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Motivation zur Entwicklung des Szalay Cyto-Spatula
(Auszug aus dem Buch CYTOLOGY OF THE UTERINE L. Szalay)
Keine der Methoden, die in den letzten Jahrzehnten zur Materialgewinnung für den zytologischen Abstrich der Cervix uteri angewandt wurden , konnte sich einheitlich durchsetzen , da keine von ihnen eine 100-prozentige Sicherheit in der Erfassung der Vorstufen des Zervixkarzinoms bietet.
1. Endozervikale Veränderungen
Die Ektozervix ist mit bloßem Auge und insbesondere mit dem Kolposkop gut beurteilbar. Demnach bereitet die Materialgewinnung von der Portiooberfläche keine besonderen Schwierigkeiten. Der überwiegende Teil der Endozervix ist dagegen kolposkopisch nicht sichtbar. Die zytologische Materialgewinnung ist nur soweit möglich , wie Muttermund und Zervixkanal ein Eindringen des Watteträgers gestatten. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die lokale Behandlung pathologischer Veränderungen der Ektozervix weite Verbreitung gefunden (Elektrokoagulation, Kryotherapie , Laserbehandlung, Portioplastik) . Die für die Entwicklung des Zervixkarzinoms entscheidende squamocolumnäre Übergangszone liegt in vielen Fällen endozervikal. Die zervikale intraepitheliale Neoplasie ist daher in 15-20% der Fälle endozervikalen Ursprungs. Dies bedeutet, dass sie weder mit dem Kolposkop noch mit den klassischen Methoden der zytologischen Materialgewinnung frühzeitig erfasst werden kann.
Bei den mehr als 600 von uns in den Jahren 1979 - 1987 aufgearbeiteten Koni gingen die zervikale intraepitheliale Neoplasie oder das invasive Karzinom in 15% von der Endozervix aus.
Diese anatomische Lokalisation erklärt auch das Vorkommen fortgeschrittener Zervixkarzinome bei Frauen, welche regelmäßig jährlich die kolposkopischen , zytologischen und gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen haben. In diesen Fällen ist die Vorstellung eines rasch progressiven Karzinoms deshalb nicht schlüssig, weil bei den üblichen Kontrollen das Epithel der Endozervix unvollständig erfasst wurde.
2. Die oberen Epithelschichten erschweren die Gewinnung von repräsentativem Material
Hyperkeratose
Die klassischen zytologischen Methoden der Materialgewinnung erfassen spontan abgeschilferte Zellen aus den oberflächlichen Schichten des Epithels. Spezielle Färbungen (Krutsay) belegen, dass bei einem bedeutenden Anteil von schweren Dysplasien, Carcinomata in situ und invasiven Karzinomen die Dierksche Verhornungszone eine dicke hyperkeratotische Schicht bildet. Diese verhindert die spontane Exfoliation der in tieferen Schichten liegenden Tumorzellen und bedeutet für die gängigen Entnahmeinstrumente eine unüberwindliche Grenze , welche die Gewinnung von Tumorzellen unmöglich macht.
Parakeratose
Viele zervikale intraepitheliale Neoplasien zeigen eine Parakeratose der oberen Schichten. Diese Zellen werden spontan abgelöst, die in den tieferen Schichten liegenden Tumorzellen gelangen jedoch nicht auf das Entnahmegerät.
Nekrose
Störungen der Blutversorgung und des Stoffwechsels in den oberflächlichen Schichten invasiver Karzinome führen zu Degeneration und Nekrose. Diese Nekroseschicht verhindert die Zellgewinnung aus den darunter liegenden Zonen des Tumors. Dies erklärt die 20-25% falsch-negativen zytologischen Befunde beim Vorliegen invasiver Karzinome. Adenokarzinome zeigen eine noch ausgeprägtere Neigung zur schellen Autolyse und Nekrose. Die Oberfläche der zervikalen Adenokarzinome, die ohnehin grösstenteils endozervikalen Ursprungs sind , wird von Schleim und nekrotischem Material bedeckt. Dies erklärt die bei den klassischen Materialgewinnungsmethoden so seltene zytologische Diagnose endozervikaler Adenokarzinome.
3. Normales Epithel
Tiefere Schichten von Zervix- und Zervikalpolypen können schon durch einen malignen Tumor infiltriert sein, während sich an der Oberfläche noch normales Epithel findet. In diesen Fällen sind die spontan abgelösten Zellen immer unauffällig.
Nichtepitheliale Tumoren der Zervix, z.B. Sarkome sowie metastatische Zervixtumoren sind durch zytologische Methoden nur dann erreichbar , wenn die oberflächliche Platten- oder Zylinderepithelschicht vollständig durchbrochen ist und so Tumorzellen an die Oberfläche gelangen.
4. Die Szalay Cyto-Spatula Serie
Die Enttäuschung über falsch-negative zytologische Befunde habe ich selbst mehrmals erlebt. Das hat mich dazu veranlasst, ausgehend von den heute gebräuchlichen Methoden die Materialgewinnung zu verbessern. Nach folgenden Kriterien wurde eine Verbesserung der Methodik durchgeführt :
- Die Form der Portiooberfläche sowie Weite und Länge des Zervikalkanals sind unterschiedlich bei Frauen, die geboren bzw. nicht geboren haben. Dafür wurde eine Serie von Spateln unterschiedlicher Form und Größe angefertigt, aus denen der im Einzelfall geeignete ausgewählt werden kann.
- Die spontan exfolierten Zellen repräsentieren nicht in jedem Fall die pathologischen Veränderungen. Deshalb haben die Szalay Cyto-Spatula eine speziell berarbeitete Oberfläche, die eine provozierte Exfoliation sichert. Das ermöglicht das Durchdringen der parakeratotischen, hyperkeratotischen oder nekrotischen Schichten. So wird die Gewinnung von Tumorzellen auch aus den tieferen Lagen möglich.
- Die "zungenförmige" Verlängerung des Spatels macht die Materialgewinnung auch aus der Endozervix möglich.