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Comment apparaissent les plaies de pression?
Effet de la pression
Qu'est-ce qui se passe lors d'une exposition prolongée à une pression?
Une pression prolongée ou forte pression de courte durée sur une zone de la peau provoque une réduction du flux sanguin dans le tissu. Il apparaît alors une rougeur locale permanente de la peau. Cette lésion (appelée plaie de pression ou décubitus) est causée par la mort des cellules; c'est pourquoi un soulagement s'avère nécessaire. Les parties du corps paralysées ayant perdu leur sensibilité sont particulièrement vulnérables.
Derrière avec plaie de pression
Cisaillement
Que sont les forces de cisaillement?
glissement des tissus dans des sens opposés
Le glissement lent ou le tiraillement des différentes couches de tissus mène à des lésions microscopiques.
Où apparaît le phénomène de cisaillement?
Des forces de cisaillement apparaissent en position assise dans le lit, lors des transferts par glissement vers le fauteuil roulant ou le fauteuil de douche, etc.
Forces de cisaillement
Localisation fréquente des plaies de pression
Localisation fréquente des plaies de pression en position allongée (Source: Berufsfachschule für Sozialpflege Bayreuth)
Localisation fréquente des plaies de pression en position assise
Quand faut-il vérifier l'état de la peau?
Au moins deux fois par jour
le matin lors des soins du corps
le soir au coucher
Des contrôles supplémentaires de la peau sont importants:
après s'être assis ou couché sur une surface nouvelle ou inhabituelle, p. ex.:
nouveau matelas ou coussin de positionnement à la maison
matelas inconnu dans un hôtel, chez des amis, à l'hôpital
nouveau fauteuil roulant ou coussin de siège
équipements sportifs: monoski, handbike, fauteuil roulant de course
siège d'avion ou siège de transfert aérien
fauteuil de dentiste, table d'examen médical ou radiologique
après avoir porté de nouveaux vêtements ou chaussures
coutures de pantalon épaisses, chaussures étroites
en cas de maladie ou d'accident
fièvre, grippe Attention: la fièvre rend la peau plus sensible!
diarrhée
spasticité augmentée
après une chute
en cas de modification cutanée par:
gonflements, œdèmes
peau sèche: fissures, desquamation importante
épaississement de la couche cornée
induration
par un climat chaud:
transpiration abondante
Important
La mesure la plus importante pour la prévention des lésions est le contrôle régulier par l'examen visuel et la palpation de la peau:
appuyer avec le doigt sur la zone rouge de la peau
Si la rougeur s'améliore en appuyant (1-2 secondes de décoloration blanchâtre), on peut empêcher l'apparition de lésions par une décharge.
Si la rougeur persiste en appuyant, la peau est endommagée: il y a déjà une plaie de pression. Il faudra du temps pour améliorer et régénérer la peau.
S'il y a une induration, ou une formation de croûtes ou de cloques, l'ulcère de pression est plus profond et nécessite un traitement urgent; une consultation médicale est indispensable.
Que faire en cas de plaies de pression?
S'il y a une rougeur, une décharge immédiate de la zone atteinte est nécessaire, jusqu'à ce que la peau ait récupéré. Plus le stade de la plaie de pression est avancé, plus le processus de guérison sera long.
Une rougeur persistante nécessitera du temps jusqu'à ce que la peau récupère. Si la zone de pression se situe dans un endroit qui n'est pas sollicité lors de la position assise, il est possible de continuer de passer de longs moments de la journée dans le fauteuil roulant; cependant, il faut prévoir plusieurs pauses pour soulager les parties du corps sollicitées. Si la zone de pression est sollicitée en position assise, le repos au lit avec repositionnement régulier s'avèrera nécessaire.
Plus une plaie de pression est laissée longtemps sans traitement, plus profond sera la blessure, et plus elle nécessitera une longue phase de guérison. Cela n'a pas de sens de chercher à traiter longtemps soi-même ce type de lésion; un examen précoce et un traitement par votre médecin de famille ou un service de soins spécialisés permettra d'empêcher les complications.
Comment éviter les ulcères de pression?
en soulageant la charge ou en modifiant la répartition du poids dans le fauteuil roulant, toutes les 20 minutes environ: soulever le corps, se pencher vers le côté ou en avant, incliner le fauteuil roulant, etc.
en limitant la charge dans le lit par divers positionnements: position latérale, position couchée, etc.
en évitant de s'asseoir par mégarde sur des objets qui peuvent causer des contusions: boutons, téléphones portables, etc.
en prévoyant des draps de lits sans repli et des vêtements adaptés, sans bouton ni couture épaisse sous le dos ou les fesses
Foire Aux Questions (FAQ)
Que puis-je faire si je remarque avec le miroir que j'ai une rougeur sur les fesses et que je ne peux pas vérifier moi-même si elle disparaît ou persiste quand j'appuie?
Vous pouvez demander à votre entourage ou au personnel soignant de tenir le miroir pour vous, ou d'effectuer l'examen de la peau à votre place.
Que dois-je faire si je ne suis pas certain de l'évaluation d'une rougeur?
Ne tardez pas à aller consulter votre médecin généraliste ou à obtenir un conseil auprès d'un service de soins.
Que puis-je faire si je remarque que mon matelas me cause régulièrement de nouvelles plaies de pression?
Contactez une unité de soins ou de conseils spécialisés. Le personnel peut vous aider à choisir un matelas mieux adapté.
À propos de l'auteure:
Karin Gläsche est une experte en plaies et stomies au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où elle travaille depuis 1999. Elle est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation» (éd. Guido A. Zäch & Hans Georg Koch).
mis à jour: décembre 2013
Qu'est-ce que des contractures et comment apparaissent-elles?
Les contractures sont des raccourcissements des muscles, des tendons ou des ligaments, qui causent une restriction dans les mouvements des articulations. Elles se produisent lorsque les muscles et les articulations ne sont pas suffisamment étirés ou mobilisés. Par exemple, si les genoux restent constamment fléchis, les muscles qui sont responsables de l'extension du genou raccourcissent. Il en résulte que, parfois, on ne peut alors plus étendre les jambes. Les contractures peuvent également trouver leur origine dans des restrictions de mouvement préexistantes dues à une maladie (p. ex. l'arthrose) ou dans le cadre d'un processus de guérison au niveau d'articulations qui sont immobilisées (p. ex. par un plâtre).
Où apparaissent le plus souvent des restrictions de mouvement dues aux contractures?
Hanches
Genoux
Chevilles (pieds équins)
Doigts de pieds (orteils en griffe)
Au niveau du bras en cas de tétraplégie:
- Épaules
- Coudes
- Poignets
Comment peut-on éviter les contractures?
On peut empêcher l'apparition de contractures en maintenant les bras et les jambes en mouvement (si possible activement), et en variant leur position:
- couché – assis
- flexion – extension
Pourquoi est-il important de prévenir les contractures?
La diminution des mouvements des bras et des jambes rend la vie quotidienne plus difficile et réduit massivement l'indépendance, p. ex. au niveau des repas, de la toilette et de l'habillement, des transferts, etc.
Les contractures peuvent provoquer des plaies de pression.
Important
Si des mesures de positionnement ne sont pas
effectuées régulièrement et correctement, des contractures se produisent
relativement rapidement, et leur traitement peut nécessiter du temps.
Foire Aux Questions
Dois-je continuer
le traitement prophylactique du
pied équin après la sortie de
l'hôpital?
Habituellement pas. Si les pieds adoptent la bonne position
(angle d'au moins 90° à la cheville) lors de la mobilisation (plus de 6 h
par jour) et que la position debout est régulièrement exercée (30
minutes par jour), la prophylaxie du pied équin dans le lit n'est pas
nécessaire.
Toutefois, si la situation changeait – p. ex. par une
augmentation de la
spasticité – l'indication à un nouveau traitement
prophylactique du pied équin doit être réévaluée.
Que se passe-t-il si je porte rarement ou jamais de chaussures en fauteuil roulant?
Les
repose-pieds des fauteuils roulants sont habituellement si étroits que
les orteils ne peuvent pas directement s'y appuyer et ils pendent si
l'on ne porte pas de chaussures. Ceci peut mener à des orteils en
griffe, qui causent des
plaies de pression dans les chaussures. En
outre, les chaussures protègent contre les blessures, p. ex. lorsque les
pieds heurtent les murs.
Quelle est la meilleure
position
d'alitement
, afin de prévenir les contractures aux niveaux de la hanche
et du genou?
La position couchée sur le ventre est la meilleure, parce
qu'elle maintient les articulations en extension.
