Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07275.jsonl.gz/1104

Le traitement de l'hypertension artérielle systolique isolée (HTAS) de la personne âgée permet une réduction importante du risque cardiovasculaire, surtout en cas de diabète ou d'antécédents cardiovasculaires coexistants. Pourtant, chez les patients très âgés (L 80-85 ans), le traitement de l'HTAS pourrait augmenter la mortalité globale, malgré son bénéfice sur le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). L'effet sur le risque de démence reste incertain. Pour préciser l'indication au traitement, le diagnostic devrait être confirmé par un profil de 24 heures ou par l'autocontrôle tensionnel. Le bénéfice absolu du traitement étant proportionnel à sa durée, une espérance de vie restreinte limite l'impact réel du traitement. Les avantages et les limitations du traitement devraient être discutés en respectant l'autonomie des patients.
Jusqu'à récemment, l'hypertension artérielle systolique (HTAS) isolée du sujet âgé passait pour une conséquence normale du vieillissement. Au début des années 70, le célèbre «Harrison's Principles of Internal Medicine» (chapitre 37, 6e édition, 1970) affirmait encore que «l'hypertension systolique en présence d'une TA diastolique normale ou basse est rarement considérée comme responsable d'une atteinte d'organe». Pourtant, avec l'âge, on assiste à une augmentation progressive de la TA systolique (TAS), attribuable en grande partie à une élévation de la rigidité artérielle.1-3 Il est maintenant clairement établi que la TAS et la rigidité artérielle elles-mêmes sont des facteurs de risque cardiovasculaires très importants. Des études récentes ont montré que l'élévation de la pression systolique et pulsée chez la personne âgée est un facteur majeur de diminution de l'espérance de vie.4,5 Au cours des années 90, plusieurs études ont montré un bénéfice majeur du traitement de l'HTAS des sujets âgés sur le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC), d'infarctus et d'insuffisance cardiaque.6,7 La prévalence de l'HTA (le plus souvent systolique) augmente fortement avec l'âge, pour dépasser 70% après l'âge de 60 ans.8 L'ampleur du bénéfice potentiel et le nombre de personnes concernées, font du traitement de l'HTAS une des grandes priorités de la prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé.
En pratique, la prescription ou même la poursuite d'un traitement médicamenteux à but préventif peut pourtant poser des problèmes médicaux et éthiques délicats. Lors de la mise en évidence d'une HTAS chez une personne âgée, il existe souvent un décalage entre la perception du médecin et celle de son patient quant à l'importance réelle de ce diagnostic et du traitement à suivre à long terme. Jusqu'où est-il de notre devoir de médecin de pousser l'effort d'information, de persuasion puis de suivi ? Les gériatres recueillent aussi fréquemment des patients sous un traitement antihypertenseur complexe, mal compris et mal pris ou avec une suspicion d'effets secondaires parfois difficiles à confirmer. Faut-il systématiquement poursuivre l'effort de normalisation de la pression artérielle selon des critères strictement prédéfinis ? Ces questions sont évidemment sans réponse univoque. Cet article a pour but modeste de fournir quelques pistes de réflexion, surtout centrées sur l'identification des patients présentant un risque cardiovasculaire et un potentiel de prévention particulièrement importants.
L'HTAS constitue un problème relativement spécifique des sujets âgés. Avec l'âge, on assiste à une augmentation progressive de la rigidité artérielle qui entraîne une augmentation de la TAS, une diminution de la TA diastolique (TAD) et donc une augmentation de la différence systolo-diastolique, aussi appelée pression pulsée (PP).2 L'augmentation de la rigidité des gros troncs artériels entraîne aussi une perte du gradient entre la pression centrale et la pression périphérique, la pression centrale augmentant de manière très prononcée.1,9 En effet, chez le sujet jeune, les valeurs de PAS et de PP enregistrées classiquement sur une artère périphérique avec un sphygmomanomètre reflètent mal la pression centrale. Plusieurs études ont montré que chez un sujet de 35 ans apparemment en bonne santé les valeurs de la PAS et de la PP centrale étaient d'environ la moitié de celles enregistrées en périphérie. D'autre part, chez beaucoup d'individus jeunes, l'augmentation de la PAS est le résultat d'une circulation hyperdynamique et ne reflète que rarement une rigidité accrue. La PAS et la PP ne peuvent donc pas bien refléter le risque cardiovasculaire chez le sujet jeune. Par contre avec le vieillissement, la rigidité croissante des gros troncs artériels cause une accélération de l'onde de pression rétrograde, entraînant une augmentation de la TAS, une diminution de la TAD et une égalisation des pressions périphérique et centrale. La PAS et la PP périphériques reflètent donc de façon beaucoup plus fiable la rigidité artérielle et le risque cardiovasculaire.
