Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07006.jsonl.gz/239

L’insuffisance cardiaque est une affection très fréquente touchant environ 2% de la population adulte dans les pays développés, soit plus de 100 000 patients en Suisse, dont la majorité ont plus de 75 ans.1 Un tiers des patients avec une insuffisance cardiaque avancée présentent des troubles de conduction électrique intraventriculaire (bloc de branche) se traduisant par un asynchronisme de la contraction ventriculaire, ce qui diminue la fonction pompe.2,3 La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) implique l’implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateur biventriculaire, qui permet de mieux coordonner la contraction cardiaque et d’améliorer les symptômes ainsi que la capacité fonctionnelle des patients. La sélection des bons patients est un facteur essentiel du traitement car les résultats de la CRT sont parfois inconstants avec 25 à 30% de patients qualifiés de non-répondeurs. De ce fait, de nouvelles populations pourraient être amenées à tirer bénéfice de cette thérapie.
Le principe de la CRT est de réduire l’asynchronisme de contraction myocardique par la pose d’un stimulateur cardiaque relié à des sondes de stimulation implantées au niveau des cavités cardiaques droites et du ventricule gauche (VG) (en général via une branche du sinus coronaire). Cette fonction de resynchronisation peut être couplée à une fonction de défibrillateur automatique implantable, indiqué dans la prévention de la mort subite.
Les premières études ont permis de montrer le bénéfice de la CRT sur des critères fonctionnels, la diminution des hospitalisations toutes causes ou liées à l’insuffisance cardiaque, puis un bénéfice en termes de mortalité.4
Différentes populations de patients ont été incluses dans des études pour aboutir aux recommandations résumées dans la figure 1, et discutées ci-après.
Il existe un niveau de preuve élevé concernant les avantages de la CRT chez les patients de classe III de la NYHA apporté par plusieurs essais cliniques randomisés (tableau 1). Les premiers essais ont démontré les avantages de la CRT sur les symptômes, la structure et la fonction du VG. Une méta-analyse récente a montré que chez ces patients, la CRT améliore les symptômes et réduit la mortalité toutes causes confondues de 22% et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 35%.5
Parmi les patients avec une classe d’insuffisance cardiaque NYHA IV, le niveau de preuve est plus limité en raison du faible nombre de patients inclus dans les études (de 7 à 15%).2 Les études, telles que COMPANION,6 ont toutefois montré que les patients avec une classe NYHA IV bénéficient d’une réduction significative du critère primaire combiné à la mortalité toutes causes et de l’hospitalisation.
Les études REVERSE,7 RAFT 8 et MADIT-CRT 9 ont validé la CRT chez les patients présentant une insuffisance cardiaque relativement peu symptomatique en classe NYHA II, une fraction d’éjection diminuée et un QRS élargi. Les patients susmentionnés ont bénéficié d’une amélioration de la fonction ventriculaire gauche et d’une diminution des hospitalisations pour décompensation cardiaque. Toutefois, le cas de figure des patients en NYHA I n’est pas retenu car ils représentent une minorité de ceux inclus dans ces études (seulement 15% dans l’étude REVERSE 7 et 18% dans l’étude MADIT-CRT 9) et que l’analyse de ce sous-groupe n’a pas montré d’efficacité de la CRT en termes d’hospitalisation ou de mortalité. Par conséquent, la recommandation est limitée aux patients en classe NYHA II.
Les différentes recommandations actuelles utilisent comme marqueur d’asynchronisme cardiaque un QRS élargi (> 120 ms). La place de la CRT chez les patients insuffisants cardiaques à QRS fins a été au centre d’une controverse. En effet, plusieurs études ont montré qu’il n’y avait pas toujours une bonne corrélation entre les asynchronismes électrique et ventriculaire mécanique.7 Toutefois, l’étude RethinQ,10 incluant des patients avec QRS < 130 ms, une FEVG ≤ 35% et un asynchronisme révélé par échographie, a montré l’absence d’amélioration fonctionnelle. L’étude ECHO-CRT11 s’est également intéressée aux patients à complexe QRS étroit et présentant des signes échocardiographiques d’un asynchronisme mécanique mais fut prématurément interrompue à cause d’un excès de mortalité. Face à ces résultats négatifs, on s’aperçoit que la CRT n’est maintenant pas indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chez les patients à QRS fins.
