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UV.2012.00141 Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin K?ch Ersatzrichterin Romero-K?ser Gerichtsschreiberin Fehr Urteil vom 26. Juni 2013 in Sachen X.___ ? Beschwerdef?hrer vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanw?lte Weinbergstrasse 29, 8006 Z?rich dieser substituiert durch Rechtsanwalt Thomas Wyss Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanw?lte Weinbergstrasse 29, 8006 Z?rich gegen SWICA Versicherungen AG R?merstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.?????? X.___, geboren 1957, war seit dem 1. Oktober 2004 im Restaurant Y.___, Z.___, mit einem Besch?ftigungsgrad von 50 % als Koch angestellt und damit bei der Swica Gesundheitsorganisation obligatorisch unfallversichert, als er sich am 21. August 2006 beim Sturz ?ber mehrere Treppenstufen eine Fraktur des rechten Handgelenks zuzog (Urk. 8/1 Ziff. 1-6, Urk. 8/2 Ziff. 5). ???????? Mit Verf?gung vom 30. Januar 2012 stellte die Swica ihre Leistungen per 30. September 2007 ein (Urk. 8/194). Dagegen erhob der Versicherte am 1. M?rz 2012 Einsprache (Urk. 8/195). Diese wies die Swica am 16. Mai 2012 ab (Urk. 8/196 = Urk. 2). 2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 19. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggeld, Rente und Integrit?tsentsch?digung, zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I.1-3). ???????? Mit Beschwerdeantwort vom 7. August 2012 (Urk. 7) beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde. ???????? Am 17. Oktober 2012 verzichtete der Beschwerdef?hrer auf eine Replik (Urk. 12), was der Beschwerdegegnerin am 22. Oktober 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13), und am 21. November 2012 (Urk. 14) reichte er einen weiteren Arztbericht (Urk. 15) ein. Am 4. Dezember 2012 (Urk. 18) reichte die Beschwerdegegnerin aufforderungsgem?ss (vgl. Urk. 17) ein 2008 erstattetes Gutachten (Urk. 19) ein, was den Parteien am 6. Dezember 2012 mitgeteilt wurde (Urk. 20). Das Gericht zieht in Erw?gung: 1.?????? 1.1???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss dem Bundesgesetz ?ber die Unfallversicherung (UVG) setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2???? Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als ad?quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuf?hren, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als beg?nstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.3???? Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die ad?quate, d.h. rechtserhebliche Kausalit?t weitgehend mit der nat?rlichen Kausalit?t; die Ad?quanz hat hier gegen?ber dem nat?rlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbst?ndige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4???? F?r die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitssch?digung herbeizuf?hren, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu geh?ren auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung f?r psychische St?rungen anf?lliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnism?ssige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erh?htem Risiko geh?ren, weil sie aus versicherungsm?ssiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). ?? F?r die Bejahung des ad?quaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitssch?digungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall f?r die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunf?higkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht f?llt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). F?r die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzukn?pfen, wobei - ausgehend vom augenf?lligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unf?lle einerseits, schwere Unf?lle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). ???????? Bei Unf?llen aus dem mittleren Bereich l?sst sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schl?ssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umst?nde, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtw?rdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa): - besonders dramatische Begleitumst?nde oder besondere Eindr?cklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgem?sse Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen; - ungew?hnlich lange Dauer der ?rztlichen Behandlung; - k?rperliche Dauerschmerzen; - ?rztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit. Der Einbezug s?mtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtw?rdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umst?nden kann f?r die Beurteilung des ad?quaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium gen?gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren F?llen im mittleren Bereich zu z?hlen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium gen?gen, wenn es in besonders ausgepr?gter Weise erf?llt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so m?ssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unf?llen zuzuordnen ist, m?ssen die weiteren zu ber?cksichtigenden Kriterien in geh?ufter oder auffallender Weise erf?llt sein, damit die Ad?quanz bejaht werden kann. Diese W?rdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien f?hrt zur Bejahung oder Verneinung der Ad?quanz. Damit entf?llt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die m?glicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunf?higkeit mitbeg?nstigt haben k?nnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.5???? Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1???? Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gem?ss medizinischer Beurteilung seien per 30. September 2007 noch vorliegende neurologische Beschwerden nicht objektivierbar, und deren (gem?ss BGE 115 V 133 zu pr?fende) Ad?quanz sei zu verneinen (S. 7). Demnach bestehe kein Anspruch auf eine Integrit?tsentsch?digung (S. 7 Ziff. 3.5) und per 30. September 2007 auch kein Anspruch auf andere Leistungen gem?ss UVG (S. 7 Ziff. 3.6). 2.2???? Der Beschwerdef?hrer stellte sich demgegen?ber in seiner Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, es l?gen organische Unfallfolgen vor, womit nat?rliche und ad?quate Kausalit?t zusammenfielen (S. 12 Ziff. 67); soweit es sich um psychische Unfallfolgen handle, sei deren Ad?quanz zu bejahen (S. 13 Ziff. 80). 3. 3.1???? Gem?ss Unfallmeldung rutschte der Beschwerdef?hrer in seinen Ferien am 21. August 2006 auf einer Beton-Treppe aus und st?rzte 6-7 Stufen hinunter; er wollte sich mit der rechten Hand auffangen und brach sich dabei das rechte Handgelenk (Urk. 8/1 Ziff. 4-6). ???????? Dr. med. A.___, Facharzt f?r Physikalische Medizin und Rehabilitation, und Dr. med. B.___, Facharzt f?r Neurologie, berichteten am 22. September 2006 ?ber die gleichentags erfolgte Konsultation (Urk. 8/2). Sie nannten als Diagnose einen Status nach Radiusfraktur loco classico rechts am 21. August 2006 mit Status nach Reposition in Serbien (S. 3 Ziff. 5). Sie attestierten eine Arbeitsunf?higkeit von 100 % seit dem Unfalltag und empfahlen die Weiterbehandlung durch einen Handchirurgen (S. 4 Ziff. 8). 3.2???? Dr. med. C.___, FMH Handchirurgie, FMH Orthop?dische Chirurgie, berichtete am 2. Oktober 2006 ?ber zwei Untersuchungen (Urk. 8/6). Er nannte als Diagnose eine distale intraartikul?re Radiusmehrfragmentfraktur rechts am 21. August 2006 in Serbien (S. 1 Mitte). Bei jetzt 6-w?chigem Verlauf sollte mit der sanften Handgelenksmobilisation begonnen werden (S. 2 oben). ???????? Am 6. November 2006 berichtete Dr. C.___ ?ber erhebliche Restbeschwerden. Die Handgelenksmobilisation habe nicht wie geplant vorangetrieben werden k?nnen. Ein Arthro-MRI habe keine gr?bere pathologische Ver?nderung erkennen lassen (Urk. 8/20 S. 1). 3.3???? Am 17. Januar 2007 berichtete Dr. med. D.___, FMH Chirurgie und Handchirurgie, ?ber ihre Untersuchung (Urk. 8/42). Sie nannte folgende Diagnose (S. 1 Ziff. 2): - Status nach distaler intraartikul?rer Radiusfraktur rechts mit Verletzung des dorsalen ulnaren Kapselbandapparates - wahrscheinlich Status nach leichtem complex regional pain syndrome (CRPS, fr?her Sudeck) ???????? Sie f?hrte aus, der Unfall vom 21. August 2006 sei die einzige Ursache der gesundheitlichen St?rung betreffend das rechte Handgelenk (S. 1 Ziff. 1.1). Die vorbestehende Gesundheitssch?digung, die eine seit 4 Jahren bestehende Arbeits-unf?higkeit von 50 % bedinge, stehe in keinem Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall. 6 Monate nach dem Unfall d?rfte der Status quo ante erreicht sein (S. 1 Ziff. 1.3). Sie erw?hnte eine gewisse Diskrepanz zwischen den geklagten Beschwerden und der absolut normalen Muskelausbildung des ganzen rechten Armes, was darauf hinweise, dass die Hand nicht wesentlich geschont werde, sonst m?sste eine deutliche Muskelminderung der betroffenen Extremit?t vorhanden sein (S. 2 Ziff. 4). 3.4???? Am 6. M?rz 2007 wurde ?ber einen Aufenthalt des Beschwerdef?hrers in der Klinik E.___ berichtet (Urk. 8/51). Dabei wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 unten): Morbus Sudeck bei protrahierten Beschwerden des Handgelenks rechts - Status nach distaler Radiusfraktur intraartikul?r am 21. August 2006 - geschlossene Reposition mit anschliessend konservativer Ruhigstellung f?r 3 Wochen - klinisch muskul?res Defizit sowie diffuse Sensibilit?tsst?rung vor allem in Dig. III-V - ?berw?rmung und livide R?tung ???????? Zur Arbeitsf?higkeit wurde ausgef?hrt, im direkten Anschluss an den Klinikaufenthalt sei der Patient bis zum zu planenden Arbeitsversuch Ende Februar 2007 zu 100 % arbeitsunf?hig (S. 2 Ziff. 5.1). F?r eine leichte T?tigkeit bis 10 kg ohne Zwangshaltung und unter Aussparung seiner Defizite (Handkraftminderung auf 7.5 kg, starke Schmerzen bei repetitiven Bewegungen) sei der Patient zu 100 % arbeitsf?hig (S. 2 Ziff. 5.2). 3.5???? Am 16. M?rz 2007 berichtete Dr. C.