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Les dysfonctions sexuelles sont caractérisées par une perturbation des processus qui caractérisent le déroulement de la réponse sexuelle ou par une douleur associée aux rapports sexuels. La prévalence serait de plus que 40% dans la population générale. Les troubles du désir sont les plus fréquents. En dépit de l'importance des recherches, il n'existe pas de traitement pharmacologique reconnu des dysfonctions sexuelles féminines. Toutefois, l'usage de certaines hormones et molécules a été décrit comme pouvant agir sur la fonction et les dysfonctions sexuelles féminines. Le but de cet article est de synthétiser brièvement les options médicamenteuses de la sexothérapeutique classique, en soulignant qu'aucun médicament ne peut remplacer les thérapies sexologiques traditionnelles.
La sexualité est un aspect essentiel de l'être humain, de son bien-être et de sa qualité de vie. Les troubles sexuels peuvent être un indicateur précieux de problèmes médicaux sévères comme l'athérosclérose, le diabète, les tumeurs, les troubles neurologiques, les maladies rénales, la dépression.
De nombreuses études prospectives ont montré une relation inverse entre activité sexuelle et risque de mort. Par exemple, le «Duke First Longitudinal Study of Aging», une étude s'étalant sur vingt-cinq ans, a montré combien la fréquence des relations sexuelles est un facteur prédicteur de la longévité chez l'homme.1 D'autres recherches ont également montré qu'une cessation précoce des rapports sexuels est associée à une plus grande mortalité.2
Ces dernières années, un grand intérêt a été porté aux dysfonctions sexuelles masculines. Avec l'arrivée des inhibiteurs de la phosphodiestérase, la recherche et le marketing se sont focalisés sur les troubles de l'érection. Cependant des études de prévalence montrent combien les dysfonctions sexuelles touchent une proportion importante de femmes, et cela de façon encore plus marquée que chez les hommes. Selon les données du US national Health and Social Life Survey (1992), les dysfonctions sexuelles toucheraient 43% des femmes contre 31% des hommes. D'autres études plus anciennes sur des couples mariés ont trouvé une prévalence de 40% chez les hommes et 63% chez les femmes.
La problématique des dysfonctions sexuelles féminines est donc un sujet important et actuel. Si ces troubles sont moins apparents que les troubles sexuels masculins, ils n'influent pas moins sur la qualité de vie des femmes. Comme chez les hommes, les dysfonctions sexuelles féminines peuvent souligner des problèmes de santé, interférer avec la vie de couple, et amener les femmes qui en souffrent à une profonde détresse.
Il existe une vaste gamme de thérapies sexuelles efficaces pour les dysfonctions sexuelles féminines. Ces thérapies sont bien décrites et largement utilisées. Cependant, bien que la question soit souvent soulevée, il n'existe pas de traitement pharmacologique reconnu pour le traitement des dysfonctions sexuelles féminines.
Le but de cet article est de synthétiser brièvement les options médicamenteuses dans le traitement sexothérapeutique classique, en soulignant qu'aucun médicament ne peut remplacer les thérapies sexologiques.
La réponse sexuelle est une vraie expérience psychophysiologique. Elle est conditionnée par le développement psychosexuel, par les attitudes psychologiques envers la sexualité et la relation à l'objet. L'excitation se déclenche à partir de stimuli psychologiques et physiques, comme des fantasmes et/ou des stimuli visuels, tactiles, auditifs et olfactifs.
La réponse sexuelle se caractérise par une série de phases. Selon le DSM-IV, le cycle de la réponse sexuelle se déroule en quatre phases : le désir, l'excitation, l'orgasme et la résolution.3
Chez la femme, l'excitation se traduit par la vasocongestion des organes génitaux. Sur la paroi vaginale, la vasocongestion provoque la production d'un transsudat muqueux et clair ayant une odeur caractéristique. Ce fluide sert de lubrifiant pour la cinétique coïtale et neutralise l'acidité vaginale favorisant ainsi la survie des spermatozoïdes. L'excitation engendre aussi un flush cutané, l'élargissement de l'aréole des seins et l'érection des mamelons. Au niveau génital, on observe le gonflement du clitoris et des petites lèvres. Le tiers inférieur du vagin se comprime en formant un tube étroit.
