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Des estimations variables du risque de CBP attribuable aux étiologies professionnelles ont été publiées au cours des dernières décennies, le risque étant nettement plus élevé chez les hommes que chez les femmes.1 La variabilité de ces estimations peut être liée à divers paramètres, comme notamment le nombre des agents étiologiques pris en compte, ou des méthodes différentes d'évaluation des expositions (matrice emploi-exposition, questionnaire, expertise ; prise en compte des expositions certaines ou potentielles aux différents agents cancérogènes, selon les études).
L'Institut de veille sanitaire a effectué une revue récente de la littérature et a conclu que chez l'homme, cette fraction attribuable varie de 13 à 29% selon diverses études internationales.2 Ceci correspond pour la France à un nombre de décès par CBP attribuable à une exposition professionnelle de 2700 à 6000 cas par an chez l'homme en 1999.2 L'amiante serait à l'origine de 2100 à 4200 cas des décès sus-cités chez l'homme, selon les fractions attribuables utilisées, ce qui représente de loin le facteur le plus important.
Parallèlement à ces estimations épidémiologiques, il est intéressant d'évaluer le nombre de cas reconnus en maladie professionnelle dans les pays comportant un dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles. En France, les statistiques disponibles sont celles du régime général de la Sécurité sociale (RGSS), qui fait état d'une augmentation du nombre de cas reconnus au cours de la dernière décennie, cette augmentation étant quasi exclusivement liée aux CBP liés aux expositions à l'amiante (fig. 1).
Plusieurs revues récentes de la littérature ont été publiées sur les étiologies professionnelles des CBP.3,4
L'organisme de référence pour l'identification des étiologies de cancers est le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). Cette structure procède régulièrement à l'évaluation du pouvoir cancérogène de substances, mélanges de substances ou situations d'exposition, à partir d'une revue critique des données publiées par un groupe d'experts choisis pour leur compétence sur la substance évaluée.
L'évaluation que fait le CIRC est évolutive au fil du temps en fonction des nouvelles publications. Les informations sur la classification des substances en fonction de leur pouvoir cancérogène sont accessibles via Internet (http:// www.iarc.fr/, ou accès direct aux monographies : http://<ip-pii>/).
Le tableau 1 résume les étiologies professionnelles connues ou suspectées pour le CBP ainsi que les groupes professionnels ou situations évalués par le CIRC le cas échéant.
Quelques agents étiologiques vont faire l'objet d'une description plus détaillée du fait de leur fréquence ou de données récentes les concernant.
Amiante
Une difficulté du repérage des CBP liés à l'amiante tient à l'absence de type histologique spécifique, ou de topographie spécifique.
Toutes les variétés d'amiante (chrysotile ; amphiboles : crocidolite, amosite, anthophyllite, trémolite) peuvent induire des CBP. Le risque est toutefois variable selon le type d'exposition (risque plus élevé dans le secteur de l'amiante- textile que dans le secteur de l'amiante-ciment, par exemple). Contrairement à ce qui a été rapporté pour le mésothéliome, l'excès de CBP ne semble mesurable que dans des situations d'exposition cumulée relativement élevée. En effet, il n'a pas été identifié d'excès de risque mesurable de CBP chez les femmes résidant à proximité des mines de chrysotile au Québec, alors que dans le même temps, il existait un net excès de tumeurs pleurales dans cette population.5
Une synergie d'effet multiplicatif amiante x tabac pour le risque de CBP a été rapportée depuis plus de 20 ans.6 Lors de l'expertise collective de l'INSERM, il a été souligné qu'à l'échelon individuel «la plausibilité d'une association causale avec une exposition professionnelle à l'amiante chez un sujet présentant un CBP est totalement indépendante de la consommation de tabac de la personne considérée, et dépend uniquement de la plausibilité des antécédents d'exposition à l'amiante, de leur intensité, de leur ancienneté et de leur durée».7
L'existence d'une fibrose pulmonaire liée à l'amiante, souvent retenue sur des arguments radiologiques, est associée à un excès de risque de CBP.8 Il est possible que cette fibrose pulmonaire soit essentiellement l'expression d'une forte exposition antérieure. Cependant, il est actuellement admis qu'un excès de CBP peut être observé en l'absence d'asbestose dans des populations antérieurement exposées à l'amiante.9,10
Autres fibres minérales
Le pouvoir cancérogène des fibres minérales artificielles (laine de verre, laine de roche, filament continu de verre, microfibres à usages spéciaux, fibres céramiques réfractaires) a fait l'objet d'une réévaluation par le CIRC en 2001.11
La prise en compte des données les plus récentes provenant des cohortes de l'industrie de production des laines minérales et de filament continu a conduit à reclasser ces fibres du groupe 2B («cancérogène possible pour l'homme») dans le groupe 3 («impossibilité de conclure»). En revanche, certaines fibres à usages spéciaux et les fibres céramiques réfractaires sont classées dans le groupe 2B (cancérogène possible pour l'homme), sur la base de leur pouvoir cancérogène certain chez l'animal et de l'absence d'études épidémiologiques informatives disponibles.
