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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00084 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 27. Juli 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann Grieder Baumann Lerch Epprecht, Rechtsanwälte Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Ab dem 1. Oktober 2018 bestand zwischen der CONCORDIA Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung AG (kurz: CONCORDIA) und weiteren Versicherun gen auf der einen Seite sowie der Klinik Y.___ auf der anderen Seite ein Vertrag betreffend Patienten mit einer Spitalzusatzversicherung (Urk. 8/2/1). Für X.___, welcher bei der CONCORDIA obligatorisch krankenpflege versichert ist (Urk. 8/1 ), wurde a m 10. August 2020 Kostengutsprache für einen Spital aufenthalt in der Klinik Y.___ für fünf Tage erteilt (Urk. 8/2/4), mit Verlängerung bis am 21. August 2020 (Kostengutsprache vom 31. August 2020 [ Urk. 8/2/7 ] ). Beim Versicherten wurden aufgrund einer Krebserkrankung plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma durchgeführt (Urk. 8/2 /8 ). Mit Schreiben vom 22. Juli 20 20 kündigte die CONCORDIA den besagten Vertrag mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie auch den dazuge hörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) per 31. Dezem ber 2020. Die CONCORDIA stellte in Aussicht, Verhandlungen zu führen, um ei nen gangbaren Weg einer deutlichen Tarifreduktion zu diskutieren (Urk. 8/2/3). Kulanter Weise übernahm die CONCORDIA im Januar 2021 stattfindende Be handlungen in der Klinik Y.___ noch im Umfang der bisherigen vertraglichen Regelung (Urk. 2 S. 2). Mit Schreiben vom 8. Januar 2021 teilte sie der Klinik Y.___ jedoch mit, diese werde auf die Liste der Spitäler ohne Kostendeckung gesetzt, was konkret bedeute, dass den Versicherten aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den Zu satzversicherungen vergütet würden (Urk. 8/2/12). Am 27. Januar 2021 erhielt die CONCORDIA von der Klinik Y.___ ein Kostengutsprache-Gesuch für einen stationären Aufenthalt des Versicherten ab dem 2. Februar 2021 zur Durchführung eines operativen Eingr iffs infolge eines Rezidivs. Als behandelnde Ärztin wurde Frau Dr. med. Z.___ angege ben (Urk. 8/2/16 f.; vgl. auch Urk. 8/2/13 f.). Mit Schreiben vom 28. Januar 2021 teilte die CONCORDIA der Klinik Y.___ unter Hinweis auf die ver tragslose Situation mit, dem Gesuch könne nicht entsprochen werden ; es werde darum gebeten, den Versicherten darüber zu informieren (Urk. 8/2/19). Mit E-Mail-Schreiben vom 11. August 2021 verlangte der Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 8/2/22), welche die CONCORDIA am 2. September 2021 erliess. Darin hielt sie fest, dass eine Beteiligung an den Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ nicht möglich sei (Urk. 8/2/23). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 6. Oktober 2021 (Urk. 8/2/24) wies die CONCORDIA mit Entscheid vom 27. Oktober 2021 ab (Urk. 2 [= Urk. 8/2/25]). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 25. November 2021 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 2. September 2021 sowie der Einspracheent scheid vom 27. Oktober 2021 seien aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Namentlich sei sie zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2021 zu übernehmen. Eventuell sei die Beschwer degegnerin zu verpfli chten, dem Beschwerdeführer diejenigen Kosten zu ersetzen, welche für seine Behandlung in einem Listen-/Vertragsspital im Kanton Zürich für die gleiche Behandlung angefallen wäre n (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Januar 2022 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 25. Januar 2022 angezeigt wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, die Klinik Y.___ sei auf der Spitalliste des Kantons Zürich, der hier einschlägigen Spitalliste Akutsomatik, nicht aufgeführt. Folglich handle es sich um kein Listen spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung ( KVG ). Damit sei die Klinik Y.___ grundsätzlich nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zuge lassen. Beim in Frage stehenden stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers habe es sich um einen geplanten Aufenthalt gehandelt und um keinen eigentli chen Notfall. Die erforderlichen, onkologischen Leistungen wären auch in meh reren anderen, auf der zürcherischen Spitalliste aufgeführten Spitälern angeboten worden. Für den Beschwerdeführer wäre es möglich gewesen, auf die Klinik A.___ auszuweich en, an welcher die behandelnde Ärztin Dr. Z.___ ebenfalls praktiziere. Des Weiteren habe dem Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 keine laufende Behandlung zugrunde gelegen, bei deren Beginn die Klinik Y.___ angeblich noch auf der Spitalliste aufgeführt ge wesen sei, wie dies der Beschwerdeführer vorbringe. Massgeben d sei nur der ge plante Aufenthalt mit Eintritt am 2. Februar 2021. Bei Wegfall des Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG sei kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, da mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungserbringer dahin falle. Auch sei das Abstellen auf etwaige Referenztarife des Standort- oder Wohn kantons nicht sachgerecht, da d ies dem Willen der Parteien nicht entspreche. Da mit sei auch der Eventualantrag des Beschwerdeführers, wonach i h m die Kosten zu ersetzen sei e n, die für ihn in einem Vertragsspital (Spitalliste) für die gleiche Behandlung angefallen wären, abzuweisen. Es liege auch kein Härtefall im Sinne von Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts ( ATSG ) vor, da diese Bestimmung nur greife, sofern ein (unrechtmäs siger) Leistungsbezug zulasten der Sozialversicherung respektive in casu der OKP stattgefunden habe, was gerade nicht der Fall sei, da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen von Anfang an und zu Recht verweigert habe. 1.2 Unter Verweis auf den von der Beschwerdegegnerin geschilderten Sachverhalt brachte der Beschwerdeführer vor, es sei richtig, dass sich die Klinik Y.___ nicht auf der Spitalliste befinde. Ob ab dem 1. Februar 2021 ein vertrags loser Zustand mit dieser Klinik vorgelegen habe, könne er nicht beurteilen, da ihm die diesbezüglichen Unterlagen nicht zugestellt worden seien. Die entspre chenden Darstellungen würden somit bestritten. Die Unterlagen zu den Tarifver trägen seien zu edieren. Selbst wenn ein vertragsloser Zustand vorgelegen haben sollte, sei die Behandlung in der besagten Klinik medizinisch notwendig und so mit klar indiziert gewesen. Es könne daher offenbleiben, ob es sich um einen eigentlichen Notfall gehandelt habe. Fakt sei, dass die Krankheit kein längeres Zuwarten mehr erlaubt hätte, was die behandelnde Ärztin bezeugen könne. Es sei eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion gestanden, weshalb eine Berufung auf den Wegfall eines gültigen Ta rifvertrags mit dem Spital als nicht rechtmässig erscheine. Für solche laufenden Behandlungsfälle hätte eine vertragliche Übergangslösung getroffen werden müssen. Ob eine solche Lösung vorgelegen habe, könne erst nach Sichtung der zur Edition beantragten Vertragsdokumentation überprüft werden. Der komplexe Krankheitsverlauf habe des Vorwissens der behandelnden Ärzte bedurft. Mit Blick auf das Vertrauensverhältnis zwischen Ärztin und Pat i ent wäre es für den Be schwerdeführer nicht zumutbar gewesen, während seiner Behandlung vor dem medizinisch indizierten Eingriff im Februar 2021 das Spital zu wechseln. Es sei nicht einzusehen, weshalb ihm nicht zumindest diejenigen Kosten ausbezahlt würden, welche in einem Vertrags- oder Listenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Dem Argument, Dr. Z.___ hätte den Eingriff auch in der Klinik A.___ durchführen können, sei entgegenzuhalten, dass diese Klinik keinen Leistungsauftrag für Behandlungen von bösartigen Hauttu moren habe, mithin die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung ebenso wenig übernommen hätte (Urk. 1). 2. 2.1 2.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 fes tgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müs sen der Diagnose oder Behandlung einer Krankhei t und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Be handlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflege leistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ä rzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 A bs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun gen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 2.1.2 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die V oraussetzungen nach den Art. 36–40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 OKP). Spitäler sind Leistungserbringer (Art. 35 Abs. 2 lit. h OKP) und zugelassen, wenn sie unter anderem auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind ( vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die versi cherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufge führt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Verg ütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital de s Wohn kan tons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1 bis KVG). 2.1.3 In Frage steht hier ein stationärer Aufenthalt in einem Spital von sieben Tagen (vgl. das Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 [Urk. 8/2/17]). Gemäss Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) gilt mitunter ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital von mindestens 24 Stunden als stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG. 2.1.4 In der hier einschlägigen Spitalliste des Kantons Zürich, Akutsomatik (Version 2021.4, gültig ab 1. Januar 2021), ist die Klinik Y.___ jedoch nicht aufgeführt, was vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten wird (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Damit handelt es sich bei ihr nicht um eine Leistungserbringerin, welche zur Tätigkeit zu Lasten der OKP zugelassen ist. 2.2 2.2.1 Mit Spitälern oder Geb urtshäusern, welche nach Art. 39 KVG nicht auf der Spi talliste stehen, aber die V oraussetzungen nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 Buch staben a–c und f KVG erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergü tung von Leistungen aus der OKP abschliessen (Art. 49a Abs. 4 Satz 1 KVG). 