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Les indications au traitement chirurgical des lésions traumatiques du rachis restent un domaine controversé. Dans les grandes lignes les lésions cervicales instables telles que les fractures déplacées de l'odontoïde ou les fractures de type burst ou tear drop sont traitées chirurgicalement. Au niveau thoraco-lombaire les fractures par compression sans atteinte du mur postérieur et sans cyphose importante peuvent être traitées conservativement. La chirurgie est indiquée pour les fractures-luxations et les fractures de type burst avec rétrécissement important du canal et/ou cyphose significative. Le rôle de la décompression en urgence ainsi que celui des corticoïdes sont contestés vu l'absence de preuves de leur efficacité respective dans les études publiées jusqu'à présent.
Les lésions traumatiques rachidiennes constituent une source de morbidité importante souvent chez des patients jeunes.
On recense plus de 150 000 lésions rachidiennes par an aux Etats-Unis avec près de 11 000 traumatismes médullaires et des chiffres équivalents pour l'ensemble des pays de l'Union européenne. Parmi les lésions les plus fréquentes, nous comptons les lésions de la région thoraco-lombaire.
Comme dans d'autres domaines de la chirurgie rachidienne, il existe néanmoins des controverses et des grandes variations géographiques des pratiques. Pour ces raisons, nous nous efforcerons de passer ci-dessous en revue les traumatismes les plus fréquents et leur prise en charge, en se basant le plus possible sur les principes de l'Evidence-based medicine.
Tout polytraumatisé doit être considéré comme atteint d'une fracture instable du rachis jusqu'à preuve du contraire. De plus, tout patient avec traumatisme crânien est hautement suspect d'un traumatisme du rachis cervical. La prise en charge initiale comporte les principes de base de la réanimation selon les règles de l'ATLS sans oublier l'existence fréquente de lésions associées. Bien évidemment, l'examen clinique doit comporter une évaluation détaillée du status neurologique. Les lésions médullaires peuvent être complètes ou incomplètes. Seulement un très faible pourcentage (environ 3%) des lésions initialement complètes récupèrent pendant les 24 premières heures. La persistance d'une lésion complète au-delà des 24 heures initiales est de mauvais pronostic.
Chez les polytraumatisés nous pratiquons dans notre établissement un CT thoraco-abdominal d'emblée ce qui permet également de diagnostiquer les lésions traumatiques du rachis.1 L'IRM reste un examen complémentaire important dans le cadre des lésions neurologiques ou ligamentaires.
L'administration de corticostéroïdes à haute dose chez les traumatisés médullaires reste controversée. Quoi qu'il en soit, ce traitement n'est indiqué que dans les huit premières heures. Il semblerait malgré tout que l'évidence penche plus en faveur des effets néfastes que des bénéfices.2 De nouvelles substances telles que le ganglioside GM-1 sont actuellement en cours d'investigation avec des résultats prometteurs.
La décision de prise en charge chirurgicale est basée sur la clinique (présence et importance d'un déficit neurologique), le mécanisme lésionnel (compression, flexion-distraction, lésions rotatoires) et aussi sur l'imagerie. Une fois la décision prise, la stratégie et le moment opportun de la chirurgie (timing) doivent être établis. La chirurgie précoce (dans les 24 heures) apporte seulement un bénéfice modeste et seulement chez les patients présentant des lésions incomplètes.
Notons sommairement l'existence des dissociations occipito-cervicales dont le traitement est souvent chirurgical. Il s'agit néanmoins de lésions plutôt rares.
Les lésions de C1 souvent associées à une compression axiale du rachis cervical, sont pour la plupart des fractures stables nécessitant un traitement conservateur, mis à part les fractures de type Jefferson (des lésions combinées de l'arc antérieur et postérieur) et les lésions associées du ligament transverse. Cette dernière lésion est suspectée lorsque le déplacement combiné des masses latérales sur une radiographie transbuccale dépasse les 7 mm. Les fractures du processus odontoïde de C2 sont plus fréquentes et doivent également être suspectées chez la personne âgée qui fait une chute en somme banale avec réception sur le crâne.
Nous retenons trois types de fractures différentes classifiées par Anderson et d'Alonzo.3
* La fracture de type I consiste en une fracture par avulsion et est en général une lésion stable. Elle peut être traitée par contention externe.
* La fracture de type II, la plus fréquente, consiste en une lésion au niveau de la jonction du processus odontoïde et du corps de C2. Ce type de fracture pose un problème surtout chez la personne âgée car le taux de pseudarthrose est assez élevé. Nous considérons qu'au-delà de 5 mm de déplacement, surtout chez des sujets âgés de plus de 50 ans, un traitement chirurgical est indiqué. Celui-ci consiste soit en une fixation postérieure C1-C2, soit en un vissage antérieur de l'odontoïde. Le désavantage de la fixation C1-C2 est la limitation importante de la rotation. Néanmoins, ce traitement est parfois le seul possible en cas de diagnostic tardif, ce qui n'est pas inhabituel chez le sujet âgé qui peut présenter cette lésion après une chute banale. Une pseudarthrose non traitée peut engendrer un tissu inflammatoire de granulation qui peut provoquer une compression neurologique. Il est intéressant de voir que ce type de tissu régresse après fixation chirurgicale (figures 1a et 1b).
* Les fractures de type III qui consistent en des lésions caudales, au niveau du corps vertébral, peuvent être traitées conservativement le plus souvent par un halo-veste. Mentionnons au passage qu'il existe une association fréquente de fracture de C1 et de C2. Dans ce cas, le traitement est conditionné par celui de la fracture de C2. Les fractures de l'isthme de C2 requièrent quant à elles un traitement chirurgical en cas d'instabilité démontrée sur des clichés dynamiques.
