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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00273 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Curiger Urteil vom 2 9. August 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG Rechtsanwältin Tanja Hill Aeschenvorstadt 50, Postfach, 4002 Basel gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1965 geborene X.___ ist seit dem 1. Januar 1995 als Project Manager bei der Y.___ angestellt (Urk. 7/1) und bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Bagatellunfall meldung vom 15. November 2016 teilte er der Suva mit, er habe am 9. Oktober 2016 einen Schlag auf den rechten Ellbogen erlitten, was eine Entzündung zur Folge gehabt habe (Urk. 7/1). Die Suva kam für die Heilbehandlung auf (Urk. 7/3). 1.2 Am 15. März 2017 meldete die Arbeitgeberin der Suva einen Rückfall per 16. Februar 2017 (Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 21. März 2017 teilte die Suva dem behandelnden Hausarzt sowie dem Versicherten mit, sie könne noch keine Stellung dazu nehmen, ob sie Versicherungsleistungen erbringen werde (Urk. 7/12-13). Am 11. Mai 2017 verneinte sie mit formlosem Schreiben mangels eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 und den geltend gemachten Beschwerden eine über den 1 6. Februar 2017 hin ausgehende Leistungspflicht (Urk. 7/27 /1-2 ). In der Folge ersuchte der Versicherte darum, mit dem Erlass einer Verfügung zuzuwarten, da er sich an den Ombuds mann gewandt habe (Urk. 7/31). Mit Schreiben vom 2 6. und 2 9. Mai 2017 erteilte die Suva den behandelnden Ärzten Kostengutsprache für die Folgen des Unfall ereignisses vom 9. Oktober 2016 (Urk. 7/35-38) und stellte ihre Versicherungs leistungen mit Verfügung vom 22. Juni 2017 per 21. Februar 2017 ein (Urk. 7/44). Nachdem der Ombudsmann mit Schreiben vom 28. Juni 2017 darum ersucht hatte, diese Verfügung zu widerrufen (Urk. 7/48 /1-2 ), kam die Suva die sem Ersuchen mit Schreiben vom 30. Juni 2017 nach (Urk. 7/47 /1 ). 1.3 Am 2 7. Juli 2017 nahm der Ombudsmann Stellung zum Fall (Urk. 7/5 2 ). Mit Ver fügung vom 8. Juni 2018 hielt die Suva an ihrer Einschätzung fest und stellte ihre Versicherungsleistungen per 1 6. Februar 2017 ein (Urk. 7/63 /1- 3 ). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/65) wies sie mit Entscheid vom 29. Oktober 2018 ab (Urk. 2 [= 7/68]). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 12. November 2018 Beschwerde beim hiesigen Sozialversicherungsgericht und beantragte, der angefochtene Ent scheid sei aufzuheben und es seien ihm über den 16. Februar 2017 hinaus Leis tungen auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegeg nerin zur Einholung eines externen Gutachtens zurückzuweisen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 19. Dezember 2018 angezeigt wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi cherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.4 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Im angefochtenen Entscheid wurde erwogen, die beweiskräftigen Berichte des Kreisarztes Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Radiologie, würden belegen, dass die geltend gemachten Ellbogenbeschwerden spätestens seit dem 25. Januar 2017 nicht mehr auf das Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 zurückzuführen seien. Die Beurteilung des behandelnden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie sowie orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vermöge daran nichts zu ändern. Dieser sei selber zum Schluss gekommen, der Beweis für die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den Beschwerden könne nicht erbracht werden (Urk. 2). In der Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 führte die Beschwerdegegne rin weiter aus, die Ausführungen von Dr. A.___ würden im Widerspruch zu seinem Operationsbericht stehen. Aufgrund der Beschwerdeentwicklung könne eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Ellbogenschaden klar aus geschlossen werden. Die Versicherungsleistungen seien daher zu Recht per 1 6. Februar 2017 eingestellt worden ( Urk. 6). 2.2 Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die fundierte Beurteilung des Dr. A.___ lasse Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes aufkommen, insbesondere auch, weil dieser über keine Fachausbildung im Bereich Traumato logie verfüge. Da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht anfänglich aner kannt habe, trage sie die Beweislast dafür, dass keine Kausalität zwischen dem Unfall und den Beschwerden mehr bestehe. Sie könne diesen Beweis nicht erbrin gen und sei daher weiterhin leistungspflichtig. Weiter stellte er sich auf den Standpunkt, eventualiter sei ein externes Gutachten einzuholen, da ein solches bei versicherungsinternen Beurteilungen bereits bei geringen Zweifeln unabding bar sei (Urk. 1). 3. 3.1 Am 9. Dezember 2016 wurde ein Röntgenbild des rechten Ellbogens des Beschwerdeführers erstellt. Als Befund wurde Folgendes vermerkt ( Urk. 7/9) : - Stellung und Artikulation regelrecht. Kein Gelenkserguss - kleine Verkalkungen an der Olekranonspitze - abgerundetes Knochenfragment direkt angrenzend an die Aussenseite der Trochlea humeri wie bei Status nach altem ossärem Ausriss - kein Gelenkserguss 3.2 Im Bericht des B.___ vom 12. Dezember 2016 wurden fol gende Diagnosen genannt (Urk. 7/17 S. 1): - posttraumatische Ansatztendinopathie der Trizepssehne Ellbogen rechts, DD : Harnsäure- Kristallopathie der Bursa olecrani rechts - Hyperurikämie unter Allopur -Therapie Bei der Untersuchung seien keine Anhaltspunkte für eine Bursitis olecrani im klassischen Sinn gefunden worden. Die Situation spreche eher für eine Ansatz tendinopathie der Trizepssehne mit begleitender Schwellung der Bursa olecrani. Aufgrund der vorbestehenden Hyperurikämie komme differentialdiagnostisch auch die traumatische Entleerung eines Harnsäurekristalldepots in Frage (Urk. 7/17 S. 2). 3.3 Am 2 5. Januar 2017 wurde der Beschwerdeführer radiologisch untersucht. Die Bildgebung zeigte unter anderem folgende Befunde (Urk. 7/10 S. 1): - Gelenkserguss und Kapsel: dezenter Gelenkserguss, Kapsel intakt - Artikulation: symmetrisch, keine Subluxationstellung, keine freien Gelenkskörper, 9 mm grosses Ossikel am ulnaren Epicondylus an der Insertion des humeralen ulnaren Kollateralbandes, einem älteren ossären Bandausriss entsprechend - Knochenmark: deutlich ödemä quivalentes T2-Signal am Olekranon im Ansatzbereich der Trizepssehne, die Olecranonspitze zeigt deutliche ossäre Arrosionen Es liege eine starke Insertionstendinopathie der Trizepssehne am Olecranon mit hochgradiger Partialruptur vor. Bei Status nach einem Trauma sei dies am ehesten die Folge einer nicht verheilten Partialruptur mit chronischem Dauerreizzustand. Aufgrund der Knochenarrosion, welche untypisch für ein Posttrauma sei, sei jedoch differentialdiagnostisch auch eine Enthesitis bei Gicht zu erwägen, zumal laborchemisch eine Hyperurikämie vorherrsche (Urk. 7/10 S. 1). Nebenbefundlich sei ein älterer ossärer Bandausriss des Ligamentum collaterale ulna r e am humeralen Ursprung zu erwähnen (Urk. 7/10 S. 1). 3.4 Am 2 1. Februar 2017 wurde beim Beschwerdeführer eine Bursektomie Olecrani rechts vorgenommen (Urk. 7/22 S. 1). 3.5 Am 9. März 2017 wurde der Beschwerdeführer erneut am rechten Ellbogen ope riert. In seinem Operationsbericht führte Dr. A.___ aus, bei der Operation würden sich die bekannte Knochenmulde sowie der Defekt im Bereich der Trizeps in s ertion zeigen. Es würden Verkalkungen respektive kleine Fragmente sowie tendinopathisches Gewebe exzidiert. Anschliessend werde die Sehne refixiert (Urk. 7/21 S. 2). 3.6 Am 15. Juni 2017 nahm der Kreisarzt, Dr. Z.___, Stellung zum Fall und führte aus, beim Versicherten seien auf dem Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 bereits kleine kalkdichte Strukturen in Projektion unmittelbar proximal des Olecr anons erkennbar. Derartige Strukturen benötigten üblicherweise relativ lange zur Ent stehung und würden häufig a uf eine chronische Entzündung hindeuten. Im MRT vom 25. Januar 2017 sei neben der Partialruptur des Tendo musculi tricipitis brachii auch eine Erosion im Bereich dessen Ansatzes zu sehen, wobei das Kno chenmark diffus leicht ödematös sei. Eine derartige Erosion könne nicht die Folge eines Traumas, sondern nur Folge eines osteolytischen Prozesses sein wie zum Beispiel eine Entzündung oder eine Neolasie. In Frage kämen vorliegend eine Gicht oder seronegative Arthropathien. Da der Versicherte unter Gicht leide, sei diese die mit Abstand wahrscheinlichste Ursache für die Entzündung im Bereich des Ellbogengelenks. Es sei bekannt, dass durch die Gicht befallene Sehnen nicht selten spontan rupturieren (Urk. 7/43 S. 3). 3.7 In seinem Bericht vom 1 4. Juli 2017 führte der behandelnde Arzt Dr. A.