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Le praticien peut se trouver confronté dans sa pratique à des cas de diabète ne correspondant pas clairement aux caractéristiques cliniques du diabète de type 1 ou 2. Il doit également envisager la possibilité de formes particulières de diabètes tels les MODY et le LADA souvent méconnues malgré une prévalence non négligeable. Plusieurs tests peuvent être réalisés pour évaluer la sécrétion insulinique, la résistance à l’insuline ainsi que le caractère auto-immun du diabète et aider ainsi le praticien dans son orientation diagnostique et thérapeutique.
Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de sécrétion d’insuline et/ou de résistance à l’insuline. Si l’on trouve la première description des symptômes présentés par des patients diabétiques chez les Egyptiens aux alentours de 1550 av J.-C., les Indiens sont, vers 150 av J.-C., les premiers à donner une description de deux types de diabètes sucrés. Il faudra toutefois attendre la fin du XIXe siècle pour voir apparaître une division claire du diabète sucré en deux grandes catégories. Dans la première, on trouve des patients jeunes, minces avec des valeurs tensionnelles normales et un début brutal des symptômes. Dans la deuxième au contraire, les patients sont plus âgés, obèses, hypertendus et présentent une apparition de la maladie de manière plus insidieuse.1
L’American Diabetes Association (ADA) propose une classification étiologique du diabète qui comporte quatre catégories : diabète de type 1, diabète de type 2, diabètes spécifiques et diabète gestationnel (tableau 1).2
Les deux types de diabète les plus fréquents, les diabètes de type 1 et de type 2, se distinguent par des caractéristiques cliniques spécifiques (tableau 2) et une prise en charge différente (tableau 3).
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié en 1997 un rapport sur l’épidémie mondiale de diabète actuelle et future. Au niveau mondial, le nombre de diabétiques était de 30 millions en 1985, de 177 millions en 2000 et atteindra au moins 350 millions d’ici à 2025.3 La prévalence du diabète est en constante augmentation avec une estimation pour la Suisse d’environ 300 000 personnes atteintes, soit une personne sur vingt environ. L’étude lausannoise CoLaus qui a inclus plus de 6000 personnes âgées entre 35 et 75 ans montre une prévalence de diabète de 6,6%.4
Le diabète de type 1 concerne 10% des patients diabétiques et le diabète de type 2 90%. Ces chiffres sont cependant imprécis puisqu’ils comprennent d’autres formes de diabète à savoir le LADA (environ 10% des diabètes de type 2 dans l’étude UKPDS)5,6 et les MODY (entre 2 et 5% des diabètes de type 2).7
Le diabète LADA se définit généralement par l’apparition d’un diabète à l’âge adulte, la présence d’anticorps dirigés contre le pancréas et un diabète non insulino-dépendant durant les six premiers mois suivant le diagnostic. Dans l’évolution de la maladie, on constate une diminution progressive de la sécrétion d’insuline (environ 50% des patients deviennent insulinodépendants à six ans et la quasi-totalité à douze ans).8
Une étude australienne a développé un outil clinique permettant de sélectionner les patients diabétiques chez lesquels des examens plus spécifiques sont justifiés pour confirmer une suspicion clinique de LADA. Ces paramètres sont mentionnés dans le tableau 4. La présence d’au moins deux de ces paramètres cliniques a une sensibilité de 90% et une spécificité de 71% et la présence d’aucun ou un seul de ces paramètres a une valeur prédictive négative de 99%.5
La confirmation du diagnostic se fait par un dosage des anticorps dirigés contre le pancréas, plus spécifiquement les anticorps anti-GAD (glutamic acid decarboxylase) et anti-IA-2 (protein tyrosine phosphatase IA2).8
L’évaluation de la fonction insulinosécrétrice de la cellule β à l’aide du test au glucagon (cf. infra) se révèle utile dans le LADA à la fois dans une démarche diagnostique, mais également thérapeutique. Une diminution de la sécrétion d’insuline lors de la stimulation par le glucagon témoigne d’une fonction pancréatique résiduelle diminuée motivant l’introduction d’une insulinothérapie.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus établi concernant la prise en charge du LADA.
En fonction des capacités insuliniques, un traitement de sulfonylurée peut être proposé initialement. Cependant, une introduction précoce d’insuline pourrait avoir une fonction protectrice sur la cellule ß et ainsi être préférée.9
Sur le plan des complications micro et macrovasculaires, on observe une évolution comparable à celle des patients diabétiques de type 2.9
Le diabète MODY regroupe des diabètes hétérogènes caractérisés par une dysfonction de la sécrétion d’insuline par la cellule ß et transmis génétiquement. Les critères diagnostiques du MODY sont : une transmission autosomique dominante de type monogénique (plusieurs générations atteintes et 50% des membres de la famille atteints), une apparition avant l’âge de 25 ans, un diabète non insulino-dépendant généralement durant les premières années suivant le diagnostic.10
Il existe à l’heure actuelle sept formes de MODY identifiées avec un déficit spécifique.