Chez la femme l'orgasme est caractérisé par 3-15 contractions involontaires du troisième externe du vagin, par des fortes contractions de l'utérus, partant du fundus vers le col, et des contractions involontaires des sphincters interne et externe de l'anus. Ces contractions se produisent à un rythme avec des intervalles de 0,8 seconde. De plus, il y a la contraction volontaire et involontaire des grands muscles, des muscles faciaux et un spasme carpo-pédal. La tension artérielle augmente de 20-40 mmHg (systolique et diastolique) et la fréquence cardiaque arrive à 160 battements/minute. L'orgasme dure normalement entre 3 et 25 secondes et est associé à une faible diminution de l'état de conscience.
Après l'orgasme, la phase de résolution se traduit par un sentiment de relaxation mentale et physique.
Selon le DSM-IV, une dysfonction sexuelle est caractérisée par une perturbation des processus qui caractérisent le déroulement de la réponse sexuelle ou par une douleur associée aux rapports sexuels.3 Les troubles peuvent concerner une ou plusieurs phases du cycle de la réponse sexuelle. Le diagnostic clinique doit prendre en compte aussi les contextes social, culturel, ethnique et religieux du patient pouvant influencer ses attitudes envers la sexualité. En 1999 le «Sexual Function Health Council of the American Foundation for Urologic Disease» a mis en place un groupe de travail multidisciplinaire composé de dix-neuf experts internationaux afin de concevoir une nouvelle classification des dysfonctions sexuelles féminines. Cette classification tient compte des aspects physiologiques, psychologiques et de «stress personnel» liés à la dysfonction (tableau 1).
Les dysfonctions sexuelles peuvent représenter le symptôme de problèmes biologiques, intrapsychiques, conflits interpersonnels ou une combinaison de ces facteurs.
Il existe des causes organiques, toxiques (drogues, alcool, poisons), médicamenteuses, psychiques et relationnelles.
Sur le plan somatique les dysfonctions sexuelles peuvent être provoquées par des affections gynécologiques, génétiques, endocriniennes, cardiovasculaires, neurologiques ou infectieuses. Certaines substances interfèrent avec la fonction sexuelle et provoquent des dysfonctions chez la femme.
L'alcool est le plus commun des toxiques qui altèrent la fonction sexuelle, alors que ce sont surtout les drogues dures, comme la cocaïne et l'héroïne, qui ont les effets les plus délétères. Parmi les médicaments notons les antihypertenseurs (spécialement les thiazides), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les anticalciques, les antihystaminiques qui interfèrent avec la vasocongestion génitale. Les antidépresseurs (tricycliques et SSRI) provoquent également des troubles de l'orgasme et du désir (tableau 2).
Les troubles psychiatriques sévères sont très souvent associés avec des altérations de la fonction sexuelle et la dépression est une des causes principales de dysfonction sexuelle. Sur le plan psychologique, des facteurs anciens (par exemple, traumatismes d'enfance, attitudes restrictives vis-à-vis de la sexualité, manque de contact physique) et des causes immédiates et récentes, comme une anxiété de performance, peuvent être à l'origine de dysfonction sexuelle. Le plus souvent, des facteurs récents interagissent avec des facteurs anciens entraînant des dysfonctions sexuelles.
La prise en charge des dysfonctions sexuelles féminines doit considérer à la fois les dimensions biologique, psychologique et relationnelle qui caractérisent la dysfonction, ainsi que les aspects sociaux et culturels dans lesquels se situe la patiente.
Le modèle bio-psycho-social répond bien à cette optique en ne focalisant pas toute la prise en charge uniquement sur le trouble, mais en se centrant sur la patiente dans son ensemble. Une perspective dirigée sur la personne humaine, incluant son héritage, son fonctionnement biologique et psychique, ses relations de couple et de famille et la société dans laquelle cette femme évolue.
Une évaluation sexologique détaillée permet ainsi un diagnostic précis du trouble dans une perspective globale, ce qui s'avère être d'une grande importance pour le choix thérapeutique et son succès. Par ailleurs, une évaluation sexologique spécialisée aide à faire la lumière sur la fonction défensive du symptôme, alors que l'ignorer peut entraîner une aggravation de la symptomatologie, voire des complications. L'évaluation et la prise en charge sexologique devraient donc toujours accompagner l'administration de médicaments pour obtenir une efficacité maximale et diminuer les risques de complications.
