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La dénutrition augmente les complications postopératoires après chirurgie majeure particulièrement respiratoires et infectieuses. La chirurgie thoracique est souvent réalisée chez des patients porteurs de maladies cachectisantes (cancer, BPCO, mucoviscidose), qui augmentent le risque de dénutrition. Les facteurs pronostiques principaux sont l'hypoalbuminémie préopératoire et un BMI l 20. Les effets délétères de la dénutrition peuvent être corrigés par un support nutritionnel préopératoire de 7-15 jours (suppléments oraux, nutrition entérale) qui améliore la force des muscles respiratoires, restaure l'immunité et réduit les complications. Il importe donc de diagnostiquer la dénutrition avant une chirurgie élective. Dans la chirurgie en urgence, une évaluation à l'admission facilite l'introduction d'une nutrition artificielle postopératoire précoce.
Il est reconnu depuis les années 80 que la dénutrition augmente significativement les complications postopératoires, la durée de séjour, la mortalité et les coûts hospitaliers.1 La dénutrition provoque une augmentation des infections, un retard de cicatrisation, des lâchages de sutures et un sevrage ventilatoire difficile, voire le décès.2,3 Le status nutritionnel est une variable pronostique indépendante après chirurgie majeure non thoracique 4-7 et thoracique.2,3,8-12
La chirurgie thoracique peut être regroupée en quatre classes :
1. Résection lors de cancer pulmonaire.
2. Chirurgie de propreté dans les empyèmes et autres infections intrathoraciques.
3. Réduction pulmonaire dans la bronchopathie chronique obstructive (BPCO) sévère.
4. Transplantation chez des patients en insuffisance respiratoire terminale.
Cette chirurgie est grevée d'une morbidité et d'une mortalité conséquentes. La fonction pulmonaire préopératoire et l'étendue de la résection restent les facteurs pronostiques les plus importants, hors transplantation. D'autres éléments tels que l'âge, le sexe masculin, les comorbidités cardiaques et pulmonaires, l'existence d'un diabète ainsi que le status nutritionnel jouent un rôle important.3,13 Il importe d'identifier et de minimiser le risque de la dénutrition qui est réversible, d'autant plus que les pathologies comme la BPCO, la mucoviscidose et le cancer sont elles-mêmes associées à un risque de dénutrition. De plus, l'hospitalisation favorise la dénutrition comme l'a démontré une enquête européenne récente.14
En chirurgie thoracique, la dénutrition préalable a des conséquences sur la fonction respiratoire car elle érode la masse maigre, donc le diaphragme. La force expiratoire maximale est altérée chez le patient dénutri, rendant le sevrage ventilatoire et la capacité à expectorer plus difficiles.15 Chez 52 patients ayant subi une résection oncologique pulmonaire, la dénutrition augmente significativement la mortalité et la probabilité d'une reventilation mécanique.3 En soins intensifs, les complications observées sont surtout des bronchopneumonies, des sevrages ventilatoires difficiles et une augmentation de la mortalité précoce.
Le propos du présent article est d'illustrer l'importance du dépistage nutritionnel avant chirurgie thoracique majeure, et de décrire les outils de diagnostic et de traitement, dans le but de renforcer la collaboration entre les praticiens référents et l'équipe hospitalière pour améliorer le devenir des patients.
La définition la plus simple de la dénutrition (underfeeding) est une perte de poids involontaire de plus de 10% du poids corporel d'avant maladie en trois mois. La dénutrition n'est pas directement liée au poids corporel, mais décrit un état de déficit nutritionnel global ou sélectif : elle existe chez le patient cachectique mais aussi chez l'obèse agressé. Il peut sembler paradoxal que le sujet obèse soit dénutri, mais cette population a souvent une prise de protéines et de micronutriments insuffisante et l'aspect pléthorique retarde l'introduction d'un support nutritionnel.
Plusieurs maladies pulmonaires sont cachectisantes. Les patients BPCO sont souvent dénutris.16 La perte de poids progressive résulte d'une augmentation de la dépense d'énergie de repos (DER) spécifique, liée au travail intense des muscles respiratoires et à une réduction de la prise alimentaire chez le patient hypoxémique chronique.17 En oncologie, la DER est généralement augmentée et les cancers sont souvent regroupés sous la dénomination de waisting disease ou maladie cachectisante. La DER accrue contribue avec l'inappétence au développement de la perte pondérale le traitement de la tumeur a un impact nutritionnel important, comme le montre une étude incluant 53 patients avec un cancer non-à-petites cellules :18 un an après résection curative, le bilan énergétique s'améliore à la fois par une diminution de la dépense énergétique de repos, et par une augmentation de la prise alimentaire.
L'évaluation de l'état nutritionnel est commune à toutes les pathologies. Parlant de risque nutritionnel, on distingue cependant les patients médicaux des patients chirurgicaux, car ces derniers sont caractérisés par une DER accrue liée aux besoins de réparation des tissus opérés ou traumatisés : les patients chirurgicaux ont donc un risque de dénutrition plus élevé. Or, l'incidence des complications postopératoires est proportionnelle à la sévérité de la dénutrition.
