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Ösophaguserkrankungen
Werner Schwizer
Achalasie
Mit der hochauflösenden Ösophagusmanometrie, bei der mit bis zu 36 Drucksensoren die Druckaktivität im Ösophagus erfasst wird, kann erstmals die komplexe funktionelle Anatomie des Ösophagus und seiner Sphinkter dargestellt werden [1]. Nachdem mit dieser Methode in einer US-amerikanischen Studie bei 75 asymptomatischen Individuen die Morphologie und die Relaxationscharakteristika des normalen unteren Ösophagussphinkters aufgezeigt werden konnten [2], wurden in einer weiteren Studie die klinischen Charakteristika der Achalasie bei 99 Patienten mit einer neu diagnostizierten Erkrankung ermittelt. Gemäss dieser Studie können bei der Achalasie drei Typen unterschieden werden, wobei der Typ I durch Aperistaltik, fehlende Sphinkterrelaxation und einen dilatierten Ösophagus, der Typ II durch Aperistaltik, fehlende Sphinkterrelaxation und eine panösophageale Druckerhöhung und der Typ III durch fehlende Sphinkterrelaxation und spastische Kontraktionen in über 20 Prozent der Schluckvorgänge gekennzeichnet ist. Die Patienten mit einer Achalasie vom Typ II sprachen in 96 Prozent der Fälle und damit signifikant besser auf die medizinische oder chirurgische Therapie an als die Patienten mit einer Achalasie vom Typ I oder Typ III, bei denen die Ansprechraten lediglich 56 und 29 Prozent betrugen [3].
Barrett-Ösophagus
Die Inzidenz von Adenokarzinomen des Ösophagus ist in den vergangenen 30 Jahren um mehr als 500 Prozent angestiegen, weshalb sich die Frage nach einer wirksamen Prävention des als Risikofaktor für ein Ösophaguskarzinom bekannten Barrett-Ösophagus stellt. In diesem Zusammenhang ergab eine US-amerikanische Fallkontrollstudie, dass eine ausgewogene Ernährung mit ausreichend Früchten und Gemüse das Risiko für einen Barrett-Ösophagus signifikant reduziert [4]. Darüber hinaus wurde in einer weiteren Fallkontrollstudie eine starke Korrelation zwischen dem soziodemografischen Status und der Wahrscheinlichkeit für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus festgestellt, wobei sich neben einer gesunden Ernährung auch eine höhere Schulbildung sowie ein mässiger Weinkonsum als signifikante präventive Faktoren erwiesen [5]. Die präventive Wirksamkeit der gesunden Lebensgewohnheiten wird auch in einem Expertenbericht des «World Cancer Research Fund» und des «American Institute for Cancer Research» belegt, wonach das Risiko für ein Ösophaguskarzinom durch eine ausgewogene Ernährung, körperliche Aktivität und durch Einhaltung eines normalen Körpergewichtes um 69 Prozent und dasjenige für irgend eine Tumorerkrankung um 24 Prozent gesenkt wird [6].
Refluxkrankheit
Bezüglich der prädiktiven Faktoren für eine anhaltende Symptomfreiheit nach einer abgeheilten Ösophagitis ergab eine deutsche Studie mit 2'766 Patienten, dass unter der sechsmonatigen Erhaltungstherapie mit 20 mg Esomeprazol signifikant weniger Rezidive auftraten als unter der Behandlung mit 20 mg Pantoprazol. Die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv stieg mit der Anzahl der Risikofaktoren wie Körpermassenindex über 30 kg/m2, schweres Sodbrennen, epigastrische Schmerzen, bereits seit über 5 Jahren bestehende Refluxkrankheit, negativer Helicobacter pylori-Status sowie Alter unter 65 Jahren an, was die Bedeutung einer dem Risikoprofil des Patienten angepassten Erhaltungstherapie unterstreicht [7].
Nachdem das Übergewicht als Risikofaktor für die Refluxkrankheit durch mehrere klinische Studien belegt worden ist, wurde in einer US-amerikanischen Studie bei 157 Patienten mit einer gastroösophagealen Refluxkrankheit anhand der über 48 Stunden durchgeführten drahtlosen pH-Manometrie der Zusammenhang zwischen dem Körpermassenindex und der ösophagealen Säureexposition ermittelt. Dabei wurde bei den adipösen Personen gegenüber den normalgewichtigen Personen ein um den Faktor 5 erhöhtes Risiko für eine pathologische Säureexposition festgestellt, wobei zwischen dem Körpermassenindex und der pathologischen Säureexpositionszeit eine lineare Korrelation bestand [8].
Aufgrund der Bedeutung des Speichelflusses für die ösophageale Clearance wurde in einer japanischen Studie mit Hilfe eines modifizierten Glukosetoleranztests untersucht, ob sich eine nicht-erosive Refluxkrankheit und eine erosive Ösophagitis bezüglich der Speichelsekretion unterscheiden. Dabei zeigte sich, dass bei den Patienten mit einer erosiven Ösophagitis sowohl die basale als auch die stimulierte Auswaschzeit von Glucose in Saliva gegenüber den Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit und gegenüber den Kontrollpersonen signifikant verlängert war. Im Gegensatz dazu war bei den Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit nur die basale Auswaschzeit signifikant länger als bei den Kontrollpersonen, während die stimulierte Auswaschzeit bei den Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit ähnlich war wie bei den Kontrollpersonen [9].
Vor dem Hintergrund, dass es sich bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit um ein Spektrum von ineinander übergehenden Krankheiten handelt, wurde im Rahmen eines Gesundheitsprogramms in Taiwan mit 3'669 freiwilligen Teilnehmern der Einfluss verschiedener Risikofaktoren auf den natürlichen Verlauf der Erkrankung anhand einer Modellrechnung ermittelt. Gemäss diesem Modell lag das 10-Jahresrisiko für eine Progression einer nicht-erosiven Refluxkrankheit zu einer erosiven Refluxkrankheit vom Grad A/B bei 19 Prozent und zu einer erosiven Refluxkrankheit vom Grad C/D bei 13 Prozent, während die 10-Jahreswahrscheinlichkeit für eine Regression von einer erosiven Refluxkrankheit vom Grad A/B zu einer nicht-erosiven Refluxkrankheit 60 Prozent betrug. Das Risiko für eine Progression beziehungsweise die Wahrscheinlichkeit für eine Regression ist mit den Risikofaktoren männliches Geschlecht, Rauchen, metabolisches Syndrom und kurzfristige Anwendung von H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpeninhibitoren korreliert, weshalb die Kontrolle der metabolischen Risikofaktoren eine wichtige Massnahme zur Prävention der gastrointestinalen Refluxkrankheit darstellt [10].
Prof. Dr. med. Werner Schwizer
Oberarzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
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Literatur
1. Fox MR and Bredenoord AJ. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut 2008; 57: 405–423.
2. Pandolfino JE, Ghosh SK, Zhang Q, et al. Quantifying EGJ morphology and relaxation with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 290: G1033–G1040.
3. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135: 1526–1533.
4. Kubo A, Levin TR, Block G, et al. Dietary antioxidants, fruits, and vegetables and the risk of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1614–1623.
5. Kubo A, Levin TR, Block G, et al. Alcohol types and sociodemographic characteristics as risk factors for Barrett's esophagus. Gastroenterology 2009; 136: 806–815.
6. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR, 2007.
7. Labenz J, Armstrong D and Zetterstrand S. Clinical trial: factors associated with freedom from relapse of heartburn in patients with healed reflux oesophagitis -- results from the maintenance phase of the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 1165–1671.
8. Crowell MD, Bradley A, Hansel S, et al. Obesity is associated with increased 48-h esophageal acid exposure in patients with symptomatic gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2009; 104: 553–559.
9. Fujinami H, Kudo T, Miyazaki T, et al. The modified glucose clearance test: a novel non-invasive method for differentiating non-erosive reflux disease and erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 1259–1264.
10. Lee YC, Yen AM, Tai JJ, et al. The effect of metabolic risk factors on the natural course of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2009; 58: 174–181.