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a Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, Universität Bern; b Abteilung Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital,
Universität Zürich; c Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern
Durch die rückläufige Inzidenz der Mumpsinfektionen seit der Einführung einer wirksamen Impfung hat Mumps an Bedeutung verloren – auch als Differentialdiagnose. Teils fehlende Kenntnisse des Krankheitsbildes führten bei einem Mumpsausbruch 2017 zu unnötigen Abklärungen, Hospitalisierungen und intensivmedizinischer Betreuung.
Hintergrund
Mumps ist eine stark ansteckende Infektionskrankheit (frühere Bezeichnung: «Parotitis epidemica»), die durch das Mumpsvirus, ein behülltes Einzelstrang-RNA-Virus der Familie der Paramyxoviridae, verursacht wird. In der Schweiz wurde in den 1960er Jahren ein wirksamer Lebendimpfstoff, basierend auf dem abgeschwächten Jeryl-Lynn-Virusstamm eingeführt (ab 1998 auch ein von Jeryl-Lynn abgewandelter Stamm [RIT 4385]). Ein weiterer Impfstamm (Rubini) ist nicht mehr in Verwendung, nachdem mehrere Studien eine ungenügende Schutzwirkung gezeigt hatten [1] und deshalb die WHO sowie das Bundesamt für Gesundheit (BAG) seit 2002 von einer weiteren Verwendung abraten [2].
Im Gegensatz zu den meisten europäischen Ländern und den USA ist die Krankheit in der Schweiz nicht meldepflichtig, weshalb keine verlässlichen Krankheitszahlen bestehen. In den USA waren mit der Einführung der Impfung die Mumpsfälle von über 180 000 Fällen pro Jahr auf wenige Hundert pro Jahr drastisch gesunken [3]. Ab Anfang der 2000er Jahre wurden aber sowohl in den USA wie auch in Europa erneut grosse Ausbrüche mit mehreren Tausend Erkrankten beobachtet, die Gründe dafür werden weiter unten diskutiert. In der Prävakzin-Ära waren vor allem Kinder von 5 bis 9 Jahren von der Infektion betroffen, in den letzten Jahren in erster Linie junge Erwachsene.
Klinik
Mumps wird durch Kontakt mit Speichel, respiratorischen Sekreten (Husten, Niesen) und geringer auch über Oberflächen übertragen [4]. Erkrankte sind typischerweise drei Tage vor bis fünf Tage nach Beginn der Parotitis hochansteckend [3], die Basisreproduktionszahl R0 liegt zwischen 10 und 12.
Abbildung 1 zeigt den typischen Ablauf einer Mumpsinfektion. Nach einer Inkubationszeit von 12–25 Tagen, tritt bei etwa 70% ein unspezifisches entzündliches Syndrom (Prodromalphase: Fieber, Malaise, Kopfschmerzen) auf, 30% der Infektionen verlaufen subklinisch [5]. Mehr als 95% der symptomatisch Erkrankten entwickelt nach weiteren zwei Tagen eine selbstlimitierende, meist bilaterale Parotitis (bei 90%). Zum Teil sind auch weitere Speicheldrüsen mitbetroffen (Pansialadenitis in 10% der Fälle, Pankreatitis 4%). Die schmerzhafte Parotisschwellung beginnt vor dem Ohrläppchen und breitet sich über 2–3 Tage nach kaudal und ventral aus, mit zunehmend verstrichenem Kieferwinkel und diffuser Weichteilschwellung (Abb. 2), und bleibt während etwa einer Woche bestehen. Die Wangenschwellung bei Mumps ist teigig, im Gegensatz dazu führt eine bakterielle Parotitis zu einer harten, sehr schmerzhaften Schwellung. Bei Mumps wird oft über begleitende Kau- und Ohrenschmerzen berichtet.
