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A ses débuts comme spécialité médicale, la néphrologie s’est occupée principalement des patients qui avaient une insuffisance rénale chronique sévère (IRC), nécessitant un traitement de substitution rénale, ou des affections rénales aiguës telles que les glomérulonéphrites. Depuis, les choses ont changé. En 2000, une classification des maladies rénales, comprenant cinq stades, a été élaborée par un groupe d’experts. Les stades 1 et 2 se définissent par une maladie rénale documentée et une fonction rénale normale ou faiblement abaissée. Les stades 3 à 5, en revanche, ne concernent pas de maladie rénale documentée mais uniquement une baisse du débit de filtration glomérulaire. Dans cette classification, toute personne avec un débit de filtration glomérulaire inférieure à 60 ml/min a une maladie rénale de stade 3 ou plus. Cette limite a été déterminée par les résultats d’une étude de cohorte américaine (NHANES) qui ont mis en évidence une mortalité augmentée de manière indépendante chez les personnes avec une filtration glomérulaire estimée à moins de 60 ml/min. Sur cette base, il paraît donc essentiel d’identifier les personnes présentant une diminution de la fonction rénale, tout en sachant qu’elle peut être totalement asymptomatique.
Nous utilisons tous le dosage de la créatinine pour évaluer la fonction rénale lors d’un bilan sanguin. Cependant, ce dosage a ses limites car les valeurs dites « normales » sont très variables d’un individu à l’autre, en raison notamment de l’âge, du sexe, de la race et de la masse musculaire. Une créatinine de 100 μmol/1 ne traduira pas la même filtration glomérulaire chez une femme de 80 ans que chez un homme noir de 30 ans. Pour améliorer la signification du dosage de la créatinine, sans avoir recours à des examens plus compliqués, plusieurs formules ont été mises au point à partir de collectifs de patients. Une formule, calculée à partir d’un grand collectif de patients avec insuffisance rénale chronique, s’est avérée être d’une bonne précision et simple d’usage. Il s’agit de la formule MDRD quitient compte de quatre paramètres : la créatinine, l’âge, le sexe et la race. Elle a l’avantage de ne pas utiliser le poids, ce qui la rend particulièrement adéquate pour un dosage de routine. C’est pour cette raison que le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) et les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) ont décidé de l’introduire dans les examens de routine et, depuis quelques mois, tout dosage de la créatinine est accompagné d’une estimation du débit de filtration glomérulaire par MDRD. Il est important de savoir que cette formule est adéquate pour identifier des filtrations glomérulaires inférieures à 60 ml/min mais qu’elle perd de la précision pour estimer des débits de filtration glomérulaire supérieurs à 60 ml/min, raison pour laquelle le résultat est alors donné supérieur à 60 ml/min sans plus de précisions.
Que doit-on attendre de ces mesures ? Les expériences d’autres centres en Suisse, en Angleterre, en France ou aux Etats-Unis sont toutes similaires : le nombre de patients chez lesquels est détectée une insuffisance rénale chronique augmente de manière importante. Dans une étude anglaise, le nombre de patients connus pour une IRC est passé de moins de 2% à 8% de la population générale après introduction, chez les médecins généralistes, de l’estimation de la filtration glomérulaire.
Afin d’augmenter encore les moyens pour identifier les personnes à risque de présenter une IRC, des scores sont en développement quitiennent compte des comorbidités. Ceux-ci sont d’ailleurs disponibles sur le site de la Revue médicale suisse (Revmed.ch) dans l’onglet des « scores cliniques »
Quel intérêt avons-nous d’encourager la détection précoce d’une IRC ? Nous savons que seule une petite proportion de ces patients va évoluer vers l’insuffisance rénale symptomatique nécessitant un traitement de substitution. L’impact d’une détection précoce sur la diminution de la progression de l’IRC est encore mal évalué, mais en revanche on sait que certaines interventions pharmacologiques, comme une intensification d’un traitement antihypertenseur ou l’introduction d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone, peuvent ralentir considérablement la perte annuelle de la filtration glomérulaire (facteurs 2 à 5 selon les études) et dès lors retarder, voire éviter la mise en dialyse par exemple. Quand on connaît le coût annuel de la dialyse (environ CHF 70 000.–), l’intérêt économique d’éviter même un petit pourcentage de mise en dialyse ou de le retarder est évident. Il est important de savoir aussi que ce sont les patients âgés de plus de 75 ans qui représentent le groupe avec la plus grande croissance de mise en dialyse. Une intervention précoce, dix ou quinze ans auparavant, ralentirait la perte de la fonction rénale de moitié, par exemple de 5 à 2,5 ml/min/an. Elle doublerait le temps avant l’entrée en dialyse, voire même permettrait de l’éviter chez une grande majorité de patients qui arrivent en dialyse à plus de 75 ans.
De plus, l’insuffisance rénale est un facteur de risque cardiovasculaire et les patients avec IRC ont bien plus de risques d’avoir un événement cardiovasculaire que d’arriver en dialyse. L’impact d’une identification précoce sur la survenue des événements cardiovasculaires doit encore être bien démontré, mais de nombreuses études ont confirmé que les interventions qui améliorent la survie cardiovasculaire sont également néphroprotectrices. Le diagnostic d’IRC peut également renforcer des changements comportementaux et diététiques (arrêt du tabac, exercice régulier, régime pauvre en sel et riche en potassium, etc.) qui participeront également à diminuer les risques cardiovasculaires.
On prévoit qu’il y aura 300 millions de personnes souffrant d’IRC en 2025 dans le monde. La détection est donc l’affaire de tous les praticiens comme des organismes de santé. Les néphrologues doivent être les moteurs de cette détection en travaillant en collaboration avec tous les acteurs de la santé. Une journée mondiale du rein est fixée chaque année au mois de mars. Elle a pour but de sensibiliser la population générale à l’IRC et à ses facteurs de risque, notamment l’hypertension artérielle et la protéinurie. Des actions auront lieu en Suisse sur la base d’une étude pilote faite en 2008 à Lausanne et Saint-Gall.