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Madame K., 70 ans, suivie pour un lupus érythémateux systémique, est hospitalisée en raison d'une dyspnée progressive. Elle est transférée aux soins intensifs du CHUV.anamnèse actuelleMadame K. est hospitalisée en urgence au CHUV pour une dyspnée qui s'est aggravée de façon importante en quelques heures. Elle est admise aux soins intensifs.antécédents personnelsLa malade a de nombreux antécédents médico-chirurgicaux. A relever, l'apparition d'un lupus érythémateux systémique (LES) il y a vingt ans avec comme principale complication une insuffisance rénale (créatininémie au dernier contrôle : 230 mmol/l), stabilisée depuis deux ans sous un traitement de prednisone, 10 mg/ jour.Madame K. présente en outre une hypertension artérielle contrôlée par un antagoniste de l'angiotensine II, un anticalcique et un diurétique de l'anse, ainsi qu'une hypercholestérolémie traitée par une statine.antécédents familiauxPas d'anamnèse familiale de cancer, de problèmes cardiovasculaires, d'affections rénales ni de maladies systémiques.status et bilan initial (tableau 1)Patiente sévèrement dyspnéique, orthopnéique, afébrile, agitée et avec des sudations profuses. Mousse rosée à la bouche et cyanose des lèvres. Fréquence respiratoire à 35/minute. Pression artérielle à 170/110 mmHg avec une fréquence cardiaque régulière à 125 pulsations/ minute. Pas de pouls paradoxal. Turgescence jugulaire, hépatomégalie et reflux hépato-jugulaire. dèmes diffus des extrémités. A l'auscultation, présence de râles crépitants sur les deux plages pulmonaires. Bruits cardiaques difficilement audibles. Macules érythémateuses sur les territoires cutanés exposés au soleil.diagnostic différentielMadame K. est hospitalisée en urgence pour une décompensation cardiaque gauche aiguë (dème aigu du poumon), comme en témoignent l'orthopnée, la cyanose centrale, les râles crépitants (stase pulmonaire) et la mousse rosée aux lèvres. Il existe également une décompensation cardiaque droite se manifestant par une turgescence jugulaire, une hépatomégalie, un reflux hépato-jugulaire et des dèmes diffus.Dans cette situation d'urgence, les premiers diagnostics à évoquer chez une malade à haut risque cardiovasculaire (hypertension, hypercholestérolémie) sont un infarctus du myocarde silencieux et une embolie pulmonaire. Chez notre malade, les premiers examens parlent contre de tels diagnostics (pas de signes électrocardiographiques d'ischémie myocardique, pas d'élévation des taux de troponine I et des D-dimères, ni de l'activité des CK-MB).La présence de microvoltages à l'ECG (complexes ventriculaires l 0,5 mV dans toutes les dérivations périphériques) doit impérativement faire évoquer le diagnostic d'épanchement péricardique. Une telle pathologie peut survenir dans le cadre du lupus érythémateux. Elle pourrait aussi être la conséquence d'une urémie sévère, bien que chez Madame K. cette éventualité n'entre pas vraiment en considération étant donné que l'insuffisance rénale n'est pas terminale. A l'admission, il n'y avait pas de frottement péricardique audible. Cela n'exclut pas le diagnostic de péricardite, car le frottement disparaît généralement lorsque l'épanchement s'est formé. Le meilleur examen pour confirmer le diagnostic d'épanchement péricardique est l'échocardiographie.examen complémentaireUne échocardiographie est effectuée (figure 1) et montre un important épanchement péricardique.diagnostic retenuDécompensation cardiaque aiguë sur épanchement péricardique.à retenirLe lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune d'expression clinique très diverse caractérisée par la présence d'autoanticorps antinucléaires. Il s'agit d'une affection relativement fréquente (prévalence : 1/2000) touchant principalement les femmes en âge de procréer. Elle peut toucher différents organes de manière plus ou moins importante selon les individus (maladie multisystémique). Peuvent être touchés notamment les reins, les vaisseaux et le cur, les cellules sanguines, les poumons, les articulations, le système nerveux et la peau.Le LES peut évoluer par poussées, entrecoupées de périodes de rémission, de durées variables. Les atteintes articulaires sont souvent très handicapantes mais la gravité de la maladie dépend surtout de l'atteinte rénale présente dans 60-70% des cas. L'évolution de la maladie peut être ralentie efficacement par les traitements immunosuppresseurs, en particulier par les glucocorticoïdes (prednisone) mais ces traitements, malheureusement, peuvent engendrer par eux-mêmes des complications sérieuses.Madame K. présente une néphropathie lupique avec une fonction rénale diminuée, sans apparente progression au cours des derniers mois sous une dose d'entretien de prednisone de 10 mg/jour. Par ailleurs, la malade était traitée pour une hypertension, découlant probablement de l'atteinte rénale et peut-être en partie aussi de l'apport exogène chronique de glucocorticoïdes.La malade est hospitalisée en urgence pour une décompensation cardiaque aiguë associée à une rétention hydrosodée et à des valeurs tensionnelles trop élevées. La malade présente également un épanchement péricardique. La péricardite est une complication fréquente du LES puisqu'elle touche 17%-50% des patients qui en sont atteints. Dans le cas présent, il n'est pas sûr que l'épanchement joue un rôle de premier plan dans la décompensation cardiaque car il n'y a pas de pouls paradoxal (diminution de la pression systolique de plus de 20 mmHg pendant l'inspiration), une anomalie associée classiquement à la tamponnade cardiaque. Pour rappel, l'accumulation de liquide dans le péricarde peut être importante au point d'empêcher le remplissage des ventricules, entraînant un petit débit cardiaque et un état de choc. Il s'agit d'une situation gravissime, connue sous le nom de tamponnade cardiaque. La présentation clinique de Madame K. ne parle pas en faveur d'un tel diagnostic.Bibliographie Boumpas DT, Austin HA, Fessler BJ, et al. Systemic lupus erythematosus : Emerging concepts. Part 1 : Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. Ann Intern Med 1995;122:940-50. Review. Tasneem A, Lalani MD, Jeffrey P, et al. Imaging findings in systemic lupus erythematosus1. RadioGraphics 2004;24:1069-86.