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L'évaluation radiologique du patient traumatisé avec lésion cervicale potentielle est controversée sur bien des points. Manquer une lésion lors de l'évaluation initiale peut avoir des conséquences désastreuses, dont le développement de déficits neurologiques majeurs. Notre expérience à l'UMSTC (University of Maryland Shock-Trauma Center) de Baltimore nous a montré que la meilleure approche consiste à se baser sur la présentation clinique à l'admission. Le CT spiralé multidétecteur et l'IRM sont très sensibles et spécifiques pour diagnostiquer une lésion cervicale. Dans une certaine mesure, l'évaluation radiologique (radiographie, CT, IRM) doit prendre en compte les ressources technologiques à disposition dans le centre d'accueil, de même que la rentabilité et le taux d'irradiation. Cet article passe en revue plusieurs des questions controversées concernant l'évaluation radiologique de la colonne cervicale chez le patient traumatisé.
Cet article n'a pas pour objectif l'enseignement de l'interprétation des images radiologiques de la colonne cervicale sujet qui remplirait plusieurs ouvrages de référence mais de présenter l'approche diagnostique globale que nous utilisons au Shock-Trauma Center de l'Université du Maryland à Baltimore (UMSTC), afin de dépister les lésions potentielles du rachis cervical chez les patients ayant souffert d'un traumatisme à ce niveau.
L'UMSTC est le point névralgique du système de prise en charge des urgences médicales dans l'Etat du Maryland et sert de centre de référence pour les patients traumatisés. Plus de 7000 cas de traumatismes sont ainsi accueillis chaque année ; la prise en charge immédiate aussi bien que les soins à long terme sont réalisés dans cet hôpital, lequel contient 90 lits de soins intensifs. Le centre a été créé au début des années 60 par le chirurgien thoracique R. Adams Cowley, avec l'intégration d'un système de transport par hélicoptère couvrant tout l'Etat du Maryland, permettant le transfert des patients au centre en moins de 60 minutes («golden hour»), afin d'améliorer les chances de survie. La police d'Etat est responsable de l'évacuation héliportée, aidée de techniciens spécialisés dans les urgences médicales. Douze hélicoptères (fig. 1A) et huit bases sont utilisés pour ce service. Le centre est localisé à Baltimore, sur le campus universitaire (fig. 1B), non loin de l'Institut de médecine d'urgence (fig. 1C). Dans le centre, près de l'aire d'accueil des patients (fig. 1D), se trouvent un CT-scanner hélicoïdal (fig. 1E) ainsi qu'une salle d'angiographie et un service complet de radiographie conventionnelle. Un système de transport par rails permet de déplacer les appareils dans les dix différents points d'admission. Les images sont transmises immédiatement à un réseau PACS (Picture Archiving and Communication System = système électronique d'archivage et de transfert des images numériques), afin de permettre leur analyse rapide à la fois par les radiologues et les traumatologues (fig. 1F).
Le patient traumatisé peut présenter des problèmes très variés, que ce soit sur le lieu de l'accident, pendant le transport ou après l'arrivée à l'hôpital. Dans le cas de traumatismes non pénétrants à haute énergie, comme les accidents de circulation, les chutes d'une hauteur de plus de trois mètres, ou encore les agressions, de nombreux organes peuvent être touchés. L'une des régions les plus difficiles à évaluer, pour le radiologue comme le traumatologue, est la colonne cervicale.
Le rachis cervical est composé de sept corps vertébraux, reliant la tête au tronc. Les deux premières vertèbres, C1 et C2, ont une morphologie spéciale, permettant à la fois le support de la tête et une grande mobilité en rotation et flexion dans le plan sagittal. Les cinq dernières vertèbres sont similaires entre elles en forme et fonction et permettent la flexion, l'extension, un certain degré de rotation et de flexion latérale. Les os sont maintenus par une série de ligaments forts, reliant les structures adjacentes. Les principaux d'entre eux sont les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur, interlaminaires, inter-épineux, supra-épineux et le ligament jaune (entre les arcs vertébraux). La stabilité est encore renforcée par les capsules entourant les articulations interfacettaires entre les apophyses articulaires des vertèbres adjacentes et l'anneau fibreux ; ce dernier relie les plateaux vertébraux et renforce les disques intervertébraux. Des ligaments spéciaux maintiennent la connexion entre C1 et C2, ainsi qu'entre C1 et la base du crâne. Les muscles du cou servent également à la stabilité de la colonne.
