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Der Bericht von Associated Press erschütterte die USA: Im Juli 1972 schrieb die Nachrichtenagentur über eine Studie der Gesundheitsbehörde in Tuskegee, Alabama. Dabei waren seit den dreissiger Jahren Hunderte schwarzer, an Syphilis erkrankter Männer nicht behandelt worden. Man wollte, so der menschenverachtende Ansatz, schauen, wie sich die Krankheit «natürlich», also ohne Therapie entwickelt.
Den 600 Studienteilnehmern – von denen 399 an der bei Nichtbehandlung potenziell tödlichen Geschlechtskrankheit litten – wurde gesagt, sie würden wegen «bad blood» (schlechten Blutes) behandelt; ein Begriff, der damals synonym für Syphilis, Anämie und Fatigue verwendet wurde. Als Entschädigung für die Teilnahme wurden die Männer kostenlos medizinisch untersucht und verpflegt. Zudem bekamen sie – zynischerweise – eine Versicherung, welche im Todesfall für die Kosten ihrer Bestattung aufkam.
Vor allem Schwarze sind benachteiligt
Studien mit Schwarzen, die so eklatant gegen ethische Standards verstossen, gibt es heute nicht mehr. Das Problem der Diskriminierung ethnischer Minderheiten in der klinischen Forschung aber ist geblieben. Besonders Schwarze, aber auch – in geringerem Ausmass – Latinos und Amerikaner mit asiatischen Wurzeln sind in klinischen Studien noch immer untervertreten.
«Die klinische Forschung orientiert sich noch immer sehr am weissen Mann mittleren Alters.»Marion Fengler-Veith, Headhunterin bei Heidrick & Struggles
So zeigen Zahlen der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA, dass von den 46’391 Patienten, die 2019 an einer der klinischen Studien teilnahmen, die zur Zulassung eines neuen Medikaments führten, 72 Prozent weiss, 18 Prozent Hispanic (die Kategorie kann mehrere Hautfarben umfassen) und nur 9 Prozent afroamerikanisch oder asiatisch-amerikanisch waren. Zum Vergleich: Afroamerikaner machen 13,4 Prozent der US-Bevölkerung aus.
«Die klinische Forschung orientiert sich noch immer sehr am weissen Mann mittleren Alters», sagt Marion Fengler-Veith. Sie ist Headhunterin bei Heidrick & Struggles mit Schwerpunkt Forschung und Entwicklung in der Life-Sciences-Industrie in Zürich.
Wissenschaft und Forschung sind nur dann wirklich gut, wenn sie alle Bevölkerungsgruppen einschliessen – Männer, Frauen, Weisse, unterschiedliche Altersgruppen und Minderheiten. So weit das Ideal. Doch die Realität ist eine andere. Das zeigt das Beispiel von Krebs, wo die Untervertretung Schwarzer besonders gut untersucht ist.
So waren gemäss einer Analyse des Journalistennetzwerks Pro Publica von Daten der FDA zu 24 von 31 Krebsstudien, die zwischen 2015 und 2018 zu einer Zulassung führten, weniger als 5 Prozent der teilnehmenden Patienten und Patientinnen Schwarze.
Es gibt Studien mit nur 2 Prozent Schwarzen
Besonders krass war die Untervertretung von Schwarzen bei Ninlaro, einem Medikament des japanischen Herstellers Takeda gegen das multiple Myelom, eine besonders verheerende Erkrankung der Plasmazellen im Knochenmark. Ninlaro wurde nur gerade an 13 Schwarzen getestet – oder nur an 1,8 Prozent von 722 Studienteilnehmenden –, obwohl Afroamerikaner mehr als doppelt so häufig von der Krankheit betroffen sind als Weisse. Einer von fünf Patienten, die an einem multiplen Myelom erkranken, ist schwarz.
Ähnlich das Bild bei Alecensa, einem Krebs-Medikament der Roche-Tochter Genentech; hier waren nur 2 Prozent der Studienteilnehmer Afroamerikaner. Roche schreibt, Alecensa sei von der FDA zur Behandlung von Menschen mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) zugelassen, der sich auf andere Teile des Körpers ausgebreitet habe und durch ein abnormales anaplastisches Lymphom-Kinase-Gen (ALK) verursacht werde; nur ein kleiner Prozentsatz aller NSCLC-Patienten (3 bis 5 Prozent) sei davon betroffen.
Studien zeigten, dass die Rasse nicht signifikant mit dem ALK assoziiert sei. Und: «Wir untersuchen weiterhin das Ansprechen der Patienten auf Alecensa in verschiedenen Bevölkerungsgruppen im Post-Marketing-Bereich.»
