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Chirurgie
Le but premier de l’intervention est de prévenir le décès. Dans les anévrysmes, on résèque la zone dilatée jusque dans le tissu sain. Dans les dissections, on vise à contrôler l’orifice d’entrée, mais non les orifices de sortie ni la totalité de la fausse lumière, qui restent momentanément perméables dans 60-80% des cas [105]. Le pronostic à long terme est plus réservé pour les cas dont la fausse lumière ne thrombose pas. Selon les circonstances, le chirurgien peut procéder à plusieurs interventions différentes.
- Simple emballage de l’aorte ascendante par un mesh-graft.
- Plastie de réduction au cours d’une intervention sur la valve aortique.
- Remplacement de l’aorte ascendante (tube-graft), plus ou moins étendu vers la crosse (Figure 18.21) ; si le remplacement est court, il reste suffisamment d’espace entre le clamp aortique et le tronc brachiocéphalique (TBC) pour la canule artérielle de CEC. Si au contraire le remplacement est très étendu, le clamp est placé à proximité du TBC et peut en restreindre le flux. Il peut aussi arriver que l’anastomose distale doive se faire à ciel ouvert en arrêt circulatoire complet ; la perfusion cérébrale peut alors être assurée par une canulation sous-clavière droite (voir Figure 18.27).
- Remplacements séparés de l’aorte ascendante par un tube de Dacron et de la valve aortique par une prothèse en cas d’IA sévère ou de lésion de la valve aortique ; cette opération est possible lorsque les dimensions de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva et de la jonction sino-tubulaire sont normales (Figure 18.21).
- Si l’anneau aortique, la jonction sino-tubulaire et l’aorte ascendante sont dilatés, on remplace en bloc l’aorte ascendante, l’anneau et la valve aortiques, et on réimplante les coronaire dans la prothèse (opération de Bentall) (Figure 18.22); parfois la réimplantation des coronaires se fait au moyen d’un tube séparé (opération de Cabrol).
- Remplacement de l’aorte et plastie de suspension des valvules aortiques si ces dernières sont normales et si l’IA est due à une simple dilatation des sinus de Valsalva qui tire les commissures de chaque valvule vers l’extérieur (estimation par l’ETO peropératoire). Ceci est réalisé de deux manières différentes.
- Opération de Yacoub (Figure 18.23): la partie proximale de la prothèse est découpée comme un trèfle à trois feuilles et s’insinue dans chaque sinus de Valsalva pour le rétrécir ; les troncs coronariens sont réimplantés à leur place dans la prothèse.
- Opération de Tirone David (Figure 18.24): la prothèse tubulaire est implantée sur l’anneau aortique, les commissures de la valve aortique sont suspendues à l’intérieur de la prothèse et les coronaires sont réimplantées ; le risque de dilatation secondaire est moindre qu’avec l’opération précédente.
- Opération de Ross (Figure 18.25): explantation de la valve pulmonaire en position aortique après résection de la valve aortique pathologique, et mise en place d’une homogreffe ou hétérogreffe en position pulmonaire.
L’intervention se fait par sternotomie. La canulation artérielle de CEC est placée dans l’artère fémorale (en général gauche), dans l’artère sous-clavière droite ou dans l’aorte ascendante distale si la situation anatomique le permet (Figure 18.20). La canule veineuse est placée dans l’oreillette droite ou dans la veine fémorale. La mortalité opératoire est de 3 à 5% (moyenne 3%) pour les anévrismes et de 8-20% (moyenne 10%) pour les dissections [74,109,131].
Les complications postopératoires classiques sont les suivantes:
- Hémorragie, tamponnade ;
- Infarctus myocardique ;
- Accident vasculaire cérébral (AVC) ;
- Insuffisance ventriculaire gauche aiguë ;
- Insuffisance aortique résiduelle.
La longue durée du clampage aortique crée un problème de préservation myocardique, d’où la nécessité d’une cardioplégie itérative par canulation coronarienne directe séparée (canules de Spencer). Malgré tout, la souffrance myocardique est fréquente, et se traduit pas une insuffisance ventriculaire au sortir de CEC; le soutien catécholaminergique doit être important. La fragilité des anastomoses et la friabilité des tissus (particulièrement chez les malades souffrant de syndrome Marfan) commande de maintenir la PAM entre 60 et 70 mm Hg dans le postopératoire, dans la mesure où le débit cardiaque et la perfusion rénale sont satisfaisants. En cas de réimplantation coronarienne (opération de Bentall, de Yacoub ou de Tirone David), le risque ischémique postopératoire est significatif.
En cas de lésions athéromateuses étendues, friables (aorte porcelaine) ou pendulaires de l’aorte ascendante, il est recommandé de changer de stratégie chirurgicale pour la canulation aortique, car le risque d’embolies et d’AVC est excessif dans ces conditions [127,150]:
- Utilisation d’une canule aortique avec filtre déployable (Embol-X™) ;
- Canulation artérielle fémorale ;
- Canulation artérielle sous-clavière droite ;
- Pas de canulation de cardioplégie ni de clampage aortique: opération à coeur battant ou en fibrillation ventriculaire;
- Pour les pontages aorto-coronariens: greffes artérielles multiples à partir des artères mammaires, épiploïques, sous-clavière ou aorte descendante évitant toute manipulation de l’aorte.
Lorsque l’opération comporte la mise en place d’une prothèse valvulaire mécanique, l’anticoagulation est nécessaire à vie ; dans le cas d’une bioprothèse, l’anticoagulation n’est prescrite que pour 3 mois. Pour les prothèses tubulaires et les plasties, seule l’aspirine est recommandée.
|Chirurgie de l'aorte ascendante

Techniques chirurgicales variant selon la lésion, son étendue et l'atteinte de la valve aortique: emballage, plastie, remplacement tubulaire avec ou sans resuspension de la valve aortique, prothèse tubulaire + prothèse valvulaire aortique, remplacement en-bloc de la valve et de l'aorte ascendante.
Canulation de CEC variant selon la pathologie: aorte ascendante distale, artère sous-clavière droite, artère fémorale
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