Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07037.jsonl.gz/1119

Les fractures de clavicule représentent 2 à 5 % des fractures de l’adulte. Une récente étude épidémiologique a démontré que l’incidence de la lésion est d’environ 30 à 70 cas pour 100 000 habitants par année dans les pays développés.1 La distribution est bimodale au sein de la population avec un premier pic qui concerne les jeunes hommes victimes de traumatismes à haute énergie (accident de la voie publique ou dans le cadre de la pratique sportive), et un deuxième qui concerne les patients de plus de 70 ans suite à un traumatisme à faible énergie (chute de leur hauteur).1
La description des fractures de clavicule repose communément sur une subdivision en trois tiers. Les fractures du tiers moyen sont les plus fréquentes (70 à 80 %), suivies des lésions du tiers distal (ou latéral) (15 à 25 %). Les fractures du tiers proximal (ou médial) sont plus rares (2 à 6 %).2,3 Différentes classifications ont été élaborées, les plus utilisées dans la pratique sont celles de Allman et de l’AO.4,5
La clavicule relie le tronc au membre supérieur via l’articulation sterno-claviculaire médialement (SC) et acromio-claviculaire (AC) latéralement. La partie latérale de la clavicule stabilise l’omoplate via les ligaments coraco-claviculaires (LCC) et acromio-claviculaires (LAC). En plus d’assurer la relation entre le tronc et le membre supérieur, la clavicule fait office de bouclier de protection pour les vaisseaux sous-claviers et le plexus brachial.
L’articulation SC est de type diarthrosique (présence d’un fibrocartilage comme pour le genou). Elle offre un certain degré de mobilité, autorisant l’élévation et l’antépulsion de la clavicule dans des amplitudes allant de 0° à 30° dans un axe antéro-postérieur et de 0° à 30° dans un axe cranio-caudal. Le tiers proximal de la clavicule contient une physe de croissance ayant la particularité d’être la dernière à se fermer à un âge moyen de 20-25 ans.6,7
Classiquement décrit en forme de S, il représente la jonction entre la partie proximale formée par ossification enchondrale, avec une forme tubulaire (comme les os longs), et la partie latérale. Les muscles grand pectoral et sterno-claviculaire s’insèrent sur sa partie médiale, les muscles trapèze et deltoïde sur sa partie latérale. En cas de fracture, le muscle sterno-cléido-mastoïdien est le principal responsable du déplacement crânial du fragment proximal.
Il est formé par ossification intramembraneuse et ainsi caractérisé par une forme aplatie avec une fine couche spongieuse (comme les os de la calotte crânienne). L’articulation AC est elle aussi une diarthrodie (avec un ménisque). La clavicule distale est stabilisée de façon complémentaire par les LAC et LCC (ce dernier comprenant deux faisceaux : conoïde et trapézoïde). Cet appareil ligamentaire conduit à une grande rigidité de la partie latérale de la clavicule. Lors de la flexion, la clavicule tourne sur son grand axe vers l’arrière (vers l’avant lors de l’extension). Comme pour la partie médiale, la physe se ferme tardivement.8
L’anamnèse devra préciser la nature et la cinétique du traumatisme (accident de la voie publique, sport de contact, …). En cas de cinétique élevée, les principes de l’Advanced Trauma Life Support – ATLS s’appliquent. Une fois les lésions associées graves exclues (pneumothorax/hémothorax, hémorragie intracrânienne, fracture vertébrale, fracture d’autres os longs, lésion du plexus brachial, …), l’examen clinique permet en général de poser le diagnostic (douleurs, déformation, crépitations).9 Il est important de vérifier l’intégrité cutanée et l’absence de lésion neurologique au membre supérieur atteint. Dans la majorité des cas, le bilan radiologique standard comporte deux radiographies dédiées de la clavicule (incidences de face et tangentielle), réalisées dans la mesure du possible en position assise ou debout (les clichés en position couchée sous-estiment le déplacement crânio-caudal).10,11 Ces radiographies sont en général suffisantes pour confirmer le diagnostic (exception faite des fractures de l’extrémité proximale qui sont souvent difficiles à voir sur les clichés standards) et décider de la prise en charge.