___, klinisch finde sich keine Schwellung, aber nach wie vor eine exquisite Druckdolenz ulnocarpal dorsal, ulnar wie auch palmar (Urk. 8/53 S. 1). ???????? Am 16. April 2007 umschrieb er auf Anfrage das behinderungsangepasste zumutbare T?tigkeitsprofil wie folgt (Urk. 8/62): Leichte manuelle T?tigkeiten mit 5 kg Gewichtsbegrenzung bez?glich Heben und Tragen sowie keinen repetitiven Unterarmrotationen respektive Handgelenksbewegungen f?r die rechte Seite, wobei die linke Hand allerdings vollumf?nglich eingesetzt werden kann. T?tigkeiten bis Brusth?he sind beidh?ndig bis zu einem Gewicht von 5 kg m?glich, ?berkopfarbeiten sollten nur mit der linken Hand ausgef?hrt werden m?ssen. Keine Einschr?nkung bez?glich sitzender, gehender, stehender oder wechselbelastender T?tigkeit, ebenso keine Einschr?nkung bez?glich L?rmexposition und Staub; K?lte und N?sse sind hingegen ungeeignet. Idealerweise k?men T?tigkeiten im Kurierdienst in Frage. 3.6???? Am 13. Juli 2007 berichtete Dr. med. F.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, ?ber seine Untersuchung vom gleichen Tag (Urk. 8/81). ???????? Er nannte folgende Diagnosen (S. 2 Ziff. 3): - ausgepr?gter Belastungsschmerz des rechten Handgelenkes bei Status nach gut verheilter, kaum dislozierter intraartikul?rer Radiusfraktur rechts - unklare, neurologisch nicht objektivierbare Schmerzen und Gef?hlsst?rungen der Finger III bis V rechts - diverse internistische Diagnosen ???????? Er f?hrte unter anderem aus, die subjektiv beklagten Beschwerden k?nnten nur teilweise objektiviert werden (S. 3 Ziff. 4). Es handle sich um einen ?usserst schleppenden Verlauf mit Schmerzausweitung bei an und f?r sich korrekt verheilter intraartikul?rer Radiusfraktur ohne Zusatzl?sionen (S. 3 Ziff. 5). Bez?glich der T?tigkeit als Koch m?sse von einer aktuellen Arbeitsunf?higkeit von 100 % ausgegangen werden (S. 3 Ziff. 8.1). ???????? Einen allf?lligen Integrit?tsschaden bezifferte Dr. F.___, ausgehend von 25 % bei vollst?ndiger Aufhebung der radio-carpalen Beweglichkeit, mit 15 % (Urk. 8/88). 3.7???? Am 29. Januar 2008 berichtete Dr. med. G.___, Facharzt FMH Handchirurgie und Chirurgie, ?ber seine Untersuchungen (Urk. 8/104 = Urk. 8/127). Er nannte folgende Diagnose (S. 1 Mitte): persistierende therapierefrakt?re Schmerzen im Handgelenk rechts bei Status nach verheilter, kaum dislozierter intraartikul?rer Radiusfraktur vom 21. August 2006 ???????? Er f?hrte unter anderem aus, die unternommenen Versuche, die Schmerzsituation zu beeinflussen, seien erfolglos geblieben, und der Befund sei nicht vielversprechend f?r eine Arthroskopie, von der er deshalb absehe (S. 2). ???????? Auf Nachfrage best?tigte Dr. G.___ am 21. Juli 2008, der Unfall sei eine ?berwiegend wahrscheinliche Ursache der Gesundheitsst?rung (Urk. 8/128 Ziff. 4.2). 3.8???? Am 5. Juni 2008 berichtete Dr. med. H.___, Neurologie FMH, eine abgelaufene rechtsseitige Ulnaris-Kompressionsneuropathie im Sulcus nervi ulnaris rechts sei aufgrund der elektroneurographischen Untersuchungsbefunde im Seitenvergleich m?glich; absolut gesehen l?gen die Werte im Normbereich (Urk. 8/139/4). ???????? In ihrem Bericht vom 10. Juni 2008 (Urk. 8/139/3 = Urk. 8/162 Beilage) nannte Dr. H.___ folgende Diagnosen (S. 1): - Status nach distaler intraartikul?rer Radiusfraktur rechts am 21. August 2006 - Status nach geschlossener Reposition und dreiw?chiger Ruhigstellung im Unterarmgips - Verdacht auf abgelaufenes CRPS I - leichte Ulnaris-Neuropathie rechts, wahrscheinlich im Rahmen einer leichtgradigen beziehungsweise stattgehabten Kompressionsneuropathie im Sulcus n. ulnaris rechts ???????? Als Beurteilung f?hrte sie unter anderem aus, anamnestisch persistierten seit der Radiusfraktur im August 2008 (richtig: 2006) einerseits eine F?hlminderung und ein K?ltegef?hl im Bereich der Finger III bis V und im ulnaren Anteil der rechten Hand sowie des rechten Unterarms bis zum Ellbogen, andererseits n?chtlich betonte ausstrahlende Schmerzen. Daneben werde eine Schw?che der Finger III bis V beklagt (S. 1 unten). Es liege mit grosser Wahrscheinlichkeit eine ?berlappung aus einem Sudeck und einer abgelaufenen Ulnaris-Druckneuropathie vor (S. 1 f.). ???????? Am 25. August 2008 f?hrte Dr. H.___ pr?zisierend aus, es best?nden einerseits Anhaltspunkte f?r eine leichtgradige Ulnaris-L?sion rechts, andererseits gebe der Patient eine ?ber den gesamten Arm ausgedehnte F?hlminderung an, was mit einer peripheren Ulnaris-L?sion schlecht erkl?rt werden k?nne. Daher sei nach einer anderen Erkl?rung (Radikulopathie, Plexusl?sion) gesucht worden, wof?r sich aber keine Anhaltspunkte ergeben h?tten. So m?sse als differentialdiagnostische ?berlegung eine Symptomausweitung in Betracht gezogen werden (Urk. 8/139/2). 3.9???? Dr. med. I.___, Handchirurgie FMH, f?hrte in seinem Bericht vom 27. Juli 2008 (Urk. 8/139/1/2) aus, es best?nden zwei Probleme. Erstens sei - nach der intraartikul?ren Radiusfraktur rechts mit Gipsbehandlung und wahrscheinlich nachfolgendem Sudeck - die Beweglichkeit des Handgelenks eingeschr?nkt und es best?nden Schmerzen im ulnaren Handgelenkskompartiment. Zweitens sei die Sensibilit?t der Finger III bis V rechts reduziert; die Intrinsicmuskulatur sei schw?cher als links (S. 1 Mitte). Er w?rde die beiden Probleme auseinander halten, da sie vermutlich nichts miteinander zu tun h?tten (S. 1). Beim Sensibilit?tsverlust der Finger III bis V handle es sich um eine Sch?digung des Nervus ulnaris. Unklar seien noch der Ort und das Ausmass der Sch?digung. Dies als Symptomausweitung zu interpretieren, wie dies Dr. H.___ getan habe, sei unkorrekt (S. 2 oben). 3.10?? Am 6. November 2008 erstatteten med. pract. J.___, Fach?rztin f?r Innere Medizin FMH, Gutachterin, Dr. med. K.___, Fach?rztin f?r Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, stellvertretende Chef?rztin, und Dr. med. L.___, Facharzt f?r Innere Medizin FMH, Chefarzt, Klinik R.___, ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 19/1-43). Sie st?tzten sich auf die ihnen ?berlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben des Beschwerdef?hrers (S. 9 ff.), die von ihnen am 22. Juli 2008 (vgl. S. 1) erhobenen Befunde (S. 11 ff.) sowie ein rheumatologisches (S. 17 ff.), ein psychiatrisches (S. 24 ff.) und ein neurologisches (S. 29 ff.) Teilgutachten. ???????? Sie nannten folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsf?higkeit (S. 32 Ziff. 6.1): - schmerzhafte Funktionseinschr?nkung des rechten Handgelenkes mit / bei: - Status nach intraartikul?rer Radiusmehrfragmentfraktur rechts am 21. August 2006, konservativ therapiert - CRPS Typ II mit sympathisch unterhaltenden Schmerzen, sensiblen und motorischen Defiziten - mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen ???????? Aufgrund des CRPS der rechten Hand bestehe im zuletzt ausge?bten Beruf als Koch eine dauerhafte Arbeitsunf?higkeit von 100 %. F?r leidensangepasste T?tigkeiten sei der Versicherte aufgrund seiner noch unbehandelten neuropathischen Schmerzen und seiner depressiven Symptomatik gegenw?rtig nur noch zu 50 % arbeitsf?hig (S. 39 Ziff. 7.4). 3.11?? Am 22. Februar 2009 erstattete Dr. I.___ (vorstehend E. 3.9) einen weiteren Bericht (Urk. 8/139/1/1). Er f?hrte aus, von den beiden von ihm genannten Problemen habe sich das erste (Status nach Radiusfraktur am 21. August 2006) in der Zwischenzeit gel?st. Die neusten R?ntgenbilder zeigten keine oss?re Problematik im Handgelenk und der Patient gebe dort auch keine Beschwerden mehr an. Die Unklarheit betreffend den Nervus ulnaris bestehe unver?ndert. Es sei ihm nicht m?glich zu unterscheiden, ob eine Irritation des Nervus ulnaris vorliege oder aber eine Symptomausweitung durch den Patienten eingetreten sei. 3.12?? Am 17. Februar 2011 erstatteten Dr. med. N.___, Neurologe, Dr. med. O.___, Orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. P.___, Facharzt FMH f?r Psychiatrie und Psychotherapie, Institut Q.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/169). Sie st?tzten sich auf die ihnen ?berlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben des Beschwerdef?hrers (S. 7 ff.) und die von ihnen am 31. August und am 9. und 14. September 2010 (vgl. S. 1) erhobenen Befunde (S. 12 ff.). ???????? Sie nannten die folgenden Diagnosen (S. 22): neurologisch - residuelle Beschwerden nach CRPS I rechte Hand (St?rung der Sensibilit?t und Motorik der rechen Hand, besonders der Finger III bis V) - chronisches zervikogenes und zervikospondylogenes Syndrom - chronische zervikogene und Spannungstyp-Kopfschmerzen - Schwindel multifaktoriellen Ursprungs orthop?disch - Restbeschwerden Handgelenk rechts mit leichtem Ulnavorschub und kleinen Cysten im Os naviculare rechts bei: - Status nach intraartikul?rer Handgelenksfraktur rechts, konservativer Behandlung und nachfolgendem M. Sudeck bei Status nach Treppensturz vom 21. August 2006 wegen anamnestisch Schwindel unklarer Genese psychiatrisch - chronische Schmerzst?rung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) seit 2006 - mit Katastrophisieren, Alles-oder-Nichts-Denken, etc. - Agoraphobie mit Panikst?rung (ICD-10 F40.01) seit 2006 - Leitsymptom Schwindel, Angst zu st?rzen, Angst der R?ckweg sei versperrt - reaktive depressive St?rung, aktuell leicht (bis mittelgradig) seit 2006 (ICD-10 F32.0) - als Folge der psychosozialen Patt-Situation ???????? Als unfallbedingte Diagnosen bezeichneten sie die Restbeschwerden am rechten Handgelenk mit unklarer Neurologie (S. 29 Ziff. 4.1). Der Unfall vom 21. August 2006 und seine Folgen seien eine Teilursache der heute vorliegenden Gesundheitsst?rung (S. 29 Ziff. 6.2). Die Radiusfraktur rechts und der M. Sudeck (CRPS I) w?ren nicht ?berwiegend wahrscheinlich spontan aufgetreten (S. 30 Ziff. 6.4). ???????? Unter anderem wurde im Gutachten ausgef?hrt, aus neurologischer Sicht ergebe die aktuelle Untersuchung, gest?tzt auf die vorliegenden medizinischen Berichte, keinen Hinweis auf eine wahrscheinliche und heute noch relevante periphere oder zentralnerv?se Verletzung. Der Beschwerdef?hrer habe als Komplikation der Radiusfraktur rechts einen M. Sudeck (CRPS I) erlitten, ein Krankheitsbild, das sich unter