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Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA-H) n’est pas exclusivement limité à l’enfance et à l’adolescence, mais il persiste souvent chez l’adulte, où l’on estime sa prévalence en population générale à environ 4% à 5%. Il s’accompagne d’importantes difficultés psychologiques, sociales et professionnelles. Il est essentiel de veiller au dépistage de ce trouble chez l’adulte. En effet, les psychostimulants et certains antidépresseurs ont une efficacité thérapeutique démontrée par de nombreuses études contrôlées. Le traitement du TDA-H devrait avoir comme objectif premier d’améliorer les capacités attentionnelles et de réduire les comportements impulsifs.
Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA-H), longtemps considéré comme exclusivement limité à l’enfance et à l’adolescence, persiste souvent à l’âge adulte sous des formes cliniques plus ou moins sévères. Ce point a été bien établi par plusieurs études prospectives,1 ainsi que par des études épidémiologiques conduites en population générale. Kessler et coll., en adoptant des critères restrictifs de définition du trouble (apparition de la symptomatologie avant l’âge de sept ans), ont estimé à 4,4% la prévalence du TDA-H chez l’adulte2 (chez les enfants et les adolescents, une analyse récente donne une prévalence de 5,29%).3 Cette étude a par ailleurs confirmé l’importance de la comorbidité chez les adultes souffrant d’un TDA-H et indiqué que la majorité des sujets répondant à ce diagnostic n’étaient pas en traitement pour ce trouble. L’étude de Fayyad et coll., menée sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans une dizaine de pays, donne une prévalence moyenne du TDA-H chez l’adulte de 3,4%.4
Cliniquement, le TDA-H se caractérise par des troubles de l’attention, du contrôle des impulsions et par une hyperactivité motrice ; il tend à s’atténuer au fil des ans pour souvent prendre la forme d’une expérience subjective pénible marquée par l’hyperactivité mentale et l’impossibilité de se détendre. Quant aux déficits attentionnels, ils persistent et parfois s’aggravent. Des symptômes dépressifs et anxieux sont très souvent présents, mais ils ne sont pas inclus dans les critères de définition du trouble.
Le TDA-H a des conséquences délétères dans de nombreux domaines : scolarité et formation, vie professionnelle, relations interpersonnelles, affectives et sociales.5 Il augmente le risque de dépendance à l’alcool et aux drogues, et celui d’accidents divers ;6 par ailleurs, il s’accompagne souvent d’une perte d’estime de soi, d’un sentiment d’échec et d’inaccomplissement.
L’étiopathogénie du TDA-H commence à se dévoiler. On constate des facteurs génétiques de susceptibilité, en particulier les gènes participant à la régulation de la neurotransmission dopaminergique.7,8 Des perturbations neuropsychologiques sont souvent présentes (troubles des fonctions exécutives, de la mémoire de travail, des mécanismes d’inhibition, etc.), en lien avec un dysfonctionnement dopaminergique et noradrénergique dans certains circuits fonctionnels préfrontosous-corticaux.
Les données cliniques, épidémiologiques et étiopathogéniques permettent de soutenir que le TDA-H constitue une entité nosologique à part entière. Il s’agit donc, en présence de signes d’appel, de diagnostiquer ce trouble, d’autant qu’il existe des médicaments efficaces, capables d’en atténuer significativement la symptomatologie.
Toutefois, du fait de la comorbidité, ce diagnostic est parfois difficile à poser. En effet, près de 80% des adultes souffrant d’un TDA-H présentent au moins un autre trouble psychiatrique, et parfois plusieurs.9-11
Le tableau 1 donne des valeurs indicatives, obtenues à partir de plusieurs travaux. L’existence d’un trouble anxieux, d’un trouble de l’humeur (dépression majeure, dysthymie, trouble bipolaire), d’un trouble de la personnalité (personnalité antisociale, personnalité borderline), d’une dépendance à l’alcool ou à des drogues compliquent la démarche diagnostique. Le tabagisme est très fréquent, ainsi que les troubles du sommeil, parfois sous la forme du syndrome des jambes sans repos.
Il vise à réduire les symptômes les plus invalidants : distractibilité, difficultés à soutenir l’attention, tendance à l’impulsivité, aux oublis, à la désorganisation. D’autres manifestations symptomatiques, comme l’instabilité de l’humeur et/ou l’incapacité à contrôler certaines émotions (explosions de rage et de colère) peuvent aussi bénéficier du traitement pharmacologique.
Le méthylphénidate est le psychostimulant le plus connu et le plus fréquemment prescrit pour le traitement du TDA-H, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. D’autres psychostimulants ont démontré leur efficacité : dextrométhylphénidate, amphétamines, dextroamphétamines et mélanges de sels d’amphétamines. Actuellement, seul le méthylphénidate est commercialisé en Suisse et enregistré par Swissmedic pour le traitement du TDA-H. Selon la spécialité (il en existe trois en Suisse), cette indication ne concerne que l’enfant (Ritaline, Medikinet) ou l’enfant dès six ans et l’adolescent jusqu’à dix-huit ans (Concerta). Aucune indication, ou contre-indication, n’est spécifiée pour l’adulte. Cependant, à la rubrique « posologie/mode d’emploi » de la spécialité Medikinet, il est signalé que « des troubles hyperkinétiques peuvent toutefois subsister à l’âge adulte ; un traitement avec Medikinet peut donc se prolonger au-delà de la puberté ». En Suisse, malgré le niveau de preuves d’efficacité élevé des psychostimulants, il n’est pas rare que les assurances maladie refusent de prendre en charge ces traitements chez l’adulte, ce qui, du fait de la prévalence élevée et des conséquences psychosociales délétères de ce trouble, pose un réel problème de santé publique. Aux Etats-Unis, la Food and drug administration (FDA) a officiellement reconnu le dextrométhylphénidate et le mélange de sels d’amphétamines pour le traitement du TDA-H de l’adulte.
De manière générale, ces psychostimulants exercent leur action en bloquant la recapture présynaptique de la dopamine et de la noradrénaline ; des travaux récents révèlent qu’à faibles doses, ils augmentent nettement la libération des catécholamines dans le cortex préfrontal.12 Au niveau périphérique, ils exercent principalement une action vasoconstrictrice et peuvent entraîner une augmentation modérée de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque.13 Les études cliniques réalisées chez l’adulte démontrent leur efficacité dans le traitement du TDA-H (tableau 2) ; celle du méthylphénidate est aussi marquée sur les troubles attentionnels que sur les symptômes d’hyperactivité-impulsivité.
Le développement d’une tolérance semble rare, mais la question de l’innocuité à long terme reste posée. Quant au risque d’addiction, souvent redouté, il apparaît, du fait de certaines particularités pharmacocinétiques, extrêmement réduit avec le méthylphénidate, pour autant que son emploi soit conforme aux prescriptions : administration per os, aux posologies recommandées (pas plus de 1 mg/kg).14
Maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle sévère non contrôlée, arythmies, angine de poitrine grave, glaucome et hyperthyroïdie représentent les principales contre-indications des psychostimulants. Une prudence particulière est de mise en cas de tics moteurs ou de maladie de Gilles de la Tourette, mais aussi en présence d’une anxiété importante ou de tout autre trouble psychiatrique que l’introduction d’un psychostimulant pourrait péjorer.
En cas de toxicodépendance, le traitement du TDA-H par le méthylphénidate est souvent compliqué et son efficacité moindre. Certaines études réalisées chez des sujets dépendants de la cocaïne ou sous traitement de méthadone sont cependant encourageantes, indiquant une amélioration des symptômes du TDA-H, ainsi qu’une diminution des envies (craving) pour les substances.
L’atomoxétine (non commercialisée en Suisse) a été approuvée par la FDA pour le traitement du TDA-H de l’adulte et son effet thérapeutique démontré lors de plusieurs études contrôlées (tableau 2). Elle inhibe sélectivement la recapture présynaptique de la noradrénaline.
Le bupropion, à la fois antidépresseur et psychostimulant, inhibe la recapture neuronale de la dopamine et de la noradrénaline ; des études contrôlées ont démontré son efficacité dans le traitement du TDA-H, ce qui à ce jour n’est pas le cas de la venlafaxine, un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Ces antidépresseurs peuvent être utiles lorsque le TDA-H est associé à un épisode dépressif, ou quand la prescription d’un psychostimulant est contre-indiquée.
L’efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine n’est pas établie dans le traitement du TDA-H. Les antidépresseurs peuvent généralement être associés au méthylphénidate, à l’exception des inhibiteurs irréversibles de la monoamine-oxydase A.
Le modafinil s’est avéré efficace et supérieur au placebo. Son mécanisme d’action demeure incompris ; il ne semble pas modifier directement la libération de dopamine ou de noradrénaline mais il diminuerait la neurotransmission gabaergique.
La clonidine et la guanfacine sont des agonistes des récepteurs alpha2a-adrénergiques qui modulent l’activité noradrénergique présynaptique et postsynaptique. Elles sont parfois employées lorsque les autres substances se sont avérées inefficaces.
La pémoline a été retirée du marché par la FDA en raison du risque d’hépatotoxicité.
Certaines études ont montré une amélioration de la symptomatologie, notamment des performances cognitives, avec la nicotine sous forme de patch.15,16 La caféine semble peu utile selon les rares études réalisées chez l’enfant ou chez l’adulte ; toutefois, certains adultes souffrant de TDA-H déclarent se concentrer mieux en consommant du café.
Si le TDA-H peut être considéré comme un trouble neuropsychiatrique, lié à une perturbation de mécanismes neurobiologiques assurant des fonctions d’inhibition et d’autorégulation, pour autant le traitement médicamenteux ne parvient pas toujours à en corriger pleinement la symptomatologie et laisse souvent persister des symptômes résiduels gênants. De plus, la chronicité des troubles entraîne le développement de biais cognitifs et de stratégies d’adaptation inadéquates.
Des approches cognitivo-comportementales se sont récemment développées, dont certaines ont fait l’objet d’études contrôlées.43,44 Dans le modèle de Safren et coll., la psychothérapie cognitivo-comportementale s’articule autour de trois aspects centraux (organisation et planification ; distractibilité ; restructuration cognitive) et trois aspects à option (procrastination ; contrôle de la colère et de la frustration ; compétences relationnelles). Associée au traitement médicamenteux, cette approche s’est révélée bénéfique.
Par ailleurs, le rôle de la psychoéducation est primordial ; celle-ci doit être associée à toute prise en charge. Il s’agit d’expliquer au patient la nature du TDA-H, de fixer avec lui les objectifs du traitement médicamenteux, d’en définir les bénéfices attendus et les éventuels effets secondaires, de le rassurer sur certaines craintes (développement d’une dépendance au psychostimulant), de l’aider à développer des stratégies comportementales adaptées, etc. La nécessité de recourir à une psychothérapie est fonction de plusieurs paramètres qui ne peuvent être discutés ici.
L’utilisation d’échelles de dépistage a son utilité, à la condition de ne pas en faire un outil diagnostique. Une publication récente a montré une bonne concordance entre les scores obtenus aux six premiers items de l’Adult ADHD self-report scale (ASRS) et le diagnostic posé par le clinicien selon les critères du DSM-IV.45 Cette échelle est reconnue par l’OMS, elle existe en version française, disponible sur internet. Les informations recueillies auprès des proches sont souvent fort utiles et parfois même indispensables pour s’assurer du bien-fondé du diagnostic.
Le tableau 3 indique quels sont les principaux éléments à prendre en considération dans la démarche diagnostique.
Le traitement de choix du TDA-H est le méthylphénidate. Les formes à libération prolongée ont l’avantage de réduire les prises à une ou deux par jour. S’il existe un trouble anxieux ou dépressif associé, ou si le méthylphénidate est mal toléré ou contre-indiqué, un antidépresseur tel que la venlafaxine ou le bupropion peut s’avérer utile.
L’indication du méthylphénidate chez un patient toxicodépendant doit être discutée au cas par cas, en tenant compte des règles de prudence nécessaires mais aussi de nombreux autres paramètres (sévérité de l’addiction, autres comorbidités, etc.).
Le TDA-H est un trouble chronique, de nature neuropsychiatrique, qui persiste souvent à l’âge adulte. Les travaux cliniques, les études prospectives, épidémiologiques et familiales, les recherches en génétique et en neuroimagerie commencent à révéler la nature des mécanismes physio- et psychopathologiques impliqués. De nombreuses études contrôlées ont démontré l’efficacité des psychostimulants dans le traitement du TDA-H de l’adulte. Quand il n’existe pas de contre-indication à leur emploi, ils représentent le traitement pharmacologique de première intention, mais les réponses individuelles sont très variables tant en ce qui concerne l’efficacité que les effets indésirables. En Suisse, seul le méthylphénidate est aujourd’hui commercialisé. D’autres molécules seront prochainement disponibles (atomoxétine) et permettront de soulager un plus grand nombre de sujets souffrant de ce trouble souvent très invalidant.
Les références utilisées ont été identifiées par une recherche Medline et sélectionnées à partir d’études publiées en anglais, sans limite de date, dans le domaine de l’épidémiologie, de la physiopathologie, du traitement pharmacologique et psychothérapeutique du TDA-H de l’adulte. Les termes de la syntaxe de recherche ont été choisis en fonction des différents thèmes.
> www.chadd.org et www.help4adhd.org: sites de l’Association « Children and adults with attention deficit/hyperactivity disorder » ou CHADD, où l’on peut se procurer le Chadd information and resource guide to ADHD avec des conseils diagnostiques, des échelles d’évaluation, des programmes de coaching et d’autres informations complètes et nuancées ainsi que des programmes de conférences.
> www.hypsos.ch: site d’un groupe genevois ; le site comporte une bonne description des traitements et un lien pour une Association suisse de parents d’enfants avec TDA-H, l’« ASPEDAH ».
> www.hcp.med.harvard.edu/ncs/asrs.php: Adult ADHD self-report scale (ASRS) à six et dix-huit items, disponible en plusieurs langues.
> Le TDA-H persiste souvent chez l’adulte
> La symptomatologie du TDA-H de l’adulte diffère de celle de l’enfant : l’hyperactivité motrice est généralement moins marquée, l’impulsivité, la désorganisation et les troubles attentionnels sont au premier plan
> Le diagnostic différentiel avec d’autres troubles psychiatriques est parfois difficile
> L’efficacité thérapeutique des psychostimulants est démontrée chez l’adulte
> Le traitement adéquat du TDA-H peut améliorer considérablement la vie des sujets qui en souffrent