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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.01003 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 15. Februar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson Samuelsson Recht Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1984 geborene X.___ war zuletzt vom 17. September 2012 bis 15. Juli 2013 als Fachfrau Betreuung bei der Stadt Y.___ angestellt und dabei im Pflegezentrum Z.___ tätig. Am 22. November 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf starke Schmerzen (neuropathisch) im Nackenbereich, Diskushernie und Torticollis bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2/2 und Urk. 7/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tä tigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und sprach der Versicherten Frühinterventionsmassnahmen in Form eines vom 21. Oktober 2014 bis 31. Ok tober 2015 dauernden Ausbildungskurses zur Arzt- und Spitalsekretärin zu (Urk. 7/41). Die berufliche Abklärung in einer Arztpraxis (1. Dezember 2014 bis 28. Februar 2015) wurde per 4. Februar 2015 abgebrochen (Urk. 7/61 und Urk. 7/81). Die IV-Stelle liess die Versicherte daraufhin durch die MEDAS A.___ polydisziplinär (allgemeininternistisch, psychiatrisch und rheu matologisch) begutachten (Expertise vom 2 2. September 2016; Urk. 7/135, er gänzt am 1 0. April 2017, Urk. 7/156). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfah ren ( Urk. 7/161, Urk. 7/163, Urk. 7/168 und Urk. 7/171) wies sie das Leistungs begehren mit Verfügung vom 2 8. Juli 2017 (Urk. 2) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 13. September 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 28. Juli 2017 sei aufzuheben, es sei ein psychiat risches Gerichtsgutachten bei Dr. med. B.___ einzuholen und es sei hernach erneut über die gesetzlichen Ansprüche (insbesondere über einen Rentenanspruch) zu entscheiden. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zwecks Einleitung einer Arbeitsvermittlung zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um die Durchführung einer öffentlichen Ver handlung (S. 3). Am 12. Oktober 2017 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Be schwerde sei abzuweisen. Am 1 7. Dezember 2018 wurde eine öffentliche Verhandlung durchgeführt, wobei der Beschwerdegegnerin das persönliche Erscheinen freigestellt wurde (Protokoll Hauptverhandlung S. 1). Die Beschwerdeführerin reichte dabei zwei neue Berichte ein, welche als Urk. 12/1-2 zu den Akten genommen und der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburts gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver fügung vom 28. Juli 2017 (Urk. 2) damit, dass der Beschwerdeführerin ein Aus bildungskurs zur Arzt- und Spitalsekretärin finanziert worden sei. Diese Ausbil dung habe sie erfolgreich abgeschlossen. Als weitere berufliche Massnahme sei anschliessend eine Abklärung der Leistungsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt zugesprochen worden. Diese Massnahme habe abgebrochen werden müssen (S. 1). Am daraufhin eingeholten Gutachten werde festgehalten. Ihr sei die ange stammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung seit Januar 2013 nicht mehr zumutbar. Für angepasste körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bestehe hingegen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit. Mit diesem Belastungsprofil könne sie die erfolg reich abgeschlossene Ausbildung zur Arzt- und Spitalsekretärin verwerten. Es bestehe ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 19 % (S. 1 f.). 2. 2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), das eingeholte Gutachten und dabei insbesondere das psychiatrische Teilgutach ten seien - aus näher dargelegten Gründen - nicht beweiskräftig, weshalb ein psychiatrisches Gerichtsgutachten - eventualiter ergänzt durch ein neurologi sches Teilgutachten - beantragt werde (S. 4-10). Sie sei nicht mehr arbeitsfähig, dies unter anderem, da sie unter erheblicher Medikation mit schwerwiegenden Nebenwirkungen stehe, was von den Gutachtern nicht berücksichtigt worden sei. Diese seien der Ansicht, dass ein falsches Behandlungskonzept vorliege. Ein the rapeutisches Neukonzept stehe tatsächlich im Raum, spreche aber nicht gegen einen Rentenanspruch. Auch habe sie mehrfach täglich Phasen intensiver Schmerzepisoden. Selbst bei ihrer Freiwilligenarbeit (mehrere Stunden pro Woche für das C.___) komme es immer wieder zu Fehlzeiten (S. 4-7). Die Invaliditätsbe messung sei zudem falsch. Es bestehe auch bei Annahme der festgelegten zumut baren Restarbeitsfähigkeit ein IV-Grad von 20 % und damit Anspruch auf beruf liche Massnahmen (S. 11; vgl. zum Ganzen auch Protokoll S. 1). 3. 3.1 Stv. Chefarzt Dr. med. D.___ und Assis t e nzarzt prakt. med. E.___ vom Rehazentrum F.___, wo die Beschwerdeführerin vom 24. November bis 22. De zember 2015 ein interdisziplinäres Schmerzprogramm absolvierte, hielten in ih rem überarbeiteten Versicherungsbericht vom 9. Februar 2016 (Urk. 7/107) fol gende Diagnosen fest (S. 1): - chronische Zervikobrachialgie rechts seit 12/2012 - Diskushernie C5/6 rechts ohne sicheren Kontakt zur Nervenwurzel C6 - Status nach ventraler Dekompression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte 08/2015 Klinik G.___ (Dr. H.___) - Sensomotorikstörung der rechten Hand - PCO-Syndrom (polyzystische Ovarien) - Therapie mit Androcur - Status nach Hysterektomie - Adipositas Grad III - Status nach chronischer Sinusitis 2012 - Status nach Septumkorrektur / Septum und Turbinoplastik 2012 (Universi tätsspital I.___) - akute Sinusitis rechts max. und Otitis media 2015 - Schlafstörung schmerzbedingt - Ein- und Durchschlafstörungen - leichte depressive Episode Dazu führten sie aus, insgesamt sei es während des Aufenthalts zu einer gewissen Erholung und geringen Teilremission der Schmerzsymptomatik gekommen. Die allgemeine Kraftausdauer und Belastbarkeit hätten gesteigert werden können. Die Beschwerdeführerin gebe einen leicht reduzierten Grundschmerz in der Halswir belsäule (HWS) und im rechten Arm an, die Schmerzattacken jedoch seien gleich geblieben. Der Test für Angst und Depression sei bei Austritt leicht rückläufig gewesen, bei Depression leicht zunehmend, allerdings habe sich beim Test für angstbedingtes Vermeidungsverhalten eine Verschlechterung von 10 Punkten er geben (S. 2 f.). 3.2 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, med. pract. J.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 8. März 2016 ( Urk. 7/111) aus, sie sei seit ungefähr März 2013 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachfrau Betreuung zu 100 % arbeitsunfähig. Aufgrund einer Einschränkung von Belast barkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit sei die Leistungsfähigkeit vermindert (S. 2). In welchem Umfang in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit bestehe, sei unklar, die Einschränkungen würden sich jedoch mit Hilfsmitteln (Walking-Stöcke, Nacken-Heizkissen, spezieller Flaschenöffner, Pedalo, Lage rungskissen) vermindern lassen und zu einer geringfügigen Linderung der Schmerzen führen (S. 3). 3.3 Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in sei nem Bericht vom 29. April 2016 (Urk. 7/114/2-6) folgende Diagnosen (S. 1): - depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung (ICD-10 F32.1) - im Rahmen einer chronischen Zervikobrachialgie rechts (seit 2012) Dazu hielt er fest, eine Persönlichkeitsstörung habe er nicht festgestellt. Die Be schwerdeführerin stehe seit dem 3. Februar 2016 in seiner Behandlung, inzwi schen habe er sie viermal gesehen. Eine medikamentös-antidepressive Behand lung finde derzeit nicht statt. Eine günstige Prognose des psychischen Zustands hänge im Wesentlichen davon ab, ob eine Verbesserung der somatischen Situa tion, an welcher ihre Zukunftsperspektive hänge, erreicht werden könne. Seit dem 3. Februar 2016 sei sie in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig, eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit nicht möglich. In welchem Um fang eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, könne er nicht beurtei len (S. 1 f.). 3.4 Dr. med. L.___, Innere Medizin und Endokrinologie / Diabetologie FMH, Dr. med. M.___, Rheumatologie FMH, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Rheumatolo gie, und Dr. med. O.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellten in ihrem Gutachten vom 22. September 2016 (Urk. 7/135) folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 26): - c hronif i ziertes zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts, mit - möglichem residuellem zervikoradikulärem Syndrom C6/C7, bei - Status nach Dekompression un d Spondylodese des 5. und 6. Hal swirbels 08/2015, bei - Diskushernie daselbst mit möglichem Kontakt zur Ne rv enwurzel C7 rechts - radikulärer Reizsymptomatik der Nerven C5 und C6 rechts - elektromyographisch diskreten Zeichen einer chronischen Schädigung der Nerven C6 und C7 rechts - muskulär bedingtem Thoracic outlet syndrome rechts Zudem führten sie folgende Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Ar beitsfähigkeit aber mit Krankheitswert auf (S. 26): - m orbide Adipositas «Simplex» (160 cm/123.5 kg, Body Mass Index 48.2), mit - Genua valga - multiplen Striae albae an den Fettansatzstellen - Acanthosis nigricans (Hals) - stark positiver Familienanamnese (Frauen mütterlicherseits) - a kzentuierte Persön l ichkeitszüge (ICD-10 Z 73.1) bei - Verdacht auf emotiona l instabile/infantil-histrionische Persönlichkeitsstö rung - Status nach depressiven Episoden - Syndrom der polyzystischen Ovarien (Stein- Leventhal ), mit - leichtem Hirsutismus - Latex-All ergie (05/2015) Weiter hielten sie folgende Nebenbefunde fest (S. 26 f.): - Myopie (Brille) - s tark erhöhte Blutsenkungsreaktion - Colon irri tabile (anamnestisch) - Status nach - 2009 Operation eines radio-palmaren Handgelenksganglions rechts - 2010 Reoperation desselben - 2011 Menorrhagie bei Endometrium-Polypen (Curettage) - 2011 Tonsi l lektomie - 2012 Nasenseptum -Korrektur und Septum- und Turbinoplastik bei chronischer Sinusitis - 2013 Beginn der ambulanten psychiatrischen Therapie - 2013 Peridurale Infiltration zervikal - 2014 laparoskopische Hysterektomie wegen Blutung - 2014 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie - 2015 Spondylodese des 5. und 6. Zervikalwirbels bei dortiger Diskushernie - 2015 Rehabilitations- Hospitalisation ( F.___ ) - 2016 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin klage subjektiv in erster Linie über «chronischen Schmerz», nachdem es 12/2015 bei einer brüsk en Kopfbewegung im Nacken « geklö pft » habe und dieser augenblicklich «blockiert» gewesen sei; der Arzt habe eine Torticollis diagnostiziert und ihr Schmerzmittel und Physiothera pie verschrieben, ohne Erfolg, so dass er sie zunächst zu 50 % und dann zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben habe und schliesslich im Magnetresonanztomogramm eine Diskushernie zum Vorschein gekommen sei. Über die 3.5 inzwischen ver gangenen Jahre seien diese Nackenschmerzen (allerdings unter Einführung von zwei Opiaten) mehr oder weniger gleich geblieben, mit Ausstrahlungen vom 5. bis 6. Halswirbel in den rechten Arm bis in die drei Schwurfinger und nach kranial in den Hinterkopf. Schmerzeshalber müsse sie jede Nacht fünf- bis siebenmal aufstehen und ein «Hot pack» oder das spezielle Heizkissen auf den Nacken legen und eventuell zusätzlich Opiat-Tropfen schlucken. Die zweitwichtigste Schmerz region befinde sich im Kreuz und die drittwichtigste in den Stirnhöhlen. Ihr zweit schlimmstes Gesundheitsproblem sei das «PCO» (Syndrom der polyzystischen Ovarien), weswegen sie unter vermehrter Körperbehaarung, besonders in der Bartregion am Kinn, leide und sich täglich dort rasieren müsse. Mit ihrem Über gewicht habe sie sich inzwischen abgefunden, da mütterlicherseits quasi alle Frauen «dick» seien. Im Gemüt fühle sie sich seit 02/2016 wieder vermehrt de pressiv, nachdem sie schon 02/2013 in ähnlichem Rahmen einen Psychiater auf gesucht habe, welcher ihr ein Antidepressivum verschrieben habe, welches zu Automutilation (Kratzen bis aufs Blut) und zu einem «Nervenzusammenbruch» mit mehreren Schnitten am linken Vorderarm geführt habe. Inzwischen sei sie von zwei anderen Psychiatern ambulant und einem dritten während der Rehabi litationshospitalisation in F.___ behandelt worden, wo ihr die Therapie beim neuen Psychiater arrangiert worden sei, von dem sie sich gut ver standen fühle (S. 25). Objektiv wirke die morbid-adipöse Beschwerdeführerin altersentsprechend, psy chisch etwas auffällig und etwas verlangsamt, anderseits sehr gut über ihre Krankheiten, deren Daten sowie medizinische Ausdrücke orientiert und stim mungsmässig nicht depressiv. Die Hände seien unbeschwielt, es beständen Genua valga, viele feine Striae albae an Schultern, Oberarmen, Brüsten und im Becken- und Gesässbereich, Acan thosis nigricans am Hals, Hirsu tismus nur a m Kinn, zwei Cafe -au- lait - Naevi, horizontale Ritz- oder Schnitt-Streifen-Narben am linken vo laren Vorderarm und ein Achsenorgan mit lumba l er Hyperlordose. Die aktive Be weglichkeit aller drei Wirbe l säulenabschnitte sei normal ausser einer leicht ein geschränkte n Seitneigung der HWS nach links. Es bestehe eine Druckdolenz über dem rechten Beckenkamm. Der Bogen sei normal, aber mit Schmerzangabe in der rechten Schulter. Beim Fersenfall werde Nackenschmerz angegeben. Es beständen eine Myopie (Brille), Tachykardie von 100/min, (schwierig zu messender) Blut druck 100/80 mmHg und ein Verdacht auf leichte Thenar -Atrophie rechts. Im Neurostatus gebe sie eine Hyposensibilität an Schulter, Ober- und Vorderarm so wie den drei Schwurfingern, alles rechts, auf Berührung und Vibration an, die r estliche Untersuchung sei unauffällig. Im Labor fänden sich eine stark erhöhte Blutsenkungsr eaktion, leicht erhöhte Absolut werte von Lympho - und Throm bozyten, ein HbA1c an der obersten Normgrenze und ein leicht vermehrtes LDL-Cholesterin bei normalem atherogenem Index. Die Serum-Spiegel von Amitrip tylin und Nortriptylin befänden sich a m untersten Rand des therapeuti s chen Fensters (S. 25). Aus rheumatologischer Sicht bestehe ein chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts mit möglichem residue l lem sensiblem zervikoradikulä rem Syndrom C6/C7 rechts, bei Status nach ventrale r Dekompression zwischen dem 5. und 6. Zervikalwirbel und dortiger Spondylodese 08/2015, ferner ein mus kulär bedingtes Thoracic outlet syndrome sowie eine Adipositas Grad III. Die Ar beitsunfähigkeit als Fachfrau Betreuung für schwere Pflegefälle betrage 100 %. Hingegen sei die Beschwerdeführerin f ür jegliche körperlich leichte, gelegentlich mittelschwere Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhorizon talen voll arbeitsfähig (S. 25 f.). Aus psychiatrischer Sicht lägen akzentuierte Persönlichkeitszüge vor und es seien die in den Akten aufgeführten Verdachtsmomente auf eine emotional instabile und eine infantil-histrionische Persönlichkeitsstörung sowie depressive Episoden erwähnt. Es bestehe e ine generelle Arbeitsunfähigkeit von 20 % der Norm (S. 26). Zusammengefasst bestehe f ür die angestammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, dies vor allem aus rheumatologischen und viel weniger aus psychiatrischen Gründen. In einer körperlich leichte n, gelegentlich mittelschwere n Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhori zontalen bestehe aufgrund der psychischen Beschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % (S. 27 ). 3. 5 Dr. rer. nat. med. pract. P.___, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, Facharzt interventionelle Schmerztherapie, hielt in einer Stellungnahme vom 11. Januar 2017 ( Urk. 7/166) fest, im rheumatologischen Gutachten seien die ganzen Vorbefunde aufgeführt, aber falsch gewichtet und interpretiert worden. Die Beschwerdeführerin leide nicht an einem rheumatologischen, also entzündli chen Problem. Die rheumatologische Begutachtung sei somit als fachfremd zu sehen. Die objektiven neurologischen Befunde seien im Gutachten zwar korrekt erwähnt worden aber hätten gemäss Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit. Aus der Schmerztherapie sei jedoch bekannt, dass solche neurologischen Schädigungen sehr wohl für die Auslösung von neuropathischen Schmerzen ver antwortlich sein könnten und im Falle der Beschwerdeführerin wohl auch seien. Diese neuropathischen Schmerzen seien immer sehr schwer zu behandeln, vor allem medikamentös. Trotzdem seien sie vorhanden und hätten zweifelslos einen bedeutenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1). 3.6 Dr. M.___ von der MEDAS A.___ führte dazu am 1 0. April 2017 (Urk. 7/156) aus, die Ausbildung der Schweizer Rheumatologen umfasse die ganze konservative Behandlung von Problemen am Bewegungsapparat, nicht al lein den Bereich entzündlich-rheumatischer Affektionen. An der Einschätzung im polydisziplinären Gutachten werde festgehalten (S. 1 f.). 3. 7 Am 2 4. Mai 2017 hielt med. pract. P.___ in seiner Stellungnahme zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/3 ) ergänzend fest, in ihrer bisherigen gelernten Tä tigkeit in der Krankenpflege sei sie arbeitsunfähig. Ob eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit bestehe und ob eine solche Tätigkeit gefunden werden könne, müsse eine arbeitsmedizinische Untersuchung abklären. Es seien bei den Untersuchungen am Uni-Spital S.___ bei ihr Schäden am Nerven nachgewiesen worden und ein wesentliches gesundheitliches Problem von ihr bestehe in den neuropathischen Schmerzen. Eine Beurteilung des neurologischen Schadens müsse deshalb von Neurologen und Schmerztherapeuten erfolgen, Internisten und Rheumatologen seien vom Fach her nicht geeignet, kompliziertere neurolo gisch e Pathologien zu beurteilen (S. 3 f.). 3. 8 Der behandelnde Psychiater Dr. K.