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Malgré les nouvelles thérapeutiques, la cardiopathie ischémique et en particulier l'infarctus du myocarde, reste l'un des principaux problèmes de santé publique. Après un infarctus du myocarde, l'aspirine et les bêta-bloquants devraient être prescrits chez tous les patients en dehors de leurs contre-indications respectives. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont bénéfiques après un infarctus du myocarde, en particulier chez les patients avec une mauvaise fonction ventriculaire gauche. Un traitement hypolipémiant est à prescrire chez les patients avec un bilan lipidique perturbé. Les recommandations concernant l'arrêt du tabac, le changement des habitudes alimentaires et le changement de style de vie devraient être une partie intégrante du traitement après un infarctus du myocarde aigu.
Les maladies cardiovasculaires restent une des principales causes de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés. Malgré une amélioration de la prise en charge de ces affections en phase aiguë, le rôle de la prévention primaire et secondaire reste primordial. En Suisse, le taux de mortalité d'origine cardiovasculaire représente 41% de la mortalité globale, dont 50% sont dus à la maladie coronarienne.
La prévention secondaire après un infarctus du myocarde (IDM) a pour objectifs :
I La prévention de décès et de récidives d'IDM.
I La diminution de la symptomatologie due à l'insuffisance cardiaque et aux récidives ischémiques.
I La diminution du taux de revascularisation (chirurgicale ou par angioplastie).
Stratification du risque après un infarctus du myocarde
Le but de la stratification du risque après un IDM est l'évaluation du pronostic et l'identification des patients nécessitant une prise en charge thérapeutique plus agressive.
Les survivants, après un IDM, représentent une population hétérogène, à risque variable, dont le taux de mortalité varie de 1 à 50% par an.1 Ainsi, les patients ayant présenté un IDM peuvent être classés en trois catégories :
I Patients à haut risque : ils représentent 20 à 30% de tous les IDM avec une mortalité de 20 à 50% par an.
I Patients à risque modéré : ils représentent 50 à 60% de tous les IDM avec une mortalité de 5 à 10% par an.
I Patients à faible risque : ils représentent 20 à 30% de tous les IDM avec une mortalité de 2 à 5% par an.
Tous les patients post-IDM peuvent bénéficier d'un traitement médicamenteux afin de réduire les événements cardiaques.
La survie à court et long terme dépend d'un certain nombre de facteurs dont trois sont les plus importants :
I La fonction ventriculaire gauche.
I L'ischémie myocardique résiduelle.
I Les troubles du rythme ventriculaire.
La survie post-hospitalière après un IDM dépend de la fraction d'éjection. Ainsi, la mortalité est de 3% pour une fonction ventriculaire gauche normale (> 50%) alors qu'elle passe à 40% pour une fraction d'éjection basse (< 30%).2
L'évaluation de la fonction ventriculaire gauche peut être faite de manière non invasive par une échographie cardiaque, ou par une ventriculographie isotopique. A mentionner que lors d'une scintigraphie de perfusion myocardique (examen pour évaluer une ischémie myocardique), la fonction ventriculaire peut être également déterminée.
Le test d'effort avec monitoring électrocardiographique est communément utilisé pour détecter une éventuelle ischémie résiduelle après un IDM. Ainsi, un test d'effort sous-maximal (75% de la fréquence maximale théorique ou limité par les symptômes), pratiqué avant la sortie de l'hôpital, permet d'identifier les patients à haut risque. Il est considéré positif et de mauvais pronostic en cas d'apparition d'un sous-décalage du segment ST majeur et/ou d'une chute de la pression artérielle à l'effort et/ou d'une angine de poitrine typique et/ou d'une dyspnée d'effort à des niveaux d'exercice faible et/ou de la survenue de troubles du rythme ventriculaire. Il est rassurant d'obtenir un test d'effort négatif avant le début d'une réhabilitation, car ceci constitue aussi un support psychologique pour les patients.
Au cours des premières 24 à 48 heures, la survenue d'un trouble du rythme ventriculaire peut être attribuée à la phase aiguë de l'IDM. Par contre la survenue de tels troubles du rythme après 48 heures d'hospitalisation est un élément de mauvais pronostic, surtout chez les patients avec une mauvaise fonction ventriculaire gauche.2
Recommandations pour la stratification du risque après un infarctus du myocarde
I Une évaluation de la fonction ventriculaire gauche devrait être pratiquée après tout IDM. Celle-ci peut être faite de façon non invasive par échocardiographie ou par ventriculographie isotopique.
I Un test d'effort sous-maximal ou limité par les symptômes devrait être pratiqué chez les patients stables après un IDM avec une fraction d'éjection normale ou modérément diminuée.
I Les arythmies se manifestant environ 48 heures après un IDM nécessitent des investigations ultérieures à la recherche d'une ischémie résiduelle et/ou d'une dysfonction ventriculaire gauche.