À propos de l'auteure:
Christa Schwager est une spécialiste en sciences du mouvement au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où elle travaille depuis 1994. Elle est co-auteure des ouvrages de référence dans le domaine de la paraplégie "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (éd. Guido A. Zäch & Hans Georg Koch) et "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (éd. Ute Haas).
mis à jour: décembre 2013
Qu’est-ce qu’une thrombose et comment apparaît-elle? Une thrombose est la formation d'un caillot de sang (thrombus) dans un vaisseau sanguin. Elle crée ainsi un rétrécissement ou un blocage du vaisseau. Les thromboses sont dangereuses, car si un thrombus se détache et se déloge, il peut occasionner une embolie pulmonaire (cf. FAQ). Causes des thromboses (Source: Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH) Quelles sont les causes des thromboses? ralentissement de la circulation sanguine: lors du maintien de la position assise, du manque d'activité musculaire dans les jambes, de l'alitement prolongé, de blessures telles que des fractures, etc. – ces facteurs sont exacerbés en cas de para-tétraplégie autres facteurs de risque: surpoids, tabagisme, antécédents de thromboses et prise de certains médicaments (p. ex. hormones contraceptives) À quoi reconnaît-on une thrombose? Symptômes possibles: Douleur spontanée dans la partie du corps touchée: - douleurs plantaires - douleur s'étirant le long de la veine Les signes suivants peuvent apparaître lorsque la perception de la douleur fait défaut: - une jambe clairement plus gonfle que l'autre - rougeur et chaleur de la partie du corps touchée Augmentation des spasmes et de la spasticité Sensation de lourdeur / de tension dans les jambes Malaise général Pouls accéléré, température corporelle légèrement augmentée, essoufflement Jambes avec et sans thrombose (Source: Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH) Comment peut-on éviter les thromboses? Apport hydrique suffisant (cf. FAQ) Port de bas de contention, en cas de jambes fortement gonflées Médicaments anticoagulants («qui éclaircissent le sang») en cas de restriction pro-longée de la mobilité => contacter le médecin À quoi doit-on particulièrement porter attention? En été - lors de températures élevées: apport hydrique suffisant En voyage - par un climat chaud: apport hydrique suffisant - en cas de voyage plus court que 4 heures: port éventuel de bas de conten-tion - en cas de voyage de plus de 4 heures: piqûres de médicaments anticoagu-lants («qui éclaircissent le sang») => contacter le médecin En cas de blessures des jambes, p. ex. fortes contusions ou fractures dues aux chutes => contacter le médecin En cas d'infection => contacter le médecin Important Les thromboses doivent être traitées aussi rapidement que possible, car elles peuvent avoir des conséquences mortelles. Contactez
immédiatement votre médecin généraliste si vous suspectez une
thrombose, et évitez dès lors les mouvements (p. ex. la mobilisation)
dans la mesure du possible – il s'agit d'éviter de déloger un caillot et de risquer ainsi une embolie. Foire Aux Questions Quel type de bas de contention faut-il utili-ser? Des
bas de contention de classe 2. Les bas doivent être de taille ajustée
afin de pro-duire l'effet attendu. Pour pouvoir utiliser des bas anciens
déjà portés, il est indis-pensable de faire vérifier leur taille, afin
de s'assurer de leur effet. Qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire? Une
embolie pulmonaire est un état poten-tiellement mortel, qui se produit
lorsqu'un vaisseau sanguin des poumons est soudai-nement obstrué, p. ex.
par un caillot qui s'est délogé d'une thrombose dans les jambes. Les
symptômes d'une embolie pulmonaire sont un essoufflement, une sensation
d'oppression, la toux irritative et une accélération du pouls. Que signifie «un apport hydrique suffi-sant»? Il
est recommandé de boire au moins 2,5 litres par jour; davantage par de
hautes températures. Il faudrait uriner chaque jour au moins 1,5 litre.
Le meilleur moyen de s'hydrater est de boire de l'eau et des boissons
contenant des minéraux (eau minérale). À propos de l'auteure: Christa Schwager est une spécialiste en sciences du mouvement au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où elle travaille depuis 1994. Elle est co-auteure des ouvrages de référence dans le domaine de la paraplégie «Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation» (éd. Guido A. Zäch & Hans Georg Koch) et «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (éd. Ute Haas). mis à jour: décembre 2013
Pourquoi avons-nous besoin d'un traitement de contention? Le retour du sang vers le cœur est entravé chez les personnes para-tétraplégiques. En position assise dans un fauteuil roulant, le sang doit couler dans les veines «en remon-tant». La musculature du mollet, qui, lors de la marche, pousse le sang vers le cœur, est alors totalement ou partiellement absente. En raison de la paralysie, le sang s'accumule dans les jambes, qui gonflent, et la pression sanguine est plus faible que chez une per-sonne ayant l'usage de ses jambes. Comment fonctionnent les bas de contention? Les bas de contention accélèrent la circulation sanguine, abaissent la pression veineuse, empêchent la rétention d'eau et améliorent l'approvisionnement en sang dans les jambes. Grâce à l'amélioration de la circulation du sang vers le cœur, le risque de formation de caillots sanguins est plus faible. Et grâce à la pression des bas, il y a moins de liquide qui s'accumule dans les tissus. Ainsi, le port des bas empêche la formation d'œdèmes. Les personnes en fauteuil roulant portent des bas de contention de classe 2. Bas de contention (Source: MedicalExpo) À quoi faut-il absolument faire attention?
Les bas de contention doivent être portés correctement. Ils ne doivent pas être portés enroulés vers le bas, car ceci peut mener à de dangereuxblocages de la circulation sanguine, favorisant des thromboses. Une fois les bas enfilés, il faut s'assurer qu'il n'y ait pas de replis (en particulier au niveau du genou). Après avoir retiré les bas, il faut contrôler l'état de la peau au niveau des points de pression.
Important
Toujours enfiler les bas de contention en portant des gants, afin de ne pas endommager les bas avec les ongles.
En cas d'utilisation de bas ouverts au niveau des pieds, il est recommandé de s'aider d'autres bas pour le coulissement, afin de pouvoir plus facilement faire glisser les bas de contention au niveau du pied. Les bas de glissement sont retirés lorsque les bas de contention sont mis en place.
Enfiler des bas de contention avec des gants (Source: SIGVARIS) Comment doit-on prendre soin des bas de contention? Les bas doivent être lavés si possible tous les 1-2 jours en machine à 40°C. Le lavage conserve la forme des bas. Choisissez un détergent doux et n'utilisez pas d'adoucissant. Si les bas sont lavés à la main, il faut bien les rincer et ne pas les tordre, mais les rouler dans une serviette et les presser. La plupart des bas peuvent être séchés en machine en sélectionnant le cycle délicat. Il est déconseillé de les mettre à sécher sur un radiateur ou en plein soleil. Les réparations de trous ou fissures ne devraient être confiées qu'à des professionnels. Ne pas couper les fils qui dépassent. Si les bas sont endommagés, il est conseillé de déceler la cause du dommage (corne de peau rugueuse, ongles longs, doublure de chaus-sures abîmée, mauvaise manipulation, etc.). Si vous avez l'impression que la circonférence de vos jambes augmente, informez-en immédiatement votre médecin. Si vos jambes s'affinent et que les bas que vous portez deviennent trop lâches, vous devriez également en discuter avec votre médecin. Où pouvez-vous obtenir de nouveaux bas de contention? En Suisse, l'assurance de base rembourse les coûts de deux paires de bas par année, qui doivent être prescrites par votre médecin. Pour d'autres pays, vous devez vérifier les prestations du service sanitaire. Les bas sont disponibles dans les magasins de fournitures médicales. Que pouvez-vous faire de plus? Ne portez pas de vêtements et de chaussures trop étroits, car ils peuvent gêner la circulation sanguine veineuse. Ne vous exposez pas trop longtemps à de grandes chaleurs (p. ex. bains chauds, bains de soleil), car les veines se dilatent sous l'effet de la chaleur, et le sang s'y accumule. Ne croisez pas les jambes, car cela peut obstruer les veines dans le creux poplité (derrière le genou). Maintenez un poids corporel approprié. Le cœur, les artères et les veines sont endommagés par l'obésité. Foire Aux Questions Dois-je porter les bas en permanence à cause de ma paraplégie? Il
y a plusieurs facteurs qui déterminent si le port de bas de contention
est requis en permanence. Généralement, il est aussi possible de s'en
passer. Le port de bas est cependant recommandable lorsque les jambes
gonflent beaucoup, ainsi que c'est souvent le cas lors d'un changement
de climat. En avion ou lors de longs trajets, le port de bas est
également recommandé. Le port de bas de contention permet de
stabiliser la pression artérielle. Si vous avez des problèmes
circulatoires lors de mobilisation, il sera plutôt difficile de vous
passer de bas. Combien de temps dure une paire de bas? Les
bas médicaux de contention tiennent six mois jusqu'à ce que le tissu
perde de sa résistance et que leur efficacité médicale soit altérée. Que dois-je faire si mes bas de contention laissent des marques sur la peau aux points de pression? Assurez-vous
que les bas ne soient pas mal enfilés et observez si les marques
disparaissent durant la nuit ou si les lésions s'améliorent. Si ce n'est
pas le cas, vous ne devriez pas porter à nouveau ces bas de contention.
Contactez votre fournisseur, afin qu'il vérifie l'ajustement des bas. Puis-je commander de nouveaux bas par téléphone? Ce
n'est pas recommandé. Vos jambes peuvent changer avec le temps, et la
taille des nouveaux bas devrait à chaque fois être réévaluée. À propos de l'auteur: Adrian Wyss est à la tête du Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où il travaille depuis 2006. Il est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (ed. Ute Haas). mis à jour: décembre 2013
Qu'est-ce que les hémorroïdes?
Le plexus hémorroïdaire (vaisseaux sanguins) est une partie de l'appareil de fermeture du rectum qui est responsable de la finesse de l'occlusion de l'anus. Le mécanisme de fermeture fonctionne par différences de remplissage des vaisseaux sanguins. Lorsque la fonction de dilatation/contraction des vaisseaux est altérée et que cela provoque des symptômes, il y a une maladie hémorroïdaire que l'on appelle couramment «hémorroïdes».
Quels sont les symptômes des hémorroïdes?
Émission de sang frais par l'anus
Légère incontinence fécale
En présence de perception de la sensibilité anale:
démangeaisons à l'anus
brûlure à l'anus
Qu'est-ce qu'une fissure anale?
Une fissure anale est une déchirure au niveau du canal anal. Elle résulte d'un déséquilibre entre le diamètre d'ouverture de l'anus et le volume des selles. La douleur peut mener à une contraction supplémentaire de l'anus, ce qui limite d'autant plus sa possibilité d'ouverture. La formation de cicatrices peut encore davantage restreindre l'élasticité de l'anus.
Quels sont les symptômes des fissures anales?
Suintement ou sang frais visible sur le papier de toilette
En présence de perception de la sensibilité anale:
douleur lors de la défécation, parfois de longue durée
démangeaisons à l'anus
Important
Les hémorroïdes et les fissures anales ne peuvent
pas toujours être évitées, mais si quelques points simples sont
observés, elles sont moins fréquentes:
vidange intestinale régulière, tous les 1 à 2 jours
consistance des selles normale, pas trop dure
pas
plus de manipulations digitales du rectum et de l'anus que nécessaires;
toujours prudemment effectuées, avec suffisamment de vaseline
Que faire en cas de symptômes hémorroïdaires ou de fissure anale?
