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Les recommandations conjointes des Sociétés européennes d'hypertension et de cardiologie viennent d'être mises à jour. Sur le plan du traitement médicamenteux, elles laissent toujours le choix pour initier le traitement antihypertenseur entre un diurétique, un bêtabloquant, un antagoniste du calcium, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un antagoniste de l'angiotensine II. La possibilité aussi demeure de commencer le traitement directement avec une préparation fixe contenant deux antihypertenseurs agissant par des mécanismes différents. Utiliser une telle préparation en première ligne paraît particulièrement indiqué chez les malades présentant une pression artérielle L 160 mmHg pour la systolique et/ou L 100 mmHg pour la diastolique, ainsi que chez les malades à risque cardiovasculaire élevé.
Les recommandations conjointes de la Société européenne d'hypertension (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont été mises à jour très récemment.1 Selon elles, les mesures hygiéno-diététiques doivent faire partie, autant que faire se peut, de la prise en charge du malade hypertendu. La restriction de l'apport alimentaire en sodium, la baisse de poids en cas de surcharge pondérale, l'évitement d'une consommation exagérée d'alcool et une activité physique régulière suffisent quelquefois à normaliser la pression artérielle. Cette approche non médicamenteuse est également utile chez le malade hypertendu traité, car facilitant le contrôle tensionnel par les médicaments antihypertenseurs.
Normaliser la pression artérielle de chaque malade hypertendu demeure difficile aujourd'hui, malgré la disponibilité de nombreux médicaments agissant par des mécanismes différents. Une raison en est que la pression cible est plus basse qu'elle n'a été il y a quelques années. L'évidence est là : il y a intérêt pour le malade à abaisser la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg pour bénéficier au maximum de l'effet protecteur du traitement antihypertenseur. La pression artérielle devrait même être inférieure à 130/80 mmHg chez le malade à risque cardiovasculaire élevé, notamment lorsque coexiste un diabète ou une affection rénale chronique, ou que l'hypertension est associée à une complication cérébrovasculaire ou cardiaque. Certes, il n'est pas possible d'abaisser la pression artérielle de chaque hypertendu jusqu'au niveau souhaité. Toutefois, les essais cliniques récents de morbidité et de mortalité ont montré que des schémas thérapeutiques simples, incluant chez la plupart des malades une association médicamenteuse, permettent de normaliser la pression artérielle dans 60 à 80% des cas.
Quel(s) médicament(s) antihypertenseur(s) utiliser et chez qui ? Le plus important est d'abaisser la pression artérielle, et de trouver pour chaque malade un régime thérapeutique qui soit à la fois efficace et dénué d'effet délétère sur la qualité de vie. Il existe pourtant des circonstances où certaines classes d'agents antihypertenseurs sont plus appropriées que d'autres. Le but de ce papier est de résumer la position de l'ESH et de l'ESC à cet égard.
Jusqu'à présent les cinq classes thérapeutiques de premier choix étaient les diurétiques, les bêtabloquants, les antagonistes du calcium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les antagonistes de l'angiotensine II. C'est le cas encore aujourd'hui pour l'ESH et l'ESC : chacun de ces types d'agents antihypertenseurs a des avantages et des limitations, et conserve sa place comme option en première intention (figure 1). Cela ne paraît pas surprenant, mais il faut savoir que ce point de vue n'est pas partagé par tout le monde. Ainsi, selon les dernières recommandations anglaises, les bêtabloquants ne devraient plus être utilisés comme traitement initial de l'hypertension.2 Le rationnel derrière cette décision ? Les bêtabloquants, administrés seuls ou en association avec un diurétique, augmentent le risque de développer un diabète et sont moins efficaces que d'autres modalités thérapeutiques (notamment les bloqueurs du système rénine-angiotensine et les antagonistes du calcium) pour abaisser la pression centrale, d'où une protection non optimale sur le plan des accidents cérébrovasculaires. Rappelons ici que l'expérience négative accumulée sous blocage des récepteurs bêta-adrénergiques provient surtout d'études réalisées avec des doses d'aténolol allant la plupart du temps jusqu'à 100 mg/jour. Rien ne dit que ces résultats sont extrapolables à d'autres bêtabloquants, voire même à de plus petites doses d'aténolol.
Les conditions cliniques favorisant l'emploi de l'une ou l'autre classe thérapeutique en première intention sont listées dans le tableau 1. De petites doses sont recommandées pour instaurer le traitement, ceci pour éviter les effets secondaires ayant souvent un caractère dose-dépendant. Il y a possibilité par la suite, si nécessaire, de titrer les doses, ou d'associer deux ou trois médicaments appartenant à des classes thérapeutiques différentes (figure 1). Les associations fixes d'agents antihypertenseurs, surtout si elles sont faiblement dosées ont leur place en première intention surtout chez les malades ayant une pression artérielle L 160 mmHg pour la systolique et/ou L 100 mmHg pour la diastolique, de même que chez les malades présentant un risque cardiovasculaire élevé.
Le document de l'ESH/ESC rappelle quelles sont les contre-indications relatives et absolues des différentes classes de médicaments antihypertenseurs (tableau 2). Il existe un petit risque de les oublier si l'on utilise des associations fixes de médicaments sans réfléchir à leurs constituants lors de la prescription.
Les dernières recommandations de l'ESH et de l'ESC retiennent comme options thérapeutiques de premier choix les diurétiques, les bêtabloquants, les antagonistes du calcium, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes de l'angiotensine II. Une place importante est donnée aux associations médicamenteuses puisqu'elles sont indispensables dans la plupart des cas pour normaliser la pression artérielle.