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Pleuraergüsse sind häufig. Ihre Abklärung erfolgt idealerweise gemäss einem klaren Algorithmus (Abb. 1), damit die Diagnose zügig ohne unnötige Abklärungen gestellt werden kann.
Einführung
Die pathologische Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum wird als Pleuraerguss bezeichnet. Pro Jahr dürften auf die Schweiz gerechnet 40 000–50 000 Pleuraergüsse diagnostiziert werden. Es handelt sich somit um ein häufiges Problem im klinischen Alltag. Eine genaue ätiologische Abklärung ist wichtig, da neben prognostisch irrelevanten (virale Pleuritis) auch prognostisch relevante Ursachen (Malignom, Herzinsuffizienz) gefunden werden können.
Physiologie/Pathophysiologie
Die parietale Seite der Pleura produziert und resorbiert die Pleuraflüssigkeit, die unter normalen Bedingungen in einer Stunde einmal vollständig ersetzt wird. Die Resorption der Pleuraflüssigkeit erfolgt in den parietalen Lymphgefässen und kann bei Bedarf bis zum 20-Fachen gesteigert werden. Eine vermehrte Flüssigkeitsbildung (kardiale Stauung, erhöhter hydrostatischer Druck), aber auch eine verminderte Resorption (z.B. lymphatische Stauung) kann zur Pleuraergussbildung beitragen.
Anamnese
Mit einer präzisen Anamnese kann häufig bereits zwischen einem infektiösen (Fieber? Husten? Auswurf?) und einem malignen Erguss (B-Symptome? Asbestexposition? Zigarettenkonsum?) unterschieden werden. Eine kardiale Vorgeschichte und bilaterale Pleuraergüsse weisen auf kardial bedingte Ergüsse hin. Eine Person aus einem Hochprävalenzland für Tuberkulose mit einem einseitigen, oft grossen Erguss lässt an eine tuberkulöse Pleuritis denken. Ein lungenembolieassoziierter Erguss ist in etwa ¾ der Fälle mit pleuritischen Schmerzen verbunden. Bei schmerzhaften, einseitigen Ergüssen muss bei bekannter Asbestexposition jedoch auch an einen malignen Erguss im Rahmen eines Mesothelioms gedacht werden.
Das häufigste Symptom ist die Dyspnoe, diese korreliert jedoch wenig bis schlecht mit der Grösse des Pleuraergusses. Daneben finden sich je nach Krankheitsentität zusätzliche Symptome/Hinweise (Tab. 1).
|Tabelle 1: Pleuraerguss: häufigste Ursachen.|
|Ursache||Transsudat/Exsudat||Häufigkeit||Klinik/Hinweise|
|Herzinsuffizienz||Transsudat||46%||Ödeme|
|Hypoxämie|
|Kardiale Vorerkrankungen|
|Lungenembolie||Transsudat oder Exsudat||5,6%||Immobilisation|
|Pleuritischer Schmerz|
|Dyspnoe|
|Thrombose|
|Maligner Erguss||Exsudat||22%||B-Symptome|
|Vorgeschichte|
|Asbestexposition|
|Zigarettenkonsum|
|Bakterielle Pneumonie||Exsudat||17%||Husten, evtl. mit Auswurf|
|Fieber|
|Infiltrat|
Status
Der Pleuraerguss kann auskultatorisch zu einem reduzierten Atemgeräusch, perkutorisch zu einem reduzierten Klopfschall führen. Ein Pleurareiben ist Ausdruck einer Pleuritis und kann nur selten zu Beginn einer pleuralen Erkrankung gefunden werden. Es ist wichtig, auf die klinischen Hinweise zu achten, die sich einem bei Neudiagnose eines Pleuraergusses bieten: gestaute Halsvenen, basale Rasselgeräusche und Beinödeme (kardial), tastbare Lymphknoten (maligne), Fieber (parapneumonisch), einseitige Beinschwellung (Lungenembolie), Aszites und Hepatomegalie (hepatischer Hydrothorax).
