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L'ongle incarné est une pathologie relativement fréquente du gros orteil qui touche de préférence l'adulte jeune. Le recours à la chirurgie est souvent nécessaire mais le taux de récidive est élevé avec des risques de séquelles fonctionnelles et esthétiques irréversibles. Parmi les nombreuses techniques chirurgicales décrites, aucune n'est unanimement considérée comme la meilleure. Comme pour toute chirurgie dermatologique, la procédure ne doit pas être seulement curative mais aussi esthétiquement acceptable. L'habileté du chirurgien et son expérience sont déterminantes. Une revue des principales techniques est présentée.
L'ongle incarné est une pathologie relativement fréquente du gros orteil touchant souvent une population jeune. C'est le résultat d'un conflit entre la tablette unguéale et les tissus périunguéaux. Plusieurs facteurs peuvent être impliqués : chaussures mal adaptées, mauvaise coupe de l'ongle, hyperhydrose, modifications osseuses secondaires à l'arthrose, troubles de la statique du pied, malformation de l'ongle ou hypertrophie du tissu périunguéal, etc. Le recours à la chirurgie est nécessaire lorsque les soins médicaux échouent.
La chirurgie de l'ongle incarné semble relativement simple. Malheureusement, les séquelles fonctionnelles et esthétiques ne sont pas rares après ce type d'interventions (figure 1). Il existe de très nombreuses techniques chirurgicales décrites dans des ouvrages récents.1,2 Nous faisons une mise au point. L'ongle en pince, qui représente une forme très particulière, ne sera pas abordé dans cet article.
Une bonne connaissance de l'anatomie est essentielle dans le traitement chirurgical de l'ongle incarné. L'appareil unguéal comprend le tissu périunguéal (paronychium), la tablette, le lit et la matrice (figure 2). Le tissu périunguéal est formé par le bourrelet unguéal proximal et les bourrelets latéraux. La tablette est fixée solidement au lit. Le derme sous-unguéal repose directement sur le périoste sans tissu sous-cutané ce qui le rend très adhérent à l'os. La racine de l'ongle s'enfonce profondément dans le derme. Elle touche presque l'articulation interphalangienne et le tendon de l'extenseur de l'orteil. La tablette est produite par la matrice. La lunule est la partie distale de la matrice vue par transparence. Aux pieds, le remplacement d'un ongle prend dix à dix-huit mois. Une lésion de la matrice peut causer une dystrophie unguéale définitive.
Avant toute chirurgie sur les extrémités, il est recommandé de palper les pouls périphériques afin d'exclure une éventuelle artériopathie sous-jacente qui pourrait compromettre la cicatrisation. Un examen doppler est conseillé en cas de doute. Les patients avec un index de pression cheville/bras inférieur à 0,5 ou avec une pression artérielle du gros orteil inférieur à 40 mmHg sont à risque de mal cicatriser.
La plupart des interventions s'effectuent avec une anesthésie en bague. On utilise généralement 5 à 10 ml de lidocaïne 1% sans adrénaline. Lors de petites interventions sur le bourgeon charnu, il peut être suffisant de pratiquer une anesthésie locale limitée à la zone opérée.
La pose d'un garrot à la base de l'orteil ne devrait pas dépasser quinze minutes. Il ne faudrait donc l'utiliser que durant la phase la plus critique de l'intervention.
Des bains de pieds avec une solution de Dakin et un pansement antiseptique (povidone iodée, sulfadiazine) ou antibiotique (acide fusidique) sont généralement suffisants dans la phase aiguë. Les antibiotiques oraux sont rarement nécessaires sauf en cas d'infection des tissus avoisinants.
Les soins de podologie sont essentiels dans la phase initiale si l'on veut éviter la chirurgie. Il faut examiner non seulement les pieds mais aussi les chaussures de chaque patient. Les chaussures trop serrées avec des talons surélevés doivent être évitées. L'arrière-pied doit être maintenu afin que l'avant-pied soit soulagé et ne soit pas seul à maintenir la chaussure en place, ce qui pourrait provoquer des traumatismes aux orteils. Les mules sont donc à proscrire.