Régulariser la consistance des selles. On obtient des selles molles et bien moulées par:
une alimentation riche en fibres
l'évitement des aliments qui causent des flatulences
un apport hydrique suffisant
l'ajustement des médicaments laxatifs
Hémorroïdes
traitement local au moyen de pommades et suppositoires hémorroïdaires
Fissures anales
traitement de la douleur par une pommade anesthésique locale
bonne hygiène – éventuellement bains de siège chauds
Lorsque les hémorroïdes sont volumineuses ou provoquent de grandes douleurs, elles doivent être opérées. Les vaisseaux dilatés sont généralement ligaturés avec des bandes de caoutchouc ou sclérosés.
Foire Aux Questions
Lorsqu'il y a du sang dans
les selles, est-ce toujours dû à des hémorroïdes ou à une fissure anale?
Est-ce que c'est toujours sans danger?
Non, il peut aussi s'agir d'une
transformation de la muqueuse intestinale. C'est pourquoi il faut
contacter le médecin généraliste lorsqu'un saignement se produit pour la
première fois.
Est-ce dangereux lorsqu'il y a beaucoup de sang?
Généralement pas. Les hémorroïdes peuvent saigner abondamment. Si
toutefois le saignement persiste, vous devriez le mentionner à votre
médecin généraliste.
À propos des auteures:
Christa Schwager est une spécialiste en sciences du mouvement au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où elle travaille depuis 1994. Elle est co-auteure des ouvrages de référence dans le domaine de la paraplégie «Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation» (éd. Guido A. Zäch & Hans Georg Koch) et «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (éd. Ute Haas).
Karin Roth est une infirmière de pratique avancée au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques, où elle travaille depuis 1997. Elle est également co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung».
L'article est né de la collaboration avec le groupe d'experts pour la gestion des intestins du Centre suisse des paraplégiques.
mis à jour: décembre 2013
La lésion médullaire est une affection très complexe. Le corps ne fonctionne soudainement plus comme avant. Cela requiert au quotidien énormément d'attention, d'énergie et de patience. Dans la période initiale qui suit une lésion, il est difficile de se rendre compte de ce qui se passe réellement et des conséquences pour l'avenir. Afin de gérer activement le processus de réadaptation et la vie quotidienne, il est nécessaire de récolter des informations et de développer des nouvelles compétences. Dans ce chapitre, vous apprendrez ce qui arrive au corps ayant subi une lésion de la moelle épinière et les conséquences que cela peut avoir. Il faut toutefois noter que les conséquences d'une lésion médullaire varient largement d'une personne à l'autre, puisque les lésions se distinguent par leur cause, leur gravité et leur emplacement au niveau de la moelle épinière.
Qu'est-ce qu'une lésion médullaire? Une lésion médullaire est une lésion de la moelle épinière. La moelle épinière est située dans le canal rachidien de la colonne vertébrale (appelée aussi «rachis»), qui s'étend de la nuque jusqu'au sacrum et constitue la charpente dorsale de notre corps. La colonne vertébrale se compose de 33 os différents superposés: les vertèbres. Celles-ci sont maintenues ensemble par les disques intervertébraux, des ligaments et des tendons. La colonne vertébrale est divisée en cinq sections:
le rachis cervical (abrégé avec C)
le rachis thoracique (Th) le rachis lombaire (L)
le sacrum (S)
le coccyx
La moelle épinière est un cordon de nerfs, qui peut être comparé, de manière très simplifiée, à une ligne téléphonique qui transmet les signaux nerveux entre le cerveau et le corps, et vice versa.
La moelle épinière est divisée en quatre sections, comparables à celles du rachis. Ces sections sont elles-mêmes divisées en segments individuels (les «neurotomes»). Les nerfs rachidiens quittent le canal rachidien entre chaque corps vertébral, afin de rejoindre les régions du corps qu'ils innervent. Il y a:
8 vertèbres cervicales (C1 à C8) 12 vertèbres thoraciques (Th1 à Th12)
5 vertèbres lombaires (L1 à L5)
5 vertèbres sacrées (S1 à S5)
Une lésion médullaire se produit lorsqu'un accident ou une maladie endommage, voire sectionne, la moelle épinière à un certain niveau, de sorte que l'échange d'informations neurologiques entre le cerveau et la partie du corps située sous ce niveau se trouve interrompue. L'endommagement de la moelle épinière provoque une lésion. Celle-ci entraîne la défaillance de fonctions capitales telles que la motricité (fonctions motrices) ou la sensibilité (fonctions sensorielles) en dessous de la lésion. Le terme «lésion médullaire» fait référence à un niveau de la moelle épinière au-dessus duquel les fonctions demeurent intactes, et se distingue d'autres types de lésion (p. ex. causée par un AVC) qui affectent la moelle épinière de manière longitudinale.
Quelle est la différence entre une lésion traumatique de la moelle épinière et une lésion non traumatique de la moelle épinière? On parle de lésion traumatique lorsque la lésion de la moelle épinière a lieu suite à un traumatisme, à savoir une force externe qui touche la colonne vertébrale et la moelle qui est logée à son intérieur. Dans la plupart des cas, ces blessures sont associées à des luxations (dislocations), à des fractures de la colonne vertébrale ou à des endommagements des structures environnantes. La moelle épinière est comprimée, écrasée ou même déchirée. Cependant, même une simple contusion peut causer une paraplégie lorsque la moelle épinière se heurte au mur du canal rachidien.
Les causes les plus communes d'une lésion traumatique de la moelle épinière sont les chutes, le sport, les accidents de voiture et les accidents au travail. Les hommes sont plus souvent sujets à ces types de blessure que les femmes. Dans le cas des blessures non traumatiques de la moelle épinière, le tissu nerveux de la moelle peut périr par un manque d'approvisionnement de sang, peut être endommagé par une maladie ou bien par des tumeurs ou des métastases qui le compriment jusqu'à provoquer une blessure.
Ces lésions sont causées par des maladies qui affectent la moelle épinière ou les structures environnantes : inflammations, infections, saignements, troubles circulatoires, des tumeurs et des métastases, mais aussi des maladies dégénératives du systèmes nerveux. Les blessures causées par des soins médicaux sont également considérées comme non traumatiques. Les lésions traumatiques de la moelle épinière représentent 70% de toutes les para-tétraplégies et sont de loin plus fréquentes que les blessures qui ne sont pas provoquées par un traumatisme. Quelle est la différence entre une paraplégie et une tétraplégie? En matière de lésion médullaire, on distingue principalement la paraplégie, dans laquelle la paralysie apparaît au niveau thoracique (Th1-T12), lombaire (L1-L5) ou sacré (S1-S5), de la tétraplégie, dans laquelle la lésion se situe au niveau cervical (C1-C8). Les personnes paraplégiques conservent un bon fonctionnement des bras et des mains. Leur paralysie concerne principalement les régions du tronc et des jambes. Chez les personnes avec une tétraplégie, les mains, voire les bras, sont aussi atteintes. Lors du premier examen clinique, le médecin peut localiser le niveau exact de la lésion. Les techniques d'imagerie telles que les rayons X ou le scanner (CT, tomodensitométrie) permettent de visualiser la lésion des corps vertébraux, tandis que c'est l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) qui montre les dommages de la moelle épinière. Le niveau de la lésion est défini par le dernier neurotome entièrement fonctionnel. Ainsi, une tétraplégie «sous C6» signifie que les segments médullaires de C1 à C6 demeurent entièrement fonctionnels, alors que les segments C7 et inférieurs sont atteints.
Que signifient les termes «paralysie complète» et «paralysie incomplète»? Selon l'étendue de l'atteinte nerveuse au niveau de la moelle épinière, la paralysie s'avère complète ou incomplète. La paralysie médullaire est complète lorsqu'aucune fonction motrice ou sensorielle ne peut plus être détectée en dessous du niveau où se situe la lésion (exception: zone de préservation partielle (ZPP)). Si dans les segments neurologiques S4/S5 (région de la peau autour de l'anus) on observe encore une sensibilité, la paralysie médullaire est dite incomplète.
Sur la base de l'examen neurologique, le médecin peut déterminer avec précision la localisation et l'étendue de l'atteinte. Il dispose pour cela de trois instruments internationalement reconnus:
L'échelle ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of SCI; voir http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ASIA_ISCOS_high.pdf) permet de documenter la perte des fonctions sensorielles et motrices provoquée par la lésion de la moelle épinière.
Avec l'échelle AIS (ASIA Impairment Scale; ASIA étant l'acronyme de l'association américaine des paraplégiques, l'American Spinal Injury Association; voir page 2 du ISNCSCI) il est possible de déterminer le niveau de lésion dans le cas d'une lésion incomplète.
L'Autonomic Standards Assessment Form (instrument pour l'évaluation du système nerveux autonome; voir http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ASIA_Auto_Stan_Worksheet_2012.pdf) complète l'examen des dysfonctions du système nerveux autonome.
L'examen neurologique montre toutes les fonctions sensorielles et motrices préservées. Ces fonctions, le niveau de la lésion et l'étendue de la paralysie contribuent à la conception du pronostic de la paralysie et des conclusions relatives aux possibilités futures de la vie quotidienne.
Quelles sont les principales conséquences d'une lésion médullaire? Une lésion médullaire n'évoque pour bien des gens que la perte de la motricité dans les jambes ou les mains. En réalité, l'atteinte médullaire a de plus vastes conséquences, à trois niveaux:
au niveau moteur (déjà mentionné): la restriction ou la perte des mouvements,
au niveau sensoriel: la diminution ou la perte de la sensibilité (p. ex. de la peau),
au niveau autonome (système nerveux végétatif): dysfonction de la commande involontaire de l'activité des organes internes (vessie, intestins, cœur et circulation sanguine, respiration, etc.) et de la fonction sexuelle.
