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Nous rapportons l’observation d’un homme de 50 ans, admis aux urgences pour lombalgies bilatérales avec acidose métabolique hyperkaliémique et insuffisance rénale aiguë d’origine postrénale, induite par une hydronéphrose bilatérale. Le bilan radiologique et histologique confirme une fibrose rétro-péritonéale idiopathique qui a répondu favorablement à une hémodialyse transitoire, à l’insertion de sondes double J dans les uretères et à une corticothérapie au long cours. La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une maladie inflammatoire peu commune, caractérisée par le développement d’une masse fibreuse autour des structures rétropéritonéales. Ses moyens diagnostiques ont évolué, en revanche son traitement n’a fait l’objet d’aucun essai randomisé contrôlé. Cet article propose une actualisation des connaissances sur ce sujet.
En 1905, l’urologue français Albarran décrit le premier cas de fibrose rétropéritonéale (FRP). En 1948, la maladie devient une entité clinique établie avec la publication d’Ormond1 donnant son nom à la maladie d’Ormond ; elle se nomme aussi périaortite chronique. Son incidence est de 0,4 à 1/200 000 personnes ; il n’y a pas de prédominance raciale, et le rapport homme/femme est de 3/1. Elle peut survenir à tout âge, entre 7-85 ans, avec une prédominance entre 40-60 ans. Dans la littérature, des formes pédiatriques ont été décrites,2 et un cas a été rapporté chez un fœtus mort-né.2
La présentation clinique est variable suivant le stade évolutif de la maladie3 (tableaux 1 et 2). Quelques patients se présentent avec des signes et des symptômes non spécifiques qui durent depuis des mois, le délai médian écoulé entre les premières manifestations et le diagnostic de FRP étant de douze mois.3 A un stade avancé, les manifestations sont celles d’une fibrosclérose des structures rétropéritonéales, abdominopelviennes et thoraciques.
D’autres manifestations rares peuvent survenir : constipation, obstruction duodénocolique, compression des gros vaisseaux4 (thrombophlébite et insuffisance artérielle), ictère par infiltration de la voie biliaire principale, exophtalmie par maladie rétro-orbitaire,5 manifestations neurologiques secondaires à une extension spinale épidurale ;2 rarement l’aorte thoracique et ses branches majeures peuvent participer à la FRP idiopathique, cette maladie peut s’associer à une pancréatite auto-immune.2,3,6
Biologiquement, il existe souvent un syndrome inflammatoire (CRP et VS augmentées, hyperleucocytose), une anémie normochrome normocytaire ou une thrombocytose, dans 70% cas.7 On peut également trouver une hypergammaglobulinémie polyclonale, des faux positifs pour les auto-anticorps (FAN, FR, ANCA), une insuffisance rénale avancée,3,6,8-11 une perturbation des tests hépatiques, des faux positifs pour des marqueurs tumoraux ; les urines sont souvent normales.
Une aide précieuse à l’établissement du diagnostic, jadis classique, est fournie par l’urographie intraveineuse (UIV) qui montre, dans 20-70% des cas,3,8 une urétéro-hydronéphrose. L’urétéro-pyélographie rétrograde en cas d’insuffisance rénale sévère permet de poser le diagnostic.2,11-15
L’échographie, utilisée comme technique non invasive, peut aider à identifier une masse rétropéritonéale, et à démontrer le degré d’obstruction des uretères et des reins. Couplée à l’imagerie Doppler, elle permet de différencier la FRP bénigne de la FRP maligne, hypoéchogène, irrégulière et hypervascularisée.
