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Les auteurs font le point à propos de l'impact éventuel des interventions psychosociales sur la qualité de vie et la longévité des patientes atteintes d'un cancer du sein. Dans le premier cas, la littérature confirme la nécessité, au vu des résultats, d'offrir cette possibilité à toutes les personnes présentant un état de détresse psychologique. Dans le second, l'état actuel des connaissances ne permet pas de laisser espérer aux patientes ou à leurs proches qu'une intervention psychologique puisse influer positivement sur leur espérance de vie.
Auprès des patients atteints d'un cancer et de leurs proches, la popularité des approches intégrant corps et esprit est «extraordinaire, intimidante et peut-être même de mauvais augure».1 Les médecins praticiens sont fréquemment interrogés par leurs patients sur les bénéfices à attendre d'interventions psychologiques, avec, en arrière-plan, «l'impression que nous en savons beaucoup plus (sur les liens et l'influence éventuels de l'esprit sur la genèse et l'évolution de maladies organiques telles que le cancer) que ce n'est en fait le cas».1
Il y a quelques années, David Spiegel (Stanford), auteur de l'étude la plus connue à propos de l'impact des thérapies psychologiques sur l'évolution du cancer du sein, s'interrogeait : «La psychothérapie peut-elle prolonger la survie des patients souffrant d'un cancer ?».2 Cette question continue à se poser, après la parution de l'étude multicentrique canadienne BEST (Breast Expressive-Supportive Therapy Study)3 et dans l'attente, cette année, des résultats de la réplication aux Etats-Unis de l'étude originale de Stanford.4 Il nous a donc semblé utile de faire le point des connaissances actuelles à ce sujet.
Pour Galien (131-201), le cancer du sein survenait plus fréquemment chez les femmes au tempérament «mélancolique». Pour la même pathologie, Guy (1759), Paget (1870) ou Snow (1893) attribuaient un rôle causal à la dépression et aux chocs émotionnels.5 Depuis, la liste des facteurs psychosociaux supposés intervenir dans la genèse, le déclenchement ou la découverte de cette affection, ou dans l'évolution clinique de la maladie, n'a cessé de s'allonger (tableau 1).
Ces facteurs consistent en styles de «coping» (les mécanismes psychiques individuels permettant de faire face à une situation problématique), modifications majeures du cadre de vie des patientes («life events»), dimensions psychologiques ou psychodynamiques, ou encore divers troubles psychiatriques (anxiété et dépression, principalement).
L'hypothèse que ces différents éléments pourraient être à l'origine d'un cancer, en association avec d'autres facteurs étiologiques, a été très souvent évoquée. Cela a été le cas de l'excès ou au contraire de la répression des émotions, en particulier pour la colère ou la tristesse.5,6 Des facteurs considérés comme favorables à une réaction thérapeutique positive ont également été décrits : la notion de «fighting spirit», soit une attitude active, combative, face à la menace a connu un énorme succès.7 Cela répondait sans doute à l'envie, toute légitime, de croire qu'un effort soutenu de «lutte» devrait être récompensé.
