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La nutrition est capitale dans la prise en charge des patients de soins intensifs. Des guidelines «evidence based» ont été développés, notamment au Canada, mais leur application n'est pas aisée. Suite à une analyse de la situation révélant des défaillances nutritionnelles, un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué. Un protocole de nutrition adapté aux contraintes locales a été créé et associé à un enseignement intensif, soutenu par la création d'un poste de diététicienne.L'évolution des indicateurs a permis d'évaluer l'impact sur les pratiques : on observe une sensibilisation des soignants à la nutrition et à la détection des patients à risque. Les difficultés et succès sont rapportés. Dans un monde aussi complexe que les soins intensifs, la présence d'une diététicienne spécialisée est nécessaire à l'application au quotidien d'un protocole de nutrition.
Les patients nécessitant des soins intensifs sont à risque majeur de dénutrition. L'agression sévère et l'état inflammatoire qui l'accompagne exposent les patients à un catabolisme intense, inévitable, et qui érode la masse maigre, qui est de la masse corporelle métaboliquement active. En cas de dénutrition préexistante, la situation est encore aggravée. Un support nutritionnel précoce fait partie des stratégies permettant de limiter l'importance de ce phénomène.1
Malgré les recommandations basées sur les preuves (evidence based) publiées ces dernières années,2,3 l'observation de la réalité hospitalière montre que la situation est loin d'être idéale et que de nombreux patients sont dénutris à l'admission,4 et que cet état s'aggrave encore en cours de séjour 4,5 l'hospitalisation constitue en elle-même un risque de dénutrition.6 En effet, même si les experts européens s'entendent pour recommander en soins intensifs une assistance nutritionnelle dès l'impossibilité totale ou partielle de couvrir les besoins nutritionnels par une alimentation per os dans un délai de trois jours (guidelines de l'ESICM7 et de l'ESPEN),3 la réalité du terrain est tout autre. Un des obstacles récurrents à une bonne prise en charge est le manque de connaissances dans le domaine de la nutrition.6 Or, il est démontré en soins intensifs que la présence d'un protocole de nutrition améliore le support nutritionnel 2,8,9 et réduit les évolutions défavorables, notamment par une diminution de la durée de ventilation mécanique.8
Sur la base de ces constats et après une analyse de situation préalable montrant que le protocole de nutrition introduit en 1999 n'était pas connu ni appliqué, un groupe de travail interdisciplinaire a été constitué dans le Service de médecine intensive adulte (SMIA) du CHUV avec le soutien du Département qualité. L'un des objectifs étant la création et l'implémentation d'un protocole de nutrition evidence based. Le présent texte décrit brièvement le processus d'implémentation, et analyse les changements intervenus au moyen d'indicateurs de processus, les résultats cliniques étant encore en cours d'analyse. Il a pour but de signaler les difficultés potentielles de cette démarche et de rapporter ses premiers succès.
Ont été inclus dans l'analyse les patients séjournant plus de 72 heures dans le SMIA. Le service comprend 32 lits médico-chirurgicaux, admettant 2200-2400 patients par an. Trois périodes de trois mois sont analysées : 1) période préprotocole (avril à juin 2005) ; 2) période avec protocole après implémentation (avril à juin 2006) et 3) période avec une diététicienne clinicienne (mai à juillet 2007).
Protocole de nutrition NUTSIA : il a été construit sous la forme d'un texte long de référence et de textes courts pour chaque thème, permettant une utilisation simple et rapide au lit du patient. Son élaboration a duré un an et son implémentation trois mois avec information intensive aux équipes médicales et soignantes entre janvier et mars 2006. De manière simplifiée, il préconise une évaluation de tous les patients, recommande la nutrition entérale dans les premières 24-36 heures, donnant un rôle limité de «suppléance» à la nutrition parentérale : il donne des conseils pratiques sur la manière de procéder.
Indicateurs de changement de pratiques
Des indicateurs de processus (tableau 1) ont été choisis pour leur capacité à refléter la qualité du suivi et l'attention que porte l'équipe pour les soins nutritionnels et ont été extraits du système informatisé (MetaVision, iMDsoft, Tel Aviv, Israël). Les indicateurs suivants ont été analysés : saisie du NRS (évaluation du risque de dénutrition), présence de cibles caloriques (questionnement des besoins énergétiques, suivi du bilan calorique) et poids (suivi nutritionnel et hydrique).
