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Enddarmerkrankungen und Hämorrhoidalleiden
Enddarmerkrankungen und Hämorrhoidalleiden
Gerne beraten und behandeln wir Sie bei Stuhlentleerungsstörungen, Stuhlinkontinenz und Obstipation.
Für die Diagnostik stehen uns die neuesten Untersuchungsmethoden zur Verfügung: Anoskopie und Rektoskopie (Spiegelung des Afterkanals und Mastdarm), 3D-Ultraschalls des Analkanals, perinealer Ultraschall und Manometrie).
Was sind Hämorrhoiden?
Man unterscheidet innere Hämorrhoiden und äussere Hämorrhoiden (auch unechte Hämorrhoiden genannt). Innere Hämorrhoiden entstehen aus erweiterten zuführenden Arterien, welche in ringförmige Gefässpolster im Afterkanal münden. Diese Gefässpolster übernehmen eine wichtige Aufgabe zum Erhalt der Feinkontinenz und sorgen gemeinsam mit dem Schliessmuskel dafür, dass der After seine volle Dichtigkeit aufrecht erhält. Das heisst, jeder Mensch besitzt Hämorrhoiden. Nur wenn die Hämorrhoiden vergrössert sind und Beschwerden mit sich bringen, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden.
Am Aussenrand des Afters lokalisierte, plötzlich auftretende und oft sehr schmerzhafte Blutgerinsel des Venensystems um den Schliessmuskel (auch Perianalvenenthrombose genannt), werden oft mit Hämorrhoiden verwechselt, beziehungsweise unkorrekt als „äussere Hämorrhoiden“ bezeichnet.
Welche Beschwerden können mit Hämorrhoiden auftreten?
Bis zu einem Drittel der Bevölkerung leidet darunter und gar die Hälfte aller über 50-Jährigen. Die Symptome können sehr unterschiedliche Ausprägung haben. Viele Menschen haben vergrösserte Hämorrhoiden sind aber beschwerdefrei. Jucken, Brennen, Nässen und Blutauflagerung im Stuhl oder Toilettenpapier sind häufig geäusserte Beschwerden. In einem fortgeschrittenen Stadium können auch tastbare Knoten und Schmerzen hinzukommen. Verschiedene Faktoren wirken begünstigend. Da vor allem Patienten mit Verstopfung (auch Obstipation genannt) zu Hämorrhoidalleiden neigen, geht man davon aus, dass starkes Pressen beim Stuhlgang die Voraussetzungen für eine Erkrankung begünstigen. Meist führen Bewegungsmangel, ballaststoffarme Ernährung oder zu wenig trinken zu Verstopfung. Andere Ursachen für die Hämorrhoiden-Entstehung, sind Übergewicht, Schwangerschaft, sitzende Tätigkeiten. Auch Patienten mit einer Bindegewebsschwäche oder Krampfadern sind mit erhöhtem Risiko behaftet.
Wie sieht eine konservative Behandlung aus?
Handelt es sich nicht um eine Notfallsituation mit akuter Vorwölbung der inneren Hämmorhoiden oder Thrombose, wird primär konservativ behandelt. Bei so einer Behandlung steht die Stuhlregulation durch faserreiche Kost oder Quellmittel, auch als Langzeitmassnahme und Prophylaxe, im Vordergrund. Zusätzlich kann vorübergehend für 2–3 Wochen mit Salben und Suppositorien und/oder Flavanoiden behandelt werden. Dabei ist zu achten, dass steroidhaltige Präparate nur über kurze Zeit angewendet werden sollten, um eine bleibende Hautschädigung zu vermeiden. Scharf gewürzte Speisen oder stark säurehaltige Nahrungsmittel (Zitrrusfrüchte, Tomaten etc.) sind zu meiden. Flavanoide (Kastanienextraktstoff) haben eine tonisierende Wirkung und mindern ebenfalls die Beschwerden. Sitzbäder mit Kamille und Teebaumöl als Zusatz wirken oft unterstützend. Versuchen Sie sich für den Toilettengang Zeit zu nehmen und nicht zu pressen. Reinigen Sie sich durch einfaches Abduschen mit der Brause und meiden Sie mechanische Reizung durch die Reinigung mit Toilettenpapier. Am besten eignet sich ein Dusch-WC. Die meisten Patienten werden dadurch beschwerdefrei und weitere Massnahmen sind kurzfristig nicht notwendig. Bei blutenden oder höhergradigen Hämorrhoiden wirkt eine konservative Behandlung aber nur vorübergehend. Bei bleibenden Beschwerden kommen operative Therapien zum Einsatz.
Gummibandligaturen bei erst- und zweitgradigen Hämorrhoidalleiden
Diese schmerzlose und gering komplikationsträchtige Methode gilt als Gold-Standard bei der Behandlung von erst- und zweitgradigen Hämorrhoidenleiden und kann ohne Anästhesie direkt in der Sprechstunde erfolgen. Mittels eines Spezialgerätes kann die Schleimhaut angesogen und ein strangulierendes Gummiband an die Basis des Schleimhautbürzels gelegt werden. Dieses wird von der Durchblutung abgeschnürt und fällt nach 8–10 Tagen ab.
Wie sieht die Konventionelle Hämorrhoidenoperation aus?
Die Standardmethode mit Exzision umfasst das Ausschneiden der Hämorrhoidalknoten mit dem Elektroskalpell oder mittels Ligasure (Schneide-Versiegelungsgerät), wobei maximal bis zu drei Knoten entfernt werden. Dabei wird die entstehende Wunde am After offen belassen (nach Milligan-Morgan) oder nur teilweise verschlossen (nach Ferguson). Die Wundheilung dauert je nach Wundgrösse zwischen drei bis sechs Wochen. Diese Methode bedingt eine regelmässige Wundpflege mit Ausduschen der Wunde nach der Operation. In den ersten Tagen nach der Operation (Postoperativ)ist diese Methode schmerzhafter als das minimal invasive Verfahren.
Wann wird die Konventionelle Operation durchgeführt?
Bei einzelnen oder fixierten Hämorrhoidalknoten wird die Methode häufig angewandt.
Wie lange dauert der Eingriff und welche Komplikationen können auftreten?
Die Methode ist relativ komplikationsarm. Durch die offene Wunde können kleinere Nachblutungen auftreten.Die Vorwarnzeit beim Stuhlgang kann während der Wundheilungsphase etwas verkürzt sein.
Was ist eine Staplerhämorrhoidopexie?
Sie wird bei heraustretenden (prolabierenden) Hämorrhoiden eingesetzt. Dabei wird ein zirkuläres Klammernahtgerät in den Analkanal eingeführt und ein ringförmiges Segment der Schleimhaut am Oberrand der Hämorrhoiden entfernt. Die vergrösserten und in den Analkanal heraustretenden Hämorrhoidalpolster werden hierbei nicht entfernt, sondern nach oben gerafft. Die Klammernaht reduziert so die Blutzufuhr zu den Hämorrhoidalknoten. Diese Methode ist relativ schmerzarm und es entstehen keine äusseren Wunden, hat aber im Vergleich zu anderen Methoden eine etwas grössere Komplikationsgefahr in Bezug auf Blutungsrisiko, Inkontinenz, Narbeneinengung, Stuhlvorwarnzeiten oder Infektion. Die Gefahr, dass die Hämorroiden wieder im gleichen Masse heraustreten, ist mit 8–9% etwas tiefer als bei den minimal invasiven Verfahren.
Der Eingriff erfolgt in Regionalanästhesie oder Kurznarkose und dauert ca. 30 Minuten.
Wann wird die Staplerhämorrhoidektomie durchgeführt?
Bei zirkulär angeordneten Knoten (als Konkurrenzverfahren zur HAL-RAR und LHP™).
Was ist eine Laserhämorrhoidoplastie (LHP™)?
Die LHP™ ist ein schonendes, relativ neues Behandlungsverfahren. Diese Methode ist minimal invasiv und die postoperativen Schmerzen sind gering. Die Laserfaser wird über einen kleinen Schnittt von aussen bis in den Hämorrhoidalknoten vorgeschoben, wobei sich die Spitze der Lasersonde durch den Pilotstrahl punktgenau platzieren lässt. Es entstehen keine grossflächigen Wunden. Das zuführende, knotenverursachende Gefäss gerinnt durch den Laser und wird verschlossen. In den darauffolgenden sechs Wochen schrumpft der Knoten. Der Vorgang wird in gleicher Sitzung für jeden einzelnen Knoten wiederholt. Bei heraustretenden Hämorrhoiden kann die Methode mit einer Raffnaht (RAR= Recto- Anal-Repair, Mukopexie) kombiniert werden. Dadurch wird der Knoten zusätzlich nach oben in den Analkanal verlagert.
Wann wird die Laserhämorrhoidoplastie (LHP™) durchgeführt?
Bei mehreren Hämorrhoidalknoten, unter anderem bei zirkulär angeordneten Knoten (als Konkurrenzverfahren zur HAL-RAR und Staplerhämorrhoidektomie).
Wie lange dauert der Eingriff und welche Komplikationen können auftreten?
Der Eingriff erfolgt in Regionalanaesthesie oder Kurznarkose und dauert zwischen15-30 Minuten. Die Methode mit der Raffnaht (Mukopexie) kann zu Beginn ein leichtes Fremdkörpergefühl verursachen. Es liegen mehrere gute Ergebnisberichte aus Studien vor und die Behandlungsergebnisse sind vergleichbar mit der HAL-Methode.
Was ist eine Hämorrhoidenarterienligatur (HAL-RAR)?