L'effet bénéfique de l'aspirine dans la prévention secondaire après un IDM est bien établi. Une méta-analyse de onze études randomisées incluant plus de 20 000 patients, a montré que l'aspirine réduit la mortalité de 10 à 15%, le risque de réinfarctus de 20 à 30%, et les accidents ischémiques cérébraux de 20 à 30%.3
Des nouvelles molécules ont prouvé leur efficacité en prévention secondaire : la ticlopidine (Ticlid®) et le clopidogrel (Plavix®). Ainsi, dans l'étude CAPRIE,419 185 patients ont été randomisés en deux groupes : un groupe recevant de l'aspirine et l'autre du clopidogrel. Après un suivi moyen de 1,9 an, une supériorité du clopidogrel par rapport à l'aspirine a pu être mise en évidence avec une diminution du risque relatif d'événements cardiovasculaires de 8,7%. Toutefois, la supériorité de ces nouvelles molécules envers l'aspirine n'a pas pu être prouvée dans le contexte post-IDM.
Il a été bien établi que les anticoagulants donnés par voie orale après un IDM permettent une réduction des récidives ischémiques et des accidents thromboemboliques, mais ils ont un effet limité sur la mortalité.5 A cause du risque hémorragique accru et en l'absence de preuve de sa supériorité par rapport à l'aspirine en matière de prévention secondaire, un traitement anticoagulant par voie orale après un IDM est indiqué seulement chez les patients à haut risque d'événements thromboemboliques (IDM antérieur étendu, anévrisme ou thrombus du ventricule gauche, fraction d'éjection < 30%, fibrillation auriculaire).6
Les bêta-bloquants sont les molécules les mieux étudiées et les plus efficaces pour la prévention secondaire après un IDM. La première étude évaluant un bêta-bloquant après un IDM aigu a été rapportée par Snow en 1965.
Les bêta-bloquants ont un effet anti-ischémique du fait qu'ils diminuent la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la contractilité et la consommation d'oxygène du myocarde.
Les bêta-bloquants administrés en phase aiguë ou de façon encore plus marquée, en phase chronique, ont mis en évidence un effet bénéfique sur la mortalité et la morbidité cardiaque (tableau 1).
Etant donné que dans les différentes études, le traitement a été débuté à des moments différents, il est difficile de savoir quel est le meilleur moment pour commencer le traitement. Cependant, sachant que la sécurité d'emploi des bêta-bloquants lors d'une administration précoce a bien été documentée, il est raisonnable d'administrer un bêta-bloquant en l'absence de contre-indications dès que possible et certainement avant la sortie de l'hôpital.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) diminuent la résistance périphérique et améliorent le remodelage ventriculaire gauche au décours d'un IDM.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion réduisent le taux de morbidité et de mortalité s'ils sont administrés en phase aiguë et subaiguë (tableau 2). Les études ISIS 4 et GISSI 3 ont montré une réduction de la mortalité de 6 et 11%, à un mois dans un collectif de patients non présélectionnés par une fraction d'éjection abaissée. Chez les patients avec une fraction d'éjection inférieure à 40%, ou avec une insuffisance cardiaque manifeste ou avec un infarctus du myocarde antérieur étendu, le bénéfice est encore plus marqué (tableau 2).
Recommandations pour le traitement médicamenteux après un infarctus du myocarde
I Aspirine : elle doit être administrée chez tous les patients après un IDM en l'absence de contre-indication à l'aspirine (allergie à l'aspirine, ulcère gastroduodénal), c'est un traitement à vie qui doit être débuté en phase aiguë de l'infarctus à la dose de 75 à 325 mg par jour.
I Anticoagulants par voie orale : ils sont indiqués en cas d'infarctus antérieur étendu avec une fonction ventriculaire gauche abaissée (
I Bêta-bloquants : après un IDM aigu et en l'absence de contre-indications, un bêta-bloquant devrait être administré et maintenu à vie s'il est bien toléré. Les contre-indications des bêta-bloquants sont :
le COPD ;
le BAV de 2e ou 3e degré ;
l'insuffisance cardiaque congestive ;
la dysfonction sinusale.
Actuellement, l'insuffisance cardiaque congestive et la dysfonction ventriculaire gauche ne constituent plus une contre-indication absolue aux bêta-bloquants.
I Inhibiteurs de l'enzyme de conversion : un IEC devrait être administré en phase aiguë et à long terme après un IDM, chez tous patients avec une fonction ventriculaire gauche abaissée (< 40%).
La modification favorable des facteurs de risque cardiovasculaire est un élément crucial de la prévention secondaire. Etre hospitalisé pour un IDM génère une motivation très importante chez les malades pour changer leurs habitudes de vie et pour lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire.
