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Zukunft der Gastroenterologie
Guido N. J. Tytgat
Weiterer Forschungsbedarf
Trotz
der zahlreichen Erkenntnisse, die in den vergangenen Jahrzehnten in der Gastroenterologie gewonnen wurden,
gibt es weiterhin eine Vielzahl von Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, deren Pathogenese erst
ungenügend verstanden ist oder für deren Behandlung keine wirksamen Medikamente zur Verfügung stehen
[1, 2]. Ein deutlicher Fortschritt konnte bei der Therapie der hochgradigen Dysplasie und des Frühkarzinoms
beim Barrett-Ösophagus erzielt werden, da heute mit der endoskopischen Resektion mit nachfolgender Radiofrequenzablation
ähnliche Ansprechraten bezüglich vollständiger Remission erreicht werden wie mit dem chirurgischen Eingriff
[3, 4]. Die kombinierte Anwendung der endoskopischen Verfahren zeichnet sich gegenüber der Chirurgie
durch ein wesentlich tieferes Komplikationsrisiko und eine geringere Mortalität aus, wobei aber nach
der endoskopischen Therapie ein höheres Risiko für Rezidive und für übersehene verborgene Metaplasien
besteht [4–6]. Die eindrücklichste Auswirkung, welche die Entdeckung von Helicobacter
pylori und die anschliessend eingeführten Eradikationstherapien mit sich brachten, war die überraschend
schnelle Abnahme der Inzidenz von peptischen Ulkuserkrankungen [2]. Allerdings zeichnet sich in den
letzten Jahren eine Tendenz zu einer zunehmenden Resistenzentwicklung gegenüber den in den Standardtherapien
eingesetzten Antibiotika ab, deren langfristige Folgen zurzeit noch nicht abgeschätzt werden können
[7]. Ein erhebliches Gesundheitsproblem stellen nach wie vor die durch die weit verbreitete Behandlung
mit nichtsteroidalen Antirheumatika hervorgerufenen gastrointestinalen Komplikationen dar, weil einerseits
die Vorteile der besseren gastrointestinalen Verträglichkeit der selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren
durch deren unerwartete Kardiotoxizität überschattet werden und andererseits die Gastroprotektion mit
Protonenpumpeninhibitoren in der Praxis nur ungenügend umgesetzt wird [2, 8, 9]. Die komplexe Pathophysiologie
der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist trotz des besseren Verständnisses der Entzündungsmechanismen
immer noch ungenügend geklärt, weshalb die möglichen ätiologischen Faktoren, die assoziierten Immunreaktionen
sowie die prädisponierenden Genmutationen weiter untersucht werden müssen [2]. Mit der Einführung der
Biologika, welche in der Regel bereits nach einer kurzen Behandlungsdauer eine klinische Remission hervorrufen,
konnte in den letzten Jahren zweifellos eine bedeutsame Verbesserung des Krankheitsverlaufs der chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen erzielt werden [2]. Dieser schnelle Therapieerfolg darf jedoch nicht zu einer allzu
optimistischen Sicht verleiten, da sich wegen des nicht zu vernachlässigenden Rezidivrisikos und der
möglichen Verträglichkeitsprobleme auch weiterhin die Frage nach der optimalen Behandlungsstrategie
für die langfristige Kontrolle der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen stellt [2]. Während sich
die Untersuchungen der pathogenetischen Mechanismen beim Colon irritabile bisher vor allem auf die Bedeutung
der Entzündung konzentrierten, richtet sich nun das Interesse verstärkt auf die viszerale Hypersensitivität,
die gastrointestinale Motilität und die Interaktion zwischen dem enterischen Nervensystem und dem Zentralnervensystem
[2]. Ein wichtiger Bedarf besteht in der Entwicklung von wirksamen Medikamenten zur Behandlung des Colon
irritabile, nachdem sich die bisher angepriesenen Präparate wegen ungenügender Wirksamkeit oder Nebenwirkungen
nicht durchsetzen konnten [2].
Zukünftige Entwicklungen
Dank
des wachsenden Verständnisses der molekularen Mechanismen, welche für die Pathogenese verschiedener
Magen-Darm-Erkrankungen verantwortlich sind, sowie der Fortschritte bei der Technologie des Gentransfers
eröffnen sich neuartige Möglichkeiten für die Gentherapie von gastrointestinalen Erkrankungen [10].
