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Kubitaltunnelsyndrom
(Synonym: Sulcus-ulnaris-Syndrom)
Auftreten
Das Kubitaltunnelsyndrom ist nach dem Karpaltunnelsyndrom die zweithäufigste Nervenkompressionserkrankung (Kompressionsneuropathie) an der oberen Extremität. Wie auch beim Karpaltunnelsyndrom ist eine beidseitige Beteiligung häufig, das Verhältnis zu Ungunsten der Frauen jedoch nicht so hoch.
Anatomische Gegebenheiten
Der N. ulnaris setzt sich auf Niveau des sogenannten Plexus brachialis in der Achselhöhle aus Nervenfasern zusammen, die auf Höhe der beiden unteren Halswirbel und des ersten Brustwirbels aus dem Rückenmark entspringen. Im Bereich des Ellenbogens verläuft er hinter dem sogenannten Epikondylus humeri ulnaris („Musikantenknochen“) in einem Kanal, der Sulcus ulnaris genannt wird und nur spärlich von Bindegewebe bedeckt ist. Er verzweigt sich sich in seiner Fortsetzung mehrfach und gibt kurz vor dem Handgelenk einen Nervenast zur Streckseite ab, der für das Gefühl am Handrücken kleinfingerseitig verantwortlich ist (Ramus dorsalis nervi ulnaris). Der Hauptanteil des Nerven läuft jedoch durch den Kleinfingerballen weiter, auf dessen Niveau er sich in einen motorischen Ast für die kleinen Handmuskeln (Handbinnenmuskulatur) und einen sensiblen Ast für das Gefühl im kleinen Finger und der kleinfingerseitigen Hälfte des Ringfingers aufteilt.
Beschwerden
Das Beschwerdebild eines Karpaltunnelsyndrom ist in den meisten Fällen typisch. Häufig kommt es zu einem Einschlafen oder Kribbeln in den vom Nervus medianus versorgten Fingern (siehe oben). Die Patienten berichten über zunächst nächtlich auftretende Symptome, die sich durch ein Schütteln der Hand bessern. Aber auch Beschwerden im Verlauf des Tages sind möglich und dann meistens mit bestimmten Positionen des Handgelenks verbunden (Halten eines Fahrrad-, Motorrad- oder Autolenkers). Bei fortgeschrittenen Fällen kann es zu einem Fallenlassen von Gegenständen, zu einer Taubheit in den versorgten Fingerkuppen und zu einem sichtbaren Muskelschwund im Bereich des Daumenballens (Thenaratrophie) kommen. Da sich dieser Muskelschwund häufig nicht mehr erholt, ist in diesen Fällen ein rasches therapeutisches Vorgehen gefragt.
Diagnostik
Auch beim Kubitaltunnelsyndrom kann die Diagnose bereits klinisch sehr gut eingegrenzt werden. Die typischen Symptome treten vor allem beim Aufstützen und bei der Beugung des Ellenbogens auf und äussern sich in einem Kribbeln, in fortgeschrittenen Fällen auch einer Gefühllosigkeit im Ring- und Kleinfinger. Beim Beklopfen des Nervenverlaufes auf Ellenbogenniveau kann häufig ein Elektrisieren ausgelöst werden, das nach peripher in das sensible Versorgungsgebiet des Nerven ausstrahlt (Hoffmann-Tinel’sches Zeichen). Aufgrund des zur Streckseite abgehenden Nervenastes können auch dort Sensibilitätsstörungen auftreten. Fortgeschrittene Fälle sind gelegentlich mit einem Muskelschwund verbunden, der sich im Bereich der Mittelhand, meist am eindrücklichsten an der Muskulatur zwischen Daumen und Zeigefinger manifestiert. Im Rahmen dieses Muskelschwunds kann auch eine Krallenstellung der Finger auftreten, die in der Regel kleinfingerseitig beginnt. Sie äussert sich in einer Überstreckung des Fingerrundgelenkes und einer Beugung des Fingermittel- und Fingerendgelenkes. Das Heranführen des Kleinfingers an den Ringfinger ist häufig abgeschwächt (Adduktionsschwäche).