L'évaluation de l'état nutritionnel est difficile en soins intensifs en raison de l'état inflammatoire et des dèmes qui modifient les concentrations des protéines circulantes et en particulier de l'albumine, de la préalbumine (transthyrétine) et de la CRP, rendant leur interprétation difficile,5,10 d'où la nécessité d'une autre méthode. Le score de risque nutritionnel (NRS) 11 sert à dépister le risque de dénutrition : il est basé sur l'IMC, la perte de poids, la prise alimentaire, le niveau de stress et l'âge, et a été validé sur une large population européenne :12 en milieu hospitalier un NRS égal à 3 constitue un seuil d'intervention. Nous avons considéré qu'un score ≥ 4 était nécessaire en soins intensifs pour poser l'indication à un support nutritionnel. Il a été introduit lors de la deuxième période.
Le bilan calorique est un calcul automatique quotidien et cumulé du séjour : il requiert la saisie des cibles d'énergie tous les jours, car il représente la différence entre cette cible quotidienne et les apports caloriques réels (somme de toutes les entrées de types glucides, lipides et protides, à la fois nutritionnelles et non nutritionnelles). Le nombre de journées avec saisie d'une cible calorique est un indicateur qui renseigne sur le suivi du support nutritionnel par l'équipe soignante.
En plus des quatre indicateurs extraits du système informatique, un recueil de données concernant le processus de transfert d'informations entre les services a été mis en place. Le nombre de cas annoncés à l'unité de nutrition clinique (UNC), à laquelle sont rattachées les diététiciennes s'occupant des patients transférés dans les services, est un indicateur de la continuité de la prise en charge. Le recueil du nombre de patients dont le transfert a été annoncé à l'UNC a été introduit avec le protocole. Ces transferts sont signalés : 1) par fax automatique à l'UNC de l'avis de transfert à la sortie du patient quand le médecin coche la rubrique «suivi nutritionnel» et 2) par mail aux diététiciennes des services concernés, comportant une copie des données nutritionnelles du dossier des patients.
Le rôle de la diététicienne : engagée dans le but de superviser la qualité du support nutritionnel des patients et de soutenir l'équipe infirmière dans les aspects pratiques, elle veille à faire appliquer au quotidien le protocole NUTSIA. Elle est une personne-ressource pour les équipes médicales et soignantes, elle joue un rôle de consultante dans le domaine de la nutrition sans droit de prescription. Elle intervient également en dépistant des situations où la prise en charge nutritionnelle n'est pas optimale, par un screening du système informatique. Elle veille à la couverture des besoins énergétiques après validation d'une cible calorique et valide le choix du support nutritionnel. Elle s'assure que la prescription et les modalités d'administration et de surveillance de la nutrition artificielle correspondent au protocole (choix du produit, du matériel, adjonction de vitamines et oligo-éléments, laboratoire de suivi) et en discute avec les équipes. Elle vérifie que les repas prescrits correspondent aux besoins du patient et introduit, si nécessaire, une supplémentation orale. La transmission de l'information nutritionnelle à l'UNC lors du transfert d'un patient à risque nutritionnel ou sous nutrition artificielle dans les différents services, fait partie de son travail. Elle participe également à la formation continue des équipes soignantes dans le domaine de la nutrition et prend part à la recherche dans ce domaine. Lors de l'évaluation des besoins, un poste à 100% avait été jugé nécessaire aboutissant pour des raisons pratiques à un poste à 60%, avec une présence quatre jours sur sept.
Statistiques descriptives : moyennes, écart types, médianes, les proportions sont comparées par tests de Chi 2, le tout réalisé à l'aide du logiciel JMP 5.5 (SAS Institute Inc. Cary, NC, Etats-Unis).
Au total, 604 patients séjournant plus de 72 heures et 6626 jours aux soins intensifs sont inclus dans l'analyse (tableau 2).
Le score NRS, introduit avec NUTSIA, n'a été calculé que pour un quart des patients environ pendant la deuxième période. La présence de la diététicienne a permis d'en augmenter significativement le calcul sur la troisième période, atteignant 55% des patients.
Bilan calorique : les cibles caloriques sont introduites dans le dossier informatisé chez 74% des patients dans la première période. Ce chiffre augmente à 90% en deuxième période et atteint 100% des patients avec la présence de la diététicienne (p
Le nombre de patients pesés est resté inchangé sur les trois périodes.
Le nombre de patients dont le transfert a été annoncé à l'UNC s'élève à peine à neuf en deuxième période. La présence de la diététicienne a permis une nette amélioration de la transmission de l'information, le transfert de 76 patients ayant été annoncé durant la troisième période.