___ aus, radiologisch seien einerseits Ossifikationen im Bereich des ulnaren Seiten bandes und andererseits ein Fragment im Bereich der distalen Tricepssehne erkennbar gewesen. Dies würde gut zur Anamnese sowie dem klinische n Befund einer Avulsionsverletzung der Tricepssehne passen. Im MRI sei ein Defekt im Bereich des Olecranons, in Grösse und Form passend zum Fragment, festgestellt worden. Er teile die Meinung des Kreisarztes, dass es sich um eine A r rosion oder ektope Ossifikation handle, nicht, da intraoperativ das Fragment mit der Defekt grösse übereingestimmt habe (Urk. 7/49). 3.8 Nachdem Dr. Z.___ am 2 1. Juli 2017 an seiner Einschätzung fest gehalten hatte (Urk. 7/50), nahm Dr. A.___ am 5. Dezember 2017 noch einmal Stellung zum Fall. Er legte dar, der Versicherte habe vor dem Unfall unter keinen Ellbogenbe schwerden gelitten. D as Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 habe keinen Erguss, sondern eine Veränderung im Sinne eines abgerundeten Knochenfragments aus seinseitig der T r ochlea hum e ri sowie einen Status nach altem ossärem Ausriss der Tricepssehne gezeigt. Nachdem im MRI eine starke Insertionstendinopathie der Tricepssehne mit hochgradiger Partialruptur nach anamnestischen Trauma sicht bar gewesen sei, habe sich der Versicherte für eine Operation entschieden. Dabei sei der Defekt am Olecranon und ein korrespondierendes Fragment an der distalen Tricepssehne débridiert und teilweise reseziert worden. Das Fragment sei eine gute Erklärung für den Mechanismus des Ausschlagens (Urk. 7/56 /2-4 ). 3.9 In seinem Bericht vom 1. Juni 2018 führte Dr. Z.___ aus, es sei irrelevant, dass der Versicherte vor dem Unfallereignis über keine Beschwerden geklagt habe, da durch Gicht verursachte Schäden relativ rasch auftreten würden. Man könne dies am Verlauf zwischen den Röntgenaufnahmen vom 9. Dezember 2016, der Bild gebung vom 25. Januar 2017 und dem intraoperativen Befund feststellen. Wäh rend das Röntgenbild erst kleine Verkalkungen gezeigt habe, seien knapp zwei Monate später bereits ausgedehnte entzündliche Veränderungen im Olecranon erkennbar gewesen. Intraoperativ sei dann eine Avulsion des knöchernen Ansat zes der Sehne beschrieben worden. Da der Ausriss des knöchernen Ansatzes weder im Röntgenbild noch im MRI zu sehen gewesen sei, müsse sich dieser nach Erstellung des MRI zugetragen haben. Zu berücksichtigen sei weiter, dass bei der pathologischen Untersuchung der Bursa olecrani keine Anhaltspunkte für ältere Einblutungen vor gelegen hätten. Ein starker Schlag, der eine Schädigung des Tendo musculi tricipits brachii oder eine Fraktur zur Folge hätte, würde jedoch zwangsläufig zu einer Quetschung der Bursa führen, was sich durch solche Ein blutungen zeigen würde (Urk. 7/62). 3.10 Dr. A.___ legte in seinem Bericht vom 3. Juli 2018 dar, Dr. Z.___ habe unberücksichtigt gelassen, dass in der Gewebeprobe der Bursa, die nach der Ope ration vom 2 2. Februar 2017 eingeschickt worden sei, keine Uratkristalle nach gewiesen werden konnten. Dies spreche dagegen, dass die Ellbogenbeschwerden auf die Gichterkrankung zurückzuführen seien. Ob das Fragment an der Tri zepssehne, welches gut in den entsprechenden Defekt am Olecranon gepasst habe, durch den Unfall ausgeschlagen worden sei oder die Gicht das gleiche Bild ver ursachen könne, könne nicht bewiesen werden. Die Argumentation des Dr. Z.___ sei jedoch nicht in allen Punkten logisch (Urk. 7/65 /7-9 ). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid auf die Einschätzung des Kreis arztes Dr. Z.___. Dessen Beurteilung erweist sich als umfassend. Er setzte sich nicht nur eingehend mit den Vorakten sowie den Stellungnahmen des Dr. A.___ auseinander, sondern legte die medizinischen Zusammenhänge sowie seine Schlussfolgerungen einleuchtend und überzeugend dar. 4.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, die Darlegungen des Dr. A.___, der im Gegensatz zu Dr. Z.___ über ausgewiesenes Fachwissen im Bereich chirurgi sche Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates verfüge, würden an dessen Beurteilung zweifeln lassen (Urk. 1). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hängt der Beweiswert einer ärztli chen Expertise unter anderem davon ab, ob die begutachtende Person über die entsprechende Fachausbildung verfügt. Ihre fachliche Qualifikation spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse der Expertin oder des Experten verlassen können, weshalb ein entsprechender, dem Nachweis der erforderlichen Fachkenntnisse dienender spezialärztlicher Titel der berichtenden oder zumindest der den Bericht visierenden Arztperson vorausgesetzt wird (Urteile des Bundesgerichts 8C_65/2010 und 8C_66/2010 vom 6. September 2010 E. 3.1). Wie der Be schwer deführer richtig ausführt, verfügt Dr. Z.___ über einen Facharzttitel im Bereich Radiologie, währenddem es sich bei Dr. A.___ um einen Fachspezialist en für Chirurgie sowie orthopädische und chirurgische Traumatologie des Bewegungs apparates handelt. Strittig ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Gichterkrankung des Beschwerdeführers als kausal für seine Ellbogenbeschwer den erachtete. Dr. Z.___ führte in seinem Bericht vom 1. Juni 2018 aus, die Inzidenz von Gichterkrankungen in westlichen Ländern sei relativ gering. Die Erkrankung verursache radiologisch nachweisbare Veränderungen, weshalb sich Radiologen häufiger damit befassen würden als beispielsweise Chirurgen (Urk. 7/62). Dr. A.___ wies in seiner Stellungnahme vom 3. Juli 2018 darauf hin, dass Dr. Z.___ als Radiologe darauf spezialisiert sei, MRI-Bilder zu beur teilen (Urk. 7/65 S. 8). Auch wenn es sich bei der Gicht um eine Erkrankung aus dem rheumatologischen Bereich handelt, erweist sich Dr. Z.___ daher vorlie gend als fachlich qualifiziert zur Beurteilung der Frage, ob die radiologisch sicht baren Veränderungen mit dem Krankheitsbild einer Gicht übereinstimmen. Allein der Umstand, dass er über keinen Facharzttitel im Bereich orthopädische Chirur gie und Traumatologie verfügt, vermag daher keine n Zweifel an seiner Einschät zung zu begründen. Dr. A.___ legte ausführlich dar, weshalb seiner Einschätzung nach ein Trauma überwiegend wahrscheinlich für die Ellbogenbeschwerden des Beschwer deführers sei. Dabei stützte er seine Argumentation mehrheitlich darauf, dass das an der Trizepssehne befindliche Fragment zum Defekt am Olecranon gepasst habe, was sich sowohl in der Bildgebung als auch intraoperativ gezeigt habe und dafür spreche, dass dieses durch ein Trauma ausgeschlagen worden sei (Urk. 7/49, 7/56 /2-4, 7/65 /7-9 ). Entgegen seiner Darstellung war jedoch weder im Röntgen bild vom 9. Dezember 2016 noch im MRI vom 2 5. Januar 2017 ein entsprechen des Fragment sichtbar (Urk. 7/9, 7/10 S. 1 ). Im Operationsbericht wurde über Ver kalkungen respektive kleine Fragmente berichtet, die exzidiert worden seien. Ein einzelnes Fragment, welches exakt zum Defekt am Olekranon passen würde, wurde indes nicht beschrieben (Urk. 7/21). Wie Dr. Z.___ überzeugend aus führte, ist dies nur damit zu erklären, dass sich das Fragment erst nach Erstellung des MRI-Bildes, mithin nach dem 25. Januar 2017, löste (Urk. 7/62 S. 3). Dies spricht jedoch gegen eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Aus riss. Weiter ist zu berücksichtigen, dass bereits die Radiologen, welche die tomo graphische Bildgebung vom 2 5. Januar 2017 beurteilten, darauf hinwiesen, dass die sichtbare Knochenarrosion untypisch für ein Posttrauma sei, und differenti aldiagnostisch eine Enthesitis bei Gicht in Erwägung zogen ( Urk. 7/10 S. 1). Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer seit Jahren an einer Gichter krankung leidet (Urk. 7/42 S. 15). Diese Aspekte liess Dr. A.___ unberück sichtigt. Auch zum Umstand, dass keine Einblutungen in der Bursa sichtbar waren, äusserte er sich nicht. Aus diesen Gründen vermag seine Einschätzung keine Zweifel an der Beurteilung des Dr. Z.___ zu begründen. Daran ändert nichts, dass in der exzidierten Gewebeprobe keine Harnsäurekristalle nachgewie sen werden konnten. Die Probe stammte nicht vom potentiell befallenen Gewebe, was vom zuständigen Chefarzt bestätigt wurde (Urk. 7/43 S. 3, vgl. auch Urk. 7/41 ), weshalb sich aus den Resultaten nichts Relevantes bezüglich Kausali tät ableiten lässt. 5. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung des Dr. Z.___ abgestellt hat. Weitere medizinische Abklärungen erweisen sich nicht als notwendig. Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 16. Februar 2017 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuwei sen ist. 6. Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Orion Rechtsschutz-Versicherung AG - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelCuriger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00273 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Curiger Urteil vom 2 9. August 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG Rechtsanwältin Tanja Hill Aeschenvorstadt 50, Postfach, 4002 Basel gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1965 geborene X.___ ist seit dem 1. Januar 1995 als Project Manager bei der Y.___ angestellt (Urk. 7/1) und bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Bagatellunfall meldung vom 15. November 2016 teilte er der Suva mit, er habe am 9. Oktober 2016 einen Schlag auf den rechten Ellbogen erlitten, was eine Entzündung zur Folge gehabt habe (Urk. 7/1). Die Suva kam für die Heilbehandlung auf (Urk. 7/3). 1.2 Am 15. März 2017 meldete die Arbeitgeberin der Suva einen Rückfall per 16. Februar 2017 (Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 21. März 2017 teilte die Suva dem behandelnden Hausarzt sowie dem Versicherten mit, sie könne noch keine Stellung dazu nehmen, ob sie Versicherungsleistungen erbringen werde (Urk. 7/12-13). Am 11. Mai 2017 verneinte sie mit formlosem Schreiben mangels eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 und den geltend gemachten Beschwerden eine über den 1 6. Februar 2017 hin ausgehende Leistungspflicht (Urk. 7/27 /1-2 ). In der Folge ersuchte der Versicherte darum, mit dem Erlass einer Verfügung zuzuwarten, da er sich an den Ombuds mann gewandt habe (Urk. 7/31). Mit Schreiben vom 2 6. und 2 9. Mai 2017 erteilte die Suva den behandelnden Ärzten Kostengutsprache für die Folgen des Unfall ereignisses vom 9. Oktober 2016 (Urk. 7/35-38) und stellte ihre Versicherungs leistungen mit Verfügung vom 22. Juni 2017 per 21. Februar 2017 ein (Urk. 7/44). Nachdem der Ombudsmann mit Schreiben vom 28. Juni 2017 darum ersucht hatte, diese Verfügung zu widerrufen (Urk. 7/48 /1-2 ), kam die Suva die sem Ersuchen mit Schreiben vom 30. Juni 2017 nach (Urk. 7/47 /1 ). 1.3 Am 2 7. Juli 2017 nahm der Ombudsmann Stellung zum Fall (Urk. 7/5 2 ). Mit Ver fügung vom 8. Juni 2018 hielt die Suva an ihrer Einschätzung fest und stellte ihre Versicherungsleistungen per 1 6. Februar 2017 ein (Urk. 7/63 /1- 3 ). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/65) wies sie mit Entscheid vom 29. Oktober 2018 ab (Urk. 2 [= 7/68]). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 12. November 2018 Beschwerde beim hiesigen Sozialversicherungsgericht und beantragte, der angefochtene Ent scheid sei aufzuheben und es seien ihm über den 16. Februar 2017 hinaus Leis tungen auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegeg nerin zur Einholung eines externen Gutachtens zurückzuweisen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 19. Dezember 2018 angezeigt wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi cherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.4 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Im angefochtenen Entscheid wurde erwogen, die beweiskräftigen Berichte des Kreisarztes Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Radiologie, würden belegen, dass die geltend gemachten Ellbogenbeschwerden spätestens seit dem 25. Januar 2017 nicht mehr auf das Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 zurückzuführen seien. Die Beurteilung des behandelnden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie sowie orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vermöge daran nichts zu ändern. Dieser sei selber zum Schluss gekommen, der Beweis für die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den Beschwerden könne nicht erbracht werden (Urk. 2). In der Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 führte die Beschwerdegegne rin weiter aus, die Ausführungen von Dr. A.___ würden im Widerspruch zu seinem Operationsbericht stehen. Aufgrund der Beschwerdeentwicklung könne eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Ellbogenschaden klar aus geschlossen werden. Die Versicherungsleistungen seien daher zu Recht per 1 6. Februar 2017 eingestellt worden ( Urk. 6). 2.2 Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die fundierte Beurteilung des Dr. A.___ lasse Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes aufkommen, insbesondere auch, weil dieser über keine Fachausbildung im Bereich Traumato logie verfüge. Da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht anfänglich aner kannt habe, trage sie die Beweislast dafür, dass keine Kausalität zwischen dem Unfall und den Beschwerden mehr bestehe. Sie könne diesen Beweis nicht erbrin gen und sei daher weiterhin leistungspflichtig. Weiter stellte er sich auf den Standpunkt, eventualiter sei ein externes Gutachten einzuholen, da ein solches bei versicherungsinternen Beurteilungen bereits bei geringen Zweifeln unabding bar sei (Urk. 1). 3. 3.1 Am 9. Dezember 2016 wurde ein Röntgenbild des rechten Ellbogens des Beschwerdeführers erstellt. Als Befund wurde Folgendes vermerkt ( Urk. 7/9) : - Stellung und Artikulation regelrecht. Kein Gelenkserguss - kleine Verkalkungen an der Olekranonspitze - abgerundetes Knochenfragment direkt angrenzend an die Aussenseite der Trochlea humeri wie bei Status nach altem ossärem Ausriss - kein Gelenkserguss 3.2 Im Bericht des B.___ vom 12. Dezember 2016 wurden fol gende Diagnosen genannt (Urk. 7/17 S. 1): - posttraumatische Ansatztendinopathie der Trizepssehne Ellbogen rechts, DD : Harnsäure- Kristallopathie der Bursa olecrani rechts - Hyperurikämie unter Allopur -Therapie Bei der Untersuchung seien keine Anhaltspunkte für eine Bursitis olecrani im klassischen Sinn gefunden worden. Die Situation spreche eher für eine Ansatz tendinopathie der Trizepssehne mit begleitender Schwellung der Bursa olecrani. Aufgrund der vorbestehenden Hyperurikämie komme differentialdiagnostisch auch die traumatische Entleerung eines Harnsäurekristalldepots in Frage (Urk. 7/17 S. 2). 3.3 Am 2 5. Januar 2017 wurde der Beschwerdeführer radiologisch untersucht. Die Bildgebung zeigte unter anderem folgende Befunde (Urk. 7/10 S. 1): - Gelenkserguss und Kapsel: dezenter Gelenkserguss, Kapsel intakt - Artikulation: symmetrisch, keine Subluxationstellung, keine freien Gelenkskörper, 9 mm grosses Ossikel am ulnaren Epicondylus an der Insertion des humeralen ulnaren Kollateralbandes, einem älteren ossären Bandausriss entsprechend - Knochenmark: deutlich ödemä quivalentes T2-Signal am Olekranon im Ansatzbereich der Trizepssehne, die Olecranonspitze zeigt deutliche ossäre Arrosionen Es liege eine starke Insertionstendinopathie der Trizepssehne am Olecranon mit hochgradiger Partialruptur vor. Bei Status nach einem Trauma sei dies am ehesten die Folge einer nicht verheilten Partialruptur mit chronischem Dauerreizzustand. Aufgrund der Knochenarrosion, welche untypisch für ein Posttrauma sei, sei jedoch differentialdiagnostisch auch eine Enthesitis bei Gicht zu erwägen, zumal laborchemisch eine Hyperurikämie vorherrsche (Urk. 7/10 S. 1). Nebenbefundlich sei ein älterer ossärer Bandausriss des Ligamentum collaterale ulna r e am humeralen Ursprung zu erwähnen (Urk. 7/10 S. 1). 3.4 Am 2 1. Februar 2017 wurde beim Beschwerdeführer eine Bursektomie Olecrani rechts vorgenommen (Urk. 7/22 S. 1). 3.5 Am 9. März 2017 wurde der Beschwerdeführer erneut am rechten Ellbogen ope riert. In seinem Operationsbericht führte Dr. A.___ aus, bei der Operation würden sich die bekannte Knochenmulde sowie der Defekt im Bereich der Trizeps in s ertion zeigen. Es würden Verkalkungen respektive kleine Fragmente sowie tendinopathisches Gewebe exzidiert. Anschliessend werde die Sehne refixiert (Urk. 7/21 S. 2). 3.6 Am 15. Juni 2017 nahm der Kreisarzt, Dr. Z.___, Stellung zum Fall und führte aus, beim Versicherten seien auf dem Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 bereits kleine kalkdichte Strukturen in Projektion unmittelbar proximal des Olecr anons erkennbar. Derartige Strukturen benötigten üblicherweise relativ lange zur Ent stehung und würden häufig a uf eine chronische Entzündung hindeuten. Im MRT vom 25. Januar 2017 sei neben der Partialruptur des Tendo musculi tricipitis brachii auch eine Erosion im Bereich dessen Ansatzes zu sehen, wobei das Kno chenmark diffus leicht ödematös sei. Eine derartige Erosion könne nicht die Folge eines Traumas, sondern nur Folge eines osteolytischen Prozesses sein wie zum Beispiel eine Entzündung oder eine Neolasie. In Frage kämen vorliegend eine Gicht oder seronegative Arthropathien. Da der Versicherte unter Gicht leide, sei diese die mit Abstand wahrscheinlichste Ursache für die Entzündung im Bereich des Ellbogengelenks. Es sei bekannt, dass durch die Gicht befallene Sehnen nicht selten spontan rupturieren (Urk. 7/43 S. 3). 3.7 In seinem Bericht vom 1 4. Juli 2017 führte der behandelnde Arzt Dr. A.