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Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2020.00012 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20. Mai 2021 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 6. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 8. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 9. KVF Krankenversicherung AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 10. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 11. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 12. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 13. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 14. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 15. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 16. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 17. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 18. Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 19. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 20. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 21. vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 22. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen med. pract. X.___ Beklagter Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2020, gleichen tags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1 und Urk. 2/ 4-7 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 4'362. --, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 9’943.- - an die Klägerinnen zu ver pflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 30. Juni 202 1. Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 4; vgl. auch Urk. 5-11). 2. Mit Eingabe vom 30. September 2020 beantragten die Klägerinnen die Fortfüh rung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten gescheitert sei (Urk. 12 und Urk. 13). Am 3. Oktober 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben und dem Beklagten wurde Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 14); dieser liess sich nicht vernehmen. 3. M it Verfügung vom 16. November 2020 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergän zung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 17 ). Mit Eingabe vom 22. Dezember 2020 verzichteten sie auf eine Ergän zung der Klage (Urk. 20 ). Daraufhin wurde dem Beklagte n mit Verfügung vom 4. Januar 2020 (recte: 2021; Urk. 21 ) Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt. Überdies wurde beiden Parteien mit derselben Verfügung Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 11. Januar 2021 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 23 ), wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess. 4. Mit Verfügung vom 22. Februar 2021 (Urk. 25 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Pro zess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Par teien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrich ter mit Verfügung vom 15. April 2021 bestellt (Urk. 28 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe geh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 10. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 44’362.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege al lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen mo dell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wi ckelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions - Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening- Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicherheits faktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patientengrup pen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsi cherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 10. Juli 2020 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrank t en eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat ausge wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Me thode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 7-10 ). 3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /6 ]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Tole ranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2018 im Kanton Zürich unter der Zahl stellennummer …. Gemäss Rechnungsste ller-Statistik und Regressionsbe richt-Statistik vom 17. Juli 2019 betrugen die totalen direkten Kost en (Brutto leistung) im Jahr 2018 Fr. 20 0’ 934.-- (Urk. 2/4 S. 1 und Urk. 2/7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index totale direkte K osten von 192 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 154 Punkten (Urk. 2/7 S. 1 ). Damit überschritt der Beklagte, welcher bereits über Jahre hinweg gegen das Gebot der Wi rtschaftlichkeit verstossen hat (vgl. auch die Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 ), bei ein em Vergleichskollektiv von schweiz weit 5’347 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 120 P unkten um 34 Punkte (Urk. 1 S. 11-13 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3 ). Auch die bisherigen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung a us (RSS-Index direkte Kosten 223, RSS-Index totale Kosten 205 ; ANOVA-Index dir ekte Kosten ohne Medikamente 173, ANOVA-Index totale Kosten 168 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht des Beklagten. 3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Übersch reiten des Toleranz wertes von 12 0 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begrün den. 3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen eine Rück forderungssumme von Fr. 44'362.-- (Fr. 200’934.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [Regressions-Index ] x [154 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 13 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge r innen für das Statistikjahr 2018 einen Be trag von Fr. 44’362.-- zurückzu bezah len. 5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung de s Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 5’000.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 3’8 00.-- zu ermässigen und dem unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6'500.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwierig keit des Falls) ebenfalls um etwa einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 4’800.-- zu ermässigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klä gerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- zu bezahlen. Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Rückerstattungsklage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerin nen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 44’362. -- zurückzu be zahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 3’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2020.00012 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20. Mai 2021 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 6. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 8. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 9. KVF Krankenversicherung AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 10. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 11. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 12. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 13. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 14. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 15. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 16. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 17. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 18. Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 19. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 20. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 21. vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 22. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen med. pract. X.___ Beklagter Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2020, gleichen tags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1 und Urk. 2/ 4-7 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 4'362. --, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 9’943.- - an die Klägerinnen zu ver pflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 30. Juni 202 1. Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 4; vgl. auch Urk. 5-11). 2. Mit Eingabe vom 30. September 2020 beantragten die Klägerinnen die Fortfüh rung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten gescheitert sei (Urk. 12 und Urk. 13). Am 3. Oktober 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben und dem Beklagten wurde Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 14); dieser liess sich nicht vernehmen. 3. M it Verfügung vom 16. November 2020 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergän zung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 17 ). Mit Eingabe vom 22. Dezember 2020 verzichteten sie auf eine Ergän zung der Klage (Urk. 20 ). Daraufhin wurde dem Beklagte n mit Verfügung vom 4. Januar 2020 (recte: 2021; Urk. 21 ) Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt. Überdies wurde beiden Parteien mit derselben Verfügung Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 11. Januar 2021 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 23 ), wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess. 4. Mit Verfügung vom 22. Februar 2021 (Urk. 25 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Pro zess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Par teien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrich ter mit Verfügung vom 15. April 2021 bestellt (Urk. 28 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe geh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 10. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 44’362.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege al lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen mo dell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wi ckelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions - Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening- Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicherheits faktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patientengrup pen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsi cherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 10. Juli 2020 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrank t en eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat ausge wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Me thode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 7-10 ). 3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /6 ]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Tole ranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2018 im Kanton Zürich unter der Zahl stellennummer …. Gemäss Rechnungsste ller-Statistik und Regressionsbe richt-Statistik vom 17. Juli 2019 betrugen die totalen direkten Kost en (Brutto leistung) im Jahr 2018 Fr. 20 0’ 934.-- (Urk. 2/4 S. 1 und Urk. 2/7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index totale direkte K osten von 192 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 154 Punkten (Urk. 2/7 S. 1 ). Damit überschritt der Beklagte, welcher bereits über Jahre hinweg gegen das Gebot der Wi rtschaftlichkeit verstossen hat (vgl. auch die Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 ), bei ein em Vergleichskollektiv von schweiz weit 5’347 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 120 P unkten um 34 Punkte (Urk. 1 S. 11-13 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3 ). Auch die bisherigen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung a us (RSS-Index direkte Kosten 223, RSS-Index totale Kosten 205 ; ANOVA-Index dir ekte Kosten ohne Medikamente 173, ANOVA-Index totale Kosten 168 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht des Beklagten. 3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Übersch reiten des Toleranz wertes von 12 0 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begrün den. 3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen eine Rück forderungssumme von Fr. 44'362.-- (Fr. 200’934.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [Regressions-Index ] x [154 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 13 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge r innen für das Statistikjahr 2018 einen Be trag von Fr. 44’362.-- zurückzu bezah len. 5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung de s Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 5’000.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 3’8 00.-- zu ermässigen und dem unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6'500.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwierig keit des Falls) ebenfalls um etwa einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 4’800.-- zu ermässigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klä gerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- zu bezahlen. Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Rückerstattungsklage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerin nen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 44’362. -- zurückzu be zahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 3’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

