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Après découverte d'un cancer du poumon sans métastase extrathoracique, l'exploration préchirurgicale des adénopathies médiastinales constitue le point crucial déterminant son opérabilité. La spécificité de 78% de la mesure d'activité du FDG par PET est insuffisante pour éviter la biopsie d'une lésion suspecte. L'exploration d'une adénopathie justifie un complément d'investigation par médiastinoscopie ou médiastinotomie considéré comme le gold standard. La cytoponction transbronchique guidée par ultrasons (EBUS-TBNA) constitue une évolution récente de la cytoponction transbronchique (TBNA), méthode connue depuis plus de vingt ans et sous-utilisée. Opérateur-dépendant, cette méthode exigeante mais prometteuse reste soumise à une courbe d'apprentissage avant de pouvoir prétendre se placer comme alternative à la médiastinoscopie.
Le cancer du poumon représente la première cause de mortalité par cancer chez l'homme et chez la femme dans les pays industrialisés.1 Dans le cas d'une découverte d'un cancer à non petites cellules (NSCLC), la meilleure chance de guérison est apportée par la chirurgie. Seuls 25% des cancers du poumon sont découverts à un stade où une résection tumorale chirurgicale peut être offerte permettant un traitement à visée curative. En l'absence de métastase extrathoracique, l'exploration du médiastin à la recherche d'adénopathies tumorales constitue souvent l'évaluation cruciale déterminant la stratégie thérapeutique à proposer :2 traitement chirurgical à visée curative ou palliative associant chimiothérapie et radiothérapie.3
L'exploration médiastinale préchirurgicale est proposée dans un premier temps par le CT-scan thoracique. En considérant une adénopathie suspecte de métastase si supérieure à 1 cm dans son plus petit axe, la détection d'adénopathies métastatiques hilaires (N1) ou médiastinales (N2-N3) par CT-scan thoracique seul n'est pas satisfaisante. En comparant cette méthode avec la médiastinoscopie, la sensibilité et la spécificité du CT-scan thoracique sont documentées respectivement de 79 et 78%.4 L'avènement de la technique de mesure de l'activité métabolique du 18-fluorodéoxyglucose par Position Emission Tomography (PET) a considérablement amélioré ces résultats dans la recherche d'adénopathies métastatiques respectivement identifiées de 97 et 78% pour des adénopathies supérieures à 1 cm sur le CT-scan thoracique et métaboliquement actives par mesure de PET.5 La relative faible spécificité du PET est expliquée par l'activité métabolique des adénopathies bénignes de type granulomateux (sarcoïdose, TBC ou infection banale) et son manque de sensibilité par de rares cas de métastases d'un carcinoïde, d'un carcinome bronchiolo-alvéolaire ou d'une infiltration de micrométastases au sein d'une adénopathie.
La fusion de la technologie du PET et du CT-scan thoracique a récemment amélioré l'évaluation préchirurgicale du médiastin permettant de coupler la précision anatomique du CT-scan thoracique à la mesure de son activité métabolique permettant une meilleure distinction entre adénopathie de localisation N1 et N2 ou tumeur centrale et adénopathie médiastinale. Ce manque de spécificité du PET justifie une évaluation histologique des adénopathies médiastinales positives afin de limiter les conséquences d'un faux positif, surtout en cas de suspicion de lésion controlatérale (N3).
Les options disponibles pour le prélèvement de tissu d'adénopathies incluent la cytoponction (ou TBNA, Transbronchial Needle Aspiration), la médiastinoscopie cervicale ou la médiastinotomie. L'article ci-dessous décrit la technique de cytoponction et le bénéfice supplémentaire qu'offre le couplage des ultrasons (US) avec doppler à l'image vidéo sous l'appellation d'EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound Guided Tranbronchial Needle Aspiration) dans l'appréciation préchirurgicale médiastinale d'adénopathies ou d'une masse. L'extrémité distale d'un endoscope permettant une cytoponction sous US est représentée dans la figure 1.
