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Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stellte fest, dass Übergewicht weltweit ein grosses und gut sichtbares, aber häufig vernachlässigtes Gesundheitsproblem darstellt.
Die Anzahl Personen mit Adipositas hat sich seit 1980 mehr als verdoppelt (Abb. 1: Weltweite Zunahme von Adipositas)
Übergewicht (definiert als Body Mass Index [BMI]1 über 25 kg / m2) und Adipositas (Body Mass Index über 30 kg / m2 = siehe BMI) führen zu zahlreichen gesundheitlichen Problemen. Es sterben heute mehr Menschen daran als an Untergewicht.
Es ist bekannt, dass die heutige Lebensweise wichtigster Grund für die Epidemie ist. Das Gewicht steigt bei einem Überschuss von Energie (Kalorien) an. Dies kann wegen zu hoher Kalorienzufuhr in der Nahrung sein, oder der Verbrauch an Kalorien durch körperliche Aktivität ist zu niedrig.
So einfach die Zunahme der Adipositas aus globaler Sicht zu erklären ist, so schwierig ist es, im Einzelfall zu verstehen, warum jemand bei vergleichbarem Umfeld übergewichtig oder normalgewichtig ist.
In dieser Übersicht sollen einzelne Faktoren beschrieben werden, die wissenschaftlich gesichert das Körpergewicht bei Erwachsenen beeinflussen und zu einer Gewichtszunahme führen können. Häufig sind es mehrere Faktoren, die zusammenwirken; dies macht es oft fast unmöglich, im Einzelfall mit Sicherheit zu erklären, warum eine bestimmte Person übergewichtig ist.
Einflussfaktoren für die Entstehung von Übergewicht
Trotz der zunehmenden Bedeutung von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen als Vorläufer einer späteren Adipositas entwickeln die meisten übergewichtigen Menschen ihr Problem erst im Erwachsenenalter.
Bei Frauen entsteht Übergewicht relativ oft im Zusammenhang mit Ereignissen, wie Schwangerschaft und Wechseljahre (Menopause). Nicht selten erleben Frauen nach der Entbindung eine Gewichtszunahme, die nicht mehr ganz zurückgeht. Es gibt bekannte soziokulturelle Faktoren, die diese schwangerschaftsbedinge Zunahme begünstigen. Eine übermässige Gewichtszunahme (über 16 kg) in der Schwangerschaft erhöht das Risiko von andauerndem Übergewicht nach der Entbindung.
Bezüglich oraler Kontrazeptiva («Antibabypillen») glauben viele Frauen und auch Ärzte, dass diese zu einer Gewichtszunahme führen. Allerdings besagen die verfügbaren Daten, dass heutige Kontrazeptiva, wenn überhaupt, nur eine geringe Gewichtszunahme bewirken.
Relativ oft erleben Frauen in den Wechseljahren eine Gewichtszunahme (im Durchschnitt 2,9 kg in 6 Jahren) und eine Veränderung der Fettverteilung (Zunahme der Fettmasse, Abnahme der Muskelmasse). Eine Hormon-Ersatzbehandlung kann diese Gewichtszunahme nicht verhindern.
Bei Männern bringt der Übergang von einem aktiven Lebensstil als Teenager und junger Erwachsener zu einer mehr sesshaften Lebensweise oft eine Gewichtszunahme mit sich; dieser langsame Anstieg dauert meist bis in die sechziger Jahre an. Wird ein Übergewicht erreicht, ist das langfristige Risiko einer Adipositas hoch.
Faktoren, die die Energieaufnahme begünstigen (Ernährung, Ernährungsverhalten)
Die fast uneingeschränkte Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, damit auch von schmackhaften, bequem zu konsumierenden Lebensmitteln spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Adipositas. Steigende Trends von Fast-Food Produkten, häufig zucker- und fettreich und damit mit hoher Kaloriendichte, grosse Portionengrössen, seltene Einnahme von Mahlzeiten im Kreise der Familie, Zwischenmahlzeiten unter Zeitdruck und unter Stress – häufig kombiniert mit einem Rückgang der körperlichen Aktivität – sind zivilisatorische Errungenschaften, die als Quittung für den allgemeinen Wohlstand weltweit zur Adipositasepidemie geführt haben.
