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In der Chicago Kohorte gelang der Nachweis der Krankheitskompression in das hohe Alter mit entsprechend dramatischen Kosteneinsparungen.
Man muss aber wissen, dass halbe Prävention auf die Krankheitskompression wenig Effekt hat. Man muss alles tun, ein niedriges Risiko zu erreichen, etwa ein 10 Jahres-Risiko von 3% für CVM (kardiovaskuläres Morbiditätsrisiko).
Es geht schlicht und einfach um die Frage, ob wir die Krankheiten dank besserer Prävention eindämmen können oder ob wir das kranke, älter werdende Leben rationieren wollen, wie dies Daniel Scheidegger von der SAMW kürzlich in der NZZ beliebt zu machen suchte (NZZ, 27.11.2017).
Am besten illustriert dies die folgende Folie:
Die Grafik zeigt das „Risikokompressionsparadoxon“ mit der erwarteten Anzahl gesunder Jahre auf der vertikalen Achse und dem Krankheitsrisiko auf der horizontalen Achse. Vorgeschlagene Lektüre: Das Krankheitsrisiko wird für 10 Jahre berechnet und die Kurve zeigt die erwarteten Gesundheitsjahre mit einer Gewissheit von 90% für jedes Risikoniveau an. Beispiel: a) Risiko ist 50% in 10 Jahren, daher ist das Risiko von 10% bereits nach 2 Jahren erreicht; b) Risiko ist 2% in 10 Jahren, daher wird das Risiko von 10% erst nach 50 Jahren erreicht. Annahmen sind: Das Risiko steigt im Zeitverlauf linear und auf gleichem Risikoniveau. Die Formel zur Berechnung der erwarteten gesunden Lebensjahre bei 90% ist einfach 100 geteilt durch% Risiko.
Dazu folgender Kommentar:
Die Medizin rettet Menschen vor Krankheiten, die früher tödlich waren, auf Kosten einer zunehmenden Anzahl nicht übertragbarer chronischer Krankheiten bei älteren Menschen (1). Daher werden immer mehr Anteile am Bruttoinlandsprodukt benötigt, um die Kosten für teure Heilmittel zu decken. Höhere Kosten erfordern eine Rationierung der Medizin, da sie finanziell unhaltbar ist, z.B. aufgrund der hohen Preise der Pharmaindustrie (2). Damit befindet sich die Gesellschaft nun in der bemerkenswerten Position, etwas zum Opfer des medizinischen Erfolgs geworden zu sein.
Diese Entwicklung der Medizin war bereits Thema eines Artikels von Ernest M. Gruenberg in einem Bericht von Milbank Quarterly im Jahr 1977 (1). Gruenberg sah das pessimistisch: die Fähigkeit der Medizin, den Tod zu überwinden, da dies zu einer Ausweitung der Krankheiten führen würde: Der Sieg der Medizin über den Tod muss eine Ausweitung der Morbidität bewirken. Die plethorische Medizin unserer Tage erzeugt daher Kritik vor allem in Bezug auf iatrogene und pathogene Wirkungen. Die Medizin wird für die Ausweitung der medizinischen Indikationen in kurativen und palliativen Aktivitäten kritisiert.
In Bezug auf die Prävention ist die Medizin sehr effektiv, aber es gibt Anwendungsprobleme. Die Verweigerung der Medikalisierung eines Lebens mit Präventiv-Tabletten ist eine verbreitete skeptische und pessimistische Haltung, bei der Nebenwirkungen präventiver Therapien gezielt übertrieben und positive Effekte heruntergespielt werden. (3). Konsequenz ist nicht nur eine ablehnende Haltung gegenüber Impfungen, sondern auch der assistierte Suizid mit Pentobarbital (EXIT Bewegung in der Schweiz). Solche Bewegungen passen gut zum utilitaristischen Standpunkt: keine Verschwendung begrenzter Ressourcen. Gleichzeitig wird in der Ökonomisierung der Gesellschaft der produktive Wert des Menschen bewertet, wenn man sich entschließt, kostspielige medizinische Eingriffe zurückzuhalten, die sich hinter ökonomischen Berechnungen bezüglich QALY, den qualitätsbereinigten Lebensjahren, verbergen.
Die optimistische Sicht auf die Situation ist völlig anders, da Krankheiten bis zum natürlichen Tod verhindert werden können. Dieses Konzept wurde 1980 von James Fries (4) in Betracht gezogen und kürzlich durch eine 40-jährige Beobachtung im Wesentlichen bestätigt: Personen, die 40 Jahre später ein günstiges Risikoprofil für kardiovaskuläre Erkrankungen aufwiesen, hatten eine absolute Kompression der Gesamtmorbidität und der damit verbundenen Kosten (5). Dies hat natürlich enorme finanzielle Auswirkungen für die Gesellschaft, denn es erhöht die aktive Teilnahme eines Menschen am sozialen und beruflichen Leben als gesunder Mensch und führt zu einer umfassenden Steigerung der Lebensqualität.
Es gibt eine einfache mathematische Beziehung zwischen Risiko und einer hohen (z. B. bei 90%) Erwartung für gesunde Lebensjahre. Wir berechnen ein „Risikokompressionsparadoxon“ wie folgt: „gesunde Jahre mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% = (10 Jahre /% Risiko) x 10“. Wie in der Abbildung zu sehen ist, erscheint eine hohe (90%) Wahrscheinlichkeit, gesunde Jahre zu bekommen, exponentiell, sobald das Risiko in 10 Jahren unter 15% liegt. Die Zunahme der gesunden Jahre als ein Gewinn aufgrund der Kompression der Morbidität ist extrem hoch, wenn wir das niedrige Risiko noch weiter senken (zB von 7% auf 2% mit einem Gewinn von 36 Jahren), während bei Personen mit höherem Risiko gleiche Mengen von Absolute Risikoreduktion wird nicht die Wahrscheinlichkeit erhöhen, gesund zu bleiben, aber für ein paar Jahre bei der gleichen Wahrscheinlichkeit.
Bildung, Finanzierung und Förderung werden die Wirksamkeit der Präventivmedizin erhöhen, was zu einer Verlagerung von der Krankheitserweiterung zur Krankheitskompression führt. Um das Problem der plethorischen Medizin zu lösen, ist eine maximale Prävention eine unausweichliche Voraussetzung. Public Health muss sich auf die Verbesserung evidenzbasierter Prävention konzentrieren, muss zur Beseitigung anti-präventiver irrationaler und wissenschaftlich nicht nachhaltiger Pseudo-Fälschungen beitragen und dazu beitragen, ein Klima des Vertrauens in die Stärken der Präventivmedizin zu schaffen.
Verweise:
- Gruenberg EM. The Failures of Success. Milbank Mem. Fund Q. [Internet]. 1977;55:3–24. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690285/pdf/milq0083-0400.pdf
- Eichler H-G, Hurts H, Broich K, Rasi G. Drug Regulation and Pricing — Can Regulators Influence Affordability? N. Engl. J. Med. [Internet]. 2016;374:1807–1809. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp1601294
- Schiele F, Kristensen SD. The anti-statin lobby strikes again: time to set the record straight. Eur. Heart J. [Internet]. 2017;37:1–2. Available from: http://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehx744/4781638
- Fries J. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303:130–5.
- Allen NB, Zhao L, Liu L, Daviglus M, Liu K, Fries J, et al. Favorable Cardiovascular Health, Compression of Morbidity, and Healthcare Costs. Clinical Perspective. Circulation. 2017;135:1693–1701.