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Das offene Foramen ovale; Risiken für Unfälle und Langzeitschäden von Tauchern (POF)
Was ist ein "offenes foramen ovale" und wie oft kommt es vor?
In der Lebensphase nach der Geburt liegt eine komplette Trennung des rechten und linken Herzens vor, so dass der Lungen- und Körperkreislauf strikt hintereinander geschaltet sind. Während der Embryonal- und Fetalzeit ist dies anders, da die Lunge noch nicht ihrer Atemfunktion nachgeht und die Sauerstoffversorgung über die Plazenta (den sog. "Mutterkuchen") erfolgt. Der Lungenkreislauf gewinnt somit erst ab dem ersten Atemzug nach der Geburt an Bedeutung. Mehrer Kurzschlüsse sorgen daher im Mutterleib dafür, dass die überwiegende Blutmenge an der Lunge vorbei in das linke Herz und den Körperkreislauf geleitet wird. Hierzu gehört auch eine Öffnung zwischen dem rechten und linken Herzvorhof, die auf Grund ihres Aussehens Foramen ovale (= "ovales Loch") genannt wird. Diese Öffnung verschliesst sich normalerweise innerhalb des ersten Lebensjahres, bleibt aber bei ca. 30% aller Menschen offen.
Ist ein offenes Foramen ovale gefährlich?
In der Regel geht von einem offenen Foramen ovale an sich keine Gefahr aus, da es durch den Vergleich zum rechten Vorhof höheren Druck im linken Vorhof durch eine Gewebsbrücke gleichsam zugedrückt wird und keinen Blutübertritt erlaubt. Wenn aber der Druck im rechten Vorhof den im linken übersteigt, kann Blut und unter Umständen auch anderes Material (z.b. Stickstoffblasen) das Foramen ovale passieren.
Worin liegt die besondere Bedeutung für Taucher?
Wir wissen durch Ultraschalluntersuchungen der Gefässe nach Tauchgängen heutzutage, dass bei einem erheblichen Anteil korrekt durchgeführter Tauchgänge Gasblasen im venösen Teil des Kreislauf nachweisbar sind. Diese werden jedoch üblicherweise durch die Lungen herausgefiltert und dort abgeatmet. Daher gelten sie als ungefährlich. Eine Gefahr entsteht erst dann, wenn Blasen unter Umgehung der Lunge in den Körperkreislauf gelangen können. Ein offenes Foramen ovale stellt eine mögliche Quelle eines solchen Übertritts dar, jedoch muss hierzu die beschriebene Druck- erhöhung im rechten Herzvorhof vorliegen. Letztere kann allerdings durch mehrere Faktoren während eines Tauchganges hervorgerufen werden:
Für 30% der Taucher besteht demgemäss ein erhöhtes Risiko für einen Blasenübertritt in den Körperkreislauf.
Welches Risiko ergib sich für die Praxis?
Verschiedene Untersuchungen und Fallberichte deuten auf ein leicht erhöhtes Risiko für Dekompressionsunfälle bei Tauchern mit offenem Foramen ovale hin. Auf der anderen Seite existieren Berichte über Taucher mit nachgewiesenem offenen Foramen ovale, die bei Hunderten von Tauchgängen und vielen Stunden in Sättigung nie einen Dekompressionsunfall erlitten haben. Zur allgemeinen Beruhigung können diese Berichte jedoch nicht beitragen, denn auf Grund des derzeitigen Kenntnisstandes scheint ein leicht erhöhtes Risiko tatsächlich gegeben zu sein, wobei sicherlich noch weitere Studien zur Untermauerung dieser Feststellung sowie zur Abschätzung des tatsächlich vorhandenen Risikos notwendig sind. Derzeitig kann sicherlich der Schwerpunkt des Risikopotentials auf das Tauchverhalten gesetzt werden. Ein aggressives Tauchverhalten - d.h. die Durchführung von Tauchgängen die tiefer als 30 m sind und/oder von Tauchgängen, bei denen es erforderlich ist, beim Auftauchen bestimmte Stops zur Stickstoff- abgabe (sog. Dekostopps) einzulegen - kann als dreimal so riskant eingestuft werden als ein konservativer Tauchgang eines Tauchers mit einem offenen Foramen ovale.
Ein weiterer Aspekt wurde zuletzt durch eine Studie der Universität Heidelberg neu belebt. Nachdem bereits 1995 eine Arbeitsgruppe der Unviversität Aachen ein vermehrtes Auftreten von Veränderungen des Gehirns in speziellen Schichtaufnahmen (sog. Magnetresonanz- oder Kernspintomographie) bei Sporttauchern im Vergleich zu nichttauchenden Sportlern anderer Bereiche zeigen konnte, wurde festgestellt, dass diese Veränderungen vermehrt bei Tauchern mit einem offenen Foramen ovale auftreten.
