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Dank der Fortschritte in der medikamentösen Behandlung sind die früher häufigen, sekundären Ellbogenarthrosen aufgrund Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis sehr selten geworden. Heutzutage sind posttraumatische Ellbogenarthrosen die häufigste behandlungswürdige Entität. Die seltenen primären Ellbogenarthrosen treten am häufigsten bei körperlich schwer arbeitenden Personen, respektive bei Sportlern mit belasteten repetitiven Bewegungen (z. B. Gewichtheber, Wurfsportler) in Erscheinung.
Dank der Fortschritte in der medikamentösen Behandlung sind die früher häufigen, sekundären Ellbogenarthrosen aufgrund Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis sehr selten geworden. Heutzutage sind posttraumatische Ellbogenarthrosen die häufigste behandlungswürdige Entität. Die seltenen primären Ellbogenarthrosen treten am häufigsten bei körperlich schwer arbeitenden Personen, respektive bei Sportlern mit belasteten repetitiven Bewegungen (z. B. Gewichtheber, Wurfsportler) in Erscheinung.
Typischerweise präsentiert sich die Ellbogenarthrose mit einer Bewegungseinschränkung, die initial bei endgradigen Bewegungen, im Verlauf auch im gesamten Range of Motion schmerzhaft sein kann. Ebenso können Blockadephänomene auftreten. Der im Untersuchungsartikel (Heft 6/2020) beschriebene Grip and Grind Test weist auf eine radiocapitellare Arthrose hin. Ein Bewegungsumfang von weniger als 100°, respektive ein Streckdefizit von mehr als 30°, oder eine Flexion von weniger als 100° gelten als relevante Einschränkung für die Alltagsfunktionen.
Dasselbe gilt für eine Pro- und Supinationsauslenkung von weniger als jeweils 50°.
Die Anamnese und ein konventionelles Röntgenbild (vgl. Abb. 1) liefern die Diagnose. Radiologisch bleibt der Gelenksspalt oft lange erhalten, hingegen schränken Osteophyten und freie Gelenkskörper den Bewegungsumfang ein.
Es ist davon auszugehen, dass die Ellbogenarthrose lateralseitig im Radiocapitellargelenk beginnt und initial asymptomatisch bleibt. Die ärztliche Vorstellung erfolgt meistens erst beim Fortschreiten nach medial ins Humero-ulnargelenk.
Ergänzend können ein (Arthro-)CT (vgl. Abb. 2) für die Beurteilung der ossären Strukturen, insbesondere für die Osteophyten und freien Gelenkskörper, sowie ein MRI zur Beurteilung der ligamentären Strukturen notwendig werden.
Konservative Therapie
Die Behandlung richtet sich nach den Beschwerden. Initial steht die perorale und intraartikuläre Therapie (NSAR, kombinierte Steroid/Lokalanästhetikum Injektionen) bei schmerzhaftem Ellbogen an erster Stelle. Steht hingegen die Bewegungseinschränkung im Vordergrund, wird bei fehlenden ossären Hindernissen mit Physiotherapie versucht, den Bewegungsumfang zu verbessern. Gelegentlich werden auch Quengelschienen eingesetzt. Bei Blockaden kann probatorisch eine intraartikuläre Steroid/Lokalanästhetikum Injektion durchgeführt werden. Zudem sollte eine Aktivitätsanpassung, insbesondere bei körperlich schwer belastenden Tätigkeiten, erfolgen.
Ellbogenarthroskopie
Besteht eine typische Klinik mit Bewegungseinschränkungen oder Blockaden und zeigen sich in den radiologischen Abklärungen störende Osteophyten oder freie Gelenkskörper (vgl. Abb. 1 und 2), können diese mittels Ellbogenarthroskopie entfernt werden. Auch ist die Kapsulotomie zur Steigerung des Bewegungsumfanges arthroskopisch möglich. Voraussetzung dafür ist ein orthotop verlaufender N. ulnaris, damit dieser nicht iatrogen beim Setzen der Arthroskopieportale verletzt wird. Die Ellbogenarthroskopie ist technisch anspruchsvoll, es herrschen einerseits sehr enge Platzverhältnisse, insbesondere bei degenerativ veränderten Gelenken. Andererseits liegen die Arthroskopieportale (vgl. Abb. 3) in unmittelbarer Nachbarschaft zu den Gefäss-/Nervenbündeln sowie den Bändern.
