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Avant de qualifier un traumatisme thoracique de simple (TTS), le clinicien doit toujours évaluer les paramètres cliniques suivants : 1) la cinétique et les circonstances de l'accident ; 2) la localisation et l'intensité de la douleur et 3) la présence de signes de détresse respiratoire et/ou d'instabilité hémodynamique. Par ailleurs, le nombre de fractures de côtes est un des éléments prédictifs de mortalité chez les patients de plus de 65 ans. En cas de TTS, l'hospitalisation n'est pas indiquée dans tous les cas, mais avant un retour à domicile, une antalgie efficace, des exercices de physiothérapie simple ainsi qu'un suivi médical à cinq jours sont à organiser.
Les médecins des services d'urgence sont régulièrement confrontés à des patients avec un traumatisme thoracique pouvant paraître a priori simple (TTS). Ces TTS sont souvent banalisés, pourtant l'évolution peut être inattendue, voire dramatique. Ces situations peuvent-elles être prévenues par une meilleure connaissance des mécanismes traumatiques et par une prise en charge structurée ? Existe-t-il des algorithmes validés ?
Un soir d'été, un motard et sa passagère heurtent un char à foin à une vitesse d'environ 50 km/h. Le motard est d'emblée inconscient, mais la passagère se relève spontanément et se met à l'abri. Après mobilisation d'un hélicoptère et d'une ambulance, le motard est transporté en moins de 40 minutes dans un centre d'urgence. Le protocole de prise en charge met en évidence un état de choc secondaire à un hémopéritoine et à des fractures ouvertes des membres inférieurs. Le patient est transféré en moins de 20 minutes au bloc opératoire. Soixante minutes se sont écoulées entre l'accident et l'arrivée en salle d'opération.
A son arrivée aux urgences, la passagère ne se plaint d'aucune douleur. Elle décrit bien l'accident et s'inquiète pour son ami. Elle bénéficie d'une radiographie du thorax qui est considérée comme normale. Une heure après son arrivée, elle se plaint brutalement de dyspnée et perd connaissance. Le tableau clinique est celui d'une activité électrique sans pouls. La patiente va décéder malgré une thoracotomie entreprise en catastrophe pour tenter de clamper l'aorte thoracique suspecte de rupture au niveau de l'isthme. Le décès de cette patiente était-il évitable ?
Un homme de 65 ans fait une chute en scooter, à l'arrêt. Transporté aux urgences par ambulance, ses paramètres hémodynamiques sont normaux, mais il se plaint d'intenses douleurs basi-thoraciques gauches. L'abdomen est souple et indolore. La radiographie du thorax objective des fractures des 6, 7 et 8e côtes à gauche, un emphysème sous-cutané et une légère cardiomégalie. Après 24 heures d'observation aux urgences, le patient quitte le service avec des directives lui recommandant de voir son médecin avant cinq jours. Au 3e jour, il développe une dyspnée et un état fébrile > 38° C. Il ne contacte pas son médecin traitant mais au 6e jour il nous est adressé pour un état de choc, fébrile à 39° C. La radiographie du thorax montre un infiltrat apical droit. Le diagnostic de choc septique d'origine pulmonaire est retenu. Le patient est intubé et transféré aux soins intensifs où il décède au 8e jour. Le décès de ce patient était-il évitable ?
Plusieurs études rétrospectives permettent d'avoir une bonne connaissance de la mortalité et de la morbidité des traumatismes thoraciques pris en charge dans un centre d'urgence.1-4 Cinquante pour cent de ces traumatismes ont une atteinte de la paroi thoracique, dont 35% avec des fractures de côtes, et 5% un volet costal.5,6 Une fracture sternale est présente dans 1 à 20% des cas, un pneumothorax dans 15 à 50%, et un hémothorax associé à un pneumothorax dans 25% des cas. Dans une série autopsique,7 les atteintes cardiovasculaires sont présentes dans 3 à 7,5% des cas et la rupture de l'isthme de l'aorte dans 15%. Les lésions thoraciques sont fréquentes chez les patients polytraumatisés avec un score de gravité ISS (Injury Severity Score) supérieur à 15, ce qui définit un patient polytraumatisé sévère. Ces situations ne représentent néanmoins que 2-3% des patients vus pour traumatisme dans un service d'urgence.8
Plusieurs définitions des traumatismes thoraciques a priori simples (TTS) ont été proposées.9,10 Toutes prennent en considération le mécanisme du traumatisme afin d'identifier la cinétique des forces exercées sur la cage thoracique. Cette information de même que les circonstances de survenue de l'événement sont souvent détenues par les ambulanciers (tableau 1). Ce n'est qu'en l'absence de transfert d'énergie important (vitesse de décélération faible, compression d'intensité modérée) que le diagnostic de TTS peut être retenu. Une fois cette information obtenue, le clinicien fera un examen structuré selon le concept ABCDE de l'ATLS (Advanced Trauma Life Support).11 Cette approche garantit une systématique des procédures permettant d'identifier les problèmes et le degré de gravité. Ne pas oublier l'âge du patient qui est un facteur de gravité.12-14
