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Herr V. ist 69 Jahre alt und hat während des ersten Corona-Lockdowns Anfang 2020 seine krebskranke Frau nach drei Jahrzehnten Ehe verloren. Durch eine Adipositaserkrankung und ein Knieleiden ist Herr V. in seiner Mobilität stark eingeschränkt. Drei Knieoperationen musste er sich in den vergangenen Jahren unterziehen. Zu einer Verbesserung haben sie jedoch nicht beigetragen. Herr V. leidet ausserdem seit Jahren an depressiven Stimmungsschwankungen. Eine Depression ist aber von ärztlicher Seite weder diagnostiziert noch behandelt worden. Durch den Tod seiner Frau ist er sehr herausgefordert, mit seinen physischen Einschränkungen den Alltag zu meistern. Die Unterstützung erfolgt in erster Linie durch die zwei Söhne von Herrn V. Sein Schamgefühl und die damit verbundene Angst, sein Gesicht und die Unabhängigkeit zu verlieren, wird für alle Beteiligten zur Herausforderung. Herr V. verschliesst sich vor Aussenstehenden und Freunden – und damit auch der Möglichkeit von Anteilnahme und Unterstützung.
Die beiden Söhne leben im selben Dorf wie ihr Vater. Der ältere Sohn ist alleinstehend, im Kulturbereich tätig und arbeitet vielfach abends. In der ersten Phase ergibt es sich, dass er die meiste Zeit für die Unterstützung des Vaters zur Verfügung steht. Er fühlt sich gegenüber seinem Vater verpflichtet und dieser wendet sich primär an ihn, wenn er Unterstützung benötigt. Der jüngere Sohn ist berufsbedingt viel im In- und Ausland unterwegs. Er kann seinen Vater und seinen Bruder somit wenig unterstützen.
Ereignis – Schwierigkeiten bei der Haushaltsführung
Die Aufgaben im Haushalt wurden von der verstorbenen Ehefrau erledigt. Herr V. war nie aktiv im Haushalt tätig. Er hat zum Beispiel keine Kenntnisse von der Bedienung der Waschmaschine. Wegen der Schmerzen im Knie stellen Putzen und Einkaufen eine grosse Herausforderung dar. Auch hinsichtlich dieser praktischen Hindernisse vernachlässigt er zunehmend seine Körperhygiene und die Reinlichkeit der Wohnung. Das löst bei den Beteiligten, vor allem beim älteren Sohn, Angst vor einer zunehmenden Verwahrlosung des Vaters aus.
Interventionen
Die Söhne unterbreiten ihrem Vater den Vorschlag, die Hauswirtschafts-Spitex für die Besorgungen und den Haushalt miteinzubeziehen. Herr V. wünscht – trotz aller Bemühungen seines Umfelds – keine Unterstützung durch externe Personen.
Die Familie (die Brüder und die Ehefrau des jüngeren Sohnes) setzt sich daraufhin zusammen und plant, wie sie den Vater in den täglichen und den wiederkehrenden Situationen (Einkauf, Kehrichtentsorgung, Wäsche waschen, bügeln usw.) im Alltag unterstützen können. Als erste Massnahme werden sämtliche Aufgaben unter den Geschwistern aufgeteilt, welche in der Vergangenheit die Ehefrau übernommen hatte. Dabei einigen sie sich darauf, die Verantwortung der einzelnen Aufgaben nach ihren Fähigkeiten, Kenntnissen und der ihnen zur Verfügung stehenden Zeit aufzuteilen. Alle Beteiligten erleben das Zusammentreffen der Familienmitglieder und die Aufteilung der Unterstützung auf die verschiedenen Schultern als sehr positiv. Das gemeinsame Ziel, den Vater durch das Übernehmen von Verantwortung zu unterstützen, stärkt das Wir-Gefühl in der Familie. Die Familie rückt näher zusammen.