___ hielt in seinem Bericht vom 2 4. Juni 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/5 ) fest, diagnostisch handle es sich um eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung mit Suizidalität im Rahmen einer chronischen Schmerzsymptomatik (ICD-10 F33.1). Bei der depressiven Symptomatik handle es sich um eine Folge des schwer chronifizierten Schmerzsyndroms, welches dazu geführt habe, dass d ie Beschwerdeführerin in ihrer Lebensbewältigung und Zukunftsperspektive schwer beeinträchtigt sei. Die teilweise abrupt eskalierenden Schmerzen und das dadurch verursachte Scheitern auch bei der Alltagsroutine führ t e n zu wiederkeh renden auch schweren depressiven Einbrüchen bei dauernd vorhandener depres siver Symptomatik. Auf diesem Hintergrund sei sie nicht arbeitsfähig in einem strukturierten Rahmen, da sie aufgrund der Schmerz- und depressiven Sympto matik nicht in der Lage sei, eine vernünftige, vorausschauende Tagesplanung einzuhalten. Die psychiatrische Begutachtung könne nur ungenügend sein. Als behandelnder Psychiater und Psychotherapeut sei er eindeutig im Vorteil, da er den depressiven Verlauf eindeutig besser und objektiver beurteilen könne. Der Gutachter habe sie nur einmal gesehen und eine Depression ausgeschlossen, da sie gemäss dessen Befund «nicht depressiv war». Die dauernd vorhandene depres sive Symptomatik bedürfe dringend einer psychotherapeutischen Behandlung (S. 3 f.). 3. 9 Hausarzt med. pract. J.___ führte in seinem Bericht vom 4. Juli 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/4 ) aus, sie sei in einer ihren Leiden angepassten Tätigkeit arbeitsfähig. Aufgrund mehrmaliger (2-3/Tag) intensiver Schmerzepiso den tagsüber mit in Folge Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei eine generelle Arbeitsfähigkeit nicht festlegbar. Aktuell sei sie freiwillig mehrere Stunden wö chentlich (bis 2x4h/Woche) für das C.___ aktiv, wobei es auch dort immer wieder zu Fehlzeiten aufgrund von Schmerzexacerbationen komme. Für diese habe sie einen Ketamin-Nasenspray in Reserve erhalten, was sicher auch eine vorüberge hende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach Anwendung nach sich ziehe. Eine 80%ige Arbeitsfähigkeit als Arzt- und Spitalsekretärin sei unrealistisch. Beispiels weise könnten auch die sensiblen Ausfälle beim Schreiben mit Zehnfingersystem störend und einschränkend sein. Zudem habe sie wohl auch eine reduzierte Leis tungsfähigkeit gegenüber Gesunden (S. 4 ). 3. 10 Dr. med. Q.___, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Interventionelle Schmerztherapie SSIPM, stellte in seinem Bericht vom 1 3. De zember 2018 zu Händen der Beschwerdeführerin (Urk. 12/2) unter anderem fol gende Diagnosen: - neuropathische Schmerzen Wurzel C6 rechts - Radikulopathie Wurzel C6 rechts - Failed Neck Surgery Syndrom - Status nach ventraler Dekompression und Spondylodese C5/6 Die Diagnose von neuropathischen Schmerzen im Bereich der Wurzel C6 sei ein deutig bestätigt. Bei der Untersuchung im Schmerzzentrum des I.___ vom 23. Au gust 2016 (quantitative sensorische Testung, QST) seien pathologische Befunde erhoben worden, die eindeutig die Schädigung von sensorischen Fasern der Wur zel bestätigt hätten. Diese Schädigungen beträfen nur die sensorischen afferenten Fasern dieser Nervenwurzel. Die weiteren Fasern dieser Nervenwurzel, die Sensi bilität und Motorik leiten würden, seien nicht wesentlich geschädigt worden. Die typischen neurologischen Untersuchungen wie SEP und EMG seien deshalb nicht beeinträchtigt. Eine Schädigung der Nervenwurzel C6 sei damit zweifelsfrei nach gewiesen. Das Krankheitsbild sei somit zum einen als Radikulopathie Wurzel C6 zu bezeichnen. Zum anderen werde ein solcher Zustand von persistierenden Schmerzen nach einer Operation an der HWS unter dem Begriff des « Failed Neck Surgery Syndroms» zusammengefasst. Es sei ein bekanntes Phänomen, dass durch die Schädigungen dieser Fasern neuropathische Schmerzen auftreten könnten (S. 1 f.). Übliche Schmerzmedikamente seien dabei meistens nicht oder nur einge schränkt wirksam. Bei der Beschwerdeführerin seien alle wesentlichen medika mentösen Therapieoptionen versucht worden. Gute Wirksamkeit habe nicht er zielt werden können. Sie erhalte mit mässiger Wirkung eine seit langer Zeit stabile Dosis eines Opiates. Von einer Sucht könne keinesfalls gesprochen werden, da dafür typische Kriterien wie beispielsweise Dosissteigerung oder fehlende medi zinische Indikation nicht vorlägen (S. 2). Weiterhin sei die Arbeitsfähigkeit durch die starken neuropathischen Schmerzen im rechten Arm auch in einer angepass ten Tätigkeit nicht gegeben (S. 3). 4. 4.1 Bei der Beschwerdeführerin wurde am 7. April 2014 eine QST-Messung durchge führt, welche auffällig pathologische Werte zeigte (vgl. Urk. 7/18/2). Anschlies send erfolgte am 20. August 2015 in der Klinik G.___ eine ventrale Dekom pression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte (Urk. 7/91/3 und Urk. 7/89). Die daraufhin am 24. August und 9. November 2015 durchgeführten Röntgen der HWS hätten intaktes Material ohne Lockerungszeichen gezeigt (Urk. 7/91/1 und Urk. 7/91/3). Die Beschwerdeführerin wurde am 1 6. August 2016 allgemeininternistisch, am 1 7. August 2016 rheumatologisch und am 2 5. August 2016 psychiatrisch begutachtet (Urk. 7/132/1). Gemäss dem behan delnden Dr. Q.___ sei anlässlich einer am 23. August 2016 im Schmerz zentrum des I.___ durchgeführten QST eine Schädigung der Nervenwurzel C6 nachgewiesen worden (E. 3.10 hievor ). Der entsprechende Bericht des I.___ liegt nicht bei den Akten und lag - da erst nach der rheumatologischen Begutachtung erstellt - auch Dr. N.___ nicht vor. Die dem rheumatologischen Gutachter bekannten Unterlagen sind in Bezug auf allfällig nach der Operation vom 20. Au gust 2015 aufgetretene Nervenschädigungen nicht aussagekräftig, nachdem diese in Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Die Beschwerdeführerin ist nach eigenen Angaben und denjenigen ihrer behandelnden Ärzte aufgrund von neuropathi schen Schmerzen erheblich in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (vgl. etwa E. 3.5, E. 3.7 und E. 3.10 hievor ). Diesbezüglich wären vor Erlass der ange - fochtenen Verfügung ergänzende Abklärungen und insbesondere der Beizug des fehlenden I.___ -Berichts erforderlich gewesen. Ob aus somatischer Sicht auch im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung weiterhin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit besteht, kann so nicht beurteilt werden. 4.2 Bei der Beschwerdeführerin wurde seit der Erstanmeldung vom 2 2. November 2013 verschiedentlich eine depressive S törung mit im Verlauf leichter, mittelgra diger und phasenweise schwerer Ausprägung diagnostiziert (vgl. etwa E. 3.1 und 3.3 hievor ). Ohne sich mit den entsprechenden Berichten auseinanderzusetzen, hielt Gutachter Dr. O.___ fest, sie sei während des Gesprächs nicht depressiv gewesen, ob früher leichtere depressive Episoden bestanden hätten oder nicht, sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Seit ihrem letzten Arbeitstag - also dem 25. Januar 2013 (vgl. Urk. 7/10/1) - sei sie aufgrund ihrer psychischen Beschwer den zu 20 % arbeitsunfähig (Urk. 7/135/54 f.). Ohne Auseinandersetzung mit den Vorakten - gemäss welchen jedenfalls eine zumindest vorübergehende höhergra dige Arbeitsunfähigkeit nicht ausgeschlossen werden kann - kann jedoch eine seit dem 25. Januar 2013, also im Zeitpunkt der Begutachtung seit mehr als 3.5 Jahren bestehende 80%ige Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht nicht nachvoll zogen werden. 4.3 Am 2 2. August 2016 scheint im Schmerzambulatorium des I.___ eine Medika mentenaustestung stattgefunden zu haben und seit September 2016 seien im Ab stand von 2-3 Monaten Ketamin-Infusionen verabreicht worden (vgl. Urk. 12/1). Berichte über die Behandlung im Schmerzzentrum des I.___ finden sich in den Unterlagen keine. Die erst nach der Begutachtung geänderte Schmerzmedikation, welche nach Angaben der Beschwerdeführerin einen erheblichen Einfluss auf ihre Leistungsfähigkeit hat (Urk. 1 S. 4 ff.), konnte von den Gutachtern nicht berück sichtigt werden. Ob und in welchem Umfang sich die Arbeitsfähigkeit zwischen September 2016 und dem Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung aufgrund der Anpassung der Medikation verändert hat, kann anhand der vorlie genden Akten nicht festgestellt werden. Der diesbezügliche Sachverhalt erweist sich als nicht ausreichend abgeklärt. 4.4 Nach dem Gesagten kann aufgrund der Akten nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit festgelegt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdefüh rerin arbeits un fähig ist beziehungsweise seit der Erstanmeldung allenfalls vorübergehend war. Nachdem der Sachverhalt in Bezug auf die somatischen Be schwerden nicht ausreichend abgeklärt und die Begutachtung durch die MEDAS A.___ vor bald 2.5 Jahren durchgeführt wurde, ist ein durch das Gericht angeordnetes psychiatrisches Teilgutachten - wie von der Beschwerdeführerin beantragt (Urk. 1 S. 2) - nicht zielführend. Vielmehr ist der angefochtene Ent scheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die fehlenden Berichte einhole, eine neue polydisziplinäre Begutach tung mit mindestens den Disziplinen Psychiatrie und Neurologie sowie wahlweise Rheumatologie oder Orthopädie durchführen lasse und anschliessend über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin erneut entscheide. 5. 5.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 1’0 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) auszurichten. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. Juli 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de r Beschwerdeführerin neu ver füge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’0 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.01003 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 15. Februar 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson Samuelsson Recht Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1984 geborene X.___ war zuletzt vom 17. September 2012 bis 15. Juli 2013 als Fachfrau Betreuung bei der Stadt Y.___ angestellt und dabei im Pflegezentrum Z.___ tätig. Am 22. November 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf starke Schmerzen (neuropathisch) im Nackenbereich, Diskushernie und Torticollis bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2/2 und Urk. 7/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tä tigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und sprach der Versicherten Frühinterventionsmassnahmen in Form eines vom 21. Oktober 2014 bis 31. Ok tober 2015 dauernden Ausbildungskurses zur Arzt- und Spitalsekretärin zu (Urk. 7/41). Die berufliche Abklärung in einer Arztpraxis (1. Dezember 2014 bis 28. Februar 2015) wurde per 4. Februar 2015 abgebrochen (Urk. 7/61 und Urk. 7/81). Die IV-Stelle liess die Versicherte daraufhin durch die MEDAS A.___ polydisziplinär (allgemeininternistisch, psychiatrisch und rheu matologisch) begutachten (Expertise vom 2 2. September 2016; Urk. 7/135, er gänzt am 1 0. April 2017, Urk. 7/156). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfah ren ( Urk. 7/161, Urk. 7/163, Urk. 7/168 und Urk. 7/171) wies sie das Leistungs begehren mit Verfügung vom 2 8. Juli 2017 (Urk. 2) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 13. September 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 28. Juli 2017 sei aufzuheben, es sei ein psychiat risches Gerichtsgutachten bei Dr. med. B.___ einzuholen und es sei hernach erneut über die gesetzlichen Ansprüche (insbesondere über einen Rentenanspruch) zu entscheiden. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zwecks Einleitung einer Arbeitsvermittlung zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um die Durchführung einer öffentlichen Ver handlung (S. 3). Am 12. Oktober 2017 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Be schwerde sei abzuweisen. Am 1 7. Dezember 2018 wurde eine öffentliche Verhandlung durchgeführt, wobei der Beschwerdegegnerin das persönliche Erscheinen freigestellt wurde (Protokoll Hauptverhandlung S. 1). Die Beschwerdeführerin reichte dabei zwei neue Berichte ein, welche als Urk. 12/1-2 zu den Akten genommen und der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburts gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver fügung vom 28. Juli 2017 (Urk. 2) damit, dass der Beschwerdeführerin ein Aus bildungskurs zur Arzt- und Spitalsekretärin finanziert worden sei. Diese Ausbil dung habe sie erfolgreich abgeschlossen. Als weitere berufliche Massnahme sei anschliessend eine Abklärung der Leistungsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt zugesprochen worden. Diese Massnahme habe abgebrochen werden müssen (S. 1). Am daraufhin eingeholten Gutachten werde festgehalten. Ihr sei die ange stammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung seit Januar 2013 nicht mehr zumutbar. Für angepasste körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bestehe hingegen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit. Mit diesem Belastungsprofil könne sie die erfolg reich abgeschlossene Ausbildung zur Arzt- und Spitalsekretärin verwerten. Es bestehe ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 19 % (S. 1 f.). 2. 2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), das eingeholte Gutachten und dabei insbesondere das psychiatrische Teilgutach ten seien - aus näher dargelegten Gründen - nicht beweiskräftig, weshalb ein psychiatrisches Gerichtsgutachten - eventualiter ergänzt durch ein neurologi sches Teilgutachten - beantragt werde (S. 4-10). Sie sei nicht mehr arbeitsfähig, dies unter anderem, da sie unter erheblicher Medikation mit schwerwiegenden Nebenwirkungen stehe, was von den Gutachtern nicht berücksichtigt worden sei. Diese seien der Ansicht, dass ein falsches Behandlungskonzept vorliege. Ein the rapeutisches Neukonzept stehe tatsächlich im Raum, spreche aber nicht gegen einen Rentenanspruch. Auch habe sie mehrfach täglich Phasen intensiver Schmerzepisoden. Selbst bei ihrer Freiwilligenarbeit (mehrere Stunden pro Woche für das C.___) komme es immer wieder zu Fehlzeiten (S. 4-7). Die Invaliditätsbe messung sei zudem falsch. Es bestehe auch bei Annahme der festgelegten zumut baren Restarbeitsfähigkeit ein IV-Grad von 20 % und damit Anspruch auf beruf liche Massnahmen (S. 11; vgl. zum Ganzen auch Protokoll S. 1). 3. 3.1 Stv. Chefarzt Dr. med. D.___ und Assis t e nzarzt prakt. med. E.___ vom Rehazentrum F.___, wo die Beschwerdeführerin vom 24. November bis 22. De zember 2015 ein interdisziplinäres Schmerzprogramm absolvierte, hielten in ih rem überarbeiteten Versicherungsbericht vom 9. Februar 2016 (Urk. 7/107) fol gende Diagnosen fest (S. 1): - chronische Zervikobrachialgie rechts seit 12/2012 - Diskushernie C5/6 rechts ohne sicheren Kontakt zur Nervenwurzel C6 - Status nach ventraler Dekompression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte 08/2015 Klinik G.___ (Dr. H.___) - Sensomotorikstörung der rechten Hand - PCO-Syndrom (polyzystische Ovarien) - Therapie mit Androcur - Status nach Hysterektomie - Adipositas Grad III - Status nach chronischer Sinusitis 2012 - Status nach Septumkorrektur / Septum und Turbinoplastik 2012 (Universi tätsspital I.___) - akute Sinusitis rechts max. und Otitis media 2015 - Schlafstörung schmerzbedingt - Ein- und Durchschlafstörungen - leichte depressive Episode Dazu führten sie aus, insgesamt sei es während des Aufenthalts zu einer gewissen Erholung und geringen Teilremission der Schmerzsymptomatik gekommen. Die allgemeine Kraftausdauer und Belastbarkeit hätten gesteigert werden können. Die Beschwerdeführerin gebe einen leicht reduzierten Grundschmerz in der Halswir belsäule (HWS) und im rechten Arm an, die Schmerzattacken jedoch seien gleich geblieben. Der Test für Angst und Depression sei bei Austritt leicht rückläufig gewesen, bei Depression leicht zunehmend, allerdings habe sich beim Test für angstbedingtes Vermeidungsverhalten eine Verschlechterung von 10 Punkten er geben (S. 2 f.). 3.2 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, med. pract. J.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 8. März 2016 ( Urk. 7/111) aus, sie sei seit ungefähr März 2013 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachfrau Betreuung zu 100 % arbeitsunfähig. Aufgrund einer Einschränkung von Belast barkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit sei die Leistungsfähigkeit vermindert (S. 2). In welchem Umfang in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit bestehe, sei unklar, die Einschränkungen würden sich jedoch mit Hilfsmitteln (Walking-Stöcke, Nacken-Heizkissen, spezieller Flaschenöffner, Pedalo, Lage rungskissen) vermindern lassen und zu einer geringfügigen Linderung der Schmerzen führen (S. 3). 3.3 Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in sei nem Bericht vom 29. April 2016 (Urk. 7/114/2-6) folgende Diagnosen (S. 1): - depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung (ICD-10 F32.1) - im Rahmen einer chronischen Zervikobrachialgie rechts (seit 2012) Dazu hielt er fest, eine Persönlichkeitsstörung habe er nicht festgestellt. Die Be schwerdeführerin stehe seit dem 3. Februar 2016 in seiner Behandlung, inzwi schen habe er sie viermal gesehen. Eine medikamentös-antidepressive Behand lung finde derzeit nicht statt. Eine günstige Prognose des psychischen Zustands hänge im Wesentlichen davon ab, ob eine Verbesserung der somatischen Situa tion, an welcher ihre Zukunftsperspektive hänge, erreicht werden könne. Seit dem 3. Februar 2016 sei sie in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig, eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit nicht möglich. In welchem Um fang eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, könne er nicht beurtei len (S. 1 f.). 3.4 Dr. med. L.___, Innere Medizin und Endokrinologie / Diabetologie FMH, Dr. med. M.___, Rheumatologie FMH, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Rheumatolo gie, und Dr. med. O.