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Cet article décrit le suivi systématique de 200 femmes atteintes d’anorexie mentale, en tenant compte aussi d’une problématique psychosociologique et pas seulement des troubles alimentaires proprement dits. L’approche psychothérapeutique n’est pas dirigée sur les troubles alimentaires, mais exclusivement sur leur retentissement dans la vie sexuelle des personnes concernées.
L’anorexie mentale (AM) est une maladie qui se présente à l’adolescence et chez le jeune adulte et se manifeste par le refus de s’alimenter dans le but de corriger un «soi-disant» excès de poids corporel1-5 ou des rondeurs surestimées, résultat d’une non-conformité avec l’apparence physique, qui peut être qualifiée de dysmorphophobie – dysmorphomanie – dans un contexte de dépersonnalisation.4,5 Durant cet état, les idées de défaut physique ont un caractère dominant, obsessionnel, de fixation ou délirant, et sont accompagnées de dépression et d’idées fugaces référentielles, et ceci avec l’ambition de corriger leur image corporelle interne.
L’actualité du problème de l’anorexie mentale est due à l’augmentation de la fréquence de cette pathologie au cours des dix dernières années.4-5 En raison des difficultés de diagnostic et de traitement, la mortalité de l’anorexie mentale est de 2-20%.2-5 L’augmentation significative de la maladie, son apparition à des âges plus précoces, l’accroissement de la gravité des symptômes anorexiques et des symptômes boulimiques sont des manifestations cliniques qui semblent apparaître significativement sous l’influence et la tendance du symbole sexuel véhiculé par nos sociétés contemporaines et la valorisation de la maigreur.
Cette particularité de la dynamique clinique de l’anorexie mentale coïncide avec l’«élargissement» des frontières ethniques et sociales de la fin du XXe siècle.
Parallèlement, certaines particularités cliniques de cette maladie, qui sont liées principalement à la pathologie de l’activité instinctuelle et à sa pathomorphose sous-jacente, demeurent méconnues. La profonde déviation – perversion – de l’instinct alimentaire pourrait signaler le caractère vital qu’ont les troubles du goût, de l’attirance, des inclinations. Ceux-ci sont sans aucun doute uniques et ne peuvent pas être considérés isolément dans le système des réflexes inconditionnés.
Dans l’anorexie mentale, en particulier, cela se manifeste aussi dans les troubles de l’instinct de conservation, avec le développement d’une cachexie jusqu’au risque létal. Des changements profonds se produisent dans l’instinct de conservation de l’espèce, se manifestant dans les déviations sexuelles et dans l’apparition d’une aménorrhée sévère à une étape déterminée de la perte de poids. Ces changements n’inquiètent pas les patientes. Ils peuvent durer des années et accompagner des troubles somato-endocriniens qui auront pour conséquence un trouble et une diminution de la libido.3
L’étape initiale de l’anorexie mentale et la phase de refus actif de s’alimenter coïncident avec la période de maturation pubertaire et avec les changements fonctionnels de tous les systèmes de l’organisme, y compris le système reproducteur, qui se trouve affecté par les déviations somato-endocriniennes provenant d’une sous-alimentation. Celles-ci ont une influence directe sur les étapes du développement psychosexuel, en les transformant, en les déviant ou en les inhibant. Toutes les étapes du développement psychosexuel sont affectées, ainsi que les relations entre les sexes, le début de l’attirance sexuelle et la sexualité génitale adulte. Le comportement sexuel de patients avec un diagnostic d’anorexie ainsi que ses particularités n’ont pas été soumis à une étude spécifique jusqu’à ce jour.
L’objet de cette étude porte sur les particularités du développement psychosexuel et du comportement des malades avec un diagnostic d’anorexie mentale.
A l’aide d’une approche clinico-ontogénétique et d’une analyse clinico-sexopathologique systématisée, nous nous proposons de déterminer la typologie des troubles psychosexuels, des troubles de l’identité sexuelle et des troubles de l’identité de genre. Ils seront examinés en lien avec les variations cliniques au cours de l’anorexie mentale, telles que la durée de la période de restriction alimentaire, ainsi qu’avec les caractéristiques constitutives de la personnalité des patientes et les particularités du développement psychosexuel.
