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La détection précoce d'une atteinte d'un organe cible est primordiale en pratique courante afin d'établir le profil du risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus. Un ECG et une échographie permettent le dépistage de l'hypertrophie ventriculaire gauche. La recherche d'athéro- et d'artériosclérose peut être effectuée de façon non invasive au moyen d'une échographie des gros vaisseaux et des mesures de la vitesse de propagation de l'onde de pouls et de l'index brachio-radial. L'accent doit être mis sur le dépistage de l'insuffisance rénale chronique qui est retrouvée à divers stades chez une grande majorité des patients hypertendus âgés de plus de 55 ans. La présence d'une microalbuminurie devrait être considérée comme un marqueur d'atteinte rénale, mais aussi comme un puissant indicateur d'un risque cardiovasculaire accru.
L'hypertension représente aujourd'hui encore une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés ainsi que dans les pays en voie de développement.1 Le traitement de l'hypertension améliore notablement le pronostic cardiovasculaire et rénal et offre un bénéfice d'autant plus grand que le contrôle de la pression artérielle est strict.2 La plupart des patients hypertendus présentent un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire associés. Il est donc cohérent de s'efforcer de les corriger dans leur ensemble.3,4 Il est largement établi que le risque cardiovasculaire global des patients hypertendus est augmenté en cas de coexistence d'une lésion d'un organe cible. Pour illustration, l'hypertrophie du ventricule gauche ainsi que la microalbuminurie sont connues comme étant des facteurs de risque cardiovasculaire indépendants.5,6
Après avoir posé le diagnostic d'hypertension, il est vivement conseillé au médecin de rechercher la présence de lésions au niveau des organes cibles et ainsi :
* De permettre une meilleure classification du risque cardiovasculaire.
* En cas de mise en évidence d'une atteinte d'un organe cible, d'encourager l'abaissement de la pression sanguine à des valeurs plus basses que les valeurs habituelles.
* De permettre la sélection du traitement médicamenteux le plus approprié.
Les investigations de routine pour détecter les lésions des organes cibles comprennent, chez tous les patients hypertendus, l'évaluation de la fonction rénale par la mesure de la concentration de créatinine sérique, l'analyse urinaire (bandelette à la recherche d'une protéinurie et sédiment afin de détecter des cellules ou des cylindres) et l'enregistrement d'un ECG.7,8 Une radiographie de face du thorax et un fond d'œil peuvent éventuellement être effectués.
D'autres examens peuvent être d'une aide précieuse. Ainsi, l'échocardiographie est supérieure à l'ECG dans l'évaluation de l'hypertrophie du ventricule gauche (HVG), mais est difficilement réalisable systématiquement dans la pratique. Une échographie des carotides est indiquée dans un nombre limité de cas, bien qu'elle soit appropriée pour démontrer la présence de plaques d'artériosclérose ou d'un épaississement de la paroi vasculaire. La recherche d'une microalbuminurie est devenue facile et bon marché, ce qui rend ce test de plus en plus populaire chez les patients hypertendus.9,10
Les lésions cardiaques consécutives à l'HTA, comprenant l'hypertrophie, la dilatation et la dysfonction du ventricule gauche, peuvent être dépistées à l'aide de plusieurs examens.5
La radiographie thoracique permet de mettre en évidence des signes d'insuffisance cardiaque chronique congestive tels que la cardiomégalie, la redistribution vasculaire et l'dème interstitiel. Elle ne fait cependant pas partie des examens de routine car l'absence de ces signes ne garantit pas pour autant que le cœur soit normal.
