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Konservative Strategie bei Trigeminusneuralgie
Für die medikamentöse Behandlung der Trigeminusneuralgie sind nur zwei Substanzen offiziell zugelassen. Es gibt jedoch deutlich mehr Medikamente, die off-label verwendet werden können. Sogar ein Medikament, das mangels ausreichender Studiendaten derzeit nur dritte Wahl ist, verspricht Erfolg.
Für die Therapie der Trigeminusneuralgie (TN) gibt es eine 2023 vollständig überarbeitete Leitlinie, an der auch die Schweizerische Kopfwehgesellschaft beteiligt war (1).
Was die Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung angeht, bewegt man sich allerdings teilweise auf einer schlechten Evidenzbasis, räumt PD Dr. Ruth Ruscheweyh von der Neurologischen Klinik und Poliklinik der LMU München ein (2).
Mit Carbamazepin starten
Erste Wahl ist die Carbamazepin-Monotherapie. Man startet sie mit abendlichen Dosen von 200 mg eines retardierten Präparats und steigert auf 400–1200 mg/d verteilt auf zwei Einzeldosen. Der für die Indikation Trigeminusneuralgie zugelassene Natriumkanalblocker ist gut wirksam, kann aber zu zentralen Nebenwirkungen, schweren allergischen Hautreaktionen, Veränderungen von Blutbild und Leberwerten sowie zahlreichen Interaktionen führen. Auch eine Hyponatriämie ist möglich, weshalb man in der Zeit der Eindosierung ein- bis zweimal pro Woche den Natriumspiegel messen sollte, rät Dr. Ruscheweyh. Bei stabilen Werten genügen anschliessend Kontrollen etwa einmal im Quartal.
Verschlechtert sich der initial gute Effekt von Carbamazepin nach wenigen Wochen wieder, kann dies an einer Induktion carbamazepinabbauender Enzyme in der Leber liegen, erinnert die Kollegin. In diesem Fall ist der Blutspiegel zu bestimmen (Zielbereich: 4–12 μg/ml) und ggf. die Substanz weiter aufzudosieren.
Oxcarbazepin off label als therapeutische Alternative
Eine Off-Label-Alternative zu Carbamazepin ist Oxcarbazepin, das seltener Nebenwirkungen und Interaktionen hervorruft, aber das Risiko einer Hyponatriämie erhöht. Die Startdosis dieser Substanz, die ebenfalls in retardierter Form gegeben wird, liegt bei 300 mg abends. Gesteigert wird auf 600–1800 mg/d in zwei Einzeldosen. Man kann auch mit vier Einzeldosen eines nicht-retardierten Präparats behandeln.
Therapie der zweiten Wahl ist die Kombination von Carbamazepin bzw. Oxcarbazepin mit einem Medikament der zweite Wahl oder die Umstellung auf eine solche Substanz (siehe Kasten). Für Medikamente zweiter Wahl musste gemäss der Leitlinienautoren mindestens eine positive randomisierte kontrollierte Studie zur Trigeminusneuralgie oder eine Zulassung für diese Indikation vorliegen. Letzteres trifft aber nur auf Phenytoin zu, erläuterte die Kollegin. Für Medikamente der dritten Wahl gebe es hinsichtlich der Trigeminusneuralgie sogar nur offene Studien, Fallserien oder -berichte.
Das zweite bei Trigeminusneuralgie zugelassene Medikament ist Phenytoin. Intravenös gegeben ist es bei akuten Exazerbationen gut wirksam. Die Dosis beträgt 250–500 mg, maximal werden 25 mg/min appliziert. Die intravenöse Therapie erfordert eine Monitorkontrolle (cave Herzrhythmusstörungen!) und einen sicheren Zugang, da Paravasate zu Gewebsnekrosen führen können.
In der Langzeittherapie ist orales Phenytoin nur für therapierefraktäre Fälle zugelassen, da man mit vielen Nebenwirkungen und Interaktionen rechnen muss. Die orale Startdosis beträgt 3 × 100 mg/d oder 1 × 300 mg/d. Die Zieldosis liegt je nach (regelmässig zu kontrollierendem) Blutspiegel bei maximal 500 mg/d. Wenn möglich, sollte man die Phenytoingabe auf akute Exazerbationen beschränken, fordert Dr. Ruscheweyh.
