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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2016.00004 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 8. Juni 2016 in Sachen X.___ Klägerin vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte Sachverhalt: 1. X.___, geboren 195 4, schloss bei der SWICA Krankenversi cherung AG (im Folgenden: SWICA ) unter anderem die Zusatzver sicherung zur obligatorischen Kranke nversicherung „ Hospit a Privat “ gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag ( VVG ) ab ( Police N r. 000965, Urk. 17/2 ). Am 13. März 2015 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesio logie, Z.___, bei der SWICA um Kosten übernahme zum Medikamentenentzug auf der Privatabteilung des Spitals A.___ ( Urk. 17/12). Vom 16. März bis 1. April 201 5 war die Klä gerin im Spital A.___ hospitali siert ( Urk. 2/12). Mit Schreiben vom 19. März 2015 lehnte die SWICA die geforderte Kostengut - spra che ab (vgl. Urk. 2/11) und teilte der Versicherten am 30. April 2015 erneut mit, dass die Leistungs pflicht für den stationären Aufenthalt nach VVG vernei nt werde ( Urk. 17/ 21 = Urk. 2/17 ). In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen ( Urk. 17/ 23 = Urk. 2/19, Urk. 17/ 25 = Urk. 2/20 ). 2. Die Versicherte reichte am 18. Januar 2016 gegen die SWICA Klage ein und beantragte, diese sei zu verpflichten, ihr Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch - füh rung einer mündlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Am 24. März 2 016 fand die Hauptverhan dlung statt (vgl. Protokoll S. 1 f.), anläss lich welcher die Klägerin ihre Klage ergänzend begründete ( Plädoyernoti zen, Urk. 7) und die Beklagte mündlich ihre Klageantwort vortrug ( Protokoll S. 1 ff. ), welche sie mit nachträglicher Eingabe vom 18. April 2016 schriftlich ergänzte ( Urk. 16). A uch die Klägerin reichte am 19. April 2016 weitere Aus führungen ein ( Urk. 18). Am 19. Mai 2016 nahm die Beklagte zu r Rechnung des Spitals A.___ vom 27. Mai 2015 ( Urk. 2/18) Stellung ( Urk. 21) und am 26. Mai 2016 äusserte sich die Klägerin erneut ( Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kranken versicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische Kran kenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken kassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz versicherungen anzub ieten. Diese unterliegen dem VVG (Art. 12 Abs. 2-3 KVG). 1.2 Bei der vo n der Kläger in abgeschlossenen Zusat zversicherung „ Hospita Privat “, verpflichte sich die Beklagte bei Krankheit die Kosten in der privaten Abteilung der öffentlichen und privaten Schweizer Spitäler mit anerkannten Tarifen zu tragen. Dabei handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran kenversicherung, welche dem VVG untersteht (Urk. 17/2 ). 1.3 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kan tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben. 2. 2.1 Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 2.2 Die hier anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Zusatzbedin gungen (nachfolgen d: AVB ZB), Ausgabe 2009 (Urk. 17/1 ) sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklau seln auszulegen. 2.3 Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2). Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). 3. 3.1 Unter den Parteien ist umstritten, ob sich die Kläger in Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB entgegenhalten lassen muss, wonach die Beklagte nicht leistungspflichtig ist für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Dro gen und Alkohol. Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine Leistungs pflicht auslöse (vgl. Urk. 17/1). 3.2 Die Klägerin machte hierzu geltend ( Urk. 7), sie habe sich auf ärztliche Anord nung das Schmerzmittel Pethidin während Jahren s tets im Rahmen der verord neten und vom Medikamente nhersteller vorgesehenen Dosis verabreicht (S. 4 f. Ziff. 6 -7 ). Die Ursache für den stationären Klinikaufenthalt sei nicht ein Fehlgebrauch oder ein Missbrauch gewesen. Vielmehr habe das Pethidin abgesetzt werden müssen, um Nebenwirkungen und eine dem Medikament inhärente Gefahr einer Toleranzbildung bei weiterem Gebrauch zu vermeiden. Es sei nie geplant gewe sen, die Opiate vollständig zu sistieren (S. 6 f. Ziff. 8). Der Begriff des Medikamentenfehlgebrauches dürfe nicht mit dem Begriff des Medikamentenmissbrauches gleichgesetzt werden (S. 7 f. Ziff. 9). Die Beklagte habe eine unzulässige Auslegung von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorge nommen (S. 11 f. Ziff. 14). Auf den World Health Organization ( WHO ) -Begriff des Medikamentenmissbrauches komme es nicht an, da sie nicht über eins chlägige Fachkenntnisse verfüge, das WHO-Vokabular nicht kenne und auch von der Beklagten anlässlich des Vertragsabschlusses nicht ausdrücklich auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB hingewiesen worden sei (S. 12 Ziff. 15). Es sei einzig auf jenen Sinn abzustellen, wie ihn die Klägerin anlässlich des Vertragsschlus ses als in Versicherungsfragen unerfahrene, normale Konsumentin in guten Treuen habe verstehen können (S. 12 f. Ziff. 16). Dem Wort „ Missbrauch “ hafte etwas Vorsätzliches und Schädigendes an, und einen Missbrauch begehe man nicht unbewusst. Sie habe davon ausgehen können, dass die Beklagte die Versi cherungsleistungen ohne weiteres erbringe, solange sie sich an die Vorg aben und den Behandlungsplan der behandelnden Ärzte halte (S. 13 Ziff. 16). Die Spitalzusatzversicherung diene sicher nicht zur Einschränkung von Leistungen, welche vom Arzt verordnet und vom Versicherten in guten Treu en in Anspruch genommen würden (S. 14 Ziff. 17). Die Beklagte begehe zudem einen weiteren schwerwiegenden Denkfehler, indem sie behaupte, eine Suchtproblematik setze einen nicht sachgemässen Missbrauch von Substanzen voraus, andernfalls keine Abhängigkeit entstehen würde. So besitze Pethidin ein primäres Abhängigkeits potential (S. 15 Ziff. 19). Sodann gehe die Argumentation der Beklagten darin fehl, dass sie ein Verschulden der Klägerin für nicht erforderlich halte. Der vor genommen en wörtlichen Auslegung folgend hafte dem Missbrauchsbegriff im Sinne der AVB ein verschuldensmässiges Element an, zumal sich die Klausel in eine lange Liste verschuldensabhängiger Tatbestände einreihe (S. 16 Ziff. 19). Ferner schulde ihr die Beklagte ab 28. Juni 2015 5 % Verzugszins auf den Rechnungsbetrag von Fr. 23‘003.50 (S. 16 Ziff. 21). 3.3 Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, e in Medikamentenentzug sei nö tig, wenn ein Missbrauch vorausgegangen sei. Es handle sich hier um einen rei nen Medikamentenentzug und um keine Krankheitsbehandlung. E in schuldhaf ter Missbrauch liege nicht vor (Protokoll S. 1 ff. ) Ergänzend führte die Beklagte aus ( Urk. 16), sie habe in Art. 8 AVB ZB verschie dene Tatbestände aufgeführt, für welche aus den Zusatzversicherungen keine Leistungen erbracht würden. Es handle sich um verschuldensunabhängige Tatbestände, für welche die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig sei, sie jedoch aufgrund einer Risikoeinschätzung von der Leistungspflicht im Zusatzversichsicherungsbereich ausschliesse (S. 6 Ziff. 2). Sämtliche Arztberichte seien neben dem chronischen Schmerzsyndrom von ei ner Opiatabhängigk eit ausgegangen (S. 6 Ziff. 3). Ein Medikamentenentzug sei dann angezeigt, wenn das Medikament unsachgemäss, das heisse missbräuch lich verwendet worden sei. Dr. Y.___ habe denn auch nicht nur von einem Medikamentenfehlgebrauch gesprochen, sondern auch ausgeführt, dass die Pethidin -Anwendung über viele Jahre kontrolliert gewesen sei, in den letzten Monat en jedoch ausser Kontrolle gerat en sei. Damit stehe fest, dass das Pethidin nicht kontrolliert und in der ärztlich verschriebene n Menge verabreicht worden sei. Behandlungen, die nicht auf eine Krankheit als solche gerichtet seien, son dern nur einen Entzug bezweckten, wolle sie mit der Bestimmung von Art. 8 Abs. 12 AVB ZB von der Leistungspflicht ausschliessen (S. 6 f. Ziff. 4). Von ei nem schädlichen Medikamentengebrauch in unnötigen, nicht mehr therapeuti schen Mengen sei auszugehen, wenn ein Entzug notwendig werde. Diesbezüg lich sei auf die Definition der WHO abzustellen (S. 7 Ziff. 5). Es liege erwiese nermassen ein Medikamentenmissbrauch vor, der von der Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sei (S. 7 Ziff. 8 ). Sofern das Gericht wider Erwarten von einer Leistungspflicht für diesen Medikamentenentzug aus gehe, werde der Betrag des stationären Spitalaufenthaltes beanstandet. Doku mente der Klinik A.___ lägen keine vor (S. 8 Ziff. 9). 4. 