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L’optimalisation de la durée de l’antibiothérapie est cruciale pour réduire les effets secondaires et prévenir l’émergence de résistances. Le traitement de la pneumonie acquise à domicile peut être de cinq jours en cas de réponse clinique rapidement favorable, objectivée par des critères simples. La cystite aiguë peut être traitée par la nitrofurantoïne (cinq jours), ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole (trois jours), réservant les fluoroquinolones aux infections compliquées ou avec atteinte des voies urinaires hautes. Pour une sinusite, si une antibiothérapie est indiquée (minorité des cas), cinq jours devraient suffire. Il n’existe pas de consensus sur la durée de traitement des infections cutanées. L’utilité des biomarqueurs de l’inflammation n’a pas encore été démontrée pour diminuer la durée des traitements antibiotiques courants.
La prise en charge des infections fréquentes est facilitée par l’existence de guidelines qui ne définissent cependant souvent pas clairement la durée optimale de traitement. Hormis l’adhésion imparfaite engendrée par des traitements de longue durée, la consommation prolongée d’antibiotiques augmente les risques de toxicité et favorise l’émergence de résistances.1 La connaissance de durées optimales de traitement pour les infections courantes, responsables de l’immense majorité de la consommation d’antibiotiques, serait donc particulièrement utile.
Cet article effectue une synthèse des recommandations disponibles en la matière.
La PAD est le plus souvent due à Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae. Elle est usuellement traitée pendant dix à quatorze jours, une durée peu supportée par l’évidence qui tend à la raccourcir significativement.2 En se fondant sur les différents scores de sévérité disponibles (Pneumonia Severity Index ou score de Fine ou Pneumonia Outcome Research Team (PORT), CURB 65 ou CRB 65), ce traitement est ambulatoire ou hospitalier.
La plupart des PAD prises en charge en ambulatoire évoluent favorablement sous un traitement empirique consistant en un bêtalactame, un macrolide ou une fluoroquinolone respiratoire. Si le traitement est efficace, la stabilité clinique survient généralement en 2-3 jours. Elle peut être définie par la normalisation de paramètres initialement perturbés, tels que la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, l’oxygénation, la tension artérielle et le status mental.
Une méta-analyse de quinze études randomisées totalisant environ 2800 patients a montré qu’un traitement < 7 jours pour une pneumonie légère à modérée était tout aussi efficace qu’un traitement > 7 jours avec le même antibiotique au même dosage.3 Ainsi, le traitement peut être interrompu après cinq jours pour autant que le patient soit afébrile depuis 48 heures et stable cliniquement. Certains symptômes tels que la toux, la fatigue, la dyspnée persistent au-delà de cinq jours, mais n’interfèrent en général pas avec la reprise du travail et ne doivent pas motiver un prolongement de l’antibiothérapie.4
En cas d’hospitalisation pour une pneumonie plus grave, il est recommandé de débuter le traitement empirique par voie i.v. (sauf en cas d’utilisation de quinolones et en l’absence de troubles de l’absorption). Si le choix est approprié, l’amélioration clinique survient en général aussi dans les 2-3 jours. Différents critères ont été élaborés pour le passage de la voie intraveineuse à la voie orale :5 apyrexie depuis 24 h ; fréquence respiratoire < 24/min ; prise orale possible et absorption digestive normale. Il n’y a pas de bénéfice à poursuivre un traitement i.v. si l’évolution clinique est favorable et si ces critères sont satisfaits.
En pratique hospitalière courante, la durée du traitement d’une pneumonie communautaire non compliquée est de 7-10 jours, 10-14 jours pour une pneumonie à M. pneumoniae ou à C. pneumoniae, et 14-21 jours pour une pneumonie à L. pneumophila. Toutefois, sauf en cas de pneumonie à Legionella ou à S. aureus, la durée de traitement d’une PAD traitée en milieu hospitalier pourrait également être réduite à cinq jours si certains indicateurs d’évolution favorable sont réunis :6-8 apyrexie pendant 48 à 72 h ; supplément d’O2 inutile ; absence de critères d’instabilité tels que : tachycardie > 100/min, tachypnée > 24/min, TA systolique ࣘ 90 mmHg).
