Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07030.jsonl.gz/1171

L'administration de produit de contraste lors d'un examen radiologique peut se compliquer d'une insuffisance rénale aiguë par des mécanismes partiellement expliqués, faisant intervenir une altération de l'hémodynamique rénale, ainsi qu'un effet toxique direct du produit de contraste au niveau des tubules rénaux.Le risque de néphrotoxicité est non négligeable, particulièrement chez les patients présentant une altération préexistante de la fonction rénale.Jusqu'à présent, aucune étude n'a pu démontrer une prévention totalement efficace. Cependant, une publication récente concernant l'utilisation de l'acétylcystéine comme agent préventif a montré des résultats encourageants, qui demandent encore à être confirmés avant d'être complètement reconnus.
La démarche médicale se traduit par la recherche d'étiologies en ayant recours à des investigations souvent complexes, avec comme priorité absolue de ne pas aggraver les symptômes ni d'en induire de nouveaux. La radiologie a bénéficié ces dernières années d'un essor considérable en mettant à disposition des examens d'application presque routinière.
Cependant, il ne se passe pas un jour sans qu'un médecin hospitalier ou ambulatoire ne s'interroge sur le risque d'induire une insuffisance rénale aiguë (IRA) lors d'un examen radiologique avec produit de contraste (PC).
Selon les différents auteurs, environ 6% des patients hospitalisés développeront une IRA durant leur séjour hospitalier.1 La néphropathie sur PC représente 13% de cette catégorie de malades, ce qui la met au 3e rang des étiologies d'IRA acquises à l'hôpital.2 Elle se manifeste dans la plupart des cas 24 à 48 h après administration du PC, avec un pic maximal de créatinine à 3-5 jours, suivi d'un retour à sa valeur initiale en 7 à 10 jours dans la majorité des cas.1 Cependant, une minorité de patients développeront des complications, allant d'une simple prolongation de l'hospitalisation à la nécessité de recourir à des moyens plus agressifs, comme, par exemple, la dialyse. La mortalité n'est pas négligeable pouvant aller jusqu'à 29%, selon les auteurs.2,3
Des facteurs de risque ont été établis pour permettre de stratifier les patients en différents sous-groupes, dans le but de cibler ceux à haut risque de complications.
Les principaux facteurs de risque sont énumérés dans le tableau 1.
Pour la néphropathie sur PC, le principal facteur de risque réside en la présence d'une insuffisance rénale chronique (IRC). Il existe une relation bien démontrée entre la sévérité de l'atteinte rénale préexistante et le risque d'IRA (tableau 2).1,4 A l'opposé, une fonction rénale normale, même chez un sujet diabétique, n'induit qu'exceptionnellement une néphropathie sévère (incidence inférieure à 1% si la définition de l'IRA est une augmentation de la créatinine de 88 µmol/l par rapport à sa valeur plasmatique de départ).5
A noter que le diabète a longtemps été considéré comme un facteur de risque indépendant. Ceci a été récemment remis en question.1 Par contre, son association avec une IRC potentialise l'effet néphrotoxique du PC (tableau 2) et prédispose à la morbidité et la mortalité les plus importantes. L'incidence d'IRA dans ce groupe à risque oscille entre un patient sur deux et neuf patients sur dix, selon l'importance de l'IRC.
La compréhension de la physiopathologie est primordiale pour aborder toute démarche thérapeutique ou préventive. Dans le cas qui nous occupe, bien qu'incomplète, cette physiopathologie repose essentiellement sur la formation d'une nécrose tubulaire aiguë, selon deux axes principaux (fig. 1) :6,7,8,9,10
I un effet toxique direct sur les tubules rénaux,
I une vasoconstriction intrarénale.
Premièrement, les PC induisent une lésion directe des tubules rénaux. L'hypothèse retenue est une production accrue de radicaux libres entraînant soit une apoptose, soit une altération de la fonction cellulaire.
Deuxièmement, l'insuffisance rénale par PC semble liée à une perturbation de l'hémodynamique intrarénale, surtout au niveau de la medulla. En effet, cette région est sensible à l'ischémie, car elle est à la fois mal vascularisée et le siège d'une forte consommation d'oxygène, pour établir le gradient osmotique. Les PC conduisent à une vasoconstriction par la libération de molécules de type endothéline et adénosine,10 aboutissant à une hypoxie locale de la medulla et à une baisse de la perfusion glomérulaire (et donc une diminution du taux de filtration glomérulaire (GFR)).