4.1 Die Beklagte vereinte ihre Leistungspflicht gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB, indem sie für den Begriff des Medikamentenmissbrauches die Definition der WHO hinzuzog, wonach ein Medikamentenmissbrauch vorliegt, wenn ein Medi kament ohne medizinische Notwendigkeit oder in unnötigen Mengen konsu mie rt wird (vgl. hierzu Urk. 17/4 S. 6 Ziff. 2.2.2 ). Aus dieser verschuldensunab hän g igen Formulierung leitete die Beklagte ab, dass der Medikamentenmiss brauchstatbestand von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB auch dann erfüllt ist, wenn die versicherte Person kein Verschulden trifft, namentlich wenn er auf ärztliche Verordnung hin geschieht. 4.2 Dieser von der Beklagten vorgenommenen Auslegung des Begriffes des Medika mentenmissbrauches kann indes nicht gefolgt werden. Wie die Klägerin ausführte, haftet dem Wort des Missbrauches nach dem norma len Verständnis des Wortes ein Verschulden an. Auch ergibt sich das Verschulden im Zusammenhang mit den weiteren leistungsausschliessenden Tatbeständen von Art. 8 AVB ZB. Es ist unzutreffend, wie die Beklagte g eltend machte (vorstehend E. 3.3 ), dass die Tatbestände von Art. 8 AVB ZB verschuldensunabhän g ig formuliert seien. Dies mag zwar auf die in Ziff. 1-4 im Zusammenhang mit höherer Gewalt und kriegerischen Ereignissen formulierten Tatbestände zutreffen, i n Ziff. 5-1 1 sind aber Ereignisse genannt, denen ein Verschuld en seitens der Versicherten inne wohnt. So werden namentlich keine Versicherungsleistungen erbracht für Fol gen der Begehung eines Verbrechens oder Vergehens oder beim Versuch dazu (Ziff. 5), als Folge der Beteiligung an Raufereien und Schlägerei e n, es sei denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden (Ziff. 6), als Folge von Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere provoziert (Ziff. 7), bei Gesundheitsschädigungen, die auf ein Wagnis zurückgehen (Ziff. 8), bei der Teilnahme von Rennen mit Motorfahrzeugen irgendwelcher Art sowie beim Training dazu (Ziff. 9) sowie bei vorsätzlicher Herbeiführung des versicherten Ereignisses durch die versicherte oder eine andere anspruchsberechtigte Person (Ziff. 11). In diesen Kontext gestellt, ist nicht davon auszugehen, dass der Tatbestand des Medikamentenmissbrauches von Ziff. 12 ohne notwendiges Verschulden der versicherten Person erfüllt sein soll. 4.3 Selbst die behandelnden Ärzte führten ausdrücklich aus, dass es sich um keinen Medikamentenmissbrauch handelt, was deutlich darauf hinweist, dass selbst Fachpersonen diesen Begriff nicht im Sinne der Beklagten auslegen. So führte der behandelnde Hausarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, am 15. April 2015 ( Urk. 17/19/3-4) aus, der Grund für die Umstellung der Behandlung sei nicht ein Medikamentenmissbrauch, sondern die Unverträglichkeit der sub k utanen Anwendung gewesen. Es habe zu dieser Zeit und auch schon früher kein Hinweis für einen Medikamentenmiss brauch bestanden und die Dosissteigerungen seien im Rahmen des therapeuti schen Prozesses und nicht von der Patientin willkürlich vorgenommen worden. Da die Umstellung von einem perenteralen Produkt zu einer peroralen Behand lung oft sehr schwierig sei, sei sie stationär im Spital A.___ durchgeführt worden (S. 2). Auch Dr. Y.___ führte in seinen Berichten vom 13. März 2015 ( Urk. 17/12) und vom 9. April 2015 ( Urk. 17/17) aus, dass keine missbräuchliche Anwendung von Opiaten bei der Klägerin vorliege. Indes sprach er von einem Medikamen tenfehlgebrauch. Eine ausreichende Begründung, weshalb die Kosten der statio nären Behandlung aufgrund Art. 8 Abs. 12 ABV ZB nicht zu übernehmen wä ren, sah Dr. Y.___ nicht (vgl. S. 1). Soweit der Vertrauensarzt der Beklagten Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, in der Folge den von Dr. Y.___ verwendeten Begriff des Fehlgebrauches von Medikamenten einfach in den Begriff des Medikamenten missbrauches nach der WHO-Definition miteinschloss (vgl. Urk. 17/14), ihn na mentlich unter die Variante der Verwendung eines Medikamentes in unnötigen Mengen subsumierte, verk a nnt e er, dass unter diesen Begriff auch Tatbestände fallen können, wo aus ärztlicher Sicht die vorhandene medikamentöse Therapie als nicht optimal angesehen wird. So führten die Ärzte des D.___ in ihrem Bericht vom 13. Januar 2015 ( Urk. 17/7) aus, dass sie die langfristige Dauertherapie mit Pethidin als un geeignet ansä hen, die Notwendig keit einer Therapie auf Opiatbasis wurde jedoch bestätigt. 4.4 Indem die Beklagte ausführt e, dass einem Entzug ein missbräuchlicher Konsum von Medikamenten vorausgegangen sein müsse, blendet e si e den Umstand aus, dass gewisse Medika mente ein erhöhtes Abhängigkeitspotential haben, so auch Pethidin, welchem gemäss den Ausführungen der WHO sogar eine grosse Ge fahr d er Abhängigkeit innewohnt. Die Klägerin konnte und musste vorliegend nicht davon ausgehen, dass selbst wenn sie die Medikamente im Rahmen der ärztlich verordneten Dosierung ein nahm, und die Medikamente im Übrigen von der Beklagten über die Jahre hin weg bezahlt wurden (vgl. Protokoll S. 2 oben), sie sich in die Gefahr des Leis tungsausschlusses beg ab. D ie von der Beklag t en vorgenommene Au slegu ng von Art. 8 Ziff. 12 ABV kann zu einem Leistung s ausschluss bei all denjenigen Versicherten führen, die auf grund ihrer Leiden auf Medikamente mit erhöhtem Abhängigkeitspotential an gewiesen sind, unabhängig davon, ob die Medikamente ärztlic h verschrieben und korrekt eingenommen worden sind, was nicht sachgerech t erscheint und ein unverhältni smässiges Risiko für den Versicherten birgt. 4. 5 Zusammenfassend erscheint die von der Beklagten vorgenommene verschul - dens unabhängige Auslegung des Missbrauchsb egriffes als unzulässig, weshalb eine Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorlie gend nicht gerechtfertigt ist. Die Klägerin muss sich demnach Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte für den Spitalsaufenthalt in der Klinik A.___ leistungspflichtig ist. 5. 5.1 Die Beklagte machte geltend, sie bestreite den geltend gemachten Rechnungsbe trag, da sie die Rechnung nicht erhalten habe (vgl. Urk. 16 S. 8 Ziff. 9). Mit Ge richtsverfügung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 19) wurde ihr Gelegenheit gegeben, zur Rechnung ( Urk. 2/18) Stellung zu nehmen. Die dagegen am 19. Mai 2016 vor gebrachten Einwendungen hinsichtlich der Diagnosen und der Behandlungs dauer (vgl. Urk. 21) vermögen nicht zu überzeugen. So gehen die Ausführungen zu den Diagnosen an der Sache vorbei und gemäss den von der Beklagten selbst eingereichten Unterlagen zur leistungspflichtigen Dauer (vgl. Urk. 22/3) liegen die 16 Tage noch im gängigen Rahmen. 5.2 Die Klägerin beantragte gestützt auf Art. 104 Abs. 1 OR und unter Hi nweis auf Art. 20 Ziff. 1 AVB Z B ab 28. Juni 2015 einen Verzugszins von 5 % auf den Rechnungs betrag von Fr. 23‘003.50 ( Urk. 7 S. 16 Ziff. 21). 5.3 N ach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen Verfalltagsge schäfte eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 Rn 20). 5.4 Weder d ie AVB noch die AVB ZB enthalten eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht lehnte sie jedoch vor der eigentlichen Rechnungsstellung am 1 9. März 2015 (vgl. Urk. 2/11) und ein weiteres Mal am 3 0. April 2015 ab ( Urk. 17/21 = Urk. 2/17, Urk. 17/ = Urk. 2/19), weshalb sie 30 Tage nach fiktivem Rechnungszugang am 2 8. Mai 2015 (vgl. Urk. 2/18) per 2 8. Juni 2015 im Verzug war. Der Lauf des Verzugszins es von 5 % ist daher, wie beantragt (Urk. 1 S. 2), ab dem 28. Juni 2015 anzunehmen. 6. Die p rozessualen Vor bringen der Parteien ( Urk. 13, Urk. 16, Urk. 18, Urk. 23 ) gehen an der Sache vorbei, da einerseits die Klage gutgeheissen wird und an derseits die B eklagte hinreichend Gelegenheit hatte, ihren Standpunkt zu ver treten, und ihr die wesentlichen Dokumente vorlagen. 7. Auf Grund des Gesagten ist in Gutheissun g der Klage festzuhalten, dass die Be klag te für den Spitalaufenthalt im Spital A.___ vom 1 6. März bis 1. April 2015 leistungspflichtig ist und der Klägerin Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit dem 2 8. Juni 2015 zu bezahlen hat. 8. 8.1 Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla gen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO). 8.2 Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs behörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Partei entschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzu setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen. Die der anwaltlich vertretenen Kläger in zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines ge richtsüblichen Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer ( MWSt ), für den angefallenen Aufwand auf insgesamt Fr. 4‘8 00.-- (inkl. MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird d ie Beklagte verpflichtet, der Kläger in den Betrag von Fr. 23‘003.50 zuzüglich Zins von 5 % seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 4‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Kas par Gehring unter Beilage des Doppels von Urk. 21 - SWICA Krankenver sicherung AG unter Beilage des Doppels von Urk. 18 und Urk. 23 - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis - mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent - halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2016.00004 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 8. Juni 2016 in Sachen X.