anderem durch starke Schmerzen und Sensibilit?tsst?rungen ?ussere, die mit der Zeit abkl?ngen und geringe Restbeschwerden hinterliessen. Oft best?nden messbare Reizwahrnehmungsverminderungen von geringem Ausmass und eine leichte Empfindlichkeit des betroffenen K?rperteils auf Druck, jedoch nicht in dem Ausmass, wie vom Beschwerdef?hrer berichtet (S. 25 oben). ???????? Zudem bestehe eine Diskrepanz zwischen dem muskul?sen und trophisch intakten Bau des rechten Arms und der Schonung und Belastungsintoleranz des rechten Arms. Die eminenten existentiellen Sorgen des Beschwerdef?hrers - Sorge um Einkommen, finanzielle Absicherung seiner in Serbien lebenden Familie - wirkten sich wahrscheinlich schmerzverst?rkend auf die Restsymptome des CRPS I aus. Aus neurologischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsf?higkeit in einem angepassten Bet?tigungsfeld. Anpassungen seien bez?glich der Intensit?t des Einsatzes des rechten Arms (Haltefunktion, Handhabung, Belastung, K?lte- und W?rmeexposition) notwendig; wegen des Schwindels seien sturzgef?hrdete Arbeitsexpositionen zu vermeiden (S. 25 Mitte). ???????? Bezogen auf die Folgen des Unfalls sei der Beschwerdef?hrer aus somatischer Sicht als Koch arbeitsunf?hig, da die Belastungsgrenzen f?r den rechten Arm in den meisten K?chen ?berschritten w?rden. Insgesamt bestehe vorwiegend aus psychischen Gr?nden eine volle Arbeitsunf?higkeit als Koch (S. 31 Ziff. 10.2). ???????? Aus somatischer Sicht seien leichte Lagerarbeiten ohne Besteigen von Leitern, leichte Postdienste ohne wiederholtes Treppensteigen, Eintrittskontrollen, leichte ?berwachungs- und Qualit?tskontrollen etc. unfallbedingt zu 100 % (bei voller Leistung) zumutbar (S. 31 Ziff. 10.3). Insgesamt k?nne eine adaptierte T?tigkeit zu 70 % ausgef?hrt werden (S. 32 oben). ???????? Zurzeit habe der Befund die Erheblichkeitsgrenze f?r eine Integrit?tsentsch?digung nicht erreicht (S. 32 Ziff. 11). 3.13?? Am 5. September 2011 nahmen die Q.___-Gutachter erg?nzend Stellung (Urk. 8/181). Sie nahmen Bezug auf die vom Hausarzt im Jahr 2006 und 2007 erstatteten Berichte und den von Dr. I.___ im Februar 2009 erstatteten Bericht (vgl. vorstehend E. 3.11) und f?hrten aus, diese veranlassten sie zu keiner ?nderung der gestellten Diagnosen (S. 2 unten). Zum 2008 erstatteten R.___-Gutachten (vgl. vorstehend E. 3.10) f?hrten sie aus, es unterscheide sich von ihrem Gutachten vor allem in der psychiatrischen Diagnose (mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen); zudem h?tten sie keine den unteren R?cken betreffende Diagnose gestellt (S. 3). ???????? Aus ihrer Sicht habe sich seit 2008 der psychische Befund ver?ndert. Laut dem R.___-Gutachten habe damals eine mittelschwere depressive Episode bestanden, hingegen seien die 2010 beschriebenen ?ngste nicht erfasst worden. Zus?tzlich habe sich seit 2008 die soziale Situation (Trennung von der Familie, Arbeitslosigkeit, Verschuldung, etc.) versch?rft und massgeblich zur Chronifizierung der Schmerzen beigetragen. Die somatischen Befunde am rechten Arm seien insgesamt vergleichbar (S. 3 unten). ???????? Betreffend Arbeitsf?higkeit wiesen sie darauf hin, dass in beiden Gutachten die Arbeitsf?higkeit als Koch verneint worden sei; ihres Erachtens gebe es allerdings auch Stellen als Koch, wo den Einschr?nkungen bez?glich der rechten Hand Rechnung getragen w?rde (S. 4 Mitte). ???????? Verweist?tigkeiten h?tten die R.___-Gutachter als zu 50 % zumutbar erachtet. Dabei sei zu ber?cksichtigen, dass damals eine mittelschwere depressive Episode vorgelegen habe und die Gutachter (im Sinne der Invalidenversicherung) alle Gesundheitseinschr?nkungen ber?cksichtigt h?tten. Bei der Q.___-Begutachtung sei die Frage der Arbeitsf?higkeit im Kontext der Folgen des Unfalls von 2006, also bezogen auf die distale Radiusfraktur, gestellt gewesen. Die depressive Reaktion sei eher leicht als mittelschwer gewesen und die subjektive Arbeitsunf?higkeit sei in betr?chtlichem Mass von Faktoren beeinflusst gewesen, die therapeutisch beeinflussbar beziehungsweise durch die psychosozialen Probleme verursacht gewesen seien. Die attestierte Arbeitsf?higkeit von 80 % bezogen auf die Unfallfolgen stimme ihres Erachtens mit der Beurteilung durch die R.___-Gutachter ?berein (S. 4). ???????? Sodann pr?zisierten sie ihre Angaben zur Arbeitsf?higkeit wie folgt: Aus somatischer Sicht seien leichte, einarmig ausf?hrbare T?tigkeiten bezogen auf den Unfall von 2006 zu 100 % zumutbar, aus psychiatrischer Sicht und insgesamt - die Auswirkungen chronischer Schmerzen auf die k?rperliche Leistungsf?higkeit ber?cksichtigend - zu 70 % (S. 5 Ziff. 3.2). ???????? Zur Frage des im R.___-Gutachtens diagnostizierten CRPS II f?hrten die Q.___-Gutachter aus, der R.___-Gutachter habe eine Verletzung des Nervus medianus angenommen, was gest?tzt auf die klinischen Befunde nicht zutreffend sei. Die Sensibilit?tsst?rung am rechten Arm weise kein typisches einheitliches peripher neurogenes Muster auf, weshalb auf eine Sensibilit?tsst?rung im Rahmen der chronischen Schmerzen geschlossen worden sei. Die Schmerzen in der rechten Hand seien zu einem geringen Teil dem in Abheilung begriffenen Morbus Sudeck zugeordnet worden (S. 5 Ziff. 4). Die Schmerzen im rechten Arm seien ihres Erachtens in den gestellten Diagnosen abgebildet; es habe jedoch kein somatischer Befund am rechten Arm bestanden, der nachweislich einen dauerhaften und erheblichen Integrit?tsschaden darstellte (S. 5 f.). 3.14?? Am 18. November 2012 berichtete Dr. I.___ (vorstehend E. 3.9), der Beschwerdef?hrer habe ihn im August 2012 wieder aufgesucht. Es sei neu ein palmares Handgelenksganglion aufgetreten und ein Verdacht auf eine Arosion des Lunatums. Wenn er die Unfallbilder betrachte, so scheine der Zusammenhang der jetzigen Problematik mit dem Unfall von 2006 ?berwiegend wahrscheinlich (Urk. 15). 4. 4.1???? Zu kl?ren ist in erster Linie, inwieweit (und zu welchem Zeitpunkt) gem?ss medizinischer Beurteilung als Folge der 2006 erlittenen Handgelenksfraktur Beschwerden mit einem objektivierbaren strukturellen Korrelat und Auswirkungen auf die Arbeitsf?higkeit vorhanden waren. 4.2???? Im Q.___-Gutachten, das - basierend auf Untersuchungen im September 2010 - im Februar 2011 erstattet wurde (vorstehend E. 3.12) und somit die aktuellste Beurteilung darstellt, wurden (aus neurologischer Sicht) residuelle Beschwerden an der rechten Hand nach CRPS I und (aus orthop?discher Sicht) Restbeschwerden am rechten Handgelenk diagnostiziert. Als Komplikation der Radiusfraktur sei ein Morbus Sudeck (CRPS I) aufgetreten, ein Krankheitsbild, das mit der Zeit abklinge und geringe Restbeschwerden hinterlasse, und zwar nicht in dem vom Beschwerdef?hrer berichteten Ausmass. Angesichts des (zu den Beschwerdeschilderungen diskrepanten) intakten muskul?ren und trophischen Zustands des rechten Arms schlossen die Gutachter, dass sich wahrscheinlich die eminenten existentiellen Sorgen des Beschwerdef?hrers schmerzverst?rkend auswirkten. ???????? Zwar f?hrten die Q.___-Gutachter aus, es habe kein somatischer Befund bestanden, der eine Integrit?tssch?digung dargestellt h?tte, aber sie postulierten eine volle Arbeitsf?higkeit aus somatischer Sicht lediglich f?r leichte, einarmig ausf?hrbare T?tigkeiten. Diese sahen sie sodann aufgrund der psychiatrischen Diagnose und der chronischen Schmerzproblematik als auf 70 % reduziert an (vorstehend E. 3.13). ???????? Diese Angaben lassen sich sinnvoll nur dahingehend verstehen, dass die diagnostizierten Restbeschwerden am rechten Handgelenk in somatischer Hinsicht zur Folge haben, dass eine volle Arbeitsf?higkeit nur f?r leichte, einarmig ausf?hrbare T?tigkeiten gegeben ist. Die weitergehende Reduktion der Arbeitsf?higkeit (auf 70 %) ergibt sich aus dem Ausmass der angegebenen Beschwerden, f?r welches ein objektivierbares organisches Korrelat nicht ersichtlich ist. 4.3???? Betreffend Morbus Sudeck oder CRPS stellt sich die Situation wie folgt dar: Aus handchirurgischer Sicht wurde im Januar 2007 als Diagnose ?wahrscheinlich Status nach leichtem CRPS (fr?her Sudeck)? genannt (vorstehend E. 3.3), w?hrend im Bericht ?ber den Aufenthalt in der Klinik E.___ - der ebenfalls im Januar 2007 stattgefunden haben d?rfte - als einzige Diagnose ein Morbus Sudeck genannt wurde (vorstehend E. 3.4). In den Berichten von verschiedenen Handchirurgen vom M?rz 2007 (vorstehend E. 3.5), Juli 2007 (vorstehend E. 3.6) und Januar 2008 (vorstehend E. 3.7) wurde sodann gar nichts bez?glich Sudeck oder CRPS ausgef?hrt. Im Juni 2008 nannte die berichtende Neurologin einen ?Verdacht auf abgelaufenes CRPS? (vorstehend E. 3.8) und der Handchirurg Dr. I.___ f?hrte im Juli 2008 aus, nach der Fraktur mit Gipsbehandlung ?und wahrscheinlich nachfolgendem Sudeck? sei die Beweglichkeit des Handgelenks eingeschr?nkt (vorstehend E. 3.9). Im R.___-Gutachten vom November 2008 wurde dann allerdings, basierend auf Untersuchungen im Juli 2008, ein CRPS II diagnostiziert (vorstehend E. 3.10). Im Februar 2009 berichtete Dr. I.___, die Problematik im Handgelenk habe sich gel?st, der Patient gebe dort auch keine Schmerzen mehr an. Eine zweite Problematik bestehe weiter, wobei er nicht unterscheiden k?nne, ob eine Irritation des Nervus ulnaris vorliege oder eine Symptomausweitung (vorstehend E. 3.11), dies ?brigens, nachdem er rund sieben Monate zuvor noch die Meinung ge?ussert hatte, auf eine Symptomausweitung zu schliessen sei unkorrekt (vorstehend E. 3.9). ???????? Es darf als bemerkenswert bezeichnet werden, dass bezogen auf Januar 2007 zwar in einem Bericht ein Morbus Sudeck, in einem anderen Bericht jedoch bereits ein Status nach CRPS diagnostiziert wurde, und dass die berichtenden Handchirurgen bis und mit Januar 2008 weder einen Morbus Sudeck noch ein CRPS erw?hnten, was nur so verstanden werden kann, dass im Zeitpunkt ihrer Untersuchungen nichts dergleichen festzustellen war. Auch im Juni 2008 wurde ein abgelaufenes - also nicht mehr symptomatisches - CRPS vermutet. ???????? Kurz darauf jedoch, n?mlich im Rahmen der im Juli 2008 erfolgten Untersuchungen, diagnostizierten die R.