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Sont examinés ici trois facteurs susceptibles d'influencer le cours évolutif de la maladie de Crohn : 1) le tabagisme augmente le besoin du recours aux corticoïdes, aux immunodépresseurs et à la chirurgie, tout particulièrement chez la femme et il faut s'efforcer d'obtenir son arrêt ; 2) la prise d'stroprogestatifs ne semble pas influencer la sévérité évolutive de la maladie, au moins pour les pilules faiblement dosées en strogènes et il n'y a pas de raison de recommander d'autres méthodes de contraception chez ces patientes dont le moment de la conception doit être choisi ; 3) la fertilité est normale chez les femmes désireuses de grossesse. La grossesse ne semble pas affecter le cours de la maladie qui est largement déterminé par son activité au moment de la conception. Celle-ci doit se situer en période de quiescence de la maladie car une poussée sévère au cours de la grossesse augmenterait le risque de fausse couche spontanée qui, en dehors de cette éventualité, n'est pas accru comme le risque d'enfants mort-nés ou de malformations congénitales.
La pression de sélection exercée sur la flore rhinopharyngée par des prescriptions abusives d'antibiotiques dans les infections respiratoires a probablement joué un rôle prépondérant dans l'évolution préoccupante de la résistance aux antibiotiques en particulier du pneumocoque. Pour contrôler ces phénomènes, il nous semble que quatre attitudes devraient être coordonnées : améliorer la formation des prescripteurs et les moyens du diagnostic de ces pathologies, limiter l'utilisation des antibiotiques aux situations où ils sont vraiment nécessaires, prescrire à la bonne dose, au bon rythme et pour la durée optimale les antibiotiques les plus adaptés, prévoir d'emblée des stratégies de prise en charge des échecs.
Les infections respiratoires hautes et basses représentent la première cause de consultation de l'enfant et très certainement la plus fréquente des infections humaines.1 Elles induisent, dans les pays occidentaux, plusieurs dizaines de millions de prescriptions d'antibiotiques.2,3 Ces infections sont, en grande majorité, d'origine virale, mais des surinfections bactériennes ne sont pas rares, et la distinction clinique entre infection virale et bactérienne est loin d'être toujours évidente. Bien que dans nombre de ces infections, les antibiotiques n'aient jamais fait la preuve de leur efficacité, l'habitude a été prise par de nombreux praticiens de les prescrire. Cette attitude pouvait se comprendre à une époque où la résistance des bactéries était inexistante et où l'impact écologique ne représentait pas une réelle préoccupation. En outre, les phénomènes de résistances qui apparaissaient avaient rapidement trouvé des solutions ; ainsi, quand les premières souches d'Haemophilus influenzae sécrétrices de b-lactamases sont apparues, les solutions thérapeutiques existaient ou ont pu rapidement être mises au point : céphalosporines de 2e ou 3e générations, inhibiteur de b-lactamases. Avec l'évolution préoccupante de la résistance du pneumocoque dans le monde, on se trouve à un tournant. En effet, dans de nombreux pays, comme la France ou l'Espagne où le niveau de résistance de Streptococcus pneumoniae est élevé, il est plus difficile de prendre en charge ce type d'infection en l'an 2000 que dix ans auparavant.4,5 Cette évolution est attribuée à la pression de sélection exercée sur la flore rhinopharyngée par les prescriptions abusives d'antibiotiques. Le phénomène a probablement été amplifié par la mise en collectivité précoce des enfants qui a favorisé la diffusion des souches résistantes.
Pour freiner cette évolution, il nous semble que quatre attitudes devraient être coordonnées :
I Améliorer la formation des prescripteurs et les moyens de diagnostiquer ces pathologies.
I Limiter l'utilisation des antibiotiques aux situations où ils sont vraiment nécessaires.
I Prescrire à la bonne dose, au bon rythme et pour la durée optimale, les antibiotiques les plus adaptés dans les situations qui le justifient.
I Prévoir d'emblée des stratégies de prise en charge des échecs.