Qu'en est-il de la PA diastolioque (PAD) ? De façon générale, une valeur basse de la PAD peut être la conséquence soit d'un état artériolaire et artériel «normal», soit de la coexistence de deux altérations du système artériel. Chez le sujet jeune et en l'absence d'une rigidité des gros troncs artériels, le niveau de la PAD est proportionnel dans la majorité des cas au niveau des résistances périphériques. Dans ces conditions et étant donné que la PAD est plus stable que la PAS, le niveau de la PAD est un bon marqueur du risque cardiovasculaire. Chez le sujet âgé par contre, une PAD normale voire basse peut être la conséquence de la coexistence d'une augmentation des résistances périphériques (entraînant une élévation de la PAD) et d'une rigidité artérielle des gros troncs artériels (entraînant une diminution de la PAD). Ainsi une PAD basse, surtout lorsqu'elle est associée à une PAS anormalement élevée (cette dernière étant positivement corrélée à l'augmentation des résistances périphériques et à la rigidité des GTA) est un fort marqueur d'altérations profondes du système artériel et par conséquent du risque de complications CV. C'est le niveau de la PP qui exprime le mieux cette élévation non proportionnelle de la PAS par rapport à la PAD (pour une revue détaillée voir références 1,9).
Deux études majeures ont démontré l'efficacité d'un traitement antihypertenseur dans l'HTAS (définie par TAS L 160 mmHg et une TAD l 90-95 mmHg) chez des sujets âgés en moyenne de 70 ans. L'étude Syst-Eur a employé des anticalciques, avec si nécessaire un traitement complémentaire de diurétiques thiazidiques ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ; 6 l'étude SHEP a utilisé une combinaison de diurétiques thiazidiques et de bêta-bloquants.7 Ces études n'ont pas démontré d'effet majeur du traitement sur la mortalité globale, mais ont documenté une réduction très significative du risque d'infarctus fatal ou non fatal, d'insuffisance cardiaque ou d'AVC. Le bénéfice est particulièrement marqué et cliniquement important sur le risque d'AVC. Dans l'étude SHEP, le traitement a permis une réduction du risque d'AVC (fatal et non fatal) de 8,2 à 5,2% sur cinq ans. Ainsi, le nombre de patients à traiter (NNT, Number Needed to Treat) pendant cinq ans pour éviter un AVC est d'environ trente-trois. Dans l'étude Syst-Eur, le traitement a réduit le risque d'AVC de 13,7 à 7,9/1000 patients/an, ce qui représente un NNT approximatif (recalculé sur cinq ans) de trente-cinq. Les résultats de ces deux études sont donc relativement similaires, à première vue sans arguments évidents en faveur d'une molécule particulière. Il est à remarquer que dans l'étude SHEP, le bénéfice était vérifié pour tous les types d'AVC (hémorragique, ischémique ou lacunaire).10
Le risque cardiovasculaire n'est évidemment pas réparti de manière uniforme. En effet, ces résultats cachent des sous-groupes de patients qui bénéficient davantage du traitement, en particulier ceux présentant un diabète ou des antécédents cardiovasculaires. Les deux études SHEP et Syst-Eur ont publié l'analyse de leurs sous-groupes de patients diabétiques, qui constituent des sujets à risque particulièrement élevé.11,12 En effet, ces patients présentaient (dans le groupe contrôle) une mortalité d'environ 4% par an et un risque d'AVC d'environ 3% par an, confirmant que le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur en cas d'HTAS. Le traitement antihypertenseur a eu des effets spectaculaires. L'étude Syst-Eur en particulier a montré une réduction de la mortalité de 1,9%/an, du risque d'AVC de 