Eskalation: Verschlechterung des Zustandes von Herrn V. und Überforderung des älteren Sohnes
Bereits nach kurzer Zeit zeigen sich Mängel im Konzept. Trotz gegenteiliger Abmachung ruft der Vater den älteren Sohn täglich an, um ihn mit Einkäufen zu beauftragen. Der Vater ist der Meinung, sein älterer Sohn habe diese Aufgaben zu übernehmen, da der jüngere Bruder und dessen Frau anderweitig beschäftigt seien. Der Druck des Vaters auf den älteren Sohn und dessen Schuldgefühle gegenüber dem Vater führen dazu, dass dieser die täglichen Aufträge und Aufgaben weiterhin erledigt.
Der Zustand von Herrn V. verschlechtert sich zunehmend. Ihm fehlt die Kraft, aus einem Sessel aufzustehen. Dadurch ergeben sich peinliche Situationen: Einmal ist es dem Vater nicht mehr möglich, die Toilette rechtzeitig aufzusuchen. Herr V. informiert seinen älteren Sohn telefonisch über das Malheur. Dieser kommt so rasch als möglich vorbei und übernimmt das Saubermachen. Der Sohn schlägt dem Vater daraufhin einen Aufenthalt in einer Rehaklinik vor. Dort könne sich seine Mobilität und vor allem sein Gesamtzustand wieder verbessern. Herr V. ist wiederum nicht kooperativ und weigert sich. Auch die Hauswirtschafts-Spitex will er immer noch nicht einbeziehen. Das Argument des Vaters ist, dass er keinen Bedarf dafür habe. Er habe zwei Söhne, die ihn unterstützen.
Der ältere Sohn sieht zum einen, dass es mit dem Vater «bergab» geht, zum anderen belastet ihn der Tod der Mutter und die Dynamik, die dieser Verlust in der Familie ausgelöst hat. Er befindet sich in einem Wechselbad der Gefühle zwischen Trauer, Wut auf seinen Bruder und grösser werdender Ohnmacht aufgrund der Gesamtsituation. Der Sohn leidet an Schlafstörungen und konsumiert zunehmend Alkohol. Die Verantwortung, für den Vater da zu sein, seine Erwartungen zu erfüllen und damit der Rolle als ältester Sohn gerecht zu werden, löst starke Schuldgefühle aus. Das belastet ihn schwer. Hinzu kommt die Zusatzbelastung durch die täglichen Aufträge neben der beruflichen Nachtarbeit.
Interventionen: Überforderung ansprechen
Der ältere Sohn sucht das Gespräch mit dem Vater. Er legt ihm offen, dass die gegenwärtige Situation für ihn nicht mehr tragbar ist. Es könne so nicht mehr weitergehen. Dabei erklärt er seine persönliche Situation und spricht seine Überforderung an. Auch die zunehmenden Spannungen in der Beziehung zwischen ihm und dem Vater bringt er zum Ausdruck. Die Erwartung, immer und zu jeder Zeit verfügbar zu sein, bringe ihn an seine Grenzen. Er legt ihm offen, mit welchen Herausforderungen er im Umgang mit der Situation zu kämpfen hat. Dabei wird ihm seine Unfähigkeit bewusst, sich abgrenzen zu können und für sich selbst Sorge zu tragen. Die Zweifel an sich selbst, die Schuldgefühle gegenüber dem Vater und die Spannungen zwischen den Brüdern sind ebenfalls Gegenstand des Gesprächs.
Der Sohn erklärt, dass er nicht mehr täglich für Gespräche und Botengänge zur Verfügung stehe. Dies hat weitreichende Konsequenzen für den Vater. Die beiden vereinbaren, dass Herr V. in Zukunft einzelne Hausarbeiten und kleine Besorgungen des täglichen Bedarfs selbst übernimmt. Wenigstens soll er es versuchen. Das führe dazu, dass er sich bewege, an die frische Luft gehe und nicht den ganzen Tag im Wohnzimmer vor dem Fernseher sitze. Sie vereinbaren, dass er – falls er Unterstützung benötigt – mit seinen Söhnen Kontakt aufnimmt. Nach wie vor übernimmt der ältere Sohn Aufgaben, aber die Belastungen und Beanspruchungen reduzieren sich sehr. Jeweils am Sonntagnachmittag kochen und essen die beiden gemeinsam. Damit steht genügend Zeit für den persönlichen Austausch zur Verfügung. Ab 20.00 Uhr steht für Herr V. der «Tatort» auf dem Programm.
