Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06935.jsonl.gz/1180

Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose sur la mise en évidence de mycobactéries du complexe M. tuberculosis. L'examen des expectorations est donc fondamental, non seulement pour confirmer la suspicion clinique ou radiologique, mais également pour déterminer la sensibilité des germes aux médicaments antituberculeux. En l'absence d'expectorations, il est indiqué de provoquer les expectorations par l'inhalation d'une solution salée hypertonique. Une telle manuvre, non invasive et peu coûteuse, permet de recueillir du matériel valable pour un examen bactériologique dans la majorité des cas, même chez les enfants. L'endoscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire beaucoup plus invasive et coûteuse et dont le rendement est similaire, n'est indiquée que s'il existe une suspicion d'une autre affection pulmonaire, en particulier tumorale.
«L'examen crucial est représenté par la recherche de bacilles dans l'expectoration. A ce propos, une remarque s'impose : on est frappé combien peu souvent on a recours à cet examen dans la pratique courante. Pourtant, il est simple...»1
La remarque d'Edouard Arnold, écrite en 1944, nous paraît l'évidence même : le diagnostic de la tuberculose repose sur la mise en évidence de mycobactéries du complexe M. tuberculosis dans une expectoration ou un prélèvement de matériel biologique. A cette évidence s'oppose le fait que le recueil d'un échantillon adé2quat pose souvent des difficultés pratiques et qu'un certain nombre de cas sont traités sur la base d'une suspicion clinique et radiologique, sans la confirmation bactériologique souhaitée. Face à un malade porteur d'une lésion radiologique peu étendue, sans symptômes clairs et sans anamnèse de tuberculose préalable, la recherche de mycobactéries est rarement le premier examen demandé, si même l'on songe à prélever les expectorations. Et même si l'on évoque une tuberculose dans le diagnostic différentiel, il peut être tentant de débuter un traitement antituberculeux à l'aveugle, à titre d'épreuve thérapeutique. Or la détermination bactériologique n'apporte pas seulement la confirmation d'une hypothèse mais surtout la possibilité de vérifier la sensibilité du germe aux médicaments antituberculeux.2 Dans le contexte épidémiologique actuel, où la majorité des cas de tuberculose s'observent chez des patients nés à l'étranger et où l'existence de souches résistantes aux médicaments pose un problème thérapeutique redoutable, une telle information est capitale. Il est donc important, avant de débuter un traitement antituberculeux, de disposer d'un ou de plusieurs échantillons à partir desquels s'effectueront l'examen bactériologique et les tests de sensibilité. En cours de traitement, le contrôle de l'évolution bactériologique est également recommandé comme preuve de la guérison des cas contagieux et indiquera, le cas échéant, l'échec ou l'apparition de germes résistants.3
Dans les cas suspects de tuberculose pulmonaire, les échantillons susceptibles de fournir les renseignements bactériologiques sont l'expectoration spontanée, l'expectoration induite (ou provoquée), le frottis de gorge, le tubage gastrique et l'aspiration bronchique par bronchoscopie. Le prélèvement des échantillons doit pouvoir s'effectuer de manière rapide, simple, peu invasive et rentable sur le plan économique. Cette revue présente la technique de chacune des méthodes de prélèvement, suivie d'une comparaison du rendement des méthodes dans des situations de suspicion clinique.
