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La médecine et son enseignement bougent beaucoup en cette fin de siècle. Dans toute l'Europe, le fonctionnement de ce que l'on appellera plus tard le système de santé est profondément modifié par la médicalisation des hôpitaux : d'hospices recueillant et hébergeant des malheureux ou infirmes, ils deviennent des établissements accueillant de vrais malades, Tenon dira même : des «usines» à soigner (Keel, 2001).1 Cela offre des conditions nouvelles à la pratique des médecins et à leur formation. En 1776, Louis XVI charge Vicq d'Azyr d'une enquête sur la santé des Français : elle aboutira en 1790 à un projet de réforme des études médicales qui sera utilisé par la Révolution pour refonder la médecine et l'organisation des praticiens.En cette fin du siècle des Lumières, il y a aussi des initiatives individuelles dont certaines auront une influence déterminante. C'est le cas de la contribution du médecin de Lausanne Simon Auguste David Tissot. Il est connu pour avoir soigné par correspondance des célébrités comme Voltaire ou Rousseau, ce qui lui donnera matière pour écrire De la santé des gens de lettres,2 pour avoir signé un essai plus contestable sur L'onanisme, surtout pour un ouvrage de vulgarisation, Avis au peuple sur sa santé,3 qui aura une grande diffusion.Son expérience, sa notoriété et son rayonnement l'ont logiquement conduit à réfléchir à l'enseignement de la médecine, notamment comme professeur à Lausanne et après une mission à l'université de Pavie. Le comte de Firmian, gouverneur autrichien de la Lombardie occupée mais aussi ami des sciences et des lettres, lui a demandé ses idées sur l'enseignement de la médecine. Son Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine 4 est un ouvrage qui mérite d'être revisité, pas seulement pour son intérêt historique.Il commence par affirmer que «le sujet qui entreprend cette étude» doit avoir «d'excellentes humanités et une très- bonne philosophie» pour «une excellente logique et une très-bonne psychologie». Il peut à la rigueur se «dispenser de la connaissance du grec, qui est cependant la langue-mère de la médecine, celle de tous ses mots techniques», mais certainement pas «d'une parfaite connaissance du latin», langue véhiculaire pour lire et écouter la plupart des enseignements. Une bonne physique est également indispensable depuis Hippocrate et elle a donné aux médecins leur nom de physiciens qui persiste dans certaines langues.Sur ces bases, Tissot identifie treize matières à enseigner, que l'on va rapidement passer en revue. Sans perdre le sens pratique, il ajoute que cette répartition ne nécessite pas autant de professeurs dont certains peuvent se charger de plusieurs matières.1) L'anatomie est fondamentale et impose de disséquer pour l'apprendre, sans oublier femme et enfant, mais aussi pour la médecine légale et pour confronter la clinique aux constatations post mortem. Cela suppose «assez de cadavres» et un bon amphithéâtre comme Padoue en présente un modèle. 2) La physiologie étudie les changements des organes et des fonctions de l'homme et des animaux et fait comprendre comment ils peuvent dériver. 3) La chimie est surtout utile pour la «préparation des médicaments», comme 4) la botanique pour «la vertu médicinale des plantes». 5) La pathologie est essentielle, elle explique 6) la «matière médicale» ; elles débouchent sur 7) la thérapeutique. 8) L'hygiène signifie à l'époque le mode de vie plus que la propreté. 9) «La médecine légale est une autre partie bien essentielle, quoiqu'elle n'existe presque que depuis deux cents ans» ; elle «n'a été cultivée avec soin qu'en Allemagne». 10) La «médecine civile» correspond à ce que l'on appelle aujourd'hui la santé publique. 11) La chirurgie est développée à part avec, en annexe, «le cours des accouchements». 12) L'histoire de la médecine ne s'enseigne qu'en Allemagne mais paraît «extrêmement intéressante par elle-même» et précieuse pour comprendre les progrès et la médecine actuelle. 13) Enfin «la pratique même de la médecine» vient couronner le tout.L'ordre d'enseignement de ces matières est logique et déjà celui que l'on connaît encore. Tout cela «exige du travail de la part des professeurs, mais enfin, c'est l'uvre de leur vocation», comme de la plupart des étudiants. Les trois premières années sont plutôt consacrées à la théorie des leçons qui sont «écoutées, saisies, retenues» les quatrième et (éventuellement comme à Vienne) cinquième à la pratique.L'enseignement clinique fait l'objet d'un développement particulier. «De tous temps, on avait bien compris que pour apprendre la médecine pratique, il faut voir des malades.» «Partout où il y a des universités, les étudiants en médecine suivent les hôpitaux, ils assistent à la visite, entendent le médecin questionner, voient ce qu'il ordonne», mais, «pour profiter véritablement, il faut que le médecin joigne l'enseignement à la visite». Au service d'hospitalisation sera annexée, à côté de la salle de dissection, une autre pour des commentaires après la visite, «ce qui ne se fait point aussi bien auprès du lit des malades». Ces réunions sont plus commodes pour compléter l'enseignement et pour limiter les visites qui troublent et fatiguent les malades et perturbent le fonctionnement du service.Tissot détaille les conditions rigoureuses du passage des examens, plutôt «de vive voix», qui ne peuvent être des «brevets d'homicide». Il ne croit «point les thèses inutiles, moyennant que ce soit les étudiants qui les fassent». Plus original, il propose de «favoriser le progrès des études parmi les jeunes gens» en établissant une «société d'études entre eux». Elle doit être volontaire, entièrement indépendante des professeurs et rapprocher les étudiants les plus distingués et les plus intelligents qui discutent entre eux «une fois par semaine».Les étudiants les plus anciens seront progressivement chargés de responsabilités pour interroger le malade sur son environnement, l'histoire de sa maladie, ses diverses fonctions physiologiques, avant de l'examiner par la vue et le palper, sans oublier «le bas-ventre
par où il faut finir». Ces observations sont consignées dans le «journal» du malade, qui sera tenu à jour. En suivant un malade, l'étudiant aura avantage à se reporter à ses livres pour y voir ou revoir la maladie correspondante.Voilà l'essentiel de ce que ce petit livre présente en 1785. Après les activités pionnières de Brhaave (1688-1738) en Hollande et de van Swieten (1700-1772) à Leiden puis à Vienne, il témoigne bien à cette époque d'un retour de la clinique et de l'établissement d'un modèle d'enseignement dont les principes persistent de nos jours.1 Keel O. L'avènement de la médecine clinique moderne en Europe. 1750-1815. Montréal : Press Univ, 2001.2 Tissot SA. De la santé des gens de lettres. Paris : La Différence, 1991.3 Tissot S. Avis au peuple sur sa santé. Paris : Quai Voltaire, 1993.4 Tissot SAD. Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine. Lausanne : Mourer, 1785.