Die HAL-RAR ist wie die LHP™ eine minimal invasive Behandlungsmethode als Alternative zur klassischen Hämorrhoidenoperation. Dabei wird das zuführende Gefäss meist unter Ultrasschallkontrolle unterbunden und so die Blutzufuhr in den Hämorrhoidalknoten unterbrochen. Der Knoten schrumpft innerhalb von 6 Wochen. Wie bei der LHP kann die Methode bei heraustretenden Hämorrhoiden mit einer Raffnaht (RAR=Recto-Anal-Repair, Mukopexie) kombiniert werden. Dadurch wird der Knoten nach oben in den Analkanal gezogen. Es entstehen keine äusseren Wunden und somit bedeutend weniger postoperative Schmerzen. Auch im Langzeitverlauf zeigen sich gute Ergebnisse.
Wann wird die Hämorrhoidenarterienligatur (HAL-RAR) durchgeführt?
Bei mehreren Hämorrhoidalknoten unter anderem bei zirkulär angeordneten Knoten (als Konkurrenzverfahren zur LHP™-RAR und Staplerhämorrhoidektomie).
Wie lange dauert der Eingriff und welche Komplikationen können auftreten?
Der Eingriff erfolgt in Regionalanaesthesie oder Kurznarkose und dauert 15 bis 30 Minuten. Die Methode mit der Raffnaht (Mukopexie) kann zu Beginn, wie bei der LHP mit einer Raffnaht, ein leichtes Fremdkörpergefühl verursachen.
Die Vorteile des Minimal-Invasiven Verfahrens (Laserbehandlung und Hämorrhoidenarterienligatur) im Überblick:
- keine grossen Schnitte mit äusseren Wunden
- kein Einsatz von verbleibendem Fremdmaterial (z.B. Klammern)
- Gewebe des Analkanals und Schliessmuskels werden geschont
- kleinere Komplikationsgefahr (Blutung/Inkontinenz)
- weniger postoperative Schmerzen
- schnellere Genesungsphase als bei operativen (chirurgischen) Methoden
- wiederholte Behandlungen sind möglich
- die Methode kann mit anderen Behandlungselementen kombiniert werden
Die Nachteile des Minimal-Invasiven Verfahrens:
- fixierte Hämorrhoiden, welche nicht zurückgeschoben werden können, lassen sich schlecht mit dieser Methode behandeln
- verbleibende Marisken (Hautläppchen) müssen eventuell später noch entfernt werden, sofern die Entfernung nicht zeitgleich erfolgt
- dass die Hämorrhoiden erneut heraustreten, ist bei den minimal invasiven Verfahren höher als bei der Staplerhämorrhoidepexie oder der Standardmethode mit Exzision
Wann eignet sich welche Methode am besten? Die folgende Empfehlung wiederspiegelt meine persönliche Ansicht und basiert auf meinen, über die Jahre gesammelten Erfahrungswerten.
Welche Therapie die Beste ist, kann nicht pauschal beantwortet werden. Die Verfahrenswahl ist abgestimmt auf den Befund, sowie die individuellen Patientenbedürfnisse gestützt.
Bestehen nur kleinere Hämorrhoidenbeschwerden (erst- bis zweitgradige), eignet sich die Verwendung von Gummibandligaturen meist am besten, was für den Patienten am schonendsten ist.
Wenn gleichzeitig kleinere und grössere oder nur grössere behandlungsbedürftige Knoten bestehen, bevorzuge ich die HAL und immer häufiger die LHP™ oder ich kombiniere beide Methoden miteinander. Je nachdem verwende ich zusätzliche Raffnähte, wenn die Knoten nicht zurückschiebbar sind.
Bei zirkulären prolabierenden Hämorrhoiden wende ich das Staplerverfahren immer noch als etabliertes Verfahren an, verwende es aber aufgrund der zur Verfügung stehenden neueren Methoden, auch bezüglich der höheren Komplikationsraten immer seltener. Hier favorisiere ich die HAL-RAR oder LHP™-RAR Methode.
Immer noch empfohlen, wegen der postoperativen erhöhten Schmerzen, jedoch weniger zur Anwendung kommt die Standardmethode mit Exzision. Vor allem bei fixierten und nicht mehr zurückschiebbaren Einzelknoten, ist dies nach wie vor die bevorzugte Behandlungsmethode und gilt deshalb immer noch als Gold-Standard.
Minimal invasive, schmerzarme Hämorrhoidenbehandlung:
Was ist ein Analabszess und wie entsteht eine Analfistel?
Am Übergang zwischen Mastdarm zur Afterhaut (Anoderm) befinden sich an der sogenannten Zähnchenlinie (Linea dentata) kleine Grübchen (Krypten) in welche bei rund 70% aller Menschen Proktodealdrüsen (Afterdrüsen) münden, die zwischen dem inneren und äusseren Schliessmuskel liegen. Durch eine Entzündung im Mündungsbereich entsteht ein Abszess, der sich nun zwischen dem inneren und äusseren Schliessmuskel ausbreitet und nach aussen vordringend eine schmerzhafte, direkt neben dem After liegende Schwellung verursacht, den Analabszess.
Hier raten wir in den meisten Fällen zu einer Chirurgischen Massnahme. Nur bei der Hälfte der Patienten kommt es im Verlauf zur vollständigen Abheilung. Bei 50% der Betroffenen hingegen bildet sich ein bleibender Gangs zwischen Afterkanal und der Haut im eröffneten Abszessbereich, eine sogenannte Analfistel. Diese können auf ganz unterschiedlichem Wege zur Hautoberfläche verlaufen.