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellten in ihrem Gutachten vom 22. September 2016 (Urk. 7/135) folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 26): - c hronif i ziertes zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts, mit - möglichem residuellem zervikoradikulärem Syndrom C6/C7, bei - Status nach Dekompression un d Spondylodese des 5. und 6. Hal swirbels 08/2015, bei - Diskushernie daselbst mit möglichem Kontakt zur Ne rv enwurzel C7 rechts - radikulärer Reizsymptomatik der Nerven C5 und C6 rechts - elektromyographisch diskreten Zeichen einer chronischen Schädigung der Nerven C6 und C7 rechts - muskulär bedingtem Thoracic outlet syndrome rechts Zudem führten sie folgende Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Ar beitsfähigkeit aber mit Krankheitswert auf (S. 26): - m orbide Adipositas «Simplex» (160 cm/123.5 kg, Body Mass Index 48.2), mit - Genua valga - multiplen Striae albae an den Fettansatzstellen - Acanthosis nigricans (Hals) - stark positiver Familienanamnese (Frauen mütterlicherseits) - a kzentuierte Persön l ichkeitszüge (ICD-10 Z 73.1) bei - Verdacht auf emotiona l instabile/infantil-histrionische Persönlichkeitsstö rung - Status nach depressiven Episoden - Syndrom der polyzystischen Ovarien (Stein- Leventhal ), mit - leichtem Hirsutismus - Latex-All ergie (05/2015) Weiter hielten sie folgende Nebenbefunde fest (S. 26 f.): - Myopie (Brille) - s tark erhöhte Blutsenkungsreaktion - Colon irri tabile (anamnestisch) - Status nach - 2009 Operation eines radio-palmaren Handgelenksganglions rechts - 2010 Reoperation desselben - 2011 Menorrhagie bei Endometrium-Polypen (Curettage) - 2011 Tonsi l lektomie - 2012 Nasenseptum -Korrektur und Septum- und Turbinoplastik bei chronischer Sinusitis - 2013 Beginn der ambulanten psychiatrischen Therapie - 2013 Peridurale Infiltration zervikal - 2014 laparoskopische Hysterektomie wegen Blutung - 2014 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie - 2015 Spondylodese des 5. und 6. Zervikalwirbels bei dortiger Diskushernie - 2015 Rehabilitations- Hospitalisation ( F.___ ) - 2016 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin klage subjektiv in erster Linie über «chronischen Schmerz», nachdem es 12/2015 bei einer brüsk en Kopfbewegung im Nacken « geklö pft » habe und dieser augenblicklich «blockiert» gewesen sei; der Arzt habe eine Torticollis diagnostiziert und ihr Schmerzmittel und Physiothera pie verschrieben, ohne Erfolg, so dass er sie zunächst zu 50 % und dann zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben habe und schliesslich im Magnetresonanztomogramm eine Diskushernie zum Vorschein gekommen sei. Über die 3.5 inzwischen ver gangenen Jahre seien diese Nackenschmerzen (allerdings unter Einführung von zwei Opiaten) mehr oder weniger gleich geblieben, mit Ausstrahlungen vom 5. bis 6. Halswirbel in den rechten Arm bis in die drei Schwurfinger und nach kranial in den Hinterkopf. Schmerzeshalber müsse sie jede Nacht fünf- bis siebenmal aufstehen und ein «Hot pack» oder das spezielle Heizkissen auf den Nacken legen und eventuell zusätzlich Opiat-Tropfen schlucken. Die zweitwichtigste Schmerz region befinde sich im Kreuz und die drittwichtigste in den Stirnhöhlen. Ihr zweit schlimmstes Gesundheitsproblem sei das «PCO» (Syndrom der polyzystischen Ovarien), weswegen sie unter vermehrter Körperbehaarung, besonders in der Bartregion am Kinn, leide und sich täglich dort rasieren müsse. Mit ihrem Über gewicht habe sie sich inzwischen abgefunden, da mütterlicherseits quasi alle Frauen «dick» seien. Im Gemüt fühle sie sich seit 02/2016 wieder vermehrt de pressiv, nachdem sie schon 02/2013 in ähnlichem Rahmen einen Psychiater auf gesucht habe, welcher ihr ein Antidepressivum verschrieben habe, welches zu Automutilation (Kratzen bis aufs Blut) und zu einem «Nervenzusammenbruch» mit mehreren Schnitten am linken Vorderarm geführt habe. Inzwischen sei sie von zwei anderen Psychiatern ambulant und einem dritten während der Rehabi litationshospitalisation in F.___ behandelt worden, wo ihr die Therapie beim neuen Psychiater arrangiert worden sei, von dem sie sich gut ver standen fühle (S. 25). Objektiv wirke die morbid-adipöse Beschwerdeführerin altersentsprechend, psy chisch etwas auffällig und etwas verlangsamt, anderseits sehr gut über ihre Krankheiten, deren Daten sowie medizinische Ausdrücke orientiert und stim mungsmässig nicht depressiv. Die Hände seien unbeschwielt, es beständen Genua valga, viele feine Striae albae an Schultern, Oberarmen, Brüsten und im Becken- und Gesässbereich, Acan thosis nigricans am Hals, Hirsu tismus nur a m Kinn, zwei Cafe -au- lait - Naevi, horizontale Ritz- oder Schnitt-Streifen-Narben am linken vo laren Vorderarm und ein Achsenorgan mit lumba l er Hyperlordose. Die aktive Be weglichkeit aller drei Wirbe l säulenabschnitte sei normal ausser einer leicht ein geschränkte n Seitneigung der HWS nach links. Es bestehe eine Druckdolenz über dem rechten Beckenkamm. Der Bogen sei normal, aber mit Schmerzangabe in der rechten Schulter. Beim Fersenfall werde Nackenschmerz angegeben. Es beständen eine Myopie (Brille), Tachykardie von 100/min, (schwierig zu messender) Blut druck 100/80 mmHg und ein Verdacht auf leichte Thenar -Atrophie rechts. Im Neurostatus gebe sie eine Hyposensibilität an Schulter, Ober- und Vorderarm so wie den drei Schwurfingern, alles rechts, auf Berührung und Vibration an, die r estliche Untersuchung sei unauffällig. Im Labor fänden sich eine stark erhöhte Blutsenkungsr eaktion, leicht erhöhte Absolut werte von Lympho - und Throm bozyten, ein HbA1c an der obersten Normgrenze und ein leicht vermehrtes LDL-Cholesterin bei normalem atherogenem Index. Die Serum-Spiegel von Amitrip tylin und Nortriptylin befänden sich a m untersten Rand des therapeuti s chen Fensters (S. 25). Aus rheumatologischer Sicht bestehe ein chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts mit möglichem residue l lem sensiblem zervikoradikulä rem Syndrom C6/C7 rechts, bei Status nach ventrale r Dekompression zwischen dem 5. und 6. Zervikalwirbel und dortiger Spondylodese 08/2015, ferner ein mus kulär bedingtes Thoracic outlet syndrome sowie eine Adipositas Grad III. Die Ar beitsunfähigkeit als Fachfrau Betreuung für schwere Pflegefälle betrage 100 %. Hingegen sei die Beschwerdeführerin f ür jegliche körperlich leichte, gelegentlich mittelschwere Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhorizon talen voll arbeitsfähig (S. 25 f.). Aus psychiatrischer Sicht lägen akzentuierte Persönlichkeitszüge vor und es seien die in den Akten aufgeführten Verdachtsmomente auf eine emotional instabile und eine infantil-histrionische Persönlichkeitsstörung sowie depressive Episoden erwähnt. Es bestehe e ine generelle Arbeitsunfähigkeit von 20 % der Norm (S. 26). Zusammengefasst bestehe f ür die angestammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, dies vor allem aus rheumatologischen und viel weniger aus psychiatrischen Gründen. In einer körperlich leichte n, gelegentlich mittelschwere n Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhori zontalen bestehe aufgrund der psychischen Beschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % (S. 27 ). 3. 5 Dr. rer. nat. med. pract. P.___, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, Facharzt interventionelle Schmerztherapie, hielt in einer Stellungnahme vom 11. Januar 2017 ( Urk. 7/166) fest, im rheumatologischen Gutachten seien die ganzen Vorbefunde aufgeführt, aber falsch gewichtet und interpretiert worden. Die Beschwerdeführerin leide nicht an einem rheumatologischen, also entzündli chen Problem. Die rheumatologische Begutachtung sei somit als fachfremd zu sehen. Die objektiven neurologischen Befunde seien im Gutachten zwar korrekt erwähnt worden aber hätten gemäss Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit. Aus der Schmerztherapie sei jedoch bekannt, dass solche neurologischen Schädigungen sehr wohl für die Auslösung von neuropathischen Schmerzen ver antwortlich sein könnten und im Falle der Beschwerdeführerin wohl auch seien. Diese neuropathischen Schmerzen seien immer sehr schwer zu behandeln, vor allem medikamentös. Trotzdem seien sie vorhanden und hätten zweifelslos einen bedeutenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1). 3.6 Dr. M.___ von der MEDAS A.___ führte dazu am 1 0. April 2017 (Urk. 7/156) aus, die Ausbildung der Schweizer Rheumatologen umfasse die ganze konservative Behandlung von Problemen am Bewegungsapparat, nicht al lein den Bereich entzündlich-rheumatischer Affektionen. An der Einschätzung im polydisziplinären Gutachten werde festgehalten (S. 1 f.). 3. 7 Am 2 4. Mai 2017 hielt med. pract. P.___ in seiner Stellungnahme zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/3 ) ergänzend fest, in ihrer bisherigen gelernten Tä tigkeit in der Krankenpflege sei sie arbeitsunfähig. Ob eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit bestehe und ob eine solche Tätigkeit gefunden werden könne, müsse eine arbeitsmedizinische Untersuchung abklären. Es seien bei den Untersuchungen am Uni-Spital S.___ bei ihr Schäden am Nerven nachgewiesen worden und ein wesentliches gesundheitliches Problem von ihr bestehe in den neuropathischen Schmerzen. Eine Beurteilung des neurologischen Schadens müsse deshalb von Neurologen und Schmerztherapeuten erfolgen, Internisten und Rheumatologen seien vom Fach her nicht geeignet, kompliziertere neurolo gisch e Pathologien zu beurteilen (S. 3 f.). 3. 8 Der behandelnde Psychiater Dr. K.___ hielt in seinem Bericht vom 2 4. Juni 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/5 ) fest, diagnostisch handle es sich um eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung mit Suizidalität im Rahmen einer chronischen Schmerzsymptomatik (ICD-10 F33.1). Bei der depressiven Symptomatik handle es sich um eine Folge des schwer chronifizierten Schmerzsyndroms, welches dazu geführt habe, dass d ie Beschwerdeführerin in ihrer Lebensbewältigung und Zukunftsperspektive schwer beeinträchtigt sei. Die teilweise abrupt eskalierenden Schmerzen und das dadurch verursachte Scheitern auch bei der Alltagsroutine führ t e n zu wiederkeh renden auch schweren depressiven Einbrüchen bei dauernd vorhandener depres siver Symptomatik. Auf diesem Hintergrund sei sie nicht arbeitsfähig in einem strukturierten Rahmen, da sie aufgrund der Schmerz- und depressiven Sympto matik nicht in der Lage sei, eine vernünftige, vorausschauende Tagesplanung einzuhalten. Die psychiatrische Begutachtung könne nur ungenügend sein. Als behandelnder Psychiater und Psychotherapeut sei er eindeutig im Vorteil, da er den depressiven Verlauf eindeutig besser und objektiver beurteilen könne. Der Gutachter habe sie nur einmal gesehen und eine Depression ausgeschlossen, da sie gemäss dessen Befund «nicht depressiv war». Die dauernd vorhandene depres sive Symptomatik bedürfe dringend einer psychotherapeutischen Behandlung (S. 3 f.). 3. 9 Hausarzt med. pract. J.___ führte in seinem Bericht vom 4. Juli 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/4 ) aus, sie sei in einer ihren Leiden angepassten Tätigkeit arbeitsfähig. Aufgrund mehrmaliger (2-3/Tag) intensiver Schmerzepiso den tagsüber mit in Folge Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei eine generelle Arbeitsfähigkeit nicht festlegbar. Aktuell sei sie freiwillig mehrere Stunden wö chentlich (bis 2x4h/Woche) für das C.___ aktiv, wobei es auch dort immer wieder zu Fehlzeiten aufgrund von Schmerzexacerbationen komme. Für diese habe sie einen Ketamin-Nasenspray in Reserve erhalten, was sicher auch eine vorüberge hende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach Anwendung nach sich ziehe. Eine 80%ige Arbeitsfähigkeit als Arzt- und Spitalsekretärin sei unrealistisch. Beispiels weise könnten auch die sensiblen Ausfälle beim Schreiben mit Zehnfingersystem störend und einschränkend sein. Zudem habe sie wohl auch eine reduzierte Leis tungsfähigkeit gegenüber Gesunden (S. 4 ). 3. 10 Dr. med. Q.___, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Interventionelle Schmerztherapie SSIPM, stellte in seinem Bericht vom 1 3. De zember 2018 zu Händen der Beschwerdeführerin (Urk. 12/2) unter anderem fol gende Diagnosen: - neuropathische Schmerzen Wurzel C6 rechts - Radikulopathie Wurzel C6 rechts - Failed Neck Surgery Syndrom - Status nach ventraler Dekompression und Spondylodese C5/6 Die Diagnose von neuropathischen Schmerzen im Bereich der Wurzel C6 sei ein deutig bestätigt. Bei der Untersuchung im Schmerzzentrum des I.___ vom 23. Au gust 2016 (quantitative sensorische Testung, QST) seien pathologische Befunde erhoben worden, die eindeutig die Schädigung von sensorischen Fasern der Wur zel bestätigt hätten. Diese Schädigungen beträfen nur die sensorischen afferenten Fasern dieser Nervenwurzel. Die weiteren Fasern dieser Nervenwurzel, die Sensi bilität und Motorik leiten würden, seien nicht wesentlich geschädigt worden. Die typischen neurologischen Untersuchungen wie SEP und EMG seien deshalb nicht beeinträchtigt. Eine Schädigung der Nervenwurzel C6 sei damit zweifelsfrei nach gewiesen. Das Krankheitsbild sei somit zum einen als Radikulopathie Wurzel C6 zu bezeichnen. Zum anderen werde ein solcher Zustand von persistierenden Schmerzen nach einer Operation an der HWS unter dem Begriff des « Failed Neck Surgery Syndroms» zusammengefasst. Es sei ein bekanntes Phänomen, dass durch die Schädigungen dieser Fasern neuropathische Schmerzen auftreten könnten (S. 1 f.). Übliche Schmerzmedikamente seien dabei meistens nicht oder nur einge schränkt wirksam. Bei der Beschwerdeführerin seien alle wesentlichen medika mentösen Therapieoptionen versucht worden. Gute Wirksamkeit habe nicht er zielt werden können. Sie erhalte mit mässiger Wirkung eine seit langer Zeit stabile Dosis eines Opiates. Von einer Sucht könne keinesfalls gesprochen werden, da dafür typische Kriterien wie beispielsweise Dosissteigerung oder fehlende medi zinische Indikation nicht vorlägen (S. 2). Weiterhin sei die Arbeitsfähigkeit durch die starken neuropathischen Schmerzen im rechten Arm auch in einer angepass ten Tätigkeit nicht gegeben (S. 3). 4. 4.1 Bei der Beschwerdeführerin wurde am 7. April 2014 eine QST-Messung durchge führt, welche auffällig pathologische Werte zeigte (vgl. Urk. 7/18/2). Anschlies send erfolgte am 20. August 2015 in der Klinik G.___ eine ventrale Dekom pression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte (Urk. 7/91/3 und Urk. 7/89). Die daraufhin am 24. August und 9. November 2015 durchgeführten Röntgen der HWS hätten intaktes Material ohne Lockerungszeichen gezeigt (Urk. 7/91/1 und Urk. 7/91/3). Die Beschwerdeführerin wurde am 1 6. August 2016 allgemeininternistisch, am 1 7. August 2016 rheumatologisch und am 2 5. August 2016 psychiatrisch begutachtet (Urk. 7/132/1). Gemäss dem behan delnden Dr. Q.___ sei anlässlich einer am 23. August 2016 im Schmerz zentrum des I.___ durchgeführten QST eine Schädigung der Nervenwurzel C6 nachgewiesen worden (E. 3.10 hievor ). Der entsprechende Bericht des I.___ liegt nicht bei den Akten und lag - da erst nach der rheumatologischen Begutachtung erstellt - auch Dr. N.___ nicht vor. Die dem rheumatologischen Gutachter bekannten Unterlagen sind in Bezug auf allfällig nach der Operation vom 20. Au gust 2015 aufgetretene Nervenschädigungen nicht aussagekräftig, nachdem diese in Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Die Beschwerdeführerin ist nach eigenen Angaben und denjenigen ihrer behandelnden Ärzte aufgrund von neuropathi schen Schmerzen erheblich in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (vgl. etwa E. 3.5, E. 3.7 und E. 3.10 hievor ). Diesbezüglich wären vor Erlass der ange - fochtenen Verfügung ergänzende Abklärungen und insbesondere der Beizug des fehlenden I.___ -Berichts erforderlich gewesen. Ob aus somatischer Sicht auch im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung weiterhin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit besteht, kann so nicht beurteilt werden. 4.2 Bei der Beschwerdeführerin wurde seit der Erstanmeldung vom 2 2. November 2013 verschiedentlich eine depressive S törung mit im Verlauf leichter, mittelgra diger und phasenweise schwerer Ausprägung diagnostiziert (vgl. etwa E. 3.1 und 3.3 hievor ). Ohne sich mit den entsprechenden Berichten auseinanderzusetzen, hielt Gutachter Dr. O.___ fest, sie sei während des Gesprächs nicht depressiv gewesen, ob früher leichtere depressive Episoden bestanden hätten oder nicht, sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Seit ihrem letzten Arbeitstag - also dem 25. Januar 2013 (vgl. Urk. 7/10/1) - sei sie aufgrund ihrer psychischen Beschwer den zu 20 % arbeitsunfähig (Urk. 7/135/54 f.). Ohne Auseinandersetzung mit den Vorakten - gemäss welchen jedenfalls eine zumindest vorübergehende höhergra dige Arbeitsunfähigkeit nicht ausgeschlossen werden kann - kann jedoch eine seit dem 25. Januar 2013, also im Zeitpunkt der Begutachtung seit mehr als 3.5 Jahren bestehende 80%ige Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht nicht nachvoll zogen werden. 4.3 Am 2 2. August 2016 scheint im Schmerzambulatorium des I.___ eine Medika mentenaustestung stattgefunden zu haben und seit September 2016 seien im Ab stand von 2-3 Monaten Ketamin-Infusionen verabreicht worden (vgl. Urk. 12/1). Berichte über die Behandlung im Schmerzzentrum des I.___ finden sich in den Unterlagen keine. Die erst nach der Begutachtung geänderte Schmerzmedikation, welche nach Angaben der Beschwerdeführerin einen erheblichen Einfluss auf ihre Leistungsfähigkeit hat (Urk. 1 S. 4 ff.), konnte von den Gutachtern nicht berück sichtigt werden. Ob und in welchem Umfang sich die Arbeitsfähigkeit zwischen September 2016 und dem Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung aufgrund der Anpassung der Medikation verändert hat, kann anhand der vorlie genden Akten nicht festgestellt werden. Der diesbezügliche Sachverhalt erweist sich als nicht ausreichend abgeklärt. 4.4 Nach dem Gesagten kann aufgrund der Akten nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit festgelegt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdefüh rerin arbeits un fähig ist beziehungsweise seit der Erstanmeldung allenfalls vorübergehend war. Nachdem der Sachverhalt in Bezug auf die somatischen Be schwerden nicht ausreichend abgeklärt und die Begutachtung durch die MEDAS A.___ vor bald 2.5 Jahren durchgeführt wurde, ist ein durch das Gericht angeordnetes psychiatrisches Teilgutachten - wie von der Beschwerdeführerin beantragt (Urk. 1 S. 2) - nicht zielführend. Vielmehr ist der angefochtene Ent scheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die fehlenden Berichte einhole, eine neue polydisziplinäre Begutach tung mit mindestens den Disziplinen Psychiatrie und Neurologie sowie wahlweise Rheumatologie oder Orthopädie durchführen lasse und anschliessend über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin erneut entscheide. 5. 5.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 1’0 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) auszurichten. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. Juli 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de r Beschwerdeführerin neu ver füge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’0 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2017.01003

