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Tout produit appliqué sur la peau peut avoir des conséquences locales ou systémiques. L'application topique d'un médicament est intéressante puisqu'elle permet une action focalisée et puissante. Chez un enfant, elle comporte des effets systémiques d'autant plus élevés que celui-ci est petit et que son rapport surface-poids est élevé. Ce traitement topique peut également avoir des effets immuno-allergiques. A l'extrême, tout topique même sans volonté de traitement peut être responsable d'eczémas de contact et ces derniers ne cessent d'augmenter chez l'enfant.
La barrière épidermique est en grande partie assurée par la couche la plus superficielle de l'épiderme, la couche cornée. La pénétration d'un produit appliqué sur la peau dépend de son épaisseur et de la capacité propre de diffusion du produit chimique.
A l'exception du prématuré chez qui la couche cornée et l'épiderme sont plus minces, le nourrisson a une barrière épidermique équivalente à celle d'un adulte.
Trois facteurs essentiels peuvent modifier l'absorption d'un traitement topique :1
l'épaisseur de la couche cornée : elle est variable d'une région du corps à l'autre (tableau 1) ;
l'humidité ou un vêtement occlusif : elle peut multiplier d'un facteur 5 à 10 la pénétration transcutanée d'un topique. De plus, la chaleur et la vasodilatation augmentent encore la quantité de médicament topique absorbée ;
la maladie : la plupart des dermatoses comportant une participation épidermique altère la qualité de cette couche cornée.
L'application topique d'un médicament est intéressante puisqu'elle permet une action focalisée et puissante. Mais elle comporte des risques, le médicament devant traverser la barrière épidermique. On peut craindre deux effets :
un effet toxique :2 ce risque est d'autant plus élevé que l'enfant est petit et que le rapport surface-poids est élevé. Certains médicaments sont particulièrement dangereux (tableau 2) ;
un effet immuno-allergique : cet effet est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte ; néanmoins, il est en constante augmentation ces dernières années. On trouve de plus en plus fréquemment, notamment chez des enfants prédisposés (dermatite atopique), des eczémas allergiques de contact. On peut également trouver des réactions de type anaphylactique comportant souvent une urticaire de contact.
De nombreuses molécules appliquées de façon topique peuvent avoir des effets toxiques, voire immuno-allergiques chez l'enfant.
I Les antiseptiques. Très largement utilisés par les équipes soignantes, ils sont souvent en vente libre. De nombreux effets systémiques ont été décrits pour cette classe de médicaments. Ces effets sont le plus souvent liés aux surfaces désinfectées. L'iode, le nitrate d'argent ne présentent pas de risque sur de petites lésions mais en grande quantité, ils peuvent être responsables respectivement de troubles thyroïdiens et d'argyrie. Le triclocarban que l'on n'utilise plus a été impliqué dans des méthémoglobinémies. Le mercure actuellement retiré du marché est très sensibilisant avec des rashs étendus érythémateux micropustuleux.
I Les antibiotiques. Les indications sont nombreuses mais doivent rester strictes : les pyodermites superficielles (impétigo, folliculites, furoncles, eczéma aigu chez l'atopique) ou l'acné pour lutter contre la surinfection du corynebacterium acnes. Les effets systémiques sont rares mais existent : des applications avec la gentamycine sur de grandes surfaces ont provoqué des effets neurologiques. Des réactions de contact telles qu'urticaire et eczéma sont plus fréquentes. Gentamycine, néomycine , bacitracine sont les plus fréquemment impliquées.
I Les antiviraux. L'aciclovir est le seul médicament antiviral topique chez l'enfant de moins de douze ans. S'il n'est pas décrit d'effet systémique avec cette molécule, elle est classiquement responsable d'eczémas péribuccaux. En cas de poussées récurrentes ou généralisées, on préférera le médicament sous sa forme orale.
I Les antifongiques. Comme pour l'antiviral, pas d'effet toxique mais de nombreux effets irritants ou sensibilisants. Ces médicaments sont trop largement utilisés mais souvent à tort. Les dartres ou eczématides sont confondues avec le pityriasis versicolor, les eczémas ou psoriasis des espaces interdigitaux avec le pied d'athlète.
