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Hintergrund: Wegen eines erhöhten Risikos an unerwünschten Arzneimittelereignissen gilt die Gabe bestimmter Arzneimittel bei älteren Patienten als potenziell inadäquate Medikation (PIM). Internationale PIM-Listen sind aufgrund unterschiedlicher Marktgegebenheiten und Verschreibungspraktiken nur begrenzt auf Deutschland übertragbar. Ziel dieser Arbeit war es, eine für Deutschland gültige Liste von Arzneistoffen zu erstellen, die bei älteren Menschen vermieden werden sollten.
Methode: Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche und einer qualitativen Analyse internationaler PIM-Listen wurde eine vorläufige, an den deutschen Arzneimittelmarkt angepasste PIM-Liste zusammengestellt. Die finale deutsche PIM-Liste wurde nach einer zwei Runden umfassenden, strukturierten Expertenbefragung (Delphi-Methode) erarbeitet.
Ergebnis: 83 Arzneistoffe aus 18 Arzneistoffklassen wurden als potenziell inadäquat für ältere Patienten bewertet. 46 Arzneistoffe konnten auch nach der zweiten Befragungsrunde nicht eindeutig eingestuft werden. Für den Fall, dass eine potenziell ungeeignete Medikation unvermeidbar ist, beinhaltet die endgültige PRISCUS-Liste Empfehlungen für die klinische Praxis wie beispielsweise Monitoringparameter oder Dosisanpassungen. Ferner werden Therapiealternativen genannt.
Schlussfolgerung: Eine potenziell inadäquate Medikation im Alter wird als Risikofaktor für unerwünschte Arzneimittelereignisse angesehen. Als Limitation des expertenbasierten Verfahrens ist die mangelnde Evidenz sowohl für die Bewertung der Arzneistoffe, als auch für die Benennung von Alternativen und Monitoringhinweise zu nennen. Für die PRISCUS-Liste gilt – wie für internationale Listen –, dass ihre Validität und Praktikabilität belegt werden muss. Sie sollte daher in ein geriatrisches Pharmakotherapiekonzept eingebunden werden, bei dem man eine Polypharmakotherapie und Interaktionen vermeidet und die Dosierung von Medikamenten regelmäßig überprüft.
Nach Berechnungen des Statistischen Bundesamtes wird in Deutschland der Anteil älterer Menschen an der Gesamtpopulation stark ansteigen. Für die Bevölkerungsgruppe der über 80-Jährigen wird ein Zuwachs von circa 4 auf etwa 10 Millionen Menschen für das Jahr 2050 prognostiziert (e1). Die mit zunehmendem Alter ansteigende Multimorbidität (1) führt zwangsläufig zur Polypharmazie. Laut Arzneiverordnungsreport erhielt im Jahr 2008 jeder gesetzlich Krankenversicherte über 60 Jahre durchschnittlich 3,1 definierte Tagesdosen (DDD) an Medikamenten als Dauertherapie (2). Diese Altersguppe bekam somit 66 % aller verordneten Fertigarzneimittel, obwohl sie nur 26,8 % der Gesamtpopulation ausmacht. Vergleichbare Daten sind unter anderem für Großbritannien, Schweden, die Niederlande, Irland oder die USA bekannt (3, e2–e5). Bedingt durch die Vielzahl verordneter Medikamente erhöht sich das Risiko von Interaktionen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) (e6, e7). Da es sich aber nicht nur um unerwünschte Arzneimittelwirkungen im engeren Sinne handelt, sondern oftmals um unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE), die häufig auch aus Vielverordnungen resultieren, wird im Folgenden der Begriff UAE verwendet.
Aufgrund der im Alter meist vorherrschenden Multimorbidität sowie der veränderten Pharmakokinetik und -dynamik (4, e8, e9) – wie zum Beispiel der verzögerten renalen Elimination und höheren Empfindlichkeit auf anticholinerge und sedierende Effekte – gelten zahlreiche Arzneimittel wegen ihrer pharmakologischen Wirkung und/oder möglicher Nebenwirkungen als ungeeignet für ältere Menschen. Zum einen sind viele UAE nur schwer von den Symptomen vorhandener oder neuer Erkrankungen zu unterscheiden, zum anderen können etliche Arzneistoffe das Risiko für alterstypische Komplikationen wie etwa Stürze erhöhen (e10). Bei diesen potenziell inadäquaten Medikamenten (PIM) kann das Risiko einer UAE bei älteren Menschen den klinischen Nutzen überwiegen, insbesondere wenn besser verträgliche Alternativen vorhanden sind (5). In den letzten Jahren wurden in den USA, Kanada, Frankreich, Irland und Norwegen (6–11) Bemühungen unternommen, innerhalb der dort verfügbaren Arzneistoffe potenziell inadäquate zu identifizieren. Am bekanntesten ist die sogenannte Beers-Liste (6). Die bisherigen internationalen Medikationsempfehlungen für multimorbide ältere Patienten unterscheiden sich sowohl formal als auch inhaltlich und sind aufgrund von Unterschieden bei der Arzneimittelzulassung, dem Verschreibungsverhalten sowie den Therapieleitlinien nur sehr begrenzt auf Deutschland übertragbar. So ist zum Beispiel Propoxyphen auf internationalen Listen als PIM aufgeführt, in Deutschland jedoch nicht als Arzneimittel erhältlich
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Literatur:
Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List
MEDIZIN: Originalarbeit, DOI: 10.3238/arztebl.2010.0543