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Les problèmes spécifiques de la tuberculose sont sa rareté, les souches résistantes et les particularités sociales des patients. Les données présentées ici doivent permettre de penser à la tuberculose lorsque certains critères anamnestiques et cliniques sont présents. Chez un patient encore bien portant, il faut rapidement exclure la contagiosité par l'examen microscopique des expectorations et procéder à l'isolement et à l'initiation du traitement en cas de positivité. Sinon, on peut attendre le résultat des cultures en répétant les examens après une antibiothérapie non spécifique ou débuter le traitement en cas de forte suspicion de tuberculose ou de risque d'évolution rapide. Le recours à un spécialiste s'impose souvent. L'accompagnement du patient par la Ligue pulmonaire est recommandé pour prévenir un abandon prématuré du traitement.
Depuis plus de 100 ans, la tuberculose (TB) a régressé de façon importante dans la population autochtone en Suisse avec 200 cas annuels par 100 000 habitants dans les années 1900 et 3,5/ 100 000 en 2005. Le nombre total de cas de tuberculose signalés à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) en 2005 s'élevait encore à 565 cas (www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem).
Le même phénomène a été décrit dans la plupart des pays avec cependant une régression plus lente dans les pays économiquement moins développés. D'après l'OMS, on observe une résurgence de la TB entre 1990 et 2004, principalement dans deux régions :1 en Afrique subsaharienne (effets du sida), et dans les pays issus de l'ancienne URSS en raison notamment des multiples défaillances du système de santé et d'un concept de traitement inadéquat produisant des résistances aux antituberculeux.
Le recul de la TB sur plusieurs générations a eu comme conséquence une augmentation de l'âge médian des patients.2 A l'heure actuelle, dans la population locale des pays à basse prévalence, la TB s'observe principalement chez les personnes âgées. En Suisse, deux tiers des cas surviennent cependant chez des personnes d'origine étrangère de tous âges, typiquement des jeunes adultes, issues de pays à plus haute prévalence de TB, reflétant ainsi les taux d'incidence de leurs pays d'origine (figure 1).3 Il est néanmoins important de souligner que l'immigration n'a pas influencé de manière significative l'évolution du nombre de cas dans la population autochtone des pays industrialisés.
Pour les prochaines décennies, on s'attend à une stabilisation du nombre total de cas, avec une proportion toujours plus élevée de cas chez les personnes nées hors de Suisse. Les taux des souches résistantes auront tendance à augmenter en raison de l'utilisation incontrôlée de la rifampicine dans des programmes nationaux où les taux d'abandon du traitement sont élevés (10% des nouveaux cas en Afrique).1 Dans les pays issus de l'ancienne URSS, des taux de multirésistance (MDR-TB, définie comme résistance à la fois à l'isoniazide et à la rifampicine) chez les patients sans antécédents de traitement atteignent jusqu'à 14%.4 Cela témoigne de la transmission de souches multirésistantes dans la population. Ces cas nécessitent un traitement prolongé (24 mois) avec des médicaments moins efficaces, plus toxiques et plus chers. Des souches résistant à pratiquement tous les médicaments antituberculeux existent.5
En Suisse, la co-infection VIH-tuberculose ne représente qu'environ 4% de tous les cas de tuberculose. Les résistances aux antituberculeux n'ont augmenté que discrètement dans les derniers dix ans. 7,1% de toutes les souches identifiées de 2001 à 2004 présentent une résistance à au moins l'un des quatre antituberculeux majeurs.3,6 Dans 4,2%, il s'agit d'une résistance à l'isoniazide seul, mais dans 1,8% on rencontre des multirésistances (MDR-TB). Les résistances se retrouvent surtout chez les patients ayant déjà reçu un traitement antituberculeux et chez les patients infectés après l'introduction des antituberculeux (jeunes ou d'âge moyen), donc en pratique chez les ressortissants d'un pays à haute prévalence de tuberculose avec une histoire de tuberculose préalable.7
«Pensez TB» : La tuberculose est devenue rare en Suisse, mais en présence des signes généraux (perte de poids, fièvre ou fébricule, sueurs nocturnes) et d'une toux de plus de deux semaines, il faut y penser («think TB» de l'OMS) surtout chez des malades âgés de la population autochtone et chez les immigrés de tous les âges. En outre, il faut penser à une tuberculose résistante chez les malades qui ont des antécédents de traitement antituberculeux et/ou qui proviennent des pays ex-soviétiques.