C'est pourquoi les organes internes sont aussi sévèrement atteints en cas de lésion médullaire. Si la vessie et les intestins ne fonctionnent plus automatiquement, les personnes atteintes doivent gérer activement ces fonctions corporelles. Cela est important afin d'éviter des complications et des dommages permanents, notamment des infections vésicales, voire rénales. Jusqu'à il y a 60 ans, la lésion médullaire était considérée comme non traitable, principalement en raison de ces complications. Aujourd'hui, l'espérance de vie est maintenue presque au même niveau que celui des personnes sans paralysie, grâce aux techniques de gestion de la vessie et des intestins. Les personnes concernées sont confrontées à ces thématiques durant le premier séjour en réadaptation après la survenue de la lésion, ce qui permet de surmonter les difficultés avec le soutien du personnel soignant et grâce à des aides techniques et médicales. Une attention particulière doit également être portée à la sensibilité de la peau. En effet, les personnes avec une perte sensorielle peuvent ne plus percevoir les piqûres ou les ulcères de pression et ne pas réagir à des signaux d'alarme tels que la douleur. Ils doivent alors prendre d'autres dispositions et tenter au mieux de surveiller et de prévenir les dommages possibles. En cas de tétraplégie ou de paraplégie dont le niveau est haut, la régulation de la température du corps est aussi affectée. Des troubles respiratoires, d'étendue variable, sont également fréquemment associés à une lésion médullaire. L'équipe de réadaptation a pour objectif d'enseigner aux personnes concernées et à leurs familles comment gérer de telles complications. Cela constitue la base pour jouir de la vie avec une paralysie médullaire tout en maintenant la plus grande autonomie possible. mis à jour: janvier 2015
Qu'est-ce qu'une dysréflexie autonome? La dysréflexie autonome est un trouble de la régulation qui conduit à une stimulation trop importante du système nerveux autonome. Elle peut se produire lorsque le niveau d'une lésion de la moelle épinière se situe au-dessus de la septième vertèbre thoracique, ou rarement de la huitième. La dysréflexie autonome peut être déclenchée de diverses façons; le plus souvent par un stimulus au niveau de la vessie ou des intestins. Ces stimuli produisent, en dessous du niveau de la lésion, une constriction incontrôlée des vaisseaux. Ceci conduit à une augmentation rapide de la pression artérielle, et les signes décrits ci-dessous peuvent apparaître. Le cerveau perçoit que la pression artérielle est beaucoup trop élevée et tente de la faire baisser par un ralentissement du rythme cardiaque. Signes de dysréflexie autonome maux de tête pulsatiles ou lancinants vertiges transpiration rougeur du visage pouls ralenti élévation massive et immédiate de la pression artérielle Quelles sont les causes? Les causes les plus courantes sont: remplissage et étirement excessifs de la vessie, vessie spastique remplissage des intestins (constipation sévère) stimuli externes (pression, plaies de pression, brûlures) Autres causes possibles:
infection examen urologique ou gynécologique grossesse et accouchement activité sexuelle activité sportive intense avec la vessie remplie Important Prendre les signes au sérieux! Si elle n'est pas
traitée, la dysréflexie autonome peut entraîner des convulsions, un
perte de conscience voire une attaque (accident vasculaire cérébral,
AVC). Que faire? La mesure la plus importante est d'éliminer le facteur déclenchant: Vider immédiatement la vessie avec un cathéter jetable. En cas de cathéter à demeure ou de cathéter sus-pubien, vérifier s'il est tordu ou si le sachet à urine est trop plein. Si ce n'est pas le cas et que les symptômes persistent, essayer de purger le cathéter. Si ce n'est pas possible, le cathéter doit être changé immédiatement. Lorsque la vessie est vide: Vérifier si les intestins sont pleins et, le cas échéant, effectuer une vidange des intestins. Modifier la position assise ou couchée afin de vérifier si un corps étranger se trouve sous les fesses/le corps. Important Si aucune cause n'est trouvée, contactez immédiatement votre médecin! Foire Aux Questions Puis-je vider la vessie normalement avec des techniques de déclenchement, si j'ai un dysréflexie autonome? Habituellement pas. La vessie doit être dès que possible vidée au moyen de cathéters jetables. À quoi dois-je porter attention pendant la grossesse? Chez
les femmes avec une para-tétraplégie, il peut se produire une
dysréflexie autonome pendant le travail de l'accouchement. Les
gynécologues ne sont pas tous habitués à cette complication; il est donc
important de discuter de ce sujet avec votre médecin. À propos des auteures: Karin Roth est une infirmière de pratique avancée au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques, où elle travaille depuis 1997. Elle est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (éd. Ute Haas). Christa Schwager est une spécialiste en sciences du mouvement au Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation du Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où elle travaille depuis 1994. Elle est co-auteure des ouvrages de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» et «Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation» (éd. Guido A. Zäch & Hans Georg Koch). mis à jour: décembre 2013
La douleur est une expérience intrinsèque à l’homme, que l’on peut éprouver de différentes manières au cours de sa vie, parfois au quotidien. On se cogne la tête, les dents de sagesse poussent, ou on a mal à la tête quand le temps change. Pour de nombreuses personnes para-tétraplégiques, la douleur est un grave problème, le système nerveux central étant atteint de manière permanente. Des études scientifiques ont permis de constater que près de 58 % des personnes avec une lésion médullaire souffrent de douleur neuropathique chronique, et cela dès la première année suivant la paralysie. Chez la plupart d’entre elles, les symptômes s’aggravent au fil des ans et de nombreux patients rapportent qu’une douleur permanente réduit de manière significative leur qualité de vie. Dans certains cas, la douleur affecte les activités quotidiennes professionnelles, la conduite d’une voiture et les loisirs à tel point qu’une participation active à la vie sociale n’est pas possible. Qu’est-ce que la douleur neuropathique chronique? Les causes de la douleur neuropathique peuvent être mécaniques, toxiques (empoisonnement), métaboliques, infectieuses ou inflammatoires. La douleur neuropathique se distingue de la douleur nociceptive, quand le système nerveux est intact (p. ex. une douleur à l’articulation du genou due à l’arthrose). Des exemples connus de douleurs neuropathiques sont par exemple les douleurs à la jambe lors du pincement d’une racine nerveuse par une hernie discale ou ce que l’on appelle la «douleur fantôme» après une amputation. La sensation de douleur neuropathique peut être perçue de manières très variables: ça picote, ça tire, c’est électrique, ça brûle, ça pique, c’est vif ou c’est une sensation oppressante ou accablante. En cas de paralysie médullaire, c’est la moelle épinière, qui passe par le canal rachidien et qui fait partie du système nerveux central (avec le cerveau), qui est atteinte. La douleur neuropathique La figure illustre les composants de la douleur neuropathique en cas de lésion médullaire. En raison d’un dysfonctionnement causé par la lésion du système nerveux central, la douleur est perçue par les récepteurs de la douleur, malgré l’absence de blessure locale (p. ex. dans les jambes). À cause de la lésion médullaire, le centre de la douleur dans le cerveau ne peut pas recevoir le message qui est envoyé à travers le nerf périphérique. Le centre de la douleur émet cependant de manière paradoxale une sensation de douleur chronique, perçue la plupart du temps en dessous de la paralysie. Diagnostic et traitements Il n’est parfois pas possible d’établir un diagnostic et une description précise de l’origine et de la sensation de la douleur. On sait toutefois que le stress, le surmenage et les problèmes psychiques peuvent renforcer la sensation de douleur. Mais comment traiter la douleur neuropathique? Les experts dans l’étude de la douleur étudient depuis plusieurs années différentes possibilités thérapeutiques. Les approches sont diverses et variées et il est très difficile de faire des prévisions. Les formes et les causes de la douleur sont trop variées et chaque personne réagit de façon différente aux stimuli physiques. Dans la plupart des cas, on essaie de soulager la douleur avec des médicaments. Cela peut néanmoins prendre du temps jusqu’à ce qu’on trouve le bon mélange et le bon dosage. Parfois, un séjour ambulatoire dans une clinique spécialisée dans le traitement de la douleur est recommandé afin d’explorer toutes les possibilités en étant encadré par des professionnels. De plus, les études ont montré qu’une approche interdisciplinaire permet d’atteindre de bons résultats. Il est par ailleurs important que les personnes qui souffrent de douleurs neuropathiques apprennent à vivre avec. Grâce à la physiothérapie, l’art et la musicothérapie, le sport, la méthode Feldenkrais (pédagogie du mouvement) et l’équithérapie (équitation thérapeutique), il est possible de trouver des stratégies pour neutraliser la douleur et ainsi avoir du plaisir à participer à des activités avec les autres. Se créer un environnement sans stress est l’étape suivante pour contenir la douleur. Si vous voulez recevoir de plus amples informations sur la douleur, adressez-vous à un centre de la douleur et faites-vous conseiller par des professionnels. Informations complémentaires disponibles sur internet : Société Suisse pour l’Etude de la Douleur: http://www.pain.ch/intro-fr/view?set_language=fr Centre de médecine de la douleur, Nottwil, Suisse: http://www.paraplegie.ch/fr/pub/zsm.htm Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD): http://www.sfetd-douleur.org/accueil/index.phtml?mapViewDataId=9b9637d6-7ec3-4185-8d64-9affa6897b90 Société autrichienne pour l’étude de la douleur (site en allemand): http://www.oesg.at/index.php?id=225 Société allemande pour l’étude de la douleur (site en allemand): http://www.dgss.org/ Réseau de recherche allemand sur la douleur neuropathique (site en allemand): http://www.neuro.med.tu-muenchen.de/dfns/index.html Société américaine pour l’étude de la douleur (site en anglais): http://www.americanpainsociety.org/ Références:
Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational, cognitive and behavioral interventions for neuropathic pain following spinal cord injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80. Cardenas DD, Rosenbluth J. At-and Below-Level Pain in Spinal Cord Injury: Mechanisms and Diagnosis. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2001;7(2):30-40. Richards J, Siddall P, Bryce T, Dijkers M, Cardenas DD. Spinal Cord Injury Pain Classification: History, Current Trends, and Commentary. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2007;13(2):1-19. Störmer S, Gerner HJ, Grüninger W, Metzmacher K, Föllinger S, Wienke Ch, Aldinger W, Walker N, Zimmermann M, Paeslack V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spinal Cord. 1997;(35):446-55. mis à jour: décembre 2013
1) Ventilation invasive Qu'entend-on par ventilation invasive ? Chez les personnes tétraplégiques ayant une lésion au niveau de la C4 ou au-dessus, la respiration est insuffisante, voire totalement défaillante. Par conséquent, elles sont tributaires d'une ventilation invasive – elle est dite invasive car la ventilation intervient par le biais d'une canule introduite à travers le cou directement dans la trachée (canule trachéale). On entend par ventilation la prise en charge partielle ou totale de la respiration physiologique par le biais d'une aide externe (respirateur artificiel). On différencie la ventilation contrôlée de la ventilation assistée. S'agissant de la ventilation contrôlée, le travail respiratoire est entièrement pris en charge par le respirateur artificiel. La fréquence, la profondeur et le volume de respiration sont contrôlés par des paramètres saisis dans la machine. Selon les paramètres définis, on parle d'une ventilation en pression contrôlée ou d'une ventilation en volume contrôlé. Respirateur artificiel Vivo 50 Ventilation contrôlée Ventilation en pression contrôlée C'est la forme de ventilation la plus fréquemment utilisée. Contrairement à la ventilation en volume contrôlé, elle est plus douce car aucune pression élevée ne peut en résulter. Les deux niveaux de pression sont paramétrés : pression supérieure = pression d'inspiration pression inférieure = pression demeurant dans les poumons après expiration Le volume de ventilation résulte de la différence entre les deux niveaux de pression. Il diminue cependant avec une hausse de la résistance respiratoire en raison de présence de sécrétions par exemple. Ventilation en volume contrôlé S'agissant de cette forme de ventilation, un volume respiratoire défini est envoyé dans les poumons pendant une durée de temps définie et réglable. Ici, des pics très élevés de pression peuvent survenir car le respirateur artificiel (appareil de ventilation) ne contrôle que le volume à appliquer. Auparavant, cette forme de ventilation était très utilisée en unité de soins intensifs, beaucoup plus rarement désormais. Ventilation assistée Cette forme de ventilation tient compte du mécanisme naturel de respiration du patient. Lorsque le patient commence à respirer, le processus de respiration est assisté. S'il a de longues pauses respiratoires, il est ventilé dans l'intervalle. 2) Ventilation non invasive Qu'entend-on par ventilation non invasive ? Par ventilation non invasive, on entend une assistance mécanique de la respiration sans accès endotrachéal (à savoir sans canule trachéale). La ventilation s'effectue par surpression via un masque facial, bucco-nasal ou nasal. Les différents types de masques L'adaptation et le réglage d'une ventilation non invasive sont réalisés par un personnel expérimenté et exige au départ un contrôle continu. Le port d'un masque de ventilation est une question d'habitude et nécessite un entraînement. Réglage du masque nasal Quand a-t-on recours à la ventilation non invasive ? Le plus fréquemment, la ventilation non invasive est destinée aux personnes souffrant d'apnée du sommeil, à savoir qui font de longues pauses respiratoires en dormant et souffrent par conséquent d'un apport réduit en oxygène. Peuvent aussi bénéficier d'une ventilation non invasive les personnes ayant un diaphragme affaibli. Les raisons peuvent en être les suivantes : un haut niveau de lésion de la moelle épinière une SLA (sclérose latérale amyotrophique, une maladie neurodégénérative) une polyneuropathie associée à un état critique (état après défaillance de plusieurs organes) Les autres causes possibles pour une ventilation non invasive sont : patients qui s'épuisent à cause de leur fréquence respiratoire élevée problèmes d'oxygénation (problème d'absorption d'oxygène dans le sang) acidose respiratoire légère (trouble de l'équilibre acido-basique) Quand une ventilation non invasive est-elle déconseillée ? La ventilation non invasive n'est pas adaptée en cas d'absence de respiration spontanée (propre stimulus respiratoire). Chez les personnes souffrant de troubles de la conscience, tels que somnolence ou coma, elle n'est également pas utilisée en raison du manque de réflexes de défense (p. ex. réflexe de vomir). L'utilisation de la ventilation non invasive est aussi difficilement envisageable chez les personnes en état d'agitation ou qui ne comprennent pas suffisamment le fonctionnement de la ventilation. Autres motifs possibles défavorables au recours à une ventilation non invasive (et exigeant ainsi une ventilation invasive) : nombreuses sécrétions bronchiques combinées à une expectoration insuffisante obstruction des voies respiratoires par des tumeurs ou corps étrangers problèmes d'installation du masque, p. ex. pour des raisons anatomiques ou de blessures ou brûlures au visage Quelles sont les complications possibles lors d'une ventilation non invasive ? risque d'aspiration (pénétration de matière dans les voies respiratoires) et flatulence conjonctivite (inflammation de la peau bordant le globe oculaire), provoquée par de l'air exhalé en cas de fuite dans la zone située à la racine du nez zones de compression dues à une fixation trop ferme du masque facial Quels sont les avantages et inconvénients d'une ventilation non invasive ? Pour les personnes souffrant d'apnée du sommeil, une ventilation non invasive améliore la qualité de vie. La fatigue dans la journée en raison des nombreuses interruptions de sommeil pendant la nuit, provoquées par l'insuffisance d'oxygène, diminue nettement. Un inconvénient réside dans le fait que le masque peut être gênant, notamment si la personne se retourne dans le lit la nuit. En outre, elle doit toujours transporter le respirateur si elle en a besoin également dans la journée. D'une manière générale, l'objectif d'une assistance respiratoire devrait toujours être une ventilation non invasive car les risques de complications, p. ex. d'infections, sont ainsi réduits. Foire aux questions (FAQ) Que dois-je faire si le masque respiratoire ne tient pas bien ? Il existe de nombreux types et de nombreuses tailles de masques. Il faut du temps pour trouver le masque optimal. Il est également possible qu'un problème ne survienne qu'après un certain temps. Adressez-vous à des personnes qualifiées, p. ex. à l'équipe RespiCare. Un nouveau masque doit être éventuellement choisi. Puis-je voyager avec un respirateur artificiel ? Oui, c'est possible. Pensez à vous renseigner pour savoir si vous avez besoin d'un adaptateur, p. ex. pour le raccorder à la batterie du véhicule. À propos des auteurs: Adrian Wyss est à la tête du Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où il travaille depuis 2006. Il est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie « Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung » (ed. Ute Haas). Jens Katzer est infirmier diplômé spécialisé dans les domaines de la respiration et de la ventilation. Il préside le groupe d'experts de la respiration du Centre suisse des paraplégiques. mis à jour: janvier 2017
Dans certains cas, le nettoyage et la libération des sécrétions de la région naso-pharyngienne doivent être assistés. Pour ce faire, on procède à une aspiration par le nez et, si nécessaire, par la bouche. Elle est particulièrement indispensable lorsque la personne ne peut se moucher suffisamment ou seule ou lorsque la bouche ne peut être rincée. Les canules trachéales doivent être aussi aspirées au moins 2 à 3 fois par jour pour vérifier l'absence d'obstructions – et même plus fréquemment si les sécrétions ne peuvent être expectorées. L'aspiration est nécessaire en cas d'accès de toux insuffisants, afin de mobiliser les secrétions et nettoyer les voies respiratoires pour s'assurer de l'absence totale d'obstruction de la canule trachéale lors du déblocage afin d'éliminer les sécrétions rassemblées au-dessus de la collerette en cas de risque d'aspiration (pénétration de matière dans les voies respiratoires) en avalant de travers/vomissant en cas de sécrétions audibles L'aspiration est un processus désagréable. Les personnes réalisant cette intervention doivent être bien formées afin d'éviter toute insuffisance d'oxygène (en raison d'une aspiration trop longue), une lésion de la muqueuse et un saignement (suite à une aspiration trop forte) ou l'introduction de germes (en raison d'un manque d'hygiène). Elles doivent également connaître les symptômes d'une stimulation du nerf vagal (ralentissement de la fréquence cardiaque jusqu'à des troubles du rythme cardiaque potentiellement mortels), qui peuvent survenir lors d'une aspiration. Selon la localisation de l'aspiration, différents matériels sont nécessaires. En dehors d'un appareil d'aspiration, il s'agit: pour une aspiration nasale d'un cathéter courbé CH 10 ou 12 d'un gel lubrifiant ou d'un gel d'insensibilisation d'une pommade pour le nez, le cas échéant pour une aspiration buccale un Yankauer (cathéter spécial aspiration) un cathéter courbé ou atraumatique (avec une extrémité spéciale pour éviter les blessures) pour une aspiration dans la canule/trachée un cathéter atraumatique CH 12 ou 14 (ProFlo) un pulsoxymètre (appareil pour mesurer le pouls et la saturation en oxygène), le cas échéant des gants stériles, une protection de la bouche et, éventuellement, des lunettes de protection Cathéter courbé et atraumatique Utilisation Aspiration nasale: appliquer du gel dans le nez; en cas d'utilisation de gel anesthésiant (Xylocaïne), laisser le gel agir pendant 1 à 2 min. appliquer du gel sur le cathéter introduire le cathéter dans le nez sans aspiration aspirer avec une puissance de 200 mbar Aspiration dans la canule/trachée: introduire le cathéter avec aspiration (puissance de 400 mbar) liquéfier éventuellement les sécrétions Remplacement Un cathéter d'aspiration doit être utilisé au maximum trois fois dans le même processus d'aspiration. Il ne faut jamais aspirer avec le même cathéter dans la trachée et le nez/la bouche. Les tuyaux, cathéters Yankauer et prises d'air sont à remplacer chaque semaine ou en cas de saletés visibles. Les bouteilles d'eau (pour rincer le tuyau aspirant après l'aspiration) sont également à remplacer une fois par semaine, voire plus souvent en cas de saletés. L'eau doit être changée quotidiennement. Une adaptation des mesures d'hygiène dans l'environnement domestique peut être contrôlée individuellement. Dans un milieu clinique ou un établissement, il convient cependant de toujours travailler dans un milieu aseptisé (utilisation de matériels stérilisés, gants de protection, etc.). À propos des auteurs: Adrian Wyss est à la tête du Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où il travaille depuis 2006. Il est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (ed. Ute Haas). Jens Katzer est infirmier diplômé spécialisé dans les domaines de la respiration et de la ventilation. Il préside le groupe d'experts de la respiration du Centre suisse des paraplégiques. mis à jour: octobre 2016
