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Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole et rabéprazole) restent le traitement de choix de l'sophagite peptique.L'ésoméprazole est le premier isomère optique d'un inhibiteur de la pompe à protons (l'oméprazole), plus puissant que l'oméprazole sur la rapidité de la disparition des symptômes de reflux et sur la guérison de l'sophagite. Il va prochainement être commercialisé en Suisse.La place de la chirurgie laparoscopique dans la prise en charge de l'sophagite se précise. La nature peu invasive du geste opératoire ne devrait pas modifier les indications pour la chirurgie antireflux, en particulier en présence de symptômes atypiques. Le traitement de l'infection à Helicobacter pylori ne doit pas être proposé de façon systématique en raison du risque d'aggraver la maladie de reflux. Les méthodes ablatives endoscopiques prometteuses telles que l'ablation thermique et la photothérapie dans la prise en charge de l'endobrachysophage sont encore en phase d'évaluation clinique.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement de choix de l'sophagite peptique. Le taux de guérison de l'sophagite est de 80 à 90% après quatre semaines et de 85 à 99% après huit semaines de traitement à dose standard (oméprazole 20 mg/j, lansoprazole 30 mg/j, pantoprazole 40 mg/j et rabéprazole 20 mg/j).1-10
L'ésoméprazole, un nouvel inhibiteur de la pompe à protons, va prochainement être commercialisé en Suisse sous le nom de Nexium mups®. Il s'agit d'un isomère optique de l'oméprazole plus efficace que ce dernier en raison d'une demi-vie plus longue. Prescrit à dose standard (40 mg/j), et même à demi-dose (20 mg), l'ésoméprazole est plus efficace que l'oméprazole 20 mg/j (dose standard) avec un taux de guérison de l'sophagite peptique de 76 et 71% vs 65% à quatre semaines et de 94 et 90% vs 87% à huit semaines. Les symptômes disparaissent en cinq jours contre huit à neuf jours pour l'oméprazole.11,12 A ce jour, aucune étude ne compare l'ésoméprazole à d'autres IPP que l'oméprazole dans le traitement de l'sophagite peptique. L'ésoméprazole (40 mg/j) est supérieur au lansoprazole (30 mg/j) et au pantoprazole (40 mg/j) dans le contrôle de la sécrétion acide.13,14 La stratégie du step down consistant à traiter d'emblée avec le médicament le plus efficace permet un soulagement plus rapide des symptômes et un meilleur rapport coût-bénéfice.15
I Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement de choix de l'sophagite peptique
I sophagite non compliquée : oméprazole (20 mg/j) ou lansoprazole (30 mg/j) ou pantoprazole (40 mg/j) ou rabéprazole (20 mg/j) pendant quatre à huit semaines
I sophagite sévère ou réfractaire : posologie double et contrôle endoscopique en fin de traitement
I Un nouvel IPPi, l'ésoméprazole va prochainement être commercialisé en Suisse
La maladie de reflux gastro-sophagien est une affection chronique et récidivante nécessitant parfois plusieurs cures d'IPP.
Le traitement de maintien est indiqué en cas de récidive rapide de la symptomatologie à l'arrêt du traitement. Le pantoprazole prescrit à 20 ou 40 mg/j a une efficacité comparable à celle de l'oméprazole prescrit à 20 mg/j avec un taux de récidive à un an respectivement de 23%, 17% et 19%.16-19 Le rabéprazole à 10 ou à 20 mg/j a une efficacité comparable à celle de l'oméprazole (20 mg/j) avec un taux de récidive à un an de 5% et 4% vs 5%.20 L'ésoméprazole demi-dose (20 mg) est plus efficace dans la prévention de la récidive que l'oméprazole (10 mg). L'ésoméprazole prescrit à 20 mg/j est efficace comme traitement de maintien avec un taux de récidive à six mois de 12%.21-24
Le lansoprazole 30 mg/j à long terme est efficace et bien toléré avec un taux de récidive à cinq ans de 15%. Chez les patients Hp +, l'incidence de la gastrite atrophique n'est pas augmentée.25