Die Einschätzung des älteren Sohnes, dass sein Vater durchaus noch in der Lage ist, für sich selbst zu sorgen, bestätigt sich in den kommenden Wochen. Die Hilflosigkeit, welche unter anderem Ausdruck der mentalen Gesundheit von Herr V. war, kann durchbrochen werden und seine Selbstfürsorge wird gestärkt.
Herr V. sucht nun in seinem weiteren Umfeld nach Unterstützung: Er findet sie bei weiteren ihm nahestehenden Personen und Freunden. Er kann die Scham vor dem Gesichtsverlust durchbrechen und erlebt, dass sowohl Fahrten zum Arzt als auch Einkäufe durchaus von langjährigen Nahestehenden übernommen werden. Gleichzeitig ergeben sich wieder mehr soziale Kontakte und Herr V. fühlt sich seltener einsam.
Kommentare, Handlungsoptionen und weiterführende Hinweise
Lehrreicher Moment: Es gibt viele Gründe für das Ablehnen von Unterstützung. Für Laien ist es schwierig, diese genau zu erfassen (Demenz, Depression, Trauer, Scham u.a.)
Das Fallbeispiel legt nahe, dass Herr V. aus psychischen Gründen die angebotene Unterstützung durch Freiwillige oder Fachpersonen nicht annimmt. Einerseits sind es körperliche Gründe (Übergewicht, Knieschmerzen), die ihn daran hindern, Haushalt, Einkauf und Kochen zu bewältigen. Andererseits kommen mangelnde Fertigkeiten und Kenntnisse zu Tage, da die verstorbene Ehefrau dies bisher erledigt hatte. Durch ihre versorgende Unterstützung verstärken die Angehörigen die Hilflosigkeit von Herrn V. Das nötigt wiederum die Angehörigen – wegen der Weigerung fremde Hilfe anzunehmen– zu noch mehr Unterstützung.
Ob die depressiven Stimmungsschwankungen Ausdruck einer Depression oder eines (blockierten) Trauerprozesses sind, bleibt unklar. Diese Unklarheit verstärkt die Hilflosigkeit von Herrn V. allenfalls. Eine sorgfältige medizinische Abklärung wäre hier angezeigt. Damit könnten spezifische Interventionen ergriffen werden und die Angehörigen würden gezielt unterstützt. Die betroffene Person und deren Angehörige können motiviert werden, eine mögliche (Alters-)Depression oder Trauerreaktion abklären zu lassen.
Die Situation wird dadurch verkompliziert, dass sich Herr V. schämt, Unterstützung anzunehmen und sie deshalb ablehnt.
Weiterführende Hinweise:
Die Gründe für zunehmende Verwahrlosung können unterschiedlich sein: Beispiele sind Überlastung wegen zunehmender Gebrechlichkeit, Überforderung bei den Aufgaben des täglichen Lebens, mangelnde externe Unterstützung, demenzielle Erkrankung, Trauerreaktion, Depression etc.
Depression kann sich in Antriebslosigkeit und Hilfslosigkeit zeigen. Zudem ist es schwierig, eine Trauerreaktion von einer Depression zu unterscheiden. Eine medizinische Abklärung ist nötig.
Dinge wie ein vernachlässigter Haushalt, vernachlässigte Körperhygiene, Mangelernährung, vernachlässigte administrative Aufgaben (Mahnungen) und ähnliches sind für ältere Menschen und ihre Angehörigen schambehaftet. Sie werden oft verschwiegen, bagatellisiert und versteckt. Es ist wichtig, dass ältere Menschen und Angehörige als System betreut werden und Unterstützung erfahren, wenn sie eine mögliche Verwahrlosung ansprechen.
