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La sténose de l'artère rénaleest une cause peu fréquente mais guérissable de l'hypertension. Il est impératif d'optimiser la sélection des patients qui peuvent subir une angiographie qui est à présent l'examen de référence dans le diagnostic et parfois le traitement de l'hypertension rénovasculaire. Cette technique ne peut pas être utilisée comme moyen de dépistage car elle est invasive et coûteuse. Le développement des techniques d'imagerienon invasive telles que l'écho-doppler, l'angiographie par CT et l'angiographie par IRM, a permis d'étoffer une stratégie diagnostique efficace à la recherche d'une sténose d'artère rénale. Ces techniques fournissent des données morphologiques mais ont également la potentialité de renseigner sur la fonction rénale (doppler et IRM sensibilisés au captopril, et étude de perfusion rénale par IRM). Cet article décrit ces techniques et essaye de les intégrer dans un algorithme de bilan d'une hypertension rénovasculaire.
La fréquence de l'hypertension artérielle dans la population générale est élevée mais la prévalence de causes rénovasculaires (HTRV) curables est faible, évaluée entre 1 et 10%.1 Une sélection minutieuse des patients doit donc être effectuée et des critères cliniques tels que l'apparition d'une hypertension avant 30 ans ou après 50 ans, son évolution rapide ou son aggravation brutale, la présence d'un souffle abdominal ou lombaire, une évolution rapide ou une aggravation brutale, une résistance à une bi- ou trithérapie doivent être prises en compte avant de réaliser un bilan radiologique. L'artériographie est la technique de référence pour le diagnostic des sténoses des artères rénales (SAR), mais elle ne peut être utilisée comme un examen de dépistage en raison de son coût et de son caractère invasif. Des efforts considérables ont été déployés afin de développer une modalité non invasive présentant une efficacité diagnostique suffisante pour être utilisée comme méthode de dépistage.1-3 Pour certains centres dont le nôtre, l'écho-doppler est l'examen de première intention dans le bilan de l'HTA. Il est évident que les habitudes varient d'un centre à l'autre ainsi que de disponibilité de moyens d'imagerie. La recherche de sténoses des artères rénales est importante dans le diagnostic de certaines insuffisances rénales progressives.4 Ces lésions sont curables si elles sont accessibles aux traitements de revascularisation percutanée ou chirurgicale et donc permettent une amélioration de la fonction rénale.5,6 Dans ce contexte, il faut prendre en compte la néphrotoxicité des produits iodés et préférer l'angio-IRM car les chélates de gadolinium sont utilisables dans l'insuffisance rénale.7 Dans cet article nous traiterons essentiellement des modalités non invasives à visée morphologique qui sont disponibles dans l'arsenal diagnostique : l'échographie-doppler, l'angio-CT, et l'angio-IRM. Nous ne nous attarderons pas sur l'imagerie dite fonctionnelle qui évalue la fonction rénale. Les tests fonctionnels reconnus comme le test aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril) couplé à la scintigraphie semblent complémentaires aux techniques à visée morphologique pour préjuger de l'efficacité du geste de revascularisation sur l'HTRV.8 L'IRM est la seule modalité qui a la potentialité de fournir des données morphologiques artérielles et fonctionnelles. Une étude récente a démontré que le test aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion peut être appliqué à l'IRM.9 Des études sont en cours sur l'étude de la perfusion rénale avec l'IRM dynamique et les résultats préliminaires sont prometteurs.10
L'écho-doppler rénal est un moyen non invasif et peu coûteux d'apprécier le retentissement hémodynamique d'une sténose d'une artère rénale (fig. 1, voir page suivante). Une stratégie de dépistage basée sur l'écho-doppler permet de diminuer le nombre d'angiographies diagnostiques et d'augmenter le nombre potentiel de patients avec une hypertension rénovasculaire qui sont susceptibles de bénéficier d'un traitement par angioplastie ou chirurgie. Les performances de l'écho-doppler ont été améliorées grâce aux innovations technologiques comme le doppler couleur, le doppler énergie, et l'imagerie harmonique (tableau 1).11-15 L'introduction des produits de contraste échographiques a permis de diminuer le temps