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FAQ
Catégorie
Ausserkantonale Behandlungen
1. Was kann das Spital fakturieren, wenn sich ein Versicherter ausserhalb seines Wohnsitzkantons mit medizinischer Indikation stationär behandeln lässt?
2. Was kann das Spital fakturieren, wenn sich ein Versicherter ausserhalb seines Wohnsitzkantons ohne medizinische Indikation stationär behandeln lässt?
1. Gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG können versicherte Personen für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind. Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes ausserkantonales Spital, so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig gemäss Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig. Das Spital fakturiert den Spitaltarif nach Art. 49a KVG mit dem jeweiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons.
2. Gemäss Art. 41 Abs. 1bis KVG können versicherte Personen für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Beansprucht die versicherte Person ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes ausserkantonales Spital aus persönlichen Gründen (ohne medizinische Indikation), so übernehmen der Versicherer und der Kanton die Vergütung anteilsmässig gemäss Art. 49a KVG. Das Spital darf den Spitaltarif nach Art. 49 KVG mit dem jeweiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons fakturieren, jedoch maximal denjenigen Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Referenztarif). Ein allfälliger Überschuss (Tarif des Spitals > Referenztarif) geht zu Lasten des Patienten bzw. Zusatzversicherung, sofern vorhanden.
Anlässlich eines Treffens mit dem Sozialdienst des Kantonsspitales Luzern ist die folgende Frage aufgetreten:
1. Ist ein Kostengutsprache-Gesuch beim Kantonsarzt einzuholen für privat oder halbprivat versicherte Patienten für einen Rehabilitationsaufenthalt ausserhalb des Wohnkantons?
2. Ist ein Kostengutsprachegesuch beim Kantonsarzt einzuholen für allgemein versicherte Patienten mit Zusatz "ganze Schweiz" für einen Rehabilitationsaufenthalt ausserhalb des Wohnkantons?
Überall dort, wo der Sockelbetrag (Anteil des Wohnkantons) geschuldet ist, d.h. bei medizinisch notwendigen ausserkantonalen Spitalaufenthalten, muss eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt eingeholt werden.
Gemäss BGE123 V 290 besteht die Ausgleichspflicht des Wohnkantons grundsätzlich auch, wenn der oder die Versicherte in der halbprivaten oder privaten Abteilung untergebracht ist; es genügt, dass das Spital bzw. die betreffende Abteilung als Leistungserbringer im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zugelassen ist und die Behandlung in einem ausserkantonalen Spital aus medizinischen Gründen notwendig war.
Dies gilt im Übrigen auch für versicherte Patienten mit einer Zusatzversicherung „allgemeine Abteilung ganze Schweiz“.
Für uns stellt sich die Frage, inwiefern der Kantonsarzt die Kostengutsprache für eine indizierte Herzklappenoperation verweigern kann mit dem Hinweis, dass die Patientin sich nicht in einem öffentlich subventionierten Spital hat operieren lassen. Die Patientin ist allgemein ganze Schweiz versichert und stammt aus dem Kanton Solothurn. Sie hat sich entschieden, aufgrund der weniger invasiven Methode (keine Brustkorböffnung) in die Privatklinik Hirslanden Zürich zu gehen. Die Krankenkasse hat, nach Intervention unsererseits, ihr die Fallpauschale für das Vertragsspital Kantonsspital Basel-Stadt vergütet. Bisher, allerdings noch unter der Voraussetzung einer Ablehnung der Krankenkasse, hat der Kantonsarzt das Gesuch abgelehnt. Darf er das, wäre er nicht zumindest verpflichtet, die Pauschale für ein Vertragsspital zu vergüten?
Aufgrund der Fallschilderung gehen wir davon aus, dass der Begriff "medizinische Gründe" erfüllt ist.
Handelt es sich um eine auswärtige Behandlung aus medizinischen Gründen, gilt Art. 41 Abs. 3 KVG:
"Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a."
Der Wohnkantonsanteil ist auch dann geschuldet, wenn die versicherte Person im Privatpatientenverhältnis auf der Privat- oder Halbprivatabteilung eines öffentlichen Spitals oder öffentlich subventionierten Privatspitals aus medizinischen Gründen ausserhalb ihres Wohnkantons behandelt wird.