1,8%/an et du risque d'événements cardiaques (infarctus, insuffisance cardiaque, mort subite) de 1,6%/an. Ainsi, le NNT (recalculé sur cinq ans) n'est que de 10,5, 11, et 12,5 respectivement. Ces valeurs se comparent très favorablement aux études les plus importantes de prévention cardiovasculaire dans des populations plus jeunes. Le traitement antihypertenseur permet aussi de réduire le risque d'insuffisance cardiaque. Ici aussi ce sont les sujets à risque particulièrement élevé qui bénéficient le plus du traitement. Ainsi, dans l'étude SHEP, le risque d'insuffisance cardiaque est particulièrement élevé (environ 8% par an) chez les patients présentant un antécédent d'infarctus du myocarde. Chez ces patients le traitement a permis une réduction du risque d'environ 50%, alors que le bénéfice a été beaucoup plus faible chez les patients plus jeunes ou sans antécédents cardiovasculaires.13 Ces données montrent bien que le bénéfice potentiel du traitement antihypertenseur sur les «end-points» de morbidité augmente non seulement avec l'âge mais aussi avec la présence d'un diabète ou de comorbidités cardiovasculaires. En revanche, le bénéfice du traitement est relativement plus faible chez les sujets épargnés par ces pathologies associées.
Le profil tensionnel des sujets âgés atteints d'HTAS est marqué par une grande variabilité de la TAS. En fait, les sujets atteints d'HTAS présentent aussi une prévalence particulièrement élevée d'hypotension orthostatique.14 Cette variabilité s'explique sans doute, d'une part, par la rigidité artérielle, d'autre part, par de multiples anomalies de la régulation orthostatique.
La variabilité de la TAS complique le diagnostic et le suivi de l'HTAS. La fréquence de l'hypertension de la blouse blanche est ainsi particulièrement élevée chez les sujets âgés. De nombreux travaux suggèrent qu'une HTAS de la blouse blanche ne prédit pas (ou au pire très faiblement) un pronostic cardiovasculaire défavorable.15-17 Le diagnostic d'une HTAS de la blouse blanche permettrait donc de préciser le risque cardiovasculaire et d'éviter des traitements inutiles. C'est dans ce contexte que la pratique des profils tensionnels de 24 heures ou l'autocontrôle tensionnel à domicile trouve sa place. Les profils tensionnels ont fait l'objet d'une sous-étude très intéressante dans l'étude Syst-Eur. Cet examen a été pratiqué chez environ 700 patients inclus dans cette étude, dont le critère d'inclusion était une TAS L 160 mmHg et une TAD de l 95 mmHg. La TAS avant traitement (mesurée de manière conventionnelle) était de 173 + 11 mmHg et celle mesurée lors d'un profil de 24 heures était de 146 + 16 mmHg, soit une différence de plus de 25 mmHg.18 Une valeur de TAS L 160 mmHg n'a été confirmée par le profil que chez 29% des patients, et 24% des patients avaient des valeurs moyennes de TAS normales (l 140 mmHg). Tous les patients ont été traités en fonction des critères d'inclusion, basés sur les mesures conventionnelles et non sur le résultat des profils. Chez les sujets avec une TAS L 160 mmHg avaient un risque annuel d'AVC d'environ 3% sous placebo et de 1% sous traitement.17 C'est donc dans le sous-groupe des patients avec une HTAS confirmée (sustained hypertension) que le traitement a produit les bénéfices les plus évidents. Ces résultats suggèrent que la pratique des profils tensionnels de 24 heures permet de préciser le risque cardiovasculaire et d'éviter de nombreux traitements superflus. L'HTAS confirmée est une priorité, alors qu'une TAS l 140 mmHg permet souvent d'infirmer le diagnostic d'HTAS et de s'abstenir de traiter.