Ätiologie
Die Ursachen des Pleuraergusses sind mannigfaltig, sodass eine erste wichtige Differenzierung mittels Bestimmung der Light-Kriterien unerlässlich ist (Tab. 2).
|Tabelle 2: Light-Kriterien.|
|Exsudat bei Vorhandensein von einem oder mehreren Kriterien:|
|Pleuraprotein/Serumprotein >0,5|
|Pleura-LDH >⅔ Plasmareferenzwerte|
|Pleura-LDH/Serum-LDH >0,6|
|LDH: Laktatdehydrogenase.|
Die mit Abstand häufigsten Ursachen sind die Herzinsuffizienz, der maligne Erguss, die bakterielle Pneumonie und die Lungenembolie. Mit diesen vier Entitäten sind über 90% der Ursachen eines Pleuraergusses abgedeckt. Die restlichen 10% der Ergüsse verteilen sich auf seltenere Ursachen wie zum Beispiel Hämatothorax, Tuberkulose, rheumatoide Arthritis und Pankreatitis (Tab. 3).
|Tabelle 3: Pleuraerguss: Ursachen.|
|Exsudat|
|Malignom||Lungenkarzinom|
|Mammakarzinom|
|Mesotheliom|
|Lymphom|
|Infektion||Parapneumonisch|
|Empyem|
|Tuberkulose|
|Lungenembolie||Transsudat oder Exsudat möglich|
|Gastrointestinale Ursachen||Pankreatitis|
|Pankreaspseudozyste|
|Intraabdominaler Abszess|
|Ösophagusperforation|
|Rheumatische Erkrankungen||Rheumatoide Arthritis|
|Lupus erythematodes|
|Sjögren-Syndrom|
|Amyloidose|
|Granulomatose mit Polyangiitis|
|Systemische Sklerose|
|Meigs-Syndrom||Selten|
|Langerhanszellhistiozytose||Selten|
|Lymphangioleiomyomatose||Selten|
|Medikamente||Siehe www.pneumotox.com|
|Strahleninduziert||Selten|
|Hämatothorax||Blutiges Punktat, Trauma, Antikoagulation|
|Chylothorax||Trübes (chylöses) Punktat|
|Transsudat|
|Herzinsuffizienz||Oft beidseitig|
|Nephrotisches Syndrom||Hypalbuminämie, Proteinurie, Ödeme|
|Lungenembolie||Auch Exsudat möglich|
|Leberzirrhose||Hepatischer Hydrothorax, oft rechtsseitig, häufig zusätzlicher Aszites|
|Sarkoidose||Selten|
|Myxödem||Selten|
|Urinothorax||Selten; obstruierende Uropathie, posttraumatisch, iatrogen; auch Exsudat möglich|
Nicht maligne Ergüsse im Rahmen einer Nieren-, Herz-, oder Leberinsuffizienz sind Prädiktoren für eine schlechte Prognose [1]. Beim Lupus erythematodes ist die Prävalenz für einen Pleuraerguss hoch mit 30–50% (Polyserositis), jedoch auch bei der Granulomatose mit Polyangiitis (ehemals Morbus Wegener) und bei der rheumatoiden Arthritis findet man nicht selten einen begleitenden Pleuraerguss. Viele seltene Erkrankungen wie zum Beispiel die Langerhanszellhistiozytose oder die Lymphangioleiomyomatose können einen begleitenden Pleuraerguss aufweisen, hierbei handelt es sich ausnahmslos um Exsudate. Die Prävalenz für Pleuraergüsse bei Lungenembolien muss mit 20–55% beziffert werden. Sie ist eine wichtige, oftmals vergessene Ursache eines unklaren, häufig schmerzhaften Pleuraergusses. Beim Pleuraempyem ist die Diagnose oft rasch gestellt, da sich hier meist eine akut kranke Person mit hohen Entzündungszeichen notfallmässig vorstellt. Wichtig ist hier eine rasche diagnostische Punktion (Nachweis von Pus oder pH <7,2), um die Diagnose ohne Umschweife zu stellen. Das Pleuraempyem ist mit einer beträchtlichen Mortalität von 3–22% vergesellschaftet, insbesondere bei älteren/polymorbiden Erkrankten. Bei bis zu 70% der Pleuraergüsse kann eine Ursache gefunden werden, bei 30% lässt sich eine Kombination von mehreren Ursachen nachweisen [2]. Auch Medikamente können direkt ursächlich für einen Pleuraerguss sein. Am häufigsten beschrieben sind: Isotretinoin, Dantrolen, Nitrofurantoin, Ergotalkaloide, Valproat, Prophylthiouracil und Tyrosinkinaseinhibitoren. Bei einer entsprechenden Fragestellung sei auf die Datenbank www.pneumotox.com verwiesen.
