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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.00990 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 5. März 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsdienst Inclusion Handicap Grütlistrasse 20, 8002 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1963 geborene X.___, gelernte Kosmetikerin und Coiffeu se, arbeitete zuletzt als Hilfsarbeiterin und meldete sich am 1 2. August 1997 unter Hinweis auf Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Bein bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügung vom 1 0. Juli 2000 ( Urk. 7/52) bei einem Invaliditätsgrad von 45 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung ab 1. Januar 1998 zu. 1.2 Nachdem die Versicherte im Dezember 2001 wieder eine Arbeitsstelle ange nommen hatte, leitete die IV-Stelle eine Revision ein und stellte ihr mit Vorbe scheid vom 2. Februar 2002 die Einstellung der Viertelsrente in Aussicht ( Urk. 7/70). Dagegen erhob der Hausarzt der Versicherte n Einwand ( Urk. 7/72). Ab Ende August arbeitete die Versicherte gesundheitsbedingt nicht mehr ( Urk. 7/80 und Urk. 7/83/7 ), worauf die IV-Stelle keine Verfügung erliess, son dern formlos weiterhin die Viertelsrente zur Ausrichtung brachte ( Urk. 7/85). 1. 3 Die IV-Stelle leitete im März 2003 eine weitere Revision ein ( Urk. 7/87) und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2 7. Januar 2005 ( Urk. 7/125 -128 ) ab März 2003 eine halbe Rente und ab 1. Januar 2004 eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung zu. 1. 4 Im Rahmen der im März 2007 eingeleiteten Revision ( Urk. 7/129) holte die IV-Stelle ein Gutachten ( Urk. 7/160) und weitere Arztberichte ein und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2. Juli 2009 ( Urk. 7/185 -186 ) ab 1. April 2009 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zu. 1. 5 Anlässlich der im Sommer 2010 eingeleiteten Re vision holte die IV-Stelle unter anderem ein orthopädisch-psychiatrisches Gutachten ( Urk. 7/202) ein und hob die Invalidenrente mit Verfügung vom 1 0. März 2011 per Ende des der Zustel lung folgenden Monats auf ( Urk. 7/211). Dagegen erhob die Versicherte Beschwerde an das hiesige Gericht ( Urk. 7/214 /3-5 ), welche sie jedoch wieder zurückzog ( Urk. 7/218 /3 ), woraufhin das Verfahren abgeschrieben wurde ( Urk. 7/218 /1-2 ). 1. 6 Die Versicherte meldete sich am 1 5. Juli 2011 ( Urk. 7/220) erneut bei der Inva lidenversicherung zum Leistungsbezug an, woraufhin die IV-Stelle er - neute Abklärungen tätigte und insbesondere ein rheumatologisches Gut - achten ( Urk. 7/237) einholte. Mit Verfügung en vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 7/252 -257 ) sprach die IV-Stelle der Versicherten eine ganze Rente ab 1. Juli 2011 und eine halbe Rente ab 1. Juli 2012 zu. 1. 7 Mit Revisionsgesuch vom 1 2. November 2014 stellte die Versicherte einen Antrag auf Erhöhung der Invalidenrente ( Urk. 7/264 -265 ), woraufhin die IV-Stelle ein rheumatologisches Gutachten ( Urk. 7/276) einholte. Mit Vorbescheid vom 1 6. Juli 2015 ( Urk. 7/279) stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abwei sung des Rentenerhö h ungsgesuchs in Aussicht, wogegen diese Einwand erhob ( Urk. 7/285). Nach einer Stellungnahme der Gutachterin ( Urk. 7/288) reichte die Versicherte ihrerseits eine Stellungnahme und weitere Arztberichte ein. Die IV-Stelle wies das Rentenerhöhungsgesuch mit Verfügung vom 2 9. Juli 2016 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventualiter sei die Ange legenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach umfas senden medizinischen Abklärungen neu über den Anspruch auf Erhöhung der halben Invalidenrente entscheide. Weiter beantragte sie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Die IV-Stelle schloss in ihrer Vernehmlassung vom 1 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2016 zur Kenntnis gebracht wurde, gleichzeitig w urde ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursach te und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsren te und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9 C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2. 1 mit Hinweisen). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass sich gemäss ihren medizinischen Abklärungen am Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine wesentliche Veränderung ergeben habe. Es sei wei terhin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ausgewiesen in der angestammten wie auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit ( Urk. 2). 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, insbe sondere das Unfallereignis vom 1 1. April 2016 habe zu einer klaren Exazerba tion der Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes sowie im Bereich des Rückens geführt. Dies sei im Gutachten vom 2 2. Dezember 2015 nicht berück sichtigt worden, weshalb diese Beurteilung bereits veraltet sei. Die Beschwerde führerin sei seit spätestens dem 1 1. April 2016 in jeglicher Tätigkeit vollum fänglich arbeitsunfähig und werde dies bis auf weiteres auch bleiben ( Urk. 1 S. 4). 2.3 Vergleichsbasis für die strittige Revision bildet die (erneut) rentenzusprechende Verfügung vom 9. November 2012, mit welcher der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2011 eine ganze und ab 1. Juli 2012 eine halbe Rente der Invalidenversi cherung zu gesprochen wurde. 3. 3.1 De r Verfügung vom 9. November 2012 lag das r heumatologische Gutachten vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/237) zugrunde. Darin hatte Dr. med. Y.___, Spezial ärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, die folgenden Diagno sen gestellt (S. 30): - Lumbovertebralsyndrom bei - F ailed -back- surgery -Syndrom bei Status nach Spondylodese L4 bis S1 beidseitig und kompletter Laminektomie L5 Dezember 2002 - Verlängerungsspondylodese und Dekompression L3/4 Dezember 2004 und Metallentfernung Januar 2009 bei transped i kulärer Tipolax -Stangen- Spondylodese L2/L3 beidseitig dorsomedial links, Hemilami notomie, Dekompression, Foraminotomie, Neurolyse L2/L3 rechts am 2. September 2011 - Tendopathica rechts ( Tendopathie der Supraspinatussehne ) - Eisenmangel-Anämie - Hypovitaminose D3 Damals führte die Gutachterin in der Beurteilung im Wesentlichen an, klinisch und anamnestisch finde man eine eingeschränkte und schmerzhafte Beweglich keit im Bereiche der Lendenwirbelsäule in Inklination, Reklination und Seiten neigung. Nach der letzten Operation von Dr. med. Z.___ im Septem ber 2011 seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein verschwunden aber es seien unveränderte Schmerzen im Bereiche der lumbalen Wirbelsäule, des Sak rums und des Gesässes geblieben. Weiterhin könne die Beschwerdeführerin eine Stunde laufen. Sitzen könne sie nur mit einem Kissen im Rücken. Sie leide an nächtlichen Schmerzen. Sie könne auch nur mit einem Kissen zwischen den Beinen schlafen und müsse mehrere Male pro Nacht aufstehen. Während der Aufnahme der Anamnese sei die Patientin sehr langsam gewesen, sie habe circa zwei Stunden gedauert. In der ersten Stunde sei die Beschwerdeführerin alle fünf bis zehn Minuten aufgestanden. Sie sei vor dem Stuhl mit Abstützung der Ellbogen in die Knie gegangen. Ihr Gesichtsausdruck habe einen Leidensdruck gezeigt. In der zweiten Stunde der Anamnese sei sie ruhiger geworden. Sie sei nicht mehr aufgestanden und man habe sich besser mit ihr unterhalten können (S. 30). Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie regelmässig 1.5 g Dafalgan pro Tag einnehme. Sie habe das heute Morgen auch genommen. Die durchgeführte Blutuntersuchung habe eine ungenügende Paracetamol-Blutkonzentration gezeigt. Das bedeute, es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwi schen der Aussage der Beschwerdeführerin und der durchgeführten Blutanalyse. Während der Untersuchung sei die Patientin sehr demonstrativ mit ihren Schmerzangaben gewesen. Sie habe auch vier von fünf Waddell -Zeichen positiv gehabt. Trotz Durchführung von mehreren Operationen und der regelmässigen Physiotherapie sowie Kräftigung habe keine Linderung der Kreuzschmerzen erzeugt werden können. Nach der letzten Operation im September 2012 von Dr. Z.___ seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein ver schwunden (diese seien im Juli 2011 akut aufgetreten) aber die Kreuzschmerzen seien unverändert geblieben. Eine intensive muskuläre Kräf t i g ungstherapie habe auch keinen Erfolg gebracht. Auch das konsequent durchgeführte Heimpro gramm mit Gymnastik helfe ungenügend. Die Schmerzangaben der Beschwer deführerin wirkten plausibel, aber es bestünden Hinweise auf eine Verdeutli chungstendenz. Vier von fünf Waddel -Zeichen seien positiv. Zusätzlich bestehe momentan bei der Beschwerdeführerin eine PHS Tendopathica rechts ( Supraspi natussehne ). Diese Beschwerden seien sehr schwach und die Beschwerdefüh r erin zeige klinisch minimale Schmerzen bei der seitlichen Elevation. Der restliche Bewegungsablauf sei unauffällig (S. 3 0 f. ). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, im Vordergrund der Beschwerden stehe ein generalisiertes Schmerzsyndrom, vor allem in der rech ten Körperhälfte. Seit der letzten Operation persistierten unveränderte lumbale Schmerzen, die den Schlaf störten und sich beim Bücken und beim Heben und Tragen von Lasten verstärkten. Schmerzmittel würden regelmässig eingenom men (bei der Blutuntersuchung vom 3 0. März 2012 habe sich eine ungenügende Konzentration von Paracetamol im Blut gezeigt). Dies korreliere nicht mit den Angaben der Beschwerdeführerin. Die regelmässig durchgeführte Physiotherapie sei wirkungslos. Nach dem letzten Eingriff vom 2. September 2011 seien die rechtsseitigen Beinschmerzen verschwunden. Es seien jedoch unveränderte lum b ale Beschwerden geblieben. Das S itzen sei schmerzbedingt am Anfang der Untersuchung auf 15 Minuten limitiert gewesen. Danach müsse die Beschwerde führerin die Position wechseln. Nach einer Stunde der Untersuchung könne die Beschwerdeführerin problemlos eine Stunde sitzen ohne die Position zu wech seln. Hier bestehe eine Diskrepanz. Aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde erachte te die Gutachterin die Beschwerdeführerin aus rheumatologi scher Sicht für eine leichte Tätigkeit, mit Möglichkeit die Position zu wechseln, ohne Arbeit in Nässe und Kälte, ohne Heben und Tragen von Lasten von mehr als fünf Kilogramm ab sofort zu 50 % arbeitsfähig (S. 31). 3.2 Im Rahmen der vorliegend strittigen Rentenrevision ergingen folgende Berichte. Im Bericht vom 4. September 2014 ( Urk. 7/263 /1-2 ) hielt Dr. med. Z.