Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07275.jsonl.gz/1121

L'exercice régulier de la musique et l'activité neuromusculaire extrêmement complexe que requiert la pratique professionnelle d'un instrument rendent le musicien susceptible à toute une série de problèmes médicaux, neurologiques en particulier. Dans une enquête conduite en 1987 aux Etas-Unis sur 4025 membres de 48 orchestres, 76% des interviewés signalaient avoir présenté au moins un problème médical suffisamment important pour se répercuter sur les capacités professionnelles, 36% ont mentionné quatre problèmes médicaux.1 Un problème souvent mentionné par les musiciens est celui du stress psychologique, de l'angoisse lors de l'exécution, de la crainte du public. Bien qu'une certaine dose d'anxiété stimule une bonne performance, des niveaux excessifs deviennent néfastes. Dans bien des situations la moindre erreur peut se révéler une catastrophe. Dans l'enquête américaine l'anxiété somatique représente un problème important pour le quart des musiciens. Les symptômes comprennent : nervosité, tremblement, tachycardie, transpiration, sécheresse buccale, nausées. C'est surtout le tremblement qui peut gêner considérablement certains musiciens comme le violoniste ou le guitariste. Pour cette raison, l'utilisation de bêta-bloquants semble très répandue, dans l'enquête américaine 27% en utilisent, 20% de façon régulière, souvent sans prescription médicale.
Les deux médicaments testés chez les musiciens sont le propanolol et le nadolol. Une dose de nadolol de 40 mg ou de propanolol de 20 mg administrée avant l'exécution est en général suffisante. Les benzodiazépines sont contre-indiquées du moment qu'elles semblent diminuer les performances.2
Parmi les problèmes médicaux à proprement parler, trois types d'affections sont particulièrement fréquents et parfois spécifiques aux musiciens : les syndromes de surcharge (overuse syndrome), les neuropathies périphériques et les dystonies focales (tableau 1).
La majorité des musiciens qui se présentent en tant que patients souffrent de douleurs d'origine musculo-squelettique. Dans un tiers des cas on peut poser un diagnostic assez spécifique comme une capsulite, une rupture de la coiffe, une tendinite, une épicondylite, etc. Plus souvent il s'agit d'affections moins bien définies à point de départ des parties molles que l'on regroupe sous le terme de syndrome de surcharge (en anglais overuse syndrome), dues à l'exercice excessif, aux lésions provoquées par les effets cumulatifs sur les tissus d'un stress physique répété et prolongé qui dépasse les limites physiologiques.
Ces affections peuvent toucher tous les musiciens, mais avec une prédilection pour les joueurs d'instruments à cordes. Ces variations d'incidence dépendent de la durée totale d'activité, de la position de l'instrument, de son poids, de la technique utilisée et de l'engagement personnel. Certainement les heures de répétition sont des facteurs importants dans le déclenchement de ces syndromes, il est fréquent de noter avant l'apparition de la douleur une augmentation du temps consacré aux exercices, ou bien des difficultés techniques particulières, ou bien encore l'utilisation de nouveaux instruments.
Les violistes et violonistes développent surtout des syndromes douloureux du membre supérieur gauche : des problèmes intéressant les épaules et le cou peuvent être en relation avec la position inhabituelle du cou et de la tête, qui portent l'instrument, ou aux mouvements répétés du bras droit pour accompagner l'archet. Chez les pianistes on rencontre fréquemment des problèmes au niveau des extenseurs du poignet et des doigts, surtout des 4e et 5e doigts de la main droite, souvent sollicités pour jouer sur des cordes fines et peu sonores. L'appui prolongé de certains instruments plus lourds comme la clarinette, le hautbois ou le cor anglais au niveau du pouce prédispose également au développement de syndromes douloureux difficiles à traiter.
Chaque instrument peut donc conduire, par sa taille et par certains problèmes techniques particuliers, au développement de syndromes douloureux différents, raison pour laquelle il faut toujours essayer d'examiner les patients pendant et immédiatement après l'exécution afin de ne pas manquer des signes cliniques importants.
Le traitement comprend avant tout du repos, qui est essentiel dans la phase aiguë de la maladie et dont la durée dépend de la sévérité des symptômes. On utilise habituellement des traitements locaux par de la glace, ainsi que des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens. Une fois la phase aiguë passée, il faudra commencer une réhabilitation avec des exercices d'élongation et de renforcement avec un retour graduel à l'activité musicale. Des corrections de la technique ou des ajustements avec des supports spéciaux sont parfois nécessaires pour éviter les récidives. La réponse au traitement conservateur est généralement bonne et 80% ou plus des patients peuvent recommencer une activité musicale normale.
