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La population âgée de plus de 65 ans représente un segment quantitativement important de notre population et en croissance régulière. Le vieillissement est associé à un changement de la composition corporelle, sous forme d’une augmentation de la masse grasse et d’une diminution de la masse musculaire. Lorsque cette diminution dépasse un certain seuil, cela peut entraîner un déficit de force musculaire, éventuellement à l’origine de chutes et pouvant avoir un impact sur les actes de la vie quotidienne. La symptomatologie est susceptible d’être modulée par le poids et la taille du sujet : à quantité de masse musculaire égale, le sujet obèse sera plus symptomatique que le sujet dont le poids est normal. Voilà plus de vingt ans que la définition et les critères diagnostiques de la sarcopénie sont sans cesse revus. Cet article fait un point sur la définition de la maladie et les méthodes diagnostiques actuellement envisageables au cabinet. La physiopathologie et la prise en charge de la sarcopénie ne seront pas abordées ici. Par ailleurs, la sarcopénie ne doit pas être confondue avec la cachexie, perte de masse maigre et de masse grasse, en rapport avec un état inflammatoire ou des maladies générales évolutives.1,2
Le terme de sarcopénie, introduit pour la première fois en 1988 par Irwin Rosenberg, est dérivé du grec sarx (chair) et penia (perte) et définit la perte de la masse musculaire avec l’âge.3 La sarcopénie a été ensuite définie comme la perte de masse, mais aussi de force musculaires liée à l’âge.4–6 Cependant, seul l’indice de masse squelettique appendiculaire mesuré par absorptiomètrie biphotonique à rayons X (DXA) (défini par le rapport de la somme des masses musculaires des membres/taille2) était initialement pris en compte pour le diagnostic. Un seuil de 5,45 kg/m2 pour les femmes et 7,26 kg/m2 pour les hommes était retenu, représentant -2 déviations standards par rapport à une population de sujets jeunes mesurés par DXA dans le cadre d’une étude.7 Des seuils mesurés par bio-impédancemétrie (BIA) ont été également validés dans de grandes études de cohorte.8,9
Il est rapidement apparu que le développement de troubles de la mobilité et de limitations fonctionnelles était davantage lié aux variations de force qu’à celles de masse musculaire.10,11 La force musculaire est un déterminant important du niveau de fonctionnalité mais la puissance (force déployée par unité de temps) est probablement un facteur plus critique encore, diminuant de manière plus précoce et plus prononcée que la force avec l’âge.12,13 Pour caractériser cette dualité, le terme de dynapénie a même été créé, devant compléter le terme de sarcopénie.14 Cependant, par souci de clarté, le terme de sarcopénie recouvre toujours actuellement la diminution de la masse et de la force/puissance musculaires.15 La nécessité d’introduire des critères diagnostiques additionnels s’est donc imposée.
En 2009, l’«European Union Geriatric Medicine Society» (EUGMS), en association avec trois autres sociétés professionnelles, a créé un groupe de travail dont le but était d’établir des critères diagnostiques utilisables pour l’activité clinique et la recherche. L’«European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)» a lui publié un consensus d’experts européens en 2010.16 Leur définition tend à faire de la sarcopénie un grand syndrome gériatrique. Elle intègre, à côté de la perte de force et de masse musculaires, la notion de risque augmenté d’événements défavorables : handicap physique, altération de la qualité de vie et risque de décès.17,18 Les critères opérationnels intègrent cette fois la force et/ou la performance physique, en plus de la masse musculaire (tableau 1).
