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Une traduction française du test ADAM est utilisée concomitamment à un prélèvement pour dosage de la testostérone libre calculée (fTc) chez 754 hommes (59,6 ± 5,9 ans) dans le cadre d'une campagne de détection de l'OMS. Chez les A+ (n = 568), fTc est plus basse (63,5 ± 22,1 ng/l) que chez les A- (71,5 ± 26,6 ng/l, p
L'allongement progressif de la durée de vie dans la population mondiale, tant dans les pays «riches» que dans le tiers-monde pourrait amener à une explosion des coûts des soins de santé au cours des 50 prochaines années. Ce problème a interpellé ces deux dernières années, les Autorités sanitaires et politiques, nationales et internationales, en particulier l'Organisation mondiale de la santé (OMS, WHO). Cette organisation s'est attachée dès lors à promouvoir activement une politique de santé afin de retarder, autant que possible, l'apparition de la dépendance physique et psychologique des personnes âgées.1
Parmi les causes d'invalidité possibles, se trouvent la déficience androgénique de l'homme âgé (parfois appelée «andropause», «androclise», «Climatère masculin» et en anglais PADAM, Partial Androgen Deficiency of Aging Male) et les conséquences métaboliques, somatiques (en particulier musculaires et osseuses) et psychologiques qui pourraient bien en être la conséquence. Un traitement substitutif dont nous avons déjà discuté dans cette revue les indications et les contre-indications2 pourrait alors être instauré bien que les effets bénéfiques à long terme et les effets secondaires possibles doivent encore être déterminés.3
Quelques auteurs ont mis au point des questionnaires d'auto-évaluation de la déficience gonadique chez l'homme âgé de plus de 50 ans permettant de déterminer les hommes à risque et de les orienter ensuite vers l'endocrinologue.4,5 Dans l'optique d'une détection précoce des troubles liés à la déficience androgénique de l'homme, Morley et coll.6 ont proposé un test d'auto-évaluation simplifié en dix questions, le test ADAM (Androgen Deficiency of Aging Male).
Souhaitant développer un instrument simple de screening utilisable dans la population de la région liégeoise (francophone) dans le cadre d'une campagne de dépistage de l'insuffisance gonadique, nous avons réalisé une traduction du test ADAM de Morley et l'avons validée par la réalisation simultanée du dosage de la testostérone libre (TLc), de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l'hormone lutéinisante (LH) sur 745 hommes. De plus, ayant rapidement suspecté une interférence de problèmes dépressifs indépendants de l'imprégnation hormonale sur ce test, nous avons réalisé une étude psychologique plus approfondie chez 153 hommes d'une région mixte rurale et ouvrière de la Province de Liège ; les résultats de ces études ont fait l'objet de résumés publiés précédemment.7,8 Cette campagne de dépistage de l'andropause s'inscrit dans une action plus large concernant la détection et le traitement des troubles de déficience androgénique chez l'homme de plus de 50 ans au sein de notre université.9
En complément de ces études, nous proposons un arbre décisionnel utilisant le test ADAM comme premier instrument du dépistage.
Cette étude a été réalisée dans le cadre du Réseau européen de l'Organisation mondiale de la santé qui a pour objectif de promouvoir les politiques locales s'inscrivant dans la «Stratégie de la santé pour tous au XXIe siècle». Ce projet associe depuis 1990 les autorités sanitaires de la ville et de l'Université de Liège sous la coordination des autorités de la Province de Liège.
Dans le cadre d'une campagne de détection du cancer de la prostate par dosage de la PSA réalisé dans des cars de prélèvement se présentant dans différentes parties de la Province de Liège, il a été proposé aux hommes de 50 à 70 ans, par courrier individuel, de réaliser également un bilan de dépistage de l'«Andropause» par un prélèvement sanguin complémentaire de plus ou moins 10 cc pour le dosage de la FSH et de la LH (Advia Centaur, Bayer) et le calcul de la testostérone libre à partir d'une équation faisant intervenir le dosage de la testostérone totale (Immunotech, France) et de la SHBG (Biocode SA, Belgique).10 Il a été précisé dans ce courrier que les hommes souhaitant réaliser ce dépistage complémentaire devaient se présenter à jeun avant 10 h du matin au Centre de prélèvement. Il leur a également été précisé qu'ils auraient à remplir un petit test simple : celui-ci est la traduction du test ADAM réalisé par l'un d'entre nous (JJL) et contrôlé par deux observateurs indépendants, l'un, médecin gynécologue, l'autre, non médecin, afin de s'assurer de la bonne compréhension des questions (tableau 1). En pratique, quelques hommes de 45 à 50 et de 70 à 75 ans se sont présentés quand ils ont eu indirectement connaissance de la campagne de dépistage, leurs résultats ont été inclus dans l'étude.
De plus, afin de mieux préciser les paramètres explorés par le test ADAM, l'une d'entre nous (MD), psychologue, a vu personnellement les patients se présentant successivement au cours de la période de septembre à novembre 2000 dans une région partiellement urbaine, industrielle et rurale, de la Province de Liège (ville de Seraing). A chaque homme se présentant au car, il a été demandé de remplir en complément, une batterie de tests psychologiques d'autoévaluation permettant une étude psychoendocrinienne approfondie.11 Nous analyserons ici les résultats de l'échelle de dépression de Carroll (CRS, Carroll Rating Scale, 52 items, réponse dichotomique, seuil >= 15)12 et du questionnaire de qualité de vie de l'OMS (WHOQOL-Bref),13 26 items, 4 domaines (symptômes physiques, psychologiques, relations sociales et environnement), seuil
De septembre 2000 à avril 2001, 12,5% des personnes contactées par lettre se sont présentées volontairement au car de dépistage pour le dosage de PSA. Parmi eux, 25% (745) ont demandé la réalisation du bilan de type andropause. Le test ADAM est positif (A+) (réponse positive : oui à la question 1 et/ou 7 ou 3 réponses positives au niveau des autres questions)6 chez 568 hommes et négatives (A-) chez 177. L'âge moyen des A+ (60,1 ± 6,1 ans) est légèrement mais significativement (p
Les valeurs des paramètres hormonaux sont données dans le tableau 2.
On y constate que seule la valeur moyenne de TLc est significativement différente dans les deux groupes, plus basse dans le groupe A+ que dans le groupe A- (p
La recherche d'une valeur seuil amenant à une sensibilité optimale de l'ADAM (tableau 3) a permis de retenir la valeur de 70 ng/l de TLc donnant une sensibilité de 80,14% mais une spécificité faible de 32,23%. Le choix de valeurs de TLc plus élevées permet d'augmenter légèrement la spécificité à 34,3% mais au prix d'une moindre sensibilité à 77,92%.
L'analyse factorielle montre également que trois composantes homogènes sont explorées par l'ADAM. Facteur 1 : «Energie» reprenant les items 2, 3, 8 et 10 ; facteur 2 : «Humeur» reprenant les items 5 et 6 ; facteur 3 : «Dysfonction sexuelle» reprenant les items 1 et 7. Les items 4 et 9 apparaissent peu contributifs. Néanmoins, la prise en compte des trois groupes fonctionnels isolément n'améliore ni la sensibilité ni la spécificité du test.
Parmi les 745 patients analysés ici, 204 ont été vus personnellement par la psychologue et une batterie de tests psychologiques leur a été remise. 184 (90,2%) d'entre eux ont renvoyé les questionnaires complétés dans l'enveloppe prévue à cet effet. Parmi ceux-ci, 31 ont été exclus suite à la mention de l'utilisation chronique d'antidépresseurs et/ou d'anxiolytiques. 153 bilans d'hommes (âge moyen = 59,9 ± 5,6 ans) ont fait l'objet de l'étude statistique. Pour ce travail, nous nous sommes limités à l'étude de la CRS et du WHOQOL-Bref puisque nous pensions expliquer la faible spécificité du test ADAM dans notre étude par le lien entre plusieurs items et un sentiment de malaise ou une tendance dépressive.
Parmi les 153 sujets testés, 30 sont apparus comme des «faux positifs» puisque le test ADAM était positif face à une TLc >= 70 ng/l, dont 13 (43%) ont leur taux de TLc proche du seuil (70-80 ng/l) et 7 (23,3%) ont un score supérieur ou égal à 15 à la CRS. La comparaison entre les sujets «faux positifs» et «vrais négatifs», c'est-à-dire les patients dont la valeur de TLc >= 70 ng/l s'accompagne d'une absence de plainte (A-), fait apparaître un état de «bien-être général» plus faible chez les sujets «faux positifs». Ceci est reflété, chez ces derniers, par des résultats significativement plus faibles aux scores du WHOQOL-Bref (score total moyen = 68,7 ± 11,4) et plus élevés à la CRS (8,2 ± 7,3) (tableau 4). Nous avons également observé une corrélation positive entre la CRS (r = 0,66 ; p
Les résultats de notre étude vont dans le sens des données de la littérature concernant l'évolution de la testostérone avec l'âge ;14,15,16 ces résultats ont été confirmés récemment dans une étude de cohorte dans la Massachusetts Male Aging Study.17
Ils montrent également que seule la concentration en TLc (étroitement corrélée à la testostérone biodisponible parfois utilisée par d'autres auteurs) est en corrélation avec certains paramètres cliniques contrairement aux concentrations des gonadotrophines (tableau 2). Cette approche «statistique» ne signifie bien entendu pas que la valeur de 70 ng/l constitue à elle seule un seuil de détection du phénomène «clinique» complexe de l'andropause.
Comme montré dans le tableau 4, presqu'un quart des sujets faux positifs sont donc identifiés par la CRS comme présentant probablement des symptômes dépressifs. La moitié des items de l'ADAM étant spécifique à la dépression, cette codétection n'est pas surprenante. La mauvaise spécificité (32,23%) de ce test peut être expliquée par ce point. Elle est moindre que celle décrite par Morley (60%). En revanche, la bonne sensibilité du test ADAM dans nos conditions (80,14%) est très proche de celle obtenue par les auteurs (88%). La prise en compte isolée des trois axes définis par l'analyse factorielle n'amène aucune amélioration dans la qualité de détection de l'ADAM. Il est vraisemblable qu'une partie importante de la discordance entre les résultats de Morley et ses collaborateurs et les nôtres soit liée à des biais de recrutement. Aucune des deux études n'a en effet répondu à des critères épidémiologiques strictes puisque la population ne reflète certainement pas la population normale des patients de plus de 50 ans : médecin canadien restant en activité professionnelle pour Morley et ses collaborateurs, homme le plus souvent retraité et attiré par une campagne de dépistage d'andropause pour cette étude. De plus, nous avons pu constater dans notre pratique clinique que plusieurs patients se présentaient à une consultation interdisciplinaire du Centre de l'Andropause avec une symptomatologie dépressive (CRS : score >= 15) alors qu'il n'existait aucune anomalie androgénique ou gonadotrope.18
Au niveau de la compréhension des questions, il est apparu que dans la pratique, la question 4 («Avez-vous constaté que vous rapetissiez ?») et la question 9 («Tombez-vous endormi après le repas ?») posaient des problèmes. La conscience d'un changement de taille ne semble pas être claire, elle devrait être précisée dans le temps.
Bien que les relations entre fonction androgénique et symptomatologie dépressive ou dysthymique fassent l'objet d'études récentes,11,19,20,21 nous pensons qu'il n'est pas exclu qu'un traitement par hormone substitutive (voir guidelines)22 puisse influencer favorablement les états dysthymiques ou dépressifs légers et les perturbations somatiques, en particulier au niveau de la force musculaire. Il nous paraît toutefois contre-indiqué, dans des cas de dépression majeure, d'envisager un traitement hormonal sans suivi psychologique approfondi.
Nous pensons également que le test ADAM, dont la spécificité devrait être redéfinie tant dans sa version anglaise que dans sa version française sur un échantillonnage réalisé selon les règles de l'épidémiologie, constitue un bon instrument de dépistage global psychoendocrinien. Il est extrêmement aisé et rapide à remplir et peut être utilement utilisé dans le cadre d'une campagne de dépistage de santé publique du type Healthy Aging réalisé par l'OMS.
Pour les médecins de famille, mais aussi pour certains spécialistes endocrinologues, psychologues, urologues, nous proposons un arbre décisionnel se basant sur la réalisation du test ADAM en première intention (tableau 5).
Dans celui-ci, on note que ce n'est que face à un test ADAM positif qu'un dosage de la testostérone libre ou biodisponible est réalisé. Au cas où ce bilan hormonal est normal face à un test ADAM positif, une orientation vers un service de psychologie médicale ou de psychiatrie nous paraît indispensable. Ce «transfert» du somatique vers le psychologique est souvent bien accepté par le patient si une conversation approfondie, basée sur les premiers résultats biologiques et sur les plaintes, peut être réalisée par le somaticien.
Enfin, on verra également sur cet arbre décisionnel que la démonstration d'une valeur de testostérone abaissée n'entraîne pas immédiatement une prescription hormonale mais bien une approche endocrinienne progressivement plus approfondie tant sur le plan anamnestique que biologique et clinique. A titre personnel, nous avons ainsi détecté, en moins d'un an, deux macroadénomes hypophysaires (un prolactinome, un macroadénome non sécrétant) totalement inconnus du patient et de son médecin.
1. La version française du test ADAM présente une bonne sensibilité pour la détection de l'hypogonadisme au-delà de 50 ans.
2. Sa spécificité est cependant faible, en particulier due à l'influence des éléments dépressifs indépendants de l'imprégnation hormonale.
3. Cette approche «statistique» ne signifie bien entendu pas que la valeur 70 ng/l constitue à elle seule un seuil de détection du phénomène «clinique» complexe de l'andropause.
4. Son utilisation en tant que test de détection large dans une optique psycho-endocrinienne de promotion de la santé (Healthy Aging) paraît justifiée.