Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06876.jsonl.gz/1279

«I went to the market, mon p'tit panier sous le bras
»ProlégomènesLe coût du système de santé augmente, le financement est inéquitable, il faut des coupables. Le prestataire de soins1 semble être la seule cible possible.Benchmarking, concurrence, incitatifs, capitation : de nouveaux termes apparaissent dans le champ de la médecine. Les économistes, après avoir fait le succès des grandes entreprises suisses comme Swissair, proposent leurs services et leur glossaire dans le système de soins.Le politique est actuellement dominé par ces milieux économiques, avec leurs idées de responsabilité personnelle, de concurrence et de libre marché (surtout pour les autres). Les solutions envisagées ne sont donc guère étonnantes :I Introduire une libre concurrence entre des prestataires de soins sur la base d'une comparaison sur les coûts (benchmarking).I Réduire l'offre par un blocage des nouvelles installations.I Permettre aux caisses-maladie de choisir leurs prestataires.Le tout est basé sur l'idée qu'il existe un standard de la médecine, que les soins donnés au patient sont des «produits», dont on peut définir la qualité et le prix. Est-ce possible ?La première réponse des médecins, c'est la révolte
Comment mettre en chiffres une activité aussi intime et personnelle que le dialogue singulier avec son patient ?Ensuite, un doute : l'evidence-based medicine
il existerait une médecine basée sur les preuves ? Ceci pourrait-il signifier qu'il existe par opposition une pratique qui n'est pas scientifique ?Evidence-based medicine ou confidence-based medicine 2 On pourrait balayer l'idée d'une médecine «scientifique» simplement par l'argument qu'une minorité de l'activité médicale a été évaluée. Mais il existe un raisonnement probablement plus fondamental qui mérite l'attention.Admettons que la médecine puisse être codifiée, qu'il existe un fondement scientifique à notre pratique. Prenons par exemple la prescription de statines. Les études multicentriques à double insu randomisées contrôlées sont légion, pas de doute, on est sur du solide. De plus, les milieux autorisés3 ont fait des jolis tableaux, qui permettent, en fonction de la probabilité des risques cardiovasculaires du patient, de décider à quel moment les prescrire.Voilà de la belle médecine, bien codifiée.Alors comment expliquer la variation de pratique constatée dans la réalité ? Les guides de pratique ne sont pas toujours suivis. Le patient ne reçoit pas le médicament miracle. Que fait la police ? L'économiste est perdu, ce type de variation de pratique ne profite pas toujours au prestataire de soins ! Les théories économiques ne sont donc pas applicables ? Comment intégrer ceci au modèle ?En fait, on peut imaginer plusieurs explications :I Le patient ne désire pas prendre le médicament. Tiens
il montre le bout de son nez, le patient
I Le prestataire de soins ne connaît pas le médicament et son importance : il doit être sourd et aveugle, car les milieux économiques du médicament parlent plutôt fort, et la presse médicale produit pratiquement un article sur le sujet chaque semaine dans les bonnes revues indépendantes de notre beau pays.I Les guides de pratique ne sont pas appliqués : plusieurs études ont démontré que la simple publication d'un tel document a peu de chance d'avoir un effet significatif sur la pratique médicale. Pour quelle raison ?C'est intéressant de s'arrêter un moment sur la question. C'est un point fondamental, qui remet en question l'utilité économique de l'evidence-based medicine et du benchmarking.Où il est question des guides de pratiqueIl faut revenir sur la méthodologie à la base de la fabrication des guides de pratique. Pour les statines, on doit d'abord considérer l'évidence d'efficacité du produit : pas de problèmes, 30% de diminution du risque cardiovasculaire dans pratiquement toutes les situations, prévention primaire, secondaire ou tertiaire.Le deuxième point, c'est que malgré cette redoutable efficacité, on ne peut pas donner le produit à tout le monde. Il faut donc le donner en priorité aux patients qui ont un risque élevé. On sait que certaines variables permettent de prédire le risque, on fixe donc des valeurs seuils. Cette dernière étape se fait «par consensus»,4 il s'agit d'une décision totalement arbitraire, basée sur l'acceptabilité d'un certain risque.On part donc d'une situation 100% evidence-based medicine (effet des statines) pour prendre une décision finalement 100% arbitraire
Que dire des situations où les évidences sont moins solides voire absentes ?Les promoteurs de l'evidence-based medicine eux-mêmes l'ont dit : l'EBM amène de la lumière (plus ou moins) dans le cadre d'une décision partagée avec le patient.On voit qu'il n'y a pas forcément de raison pour que le médecin et son patient acceptent de manière systématique et sans discuter les décisions «arbitraires» des «autorités» scientifiques
Comment, à partir de là, considérer que la consultation médicale soit un «produit», qui pourrait, comme tout produit industriel, être mis «en concurrence »
?Quelles conséquences pour les prestataires de soins ?I Tout d'abord respecter un devoir éthique. Les médecins doivent connaître les bases scientifiques sur lesquelles leur pratique est basée. La non-connaissance des données de la littérature n'est pas acceptable. La «liberté» devant les guides de pratique ne doit pas être le manteau dans lequel se drape l'ignorance.I Ensuite cultiver le respect du patient. Le partage de la décision n'est pas une chose facile. Il faut être capable de présenter de manière la plus neutre possible les différentes possibilités d'investigations et de traitement.Que peut faire le politique ?Il est peut-être temps que nos dirigeants réalisent que le seul modèle économique n'est pas suffisant pour expliquer la totalité du problème.5S'ils entrent en matière. il existe deux pistes pour le politique :1. Définir systématiquement les limites de l'arbitraire : il pourrait décider, pour rester dans notre exemple, que les statines ne seront pas remboursées lorsque le risque cardiovasculaire estimé à dix ans est supérieur à 20%. Il n'est pas honnête de punir le médecin (par exemple en lui interdisant de pratiquer), lorsqu'il n'arrive pas à persuader chaque patient de la relativité d'un traitement ou d'une série d'investigations. La fixation d'une limite est pour moi obligatoirement une décision politique au sens noble du terme, une décision de la communauté.2. Changer les idées reçues au niveau de la communauté. Devant l'abus de prescriptions d'antibiotiques, les autorités sanitaires françaises ont commencé à faire de la publicité. On montre des personnes qui parlent du fait qu'un rhume ne nécessite pas d'antibiotiques. L'effet de cette campagne a été que les médecins français, après avoir dû se battre pour ne pas donner d'antibiotiques, doivent maintenant argumenter longuement lorsque ce traitement est nécessaire. Il est donc possible de changer des idées reçues.Que fait la Suisse ? Une des émissions les plus regardées en Suisse allémanique fait régulièrement le panégyrique de l'infaillibilité de la science médicale. On voit des patients systématiquement radieux, qui se félicitent d'avoir subi telle ou telle intervention. C'est la médecine triomphante en marche cathodique.Qui a le devoir de relativiser ? Qui devrait parler des limites de la médecine ? Comment apprendre à la population que les difficultés de la vie n'ont pas qu'une réponse systématiquement médico-technique ? Comment faire comprendre à tous les incertitudes et les limites de la médecine ?L'industrie médico-technique, elle, achète sans état d'âme des espaces rédactionnels dans les journaux grand public, elle utilise les meilleures méthodes connues en pédagogie du changement pour influencer les médecins.Comment comprendre le silence du politique dans ce domaine ?
6Conclusion (tout a une fin)7La gestion d'un système de santé n'est pas facile. Ce qui est navrant, c'est de faire comme si c'était un secteur d'activité comme les autres, alors qu'il s'agit de gérer la souffrance et la mort. S'il est vrai que les variations de pratique médicale sont d'abord et essentiellement gouvernées par l'angoisse, la peur de l'incertitude et le refus de la mort, alors ce n'est pas en mettant les prestataires de soins en concurrence qu'on va régler les choses. Ce serait aussi pertinent que d'augmenter le prix des enterrements pour diminuer la mortalité. La réponse aux coûts de la santé ne peut être que culturelle. Est-ce que ceci exclut d'emblée le politique du débat ? Ainsi posée, la question reste ouverte comme le disait le maire de Champignac.1 Prestaire de soins : dans l'ancien temps, on parlait de «médecin», terme depuis abandonné.2 Confidence based medicine : médecine basée sur la confiance que le prestataire de soins a en lui.3 Milieux autorisés : se dit des milieux qui s'autorisent à décider.4 Voir note précédente sur les milieux autorisés.5 Litote : forme de style qui consiste à dire peu pour suggérer beaucoup.6 silence
7 Sauf le saucisson, qui en a deux, une à chaque bout.