Intuitivement, le clinicien sent bien que l'anamnèse et l'examen clinique devraient lui permettre d'identifier les patients «à risque» : mais comment quantifier ce risque ?
Le marqueur de laboratoire le plus souvent cité est l'albumine. Dans une étude prospective de 54 215 patients (National Veteran Administration Surgical Risk Study), la morbidité et la mortalité des patients après chirurgie majeure doublent pour chaque diminution de 10 g/l de l'albuminémie préopératoire.19 L'importance de l'hypoalbuminémie comme marqueur prédictif a été confirmée dans la plupart des études de chirurgie thoracique.2,11
Les autres marqueurs fréquemment utilisés sont la préalbumine (ou transthyrétine), la retinol-binding protein, et la cholinestérase plasmatique. Leur détermination est combinée avec celle de la protéine C-réactive, pour quantifier la réponse inflammatoire. En effet, la concentration plasmatique des protéines nutritionnelles diminue avec l'inflammation, car elles sont des «protéines de phase aiguë négative», dont la synthèse hépatique diminue.20 Cette baisse est particulièrement marquée pour l'albumine : l'hypoalbuminémie préopératoire n'est donc pas un marqueur nutritionnel pur, mais bien un marqueur de la gravité de la pathologie sous-jacente.6 Une valeur inférieure à 30 g/l est un signe d'alerte.
Plus tard, dans la phase postopératoire, l'albuminémie perd sa valeur pronostique car sa concentration diminue fortement sous l'effet de la réanimation liquidienne et de l'inflammation surajoutée de la chirurgie.
Parmi les mesures anthropométriques, la plus usuelle est l'indice de masse corporelle ou Body Mass Index (BMI), qui ne demande que la détermination du poids et de la taille du patient : BMI = poids/(taille) 2. En chirurgie thoracique y compris dans la chirurgie de réduction de volume, le BMI est l'indice le plus sensible.3,12 La mortalité augmente de façon statistiquement significative pour un BMI moyen m 21,5, de même que la probabilité de reventilation mécanique pour un BMI moyen m 19,6.12 En transplantation pulmonaire, la prévalence de la dénutrition est élevée : sur 78 patients grenoblois consécutifs en attente de transplantation, 72% sont dénutris en se basant sur le BMI et le pourcentage de poids idéal.21 Or, le BMI préopératoire est un facteur prédictif de mortalité à 90 jours.8 Il est intéressant de noter que les BMI trop bas et trop élevés sont tous deux importants, puisque aussi bien un BMI l 17 kg/m2 qu'un BMI L 25 kg/m2 ont une valeur prédictive négative. Lors de chirurgie thoracique, l'indice de masse maigre calculé à partir des plis cutanés est aussi une variable nutritionnelle sensible.22
La bioimpédance permet de déterminer l'état nutritionnel des patients ambulatoires ou hospitalisés : à l'admission à l'hôpital une proportion importante des patients est dénutrie, particulièrement les sujets âgés qui cumulent les effets de leur maladie de base et de l'âge.23 A l'instar de l'albuminémie, la bioimpédance est peu utile chez les patients opérés les liquides perturbant la détermination de la masse maigre.24
Pour tenter d'accroître la spécificité de la détection, de nombreux indices nutritionnels ont été développés (tableau 1). Certains sont basés sur l'anamnèse, d'autres sur une combinaison de valeurs de laboratoire et de variables anthropométriques.25 Certains intègrent uniquement des valeurs de laboratoire.20 Ces indices sont complexes, chronophages et ne sont pas reproductibles en toute condition. Il n'y a pas de consensus d'une étude à l'autre, et ils sont donc peu utiles en clinique.
C'est pour cette raison, que sous l'égide de l'ESPEN, société faîtière de nutrition clinique européenne, un score simplifié a été développé,26 le Nutritional Risk Score (NRS) (tableau 2). Il a été validé sur plusieurs dizaines de milliers de patients européens hospitalisés. Ce score présente l'intérêt de quantifier un «risque nutritionnel» en tenant compte de l'état nutritionnel (anamnèse de perte de poids, détermination grossière de la consommation alimentaire des derniers jours, détermination du BMI), mais aussi de la sévérité de la pathologie (sévérité de l'agression) et de l'âge du patient. Grâce à ce score, l'évaluation du risque nutritionnel devient simple et rapide (3-4 minutes). A l'admission à l'hôpital, un score NRS de 3 constitue une indication validée à une intervention nutritionnelle.
Au CHUV, plus d'une centaine d'interventions de chirurgie thoracique majeure sont réalisées chaque année. Parmi celles-ci, environ la moitié sont admises aux soins intensifs. La dénutrition complique de manière visible le séjour de plus d'une dizaine de patients par an, et de manière indirecte celle encore d'une autre dizaine de patients.
