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L’utilité des bêtabloquants non sélectifs dans la prévention des saignements par rupture de varices œsophagiennes, en cas d’hypertension portale secondaire à une cirrhose, est bien établie. Dans cette étude autrichienne prospective ouverte, les auteurs ont comparé la titration du propranolol avec celle du carvédilol chez 106 patients cirrhotiques avec varices œsophagiennes, diagnostiquées par endoscopie. La fréquence cardiaque cible a été définie entre 55-60 bpm. Dans tous les cas, une pression artérielle systolique > 95 mmHg et une FC L 50 bpm ont été visées. Le carvédilol a été titré par palier hebdomadaire (dose initiale 6,25 mg/jour avec une dose maximale de 25 mg/jour). Tous les patients ont bénéficié d’une mesure invasive du gradient veineux hépatique entre la veine cave inférieure et la veine porte au début de l’étude. Les patients non répondeurs au propranolol (définis par une chute du gradient veineux hépatique de moins de 20% ou de moins de 12 mmHg) ont été passés sous carvédilol et en cas de non-réponse ont bénéficié de ligatures endoscopiques. Parmi les non-répondeurs au propranolol, 56% ont présenté une réponse au carvédilol et, chez 44%, on a dû recourir à une ligature endoscopique. Durant les deux ans du suivi, le taux de récidives de saignement sous propranolol a été de 11% versus 5% sous carvédilol et 31% après ligature endoscopique (p = 0,0429).
Commentaire : Même si la méthodologie de cette étude n’est pas irréprochable, les résultats sont intéressants et le carvédilol semble clairement plus efficace que le propranolol pour faire baisser le gradient veineux hépatique ce qui – logiquement – devrait diminuer le risque de rupture de varices œsophagiennes. Les bénéfices cliniques devraient être cependant confirmés dans une étude plus convaincante. Il ne faut en effet pas oublier que tous les patients ont eu une mesure de pression invasive afin de déterminer leur réponse hémodynamique aux bêtabloquants et que l’utilisation de ces derniers est probablement délétère chez les patients avec une ascite réfractaire, en risquant de faire chuter le débit cardiaque et de précipiter un syndrome hépatorénal.