Sinnvolle Kombinationen
Als klinisch günstig erweisen sich gemäss eines Konsensus der Leitlinienexperten
Carbamazepin/Oxcarbazepin plus
- Pregabalin/Gabapentin
- Baclofen
- Onabotulinumtoxin A
- Lidocain (intranasal, intraoral, subkutan)
- in Einzelfällen Lamotrigin
- in Einzelfällen Phenytoin
Lacosamid mit deutlich weniger Nebenwirkungen
Deutlich besser verträglich als Phenytoin und mit nur wenigen Interaktionen belastet ist Lacosamid i.v. Für diese Substanz liegen allerdings nur Ergebnisse aus einer retrospektiven Kohortenstudie vor, sie ist somit lediglich dritte Wahl. In dieser Untersuchung verglich man den Effekt von Lacosamid mit dem von Phenytoin bei 144 akuten Exazerbationen einer Trigeminusneuralgie.
Beide Substanzen waren bei den 122 teilnehmenden Patienten einer Notaufnahme gleich wirksam, unter Lacosamid traten jedoch signifikant weniger Nebenwirkungen auf. Wurde das Medikament oral weitergeführt, stellten sich die so behandelten Patienten erheblich seltener mit einer akuten Exazerbation erneut vor. Auch die Applikation von Lacosamid i.v. muss aufgrund der Gefahr kardialer Komplikationen (z.B. AV-Block II/III) unter Monitorkontrolle erfolgen.
Das gut verträgliche Lamotrigin ist bei der Trigeminusneuralgie-Therapie ein Medikament der zweiten Wahl, obwohl es lediglich eine einzige RCT mit gerade einmal 14 Patienten gibt. "Sie sehen also, auf welcher Evidenzlage wir uns teilweise bewegen", kommentiert die Kollegin. Man habe jedoch mittlerweile relativ viel Erfahrung mit dem Medikament. Es eignet sich, wenn zuvor Carbamazepin bzw. Oxcarbazepin nicht vertragen wurden oder als Add-on bei therapierefraktären Patienten. Man muss die Substanz extrem langsam aufdosieren, betont Dr. Ruscheweyh. Ausgehend von 25 mg/d wird alle zwei Wochen gesteigert, bis der Zielbereich von 75–400 mg/d erreicht ist.
Injektionen mit Botulinum in schmerzhafte Bereiche
Für Botulinumtoxin, ebenfalls ein Medikament zweiter Wahl, gibt es immerhin vier RCT (n = 178), die eine signifikante Wirksamkeit bei Trigeminusneuralgie zeigen. Keine stammt allerdings aus Europa oder Nordamerika.
Im Abstand von 1–2 cm spritzt man Onabotulinumtoxin A in ca. 15 Stellen im Bereich der schmerzhaften Gesichtsareale. Die Gesamtdosis beträgt 50 IE (max. 100 IE), in Triggerzonen und in die Maximalpunkte des Schmerzes kann man die jeweilige Einzeldosis höher als an den übrigen Punkten wählen. Wichtig ist, sofern möglich, Abstand von Mund und Auge zu halten. Als Nebenwirkung droht eine Gesichtsasymmetrie.
Lidocain wirkt innerhalb von 15 Minuten
Ein Medikament der zweiten Wahl ist auch Lidocain 8 %, das sich der Patient mit akuter Exazerbation bis zu 30-mal am Tag intranasal (bei TN im Bereich des Nervus maxillaris [V2]) oder intraoral (bei Trigeminusneuralgie mit oral betonten Schmerzen) als Spray applizieren kann. Die Einzeldosen betragen jeweils zwei Sprühstösse à 0,2 ml. Die Substanz wirkt innerhalb von 15 Minuten und ist gut verträglich.
Schnelle Wirkung und gute Verträglichkeit kennzeichnen auch Sumatriptan. Bei einer akuten Exazerbation der Trigeminusneuralgie wird es subkutan gespritzt. In einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie war es Placebo deutlich überlegen.
Und was ist mit den CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide)-Antikörpern? Stand heute sind sie bei der Trigeminusneuralgie unwirksam. Möglicherweise haben sie aber Potenzial in der Trigeminusneuralgie-Subgruppe mit rein paroxysmalem Schmerz, spekuliert Dr. Ruscheweyh. Eventuell war auch die Behandlungsphase in der einen bisher durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie mit vier Wochen einfach zu kurz.
Medikamente der 2. Wahl
Für die Langzeittherapie der TN sind laut Expertenkonsens in absteigender Reihenfolge geeignet:
- Pregabalin bzw. Gabapentin oral
- Lamotrigin oral
- Botulinumtoxin subkutan
- Phenytoin oral
- Baclofen oral
- Lidocain intranasal oder intraoral
- Topiramat oral
Für die Therapie der akuten Exazerbation sind laut Expertenkonsens in absteigender Reihenfolge geeignet:
- Phenytoin intravenös
- Lidocain intranasal oder intraoral
- Lokalanästhetikum subkutan
- Pimozid oral
- Sumatriptan subkutan
- Lidocain intravenös