Weiterführende Hinweise:
Links für Information und Sensibilisierung zu Demenzsymptomen:
Fördernd: Die Angehörigen suchen gemeinsam nach Lösungen
Nicht alle Familien reagieren gleich. Zunehmende Gebrechlichkeit eines Elternteils kann bestehende Konflikte zur Eskalation bringen. Im positiven Fall führen Belastungskrisen zu mehr Verbindung und Nähe.
Derartige Situationen können im Rahmen einer «Familienkonferenz» oder eines interprofessionellen «Runden Tisches» analysiert werden. Die getroffenen Massnahmen müssen zu einem Ausgleich im Familiensystem führen, um langfristig bestehen zu können. Dazu braucht die Familie oft Unterstützung von aussen, z.B. initiiert durch die Hausärztin oder den Hausarzt.
Weiterführende Hinweise:
Forschungsprojekt zu «Rundem Tisch» für Demenz:
Mit Download für eine Informationsbroschüre: «D!NGS: Menschen mit einer Demenz zuhause begleiten»
Lehrreicher Moment: Die Rolle der Scham als Hürde für das Annehmen von Hilfe bei älteren Menschen
Der Betroffene und die Angehörigen schämen sich: Der Vater schämt sich für seine Hilfslosigkeit und die betreuenden Angehörigen fühlen soziale Scham, ihren Betreuungspflichten nicht genügend nachkommen zu können. Der Betroffene wehrt die Scham durch die Verweigerung von fremder Hilfe ab und vermeidet so die Auseinandersetzung mit der eigenen Hilfsbedürftigkeit und Hilflosigkeit. Im Rahmen dieser Abwehr beschämt er die Angehörigen: Diese geraten dadurch unter Druck und wagen es nicht, ihre Unterstützungsmöglichkeiten realistisch darzustellen. Dieser Mechanismus legt den Grundstein für eine Überforderung der Angehörigen.
Ein erster Schritt, um mit der Scham konstruktiv umzugehen, beinhaltet Folgendes: Zum einen die Annahme der eigenen Scham und Grenzen, zum anderen den taktvollen Umgang mit dem Gegenüber. Die eigene Schamtoleranz und Empathie erleichtern dabei den Umgang mit Scham beim Mitmenschen. Schamtoleranz ist die Fähigkeit, unsere eigene Scham zu ertragen und ebenfalls die Scham anderer Menschen. Wenn es gelingt, die Scham zu benennen und die Probleme zu erkennen, auf die sie hinweist, dann öffnen sich die Möglichkeiten eines flexiblen, konstruktiven und entwicklungsfördernden Umgangs mit der Scham.
Beim Schamprozess handelt es sich um einen Verarbeitungsprozess in Analogie zur Trauerarbeit. Scham ist ein Gefühl mit einer Funktion. Es weist auf die Gefährdung unserer Identität oder unseres Selbstideals hin. Beim Trauerprozess muss ein Verlust bearbeitet werden. Wenn die Trauer (der Schmerz) zu gross wird, kann eine Depression auftreten und den Trauerprozess unterbrechen. Beim Schamprozess muss ein Einbruch des Selbstverständnisses bearbeitet werden. Wenn die Identitätskrise unerträglich und die Scham zu heftig wird, dann kann eine Kränkungsreaktion auftreten. Dadurch wird der Verarbeitungsprozess unterbrochen. Bei beiden Prozessen muss das Gefühl (Trauer, Scham) angenommen werden können, um den Verarbeitungsprozess vorantreiben zu können. Es ist ein Hin und Her zwischen Akzeptanz und Abwehr, was Zeit und Distanz braucht.
