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Le taux de suicides dans le cadre d’un épisode dépressif unipolaire est de 4-15%1 et le suicide est l’une des causes les plus fréquentes de mort chez les jeunes dans les pays occidentaux.2 La prescription d’une médication psychotrope adéquate est donc un enjeu thérapeutique majeur et il est admis qu’un traitement antidépresseur diminue la fréquence de suicide,3–6 lors d’épisodes dépressifs modérés à sévères, et le plus grand danger serait de ne pas traiter les dépressions, en tout cas dès 24 ans.7 En outre, les antidépresseurs sont également utilisés pour traiter certains troubles anxieux comprenant les troubles obsessionnels-compulsifs ou encore certains troubles du comportement alimentaire tels que les boulimies.
Parmi ces antidépresseurs, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), la fluoxétine, connue pour son effet stimulant et anxiogène initial, est couramment utilisé. L’hypothèse habituelle quant à l’augmentation du risque suicidaire, surtout entre le dixième et le quatorzième jour de traitement, est la levée du ralentissement psychomoteur avant l’amélioration thymique avec disparition des idées suicidaires.8 En 1990, la question de l’augmentation de la suicidalité, définie comme la présence de pensées suicidaires, de tentatives de suicide et de suicide surtout en début de traitement, s’est posée directement pour la fluoxétine,9 mais également pour d’autres ISRS,10,11 et surtout chez les enfants et les adolescents.12
La survenue de trois tentatives de suicide sous fluoxétine, dans un centre de crise à Genève, nous a conduits à effectuer une revue de la littérature non exhaustive pour faire un point actuel des données de la littérature sur le risque de passage à l’acte suicidaire à l’introduction de cette molécule ou d’autres antidépresseurs en général. Nous avons signalé ces situations à l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
Il s’agit d’un patient âgé de 39 ans, connu pour un trouble dépressif récurrent, un trouble somatoforme indifférencié et un antécédent de tentative de suicide par ingestion d’un désherbant, qui avait nécessité une hospitalisation aux soins intensifs et une intubation durant douze jours, en 2011. Il est actuellement suivi par un psychiatre libéral et est au bénéfice d’une rente d’assurance-invalidité.
Sur le plan somatique, il souffre d’une neuropathie cubitale sur status post-transposition du nerf ulnaire gauche au coude, d’une cervicalgie chronique et d’une lombosciatalgie gauche sur spondylolyse L5-S1. Ces pathologies sont à l’origine d’une incapacité de travail depuis trois mois.
Niant toutes idées suicidaires, mais se plaignant de conflit de couple, d’insomnie, d’une anxiété diffuse, il fait un geste suicidaire par abus médicamenteux, impulsivement, absorbant 10 mg de lorazépam, 250 mg de quétiapine et 90 mg d’acémétacine.
Nous notons un changement de médication antidépressive par l’arrêt d’escitalopram pour de la fluoxétine 20 mg 48 heures auparavant.
Il s’agit d’un patient de 50 ans, célibataire, sans activité professionnelle depuis quelques années, connu pour un trouble dépressif récurrent depuis 2007, un trouble obsessionnel compulsif et une anxiété généralisée, sans antécédent de tentative de suicide, ayant bénéficié par le passé d’une prescription de sertraline à 200 mg pendant trois ans, mais interrompue en 2001.
Confronté à diverses difficultés d’insertion professionnelle et familiale, il développe un épisode dépressif avec introduction de fluoxétine 20 mg/jour par son psychiatre traitant, stoppée après un mois en raison de persistance de nausées et d’une perte pondérale objectivée à 5 kg. Après la tentative de prescription, pendant quelques semaines, de millepertuis, peu efficace, la fluoxétine est réintroduite à la dose de 20 mg/jour.
Trois semaines plus tard, il fait un abus médicamenteux en prenant 30 mg de bromazépam.
Il s’agit d’un patient de 50 ans, connu pour un trouble affectif bipolaire avec plusieurs antécédents de tentatives de suicide, de multiples séjours en l’hôpital psychiatrique et un syndrome de dépendance à l’alcool. Sur le plan somatique, il souffre d’un diabète sucré non insulino-dépendant et d’une hépatite virale C chronique. Il est au bénéfice d’une rente d’assurance-invalidité.