Nur bei zwei der von den Journalisten von Pro Publica untersuchten Krebsstudien erreichte der Anteil der schwarzen Patientinnen und Patienten 10 Prozent; bei Darzalex, einem Medikament von Johnson & Johnson gegen das mutliple Myelom, und bei Yondelis, einer Therapie von Janssen (ebenfalls J&J) gegen Eierstockkrebs.
Auch eine in der «Jama Oncology», einer Fachzeitschrift der American Medical Association, publizierte Studie zeigt: Minderheiten werden in der Krebsforschung diskriminiert. Untersucht wurden 230 zwischen 2008 und 2018 durchgeführte Krebsstudien mit 112’293 Teilnehmenden. Das Resultat: Bei 63 Prozent der Studien gab es Angaben zur Beteiligung von Weissen, aber nur bei 38 Prozent über diejenige von Schwarzen.
Die Folgen dieser Untervertretung in klinischen Studien können für die Patienten dramatische Konsequenzen haben. Das gilt ganz besonders für Krebs, wo der medizinische Fortschritt zurzeit besonders rasant ist und die Teilnahme an einer klinischen Studie oft die letzte Hoffnung, wenn alle etablierten Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Bei Ninlaro, dem Medikament von Takeda, gewannen die Studienteilnehmer im Durchschnitt sechs Monate, in denen sich der Krebs nicht weiter ausbreitete.
Das Ergebnis sei, dass schwarzen Patienten der Zugang zu potenziell lebensverlängernden Therapien verweigert werde und dass die Resultate der klinischen Studien verdreht würden zugunsten einer nicht existierenden weissen Minderheit, heisst es in einem Editorial von «Nature Cancer».
Viele Barrieren für Schwarze
Die Gründe für die Diskriminierung sind vielfältig. Levi Garraway, Chief Medical Officer bei Roche, schreibt, eine der Barrieren sei, dass die Studienzentren – in der Regel ist das ein grösseres Krankenhaus – keinen Zugang zu den Patienten hätten oder dass ihnen die Erfahrung mit der Rekrutierung von Patienten fehle. «Man nimmt an, dass die Patienten nicht teilnehmen wollten oder könnten und fragt sie deshalb erst gar nicht.»
Doch auch vonseiten der Patienten gebe es Hindernisse, wie dass sie sich nicht von der Arbeit freistellen lassen könnten oder dass es ihnen am nötigen Vertrauen mangle und dass sie Bedenken hinsichtlich der Privatsphäre hätten.
Die Armut ist das grösste Hindernis für Schwarze
Offener Rassismus spiele in den USA eine Rolle, sagt Marion Fengler-Veith, die zwischen 2006 und 2008 in Philadelphia lebte; «doch viel schwerer wiegt die Benachteiligung von Schwarzen im US-Gesundheitssystem», so die studierte Chemikerin, die in den USA Positionen in der Forschung für führende Pharma- und Biotech-Unternehmen besetzte.
Es beginnt damit, dass Schwarze häufiger als Weisse nicht krankenversichert sind (9,8 Prozent versus 13,6 Prozent für 2019). Dazu kommt die Armut, die scheinbare Banalitäten wie den Gang zum Studienzentrum für viele Schwarze zum Ding der Unmöglichkeit macht, weil sie kein Auto besitzen und es kaum öffentliche Verkehrsmittel gibt.
«Die Schwierigkeit liegt darin, die Schwarzen überhaupt für die klinischen Studien zu erreichen.»Marion Fengler-Veith, Chemikerin mit USA-Erfahrung
Aber auch die Frage, wer auf die Kinder aufpasst, wenn die Mutter oder der Vater in der Klinik ist, kann für schwarze Familien in prekären Situationen zum Stolperstein werden, der die Teilnahme an einer klinischen Studie verhindert. «Die Schwierigkeit liegt darin, die Schwarzen überhaupt für die klinischen Studien zu erreichen», sagt Marion Fengler-Veith.
Die Diskriminierung hat viele Gesichter
Doch die Diskriminierung hat noch mehr Facetten. Eine Rolle dürfte nämlich auch spielen, dass ethnische Minderheiten in der medizinischen Versorgung nur eine Nebenrolle spielen. So bezeichneten sich 2019 nur 5 Prozent der amerikanischen Ärzte und nur 2,3 Prozent der Onkologen als Afroamerikaner – bei einem Bevölkerungsanteil von, zur Erinnerung, 13,4 Prozent.
