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Malgré les progrès de la médecine contemporaine, certaines infections comme les endocardites ou les ostéomyélites nécessitent encore souvent une prise en charge lourde, comprenant une longue hospitalisation pour l'administration d'antibiotiques intraveineux. Afin d'améliorer la qualité de vie des patients et de diminuer les coûts, des systèmes de prise en charge ont été développés pour administrer des traitements parentéraux en ambulatoire ou pour traiter des infections graves par des antibiotiques oraux adéquats. Une telle prise en charge ne s'applique qu'à des situations cliniques stables. Les soins sont prodigués par du personnel spécialisé, sous la supervision d'un médecin expérimenté en infectiologie et en pharmacologie. Le remboursement doit être évalué dans tous les cas. Cet article revoit quelques recommandations existantes pour la prise en charge ambulatoire des endocardites, des ostéomyélites, des infections des tissus mous, des pyélonéphrites et des neutropénies fébriles à faible risque de complications.
L'utilisation d'antibiotiques par voie intraveineuse en dehors de l'hôpital est un concept imaginé et appliqué dès les années septante.1 Il s'agissait tout d'abord de diminuer les coûts induits par de longues hospitalisations, mais également d'améliorer la qualité de vie des patients contraints à rester hospitalisés alors que leur état clinique ne nécessitait plus de soins aigus.
Actuellement, deux types d'application se sont développés : a) la poursuite, en dehors du milieu hospitalier, d'antibiothérapies intraveineuses débutées à l'hôpital, et b) la prise en charge ambulatoire directe d'infections sévères par des traitements intraveineux ou des traitements oraux permettant d'atteindre des taux élevés d'antibiotiques au site de l'infection. Aux Etats-Unis, plus de 250 000 patients sont traités annuellement par antibiothérapie intraveineuse ambulatoire.2 En Europe, ce type de prise en charge se développe progressivement.3 De nombreuses études ont démontré un avantage financier en faveur de cette approche. En moyenne, un traitement antibiotique ambulatoire par voie intraveineuse revient à environ 300 $ US alors qu'une journée d'hospitalisation avec traitement intraveineux est estimée à 1000 $ US.
Pour cet article, nous avons revu la littérature et les recommandations proposées par les auteurs qui font référence dans ce domaine4 et par différentes sociétés de maladies infectieuses. La première partie traite de généralités concernant toute prise en charge ambulatoire de telles infections. Dans la deuxième partie, nous abordons plusieurs situations cliniques pour lesquelles une prise en charge ambulatoire est envisageable, dans certaines conditions. Le degré d'évidence sur lequel une prise en charge ambulatoire peut se fonder selon l'IDSA (Infectious Disease Society of America) est présenté dans le tableau 1.2
La prise en charge ambulatoire (PCA) d'infections graves n'est possible qu'après évaluation de tous les paramètres qui peuvent influencer son bon déroulement. Il existe dans la littérature contemporaine des recommandations qui permettent de sélectionner au mieux les patients selon divers critères.5
De façon générale, le diagnostic et le pronostic de l'infection doivent être bien définis, ce qui nécessite habituellement un séjour hospitalier initial. L'infection ne doit pas être en progression rapide ni demander des soins impossibles à prodiguer à l'extérieur de l'hôpital. S'il existe d'autres pathologies concomitantes telles qu'un diabète ou une insuffisance cardiaque, le risque de décompensation par l'infection doit être bien évalué, de même que les complications potentielles de l'infection ou du traitement. Si leur survenue en dehors de l'hôpital mettait la vie du patient en danger, la PCA doit être repoussée. L'état clinique du patient figure naturellement au premier plan. Ses signes vitaux doivent être stables et il doit être apte au jugement. Il est en effet particulièrement important que le patient et ses proches soient conscients des bénéfices et des risques liés à une PCA. Un intérêt particulier doit être porté à la recherche de facteurs qui peuvent mettre en danger le processus tels qu'un abus chronique d'alcool ou de drogues. Enfin, certains auteurs préconisent aussi une évaluation approfondie du status mental et de l'acuité auditive et visuelle du patient avant toute PCA.
Le mode de vie et de l'environnement du patient doit être évalué par du personnel expérimenté dans la PCA. Cette évaluation doit notamment tenir compte du lieu de vie, de l'entourage du patient et des moyens de communication à disposition. Enfin, le plan de traitement prévu doit comporter une analyse du mode de paiement, en s'assurant que les frais induits seront couverts par l'assurance ou une autre source.