Des traits de personnalité favoriseraient-ils le développement du cancer ? La présence chez les patients d'une tendance à la répression de la colère, d'une autonomie affective jugée insuffisante, de problèmes sexuels, ou encore d'attitudes conformistes et de soumission, a été décrite comme une «personnalité de type C», par analogie avec le type A, réputé propice à l'apparition de troubles cardiovasculaires.8 Pour l'école psychosomatique de Paris, les patientes atteintes d'une lésion maligne du sein présenteraient plus souvent une estime de soi excessive, des deuils non résolus, une disposition hystérique, une mentalisation partielle, ou encore une prédominance du moi idéal.9,10
Dans la perspective de la médecine fondée sur les preuves, l'évaluation de ces hypothèses s'est révélée décevante. La méthodologie de la plupart de ces travaux est déficiente : groupes de sujets trop restreints, études rétrospectives, biais de sélection, multiplicité des théories sous-jacentes et des méthodes d'évaluation ; autant de caractéristiques rendant impossible la comparaison entre eux. L'absence de groupes-contrôles, la connaissance par l'investigateur du statut de malade des sujets, le manque de spécificité du lien psyché-maladie exploré par les auteurs, l'absence de contrôle des variables «confondantes» et enfin l'incompatibilité des résultats obtenus avec ce qu'on sait de la carcinogenèse sont venus compléter la liste.11,12
Il existe donc une forme de consensus quant à l'impossibilité, en l'état actuel des connaissances, de confirmer un lien quelconque entre une ou plusieurs dimension(s) psychosociale(s) (tableau 1), d'une part, et l'apparition d'un cancer, en particulier affectant le sein, de l'autre.6,12-15
La possibilité d'améliorer le pronostic vital des patientes atteintes d'un cancer du sein grâce à une intervention psychosociale associée au traitement bio-médical, a suscité de grands espoirs. Simonton et Simonton ont décrit une amélioration de la longévité relative de cent trente patients (cancers du sein, du côlon ou du poumon) (cité par16). Marty et Jasmin ont envisagé de prévenir le développement d'un cancer grâce à une intervention psychothérapeutique chez les sujets psychologiquement à risque.9 Forester, en 1985, avait observé une réduction des symptômes psychologiques et somatiques chez des patients cancéreux ayant bénéficié d'une psychothérapie.2
Il n'a pas été possible de confirmer l'effet de thérapies psychologiques sur l'évolution biologique du cancer. Morgenstern et coll. ont montré par exemple que la prise en compte, dans l'analyse des données, du délai entre le diagnostic et l'intervention psychosociale, annulait les bénéfices apparents, en termes de survie, de leurs groupes thérapeutiques.16 De même, pour la quasi-totalité des études sur l'effet des thérapies, la diversité excessive des instruments d'évaluation, des variables psychosociales, des types de patients, de la chronologie des évaluations et des méthodes d'analyse statistique, de même que le manque de contrôle des autres facteurs concourant au pronostic, ont rendu leurs résultats ininterprétables.13
Par ailleurs, des études interventionnelles n'ont pas obtenu de différences de longévité entre les patientes prises en charge ou non sur le plan psychologique, toutes choses étant égales par ailleurs.17,18
Laissant momentanément de côté la question de la longévité, nous devons insister sur la gravité des problèmes psychosociaux associés au cancer du sein. Actuellement, on ne peut plus ignorer les troubles de l'humeur et de l'anxiété, les problèmes d'adaptation, très fréquents,8,19,20 ni les états de stress aigus ou post-traumatiques.21,22,23 Le traitement achevé, des difficultés conjugales et familiales ainsi que des préjudices professionnels (chez 68% des patientes sans signe de rechute à 5 ans) et assécurologiques viennent compliquer la vie des patientes.24
L'impact positif des thérapies sur les difficultés psychosociales des patientes est clairement établi : contrôle de la douleur,19 amélioration des troubles thymiques, anxieux25 et post-traumatiques,26 amélioration de la qualité de la relation avec le personnel soignant et réduction du délai de reprise du travail.27
Deux des auteurs (A. M. et M. A.) ont conduit, de 1995 à 2000, des groupes thérapeutiques de patientes traitées depuis quelques mois pour un cancer du sein, selon un format spécifique de Spiegel. Lors d'une évaluation intermédiaire, plus 50% des participantes qui présentaient avant le groupe des scores trop élevés sur une échelle de psychopathologie les ont vus se normaliser, tandis que 66% montraient une amélioration de leur qualité de vie, évaluée avec un instrument standardisé. On ne peut attribuer ces évolutions favorables à leur participation au groupe thérapeutique, faute de contrôles, mais les résultats vont dans le sens de la littérature déjà mentionnée.28
Il existe donc un consensus sur l'efficacité des prises en charge psychologiques (en association ou non avec un traitement psychopharmacologique) pour les difficultés psychosociales rencontrées par un nombre non négligeable de patientes, et par conséquent sur la nécessité d'aider ces dernières.
Revenant à la question de l'effet des thérapies psychologiques sur le pronostic vital, il faut évoquer la surprise suscitée en 1989 par la publication de l'étude de Stanford : les patientes ayant participé à un groupe psychothérapeutique avaient eu une survie moyenne double 36 mois contre 18 de celle des sujets contrôles, une différence statistiquement significative. L'auteur insistait d'emblée sur la sérendipidité de ce résultat : à l'origine, le groupe visait exclusivement la souffrance psychologique des malades. Il évoquait également les «often overstated claims made by those who teach cancer patients that the right mental attitude will help to conquer the disease».4
Selon Spiegel, les principes actifs de son groupe thérapeutique étaient le soutien social, l'expression des émotions, l'amélioration de l'adhérence aux traitements, au régime alimentaire et à l'exercice (due à une diminution des sentiments dépressifs), et, éventuellement, une potentialisation des fonctions neuro-endocriniennes et immunologiques.4
Ces résultats retinrent l'attention de la communauté médicale et donnèrent lieu à force commentaires. Parmi ceux-ci, les critiques de Fox apparaissent les plus convaincantes : a) pour l'ensemble des patientes vivant aux Etats-Unis et dans la baie de San Francisco avec un cancer du sein ayant des caractéristiques similaires, la durée moyenne de survie n'est pas inférieure à celle des participantes au groupe thérapeutique ; b) la différence de survie entre les deux groupes de l'étude est intégralement due au décès, très vite après leur inclusion et pour des raisons non identifiées par les auteurs, des douze dernières patientes-contrôles. Cette constatation s'ajoute aux interrogations jusqu'à présent sans réponse sur la longueur du délai (20 mois) intervenu entre l'inclusion dans le groupe thérapeutique durée moyenne : douze mois et l'apparition d'un avantage relatif pour les participantes par rapport aux sujets-contrôles (la divergence des courbes de survie apparaît donc huit mois en moyenne après la fin de l'intervention thérapeutique).29
En 2001, l'étude canadienne BEST (Breast Expressive-Supportive Therapy Study), reproduisant les procédures de sélection et les méthodes psychothérapeutiques de Spiegel, n'a pas obtenu de différence significative de longévité entre les deux groupes de participantes : 17,9 mois pour le groupe intervention, 17,6 pour les contrôles. En revanche, un effet positif sur la douleur, l'humeur et l'anxiété a été objectivé, les patientes psychologiquement les plus souffrantes bénéficiant le plus de la thérapie.3
Enfin, les conclusions d'une seconde réplication multicentrique (aux Etats-Unis, celle-ci) de l'étude de Stanford sont attendues pour cette année. Spiegel en a déjà attribué les éventuels résultats négatifs aux progrès intervenus depuis 1970-80 (période de l'étude originale) dans la rapidité du dépistage et du diagnostic, les progrès de la chimiothérapie, l'utilisation plus large des modulateurs des récepteurs aux strogènes, l'organisation du soutien psychosocial (réduisant l'isolement des patientes) et enfin la familiarité accrue de l'opinion publique avec le cancer.30
Mes patientes atteintes d'un cancer du sein devraient-elles bénéficier d'une prise en charge psychologique ? Que leur conseiller ?
Nous espérons que la réponse est maintenant un peu plus claire.
Point numéro un : la détection rapide des souffrances psychosociales liées au cancer est devenue une des tâches fondamentales du médecin-traitant. Les patientes qui présentent une indication doivent avoir accès aux diverses formes d'aide psychologique actuellement disponibles en Suisse romande. Compte tenu des résultats documentés de ces interventions, ne pas les leur proposer constitue de facto une «mauvaise pratique».
Point numéro deux : l'état actuel de la recherche clinique ne permet pas de laisser espérer aux patientes qu'une intervention psychosociale, quelle qu'elle soit, puisse contribuer à un allongement de leur survie. Un tel effet n'est en principe pas impossible, mais nous manquons actuellement d'arguments empiriques en faveur de son existence. Il sera évidemment passionnant de prendre connaissance des nouvelles expériences dans ce domaine. Mais l'attente d'une amélioration du pronostic vital ne devrait pas jouer de rôle dans le choix éventuel de la patiente de s'engager dans un traitement psychologique.