IV.2017.01003 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Lanzicher

Urteil vom 15. Februar 2019

Urteil vom 15. Februar 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson

vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson Samuelsson Recht

Samuelsson Recht Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich

Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1984 geborene X.___ war zuletzt vom 17. September 2012 bis 15. Juli 2013 als Fachfrau Betreuung bei der Stadt Y.___ angestellt und dabei im Pflegezentrum Z.___ tätig. Am 22. November 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf starke Schmerzen (neuropathisch) im Nackenbereich, Diskushernie und Torticollis bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2/2 und Urk. 7/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tä tigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und sprach der Versicherten Frühinterventionsmassnahmen in Form eines vom 21. Oktober 2014 bis 31. Ok tober 2015 dauernden Ausbildungskurses zur Arzt- und Spitalsekretärin zu (Urk. 7/41). Die berufliche Abklärung in einer Arztpraxis (1. Dezember 2014 bis 28. Februar 2015) wurde per 4. Februar 2015 abgebrochen (Urk. 7/61 und Urk. 7/81). Die IV-Stelle liess die Versicherte daraufhin durch die MEDAS A.___ polydisziplinär (allgemeininternistisch, psychiatrisch und rheu matologisch) begutachten (Expertise vom 2 2. September 2016; Urk. 7/135, er gänzt am 1 0. April 2017, Urk. 7/156). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfah ren ( Urk. 7/161, Urk. 7/163, Urk. 7/168 und Urk. 7/171) wies sie das Leistungs begehren mit Verfügung vom 2 8. Juli 2017 (Urk. 2) ab.