Un autre message, nouveau dans ces recommandations, prend en compte la morphologie du QRS à type de bloc de branche gauche (BBG) ou de «non-BBG», ce dernier incluant les patients avec un bloc de branche droit ou un bloc indéterminé.
Les études MADIT-CRT, RAFT et REVERSE s’accordent pour indiquer que les patients avec BBG bénéficient davantage de la CRT que ceux avec un non-BBG.7–9 Dans l’étude MADIT CRT, chez les patients avec un BBG, aussi bien les patients avec une durée du QRS de 130-150 ms que ceux avec une durée ≥ 150 ms bénéficiaient de la CRT, tandis que l’inverse fut observé pour les patients avec un non-BBG. Les recommandations ESC 2013 (Société européenne de cardiologie) confirment donc l’indication chez les patients en classes II-IV de la NYHA avec un BBG et un QRS > 120 ms comme étant une classe I. Ces recommandations maintiennent toutefois une indication de classe IIa (c’est-à-dire que l’indication devrait être évaluée) chez les patients avec un non-BBG dans la mesure où le QRS est > 150 ms, malgré les données négatives des études précitées.
Il est en général facile d’identifier un bloc de branche droit. Toutefois, la distinction entre un BBG et un bloc indéterminé (ce qui a toute son importance pour l’indication à la CRT), n’est pas toujours évidente. De même, la mesure de la durée du QRS peut parfois être difficile à déterminer avec précision, notamment dans la zone de 140-160 ms, ce qui peut également avoir des implications concernant l’indication à la CRT pour des patients non-BBG. La mesure automatique par certains appareils ECG pourrait se révéler utile dans ces cas.
Des données récentes indiquent que des critères d’asynchronisme à l’échocardiographie permettraient d’identifier des patients non-BBG qui bénéficieraient d’une CRT ou que le placement de la sonde VG en fonction du site de retard de contraction permettrait d’améliorer la réponse à la CRT chez ces patients.11 Ces données prometteuses doivent toutefois être confirmées par des études à plus large échelle.
Les recommandations pour les patients atteints de fibrillation auriculaire chronique ont encore été définies dans la mise à jour. Toutefois, le niveau de preuve de l’efficacité de la resynchronisation cardiaque est plus faible car la quasitotalité des études randomisées ont uniquement inclus des patients en rythme sinusal. La seule étude randomisant la CRT contre un traitement médical seul et incluant des patients en FA/flutter chronique est l’étude RAFT.8 Au total, seuls 13% des patients inclus avaient une FA/un flutter chronique et la CRT n’a pas démontré d’efficacité clinique dans ce sous-groupe. Les recommandations ESC 2013 retiennent néanmoins une indication IIa chez les patients en FA chronique, dans la mesure où ils sont en NYHA III/IV, avec une FEVG ≤ 35% et un QRS ≥ 120 ms (sans critère morphologique), en raison des résultats de l’étude MUSTIC-AF qui a randomisé de manière croisée 37 patients à une stimulation univentriculaire droite vs une stimulation biventriculaire.12 Les recommandations stipulent toutefois qu’une ablation du nœud atrioventriculaire devrait être envisagée en cas de capture biventriculaire dans < 99% du temps.
Il y a également une controverse concernant les patients avec insuffisance cardiaque systolique sans indication de resynchronisation telle que mentionnée ci-dessus, mais nécessitant un stimulateur ventriculaire pour une bradycardie. Effectivement, on a constaté que la stimulation classique du ventricule droit pouvait être à l’origine d’une désynchronisation entre les deux ventricules. Des données non randomisées indiquent que chez les patients déjà implantés avec un stimulateur cardiaque définitif, un tableau d’insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical et une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche, la stimulation cardiaque biventriculaire améliorait la qualité de vie et la tolérance à l’effort de ces patients.