Lors de prise chronique d'oméprazole (20 mg/j ou plus) pendant six ans et demi, l'incidence annuelle de la gastrite atrophique est de 0,7% chez les patients Hp- et de 4,7% chez les patients Hp +. La gastrite atrophique est surtout observée chez les patients âgés avec, au départ, une gastrite modérée à sévère. Aucun cas de dysplasie ou de cancer n'a été objectivé.26,27
Implications pratiques
I Traitement de maintien : IPP à une posologie initiale réduite de moitié : oméprazole (10 mg/j) ou ésoméprazole 20 mg ou lansoprazole (15 mg/) ou pantoprazole (20 mg/j) ou rabéprazole (10 mg/j)
I Traitement éradicateur d'Hp lors d'un traitement chronique par IPP : uniquement en cas d'ulcère gastro-duodénal, de métaplasie intestinale ou d'atrophie vu le risque de développer un adénocarcinome
Alors que l'incidence d'Helicobacter pylori (Hp) diminue, celle de la maladie de reflux gastro-sophagien (RGO) et de l'adénocarcinome sophagien augmente ; ceci suggère un rôle protecteur d'Hp.28 L'incidence d'Hp chez les patients souffrant d'une maladie de reflux est plus faible que dans le groupe contrôle : 34% vs 72%.29,30 Après éradication, 37% des patients développent une symptomatologie de RGO alors que ces symptômes ne surviennent que chez 13% des patients chez qui le traitement a échoué.31,32 Ces résultats sont cependant controversés.33-35 Le status CagA + et la sévérité de la gastrite au niveau du corps semblent favoriser le développement d'un RGO après éradication d'Hp.36 Une inflammation chronique de la jonction sogastrique (cardite) est retrouvée chez 75% des patients référés pour gastroscopie. Deux tiers (69%) de ces patients ont une gastrite chronique qui, dans 70% des cas, est due à Hp. Un tiers (31%) des patients ont une histologie gastrique normale, mais présentent presque tous (95%) une sophagite peptique. La signification clinique de la cardite n'a pas encore été clairement élucidée.37 Lors d'un traitement chronique d'IPP chez des patients souffrant également d'une gastrite chronique à Hp, la gastrite change de topographie ; à prédominance antrale, elle prédomine dans le fundus sous l'effet du traitement.38 Il n'a toutefois pas été clairement démontré que l'éradication d'Hp prévienne le risque d'atrophie et, secondairement, d'adénocarcinome gastrique. Par contre, l'éradication du germe est susceptible de diminuer l'efficacité des antisécrétoires.28
Implication pratique
I Helicobacter pylori pourrait jouer un rôle protecteur dans la pathogenèse du RGO
La sténose peptique (SPO) est une complication de l'sophagite dont la prévalence est la plus discordante dans la littérature ; elle est retrouvée dans 1% à 27% des maladies de reflux non traitées, en particulier chez l'homme âgé, plus en relation avec une longue évolution de la maladie qu'avec l'âge de l'individu.39 La prévalence, l'incidence mais surtout la sévérité de la sténose peptique semblent en régression depuis l'introduction des IPP comme l'a montré l'analyse des 62 000 endoscopies digestives hautes effectuées au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) et à la policlinique médicale universitaire (PMU) depuis le 1er janvier 1969.40 La régression de cette complication explique probablement l'absence de nouvelle publication à ce sujet en 2000.
Le traitement de la SPO comprend la dilatation par bougies de Savary-Gilliard ou par ballons hydrostatiques combinée au contrôle adéquat du reflux gastro-sophagien (RGO).41 Les IPP diminuent le besoin de dilatations ultérieures et prolongent l'intervalle libre moyen entre deux dilatations de 26,3 mois chez les patients sous oméprazole à 9,3 mois chez ceux prenant de la ranitidine comme l'a montré une étude rétrospective portant sur 69 patients.42 Le traitement chirurgical antireflux est réservé aux patients symptomatiques malgré un traitement prolongé par IPP à double dose, aux échecs de la dilatation, et aux complications respiratoires itératives.