Die häufigste Komplikation von Mumps ist eine meist einseitige Orchitis (20% bei postpubertalen Männern), welche 4–8 Tage nach Beginn der Parotitis auftritt. Die Orchitis führt in 40–70% der Fälle zu einer testikulären Atrophie, eine relevante bleibende Hypospermie als Folge davon ist aber selten (13% häufiger bei jungen Erwachsenen mit Anamnese von Mumpsorchitis im Vergleich zu Kontrollgruppe [6, 7]). Bei Frauen kann entsprechend bei 5% eine Oophoritis auftreten, die Auswirkungen auf die Fertilität sind hier nicht bekannt.
Die Mumpsinfektion wird in 15% der Fälle von einer klinisch manifesten aseptischen Meningitis begleitet, eine lymphozytäre Liquorpleozytose findet sich sogar bei der Hälfte der Erkrankten. Der Verlauf der Meningitis ist aber normalerweise benigne. Vor Einführung der Impfung war Mumps die häufigste Ursache viraler Meningitiden und Hörverlusten bei Kindern. Die Meningitis tritt zum Teil bereits vor der Parotitis auf, in 50% der diagnostizierten Mumpsmeningitiden findet sich gar keine Parotitis. Seltenere Formen von ZNS-Beteiligung sind Enzephalitis bei 1/6000 der Erkrankten (Mortalität 1%), Guillain-Barré-Syndrom, Fazialisparese und Myelitis. Bei 1/15 000 der Erkrankten kommt es zu einer permanenten, meist unilateralen Taubheit. Weiter werden bei Mumpsinfektionen bei 15% EKG-Veränderungen (wie ST-Senkungen und abgeflachte oder invertierte T-Wellen) beobachtet, klinisch manifeste Myokarditiden sind aber sehr selten. Weitere sehr selten beobachtete Komplikationen sind selbstlimitierende Arthritiden, akalkuläre Cholezystitis, Thyroiditis und Keratokonjunktivitis [4, 5].
Umstritten ist, ob die Infektion zu einer Zunahme von Aborten in der Frühschwangerschaft führt [8].
In den letzten grossen Ausbrüchen wurden tiefere Komplikationsraten beobachtet, dies vor allem, da Infektionen bei vorgängig Geimpften zu einer weniger schweren Erkrankung mit weniger Komplikationen führt [9].
Diagnostik und Therapie
Die meist gebräuchliche klinische Falldefinition einer Mumpsinfektion ist eine akut beginnende Parotitis, welche mehr als zwei Tage anhält, ohne andere offensichtliche Erklärung (z.B. Sialolithiasis). Differentialdiagnosen zur Mumpsparotitis sind in Tabelle 1 dargestellt. Der positiv prädiktive Wert der klinischen Falldefinition ist aber ausserhalb von Ausbrüchen limitiert, weshalb in den meisten und besonders in atypischen Fällen (unilaterale oder fehlende Parotitis, isolierte Meningitis) Labordiagnostik indiziert ist. Das Blutbild zeigt wenig spezifische Veränderungen wie eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose, zum Teil wird aber auch eine Leukozytose beobachtet. Die Serum-Amylase ist typischerweise erhöht. Im Falle einer Meningitis findet sich eine Liquorpleozytose mit in der Regel zwischen 10 und 800 Zellen/µl [10]. Diese ist – ausser in der Frühphase – vorwiegend lymphozytär. Die Proteinkonzentration im Liquor ist meist normal bis etwas erhöht, die Liquorglukose normal bis leicht erniedrigt.
