Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06973.jsonl.gz/1386

La grossesse est généralement considérée comme à haut risque chez les patientes présentant une insuffisance rénale chronique. Nous décrivons ici les modifications physiologiques de l'hémodynamique systémique et rénale pendant la grossesse, ainsi que les complications potentielles maternelles et fœtales dans le contexte d'une maladie rénale préexistante. Les risques sont proportionnels au degré de l'insuffisance rénale, à la présence ou non d'une protéinurie et/ou d'une hypertension artérielle au moment de la conception, et dépendent également du type de néphropathie ou de maladie systémique de base. De plus, si la maladie rénale est déjà diagnostiquée avant la grossesse, la planification du moment de conception, ainsi qu'un suivi intensif multidisciplinaire, peuvent influencer favorablement l'évolution materno-fœtale.
Le pic d'incidence de certaines néphropathies coïncidant avec l'âge de procréation, il est important de connaître les modifications physiologiques, aussi bien hémodynamiques que rénales, qui surviennent en cours de grossesse. Les femmes qui souffrent d'une insuffisance rénale chronique (IRC) sont à risque accru de complications maternelles et fœtales durant une grossesse. Le risque est généralement proportionnel au degré de l'insuffisance rénale (IR) préexistante, à la présence ou non d'une protéinurie et/ou d'une hypertension artérielle (HTA). Il dépend également du type de néphropathie ou de maladie systémique de base. Le suivi de ces patientes est un défi et nécessite une prise en charge multidisciplinaire par le généraliste/interniste, le néphrologue et l'obstétricien. En effet, la stabilisation de la fonction rénale, ainsi que le contrôle de l'activité de la maladie de base avant la conception et durant la grossesse sont essentiels pour le pronostic aussi bien maternel que fœtal.
Le présent article résume les modifications physiologiques hémodynamiques et rénales liées à la grossesse, et présente l'évolution et la prise en charge durant la grossesse dans le contexte d'une maladie rénale préexistante.
La grossesse et les changements hormonaux qui l'accompagnent entraînent des modifications de l'hémodynamique systémique et du flux plasmatique rénal. La mère et l'unité fœto-placentaire produisent des hormones et d'autres facteurs qui régulent le bilan hydrosodé, le tonus vasculaire, la pression artérielle (TA) et le volume circulant. Très tôt dans la grossesse, on observe une vasodilatation généralisée, due principalement aux effets vasculaires de l'œstrogène, de la progestérone et des prostaglandines vasodilatatrices, avec en parallèle une diminution de la réponse vasomotrice à la noradrénaline et l'angiotensine II. Il en résulte une diminution des résistances vasculaires systémiques et par conséquent une baisse de la TA d'environ 10 mmHg en moyenne dès le deuxième trimestre, comparé aux valeurs avant la grossesse. Cette vasodilatation et cette baisse des TA moyennes stimulent l'activité de la rénine plasmatique avec hyperaldostéronisme secondaire et rétention hydrosodée importante (jusqu'à 6-8 litres, expliquant la présence fréquente d'œdèmes modérés). Parallèlement à l'augmentation d'environ 25-30% du volume plasmatique circulant chez la mère, on observe une diminution de la viscosité sanguine et de l'hématocrite par hémodilution, ainsi qu'une augmentation du débit cardiaque. Ces adaptations hémodynamiques au cours de la grossesse résultent en une meilleure perfusion des organes périphériques dont le rein (responsable de l'homéostase hydro-électrolytique), l'utérus (nutrition du fœtus) et la peau (thermorégulation).1-3
Dès le premier trimestre de grossesse, l'augmentation du volume plasmatique, associée à une vasodilatation rénale marquée, entraîne une importante augmentation du flux plasmatique rénal (FPR, augmentation de 40-50% par rapport aux valeurs mesurées en dehors de la grossesse) et du débit de filtration glomérulaire (DFG). On observe alors une augmentation de la clairance mesurée de la créatinine avec une baisse des taux de créatinine sérique (35-55 mmol/l, 0,4-0,6 mg/dl). Des études récentes sur des modèles de rats suggèrent que cette vasodilatation rénale serait en partie due aux modifications hormonales et aux taux de certaines prostaglandines en cours de grossesse. Ainsi, la relaxine, un peptide de la famille de l'insuline, produite lors de la grossesse dans le placenta et la decidua sous la stimulation de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG), jouerait un rôle important.4,5 L'augmentation du FPR serait aussi dépendante d'une production endothéliale locale accrue d'oxyde nitrique (NO, également appelé endothelial-derived relaxing factor, EDRF), sous le contrôle de l'endothéline et possiblement de la relaxine, entraînant une diminution en parallèle du tonus dans les artérioles glomérulaires afférentes et efférentes.6 Ceci résulterait en une augmentation du DFG sans modification de la pression intraglomérulaire et donc sans effet délétère sur le rein à long terme. Toutefois, en cas de réduction néphronique (néphropathie chronique ou rein unique avec fonction rénale altérée) au moment de la conception et avec une hypertension intraglomérulaire préexistante, l'augmentation du FPR pourrait contribuer à une hyperfiltration glomérulaire chronique et à la progression de la néphropathie préexistante.
