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Le choix d’un examen cardiologique préopératoire avant une intervention non cardiaque s’avère souvent difficile. Ce travail, inspiré des recommandations des sociétés européenne (ESC) et américaines (AHA/ACC) de cardiologie, a pour but de discuter la place de l’ECG de repos, de l’échocardiographie, de l’ergométrie, ainsi que des tests d’imagerie fonctionnelle. Le rôle de la coronarographie et d’une éventuelle revascularisation coronarienne y est également abordé. Un algorithme décisionnel, destiné aux médecins de premier recours et aux spécialistes, est proposé en conclusion.
Les événements cardiaques périopératoires influencent la morbidité et la mortalité à court et à long terme après une chirurgie non cardiaque (CNC). Les tests cardiologiques préopératoires ont pour but, selon la situation clinique du patient, la recherche de trois principaux marqueurs de risque cardiaque : l’ischémie myocardique, la dysfonction systolique ventriculaire gauche et une valvulopathie. Après la stratification adéquate des risques du patient et de l’intervention chirurgicale, le médecin traitant et les spécialistes impliqués devront opter pour les modalités d’examen appropriées.
Les recommandations des sociétés de cardiologie européenne1 (ESC) et américaines 2 (AHA et ACC) quant aux investigations cardiologiques sont divisées en classes I à III, avec des niveaux d’évidence de A à C (tableau 1). En pratique, une procédure ou un traitement de classe I devraient être appliqués. Il est raisonnable d’effectuer une procédure ou d’administrer un traitement de classe IIa. Une procédure ou un traitement de classe IIb peuvent être considérés, tandis que les procédures ou traitements de classe III n’ont pas été démontrés utiles ou efficaces, s’avérant parfois même délétères. Ces classes de recommandations seront mentionnées avec leur niveau d’évidence entre parenthèses au fil du texte. Dans un but de simplification et de meilleure compréhension, relevons que la notion de chirurgie vasculaire pour l’AHA/ACC équivaut à celle de chirurgie à haut risque pour l’ESC.
L’anamnèse et l’examen clinique des patients restent les pierres angulaires des investigations cardiologiques avant CNC et permettent déjà dans la plupart des cas une stratification du risque. Un patient à bas risque pourra alors être opéré sans délai en toute sécurité. Par contre, si le patient présente un ou plusieurs problèmes cardiaques actifs (PCA), des examens complémentaires doivent être impérativement effectués et un traitement débuté, conformément aux recommandations spécifiques du PCA diagnostiqué.
L’ECG contient d’importantes informations pronostiques liées à la morbi-mortalité à long terme. L’extension des ondes Q, le sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST > 0,5 mm, les signes d’hypertrophie ventriculaire gauche et le bloc de branche gauche sont tous associés, chez des patients coronariens, à une diminution de l’espérance de vie.3,4 Par contre, l’ECG ne permet pas d’identifier un risque périopératoire accru chez des patients destinés à une CNC à bas risque.5 De plus, l’ECG peut être normal ou non spécifique même chez un patient ischémique. Quelques nuances distinguent les recommandations européennes et américaines quant à l’utilité d’un ECG préopératoire (tableau 2). En synthèse, nous proposons de l’effectuer chez tous les patients avant une chirurgie vasculaire, ainsi que chez ceux ayant ≥ 1 facteur de risque clinique avant une chirurgie à risque intermédiaire. Le moment idéal pour un ECG avant une intervention n’est pas connu. Le consensus suggère, chez les patients stables, de l’effectuer dans les 30 jours la précédant.
L’évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche par EC n’est pas recommandée de routine en l’absence de PCA, ce paramètre ne pouvant être utilisé comme prédicteur fiable d’un événement ischémique périopératoire.6,7 En effet, une fraction d’éjection du ventricule gauche < 35% ne permet de prédire un infarctus myocardique non fatal ou une mort d’origine cardiaque qu’avec une sensibilité de 50% (spécificité de 91%).8 La valeur prédictive limitée de cette modalité est probablement liée au fait qu’elle ne permet pas de détecter une cardiopathie ischémique sévère. Par conséquent, il n’existe pas de recommandation de classe I en faveur de cet examen. Celui-ci peut néanmoins être utile chez un patient asymptomatique avant une chirurgie vasculaire (IIa C, ESC), ou en présence d’une dyspnée d’origine inconnue ou en aggravation (IIa C, AHA/ACC). Par ailleurs, une dysfonction systolique ou diastolique importante est un facteur prédictif de décompensation cardiaque postopératoire et, chez les patients dans un état critique, de mortalité.
