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Plusieurs travaux ont montré une possibilité de mémorisation pendant l'anesthésie générale. Lorsque le patient peut mémoriser consciemment des événements peropératoires, on parle de mémoire explicite (awareness), lorsque cette mémorisation est inconsciente, mais qu'elle affecte le comportement du patient après l'anesthésie, on parle de mémoire implicite. Nous proposons ici une mise au point sur les différents processus mnésiques pendant l'anesthésie générale, les moyens de les évaluer et leurs conséquences.
Le but de l'anesthésie générale est triple : analgésie, relaxation musculaire et inconscience/amnésie. Lorsque ces trois conditions sont assurées en toute sécurité, on peut considérer l'anesthésie comme réussie. C'est probablement le troisième point qui a le plus d'importance pour le patient : en effet, celui-ci aimerait qu'on lui garantisse de «dormir» pendant la chirurgie, et de ne percevoir ni mémoriser des événements peropératoires. Les premiers agents anesthésiques, comme l'éther, étaient des produits «complets» dans le sens qu'ils assuraient, à des doses élevées, ces trois conditions de façon plus ou moins parfaite, et au prix d'une dépression cardiovasculaire importante. Avec l'avènement des curares autour des années 1940, puis des opiacés de synthèse après 1960, la pratique de l'anesthésie s'est modifiée : les curares assurant l'immobilité nécessaire à la chirurgie et les opiacés diminuant les réponses neurovégétatives à la douleur, l'anesthésie peut être maintenue avec considérablement moins d'hypnotiques, réduisant ainsi les effets cardiovasculaires délétères de ces agents. Avec ces techniques nouvelles, les signes classiques de profondeur d'anesthésie ne sont plus valables, et la composante hypnotique de l'anesthésie est allégée. C'est alors que les anesthésistes ont commencé à se préoccuper de la possibilité de réveil (awareness) et de mémorisation pendant l'anesthésie générale.1
On peut classer la mémoire en deux types : la mémoire explicite ou consciente et la mémoire implicite ou inconsciente. En utilisant la mémoire explicite, le sujet est capable de citer consciemment des expériences antérieures (par exemple, événements peropératoires), alors qu'en utilisant la mémoire implicite, c'est la performance ou le comportement du sujet qui sont modifiés sans souvenir conscient de ces expériences.2
Nous présenterons ici une mise au point sur l'importance des différents processus mnésiques lors de l'anesthésie générale, les moyens de les évaluer, et les conséquences pour le patient d'un souvenir pendant l'anesthésie générale. Le but est d'aider l'anesthésiste et le praticien dans la prise en charge de ce problème et d'optimaliser l'information donnée au patient.
Lorsque l'effet de l'anesthésie générale sur les processus mnésiques est insuffisant et que le patient est capable de mémorisation consciente, on parle de mémoire explicite. Cette complication est connue sous le nom anglais d'awareness.
Dans une grande série de patients ayant subi un interrogatoire structuré, l'incidence de l'awareness pendant la chirurgie non cardiaque et non obstétricale était de 0,2%.3 L'incidence est similaire pendant l'anesthésie totale intraveineuse.4 Elle est plus élevée lorsque l'anesthésie est plus légère, avec des chiffres entre 1,14 et 1,5% pour la chirurgie cardiaque,5 0,4% pour l'anesthésie obstétricale,6 et entre 11-43% pour la traumatologie majeure7 selon la dose d'anesthésie administrée. Jones a estimé que seul 0,01% des patients se plaint d'avoir souffert pendant ces moments de conscience.8 L'incidence de l'awareness pendant l'anesthésie et la chirurgie devrait être estimée en interrogeant les patients systématiquement en postopératoire. Certains patients, surtout ceux qui n'ont pas vraiment été affectés par cette expérience, ne la rapporteront pas si on ne leur pose pas la question ouvertement.3 D'autres patients ne se rappellent pas des événements peropératoires peu après la chirurgie, mais peuvent s'en souvenir une à deux semaines plus tard.9 Enfin, les patients peuvent se souvenir de rêves périopératoires, et cela même plus souvent que des événements vrais.10
L'awareness est habituellement associée à une anesthésie inadéquate dans les trois situations suivantes : 1) anesthésie légère recherchée lors de césariennes, chez des patients hypovolémiques ou avec une faible réserve cardiaque, ou anesthésie légère accidentelle chez les patients curarisés ; 2) résistance aux anesthésiques chez les patients jeunes, tabagiques, alcooliques ou toxicomanes ;11 3) dysfonction ou mauvais usage d'un équipement d'anesthésie (vaporisateur vide ou mal calibré, pompe intraveineuse défectueuse ou déconnectée). Parfois, aucune cause ne peut être identifiée et on ne trouve pas de signes d'anesthésie inadéquate (du moins cardiovasculaires) dans le rapport d'anesthésie. Un petit nombre de patients se plaignent d'awareness intraopératoire, mais l'examen minutieux de leurs souvenirs indique qu'ils se rappellent plutôt d'événements de la période postopératoire immédiate. L'incidence de l'awareness pourrait être en augmentation en raison de l'utilisation fréquente de curares et d'agents anesthésiques à courte durée d'action.