Die Frage, ob eine Gewichtszunahme durch Veränderung der Anteile der Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Fette, Proteine) bei gleicher Kalorienmenge erfolgen kann, ist immer wieder Gegenstand von teilweise kontroversen Diskussionen.
Eine Diät mit relativ tiefem Kohlenhydrat- und hohem Fettgehalt führte bei Personen mit Adipositas zu einem geringgradig höheren Energieverbrauch als eine Ernährung mit gleich viel Kalorien, aber mit relativ hohem Kohlenhydratgehalt. Diese und ähnliche Studiendaten begründeten in den letzten Jahren einen gewissen Trend zu «Low Carb»-Diäten zur Gewichtsreduktion. Es wurde aber gezeigt, dass der Unterschied im Gewicht unter «Low Carb» und unter «Low Fat» mit der Zeit nahezu verschwindet.
Auch wurde gesagt, dass ein zu hoher Zuckerkonsum Übergewicht begünstigt; dies ist bei Kindern und Jugendlichen der Fall. Bei Erwachsenen ist der Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Entstehung von Übergewicht nicht gesichert.
Ernährungsverhalten:
Viele Übergewichtige haben eine ungenügende Kontrolle über ihr Essverhalten, was immer wieder zu unangemessen hoher Energiezufuhr führt. Wenn stärker ausgeprägt, entsteht die «Binge-Eating»-Störung; dies ist eine Essstörung, die charakterisiert ist durch Essattacken, welche zu Kontrollverlust und zu negativer Stimmung beim Essen führt. Es wird angenommen, dass etwa ein Drittel der Adipösen diese Essstörung mit unkontrollierten Essattacken hat.
Selbstregulation des Körpergewichts:
Sowohl normal- als auch übergewichtige Personen haben stets die Tendenz, ihr individuelles Körpergewicht aufrecht zu halten. Diese Selbstregulation erschwert eine willentliche Veränderung des Gewichts durch veränderte Essmengen. Sie besagt beispielsweise, dass bei einer Einschränkung der Kalorienzufuhr der Energieverbrauch abnimmt und das Gewicht nach einer anfänglichen Abnahme nicht weiter sinkt. Man kennt die genauen Mechanismen dieses Regelmechanismus nur unvollständig.
Es sind u. a. Magen-Darmhormone, die eine Rolle spielen. Ghrelin aus dem Magen, das den Appetit anregt, steigt nach einer gewollten Gewichtsabnahme im Blut an. Andere Hormone wie Leptin, Peptid YY, Glucagon-Like Peptide 1, Cholecystokinin und Pankreatisches Polypeptid hemmen die Nahrungsaufnahme, d. h. sie wirken sättigend; sie steigen nach einer Zunahme der Kalorienzufuhr im Blut an. Nach einer Magenbypass-Operation wegen Adipositas verändern sich diese Hormone, es wird vermindert Ghrelin und vermehrt GLP-1 und Peptid YY abgegeben, was den anhaltenden Gewichtsverlust nach dieser Operation mindestens teilweise erklärt.
Faktoren, die den Energieverbrauch bestimmen (Verbrauch in Ruhe und infolge körperlicher Aktivität)
Etwa 70 % des Energieverbrauchs beruht auf dem Ruhestoffwechsel; wir benötigen immer Energie zur Aufrechterhaltung von Körpertemperatur, zur Herz- und Atemmuskelfunktion, für die Magen-Darm-Tätigkeit, zur Bildung von Sekreten und für andere Stoffwechselvorgänge. Weitere 10 % des Energieverbrauchs erfolgt durch die Wärmeproduktion nach Nahrungsmitteleinnahme – für den Prozess der Verdauung und Verstoffwechselung von Nahrung. Die dritte Komponente, die am meisten variiert, ist der Energieaufwand infolge von körperlicher Aktivität.
Eine oft übersehene Komponente des Energieverbrauchs ist die spontane körperliche Aktivität, die für den Verbrauch von 100 bis 800 Kalorien pro Tag verantwortlich ist. Wenn man übergewichtige und normalgewichtige Personen beobachtet, stellt man oft fest, dass Übergewichtige sparsam mit Körperbewegungen umgehen, während viele Normalgewichtige immer in Bewegung sind. Diese spontanen Bewegungen sind zusammen mit genetischen Faktoren verantwortlich für einen Grossteil der individuellen Variabilität des Energieverbrauchs.
Ein Überschuss in der Energiebilanz durch Mehrkonsum oder Minderverbrauch von beispielsweise 400 Kalorien pro Tag bedeutet über ein Jahr bei erwachsenen Männern eine Gewichtszunahme von etwa 14 kg, in fünf Jahren von 70 kg.
Ein sitzender Lebensstil ist ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung von Adipositas. Schon bei Kindern gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen Stunden pro Tag Fernseh- und Medienkonsum und Häufigkeit von Übergewicht.
In einer Analyse von Daten aus den USA war Adipositas besonders häufig, wenn Personen selten intensiv körperlich aktiv waren. Von allen sesshaften Verhaltensweisen scheint v. a. längeres Fernsehen das Risiko für Übergewicht und Diabetes erheblich zu steigern. Es zeigte sich, dass zwei Stunden täglich vor dem Fernseher nach Berücksichtigung von Alter, Rauchen, Bewegung und Ernährungsfaktoren das Risiko für Adipositas um 23 %, und dasjenige für Diabetes um 14 % steigerte.
Bei den medikamentösen Ursachen einer Gewichtszunahme können am häufigsten gewisse Psychopharmaka, Depressions- und Epilepsie-Medikamente sowie Hormone wie Cortison zu einer Gewichtszunahme führen.
Bei den Diabetesmedikamenten sind es Insulin und Sulfonylharnstoffe (Beispiel: Gliclazid), die zu einer gewissen Gewichtszunahme führen können. Am Ausgeprägtesten ist die Gewichtszunahme unter Therapie mit Pioglitazon, das heute nur noch selten verwendet wird. Andere Diabetes-Medikamente sind gewichtsneutral oder in geringem Grad gewichtsreduzierend (Metformin, Gliptine, Glucagon-like Peptide-1-Agonisten; SGLT-2-Hemmer).
Eine intensive Insulintherapie bei Diabetes Typ 1 führte im Vergleich zu einer weniger intensiven Insulintherapie zu einer Gewichtszunahme von 2 – 3 kg in einem Jahr.
Neurologische und hormonelle Ursachen einer Adipositas
Diese sind insgesamt sehr selten. Erkrankungen im Hirnstamm wie z. B. Tumoren können eine Adipositas auslösen.
Ein Überschuss an Cortisol, einem Hormon der Nebennierenrinde, führt oft zu einer Gewichtszunahme und v. a. zu einer Veränderung der Fettverteilung.
Das Fett im Bereich des Bauches und Gesässes nimmt zu, währenddem die Muskelmasse abnimmt. Bei einer Schilddrüsenunterfunktion kann es bei einem erheblichen Mangel an Schilddrüsenhormonen zu einer gewissen Zunahme des Körpergewichts kommen.
Psychologische und sozioökonomische Faktoren
Psychologische Faktoren spielen oft eine gewisse Rolle bei der Entstehung einer Adipositas, obwohl Versuche, einem bestimmten Persönlichkeitstyp die Neigung zu Adipositas zuzuschreiben, fehlgeschlagen sind. Beispielsweise weisen Personen, die an Winterdepressionen leiden, ein erhöhtes Risiko für Übergewicht auf.
Adipositas tritt bei Personen aus tieferen sozio-ökonomischen Schichten (mit relativ niedrigem Einkommen und Bildungsstand) gehäuft auf. Der Grund für diesen Zusammenhang ist nicht bekannt – es sind vermutlich mehrfache Faktoren, wie Bildung, Gestaltung von Freizeit, Einkommen, Wohnungsbedingungen, soziale Stressoren etc.
Genetische Veranlagung für Adipositas und Erbkrankheiten mit Adipositas
Studien bei ein- und zweieiigen Zwillingen ermöglichen es, den Einfluss von genetischen Faktoren bei der Entstehung einer Adipositas zu untersuchen. Eine Studie aus Kanada bei 12 eineiigen, somit genetisch identischen Zwillingen zeigte, dass bei einem freiwilligen Überkonsum von 840 Kalorien pro Tag während 100 Tagen beide Zwillinge jeweils ähnlich an Gewicht zunahmen. Interessant war zudem, dass das Ausmass der Gewichtszunahme bei den einzelnen Paaren trotz gleichem Überkonsum unterschiedlich war (zwischen 4,3 und 13,3 kg, siehe Abb. 2). Das Bewegungsverhalten aller Zwillingspaare war ähnlich.
