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Les douleurs abdominales aiguës non traumatiques représentent environ 10% des consultations dans les centres d’urgences. L’abdomen aigu est défini comme une douleur nécessitant un traitement médical ou chirurgical urgent : il est donc logique de diriger l’imagerie en fonction de la localisation de cette douleur, comme le précise l’ACR (American College of Radiology).
Une liste exhaustive des pathologies responsables de douleurs abdominales est répertoriée dans le tableau 1.
Au cours des trois dernières décennies, l’apport de la radiologie a augmenté, permettant une réduction des interventions chirurgicales, jadis aussi utilisées à but diagnostique.
Actuellement, l’usage de la radiographie conventionnelle (couramment appelée «abdomen sans préparation» ou ASP) est limité aux douleurs abdominales diffuses, suspectes d’un iléus ou d’une perforation.1 La dose d’irradiation délivrée par une radiographie abdominale est de 1,4 à 2 mSv ; elle est de 10 mSv pour un CT pour un seul passage.1 A titre informatif, la dose d’irradiation moyenne annuelle reçue par la population à Genève est de 4 mSv environ.
Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), le nombre de CT effectués aux urgences a augmenté de 500% (dont 33% pour le CT abdominal) de 1999 à 2012, alors que le nombre des consultations n’a augmenté que de 20%. Les effets indésirables du CT sont l’irradiation et les effets secondaires du produit de contraste intraveineux (insuffisance rénale et réactions allergiques). Les sujets jeunes sont plus sensibles aux doses d’irradiation que les patients âgés, alors que ces derniers le sont davantage aux effets secondaires néphrotoxiques des produits de contraste.
L’échographie est un examen rapidement disponible, sans effet indésirable pour le patient, peu coûteux et facilement transportable. Son interprétation est cependant dépendante de l’examinateur. Sa sensibilité peut être réduite par la présence d’un météorisme ou chez les patients obèses.
L’IRM est un examen avec une très bonne discrimination tissulaire, mais d’un emploi plus difficile (préparation et examen plus longs, collaboration du patient nécessaire, incompatibilité avec tout objet métallique) et n’est pas forcément supérieur au CT dans la plupart des pathologies abdominales. Elle peut être cependant complémentaire au CT dans la recherche d’une cholédocholithiase (cholangio-IRM).
Dans la pratique clinique, il est important de distinguer une douleur biliaire simple (lithiase vésiculaire symptomatique) d’une douleur biliaire compliquée (migration de calcul ou cholécystite).
La prévalence de la cholécystite est de 5% parmi les patients se présentant pour des douleurs abdominales aux urgences.1 C’est la pathologie la plus fréquente (50-60%) touchant l’hypochondre droit. Dans plus de 90% des cas, la cause est un calcul de la vésicule biliaire, enclavé dans le canal cystique ou le collet de la vésicule.2
Environ 10-15% de la population occidentale serait porteuse de calculs biliaires, dont seuls 1-4% deviendraient symptomatiques.3 La douleur de la colique biliaire est de type viscéral et le résultat d’un spasme du canal cystique. Elle est d’abord ressentie au niveau de l’épigastre et peut irradier dans l’épaule droite. Environ 75% des patients qui présentent une cholécystite aiguë ont des antécédents de colique biliaire. La symptomatologie de la colique biliaire simple dure moins de six heures. Les douleurs sont souvent précipitées par un repas riche en graisses, qui stimule la contraction de la vésicule biliaire via la libération de cholécystokinine.2 Si la douleur dure plus de six heures, une cholécystite est suspectée. Après six heures, la stase biliaire et la surinfection bactérienne engendrent une inflammation de la paroi, avec ischémie et nécrose secondaires potentielles.
L’examen physique montre une défense localisée et un signe de Murphy positif. On retrouve une leucocytose et fréquemment une élévation de la phosphatase alcaline et des transaminases. Le traitement de choix dans le cas d’une cholécystite aiguë est la cholécystectomie dans les 72 heures après le début des symptômes.