Dans le même temps, une conférence internationale de consensus, tenue à Rome en 2009, a donné lieu à l’établissement de critères diagnostiques publiés en 2011, intégrant une vitesse de marche inférieure à 1 m/s et des seuils de masse musculaire appendiculaire proches de ceux publiés en 1997 (≤7,23 kg/m2 chez l’homme et ≤5,67 kg/m2 chez la femme). Ces critères ont aussi été établis sur la base de recommandations d’experts.19 Enfin, en 2014, la «Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) Biomarkers Consortium Sarcopenia Project» aux Etats-Unis, un partenariat public/privé, a publié des critères opérationnels basés sur une analyse statistique complexe (analyse d’arbres de classification et de régression), une approche non plus basée sur des recommandations d’experts mais sur des critères scientifiquement établis.20 L’analyse a porté sur une population de 26 625 participants âgés de 75 à 79 ans. Dans une première étape, il a été défini des seuils de force musculaire de préhension associés à une forte probabilité de réduction de la vitesse de marche à moins de 0,8 m/s. Le seuil de 0,8 m/s était choisi a priori, car associé à la mortalité et à une probabilité élevée d’incidences de handicap physique.21,22 A partir de ces seuils de force, ont été déterminés des seuils de masse musculaire (ajustés ou non par l’IMC) associés à une forte probabilité de réduction de force (tableau 2). Ces seuils ont été démontrés prédicteurs de survenue de troubles de la mobilité (mais pas de la mortalité), argument fort pour leur validité.23 En revanche, la prévalence de la sarcopénie dans ces études s’est révélée extrêmement basse, en comparaison aux autres définitions. De plus, la concordance diagnostique était de seulement 5 à 32% avec les anciennes définitions, posant clairement la question de savoir si ces nouveaux critères ciblent la même maladie ou identifient les mêmes phénotypes.24
La sarcopénie prédispose au développement de limitations de la mobilité. Elles sont définies comme des difficultés à réaliser des tâches de la vie quotidienne telles que marcher 400 m sans aide, monter des escaliers ou se lever d’une chaise sans l’aide des accoudoirs, à l’origine d’une perte d’indépendance.7,25,26 La sarcopénie augmente aussi le risque de chute. Elle prédispose de ce fait aussi à la fracture.25,27,28 Elle augmente significativement le risque de décès.29
De nombreuses études ont examiné la prévalence de la sarcopénie. Elle varie beaucoup selon les études, les populations analysées et les définitions utilisées. A titre d’exemple, dans une étude, le taux de prévalence mesuré dans les mêmes cohortes avec différentes définitions varie chez la femme de 2 à 13% et chez l’homme de 1 à 5%.24
Dans une revue systématique récemment publiée,30 ayant examiné la prévalence de la sarcopénie selon la définition européenne, les auteurs retrouvent :
1 à 29% de patients sarcopéniques en milieu communautaire ;
14 à 33% en institution ;
10% en milieu hospitalier.
La tomographie computérisée et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont une grande précision et permettent en outre de distinguer le muscle de la graisse. Ces deux techniques d’imagerie sont essentiellement utilisées en recherche du fait du coût, de la faible disponibilité des appareils et de l’irradiation associée (de l’ordre de 15 mrem pour le scanner).
L’impédancemétrie, ou BIA, mesure la résistance des tissus biologiques au passage d’un courant de faible intensité à travers des électrodes. Des équations permettent de déduire la composition de masses grasse et maigre. La BIA est une méthode non invasive, rapide, transportable, reproductible et bon marché. La principale limite réside dans la faible exactitude de la mesure.
La DXA reste la méthode de référence pour la mesure de la composition corporelle. Un faisceau de rayons X à deux niveaux d’énergie balaye le corps entier en quelques minutes. Le rapport d’atténuation des deux rayonnements permet le calcul de la composition corporelle, dont les masses osseuses, grasses et maigres. C’est cette masse maigre rapportée au niveau des membres (en excluant donc le tronc) qui sert à la définition de la sarcopénie. L’irradiation est faible. L’exactitude de la mesure est bonne.
Les méthodes de dilution d’un traceur radioactif, notamment le potassium, sont utilisées essentiellement en recherche.
Les mesures anthropométriques, comme la mesure de la circonférence brachiale et du mollet, corrèlent avec la masse musculaire. Une circonférence du mollet inférieure à 31 cm a été aussi associée à une limitation fonctionnelle.32 Les mesures sont cependant trop imprécises pour être utilisées à visée diagnostique.
Le testing musculaire simple est trop imprécis et subjectif pour être diagnostique.