Bildgebung
Gemäss den britischen Guidelines [3] ist eine initiale Röntgen-Thoraxaufnahme empfohlen bei Verdacht auf einen Pleuraerguss. Die Röntgen-Thoraxuntersuchung ist jedoch insensitiv, da sich vor allem Ergüsse über 200 ml Grösse gut darstellen lassen. Zumal die Sonographie auf Notfallstationen wie in der hausärztlichen Praxis zunehmenden Einsatz findet, wird die Diagnose vermehrt auch sonographisch gestellt. Sollte sich ein unklarer, einseitiger Erguss sonographisch darstellen lassen, kann auch direkt eine Computertomographie (CT) veranlasst werden, allenfalls mit zusätzlichem Lungenembolieprogramm bei entsprechendem Verdacht. Bei grossen Ergüssen erfolgt die Drainage des Ergusses idealerweise vor der CT-Untersuchung, da sonst durch die Atelektase ein kleiner Tumor übersehen werden kann. Die Pleurasonographie ist der CT-Untersuchung (Abb. 2) klar überlegen, wenn es darum geht, pleurale Septen darzustellen (Abb. 3).
Die wichtigsten Ursachen für pleurale Septen sind ein Pleuraempyem und ein bereits fortgeschrittener maligner Erguss, seltener ein chronischer benigner Erguss mit Septenbildung. Goldstandard für die Darstellung der Pleura ist weiterhin die kontrastmittelgestützte CT, die sehr sensitiv und in der Übersichtlichkeit den anderen Methoden klar überlegen ist. Ultraschallgestützte Pleurapunktionen haben zu einer deutlichen Verbesserung der Sicherheit und zu weniger Pneumothoraces geführt, sodass es sich empfiehlt, diese Interventionen nur noch mithilfe der Sonographie durchzuführen [4].
Pleurapunktion
Eine Pleurapunktion empfiehlt sich immer dann, wenn die Ursache des Ergusses unklar ist. Bei beidseitigen Ergüssen und einer Organinsuffizienz (kardial, renal, hepatisch) kann vorerst auf eine Ergusspunktion verzichtet (Voraussetzung ist eine asymptomatische Person) und eine Behandlung der Grundkrankheit durchgeführt werden. Sollte sich unter dieser Behandlung keine klare Verringerung des Ergusses einstellen oder sollten zusätzliche Symptome auftreten (pleuritischer Schmerz, Fieber, Dyspnoe), empfiehlt sich trotzdem eine Punktion zur Klärung der Ergussätiologie. Auf eine routinemässige Röntgen-Thoraxuntersuchung nach Ergusspunktion kann bei problemloser Punktion und fehlender Symptomatik verzichtet werden, da das Risiko für einen postpunktionellen Pneumothorax mit <1% sehr gering ist. Grundsätzlich ist keine routinemässige Bestimmung der Gerinnungsparameter vor einer Pleurapunktion nötig, vorausgesetzt es bestehen keine anamnestischen Hinweise für eine Gerinnungsstörung. Prinzipiell ist eine Thrombozytenzahl von mindestens 50 000/µl gefordert für die sichere Durchführung einer Pleurapunktion. Bei Patientinnen und Patienten unter Marcoumar® ist zusätzlich ein INR von <1,5 anzustreben, bevor punktiert werden kann. Bei den direkten oralen Antikoagulanzien ist der entsprechende Zeitabstand zur letzten Einnahme der Medikation abhängig von der Nierenfunktion einzuhalten [5]. In dringenden Fällen (Verdacht auf grossen parapneumonischen Erguss, ausgeprägte Dyspnoe) muss nach gründlicher Patientenaufklärung das Punktionsrisiko gegenüber dem klinischen Nutzen abgewogen werden.