Il est de la plus grande importance d'effectuer une évaluation clinique et radiologique soigneuse, selon le type de traumatisme, afin d'éviter de manquer une fracture ou une instabilité du rachis cervical. L'instabilité mécanique se caractérise par une mobilité anormale du rachis sous l'effet de contraintes physiologiques. L'instabilité neurologique se manifeste par l'apparition ou l'aggravation de symptômes neurologiques par compression de la moelle cervicale. D'une façon générale, tous les patients ayant subi un traumatisme à haute énergie sont transportés à l'hôpital sous protection d'une minerve. En effet, ces patients doivent être considérés comme présentant une instabilité cervicale jusqu'à preuve du contraire.
Plusieurs approches sont possibles, mais toutes doivent respecter le maintien de l'immobilisation de la colonne cervicale, jusqu'à ce que la stabilité de cette dernière soit établie. Dans le service de radiologie de l'UMSTC, les patients sont divisés en quatre groupes cliniques et l'évaluation radiologique est faite selon cette classification.
Patients conscients, alertes, orientés, sans lésion majeure en dehors du rachis cervical. De tels patients peuvent être questionnés à propos d'une éventuelle douleur cervicale, sont susceptibles de subir un examen neurologique des extrémités et peuvent effectuer des mouvements actifs limités dans la minerve. En l'absence de signe et symptôme de lésion cervicale, la minerve peut être retirée, et l'on peut palper directement la colonne cervicale et permettre des mouvements actifs plus amples. Si la palpation et la mobilisation active sont indolores, on peut considérer, dans l'état actuel des connaissances, qu'une lésion cervicale est pratiquement exclue et se passer d'examen radiologique1 (tableau 1). L'étude pluricentrique de Hoffman, portant sur 30 000 patients, est la plus récente permettant de confirmer cette approche.1 Si, à tout moment de l'évaluation, le patient ressent la moindre douleur, ou s'il y a le moindre signe ou symptôme évoquant une lésion neurologique, la minerve est remise en place et le patient placé dans un autre groupe.
Ces patients présentent une douleur cervicale, spontanée ou suite à la palpation ou la mobilisation active. Dans ce groupe, une lésion osseuse ou ligamentaire doit être exclue. L'American College of Radiology (ACR) recommande de réaliser trois clichés standards : colonne cervicale de profil (patient couché), de face et transbuccal pour l'examen de l'articulation C1-C2. Les clichés devraient être analysés par un médecin expérimenté dans l'interprétation des radiographies cervicales. Des clichés supplémentaires sont souvent demandés pour l'analyse de la jonction cervico-dorsale, fréquemment mal visible sur les clichés standards. L'incidence dite «du nageur» est souvent utilisée. Suivant l'intensité de la douleur, on peut demander des clichés en flexion ou extension active, hors minerve.2 Ces mouvements doivent être testés cliniquement avant de demander les clichés ; s'ils ne peuvent être complètement réalisés (le patient étant incapable de fléchir la colonne cervicale dans son ensemble), les clichés obtenus seront sans utilité diagnostique. L'apport diagnostique des clichés en flexion-extension est d'ailleurs actuellement remis en question.2,3
Si les clichés en flexion-extension sont normaux, l'évaluation est généralement considérée comme suffisante. Dans notre centre, le patient conserve habituellement la minerve pour sept à dix jours pour raisons de confort ; une seconde évaluation a lieu après cette période. En effet, une lésion ligamentaire significative a pu passer inaperçue lors de la première évaluation, en raison du spasme musculaire, puis se révéler après disparition de la contracture. Ainsi, en cas de persistance des symptômes, des clichés en flexion-extension peuvent être effectués à nouveau.