1. Die 1984 geborene X.___ war zuletzt vom 17. September 2012 bis 15. Juli 2013 als Fachfrau Betreuung bei der Stadt Y.___ angestellt und dabei im Pflegezentrum Z.___ tätig. Am 22. November 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf starke Schmerzen (neuropathisch) im Nackenbereich, Diskushernie und Torticollis bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2/2 und Urk. 7/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tä tigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und sprach der Versicherten Frühinterventionsmassnahmen in Form eines vom 21. Oktober 2014 bis 31. Ok tober 2015 dauernden Ausbildungskurses zur Arzt- und Spitalsekretärin zu (Urk. 7/41). Die berufliche Abklärung in einer Arztpraxis (1. Dezember 2014 bis 28. Februar 2015) wurde per 4. Februar 2015 abgebrochen (Urk. 7/61 und Urk. 7/81). Die IV-Stelle liess die Versicherte daraufhin durch die MEDAS A.___ polydisziplinär (allgemeininternistisch, psychiatrisch und rheu matologisch) begutachten (Expertise vom 2 2. September 2016; Urk. 7/135, er gänzt am 1 0. April 2017, Urk. 7/156). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfah ren ( Urk. 7/161, Urk. 7/163, Urk. 7/168 und Urk. 7/171) wies sie das Leistungs begehren mit Verfügung vom 2 8. Juli 2017 (Urk. 2) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 13. September 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 28. Juli 2017 sei aufzuheben, es sei ein psychiat risches Gerichtsgutachten bei Dr. med. B.___ einzuholen und es sei hernach erneut über die gesetzlichen Ansprüche (insbesondere über einen Rentenanspruch) zu entscheiden. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zwecks Einleitung einer Arbeitsvermittlung zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um die Durchführung einer öffentlichen Ver handlung (S. 3). Am 12. Oktober 2017 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Be schwerde sei abzuweisen.

2. Dagegen erhob die Versicherte am 13. September 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 28. Juli 2017 sei aufzuheben, es sei ein psychiat risches Gerichtsgutachten bei Dr. med. B.___ einzuholen und es sei hernach erneut über die gesetzlichen Ansprüche (insbesondere über einen Rentenanspruch) zu entscheiden. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zwecks Einleitung einer Arbeitsvermittlung zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um die Durchführung einer öffentlichen Ver handlung (S. 3). Am 12. Oktober 2017 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Be schwerde sei abzuweisen. Am 1 7. Dezember 2018 wurde eine öffentliche Verhandlung durchgeführt, wobei der Beschwerdegegnerin das persönliche Erscheinen freigestellt wurde (Protokoll Hauptverhandlung S. 1). Die Beschwerdeführerin reichte dabei zwei neue Berichte ein, welche als Urk. 12/1-2 zu den Akten genommen und der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 13).

Am 1 7. Dezember 2018 wurde eine öffentliche Verhandlung durchgeführt, wobei der Beschwerdegegnerin das persönliche Erscheinen freigestellt wurde (Protokoll Hauptverhandlung S. 1). Die Beschwerdeführerin reichte dabei zwei neue Berichte ein, welche als Urk. 12/1-2 zu den Akten genommen und der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1 8. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurden ( Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburts gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburts gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver fügung vom 28. Juli 2017 (Urk. 2) damit, dass der Beschwerdeführerin ein Aus bildungskurs zur Arzt- und Spitalsekretärin finanziert worden sei. Diese Ausbil dung habe sie erfolgreich abgeschlossen. Als weitere berufliche Massnahme sei anschliessend eine Abklärung der Leistungsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt zugesprochen worden. Diese Massnahme habe abgebrochen werden müssen (S. 1). Am daraufhin eingeholten Gutachten werde festgehalten. Ihr sei die ange stammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung seit Januar 2013 nicht mehr zumutbar. Für angepasste körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bestehe hingegen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit. Mit diesem Belastungsprofil könne sie die erfolg reich abgeschlossene Ausbildung zur Arzt- und Spitalsekretärin verwerten. Es bestehe ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 19 % (S. 1 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver fügung vom 28. Juli 2017 (Urk. 2) damit, dass der Beschwerdeführerin ein Aus bildungskurs zur Arzt- und Spitalsekretärin finanziert worden sei. Diese Ausbil dung habe sie erfolgreich abgeschlossen. Als weitere berufliche Massnahme sei anschliessend eine Abklärung der Leistungsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt zugesprochen worden. Diese Massnahme habe abgebrochen werden müssen (S. 1). Am daraufhin eingeholten Gutachten werde festgehalten. Ihr sei die ange stammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung seit Januar 2013 nicht mehr zumutbar. Für angepasste körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bestehe hingegen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit. Mit diesem Belastungsprofil könne sie die erfolg reich abgeschlossene Ausbildung zur Arzt- und Spitalsekretärin verwerten. Es bestehe ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 19 % (S. 1 f.). 2. 2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), das eingeholte Gutachten und dabei insbesondere das psychiatrische Teilgutach ten seien - aus näher dargelegten Gründen - nicht beweiskräftig, weshalb ein psychiatrisches Gerichtsgutachten - eventualiter ergänzt durch ein neurologi sches Teilgutachten - beantragt werde (S. 4-10). Sie sei nicht mehr arbeitsfähig, dies unter anderem, da sie unter erheblicher Medikation mit schwerwiegenden Nebenwirkungen stehe, was von den Gutachtern nicht berücksichtigt worden sei. Diese seien der Ansicht, dass ein falsches Behandlungskonzept vorliege. Ein the rapeutisches Neukonzept stehe tatsächlich im Raum, spreche aber nicht gegen einen Rentenanspruch. Auch habe sie mehrfach täglich Phasen intensiver Schmerzepisoden. Selbst bei ihrer Freiwilligenarbeit (mehrere Stunden pro Woche für das C.___) komme es immer wieder zu Fehlzeiten (S. 4-7). Die Invaliditätsbe messung sei zudem falsch. Es bestehe auch bei Annahme der festgelegten zumut baren Restarbeitsfähigkeit ein IV-Grad von 20 % und damit Anspruch auf beruf liche Massnahmen (S. 11; vgl. zum Ganzen auch Protokoll S. 1).

2. 2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), das eingeholte Gutachten und dabei insbesondere das psychiatrische Teilgutach ten seien - aus näher dargelegten Gründen - nicht beweiskräftig, weshalb ein psychiatrisches Gerichtsgutachten - eventualiter ergänzt durch ein neurologi sches Teilgutachten - beantragt werde (S. 4-10). Sie sei nicht mehr arbeitsfähig, dies unter anderem, da sie unter erheblicher Medikation mit schwerwiegenden Nebenwirkungen stehe, was von den Gutachtern nicht berücksichtigt worden sei. Diese seien der Ansicht, dass ein falsches Behandlungskonzept vorliege. Ein the rapeutisches Neukonzept stehe tatsächlich im Raum, spreche aber nicht gegen einen Rentenanspruch. Auch habe sie mehrfach täglich Phasen intensiver Schmerzepisoden. Selbst bei ihrer Freiwilligenarbeit (mehrere Stunden pro Woche für das C.___) komme es immer wieder zu Fehlzeiten (S. 4-7). Die Invaliditätsbe messung sei zudem falsch. Es bestehe auch bei Annahme der festgelegten zumut baren Restarbeitsfähigkeit ein IV-Grad von 20 % und damit Anspruch auf beruf liche Massnahmen (S. 11; vgl. zum Ganzen auch Protokoll S. 1). 3.

3. 3.1 Stv. Chefarzt Dr. med. D.___ und Assis t e nzarzt prakt. med. E.___ vom Rehazentrum F.___, wo die Beschwerdeführerin vom 24. November bis 22. De zember 2015 ein interdisziplinäres Schmerzprogramm absolvierte, hielten in ih rem überarbeiteten Versicherungsbericht vom 9. Februar 2016 (Urk. 7/107) fol gende Diagnosen fest (S. 1):

3.1 Stv. Chefarzt Dr. med. D.___ und Assis t e nzarzt prakt. med. E.___ vom Rehazentrum F.___, wo die Beschwerdeführerin vom 24. November bis 22. De zember 2015 ein interdisziplinäres Schmerzprogramm absolvierte, hielten in ih rem überarbeiteten Versicherungsbericht vom 9. Februar 2016 (Urk. 7/107) fol gende Diagnosen fest (S. 1): - chronische Zervikobrachialgie rechts seit 12/2012

chronische Zervikobrachialgie rechts seit 12/2012 - Diskushernie C5/6 rechts ohne sicheren Kontakt zur Nervenwurzel C6

Diskushernie C5/6 rechts ohne sicheren Kontakt zur Nervenwurzel C6 - Status nach ventraler Dekompression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte 08/2015 Klinik G.___ (Dr. H.___)

Status nach ventraler Dekompression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte 08/2015 Klinik G.___ (Dr. H.___) - Sensomotorikstörung der rechten Hand

Sensomotorikstörung der rechten Hand - PCO-Syndrom (polyzystische Ovarien)

PCO-Syndrom (polyzystische Ovarien) - Therapie mit Androcur

Therapie mit Androcur - Status nach Hysterektomie

Status nach Hysterektomie - Adipositas Grad III

Adipositas Grad III - Status nach chronischer Sinusitis 2012

Status nach chronischer Sinusitis 2012 - Status nach Septumkorrektur / Septum und Turbinoplastik 2012 (Universi tätsspital I.___)

Status nach Septumkorrektur / Septum und Turbinoplastik 2012 (Universi tätsspital I.___) - akute Sinusitis rechts max. und Otitis media 2015

akute Sinusitis rechts max. und Otitis media 2015 - Schlafstörung schmerzbedingt

Schlafstörung schmerzbedingt - Ein- und Durchschlafstörungen

Ein- und Durchschlafstörungen - leichte depressive Episode

leichte depressive Episode Dazu führten sie aus, insgesamt sei es während des Aufenthalts zu einer gewissen Erholung und geringen Teilremission der Schmerzsymptomatik gekommen. Die allgemeine Kraftausdauer und Belastbarkeit hätten gesteigert werden können. Die Beschwerdeführerin gebe einen leicht reduzierten Grundschmerz in der Halswir belsäule (HWS) und im rechten Arm an, die Schmerzattacken jedoch seien gleich geblieben. Der Test für Angst und Depression sei bei Austritt leicht rückläufig gewesen, bei Depression leicht zunehmend, allerdings habe sich beim Test für angstbedingtes Vermeidungsverhalten eine Verschlechterung von 10 Punkten er geben (S. 2 f.).

Dazu führten sie aus, insgesamt sei es während des Aufenthalts zu einer gewissen Erholung und geringen Teilremission der Schmerzsymptomatik gekommen. Die allgemeine Kraftausdauer und Belastbarkeit hätten gesteigert werden können. Die Beschwerdeführerin gebe einen leicht reduzierten Grundschmerz in der Halswir belsäule (HWS) und im rechten Arm an, die Schmerzattacken jedoch seien gleich geblieben. Der Test für Angst und Depression sei bei Austritt leicht rückläufig gewesen, bei Depression leicht zunehmend, allerdings habe sich beim Test für angstbedingtes Vermeidungsverhalten eine Verschlechterung von 10 Punkten er geben (S. 2 f.). 3.2 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, med. pract. J.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 8. März 2016 ( Urk. 7/111) aus, sie sei seit ungefähr März 2013 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachfrau Betreuung zu 100 % arbeitsunfähig. Aufgrund einer Einschränkung von Belast barkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit sei die Leistungsfähigkeit vermindert (S. 2). In welchem Umfang in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit bestehe, sei unklar, die Einschränkungen würden sich jedoch mit Hilfsmitteln (Walking-Stöcke, Nacken-Heizkissen, spezieller Flaschenöffner, Pedalo, Lage rungskissen) vermindern lassen und zu einer geringfügigen Linderung der Schmerzen führen (S. 3).

3.2 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, med. pract. J.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 8. März 2016 ( Urk. 7/111) aus, sie sei seit ungefähr März 2013 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachfrau Betreuung zu 100 % arbeitsunfähig. Aufgrund einer Einschränkung von Belast barkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit sei die Leistungsfähigkeit vermindert (S. 2). In welchem Umfang in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit bestehe, sei unklar, die Einschränkungen würden sich jedoch mit Hilfsmitteln (Walking-Stöcke, Nacken-Heizkissen, spezieller Flaschenöffner, Pedalo, Lage rungskissen) vermindern lassen und zu einer geringfügigen Linderung der Schmerzen führen (S. 3). 3.3 Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in sei nem Bericht vom 29. April 2016 (Urk. 7/114/2-6) folgende Diagnosen (S. 1):

3.3 Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in sei nem Bericht vom 29. April 2016 (Urk. 7/114/2-6) folgende Diagnosen (S. 1): - depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung (ICD-10 F32.1)

depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung (ICD-10 F32.1) - im Rahmen einer chronischen Zervikobrachialgie rechts (seit 2012)

im Rahmen einer chronischen Zervikobrachialgie rechts (seit 2012) Dazu hielt er fest, eine Persönlichkeitsstörung habe er nicht festgestellt. Die Be schwerdeführerin stehe seit dem 3. Februar 2016 in seiner Behandlung, inzwi schen habe er sie viermal gesehen. Eine medikamentös-antidepressive Behand lung finde derzeit nicht statt. Eine günstige Prognose des psychischen Zustands hänge im Wesentlichen davon ab, ob eine Verbesserung der somatischen Situa tion, an welcher ihre Zukunftsperspektive hänge, erreicht werden könne. Seit dem 3. Februar 2016 sei sie in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig, eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit nicht möglich. In welchem Um fang eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, könne er nicht beurtei len (S. 1 f.).

