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Compte rendu original du pilote :
On a VFR flight from XXX to YYY, I was approaching the sector X of YYYY from the south at 3500ft climbing to 4000ft when the engine partially lost power. It felt like it went back to idle or something in between. I took back the throttle and the engine was responding again. I could apply power again but just for 15 to 20 seconds, then it happend again. I tried again with the controls at my disposal in order to get back control of the engine which I could twice more before the engine quitted completely. During the whole process I was looking for an area to land, I then selected a field that I rated as the most suitable. On the XXXX frequency I declared a Mayday and started the approach. In final I noticed that the field was not as level as expected, I touched down where intended but the aircraft bounced back and after the second landing the deceleration due to the soft field was such that the aircraft flipped on his back. I could extract myself from the plane and announce on the frequency that I was ok. I then secured the aircraft and call the REGA to report the accident.
Investigations techniques sur le HB-UPR
Le Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a inspecté l’épave le 10 septembre 2021 sur l’aérodrome de Birrfeld (LSFZ). Voici ses constatations :
Moteur :
- L’aspect des bougies indique une bonne combustion. Les bougies étaient exemptes d’humidité et de dépôts de plomb.
- L’hélice n’offrait aucune résistance et il n’y avait aucun indice de dommages mécaniques dans le moteur.
- Le peu d’huile présent dans le compartiment moteur s’est échappé lors de la purge, alors que l’avion se trouvait sur le dos après avoir capoté.
- La crépine du filtre à air était propre.
Circuit de carburant :
- Aucune fuite dans le circuit de carburant.
- Le filtre à carburant (gascolator) était propre et ne contenait pas d’eau. La crépine du filtre était également propre.
- Le pré-filtre à carburant était propre.
- Le circuit du réservoir au carburateur était assuré (sans mettre en service les pompes à carburant).
- Le manomètre et le voyant de pression du carburant fonctionnaient correctement.
Banc d’essai :
- L’hélice, endommagée, a été remplacée par une hélice intacte.
- Le moteur a démarré au quart de tour.
- Les deux magnétos fonctionnaient et l’allumage était calé correctement.
- L’étouffoir de même que le sélecteur de carburant des pompes sur le filtre à carburant fonctionnaient.
- La pression de carburant était constante sur toute la plage de puissances.
- Le moteur a bien fonctionné sur toute la plage de puissances.
Essais :
- Le réservoir nu sur lequel sont montés le tube lesté et le flotteur de la jauge à carburant a été démonté.
- Des coupures de l’alimentation en carburant ont été simulées en faisant en sorte que le tube lesté ne puisse plus aspirer le carburant contenu dans un seau. Les résultats suivants ont été obtenus pour un régime moteur de 1300 tr/min :
Lorsque le circuit de carburant est interrompu, le voyant de pression du carburant affiche une diminution de la pression au bout de 45 secondes environ, sans perte de puissance, toutefois. Le moteur tourne encore pendant 30 secondes environ. Il ne commence à avoir des ratés que quelques secondes avant l’arrêt complet.
Ces durées se réduisent d’autant lorsque le régime s’élève (régime maximum admis : 2400 tr/min ; régime de croisière maximum admis : 2200 tr/min).
On a interrompu l’arrivée de carburant jusqu'à ce que l’indicateur de pression de carburant indique que la pression tombe en dessous de 0,1 bar (pression dans la plage de fonctionnement normale : 0,2 – 0,22 bar). La pression se rétablit en quelques secondes lorsque l’alimentation en carburant est à nouveau assurée.
- Le pilote a confirmé que, lorsqu’il s'est arrêté en vol, le moteur s’est comporté exactement comme sur le banc d’essai.
Investigation du circuit de carburant dans le réservoir :
Tube lesté
- Le tube mesure 37 cm environ. (cf. illustration 2)
- Le lest de plomb en forme de cône tronqué présentait une grande surface qui avait subi un traitement mécanique (limage) à une date inconnue (cf. illustration 3).
- Le tube lesté pesait 400 g. Il n’a pas été possible de mesurer le poids du lest puisqu’il était impossible de détacher le lest du tube sans endommager ce dernier.
- Le lest a été fixé sur une portion de tube à l’aide d’une bride bordée (cf. illustration 4).
- Des éraflures, causées par le mouvement du lest lors des acrobaties, étaient visibles sur la surface supérieure interne du réservoir (cf. illustrations 5 et 6).
- De profondes éraflures étaient également visibles sur la surface inférieure interne du réservoir, causées elles aussi par le mouvement du lest. En raison de ces éraflures, un tube plus court avait été monté à une date antérieure (cf. illustration 5).
Travaux de maintenance
Rien n’indique dans le dossier technique que le tube lesté ait jamais été changé ou contrôlé.
La consultation d’anciens dossiers par le responsable de l’entretien (membre du club XXX) a révélé que le tube lesté avait été remplacé en janvier 1998 par un organisme de maintenance de l’aérodrome de Mulhouse-Habsheim (F). Il n’existait pas de documents relatifs au tube lesté.
Selon le catalogue des pièces détachées pour le type d’avion SV4A, le lest a la forme d’un cône tronqué sans qu’un côté soit raboté.
Tube lesté
Un tube lesté doit pouvoir pivoter dans toutes les directions pour garantir l’arrivée de carburant au carburateur, quelle que soit l’assiette de l’avion en vol. Le lest doit être suffisamment lourd pour réagir à la force de gravité et faire en sorte que l’extrémité du tube se trouve en permanence immergée dans le carburant et que le tube n’aspire pas de l’air. Le lest doit être cylindrique et ne doit pas comporter de surface rabotée afin de se trouver toujours au point le plus inférieur du réservoir. Plusieurs fabricants commercialisent ce genre de tube. Celui-ci doit être extrêmement mobile et ne pas présenter d’étranglement de sa section lorsqu’il se plie.
Le tube ci-dessous est certifié pour l’exploitation :
Tube lesté : AEROQUIP 601/AE701, medium pressure rubber hose (MIL-DTL-83797)
Le lest est en laiton et est pourvu d’un joint torique en caoutchouc (o-ring) afin de protéger le réservoir contre les éraflures et autres dommages.
Comme ce type d’aéronef est plutôt rare, une enquête de sécurité par le Service d’enquête de sécurité suisse n’a guère d’intérêt en termes de prévention. Toutefois, afin que cette problématique soit largement connue et que des enseignements soient tirés de l’incident, le SESE a transmis ses conclusions à l’OFAC.
Recommandation de l’OFAC
Définition d’une erreur de maintenance (Maintenance Error) :
On entend par erreur de maintenance (Maintenance Error) une négligence qui a pour effet que les tâches de maintenance ne sont pas exécutées conformément aux exigences.
Entrent également dans cette définition, les tâches de maintenance qui n’ont pas été exécutées conformément aux bonnes pratiques de maintenance.
Conclusion :
En l’espèce, la cause de la panne moteur n’a pas pu être identifiée avec certitude. Il apparaît toutefois que des pièces montées sur l’aéronef n’avaient pas été certifiées pour le genre d’exploitation prévu et que les travaux de montage de ces pièces n’ont pas été documentés.
L’OFAC recommande d’éliminer les erreurs de maintenance ou toute autre anomalie touchant les tâches de maintenance et de les signaler via www.aviationreporting.eu.
Dernière modification 17.08.2022