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Indiens junge, kranke Gesellschaft
Zum ersten Mal haben eine Gruppe indischer Forschungsinstitute und NGOs eine umfassende repräsentative Untersuchung über Indiens Gesundheitsprofil zwischen 1990 und 2016 durchgeführt. Da Infektionskrankheiten Gegenstand einer separaten Studie sind, umfassen die letzte Woche von der britischen Medizin-Zeitschrift „The Lancet“ präsentierten Resultate die wichtigsten nicht-bakteriellen Krankheiten im Bereich der non-communicable Diseases wie Krebs, Diabetes, Kreislaufstörungen, Herzinfarkte, Hirntumore und Suizide.
Verschlechterung
Indiens Bevölkerung wuchs im untersuchten Zeitraum um 40 Prozent, doch die meisten Krankheiten weisen noch höhere Zuwachsraten auf. Das Gesundheitsprofil ist heute also insgesamt schlechter geworden, obwohl das Wirtschaftsprodukt im gleichen Zeitraum um ein Fünffaches gewachsen ist und das Pro-Kopf-Einkommen sich verdreifacht hat.
Wirtschaftliches Wachstum und eine verbesserte Volksgesundheit gehen also nicht Hand in Hand. Kreislaufstörungen etwa haben sich gerade in Südindien am stärksten ausgebreitet. Es ist jene Region des Landes, die heute wirtschaftlich und bei Bildung und Gesundheit besser dasteht als die grossen Bevölkerungszentren in Zentral- und Nordindien.
Insgesamt verdoppelte sich die Zahl der Menschen mit Kreislaufstörungen von 26 auf 55 Millionen; die Zahl der Todesfälle im Gefolge dieser Krankheit wuchs noch schneller, von 1,3 auf 2,8 Millionen. Ein überdurchschnittlicher Anteil dieser Opfer lebte in Südindien.
Krebs nimmt zu
Das umgekehrte Bild zeigt sich bei Diabetes und Krebs. Hier sind es die sogenannten Bimaru-Staaten – Bihar, Madhya Pradesh, Rajasthan und Uttar Pradesh – die relativ zur Bevölkerungsgrösse am meisten Diabetes- und Krebsleidende aufweisen. Bimaru ist ein makabres – wenn auch präzises – Akronym, denn „bimar“ bedeutet „krank“/„fiebrig“ auf Hindi.
Auch diese Krankheiten haben sich überdurchschnittlich rasch ausgebreitet. So ist die Zahl der Diabetes-Kranken von 26 auf 65 Millionen gestiegen, und jene von Krebstoten hat sich von 0,5 auf 1 Million verdoppelt. Gleichzeitig sind diese ärmsten Regionen des Landes jene mit der grössten Zahl bei Infektionskrankheiten.
Infrastruktur auf dem Papier
Wie in vielen anderen Bereichen des öffentlichen Lebens weisen auch die staatlichen Gesundheitsdienste Indiens ein relativ dicht gewobenes Netz an kostenlosen Einrichtungen und Dienstleistern auf. Auch die medikamentöse Versorgung ist an sich billig und umfassend.
Die erwähnten negativen Trends bestätigen allerdings den Verdacht, dass diese beeindruckende Infrastruktur mehr auf dem Papier existiert als in der Wirklichkeit. Rostende Einrichtungen, fehlende Stromgeneratoren, infizierte Krankenstationen sind ein alltägliches Bild. Der Soll-Bestand des Personals steht oft nur auf den Lohnlisten.
Eine befreundete Epidemiologin aus der Schweiz, die an einem Malaria-Forschungsprojekt im Bundesstaat Jharkhand arbeitete, erzählte mir einmal, dass sie für die Anschaffung eines Bürostuhls ein schriftliches Gesuch an das Gesundheitsministerium richten musste – und dass statt eines Okay zuerst ein Beamter aus Delhi einflog, um den Bedarf dafür abzuklären.
Suizide
Angesichts des desolaten Zustands des öffentlichen Gesundheitswesens ist das private Angebot rasch gewachsen und zieht immer mehr medizinisches Personal an, das in den staatlichen Krankenhäusern dann fehlt. Zudem sind diese Leistungen kostenpflichtig, noch bevor eine obligatorische Krankenversicherung Fuss gefasst hat, die sich auch arme Menschen leisten könnten. Das Resultat ist voraussehbar – der Gang zum Geldverleiher, gefolgt von einer Schuldenspirale und allzu oft einem Rückfall in die Armutsfalle, aus der man sich eben erst befreit hatte.
Am meisten Aufsehen erregte die „Global Burden of Disease“-Studie wegen einer Krankheit, deren Name oft noch zwischen Anführungsstrichen steht und von der breiten Bevölkerung gar nicht als solche wahrgenommen wird: Suizid. Bis vor einem Jahr galten Suizide gesetzlich als Verbrechen. Dies, sowie das soziale Stigma eines Selbstmords in der Familie, bewirken, dass hinter den offiziellen Zahlen vermutlich massive Dunkelziffern verborgen liegen.
Auch ohne deren Berücksichtigung sind die Suizidzahlen in der Studie erschreckend hoch. Zwischen 1990 und 2016 hat sich die Selbstmordziffer von 164’400 auf 230’300 erhöht, ein Wachstum von 40 Prozent angesichts einer weltweiten Stabilisierung. Heute ereignen sich rund ein Drittel der weltweiten Selbstmorde in Indien, obwohl sein Anteil an der Weltbevölkerung ein Sechstel beträgt.
Suizidgefährdete Frauen
Mein erster Gedanke beim Lesen dieser Zahlen ging an die vielen Bauern-Selbstmorde, die in den letzten Jahren als Folge von Verschuldung (und dem leichten Zugriff zu giftigen Düngemitteln) die Öffentlichkeit aufgerüttelt haben. Doch die Vermutung ist falsch. Denn nicht die Selbstmorde von Männern haben im weltweiten Durchschnitt so rasch zugenommen, sondern jene von Frauen. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Inderin das Leben nimmt, ist dreimal höher als bei Frauen weltweit.
Die Studie widmet diesem schockierenden Befund erhöhte Aufmerksamkeit und stellt fest, dass es Frauen zwischen 19 und 39 Jahren sind, die sich mit überdurchschnittlicher Wahrscheinlichkeit das Leben nehmen. In dieser Altersklasse ist Selbstmord gar die häufigste Todesursache, vor allen übrigen Krankheiten.
Diese Zahl ist gerade in den letzten zehn der 26 Berichtsjahre noch rascher gewachsen. Dies führt die Autoren zur Schlussfolgerung, dass die „Sustainable Development Goals“ der Uno für 2030 bei dieser Zahl – Reduktion der Suizide um ein Drittel – „eine Null-Wahrscheinlichkeit“ annehmen.
Veraltete Rollenzuschreibungen
Die Autoren der Studie gehen mit grösster Behutsamkeit an diese Zahlen heran – ein Hinweis auf deren sozialpolitische Sprengkraft. Immerhin weisen sie darauf hin, dass wirtschaftliche Ursachen wohl nicht das primäre Motiv für die Mehrzahl weiblicher Suizide darstellen. Dies lässt sich auch aus der Zahl der Suizide von Männern folgern, deren Wachstumskurve nur wenig steiler verlaufe als der internationale Trend. Bei den Frauen hingegen stieg sie zweimal stärker.
Ein weiterer Hinweis ist die regionale Verteilung von Frauen-Suiziden. Wiederum sind es die ökonomisch besser gestellten Staaten Südindiens, die diese hohen Zahlen registrieren, neben Westbengalen und den kleinen Stammesstaaten an der Grenze zu Myanmar. Ihnen ist gemeinsam, dass sie bessere Bildungschancen für Mädchen bieten – aber eben ohne die erwarteten Folgen wie höheres Alter bei der Eheschliessung, Empfängnisverhütung in den frühen Ehejahren sowie Lohnarbeit.
Ausgerechnet diese Gruppen – junge verheiratete Mütter, die zu Hause bleiben – weisen eine hohe Suizidgefährdung auf. Es ist ein Indiz, dass die gegenwärtige Generation junger Frauen in diesem polarisierten Spannungsfeld zwischen neugeweckten Erwartungen (Schule) und den traditionellen Rollenzuschreibungen durch Eltern und Gesellschaft aufgerieben werden.
Kinderehen
Diese bekommen sie wohl auch durch ihre jungen Ehemänner verpasst. Ehemänner kompensieren ihren „Frust“ oft mit Alkohol und häuslicher Gewalt, umso mehr als die meisten in „arranged marriages“ leben. Ein Drittel aller Kinderehen weltweit werden in Indien geschlossen; zwanzig Prozent der indischen Frauen heiraten, bevor sie fünfzehnjährig sind.
Frauenorganisationen reagierten auf die Suizidzahlen der Gesundheitsstudie mit einem „I told you so!“. Im Guardian beklagte Poonam Muttreja, die Leiterin der NGO Population Foundation of India, „unsere regressiven sozialen Normen ... Ein Mädchen ist die Tochter ihres Vaters, die Frau ihres Gatten, und dann die Mutter ihres Sohns“, – wenn sie denn das Glück hat, kein Mädchen in die Welt gesetzt zu haben.
Die Entkriminalisierung des Selbstmords vor einem Jahr ist ein erster Schritt, um diesen aus dem Schatten des Stigmas zu nehmen und statistisch erfassbar zu machen. Von hier bis zur Anerkennung der Suizidgefährdung als einem psychischen Leiden ist noch ein weiter Weg. Letztes Jahr lancierte die Regierung zum ersten Mal eine auch für Arme erschwingliche Krankenversicherung. Allerdings deckt sie nur Spitalkosten, und Mental Health gehört nicht zu den abgedeckten Krankheitskategorien.
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