Beaucoup de cliniciens demandent un CT du rachis cervical chez les patients avec douleur mais clichés conventionnels normaux. Sans aucun doute, le CT permet de détecter de nombreuses fractures qui échappent à la radiographie conventionnelle, même interprétée par des médecins expérimentés4 (fractures de petites tailles, avec déplacement minime, cachées par les structures sus-jacentes). Le CT peut être utilisé pour l'évaluation de la région C6-Th1 (jonction cervico-dorsale), ou une région douloureuse. De plus en plus, avec l'introduction des scanners multidétecteurs, on étudie la totalité du rachis par CT ; cela, parce que la localisation précise de la douleur est cliniquement difficile, et que le temps requis pour l'examen de la colonne totale n'est pas significativement supérieur à celui de l'examen de la colonne cervicale seule. Malgré le risque théorique lié à l'irradiation accrue, certains considèrent que l'exclusion d'une lésion cervicale instable est plus importante que d'éviter la légère augmentation du risque de cancer à long terme. Le débat reste ouvert, mais pourrait être résolu par l'amélioration des détecteurs et la modulation de l'irradiation pendant l'examen CT.
Pour l'interprétation du CT, il est souhaitable d'utiliser à la fois les images axiales et les images sagittales et coronales reformatées, afin d'améliorer l'analyse. Il arrive que des lésions soient complètement invisibles sur deux incidences, et apparaissent seulement sur la troisième.
Patients présentant à l'admission un déficit neurologique lié à une lésion de la moelle cervicale. Il faut alors maintenir l'immobilisation, limiter au maximum les transferts et déterminer le type exact de lésion. Bien que les patients se présentant à l'admission avec un déficit moteur complet aient généralement très peu de chances de récupération, ceux qui se présentent avec un déficit partiel ont une chance réelle de récupération en cas de diagnostic rapide suivi de décompression et stabilisation du rachis cervical. Il est souhaitable d'avertir au plus tôt le chirurgien orthopédique ou le neurochirurgien en cas de déficit neurologique, afin d'accélérer et faciliter la prise en charge.
Dans notre centre, la plupart des patients présentant un déficit neurologique sont pris en charge par le service de neurochirurgie. L'exploration radiologique comprend au moins un cliché standard de profil, un CT du rachis cervical complet et une IRM cervicale. Cette dernière est habituellement réalisée après réduction du rachis, mais avant fixation chirurgicale. En théorie, la réduction pourrait aggraver la compression dans certains cas, par exemple en présence d'une hernie discale, d'un hématome ou d'un fragment osseux. En conséquence, certains auteurs préconisent la réalisation de l'IRM avant toute manipulation cervicale.5-7 En règle générale, le CT et l'IRM permettent de voir la localisation et l'extension de toutes lésions osseuse, ligamentaire, discale ou d'autres structures molles.5-9 La stabilité de la colonne cervicale peut ainsi être évaluée, et l'approche opératoire définie au mieux. S'il s'agit d'une lésion significativement déplacée ou qui touche le foramen de l'artère vertébrale, une angio-IRM devrait également être réalisée pour l'examen des artères vertébrales.10,11
Il s'agit de patients dont l'examen physique n'est pas fiable. Parmi ces patients, on trouve les traumatisés crâniens avec altération de la conscience, les patients avec lésions majeures à distance du rachis cervical («distracting injuries»), ainsi que tout patient présentant une altération de la conscience due à une intoxication. Puisque les signes et symptômes cliniques de lésion ne sont pas fiables dans ce groupe, tous ces patients sont considérés comme étant à risque équivalent de lésion cervicale. Certains d'entre eux, comme par exemple les patients sous influence d'alcool ou de drogues, deviendront examinables avec le temps ; la minerve doit alors être conservée jusqu'à ce qu'un examen clinique fiable puisse être réalisé et le patient classé dans un des trois groupes précédents. Dans notre centre, un délai de 24 à 48 heures est souvent respecté avant la réalisation des examens radiologiques non conventionnels.