Les douleurs locales, le manque de force et les troubles sensitifs sont des symptômes fréquents chez les musiciens et doivent faire rechercher une neuropathie focale. Ces neuropathies peuvent être également considérées dans certains cas comme une forme de syndrome de surcharge, du moment que l'hypertrophie tendineuse et musculaire provoquée par l'excès de pratique peut entraîner une compression nerveuse à plusieurs endroits.
Comme dans la population générale les neuropathies focales les plus fréquentes concernent le cubital au coude et le médian au poignet (tableau 2).
L'atteinte du nerf cubital au coude est assez typique des joueurs d'instruments à cordes, en relation avec la position fléchie du coude combinée à une supination de l'avant-bras et aux mouvements répétitifs des doigts. La compression du nerf médian au poignet se retrouve surtout chez les joueurs d'instruments à clavier (pianistes, organistes, clavecinistes), bilatérale dans plus de la moitié des cas, favorisée par les mouvementrs répétitifs de flexion-extension du poignet et des doigts. Souvent les symptômes ne se manifestent qu'en jouant, en relation avec certaines positions inhabituelles qui contribuent à rétrécir l'espace du canal carpien. Les atteintes des nerfs cubital et médian à d'autres endroits ainsi que du radial sont rares. On trouve parfois une atteinte des branches digitales chez certains musiciens, en particulier de l'index de la main gauche chez les flûtistes, due à la compression prolongée avec l'instrument, ou bien du pouce droit chez les joueurs de violoncelle, à cause de la position de l'archet. On a décrit des formes inhabituelles, comme certaines mononeuropathies crâniennes chez les joueurs d'instruments à vent, avec lésion des branches sensitives labiales du nerf trijumeau, ou bien la compression des branches cutanées du nerf saphène chez les musiciens jouant de la viole de gambe. Il est intéressant de noter qu'en présence d'une neuropathie compressive chez un musicien, les examens neurographiques et l'EMG donnent des résultats normaux dans au moins la moitié des cas. Ceci tient au fait qu'une atteinte minime peut devenir gênante du point de vue de l'activité professionnelle avant qu'apparaissent des anomalies cliniques ou EMG. Le traitement de ces syndromes est avant tout conservateur, associant du repos, des anti-inflammatoires, des attelles, parfois on est tout de même obligé de faire recours à la chirurgie.
Les atteintes plexuelles au niveau du défilé thoracique supérieur sont discutées et discutables. Les vrais Thoracic Outlet Syndromes (TOS) avec atteinte vasculaire et neurogène sont certainement rares. Un certain nombre de musiciens souffrent néanmoins en jouant de douleurs et paresthésies que l'on peut attribuer à une atteinte du plexus brachial inférieur. C'est ce que l'on appelle la forme symptomatique du TOS, retenue par Ledermann comme l'atteinte nerveuse périphérique la plus fréquente.3
Les radiculopathies cervicales ne sont pas rares mais non plus si fréquentes comme l'on pourrait imaginer, en particulier chez les violistes et violonistes qui sont obligés de garder leur instrument entre le menton et l'épaule. Il n'y a pas d'évidence que cette position prédispose au développement d'une radiculopathie. D'une façon générale les racines les plus souvent concernées sont les 6e et 7e cervicales, suivies par C8.
Une situation plus difficile du point de vue diagnostique et thérapeutique est représentée par les troubles de la coordination chez les musiciens. Il s'agit d'affections qu'on a appelées sous différents termes, crampes ou spasmes ou paralysies occupationnelles, dont l'exemple le plus connu en dehors de l'activité musicale est la crampe de l'écrivain. Il s'agit en fait de véritables dystonies focales, si l'on retient la classification de dystonies entre généralisées, segmentaires et focales. La dystonie est caractérisée par des contractions musculaires prolongées entraînant souvent un mouvement répétitif de torsion ou une posture anormale. Du point de vue EMG, il existe dans les dystonies une anomalie du contrôle musculaire due à des contractions concomitantes des muscles agonistes et antagonistes avec une perturbation du réflexe normal d'inhibition des muscles antagonistes au niveau spinal, du tronc et probablement aussi cortical.