L'ECG apporte quant à lui de nombreuses informations sur le cœur et devrait être pratiqué chez tous les patients hypertendus lors du premier bilan en consultation au cabinet.11 D'une part, il permet d'identifier un trouble de la conduction ou une maladie coronarienne nécessitant des investigations supplémentaires ou influençant le choix du traitement. D'autre part, il présente une excellente spécificité dans la détection d'une HVG qui implique, si elle est présente, un risque huit fois plus élevé de développer des complications cardiovasculaires telles que l'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive, les troubles du rythme et la mort subite.12-14 Le risque est d'autant plus marqué que les signes d'HVG sont importants et, à l'inverse, diminue avec la régression de ceux-ci.15 On retient comme critères diagnostiques d'HVG les signes suivants : l'augmentation du voltage et de la durée du QRS ainsi que la forme de l'onde de repolarisation (sous-décalage ST en association avec une onde T inversée ou biphasique).12 On préférera chez l'obèse le produit voltage-durée de Cornell aux critères de Sokolow-Lyon ou à l'index de Lewis (tableau 2).16
L'échocardiographie gagne en popularité concernant l'évaluation de la structure et de la fonction du ventricule gauche. Elle est relativement facile à réaliser, mais encore hautement dépendante de son interprétation, ce qui limite son utilisation dans la pratique courante.12 Un avantage considérable de l'échocardiographie par rapport à l'ECG est une meilleure sensibilité concernant la détection de l'HVG. La prévalence de l'HVG documentée par une échocardiographie ne dépend pas seulement de la sévérité de l'hypertension dans la population étudiée, mais aussi du système d'imagerie utilisé pour la mesure (M-mode, échocardiographie à deux ou trois dimensions), de la méthode de calcul de la masse du ventricule gauche ainsi que des valeurs-limites définies. La prévalence de l'HVG démontrée par échocardiographie chez des patients légèrement hypertendus va de 10 à 30%.17 Une échocardiographie permet de reconnaître une HVG chez une proportion non négligeable de patients ayant un ECG normal et peut ainsi faciliter la prise de décisions thérapeutiques chez ces patients. Cette technique fournit aussi des informations pointues sur les valves cardiaques et les fonctions systolique et diastolique, informations pouvant être extrêmement utiles pour le suivi du patient.
Il est recommandé de rechercher la présence d'athéro- et d'artériosclérose infraclinique afin d'identifier les patients à haut risque, sachant que ce sont eux qui bénéficient le plus d'un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire. Cette détection peut être réalisée de façon non invasive par échographie des grosses artères.18 En effet, la découverte d'une plaque athéromateuse au niveau de la carotide commune est un facteur prédictif d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde.19,20 Malgré cela, cet examen requiert des qualifications spécifiques et n'est pas indiqué dans la pratique courante, ne serait-ce que pour des questions de coût, chez tous les patients hypertendus.
Une autre manière non invasive de rechercher une atteinte artérielle est d'évaluer la rigidité artérielle, ceci en mesurant la vitesse de propagation de l'onde de pouls qui augmente lorsque la compliance des artères centrales diminue.21 La vitesse élevée de l'onde de pouls, que l'on mesure habituellement entre l'artère carotide commune droite et l'artère fémorale droite, est un signe de mauvais pronostic chez les patients hypertendus traités et non traités. Cependant cette mesure n'est pas encore conseillée dans l'évaluation de routine des patients hypertendus. Même si cet examen est facile à faire, il requiert un appareillage spécial.
La présence d'artériopathie périphérique indique l'existence d'artériosclérose systémique et est associée à une augmentation du taux d'événements cardiovasculaires.22 La mesure de l'index brachiotibial peut se montrer précieuse pour détecter une artériosclérose infraclinique, ceci spécialement chez les personnes âgées.23,24 Cet index représente le rapport entre la pression systolique déterminée au niveau de l'artère tibiale postérieure et la pression systolique brachiale. Il devrait normalement être inférieur à 0,9. Un dispositif Doppler est requis pour la mesure de la pression artérielle systolique au niveau des membres inférieurs. Il n'y a cependant pas de recommandation ferme concernant l'utilisation en routine de ce test pour détecter une atteinte des artères périphériques chez les patients hypertendus sans symptôme au niveau des membres inférieurs.
Les anomalies de la microcirculation de la rétine sont communément associées à une pression sanguine élevée et sont connues pour avoir des implications pronostiques.25,26 Les principales modifications observées par un examen du fond d'œil chez l'hypertendu comprennent le rétrécissement artériolaire, le signe du croisement artérioveineux, les exsudats cotonneux, les hémorragies et l'œdème papillaire. Les microanévrismes sont des lésions classiques de la rétinopathie diabétique mais peuvent aussi se rencontrer au cours de la rétinopathie hypertensive. La description de la rétine est subjective et souvent imprécise, ce qui rend discutable l'utilité clinique du fond d'œil en routine.27 Il reste cependant important que tous les patients présentant une hypertension sévère ou un diabète consultent un ophtalmologue.
Le rein a une position charnière dans le désordre hypertensif : il peut être à la fois la cause ou la cible d'une pression sanguine élevée. Il est aujourd'hui évident que l'insuffisance rénale chronique (IRC) augmente de façon marquée la morbidité et la mortalité cardiovasculaires.6,10,28 Le contrôle strict de la pression sanguine est essentiel chez les patients hypertendus présentant une fonction rénale altérée, la pression sanguine cible dans cette population à haut risque étant de 130/80 mmHg au maximum.7,8
Il peut être utile de classifier l'IRC en fonction de son taux de filtration glomérulaire (TFG) :29
* Stade 1 : atteinte rénale avec un TFG normal ou augmenté (M 90 ml x min-1 per 1,73 m2).