Une mauvaise coupe de l'ongle peut favoriser l'apparition de l'ongle incarné. Si l'ongle est coupé trop court, le sillon périunguéal va se refermer incitant à couper l'ongle de plus en plus court provoquant ainsi un cercle vicieux qui va progressivement aggraver le phénomène. Le fraisage de l'ongle peut l'assouplir et réduire la pression sur le tissu périunguéal.
L'ongle incarné résulte parfois d'un conflit entre le premier et le deuxième orteil. Il peut donc être utile dans ces cas d'insérer un séparateur d'orteils (orthèse de silicone). La mise en place d'une orthèse unguéale (orthonyxie) peut aussi être très utile en soulevant les bords latéraux de l'ongle (figure 3). Ce type d'orthèse est particulièrement efficace lorsque l'ongle a tendance à trop s'incurver transversalement.
Toutes ces méthodes sont surtout efficaces si elles sont prises précocement. Le recours à la chirurgie est généralement inévitable dans les cas avancés.
L'excision du bourgeon charnu douloureux au bistouri ou par électrocautérisation peut rapidement soulager le patient. On peut également le détruire chimiquement au nitrate d'argent. Les récidives après ce type d'interventions sont très fréquentes si les facteurs en cause ne sont pas corrigés par des soins de podologie adaptés.
L'avulsion de l'ongle soulage très rapidement le patient. Cependant, en l'absence d'ongle, la pulpe distale de l'hallux est poussée dorsalement durant la marche ce qui va favoriser la récidive et aggraver le problème. Cette technique est donc généralement déconseillée sauf en cas d'onychodystrophie importante ou d'infection.
Dans cette technique, le tissu de granulation n'est pas excisé mais soulagé de sa zone de conflit par une excision de décharge en zone saine. Il s'agit d'exciser un fragment losangique de peau avec du derme profond dans la partie molle adjacente (figure 4). La plaie est fermée par des points séparés. La technique et les suites opératoires sont généralement simples et relativement peu douloureuses. Le tissu de granulation guérit spontanément après quelques jours. L'avantage de cette technique est de ne pas avoir à réséquer l'ongle ou sa matrice. Les résultats fonctionnels et esthétiques sont bons puisque l'ongle garde toute son intégrité sans risque de dystrophie. Cette technique n'est cependant pas applicable lors d'hypertrophie excessive du paronychium.
On pratique d'abord une avulsion de l'ongle dans sa partie latérale pour exposer le lit et la matrice correspondante (figure 5). Le phénol à 80-90% est ensuite appliqué sur la matrice pendant trois minutes à l'aide d'un coton-tige. L'effet du phénol étant neutralisé par le sang, il faut au préalable pratiquer une exsanguination de l'orteil et poser un garrot à sa base. La peau avoisinante est protégée par de la vaseline pour éviter les nécroses. La zone traitée est ensuite rincée avec de l'alcool isopropylique à 70%. La plaie est recouverte par un pansement antiseptique ou antibiotique changé tous les jours. Le phénol ayant une certaine action anesthésique, la douleur postopératoire est minimale. Le principal inconvénient de cette technique est le suintement postopératoire qui peut être relativement important. La cicatrisation se fait en seconde intention et prend généralement deux à quatre semaines. Les résultats à long terme sont satisfaisants. Des brûlures sévères de l'orteil ont été rapportées.3
La technique est la même que celle pratiquée avec le phénol mais au lieu de détruire chimiquement la matrice on la vaporise au laser CO2 ou Er:YAG.4,5 L'utilisation d'un laser pour détruire la matrice permet de mieux contrôler le degré et la profondeur du traitement. La cicatrisation se fait aussi par seconde intention. Les suintements postopératoires sont modérés et les suites généralement simples. Les résultats à long termesont comparables à ceux obtenus par le phénol.
