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Verzögerte Antikörperbildung bei akuter Hepatitis C bei HIV- Patienten
Bei HIV-Patienten mit akuter Hepatitis C kann die Antikörperbildung gegen Hepatitis C verzögert sein. Dies kann zu verspäteter Diagnosestellung und verzögerter Therapie führen, was in der Akuttherapie einen Nachteil im Behandlungsansprechen bedeuten kann. Bei Verdacht auf akute Hepatitis C und negativer Serologie sollte die HCV-RNA bestimmt werden.
Über die letzten Jahre waren aus mehreren Ländern Berichte über akute Hepatitis C-Fälle bei HIV-positiven homosexuellen Männern eingegangen.
Warum ist es so wichtig, eine Hepatitis C frühzeitig zu erkennen? Bei Diagnose im akuten Stadium ist das Ansprechen auf eine Hepatitis C-Therapie deutlich günstiger. Dies zeigen Studien sowohl bei HIV-negativen wie auch bei HIV-positiven Patienten (jeweils bei einem "Mix" der Hepatitis C-Subtypen):
- Die Therapie der akuten Hepatitis C-Infektion bei HIV-Negativen führt mit pegyliertem Interferon und Ribavirin in knapp 90% zur Ausheilung von HCV (Wiegand et al, Hepatology 2006)
- Die Heilungsrate bei HIV-Infizierten mit akuter HCV-Infektion ist mit gut 60% deutlich geringer (Vogel et al, Antivir ther 2006)
- Der Erfolg der Behandlung bei HIV-positiven mit akuter HCV Infektion ist jedoch besser als bei bereits chronisch etablierter Hepatitis C-Koinfektion: Hier sind die Ansprechraten ca. 50% (Mauss, J HIV Ther 2007) bei einem gemischten Kollektiv von Hepatitis C-Subtypen, bzw. in 28% bei Subtypen 1/4 und 52% bei Subtypen 2/3 (Zinkernagel et al, Antivir ther 2006)
Wie soll eine akute Hepatitis C diagnostiziert werden?
Der "übliche" Test zur Diagnose einer Hepatitis C ist die Antikörperbestimmung. Die Elisa-Tests der dritten Generation erkennen multiple Antigendeterminanten (Core; NS3, NS4, NS5). HIV-negative Patienten bilden üblicherweise innerhalb von 6 Wochen nach der HCV-Infektion eine Antikörperreaktion. Wie verlässlich ist aber die HCV-Antikörperbestimmung bei HIV-infizierten Patienten?
Dieser Frage ging eine Studiengruppe in London nach (Thomson et al, AIDS, 2009). Bei 43 HIV-positiven Patienten war eine akute Hepatitis C diagnostiziert worden. Dabei lag die Helferzellzahl bei 570 Zellen/ul, 53% der Patienten befanden sich unter einer antiretroviraler Therapie. 80% der Patienten hatten parenteralen Drogenkonsum angegeben, 94% hatten kürzlichen ungeschützten analen Geschlechtsverkehr. Der Genotyp 1A war mit knapp 80 % am häufigsten vertreten.
Bei der ersten Untersuchung (bei Erstnachweis einer positiven HCV-PCR) hatten 76% der Patienten einen erhöhten ALT-Wert, 74% nach 3 Monaten; zusammengenommen wiesen 93% der Patienten bei einer oder beiden Untersuchungsterminen eine ALT-Erhöhung auf. Hingegen zeigten lediglich 25% der Patienten bei der Erstuntersuchung eine positive Hepatitis C-Antikörperproduktion; diese stieg an auf 63% nach 3 Monaten und 87% nach 6 Monaten. Nach einem Jahr war immerhin in 5 % noch immer keine Antikörperproduktion erfolgt, und in einem Fall blieben die Antikörper auch nach 3 Jahren aus.
In der Grafik zeigt sich die Latenz zwischen der erstmaligen Positivität der PCR und dem erstmaligen Auftreten eines positiven Anti-HCV-Titers. Dabei wurde der Median mit 91 Tagen angegeben (0 Tage bis 1206 Tage). Vier der Patienten (Pat. 30, 36, 39 und 40, weisse Balken) zeigten keine Antikörperproduktion während vier Messungen von 133 bis 218 Tagen des Follow-up. Bei den sieben mit Stern markierten Patienten heilte die Infektion spontan aus, darunter zwei ohne Antikörperproduktion.
Spontanremission bei HIV selten
Eine spontane Ausheilung ihrer Hepatitis C-Infektion zeigten 16%. Diese hatten eine höhere Helferzellzahl (830 Zellen/ul) als diejenigen, bei denen die Infektion persistierte (540 CD4-Zellen/ul). Eine Korrelation zwischen der CD4- Zellzahl und der Serokonversionszeit konnte nicht gefunden werden; es zeigte sich lediglich ein schwacher Hinweis, dass Patienten mit einem tiefen CD4-Nadir (tiefster je gemessener CD4 Wert) eine verzögerte Antikörperbildung aufweisen. Es fand sich auch keine Korrelation zwischen der Serokonversionszeit und spontaner Ausheilung von Hepatitis C. Hingegen zeigte sich eine signifikant längere Serokonversionszeit bei tiefer HCV-Viruslast oder tiefen ALT-Werten bei erstmals positiver PCR.
Schlussfolgerung:
Bei erhöhten ALT-Werten bei HIV-positiven Patienten mit einem Risiko für eine Hepatitis C-Infektion sollte eine akute Hepatitis C mittels PCR gesucht werden, da eine Antikörperuntersuchung eine deutliche Verzögerung im Ansprechen aufweisen kann. Um Kosten zu sparen, könnte man ev. vereinfachen: wenn in der genannten Situation die Anti-HCV-Bestimmung negativ ist, sollte zum sicheren Ausschluss einer akuten Hepatitis C eine PCR- Bestimmung durchgeführen.
Anmerkung:
Bei HIV- Negativen können – je nach Subtyp – bei 10 bis zu 50% der Patienten spontane Ausheilungen der Hepatitis C gesehen werden. Dies ist bei der Entscheidung für den Start einer Hepatitis C- Therapie zu berücksichtigen.
Bei HIV- Positiven gilt: angesichts der deutlich tieferen Anzahl von Patienten, die eine akute Hepatitis C spontan ausheilen, erscheint es problematisch, bei akuter Hepatitis C- Infektion den Spontanverlauf abwarten zu wollen.
Quelle: Thomson et al, AIDS, 2009,23:89-93