Cependant, malgré l’évidence et comme le montre une étude récente, l’application de ces nouvelles recommandations, résumées dans le tableau 1, à la pratique quotidienne semble difficile.9
Les micro-organismes les plus souvent responsables d’IU sont des entérobactéries (E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis) et Staphylococcus saprophyticus. Il est habituel de distinguer entre IU simples et compliquées. Les premières correspondent à des cystites ou pyélonéphrites aiguës chez la femme âgée de 15 à 65 ans, en bonne santé et non enceinte. Les IU compliquées sont celles survenant dans des conditions favorisant l’échec d’un traitement conventionnel (résistance, anomalie urologique, prostatite, abcès, lithiase, grossesse, diabète, immunosuppression, vessie neurogène, corps étranger). Les IU de l’homme sont considérées comme compliquées car souvent associées à des anomalies urologiques.
Un traitement de 3-5 jours est préféré à un traitement de 7-10 jours. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) durant trois jours est optimal du point de vue clinique et microbiologique. Il occasionne moins de récidives qu’un traitement en dose unique.10 Les fluoroquinolones peuvent être utilisées de la même façon. Cependant, en raison de l’émergence de résistances liées à leur utilisation intensive, il est conseillé de limiter leur usage à des infections plus sévères où leur biodisponibilité et leur pénétration tissulaire sont plus importantes. Ainsi, la nitrofurantoïne durant cinq jours leur est préférée comme alternative au TMP-SMX ou en première intention, mais, en raison de ses propriétés pharmacocinétiques, uniquement pour le traitement de la cystite aiguë simple, à l’exception de toute autre IU.11
En cas d’infection légère à modérée, un traitement oral (fluoroquinolone, TMP-SMX) ou parentéral (céphalosporine de 3e génération, fluoroquinolone) avec relais per os dès amélioration clinique est recommandé. Si la souche est sensible et la réponse clinique satisfaisante, ce traitement peut être interrompu après sept jours, avec des chances de succès équivalentes à quatorze jours de TMP-SMX et moins d’effets indésirables.12 De plus, cinq jours de lévofloxacine (750 mg/j) paraissent aussi efficaces que dix jours de ciprofloxacine.13 En l’absence d’autres complications, une bactériémie ne justifie pas de prolongation si l’évolution clinique est rapidement favorable. Par contre, en cas de réponse clinique retardée, associée ou non à une évidence de complication, le traitement est à poursuivre durant 14 à 21 jours (tableau 2).
Le tableau 3 présente les durées de traitement recommandées pour les IU compliquées, notamment les IU récidivantes chez la femme ménopausée où une revue de quinze études a montré que trois à six jours pouvaient suffire.14
Chez l’homme, où des traitements plus courts n’ont pas été évalués, une antibiothérapie ≥ 7 jours (quinolone = 1er choix) est recommandée lorsque les voies urinaires hautes sont épargnées. En cas de pyélonéphrite, quatorze jours sont nécessaires, et 14 à 28 jours lors de suspicion de prostatite aiguë (prostate douloureuse au toucher rectal, globe urinaire ou douleur à la défécation).
En raison d’un risque augmenté de pyélonéphrite, il convient de traiter la bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte. Il n’existe par contre pas de bénéfice à traiter les bactériuries asymptomatiques chez les porteurs de sonde vésicale. En cas d’infection avérée, le traitement est de 10-15 jours, avec changement de sonde après stabilisation.15
La pharyngite à SGA (Streptococcus pyogenes) est traitée classiquement par pénicilline V pendant dix jours pour éradiquer le portage, limiter la dissémination et prévenir les complications (glomérulonéphrite et rhumatisme articulaire aigu (RAA), infections suppuratives et maladies liées à la production de toxines). Or, le traitement par pénicilline engendre jusqu’à 35% d’échecs, vraisemblablement dus avant tout à une adhésion imparfaite.
Une revue systématique récente de la Cochrane Library16 conclut qu’un traitement plus court peut être justifié chez les enfants pour des raisons de convenance, pour améliorer l’adhésion et le taux d’échec, diminuer les visites médicales secondaires et finalement réduire le coût global. Les études à disposition ne permettant pas de conclusions sur les complications tardives, les auteurs conseillent la prudence dans les régions où la prévalence du RAA est encore élevée (tableau 4).
Bien que la plupart des infections rhino-sinusiennes soient virales, elles motivent souvent une prescription antibiotique qui devrait être réservée, après échec d’un traitement symptomatique, à des patients présentant depuis plus de sept jours une douleur évocatrice, un écoulement purulent ou des symptômes généraux bruyants. Les bactéries responsables de sinusite sont essentiellement Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Elles sont généralement couvertes empiriquement par l’amoxicilline+acide clavulanique, la céfuroxime ou la lévofloxacine.
Si le traitement est adéquat, une amélioration clinique a lieu dans les 48-72 heures après son début. Sa durée n’est pas bien définie, la pathogenèse de cette infection n’étant pas clairement élucidée.17 Des études ont montré qu’un traitement < 7 jours (médiane = 5 j) était tout aussi efficace cliniquement et microbiologiquement qu’un traitement plus long (médiane = 10 j).18 Ainsi, en cas d’indication à une antibiothérapie, un traitement de courte durée (< 7 j) devrait suffire pour une sinusite non compliquée (tableau 5).
Qu’il s’agisse d’érysipèle superficiel ou de cellulite ou dermo-hypodermite plus profonde, les infections de la peau répondent en général bien aux antibiotiques dirigés contre les streptocoques et Staphylococcus aureus si le traitement est rapidement débuté.
Les substances de choix sont l’amoxicilline+acide clavulanique, les céphalosporines de 1re ou 2e génération et la clindamycine qui est utilisable en cas d’allergie aux bêtalactames. La voie intraveineuse est préférée initialement en présence de comorbidités, d’atteinte étendue ou d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (≥ 2 des 4 critères suivants : température > 38,5 ou < 35 °C ; fréquence cardiaque > 90/min ; fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ; leucocytes > 12 G/l). La partie du corps atteinte doit être immobilisée. Le passage à la voie orale est raisonnable lorsqu’une amélioration clinique significative est observée.
Peu de recommandations existent sur la durée optimale de traitement (tableau 6). Usuellement, les antibiotiques sont administrés durant dix jours au moins, avec prolongation en fonction de l’évolution clinique. Une étude randomisée portant sur 121 patients souffrant de dermo-hypodermite a démontré qu’un traitement de lévofloxacine pendant cinq jours était aussi efficace qu’un traitement de dix jours.19 Cependant, cette étude a inclus principalement de jeunes sujets avec une infection modérée. Un traitement de courte durée ne convient que pour des infections simples et lorsqu’un suivi rapproché est possible.20
L’utilisation de biomarqueurs de l’inflammation (quasi systématique pour la CRP) est entrée dans la pratique quotidienne sans que leur utilité ait été clairement démontrée. En effet, l’absence de spécificité de la CRP rend son utilisation à but diagnostique douteuse. De plus, sa valeur ajoutée (ou incrémentale) par rapport aux paramètres cliniques du suivi de l’évolution d’une infection n’a pas été étudiée de manière rigoureuse, sauf peut-être dans les atteintes osseuses.
Une exception notable est celle de la procalcitonine (PCT). De nombreuses publications démontrent qu’elle apporte une aide significative pour restreindre l’utilisation initiale d’antibiotiques dans les affections des voies aériennes.21 Par contre, il n’existe pas, dans les infections courantes discutées ici, d’études sur son utilisation comme aide pour décider de la fin du traitement. Avant de l’intégrer dans la pratique, le rôle de la PCT dans cette indication mérite certes d’être étudié rigoureusement.
Un traitement antibiotique court diminue la pression sélective sur les microorganismes, le risque d’effets secondaires et les coûts. De plus, il améliore l’adhésion du patient. Pour autant que son efficacité soit démontrée, il est donc judicieux de le raccourcir au strict nécessaire. Cependant, hormis pour la PAD, des données de qualité sur la durée optimale de l’antibiothérapie manquent encore. Ceci doit inciter le clinicien à la prudence lorsqu’il prescrit des traitements courts, notamment pour les patients immunodéprimés ou atteints de maladie chronique qui devraient encore bénéficier de traitements classiques. L’intégration future de biomarqueurs de l’inflammation au suivi clinique pourrait permettre une meilleure standardisation. ■
> Des efforts sont nécessaires pour réduire la durée des traitements antibiotiques des infections courantes
> Il existe de bonnes évidences en faveur de traitements raccourcis pour la pneumonie acquise à domicile, la sinusite et les infections urinaires
> La littérature est encore défaillante pour établir des recommandations strictes dans la prise en charge des infections cutanées
> L’utilisation des biomarqueurs de l’inflammation (CRP et procalcitonine) n’est pas encore validée pour réduire la durée de l’antibiothérapie dans les infections courantes