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Jusqu'à présent le diabète de type 2 (DT2) a été considéré comme étant très rare dans la population pédiatrique. Pendant la dernière décennie le nombre de jeunes diabétiques de type 2 ne fait qu'augmenter mondialement. Le diagnostic de DT2 est posé dans 5 à 45% de nouveaux diabétiques dans la population pédiatrique aux Etats-Unis.1 Cette observation fait suite à une épidémie d'obésité chez les enfants et adolescents. Une augmentation de la sédentarité et des changements d'habitudes alimentaires sont incriminés d'être à l'origine de cette épidémie. L'obésité entraîne de multiples complications déjà chez l'enfant. Le traitement du DT2 et de l'obésité comprend surtout l'augmentation de l'activité physique et une adaptation de l'alimentation, ceci est souvent difficile à faire accepter. L'épidémie de l'obésité représente une menace à la santé publique, avec 22 millions d'enfants de moins de 5 ans présentant un surpoids.2 Mondialement il y a pour la première fois autant de gens mal nourris que sur-alimentés, raison pour laquelle il est primordial de viser sur une prévention primaire.
Obésité
L'obésité est le facteur de risque le plus important quant au développement du DT2. L'obésité représente actuellement le problème de santé le plus fréquent dans les pays développés. La définition de l'obésité varie selon les différents pays qui appliquent leurs propres normes (courbes de BMI, body mass index (kg/m2) ; raison pour laquelle les chiffres des différentes études ne sont pas comparables. Aux Etats-Unis la prévalence de l'obésité (BMI > 95% pour l'âge) parmi les jeunes âgés de 12 à 19 ans a augmenté de 5% (en 1976-1980) à 15,5% (en 1999-2000).3 En Suisse parmi les enfants de 6 à 12 ans il y a 22-34% d'enfants avec un surpoids (BMI > 90% pour l'âge) et 10-16% d'enfants obèses (BMI > 97% pour l'âge).4 Les enfants obèses ont un grand risque de rester obèses en tant qu'adultes.5 Il a été clairement démontré que l'incidence du DT2 augmente en parallèle avec le BMI (kg/m2), (fig.1).6 Le DT2 chez l'adolescent augmente mondialement, par exemple au Japon l'incidence du DT2 a augmenté de 36 fois, de 0,2/100 000 en 1976 à 7,3/100 000 en 1995.7,8 Le DT2, encore rare en Suisse, est présent chez 4% des adolescents obèses aux Etats-Unis.9 L'état prédiabétique (intolérance au glucose) touche même 21% d'adolescents obèses. Le DT2 est une maladie métabolique complexe d'une origine hétérogène et polygénique. Le tissu adipeux joue un rôle important dans la pathogenèse du DT2. Des études récentes montrent que les adipocytes synthétisent et sécrètent des protéines comme la leptine, l'adiponectine et la résistine qui interfèrent avec les voies de signalisation de l'insuline. L'homéostasie du glucose dépend d'une balance entre la sécrétion d'insuline des cellules bêta et l'action de l'insuline au niveau des tissus dits insulino-sensibles (fig. 2). Par conséquent, les jeunes obèses montrent une diminution de la sensibilité à l'insuline. Plus le BMI augmente, plus la sensibilité diminue ; ce qui dans un premier temps peut être compensé par un pancréas «sain» en augmentant la sécrétion d'insuline pour maintenir une glycémie dans les normes. Par la suite en cas de défaillance des cellules bêta, l'intolérance glucidique s'instaure ce qui va mener au DT2. En cas de doute sur l'origine du DT2 versus type 1, l'algorithme peut aider au diagnostic (fig. 3).
La distribution de la graisse joue également un rôle important. L'accumulation de graisses viscérales est associée à une résistance périphérique sévère à l'insuline,10 par rapport à l'accumulation de la graisse sous-cutanée.
Puberté
D'une façon générale, pendant la puberté la résistance à l'action de l'insuline augmente. Ce fait est dû à une diminution physiologique et transitoire de la sensibilité à l'insuline d'environ 30%. L'augmentation physiologique de la sécrétion d'hormone de croissance est probablement responsable de la résistance à l'insuline.11 Pour cette raison, il n'est pas surprenant que le pic de diagnostic du DT2 est à 13,5 ans, au milieu de la puberté.
