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Hauptinhalt
Medizinische Massnahmen > Anspruch
Inhalt
- Grundsatz
- Die Invalidität
- Korrektur relativ stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle
- Zeitliche Abgrenzung gegenüber der Behandlung des Leidens an sich
- Erforderliche Auswirkung auf die Erwerbsfähigkeit oder Berufsbildung oder Fähigkeit im Aufgabenbereich tätig zu sein
- Gesamtheit von Massnahmen mit überwiegendem Eingliederungscharakter
- Behandlung von Unfallfolgen und von Berufskrankheiten gemäss UVG obligatorisch versicherter Personen
- Leistungsumfang im Rahmen von Art. 12 IVG
Gesetzliche Bestimmungen
Anspruch im Allgemeinen
Art. 12 IVG
1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
2 Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Absatz 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln.
Art der Massnahmen
Art. 2 IVV
1 Als medizinische Massnahmen im Sinne von Artikel 12 IVG gelten namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Massnahmen müssen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.
2 Bei Lähmungen und andern motorischen Funktionsausfällen sind medizinische Massnahmen gemäss Absatz 1 von dem Zeitpunkt an zu gewähren, in dem nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft im Allgemeinen die Behandlung des ursächlichen Gesundheitsschadens als abgeschlossen gilt oder untergeordnete Bedeutung erlangt hat. Bei Querschnittslähmung des Rückenmarks und Poliomyelitis gilt dieser Zeitpunkt in der Regel nach Ablauf von vier Wochen seit Beginn der Lähmung als eingetreten.
3 Wird bei Lähmungen und anderen Ausfällen von motorischen Funktionen im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Absatz 1 Physiotherapie durchgeführt, so besteht der Anspruch auf diese Massnahme so lange weiter, als damit die Funktionstüchtigkeit, von der die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, abhängt, verbessert werden kann.
4 Nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Artikel 12 IVG gilt insbesondere die Behandlung von Verletzungen, Infektionen sowie inneren und parasitären Krankheiten.
5 Bei Anstaltspflege übernimmt die Versicherung für die Zeit, während welcher der Aufenthalt vorwiegend der Durchführung von Eingliederungsmassnahmen dient, auch Vorkehren, die zur Behandlung des Leidens an sich gehören.
Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME)
Grundsatz
KSME
30 (1/03): Versicherte haben Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen (vgl. auch Rz 35), dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 Abs. 1 IVG).
31: Art. 12 IVG ist als gesetzliche Abgrenzungsnorm gegenüber dem Aufgabenbereich der sozialen Kranken- und Unfallversicherung zu verstehen. Das Unterscheidungskriterium ist deshalb in erster Linie rechtlicher und nicht medizinischer Natur.
Dabei ist zu beachten, dass auch im Bereich von Art. 12 IVG die Krankenversicherung subsidiär leistungspflichtig ist, so z.B. wenn die versicherungsmässigen Voraussetzungen für Leistungen der IV nicht gegeben sind.
32 (1/18): Die bei der Anwendung von Art. 12 IVG zu beachtenden (summativen) Kriterien:
Es muss eine Invalidität vorhanden oder wahrscheinlich sein. Die medizinische Massnahme darf nicht von unbestimmt langer Dauer sein. Es dürfen keine schwerwiegenden Nebenbefunde vorliegen, die ihrerseits die Erwerbsfähigkeit (siehe Rz 35) beeinträchtigen (werden) (AHI 2000 S. 297; vgl. Urteil des BGer 9C_695/2009 vom 1. Dezember 2009 E. 2.1). Die Verbesserung der Erwerbsfähigkeit muss wesentlich und dauerhaft sein. Bei der Eingliederungsmassnahme muss von einer guten Prognose ausgegangen werden können.
Die Massnahmen müssen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( (Art. 2 Abs. 1 IVV). Die zugesprochenen Leistungen müssen wirtschaftlich sein. Aus der entsprechenden Leistungsverfügung der IV-Stelle müssen Art, Dauer (Zeithorizont) sowie Umfang (Intensität / Frequenz, Anzahl und Dauer der Sitzungen) sowie das Ziel der zugesprochenen Leistungen ersichtlich sein. Die Massnahmen sind, wenn immer möglich, mit den bisher behandelnden Ärzten zu koordinieren.
Der therapeutische Erfolg der Behandlung ist unter Miteinbezug der behandelnden Ärzte regelmässig zu überprüfen.