___ aus, radiologisch seien einerseits Ossifikationen im Bereich des ulnaren Seiten bandes und andererseits ein Fragment im Bereich der distalen Tricepssehne erkennbar gewesen. Dies würde gut zur Anamnese sowie dem klinische n Befund einer Avulsionsverletzung der Tricepssehne passen. Im MRI sei ein Defekt im Bereich des Olecranons, in Grösse und Form passend zum Fragment, festgestellt worden. Er teile die Meinung des Kreisarztes, dass es sich um eine A r rosion oder ektope Ossifikation handle, nicht, da intraoperativ das Fragment mit der Defekt grösse übereingestimmt habe (Urk. 7/49). 3.8 Nachdem Dr. Z.___ am 2 1. Juli 2017 an seiner Einschätzung fest gehalten hatte (Urk. 7/50), nahm Dr. A.___ am 5. Dezember 2017 noch einmal Stellung zum Fall. Er legte dar, der Versicherte habe vor dem Unfall unter keinen Ellbogenbe schwerden gelitten. D as Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 habe keinen Erguss, sondern eine Veränderung im Sinne eines abgerundeten Knochenfragments aus seinseitig der T r ochlea hum e ri sowie einen Status nach altem ossärem Ausriss der Tricepssehne gezeigt. Nachdem im MRI eine starke Insertionstendinopathie der Tricepssehne mit hochgradiger Partialruptur nach anamnestischen Trauma sicht bar gewesen sei, habe sich der Versicherte für eine Operation entschieden. Dabei sei der Defekt am Olecranon und ein korrespondierendes Fragment an der distalen Tricepssehne débridiert und teilweise reseziert worden. Das Fragment sei eine gute Erklärung für den Mechanismus des Ausschlagens (Urk. 7/56 /2-4 ). 3.9 In seinem Bericht vom 1. Juni 2018 führte Dr. Z.___ aus, es sei irrelevant, dass der Versicherte vor dem Unfallereignis über keine Beschwerden geklagt habe, da durch Gicht verursachte Schäden relativ rasch auftreten würden. Man könne dies am Verlauf zwischen den Röntgenaufnahmen vom 9. Dezember 2016, der Bild gebung vom 25. Januar 2017 und dem intraoperativen Befund feststellen. Wäh rend das Röntgenbild erst kleine Verkalkungen gezeigt habe, seien knapp zwei Monate später bereits ausgedehnte entzündliche Veränderungen im Olecranon erkennbar gewesen. Intraoperativ sei dann eine Avulsion des knöchernen Ansat zes der Sehne beschrieben worden. Da der Ausriss des knöchernen Ansatzes weder im Röntgenbild noch im MRI zu sehen gewesen sei, müsse sich dieser nach Erstellung des MRI zugetragen haben. Zu berücksichtigen sei weiter, dass bei der pathologischen Untersuchung der Bursa olecrani keine Anhaltspunkte für ältere Einblutungen vor gelegen hätten. Ein starker Schlag, der eine Schädigung des Tendo musculi tricipits brachii oder eine Fraktur zur Folge hätte, würde jedoch zwangsläufig zu einer Quetschung der Bursa führen, was sich durch solche Ein blutungen zeigen würde (Urk. 7/62). 3.10 Dr. A.___ legte in seinem Bericht vom 3. Juli 2018 dar, Dr. Z.___ habe unberücksichtigt gelassen, dass in der Gewebeprobe der Bursa, die nach der Ope ration vom 2 2. Februar 2017 eingeschickt worden sei, keine Uratkristalle nach gewiesen werden konnten. Dies spreche dagegen, dass die Ellbogenbeschwerden auf die Gichterkrankung zurückzuführen seien. Ob das Fragment an der Tri zepssehne, welches gut in den entsprechenden Defekt am Olecranon gepasst habe, durch den Unfall ausgeschlagen worden sei oder die Gicht das gleiche Bild ver ursachen könne, könne nicht bewiesen werden. Die Argumentation des Dr. Z.___ sei jedoch nicht in allen Punkten logisch (Urk. 7/65 /7-9 ). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid auf die Einschätzung des Kreis arztes Dr. Z.___. Dessen Beurteilung erweist sich als umfassend. Er setzte sich nicht nur eingehend mit den Vorakten sowie den Stellungnahmen des Dr. A.___ auseinander, sondern legte die medizinischen Zusammenhänge sowie seine Schlussfolgerungen einleuchtend und überzeugend dar. 4.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, die Darlegungen des Dr. A.___, der im Gegensatz zu Dr. Z.___ über ausgewiesenes Fachwissen im Bereich chirurgi sche Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates verfüge, würden an dessen Beurteilung zweifeln lassen (Urk. 1). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hängt der Beweiswert einer ärztli chen Expertise unter anderem davon ab, ob die begutachtende Person über die entsprechende Fachausbildung verfügt. Ihre fachliche Qualifikation spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse der Expertin oder des Experten verlassen können, weshalb ein entsprechender, dem Nachweis der erforderlichen Fachkenntnisse dienender spezialärztlicher Titel der berichtenden oder zumindest der den Bericht visierenden Arztperson vorausgesetzt wird (Urteile des Bundesgerichts 8C_65/2010 und 8C_66/2010 vom 6. September 2010 E. 3.1). Wie der Be schwer deführer richtig ausführt, verfügt Dr. Z.___ über einen Facharzttitel im Bereich Radiologie, währenddem es sich bei Dr. A.___ um einen Fachspezialist en für Chirurgie sowie orthopädische und chirurgische Traumatologie des Bewegungs apparates handelt. Strittig ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Gichterkrankung des Beschwerdeführers als kausal für seine Ellbogenbeschwer den erachtete. Dr. Z.___ führte in seinem Bericht vom 1. Juni 2018 aus, die Inzidenz von Gichterkrankungen in westlichen Ländern sei relativ gering. Die Erkrankung verursache radiologisch nachweisbare Veränderungen, weshalb sich Radiologen häufiger damit befassen würden als beispielsweise Chirurgen (Urk. 7/62). Dr. A.___ wies in seiner Stellungnahme vom 3. Juli 2018 darauf hin, dass Dr. Z.___ als Radiologe darauf spezialisiert sei, MRI-Bilder zu beur teilen (Urk. 7/65 S. 8). Auch wenn es sich bei der Gicht um eine Erkrankung aus dem rheumatologischen Bereich handelt, erweist sich Dr. Z.___ daher vorlie gend als fachlich qualifiziert zur Beurteilung der Frage, ob die radiologisch sicht baren Veränderungen mit dem Krankheitsbild einer Gicht übereinstimmen. Allein der Umstand, dass er über keinen Facharzttitel im Bereich orthopädische Chirur gie und Traumatologie verfügt, vermag daher keine n Zweifel an seiner Einschät zung zu begründen. Dr. A.___ legte ausführlich dar, weshalb seiner Einschätzung nach ein Trauma überwiegend wahrscheinlich für die Ellbogenbeschwerden des Beschwer deführers sei. Dabei stützte er seine Argumentation mehrheitlich darauf, dass das an der Trizepssehne befindliche Fragment zum Defekt am Olecranon gepasst habe, was sich sowohl in der Bildgebung als auch intraoperativ gezeigt habe und dafür spreche, dass dieses durch ein Trauma ausgeschlagen worden sei (Urk. 7/49, 7/56 /2-4, 7/65 /7-9 ). Entgegen seiner Darstellung war jedoch weder im Röntgen bild vom 9. Dezember 2016 noch im MRI vom 2 5. Januar 2017 ein entsprechen des Fragment sichtbar (Urk. 7/9, 7/10 S. 1 ). Im Operationsbericht wurde über Ver kalkungen respektive kleine Fragmente berichtet, die exzidiert worden seien. Ein einzelnes Fragment, welches exakt zum Defekt am Olekranon passen würde, wurde indes nicht beschrieben (Urk. 7/21). Wie Dr. Z.___ überzeugend aus führte, ist dies nur damit zu erklären, dass sich das Fragment erst nach Erstellung des MRI-Bildes, mithin nach dem 25. Januar 2017, löste (Urk. 7/62 S. 3). Dies spricht jedoch gegen eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Aus riss. Weiter ist zu berücksichtigen, dass bereits die Radiologen, welche die tomo graphische Bildgebung vom 2 5. Januar 2017 beurteilten, darauf hinwiesen, dass die sichtbare Knochenarrosion untypisch für ein Posttrauma sei, und differenti aldiagnostisch eine Enthesitis bei Gicht in Erwägung zogen ( Urk. 7/10 S. 1). Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer seit Jahren an einer Gichter krankung leidet (Urk. 7/42 S. 15). Diese Aspekte liess Dr. A.___ unberück sichtigt. Auch zum Umstand, dass keine Einblutungen in der Bursa sichtbar waren, äusserte er sich nicht. Aus diesen Gründen vermag seine Einschätzung keine Zweifel an der Beurteilung des Dr. Z.___ zu begründen. Daran ändert nichts, dass in der exzidierten Gewebeprobe keine Harnsäurekristalle nachgewie sen werden konnten. Die Probe stammte nicht vom potentiell befallenen Gewebe, was vom zuständigen Chefarzt bestätigt wurde (Urk. 7/43 S. 3, vgl. auch Urk. 7/41 ), weshalb sich aus den Resultaten nichts Relevantes bezüglich Kausali tät ableiten lässt. 5. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung des Dr. Z.___ abgestellt hat. Weitere medizinische Abklärungen erweisen sich nicht als notwendig. Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 16. Februar 2017 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuwei sen ist. 6. Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG). Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Orion Rechtsschutz-Versicherung AG - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelCuriger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2018.00273 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Curiger Urteil vom 2 9. August 2019