Les motifs de plaintes les plus fréquents sont d'avoir entendu des conversations pendant l'opération (surtout celles à connotation négative et personnelle), une sensation de faiblesse et de paralysie, d'abandon, d'anxiété, de panique et de mort imminente. La sensation de douleur est peut-être la pire qui puisse être associée à l'awareness, mais est rare en raison de l'utilisation large des opiacés. Les conséquences post-opératoires les plus fréquentes sont des troubles du sommeil, des rêves et des cauchemars, des flashbacks et de l'anxiété diurne.12 Le plus souvent, ces effets ne se prolongent pas. Lorsque ces troubles se prolongent, ils constituent le syndrome de stress post-traumatique, et le patient nécessite une prise en charge psychothérapeutique au long cours. Ces patients mettent en doute leur équilibre mental et hésitent à communiquer leurs symptômes.13
Il y a aussi des conséquences médico-légales et financières de l'awareness pendant l'anesthésie générale. En analysant les plaintes rapportées par la Société américaine d'anesthésie, Domino a évalué un taux de plainte pour awareness à 2% de toutes les plaintes.12 Ce chiffre était similaire à celui des pneumonies d'aspiration et infarctus du myocarde. Des plaintes avaient surtout été enregistrées chez les femmes et pour des techniques d'anesthésie balancée à base d'opiacés/N2O/curares.
Afin de prévenir le souvenir d'événements pendant l'anesthésie générale et les conséquences dramatiques qui peuvent en découler, nous proposons les mesures suivantes :
1. Considérer l'utilisation de drogues amnésiantes, par exemple, benzodiazépine et scopolamine comme prémédication ou supplément à des anesthésies prévues pour être légères.
2. Administrer une forte dose d'hypnotique à l'induction si celle-ci est suivie de l'intubation. La redistribution rapide des agents hypnotiques et le stimulus important de la laryngoscopie et de l'intubation tendent à réveiller les patients. Rajouter des doses supplémentaires en cas d'intubation difficile nécessitant plusieurs laryngoscopies.
3. Eviter la curarisation si elle n'est pas absolument nécessaire. La présence de mouvements traduit mieux l'état d'éveil que les signes neurovégétatifs de réponse à la douleur. En effet, la tachycardie, l'hypertension, la transpiration, la lacrymation et la dilatation pupillaire sont des indicateurs peu fiables de la profondeur d'anesthésie. De plus, chez les patients rapportant une expérience d'awareness pendant l'anesthésie, ces signes neurovégétatifs n'étaient pas plus fréquemment modifiés que chez les patients sans plainte.14
4. Administrer les agents volatils à des doses suffisantes : 0,6 MAC (concentration minimale alvéolaire prévenant une réponse motrice chez 50 % des patients après une stimulation douloureuse) lorsqu'ils sont utilisés comme compléments au N2O et aux opiacés, ces produits n'affectant peu ou pas l'état de conscience et la mémoire, et à 0,8-1 MAC lorsqu'ils sont utilisés seuls.
5. Contrôler régulièrement l'équipement d'anesthésie : ventilateur, débitmètres, vaporisateur (degré de remplissage), monitoring des concentrations inspirées et expirées de gaz et d'agents inhalatoires, pompes d'infusion avec alarme de volume et de pression, connexion adéquate des agents intraveineux, etc.