Pour ce qui concerne les patients dont on n'attend pas d'amélioration du niveau de conscience, on pratique un CT cervical total ainsi qu'une IRM cervicale. En théorie, le CT est censé détecter toute lésion osseuse significative, et l'IRM les lésions discales et des tissus mous. Si ces examens sont normaux, le patient est déclaré exempt de lésion cervicale. On ne sait pas encore s'il est financièrement avantageux de réaliser l'IRM en plus du CT, en fonction de l'apport diagnostique supplémentaire.
La mobilisation passive en flexion-extension du rachis cervical, sous fluoroscopie, peut être utilisée pour l'évaluation des patients de ce groupe ; le médecin qui mobilise le rachis recherche alors des signes de mobilité anormale ou de subluxation. Les données scientifiques sont actuellement très pauvres concernant cette procédure, et très peu de résultats positifs ont été publiés.12,13 En théorie, l'impossibilité de visualiser le déplacement des tissus mous ou le rétrécissement canalaire pendant cette procédure est une limitation de cette méthode. La traction cervicale axiale, sous contrôle radiologique ou fluoroscopique, offre une autre possibilité de mettre sous tension les ligaments cervicaux, tout en maintenant l'alignement anatomique des structures. Selon l'auteur, la méthode de flexion-extension passive n'a pas fait la preuve de son innocuité et de sa fiabilité diagnostique. Des articles récents critiquent d'ailleurs son utilisation.3,14,15
Etant donné la complexité de l'analyse radiologique, ainsi que les conséquences potentielles effroyables d'une erreur de diagnostic, il n'est pas surprenant que le thème de l'imagerie du traumatisme cervical soit sujet
à controverses. Actuellement, avec l'utilisation d'un CT multidétecteur ultrarapide, le temps de réalisation des images du rachis cervical est de 30 à 45 secondes, avec une épaisseur de coupe de 1,3 mm. Certains ont même suggéré de se passer des clichés conventionnels, car ils prennent du temps et sont moins sensibles que le CT. Bien sûr, le CT est associé à une irradiation plus importante. D'autres disent qu'un cliché de profil est nécessaire au plus tôt, afin d'éviter toute manipulation intempestive du cou (intubation) ou du tronc (rolling) et permettre le diagnostic rapide d'un déplacement vertébral comme cause d'hypotension. Cette information serait nécessaire avant le transfert au CT. Il est probable que le cliché de profil continuera à être réalisé pour ces raisons, mais aussi que les clichés de face et transbuccal, ainsi que les clichés de la jonction cervico-dorsale, seront abandonnés dans les cas où le CT est prévu après l'évaluation initiale. Le seuil de demande du CT cervical va probablement s'abaisser, étant donné l'augmentation générale de l'utilisation du CT pour l'évaluation des autres régions du corps. Dans les cas où il n'y a pas d'indication à l'examen CT d'une autre partie du corps, les clichés conventionnels gardent alors leur place.
Enfin, qui devrait analyser les images ? L'expérience du médecin est clairement corrélée à la justesse de l'interprétation. Les clichés conventionnels sont particulièrement difficiles à analyser, en raison du chevauchement des structures, des variantes anatomiques et de la discrétion des lésions. Le CT est plus simple à analyser puisqu'il élimine les chevauchements osseux, mais l'analyse des lésions complexes demande de l'expérience. En règle générale, un médecin ayant plusieurs années d'expérience dans l'imagerie du rachis cervical devrait être disponible rapidement, lorsque le diagnostic peut encore changer l'avenir du patient. Toute autre approche augmente le risque d'erreur, quel que soit l'algorithme suivi. Le tableau 2 donne la liste de certains autres points également sujets à controverse.