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La radiothérapie intra-opératoire se révèle aussi efficace que la radiothérapie conventionnelle dans le traitement du cancer du sein au stade précoce. Elle s’effectue en une séance unique par application d’un rayonnement dans la cavité de tumorectomie durant l’acte chirurgical.
L’assistance médicale à la procréation ne semble pas être un facteur de risque de cancers gynécologiques et non gynécologiques. L’ICSI (intracytoplasmic sperm injection) est associée à un risque augmenté de malformations, ce qui n’est pas le cas de la FIV (fécondation in vitro). La responsabilité respective du traitement ou de l’infertilité reste à déterminer.
Pendant la grossesse, les patchs de nicotine au dosage habituel ne semblent pas efficaces pour un arrêt du tabagisme.
Concernant les pathologies thyroïdiennes, un dépistage sélectif par dosage de la thyréostimuline et non pas systématique est maintenant recommandé au premier trimestre.
Le cancer du sein est le premier cancer en incidence chez la femme et la principale cause de décès chez les femmes entre 50 et 70 ans en Suisse. Une diminution de la mortalité du cancer du sein a été observée ces dernières décennies grâce à l’introduction de campagnes de dépistage, l’amélioration des méthodes diagnostiques et l’apparition de nouveaux traitements.1 Le dépistage du cancer du sein à un stade précoce et l’introduction de la radiothérapie ont favorisé une approche chirurgicale conservatrice. Le traitement conservateur consiste en une exérèse chirurgicale complète de la lésion tout en conservant le sein, suivi d’une radiothérapie en postopératoire. Actuellement, aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), 70% des patientes bénéficient d’un traitement conservateur alors que dans les années 70, la majorité des patientes subissaient une mastectomie.
La radiothérapie en postopératoire diminue le risque de récidive locale. Dans l’étude NSABP B-06, les patientes ayant bénéficié d’une radiothérapie postopératoire après un traitement conservateur ont un taux de récidives après vingt ans de suivi de 14% versus 39% (p < 0,001) chez les patientes sans radiothérapie.2 L’étude publiée en 2011 par l’EBCTCG (Early breast cancer trialist collaborative group) confirme ces résultats.3,4
Le risque de récidive est maximal durant les premières années suivant le diagnostic. La récidive locale est un facteur de mauvais pronostic, prédictif de métastases à distance et associé à une diminution de la survie globale. On comprend donc l’importance de la radiothérapie dans le contrôle local des récidives du cancer du sein. Après un traitement conservateur, le site le plus fréquent de récidive survient dans la loge de tumorectomie à une distance d’un ou deux centimètres de la lésion initiale. Certaines équipes ont donc étudié l’efficacité d’une radiothérapie ciblée sur le lit de tumorectomie et ont développé la radiothérapie intra-opératoire (IORT : intraoperative radiotherapy). Contrairement à la radiothérapie conventionnelle externe, qui comporte environ 30 séances, l’IORT consiste en une séance unique d’irradiation sur le lit de tumorectomie après l’exérèse de la tumeur, ceci durant l’intervention.
L’étude multicentrique TARGIT-A trial a comparé la radiothérapie conventionnelle à l’IORT sur 2232 patientes. Les critères d’inclusions étaient : patientes âgées de 45 ans ou plus, carcinome canalaire invasif, lésion unifocale de taille inférieure ou égale à 3 cm de diamètre avec une exérèse chirurgicale complète (marges > 1mm). Après quatre ans de suivi, le taux de récidives locales est similaire dans les deux groupes, 1,2% (IC 95% : 0,53-2,71) pour l’IORT contre 0,95% (IC 95% : 0,39-2,3) pour la radiothérapie conventionnelle (p = 0,41).5 Cela confirme la non-infériorité de la radiothérapie intra-opératoire.
Le grand avantage de ce traitement intra-opératoire est de pouvoir irradier directement la cavité d’exérèse, zone la plus sujette aux récidives, et ainsi de diminuer l’irradiation de la peau, du tissu sous-cutané adjacent et des organes profonds (cœur, poumons). En contrepartie, le désavantage principal est l’allongement du temps opératoire et anesthésique.
L’IORT semble donc être prometteuse. Cependant, par manque de données scientifiques, elle reste contre-indiquée dans de nombreuses situations : cancer du sein multicentrique ou multifocal, tumeur primaire de plus de 3 cm, jeunes patientes, atteinte ganglionnaire, invasion lymphovasculaire, présence des mutations BRCA1 ou BRCA2, carcinome canalaire in situ, carcinome lobulaire, récepteurs hormonaux négatifs et tumeurs HER2 amplifiées.6,7
Depuis mars 2012, le Centre du sein des HUG propose la radiothérapie intra-opératoire aux patientes âgées de 50 ans ou plus présentant une tumeur de taille inférieure ou égale à 3 cm. Pour réaliser l’IORT, nous disposons d’une source de rayons X 50 KV et d’un applicateur sphérique, système Intrabeam, qui se lie à la tour de radiation et qui est placé dans la cavité de tumorectomie, permettant ainsi de délivrer le rayonnement.