Dazu hielt er fest, eine Persönlichkeitsstörung habe er nicht festgestellt. Die Be schwerdeführerin stehe seit dem 3. Februar 2016 in seiner Behandlung, inzwi schen habe er sie viermal gesehen. Eine medikamentös-antidepressive Behand lung finde derzeit nicht statt. Eine günstige Prognose des psychischen Zustands hänge im Wesentlichen davon ab, ob eine Verbesserung der somatischen Situa tion, an welcher ihre Zukunftsperspektive hänge, erreicht werden könne. Seit dem 3. Februar 2016 sei sie in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig, eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit nicht möglich. In welchem Um fang eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, könne er nicht beurtei len (S. 1 f.). 3.4 Dr. med. L.___, Innere Medizin und Endokrinologie / Diabetologie FMH, Dr. med. M.___, Rheumatologie FMH, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Rheumatolo gie, und Dr. med. O.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellten in ihrem Gutachten vom 22. September 2016 (Urk. 7/135) folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 26):

3.4 Dr. med. L.___, Innere Medizin und Endokrinologie / Diabetologie FMH, Dr. med. M.___, Rheumatologie FMH, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Rheumatolo gie, und Dr. med. O.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellten in ihrem Gutachten vom 22. September 2016 (Urk. 7/135) folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 26): - c hronif i ziertes zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts, mit

c hronif i ziertes zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts, mit - möglichem residuellem zervikoradikulärem Syndrom C6/C7, bei

möglichem residuellem zervikoradikulärem Syndrom C6/C7, bei - Status nach Dekompression un d Spondylodese des 5. und 6. Hal swirbels 08/2015, bei

Status nach Dekompression un d Spondylodese des 5. und 6. Hal swirbels 08/2015, bei - Diskushernie daselbst mit möglichem Kontakt zur Ne rv enwurzel C7 rechts

Diskushernie daselbst mit möglichem Kontakt zur Ne rv enwurzel C7 rechts - radikulärer Reizsymptomatik der Nerven C5 und C6 rechts

radikulärer Reizsymptomatik der Nerven C5 und C6 rechts - elektromyographisch diskreten Zeichen einer chronischen Schädigung der Nerven C6 und C7 rechts

elektromyographisch diskreten Zeichen einer chronischen Schädigung der Nerven C6 und C7 rechts - muskulär bedingtem Thoracic outlet syndrome rechts

muskulär bedingtem Thoracic outlet syndrome rechts Zudem führten sie folgende Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Ar beitsfähigkeit aber mit Krankheitswert auf (S. 26):

Zudem führten sie folgende Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Ar beitsfähigkeit aber mit Krankheitswert auf (S. 26): - m orbide Adipositas «Simplex» (160 cm/123.5 kg, Body Mass Index 48.2), mit

m orbide Adipositas «Simplex» (160 cm/123.5 kg, Body Mass Index 48.2), mit - Genua valga

Genua valga - multiplen Striae albae an den Fettansatzstellen

multiplen Striae albae an den Fettansatzstellen - Acanthosis nigricans (Hals)

Acanthosis nigricans (Hals) - stark positiver Familienanamnese (Frauen mütterlicherseits)

stark positiver Familienanamnese (Frauen mütterlicherseits) - a kzentuierte Persön l ichkeitszüge (ICD-10 Z 73.1) bei

a kzentuierte Persön l ichkeitszüge (ICD-10 Z 73.1) bei - Verdacht auf emotiona l instabile/infantil-histrionische Persönlichkeitsstö rung

Verdacht auf emotiona l instabile/infantil-histrionische Persönlichkeitsstö rung - Status nach depressiven Episoden

Status nach depressiven Episoden - Syndrom der polyzystischen Ovarien (Stein- Leventhal ), mit

Syndrom der polyzystischen Ovarien (Stein- Leventhal ), mit - leichtem Hirsutismus

leichtem Hirsutismus - Latex-All ergie (05/2015)

Latex-All ergie (05/2015) Weiter hielten sie folgende Nebenbefunde fest (S. 26 f.):

Weiter hielten sie folgende Nebenbefunde fest (S. 26 f.): - Myopie (Brille)

Myopie (Brille) - s tark erhöhte Blutsenkungsreaktion

s tark erhöhte Blutsenkungsreaktion - Colon irri tabile (anamnestisch)

Colon irri tabile (anamnestisch) - Status nach

Status nach - 2009 Operation eines radio-palmaren Handgelenksganglions rechts

2009 Operation eines radio-palmaren Handgelenksganglions rechts - 2010 Reoperation desselben

2010 Reoperation desselben - 2011 Menorrhagie bei Endometrium-Polypen (Curettage)

2011 Menorrhagie bei Endometrium-Polypen (Curettage) - 2011 Tonsi l lektomie

2011 Tonsi l lektomie - 2012 Nasenseptum -Korrektur und Septum- und Turbinoplastik bei chronischer Sinusitis

2012 Nasenseptum -Korrektur und Septum- und Turbinoplastik bei chronischer Sinusitis - 2013 Beginn der ambulanten psychiatrischen Therapie

2013 Beginn der ambulanten psychiatrischen Therapie - 2013 Peridurale Infiltration zervikal

2013 Peridurale Infiltration zervikal - 2014 laparoskopische Hysterektomie wegen Blutung

2014 laparoskopische Hysterektomie wegen Blutung - 2014 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie

2014 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie - 2015 Spondylodese des 5. und 6. Zervikalwirbels bei dortiger Diskushernie

2015 Spondylodese des 5. und 6. Zervikalwirbels bei dortiger Diskushernie - 2015 Rehabilitations- Hospitalisation ( F.___ )

2015 Rehabilitations- Hospitalisation ( F.___ ) - 2016 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie

2016 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin klage subjektiv in erster Linie über «chronischen Schmerz», nachdem es 12/2015 bei einer brüsk en Kopfbewegung im Nacken « geklö pft » habe und dieser augenblicklich «blockiert» gewesen sei; der Arzt habe eine Torticollis diagnostiziert und ihr Schmerzmittel und Physiothera pie verschrieben, ohne Erfolg, so dass er sie zunächst zu 50 % und dann zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben habe und schliesslich im Magnetresonanztomogramm eine Diskushernie zum Vorschein gekommen sei. Über die 3.5 inzwischen ver gangenen Jahre seien diese Nackenschmerzen (allerdings unter Einführung von zwei Opiaten) mehr oder weniger gleich geblieben, mit Ausstrahlungen vom 5. bis 6. Halswirbel in den rechten Arm bis in die drei Schwurfinger und nach kranial in den Hinterkopf. Schmerzeshalber müsse sie jede Nacht fünf- bis siebenmal aufstehen und ein «Hot pack» oder das spezielle Heizkissen auf den Nacken legen und eventuell zusätzlich Opiat-Tropfen schlucken. Die zweitwichtigste Schmerz region befinde sich im Kreuz und die drittwichtigste in den Stirnhöhlen. Ihr zweit schlimmstes Gesundheitsproblem sei das «PCO» (Syndrom der polyzystischen Ovarien), weswegen sie unter vermehrter Körperbehaarung, besonders in der Bartregion am Kinn, leide und sich täglich dort rasieren müsse. Mit ihrem Über gewicht habe sie sich inzwischen abgefunden, da mütterlicherseits quasi alle Frauen «dick» seien. Im Gemüt fühle sie sich seit 02/2016 wieder vermehrt de pressiv, nachdem sie schon 02/2013 in ähnlichem Rahmen einen Psychiater auf gesucht habe, welcher ihr ein Antidepressivum verschrieben habe, welches zu Automutilation (Kratzen bis aufs Blut) und zu einem «Nervenzusammenbruch» mit mehreren Schnitten am linken Vorderarm geführt habe. Inzwischen sei sie von zwei anderen Psychiatern ambulant und einem dritten während der Rehabi litationshospitalisation in F.___ behandelt worden, wo ihr die Therapie beim neuen Psychiater arrangiert worden sei, von dem sie sich gut ver standen fühle (S. 25).

Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin klage subjektiv in erster Linie über «chronischen Schmerz», nachdem es 12/2015 bei einer brüsk en Kopfbewegung im Nacken « geklö pft » habe und dieser augenblicklich «blockiert» gewesen sei; der Arzt habe eine Torticollis diagnostiziert und ihr Schmerzmittel und Physiothera pie verschrieben, ohne Erfolg, so dass er sie zunächst zu 50 % und dann zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben habe und schliesslich im Magnetresonanztomogramm eine Diskushernie zum Vorschein gekommen sei. Über die 3.5 inzwischen ver gangenen Jahre seien diese Nackenschmerzen (allerdings unter Einführung von zwei Opiaten) mehr oder weniger gleich geblieben, mit Ausstrahlungen vom 5. bis 6. Halswirbel in den rechten Arm bis in die drei Schwurfinger und nach kranial in den Hinterkopf. Schmerzeshalber müsse sie jede Nacht fünf- bis siebenmal aufstehen und ein «Hot pack» oder das spezielle Heizkissen auf den Nacken legen und eventuell zusätzlich Opiat-Tropfen schlucken. Die zweitwichtigste Schmerz region befinde sich im Kreuz und die drittwichtigste in den Stirnhöhlen. Ihr zweit schlimmstes Gesundheitsproblem sei das «PCO» (Syndrom der polyzystischen Ovarien), weswegen sie unter vermehrter Körperbehaarung, besonders in der Bartregion am Kinn, leide und sich täglich dort rasieren müsse. Mit ihrem Über gewicht habe sie sich inzwischen abgefunden, da mütterlicherseits quasi alle Frauen «dick» seien. Im Gemüt fühle sie sich seit 02/2016 wieder vermehrt de pressiv, nachdem sie schon 02/2013 in ähnlichem Rahmen einen Psychiater auf gesucht habe, welcher ihr ein Antidepressivum verschrieben habe, welches zu Automutilation (Kratzen bis aufs Blut) und zu einem «Nervenzusammenbruch» mit mehreren Schnitten am linken Vorderarm geführt habe. Inzwischen sei sie von zwei anderen Psychiatern ambulant und einem dritten während der Rehabi litationshospitalisation in F.___ behandelt worden, wo ihr die Therapie beim neuen Psychiater arrangiert worden sei, von dem sie sich gut ver standen fühle (S. 25). Objektiv wirke die morbid-adipöse Beschwerdeführerin altersentsprechend, psy chisch etwas auffällig und etwas verlangsamt, anderseits sehr gut über ihre Krankheiten, deren Daten sowie medizinische Ausdrücke orientiert und stim mungsmässig nicht depressiv. Die Hände seien unbeschwielt, es beständen Genua valga, viele feine Striae albae an Schultern, Oberarmen, Brüsten und im Becken- und Gesässbereich, Acan thosis nigricans am Hals, Hirsu tismus nur a m Kinn, zwei Cafe -au- lait - Naevi, horizontale Ritz- oder Schnitt-Streifen-Narben am linken vo laren Vorderarm und ein Achsenorgan mit lumba l er Hyperlordose. Die aktive Be weglichkeit aller drei Wirbe l säulenabschnitte sei normal ausser einer leicht ein geschränkte n Seitneigung der HWS nach links. Es bestehe eine Druckdolenz über dem rechten Beckenkamm. Der Bogen sei normal, aber mit Schmerzangabe in der rechten Schulter. Beim Fersenfall werde Nackenschmerz angegeben. Es beständen eine Myopie (Brille), Tachykardie von 100/min, (schwierig zu messender) Blut druck 100/80 mmHg und ein Verdacht auf leichte Thenar -Atrophie rechts. Im Neurostatus gebe sie eine Hyposensibilität an Schulter, Ober- und Vorderarm so wie den drei Schwurfingern, alles rechts, auf Berührung und Vibration an, die r estliche Untersuchung sei unauffällig. Im Labor fänden sich eine stark erhöhte Blutsenkungsr eaktion, leicht erhöhte Absolut werte von Lympho - und Throm bozyten, ein HbA1c an der obersten Normgrenze und ein leicht vermehrtes LDL-Cholesterin bei normalem atherogenem Index. Die Serum-Spiegel von Amitrip tylin und Nortriptylin befänden sich a m untersten Rand des therapeuti s chen Fensters (S. 25).

Objektiv wirke die morbid-adipöse Beschwerdeführerin altersentsprechend, psy chisch etwas auffällig und etwas verlangsamt, anderseits sehr gut über ihre Krankheiten, deren Daten sowie medizinische Ausdrücke orientiert und stim mungsmässig nicht depressiv. Die Hände seien unbeschwielt, es beständen Genua valga, viele feine Striae albae an Schultern, Oberarmen, Brüsten und im Becken- und Gesässbereich, Acan thosis nigricans am Hals, Hirsu tismus nur a m Kinn, zwei Cafe -au- lait Naevi, horizontale Ritz- oder Schnitt-Streifen-Narben am linken vo laren Vorderarm und ein Achsenorgan mit lumba l er Hyperlordose. Die aktive Be weglichkeit aller drei Wirbe l säulenabschnitte sei normal ausser einer leicht ein geschränkte n Seitneigung der HWS nach links. Es bestehe eine Druckdolenz über dem rechten Beckenkamm. Der Bogen sei normal, aber mit Schmerzangabe in der rechten Schulter. Beim Fersenfall werde Nackenschmerz angegeben. Es beständen eine Myopie (Brille), Tachykardie von 100/min, (schwierig zu messender) Blut druck 100/80 mmHg und ein Verdacht auf leichte Thenar -Atrophie rechts. Im Neurostatus gebe sie eine Hyposensibilität an Schulter, Ober- und Vorderarm so wie den drei Schwurfingern, alles rechts, auf Berührung und Vibration an, die r estliche Untersuchung sei unauffällig. Im Labor fänden sich eine stark erhöhte Blutsenkungsr eaktion, leicht erhöhte Absolut werte von Lympho - und Throm bozyten, ein HbA1c an der obersten Normgrenze und ein leicht vermehrtes LDL-Cholesterin bei normalem atherogenem Index. Die Serum-Spiegel von Amitrip tylin und Nortriptylin befänden sich a m untersten Rand des therapeuti s chen Fensters (S. 25). Aus rheumatologischer Sicht bestehe ein chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts mit möglichem residue l lem sensiblem zervikoradikulä rem Syndrom C6/C7 rechts, bei Status nach ventrale r Dekompression zwischen dem 5. und 6. Zervikalwirbel und dortiger Spondylodese 08/2015, ferner ein mus kulär bedingtes Thoracic outlet syndrome sowie eine Adipositas Grad III. Die Ar beitsunfähigkeit als Fachfrau Betreuung für schwere Pflegefälle betrage 100 %. Hingegen sei die Beschwerdeführerin f ür jegliche körperlich leichte, gelegentlich mittelschwere Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhorizon talen voll arbeitsfähig (S. 25 f.).