La stratégie de lutte contre la tuberculose repose avant tout sur le diagnostic précoce et le traitement correct des malades qui peuvent transmettre la maladie. La plupart des malades atteints de tuberculose pulmonaire sont symptomatiques, et transmettent les bacilles lors de la toux. Les cas contagieux présentent une charge suffisamment élevée de bacilles dans leurs expectorations qu'on les décèle à l'examen microscopique des expectorations (examen direct).
L'examen microscopique des expectorations représente encore actuellement et dans le monde entier, la première étape du diagnostic de la tuberculose (figure 2). L'examen microscopique oriente le diagnostic et les mesures sanitaires ultérieures telles que l'isolement des cas contagieux et la recherche de cas secondaires ou infectés dans l'entourage du malade.8
Le diagnostic d'une tuberculose est confirmé par une culture montrant des mycobactéries du complexe tuberculeux. Lorsque l'examen microscopique des expectorations s'avère positif, on peut s'attendre à observer une croissance en culture dans les dix jours qui suivent. Les cultures ne seront cependant déclarées négatives qu'après 2-3 mois d'incubation. La PCR, dont le résultat est disponible en 24 heures, bien avant la culture, peut s'avérer utile, surtout si l'examen microscopique était positif préalablement,9 mais sa sensibilité dans les cas où l'examen direct est négatif est considérée comme insuffisante.10 Le recours à la bronchoscopie entraîne des coûts élevés sans que le rendement soit plus élevé que celui des expectorations induites et sans que le résultat puisse orienter sur le degré de contagiosité.11
L'examen le plus utile pour l'orientation diagnostique et thérapeutique reste l'examen direct des expectorations, spontanées ou induites par l'inhalation d'une solution salée.
La radiographie thoracique a une valeur d'orientation et fait partie intégrante du diagnostic de la tuberculose, sauf dans les pays à faibles ressources. Elle rend le diagnostic plus plausible et donne des indications sur l'extension de la maladie et la contagiosité (présence de cavernes).
Les tests sanguins et le test tuberculinique n'apportent pas d'information utile pour la décision de traitement d'un patient dans les groupes à risque puisqu'un tiers de la population mondiale est infecté par le bacille de la tuberculose.
Les antécédents personnels méritent une attention particulière. Ils portent toujours sur l'histoire d'un traitement antituberculeux préalable chez le patient et chez des contacts proches, sur la présence (actuelle ou passée) de symptômes évoquant une tuberculose dans l'entourage social (contage du patient par un proche dans le passé et/ou contage récent d'un proche par le patient). Ces informations sont indispensables pour la décision de traitement tant que le diagnostic d'une tuberculose n'est pas confirmé, pour le choix des médicaments antituberculeux avant que l'antibiogramme soit connu et pour étendre les investigations aux contacts proches du patient.
L'histoire des antécédents tuberculeux orientera la marche à suivre (conséquences diagnostiques, thérapeutiques et sociales).
En fonction de tous ces éléments, un traitement antituberculeux doit être envisagé même avant que la culture confirme le diagnostic. Le traitement d'un patient symptomatique, décidé sur des bases cliniques et radiologiques, doit être mené à son terme (six mois) même si les cultures restent négatives :
* En l'absence d'une histoire de traitement préalable, le traitement débute par la combinaison de quatre antituberculeux : isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + éthambutol.
* Si le patient a reçu un traitement préalable de plus d'un mois, l'adjonction de streptomycine est indiquée en attendant les résultats de l'antibiogramme.
Dans ce cas, surtout chez les patients provenant des pays issus de l'ancienne URSS, comme dans tous les cas présentant une souche résistant à un ou plusieurs antituberculeux la discussion préalable du schéma thérapeutique avec un spécialiste est recommandée.