I Traitement (symptomatique) de la SPO : dilatation endoscopique et contrôle du RGO
I Nous recommandons un traitement d'IPP double dose pendant six semaines au moins, suivi d'un traitement de maintien
L'endobrachysophage (EBO) ou sophage de Barrett est une séquelle du reflux gastro-sophagien (RGO) chronique. Il est défini par la présence de métaplasie intestinale de type spécialisé (MIS) à la place de l'épithélium malpighien normalement présent dans l'sophage distal. L'EBO représente une condition précancéreuse. Le risque annuel de développer un adénocarcinome varie de 0,2% à 2% (un cancer sur 52 à 441 patients/année de surveillance).43 La séquence «métaplasie intestinale dysplasie légère dysplasie sévère adénocarcinome intramuqueux puis invasif» est bien établie et justifie une surveillance endoscopique régulière avec biopsies étagées à la recherche de dysplasie, en présence d'un EBO. La photodétection dynamique (PDD) consiste en l'application endoscopique d'une source lumineuse après administration d'un photosensibilisateur ayant un tropisme particulier pour les cellules dysplasiques et le cancer intramuqueux, les rendant ainsi fluorescents. Par rapport à la méthode ponctuelle de la surveillance standard par biopsies étagées «à l'aveugle», cette méthode permet une photodétection de l'ensemble de la MIS avec biopsies dirigées vers les points à fluorescence positive. Actuellement en évaluation au CHUV, elle semble efficace dans la détection de la dysplasie sévère et de l'adénocarcinome précoce invisible endoscopiquement.44,45
Paradoxalement, le risque de développer un adénocarcinome ne semble pas proportionnel à la longueur du segment d'EBO ; ainsi, aucune différence significative du risque de développer un adénocarcinome en présence d'un long segment (> 3 cm) par rapport à un court segment (46,47 En présence de dysplasie sévère confirmée (2ème expert pathologue) l'sophagectomie est proposée, car dans plus d'un tiers des cas de dysplasie sévère à la biopsie, il existe un adénocarcinome lors de l'examen de la pièce d'sophagectomie.48
Le «micro-Barrett» est défini comme la présence de MIS à l'histologie lors de la biopsie d'une jonction sophago-gastrique endoscopiquement normale. Cette notion pourrait ne représenter qu'une variante de la norme ; elle est en tous les cas distincte de l'EBO sur les plans démographique et épidémiologique. Le risque carcinologique de la MIS du micro-Barrett n'est pas déterminé et ne justifie pas, à l'heure actuelle, sa recherche systématique.49
Le rôle protecteur d'Helicobacter pylori sur le développement des complications du RGO semble se confirmer. Dans cette étude prospective contrôlée portant sur 518 patients, la prévalence d'Hp est en effet significativement plus faible en présence d'EBO avec dysplasie sévère (14,3%) et d'adénocarcinome (15%) qu'en présence d'une maladie de reflux non compliquée (44,2%), ou d'un EBO sans dysplasie (35,1%) ou associé à une dysplasie légère (36,2%) (p 50 La présence seule d'Hp ne justifie pas un traitement systématique de l'infection.
La place de la chirurgie dans l'sophage de Barrett sans dysplasie n'est pas encore claire. Si le montage antireflux peut diminuer la symptomatologie de reflux, améliorer les valeurs de la pH-métrie et la pression du sphincter sophagien inférieur, aucune étude n'a démontré qu'il permettait une régression complète de l'EBO et donc du risque néoplasique. La surveillance endoscopique est donc recommandée même après un traitement médical ou chirurgical du RGO réputé efficace.
Les méthodes ablatives endoscopiques thermiques (coagulation par vaporisation à l'Argon, électrocoagulation multipolaire et laser) associées au contrôle du RGO, tout comme la mucosectomie51 et la photothérapie dynamique,52,53 sont encore en phase d'évaluation et ne sont proposées que dans le cadre de protocoles cliniques. La vaporisation à l'Argon54 par application directe d'une sonde sur l'EBO en association avec un IPP à haute dose (oméprazole 60-120 mg/j) s'avère efficace dans parfois près de 100% des cas. En fin de traitement, de la MIS résiduelle sous le néo-épithélium est parfois observée à l'examen histologique des biopsies. Sa signification, et en particulier son risque néoplasique, n'est pas encore déterminée. Aucune méthode ablative endoscopique ne garantit, à long terme, l'élimination complète de la métaplasie intestinale et ne permet donc pas de surseoir à la surveillance endoscopique avec biopsies.
I Un suivi endoscopique (avec biopsies étagées) de l'EBO est proposé aux patients à même de subir une résection sophagienne (ou photothérapie)
I La chirurgie ou, le cas échéant la photothérapie, doit être proposée en cas de confirmation de MIS avec dysplasie sévère et/ou foyer d'adénocarcinome dans les biopsies
Le RGO peut se manifester par des symptômes extradigestifs tels l'asthme, une laryngite, une toux chronique, de l'enrouement, des paresthésies pharyngées, ou encore une sinusite chronique.55 L'association du reflux à ces manifestations extradigestives peut parfois être mise en évidence par l'OGD, ou la pH-métrie sophagienne.