|Tabelle 1: Wichtige Differentialdiagnosen zur Mumpsparotitis: Eine zuverlässige Unterscheidung basierend alleine auf der Klinik ist oft nicht möglich.|
|Differentialdiagnose||Unterscheidungskriterium|
|Sialolithiasis, bakterielle Sialadenitis||Meist einseitig. Induration und starke Schmerzen (Mumpsparotitis führt im Gegensatz dazu eher zu teigiger Schwellung). Ausführungsgang der Speicheldrüse mitgeschwollen. Anschwellen bei Nahrungsaufnahme.|
|Pneumoparotitis||Anamnese: Blasinstrument, Glasbläser.|
|EBV, CMV||Kann neben Lymphadenitis auch Parotitis verursachen und dann klinisch kaum unterscheidbar sein. Häufig Splenomegalie und Blutbildveränderungen. CAVE: EBV führt über eine Kreuzreaktion z.T. zu falsch-positiven Mumps-IgM.|
|Influenza-, Parainfluenza-, Adeno- und Cocksackie-Virus||Selten auch Parotitis. Obere Atemwegssymptome, kann klinisch schwer abgrenzbar sein.|
|HIV||Meist vor allem Lymphadenopathie, kann aber auch bilaterale Parotitis verursachen, dann Unterscheidung klinisch nicht möglich.|
|Sjögren-/Mikulicz-Syndrom||Sicca-Symptomatik, subakute Klinik, schmerzlos|
|Bulimie, Kachexie||Anamnese, schmerzlose Parotishypertrophie|
|Parotistumor||Subakute Klinik, geringe systemische Symptome|
|Zervikale Lymphadenopathie anderer Ätiologie||Schwellung beginnt meist nicht vor Ohr, Kieferwinkel nicht verstrichen. Zusätzliche Symptome der Grundkrankheit.|
|EBV = Epstein-Barr-Virus; CMV = Cytomegalie-Virus; HIV = Humanes Immundefizienz-Virus.|
In der Frühphase der Erkrankung ist die Mumpsvirus-RT-PCR (Reverse Transkriptase – Polymerase Chain Reaction) aus einem Wangenabstrich beim Parotisausführungsgang diagnostisch, idealerweise nach Parotismassage. Die RT-PCR bleibt bei Ungeimpften bis ca. 11 Tage nach Parotitisbeginn positiv, bei Geimpften aber oft nur für 1–3 Tage nach Parotitisbeginn [3]. Die serologische Diagnostik ist in der späteren Erkrankungsphase hilfreich. IgM-Antikörper sind innert 5 Tagen nach Symptombeginn detektierbar und bleiben während Wochen bis Monaten positiv [11]. Bei in den ersten Krankheitstagen negativem IgM und fortbestehendem klinischem Verdacht sollte die Serologie nach 5–7 Tagen wiederholt werden. Bei Geimpften ist die serologische Diagnostik stark erschwert, da der IgM-Anstieg zum Teil ganz ausbleibt oder erst später erfolgt. Bei Meningitis ist eine Mumps-RT-PCR aus dem Liquor diagnostisch.
Spezifische Therapien gegen Mumps sind keine bekannt, die Therapieoptionen beschränken sich auf symptomatische Massnahmen wie nicht-steroidale Entzündungshemmer, Paracetamol und kühlende Umschläge zur Schmerzlinderung.
Die Erfahrung bei einem Ausbruch 2017 in einer Rekrutenschule war, dass die teils fehlende Kenntnis der Krankheit zu unnötigen radiologischen Untersuchungen (wie CT-Hals), Hospitalisierungen, intensivmedizinischer Betreuung und Breitspektrum-Antibiotikatherapien führte. Trotz adäquaten Isolations- und Quarantänemassnahmen und einer hohen Zwei-Dosen-Durchimpfrate von 91% breitete sich die Epidemie rasch aus, es erkrankten 19% aller Soldaten [12] in der Kaserne.
Aktuelle Debatte um abnehmende Immunität und dritte MMR-Impfung zur Ausbruchsbekämpfung
Angesichts der eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten und der hohen Infektiosität des Virus ist die Prävention und Ausbruchsbekämpfung umso wichtiger.
Das BAG empfiehlt zwei Dosen der Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Kombinationsimpfung mit einem Monat Abstand (in der Regel im Alter von 12–15 Monaten, Risikosäuglinge früher). Personen, welche mit dem ungenügend wirksamen Rubini-Impfstamm (siehe oben) geimpft wurden, sollten mindestens eine weitere Dosis mit einem anderen Impfstamm erhalten.