La majorité des fractures de clavicule peuvent être traitées conservativement avec succès. Il n’existe pas de consensus quant à la méthode d’immobilisation à favoriser. Le bandage en huit n’a notamment pas montré de supériorité par rapport à une simple écharpe.12 L’immobilisation se fait surtout à visée antalgique et la mobilisation active est encouragée dès que les douleurs ont diminué (10-14 jours).
En pratique, au CHUV, nous utilisons le protocole de traitement conservateur suivant : port d’un gilet à visée antalgique, pour une durée de quatre semaines maximum. Le port de charges est proscrit jusqu’à consolidation. Des contrôles radio-cliniques réguliers (1, 2, 4, 8 et 12 semaines puis selon évolution) sont nécessaire, pour, d’une part, exclure un déplacement secondaire, d’autre part, pour s’assurer de la consolidation osseuse et de la récupération des amplitudes articulaires.
La physiothérapie n’est pas prescrite d’office et est rarement nécessaire. Elle est réservée à un petit pourcentage de patients qui peineraient à récupérer les amplitudes articulaires.
La reprise des sports se fait de manière séquentielle : natation, course à pied dès 6 semaines, sports de contact ou à risque de chute de manière générale autorisés après consolidation (radiologique et clinique), soit à trois mois environ. Pour les sports à haut risque (combat, rugby, …), une abstention de six mois est préférable.
Les fractures du tiers proximal de la clavicule sont rares et communément associées à des traumatismes à haute énergie. Elles surviennent généralement chez des patients polytraumatisés et le diagnostic est régulièrement posé sur la base du scanner. La mortalité intrahospitalière chez ces patients est élevée et peut atteindre 20 %.9 Après exclusion d’une compression des structures médiastinales, la majorité d’entre elles est traitée conservativement par une simple immobilisation antalgique (écharpe), souvent moins longue (10-14 jours) que pour les fractures médio-diaphysaires. Une étude rétrospective récente, incluant 68 fractures du tiers proximal, retrouve un bon résultat fonctionnel avec un suivi moyen de trois ans après traitement conservateur.13
En cas de compression des structures médiastinales, un avis spécialisé en urgence est recommandé.
Elles représentent la majorité des fractures de la clavicule et leur prise en charge actuelle est le fruit de beaucoup de controverses. Historiquement, ces lésions étaient traitées conservativement suite aux travaux de Neer.14 Leur prise en charge a connu un tournant durant les années 2000 suite à plusieurs publications montrant des résultats alarmants en termes de douleurs résiduelles, de perte de force et de diminution des scores fonctionnels après traitement conservateur de fractures déplacées de la clavicule.15-17
De nouveaux critères de prise en charge chirurgicale comme le raccourcissement, la comminution (= multiples fragments) et le déplacement sont donc venus s’ajouter aux indications chirurgicales historiques qu’étaient la fracture ouverte, l’épaule flottante (association avec une fracture du col de l’omoplate) ou une atteinte neurologique ou vasculaire associée. L’analyse de plus de 44 000 fractures de clavicule (registre suédois) a montré une augmentation du taux de prise en charge chirurgicale de 705 % entre 2001 et 2012. Durant la même période, l’incidence des fractures de clavicule n’a en comparaison augmenté que de 67 %.18
Cependant, les récentes études prospectives randomisées comparant le traitement chirurgical (réduction ouverte et fixation par plaque) au traitement conservateur pour les fractures déplacées du tiers moyen de la clavicule, relativisent le bénéfice de la chirurgie : malgré une récupération fonctionnelle précoce plus rapide, les scores fonctionnels à un an ne sont en général pas significativement meilleurs après la chirurgie.19 Le traitement conservateur reste donc une alternative valable dans une partie importante des cas, et même s’il s’accompagne d’un taux de pseudarthrose significativement plus élevé (9-15 % pour le traitement conservateur vs 1 % pour le traitement chirurgical dans une méta-analyse de 1 348 fractures de clavicule20), celles-ci répondent bien à une prise en charge chirurgicale secondaire (cure de pseudarthrose).
Dans notre service, les fractures peu déplacées, c’est-à-dire avec un raccourcissement clinique et radiologique < 15 mm, et avec un contact entre les fragments médial et latéral (déplacement crânio-caudal < à une épaisseur de clavicule) sont traitées de façon conservatrice en première intention. Le protocole de traitement est celui décrit au début de ce chapitre.
Dans le cas d’une pratique sportive professionnelle, les cas doivent être discutés avec un spécialiste de traumatologie du membre supérieur et ce, afin de déterminer les risques/bénéfices d’une intervention pour la carrière du sportif. Concernant la pratique sportive régulière, elle ne constitue pas à elle seule une indication chirurgicale.
Si la fracture est très déplacée (> 15 mm de raccourcissement, absence de contact entre les fragments), ou en cas de déplacement secondaire, d’absence de signe de consolidation durant le suivi (clinique et radiologique), on optera, après discussion avec le patient, pour une prise en charge chirurgicale (figures 1 et 2).
Les techniques chirurgicales actuelles comportent la réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque et l’enclouage centromédullaire. Les bénéfices de ces deux techniques font actuellement l’objet d’une étude prospective randomisée dans notre service. Les avantages théoriques du clou sont la taille moindre de l’incision et le risque diminué de refracture après ablation de matériel. L’inconvénient principal est qu’il offre une moins bonne stabilité, limitant son utilisation dans le cas des fractures comminutives (figures 1 A et B).
La prise en charge des lésions du tiers distal de la clavicule est directement dictée par la relation du trait de fracture avec les ligaments CC. La classification anatomique selon Neer permet de comprendre l’indication au traitement opératoire.
L’extrémité latérale de la clavicule est fortement maintenue en place par les ligaments CC et l’articulation AC. Une fracture localisée latéralement à l’insertion des ligaments CC (tubercule conoïde) sans atteinte de ces derniers est considérée comme stable (Neer type 1). A l’inverse, une fracture située médialement aux ligaments CC ou associée à une rupture de ceux-ci (Neer type 2) présente un important degré de mobilité et a un risque accru de pseudarthrose (pouvant atteindre environ un cas sur trois en cas de traitement conservateur).21 Afin de définir au mieux la localisation du trait de fracture, il est recommandé de compléter le bilan initial par une incidence radiologique dédiée (incidence de Zanca). Cette dernière permet également de mieux visualiser une éventuelle fracture intra-articulaire (Neer type 3).
Comme pour les fractures du tiers moyen, le protocole de traitement conservateur est celui décrit en début de chapitre. En cas de déplacement initial ou secondaire, une prise en charge chirurgicale de type réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque à clavicule distale est recommandée. On renforce en général le montage par une ancre placée dans la coracoïde (figures 3 et 4).
Classiquement, une immobilisation par gilet orthopédique pour une durée de quatre semaines était le protocole de choix. La stabilité et la rigidité des implants modernes permettent cependant de se passer du gilet une fois les douleurs aiguës postopératoires diminuées. Les patients sont encouragés à bouger progressivement leur épaule selon douleurs. Avec ce régime, les cas de raideur sont exceptionnels. De ce fait, la physiothérapie, comme pour le traitement conservateur, n’est pas prescrite de façon systématique, ceci d’autant plus que même si elle est initiée secondairement (chez les patients qui tarderaient à récupérer les amplitudes) la récupération finale ne semble pas compromise.22
Ce protocole de mobilisation précoce ne s’applique cependant pas aux ostéosynthèses de la clavicule latérale où une immobilisation par gilet orthopédique pour une durée de quatre semaines est préconisée.
En l’absence de complications, une récupération complète peut être attendue pour l’ensemble des patients, avec un retour au travail à un temps moyen de trois mois (y compris travailleurs de force), et une reprise complète du sport à neuf mois.23
Dans le cas du traitement des fractures du tiers moyen, le taux de complications (incluant les réopérations) est plus élevé chez les patients opérés (31 vs 9 %). Dans cette étude récente, 20 % des patients opérés devront bénéficier soit d’une ablation de matériel d’ostéosynthèse, soit d’une réintervention précoce en raison d’un démontage du matériel. Une diminution de la sensibilité cutanée en regard de la fracture peut survenir dans les deux groupes mais plus fréquemment après chirurgie (6 vs 2 %). Un sérome survient dans 2 % des cas chez les patients pris en charge par chirurgie.23
La complication la plus fréquente liée au traitement conservateur est la pseudathrose qui survient dans 11 % des cas en moyenne.24 Un cal vicieux symptomatique est rencontré de manière plus rare. La prise en charge chirurgicale de ces complications (cure de pseudarthrose, ostéotomie correctrice) apporte de bons résultats fonctionnels.
L’ablation du matériel ne se fait qu’en cas de gêne pour les plaques. L’âge ne constitue plus en soi une indication à enlever le matériel. L’intervention sera considérée au minimum 12 mois après la fracture (idéalement 18 mois) pour minimiser le risque de refracture. Il est conseillé d’éviter les sollicitations excessives durant les 12 semaines qui suivent l’ablation du matériel d’ostéosynthèse. En effet, les refractures après ablation de plaques ne sont pas rares et les patients doivent être rendus attentifs à ce risque en préopératoire (figure 5).
Pour les patients ostéosynthésés par clou centromédullaire élastique, l’ablation est en général proposée d’office à 3-4 mois si la consolidation radio-clinique est obtenue.
Des études récentes ont mesuré le taux d’ablation du matériel à environ 10 % des patients opérés,23 ce qui semble montrer une tendance à la baisse en comparaison avec les études plus anciennes qui rapportaient des taux d’ablation plus proches des 25 %.
Malgré l’évolution de la prise en charge des fractures de la clavicule au cours des deux dernières décennies, la majorité des fractures peuvent toujours être traitées de façon conservatrice. En effet, même si la récupération fonctionnelle précoce est meilleure avec le traitement chirurgical, les scores fonctionnels à un an sont comparables. De plus, les pseudarthroses, plus fréquentes après traitement conservateur, répondent bien au traitement chirurgical. Finalement, les rares cas de cal vicieux symptomatiques sont aujourd’hui corrigés à l’aide de guides de coupe sur mesure, ce qui permet une reconstruction fidèle de l’anatomie, particulièrement en termes de rotation.
Un avis spécialisé auprès d’un orthopédiste est indiqué pour toutes les fractures ouvertes ou associées à un déficit neurovasculaire ou à une lésion du col de l’omoplate. En cas de fractures déplacées de la clavicule, les indications étant relatives, un avis spécialisé est là aussi recommandé (figure 5).
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La prise en charge initiale, en plus des radiographies standards, doit permettre d’exclure d’éventuelles lésions associées (pneumothorax, fractures costales, lésions vasculo-nerveuses, lésions intracrâniennes)
▪ Le traitement conservateur par bretelle ou gilet orthopédique est envisageable dans la majorité des fractures
▪ En présence d’un déplacement ou de lésions associées, un avis spécialisé est recommandé, étant donné que ceux-ci peuvent constituer une indication à une prise en charge chirurgicale
▪ Classification AO-OTA : http://ota.org/media/23072/97042. 9Clavicle-S72-S74.pdf