Décrite en 1850 par Jean Baudens puis par Carl Emmert, c'est probablement la technique chirurgicale la plus pratiquée.6 Il s'agit d'une résection cunéiforme emportant à la fois le tissu de granulation, la partie latérale de l'ongle et son lit, ainsi que la matrice correspondante (figure 6). L'excision doit s'étendre jusqu'au périoste sous-jacent en faisant attention à ne pas léser le tendon extenseur de la phalange distale. Toute la matrice correspondante y compris sa corne, qui peut être très profonde, doit être excisée. Il faut éviter le curetage à l'aveugle qui pourrait laisser en place un bout de matrice et être à l'origine de la repousse d'un spicule latéral très gênant. La plaie est suturée par des points séparés puis recouverte d'un pansement antiseptique ou antibiotique.
Cette technique requiert une bonne habileté.1 Après l'avulsion de la partie proximale et latérale de la tablette, on expose la corne de la matrice qui est complètement disséquée et réséquée jusqu'à l'os (figure 7). La plaie est fermée par deux points de suture ou des Steri-strips. On la recouvre par un pansement antiseptique ou antibiotique.
Cette technique vise à restaurer l'anatomie naturelle de l'orteil.7,8 L'ongle et sa matrice sont complètement préservés. Les bourrelets latéraux sont par contre excisés largement et en profondeur afin de diminuer au maximum leur épaisseur (figure 8). Le volume de l'orteil est ainsi très nettement diminué ce qui lui donne un aspect plus affiné (figure 9). La pression dans les chaussures et le risque de récidive sont donc nettement réduits. La plaie est fermée par des points séparés puis recouverte par un pansement antiseptique. Ce type d'intervention est particulièrement adapté pour les orteils hypertrophiques. Les résultats esthétiques et fonctionnels sont excellents.
Quelle est la meilleure technique chirurgicale pour traiter un ongle incarné ? Selon la littérature, le taux de récidives après l'avulsion isolée partielle ou totale de la tablette unguéale serait de 60 à 80%. Il serait de 10 à 30% pour la plastie de Emmert modifiée et de seulement 5 à 10% pour la procédure au phénol.9 Une récente étude Cochrane semble aussi confirmer la supériorité de la méthode au phénol par rapport aux techniques chirurgicales classiques.10 Selon Haneke, la plastie de Emmert est obsolète en raison non seulement de son taux d'échec élevé mais aussi pour les séquelles esthétiques qu'elle peut engendrer.1 Il recommande une résection plus sélective de la matrice. L'avantage du phénol est d'être relativement simple d'utilisation alors que l'excision chirurgicale de la matrice nécessite une certaine habileté. L'efficacité de la chirurgie peut néanmoins être supérieure à celle du phénol si elle est pratiquée par des chirurgiens expérimentés.11 Par ailleurs, il y aurait plus de complications avec la procédure au phénol.12 La vaporisation de la matrice au laser CO2 ou au laser Er :YAG est une alternative intéressante. Les résultas thérapeutiques rapportés sont excellents.13
Toute excision au bistouri ou destruction de la matrice, que ce soit par le phénol ou le laser, risque de provoquer une dystrophie unguéale et des séquelles esthétiques. Les techniques qui préservent la matrice ont donc sur le plan cosmétique un avantage certain. Une étude récente a par ailleurs aussi montré que ce type d'intervention donne d'excellents résultats thérapeutiques.14 L'excision ou la destruction de la matrice n'est donc pas forcément nécessaire. Si l'excision des bourrelets latéraux est suffisamment importante, l'ongle a plus de place pour se développer ce qui réduit considérablement le risque de conflit entre la tablette et les bourrelets latéraux.
En conclusion, le choix de la technique chirurgicale est surtout une affaire d'expérience et de compétences. Comme pour toute la chirurgie dermatologique, il faut que la procédure soit curative mais aussi esthétiquement acceptable.