En ce qui concerne les lésions cervicales inférieures, celles-ci consistent soit en des fractures avulsions mineures sans lésion ligamentaire soit en des lésions plus importantes (luxations facettaires, fractures de type burst ou tear drop) accompagnées d'instabilité ou même de lésions neurologiques. Les luxations constituent une urgence relative et doivent être réduites avec prudence. Le rôle de l'IRM préopératoire est discuté étant donné que des herniations après réduction sont présentes chez près de la moitié des sujets avec un faible risque de détérioration neurologique post-réduction.4 Les fractures de type burst étant des lésions instables, elles constituent le plus souvent une indication opératoire à une fixation. Quant aux arrachements des épineuses, en l'absence d'instabilité sur les radiographies dynamiques, leur traitement est purement symptomatique.
La jonction entre la colonne thoracique rigide et lombaire mobile constitue la zone où les lésions rachidiennes sont les plus fréquentes. Nous distinguons dans les grandes lignes trois types de fractures par ordre croissant d'instabilité (type A : fracture en compression ; type B : fracture en flexion/distraction ; type C : avec composante rotatoire).5
En ce qui concerne les fractures par compression, en présence d'une atteinte isolée du mur antérieur avec moins de 20° de cyphose et moins de 50% de perte de hauteur du mur antérieur, le traitement est conservateur (corset plâtré ou corset de Jewett).
La fracture de type burst classique qui comprend également une lésion du mur vertébral postérieur, constitue une indication relative à une stabilisation chirurgicale. Le traitement habituel est celui de la fixation pédiculaire postérieure incorporant les vertèbres adjacentes associée à une greffe osseuse du segment lésé (le plus souvent l'étage crânial). Chez des sujets jeunes une ablation du matériel est à envisager au minimum neuf mois plus tard. En cas de comminution importante ou si une décompression antérieure est indiquée, la stabilisation se fait par double voie d'abord, antérieure et postérieure (figure 2). Les indications chirurgicales absolues sont un déficit neurologique progressif avec compression neurologique, une lésion ligamentaire pure ou une luxation vertébrale.
Les lésions neurologiques incomplètes ou les cyphoses importantes restent tout de même des indications relatives. En règle générale, nous procédons à un traitement chirurgical en absence de contre-indication médicale chez des patients présentant une cyphose supérieure à 20° ou un rétrécissement du canal supérieur à 50% ou une perte de hauteur du mur antérieur supérieure à 50%.
Notons au passage qu'un traumatisme engendrant jusqu'à 33% de rétrécissement du canal, implique une chirurgie purement postérieure avec réduction indirecte. En cas de rétrécissement supérieur à 66% (figure 3), une chirurgie antérieure est nécessaire afin de décomprimer de façon efficace.
La décompression en cas de fracture de type burst associée à un déficit neurologique établi, reste controversée, plusieurs études montrant un remodelage du canal 6 à 24 mois post-traumatisme et l'absence d'efficacité de la chirurgie sur le plan de la récupération neurologique.6-9
Une autre controverse est celle du timing de la décompression chez les traumatisés médullaires. Intuitivement et sur la base des expériences animales, la décompression la plus précoce possible devrait être conseillée. Néanmoins, il n'est pas toujours sans risque d'opérer un patient polytraumatisé instable, surtout s'il présente un déficit neurologique complet d'emblée. Par ailleurs, plusieurs études cliniques sur le sujet ont été incapables de montrer un bénéfice clair de la décompression en urgence. La seule conclusion que nous pouvons retirer est qu'une chirurgie précoce n'est pas contre-indiquée et que pour les lésions neurologiques établies non progressives, la chirurgie en urgence est simplement une option thérapeutique.10
Au niveau du rachis lombaire, les fractures instables peuvent être traitées conservativement surtout chez des patients minces sans neurologie par contention externe. Une aggravation neurologique est en effet rare dans ce type de fracture. Par ailleurs, le potentiel de récupération neurologique reste meilleur dans la région lombaire. Dans le but de préserver le plus de segments mobiles possibles, en cas de chirurgie, il est conseillé d'effectuer des fixations aussi courtes que possible.
Les lésions traumatiques du rachis constituent un domaine de controverse en ce qui concerne leur traitement optimal. Il n'est pas possible d'être dogmatique en ce qui concerne les indications opératoires si on se base sur les résultats d'études scientifiques. En règle générale, nous pouvons admettre qu'un traitement chirurgical est indiqué dans les situations suivantes :
* Fractures de C1 avec lésion associée du ligament transverse.
* Fractures déplacées de l'odontoïde chez des sujets âgés.
* Fractures instables de l'isthme de C2.
* Luxations facettaires ou fractures de type burst.
* Fractures de type burst avec cyphose supérieure à 20° ou perte de hauteur du mur antérieur supérieure à 50%.
* Lésions instables par flexion/distraction ou rotation.
* Luxations vertébrales.
Les fractures par compression pure et certaines fractures de type burst (sujet ostéoporotique, état général diminué, etc.) devraient plutôt être traitées conservativement par contention externe.
En ce qui concerne la décompression des traumatisés médullaires, notons qu'il n'y a pas de consensus en ce qui concerne le timing mais son efficacité reste incertaine. Par contre, en ce qui concerne les corticostéroïdes, il semble qu'ils soient peu efficaces.