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La luxation d’une arthroplastie totale de la hanche est une complication redoutable en termes de morbidité pour le patient et de coûts de la santé. Bien que l’incidence de la luxation soit plus élevée durant les premiers mois postopératoires, le risque persiste durant toute la vie du patient. Le traitement d’un premier épisode de luxation d’une hanche prothétique consiste en une réduction en urgence sous anesthésie générale. Par la suite, environ trois patients sur quatre ne récidiveront pas et garderont une hanche stable. En cas de récidive, la prise en charge est complexe et dépend du délai entre chirurgie et luxation, de l’identification d’une cause spécifique, ainsi que de l’état général du patient. Les patients avec des implants mal positionnés ont les meilleurs résultats après révision chirurgicale. Lorsque la cause de l’instabilité est mal définie, plusieurs options chirurgicales existent, mais le pronostic reste plus réservé.
La luxation d’une arthroplastie totale de la hanche (PTH, figure 1 ) est la deuxième cause de révision chirurgicale après le descellement aseptique.1 Il s’agit d’une complication majeure, survenant comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu alors que le patient est sur le point de retrouver son autonomie après l’intervention, et induisant à elle seule un surcoût moyen de 70% par rapport à la PTH primaire.2
L’incidence de la luxation après une PTH primaire est comprise entre 2 et 4%.3,4 Suite à un premier épisode de luxation, le risque de récidive est nettement plus élevé (10-60%). Parmi les patients avec des luxations récidivantes, 10-40% nécessiteront une révision chirurgicale.5 Ces chiffres correspondent à ceux de la base de données PTH du service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur des HUG, qui révèle un risque de luxation après PTH primaire de 2,3% (patients opérés entre janvier 1999 et décembre 2008, tous diagnostics confondus). Pour cette même cohorte, les luxations ont récidivé chez 24% des patients, et une révision chirurgicale a été nécessaire dans 15% des cas.
Le risque de luxation varie en fonction du temps. Il est particulièrement élevé durant les premiers mois après la chirurgie, et il diminue une fois passé le cap de la première année. Toutefois, au-delà de la première année postopératoire, le risque cumulé continue d’augmenter lentement au fil du temps, à raison de 1% tous les cinq ans.6 Environ 60% des luxations se produisent durant les trois premiers mois après la chirurgie, 75% durant la première année, et un quart après la première année.7 Ces observations ont conduit à séparer les luxations précoces des luxations tardives, dont les causes semblent différentes.8,9
Les objectifs de cet article sont : 1) de présenter les facteurs impliqués dans la survenue d’une luxation, 2) de décrire la prise en charge des patients présentant cette complication, et 3) de présenter les possibilités de traitement chirurgical.
Parmi les variables impliquées dans la survenue d’une luxation après PTH primaire, on distingue 1) les facteurs liés au patient, 2) les facteurs liés aux implants et à la chirurgie et 3) les facteurs liés au suivi postopératoire.3,10
Un diagnostic d’arthrite inflammatoire,4,11 certaines caractéristiques du patient incluant un âge avancé, un nombre élevé de comorbidités, une surcharge pondérale ou inversement un IMC < 18,5 kg/m2,12 augmentent le risque de luxation. Le risque de luxation est doublé lorsque le patient a déjà subi une intervention chirurgicale à la même hanche.13 Enfin, lorsqu’une PTH est implantée suite à une fracture du col, le risque de luxation peut dépasser 10% (figure 2) et cette incidence est encore plus élevée lorsque les patients présentent des troubles cognitifs.14
La technique opératoire, comprenant l’approche chirurgicale (voie d’abord), le positionnement de la prothèse et la préservation de la tension des muscles abducteurs, joue un rôle primordial dans la stabilité de la PTH. L’impact de la voie d’abord sur le risque de luxation est controversé. Toutefois, la voie d’abord postérieure est généralement associée à un risque de luxation plus élevé que les voies latérales et antérolatérales15 majoritairement utilisées dans notre service. Ce risque peut être diminué par une réparation des tissus mous postérieurs, 16 mais l’abord postérieur reste peu recommandé pour l’implantation d’une PTH dans un contexte de fracture du col du fémur.17 Par ailleurs, les voies latérale ou postérieure peuvent être associées à une ostéotomie du grand trochanter (trochantérotomie). Le grand trochanter est la structure anatomique sur laquelle s’insèrent les muscles abducteurs de la hanche. Ainsi, une trochantérotomie permet d’améliorer l’exposition peropératoire dans le cas d’une ankylose importante de la hanche, ou lors de dysplasie (figure 3). Cependant, en cas de nonconsolidation et migration du trochanter dans les suites postopératoires, le risque de luxation d’une PTH augmente dramatiquement en raison d’un manque de tension des muscles abducteurs.7 Enfin, lors de luxations récidivantes, l’ostéotomie et l’avancement du grand trochanter représentent une option intéressante (voir plus bas).
Le positionnement des composants de la prothèse joue un rôle central dans la stabilité. En effet, la stabilité d’une PTH dépend étroitement : de l’orientation de la cupule et de la tige, du rétablissement de l’offset, de la préservation de la longueur du col, et du maintien de la tension des muscles abducteurs. Le positionnement optimal de la cupule est de 40° ± 5° d’abduction et 15° ± 10° d’antéversion.18,19 Une antéversion insuffisante de la cupule prédispose à un impingement (empreinte) prothétique, alors qu’une perte d’offset augmente le risque d’impingement osseux. L’impingement de la prothèse se produit lorsque le col de la prothèse entre anormalement en contact avec le bord la cupule (figure 4). De même, l’impingement osseux survient lorsque le grand trochanter entre en contact avec l’ischion.20 Ces deux situations génèrent un effet de levier au niveau de l’articulation, et ce levier anormal peut entraîner une décoaptation (excursion) entre la tête et la cupule de la PTH. Si l’amplitude de cette excursion est suffisante, une luxation va se produire. Le risque de luxation est d’autant plus élevé que la tension des muscles abducteurs est faible, d’où l’importance du maintien de la longueur du col et de l’offset de la hanche.
Certaines propriétés de la prothèse influencent sa stabilité. Un rapport élevé entre le diamètre de la tête et la taille du col de la PTH augmente l’amplitude articulaire de la prothèse et retarde la survenue d’un impingement. De même, l’utilisation d’une tête de grand diamètre accroît la stabilité, car la distance que doit franchir la tête avant de luxer est supérieure. Les têtes de grand diamètre offrent un supplément de stabilité quelle que soit la voie d’abord utilisée, mais les bénéfices sont importants surtout lors de l’utilisation d’une voie postérieure.15
Soixante pour cent des luxations se produisent durant les trois premiers mois postopératoires, en général lors des activités de la vie courante : alors que le patient se lève des toilettes, se baisse pour ramasser un objet au sol ou se tourne dans son lit, le malade ressent soudainement une douleur vive du côté opéré. Dans la majorité des cas, il n’y a pas d’événement traumatique, ce qui souligne l’importance de la prévention. Dans ce contexte, l’éducation thérapeutique préopératoire (ETP) des patients s’est montrée très efficace pour prévenir les luxations survenant après le retour à domicile. Depuis 2003, le service d’orthopédie des Hôpitaux universitaires de Genève propose une séance d’ETP à tous les patients en attente d’une PTH. Durant ce séminaire préopératoire, les soignants sensibilisent les patients au risque de luxation et recommandent : 1) de ne pas croiser les jambes, 2) de ne pas fléchir la hanche > 90°, et 3) de limiter les rotations, durant les trois premiers mois après la chirurgie. Une étude réalisée dans notre service a montré que le risque de luxation était pratiquement trois fois plus faible chez les patients qui avaient participé à ce séminaire préopératoire, comparés aux patients qui n’avaient pas assisté au cours (0,8% vs 2,1%).21
