Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07087.jsonl.gz/613

M. H. est un patient de 64 ans, d’origine chinoise, connu pour une HTA, un diabète de type 2 insulinorequérant, tous deux diagnostiqués il y a environ dix ans. Il a également bénéficié de la mise en place d’un stent sur l’artère interventriculaire antérieure (IVA) cinq mois auparavant. Il consulte aux urgences en raison de douleurs thoraciques oppressives. Ces douleurs apparaissent plusieurs fois par jour, au repos, accompagnées parfois de palpitations et de vertiges. Il est traité par metformine, gliclazide, insuline, irbésartan, nadalol, aspirine, clopidogrel et rosuvastatine. Il a noté une perte de poids de 15 kg en quelques mois, avec une perte d’appétit. De plus, il décrit des angoisses fréquentes, associées à des troubles du sommeil.
Aux urgences, il a une TA à 227/111 mmHg, avec une fréquence cardiaque à 109/min et un poids de 55 kg, IMC à 20 kg/m2. A l’auscultation cardiaque, on met en évidence un souffle systolique maximal au point d’Erb à 1-2/6. Le reste de l’examen clinique est dans les limites de la norme.
Un bilan cardiaque est effectué, avec un ultrason (US) cardiaque avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) estimée à 75-80% et des signes de cardiopathie hypertensive. Une scintigraphie myocardique ne montrera pas de signe en faveur d’une ischémie ou d’une nécrose. Un bilan d’hypertension avec un US-Doppler des artères rénales est dans la norme.
Au bilan biologique, métanéphrines/normétanéphrines libres plasmatiques : métanéphrine 14,1 nmol/l (N 0,03-0,85 nmol/l), normétanéphrine 1,31 nmol/l (N 0,04-1,39 nmol/l). Une récolte d’urines de 24 heures : métanéphrines 85 806 nmol/ 24 heures (N < 1300 nmol/24 heures), normétanéphrines 4469 nmol/24 heures (N < 2100 nmol/24 heures).
Au CT abdominal, on observe une masse surrénalienne gauche qui refoule le pôle supérieur du rein gauche mesurant 58 mm d’axe transverse x 58 mm d’axe antéropostérieur x 75 mm de hauteur à contours réguliers, relativement homogène. Wash-out absolu calculé à 48%. Absence de sténose des artères rénales (figure 1).
Nous concluons au diagnostic de phéochromocytome. Un traitement de phénoxybenzamine et d’amlodipine est introduit avec titration de l’irbésartan. Dans un deuxième temps, le métoprolol est indroduit en raison de la tachycardie. Une chirurgie par voie laparoscopique est effectuée dix jours plus tard avec excision d’une masse surrénalienne de 7 cm. L’histologie confirme le phéochromocytome qui présente une seule image d’invasion vasculaire mais sans élément agressif ni évidence d’extension extrasurrénalienne (figure 2).
L’évolution clinique est favorable. En postopératoire immédiat, le patient présente une hypotension, nécessitant un remplissage, sans autres complications. Par la suite, il montre une résolution complète de ses symptômes ainsi qu’une diminution de ses valeurs tensionnelles sous une monothérapie antihypertensive. Sa glycémie se corrige avec l’arrêt du traitement antidiabétique.
Les phéochromocytomes (PHEO) et paragangliomes (PGL) (dont la proportion est de 70 et 30%, respectivement) sont des tumeurs rares du système nerveux autonome et sont généralement bénignes (environ 90% des PHEO et 70% des PGL).1 Comme pour les autres tumeurs neuroendocrines, la malignité est définie par la présence de métastases à distance. Ces tumeurs sont classées en deux catégories : 1) les tumeurs à cellules chromaffines, issues du système sympathique, sécrétant souvent des catécholamines, qui sont dans 70% des cas intrasurrénaliennes (PHEO) ou plus rarement extrasurrénaliennes (PGL intrathoraciques ou abdominaux) et 2) les tumeurs à cellules non chromaffines (PGL cervicaux : glomus carotidien, jugulotympanique, vagal et laryngé) issues du système parasympathique, rarement sécrétantes, se présentant par une clinique de compression des structures avoisinantes (paralysie des nerfs crâniens, dysphonie, dysphagie) et qui ne seront pas abordées dans cet article. La prévalence de ces tumeurs varie entre 0,2 et 0,6%, des patients ayant une hypertension.2 Il est important de les diagnostiquer et de les traiter en raison d’une augmentation importante de la morbidité/mortalité cardiovasculaire qui leur est liée.3
La présentation clinique du PHEO et des PGL intrathoraciques ou abdominaux varie beaucoup. Les symptômes et les signes sont souvent médiés par l’augmentation de la sécrétion des catécholamines (noradrénaline seule pour les PGL intrathoraciques ou abdominaux et noradrénaline/adrénaline pour les PHEO en raison de l’activation enzymatique de la phényléthanolamine-N-méthyltransférase par le cortisol) (figure 3). Cliniquement, on retrouve fréquemment une pâleur, des céphalées, de l’anxiété, une diaphorèse, une tachycardie ainsi qu’une HTA. Cette dernière est présente dans plus de 50% des cas. Elle est plus souvent paroxystique et, associée à une tachycardie, lors d’une élévation adrénergique et, plutôt persistante, lors d’une élévation noradrénergique seule. La TA peut être normale ou même basse (hypotension orthostatique) en raison de cosécrétion d’autres peptides, notamment la dopamine, d’une désensibilisation des récepteurs adrénergiques ou encore d’une diminution du volume intravasculaire. Sur le plan cardiaque, la tachycardie sinusale est la plus fréquente, avec toutefois des bradycardies réflexes et des rythmes d’échappement nodal sur une désensibilisation des récepteurs adrénergiques