Bien qu'à l'heure actuelle, différentes recherches se soient penchées sur le traitement pharmacologique des troubles sexuels chez la femme, il n'existe pas de traitement pharmacologique approuvé pour le traitement des dysfonctions sexuelles féminines. Les études sont généralement de petite taille, faibles en puissance, avec un manque de mesures standardisées et une population recouvrant des diagnostics peu précis.
Toutefois, des hormones et des molécules ont été décrites comme pouvant agir sur la fonction sexuelle et les dysfonctions sexuelles féminines. Par conséquent, même si parler de dysfonction reste certainement aspécifique, le traitement pharmacologique ne semble plus une chimère, du moins comme traitement adjuvant à une sexothérapie. En tenant compte de l'ensemble de ces aspects, une liste non exhaustive des études intéressantes à ce sujet est décrite ci-après.
Il existe à l'heure actuelle peu de données solides en raison des problèmes méthodologiques et de la petite taille des cohortes de patientes.
Une étude effectuée à l'Université de Yale en 1999, chez des femmes ménopausées dont les taux d'estradiol étaient bas, a montré des améliorations de la dyspareunie et de la lubrification vaginale sous strogénothérapie.4,5 Une étude randomisée sur quarante-neuf femmes ayant subi une hystérectomie et ovariectomie bilatérales, et auxquelles on a administré soit de l'estradiol (50 mg/j), du lévonogestrel (250 mg/j), une combinaison des deux traitements, ou encore un placebo, a objectivé une amélioration significative des fantasmes sexuels et du plaisir sexuel après administration d'strogènes comparativement au placebo.6
Dans une même étude, Sarrel a montré combien la combinaison de médroxyprogestérone à la thérapie d'strogènes diminue le flux sanguin vulvaire et augmente les douleurs pendant les rapports sexuels.5 Au contraire, l'étude réalisée par Dennerstein suggère que l'association de lévonogestrel et éthinylestradiol ne diminue pas la fonction sexuelle.6
Chez des femmes ménopausées, trois études randomisées réalisées en double-aveugle ont montré l'effet bénéfique de l'administration de testostérone (seule ou en combinaison avec des strogènes) sur la fonction sexuelle.5,7,8 En revanche, deux autres études randomisées n'ont montré aucun bénéfice. A noter qu'une de ces études a utilisé de la méthyltestostérone qui est administrée oralement et à faible posologie. Dans la deuxième, l'administration d'androstènedione était étudiée chez des jeunes filles présentant une dysfonction sexuelle induite par contraception orale.9,10
Globalement les recherches existantes dans ce domaine montrent que l'insuffisance androgénique cause une réduction du bien-être, une baisse de la thymie, une fatigue, une baisse de la libido et du plaisir sexuel. Lorsque ces troubles résultent d'une baisse de la testostérone, ils peuvent être atténués par un apport d'androgènes.
Dans le cadre de dysfonction sexuelle, l'administration de testostérone est donc une option à retenir pour des femmes ménopausées ainsi que pour les femmes préménopausées avec un taux réduit de testostérone.
L'administration de testostérone, si elle est excessive, peut avoir des effets secondaires potentiels, tels que la masculinisation, les changements de la voix, l'hirsutisme, la rétention liquidienne, l'acné. Un dosage élevé de testostérone peut augmenter le risque de maladie cardiovasculaire, de cancer et des troubles hépatiques sévères. Ces thérapies restent du ressort de spécialistes dans le domaine de l'endocrinologie.
La déhydroépiandrostérone (DHEA) est un stéroïde produit par la zone réticulée de la cortico-surrénale, sous le contrôle de l'ACTH. Il s'agit d'un précurseur androgénique et strogénique dont les fonctions propres ne sont pas clairement établies. Après la ménopause, la femme âgée connaît une diminution des concentrations plasmatiques des androgènes et des strogènes. L'administration exogène de DHEA va donc modifier les concentrations plasmatiques des stéroïdes sexuels. Cependant, on ne peut pas exclure que cette molécule puisse avoir des effets propres.