L'augmentation du FPR et du DFG pendant la grossesse entraîne également des changements de la fonction tubulaire.7 La clairance de l'acide urique, qui est normalement filtrée puis réabsorbée et sécrétée, surtout dans le tube proximal, double dans le premier trimestre. Des taux sériques élevés d'acide urique reflètent donc une diminution de la perfusion rénale et ont une valeur diagnostique et pronostique dans la prééclampsie. La réabsorption tubulaire de glucose et d'acides aminés est diminuée lors de la grossesse, résultant dans une excrétion urinaire élevée. Il est alors possible de constater une glucosurie en l'absence d'une glycémie élevée. De même, de façon physiologique, la protéinurie augmente lors du premier trimestre de la grossesse à 180-200 mg/24 h (traces, à la bandelette urinaire). Une protéinurie L 300 mg/24 h (+, ++ ou +++, à la bandelette urinaire) est considérée comme pathologique et le moment d'apparition est important pour le diagnostic. Ainsi, une protéinurie apparaissant après la vingtième semaine d'aménorrhée, peut être le premier signe d'une prééclampsie.
La capacité de concentration des urines est légèrement diminuée durant la grossesse, due en partie à des taux élevés de prostaglandine E2 dans la médullaire rénale, avec une moins bonne réponse des récepteurs V2 du tube collecteur à la vasopressine, hormone antidiurétique. De plus, le placenta secrétant des vasopressinases, une production hormonale accrue au niveau hypophysaire est nécessaire pour maintenir les taux circulants de vasopressine. La femme enceinte est donc à risque accru de déshydratation et d'insuffisance rénale aiguë (IRA) fonctionnelle. De rares cas de diabète insipide gestationnel ont été décrits, souvent résistant à la vasopressine, mais sensibles à la desmopressine (dDAVP). Malgré la tendance à la polyurie de la femme enceinte, on observe une diminution de l'osmolalité plasmatique à environ 270 mOsm/kg et de la natrémie d'environ 5 mmol/l. Ce nouveau seuil semble influencé par l'hormone HCG par l'intermédiaire entre autres de la vasopressine et de la relaxine. L'hyponatrémie au cours de la grossesse est discrète et asymptomatique et ne nécessite pas de correction.
L'équilibre acido-basique est également perturbé pendant la grossesse avec une capacité insuffisante à acidifier les urines pour éliminer la surcharge chronique en acides produits par le fœtus en croissance. La gazométrie montre un trouble mixte avec une acidose métabolique et une alcalose respiratoire sur l'hyperventilation stimulée par les progestatifs.