___ Klägerin vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte Sachverhalt: 1. X.___, geboren 195 4, schloss bei der SWICA Krankenversi cherung AG (im Folgenden: SWICA ) unter anderem die Zusatzver sicherung zur obligatorischen Kranke nversicherung „ Hospit a Privat “ gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag ( VVG ) ab ( Police N r. 000965, Urk. 17/2 ). Am 13. März 2015 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesio logie, Z.___, bei der SWICA um Kosten übernahme zum Medikamentenentzug auf der Privatabteilung des Spitals A.___ ( Urk. 17/12). Vom 16. März bis 1. April 201 5 war die Klä gerin im Spital A.___ hospitali siert ( Urk. 2/12). Mit Schreiben vom 19. März 2015 lehnte die SWICA die geforderte Kostengut - spra che ab (vgl. Urk. 2/11) und teilte der Versicherten am 30. April 2015 erneut mit, dass die Leistungs pflicht für den stationären Aufenthalt nach VVG vernei nt werde ( Urk. 17/ 21 = Urk. 2/17 ). In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen ( Urk. 17/ 23 = Urk. 2/19, Urk. 17/ 25 = Urk. 2/20 ). 2. Die Versicherte reichte am 18. Januar 2016 gegen die SWICA Klage ein und beantragte, diese sei zu verpflichten, ihr Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch - füh rung einer mündlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Am 24. März 2 016 fand die Hauptverhan dlung statt (vgl. Protokoll S. 1 f.), anläss lich welcher die Klägerin ihre Klage ergänzend begründete ( Plädoyernoti zen, Urk. 7) und die Beklagte mündlich ihre Klageantwort vortrug ( Protokoll S. 1 ff. ), welche sie mit nachträglicher Eingabe vom 18. April 2016 schriftlich ergänzte ( Urk. 16). A uch die Klägerin reichte am 19. April 2016 weitere Aus führungen ein ( Urk. 18). Am 19. Mai 2016 nahm die Beklagte zu r Rechnung des Spitals A.___ vom 27. Mai 2015 ( Urk. 2/18) Stellung ( Urk. 21) und am 26. Mai 2016 äusserte sich die Klägerin erneut ( Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kranken versicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische Kran kenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken kassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz versicherungen anzub ieten. Diese unterliegen dem VVG (Art. 12 Abs. 2-3 KVG). 1.2 Bei der vo n der Kläger in abgeschlossenen Zusat zversicherung „ Hospita Privat “, verpflichte sich die Beklagte bei Krankheit die Kosten in der privaten Abteilung der öffentlichen und privaten Schweizer Spitäler mit anerkannten Tarifen zu tragen. Dabei handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran kenversicherung, welche dem VVG untersteht (Urk. 17/2 ). 1.3 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kan tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben. 2. 2.1 Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 2.2 Die hier anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Zusatzbedin gungen (nachfolgen d: AVB ZB), Ausgabe 2009 (Urk. 17/1 ) sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklau seln auszulegen. 2.3 Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2). Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). 3. 3.1 Unter den Parteien ist umstritten, ob sich die Kläger in Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB entgegenhalten lassen muss, wonach die Beklagte nicht leistungspflichtig ist für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Dro gen und Alkohol. Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine Leistungs pflicht auslöse (vgl. Urk. 17/1). 3.2 Die Klägerin machte hierzu geltend ( Urk. 7), sie habe sich auf ärztliche Anord nung das Schmerzmittel Pethidin während Jahren s tets im Rahmen der verord neten und vom Medikamente nhersteller vorgesehenen Dosis verabreicht (S. 4 f. Ziff. 6 -7 ). Die Ursache für den stationären Klinikaufenthalt sei nicht ein Fehlgebrauch oder ein Missbrauch gewesen. Vielmehr habe das Pethidin abgesetzt werden müssen, um Nebenwirkungen und eine dem Medikament inhärente Gefahr einer Toleranzbildung bei weiterem Gebrauch zu vermeiden. Es sei nie geplant gewe sen, die Opiate vollständig zu sistieren (S. 6 f. Ziff. 8). Der Begriff des Medikamentenfehlgebrauches dürfe nicht mit dem Begriff des Medikamentenmissbrauches gleichgesetzt werden (S. 7 f. Ziff. 9). Die Beklagte habe eine unzulässige Auslegung von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorge nommen (S. 11 f. Ziff. 14). Auf den World Health Organization ( WHO ) -Begriff des Medikamentenmissbrauches komme es nicht an, da sie nicht über eins chlägige Fachkenntnisse verfüge, das WHO-Vokabular nicht kenne und auch von der Beklagten anlässlich des Vertragsabschlusses nicht ausdrücklich auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB hingewiesen worden sei (S. 12 Ziff. 15). Es sei einzig auf jenen Sinn abzustellen, wie ihn die Klägerin anlässlich des Vertragsschlus ses als in Versicherungsfragen unerfahrene, normale Konsumentin in guten Treuen habe verstehen können (S. 12 f. Ziff. 16). Dem Wort „ Missbrauch “ hafte etwas Vorsätzliches und Schädigendes an, und einen Missbrauch begehe man nicht unbewusst. Sie habe davon ausgehen können, dass die Beklagte die Versi cherungsleistungen ohne weiteres erbringe, solange sie sich an die Vorg aben und den Behandlungsplan der behandelnden Ärzte halte (S. 13 Ziff. 16). Die Spitalzusatzversicherung diene sicher nicht zur Einschränkung von Leistungen, welche vom Arzt verordnet und vom Versicherten in guten Treu en in Anspruch genommen würden (S. 14 Ziff. 17). Die Beklagte begehe zudem einen weiteren schwerwiegenden Denkfehler, indem sie behaupte, eine Suchtproblematik setze einen nicht sachgemässen Missbrauch von Substanzen voraus, andernfalls keine Abhängigkeit entstehen würde. So besitze Pethidin ein primäres Abhängigkeits potential (S. 15 Ziff. 19). Sodann gehe die Argumentation der Beklagten darin fehl, dass sie ein Verschulden der Klägerin für nicht erforderlich halte. Der vor genommen en wörtlichen Auslegung folgend hafte dem Missbrauchsbegriff im Sinne der AVB ein verschuldensmässiges Element an, zumal sich die Klausel in eine lange Liste verschuldensabhängiger Tatbestände einreihe (S. 16 Ziff. 19). Ferner schulde ihr die Beklagte ab 28. Juni 2015 5 % Verzugszins auf den Rechnungsbetrag von Fr. 23‘003.50 (S. 16 Ziff. 21). 3.3 Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, e in Medikamentenentzug sei nö tig, wenn ein Missbrauch vorausgegangen sei. Es handle sich hier um einen rei nen Medikamentenentzug und um keine Krankheitsbehandlung. E in schuldhaf ter Missbrauch liege nicht vor (Protokoll S. 1 ff. ) Ergänzend führte die Beklagte aus ( Urk. 16), sie habe in Art. 8 AVB ZB verschie dene Tatbestände aufgeführt, für welche aus den Zusatzversicherungen keine Leistungen erbracht würden. Es handle sich um verschuldensunabhängige Tatbestände, für welche die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig sei, sie jedoch aufgrund einer Risikoeinschätzung von der Leistungspflicht im Zusatzversichsicherungsbereich ausschliesse (S. 6 Ziff. 2). Sämtliche Arztberichte seien neben dem chronischen Schmerzsyndrom von ei ner Opiatabhängigk eit ausgegangen (S. 6 Ziff. 3). Ein Medikamentenentzug sei dann angezeigt, wenn das Medikament unsachgemäss, das heisse missbräuch lich verwendet worden sei. Dr. Y.___ habe denn auch nicht nur von einem Medikamentenfehlgebrauch gesprochen, sondern auch ausgeführt, dass die Pethidin -Anwendung über viele Jahre kontrolliert gewesen sei, in den letzten Monat en jedoch ausser Kontrolle gerat en sei. Damit stehe fest, dass das Pethidin nicht kontrolliert und in der ärztlich verschriebene n Menge verabreicht worden sei. Behandlungen, die nicht auf eine Krankheit als solche gerichtet seien, son dern nur einen Entzug bezweckten, wolle sie mit der Bestimmung von Art. 8 Abs. 12 AVB ZB von der Leistungspflicht ausschliessen (S. 6 f. Ziff. 4). Von ei nem schädlichen Medikamentengebrauch in unnötigen, nicht mehr therapeuti schen Mengen sei auszugehen, wenn ein Entzug notwendig werde. Diesbezüg lich sei auf die Definition der WHO abzustellen (S. 7 Ziff. 5). Es liege erwiese nermassen ein Medikamentenmissbrauch vor, der von der Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sei (S. 7 Ziff. 8 ). Sofern das Gericht wider Erwarten von einer Leistungspflicht für diesen Medikamentenentzug aus gehe, werde der Betrag des stationären Spitalaufenthaltes beanstandet. Doku mente der Klinik A.___ lägen keine vor (S. 8 Ziff. 9). 4. 4.1 Die Beklagte vereinte ihre Leistungspflicht gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB, indem sie für den Begriff des Medikamentenmissbrauches die Definition der WHO hinzuzog, wonach ein Medikamentenmissbrauch vorliegt, wenn ein Medi kament ohne medizinische Notwendigkeit oder in unnötigen Mengen konsu mie rt wird (vgl. hierzu Urk. 17/4 S. 6 Ziff. 2.2.2 ). Aus dieser verschuldensunab hän g igen Formulierung leitete die Beklagte ab, dass der Medikamentenmiss brauchstatbestand von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB auch dann erfüllt ist, wenn die versicherte Person kein Verschulden trifft, namentlich wenn er auf ärztliche Verordnung hin geschieht. 