Dementsprechend ist eine sorgfältige Operationsplanung notwendig, z. B. sollten die Anzahl und Lokalisation der freien Gelenkskörper im präoperativen CT (vgl. Abb. 2) genau studiert werden.
Durch das operative Débridement kann der Bewegungsumfang und die Schmerzsymptomatik über viele Jahre verbessert werden. Der Eingriff wird ambulant oder in einem kurzen stationären Aufenthalt durchgeführt. Postoperativ soll der Ellbogen für 1–2 Wochen in der Mitella geschont werden mit anschliessend funktioneller Nachbehandlung. Dementsprechend ist mit einer Arbeitsunfähigkeit von 2–6 Wochen zu rechnen, je nach körperlichem Anspruch.
Offenes Débridement (Column procedure) und Radiuskopfresektionsarthroplastik/ Anconeus Interpositionsarthroplastik
Bei der Arthroskopie besteht ein operatives Zeitfenster von zwei Stunden, da die notwendige Oberarmblutsperre nicht länger aktiviert bleiben sollte. Deshalb bevorzugen wir bei grossflächigen Osteophytenabtragungen, schweren Kontrakturen der Gelenkskapsel oder mehrfach voroperierten Gelenken das offene Vorgehen. Der Zugang erfolgt lateralseitig, die Gelenkskapsel wird eröffnet und die störenden Osteophyten sowie die freien Gelenkskörper werden reseziert. Ebenfalls werden kontrakte Teile der Gelenkskapsel entfernt (vgl. Abb. 6).
Dieses Débridement wird als Column procedure bezeichnet und bringt in der Regel über mehrere Jahre eine gute Symptomkontrolle im Sinne eines gut beweglichen, schmerzarmen Ellbogens.
Der Eingriff findet unter mehrtägigem stationären Aufenthalt statt. Intraoperativ wird der erreichte Bewegungsumfang dokumentiert, durch die Anästhesie wird unmittelbar präoperativ ein peripherer Schmerzkatheter eingelegt. Idealerweise beginnt die Physiotherapie zur Mobilisation noch am Operationstag, unter laufendem Schmerzkatheter. Ziel ist es, den intraoperativ erreichten Bewegungsumfang möglichst zu erhalten, wozu eine intensive Physiotherapie und ein tägliches Heimtraining notwendig sind. Erfahrungsgemäss geht bis zum Abschluss der Therapie etwa die Hälfte des intraoperativ gewonnenen Bewegungsumfanges wieder verloren. Je nach Anforderungsprofil besteht eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 14 Tagen bis zu 3–4 Monaten.
Sind die degenerativen Veränderungen hauptsächlich radiocapitellär lokalisiert und weit fortgeschritten, besteht die Möglichkeit der Radiuskopfresektion (vgl. Abb. 7) respektive einer Interpositionsarthroplastik (vgl. Abb. 8) zusammen mit der Column procedure.
Diese beiden Operationsverfahren sind vor allem bei körperlich aktiven und jüngeren Patienten indiziert, da nach Abheilung keine wesentlichen Belastungslimiten eingehalten werden müssen und bei fortschreitender Erkrankung trotzdem noch weiter mittels Ellbogentotalprothese behandelt werden könnte. Mittlerweile gibt es gute Studienresultate, die zeigen, dass Patienten auch 15 Jahre nach Radiusköpfchenresektion problemlos mit dem Ellbogen zu Recht kommen und die radiale Verkürzung mit sekundärer Ulna-Impaktion am Handgelenk eine seltene Komplikation bleibt. Präoperativ muss eine Bandinstabilität am Ellbogen ausgeschlossen werden, da das Radiusköpfchen der wichtigste sekundäre Ellbogenstabilisator bei Valgusstress ist.
Intraoperativ wird das Radiusköpfchen reseziert und gegebenenfalls zusätzlich der M. anconeus von distal nach proximal abgelöst, unter dem lateralen Kollateralbandapparat
durchgezogen und als Platzhalter zwischen Capitellum und Radiushals fixiert (vgl. Abb. 8). Er soll einer Migration des Radius nach proximal entgegenwirken.
Der Eingriff erfolgt in einem kurzen stationären Aufenthalt. Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung in einer Klettschiene für circa 14 Tage, anschliessend wird der Ellbogen unter Anleitung der Physiotherapie schmerzadaptiert mobilisiert und belastet. Je nach körperlicher Aktivität ist mit einem Arbeitsausfall von 2 Wochen bis zu circa 4 Monaten zu rechnen. Durch diese Operation kann oft über mehrere Jahre eine gute Schmerzlinderung erreicht werden.
Seltene operative Verfahren
In der Versorgung komplexer Radiusköpfchenfrakturen hat die Radiuskopfprothese ihren Platz. Hingegen ist die isolierte Radiuskopfprothese bei der Ellbogenarthrose sehr selten indiziert, da meist auch ein Knorpeldefekt am Capitellum besteht, der mit einer Radiuskopfprothese nicht therapiert wäre. Aktuell gibt es kein zugelassenes Implantat im Sinne einer radialen «Hemiprothese», weshalb bei entsprechendem Leidensdruck das Radiusköpfchen reseziert oder direkt zur Ellbogentotalprothese gegriffen werden muss. Dasselbe gilt für die reine humero-ulnare Arthrose.
Auch der distale Humerusersatz ist ein seltenes Verfahren, welches nur bei ausgesuchten Patienten mit intaktem Bandapparat Anwendung findet.
Die Ellbogenarthrodese ist eine absolute Ausnahmeoperation. Durch die Versteifung im Ellbogen kann die Hand nur noch durch die Schulter und das Handgelenk aktiv im Raum positioniert werden, was einer schweren Beeinträchtigung entspricht. Präoperativ wird die patientenspezifische ideale Position mittels Gipsschienen simuliert und im (Arbeits-) Alltag erprobt. Typisch ist eine Flexionsposition von entweder ca. 110° oder um 45–60°.
Ellbogentotalprothese
Die klassische Indikation für die Ellbogenprothese sind ältere Patienten ohne grossen funktionellen Anspruch mit deutlicher Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung. Die Coonrad-Morrey Prothese (vgl. Abb. 9 und 10 links) ist ein Scharniergelenk zwischen Humerus und Ulna ohne Mitbeteiligung des proximalen Radius.
Der mediale und laterale Bandapparat des Ellbogens muss für die Stabilität nicht erhalten sein, weshalb diese Ellbogenprothese auch bei instabilen Gelenken zum Einsatz kommt. Der grosse Nachteil ist, dass durch das Scharniergelenk ein grosser Hebelarm auf die intramedulläre Verankerung wirkt, was zu frühzeitiger Auslockerung führen kann. Deshalb gelten strenge Restriktionen: Maximale Belastung für einmalige Tätigkeiten 5 kg, bei repetitiven Belastungen soll ein Kilogramm nicht überschritten werden. Dementsprechend wird die Coonrad-Morrey Prothese vor allem bei älteren Patienten implantiert.
Neuere Implantate sind modular aufgebaut (vgl. Abb. 10) und können auch die radiale Gelenkssäule miteinbeziehen. Ebenfalls sind auch nicht-gekoppelte Modelle verfügbar, was wiederum aber einen intakten Bandapparat voraussetzt, beziehungsweise muss dieser intraoperativ zwingend rekonstruiert werden. Diese Implantate können zunehmend auch
bei jüngeren Patienten verwendet werden.
In unserer Klinik werden Ellbogen Totalprothesen im Rahmen eines circa einwöchigen stationären Aufenthaltes implantiert. Postoperativ wird der Ellbogen bis zur Fadenentfernung ruhiggestellt mit anschliessend funktioneller Mobilisation durch die Physiotherapie. Belastungen sind ab 3 Monaten postoperativ möglich. Dementsprechend ergibt sich auch die
Arbeitsunfähigkeit, wobei klar festzuhalten ist, dass nur in Ausnahmefällen eine Ellbogentotalprothese vor dem Pensionsalter implantiert wird.
Zusammenfassung
Die Ellbogenarthrose tritt heutzutage hauptsächlich posttraumatisch auf und zeigt sich durch Bewegungseinschränkungen und Blockaden sowie Schmerzen. Durch ein arthroskopisches oder offenes Débridement kann oft über mehrere Jahre bis Jahrzehnte eine gute Symptomkontrolle erreicht werden. Diese Eingriffe können mit oder ohne Radiusköpfchenresektion durchgeführt werden. Die Ellbogenprothese liefert gute Ergebnisse, hat aber strenge Belastungslimiten und wird deshalb nur in Ausnahmefällen beim jungen Patienten implantiert.