Cette évaluation initiale doit permettre de prévoir au mieux les besoins du patient et de prévenir ou anticiper la survenue de problèmes potentiels dont les principaux sont mentionnés dans le tableau 2.
La prise en charge d'infections compliquées motivant un traitement prolongé comme les endocardites ou les ostéomyélites nécessite l'utilisation de tous les moyens à disposition pour documenter le ou les germes à l'origine de l'infection. Au minimum une (au mieux 2 ou 3) paire d'hémocultures doit être prélevée dans ces cas avant d'initier empiriquement une antibiothérapie. D'autres examens microbiologiques (culture d'urine ou frottis de plaie) sont également indiqués selon le site de l'infection. Des biopsies (par exemple osseuses) peuvent être nécessaires. Si ces investigations ne sont pas réalisables en cabinet, le patient doit être adressé avant tout traitement dans un centre où les examens peuvent être pratiqués. En effet, il est très rare, à l'exception de la méningite ou de la sepsis à méningocoques, qu'un traitement anti- infectieux empirique doive être initié sans délai.
De plus, la durée de certains traitements et leurs effets indésirables potentiels nécessitent un suivi biologique régulier pour s'assurer de leur efficacité et de leur absence de toxicité. Ceci implique notamment des contrôles de la protéine- C-réactive, de la formule sanguine, de la créatinine, des tests hépatiques et, le cas échéant, des taux sériques de médicaments (par exemple nétilmicine, amikacine ou vancomycine).
Dans les pays où la prise en charge ambulatoire est bien implantée, plusieurs alternatives sont disponibles : auto-administration intraveineuse, soins à domicile, clinique ambulatoire spécialisée ou autre. Le médecin prescripteur décide quelle méthode convient le mieux pour son patient.5 Il détermine aussi la voie d'administration et la substance la mieux adaptée à la situation.
Hormis leur spectre, qui doit naturellement couvrir au mieux les agents infectieux en cause, les antibiotiques utilisés doivent satisfaire à plusieurs critères pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. En premier lieu, leur demi-vie sera suffisamment longue pour permettre une fréquence d'administration restreinte (au mieux une seule dose quotidienne). Selon les moyens à disposition, certaines équipes de soins à domicile sont toutefois capables d'assumer des traitements nécessitant plusieurs perfusions journalières, voire des perfusions continues. En règle générale, les infections graves sont en effet traitées par voie intraveineuse. Néanmoins, certaines situations permettent un traitement oral. Dans ce cas, la biodisponibilité de la substance choisie doit être excellente afin de permettre une concentration de substance suffisamment élevée au site de l'infection pour avoir un effet bactéricide sur les micro-organismes responsables. Or, si cela est le cas pour de nombreux antibiotiques lorsque l'on traite des infections situées dans des organes très bien perfusés comme les poumons ou les reins, il n'en va pas de même pour d'autres sites corporels tel l'os, particulièrement si les tissus sont nécrotiques ou si une maladie sous-jacente interfère avec leur vascularisation (par exemple diabète ou insuffisance artérielle). Dans ces cas, seul un nombre limité d'antibiotiques oraux peuvent être aussi efficaces que leur équivalent intraveineux, dont les quinolones (par exemple Ciproxine®, Tavanic®), le métronidazole (Flagyl®), la clindamycine (Dalacin®) et le co-trimoxazole (Bactrim®).
L'efficacité des diverses catégories d'antibiotiques peut se juger selon des paramètres différents. Ainsi les bêta-lactames (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes) ont une activité bactéricide liée à la durée pendant laquelle leur concentration sérique reste au-dessus de la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour la bactérie en cause. Rapportée à 24 heures, cette durée peut s'exprimer en pour cent. Elle devrait atteindre au moins 40 à 50%. Des tables sont disponibles où sont exposés les «%>CMI» par antibiotique pour les germes fréquemment rencontrés en clinique.6 En raison de sa longue demi-vie d'environ 6-9 heures, de sa bonne pénétration tissulaire et de son spectre d'activité, la ceftriaxone (Rocéphine®) est une bêtalactame souvent utilisée pour l'administration intraveineuse ambulatoire. Par contre, la biodisponibilité orale des bêtalactames n'est en règle générale pas excellente et elles ne sont habituellement pas recommandées par cette voie pour le traitement d'infections telles que l'endocardite ou l'ostéomyélite.