Il semble exister chez les patients à haut risque (telle l'IRC avec diabète) une susceptibilité, ou une vulnérabilité de la circulation rénale médullaire aux stimuli, qui interrompent la balance entre les importants besoins métaboliques des segments tubulaires de la medulla et leur environnement hypoxique habituel. Cette balance est normalement maintenue par le jeu des influences vasodilatatrices et vasoconstrictrices dues à l'activité d'agents tels l'oxyde nitrique (NO), les prostaglandines et le système endothéline de la médulla.
Cette vulnérabilité médullaire permet de comprendre pourquoi une même vasoconstriction, causée par les PC, conduit à une différence d'incidence d'IRA entre patients à haut et à faible risque.
La meilleure compréhension de cette physiopathologie a permis à plusieurs groupes de recherche de mettre l'accent non pas sur un traitement spécifique, mais sur des manuvres de prévention.
Nous allons passer en revue les principales études de ces dernières années et nous discuterons de leur application dans la pratique médicale quotidienne.
La néphropathie sur PC est accentuée lors de déshydratation. Plusieurs études ont recherché l'efficacité d'une hydratation préventive.1,11 Toutes démontrent l'absence de différence significative chez le sujet sans facteur de risque. Par contre, une hydratation intraveineuse, par NaCl 0,45% à 1 ml/kg/h durant les 12 heures avant et après l'injection de PC, protège significativement le sujet à haut risque. Le mécanisme physiopathologique sous-jacent est lié au fait que l'hydratation, couplée à une charge sodique, réduit le travail nécessaire à la concentration des urines et par ce biais diminue le risque de lésion hypoxique au niveau de la medulla.8
En ce qui concerne l'hydratation orale, il n'existe, à l'heure actuelle, aucune étude valable statistiquement, permettant d'affirmer une efficacité identique à celle de l'hydratation intraveineuse. Une étude randomisée,12 non effectuée en double aveugle, de 36 patients, a cependant conclu à une efficacité comparable.
En conclusion, seule l'hydratation intraveineuse est actuellement recommandée.
Contrairement à ce qui a été annoncé il y a quelques années, l'adjonction à l'hydratation de substances tels le mannitol (substance dont on a démontré chez les animaux une certaine prévention de la sévérité de l'insuffisance rénale d'origine ischémique), le furosémide (devant diminuer la demande d'oxygène par inhibition indirecte de la pompe Na/K ATPase) et la dopamine à dose rénale (2 µg/kg/min), n'apporte pas de bénéfice significatif, avec parfois même une péjoration de la néphropathie. Par conséquent, elles ne sont pas recommandées actuellement.1,11
Historiquement, les premières études ont été menées avec des PC ioniques de haute osmolalité. Avec le temps et les développements technologiques, plusieurs études expérimentales ont démontré que l'utilisation chez l'animal de produit de contraste non ionique de faible osmolalité atténuait la réduction du flux rénal avec, pour conséquence, une moindre diminution de GFR.
Une étude randomisée en double aveugle chez l'homme5 montre que les PC non ioniques de faible osmolalité sont moins néphrotoxiques chez les patients à haut risque, alors qu'aucune différence n'est mise en évidence chez les sujets sans insuffisance rénale préexistante (tableau 3). Cependant, cette même étude ne permet pas de déterminer si les PC non ionisés de faible osmolalité diminuent ou non le pourcentage d'événements sévères (par exemple oligurie, anurie, dialyse).
En conclusion, les PC de faible osmolalité non ionisés sont recommandés chez les patients à haut risque car ils entraînent trois fois moins d'IRA que les PC ionisés de haute osmolalité.5
Plusieurs molécules ont été essayées afin de remédier à l'hypoxie médullaire rénale, en inhibant l'effet vasoconstricteur délétère des PC.