PleurX-Katheter®
PleurX-Katheter® werden zunehmend bei allen Arten von rezidivierenden Ergüssen, jedoch vorwiegend bei malignen Ergüssen eingesetzt, sodass man diese auch in der hausärztlichen Praxis antreffen kann. Der PleurX-Katheter® ist ein subkutan tunnelierter Silikonkatheter (Abb. 4), der ambulant unter Lokalanästhesie eingelegt werden kann (Abb. 5).
Die Patientin / der Patient oder eine entsprechend instruierte Person kann den Erguss über den PleurX-Katheter® initial täglich und im Verlauf 2–3×/Woche ablassen. Das Drainageintervall kann individuell mit einer Zielmenge von 250–500 ml/Drainage angepasst werden. Das Ablassen dauert 10–15 min, dann wird der Katheter wieder mit einem speziellen, wasserdichten Verband versorgt (Abb. 4). In Tabelle S1 im Online-Appendix dieses Artikels finden sich einige Tipps und Tricks zum Management des PleurX-Katheters®.
Der PleurX-Katheter® ist bezüglich Verbesserung der Dyspnoe einer Talkpleurodese ebenbürtig, kann über ein Jahr verbleiben und hat eine tiefe Komplikations- und Infektionsrate [6]. Durch eine regelmässige, vollständige Drainage kann in bis zu 47% der Fälle eine Pleurodese herbeigeführt werden. Duschen ist mit dem PleurX-Katheter® erlaubt, Baden jedoch nicht. Er ist eine sichere und effiziente Therapieoption bei rezidivierenden Pleuraergüssen unterschiedlicher Ätiologie.
Ergussanalyse
Makroskopisch
Die Analyse des Punktates beginnt bei der makroskopischen Beurteilung. Ein Empyem kann in der Regel sofort erkannt werden (rahmartiger, übelriechender Erguss, pH <7,2), ein maligner Erguss ist häufig blutig (jedoch nicht immer), ein chylöser Erguss stellt sich ebenfalls trübe dar, zeigt jedoch in der pH-Bestimmung zuverlässig Werte >7,4 (Abb. 6).
Die laborchemische Untersuchung soll standardisiert erfolgen, mit einer parallel abgenommenen Blutuntersuchung (Tab. 4) zur Bestimmung der Light-Kriterien.
