement en l'espace d'un mois.2
Ce n'est qu'en 1889 que Mc Burney décrit le point et la voie d'abord, dit «gridiron» (dissection étoilée) en fosse iliaque droite qui a gardé son nom.5
Nous rapportons ici cinq cas de patients ayant été opérés entre 1996 et 2003.
Femme de 87 ans, ayant développé une hernie inguinale droite incarcérée. A l'examen clinique, état fébrile à 38,4° C, présence d'une voussure inguinale irréductible, avec palpation abdominale souple. Les paramètres inflammatoires étaient élevés. La révision inguinale mit en évidence une hernie crurale contenant une appendicite aiguë perforée et abcédée. L'intervention se poursuivit par une laparotomie médiane sous-ombilicale. Après réduction de l'appendice, une appendicectomie et une cure de hernie selon Mc Vay ont été réalisées. Les suites opératoires ont été favorables.
Femme de 82 ans, hospitalisée pour une voussure crurale droite irréductible depuis sept jours, avec vomissements. A l'examen clinique, absence de fièvre, la voussure crurale était irréductible et la palpation abdominale souple. La révision inguinale montra une hernie crurale contenant une appendicite aiguë phlegmoneuse. Une appendicectomie fut effectuée par voie inguinale et une cure de hernie crurale fut réalisée selon Mc Vay. L'évolution postopératoire a été favorable.
Femme de 91 ans, hospitalisée pour une voussure inguinale droite irréductible depuis 24 heures, sans vomissements. L'examen clinique a mis en évidence une hernie ferme et douloureuse et un abdomen diffusément douloureux à la palpation. Absence de fièvre. La révision inguinale montra une hernie crurale contenant une appendicite aiguë. Une appendicectomie et une cure de hernie selon Mc Vay furent effectuées par voie inguinale. Les suites opératoires furent favorables.
Femme de 96 ans, présentant une hernie inguinale droite incarcérée depuis moins de 24 heures. A l'examen clinique, la palpation inguinale a mis en évidence une hernie ferme et douloureuse, l'abdomen était souple. L'intervention chirurgicale a montré une hernie inguinale contenant une appendicite aiguë nécrotique (fig. 1). Une appendicectomie et une cure de hernie selon Bassini furent effectuées par voie inguinale. Les suites opératoires ont été favorables.
Homme de 95 ans admis pour douleurs du flanc et de la fosse iliaque droits. L'examen clinique mit en évidence un péritonisme en fosse iliaque droite et une région inguinale droite douloureuse. Une tomographie axiale computérisée montra un abcès péri-cæcal et une structure digestive borgne dans le canal inguinal droit (fig. 2 et 3). Une laparotomie médiane montra une appendicite perforée, incarcérée dans un sac herniaire inguinal droit (fig. 4 A et B). Une appendicectomie avec lavage et drainage du canal herniaire fut effectuée. L'évolution fut favorable dans un premier temps, mais le patient décéda au 7e jour postopératoire d'une complication cardio-pulmonaire.
Les variations positionnelles du cæcum et de l'appendice permettent à l'appendice d'atteindre pratiquement tous les orifices herniaires abdominaux. Ainsi, la découverte d'une appendicite à l'intérieur d'une hernie obturatrice,6,7 de Spigel,8,9, ombilicale,10 diaphragmatique, intrathoracique,11-13 incisionnelle,14 ou dans un orifice de trocart de laparoscopie15 a été décrite. Les hernies inguinales et fémorales droites sont le site le plus fréquent pour le développement d'une hernie de Amyand, mais cette entité a également été décrite du côté gauche.16 Parmi les hernies incarcérées contenant des viscères, la présence de l'appendice est estimée à 1%.17,18 Le développement d'une appendicite aiguë à l'intérieur d'un sac herniaire (hernie de Amyand) est estimé à 0,13% de toutes les appendicites.17
La présentation clinique d'une hernie de Amyand est celle d'une hernie étranglée, c'est-à-dire le développement d'une voussure inguinale non réductible, toutefois sans occlusion digestive. Un syndrome inflammatoire peut apparaître en fonction de l'évolution de l'appendicite aiguë.19
Le diagnostic d'une hernie de Amyand est difficile à poser et est souvent découvert en per-opératoire si une chirurgie est décidée rapidement. Un retard ou une absence de traitement peut être mortel. En effet, Carrey a décrit une mortalité de trois patients sur dix avec hernie de Amyand durant les années 60.16 Actuellement, les moyens diagnostiques se sont considérablement améliorés et la tomodensitométrie axiale computérisée (CT) permet de poser un diagnostic préopératoire.20,21 Dans notre expérience, nous avons réalisé un CT pour un seul patient (fig. 2 et 3), car l'indication opératoire était évidente pour les quatre autres.
Du point de vue chirurgical, lorsqu'un appendice non enflammé est découvert durant une cure de hernie élective, il est conseillé de réaliser une appendicectomie par voie inguinale et de procéder à une cure de hernie sans employer de matériel prothétique en raison du risque de contamination bactérienne.1,19,22 Lorsqu'il s'agit d'une hernie de Amyand avec appendicite aiguë, le chirurgien procède également à l'appendicectomie par voie inguinale ou abdominale si l'inflammation périappendiculaire est étendue. La cure de la hernie se fera bien sûr sans matériel prothétique.
Une hernie incarcérée non réductible est une urgence chirurgicale et doit être opérée le plus rapidement possible. En cas de retard inévitable, une tentative de réduction du sac herniaire doit être un geste réfléchi. En effet, il est possible de réduire en bloc la hernie avec son anneau herniaire permettant une poursuite de la souffrance intestinale en intra-abdominal avec risque de perforation et péritonite. Une tentative de geste doit être effectuée par un chirurgien expérimenté, avec la possibilité d'une surveillance clinique étroite et le cas échéant une intervention en urgence.