La démence constitue la maladie la plus redoutée survenant chez les personnes âgées. L'impact de l'HTAS et de son traitement sur le risque de démence est donc un enjeu essentiel. L'étude Syst-Eur (utilisant un anticalcique et si nécessaire un IEC et/ou un diurétique thiazidique) a montré une réduction du risque relatif de démence de 55% après huit ans de traitement, qu'il s'agisse de maladie d'Alzheimer ou de démence vasculaire. Le risque absolu a diminué de 7,4 à 3,3 cas/1000 patients/an, mais ce bénéfice a surtout été observé après quatre ans de traitement ou davantage.19 D'autres études (utilisant des diurétiques, des IEC ou des sartans) n'ont que partiellement confirmé ces résultats. Aucun bénéfice n'a été observé dans l'étude SCOPE.20 L'étude PROGRESS conduite chez des sujets avec un antécédent d'AVC a montré une réduction du risque limitée à la démence secondaire à une récidive d'AVC, qui ne constitue qu'une petite fraction des cas de démence.21 Il est possible que le bénéfice observé dans l'étude Syst-Eur soit lié à un effet de classe des anticalciques.
A l'évidence les données sur l'effet du traitement antihypertenseur sur la démence sont encore très incomplètes. Remarquons toutefois qu'aucune étude à ce jour n'a suggéré d'effet délétère du traitement sur les fonctions cognitives.
Jusqu'à quel âge faudrait-il introduire un traitement antihypertenseur ? Jusqu'à présent, les études de traitement de l'HTAS ont inclus des patients sans plafond d'âge, mais en réalité n'ont inclus qu'une minorité de patients très âgés (L 80 ans). Les analyses de sous-groupes de ces études ont montré des résultats assez surprenants. Dans l'étude Syst-Eur, le bénéfice du traitement sur le risque d'événements cardiaques ou d'AVC a été confirmé dans tous les sous-groupes d'âge. En revanche, les auteurs ont constaté une augmentation certes modeste et non significative (RR = 1,11) de la mortalité globale chez les patients L 80 ans, alors que la mortalité était diminuée comme espéré chez les patients l 80 ans.22 Ce résultat paradoxal a été confirmé dans une méta-analyse de cinq études, qui a à nouveau montré une réduction du nombre d'événements cardiovasculaires mais une augmentation non significative de la mortalité globale chez les patients L 80 ans.23
La question du plafond d'âge devrait trouver sa réponse dans l'étude HYVET, en cours, qui teste l'effet, soit d'un traitement, soit de diurétiques, soit d'IEC chez des patients hypertendus L 80 ans. Les résultats de cette étude tardent en raison de difficultés de recrutement. Toutefois, les résultats de l'étude pilote ouverte ont à nouveau montré une réduction du risque d'AVC compensée par une augmentation de la mortalité globale, aussi bien sous traitement de diurétiques que d'IEC.24 Il ne s'agit certes que d'une étude ouverte, mais ces résultats ne font que renforcer les suspicions nées des travaux précédents. En attendant les résultats d'une véritable étude contrôlée chez les sujets très âgés (telle que l'étude HYVET), l'hypothèse d'une augmentation de la mortalité globale sous traitement antihypertenseur chez les sujets très âgés ne peut pas être écartée.
En fait la relation entre la TAS et la mortalité se brouille chez les sujets très âgés. Dans une étude de cohorte hollandaise de sujets de L 85 ans ambulatoires, la survie était plus faible chez les sujets normotendus (TAS l 140 mmHg), que chez les sujets présentant une TAS plus élevée. Cette relation paradoxale disparaît après ajustement pour les comorbidités. Toutefois, même après ces ajustements, la relation attendue entre la TAS et la mortalité n'est pas retrouvée.25 D'autres études suggèrent qu'une baisse de la TA au cours des années est un phénomène fréquent, et qu'elle prédit une mortalité augmentée au cours des années ultérieures. Autrement un ex-hypertendu a un moins bon pronostic vital qu'un hypertendu.26 De nouveau, cette association est atténuée par l'ajustement pour les comorbidités. Il n'en demeure pas moins que ces résultats compliquent la stratification du risque en fonction de la TAS, et donc la sélection des sujets à traiter.