L'expectoration des sécrétions est très importante afin de pouvoir respirer librement. Tousser est un réflexe de protection pour nettoyer les voies respiratoires, afin de libérer les glaires et les expulser par les voies respiratoires. Tousser nécessite la sollicitation des muscles abdominaux et costaux. Chez les personnes paraplégiques, ces muscles peuvent être limités selon le diagnostic ainsi que le type et le taux de paralysie. Par conséquent, il est possible qu'elles nécessitent une assistance pour l'expectoration des sécrétions. Comment aider l'expectoration? choisir une bonne posture inspirer en profondeur et de manière concentrée créer une pression en fermant la glotte – la résistance ainsi formée dilate les bronches tousser fortement et brièvement mais sans se crisper respirer profondément entre les accès de toux Les glaires épaisses sont difficiles à expectorer. Par conséquent, il est conseillé de boire suffisamment, notamment du thé (anis, fenouil, thym, plantain lancéolé, guimauve et réglisse). Les inhalations peuvent aider à liquéfier les glaires. Les inhalations à l'aide d'une solution saline sont les plus appropriées pour ce faire. Le sel de cuisine est vaporisé en gouttelettes microscopiques à l'aide d'un nébuliseur à ultrasons ou à buse. Ces gouttelettes pénètrent profondément dans les voies respiratoires lors de l'inhalation, alors que les bronches ne sont même pas atteintes en cas d'inhalations de vapeur. On trouve des solutions salines et nébuliseurs en pharmacie. Mobilisation des sécrétions grâce au Cough Assist En cas de muscles respiratoires affaiblis ou partiellement paralysés, la capacité à tousser efficacement et se débarrasser des éventuelles sécrétions est réduite. L'appareil Cough Assist offre une assistance utile pour déclencher (mobiliser) les sécrétions. En passant rapidement d'une pression positive en phase d'inspiration à une pression négative en phase d'expiration, l'expectoration naturelle est simulée. Pour pouvoir garantir une thérapie efficace et sans complications à l'aide du Cough Assist, les patients et auxiliaires doivent être initiés à sa manipulation par un personnel qualifié. De quoi a-t-on besoin pour la thérapie? d'un Cough Assist, équipé d'un filtre d'appareillage, d'un tuyau et d'un masque/embout buccal ou d'un cathéter mount (en cas de canule trachéale) de serviettes pour récolter les glaires expectorées d'un système d'aspiration, si besoin et, le cas échéant, de 10 ml de NaCl 0,9 % en ampoules Mini Plasco pour mieux fluidifier les secrétions visqueuses et faciliter leur transport Cough Assist et Cough Assist E 70 Préparation de la thérapie se tenir si possible en position droite placer si possible les bras de telle sorte que la cage thoracique ait suffisamment de place pour se dilater avant chaque utilisation de l'appareil, vérifier le paramétrage – celui-ci est à régler après concertation d'un médecin ou d'un infirmier/aide-soignant installer le masque, l'embout buccal ou le cathéter mount Utilisation un cycle: mettre l'interrupteur sur «Inhale» pendant 2 à 4 sec. passer immédiatement sur «Exhale» pendant 3 à 5 sec. courte pause (1 à 2 sec.) répéter le cycle 3 à 6 fois Selon la quantité de sécrétions, une aspiration et/ou un nettoyage du masque, de l'embout buccal ou du cathéter mount sont nécessaires. Si les sécrétions ne peuvent être toutes mobilisées, il est possible d'effectuer de nouveaux cycles après une pause de récupération (quelques minutes selon le ressenti). Si la personne traitée peut utiliser de façon autonome le Cough Assist et installer seule l'embout buccal/masque, elle peut choisir le mode auto; ainsi, l'appareil paramétré de façon personnalisée se charge automatiquement du changement de pression entre l'inspiration et l'expiration et des pauses subséquentes. Les tuyaux doivent être remplacés une fois par semaine. Dans l'intervalle, il est recommandé de les passer sous l'eau du robinet en cas d'impuretés puis de les laisser sécher. À propos des auteurs: Adrian Wyss est à la tête du Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où il travaille depuis 2006. Il est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (ed. Ute Haas). Jens Katzer est infirmier diplômé spécialisé dans les domaines de la respiration et de la ventilation. Il préside le groupe d'experts de la respiration du Centre suisse des paraplégiques. mis à jour: mars 2016
L'inhalation est un traitement standard en cas d'affection aigüe ou chronique des voies respiratoires. On entend par thérapie par inhalation l'inhalation thérapeutique de médicaments ou l'humidification thérapeutique de la muqueuse des voies respiratoires. Cette dernière permet de booster le mécanisme d'auto-nettoyage des poumons. Les secrétions visqueuses peuvent être ainsi liquéfiées et, par conséquent aussi, mieux mobilisées. À titre d'effet secondaire, les poumons sont ventilés de manière optimale puisque l'on inspire plus consciemment et plus profondément pendant l'inhalation. Il est important de respecter correctement le traitement – dans le cas contraire, les médicaments risquent de ne pas pénétrer jusqu'à l'endroit où ils doivent produire leurs effets. La plupart des médicaments doit pénétrer profondément dans les poumons afin d'agir localement sur les bronches ou d'être absorbés dans le sang à travers les alvéoles. Outre la technique d'inhalation, la taille des gouttelettes joue un rôle capital. La simple inhalation de vapeur (bain de camomille, etc.) n'est utile qu'à l'humidification des voies respiratoires supérieures (région nasopharyngienne). Les voies respiratoires plus profondes, tels que la trachée ou les bronches, ne sont pas atteintes. Pour une inhalation en profondeur, des systèmes de nébulisation et des aérosols doseurs sont disponibles. Seuls des médicaments sont administrés au moyen d'aérosols doseurs. Les nébuliseurs servent également à humidifier les voies respiratoires. Pour une inhalation, vous avez besoin d'un nébuliseur ainsi que d'un kit d'inhalation avec un masque ou un embout buccal. En cas de canule trachéale, le kit d'inhalation peut se fixer aussi directement sur le cathéter mount (rallonge). Kit d'inhalation Important Lors de l'inhalation avec un masque, celui-ci doit être bien en place afin d'éviter toute irritation des yeux ou une mauvaise inhalation du médicament. Comment inhaler correctement? inhaler si possible en position assise pour une meilleure dilatation des poumons se concentrer sur une respiration profonde et calme après l'inhalation, il est possible d'effectuer des manipulations pour mobiliser les secrétions (p. ex. expectorer avec assistance manuelle ou avec Cough Assist) respecter l'ordre et les intervalles de temps entre chaque inhalation afin de ne pas altérer leurs effets Patiente en train d'inhaler Quels sont les médicaments à inhaler? médicaments dilatant les bronches (bronchodilatateurs) médicaments anti-inflammatoires (cortisone) médicaments expectorants (sécrétolytiques) antibiotiques Nettoyage Le kit d'inhalation doit être rincé à l'eau du robinet après chaque utilisation. Il doit être conservé au sec, p. ex. dans un sac en coton, et renouvelé une fois par semaine. Après utilisation de préparations contenant de la cortisone, la cavité buccale doit être nettoyée (p. ex. par rinçage de la bouche et de la gorge, en mangeant quelque chose ou en se brossant les dents) afin d'éliminer les résidus de médicaments et éviter la formation de champignons dans la cavité buccale et le pharynx. À propos des auteurs: Adrian Wyss est à la tête du Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où il travaille depuis 2006. Il est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (ed. Ute Haas). Jens Katzer est infirmier diplômé spécialisé dans les domaines de la respiration et de la ventilation. Il préside le groupe d'experts de la respiration du Centre suisse des paraplégiques. mis à jour: janvier 2016
