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Was ist das Pseudoexfoliationssyndrom?
Bei dem sogenannten Pseudoexfoliationssyndrom, kurz PEX, handelt es sich um eine systemische, also den gesamten Körper betreffende Erkrankung. Dabei lagern sich Amyloide (Eiweisse beziehungsweise Proteine) im vorderen Bereich des Auges – in der Linse, unter der Bindehaut oder im Abflusssystem des Kammerwinkels – ab. Neben dem Auge können aber auch andere Organe wie das Herz, die Nieren oder das Gehirn von den Ansammlungen betroffen sein.
Was sind die Ursachen?
Die eindeutigen Ursachen für das Auftreten des Syndroms sind nach wie vor unklar. Es gibt aber wissenschaftliche Untersuchungen, die verschiedene Vermutungen nahelegen: Während man zum Beispiel für möglich hält, dass bestimmte Entzündungsreaktionen und -abläufe das Entstehen des Syndroms begünstigen, gehen andere Studien davon aus, dass genetischen Faktoren oder auch oxidativer Stress eine Rolle spielen. Ausserdem gibt es Hinweise, dass das Pseudoexfoliationssyndrom durch einen erhöhten Spiegel an Homocystein begünstigt wird. Dabei handelt es sich um eine Aminosäure, die bei der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) eine Rolle spielt.
Studien zeigen ausserdem, dass das pseudoexfoliative Syndrom häufiger bei Patienten mit Mutationen des LOXL1-Gens auftritt. Dieses Gen leistet einen wichtigen Beitrag zum Elastin-Stoffwechsel – ist es defekt, führt dies augenscheinlich zur Produktion des pseudoexfoliativen Materials. Das Vorliegen des Gendefekts ist aber nicht die einzige Ursache für das Entstehen des Glaukoms und führt auch nicht zwangsläufig zum Glaukom.
Das Risiko, am PEX-Syndrom zu erkranken, erhöht sich mit zunehmendem Alter. Für Personen, die älter als 70 Jahre sind, ist es besonders hoch. In der Schweiz ist daher jede 20. Person betroffen, vor allem aber Frauen. Aufgrund der zunehmenden Alterung der Bevölkerung spielt das Syndrom also eine immer wichtigere Rolle im klinischen Alltag.
Symptome und klinische Anzeichen
In der Regel ist anfangs nur ein Auge vom Pseudoexfoliationssyndrom betroffen, im weiteren Krankheitsverlauf kann das andere Auge hinzukommen. Das Syndrom tritt häufig – insbesondere im Anfangsstadium – ohne Beschwerden auf. Die Betroffenen verspüren nur selten Schmerzen oder andere Beschwerden, weshalb die Diagnose oftmals sehr schwer fällt. Erst, wenn es zu Komplikationen wie einem Pseudoexfoliationsglaukom (Grüner Star) kommt, besteht die Möglichkeit, dass eine Schädigung des Sehnervs zu zunehmenden Sehverlusten führt. Diese treten in Form von Skotomen, also Einschränkungen im Gesichtsfeld, auf. Ein solches Glaukom tritt bei etwa 50 Prozent der Patienten mit Pseudoexfoliationssyndrom auf.
Was ist ein Pseudoexfoliationsglaukom?
Das Pseudoexfoliationsglaukom, auch pseudoexfoliatives Glaukom genannt, ist eine häufige Folgeerscheinung des Pseudoexfoliationssyndroms. Das PEX-Glaukom ist ein hypertensives, sekundäres Offenwinkelglaukom und weist im Vergleich zu anderen Glaukomformen eine höhere Progressionsrate und damit eine grössere Wahrscheinlichkeit für eine Schädigung des Sehnervs auf.
Das PEX-Glaukom weist einige Unterschiede zum primären Offenwinkelglaukom auf. So zeichnet es sich durch eine stärkere Kammmerwinkelpigmentierung und ein
höheres Druckniveau aus. Es kommt häufiger zu Druckspitzen und -schwankungen
im Tagesverlauf sowie zu akuten Drucksteigerungen in Kombination mit einer Erweiterung der Pupille. Auch Schädigungen des Sehnervs und Gesichtsfeldausfälle treten rascher und häufiger ein. Diese Unterschiede in der Symptomatik gehen ausserdem mit einer grösseren Therapieresistenz einher.
Etwa die Hälfte der Fälle mit Pseudoexfoliationssyndrom entwickelt auch ein Pseudoexfoliationsglaukom. Damit gilt das PEX-Syndrom als eine der häufigsten Glaukomursachen überhaupt. Rund ein Drittel der Patienten, bei denen diese Form des Glaukoms diagnostiziert wird, leiden auf beiden Augen unter der Erkrankung.
Durch die mit dem pseudoexfoliativen Syndrom einhergehenden Ablagerungen in der Augenlinse und im Kammerwinkel kommt es zu einem Verschluss des Kammerwinkels. In der Folge kann das Kammerwasser nicht mehr abfliessen und der Augendruck erhöht sich. Bedingt durch diese Entwicklung erhöht sich der Druck auf den Sehnerv und führt zu dessen Beschädigung. Die Folge ist das Entstehen des Grünen Stars.
Im Spätstadium führt das pseudoexfoliative Glaukom – wie alle Glaukome – zu Gesichtsfelddefekten. Vergleicht man das pseudoexfoliative Glaukom mit dem primären Offenwinkelglaukom, fällt auf, dass ersteres schneller fortschreitet und eine medikamentöse Behandlung weniger erfolgreich ist. Es besteht also weitaus häufiger die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung.
Erkennen kann der Augenarzt das Vorliegen des pseudoexfoliativen Glaukoms an dem weisslichen, schuppigen Material, das sich auf der Linsenoberfläche, am Pupillarsaum, im Kammerwinkel und an der Hornhautinnenseite bildet. Dabei nimmt es die Form eines zentralen kleineren Rings und eines äusseren grösseren Rings an. Erkennbar ist das Glaukom auch der Position der Iris: Diese ist häufig locker, es liegt ein sogenanntes Irisschlottern vor. Dies macht eine potenzielle Operation an der Linse umso schwieriger.
Diagnostik
Bei Vorliegen eines fortgeschrittenen Pseudoexfoliationssyndroms kann der Augenarzt bestimmte auffällige Befunde feststellen. So lassen sich mit der Spaltlampe proteinartige Ansammlungen am Pupillenrand und Ablagerungen auf der Augenlinse erkennen. Auch im engmaschigen Gewebe des Kammerwinkels, dem sogenannten Trabekelwerk, lassen sich im Rahmen einer Gonioskopie (Untersuchung des Kammerwinkels) Ablagerungen des PEX-Materials feststellen, die den Abfluss des Kammerwassers verhindern.
Bei dem sogenannten PEX-Material handelt es sich um ein feinfaseriges, elastisches Produkt, das sich an verschiedenen Orten inner- und ausserhalb des Auges bildet. Es besteht aus kleinen Bestandteile, die aus verschiedenen Zellen und Geweben stammen. Im Auge, insbesondere auf der Linse und an ihrem Innenrand sowie auf der Regenbogenhaut, sieht man dann weisse, flockige Partikel.
Die Diagnose ist aufgrund der Tatsache, dass die zentralen Linsenablagerungen in vielen Fällen fehlen, erschwert. Leider ist eine sichere Diagnose des PEX-Syndroms in diesen Fällen nur nach Pupillenerweiterung möglich. Im Frühstadium ist ein Vorliegen der Erkrankung dann nur anhand dezenter Linsenveränderungen in Kombination mit Pigmentdispersion (Ablösen von Pigmentzellen von der Rückseite der Regenbogenhaut) oder Mydriasisschwäche (Fehlfunktion bei der Weitstellung der Pupille) erkennbar.
In Anbetracht des hohen Glaukomrisikos ist eine frühzeitige Diagnose des PEX-Syndroms besonders wünschenswert. Klinisch relevant ist die exakte und frühe Diagnose insbesondere auch dann, wenn es um eine potenziell notwendige Kataraktoperation (Linsenersatzoperation) im Rahmen des Grauen Stars und die damit einhergehenden Komplikationsrisiken geht.
Die klinischen Kriterien für die Diagnose des pseudoexfoliativen Syndroms sind folgende:
– scheibenartige Ablagerungen von grauem, feinschuppigem Material auf der Vorderseite der Linse und im Kammerwinkel
– Irisschlottern (Zittern der Regenbogenhaut durch mangelhafte Haftung an die Umgebung, zum Beispiel bei Kopfbewegung)
– Linsenluxation (Verlagerung der Linse in die vordere Augenkammer oder in den Glaskörperraum)
– Rubeosis iridis (rosarote Färbung der Iris oder vermehrte Gefässneubildung in der Iris und im Kammerwinkel)
– Sekundäre Optikusatrophie (Schwund von Nervenzellen des Sehnnervs)
Therapiemöglichkeiten
Da die Ursachen des Syndroms sich entweder nicht behandeln lassen oder noch nicht gänzlich bekannt sind, bleibt für die Therapie nur die Möglichkeit, eine weitere Schädigung des Auges zu verhindern. Ist beispielsweise der Augendruck erhöht, kann man versuchen, diesen durch das Verabreichen von Augentropfen zu senken und damit auch das Risiko für das Auftreten eines Glaukoms zu reduzieren. Für diese Art der Therapie bietet sich eine Vielzahl unterschiedlicher Tropfen an, die geeignet sind, den Augeninnendruck zu senken. In der Regel beginnt man die Behandlung mit einem Augentropfenpräparat, das nur einen Wirkstoff enthält. Reicht die erzielte Senkung des Augeninnendrucks nicht aus, besteht noch die Möglichkeit, mehrere Wirkstoffe zu kombinieren. In der Regel setzt man aber nicht mehr als zwei unterschiedliche Augentropfenpräparate ein, die insgesamt drei unterschiedliche Wirkstoffe enthalten.
Liegt dagegen ein verschlossener Kammerwinkel vor, kann man durch den Einsatz eines Lasers versuchen, diesen wieder zu öffnen und so einen besseren Abfluss des Kammerwassers im Trabekelwerk wiederherzustellen. Bei der sogenannten Selektiven Lasertrabekuloplastik behandelt man das Trabekelwerk mit einem Laserstrahl, was dazu führt, dass die Porengrösse im Gewebe zunimmt und der Abfluss verbessert wird. Bei der Selektiven Lasertrabekuloplastik handelt es sich um ein besonders mildes Verfahren, das statt der Augentropfengabe am Beginn der Glaukomtherapie eingesetzt werden kann oder aber zusätzlich zur Tropfengabe. Lässt der Effekt des Lasereingriffs mit der Zeit nach, kann man die Behandlung problemlos wiederholen.
In der Regel lassen sich mit Hilfe der Laserbehandlung Drucksenkungen von etwa 30 Prozent erreichen. Diese halten oftmals aber nicht allzu lange an und die Notwendigkeit chirugischer Massnahmen tritt schneller ein als bei anderen Glaukomformen.
Sinkt der Druck nicht ab, bleibt letztlich nur die Möglichkeit, die Linse operativ zu entfernen, also eine Grauer-Star-Operation durchzuführen. Die Linsenentfernung bietet die Chance, die Ursache des Pseudoexfoliationssyndroms zu beseitigen, so dass sich der Augendruck nach der Operation wieder normalisiert. Sind sehr starke Druckschwankungen zu beobachten und liegt ausserdem ein Grauer Star vor, sollte sogar schon früher über eine rein operative Vorgehensweise nachgedacht werden.
Die Standardverfahren zur operativen Therapie des Glaukoms im Überblick:
– Trabekulektomie (Filterkissenoperation): In der Wand des Augapfels wird ein Loch von wenigen Millimetern präpariert, das mit einem Teil der Lederhaut bedeckt wird. So fliesst das Kammerwasser bei erhöhtem Augeninnendruck unter die Bindehaut ab, wo sich eine Art Sickerkissen bildet.
– Kanaloplastik (Fadenoperation): Hierbei wird der sogenannte Schlemm’sche Kanal mit Hilfe eines Mikrokatheters und einem besonderen Gel aufgedehnt und ein feiner Faden in den Kanal gespannt. Dies führt zu einem verbesserten Augenabfluss, ohne den Augapfel selbst zu öffnen. Mit dieser Operation lassen sich in der Regel aber nicht ganz so gute Augeninnendruckwerte erzielen wie mit der Trabekulektomie. Daher ist häufig die zusätzliche Gabe von Augentropfen erforderlich.
– iStent-Implantat: Bei diesem minimalinvasiven Verfahren werden zwei Implantate aus Titan in den Kammerwinkel im Trabekelmaschenwerk eingesetzt. In der Folge fliesst das Kammerwasser aus der Vorderkammer direkt in den Schlemm’schen Kanal. Die Implantation kann als alleinige Glaukomoperation durchgeführt werden, erfolgt in der Regel aber zeitgleich zur Kataraktoperation, weil so der Augeninnendruck zusätzlich gesenkt werden kann.
– XEN-Gel-Implantat: Auch bei der Implantation des XEN-Gel-Implantats handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren der Glaukomchirurgie. Eingesetzt wird ein feines Röhrchen, das aus Gelatine besteht und – ähnlich wie bei der Trabekulektomie – die Vorderkammer und den Raum unter der Bindehaut miteinander verbindet. So entsteht ein Sickerkissen.
– Drainageimplantate: Für den Fall, dass mittels Medikamenten und Trabekulektomie keine ausreichende Senkung des Drucks zu erreichen ist, besteht die Möglichkeit eines Drainageimplantats. Hierbei wird ein Silikonschlauch in die Vorderkammer eingesetzt, so dass die Flüssigkeit abfliessen kann. Am anderen Ende des Schlauchs befindet sich eine Platte, die auf die Augenwand aufgenäht wird und um die in den Monaten nach dem Eingriff eine Kapsel entsteht. Diese bestimmt das zu erreichende Druckniveau und erreicht in der Regel nach zwei bis drei Monaten ihre maximale Grösse. Vorübergehend müssen dann wieder Augentropfen verabreicht werden. Nachteil dieses Verfahrens ist, dass die Kapsel im Laufe der Zeit wieder ausdünnt und der Augeninnendruck in der Folge absinkt.
– Zyklophotokoagulation: Bei diesem Verfahren wird ein Laser genutzt, um den sogenannten Ziliarkörper, also die Drüse, die die Augenflüssigkeit produziert, zu veröden. Dadurch reduziert sich die Menge des Drüsengewebes, es wird weniger Flüssigkeit produziert und der Augeninnendruck sinkt.
Es kann sein, dass die Zyklophotokoagulation etwa alle drei Monaten wiederholt werden muss. Der Grund hierfür ist, dass die gewünschte Senkung des Augeninnendrucks in der Regel nicht sofort nach der Operation eintritt. Stattdessen dauert es einige Wochen, bis sich dort, wo der Laser das Gewebe zerstört hat, eine Narbe bildet und sich der Augeninnendruck reduziert.
Der Laser zerstört das Gewebe irreversibel. Daher muss bei der Zyklophotokoagulation darauf geachtet werden, nicht zu viel Gewebe zu behandeln. In aller Regel stellt das Verfahren deshalb auch den letzten Schritt in der operativen Behandlung des Glaukoms dar. Es wird erst angewandt, wenn alle anderen Operationen keine ausreichende Senkung des Drucks erzielt haben.
– Linsenersatzoperation/Kataraktoperation: Ist der Kammerwinkel, in den die Augenflüssigkeit abfliesst, eingeengt, kann es sinnvoll sein, die natürliche Linse durch eine sehr viel dünnere Kunstlinse zu ersetzen. Durch den hinzugewonnenen Platz im Auge kann sich der Kammerwinkel nach dem Eingriff wieder weiter öffnen und es wird eine Senkung des Augeninnendrucks erreicht.
Sinnvoll ist die Kataraktoperation als Verfahren zur Senkung des Augeninnendruckes vor allem, wenn die Linse ohnehin getrübt und der Augeninnendruck nicht allzu hoch ist. Moderne Kunstlinsen weisen einen signifikanten drucksenkenden Effekt auf. Dieser beträgt sogar noch zwei Jahre nach dem Eingriff zwei bis fünf Millimeter Quecksilbersäule (mmHg).
Risiken bestehen sowohl nach einer Laserbehandlung als auch nach einem chirurgischen Eingriff, insbesondere in der frühen postoperativen Phase. In dieser muss man beachten, dass es aufgrund des Zusammenbruchs der Blut-Kammerwasser-Schranke zu erheblichen Entzündungsreaktionen und Druckspitzen kommen kann. Diese Nachfolgen treten relativ häufig auf, was eine intensive Therapie und Druckkontrolle während und nach den Eingriffen umso wichtiger macht.
Ausserdem wichtig: Die Therapie des Pseudoexfoliationssyndroms unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der des primären Offenwinkelglaukoms. Entscheidend aber ist, den therapeutischen Stufenplan schneller und konsequenter von konservativ nach operativ umzusetzen.
Prognose
Nur das frühzeitige Erkennen des Pseudoexfoliationssyndroms sowie des häufig damit einhergehenden Glaukoms führt zu einer günstigen Prognose. Es gibt heute vielfältige Behandlungsmöglichkeiten, die sich individuell auf den Patienten zuschneiden lassen. Unbehandelt dagegen führt das Syndrom zum frühzeitigen Erblinden.
Vergleicht man die Symptomatik von Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom mit der von Patienten mit primärem chronischen Offenwinkelglaukom zum Zeitpunkt der Entdeckung, zeigt sich, dass der Augendruck der Betroffenen mit Pseudoexfoliationsglaukom im Schnitt weitaus höher liegt. Zudem sind etwa ein Viertel der Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom auf den betroffenen Augen praktisch blind, während sich bei nur etwa 15 Prozent der am primären Offenwinkelglaukom Erkrankten eine geringe Verschlechterung des Sehvermögens zeigt. Ausserdem treten bei Betroffenen des Pseudoexfoliationssyndroms signifikant häufiger Materialablagerungen im Kammerwinkel auf. Eine regelmässige augenärztliche Kontrolle der Augen ist bei Patienten mit Pseudoexfoliationssyndrom also unentbehrlich.
Vorbeugung
Zwar treten beim Pseudoexfoliationssyndrom anfangs kaum Symptome auf, trotzdem kann es das Auge und das Sehvermögen schwer schädigen. Vor allem, wenn aufgrund des erhöhten Augeninnendrucks Grüner Star entsteht, kann dies zur irreversiblen Schädigung des Sehnervs und damit zu schwerwiegenden Sehstörungen führen. Nur eine frühzeitige Diagnose verhindert weitere Schäden.
Weil die Bildung des Glaukoms so schnell vonstatten geht, ist bei Patienten mit PEX-Syndrom, insbesondere bei beginnendem Glaukom, eine regelmässige Kontrolle des Augeninnendrucks einzuhalten. Liegt bereits ein Glaukom vor, gilt es, konsequent zu sein und eine Senkung des Augeninnendrucks durchzuführen, die anschliessend im Tagesdruckprofil kontrolliert wird. Der Zieldruck liegt dabei unter einem Wert von 15 und hilft, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.
Die Erfahrung zeigt, dass Patienten mit Pseudoexfoliationssyndrom, die ausserdem einen erhöhten Augeninnendruck aufweisen, wesentlich häufiger ein Glaukom entwickeln als Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck, aber ohne pseudoexfoliatives Syndrom. Aus diesem Grund ist es wichtig, Patienten mit PEX und erhöhtem Augeninnendruck auch dann schon medikamentös zu behandeln, wenn Sehnerv und Gesichtsfeld noch unauffällig sind.
Wie bereits beschrieben, bildet sich das PEX-Material inner- und ausserhalb des Auges und lagert sich auch ausserhalb des Auges, in der Haut, in den Gefässen und verschiedenen Organen, ab. Daher sollte man immer mögliche Verbindungen des PEX-Syndroms mit den verschiedenen Gefässerkrankungen in Betracht ziehen. Als vaskuläre Risikofaktoren
für das PEX-Syndrom gelten zum Beispiel transiente ischämische Anfälle (eine Unterbrechung der Durchblutung in einem Teil des Gehirns oder der Netzhaut), Angina pectoris (Herzenge), Bluthochdruck, Herzinfarkt und Apoplex (plötzliche Durchblutungsstörung eines Organs). Es wird ausserdem ein Zusammenhang mit Aneurismen vermutet, also gefährlichen Erweiterungen von Arterien oder an der Aorta. Bei Vorliegen des PEX-Syndroms empfiehlt sich deshalb vorsorglich, regelmässig eine Doppler-Sonographie durchzuführen. Dabei handelt es sich um eine Ultraschall-Untersuchung, mit der man die Geschwindigkeit des Bluts in den Gefässen misst.
Fazit
Das Pseudoexfoliationsglaukom ist die mit Abstand bedeutsamste und häufigste Form der sekundären Glaukome und macht etwas ein Viertel aller Offenwinkelglaukome aus. Das Pseudoexfoliationssyndrom gilt als häufigste derzeit identifizierbare Ursache für das Entstehen von Glaukomen überhaupt.
Das PEX-Syndrom kann durch einen Umbau des Trabekelwerks im Auge zu schweren Beschädigungen und letztendlich zu einem Glaukom (Grüner Star) führen. Die Diagnose der Erkrankung ist besonders schwierig, da sie anfangs meist keine Beschwerden verursacht. Nur durch den regelmässigen Besuch beim Augenarzt und die häufige Kontrolle insbesondere der Risikogruppe älterer Menschen kann das Pseudoexfoliationssyndrom frühzeitig erkannt und die entsprechenden therapeutischen Massnahmen rechtzeitig eingeleitet werden.
Wenn Sie über das Pseudoexfoliationssyndrom und das PEX-Glaukom mehr wissen möchten, können Sie sich gerne an unsere Augenarztpraxis im Glattpark (Opfikon) wenden.
Quellen
- Timothy L Jackson: Moorfields Manual of Ophthalmology, third edition, Seite 345-346.
- Nika Bagheri, Brynn N. Wajda: The Wills Eye Manual, 7th edition, Seite 217-218.
- https://eyewiki.aao.org/Pseudoexfoliation_Syndrome