UV.2018.00273

UV.2018.00273

UV.2018.00273 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Curiger

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichterin Senn Gerichtsschreiberin Curiger

Urteil vom 2 9. August 2019

Urteil vom 2 9. August 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG

vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG Rechtsanwältin Tanja Hill

Rechtsanwältin Tanja Hill Aeschenvorstadt 50, Postfach, 4002 Basel

Aeschenvorstadt 50, Postfach, 4002 Basel gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Der 1965 geborene X.___ ist seit dem 1. Januar 1995 als Project Manager bei der Y.___ angestellt (Urk. 7/1) und bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Bagatellunfall meldung vom 15. November 2016 teilte er der Suva mit, er habe am 9. Oktober 2016 einen Schlag auf den rechten Ellbogen erlitten, was eine Entzündung zur Folge gehabt habe (Urk. 7/1). Die Suva kam für die Heilbehandlung auf (Urk. 7/3).

1.1 Der 1965 geborene X.___ ist seit dem 1. Januar 1995 als Project Manager bei der Y.___ angestellt (Urk. 7/1) und bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Bagatellunfall meldung vom 15. November 2016 teilte er der Suva mit, er habe am 9. Oktober 2016 einen Schlag auf den rechten Ellbogen erlitten, was eine Entzündung zur Folge gehabt habe (Urk. 7/1). Die Suva kam für die Heilbehandlung auf (Urk. 7/3). 1.2 Am 15. März 2017 meldete die Arbeitgeberin der Suva einen Rückfall per 16. Februar 2017 (Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 21. März 2017 teilte die Suva dem behandelnden Hausarzt sowie dem Versicherten mit, sie könne noch keine Stellung dazu nehmen, ob sie Versicherungsleistungen erbringen werde (Urk. 7/12-13). Am 11. Mai 2017 verneinte sie mit formlosem Schreiben mangels eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 und den geltend gemachten Beschwerden eine über den 1 6. Februar 2017 hin ausgehende Leistungspflicht (Urk. 7/27 /1-2 ). In der Folge ersuchte der Versicherte darum, mit dem Erlass einer Verfügung zuzuwarten, da er sich an den Ombuds mann gewandt habe (Urk. 7/31). Mit Schreiben vom 2 6. und 2 9. Mai 2017 erteilte die Suva den behandelnden Ärzten Kostengutsprache für die Folgen des Unfall ereignisses vom 9. Oktober 2016 (Urk. 7/35-38) und stellte ihre Versicherungs leistungen mit Verfügung vom 22. Juni 2017 per 21. Februar 2017 ein (Urk. 7/44). Nachdem der Ombudsmann mit Schreiben vom 28. Juni 2017 darum ersucht hatte, diese Verfügung zu widerrufen (Urk. 7/48 /1-2 ), kam die Suva die sem Ersuchen mit Schreiben vom 30. Juni 2017 nach (Urk. 7/47 /1 ).

1.2 Am 15. März 2017 meldete die Arbeitgeberin der Suva einen Rückfall per 16. Februar 2017 (Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 21. März 2017 teilte die Suva dem behandelnden Hausarzt sowie dem Versicherten mit, sie könne noch keine Stellung dazu nehmen, ob sie Versicherungsleistungen erbringen werde (Urk. 7/12-13). Am 11. Mai 2017 verneinte sie mit formlosem Schreiben mangels eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 und den geltend gemachten Beschwerden eine über den 1 6. Februar 2017 hin ausgehende Leistungspflicht (Urk. 7/27 /1-2 ). In der Folge ersuchte der Versicherte darum, mit dem Erlass einer Verfügung zuzuwarten, da er sich an den Ombuds mann gewandt habe (Urk. 7/31). Mit Schreiben vom 2 6. und 2 9. Mai 2017 erteilte die Suva den behandelnden Ärzten Kostengutsprache für die Folgen des Unfall ereignisses vom 9. Oktober 2016 (Urk. 7/35-38) und stellte ihre Versicherungs leistungen mit Verfügung vom 22. Juni 2017 per 21. Februar 2017 ein (Urk. 7/44). Nachdem der Ombudsmann mit Schreiben vom 28. Juni 2017 darum ersucht hatte, diese Verfügung zu widerrufen (Urk. 7/48 /1-2 ), kam die Suva die sem Ersuchen mit Schreiben vom 30. Juni 2017 nach (Urk. 7/47 /1 ). 1.3 Am 2 7. Juli 2017 nahm der Ombudsmann Stellung zum Fall (Urk. 7/5 2 ). Mit Ver fügung vom 8. Juni 2018 hielt die Suva an ihrer Einschätzung fest und stellte ihre Versicherungsleistungen per 1 6. Februar 2017 ein (Urk. 7/63 /1- 3 ). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/65) wies sie mit Entscheid vom 29. Oktober 2018 ab (Urk. 2 [= 7/68]).

1.3 Am 2 7. Juli 2017 nahm der Ombudsmann Stellung zum Fall (Urk. 7/5 2 ). Mit Ver fügung vom 8. Juni 2018 hielt die Suva an ihrer Einschätzung fest und stellte ihre Versicherungsleistungen per 1 6. Februar 2017 ein (Urk. 7/63 /1- 3 ). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/65) wies sie mit Entscheid vom 29. Oktober 2018 ab (Urk. 2 [= 7/68]). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 12. November 2018 Beschwerde beim hiesigen Sozialversicherungsgericht und beantragte, der angefochtene Ent scheid sei aufzuheben und es seien ihm über den 16. Februar 2017 hinaus Leis tungen auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegeg nerin zur Einholung eines externen Gutachtens zurückzuweisen (Urk. 1).

2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 12. November 2018 Beschwerde beim hiesigen Sozialversicherungsgericht und beantragte, der angefochtene Ent scheid sei aufzuheben und es seien ihm über den 16. Februar 2017 hinaus Leis tungen auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegeg nerin zur Einholung eines externen Gutachtens zurückzuweisen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 19. Dezember 2018 angezeigt wurde (Urk. 8).

Mit Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 19. Dezember 2018 angezeigt wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi cherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi cherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. Oktober 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

1.2 1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.4 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

1.4 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2. 2.1 Im angefochtenen Entscheid wurde erwogen, die beweiskräftigen Berichte des Kreisarztes Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Radiologie, würden belegen, dass die geltend gemachten Ellbogenbeschwerden spätestens seit dem 25. Januar 2017 nicht mehr auf das Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 zurückzuführen seien. Die Beurteilung des behandelnden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie sowie orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vermöge daran nichts zu ändern. Dieser sei selber zum Schluss gekommen, der Beweis für die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den Beschwerden könne nicht erbracht werden (Urk. 2).

2.1 Im angefochtenen Entscheid wurde erwogen, die beweiskräftigen Berichte des Kreisarztes Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Radiologie, würden belegen, dass die geltend gemachten Ellbogenbeschwerden spätestens seit dem 25. Januar 2017 nicht mehr auf das Unfallereignis vom 9. Oktober 2016 zurückzuführen seien. Die Beurteilung des behandelnden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie sowie orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vermöge daran nichts zu ändern. Dieser sei selber zum Schluss gekommen, der Beweis für die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den Beschwerden könne nicht erbracht werden (Urk. 2). In der Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 führte die Beschwerdegegne rin weiter aus, die Ausführungen von Dr. A.___ würden im Widerspruch zu seinem Operationsbericht stehen. Aufgrund der Beschwerdeentwicklung könne eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Ellbogenschaden klar aus geschlossen werden. Die Versicherungsleistungen seien daher zu Recht per 1 6. Februar 2017 eingestellt worden ( Urk. 6).

In der Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2018 führte die Beschwerdegegne rin weiter aus, die Ausführungen von Dr. A.___ würden im Widerspruch zu seinem Operationsbericht stehen. Aufgrund der Beschwerdeentwicklung könne eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Ellbogenschaden klar aus geschlossen werden. Die Versicherungsleistungen seien daher zu Recht per 1 6. Februar 2017 eingestellt worden ( Urk. 6). 2.2 Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die fundierte Beurteilung des Dr. A.___ lasse Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes aufkommen, insbesondere auch, weil dieser über keine Fachausbildung im Bereich Traumato logie verfüge. Da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht anfänglich aner kannt habe, trage sie die Beweislast dafür, dass keine Kausalität zwischen dem Unfall und den Beschwerden mehr bestehe. Sie könne diesen Beweis nicht erbrin gen und sei daher weiterhin leistungspflichtig. Weiter stellte er sich auf den Standpunkt, eventualiter sei ein externes Gutachten einzuholen, da ein solches bei versicherungsinternen Beurteilungen bereits bei geringen Zweifeln unabding bar sei (Urk. 1).

2.2 Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die fundierte Beurteilung des Dr. A.___ lasse Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes aufkommen, insbesondere auch, weil dieser über keine Fachausbildung im Bereich Traumato logie verfüge. Da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht anfänglich aner kannt habe, trage sie die Beweislast dafür, dass keine Kausalität zwischen dem Unfall und den Beschwerden mehr bestehe. Sie könne diesen Beweis nicht erbrin gen und sei daher weiterhin leistungspflichtig. Weiter stellte er sich auf den Standpunkt, eventualiter sei ein externes Gutachten einzuholen, da ein solches bei versicherungsinternen Beurteilungen bereits bei geringen Zweifeln unabding bar sei (Urk. 1). 3.