Le tabac interagit avec les autres facteurs de risque coronarien et accélère le processus athérosclérotique.
Le tabac multiplie par deux le risque d'infarctus et de décès. Le seul arrêt du tabac est l'intervention la plus efficace pour diminuer la mortalité après un IDM. Le rôle du médecin est primordial pour convaincre ses patients coronariens de la nécessité du sevrage tabagique.
Il a été démontré que dans les trois ans qui suivent l'arrêt du tabac, le risque d'IDM non fatal tombe à un niveau comparable à celui de non-fumeurs.18
Les chewing-gums et les médicaments à base de nicotine peuvent diminuer les manifestations psychologiques d'abstinence à la nicotine.
Il existe une forte relation entre le taux plasmatique de cholestérol total ou LDL-cholestérol en particulier et le risque d'événements coronariens. Cette relation existe également chez le coronarien avéré dont les risques d'accidents coronariens sont plus élevés que chez les sujets asymptomatiques. Le traitement hypolipémiant permet de retarder la progression des lésions coronaires et de diminuer les événements coronariens. Ainsi, une réduction moyenne de 10% de la cholestérolémie totale s'accompagne d'une diminution moyenne de 20% du risque coronarien.
Des études randomisées ont montré l'effet bénéfique des statines dans la prévention secondaire après un IDM (tableau 3).
Dans l'étude MIRACL,223086 patients en phase aiguë d'un IDM (24 à 96 heures) ont été randomisés en deux groupes. Un groupe a reçu de l'atorvastatine (80 mg) et l'autre du placebo. Les auteurs ont montré qu'il y avait une réduction de risque relatif, de récidive ischémique et d'hospitalisation, de 26% en faveur du groupe atorvastatine, mais pas de différence sur la mortalité.
Le traitement de l'hypertension artérielle diminue la fréquence d'accidents cardiovasculaires ultérieurs chez les patients présentant une hypertension artérielle persistante post-IDM. Un mauvais contrôle de la tension artérielle après un IDM peut augmenter le taux de mortalité de 50%.23A mentionner qu'un patient hypertendu peut normaliser sa tension artérielle suite à un IDM. Ainsi, il est essentiel de s'assurer des chiffres tensionnels d'un patient après IDM avant de potentialiser son traitement. Les valeurs tensionnelles déterminées par auto-mesure à domicile sont généralement plus fiables pour définir le vrai niveau tensionnel.
Le diabète sucré est un facteur pronostique ultérieur après un IDM. Il a été prouvé par des études randomisées que l'équilibre de la glycémie est essentiel pour la prévention et le ralentissement de la survenue des complications microvasculaires chez les diabétiques insulinodépendants.
Des études récentes ont montré que des chiffres élevés de la glycémie et/ou de l'hémoglobine glycosylée sont des éléments prédictifs des maladies coronariennes chez les diabétiques non insulino-dépendants.6,24
La réadaptation cardiaque a pour but, à court terme, une récupération physique suffisante pour la reprise des activités habituelles. A long terme la réadaptation permet l'identification et le traitement des facteurs de risque, et d'optimiser la forme physique permettant un retour aux activités professionnelles. La mise en condition en aérobic est préférée à l'entraînement isométrique. Celle-ci permet ainsi une diminution de la pression artérielle, une perte de poids, ainsi qu'une réduction des taux de lipides.25
Une méta-analyse des programmes de réhabilitation a montré une diminution significative de la mortalité chez les patients pratiquant un programme de réadaptation.
La modification du régime alimentaire chez un coronarien est fondamentale dans la prévention secondaire. Ainsi, le médecin doit encourager ses patients à changer leurs habitudes alimentaires en leur proposant des documents pertinents et en les adressant à des diététiciens voire des centres spécialisés.
I L'arrêt du tabac est primordial pour améliorer la survie après un IDM, les médicaments à base de nicotine peuvent être utiles pour passer la phase de sevrage nicotinique.
I Un bilan lipidique devrait être pratiqué à l'admission (24 h). En accord avec les recommandations de la Société suisse de cardiologie un traitement hypolipémiant doit être débuté si :
cholestérol total > 5,0 mmol/l ;
LDL-cholestérol > 3,0 mmol/l ;
CT/HDL > 5,0.
I Le contrôle de l'hypertension est essentiel après un infarctus du myocarde. Les médicaments de choix sont les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion. L'objectif du traitement est d'avoir une TA inférieure à 140/90 mmHg.
I Le maintien d'une glycémie «normale» est l'objectif à atteindre chez les coronariens diabétiques :
glycémie à jeun : 5,1-6,5 mmol/l ;
glycémie post-prandiale : 7,9-9,0 mmol/l ;
hémoglobine glycosylée : entre 6,2-7,5%).