La présentation de ces phénomènes est assez typique : les patients se plaignent d'une sensation de tension, d'un manque de contrôle de la main ou des doigts, parfois associé à un léger tremblement, de postures anormales avec flexion ou extension involontaire d'un ou plusieurs doigts, essentiellement dans les passages rapides ou forcés. Ces troubles se manifestent uniquement en jouant de l'instrument, les autres activités journalières n'étant pas entravées. Bien que ces phénomènes dystoniques se localisent le plus souvent à la main, le visage est parfois touché, on connaît les dystonies de l'embouchure chez des joueurs d'instruments à vent.4
Les dystonies focales peuvent toucher jusqu'à 1% des musiciens professionnels, mettant parfois terme à une carrière. Dans la série de Altenmüller sont surtout touchés les hommes (83%) de moins de 40 ans (80%), les joueurs de guitare, piano et instruments à vent (ensemble 70%).5 Ces patients ont souvent des rôles de soliste, une personnalité ambitieuse et perfectionniste. Certains syndromes douloureux chroniques et certaines neuropathies peuvent précéder et peut-être même favoriser le developpement d'une dystonie focale.6 La pathogenèse des dystonies focales n'est pas connue, mais plusieurs élements font penser qu'elles pourraient dériver d'une mauvaise intégration sensori-motrice corticale à cause d'une plasticité cérébrale anormale. On a pu observer que l'exercice régulier de la musique conduit à une réorganisation de certaines aires motrices, sensitives et auditives régulièrement sollicitées.7 Ces modifications sont d'autant plus évidentes que l'activité musicale a été commencée tôt dans la vie, avant l'âge de 7-10 ans. Chez le violoniste par exemple il existe au niveau cortical une augmentation de la surface correspondante aux doigts 2-5 qui jouent sur les cordes, alors que la représentation du pouce, qui soutient uniquement le violon, n'est pas différente par rapport aux non-musiciens. Cette plasticité cérébrale est fondamentale pour l'acquisition de mouvements coordonnés de grande rapidité et précision, mais pourraît aussi contribuer au développement de certaines dystonies focales. Il est possible que l'activation synchrone de plusieurs doigts par une pratique musicale vigoureuse et répétée conduise à une représentation désordonnée des doigts au niveau du cortex somato-sensoriel et probablement aussi moteur, avec en conséquence une difficulté à bouger certains doigts séparément. Ceci n'explique pas tout, du moment que la plupart des musiciens ne développent pas de phénomènes dystoniques il faut admettre d'autres facteurs, comme une susceptibilité individuelle et peut-être une prédisposition génétique (dans 10% des cas de dystonie focale il existe une histoire familiale de dystonie).
Le traitement des dystonies focales est bien souvent décevant, mais l'hypothèse d'une plasticité anormale de certaines régions corticales et sous-corticales a permis de développer de nouvelles approches. Le but du traitement est de développer un nouveau programme sensori-moteur, ceci en utilisant différentes méthodes. On peut apporter des modifications techniques à l'instrument en déplaçant certaines touches ou en utilisant des supports ergonomiques, il existe aussi des programmes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie avec techniques de bio-feedback proposées par des spécialistes,8,9 qui nécessitent toutefois une prise en charge à long terme. Différents médicaments ont été essayés, on a obtenu quelques résultats avec les anticholinergiques, l'injection de toxine botulinique fait souvent partie du traitement mais ne suffit généralement pas à elle seule à résoudre les problèmes chez les musiciens professionnels. Une nouvelle approche fait appel au principe de la constraint-induced movement therapy (CIMT), technique de rééducation forcée déjà utilisée en cas d'ictus. Chez les musiciens souffrant d'une dystonie focale on trouve souvent un doigt dystonique en flexion à côté d'un ou plusieurs doigts compensateurs qui essayent d'aider le doigt malade. En bloquant le doigt compensateur avec une attelle et en stimulant activement le doigt dystonique avec des exercices répétitifs en coordination avec les autres doigts non immobilisés on a obtenu de bons résultats dans un petit groupe de musiciens. De plus, l'amélioration s'est accompagnée de modifications du cortex somato-sensoriel, avec une meilleure représentation des doigts au niveau de l'homunculus cortical controlatéral à la main dystonique.10,11 On a également décrit des bons résultats avec une immobilisation par attelle d'une durée de 4-5 semaines suivie d'une reprise prudente de l'activité musicale.12
Pour la rééducation de ces patients il est important de connaître certaines données fondamentales en particulier en ce qui concerne l'instrument joué et la technique utilisée. Le dialogue doit permettre d'évaluer et discuter les problèmes psychologiques qui peuvent aller d'une simple réaction dysthymique à la crainte phobique de jouer face à un public, à des sentiments d'insuffisance, jusqu'à de véritables états dépressifs. Ces réactions psychologiques sont tout à fait compréhensibles même en présence d'une affection médicale apparemment banale. Il ne faut pas oublier que depuis que l'homme fait de la musique, la main représente pour l'artiste l'instrument le plus précieux, à la base de toute exécution musicale.
W