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Les résultats de l'essai clinique randomisé effectué par la Women's Health Initiative nord-américaine viennent secouer les convictions en ce qui concerne la prescription de l'hormonothérapie de substitution aux femmes naturellement ménopausées.1,2Mon propos ici est : 1) de montrer quelle a été l'évolution de la prise d'hormonothérapie de substitution par les femmes genevoises de 1993 à 2000 ; 2) de comparer les facteurs de risque coronarien et de cancer du sein à Genève et dans la Women's Health Initiative ; 3) d'évaluer le nombre de maladies coronariennes attendues à Genève si l'on extrapole les résultats de la Women's Health Initiative. Je ne ferai en revanche pas une analyse critique de l'essai clinique lui-même.Evolution de la prescription d'hormonothérapie de substitution à GenèveDe 1993 à 2000, 4000 Genevoises, de toutes nationalités mais résidentes dans le canton, âgées de 35 à 74 ans, ont répondu à l'invitation du Bus Santé.3,4 La participation a été de 65% en moyenne sur les huit ans.Parmi les questions auxquelles les participantes ont répondu figurait une liste de facteurs de risque coronariens et du cancer du sein. En ce qui concerne la consommation d'hormonothérapie de substitution, les questions étaient les suivantes : Avez-vous déjà pris des hormones pour la ménopause ? A quel âge pour la première fois ? En prenez-vous maintenant ? A quel âge avez-vous arrêté ? Combien d'années au total en avez-vous pris ?Il y avait 1570 femmes ménopausées. La proportion de femmes ayant pris une hormonothérapie de substitution une fois dans leur vie est passée de 40% en 1993 à 50% en 2000 (p
Les populations de la Women's Health Initiative et genevoise sont-elles comparables ?L'essai de la Women's Health Initiative a porté sur 16 000 femmes de 50 à 79 ans «ayant un utérus intact». Nous avons comparé leurs caractéristiques à celles de 1200 Genevoises âgées de 50 à 74 ans, et non hystérectomisées, qui ont participé aux études du Bus Santé entre 1993 et 2000.Le tableau 1 montre qu'il n'y a pas entre les deux populations de grandes différences d'âge, d'origine ethnique ou de tension artérielle. Comparées aux Américaines, les Genevoises fument plus souvent (20% vs 10%), sont plus fréquemment nullipares ou sans grossesse portée à terme (26,7% vs 17,4%) et ont plus souvent leur première grossesse à 30 ans ou plus (23% vs 10%). En revanche, les femmes américaines ont un Body Mass Index (BMI) plus élevé (28,5 kg/m2) que les Genevoises (25,1 kg/m2).Implications des différences de BMI sur l'interprétation des résultatsPour déterminer si les différences de BMI entre les deux populations ont une conséquence en matière de cas de maladie coronarienne attribuables à l'hormonothérapie de substitution, il faut nous baser sur le risque attribuable, qui est la différence de risque entre les femmes substituées et celles qui ne le sont pas. Ceci est illustré dans le tableau 2.Prenons un exemple extrême. Supposons que nous comparons deux populations, l'une dont le BMI moyen est
La question est donc de déterminer si les différences de BMI entre la population de la Women's Health Initiative et la population genevoise se traduisent par un risque attribuable moindre à Genève. Tel n'est pas le cas. Appliquons à Genève le risque de maladie coronarienne correspondant à des femmes ayant un BMI entre 23 et 24,9 kg/m2 (24/10 000/an), et à la population de la Women's Health Initiative le risque de maladie coronarienne correspondant à un BMI entre 25 et 28,9 kg/m2 (30/10 000/an). Compte tenu du risque relatif de 1,3 de maladie coronarienne en rapport avec la prise d'hormonothérapie de substitution, le risque attribuable est le même (7/10 000/an) à Genève (31-24 = 7) et dans la population de la Women's Health Initiative (37- 30 = 7). Les différences de BMI entre nos deux populations ne semblent pas influencer le risque de maladie coronarienne attribuable à l'hormonothérapie. Cette conclusion repose sur deux postulats : 1) les risques de maladie coronarienne selon le BMI extrapolés à partir de Manson et coll.5 s'appliquent à nos populations ; 2) le RR de maladie coronarienne associé à l'hormonothérapie est homogène dans les catégories de BMI, comme cela est observé dans la Women's Health Initiative.Nous pourrions faire un calcul similaire pour le risque de cancer du sein. Toutefois, si les résultats d'un tel exercice indiquaient des différences, cela ne pourrait être que dans le sens d'un risque attribuable supérieur à Genève que dans la Women's Health Initiative étant donné que la population genevoise est à plus haut risque de cancer du sein au vu des données présentées dans le tableau 1. Il en est probablement de même pour le risque de fracture, si le surpoids et l'obésité en sont des facteurs protecteurs.Nombre de cas de maladie coronarienne en excès à GenèveCompte tenu de ce qui précède nous pouvons calculer le nombre de cas de maladie coronarienne en excès dus à la prise d'hormonothérapie de substitution à Genève, si les résultats de l'essai de la Women's Health Initiative sont valables et que les femmes genevoises prennent le même type d'hormonothérapie de substitution que celui prescrit dans l'essai clinique.Il y a 66 000 Genevoises âgées de 50 à 79 ans, dont 80% ont un «utérus intact». La proportion d'utilisatrices actuelles d'hormonothérapie de substitution en 2000 est de 43%. Le risque de maladie coronarienne attribuable à l'hormonothérapie de substitution est, comme nous l'avons vu ci-dessus, de 0,0007/an. Le nombre de cas en excès dus à l'hormonothérapie de substitution qui pourrait être observé à Genève est de : 66 000 x 80% x 43% x 0,0007 = 16 cas par an. Je ne connais pas le nombre exact de nouveaux cas de maladie coronarienne par an chez la femme à Genève. Supposons qu'il se situe entre 150 et 250 cas. L'excès de risque dû à l'hormonothérapie de substitution se situe entre 6 et 11% par an.ConclusionIl y a eu une évolution rapide de la prescription d'hormonothérapie de substitution chez les femmes genevoises naturellement ménopausées entre 1993 et 2000. La population de la Women's Health Initiative apparaît très comparable à la population genevoise en termes de risque coronarien. La population genevoise est probablement à plus haut risque de cancer du sein et de fracture. Dans la mesure où l'on prend les résultats de la Women's Health Initiative au pied de la lettre, on peut s'attendre à ce qu'un excès de 6% à 11% de cas de maladie coronarienne par an soit imputable à l'hormonothérapie de substitution.Bibliographie :1 Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women : Principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 ; 288 : 321-33.2 Fletcher SW, Colditz GA. Failure of estrogen plus progestin therapy for prevention. JAMA 2002 ; 288 : 366-8.3 Morabia A, Bernstein M, Heritier S, et al. Community-based surveillance of cardiovascular risk factors in Geneva : Methods, resulting distributions, and comparisons with other populations. Prev Med 1997 ; 26 : 311-9.4 Morabia A, Bernstein MS. Utilisation des données du Bus Santé 2000 en clinique et en santé publique. Med Hyg 1999 ; 57 : 1942-6.5 Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990 ; 322 : 882-9.