|Tabelle 4: Pleuraergussanalyse.|
|Standarduntersuchungen|
|LDH und Protein||Chemieröhrchen||Light-Kriterien|
|Parallele Blutentnahme mit Bestimmung von LDH und Protein|
|Mikrobiologie||Mindestens 5 ml in sterilem Röhrchen für Gramfärbung und Kultur||Evtl. zusätzlich aerobe und anaerobe Blutkulturflasche bei hohem Verdacht auf Infekt befüllen|
|Evtl. zusätzlich PCR|
|Zytologie und Zelldifferenzierung||EDTA-Röhrchen für Zelldifferenzierung||Evtl. in Kühlschrank bei Verzögerungen|
|Kompletter Erguss im Sack ad Zytologie|
|pH||Heparinisierte Blutgasspritze;|
Cave: Luft führt zu falsch hohem und Lokalanästhetikum zu falsch niedrigem pH
|Bei nicht eitrigem Erguss und Verdacht auf Infekt|
|In meisten Blutgasmaschinen durchführbar (lokale Weisungen beachten).|
|Zusatzuntersuchungen nach Verdacht|
|Tb-Kultur/PCR||Mindestens 10 ml in Tb-Röhrchen||Bei entsprechendem/r Verdacht/Reiseanamnese|
|Adenosindeaminase||Urinröhrchen mit Pleuraerguss auf Trockeneis ans CHUV senden||Bei entsprechendem/r Verdacht/Reiseanamnese|
|Albumin||Chemieröhrchen||Bei V. a. Pseudoexsudat (im Serum mitbestimmen)|
|Glukose||Chemieröhrchen||Tiefe Werte bei rheumatischen Ergüssen, Empyem und komplizierten parapneumonischen Ergüssen|
|Triglyzeride und Cholesterin||Chemieröhrchen||V. a. Chylothorax|
|Hämatokrit||EDTA-Röhrchen||V. a. Hämatothorax|
|Amylase||Chemieröhrchen||V. a. Pankreatitis/Pankreaskarzinom, Ösophagusruptur|
|ANA||EDTA-Röhrchen||V. a. Lupus erythematodes|
|ANA: antinukleäre Antikörper; CHUV: Centre hospitalier universitaire vaudois; EDTA: Ethylendiamintetraazetat; LDH: Laktatdehydrogenase; Tb: Tuberkulose; PCR: Polymerase-Kettenreaktion; V. a.: Verdacht auf.|
Light-Kriterien
Mit Hilfe der Light-Kriterien (Tab. 2) kann mit einer hohen Sensitivität (93–96%) zwischen einem Transsudat und einem Exsudat unterschieden werden. Die wichtigsten Ursachen für Exsudate und Transsudate sind in Tabelle 3 aufgeführt. Als Faustregel gilt, dass es sich bei Transsudaten im weitesten Sinne um ein hydrostatisches/onkotisches Problem handelt, während bei Exsudaten diverse Ursachen hinter dem Erguss stehen können und immer eine weitere Abklärung nötig ist.
Serum-Pleura-Albumingradient
Bei Einsatz von Diuretika kann sich durch Konzentration des Ergusses ein Transsudat in ein Exsudat «verwandeln». Diese sogenannten diskordanten Exsudate oder Pseudoexsudate sind gemäss einer neueren retrospektiven Kohortenanalyse nicht selten und können bis 10,3% der analysierten Ergüsse ausmachen [7]. Um die Pseudoexsudate von echten Exsudaten unterscheiden zu können, kann der Serum-Pleura-Albumingradient helfen. Die Berechnung ist einfach:
(Albuminkonzentration im Serum) – (Albuminkonzentration in der Pleura) = Serum-Pleura-Albumingradient.
Ist der Gradient grösser als 12 g/l, dann handelt es sich um ein Transsudat; fällt der Unterschied kleiner aus, ist von einem Exsudat auszugehen [8].
pH-Wert und Pleurolyse
Bei Verdacht auf einen infektiösen Erguss sollte eine pH-Messung an einem normalen Blutgasanalysegerät vorgenommen werden (lokale Bestimmungen sind zu beachten). Bei einem pH-Wert von <7,2 handelt es sich um ein Empyem oder einen komplizierten parapneumonischen Erguss und es ist direkt eine Thoraxdrainage einzulegen und eine leitliniengerechte antibiotische Therapie zu beginnen. Eine verzögerte Einlage der Thoraxdrainage ist zu verhindern, da sie gemäss einer neueren dänischen Kohortenanalyse mit einer erhöhten 90-Tages-Mortalität verbunden ist [9]. Sollte der pH-Wert >7,2 liegen, können eine tiefe Glukose <2,2 mmol/l und eine hohe Laktatdehydrogenase (LDH) >1000 IU/l zusammen mit der Klinik und der Bildgebung helfen, den Entscheid betreffend Thoraxdrainage zu fällen. Eine Übersicht betreffend Empyem, komplizierten parapneumonischen Erguss und unkomplizierten parapneumonischen Erguss ist in Tabelle 5 dargestellt.