Dans le contexte d’un bilan préopératoire, un simple test d’effort sur tapis roulant ou bicyclette reste la méthode préférée de détection d’une ischémie myocardique. De plus, l’exercice physiologique renseigne objectivement sur la capacité fonctionnelle (CF) et l’adaptation hémodynamique du patient. Le taux d’ergométries anormales dépend de l’histoire cardiaque du patient. Dans une population générale, sans anamnèse cardiaque et avec un ECG de repos normal, environ 16% des patients de plus de 40 ans présenteront un sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm. Ce sous-décalage sera ≥ 2 mm chez environ 1% des patients. Ces chiffres augmentent chez ceux ayant une histoire d’infarctus du myocarde ou un ECG de repos pathologique. La sensibilité de l’ergométrie pour détecter une coronaropathie dépend de la sévérité des sténoses, de l’étendue de la maladie et des critères de positivité retenus. La sensibilité moyenne d’un test d’effort pour une coronaropathie est de 68%, pour une spécificité de 77%. Elle augmente à 81% (spécificité 66%) pour une atteinte de plusieurs vaisseaux et à 86% (spécificité 53%) pour une atteinte du tronc commun.9,10 Par contre, dans une population de patients atteints d’une maladie monotronculaire, 50% des tracés resteront normaux malgré un effort complet.11 Le risque d’événements cardiaques périopératoires croît de façon significative chez les patients avec un test d’effort déjà anormal pour une faible charge de travail. Différentes études ont permis d’établir un gradient pronostique basé sur la CF à laquelle survient la réponse ischémique, soit sous forme de symptômes, soit de modifications électriques significatives. Un patient déjà ischémique au premier palier selon le protocole de Bruce (< 4 MET) ou à une fréquence cardiaque < 70% de la fréquence cardiaque maximale théorique pour son âge doit être considéré à haut risque, tant de complications périopératoires que d’événements cardiaques à long terme. Ce gradient pronostique dépend par ailleurs aussi de l’âge, de l’étendue de l’atteinte coronarienne, de la dysfonction ventriculaire gauche et de l’adaptation hémodynamique à l’exercice. Un test d’effort préopératoire avant une CNC n’a de réel intérêt que pour les patients dont la CF est inconnue ou difficile à quantifier par l’anamnèse et l’examen clinique.
Des tests non invasifs de stress pharmacologique, effectués à l’aide d’un vasodilatateur (adénosine ou dipyridamole) ou d’un stimulant adrénergique (dobutamine), couplés à une EC ou à une scintigraphie myocardique (SM), peuvent être utiles pour rechercher une ischémie et prédire la survenue d’événements cardiaques postopératoires. Ces examens devraient cependant être réservés à des patients dont la CF est incertaine, incapables d’effectuer un test d’effort. L’IRM de stress et le CT coronaire n’ont actuellement pas d’indication reposant sur des données solides dans la stratification du risque préopératoire. La supériorité de l’EC ou de la SM reste un sujet débattu. Suite à une méta-analyse d’études comparant la SM au thallium201 + dipyridamole à l’EC de stress + dobutamine, une valeur pronostique comparable a été attribuée aux deux modalités pendant des années.12 Dans une méta-analyse plus récente, avec comme seuls critères de jugement l’infarctus du myocarde et le décès, les auteurs concluaient à une supériorité de l’EC pour prédire des événements cardiaques postopératoires, sur la base d’une meilleure sensibilité, d’une meilleure valeur prédictive négative et d’un rapport de vraisemblance (RV) deux fois supérieur à celui de la SM (4,09 vs 1,83).13 Pour mémoire, le RV permet de quantifier la puissance d’un test indépendamment de la probabilité prétest. L’implication de ces chiffres devrait néanmoins être relativisée, puisqu’un RV < 5 ne représente qu’une faible modification de la probabilité prétest. Par contre, les deux méthodes permettaient de déceler une ischémie d’étendue modérée à importante chez presque 15% des patients, avec un RV de 8,35 (IC 95% : 5,6-12,45), correspondant à une modification de moyenne importance de la probabilité prétest. Un tel degré d’ischémie était alors hautement prédictif de mortalité ou d’infarctus, confirmant l’utilité de l’imagerie fonctionnelle pour cette population de patients. Relevons que la valeur prédictive positive de zones ischémiques réversibles a diminué ces dernières années, probablement grâce à une amélioration de la prise en charge globale périopératoire des patients à risque. Dans la pratique quotidienne, le choix entre l’EC et la SM dépendra autant de leur disponibilité et de l’expertise locale que des résultats de ces études. Ce choix sera aussi influencé par certaines comorbidités contre-indiquant l’utilisation de la dobutamine (arythmies sévères, hypertension ou hypotension artérielle importante, anévrisme aortique avec thrombus de grande taille), ou de l’adénosine et du dipyridamole (asthme bronchique, hypotension artérielle, maladie du sinus, bloc atrio-ventriculaire de haut degré).