Le CT-scan est l’examen de choix pour poser le diagnostic (figure 1) de la FRP.2,12,16 Associé à l’injection de produit de contraste, il apporte davantage de renseignements en montrant un rehaussement des zones inflammatoires, plus richement vascularisées, et une meilleure différenciation des rapports anatomiques. Son bénéfice dépend du type histologique et du stade de la FRP.3
D’autres examens peuvent aider le diagnostic, comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la scintigraphie rénale t le PET-CT.2,16
La biopsie guidée par CT, ou chirurgicale par laparoscopie, confirme l’existence histologique de la FRP. Une biopsie est effectuée chez seulement 50% des patients avec FRP. En cas de doute diagnostique ou de suspicion oncologique, la biopsie s’impose mais la description histologique du fragment prélevé ne reflète pas toujours l’ensemble des lésions existantes et ne prédit pas la réponse au traitement.3 Si nécessaire, la laparoscopie doit être privilégiée.2
Histologiquement, la transformation progressive du tissu rétropéritonéal forme un manchon fibreux et rétractile caractéristique de la FRP, quelle que soit son origine. Une gaine fibreuse blanc nacré ou grise, adhérente au péritoine pariétal postérieur, dure, plus ou moins épaisse (0,5-8 cm) enveloppe l’aorte abdominale, la veine cave inférieure et les deux uretères. Elle peut s’étendre vers les hiles rénaux et toutes les structures rétropéritonéales. Lors de la phase aiguë, on observe un tissu fibreux constitué de fibrilles de collagène ou de fibroblastes. Une réaction inflammatoire subaiguë non spécifique est souvent présente. Parfois, il n’y a qu’une fibrose hyaline. L’infiltration cellulaire est polymorphe (lymphocytes, éosinophiles, plasmocytes), associée à un infiltrat lymphocytaire polyclonal (lymphocytes B et T avec prédominance de CD4). Lors de la phase chronique, on peut observer une fibrose acellulaire et des cellules tumorales si la FRP est d’origine néoplasique. Comme autres particularités anatomo-pathologiques, on note une infiltration d’histiocytes chargés ou non de lipides, des cellules géantes multinucléées et des granulomes périartériolaires. L’immunofluorescence montre des dépôts d’IgG. 10% des FRP montrent une histologie franche de vasculite, associant un infiltrat lymphocytaire à des nécroses fibrinoïdes.2,3,16-18
Les FRP sont idiopathiques dans les deux tiers des cas.2,19 Koep et coll.,20 l’ont confirmé sur un échantillon de 493 patients (tableau 3). Les formes secondaires n’en représentent que 30%. Le tableau 4 donne une revue des étiologies multiples et des maladies systémiques souvent associées2,3,5,9,11,18 qu’il faudra toujours rechercher. Le tableau 5, quant à lui, résume les diagnostics différentiels.
La pathogénèse de la maladie idiopathique n’est pas claire ; deux théories principales17,21 sont actuellement avancées :
1. Une réaction inflammatoire locale exagérée à l’athérosclérose aortique, stimulée par le cholestérol-LDL oxydé. Ce mécanisme semble se retrouver chez les patients avec une périaortite où l’on observe des lymphocytes T et B dans la média et l’adventice, des taux élevés d’interleukines dans les sections murales aortiques et des anticorps circulants contre le LDL oxydé.21
2. Une manifestation de maladie systémique auto-immune. Cette hypothèse est supportée par la présence fréquente d’auto-anticorps.
D’autres processus potentiels pathogénétiques ont été décrits chez certains patients porteurs d’une FRP avec vasculite des gros vaisseaux larges, comme la présence d’anticorps anti-fibroblastes et d’IgG4 produits par des cellules plasmatiques.21
Il existe probablement une composante génétique liée à l’allèle HLA-DRB1*03, qui est associée au diabète de type I, au lupus érythémateux systémique et à la myasthénie grave.21
Les principes guidant le traitement consistent à soulager les symptômes, à préserver la fonction rénale en levant l’obstruction causée par la fibrose, à prévenir l’envahissement des autres organes en arrêtant la progression du processus fibrotique, à éviter la récidive et à exclure une tumeur maligne. L’analyse de la littérature des vingt dernières années montre que le traitement de la FRP reste toujours empirique.
