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Les douleurs vertébrales lombaires représentent le premier problème en termes de santé publique en Suisse, selon les chiffres de l’Office fédéral de la statistique de 2005, cités dans une étude helvétique1 résumée dans le tableau 1.
Le problème n’est donc pas négligeable. Un rappel est ainsi indispensable sur l’état des lieux des connaissances concernant l’origine, l’évolution naturelle et la prise en charge de ce qui n’est pas une maladie, mais un tableau clinique.
Depuis la description d’une protrusion du disque intervertébral dans le canal vertébral, en 1909 par Oppenheim et Krause, c’est le modèle de lésion structurelle qui prévaut encore dans une partie des approches non spécialisées des pathologies rachidiennes. La spondylarthrose, la hernie discale ou le spondylolisthésis ont été systématiquement incriminés lors de leur mise en évidence à l’occasion d’un épisode douloureux. Il en est découlé une utilisation systématique des radiographies standards, de l’imagerie par CT-scan, puis de l’IRM, qui s’est révélée rapidement erronée et présentée comme telle dans la littérature spécialisée, puis dans les consensus. Par exemple, Bigos et coll. insistaient sur l’absence de corrélation entre les modifications structurelles et les déficiences fonctionnelles dans leurs recommandations pour la pratique clinique des lombalgies aiguës.2 Ces recommandations ont été largement reprises par la suite.3–5 Ces travaux ont conduit à la conclusion qu’en l’absence de pathologie spécifique suggérée par des «alertes rouges», la mise en évidence de lésions structurelles ne modifiait ni le diagnostic ni l’approche thérapeutique ni le pronostic, mais augmentait par contre les coûts de la santé.
La recherche des lésions structurelles ne résolvant pas le problème des lombalgies chroniques, d’autres pistes ont été étudiées et publiées. En 1998, la Revue du Rhumatisme, dans un numéro de revue consacré aux lombalgies, a souligné l’importance des éléments biopsychosociaux et non anatomiques comme facteurs de risque de chronicisation.6 De ce paradigme biopsychosocial ont émergé de nouvelles alertes, selon le modèle des «Red Flags», nouvelles alertes jaunes, bleues, noires et, plus tard, oranges,7,8 qualifiant les atteintes psychosociales pour les trois premières, psychiatriques pour la dernière, complétant ainsi le volet médical des alertes rouges. Les détailler ici dépasse le cadre de cet article, mais les informations sont disponibles sur le site www.kendallburton.com/Flags et dans la référence.8
Ce concept biopsychosocial, toutefois, n’exclut pas les lésions structurelles. Il remplace le concept anatomique ostéo-articulaire par celui d’une atteinte fonctionnelle dynamique chronique sous forme de troubles musculaires posturaux et de surcharges articulaires. Il faut des muscles pour bouger et ces muscles, en l’absence d’entretien, se transforment au niveau de leurs fibres. Celles de types I, ou fibres de l’endurance (posturales) se raccourcissent, entraînant l’affaiblissement concomitant de celles de types II, ou fibres de la force explosive (phasiques). Ces modifications sont généralisées, mais ont une importance particulière au niveau des muscles du rachis par leur activation systématique dans tous les mouvements du corps. Une rupture de l’enchaînement des mouvements de la colonne vertébrale peut conduire à une situation de déséquilibre musculo-articulaire et de douleurs. Or, ces déséquilibres peuvent s’observer précocement mais, dans les situations multifactorielles de la lombalgie chronique, ne deviennent manifestes que chez l’adulte, en parallèle avec le remplacement physiologique de la musculature phasique par de la musculature posturale.9 Tant que celle-ci reste raccourcie, les efforts pour renforcer les antagonistes «phasiques» restent vains, raison pour laquelle la correction des hypo-extensibilités est un élément nécessaire au traitement. Ces désordres fixés par l’absence de correction, puis d’entretien par exercices physiques réguliers et adéquats, ne se corrigent pas spontanément. Il apparaît ainsi un processus de dérèglement important,10 mais réversible, de la mobilité active du rachis qui ouvre la voie au cercle vicieux du déconditionnement physique. Le sujet ignorant ce qui lui arrive choisit une mise au repos qui ne peut qu’aggraver la situation.11 En effet, le repos entraîne une atrophie musculaire qui peut atteindre 3%/jour, avec une perte de force double.2,12 Ce syndrome de déconditionnement13,14 est global, physique par les limitations musculo-articulaires statiques ainsi que par les troubles de la coordination, qui vont faire à leur tour le lien avec des composantes psycho-comportementales, induisant des conséquences socio-environnementales, complétant ainsi la trilogie biopsychosociale. Les éléments initiaux s’associent rapidement à une kinésiophobie, puis à des comportements d’évitement, engendrant anxiété et dépression. L’étude prospective d’une cohorte de 1023 personnes montre la rapidité et la fréquence de ces processus dans la lombalgie, puisqu’après dix-huit jours d’arrêt de travail, 10% du collectif est à risque de chronicisation.15
Ainsi, trois règles essentielles décident de la prise en charge correcte d’un épisode de lombalgie :
détection précoce des facteurs de risque de chronicisation selon le questionnaire STarT Back16 et recherche des alertes jaunes, bleues et noires déjà après deux semaines d’arrêt de travail sans évolution favorable.