et une augmentation du tonus vagal. L’ischémie myocardique se présentant chez un patient sans athérosclérose et facteur de risque cardiovasculaire doit également faire évoquer une sécrétion de catécholamines, d’autant plus que les modifications électrographiques sont peu spécifiques avec des ondes T négatives, hyperpointues et voltage bas diffus. Du point de vue métabolique, on observe des hyperglycémies, une acidose lactique et une perte de poids. Moins fréquemment, les patients ont des nausées, de la fièvre, des flushs en raison de cosécrétion d’une multitude de peptides (vasointestinal peptide, substance P, interleukine-6).1,4–6 Dans 30% des cas, le signe d’appel clinique est la douleur, selon la localisation et la taille de la tumeur, qui peut être intra-abdominale avec une clinique de lombalgie, colique néphrétique ou biliaire. Enfin, dans 10 à 30% des cas, il s’agit d’une découverte fortuite sur une imagerie faite à la recherche d’une autre plainte où les PHEO représentent environ 5% des incidentalomes surrénaliens. Plus rarement encore, le diagnostic est établi dans le contexte d’un dépistage de mutation germinale connue.2 Le tableau 1 liste toutes les situations cliniques dans lesquelles le PHEO/PGL devrait être recherché.
La première étape diagnostique consiste à mettre en évidence l’excès de sécrétion de catécholamines. Le dosage des catécholamines, adrénaline et noradrénaline, n’est plus recommandé en raison du manque de sensibilité et spécificité. Les tests actuellement recommandés sont le dosage des métanéphrines et normétanéphrines libres plasmatiques ou le dosage des métanéphrines et normétanéphrines fractionnées urinaires sur une récolte d’urine de 24 heures. Ce sont des métabolites inactifs de l’adrénaline et de la noradrénaline, produits par les PHEO/PGL. Ces deux tests ont une bonne sensibilité > 95% avec une spécificité un peu plus basse à environ 90-95%. Ils nécessitent par contre une préparation préalable du patient ainsi que des conditions spécifiques pour éviter des résultats faussement positifs (tableau 2). Les faux négatifs sont rares (trois quarts des patients avec des PHEO/PGL ont des métanéphrines/normétanéphrines élevées à 3 fois la norme supérieure) mais peuvent être évoqués dans un contexte de très petite tumeur (< 1 cm), de tumeur nécrotique ou encore lors de l’absence de synthèse ou métabolisation des catécholamines par la tumeur. Il est également rare que l’élévation de plus de 3 fois la norme de l’une ou de l’autre des valeurs soit un faux positif.7–9 Chez les patients avec des résultats borderlines, ceux-ci seront à interpréter selon la clinique et sur la base d’un deuxième dosage mais, en l’absence d’exclusion de tout facteur pouvant mener à des faux positifs, l’option généralement est de poursuivre les investigations par une imagerie.
Après avoir obtenu un résultat biologique positif, une imagerie est indiquée pour localiser la tumeur. Les deux imageries possibles sont le CT et l’IRM. L’aspect typique de ces tumeurs est celui d’une lésion sphérique ou ovoïde, bien délimitée, tissulaire, avec une certaine hétérogénéité, des zones nécrotiques et des calcifications. L’injection de produit de contraste en fonction du type d’imagerie aide à la caractérisation de la lésion. En raison de la localisation majoritairement intra-abdominale des PHEO/PGL, un CT/IRM abdominal et pelvien est l’imagerie de choix.10 L’IRM est recommandée pour les patients avec un PGL métastatique et chez les patients qui ont une contre-indication à une exposition aux rayons (femmes enceintes, enfant, etc.).2
Une imagerie fonctionnelle est recommandée dans le bilan initial pour les patients avec un PHEO de grande taille ou un PGL, conditions qui augmentent le risque de maladie métastatique. La scintigraphie au 123I-méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) reste un examen de choix dans cette indication. Par contre, le FDG-PET/CT serait supérieur à la scintigraphie au MIBG dans le cas d’une tumeur métastatique connue.2
Dans environ 30% des cas de PHEO/PGL, on retrouve une mutation germinale dont les gènes principaux sont NF1, VHL, SDHB et RET (tableau 3).11,12 En clinique, cela implique la recherche d’une anamnèse familiale positive et de la présence de signes faisant évoquer un syndrome. Certains auteurs préconisent que tout patient avec un diagnostic de PHEO/PGL bénéficie d’un conseil génétique. D’autres suggèrent un conseil plus restrictif : en cas de localisation extrasurrénalienne (PGL), lors de PHEO bilatéraux, d’un PHEO unilatéral et d’une anamnèse familiale positive pour un PHEO/PGL et, chez tout patient âgé de moins de 40 ans avec PHEO unilatéral. La recherche de mutation sera orientée selon la clinique, la biologie et la localisation de la tumeur.13
Le traitement de référence du PHEO/PGL est la chirurgie. Cette dernière doit toujours être réalisée de manière élective, après prémédication (voir ci-après) visant à normaliser la tension et ralentir la fréquence cardiaque, pour éviter des complications peropératoires dues à l’extrême variabilité tensionnelle, liée aux décharges catécholaminergiques secondaires à la mobilisation tumorale par le chirurgien. Dans l’attente de la chirurgie, un certain nombre de médicaments sont proscrits pour éviter toute crise hypertensive, comme les dérivés opiacés, les antidépresseurs, les bêtabloquants, les antagonistes des récepteurs D2 à la dopamine ainsi que les sympathomimétiques.
Généralement, les bloqueurs alpha-adrénergiques constituent le traitement médicamenteux de premier choix. Il existe un α1 et α2 bloquant non compétitif phénoxybenzamine (Dibenzyran). Ce médicament n’est toutefois pas disponible en Suisse, il peut par contre être commandé en Allemagne. La posologie de départ est de 10 mg 2 x/jour, qui peut être augmentée tous les 2 à 3 jours de 10 à 20 mg, pour une dose maximale de 1 mg/kg. D’autres alphabloquants compétitifs sont sur le marché (doxazosine, Cardura et prazosine, Minipress) et peuvent être utilisés comme alternative.14
Dans le cas où la tension artérielle ne serait pas contrôlée avec ce traitement alphabloquant, l’ajout d’un anticalcique de type nifédipine ou amlodipine est indiqué.2
En cas de persistance de la tachycardie, un traitement bêtabloquant peut être introduit. Mais il faut qu’un traitement alphabloquant soit en cours et efficace. Dans le cas contraire, en l’absence d’un traitement alphabloquant, le patient est à risque de faire une crise hypertensive. Dans le même ordre d’idée, le labétalol (α-β-bloquant) est contre-indiqué en traitement initial en raison du risque de crise hypertensive.2
Une diète riche en sodium, avec des apports hydriques suffisants, après quelques jours d’un traitement d’alphabloquant, est recommandée et permet de corriger la contraction volémique sanguine et de diminuer le risque d’hypotension orthostatique en peropératoire.14
Ces mesures permettent de diminuer la mortalité opératoire jusqu’à 3%.1 Ce traitement est initié au plus tard 7 à 14 jours avant l’intervention chirurgicale ou avant lors de présence d’une HTA. Le but est de contrôler la tension artérielle avec des cibles inférieures à 130/80 mmHg, une tension systolique supérieure à 90 mmHg debout et une fréquence cardiaque de 60-70/min au repos.
Le traitement de choix des PGL est la chirurgie. La chirurgie de première intention est un abord par laparoscopie, pour les phéochromocytomes intrasurrénaliens. Cette voie d’abord diminue les douleurs postopératoires, le risque de saignement, ainsi que le nombre de jours d’hospitalisation en comparaison d’une chirurgie ouverte par laparotomie.5,15 L’expérience des opérateurs ainsi que des anesthésistes diminue le risque peropératoire.
En postopératoire, pendant les 24-48 premières heures, il est important de suivre la tension artérielle, le rythme cardiaque ainsi que les glycémies afin de diminuer les complications postopératoires qui sont principalement l’hypotension, l’hypertension ainsi que les hypoglycémies.16
En raison d’un risque de malignité qui n’est pas nul, les patients doivent avoir un suivi biologique à trois mois, puis annuel (métanéphrines/normétanéphrines). Dans le cas d’une nouvelle élévation, il faudrait rechercher des métastases par une nouvelle imagerie. Le suivi doit être effectué au moins pour dix ans.17 L’approche des PHEO/PGL métastatiques dépend de la localisation des métastases, de la captation fonctionnelle ainsi que de l’éventuelle mutation germinale associée. Le traitement est déterminé en fonction de ces différents critères et nécessite l’avis d’une équipe multidisciplinaire (oncologue, médecin nucléaire, endocrinologue et chirurgien).
Au Dr Marc Pusztaszeri, Service de pathologie, HUG, Genève, pour les images de la macroscopie.
> Le phéochromocytome/paragangliome (PHEO/PGL) intra-abdominal ou intrathoracique est une tumeur rare devant être évoquée chez un patient jeune avec HTA ou lors d’une HTA chez un patient amaigri et avec labilité tensionnelle
> Le diagnostic repose sur le dosage des métanéphrines/normétanéphrines (libres plasmatiques ou fractionnées urinaires) avec de bonnes sensibilité et spécificité
> Le traitement de choix est chirurgical mais électif. Un traitement médicamenteux doit être instauré pour le contrôle de la tension artérielle et diminue le risque de complications périopératoires