Globalement, l'amélioration des pratiques par la mise en place du protocole NUTSIA est réelle et bien perceptible sur le terrain : elle reste cependant encore insuffisante. L'implémentation d'un protocole de soins est notoirement difficile.13 Le fait que des guidelines aient été validés dans un autre pays, comme c'est le cas au Canada, n'est par ailleurs pas une garantie de succès.14 Malgré l'approche multidisciplinaire, nous constatons que certains problèmes persistent.
La progression sur la deuxième période au niveau des résultats nutritionnels étant jugée insuffisante (données non présentées), la présence d'une diététicienne dans le service est apparue indispensable pour la mise en pratique effective quotidienne d'une nutrition evidence based. Elle a été rendue possible par la Direction du SMIA et de l'Unité de nutrition clinique, depuis le mois de mars 2007. Cette professionnelle fait désormais partie intégrante de l'équipe. La complexité de la prise en charge nutritionnelle exige les compétences d'un spécialiste or, il est démontré que ces connaissances manquent.6 La présence régulière de la diététicienne permet d'assurer la cohérence du suivi malgré la rotation des équipes et le renouvellement annuel de 20%, typique d'un hôpital universitaire : elle permet d'alléger la charge de travail des soignants. Habituelle aux Etats-Unis, au Canada et en Australie, c'est à notre connaissance la première fois qu'une telle démarche prend place en Suisse. Bien qu'il soit trop tôt pour tirer un bilan de six mois seulement après le début de ce mandat, l'analyse intermédiaire menée ici permet de mettre en avant les points améliorés et d'identifier les domaines où une attention particulière doit être portée afin d'obtenir une amélioration supplémentaire.
Le dépistage systématique du risque de dénutrition des patients et de la nécessité de la mise en place d'un support nutritionnel au lendemain de l'admission a débuté avec l'arrivée du protocole. Il a du mal à s'ancrer dans les pratiques, alors qu'il est central dans une prise en charge nutritionnelle de qualité. Le faible pourcentage de patients ayant été évalués par le NRS (24%) dans la deuxième période le démontre. Le principal argument avancé par les équipes pour ne pas réaliser ce score est que le temps à disposition est insuffisant en regard de la charge de travail. De plus, un grand nombre d'évaluations et d'autres scores sont calculés quotidiennement, le NRS n'est «qu'un score de plus». Il n'empêche que lorsqu'il est réalisé et M 4, ce score permet d'asseoir la décision de mise en place d'un support nutritionnel et donne des arguments concrets dans ce sens. Il est d'ailleurs régulièrement utilisé par la diététicienne ou par le médecin cadre expert pour ouvrir la discussion sur le support nutritionnel d'un patient. Ceci explique probablement en grande partie l'augmentation significative de la fréquence du dépistage du risque nutritionnel en présence de la diététicienne, réalisé chez plus de 50% des patients.
La mise en place d'un support nutritionnel passe par l'évaluation des besoins du patient et notamment par la détermination d'une cible calorique à atteindre. Le nombre de patients pour lesquels au moins une fois dans le séjour cette réflexion a eu lieu, objectivée par la saisie d'une cible, a été amélioré par le protocole. Seuls 10% des patients (12% des journées) échappent encore en deuxième période. Il faut rappeler cependant que cet indicateur n'informe pas sur la validité de la cible, mais uniquement sur le fonctionnement en termes de processus.
Le bilan calorique quotidien et cumulé du séjour est la manière la plus simple de suivre l'état nutritionnel durant la phase aiguë. En effet, on sait aujourd'hui que les conséquences d'une dette énergétique sont lourdes en termes de morbidité et de mortalité. Un déficit cumulé >10 000 kcal (ou > 130 kcal/kg) est associé à une augmentation significative des complications infectieuses.5 Pour obtenir cette information au lit du patient, il est nécessaire que les cibles caloriques soient saisies chaque jour dans le dossier informatisé. La présence de la diététicienne a eu peu d'impact.