Grosse Hoffnungen für die Zukunft liegen in der Stammzellentherapie, bei deren Entwicklung mit der gelungenen
Reprogrammierung von differenzierten Körperzellen zu induzierten pluripotenten Stammzellen ein entscheidender
Durchbruch erzielt worden ist [11]. In tierexperimentellen Untersuchungen konnten mit solchen pluripotenten
Stammzellen verschiedene Organoide erzeugt werden, die möglicherweise eines Tages nach dem Transfer
in den menschlichen Körper das geschädigte Gewebe ersetzen und dadurch zur Behandlung verschiedener
Erkrankungen beitragen könnten [12]. Ein weiteres wichtiges Forschungsgebiet befasst sich mit der Suche
nach neuartigen Biomarkern, welche eine zuverlässige Risikostratifikation erlauben und damit die Grundlage
für eine personalisierte Therapie bilden [13].
Diagnostische
und therapeutische Endoskopie
Die wohl beeindruckendsten Entwicklungen der
vergangenen Jahre auf dem Gebiet der Gastroenterologie haben bei den endoskopischen Techniken stattgefunden,
wobei mit der Einführung des Narrowband-Imaging und der Autofluoreszenz-Endoskopie eine erhebliche Kontrastverstärkung
und demzufolge eine bessere Darstellung der makroskopischen Gewebestruktur erreicht wurde [14]. Mit
der konfokalen Laserendoskopie und der optischen Kohärenztomographie stehen weitere neue Endoskopietechniken
zur Verfügung, die dank einer hohen räumlichen Auflösung eine zuverlässigere Identifikation von verdächtigem
Gewebe ermöglichen [14]. Als vielversprechender Ansatz hat sich die endoskopische Immunofluoreszenz
oder Bioendoskopie erwiesen, bei der fluoreszierende Liganden mit einer hohen Affinität zu den interessierenden
pathogenen Zielstrukturen deren selektive optische Darstellung erlauben [14]. Einen wachsenden Stellenwert
in der Gastroenterologie nehmen die therapeutischen Endoskopieverfahren ein, mit welchen mittlerweile
eine ganze Reihe von Eingriffen wie Polypektomie, Myotomie, Mukosaresektion und Submukosadissektion,
Radiofrequenzablation sowie endosonographisch kontrollierte Drainage von Zysten oder Abszessen durchgeführt
werden und die in Zukunft noch stark weiterentwickelt werden dürften [15].
Gastroenterologische
Onkologie
Nach der globalen Krebsstatistik der WHO hat die Inzidenz und die
Mortalität von Krebserkrankungen wegen der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung in den vergangenen
Jahren weltweit stark zugenommen, wobei das kolorektale Karzinom, das Magenkarzinom und das Ösophaguskarzinom
zu den häufigsten Krebsarten zählen [16]. Zur Behandlung von Krebserkrankungen sind seit Mitte der Neunzigerjahre
zahlreiche neue und zunehmend spezifischere Zytostatika eingeführt worden, welche jedoch einen enormen
Kostenanstieg verursacht haben [17]. Angesichts dieser Tatsachen und dem wachsenden Spardruck im Gesundheitswesen
muss für die Zukunft eine Strategie zur optimalen und kosteneffizienten Prävention, Diagnose und Therapie
von gastroenterologischen Krebserkrankungen entwickelt werden, was nur durch eine verstärkte interdisziplinäre
Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Radioonkologie, Innerer Medizin, medizinischer Onkologie sowie diagnostischer
und interventioneller Radiologie gelingen wird. In dieser multidisziplinären Arbeitsgemeinschaft sollte
den Gastroenterologen eine entscheidende Rolle zukommen, weshalb die Anstrengungen für eine umfassende
Ausbildung und stetige Fortbildung auf dem Gebiet der Onkogastreonterologie sehr lohnenswert erscheinen
[18].
Prof. Dr. med. Guido N. J. Tytgat
Academic
Medical Center
University of Amsterdam
<email-pii>
Literatur
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|2.||Tytgat GNJ. Reflections on the future of gastroenterology – unmet needs. Adv Med Sci 2007; 52: 7–10.

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|4.||Pech O, Bollschweiler E, Manner H, et al. Comparison between endoscopic and surgical resection of mucosal
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