Il n’y a pas de publication d’un niveau de preuves suffisant pour définir une stratégie chirurgicale optimale ou un traitement pharmacologique par les corticoïdes, introduits depuis 1958 par Ross et Tinckler. Ces derniers sont efficaces au stade précoce « inflammatoire » de la maladie et non au stade tardif « scléreux ». La FRP récidive à leur arrêt. D’autres médicaments ont été utilisés tels les immunosuppresseurs, le tamoxifène22 et récemment la colchicine.23
La chirurgie consiste à créer une dérivation urinaire en urgence (néphrostomie percutanée, sondes urétérales, sondes double J) ou effectuer une urétérolyse22 accompagnée de divers procédés de mise à distance des uretères du processus fibreux, avec un risque de récidive ou de sténose urétérale de 12 à 50%.6,7
Une FRP non maligne, traitée par corticoïdes associés à la chirurgie, semble abaisser le risque de resténose urétérale de 48% à 10%.2,24 Cependant la réponse à ce traitement reste incertaine. Des doses très élevées de corticoïdes peuvent être requises pour contrôler la FRP, avec d’énormes risques d’effets secondaires.
Vu les effets secondaires des hautes doses de corticoïdes, Clarke et coll2 utilisent le tamoxifène (anti-œstrogène non stéroïdien) qui augmente la synthèse et la sécrétion du TGF-β (transforming growth factor, inhibiteur du facteur de croissance in vitro, sécrété par le fibroblaste fœtal humain). Dans la FRP, les fibroblastes et les cellules immunitaires de la masse inflammatoire peuvent augmenter leur sécrétion de TGF-β, ce qui peut alors diminuer la taille de la plaque fibreuse.2,19 D’autres approches sont possibles, tels l’inhibition de la protéine kinase C, la réduction du facteur de croissance épidermique, l’inhibition de la calmoduline ou le blocage du growth-promoting histaminelike receptor.2,16,21 De bons résultats ont été rapportés avec le tamoxifène suivant des protocoles variables.19
Les effets secondaires du tamoxifène sont moindres et consistent en une augmentation du risque thromboembolique et carcinologique (cancer ovarien).
Le traitement combinant prednisone et mycophénolate mofétil21,24 (MMF) est une autre alternative pour traiter la FRP : une étude24 prospective observationnelle de sept patients avec FRP, prouvée par biopsie, a montré que chez six des sept patients, on assistait à une régression de 32% de la masse rétropéritonéale sur CT-scan, que dix des onze uretères obstrués étaient libres d’obstruction après ablation du stent urétéral, avec un temps moyen d’ablation de dix mois. Ce traitement combinant stéroïdes et mycophénolate mofétil est donc une alternative à considérer au vu de ces résultats.
Vega et coll.23 ont étudié une série de sept patients diagnostiqués depuis 1993, et traités par association de colchicine et prednisone. Après huit-douze mois, il y avait une diminution de 50% de la masse rétropéritonéale. Après un suivi de 72 mois, ces auteurs n’ont pas observé de récidive de la FRP. La colchicine, avec une petite dose d’induction de stéroïdes (< 0,5 mg/kg/j), entraîne un taux de rémission similaire à celui des régimes utilisant des hautes doses de stéroïdes seules ou en combinaison avec d’autres médicaments immunosuppresseurs (tableau 6). De plus, la colchicine peut contribuer à la prévention de la récidive chez ces patients. Elle est anti-inflammatoire, antifibrotique et possède un effet immunosuppresseur que l’on peut considérer pour une substitution en cas d’inefficacité de la corticothérapie, ou de contre-indication à l’utilisation du tamoxifène.
Cette revue du sujet nous permet de proposer – en guise d’attitude thérapeutique – le schéma décisionnel de la figure 2.
Il s’agit d’un patient de 50 ans, carrossier, à l’AI depuis 1992 suite à une laminectomie, fumeur, hypertendu. En 2006, il est hospitalisé pour une bronchopneumonie bilobaire gauche avec un épanchement pleural. Sur un scanner thoracique de contrôle en juin 2008, on décrit des adénopathies médiastinales et hilaires dont les investigations par bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire et des fonctions pulmonaires sont normales.