3. 3.1 Am 9. Dezember 2016 wurde ein Röntgenbild des rechten Ellbogens des Beschwerdeführers erstellt. Als Befund wurde Folgendes vermerkt ( Urk. 7/9) :

3.1 Am 9. Dezember 2016 wurde ein Röntgenbild des rechten Ellbogens des Beschwerdeführers erstellt. Als Befund wurde Folgendes vermerkt ( Urk. 7/9) : - Stellung und Artikulation regelrecht. Kein Gelenkserguss

Stellung und Artikulation regelrecht. Kein Gelenkserguss - kleine Verkalkungen an der Olekranonspitze

kleine Verkalkungen an der Olekranonspitze - abgerundetes Knochenfragment direkt angrenzend an die Aussenseite der Trochlea humeri wie bei Status nach altem ossärem Ausriss

abgerundetes Knochenfragment direkt angrenzend an die Aussenseite der Trochlea humeri wie bei Status nach altem ossärem Ausriss - kein Gelenkserguss

kein Gelenkserguss 3.2 Im Bericht des B.___ vom 12. Dezember 2016 wurden fol gende Diagnosen genannt (Urk. 7/17 S. 1):

3.2 Im Bericht des B.___ vom 12. Dezember 2016 wurden fol gende Diagnosen genannt (Urk. 7/17 S. 1): - posttraumatische Ansatztendinopathie der Trizepssehne Ellbogen rechts, DD : Harnsäure- Kristallopathie der Bursa olecrani rechts

posttraumatische Ansatztendinopathie der Trizepssehne Ellbogen rechts, DD : Harnsäure- Kristallopathie der Bursa olecrani rechts - Hyperurikämie unter Allopur -Therapie

Hyperurikämie unter Allopur -Therapie Bei der Untersuchung seien keine Anhaltspunkte für eine Bursitis olecrani im klassischen Sinn gefunden worden. Die Situation spreche eher für eine Ansatz tendinopathie der Trizepssehne mit begleitender Schwellung der Bursa olecrani. Aufgrund der vorbestehenden Hyperurikämie komme differentialdiagnostisch auch die traumatische Entleerung eines Harnsäurekristalldepots in Frage (Urk. 7/17 S. 2).

Bei der Untersuchung seien keine Anhaltspunkte für eine Bursitis olecrani im klassischen Sinn gefunden worden. Die Situation spreche eher für eine Ansatz tendinopathie der Trizepssehne mit begleitender Schwellung der Bursa olecrani. Aufgrund der vorbestehenden Hyperurikämie komme differentialdiagnostisch auch die traumatische Entleerung eines Harnsäurekristalldepots in Frage (Urk. 7/17 S. 2). 3.3 Am 2 5. Januar 2017 wurde der Beschwerdeführer radiologisch untersucht. Die Bildgebung zeigte unter anderem folgende Befunde (Urk. 7/10 S. 1):

3.3 Am 2 5. Januar 2017 wurde der Beschwerdeführer radiologisch untersucht. Die Bildgebung zeigte unter anderem folgende Befunde (Urk. 7/10 S. 1): - Gelenkserguss und Kapsel: dezenter Gelenkserguss, Kapsel intakt

Gelenkserguss und Kapsel: dezenter Gelenkserguss, Kapsel intakt - Artikulation: symmetrisch, keine Subluxationstellung, keine freien Gelenkskörper, 9 mm grosses Ossikel am ulnaren Epicondylus an der Insertion des humeralen ulnaren Kollateralbandes, einem älteren ossären Bandausriss entsprechend

Artikulation: symmetrisch, keine Subluxationstellung, keine freien Gelenkskörper, 9 mm grosses Ossikel am ulnaren Epicondylus an der Insertion des humeralen ulnaren Kollateralbandes, einem älteren ossären Bandausriss entsprechend - Knochenmark: deutlich ödemä quivalentes T2-Signal am Olekranon im Ansatzbereich der Trizepssehne, die Olecranonspitze zeigt deutliche ossäre Arrosionen

Knochenmark: deutlich ödemä quivalentes T2-Signal am Olekranon im Ansatzbereich der Trizepssehne, die Olecranonspitze zeigt deutliche ossäre Arrosionen Es liege eine starke Insertionstendinopathie der Trizepssehne am Olecranon mit hochgradiger Partialruptur vor. Bei Status nach einem Trauma sei dies am ehesten die Folge einer nicht verheilten Partialruptur mit chronischem Dauerreizzustand. Aufgrund der Knochenarrosion, welche untypisch für ein Posttrauma sei, sei jedoch differentialdiagnostisch auch eine Enthesitis bei Gicht zu erwägen, zumal laborchemisch eine Hyperurikämie vorherrsche (Urk. 7/10 S. 1).

Es liege eine starke Insertionstendinopathie der Trizepssehne am Olecranon mit hochgradiger Partialruptur vor. Bei Status nach einem Trauma sei dies am ehesten die Folge einer nicht verheilten Partialruptur mit chronischem Dauerreizzustand. Aufgrund der Knochenarrosion, welche untypisch für ein Posttrauma sei, sei jedoch differentialdiagnostisch auch eine Enthesitis bei Gicht zu erwägen, zumal laborchemisch eine Hyperurikämie vorherrsche (Urk. 7/10 S. 1). Nebenbefundlich sei ein älterer ossärer Bandausriss des Ligamentum collaterale ulna r e am humeralen Ursprung zu erwähnen (Urk. 7/10 S. 1).

Nebenbefundlich sei ein älterer ossärer Bandausriss des Ligamentum collaterale ulna r e am humeralen Ursprung zu erwähnen (Urk. 7/10 S. 1). 3.4 Am 2 1. Februar 2017 wurde beim Beschwerdeführer eine Bursektomie Olecrani rechts vorgenommen (Urk. 7/22 S. 1).

3.4 Am 2 1. Februar 2017 wurde beim Beschwerdeführer eine Bursektomie Olecrani rechts vorgenommen (Urk. 7/22 S. 1). 3.5 Am 9. März 2017 wurde der Beschwerdeführer erneut am rechten Ellbogen ope riert. In seinem Operationsbericht führte Dr. A.___ aus, bei der Operation würden sich die bekannte Knochenmulde sowie der Defekt im Bereich der Trizeps in s ertion zeigen. Es würden Verkalkungen respektive kleine Fragmente sowie tendinopathisches Gewebe exzidiert. Anschliessend werde die Sehne refixiert (Urk. 7/21 S. 2).

3.5 Am 9. März 2017 wurde der Beschwerdeführer erneut am rechten Ellbogen ope riert. In seinem Operationsbericht führte Dr. A.___ aus, bei der Operation würden sich die bekannte Knochenmulde sowie der Defekt im Bereich der Trizeps in s ertion zeigen. Es würden Verkalkungen respektive kleine Fragmente sowie tendinopathisches Gewebe exzidiert. Anschliessend werde die Sehne refixiert (Urk. 7/21 S. 2). 3.6 Am 15. Juni 2017 nahm der Kreisarzt, Dr. Z.___, Stellung zum Fall und führte aus, beim Versicherten seien auf dem Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 bereits kleine kalkdichte Strukturen in Projektion unmittelbar proximal des Olecr anons erkennbar. Derartige Strukturen benötigten üblicherweise relativ lange zur Ent stehung und würden häufig a uf eine chronische Entzündung hindeuten. Im MRT vom 25. Januar 2017 sei neben der Partialruptur des Tendo musculi tricipitis brachii auch eine Erosion im Bereich dessen Ansatzes zu sehen, wobei das Kno chenmark diffus leicht ödematös sei. Eine derartige Erosion könne nicht die Folge eines Traumas, sondern nur Folge eines osteolytischen Prozesses sein wie zum Beispiel eine Entzündung oder eine Neolasie. In Frage kämen vorliegend eine Gicht oder seronegative Arthropathien. Da der Versicherte unter Gicht leide, sei diese die mit Abstand wahrscheinlichste Ursache für die Entzündung im Bereich des Ellbogengelenks. Es sei bekannt, dass durch die Gicht befallene Sehnen nicht selten spontan rupturieren (Urk. 7/43 S. 3).

3.6 Am 15. Juni 2017 nahm der Kreisarzt, Dr. Z.___, Stellung zum Fall und führte aus, beim Versicherten seien auf dem Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 bereits kleine kalkdichte Strukturen in Projektion unmittelbar proximal des Olecr anons erkennbar. Derartige Strukturen benötigten üblicherweise relativ lange zur Ent stehung und würden häufig a uf eine chronische Entzündung hindeuten. Im MRT vom 25. Januar 2017 sei neben der Partialruptur des Tendo musculi tricipitis brachii auch eine Erosion im Bereich dessen Ansatzes zu sehen, wobei das Kno chenmark diffus leicht ödematös sei. Eine derartige Erosion könne nicht die Folge eines Traumas, sondern nur Folge eines osteolytischen Prozesses sein wie zum Beispiel eine Entzündung oder eine Neolasie. In Frage kämen vorliegend eine Gicht oder seronegative Arthropathien. Da der Versicherte unter Gicht leide, sei diese die mit Abstand wahrscheinlichste Ursache für die Entzündung im Bereich des Ellbogengelenks. Es sei bekannt, dass durch die Gicht befallene Sehnen nicht selten spontan rupturieren (Urk. 7/43 S. 3). 3.7 In seinem Bericht vom 1 4. Juli 2017 führte der behandelnde Arzt Dr. A.___ aus, radiologisch seien einerseits Ossifikationen im Bereich des ulnaren Seiten bandes und andererseits ein Fragment im Bereich der distalen Tricepssehne erkennbar gewesen. Dies würde gut zur Anamnese sowie dem klinische n Befund einer Avulsionsverletzung der Tricepssehne passen. Im MRI sei ein Defekt im Bereich des Olecranons, in Grösse und Form passend zum Fragment, festgestellt worden. Er teile die Meinung des Kreisarztes, dass es sich um eine A r rosion oder ektope Ossifikation handle, nicht, da intraoperativ das Fragment mit der Defekt grösse übereingestimmt habe (Urk. 7/49).