Certaines recherches montrent un effet positif de la DHEA sur la sexualité des femmes avec une insuffisance surrénalienne et en postménopause.11,12 Par exemple, une étude randomisée, réalisée en double-aveugle chez des femmes avec insuffisance surrénalienne et des taux réduits de DHEA, a montré que l'administration de DHEA pendant quatre mois entraîne une amélioration de la fonction sexuelle (fréquence de pensées sexuelles, intérêt et satisfactions sexuels).11 Cependant, d'autres études ne montrent aucun bénéfice de l'administration de DHEA sur la santé mentale subjective et sur la sexualité des femmes en insuffisance surrénalienne.13
Peu de recherches se sont intéressées à l'effet de la DHEA chez des femmes avec une fonction sexuelle et surrénalienne normale. Les résultats d'une étude de Meston chez des femmes préménopausées sans problèmes sexuels indiquent que l'administration de DHEA n'influencerait que substantiellement la fonction sexuelle.14
Les effets secondaires de la DHEA sont une diminution de cholestérol HDL et du cholestérol total. Quelques cas de cancer hormono-dépendant ont été notifiés.
Le bupropion, inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine au niveau synaptique dans le système nerveux central, a été utilisé comme antidépresseur et est généralement indiqué dans le sevrage tabagique. Sa véritable dénomination commune internationale est l'amfébutamone, soulignant une analogie de structure chimique existant avec les psycho-stimulants amphétaminiques expliquant la survenue d'un certain nombre d'effets indésirables. Des études avec des collectifs réduits ont montré une efficacité du bupropion comme antidote aux dysfonctions sexuelles induites par les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (SSRI).15-17 Par exemple, une étude randomisée réalisée en double aveugle sur quarante-deux patientes, a montré une amélioration du désir sexuel et de la fréquence des rapports sexuels chez les patientes présentant une dysfonction sexuelle induite par SSRI.17 D'autres recherches ont également montré une efficacité du bupropion sur les dysfonctions sexuelles féminines (désir sexuel hypoactif, troubles de l'excitation et de l'orgasme) chez des patientes non déprimées avec une amélioration du désir, de l'excitation, de l'orgasme et de la satisfaction sexuelle.18,19
Bien que le bupropion soit généralement bien toléré, ce médicament favorise la survenue de convulsions dose-dépendantes, d'incidence globale de l'ordre de 0,1%. Ceci justifie un strict respect des posologies et des contre-indications, notamment celles relatives aux antécédents et facteurs de risque de convulsions. Les autres effets indésirables sont essentiellement représentés par les manifestations d'hypersensibilité, l'anorexie, l'insomnie et l'hypertension artérielle.
L'idée d'explorer les inhibiteurs de la phosphodiestérase dans les troubles de l'excitation chez la femme vient des similarités physiologiques entre pénis et clitoris. Le sildénafil est sensé produire une relaxation de la musculature lisse et induire une tumescence clitoridienne, pouvant se traduire par une excitation sexuelle. Cette hypothèse semble soutenue par une étude hollandaise réalisée sur un collectif limité de douze femmes préménopausées ne souffrant d'aucune dysfonction sexuelle auxquelles il a été administré ou 50 mg de sildénafil ou placebo après stimulus érotique. Les résultats montrent une réponse significative vasocongestive vaginale après absorption de sildénafil, non associée pourtant à une sensation d'excitation subjective.20
Il existe, à l'heure actuelle, un ensemble de données encore limitées qui semblent montrer une efficacité de ce traitement sur les troubles de l'excitation chez la femme. Une étude randomisée italienne, réalisée chez 53 femmes préménopausées avec des troubles de l'excitation, montre une amélioration significative de la fréquence de l'excitation, des rapports sexuels, et de l'orgasme après administration de 50 mg de sildénafil, comparativement au groupe placebo.21
Une récente étude américaine, réalisée en double aveugle pendant douze semaines, sur 202 patientes ménopausées, a montré une amélioration significative de la fonction sexuelle après administration de sildénafil (50-100 mg) par rapport au placebo.22
Ces données semblent encourageantes, mais doivent être encore confirmées par des études à plus grande échelle.
La sexualité féminine est un processus extrêmement complexe qui n'est pas réductible à un simple modèle mécanique ou chimique.
La prise en charge des dysfonctions sexuelles doit bénéficier de plusieurs options thérapeutiques sexologiques et psychiatriques efficaces. Le traitement pharmacologique peut être utile dans certains cas précis mais ne peut en aucun cas se substituer aux thérapies sexologiques traditionnelles.
Une étroite collaboration entre gynécologue, médecin traitant, endocrinologue et sexologue permet un traitement apprécié par les patientes, efficace et très performant.