La théophylline13 est un antagoniste compétitif de l'adénosine (nucléoside vasoconstricteur de l'artériole rénale afférente). Alors qu'il existe des résultats montrant une amélioration significative de la GFR chez l'animal, les études effectuées chez l'homme sont soit contradictoires, soit non significatives. Il en est de même avec les études employant soit un anticalcique (diltiazem ou vérapamil), soit un inhibiteur de l'enzyme de conversion (captopril).1 Ces résultats ne permettent pas la généralisation d'une prophylaxie avec ce type de molécules.
L'endothéline est une protéine endogène avec un effet vasoconstricteur puissant, entraînant une réduction préférentielle du flux sanguin intrarénal. Chez l'animal, sa concentration est augmentée lors d'administration de PC et la compromission de l'hémodynamique rénale est atténuée par l'administration d'antagoniste des récepteurs de l'endothéline. Toutefois, une étude randomisée14 sur 158 patients n'a pas pu démontrer de bénéfice significatif par rapport à l'hydratation seule ; les résultats ont même révélé une aggravation de la fonction rénale.
Ces dernières années, un traitement d'atriopeptine (atrial natriuretic peptide, ANP) a permis de mettre en évidence un effet bénéfique lors d'IRA de toutes causes confondues. Son utilisation en prophylaxie de la néphropathie sur PC a montré des résultats encourageants chez l'animal mais, une nouvelle fois, l'étude chez l'homme s'est révélée décevante. En effet, dans une étude randomisée, placebo-contrôlée, en double aveugle,3 portant sur 247 patients, l'administration d'ANP i.v. n'a pas réduit l'incidence de néphropathie sur PC chez les patients à risque.
En juillet 2000, une étude prometteuse a été publiée.9 En effet, une prophylaxie orale d'acétylcystéine, associée à une hydratation, apporte une prévention supérieure de la réduction de la fonction rénale, par rapport à une hydratation seule. Cette étude prospective est randomisée, placebo-contrôlée et porte sur 83 patients (dont 32% de patients diabétiques) avec une IRC stable (créatinine de base 216 ± 116 µmol/l) devant subir un examen scanographique avec PC. Dans cette catégorie de patients à risque, les résultats (tableaux 4-6) sont statistiquement significatifs, avec une réduction du risque de néphrotoxicité de 19% et un nombre de patients à traiter (number needed to treat, NNT) très attractif, de cinq patients pour éviter un événement néphrotoxique.
L'efficacité de l'acétylcystéine semble résider en son action conjointe au niveau des deux axes physiopathologiques précédemment décrits. Cette molécule exerce un effet vasodilatateur, vraisemblablement via une potentialisation de l'effet du NO. En fait, il apparaît que la liaison du groupe thiol de l'acétylcystéine stabilise la molécule de NO et renforce ainsi son action. De plus, l'acétylcystéine est un antioxydant qui diminue la formation de radicaux libres, cible probablement majeure pour éviter le développement de la néphropathie sur PC. Il existe, à l'heure actuelle, de nombreuses études qui explorent le rôle des radicaux libres, notamment bien décrit dans le syndrome d'ischémie-reperfusion d'organes.15,16
Ainsi, les résultats obtenus par l'administration d'acétylcystéine dans la prophylaxie de l'IRA sur PC sont encourageants. De plus, l'absence d'effet secondaire important et son faible coût renforcent l'attrait de ce traitement. Néanmoins, on ne pourra recommander définitivement cette substance que lorsqu'une étude avec une population plus large comprendra tous les sous-groupes de patients à risque (dont les patients avec une néphropathie diabétique à créatinine supérieure à 350 µmol/l) et conclura à un effet bénéfique, aussi bien sur la prévention d'une IRA, que sur la survenue de complications graves (surveillance hémodynamique, dialyse, ...).
En pratique, le risque de néphropathie sur injection de PC est négligeable en l'absence d'altération préexistante de la fonction rénale. En prophylaxie, les recommandations actuellement reconnues sont, chez les patients à risque, une hydratation (intraveineuse de préférence) et l'utilisation des PC non ioniques. Parmi les nombreuses molécules étudiées, l'acétylcystéine s'annonce être la plus prometteuse. En conclusion, à ce stade, en l'absence d'une prévention démontrée totalement efficace, la réflexion (démarche médicale) quant à l'indication de tout examen radiologique avec PC reste la meilleure des préventions.