Respirer est pour nous la chose la plus normale au monde. Nous y pensons peu alors que nous inspirons et expirons près de 20 000 fois par jour. Lorsque nous nous activons et faisons un effort, nous respirons davantage, moins pendant les phases de repos. Lorsque nous inspirons, nous absorbons de l'oxygène et celui-ci est distribué dans le corps à chaque cellule, aussi petite qu'elle soit. Dans les cellules se produit alors une sorte de combustion pendant laquelle se forme du gaz carbonique qui est ensuite évacué du corps lors de l'expiration. Les voies respiratoires L'air afflue par la bouche et par le nez et est véhiculé par le pharynx et le larynx. Ces organes respiratoires véhiculant l'air sont revêtus d'une muqueuse, de cils microscopiques et de l'épithélium. Ici, l'air respiré est débarrassé des poussières, réchauffé et humidifié. On parle également des voies respiratoires supérieures. Anatomie des voies respiratoires (source: eesom) Les voies respiratoires inférieures sont une sorte d'ensemble de conduits pouvant être représenté comme un arbre se tenant sur la tête. Elle commence par la trachée, qui se divise à hauteur de la 4ème vertèbre thoracique pour former une bronche principale gauche et une bronche principale droite. Ensuite, les voies respiratoires se divisent dans les deux poumons encore 22 autres fois et deviennent ainsi de plus en plus petites. Elles terminent enfin leur parcours dans les minuscules alvéoles pulmonaires composées d'une membrane très fine; la membrane de toutes les alvéoles réunies représenterait une surface comprise entre 70 et 100 m². À l'intérieur se produit l'échange d'oxygène: l'oxygène vient alimenter la circulation sanguine et le gaz carbonique provenant du métabolisme est capturé par les alvéoles. Voies respiratoires inférieures avec coupe transversale des poumons (source: MOVINCOACH.COM) Comment fonctionne notre respiration? Physiologie de l'inspiration et de l'expiration (source: MOVINCOACH.COM) Lors de l'inspiration, le diaphragme s'abaisse et les côtes s'écartent simultanément. Dans l'espace ainsi formé s'opère une dépressurisation de sorte que les poumons s'étirent – l'air afflue. Le poumon ne peut générer lui-même cette différence de pression nécessaire à l'inspiration puisqu'il ne possède aucun muscle. Par conséquent, pour inspirer, le diaphragme est indispensable en tant que muscle respiratoire principal, tout comme les muscles respiratoires auxiliaires (p. ex. les muscles intercostaux externes et les abdominaux). L'inspiration, par conséquent, est un processus actif. L'expiration est en revanche un processus passif. Après inspiration, le diaphragme se relâche et revient à sa forme d'origine bombée. Les muscles abdominaux, pectoraux et intercostaux se détendent, les côtes s'abaissent et le tissu pulmonaire se contracte – l'air est expulsé des poumons. Les deux poumons sont abrités par la cage thoracique qui forme comme une caverne. La surface extérieure des poumons est recouverte d'une plèvre viscérale et les côtes sont revêtues à l'intérieur d'une plèvre pariétale. Ces deux membranes forment ensemble la plèvre, qui veille à ce que les poumons ne s'affaissent pas sur eux-mêmes (collapsent). Entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale se logent quelques millimètres de liquide, permettant ainsi aux deux poumons de glisser sans frottement lors de l'inspiration et de l'expiration. Contrôle de la respiration La respiration est contrôlée dans le centre respiratoire. Il est situé à la base du tronc cérébral, à l'endroit où le cerveau rejoint la moelle épinière. C'est ici que le nombre d'inspirations, le rythme respiratoire et la capacité de respiration sont régulés. Le contrôle s'opère par le biais de divers mécanismes, tels que le nerf phrénique, les nerfs des muscles respiratoires auxiliaires et des processus chimiques dans le sang (modification du taux d'oxygène et de dioxyde de carbone). La respiration chez les personnes avec une lésion médullaire Plus le niveau de la lésion est haut, plus les muscles respiratoires auxiliaires sont sollicités. Ainsi, les personnes paraplégiques ont souvent un dysfonctionnement partiel ou total des muscles abdominaux et c'est pourquoi elles ne peuvent tousser que de manière restreinte. Par ailleurs, la défaillance de ces muscles modifie la mécanique physiologique de la respiration: les muscles abdominaux ne pouvant se contracter, les organes de l'abdomen s'affaissent et le diaphragme s'aplatit. Il est moins mobile et développe moins de force nécessaire à l'inspiration. La partie paralysée de la cage thoracique ne se soulève plus et est au contraire tirée vers le bas par traction du diaphragme. Pendant l'inspiration, les poumons ne sont ainsi pas sollicités entièrement et de manière homogène et moins d'air peut y pénétrer. Le volume d'inspiration est par conséquent moins important et la ventilation des poumons est irrégulière. Si c'est le cas pendant une longue période, les petites voies respiratoires peuvent être aussi totalement exclues de la ventilation, collapser ou «se coller». C'est l'une des raisons pour lesquelles il convient de veiller à une thérapie respiratoire chez les personnes paraplégiques. Foire Aux Questions À quel niveau de lésion cesse-t-on totalement de respirer? Le diaphragme, muscle inspiratoire le plus important, est innervé par des nerfs naissant des racines cervicales C3, C4 et C5. Si le diaphragme ne fonctionne plus, la personne ne peut plus respirer de façon autonome – elle a besoin d'un respirateur. À propos des auteurs: Adrian Wyss est à la tête du Département pour le développement des soins infirmiers et pour l'éducation au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse, où il travaille depuis 2006. Il est co-auteure de l'ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung» (ed. Ute Haas). Jens Katzer est infirmier diplômé spécialisé dans les domaines de la respiration et de la ventilation. Il préside le groupe d'experts de la respiration du Centre suisse des paraplégiques. mis à jour: décembre 2015
Dans un précédent article publié dans la Bibliothèque, la genèse de la spasticité ainsi que les aspects positifs et négatifs concomitants ont été explicités. Le présent article, quant à lui, se penche sur la thérapie. Le traitement de la spasticité doit poursuivre des objectifs clairs, convenus entre le patient et son médecin. Des objectifs importants sont: diminuer la spasticité éviter les douleurs améliorer les capacités fonctionnelles et la mobilité éviter les contractures améliorer les soins et l'hygiène le cas échéant permettre le processus même de réadaptation. Il n'est pas toujours utile de traiter la spasticité, car souvent les effets secondaires des traitements (tels qu'une aptitude réduite à la conduite) sont plus contraignants que la spasticité en soi. Il ne faut pas non plus s'attendre à la disparition totale de la spasticité. Il faudra donc mettre toujours en balance les avantages pour le patient et les désagréments dus aux effets secondaires. Les étapes du traitement de la spasticité 1re étape: l'évitement des stimuli déclencheurs Souvent, la spasticité est exacerbée par des événements sensoriels, dont la palette peut aller de l'effleurement jusqu'à des stimuli optiques ou acoustiques comme une porte qui claque, en passant par la sensation de douleur. La spasticité est fréquemment aussi le signe d'une vessie pleine, d'un intestin distendu, d'un stimulus douloureux non ressenti dans la partie paralysée (une escarre, par exemple) ou d'une infection (vessie, épididyme, etc.). Le plus simple des traitements consiste donc à éviter ces états et ces situations: c'est gratuit, sans effets secondaires et du ressort de chacun. Avant de vouloir traiter la spasticité, il faut essayer de supprimer les causes connues. 2e étape: positions et autres méthodes antispastiques Différentes positions antispastiques (être assis en tailleur, par exemple) ainsi qu'autres méthodes comme le sauna, la piscine ou l'équithérapie (aussi appelée équitation thérapeutique ou hippothérapie) permettent de réduire la spasticité. Leurs bienfaits durent plusieurs heures et améliorent le bien-être de l'intéressé. L'entraînement debout peut également influer positivement sur la spasticité. Selon des recherches encore en cours, la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) semble, elle aussi, avoir un impact positif. Un changement de la position assise dans le fauteuil roulant peut également s'avérer bénéfique; genoux et hanches placés à angle droit, avec une légère inclinaison de l'assise du fauteuil vers l'arrière – telle est la position de prédilection. Finalement, des nouvelles formes thérapeutiques comme la marche assistée par le Lokomat ou un exosquelette paraissent pouvoir diminuer temporairement la spasticité. 3e étape: la physiothérapie Certains exercices spécifiques de physiothérapie sont à même de faire régresser nettement la spasticité (par exemple la méthode Vojta). L'objectif est d'empêcher les mouvements stéréotypés pathologiques causés par la spasticité et de diminuer la spasticité en flexion des bras ainsi que la spasticité en extension des jambes. Pour prévenir un rétrécissement structurel des muscles, il faut étirer la musculature et effectuer régulièrement des mouvements pour préserver la mobilité passive des articulations. Une thérapie de maintien comprenant une ou deux séances hebdomadaires de physiothérapie et des exercices quotidiens serait idéale. 4e étape: la médication par voie orale En cas de spasticité importante et fortement handicapante dans la vie quotidienne, force est d'envisager une thérapie médicamenteuse. C'est objectivement le cas lorsque l'impact de la spasticité se traduit comme suit: La toilette intime du patient ne peut plus être assurée. Des escarres apparaissent. Il y a risque de blessures. La participation à la vie de tous les jours devient impossible. Les douleurs engendrées sont telles qu'il faudrait prendre des médicaments antidouleur. La plupart des médicaments atténuent l'activité du cerveau et de la moelle épinière, ce qui produit un effet positif sur la spasticité. En revanche, ils provoquent fatigue, manque de concentration, somnolence, baisse de tension ainsi que faiblesse musculaire, même de la musculature non paralysée. Ils détériorent également la capacité à se tenir debout et à marcher des patients atteints de paralysie incomplète. Il peut s'ensuivre que la position assise adoptée en fauteuil roulant s'avère défavorable et qu'elle provoque des dommages secondaires, voire une réduction de la mobilité et de l'autonomie. Il faut être conscient du fait qu'aucune des substances prescrites par le médecin ne sera capable de supprimer entièrement la spasticité ni d'améliorer la force des muscles affectés. Certes, la spasticité sera sous contrôle médicamenteux, mais la force de la partie du corps non paralysée diminuera. Le choix et le dosage doivent donc être mûrement réfléchis et soupesés, car tout médicament efficace est également susceptible de produire de sévères effets secondaires. 5e étape: les méthodes invasives (Botox) La toxine botulique (p. ex. Botox), que nous connaissons aujourd'hui plus par ses applications cosmétiques que médicales, peut pourtant grandement contribuer au traitement de la spasticité locale, provoquée par différents muscles ou groupes musculaires. Bloquant la transmission de l'influx nerveux sur le muscle, ce puissant poison affaiblit le muscle ou même, selon la dose utilisée, le paralyse. Quelques jours sont nécessaires pour qu'une injection locale produise ses effets qui dureront de trois à quatre mois. Pour bloquer temporairement la conduction nerveuse, des anesthésiques locaux peuvent également être utilisés. 