Pour le choix du traitement, la discussion du cas avec un spécialiste est vivement recommandée si on ne sait pas que la souche est sensible aux quatre antituberculeux. La Ligue pulmonaire suisse (www.lung.ch) maintient une hotline (0800 388 388) pour répondre à toutes les questions relatives à la tuberculose.
En 1989, les Etats-Unis se sont engagés dans une stratégie d'élimination de la tuberculose avec le but de réduire l'incidence à l 1 cas pour 1 000 000 habitants dans ce pays jusqu'à l'an 2010. Cette stratégie comporte, entre autres, le dépistage et le traitement des infections tuberculeuses latentes dans des groupes à risque, avant qu'elles ne se manifestent comme maladie et puissent être transmises. Bien que les directives suisses ne soient pas aussi agressives dans ce sens, il convient d'identifier les personnes infectées qui courent le risque d'évoluer vers la maladie (enfants de moins de cinq ans, infections récentes, personnes immunodéprimées) et de leur proposer un traitement de neuf mois d'isoniazide. Ce traitement ne doit être instauré qu'après exclusion d'une tuberculose active (symptômes, radiologie, prélèvement des échantillons pour culture). Il réduit la probabilité qu'une infection latente progresse vers la maladie, de 10% à 3% environ. Même si l'impact du traitement de l'infection latente sur l'épidémiologie de la tuberculose en Suisse est limité, il peut avoir une grande valeur individuelle chez les personnes récemment exposées. Dans les cas où une personne infectée n'adhère pas au traitement de l'infection latente, on peut lui proposer une surveillance clinique étroite pendant les deux ans qui suivent l'infection.
Un contrôle de l'entourage d'un cas infectieux (présentant un examen direct positif) est indispensable surtout quand des enfants l 5 ans ont été exposés.
S'il y a eu une exposition de plusieurs heures à un patient infectieux, on recherchera les signes d'infection latente, en effectuant d'abord un test tuberculinique. Chez l'adulte, en l'absence de facteur de risque immunologique de progression rapide vers la tuberculose, un examen huit semaines après le dernier contact est suffisant. Si le test tuberculinique est supérieur à 10 mm, il est actuellement recommandé de vérifier la réponse par un test sanguin (dosage de l'interféron gamma spécifique) (www.bag.admin. ch/themen/medizin/00682/00684). Chez les enfants, la place exacte des tests sanguins est encore en discussion et les tests tuberculiniques semblent suffisants pour suspecter une infection, surtout en l'absence d'une vaccination au BCG. L'OMS recommande en outre de protéger immédiatement les enfants âgés de moins de cinq ans par un traitement préventif ou curatif (selon le résultat de l'examen clinique et radiologique), indépendamment du résultat du test tuberculinique effectué immédiatement, et qui sera répété huit semaines après le dernier contact.
Les tests à l'interféron ne sont pas encore sur la liste des prestations remboursables obligatoirement par les assurances maladie en Suisse, mais le traitement d'une infection latente est remboursé, tout en tenant compte de la participation du patient aux frais.
Si la plupart des personnes du cercle le plus exposé s'avèrent positives aux tests, on testera un cercle plus élargi de sujets contacts. Dans la plupart des cantons, les médecins cantonaux délèguent aux Ligues pulmonaires le soin d'effectuer les enquêtes d'entourage. Celles-ci collaborent avec les praticiens pour l'examen des personnes exposées.
La proportion des cas de tuberculose dus à une transmission récente survenue en Suisse n'est pas connue, mais représente une minorité des cas d'après les expériences d'autres pays européens. Le génotypage de routine de toutes les souches isolées, qui permettrait de démontrer les liens entre les cas, n'est pas effectué en Suisse, faute de ressources au niveau cantonal, à l'exception des souches résistant à la rifampicine.
L'importance de la vaccination au BCG se limite à la prévention des formes graves et potentiellement mortelles de tuberculose (méningites, tuberculose disséminée) qui peuvent survenir chez l'enfant en bas âge contaminé par un cas contagieux.
L'indication au BCG en Suisse se limite aux enfants l 1 an originaires d'un pays à haute prévalence de tuberculose, et seulement s'ils courent le risque d'être exposés (retour au pays d'origine).