I Les antiparasitaires. Les parasites accessibles par traitement topique sont essentiellement la gale et la pédiculose. Si les dérivés perméthrines à 1 et 5% utilisés fréquemment dans la gale et la pédiculose n'ont pas d'effet toxique, on ne peut pas en dire autant du lindane. Cette molécule est délicate à manipuler puisqu'elle peut entraîner des effets secondaires importants (irritation, eczémas de contact et surtout neurotoxicité avec convulsions). Pour cette raison, la concentration maximale admise est de 1%. Chez nous, le Jacutin® est à 0,3%. L'application ne doit jamais se faire sur peau mouillée ou chaude ce qui risquerait d'augmenter l'absorption transcutanée. Chez l'enfant, le temps d'application sur le corps ne devrait pas dépasser huit heures. Le produit ne devrait plus être appliqué chez des enfants de moins de trois ans puisqu'on a l'alternative de la perméthrine à 5%.
Pas d'effet toxique à noter mais seulement des effets irritants ou des eczémas de contact (par exemple : bufexamac).
L'acide salicylique4 chez le nourrisson peut être dangereux même mortel si l'on utilise des concentrations supérieures à 1% sur de grandes surfaces. De plus, l'action kératolytique de l'acide salicylique augmente l'absorption transcutanée d'autres substances.
La crème Emla® (lidocaïne, prilocaïne) est très utilisée chez l'enfant. Son application permet une anesthésie locale de bonne qualité pour de petits gestes invasifs tels que prise de sang, pose de perfusions, curetage de molluscum. Le prématuré et l'enfant de moins de six mois ne devraient pas en recevoir vu le risque de méthémoglobinémie. Ensuite, la quantité doit être adaptée à l'âge.
Un tel chapitre n'aurait pas eu sa raison d'être il y a encore quinze ans. L'investigation des allergies de contact a longtemps été réprouvée, les cliniciens pensant que l'on risquait de sensibiliser l'enfant à des produits qu'il n'aurait jamais eu l'occasion de rencontrer. On sait qu'il n'en est rien et qu'au contraire il faut s'en méfier. Chez l'enfant, 60% des patchs tests positifs sont des enfants souffrant d'atopie.6,7,8 La sensibilisation commence de manière très précoce, l'enfant étant au contact dès son plus jeune âge avec de nombreuses molécules chimiques via des détergents (shampoing, savon, lait de toilette, serviettes humides), via des couches-culottes, des crèmes, des parfums, des vêtements (textiles, matières, couleurs) sans que les parents en soient conscients. Aux Etats-Unis, on compte de cinq à onze produits utilisés par enfant par année ce qui représente entre 30 à 66 éléments chimiques en contact avec la peau de l'enfant durant sa première année de vie.
Toute localisation inhabituelle d'eczéma ou toute dermatite atopique ne répondant pas aux traitements habituels doit faire l'objet d'une investigation soigneuse :
un eczéma situé au niveau des lobes d'oreille, de l'ombilic ou sur la face antérieure du poignet doit faire soupçonner une sensibilisation au nickel ;9
la localisation du dos des doigts de pied est suspecte d'une sensibilisation aux composants des chaussures (caoutchouc, chrome) ;10
de jeunes enfants ont été décrits avec une topographie eczématiforme sur la face latérale de leurs hanches que l'on a appelée Lucky Luke dermatitis. Il s'agissait d'une sensibilisation à certains composants caoutchouc des couches ;11
des eczémas ont également été décrits sur des tatouages temporaires de rue contenant de la para-phénylènediamine12 rendant plus foncé le henné habituellement utilisé. Une telle sensibilisation risque de se pérenniser avec des textiles de couleur foncée ;
les textiles sont également susceptibles de provoquer des allergies par les apprêts textiles à base de formaldéhyde13 qu'ils contiennent.
Devant une suspicion d'eczéma de contact chez l'enfant, on commence par une enquête d'environnement de manière à définir, le plus précisément possible, les allergènes suspects. Cette étape est importante, le dos de l'enfant n'étant souvent pas assez grand pour tester les séries complètes des adultes. Les allergènes les plus communs chez les enfants sont résumés dans le tableau 3.
Tout topique utilisé chez l'enfant est donc à risque de créer des effets secondaires qu'ils soient sévères comme les toxicités ou plutôt gênants comme les effets immuno-allergiques. Ceci doit nous conduire à la plus extrême prudence dans le choix des traitements topiques que nous prescrivons chez l'enfant. Cela nécessite également d'être précis sur nos ordonnances et dans le message que nous délivrons aux parents quant à la manière d'appliquer ces traitements. De manière plus générale, l'augmentation des eczémas de contact dans le monde pédiatrique doit nous encourager à ne pas utiliser trop de topiques inutiles. Aucun savon, aucun émollient à l'exception de la vaseline n'est complètement neutre. Il nous faut également enseigner aux parents à rester vigilants et sages dans le nombre de produits qu'ils utilisent ainsi que dans le choix des textiles vestimentaires qu'ils font porter à leurs enfants.