des Kantons Zürich SR.2020.00012 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 20. Mai 2021

SR.2020.00012

SR.2020.00012

SR.2020.00012 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro

Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Hüssy Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil vom 20. Mai 2021

Urteil vom 20. Mai 2021 in Sachen

in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG

1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen

2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden

Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. SUPRA-1846 SA

3. SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne

Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

4. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5. Atupri Gesundheitsversicherung

5. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 6. KPT Krankenkasse AG

6. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern

Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

7. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 8. Vivao Sympany AG

8. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 9. KVF Krankenversicherung AG

9. KVF Krankenversicherung AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 10. Easy Sana Krankenversicherung AG

10. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 11. EGK Grundversicherungen AG

11. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen

Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 12. Progrès Versicherungen AG

12. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 13. SWICA Krankenversicherung AG

13. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 14. Mutuel Assurance Maladie SA

14. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 15. Sanitas Grundversicherungen AG

15. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich 16. INTRAS Kranken-Versicherung AG

16. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne

Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 17. Philos Assurance Maladie SA

17. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 18. Assura -Basis SA

18. Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 19. Visana AG

19. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 20. Helsana Versicherungen AG

20. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 21. vivacare AG

21. vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 22. Sanagate AG

22. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen

Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse

alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber

diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte

Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1

Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen

gegen med. pract. X.___

med. pract. X.___ Beklagter

Beklagter Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2020, gleichen tags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1 und Urk. 2/ 4-7 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 4'362. --, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 9’943.- - an die Klägerinnen zu ver pflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 30. Juni 202 1. Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 4; vgl. auch Urk. 5-11).