Lorsqu’une luxation de PTH est suspectée, une radiographie du bassin de face centrée sur la symphyse ainsi qu’une radiographie de la hanche opérée en incidence axiale doivent être réalisées en urgence (figure 5). Si le diagnostic de luxation est confirmé, il conviendra de déterminer les circonstances dans lesquelles la luxation s’est produite, le délai entre la luxation et l’arthroplastie, et de rechercher des symptômes et signes évoquant une éventuelle infection. Les examens complémentaires consisteront en une formule sanguine avec VS et CRP. Dans un premier temps, il est indispensable de réduire en urgence la hanche luxée afin de soulager le malade et prévenir l’apparition de complications neurologiques. Dans 95% des cas, la prothèse peut être réduite à foyer fermé sous anesthésie générale ; seuls 3-6% des patients présenteront une hanche irréductible nécessitant une réduction ouverte au bloc opératoire.10 En l’absence d’une origine infectieuse, la suite de la prise en charge et le pronostic dépendront du délai entre l’opération et la luxation, et de la présence ou l’absence de pathologie visible au niveau de la hanche prothétique.
Les luxations survenant durant les premiers mois postopératoires (0-3 mois) sont attribuées à une cicatrice postopératoire incomplète ou à une faiblesse musculaire.9 Après réduction de la prothèse, les patients sont protégés par une attelle d’abduction durant 6-12 semaines afin de permettre une consolidation de la cicatrice (figure 6). Dans 70% des cas, le patient ne présentera pas de nouvel épisode de luxation.22
Lorsque la première luxation survient entre le quatrième mois et la cinquième année postopératoires, il est fréquent de diagnostiquer une anomalie de positionnement des implants – la plupart du temps une rétroversion de la cupule3,22 – ou une insuffisance des abducteurs. Cette dernière peut provenir d’une avulsion du grand trochanter ou d’une nonconsolidation après une ostéotomie. Différentes causes d’instabilité peuvent coexister ce qui complique la prise en charge. La décision opératoire est posée en général après le troisième épisode de luxation, pour autant qu’une cause puisse être identifiée et soit potentiellement corrigible. Les meilleurs résultats sont obtenus après le changement d’une cupule mal positionnée, avec une hanche devenant stable dans 70% des cas.
Les luxations survenant plus tardivement, au-delà de la cinquième année postopératoire, sont attribuées à une usure du polyéthyléne (PE), un étirement de la capsule, une diminution de la force musculaire ou un mauvais positionnement des implants.6 Leur pronostic est moins bon que dans les formes plus précoces : plus de la moitié des patients vont présenter une instabilité de la hanche.8 Le traitement chirurgical est causal lorsqu’une origine peut être identifiée.
Lorsque la cause d’une instabilité ne peut pas être identifiée avec certitude, la prise en charge est complexe et les résultats du traitement chirurgical moins favorables. En l’absence de malposition de la prothèse, on attribue l’instabilité à une tension myofasciale inadéquate. Les options thérapeutiques comprennent : 1) une ostéotomie d’avancement du grand trochanter, 2) l’échange modulaire des composants prothétiques avec implantation d’une tête de grand diamètre, 3) l’utilisation d’un insert en polyéthyléne (PE) à bords surélevés, et 4) l’implantation d’une cupule à double mobilité. Ces différentes options sont passées en revue brièvement ci-dessous.
Comme précédemment, le grand trochanter est abordé par voie latérale ou postérieure, découpé à l’aide d’un ostéotome, et déplacé en direction distale de 15-20 mm. Le fragment déplacé emporte les insertions des muscles moyen et petit fessiers, augmentant ainsi la tension musculaire autour de la hanche. La fixation du trochanter est effectuée au moyen de cerclages métalliques. Une plicature de la capsule postérieure peut être réalisée en association. Suite à cette intervention, la hanche se stabilise dans près de 80% des cas.23,24 Toutefois, la fixation du trochanter chez les patients âgés avec ostéoporose pose parfois des difficultés majeures.