Les dynamomètres manuels permettent la mesure de la force maximale isométrique (figure 1). Plusieurs protocoles de passation ont été étudiés. Le plus couramment utilisé comporte trois mesures dans chaque main, la valeur la plus haute étant retenue. Une faible force de préhension représente un marqueur clinique de fragilité et prédit la survenue de nombreux événements négatifs.33,34 Les mesures de force de préhension sont corrélées à la force et à la puissance musculaires d’extension des membres inférieurs et à la surface de section musculaire du mollet.35
Elles se font principalement à partir de machines à résistance. Elles permettent un enregistrement de la force maximale, qui est la charge maximale que le sujet peut, avec un seul essai (1 RM/une répétition maximale), mobiliser dans l’amplitude totale. A 40 ou 70% de la RM, on peut également mesurer la puissance. Ces mesures sont plutôt réservées à la recherche clinique.
De nombreux tests fonctionnels sont utilisables pour évaluer les répercussions cliniques de la sarcopénie.
Le «Short physical performance battery» (SPPB) est un outil composite d’évaluation des performances physiques, évaluant la présence d’une instabilité posturale, d’une faiblesse musculaire des membres inférieurs et une réduction de la vitesse de marche (figure 2).36
La vitesse de marche peut être utilisée seule. Le «Stair climb power test» consiste à monter dix marches le plus rapidement possible. La performance serait un reflet de la puissance des membres inférieurs.37 Le Timed up and Go évalue le temps nécessaire pour se lever d’une chaise, faire trois mètres et se rasseoir.38
Elle consiste à rechercher en premier lieu une diminution de la performance physique avec un des tests précédemment décrits. Le SPPB est un indicateur clinique particulièrement validé dans le cadre de la sarcopénie. Une diminution de la performance physique doit faire rechercher une faiblesse musculaire par mesure de la force de préhension préférentiellement.
Une diminution de la force musculaire devrait conduire à la mesure de la composition corporelle par DXA.
Un questionnaire a été validé pour le diagnostic de la sarcopénie et sa capacité à prédire les conséquences de celle-ci en comparaison aux critères internationaux, européens et asiatiques.
Il s’agit du questionnaire SARC-F (tableau 4).39,40 Il comporte cinq questions évaluant la force musculaire, les troubles de la marche et les chutes. Un score ≥4 définit la sarcopénie. La sensibilité diagnostique est faible mais la spécificité est bonne pour la classification du patient par rapport aux critères publiés.
Il possède un pouvoir de prédiction des conséquences globalement comparables. Ce pouvoir est cependant dans l’ensemble plutôt modeste.
Bien que la définition de la sarcopénie soit bien établie, un long travail de validation des critères diagnostiques reste encore à faire. Il reste en particulier à comparer la capacité de ces différentes définitions à prédire les événements cliniques défavorables associés à ce syndrome, comme par exemple les chutes. A la lumière de ce qui s’est produit pour l’ostéoporose, nous arriverons peut-être au constat qu’il faut intégrer plusieurs variables non musculaires pour une prédiction optimale et arriver au concept d’un score absolu de risque comme le «FRAX» pour la prédiction de la fracture. L’évaluation d’un patient suspect de sarcopénie au cabinet devrait commencer par une mesure de la performance physique par le SPPB ou la vitesse de marche seule. Une diminution de la performance physique sera mise éventuellement en lien avec une diminution de la force musculaire, mesurée par une évaluation de la force de préhension (selon la définition que l’on souhaite utiliser). La DXA corps entier reste la méthode de référence pour mesurer la masse musculaire.
> La sarcopénie se définit par une diminution de la masse et de la force musculaires
> Elle peut être évaluée au cabinet par l’absorptiomètrie biphotonique corps entier avec mesures de la composition corporelle et de la force de préhension
> Elle prédispose au développement de limitations de la mobilité, augmente le risque de chutes et de fractures et favorise la dépendance du sujet âgé
> Il n’y a pour l’heure aucun traitement médicamenteux spécifiquement agréé pour cette affection