Geburtsgebrechen von geringfügiger Bedeutung vermö gen keine Leistungen zu begründen. Es muss ein vernünftiges und vertretbares Verhältnis zwischen Aufwand und Erfolg bestehen. Der Eingliederungserfolg für sich allein stellt im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium dar.
Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, kann nicht als medizinische Massnahme i.S. von Art. 12 IVG gelten, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist (Urteil 8C_106/2014 vom 9. April 2014 E.5.2).
Die Invalidität
KSME
33 (1/17): Invalidität liegt vor, wenn ein körperlicher, geistiger oder psychischer Gesundheitsschaden eine voraussichtlich bleibende oder länger dauernde Erwerbsunfähigkeit bewirkt (Art. 8 Abs. 1 ATSG, Art. 4 Abs. 1 IVG; Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit). Volle Arbeitsfähigkeit schliesst eine Invalidität aus (ZAK 1983 S. 445).
34: aufgehoben
35 (1/03): Erwerbsunfähigkeit wird angenommen, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich die Schulungs und / oder die Ausbildungsfähigkeit und damit die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt (Art. 8 Abs. 2 ATSG; Art. 5 Abs. 2 IVG).
36 - 37: aufgehoben
Korrektur relativ stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle
KSME
Allgemeines
38 (/03): Die medizinischen Massnahmen der IV sind nicht auf die Behandlung des Leidens an sich ausgerichtet, sondern streben durch die Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte die berufliche Eingliederung an. Sie bezwecken, Beeinträchtigungen der Körperbewegung bzw. des Bewegungsapparates, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu mildern bzw. zu beheben und damit die Erwerbsfähigkeit oder die Berufsbildung oder die Fähigkeit im Aufgabenbereich tätig zu sein, dauernd und wesentlich zu beeinflussen (Art. 2 Abs. 1 IVV).
39 (1/17): Eine Übernahme medizinischer Massnahmen gemäss Art. 12 IVG setzt somit eine abgeschlossene Kranken- oder Unfallbehandlung voraus, die einen (relativ) stabilen Defekt hinterlassen hat (ZAK 1988, 86; vgl. AHI 1999 S. 127).
40 (1/17): Nicht zu den medizinischen Eingliederungsmassnahmen, sondern zur sogenannten Behandlung des Leidens an sich gehören alle Vorkehren, die der kausalen oder symptomatischen Behandlung von Verletzungen, Infektionen sowie inneren und parasitären Krankheiten dienen, ferner Massnahmen zur Erhaltung des Lebens oder der Gesundheit, sowie allgemein solche, die in engem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Behandlung primärer Unfall- oder Krankheitsfolgen stehen.
Ebenso zur Leidensbehandlung gehören prophylaktische Vorkehren zur Verhinderung stabiler Defektzustände. Eine umfassende medizinische Invaliditätsprophylaxe ist dem IVG – ausgenommen im Bereich von Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG und von Rz 54 – fremd (ZAK 1983, 445, vgl. BGE 102 V 38, E.2).
41: Bei der Prüfung der Frage, ob es sich um einen stabilisierten Folgezustand im Sinne von Rz 39 handle, oder ob eine Behandlung des Leidens an sich bzw. ein labiles pathologisches Geschehen vorliege, ist der im Zeitpunkt der Durchführung der begehrten Massnahme vorhandene Gesundheitszustand in seiner Gesamtheit in die Beurteilung einzubeziehen.
42 (1/17): Die Ursache des Leidens ist unerheblich. Gegen labiles pathologisches Geschehen gerichtete Massnahmen gehören daher auch dann zur Behandlung des Leidens an sich, wenn das Gebrechen auf einen Tatbestand zurückgeht, der früher gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 oder 12 IVG Ansprüche begründet hat (ZAK 1971, 276).
Rechtsprechung
Zweck, Abgrenzung KVG/UVG und Minderjährige im Speziellen
Urteil 9C_551/2018 vom 04.01.2019 E. 2 (Volltext)
Art. 12 IVG bezweckt damit namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (vgl. etwa Urteile 9C_452/2014 vom 29. Oktober 2014 E. 2.1; 9C_912/2014 vom 7. Mai 2015 E. 1.2, je mit Hinweisen).
