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Résumé
Comment améliorer la performance scientifique des professionnels de santé ? Question difficile. Pour la promotion de la science, aucune science fiable n'est disponible. On tâtonne.Déjà, qu'est-ce que la science médicale ? Intéressant de voir que la grande mythologie que la médecine actuelle produit à propos de ses fondements scientifiques l'evidence-based medicine (EBM) construite selon le dogme de la Cochrane collaboration n'a rien d'evidence-based. Lorsqu'elle applique à elle-même ses propres règles, EBM s'auto-disqualifie. Cela ne veut pas dire qu'elle n'est pas scientifique. C'est simplement le rappel qu'être à la mode n'enlève pas la nécessité pour une approche scientifique de rester humble et ouverte. Il ne faudrait pas qu'EBM étouffe, au nom du contrôle des professionnels de la santé, les autres types de démarche, les réflexions menées sur la bande, aux marges de la complexité et des questions mal résolues. EBM ne constitue pas le stade ultime de la scientificité. D'où l'immense importance d'une contestation permanente, d'une médecine qui ne se comporte pas, d'office, et pour des raisons d'obéissance, de façon uniforme....En réalité, la médecine est un gigantesque agrégat de pratiques et de théories non prouvées, au caractère scientifique mal établi. Exemples, pêle-mêle : la psychanalyse, la vision globale des pathologies cardio-vasculaires, la séparation de la matière médicale en spécialités centrées sur des organes. Ce qui est scientifique au sens fort, ce ne sont pas ces théories globales, mais de petits morceaux validés par des études. Ainsi : dix séances de telle psychothérapie sont aussi efficaces pour traiter un groupe de patients souffrant de dépression (définie selon le DSM) que tel médicament. Ou : comparé au placebo, tel médicament fait baisser la pression artérielle et, après deux ans de traitement, améliore la survie chez des patients hypertendus standardisés. Ou : pratiquée de cette nouvelle façon, telle opération entraîne 20% en moins de tel effet indésirable que telle autre. C'est à la fois beaucoup, de savoir tout cela, et à la fois pas grand-chose. C'est l'honneur de la science et l'appel à ne pas en rester là. En particulier, à remettre en question les théories, pour que les petits morceaux de savoir se rapprochent et correspondent au mieux aux besoins et à la diversité des patients. C'est surtout le rappel qu'entre les petits morceaux, la pratique n'est pas validée. Que les questions qui s'y posent n'ont de réponse que dans l'expérience, cette étape peu valorisée de la démarche scientifique....Sur l'amélioration de la performance scientifique, pour revenir à elle, le Lancet de la semaine dernière publiait un article qui résume les stratégies de trois pays, la Grande-Bretagne, les Etats-Unis et la Hollande.1 Lancée il y a une dizaine d'années, une première salve visait le médecin individuel. C'était l'instauration de la formation continue obligatoire, des audits cliniques, du peer review des pratiques. Ces stratégies, note le Lancet, n'ont pas changé grand-chose à la performance des médecins. D'autres méthodes ont ensuite été essayées, comme le lancement de guidelines nationales, la diffusion d'informations sur la médecine pratiquée et l'implication des praticiens dans des activités d'amélioration de la qualité. Ont-elles été plus efficaces ? Nul ne le sait. Leur évaluation reste extrêmement lacunaire. Même chose pour la supervision centralisée de la formation continue et toute la gamme des incitatifs financiers, c'est-à-dire le dernier cri des stratégies utilisées. Rien ne permet d'affirmer qu'elles améliorent la qualité de la médecine.Mais on commence à mieux distinguer le chemin à suivre : les médecins doivent être impliqués à toutes les étapes et les stratégies adaptées «à l'organisation et à la culture locales».Tout cela, remarquez, un bon thérapeute l'aurait deviné (et aurait permis d'économiser dix ans d'expérimentation dans le domaine). Les médecins sont comme les patients. Ils ne changent leur comportement que si l'on entre dans leur culture et si l'on s'adresse à eux dans un rapport de confiance....Les méthodes d'amélioration étant encore d'application incertaine, reste la transmission au public des informations concernant la qualité des soins au public. Il s'agit d'une demande de plus en plus forte, rappelle le Lancet. Car le public s'inquiète des erreurs, voire même des différences. Il veut tout savoir sur la variation des pratiques et la qualité des soins. Il exige les moyens de choisir en connaissance de cause. Dans les trois pays analysés par l'article du Lancet, quantité d'informations sont diffusées dans le public concernant les performances des hôpitaux, des cliniques, des systèmes d'assurance et des médecins individuels. Parfois par le gouvernement lui-même : c'est le cas en Grande-Bretagne. Aux Etats-Unis, pays le plus avancé dans le domaine, la récolte et la vente de données concernant la qualité des soins constituent une gigantesque industrie qui brasse des centaines de millions de dollars. La plupart des hôpitaux et assureurs jouent activement le jeu de ce nouveau business : c'est devenu leur credo scientifique....Seulement voilà : les données disponibles ont d'importantes lacunes. Peu d'ajustement aux risques, faible pondération par la gravité des maladies, pas de prise en compte du contexte. Certes, de rares études indiquent que leur publication améliore certains aspects du système de santé. Mais elle entraîne aussi une mentalité de classement. En l'évaluant sur quelques critères, on pousse tout le système à ne considérer que ces critères, à se plier à eux, à se construire autour d'eux. Alors que la gestion de la complexité apparaît comme l'élément central du progrès de la science médicale, le principe de la compétition informée l'attire vers un réductionnisme régressif....Qu'il faille avancer, chercher, tout faire pour améliorer la qualité et la diffusion d'informations, c'est évident. Ce mouvement est majeur, il appartient à la grande tradition de la médecine, d'ouverture et d'amélioration. Mais il s'agit de ne pas mélanger le discours sur la transparence et la science avec la question anthropologique. La médecine est un tout, et ce tout ne tient que par une culture. On peut par exemple rappeler que la recherche clinique ne profite qu'aléatoirement aux patients qui y participent. Qu'elle demande d'accepter l'inconnu (double aveugle) et se fonde sur un principe de solidarité. Une grande partie de notre savoir et de notre efficacité actuels vient donc de ce que des gens ont accepté cette démarche anti-classement. La formation des médecins jeunes, mais aussi moins jeunes qui apprennent une nouvelle technique est elle aussi basée sur la solidarité. Les patients ont droit à toute l'information qu'ils souhaitent. Mais le fond de l'affaire, en médecine, n'est pas l'information. C'est un mélange, existant ou non, de paroles et de confiance, de transparence et de science. C'est le fait d'être ou de ne pas être reconnu comme un sujet à part entière.1 Lanier DC, Roland M, Burstin H, Knottnerus J. Doctor performance and public accountability. Lancet 2003 ; 362 : 1404-8.