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L'infarctus aigu du myocarde (IAM) dans la grande majorité des cas est secondaire à la rupture d'une plaque athéromateuse qui conduit à la formation d'un thrombus occlusif intracoronaire. Dans le modèle animal, la nécrose myocardique, secondaire à l'ischémie, se propage à la manière d'un front s'étendant de l'endocarde à l'épicarde. Ce processus commence vingt minutes après l'occlusion coronarienne et touche la plupart de la paroi du myocarde en six heures.1 Chez l'homme, le temps pour constituer la nécrose varie en fonction du développement de la circulation collatérale.
Malgré d'importants progrès dans sa prise en charge, l'IAM reste un problème majeur de santé publique. Durant les trente dernières années, on a assisté à une réduction de la mortalité intrahospitalière, d'environ 30%, tout d'abord grâce à la création d'unités de surveillance rythmique, qui permettent d'agir rapidement lors d'arythmie maligne, puis, grâce au développement de moyens de reperfusion coronarienne qu'ils soient pharmacologiques ou plus récemment mécaniques. Sans oublier le rôle des traitements d'adjonction du type antiplaquettaire, inhibiteur de l'enzyme de conversion, bêtabloqueur, ou statine.
Les premières utilisations de thrombolytiques remontent à 1958, mais c'est surtout dans les années 80 que leur utilisation s'est répandue en pratique clinique après de grandes études randomisées.2-4 Ces dernières ont incontestablement démontré lors d'IAM, le bénéfice de la lyse pharmacologique par rapport au placebo, en terme de mortalité et de préservation de la fonction ventriculaire gauche. Sa facilité d'utilisation sans courbe d'apprentissage et sa disponibilité ont contribué à sa grande diffusion dans les centres d'urgence.
Les bénéfices cliniques de la thrombolyse sont corrélés avec la restauration d'un flux TIMI-3, soit normal (tableau 1). Il existe des différences entre les divers types de thrombolyse en terme d'obtention de flux TIMI-3. La streptokinase permet de normaliser le flux dans le vaisseau thrombosé dans un peu moins de 35% des cas et les fibrinolytiques de seconde génération atteignent 50 à 60% de succès.5-6
Le bénéfice de la thrombolyse est le plus grand quand elle est administrée dans les quatre premières heures après le début des symptômes et particulièrement dans les 70 premières minutes.6-7 Un délai plus long diminue la quantité de myocarde sauvé ainsi que les bénéfices fonctionnels.
Les limitations de la thrombolyse
Dans les services d'urgence, on est souvent confronté à des patients se présentant plus de six heures après le début des symptômes. Une autre limitation de la thrombolyse réside dans ses contre-indications qui touchent environ 30% des patients avec IAM. L'efficacité de la thrombolyse est également moindre lors de choc cardiogène, probablement à cause de la mauvaise pénétration de l'agent thrombolytique dans le thrombus occlusif et de la perfusion coronarienne qui est insuffisante pour maintenir la perméabilité coronaire lors d'hypotension sévère. Par ailleurs, le risque de thrombolyser à tort n'est pas nul (par exemple une dissection aortique avec lésions des ostia coronaires) et juger du succès de la reperfusion n'est pas toujours aisé. Il ne faut pas oublier les complications (hémorragie majeure : 2-3% des patients, hémorragie cérébrale : 1%, voire 1,4% chez les patients de plus de 75 ans) liées à la thrombolyse.8-11 Vu ces limitations, l'utilisation de l'angioplastie primaire en cas d'IAM s'est progressivement développée.
Les premières utilisations de l'angioplastie primaire en cas d'IAM ont été décrites par J. Meyer12 et G. Hartzler13 en 1982 et 1983. Puis, dès 1993, des études randomisées comparant l'angioplastie primaire à la thrombolyse ont commencé à paraître. Une première méta-analyse comprenant les dix premières études randomisées est publiée en 199714 avec un total de 2606 patients. Elle confirme que le taux de décès à trente jours est inférieur (P = 0,02) dans le groupe angioplastie primaire (4,4%) par rapport au groupe thrombolyse (6,5%) et ceci quel que soit le type de thrombolyse utilisé. La réduction du nombre de réinfarctus ou d'accident vasculaire cérébral (AVC) à trente jours était également favorable à l'angioplastie primaire (tableau 2).
En 2003, dans le Lancet,15 Keeley a publié une revue incluant treize nouvelles études randomisées portant ainsi le total à vingt-trois. Le nombre de patients est passé à 7739. On retrouve quinze études avec angioplastie sans stent et huit avec stenting. Un des reproches fait à la première méta-analyse14 était que seulement trois études sur les dix avaient utilisé un autre thrombolytique que la streptokinase. La revue publiée en 200315 confirme les bénéfices de l'angioplastie primaire dans le traitement de l'IAM (tableau 2), bien que 76% des patients thrombolysés aient reçu du t-PA (tissue Plasminogen Activator). Ainsi pour 1000 patients traités par angioplastie primaire, vingt vies sont sauvées et soixante événements sont évités.
Initialement introduite comme alternative à la thrombolyse lors de contre-indications, l'angioplastie primaire, lorsqu'elle est disponible en moins de 90 minutes dans un centre expérimenté, est devenue le traitement de choix lors d'IAM.
Sachant que le taux de mortalité après IAM est inversement proportionnel au taux de flux TIMI-3 obtenu, un des grands intérêts de l'angioplastie primaire réside dans sa capacité à restaurer un flux TIMI-3 chez plus de 90% des patients traités, et ceci, même lors de prise en charge tardive (tableau 3). Les principaux avantages et inconvénients de l'angioplastie primaire sont résumés dans le tableau 4.
En Suisse, les données collectées dans le registre prospectif AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland), projet initié en 1997 permettent de constater une évolution des pratiques. En 1997, l'angioplastie primaire ne touchait que 8% des IAM et la thrombolyse était le traitement de 47% des patients alors qu'en 2002, le taux d'angioplastie primaire a atteint 36% et celui de thrombolyse a baissé à 29%.
Est-ce que les résultats obtenus dans les centres expérimentés en angioplastie peuvent être appliqués à des hôpitaux avec un volume de procédure plus modeste ? Les investigateurs aux Etats-Unis du National Registry of Myocardial Infarction16 ont analysé, sur plus de 62 000 cas, dans 446 hôpitaux américains, la relation entre le nombre d'angioplasties primaires effectuées par an et le taux de mortalité (tableau 5). Les centres à grand volume (dès 49 angioplasties primaires/an) et ceux à volume intermédiaire (de 17 à 48 cas/an) avaient un taux de mortalité inférieur dans le groupe angioplastie primaire par rapport à la thrombolyse. En revanche, dans les services à faible volume (moins de 16 cas par an), il n'y avait pas de bénéfice sur la mortalité dans le groupe angioplastie primaire, mais le taux d'AVC était significativement réduit (0,4% versus 1,1%). On peut retenir que le volume d'IAM traités dans le centre et l'expérience du cardiologue interventionnel influencent le taux de décès après angioplastie primaire.
Concernant la nécessité d'une équipe de chirurgie cardiaque dans l'hôpital, l'étude multicentrique17 C-Port (The Cardiovascular Patient Outcome Research Team) inclut 451 patients, souffrant d'un IAM dans des hôpitaux avec salle de cathétérisme, mais sans chirurgie cardiaque, et compare un groupe d'angioplastie primaire versus thrombolyse. L'angioplastie primaire maintient son bénéfice avec une réduction de 38% du endpoint primaire (décès, réinfarctus et AVC) à six mois (12,4% vs 19,9% P = 0,03).
Malgré les évidences que la reperfusion mécanique diminue le taux de mortalité, d'AVC et de réinfarctus par rapport à la thrombolyse systémique, cette dernière reste dans le monde le traitement de reperfusion le plus utilisé en raison de sa facilité d'accès et de la reproductibilité de ses effets.
Ces dernières années, de nombreux centres se sont posés la question de savoir, si le bénéfice de l'angioplastie primaire persiste, malgré un transfert vers un centre interventionnel avec le délai supplémentaire, avant reperfusion, lié au transport.
Intuitivement on craint les risques associés au transport et le temps perdu pour l'effectuer. Dans un premier temps deux études, Maastricht18 et Prague-119 ont validé la sécurité du transfert, en ne rapportant aucun décès.
Dans les six études randomisées (thrombolyse versus angioplastie primaire avec transfert) recensées dans la littérature par la méta-analyse de Montalescot,20 les complications majeures sont principalement des troubles du rythme ventriculaire qui ont répondu à des chocs électriques externes, sauf pour un cas de l'étude DANAMI-221 qui arrive dans le centre interventionnel en fibrillation ventriculaire (FV) réfractaire et décédera après une heure de réanimation. Deux autres décès sont rapportés dans l'étude Prague-2.22
Quelques cas n'ont pas été transférés (Prague-2 : 4 cas, DANAMI-2 : 8 cas) en raison d'une trop grande instabilité hémodynamique. Ils ont alors bénéficié dans l'hôpital périphérique d'une thrombolyse aboutissant souvent à une évolution défavorable (Prague-2 : 75% de décès à 24 heures). Finalement, malgré des transferts allant de 76 à 150 km dans 18% des cas de l'étude DANAMI-2 peu d'événements sont décrits. Il en est de même dans l'étude Air-PAMY23 qui incluait des patients à hauts risques (plus de 70 ans, infarctus antérieur, Killip II-III, fréquence cardiaque > 100 bpm, tension artérielle systolique
Dans la méta-analyse de Montalescot,20 on constate que l'angioplastie primaire diminue surtout le taux de réinfarctus alors que la réduction des taux de mortalité et d'AVC n'est pas statistiquement significative. Le endpoint combiné (décès-réinfarctus-AVC) est donc principalement influencé par le taux de réinfarctus.
Si l'on considère séparément les six études de cette méta-analyse, uniquement trois d'entre elles (Prague-1 et 2, DANAMI-2) sont significativement favorables à l'angioplastie primaire concernant le endpoint primaire (combinaison à 30 jours de décès, réinfarctus et d'AVC). Les trois autres montrent une tendance favorable ou une absence de différence (AirPAMY, CAPTIM ; Maastricht). Pour AirPAMY23 et l'étude hollandaise,18 la faible puissance statistique est liée au petit nombre de patients. Concernant l'étude française CAPTIM24 (Comparaison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial Infarction), les résultats demandent plus de réflexion. Tout d'abord, il faut savoir que l'étude s'est terminée prématurément après l'inclusion de 840 patients (déficit de 400 patients par rapport au planning), en raison de difficultés financières et de recrutement. Par ailleurs, le faible taux de décès dans le groupe thrombolyse (3,8%) peut être le reflet de l'inclusion d'une catégorie de patients plutôt à risque intermédaire, ce qui peut contribuer à diminuer le bénéfice de l'angioplastie primaire. Le fait que 26% des patients thrombolysés aient bénéficié d'une rescue PCI, soit dix fois plus que dans DANAMI-2 (2,5%) joue certainement un rôle dans ces résultats. En outre, la réduction de mortalité étant la plus importante chez les patients traités durant les deux premières heures (44% 2 heures), on peut admettre que la thrombolyse préhospitalière administrée précocement après l'occlusion coronarienne puisse rivaliser avec l'angioplastie primaire. D'ailleurs, fin 2003, Steg et coll.25 ont publié une intéressante sous-analyse du collectif de CAPTIM qu'ils ont randomisé en fonction du délai de prise en charge par rapport au début des symptômes ( de 2 heures). Ils ont montré qu'il y avait une forte tendance à la réduction de mortalité (2,2% vs 5,7%, P = 0,058) et une diminution du taux de développement de choc cardiogène (1,3% vs 5,3%, P = 0,032) dans le groupe thrombolyse précoce par rapport à l'angioplastie primaire précoce. Ces constations ne sont pas retrouvées dans le groupe pris en charge plus tardivement. A noter que si les patients de l'étude CAPTIM sont retirés de la méta-analyse,20 on trouve alors un bénéfice significatif pour l'angioplastie primaire concernant le taux de mortalité à trente jours.
Les résultats de l'étude Prague-2 vont dans le sens de CAPTIM, concernant la notion de délai. En effet, l'angioplastie primaire et la thrombolyse ont des résultats très similaires en terme de mortalité pour les patients se présentant avec des symptômes depuis moins de trois heures (7,3% pour l'angioplastie primaire avec transfert et 7,4% pour la thrombolyse). En revanche, lorsque les symptômes durent depuis plus de trois heures, les bénéfices de la reperfusion mécanique sont indiscutables avec un taux de mortalité de 6% par rapport aux 15,3% de la thrombolyse (P
DANAMI-2, étude danoise parue en 2003 renforce le bénéfice de l'angioplastie primaire malgré la nécessité d'un transfert. DANAMI-2 se différencie des autres études par le fait qu'elle a inclus des patients dans vingt-quatre centres périphériques (1129 cas) et également directement dans cinq centres de cardiologie interventionnelle (443 cas). La comparaison des patients inclus dans les deux types de centres montre un bénéfice quasiment équivalent de l'angioplastie primaire en terme de endpoint combiné quel que soit le lieu de randomisation (endpoint combiné présent respectivement dans 8,5% et 6,7% dans les centres périphériques et les centres de référence). Le NNT (number needed to treat) pour éviter un événement (AVC, décès, réinfarctus) par l'angioplastie primaire est de 17 pour les patients pris en charge en périphérie et de 18 pour ceux directement admis dans le centre de référence. Il faut relever que le délai d'inclusion (
A la lecture de ces études, on constate que même dans une situation protocolée, l'initiation du transfert prend beaucoup de temps. Dans DANAMI-2, le temps médian pour initier le transfert est de 50 minutes alors que le temps médian du transport est de 32 minutes (temps total 82 min). Dans Prague-2, le temps entre la randomisation et l'inflation du ballon est de 97 minutes. Pour améliorer les résultats de l'angioplastie primaire chez les patients venant d'un hôpital périphérique, on doit se concentrer sur la logistique du transfert pour réduire au maximum les délais. Idéalement, on ne devrait plus transporter les patients souffrant d'IAM vers l'hôpital le plus proche mais vers le centre d'angioplastie le plus proche.
Dans les centres de cardiologie interventionnelle, l'angioplastie primaire devrait être la thérapeutique de choix, avec une salle de cathétérisme disponible dans les 60 à 90 minutes. En présence d'un délai d'accès à une angioplastie de plus de 90 à 120 minutes, la thrombolyse devrait être considérée pour les patients pris en charge précocement après le début des symptômes, soit durant les 2-3 premières heures de douleurs et en l'absence de risque hémorragique majeur. La thrombolyse reste une méthode de reperfusion efficace pour lyser un thrombus frais avec cependant un risque d'hémorragie cérébrale. Lors d'un long transfert pour des patients pris en charge précocement, la thrombolyse préhospitalière est probablement une option thérapeutique à développer. En revanche, passé le délai de 2-3 heures, le thrombus devient davantage résistant à la lyse pharmacologique, faisant chuter le taux de reperfusion et les bénéfices attendus, alors que les risques hémorragiques persistent. Au-delà de trois heures de symptômes, l'angioplastie primaire devrait être la seule alternative. W