Aus rheumatologischer Sicht bestehe ein chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts mit möglichem residue l lem sensiblem zervikoradikulä rem Syndrom C6/C7 rechts, bei Status nach ventrale r Dekompression zwischen dem 5. und 6. Zervikalwirbel und dortiger Spondylodese 08/2015, ferner ein mus kulär bedingtes Thoracic outlet syndrome sowie eine Adipositas Grad III. Die Ar beitsunfähigkeit als Fachfrau Betreuung für schwere Pflegefälle betrage 100 %. Hingegen sei die Beschwerdeführerin f ür jegliche körperlich leichte, gelegentlich mittelschwere Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhorizon talen voll arbeitsfähig (S. 25 f.). Aus psychiatrischer Sicht lägen akzentuierte Persönlichkeitszüge vor und es seien die in den Akten aufgeführten Verdachtsmomente auf eine emotional instabile und eine infantil-histrionische Persönlichkeitsstörung sowie depressive Episoden erwähnt. Es bestehe e ine generelle Arbeitsunfähigkeit von 20 % der Norm (S. 26).

Aus psychiatrischer Sicht lägen akzentuierte Persönlichkeitszüge vor und es seien die in den Akten aufgeführten Verdachtsmomente auf eine emotional instabile und eine infantil-histrionische Persönlichkeitsstörung sowie depressive Episoden erwähnt. Es bestehe e ine generelle Arbeitsunfähigkeit von 20 % der Norm (S. 26). Zusammengefasst bestehe f ür die angestammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, dies vor allem aus rheumatologischen und viel weniger aus psychiatrischen Gründen. In einer körperlich leichte n, gelegentlich mittelschwere n Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhori zontalen bestehe aufgrund der psychischen Beschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % (S. 27 ).

Zusammengefasst bestehe f ür die angestammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, dies vor allem aus rheumatologischen und viel weniger aus psychiatrischen Gründen. In einer körperlich leichte n, gelegentlich mittelschwere n Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhori zontalen bestehe aufgrund der psychischen Beschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % (S. 27 ). 3. 5 Dr. rer. nat. med. pract. P.___, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, Facharzt interventionelle Schmerztherapie, hielt in einer Stellungnahme vom 11. Januar 2017 ( Urk. 7/166) fest, im rheumatologischen Gutachten seien die ganzen Vorbefunde aufgeführt, aber falsch gewichtet und interpretiert worden. Die Beschwerdeführerin leide nicht an einem rheumatologischen, also entzündli chen Problem. Die rheumatologische Begutachtung sei somit als fachfremd zu sehen. Die objektiven neurologischen Befunde seien im Gutachten zwar korrekt erwähnt worden aber hätten gemäss Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit. Aus der Schmerztherapie sei jedoch bekannt, dass solche neurologischen Schädigungen sehr wohl für die Auslösung von neuropathischen Schmerzen ver antwortlich sein könnten und im Falle der Beschwerdeführerin wohl auch seien. Diese neuropathischen Schmerzen seien immer sehr schwer zu behandeln, vor allem medikamentös. Trotzdem seien sie vorhanden und hätten zweifelslos einen bedeutenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1).

3. 5 Dr. rer. nat. med. pract. P.___, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, Facharzt interventionelle Schmerztherapie, hielt in einer Stellungnahme vom 11. Januar 2017 ( Urk. 7/166) fest, im rheumatologischen Gutachten seien die ganzen Vorbefunde aufgeführt, aber falsch gewichtet und interpretiert worden. Die Beschwerdeführerin leide nicht an einem rheumatologischen, also entzündli chen Problem. Die rheumatologische Begutachtung sei somit als fachfremd zu sehen. Die objektiven neurologischen Befunde seien im Gutachten zwar korrekt erwähnt worden aber hätten gemäss Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit. Aus der Schmerztherapie sei jedoch bekannt, dass solche neurologischen Schädigungen sehr wohl für die Auslösung von neuropathischen Schmerzen ver antwortlich sein könnten und im Falle der Beschwerdeführerin wohl auch seien. Diese neuropathischen Schmerzen seien immer sehr schwer zu behandeln, vor allem medikamentös. Trotzdem seien sie vorhanden und hätten zweifelslos einen bedeutenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1). 3.6 Dr. M.___ von der MEDAS A.___ führte dazu am 1 0. April 2017 (Urk. 7/156) aus, die Ausbildung der Schweizer Rheumatologen umfasse die ganze konservative Behandlung von Problemen am Bewegungsapparat, nicht al lein den Bereich entzündlich-rheumatischer Affektionen. An der Einschätzung im polydisziplinären Gutachten werde festgehalten (S. 1 f.).

3.6 Dr. M.___ von der MEDAS A.___ führte dazu am 1 0. April 2017 (Urk. 7/156) aus, die Ausbildung der Schweizer Rheumatologen umfasse die ganze konservative Behandlung von Problemen am Bewegungsapparat, nicht al lein den Bereich entzündlich-rheumatischer Affektionen. An der Einschätzung im polydisziplinären Gutachten werde festgehalten (S. 1 f.). 3. 7 Am 2 4. Mai 2017 hielt med. pract. P.___ in seiner Stellungnahme zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/3 ) ergänzend fest, in ihrer bisherigen gelernten Tä tigkeit in der Krankenpflege sei sie arbeitsunfähig. Ob eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit bestehe und ob eine solche Tätigkeit gefunden werden könne, müsse eine arbeitsmedizinische Untersuchung abklären. Es seien bei den Untersuchungen am Uni-Spital S.___ bei ihr Schäden am Nerven nachgewiesen worden und ein wesentliches gesundheitliches Problem von ihr bestehe in den neuropathischen Schmerzen. Eine Beurteilung des neurologischen Schadens müsse deshalb von Neurologen und Schmerztherapeuten erfolgen, Internisten und Rheumatologen seien vom Fach her nicht geeignet, kompliziertere neurolo gisch e Pathologien zu beurteilen (S. 3 f.).

3. 7 Am 2 4. Mai 2017 hielt med. pract. P.___ in seiner Stellungnahme zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/3 ) ergänzend fest, in ihrer bisherigen gelernten Tä tigkeit in der Krankenpflege sei sie arbeitsunfähig. Ob eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit bestehe und ob eine solche Tätigkeit gefunden werden könne, müsse eine arbeitsmedizinische Untersuchung abklären. Es seien bei den Untersuchungen am Uni-Spital S.___ bei ihr Schäden am Nerven nachgewiesen worden und ein wesentliches gesundheitliches Problem von ihr bestehe in den neuropathischen Schmerzen. Eine Beurteilung des neurologischen Schadens müsse deshalb von Neurologen und Schmerztherapeuten erfolgen, Internisten und Rheumatologen seien vom Fach her nicht geeignet, kompliziertere neurolo gisch e Pathologien zu beurteilen (S. 3 f.). 3. 8 Der behandelnde Psychiater Dr. K.___ hielt in seinem Bericht vom 2 4. Juni 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/5 ) fest, diagnostisch handle es sich um eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung mit Suizidalität im Rahmen einer chronischen Schmerzsymptomatik (ICD-10 F33.1). Bei der depressiven Symptomatik handle es sich um eine Folge des schwer chronifizierten Schmerzsyndroms, welches dazu geführt habe, dass d ie Beschwerdeführerin in ihrer Lebensbewältigung und Zukunftsperspektive schwer beeinträchtigt sei. Die teilweise abrupt eskalierenden Schmerzen und das dadurch verursachte Scheitern auch bei der Alltagsroutine führ t e n zu wiederkeh renden auch schweren depressiven Einbrüchen bei dauernd vorhandener depres siver Symptomatik. Auf diesem Hintergrund sei sie nicht arbeitsfähig in einem strukturierten Rahmen, da sie aufgrund der Schmerz- und depressiven Sympto matik nicht in der Lage sei, eine vernünftige, vorausschauende Tagesplanung einzuhalten. Die psychiatrische Begutachtung könne nur ungenügend sein. Als behandelnder Psychiater und Psychotherapeut sei er eindeutig im Vorteil, da er den depressiven Verlauf eindeutig besser und objektiver beurteilen könne. Der Gutachter habe sie nur einmal gesehen und eine Depression ausgeschlossen, da sie gemäss dessen Befund «nicht depressiv war». Die dauernd vorhandene depres sive Symptomatik bedürfe dringend einer psychotherapeutischen Behandlung (S. 3 f.).

3. 8 Der behandelnde Psychiater Dr. K.___ hielt in seinem Bericht vom 2 4. Juni 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/5 ) fest, diagnostisch handle es sich um eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung mit Suizidalität im Rahmen einer chronischen Schmerzsymptomatik (ICD-10 F33.1). Bei der depressiven Symptomatik handle es sich um eine Folge des schwer chronifizierten Schmerzsyndroms, welches dazu geführt habe, dass d ie Beschwerdeführerin in ihrer Lebensbewältigung und Zukunftsperspektive schwer beeinträchtigt sei. Die teilweise abrupt eskalierenden Schmerzen und das dadurch verursachte Scheitern auch bei der Alltagsroutine führ t e n zu wiederkeh renden auch schweren depressiven Einbrüchen bei dauernd vorhandener depres siver Symptomatik. Auf diesem Hintergrund sei sie nicht arbeitsfähig in einem strukturierten Rahmen, da sie aufgrund der Schmerz- und depressiven Sympto matik nicht in der Lage sei, eine vernünftige, vorausschauende Tagesplanung einzuhalten. Die psychiatrische Begutachtung könne nur ungenügend sein. Als behandelnder Psychiater und Psychotherapeut sei er eindeutig im Vorteil, da er den depressiven Verlauf eindeutig besser und objektiver beurteilen könne. Der Gutachter habe sie nur einmal gesehen und eine Depression ausgeschlossen, da sie gemäss dessen Befund «nicht depressiv war». Die dauernd vorhandene depres sive Symptomatik bedürfe dringend einer psychotherapeutischen Behandlung (S. 3 f.). 3. 9 Hausarzt med. pract. J.___ führte in seinem Bericht vom 4. Juli 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/4 ) aus, sie sei in einer ihren Leiden angepassten Tätigkeit arbeitsfähig. Aufgrund mehrmaliger (2-3/Tag) intensiver Schmerzepiso den tagsüber mit in Folge Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei eine generelle Arbeitsfähigkeit nicht festlegbar. Aktuell sei sie freiwillig mehrere Stunden wö chentlich (bis 2x4h/Woche) für das C.___ aktiv, wobei es auch dort immer wieder zu Fehlzeiten aufgrund von Schmerzexacerbationen komme. Für diese habe sie einen Ketamin-Nasenspray in Reserve erhalten, was sicher auch eine vorüberge hende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach Anwendung nach sich ziehe. Eine 80%ige Arbeitsfähigkeit als Arzt- und Spitalsekretärin sei unrealistisch. Beispiels weise könnten auch die sensiblen Ausfälle beim Schreiben mit Zehnfingersystem störend und einschränkend sein. Zudem habe sie wohl auch eine reduzierte Leis tungsfähigkeit gegenüber Gesunden (S. 4 ).

3. 9 Hausarzt med. pract. J.___ führte in seinem Bericht vom 4. Juli 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin ( Urk. 3/4 ) aus, sie sei in einer ihren Leiden angepassten Tätigkeit arbeitsfähig. Aufgrund mehrmaliger (2-3/Tag) intensiver Schmerzepiso den tagsüber mit in Folge Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei eine generelle Arbeitsfähigkeit nicht festlegbar. Aktuell sei sie freiwillig mehrere Stunden wö chentlich (bis 2x4h/Woche) für das C.___ aktiv, wobei es auch dort immer wieder zu Fehlzeiten aufgrund von Schmerzexacerbationen komme. Für diese habe sie einen Ketamin-Nasenspray in Reserve erhalten, was sicher auch eine vorüberge hende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach Anwendung nach sich ziehe. Eine 80%ige Arbeitsfähigkeit als Arzt- und Spitalsekretärin sei unrealistisch. Beispiels weise könnten auch die sensiblen Ausfälle beim Schreiben mit Zehnfingersystem störend und einschränkend sein. Zudem habe sie wohl auch eine reduzierte Leis tungsfähigkeit gegenüber Gesunden (S. 4 ). 3. 10 Dr. med. Q.___, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Interventionelle Schmerztherapie SSIPM, stellte in seinem Bericht vom 1 3. De zember 2018 zu Händen der Beschwerdeführerin (Urk. 12/2) unter anderem fol gende Diagnosen:

3. 10 Dr. med. Q.___, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Interventionelle Schmerztherapie SSIPM, stellte in seinem Bericht vom 1 3. De zember 2018 zu Händen der Beschwerdeführerin (Urk. 12/2) unter anderem fol gende Diagnosen: - neuropathische Schmerzen Wurzel C6 rechts

neuropathische Schmerzen Wurzel C6 rechts - Radikulopathie Wurzel C6 rechts

Radikulopathie Wurzel C6 rechts - Failed Neck Surgery Syndrom

Failed Neck Surgery Syndrom - Status nach ventraler Dekompression und Spondylodese C5/6

Status nach ventraler Dekompression und Spondylodese C5/6 Die Diagnose von neuropathischen Schmerzen im Bereich der Wurzel C6 sei ein deutig bestätigt. Bei der Untersuchung im Schmerzzentrum des I.___ vom 23. Au gust 2016 (quantitative sensorische Testung, QST) seien pathologische Befunde erhoben worden, die eindeutig die Schädigung von sensorischen Fasern der Wur zel bestätigt hätten. Diese Schädigungen beträfen nur die sensorischen afferenten Fasern dieser Nervenwurzel. Die weiteren Fasern dieser Nervenwurzel, die Sensi bilität und Motorik leiten würden, seien nicht wesentlich geschädigt worden. Die typischen neurologischen Untersuchungen wie SEP und EMG seien deshalb nicht beeinträchtigt. Eine Schädigung der Nervenwurzel C6 sei damit zweifelsfrei nach gewiesen. Das Krankheitsbild sei somit zum einen als Radikulopathie Wurzel C6 zu bezeichnen. Zum anderen werde ein solcher Zustand von persistierenden Schmerzen nach einer Operation an der HWS unter dem Begriff des « Failed Neck Surgery Syndroms» zusammengefasst. Es sei ein bekanntes Phänomen, dass durch die Schädigungen dieser Fasern neuropathische Schmerzen auftreten könnten (S. 1 f.). Übliche Schmerzmedikamente seien dabei meistens nicht oder nur einge schränkt wirksam. Bei der Beschwerdeführerin seien alle wesentlichen medika mentösen Therapieoptionen versucht worden. Gute Wirksamkeit habe nicht er zielt werden können. Sie erhalte mit mässiger Wirkung eine seit langer Zeit stabile Dosis eines Opiates. Von einer Sucht könne keinesfalls gesprochen werden, da dafür typische Kriterien wie beispielsweise Dosissteigerung oder fehlende medi zinische Indikation nicht vorlägen (S. 2). Weiterhin sei die Arbeitsfähigkeit durch die starken neuropathischen Schmerzen im rechten Arm auch in einer angepass ten Tätigkeit nicht gegeben (S. 3).

