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Les patients hémophiles avec inhibiteurs représentaient jusqu'à récemment un défi thérapeutique. Depuis quelques années, l'arrivée sur le marché d'un nouvel agent hémostatique très puissant, le facteur VIIa recombinant (NovoSeven®), a changé leur prise en charge et a permis de réaliser des interventions chirurgicales difficilement envisageables jusque-là. Les excellents résultats obtenus chez ces patients ont motivé l'essai de ce médicament dans de nombreuses autres situations de diathèses hémorragiques majeures très difficilement contrôlables, telles que des traumatismes majeurs ou des thrombopathies sévères. Les premiers résultats très encourageants ont incité à évaluer ce médicament dans d'autres situations accompagnées de saignements massifs. Ce produit pourrait représenter un progrès majeur dans la médecine transfusionnelle.
Certains hémophiles développent des anticorps contre le facteur VIII ou le facteur IX et posent de ce fait de gros problèmes thérapeutiques. En effet, le facteur administré est alors neutralisé par ces anticorps. Si le taux d'inhibiteurs n'est pas très élevé, les complications hémorragiques peuvent tout de même être traitées par du facteur VIII ou IX, une autre possibilité étant l'administration de facteur VIII porcin en cas d'hémophilie A. Les patients avec des titres élevés d'anticorps représentent un défi thérapeutique majeur, les perfusions de facteur VIII ou IX étant inefficaces dans le traitement des hémorragies, rendant également difficile toute intervention chirurgicale.
Pendant de nombreuses années, ces patients ont été traités dans certains pays par des concentrés (par exemple le Feiba®) qui contiennent différents facteurs activés de coagulation. Ces concentrés sont de bons agents hémostatiques mais ils présentent plusieurs problèmes : a) ils sont moins efficaces que les facteurs VIII ou IX ; b) ce sont des dérivés plasmatiques (risque de maladies transmissibles) ; c) des complications thrombotiques ont été rapportées lors de leur utilisation et d) ils contiennent parfois des traces de facteur VIII qui peuvent stimuler la production d'inhibiteurs.
Deux progrès majeurs sont apparus ces dernières années. Le premier est qu'aussitôt qu'un tel inhibiteur est découvert chez un enfant hémophile, un programme de tolérance immune est introduit, qui permettra à l'enfant d'être à nouveau traité par le facteur manquant. L'autre progrès est la mise sur le marché du facteur VII activé recombinant (NovoSeven®). Ce facteur VII est produit par génie génétique (et n'est donc pas un dérivé plasmatique) puis il est activé pendant la procédure de purification. Le NovoSeven® est capable d'activer le système de la coagulation très efficacement, même en l'absence de facteur VIII ou IX.1
Ce médicament présente de nombreux avantages : efficacité quel que soit le titre de l'inhibiteur, sécurité virale, quantité définie de facteur actif, pas de stimulation de synthèse d'inhibiteurs, petit volume. Il est administré sous forme d'injection intraveineuse (dose moyenne de 120 µg/kg de poids corporel, pouvant toutefois varier entre 60 et 150 µg/kg). Il est possible d'administrer des doses encore plus grandes (300 µg/kg) pour accroître l'efficacité. Sa demi-vie étant courte (entre deux et trois heures), l'injection doit généralement être répétée deux à trois heures plus tard, puis en fonction de la clinique. Les effets indésirables sont très rares : quelques cas de coagulopathie intravasculaire disséminée ainsi que des thromboses ont toutefois été rapportés.2
De nombreux pays européens ont enregistré ce médicament en 1996. Le NovoSeven® est maintenant considéré comme le traitement de choix des hémophilies A ou B héréditaires avec inhibiteurs. L'efficacité est proche de 90% et des interventions chirurgicales majeures ont pu être effectuées chez des patients chez qui cela n'était que très difficilement envisageable avec les produits disponibles jusqu'alors.3,4
Au vu de l'efficacité de ce produit et de ses rares effets indésirables, il a été étudié dans de nombreuses situations cliniques se manifestant par une diathèse hémorragique majeure. Les premières études ont montré son efficacité en cas d'hémophilie acquise (personnes non hémophiles qui développent soudainement des anticorps contre leur propre facteur).5 Cet agent a ensuite été utilisé avec succès dans de nombreuses autres indications, à savoir des hémorragies majeures au cours d'interventions chirurgicales, dans certains cas de thrombopathie et/ou thrombopénie, en cas de transplantation hépatique, en cas de déficit héréditaire en facteur VII, dans la maladie de von Willebrand acquise, dans des hémorragies sévères du post-partum, etc.6-12 Ce médicament est par exemple très employé en Israël en cas de traumatisme majeur.6 Ce produit s'est avéré très efficace dans la plupart de ces situations, avec une diminution nette voire un arrêt des saignements. Le facteur VIIa recombinant pourrait donc représenter une alternative ou un complément à l'utilisation des dérivés sanguins, ce qui est un progrès majeur compte tenu des nombreux problèmes de la médecine transfusionnelle (manque de donneurs, sécurité vitale, volume à perfuser, etc.). En effet, une étude portant sur des patients ayant eu une prostatectomie par voie abdominale a montré, avec le NovoSeven®, une diminution de 50% des pertes sanguines, ces patients n'ayant pas eu besoin de transfusions.13
Actuellement en Suisse, et contrairement à de nombreux pays européens, la seule indication admise par les caisses-maladie est le traitement ambulatoire (et non hospitalier) de l'hémophilie A ou B héréditaire avec inhibiteurs. Il s'agit d'un médicament onéreux (environ 1000. CHF pour 1 mg) bien que des modèles coût-efficacité aient montré qu'il se comparait favorablement au Feiba®, pourtant admis dans le traitement hospitalier.14
En résumé, le facteur VIIa recombinant représente une avancée thérapeutique majeure pour les patients avec hémophilie et inhibiteurs. Il est fort probable que les indications à l'administration de ce produit soient élargies dans un futur proche et que ce produit joue un rôle important en médecine transfusionnelle.15