Sexe
Les femmes portent un risque augmenté pour le DT2 par rapport aux hommes. La raison est loin d'être claire, mais la présence du syndrome des ovaires polycystiques (PCOS), caractérisé par un hyperandrogénisme et une anovulation chronique, est une explication potentielle. Le syndrome de PCO entraîne dans 30% des cas une intolérance glucidique et dans 3,7% un DT2 chez l'adolescente.12
Anamnèse familiale
Chez un jeune présentant un DT2, il y a souvent un membre de la famille qui souffre déjà de la même maladie. Parmi les Mexicains vivant aux Etats-Unis, on retrouve dans 87% des cas des membres diabétiques dans la famille.13 Cet élément est très important à évaluer, puisque chez les enfants de parents diabétiques la sensibilité à l'insuline est déjà diminuée d'environ 20% dans la première décennie de leur vie, par rapport à un adolescent sans anamnèse familiale positive.14
Ethnicité
Il a clairement été démontré que le DT2 touche plus fréquemment certaines populations en Amérique du Nord, comme les adolescents d'origine africaine et asiatique ou les Indiens Pima. Au niveau mondial, les Indiens Pima ont la prévalence la plus haute concernant le DT2 ; à l'âge de 35 ans, 50% sont atteints de la maladie.15 Le «background» génétique est important, et à prendre en considération quant au dépistage du DT216 (fig. 2), en dépit de l'indentification d'un ou plusieurs gènes spécifiques.
Programmation in utero
Les enfants de mère souffrant d'un diabète gestationnel ont un poids de naissance augmenté par rapport à des nouveau-nés de mère non diabétique. Ces enfants présentent plus souvent une intolérance glucidique et une obésité pendant l'enfance et l'adolescence.17,18 C'est pour cette raison qu'il a été proposé que la sécrétion excessive d'insuline pendant la vie ftale prédispose à l'intolérance glucidique après la naissance.
Dépistage du diabète de type 2 chez le jeune
Le diabète, indépendamment de l'origine, est défini par une glycémie à jeun > 7,0 mmol/l ou par une glycémie > 11,1 mmol/l à n'importe quel moment de la journée. En cas de valeurs pathologiques, la glycémie doit être répétée un autre jour (fig. 4).
L'acanthosis nigricans (AN), caractérisé par une augmentation de l'épaisseur de la peau avec une coloration brunâtre, surtout au niveau du cou et des aisselles, est présent jusqu'à 90% chez les jeunes diabétiques.19 L'acanthosis nigricans n'est pas un risque en soi, mais représente un signe clinique d'une résistance à l'insuline. La prévalence du DT2 est six fois augmentée chez l'individu présentant un AN, d'où l'importance clinique de rechercher ce signe.20 En connaissance de tous les facteurs de risque et des signes cliniques associés, le schéma suivant est proposé pour le dépistage du DT2 chez le jeune obèse (fig. 5). Généralement le dépistage du DT2 est proposé à partir de 10 ans ou plus tôt si la puberté a déjà commencé. En cas de dépistage négatif, le test devrait être répété après deux ans.
Traiter l'obésité
Comme discuté ci-dessus, l'obésité est le facteur de risque le plus important par rapport au développement du DT2. Une prise en charge s'impose et vise en premier lieu une modification du style de vie. Les stratégies thérapeutiques sont les suivantes : une approche comportementale du jeune et de sa famille, la modification des habitudes alimentaires avec une éducation nutritionnelle, l'augmentation de l'activité physique et la diminution de la sédentarité. Une approche multidisciplinaire en ambulatoire est considérée comme l'approche la plus efficace.21,22
Augmentation de l'activité physique
La majorité des enfants regardent entre 3 et 6 h/jour la télévision. Une étude récente montre que le risque de devenir obèse et de développer un DT2 augmente passablement avec le temps passé devant la télévision. Chez les femmes, toutes les deux heures par jour passées devant la télévision augmentent le risque d'obésité de 23% et le risque du DT2 de 14%.23 Une heure de marche rapide par jour diminue le risque d'obésité de 24%.
Le sport et l'activité physique facilitent la perte pondérale et augmentent la sensibilité à l'insuline. Une perte pondérale de 5 à 7% diminue le risque de développer un DT2 de 58%.24 Chez l'enfant en pleine croissance une stabilisation du poids est à envisager en première ligne, puisque la perte pondérale peut entraîner un arrêt de croissance staturale. La stabilisation du poids mène automatiquement à une diminution du BMI, si la croissance staturale est préservée. Toute intervention doit donc viser l'augmentation de l'activité physique et le sport. En plus, les interventions sur la modification du style de vie sont plus efficaces (58%) que la pharmacothérapie seule (31%) en ce qui concerne le risque de progression vers le DT2 chez l'obèse.