___-Gutachter ein CRPS II, wor?ber sie im November 2008 berichteten. Wie dies mit dem erw?hnten Fehlen vergleichbarer Diagnosen in fr?heren Berichten vereinbar ist, muss offen bleiben, da sich eine solche Frage retrospektiv wohl nicht mehr beantworten l?sst. Immerhin haben die Q.___-Gutachter in ihrer erg?nzenden Stellungnahme (vorstehend E. 3.13) - obwohl sie explizit darauf angesprochen worden waren - ihrerseits die von den R.___-Gutachtern gestellte Diagnose nicht ausdr?cklich in Zweifel gezogen. Somit ist f?r die Belange der Rechtsanwendung davon auszugehen, dass das Krankheitsbild Sudeck / CRPS jedenfalls im Juli 2008 (wieder) bestanden hat, und zwar l?ngstens bis Januar 2009, denn Dr. I.___ erw?hnte im Februar 2009 nichts dergleichen mehr (vorstehend E. 3.11). 4.4???? Als Zwischenergebnis ist, im Sinne der Beweisw?rdigung, festzuhalten: Als Komplikation der 2006 erlittenen Handgelenksfraktur trat beim Beschwerdef?hrer das Krankheitsbild Sudeck / CRPS auf, das - mit nicht n?her zu quantifizierenden Unterbr?chen - bis Januar 2009 fortbestand. Ab Februar 2009 bestanden aus somatischer Sicht objektivierbare Restbeschwerden im rechten Handgelenk, die eine volle Arbeitsf?higkeit nur f?r leichte, einh?ndig ausf?hrbare T?tigkeit annehmen liessen. 5. 5.1???? Aus psychiatrischer Sicht wurden im Q.___-Gutachten eine chronische Schmerzst?rung, eine Agoraphobie und eine aktuell leichte depressive St?rung diagnostiziert (vorstehend E. 3.12). Im R.___-Gutachten von 2008 war eine mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen diagnostiziert worden. ???????? Um als Unfallfolgen relevant sein zu k?nnen, m?ssen die genannten psychischen Beeintr?chtigungen in rechtsgen?glichem, also insbesondere ad?quatem, Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 2006 stehen. Dies ist anhand der mit BGE 115 V 133 begr?ndeten Praxis (vorstehend E. 1.4) zu pr?fen. 5.2???? Vorab ist zu kl?ren, wie es sich mit der Schwere des Unfallereignisses verh?lt. ?? Das Bundesgericht hat in BGE 115 V 133 einen gew?hnlichen Sturz und ein Ausrutschen als Beispiele f?r ein leichtes Unfallereignis aufgef?hrt (E. 6a). Leichte Unf?lle wurden auch angenommen bei einem Treppensturz auf das Ges?ss mit initial einem Verdacht auf Handgelenksbruch und sp?ter festgestelltem Steissbeinbruch (Urteil U 91/01 vom 19. Dezember 2001), bei einem Ausgleiten beim Tragen einer Motors?ge auf absch?ssigem Gel?nde im Wald (Urteil U 221/04 vom 7. April 2005), bei einem Sturz auf einer Eisfl?che mit Kopfanprall (Urteil U 78/02 vom 25. Februar 2003), bei einem Sturz bei Eisregen mit Schenkelhalsbruch (Urteil U 145/02 vom 2. Dezember 2002), bei einem Sturz beim Hinuntersteigen von einer Baumaschine (Urteil U 18/00 vom 17. Oktober 2000). ???????? Mittelschwere Unf?lle im Grenzbereich zu den leichten Unf?llen wurden angenommen bei einem schweren Sturz auf den R?cken (BGE 123 V 141 E. 3d), bei einem Ausgleiten beim Hinuntersteigen von einer B?schung mit anschliessendem heftigem Aufschlagen mit dem R?cken auf einem Betonst?ck am Boden (BGE 115 V 144 E. 11a-b), bei einem Sturz von einem 1.2 Meter hohen Ger?st mit einer Calcaneusfraktur (RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449), bei einem Sturz in einen Lichtschacht mit Kontusion der rechten H?fte und Distorsion des rechten Knies (Urteil U 232/02 vom 5. August 2003) und bei einem Treppensturz (Urteil 8C_798/2007 vom 3. Juli 2008). ???????? Der Beschwerdef?hrer ist ?ber mehrere Treppenstufen hinabgest?rzt und hat versucht, den Sturz mit Einsatz seines rechten Arms abzufangen. Im Lichte der dargelegten Rechtsprechung ist ein solcher Unfallhergang h?chstens als mittelschweres Ereignis an der Grenze zu einem leichten einstufen. 5.3???? Die Ad?quanz des Kausalzusammenhangs ist vorliegend somit nur zu bejahen, wenn die zu ber?cksichtigenden, unter Ausklammerung psychischer Beschwerdekomponenten zu pr?fenden Kriterien in geh?ufter (Vorliegen von mindestens vier Kriterien) oder auffallender Weise erf?llt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_622/2010 vom 3. Dezember 2010 E. 4.1 mit Hinweis auf BGE 115 V 133 E. 6c/bb; Urteil 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 = SVR 2010 UV Nr. 25 E. 4.5). 5.4???? Offensichtlich nicht erf?llt sind das Kriterium besonders dramatischer Begleitumst?nde oder besonderer Eindr?cklichkeit des Unfalls, das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihrer erfahrungsgem?ssen Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen, und das Kriterium einer ?rztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert h?tte. Dass die Fraktur urspr?nglich ohne An?sthesie reponiert wurde, macht weder das Unfallereignis besonders eindr?cklich (Urk. 1 S. 13 Ziff. 73) noch die Behandlung zu einer Fehlbehandlung (Urk. 1 S. 14 Ziff. 77), und das aufgetretene CRPS ist keine besondere oder schwere Verletzung (Urk. 1 S. 13 f. Ziff. 74) im Sinne des entsprechenden Kriteriums. ???????? Einen erheblichen Einfluss auf die Dauer der ?rztlichen Behandlung hat der Umstand gehabt, dass f?r die vom Beschwerdef?hrer angegebenen Beschwerden nicht wirklich plausible Erkl?rungen zu finden waren, so dass die ?rztlichen Bem?hungen mehr der Diagnostik als der Therapie gewidmet waren. Erstmals im Juni 2008 wurde sodann eine Symptomausweitung vermutet (vorstehend E. 3.8) und im R.___-Gutachten wurde im November die reduzierte Arbeitsf?higkeit f?r leidensangepasste T?tigkeiten nicht nur mit den noch unbehandelten neuropathischen Schmerzen, sondern auch mit einer depressiven Symptomatik begr?ndet. Die psychische (und psychosoziale) Akzentuierung der Beschwerden wurde dann im Q.___-Gutachten klar unterstrichen. Die Dauer der eigentlichen Behandlung der unfallkausalen Handgelenksfraktur und auch, soweit diagnostiziert, des intermittierend aufgetretenen CRPS, kann deshalb nicht als ungew?hnlich lange bezeichnet werden. ???????? Das CRPS wurde von ?rztlicher Seite verschiedentlich als Komplikation der sonst unauff?llig verlaufenden Heilung der erlittenen Fraktur bezeichnet. Wie von den Q.___-Gutachtern erl?utert (vorstehend E. 3.12), kommt es jedoch - leider - nicht selten zum Auftreten dieses Krankheitsbildes. ?berdies ist den Berichten in der Gesamtschau zu entnehmen, dass echtzeitlich nur bezogen auf Januar 2007 und sodann wieder Juli 2008 von einem Sudeck oder einem CRPS die Rede war. Vor diesem Hintergrund kann bezogen auf die beim Unfall erlittene Handgelenksfraktur das Kriterium eines schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen nicht als erf?llt taxiert werden. ???????? Das Kriterium k?rperlicher Dauerschmerzen d?rfte erf?llt sein, allerdings angesichts der erheblichen invalidit?tsfremden sie unterhaltenden und verst?rkenden Faktoren klar nicht in ausgepr?gter Weise. ???????? Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit aufgrund des erlittenen Unfalls sind insofern nicht einfach zu bestimmen, als eine Arbeitsunf?higkeit von 50 % vorbestanden hat und jedenfalls ab August 2008 auch psychische Beeintr?chtigungen eine namhafte Rolle gespielt haben. Vor diesem Hintergrund kann das Kriterium, wenn auch nicht in ausgepr?gter Weise, als erf?llt gelten. 5.5???? Die Pr?fung der Ad?quanzkriterien ergibt somit, dass deren zwei, aber nicht in ausgepr?gter Weise, erf?llt sind. Dies ist weit entfernt von dem, was bei der gegebenen Unfallschwere f?r die Bejahung der Ad?quanz erforderlich w?re (vorstehend E. 5.3), womit diese zu verneinen ist. ???????? Damit steht fest, dass sich eine allf?llige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf die Beeintr?chtigungen somatischer Art (vorstehend E. 4.4) beschr?nkt. 6. 6.1???? Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid die von ihr erbrachten Leistungen per Ende September 2007 eingestellt (sowie einen Anspruch auf Integrit?tsentsch?digung explizit und andere Anspr?che sinngem?ss verneint). ???????? In W?rdigung der Aktenlage kann der genannte Zeitpunkt nicht best?tigt werden, sondern die Einstellung bisher erbrachter Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung) ist erst per Ende Januar 2009 gerechtfertigt. 6.2???? Die Beschwerdegegnerin hat weitere Anspr?che verneint. Bez?glich Integrit?tsentsch?digung kann ihr dabei, gest?tzt auf das Q.___-Gutachten, gefolgt werden. ???????? Hingegen erweist sich das Verneinen eines allf?lligen Rentenanspruchs - ohne n?here Pr?fung - als nicht gerechtfertigt. Immerhin wurde gutachterlich festgehalten, dass dem Beschwerdef?hrer aufgrund der unfallbedingten somatischen Beeintr?chtigungen nur noch leichte, einh?ndig ausf?hrbare T?tigkeiten zu 100 % m?glich sind. ???????? Auf dieser Grundlage ist eine Invalidit?tsbemessung vorzunehmen und ?ber einen allf?lligen Rentenanspruch zu entscheiden. 6.3???? Dies f?hrt zur Gutheissung der Beschwerde im genannten Sinn. 7.?????? Dem anwaltlich vertretenen und in erheblichem Umfang obsiegenden Beschwerdef?hrer steht eine Prozessentsch?digung zu, die beim praxisgem?ssen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuz?glich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2?800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.???????? Die Beschwerde wird in folgendem Sinn gutgeheissen: ?????????? Der Einspracheentscheid der Swica Gesundheitsorganisation vom 16. Mai 2012 wird dahin abge?ndert, dass die bisher erbrachten Leistungen per 31. Januar 2009 eingestellt werden. ?????????? Ferner wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zur?ckgewiesen, damit sie einen allf?lligen Rentenanspruch ab 1. Februar 2009 pr?fe und dar?ber verf?ge. ?????????? Im ?brigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.???????? Das Verfahren ist kostenlos. 3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Wyss - SWICA Versicherungen AG - Bundesamt f?r Gesundheit 5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). ?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. ?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).