Dans la troisième période avec diététicienne, une cible calorique a été calculée et saisie chez tous les patients. Ceci reflète bien le rôle central de la diététicienne dans la supervision de la qualité du support nutritionnel. Ainsi, bien que pour tous les patients les besoins énergétiques soient évalués, il semble cependant que cette détermination se fasse souvent trop tard dans le séjour, ou qu'elle ne soit pas reconduite les jours suivants. Il se pourrait également que comme la diététicienne participe également, lorsqu'un ajustement ou une correction est nécessaire, à la saisie des cibles énergétiques, les équipes soignantes se déchargent de cette tâche en pensant que ce n'est plus leur rôle. La difficulté à définir clairement à quels professionnels incombent les différentes tâches d'évaluation et de saisie (tâches qui peuvent être réalisées par les infirmières et/ou les médecins), contribue au flou. La nutrition reste un problème dont personne, hormis la diététicienne, ne se sent vraiment responsable.
Le nombre de patients pesés au moins une fois durant leur séjour n'a pas été amélioré par la diffusion du protocole, ni par la présence de la diététicienne. Néanmoins, en soins intensifs, le fait de peser en moyenne 40% des patients sur les trois périodes, au moins une fois alors que les difficultés pratiques sont multiples, relève de l'exploit. Il faut souligner que les équipes infirmières sont fortement sensibilisées dans le service et que l'habitude de cette pratique à l'aide d'outils adaptés (cigogne, lit permettant la pesée) facilite sa réalisation. A noter que l'objectif de la mesure du poids aux soins intensifs est davantage le suivi des bilans hydriques et des pertes insensibles que le suivi nutritionnel ce qui explique le faible impact de NUTSIA. Les patients qui n'étaient pas pesés avant l'introduction du protocole ne l'étaient pas pour des raisons de difficultés pratiques majeures.
Finalement, la transmission d'informations lors des transferts a été fortement augmentée par la présence de la diététicienne. Le contact entre pairs, basé sur une même culture professionnelle, facilite la communication et a permis ici l'amélioration des pratiques. Sans la présence de la diététicienne dans le service, aucun professionnel ne se sentant responsable de la transmission des informations nutritionnelles, souvent jugées secondaires dans un milieu tel que les soins intensifs, de nombreuses données se perdaient lors du transfert. Il y a heureusement une vie après les soins intensifs pour la majorité des patients. Cette transmission à l'UNC est réjouissante et permet d'espérer une réduction de la malnutrition hospitalière.
Limites de l'analyse préliminaire
Il faut rappeler que les indicateurs choisis ici évaluent volontairement le processus de la prise en charge nutritionnelle et non l'impact de son amélioration sur le devenir des patients (soit le résultat). Cette analyse de processus sera donc suivie d'une analyse d'indicateurs de résultat permettant de mesurer l'impact sur le devenir du patient.
L'impact du protocole sur les résultats comme les bilans énergétiques, et en particulier lors de nutrition per os (qui par le passé étaient associés à des bilans très négatifs),15 doit être scruté. Le type de nutrition doit être étudié en détail : des mails d'alerte de notre pharmacie suggèrent une nette augmentation de la consommation de la nutrition parentérale ce qui constituerait un échec du protocole. On note aussi une forte augmentation des coûts de labos en lien avec le suivi nutritionnel la demande semi-automatisée s'avère non discriminée.
La durée de séjour des patients dans la période préprotocole est en moyenne plus courte que dans les deux autres périodes, ce qui pourrait fausser nos résultats en surestimant l'effet du protocole et de la diététicienne, surtout pour les indicateurs qui sont mesurés une fois sur le séjour (dépistage du risque nutritionnel par le NRS, une cible au moins durant le séjour, pesée).
L'introduction d'un protocole de nutrition interdisciplinaire a amélioré le processus de prise en charge nutritionnelle dans le service, et semble en particulier avoir amélioré la détection des patients à risque. La présence d'une diététicienne a permis une amélioration supplémentaire de ce processus par un effet direct (dépistage et détermination des cibles), mais ceux où elle n'a qu'un effet indirect (pesée du patient et saisie quotidienne des cibles) ne sont que peu ou pas modifiés.
L'intégration de la diététicienne dans le service est vécue positivement par les équipes infirmière et médicale qui la perçoivent comme un soutien important dans ce domaine peu connu et complexe qu'est la nutrition aux soins intensifs. Le taux d'activité de la diététicienne devra également être réévalué au regard des standards qualité qui seront fixés dans le service. Il faudra aussi reconsidérer l'octroi à la diététicienne d'une autorisation de prescription en nutrition les modalités pratiques restant à définir.
Sans droit de prescription de la diététicienne, les progrès dans le domaine des choix nutritionnels et de la voie de nutrition resteront probablement limités. Cette analyse préliminaire sera suivie d'une évaluation d'indicateurs d'impact sur le devenir du patient.