La radiographie de routine serait théoriquement la méthode du choix pour le dépistage systématique de la tuberculose pulmonaire dans des groupes à haute prévalence. Sa place est plutôt celle d'un examen complémentaire dans le cadre d'un réseau de santé publique assurant une prise en charge intégrale.12,13 L'OMS ne recommande plus cette méthode depuis les années 1970.14 Chez les requérants d'asile en Suisse, la radiographie de routine a été remplacée par un questionnaire ciblé sur la provenance et les symptômes, suivi par une radiographie sélective des sujets suspects.14-17
Le dépistage actif (screening) est une activité de seconde priorité. La première priorité est la prise en charge des patients identifiés.
Tout patient diagnostiqué et traité pour une tuberculose doit être déclaré par le médecin qui pose le diagnostic. La déclaration est adressée au médecin cantonal du domicile, temporaire ou non, du patient (www.bag.admin. ch/k_m_meldesystem/00733/00814/index.html?lang=fr). Les infections latentes ne doivent pas être déclarées. En pratique, les patients débutant un traitement associant trois (ou quatre) médicaments antituberculeux doivent être déclarés. Les patients qui auraient dû commencer un traitement mais qui sont décédés ou qui ont disparu avant le traitement doivent également être déclarés. Toutes les déclarations doivent se faire dans un délai de sept jours. Les laboratoires sont tenus indépendamment de déclarer chaque cas au médecin cantonal et, en parallèle, à l'OFSP. Le médecin cantonal exigera une déclaration complémentaire du médecin qui a posé le diagnostic et ordonnera une enquête d'entourage dans les cas où une contagion est possible. L'ensemble des informations sur chaque cas permet l'analyse au niveau national (www.bag.admin.ch/ themen/medizin/00682/00684) et de comparer les données au niveau international (www.eurotb.org).1
La déclaration des cas de tuberculose maladie sans les cas d'infection latente est indispensable pour le suivi épidémiologique. Elle permet aux médecins cantonaux de suivre les activités de santé publique (contrôle de l'entourage, si possible suivi du traitement).
L'adhérence au traitement antituberculeux pose très généralement un problème. Il semble naturel qu'un patient qui se sent bien après quelques semaines de traitement abandonne le traitement. En Suisse, les derniers chiffres datent de 1996 et montraient un taux d'abandon de 3% au total, mais de 12% chez des requérants d'asile. Plusieurs médecins cantonaux confient à la Ligue pulmonaire cantonale le soin d'assurer la prise en charge de la TB. L'idéal serait que chaque patient soit suivi par une infirmière spécialisée de la Ligue pulmonaire dès que le diagnostic est posé. L'infirmière essaiera d'établir un rapport personnalisé qui aide à assurer la prise des médicaments (traitement sous observance directe, le cas échéant). Elle évaluera la situation sociale en organisant le contrôle de l'entourage et elle assurera un accompagnement du patient pendant toute la durée du traitement. Cette stratégie, désignée comme la «prévention de l'abandon du traitement», voire le «rattrapage des abandons», est importante surtout lorsque les patients changent de domicile (immigrés), voire de médecin.18 Le Centre de compétence tuberculose de la Ligue pulmonaire suisse coordonne les services au niveau national, voire intercantonal. Ce centre élabore aussi les directives pour la prise en charge de la tuberculose (http://module.tbinfo.ch/shop/ShopDownloads/Download4/4_2.pdf). Une version révisée sera disponible encore en 2006. Par ailleurs, ce centre assure la formation du personnel infirmier et du corps médical, organise les services de traducteurs et met à disposition des médicaments rares. Le but est de disposer à terme d'un réseau d'infirmières spécialisées avec une équipe responsable pour chaque région, de préférence de plusieurs centaines de milliers d'habitants, avec des contrats des services cantonaux de santé publique. La surveillance des résultats du traitement, routine dans la plupart des pays et introduite en Suisse dans le futur, sera moins onéreuse si la participation d'une infirmière au suivi est garantie.
La tuberculose est devenue une maladie rare mais dont le traitement reste complexe. Les résistances aux antibiotiques nécessitent l'avis du médecin spécialiste, et la diversité culturelle des patients suggère l'aide d'une infirmière spécialisée pour assurer le suivi pendant toute la durée du traitement.