1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber, erhoben mit Eingabe vom 10. Juli 2020, gleichen tags zur Post gegeben (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 1 und Urk. 2/ 4-7 ]), Klage gegen med. pract. X.___ und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 4'362. --, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 4 9’943.- - an die Klägerinnen zu ver pflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längstens jedoch um ein Jahr, beantragt (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 28. Juli 2020 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 30. Juni 202 1. Dem Beklagten wurde die Klageschrift zur Kenntnisnahme zuge stellt (Urk. 4; vgl. auch Urk. 5-11). 2. Mit Eingabe vom 30. September 2020 beantragten die Klägerinnen die Fortfüh rung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten gescheitert sei (Urk. 12 und Urk. 13). Am 3. Oktober 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben und dem Beklagten wurde Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 14); dieser liess sich nicht vernehmen.

2. Mit Eingabe vom 30. September 2020 beantragten die Klägerinnen die Fortfüh rung des Verfahrens, da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten gescheitert sei (Urk. 12 und Urk. 13). Am 3. Oktober 2020 wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben und dem Beklagten wurde Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme (Urk. 14); dieser liess sich nicht vernehmen. 3. M it Verfügung vom 16. November 2020 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergän zung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 17 ). Mit Eingabe vom 22. Dezember 2020 verzichteten sie auf eine Ergän zung der Klage (Urk. 20 ). Daraufhin wurde dem Beklagte n mit Verfügung vom 4. Januar 2020 (recte: 2021; Urk. 21 ) Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt. Überdies wurde beiden Parteien mit derselben Verfügung Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 11. Januar 2021 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 23 ), wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess.

3. M it Verfügung vom 16. November 2020 wurde den Klägerinnen Frist zur Ergän zung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 17 ). Mit Eingabe vom 22. Dezember 2020 verzichteten sie auf eine Ergän zung der Klage (Urk. 20 ). Daraufhin wurde dem Beklagte n mit Verfügung vom 4. Januar 2020 (recte: 2021; Urk. 21 ) Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt. Überdies wurde beiden Parteien mit derselben Verfügung Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts aus den sie betreffenden Unter gruppen «ärztliche Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Andro hung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlag srecht angenommen werde. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 11. Januar 2021 lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 23 ), wäh rend sich der Beklagte nicht vernehmen liess. 4. Mit Verfügung vom 22. Februar 2021 (Urk. 25 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Pro zess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Par teien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrich ter mit Verfügung vom 15. April 2021 bestellt (Urk. 28 ).

4. Mit Verfügung vom 22. Februar 2021 (Urk. 25 ) wurden Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Pro zess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Par teien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrich ter mit Verfügung vom 15. April 2021 bestellt (Urk. 28 ). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:

Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]).

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe geh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ).

1.2 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe geh ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.

1.3 Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte d en Klägerinnen für das Jahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbe zahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 2.

2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).

2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 10. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.

2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 10. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 3.

3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 44’362.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3).

3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 44’362.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3). 3.2

3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.

3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege al lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).

3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege al lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen mo dell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wi ckelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions - Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ).

Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen mo dell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wi ckelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).

3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening- Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicherheits faktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patientengrup pen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsi cherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.

3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/6 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening- Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicherheits faktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patientengrup pen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsi cherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 10. Juli 2020 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrank t en eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat ausge wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Me thode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 7-10 ).

3.2.5 Gemäss Schilderungen der santésuisse in der Klage vom 10. Juli 2020 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und somit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrank t en eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat ausge wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Me thode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 7-10 ). 3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /6 ]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Tole ranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.

