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Selon l’OMS, l’activité physique correspond à « tout mouvement produit par les muscles squelettiques et étant responsable d’une augmentation de la dépense énergétique. » Cela comprend notamment les loisirs, l’activité professionnelle, les tâches ménagères, les déplacements et le sport. Pour les adultes de 18 à 64 ans, il est recommandé de pratiquer 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée au cours de la semaine, par périodes de 10 minutes au minimum. En effet, l’activité physique a été reconnue comme facteur protecteur sur la santé.1
La sédentarité, quant à elle, fait partie des dix premiers facteurs de risque de mortalité à l’échelle mondiale et serait responsable de 6 % des décès. Elle est reconnue dans la survenue de maladies cardiovasculaires, du diabète, de cancers, de démence et de dépression.1 Elle a également été reconnue comme facteur de risque de développement de douleurs musculosquelettiques.2,3 Les maladies causées par l’inactivité ont été regroupées dans un « diseasome » (ensemble de maladies)4 dans lequel la douleur peut être rajoutée (figure 1).5
A l’inverse, l’activité physique est de plus en plus fréquemment prônée comme traitement de certaines de ces maladies. Le sport-médicament est ainsi mis en avant dans le traitement de la dépression légère à modérée, du diabète de type 2, de l’obésité et de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.6
Les douleurs chroniques sont un problème de santé majeur et la mise en place de traitements adaptés et multidisciplinaires est indispensable. Dans cette approche multidisciplinaire, l’activité physique doit prendre une place grandissante. Elle est associée à une diminution de la prévalence des douleurs chroniques selon une analyse populationnelle norvégienne.2 L’activité physique pratiquée régulièrement et de manière récréationnelle permet également de diminuer l’incidence des douleurs lombaires lors de la grossesse chez les femmes ou de douleurs pelviennes chez les hommes.5
La physiopathologie de la douleur chronique, en particulier neuropathique, associe la combinaison d’une augmentation des mécanismes excitateurs et une diminution des mécanismes inhibiteurs. L’exercice physique s’oppose à certains de ces mécanismes.
Pour les mécanismes excitateurs, des études animales ont par exemple montré que lors de sédentarité, des lésions musculaires provoquent une augmentation de la phosphorylation de la sous-unité NR1 du récepteur NMDA (acide N-méthyl-D-aspartique), permettant ainsi l’augmentation de sa conductance et de son insertion dans la synapse.5 Cette augmentation n’est pas visible chez des sujets entraînés. En effet, lors d’activité physique régulière, il est supposé que la production endogène d’endorphine entraîne une diminution de la phosphorylation de la sous-unité NR1 du récepteur NMDA avec pour effet une diminution de sa conductance et de son insertion dans la synapse et donc une réduction de la transmission de l’influx nerveux douloureux, soit un effet analgésique.7
D’autres études ont montré que l’activité physique peut en revanche augmenter la douleur si elle est associée à des lésions musculaires. On a pu observer chez l’animal le développement d’une hyperalgésie cutanée après injection de NaCl légèrement acide, seulement dans le groupe avec exercice physique intense.8 Chez l’humain, les patients fibromyalgiques rapportent une augmentation de la douleur et de la fatigue perçue comme plus grande par rapport aux volontaires sains, ce qui pourrait impacter leur participation à des activités physiques.5
Au niveau des mécanismes réduisant la douleur, il arrive que les boucles inhibitrices de la douleur au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière soient altérées et favorisent ainsi le développement de douleurs chroniques. En effet, après une lésion nerveuse, l’activation de la microglie modifie les interneurones inhibiteurs, provoquant une dérégulation de l’inhibition.9 Lopez-Alvarez et coll. ont démontré qu’une activité physique précoce réalisée dans les deux semaines suivant une lésion nerveuse du nerf sciatique chez des rats permettait de diminuer l’hyperalgésie des territoires nerveux. La dérégulation de l’inhibition n’est pas présente dans le groupe avec exercice physique. Les mécanismes de développement des douleurs chroniques neuropathiques peuvent ainsi être bloqués par cet exercice physique.9
Il existe également des contrôles inhibiteurs descendants partant du tronc cérébral, faisant synapse dans la corne postérieure de la moelle épinière et influençant les voies ascendantes de la douleur. Ces voies inhibitrices descendantes partant de la substance grise périaqueducale du mésencéphale et de la région rostroventrale du bulbe rachidien sont régulées notamment par les endorphines et la sérotonine.