En novembre 2008, il est hospitalisé pour une anémie normochrome normocytaire sur gastrite érosive antrale. Il sort de l’hôpital avec un traitement de lisinopril 10 mg/j, Sidroga (tisane diurétique) et oméprazole. Il se plaint de lombalgies bilatérales, d’une baisse de l’état général, d’une asthénie, de prostatisme et de frissons. Il se présente aux urgences début décembre 2008. Au status, on trouve un patient avec un état général diminué, hypertendu, normocarde, afébrile qui présente un abdomen globuleux, avec des douleurs diffuses au flanc gauche et dans les loges rénales. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire (CRP : 28 mg/), une anémie (Hb : 85 g/l), des auto-anticorps dans la norme (FAN, ANCA, FR), une acidose métabolique hyperkaliémique (K : 8 mmol/l, bicarbonate : 19 mmol/l), une insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée (créatinine : 557 μmol/l, urée : 30,8 mmol/l, soit une clairance selon MDRD : 21 ml/mn/1,73 m2), dont l’origine postrénale est confirmée par l’échographie des voies urinaires qui montre deux reins hypertrophiques avec une dilatation pyélocalicielle bilatérale. Le scanner abdominal sans produit de contraste décrit des adénopathies médiastinales et rétropéritonéales avec une infiltration tissulaire rétropéritonéale à la hauteur de la bifurcation aortique, comprimant les deux uretères. Les urines sont normales. L’ECG montre un rythme sinusal, des QRS larges, une surélévation du segment ST et des ondes T pointues en V1, V2. Un traitement de l’acidose métabolique hyperkaliémique secondaire à l’insuffisance rénale postrénale est entrepris, combinant traitement médical et séances d’hémodialyse pendant trois jours. Une corticothérapie intraveineuse (méthylprednisolone 1 g/j) est introduite pendant trois jours, relayée par une prise orale (prednisone 80 mg/j), un traitement urologique est entrepris avec la pose de deux sondes urétérales double J par cystoscopie. Secondairement, une biopsie de la masse rétropéritonéale par laparotomie est réalisée. L’étude histologique de la pièce conclut à une fibrose rétropéritonéale idiopathique (FRPI).
L’évolution clinique et biologique est favorable avec une régression totale des lombalgies, une normalisation de la créatinine à 92 μmol/l soit une clairance à 127 ml/ min/1,73m2 calculée selon Cockcroft, un retrait des sondes double J après quatorze jours, et une diminution de la masse (scanner thoraco-abdominal de février 2009). Après six mois de traitement par corticothérapie, l’évolution reste favorable.
Le diagnostic de FRP pourvoyeuse d’insuffisance rénale postrénale dans 75% des cas,10 ne doit pas être méconnu, ce qui permettra d’éviter, par un traitement adéquat, cette complication redoutable que constitue le blocage des vaisseaux et des uretères, souvent irréversible. Les données pathogéniques récentes suggèrent qu’il s’agit d’un processus inflammatoire auto-immun dirigé vers certains éléments de la plaque athéromateuse de la paroi aortique abdominale. Le traitement consiste en un volet symptomatique chirurgical visant à extraire les organes rétropéritonéaux de la gaine fibrotique, et un volet médicamenteux par les agents anti-inflammatoires éventuellement combinés à des immunosuppresseurs en phase initiale inflammatoire et à des agents antifibrosants (tamoxifène et colchicine) en phase d’état.10,24
> La fibrose rétropéritonéale (FRP) est une cause rare d’insuffisance rénale postrénale aux conséquences dramatiques si le diagnostic est tardif, mais réversible s’il est posé précocement
> La FRP est idiopathique dans 70% des cas et secondaire dans 20-30% des cas
> Elle survient à tout âge, avec un pic entre 50-70 ans
> L’examen de choix reste le CT-scan abdominal, combiné à la biopsie et à l’étude histologique de la masse