Quel effet a l'exercice ? L'exercice physique augmente l'entrée du glucose dans le tissu cible (muscle).25 Un seul effort physique de moyen degré augmente l'absorption du glucose de 40%. Cet effet disparaît en général 48 à 72 heures après l'exercice, raison pour laquelle l'exercice physique est recommandé trois fois ou plus par semaine. L'augmentation de la sensibilité à l'insuline est surtout due à la perte pondérale (diminution de la graisse viscérale) qui accompagne l'exercice physique.26
Une étude Suisse a démontré que 75% des garçons et 56% des filles passent au moins une heure par jour à une activité faisant transpirer (activité modérée à vigoureuse). L'activité physique baisse à partir de l'âge de 15 ans, en particulier chez les filles.27 Pour cette raison, les auteurs proposent que les programmes et stratégies qui visent à augmenter l'activité physique et sportive chez les jeunes devraient être différenciés selon le sexe.
Alimentation saine et équilibrée
L'adoption d'une alimentation saine est considérée comme fondamentale pour améliorer l'état de santé et prévenir des maladies. Cette alimentation consiste en un régime riche en fruits et légumes et pauvre en graisse (pas plus que 30% de besoins d'énergie totale par jour). Aux Etats-Unis presque 70% des garçons et 65% des filles entre 12 et 19 ans mangent trop de graisses par rapport aux recommandations. Seulement un enfant parmi cinq mange plus de cinq fois par jour des fruits et légumes. Trente-six pour cent mangent trois fois par jour des légumes et moins d'un enfant sur trois mange deux fois par jour des fruits.28 Parmi les adolescents de 15 à 18 ans seulement 11% mangent des fruits deux fois par jour. La prise de boissons sucrées a doublé depuis 1965. La prise de 3 dl de boissons sucrées par jour entraîne une augmentation du BMI de 0,24 kg/m2.29 Parmi les enfants scolarisés, l'augmentation des boissons sucrées mène à une diminution d'apport en fruits, une augmentation de calories ingérées par jour et à un risque d'obésité augmenté. Il n'est pas surprenant que l'alimentation déséquilibrée comporte le facteur de risque pour une maladie chronique, le plus fréquemment rencontré parmi les adolescents, et mène à une obésité et un DT2.
Les modifications du style de vie sont souvent difficiles à faire accepter et le résultat du traitement est souvent insuffisant, dû à un manque de compliance. A ce moment-là une pharmacothérapie est ajoutée.
Traitement médicamenteux
La metformine est le médicament antidiabétique oral le plus souvent utilisé chez les adultes pour le traitement du DT2. La metformine améliore le contrôle glycémique en réduisant la production hépatique du glucose, en augmentant la sensibilité à l'insuline et en réduisant l'absorption intestinale du glucose. Une étude récente a pu démontrer que le médicament est également efficace chez les patients pédiatriques, l'hémoglobine glyquée (HbA1c) a diminué à 7,5% versus 8,6% chez le groupe contrôle non traité. Les effets secondaires sont les mêmes que chez les adultes et dans la majorité des cas légers.30 D'après une étude récente, il est même possible de prévenir le développement du DT2 et de ralentir sa progression, mais la modification du style de vie reste plus efficace que la pharmacothérapie.24 L'incidence du diabète a diminué de 58% dans l'intervention avec modification du style de vie et de 31% avec la pharmacothérapie par metformine. Les coûts de la prévention du DT2 ont été analysés et de la perspective de la santé publique, la prévention diminue les coûts à long terme.31 D'autres antidiabétiques oraux, comme le glimépiride, appartenant au groupe des sulfonylurées, sont en voie d'étude dans la population pédiatrique aux Etats-Unis. Globalement, le but du traitement est le même que dans le diabète de type 1. En même temps il ne faut pas oublier de traiter les comorbidités comme l'hypertension artérielle et les dyslipidémies.
L'obésité est la maladie chronique la plus fréquente dans les pays développés. L'obésité entraîne des complications substantielles, comme le DT2, déjà chez l'enfant. Le traitement de l'obésité étant souvent peu efficace, la prévention primaire devient primordiale. La promotion de l'activité physique et de la nutrition saine doit se faire à tous les niveaux, locaux et nationaux. Il est urgent d'informer largement le public sur l'épidémie d'obésité dans la population pédiatrique et les conséquences pour la santé publique et l'économie. L'initiation ou la maintenance de partenariat entre les communes et l'école pour promouvoir une nutrition équilibrée et une activité sportive régulière pour tous les jeunes est importante. Le dépistage du DT2 chez le jeune obèse asymptomatique est nécessaire. Tous les professionnels de la santé, ainsi que le gouvernement et l'industrie agroalimentaire devraient contribuer à créer un environnement sain pour les jeunes. Les assurances maladie devraient offrir leur support pour une prévention de l'obésité et du DT2.
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