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Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Vorhofflimmern ist das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall stark erhöht. In den Stadien II und III der Niereninsuffizienz sind DOAK eine gute Alternative zu Vitamin K-Antagonisten; bei gleichbleibender Reduktion systemischer Embolien und ischämischer Schlaganfälle (nur Dabigatran) treten unter DOAK weniger Blutungskomplikationen auf. In Stadium III empfiehlt sich für alle DOAK eine Dosisreduktion. In den Stadien IV und V der Niereninsuffizienz stellen Blutungskomplikationen ein wichtiges Risiko dar. Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban sind für das Stadium IV in reduzierter Dosis zugelassen, wegen des Mangels an Daten kann eine Neueinstellung auf diese Substanzen aber nicht empfohlen werden. Für Stadium V der Niereninsuffizienz besteht eine Kontraindikation für alle DOAK und für Vitamin K-Antagonisten. Sollte dennoch eine Antikoagulation erwogen werden, muss dies anhand des individuellen Schlaganfall- und Blutungsrisikos abgewogen werden.