Il y a donc, d'une part, une atténuation voire une inversion de l'association entre la TAS et la mortalité, d'autre part, une suspicion d'augmentation de la mortalité sous traitement antihypertenseur chez les sujets très âgés. Il convient de ne pas sur-interpréter ces données, pour lesquelles nous n'avons pas d'explication unitaire. Il s'agit simplement de reconnaître que nos connaissances sur l'hypertension des sujets très âgés restent très incomplètes. Il demeure un doute sur le bénéfice réel du traitement, qui ne peut être extrapolé à partir d'études faites chez des sujets plus jeunes.
La fréquence des effets secondaires des divers traitements est difficile à évaluer de façon précise, et peut être sous-estimée, puisque tant d'affections ou de complications gériatriques ont des origines multifactorielles. Une insuffisance rénale aiguë est-elle due à la diarrhée ou au traitement d'IEC (ou autre substance) ? Même en l'absence d'une insuffisance rénale sévère, il existe une relation continue entre la fonction rénale et la mortalité.27 Une diminution même modeste de la filtration glomérulaire en réponse au traitement antihypertenseur contribue-t-elle à une augmentation de la mortalité ?
A l'inverse certains risques associés aux traitements sont souvent surestimés. Par exemple le risque d'hypotension orthostatique sous traitement est souvent incriminé dans le risque de chutes. L'hypotension orthostatique est particulièrement fréquente en cas d'HTAS même non traitée, les deux affections étant vraisemblablement sous-tendues par l'accroissement de la rigidité artérielle.14 L'hypotension serait alors due à l'hypertension elle-même plus qu'au traitement. Certaines données suggèrent même que le traitement antihypertenseur réduit la fréquence de l'hypotension orthostatique, du moins en monothérapie.28 Il convient de remarquer que les principaux médicaments incriminés dans le risque de chute des personnes âgées sont les psychotropes et non les antihypertenseurs, dont la contribution à ce problème est minime. La crainte des effets secondaires ne peut pas à notre avis justifier une attitude de résignation face au traitement de l'HTAS des sujets âgés dans leur ensemble.
De très nombreux patients sont réticents à s'astreindre à un traitement préventif à long terme. En dépit des bénéfices bien démontrés du traitement, l'observance thérapeutique de nos patients reste médiocre. Nous n'avons pas connaissance de données spécifiques à une population âgée. Dans la pratique il nous semble pourtant évident que la prescription et le suivi du traitement ne se simplifient pas avec l'âge des patients. Le bénéfice du traitement est proportionnel à la baisse de TA obtenue, et seul un suivi et un ajustement régulier du traitement permettent d'atteindre une amélioration significative du profil tensionnel.29 Cela implique bien sûr que nos patients doivent être correctement informés et convaincus des bénéfices du traitement.
Le bénéfice du traitement est-il important aux yeux du patient individuel ? L'effet des traitements est établi par des études cliniques qui durent habituellement trois à cinq ans. Cette durée d'observation est arbitraire et répond en fait davantage aux impératifs des essais randomisés qu'à une réalité clinique. C'est une évidence, le bénéfice du traitement est aussi déterminé par sa durée, et cette durée est limitée par l'espérance de vie des patients (figure 1). Prenons une population hypothétique de patients qui à l'âge de 50-60 ans présentent un risque CV de 20% sur cinq ans ; ce risque est réduit de 25% par un traitement médicamenteux préventif. Après cinq ans, la réduction du risque absolu est de 5%, et le NNT de 20 : cela peut paraître bien peu... Pourtant, si le traitement est poursuivi, son bénéfice augmente progressivement. Par une extrapolation linéaire (certes très simpliste), après vingt ans de traitement la réduction de risque absolu serait de 20% et le NNT de 5, des chiffres incontestablement très significatifs. Le traitement antihypertenseur ne prend tout son sens que dans la durée et la continuité. Qu'en est-il lorsque nous diagnostiquons et traitons une HTAS chez un patient de 80 ans ? Même si la réduction de risque absolu par unité de temps est plus importante, l'espérance de vie restreinte pourrait limiter le bénéfice réel du traitement, et modérer la perception de ce bénéfice par le patient.