Il existe un contraste frappant entre, d'une part, l'importance qu'occupe cette pathologie dans l'activité d'un pédiatre ou d'un généraliste et, d'autre part, le peu de recherche et de temps d'enseignement universitaire qui lui sont consacrés. Certes, dans plusieurs pays où le niveau de résistance aux antibiotiques s'est beaucoup accru ces dernières années, des recommandations officielles concernant l'utilisation des antibiotiques dans ces infections ont été établies, mais elles intéressent surtout les médecins déjà en activité et leur impact sur la prescription d'antibiotiques reste limité.6,7 En dehors des tests de diagnostic rapide du streptocoque du groupe A dans l'angine et probablement l'utilisation d'otoscope plus performant, voire d'oto-endoscope, aucun progrès n'a été fait dans l'amélioration du diagnostic de ces infections ces dernières années.
Ainsi, le diagnostic de rhino-sinusite maxillaire reste toujours aussi peu sensible et peu spécifique, conduisant à des erreurs par défaut et surtout par excès et par conséquent à une prescription excessive d'antibiotiques.8
Le tableau 1 indique les situations où, dans des études contrôlées, les antibiotiques ont fait (ou n'ont pas fait) la preuve de leur efficacité. Paradoxalement, c'est dans les infections où les antibiotiques n'ont pas montré de bénéfice que le nombre de prescriptions est le plus important. Les raisons invoquées par les praticiens pour justifier ces prescriptions sont la pression des parents, le fait qu'eux-mêmes et les parents désirent que l'enfant guérisse plus vite, enfin qu'une antibiothérapie pourrait prévenir une surinfection.
Si le bénéfice de l'antibiothérapie n'est pas évident dans ces situations, ses inconvénients, outre l'impact écologique, sont réels et peuvent être classés en quatre catégories :
I Le coût : il est loin d'être négligeable pour les macrolides, les céphalosporines et l'association amoxicilline-acide clavulanique.
I Les effets indésirables : même si les antibiotiques sont dans l'ensemble considérés comme des molécules bien tolérées, aucun n'est dénué d'effets indésirables (troubles digestifs, allergie, interactions médicamenteuses, etc.). Leur fréquence est évaluée, dans les études comparatives, entre 2 et 10%.
I La mauvaise interprétation des signes cliniques : il n'est pas rare qu'un enfant présentant une infection respiratoire présente une diarrhée, des vomissements, ou une éruption cutanée. Ces signes sont souvent attribués, par les parents, voire par les médecins, à des effets indésirables de l'antibiotique, s'ils apparaissent sous traitement.
I L'inefficacité : le traitement antibiotique d'une maladie virale n'en modifie pas l'évolution.
Même pour l'otite moyenne aigüe (OMA) ou les sinusites, il nous semble qu'une meilleure définition de ces affections, l'amélioration des méthodes de diagnostic et une meilleure connaissance des bénéfices (modestes) de l'antibiothérapie doivent contribuer à diminuer la prescription d'antibiotiques.9,10
La prescription d'un traitement antibiotique dans l'OMA doit prendre en compte deux éléments contradictoires : l'antibiothérapie diminue la mortalité et l'incidence des complications graves mais la majorité des OMA guérissent spontanément.11,12
Les études cliniques antibiotiques versus placebo montrent que près de 80% des patients sous placebo sont guéris entre le 7e et le 14e jour, contre environ 95% de ceux qui reçoivent un antibiotique. Ainsi, sur sept enfants recevant un antibiotique pour OMA, un seul en bénéficie.9 Le bénéfice de l'antibiothérapie paraît d'autant plus important que l'enfant est jeune (moins de deux ans) et symptomatique (OMA purulente, fièvre importante, irritabilité, otalgie).12
Une part de la consommation abusive d'antibiotiques est liée au sur-diagnostic de l'OMA en pratique courante et à la crainte de nombreux praticiens de passer à coté de ce diagnostic.
Le diagnostic d'OMA repose sur la présence de signes fonctionnels et généraux (fièvre, otalgies et ses équivalents) d'apparition récente, un aspect otoscopique associant des signes d'épanchement rétrotympanique et une inflammation.13
Un tympan simplement congestif, sans épanchement rétrotympanique, correspond rarement à une OMA. Plusieurs situations peuvent donner le change : fièvre élevée, rhinopharyngite, cris de l'enfant, traumatismes du tympan (notamment après nettoyage).