UV.2012.00141 Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin K?ch Ersatzrichterin Romero-K?ser Gerichtsschreiberin Fehr Urteil vom 26. Juni 2013 in Sachen X.___ ? Beschwerdef?hrer vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanw?lte Weinbergstrasse 29, 8006 Z?rich dieser substituiert durch Rechtsanwalt Thomas Wyss Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanw?lte Weinbergstrasse 29, 8006 Z?rich gegen SWICA Versicherungen AG R?merstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.?????? X.___, geboren 1957, war seit dem 1. Oktober 2004 im Restaurant Y.___, Z.___, mit einem Besch?ftigungsgrad von 50 % als Koch angestellt und damit bei der Swica Gesundheitsorganisation obligatorisch unfallversichert, als er sich am 21. August 2006 beim Sturz ?ber mehrere Treppenstufen eine Fraktur des rechten Handgelenks zuzog (Urk. 8/1 Ziff. 1-6, Urk. 8/2 Ziff. 5). ???????? Mit Verf?gung vom 30. Januar 2012 stellte die Swica ihre Leistungen per 30. September 2007 ein (Urk. 8/194). Dagegen erhob der Versicherte am 1. M?rz 2012 Einsprache (Urk. 8/195). Diese wies die Swica am 16. Mai 2012 ab (Urk. 8/196 = Urk. 2). 2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 19. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggeld, Rente und Integrit?tsentsch?digung, zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I.1-3). ???????? Mit Beschwerdeantwort vom 7. August 2012 (Urk. 7) beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde. ???????? Am 17. Oktober 2012 verzichtete der Beschwerdef?hrer auf eine Replik (Urk. 12), was der Beschwerdegegnerin am 22. Oktober 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13), und am 21. November 2012 (Urk. 14) reichte er einen weiteren Arztbericht (Urk. 15) ein. Am 4. Dezember 2012 (Urk. 18) reichte die Beschwerdegegnerin aufforderungsgem?ss (vgl. Urk. 17) ein 2008 erstattetes Gutachten (Urk. 19) ein, was den Parteien am 6. Dezember 2012 mitgeteilt wurde (Urk. 20). Das Gericht zieht in Erw?gung: 1.?????? 1.1???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss dem Bundesgesetz ?ber die Unfallversicherung (UVG) setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2???? Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als ad?quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuf?hren, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als beg?nstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.3???? Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die ad?quate, d.h. rechtserhebliche Kausalit?t weitgehend mit der nat?rlichen Kausalit?t; die Ad?quanz hat hier gegen?ber dem nat?rlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbst?ndige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.4???? F?r die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitssch?digung herbeizuf?hren, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu geh?ren auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung f?r psychische St?rungen anf?lliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnism?ssige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erh?htem Risiko geh?ren, weil sie aus versicherungsm?ssiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). ?? F?r die Bejahung des ad?quaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitssch?digungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall f?r die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunf?higkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht f?llt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). F?r die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzukn?pfen, wobei - ausgehend vom augenf?lligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unf?lle einerseits, schwere Unf?lle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). ???????? Bei Unf?llen aus dem mittleren Bereich l?sst sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schl?ssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umst?nde, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtw?rdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa): - besonders dramatische Begleitumst?nde oder besondere Eindr?cklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgem?sse Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen; - ungew?hnlich lange Dauer der ?rztlichen Behandlung; - k?rperliche Dauerschmerzen; - ?rztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit. Der Einbezug s?mtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtw?rdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umst?nden kann f?r die Beurteilung des ad?quaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium gen?gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren F?llen im mittleren Bereich zu z?hlen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium gen?gen, wenn es in besonders ausgepr?gter Weise erf?llt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so m?ssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unf?llen zuzuordnen ist, m?ssen die weiteren zu ber?cksichtigenden Kriterien in geh?ufter oder auffallender Weise erf?llt sein, damit die Ad?quanz bejaht werden kann. Diese W?rdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien f?hrt zur Bejahung oder Verneinung der Ad?quanz. Damit entf?llt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die m?glicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunf?higkeit mitbeg?nstigt haben k?nnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.5???? Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1???? Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gem?ss medizinischer Beurteilung seien per 30. September 2007 noch vorliegende neurologische Beschwerden nicht objektivierbar, und deren (gem?ss BGE 115 V 133 zu pr?fende) Ad?quanz sei zu verneinen (S. 7). Demnach bestehe kein Anspruch auf eine Integrit?tsentsch?digung (S. 7 Ziff. 3.5) und per 30. September 2007 auch kein Anspruch auf andere Leistungen gem?ss UVG (S. 7 Ziff. 3.6). 2.2???? Der Beschwerdef?hrer stellte sich demgegen?ber in seiner Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, es l?gen organische Unfallfolgen vor, womit nat?rliche und ad?quate Kausalit?t zusammenfielen (S. 12 Ziff. 67); soweit es sich um psychische Unfallfolgen handle, sei deren Ad?quanz zu bejahen (S. 13 Ziff. 80). 3. 3.1???? Gem?ss Unfallmeldung rutschte der Beschwerdef?hrer in seinen Ferien am 21. August 2006 auf einer Beton-Treppe aus und st?rzte 6-7 Stufen hinunter; er wollte sich mit der rechten Hand auffangen und brach sich dabei das rechte Handgelenk (Urk. 8/1 Ziff. 4-6). ???????? Dr. med. A.___, Facharzt f?r Physikalische Medizin und Rehabilitation, und Dr. med. B.___, Facharzt f?r Neurologie, berichteten am 22. September 2006 ?ber die gleichentags erfolgte Konsultation (Urk. 8/2). Sie nannten als Diagnose einen Status nach Radiusfraktur loco classico rechts am 21. August 2006 mit Status nach Reposition in Serbien (S. 3 Ziff. 5). Sie attestierten eine Arbeitsunf?higkeit von 100 % seit dem Unfalltag und empfahlen die Weiterbehandlung durch einen Handchirurgen (S. 4 Ziff. 8). 3.2???? Dr. med. C.___, FMH Handchirurgie, FMH Orthop?dische Chirurgie, berichtete am 2. Oktober 2006 ?ber zwei Untersuchungen (Urk. 8/6). Er nannte als Diagnose eine distale intraartikul?re Radiusmehrfragmentfraktur rechts am 21. August 2006 in Serbien (S. 1 Mitte). Bei jetzt 6-w?chigem Verlauf sollte mit der sanften Handgelenksmobilisation begonnen werden (S. 2 oben). ???????? Am 6. November 2006 berichtete Dr. C.___ ?ber erhebliche Restbeschwerden. Die Handgelenksmobilisation habe nicht wie geplant vorangetrieben werden k?nnen. Ein Arthro-MRI habe keine gr?bere pathologische Ver?nderung erkennen lassen (Urk. 8/20 S. 1). 3.3???? Am 17. Januar 2007 berichtete Dr. med. D.___, FMH Chirurgie und Handchirurgie, ?ber ihre Untersuchung (Urk. 8/42). Sie nannte folgende Diagnose (S. 1 Ziff. 2): - Status nach distaler intraartikul?rer Radiusfraktur rechts mit Verletzung des dorsalen ulnaren Kapselbandapparates - wahrscheinlich Status nach leichtem complex regional pain syndrome (CRPS, fr?her Sudeck) ???????? Sie f?hrte aus, der Unfall vom 21. August 2006 sei die einzige Ursache der gesundheitlichen St?rung betreffend das rechte Handgelenk (S. 1 Ziff. 1.1). Die vorbestehende Gesundheitssch?digung, die eine seit 4 Jahren bestehende Arbeits-unf?higkeit von 50 % bedinge, stehe in keinem Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall. 6 Monate nach dem Unfall d?rfte der Status quo ante erreicht sein (S. 1 Ziff. 1.3). Sie erw?hnte eine gewisse Diskrepanz zwischen den geklagten Beschwerden und der absolut normalen Muskelausbildung des ganzen rechten Armes, was darauf hinweise, dass die Hand nicht wesentlich geschont werde, sonst m?sste eine deutliche Muskelminderung der betroffenen Extremit?t vorhanden sein (S. 2 Ziff. 4). 3.4???? Am 6. M?rz 2007 wurde ?ber einen Aufenthalt des Beschwerdef?hrers in der Klinik E.___ berichtet (Urk. 8/51). Dabei wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 unten): Morbus Sudeck bei protrahierten Beschwerden des Handgelenks rechts - Status nach distaler Radiusfraktur intraartikul?r am 21. August 2006 - geschlossene Reposition mit anschliessend konservativer Ruhigstellung f?r 3 Wochen - klinisch muskul?res Defizit sowie diffuse Sensibilit?tsst?rung vor allem in Dig. III-V - ?berw?rmung und livide R?tung ???????? Zur Arbeitsf?higkeit wurde ausgef?hrt, im direkten Anschluss an den Klinikaufenthalt sei der Patient bis zum zu planenden Arbeitsversuch Ende Februar 2007 zu 100 % arbeitsunf?hig (S. 2 Ziff. 5.1). F?r eine leichte T?tigkeit bis 10 kg ohne Zwangshaltung und unter Aussparung seiner Defizite (Handkraftminderung auf 7.5 kg, starke Schmerzen bei repetitiven Bewegungen) sei der Patient zu 100 % arbeitsf?hig (S. 2 Ziff. 5.2). 3.5???? Am 16. M?rz 2007 berichtete Dr. C.