L’échange modulaire des composants consiste en une combinaison partielle ou totale des mesures suivantes : allongement du col, utilisation d’une tête de grand diamètre, implantation d’un insert PE plus épais ou à bord surélevé. La tige et la cupule métallique sont laissées en place ce qui permet une mobilisation précoce du patient. Dans un article récent, dix patients sur treize ont pu être stabilisés par cette technique.25
Contrairement aux inserts classiques de forme hémisphérique, les inserts à bords élevés sont asymétriques et comportent une paroi surélevée de 10 à 15° sur une partie de leur circonférence. Ce rebord permet d’augmenter la stabilité de la prothèse lors de certains mouvements. Dans une étude récente, les auteurs rapportent un taux de luxation après PTH à deux ans de 3,9% avec une cupule classique contre 2,2% avec un insert surélevé.26,27 Toutefois plusieurs questions demeurent en ce qui concerne l’évolution à long terme. En effet, un insert surélevé réduit l’amplitude articulaire de la prothèse, ce qui expose l’implant à des contraintes mécaniques plus importantes. De plus, le bord surélevé de la cupule pourrait générer davantage de particules qu’un insert hémisphérique, pouvant être à l’origine de descellement précoce.
Ce type de prothèse comporte deux articulations séparées par un insert en PE mobile. Cet insert en PE s’articule d’un côté avec une cupule métallique fixée dans le bassin, et de l’autre avec la tête de la prothèse fixée sur la tige fémorale (figure 7). Cette géométrie articulaire permet d’augmenter fonctionnellement la taille de la tête fémorale de la PTH, afin d’accroître la stabilité, tout en minimisant les contraintes sur la cupule.28,29 Les résultats cliniques sont prometteurs, avec une survie moyenne des implants de 95% à dix ans.30
Finalement, en cas d’échec des options précédentes, trois alternatives peuvent être envisagées : 1 ) l’implantation d’un PE contraint,31 2) la mise en place d’une prothèse céphalique bipolaire s’articulant directement dans le cotyle osseux,32 et 3) l’ablation de la prothèse aboutissant à une arthroplastie de résection selon Girdlestone. En raison du taux de complications élevé associé aux PE contraints 33,34 et de la mauvaise qualité de vie des patients avec prothèse bipolaire ou Girdlestone, les indications à ces interventions sont restreintes aux situations de dernier recours.
La luxation d’une PTH primaire représente toujours une complication sérieuse dont la prise en charge est complexe. Les facteurs qui prédisposent à une luxation sont multiples et sont liés au patient, aux implants, à la technique opératoire et au suivi postopératoire. L’information préopératoire du patient joue un rôle important dans la prévention.
Lorsqu’une luxation est diagnostiquée, l’état général du patient, le délai entre l’arthroplastie et la luxation, la recherche d’une origine infectieuse et le bilan par imagerie sont déterminants pour la stratégie à appliquer. Les deux premières luxations sont généralement traitées de manière non chirurgicale. Après le troisième épisode, certains patients pourront bénéficier d’une révision chirurgicale. Les résultats des révisions pour instabilité sont meilleurs si une cause spécifique a pu être identifiée et corrigée.
> La luxation d’une arthroplastie totale de la hanche est une complication rare, nécessitant une prise en charge hospitalière
> Le bilan initial comprend une radiographie du bassin de face centrée sur la symphyse et une radiographie de la hanche en incidence axiale, ainsi qu’une prise de sang avec VS et CRP
> La hanche luxée doit être réduite en urgence sous anesthésie générale. Lorsque la luxation survient durant les premiers mois postopératoires, la plupart des patients ne récidivent pas
> En cas de récidive, la prise en charge est complexe. Les résultats d’une révision chirurgicale sont meilleurs si une cause spécifique peut être identifiée et corrigée