|Tabelle 5: Parapneumonischer Erguss (PPE) und Empyem (adaptiert nach [16]).|
|Unkomplizierter PPE||Unkomplizierter PPE||Komplizierter PPE||Empyem|
|Ultraschall||Hypoechogen, frei beweglich, <1 cm in Seitenlage||Hypoechogen, frei beweglich, >1 cm und <Hälfte des Hemithorax||Feine Septierungen, >Hälfte des Hemithorax||Verdickte Pleura, dicke Septen und Kammern|
|Risiko*||Sehr tief||Tief||Mässig||Hoch|
|Pleurapunktat||Klar||Klar||Trüb||Eitrig|
|pH||>7,2||>7,2||<7,2||<7,2§|
|LDH [IU/l]||<500||<500||>1000||>1000|
|Glukose [mmol/l]||>3,3||>3,3||<2,2||<2,2|
|Zytologie||Granulozyten +||Granulozyten +||Granulozyten ++||Granulozyten +++|
|Mikrobiologie||Steril||Steril||Gelegentlich positiv||Häufig positiv mikroskopisch und kulturell|
|Behandlung||Keine||Einmalpunktion, sonographische Kontrolle||Thoraxdrainage, evtl. Fibrinolyse, evtl. VATS||Thoraxdrainage, evtl. Fibrinolyse, evtl. VATS|
|* Risiko für negativen Outcome. Risikokategorie nach ACCP Clinical Practice Guideline 2020.|
§ Streng genommen ist eine pH-Bestimmung bei Punktion von Pus nicht nötig, hilft jedoch zur Differenzierung gegenüber einem Chylothorax.
ACCP: «American College of Chest Physicians»; LDH: Laktatdehydrogenase; VATS: videoassistierte Thorakoskopie.
Im Falle einer ungenügenden Fördermenge (<250 ml/ 24 Stunden als Faustregel) oder einer fehlenden klinischen Besserung nach Drainageeinlage sollten eine videoassistierte Thorakoskopie oder eine intrapleurale Applikation von DNAse/rt-PA evaluiert werden. Mit der gleichzeitigen intrapleuralen Applikation von DNAse/rt-PA werden die intrapleuralen Septen «verdaut» und damit wird die Drainage eines parapneumonischen Ergusses oder eines Empyems verbessert. Mit dieser neueren Therapie konnte auch in Real-Life-Daten einer multinationalen Kohortenanalyse [10] gezeigt werden, dass damit bei Personen mit einem komplizierten parapneumonischen Erguss oder einem Empyem in über 92,3% der Fälle auf eine chirurgische Intervention verzichtet werden konnte. Es handelt sich hier um eine sichere und effiziente Therapiealternative gerade bei Personen, die keine chirurgische Behandlung mehr möchten oder bei denen das Risiko hierfür zu gross ist. Die Risiken dieser Behandlung sind überschaubar mit einem intrapleuralen Blutungsrisiko von <2%.
Glukose
Die Glukosekonzentration ist im Pleuraraum bei Gesunden äquivalent zur Blutglukose. Sie kann beim komplizierten parapneumonischen Erguss, beim Empyem, beim rheumatischen Erguss, beim tuberkulösen Erguss und bei malignen Ergüssen reduziert sein.