Dies bedeutet, dass je nach genetischer Veranlagung Menschen mehr oder weniger gut überschüssige Energie loswerden können. Eine spätere, grosse Studie bei 87 000 ein- und zweieiigen Zwillingspaaren ergab einen genetischen Beitrag von 31 – 90 % zur Erklärung eines bestimmten BMI’s, der Beitrag variierte je nach Ethnie und Lebensbedingungen der Zwillinge. Der genetische Faktor ist somit relativ wichtig und erklärt zu einem erheblichen Teil, warum einzelne Menschen unter heutigen Lebensbedingungen adipös werden und andere nicht.
In den letzten Jahren sind über 50 Gene identifiziert worden, die gewisse Variationen zeigen und die einen Zusammenhang mit dem BMI aufweisen. Solche genetische Faktoren können die Ruhestoffwechselrate, den Energieverbrauch nach Nahrungsaufnahme oder die spontane körperliche Aktivität beeinflussen. Unter den identifizierten Genen zeigten diejenigen der FTO Region (Fat mass and obesity-associated protein) den stärksten Zusammenhang mit Adipositas und Diabetes Typ 2. Personen mit einer Variante des FTO-Gens hatten durchschnittlich 3 kg mehr Fettmasse als Personen ohne diese Variante. Das FTO-Gen scheint regulatorisch auf den Energieverbrauch im Fettgewebe zu wirken.
Andere Studien zeigten, dass zudem Varianten des Melanocortin-4-Rezeptor-Gens zu Gewichtszunahme bei betroffenen Kindern und Erwachsenen prädisponierten. Melanocortin ist ein appetit-regulierender Botenstoff im Zwischenhirn.
Schätzungen aus genomweiten Studien (Schätzungen aus «grossen genetischen» Studien) zeigten, dass bis heute bekannte genetische Variationen lediglich etwas 20 % des Body Mass Index erklären können.
Genetische Erkrankungen mit Adipositas:
Es gibt sehr seltene Genmutationen, die zu Adipositas führen. Beispielsweise sind Menschen mit einem Leptin-Mangel erheblich adipös. Leptin ist ein Sättigungshormon aus dem Fettgewebe. Eine Behandlung mit Leptin senkte bei Betroffenen das Gewicht.
Adipositas ist zudem ein Merkmal von mehreren seltenen genetischen Erkrankungen. Hierzu gehören das Prader-Willi-Syndrom und das Bardet-Biedl-Syndrom, bei denen die Betroffenen adipös sind.
Komplikationen der Adipositas
Sterblichkeit: Ein zunehmender Body Mass Index von «normal» auf «adipös» steigert die Sterblichkeit. Eine Meta-Analyse von 97 Studien bei 2,88 Millionen Personen zeigte, dass Adipositas im Vergleich zu Normgewicht zu einer 18 % höheren Gesamtsterblichkeit führte. Diese Zunahme konnte vorwiegend durch eine erhöhte Sterblichkeit an Herz-Kreislaufkrankheiten erklärt werden. Die niedrigste Sterblichkeit hatten Personen mit einem BMI von 23 – 27 kg / m2 – in einem Bereich des BMI also, der im Übergang von «normal» zu «übergewichtig» liegt.
Neuere Studiendaten aus USA zeigten, dass die Fälle von Adipositas (BMI > 30 kg / m2) zwischen 1960 und 2000 zwar um 15 bis 30 % zunahmen, aber in der gleichen Zeitperiode die Sterblichkeit infolge Adipositas deutlich zurückging. Dies kann erklärt werden durch eine bessere und konsequentere Behandlung der Herzkreislauf-Risikofaktoren, wie hoher Blutdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes, und Zigarettenrauchen, wie auch durch allgemeine Massnahmen zur Verbesserung der Gesundheit.
Eine verminderte körperliche Fitness verstärkt die gesundheitlichen Risiken einer Adipositas.
Inaktive («unfitte») Personen hatten eine doppelt so hohe Sterblichkeit wie aktive («fitte»), und zwar unabhängig vom BMI. Aber auch bei «fitten» Personen mit Adipositas war die Sterblichkeit höher als bei «unfitten» mit Normalgewicht.
Krankheitsrisiken von Adipositas
Adipositas erhöht das Risiko für Herz-Kreislaufkrankheiten, wie Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern) und Schlaganfall.
Eine Herzinsuffizienz fand man bei einem BMI > 30 kg / m2 doppelt so häufig wie bei Normalgewicht. Pro 5 kg / m2 Zunahme des BMI stieg das Schaganfallrisiko jeweils um 18 % an. Die Zunahme kann durch Herz-Kreislauf-Risikofaktoren wie hohen Blutdruck, Diabetes und Hypercholesterinämie nicht ganz, aber weitgehend (zu 75 %) erklärt werden.
Adipöse haben gehäuft Herz-Kreislauf-Risikofaktoren wie erhöhten Blutdruck; das Risiko ist relativ höher bei Personen mit bauchbetonter Adipositas. Diese bewirkt eine Insulinresistenz und damit eine Erhöhung des Insulinspiegels im Blut. Es wird angenommen, dass verschiedene Insulinwirkungen nicht resistent sind, d. h. dass das erhöhte Insulin im Blut den Blutdruck via erhöhte Gefässspannung steigert. Adipöse Personen haben auch gehäuft abnorme Blutfette, indem die Triglyzeride oft erhöht, und das «gute» Cholesterin (HDL-Cholesterin) erniedrigt sind.
Mehr als 80 % der Fälle von Typ-2-Diabetes können auf Übergewicht oder Adipositas zurückgeführt werden. Das Risiko wird bei sitzendem Lebensstil oder auch sonst geringer körperlicher Bewegung weiter erhöht. Neben dem BMI spielt die Fettverteilung eine wichtige Rolle – ein erhöhter Anteil an Bauchfett steigert das Diabetes-Risiko unabhängig vom BMI.
Gallenwegs- und Lebererkrankungen: Adipositas bewirkt in erster Linie eine vermehrte Neigung für Gallensteine. Dies ist teilweise durch eine erhöhte Produktion und Ausscheidung von Cholesterin in der Galle erklärt. Die Cholesterinproduktion wird mit jedem Kilo überschüssigem Fett um etwa 20 mg pro Tag gesteigert. Adipositas begünstigt eine Fettansammlung in der Leber. Man findet bei der Leberbiopsie eine Ablagerung von Triglyzeriden in Leberzellen in Form von Fetttröpfchen. Die Leberverfettung geht einher mit Insulinresistenz.
Übergewicht ist auch ein Risikofaktor für «Sodbrennen» infolge von Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre, und für Speiseröhren- und Magenkrebs.
Arthrose («Gelenkabnützung»): Diese kommt bei adipösen Personen gehäuft vor, insbesondere Arthrose in den Knien und Knöcheln, die unter der erhöhten Belastung leiden. Aber auch andere Gelenke sind gehäuft betroffen. Die Risikozunahme für Arthrose ist beim Knie 190 %, bei Fussgelenken 70 % und bei den Fingergelenken 50 % höher als bei Normalgewicht.
Infektionen: Adipositas erhöht die Anfälligkeit für bestimmte Infektionen; besonders bekannt ist das erhöhte Infektionsrisiko nach Operationen oder im Verlauf eines Spitalaufenthalts; es betrifft vorwiegend bakterielle Haut- und Weichteilinfektionen. Zudem haben adipöse Personen während der Grippesaison vermehrt Komplikationen der Atemwege.
Atmungssystem: Die obstruktive Schlafapnoe (Atempausen im Schlaf) ist das wichtigste Problem der Atemwege im Zusammenhang mit Adipositas.
Die Schlafapnoe führt zu Tagesmüdigkeit und erhöht das Risiko für Herz-Kreislaufkomplikationen. Weitere Veränderungen können die Lungenfunktion betreffen; ein erhöhtes Restlungenvolumen mit einem gesteigerten Druck im Bauchraum kann den Gasaustausch beeinträchtigen.
Krebserkrankungen: Bestimmte Formen von Krebs treten gehäuft bei adipösen Personen auf. Dies betrifft Krebs von Gebärmutter, Gallenblase, Nieren, Leber, Speiseröhre und Magen, Dickdarm, Schilddrüse, Eierstock, Brust nach der Menopause, Knochenmark (Leukämie),
Hormonelle Veränderungen: Vermehrter Haarwuchs bei adipösen Frauen («Damenbart») ist auf eine erhöhte Produktion von Testosteron zurückzuführen.
Unregelmässige Menstruation und fehlender Eisprung sind gehäuft bei übergewichtigen Frauen, und die Fruchtbarkeit ist verringert.
Bei Männern ist Adipositas ein unabhängiger Risikofaktor für Potenzstörungen.
Nieren- und Harnwegserkrankungen: Adipositas erhöht das Risiko für chronische Nierenerkrankungen. Dies ist teilweise erklärt durch das gehäufte Vorkommen von hohem Blutdruck, Diabetes und Insulinresistenz. Aber auch unabhängig davon findet man gehäuft chronische Nierenerkrankungen bei adipösen Personen.
Übergewicht und Gewichtszunahme im Erwachsenenalter führt zudem zu einem gehäuften Auftreten von Nierensteinen. Übergewicht und Adipositas sind auch wichtige Auslöser von Urininkontinenz.
Psychologische und psychosoziale Komplikationen: Adipöse Personen sind oft einer mehr oder weniger versteckten Ablehnung ausgesetzt. Diese Benachteiligung findet man gehäuft in den Bereichen Bildung, Beschäftigung und Gesundheitsversorgung. In einer US-Studie mit mehr als 10 000 Teenagern hatten übergewichtige Frauen im Vergleich zu Normalgewichtigen 0,4 Jahre weniger die Schule besucht, waren zu 20 % weniger verheiratet und hatten $ 6710 weniger Haushalteinkommen pro Jahr sowie häufiger eine Haushaltarmut. Übergewichtige Männer waren zu 11 % weniger verheiratet.
Depressionen sind gehäuft bei Personen mit schwerer Adipositas beobachtet worden, insbesondere bei jüngeren Patienten und bei Frauen.
Zudem kommen weitere Erkrankungen wie Gicht, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie und Demenz bei Adipositas gehäuft vor.
Somit gibt es kaum ein Organsystem, das nicht negativ betroffen ist, wenn Personen übergewichtig oder adipös werden. Auf der anderen Seite können alle beschriebenen Risiken verringert werden, wenn Adipöse an Gewicht verlieren.
Besonders wichtig ist die Vorbeugung einer Adipositas, die möglich wäre, wenn entsprechende koordinierte Anstrengungen von Gesellschaft, Politik, Medien, Schulen und Gesundheitsversorgern erfolgen würden.
Zusammenfassung
- Übergewicht und Adipositas entstehen aus einem relativen Überschuss aus Energieaufnahme (Nahrungszufuhr) und vermindertem Energieverbrauch (weniger körperliche Aktivität).
- Der Hauptgrund für die dramatische Zunahme von Adipositas weltweit ist die heutige Lebensweise, mit leicht verfügbarer, häufig kaloriendichter Nahrung und gleichzeitig verminderter körperlicher Aktivität.
- Genetische Faktoren sind für die Ausprägung des BMI wichtig. Sie entscheiden wesentlich darüber, wie ein Individuum auf eine «adipogene» Umwelt reagiert.
- Die Gene, die dafür verantwortlich sind, sind grossenteils noch nicht bekannt. Veränderungen im sog. FTO-Gen zeigten bisher den stärksten Einfluss auf den Ruheenergieverbrauch.
- Andere Faktoren wie Hormone, Medikamente und psychologische Merkmale können im Einzelfall ebenfalls eine Rolle spielen.
- Adipositas ist mit einer signifikanten Zunahme von Sterblichkeit und Erkrankungen verbunden; dazu gehören Diabetes Typ 2, hoher Blutdruck, Herzkrankheiten, Schlaganfall, Schlafapnoe, gewisse Krebsformen und viele andere mehr.