Il n'existe pas de test gold standard permettant d'identifier de façon formelle les patients avec un asthme exacerbé par un RGO et ceux qui vont répondre à un traitement antireflux.56 La prévalence du RGO pathologique dans la population asthmatique est estimée entre 30 et 90% selon que l'on considère le reflux sur les symptômes ou sur une pH-métrie pathologique.57
Une méta-analyse américaine s'est concentrée sur les différentes stratégies diagnostiques (différentes doses d'IPP puis pH-métrie ou pH-métrie puis différentes doses d'IPP) permettant d'attribuer le RGO comme facteur exacerbant l'asthme. Elle conclut que la suppression empirique du reflux acide suivie d'une pH-métrie de 24 heures chez les non-répondeurs est la stratégie avec le rapport coût-bénéfice le plus favorable. Si la pH-métrie sous IPP est pathologique, le dosage de l'IPP est progressivement augmenté afin d'obtenir une réponse.58
Un RGO pathologique, responsable d'une aggravation de la toux chronique, a été retrouvé chez 6 patients sur 23 (26%). Là encore, il n'existe pas de gold standard pour identifier les patients avec toux chronique induite par un reflux pathologique. Une suppression empirique du RGO par un IPP est également proposée.59
Dans l'attente de séries randomisées comparant le traitement médical à la chirurgie, nous proposons une approche médicale des manifestations extradigestives du RGO ; la chirurgie doit être considérée de cas en cas.
I Un test de suppression acide (IPP à hautes doses : oméprazole 2 x 20 mg, lansoprazole 2 x 30 mg, pantoprazole 2 x 40, rabéprazole 2 x 20 ou ésoméprazole 2 x 40 mg/j pendant deux semaines puis à dose standard pendant dix autres semaines) est proposé en cas de suspicion de manifestations extradigestives du RGO ; une pH-métrie gastrique est réservée aux non-répondeurs
Le traitement chirurgical représente l'alternative principale au traitement médicamenteux dans la prise en charge au long cours du reflux gastro-sophagien (RGO). A long terme, la chirurgie permet un meilleur contrôle du RGO qu'un traitement chronique d'oméprazole ; par contre, le degré de sévérité des récidives d'sophagite est identique.60,61 Jusqu'à cinq ans, la chirurgie antireflux est plus coûteuse qu'un traitement chronique d'oméprazole.62 La fundoplicature laparoscopique a largement remplacé l'opération à ciel ouvert. Toutefois, une étude hollandaise comparant l'efficacité des deux techniques a été interrompue prématurément en raison d'un taux de dysphagie nettement plus élevé dans le groupe opéré par voie laparoscopique.63 La dysphagie est le symptôme postopératoire le plus fréquemment signalé ; dans la plupart des cas, elle est passagère. Sa prévalence à long terme est inférieure à 10%. La dysphagie dépend d'un choix inadapté de la valve (plus fréquente en cas de Nissen-Rossetti que pour le Nissen et le Toupet), d'un trouble de la motilité sophagienne, voire d'une rétention gastrique. D'autres symptômes peuvent être rencontrés : gêne à l'éructation (gas-bloat syndrome), troubles dyspeptiques, ballonnements, flatulences et diarrhées. Toutes complications confondues, le taux de réintervention est de 3 à 6%.64-66 La chirurgie est proposée aux patients qui la veulent ainsi qu'à ceux qui souffrent de régurgitations et de problèmes respiratoires réfractaires au traitement médicamenteux.67 En cas d'obésité morbide, la gastroplastie par lap-band semble réduire l'intensité des symptômes du RGO.68 Vu l'absence d'étude démontrant clairement un risque accru de cancer gastrique chez les patients Hp + au bénéfice d'un traitement chronique d'IPP, nous ne préconisons pas de traitement éradicateur systématique. La première étude multicentrique (64 patients) sur le montage antireflux par voie endoscopique a été présentée lors du dernier congrès de l'Association américaine de gastro-entérologie à San Diego.69 Cette méthode grevée d'une faible morbidité a permis de contrôler la symptomatologie de reflux chez plus de 60% des patients à trois mois. Il s'agit là d'une étude préliminaire ; les résultats à long terme ainsi que des études randomisées sont attendues.
I L'approche laparoscopique ne doit pas influencer l'indication à la chirurgie antireflux
I Le traitement chirurgical du RGO est indiqué avant tout en cas d'échec d'un traitement d'IPP à dose efficace, lorsqu'un patient refuse un traitement médicamenteux chronique