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Am Universitätsspital Zürich wurde im Januar 2000 mit der Isolation von menschlichen Pankreasinseln begonnen und Ende Juni 2000 die erste Transplantation bei einem Patienten mit Typ 1 Diabetes durchgeführt. Im Rahmen dieses Programms wird in enger Zusammenarbeit mit dem Departement für Viszeralchirurgie versucht, das Überleben von Inseln nach der Transplantation in die Leber zu verbessern und physiologische Regulation und Expression von Transkriptionsfaktoren, Hormonen und Enzymen in Pankreasinseln zu erforschen.
Indikationen für den Ersatz von Pankreasinseln bei Typ 1 Diabetes mellitus
Die großen Fortschritte der Diabetesbehandlung der letzten Jahre verbesserten die Prognose der Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus wesentlich. Die Prognose von Patienten, selbst mit sehr labilem Typ 1 Diabetes mellitus, ist heute wesentlich besser als diejenige anderer Krankheiten, welche durch eine Transplantation behandelt werden.
Deshalb sind Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Typ 1 Diabetes die besten Kandidaten für eine simultane Insel-Nierentransplantation, weil die Vorteile einer Nierentransplantation bezüglich Lebensqualität und Mortalität klar belegt sind und die Patienten wegen der transplantierten Niere auf jeden Fall eine lebenslange Immunsuppression benötigen. Andere Kandidaten für eine Inseltransplantation sind auch Patienten mit einem sehr labilen Diabetes, welche durch lebensgefährliche Hypoglykämien bedroht werden und trotz optimierter Diabetesbehandlung nicht einzustellen sind. Solche Patienten sind aber zumindest in der Schweiz eher selten, da ein optimales Diabetes-Management mit Insulinpumpe oder den neueren Insulinanalogen die schwerwiegendsten Probleme und Symptome in den meisten Fällen eliminiert.
Auch Patienten mit vorausgegangener Nierentransplantation, bei denen keine gleichzeitige Pankreasoder Inseltransplantation durchgeführt werden konnte (z.B. nach Lebendnierenspende), sind Kandidaten für eine Insel- nach Nierentransplantation. Die Frage, ob Inseln oder das ganze Pankreas transplantiert werden soll, hängt im Wesentlichen vomperioperativen Risiko ab. Patienten mit langjährigem Typ 1 Diabetes und koronarer Herzkrankheit sind wegen den hohen perioperativen Risiken im Allgemeinen keine Kandidaten für eine Pankreastransplantation.
Die perioperative Mortalität ist weitgehend eine Folge des kardiovaskulären Risikos des Patienten aufgrund eines langjährigen Typ 1 Diabetes mellitus.
Die Komplikationen der Inseltransplantation sind gering und beschränken sich im Allgemeinen auf Blutungen der Punktionsstelle bei der Pfortaderpunktion und in sehr seltenen Fällen auf eine partielle Pfortaderthrombose, wenn zuviel Gewebe infundiert wird. Demgegenüber führen die perioperativen Komplikationen bei rund 30% der Patienten mit Pankreastransplantation zu Relaparatomien. Zu beachten gilt, dass bis zum heutigen Zeitpunkt nur die kombinierte Pankreas-Nierentransplantation eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellt und alle übrigen Transplantationen nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Zur Zeit sind Diskussionen mit dem BAG in Gang, um eine Kostenübernahme der Inseltransplantation durch die Krankenkassen zu erwirken.
Die Indikationen für eine Insel- oder Pankreastransplantation sind unten stehend zusammengefasst.
- Alle Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus, welche auf die Warteliste für eine Organtransplantation (meist Nierentransplantation) aufgenommen wurden oder bei denen bereits ein Organ transplantiert wurde (z.B. Niere, Leber, Herz oder Lunge).
- Patienten, welche jünger als 45 Jahre alt sind, qualifizieren sich für eine Pankreas- oder Inseltransplantation.
- Patienten, welche älter als 45 Jahre alt sind, qualifizieren sich im Allgemeinen nur noch für eine Inseltransplantation.
- Patienten, welche auf die Warteliste für Inseltransplantation aufgenommen werden wollen, müssen bereit sein, regelmäßige Blutzuckerselbstmessungen durchzuführen und im Vorfeld der Transplantation eine Insulinpumpe zu verwenden
Isolation von pankreatischen Inseln
In Abbildung 1 wird das Isolations- und Reinungsprozedere im Detail dargestellt, welches mehrere Stunden dauert. Von ursprünglich etwa 100 Gramm Pankreasgewebe bleiben nach diesem Isolations- und Reinigungsprozess nur noch 1 bis 2 Gramm isolierte Inseln mit einem Reinheitsgrad von 70–90% und einem Volumen von 2–4 ml übrig.
Die Schwierigkeit des Verfahrens liegt unter anderem darin, das Organ soweit zu verdauen, dass ein Herauslösen der Inseln möglich wird, ohne jedoch die Inseln selbst zu verdauen. Es bedarf jahrelanger Erfahrung, um genügend qualitativ gute und funktionierende Inseln zu isolieren. Mit dieser Methode gelang es 1990 erstmals, beim Menschen genügend Inseln zu isolieren und zu transplantieren, um die diabetische Stoffwechsellage zu normalisieren.
Inseltransplantation
Nach der Isolation werden die Inseln, falls Menge, Reinheitsgrad und Qualitätskriterien genügen, sofort oder nach einer Kulturperiode von 1–3 Tagen transplantiert (Abb. 2)