___, klinisch finde sich keine Schwellung, aber nach wie vor eine exquisite Druckdolenz ulnocarpal dorsal, ulnar wie auch palmar (Urk. 8/53 S. 1). ???????? Am 16. April 2007 umschrieb er auf Anfrage das behinderungsangepasste zumutbare T?tigkeitsprofil wie folgt (Urk. 8/62): Leichte manuelle T?tigkeiten mit 5 kg Gewichtsbegrenzung bez?glich Heben und Tragen sowie keinen repetitiven Unterarmrotationen respektive Handgelenksbewegungen f?r die rechte Seite, wobei die linke Hand allerdings vollumf?nglich eingesetzt werden kann. T?tigkeiten bis Brusth?he sind beidh?ndig bis zu einem Gewicht von 5 kg m?glich, ?berkopfarbeiten sollten nur mit der linken Hand ausgef?hrt werden m?ssen. Keine Einschr?nkung bez?glich sitzender, gehender, stehender oder wechselbelastender T?tigkeit, ebenso keine Einschr?nkung bez?glich L?rmexposition und Staub; K?lte und N?sse sind hingegen ungeeignet. Idealerweise k?men T?tigkeiten im Kurierdienst in Frage. 3.6???? Am 13. Juli 2007 berichtete Dr. med. F.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, ?ber seine Untersuchung vom gleichen Tag (Urk. 8/81). ???????? Er nannte folgende Diagnosen (S. 2 Ziff. 3): - ausgepr?gter Belastungsschmerz des rechten Handgelenkes bei Status nach gut verheilter, kaum dislozierter intraartikul?rer Radiusfraktur rechts - unklare, neurologisch nicht objektivierbare Schmerzen und Gef?hlsst?rungen der Finger III bis V rechts - diverse internistische Diagnosen ???????? Er f?hrte unter anderem aus, die subjektiv beklagten Beschwerden k?nnten nur teilweise objektiviert werden (S. 3 Ziff. 4). Es handle sich um einen ?usserst schleppenden Verlauf mit Schmerzausweitung bei an und f?r sich korrekt verheilter intraartikul?rer Radiusfraktur ohne Zusatzl?sionen (S. 3 Ziff. 5). Bez?glich der T?tigkeit als Koch m?sse von einer aktuellen Arbeitsunf?higkeit von 100 % ausgegangen werden (S. 3 Ziff. 8.1). ???????? Einen allf?lligen Integrit?tsschaden bezifferte Dr. F.___, ausgehend von 25 % bei vollst?ndiger Aufhebung der radio-carpalen Beweglichkeit, mit 15 % (Urk. 8/88). 3.7???? Am 29. Januar 2008 berichtete Dr. med. G.___, Facharzt FMH Handchirurgie und Chirurgie, ?ber seine Untersuchungen (Urk. 8/104 = Urk. 8/127). Er nannte folgende Diagnose (S. 1 Mitte): persistierende therapierefrakt?re Schmerzen im Handgelenk rechts bei Status nach verheilter, kaum dislozierter intraartikul?rer Radiusfraktur vom 21. August 2006 ???????? Er f?hrte unter anderem aus, die unternommenen Versuche, die Schmerzsituation zu beeinflussen, seien erfolglos geblieben, und der Befund sei nicht vielversprechend f?r eine Arthroskopie, von der er deshalb absehe (S. 2). ???????? Auf Nachfrage best?tigte Dr. G.___ am 21. Juli 2008, der Unfall sei eine ?berwiegend wahrscheinliche Ursache der Gesundheitsst?rung (Urk. 8/128 Ziff. 4.2). 3.8???? Am 5. Juni 2008 berichtete Dr. med. H.___, Neurologie FMH, eine abgelaufene rechtsseitige Ulnaris-Kompressionsneuropathie im Sulcus nervi ulnaris rechts sei aufgrund der elektroneurographischen Untersuchungsbefunde im Seitenvergleich m?glich; absolut gesehen l?gen die Werte im Normbereich (Urk. 8/139/4). ???????? In ihrem Bericht vom 10. Juni 2008 (Urk. 8/139/3 = Urk. 8/162 Beilage) nannte Dr. H.___ folgende Diagnosen (S. 1): - Status nach distaler intraartikul?rer Radiusfraktur rechts am 21. August 2006 - Status nach geschlossener Reposition und dreiw?chiger Ruhigstellung im Unterarmgips - Verdacht auf abgelaufenes CRPS I - leichte Ulnaris-Neuropathie rechts, wahrscheinlich im Rahmen einer leichtgradigen beziehungsweise stattgehabten Kompressionsneuropathie im Sulcus n. ulnaris rechts ???????? Als Beurteilung f?hrte sie unter anderem aus, anamnestisch persistierten seit der Radiusfraktur im August 2008 (richtig: 2006) einerseits eine F?hlminderung und ein K?ltegef?hl im Bereich der Finger III bis V und im ulnaren Anteil der rechten Hand sowie des rechten Unterarms bis zum Ellbogen, andererseits n?chtlich betonte ausstrahlende Schmerzen. Daneben werde eine Schw?che der Finger III bis V beklagt (S. 1 unten). Es liege mit grosser Wahrscheinlichkeit eine ?berlappung aus einem Sudeck und einer abgelaufenen Ulnaris-Druckneuropathie vor (S. 1 f.). ???????? Am 25. August 2008 f?hrte Dr. H.___ pr?zisierend aus, es best?nden einerseits Anhaltspunkte f?r eine leichtgradige Ulnaris-L?sion rechts, andererseits gebe der Patient eine ?ber den gesamten Arm ausgedehnte F?hlminderung an, was mit einer peripheren Ulnaris-L?sion schlecht erkl?rt werden k?nne. Daher sei nach einer anderen Erkl?rung (Radikulopathie, Plexusl?sion) gesucht worden, wof?r sich aber keine Anhaltspunkte ergeben h?tten. So m?sse als differentialdiagnostische ?berlegung eine Symptomausweitung in Betracht gezogen werden (Urk. 8/139/2). 3.9???? Dr. med. I.___, Handchirurgie FMH, f?hrte in seinem Bericht vom 27. Juli 2008 (Urk. 8/139/1/2) aus, es best?nden zwei Probleme. Erstens sei - nach der intraartikul?ren Radiusfraktur rechts mit Gipsbehandlung und wahrscheinlich nachfolgendem Sudeck - die Beweglichkeit des Handgelenks eingeschr?nkt und es best?nden Schmerzen im ulnaren Handgelenkskompartiment. Zweitens sei die Sensibilit?t der Finger III bis V rechts reduziert; die Intrinsicmuskulatur sei schw?cher als links (S. 1 Mitte). Er w?rde die beiden Probleme auseinander halten, da sie vermutlich nichts miteinander zu tun h?tten (S. 1). Beim Sensibilit?tsverlust der Finger III bis V handle es sich um eine Sch?digung des Nervus ulnaris. Unklar seien noch der Ort und das Ausmass der Sch?digung. Dies als Symptomausweitung zu interpretieren, wie dies Dr. H.___ getan habe, sei unkorrekt (S. 2 oben). 3.10?? Am 6. November 2008 erstatteten med. pract. J.___, Fach?rztin f?r Innere Medizin FMH, Gutachterin, Dr. med. K.___, Fach?rztin f?r Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, stellvertretende Chef?rztin, und Dr. med. L.___, Facharzt f?r Innere Medizin FMH, Chefarzt, Klinik R.___, ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 19/1-43). Sie st?tzten sich auf die ihnen ?berlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben des Beschwerdef?hrers (S. 9 ff.), die von ihnen am 22. Juli 2008 (vgl. S. 1) erhobenen Befunde (S. 11 ff.) sowie ein rheumatologisches (S. 17 ff.), ein psychiatrisches (S. 24 ff.) und ein neurologisches (S. 29 ff.) Teilgutachten. ???????? Sie nannten folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsf?higkeit (S. 32 Ziff. 6.1): - schmerzhafte Funktionseinschr?nkung des rechten Handgelenkes mit / bei: - Status nach intraartikul?rer Radiusmehrfragmentfraktur rechts am 21. August 2006, konservativ therapiert - CRPS Typ II mit sympathisch unterhaltenden Schmerzen, sensiblen und motorischen Defiziten - mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen ???????? Aufgrund des CRPS der rechten Hand bestehe im zuletzt ausge?bten Beruf als Koch eine dauerhafte Arbeitsunf?higkeit von 100 %. F?r leidensangepasste T?tigkeiten sei der Versicherte aufgrund seiner noch unbehandelten neuropathischen Schmerzen und seiner depressiven Symptomatik gegenw?rtig nur noch zu 50 % arbeitsf?hig (S. 39 Ziff. 7.4). 3.11?? Am 22. Februar 2009 erstattete Dr. I.___ (vorstehend E. 3.9) einen weiteren Bericht (Urk. 8/139/1/1). Er f?hrte aus, von den beiden von ihm genannten Problemen habe sich das erste (Status nach Radiusfraktur am 21. August 2006) in der Zwischenzeit gel?st. Die neusten R?ntgenbilder zeigten keine oss?re Problematik im Handgelenk und der Patient gebe dort auch keine Beschwerden mehr an. Die Unklarheit betreffend den Nervus ulnaris bestehe unver?ndert. Es sei ihm nicht m?glich zu unterscheiden, ob eine Irritation des Nervus ulnaris vorliege oder aber eine Symptomausweitung durch den Patienten eingetreten sei. 3.12?? Am 17. Februar 2011 erstatteten Dr. med. N.___, Neurologe, Dr. med. O.___, Orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. P.___, Facharzt FMH f?r Psychiatrie und Psychotherapie, Institut Q.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/169). Sie st?tzten sich auf die ihnen ?berlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben des Beschwerdef?hrers (S. 7 ff.) und die von ihnen am 31. August und am 9. und 14. September 2010 (vgl. S. 1) erhobenen Befunde (S. 12 ff.). ???????? Sie nannten die folgenden Diagnosen (S. 22): neurologisch - residuelle Beschwerden nach CRPS I rechte Hand (St?rung der Sensibilit?t und Motorik der rechen Hand, besonders der Finger III bis V) - chronisches zervikogenes und zervikospondylogenes Syndrom - chronische zervikogene und Spannungstyp-Kopfschmerzen - Schwindel multifaktoriellen Ursprungs orthop?disch - Restbeschwerden Handgelenk rechts mit leichtem Ulnavorschub und kleinen Cysten im Os naviculare rechts bei: - Status nach intraartikul?rer Handgelenksfraktur rechts, konservativer Behandlung und nachfolgendem M. Sudeck bei Status nach Treppensturz vom 21. August 2006 wegen anamnestisch Schwindel unklarer Genese psychiatrisch - chronische Schmerzst?rung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) seit 2006 - mit Katastrophisieren, Alles-oder-Nichts-Denken, etc. - Agoraphobie mit Panikst?rung (ICD-10 F40.01) seit 2006 - Leitsymptom Schwindel, Angst zu st?rzen, Angst der R?ckweg sei versperrt - reaktive depressive St?rung, aktuell leicht (bis mittelgradig) seit 2006 (ICD-10 F32.0) - als Folge der psychosozialen Patt-Situation ???????? Als unfallbedingte Diagnosen bezeichneten sie die Restbeschwerden am rechten Handgelenk mit unklarer Neurologie (S. 29 Ziff. 4.1). Der Unfall vom 21. August 2006 und seine Folgen seien eine Teilursache der heute vorliegenden Gesundheitsst?rung (S. 29 Ziff. 6.2). Die Radiusfraktur rechts und der M. Sudeck (CRPS I) w?ren nicht ?berwiegend wahrscheinlich spontan aufgetreten (S. 30 Ziff. 6.4). ???????? Unter anderem wurde im Gutachten ausgef?hrt, aus neurologischer Sicht ergebe die aktuelle Untersuchung, gest?tzt auf die vorliegenden medizinischen Berichte, keinen Hinweis auf eine wahrscheinliche und heute noch relevante periphere oder zentralnerv?se Verletzung. Der Beschwerdef?hrer habe als Komplikation der Radiusfraktur rechts einen M. Sudeck (CRPS I) erlitten, ein Krankheitsbild, das sich unter anderem durch starke Schmerzen und Sensibilit?tsst?rungen ?ussere, die