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A l'image des autres pays européens, l'usage et le mésusage de substances psychoactives chez les adolescents, sont en augmentation en Suisse. Ce constat est inquiétant et nécessite la mise en place de programmes de prévention primaire et secondaire auprès de cette population, particulièrement dans les établissements scolaires. Le projet pilote DEPART met à disposition des professionnels du réseau, des jeunes (12 à 20 ans) et de leur entourage, une équipe interdisciplinaire qui propose un soutien spécifique pour les problèmes de consommation de substances psychoactives chez les adolescents. Ainsi, dans les établissements scolaires, c'est dans une mission d'identification précoce et d'accompagnement d'élèves consommateurs (prévention secondaire) que se positionne ce projet pilote actuellement à l'œuvre dans la région lausannoise.
La consommation de substances psychoactives (alcool et cannabis principalement) chez les adolescents peut, selon un certain nombre de variables (fréquence de la consommation, âge de la première consommation, comorbidités sociales et/ou psychiatriques), avoir un impact négatif sur le processus d'adolescence et les apprentissages. En santé publique, la réponse appropriée consiste à mettre en place des mesures de prévention primaire (afin de prévenir l'apparition de problèmes de santé) et secondaire (pour garantir le dépistage et le traitement précoces) adéquates et coordonnées, en partenariat avec les établissements scolaires concernés. C'est dans cette mission d'identification précoce et d'accompagnement d'adolescents consommateurs que se positionne le projet pilote DEPART (dépistage évaluation parrainage d'adolescents consommateurs de substances) actuellement à l'œuvre dans la région lausannoise.
L'étude SMASH 1 montre, concernant la consommation d'alcool, que 26% des filles et 34% des garçons affirment avoir connu un à deux états de binge drinking (consommation d'au moins cinq verres d'affilée au cours d'une même soirée) au cours des trente derniers jours. Ces pourcentages auraient augmenté de 20 à 40% au cours des dix dernières années, notamment chez les adolescentes. Une autre étude épidémiologique (HBSC) 2 met en évidence qu'environ 42% des garçons et 25% des filles de 15-16 ans disent avoir déjà vécu au moins un épisode d'ivresse dans leur vie.
Pour un certain nombre d'individus, la consommation de substances psychoactives reste et oscille du stade de l'expérimentation à une consommation récréative dans un contexte social et hédoniste. Pour d'autres, le constat est différent, les épisodes de consommation où le jeune est seul sont de plus en plus fréquents. De plus, une consommation dans le groupe de pairs est un prédicteur de risque pour l'alcool et le cannabis chez les élèves.3 Ainsi, plusieurs facteurs de risque peuvent être mis en évidence dans l'abus et la dépendance à l'alcool dont l'âge de la première consommation qui a nettement baissé depuis ces trente dernières années. Actuellement, il se situe autour de l'âge de 12 ans 4 et se fait souvent dans le cadre de la famille.5 Initier une consommation d'alcool entre 11 et 14 ans représente un profil de risque pour les critères de dépendance à l'alcool.4,6 Par ailleurs, certains facteurs protecteurs sont à citer comme l'entrée dans l'âge adulte et l'intégration de nouveaux rôles sociaux (travail, mariage, enfants) qui auraient une implication dans la diminution de la consommation d'alcool avec le temps.6
Dans le cas du cannabis, l'étude SMASH1 montre que les premières consommations de cannabis se situent avant l'âge de 15 ans (40% des filles et 50% des garçons). Il est également mis en évidence une augmentation supplémentaire du pourcentage de consommateurs vers 16-17 ans. Ce double constat, mis en parallèle avec les chiffres de 1993, montre, selon les auteurs de l'étude, une accessibilité à la substance plus précoce en âge ainsi qu'un pourcentage plus important d'adolescents qui ont consommé du cannabis, surtout entre 15 et 17 ans. Attention cependant à ne pas considérer ces adolescents comme étant tous des consommateurs réguliers. En effet, l'étude SMASH1 considère qu'environ 10% des garçons interrogés et 5% des filles affirment consommer du cannabis quotidiennement, voire plusieurs fois par jour. Cela démontre que tous les adolescents qui ont une fois dans leur vie fumé un joint ne vont pas nécessairement entamer une carrière de fumeur régulier ; ce n'est pas une évolution irréversible mais un processus beaucoup plus complexe. Il faut également reconnaître que cette augmentation de la consommation dans notre pays ne peut être uniquement envisagée sous l'angle d'un usage exploratoire (par curiosité ou recherche de sensations nouvelles).
