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Les antiagrégants (AAG) et anticoagulants (ACO) sont souvent combinés en prévention secondaire après un infarctus du myocarde. Si les bénéfices de ces traitements sont bien démontrés, le risque hémorragique associé est plus difficile à évaluer. En étudiant rétrospectivement une cohorte de 40 812 patients danois ayant présenté un infarctus du myocarde, les auteurs ont développé un modèle ajusté pour l’âge, le sexe et les comorbidités permettant d’estimer ce risque. Ils ont mis en évidence un taux d’hémorragie nécessitant une hospitalisation de 2,6% par année sous aspirine (AAS). En comparaison, le nombre de patients à traiter pendant une année pour provoquer une hémorragie (Number Needed to Harm, NNH) était de 116 pour le clopidogrel, de 166 pour les antagonistes de la vitamine K(AVK), mais seulement de 81 pour l’association AAS-clopidogrel, de 45 pour l’association AAS-AVK, et de 15 pour l’association clopidogrel-AVK, ce chiffre étant de 13 seulement pour la triple association. Parallèlement, par rapport au traitement d’AAS, la mortalité globale n’était améliorée que par les AVK, ou la combinaison AAS-clopidogrel ou AAS-AVK. En conclusion, l’association clopidogrel-AVK augmente significativement le risque hémorragique, sans impact favorable évident sur la mortalité globale.
Commentaire : L’indication aux AAG et ACO est très souvent retenue chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde, souvent en association. Cette étude démontre que ces associations sont grevées d’une morbidité très importante, et notamment la combinaison clopidogrel-AVK. En pratique, les indications respectives des AAG et des ACO doivent être soigneusement évaluées, en tenant compte de ce risque. Depuis l’avènement des stents coronariens, une double antiagrégation est prescrite pour une durée pouvant aller jusqu’à un an, parfois chez des patients nécessitant également un ACO, par exemple pour une fibrillation auriculaire. Le haut risque hémorragique de cette situation ne doit pas être négligé, et il est important d’en tenir compte, en réduisant au maximum la durée des associations à risque, notamment par une utilisation raisonnable des stents.