Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07058.jsonl.gz/48

Dans toute consultation psychiatrique, la mise en évidence d'une problématique sexologique coexistente, sous-jacente n'est pas une éventualité peu fréquente.Au lieu de représenter une véritable complication ou une forme fâcheuse de comorbidité, cela pourrait se révéler être une perspective favorable pour le traitement psychiatrique en tant que tel. L'important, c'est de pouvoir se rendre compte des intrications des deux problématiques parallèles ou juxtaposées.
Il est nécessaire tout d'abord de tenir compte, au moins sur une base statistique, de la plus grande fréquence ou non de telle ou telle manifestation psychiatrique, que ce soit chez la femme ou chez l'homme.1 Par exemple, il est notoire qu'une symptomatologie relevant de l'anorexie mentale ou de la boulimie est nettement plus fréquente chez la femme, alors qu'une symptomatologie relevant d'impulsions à la violence est plus fréquente chez l'homme.
Ensuite, dans une vision de type quelque peu systémique, il faut tenir compte du contexte familial d'un patient donné, contexte familial où il y aura en tout cas la présence de membres de l'autre sexe. Ceci est encore plus marquant si le patient psychiatrique vit en couple : sa symptomatologie propre aura obligatoirement un retentissement chez son partenaire. Ainsi, si l'on reprend les exemples mentionnés, des tendances à la violence chez un sujet de sexe masculin pourraient induire des troubles alimentaires chez sa partenaire. Tandis que, pour prendre un autre type d'exemple, des tendances à la phobie sociale d'une femme donnée pourraient éventuellement déclencher des manifestations hypocondriaques chez son partenaire masculin, et vice versa.
Si par contre on se situe par rapport à une sorte de schéma vertical, où tout en haut on placerait la représentation mentale que chaque sujet se ferait tant de la santé que de la maladie, et en dessous la résonance émotionnelle consécutive, on pourrait par exemple constater que chez l'homme il y aura davantage tendance à enrober sa représentation mentale par des émotions plutôt ponctuelles et donc de plus courte durée, comme la colère, tandis que la femme pourrait se servir, pour «animer» sa représentation mentale, d'émotions plus persistantes, telles la peur ou la culpabilité.
Si l'on descend ensuite encore d'un cran et l'on se réfère, toujours par rapport au schéma proposé, à la sensorialité ou à chaque sensation tout court, nous pouvons déboucher sur la manière dont un individu perçoit son propre corps. C'est à ce niveau que l'on est censé détecter la connexion qui pourrait exister entre des troubles d'ordre nettement psychiatrique, comme la dépression, l'angoisse généralisée, des manifestations de nature psychosomatique, voire la psychose, et la façon dont son propre corps est perçu à la base.
C'est aussi à ce niveau sensitif que l'on peut dénicher la présence de troubles sexuels caractérisés, aussi bien que de troubles sexuels à considérer comme potentiels. Pour en arriver jusqu'au problème de la bonne ou mauvaise gestion du plaisir. En effet, le plaisir peut en soi enclencher à sa racine des tendances phobiques autant qu'obsessionnelles ou hypocondriaques, vu sa nature fugace mais très liée à des éléments éminemment personnels.
Ici entrent en scène en outre deux autres facteurs certes non négligeables. En premier lieu, celui des rapports tantôt fondés sur leur antagonisme, tantôt au contraire laissant soupçonner même une possible complicité entre d'un côté le plaisir et la jouissance, surtout érotiques, et de l'autre côté la douleur et la souffrance.2 En fait, le corps peut déterminer et fournir des perceptions de type agréable ou désagréable, et cela en faisant, somme toute, abstraction d'un état présumé de santé psychique et psycho-émotionnelle ou d'un état mental ou psycho-émotionnel perturbé.
Dans ce sens, il n'est pas exclu non plus que des pulsions de nature franchement érotique se transforment en des éléments susceptibles d'entraîner des états de panique, ou que des pulsions agressives soient par contre une forme de déguisement de pulsions érotiques qui n'ont pas pu être convenablement intégrées par le Moi du patient en question.3,4 Autrement dit, une sexualité devenue peut-être trop conflictuelle serait à même de se commuter en anxiété ou en propension à la violence, soit contre l'entourage, soit contre sa propre personne en développant des tendances autodestructrices ou ouvertement suicidaires.