mit der Zeit abkl?ngen und geringe Restbeschwerden hinterliessen. Oft best?nden messbare Reizwahrnehmungsverminderungen von geringem Ausmass und eine leichte Empfindlichkeit des betroffenen K?rperteils auf Druck, jedoch nicht in dem Ausmass, wie vom Beschwerdef?hrer berichtet (S. 25 oben). ???????? Zudem bestehe eine Diskrepanz zwischen dem muskul?sen und trophisch intakten Bau des rechten Arms und der Schonung und Belastungsintoleranz des rechten Arms. Die eminenten existentiellen Sorgen des Beschwerdef?hrers - Sorge um Einkommen, finanzielle Absicherung seiner in Serbien lebenden Familie - wirkten sich wahrscheinlich schmerzverst?rkend auf die Restsymptome des CRPS I aus. Aus neurologischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsf?higkeit in einem angepassten Bet?tigungsfeld. Anpassungen seien bez?glich der Intensit?t des Einsatzes des rechten Arms (Haltefunktion, Handhabung, Belastung, K?lte- und W?rmeexposition) notwendig; wegen des Schwindels seien sturzgef?hrdete Arbeitsexpositionen zu vermeiden (S. 25 Mitte). ???????? Bezogen auf die Folgen des Unfalls sei der Beschwerdef?hrer aus somatischer Sicht als Koch arbeitsunf?hig, da die Belastungsgrenzen f?r den rechten Arm in den meisten K?chen ?berschritten w?rden. Insgesamt bestehe vorwiegend aus psychischen Gr?nden eine volle Arbeitsunf?higkeit als Koch (S. 31 Ziff. 10.2). ???????? Aus somatischer Sicht seien leichte Lagerarbeiten ohne Besteigen von Leitern, leichte Postdienste ohne wiederholtes Treppensteigen, Eintrittskontrollen, leichte ?berwachungs- und Qualit?tskontrollen etc. unfallbedingt zu 100 % (bei voller Leistung) zumutbar (S. 31 Ziff. 10.3). Insgesamt k?nne eine adaptierte T?tigkeit zu 70 % ausgef?hrt werden (S. 32 oben). ???????? Zurzeit habe der Befund die Erheblichkeitsgrenze f?r eine Integrit?tsentsch?digung nicht erreicht (S. 32 Ziff. 11). 3.13?? Am 5. September 2011 nahmen die Q.___-Gutachter erg?nzend Stellung (Urk. 8/181). Sie nahmen Bezug auf die vom Hausarzt im Jahr 2006 und 2007 erstatteten Berichte und den von Dr. I.___ im Februar 2009 erstatteten Bericht (vgl. vorstehend E. 3.11) und f?hrten aus, diese veranlassten sie zu keiner ?nderung der gestellten Diagnosen (S. 2 unten). Zum 2008 erstatteten R.___-Gutachten (vgl. vorstehend E. 3.10) f?hrten sie aus, es unterscheide sich von ihrem Gutachten vor allem in der psychiatrischen Diagnose (mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen); zudem h?tten sie keine den unteren R?cken betreffende Diagnose gestellt (S. 3). ???????? Aus ihrer Sicht habe sich seit 2008 der psychische Befund ver?ndert. Laut dem R.___-Gutachten habe damals eine mittelschwere depressive Episode bestanden, hingegen seien die 2010 beschriebenen ?ngste nicht erfasst worden. Zus?tzlich habe sich seit 2008 die soziale Situation (Trennung von der Familie, Arbeitslosigkeit, Verschuldung, etc.) versch?rft und massgeblich zur Chronifizierung der Schmerzen beigetragen. Die somatischen Befunde am rechten Arm seien insgesamt vergleichbar (S. 3 unten). ???????? Betreffend Arbeitsf?higkeit wiesen sie darauf hin, dass in beiden Gutachten die Arbeitsf?higkeit als Koch verneint worden sei; ihres Erachtens gebe es allerdings auch Stellen als Koch, wo den Einschr?nkungen bez?glich der rechten Hand Rechnung getragen w?rde (S. 4 Mitte). ???????? Verweist?tigkeiten h?tten die R.___-Gutachter als zu 50 % zumutbar erachtet. Dabei sei zu ber?cksichtigen, dass damals eine mittelschwere depressive Episode vorgelegen habe und die Gutachter (im Sinne der Invalidenversicherung) alle Gesundheitseinschr?nkungen ber?cksichtigt h?tten. Bei der Q.___-Begutachtung sei die Frage der Arbeitsf?higkeit im Kontext der Folgen des Unfalls von 2006, also bezogen auf die distale Radiusfraktur, gestellt gewesen. Die depressive Reaktion sei eher leicht als mittelschwer gewesen und die subjektive Arbeitsunf?higkeit sei in betr?chtlichem Mass von Faktoren beeinflusst gewesen, die therapeutisch beeinflussbar beziehungsweise durch die psychosozialen Probleme verursacht gewesen seien. Die attestierte Arbeitsf?higkeit von 80 % bezogen auf die Unfallfolgen stimme ihres Erachtens mit der Beurteilung durch die R.___-Gutachter ?berein (S. 4). ???????? Sodann pr?zisierten sie ihre Angaben zur Arbeitsf?higkeit wie folgt: Aus somatischer Sicht seien leichte, einarmig ausf?hrbare T?tigkeiten bezogen auf den Unfall von 2006 zu 100 % zumutbar, aus psychiatrischer Sicht und insgesamt - die Auswirkungen chronischer Schmerzen auf die k?rperliche Leistungsf?higkeit ber?cksichtigend - zu 70 % (S. 5 Ziff. 3.2). ???????? Zur Frage des im R.___-Gutachtens diagnostizierten CRPS II f?hrten die Q.___-Gutachter aus, der R.___-Gutachter habe eine Verletzung des Nervus medianus angenommen, was gest?tzt auf die klinischen Befunde nicht zutreffend sei. Die Sensibilit?tsst?rung am rechten Arm weise kein typisches einheitliches peripher neurogenes Muster auf, weshalb auf eine Sensibilit?tsst?rung im Rahmen der chronischen Schmerzen geschlossen worden sei. Die Schmerzen in der rechten Hand seien zu einem geringen Teil dem in Abheilung begriffenen Morbus Sudeck zugeordnet worden (S. 5 Ziff. 4). Die Schmerzen im rechten Arm seien ihres Erachtens in den gestellten Diagnosen abgebildet; es habe jedoch kein somatischer Befund am rechten Arm bestanden, der nachweislich einen dauerhaften und erheblichen Integrit?tsschaden darstellte (S. 5 f.). 3.14?? Am 18. November 2012 berichtete Dr. I.___ (vorstehend E. 3.9), der Beschwerdef?hrer habe ihn im August 2012 wieder aufgesucht. Es sei neu ein palmares Handgelenksganglion aufgetreten und ein Verdacht auf eine Arosion des Lunatums. Wenn er die Unfallbilder betrachte, so scheine der Zusammenhang der jetzigen Problematik mit dem Unfall von 2006 ?berwiegend wahrscheinlich (Urk. 15). 4. 4.1???? Zu kl?ren ist in erster Linie, inwieweit (und zu welchem Zeitpunkt) gem?ss medizinischer Beurteilung als Folge der 2006 erlittenen Handgelenksfraktur Beschwerden mit einem objektivierbaren strukturellen Korrelat und Auswirkungen auf die Arbeitsf?higkeit vorhanden waren. 4.2???? Im Q.___-Gutachten, das - basierend auf Untersuchungen im September 2010 - im Februar 2011 erstattet wurde (vorstehend E. 3.12) und somit die aktuellste Beurteilung darstellt, wurden (aus neurologischer Sicht) residuelle Beschwerden an der rechten Hand nach CRPS I und (aus orthop?discher Sicht) Restbeschwerden am rechten Handgelenk diagnostiziert. Als Komplikation der Radiusfraktur sei ein Morbus Sudeck (CRPS I) aufgetreten, ein Krankheitsbild, das mit der Zeit abklinge und geringe Restbeschwerden hinterlasse, und zwar nicht in dem vom Beschwerdef?hrer berichteten Ausmass. Angesichts des (zu den Beschwerdeschilderungen diskrepanten) intakten muskul?ren und trophischen Zustands des rechten Arms schlossen die Gutachter, dass sich wahrscheinlich die eminenten existentiellen Sorgen des Beschwerdef?hrers schmerzverst?rkend auswirkten. ???????? Zwar f?hrten die Q.___-Gutachter aus, es habe kein somatischer Befund bestanden, der eine Integrit?tssch?digung dargestellt h?tte, aber sie postulierten eine volle Arbeitsf?higkeit aus somatischer Sicht lediglich f?r leichte, einarmig ausf?hrbare T?tigkeiten. Diese sahen sie sodann aufgrund der psychiatrischen Diagnose und der chronischen Schmerzproblematik als auf 70 % reduziert an (vorstehend E. 3.13). ???????? Diese Angaben lassen sich sinnvoll nur dahingehend verstehen, dass die diagnostizierten Restbeschwerden am rechten Handgelenk in somatischer Hinsicht zur Folge haben, dass eine volle Arbeitsf?higkeit nur f?r leichte, einarmig ausf?hrbare T?tigkeiten gegeben ist. Die weitergehende Reduktion der Arbeitsf?higkeit (auf 70 %) ergibt sich aus dem Ausmass der angegebenen Beschwerden, f?r welches ein objektivierbares organisches Korrelat nicht ersichtlich ist. 4.3???? Betreffend Morbus Sudeck oder CRPS stellt sich die Situation wie folgt dar: Aus handchirurgischer Sicht wurde im Januar 2007 als Diagnose ?wahrscheinlich Status nach leichtem CRPS (fr?her Sudeck)? genannt (vorstehend E. 3.3), w?hrend im Bericht ?ber den Aufenthalt in der Klinik E.___ - der ebenfalls im Januar 2007 stattgefunden haben d?rfte - als einzige Diagnose ein Morbus Sudeck genannt wurde (vorstehend E. 3.4). In den Berichten von verschiedenen Handchirurgen vom M?rz 2007 (vorstehend E. 3.5), Juli 2007 (vorstehend E. 3.6) und Januar 2008 (vorstehend E. 3.7) wurde sodann gar nichts bez?glich Sudeck oder CRPS ausgef?hrt. Im Juni 2008 nannte die berichtende Neurologin einen ?Verdacht auf abgelaufenes CRPS? (vorstehend E. 3.8) und der Handchirurg Dr. I.___ f?hrte im Juli 2008 aus, nach der Fraktur mit Gipsbehandlung ?und wahrscheinlich nachfolgendem Sudeck? sei die Beweglichkeit des Handgelenks eingeschr?nkt (vorstehend E. 3.9). Im R.___-Gutachten vom November 2008 wurde dann allerdings, basierend auf Untersuchungen im Juli 2008, ein CRPS II diagnostiziert (vorstehend E. 3.10). Im Februar 2009 berichtete Dr. I.___, die Problematik im Handgelenk habe sich gel?st, der Patient gebe dort auch keine Schmerzen mehr an. Eine zweite Problematik bestehe weiter, wobei er nicht unterscheiden k?nne, ob eine Irritation des Nervus ulnaris vorliege oder eine Symptomausweitung (vorstehend E. 3.11), dies ?brigens, nachdem er rund sieben Monate zuvor noch die Meinung ge?ussert hatte, auf eine Symptomausweitung zu schliessen sei unkorrekt (vorstehend E. 3.9). ???????? Es darf als bemerkenswert bezeichnet werden, dass bezogen auf Januar 2007 zwar in einem Bericht ein Morbus Sudeck, in einem anderen Bericht jedoch bereits ein Status nach CRPS diagnostiziert wurde, und dass die berichtenden Handchirurgen bis und mit Januar 2008 weder einen Morbus Sudeck noch ein CRPS erw?hnten, was nur so verstanden werden kann, dass im Zeitpunkt ihrer Untersuchungen nichts dergleichen festzustellen war. Auch im Juni 2008 wurde ein abgelaufenes - also nicht mehr symptomatisches - CRPS vermutet. ???????? Kurz darauf jedoch, n?mlich im Rahmen der im Juli 2008 erfolgten Untersuchungen, diagnostizierten die R.