Die Diagnose von neuropathischen Schmerzen im Bereich der Wurzel C6 sei ein deutig bestätigt. Bei der Untersuchung im Schmerzzentrum des I.___ vom 23. Au gust 2016 (quantitative sensorische Testung, QST) seien pathologische Befunde erhoben worden, die eindeutig die Schädigung von sensorischen Fasern der Wur zel bestätigt hätten. Diese Schädigungen beträfen nur die sensorischen afferenten Fasern dieser Nervenwurzel. Die weiteren Fasern dieser Nervenwurzel, die Sensi bilität und Motorik leiten würden, seien nicht wesentlich geschädigt worden. Die typischen neurologischen Untersuchungen wie SEP und EMG seien deshalb nicht beeinträchtigt. Eine Schädigung der Nervenwurzel C6 sei damit zweifelsfrei nach gewiesen. Das Krankheitsbild sei somit zum einen als Radikulopathie Wurzel C6 zu bezeichnen. Zum anderen werde ein solcher Zustand von persistierenden Schmerzen nach einer Operation an der HWS unter dem Begriff des « Failed Neck Surgery Syndroms» zusammengefasst. Es sei ein bekanntes Phänomen, dass durch die Schädigungen dieser Fasern neuropathische Schmerzen auftreten könnten (S. 1 f.). Übliche Schmerzmedikamente seien dabei meistens nicht oder nur einge schränkt wirksam. Bei der Beschwerdeführerin seien alle wesentlichen medika mentösen Therapieoptionen versucht worden. Gute Wirksamkeit habe nicht er zielt werden können. Sie erhalte mit mässiger Wirkung eine seit langer Zeit stabile Dosis eines Opiates. Von einer Sucht könne keinesfalls gesprochen werden, da dafür typische Kriterien wie beispielsweise Dosissteigerung oder fehlende medi zinische Indikation nicht vorlägen (S. 2). Weiterhin sei die Arbeitsfähigkeit durch die starken neuropathischen Schmerzen im rechten Arm auch in einer angepass ten Tätigkeit nicht gegeben (S. 3). 4.

4. 4.1 Bei der Beschwerdeführerin wurde am 7. April 2014 eine QST-Messung durchge führt, welche auffällig pathologische Werte zeigte (vgl. Urk. 7/18/2). Anschlies send erfolgte am 20. August 2015 in der Klinik G.___ eine ventrale Dekom pression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte (Urk. 7/91/3 und Urk. 7/89). Die daraufhin am 24. August und 9. November 2015 durchgeführten Röntgen der HWS hätten intaktes Material ohne Lockerungszeichen gezeigt (Urk. 7/91/1 und Urk. 7/91/3). Die Beschwerdeführerin wurde am 1 6. August 2016 allgemeininternistisch, am 1 7. August 2016 rheumatologisch und am 2 5. August 2016 psychiatrisch begutachtet (Urk. 7/132/1). Gemäss dem behan delnden Dr. Q.___ sei anlässlich einer am 23. August 2016 im Schmerz zentrum des I.___ durchgeführten QST eine Schädigung der Nervenwurzel C6 nachgewiesen worden (E. 3.10 hievor ). Der entsprechende Bericht des I.___ liegt nicht bei den Akten und lag - da erst nach der rheumatologischen Begutachtung erstellt - auch Dr. N.___ nicht vor. Die dem rheumatologischen Gutachter bekannten Unterlagen sind in Bezug auf allfällig nach der Operation vom 20. Au gust 2015 aufgetretene Nervenschädigungen nicht aussagekräftig, nachdem diese in Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Die Beschwerdeführerin ist nach eigenen Angaben und denjenigen ihrer behandelnden Ärzte aufgrund von neuropathi schen Schmerzen erheblich in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (vgl. etwa E. 3.5, E. 3.7 und E. 3.10 hievor ). Diesbezüglich wären vor Erlass der ange - fochtenen Verfügung ergänzende Abklärungen und insbesondere der Beizug des fehlenden I.___ -Berichts erforderlich gewesen. Ob aus somatischer Sicht auch im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung weiterhin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit besteht, kann so nicht beurteilt werden.

4.1 Bei der Beschwerdeführerin wurde am 7. April 2014 eine QST-Messung durchge führt, welche auffällig pathologische Werte zeigte (vgl. Urk. 7/18/2). Anschlies send erfolgte am 20. August 2015 in der Klinik G.___ eine ventrale Dekom pression C5/6 und Spondylodese mittels Cage und Platte (Urk. 7/91/3 und Urk. 7/89). Die daraufhin am 24. August und 9. November 2015 durchgeführten Röntgen der HWS hätten intaktes Material ohne Lockerungszeichen gezeigt (Urk. 7/91/1 und Urk. 7/91/3). Die Beschwerdeführerin wurde am 1 6. August 2016 allgemeininternistisch, am 1 7. August 2016 rheumatologisch und am 2 5. August 2016 psychiatrisch begutachtet (Urk. 7/132/1). Gemäss dem behan delnden Dr. Q.___ sei anlässlich einer am 23. August 2016 im Schmerz zentrum des I.___ durchgeführten QST eine Schädigung der Nervenwurzel C6 nachgewiesen worden (E. 3.10 hievor ). Der entsprechende Bericht des I.___ liegt nicht bei den Akten und lag - da erst nach der rheumatologischen Begutachtung erstellt - auch Dr. N.___ nicht vor. Die dem rheumatologischen Gutachter bekannten Unterlagen sind in Bezug auf allfällig nach der Operation vom 20. Au gust 2015 aufgetretene Nervenschädigungen nicht aussagekräftig, nachdem diese in Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Die Beschwerdeführerin ist nach eigenen Angaben und denjenigen ihrer behandelnden Ärzte aufgrund von neuropathi schen Schmerzen erheblich in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (vgl. etwa E. 3.5, E. 3.7 und E. 3.10 hievor ). Diesbezüglich wären vor Erlass der ange fochtenen Verfügung ergänzende Abklärungen und insbesondere der Beizug des fehlenden I.___ -Berichts erforderlich gewesen. Ob aus somatischer Sicht auch im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung weiterhin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit besteht, kann so nicht beurteilt werden. 4.2 Bei der Beschwerdeführerin wurde seit der Erstanmeldung vom 2 2. November 2013 verschiedentlich eine depressive S törung mit im Verlauf leichter, mittelgra diger und phasenweise schwerer Ausprägung diagnostiziert (vgl. etwa E. 3.1 und 3.3 hievor ). Ohne sich mit den entsprechenden Berichten auseinanderzusetzen, hielt Gutachter Dr. O.___ fest, sie sei während des Gesprächs nicht depressiv gewesen, ob früher leichtere depressive Episoden bestanden hätten oder nicht, sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Seit ihrem letzten Arbeitstag - also dem 25. Januar 2013 (vgl. Urk. 7/10/1) - sei sie aufgrund ihrer psychischen Beschwer den zu 20 % arbeitsunfähig (Urk. 7/135/54 f.). Ohne Auseinandersetzung mit den Vorakten - gemäss welchen jedenfalls eine zumindest vorübergehende höhergra dige Arbeitsunfähigkeit nicht ausgeschlossen werden kann - kann jedoch eine seit dem 25. Januar 2013, also im Zeitpunkt der Begutachtung seit mehr als 3.5 Jahren bestehende 80%ige Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht nicht nachvoll zogen werden.

4.2 Bei der Beschwerdeführerin wurde seit der Erstanmeldung vom 2 2. November 2013 verschiedentlich eine depressive S törung mit im Verlauf leichter, mittelgra diger und phasenweise schwerer Ausprägung diagnostiziert (vgl. etwa E. 3.1 und 3.3 hievor ). Ohne sich mit den entsprechenden Berichten auseinanderzusetzen, hielt Gutachter Dr. O.___ fest, sie sei während des Gesprächs nicht depressiv gewesen, ob früher leichtere depressive Episoden bestanden hätten oder nicht, sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Seit ihrem letzten Arbeitstag - also dem 25. Januar 2013 (vgl. Urk. 7/10/1) - sei sie aufgrund ihrer psychischen Beschwer den zu 20 % arbeitsunfähig (Urk. 7/135/54 f.). Ohne Auseinandersetzung mit den Vorakten - gemäss welchen jedenfalls eine zumindest vorübergehende höhergra dige Arbeitsunfähigkeit nicht ausgeschlossen werden kann - kann jedoch eine seit dem 25. Januar 2013, also im Zeitpunkt der Begutachtung seit mehr als 3.5 Jahren bestehende 80%ige Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht nicht nachvoll zogen werden. 4.3 Am 2 2. August 2016 scheint im Schmerzambulatorium des I.___ eine Medika mentenaustestung stattgefunden zu haben und seit September 2016 seien im Ab stand von 2-3 Monaten Ketamin-Infusionen verabreicht worden (vgl. Urk. 12/1). Berichte über die Behandlung im Schmerzzentrum des I.___ finden sich in den Unterlagen keine. Die erst nach der Begutachtung geänderte Schmerzmedikation, welche nach Angaben der Beschwerdeführerin einen erheblichen Einfluss auf ihre Leistungsfähigkeit hat (Urk. 1 S. 4 ff.), konnte von den Gutachtern nicht berück sichtigt werden. Ob und in welchem Umfang sich die Arbeitsfähigkeit zwischen September 2016 und dem Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung aufgrund der Anpassung der Medikation verändert hat, kann anhand der vorlie genden Akten nicht festgestellt werden. Der diesbezügliche Sachverhalt erweist sich als nicht ausreichend abgeklärt.

4.3 Am 2 2. August 2016 scheint im Schmerzambulatorium des I.___ eine Medika mentenaustestung stattgefunden zu haben und seit September 2016 seien im Ab stand von 2-3 Monaten Ketamin-Infusionen verabreicht worden (vgl. Urk. 12/1). Berichte über die Behandlung im Schmerzzentrum des I.___ finden sich in den Unterlagen keine. Die erst nach der Begutachtung geänderte Schmerzmedikation, welche nach Angaben der Beschwerdeführerin einen erheblichen Einfluss auf ihre Leistungsfähigkeit hat (Urk. 1 S. 4 ff.), konnte von den Gutachtern nicht berück sichtigt werden. Ob und in welchem Umfang sich die Arbeitsfähigkeit zwischen September 2016 und dem Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung aufgrund der Anpassung der Medikation verändert hat, kann anhand der vorlie genden Akten nicht festgestellt werden. Der diesbezügliche Sachverhalt erweist sich als nicht ausreichend abgeklärt. 4.4 Nach dem Gesagten kann aufgrund der Akten nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit festgelegt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdefüh rerin arbeits un fähig ist beziehungsweise seit der Erstanmeldung allenfalls vorübergehend war. Nachdem der Sachverhalt in Bezug auf die somatischen Be schwerden nicht ausreichend abgeklärt und die Begutachtung durch die MEDAS A.___ vor bald 2.5 Jahren durchgeführt wurde, ist ein durch das Gericht angeordnetes psychiatrisches Teilgutachten - wie von der Beschwerdeführerin beantragt (Urk. 1 S. 2) - nicht zielführend. Vielmehr ist der angefochtene Ent scheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die fehlenden Berichte einhole, eine neue polydisziplinäre Begutach tung mit mindestens den Disziplinen Psychiatrie und Neurologie sowie wahlweise Rheumatologie oder Orthopädie durchführen lasse und anschliessend über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin erneut entscheide.

4.4 Nach dem Gesagten kann aufgrund der Akten nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit festgelegt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdefüh rerin arbeits un fähig ist beziehungsweise seit der Erstanmeldung allenfalls vorübergehend war. Nachdem der Sachverhalt in Bezug auf die somatischen Be schwerden nicht ausreichend abgeklärt und die Begutachtung durch die MEDAS A.___ vor bald 2.5 Jahren durchgeführt wurde, ist ein durch das Gericht angeordnetes psychiatrisches Teilgutachten - wie von der Beschwerdeführerin beantragt (Urk. 1 S. 2) - nicht zielführend. Vielmehr ist der angefochtene Ent scheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die fehlenden Berichte einhole, eine neue polydisziplinäre Begutach tung mit mindestens den Disziplinen Psychiatrie und Neurologie sowie wahlweise Rheumatologie oder Orthopädie durchführen lasse und anschliessend über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin erneut entscheide. 5.

5. 5.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 1’0 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 1’0 00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) auszurichten.

5.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) auszurichten. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. Juli 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de r Beschwerdeführerin neu ver füge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 28. Juli 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de r Beschwerdeführerin neu ver füge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’0 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’0 00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent -schädigung von Fr. 3 ‘ 2 00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson

Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher