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Bei der zervikalen Stenose handelt es sich um eine Einengung des Wirbelkanals im Halsbereich. Meist entsteht diese aufgrund von Alterungsprozessen. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Bandscheibenspannung ab (Diskopathie) und durch Abnutzung kann es zu degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule, der sogenannten Spondylose, kommen. Wie auch bei der Lendenwirbelsäule können diese Alterungsprozesse zu einer vermehrten Beweglichkeit zwischen zwei Wirbeln und zu einer überschüssigen Bildung von Knochen und Bindegewebe führen. Beides ist oft miteinander verbunden, denn eine vermehrte Beweglichkeit bewirkt eine Gegenreaktion des Körpers, der durch Bildung von zusätzlichem Knochen- und Bandmaterial sowie der Verdickung von Gelenken die Wirbelsäule wieder zu stabilisieren sucht. Die Häufigkeit einer Spinalkanalstenose in der älteren Bevölkerung, die keine Symptome hervorruft, beträgt mindestens 25 % *.
Eine Enge des Spinalkanals kann angeboren sein. Häufiger ist jedoch eine sekundäre Einengung aufgrund der beschriebenen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Eine Einengung des Wirbelkanals im Halsbereich, auch zervikale Spinalkanalstenose, kann folglich aufgrund von zwei Mechanismen auftreten:
- Eine vermehrte Beweglichkeit und Instabilität der Halswirbel führen zu einer zeitweisen, dynamischen Einengung des Kanals bei Bewegungen der Halswirbelsäule. So können zum Beispiel bei Flexion ein Wirbelgleiten nach vorne oder bei Extension die Einfaltung des Ligamentum flavum zu einer Einengung führen.
- Die Wirbelsäule bildet aufgrund der Alterung und Abnutzung neues Gewebe. Eine überschüssige Bildung von Knochen- oder Bindegewebe engt den Spinalkanal zunehmend ein.
Im Spinalkanal verläuft zentral das Rückenmark. Seitlich treten segmental die jeweiligen Nervenwurzeln aus der Wirbelsäule aus. Eine Verengung des Spinalkanals kann sowohl das Rückenmark als auch die austretenden Nervenwurzeln komprimieren und zu Störungen führen. Die Nervenwurzelkompression ist schmerzhaft, aber im Gegensatz zur meist schmerzlosen Rückenmarkskompression(zervikale Myelopathie) weniger gefährlich. Beide geschilderten Mechanismen, die zur Einengung führen, können das Gewebe dauerhaft schädigen oder zerstören. Dies kann über eine direkte mechanische Kompression des Rückenmarks geschehen, aber auch über eine vaskuläre Schädigung durch Dehnung der Gefässe im Rückenmark oder der zuführenden Arteria spinalis anterior. Die zervikale Myelopathie hat ihren Altersgipfel zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr *.
Die Symptome einer Rückenmarkskompression entwickeln sich meist schleichend und unspezifisch. Bei reinen Rückenmarkskompressionen, die meist schmerzlos sind, können Jahre vom ersten Symptom bis zur Diagnose vergehen.
- Erste Zeichen sind beispielsweise Gefühlsstörungen in den Händen oder Fusssohlen, Ungeschicklichkeiten der Hände und Unsicherheiten beim Gehen im Dunkeln. Ursache dafür sind eine kaum merkliche spastische oder ataktische Gangstörung sowie Störungen der Tiefensensibilität mit Verringerung oder Verlust des Temperatur- und Schmerzempfindens als erstem Symptom.
- Später verstärken sich diese Symptome und viele Patienten klagen über diffuse, fleckförmige Störungen des Gefühls an Armen oder Beinen.
- Der Gang wirkt steif, breitbeinig, ruckartig und maschinenförmig.
- Die Störungen der Feinmotorik an den Händen nehmen weiter zu, das Schreiben wird eckig und krakelig, Dinge können aus der Hand fallen. Auch fällt das Zuknöpfen von Kleidungsstücken schwerer und das Essen mit Besteck ist gestört.
- Vegetative Störungen, wie bei der Entleerung der Harnblase, können hinzukommen.
Aufgrund der unterschiedlichen Schädigungsmöglichkeiten am Rückenmark erkennen Neurochirurgen und Neurologen typische Syndrome *, *:
- Typische Syndrome von Schädigungen am Rückenmark
- Sensible Störungen, handschuhförmige periphere Dysästhesien, Störungen von Temperatur- und Tiefensensibilität (Hinterstrangsymptomatik)
- Motorisches Syndrom mit ausschliesslicher Schwäche ohne Sensibilitätsstörungen. Es tritt durch eine Schädigung der Pyramidenbahn oder der Vorderhornzellen auf.
- Transversalsyndrom mit Gangstörungen, Spastizität und sensiblen Störungen.
- Zentromedulläres Syndrom mit distaler Schwäche der oberen Extremitäten, die unteren Extremitäten sind ausgespart. Bei Hinterhornschädigungen auch mögliche schmerzhafte Empfindungsstörungen der Hände. Schädigung der zentralen grauen Substanz des Rückenmarks.
- Brown-Sequard-Syndrom als Zeichen einer einseitigen Rückenmarksschädigung. Ipsilaterale Hemiparese durch Beteiligung des Tractus corticospinalis und kontralaterale Schmerzunempfindlichkeit/Thermanästhesie unterhalb der Läsionsstelle, da diese Bahnen kreuzen.
- Myeloradikulopathie als Ausdruck einer Störung von Nerven und Rückenmark.
Der Spontanverlauf der Erkrankung ist sehr variabel, wobei Verschlechterungen häufiger sind als Besserungen. Eine Verschlechterung der Beschwerden erfolgt meist über einen längeren Zeitraum. Allerdings kann sie auch rasch auftreten, und leider sind die Beschwerden dann oft nicht mehr reversibel. Bei 75 % der Patienten wurde eine neurologische Verschlechterung in Schüben beobachtet *. Es gibt Hinweise darauf, dass jährlich etwa 5 % aller Patienten mit einer asymptomatischen Rückenmarkskompression symptomatisch werden *. Akute Verläufe sind ebenfalls bekannt. Meistens handelt es sich dabei um Patienten mit einer erheblichen Stenose ohne Symptome, die aufgrund einer Bagatellverletzung eine akute Schädigung des Rückenmarks erleiden. Dies kann unter Umständen zu einer schwerwiegenden Lähmung von Armen und Beinen führen *.
Von einer Rückenmarksschädigung oder zervikalen Myelopathie spricht man bei den entsprechenden klinischen Symptomen oder nach Nachweis der Schädigung durch eine Magnetresonanztomografie (MRT bzw. MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging). Die eigentliche Ursache, nämlich die Einengung oder Kompression des Rückenmarks, ist meist ebenfalls auf den MRI-Bildern erkennbar. Zur Diagnostik gehören neben der genauen neurologischen Untersuchung und der MRI-Bildgebung auch das Röntgen der Halswirbelsäule unter Bewegung, um eine pathologische Beweglichkeit zwischen den Halswirbelkörpern nachzuweisen oder auszuschliessen.
Aber: Da die Symptome durch die Einengung zunächst schleichend, vielfältig und unspezifisch sind, wird die Problematik der Halswirbelsäule oft erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Nicht selten werden Patienten erst nach erfolgloser Karpaltunnel-Operation oder nach Abklärung eines Verdachts auf Multiple Sklerose zugewiesen.
Angesichts der zunehmenden Alterung der Bevölkerung und ihrem Anspruch auf aktive Lebensführung bis ins hohe Alter sowie der verbesserten medizinischen Versorgung und den geringen Risiken einer Operation stellt sich immer häufiger auch die Frage nach einer chirurgischen Versorgung. Bedenkt man aber, dass mindestens 25 % der Spinalkanalstenosen bei älteren Menschen keine Beschwerden erzeugen, so wird klar, dass harte Kriterien und eine sinnvolle Stufentherapie notwendig sind.
Daher gelten folgende Regeln:
- Die reine Abnutzung der Wirbelsäule und Einklemmung von Nerven können meist ohne Operation behandelt werden. Das Vorgehen bei einer konservativen Therapie wird im folgenden Kapitel erläutert.
- Bei einer kompressiven Myelopathie, also einer Störung des Rückenmarks durch eine Einengung des Spinalkanals, und deutlichen Symptomen sollte eine operative Dekompression und Ruhigstellung erfolgen. Raum, und das fehlt dem gedrückten Rückenmark, kann nicht anders gewonnen werden.
In Fällen mit Abnutzungsbeschwerden oder bei leichter Nervenkompression ohne Vorhandensein einer Myelopathie im MRI-Bild ist eine Behandlung mit folgenden Prinzipien oft erfolgreich *:
- Kurzzeitige Ruhigstellung mit einer HWS-Krawatte und/oder intermittierende Bettruhe zur Linderung akuter Beschwerden
- Medikamentöse Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien
- Lokale Infiltration eines Nervs mit Steroiden und Lokalanästhesie
- Physiotherapeutische Traktionsbehandlung (Längsdehnung der Halswirbelsäule), Lockerungsmassagen, Akupunktur, Low-Level-Laser-Therapie
- Aufbau und Stabilisierung der Halswirbelsäule durch gezielte Stärkung der
- Nackenmuskulatur
- Muskulatur des oberen Quadranten
- Schultern
- Vermeidung von Aktivitäten, die zu starker, dauerhafter Belastung oder zu Fehlhaltungen der Halswirbelsäule führen
Es gibt in der Kombination der unterschiedlichen Verfahren mindestens 6 verschiedene Operationsmethoden, über deren Einsatz immer der individuelle Befund des Patienten entscheidet.
