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Radiofrequenz - eine effektive Methode gegen chronische Schmerzen
von Dr. med. Ch. Zurschmiede / Dr. med. R. Glin
Schmerz Zentrum Zofingen
Einleitung
Die Behandlung chronischer Schmerzen mittels minimalinvasiver Verfahren beruht auf der Erkenntnis, dass Schmerzinformationen im Nervensystem über spezielle Nervenbahnen und Schaltstellen im Rückenmark und Hirn geleitet werden. Erst durch Erregung von Zellansammlungen in umschriebenen Arealen im Hirn kommt es zur Schmerzwahrnehmung.
Neuronale Plastizität, Rezeptorensensibilität, Sollwertverstellung, spinale und supraspinale Sprossung, neuronale Reorganisation, Bahnung, Spontanaktivität sind nur einige Schlagworte mit denen moderne Konzepte das komplizierte Phänomen der Schmerzchronifizierung zu erklären versuchen. Neben strukturellen und biochemischen Veränderungen im Nervengewebe kommt es im Rahmen der Schmerzchronifizierung häufig auch zur Aktivierung des unwillkürlichen (autonomen) Nervensystems.
Das Ziel der interventionellen Schmerztherapie besteht in der selektiven Unterbrechung oder Veränderung der Schmerzleitung in Schmerzbahnen. Durch Reduktion der fortgeleiteten Schmerzimpulse wird dem Nervensystem und damit dem Körper Zeit zur Erholung bis zur eventuellen Selbstheilung gegeben. Durch gezielte Nervenbehandlungen, rückenmarksnahe Medikamentengabe oder Elektrostimulation kann die Schmerzleitung verändert (moduliert), vorübergehend blockiert (mittels Lokalanästhetika) oder dauerhaft ausgeschaltet (komplette oder partielle Neurolyse) werden.
Neurolytische (nervenzerstörende) Verfahren
Zur Auflösung bzw. Zerstörung von Nervengewebe kommen zwei operative Techniken zur Anwendung
Weltweit sind heute die offenen chirurgischen Techniken durch minimalinvasive, perkutane Verfahren verdrängt worden, da sie bei gleicher oder gar besserer Effizienz mit geringeren Komplikationen und Folgeschäden verbunden sind. Insbesondere die chirurgische Durchtrennung grösserer Nerven kann längerfristig äusserst unangenehme, therapieresistente Nervenschmerzen zur Folge haben und sollte aus diesem Grund nicht mehr durchgeführt werden.
Voraussetzungen für eine Therapie ohne Nebenwirkungen (z.B. Deafferenzierungsschmerzen) ist, dass grössere Nerven erhalten bleiben. Die Unterbrechung kleinerer Nervenäste (z.B. Facettendenervation) und des autonomen sympathischen Grenzstranges haben für den Patienten keine negativen Langzeitfolgen. Bei fachgerechter Durchführung sind Lähmungserscheinungen ausgeschlossen.
Die perkutanen Neurolyse-Eingriffe sind ein wesentlicher Teil des Behandlungsspektrums der interventionellen Schmerztherapie. Hierfür stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung
Die Wahl des Verfahrens hängt in erster Linie von der Indikation, vom Ort der beabsichtigten Läsion bzw. Intervention und von der Erfahrung des Arztes ab.
Prinzip der Radiofrequenztechnik
Die thermische Wirkung eines hochfrequenten Stromes (300 kHz – 2 MHz) wird in der Hochfrequenzchirurgie bereits seit Jahrzehnten bei operativen Eingriffen zum Schneiden und Abtragen von Gewebe genutzt. Hierfür stehen monopolare Schneideinstrumente oder bipolare Pinzetten zur Verfügung. Hochfrequenter Strom bewirkt Elektrolytverschiebungen. Aufgrund dieser Ionenbewegung wird das Gewebe in Elektrodennähe stark erhitzt, das Zelleiweiss gerinnt. Die steigende Stromzufuhr führt schliesslich zum Sieden der Zellflüssigkeit und der entstehende Dampfdruck sprengt die Zellwände. Die Reihenfolge und Intensität dieser Prozesse ist abhängig von der Stromdichte und der sich dabei entwickelnden Temperatur.
Hitzebedingte Zerstörung von Gewebe beginnt bei ca. 42° – 44°C. Ab einer Temperatur von. ca. 60°C setzt mit der Weissfärbung des Gewebes die Gewebsverklumpung ein. Temperaturen oberhalb von 80°C bewirken eine Verkochung, oft sichtbar durch Verklebungen an der Pinzettenspitze. Oberhalb von 100°C entstehen bereits Verschorfungen und Verkohlungen. In der Hochfrequenz-Chirurgie erfolgt die Kontrolle der Gewebszerstörung durch den Operateur (unter Sicht), der die Koagulation durch das Abnehmen des Instrumentes zum richtigen Zeitpunkt beendet.
Perkutane Schmerzeingriffe erfordern eine genaue Kontrolle der Hitze und der Gewebszerstörung. Dies ist nur durch die Messung und Überwachung aller Koagulationsparameter wie Spannung, Strom, Gewebswiderstand, Temperaturentwicklung und deren Einwirkzeit möglich.
