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La muqueuse des fosses nasales est une des régions anatomiques qui reçoit la plus dense innervation sensitive. Cette innervation sensitive est liée à la protection des voies respiratoires inférieures contre l'inhalation de particules et substances potentiellement dangereuses. La rhinosinusite chronique (RSC) est une maladie inflammatoire dont les symptômes tels que l'obstruction nasale, les troubles de l'olfaction, la rhinorrhée et les céphalées sont présents pendant plus de trois mois. Lorsque l'étiologie allergique (hyperréactivité spécifique), infectieuse, génétique ou systémique a été exclue comme cause d'une RSC, on évoque le diagnostic de RSC secondaire à une hyperréactivité non spécifique correspondant à une inflammation neurogène liée aux propriétés pro-inflammatoires des neurotransmetteurs sécrétés par les fibres sensitives.
La rhinosinusite chronique (RSC) est une maladie inflammatoire des muqueuses rhinosinusiennes dont les symptômes tels que l'obstruction nasale, les troubles de l'olfaction, la rhinorrhée et les céphalées sont présents pendant plus de trois mois. La prévalence de la RSC est en constante augmentation depuis une trentaine d'années et atteint actuellement environ 20% de la population adulte des pays développés.1 Les mécanismes physiopathologiques de la RSC sont multiples et encore mal compris. Les nombreuses observations obtenues grâce aux travaux de recherche fondamentale et clinique nous permettent actuellement de classifier la RSC en quatre groupes selon leur étiologie particulière : l'hyperréactivité spécifique ou allergique, l'hyperréactivité non spécifique ou neurogène, les RSC infectieuses et celles secondaires à des maladies systémiques ou génétiques.
La RSC allergique est définie comme une inflammation de la muqueuse nasale secondaire à une hyperréactivité spécifique à certains allergènes. Cette réaction du système immunitaire est secondaire à la présence dans la muqueuse respiratoire d'immunoglobulines spécifiques (IgE) suite à une exposition de la muqueuse nasale à certaines protéines. L'anamnèse, les tests cutanés et le dosage des IgE plasmatiques spécifiques font partie du bilan de cette catégorie de RSC.
Le diagnostic de RSC infectieuse est le plus souvent posé lorsque le patient présente une rhinorrhée épaisse et purulente au décours d'une inflammation d'origine virale. La détection de micro-organismes (bactéries ou champignons) fait généralement partie du bilan préthérapeutique. Lorsque l'étiologie allergique, infectieuse, génétique ou systémique a été exclue comme cause d'une RSC, on évoque le diagnostic de RSC secondaire à une hyperréactivité non spécifique ou encore secondaire à une inflammation neurogène.
Le diagnostic différentiel des RSC non allergiques, non infectieuses est très large (tableau 1) et regroupe un ensemble de pathologies diverses dans leur physiopathologie et donc dans leur traitement. Pour certaines d'entre elles, comme la RSC médicamenteuse, la RSC à éosinophiles et la RSC neurogène, l'étiologie et/ou la physiopathologie commence à être mieux connue.
Parmi elles, on retrouve la RSC secondaire à une inflammation neurogène ou aussi appelée hyperréactivité non spécifique. Cette entité nosologique correspond probablement à ce que l'on appelait anciennement la rhinite vasomotrice. Cette maladie est caractérisée par une hyperréactivité de la muqueuse nasale avec pour symptômes une obstruction nasale invalidante et perannuelle le plus souvent à bascule, une rhinorrhée antérieure et/ou postérieure intermittente, des éternuements sans horaire ou phénomène déclenchant, des céphalées diffuses ou une sensation de pression faciale et une baisse des sensations olfactives. On subdivise parfois les patients en trois groupes selon le ou les symptômes prédominants : ceux qui se plaignent essentiellement d'éternuements, ceux qui se plaignent d'une rhinorrhée et ceux qui se plaignent d'une obstruction nasale.