Les études portant sur le traumatisme thoracique isolé chez des patients de plus de 65 ans ont montré que le nombre de fractures de côtes était directement corrélé avec la morbidité et la mortalité. Chaque fracture de côte supplémentaire augmente la mortalité de 19% et le risque de pneumonie de 27%.13 Les paramètres mécaniques (élasticité, degré de flexibilité, degré de minéralisation) de la cage thoracique déterminent le seuil de rupture et la localisation des fractures de côtes. Ainsi, une personne jeune est moins sujette à des fractures de côtes pour une même force de contusion car sa paroi thoracique est plus souple. A l'inverse, les patients de plus de 65 ans ont un seuil fracturaire très faible et les contusions pulmonaires sous-jacentes sont fréquentes.10 Chez tous les patients avec un traumatisme thoracique, il faut préciser la localisation de la douleur, son intensité, et rechercher des signes de détresse respiratoire ainsi qu'une contusion ou une plaie thoracique. Une douleur inférieure à 5 sur une échelle visuelle analogique, bien localisée, sans tachypnée ni autres lésions définit le TTS (tableau 2). La radiographie du thorax est le premier et souvent le seul examen complémentaire effectué. Toutefois chez les patients symptomatiques, 27% des radiographies sont normales.4 En cas de TTS, l'American College of Emergency Physicians recommande de ne plus pratiquer systématiquement de radiographie du thorax ou du gril costal, sauf s'il existe une suspicion de fractures des premières ou des trois dernières côtes, une suspicion de fractures multiples, et chez les patients de plus de 65 ans.12
Le traitement de la douleur est essentiel et la place de l'anesthésie épidurale pendant 48 heures a été largement étudiée. A moins de trois fractures de côtes, cette technique ne démontre pas de supériorité par rapport à une antalgie orale bien conduite.15
Quatre aspects sont trop souvent négligés lors du retour à domicile de patients avec un TTS :
1. la mesure de la saturométrie avant le départ chez les patients de plus de 65 ans ;
2. la prescription d'une antalgie efficace ;
3. la prescription d'exercice de physiothérapie respiratoire simple que le patient peut faire à domicile ;
4. l'organisation d'une consultation dans les cinq jours chez le médecin traitant.
Même en cas de TTS, des évolutions fatales sont rapportées. Ces situations correspondent le plus souvent à une arythmie secondaire à une contusion myocardique ou à une rupture de l'isthme de l'aorte. L'incidence de la contusion myocardique n'est pas connue.16 La présence d'une contusion thoracique est présente chez 14% des patients décédés sur les lieux de l'accident. Il n'existe pas d'algorithme décisionnel validé pour la prise en charge d'une contusion cardiaque. Certains auteurs recommandent de pratiquer un ECG, une surveillance rythmique et des dosages répétés des troponines en cas d'arythmies associées à un TTS.17 En présence d'un mouvement enzymatique, une échographie cardiaque est généralement recommandée.
Dans la rupture de l'isthme de l'aorte, le décès est le plus souvent immédiat, mais il peut être différé si l'adventice aortique contient temporairement l'hémorragie.18 Le tableau 3 décrit les éléments qui doivent faire suspecter une lésion intrathoracique même en cas de TTS. Dans cette situation, une radiographie du thorax doit être pratiquée, même si sa sensibilité est médiocre. Il n'existe pas de recommandations en ce qui concerne la réalisation d'une tomodensitométrie (TDM).
Dans le premier scénario, la cinétique de l'accident (vitesse > 50 km/h) et la présence d'un polytraumatisé auraient dû faire rechercher une complication. Dans le deuxième scénario, deux des quatre recommandations préconisées n'ont pas été appliquées : 1) la mesure de la saturométrie au moment du départ et 2) la prescription d'exercices respiratoires à domicile.
L'absence de la deuxième recommandation peut avoir favorisé le développement de la pneumonie.
Les traumatismes thoraciques sont fréquents, et avant de les considérer comme simples, un certain nombre de conditions doivent être réunies : faible transfert d'énergie (traumatisme à vitesse réduite, pas d'onde de choc), douleur thoracique bien localisée et d'intensité modérée, absence de plaie thoracique, de signes de détresse respiratoire et d'instabilité hémodynamique. Des lésions plus graves du médiastin doivent être suspectées si ces conditions ne sont pas réunies. La radiographie du thorax ou du gril costal n'est pas recommandée systématiquement, sauf s'il existe une suspicion de fractures des trois premières ou des trois dernières côtes, une suspicion de fractures multiples, et chez les patients de plus de 65 ans. En cas de TTS, la nécessité d'une hospitalisation n'est pas systématique. En cas de retour à domicile, un soin particulier doit être apporté à la prescription d'une antalgie efficace et d'exercices respiratoires, ainsi qu'à la planification d'un rendez-vous de contrôle dans les cinq jours.