Les gènes responsables codent pour des facteurs de transcription ou des enzymes comme la glucokinase. Les différents MODY se distinguent par des prévalences, des anomalies associées, des valeurs de glycémies moyennes et une prise en charge différente (tableau 5).
La confirmation d’une suspicion clinique de MODY passe par une étude génétique. Il s’agit d’un examen onéreux et fastidieux en raison de l’étude de l’ensemble du gène suspecté.
Le traitement varie selon les types de MODY : mesures hygiéno-diététiques seules, antidiabétiques oraux (essentiellement sulfonylurée) ou insuline.11
La prévalence du diabète de type 2 chez l’adulte jeune est en constante augmentation ces dernières années en conséquence directe de l’épidémie mondiale d’obésité. Les prévisions de l’OMS sont très pessimistes avec une estimation d’ici 2015 à plus de 2,3 milliards d’adultes en surpoids (IMC ≥ 25) et 700 millions d’obèses (IMC ≥ 30). Une lutte doit donc être menée contre ce fléau en privilégiant une prévention ciblée sur les habitudes alimentaires et l’exercice physique et ce dès le plus jeune âge.12
Plusieurs facteurs participent à l’apparition d’un diabète de type 2 chez le sujet jeune. Il s’agit d’un faible poids de naissance, de certains facteurs génétiques et d’une sédentarité durant l’enfance et l’adolescence.
Tout comme chez le patient diabétique de type 2 plus âgé, le développement de l’hyperglycémie résulterait de la combinaison d’une insulinorésistance et d’un défaut de sécrétion d’insuline.
La distinction entre un diabète de type 1 ou 2 chez le sujet jeune se base en premier lieu sur les mêmes éléments cliniques que ceux du sujet plus âgé (tableau 1).
La présence d’unacanthosis nigricans est retrouvée chez plus de 80% des jeunes diabétiques de type 2. Cette lésion dermatologique doit être recherchée activement.
Lorsque les éléments cliniques ne permettent pas de distinguer clairement un diabète de type 1 d’un type 2, plusieurs tests de laboratoire peuvent se révéler utiles. La recherche des anticorps dirigés contre le pancréas endocrine pour exclure un diabète de type 1 ainsi qu’un test au glucagon sont des examens utiles pour le diagnostic de diabète de type 2.
La prise en charge consiste en des mesures hygiéno-diététiques visant à une réduction de poids, mais également au recours si nécessaire à un traitement médicamenteux oral (metformine avec éventuelle association avec un autre ADO), voire à une insulinothérapie. La prévalence grandissante de l’obésité et du diabète de type 2 chez les enfants et les jeunes adultes est sans aucun doute un problème de santé publique majeur.
Il existe à ce jour plus d’une dizaine d’anticorps identifiés comme marqueur d’auto-immunité dans le diabète de type 1. Parmi ceux-ci, quatre ont pris une place prépondérante en pratique clinique : les anti-ICA (Islet cell autoantibodies), les anti-IA-2 (protein tyrosine phosphatase IA-2), les anti-IAA (insulin autoantibodies), et les anti-GAD (glutamic acid decarboxylase).
Les anti-ICA sont présents chez plus de 70% des nouveaux diabétiques de type 1 et possèdent une valeur prédictive élevée (60 à 80%) chez les personnes apparentées au premier degré de patients diabétiques de type 1 en cas de titre élevé (> 80 U-JDF). Cet anticorps disparaît avec l’évolution de la maladie et n’est présent que chez 5 à 10% des diabétiques de type 1 dix ans après le diagnostic. Les anti-GAD sont de bons marqueurs pour le dépistage des sujets à risque, surtout en association avec les anti-ICA et possèdent une sensibilité de l’ordre de 90%. On les retrouve chez 50 à 80% des diabétiques de type 1 au moment du diagnostic.13,14
Les anti-IA-2 sont présents chez 55 à 75% des personnes récemment diagnostiquées. Leur intérêt réside essentiellement comme marqueur d’une évolution rapide vers un diabète de type 1 avec une valeur prédictive positive dans les populations à risque de 75 à 100%.13
Les anti-IAA ne sont présents que dans 30 à 40% des nouveaux cas de diabète de type 1 et leur dosage doit être réalisé avant toute insulinothérapie. Un patient traité par insuline peut développer des anti-IAA ne permettant plus une interprétation correcte du dosage de cet anticorps.