Kein taugliches Abgrenzungskriterium ist der Eingliederungserfolg für sich allein betrachtet, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt. Nach Rechtsprechung und Praxis kommen medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG bei Minderjährigen in Frage zur Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte sowie wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 S. 21 mit Hinweisen; SVR 2013 IV Nr. 41 S. 123, Urteil 8C_53/2013 E. 3.2; vgl. auch KSME Ziff. 38 ff.).
Sporadisches Einnässen und Einkoten eines achtjährigen Jungen
Urteil 9C_551/2018 vom 04.01.2019 E. 3 (Volltext): Leistungspflicht KVG
Am Recht steht ein bei Erlass der strittigen Verfügung achtjähriger Junge, der (u.a.) an - offenbar sporadischer - Enuresis (Einnässen) sowie Enkopresis (Einkoten) leidet. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat bereits mit Urteil I 240/77 vom 11. Mai 1978 festgehalten, bei der Enuresis handle es sich der Natur nach um ein labiles Krankheitsgeschehen, das zudem nicht geeignet sei, zu einem die Ausbildung erheblich beeinträchtigenden Defektzustand zu führen (a.a.O. E. 1 i.f., ZAK 1978 462 f.). Daran ist festzuhalten.
Dass es sich mit der Enkopresis wesentlich anders als mit der Enuresis verhalten würde, ist weder ersichtlich noch geltend gemacht. Bei der Therapie von Einnässen und Einkoten handelt es sich mithin um eine reine Leidensbehandlung, die nicht unmittelbar auf die erwerblich-berufliche Eingliederung gerichtet ist. Insbesondere bestehen keine Anhaltspunkte, dass sie zur Vermeidung eines stabilen Defektzustandes notwendig wäre, von dem mit hinlänglicher Zuverlässigkeit wesentliche Auswirkungen auf die spätere Erwerbstätigkeit oder Berufsbildung zu erwarten wären (E. 2 hievor). Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 IVG nicht erfüllt (vgl. auch SVR 2008 IV Nr. 16 S. 46, Urteil I 501/06 E. 6).
Der sachliche Zusammenhang mit der Krankheits- oder Unfallbehandlung
43: Ein enger sachlicher Zusammenhang mit der Krankheits- oder Unfallbehandlung spricht für das Vorliegen einer Behandlung des Leidens an sich.
44: Die Beurteilung des sachlichen Zusammenhanges hat nach medizinischen Gesichtspunkten zu erfolgen, wobei der Zeitpunkt der Entstehung des Defektes und nicht der Zeitpunkt der Diagnosestellung oder der Durchführung der Massnahme entscheidend ist (s. auch Rz 40).
Um Leidensbehandlung geht es beispielsweise in folgenden Fällen:
45: Massnahmen, die schon während der Krankheits- oder Unfallbehandlung als voraussichtlich notwendig erkennbar waren. Bei Lähmungen siehe indessen Rz 60ff.
46: Behandlung von stabilen Einzelsymptomen bei einem weiterhin aktiven und labilen Grundleiden
47 (1/05): – Physiotherapie bei Lähmungen kann solange nicht übernommen werden, als künstliche Beatmung oder internistische Behandlungen von Thrombosen oder Lungenembolien durchgeführt werden müssen. Bei Physiotherapie von unbestimmter Dauer siehe Rz 65.
48: Dient eine Amputation der Entfernung eines infektiösen Herdes, einer Gangrän oder eines Tumors, liegt Leidensbehandlung vor. Drängt sich indessen eine Amputation nach Ausheilung des primären Gesundheitsschadens auf, weil die Gliedmassen funktionsuntüchtig geworden sind, liegt eine Eingliederungsmassnahme vor, sofern die Amputation primär im Hinblick auf die Ausübung des Berufs- oder des Aufgabenbereichs notwendig wird.
49: Eine sekundäre Nervennaht nach unfallbedingter Nervendurchtrennung gehört mit der dazugehörigen notwendigen Physiotherapie zur Unfallbehandlung.
50 (1/17): Werden gleichzeitig verschiedene medizinische Massnahmen durchgeführt, ist die überwiegende Zweckbestimmung massgebend (s. auch Rz 46 und 76) (ZAK 1976, S. 400).