___, FMH Orthopädische Chrirurgie / Wirbelsäule, fest, die Beschwerdeführe rin sei bei ihm in Behandlung wegen eines Rückenleidens mit Primärkonsultati on am 2. Oktober 2010 und in der Zwischenzeit mit mehrfachen Rückenoperati onen, insbesondere Versteifungen nun von L2-S 1. Im Verlauf seien nach eini germassen guten Abschnitten immer wieder stärkere Schmerzen aufgetreten. Die Abklärungen hätten dann einen Schraubenbruch L3 links ergeben, weshalb die OSME L2-3 links am 1 3. Juni 2014 erfolgte mit komplikationslosem posto perativen Verlauf bis auf einen Herpes Zoster auf Höhe Th2-3 rechts. A uf den letzten Röntgenaufnahmen vom 4. September 2014 ersichtlich, sei leider auch noch ein Schraubenbruch Pedikel L3 rechts erfolgt. Sie müssten somit von einer Pseudoarthrose L2-3 ausgehen. Er würde eine OSME L2-3 rechts empfehlen, eine Anfrischung dorsomedial und erneute Knochenanlagerung aber ohne erneute Re-Instrumentierung und hoffe, dass nun auch diese Etage definitiv durchbauen könne, was bis jetzt noch nicht der Fall sei. Die Etagen L3-S1 seien nachweislich durchgebaut. Aus den erwähnten Gründen seien die belastungsbe dingten Beschwerden glaubhaft und nachvollziehbar und somit sei die Arbeits fähigkeit stark eingeschränkt. 3.3 Im rheumatologischen Gutachten vom 6. Juli 2015 ( Urk. 2/276) stellte Dr. Y.___ folgende Diagnosen (S. 6): - Lumbospondylogensyndrom bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger Stenosierung des Foramen intervertebrale links, bei erheb lich fettiger Degeneration der authochtonen Rückenmuskulatur und bei Status nach Metallentfernung (abgebrochene Schraubenspitzen in LWK3 noch in situ) - Periathropathie der rechten Schulter mit Tendopathie der Supraspinatus sehne, Bursitis subdeltoidea, AC-Gelenksarthrose und Verdacht auf Imping e ment - Gonarthrose rechts Sie hielt fest, anamnestisch berichte die Beschwerdeführerin, dass sie sich fast nicht bewegen könne. Sie müsse alle fünf Minuten ihre Position wechseln. Bei der Anamnese sitze sie ohne Probleme zwei Stunden. Am A nfang bewege sie sich auf dem Stuhl, anschliessend, während des Gesprächs, bleibe sie ruhig. Einmal stehe sie demonstrativ auf und probiere sich zu bewegen. Es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen der Anamnese und ihrem Verhalten während der Anamnese. Zusätzlich leide die Beschwerd e führerin an einer Gonarthrose rechts. Bei der ersten Kontrolle am 2 6. Mai 2015 erwähne die Patientin keine Knieschmerzen. Bei der zweiten Kontrolle am 1 1. Juni 2015 seien die Knie schmerzen sehr stark. Die erste Untersuchung zeige eine normale Kniebeweg lichkeit, bei der zweiten Untersuchung, vor allem bei der Hüftuntersuchung, habe sie unerträgliche Schmerzen im rechten Knie. Zudem leide die Beschwer deführerin an einer PHS tendopathica bei Verdacht auf Impingement der rech ten Schulter. Sie sehe hier keinen Grund, warum sie auf der rechten Seite einen Stock halten sollte. Wegen der rechten Schulter könne sie damit noch mehr Beschwerden bekommen. Wenn sie wegen der rechten Knieschmerzen an einem Stock gehe und ihr dieser helfen sollte, müsste dieser auf der linken Seite gehal ten werden. Wegen der Kreuzschmerzen habe man im Juni 2014 und im Okto ber 2014 eine Operation durchgeführt, nämlich eine Osteosynthesenmaterialent fernung L2/3 links und rechts, weil man gedacht habe, dass dies die Ursache der Beschwerden sei. Leider habe das keine Beschwerdelinderung gebracht (S. 6 f.) Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, sie erachte die Beschwerdeführerin aufgrund des chronischen lumbospondylogenen Syndroms bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger ISG-Arthrose beidseitig weiterhin für eine nicht Rücken belastende Tätigkeit, ohne Exposition in Kälte oder Nässe, mit Möglichkeit von Positionswechsel zu 50 % arbeitsfähig. Wegen der PHS Tendopathica rechts und Verdacht auf Impingement der rechten Schulter sollte die Arbeit nicht über Kopfhöhe stattfinden. Weil die Beschwerdeführerin auch an einer Gonarthrose rechts leide, sollte man eine Arbeit, bei der sie Treppen aufwärts oder abwärts steigen müsse, vermeiden (S. 7). Das Krankheitsbild habe sich aus rheumatologischer Sicht seit 2012 nicht wesentlich verändert. Deswegen bleibe die Beschwerdeführerin weiterhin für eine leichte, angepasste Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig. Als Telefonistin sei ihr weiterhin eine 50%ige Tätigkeit zumutbar (S. 6 ). 3.4 Im Bericht vom 7. Juli 2015 ( Urk. 7/277) hielt Dr. med. A.___, Oberarzt Radio logie vom B.___, zu Händen des Hausarztes fest, es best ehe eine schwerste Retropatellararthrose mit höchstgradigem Knorpelsubstanzver lust und ausgedehnten subchondralzystischen Defektzonen an der Patellarück fläche. Aufgrund vorliegender Suszeptibilitä t sartefakte sei die Beurteilbarkeit des medialen fomorotibialen Gelenkskompartiment es stark eingeschränkt. Die ses sei, soweit zu beurteilen, mit höhergradig myxoid degeneriertem Innen meniskus ohne grössere fokale Rissbildung. Schwierig zu beurteilen sei die Knorpelfläche. Es bestehe k ein höhergradiger Knorpelschaden im lateralen Gelenkskompartiment, jedoch mit Ausbildung moderater osteophytärer Randan bauten. Intakt seien Aussenmeniskus und Kreuzbänder bei Reizerguss. 3.5 Im Operationsbericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 7/284/5) verwies Dr. C.___, leitender Arzt am Spital D.___, auf die Diagnosen eines Verdacht s auf Riesen zelltumor 1. dorsale Kommissur rechts sowie eines l eichte n Carpaltunnelsyn drom s rechts ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen. Er beschrieb die Exzision des Tumors sowie eine durchgeführte endoskopische Spaltung Retina culum flexorum rechts. 3.6 Im Bericht vom 1. September 2015 ( Urk. 7/284 /8-9 ) diagnostizierten Dr. med. F.___, Assistenzarzt und Dr. med. E.___, Oberarzt, vom G.___, neben der bekannten Rückenpathologie eine s ekundäre medial sowie retropatellär betonte Pangonarthrose rechts mit Status nach unbekanntem Vor eingriff (Differentialdiagnose mediale Bandplastik) Knie rechts 1989 (anamnes tisch in Bern), einen Status nach passagerem Morbus Basedow sowie eine A di positas per magna. Sie hielten fest, bei der Beschwerdeführerin bestehe als Beschwerdebild eine medial sowie retropatellär betonte Pangonathrose, wohl nach medialer Bandplastik / Naht 1989 in Bern. Klinisch zeige sich eine diffuse Schmerzsymptomatik im rechten Knie mit Reproduktion des Arthrose - schmerzes vor allem retropatellär, weniger medial und lateral. Bei dieser ausgeprägten Arthros e bestehe als Therapieoption einzig die Implan t ation einer Knie-TP (Totalprothese) rechts, dieser Eingriff sollte jedoch bei einer 52-jährigen Patien tin möglichst hinausgezögert werden. Somit würden sie primär diagnostisch e / therapeutische Kniegelenksinfiltration recht s mit an - schliessender Besprechung nach sechs bis acht Wochen in ihrer Knie-Sprech - stunde empfehlen. Zudem sei der Beschwerdeführerin nahegelegt worden, möglichst an Gewicht zu verlieren, um die Belastung des abgenutzte n Gelenk s zumindest zu einem Teil zu reduzie ren. 3.7 Dr. Z.