Die Läsionsgrösse ist aber auch abhängig vom Durchmesser der verwendeten Sonde sowie von der Länge der nicht isolierten, aktiven Sondenspitze. Die höchste Gewebstemperatur befindet sich in unmittelbarer Nähe der Elektrodenoberfäche. Dies bedingt, dass die unisolierte Spitze parallel an den Nerv gelegt werden muss, damit eine grösstmögliche Läsionsausdehnung erzielt werden kann (Abb. 1 u. 6).
Für die minimalinvasiven Eingriffe in der Schmerztherapie sind sehr dünne, isolierte Einmalkanülen und Temperatursonden notwendig. Die Kanülen erlauben sowohl die direkte Injektion von Medikamenten oder von Kontrastmitteln an den Nerv, als auch die Einführung von speziellen Thermosonden. Diese dienen der Nervenstimulation und der Kontrolle der Nadellage und Temperaturmessung während der Behandlung.
Vorteile der Radiofrequenztechnik
Die Radiofrequenzbehandlung ist eine äussert exakte Behandlungsmethode bei welcher der Nerv gezielt therapiert wird. Damit können unerwünschte Beschädigungen benachbarter Strukturen vermieden werden.
Nebenwirkungen/ Komplikationen
Da die überwiegende Zahl der Eingriffe unter Röntgenkontrolle und erst nach Identifizierung der Zielstruktur mittels Reizstrom durchgeführt wird, sind Komplikationen praktisch ausgeschlossen. Nebenwirkungen treten nur selten und dann nur vorübergehend auf. Gelegentlich können im Behandlungsgebiet brennende Schmerzen (Wundschmerz) oder ein Taubheitsgefühl auftreten, welche aber nach einiger Zeit wieder verschwinden.
Indikationen für die Radiofrequenzbehandlung
Der Einsatz der Radiofrequenztherapie ist bei folgenden chronischen Schmerzsyndromen indiziert:
Klassische Indikation für die Radiofrequenz sind Nervenschmerzen, z.B. die idiopathische Trigeminusneuralgie („Tic douloureux“). Modernste Radiofrequenzgeneratoren ermöglichen die gezielt dosierbare Behandlung des betroffenen Trigeminusastes.
Ein weiteres klassisches Einsatzgebiet für die Radiofequenztechnik ist die Behandlung chronischer, degenerativer Rückenschmerzen. Die perkutane Facettendenervation (Neurolyse der R. mediales) hat sich als effiziente Behandlungsform erwiesen. Auch Nackenschmerzen nach HWS-Schleudertrauma oder bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen sind eine dankbare Indikation für den Einsatz der Radiofrequenztechnik. Mit der Denervation dieser Gelenke lassen sich hervorragende Resultate erzielen.
Doppelblinde und kontrollierte Studien (Lord und Dreyfuss) haben die Wirksamkeit der radiofrequenten Facettendenervation bewiesen.
Für ein gutes Behandlungsergebnis sind vorausgehende, selektive Blockaden zur Diagnose der schmerzverursachenden Wirbelsäulenstrukturen wichtig. Erst danach wird die Radiofrequenzbehandlung einer oder mehrer Bewegungssegmente durchgeführt.
Schlussfolgerung
Die Radiofrequenztechnik mit ihren vielfältigen Einsatzmöglichkeiten ist eine wertvolle, komplikationsarme Methode und bei korrekter Indikationsstellung und fachgerechter Anwendung ein äusserst wirksames Instrument im Kampf gegen chronische Schmerzen. Die wenig belastenden Eingriffe sind unter anderem indiziert wenn konservative Therapiemassnahmen (Analgetika, Physio- oder Manualtherapie) nicht innerhalb nützlicher Frist zum Ziel führen oder eine Operation nicht indiziert bzw. für den oft älteren Patienten zu risikoreich ist.
Im Behandlungskonzept chronischer Rückenschmerzen muss auch der Tatsache Rechnung getragen werden, dass die von den schadhaften Wirbelsäulenstrukturen ausgehenden sogenannten Primärschmerzen immer auch einen Sekundärschmerz auslösen, der von der reaktiven Verspannung der Rückenmuskulatur ausgeht. Der gutgemeinte Versuch, mittels Physiotherapie diese teilweise ausgeprägte Muskelverspannung und die schmerzbedingte Fehlhaltung langfristig durchbrechen zu können, kann jedoch nur erfolgreich sein, wenn der Primärschmerz vorgängig eliminiert worden ist.
Ein Therapieerfolg mit dauerhafter Schmerzlinderung und verbesserter Funktionalität ist jedoch nur durch ganzheitliche therapeutische Ansätze zu erzielen. Ein erfolgreiches Rehabilitationsprogramm ist oft erst durch die gezielte Kombination von interventionell-chiropraktischen Massnahmen und verhaltensändernder psycho- und arbeitstherapeutischer Betreuung möglich.
Literatur
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