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En psychiatrie, les alternatives à l’hospitalisation ont été développées suite au virage communautaire. La réduction du nombre de lits et la prise de conscience des possibilités de rétablissement des troubles psychiques ont conduit à réserver les hospitalisations aux périodes de crise. Actuellement, de nouvelles structures d’accueil et d’hébergement et des modèles de soins tels que l’assertive community treatment permettent à des personnes souffrant de troubles psychiques sévères de vivre dans la communauté tout en luttant contre la précarité et l’abandon. Cet article présente les alternatives à l’hospitalisation s’inscrivant dans une psychiatrie qui répond aux besoins des patients de manière proportionnelle et efficiente, dans le réseau de soins et qui offre un équilibre entre approche communautaire et hospitalisations.
Depuis les années 50, le nombre de lits psychiatriques a diminué de 50 à 85 % dans les pays occidentaux, pour arriver à une moyenne de 100 lits par 100 000 habitants environ aujourd’hui.1 La plupart des personnes qui souffrent de troubles psychiques sévères, telle une schizophrénie, vivent dans la communauté et bénéficient de soins alternatifs à l’hospitalisation. On estime qu’à chaque instant 5 % sont à l’hôpital, 10 % en hébergement institutionnel et 85 % dans la communauté.
Le mouvement de déshospitalisation débute dans les années 50. Il s’agit alors de fermer les asiles considérés comme néfastes et comparés à des institutions totalitaires telles que les camps de concentration.2 Les soins communautaires sont peu développés. Invalidés par leur vie institutionnelle, les patients sont transférés avec succès dans des institutions plus petites et plus proches de la communauté.3 Dans les années 80, la réduction du nombre de lits se poursuit. L’enjeu est alors de ne pas abandonner les patients dans la communauté. On développe des équipes mobiles de type assertive community treatment ou des services ambulatoires de secteurs. Le phénomène hospitalier de la « porte tournante » apparaît avec les réadmissions fréquentes de patients difficiles à stabiliser.4 Ces changements structurels se font simultanément à une révolution culturelle en psychiatrie avec l’émergence du principe de rétablissement.5 Basé sur le récit de patients, le but n’est plus l’élimination des symptômes, mais la capacité de vivre une vie accomplie dans la communauté malgré le trouble psychique. Le rétablissement englobe les notions d’autonomie, d’empowerment et de connexions sociales qui sont incompatibles avec l’hospitalisation psychiatrique de longue durée. Il s’agit de passer de l’agenda du professionnel à celui du patient. Plusieurs interventions basées sur des preuves se développent alors dans le milieu naturel pour améliorer l’insertion sociale, le logement, les activités professionnelles et pour faire face aux moments critiques de la vie.6
Ces modifications structurelles et culturelles ont des conséquences importantes sur l’organisation des services et la politique de santé mentale. Les soins hospitaliers doivent s’adapter à la brièveté des séjours. L’hôpital psychiatrique n’est plus un lieu isolé, mais il est intégré dans un système communautaire complexe.7 L’hospitalisation brève doit s’articuler avec le temps long du rétablissement.
L’objectif de cet article est de faire le point sur les alternatives aux hospitalisations psychiatriques, dans la perspective de développer un système de santé mentale équilibré proposant des soins communautaires et hospitaliers qui répondent de manière proportionnelle et ciblée aux besoins des personnes souffrant de troubles psychiques.
Les enjeux éthiques sont résumés dans le tableau 1. Suite au virage communautaire les principes d’autonomie et d’équité ont pris le pas sur celui de bienfaisance. Autrefois, les soignants recouraient à la contrainte « pour le bien » des personnes souffrant de troubles psychiques. Actuellement, comme l’illustre notamment la convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées (www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-f.pdf), il s’agit d’abord de préserver l’autonomie des personnes et de leur offrir les mêmes droits que les autres citoyens, au risque de renoncer à des soins que les médecins jugeraient nécessaires.8
En termes de politique de santé mentale, lorsque les possibilités de recours à l’hospitalisation diminuent, les alternatives à cette dernière doivent se développer afin d’éviter que les personnes souffrant de troubles psychiques ne se retrouvent à la rue ou en prison. Le balanced care model propose des soins psychiatriques proportionnels aux besoins des patients qui s’appuient en premier lieu sur la médecine de premier recours, avec un soutien des spécialistes, puis sur des soins ambulatoires et hospitaliers de psychiatrie générale et enfin, sur des services spécialisés tels que le case management intensif ou la réhabilitation psychosociale.9
Certaines études montrent qu’entre 29 % et 70 % des personnes présentes un jour donné dans une unité de soins psychiatriques aigus pourraient bénéficier d’une alternative à l’hospitalisation.10 Plusieurs modèles de soins ont été développés pour limiter le recours aux lits psychiatriques et pour réserver l’accès à ces derniers aux patients qui en ont le plus besoin.
Des équipes mobiles d’intervention de crise ont été développées dans plusieurs pays d’Europe.11,12 Leur rôle est d’intervenir dans l’urgence, à domicile, sur une durée limitée de quelques jours à quelques semaines afin de résoudre une crise. Ces équipes, surtout lorsqu’elles opèrent 24 heures sur 24 et qu’elles intègrent un psychiatre, diminuent de 10 % à 23 % le recours à l’hospitalisation chez des personnes en crise suicidaire, souffrant de dépression ou de troubles anxieux.13 Elles ne constituent pas systématiquement une alternative pour les troubles psychotiques et les abus de substances qui sont référés à d’autres services de santé mentale.14
Des services d’urgences-crises psychiatriques ont été largement développés, en général à proximité des urgences somatiques en hôpital général. Dans l’urgence, l’évaluation du danger, la coopération de la personne et le soutien du réseau déterminent la nécessité d’une hospitalisation. Les suivis de crise concernent surtout les patients suicidaires et souffrants de dépression. Les personnes avec des troubles mentaux sévères tels que schizophrénie ou trouble bipolaire, risques d’agression ou de lésions auto-infligées, hallucinations et délires, ou avec des problèmes sociaux, occupationnels ou de logement sont les plus susceptibles d’être hospitalisées, particulièrement si le service d’urgences-crises est localisé à l’hôpital psychiatrique et si l’équipe n’est pas mobile.15
L’hospitalisation de jour pourrait être une alternative pour 23 à 37 % des personnes admises pour une hospitalisation à plein temps avec des coûts inférieurs de 21 à 37 %.16 Néanmoins, moins de 15 % des places en hôpital de jour sont utilisées dans cette optique. Y recourir comme alternative à l’hospitalisation pour les troubles aigus et psychotiques nécessite d’attribuer les missions de réhabilitations à d’autres structures et de vaincre les résistances des professionnels.17
Les maisons de crises sont des structures résidentielles communautaires non médicalisées qui proposent des séjours d’urgence pour les personnes souffrant de troubles psychiques décompensés. Elles peuvent être une alternative à l’hospitalisation, avec un résultat comparable et un coût nettement moindre.18 Certaines études suggèrent que ces maisons de crises sont plus efficaces après une brève hospitalisation qui permet d’amorcer la prise en charge dans un environnement sécurisé et la mise en place d’un traitement médicamenteux efficace.19
La durée moyenne des hospitalisations psychiatriques est passée de plus de 50 jours dans les années 70 à moins de trois semaines aujourd’hui. Les pratiques hospitalières doivent s’adapter à ce changement : connexions avec le réseau ambulatoire dès l’admission, mobilisation rapide des ressources du patient, définition d’objectifs allant au-delà du séjour hospitalier.7 De plus, les équipes hospitalières doivent faire face à une proportion augmentée de patients en phase aiguë, parfois peu coopérants, sous mesure de contrainte, cumulant les problèmes sanitaires et sociaux et pour lesquels aucune autre alternative n’a été trouvée.20
Dès les années 60, la fermeture progressive des asiles a conduit au développement de nombreuses structures d’hébergement de plus petite taille, mieux intégrées dans la communauté et capables d’accueillir des personnes de manière durable. Ce changement a bénéficié à la plupart des personnes concernées. 80 % d’entre elles sont restées dans ces structures, en appréciant une liberté croissante et en évoluant favorablement tant sur le plan sanitaire que social.3 Le nombre de sans-abris, d’emprisonnement ou de suicides est resté très faible, voire inexistant dans la majorité des études sur ces transferts.21 Les structures intermédiaires ont aujourd’hui des missions variées de maintien, d’engagement dans les soins, de réhabilitation et de transition.22
Avoir été hospitalisé en psychiatrie constitue le plus important facteur de réadmission. Environ la moitié des hospitalisations psychiatriques concernent des personnes qui ont déjà été hospitalisées auparavant. 5 % de hauts utilisateurs de soins psychiatriques occupent un tiers des journées d’hospitalisations annuelles (P. Golay, communication personnelle). La recherche anticipée d’alternatives à l’hospitalisation et le suivi des hauts utilisateurs de soins sont donc essentiels.
Le plan de crise conjoint est la forme la mieux étudiée des déclarations anticipées.23 Il consiste à examiner de manière systématique et par écrit avec la personne concernée et son entourage, les facteurs de stress, les signes précoces de rechute, les stratégies personnelles et celles développées avec l’entourage pour y faire face, l’adaptation des soins et autres mesures à mettre en place à ce moment-là.
La réhabilitation psychosociale orientée vers le travail peut avoir un effet conséquent sur la diminution du nombre de jours passés à l’hôpital de personnes souffrant de troubles sévères et persistants.24 Plusieurs éléments peuvent expliquer ce phénomène : sentiment d’être utile, volonté de rester en bonne santé pour accomplir ses buts, meilleure observance du traitement, détection précoce des rechutes dans un environnement attentif et résultat de la remédiation cognitive liée à l’activité.
Les alternatives à l’hospitalisation ne peuvent être envisagées que dans une perspective systémique impliquant tous les acteurs du réseau : patients, proches, soins de premiers recours, services sociaux et justices pénale et civile. Même dans les pays occidentaux à hauts revenus, les médecins de premier recours suivent la majorité des personnes souffrant de troubles psychiques, quelle que soit la gravité du trouble. La coopération entre eux et les psychiatres est essentielle pour accroître leur capacité à traiter les personnes souffrant de troubles psychiques dans la communauté. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’études spécifiques sur le rôle des médecins de premier recours comme alternative à l’hospitalisation psychiatrique. Néanmoins, les modèles de soins collaboratifs jugés efficaces incluent une activité de consultation – liaison dans une relation durable entre un psychiatre et un groupe d’une dizaine de médecins généralistes, l’appui de case managers pour l’accompagnement de certains patients dans l’engagement et le suivi du traitement, la possibilité pour le médecin de premier recours de transférer rapidement les situations complexes vers une consultation psychiatrique ambulatoire et réciproquement d’assurer le suivi des situations stabilisées.25
Le retour à domicile après un séjour en hôpital psychiatrique est une période critique marquée par un risque d’insatisfaction dans le réseau ambulatoire, de discontinuité du suivi, de rechute et de suicide.26,27 Le case management de transition est un exemple d’intervention qui favorise la continuité des soins et le maintien des acquis à la sortie de l’hôpital.28,29 Un case manager intervient dès l’admission pour évaluer les besoins et les attentes du patient, mettre en place le réseau ambulatoire et élaborer le plan de crise conjoint. Le suivi se poursuit à domicile durant le mois qui suit l’hospitalisation, afin d’aider à la gestion de la « crise du retour à domicile » et pour s’assurer du fonctionnement du réseau ambulatoire.
Suite à la désinstitutionalisation, certains patients ont développé une nouvelle forme de chronicité, caractérisée par des difficultés à s’engager dans les soins, des réhospitalisations fréquentes et des complications sur les plans psychique, physique et social.30 Pour cette population, deux interventions ont montré leur efficacité : le suivi intensif dans le milieu ou assertive community treatment (ACT) et le « chez soi d’abord »31 ou housing first. En revanche, les traitements contraints dans la communauté (community treatment orders) restent controversés et n’ont pas démontré leur utilité.
L’ACT est destiné aux personnes difficiles à engager dans les soins et/ou hautes utilisatrices de soins psychiatriques.32 Le modèle originel a été développé dans les années 70.33 Les principes essentiels sont : une équipe multidisciplinaire, un nombre de patients limités à 10 à 20 par intervenant, plus de 90 % d’interventions dans la communauté, jusqu’à deux fois par jour si nécessaire, une disponibilité 7 jours sur 7, 24 heures sur 24, une intervention non limitée dans le temps. Ce modèle a ensuite été décliné sous plusieurs formes et adapté aux systèmes de santé et à des groupes de patients complexes différents sous l’appellation de case management intensif.32,34,35 Ces nouvelles approches, notamment le Flexible ACT (FACT), améliorent le rapport coût-efficacité du modèle original.36
Le housing first a été développé à New York dans les années 90 pour favoriser le rétablissement de personnes sans abri souffrant de troubles psychiques et d’abus de substances.37 Le modèle s’est ensuite répandu mondialement, notamment en Europe et en France.38 Il promeut l’accès direct au logement individuel avec le seul soutien d’un case manager, même pour les personnes souffrant de troubles psychiques sévères, sans devoir au préalable passer par une hospitalisation et/ou un hébergement en structure protégée telle qu’un foyer ou un EMS. Très efficace pour l’accès et le maintien en logement des sans-abris, le housing first favorise également le rétablissement des troubles psychiques, la réduction des consommations d’alcool et l’amélioration de la qualité de vie et du fonctionnement social.38-40
Le CTO a été développé comme une alternative moins contraignante à l’hospitalisation non volontaire pour des personnes difficiles à engager dans les soins. Il peut comporter des obligations qui vont de rencontres régulières avec des professionnels à la prise d’une médication. Outre les difficultés pratiques et les problèmes éthiques soulevés, le CTO n’a pas démontré d’avantage par rapport à des soins communautaires bien conduits, s’agissant du recours aux soins d’urgence et aux réadmissions, à l’état de santé, au fonctionnement social, à la qualité de vie et à la satisfaction avec les soins.41 Seule la victimisation des personnes astreintes à ces mesures semble diminuer.
De nombreuses alternatives à l’hospitalisation psychiatrique basées sur des preuves scientifiques existent. Toutes ne s’appliquent pas à chaque patient. Néanmoins, 20 à 60 % des personnes séjournant à l’hôpital pourraient en bénéficier si elles étaient immédiatement disponibles et accessibles.10 Pour éviter une augmentation du nombre des hospitalisations sous contrainte, voir des détentions de personnes souffrant de troubles psychiques, la désinstitutionalisation doit s’accompagner du développement de ces alternatives. L’augmentation des ressources qu’on y investit est associée à une diminution de la durée moyenne des séjours en milieu psychiatrique.42
A l’heure actuelle, les professionnels impliqués dans la santé mentale doivent composer avec leur devoir de protection et de bienfaisance à l’égard des patients tout en cherchant à renforcer l’autonomie et à répondre aux ambitions personnelles de ces derniers. L’hospitalisation ne représente aujourd’hui qu’un moment bref de la vie de certaines personnes souffrant de troubles psychiques. L’attitude de la société à l’égard de la psychiatrie est déterminante pour le maintien dans la communauté des personnes souffrant de troubles psychiques sévères. La méconnaissance, les préjugés, la discrimination et la stigmatisation doivent être surmontés. La vision de l’hôpital comme étant un lieu de gestion des risques par la contrainte et de rétablissement au long cours doit être fermement combattue au profit d’un système de santé équilibré qui privilégie la participation de tous les acteurs du réseau et la continuité des soins.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Une recherche de littérature sur PubMed a été réalisée le 28 juillet 2017 avec les mots clés suivants: « alternative»[All Fields] AND (« hospitals »[MeSH Terms] OR « hospitals »[All Fields] OR « hospital »[All Fields]) AND (« therapy »[Subheading] OR « therapy »[All Fields] OR « treatment »[All Fields] OR « therapeutics »[MeSH Terms] OR « therapeutics »[All Fields]) AND (« mental health »[MeSH Terms] OR (« mental »[All Fields] AND « health »[All Fields]) OR « mental health »[All Fields]). Cette recherche a trouvé 926 articles, dont 147 ont été sélectionnés sur la base du titre. Sur la base du résumé et de la disponibilité des articles, 58 d’entre eux ont été lus en texte intégral. D’autres articles ont été extraits de la bibliographie de ces derniers ou recherchés sur les sujets spécifiques tels que les interventions de crise, les équipes mobiles ou les ordonnances de traitement dans la communauté.
▪ La place des personnes souffrant de troubles psychiques même sévères se trouve actuellement dans la communauté et non plus à l’hôpital psychiatrique
▪ Dans la majorité des situations, même en cas d’urgence ou de troubles psychiques sévères, des alternatives à l’hospitalisation psychiatrique existent
▪ Favoriser le développement d’alternatives à l’hospitalisation nécessite l’engagement de tous : patients, proches, professionnels, politiciens et financeurs