3.7 In seinem Bericht vom 1 4. Juli 2017 führte der behandelnde Arzt Dr. A.___ aus, radiologisch seien einerseits Ossifikationen im Bereich des ulnaren Seiten bandes und andererseits ein Fragment im Bereich der distalen Tricepssehne erkennbar gewesen. Dies würde gut zur Anamnese sowie dem klinische n Befund einer Avulsionsverletzung der Tricepssehne passen. Im MRI sei ein Defekt im Bereich des Olecranons, in Grösse und Form passend zum Fragment, festgestellt worden. Er teile die Meinung des Kreisarztes, dass es sich um eine A r rosion oder ektope Ossifikation handle, nicht, da intraoperativ das Fragment mit der Defekt grösse übereingestimmt habe (Urk. 7/49). 3.8 Nachdem Dr. Z.___ am 2 1. Juli 2017 an seiner Einschätzung fest gehalten hatte (Urk. 7/50), nahm Dr. A.___ am 5. Dezember 2017 noch einmal Stellung zum Fall. Er legte dar, der Versicherte habe vor dem Unfall unter keinen Ellbogenbe schwerden gelitten. D as Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 habe keinen Erguss, sondern eine Veränderung im Sinne eines abgerundeten Knochenfragments aus seinseitig der T r ochlea hum e ri sowie einen Status nach altem ossärem Ausriss der Tricepssehne gezeigt. Nachdem im MRI eine starke Insertionstendinopathie der Tricepssehne mit hochgradiger Partialruptur nach anamnestischen Trauma sicht bar gewesen sei, habe sich der Versicherte für eine Operation entschieden. Dabei sei der Defekt am Olecranon und ein korrespondierendes Fragment an der distalen Tricepssehne débridiert und teilweise reseziert worden. Das Fragment sei eine gute Erklärung für den Mechanismus des Ausschlagens (Urk. 7/56 /2-4 ).

3.8 Nachdem Dr. Z.___ am 2 1. Juli 2017 an seiner Einschätzung fest gehalten hatte (Urk. 7/50), nahm Dr. A.___ am 5. Dezember 2017 noch einmal Stellung zum Fall. Er legte dar, der Versicherte habe vor dem Unfall unter keinen Ellbogenbe schwerden gelitten. D as Röntgenbild vom 9. Dezember 2016 habe keinen Erguss, sondern eine Veränderung im Sinne eines abgerundeten Knochenfragments aus seinseitig der T r ochlea hum e ri sowie einen Status nach altem ossärem Ausriss der Tricepssehne gezeigt. Nachdem im MRI eine starke Insertionstendinopathie der Tricepssehne mit hochgradiger Partialruptur nach anamnestischen Trauma sicht bar gewesen sei, habe sich der Versicherte für eine Operation entschieden. Dabei sei der Defekt am Olecranon und ein korrespondierendes Fragment an der distalen Tricepssehne débridiert und teilweise reseziert worden. Das Fragment sei eine gute Erklärung für den Mechanismus des Ausschlagens (Urk. 7/56 /2-4 ). 3.9 In seinem Bericht vom 1. Juni 2018 führte Dr. Z.___ aus, es sei irrelevant, dass der Versicherte vor dem Unfallereignis über keine Beschwerden geklagt habe, da durch Gicht verursachte Schäden relativ rasch auftreten würden. Man könne dies am Verlauf zwischen den Röntgenaufnahmen vom 9. Dezember 2016, der Bild gebung vom 25. Januar 2017 und dem intraoperativen Befund feststellen. Wäh rend das Röntgenbild erst kleine Verkalkungen gezeigt habe, seien knapp zwei Monate später bereits ausgedehnte entzündliche Veränderungen im Olecranon erkennbar gewesen. Intraoperativ sei dann eine Avulsion des knöchernen Ansat zes der Sehne beschrieben worden. Da der Ausriss des knöchernen Ansatzes weder im Röntgenbild noch im MRI zu sehen gewesen sei, müsse sich dieser nach Erstellung des MRI zugetragen haben. Zu berücksichtigen sei weiter, dass bei der pathologischen Untersuchung der Bursa olecrani keine Anhaltspunkte für ältere Einblutungen vor gelegen hätten. Ein starker Schlag, der eine Schädigung des Tendo musculi tricipits brachii oder eine Fraktur zur Folge hätte, würde jedoch zwangsläufig zu einer Quetschung der Bursa führen, was sich durch solche Ein blutungen zeigen würde (Urk. 7/62).

3.9 In seinem Bericht vom 1. Juni 2018 führte Dr. Z.___ aus, es sei irrelevant, dass der Versicherte vor dem Unfallereignis über keine Beschwerden geklagt habe, da durch Gicht verursachte Schäden relativ rasch auftreten würden. Man könne dies am Verlauf zwischen den Röntgenaufnahmen vom 9. Dezember 2016, der Bild gebung vom 25. Januar 2017 und dem intraoperativen Befund feststellen. Wäh rend das Röntgenbild erst kleine Verkalkungen gezeigt habe, seien knapp zwei Monate später bereits ausgedehnte entzündliche Veränderungen im Olecranon erkennbar gewesen. Intraoperativ sei dann eine Avulsion des knöchernen Ansat zes der Sehne beschrieben worden. Da der Ausriss des knöchernen Ansatzes weder im Röntgenbild noch im MRI zu sehen gewesen sei, müsse sich dieser nach Erstellung des MRI zugetragen haben. Zu berücksichtigen sei weiter, dass bei der pathologischen Untersuchung der Bursa olecrani keine Anhaltspunkte für ältere Einblutungen vor gelegen hätten. Ein starker Schlag, der eine Schädigung des Tendo musculi tricipits brachii oder eine Fraktur zur Folge hätte, würde jedoch zwangsläufig zu einer Quetschung der Bursa führen, was sich durch solche Ein blutungen zeigen würde (Urk. 7/62). 3.10 Dr. A.___ legte in seinem Bericht vom 3. Juli 2018 dar, Dr. Z.___ habe unberücksichtigt gelassen, dass in der Gewebeprobe der Bursa, die nach der Ope ration vom 2 2. Februar 2017 eingeschickt worden sei, keine Uratkristalle nach gewiesen werden konnten. Dies spreche dagegen, dass die Ellbogenbeschwerden auf die Gichterkrankung zurückzuführen seien. Ob das Fragment an der Tri zepssehne, welches gut in den entsprechenden Defekt am Olecranon gepasst habe, durch den Unfall ausgeschlagen worden sei oder die Gicht das gleiche Bild ver ursachen könne, könne nicht bewiesen werden. Die Argumentation des Dr. Z.___ sei jedoch nicht in allen Punkten logisch (Urk. 7/65 /7-9 ).

3.10 Dr. A.___ legte in seinem Bericht vom 3. Juli 2018 dar, Dr. Z.___ habe unberücksichtigt gelassen, dass in der Gewebeprobe der Bursa, die nach der Ope ration vom 2 2. Februar 2017 eingeschickt worden sei, keine Uratkristalle nach gewiesen werden konnten. Dies spreche dagegen, dass die Ellbogenbeschwerden auf die Gichterkrankung zurückzuführen seien. Ob das Fragment an der Tri zepssehne, welches gut in den entsprechenden Defekt am Olecranon gepasst habe, durch den Unfall ausgeschlagen worden sei oder die Gicht das gleiche Bild ver ursachen könne, könne nicht bewiesen werden. Die Argumentation des Dr. Z.___ sei jedoch nicht in allen Punkten logisch (Urk. 7/65 /7-9 ). 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid auf die Einschätzung des Kreis arztes Dr. Z.___. Dessen Beurteilung erweist sich als umfassend. Er setzte sich nicht nur eingehend mit den Vorakten sowie den Stellungnahmen des Dr. A.___ auseinander, sondern legte die medizinischen Zusammenhänge sowie seine Schlussfolgerungen einleuchtend und überzeugend dar.

4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid auf die Einschätzung des Kreis arztes Dr. Z.___. Dessen Beurteilung erweist sich als umfassend. Er setzte sich nicht nur eingehend mit den Vorakten sowie den Stellungnahmen des Dr. A.___ auseinander, sondern legte die medizinischen Zusammenhänge sowie seine Schlussfolgerungen einleuchtend und überzeugend dar. 4.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, die Darlegungen des Dr. A.___, der im Gegensatz zu Dr. Z.___ über ausgewiesenes Fachwissen im Bereich chirurgi sche Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates verfüge, würden an dessen Beurteilung zweifeln lassen (Urk. 1).

