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Entre 1990 et 2010, l’incidence de l’amputation majeure des membres inférieurs (tout niveau d’amputation au-dessus du pied) dans le canton de Genève a été de 10,02/100 000 habitants/année. L’analyse de divers groupes de la population nous révèle que la présence d’un diabète augmente le risque relatif d’amputation d’un facteur 20 et qu’un âge de 65 ans ou plus l’augmente d’un facteur 9.Au cours de cette période de vingt-et-une années, malgré la prévalence croissante du diabète et le vieillissement de la population, on observe une baisse graduelle de l’incidence de l’amputation et une augmentation de l’âge au moment de l’amputation, reflétant le travail de préventions primaire et secondaire initié dans les années 80 et dont Genève a été pionnière.
L’amputation majeure des membres inférieurs (AMMI) est un événement très redouté. Cette intervention constitue, pour la personne qui la subit, une épreuve à la fois physique et psychologique majeure. Elle est pratiquée comme dernière alternative après épuisement des attitudes de sauvetage du membre.
L’AMMI est définie par tout niveau d’amputation menant à la section d’os et des parties molles induisant une perte de l’appui talonnier ; en d’autres termes, tout niveau d’amputation au-dessus du pied. Dans les pays industrialisés et en temps de paix, l’incidence de l’AMMI est estimée entre 5 et 30/100 000 habitants/année suivant les pays ; elle est élevée dans la population diabétique, augmente avec l’âge et touche majoritairement les hommes.1–5
Face à une augmentation prévue de la population gériatrique, définie par un âge de 65 ans ou plus, et de la population diabétique, de nombreux programmes de prise en charge et de prévention sont menés en Europe. L’objectif de santé publique, dicté par la Déclaration de Saint-Vincent en 1989, avait pour but de diminuer le nombre des amputations de 50% en cinq ans. La littérature révèle, dans certains pays, une diminution de l’incidence de l’AMMI sans toutefois atteindre l’objectif.6–10
A Genève, la quasi-totalité des AMMI est pratiquée dans le Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’appareil moteur des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Cette situation est plutôt unique en Europe et a permis de collecter des données de patients amputés entre le 01.01.1990 et le 31.12.2010, âgés de plus de seize ans et résidant dans le canton de Genève.
Le Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l’appareil moteur des HUG effectue une prise en charge globale du patient amputé, de la chirurgie à l’appareillage. L’algorithme de prise en charge inclut une évaluation multidisciplinaire (médecin répondant du patient, angiologue, diabétologue, infectiologue et chirurgien cardiovasculaire) de tous les patients adressés pour amputation au cours d’un colloque d’attitude. Le Service assure également un suivi clinique régulier des patients amputés avec une consultation ambulatoire ainsi qu’un suivi fonctionnel de tous les patients appareillés d’une prothèse de marche.
La principale étiologie est l’ischémie critique. Cette dernière est définie par les stades III et IV selon la classification de Fontaine, associée à une pression artérielle ≤ 50 mmHg à la cheville et/ou ≤ 30 mmHg à l’orteil. Les pathologies les plus fréquentes de l’ischémie critique des membres inférieurs ainsi que les autres étiologies de l’AMMI sont décrites dans le tableau 1.
A Genève, l’AMMI reste une intervention chirurgicale peu fréquente, avec 35 amputations en moyenne par année. Durant ces vingt-et-une dernières années, l’incidence moyenne a été de 10,02/100 000 habitants/année. Elle augmente avec l’âge et est toujours plus élevée chez les hommes que chez les femmes, comme le rapporte la figure 1.
Notre incidence s’est avérée deux fois plus élevée que celle observée entre 2003 et 2008 en Angleterre (5,1/100 000 habitants/année)3 et un tiers plus faible que celle observée en Finlande entre 2000 et 2001 (15,4/100 000 habitants/année).11 On observe également en Europe des incidences moyennes similaires à la nôtre, comme par exemple en Suède12 entre 1997 et 2000 (10/100 000 habitants/année) ou en Allemagne13entre 1990 et 1998 (9/100 000 habitants/année).
A Genève, 65,9% des patients amputés étaient âgés de 65 ans ou plus. L’incidence moyenne dans la population gériatrique a été de 38/100 000 habitants/année. Nous observons également que le risque d’amputation majeure augmente d’un facteur 9 avec un âge égal ou supérieur à 65 ans.
Une enquête épidémiologique, effectuée par les HUG entre 2006 et 2009, observe que 5,1% de la population genevoise a un diabète. Basée sur cette observation, nous avons déterminé une incidence moyenne de l’AMMI dans la population diabétique de 108/100 000 habitants/année. Nous avons également défini, sur les données épidémiologiques genevoises du diabète, les incidences selon le sexe et l’âge de la population diabétique de Genève (figure 2).