3.2.6 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /6 ]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Tole ranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2018 im Kanton Zürich unter der Zahl stellennummer …. Gemäss Rechnungsste ller-Statistik und Regressionsbe richt-Statistik vom 17. Juli 2019 betrugen die totalen direkten Kost en (Brutto leistung) im Jahr 2018 Fr. 20 0’ 934.-- (Urk. 2/4 S. 1 und Urk. 2/7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index totale direkte K osten von 192 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 154 Punkten (Urk. 2/7 S. 1 ). Damit überschritt der Beklagte, welcher bereits über Jahre hinweg gegen das Gebot der Wi rtschaftlichkeit verstossen hat (vgl. auch die Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 ), bei ein em Vergleichskollektiv von schweiz weit 5’347 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 120 P unkten um 34 Punkte (Urk. 1 S. 11-13 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3 ). Auch die bisherigen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung a us (RSS-Index direkte Kosten 223, RSS-Index totale Kosten 205 ; ANOVA-Index dir ekte Kosten ohne Medikamente 173, ANOVA-Index totale Kosten 168 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht des Beklagten.

3.3 Der Beklagte, welcher über den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin sowie die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Sachkunde für dosisintensives Röntgen und Praxislabor verfügt, praktizierte im Jahr 2018 im Kanton Zürich unter der Zahl stellennummer …. Gemäss Rechnungsste ller-Statistik und Regressionsbe richt-Statistik vom 17. Juli 2019 betrugen die totalen direkten Kost en (Brutto leistung) im Jahr 2018 Fr. 20 0’ 934.-- (Urk. 2/4 S. 1 und Urk. 2/7 S. 2 ), bei einem Regressions-Index totale direkte K osten von 192 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 154 Punkten (Urk. 2/7 S. 1 ). Damit überschritt der Beklagte, welcher bereits über Jahre hinweg gegen das Gebot der Wi rtschaftlichkeit verstossen hat (vgl. auch die Verfahren SR.2016.00003, SR.2018.00010 und SR.2019.00012 ), bei ein em Vergleichskollektiv von schweiz weit 5’347 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 120 P unkten um 34 Punkte (Urk. 1 S. 11-13 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3 ). Auch die bisherigen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung a us (RSS-Index direkte Kosten 223, RSS-Index totale Kosten 205 ; ANOVA-Index dir ekte Kosten ohne Medikamente 173, ANOVA-Index totale Kosten 168 ). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstattungspflicht des Beklagten. 3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Übersch reiten des Toleranz wertes von 12 0 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begrün den.

3.4 Der Beklagte liess sich im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Übersch reiten des Toleranz wertes von 12 0 Ind expunkten zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begrün den. 3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen eine Rück forderungssumme von Fr. 44'362.-- (Fr. 200’934.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [Regressions-Index ] x [154 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 13 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist.

3.5 In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen eine Rück forderungssumme von Fr. 44'362.-- (Fr. 200’934.-- [Totale direkte Kosten] / 154 [Regressions-Index ] x [154 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 13 ), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre.

3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge r innen für das Statistikjahr 2018 einen Be trag von Fr. 44’362.-- zurückzu bezah len.

4. Damit ist die Klage gutzuheissen und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge r innen für das Statistikjahr 2018 einen Be trag von Fr. 44’362.-- zurückzu bezah len. 5.

5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO.

5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung de s Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 5’000.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 3’8 00.-- zu ermässigen und dem unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.

5.2 Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung de s Obergerichts ( GebV OG) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 5’000.-- (Fr. 3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr gemäss § 4 Abs. 2 GebV OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um etwa einen Viertel auf rund Fr. 3’8 00.-- zu ermässigen und dem unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO).

5.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Par tei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig ( anwaltlich ) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6'500.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwierig keit des Falls) ebenfalls um etwa einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 4’800.-- zu ermässigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klä gerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- zu bezahlen.

Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 44’362. -- eine Grundgebühr von gerundet Fr. 6'500.- - (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen, welche gemäss § 4 Abs. 2 AnwGebV (Zeitaufwand und Schwierig keit des Falls) ebenfalls um etwa einen Viertel (vgl. E. 5.2) auf rund Fr. 4’800.-- zu ermässigen ist. Der unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klä gerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- zu bezahlen. Das Schiedsgericht erkennt:

Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Rückerstattungsklage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerin nen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 44’362. -- zurückzu be zahlen.

1. In Gutheissung der Rückerstattungsklage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerin nen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 44’362. zurückzu be zahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 3’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 3’800.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen ei ne Prozessentschädigung von Fr. 4’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber

Rechtsanwalt Felix Weber - X.___

X.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin

VogelMuraro