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Les céphalées chroniques quotidiennes sont fréquentes, puisque leur prévalence est estimée entre 4 et 5% dans la population générale. Les céphalées de tension chroniques sont plus fréquentes que les céphalées d'allure mi-graineuse, aussi dénommées migraine transformée.Un abus de médicaments antalgi-ques ou un trouble psychique sont fréquemment rencontrés. Une céphalée secondaire ou symptomatique doit être exclue. Les mesures thérapeutiques comprennent un traitement préventif médicamenteux à long terme de la céphalée primaire et souvent aussi la prise en charge des troubles psychologiques et de l'abus médicamenteux.
Les céphalées quotidiennes ou presque quotidiennes représentent une des principales causes de consultation dans les cen-tres spécialisés dans les céphalées. Cette variété de céphalées reste encore largement mal reconnue. Il s'agit pourtant d'un important problème de santé publique de par sa fréquence et ses conséquences socio-économiques. Deux étu-des récentes, en Espagne et aux Etats-Unis, ont en effet montré que la prévalence des céphalées chroniques quotidiennes était respectivement de 4,7% et de 4,1% dans la population générale.1,2La prévalence atteignait même 9% et 5% chez les femmes.
Les céphalées chroniques quotidiennes sont difficiles à classifier, contrairement aux céphalées épisodiques, sur la base des critères diagnostiques établis par la Société internationale des céphalées. En effet, beaucoup de céphalées chroniques doivent être classées abusivement comme céphalées de tension. Il faut souvent recourir à deux diagnostics différents, alors que l'expérience montre qu'il ne s'agit que d'un type de céphalée, dont les caractéristiques varient en fonction du temps. La raison principale de cette difficulté d'application de la classification des céphalées pour les formes chroniques est l'absence de critères définis pour la migraine chronique, comme pour la céphalée de tension ou le cluster headache. Pour cette raison, de nouvelles classifications, qui incluent la migraine, sont proposées pour les céphalées chroniques quotidiennes. Le tableau 1 montre une classification simplifiée de Silberstein.3
Les céphalées paroxystiques de courte durée, comme le cluster headache chronique ou l'hémicrânie paroxystique chronique sont rares. L'immense majorité des céphalées chroniques sont en effet constituées de céphalées quotidiennes de plus longue durée, comme la migraine et la céphalée de tension. Pour cette raison, nous ne traiterons dans cet article que ces deux céphalées primaires.
Cette céphalée représente la céphalée chronique la plus fréquente. En effet, 51,7% des personnes souffrant de céphalées quotidiennes chroniques remplissaient les critères diagnostiques de céphalées de tension chroniques dans l'étude espagnole et 53% dans l'étude nord-américaine.1,2 Ces critères ont été définis en 1988 par l'International Headache Society (IHS).4 Ils sont résumés dans le tableau 2. Ils n'ont pas de caractéristiques propres et représentent le pendant négatif des critères diagnostiques de la migraine sans aura.
La douleur est décrite comme une sensation de serrement, d'étau ou de lourdeur. Parfois, le patient ressent une brûlure, des fourmillements, une impression d'aiguille, d'eau qui coule ou de tête vide.5 Le siège de la douleur varie d'un patient à l'autre, mais reste souvent fixe chez un même patient. La douleur se localise essentiellement dans la région occipito-cervicale, mais aussi frontale. La douleur peut aussi être diffuse, en casque. Elle peut aussi intéresser le vertex, la racine du nez, la face, les épaules, la région précordiale et la colonne dorso-lombaire. L'intensité de la douleur est généralement modérée, mais certains patients parlent de douleur intense, qui contraste avec le maintien d'une activité normale.5
La céphalée de tension peut être d'emblée chronique, mais le plus souvent elle résulte de la transformation d'une céphalée de tension épisodique.
Dans un certain nombre de cas, ces céphalées sont liées à un trouble psychique. La dépression et l'anxiété sont fréquemment rencontrées comme dans d'autres formes de douleurs chroniques. Une tension excessive des muscles péricrâniens est souvent retrouvée. Elle peut être liée à une contraction musculaire de longue durée, mais peut aussi être favorisée par des troubles psychiques, contribuant ainsi à l'entretien des céphalées.5 Un abus médicamenteux d'antalgiques aggrave parfois aussi la céphalée de tension, mais ce facteur semble jouer un rôle moins important que dans la migraine.1
La physiopathogénie reste encore mal con-nue. Des études récentes impliquent un dysfonctionnement du système nerveux central avec une probable sensibilisation des neurones de la corne dorsale de la moelle épinière et du noyau du trijumeau. Le monoxyde d'azote (NO) joue un rôle important dans le développement de cette sensibilisation du système nerveux central. Des études expérimentales avec des inhibiteurs de l'enzyme de synthèse du NO ont déjà été effectuées, mais il est encore difficile de déterminer si ce type de traitement a un avenir prometteur.6,7
Le traitement est souvent difficile. Il faut s'efforcer de rassurer le patient sur l'absence de maladie organique grave et évolutive. La forme de thérapie doit être adaptée à chaque patient : exercices physiques d'endurance, techniques de relaxation, soutien psychologique. Un recours systématique aux médicaments antalgiques est à éviter comme dans la migraine. Les antidépresseurs sont les seuls médicaments dont l'efficacité a pu être démontrée.8,9 Les antidépresseurs tricycliques doivent être préférés aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.9La fréquente constatation d'une tension excessive des muscles péricrâniens a conduit à des essais de traitement par injection de toxine botulinique, mais on ne dispose pas de données suffisantes pour savoir si ce traitement aura une place reconnue dans la prise en charge des personnes souffrant de céphalées de tension chroniques.
La migraine sans aura est une céphalée épisodique récurrente, de topographie souvent unilatérale, mais parfois aussi bila-térale, d'intensité modérée à sévère, aggravée par les efforts, la lumière, le bruit, et soulagée par le repos et l'obscurité. La douleur a fréquemment un caractère pulsatile. Elle s'accompagne de nausées, voire de vomissements, d'une phonophobie et d'une photophobie. La migraine survient chez 17% des femmes et 6% des hommes. L'observation clinique montre que parfois les accès migraineux peuvent devenir progressivement plus fréquents et dans les for-mes les plus évoluées, certains patients vont souffrir chaque jour de céphalée. Cette transformation de la migraine est retrouvée parmi 1,3 à 2,2% de la population.1,2 La céphalée quotidienne est souvent moins sévère et se rapproche de la céphalée de tension chronique.3 Les symptômes digestifs, la photophobie et la phonophobie font souvent défaut. Néanmoins, ces patients présentent épisodiquement des accès migraineux typiques, fréquemment liés à certains facteurs déclenchants, comme les périodes menstruelles.
L'utilisation abusive et quotidienne de médicaments de la crise migraineuse est fréquemment constatée chez les patients qui souffrent d'une migraine transformée. La consommation quotidienne d'analgésiques non narcotiques ou narcotiques, de dérivés de l'ergot de seigle ou de triptans peut induire par des mécanismes encore mal connus des céphalées chroniques.4,10,11,12,13,14
Des troubles psychologiques sont souvent rencontrés, comme dans la céphalée de tension chronique.15 Il est parfois difficile de déterminer si ces troubles sont la cause de l'aggravation ou la conséquence de la migraine.
Dans la prise en charge, il est avant tout nécessaire de reconnaître un abus médicamenteux. En effet, un traitement médicamenteux préventif de la migraine ne devient réellement efficace qu'après l'arrêt de tous les antalgiques.16 La première mesure thérapeutique est donc le sevrage de toutes les substances utilisées par le patient pour soulager sa céphalée. Le sevrage consiste en une interruption complète et brutale des antalgiques. Il peut s'effectuer en milieu hospitalier ou en ambulatoire. Une hospitalisation, d'une durée d'environ une semaine, est particulièrement recommandée lors d'un échec antérieur de sevrage, de prise concomitante de barbituriques, d'analgésiques narcotiques ou d'anxiolytiques et de sédatifs ainsi qu'en cas d'état dépressif et d'anxiété importante. Un soutien psychologique est souvent nécessaire. Ces mesures seront suivies d'un contrôle médical régulier pour éviter le risque d'une rechute.
L'introduction d'un traitement médicamenteux préventif est le plus souvent indispensable. Parmi les différentes substances antimigraineu-ses, le choix se porte le plus souvent sur les antidépresseurs. Ce traitement doit être poursuivi pendant au moins six à douze mois, avant d'être progressivement arrêté.
Les céphalées chroniques sont parfois difficiles à diagnostiquer. Une anamnèse précise est souvent difficile à établir et le patient a souvent tendance à sous-évaluer la fréquence des céphalées. Un agenda des céphalées peut constituer un outil précieux au diagnostic. Il faut ensuite déterminer le type de céphalée qui est à l'origine de la céphalée chronique, afin de proposer un traitement approprié, le plus souvent de longue durée.