Welche Konsequenzen ergeben ich für die Tauchpraxis?
Die nachfolgend genannten Empfehlungen sind bereits wiederholt ausgesprochen worden, erfahren aber im Hinblick auf die genannten Faktoren grosse Bedeutung und neue Aktualität. Folgenden Dinge sollten beachtet werden.
Alle diese Empfehlungen tragen zur Risikominimierung bei, wobei der ersten Empfehlung eine zentrale Bedeutung zukommt, denn ein Tauch- verhalten, das eine Blasenbildung von vornherein verhindert, macht jede weiter Überlegung überflüssig.
Welche Konsequenzen ergeben sich für taucherärztliche Vorsorgeuntersuchung?
Das offene Foramen ovale kann mit verschiedenen Ultraschallmethoden nachgewiesen werden. Die Genauigkeit dieser Verfahren variiert erheblich. Nach derzeitigen Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Unterwasser- und Hyperbarmedizin (SGUHM) sollte jeder erfahrene Taucher, der nie einen anderweitig erklärbaren Dekompressionsunfall erlitten hat, unter Beachtung der angeführten Regeln weitertauchen. Bei unerklärbaren Dekompressionsunfällen wird eine Untersuchung notwendig. Tauchanfänger mit einem grossen Foramen ovale, das bereits bei Ruheatmung einen Durchlass erlaubt sollten nicht tauchen. Diejenigen Anfänger, bei denen sich das Foramen ovale erst bei forciertem Pressen öffnet, dürfen zwar tauchen, sollten aber die genannten Verhaltensregeln besonders intensiv beherzigen.
Wie funktioniert ein nichtoperativer Verschluss?
Der nichtoperative Verschluss wird im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung vorgenommen. Hierzu erfolgt die Punktion der großen Oberschenkelvene in der Leistenbeuge; über diese Punktionsstelle (eine 3-4 mm große Öffnung) werden sämtliche benötigten Katheter und auch das Verschlusssystem selbst eingeführt. Es stehen mittlerweile verschiedene Verschlusssysteme zur Herzkatheter-Behandlung des PFO zur Verfügung. Der von uns verwendete Verschlussmechanismus (rechts deutlich vergrößert gezeichnet) besteht aus einem vorgeformten, feinen Metall-Geflecht, das an zwei miteinander fest verbundene Schirmchen erinnert. Zwischen den Maschen befindet sich ein Kunststoffgewebe, das der Abdichtung dient. Der Verschluss erfolgt, indem auf jeder Seite des schlitzförmigen PFO eines der Schirmchen entfaltet wird, während der Mittelteil im PFO liegt (siehe kleine Zeichnung im Kreis). Nach Entfernung sämtlicher Katheter aus dem Herzen verbleibt nur das Schirmchen selbst. Im Laufe der folgenden Wochen wächst das Metallgeflecht fest ein und wird vom menschlichen Organismus nicht mehr als Fremdkörper wahrgenommen.
Gibt es auch mögliche Komplikationen und Risiken?
Aufgrund der Neuartigkeit des Verfahrens liegen bislang nur begrenzte Erfahrungen mit dem katheterinterventionellen Verschluss des PFO vor. Es sind mittlerweile jedoch weltweit mehrere Tausend Patienten mit diesem und ähnlichen Verschlusssystemen behandelt worden und die Therapie hat sich als sicher und effektiv erwiesen. Dennoch verbleiben leider bei jedem medizinischen Eingriff gewisse Risiken.
Bei jeder Herzkatheteruntersuchung können
Herzrhythmusstörungen auftreten, die jedoch in aller Regel sofort behoben
werden können. Als mögliche Komplikationen des Eingriffs selbst kann eine
Verletzung bei der Punktion der Beingefäße auftreten, das Verschlusssystem
könnte nicht richtig im Herzen platziert sein, oder es besteht das geringe
Risiko, dass im Rahmen der Implantation Teile des Herzens verletzt werden.
Darüber hinaus sind zu nennen: das Risiko einer durch die Prozedur
bedingten Infektion, einer allergischen Reaktion auf das
Röntgenkontrastmittel, oder einer thromboembolischen Komplikation durch
Verschleppung von Blutgerinnseln oder Luftbläschen, die auch zu bleibenden
Schäden (bis hin zum Schlaganfall) führen kann. Eine Fehlplatzierung des
Verschlusssystems könnte unter gewissen, seltenen Umständen eine operative
Entfernung nach sich ziehen. Für diesen sehr unwahrscheinlichen Fall steht
in unserem Hause eine herzchirurgische Notfall-Bereitschaft zur Verfügung,
um höchste Sicherheit für den Eingriff zu gewährleisten. Insgesamt sind
die Risiken der geschilderten Komplikationen sehr gering und kaum höher
als bei normalen Herzkatheteruntersuchungen einzuschätzen, die zu unserer
täglichen Routine gehören.
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