___-Gutachter ein CRPS II, wor?ber sie im November 2008 berichteten. Wie dies mit dem erw?hnten Fehlen vergleichbarer Diagnosen in fr?heren Berichten vereinbar ist, muss offen bleiben, da sich eine solche Frage retrospektiv wohl nicht mehr beantworten l?sst. Immerhin haben die Q.___-Gutachter in ihrer erg?nzenden Stellungnahme (vorstehend E. 3.13) - obwohl sie explizit darauf angesprochen worden waren - ihrerseits die von den R.___-Gutachtern gestellte Diagnose nicht ausdr?cklich in Zweifel gezogen. Somit ist f?r die Belange der Rechtsanwendung davon auszugehen, dass das Krankheitsbild Sudeck / CRPS jedenfalls im Juli 2008 (wieder) bestanden hat, und zwar l?ngstens bis Januar 2009, denn Dr. I.___ erw?hnte im Februar 2009 nichts dergleichen mehr (vorstehend E. 3.11). 4.4???? Als Zwischenergebnis ist, im Sinne der Beweisw?rdigung, festzuhalten: Als Komplikation der 2006 erlittenen Handgelenksfraktur trat beim Beschwerdef?hrer das Krankheitsbild Sudeck / CRPS auf, das - mit nicht n?her zu quantifizierenden Unterbr?chen - bis Januar 2009 fortbestand. Ab Februar 2009 bestanden aus somatischer Sicht objektivierbare Restbeschwerden im rechten Handgelenk, die eine volle Arbeitsf?higkeit nur f?r leichte, einh?ndig ausf?hrbare T?tigkeit annehmen liessen. 5. 5.1???? Aus psychiatrischer Sicht wurden im Q.___-Gutachten eine chronische Schmerzst?rung, eine Agoraphobie und eine aktuell leichte depressive St?rung diagnostiziert (vorstehend E. 3.12). Im R.___-Gutachten von 2008 war eine mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen diagnostiziert worden. ???????? Um als Unfallfolgen relevant sein zu k?nnen, m?ssen die genannten psychischen Beeintr?chtigungen in rechtsgen?glichem, also insbesondere ad?quatem, Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 2006 stehen. Dies ist anhand der mit BGE 115 V 133 begr?ndeten Praxis (vorstehend E. 1.4) zu pr?fen. 5.2???? Vorab ist zu kl?ren, wie es sich mit der Schwere des Unfallereignisses verh?lt. ?? Das Bundesgericht hat in BGE 115 V 133 einen gew?hnlichen Sturz und ein Ausrutschen als Beispiele f?r ein leichtes Unfallereignis aufgef?hrt (E. 6a). Leichte Unf?lle wurden auch angenommen bei einem Treppensturz auf das Ges?ss mit initial einem Verdacht auf Handgelenksbruch und sp?ter festgestelltem Steissbeinbruch (Urteil U 91/01 vom 19. Dezember 2001), bei einem Ausgleiten beim Tragen einer Motors?ge auf absch?ssigem Gel?nde im Wald (Urteil U 221/04 vom 7. April 2005), bei einem Sturz auf einer Eisfl?che mit Kopfanprall (Urteil U 78/02 vom 25. Februar 2003), bei einem Sturz bei Eisregen mit Schenkelhalsbruch (Urteil U 145/02 vom 2. Dezember 2002), bei einem Sturz beim Hinuntersteigen von einer Baumaschine (Urteil U 18/00 vom 17. Oktober 2000). ???????? Mittelschwere Unf?lle im Grenzbereich zu den leichten Unf?llen wurden angenommen bei einem schweren Sturz auf den R?cken (BGE 123 V 141 E. 3d), bei einem Ausgleiten beim Hinuntersteigen von einer B?schung mit anschliessendem heftigem Aufschlagen mit dem R?cken auf einem Betonst?ck am Boden (BGE 115 V 144 E. 11a-b), bei einem Sturz von einem 1.2 Meter hohen Ger?st mit einer Calcaneusfraktur (RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449), bei einem Sturz in einen Lichtschacht mit Kontusion der rechten H?fte und Distorsion des rechten Knies (Urteil U 232/02 vom 5. August 2003) und bei einem Treppensturz (Urteil 8C_798/2007 vom 3. Juli 2008). ???????? Der Beschwerdef?hrer ist ?ber mehrere Treppenstufen hinabgest?rzt und hat versucht, den Sturz mit Einsatz seines rechten Arms abzufangen. Im Lichte der dargelegten Rechtsprechung ist ein solcher Unfallhergang h?chstens als mittelschweres Ereignis an der Grenze zu einem leichten einstufen. 5.3???? Die Ad?quanz des Kausalzusammenhangs ist vorliegend somit nur zu bejahen, wenn die zu ber?cksichtigenden, unter Ausklammerung psychischer Beschwerdekomponenten zu pr?fenden Kriterien in geh?ufter (Vorliegen von mindestens vier Kriterien) oder auffallender Weise erf?llt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_622/2010 vom 3. Dezember 2010 E. 4.1 mit Hinweis auf BGE 115 V 133 E. 6c/bb; Urteil 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 = SVR 2010 UV Nr. 25 E. 4.5). 5.4???? Offensichtlich nicht erf?llt sind das Kriterium besonders dramatischer Begleitumst?nde oder besonderer Eindr?cklichkeit des Unfalls, das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihrer erfahrungsgem?ssen Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen, und das Kriterium einer ?rztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert h?tte. Dass die Fraktur urspr?nglich ohne An?sthesie reponiert wurde, macht weder das Unfallereignis besonders eindr?cklich (Urk. 1 S. 13 Ziff. 73) noch die Behandlung zu einer Fehlbehandlung (Urk. 1 S. 14 Ziff. 77), und das aufgetretene CRPS ist keine besondere oder schwere Verletzung (Urk. 1 S. 13 f. Ziff. 74) im Sinne des entsprechenden Kriteriums. ???????? Einen erheblichen Einfluss auf die Dauer der ?rztlichen Behandlung hat der Umstand gehabt, dass f?r die vom Beschwerdef?hrer angegebenen Beschwerden nicht wirklich plausible Erkl?rungen zu finden waren, so dass die ?rztlichen Bem?hungen mehr der Diagnostik als der Therapie gewidmet waren. Erstmals im Juni 2008 wurde sodann eine Symptomausweitung vermutet (vorstehend E. 3.8) und im R.___-Gutachten wurde im November die reduzierte Arbeitsf?higkeit f?r leidensangepasste T?tigkeiten nicht nur mit den noch unbehandelten neuropathischen Schmerzen, sondern auch mit einer depressiven Symptomatik begr?ndet. Die psychische (und psychosoziale) Akzentuierung der Beschwerden wurde dann im Q.___-Gutachten klar unterstrichen. Die Dauer der eigentlichen Behandlung der unfallkausalen Handgelenksfraktur und auch, soweit diagnostiziert, des intermittierend aufgetretenen CRPS, kann deshalb nicht als ungew?hnlich lange bezeichnet werden. ???????? Das CRPS wurde von ?rztlicher Seite verschiedentlich als Komplikation der sonst unauff?llig verlaufenden Heilung der erlittenen Fraktur bezeichnet. Wie von den Q.___-Gutachtern erl?utert (vorstehend E. 3.12), kommt es jedoch - leider - nicht selten zum Auftreten dieses Krankheitsbildes. ?berdies ist den Berichten in der Gesamtschau zu entnehmen, dass echtzeitlich nur bezogen auf Januar 2007 und sodann wieder Juli 2008 von einem Sudeck oder einem CRPS die Rede war. Vor diesem Hintergrund kann bezogen auf die beim Unfall erlittene Handgelenksfraktur das Kriterium eines schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen nicht als erf?llt taxiert werden. ???????? Das Kriterium k?rperlicher Dauerschmerzen d?rfte erf?llt sein, allerdings angesichts der erheblichen invalidit?tsfremden sie unterhaltenden und verst?rkenden Faktoren klar nicht in ausgepr?gter Weise. ???????? Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit aufgrund des erlittenen Unfalls sind insofern nicht einfach zu bestimmen, als eine Arbeitsunf?higkeit von 50 % vorbestanden hat und jedenfalls ab August 2008 auch psychische Beeintr?chtigungen eine namhafte Rolle gespielt haben. Vor diesem Hintergrund kann das Kriterium, wenn auch nicht in ausgepr?gter Weise, als erf?llt gelten. 5.5???? Die Pr?fung der Ad?quanzkriterien ergibt somit, dass deren zwei, aber nicht in ausgepr?gter Weise, erf?llt sind. Dies ist weit entfernt von dem, was bei der gegebenen Unfallschwere f?r die Bejahung der Ad?quanz erforderlich w?re (vorstehend E. 5.3), womit diese zu verneinen ist. ???????? Damit steht fest, dass sich eine allf?llige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf die Beeintr?chtigungen somatischer Art (vorstehend E. 4.4) beschr?nkt. 6. 6.1???? Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid die von ihr erbrachten Leistungen per Ende September 2007 eingestellt (sowie einen Anspruch auf Integrit?tsentsch?digung explizit und andere Anspr?che sinngem?ss verneint). ???????? In W?rdigung der Aktenlage kann der genannte Zeitpunkt nicht best?tigt werden, sondern die Einstellung bisher erbrachter Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung) ist erst per Ende Januar 2009 gerechtfertigt. 6.2???? Die Beschwerdegegnerin hat weitere Anspr?che verneint. Bez?glich Integrit?tsentsch?digung kann ihr dabei, gest?tzt auf das Q.___-Gutachten, gefolgt werden. ???????? Hingegen erweist sich das Verneinen eines allf?lligen Rentenanspruchs - ohne n?here Pr?fung - als nicht gerechtfertigt. Immerhin wurde gutachterlich festgehalten, dass dem Beschwerdef?hrer aufgrund der unfallbedingten somatischen Beeintr?chtigungen nur noch leichte, einh?ndig ausf?hrbare T?tigkeiten zu 100 % m?glich sind. ???????? Auf dieser Grundlage ist eine Invalidit?tsbemessung vorzunehmen und ?ber einen allf?lligen Rentenanspruch zu entscheiden. 6.3???? Dies f?hrt zur Gutheissung der Beschwerde im genannten Sinn. 7.?????? Dem anwaltlich vertretenen und in erheblichem Umfang obsiegenden Beschwerdef?hrer steht eine Prozessentsch?digung zu, die beim praxisgem?ssen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuz?glich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2?800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Das Gericht erkennt: 1.???????? Die Beschwerde wird in folgendem Sinn gutgeheissen: ?????????? Der Einspracheentscheid der Swica Gesundheitsorganisation vom 16. Mai 2012 wird dahin abge?ndert, dass die bisher erbrachten Leistungen per 31. Januar 2009 eingestellt werden. ?????????? Ferner wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zur?ckgewiesen, damit sie einen allf?lligen Rentenanspruch ab 1. Februar 2009 pr?fe und dar?ber verf?ge. ?????????? Im ?brigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.???????? Das Verfahren ist kostenlos. 3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Wyss - SWICA Versicherungen AG - Bundesamt f?r Gesundheit 5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). ?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. ?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin K?ch

Ersatzrichterin Romero-K?ser

Gerichtsschreiberin Fehr