Outre l'examen microscopique direct des expectorations, on peut actuellement demander au laboratoire de pratiquer une recherche par amplification du matériel génétique. Si l'examen permet effectivement de retrouver des traces d'acide nucléique mycobactérien avec une plus grande sensibilité que l'examen microscopique, son coût élevé et l'existence de faux positifs en limitent l'application. En outre, la culture reste indispensable pour déterminer le type de mycobactérie et sa sensibilité vis-à-vis des médicaments antituberculeux.4
L'examen des expectorations représente le geste diagnostique standard en cas de suspicion clinique ou radiologique de tuberculose. Sa simplicité et la fréquence avec laquelle les malades atteints de tuberculose pulmonaire peuvent produire une ou plusieurs expectorations en font l'examen de choix, en particulier lorsque tout autre moyen d'investigation fait défaut, par exemple dans les programmes nationaux des pays en développement, qui ne disposent souvent d'aucun équipement radiologique ou endoscopique. Plusieurs études ont cependant montré que le rendement de l'examen bactériologique des expectorations dépend du volume de matériel recueilli et du nombre d'échantillons prélevés. Un volume de 5 ml augmente la probabilité de découvrir des mycobactéries. Le nombre d'examens pratiqués joue également un rôle important : parmi les cas dont l'examen direct est positif, 77% sont identifiés dans le premier échantillon d'expectorations, 15% dans le second et 8% dans le troisième.5
Les échantillons d'expectorations supportent bien le stockage et le transport. Après quatre semaines à température ambiante, tous les échantillons positifs le jour du prélèvement sont encore positifs et 39% sont encore cultivables. Si les échantillons sont conservés à 4°, 67% contiennent des mycobactéries cultivables après quatre semaines. La préparation des échantillons influence également le rendement des examens. Une centrifugation correcte peut améliorer le rendement de l'examen microscopique direct de 10 à 20%.6
Le rendement des examens bactériologiques est clairement lié à la probabilité clinique et radiologique de tuberculose : chez les sujets dont le cliché thoracique est normal, une étude danoise n'a montré aucune positivité de l'examen bactériologique des expectorations alors que la probabilité est de 14% chez les sujets ayant souffert autrefois d'une tuberculose non traitée, de 20% chez les sujets porteurs d'une anomalie radiologique compatible avec une tuberculose et de 60% chez les sujets qui présentent en outre des symptômes suspects de tuberculose.7
L'expectoration provoquée consiste à recueillir les expectorations d'un malade après administration d'un aérosol de solution salée hypertonique (en général 3%) au moyen d'un appareil à ultrasons ou d'un compresseur. Pour éviter la bronchoconstriction qui peut survenir chez les sujets hyperréactifs, on ajoute souvent à la solution salée un bronchodilatateur, ce qui favorise en outre l'élimination des sécrétions bronchiques. Il est ainsi possible de recueillir des sécrétions bronchiques propres à un examen bactériologique chez 90% ou plus des patients, même chez les enfants.
Une étude a ainsi montré que chez quatre-vingt-deux patients suspects de tuberculose mais incapables de produire une expectoration spontanée, dix-huit échantillons d'expectoration provoquée étaient positifs à l'examen direct et trente en culture.8 Dans une autre étude, sur 1648 patients suspects de tuberculose, 558 avaient un frottis d'expectoration provoquée positif, parmi lesquels 353 avaient un frottis négatif dans l'expectoration spontanée, 97 avaient fourni un matériel inadéquat et 108 avaient une toux non productive.9 Sur trente enfants suspects de tuberculose âgés de 3 à 15 ans, vingt-neuf ont pu fournir un échantillon d'expectoration après provocation. Chez quatre d'entre eux, l'examen direct du matériel était positif et chez quatre autres la culture était positive.10
La répétition de l'expectoration provoquée dans un collectif de 1115 patients a permis d'obtenir des échantillons valables dans 1113 cas. Sur quarante-quatre cas finalement confirmés de tuberculose (si nécessaire après une bronchoscopie dans les cas négatifs), quarante-trois échantillons montraient la présence de mycobactéries. Le rendement des examens microbiologiques augmentait avec le nombre de provocations, de même que le rendement des tests d'amplification génomique.11
L'expectoration provoquée est une technique très facile et rapide, mais doit être pratiquée dans un environnement adéquat, afin d'éviter d'exposer le personnel de santé à une contamination aérique. L'examen doit s'effectuer dans une salle bien ventilée ou disposant de fenêtres et le personnel ne doit pas pénétrer dans la salle immédiatement après le recueil des expectorations. L'échantillon doit être apporté par le malade au personnel hors de la salle et celle-ci doit rester fermée pendant le temps nécessaire à l'élimination des mycobactéries en suspension dans l'air, ce qui peut demander entre 15 et 60 minutes.
Le frottis de gorge, rarement pratiqué, permet cependant de recueillir des échantillons utiles au diagnostic bactériologique chez certains enfants incapables d'expectorer. Dans une étude indienne, sur 56 enfants suspects de tuberculose, la culture du frottis de gorge s'est avérée positive dans 28% des cas.12
L'aspiration du contenu gastrique le matin à jeun, rarement pratiquée de nos jours, permet de confirmer le diagnostic de tuberculose chez un certain nombre de patients, en particulier les enfants et les personnes âgées grabataires, mais son exécution requiert une technique délicate, sous peine de léser des voies digestives. Des perforations gastriques ont été décrites. En outre, le suc gastrique ne doit pas être coloré à l'auramine en raison d'un taux élevé de faux positifs.
La bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire est souvent considérée comme l'examen le plus rentable pour le recueil d'échantillons provenant des voies aériennes, surtout chez les malades incapables de fournir des expectorations spontanées. Une étude effectuée chez cinquante malades suspects de tuberculose mais incapables d'expectorer a révélé treize cas positifs à l'examen direct, vingt-deux cultures positives mais également deux cancers bronchiques.13 L'adjonction de biopsies transbronchiques augmente le rendement : dans une série de quarante malades, trois examens directs et six cultures du liquide de lavage ont montré la présence de mycobactéries et sept biopsies ont également révélé des lésions compatibles avec une tuberculose. Dans six cas, la biopsie a révélé une affection autre qu'une tuberculose.14
Expectoration provoquée versus aspiration gastrique
Chez 149 enfants suspects de tuberculose, une expectoration provoquée a pu être recueillie dans 142 cas et un lavage gastrique pratiqué chez 142 cas également. Chez sept patients, la culture s'est avérée positive dans l'expectoration provoquée, dans huit cas elle était positive pour les deux échantillons et dans un cas seule l'aspiration gastrique était positive en culture.15
Chez 101 patients suspects de tuberculose mais incapables de fournir une expectoration et chez lesquels une provocation a été pratiquée avant une bronchoscopie, l'examen a permis de recueillir 93 échantillons dont vingt étaient positifs pour M. tuberculosis. Dans dix-neuf cas, la bronchoscopie a également montré la présence de mycobactéries. Sur la base de ces résultats, la sensibilité de l'expectoration provoquée est évaluée à 87% et sa valeur prédictive négative à 96% contre 73% et 91% pour la bronchoscopie. Les deux méthodes donnent donc une qualité d'information similaire.16 La même étude a montré en outre que la proportion d'examens directs positifs était significativement associée à l'étendue des lésions radiologiques. Les sujets dont les deux prélèvements étaient négatifs avaient des lésions radiologiques dont la taille moyenne était de 4,5 cm2, ceux dont un seul prélèvement était positif avaient des lésions de 9,3 cm2 et ceux dont les deux examens étaient positifs avaient des lésions de 14,7 cm2. Le résultat bactériologique était par contre indépendant des symptômes cliniques puisque la moitié des cas n'accusaient aucune plainte.
Dans une autre étude, la concordance entre les deux méthodes était de 98% pour les examens directs et de 90% pour les cultures, les deux méthodes aboutissant à un rendement diagnostique identique.17
Aspiration gastrique versus bronchoscopie
L'aspiration gastrique est moins sensible que la bronchoscopie chez l'adulte, mais permet d'augmenter le rendement de la bronchoscopie chez l'enfant. Dans un groupe de 58 enfants suspects de tuberculose, l'aspiration gastrique a permis d'obtenir une culture positive dans 17,2% des cas et la bronchoscopie dans 20% mais seuls deux cas étaient positifs dans les deux échantillons. La pratique simultanée des deux examens a donc permis d'augmenter le rendement diagnostique de 17 à 34%.18
Une autre étude chez l'enfant a montré que les cultures étaient plus souvent positives à partir du liquide d'aspiration gastrique (32%) qu'à partir de l'aspiration bronchique (12%). Sur six cultures positives d'aspiration bronchique, cinq étaient également positives à partir du liquide gastrique.19 Ces résultats ont été confirmés dans un autre groupe, où vingt enfants ont subi trois tubages gastriques puis une bronchoscopie à la recherche d'une tuberculose. Dans huit cas, seule la culture de l'aspiration gastrique était positive, dans deux cas les deux échantillons étaient positifs mais aucun cas n'a été positif à la bronchoscopie seule.20
Chez l'adulte, une étude a montré au contraire un meilleur rendement de la bronchoscopie que de l'aspiration gastrique puisque sept cultures d'aspiration gastrique se sont avérées positives chez soixante patients suspects de tuberculose contre treize cultures d'aspiration bronchique. Dans un seul cas, les deux échantillons étaient positifs.21
I Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose sur l'examen bactériologique d'un échantillon provenant des voies respiratoires. L'examen est indispensable avant la mise en route d'un traitement antituberculeux.
I L'expectoration induite permet de recueillir sans danger et sans frais un échantillon valable de sécrétions bronchiques chez la plupart des malades suspects de tuberculose mais qui ne produisent pas d'expectoration spontanée ou dont l'expectoration est négative en dépit d'une suspicion clinique et radiologique élevée. L'examen peut être également pratiqué chez l'enfant.
I Le lavage gastrique peut remplacer la bronchoscopie chez certains patients, en particulier les enfants.
I La bronchoscopie permet d'exclure une affection autre que la tuberculose. Son rendement est en général bon, mais pas toujours meilleur que celui de l'expectoration provoquée.