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Cette rubrique présente les résultats d’une revue systématique récente telle que publiée par la Collaboration Cochrane dans la Cochrane Library (http://www.thecochranelibrary.com). Volontairement limité à un champ de recherche circonscrit, cet article reflète l’état actuel des connaissances de ce domaine. Il ne s’agit donc pas de recommandations pour guider la prise en charge d’une problématique clinique considérée dans sa globalité (guidelines). Les auteurs de ce résumé se basent sur la revue systématique et ne remettent pas en question le choix des articles inclus dans la revue.
Une patiente de 45 ans vous consulte car sa jambe droite est bleue, cyanosée, avec une tension dans le mollet depuis cinq jours, qui s’est étendue progressivement jusqu’au haut de la cuisse. La circonférence du mollet droit est 4 cm plus grande que celle du mollet gauche. La patiente est en surpoids (IMC à 35 kg/m2) et suit depuis quelques années un traitement œstro-progestatif. Elle n’a pas d’anamnèse familiale ou d’antécédent de maladie thromboembolique. Un ultrason montre une thrombose veineuse profonde (TVP) avec un thrombus s’étendant de la veine poplitée à la veine iliaque externe.
Les complications de la TVP comprennent l’embolie pulmonaire et le syndrome post-thrombotique. Un syndrome post-thrombotique léger à modéré peut survenir chez 30-50% des patients malgré un traitement anticoagulant, qui prévient principalement l’embolie pulmonaire et la récidive de TVP. Cette mise à jour de revue systématique compare l’efficacité du traitement anticoagulant à celui combinant les anticoagulants et la thrombolyse (par streptokinase, urokinase ou activateur tissulaire du plasminogène).
Dix-sept études (1103 patients adultes) ont été incluses, dont quinze évaluant une thrombolyse intraveineuse, générale, et deux une thrombolyse locale par cathéter, la streptokinase étant l’agent actif principalement utilisé (dix études). Comparé à un traitement par anticoagulant seul, un traitement combinant thrombolyse (intraveineuse ou par cathéter) et anticoagulant :
Comparée à un traitement par anticoagulant seul, la thrombolyse par cathéter :
La thrombolyse est un traitement efficace lors d’une TVP. Elle améliore la perméabilité veineuse, dissout le thrombus et diminue le risque d’apparition de syndrome post-thrombotique. Cependant, au vu du risque accru d’hémorragie, les auteurs recommandent des critères de sélection stricts, limitant l’applicabilité de ce traitement. Bien que les résultats des deux méthodes de thrombolyse soient similaires, la lyse par cathéter plutôt que par voie intraveineuse systémique est actuellement la voie d’administration de choix.
Une thrombolyse ne serait indiquée que si la patiente présentait une thrombose ilio-fémorale isolée avec des symptômes très importants (phlegmasia) et un faible risque hémorragique. Ces deux conditions n’étant pas remplies, un traitement conventionnel à l’HBPM (suivi d’un traitement par antagoniste de la vitamine K) et un bandage compressif sont proposés.
Le traitement œstro-progestatif devrait être interrompu et remplacé par une méthode contraceptive n’augmentant pas le risque thromboembolique.
L’étude ATTRACT étudie actuellement si une lyse pharmaco-mécanique permet de diminuer la dose de l’agent thrombolytique et donc le risque d’hémorragie. Les résultats ne sont toutefois attendus qu’en 2016 (Clinicaltrials.gov NCT00790335).