La grossesse est associée à des changements anatomiques des reins et des voies urinaires.8 La taille des reins augmente (en moyenne de 1-1,5 cm), probablement secondairement à une rétention liquidienne intrarénale dans le cadre de l'hypervolémie, plutôt qu'à une vraie hypertrophie parenchymateuse. Les modifications hormonales, notamment les taux élevés de progestérone, entraînent une relaxation du muscle lisse de l'uretère, et avec la compression par l'utérus gravide, résultent en une dilatation légère à modérée du système collecteur, prédominant à droite. Cette hydronéphrose fonctionnelle, accentuée en décubitus dorsal et détectable à l'examen ultrasonographique, n'entraîne pas de dysfonction rénale dans la majorité des cas. Dans de rares cas, et, en particulier en présence d'un utérus myomateux, une IRA obstructive peut survenir, nécessitant la mise en place d'un drainage urétéral. La stase urinaire peut en outre majorer un reflux vésico-urétéral préexistant et favoriser des infections urinaires ascendantes.
Des modifications hormonales et du cycle menstruel sont fréquentes chez les patientes présentant une IRC.9 La fertilité est inversement proportionnelle au degré de dysfonction rénale et, chez les patientes avec une insuffisance rénale terminale (IRT), l'incidence d'une grossesse n'est plus que de 0,5% par année. Après transplantation et avec l'amélioration de la fonction rénale, la fertilité est généralement restaurée. Le pourcentage de grossesses aboutissant à un enfant viable est de 70-100% chez les patientes présentant une IRC modérée ou après transplantation. Pour des femmes avec une IRT en dialyse, ce taux baisse à 50%. Par ailleurs, les médicaments prescrits pour le traitement de la néphropathie ou les immunosuppresseurs dans le cadre d'une transplantation peuvent être à l'origine d'un risque accru de prématurité et de retard de croissance intra-utérin (RCIU), indépendamment du degré de l'IR.
Plusieurs questions-clés déterminent la prise en charge de la grossesse en présence d'une néphropathie : 1) l'atteinte rénale est-elle préexistante à la grossesse ? 2) la grossesse affecte-t-elle l'activité et l'évolution de la maladie ? 3) et inversement, la néphropathie ou sa prise en charge thérapeutique peuvent-elles interférer avec le déroulement de la grossesse ?
Dans un certain nombre de cas, une HTA et/ou une protéinurie peuvent apparaître ou être diagnostiquées pour la première fois lors d'une grossesse et il est alors indispensable de pouvoir distinguer entre HTA essentielle, HTA gravidique, prééclampsie, et maladie rénale sous-jacente (figure 1). On parle d'HTA gravidique lorsque l'HTA (TA systolique M 140 mmHg ou TA diastolique M 90 mmHg) apparaît en cours de grossesse, en principe après la vingtième semaine d'aménorrhée, sans évidence de dysfonction associée des organes maternels (et donc sans protéinurie). L'HTA gravidique s'amende spontanément dans les douze semaines post-partum. La prééclampsie est une atteinte plus grave où l'HTA est accompagnée d'une atteinte organique, notamment rénale, avec protéinurie. La prééclampsie sévère est définie par une HTA gravidique accompagnée d'une protéinurie, et compliquée d'au moins une dysfonction organique additionnelle : cérébrale (troubles visuels, céphalées sévères, atteinte cognitive), hépatique (élévation des transaminases d'au moins deux fois), hématologique (hémolyse, thrombopénie) ou entraînant une souffrance fœtale. Le terme d'éclampsie réfère à la survenue de convulsions généralisées dans le contexte d'une prééclampsie.