L’indication à une primo-implantation est moins claire chez les patients atteints de bradycardie. Dans l’essai BLOCK-HF,13 les stimulations biventriculaire et ventriculaire droite seule ont été comparées chez 691 patients ayant un bloc auriculoventriculaire et une dysfonction systolique (FEVG ≤ 50%), en classes NYHA I-III, et sans restriction sur la durée du QRS. Les résultats ont montré une réduction de 30% des hospitalisations et de 17% de la mortalité dans le groupe CRT. Basées sur cette étude, les indications actuelles stipulent que la CRT est une indication de classe IIa chez tout patient chez qui une stimulation ventriculaire est indiquée, qui présente une diminution de la FEVG et chez qui il est attendu d’avoir une stimulation ventriculaire fréquente (sans préciser de valeurs seuils pour ces paramètres). Cependant, il faut mentionner que la FEVG moyenne chez les patients nécessitant un pacemaker dans l’étude BLOCKHF était de 43%, que le pourcentage médian de stimulations ventriculaires était > 97%, et qu’il y avait 6,5% de complications liées à la présence d’une sonde gauche. De ce fait, la sélection des patients doit se faire au cas par cas, prenant en compte l’état clinique général, les complications liées aux dispositifs, ainsi que leur coût et leur bénéfice espérés pour un patient donné.
Il y a deux types de dispositifs CRT : le pacemaker biventriculaire (CRT-P) ou le défibrillateur biventriculaire (CRT-D) qui est capable non seulement de stimuler les deux ventricules, mais permet également de traiter les tachyarythmies ventriculaires au moyen d’une stimulation antitachycardique ou de chocs. L’étude COMPANION a montré que même si uniquement la CRT-D est associée à une réduction de la mortalité totale, elle n’avait pas une puissance suffisante pour montrer une supériorité de la CRT-D par rapport à la CRT-P. Différents critères permettent d’aider à faire le choix pour le type de dispositif le plus approprié pour un patient donné (tableau 2).
Les indications actuelles de la CRT peuvent apparaître complexes mais les nouvelles recommandations 2013 sur la resynchronisation vont vers une simplification des indications et s’intéressent beaucoup à diminuer le nombre de patients non répondeurs. Finalement, cette simplification consiste à ne garder qu’une limite à 35% pour la fraction d’éjection, à assimiler les stades fonctionnels NYHA II-IV et fait de la morphologie du QRS un critère essentiel.
Des questions restent en suspens, notamment l’indication à une CRT chez des patients en insuffisance cardiaque ayant une FEVG > 35%, et qui n’ont par ailleurs pas d’indication à une stimulation cardiaque. L’évolution technologique, comme par exemple des sondes ventriculaires gauches quadripolaires ainsi que des techniques d’imagerie visant à mieux choisir les candidats à la CRT ou le site de stimulation du VG, permettrait peut-être d’améliorer le taux de réponses et de faire évoluer les indications actuelles.
> La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) améliore la qualité de vie, la tolérance à l’effort et la mortalité chez des patients bien sélectionnés
> L’indication actuelle à la CRT concerne les patients avec une fraction d’éjection ≤ 35%, en classes fonctionnelles NYHA II-IV ambulatoires, avec un QRS élargi (> 120 ms) et fait de la morphologie du QRS un critère essentiel (les patients non-BBG doivent avoir un QRS > 150 ms)
> Tout patient nécessitant une stimulation ventriculaire, qui présente une dysfonction ventriculaire gauche systolique, devrait être considéré pour une CRT si le pourcentage de stimulations ventriculaires est attendu comme étant élevé
> Le choix entre stimulation biventriculaire sans défibrillateur (CRT-P) ou avec défibrillateur (CRT-D) doit être évalué de cas en cas