Ähnlich bedrückend sieht es beim Wissenschaftsbetrieb aus. Auch hier gibt es einen Bias. Nur zwischen 3 und 7 Prozent der in der biomedizinischen Forschung Tätigen gehören einer ethnischen Minderheit an. Mehr noch: Schwarze Wissenschafter haben weniger Chancen, von den National Institutes of Health, der wichtigsten US-Gesundheitsbehörde, finanziell unterstützt zu werden.
Nur einer von zehn schwarzen Bewerbern bekam 2019 ein Grant, gegenüber einem von sechs weissen. Mehr noch: «Harte Bewerbungen» aus Gebieten wie der Zell- oder Molekularbiologie hatten grössere Chancen auf Erfolg – doch hier waren die ethnischen Minderheiten untervertreten, just weil sie sich stärker auf Fragen konzentrierten, bei denen es um Unterschiede in der Gesundheitsversorgung ging und darum, was dagegen getan werden könnte.
Das Unrecht von Tuskegee wirkt bis heute nach
Und schliesslich dürfte auch Tuskegee eine Rolle dabei spielen, dass Schwarze bei klinischen Studien untervertreten sind. Auch wenn das Unrecht nun fünfzig und mehr Jahre zurückreicht, der Vertrauensverlust ist noch immer gross: «Es gibt ein tiefes Misstrauen gegen alles, was mit medizinischer Forschung zu tun hat», sagt Fengler-Veith. Viele Schwarze trauten den Institutionen schlicht nicht mehr über den Weg.
Zufallstreffer: Der Fall Henrietta Lacks
1951 suchte die junge Mutter Henrietta Lacks das Johns Hopkins Hospital auf, weil sie unter Blutungen litt. Das Spital in Baltimore zählte im segregationistischen Amerika von damals zu den wenigen, die arme Schwarze behandeln.
Die Gewebeprobe wurde ins Labor von George Gey gebracht, der bei der Untersuchung eine unglaubliche Entdeckung machte. Die Zellen von Henrietta Lacks starben nicht wie die der anderen Patientinnen und Patienten, im Gegenteil, sie vermehrten sich alle 20 bis 24 Stunden. Es war die erste unsterbliche Zelllinie – ein Meilenstein in der Medizingeschichte.
Henrietta Lacks starb ein Jahr später. Ihre Zellen aber – sie werden entsprechend den ersten beiden Buchstaben ihres Vor- und Nachnamens «Hela»-Zellen genannt – haben der Wissenschaft in den vergangenen bald sieben Jahrzehnten unbezahlbare Dienste geleistet.
Sie wurden gebraucht, um einen Impfstoff gegen Kinderlähmung und andere Infektionskrankheiten zu testen, und sie werden auch heute noch eingesetzt, um die Wirkung von Toxinen und Medikamenten auf das Wachstum von Krebszellen zu untersuchen.
Gleichzeitig zeigt die Geschichte, wie in den fünfziger Jahren grundlegende Rechte von Patienten und Patientinnen übergangen wurden. Henrietta Lacks wurde nie gefragt, ob sie ihre Zellen der Wissenschaft zur Verfügung stellen wolle. Das ist heute Pflicht.
Heute würdigt das Johns Hopkins Hospital seine berühmte Patientin mit Henrietta Lacks Symposien und einem Henrietta Lacks Memorial Award. Zudem beschrieb Rebecca Skloot 2010 Henrietta Lacks Geschichte in ihrem Bestseller «Die Unsterblichkeit der Henrietta Lacks» (bei Irisiana).
Dabei wäre es entscheidend, dass die Minderheiten in der klinischen Forschung den Platz einnehmen, der ihnen zusteht. Noch weiss man zwar sehr wenig über genetische Variationen, die bei der Behandlung von Krankheiten eine Rolle spielen. So wirken gewisse Herz-Kreislauf-Medikamente bei Schwarzen anders als bei Weissen. Auch bei altersbedingtem Diabetes Typ 2 können Medikamente je nach Rasse anders wirken.
Aber die Frage wird wichtiger werden, wenn die Wissenschaft in den kommenden Jahren immer mehr über die Zusammenhänge zwischen genetischer Information und Krankheit in Erfahrung bringen wird. Werden Minderheiten nicht angemessen in die klinische Forschung einbezogen, wird man nicht erkennen, ob die Medikamente bei ihnen anders wirken als bei der weissen Mehrheit.