Protein
Die meisten Transsudate haben eine Proteinkonzentration von <30 g/l, dies kann im klinischen Alltag oft als Faustregel für rasche Entscheidungen verwendet werden. Eine tuberkulöse Pleuritis hat häufig höhere Proteinkonzentrationen von über 40 g/l, bei sehr hohen Konzentrationen um 70–80 g/l sollte an einen Morbus Waldenström oder an ein Multiples Myelom gedacht werden.
Pankreatitis
Die akute Pankreatitis ist gemäss neueren prospektiven CT-Untersuchungen in 50% der Fälle mit einem Pleuraerguss assoziiert. Das Vorhandensein eines solchen kann als negativer Prädiktor für das Outcome der Pankreatitis herangezogen werden. Eine Erhöhung der Amylase im Pleuraerguss beweist den pankreatitisassoziierten Pleuraerguss. Bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Pankreatitis kann sich auch eine pankreatikopleurale Fistel bilden mit rezidivierenden grossvolumigen Pleuraergüssen.
Differenzialzellbild
Das Differenzialzellbild kann bei der Klärung der Ätiologie eines Pleuraergusses helfen. Eine Erhöhung der Neutrophilen finden wir beim parapneumonischen Erguss und beim Empyem, jedoch auch bei der Lungenembolie. Vermehrte Lymphozyten finden sich im Chylothorax, bei der Tuberkulose, bei malignen Ergüssen, bei der Herzinsuffizienz und der Niereninsuffizienz. Bei Verdacht auf einen Erguss im Rahmen eines malignen Lymphoms kann eine Immunphänotypisierung mittels Flowzytometrie helfen, die Diagnose zu klären.
Infektiöser Erguss/Mikrobiologie
Bei Verdacht auf einen bakteriellen Infekt empfiehlt es sich, neben der Gramfärbung/Kultur zusätzlich Blutkulturflaschen zu befüllen, um die diagnostische Treffsicherheit zu erhöhen. Die zusätzliche Abnahme von peripheren Blutkulturen sowie die Durchführung einer Multiplex-PCR aus dem Pleuraerguss können die diagnostische Treffsicherheit noch etwas verbessern. Bei der tuberkulösen Pleuritis kann die Diagnose mittels Mikroskopie und Kultur nur in 15% der Fälle gestellt werden, die Bestimmung der Adenosindeaminase (Sensibilität 70,8%/ Spezifität 95%) und des γ-Interferons (Sensibilität 91,7%/ Spezifität 97,6%) aus dem Pleuraerguss können helfen, die Verdachtsdiagnose zu bestätigen. Diese Analysen sind jedoch keine Routinebestimmungen und sollten vorher mit dem Labor abgesprochen werden. Auf eine zusätzliche pleurale Biopsie kann in den meisten Fällen nicht verzichtet werden, da anhand der PCR/Kultur die antituberkulöse Therapie festgelegt werden muss [11]. Trotz all dieser Massnahmen bleiben etwa zwei von fünf Pleurainfektionen ohne klaren Erreger und müssen empirisch behandelt werden.
Zytologie
Beim lungenkarzinombedingten Pleuraerguss kann in mindestens der Hälfte der Fälle die Diagnose anhand der Zytologie aus dem Pleuraerguss gestellt werden. Beim metastasierten Mammakarzinom gelingt die Diagnose anhand der Ergusszytologie in 70% der Fälle, beim metastasierten Ovarialkarzinom in 94% der Fälle. Das Mesotheliom entzieht sich weitgehend der Diagnose mittels Zytologie, sodass bei entsprechendem Verdacht eine Thorakoskopie mit Biopsieentnahme angeraten ist. Es ist immer empfohlen, den ganzen Erguss für die zytologische Aufarbeitung einzuschicken.