Selon l’ACR, l’échographie est la modalité la plus appropriée pour différencier une douleur biliaire simple d’une douleur biliaire compliquée et poser un diagnostic de cholécystite. L’ultrason permet de mettre en évidence les signes suivants de cholécystite : distension de la vésicule biliaire, boue biliaire (sludge) ou calcul intraluminal, épaississement de la paroi avec aspect feuilleté dû à l’œdème, liquide libre autour de la vésicule biliaire et signe échographique de Murphy. Ses sensibilité et spécificité atteignent jusqu’à 83 et 95%, respectivement.4 A noter qu’un épaississement de la paroi vésiculaire peut survenir dans certaines situations cliniques (ascite, hypoprotéinémie, VIH, hépatite…). Il est important d’intégrer ces paramètres avant de poser le diagnostic de cholécystite. L’échographie est un examen plus sensible que le CT pour détecter des calculs vésiculaires. Toutefois, les calculs cholédociens sont souvent non détectables à l’échographie, car ils peuvent être masqués par des gaz ou être trop petits pour être vus. Pour cette raison, l’absence de visualisation de calculs cholédociens à l’échographie (ou au CT) ne permet pas d’exclure une lithiase. En cas de dilatation des voies biliaires sans obstacle détecté à l’échographie ou au CT, le choix de l’examen complémentaire à effectuer dépend de la situation clinique : 1) en situation d’urgence (obstruction aiguë avec besoin de traitement immédiat), l’ERCP (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut être associée au traitement médical et 2) en cas d’impossibilité technique de réaliser une ERCP (anastomose biliodigestive ou sténose du canal digestif supérieur), la cholangiographie percutanée avec un geste de drainage ou de désobstruction peut être recommandée. Dans des situations électives, le bilan peut parfois être complété par une cholangiographie par IRM.
L’ASP peut être réalisé en première intention dans les douleurs abdominales diffuses suggérant une occlusion intestinale ou une perforation d’organe, car cette imagerie est facilement accessible et peut rapidement orienter le diagnostic. On doit cependant souvent compléter l’examen par un CT, afin de mettre en évidence la cause exacte de l’obstruction ou de la perforation. Les signes radiologiques classiques d’iléus sont les niveaux hydro-aériques (>3) et la distension de l’intestin grêle sur le cliché réalisé en position débout.2 Ils peuvent être absents en cas d’occlusion du duodénum ou du grêle proximal.
Lors d’une perforation, on retrouve parfois de l’air sous-diaphragmatique. L’ASP peut être cependant normal dans 30% des cas.5
La pancréatite est causée par l’activation prématurée des enzymes pancréatiques provoquant une autodigestion du pancréas et des tissus adjacents. Plus de 80% des pancréatites aiguës sont secondaires à une lithiase ou à l’alcool. Les autres étiologies sont idiopathiques ou secondaires à des causes rares telles que : des médicaments, un traumatisme, une hypertriglycéridémie sévère (> 1000 mg/dl, soit > 11,3 mmol/l), une infection, une dysfonction du sphincter d’Oddi ou iatrogénique (ERCP).2 La pancréatite peut être sévère dans 20-30% des cas, et létale dans 2-10%.6 Les morbidité et mortalité de la pancréatite sont liées à la dysfonction d’organe et/ou à la surinfection des zones de nécrose.
Le CT est l’examen le plus utile pour l’évaluation du degré de sévérité, notamment en identifiant la présence de zones de nécrose. Un score prédictif radiologique a été développé par Balthazar et coll., sur la base de critères scanographiques. Sa valeur est très controversée. La nécrose est caractérisée par une absence de prise de produit de contraste (absence de réhaussement) d’une partie du parenchyme pancréatique après une injection IV. Elle peut apparaître jusqu’à quatre jours après le début des symptômes cliniques.
Un nouveau CT est indiqué dans les situations suivantes : dysfonction d’organe persistante, signes de sepsis, suspicion d’une complication sévère 7 ou détérioration de l’état clinique dans les jours suivant l’admission. Dans les cas de nécrose associée à un état fébrile, une ponction du liquide inflammatoire sous CT est recommandée pour exclure une surinfection et permettre l’instauration d’une antibiothérapie ciblée. Selon l’évolution clinique, le CT peut être également utile pour rechercher les complications éventuelles de la pancréatite (pseudokyste, pseudo-anévrisme, thrombose veineuse).
L’échographie est complémentaire au CT pour détecter des calculs vésiculaires, voire cholédociens (plus difficiles à identifier par échographie).
La cholangio-IRM peut être un complément au scanner, à l’échographie et à l’ERCP pour déterminer la cause d’une obstruction des voies biliaires.
Celles-ci sont plus rares et comprennent notamment les pathologies de la rate (infarcissement, abcès, traumatisme), de l’estomac (gastrite, ulcère peptique), des reins (emboles, lithiase rénale) ou du côlon descendant (diverticulite, occlusion, perforation, coprostaste) (tableau 1).
L’examen recommandé en première intention est l’échographie, complétée par un CT en cas de nécessité.
Un patient de 45 ans se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques intenses, de type coup de poignard, irradiant en ceinture et dans le dos, associées à des vomissements, faisant suite à une forte consommation d’alcool. L’examen physique montre une hypotension associée à une tachycardie, des bruits abdominaux diminués en fréquence, une sensibilité locale au niveau de l’épigastre. Le laboratoire révèle une leucocytose et une élévation de la lipase à plus de trois fois la norme.
Question : quelle est la prochaine étape dans votre démarche diagnostique ?
Réponse : la présentation clinique suggère une pancréatite. Le CT est l’examen de choix avec des coupes sans, puis avec injection de produit de contraste. Une échographie est indiquée en complément du CT pour détecter des calculs vésiculaires.
Le CT injecté avec produit de contraste montre une pancréatite céphalo-corporéale nécrosante (figure 1).
L’échographie identifie des calculs vésiculaires (figure 2).
Le patient est hospitalisé avec une nutrition parentérale, un remplissage adapté à l’hémodynamique et un suivi biologique quotidien. A J5, on constate l’apparition d’un syndrome inflammatoire important, avec un état fébrile à 38,6°, et des douleurs abdominales persistantes.
Question : quelle complication évoquez-vous et quelle est votre attitude ?
Réponse : répéter le CT avec ponction du liquide pour détecter une surinfection du liquide inflammatoire.
Un nouveau CT est effectué, avec ponction du liquide inflammatoire de la zone de nécrose rétro-gastrique (figure 3) pour introduction et adaptation d’une antibiothérapie.
Le choix de l’imagerie dans les douleurs abdominales hautes ou diffuses va dépendre de la localisation de la douleur. En règle générale, l’examen recommandé en première intention en cas de douleur abdominale diffuse, suspecte d’une perforation ou d’obstruction, est un ASP. Une échographie est recommandée pour les douleurs des hypochondres. Lors de suspicion de pancréatite, le CT est réalisé en première intention. Si le diagnostic est confirmé, une échographie est nécessaire pour rechercher d’éventuels calculs vésiculaires. Lorsqu’une ERCP est effectuée pour l’investigation des voies biliaires, il est parfois indiqué de la compléter par une cholangio-IRM.
> L’abdomen sans préparation est une aide utile pour effectuer un tri et apporter une information rapidement disponible dans le cas de suspicion d’iléus, perforation d’organe creux ou coprostase
> L’échographie est plus sensible que le CT pour le diagnostic de cholécystite ou de lithiase vésiculaire
> Le CT est l’examen de référence dans la plupart des douleurs abdominales hautes et diffuses d’autres étiologies