Confronté à une fracture de la malléole externe droite avec immobilisation par plâtre depuis plusieurs semaines, à l’origine d’une perte d’autonomie et de conflits conjugaux, il débute un suivi auprès d’un psychiatre traitant, alors qu’il est suivi jusqu’alors par un programme spécialisé. Celui-ci introduit un traitement de fluoxétine 40 mg/jour, trois semaines avant une tentative de suicide par la prise de 4 g de lamotrigine suite à une dispute téléphonique avec son épouse.
Dans cette revue de la littérature, nous avons constaté que les résultats de nombreuses études et méta-analyses récentes ne confirment pas l’augmentation du taux de suicides chez les adultes sous traitement par antidépresseurs.13–15 En effet, dans l’étude de Simon et coll.,16 aucune augmentation de tentatives de suicide ou de suicides n’a été notée après le début d’un traitement par antidépresseur. Dans l’étude de Olmer et coll.,17 aucun lien significatif entre la prescription d’antidépresseur et les tentatives de suicide n’a été constaté. Par contre, d’autres études ont mis en évidence une diminution des idéations et des comportements suicidaires, chez les patients adultes et gériatriques qui ont été mis sous fluoxétine ou venlaflaxine, en comparaison du placebo.18,19 Une méta-analyse d’études randomisées et contrôlées montre également l’absence de différence significative entre les antidépresseurs sérotoninergiques et les tricycliques concernant les tentatives de suicide.20 Les mêmes résultats ont été retrouvés pour la paroxétine.21
Par ailleurs, nous constatons que bien que la fluoxétine ait été la première molécule incriminée, ce risque semble être présent pour toutes les classes d’antidépresseurs concernées. Ainsi, en 2010, une étude prospective 22 a noté l’absence de différence significative entre le risque suicidaire et les tentatives de suicide selon le type d’antidépresseurs et a conclu que les précautions d’emploi citées par la FDA (Food and Drug Administration) doivent donc s’appliquer à tous les antidépresseurs. En outre, ces résultats sont également à mettre en lien avec le fait que la suicidalité est élevée en cas d’absence de traitement par antidépresseur.23,24
Une revue de la littérature, publiée en 2007, concernant la suicidalité et le suicide chez les individus dépressifs sous antidépresseurs, montre également que la plupart des suicides sont liés à une absence ou à une insuffisance de traitement antidépresseur. D’autre part, la levée de l’inhibition dans le cadre de l’amélioration thymique induite par ces traitements dans la phase initiale du traitement (pendant les deux premiers mois) peut favoriser des symptômes suicidaires, mais n’augmente pas le nombre de suicides.25
Pour les enfants et les adolescents, la fluoxétine est la molécule dont l’efficacité est la mieux établie dans le traitement aigu et la prophylaxie des rechutes d’épisodes dépressifs.26 L’augmentation des idées et des comportements suicidaires sous traitement antidépresseur est dépendante de l’âge, mais sans décès.27–29 Dans l’étude de Mann et coll., le taux de suicides n’était pas augmenté sous traitement de fluoxétine.30 Hormis pour la fluoxétine, aucun antidépresseur n’a prouvé son efficacité, notamment dans deux études dans ce groupe d’âge 30–32 et la FDA n’interdit pas le traitement d’ISRS chez les enfants et adolescents.28,33 A relever que les précautions demandées par cette instance, en 2004, ont été à l’origine d’une diminution de prescriptions d’antidépresseurs chez les enfants et les adolescents de 18% 34 alors que le taux de suicides a augmenté de 14%, sans que des liens directs puissent être établis pour le moment, bien que des experts en soient convaincus.35
Après les tentatives de suicide sur un mode impulsif de trois patients après l’introduction de la fluoxétine, nous nous sommes interrogés sur les attitudes thérapeutiques individuelles et collectives à adopter concernant la prescription de cette molécule et des autres ISRS très utilisés en psychiatrie communautaire et en médecine générale. La revue d’études récentes et de méta-analyses semble montrer que chez l’adulte, la suicidalité n’est pas augmentée lors de la prescription d’un antidépresseur, en particulier la fluoxétine, et que les antidépresseurs font partie de l’arsenal thérapeutique pour prendre en soins adéquatement les patients souffrant d’un épisode dépressif modéré à sévère. Néanmoins, chez l’enfant et l’adolescent, il est important de rester vigilant et de faire preuve de précaution en raison de l’augmentation de pensées suicidaires et de tentatives de suicide.