Pour d'autres substances, telles que les aminoglycosides ou les quinolones, la concentration joue un rôle plus important que le temps. Leur efficacité est donc jugée différemment, par le rapport AUC (aire sous la courbe)/CMI. Ceci permet l'administration de certaines de ces substances (par exemple la Nétromycine®) en une dose quotidienne. Les aminoglycosides ne sont cependant pas résorbés à travers la paroi intestinale. De même, les glycopeptides tels la teicoplanine (Targocid®) ou la vancomycine, ont un effet persistant qui permet de ne les administrer qu'une ou deux fois par jour, mais ils ont une biodisponibilité orale quasi nulle.
L'incidence de l'endocardite infectieuse dans la population générale est de 2-4/ 100 000 personnes/année. Les coûts médicaux directs sont estimés à 100 millions de dollars US par année, dont 700-1200 $ US/jour par cas lorsque le traitement est entièrement hospitalier et 200-300 $ US/jour en cas de PCA. Aux Etats-Unis, le traitement ambulatoire des endocardites représente environ 5% de toutes les PCA.7
Pratiquement, le diagnostic d'endocardite doit être clairement établi avant toute décision de PCA. La publication des critères de Duke, en 1994, a permis de standardiser le cheminement diagnostique en s'appuyant sur la clinique, l'échocardiographie, la microbiologie et l'anatomopathologie.8 Dans tous les cas, une évaluation initiale en milieu hospitalier est nécessaire afin de déterminer le type d'endocardite, sa gravité, les risques de complications et les comorbidités.9 Plusieurs études ont permis de déterminer les facteurs associés à un mauvais pronostic, qui rendent toute PCA difficile, ou impossible. Il s'agit essentiellement de la présence d'une valve artificielle, d'une végétation mesurant plus d'un centimètre, d'un anévrisme mycotique (surtout cérébral), d'une rupture de cordage ou d'une endocardite gauche due à un micro-organisme présentant un risque d'embolisation élevé (par exemple : Staphylococcus aureus, streptocoque du groupe B, Candida).
Dans de rares situations, une PCA sans hospitalisation préalable est possible. Par exemple, en cas d'endocardite non compliquée survenant sur valve native et due à un Streptocoque viridans ou un Streptococcus bovis sensible à la pénicilline,10 ou en cas d'endocardite droite non compliquée chez un utilisateur de drogue i.v. qui refuse l'hospitalisation.
Les traitements recommandés pour la prise en charge ambulatoire d'endocardites sont résumés dans le tableau 3.
L'ostéomyélite constitue l'une des principales indications à la PCA par voie intraveineuse. Elle représente environ 20% de toutes les antibiothérapies intraveineuses ambulatoires en Grande-Bretagne et 13% aux Etats-Unis. Le traitement nécessite la plupart du temps des antibiotiques par voie intraveineuse pour de très longues périodes. La procédure diagnostique revêt une importance primordiale, en particulier lors d'infection d'une prothèse orthopédique ou de suspicion de résistance aux antibiotiques. Tous les moyens doivent être utilisés pour déterminer l'étendue de l'infection (autres localisations, arthrite), et pour documenter le ou les germes responsables, si nécessaire par ponction à l'aiguille ou biopsie chirurgicale. Souvent, l'antibiothérapie seule n'est pas suffisante et doit être associée à une chirurgie de drainage et de débridement.
Une fois le diagnostic posé avec précision et les gestes chirurgicaux nécessaires effectués, une PCA est souvent envisageable chez les patients stables cliniquement. Certaines situations telles les atteintes vertébrales avec instabilité de la colonne nécessitent néanmoins des précautions particulières. Le tableau 4 résume les possibilités d'antibiothérapie pour la PCA lors d'ostéomyélite.