4.2 Dieser von der Beklagten vorgenommenen Auslegung des Begriffes des Medika mentenmissbrauches kann indes nicht gefolgt werden. Wie die Klägerin ausführte, haftet dem Wort des Missbrauches nach dem norma len Verständnis des Wortes ein Verschulden an. Auch ergibt sich das Verschulden im Zusammenhang mit den weiteren leistungsausschliessenden Tatbeständen von Art. 8 AVB ZB. Es ist unzutreffend, wie die Beklagte g eltend machte (vorstehend E. 3.3 ), dass die Tatbestände von Art. 8 AVB ZB verschuldensunabhän g ig formuliert seien. Dies mag zwar auf die in Ziff. 1-4 im Zusammenhang mit höherer Gewalt und kriegerischen Ereignissen formulierten Tatbestände zutreffen, i n Ziff. 5-1 1 sind aber Ereignisse genannt, denen ein Verschuld en seitens der Versicherten inne wohnt. So werden namentlich keine Versicherungsleistungen erbracht für Fol gen der Begehung eines Verbrechens oder Vergehens oder beim Versuch dazu (Ziff. 5), als Folge der Beteiligung an Raufereien und Schlägerei e n, es sei denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden (Ziff. 6), als Folge von Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere provoziert (Ziff. 7), bei Gesundheitsschädigungen, die auf ein Wagnis zurückgehen (Ziff. 8), bei der Teilnahme von Rennen mit Motorfahrzeugen irgendwelcher Art sowie beim Training dazu (Ziff. 9) sowie bei vorsätzlicher Herbeiführung des versicherten Ereignisses durch die versicherte oder eine andere anspruchsberechtigte Person (Ziff. 11). In diesen Kontext gestellt, ist nicht davon auszugehen, dass der Tatbestand des Medikamentenmissbrauches von Ziff. 12 ohne notwendiges Verschulden der versicherten Person erfüllt sein soll. 4.3 Selbst die behandelnden Ärzte führten ausdrücklich aus, dass es sich um keinen Medikamentenmissbrauch handelt, was deutlich darauf hinweist, dass selbst Fachpersonen diesen Begriff nicht im Sinne der Beklagten auslegen. So führte der behandelnde Hausarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, am 15. April 2015 ( Urk. 17/19/3-4) aus, der Grund für die Umstellung der Behandlung sei nicht ein Medikamentenmissbrauch, sondern die Unverträglichkeit der sub k utanen Anwendung gewesen. Es habe zu dieser Zeit und auch schon früher kein Hinweis für einen Medikamentenmiss brauch bestanden und die Dosissteigerungen seien im Rahmen des therapeuti schen Prozesses und nicht von der Patientin willkürlich vorgenommen worden. Da die Umstellung von einem perenteralen Produkt zu einer peroralen Behand lung oft sehr schwierig sei, sei sie stationär im Spital A.___ durchgeführt worden (S. 2). Auch Dr. Y.___ führte in seinen Berichten vom 13. März 2015 ( Urk. 17/12) und vom 9. April 2015 ( Urk. 17/17) aus, dass keine missbräuchliche Anwendung von Opiaten bei der Klägerin vorliege. Indes sprach er von einem Medikamen tenfehlgebrauch. Eine ausreichende Begründung, weshalb die Kosten der statio nären Behandlung aufgrund Art. 8 Abs. 12 ABV ZB nicht zu übernehmen wä ren, sah Dr. Y.___ nicht (vgl. S. 1). Soweit der Vertrauensarzt der Beklagten Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, in der Folge den von Dr. Y.___ verwendeten Begriff des Fehlgebrauches von Medikamenten einfach in den Begriff des Medikamenten missbrauches nach der WHO-Definition miteinschloss (vgl. Urk. 17/14), ihn na mentlich unter die Variante der Verwendung eines Medikamentes in unnötigen Mengen subsumierte, verk a nnt e er, dass unter diesen Begriff auch Tatbestände fallen können, wo aus ärztlicher Sicht die vorhandene medikamentöse Therapie als nicht optimal angesehen wird. So führten die Ärzte des D.___ in ihrem Bericht vom 13. Januar 2015 ( Urk. 17/7) aus, dass sie die langfristige Dauertherapie mit Pethidin als un geeignet ansä hen, die Notwendig keit einer Therapie auf Opiatbasis wurde jedoch bestätigt. 4.4 Indem die Beklagte ausführt e, dass einem Entzug ein missbräuchlicher Konsum von Medikamenten vorausgegangen sein müsse, blendet e si e den Umstand aus, dass gewisse Medika mente ein erhöhtes Abhängigkeitspotential haben, so auch Pethidin, welchem gemäss den Ausführungen der WHO sogar eine grosse Ge fahr d er Abhängigkeit innewohnt. Die Klägerin konnte und musste vorliegend nicht davon ausgehen, dass selbst wenn sie die Medikamente im Rahmen der ärztlich verordneten Dosierung ein nahm, und die Medikamente im Übrigen von der Beklagten über die Jahre hin weg bezahlt wurden (vgl. Protokoll S. 2 oben), sie sich in die Gefahr des Leis tungsausschlusses beg ab. D ie von der Beklag t en vorgenommene Au slegu ng von Art. 8 Ziff. 12 ABV kann zu einem Leistung s ausschluss bei all denjenigen Versicherten führen, die auf grund ihrer Leiden auf Medikamente mit erhöhtem Abhängigkeitspotential an gewiesen sind, unabhängig davon, ob die Medikamente ärztlic h verschrieben und korrekt eingenommen worden sind, was nicht sachgerech t erscheint und ein unverhältni smässiges Risiko für den Versicherten birgt. 4. 5 Zusammenfassend erscheint die von der Beklagten vorgenommene verschul - dens unabhängige Auslegung des Missbrauchsb egriffes als unzulässig, weshalb eine Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorlie gend nicht gerechtfertigt ist. Die Klägerin muss sich demnach Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte für den Spitalsaufenthalt in der Klinik A.___ leistungspflichtig ist. 5. 5.1 Die Beklagte machte geltend, sie bestreite den geltend gemachten Rechnungsbe trag, da sie die Rechnung nicht erhalten habe (vgl. Urk. 16 S. 8 Ziff. 9). Mit Ge richtsverfügung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 19) wurde ihr Gelegenheit gegeben, zur Rechnung ( Urk. 2/18) Stellung zu nehmen. Die dagegen am 19. Mai 2016 vor gebrachten Einwendungen hinsichtlich der Diagnosen und der Behandlungs dauer (vgl. Urk. 21) vermögen nicht zu überzeugen. So gehen die Ausführungen zu den Diagnosen an der Sache vorbei und gemäss den von der Beklagten selbst eingereichten Unterlagen zur leistungspflichtigen Dauer (vgl. Urk. 22/3) liegen die 16 Tage noch im gängigen Rahmen. 5.2 Die Klägerin beantragte gestützt auf Art. 104 Abs. 1 OR und unter Hi nweis auf Art. 20 Ziff. 1 AVB Z B ab 28. Juni 2015 einen Verzugszins von 5 % auf den Rechnungs betrag von Fr. 23‘003.50 ( Urk. 7 S. 16 Ziff. 21). 5.3 N ach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen Verfalltagsge schäfte eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 Rn 20). 5.4 Weder d ie AVB noch die AVB ZB enthalten eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht lehnte sie jedoch vor der eigentlichen Rechnungsstellung am 1 9. März 2015 (vgl. Urk. 2/11) und ein weiteres Mal am 3 0. April 2015 ab ( Urk. 17/21 = Urk. 2/17, Urk. 17/ = Urk. 2/19), weshalb sie 30 Tage nach fiktivem Rechnungszugang am 2 8. Mai 2015 (vgl. Urk. 2/18) per 2 8. Juni 2015 im Verzug war. Der Lauf des Verzugszins es von 5 % ist daher, wie beantragt (Urk. 1 S. 2), ab dem 28. Juni 2015 anzunehmen. 6. Die p rozessualen Vor bringen der Parteien ( Urk. 13, Urk. 16, Urk. 18, Urk. 23 ) gehen an der Sache vorbei, da einerseits die Klage gutgeheissen wird und an derseits die B eklagte hinreichend Gelegenheit hatte, ihren Standpunkt zu ver treten, und ihr die wesentlichen Dokumente vorlagen. 7. Auf Grund des Gesagten ist in Gutheissun g der Klage festzuhalten, dass die Be klag te für den Spitalaufenthalt im Spital A.___ vom 1 6. März bis 1. April 2015 leistungspflichtig ist und der Klägerin Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit dem 2 8. Juni 2015 zu bezahlen hat. 8. 8.1 Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla gen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO). 8.2 Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs behörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Partei entschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzu setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen. Die der anwaltlich vertretenen Kläger in zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines ge richtsüblichen Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer ( MWSt ), für den angefallenen Aufwand auf insgesamt Fr. 4‘8 00.-- (inkl. MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird d ie Beklagte verpflichtet, der Kläger in den Betrag von Fr. 23‘003.50 zuzüglich Zins von 5 % seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 4‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Kas par Gehring unter Beilage des Doppels von Urk. 21 - SWICA Krankenver sicherung AG unter Beilage des Doppels von Urk. 18 und Urk. 23 - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis - mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent - halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KK.2016.00004 KK.2016.00004