Zur Bestätigung der Diagnose wird, wie auch beim Karpaltunnelsyndrom, eine neurologische Untersuchung veranlasst. Da die Zuverlässigkeit (Sensitivität) dieser Methode beim Kubitaltunnelsyndrom jedoch nicht in annähernd so aussagekräftig ist wie beim Karpaltunnelsyndrom, kann eine unauffällige Neurologie das Vorliegen der Erkrankung nicht sicher ausschließen. In diesen Fällen bieten wir in der Handchirurgie Seefeld eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung an, deren Aussagekraft in der Diagnostik des Kubitaltunnelsyndroms sehr hoch ist. Liegt ein spürbares Springen des Nerven über den Epikondylus humeri ulnaris (Subluxation) vor, kann diese sonografisch zusätzlich beurteilt und eingestuft werden:
Einteilung der Subluxation des N. ulnaris nach Okamoto
Typ N Normaler Verlauf des N. ulnaris
Typ S N. ulnaris springt inkomplett aus dem Sulcus ulnaris (Subluxation)
Typ D N. ulnaris springt komplett aus dem Sulcus ulnaris (Dislokation)
Differenzialdiagnosen
Eine der häufigsten Differenzialdiagnosen des Kubitaltunnelsyndroms ist das Loge-de-Guyon-Syndrom, bei dem der N. ulnaris nicht auf Ellenbogenniveau sondern bei seinem Durchtritt im Bereich des Kleinfingerballens eingeengt (komprimiert) wird. In der Regel ist in diesen Fällen das Hoffmann-Tinel’sche Zeichen (siehe oben) nicht auf Höhe des Ellenbogens sondern im Bereich des Kleinfingerballens lokalisiert. Darüber hinaus ist keine Gefühlsminderung am Handrücken zu erwarten, da die Kompressionsstelle peripher des streckseitigen Nervenabganges liegt. Die Unterscheidung erfolgt in der Regel neurologisch, zusätzlich sollten einengende Strukturen (Ganglien, abnormal verlaufende Muskelbäuche, u.a.) sonografisch oder mittels MR-Untersuchung ausgeschlossen werden. Auch Verletzungen, die zu einer Kompression der Loge de Guyon führen, können zu peripheren Sensibilitätsstörungen, Muskelschwund oder beidem führen. Eine Differenzialdiagnose zur Subluxation des Nerven ist das Snapping-triceps-Syndrom, bei dem es nicht zu einem Schnappen des Nerven sondern einem Schnappen des inneren Muskelbauchs des M. triceps brachii (Ellenbogenstreckmuskel) kommt. Die Unterscheidung kann durch eine genaue klinische und zusätzliche dynamische Ultraschalluntersuchung erfolgen.
Konservative Therapie
Ob eine konservative Therapie sinnvoll ist, richtet sich nach den Beschwerden und dem Ergebnis der neurologischen Untersuchung. Bei einem leichten Kubitaltunnelsyndrom kann tagsüber eine Unterpolsterung des Ellenbogens, das Vermeiden von lokalem Druck und einer längeren Ellenbeugung empfohlen werden. Nachts kann eine Schienenanlage der unwillkürlichen Beugung des Ellenbogens, bei der es zu einer Dehnung des Nervus ulnaris kommt, entgegen wirken. Bleiben die Symptome dennoch präsent, sollte ein operatives Vorgehen empfohlen werden.
Operative Therapie
In-situ-Dekompression: Bei der In-situ-Dekompression wird der Nerv auf einer Länge von ca. 15-20cm von Einengungen befreit und in seinem Verlauf belassen. Das Verfahren ist ein standardisiertes Verfahren mit guten Erfolgsaussichten, das in der Handchirurgie Seefeld aber, zugunsten einer kleineren Narbe, weitestgehend vom endoskopischen Vorgehen abgelöst wurde.
Endoskopische Dekompression: Bei der endoskopischen Dekompression wird eine kleine Hautinzision auf Höhe des Ellenbogens gesetzt. Der Nervus ulnaris wird dann zunächst auf Höhe des Sulcus ulnaris (siehe oben) unter Sicht von seinen Einengungen befreit. Die Dekompression nach körpernah und körperfern erfolgt anschließend unter endoskopischer Sicht. Die endoskopische Dekompression ist in der Handchirurgie Seefeld das Standardvorgehen bei unkomplizierten Kubitaltunnelsyndromen ohne Subluxation des Nerven und ohne peripheren Muskelschwund.
Offene Dekompression und Vorverlagerung: Bei der offenen Dekompression und Vorverlagerung ist der Hautschnitt im Vergleich zum endoskopischen Vorgehen deutlich länger, da der Nerv über eine Strecke von etwa 20cm offen von Einengungen befreit wird. Um zusätzlich eine Dehnungskomponente bei der Ellenbeugung zu vermeiden, wird er dann über die Muskelbäuche der Handgelenksbeugemuskulatur verlagert und dort mit einem Gewebestreifen fixiert. Die Vorverlagerung ist ein standardisiertes und sehr gutes Verfahren, das in der Handchirurgie Seefeld bei stark fortgeschrittenem Kubitaltunnelsyndrom mit Muskelatrophien und bei luxierendem N. ulnaris angewendet wird.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung ist bei allen gewählten Verfahren gleich. Das eingebrachte Nahtmaterial wird nach 14 Tagen entfernt. Bis zu diesem Zeitpunkt wird eine Ellenbogenschiene getragen, aus der eingeschränkte Bewegungen möglich sind. Je nach Operationstechnik ist von einer Arbeitsunfähigkeit zwischen 4 und 8 Wochen auszugehen, die komplette Erholung (Regeneration) des Nerven kann jedoch deutlich mehr Zeit in Anspruch nehmen. Fortgeschrittene Atrophien erholen sich in der Regel nicht komplett, weshalb in diesen Fällen ein rasches operatives Vorgehen indiziert ist. Zusätzlich kann versucht werden, die Zeit bis zur Erholung des Nerven mit einer Elektrostimulation zu überbrücken, um den fortschreitenden Muskelschwund zu verhindern respektive den Muskelaufbau anzuregen. Die betroffene Handmuskulatur bekommt so die fehlenden elektronischen Impulse des Nerven, die zum Erhalt der Muskelmasse notwendig sind, bis zu dessen abgeschlossener Regeneration über ein externes Stimulationsgerät.