Il s’agit de 200 malades avec un diagnostic d’anorexie mentale, de sexe féminin, âgées de 13 à 37 ans, avec une durée de la maladie comprise entre 6 mois et 22 ans.
Les observations ont été réalisées à l’aide des méthodes suivantes : investigation de la psychopathologie clinique avec des analyses systémiques structurelles des troubles sexuels ; investigations somatiques et examens de laboratoire ; tests psychologiques ; recherche clinico-catamnestique des patientes.
Cette maladie a débuté avant l’âge de douze ans pour 30% des patientes, pendant l’adolescence (jusqu’à vingt ans) pour 55%, et après vingt ans pour 5%. Toutes les patientes ont été hospitalisées à l’Hôpital psychiatrique n° 14 de Moscou, avec un suivi ambulatoire dès la fin de leur hospitalisation.
Chez les patientes de l’étude, cette moyenne est de 12,8 ± 0,15 ans (la norme physiologique étant de 13,6 ans). 44% des patientes ont présenté des troubles dès la première menstruation et de la fonction menstruelle, soit une première menstruation précoce avec un développement sexuel précoce (11%) ou au contraire un retard de développement sexuel chez 33% des patientes. Chez 2% des patientes, la menstruation n’avait pas débuté.
Une véritable corrélation a pu être établie entre une menstruation précoce et les troubles émotionnels, obsessionnels-compulsifs et schizoïdes de la personnalité, ainsi qu’une corrélation entre une menstruation tardive et les traits d’hyperexcitabilité et hystériques du caractère.
Chez 21% des cas, le début de la menstruation est associé à des inquiétudes dues au sentiment de changements corporels et à des sensations cénesthésiques désagréables et indéterminées, à l’origine d’un sentiment d’anxiété. Dans 9% des cas, la menstruation précoce a été vécue comme «une catastrophe».
Dans 7% des cas, l’anorexie mentale s’inscrivait dans une structure de refus de leur sexe d’assignation (3%) et de transsexualisme (4%).
Dans la lutte contre l’apparition des caractéristiques sexuelles secondaires, les patientes se serraient les seins et effectuaient une activité physique intensive afin de perdre leurs formes.
La plupart des patientes souffrant d’anorexie mentale (82%) ont présenté des traits de caractère prémorbides (caractéropathiques) prédéterminant des troubles spécifiques de la personnalité : pendant l’enfance, 44% ont présenté une hyperexcitabilité générale tant motrice qu’émotionnelle, une irritabilité, une rigidité de la personnalité, une obstination, des exigences exagérées, un refus de l’aide d’autrui, ainsi que de la persévération dans l’accomplissement de leurs désirs. L’impulsivité était représentée chez 40% des patientes, des conflits fréquents chez 35%, des bagarres avec leurs pairs chez 19%, des attitudes de domination avec une tendance au comportement de leadership chez 38% des futures malades, et des attitudes de pédantisme, de la mesquinerie, une tendance à être pointilleuse et trop consciencieuse, ainsi qu’un attachement rigoureux aux horaires scolaires, chez 39% des patientes. Une labilité émotionnelle avec tendance aux pleurs et une grande sensibilité ont été remarquées chez 38% des patientes. Une apparition précoce du langage oral et écrit et de la lecture a été observée chez 23% des malades.
Nous avons délimité trois groupes de malades d’anorexie mentale qui se différencient par la durée de la période de restriction alimentaire. A l’aide de la systématisation des observations effectuées au terme de l’étude, apparaît l’intercorrélation des signes suivants : caractéristiques constitutionnelles et particularités de la personnalité, type de développement psychosexuel et symptomatologie des troubles sexuels, propres à chaque groupe.
Il se caractérise par l’apparition précoce de troubles boulimiques (la durée de la période anorectique est inférieure à six mois). Les caractéristiques de l’étape prémorbide des patientes de ce groupe étaient marquées par la prévalence des traits de personnalité suivants : hystéro-irritable ou asthénique, anxieuse et dépendante.
