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Plastie ou remplacement de la valve mitrale

Un article du Service de chirurgie cardio-vasculaire (CHUV)
Chaque année, une centaine de patients sont opérés au CHUV par notre service de chirurgie cardio-vasculaire pour plastie ou remplacement de la valve mitrale.
La valve mitrale peut être seulement sténosée (progressif rétrécissement de l’orifice de la valve avec une petite quantité de sang qui peut passer de l’oreillette gauche au ventricule gauche), ou insuffisante (à cause d’une non-coaptation des deux feuillets), ou avoir une composante mixte de sténose et de insuffisance (sténo-insuffisante).
La cause de la sténose de la valve mitrale est exclusivement le rhumatisme articulaire aigu (RAA). La cause de l’insuffisance mitrale, par contre, peut être :
- le RAA (avec une composante de sténose),
- la dégénération du tissu connectif qui compose la valve et qui provoque unprolapsus d’un seul ou des deux feuillets (dégénération mixoyde ou syndrome de Barlow),
- une dilatation de l’anneau valvulaire qui suit le dysfonctionnemet et la dilatation post infarctuelle du ventricule gauche (insuffisance mitrale fonctionnelle),
- une dysfonction aiguë d’un muscle papillaire, suite à un infarctus myocardique aigu, avec rupture du muscle ou d’un cordage suivi par une insuffisance mitrale sévère et très grave (urgence chirurgicale).
Traitement chirurgical
Le traitement de la sténose de la valve mitrale post-RAA est presque toujours le remplacement à l’aide d’une prothèse biologique (après 65 ans) (voir Figure 1) ou d’une prothèse mécanique (avant 65 ans) (voir Figure 2).
Le traitement de l’insuffisance mitrale, par contre, est plutôt conservatif et on essaye toujours de pouvoir garder la valve native en faisant une plastie, qui permettra de maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par un prothèse. La plastie la plus commune est caractérisée par la résection d’une partie (d’habitude la partie centrale) d’un des deux feuillets valvulaire (le plus souvent c’est le feuillet postérieur qui est redondant) et par la mise en place d’un anneau rigide (voir Figure 3) autour de la valve, qui permet de «fixer» la réparation et qui empêche une dilatation ultérieure de l’anneau.
Lorsque la tentative de plastie n’est pas indiquée ou lorsqu'on s’aperçoit qu’une plastie est impossible, le remplacement de la valve par une prothèse biologique ou mécanique s’impose.