A Genève, l’incidence est similaire à celle observée dans la population diabétique en Angleterre entre 2004 et 2008 (102 à 118/100 000 habitants/année)3 et trois fois plus basse que celle observée en Hollande (360/100 000 habitants/année).6 D’autres incidences plus élevées ont été observées en Allemagne et en Ecosse (230 et 250/100 000 habitants/année respectivement).14 Une étude menée en Suède12observe, malgré une prévalence plus élevée du diabète (estimée à 9% de la population), une incidence deux fois plus élevée que la nôtre (195/100 000 habitants/année). A Genève, le risque relatif d’AMMI a été multiplié par 11 pour la population diabétique par rapport à la population globale et par 20 par rapport à la population globale non diabétique.
La littérature rapporte15 qu’à un âge de 65 ans ou plus, la prévalence du diabète, dans une population similaire à la nôtre, est estimée à 10%. Sur la base de cette prévalence, nous avons pu définir à 210/100 000 habitants/an l’incidence de l’AMMI dans la population genevoise diabétique d’âge gériatrique.
Des variations de l’incidence existent avec certains pays ou régions d’un même pays. Nous pensons, tout comme la littérature, qu’elles sont influencées par divers facteurs.1
Le principal semble être, dans les pays industrialisés et en temps de paix, le recours à l’amputation comme acte thérapeutique. Au contraire, certains centres engagent davantage les patients sur des soins palliatifs, laissant celui-ci finalement décéder avec son membre ischémique et condamné plutôt que de l’orienter vers une amputation. Les aspects socioculturels locaux ont un impact certain dans cette variabilité régionale et demeurent difficiles à évaluer objectivement.
Nous avons identifié comme autres facteurs influençant l’incidence de l’AMMI dans la population diabétique : 1) l’inclusion de certaines ou de toutes les amputations mineures en plus des amputations majeures ; 2) une grande variation de la prévalence du diabète selon les pays ou régions et 3) l’utilisation de la population globale comme dénominateur14 et non la population diabétique.
L’analyse de l’incidence dans le canton de Genève au cours des deux décennies (1991-2000 et 2001-2010) nous révèle que le nombre d’AMMI a été inférieur durant cette dernière décennie par rapport à la période 1991-2000. On observe une baisse significative de l’incidence durant ces dix dernières années comme rapporté au tableau 2.
Dans les quatre populations étudiées, on observe une diminution plus importante de l’incidence chez les femmes. Le risque d’être amputée pour une femme a diminué de 40 à 60%, suivant la population analysée durant cette dernière décennie par rapport aux femmes amputées entre 1990 et 2000. L’objectif dicté par la Déclaration de Saint-Vincent a donc été atteint chez les femmes résidant à Genève. La diminution de l’incidence est plus faible, voire non significative, chez les hommes d’âge gériatrique présentant un diabète.
La littérature rapporte une baisse de l’incidence de l’AMMI des patients amputés pour une cause non traumatique et sans diabète de 40% en Finlande entre 1990 et 2002.8 Au contraire, deux études allemandes n’observent pas de changement entre 1990-1991 et 1994-199813 ni entre 1990 et 2005.9
En ce qui concerne les patients d’âge gériatrique, notre étude effectuée à Genève entre 1990 et 1999 n’a pas permis d’observer de diminution significative de l’incidence.16
A Genève, la baisse observée des incidences dans les divers groupes de la population s’explique par l’effet positif de notre algorithme de prise en charge offrant une prise en charge globale, structurée et multidisciplinaire au patient souffrant d’un membre en péril.
En effet, malgré une augmentation constante de la population, nous observons durant cette dernière décennie une diminution :
Du nombre de reprises à un niveau d’amputation plus proximal et du nombre d’amputations du membre controlatéral. Cette diminution du taux de réamputations s’explique aussi par le suivi régulier des patients amputés à la consultation ambulatoire des plaies et de l’appareillage effectuée par le Service. Ceci reflète le travail de prévention secondaire (contrôle clinique et adaptation du chaussage) et des traitements conservateurs des plaies des patients ayant déjà subi une amputation.
Deux autres observations renforcent l’effet positif de tout le travail de prise en charge et de prévention effectué dans les populations à risque d’AMMI.
Face à une augmentation prévue de la population gériatrique et de la population diabétique dans les prochaines décennies, les efforts de prévention doivent être poursuivis. La lutte contre les facteurs de risques cardiovasculaires, les soins de podologie et le chaussage tant chez les diabétiques que dans la population à risque dans son ensemble restent des priorités. La prise en charge précoce, le suivi des patients amputés ainsi que les progrès des techniques de revascularisation permettront probablement d’éviter une augmentation attendue de l’incidence de cette chirurgie tant redoutée.
> L’incidence de l’amputation majeure des membres inférieurs est basse à Genève
> Cette intervention chirurgicale est plus fréquente chez les patients diabétiques et les patients d’âge gériatrique
> Les efforts de prévention tant primaire que secondaire, et possiblement les progrès des techniques de revascularisation ont, durant cette dernière décennie, permis d’en diminuer l’incidence