6. Informer les patients à haut risque de la possibilité d'awareness (césariennes), et utiliser des mesures prévenant la captation d'information auditive peropératoire (casque avec musique ou suggestions thérapeutiques positives). Eviter des remarques concernant le patient et chargées émotionnellement par le personnel du bloc opératoire pendant l'anesthésie générale. En effet, des cas de formation de mémoire consciente et inconsciente pour des niveaux adéquats d'anesthésie ont été rapportés dans la littérature.14
7. Savoir détecter l'awareness par quatre simples questions qui devraient faire partie de l'interrogatoire postopératoire : Quel est votre dernier souvenir avant de vous endormir ? Quel est votre premier souvenir en vous réveillant ? Vous souvenez-vous de quelque chose entre ces deux moments ? Avez-vous rêvé pendant l'opération ? Avoir de la compréhension pour le patient en reconnaissant sa plainte, en lui expliquant les raisons d'une anesthésie superficielle, et que celle-ci ne se reproduira pas lors de la prochaine opération, et en l'adressant à des thérapeutes qualifiés.
8. Développement et utilisation de moniteur de la profondeur de l'anesthésie. Ce sujet sera développé ci-dessous.
Lorsque l'information présentée pendant l'anesthésie générale est retenue sans souvenir conscient, mais qu'elle modifie le comportement du sujet après l'anesthésie, on parle de mémoire implicite, indirecte, ou d'apprentissage pendant l'anesthésie. L'existence de la mémoire implicite pendant l'anesthésie générale a fait l'objet de nombreuses études, certaines d'entre elles ont pu la démontrer,15-17 d'autres n'ont pas pu la prouver. L'inconsistance des résultats observés dans la littérature peut s'expliquer par l'absence de standardisation de la méthodologie pour les points suivants : type de stimulation présentée pendant l'anesthésie, type de test de détection de la mémoire, moment et fréquence de l'exposition, intervalle entre l'anesthésie et le test psychologique, type et profondeur de l'anesthésie. Ces différents points sont développés ci-dessous :
I Type de stimulation présentée pendant l'anesthésie et type de paradigme utilisé pour la détection de l'éventuelle trace mnésique. Les tests psychologiques détectant la mémoire implicite sont nombreux et les décrire en détail dépasse le cadre de cet article. Certains sont plus sensibles que d'autres pour détecter la rétention de stimuli pendant l'anesthésie générale. Ils consistent à présenter une stimulation auditive pendant l'anesthésie : phrases d'ordre général, listes de mots, suggestions positives visant à réduire la longueur d'hospitalisation, la douleur postopératoire ou l'incidence des nausées-vomissements, pour n'en citer que quelques exemples. En postopératoire, plusieurs sortes de tâches psychométriques sont administrées aux sujets : compléter des racines mots, générer des catégories de mots, évaluation de la qualité de la période postopératoire, etc. Ces tâches permettent de détecter si le sujet utilise plus fréquemment le matériel présenté pendant l'anesthésie, s'il y a eu un «amorçage» (priming) ou un apprentissage. Contrairement aux tests de la mémoire explicite ou directs (tests de rappel ou de reconnaissance), les tests de mémoire implicite ou indirects ne nécessitent pas de souvenir conscient de l'expérience d'apprentissage. Lors d'une anesthésie, la mémoire explicite est abolie avant la perte de conscience, par conséquent, un patient peut être conscient et réceptif pendant la chirurgie, et ne pas s'en souvenir au réveil. Ainsi, une performance positive à un test indirect n'implique pas nécessairement la présence d'apprentissage inconscient. Le patient peut avoir de la mémoire explicite mais être incapable de s'en souvenir en raison d'un manque d'indice de récupération. C'est pourquoi il est important d'utiliser des procédures permettant une estimation non «contaminée» des processus conscient et inconscient.18
Le caractère émotionnel et personnel de la stimulation joue aussi un rôle important dans l'efficacité de l'amorçage.19,20 Il faut noter que la plupart des études essayent de démontrer l'apprentissage de stimuli neutres dans le cadre de l'expérience marquante de la chirurgie. Les stimuli les plus marquants appliqués dans la littérature sont les suggestions thérapeutiques ayant trait à l'opération ou au pronostic du patient. A ce sujet, les résultats controversés peuvent être dus au fait que l'impact de ces suggestions positives a été analysé en termes de guérison améliorée et non pas par un paradigme plus spécifique.
I Moment, durée et fréquence de l'exposition. Le niveau d'éveil varie au cours d'une anesthésie et de la chirurgie parallèlement au degré de stimulation douloureuse. Théoriquement, la répétition de la présentation du stimulus augmente les chances d'apprentissage,21 même si cela n'a pas toujours été le cas chez les patients anesthésiés.17 Lors de situations non anesthésiques, Brown22 a suggéré que le matériel associé à des situations négatives pouvait être «oublié», contrecarrant ainsi l'apprentissage. Ainsi, une présentation répétée d'un stimulus pendant l'anesthésie pourrait augmenter la probabilité qu'il tombe à un moment où l'anesthésie est superficielle, donc à un moment de stress, et qu'il soit ainsi réprimé par le patient.
I Intervalle entre la phase de présentation des stimuli lors de l'anesthésie et la phase de récupération. Une métaanalyse16 a démontré que des informations spécifiques sont récupérées après la chirurgie si le test a lieu au plus tard 36 heures après la fin de l'anesthésie. Il est important aussi que le test évaluant la mémoire soit présenté dans le même contexte (hôpital) et suivant la même modalité sensorielle (auditive, avec la même voix).23
I Type d'anesthésie. L'utilisation d'une prémédication (par exemple, les benzodiazépines, connues pour affecter de nombreux aspects de la mémoire),24 et le choix de l'hypnotique (agents avec action spécifique comme l'etomidate, ou avec une action dépressive plus étendue comme les agents halogénés ou le propofol) peuvent affecter les résultats.
I Profondeur et type de mesure de l'anesthésie. La majorité de ces études n'ont pas contrôlé la profondeur d'anesthésie. Ainsi, lors de résultats positifs, on ne sait pas si l'apprentissage a eu lieu lorsque le patient était vraiment inconscient ou lors de brefs moments de conscience pendant la chirurgie. Deux moniteurs de la profondeur de l'anesthésie sont prometteurs : les potentiels évoqués auditifs et l'index bispectral. Nous ne parlerons ici que du deuxième, qui a été le sujet de nombreuses investigations ayant conduit à son approbation en clinique et à sa commercialisation. Ce moniteur est dérivé de l'EEG qui est traité de façon informatique, et grâce à des algorithmes avancés fournit un index de 0 à 100 dont les valeurs décroissantes indiquent plus de sédation et d'hypnose (100 représente un état réveillé, et 0 une inactivité EEG complète). Plusieurs travaux ont démontré une corrélation importante de l'index bispectral avec l'effet des drogues hypnotiques sur le niveau de sédation, et la mémoire et les tâches d'apprentissage.18,25-27 Il semble qu'un BIS inférieur à 60 est associé à une probabilité élevée d'inconscience et qu'un BIS inférieur à 85 a une probabilité élevée d'absence de mémoire explicite.25 Ainsi, Lubke et coll.18 ont récemment démontré que les performances mnésiques déclinaient en fonction de la profondeur de l'anesthésie lors de chirurgie traumatique. Ils ont observé que, pour des niveaux d'anesthésie adéquats (BIS entre 40 et 60), il persistait une mémoire implicite mais pas de mémoire explicite. Pour des niveaux d'anesthésie plus profonde (BIS < 40), la performance de la mémoire implicite n'était plus significative.
Les conséquences de la mémoire implicite d'événements peropératoires sont inconnues, car cette mémoire ne peut être verbalisée par le patient inconscient au moment de la stimulation. De plus, les connaissances actuelles ne permettent pas d'estimer la fréquence de ce phénomène. Théoriquement, une nociception stockée dans la mémoire, mais ne pouvant pas être évoquée, pourrait produire des troubles du comportement et de la personnalité pouvant conduire à un syndrome de stress post-traumatique. On peut aussi concevoir que la suppression de mémoire explicite d'un réveil du patient pendant l'opération par l'administration de drogues amnésiantes (benzodiazépine, scopolamine) pourrait exacerber ces symptômes, le patient étant incapable de rationaliser son expérience.
Enfin, la persistance de mémoire implicite pour des niveaux adéquats d'anesthésie19 soulève des questions éthiques : peut-elle être utilisée pour le bénéfice du patient ou doit-on l'éviter en administrant une anesthésie générale à doses plus élevées ?
Avant l'utilisation large d'un moniteur de la profondeur de l'anesthésie et la démonstration de son efficacité dans la détection de l'awareness, l'anesthésiste doit accepter que le patient peut avoir une mémoire consciente ou inconsciente des événements peropératoires. Ainsi, il est important que, outre l'anesthésiste, tout le personnel soignant et le médecin traitant soient sensibilisés à ce problème afin d'adopter une prise en charge optimale pendant l'opération (anesthésie et comportement adéquats en salle d'opération), et de savoir le reconnaître après l'opération.