51: Kann eine medizinische Vorkehr nicht eindeutig einer der Gruppen gemäss Rz 33 und 40 zugeordnet werden, weil zwar ein relativ stabilisierter Zustand besteht, aber auch Merkmale der Behandlung des Leidens an sich vorhanden sind, gelten die Voraussetzungen von Art. 12 IVG als erfüllt, sofern der Eingliederungscharakter eindeutig überwiegt.
52: Werden in der Zeit, während welcher eine Spitalpflege vorwiegend der Durchführung von Eingliederungsmassnahmen dient, Vorkehren notwendig, die zur Behandlung des Leidens an sich gehören und nicht auf später verschoben werden können, so übernimmt die IV auch diese (Art. 2 Abs. 5 IVV).
53: Bei verschiedenen aufeinanderfolgenden Massnahmen, beispielsweise zur Behandlung mehrerer Leiden, ist der erforderliche rechtliche Zusammenhang auch dann nicht gegeben, wenn die vorangehende Behandlung für eine spätere Eingliederungsmassnahme unerlässlich ist.
Vorbeugende Eingliederungsmassnahmen
54 (1/17): Die IV kann medizinische Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG ausnahmsweise auch übernehmen, wenn noch nicht stabile oder relativ stabilisierte Zustände bestehen, nämlich dann, wenn die auszuführenden Massnahmen mit hinlänglicher Zuverlässigkeit erwarten lassen, dass damit einem später drohenden stabilen, nur schwer korrigierbaren Defekt vorgebeugt werden kann, der sich wesentlich auf die Erwerbstätigkeit oder Berufsbildung auswirken würde (Art. 8 Abs. 2 ATSG; Art. 5 Abs. 2 IVG). Ein Gesundheitsschaden muss aber vorhanden sein. Eigentliche Krankheitsprophylaxe sowie Vorkehren, die lediglich das Entstehen eines stabilisierten Zustandes hinausschieben, sind indessen ausgeschlossen. Hinsichtlich der Dauer dieser Massnahme s. Rz 63 (ZAK 1981 S. 547).
Beispiel:
Bei der beginnenden Epiphysenlösung des Schenkelkopfes kann die operative Fixierung des Kopfes schon zu Beginn des Prozesses als Eingliederungsmassnahme der IV anerkannt werden.
Zeitliche Abgrenzung gegenüber der Behandlung des Leidens an sich
KSME
Beginn der medizinischen Eingliederung
Im Allgemeinen:
55: Bei Gebrechen, für die der Zeitpunkt des Beginns der medizinischen Eingliederungsmassnahmen nicht generell festgelegt ist, ist der Beginn des Anspruchs nach Massgabe der Verhältnisse des konkreten Einzelfalles zu bestimmen.
Infolge einer Krankheits- oder Unfallbehandlung:
56: Der zeitliche Zusammenhang mit der Unfall- oder Krankheitsbehandlung wird erst unterbrochen, wenn der Defekt ohne Behandlung während längerer Zeit, in der Regel während eines Jahres, stabil war und die versicherte Person im Rahmen der noch vorhandenen Arbeitsfähigkeit tätig sein konnte.
Beispiele:
Anspruch auf medizinische Eingliederung besteht
57: – für eine Tympanoplastik nach Mittelohreiterung, wenn während mindestens eines Jahres ohne ärztliche Behandlung kein Ohrausfluss mehr bestand. Eine Tympanoplastik zur Heilung einer chronischen Mittelohreiterung oder eines Cholesteatoms ist dagegen immer zur Behandlung des Leidens an sich zu zählen;
58: – für eine Arthrodese nach schlecht verheilter Knöchelfraktur, wenn zwischen Abschluss der Frakturbehandlung und Notwendigkeit einer Gelenkversteifung ein schmerzfreies Intervall von mindestens einem Jahr bestand.
59: – nicht für eine gelenkversteifende Operation 10 Monate nach einer das Gelenk betreffenden Fraktur. Diese Operation gehört zur Unfallbehandlung.
Beginn des Anspruchs bei Lähmungen im besonderen:
60 (1/05): Bei irreversiblen Lähmungen und anderen motorischen Funktionsausfällen, bei denen der Übergang von der Leidensbehandlung zur Eingliederungsphase fliessend ist, sind medizinische Massnahmen von dem Zeitpunkt an zu gewähren, in dem nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft im allgemeinen die Behandlung des ursächlichen Gesundheitsschadens als abgeschlossen gilt oder untergeordnete Bedeutung erlangt hat. Bei erwachsenen Versicherten dürfte in der Regel eine Situation gemäss Rz 65 vorliegen.
