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|Ureterocelen - Heminephrektomie oder cystoskopische Incision ?|

Ureterocelen werden zunehmend häufiger pränatal festgestellt. In einer Serie von 60 Patienten von Hagg et al. (4) betrug deren Anteil 52%. Diese Tatsache führt generell zu einem konservativeren Management als früher. Gründe für eine primäre cystoskopische Incision sind eine niedrige Morbidität sowie die mögliche funktionelle Erholung des zugehörigen Nierenanteils. Zudem wird von verschiedenen Autoren erwähnt, dass eine frühe endoskopische Dekompression eine Urosepsis sowie eine progrediente Hydronephrose verhindere.
Ein Grund gegen eine cystoskopische Incision und für eine primäre Oberpolheminephrektomie ist die Tatsache, dass in vielen Fällen die Oberpolheminephrektomie die einzige notwendige Intervention bleibt. Besonders wichtig in der Argumentation ist das Faktum, ob es sich um eine intravesicale oder um eine extravesikale sog. ektope Ureterocele handelt. Ein komplikativer vesico-ureteraler Reflux nach einer cystoskopischen Incision tritt bei einer ektopen Ureterocele in 50-70% der Fälle auf, hingegen bei einer intravesicalen Ureterocele nur in etwa 20%. Zudem ist es erwiesen, dass eine funktionelle Erholung des Oberpols bei einem Doppelsystem mit einer intravesicalen Ureterocele deutlich grösser ist als bei Vorliegen einer ektopen Ureterocele. Somit stellt sich die Frage, ob eine cystoskopische Incision bei Doppelsystemen mit ektoper Ureterocele gerechtfertigt ist? Nach Calisti et al. (1) sind sekundäre Eingriffe bei Zustand nach cystoskopischer Intervention einer ektopen Ureterocele sehr häufig (13 von 15 Patienten). Diese Autoren sind der Meinung, dass in dieser Situation die Oberpolheminephrektomie und Drainage der Ureterocele das sogenannte "Simple Upper Tract Procedure" zu bevorzugen sei. Husmann et al. (5) sowie Shekarriz und Mitarbeiter (7) sind ebenfalls der Meinung, dass bei einer ektopen Ureterocele ohne Vorliegen eines vesico-ureteralen Refluxes primär eine Heminephroureterektomie vorgenommen werden sollte. Nach Coplen (3) ist die cystoskopische Incision bei 85-90% aller Patienten mit einer intravesicalen Ureterocele die definitive Behandlung. Trotz einer hohen Rate an sekundären Eingriffen (50-85%) nach cystoskopischer Incision, empfiehlt er die primäre Oberpolheminephrektomie nicht, wegen der niedrigen Morbidität und der hohen Effizienz einer cystoskopischen Incision. Smith et al. (8) haben gezeigt, dass der funktionelle Anteil des Oberpols bei einer ektopen Ureterocele im Durchschnitt nur etwa 8% beträgt und nach Vates et al. (10) sind diese Nierenanteile häufig dysplastisch. Hagg et al. (4) konnten zeigen, dass Kinder mit intravesicalen Ureterocelen bei solitären Systemen wesentlich weniger sekundäre Eingriffe nach endoskopischer Incision der Cele benötigen als Kinder mit ektopen Ureterocelen und Doppelsystemen. Eine cystoskopische Incision bei einer ektopen Ureterocele zieht ein deutlich höheres Risiko für sekundäre Eingriffe im Bereiche der Blase nach sich. Pfister et al. (6) favorisieren eine primäre cystoskopische Incision, weil die Interventionen an der Blase auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden können, wenn der Eingriff einfacher ist. Eine UCN sei nach einem vorausgegangenen endoskopischen Eingriff wesentlich einfacher. Diese Meinung vertreten auch Churchill et al. (2). Ein weiterer Grund für eine primäre endoskopische Incision bei pränatal diagnostizierten Ureterocelen ist das Risiko einer Urosepsis. Husmann et al. (5) haben dies aber in einer Serie von 33 Patienten nur in einem Fall beobachtet. Zudem ist ein niedriggradiger Reflux für die Niere gefährlicher als eine Obstruktion.
In einer kürzlich publizierten Serie von 185 Patienten konnten dieselben Autoren bei Patienten mit frühzeitiger endoskopischer Dekompression verglichen mit Patienten mit verzögertem operativem Eingriff keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf neonatale Harnwesinfektionen, speziell Urosepsis und Progredienz der Hydronephrose finden (12).
Julia Spencer (9) hat in einem Editorial im Journal of Urology 1988 folgende spezifische Indikationen für eine endoskopische Incision einer Ureterocele beschrieben: Unkontrollierbare Sepsis, Azotemie mit Blasenentleerungsstörung mit oder ohne Prolaps einer Ureterocele sowie intravesicale Ureterocelen bei singulären Systemen mit signifikanter Obstruktion. De Jong et al (11) haben in einer kürzlich publizierten Analyse von 40 Patienten festgehalten, dass eine initiale vollständige Rekonstruktion des unteren Harntraktes bei Patienten mit ektopen Ureterocelen bessere Resultate zeige als ein chirurgische Procedere in mehreren Schritten. Gonzales dagegen meint im "Editorial Comment" zu diesem Artikel, dass eine Inzision einer Ureterocele nur vorgenommen werden sollte, wenn diese Massnahme auch kurativ ist. Eine primäre vollständige rekonstruktion der unteren Harnwege ist nach Gonzales nur bei Fällen mit Reflux oder einer Blasenauslassobstruktion indiziert.
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