Parmi les trois groupes, la période anorectique a été la plus courte pour ce groupe-là. Les malades se sont difficilement habituées aux rituels pour perdre du poids tels que les choix de régimes et les exercices physiques intensifs. Elles se sont rapidement tournées vers la boulimie et ont commencé à utiliser des méthodes passives pour corriger le poids, telles que les vomissements volontaires et l’utilisation massive de produits laxatifs et diurétiques. Leur réaction personnelle s’est manifestée à travers des mécanismes de défense psychologiques de type hystérique, qui leur ont permis de justifier facilement leur comportement boulimique.
Le comportement sexuel de ces patientes dépendait du stade de la maladie. Au moment de l’épisode boulimique, apparaissaient soit de l’excitation sexuelle, soit de l’aversion sexuelle (répugnance). La désinhibition sexuelle coïncidait avec un état euphorique au moment d’avaler la nourriture. L’aversion n’apparaît pas seulement liée à l’instinct alimentaire mais aussi au comportement sexuel.
Les patientes ont pu trouver des partenaires hommes avec lesquels elles ont exercé leur pouvoir de manipulation et développer chez eux des sentiments de culpabilité et de dépendance, grâce aussi à leur capacité d’emprise et à leur capacité histrionique leur permettant de jouer des rôles sociaux significatifs et de maintenir une adaptation sociale apparemment normale.
Hormis la boulimie, des périodes de désinhibition ont été observées dans d’autres domaines, telles que des épisodes de cleptomanie, d’alcoolisation et de consommation de drogues, pouvant se présenter dans des conditions de promiscuité. Les épisodes hypomaniaques pouvaient rapidement et soudainement se transformer en épisodes dépressifs avec une aversion sexuelle totale et une consommation incoercible et excessive de nourriture.
Les modalités sexuelles de ce groupe ne sont pas liées au trouble du développement psychosexuel qui, substantiellement, ne se différencie pas de la norme Ces problèmes ont un caractère secondaire et se manifestent dans l’équilibre de l’intensité des manifestations sexuelles, en allant de la désinhibition à l’aversion – ce qui dépend de la tonalité sous-jacente de l’humeur et de l’étape de la maladie.
Durée moyenne de l’étape anorectique : de 6 mois et 2 ans. Les particularités de la personnalité de ce groupe de patientes se distinguent par la prévalence d’une labilité émotionnelle sur un fond de personnalité histrionique. Ces patientes ont présenté des troubles de l’identité sexuelle dès l’enfance : préférence pour des jouets de garçon, difficultés à accepter l’appartenance sexuelle féminine. Ces petites filles, comme les malades d’anorexie mentale en général, aspiraient au rôle de leader, pas seulement au niveau social, mais surtout pour être en mesure de se confronter au sexe opposé. Elles se sentaient attirées par les jeux de garçon et leur style vestimentaire. Leur constitution corporelle était de type asthénique ou normosthénique, avec des traits masculins.
A la puberté, cette tendance les a conduites vers une désadaptation due à l’absence de ressources psychologiques suffisantes pour des réactions plus féminines. Les changements pubertaires, la première menstruation, la stabilisation de la fonction menstruelle, l’apparition de formes corporelles arrondies, en particulier les glandes mammaires, ainsi que l’augmentation de la masse corporelle, étaient à l’origine d’une dysmorphophobie et d’une apparition précoce de restriction alimentaire avec des régimes.
Le développement psychosexuel de ce groupe faisait penser aux particularités de la formation du transsexualisme chez la femme. Dans certains cas, cela a conduit à des formes d’inversion de l’activité sexuelle avec un développement de tendances homo-érotiques. Dans d’autres cas, un syndrome de négation de l’identité de genre a pu être observé, pouvant aller jusqu’au transsexualisme, qui par ailleurs se trouve plus largement représenté et de manière significative chez nos patientes par rapport à la population générale (1 : 40 000).
Une asynchronie du développement psychosexuel au cours du déploiement normal des différents stades a été observée, se manifestant à travers la lenteur nécessaire à l’acceptation de l’identité sexuelle, l’allongement du stade prégénital du développement psychosexuel et le retard du stade génital sexuel adulte.
Dans d’autres cas, l’identification au genre s’est faite lentement mais de façon adéquate. Malgré un style de comportement masculin, ces patientes se sentent femmes.
En possession d’un caractère fort, d’une capacité de persévération et d’une puissante libido, ces jeunes femmes attiraient des hommes indécis, avec une faible estime d’eux-mêmes et des traits féminins, tant physiques que comportementaux. Elles se sentaient bien avec ce type d’hommes, en exerçant sur eux leur pouvoir de manipulation.
Soit les jeunes femmes initiaient des rapports sexuels avec une maîtrise très active, soit elles imitaient des comportements stéréotypés d’autres adolescents. Néanmoins, en cas d’aggravation de l’anorexie mentale, une perte de la libido apparaissait parallèlement au début de l’aménorrhée.
Au fur et à mesure de la diminution du poids corporel et de l’augmentation de l’intensité des divers troubles alimentaires compulsifs ainsi que des troubles endocriniens et asthéniques, le développement psychosexuel ralentissait de nouveau. Les relations harmonieuses avec les pairs ainsi que les relations sexuelles échouaient, en lien avec l’interruption de la sexualité adulte (même si dans 50-60% des cas, l’orgasme survenait lors de rapports sexuels ou de masturbation tardive). Ces femmes masculines avec une forte volonté pouvaient trouver des compagnons, y compris des médecins, du type décrit ci-dessus.
Parfois, parmi ces compagnons, se trouvaient des personnes en surpoids, auxquelles les patientes dédiaient une grande partie de leur temps pour bien s’occuper de leur alimentation et de leur santé, en trouvant superficiel de parler de leur propre régime.
Patientes avec une durée de la période anorectique, sans épisodes boulimiques, la plus longue (plus de deux ans). Les patientes de ce groupe ont présenté des traits de caractère de type psychasthénique et schizoïde. Il est à signaler que la plupart d’entre elles avaient un instinct alimentaire diminué ainsi que des besoins physiologiques instinctuels affaiblis, depuis l’enfance. Ces sujets n’ont ni une sensation de faim, ni aucune préférence alimentaire.
La majorité d’entre elles ont été habituées, depuis l’enfance, à entretenir des relations négatives avec une série de produits alimentaires et à les sélectionner, en suivant les habitudes alimentaires de la lignée maternelle à travers plusieurs générations. Cette tendance s’est développée en concomitance avec des préoccupations religieuses d’origine familiale et l’observation de périodes de jeûne.
La plupart de ces patientes ont facilement commencé une restriction alimentaire. En n’éprouvant aucune sensation de faim, elles ont rapidement atteint des poids très faibles sans efforts particuliers et, sans perdre leur activité, elles se sont maintenues en état de cachexie pendant trois ans et demi et plus.
Chez la majorité, une masturbation prépubertaire très précoce a été signalée. Elle est apparue à l’issue de facteurs tels que la présence de symptômes résiduels d’une atteinte organique du SNC (système nerveux central) et des premiers troubles somato-endocriniens (accumulation du poids de la masse corporelle, conséquences du dysfonctionnement du cycle menstruel), ainsi que la souffrance due aux états de panique et d’anxiété. C’est dans le contexte des manifestations neurovégétatives (palpitations, transpiration, tremblements musculaires) présentes lors de ces états que ces jeunes filles ont découvert la possibilité d’obtenir des sensations voluptueuses lors d’une stimulation pratiquée par hasard de la zone génitale. Les malades se tranquillisaient après l’explosion orgastique, qui par ailleurs n’avait pas une tonalité érotique. Souvent la masturbation cessait vers 9-10 ans pour recommencer avec l’apparition des signes sexuels secondaires et de la libido. Le stade platonique et le début du stade érotique de l’attirance sexuelle précédaient le début de l’anorexie mentale, chez ces patientes qui essaient de suivre le modèle social féminin. Ainsi, les difficultés commençaient au stade de l’apparition de l’attirance sexuelle érotique – de la sexualité génitale.
L’insatisfaction concernant leur corps et l’autoculpabilité due à la masturbation ont compliqué la formation normale de leur schéma corporel ainsi que la découverte et la reconnaissance de leurs zones érogènes. Leurs besoins de relations intimes ont été relégués au second plan, en raison d’une hypervalorisation de leur propre corps.
Un sentiment euphorique accompagnait leurs succès dans la perte de poids et c’est dans ces moments que le développement psychosexuel s’accélérait et qu’une libido puissante se maintenait présente pendant des périodes significativement longues, après le début de l’aménorrhée. Au fur et à mesure que le poids diminuait, une diminution de la libido était également observée, entraînant le retour de souffrances psychosexuelles du stade antérieur (érotico-platonique) prégénital du développement psychosexuel, si nous tenons compte de l’existence de troubles de la volupté – du plaisir. Nous pouvons faire le lien entre cette forme de sexualité au type «asynchrono-dysharmonique» et le développement de la psychosexualité.
Chez ces patientes, les symptômes boulimiques (s’ils ont été présents) apparaissaient après le début de la restriction alimentaire, en général des années plus tard. L’émergence d’une envie incontrôlable de nourriture coïncidait avec une désinhibition générale des pulsions, y compris la pulsion sexuelle.
Durant les épisodes boulimiques successifs, les malades expérimentaient une vie sexuelle très intense. A cela s’ajoutait le fait que la possibilité d’atteindre l’orgasme ainsi que l’ampleur et la force de l’attirance sexuelle étaient modifiées par la gravité des troubles émotionnels et somatiques inhérents à l’anorexie mentale.
Face à la complexité des traitements de l’anorexie mentale, la psychothérapie occupe une place importante. La psychothérapie orientée vers la sexologie est apparue de manière opportune dans la nécessité de traiter les manifestations de l’anorexie mentale à large spectre.
La représentation irréelle de l’attrait sexuel de leur corps a joué un rôle significatif pour leur motivation à s’abstenir de manger.
Selon notre expérience, la psychothérapie du comportement sexuel pourrait devenir la méthode principale de traitement de l’anorexie mentale. Cette perspective n’est pas tellement déterminée par la gravité formelle des déviations concrètes, mais plutôt par le caractère intrinsèque de la maladie, qui inclut dans sa pathologie des motivations en relation non seulement avec le comportement alimentaire, mais aussi avec le comportement sexuel.
Enfin, nous sommes parvenus à montrer à nos patientes qu’il est impossible d’obtenir de réels résultats dans la relation de couple, si la personnalité est parasitée par la «mono-idée» de maigrir. Les patientes ont compris que tout acte sexuel ne peut être accompli dans un but de réduction de leur potentiel neuropsychique.
La revalorisation de leur rôle en tant que partenaire sexuelle a permis à nos patientes d’augmenter leurs motivations pour accéder à un «vrai» comportement sexuel.
Nous leur avons proposé une psychothérapie d’orientation nettement sexologique avec une variante qui utilise des éléments de la psychothérapie cognitivo-comportementale/humaniste de C. Rogers,6 qui s’efforce d’accéder à la compréhension la plus profonde du patient. De plus, nous avons inclus des principes de la NLP tels que l’ouverture et la simulation des canaux sensoriels chez le patient.
Outre les représentations kinesthésiques et corporelles de R. Bandler et J. Grindler,7 nous avons utilisé certains éléments de la thérapie ericksonnienne.
La thérapie d’orientation sexologique de l’anorexie mentale se présente comme une thérapie indirecte du comportement alimentaire, à travers la correction – le traitement – des déviations – des troubles – du comportement sexuel. L’augmentation du sens accordé aux inquiétudes sexuelles et de reproduction, dans tous ses degrés et ses formes possibles, contribue tout de suite au «résultat final» en améliorant le comportement alimentaire, de même que l’activité sexuelle et reproductive.