Ces constats succincts justifient la mise en place d'interventions de prévention aussi bien pour l'ensemble de la population que pour le domaine scolaire. Par conséquent, des mesures de prévention primaire et secondaire ciblées sur les établissements scolaires et postscolaires se mettent actuellement en œuvre dans le canton de Vaud en collaboration avec l'ODES (Office des écoles en santé). Nous présentons, ci-après, le volet de l'identification précoce de jeunes à risque de consommation de substances psychoactives (prévention secondaire).
Le projet pilote DEPART émane de cinq institutions du champ médico-social de la région lausannoise (Unité multidisciplinaire de santé des adolescents Service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent Centre St-Martin Service de protection de la jeunesse Association vaudoise des organismes privés pour enfants, adolescents et adultes en difficultés). Il met à disposition des professionnels du réseau, des jeunes de 12 à 20 ans et de leur entourage une équipe interdisciplinaire qui propose un soutien spécifique pour les problèmes de consommation de substances chez les adolescents. Le projet s'est développé en tenant compte de certains constats, comme celui qu'un adolescent n'émet pas souvent lui-même une demande d'aide. Elle émane presque toujours d'un membre de la famille ou du réseau (infirmière scolaire, éducateur ou maître d'apprentissage, par exemple) et se produit fréquemment en phase de crise. En outre, dans de nombreuses situations, plusieurs professionnels sont déjà présents. Une étude 7 a mis en évidence le cloisonnement des filières médicales et sociales dans la prise en charge d'adolescents. La mise en commun des observations et savoirs de chacun s'avère pourtant non seulement utile, mais essentielle, en particulier en ce qui concerne la compréhension des processus d'adolescence, et de toxicodépendance. Nous avons constaté qu'un grand nombre de patients toxicodépendants adultes avait échappé à l'influence des intervenants du réseau de soins (notamment des médecins généralistes) durant plusieurs années. Ainsi, insister sur une continuité des soins et sur une coordination performante a une incidence positive sur l'évolution du jeune consommateur. Une prise en charge en réseau (interdisciplinaire, interinstitutionnel) devient donc la pierre angulaire d'une réponse appropriée.
Ainsi, les objectifs précis de DEPART sont :
* Evaluation et accompagnement de jeunes consommateurs de la région lausannoise et d'Yverdon.
* Appui à l'entourage du jeune consommateur (parents, membres de la famille, etc.).
* Appui aux professionnels du réseau (intervision, sensibilisation aux instruments de dépistage, par exemple).
L'équipe de DEPART fonctionne sur un mode interdisciplinaire, basé sur l'expérience du Centre St-Martin dans la prise en charge de patients toxicodépendants, caractérisée par une interaction entre plusieurs champs professionnels où chacun amène sa lecture spécifique de la situation et ses compétences cliniques et/ou méthodologiques (volonté de développer un langage commun).8 Dans le cadre de DEPART, il y a ainsi une interaction entre deux intervenants socio-éducatifs, une psychiatre-psychothérapeute et un psychologue d'où l'adolescent est placé au centre des préoccupations. Chaque membre de l'équipe amène ses connaissances spécifiques en clinique (approche centrée sur la personne, psychodynamique et cognitivo-comportementale) ainsi qu'un regard propre à son champ professionnel. Les fondateurs et chefs du projet pilote DEPART proviennent des domaines médicaux et socio-éducatifs.
L'accompagnement des jeunes et/ou du réseau doit être empreint de transparence dans la collaboration, aussi bien entre les différents intervenants, qu'entre ces derniers et l'usager, afin d'éviter tout double discours.9 Les relations sont à bien définir dans les domaines suivants : alliance avec le jeune contexte social et/ou psychologique rapport aux psychotropes conduites d'échec (absence de projet, rupture scolaire, etc.).
Il est fréquent que plusieurs intervenants de premier recours soient déjà impliqués au moment de la demande à DEPART. Les comorbidités sociales liées (rupture scolaire, précarité du lieu de vie, crise familiale, absence de projet de vie) sont souvent présentes chez un jeune et ne sont pas à séparer des difficultés psychologiques telles que les troubles des conduites, l'anxiété, les troubles de l'humeur ou les troubles psychotiques. Ces difficultés rendent souvent nécessaire l'intervention d'un professionnel (éducateur, assistant social, doyen, etc.). Dans notre file active, à la fin mars 2006, 64,9% des demandes pour des jeunes (âge moyen : 16,8 W 2, 65,3% garçons) proviennent d'ailleurs d'un membre du réseau.
Dans tous les cas, une évaluation de la consommation (trois à quatre entretiens) est proposée au jeune. A la fin de cette phase, une réponse sous forme de bilan est donnée au demandeur et sert de base à une discussion sur le type d'accompagnement à prévoir ensemble (suivi, orientation, arrêt). Ces demandes initiales pour des jeunes ont fréquemment débouché sur une demande d'accompagnement pour le réseau par des intervisions, supervisions ou sensibilisations à un outil de dépistage de la consommation, par exemple.
Dans les écoles, c'est souvent par le biais des infirmières scolaires, des médiateurs, des enseignants ou des doyens que les élèves peuvent entrer en relation avec des professionnels du domaine de la consommation de substances. Il est évident qu'une demande initiale d'accompagnement pour un jeune peut servir de porte d'entrée à une réflexion aussi bien sur la politique d'établissement face aux consommations qu'à une aide aux acteurs de l'école dans la gestion des consommations. En terme de prévention primaire, il faut désormais aller plus loin que les traditionnelles séances d'information ponctuelles sur les substances dans les classes dont l'inefficacité a été démontrée.10 A contrario, dans le cadre d'une coopération avec certains acteurs du champ scolaire (par exemple, lors d'une demande d'une école concernant des problèmes de consommation), il est important de bien comprendre leurs préoccupations, leurs attentes, leurs difficultés avec des élèves consommateurs, avant d'entreprendre quoi que ce soit. Tout se déroule en concertation, dans un esprit d'écoute et de respect mutuel. Afin de formaliser une collaboration avec un établissement scolaire ou un autre membre du réseau, DEPART insiste sur l'élaboration de protocoles de collaboration servant à clarifier le «qui fait quoi» aussi bien du côté de DEPART (évaluation, accompagnement, intervision) que pour l'établissement scolaire. Cette volonté de langage commun est un prolongement de l'interdisciplinarité appliquée au réseau. La conséquence clinique de cette option est un ciblage sur la réalité à la fois du jeune et du réseau qui soit adaptable. Cela implique : grande mobilité de l'équipe, travail extra-muros, utilisation de téléphones portables, etc.
L'objectif prioritaire lors de tout premier entretien est que le jeune revienne une deuxième fois (ce constat est un fait reconnu en clinique de l'addiction) ! Ceci est d'autant plus vrai pour des adolescents qui sont particulièrement sensibles à l'accueil qui leur est réservé. Lorsque l'alliance avec le jeune est établie, l'équipe de DEPART lui propose de remplir le questionnaire DEP-ADO (Grille de dépistage de consommation problématique pour adolescents).11 Celui-ci fournit des indications pertinentes pour définir l'intervention nécessaire qui soit adaptée au profil de consommation de l'adolescent. La DEP-ADO ne permet toutefois pas de poser de diagnostic clinique.12 Cet outil de travail qui est conçu de manière ludique est destiné à être utilisé par les professionnels de la relation d'aide (infirmière scolaire, médiateur) durant l'étape de travail motivationnel avec l'adolescent. Dans tous les cas, un membre de DEPART reste en étroite collaboration avec le professionnel concerné.
Par ailleurs, si toute bonne prévention secondaire doit reposer sur une étroite collaboration avec les acteurs de la prévention primaire, l'inverse est tout aussi vrai puisqu'il est actuellement reconnu que les interventions ponctuelles de prévention primaire n'ont que peu d'influence sur les élèves.10 C'est pourquoi les acteurs de prévention primaire doivent être très clairs aux moments clés où le relais est passé aux acteurs de l'accompagnement spécialisé (prévention secondaire). L'utilisation de la DEP-ADO par des intervenants de prévention primaire (par exemple des infirmières scolaires) doit être prévue pour faciliter le passage vers l'accompagnement spécialisé. Dans certains cas particuliers, des protocoles de collaboration sont établis, afin de garantir un langage et une éthique communs.
DEPART participe à un programme cantonal de prévention des dépendances mis en place par l'Office des écoles en santé (ODES) du canton de Vaud. La mission de prévention secondaire se fait en étroite collaboration avec différents intervenants dont les acteurs de prévention primaire, les intervenants intra-muros (directeurs, équipes santé, enseignants) et les professionnels du réseau (en charge, notamment, de la définition de la politique d'établissement et la formation des enseignants). Dans le programme cantonal, le projet DEPART n'est qu'un maillon de la chaîne. Pour certains adolescents (notamment les plus jeunes) une intervention rapide de prévention primaire semble suffire alors que pour d'autres, une prise en charge plus intensive est nécessaire, en collaboration avec les écoles, pour éviter les ruptures scolaires et la marginalisation.