Dans la prééclampsie, l'HTA accompagne la protéinurie et n'apparaît en général pas avant la vingtième semaine de gestation, contrairement à l'HTA essentielle ou secondaire. Par ailleurs, il n'y a pas d'anomalie du sédiment urinaire, notamment pas de microhématurie. L'évolution post-partum aide en général au diagnostic avec disparition de la protéinurie et de l'HTA en trois-six mois. Une atteinte rénale secondaire à une prééclampsie peut être confirmée histologiquement, en présence d'une atteinte endothéliale des capillaires glomérulaires, sans autre anomalie à l'examen en microscopie optique ou électronique. Toutefois, la ponction biopsie rénale (PBR) comporte certains risques et n'est que rarement pratiquée en cours de grossesse, notamment au-delà de la 24e semaine.10 En cas de persistance d'une protéinurie ou d'une HTA au-delà de six mois après l'accouchement ou de récidive de prééclampsie dans des grossesses successives, il faut suspecter une néphropathie sous-jacente ou une HTA essentielle.11
Pour la plupart des néphropathies, si le DFG est normal au moment de la conception, la grossesse n'entraînera pas d'altération à long terme de la fonction rénale. Le pronostic rénal pendant et dans les suites d'une grossesse est surtout déterminé par le stade de l'IRC (valeurs de créatinine sérique et de DFG durant le premier trimestre), par la sévérité de l'HTA et le degré de protéinurie, plutôt que par le type de maladie rénale préexistante. Il s'agit de facteurs de risque indépendants et additifs de mauvais pronostic. A partir de valeurs de créatinine sérique L 125 mmol/l (1,5 mg/dl), il est généralement admis que la grossesse risque d'accélérer la progression de l'IRC.12-14 Les patientes avec rein unique ou transplantées ont un risque de perte de fonction rénale comparable aux contrôles, tant que leur fonction rénale est préservée.15,16 La protéinurie et l'HTA liées à une néphropathie préexistante s'accentuent en général en cours de grossesse mais se corrigent dans le post-partum. Quel que soit le type de néphropathie et sa sévérité, le pronostic maternel et fœtal est meilleur si la maladie rénale est diagnostiquée et suivie avant le début d'une grossesse.17
D'une manière générale, les néphropathies primaires évoluent plus favorablement que les néphropathies secondaires à des maladies multisystémiques comme le lupus érythémateux disséminé (LED) ou d'autres vasculites. En présence d'une néphropathie secondaire à une maladie systémique, la conception devrait idéalement être planifiée dans une phase de rémission. En effet, une maladie active au moment de la conception, ou une poussée en cours de grossesse, présente un plus grand danger maternel et fœtal que la plupart des traitements immunosuppresseurs chroniques utilisés pour contrôler la maladie.
Parmi les néphropathies primaires, certaines sont à plus haut risque de complications maternelles ou fœtales. On retrouve dans la littérature plusieurs grandes séries concordantes qui regroupent le suivi de grossesses de patientes ayant un diagnostic histologique de glomérulonéphrite primaire avec une fonction rénale préalable préservée (créatinine l 125 mmol/l). Ces études indiquent une évolution moins favorable en cas de néphropathie à IgA, de glomérulonéphrite membraneuse et surtout de glomérulosclérose focale et segmentaire, avec un risque accru de pertes du fœtus, d'accouchements prématurés ou de péjoration non réversible de la fonction rénale maternelle.12,13,18-20
L'existence d'une maladie rénale et son traitement peuvent être associés à une augmentation de la morbi-mortalité fœtale et maternelle lors d'une grossesse et dans le post-partum. Idéalement, ces risques devraient être évalués et discutés avant la planification d'une grossesse chez des patientes connues pour des néphropathies chroniques. Par ailleurs, en présence d'une maladie rénale congénitale chez la mère, comme par exemple une glomérulopathie familiale ou une maladie rénale kystique, les parents devraient être informés du risque de transmission ainsi que du type de manifestation clinique attendu chez l'enfant.
Lors d'une grossesse normale, le DFG ainsi que le volume plasmatique augmentent, alors que la liaison aux protéines plasmatiques ainsi que la clairance hépatique peuvent être modifiées. Les études pharmacocinétiques étant rarement faites chez des femmes enceintes, les données manquent concernant la posologie de la plupart des médicaments en cours de grossesse, même avec une fonction rénale normale. Concernant les patientes présentant une néphropathie chronique, il est indispensable d'ajuster la posologie à la fonction rénale estimée par la clairance de la créatinine. L'utilisation des médicaments durant la grossesse est définie par catégories, selon les risques pour le fœtus, en fonction d'évidences cliniques (études contrôlées) ou à partir de données animales.21
L'HTA mal ou non contrôlée est le facteur de risque prédominant déterminant le pronostic de la grossesse en cas de maladie rénale préexistante. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) sont absolument contre-indiqués dès le deuxième trimestre et lors de l'allaitement, car ils peuvent engendrer des complications fatales chez le fœtus (malformations, oligoamnios, mort in utero) et le nouveau-né (hypotension artérielle et IR avec oligurie). Les diurétiques devraient être évités en raison du risque de contraction volémique et de diminution de la perfusion placentaire. Les antihypertenseurs dont l'utilisation est la mieux décrite dans la grossesse sont les b-bloquants sélectifs, les a et b-bloquants (par exemple labétalol) et le méthyldopa. L'association avec des anticalciques dérivés de la dihydropyridine est également de plus en plus utilisée, sans complication décrite. Il faut toutefois noter que les b-bloquants ont été associés à des RCIU, hypoglycémies, bradycardies fœtales, ainsi qu'à des épisodes de dépression respiratoire chez le nouveau-né.