Cette réflexion ne justifie en aucun cas un plafond d'âge au traitement antihypertenseur. La dissociation entre «l'âge biologique» et l'âge chronologique, observé (dans un sens ou dans l'autre) chez tant de nos patients, donnerait à un tel plafond un caractère arbitraire inacceptable. Même s'il reste un doute quant à la mortalité globale, le bénéfice sur le risque d'AVC et d'événements cardiaques pourrait à lui seul justifier le traitement. Rappelons d'ailleurs qu'actuellement un homme ou une femme de 70 ans ont encore une espérance de vie de treize et dix-sept ans respectivement (chiffres pour la Suisse), ce qui fait beaucoup d'années de vie dont la bonne qualité est à préserver ! Pourtant il nous semble important de reconnaître et d'accepter que beaucoup de nos patients ne pourront probablement pas faire du traitement de l'hypertension une priorité. De surcroît, il est difficile d'admettre sur un plan éthique qu'un traitement qui réduit la morbidité au prix d'une possible augmentation de la mortalité soit prescrit sans que ce paradoxe soit expliqué et accepté par le patient. Les attitudes et les préférences des patients face au traitement de l'HTAS mériteraient d'être étudiées de manière plus approfondie.
Le traitement de l'HTAS des personnes âgées représente un acte de prévention majeur efficace sur le risque d'AVC, d'insuffisance cardiaque et peut-être de démence, et de la perte d'indépendance que ces atteintes entraînent. Ce traitement est pourtant un défi difficile à relever en raison de la complexité et du caractère incomplet des données à disposition. Un traitement devrait être proposé à toute personne avec une TAS L 160 mmHg, et peut-être même L 140 mmHg. Cette recommandation générale est toutefois à modérer par les considérations suivantes :
* Le diagnostic d'HTAS devrait être confirmé par un profil de 24 heures ou par l'autocontrôle tensionnel à domicile. Cette dernière option a de surcroît l'avantage de solliciter la participation du patient et donc de favoriser un suivi efficace.
* La présence d'un diabète ou d'antécédents cardiovasculaires augmente à la fois le risque cardiovasculaire et le bénéfice du traitement, et constitue donc des indications prioritaires au traitement.
* Chez les patients très âgés (L 80-85 ans) l'effet du traitement antihypertenseur sur la mortalité globale est mal connu et pourrait même s'avérer défavorable, ceci en dépit de bénéfices persistants sur le risque d'AVC ou d'infarctus.
* En dépit d'un effet bien démontré du traitement antihypertenseur sur le risque d'AVC, l'effet sur le risque de démence reste incertain.
* Le suivi du traitement doit être suffisamment rapproché et les ajustements suffisamment fréquents pour obtenir une amélioration réelle de la TA, ce qui implique un investissement important tant de la part du patient que du médecin.
* Avec l'âge, l'augmentation du bénéfice absolu avec la durée du traitement est un argument qui perd probablement de sa validité et de sa force de persuasion, bien qu'une quantification individualisée de ce phénomène soit illusoire et d'ailleurs peu souhaitable.
Avant d'entreprendre un traitement, nous devons fournir une information détaillée et nous assurer que le patient ait compris les enjeux du traitement et la taille du bénéfice potentiel. Plus les arguments en faveur du traitement sont faibles, plus il nous est facile de respecter l'autonomie du patient qui ne souhaite pas s'investir dans ce traitement. Les attitudes et les préférences des patients face au traitement de l'HTAS mériteraient de faire l'objet de recherches approfondies.