6e étape: la thérapie intrathécale En ce qui concerne la thérapie intrathécale, certaines substances (baclofène, morphine, etc.) sont administrées directement dans le liquide cérébrospinal (céphalorachidien) qui baigne la moelle épinière, au moyen d'une pompe implantée chirurgicalement. Contrairement à la médication par voie orale, grâce à cette modalité d'administration, les substances arrivent directement au tissu nerveux et il est possible d'éviter les pertes dues à la résorption intestinale au filtrage hépatique et à l'obstacle de la barrière hématoencéphalique. Une part infime de la dose normalement nécessaire permet d'obtenir un effet identique, voire meilleur. De faibles doses diminuent les effets secondaires. Avant d'opter pour une telle mesure, il convient d'en tester les effets pendant quelques jours en utilisant un cathéter intrathécal transcutané (de type CoSPAN) doté d'une pompe externe. Ce dispositif permet de bien déterminer la dose nécessaire pour produire un bon effet, avec des effets secondaires acceptables pour le patient. Un surdosage produit souvent des effets de somnolence, d'hébétude, de relâchement musculaire, de nausée et de vertige. Après implantation, la pompe doit être alimentée à un rythme variant de trois semaines à trois mois, selon la consommation médicamenteuse. Cela se fait par injection hypodermique à l'aide d'une canule qui atteint le réservoir de la pompe. La pile de la pompe dure de quatre à cinq ans. Il faut procéder ensuite à une chirurgie de remplacement du dispositif. Des raisons possibles pour un sous-dosage sont une défaillance de la pompe ou un pli, une fuite ou un mauvais positionnement du cathéter. 7e étape: le traitement orthopédique Des interventions orthopédiques visent essentiellement à corriger les contractures musculaires pour que le patient puisse de nouveau s'asseoir dans son fauteuil roulant. Pour simplifier la toilette intime, il y a possibilité d'effectuer diverses ténolyses (section des tendons) des muscles du groupe des adducteurs. La spasticité conduit aussi, à plus long terme, à une déformation de la colonne vertébrale (scoliose). En cas d'échec des mesures de physiothérapie et de positionnement dans le fauteuil roulant (coque d'assise), les chirurgiens de la colonne vertébrale doivent réaliser des interventions correctrices pour rétablir une position assise indolore. 8e étape: le traitement neurochirurgical Le traitement neurochirurgical de la spasticité consiste dans l'interruption de quelques-unes des voies nerveuses qui connectent les muscles spastiques et la moelle épinière. Un tel traitement n'est retenu aujourd'hui que dans de rares cas. En effet, une meilleure médication permet la plupart du temps de renoncer à ces opérations destructrices, généralement irréversibles. Exception: Les urologues pratiquent l'interruption des nerfs spinaux sacrés lors de l'implantation d'un stimulateur vésical pour soigner la spasticité. Au cours de toutes ces étapes du traitement de la spasticité, il est essentiel que le médecin et le patient trouvent une voie médiane entre l'effet souhaité et les effets secondaires pour obtenir une amélioration de la qualité de vie. À propos de l'auteur: Dr. med. Hans Georg Koch a été médecin-chef pendant 19 ans au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse. Avec Guido A. Zäch, fondateur du Centre, il a publié un livre qui est devenu un ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation». Hans Georg Koch est membre de l'équipe de paraforum. mis à jour: février 2015
Les paralyses médullaires ainsi que beaucoup d'autres affections neurologiques sont fréquemment caractérisées par la spasticité. Il ressort d'une étude épidémiologique réalisée en 1990 par Maynard sur 96 patients atteints de paralysie médullaire à la suite d'un accident, que 67 % d'entre eux avaient développé des symptômes spastiques au terme de la rééducation. Pour 37 % des patients, la spasticité était si forte qu'un traitement médicamenteux s'avéra nécessaire. Lors d'un contrôle effectué environ un an après la lésion, les patients spastiques représentaient même 78 % et ceux prenant des médicaments 49 %. Le développement d'une spasticité était nettement plus fréquent chez les patients atteints de lésions médullaires cervicales ou thoraciques hautes que chez ceux présentant une paralysie plus basse. Cette étude montre qu'un grand nombre de paralysés médullaires sont confrontés au problème de la spasticité. Dans une étude réalisée en 2002 par Walter, 99 patients ont indiqué les complications typiques d'une lésion médullaire qui actuellement leur posent des problèmes. La complication mentionnée le plus fréquemment était la spasticité (53 %), la deuxième était la douleur (44 %) et la troisième les points de pression et escarres (38 %). Pour 14 % des interrogés, le traitement de la spasticité (physiothérapie, médicaments) était très satisfaisant et pour 76 % assez satisfaisant. Mais pourquoi les paralysés médullaires souffrent-ils de spasticité? Cette question est souvent posée, mais il est extrêmement difficile d'apporter une réponse simple et compréhensible. Je vais néanmoins m'y essayer dans le cadre de cet article. Le terme «spasticité» vient du grec «spasmos» et signifie contraction des muscles. La cause est presque toujours une lésion de la moelle épinière (par ex. dans le cas d'une paralysie médullaire) ou du cerveau (par ex. dans le cas d'une parésie cérébrale). Du point de vue médical, la spasticité est caractérisée par une résistance accrue des muscles à l'étirement. Cette résistance apparaît lors de la mobilisation passive et en fonction de la vitesse du mouvement. La spasticité se traduit par une paralysie des muscles, mais aussi par un ralentissement de la motricité, par l'accroissement de réflexes proprioceptifs des muscles ainsi que par une hypertonie (augmentation permanente du tonus musculaire). Elle est renforcée par de nombreux facteurs tels que douleurs, infections, vessie pleine ou intestins pleins, fractures, thromboses, escarres ainsi que douleurs au-dessous du niveau de la lésion médullaire, voire agitation émotionnelle. Lorsque la paralysie médullaire vient de se produire, on n'observe pas de spasticité dans un premier temps, parce que le patient est en état de sidération médullaire. La spasticité met plusieurs jours ou semaines à apparaître. Les raisons de l'apparition de la spasticité D'un point de vue neurologique, la spasticité est la conséquence de la lésion du motoneurone supérieur (voie pyramidale) ainsi que du système de contrôle du tonus musculaire et des réflexes (système extrapyramidal). Le schéma simplifié de l'innervation musculaire présenté ci-dessous permet de mieux comprendre les mécanismes engendrant la spasticité. Innervation musculaire et mécanismes engendrant la spasticité lors d’une lésion médullaire À cause de l'interruption des voies ascendantes et descendantes de la moelle épinière, l'effet atténuateur du système extrapyramidal – qui, en temps normal, devrait détendre la musculature – fait défaut. Le cerveau perd son influence inhibitrice sur les réflexes et sur la modulation de développement de la force musculaire. Les arcs réflexes au-dessous du niveau de la lésion médullaire ne sont plus «freinés» et leur réaction s'en trouve amplifiée si on la provoque. C'est pourquoi beaucoup de personnes paralysés médullaires souffrent d'hypertonie ou de contractions musculaires fulgurantes, appelés spasmes. Les tressaillements répétitifs d'un spasme clonique (tremblement des genoux et/ou des pieds) s'expliquent par une excitation circulant longuement sur l'arc réflexe. Une banale cause extérieure (par exemple passer sur un dos d'âne) provoque l'étirement de fuseaux musculaires. Un message est alors envoyé par un nerf afférent (c'est-à-dire conduisant à la moelle épinière) à la moelle épinière qui fonctionne encore au-dessous du niveau de la lésion médullaire. La moelle épinière tente d'empêcher le muscle de s'étirer par une excitation motrice réflexe. Cette excitation est transmise par le nerf efférent (c'est-à-dire partant de la moelle épinière) au muscle qui, du coup, se contracte. La contraction provoque à son tour une élongation du fuseau musculaire, ce qui relance le cycle de cette excitation puisque, comme expliqué plus haut, il n'y a pas d'inhibition. Aspects positifs et négatifs de la spasticité La spasticité n'est pas forcément négative. Elle présente aussi, dans bien des situations, des aspects positifs. La spasticité renforce involontairement la musculature, ce qui permet d'éviter une atrophie musculaire (comme c'est le cas lors d'une paralysie flasque). La musculature des jambes est ainsi préservée, et ce bienfait n'est pas que de nature esthétique. Les muscles subsistent sur le séant, et ainsi ils le rembourrent – cela prévient les escarres et permet d'avoir un meilleur équilibre en position assise. Les spasmes font bouger de temps à autre les articulations des membres paralysés, sans recourir à la physiothérapie. Les contractions musculaires favorisent en outre la circulation sanguine veineuse. Les membres inférieurs sont moins enflés et le risque de thrombose diminue. Chez les tétraplégiques, les spasmes peuvent même favoriser le débit expiratoire de toux. Beaucoup de personnes parviennent à provoquer intentionnellement des spasmes qu'ils mettent judicieusement à profit pour les transferts ou d'autres activités du quotidien. L'effet négatif de la spasticité réside dans l'inactivité qu'elle impose aux personnes concernées, avec toutes les conséquences qui en résultent. Les restrictions fonctionnelles du corps induites par la spasticité ont des impacts variés sur la vie des intéressés et sur leur vie en société. La spasticité peut, à terme, engendrer des contractures (rétrécissements des muscles), des restrictions des mouvements, des points de pression et même une insuffisance respiratoire; toutes choses constituent des entraves supplémentaires pour les paralysés médullaires. Les personnes font aussi souvent état de douleurs provoquées par la spasticité et qui nécessitent alors un diagnostic supplémentaire ainsi que des thérapies radicales. Prochainement dans cette Bibliothèque paraîtra un deuxième article qui se penchera sur les possibilités thérapeutiques, leurs résultats et effets secondaires, ainsi que sur le modèle graduel du traitement de la spasticité. À propos de l'auteur: Dr. med. Hans Georg Koch a été médecin-chef pendant 19 ans au Centre suisse des paraplégiques à Nottwil/Suisse. Avec Guido A. Zäch, fondateur du Centre, il a publié un livre qui est devenu un ouvrage de référence dans le domaine de la paraplégie «Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation». Hans Georg Koch est membre de l'équipe de paraforum. mis à jour: octobre 2014