Une méta-analyse des études effectuées dans l'industrie de production de laine de verre et de roche a été publiée de façon contemporaine et rapporte des ratios standardisés de mortalité de 1,23 (intervalle de confiance (IC) 95% : 1,10-1,38) et 1,32 (IC 95% : 1,15-1,52), respectivement ; l'auteur souligne la difficulté d'interprétation de cet excès du fait notamment du tabagisme (non pris en compte), et de l'absence de relation dose-effet pour l'exposition aux fibres minérales artificielles.12
Silice cristalline
La silice cristalline a été classée en 1996 dans le groupe 1 des cancérogènes certains pour l'homme par le CIRC, les conclusions étant fondées sur les situations d'exposition au quartz ou à la cristobalite d'origine professionnelle.13
Il n'est pas définitivement établi que la silicose soit une étape nécessaire dans la relation entre l'exposition à la silice et le risque de survenue d'un CBP.14 Il est cependant indiscutable que l'excès de risque reproductible de CBP a essentiellement concerné les populations atteintes de silicose, ce vocable recouvrant des situations d'exposition très variées, avec parfois coexpositions à d'autres agents cancérogènes. Une exception notable concerne les mineurs de charbon, la pneumoconiose du houilleur n'ayant pas été associée à un excès de CBP dans la littérature.13
Sur le plan expérimental, le pouvoir cancérogène de la silice cristalline est avéré chez le rat.
Poussières de cobalt carbure de tungstène
Le CIRC a procédé récemment à une réévaluation du pouvoir cancérogène des poussières de cobalt-carbure de tungstène, désormais classées dans le groupe 2A (cancérogène probable chez l'homme).15 Peu de travaux épidémiologiques sont disponibles mais une étude cas-témoins effectuée à l'intérieur d'une cohorte française d'ouvriers de l'industrie des métaux durs a permis de mettre en évidence un excès de CBP avec relation dose-effet, cet excès persistant après ajustement sur le tabagisme (OR = 1,93 (IC 95% : 1,03-3,62)).16
Emissions de moteurs Diesel
Le CIRC a depuis longtemps classé les émissions de moteurs Diesel dans le groupe 2A. Une méta-analyse récente a rapporté un excès de risque de CBP de 1,33 (IC 95 % : 1,21-1,46).17
Il est important de penser à rechercher une étiologie professionnelle lors du bilan initial de tout CBP. Les enjeux sont collectifs (incitation aux efforts de prévention pour supprimer les situations d'exposition si elles existent encore) et surtout individuels, si un régime de protection sociale permet l'obtention d'une indemnisation spécifique pour le patient.
Plusieurs arguments peuvent aider à étayer l'imputabilité à l'exposition professionnelle antérieure. Ceci est par exemple très important en France pour les sujets qui ne remplissent pas les critères administratifs leur permettant de demander une reconnaissance au titre d'un des tableaux du régime général de la Sécurité sociale. Le clinicien portera notamment une attention particulière au recueil des éléments suivants :
I L'inventaire des emplois successivement occupés, permettant de relever une exposition cumulée élevée (durée prolongée, intensité forte) à un ou plusieurs agents cancérogènes, avec une chronologie compatible avec un processus de cancérogenèse (c'est-à-dire une latence suffisante). Le questionnaire de repérage mis au point par la Société de pneumologie de langue française et la Société française de médecine du travail est un outil élaboré dans cette perspective.18 Il permet de lister des situations d'exposition pour plusieurs agents cancérogènes. Il est accessible sur le site de la Société de pneumologie de langue française (www.splf.org/bbo/ exposition/KBP/questCMP.pdf).