KK.2016.00004 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Sozialversicherungsrichterin Philipp

Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 8. Juni 2016

Urteil vom 8. Juni 2016 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Klägerin

Klägerin vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring

vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beklagte

Beklagte Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 195 4, schloss bei der SWICA Krankenversi cherung AG (im Folgenden: SWICA ) unter anderem die Zusatzver sicherung zur obligatorischen Kranke nversicherung „ Hospit a Privat “ gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag ( VVG ) ab ( Police N r. 000965, Urk. 17/2 ).

1. X.___, geboren 195 4, schloss bei der SWICA Krankenversi cherung AG (im Folgenden: SWICA ) unter anderem die Zusatzver sicherung zur obligatorischen Kranke nversicherung „ Hospit a Privat “ gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag ( VVG ) ab ( Police N r. 000965, Urk. 17/2 ). Am 13. März 2015 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesio logie, Z.___, bei der SWICA um Kosten übernahme zum Medikamentenentzug auf der Privatabteilung des Spitals A.___ ( Urk. 17/12).

Am 13. März 2015 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesio logie, Z.___, bei der SWICA um Kosten übernahme zum Medikamentenentzug auf der Privatabteilung des Spitals A.___ ( Urk. 17/12). Vom 16. März bis 1. April 201 5 war die Klä gerin im Spital A.___ hospitali siert ( Urk. 2/12).

Vom 16. März bis 1. April 201 5 war die Klä gerin im Spital A.___ hospitali siert ( Urk. 2/12). Mit Schreiben vom 19. März 2015 lehnte die SWICA die geforderte Kostengut - spra che ab (vgl. Urk. 2/11) und teilte der Versicherten am 30. April 2015 erneut mit, dass die Leistungs pflicht für den stationären Aufenthalt nach VVG vernei nt werde ( Urk. 17/ 21 = Urk. 2/17 ).

Mit Schreiben vom 19. März 2015 lehnte die SWICA die geforderte Kostengut spra che ab (vgl. Urk. 2/11) und teilte der Versicherten am 30. April 2015 erneut mit, dass die Leistungs pflicht für den stationären Aufenthalt nach VVG vernei nt werde ( Urk. 17/ 21 = Urk. 2/17 ). In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen ( Urk. 17/ 23 = Urk. 2/19, Urk. 17/ 25 = Urk. 2/20 ).

In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen ( Urk. 17/ 23 = Urk. 2/19, Urk. 17/ 25 = Urk. 2/20 ). 2. Die Versicherte reichte am 18. Januar 2016 gegen die SWICA Klage ein und beantragte, diese sei zu verpflichten, ihr Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch - füh rung einer mündlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2).

2. Die Versicherte reichte am 18. Januar 2016 gegen die SWICA Klage ein und beantragte, diese sei zu verpflichten, ihr Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch füh rung einer mündlichen Verhandlung ( Urk. 1 S. 2). Am 24. März 2 016 fand die Hauptverhan dlung statt (vgl. Protokoll S. 1 f.), anläss lich welcher die Klägerin ihre Klage ergänzend begründete ( Plädoyernoti zen, Urk. 7) und die Beklagte mündlich ihre Klageantwort vortrug ( Protokoll S. 1 ff. ), welche sie mit nachträglicher Eingabe vom 18. April 2016 schriftlich ergänzte ( Urk. 16). A uch die Klägerin reichte am 19. April 2016 weitere Aus führungen ein ( Urk. 18). Am 19. Mai 2016 nahm die Beklagte zu r Rechnung des Spitals A.___ vom 27. Mai 2015 ( Urk. 2/18) Stellung ( Urk. 21) und am 26. Mai 2016 äusserte sich die Klägerin erneut ( Urk. 23).

Am 24. März 2 016 fand die Hauptverhan dlung statt (vgl. Protokoll S. 1 f.), anläss lich welcher die Klägerin ihre Klage ergänzend begründete ( Plädoyernoti zen, Urk. 7) und die Beklagte mündlich ihre Klageantwort vortrug ( Protokoll S. 1 ff. ), welche sie mit nachträglicher Eingabe vom 18. April 2016 schriftlich ergänzte ( Urk. 16). A uch die Klägerin reichte am 19. April 2016 weitere Aus führungen ein ( Urk. 18). Am 19. Mai 2016 nahm die Beklagte zu r Rechnung des Spitals A.___ vom 27. Mai 2015 ( Urk. 2/18) Stellung ( Urk. 21) und am 26. Mai 2016 äusserte sich die Klägerin erneut ( Urk. 23). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kranken versicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische Kran kenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken kassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz versicherungen anzub ieten. Diese unterliegen dem VVG (Art. 12 Abs. 2-3 KVG).

1.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kranken versicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische Kran kenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken kassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz versicherungen anzub ieten. Diese unterliegen dem VVG (Art. 12 Abs. 2-3 KVG). 1.2 Bei der vo n der Kläger in abgeschlossenen Zusat zversicherung „ Hospita Privat “, verpflichte sich die Beklagte bei Krankheit die Kosten in der privaten Abteilung der öffentlichen und privaten Schweizer Spitäler mit anerkannten Tarifen zu tragen. Dabei handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran kenversicherung, welche dem VVG untersteht (Urk. 17/2 ).

1.2 Bei der vo n der Kläger in abgeschlossenen Zusat zversicherung „ Hospita Privat “, verpflichte sich die Beklagte bei Krankheit die Kosten in der privaten Abteilung der öffentlichen und privaten Schweizer Spitäler mit anerkannten Tarifen zu tragen. Dabei handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Kran kenversicherung, welche dem VVG untersteht (Urk. 17/2 ). 1.3 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kan tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).

1.3 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kan tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig keiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.

Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben. 2.

2. 2.1 Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.

2.1 Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran ken der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli gationenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 2.2 Die hier anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Zusatzbedin gungen (nachfolgen d: AVB ZB), Ausgabe 2009 (Urk. 17/1 ) sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklau seln auszulegen.

2.2 Die hier anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Zusatzbedin gungen (nachfolgen d: AVB ZB), Ausgabe 2009 (Urk. 17/1 ) sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklau seln auszulegen. 2.3 Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2).

2.3 Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2). Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b).

Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). 3.

3. 3.1 Unter den Parteien ist umstritten, ob sich die Kläger in Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB entgegenhalten lassen muss, wonach die Beklagte nicht leistungspflichtig ist für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Dro gen und Alkohol. Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine Leistungs pflicht auslöse (vgl. Urk. 17/1).

3.1 Unter den Parteien ist umstritten, ob sich die Kläger in Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB entgegenhalten lassen muss, wonach die Beklagte nicht leistungspflichtig ist für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Dro gen und Alkohol. Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine Leistungs pflicht auslöse (vgl. Urk. 17/1). 3.2 Die Klägerin machte hierzu geltend ( Urk. 7), sie habe sich auf ärztliche Anord nung das Schmerzmittel Pethidin während Jahren s tets im Rahmen der verord neten und vom Medikamente nhersteller vorgesehenen Dosis verabreicht (S. 4 f. Ziff. 6 -7 ).

3.2 Die Klägerin machte hierzu geltend ( Urk. 7), sie habe sich auf ärztliche Anord nung das Schmerzmittel Pethidin während Jahren s tets im Rahmen der verord neten und vom Medikamente nhersteller vorgesehenen Dosis verabreicht (S. 4 f. Ziff. 6 -7 ). Die Ursache für den stationären Klinikaufenthalt sei nicht ein Fehlgebrauch oder ein Missbrauch gewesen. Vielmehr habe das Pethidin abgesetzt werden müssen, um Nebenwirkungen und eine dem Medikament inhärente Gefahr einer Toleranzbildung bei weiterem Gebrauch zu vermeiden. Es sei nie geplant gewe sen, die Opiate vollständig zu sistieren (S. 6 f. Ziff. 8).

Die Ursache für den stationären Klinikaufenthalt sei nicht ein Fehlgebrauch oder ein Missbrauch gewesen. Vielmehr habe das Pethidin abgesetzt werden müssen, um Nebenwirkungen und eine dem Medikament inhärente Gefahr einer Toleranzbildung bei weiterem Gebrauch zu vermeiden. Es sei nie geplant gewe sen, die Opiate vollständig zu sistieren (S. 6 f. Ziff. 8). Der Begriff des Medikamentenfehlgebrauches dürfe nicht mit dem Begriff des Medikamentenmissbrauches gleichgesetzt werden (S. 7 f. Ziff. 9).

Der Begriff des Medikamentenfehlgebrauches dürfe nicht mit dem Begriff des Medikamentenmissbrauches gleichgesetzt werden (S. 7 f. Ziff. 9). Die Beklagte habe eine unzulässige Auslegung von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorge nommen (S. 11 f. Ziff. 14). Auf den World Health Organization ( WHO ) -Begriff des Medikamentenmissbrauches komme es nicht an, da sie nicht über eins chlägige Fachkenntnisse verfüge, das WHO-Vokabular nicht kenne und auch von der Beklagten anlässlich des Vertragsabschlusses nicht ausdrücklich auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB hingewiesen worden sei (S. 12 Ziff. 15). Es sei einzig auf jenen Sinn abzustellen, wie ihn die Klägerin anlässlich des Vertragsschlus ses als in Versicherungsfragen unerfahrene, normale Konsumentin in guten Treuen habe verstehen können (S. 12 f. Ziff. 16). Dem Wort „ Missbrauch “ hafte etwas Vorsätzliches und Schädigendes an, und einen Missbrauch begehe man nicht unbewusst. Sie habe davon ausgehen können, dass die Beklagte die Versi cherungsleistungen ohne weiteres erbringe, solange sie sich an die Vorg aben und den Behandlungsplan der behandelnden Ärzte halte (S. 13 Ziff. 16). Die Spitalzusatzversicherung diene sicher nicht zur Einschränkung von Leistungen, welche vom Arzt verordnet und vom Versicherten in guten Treu en in Anspruch genommen würden (S. 14 Ziff. 17). Die Beklagte begehe zudem einen weiteren schwerwiegenden Denkfehler, indem sie behaupte, eine Suchtproblematik setze einen nicht sachgemässen Missbrauch von Substanzen voraus, andernfalls keine Abhängigkeit entstehen würde. So besitze Pethidin ein primäres Abhängigkeits potential (S. 15 Ziff. 19). Sodann gehe die Argumentation der Beklagten darin fehl, dass sie ein Verschulden der Klägerin für nicht erforderlich halte. Der vor genommen en wörtlichen Auslegung folgend hafte dem Missbrauchsbegriff im Sinne der AVB ein verschuldensmässiges Element an, zumal sich die Klausel in eine lange Liste verschuldensabhängiger Tatbestände einreihe (S. 16 Ziff. 19). Ferner schulde ihr die Beklagte ab 28. Juni 2015 5 % Verzugszins auf den Rechnungsbetrag von Fr. 23‘003.50 (S. 16 Ziff. 21).