Bei Einengung mehr von vorne erfolgt die Entlastung meist ebenfalls von vorne:
- Gezielte Entfernung der Einengung, Dekompression des Spinalkanals, Implantation eines Platzhalters (Cage) mit oder ohne Verplattung
- Entfernung des gesamten Wirbels und Einsetzen eines Implantats mit Verplattung
Bei Einengung mehr von hinten oder langstreckigen Verknöcherungen vorne (OPLL) erfolgt die Operation von hinten:
- Entfernung der Wirbelbögen (Laminektomie), meist mit Verschraubung zur Stabilisierung von hinten
- Anheben der Wirbelbögen, um Raum zu schaffen (Laminoplastie)
Von Laien wird immer das Risiko einer Rückenmarksverletzung dramatisiert. Es ist in der Realität aber sehr gering (< 1 %). Selten ist auch die Verletzung eines Nervs während der Operation oder das Auftreten einer Nachblutung in den Rückenmarkskanal (< 1–2 %). Durch den Zugang im Halsbereich können nach der Operation eine Schluckstörung oder Heiserkeit auftreten, die meist vorübergehender Natur sind (5 %). Selten sind auch Wundkomplikationen. Zudem können sich in seltenen Fällen die Kunststoffimplantate lockern oder in die Wirbel einsinken. Meist ist dies jedoch nicht behandlungsbedürftig. Trotzdem muss bedacht werden, dass trotz der hohen Sicherheit einer modernen Halswirbelsäule-Operation ein geringes Risiko für schwere Komplikationen besteht. Aus diesem Grund sollte die Indikation zum Eingriff sehr sorgfältig gestellt werden.
Da diese Art von Operationen heute schonender und schneller durchgeführt werden können, erfolgt die Mobilisierung unserer Patienten bereits am Tag nach der Operation. Dabei werden Kopf und Hals für 1–2 Wochen von einer weichen Krawatte unterstützt. Das Schlucken kann wie bei einer Erkältung vorübergehend etwas schmerzhaft sein.
Bei etwa 70–80 % aller Patienten tritt eine Besserung auf. Sie ist dann am deutlichsten, wenn die Erkrankung bei milden Symptomen erkannt und eher zeitig operiert wurde. Bei schwereren Symptomen ist die Besserung weniger ausgeprägt. Das liegt daran, dass das Rückenmark ein Teil des zentralen Nervensystems ist und sich im Gegensatz zu peripheren Nerven nicht so gut regenerieren kann. Daran sieht man, wie wichtig eine frühe Diagnose für den weiteren Krankheitsverlauf ist.
Ein erneutes Auftreten in der bereits operierten und ruhiggestellten Höhe kommt nur sehr selten vor. Allerdings kann durch die Fusion zweier Wirbelkörper die Beanspruchung der Nachbarwirbel steigen. Diese Anschlussdegenerationen sind beschrieben und treten jährlich bei etwa 3 % aller Patienten auf *. Ob sie allerdings auf die Fusion zurückzuführen sind oder auch spontan aufgetreten wären, lässt sich nicht mit Sicherheit beantworten. Tatsache ist, es kann zu einer erneuten krankhaften Degeneration mit Instabilität oder überschüssiger Gewebebildung kommen, die wiederum zu einer Einengung des Spinalkanals führt.
Damit das Rückenmark nicht geschädigt wird, braucht es ausreichend Raum im Spinalkanal. Gegen die Abnutzung der Wirbelsäule und die reaktive Verengung gibt es leider keine Patentrezepte. Als wichtigste vorbeugende Massnahme hat sich eine starke und gesunde Nackenmuskulatur sowie eine entspannte Kopfhaltung bewährt. Langes Arbeiten mit gebeugtem Nacken oder in Zwangshaltungen wie z. B. beim Einklemmen des Telefons zwischen Kopf und Schulter sollte vermieden werden. Man sollte auch beim Arbeiten am Bildschirm möglichst geradeaus schauen. Ebenso können langes Überkopf-Arbeiten oder das häufige Tragen schwerer Lasten auf dem Kopf die Abnutzung der Wirbelsäule beschleunigen.
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