___ verwies im Bericht vom 1 0. September 2015 ( Urk. 7/284/10) auf die bekannte Langstreckenspondylodese von L2-S1 mit im Verlauf suprafu sionellen Facettengelenks- Arthroseschmerzen sowie beidseitigen ISG- Arthroseschmerzen. Im Verlauf habe sich auch eine deutliche Patella-Arthrose des rechten Knies herauskristallisiert, was die Beschwerdeführerin zusätzlich behindere im Alltag. Ein Muskelaufbau, wie dies die Rheumatologin Dr. Y.___ schildere, sei wohl utopisch bei dieser adipösen Patientin. Er sei nach wie vor der festen Überzeugung, dass hier eine stark eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbelsäule vorhanden sei und eine 50%ige Arbeitsfähigkeit nicht durchsetzbar sei. Er vertrete weiterhin die Meinung, dass hier eine mindestens 75%ige Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres bestehe. Das Gutachten von Dr. Y.___, welche Rheumatologin s ei, werde in diesem Falle angez w e ifelt werden können, da es sich hier um ein orthopädisch-chirurgisches Wirbelsäulenproblem handle. Es sei bekannt, dass bei übergewichtigen Patien ten mit Langstreckenspondylodese L2-S1 und nun auch nachgewiesener supra- und infrafusioneller Verschlechterungstendenz die Arbeitsfähigkeit auf Dauer stark eingeschränkt sei. Seit 2012 habe sich die Situation verschlechter t und sei nicht, wie von Dr. Y.___ geschrieben, unverändert geblieben. Die geschilderte 50%ige Arbeits fähigkeit sei rein theoretisch, es sei auch nicht erläutert worden, weshalb diese so hoch sein sollte und entspreche nicht der Realität. 3.8 Die Gutachterin Dr. Y.___ hielt in der Stellungnahme vom 2 2. Dezember 2015 ( Urk. 7/28) fest, die Berichte vom B.___ und vom Spital D.___ brächten keine neuen Gesichtspunkte. Die Arthrose des rechten Kniege lenkes sei in der Diagnose ihres Gutachtens erwähnt worden. Die Folgen für die Arbeit in einer wechselbelastenden Tätigkeit sei in d ie Beurteilung mit einbezo gen worden. Dass chirurgisch nur noch die TP für das Kniegelenk angeboten werden könne, spreche nicht gegen e ine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer wech selbelastenden Tätigkeit. Wäre das Beschwerdebild so ausgeprägt, dass diese Arbeitsfähigkeit nicht erreicht werden könne, so müsste jetzt eine TP eingesetzt werden. Zum Rückenproblem sei grundsätzlich zu sagen, dass die Beurteilung und kon servative Therapie die Domäne der Rheumatologen sei. Selbst die Kollegen der H.___ Klinik erwähnten in ihrem Brief vom 2 6. Mai 2009, dass die weiter führende Schmerzbehandlung durch die Kollegen der Rheumatologie zu erfol gen sei. Vorliegend habe sich der chirurgische Ansatz mit bisher sechs Operati onen nicht als brillant erwiesen. Sie spreche von einer Arbeitsfähigkeit von 50 %, das heisse vier Stunden pro Tag, in einer leichten Arbeit in wechselbelas tender Stellung. Zudem verweise sie auf ihre Beobachtung während des Gutach tens. Es bestehe eine Diskrepanz der geschilderten Beschwerden sowohl für Knie wie Rücken und das Verhalten während des Gutachtens. 3.9 Im Bericht vom 2 3. Dezember 2015 ( Urk. 7/291 ) empfahlen Assistenzarzt Azar und Dr. med. I.___, Oberarzt Orthopädie, von der H.___ Klinik, wo am 2 2. Dezember 2015 eine therapeutische Kniegelenksinfiltration stattgefunden hatte, noch ein Ausschöpfen der konservativen Therapiemassnahmen im Sinne von Physiotherapie und Analgesie sowie eine dauerhafte Gewichtsreduktion im Sinne eines Magenbandes beziehungsweise eines Magenbypasses. 3.1 0 Dr. Z.