Die Beklagte habe eine unzulässige Auslegung von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorge nommen (S. 11 f. Ziff. 14). Auf den World Health Organization ( WHO ) -Begriff des Medikamentenmissbrauches komme es nicht an, da sie nicht über eins chlägige Fachkenntnisse verfüge, das WHO-Vokabular nicht kenne und auch von der Beklagten anlässlich des Vertragsabschlusses nicht ausdrücklich auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB hingewiesen worden sei (S. 12 Ziff. 15). Es sei einzig auf jenen Sinn abzustellen, wie ihn die Klägerin anlässlich des Vertragsschlus ses als in Versicherungsfragen unerfahrene, normale Konsumentin in guten Treuen habe verstehen können (S. 12 f. Ziff. 16). Dem Wort „ Missbrauch “ hafte etwas Vorsätzliches und Schädigendes an, und einen Missbrauch begehe man nicht unbewusst. Sie habe davon ausgehen können, dass die Beklagte die Versi cherungsleistungen ohne weiteres erbringe, solange sie sich an die Vorg aben und den Behandlungsplan der behandelnden Ärzte halte (S. 13 Ziff. 16). Die Spitalzusatzversicherung diene sicher nicht zur Einschränkung von Leistungen, welche vom Arzt verordnet und vom Versicherten in guten Treu en in Anspruch genommen würden (S. 14 Ziff. 17). Die Beklagte begehe zudem einen weiteren schwerwiegenden Denkfehler, indem sie behaupte, eine Suchtproblematik setze einen nicht sachgemässen Missbrauch von Substanzen voraus, andernfalls keine Abhängigkeit entstehen würde. So besitze Pethidin ein primäres Abhängigkeits potential (S. 15 Ziff. 19). Sodann gehe die Argumentation der Beklagten darin fehl, dass sie ein Verschulden der Klägerin für nicht erforderlich halte. Der vor genommen en wörtlichen Auslegung folgend hafte dem Missbrauchsbegriff im Sinne der AVB ein verschuldensmässiges Element an, zumal sich die Klausel in eine lange Liste verschuldensabhängiger Tatbestände einreihe (S. 16 Ziff. 19). Ferner schulde ihr die Beklagte ab 28. Juni 2015 5 % Verzugszins auf den Rechnungsbetrag von Fr. 23‘003.50 (S. 16 Ziff. 21). 3.3 Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, e in Medikamentenentzug sei nö tig, wenn ein Missbrauch vorausgegangen sei. Es handle sich hier um einen rei nen Medikamentenentzug und um keine Krankheitsbehandlung. E in schuldhaf ter Missbrauch liege nicht vor (Protokoll S. 1 ff. )

3.3 Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, e in Medikamentenentzug sei nö tig, wenn ein Missbrauch vorausgegangen sei. Es handle sich hier um einen rei nen Medikamentenentzug und um keine Krankheitsbehandlung. E in schuldhaf ter Missbrauch liege nicht vor (Protokoll S. 1 ff. ) Ergänzend führte die Beklagte aus ( Urk. 16), sie habe in Art. 8 AVB ZB verschie dene Tatbestände aufgeführt, für welche aus den Zusatzversicherungen keine Leistungen erbracht würden. Es handle sich um verschuldensunabhängige Tatbestände, für welche die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig sei, sie jedoch aufgrund einer Risikoeinschätzung von der Leistungspflicht im Zusatzversichsicherungsbereich ausschliesse (S. 6 Ziff. 2).

Ergänzend führte die Beklagte aus ( Urk. 16), sie habe in Art. 8 AVB ZB verschie dene Tatbestände aufgeführt, für welche aus den Zusatzversicherungen keine Leistungen erbracht würden. Es handle sich um verschuldensunabhängige Tatbestände, für welche die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich leistungspflichtig sei, sie jedoch aufgrund einer Risikoeinschätzung von der Leistungspflicht im Zusatzversichsicherungsbereich ausschliesse (S. 6 Ziff. 2). Sämtliche Arztberichte seien neben dem chronischen Schmerzsyndrom von ei ner Opiatabhängigk eit ausgegangen (S. 6 Ziff. 3). Ein Medikamentenentzug sei dann angezeigt, wenn das Medikament unsachgemäss, das heisse missbräuch lich verwendet worden sei. Dr. Y.___ habe denn auch nicht nur von einem Medikamentenfehlgebrauch gesprochen, sondern auch ausgeführt, dass die Pethidin -Anwendung über viele Jahre kontrolliert gewesen sei, in den letzten Monat en jedoch ausser Kontrolle gerat en sei. Damit stehe fest, dass das Pethidin nicht kontrolliert und in der ärztlich verschriebene n Menge verabreicht worden sei. Behandlungen, die nicht auf eine Krankheit als solche gerichtet seien, son dern nur einen Entzug bezweckten, wolle sie mit der Bestimmung von Art. 8 Abs. 12 AVB ZB von der Leistungspflicht ausschliessen (S. 6 f. Ziff. 4). Von ei nem schädlichen Medikamentengebrauch in unnötigen, nicht mehr therapeuti schen Mengen sei auszugehen, wenn ein Entzug notwendig werde. Diesbezüg lich sei auf die Definition der WHO abzustellen (S. 7 Ziff. 5). Es liege erwiese nermassen ein Medikamentenmissbrauch vor, der von der Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sei (S. 7 Ziff. 8 ). Sofern das Gericht wider Erwarten von einer Leistungspflicht für diesen Medikamentenentzug aus gehe, werde der Betrag des stationären Spitalaufenthaltes beanstandet. Doku mente der Klinik A.___ lägen keine vor (S. 8 Ziff. 9).

Sämtliche Arztberichte seien neben dem chronischen Schmerzsyndrom von ei ner Opiatabhängigk eit ausgegangen (S. 6 Ziff. 3). Ein Medikamentenentzug sei dann angezeigt, wenn das Medikament unsachgemäss, das heisse missbräuch lich verwendet worden sei. Dr. Y.___ habe denn auch nicht nur von einem Medikamentenfehlgebrauch gesprochen, sondern auch ausgeführt, dass die Pethidin -Anwendung über viele Jahre kontrolliert gewesen sei, in den letzten Monat en jedoch ausser Kontrolle gerat en sei. Damit stehe fest, dass das Pethidin nicht kontrolliert und in der ärztlich verschriebene n Menge verabreicht worden sei. Behandlungen, die nicht auf eine Krankheit als solche gerichtet seien, son dern nur einen Entzug bezweckten, wolle sie mit der Bestimmung von Art. 8 Abs. 12 AVB ZB von der Leistungspflicht ausschliessen (S. 6 f. Ziff. 4). Von ei nem schädlichen Medikamentengebrauch in unnötigen, nicht mehr therapeuti schen Mengen sei auszugehen, wenn ein Entzug notwendig werde. Diesbezüg lich sei auf die Definition der WHO abzustellen (S. 7 Ziff. 5). Es liege erwiese nermassen ein Medikamentenmissbrauch vor, der von der Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen ausgeschlossen sei (S. 7 Ziff. 8 ). Sofern das Gericht wider Erwarten von einer Leistungspflicht für diesen Medikamentenentzug aus gehe, werde der Betrag des stationären Spitalaufenthaltes beanstandet. Doku mente der Klinik A.___ lägen keine vor (S. 8 Ziff. 9). 4.

4. 4.1 Die Beklagte vereinte ihre Leistungspflicht gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB, indem sie für den Begriff des Medikamentenmissbrauches die Definition der WHO hinzuzog, wonach ein Medikamentenmissbrauch vorliegt, wenn ein Medi kament ohne medizinische Notwendigkeit oder in unnötigen Mengen konsu mie rt wird (vgl. hierzu Urk. 17/4 S. 6 Ziff. 2.2.2 ). Aus dieser verschuldensunab hän g igen Formulierung leitete die Beklagte ab, dass der Medikamentenmiss brauchstatbestand von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB auch dann erfüllt ist, wenn die versicherte Person kein Verschulden trifft, namentlich wenn er auf ärztliche Verordnung hin geschieht.

4.1 Die Beklagte vereinte ihre Leistungspflicht gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB, indem sie für den Begriff des Medikamentenmissbrauches die Definition der WHO hinzuzog, wonach ein Medikamentenmissbrauch vorliegt, wenn ein Medi kament ohne medizinische Notwendigkeit oder in unnötigen Mengen konsu mie rt wird (vgl. hierzu Urk. 17/4 S. 6 Ziff. 2.2.2 ). Aus dieser verschuldensunab hän g igen Formulierung leitete die Beklagte ab, dass der Medikamentenmiss brauchstatbestand von Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB auch dann erfüllt ist, wenn die versicherte Person kein Verschulden trifft, namentlich wenn er auf ärztliche Verordnung hin geschieht. 4.2 Dieser von der Beklagten vorgenommenen Auslegung des Begriffes des Medika mentenmissbrauches kann indes nicht gefolgt werden.