En cas de sédentarité, l’expression du transporteur sérotoninergique (SERT) est augmentée. Ceci a pour effet de faciliter la recapture de la sérotonine et ainsi de diminuer sa concentration dans la synapse. Son effet inhibiteur sur la transmission nerveuse douloureuse est ainsi diminué chez les sujets sédentaires.7
L’activité physique, au contraire, permet une modulation de l’expression du transporteur SERT. Les lésions musculaires et nerveuses n’entraînent pas d’augmentation de son expression chez des sujets physiquement actifs. L’effet inhibiteur de la sérotonine sur la transmission nerveuse douloureuse est ainsi favorisé, c’est un effet analgésique.7 Un autre effet analgésique de l’activité physique passe par la production d’endorphine.10 Une partie de l’effet de l’activité physique sur la douleur est effectivement inhibée par la naloxone.5
En résumé, l’activité physique influence entre autres la production d’endorphine, la modulation des récepteurs NMDA (excitateurs) et sérotoninergiques (inhibiteurs) impliqués dans les voies ascendantes et descendantes de la douleur, et la neuroinflammation au niveau de la moelle épinière. Un effet analgésique résulterait de ces modifications.
Après un traumatisme physique, des lésions tissulaires apparaissent et induisent la production locale de prostaglandines, bradykinine, NGF (nerve growth factor) et cytokines agissant directement sur les terminaisons nerveuses sensitives entraînant leur sensibilisation et pouvant mener à un tableau douloureux chronique. Les macrophages présents induisent la production de cytokines pro- ou anti-inflammatoires selon leur phénotype. De manière schématique, ceux favorisant l’inflammation avec production de cytokines pro-inflammatoires IL-1ß (interleukine-1 bêta) sont appelés M1 et ceux diminuant l’inflammation et favorisant la cicatrisation avec production de cytokines anti-inflammatoires IL-10 ou IL-4 (interleukine-10/4) sont appelés M2.
En condition d’exercice physique, il existe, au site lésé, une proportion plus importante de phénotypes M2 et moindre de M1. Il en résulte un changement de l’équilibre pro-/anti-inflammatoire vers le versant anti-inflammatoire, avec pour effet une réduction de l’activité des neurones nocicepteurs prévenant ainsi la douleur (figure 2). L’analgésie produite par l’activité physique peut ainsi être limitée par des bloqueurs d’IL-10 ou d’IL-4. D’autres études ont montré notamment la diminution de cytokines pro-inflammatoires suivant un programme d’exercices physiques chez des sujets atteints de fibromyalgie.5
A l’inverse, les sujets sédentaires auraient une plus grande proportion de macrophages M1 à la suite d’une lésion tissulaire résultant en un état pro-inflammatoire.5
La douleur étant définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, elle affecte donc le bien-être.
Or, le bien-être psychologique et la santé mentale peuvent également être modulés par l’activité physique. En effet, les personnes physiquement inactives ont tendance à présenter plus de dépression et d’état anxieux que celles pratiquant une activité physique régulière1 et la prescription d’une activité physique chez des personnes présentant un de ces deux états peut donc être recommandée.5
Dans le cas de personnes présentant des douleurs chroniques, l’inactivité physique serait en relation avec une incidence plus élevée de kinésiophobie, soit la peur ou l’appréhension à effectuer des gestes par crainte d’augmenter les douleurs ou de provoquer une lésion, et de catastrophisme douloureux qui se caractérise par une focalisation exagérément négative sur l’expérience douloureuse en cours et future.5 Une diminution du catastrophisme douloureux chez des patients présentant des douleurs chroniques non cancéreuses a été constatée lorsqu’une thérapie multidisciplinaire associant thérapie cognitivo-comportementale et activité physique est mise en place.11
La Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR) a mis en place des recommandations pour la prise en charge de la fibromyalgie incluant notamment l’activité physique.12 Dans la première ligne de traitement se trouve le renforcement musculaire aérobie. Ces entraînements sont englobés dans une prise en charge multidisciplinaire incluant notamment thérapies médicamenteuse, cognitivo-comportementale, physiothérapie, relaxation et acupuncture.