* Stade 2 : atteinte rénale avec légère diminution de TFG (60-89 ml x min-1 per 1,73 m2).
* Stade 3 : atteinte rénale avec TFG modérément diminué (30-59 ml x min-1 per 1,73 m2).
* Stade 4 : atteinte rénale avec TFG sévèrement diminué (15-29 ml x min-1 per 1,73 m2).
* Stade 5 : insuffisance rénale terminale (TFG l 15 ml x min-1 per 1,73 m2).
En pratique courante, le TFG peut être évalué en utilisant des formules qui tiennent compte de l'âge, du sexe, et de la masse musculaire du patient. Ceci permet une meilleure estimation de la clairance de la créatinine que la seule mesure de la créatinine dans le sérum ou dans le plasma et ainsi une détection et une prise en charge plus précoces de l'atteinte rénale (tableau 3).30,31
Dans une étude multicentrique réalisée à grande échelle chez des patients hypertendus âgés de plus de 55 ans, une atteinte rénale chronique stades 1, 2 et 3 est retrouvée chez respectivement 14,8%, 57% et 27,4% des patients.32 L'atteinte rénale peut déjà se manifester aux stades 1 et 2 par la présence de microalbuminurie, d'albuminurie et/ou d'un sédiment urinaire anormal.
La microalbuminurie est définie comme une augmentation de l'excrétion urinaire d'albumine qui reste indétectable par les méthodes standards de laboratoire pour mesurer la macroalbuminurie (mieux connue sous le nom de protéinurie). Le tableau 4 récapitule les définitions de la microalbuminurie et de la protéinurie clinique en précisant le mode de récolte des urines.10
Le prélèvement de choix pour détecter et quantifier l'excrétion urinaire d'albumine est la collection des urines sur 24 heures. Elle se révèle être une procédure contraignante pour le patient, raison pour laquelle des alternatives plus pratiques ont été proposées, en particulier la mesure de l'albumine dans un spot urinaire prélevé à mi-jet lors de la première miction du matin. Il est maintenant également possible de poser le diagnostic de microalbuminurie en utilisant une bandelette urinaire, ce qui facilite grandement le dépistage urinaire en pratique courante.33
En raison de la variabilité de l'excrétion d'albumine urinaire, la découverte d'une microalbuminurie devrait être confirmée à plusieurs reprises (deux échantillons positifs sur trois confirment la présence de microalbuminurie). Des résultats faussement positifs peuvent être observés lors d'un exercice physique intense pratiqué dans les 24 heures, une infection urinaire ou un état fébrile.
La prévalence de la microalbuminurie varie considérablement chez les patients hypertendus non diabétiques, avec un taux s'étalant de 5% à 40%.34 Lors d'une étude à grande échelle effectuée dans la pratique générale, la proportion de patients hypertendus non traités présentant une microalbuminurie était de 32% chez les hommes et de 28% chez les femmes, et augmentait avec l'âge et la sévérité de l'hypertension.35 Cette dernière étude est particulièrement pertinente puisque la microalbuminurie a été évaluée à l'aide d'une bandelette. Retenons encore que la propension à développer une microalbuminurie est augmentée chez les patients avec un syndrome métabolique ou un diabète.36,37 Pas étonnant dès lors que la recherche de microalbuminurie chez les patients hypertendus soit devenue un test de plus en plus employé au cours des dernières années, lors de l'évaluation du risque cardiovasculaire global.
La présence d'une microalbuminurie prédit le développement d'une protéinurie clinique aussi bien chez les patients avec une hypertension essentielle que chez les diabétiques.38,39 Elle devrait être considérée non seulement comme un marqueur d'atteinte rénale, mais aussi comme un puissant indicateur d'un risque cardiovasculaire accru. Ceci concerne des patients atteints d'hypertension, associée ou non à un diabète.6,38,40
La microalbuminurie est favorisée pour une pression intraglomérulaire augmentée. Elle est connue aussi pour refléter la dysfonction endothéliale impliquée dans la pathogenèse de l'hypertension et de l'artériosclérose.41,42 La dysfonction endothéliale associée à l'augmentation de la pression intraglomérulaire peut mener à une perte de protéines à travers la paroi des capillaires glomérulaires, celle-ci pouvant se manifester sous forme de microalbuminurie.
La détection précoce d'une atteinte d'un organe cible est primordiale en pratique courante afin d'établir le profil du risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus. Dans ce sens, la recherche d'une microalbuminurie est devenue très populaire puisqu'elle apparaît avoir un excellent rapport coût-bénéfice dans l'identification des lésions cardiovasculaires et rénales.