d'examen et d'améliorer la fiabilité diagnostique en augmentant le signal doppler artériel.16 Certains travaux récents ont montré que l'administration d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et offre donc des perspectives dans l'évaluation fonctionnelle de la SAR et la démonstration d'un lien causal avec diagnostic de l'HTA.17 L'écho-doppler reste un examen très dépendant de l'opérateur et nécessi-te un plateau technique de haute gamme. Une connaissance parfaite des variantes anatomiques, des signes et des seuils pathologiques traduisant une sténose significative est primordiale (tableau 2). Le taux d'échecs s'élève cependant à environ 10-20%, ceci même pour un opérateur très expérimenté (morphotype du patient, surprojections aérodigestives, et absence de coopération du patient).14
L'angio-CT hélicoïdal est une technique rapide et très peu invasive pour l'évaluation de la vascularisation abdominale.18 L'examen peut être réalisé chez des patients claustrophobes ainsi que chez des porteurs de pacemaker cardiaque (qui constituent des contre-indications à l'IRM). L'examen nécessite l'injection intraveineuse de 150 cc de produit de contraste iodé à un débit de 3-4 ml/seconde. Une acquisition volumique d'information avec des coupes de 3 mm lors d'une apnée d'environ trente secondes est ensuite réalisée. Ceci permet d'obtenir des images avec une très bonne résolution spatiale sans artefacts de volume partiel et de cibler de manière précise le temps artériel pour pouvoir retravailler les données a posteriori et créer des projections angiographiques dans différents plans de l'espace (fig. 2).19 Les performances de cette modalité dans le diagnostic d'une sténose hémodynamiquement significative (c'està-dire si la réduction en diamètre est de 50%, ce qui correspond à une réduction de section de 75%) sont très bonnes avec une sensibilité de l'ordre de 92% et une spécificité de 83%.18 Pour Olbricht et coll. la fiabilité de l'angio-CT est comparable à celle de l'angiographie.20 Pour certains, un angio-CT normal peut quasiment éliminer une sténose artérielle nécessitant un traitement.21L'injection de hautes doses de produit de contraste iodé est un désavantage majeur lié à cette technique, en particulier chez les insuffisants rénaux. La nature irradiante de cet examen est un autre facteur limitant, surtout chez les jeunes patients souffrant d'une pathologie de type dysplasie fibromusculaire pour laquelle un écho-doppler ou une angio-IRM sont préférables.
L'angio-IRM réalisée avec une technique 3D (Time of flight) en apnée et après injection de chélates de gadolinium (environs 15 cc) permet de visualiser les artères rénales sur quasiment toute leur longueur ainsi que les branches segmentaires (fig. 3). De manière similaire à l'angio-CT, les artères accessoires sont également bien perçues.22 Il s'agit d'une technique rapide, ne dépendant pas de l'opérateur, avec une résolution spatiale et en contraste élevée et sans effets secondaires significatifs. La sensibilité de cette technique varie entre 88 et 100%, et la spécificité entre 71 et 100% (tableau 3).23-27Tous ces éléments font de cette technique une alternative bien adaptée dans le dépistage de la SAR lorsque les données du doppler sont équivoques et en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale.
Le bilan d'exploration des artères rénales dépend des habitudes du centre ainsi que de la disponibilité du plateau technique. Pour certains centres dont le nôtre, l'écho-doppler est le premier examen réalisé dans l'algorithme du bilan de l'HTA (tableau 4). Dans d'autres centres, qui ne sont pas familiers avec le doppler, et lorsque la fonction rénale est normale, l'angio-CT est la technique de première intention. De plus elle peut être indiquée comme deuxième technique lorsque les données du doppler sont équivoques. L'angio-IRM est une alternative fiable lorsque la fonction rénale est perturbée. Ces techniques sont couplées avec une scintigraphie au captopril lorsque la suspicion clinique d'HTRV est élevée et lorsqu'on met en évidence une SAR. Le bilan est complété par une angiographie diagnostique puis éventuellement par un geste d'angioplastie percutanée ou une chirurgie de revascularisation. Les SAR qui ne sont pas hémodynamiquement significatives au départ doivent être suivies cliniquement et radiologiquement car leur potentiel évolutif est bien connu.28