I Une analyse biométrologique, essentiellement pour documenter une exposition antérieure à l'amiante. Il est en effet utile de demander une quantification des corps asbestosiques (CA) en microscopie optique dans un échantillon de liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou sur un fragment de parenchyme pulmonaire chez les patients opérés. Des valeurs seuils ont été établies pour ce marqueur qui permettent d'orienter vers une exposition antérieure significative à l'amiante, le plus souvent d'origine professionnelle.19
I La recherche d'une fibrose pulmonaire histologique chez les patients opérés, ou d'anomalies radiologiques faisant évoquer une asbestose, est également utile pour les patients ayant été exposés à l'amiante. De même, la recherche de lésions histologiques de silicose est un argument important chez un patient ayant exercé un emploi l'exposant à la silice cristalline.
I L'épidémiologie moléculaire est peut être la clé de la démarche d'imputabilité de demain, si elle permet d'identifier des mutations d'oncogènes ou de gènes suppresseurs de tumeurs témoignant de l'exposition passée à des cancérogènes. L'utilisation de tels marqueurs demeure aujourd'hui prématurée en routine,20 même si certaines équipes ont rapporté des mutations de K-ras qu'ils rattachaient à une exposition antérieure à l'amiante.21
En France, les agents faisant actuellement l'objet d'un tableau de maladie professionnelle dans le cadre du régime général de la Sécurité sociale et/ou du régime agricole sont les suivants :22 amiante, certains dérivés de l'arsenic, certains dérivés du chrome, les hydrocarbures aromatiques polycycliques dérivés du charbon (brais, goudrons, huiles de houille, suies), certains composés du nickel, l'inhalation de gaz et poussières radioactifs, la silice cristalline (sous réserve de l'existence d'une silicose associée), certains travaux effectués dans les mines de fer (sous réserve d'une sidérose associée), le bischlorométhyléther, les poussières de cobalt associées au carbure de tungstène.
Dans de nombreux pays, une réparation en maladie professionnelle peut être obtenue pour les CBP liés à certaines étiologies, sous réserve de remplir des conditions administratives précises. Pour les aspects pratiques de la déclaration et des étapes conduisant à une reconnaissance dans le système français, le lecteur est invité à se référer au fascicule spécifique récent de la Sécurité sociale.22
Il convient de souligner qu'en France, les affections liées à l'amiante bénéficient de modalités d'indemnisation particulières, se rapprochant d'un dispositif de réparation intégrale des préjudices depuis la création du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).23 Le FIVA, établissement public national sous la tutelle des ministères du budget et de la sécurité sociale, indemnise en effet les préjudices dits patrimoniaux (ou «économiques»), et les préjudices extrapatrimoniaux (souffrances physiques et morales, préjudice d'agrément, préjudice esthétique).
L'indemnisation versée par le FIVA permet une meilleure indemnisation que la reconnaissance en maladie professionnelle par la Sécurité sociale, cette dernière ne réparant en effet forfaitairement qu'une partie des préjudices patrimoniaux. Des informations détaillées peuvent être obtenues auprès du FIVA (Tour Galliéni 2, 36, Av du Gal de Gaulle, 93175 Bagnolet Cedex, téléphone : 0800 500 200) ou sur son site Internet (www.fiva.fr).
Les CBP d'origine professionnelle sont fréquents et actuellement souvent méconnus. Si l'amiante est à l'origine de la majorité des cas reconnus au cours de la dernière décennie en France, de nombreux autres agents cancérogènes professionnels sont aujourd'hui identifiés.
Il est essentiel d'effectuer un inventaire des professions antérieurement occupées lors du bilan initial d'un patient atteint de CBP, afin de repérer les expositions à ces agents cancérogènes.24 Outre les questionnaires spécifiques,18 des structures spécialisées comme les centres de consultations de pathologie professionnelle peuvent également aider le clinicien dans son repérage (liste des centres français : voir référence 22).
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