61: Bei Querschnittlähmung des Rückenmarks und Poliomyelitis gilt dieser Zeitpunkt in der Regel nach Ablauf von vier Wochen seit Beginn der Lähmung als eingetreten (Art. 2 Abs. 2 IVV).
Abweichungen hievon sind zulässig, wenn die Eingliederungsphase infolge besonders günstiger Verhältnisse offensichtlich früher einsetzt oder wenn die Schwere des Krankheitsbildes den Beginn der Eingliederungsphase erheblich verzögert. Solange Lähmungen regredient sind, liegt Leidensbehandlung vor. Bezüglich unfallbedingter Querschnittslähmung siehe Rz 77. Bei therapeutischen Vorkehren von unbestimmter Dauer vgl. Rz 65.
Dauer der medizinischen Eingliederung
Allgemeines:
62: Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen gemäss Art. 12 IVG sind in der Regel einmalige oder während begrenzter Zeit bis zum vollendeten 20. Altersjahr durchgeführte Vorkehren (s. auch Rz 65).
63 (1/17): Bei nicht erwerbstätigen Versicherten bis zum vollende ten 20. Lebensjahr können die Massnahmen zur Verhütung oder Verzögerung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes wohl eine gewisse Zeit andauern, sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter tragen d.h. zeitlich nicht unbegrenzt erforderlich sein (siehe Rz 54) (ZAK 1981 S. 547 betr. Augenleiden; ZAK 1991 S. 176 betr. Insulintherapie; ZAK 1984 S. 501 betr. Status nach Meningoenzephalitis; Urteil des BGer 9C_430/2010 vom 23. November 2010 betr. Psychotherapie). Dabei muss hinlänglich Wahrscheinlichkeit dafür bestehen, dass die Prognose günstig ist (Urteil des BGer 8C_805/2009 vom 26. April 2010 E. 3.2).
Die Dauer der Eingliederungsmassnahmen bei Lähmungen und anderen motorischen Funktionsausfällen:
64: Bei Lähmungen und anderen motorischen Funktionsausfällen, die gemäss Art. 12 IVG übernommen werden können (s. Rz 60ff.), sind physiotherapeutische Massnahmen (nicht aber Massnahmen gegen sekundäres Geschehen, wie Nieren- und Blasenaffektionen, Kontrakturen) so lange zu gewähren, als dadurch nach bewährter Erkenntnis eine Verbesserung der Muskelfunktionen zu erwarten ist. Die damit angestrebte Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, in einem bestimmten Aufgabenbereich (z.B. Haushalt) tätig zu sein, muss voraussichtlich wesentlichen und dauernden Charakter haben (vgl. Rz 65 und 67ff.).
65 /1/17): Sind indes therapeutische Vorkehren dauernd notwendig um Rezidiven (Nachlassen der Leistungsfähigkeit) vorzubeugen und den Status quo einigermassen zu bewahren, so liegt ein im Sinne der Rechtsprechung stationärer, nicht aber stabiler Zustand vor. In diesem Fall kann Physiotherapie nicht als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 3 IVV qualifiziert werden (ZAK 1973, 86; ZAK 1976, 400; ZAK 1988, 86; AHI 1999, 125).
66 (1/09): aufgehoben
Erforderliche Auswirkung auf die Erwerbsfähigkeit oder Berufsbildung oder Fähigkeit im Aufgabenbereich tätig zu sein
KSME
67 (1/09): Die Übernahme medizinischer Eingliederungsmassnahmen durch die IV setzt voraus, dass diese die Erwerbsfähigkeit der versicherten Person voraussichtlich dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren vermögen. Dabei ist die gesamte nach statistisch ermittelter Wahrscheinlichkeit noch zu erwartende Aktivitätsdauer zu berücksichtigen.
68: leer
69: Hinsichtlich des Erfordernisses der Wesentlichkeit und Beständigkeit des Eingliederungserfolges ist der Gesundheitszustand in seiner Gesamtheit zu berücksichtigen (s. auch Rz 40).
70: leer
71: Bei Lähmungen ist ein wesentlicher Einfluss auf die Erwerbstätigkeit dann anzunehmen, wenn die im Erwerbsleben oder im übrigen Aufgabenbereich erforderliche Funktionstüchtigkeit der Muskulatur durch Physiotherapie offensichtlich verbessert oder erhalten werden kann (vgl. auch Rz 65).
