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Les cathéters imprégnés d'antimicrobiens permettent une réduction du taux d'infectionset de bactériémies associées aux cathéters. Toutefois, dans la plupart des études qui le démontrent, les taux d'infection dans les groupes contrôles étaient élevés. Ces cathéters ont également des désavantages : coût élevé, risque de réaction allergique, risque potentiel d'induction de résistance. Dès lors, chaque institution devrait évaluer leur introduction en confrontant les études disponibles avec les données épidémiologiques locales.
Les cathéters intraveineux centraux ne représentent que 10% des cathéters utilisés mais sont associés à un risque de complications graves, notamment infectieux. Malgré les progrès réalisés dans la prévention, le risque de bactériémies reste de 2-14%.1,2,3 Récemment, plusieurs études ont évalué l'imprégnation des cathéters avec des agents antimicrobiens ayant pour but de réduire le risque de colonisation microbienne à la surface et, pour certains, dans la lumière du cathéter.4,5 Ces cathéters se répartissent en deux grandes catégories : les cathéters imprégnés par des antibiotiques et ceux imprégnés par des substances antiseptiques.
Toute une série d'antibiotiques ont été testés, seuls ou en association. Des cathéters imprégnés de minocycline/rifampicine sont commercialisés. L'utilisation d'antibiotiques pourrait favoriser l'émergence de résistance. Ceci est particulièrement relevant pour la rifampicine. L'utilisation d'une combinaison permettrait à la fois de réduire ce risque, d'augmenter le spectre antimicrobien et la durée d'action, et d'obtenir éventuellement un effet synergique.6,7,8 Aucune émergence de résistance n'a été observée jusqu'ici dans les études qui ont examiné ce problème, mais l'évaluation reste limitée. Une augmentation de la résistance des staphylocoques coagulase-négatifs à la rifampicine aurait des conséquences cliniques directes vu la place qu'occupe cet antibiotique dans le traitement de certaines infections, notamment les infections de prothèses.
Afin d'éviter l'écueil de la résistance aux antibiotiques, des antiseptiques ont été testés, principalement l'association chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag.9
Au cours de ces cinq dernières années, plus de trente études ont investigué ces nouveaux types de cathéters. Une majorité d'entre elles montre une diminution effective de la colonisation des cathéters imprégnés, avec cependant des résultats beaucoup plus mitigés en ce qui concerne la réduction des bactériémies associées aux cathéters. Il existe des différences notables en ce qui concerne la méthodologie et les critères de définition des infections, en particulier des bactériémies.
Dans une récente méta-analyse, Veenstra10 a retenu douze études comparant l'efficacité des cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag par rapport à des cathéters non imprégnés (tableau 1). Dans cinq des douze études, les patients inclus sont exclusivement des patients de soins intensifs, alors que dans les sept autres, il s'agit de patients plus diversifiés (patients de soins intensifs et/ou des patients oncologiques, transplantés ou chirurgicaux). A l'exception de l'étude de Logghe,11 la durée moyenne d'implantation est relativement courte et se situe entre 5,1 jours et 11,2 jours.
Dans dix études, le taux d'infection des cathéters imprégnés est significativement plus bas, et dans les deux études restantes, une réduction du taux est également observée, mais non significative. Globalement, si l'on prend l'ensemble de ces études, le taux d'infection de cathéters est significativement inférieur dans le groupe des cathéters imprégnés (OR 0,44) (tableau 1). Ceci correspond environ à une densité d'incidence d'infection de 18,8/1000 jours-cathéters imprégnés comparé à 35,4/1000 jours-cathéters non imprégnés.
En ce qui concerne le taux de bactériémies, les résultats sont moins spectaculaires. Une seule étude démontre clairement une réduction significative du taux de bactériémies dans le groupe des cathéters imprégnés (1% versus 4,6%).12 Dans l'étude de Logghe, qui inclut principalement des patients oncologiques avec longue durée de cathétérisation (moyenne de 20 jours), il n'existe pas non plus de différence. Cependant, si l'on regroupe les résultats de ces études, le taux de bactériémies est significativement inférieur (OR 0,56) dans le groupe des cathéters imprégnés (tableau 2). La densité d'incidence de bactériémies est de 3,2/1000 jours-cathéters imprégnés comparée à 4,6/1000 jours-cathéters non imprégnés.
Deux études récentes ont été retenues ici pour analyser les cathéters imprégnés avec des antibiotiques (association minocycline/rifampicine). Dans l'étude de Raad,13 le groupe contrôle est représenté par des cathéters non imprégnés alors que dans l'étude de Darouiche,14le groupe comparatif est composé de cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag. Les patients inclus dans les deux études sont des patients de soins intensifs ou d'oncologie, et la durée moyenne de jours-cathéters est relativement courte, respectivement de 6 jours et de 8,2 jours. Les deux études montrent une réduction significative aussi bien des infections de cathéters (8% versus 23,7%) que des bactériémies (0,2% versus 3,8%), dans le groupe minocycline/rifampicine. Dans ce groupe, la densité d'incidence d'infections de cathéters et de bactériémies est respectivement de 10,4/1000 jours-cathéters et de 0,3/1000 jours-cathéters, alors que dans les groupes comparatifs, ces densités d'incidence sont de 31,1/1000 jours-cathéters et 5,1/1000 jours-cathéters, respectivement (tableau 3).