Das Beispiel zeigt: Gute pharmazeutische Forschung wird sich auf Dauer nicht machen lassen, wenn die Minderheiten nicht angemessen berücksichtigt werden. Ganz abgesehen davon, dass es ethisch nicht vertretbar ist, ganze Bevölkerungsgruppen in der medizinischen Forschung zu benachteiligen.
Der Wind dreht, Pharmafirmen setzen auf Inklusion
Der Wind dreht deshalb, die Sensibilität für ethnische Minderheiten in der klinischen Forschung steigt. Die Initiativen, die dem rassistischen Bias in der medizinischen Forschung den Kampf ansagen, häufen sich. Die National Health Institutes wollen bis anhin unterrepräsentierte Bevölkerungsgruppen stärker in die klinische Forschung einbeziehen.
Die American Society of Clinical Oncology hat sich vorgenommen, für mehr ethnische Vielfalt beim Gesundheitspersonal zu sorgen, das sich um Krebskranke kümmert. Und das US National Cancer Institute versucht, der übermässigen Belastung der schwarzen Bevölkerung durch Krebs – Schwarze haben ein höheres Risiko, an Krebs zu sterben, als Weisse – etwas entgegenzusetzen.
Black-Lives-Matter-Bewegung zeigt Wirkung
Inklusion heisst das Gebot der Stunde – zumal jetzt, wo in den USA und in Europa Hunderttausende gegen Diskriminierung auf die Strasse gehen. Bestes Indiz dafür: Die American Association for Cancer Research, eine Vereinigung, der auch die beiden Basler Pharmakonzerne Roche und Novartis angehören, hat im Juni ihre Jahrestagung dem Thema Rassismus in der Krebsforschung gewidmet.
Die Medizin entwickle sich rasant weiter, «aber wenn diese Fortschritte nur bestimmten Bevölkerungsgruppen zukommen, dann ist unsere Arbeit nicht getan», schreibt Levi Garraway von Roche.
Die Reaktion auf Medikamente könne je nach Rasse oder Geschlecht unterschiedlich ausfallen, weshalb es wichtig sei, dass die Teilnehmer klinischer Studien repräsentativ für die Bevölkerung seien. In den USA nähmen heute nur 10 Prozent der Patienten an einer klinischen Studie teil und von diesen seien nur 5 bis 15 Prozent nicht weiss. Weltweit seien es 20 Prozent.
Roche verspricht «mutige Investitionen»
Roche habe deshalb in den USA «Advancing Cancer Research» ins Leben gerufen, eine «substanzielle» Initiative, um die Hürden für Minderheiten zu beseitigen und die Ungleichheiten zu verringern. Dabei habe sich gezeigt, dass die Standortwahl für die klinischen Studien wichtig sei. Ebenso könne eine finanzielle Unterstützung helfen, Belastungen zu reduzieren, die durch die Anreise, Parkgebühren oder Kinderbetreuung entstünden.
«Wir sind uns bewusst, dass wir das nicht allein tun können und dass es mutige Investitionen erfordert, um echte Veränderungen herbeizuführen.»Levi Garraway, Chief Medical Officer bei Roche
Von entscheidender Bedeutung sei zudem die «Gesundheitskompetenz»; sie müsse von vertrauenswürdigen Ärzten vermittelt werden, «damit die verschiedenen Bevölkerungsgruppen ausreichend und umfangreich informiert sind», schreibt der Chief Medical Officer. Und: «Wir sind uns bewusst, dass wir das nicht allein tun können und dass es mutige Investitionen erfordert, um echte Veränderungen herbeizuführen.»
Novartis setzt auf Toolkits und neue Technologien
Auch bei Novartis laufen Anstrengungen, die Diversität bei klinischen Studien zu verbessern und den Minderheiten-Patienten den Zugang einfacher zu machen. Daneben setzt das Unternehmen darauf, die Patienten zum Studiendesign zu befragen, den Patienten und ihren Angehörigen Toolkits mit den wichtigen Meilensteinen der Behandlung abzugeben sowie auf neue Technologien für die Rekrutierung. «Die Vielfalt klinischer Studien ist von zentraler Bedeutung, um die Relevanz der Daten für die verschiedenen Bevölkerungsgruppen zu bestimmen», schreibt das Unternehmen.
Für die Opfer der Tuskegee-Studien kommen all diese Anstrengungen zu spät. Sie und ihre Nachfahren bekamen 1997 eine Entschuldigung des damaligen Präsidenten Bill Clinton und eine Entschädigung von 9 Millionen Dollar. Mit den Folgen des Unrechts von damals aber haben die USA noch heute zu kämpfen.