Un premier cas de figure pourrait être celui où une femme ou un homme consulterait le psychiatre en raison d'un état d'anxiété persistante. Anxiété pouvant s'être «organisée» autour d'une phobie comme la phobie sociale, ou bien se manifestant plutôt par à-coups, entraînant ainsi des crises d'angoisse susceptibles d'atteindre même de véritables attaques de panique. Il est clair que le plus souvent la vie sexuelle de ces demandeurs d'aide psychiatrique sera également entravée, produisant aussi d'une manière spécifique l'angoisse de performance, en se demandant, en d'autres termes, chaque fois qu'ils seront placés devant la perspective d'accomplir un acte sexuel, si oui ou non ils seront capables de répondre aux exigences érotiques requises par le partenaire.
Par ailleurs, la prescription, en soi logique, d'anxiolytiques ou d'antidépresseurs, destinée en principe à maîtriser ou atténuer la symptomatologie anxieuse, pourrait au contraire entraîner en l'occurrence une diminution, voire une disparition de la libido. Ainsi, si l'angoisse de performance est reliée surtout à la possibilité ou non d'éprouver et faire éprouver de la jouissance érotique, avec la diminution de la libido produite en tant qu'effet secondaire par des antidépresseurs, l'atteinte, qui est en même temps narcissique et sensitive, se situe à la racine même de la libido, c'est-à-dire du désir.
Un autre cas de figure, rattachable d'emblée au précédent, est la présence d'un état dépressif caractérisé, associé ou non à de l'anxiété. Ici, la nécessité de la prescription d'antidépresseurs s'impose en général comme une mesure d'urgence thérapeutique. A ce moment, d'ailleurs, le patient n'évoque pas du tout la perte de libido comme un symptôme le gênant particulièrement, tant il est tenaillé par la perte même de l'envie de vivre. Toutefois, si le traitement pharmacologique l'amène progressivement à une amélioration consistante, le patient en question finit par être frappé, surtout s'il est de sexe masculin, par une sorte d'énigme qui le tracasse. Il lui semblait aller de soi que la sortie de l'état dépressif devait produire, comme conséquence logique, une apparition incontestable ou une réapparition de la libido, alors que précisément cette libido paraît ne pas être au rendez-vous avec l'amélioration de l'état thymique.5,6
D'après ce que l'on peut comprendre, cette réaction quelque peu paradoxale semblerait liée à une réduction, induite par les antidépresseurs, de la sensibilité corporelle subjective, vu qu'en effet ces mêmes antidépresseurs sont aussi éventuellement utilisés dans le traitement de l'éjaculation précoce.7,8 Néanmoins, on n'est pas à cet égard à un paradoxe près...
En fait, mis à part que parfois la dépression en tant que telle peut provoquer une désinhibition sexuelle imprévue, allant dans de rares cas jusqu'à induire des fantasmes suicidaires à travers un excès d'orgasme, certains antidépresseurs déterminent parfois, paradoxalement, une augmentation des pulsions sexuelles au lieu d'une diminution.9-12 Plus qu'une véritable augmentation de la libido, il paraîtrait s'agir d'une tendance à la désinhibition érotique qui pourrait à son tour être assimilée à l'éveil, tout discret soit-il, d'un revirement maniaque.
Nous laissons de côté, quoi qu'il en soit, des considérations relatives à l'influence possible sur toutes ces manifestations cliniques des neurotransmetteurs pris dans leurs caractéristiques fonctionnelles ou dysfonctionnelles propres. Des neurotransmetteurs par exemple comme la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline. A ce niveau, en effet, il pourrait y avoir des liens insoupçonnés entre des symptômes psychiatriques et des symptômes sexologiques.
Une perspective pratique permet de prendre en compte la possibilité de situations cliniques de comorbidité. Autrement dit, la possibilité que des troubles psychiques importants lors d'états franchement psychotiques ou borderline, mais aussi des manifestations à caractère névrotique ou des troubles de la personnalité se trouvent associés avec des troubles sexuels. Ces derniers peuvent à leur tour se configurer comme des troubles purement dysfonctionnels tels le manque d'érection ou d'éjaculation, ou la frigidité, la dyspareunie ou le vaginisme, mais peuvent également se présenter sous forme de perversion, par exemple sado-masochiste, fétichiste, exhibitionniste ou même pédophilique.
D'autre part, il existe des symptômes de type tout à fait sexuel dans un contexte psychiatrique, comme par exemple la présence d'un délire érotomaniaque propre à un état psychotique, ou une forte angoisse exclusivement reliée à l'activité sexuelle, à une sexophobie.
D'autre part encore, il peut se produire une sorte de glissement de l'atteinte mentale ou émotionnelle vers des manifestations somatiques du genre hypocondriaque ou dysfonctionnel. Ce phénomène de déplacement symptomatique peut momentanément devenir presque autothérapeutique, en atténuant par exemple un délire paranoïaque. Et de nouveau le déplacement en question peut être représenté par une fixation soudaine sur les organes génitaux ou une possible activité sexuelle. Au contraire, parfois, une masturbation compulsive ou des sensations érotiques perçues comme trop intenses sont aptes à aggraver la symptomatologie psychique ou psycho-émotionnelle.
Dans un cadre en somme polysymptomatique, il sera parfois difficile de discerner un délire proprement dit d'élucubrations fantasmatiques, de séparer une perception de son corps perçu tantôt comme agréable, tantôt comme désagréable, ou surtout de séparer une angoisse entièrement désérotisée et egodystonique d'une angoisse érotisée à l'extrême et redoutée puisque ressentie comme egosyntonique et aussi plus dangereuse.13
Du côté de la réponse thérapeutique, plusieurs perspectives sont envisageables. Elles ne sont du reste pas faciles non plus à manier dans un contexte polysymptomatique. Il peut y avoir tout d'abord un choix préférentiel du thérapeute, susceptible cependant d'un renversement d'objectif en cours de traitement. De façon que si une priorité est accordée dans une consultation psychiatrique à des prescriptions pharmaceutiques, il se peut qu'apparaisse ensuite la nécessité d'entreprendre aussi une approche psychothérapeutique, qui pourra même devenir prioritaire par rapport aux médicaments. La situation inverse est également envisageable, où une approche purement psychothérapeutique se révèle ensuite insuffisante et demande un appui pharmacologique.
Toujours est-il que l'association entre des médicaments et les interventions psychothérapeutiques ne peut en général rester une procédure de simple coexistence : elle finira le plus souvent par faire mettre l'accent tantôt sur l'un des deux facteurs en cause, tantôt sur l'autre. Il se pourrait toutefois que l'aspect plus psychothérapeutique s'adresse davantage à une éventuelle problématique sexuelle concomitante, alors que l'aspect plus centré sur l'intervention médicamenteuse se limiterait aux troubles proprement psychiatriques. Mais la situation peut-être la plus intéressante se révèlerait être celle où la prise en compte d'une problématique sexuelle existant d'une manière spontanée, ou bien même provoquée expressément, pourrait représenter une sorte de «porte d'entrée» plus favorable dans un cadre visant à affronter une histoire clinique personnalisée et allant au-delà d'un diagnostic précis.
D'autant plus qu'au point de vue structural, des troubles affectant une personnalité donnée pourraient nous faire nous poser des questions à propos d'une distinction entre théorie et pratique cliniques. Ce qui nous amènerait à nous demander s'il est plus avantageux de mettre l'accent sur le maintien à tout prix d'un contexte nosologique déterminé, ou de se référer de préférence au degré de perturbation psycho-émotionnelle présumée dont la personne en cause serait la proie. Puisque, dans cette deuxième hypothèse de travail, une affection penchant davantage du côté névrotique pourrait correspondre plus ou moins à une structure psychopathologique recouvrant des troubles sexuels dysfonctionnels, tandis qu'une atteinte psychiatrique majeure évoquant la présence de délire et même d'hallucinations pourrait être comparable, du point de vue structural, aux manifestations typiques des perversions sexuelles. Tout ceci impliquerait entre autres un balancement plus rentable cliniquement vis-à-vis d'une prise de position trop liée à des critères jugés objectifs et indépendants de la subjectivité du patient, et par contre une prise de position liée davantage à la façon dont le patient perçoit ses troubles et comment ceux-ci auraient un sens particulier par rapport à une histoire individuelle faisant toile de fond.
Il pourrait en résulter, à la limite, qu'autant des troubles psychiatriques que des troubles sexologiques auraient été, dans certaines circonstances existentielles, la seule issue possible pour rester vivant.