De même, un épanchement rétrotympanique, même s'il est associé à une inflammation, ne doit pas aboutir au diagnostic d'OMA s'il n'est pas accompagné de signes généraux et fonctionnels d'apparition récente : il s'agit, le plus souvent, d'une otite séromuqueuse (OSM).9 Les antibiotiques ne sont pas indiqués pour les OSM, sauf si leur évolution est prolongée au-delà de trois mois et qu'elle s'accompagne d'une hypoacousie significative.
L'importance de la dose d'antibiotique et de la durée du traitement a été récemment mise en exergue : un faible dosage et des durées de traitement prolongées augmenteraient le risque de portage de souches de pneumocoque résistantes.14
La durée de traitement classique de l'OMA est de huit à dix jours. Une méta-analyse publiée récemment montre que, chez les enfants de plus de deux ans, les données sont suffisantes pour pouvoir recommander un traitement plus court (cinq jours).15 Avant cet âge, trois études récentes montrent qu'un traitement de cinq jours est significativement moins efficace, en particulier pour les enfants gardés en crèche.16
Pour les rhino-sinusites maxillaires, le traitement antibiotique est indiqué d'emblée dans les formes aiguës sévères. Dans les formes subaiguës (évolution des symptômes rhinopharyngés au-delà de dix jours, sans tendance à l'amélioration), le bénéfice de l'antibiothérapie est plus faible et deux attitudes sont acceptables :
I La surveillance sous traitement symptomatique.
I La prescription d'antibiotiques notamment chez les enfants qui ont des facteurs de risque tels que asthme, cardiopathie, drépanocytose, ou en cas d'échec du traitement symptomatique.10
La prescription d'une antibiothérapie doit tenir compte, dans ces circonstances, de l'épidémiologie bactérienne et de la résistance aux antibiotiques (tableau 2). Si le principal agent pathogène des angines, Streptococcus pyogenes, pose peu de problèmes de résistance (pas de résistance aux b-lactamines, faible pourcentage de résistance aux macrolides), il n'en est pas de même pour H. influenzae, B. catarrhalis et surtout S. pneumoniae.
La compréhension de la résistance de S. pneumoniae repose sur quatre points :5
I Sur nonante sérotypes, cinq sont responsables de 95% de la résistance aux pénicillines et portent en même temps la résistance aux macrolides, aux sulfamides et au chloramphénicol.
I Ces mêmes sérotypes sont responsables, avant trente mois, de plus de 70% des infections à pneumocoques. Après trente mois, chez des sujets immunologiquement compétents, ces sérotypes occupent une place plus réduite. Ainsi, quelle que soit la pathologie observée, les pourcentages de résistances sont plus élevés avant trente mois.
I Parmi les b-lactamines orales, l'amoxicilline est la plus active in vitro. De plus, cette molécule a une pharmacocinétique linéaire et, à condition d'être donnée à doses suffisantes (100 à 150 mg/kg/j), ses concentrations sériques restent supérieures aux CMI des pneumocoques péni-I ou R.
I Parmi les b-lactamines injectables, le céfotaxime et le ceftriaxone sont un peu plus actifs in vitro que l'amoxicilline.
Une infection respiratoire où est impliquée une bactérie résistante à l'antibiotique prescrit n'est pas synonyme d'échec. En effet, nombre de ces infections évoluent spontanément vers la guérison même en l'absence de tout traitement efficace, si bien que l'augmentation impressionnante de la résistance ne s'est pas accompagnée d'une augmentation parallèle des échecs. Néanmoins, l'échec apparent (persistance de la fièvre et/ou des autres signes généraux ou fonctionnels) d'une antibiothérapie prescrite pour une infection respiratoire est une situation relativement fréquente. Il est dû le plus souvent au traitement par antibiotiques d'une infection virale (isolée ou associée à une infection bactérienne). Le spectre de la résistance invite à une vigilance accrue et à gérer au mieux ces échecs. Deux situations cliniques très différentes sont à distinguer :
I Les pneumopathies, où l'échec d'une b-lactamine doit faire évoquer d'abord une infection à germes intracellulaires, mycoplasmes notamment, et faire prescrire un macrolide.
I Les otites, où le pneumocoque résistant est la première cause d'échecs bactériologiquement documentés, imposant la paracentèse et le prélèvement bactériologique.17,18