La chirurgie thoracique majeure se pratique dans deux conditions distinctes : 1) dans un cadre programmé dans ce cas un diagnostic préalable de la dénutrition permet une préparation du patient par une renutrition, ou 2) dans un contexte de semi-urgence/urgence (opération dans les 24 heures de l'admission) sans prise en charge nutritionnelle préopératoire possible. Néanmoins, le diagnostic à l'admission permettra d'instaurer une nutrition artificielle précoce, ce qui limitera la «casse».
Quand faut-il donc faire le bilan, et intervenir si des facteurs de risque sont détectés ? Il faut évaluer les patients avant l'intervention.27 Aux Etats-Unis, les recommandations de la Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations proposent un dépistage nutritionnel dans les 24 heures de l'hospitalisation, avec une évaluation complète si le patient rentre dans une catégorie de risque.27 La majorité des patients étant opérés dans les 24 premières heures (80%), le dépistage initial, voire le bilan complet, n'est effectué qu'après chirurgie, donc trop tard : car une intervention doit être administrée durant plus d'une semaine pour être efficace.28
Il faudrait donc déterminer le score NRS avant l'intervention pour organiser un support nutritionnel préopératoire. Un dépistage au cabinet ou une consultation préopératoire permettrait de trier les patients en fonction de la sévérité de leur dénutrition, donc de leur risque de complication postopératoire. Selon la gravité de la dénutrition, différents degrés d'interventions seront requis. Chez le patient avec un score NRS de 3, il faudra considérer l'hospitalisation, alors que pour 1-2 points, des suppléments buvables pourront suffire.
Comment renforcer les défenses d'un patient déjà affaibli par sa maladie de base ? La prise en charge va de la prescription de suppléments nutritifs buvables, à l'hospitalisation précoce pour l'introduction d'un support nutritionnel complet entéral ou intraveineux avec l'aide de spécialistes de la nutrition (par exemple l'Unité de nutrition clinique, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)). Dans le cas particulier des patients en attente de transplantation pulmonaire, le maintien prégreffe de la masse maigre est l'objectif principal.29 Il importe en effet d'agir avant la greffe, car dans la phase précoce après transplantation, de nombreuses complications gastro-intestinales (GI) comme le reflux gastro-sophagien, la gastroparésie et le syndrome d'obstruction intestinale distale compliquent la récupération nutritionnelle.29 Dans la cohorte des transplantés pulmonaires du CHUV, nous avons observé ce type de complications de manière répétée la dysfonction pylorique est très fréquente, jusqu'à nécessiter l'injection pylorique de Botox® pour permettre une alimentation par voie naturelle. Ces complications GI existent dans une moindre mesure après toute chirurgie thoracique majeure.
L'objectif de la renutrition est une stabilisation du poids, et si possible un rétablissement d'un état d'anabolisme. La supplémentation préopératoire peut avoir des objectifs immunologiques et anti-inflammatoires.30 Un des premiers effets de la renutrition est de renforcer la force musculaire,31 et d'augmenter l'endurance des muscles respiratoires dans la BPCO :32 dans cette dernière étude, dix patients ont été randomisés pour recevoir le traitement habituel + 100 kcal/j ou une nutrition entérale garantissant 1000 kcal/ jour en sus des apports habituels en 16 jours les patients ont pris du poids avec augmentation des pressions respiratoires et expiratoires maximales.
Pour les patients dont l'intervention se fait en urgence, il faudra introduire un support nutritionnel précoce particulièrement lors d'admission aux soins intensifs. Au CHUV, en se basant sur un NRS égal ou supérieur à 3 calculé à l'admission, l'Unité de nutrition clinique sera avertie le jour-même : une sonde d'alimentation naso-gastrique automigrante sera placée dans les heures qui précédent l'intervention, donc avant la survenue de la dysfonction pylorique, pour instaurer une nutrition entérale postopératoire précoce.
La dénutrition est un facteur de risque et de morbidité reconnu chez tout patient hospitalisé, et en particulier chez ceux qui vont subir une chirurgie majeure telle que la chirurgie thoracique. Le diagnostic préopératoire de la dénutrition permet de la corriger et d'améliorer le pronostic du patient. La renutrition permet de limiter l'érosion de la masse maigre, voire de rétablir une situation d'anabolisme, favorable à la cicatrisation et à la prévention des infections. Les mesures nécessaires sont souvent simples, peu coûteuses, et peuvent être réalisées en ambulatoire, en particulier la prise de suppléments nutritionnels buvables. Une consultation auprès d'une unité de nutrition peut être nécessaire. Le calcul du NRS permet de trier les patients sans examen de laboratoire supplémentaire et de sélectionner les patients redevables d'une intervention nutritionnelle artificielle. Dans les cas de dénutrition avancée, une hospitalisation d'environ une semaine peut être nécessaire avant l'intervention.