Weiterführende Hinweise:
Hell, Daniel (2018): Lob der Scham. Nur wer sich achtet, kann sich schämen. Giessen: Psychosozial-Verlag, S. 121-125
Broschüre mit Praxistipps für den Pflegealltag zum Thema «Scham»: https://www.zqp.de/produkt/ratgeber-scham/
Lehrreicher Moment: Die betreuenden Angehörigen geraten in Überforderungskrisen
Betreuende Angehörige sind oft stark belastet durch die zunehmende Gebrechlichkeit von älteren, hilfsbedürftigen Angehörigen. Diese Belastung wird noch gesteigert, wenn die Angehörigen die Betreuung allein leisten müssen. Auch sie brauchen Unterstützung. Die Angehörigen suchen anfänglich keine Unterstützung von ausserhalb. Das Bewusstsein, dass Unterstützung nötig ist, wächst bei einem langsamen Verlauf der Gebrechlichkeit ebenso langsam und steigert sich in Krisenmomenten.
Ausdruck von Überforderung sind das Ausweichen vor dem hilfsbedürftigen Angehörigen, gereizte oder aggressive Verhaltensweisen, vermehrter Konsum von Tabak, Alkohol, Medikamenten oder Drogen, Schlaf- und Appetitstörungen, Störungen der Stimmung mit Ängsten und depressiven Stimmungen, Gedankenkreisen, etc.
Handlungsmöglichkeiten für Angehörige:
- Selbstreflexion über die eigenen Möglichkeiten und Grenzen sowie über die Scham, die dies auslösen kann
- Selbstreflexion über die Hindernisse, Hilfe für sich zu suchen und anzunehmen
- Offen und ehrlich darüber kommunizieren: Über die eigenen Ängste sprechen, Hilflosigkeit und Trauer ansprechen und professionelle Unterstützung holen
- In schambehafteten Situationen die Scham benennen und darüber sprechen
Weiterführende Hinweise zur Kommunikation und zu Alkoholkonsum:
Praxis Suchtmedizin Schweiz: Kurzbeschreibung zu Motivierende Gesprächsführung
Schweizerischer Ärzteverband, edition medicales suisses: Kurzinterventionen bei Patienten mit risikoreichem Alkoholkonsum. Ein Leitfaden für Ärzte und Fachleute in der Grundversorgung. 2019
Lehrreicher Moment: Das klärende Gespräch
Es braucht von allen Beteiligten viel Mut, um in einem klärenden Gespräch die eigene Hilflosigkeit und Überforderung anzusprechen und die Suche nach neuen Lösungen anzuregen. Dieser Moment ist sehr wichtig für den Verlauf und die Beziehung der Beteiligten. Belastende Situationen lassen sich entschärfen, wenn es gelingt, früh zu kommunizieren und Unterstützung für ältere Menschen und betreuende Angehörigen zu suchen.
Weiterführende Hinweise:
Gemeindesozialdienste, die Kirche oder NGOs wie Pro Senectute bieten «Runde Tische» an, um gemeinsam Lösungen in belastenden Situationen zu finden.
Lehrreicher Moment: Es gelingt, von der Hilflosigkeit in die Handlung zu kommen
Wenn sie nicht von Demenz oder psychischen Leiden wie einer Depression betroffen sind, können sich ältere Menschen den veränderten Lebensumständen anpassen und ihre persönliche Kompetenz zur Veränderung wahrnehmen. Eigene Ressourcen, soziale Unterstützung und vorgängige, positive Bewältigungserfahrungen sind dabei förderliche Faktoren. Es geht hier darum, nicht das Problem für die Betroffenen zu lösen, sondern das Problem mit ihnen zu lösen, d.h. sie bei der Lösung des Problems in ihrem Sinne nur so weit wie nötig zu unterstützen.
Das Fallbeispiel zeigt, wie es dem Betroffen mit Hilfe des betreuenden Systems gelingt, seine eigene Handlungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit wiederzuerlangen.
Das Verlaufsmodell zum Gesundheitsverhalten von Patient_innen von Prochaska gibt Hinweise darauf, wie sich ein solcher Prozess abspielt und günstig beeinflusst werden kann. Prochaska unterscheidet sechs Phasen: Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Vorbereitung, Handlung, Aufrechterhaltung, Rückfall.
Weiterführende Hinweise:
Transtheoretisches Modell zur Verhaltensänderung von Prochaska einfach erklärt: https://youtu.be/LbaQNsi0EEo