4.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, die Darlegungen des Dr. A.___, der im Gegensatz zu Dr. Z.___ über ausgewiesenes Fachwissen im Bereich chirurgi sche Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates verfüge, würden an dessen Beurteilung zweifeln lassen (Urk. 1). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hängt der Beweiswert einer ärztli chen Expertise unter anderem davon ab, ob die begutachtende Person über die entsprechende Fachausbildung verfügt. Ihre fachliche Qualifikation spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse der Expertin oder des Experten verlassen können, weshalb ein entsprechender, dem Nachweis der erforderlichen Fachkenntnisse dienender spezialärztlicher Titel der berichtenden oder zumindest der den Bericht visierenden Arztperson vorausgesetzt wird (Urteile des Bundesgerichts 8C_65/2010 und 8C_66/2010 vom 6. September 2010 E. 3.1). Wie der Be schwer deführer richtig ausführt, verfügt Dr. Z.___ über einen Facharzttitel im Bereich Radiologie, währenddem es sich bei Dr. A.___ um einen Fachspezialist en für Chirurgie sowie orthopädische und chirurgische Traumatologie des Bewegungs apparates handelt. Strittig ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Gichterkrankung des Beschwerdeführers als kausal für seine Ellbogenbeschwer den erachtete. Dr. Z.___ führte in seinem Bericht vom 1. Juni 2018 aus, die Inzidenz von Gichterkrankungen in westlichen Ländern sei relativ gering. Die Erkrankung verursache radiologisch nachweisbare Veränderungen, weshalb sich Radiologen häufiger damit befassen würden als beispielsweise Chirurgen (Urk. 7/62). Dr. A.___ wies in seiner Stellungnahme vom 3. Juli 2018 darauf hin, dass Dr. Z.___ als Radiologe darauf spezialisiert sei, MRI-Bilder zu beur teilen (Urk. 7/65 S. 8). Auch wenn es sich bei der Gicht um eine Erkrankung aus dem rheumatologischen Bereich handelt, erweist sich Dr. Z.___ daher vorlie gend als fachlich qualifiziert zur Beurteilung der Frage, ob die radiologisch sicht baren Veränderungen mit dem Krankheitsbild einer Gicht übereinstimmen. Allein der Umstand, dass er über keinen Facharzttitel im Bereich orthopädische Chirur gie und Traumatologie verfügt, vermag daher keine n Zweifel an seiner Einschät zung zu begründen.

Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hängt der Beweiswert einer ärztli chen Expertise unter anderem davon ab, ob die begutachtende Person über die entsprechende Fachausbildung verfügt. Ihre fachliche Qualifikation spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse der Expertin oder des Experten verlassen können, weshalb ein entsprechender, dem Nachweis der erforderlichen Fachkenntnisse dienender spezialärztlicher Titel der berichtenden oder zumindest der den Bericht visierenden Arztperson vorausgesetzt wird (Urteile des Bundesgerichts 8C_65/2010 und 8C_66/2010 vom 6. September 2010 E. 3.1). Wie der Be schwer deführer richtig ausführt, verfügt Dr. Z.___ über einen Facharzttitel im Bereich Radiologie, währenddem es sich bei Dr. A.___ um einen Fachspezialist en für Chirurgie sowie orthopädische und chirurgische Traumatologie des Bewegungs apparates handelt. Strittig ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Gichterkrankung des Beschwerdeführers als kausal für seine Ellbogenbeschwer den erachtete. Dr. Z.___ führte in seinem Bericht vom 1. Juni 2018 aus, die Inzidenz von Gichterkrankungen in westlichen Ländern sei relativ gering. Die Erkrankung verursache radiologisch nachweisbare Veränderungen, weshalb sich Radiologen häufiger damit befassen würden als beispielsweise Chirurgen (Urk. 7/62). Dr. A.___ wies in seiner Stellungnahme vom 3. Juli 2018 darauf hin, dass Dr. Z.___ als Radiologe darauf spezialisiert sei, MRI-Bilder zu beur teilen (Urk. 7/65 S. 8). Auch wenn es sich bei der Gicht um eine Erkrankung aus dem rheumatologischen Bereich handelt, erweist sich Dr. Z.___ daher vorlie gend als fachlich qualifiziert zur Beurteilung der Frage, ob die radiologisch sicht baren Veränderungen mit dem Krankheitsbild einer Gicht übereinstimmen. Allein der Umstand, dass er über keinen Facharzttitel im Bereich orthopädische Chirur gie und Traumatologie verfügt, vermag daher keine n Zweifel an seiner Einschät zung zu begründen. Dr. A.___ legte ausführlich dar, weshalb seiner Einschätzung nach ein Trauma überwiegend wahrscheinlich für die Ellbogenbeschwerden des Beschwer deführers sei. Dabei stützte er seine Argumentation mehrheitlich darauf, dass das an der Trizepssehne befindliche Fragment zum Defekt am Olecranon gepasst habe, was sich sowohl in der Bildgebung als auch intraoperativ gezeigt habe und dafür spreche, dass dieses durch ein Trauma ausgeschlagen worden sei (Urk. 7/49, 7/56 /2-4, 7/65 /7-9 ). Entgegen seiner Darstellung war jedoch weder im Röntgen bild vom 9. Dezember 2016 noch im MRI vom 2 5. Januar 2017 ein entsprechen des Fragment sichtbar (Urk. 7/9, 7/10 S. 1 ). Im Operationsbericht wurde über Ver kalkungen respektive kleine Fragmente berichtet, die exzidiert worden seien. Ein einzelnes Fragment, welches exakt zum Defekt am Olekranon passen würde, wurde indes nicht beschrieben (Urk. 7/21). Wie Dr. Z.___ überzeugend aus führte, ist dies nur damit zu erklären, dass sich das Fragment erst nach Erstellung des MRI-Bildes, mithin nach dem 25. Januar 2017, löste (Urk. 7/62 S. 3). Dies spricht jedoch gegen eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Aus riss. Weiter ist zu berücksichtigen, dass bereits die Radiologen, welche die tomo graphische Bildgebung vom 2 5. Januar 2017 beurteilten, darauf hinwiesen, dass die sichtbare Knochenarrosion untypisch für ein Posttrauma sei, und differenti aldiagnostisch eine Enthesitis bei Gicht in Erwägung zogen ( Urk. 7/10 S. 1). Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer seit Jahren an einer Gichter krankung leidet (Urk. 7/42 S. 15). Diese Aspekte liess Dr. A.___ unberück sichtigt. Auch zum Umstand, dass keine Einblutungen in der Bursa sichtbar waren, äusserte er sich nicht. Aus diesen Gründen vermag seine Einschätzung keine Zweifel an der Beurteilung des Dr. Z.___ zu begründen. Daran ändert nichts, dass in der exzidierten Gewebeprobe keine Harnsäurekristalle nachgewie sen werden konnten. Die Probe stammte nicht vom potentiell befallenen Gewebe, was vom zuständigen Chefarzt bestätigt wurde (Urk. 7/43 S. 3, vgl. auch Urk. 7/41 ), weshalb sich aus den Resultaten nichts Relevantes bezüglich Kausali tät ableiten lässt.

Dr. A.___ legte ausführlich dar, weshalb seiner Einschätzung nach ein Trauma überwiegend wahrscheinlich für die Ellbogenbeschwerden des Beschwer deführers sei. Dabei stützte er seine Argumentation mehrheitlich darauf, dass das an der Trizepssehne befindliche Fragment zum Defekt am Olecranon gepasst habe, was sich sowohl in der Bildgebung als auch intraoperativ gezeigt habe und dafür spreche, dass dieses durch ein Trauma ausgeschlagen worden sei (Urk. 7/49, 7/56 /2-4, 7/65 /7-9 ). Entgegen seiner Darstellung war jedoch weder im Röntgen bild vom 9. Dezember 2016 noch im MRI vom 2 5. Januar 2017 ein entsprechen des Fragment sichtbar (Urk. 7/9, 7/10 S. 1 ). Im Operationsbericht wurde über Ver kalkungen respektive kleine Fragmente berichtet, die exzidiert worden seien. Ein einzelnes Fragment, welches exakt zum Defekt am Olekranon passen würde, wurde indes nicht beschrieben (Urk. 7/21). Wie Dr. Z.___ überzeugend aus führte, ist dies nur damit zu erklären, dass sich das Fragment erst nach Erstellung des MRI-Bildes, mithin nach dem 25. Januar 2017, löste (Urk. 7/62 S. 3). Dies spricht jedoch gegen eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem Aus riss. Weiter ist zu berücksichtigen, dass bereits die Radiologen, welche die tomo graphische Bildgebung vom 2 5. Januar 2017 beurteilten, darauf hinwiesen, dass die sichtbare Knochenarrosion untypisch für ein Posttrauma sei, und differenti aldiagnostisch eine Enthesitis bei Gicht in Erwägung zogen ( Urk. 7/10 S. 1). Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer seit Jahren an einer Gichter krankung leidet (Urk. 7/42 S. 15). Diese Aspekte liess Dr. A.___ unberück sichtigt. Auch zum Umstand, dass keine Einblutungen in der Bursa sichtbar waren, äusserte er sich nicht. Aus diesen Gründen vermag seine Einschätzung keine Zweifel an der Beurteilung des Dr. Z.___ zu begründen. Daran ändert nichts, dass in der exzidierten Gewebeprobe keine Harnsäurekristalle nachgewie sen werden konnten. Die Probe stammte nicht vom potentiell befallenen Gewebe, was vom zuständigen Chefarzt bestätigt wurde (Urk. 7/43 S. 3, vgl. auch Urk. 7/41 ), weshalb sich aus den Resultaten nichts Relevantes bezüglich Kausali tät ableiten lässt. 5. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung des Dr. Z.___ abgestellt hat. Weitere medizinische Abklärungen erweisen sich nicht als notwendig. Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 16. Februar 2017 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuwei sen ist.

5. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung des Dr. Z.___ abgestellt hat. Weitere medizinische Abklärungen erweisen sich nicht als notwendig. Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 16. Februar 2017 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuwei sen ist. 6. Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG).

6. Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG). Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Orion Rechtsschutz-Versicherung AG

Orion Rechtsschutz-Versicherung AG - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelCuriger