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Alors que le poids de l'évidence clinique indique que les patients âgés bénéficient autant, si ce n'est plus, que les patients plus jeunes de l'administration des statines pour la prévention primaire et secondaire d'événements cardiovasculaires, des études épidémiologiques démontrent que leur utilisation est insuffisante pour cette tranche d'âge (plus de 65 ans). Ce sont sans doute des facteurs liés à la personnalité, à la formation et aux représentations des médecins qui sont, du moins en partie, responsables de cette regrettable situation.
La question pourrait paraître saugrenue. La prévention n'a-t-elle pas pour objectif d'éviter le développement de maladies survenant dans un avenir lointain ? L'âge n'est-il pas associé à une réduction de l'espérance de vie qui rendrait donc inefficace toute mesure préventive ? Certains faits donnent une apparente raison à cette vision des choses : les campagnes de dépistage pour le cancer du sein ne sont-elles pas, en général, limitées aux femmes d'un âge inférieur à 70 ans, alors même que près de 30% de ces cancers se développent après cette limite d'âge ?
Plusieurs études récentes remettent en question la légitimité de cette attitude quelque peu réductrice. Il paraît donc important d'essayer de faire le point.
Rappelons tout d'abord les définitions des préventions, puisqu'elles sont au nombre de trois :
I La prévention primaire qui vise à éviter le développement de la maladie. Elle réduit son incidence. Par exemple, l'arrêt du tabac pour diminuer le risque de cancer du poumon.
I La prévention secondaire qui entend diminuer la prévalence de la maladie, soit par son dépistage précoce, soit par toute autre mesure qui en limite la durée. Le dépistage du cancer du sein par mammographie, précédemment cité, appartient à ce groupe.
I La prévention tertiaire qui a pour but de réduire les conséquences de la maladie. Les programmes de réadaptation physique après infarctus du myocarde en font partie.
Le fait d'être âgé, ce qui le plus souvent correspond à un âge supérieur à 65 ans (bientôt 67 ans, Monsieur Couchepin ?), n'a pas reçu une attention égale dans toutes les disciplines médicales. C'est, de loin, la cardiologie qui remporte la palme de l'introspection, et la cardiologie américaine en particulier, sans doute à cause de l'avènement de la prise en charge par les pouvoirs publics des patients âgés (Medicare). Et qui dit Etat, dit aussi banque de données, d'où abondance, voire surabondance d'informations qui portent, entre autres, sur les mesures de prévention. En voici un condensé, sous forme de quelques questions et réponses. Avec un caveat : en cardiologie, la prévention primaire comprend aussi bien une hygiène de vie visant à prévenir l'artériosclérose que la prise de médicaments, les statines par exemple, pour diminuer la probabilité de maladie cardiovasculaire (CV) chez les sujets à risque ou en retarder la présentation clinique. La prévention secondaire, quant à elle, a pour ambition d'améliorer le pronostic des patients qui sont déjà atteints d'une coronaropathie. La prescription d'aspirine répond à cette définition. Celle des statines aussi. Comme ce groupe de médicaments touche aussi bien la prévention primaire que secondaire et qu'il a été l'objet de plusieurs études, c'est donc la prescription et la prise de statines qui formeront l'essentiel de cette analyse.
Corti et coll.1 ont bien démontré chez des sujets de plus de 65 ans, résidant aux Etats-Unis, qu'un taux élevé de cholestérol était corrélé avec un risque plus élevé de maladie coronarienne, mais que, réciproquement, une baisse du cholestérol était associée à une réduction de ce risque. Des ajustements en fonction des autres facteurs de risque CV et de marqueurs de mauvaise santé (fer et albumine sériques) étaient requis pour bien faire apparaître cette relation avec le cholestérol. Cet article confirme également que la mauvaise réputation de bas taux de cholestérol est plutôt due à la conséquence des maladies débilitantes sur le cholestérol qu'à celle du taux de cholestérol.
La réponse est donc oui.
Chez les sujets atteints de maladie coronarienne, que ce soit aux Etats-Unis ou en Suisse,2,3 il y a un très net gradient en défaveur de l'administration de statines ou autres hypolipémiants chez les patients âgés de 70 ans et plus.
La réponse est non.
Le tableau 1, tiré d'une compilation de quatre études randomisées contrôlées (la crème pour les férus d'EBM),4-7 donne la démonstration éclatante d'une efficacité égale, voire plus grande, des statines en prévention secondaire chez les patients âgés.
L'efficacité est fonction de la réduction du risque absolu ou RRA, dont l'inverse est le désormais fameux NNT ou nombre nécessaire à traiter. Si le risque absolu de complications coronariennes est 10% dans le groupe contrôle et 5% dans le groupe traité aux statines, la RRA est donc de 5% et le NNT pour épargner une complication sera de 1/0,05 ou 20. Plus la RRA est grande, plus petit sera le NNT et plus grande sera donc l'efficacité du produit. L'examen de la partie inférieure du tableau révèle que la RRA est en général plus élevée chez les sujets âgés que chez les plus jeunes ; les statines sont donc plus efficaces au 3e âge, maigre consolation pour nos aînés.
A noter que la réduction du risque relatif ou RRR n'est pas corrélée avec la RRA, ce qui devrait suffire à condamner définitivement son utilisation, pourtant fort prisée en matière de marketing pharmaceutique. Mais c'est une autre histoire !
Le reste du tableau détaille les différentes caractéristiques de ces études qui peuvent expliquer certaines des discordances observées en termes de risque de complication et d'efficacité des statines.
La réponse est donc : les statines, en prévention secondaire, sont aussi efficaces, peut-être même plus efficaces, chez les sujets âgés.
Il y a moins d'études portant sur la prévention primaire chez les patients âgés que cela n'est le cas pour la prévention secondaire. Le tableau 2 donne toutefois un aperçu de trois études6,8,9 qui laissent apparaître une RRA de l'ordre de 1 à 2%, sans doute en rapport avec le fait que ces patients appartenaient à des catégories de relativement faible risque. Une seule étude, AFCAPS/TexCAPS, permet la comparaison avec des patients plus jeunes, et les RRA étaient identiques dans les deux groupes.
La réponse est : les statines, en prévention primaire, sont aussi efficaces chez les personnes âgées que chez les plus jeunes, mais moins que cela n'est le cas pour la prévention secondaire. Cette diminution relative d'efficacité est à mettre sur le compte du risque absolu qui est plus bas en situation de prévention primaire.
Prosser et col.10 ont procédé à une analyse minutieuse du rapport coût/efficacité des préventions primaire et secondaire avec les statines, et cela pour différentes catégories d'âges, chez les hommes comme chez les femmes.
La prévention primaire coûte cher, le meilleur rapport coût/efficacité étant de l'ordre de 55 000 US$ pour un homme de 55-64 ans, avec plusieurs facteurs de risque CV. Une valeur semblable était trouvée pour les femmes de 65-74 ans, également avec plusieurs facteurs de risque CV. Si l'on se rappelle que, quelque peu arbitrairement, la limite de ce qui est considéré comme un rapport coût/efficacité est fixée à 50 000 US$, la constatation de ce début de paragraphe paraît valide.
Il est important de noter que l'âge, sur une fourchette assez large, 55-74 ans pour les hommes et 65-84 ans pour les femmes, ne modifie que peu les données relatives au rapport coût/efficacité.
Bien différente est la situation de la prévention secondaire, avec des rapports coût/efficacité variant entre 1880 et 9900 US$ pour les hommes entre 45 et 84 ans et entre 8100 et
11 000 US$ pour les femmes entre 45 et 84 ans. La prévention secondaire semble donc être cost-effective, même pour des hommes et femmes fort âgés.
Réponse : le rapport coût/efficacité est favorable pour la prévention secondaire pour les deux sexes sur une large fourchette de tranches d'âge. Ce facteur ne peut justifier la faible utilisation des statines chez les sujets âgés.
Yarzebski et coll.11 ont effectué une enquête auprès de plus de 250 médecins, généralistes, internistes et cardiologues, pour connaître leurs comportement vis-à-vis de la prescription d'hypolipémiants, versus des recommandations diététiques, selon le taux de cholestérol total ou de HDL-cholestérol ou de LDL-cholestérol, et en fonction aussi de l'âge des patients. Il en ressort que le seuil du taux de cholestérol ou de LDL-cholestérol à partir duquel un traitement hypolipémiant est entrepris est d'autant plus bas que le patient est plus jeune ! Les généralistes tendent à préférer les mesures diététiques, alors que les internistes et les cardiologues commencent à prescrire des hypolipémiants à des valeurs plus basses de cholestérol ou de LDL-cholestérol.
L'âge des médecins apparaît aussi être un facteur, les médecins de plus de 55 ans semblant moins concernés que les plus jeunes vis-
à-vis des taux de cholestérol.
La connaissance plus ou moins approfondie des «guidelines», l'image des autres médicaments par rapport à celle des hypolipémiants, le rôle même du cholestérol ou des ses fractions, tous ces éléments jouent un rôle dans l'attitude des médecins vis-à-vis du contrôle du cholestérol. Nous sommes donc dans le domaine des représentations qui pourraient exercer une influence plus forte que les meilleures des méta-analyses.
L'attitude des patients âgés auxquels une statine est prescrite en raison d'une maladie coronarienne aiguë ou stable ou dans un but de prévention primaire pourrait expliquer la nonchalance du corps médicale, dans la mesure où leur observance chute magistralement de 60 à 75% en deux ans,12 et cela d'autant plus qu'ils sont en prévention primaire. Mais il est permis de se demander si ce comportement des patients n'est pas plutôt le résultat de la molle conviction du corps médical : on retrouve, dans un autre domaine, l'éternel problème de l'uf et de la poule.
Réponse : des problèmes de comportement et de représentation au sein des médecins pourraient expliquer, en tout cas en partie, certaines des insuffisances de prescription observées. La non-observance des patients pourrait avoir un effet additif, sauf s'il est simplement la conséquence de l'attitude des médecins.
L'étude de l'administration et de l'utilisation des statines en prévention cardiologique, qu'elle soit primaire et secondaire, en fonction de l'âge des patients et plus particulièrement du troisième âge, illustre de façon frappante la dichotomie entre une orthodoxie vibrante et rationnelle et une réalité tiède et atone. Alors même que toutes les données s'unissent pour prêcher l'indication à prescrire de tels médicaments chez les sujets de plus de 65 ans, la plupart des médecins ne suivent que mollement cette recommandation. Il semble que ce soit des éléments liés aux caractéristiques personnelles des médecins, à leur formation et à leurs stéréotypes qui conditionnent un tel comportement. La formation continue devrait mieux en prendre en compte si l'on souhaite voir évoluer dans le bon sens ce regrettable état de choses.