Les entretiens psychothérapeutiques autour des comportements sexuels touchaient à diverses thématiques : les données anamnestiques, les succès, l’affirmation et le soutien positif. Il était nécessaire d’éviter des commentaires négatifs et burlesques quant à l’aspect de l’habillement et de la maigreur des malades. Bien que les patientes se trouvent dans des états où la dysmorphophobie et la dysmorphomanie devenaient plus graves en raison de la prise de poids et malgré le fait que la libido se trouvait très affaiblie, elles manifestaient leur contentement en disant qu’«enfin elles avaient des meilleures pensées sur la vie et qu’elles pouvaient penser à d’autres choses que la nourriture et à l’aspect extérieur». Les patientes ont participé à des psychothérapies de groupe où les thèmes sexuels étaient au centre des discussions. Nous avons aussi créé des «espaces d’information» autour de la reproduction, la maternité, la relation de couple, l’attirance entre les sexes et même les critères pour avoir du sex-appeal et savoir quelles femmes attirent sexuellement les hommes, et ceci à travers la littérature médicale populaire. Dans les entretiens de «psychothérapie explicative», nous avons traité les problèmes liés aux sentiments de culpabilité, de honte et de souffrance phobique issus de la masturbation. L’expérience sexuelle positive ou négative était traitée de façon intensive. Les souffrances engendrées par la dévalorisation corporelle et la dysmorphophobie furent abordées dans la mesure du possible. Les patientes ont réussi à positiver leurs premiers émois érotiques. Au moment de la sortie ou lors des premiers entretiens en ambulatoire, nous avons réalisé des entretiens de couple. Nous avons souligné l’évolution positive de la maladie et les bonnes possibilités de guérison. Nous avons mis l’accent sur la signification positive de la vie intime du couple en analysant avec eux les problèmes et la qualité de l’activité sexuelle, tout en tenant compte de l’anorgasmie ou de l’hypo-orgasmie de nos patientes ainsi que de la diminution de leur sensibilité érotique.
On a pu déterminer que l’ensemble des troubles sexuels obsessivo-phobiques qui apparaissaient dans la structure des caractéristiques de l’anorexie mentale sont des symptômes obligatoires de la maladie.
Le spectre de ces troubles sexuels est large : autoreprésentation pathologique du sexe, du rôle sexuel, de l’orientation sexuelle et des relations de couple ; troubles du cycle copulatif tels que l’augmentation ou la diminution de l’attirance sexuelle ; aversion ; anorgasmie ; présence de formes équivalentes à l’activité sexuelle anachronique (par exemple : masturbation pathologique compulsive dans l’enfance).
Cette étude a permis de découvrir la corrélation entre les facteurs suivants : les variations de la durée de l’anorexie mentale, les caractéristiques constitutionnelles, les traits de personnalité, le type de développement psychosexuel et ontogénétique, la symptomatologie des troubles sexuels. Il existe un lien entre l’apparition de l’anorexie mentale et les troubles de la maturation sexuelle, sous la forme soit d’une accélération de la métamorphose sexuelle pubertaire, soit d’un ralentissement de la maturation sexuelle.
L’intervention conjointe de la psychothérapie sexologique individuelle, de couple et familiale a permis le renforcement des motivations en relation avec la sexualité.
Le système proposé a été aussi efficace que la psychothérapie pathogénétique – centrée sur les symptômes. La mobilisation des côtés récréatifs de la personnalité, de l’intimité du couple et de l’activité sexuelle, ainsi que la stabilisation émotionnelle, ont agi comme une force antagoniste aux activités pour maigrir, ce qui a influencé l’amélioration de l’état psychiatrique et somato-endocrinien des malades et a contribué à une harmonisation des relations de couple et des relations intimes, et finalement à une meilleure intégration sociale.
La psychothérapie sexologique de l’anorexie mentale est donc en grande partie une psychothérapie indirecte du comportement alimentaire à travers le traitement des troubles sexuels.
L’augmentation du sens accordé aux inquiétudes sexuelles et de reproduction, dans tous leurs degrés et toutes leurs formes possibles, contribue au «résultat final» des traitements des comportements alimentaires des patientes, y compris l’activité sexuelle et les désirs de reproduction.
> La problématique clinique liée à l’anorexie mentale et à la boulimie est censée pouvoir se retrouver, toutes proportions gardées, dans d’autres dysfonctions alimentaires allant d’une maigreur excessive à l’obésité
> La nette prévalence de femmes porteuses de ces troubles alimentaires n’exclut pas de retrouver ce genre de manifestations pathologiques, quoique de manière plus discrète, chez des sujets masculins
> Un intérêt clinique particulier est le fait de s’adresser, lors d’approches thérapeutiques, plutôt aux répercussions sexologiques de ce genre de trouble, afin d’éviter les énormes difficultés rencontrées dans le cas d’approches trop directes