En conclusion, la radiothérapie intra-opératoire est une alternative à la radiothérapie conventionnelle pour certaines patientes. L’IORT offre une approche ciblée locale efficace tout en diminuant les effets secondaires radio-induits.
Le rôle de la balance hormonale et inflammatoire dans la pathogenèse des maladies oncologiques gynécologiques est connu de longue date.8 Par extension, la question de l’infertilité et de son traitement comme facteurs de risque oncologiques se pose et reste controversée malgré que de nombreuses études aient adressé cette question.9,10 Dernièrement, une étude finlandaise a comparé l’incidence de cancers gynécologiques et non gynécologiques chez des patientes ayant été traitées pour infertilité (par FIV, ICSI (Intra-cytoplasmic sperm injection) ou transfert d’embryons congelés).11 En effet, à l’exception des tumeurs ovariennes borderlines dont l’incidence augmente chez les femmes infertiles, les données concernant les cancers ovariens invasifs, utérins et du sein sont contradictoires et il n’est pas possible à l’heure actuelle de se prononcer clairement. Le rôle du traitement de l’infertilité comme facteur de risque oncologique est lui aussi controversé sans que des évidences suffisamment solides ne se dessinent à l’heure actuelle.
Cette étude a porté sur une cohorte de 9175 patientes infertiles ayant été traitées par AMP comparées à autant de femmes de la population générale. L’incidence de cancers de tous types a été calculée via le registre de tumeurs national finlandais. Les résultats montrent que ces patientes ne sont pas plus à risque de développer un cancer gynécologique que les femmes de la population générale. Ni les cancers du sein ni les cancers utérins ont une incidence augmentée chez ces patientes. Les cancers cervicaux sont même clairement moins fréquents avec un OR à 0,51 (IC 95% : 0,3-0,85), probablement en raison de contrôles gynécologiques plus fréquents. Les cancers ovariens invasifs étaient quant à eux plus nombreux dans le groupe FIV avec un OR à 2,57 (IC 95% : 0,69-9,63), statistiquement non significatif en raison du petit nombre de cas.11 En ce qui concerne les cancers non gynécologiques, les patientes de la cohorte ont présenté plus de tumeurs de la peau (non mélanome). Les raisons de cette augmentation restent obscures et méritent investigations. Nous retiendrons de cet article que, sous réserve de données supplémentaires nécessaires pour les cancers ovariens invasifs et les tumeurs de la peau, il n’y a pas de risque significativement important de cancers après un traitement par AMP. D’autres études permettant une analyse de sous-groupes en fonction de la cause de l’infertilité sont nécessaires pour déterminer si certaines causes d’infertilité (endométriose, syndrome des ovaires polykystiques) sont associées à un risque oncologique augmenté.
Un risque augmenté de malformation fœtale après amp, surtout en cas d’icsi, a été rapporté par plusieurs études de cohortes et méta-analyses.12-14 Néanmoins, il est difficile de déterminer si ce risque est attribuable à des facteurs parentaux sous-jacents (possiblement impliqués dans l’infertilité) ou si les traitements de l’infertilité, notamment la stimulation ovarienne et l’ICSI, en sont responsables. Une étude de cohorte australienne, publiée en 2012 dans le New England Journal of Medicine, a analysé 308 974 naissances et interruptions de grossesses > 20 semaines de gestation, dont 6163 étaient issues de l’AMP.15 Dans cette étude, les données du registre d’AMP ont été croisées avec le registre des naissances et un registre des malformations fœtales. Les résultats de cette étude confirment une augmentation du risque malformatif d’une fois et demie (OR : 1,47 ; IC 95% : 1,33-1,62) incluant l’infirmité motrice cérébrale (IMC) en cas d’AMP en comparaison avec les grossesses spontanées. De manière intéressante, après analyse multivariée en fonction du type de technique d’AMP, cette augmentation de risque n’est plus retrouvée lors des FIV (OR : 1,7 ; IC 95% : 0,9-1,26) mais reste significative après ICSI (OR : 1,57 ; IC 95% : 1,3-1,9).15 Cette augmentation de risque liée à l’ICSI pourrait être liée à la technique de micro-injection ou au facteur masculin posant l’indication à l’utilisation de cette technique.
Cette étude a également comparé le risque malformatif en cas de FIV ou d’ICSI avec transferts d’embryons frais ou après transfert d’embryons congelés. Le risque malformatif était plus important en cas de transfert d’embryons frais quelle que soit la technique utilisée (FIV ou ICSI). Ce résultat pose la question du rôle de la stimulation ovarienne dans l’augmentation des malformations par un effet ovocytaire ou endométrial. Comme déjà décrit par d’autres études, en cas d’induction de l’ovulation, l’utilisation de citrate de clomiphène en monothérapie était également associée à un taux malformatif augmenté en comparaison avec l’utilisation de FSH (follicle-stimulating hormone) ou hMG (human menopausal gonadotropin).
Cette étude rapporte également un risque malformatif augmenté chez les femmes infertiles qui ont eu une grossesse spontanée. Ce résultat pose la question du lien entre l’étiologie de l’infertilité et le risque malformatif.
En résumé, cette étude confirme le risque malformatif augmenté en cas d’AMP, en particulier quand une technique d’ICSI est utilisée. Cette information doit être communiquée au couple avant d’initier un traitement d’AMP.
Il n’est pas nécessaire de rappeler ici que le tabac est une cause évitable de morbidité fœto-maternelle importante.16,17 Bien que nous disposions que de peu de données concernant la sécurité et l’efficacité de la substitution nicotinique durant la grossesse, certains centres recommandent leur utilisation.18,19 Il n’y a que peu d’inquiétudes concernant d’éventuels effets tératogènes de ces substituts, partant du principe que la cigarette consommée contient en plus de la nicotine de nombreuses autres substances nocives.19 Néanmoins, l’efficacité et la sécurité de ces substitutions n’ont pas été prouvées dans le contexte de grossesses.
Cela a été investigué dans une étude publiée en 2012 dans le New England Journal of Medicine.20 Cette étude, réalisée en Angleterre, a inclus 1051 femmes enceintes, entre 12 et 24 semaines de gestation, tabagiques, désireuses d’arrêter de fumer. Au moment de l’arrêt, la moitié recevait huit semaines de traitement par patch de nicotine (15 mg avec application pendant seize heures) et l’autre moitié un patch placebo. L’étude montre qu’à l’accouchement seules 9,4 et 7,6% respectivement des patientes étaient encore abstinentes, sans que cette différence ne soit statistiquement significative. Sur la base de cette étude, la substitution nicotinique ne semble pas efficace pendant la grossesse, du moins à cette posologie. En effet, les auteurs suggèrent que l’augmentation de la clairance rénale pendant la grossesse entraînerait une diminution des taux sanguins de nicotine et qu’un dosage plus important des patchs serait nécessaire. Néanmoins, les patientes substituées n’ont pas souffert de plus de complications périnatales et malformatives, plaidant pour une bonne sécurité du traitement.20
Si plusieurs études montrent l’efficacité de l’utilisation des patchs de nicotine comme thérapie de support dans l’arrêt du tabagisme, cet effet n’est pas observé chez les femmes enceintes. Il n’y a néanmoins pas de données suggérant leur nocivité. Affaire à suivre.
Les dysfonctions thyroïdiennes pendant la grossesse peuvent amener à de nombreuses complications tant maternelles que fœtales, telles que fausses couches, mort in utero, prééclampsie, accouchement prématuré et retard de croissance intra-utérine.21 Nous savons que les enfants peuvent souffrir de problèmes neuropsychologiques suite au déséquilibre des hormones thyroïdiennes avant la vingtième semaine de grossesse.22 Cela a justifié la recommandation par certaines sociétés de doser systématiquement la thyréostimuline (TSH) pendant la grossesse. Néanmoins, de nouvelles données de la littérature scientifique viennent remettre en cause cette attitude. Plusieurs études ont été récemment publiées défendant un dépistage sélectif des pathologies thyroïdiennes durant la grossesse.23,24 Une étude, parue en février 2012 dans le New England Journal of Medicine, compare l’effet d’un dépistage avec dosage sanguin de la TSH à la douzième semaine d’aménorrhée (et substitution par lévothyroxine en cas d’hypothyroïdie confirmée) versus absence de dépistage (et donc de substitution).25 Dans le groupe contrôle, une prise de sang a été également récoltée à la douzième semaine puis stockée et analysée seulement après l’accouchement. Cette étude a été faite chez 21 846 femmes enceintes et l’issue mesurée était l’évaluation du QI chez les enfants à l’âge de trois ans. La TSH était augmentée chez 390 patientes du groupe dépistage et chez 404 patientes dans le groupe contrôle. L’analyse du QI moyen chez les enfants de chacun des groupes était de 99,2 dans le groupe dépisté contre 100 dans le groupe contrôle avec une différence de 0,8, non significative (IC 95% : -1,1 à +2,6 ; p = 0,4).25
Les dernières directives de l’Endocrine Society d’août 2012 vont aussi dans ce sens.23 Seules les femmes ayant des facteurs de risque pour des dysthyroïdies devraient avoir un dosage de la TSH au premier trimestre de la grossesse (tableau 1).
> La radiothérapie intra-opératoire consiste en une séance unique d’irradiation sur le lit de tumorectomie durant l’intervention, immédiatement après l’exérèse de la tumeur. Cette technique est indiquée dans les cas précoces de certains types de cancer du sein chez les femmes en péri/postménopause présentant une tumeur de taille inférieure ou égale à 3 cm
> A l’heure actuelle, il n’est pas possible d’affirmer ou d’infirmer un lien de causalité entre l’assistance médicale à la procréation et le risque de développer un cancer invasif
> Selon plusieurs études, le risque malformatif est augmenté en cas d’assistance médicale à la procréation utilisant la technique d’ICSI (intracytoplasmic sperm injection). Il est important que cette information soit expliquée au couple avant de débuter un traitement de ce type
> La substitution nicotinique, aux dosages usuels, ne semble pas être efficace chez les patientes enceintes
> Un dépistage sélectif des pathologies thyroïdiennes au premier trimestre de gestation est désormais conseillé selon les nouvelles données de la littérature