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Daptomycin für Endokarditis?
Im Journal of Antimicrobial Therapy erschien ein Artikel, welcher das Daptomycin als mögliches Therapeutikum für eine linksseitige Endokarditis beleuchtet.
Worum geht es?
Daptomycin ist ein zyklisches Lipopeptid-Antibiotikum, das bakterizid gegen Staphylokokken und Streptokokken, den häufigsten Erregern der Endokarditis wirkt. Es ist in der Schweiz, Europa und den USA für die Bakteriämie und rechtsseitige – aber nicht die linksseitige – Endokarditis durch Staphylococcus aureus zugelassen. Angesichts zunehmender Methicillin-Resistenz von S. aureus und Koagulase-negativen Staphylokokken sowie abnehmender Wirksamkeit von Vancomycin sind jedoch die Behandlungsoptionen eingeschränkt. Diese Arbeit beschreibt die Erfahrungen, die mit Daptomycin ausserhalb von Studienbedingungen im European Cubicin Outcome Registry and Experience (EU-CORESM) bei Endokarditis zwischen 2006 und 2010 gewonnen wurden.
Was wurde analysiert?
Zwischen 2006 und 2010 wurden 3’621 Patienten aus 9 europäischen und 6 nicht-europäischen Ländern in diese Datenbank eingetragen, von denen 378 (10%) mindestens 1 Dosis Daptomycin im Rahmen einer Endokarditisbehandlung erhielten.
Was waren die Resultate?
16% der Patienten erhielten Daptomycin als primäre Therapie, bei den übrigen war Daptomycin second-line Therapie. Eine Umstellung auf Daptomycin erfolgte bei 76% aufgrund eines vorherigen Therapieversagens, während bei 31% Toxizität oder Unverträglichkeit der Umstellungsgrund war. 69% der Patienten hatten eine Linksherzendokarditis, 24% eine rechtsseitige Endokarditis und bei 7% waren sowohl rechtes als auch linkes Herz betroffen. Bei 48% wurde eine Herzoperation durchgeführt und 4% hatten eine Klappenprothese oder sonstiges infiziertes Fremdmaterial. Die häufigsten Erreger waren koagulase-negative Staphylokokken (29%), S. aureus (26%; 9% MRSA, 14% MSSA, 3% unbekannt) und Enterokokken (11%).
Die Daptomycin Dosis betrug 6mg/kg bei 59% der Patienten, wobei Dosierungen bis zu 12 mg/kg gegeben wurden. Höhere Dosierungen wurden v.a. bei Enterokokken oder koagulase-negativen Staphylokokken appliziert.
Die Behandlung war erfolgreich bei 91% der Patienten mit Rechtsherzendokarditis und bei 76% der Patienten mit Linksherzendokarditis. Die klinische Erfolgsrate war 72% bei Erstlinientherapie und 82% bei Zweitlinientherapie. DIe Erfolgsraten waren 81% bei Patienten mit MRSA, 84% bei Patienten mit MSSA, 8% bei Koagulase-negativen Staphylokokken, 80% bei Enterococcus faecalis und 67% bei Enterococcus faecium und 70% falls kein Erreger nachgewiesen wurde.
Daptomycin wurde insgesamt gut vertragen, wobei es in 6% aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt wurde. Die häufigsten, unerwünschten Nebenwirkungen waren CK-Erhöhungen, die mit höheren Dosierungen etwas häufiger auftraten.
Was bedeutet das für uns?
Da aktuell keine randomisierten kontrollierten Studien zur Endokarditistherapie mit Daptomycin geplant sind, dürften dies mit die umfangreichsten und besten Daten zur Wirksamkeit von Daptomycin bei (insbesondere Linksherz-)Endokarditis sein. Das grösste Manko der Studie ist natürlich das Fehlen einer Vergleichsgruppe, weswegen nicht auf eine Überlegenheit oder Non-Inferiorität von Daptomycin gegenüber der Standardtherapie geschlossen werden kann. Ausserdem wurde der Therapieerfolg bereits am Ende der Antibiotikatherapie evaluiert und nicht, wie in klinischen Studien üblich, einige Wochen danach und die evaluierten Patienten sind nicht vergleichbar mit gut selektionierten Studienpatienten. Damit sind auch indirekte Vergleiche mit klinischen Studien kaum möglich, was auch darin zum Ausdruck kommt, dass frühere Studien von zum Teil deutlich geringeren Erfolgsraten mit Daptomycin berichteten (Kanfani et al. 2010 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20188444; Fowler et al 2006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16914701). Allerdings sind Erfolgsquoten von um die 80% insbesondere auch bei S. aureus Endokarditis vielversprechend.
Fazit für mich: Daptomycin ist nicht Erstlinientherapie bei Endokarditis, aber falls die Standardtherapie nicht erfolgreich ist oder aus anderen Gründen nicht durchgeführt werden kann, ist bei Nachweis eines auf Daptomycin-empfindliche Erregers eine hochdosierte Daptomycin-Therapie keine schlechte Option.