Bei Verdacht auf einen malignen Erguss kann bei fehlender Diagnose nach der ersten Pleurapunktion eine zweite Punktion zusätzlich in bis zu 27% der Fälle zu einer Diagnose führen [12]. Weitere Pleurapunktionen führen jedoch nicht zu einer Verbesserung der diagnostischen Treffsicherheit, weshalb spätestens nach zwei zytologisch negativen Ergussanalysen zusammen mit den Spezialisten eine gezielte weitere Diagnostik geplant werden muss [13]. Je nach klinischer Situation kann eine Bronchoskopie, eine CT-gesteuerte Biopsie oder Thorakoskopie sinnvoll sein. Bei negativer Zytologie im Pleuraerguss ist die Wahrscheinlichkeit für den Nachweis eines Malignoms in der Thorakoskopie deutlich erhöht bei über einen Monat anhaltenden Symptomen, bei blutigem Pleuraerguss, fehlendem Fieber und pleuralen Veränderungen in der CT-Untersuchung [14].
Maligner Erguss
Meist ist ein maligner Pleuraerguss durch ein Lungenkarzinom (37,5%) verursacht. Daneben gibt es noch Ergüsse im Rahmen eines Mammakarzinoms (16,8%) oder eines Lymphoms (11,5%), solche bedingt durch gynäkologische/urologische Tumoren (9,4%) oder durch einen unklaren Primärtumor (10,7%). Ein Pleuraerguss bei maligner Grunderkrankung ist mit einer schlechten Prognose assoziiert. Das mediane Überleben in einer Kohortenanalyse bei Patientinnen und Patienten mit malignen Ergüssen unterschiedlichster Ursache wurde mit 136 Tagen angegeben. Der LENT-Score ist ein validierter Mortalitätsrisiko-Score, der helfen kann, Erkrankte mit malignen Ergüssen einem hohen (medianes Überleben 44 Tage), mässigen (medianes Überleben 130 Tage) und niedrigen Mortalitätsrisiko (medianes Überleben 319 Tage) zuzuteilen. Dies erlaubt es, die weitere Intensität der Behandlung entsprechend anzupassen [15].
Maligne Ergüsse rezidivieren häufig und führen zu Belastungs-, im Verlauf auch zu Ruhedyspnoe. Nach einer ersten therapeutischen und diagnostischen Einmalpunktion stehen verschiedene therapeutische Optionen offen (Abwarten und allenfalls Repunktion, PleurX-Katheter®, PleurX-Katheter® mit Pleurodese und thorakoskopische Pleurodese). Die verschiedenen Optionen mit ihren Vor- und Nachteilen gilt es gut mit den Patientinnen und Patienten zu besprechen.
Das Wichtigste für die Praxis
• Pleuraergüsse sind häufig und können verschiedenste Ursachen haben. Eine weitergehende Abklärung ist wichtig, da die verschiedenen Ursachen mit sehr unterschiedlichen Prognosen einhergehen.
• Ein einseitiger Pleuraerguss ohne Hinweise für einen akuten Infekt ist bis zum Beweis des Gegenteils als maligner Erguss zu betrachten und entsprechend abzuklären.
• Bilaterale Ergüsse sind oft durch eine Organinsuffizienz bedingt (kardial, renal oder hepatisch) – die Behandlung des Grundleidens führt in der Regel zu einem Verschwinden der Ergüsse, ohne unnötige Interventionen.
• Die Pleurasonographie, konventionelle Röntgenuntersuchung und Computertomographie sind wichtige bildgeberische Optionen bei der Abklärung eines Pleuraergusses.
• Pleurapunktionen ohne vorherige Ultraschalluntersuchung sind nicht mehr empfohlen.
• Subkutan tunnelierte Pleurakatheter (z.B. PleurX-Katheter®) ermöglichen es heute vielen Erkrankten mit rezidivierenden Ergüssen, ihre Behandlung zu Hause durchzuführen.
Die Autoren haben deklariert, keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.
Dr. med. Jean-Luc Kurzen
Leitender Arzt
Innere Medizin und
Pneumologie
Spital Männedorf
Asylstrasse 10
CH-8708 Männedorf
j.kurzen[at]spitalmaennedorf.ch