Ces infections peuvent avoir une évolution extrêmement rapide et dangereuse lorsqu'elles touchent les fascias ou les muscles, lorsqu'elles sont dues à certains pathogènes tels que Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) ou lorsqu'elles surviennent chez des patients particuliers (par exemple diabétiques, insuffisants artériels). Bien que ces infections représentent l'indication principale à la PCA (Etats-Unis 19% et Grande-Bretagne 45%),11 l'expérience acquise n'a pas abouti à l'établissement de critères clairs pour la sélection des patients. Hormis les signes généraux, le médecin doit évaluer la gravité de l'infection en fonction de sa profondeur, de son étendue, de sa vitesse de progression et de la proximité de tissus ou d'organes vitaux. Les patients souffrant d'érésipèle ou de cellulite faciale ou orbitaire, d'infections sévères après morsure humaine ou animale et de fasciite sont hospitalisés pour la première phase de la prise en charge. Le passage de la voie i.v. à la voie orale n'est pas déterminé de façon précise, ni la durée du traitement. Généralement, le traitement i.v. est plus court que lors d'endocardite ou d'ostéomyélite et dure d'une à deux semaines.
Le tableau 5 recense les traitements généralement proposés pour la prise en charge ambulatoire des infections des tissus mous.
La prise en charge ambulatoire des infections urinaires hautes a été bien étudiée par des études randomisées. En 1999, la société américaine de maladies infectieuses (IDSA) a publié des recommandations de traitement.12 Ne sera abordée ici que la pyélonéphrite aiguë de la femme jeune, sans complication et sans pathologie sous-jacente des voies urinaires.
Une fois le diagnostic posé, le médecin doit déterminer le degré de sévérité de l'infection en fonction de l'état général, des paramètres vitaux, de l'intensité de la douleur, des comorbidités et de la microbiologie (si elle est disponible ou si l'on dispose de résultats précédents). Les infections sévères ou celles où l'on suspecte une bactériémie d'accompagnement sont initialement prises en charge à l'hôpital, pour l'administration d'une dose d'antibiotique i.v. et éventuellement une simple observation de quelques heures. A l'inverse, les infections de degré léger ou modéré peuvent être traitées directement par voie orale et sur un mode ambulatoire.
Le tableau 6 résume les traitements reconnus pour la prise en charge ambulatoire de la pyélonéphrite aiguë.
La survenue de fièvre chez un patient neutropénique, généralement secondaire à une chimiothérapie anticancéreuse, constitue une urgence infectieuse en raison du risque d'évolution rapidement défavorable en cas de sepsis. Le traitement doit être rapidement entrepris sur une base empirique, après le prélèvement de deux paires d'hémocultures, et couvrir un large spectre bactérien incluant la plupart des pathogènes à Gram positifs et négatifs, y compris les Pseudomonas. Ceci est usuellement effectué en milieu hospitalier, par l'administration d'antibiotiques intraveineux à large spectre.
Plusieurs études effectuées dans les années 1990 ont permis de mettre en évidence les facteurs de pronostic lors de telles situations et de déterminer les groupes de patients à risque de développer des infections sévères.13 Dans un second temps, des essais cliniques randomisés ont comparé des traitements oraux ou intraveineux pour des patients avec critères de bon pronostic.14 Les dernières recommandations de l'IDSA,15 publiées en 2002, proposent une prise en charge standardisée qui repose sur a) la recherche de facteurs associés à un risque faible de complications et b) l'établissement d'un score permettant d'identifier les patients éligibles pour un traitement oral. Dans tous les cas, une évaluation spécialisée est nécessaire, avec ou sans hospitalisation.
Le tableau 7 présente les critères d'évaluation et de sélection des patients pour un traitement oral ainsi que les modalités d'un tel traitement.
Bien qu'encore relativement peu appliquée en Suisse, la prise en charge ambulatoire d'infections graves constitue une alternative ou un appoint efficace à de longues hospitalisations coûteuses. Une telle approche nécessite néanmoins des infrastructures ambulatoires suffisantes pour assurer son déroulement dans de bonnes conditions, surtout si l'antibiothérapie s'effectue par voie intraveineuse. Comme il peut s'agir de maladies relativement rares et présentant des risques de complications sérieuses, le support de spécialistes (infectiologue, pharmacologue, hémato-oncologue, orthopédiste, cardiologue,...) et le travail en équipe sont importants. Enfin, bien qu'un rapport coût/efficacité favorable soit bien démontré pour l'administration ambulatoire de certains antibiotiques intraveineux, ceux-ci peuvent ne pas avoir été enregistrés pour de telles indications. Il convient donc de s'assurer à l'avance, au mieux avec l'aide du médecin-conseil de l'assurance, du mode de remboursement de tels traitements pour ne pas mettre le patient dans une situation délicate.