La Ligue suisse contre le rhumatisme propose également l’activité physique comme première ligne de traitement lors de rachialgies. Les promenades courtes, les exercices d’assouplissement et le renforcement musculaire sont bénéfiques.13 Cette thérapie fait également partie d’une prise en charge multidisciplinaire comprenant thérapies médicamenteuse, interventionnelle, physiothérapie, thérapie manuelle et acupuncture.
Malgré ces diverses recommandations, la prescription d’activité physique dans le traitement de douleurs chroniques est notamment freinée par la crainte de la survenue d’une possible exacerbation des douleurs. Les patients douloureux chroniques peuvent présenter une vision altérée de leurs compétences et présenter ainsi des difficultés dans la planification de leur journée ou dans la connaissance de leurs limites physiques. Ils peuvent ainsi éviter l’activité physique par crainte, ou au contraire mal gérer leur effort.14 Dans le but de rétablir certaines de ces compétences, une prise en charge multidisciplinaire de la douleur impliquant souvent un entraînement de capacités telles que la relaxation, la méditation pleine conscience ou la communication devrait aussi inclure un entraînement des capacités concernant la gestion de l’activité physique. La prise en charge de la douleur doit donc également apprendre au patient à mieux connaître ses capacités physiques et le niveau adéquat d’effort nécessaire, établir des buts précis et réalisables et créer un schéma d’entraînement physique permettant une augmentation de l’activité quotidienne et progressive.15
L’adhésion à un programme d’activités pourrait être améliorée par la mise en place de traitement permettant de limiter les douleurs provoquées par l’activité physique. Ainsi, la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) est utilisée chez des patients atteints de fibromyalgie et permet de diminuer les douleurs déclenchées aux mouvements.16
La Ligue vaudoise contre les maladies cardiovasculaires, l’Office fédéral du sport, la Policlinique médicale universitaire ainsi que le Collège de médecine de premier recours ont mis en place un manuel de référence à l’intention des médecins traitants pour la promotion de l’activité physique au cabinet médical (PAPRICA) (tableau 1).17
Il existe également une brochure adressée aux patients qui décrit et explique comment débuter une activité physique de manière adéquate. Pour débuter une activité physique quelle qu’elle soit, il est important de commencer progressivement, à son rythme et de maintenir une régularité dans le temps. Il est important également que cette pratique reste un plaisir et non une contrainte (figure 3).17
Bien que l’activité physique ait été démontrée comme bénéfique dans les douleurs chroniques, sa prescription chez des patients douloureux chroniques reste un défi. Tout d’abord, l’activité physique peut augmenter la douleur et ne pas activer immédiatement le circuit de la récompense inhérent à celle-là. Il est donc important d’aborder avec le patient la peur des douleurs provoquées par l’exercice.15 Ensuite, l’adhésion à une activité physique est influencée par des facteurs individuels, socio-économiques et culturels. Il est difficile de suivre seul un programme d’activités physiques tant d’un point de vue psychologique que physique. Le suivi chez un médecin spécialiste en activité physique adaptée est une possibilité.18 Une autre option est la mise en place d’un programme d’entraînement adapté pour le patient par une structure externe. L’adhésion à une activité physique dépendra de la motivation personnelle et d’une prise en charge multidisciplinaire. Des exercices peuvent ainsi être mis en place pour permettre au patient de mieux connaître ses capacités physiques et d’accroître sa motivation.15
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’activité physique a montré un effet analgésique sur les douleurs chroniques dans de nombreuses études animales
▪ La pratique d’une activité physique auprès de patients présentant des douleurs chroniques doit donc être encouragée
▪ La pratique d’une activité quelle qu’elle soit est plus importante que le type d’activité
▪ La mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire associée à une activité physique permet de diminuer les craintes liées à l’activité physique et d’améliorer l’adhésion thérapeutique
▪ La mise en place de traitements diminuant la douleur aux mouvements comme la TENS (neurostimulation électrique transcutanée) est un autre outil dans l’amélioration de l’adhésion thérapeutique