La recherche des anticorps dirigés contre le pancréas permet de confirmer le diagnostic de diabète de type 1 et pourrait également avoir un rôle dans le dépistage précoce du diabète de type 1 bien qu’il n’y ait actuellement pas de consensus dans cette indication.
Il existe plusieurs tests pour évaluer l’insulinosensibilité et la sécrétion d’insuline qui peuvent, dans certaines conditions, orienter le médecin dans le choix du traitement hypoglycémiant adapté.
Le test considéré comme le gold standard pour l’évaluation de la sensibilité à l’insuline est le «clamp» euglycémique hyperinsulinique. Toutefois, en raison de sa complexité de réalisation, son utilisation se limite à la recherche clinique.
La méthode HOMA (homeostasis model assessment) (indice HOMA-IR) est à l’heure actuelle le moyen le plus utilisé et le mieux validé pour l’évaluation de l’insulinosensibilité. Il a été développé à partir de la modélisation mathématique des réponses quantitatives des principaux organes du métabolisme du glucose et s’obtient à l’aide d’une valeur plasmatique d’insuline ou de C-peptide et de glycémie à jeun.15
D’autres modélisations mathématiques utilisant les mêmes paramètres ont donné naissance à de nouveaux indices tel le QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index) mais qui n’apportent pas de réels avantages par rapport au HOMA.
Un indice HOMA supérieur à 2,4 est diagnostique d’une insulinorésistance.
Il permet de mettre en évidence une résistance insulinique avant même l’apparition du diabète et ainsi de proposer au patient des mesures hygiéno-diététiques, voire l’introduction d’un traitement pour diminuer l’insulinorésistance.
L’évaluation de la réserve insulinique est un test fonctionnel mais non physiologique, utile pour mieux catégoriser un diabète de type 1 ou type 2 dans des situations où les éléments cliniques ne permettent pas de préciser l’origine du diabète et par conséquent de proposer le traitement approprié. Ces tests sont aussi utilisés pour suivre la fonction résiduelle de la cellule ß en particulier dans les cas de greffe de pancréas ou d’implantation d’îlots de Langerhans.
Cependant, l’évaluation de la réserve insulinique n’est pas judicieuse lors d’une décompensation diabétique ou en phase aiguë d’un diabète inaugural.
En pratique clinique, le test qui a été le plus régulièrement utilisé est le test au glucagon qui permet une évaluation dynamique. Ce test se pratique à jeun avec mise en suspens des traitements antidiabétiques oraux ou de l’insuline le matin du test. Le dosage du C-peptide et de la glycémie est effectué avant et six minutes après l’injection intraveineuse d’1 mg de glucagon. Des valeurs de peptide C inférieures à 0,3 pmol/ml avant injection et/ou 0,6 pmol/ml après stimulation impliquent l’introduction d’un traitement par insuline.
Le modèle HOMA permet une évaluation concomitante de la sécrétion et de la résistance à l’insuline avec une réalisation simple. Son utilisation en clinique pour évaluer les réserves insuliniques (HOMA-B) n’est pas consensuelle.
Dans un diabète de type 2, il est préférable d’évaluer la sensibilité et la sécrétion d’insuline en parallèle, car une évaluation seule de l’insulinosécrétion pourrait en cas d’insulinorésistance surestimer la fonction de la cellule β (tableau 6).15
La distinction entre les diabètes de type 1 et type 2 se révèle dans certaines situations cliniques un défi pour le médecin de premier recours. De surcroît, plusieurs formes particulières de diabète sont souvent méconnues et entraînent un retard diagnostique, voire des errances thérapeutiques. Il existe différents tests permettant d’évaluer la sensibilité à l’insuline, l’insulinosécrétion, ainsi que des marqueurs immunologiques qui peuvent aider le praticien dans son orientation diagnostique et dans l’instauration d’un traitement adapté.
> La différenciation entre les diabètes de type 1 ou 2 n’est pas toujours évidente en pratique clinique
> Certaines formes de diabète tels LADA et MODY possèdent des caractéristiques particulières et sont importantes à reconnaître pour permettre l’instauration d’un traitement adéquat
> Différents tests évaluant la présence d’autoanticorps et la sécrétion d’insuline peuvent se révéler utiles pour orienter le praticien vers un diabète de type 1 ou 2 lorsque les caractéristiques clinique ne sont pas concordantes