La technique de la cytoponction (TBNA) d'une adénopathie médiastinale mise en évidence par CT-scan thoracique ou PET concurrence la médiastinoscopie ou médiastinotomie considérée comme le gold standard.7 Connue depuis 1949, son développement a véritablement débuté dès 1983 en parallèle à celui de la bronchoscopie souple.8 Sa rentabilité décrite de 20 à 89% 9 dépend de deux variables : l'expérience de l'opérateur10 ainsi que la taille et la localisation des lésions investiguées. La présence d'un cytotechnicien sur place dans le but d'obtenir une lecture instantanée des prélèvements (ROSE, rapid on-site cytology) est souhaitable. Bien que prouvée nécessaire dans la rentabilité du geste, cette prestation n'est pas disponible dans tous les centres.11 Deux anomalies endobronchiques constituent un facteur prédictif de succès d'une TBNA :12,13 la présence d'une anomalie de la carène ou la présence sur le CT-scan thoracique d'une adénopathie d'une taille supérieure à 2 cm.14 La sensibilité d'une TBNA dans une adénopathie métastatique d'un cancer bronchique à non petites cellules (NSCLC) est supérieure à l'extension d'un cancer bronchique à petites cellules (SCLC).15
Cette technique peut s'effectuer sur une base ambulatoire sous anesthésie générale bien qu'également décrite sous sédation en anesthésie locale.16 L'anesthésie générale est proposée au patient en raison de la longueur de la technique, qui prend dans notre institution en moyenne 60 minutes, et de l'absolue nécessité du patient de ne pas tousser pendant la cytoponction. Après positionnement de l'endoscope, sous contrôle de la vision, au contact de la muqueuse, la lésion à ponctionner est recherchée par ultrasons (figure 2). Un complément de recherche par ultrasons doppler permet d'écarter l'interposition ou la proximité d'un vaisseau entre la lésion et le trajet de la ponction.
Après mesure par ultrason de la distance exacte nécessaire au prélèvement (en moyenne 2 cm pour un maximum offert de 4 cm par l'ultrason), l'aiguille, enduite d'un produit échogène, est avancée dans la lésion à ponctionner à la distance mesurée, toujours sous contrôle des ultrasons et du doppler (figures 3A et 3B). Après application d'une pression négative au moyen d'une seringue selon le même principe d'aspiration de cellules qu'une cytoponction standard, l'opérateur effectue dix à quinze mouvements de l'aiguille dans la lésion, toujours sous contrôle des ultrasons. L'aiguille peut alors être retirée de la lésion, puis de l'endoscope afin d'étaler le matériel sur une lame pour interprétation cytologique. Sur la base de la lecture du CT-scan thoracique de la ou des lésions suspectes à investiguer, la procédure consiste à ponctionner l'adénopathie controlatérale la plus distale à la tumeur primitive en premier (N3), suivie d'une éventuelle lésion sous-carénale (N2) puis enfin homolatérale (N1) à la tumeur primaire le cas échéant. Cette méthode permet de ne pas changer d'aiguille entre chaque ponction afin de ne pas contaminer le résultat d'une ponction sans tumeur par la présence de cellules malignes dans le canal de l'aiguille (risque de faux positif).
Herth et coll.17 ont comparé dans une étude prospective le bénéfice supplémentaire apporté par l'EBUS chez 200 patients adressés pour investigations d'adénopathies médiastinales. Les patients ont été randomisés en deux groupes comparables de 100 patients avec une taille d'adénopathie moyenne de 1,76 et 1,53 cm respectivement. Les adénopathies médiastinales investiguées ont été analysées en deux groupes. Un premier (A) avec adénopathie sous-carénale facilement accessible par TBNA ou EBUS-TBNA et un deuxième (B) avec adénopathie en position 2, 3, 4 ou dans la fenêtre aorto-pulmonaire selon la classification proposée par Mountain en 199718 et adaptée dans la figure 4. Un échantillon obtenu par cytoponction est considéré comme représentatif du matériel ganglionnaire si la présence de lymphocytes est confirmée. Un diagnostic est retenu si l'échantillonnage pose un diagnostic formel de tumeur maligne. Les résultats confirment que si l'apport de l'EBUS augmente de façon significative la rentabilité de l'échantillonnage dans le groupe B (présence de lymphocytes ou de cellules malignes) de 58 à 84%, ce bénéfice n'est pas significatif pour le groupe A, groupe investigué pour adénopathie sous-carénale. Tous les patients avec adénopathie sans diagnostic, donc avec ou sans lymphocytes, ont bénéficié d'une biopsie chirurgicale. Toutes les biopsies chirurgicales dans ce groupe ont confirmé l'absence de malignité suggérée par le résultat de cytoponction. Si le temps par ponction est significativement plus long en cas d'EBUS-TBNA (6,3 minutes vs 3,8 minutes respectivement pour la TBNA), aucune complication, notamment hémorragique, n'a été observée dans les deux types de procédures, répétées dans les deux méthodes en moyenne à quatre reprises par adénopathie.
Yasufuku et coll.16 de l'Université de Chiba au Japon ont publié une série de 163 adénopathies investiguées par EBUS-TBNA chez 108 patients entre 2002 et 2004. Quatre-vingt-huit patients étaient porteurs d'un cancer pulmonaire documenté et vingt étaient investigués pour une masse médiastinale suspecte de malignité. Tous ces patients ont été investigués par le même opérateur sous sédation et anesthésie locale sur le modèle décrit ci-dessus. A noter la présence d'un cytotechnicien dans la salle d'endoscopie selon la technique dite «ROSE».11 La procédure était terminée si, après cinq passages, le matériel ponctionné était toujours non conclusif. La technique durait au total quinze minutes avec un nombre moyen de ponctions par lésion de deux. Tous les résultats négatifs ou non conclusifs ont également bénéficié d'une résection chirurgicale ou d'un suivi clinique de douze mois. Le diagnostic de tumeur maligne a été confirmé chez 70 des 108 patients. 34 des 38 lésions sans cellules malignes diagnostiquées comme bénignes se sont effectivement confirmées comme bénignes par un suivi clinique de douze mois sans progression ou une biopsie chirurgicale. Quatre de ces 38 patients sans cellule maligne documentée par EBUS-TBNA ont été, après thoracotomie, malgré tout confirmés comme malins, infiltrés par des micrométastases (faux négatif). La sensibilité et la spécificité de la procédure sont donc finalement objectivées dans cette étude de 95 et 100% respectivement. Sur la base des résultats de cette étude, trois chirurgiens ont été questionnés sur le type d'investigation qui aurait été proposé pour chacun des patients du collectif si l'EBUS-TBNA n'était pas disponible comme méthode d'investigation de ces lésions. Les auteurs rapportent que dans ce collectif de 108 patients, un total de 29 médiastinoscopies, huit thoracotomies, quatre thoracoscopies et neuf ponctions transthoraciques sous CT ont pu être évitées par l'EBUS-TBNA.
Quelques limitations méritent d'être soulignées. Comme toute investigation par ultrasons, l'EBUS-TBNA est une procédure difficile et exigeante, opérateur-dépendant et donc soumis à une courbe d'apprentissage limitant son utilisation à un nombre restreint d'opérateurs par institution. L'EBUS-TBNA justifie l'acquisition d'un matériel d'endoscopie fragile et onéreux justifiant comme on l'a vu dans la majorité des cas une procédure sous anesthésie générale. La taille de l'aiguille disponible (22-gauge pour un diamètre intérieur équivalent à celui d'une aiguille de 21-gauge) limite le prélèvement à du matériel cytologique rendant certaines interprétations difficiles, surtout en cas de lésion non tumorale de type granulomateux19,20 ou tumorale et infiltrée par des foyers de micrométastases comme quatre des 38 cas avec présence de lymphocytes dans l'étude de Yasufuku et coll.16
L'EBUS-TBNA constitue une méthode sûre et prometteuse dans l'investigation médiastinale préchirurgicale des néoplasies pulmonaires. Cette méthode s'applique essentiellement aux adénopathies médiastinales des groupes 2, 3, 4, 7 10 et 11 selon la classification de Mountain18 bien que dans le cas des adénopathies sous-carénales du groupe 7, il soit démontré que l'EBUS-TBNA n'apporte pas de bénéfice supplémentaire en comparaison à la cytoponction traditionnelle «aveugle» (TBNA). L'espoir de prélèvement des adénopathies inféro-postérieures (groupe 4L, 5, 8 et 9) non accessible par arbre bronchique via EBUS-TBNA, est représenté par la combinaison de l'EBUS-TBNA et de la cytoponction transsophagienne sous ultrasons (EUS-FNA, endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy). Une petite série de vingt cas publiée en 2005 combinant ces deux méthodes semble prometteuse permettant un potentiel d'investigation de tous les groupes définis par Mountain.21 L'introduction de l'EBUS-TBNA dans notre institution mérite d'être associée à un contrôle de qualité par la constitution d'une base de données prospective. L'objectif de cette mesure consiste à comparer nos résultats avec un centre d'expertise comme par exemple la Thoraxklinik d'Heidelberg, tenant compte d'une courbe d'apprentissage inhérente à la méthode. Cet autocontrôle de la procédure est indispensable avant de pouvoir prétendre placer l'EBUS-TBNA comme alternative à la médiastinoscopie, encore considérée comme le gold standard.