Il est important de rappeler qu’un test fonctionnel, couplé ou non à une imagerie, n’a de sens que s’il modifie la prise en charge périopératoire du patient. Ce critère ne peut être respecté que dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire par le médecin de premier recours et les différents spécialistes impliqués dans le processus décisionnel. Les classes d’indications à un test fonctionnel sont résumées dans le tableau 3 avec leur niveau d’évidence.
Une coronarographie à visée purement diagnostique n’a pas d’indication en première intention dans la stratification du risque. Chez les patients avec une maladie coronarienne connue, les indications à une coronarographie préopératoire restent les mêmes qu’en dehors du contexte d’une intervention chirurgicale. De même, il n’existe pas d’indication à une revascularisation prophylactique de routine avant une CNC, qu’elle soit chirurgicale14,15 ou percutanée. En cas d’ischémie chronique, si l’intervention non cardiaque peut être différée, il est recommandé de traiter celle-ci médicalement ou par une procédure interventionnelle selon les recommandations habituelles. Cependant, les patients destinés à une CNC à haut risque ou à risque intermédiaire avec une anatomie coronarienne à haut risque (coronaropathie tritronculaire ou atteinte significative du tronc commun connue), dont le pronostic à long terme serait probablement amélioré par des pontages aorto-coronariens, devraient si possible bénéficier de ce traitement avant l’intervention extracardiaque.
Etabli sur la base d’une stratification des risques du patient et de son intervention chirurgicale, l’algorithme décisionnel proposé par la figure 1, intégré dans le contexte clinique individuel du patient, aidera les différents intervenants à opter pour une stratégie de prise en charge préopératoire efficiente.
Classes de recommandations et niveaux d’évidence des tests fonctionnels cf. tableau 3.
L’application plus rigoureuse des recommandations des sociétés européenne et américaines de cardiologie sur l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire avant une CNC, essentiellement basées sur des critères cliniques simples, devrait permettre d’éviter des investigations cardiologiques inappropriées, dont les résultats ne sont pas prédictifs d’un événement cardiaque postopératoire. L’approche adéquate d’un patient avant CNC ne peut qu’être systématique et pluridisciplinaire. Elle implique une optimisation de la communication entre les médecins de premier recours et les différents spécialistes concernés. ■
> Le choix des investigations cardiologiques préopératoires avant une intervention non cardiaque découle directement de la stratification du risque individuel
> L’échocardiographie de repos ne permet de prédire ni le risque d’infarctus ni le risque de décès périopératoire. Elle n’est pas recommandée de routine en l’absence de problème cardiaque actif
> Les tests fonctionnels, couplés ou non à une modalité d’imagerie, devraient être réservés aux patients dont la capacité fonctionnelle est inconnue ou insatisfaisante (< 4 MET)
> Chez les patients coronariens, les indications à une coronarographie préopératoire restent les mêmes qu’en dehors du contexte d’une intervention chirurgicale
> Les patients destinés à une chirurgie extracardiaque à haut risque ou à risque intermédiaire, avec une atteinte tritronculaire ou significative du tronc commun, dont le pronostic à long terme serait probablement amélioré par des pontages aorto-coronariens, devraient si possible bénéficier de ce traitement avant l’opération extracardiaque