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Les bourses sont des espaces virtuels qui ne contiennent pas de liquide synovial dans les conditions physiologiques. Elles sont nombreuses. Aux membres inférieurs, on en détecte environ trente-sept de chaque côté.1 Les principales sont représentées sur le tableau 1. Globalement, on les classe en bourses «profondes» (bourses rétro-patellaire, ilio-pectinée), bourses «sous-cutanées» (bourses prépatellaire et rétro-calcanéenne) et en bourses «adventices» qui se développent en fonction de certaines conditions mécaniques. Les bourses ont un revêtement cellulaire de synoviocytes peu différenciés. Elles contiennent, en cas de réaction mécanique ou inflammatoire, du liquide synovial.
Certaines bourses sont anatomiquement préexistantes, d'autres néoformées se développent en situation pathologique sous l'influence de mouvements imprimés à différentes structures mobiles.
Parmi les causes de bursopathie, il faut signaler les infections, les rhumatismes inflammatoires chroniques, les dépôts de cristaux. Beaucoup de bursopathies sont d'origine mécanique.
La localisation la plus habituelle est la bourse olécrânienne et la bourse prépatellaire. Des dermabrasions à proximité de la bursite peuvent être à l'origine de l'infection. L'infection peut également être favorisée par le diabète, l'insuffisance rénale ou un état d'immunodéficience. Des injections préalables de corticostéroïdes peuvent jouer un rôle favorisant. Dans la série de Garcia et coll.,2 la bursite prépatellaire était aussi fréquente que la bursite olécrânienne. Le diagnostic se fait par aspiration du liquide synovial et sa mise en culture. Le liquide synovial contient en général moins de 20 000 leucocytes par mm3, ce qui est inférieur à ce qui s'observe dans le cas d'arthrite septique.3 Le germe le plus fréquemment en cause est S. aureus trouvé positif dans 83% des cas.2 Streptococcus bêta-hémolytique du groupe A vient en seconde position (6%). Une origine tuberculeuse est très rare. Le traitement antibiotique doit être donné en fonction de la nature et de la sensibilité du germe. Les pénicillines à action anti-staphylococcique comme l'amoxicilline ou une céphalosporine, sont à utiliser. Les dérivés des fluoroquinolones devraient être évités en raison des risques de rupture tendineuse, en particulier le tendon d'Achille, qu'ils font courir à certains patients.4 Une mise au repos de l'articulation (genou, cheville) s'impose pour quelques jours et des applications locales de glace sont généralement bénéfiques. Une injection de corticostéroïdes dans une bursite suspecte d'être infectieuse est à proscrire.
Une bursite peut compliquer l'évolution d'une polyarthrite rhumatoïde (PR). Aux membres inférieurs, une bursite peut s'observer en situation pré-achilléenne. Elle a été trouvée dans 5% d'une série de cent cas.5 La bursite peut être à l'origine d'une talalgie sévère. On peut aussi observer dans la PR des bursites sous-capito-métatarsiennes liées à des sub-luxations plantaires des têtes métatarsiennes ainsi que des bursites inter-capito-métatarsiennes.
Le traitement comprend les médicaments de base de la PR, des gestes locaux (injections de corticostéroïdes en évitant une injection intratendineuse) et la mise en place d'orthèses plantaires de décharge.
Dans les spondyloarthropathies, une atteinte des bourses est exceptionnelle ; en revanche, des enthésopathies sont fréquentes notamment au niveau du calcanéum. Il est possible de démontrer par des techniques d'imagerie appropriées que les enthésopathies sont parfois accompagnées d'une bursite au voisinage de l'insertion des tendons.
Cristaux de pyrophosphate de calcium (CPPCa)
Les bursites en relation avec ces cristaux responsables de la chondrocalcinose sont rares d'après notre expérience. Une bursite peut se développer en regard d'un tendon présentant près de son insertion des dépôts de cristaux de PPCa qui peuvent être libérés dans une bourse adjacente (prépatellaire, olécrânienne, pré-achilléenne).6
Cristaux d'urate de sodium
Les bursites prépatellaires goutteuses peuvent mimer en phase aiguë, par la rougeur locale sous-cutanée qu'elles induisent, une bursite septique. La mise en évidence de cristaux d'urate de sodium dans les prélèvements du liquide synovial est donc nécessaire pour étayer le diagnostic. Les cristaux sont formés localement au niveau des bourses.
Les images en tomographie computérisée révèlent des amas de cristaux sous forme de masses ovales ou arrondies à l'intérieur des bourses. La densité en unité Hounsfield est spécifique pour l'urate de sodium7 (fig. 1).
Cristaux d'apatite (AP)
Ils peuvent se développer dans les bourses médiales des hallux, de préférence chez les femmes jeunes et mimer une bursite goutteuse ou septique. Des calcifications peuvent s'observer en radiographie standard, calcifications qui disparaissent généralement dans les semaines qui suivent l'accès inflammatoire. La coloration du liquide prélevé par le rouge d'alizarine ou son analyse par la technique de diffraction aux rayons X permet d'assurer le diagnostic en identifiant la nature des cristaux. En situation prérotulienne, des calcifications peuvent survenir dans le syndrome de CREST. Ces calcifications ont tendance à persister et elles peuvent induire une bursopathie chronique. L'insuffisance rénale chronique favorise les bursopathies par dépôts d'AP, de même que l'hémodialyse chronique.
Cristaux de cholestérol
Quelques cas de bursopathie par dépôts de cristaux de cholestérol ont été décrits chez des patients présentant une PR. Ces dépôts sont le reflet d'une synovite persistante. Leur aspiration à l'aiguille ne suffit pas à faire disparaître la bursopathie pour laquelle le traitement est en général chirurgical.
Sur le tableau 2 figure en résumé la liste des bursopathies par dépôt de cristaux.
Les bursites prérotulienne, rétro-calcanéenne, ansérine, ainsi que les bursites en regard d'un hallux valgus sont aisément accessibles à la palpation car les bourses sont superficielles. Une fluctuation peut être perçue entre deux doigts de l'examinateur. Pour les bourses profondes de la hanche, du genou, de la région rétro-patellaire, l'examen clinique est en revanche plus difficile. En règle générale, on peut faire un diagnostic différentiel entre une tendinopathie et une bursopathie. En cas de tendinopathie, la contraction résistée déclenche une douleur au site d'insertion du tendon. En cas de bursopathie, la douleur est absente ou modérée1 lors de cette manuvre.
L'analyse du liquide synovial prélevé dans une bourse permet de distinguer entre une origine mécanique et une origine inflammatoire, et aussi entre une bursite micro-cristalline et une bursite infectieuse. Le liquide devra être analysé avec mise en culture s'il est trouble, numération globulaire (comme cela se pratique pour le liquide synovial) et une analyse cristallographique se fera au besoin.
Les radiographies standards peuvent détecter des calcifications dans les bursites par dépôt de cristaux d'AP ou de PPCa. Elles peuvent montrer en outre une tuméfaction des parties molles.
L'analyse par tomographie computérisée sera à garder pour les cas où une origine uratique d'une bursite ne pourrait pas être prouvée d'une autre manière (fig. 1). Par ailleurs, la tomographie computérisée peut révéler des bursopathies en situation profonde comme dans la région ilio-pectinée mais l'imagerie par résonance magnétique est encore plus performante dans ce but (fig. 2a et 2b). Une échographie visualise en cas de bursite une collection d'allure hypoéchogène. Cet examen facilite le repérage en permettant de bien localiser une zone à ponctionner (fig. 3). Dans quelques cas, une arthrographie ou un arthroscanner est nécessaire pour détecter une communication entre une articulation et une bourse de voisinage. D'une manière générale, il faut réserver ces diverses techniques d'imagerie avancée au cas où le diagnostic ne serait pas évident par l'examen clinique, ceci en vue d'éviter des examens superflus et coûteux.
La bursite du psoas, appelée aussi ilio-pectinéale, se développe en avant de la cavité articulaire de la hanche et vient faire saillie dans le pli inguinal. Elle se traduit par une douleur et par une tuméfaction du pli de l'aine. Le plus souvent, la bursite du psoas est associée à une coxopathie sous-jacente sévère (arthrose, arthrose destructrice rapide, ostéonécrose de la tête fémorale parfois même coxite rhumatoïde). Le diagnostic différentiel comporte la hernie crurale, un anévrisme, un abcès, une adénopathie ou un hématome du psoas. La mise en évidence se fait le plus souvent par une imagerie spécialisée8 (fig. 2a et 2b).
Elles s'observent dans le contexte de micro-traumatismes répétés, de sur-utilisation lors du sport entraînant une irritation des bourses. Elles sont localisées dans la région du grand trochanter. On en dénombre trois principales : la bourse du grand glutéal (grand fessier), la bourse du moyen glutéal et la bourse du petit glutéal. Ces bourses se développent entre les insertions tendineuses des trois muscles glutéaux. Le diagnostic différentiel comporte la tendinite d'insertion ; on parle de périarthropathie de la hanche dans les cas où l'atteinte anatomique ne peut être davantage précisée. Une trochantérite infectieuse, des métastases ou une fracture d'insuffisance osseuse sont à envisager dans certains cas.
Bursite prérotulienne
La bursite prérotulienne est d'un diagnostic aisé. Il ne faut pas confondre la tuméfaction de cette bourse avec une tuméfaction de l'articulation du genou (fig. 4).
Bursite ansérine
Elle se manifeste par une tuméfaction douloureuse de la partie basse du compartiment médial du genou, près de l'insertion de la patte d'oie. Elle survient volontiers chez des coureurs sportifs et des athlètes mais parfois aussi chez des sujets plus âgés dans le cadre d'une arthrose du genou.
Le kyste de Baker est considéré comme une expansion de la capsule articulaire postérieure du genou plutôt que comme une bursopathie. Il n'est donc pas mentionné classiquement dans le chapitre des bursopathies des membres inférieurs.
Bursopathies du pied
Elles sont volontiers la conséquence de troubles d'allure mécanique, en particulier l'hallux valgus et l'affaissement des voûtes antérieures. La bursite de la partie médiale de l'hallux ne pose pas de problème de diagnostic clinique (en cas de doute sur l'étiologie, il y aura lieu de pratiquer une ponction aspiration et analyse du liquide). Les bursites inter-capito-métatarsiennes (fig. 5) se voient volontiers au cours de la PR ;8 elles soulèvent le diagnostic différentiel avec le névrome de Morton où la douleur, à localisation inter-capito-métatarsienne plantaire, irradie en direction des orteils adjacents et entraîne des troubles de la sensibilité en feuillet de livre. L'imagerie par IRM est censée pouvoir distinguer un nodule correspondant à un névrome (signal intermédiaire en T2) d'une masse due à une bursite inter-métatarsienne (hyper-signal en T2).9
Au talon, des bourses pré- et rétro-achilléennes favorisent le glissement du tendon d'Achille vers son insertion. Rappelons que ce tendon est dépourvu de gaine synoviale. Une bursite rétro-achilléenne se développe volontiers en cas de conflit entre le pied et une chaussure. Une bursite pré-achilléenne est favorisée par les micro-traumatismes (sports tels que le football, la course à pied), les conflits entre le pied et la chaussure et aussi parfois par une hypertrophie de l'angle supérieur du calcanéum, anomalie décrite par Ha-
glund. Le diagnostic différentiel est celui des autres enthésopathies du talon, notamment la tendinite d'insertion du tendon d'Achille.
Le traitement physique comprend le repos, notamment le repos sportif en cas de surcharge mécanique, des applications locales de glace, des traitements physiques par ultrasons.10
Les traitements par voie générale font appel aux analgésiques simples, aux AINS, voire aux traitements de base d'une maladie inflammatoire comme la PR. En cas de bursite calcanéenne postérieure, une surélévation du talon de 1 cm est en général favorable.
La corticothérapie par voie locale avec des produits à longue durée d'action, ne devrait pas être utilisée plus de deux fois. En cas d'insuccès par les traitements conservateurs, le recours à une exérèse chirurgicale peut s'envisager mais elle est exceptionnelle en dehors de la bursite de l'hallux (lever le conflit en traitant une exostose) et de la bursite prépatellaire que l'on peut réséquer.
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