Die Mumpskomponente der MMR-Kombinationsimpfung mit den aktuellen Impfstämmen Jeryl-Lynn und RIT 4385 ist mit einer geschätzten Schutzwirkung von 77% nach einer Dosis und 88% nach zwei Dosen [13] zwar wirksam, Erkrankungen können aber auch bei Geimpften auftreten und die Schutzwirkung der Mumpsimpfung ist von allen drei Komponenten der Kombinationsimpfung die am wenigsten langanhaltende. Das Wiederauftreten von neuen grossen Ausbrüchen seit Anfang der 2000er Jahre sowohl in den USA wie auch in Europa, Asien und Australien [14–16] entfachte eine Diskussion über die abnehmende Immunität. Serologisch lässt sich 10 Jahre nach einer zweiten MMR-Dosis ein deutlicher Abfall der neutralisierenden Antikörper nachweisen [17], epidemiologisch lässt sich dieser Befund ebenfalls bestätigen [18]: Im Teenager-Alter fällt die altersspezifische Impfeffektivität unter die Herdimmunitätsschwelle von 90%. In einem grossen Ausbruch in den USA 2015 hatten entsprechend Studenten mit länger zurückliegender Impfung eine 11-fach erhöhte Erkrankungsrate im Vergleich zu kürzlich geimpften [19]. Im erwähnten Ausbruch in einer Schweizer Rekrutenschule 2017 war die Erkrankungsrate unter den vollständig Geimpften (zwei oder mehr Dosen) bei Impfung im Vorjahr 0%, bei früher Geimpften aber 13,9% [12]. Ein weiterer Grund für die Ausbrüche in den letzten Jahren dürfte sein, dass in den letzten Jahren vor allem Genotyp G ursächlich war, ein Virusstamm, gegen den die Impfstämme weniger hohe neutralisierende Antikörpertiter erreichen [17]. In einer Modellierungsstudie zeigte sich aber, dass dies deutlich weniger zu den aktuellen Ausbrüchen beiträgt als die mit der Zeit seit Impfung abnehmende Immunität [20].
In den letzten Jahren wurde der Nutzen einer dritten MMR-Impfung evaluiert. Eine dritte MMR-Impfung führt bei jungen Erwachsenen zu einem signifikanten Anstieg von neutralisierenden Antikörpertiter – ein Teil des Anstiegs ist aber bereits nach einem Jahr wieder deutlich regredient [21]. Während eines Mumpsausbruchs bei 259 Patienten an einer Universität wurde eine dritte MMR-Impfung zur Ausbruchsbekämpfung getestet. Dabei konnte durch die dritte Impfung bereits nach 7 Tagen das Ansteckungsrisiko um 60%, nach 28 Tagen sogar um 78% gesenkt werden [19]. Basierend auf dieser und zwei weiteren kleineren Studien empfehlen die US-amerikanischen Gesundheitsbehörden bei Ausbrüchen die Impfung von potentiellen Kontaktpersonen mit einer dritten MMR-Impfdosis, sofern keine Kontraindikation wie Immunsuppression oder Schwangerschaft besteht. Diese Empfehlung gilt aber nur im Ausbruchsfall (mindestens drei zeitlich und örtlich verknüpfte Krankheitsfälle [3]), die Datenlage lässt keinen Rückschluss auf die durch eine dritte Impfung dazugewonnene Impfeffektivität bei einer ungezielten Impfung zu. Mumps-IgG-Titerbestimmungen zur Überprüfung des Impfschutzes werden nicht empfohlen. Das BAG hat bezüglich dritter Impfung zur Ausbruchsbekämpfung bisher keine Empfehlung erlassen.
Unabhängig davon ist bei Ausbrüchen im Spitalsetting eine Tröpfchenisolation von Erkrankten und in Schulen oder anderen Gemeinschaftseinrichtungen ein Ausschluss während der infektiösen Phase (bis Tag 5 nach Parotitisbeginn) sinnvoll.
Offene Fragen
Um Rückschlüsse auf den Nutzen einer dritten MMR-Impfung auch ausserhalb von Ausbrüchen zu erforschen, sind weitere Studien nötig. Bisher geben nur die erwähnte Studie zum Verlauf neutralisierender Antikörpertiter nach dritter Impfung einen Hinweis, dass der zusätzliche Schutzeffekt eher kurzanhaltend ist [21]. Im erwähnten Mumpsausbruch in einer Schweizer Rekrutenschule wurden auch bei Exponierten nach drei MMR-Impfdosen Krankheitsfälle beobachtet, wenn die dritte Impfung länger als ein Jahr zurücklag [12].
Das Wichtigste für die Praxis
• Die Inzidenz von Mumps ist weltweit wieder deutlich zunehmend, auch in Ländern mit hoher Impfquote. Mumps ist eine wichtige Differentialdiagnose bei Hals- und Wangenschwellung – auch bei Geimpften!
• Typische Mumpsinfektion: Parotisschwellung, welche sich nach kaudal und ventral ausbreitet (verstrichener Kieferwinkel), begleitet von inflammatorischem Syndrom.
• Bei Geimpften sind Komplikationen, ausser der recht häufigen Orchitis, selten. Aufgrund der hohen Infektiosität können aber ausgehend von einem Einzelfall auch in geimpften Populationen grosse Epidemien auftreten.
• Diagnostik: In der Frühphase Mumps-RT-PCR vom Abstrich des Parotisausführungsganges, ab Tag 5 der Erkrankung auch die Serologie (IgM).
• Es ist keine spezifische Therapie gegen das Mumpsvirus bekannt, die Massnahmen beschränken sich auf symptomatische Therapie.
• Patienten, welche alle MMR-Impfungen mit dem ungenügend wirksamen Rubini-Stamm als Mumpskomponente (bis 2003) erhalten haben, sollten mit mindestens einer Impfdosis eines anderen Mumpsimpfstammes nachgeimpft werden.
• Während der infektiösen Phase (bis Tag 5 nach Parotitisbeginn) sollten Erkrankte im Spitalsetting tröpfchenisoliert werden, von Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen (z.B. Kasernen, Kinderheimen) sollte solange ein Ausschluss erfolgen.
• Bei Ausbrüchen (3 oder mehr Erkrankte, insbesondere in Gemeinschaftseinrichtungen) ist eine zusätzliche MMR-Impfung bei potentiellen Kontaktpersonen in Betracht zu ziehen, falls keine Kontraindikationen vorliegen (Schwangerschaft, Immunsuppression). Ausserhalb von Ausbrüchen kann eine dritte MMR-Impfung bisher nicht empfohlen werden.
Verdankung
Wir danken Zoe Hegg für die Anfertigung von Abbildung 2 (Instagram @illustrationsbymoi).
Disclosure statement
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Credits
Kopfbild: © Kateryna Kon | Dreamstime.com
Korrespondenzadresse
Korrespondenz:
Dr. med. Philipp Jent
Universitätsklinik für Infektiologie
Inselspital
Freiburgstrasse 16p
CH-3010 Bern
philipp.jent[at]insel.ch
Literatur
1 Schlegel M, Osterwalder JJ, Galeazzi RL, Vernazza PL. Comparative efficacy of three mumps vaccines during disease outbreak in Eastern Switzerland: cohort study. BMJ. 1999;319(7206):352.
2 Bundesamt für Gesundheit SKfI. Prävention von Masern, Mumps und Röteln. Richtlinien und Empfehlungen (ehemals Supplementum XII) 2003.
3 Prevention CfDCa. Chapter 9: Mumps. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases 2008.
4 Gupta RK, Best J, MacMahon E. Mumps and the UK epidemic 2005. BMJ. 2005;330(7500):1132–5.
5 Hviid A, Rubin S, Muhlemann K. Mumps. Lancet. 2008;371(9616):932–44.
6 Dejucq N, Jegou B. Viruses in the mammalian male genital tract and their effects on the reproductive system. Microbiol Mol Biol Rev. 2001;65(2):208–31 ; first and second pages, table of contents.
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13 Marin M, Marlow M, Moore KL, Patel M. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of a Third Dose of Mumps Virus-Containing Vaccine in Persons at Increased Risk for Mumps During an Outbreak. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2018;67(1):33–8.
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21 Fiebelkorn AP, Coleman LA, Belongia EA, et al. Mumps antibody response in young adults after a third dose of measles-mumps-rubella vaccine. Open forum infectious diseases. 2014;1(3):ofu094.
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