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Amputation - Ursachen, Methoden und Nachsorge
In Deutschland werden jährlich rund 60.000 Amputationen an den oberen und besonders an den unteren Extremitäten vorgenommen. Bei einer Amputation handelt es sich um die Entfernung eines krankhaften, zum Teil nicht mehr lebensfähigen Extremitätenabschnittes. Hauptursache für eine Amputation ist das Vorliegen einer Arteriosklerose.
Themenübersicht dieses Artikels
- Ursachen für eine Amputation
- Erste Symptome, die zu einer Amputation führen können
- Methoden bei Amputationen
Mögliche Ursachen für eine Amputation
Die Ursachen können vielfältig sein. An erster Stelle der Indikation stehen mit rund 90 Prozent die chronisch-arterielle Verschlusskrankheit (Arteriosklerose – Verschluss der Arterien) mit oder ohne Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).
Arteriosklerose
Der Verschluss (Einengung) der Arterien in Verbindung mit dem Diabetes mellitus hat einerseits aufgrund des verminderten Sauerstoffangebotes im Gewebe und durch die mit dem Diabetes mellitus anderseits einhergehende Stoffwechselstörung die höchste Amputationsrate. Die Arteriosklerose wird begünstigt durch Bewegungsarmut in Verbindung mit Fettstoffwechselstörungen und der Zuckerkrankheit. Besonders ungünstig wirkt sich das Rauchen aus („Raucherbein“).
Diabetischer Fuss
Deutlich davon unterscheidet sich der sogenannte Diabetes-Fuss auf der Basis einer diabetischen Neuropathie (Nervenstörung) ohne Verschluss der grossen Gefässe. Durch die Nervenstörung sind die Gefässe eher weitgestellt und die Durchblutung teilweise sogar verstärkt. In diesen Fällen muss demzufolge seltener amputiert werden. Die Ursachen für eine Amputation liegen hier auf der mitunter begleitenden Zerstörung der Knochen und Gelenke (Osteoarthropathie) bzw. der durch ein neuropathisches Geschwür, meistens an der Fusssohle, von aussen nach innen eintretenden Infektionen. Aufgrund der in diesen Fällen oft noch ausreichenden Durchblutung reichen aber mitunter auch Resektionen einzelner Knochen und damit der weitestgehende Erhalt des Fusses aus.
Infektionen
Auch Infektionen, vorwiegend nach Unfällen und Tumoren (insgesamt etwa 10 Prozent) können zur Amputation führen. Nur in seltenen Fällen muss bei einer Extremitätenmissbildung zur Verbesserung der Versorgung mit einer Prothese bzw. Orthese amputiert werden.
Erste Symptome, die zu einer Amputation führen können
Hier ist zwischen chronisch-arterieller Verschlusskrankheit mit oder ohne Diabetes mellitus bzw. dem neuropathischen Diabetes-Fuss zu unterscheiden.
1. Chronisch-arterielle Verschlusskrankheit mit oder ohne Diabetes mellitus
Der chronische Verschluss der Arterien beginnt mit Belastungsschmerzen in den unteren Extremitäten aufgrund der unzureichenden Sauerstoffzufuhr (zunehmende Ischämie). Oft können die Patienten nur 100 bis 200 m oder kürzer laufen und müssen dann stehen bleiben, bis wieder eine ausreichende Sauerstoffversorgung in den unteren Extremitäten erfolgt (Schaufensterkrankheit) ist. Im Laufe der Zeit verstärkt sich dieses Symptom (Claudicatio intermittens) und führt in Extremfällen bis zu Ruheschmerzen. Analog dazu (Stadium IV nach Fontaine) kommt es zum Absterben des Gewebes (Nekrosen). Ein wichtiger Hinweis ist das Verschwinden der arteriellen Pulse an den unteren Extremitäten. Darüber hinaus sind die Füsse oft kalt. Das Gefühl und der Schmerz sind aber ohne neuropathische Veränderungen vorhanden.
2. Neuropathischer Diabetes-Fuss
Wegen der Nervenstörung kommt es oft zur Weitstellung der Gefässe im Bereich der unteren Extremitäten, besonders im Fussbereich, was Schwellungszustände des Fusses zur Folge hat. Diese Schwellungszustände sind nicht durch Lymphdrainage behandelbar. Darüber hinaus ist die zunehmende Gefühllosigkeit im Bereich des Fusses auffällig, was zur Folge haben kann, dass unbeabsichtigt und unbemerkt spitze Gegenstände in die Fusssohle eingetreten werden. Diese entzünden sich und führen dann zu einem Geschwür (Ulcus). Über dieses Geschwür können Bakterien in das Innere des Fusses eintreten und dort zu schweren Infektionen führen, die zum meist chirurgischem Handeln zwingen. Zusammengefasst sind beim neuropathischen Diabetes-Fuss das Gefühl, das Schmerz- und Temperaturempfinden herabgesetzt bzw. je nach Stadium der Erkrankung ausgelöscht.
Welche Methoden werden bei Amputationen angewandt?
