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Cet article décrit les principes des reconstructions des pertes de substance nasale d'origine tumorale et traumatique et expose les résultats tels que l'on peut obtenir actuellement. Un bref rappel historique remontant à l'antiquité indienne et à la Renaissance italienne résume les étapes importantes de la reconstruction. L'approche diagnostique, les marges de résection et le délai de la reconstruction sont abordés succinctement. Les principes de la reconstruction consistent à recréer de manière indépendante et simultanée les trois couches de la pyramide nasale, soit la muqueuse, le support ostéocartilagineux et le revêtement cutané. Le lambeau frontal ou indien reste le plus fréquemment utilisé, et nécessite trois temps opératoires afin d'obtenir la finesse nécessaire pour un résultat naturel et pratiquement invisible. Quelques cas de reconstruction complexes sont présentés.
Les pertes de substance du nez relèvent principalement des traumatismes et de la pathologie tumorale et plus rarement des infections ou des malformations congénitales. La reconstruction de la pyramide nasale est relativement complexe en raison de la difficulté de recréer cette structure en trois dimensions, en respectant la finesse des contours et la couleur de la peau, indispensables pour obtenir un aspect naturel et esthétiquement acceptable. L'affinement des techniques chirurgicales et l'élaboration de principes de base ont permis d'élever considérablement les standards esthétiques et fonctionnels de la reconstruction nasale.
Les principes fondamentaux de la reconstruction nasale que l'on utilise encore de nos jours remonte à environ 600 ans av J. C. en Inde et sont décrits dans le Sushruta-Samhita, traité de médecine ayurvédique. Il y est décrit avec précision une reconstruction nasale au moyen d'un lambeau prélevé au front. Cette opération était courante, car les Hindous punissaient traditionnellement certains crimes par une amputation nasale. Le premier article occidental sur la méthode indienne figure dans la Gazette de Madras en 1794 (figure 1), sous la plume d'un chirurgien anglais, Joseph Carpue. Le titre était A curious surgical operation. Le médecin indien qui la pratiquait lui relata que cette intervention se pratiquait aux Indes depuis la nuit des temps par la caste des potiers (Kumbars) et durait environ 1 h 30. La deuxième grande période de la reconstruction nasale se situe durant la Renaissance en Italie. Au XVe siècle, la famille Branca de Sicile était connue pour ses reconstructions de la face et du nez à l'aide de lambeaux prélevés au bras. Plus tard, Tagliacozzi, né en 1545 à Bologne, diffusa la technique en décrivant méthodiquement la reconstruction nasale au moyen d'un lambeau tubulé de l'avant-bras, intervention en plusieurs étapes sur une période de 100 jours (figure 2). Il fit sa première reconstruction nasale en 1580 sur le Comte Bracchetti de Modène. Grâce à l'inventivité de chirurgiens dont, parmi eux, HD Gillies, J. Converse (1950), R. Meyer (1970) et R. Millard (1970), d'énormes progrès furent réalisés. G.Burget (1980) établit de manière rigoureuse les principes de la reconstruction nasale permettant d'élever les standards proches de la perfection.
L'excision chirurgicale des tumeurs cutanées présente l'avantage d'obtenir le contrôle histopathologique d'une ablation complète de la tumeur. Afin que la résection se fasse en toute sécurité oncologique, le chirurgien doit suivre les principes suivants : 1) appliquer des marges de sécurité adéquates en fonction de la nature de la tumeur ; 2) rechercher des métastases régionales et 3) différer la reconstruction lorsque l'excision complète est incertaine.
Une biopsie préalable est importante pour dicter les marges de résection qui varient de 3 à 10 mm selon la taille et le type histologique de la tumeur.1 Par ailleurs, les récidives nécessitent également des marges de résection plus importantes. Au niveau de la face, le mélanome requiert des marges de 5 mm pour les formes in situ, 10 mm en cas de Breslow l 1 mm et jusqu'à 20 mm lorsque le Breslow L 1 et la recherche du ganglion sentinelle repéré par radio-isotope et injection de coloration vitale.2 L'avènement de la chirurgie micrographique (technique de Mohs) a permis de réduire considérablement le taux de récidive locale qui a passé de plus de 10% à moins de 1%.1,3 Cette technique permet une analyse précise en trois dimensions du spécimen, mais est malheureusement peu répandue en Suisse où un nombre limité d'opérateurs la pratiquent. C'est pourquoi, une reconstruction différée est souvent recommandée, surtout en cas de carcinome basocellulaire (CB) ou de carcinomes épidermoïdes de forme infiltrante, de récidives, ou en cas d'infiltration nerveuse ou en profondeur. Une couverture par une greffe de peau mince permet une surveillance du site et de différer la reconstruction dès que le risque de récidive sera écarté.
Sous-unités topographiques du nez
Le nez est formé de surfaces concaves et convexes, créant des vallées et des collines délimitant des zones d'ombre et de lumière.4 Les zones de transition constituent des lignes de réflexion et délimitent des sous-unités (figure 3). Afin de conserver la perception visuelle des zones d'ombre et de lumière et des lignes de réflexion, il est primordial de placer les cicatrices de manière à respecter les sous-unités. Dans ce but, on sera souvent amené à enlever une surface excédentaire à la résection dictée par la tumeur (figure 4). Ces mêmes principes s'appliquent en cas de résection débordant sur les régions adjacentes au nez où il est important de différencier la reconstruction nasale de celle des zones adjacentes. Ainsi, la joue sera reconstruite généralement au moins d'un lambeau de glissement de l'hémiface et le nez au moyen d'un autre lambeau, local ou régional. Les cicatrices seront placées sur les lignes de tension du visage ou à la jonction des sous-unités.
Principes généraux
La peau adjacente est toujours préférée à d'autres endroits en raison de sa couleur et de sa texture qui se rapprochent le plus de celles du nez. Le nez est composé de trois couches (la peau, le cartilage ou l'os et la muqueuse) qu'il faudra remplacer de manière indépendante et si possible de manière simultanée. Au cours de la cicatrisation, il existe un phénomène important de rétraction qui doit être prévenu par la mise en place de greffes cartilagineuses qui ne doivent pas seulement remplacer les cartilages ou os manquants, mais recouvrir toute la zone réséquée (figure 5a). Dans la mesure du possible, la reconstruction muqueuse doit être séparée de celle de la peau afin d'obtenir un contour naturel des ailes et du vestibule du nez. La reconstruction doit être pensée en trois dimensions pour recréer de manière précise les parties concaves et convexes au moyen de différentes épaisseurs de peau et de greffes cartilagineuses.5
Reconstruction standard
La fermeture primaire du site d'exérèse est rare et limitée à la peau recouvrant les os propres du nez. Les greffes composées libres, prélevées à la racine de l'hélix, sont utilisées pour des petites résections de l'aile du nez et de la columelle. Prélevés en respectant les sous-unités, les lambeaux locaux permettent d'obtenir d'excellents résultats pour des petites résections (figure 6). En cas de résections plus importantes, les lambeaux nasogénien et frontal (lambeau indien) sont les deux piliers de la chirurgie reconstructive nasale. Le lambeau indien permet de reconstruire la surface entière du nez tandis que le lambeau nasogénien est utilisé principalement pour les ailes du nez. Ils procurent la meilleure texture et coloration, imitant de manière idéale la peau du nez. Le lambeau frontal, basé sur l'artère supratrochléaire, est préparé sur le front à la dimension exacte de la zone réséquée.6,7 Il est tourné de 180° pour recouvrir la partie manquante. La muqueuse nasale a été préalablement reconstruite au moyen d'un lambeau local (muqueuse septale, peau adjacente, lambeau nasogénien) afin de recevoir les greffes cartilagineuses libres prélevées dans la conque d'une oreille ou dans une côte.7,8 La fermeture du site de prélèvement se fait par fermeture primaire. Trois semaines plus tard, le lambeau est soulevé en conservant son pédicule vasculaire. Le dégraissage, la mise en place de sutures et de cartilage permettent de réaliser une sculpture en trois dimensions. Trois semaines plus tard, le pédicule est sectionné avec des retouches mineures (figures 5 et 7).
Situations particulières
Il existe des situations complexes où des interventions antérieures ou l'importance de l'amputation ne permettent pas de suivre intégralement les principes mentionnés ci-dessus. La reconstruction fait alors appel à des lambeaux préfabriqués, prélevés dans diverses régions de la tête et du cou, ou des lambeaux libres microanastomosés et aboutit à des résultats esthétiques en général convenables, mais nettement inférieurs à ceux obtenus avec les techniques mentionnées ci-dessus.9-11 Les exemples suivants illustrent les possibilités de reconstruction complexe.
Cas clinique N° 1
Patient ayant subi de multiples interventions après une amputation subtotale du nez. Le lambeau frontal n'étant plus disponible, la columelle et l'aile du nez sont préfabriquées au niveau de la tempe dans l'extrémité du lambeau fronto-temporal. Le transfert se fait six semaines plus tard et la section du pédicule après six autres semaines (figure 8).
Cas clinique N° 2
Patiente ayant subi une amputation totale du nez pour un cas épidermoïde de la columelle envahissant les structures en profondeur. L'absence de lambeaux locaux, pour recréer la couche muqueuse devant soutenir le nouveau support cartilagineux et osseux, nécessite le recours à un lambeau microanastomosé prélevé à l'avant-bras. Le support sera reconstruit au moyen de cartilage, de côte et de conque, le tout recouvert par un lambeau frontal (figure 9).
Cas clinique N° 3
Patient ayant subi à de multiples reprises l'exérèse d'un CB agressif ayant abouti à une hémi-maxillectomie droite avec résection d'une narine et de la joue. Malgré une reconstruction avec des lambeaux locaux, une rétraction importante s'installa progressivement avec des conséquences fonctionnelles et esthétiques majeures. La reconstruction a été effectuée au moyen d'un lambeau supraclaviculaire et de Medpor (substitut synthétique d'os). Le lambeau prélevé à proximité du visage permet d'obtenir une coloration de la peau identique à celle du visage. La joue et l'hémi-pyramide nasale ont dû être reconstruites sans respecter le principe des sous-unités (figure 10).
La reconstruction des pertes de substance nasale fait appel à des techniques chirurgicales complexes et minutieuses, mais où le lambeau indien, pratiqué depuis plus de 2500 ans, reste l'étalon or dans de nombreuses situations. La stricte adhésion aux nouveaux principes de reconstruction dès le début permet d'obtenir des résultats excellents, mais au prix de multiples temps opératoires. Ces interventions doivent être réalisées à la lumière du pronostic oncologique, des conditions générales et de l'âge du patient. Récemment, la greffe partielle de visage a ouvert une nouvelle voie pour des cas qui étaient auparavant considérés comme désespérés.