Les hypolipémiants de type inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (catégorie X, danger connu) sont clairement contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement du fait de la réduction de la quantité de cholestérol, nécessaire à la synthèse fœtale des membranes cellulaires et des hormones stéroïdiennes. L'utilisation de fibrates (catégorie C. Le risque ne peut pas être écarté : études animales positives ou manquantes, études humaines manquantes) n'est pas non plus recommandée.
Pour les patientes présentant une néphropathie dans le cadre de maladies auto-immunes ou après transplantation rénale, il est nécessaire de maintenir un traitement immunosuppresseur au long cours. D'une manière générale, le pronostic maternel et fœtal est meilleur si la maladie immune est contrôlée et stable sous traitement au moment de la conception, et si les poussées aiguës (ou épisodes de rejet aigu de greffe) peuvent être prévenues en cours de grossesse. L'expérience relativement extensive de grossesses chez des patientes transplantées a montré que l'exposition à un traitement immunosuppresseur de prednisone, azathioprine, ciclosporine A ou tacrolimus, n'était pas associée à un risque augmenté de complications maternelles ou fœtales. Les données sont encore insuffisantes pour l'acide mycophénolique (Cellcept, Myfortic) et la rapamycin.16,22,23 Le chlorambucil et le cyclophosphamide sont tératogènes et ne doivent pas être donnés durant toute la grossesse, sauf dans de rares exceptions après le premier trimestre. La plupart des médicaments immunosuppresseurs pouvant passer dans le lait, l'allaitement devrait être évité.
Alors que les hautes doses de corticostéroïdes (catégorie C) ont été associées à un risque accru d'ostéoporose et de fente palatine chez le fœtus, il n'y a pas d'évidence d'effets indésirables pour des posologies modérées chroniques (m 15 mg prednisolone/j).24 Les glucocorticoïdes peuvent traverser le placenta et il est donc préférable d'utiliser la prednisone, la prednisolone ou la méthylprednisolone, qui sont plus vite métabolisées avec des concentrations plus basses atteignant le fœtus, plutôt que la dexaméthasone et bêtaméthasone. Malgré sa classification en catégorie D (évidences positives de risque : peut être utilisé si le bénéfice l'emporte sur le risque), l'azathioprine a été largement prescrite pendant la grossesse pour le traitement de maladies auto-immunes et la prévention du rejet de greffe en transplantation, sans complications aussi bien pour la mère que le fœtus. Les données sur l'utilisation de la ciclosporine (catégorie C) proviennent surtout de plus de quinze ans d'expérience en transplantation rénale. Dans l'ensemble, hormis une plus grande prévalence de RCIU, l'utilisation de la ciclosporine en cours de grossesse est sûre pour une dose de maintien m 5 mg/kg/jour.22,25
Les fluoroquinolones (norfloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine) (catégorie C) et les dérivés de pénicilline (catégorie B. Pas d'évidence de risque chez les humains : des études animales ont montré des risques mais pas les études humaines ou les études animales sont négatives mais il n'existe pas d'études cliniques adéquates) sont actuellement les antibiotiques les plus utilisés dans le traitement des infections urinaires et n'ont pas été associés à des risques accrus de malformations congénitales ou de mauvaise évolution de la grossesse. Les sulfamidés doivent être évités pour leur risque tératogène et d'ictère nucléaire. Le triméthoprime a un effet antifolique et ne doit pas être prescrit durant toute la grossesse.