Les différentes études démontrent une diminution des infections de cathéters avec l'utilisation de cathéters imprégnés avec des antimicrobiens. Ces études sont cependant caractérisées par des taux d'infections relativement élevés dans les groupes con-trôles. De plus, dans plusieurs études, il a été inclus des patients chez lesquels plusieurs cathéters consécutifs avaient été implantés. Ces cas mériteraient d'être analysés séparément car le risque infectieux du deuxième cathéter est plus élevé que celui du premier.
La prévention semble supérieure avec les cathéters imprégnés avec minocycline/rifampicine qu'avec chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag. Ceci peut s'expliquer de différentes façons : tout d'a-bord la durée de l'activité antimicrobienne des cathéters imprégnés par chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag diminue avec le temps : après dix jours, on note une perte d'activité antimicrobienne de 75% par rapport à la valeur initiale, alors que l'activité antibactérienne des cathéters imprégnés par minocycline/rifampicine serait encore préservée après quatorze jours d'utilisation. Ensuite, chez les cathéters imprégnés par chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag, seule la surface externe du cathéter est imprégnée alors que pour minocycline/rifampicine, les surfaces externes et internes sont imprégnées. On sait que la contamination externe (continuité à partir de la peau) est prédominante les dix premiers jours d'insertion, par la suite, la contamination interne (con-tamination à partir de la connexion ou des produits administrés) devient plus fréquente, expliquant peut-être les résultats négatifs de l'imprégnation avec chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag lors de cathétérisation de longue durée.15
La réduction du taux de bactériémies sur cathéters est nettement moins importante mais reste significative. Globalement, le risque de bactériémies est réduit d'environ 40% lors de l'utilisation de cathéters imprégnés, mais seules trois études prises isolément montrent une différence significative, dont une seule dans le groupe des cathéters imprégnés par chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag. De plus, le taux de bactériémies est élevé dans les groupes comparatifs (3 à 7% des cathéters insérés), peut-être en raison de la sélection des patients (grands hôpitaux universitaires, patients de soins intensifs gravement malades et à haut risque de développer des bactériémies à court terme).
Aucune des études ne relate l'apparition de réactions allergiques lors de l'utilisation de cathéters imprégnés. Cependant, plusieurs cas avec choc anaphylactique ont été rapportés dans la littérature avec des cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag et récemment, la «Food and Drugs Administration» américaine a publié une notice d'avertissement concernant cette possibilité.16La surveillance microbiologique effectuée dans les études utilisant des cathéters imprégnés par la minocycline/rifampicine n'a pas montré l'apparition de résistance chez les germes isolés. Cependant, l'utilisation de ce type de cathéters était limitée aux patients inclus et le nombre de souches étudiées était faible. Une utilisation plus large pourrait induire des résistances, en particulier chez les staphylocoques coagulase-négatifs. Les avantages et inconvénients potentiels sont résumés dans le tableau 4.
La mortalité attribuable à une bactériémie sur cathéter se situe entre 10 et 35% et les coûts associés sont estimés à plus de 30 000 dollars par épisode. Le coût-bénéfice à utiliser ce type de cathéters lorsque le taux de bactériémies est relativement élevé est probablement favorable dans la mesure où une réduction de ce taux a été démontrée dans ces situations. Par contre, le bénéfice est moins évident lorsque le taux de base est bas. Il paraît donc raisonnable d'analyser la situation locale dans chaque hôpital avant d'envisager leur utilisation.
Trois études de surveillance effectuées dans les services de soins intensifs du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) entre 1996 et 1998 et utilisant une méthodologie semblable aux études rapportées ci-dessus, ont montré des taux de bactériémies sur cathéters se situant entre 0 et 1,1% pour une durée moyenne de jours-cathéters de 6 à 9,2 jours (tableau 5). Ces taux sont nettement inférieurs à ceux rapportés dans les études citées précédemment. Divers facteurs peuvent expliquer cette discordance : population de patients différente, taille de l'hôpital, type et durée de l'utilisation des cathéters, techniques de soins, mesures préventives. En attendant des données confirmant le bénéfice que pourraient apporter ces cathéters dans notre situation épidémiologique, nous ne les avons pas introduits au CHUV. On envisage cependant leur utilisation pour certaines catégories de patients bien particuliers, tels que les patients brûlés.
L'utilisation de cathéters imprégnés réduit le risque d'infections sur cathéters et de bactériémies. Toutefois, cela a été démontré dans des situations avec taux de base relativement élevé, et ces résultats devraient être confirmés par des études dans des services où ces complications sont moins fréquentes. Il existe un risque de réaction allergique avec les cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine d'Ag. Il existe également un risque potentiel de résistance avec les cathéters imprégnés avec des antibiotiques. Enfin, le coût de ces cathéters est élevé.
Dans l'état actuel des connaissances, les cathéters imprégnés avec des antimicrobiens devraient être envisagés avant tout dans des unités où le taux de bactériémies est élevé ou chez des patients à haut risque de bactériémie (patients brûlés par exemple.)