La muqueuse nasale est une des régions anatomiques recevant une des plus denses innervations sensitives provenant du nerf trijumeau.2 Cette importante innervation sensitive est vraisemblablement liée au rôle protecteur des muqueuses nasales contre l'inhalation de substances aéroportées potentiellement dangereuses pour les voies respiratoires inférieures. Trois types de récepteurs sensoriels ont été identifiés dans la muqueuse nasale : les mécanorécepteurs, sensibles aux stimuli tactiles, les chimiorécepteurs sensibles aux substances irritantes et les thermorécepteurs, sensibles aux changements de température. Les fibres sensitives surtout activées par les irritants chimiques sont des fibres nerveuses non myélinisées de type C (pour capsaïcine), à conduction lente et pharmacologiquement caractérisées par une sensibilité spécifique pour la substance active du poivre rouge appelée capsaïcine (8-méthyl-N-vanillyl-6-nonéamide).
Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer la physiopathologie de la RSC sur hyperréactivité non spécifique ou neurogène. Les premières observations à propos de l'inflammation neurogène ont été faites chez l'animal in vivo.3,4 L'application de capsaïcine sur les muqueuses respiratoires est suivie d'une importante vasodilatation loco-régionale, et d'un dème secondaire à une augmentation de la perméabilité vasculaire avec extravasation de protéines plasmatiques. Lorsque l'exposition de ces muqueuses est répétée plusieurs fois par jour, on observe une diminution de la vasodilatation et de l'dème. On observe parallèlement une accumulation de cellules inflammatoires dans la région exposée à la capsaïcine. Lorsque la capsaïcine est appliquée sur la muqueuse buccale humaine le sujet ressent une violente brûlure caractéristique de l'ingestion de piment. Si cette exposition est répétée quotidiennement les sensations de brûlures s'estompent au cours du temps, on observe une désensibilisation. Cette accoutumance à l'ingestion de piment est due à une diminution puis une disparition des neuropeptides sensitifs dans les terminaisons nerveuses. La synthèse de ces neuropeptides se fait dans le noyau des cellules nerveuses. Dans le cas du trijumeau, ces noyaux sont localisés dans le ganglion trigéminal. Suite à leur synthèse, ces neurotransmetteurs sont acheminés vers la terminaison nerveuse le long de l'axone par un mécanisme intracellulaire appelé transport axonal. Lorsque la fréquence et l'intensité des stimulations des terminaisons nerveuses sont supérieures à la synthèse et au transport axonal des neuropeptides, on est en phase de désensibilisation. L'exposition répétée des muqueuses à la capsaïcine peut également entraîner une disparition des terminaisons nerveuses. Ces dernières se régénèrent en quelques semaines, voire quelques mois.
La vascularisation de la muqueuse nasale, le transport muco-ciliaire et les cellules inflammatoires sont les éléments tissulaires principaux impliqués dans les manifestations cliniques de la RSC. Les fonctions de ces éléments sont influencées, tout au moins en partie, par des substances biologiquement actives relâchées par les nerfs sensitifs ainsi que les nerfs du système nerveux autonome.5 Quand les terminaisons sensitives sont stimulées, elles sont responsables de réactions réflexes protectrices comme les éternuements, une rhinorrhée et un dème de la muqueuse nasale.3 Plusieurs différents neuropeptides ont été détectés dans les terminaisons sensitives grâce aux méthodes d'immunohistochimie. Les neuropeptides comme la substance P (SP), la neurokinine A (NKA) et le neuropeptide K (NPK) font partie de la famille des tachykinines, en raison de leur analogie structurelle. Le calcitonine gene-related peptide (CGRP) est également présent dans les fibres sensitives de type C.3 Au niveau des voies respiratoires, l'activation des fibres sensitives C entraîne la libération de neuropeptides responsables de la vasodilatation, un dème secondaire à l'extravasation de protéines plasmatiques, une production de mucus 5 et une accumulation locale de cellules inflammatoires.6
Les neuropeptides présents dans les fibres sensitives C sensibles à la capsaïcine 5 sont retrouvés en association avec les mastocytes autour des vaisseaux de nombreux tissus.5,7 Le CGRP joue un rôle prédominant dans l'inflammation neurogène en augmentant la perméabilité vasculaire et en attirant localement par chimiotactisme des cellules inflammatoires.5,6 La libération de CGRP peut être expérimentalement induite en stimulant des fibres sensitives de type C avec de la capsaïcine, de la bradykinine (BK) et de l'histamine.7-9 Un traitement systémique de cochons d'Inde adultes avec de la capsaïcine induit une déplétion en CGRP ainsi qu'une destruction des terminaisons nerveuses des fibres de type C. Dans la muqueuse nasale de cochon, l'injection locale intra-artérielle de capsaïcine induit une sécrétion de CGRP-LI en même temps qu'une vasodilatation artérielle et veineuse ;8 la capsaïcine ne stimule probablement pas directement la sécrétion d'histamine par les mastocytes.10 Chez des patients souffrant de RSC, la concentration de neuropeptides sensitifs est très bien corrélée avec l'intensité de leurs symptômes et la densité des cellules inflammatoires. L'application intranasale répétée de capsaïcine induit une réduction significative des symptômes ainsi que des neuropeptides sensitifs.11
La bradykinine (BK) est un polypeptide impliqué dans la nociception et produit une importante vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire. Dans la muqueuse nasale, des récepteurs à la BK ont été démontrés dans les artères, dans les sinusoïdes veineux et dans les fibres nerveuses de la sous-muqueuse.12 La BK peut être responsable de la sécrétion de CGRP et de la SP par les fibres sensitives de type C.
L'application intranasale d'histamine chez de nombreuses espèces y compris l'homme induit la sécrétion de CGRP et de SP par les fibres sensitives de type C, probablement via des récepteurs de type H1.13 La vasodilatation produite par l'application topique d'histamine sur la peau de cochon peut être diminuée par un prétraitement systémique à la capsaïcine associé à une déplétion en CGRP et SP.10 Ces observations suggèrent que l'histamine peut activer les fibres sensitives de type C. A son tour, le CGRP stimule probablement la sécrétion d'histamine par les mastocytes et potentialise l'action de l'histamine, quoi que moins fort que la SP.14 La réponse inflammatoire dans la muqueuse nasale est caractérisée par une infiltration locale de mastocytes, de lymphocytes, et d'éosinophiles.15 L'activité des enzymes impliquées dans la dégradation des TK et du CGRP comme l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) et la neutral endopeptidase (NEP) jouent un rôle modulateur de l'inflammation neurogène dans la muqueuse des voies respiratoires.16 La dipeptidylpeptidase IV (DPPIV) est une enzyme impliquée dans la dégradation de la SP.17
Comme la DPPIV et la NEP sont responsables de la dégradation de peptides le plus souvent impliqués dans la physiopathologie de la rhinosinusite et de l'asthme,5 l'activité de ces enzymes a été étudiée sur des biopsies de muqueuse nasale de patients souffrant de RSC. Il a été montré que la DPPIV est exprimée à des endroits bien spécifiques dans les glandes de la muqueuse nasale. La localisation de l'enzyme DPPIV en position apicale des cellules nasales exocrines des glandes séromuqueuses suggère le rôle de cette enzyme dans la fonction protectrice du mucus. La présence de DPPIV a été observée dans les cellules endothéliales vasculaires et dans les cellules T. Cette découverte corrobore de précédentes études histochimiques sur le DPPIV dans des tissus humains et de mammifères. L'immunoréactivité du DPPIV a aussi été observée dans certaines cellules intra-épithéliales de la muqueuse nasale. Ces cellules ne sont probablement pas des cellules de Langerhans vu qu'elles n'expriment pas à leur surface le CD 1A ou la protéine 100.
L'activité des enzymes NEP et DPPIV varie considérablement chez des patients avec une RSC. On a observé que l'activité des deux enzymes était inversement proportionnelle à l'intensité des symptômes et de la sévérité de l'inflammation.18-20 Le fait que l'activité enzymatique augmente après un traitement chirurgical de la RSC parle en faveur d'une participation de celle-ci dans le développement de cette pathologie. L'application clinique potentielle de DPPIV exogène comme un nouveau traitement est en cours d'étude.
En conclusion, une activité augmentée des neuropeptides sensitifs et une réduction de leur catabolisme semblent être associées avec une augmentation de la vasodilatation nasale, une exsudation plasmatique et une augmentation de la densité de cellules inflammatoires. Cette inflammation neurogène semble contribuer à l'intensité des symptômes rhinosinusiens chez des patients souffrant de RSC et d'hyperréactivité non spécifique.