En présence d'une maladie rénale, la grossesse doit être considérée à risque et une collaboration étroite entre le médecin traitant, le néphrologue et l'obstétricien est nécessaire, afin d'assurer la meilleure évolution, aussi bien pour la mère que pour le fœtus. Il est également important que les patientes connues pour des maladies rénales soient informées des risques encourus et puissent planifier la conception et bénéficier, si nécessaire, d'une modification ou d'un ajustement thérapeutique. Elles doivent également être averties qu'en cas d'IRC sévère (créatinine sérique L 250 mmol/l) ou de maladie de système non contrôlée, le risque maternel et fœtal est majeur et qu'une grossesse doit absolument être évitée (figure 2).
Un premier contrôle néphrologique au cours du premier trimestre est nécessaire afin d'évaluer la TA et la fonction rénale, avec mesure de la clairance de la créatinine et de la protéinurie, ainsi que l'examen microscopique des urines. Une non-augmentation de la clairance de la créatinine à ce stade serait indicative d'une diminution de la réserve néphronique et d'un risque accru de développer des complications. L'examen Doppler des artères utérines à 20-24 semaines de gestation peut également être un test de dépistage pour identifier les patientes à risque.26 Les patientes sont ensuite suivies régulièrement avec une attention particulière à la TA, la prise de poids et à la protéinurie. A partir de la 26-28e semaine, un suivi clinique et biologique 1 x/semaine est souhaitable avec contrôle en plus des paramètres rénaux, de la formule sanguine, des taux d'acide urique et des tests hépatiques. L'incidence d'accouchement prématuré étant élevé dans le contexte de maladie rénale maternelle, le monitoring régulier du bien-être et de la croissance fœtale est également nécessaire. Pour les patientes présentant déjà une IRC modérée à sévère au moment de la conception, le pronostic aussi bien maternel que fœtal est étroitement lié à un suivi thérapeutique intensif et à la meilleure équilibration possible des milieux internes (tableau 1). Par ailleurs, un suivi clinique rapproché doit être maintenu dans le post-partum.
Suite à une étude parue en 1985 montrant qu'un traitement d'Aspirine (75 mg/j) et de dipyridamole (400 mg/j) à partir de la 14-16e semaine de gestation améliorait le pronostic des grossesses en cas de maladie rénale préexistante, un traitement prophylactique à base d'Aspirine au moins est préconisé dans ce groupe de patientes.27 L'adjonction d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (7500-10 000 U 2 x/j en sous-cutané) permettrait encore de diminuer les risques d'HTA et de protéinurie. Ces recommandations sont basées sur des évidences, dans les grossesses à risque, de la participation de coagulation intravasculaire dans la pathogenèse des lésions glomérulaires et vasculaires à l'origine de la détérioration de la fonction rénale.28 L'analyse de PBR effectuée chez des patientes avec maladie rénale préexistante ou lors de diagnostic clinique de prééclampsie a en effet montré des dépôts de fibrine dans les capillaires glomérulaires et les autres vaisseaux. Toutefois, en l'absence d'un nombre suffisant d'études cliniques contrôlées, le bénéfice de ces traitements prophylactiques reste controversé.29
En cas de néphropathie préexistante, les risques pour la mère et le fœtus dépendent d'une part du type de maladie rénale et d'autre part, du degré d'IRC, de protéinurie et de la présence ou non d'une HTA au moment de la conception. De plus, si la maladie rénale est déjà diagnostiquée avant la grossesse, une prise en charge spécialisée peut influencer favorablement l'évolution en identifiant précocement les complications et en permettant l'introduction d'un traitement approprié. Ainsi, face à un désir de grossesse chez une patiente connue pour une maladie rénale, l'attitude doit être nuancée de cas en cas, tout en insistant sur la nécessité d'une planification et d'un suivi intensif et multidisciplinaire en cours de grossesse et dans le post-partum.