Der Verlauf der Fistel kann nur unter der Schleimhaut verlaufen und den Schliessmuskel umgehen (submuköse Fistel), teilweise durchbrechen (intersphinktere Fistel) oder ganz durchbrechen (transsphinktere Fistel). Es gibt auch Fisteln, die sich nach oben ausdehnen und die Beckenbodenmuskulatur durchstossen (supralevatorische und extrasphinktere Fisteln). Letztere sind glücklicherweise selten. Seltener sind Analfisteln Ausdruck einer chronisch-entzündliche Darmerkrankung wie der Morbus Crohn.
Wir unterscheiden zwischen den verschiedenen Fisteltypen:
- Submuköse Fisteln verlaufen nur unter der Haut des Afterkanales und können einfach gespalten werden.
- Intersphinktere Fisteln durchdringen nur den inneren, nicht den äusseren Schliessmuskel und können ebenfalls meist durchtrennt werden, ohne dass eine Stuhlinkontinenz droht.
- Transsphinktere Fisteln verlaufen durch beide Schliessmuskelanteile. Nur sehr selten kommt die einfache Durchtrennung in Frage. Oft sind technisch anspruchsvolle Fistelverschlussoperationen erforderlich, um eine Heilung herbeizuführen.
- Supra- und extrasphinktere Fisteln verlaufen oberhalb des Schliessmuskels und sind selten aber eine Fistelverschlussoperation ist hier besonders schwierig.
Welche Symptome entstehen?
Beim Abszess sind Schmerzen, Schwellungsgefühle, gelegentlich aber auch Allgemeinsymptome (Fieber und Unwohlsein) vorhanden.
Fisteln verursachen wenig bis keine Schmerzen. Die Patienten sind meist durch die gelblich eitrige Sekretion der Fistel verbunden mit Nässen und Juckreiz gestört. Bei jeder Fistel kann sich durch Verhalt ein erneuter Abszess bilden, der den Schliessmuskel oder den Enddarm schädigt.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Die Diagnose wird durch sorgfältige Untersuchung des Enddarms gestellt. Dazu gehört die klinische Untersuchung (Austastung des Afterkanales, Afterkanalspiegelung) und eine Ultraschalluntersuchung (Endosonographie). Uns steht dabei die neueste Ultraschalltechnik zur Verfügung, die den Fistelverlauf in Beziehung zum Schliessmuskel in einem 3-dimensionalen räumlichen Bild genau sichtbar macht. Selten ist bei schwierigen Fällen ein MRI (Magnetresonanztomographie) des Beckenbodens angezeigt. Falls Hinweise für eine Störung der Stuhlkontinenz vorhanden sind, nehmen wir eine Schliessmuskeldruckmessung (anale Manometrie) vor.
Wie erfolgt die Behandlung beim Analabszess und der Analfistel?
Analabszess
Die Therapie des Abszesses erfordert eine rasche, chirurgische Eröffnung. Es wird in der Regel nur der Eiterherd entleert. Eine allfällige Fistelbehandlung soll erst nach Abheilung der Entzündung erfolgen auch unter dem Aspekt, dass diese bei einem Teil der Betroffenen spontan ausheilt.
Analfistel
Die angewendete Operationstechnik hängt vor allem vom Verlauf der Fistel ab. Dabei ist der Bezug des Fistelganges zum Schliessmuskel von entscheidender Bedeutung. Die Operationsverfahren reichen von sehr einfachen bis zu schwierigen Fistelverschlussoperationen. Der Fisteltyp ist hierbei entscheidend.
Fistelspaltung (Fistulotomie)
Oberflächliche, nicht oder nur zum Teil im Schliessmuskel verlaufende Fisteln lassen sich ohne Gefahr einer Schädigung längs durchtrennen.
Faden-Einlage (Seton-Einlage)
Die Methode dient zur Vorbereitung einer späteren Fisteloperation. Ein Seton (Fäden oder Silikonlasche) wird durch den Fistelkanal hindurchgezogen, der den konstanten Sekretfluss nach aussen ermöglicht und mit der Abheilung zur Vernarbung führt, was die definitive Fisteloperation erleichtert.
Ausschneiden der Fistel (Fistulektomie)
Fisteln, die den grösseren Teile des Schliessmuskels (Sphinkter) durchdringen (inter- und transsphinktere Fisteln) werden aus der Umgebung soweit als möglich, bis hin zur inneren Öffnung am Enddarm, herausgeschält. Der Muskel wird vernäht und die Öffnung im Darm (innere Fistelöffnung) anschliessend mit einem Schleimhautläppchen verschlossen (Mucosa Flap). Alternativ wird die Fistel operativ entfernt, der Schliessmuskel durchtrennt und wieder rekonstruiert (Fistulektomie mit primärer Sphinkternaht). Beide Techniken sind technisch anspruchsvoll und bergen ein gewisses Inkontinenz-Risiko. Neuerdings stehen Schliessmuskel-schonende Operationstechniken zur Verfügung
Fistel-Plug
Hierbei wird die Fistel nicht ausgeschnitten. So entstehen keine Schäden am Schliessmuskel. Der Fistelgang wird ausgekratzt bzw. ausgebürstet und ein Plug (Stöpsel), aus Kollagen oder einem biosynthetischen Material, wird durch die Fistel gezogen. Der Plug wird eingenäht und je nach Situation nach aussen eine Drainagewunde eröffnet
Das klingt zunächst sehr gut. Leider haben sich die ursprünglich beschrieben Heilungsquoten von bis zu 80% nicht bestätigt und die Erfolgsaussichten (d.h. langfristiger Fistelverschluss) ist nur bei ca 50%.
Deshalb wenden wir diese Methode nur zurückhaltend und in ganz ausgewählten Fällen an.
Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Diese Methode ermöglicht die technisch etwas einfachere Operation von transspinkteren Fisteln (Fisteln welche durch beide Schliessmuskeln hindurch verlaufen). Bei der LIFT-Operation wird der Fistelgang zwischen den beiden Schliessmuskeln aufgesucht, unterbunden und durchtrennt. Der äussere Anteil des Fistelganges wird bis zum Schliessmuskel entfernt. Die Heilungsraten liegen bei dieser relativ schmerzarmen und Schliessmuskel schonenden Operation zwischen 80–90%.
Thermische Fistelverschluss-Techniken
Wir wenden hier die Laser-Methode (FiLaC=Fistula-Laser-Closure) an. Die elegante Methode setzt eine Setonfadenbehandlung voraus. Hierbei wird der äussere Fistelgang ausgeschnitten und der im Schliessmuskel verlaufende Teil mittels Hitze verschlossen. Die Methode ist schmerzarm und Schliessmuskel schonend. Die äussere Wunde heilt in vier bis sechs Wochen aus.
Wie hoch sind die Erfolgschancen nach einer Analfisteloperation?
Heute steht eine Vielzahl von Operationstechniken zur Verfügung. Das heisst es gibt nicht die ideale erfolgversprechende Behandlungsmethode. Fisteloperationen bergen das erhöhte Risiko einer Kontinenzstörung, deshalb sind schliessmuskelschonende Verfahren in der Behandlung vorzuziehen. Es existieren noch weitere nicht aufgeführte Verfahren. Die Fistelbehandlung setzt auf jeden Fall grosse chirurgische Erfahrung voraus. Auch bei erfahrenen Spezialisten besteht die Möglichkeit einer wiederkehrenden Fistel von 10 bis 30%.
Erfolgt der Eingriff Ambulant oder Stationär?
In der Regel raten wir zur stationären Operation.
Schonende Laserbehandlung von Analfisteln:
Was ist eine Analfissur und wie entsteht sie?
Eine Analfissur ist ein schmerzhafter Einriss der Haut des Afterkanales (Anoderm) meist durch harten Stuhlgang bei Verstopfung (Obstipation), insbesondere durch starkes Pressen entstehend. Sexualpraktiken mit Einführen von Gegenständen oder Analverkehr können ebenso eine Analfissur verursachen. Seltener sind lokale Reizzustände z. Bsp. bei chronischem Durchfall oder begleitend bei Hämorrhoidal-beschwerden dafür verantwortlich. Meist tritt der Riss hinten zum Steiss, seltener zum Damm hinauf.
Was sind die Symptome einer Analfissur?
Die Patienten berichten über ein plötzlich beim Stuhlgang aufgetretenen starken Schmerz (Stich, starkes Brennen), der für einige Minuten bis Stunden anhalten kann. Gelegentlich tritt eine schwache, hellrote Blutung auf. Juckreiz und Nässen sind weitere Symptome. Typisch ist eine schmerzbedingte Verkrampfung des Schliessmuskels, der die Durchblutung vermindert und so die Heilung behindert. Aus Angst vor dem nächsten Stuhlgang kommt es zu zunehmender Verstopfung. Es entwickelt sich ein Teufelskreis, der die Abheilung der Analfissur verhindern kann. Nach zwei bis drei Monaten entsteht eine chronische Analfissur mit schlecht heilenden narbigen Wundrändern.
Wie wird die Analfissur behandelt?
Die Therapie der frischen (akuten) Analfissur umfasst die Einnahme eines Schmerzmittels, die lokale Anwendung einer schmerzstillenden Creme oder Zäpfchen und Weichhaltung des Stuhles (Stuhlregulation). Zusätzlich werden Cremes verordnet, die den Schliessmuskel entspannen.
Die frische Analfissur heilt in der Regel innerhalb von wenigen Tagen ab. Eine gute Analhygiene mit ausduschen nach Stuhlgang anstelle der Reinigung mit Toilettenpapier ist hierbei wichtig.
Auch chronische Fissuren kann man mit o.g. Salben oft noch zur Abheilung bringen. Beim Ausbleiben einer Heilung unter konsequenter Anwendung der genannten Massnahmen kommt als nächster Schritt die Operation in Frage. Das Ausschneiden der Fissur (Fissurektomie) samt des vernarbten entzündlichen Gewebes im Afterkanal ist die Therapie der Wahl. Die Operation kann in gewissen Fällen mit gleichzeitiger Botoxinjektion (Botulinustoxin) in den Schliessmuskel direkt an der Wundrandgrenze kombiniert werden. Dies vermindert den Schliessmuskeldruck im Wundheilungsgebiet und verbessert damit die Durchblutung und schliesslich die Wundheilung. Die Wundheilung nimmt ca sechs Wochen in Anspruch. Anale Dilatation (Aufdehnung des Schliessmuskels) oder die Teildurchtrennung des Schliessmuskels (Laterale Sphinkterotomie) sollen wegen möglicher Spätkomplikationen mit Stuhlinkontinenz nicht mehr angewandt werden.
Was ist ein Pilonidalsinus (Syn: Sinus Pilonidalis, Steissbeinfistel, Sakraldermoid, Pilonidalcyste)?
Sie verursachen oft Rötungen oder Schmerzen im Bereich der Gesässfalte. Es können Spuren von Eiter oder Blut in der Unterwäsche auftreten. Eine Abklärung beim Spezialisten lohnt sich, und die Schmerzen können mit der richtigen Behandlung nachhaltend behoben werden.
Die Erkrankung wird durch in die Unterhaut eingedrungene Haare in der Gesässfalte verursacht. Durch die chronische Entzündung bilden sich kleine kleine Fistelhöhlen, welche unter Umständen ein verzweigtes Gangsystem bilden können. Betroffen sind vorwiegend jüngere Männer mit dunkler und starker Behaarung. Frauen sind sechs bis sieben Mal weniger betroffen.
Was ist die Ursache für die Entstehung eines Pilonidalsinus?
Durch die mechanische Belastung werden einerseits die abgescherten Haare wie Pfeile in die Haut eingebohrt, andererseits ist wahrscheinlich eine Störung der Haarfollikel mitverantwortlich. Dabei brechen die Haare vor dem herauswachsen über das Hautniveau ab und bilden Haarnester in den erweiterten Haarwurzeln. Diese sind als Einziehungen der Haut mit ausspriessenden Haaren sichtbar und werden als Pits bezeichnet. Schlussendlich bildet sich ein Gangsystem, das mit einer oder mehreren Fistelöffnungen (=Steissbeinfistel, Pilonidalfistel) zur Haut nach aussen dringt.
Welche Erscheinungsformen und Einteilungen gibt es?
Eine einheitliche Klassifizierung ist gegenwärtig noch nicht etabliert. Die folgende Aufstellung entspricht einer Kombination aus persönlicher, klinischer Erfahrung und Erscheinungsformen:
Typ 1a: Reizfreie Pits oder Einziehungen
Typ 1b: Reizfreie Pits mit Schmerzen, Druckgefühl
Typ 2: Akute Abszedierung mit schmerzhafter Schwellung und evt. zusätzlicher Rötung
Typ 3a: Pits bilden auf der Mittellinie beschränkte schmerzhafte Fistelgänge (Pilonidalfistel) mit chronischer Entzündung und Flüssigkeitsaustritt. Möglich ist eine Geruchsbildung durch bakterielle Besiedelung
Typ 3b: Die Pits bilden die Mittellinie überschreitende schmerzhafte Fistelgänge(Pilonidalfistel) mit chronischer Entzündung und Flüssigkeitsaustritt. Möglich ist eine Geruchsbildung durch bakterielle Besiedelung
Typ 4: Nach Vorbehandlung wieder auftretender Pilonidalsinus (Rezidiv)
Wie sieht eine operative Behandlung bei Pilonidalsinus aus?
Bei der akuten Ausbildung eines Abszesses (Abszedierung) ist eine chirurgische Entlastung mit dem Öffnen des Abszesses zwingend. Erst nach der Abheilung nach frühestens vier bis sechs Wochen erfolgt die definitive Behandlung. Anstelle der klassischen Methode mit komplettem Ausschneiden stehen auch alternativ weniger invasive Alternativen zur Verfügung. Die offenen Wunden heilen nur sehr langsam über Wochen bis Monate und bedingen oft eine längere Arbeitsunfähigkeit und Einschränkung der täglichen Aktivitäten. Sie sollte deshalb nur noch zurückhaltend angewandt werden, auch wenn sehr tiefe Rückfallraten dokumentiert sind.
Welche Alternativmethoden stehen zur Verfügung?
Zur alternativen Behandlungsmethode bei Pilonidalsinus stehen die Methode des Pit-Picking, die Laser-OP (FiLaC) und die Fistulektomie zur Verfügung.
Pit-Picking ist praktisch bei allen Patienten möglich. Dabei werden die Pits mit dem dazugehörigen Haarfollikel und Epithelsaum ausgeschnitten und der Fistelgang gesäubert. Durch eine Laserbehandlung zerstört eine eingeführte Glasfasersonde (FiLaC=FistulaLaserClosure) das Gewebe und die Haaranteile im Fistelgang. Dies führt zur Schrumpfung mit anschliessender Verödung des Fistelgangs. Der Vorteil liegt in der besseren Abtragung von Fistelgewebe und Haaren. Laut Studien werden dadurch die Erfolgsraten auf über 80 % erhöht.
Nur wenige Chirurgen verfügen, wie wir, über die notwendige, apparative Ausstattung in der Praxis.
Bei der Fistulektomie wird begleitend zum Pit-Picking der zugehörige Fistelgang ausgeschält und entfernt. Je nach Situation entscheiden wir uns für den kombinierten Einsatz des Pit Pickings mit Laser und/oder der Fistulektomie. Oft ist dieses Vorgehen auch beim erneuten Auftreten von Pilonidalsinus, nach einer Voroperation möglich, da sich als Ursache verbliebene oder neu gebildete Pits finden.
Was tun wenn diese Methode nicht möglich ist?
Nur selten ist aufgrund unserer Erfahrung, bei komplizierteren Fällen eine folgende Radikaloperation, kombiniert mit plastischer Deckung notwendig. Hier kann die Defektdeckung mittels Limberg-Lappen oder nach Karydakis erfolgen. Ich bevorzuge die Deckung nach Karydakis, welche am Schluss dieser Ausführungen beschrieben ist.
Wie lange dauert die Heilung und Arbeitsunfähigkeit?
Die Heilung ist nach vier bis sechs Wochen abgeschlossen.
Meist reicht eine maximale Arbeitsunfähigkeit von drei bis fünf Tagen.
Ambulante oder stationäre Behandlung?
Der Eingriff erfolgt in der Regel ambulant in der Praxis über eine lokale Betäubung. Bei ausgedehnten Befunden kann die ambulante oder stationäre Operation mit Anästhesiebegleitung im Spital ausgeführt werden.
Wie sind die Heilungschancen? Was kann ich tun um vorzubeugen?
Die Heilungsraten liegen nach Anwendung der beschriebenen Verfahren, nach meiner Erfahrung zwischen 80 bis 90%. Der Heilungsverlauf durch regelmässige Rasur ist nur bis zum Wundverschluss sinnvoll. Regelmässige Rasur darüber hinaus scheint ein Wiederauftreten von Pilonidalsinus nicht zu verhindern und es ist in manchen Fällen eine dauerhafte Epilation durch Laser oder IPL zu empfehlen, damit die Bildung neuer Pits vermieden werden kann.
Wie sieht eine Haarentfernung durch IPL aus?
Als Ergänzung zur operativen Behandlung bieten wir in unserer Praxis die dauerhafte Epilation in der Gesässfalte mittels IPL an. Sie bildet keine Pflichtleistung, wird aber unter Umständen auf Kostengutsprachegesuch hin ganz oder teilweise von der Krankenkasse übernommen. Wir beraten Sie gerne dazu.
Was ist eine plastische Deckung nach Karydakis?
In komplizierten Fällen, wie beispielsweise nach mehrfachen Voreingriffen, ist die Radikalexzision mit plastischer Deckung zu empfehlen. Ich bevorzuge die Operation nach Karydakis, da sie weniger Sensibilitätsstörungen verursacht und kosmetisch zufriedenstellendere Resultate ergibt. Sie folgt dem Prinzip der asymmetrischen Verschlusstechnik. Es hat sich gezeigt, dass eine Naht seitlich der Mittellinie die besten Heilungschancen aufweist. Bei der Schnittführung kann in der kritischen Zone, am Unterrand der Narbe die Naht weiter zur Seite verlagert werden. Diese Operation wird meist in Vollnarkose durchgeführt, örtliche Betäubung ist jedoch auch möglich.
Danach ist eine körperliche Schonung von zwei bis drei Wochen erforderlich. In dieser Zeit sollte man nicht lange sitzen und keinen Sport treiben. Die Hautfäden werden nach zwölf Tagen gezogen, die tiefen Fäden sind selbstauflösend.
Die Patienten kommen nach dieser Operation wöchentlich zur Kontrolle in die Praxis. Kleinere Wundheilungsstörungen sind häufig, aber durch entsprechende Pflege, (Rasur der Wundränder, Entfernung von Nahtmaterial, spezielle Wundverbände) sollten keine Komplikationen auftreten.
Über die Darstellung sieht man das Ausmass des zu entfernenden Gewebes bei der Karydakis Operation der Steissbeinfistel.
Der Haut-Unterhaut-Lappen wird auf der oberflächlichen Körperfaszie mobilisiert. Bei meiner Technik wird nicht bis auf den Knochen eingegangen!
Der Haut-Unterhaut-Lappen wird spannungsfrei eingenäht, der Defekt der Mittellinie ist repariert. Deutlich zu erkennen ist die Abflachung der Gesässfalte und die seitliche Nahtlinie, beides Faktoren, die einem Wiederauftreten des Sinus pilonidalis vorbeugen.
Was ist eine Perianalvenenthrombose?
Auch Analvenenthrombose genannt, ist eine schmerzhafte, aber harmlose Schwellung im Afterbereich, die durch ein Blutgerinsel in den oberflächlich um den After liegenden Venen auftritt. Akut bilden sich ein bis mehrere bläuliche äusserst schmerzhafte Knoten. Sie werden häufig mit Hämorrhoiden verwechselt und fälschlicherweise als äussere Hämorrhoiden bezeichnet.
Was sind die Ursachen für eine Perianalvenenthrombose?
Längeres Sitzen, mechanische Reizung durch Pressen, Husten, das Heben von Lasten, Durchfall, grosse innere Hämorrhoiden, Schwangerschaft oder Menstruation gelten als mögliche begünstigende Faktoren. Die eigentliche Ursache bleibt jedoch oft ungeklärt. Meist reicht die Blickdiagnose aus um den Knoten von einem thrombosierten Hämorrhoidalknoten zu unterscheiden. Im Zweifelsfall erfolgt eine Anoskopie (Spiegelung des Afterkanals) zur weiteren Differenzierung.
Wie wird die Perianalvenenthrombose behandelt?
Im frischen Zustand kann in lokaler Betäubung das Blutgerinsel durch einen kleinen Schnitt ausgepresst werden, was die Schmerzen im weiteren Verlauf erheblich mindert. Meist kommen die Patienten erst später zur Untersuchung und es helfen nur lokal schmerzstillende Cremes, Zäpfchen und Schmerzmittel mit abschwellender Wirkung. Begleitend ist auf weichen Stuhlgang zu achten. Die Schmerzen klingen nach wenigen Tagen ab. Die Schwellung kann aber noch über Wochen bestehen bleiben. Oft entsteht durch die lange Hautdehnung eine bleibende Hautfalte (Mariske oder Skin Tag), die unter Umständen bei der Stuhlhygiene stört.
Was sind Marisken? (Skin Tags)
Marisken sind Hautläppchen am After, die in der Regel wenige Probleme bereiten aber bei der Analhygiene hinderlich sein können. Durch die Marisken kann die Reinigung zwischen den Hautfalten erschwert werden. Oft bilden sich Marisken als Folge einer Perianalvenenthrombose. Sie können einfach operativ entfernt werden.
Wie entstehen Feigwarzen (Kondylome)?
Feigwarzen werden durch Humane Papillomaviren (HPV) übertragen. Die Übertragung erfolgt meist durch ungeschützten Geschlechtsverkehr, seltener durch Handtücher, kontaminierte Sitzflächen in Bädern oder Saunen. Bestimmte Untergruppen des HPV Virus verursachen Feigwarzen an After, im Afterkanal oder auch im Bereich des Penis und der Scheide (HPV 6 und 11). Einige Virussubtypen (HPV 16 und 18) gelten als sogenannte high risk Varianten, da diese unter anderem für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sein können.
Hierbei handelt es sich um dieselbe Virusgruppe, für die eine Impfung für Mädchen und Knaben propagiert wird, um Gebärmutterhalskrebs vorzubeugen. Wie bei vielen Virusinfektionen spielt das Immunsystem dabei eine wichtige Rolle. Immungeschwächte leiden häufiger an solchen Warzen.
Die meisten Feigwarzen sind harmlos aber auf jeden Fall ansteckend. Der Sexualpartner eines oder einer Betroffenen sollte immer untersucht und ggf. mitbehandelt werden, um einer erneuten gegenseitigen Ansteckung vorzubeugen. Im Übrigen erhöhen Feigwarzen das Risiko der Betroffenen, sich mit HIV, Syphilis etc. zu infizieren.
Homosexuelle Männer sind von Kondylomen häufig betroffen. Abgesehen vom geschützten Verkehr kann hier eine Impfung durchaus Sinn machen. Ob eine Impfung, bei bereits von Warzen betroffenen Personen Sinn macht, ist wissenschaftlich nicht endgültig belegt. Es scheint jedoch so, dass ein Wiederauftreten nach erfolgreicher Behandlung deutlich reduziert wird.
Welche Symptome verursachen Feigwarzen?
Die weisslich bis bräunlich, teilweise blumenkohlartig aussehenden Warzen, können ausgedehnte Warzenbeete bilden.
Wie sieht eine Feigwarzen-Therapie aus?
Meist sind mehrere Fachdisziplinen involviert, wie behandelnde Internisten, Hautärzte, Gynäkologen, Urologen und Proktologen. Die behandelnden Ärzte haben durchaus unterschiedliche Therapieansätze. Oft werden zunächst Cremes bzw. Lösungen zum Auftupfen eingesetzt wie Podophyllin, Imiquimod z.B. Aldara®. Manchmal kommen auch andere Verfahren wie Kryolyse oder Laserablation zur Anwendung.
Wir bevorzugen die Wetfieldkoagulation, bei der die Warzen mit Hochfrequenzstrom koaguliert werden. Einige der Warzen werden vorher zur feingeweblichen Untersuchung entnommen.