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Parce qu'ils ralentissent la progression de l'insuffisance rénale et de la rétinopathie, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) sont recommandés comme antihyper-tenseurs de premier choix chez lespatients diabétiques. Les résultats récents de l'étude HOPE et de la sous-étude MICRO-HOPE publiés récemment démontrent que le ramipril (10 mg/j) permet de réduire significativement la mortalité cardiovasculaire ainsi que la survenue d'un ictus ou d'un infarctus chez les patients diabétiques avec un autre facteur de risque associé, qu'il s'agisse d'une hypertension artérielle, d'une dyslipidémie, d'un taba-gisme ou d'une microalbuminurie. Ces résultats nous confirment dans l'idée que tout patient diabétique devrait recevoir un IEC pour diminuer sa morbiditéet sa mortalité cardiovasculaires.
Les patients diabétiques, qu'ils souffrent d'un diabète de type I ou II, font partie des populations à très haut risque de développer une complication cardiovasculaire. En effet, de nombreuses études épidémiologiques ont démontré que la mortalité cardiovasculaire est deux à trois fois plus élevée chez les hommes et trois à cinq fois supérieure chez les femmes diabétiques que chez les patients non diabétiques.
Les résultats récents de l'étude UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) ont mis en évidence l'importance d'une bonne maîtrise de la pression artérielle pour prévenir les complications car-diovasculaires chez les patients diabétiques.1 En effet, une baisse de la pression artérielle à des valeurs moyennes de 144/82 mmHg a permis, dans cette étude, de réduire la mortalité due au diabète de 32%, les accidents vasculaires cérébraux de 44%, l'insuffisance cardiaque de 56%, la progression de la rétinopathie de 34% et de manière générale la survenue d'une complication diabétique de 24%. Ces résultats impressionnants ont donc confirmé que la normalisation de la pression artérielle est essentielle chez ces patients. Toutefois, l'étude UKPDS n'a pas démontré que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) apportent une meilleure protection que les bêta-bloquants puisque les résultats étaient comparables avec le captopril et l'aténolol.2
Dans le même contexte, plusieurs autres études ont démontré l'intérêt des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine pour prévenir le risque d'infarctus,3 diminuer la mortalité et la morbidité dans le postinfarctus4 et surtout ralentir la progression de l'insuffisance rénale5,6 et de la rétinopathie7 quel que soit le type de diabète. Certaines de ces études ont par ailleurs suggéré une supériorité des IEC sur d'au-tres anti-hypertenseurs, par exemple les antagonistes du calcium.8
Récemment, sont parus les résultats de l'étu-de HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) et de la sous-étude MICRO-HOPE.9,10 Le but de l'étude principale était d'évaluer si le ramipril, un IEC, pouvait diminuer la survenue des infarctus, des attaques cérébrales ainsi que la mortalité cardiovasculaire chez des patients à haut risque cardiovasculaire ne souffrant pas d'insuffisance cardiaque et ne présentant pas de dysfonction ventriculaire gauche. Ces résultats sont discutés dans un autre article de ce numéro. La sous-étude MICRO-HOPE avait pour objectif d'étudier la microalbuminurie et les événements cardiovasculaires et rénaux en particulier chez les patients diabétiques. Ce sont ces derniers résultats qui seront discutés dans cet article.10
La sous-étude concerne 3577 patients diabétiques âgés de plus de 55 ans avec un autre facteur de risque cardiovasculaire (hypercholestérolémie, hypertension, tabagisme ou microalbuminurie). Parmi ces patients, 1808 ont reçu du ramipril (10 mg/j) et 1769 un placebo. La durée initiale de l'étude était de cinq ans mais le suivi a été interrompu prématurément six mois avant la date prévue sur recommandation du comité de surveillance en raison des différences importantes avec le groupe contrôle.
Les objectifs primaires de l'étude étaient : la survenue globale d'événements cardiovasculaires (infarctus, ictus et mortalité cardiovasculaire combinés), le nombre d'infarctus du myocarde, d'attaques cérébrales et la mortalité cardiovasculaire.
Les objectifs secondaires étaient les suivants : mortalité totale et incidence d'angor instable, d'insuffisance cardiaque, de néphropathie et de revascularisation cardiaque. D'autres paramètres ont également été évalués tels que le besoin de dialyse et de traitement laser de la rétinopathie ou encore la survenue d'accidents vasculaires cérébraux transitoires.
A la fin de l'étude, 65% des patients étaient toujours sous traitement de ramipril ou de placebo et près de 15% des patients prenaient un IEC de manière ouverte. L'administration de ramipril a produit une diminution significative de tous les objectifs primaires soit une réduction du risque relatif de 25% pour tous les événements confondus, de 22% pour l'infarctus, de 33% pour l'ictus et de 37% pour la mortalité cardiovasculaire. L'adjonction d'un IEC permet également d'abaisser la mortalité globale et la survenue d'une néphropathie de 24%. On constate aussi une diminution significative du besoin de revascularisation cardiaque (-17%) et des accidents ischémiques cérébraux transitoires (-26%) (fig. 1).
La baisse de la pression artérielle était significativement plus importante sous ramipril que sous placebo bien que la valeur absolue soit relativement faible (-1,9 mmHg de systolique sous ramipril vs + 0,55 mmHg dans le groupe placebo et respectivement -3,3 et -2,3 mmHg pour la diastolique). La microalbuminurie était significativement plus basse dans le groupe ramipril que dans le groupe contrôle.
Les résultats de l'étude HOPE ainsi que ceux de la sous-étude MICRO-HOPE démontrent que le ramipril diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaire d'environ 30% dans une population de patients diabétiques ou chez des patients non diabétiques à risque cardiovasculaire élevé. Ce bénéfice thérapeutique est obtenu quels que soient la nature du risque (dyslipidémie, hypertension, diabète, microalbuminurie) et le type de diabète. L'utilisation de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion permet également de diminuer le risque d'insuffisance rénale ce qui tend à confirmer les résultats d'études préalables.5,6 En revanche, l'inhibiteur de l'enzyme de conversion n'a pas d'influence sur le contrôle de la glycémie. Compte tenu de l'adhérence moyenne au traitement (65%), il est même possible que le bénéfice du traitement soit encore plus grand avec une meil-leure observance thérapeutique à long terme.
Ces données renforcent donc l'évidence actuelle selon laquelle les inhibiteurs de l'enzyme de conversion diminuent les complications cardiovasculaires en particulier chez les patients diabétiques. Ces résultats ne prouvent cependant pas que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont supérieurs aux autres classes de médicaments anti-hypertenseurs. Il faut cependant relever que tous les patients inclus dans cette étude n'étaient pas forcément hypertendus. Les IEC sont déjà largement recommandés chez les diabétiques normotendus. Ces résultats nous font penser qu'ils pourraient également être utiles chez les patients non diabétiques dont la pression est normale s'ils ont des facteurs de risque cardiovasculaire.
L'effet bénéfique du ramipril est-il dû à la baisse de la pression artérielle ? La diminution de la pression artérielle joue certainement un rôle primordial. Toutefois, la baisse tensionnelle est relativement faible, ce qui pourrait faire penser que les IEC ont des effets bénéfiques qui vont au-delà de leur effet sur la pression. Cependant, il faut être prudent avant de se lancer dans d'autres hypothèses physiopathologiques car la pression artérielle n'a été mesurée qu'au cabinet médical par sphygmomanométrie. Il est donc possible que le ramipril ait induit une baisse de la pression artérielle plus importante que celle qui a été effectivement mesurée. Les diabétiques font partie de ces groupes de patients dont la pression ne baisse pas durant la nuit. Le ramipril pourrait avoir modifié le profil tensionnel sans abaisser de façon importante la pression au cabinet médical.
En conclusion, les données de l'étude HOPE obtenues chez les diabétiques nous convainquent une fois de plus que tout patient diabétique devrait recevoir un inhibiteur de l'enzyme de conversion pour diminuer son risque de développer une complication cardiovasculaire liée à la macro- ou microangiopathie.