Information complète sur la nature du problème, la durée habituelle d’évolution, son pronostic favorable et la nécessité impérative de rester actif (sans repos au lit).
Délégation du patient à une consultation spécialisée en cas d’évolution défavorable > 1 mois.
La prise en charge d’une pathologie d’évolution habituellement favorable par les urgences d’un hôpital universitaire relève d’un dysfonctionnement de prise en charge. Pour cette raison, la direction médicale du CHUV a suscité un projet visant à évaluer les modalités de cette prise en charge, d’en dégager les aspects dysfonctionnels et d’y apporter des propositions de modifications constructives.
Entre le 1er avril 2012 et le 30 avril 2014, nous avons défini deux impératifs principaux : une réorganisation interne au CHUV et la création d’une collaboration directe avec les médecins traitants.
Au triage médical des urgences, définition des critères d’orientation et de prise en charge dans les filières existantes ;
identification des itinéraires cliniques à créer ;
enregistrement des prises en charge dans un registre international.
A la même période, la direction médicale des HUG a réactivé un projet d’amélioration de la prise en charge de ses patients lombalgiques, axé sur la standardisation des procédures de soins entre les services concernés. Cette synchronicité, qui souligne l’importance du problème, a permis de réunir autour d’une table tous les acteurs médicaux des deux hôpitaux universitaires romands. L’état des lieux a révélé des failles dans l’information au médecin traitant et a souligné la nécessité d’inclure ces derniers à tous les niveaux de la prise en charge. Fort de cet intense travail de collaboration, des filières générales de prise en charge du mal de dos ont été élaborées, incluant l’ensemble des acteurs concernés (chirurgicaux et non chirurgicaux), avec des algorithmes proposant une marche à suivre pour la majorité des situations cliniques rencontrées.
A l’échelon premier recours, adaptation du tri initial permettant de remplacer les recours prématurés au neurochirurgien par une alternative spécialisée (tableau 2).
Création d’un nouvel itinéraire clinique, la Voie Rapide Dos (VRDos), consultation spécialisée animée par les assistants se destinant à la médecine de famille de la Policlinique médicale universitaire (PMU), réalisée dans le Service de rhumatologie (RHU) sous la surveillance d’un cadre expérimenté. Cet itinéraire peut recevoir un patient envoyé des urgences dans un délai d’une semaine avec information immédiate au médecin traitant. Il complète ainsi les prestations de l’Unité rachis (tableaux 3 et 4).
Création d’un poste d’infirmière de recherche, visant l’intégration du registre dans le CHUV.
la poursuite et le renforcement de l’activité de la VRDos.
La suite du processus de création des nouvelles filières avec, comme objectif, la réalisation d’une porte d’entrée unique pour les médecins traitants désirant soumettre le cas d’un de leurs patients aux spécialistes chirurgicaux et non chirurgicaux, qui décideront ensemble du choix du service adéquat.
La création d’un bref questionnaire standardisé permettant d’accéder à la porte d’entrée mentionnée ci-dessus.
La création de rapports standardisés spécifiques.
La création d’un site Web dédié à la description de l’activité de la filière dos, la mise à disposition des outils cliniques (dont les algorithmes) et des références scientifiques.
Une information, a) individuelle auprès d’un certain nombre de collègues installés ; b) plus générale, à travers les instances existant dans le corps médical vaudois et c) le retour de ces informations en interne au CHUV.
En outre, est venue se greffer à la dynamique du projet celle du processus en cours actuellement avec l’AI, pour définir une convention cadre de collaboration sur les possibilités diagnostiques et de prise en charge des rachialgies, par le CHUV.
La création de la filière dos découle de la volonté du CHUV d’améliorer la prise en charge locale des douleurs du dos et d’instaurer une collaboration interdisciplinaire entre les HUG et le CHUV dans ce domaine difficile. Cette collaboration interhospitalière a permis de créer des algorithmes communs de prise en charge, d’alléger – par des modifications de procédure seules – la partie des urgences CHUV concernée par cette atteinte et, toujours au CHUV, de créer une nouvelle consultation spécialisée apportant une composante importante de formation spécialisée pour les futurs généralistes. Pour l’instant, la consultation est encore réservée aux demandes émanant des urgences, mais la suite du projet prévoit l’intégration rapide des praticiens de ville dans le processus. Enfin, le concept fonctionnel, tel que décrit en début d’article, constitue le socle consensuel entre les deux institutions et leurs spécialistes de la prise en charge de la lombalgie chronique. Découlant des données récentes de la littérature spécialisée, il est appelé à remplacer chez tous les intervenants, les données anciennes qui ont fait la preuve de leur inefficacité.
> Un consensus médical multidisciplinaire entre le CHUV et les HUG propose une filière de soins structurée, du médecin de premier recours aux spécialistes, afin d’améliorer l’évolution des patients lombalgiques
> Cette vision globale intègre les assurances sociales et en particulier l’AI qui, avec la cinquième révision, est devenue un partenaire dynamique et incontournable pour une prise en charge réussie des cas complexes
> Des informations complémentaires seront disponibles avant l’été sur les sites web des institutions (pour le CHUV : www.chuv.ch/rhu_home)