2.2.2 Die Beschwerdegegnerin legte das Kündigungsschreiben vom 22. Juli 2020 auf. Mit diesem kündigte sie den bestehenden VVG-Tarifvertrag mit der Klinik Y.___ vom 1. Oktober 2018 betreffend Patienten mit einer Spitalzusatz versicherung mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie den dazugehörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) unter Ein haltung der fünfmonatigen Kündigungsfrist (vgl. Urk. 8/2/1 S. 8 Art. 9) per 31. D ezember 2020 (Urk. 8/2/3). Aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 8. Januar 2021 geht sodann hervor, dass sie die Klinik Y.___ darauf hinwies, deren Fallkosten seien übermässig hoch und nicht plausibel. Sie seien im Durchschnitt Fr. 7'300.-- höher als in der Klinik A.___ auf der ge genüberliegenden Seeseite. Die Verhandlungsverantwortlichen hätten der Be schwerdegegnerin zudem versichert, dass in beiden Kliniken dieselben Mehrleis tungen angeboten würden, weshalb ein solch grosser Unterschied in den Fallkos ten gegenüber den Prämienzahlern nicht mehr vertretbar sei. Da von den Verant wortlichen kein Lösungsweg für die Problematik aufgezeigt worden sei, sei en so wohl der VVG- als auch der OKP-Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende 2020 gekündigt worden. Ab dem 1. Februar 2021 würden den Versicherten der Beschwerdegegnerin aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik Y.___ keine Leistungen aus der OKP und den Zusatzversiche rungen mehr vergütet (Urk. 8/2/12). Ab dem 1. Januar 2021 bestand somit aus gewiesenermassen ein vertragsloser Zustand, wobei die Beschwerdegegnerin erst ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der OKP vergütete. 2.3 2.3.1 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medi zinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung an teilsmässig nach Artikel 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Be willigung des Wohn kantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 KVG). Eine solche Bewilligung des Kantons Zürich liegt nicht vor. 2.3.2 Medizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 KVG liegen insbesondere bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 3 bis KVG). Im Bericht von Dr. Z.___ vom 27. Januar 2021 wurde die Diagnose einer Lymphknotenmetastase cervical links bei ausgedehntem Rezidiv Spinaliom Schläfe links/Fossa temporalis, ulceriert, gestellt, weshalb am 2. Februar 2021 eine selektive Neck dissection mit nachfolgender Bestrahlung geplant sei (Urk. 8/2/14). Gemäss der verwendeten Behandlungsnummer 40.41.99 im Kos tengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 handelte es sich um eine Operation am lymphatischen System (40), Untergruppe 40.4 Neck dissection, Resektion von zervikalen Lymphknoten bis auf Muskel und Fascia profunda (vgl. Schweizer ische Operationsklassifikation [CHOP], Version 2021, zu finden auf www.bfs.admin.ch ). In Frage stand somit – nebst der Bestrahlung und damit einer Leistung der (Radio-) Onkologie ( ONK1 Onkologie, RAO1 Radio-Onkologie und NUK1 Nuklearmedizin ) – eine Leistung der Dermatologischen Onkologie (vgl. Spital planungs-Leistungs gruppen [ SPLG ] Akutsomatik Definitionen 2021.1.1; Dermatologie [zu finden auf der Website des Kantons Zürich: Gesundheit, Spitäler & Kliniken, Spitalplanung]). Es trifft zwar zu, dass d ie beh andelnde Ärztin Dr. Z.___ auch in der Klinik A.___ als Belegärztin tätig ist (vgl. die Website der Klinik A.___ «…» als auch die Website von Dr. Z.___ «…» ). Letztere Klinik ist jedoch gemäss der Spitalliste ab 1. Januar 2021 lediglich als Leistungs erbringerin im Bereich der (Radio-)Onkologie zugelassen, nicht hingegen im Be reich der Dermatologischen Onkologie. 2.3.3 Dafür standen i n den beiden betroffenen Bereichen sowohl das Spital B.___ als auch das Spital C.___ als zugelassene Leistungserbringe rinnen zur Verfügung. Dementsprechend ist die Voraussetzung, dass die erfor derlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem anderen Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden, nicht erfüllt. 2.3.4 Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers kann nicht offenbleiben, ob es sich um einen Notfall handelte oder nicht. Nach Verneinung der vorgenannten Voraussetzung (E. 2.3.3) können m edizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 bis KVG lediglich noch bei Vorliegen eines Notfalls bejaht werden. Ein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 3 bis KVG ist n ach der Rechtsprechung im stationären Fall gegeben, wenn medizinische Hilfe unaufschiebbar und für die notwendige Spitalbehandlung eine Rückkehr in den Wohnkanton nicht möglich oder nicht angemessen ist ( vgl. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krank enversicherung, KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 41 S. 357 mit Hinweisen ). Diese Umschreibung differenziert nicht danach, unter welchen Umständen die Notfallsituation eintritt respektive worauf der not fallmässig behandlungsbedürftige Gesundheitsschaden zurückzuführen ist. Eben falls kommt es für die Kostenübernahme durch die OKP grundsätzlich nicht auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung an (vgl. das Urteil des Bun desgerichts 9C_408/2009 vom 3. September 2009 E. 8 zu aArt. 41 Abs. 2 zweiter Satz KVG ). Dass für den operativen Eingriff und die Bestrahlung eine gewisse zeitliche Dring lichkeit bestand, ist angesichts der beim Beschwerdeführer vorliegenden Erkran kung nicht in Abrede zu stellen. Ein Notfall im eigentlichen Sinne ist jedoch zu verneinen. Der Eingriff war geplant (Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 für den Eingriff vom 2. Februar 2021) und kann daher nicht als unauf schiebbar bezeichnet werden. Wie bereits erwähnt, kommt es auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht an. Dementsprechend vermag der Beschwerdeführer mit dem Argument, es stehe hier eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion (Urk. 1 S. 4 Ziff. 6), nicht durchzudringen. Dass eine vertragliche Übergangslösung hätte ge troffen werden müssen, lässt sich ebenfalls nicht nachvollziehen. Der Beschwer degegnerin stand es frei, den Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende Dezember 2020 zu kündigen, was sie im Interesse der Prämienzahler auch tat ; es bestand kein Anspruch auf Festhalten am Vertrag durch einzelne Prämienzahler, welche bisher in der Klinik Y.___ behandelt worden waren. Letztere wusste hingegen bereits nach Erhalt der Kündigung vom 22. Juli 2020, dass ab Januar 2021 ein vertragsloser Z ustand drohen würde. Es wäre somit an ihr gele gen, die Vertragsverhandlungen so zu führen, dass ab dem 1. Januar 2021 wieder ein neuer Vertrag hätte zustandekommen können. Zumindest aber hätte sie vorausschauend dafür sorgen können, dass eine reibungslose Nachbehandlung ihrer Patientinnen und Patienten in einer anderen Klinik gewährleiste t gewesen wäre. Immerhin übernahm die Beschwerdegegnerin k ulanter Weise noch die Kos ten in der Klinik Y.___ bis Ende Januar 2021. Die Vertragsverhand lungen fruchteten erst später, sodass ab dem 1. Juli 2021 wieder eine vertragliche Regelung existiert e (Urk. 2 S. 9). 2.3.5 Mit der Beschwerdegegnerin ist darauf hinzuweisen, dass für jeden Spitalaufent halt jeweils ein neues Kostengutsprache-Gesuch zu stellen ist und auf der Basis der aktuellen Unterlagen sowie der gesetzlichen und tarifvertraglichen Situation eine Prüfung erfolgt. Frühere Kostengutsprachen vermögen keinen Anspruch auf spätere Kostengutsprachen zu begründ en. Art. 25 ATSG ist sodann, wie die Be sch werdegegnerin zu Recht ausführt, nicht einschlägig. 2.4 Der Beschwerdeführer machte des Weiteren geltend (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7), ihm seien zumindest diejenigen Kosten auszube zahlen, welche in einem Vertrags- oder Lis tenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Angesichts des vertragslosen Zustandes besteht jedoch keine Grundlage für eine Kosten pflicht der Beschwerdegegnerin. Bei Wegfall eines Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG ist kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, was sich schon daraus ergibt, dass mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungs erbringer dahinfällt ( BSK KVG-Egli/Waldner, Basel 2020, Art. 49a N 84). Schliesslich ist anzufügen, dass e ntgegen der Ansicht des Beschwerdeführers der Erfolg des in Frage stehenden medizinischen Eingriffs nicht primär von einem intakten Arzt-/Patientenverhältnis (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7) ab hängt, sondern von des sen fachkompetenter und professioneller Durchführung, welche nicht bloss in der Klinik Y.___ gewährleistet gewesen wäre. 2.5 Von weiteren Beweismassnahmen, namentlich einer Befragung des Beschwerde führers oder der behandelnden Ärztin, sind keine entscheidrelevanten Erkennt nisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 9C _546/2017 vom 30. April 2018 E. 3.2.2.2). 3. Au s dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdegegnerin in zulässiger Weise für die geplante siebentäg ige stationäre Behandlung in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2022 keine Kosten gutsprache zulasten der OKP erteilte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Da der Einspracheentscheid an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung tritt (BGE 119 V 347 E. 1b), bildet Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Be schwerdeverfahrens allein der Einspracheentscheid. Soweit der Beschwerdeführer die Aufhebung der Verfügung vom 2. September 2021 beantragt (Urk. 1 ), ist da rauf nicht einzutreten. 4. Die Beschwerdegegnerin beantragte die Zuspre chung einer Entschädigung (Urk. 6 S. 2). Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zu gesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher keine Parteientschädigung zuzu sprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ivo Baumann - CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00084 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 27. Juli 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann Grieder Baumann Lerch Epprecht, Rechtsanwälte Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Ab dem 1. Oktober 2018 bestand zwischen der CONCORDIA Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung AG (kurz: CONCORDIA) und weiteren Versicherun gen auf der einen Seite sowie der Klinik Y.___ auf der anderen Seite ein Vertrag betreffend Patienten mit einer Spitalzusatzversicherung (Urk. 8/2/1). Für X.___, welcher bei der CONCORDIA obligatorisch krankenpflege versichert ist (Urk. 8/1 ), wurde a m 10. August 2020 Kostengutsprache für einen Spital aufenthalt in der Klinik Y.___ für fünf Tage erteilt (Urk. 8/2/4), mit Verlängerung bis am 21. August 2020 (Kostengutsprache vom 31. August 2020 [ Urk. 8/2/7 ] ). Beim Versicherten wurden aufgrund einer Krebserkrankung plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma durchgeführt (Urk. 8/2 /8 ). Mit Schreiben vom 22. Juli 20 20 kündigte die CONCORDIA den besagten Vertrag mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie auch den dazuge hörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) per 31. Dezem ber 2020. Die CONCORDIA stellte in Aussicht, Verhandlungen zu führen, um ei nen gangbaren Weg einer deutlichen Tarifreduktion zu diskutieren (Urk. 8/2/3). Kulanter Weise übernahm die CONCORDIA im Januar 2021 stattfindende Be handlungen in der Klinik Y.___ noch im Umfang der bisherigen vertraglichen Regelung (Urk. 2 S. 2). Mit Schreiben vom 8. Januar 2021 teilte sie der Klinik Y.___ jedoch mit, diese werde auf die Liste der Spitäler ohne Kostendeckung gesetzt, was konkret bedeute, dass den Versicherten aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den Zu satzversicherungen vergütet würden (Urk. 8/2/12). Am 27. Januar 2021 erhielt die CONCORDIA von der Klinik Y.___ ein Kostengutsprache-Gesuch für einen stationären Aufenthalt des Versicherten ab dem 2. Februar 2021 zur Durchführung eines operativen Eingr iffs infolge eines Rezidivs. Als behandelnde Ärztin wurde Frau Dr. med. Z.___ angege ben (Urk. 8/2/16 f.; vgl. auch Urk. 8/2/13 f.). Mit Schreiben vom 28. Januar 2021 teilte die CONCORDIA der Klinik Y.___ unter Hinweis auf die ver tragslose Situation mit, dem Gesuch könne nicht entsprochen werden ; es werde darum gebeten, den Versicherten darüber zu informieren (Urk. 8/2/19). Mit E-Mail-Schreiben vom 11. August 2021 verlangte der Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 8/2/22), welche die CONCORDIA am 2. September 2021 erliess. Darin hielt sie fest, dass eine Beteiligung an den Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ nicht möglich sei (Urk. 8/2/23). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 6. Oktober 2021 (Urk. 8/2/24) wies die CONCORDIA mit Entscheid vom 27. Oktober 2021 ab (Urk. 2 [= Urk. 8/2/25]). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 25. November 2021 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 2. September 2021 sowie der Einspracheent scheid vom 27. Oktober 2021 seien aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Namentlich sei sie zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2021 zu übernehmen. Eventuell sei die Beschwer degegnerin zu verpfli chten, dem Beschwerdeführer diejenigen Kosten zu ersetzen, welche für seine Behandlung in einem Listen-/Vertragsspital im Kanton Zürich für die gleiche Behandlung angefallen wäre n (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Januar 2022 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 25. Januar 2022 angezeigt wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, die Klinik Y.___ sei auf der Spitalliste des Kantons Zürich, der hier einschlägigen Spitalliste Akutsomatik, nicht aufgeführt. Folglich handle es sich um kein Listen spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung ( KVG ). Damit sei die Klinik Y.___ grundsätzlich nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zuge lassen. Beim in Frage stehenden stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers habe es sich um einen geplanten Aufenthalt gehandelt und um keinen eigentli chen Notfall. Die erforderlichen, onkologischen Leistungen wären auch in meh reren anderen, auf der zürcherischen Spitalliste aufgeführten Spitälern angeboten worden. Für den Beschwerdeführer wäre es möglich gewesen, auf die Klinik A.___ auszuweich en, an welcher die behandelnde Ärztin Dr. Z.___ ebenfalls praktiziere. Des Weiteren habe dem Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 keine laufende Behandlung zugrunde gelegen, bei deren Beginn die Klinik Y.___ angeblich noch auf der Spitalliste aufgeführt ge wesen sei, wie dies der Beschwerdeführer vorbringe. Massgeben d sei nur der ge plante Aufenthalt mit Eintritt am 2. Februar 2021. Bei Wegfall des Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG sei kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, da mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungserbringer dahin falle. Auch sei das Abstellen auf etwaige Referenztarife des Standort- oder Wohn kantons nicht sachgerecht, da d ies dem Willen der Parteien nicht entspreche. Da mit sei auch der Eventualantrag des Beschwerdeführers, wonach i h m die Kosten zu ersetzen sei e n, die für ihn in einem Vertragsspital (Spitalliste) für die gleiche Behandlung angefallen wären, abzuweisen. Es liege auch kein Härtefall im Sinne von Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts ( ATSG ) vor, da diese Bestimmung nur greife, sofern ein (unrechtmäs siger) Leistungsbezug zulasten der Sozialversicherung respektive in casu der OKP stattgefunden habe, was gerade nicht der Fall sei, da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen von Anfang an und zu Recht verweigert habe. 1.2 Unter Verweis auf den von der Beschwerdegegnerin geschilderten Sachverhalt brachte der Beschwerdeführer vor, es sei richtig, dass sich die Klinik Y.___ nicht auf der Spitalliste befinde. Ob ab dem 1. Februar 2021 ein vertrags loser Zustand mit dieser Klinik vorgelegen habe, könne er nicht beurteilen, da ihm die diesbezüglichen Unterlagen nicht zugestellt worden seien. Die entspre chenden Darstellungen würden somit bestritten. Die Unterlagen zu den Tarifver trägen seien zu edieren. Selbst wenn ein vertragsloser Zustand vorgelegen haben sollte, sei die Behandlung in der besagten Klinik medizinisch notwendig und so mit klar indiziert gewesen. Es könne daher offenbleiben, ob es sich um einen eigentlichen Notfall gehandelt habe. Fakt sei, dass die Krankheit kein längeres Zuwarten mehr erlaubt hätte, was die behandelnde Ärztin bezeugen könne. Es sei eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion gestanden, weshalb eine Berufung auf den Wegfall eines gültigen Ta rifvertrags mit dem Spital als nicht rechtmässig erscheine. Für solche laufenden Behandlungsfälle hätte eine vertragliche Übergangslösung getroffen werden müssen. Ob eine solche Lösung vorgelegen habe, könne erst nach Sichtung der zur Edition beantragten Vertragsdokumentation überprüft werden. Der komplexe Krankheitsverlauf habe des Vorwissens der behandelnden Ärzte bedurft. Mit Blick auf das Vertrauensverhältnis zwischen Ärztin und Pat i ent wäre es für den Be schwerdeführer nicht zumutbar gewesen, während seiner Behandlung vor dem medizinisch indizierten Eingriff im Februar 2021 das Spital zu wechseln. Es sei nicht einzusehen, weshalb ihm nicht zumindest diejenigen Kosten ausbezahlt würden, welche in einem Vertrags- oder Listenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Dem Argument, Dr. Z.___ hätte den Eingriff auch in der Klinik A.___ durchführen können, sei entgegenzuhalten, dass diese Klinik keinen Leistungsauftrag für Behandlungen von bösartigen Hauttu moren habe, mithin die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung ebenso wenig übernommen hätte (Urk. 1). 2. 2.1 2.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 fes tgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müs sen der Diagnose oder Behandlung einer Krankhei t und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Be handlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflege leistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ä rzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 A bs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun gen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 2.1.2 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die V oraussetzungen nach den Art. 36–40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 OKP). Spitäler sind Leistungserbringer (Art. 35 Abs. 2 lit. h OKP) und zugelassen, wenn sie unter anderem auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind ( vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die versi cherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufge führt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Verg ütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital de s Wohn kan tons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1 bis KVG). 2.1.3 In Frage steht hier ein stationärer Aufenthalt in einem Spital von sieben Tagen (vgl. das Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 [Urk. 8/2/17]). Gemäss Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) gilt mitunter ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital von mindestens 24 Stunden als stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG. 2.1.4 In der hier einschlägigen Spitalliste des Kantons Zürich, Akutsomatik (Version 2021.4, gültig ab 1. Januar 2021), ist die Klinik Y.___ jedoch nicht aufgeführt, was vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten wird (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Damit handelt es sich bei ihr nicht um eine Leistungserbringerin, welche zur Tätigkeit zu Lasten der OKP zugelassen ist. 2.2 2.2.1 Mit Spitälern oder Geb urtshäusern, welche nach Art. 39 KVG nicht auf der Spi talliste stehen, aber die V oraussetzungen nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 Buch staben a–c und f KVG erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergü tung von Leistungen aus der OKP abschliessen (Art. 49a Abs. 4 Satz 1 KVG). 2.2.2 Die Beschwerdegegnerin legte das Kündigungsschreiben vom 22. Juli 2020 auf. Mit diesem kündigte sie den bestehenden VVG-Tarifvertrag mit der Klinik Y.___ vom 1. Oktober 2018 betreffend Patienten mit einer Spitalzusatz versicherung mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie den dazugehörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) unter Ein haltung der fünfmonatigen Kündigungsfrist (vgl. Urk. 8/2/1 S. 8 Art. 9) per 31. D ezember 2020 (Urk. 8/2/3). Aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 8. Januar 2021 geht sodann hervor, dass sie die Klinik Y.___ darauf hinwies, deren Fallkosten seien übermässig hoch und nicht plausibel. Sie seien im Durchschnitt Fr. 7'300.-- höher als in der Klinik A.___ auf der ge genüberliegenden Seeseite. Die Verhandlungsverantwortlichen hätten der Be schwerdegegnerin zudem versichert, dass in beiden Kliniken dieselben Mehrleis tungen angeboten würden, weshalb ein solch grosser Unterschied in den Fallkos ten gegenüber den Prämienzahlern nicht mehr vertretbar sei. Da von den Verant wortlichen kein Lösungsweg für die Problematik aufgezeigt worden sei, sei en so wohl der VVG- als auch der OKP-Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende 2020 gekündigt worden. Ab dem 1. Februar 2021 würden den Versicherten der Beschwerdegegnerin aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik Y.___ keine Leistungen aus der OKP und den Zusatzversiche rungen mehr vergütet (Urk. 8/2/12). Ab dem 1. Januar 2021 bestand somit aus gewiesenermassen ein vertragsloser Zustand, wobei die Beschwerdegegnerin erst ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der OKP vergütete. 2.3 2.3.1 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medi zinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung an teilsmässig nach Artikel 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Be willigung des Wohn kantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 KVG). Eine solche Bewilligung des Kantons Zürich liegt nicht vor. 2.3.2 Medizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 KVG liegen insbesondere bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 3 bis KVG). Im Bericht von Dr. Z.___ vom 27. Januar 2021 wurde die Diagnose einer Lymphknotenmetastase cervical links bei ausgedehntem Rezidiv Spinaliom Schläfe links/Fossa temporalis, ulceriert, gestellt, weshalb am 2. Februar 2021 eine selektive Neck dissection mit nachfolgender Bestrahlung geplant sei (Urk. 8/2/14). Gemäss der verwendeten Behandlungsnummer 40.41.99 im Kos tengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 handelte es sich um eine Operation am lymphatischen System (40), Untergruppe 40.4 Neck dissection, Resektion von zervikalen Lymphknoten bis auf Muskel und Fascia profunda (vgl. Schweizer ische Operationsklassifikation [CHOP], Version 2021, zu finden auf www.bfs.admin.ch ). In Frage stand somit – nebst der Bestrahlung und damit einer Leistung der (Radio-) Onkologie ( ONK1 Onkologie, RAO1 Radio-Onkologie und NUK1 Nuklearmedizin ) – eine Leistung der Dermatologischen Onkologie (vgl. Spital planungs-Leistungs gruppen [ SPLG ] Akutsomatik Definitionen 2021.1.1; Dermatologie [zu finden auf der Website des Kantons Zürich: Gesundheit, Spitäler & Kliniken, Spitalplanung]). Es trifft zwar zu, dass d ie beh andelnde Ärztin Dr. Z.___ auch in der Klinik A.___ als Belegärztin tätig ist (vgl. die Website der Klinik A.___ «…» als auch die Website von Dr. Z.___ «…» ). Letztere Klinik ist jedoch gemäss der Spitalliste ab 1. Januar 2021 lediglich als Leistungs erbringerin im Bereich der (Radio-)Onkologie zugelassen, nicht hingegen im Be reich der Dermatologischen Onkologie. 2.3.3 Dafür standen i n den beiden betroffenen Bereichen sowohl das Spital B.___ als auch das Spital C.___ als zugelassene Leistungserbringe rinnen zur Verfügung. Dementsprechend ist die Voraussetzung, dass die erfor derlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem anderen Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden, nicht erfüllt. 2.3.4 Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers kann nicht offenbleiben, ob es sich um einen Notfall handelte oder nicht. Nach Verneinung der vorgenannten Voraussetzung (E. 2.3.3) können m edizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 bis KVG lediglich noch bei Vorliegen eines Notfalls bejaht werden. Ein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 3 bis KVG ist n ach der Rechtsprechung im stationären Fall gegeben, wenn medizinische Hilfe unaufschiebbar und für die notwendige Spitalbehandlung eine Rückkehr in den Wohnkanton nicht möglich oder nicht angemessen ist ( vgl. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krank enversicherung, KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 41 S. 357 mit Hinweisen ). Diese Umschreibung differenziert nicht danach, unter welchen Umständen die Notfallsituation eintritt respektive worauf der not fallmässig behandlungsbedürftige Gesundheitsschaden zurückzuführen ist. Eben falls kommt es für die Kostenübernahme durch die OKP grundsätzlich nicht auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung an (vgl. das Urteil des Bun desgerichts 9C_408/2009 vom 3. September 2009 E. 8 zu aArt. 41 Abs. 2 zweiter Satz KVG ). Dass für den operativen Eingriff und die Bestrahlung eine gewisse zeitliche Dring lichkeit bestand, ist angesichts der beim Beschwerdeführer vorliegenden Erkran kung nicht in Abrede zu stellen. Ein Notfall im eigentlichen Sinne ist jedoch zu verneinen. Der Eingriff war geplant (Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 für den Eingriff vom 2. Februar 2021) und kann daher nicht als unauf schiebbar bezeichnet werden. Wie bereits erwähnt, kommt es auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht an. Dementsprechend vermag der Beschwerdeführer mit dem Argument, es stehe hier eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion (Urk. 1 S. 4 Ziff. 6), nicht durchzudringen. Dass eine vertragliche Übergangslösung hätte ge troffen werden müssen, lässt sich ebenfalls nicht nachvollziehen. Der Beschwer degegnerin stand es frei, den Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende Dezember 2020 zu kündigen, was sie im Interesse der Prämienzahler auch tat ; es bestand kein Anspruch auf Festhalten am Vertrag durch einzelne Prämienzahler, welche bisher in der Klinik Y.___ behandelt worden waren. Letztere wusste hingegen bereits nach Erhalt der Kündigung vom 22. Juli 2020, dass ab Januar 2021 ein vertragsloser Z ustand drohen würde. Es wäre somit an ihr gele gen, die Vertragsverhandlungen so zu führen, dass ab dem 1. Januar 2021 wieder ein neuer Vertrag hätte zustandekommen können. Zumindest aber hätte sie vorausschauend dafür sorgen können, dass eine reibungslose Nachbehandlung ihrer Patientinnen und Patienten in einer anderen Klinik gewährleiste t gewesen wäre. Immerhin übernahm die Beschwerdegegnerin k ulanter Weise noch die Kos ten in der Klinik Y.___ bis Ende Januar 2021. Die Vertragsverhand lungen fruchteten erst später, sodass ab dem 1. Juli 2021 wieder eine vertragliche Regelung existiert e (Urk. 2 S. 9). 2.3.5 Mit der Beschwerdegegnerin ist darauf hinzuweisen, dass für jeden Spitalaufent halt jeweils ein neues Kostengutsprache-Gesuch zu stellen ist und auf der Basis der aktuellen Unterlagen sowie der gesetzlichen und tarifvertraglichen Situation eine Prüfung erfolgt. Frühere Kostengutsprachen vermögen keinen Anspruch auf spätere Kostengutsprachen zu begründ en. Art. 25 ATSG ist sodann, wie die Be sch werdegegnerin zu Recht ausführt, nicht einschlägig. 2.4 Der Beschwerdeführer machte des Weiteren geltend (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7), ihm seien zumindest diejenigen Kosten auszube zahlen, welche in einem Vertrags- oder Lis tenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Angesichts des vertragslosen Zustandes besteht jedoch keine Grundlage für eine Kosten pflicht der Beschwerdegegnerin. Bei Wegfall eines Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG ist kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, was sich schon daraus ergibt, dass mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungs erbringer dahinfällt ( BSK KVG-Egli/Waldner, Basel 2020, Art. 49a N 84). Schliesslich ist anzufügen, dass e ntgegen der Ansicht des Beschwerdeführers der Erfolg des in Frage stehenden medizinischen Eingriffs nicht primär von einem intakten Arzt-/Patientenverhältnis (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7) ab hängt, sondern von des sen fachkompetenter und professioneller Durchführung, welche nicht bloss in der Klinik Y.___ gewährleistet gewesen wäre. 2.5 Von weiteren Beweismassnahmen, namentlich einer Befragung des Beschwerde führers oder der behandelnden Ärztin, sind keine entscheidrelevanten Erkennt nisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 9C _546/2017 vom 30. April 2018 E. 3.2.2.2). 3. Au s dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdegegnerin in zulässiger Weise für die geplante siebentäg ige stationäre Behandlung in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2022 keine Kosten gutsprache zulasten der OKP erteilte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Da der Einspracheentscheid an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung tritt (BGE 119 V 347 E. 1b), bildet Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Be schwerdeverfahrens allein der Einspracheentscheid. Soweit der Beschwerdeführer die Aufhebung der Verfügung vom 2. September 2021 beantragt (Urk. 1 ), ist da rauf nicht einzutreten. 4. Die Beschwerdegegnerin beantragte die Zuspre chung einer Entschädigung (Urk. 6 S. 2). Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zu gesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher keine Parteientschädigung zuzu sprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ivo Baumann - CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2021.00084 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 27. Juli 2022

KV.2021.00084

KV.2021.00084

KV.2021.00084 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Muraro

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil vom 27. Juli 2022

Urteil vom 27. Juli 2022 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann

vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann Grieder Baumann Lerch Epprecht, Rechtsanwälte

Grieder Baumann Lerch Epprecht, Rechtsanwälte Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1

Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen

gegen CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Ab dem 1. Oktober 2018 bestand zwischen der CONCORDIA Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung AG (kurz: CONCORDIA) und weiteren Versicherun gen auf der einen Seite sowie der Klinik Y.___ auf der anderen Seite ein Vertrag betreffend Patienten mit einer Spitalzusatzversicherung (Urk. 8/2/1). Für X.___, welcher bei der CONCORDIA obligatorisch krankenpflege versichert ist (Urk. 8/1 ), wurde a m 10. August 2020 Kostengutsprache für einen Spital aufenthalt in der Klinik Y.___ für fünf Tage erteilt (Urk. 8/2/4), mit Verlängerung bis am 21. August 2020 (Kostengutsprache vom 31. August 2020 [ Urk. 8/2/7 ] ). Beim Versicherten wurden aufgrund einer Krebserkrankung plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma durchgeführt (Urk. 8/2 /8 ).

1. Ab dem 1. Oktober 2018 bestand zwischen der CONCORDIA Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung AG (kurz: CONCORDIA) und weiteren Versicherun gen auf der einen Seite sowie der Klinik Y.___ auf der anderen Seite ein Vertrag betreffend Patienten mit einer Spitalzusatzversicherung (Urk. 8/2/1). Für X.___, welcher bei der CONCORDIA obligatorisch krankenpflege versichert ist (Urk. 8/1 ), wurde a m 10. August 2020 Kostengutsprache für einen Spital aufenthalt in der Klinik Y.___ für fünf Tage erteilt (Urk. 8/2/4), mit Verlängerung bis am 21. August 2020 (Kostengutsprache vom 31. August 2020 [ Urk. 8/2/7 ] ). Beim Versicherten wurden aufgrund einer Krebserkrankung plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma durchgeführt (Urk. 8/2 /8 ). Mit Schreiben vom 22. Juli 20 20 kündigte die CONCORDIA den besagten Vertrag mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie auch den dazuge hörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) per 31. Dezem ber 2020. Die CONCORDIA stellte in Aussicht, Verhandlungen zu führen, um ei nen gangbaren Weg einer deutlichen Tarifreduktion zu diskutieren (Urk. 8/2/3). Kulanter Weise übernahm die CONCORDIA im Januar 2021 stattfindende Be handlungen in der Klinik Y.___ noch im Umfang der bisherigen vertraglichen Regelung (Urk. 2 S. 2). Mit Schreiben vom 8. Januar 2021 teilte sie der Klinik Y.___ jedoch mit, diese werde auf die Liste der Spitäler ohne Kostendeckung gesetzt, was konkret bedeute, dass den Versicherten aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den Zu satzversicherungen vergütet würden (Urk. 8/2/12).

Mit Schreiben vom 22. Juli 20 20 kündigte die CONCORDIA den besagten Vertrag mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie auch den dazuge hörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) per 31. Dezem ber 2020. Die CONCORDIA stellte in Aussicht, Verhandlungen zu führen, um ei nen gangbaren Weg einer deutlichen Tarifreduktion zu diskutieren (Urk. 8/2/3). Kulanter Weise übernahm die CONCORDIA im Januar 2021 stattfindende Be handlungen in der Klinik Y.___ noch im Umfang der bisherigen vertraglichen Regelung (Urk. 2 S. 2). Mit Schreiben vom 8. Januar 2021 teilte sie der Klinik Y.___ jedoch mit, diese werde auf die Liste der Spitäler ohne Kostendeckung gesetzt, was konkret bedeute, dass den Versicherten aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den Zu satzversicherungen vergütet würden (Urk. 8/2/12). Am 27. Januar 2021 erhielt die CONCORDIA von der Klinik Y.___ ein Kostengutsprache-Gesuch für einen stationären Aufenthalt des Versicherten ab dem 2. Februar 2021 zur Durchführung eines operativen Eingr iffs infolge eines Rezidivs. Als behandelnde Ärztin wurde Frau Dr. med. Z.___ angege ben (Urk. 8/2/16 f.; vgl. auch Urk. 8/2/13 f.). Mit Schreiben vom 28. Januar 2021 teilte die CONCORDIA der Klinik Y.___ unter Hinweis auf die ver tragslose Situation mit, dem Gesuch könne nicht entsprochen werden ; es werde darum gebeten, den Versicherten darüber zu informieren (Urk. 8/2/19).

Am 27. Januar 2021 erhielt die CONCORDIA von der Klinik Y.___ ein Kostengutsprache-Gesuch für einen stationären Aufenthalt des Versicherten ab dem 2. Februar 2021 zur Durchführung eines operativen Eingr iffs infolge eines Rezidivs. Als behandelnde Ärztin wurde Frau Dr. med. Z.___ angege ben (Urk. 8/2/16 f.; vgl. auch Urk. 8/2/13 f.). Mit Schreiben vom 28. Januar 2021 teilte die CONCORDIA der Klinik Y.___ unter Hinweis auf die ver tragslose Situation mit, dem Gesuch könne nicht entsprochen werden ; es werde darum gebeten, den Versicherten darüber zu informieren (Urk. 8/2/19). Mit E-Mail-Schreiben vom 11. August 2021 verlangte der Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 8/2/22), welche die CONCORDIA am 2. September 2021 erliess. Darin hielt sie fest, dass eine Beteiligung an den Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ nicht möglich sei (Urk. 8/2/23). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 6. Oktober 2021 (Urk. 8/2/24) wies die CONCORDIA mit Entscheid vom 27. Oktober 2021 ab (Urk. 2 [= Urk. 8/2/25]).

Mit E-Mail-Schreiben vom 11. August 2021 verlangte der Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 8/2/22), welche die CONCORDIA am 2. September 2021 erliess. Darin hielt sie fest, dass eine Beteiligung an den Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ nicht möglich sei (Urk. 8/2/23). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 6. Oktober 2021 (Urk. 8/2/24) wies die CONCORDIA mit Entscheid vom 27. Oktober 2021 ab (Urk. 2 [= Urk. 8/2/25]). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 25. November 2021 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 2. September 2021 sowie der Einspracheent scheid vom 27. Oktober 2021 seien aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Namentlich sei sie zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2021 zu übernehmen. Eventuell sei die Beschwer degegnerin zu verpfli chten, dem Beschwerdeführer diejenigen Kosten zu ersetzen, welche für seine Behandlung in einem Listen-/Vertragsspital im Kanton Zürich für die gleiche Behandlung angefallen wäre n (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Januar 2022 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 25. Januar 2022 angezeigt wurde (Urk. 9).

2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 25. November 2021 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 2. September 2021 sowie der Einspracheent scheid vom 27. Oktober 2021 seien aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Namentlich sei sie zu verpflichten, die Kosten für den stationären Aufenthalt in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2021 zu übernehmen. Eventuell sei die Beschwer degegnerin zu verpfli chten, dem Beschwerdeführer diejenigen Kosten zu ersetzen, welche für seine Behandlung in einem Listen-/Vertragsspital im Kanton Zürich für die gleiche Behandlung angefallen wäre n (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Januar 2022 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 25. Januar 2022 angezeigt wurde (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, die Klinik Y.___ sei auf der Spitalliste des Kantons Zürich, der hier einschlägigen Spitalliste Akutsomatik, nicht aufgeführt. Folglich handle es sich um kein Listen spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung ( KVG ). Damit sei die Klinik Y.___ grundsätzlich nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zuge lassen. Beim in Frage stehenden stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers habe es sich um einen geplanten Aufenthalt gehandelt und um keinen eigentli chen Notfall. Die erforderlichen, onkologischen Leistungen wären auch in meh reren anderen, auf der zürcherischen Spitalliste aufgeführten Spitälern angeboten worden. Für den Beschwerdeführer wäre es möglich gewesen, auf die Klinik A.___ auszuweich en, an welcher die behandelnde Ärztin Dr. Z.___ ebenfalls praktiziere. Des Weiteren habe dem Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 keine laufende Behandlung zugrunde gelegen, bei deren Beginn die Klinik Y.___ angeblich noch auf der Spitalliste aufgeführt ge wesen sei, wie dies der Beschwerdeführer vorbringe. Massgeben d sei nur der ge plante Aufenthalt mit Eintritt am 2. Februar 2021. Bei Wegfall des Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG sei kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, da mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungserbringer dahin falle. Auch sei das Abstellen auf etwaige Referenztarife des Standort- oder Wohn kantons nicht sachgerecht, da d ies dem Willen der Parteien nicht entspreche. Da mit sei auch der Eventualantrag des Beschwerdeführers, wonach i h m die Kosten zu ersetzen sei e n, die für ihn in einem Vertragsspital (Spitalliste) für die gleiche Behandlung angefallen wären, abzuweisen. Es liege auch kein Härtefall im Sinne von Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts ( ATSG ) vor, da diese Bestimmung nur greife, sofern ein (unrechtmäs siger) Leistungsbezug zulasten der Sozialversicherung respektive in casu der OKP stattgefunden habe, was gerade nicht der Fall sei, da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen von Anfang an und zu Recht verweigert habe.

1.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, die Klinik Y.___ sei auf der Spitalliste des Kantons Zürich, der hier einschlägigen Spitalliste Akutsomatik, nicht aufgeführt. Folglich handle es sich um kein Listen spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e des Bundesgesetzes über die Krankenver sicherung ( KVG ). Damit sei die Klinik Y.___ grundsätzlich nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zuge lassen. Beim in Frage stehenden stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers habe es sich um einen geplanten Aufenthalt gehandelt und um keinen eigentli chen Notfall. Die erforderlichen, onkologischen Leistungen wären auch in meh reren anderen, auf der zürcherischen Spitalliste aufgeführten Spitälern angeboten worden. Für den Beschwerdeführer wäre es möglich gewesen, auf die Klinik A.___ auszuweich en, an welcher die behandelnde Ärztin Dr. Z.___ ebenfalls praktiziere. Des Weiteren habe dem Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 keine laufende Behandlung zugrunde gelegen, bei deren Beginn die Klinik Y.___ angeblich noch auf der Spitalliste aufgeführt ge wesen sei, wie dies der Beschwerdeführer vorbringe. Massgeben d sei nur der ge plante Aufenthalt mit Eintritt am 2. Februar 2021. Bei Wegfall des Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG sei kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, da mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungserbringer dahin falle. Auch sei das Abstellen auf etwaige Referenztarife des Standort- oder Wohn kantons nicht sachgerecht, da d ies dem Willen der Parteien nicht entspreche. Da mit sei auch der Eventualantrag des Beschwerdeführers, wonach i h m die Kosten zu ersetzen sei e n, die für ihn in einem Vertragsspital (Spitalliste) für die gleiche Behandlung angefallen wären, abzuweisen. Es liege auch kein Härtefall im Sinne von Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche rungsrechts ( ATSG ) vor, da diese Bestimmung nur greife, sofern ein (unrechtmäs siger) Leistungsbezug zulasten der Sozialversicherung respektive in casu der OKP stattgefunden habe, was gerade nicht der Fall sei, da die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen von Anfang an und zu Recht verweigert habe. 1.2 Unter Verweis auf den von der Beschwerdegegnerin geschilderten Sachverhalt brachte der Beschwerdeführer vor, es sei richtig, dass sich die Klinik Y.___ nicht auf der Spitalliste befinde. Ob ab dem 1. Februar 2021 ein vertrags loser Zustand mit dieser Klinik vorgelegen habe, könne er nicht beurteilen, da ihm die diesbezüglichen Unterlagen nicht zugestellt worden seien. Die entspre chenden Darstellungen würden somit bestritten. Die Unterlagen zu den Tarifver trägen seien zu edieren. Selbst wenn ein vertragsloser Zustand vorgelegen haben sollte, sei die Behandlung in der besagten Klinik medizinisch notwendig und so mit klar indiziert gewesen. Es könne daher offenbleiben, ob es sich um einen eigentlichen Notfall gehandelt habe. Fakt sei, dass die Krankheit kein längeres Zuwarten mehr erlaubt hätte, was die behandelnde Ärztin bezeugen könne. Es sei eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion gestanden, weshalb eine Berufung auf den Wegfall eines gültigen Ta rifvertrags mit dem Spital als nicht rechtmässig erscheine. Für solche laufenden Behandlungsfälle hätte eine vertragliche Übergangslösung getroffen werden müssen. Ob eine solche Lösung vorgelegen habe, könne erst nach Sichtung der zur Edition beantragten Vertragsdokumentation überprüft werden. Der komplexe Krankheitsverlauf habe des Vorwissens der behandelnden Ärzte bedurft. Mit Blick auf das Vertrauensverhältnis zwischen Ärztin und Pat i ent wäre es für den Be schwerdeführer nicht zumutbar gewesen, während seiner Behandlung vor dem medizinisch indizierten Eingriff im Februar 2021 das Spital zu wechseln. Es sei nicht einzusehen, weshalb ihm nicht zumindest diejenigen Kosten ausbezahlt würden, welche in einem Vertrags- oder Listenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Dem Argument, Dr. Z.___ hätte den Eingriff auch in der Klinik A.___ durchführen können, sei entgegenzuhalten, dass diese Klinik keinen Leistungsauftrag für Behandlungen von bösartigen Hauttu moren habe, mithin die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung ebenso wenig übernommen hätte (Urk. 1).

1.2 Unter Verweis auf den von der Beschwerdegegnerin geschilderten Sachverhalt brachte der Beschwerdeführer vor, es sei richtig, dass sich die Klinik Y.___ nicht auf der Spitalliste befinde. Ob ab dem 1. Februar 2021 ein vertrags loser Zustand mit dieser Klinik vorgelegen habe, könne er nicht beurteilen, da ihm die diesbezüglichen Unterlagen nicht zugestellt worden seien. Die entspre chenden Darstellungen würden somit bestritten. Die Unterlagen zu den Tarifver trägen seien zu edieren. Selbst wenn ein vertragsloser Zustand vorgelegen haben sollte, sei die Behandlung in der besagten Klinik medizinisch notwendig und so mit klar indiziert gewesen. Es könne daher offenbleiben, ob es sich um einen eigentlichen Notfall gehandelt habe. Fakt sei, dass die Krankheit kein längeres Zuwarten mehr erlaubt hätte, was die behandelnde Ärztin bezeugen könne. Es sei eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion gestanden, weshalb eine Berufung auf den Wegfall eines gültigen Ta rifvertrags mit dem Spital als nicht rechtmässig erscheine. Für solche laufenden Behandlungsfälle hätte eine vertragliche Übergangslösung getroffen werden müssen. Ob eine solche Lösung vorgelegen habe, könne erst nach Sichtung der zur Edition beantragten Vertragsdokumentation überprüft werden. Der komplexe Krankheitsverlauf habe des Vorwissens der behandelnden Ärzte bedurft. Mit Blick auf das Vertrauensverhältnis zwischen Ärztin und Pat i ent wäre es für den Be schwerdeführer nicht zumutbar gewesen, während seiner Behandlung vor dem medizinisch indizierten Eingriff im Februar 2021 das Spital zu wechseln. Es sei nicht einzusehen, weshalb ihm nicht zumindest diejenigen Kosten ausbezahlt würden, welche in einem Vertrags- oder Listenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Dem Argument, Dr. Z.___ hätte den Eingriff auch in der Klinik A.___ durchführen können, sei entgegenzuhalten, dass diese Klinik keinen Leistungsauftrag für Behandlungen von bösartigen Hauttu moren habe, mithin die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Behandlung ebenso wenig übernommen hätte (Urk. 1). 2.

2. 2.1

2.1 2.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 fes tgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müs sen der Diagnose oder Behandlung einer Krankhei t und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Be handlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflege leistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ä rzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 A bs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun gen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG).

2.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 fes tgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Leistungen müs sen der Diagnose oder Behandlung einer Krankhei t und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und umfassen unter anderem die Untersuchungen und Be handlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflege leistungen, die in einem Spital von Ärztinnen oder Ä rzten durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), ebenso den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 A bs. 2 lit. e KVG). Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun gen nach den Artikeln 25–33 übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). 2.1.2 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die V oraussetzungen nach den Art. 36–40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 OKP). Spitäler sind Leistungserbringer (Art. 35 Abs. 2 lit. h OKP) und zugelassen, wenn sie unter anderem auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind ( vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die versi cherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufge führt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Verg ütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital de s Wohn kan tons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1 bis KVG).

2.1.2 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die V oraussetzungen nach den Art. 36–40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 OKP). Spitäler sind Leistungserbringer (Art. 35 Abs. 2 lit. h OKP) und zugelassen, wenn sie unter anderem auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind ( vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die versi cherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufge führt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Verg ütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital de s Wohn kan tons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1 bis KVG). 2.1.3 In Frage steht hier ein stationärer Aufenthalt in einem Spital von sieben Tagen (vgl. das Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 [Urk. 8/2/17]). Gemäss Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) gilt mitunter ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital von mindestens 24 Stunden als stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG.

2.1.3 In Frage steht hier ein stationärer Aufenthalt in einem Spital von sieben Tagen (vgl. das Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 [Urk. 8/2/17]). Gemäss Art. 3 lit. a der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) gilt mitunter ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital von mindestens 24 Stunden als stationäre Behandlung nach Art. 49 Abs. 1 KVG. 2.1.4 In der hier einschlägigen Spitalliste des Kantons Zürich, Akutsomatik (Version 2021.4, gültig ab 1. Januar 2021), ist die Klinik Y.___ jedoch nicht aufgeführt, was vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten wird (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Damit handelt es sich bei ihr nicht um eine Leistungserbringerin, welche zur Tätigkeit zu Lasten der OKP zugelassen ist.

2.1.4 In der hier einschlägigen Spitalliste des Kantons Zürich, Akutsomatik (Version 2021.4, gültig ab 1. Januar 2021), ist die Klinik Y.___ jedoch nicht aufgeführt, was vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten wird (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Damit handelt es sich bei ihr nicht um eine Leistungserbringerin, welche zur Tätigkeit zu Lasten der OKP zugelassen ist. 2.2

2.2 2.2.1 Mit Spitälern oder Geb urtshäusern, welche nach Art. 39 KVG nicht auf der Spi talliste stehen, aber die V oraussetzungen nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 Buch staben a–c und f KVG erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergü tung von Leistungen aus der OKP abschliessen (Art. 49a Abs. 4 Satz 1 KVG).

2.2.1 Mit Spitälern oder Geb urtshäusern, welche nach Art. 39 KVG nicht auf der Spi talliste stehen, aber die V oraussetzungen nach den Art. 38 und 39 Abs. 1 Buch staben a–c und f KVG erfüllen, können die Versicherer Verträge über die Vergü tung von Leistungen aus der OKP abschliessen (Art. 49a Abs. 4 Satz 1 KVG). 2.2.2 Die Beschwerdegegnerin legte das Kündigungsschreiben vom 22. Juli 2020 auf. Mit diesem kündigte sie den bestehenden VVG-Tarifvertrag mit der Klinik Y.___ vom 1. Oktober 2018 betreffend Patienten mit einer Spitalzusatz versicherung mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie den dazugehörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) unter Ein haltung der fünfmonatigen Kündigungsfrist (vgl. Urk. 8/2/1 S. 8 Art. 9) per 31. D ezember 2020 (Urk. 8/2/3). Aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 8. Januar 2021 geht sodann hervor, dass sie die Klinik Y.___ darauf hinwies, deren Fallkosten seien übermässig hoch und nicht plausibel. Sie seien im Durchschnitt Fr. 7'300.-- höher als in der Klinik A.___ auf der ge genüberliegenden Seeseite. Die Verhandlungsverantwortlichen hätten der Be schwerdegegnerin zudem versichert, dass in beiden Kliniken dieselben Mehrleis tungen angeboten würden, weshalb ein solch grosser Unterschied in den Fallkos ten gegenüber den Prämienzahlern nicht mehr vertretbar sei. Da von den Verant wortlichen kein Lösungsweg für die Problematik aufgezeigt worden sei, sei en so wohl der VVG- als auch der OKP-Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende 2020 gekündigt worden. Ab dem 1. Februar 2021 würden den Versicherten der Beschwerdegegnerin aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik Y.___ keine Leistungen aus der OKP und den Zusatzversiche rungen mehr vergütet (Urk. 8/2/12). Ab dem 1. Januar 2021 bestand somit aus gewiesenermassen ein vertragsloser Zustand, wobei die Beschwerdegegnerin erst ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der OKP vergütete.

2.2.2 Die Beschwerdegegnerin legte das Kündigungsschreiben vom 22. Juli 2020 auf. Mit diesem kündigte sie den bestehenden VVG-Tarifvertrag mit der Klinik Y.___ vom 1. Oktober 2018 betreffend Patienten mit einer Spitalzusatz versicherung mit allen dazu gehörenden Anhängen und Nachträgen sowie den dazugehörigen Vertrag bezüglich OKP-Abgeltung (KVG 49a-Regelung) unter Ein haltung der fünfmonatigen Kündigungsfrist (vgl. Urk. 8/2/1 S. 8 Art. 9) per 31. D ezember 2020 (Urk. 8/2/3). Aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 8. Januar 2021 geht sodann hervor, dass sie die Klinik Y.___ darauf hinwies, deren Fallkosten seien übermässig hoch und nicht plausibel. Sie seien im Durchschnitt Fr. 7'300.-- höher als in der Klinik A.___ auf der ge genüberliegenden Seeseite. Die Verhandlungsverantwortlichen hätten der Be schwerdegegnerin zudem versichert, dass in beiden Kliniken dieselben Mehrleis tungen angeboten würden, weshalb ein solch grosser Unterschied in den Fallkos ten gegenüber den Prämienzahlern nicht mehr vertretbar sei. Da von den Verant wortlichen kein Lösungsweg für die Problematik aufgezeigt worden sei, sei en so wohl der VVG- als auch der OKP-Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende 2020 gekündigt worden. Ab dem 1. Februar 2021 würden den Versicherten der Beschwerdegegnerin aus der Schweiz für stationäre Behandlungen in der Klinik Y.___ keine Leistungen aus der OKP und den Zusatzversiche rungen mehr vergütet (Urk. 8/2/12). Ab dem 1. Januar 2021 bestand somit aus gewiesenermassen ein vertragsloser Zustand, wobei die Beschwerdegegnerin erst ab dem 1. Februar 2021 keine Leistungen mehr aus der OKP vergütete. 2.3

2.3 2.3.1 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medi zinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung an teilsmässig nach Artikel 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Be willigung des Wohn kantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 KVG).

2.3.1 Beansprucht die versicherte Person bei einer stationären Behandlung aus medi zinischen Gründen ein nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführtes Spital, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung an teilsmässig nach Artikel 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Be willigung des Wohn kantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 KVG). Eine solche Bewilligung des Kantons Zürich liegt nicht vor.

Eine solche Bewilligung des Kantons Zürich liegt nicht vor. 2.3.2 Medizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 KVG liegen insbesondere bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 3 bis KVG).

2.3.2 Medizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 KVG liegen insbesondere bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 3 bis KVG). Im Bericht von Dr. Z.___ vom 27. Januar 2021 wurde die Diagnose einer Lymphknotenmetastase cervical links bei ausgedehntem Rezidiv Spinaliom Schläfe links/Fossa temporalis, ulceriert, gestellt, weshalb am 2. Februar 2021 eine selektive Neck dissection mit nachfolgender Bestrahlung geplant sei (Urk. 8/2/14). Gemäss der verwendeten Behandlungsnummer 40.41.99 im Kos tengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 handelte es sich um eine Operation am lymphatischen System (40), Untergruppe 40.4 Neck dissection, Resektion von zervikalen Lymphknoten bis auf Muskel und Fascia profunda (vgl. Schweizer ische Operationsklassifikation [CHOP], Version 2021, zu finden auf www.bfs.admin.ch ). In Frage stand somit – nebst der Bestrahlung und damit einer Leistung der (Radio-) Onkologie ( ONK1 Onkologie, RAO1 Radio-Onkologie und NUK1 Nuklearmedizin ) – eine Leistung der Dermatologischen Onkologie (vgl. Spital planungs-Leistungs gruppen [ SPLG ] Akutsomatik Definitionen 2021.1.1; Dermatologie [zu finden auf der Website des Kantons Zürich: Gesundheit, Spitäler & Kliniken, Spitalplanung]). Es trifft zwar zu, dass d ie beh andelnde Ärztin Dr. Z.___ auch in der Klinik A.___ als Belegärztin tätig ist (vgl. die Website der Klinik A.___ «…» als auch die Website von Dr. Z.___ «…» ). Letztere Klinik ist jedoch gemäss der Spitalliste ab 1. Januar 2021 lediglich als Leistungs erbringerin im Bereich der (Radio-)Onkologie zugelassen, nicht hingegen im Be reich der Dermatologischen Onkologie.

Im Bericht von Dr. Z.___ vom 27. Januar 2021 wurde die Diagnose einer Lymphknotenmetastase cervical links bei ausgedehntem Rezidiv Spinaliom Schläfe links/Fossa temporalis, ulceriert, gestellt, weshalb am 2. Februar 2021 eine selektive Neck dissection mit nachfolgender Bestrahlung geplant sei (Urk. 8/2/14). Gemäss der verwendeten Behandlungsnummer 40.41.99 im Kos tengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 handelte es sich um eine Operation am lymphatischen System (40), Untergruppe 40.4 Neck dissection, Resektion von zervikalen Lymphknoten bis auf Muskel und Fascia profunda (vgl. Schweizer ische Operationsklassifikation [CHOP], Version 2021, zu finden auf www.bfs.admin.ch ). In Frage stand somit – nebst der Bestrahlung und damit einer Leistung der (Radio-) Onkologie ( ONK1 Onkologie, RAO1 Radio-Onkologie und NUK1 Nuklearmedizin ) – eine Leistung der Dermatologischen Onkologie (vgl. Spital planungs-Leistungs gruppen [ SPLG ] Akutsomatik Definitionen 2021.1.1; Dermatologie [zu finden auf der Website des Kantons Zürich: Gesundheit, Spitäler & Kliniken, Spitalplanung]). Es trifft zwar zu, dass d ie beh andelnde Ärztin Dr. Z.___ auch in der Klinik A.___ als Belegärztin tätig ist (vgl. die Website der Klinik A.___ «…» als auch die Website von Dr. Z.___ «…» ). Letztere Klinik ist jedoch gemäss der Spitalliste ab 1. Januar 2021 lediglich als Leistungs erbringerin im Bereich der (Radio-)Onkologie zugelassen, nicht hingegen im Be reich der Dermatologischen Onkologie. 2.3.3 Dafür standen i n den beiden betroffenen Bereichen sowohl das Spital B.___ als auch das Spital C.___ als zugelassene Leistungserbringe rinnen zur Verfügung. Dementsprechend ist die Voraussetzung, dass die erfor derlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem anderen Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden, nicht erfüllt.

2.3.3 Dafür standen i n den beiden betroffenen Bereichen sowohl das Spital B.___ als auch das Spital C.___ als zugelassene Leistungserbringe rinnen zur Verfügung. Dementsprechend ist die Voraussetzung, dass die erfor derlichen Leistungen bei stationärer Behandlung in einem anderen Spital, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, nicht angeboten werden, nicht erfüllt. 2.3.4 Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers kann nicht offenbleiben, ob es sich um einen Notfall handelte oder nicht. Nach Verneinung der vorgenannten Voraussetzung (E. 2.3.3) können m edizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 bis KVG lediglich noch bei Vorliegen eines Notfalls bejaht werden.

2.3.4 Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers kann nicht offenbleiben, ob es sich um einen Notfall handelte oder nicht. Nach Verneinung der vorgenannten Voraussetzung (E. 2.3.3) können m edizinische Gründe nach Art. 41 Abs. 3 bis KVG lediglich noch bei Vorliegen eines Notfalls bejaht werden. Ein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 3 bis KVG ist n ach der Rechtsprechung im stationären Fall gegeben, wenn medizinische Hilfe unaufschiebbar und für die notwendige Spitalbehandlung eine Rückkehr in den Wohnkanton nicht möglich oder nicht angemessen ist ( vgl. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krank enversicherung, KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 41 S. 357 mit Hinweisen ). Diese Umschreibung differenziert nicht danach, unter welchen Umständen die Notfallsituation eintritt respektive worauf der not fallmässig behandlungsbedürftige Gesundheitsschaden zurückzuführen ist. Eben falls kommt es für die Kostenübernahme durch die OKP grundsätzlich nicht auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung an (vgl. das Urteil des Bun desgerichts 9C_408/2009 vom 3. September 2009 E. 8 zu aArt. 41 Abs. 2 zweiter Satz KVG ).

Ein Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 3 bis KVG ist n ach der Rechtsprechung im stationären Fall gegeben, wenn medizinische Hilfe unaufschiebbar und für die notwendige Spitalbehandlung eine Rückkehr in den Wohnkanton nicht möglich oder nicht angemessen ist ( vgl. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krank enversicherung, KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 41 S. 357 mit Hinweisen ). Diese Umschreibung differenziert nicht danach, unter welchen Umständen die Notfallsituation eintritt respektive worauf der not fallmässig behandlungsbedürftige Gesundheitsschaden zurückzuführen ist. Eben falls kommt es für die Kostenübernahme durch die OKP grundsätzlich nicht auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung an (vgl. das Urteil des Bun desgerichts 9C_408/2009 vom 3. September 2009 E. 8 zu aArt. 41 Abs. 2 zweiter Satz KVG ). Dass für den operativen Eingriff und die Bestrahlung eine gewisse zeitliche Dring lichkeit bestand, ist angesichts der beim Beschwerdeführer vorliegenden Erkran kung nicht in Abrede zu stellen. Ein Notfall im eigentlichen Sinne ist jedoch zu verneinen. Der Eingriff war geplant (Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 für den Eingriff vom 2. Februar 2021) und kann daher nicht als unauf schiebbar bezeichnet werden. Wie bereits erwähnt, kommt es auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht an. Dementsprechend vermag der Beschwerdeführer mit dem Argument, es stehe hier eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion (Urk. 1 S. 4 Ziff. 6), nicht durchzudringen. Dass eine vertragliche Übergangslösung hätte ge troffen werden müssen, lässt sich ebenfalls nicht nachvollziehen. Der Beschwer degegnerin stand es frei, den Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende Dezember 2020 zu kündigen, was sie im Interesse der Prämienzahler auch tat ; es bestand kein Anspruch auf Festhalten am Vertrag durch einzelne Prämienzahler, welche bisher in der Klinik Y.___ behandelt worden waren. Letztere wusste hingegen bereits nach Erhalt der Kündigung vom 22. Juli 2020, dass ab Januar 2021 ein vertragsloser Z ustand drohen würde. Es wäre somit an ihr gele gen, die Vertragsverhandlungen so zu führen, dass ab dem 1. Januar 2021 wieder ein neuer Vertrag hätte zustandekommen können. Zumindest aber hätte sie vorausschauend dafür sorgen können, dass eine reibungslose Nachbehandlung ihrer Patientinnen und Patienten in einer anderen Klinik gewährleiste t gewesen wäre. Immerhin übernahm die Beschwerdegegnerin k ulanter Weise noch die Kos ten in der Klinik Y.___ bis Ende Januar 2021. Die Vertragsverhand lungen fruchteten erst später, sodass ab dem 1. Juli 2021 wieder eine vertragliche Regelung existiert e (Urk. 2 S. 9).

Dass für den operativen Eingriff und die Bestrahlung eine gewisse zeitliche Dring lichkeit bestand, ist angesichts der beim Beschwerdeführer vorliegenden Erkran kung nicht in Abrede zu stellen. Ein Notfall im eigentlichen Sinne ist jedoch zu verneinen. Der Eingriff war geplant (Kostengutsprache-Gesuch vom 27. Januar 2021 für den Eingriff vom 2. Februar 2021) und kann daher nicht als unauf schiebbar bezeichnet werden. Wie bereits erwähnt, kommt es auf die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung nicht an. Dementsprechend vermag der Beschwerdeführer mit dem Argument, es stehe hier eine laufende und dringende Behandlung einer gefährlichen Krebserkrankung zur Diskussion (Urk. 1 S. 4 Ziff. 6), nicht durchzudringen. Dass eine vertragliche Übergangslösung hätte ge troffen werden müssen, lässt sich ebenfalls nicht nachvollziehen. Der Beschwer degegnerin stand es frei, den Vertrag mit der Klinik Y.___ per Ende Dezember 2020 zu kündigen, was sie im Interesse der Prämienzahler auch tat ; es bestand kein Anspruch auf Festhalten am Vertrag durch einzelne Prämienzahler, welche bisher in der Klinik Y.___ behandelt worden waren. Letztere wusste hingegen bereits nach Erhalt der Kündigung vom 22. Juli 2020, dass ab Januar 2021 ein vertragsloser Z ustand drohen würde. Es wäre somit an ihr gele gen, die Vertragsverhandlungen so zu führen, dass ab dem 1. Januar 2021 wieder ein neuer Vertrag hätte zustandekommen können. Zumindest aber hätte sie vorausschauend dafür sorgen können, dass eine reibungslose Nachbehandlung ihrer Patientinnen und Patienten in einer anderen Klinik gewährleiste t gewesen wäre. Immerhin übernahm die Beschwerdegegnerin k ulanter Weise noch die Kos ten in der Klinik Y.___ bis Ende Januar 2021. Die Vertragsverhand lungen fruchteten erst später, sodass ab dem 1. Juli 2021 wieder eine vertragliche Regelung existiert e (Urk. 2 S. 9). 2.3.5 Mit der Beschwerdegegnerin ist darauf hinzuweisen, dass für jeden Spitalaufent halt jeweils ein neues Kostengutsprache-Gesuch zu stellen ist und auf der Basis der aktuellen Unterlagen sowie der gesetzlichen und tarifvertraglichen Situation eine Prüfung erfolgt. Frühere Kostengutsprachen vermögen keinen Anspruch auf spätere Kostengutsprachen zu begründ en. Art. 25 ATSG ist sodann, wie die Be sch werdegegnerin zu Recht ausführt, nicht einschlägig.

2.3.5 Mit der Beschwerdegegnerin ist darauf hinzuweisen, dass für jeden Spitalaufent halt jeweils ein neues Kostengutsprache-Gesuch zu stellen ist und auf der Basis der aktuellen Unterlagen sowie der gesetzlichen und tarifvertraglichen Situation eine Prüfung erfolgt. Frühere Kostengutsprachen vermögen keinen Anspruch auf spätere Kostengutsprachen zu begründ en. Art. 25 ATSG ist sodann, wie die Be sch werdegegnerin zu Recht ausführt, nicht einschlägig. 2.4 Der Beschwerdeführer machte des Weiteren geltend (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7), ihm seien zumindest diejenigen Kosten auszube zahlen, welche in einem Vertrags- oder Lis tenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Angesichts des vertragslosen Zustandes besteht jedoch keine Grundlage für eine Kosten pflicht der Beschwerdegegnerin. Bei Wegfall eines Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG ist kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, was sich schon daraus ergibt, dass mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungs erbringer dahinfällt ( BSK KVG-Egli/Waldner, Basel 2020, Art. 49a N 84).

2.4 Der Beschwerdeführer machte des Weiteren geltend (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7), ihm seien zumindest diejenigen Kosten auszube zahlen, welche in einem Vertrags- oder Lis tenspital im Kanton Zürich angefallen wären (analog Referenztarif). Angesichts des vertragslosen Zustandes besteht jedoch keine Grundlage für eine Kosten pflicht der Beschwerdegegnerin. Bei Wegfall eines Vertrages nach Art. 49a Abs. 4 KVG ist kein Ersatztarif nach Art. 47 KVG festzulegen, was sich schon daraus ergibt, dass mit dem Vertrag auch die Zulassung für den betreffenden Leistungs erbringer dahinfällt ( BSK KVG-Egli/Waldner, Basel 2020, Art. 49a N 84). Schliesslich ist anzufügen, dass e ntgegen der Ansicht des Beschwerdeführers der Erfolg des in Frage stehenden medizinischen Eingriffs nicht primär von einem intakten Arzt-/Patientenverhältnis (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7) ab hängt, sondern von des sen fachkompetenter und professioneller Durchführung, welche nicht bloss in der Klinik Y.___ gewährleistet gewesen wäre.

Schliesslich ist anzufügen, dass e ntgegen der Ansicht des Beschwerdeführers der Erfolg des in Frage stehenden medizinischen Eingriffs nicht primär von einem intakten Arzt-/Patientenverhältnis (Urk. 1 S. 5 Ziff. 7) ab hängt, sondern von des sen fachkompetenter und professioneller Durchführung, welche nicht bloss in der Klinik Y.___ gewährleistet gewesen wäre. 2.5 Von weiteren Beweismassnahmen, namentlich einer Befragung des Beschwerde führers oder der behandelnden Ärztin, sind keine entscheidrelevanten Erkennt nisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 9C _546/2017 vom 30. April 2018 E. 3.2.2.2).

2.5 Von weiteren Beweismassnahmen, namentlich einer Befragung des Beschwerde führers oder der behandelnden Ärztin, sind keine entscheidrelevanten Erkennt nisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 9C _546/2017 vom 30. April 2018 E. 3.2.2.2). 3. Au s dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdegegnerin in zulässiger Weise für die geplante siebentäg ige stationäre Behandlung in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2022 keine Kosten gutsprache zulasten der OKP erteilte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

3. Au s dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdegegnerin in zulässiger Weise für die geplante siebentäg ige stationäre Behandlung in der Klinik Y.___ ab dem 2. Februar 2022 keine Kosten gutsprache zulasten der OKP erteilte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Da der Einspracheentscheid an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung tritt (BGE 119 V 347 E. 1b), bildet Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Be schwerdeverfahrens allein der Einspracheentscheid. Soweit der Beschwerdeführer die Aufhebung der Verfügung vom 2. September 2021 beantragt (Urk. 1 ), ist da rauf nicht einzutreten.

Da der Einspracheentscheid an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung tritt (BGE 119 V 347 E. 1b), bildet Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Be schwerdeverfahrens allein der Einspracheentscheid. Soweit der Beschwerdeführer die Aufhebung der Verfügung vom 2. September 2021 beantragt (Urk. 1 ), ist da rauf nicht einzutreten. 4. Die Beschwerdegegnerin beantragte die Zuspre chung einer Entschädigung (Urk. 6 S. 2).

4. Die Beschwerdegegnerin beantragte die Zuspre chung einer Entschädigung (Urk. 6 S. 2). Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zu gesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).

Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zu gesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher keine Parteientschädigung zuzu sprechen.

Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher keine Parteientschädigung zuzu sprechen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

3. Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ivo Baumann

Rechtsanwalt Ivo Baumann - CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelMuraro