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Discuter des résultats de votre bilan (voir « Docteur, je désire un check-up »).
Exposer à votre patient les buts du régime et les moyens que vous allez lui proposer.
- Approche globale de la perte de poids
- Approche spécifique en fonction de la personnalité de votre patient
Approche globale de la perte de poids
Un schéma thérapeutique a été proposé en Suisse par un consensus de médecins experts selon le poids du patient et l’Index de Masse Corporelle :
IMC = poids/(taille²) en kg/m²
Si l’IMC est de 25 à 29,9 kg/m², la perte de poids doit être modérée d’environ 5% par simple modification du comportement, de la qualité de l’alimentation et de l’activité physique.
Si l’IMC est de 30 à 39,9 kg/m², la perte pondérale doit être d’environ 10 % avec les mêmes stratégies, associées si nécessaire à un régime hypocalorique (déficit de 500 kcal/j) et, éventuellement, à un traitement médicamenteux. 9,10
Approche spécifique en fonction de la personnalité de votre patient 12,13 11
Nous proposons comme méthode une approche basée préférentiellement sur l’étude de la personnalité de votre patient plutôt que sur le type du régime en lui-même. Le succès d’un régime et basé sur l’évidence que c’est le régime qui doit s’adapter au patient et non le contraire.
Vous devez dès la deuxième consultation évaluer le type de personnalité de votre patient, car la prescription d’un régime alimentaire va dépendre de la personnalité du patient.
Nous proposons un test permettant de définir quatre types de personnalité, selon les besoins interpersonnels définis par C. Jung : l’appréciation, l’admission, la réalisation et la sécurité.
En connaissant mieux les besoins interpersonnels de vos patients, vous aurez une meilleure relation avec eux. L’observance thérapeutique sera augmentée.
Pour mieux définir les quatre personnalités, vous pouvez vous aider d'un
test qui doit être rempli par le patient lui-même : le Test Persona
Après une certaine expérience clinique, le test n’est plus nécessaire et vous devez vous poser les deux questions suivantes :
– Mon patient a-t-il une personnalité dominante, ou plutôt de type consentante ?
– Mon patient est-il expansif ou réservé ?
Vous avez diagnostiqué par le test
- Un patient dominant-expansif : le « promouvant »
- Un patient dominant-réservé : le « contrôlant »
- Un patient consentant-expansif : le «facilitant»
- Un patient consentant-réservé : l’«analysant»
Un patient dominant-expansif : le « promouvant »
Ce patient a comme besoin interpersonnel l’appréciation. Il aime les nouveaux régimes-miracles et a une mauvaise observance. Il est bon vivant. Le patient promouvant mange par plaisir, de préférence une cuisine gastronomique, exotique, dans un lieu prestigieux et en bonne compagnie. Il ne résiste pas devant la gastronomie. Il est épicurien, aime manger « à volonté » et en grande quantité.
Il faut lui proposer des régimes variés, tels qu’équilibrés, dissociés, ou pauvres en hydrates de carbone et riche en protéines, selon ses désirs.
La perte de poids doit être spectaculaire pendant les 3 premiers mois, pour qu’il puisse continuer à moyen terme.
Lorsque la perte de poids n’est plus significative, changer de régime, en enseignant surtout une hygiène de vie à long terme.
L’hygiène de vie consiste à chasser les graisses, consommer modérément de l’alcool, manger des hydrates de carbone et des fibres en diminuant les sucreries.
L’exercice physique fait également partie d’une bonne hygiène de vie.
Un patient dominant-réservé : le « contrôlant »
Ce patient a comme besoin interpersonnel la réalisation. Le patient contrôlant mange plutôt par contrainte, par nécessité, vite et mal, souvent une nourriture trop riche (de type fast food). Il ingurgite, déglutit, fait le plein. L’horaire des repas n’existe pas et manger est une perte de temps.
Ce type de patient travaille par performance et il est utile de lui poser des défis dans un premier temps. Par exemple, « vous devez perdre 2 kg pour notre prochain rendez-vous » (2 semaines). La perte de poids doit être rapide au début, et le régime relativement restrictif (1000-1200 kcal/j), soit équilibré, soit pauvre en hydrates de carbone et riche en protéines (type PSMF). Un régime liquide équilibré en apports protéiques, avec un minimum de graisse et de calories, peut être proposé pour un seul repas si le patient est particulièrement pressé à midi.
Dans un deuxième temps, il convient de promulguer une éducation nutritionnelle à long terme afin de ne pas entraver la vie professionnelle.
L’éducation nutritionnelle réside avant tout à chasser les graisses, comme pour les patients « promouvants », et à encourager la prise d’hydrates de carbone, de légumes, de fruits et de salades.
Un patient consentant-expansif : le «facilitant»
Ce patient a comme besoin interpersonnel l’admission par son entourage. Le patient facilitant mange en société, aime partager, cuisiner pour les autres et n’arrive pas à refuser un bon repas. La relation avec les autres se fait à travers les repas. C’est pour cette raison qu’il faut lui prescrire un régime équilibré qui ne le coupe pas de sa vie sociale. Le régime ne doit surtout pas être restrictif car les troubles du comportement alimentaire sont plus fréquents chez ce type de patient.
Ce type de patient devra apprendre à refuser de se resservir à table, à manger moitié moins (régime «MMM») et à choisir l’alimentation la moins riche possible. Il ne devrait jamais consommer moins de 1500 kcal/j et la perte de poids ne devrait pas excéder 1 à 2 kg/mois. Un travail sur les troubles du comportement alimentaire devra souvent être considéré.
Un patient consentant-réservé : l’«analysant»
Ce patient a comme besoin interpersonnel la sécurité. Le patient analysant mange une cuisine traditionnelle, familiale, à la même heure, à la même table, dans le même restaurant, et souvent le même menu. Il peut faire des erreurs diététiques systématiques avec accumulation progressive d’un excès pondéral. Ainsi, il sera opportun de lui prescrire en détail un régime équilibré.
Un régime équilibré pour maigrir comporte 1200 à 1500 kcal/j, selon le poids du patient, et doit surtout comprendre 50% d’hydrates de carbone, 20% de protéines et 30% de graisses.
Le patient pourra peser ses aliments et il sera parmi les patients les plus compliants. Les erreurs systématiques se retrouvent dans des habitudes alimentaires et culinaires, utilisant beaucoup de graisses cachées (p. ex. beurre, huile, sauces).
La place du traitement médicamenteux 16,17 , 14,15
Le traitement médicamenteux de l’obésité est limité en nombre de médicaments disponibles et ne devrait être utilisé que dans un deuxième temps, lorsqu’un changement du comportement alimentaire est mis en place.
Un inhibiteur des lipases intestinales, l’Orlistat, permet une malabsorption des graisses alimentaires absorbées en excès. Une inhibition d’environ 30% des graisses ingérées permet une perte de poids d’environ 10 kg par année. L'Orlistat est particulièrement indiqué chez les patients ayant un apport en graisses excessif. Cependant, il est essentiel de faire un enseignement diététique avant de le prescrire. Le médicament a un rôle pédagogique car il permet au patient de découvrir ses erreurs alimentaires. Plus le patient mange gras, plus il risque d’avoir des diarrhées huileuses ! 18
Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, la sibutramine, accélère le sentiment de satiété et permet une perte de poids d’environ 6-8 kg par année. La sibutramine est recommandée pour les patients souffrant de troubles du comportement alimentaire. Les effets secondaires les plus souvent retrouvés sont une légère augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. 19
Le rimonabant est un inhibiteur des récepteurs cannabinoïdes, CB1. Il a un mécanisme central permettant de diminuer la frustration au régime et augmente la satiété. Il a aussi un mécanisme périphérique sur la graisse viscérale en relation avec l’adiponectine. Le syndrome métabolique, la sensibilité à l’insuline, l’intolérance au glucose et les dyslipidémies (hypertriglycéridémies et HDL-cholestérol abaissé) sont améliorés avec le rimonabant. Les effets secondaires les plus relevés jusqu’à ce jour sont une augmentation des épisodes d’anxiété et de dépression. 20
L’emploi d’anorexigènes comporte certains risques de dépendance et compromet à long terme les mécanismes de la thermogenèse.