4.2 Dieser von der Beklagten vorgenommenen Auslegung des Begriffes des Medika mentenmissbrauches kann indes nicht gefolgt werden. Wie die Klägerin ausführte, haftet dem Wort des Missbrauches nach dem norma len Verständnis des Wortes ein Verschulden an. Auch ergibt sich das Verschulden im Zusammenhang mit den weiteren leistungsausschliessenden Tatbeständen von Art. 8 AVB ZB.

Wie die Klägerin ausführte, haftet dem Wort des Missbrauches nach dem norma len Verständnis des Wortes ein Verschulden an. Auch ergibt sich das Verschulden im Zusammenhang mit den weiteren leistungsausschliessenden Tatbeständen von Art. 8 AVB ZB. Es ist unzutreffend, wie die Beklagte g eltend machte (vorstehend E. 3.3 ), dass die Tatbestände von Art. 8 AVB ZB verschuldensunabhän g ig formuliert seien. Dies mag zwar auf die in Ziff. 1-4 im Zusammenhang mit höherer Gewalt und kriegerischen Ereignissen formulierten Tatbestände zutreffen, i n Ziff. 5-1 1 sind aber Ereignisse genannt, denen ein Verschuld en seitens der Versicherten inne wohnt. So werden namentlich keine Versicherungsleistungen erbracht für Fol gen der Begehung eines Verbrechens oder Vergehens oder beim Versuch dazu (Ziff. 5), als Folge der Beteiligung an Raufereien und Schlägerei e n, es sei denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden (Ziff. 6), als Folge von Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere provoziert (Ziff. 7), bei Gesundheitsschädigungen, die auf ein Wagnis zurückgehen (Ziff. 8), bei der Teilnahme von Rennen mit Motorfahrzeugen irgendwelcher Art sowie beim Training dazu (Ziff. 9) sowie bei vorsätzlicher Herbeiführung des versicherten Ereignisses durch die versicherte oder eine andere anspruchsberechtigte Person (Ziff. 11).

Es ist unzutreffend, wie die Beklagte g eltend machte (vorstehend E. 3.3 ), dass die Tatbestände von Art. 8 AVB ZB verschuldensunabhän g ig formuliert seien. Dies mag zwar auf die in Ziff. 1-4 im Zusammenhang mit höherer Gewalt und kriegerischen Ereignissen formulierten Tatbestände zutreffen, i n Ziff. 5-1 1 sind aber Ereignisse genannt, denen ein Verschuld en seitens der Versicherten inne wohnt. So werden namentlich keine Versicherungsleistungen erbracht für Fol gen der Begehung eines Verbrechens oder Vergehens oder beim Versuch dazu (Ziff. 5), als Folge der Beteiligung an Raufereien und Schlägerei e n, es sei denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden (Ziff. 6), als Folge von Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere provoziert (Ziff. 7), bei Gesundheitsschädigungen, die auf ein Wagnis zurückgehen (Ziff. 8), bei der Teilnahme von Rennen mit Motorfahrzeugen irgendwelcher Art sowie beim Training dazu (Ziff. 9) sowie bei vorsätzlicher Herbeiführung des versicherten Ereignisses durch die versicherte oder eine andere anspruchsberechtigte Person (Ziff. 11). In diesen Kontext gestellt, ist nicht davon auszugehen, dass der Tatbestand des Medikamentenmissbrauches von Ziff. 12 ohne notwendiges Verschulden der versicherten Person erfüllt sein soll.

In diesen Kontext gestellt, ist nicht davon auszugehen, dass der Tatbestand des Medikamentenmissbrauches von Ziff. 12 ohne notwendiges Verschulden der versicherten Person erfüllt sein soll. 4.3 Selbst die behandelnden Ärzte führten ausdrücklich aus, dass es sich um keinen Medikamentenmissbrauch handelt, was deutlich darauf hinweist, dass selbst Fachpersonen diesen Begriff nicht im Sinne der Beklagten auslegen.

4.3 Selbst die behandelnden Ärzte führten ausdrücklich aus, dass es sich um keinen Medikamentenmissbrauch handelt, was deutlich darauf hinweist, dass selbst Fachpersonen diesen Begriff nicht im Sinne der Beklagten auslegen. So führte der behandelnde Hausarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, am 15. April 2015 ( Urk. 17/19/3-4) aus, der Grund für die Umstellung der Behandlung sei nicht ein Medikamentenmissbrauch, sondern die Unverträglichkeit der sub k utanen Anwendung gewesen. Es habe zu dieser Zeit und auch schon früher kein Hinweis für einen Medikamentenmiss brauch bestanden und die Dosissteigerungen seien im Rahmen des therapeuti schen Prozesses und nicht von der Patientin willkürlich vorgenommen worden. Da die Umstellung von einem perenteralen Produkt zu einer peroralen Behand lung oft sehr schwierig sei, sei sie stationär im Spital A.___ durchgeführt worden (S. 2).

So führte der behandelnde Hausarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, am 15. April 2015 ( Urk. 17/19/3-4) aus, der Grund für die Umstellung der Behandlung sei nicht ein Medikamentenmissbrauch, sondern die Unverträglichkeit der sub k utanen Anwendung gewesen. Es habe zu dieser Zeit und auch schon früher kein Hinweis für einen Medikamentenmiss brauch bestanden und die Dosissteigerungen seien im Rahmen des therapeuti schen Prozesses und nicht von der Patientin willkürlich vorgenommen worden. Da die Umstellung von einem perenteralen Produkt zu einer peroralen Behand lung oft sehr schwierig sei, sei sie stationär im Spital A.___ durchgeführt worden (S. 2). Auch Dr. Y.___ führte in seinen Berichten vom 13. März 2015 ( Urk. 17/12) und vom 9. April 2015 ( Urk. 17/17) aus, dass keine missbräuchliche Anwendung von Opiaten bei der Klägerin vorliege. Indes sprach er von einem Medikamen tenfehlgebrauch. Eine ausreichende Begründung, weshalb die Kosten der statio nären Behandlung aufgrund Art. 8 Abs. 12 ABV ZB nicht zu übernehmen wä ren, sah Dr. Y.___ nicht (vgl. S. 1).

Auch Dr. Y.___ führte in seinen Berichten vom 13. März 2015 ( Urk. 17/12) und vom 9. April 2015 ( Urk. 17/17) aus, dass keine missbräuchliche Anwendung von Opiaten bei der Klägerin vorliege. Indes sprach er von einem Medikamen tenfehlgebrauch. Eine ausreichende Begründung, weshalb die Kosten der statio nären Behandlung aufgrund Art. 8 Abs. 12 ABV ZB nicht zu übernehmen wä ren, sah Dr. Y.___ nicht (vgl. S. 1). Soweit der Vertrauensarzt der Beklagten Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, in der Folge den von Dr. Y.___ verwendeten Begriff des Fehlgebrauches von Medikamenten einfach in den Begriff des Medikamenten missbrauches nach der WHO-Definition miteinschloss (vgl. Urk. 17/14), ihn na mentlich unter die Variante der Verwendung eines Medikamentes in unnötigen Mengen subsumierte, verk a nnt e er, dass unter diesen Begriff auch Tatbestände fallen können, wo aus ärztlicher Sicht die vorhandene medikamentöse Therapie als nicht optimal angesehen wird. So führten die Ärzte des D.___ in ihrem Bericht vom 13. Januar 2015 ( Urk. 17/7) aus, dass sie die langfristige Dauertherapie mit Pethidin als un geeignet ansä hen, die Notwendig keit einer Therapie auf Opiatbasis wurde jedoch bestätigt.

Soweit der Vertrauensarzt der Beklagten Dr. med. C.___, Facharzt für Rechtsmedizin, in der Folge den von Dr. Y.___ verwendeten Begriff des Fehlgebrauches von Medikamenten einfach in den Begriff des Medikamenten missbrauches nach der WHO-Definition miteinschloss (vgl. Urk. 17/14), ihn na mentlich unter die Variante der Verwendung eines Medikamentes in unnötigen Mengen subsumierte, verk a nnt e er, dass unter diesen Begriff auch Tatbestände fallen können, wo aus ärztlicher Sicht die vorhandene medikamentöse Therapie als nicht optimal angesehen wird. So führten die Ärzte des D.___ in ihrem Bericht vom 13. Januar 2015 ( Urk. 17/7) aus, dass sie die langfristige Dauertherapie mit Pethidin als un geeignet ansä hen, die Notwendig keit einer Therapie auf Opiatbasis wurde jedoch bestätigt. 4.4 Indem die Beklagte ausführt e, dass einem Entzug ein missbräuchlicher Konsum von Medikamenten vorausgegangen sein müsse, blendet e si e den Umstand aus, dass gewisse Medika mente ein erhöhtes Abhängigkeitspotential haben, so auch Pethidin, welchem gemäss den Ausführungen der WHO sogar eine grosse Ge fahr d er Abhängigkeit innewohnt.

4.4 Indem die Beklagte ausführt e, dass einem Entzug ein missbräuchlicher Konsum von Medikamenten vorausgegangen sein müsse, blendet e si e den Umstand aus, dass gewisse Medika mente ein erhöhtes Abhängigkeitspotential haben, so auch Pethidin, welchem gemäss den Ausführungen der WHO sogar eine grosse Ge fahr d er Abhängigkeit innewohnt. Die Klägerin konnte und musste vorliegend nicht davon ausgehen, dass selbst wenn sie die Medikamente im Rahmen der ärztlich verordneten Dosierung ein nahm, und die Medikamente im Übrigen von der Beklagten über die Jahre hin weg bezahlt wurden (vgl. Protokoll S. 2 oben), sie sich in die Gefahr des Leis tungsausschlusses beg ab.

Die Klägerin konnte und musste vorliegend nicht davon ausgehen, dass selbst wenn sie die Medikamente im Rahmen der ärztlich verordneten Dosierung ein nahm, und die Medikamente im Übrigen von der Beklagten über die Jahre hin weg bezahlt wurden (vgl. Protokoll S. 2 oben), sie sich in die Gefahr des Leis tungsausschlusses beg ab. D ie von der Beklag t en vorgenommene Au slegu ng von Art. 8 Ziff. 12 ABV kann zu einem Leistung s ausschluss bei all denjenigen Versicherten führen, die auf grund ihrer Leiden auf Medikamente mit erhöhtem Abhängigkeitspotential an gewiesen sind, unabhängig davon, ob die Medikamente ärztlic h verschrieben und korrekt eingenommen worden sind, was nicht sachgerech t erscheint und ein unverhältni smässiges Risiko für den Versicherten birgt.

D ie von der Beklag t en vorgenommene Au slegu ng von Art. 8 Ziff. 12 ABV kann zu einem Leistung s ausschluss bei all denjenigen Versicherten führen, die auf grund ihrer Leiden auf Medikamente mit erhöhtem Abhängigkeitspotential an gewiesen sind, unabhängig davon, ob die Medikamente ärztlic h verschrieben und korrekt eingenommen worden sind, was nicht sachgerech t erscheint und ein unverhältni smässiges Risiko für den Versicherten birgt. 4. 5 Zusammenfassend erscheint die von der Beklagten vorgenommene verschul - dens unabhängige Auslegung des Missbrauchsb egriffes als unzulässig, weshalb eine Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorlie gend nicht gerechtfertigt ist.

4. 5 Zusammenfassend erscheint die von der Beklagten vorgenommene verschul dens unabhängige Auslegung des Missbrauchsb egriffes als unzulässig, weshalb eine Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB vorlie gend nicht gerechtfertigt ist. Die Klägerin muss sich demnach Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte für den Spitalsaufenthalt in der Klinik A.___ leistungspflichtig ist.

Die Klägerin muss sich demnach Art. 8 Ziff. 12 AVB ZB nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte für den Spitalsaufenthalt in der Klinik A.___ leistungspflichtig ist. 5.

5. 5.1 Die Beklagte machte geltend, sie bestreite den geltend gemachten Rechnungsbe trag, da sie die Rechnung nicht erhalten habe (vgl. Urk. 16 S. 8 Ziff. 9). Mit Ge richtsverfügung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 19) wurde ihr Gelegenheit gegeben, zur Rechnung ( Urk. 2/18) Stellung zu nehmen. Die dagegen am 19. Mai 2016 vor gebrachten Einwendungen hinsichtlich der Diagnosen und der Behandlungs dauer (vgl. Urk. 21) vermögen nicht zu überzeugen. So gehen die Ausführungen zu den Diagnosen an der Sache vorbei und gemäss den von der Beklagten selbst eingereichten Unterlagen zur leistungspflichtigen Dauer (vgl. Urk. 22/3) liegen die 16 Tage noch im gängigen Rahmen.

5.1 Die Beklagte machte geltend, sie bestreite den geltend gemachten Rechnungsbe trag, da sie die Rechnung nicht erhalten habe (vgl. Urk. 16 S. 8 Ziff. 9). Mit Ge richtsverfügung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 19) wurde ihr Gelegenheit gegeben, zur Rechnung ( Urk. 2/18) Stellung zu nehmen. Die dagegen am 19. Mai 2016 vor gebrachten Einwendungen hinsichtlich der Diagnosen und der Behandlungs dauer (vgl. Urk. 21) vermögen nicht zu überzeugen. So gehen die Ausführungen zu den Diagnosen an der Sache vorbei und gemäss den von der Beklagten selbst eingereichten Unterlagen zur leistungspflichtigen Dauer (vgl. Urk. 22/3) liegen die 16 Tage noch im gängigen Rahmen. 5.2 Die Klägerin beantragte gestützt auf Art. 104 Abs. 1 OR und unter Hi nweis auf Art. 20 Ziff. 1 AVB Z B ab 28. Juni 2015 einen Verzugszins von 5 % auf den Rechnungs betrag von Fr. 23‘003.50 ( Urk. 7 S. 16 Ziff. 21).

5.2 Die Klägerin beantragte gestützt auf Art. 104 Abs. 1 OR und unter Hi nweis auf Art. 20 Ziff. 1 AVB Z B ab 28. Juni 2015 einen Verzugszins von 5 % auf den Rechnungs betrag von Fr. 23‘003.50 ( Urk. 7 S. 16 Ziff. 21). 5.3 N ach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen Verfalltagsge schäfte eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 Rn 20).

5.3 N ach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen Verfalltagsge schäfte eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 Rn 20). 5.4 Weder d ie AVB noch die AVB ZB enthalten eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht lehnte sie jedoch vor der eigentlichen Rechnungsstellung am 1 9. März 2015 (vgl. Urk. 2/11) und ein weiteres Mal am 3 0. April 2015 ab ( Urk. 17/21 = Urk. 2/17, Urk. 17/ = Urk. 2/19), weshalb sie 30 Tage nach fiktivem Rechnungszugang am 2 8. Mai 2015 (vgl. Urk. 2/18) per 2 8. Juni 2015 im Verzug war. Der Lauf des Verzugszins es von 5 % ist daher, wie beantragt (Urk. 1 S. 2), ab dem 28. Juni 2015 anzunehmen.

5.4 Weder d ie AVB noch die AVB ZB enthalten eine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht lehnte sie jedoch vor der eigentlichen Rechnungsstellung am 1 9. März 2015 (vgl. Urk. 2/11) und ein weiteres Mal am 3 0. April 2015 ab ( Urk. 17/21 = Urk. 2/17, Urk. 17/ = Urk. 2/19), weshalb sie 30 Tage nach fiktivem Rechnungszugang am 2 8. Mai 2015 (vgl. Urk. 2/18) per 2 8. Juni 2015 im Verzug war. Der Lauf des Verzugszins es von 5 % ist daher, wie beantragt (Urk. 1 S. 2), ab dem 28. Juni 2015 anzunehmen. 6. Die p rozessualen Vor bringen der Parteien ( Urk. 13, Urk. 16, Urk. 18, Urk. 23 ) gehen an der Sache vorbei, da einerseits die Klage gutgeheissen wird und an derseits die B eklagte hinreichend Gelegenheit hatte, ihren Standpunkt zu ver treten, und ihr die wesentlichen Dokumente vorlagen.

6. Die p rozessualen Vor bringen der Parteien ( Urk. 13, Urk. 16, Urk. 18, Urk. 23 ) gehen an der Sache vorbei, da einerseits die Klage gutgeheissen wird und an derseits die B eklagte hinreichend Gelegenheit hatte, ihren Standpunkt zu ver treten, und ihr die wesentlichen Dokumente vorlagen. 7. Auf Grund des Gesagten ist in Gutheissun g der Klage festzuhalten, dass die Be klag te für den Spitalaufenthalt im Spital A.___ vom 1 6. März bis 1. April 2015 leistungspflichtig ist und der Klägerin Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit dem 2 8. Juni 2015 zu bezahlen hat.

7. Auf Grund des Gesagten ist in Gutheissun g der Klage festzuhalten, dass die Be klag te für den Spitalaufenthalt im Spital A.___ vom 1 6. März bis 1. April 2015 leistungspflichtig ist und der Klägerin Fr. 23‘003.50 nebst 5 % Zins seit dem 2 8. Juni 2015 zu bezahlen hat. 8.

8. 8.1 Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla gen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).

8.1 Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla gen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO). 8.2 Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs behörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Partei entschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzu setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.

8.2 Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungs behörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Partei entschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht ( GebV SVGer ). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzu setzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen. Die der anwaltlich vertretenen Kläger in zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines ge richtsüblichen Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer ( MWSt ), für den angefallenen Aufwand auf insgesamt Fr. 4‘8 00.-- (inkl. MWSt ) festzusetzen.

Die der anwaltlich vertretenen Kläger in zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines ge richtsüblichen Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer ( MWSt ), für den angefallenen Aufwand auf insgesamt Fr. 4‘8 00.-- (inkl. MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird d ie Beklagte verpflichtet, der Kläger in den Betrag von Fr. 23‘003.50 zuzüglich Zins von 5 % seit 28. Juni 2015 zu bezahlen.

1. In Gutheissung der Klage wird d ie Beklagte verpflichtet, der Kläger in den Betrag von Fr. 23‘003.50 zuzüglich Zins von 5 % seit 28. Juni 2015 zu bezahlen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 4‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von Fr. 4‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Kas par Gehring unter Beilage des Doppels von Urk. 21

Rechtsanwalt Kas par Gehring unter Beilage des Doppels von Urk. 21 - SWICA Krankenver sicherung AG unter Beilage des Doppels von Urk. 18 und Urk. 23

SWICA Krankenver sicherung AG unter Beilage des Doppels von Urk. 18 und Urk. 23 - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis - mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent - halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan