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Depuis la première implantation chez l'homme par Mirowski et coll. en 1980,1 le défibrillateur automatique interne (DAI) s'est rapidement imposé comme le traitement de choix des arythmies ventriculaires malignes (fig. 1). Grâce aux progrès techniques survenus au cours des dernières années, l'implantation d'un DAI est devenue un geste simple, comparable à l'implantation d'un stimulateur cardiaque conventionnel et l'utilisation de ce type d'appareillage a considérablement augmenté au cours des dix dernières années, en particulier aux Etats-Unis. Récemment, plusieurs études randomisées et contrôlées ont permis à la communauté médicale d'évaluer objectivement l'efficacité de cette option thérapeutique (tableau 1). La première étude, MADIT-I, publiée en 1996,2 fut la première a démontrer un bénéfice en terme de survie du DAI par rapport au traitement médical (amiodarone essentiellement), chez des patients coronariens jugés à haut risque (antécédents d'infarctus, fraction d'éjection 3 MADIT-II4) ou en prévention secondaire (CASH,5 AVID,6 CIDS7). Il apparaît donc légitime de se demander si une utilisation plus large (voire très large) du DAI ne devrait pas être envisagée.
Afin de pouvoir répondre à une telle question, plusieurs points méritent d'être discutés :
1. En prévention secondaire, le bénéfice du DAI est démontré, mais ce bénéfice n'est important que dans l'étude AVID (33% de réduction de mortalité), alors qu'il est modeste et non significatif (17% seulement) dans l'étude CIDS.7 Par ailleurs, dans l'étude CASH,5 réalisée chez des patients ayant présenté une mort subite réanimée, le bénéfice du DAI n'était apparent qu'après avoir regroupé tous les traitements médicaux (amiodarone, bêta-bloquants).
2. En prévention primaire, le bénéfice obtenu dans l'étude MADIT-I2 par le DAI est impressionnant (réduction de mortalité de 54%), mais le nombre de patients inclus dans ce travail est faible (196 patients au total). Aucun bénéfice du DAI n'a été observé dans l'étude CABG-PATCH8 (6,3% de surmortalité), réalisée chez des patients coronariens avec fraction d'éjection 3 par contre est impressionnante, tant par le nombre de patients inclus (704 patients) que par le bénéfice constaté chez les patients ayant bénéficié d'un DAI (réduction de mortalité de 60%), même si les conclusions concernant ce bénéfice pouvaient être sujettes à critique sur le plan méthodologique (analyse post hoc). L'étude MADIT-II enfin, publiée en 2002,4 a également montré un effet bénéfique du DAI sur la mortalité (31% de réduction), en s'adressant à des patients après infarctus du myocarde ayant une fraction d'éjection
3. Si les bénéfices du DAI en prévention primaire paraissent probants chez les patients coronariens, il n'en va pas de même dans d'autres contextes : en effet, chez les patients présentant une cardiomyopathie dilatée non ischémique, deux travaux récents (AMIOVIRT,9 CAT10) ont clairement démontré une absence de bénéfice du DAI prophylactique (par rapport à l'amiodarone ou à aucun traitement antiarythmique respectivement).
4. Le bénéfice observé avec le DAI dans toutes les études est d'autant plus grand que les patients sont sévèrement malades (insuffisance cardiaque stade IV, fraction d'éjection 65 ans, etc.) ; cette observation doit donc tempérer l'enthousiasme des chiffres, car si la réduction du risque relatif est importante dans ce sous-groupe, la prolongation de la survie reste modeste (9 à 12 mois dans l'étude MADIT-II). Dans ce sous-groupe particulier on peut également se demander quel serait l'apport, en terme de survie, d'une resynchronisation ventriculaire seule ou combinée au DAI. Par ailleurs, chez les patients avec fonction ventriculaire gauche conservée, et chez ceux qui présentent des tachycardies ventriculaires monomorphes soutenues peu rapides et bien tolérées hémodynamiquement, le bénéfice du DAI n'est pas établi de manière formelle.
5. La sélection des sujets dits «à haut risque» constitue l'une des étapes majeures, principalement en prévention primaire : si les critères de sélection sont ceux de l'étude MADIT-I, à peine 0,3 à 1,7% des patients ayant présenté un infarctus du myocarde pourraient être candidats à l'implantation d'un DAI.11 Si les critères de l'étude MADIT-II sont appliqués, 3 à 5% des patients postinfarctus pourraient alors être considérés comme candidats au DAI. La fonction ventriculaire est certainement l'élément dominant de la sélection, mais peut-on se contenter de ce seul critère pour imposer au patient un appareillage (risque d'infection, de rupture de sonde, de chocs inappropriés, de répercussions psychologiques majeures, etc.) et à la société un coût considérable (CHF 35 000. à 42 000. par unité en Suisse, sans tenir compte du prix des sondes et du coût de l'intervention) ? A ce propos, signalons que le coût du DAI selon les données de l'étude AVID est de 66 677. dollars par année de vie sauvée, ce qui est considéré comme modérément attractif sur le plan socio-économique.12
En conclusion, le défibrillateur automatique interne constitue l'un des progrès majeurs de ces dernières années, et il ne fait aucun doute, sur la base des études récentes, que cette forme de traitement prolonge la vie de beaucoup de patients à haut risque d'arythmies ventriculaires malignes. Cependant, l'identification des sujets réellement à haut risque, en particulier en prévention primaire, reste encore difficile et des efforts majeurs doivent être réalisés en ce sens, pour pouvoir implanter un DAI à ceux qui peuvent en bénéficier et éviter des indications (et des coûts) illégitimes. L'indication à implanter un DAI doit être discutée cas par cas, de manière individuelle, mais à la lumière des études récentes. Défibrillateur implantable pour tous ? Certainement pas.