1. Chronisch-arterielle Verschlusskrankheit mit oder ohne Diabetes mellitus
Spätestens bei ersten Anzeichen von z. B. Wadenschmerzen bzw. Einschränkung der Gehstrecke sollte eine Vorstellung beim Angiologen (Spezialisten für Gefässerkrankungen) erfolgen. Er wird entsprechend dem Stadium der Verschlusskrankheit Medikamente bzw. dosierte Krankengymnastik verordnen.
Teilweise im Stadium III nach Fontaine bzw. im Stadium IV nach Fontaine mit Gewebsuntergang an den Füssen steht, sofern keine Gefässrekonstruktion durch den Gefässchirurgen mehr möglich ist, die Amputation möglichst peripher zur Diskussion.
Dabei hat sich aus unserer Erfahrung gezeigt, dass, abgesehen von wenigen Kontraindikationen, die standardisierte Unterschenkelamputation nach Brückner mit einer Knieerhaltungsquote von 93 Prozent die besten Rehabilitationsaussichten durch die Erhaltung des Kniegelenkes hat. In wenigen Fällen ist die Amputation im Kniegelenk bzw. im Oberschenkelbereich notwendig.
2. Neuropathischer Diabetes-Fuss
Es kann die Ruhigstellung des Fusses bzw. die operative Beseitigung des Infektes im Fussbereich notwendig werden. Dabei kann es vorkommen, dass einzelne Knochen entfernt werden müssen. Das Hauptproblem besteht darin, durch eine entsprechende Aufklärung des Patienten über zukünftige Verhaltensweisen und eine stadiengerechte Versorgung mit Schuhen möglichst Geschwüre am Fuss zu verhindern. Die tägliche Begutachtung der Füsse seitens des Patienten bzw. seiner Angehörigen ist notwendig. Bei kleinsten Veränderungen ist der Diabetologe bzw. der Facharzt für Orthopädie/Unfallchirurgie in einer Spezialpraxis für die Behandlung von Diabetes-Füssen aufzusuchen.
3. Posttraumatisch bedingte Amputationen; Tumoren
Bei Infektionen nach Unfällen bzw. primär unfallbedingter Abtrennung der Extremität sowie Tumoren richtet sich die Höhe der Amputation nach der Absetzungsmöglichkeit im gesunden Gewebe. Hier sind auch Amputationen im Hüft- bzw. Beckenbereich möglich (Hüftexartikulation bzw. Hemipelvektomie).
Nachsorge bei einer Amputation
Unmittelbar postoperativ erfolgt die Wickelung des Stumpfes. Dabei ist darauf zu achten, dass bei Durchblutungsstörungen der Druck besonders über Knochenvorsprüngen nicht zu stark ist. In den ersten 14 Tagen sind täglich mindestens 4 x/Tag Kontrollen nötig.
Bei Amputationen nach Unfall bzw. Tumor wird von unten nach oben zur Ödemprophylaxe mit abnehmendem Druck gewickelt.
Nach der Amputation bedarf es dringend einer optimalen prothetischen Versorgung und dem Training mit und ohne Prothese in einer kompetenten Rehabilitationsklinik.
Es ist dringend zu empfehlen, die prothetische Erstversorgung im Team (Arzt mit prothesentechnischer Erfahrung, Krankengymnasten, möglichst heimatnaher Orthopädietechniker) durchzuführen. Die Zweitversorgung kann dann auf der Basis der Erstversorgung vom Orthopädietechniker am Heimatort erfolgen.
Die Vorstellung, eine teure Prothese löst das Gangproblem von allein, ist eine absolute Fehlvorstellung. Es bedarf mit jeder Art von Prothese des Erlernens eines neuen Gangbildes unter fachmännischer Kontrolle.
Heilungsaussichten nach Amputationen
1. Chronisch-arterielle Verschlusskrankheit
Die Heilungsaussichten bei einer Amputation auf der Basis einer schwersten Durchblutungsstörung sind nicht unproblematisch aber erfreulicherweise gar nicht so schlecht, so dass eine prothetische Versorgung in den meisten Fällen vorgenommen werden kann.
2. Neuropathischer Diabetes-Fuss
Die wichtigste Voraussetzung, einen neuropathisch-diabetischen Fuss zu beherrschen, ist die optimale Einstellung des Blutzuckers. Wenn allerdings weit fortgeschrittene Nervenstörungen vorliegen, die nicht mehr reversibel sind, dann besteht ein unumkehrbarer Diabetes-Fuss und man muss sich entsprechend danach verhalten.
Aufgetretene Geschwüre bzw. knöcherne Veränderungen sind in den meisten Fällen konservativ durch Ruhigstellung bzw. durch Resektion veränderter Knochenabschnitte (sogenannte innere Amputation) auf ein Minimum an Gewebsverlust zu begrenzen. Grössere Amputationen (ganzer Fuss bzw. Unterschenkel oder gar Oberschenkel) sind selten notwendig.
Sport nach einer Amputation
Vorwiegend jüngere Amputierte, ohne chronisch-arterielle Verschlusskrankheit, beweisen immer wieder, dass sie mit einer prothetischen Versorgung sportliche Aktivitäten aufnehmen können. Die Paralympics beweisen dies eindrücklich.
Autor: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Lutz Brückner