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Parmi les traitements du cancer de la prostate, la brachythérapie (I125) a connu ces dernières années un essor considérable aux Etats-Unis. Deux raisons peuvent l'expliquer. D'une part, la planification de la zone à traiter assistée par l'ultrasonographie et l'implantation transpérinéale échoguidée simplifient et rendent plus précise la distribution tridimensionnelle des doses de radiation. D'autre part, la faible incidence des effets secondaires a séduit de nombreux malades. A l'heure de l'arrivée de la brachythérapie dans les centres hospitaliers universitaires français et à Berne, cette revue évalue son efficacité thérapeutique et sa morbidité urologique.
La brachythérapie interstitielle (BT) est de plus en plus fréquemment utilisée pour le traitement du cancer localisé de la prostate. La popularité actuelle pour ce traitement est probablement liée à sa morbidité qui est plus faible que celle observée après prostatectomie radicale (PR). Si l'incidence d'incontinence ou d'impuissance après BT est un argument séduisant, qu'en est-il réellement de son efficacité ? Nombre de publications comparent la BT à la PR1 (encore considérée comme le gold standard). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de l'absence d'études randomisées, de différents implants ou techniques d'implantation, de la disparité des critères biologiques de récidive après BT2sans oublier que les résultats à long terme de la BT (> 10 ans) ne sont pas encore connus. Considérant cet avertissement, cette revue évalue la qualité de vie, le suivi thérapeutique, le contrôle des cancers prostatiques et la morbidité urogénitale après BT et PR.
Sur la base de questionnaires, focalisés sur l'activité sexuelle et les troubles mictionnels, envoyés à des patients traités par BT ou PR, Krupski et coll. révèlent que la BT n'a pas d'avantages significatifs sur la qualité de vie par rapport à la PR.3 Les érections sont effectivement mieux préservées, mais elles ne suffisent pas à garantir une bonne qualité de vie et contrairement à ce que l'on peut penser, une incontinence modérée ne modifie pas sensiblement la qualité de vie.
Dans une autre étude rétrospective, les patients traités par BT avec ou sans radiothérapie externe complémentaire (si score de Gleason > 7 et PSA élevé) sont comparés avec ceux qui ont subi une PR et avec un groupe contrôle. Sept mois et demi après BT, bien qu'il y ait plus de troubles mictionnels, sexuels et de dérangements intestinaux (presque exclusivement associés à la radiothérapie externe), la qualité de vie globale est comparable au groupe contrôle. L'incontinence s'observe surtout après PR alors que les troubles mictionnels obstructifs et irritatifs sont significativement plus fréquents et sévères dans le groupe BT. Tous ces troubles qui ont un impact important sur la qualité de vie s'améliorent dans l'année suivant la BT et la PR.4
Après PR, le PSA doit être indétectable (125 qui a une demi-vie de 60 jours, le nadir du PSA peut être observé que quatre ans après l'implantation.5Ainsi, la détermination d'un seuil limite et l'interprétation d'une élévation du PSA après ce traitement sont délicates. Toutefois, l'ASTRO (American Society of Therapeutic Radiation Oncology) recommande actuellement la valeur seuil du PSA à 0,5 ng/ml et considère la récidive tumorale après trois élévations du PSA au-dessus de cette valeur à six mois d'intervalle. Malheureusement, ces critères de récidive après BT ne sont pas admis par tous. L'analyse comparative du suivi thérapeutique après PR et BT est ainsi rendue très difficile.
Pour la comparaison de la BT à la PR, Alexianu et Weiss ont comparé un collectif de malades traités par BT (I125) au Northwest Hospital de Seattle et ceux du Johns Hopkins Medical Institutions pour la PR.6 Les tumeurs de ces deux groupes sont localisées à la prostate (¾ T2a), le score de Gleason est ¾ 6. Hormis quelques patients avec un PSA > 10 ng/ml, la majorité a une valeur 0,2 ng/ml est de 2,2%. Lorsque la définition de l'ASTRO est utilisée, la récidive biologique dans le groupe traité par BT s'élève à 22% à sept ans. En reprenant les mêmes caractéristiques tumorales et les mêmes critères de récidive, deux autres études rétrospectives7,8 montrent une absence de récidive de 84% pour la PR et 79% pour la BT.9
Pour les patients avec un cancer à haut risque (Gleason > 7, T2b, T2c ou PSA > 10 ng/ml), le traitement par BT doit être complété par une radiothérapie externe du bassin (45 Gy). Ce traitement combiné, qui cumule les effets secondaires et augmente la morbidité, offre toutefois un bon contrôle du cancer. La survie sans évidence de maladie est de 70% contre 45% pour la PR à 15 ans.10
L'incontinence et la dysfonction érectile sont les complications après PR qui ont le plus fort impact sur la qualité de vie. Moins de 1% des patients opérés par des urologues confirmés présentent une incontinence persistante. Leur situation est grandement améliorée par la mise en place d'un sphincter artificiel.11 Dans la série du Johns Hopkins, 68% des patients sans trouble de l'érection en préopératoire le restent 18 mois après PR rétropubienne.6 Après BT, 30% des malades présentent des troubles mictionnels irritatifs et une dysurie qui s'améliorent dans les semaines ou les mois suivants. Au-delà de six mois, il est très rare que les fuites urinaires persistantes requièrent le port de protection. Quant à la dysfonction érectile induite par la BT, elle s'élève de 21 à 45%.12,13
Sur la base d'études comparatives rétrospectives avec un recul de moins de dix ans, la BT (I125) semble aussi efficace que la PR pour traiter des cancers de prostate bien sélectionnés : ¾ pT2a, score de Gleason ¾ 6 et PSA