72 - 74: leer
Gesamtheit von Massnahmen mit überwiegendem Eingliederungscharakter
KSME
76: Handelt es sich um einen Komplex von Massnahmen verschiedener Art, deren vorwiegender Eingliederungszweck ohne gleichzeitig durchgeführte akzessorische medizinische Behandlung gefährdet wäre, kann auch die medizinische Behandlung als Eingliederungsmassnahme gewertet werden. So geht z.B. begleitende Psychotherapie zulasten der IV, sofern nur dadurch der Erfolg erreicht oder gesichert werden kann. Dient die Psychotherapie vorwiegend der Behandlung beispielsweise einer neurotischen Entwicklung, so entfällt eine Kostenübernahme. Siehe auch die Rz 645–647.1ff.
Medizinische Vorkehren, die Art. 12 IVG nicht zugänglich sind, können nicht unter dem Leistungstitel der beruflichen Eingliederungsmassnahmen übernommen werden; dies auch dann nicht, wenn die medizinische Vorkehr (wie insbesondere Psychotherapie) die berufliche Massnahme (wesentlich) ergänzt.
Behandlung von Unfallfolgen und von Berufskrankheiten gemäss UVG obligatorisch versicherter Personen
KSME
77 (1/03): Keine Leistungspflicht der IV für medizinische Eingliederungsmassnahmen besteht, soweit sie von der obligatorischen Unfallversicherung zu gewähren sind. Dies trifft insbesondere auch bei Unfällen mit Lähmungsfolgen zu. Zu beachten ist ferner, dass die Unfallversicherung grundsätzlich auch für Rückfälle und Spätfolgen aufzukommen hat, selbst wenn kein enger zeitlicher Zusammenhang mit der primären Unfall- oder Krankenbehandlung mehr besteht (Art. 11 UVG).
78: Hinsichtlich der Abklärungen ist das Kreisschreiben über das Verfahren in der IV zu beachten.
79 (1/18): Ersucht eine obligatorisch gegen Unfall versicherte Per son die IV um Leistungen, stehen ihr jedoch keine medizinischen Massnahmen zu, so nimmt die IV-Stelle rechtzeitig mit der Eingliederungsfachperson Kontakt auf, damit diese die Notwendigkeit beruflicher Vorkehren prüfen kann (Kreisschreiben über das Verfahren).
80: Bei nicht obligatorisch gegen Unfall Versicherten wird indessen die IV leistungspflichtig, sobald der enge zeitliche Zusammenhang mit der Unfallbehandlung unterbrochen ist. Bei irreversiblen Lähmungsfolgen ist in diesen Fällen die IV gemäss Rz 60ff. leistungspflichtig.
Leistungsumfang im Rahmen von Art. 12 IVG
KSME
81 (/03): Bei Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG muss immer vorausgesetzt werden, dass eine wesentliche und dauernde Verbesserung der Erwerbsfähigkeit (vgl. auch Rz 34) vernünftigerweise möglich ist, oder eine unmittelbar drohende Verminderung der Erwerbsfähigkeit verhindert werden kann. Auf jeden Fall muss davon ausgegangen werden, dass die Untersuchungen soweit vollständig und wesentliche Ergänzungen nicht mehr notwendig sind, bevor sich überhaupt die Frage einer Anmeldung an die IV stellen kann. Daraus lässt sich schliessen, dass die Leistungspflicht der IV, hat sie eine stationär durchzuführende Operation als med. Eingliederungsmassnahme anerkannt, in der Regel mit dem Eintritt in die Klinik beginnt.
Eine Ausnahme bilden dabei diejenigen zum (bereits verfügten) Eingriff gehörenden Massnahmen, die aus organisatorischen oder irgendwelchen andern Gründen nicht stationär durchgeführt werden. Es sind dies z.B. bei Kataraktoperationen die Biometrie und die internistischen Untersuchungen in Zusammenhang mit der Operation (Abklärung der Operabilität).
82: Bei ambulant durchgeführten Kataraktoperationen kann auch die unmittelbar (1–3 Tage) vor dem Eingriff durchgeführte Kontrolle übernommen werden. In der Regel umfasst diese augenärztliche Konsultation Augendruckmessung und nichtsteroidale Entzündungshemmer.
83 - 100: leer