___ hielt im Bericht vom 1. März 2016 ( Urk. 7/294/7) fest, d ie Beschwerdeführerin gehe mit einem Stock, es bestehe eine exquisite Druckdo lenz im Facettenbereich L2/3 beidseitig sowie insbesondere im ISG-Bereich beidseitig bei ansonsten unauffälliger Sensomotorik der unteren Extremitäten. Das CT der Lendenwirbelsäule und ISG vom 2 9. Februar 2016 ( Urk. 7/294/6) ergebe eine deutliche, beidseitige, fortgeschrittene ISG-Arthrose, welche im Vordergru n d sein könnte, sowie eine weniger symptomatische, suprafusionelle Facettenarthrose mit relativ engem Spinalkanal L2/3. Sollten die Beschwerden invalidisierenden Charakter haben, käme allenfalls eine CT-gesteuerte Infiltration ISG z.B. rechts mit Kor t isondepot infrage. Gemäss Ergebnis käme dann eine ISG-Verschraubung zunächst rechts und dann ver mutlich auch links infrage. 3.1 1 RAD-Arzt Dr. med. J.___, Facharzt Anästhesiologie FMH, zertifizierter medizini scher Gutachter SIM, hielt in der Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 7/299 S. 3) fest, die nachgereichten Berichte der H.___ Klinik vom 2 2. Dezember 2015 und 2 3. Dezember 2015 dokumentierten eine therapeutische Kniegelenks infiltration rechts bei bekannter, bereits im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 bildgebend und klinisch erfasster und berücksichtigter Gonarthrose. Aus den nachgereichten Berichten ergebe sich deshalb keine dauerhafte Verän derung des Gesundheitszustandes. In der Beurteilung vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 7/299 S. 4 f.) hielt Dr. J.___ fest, der Arztbericht des Spitals D.___ vom 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) erwähne eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum. Davon sei, wie von den übrigen angeführten Befunden, keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeits fähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit abzuleiten. Die von der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie K.___ am 1 6. Februar 2016 erwähnten Rückenbeschwerden und die Gonarthrose seien im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 berücksichtigt worden. Die Berichte der H.___-K linik vom 2 2. und 2 3. Dezember 2015 würden eine invasive Schmerztherapie bei bekann ten Kniebeschwerden rechts beschreiben. Dem Bericht des Zentrums für medizi nische Radiologie Lindberg vom 7. Juli 2015 seien keine klinisch relevanten neuen Befunde des rec hten Kniegelenks zu entnehmen (d azu passe, dass die H.___ Klinik lediglich eine Kniegelenksinfiltration vorgenommen habe). Das CT der Lendenwirbelsäule, Privatklinik L.___ vom 2 9. Februar 2016, halte den bekannten Status nach mehrfachen Rückenoperationen fest. Der Bericht der Privatklinik L.___ vom 1. März 2016 beschreibe ebenfalls diese lumbalen Befunde und behalte sich ebenfalls eine infiltrative Schmerztherapie vor. Zusammenfassend würden die nachgelieferten Berichte - neben der undislozierten Tuber ischiadicum -Fraktur - im Wesentlichen die Situation beschreiben, wie sie Dr. Y.___ bei Erstellung des Gutachtens vorgelegen habe und wie sie diese klinisch beurteilt habe. Weitere medizinische Abklärungen erschienen aktuell nicht nötig. An der Beurteilung einer medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit sei festzuhal ten. 3.1 2 Im beschwerdeweise eingereichten Bericht vom 8. Juni 2016 ( Urk. 3/4) betref fend Therapiekontrolle bei Pangonarthrose führten Assistenzarzt M.___ und Dr. med. N.___, Leitende Ärztin Rheumatologie, von der H.___ Klinik aus, im Rahmen eines Sturzereignisses sei es zu einer Schmerzexazerbation im Bereich des Rückens bei chronischem lumbovertebrale m Schmerzsyndrom gekommen. Im durchgeführten Becken-CT des Spital s D.___ sei am 8. April 2016 eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum rechts diagnostiziert worden. Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeige sich eine deutlich schmerzgeplagte Patientin mit starker Mobilitätseinschränkung sowie positiven Nervendehnzeichen ( Lasègue positiv) beidseitig. Sensomotorische Defizite hätten aber nicht objektiviert werden können. In heute durchgeführter radiologisch konventioneller Bildgebung hätten sich keine Hinweise auf eine weitere Fraktur im Bereich der Lendenwirbelsäule ergeben. 3.1 3 Im Bericht vom 3 1. August 2016 ( Urk. 3/5) betreffend Therapiekontrolle hielten Assistenzarzt M.___ und Dr. N.___ von der H.___ Klinik fest, in durch g eführter szintigraphischer beziehungsweise SPECT/CT Untersuchung bei ver längerter Schmerzexazerbation nach Sturzereignis vom 1 1. April 2016, bei wel chem sich die Beschwerdeführerin eine Fraktur des Tuber ischiadicum rechts zugezogen habe, zeige sich neben einer deutlich aktivierten Spondylarthrose LWK2/3 links Zeichen einer Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK1 mit ver mehrter kräftiger Aktivität. Zur Behandlung der Beschwerden verordneten sie den Ausbau der analgetischen Therapie. Zusätzlich verordneten sie eine physio therapeutische Einzeltherapie mit den Behandlungszielen Analgesie, Detonisie rung, Dehnung sowie segmentale beziehungsweise funktionelle Stabilität und Kräftigung der Rumpfmuskulatur. Aufgrund der aktuellen Beschwerdesituation mit nachgewiesener Cage-Lockerung sowie aktivierter Spondylarthrose würden sie aktuell eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben sehen. Aufgrund einer ver änderten Beschwerdesituation würden sie diesbezüglich empfehlen betreffend IV-Rentenanspruch eine Neubewertung durchführen zu lassen. 4. 4.1 Vorwegzuschicken ist, dass das Gutachten von Dr. Y.___ (E. 3. 3 ) den praxisge mässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise (E. 1.4) vollumfäng lich entspricht. So ist es für die streitigen Belange umfassend, gibt es doch Aus kunft über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und die verbleibende Arbeitsfähigkeit. Die Expertise beruht auf eingehenden U ntersuchungen in rheumatologischer Hinsicht, wobei die Expertin die geklag ten Beschwerden detailliert berücksichtig t e und sich mit diesen und den erho benen Befunden auseinander setzte. D er Gutachterin waren die Vorakten bekannt und sie nahm ausführlich Bezug darauf, insbesondere in der Darlegung der Anamnese und der m ehrfachen operativen Eingriffe. Das Gutachten leuchtet sodann in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beur teilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen in der Expertise sind begründet. In diesem Sinne ist ohne weiteres nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin angesichts der Pathologie an Wirbelsäule und Schulter nur leichte Tätigkeiten und auch diese nur im Umfang von 50 % zumutbar sind. Diese – im Vergleich zum Vorzustand unveränderte – Einschätzung überzeugt auch angesichts des Umstandes, dass bei praktisch identischer Diagnose im Verlauf vorweg die im Juni und Oktober 2014 erfolgten Operationen (Materialentfernung beidseits) zu verzeichnen waren, welche wohl keine Beschwerdelinderung, aber auch keine Verschlechterung mit sich brachten. Der neu hinzugetretenen Gonarthrose sowie der Akzentuierung der Schulterpathologie wurde durch Anpassung des Stellenprofils (keine Treppen steigen, keine Überkopfarbeit) Rechnung getragen, was überzeugt. 4.2 Die behandelnden Ärzte kamen – ausser von Dr. Z.___ - denn auch nicht zu einer abweichenden Einschätzung. Abgesehen von einer kurzen Phase vollständiger Arbeitsunfähigkeit nach der Tumorexzision sowie CTS-Operation (E. 3.5) ist demgemäss auch im Längsschnitt von einer entsprechenden Restar beitsfähigkeit auszugehen. Das Attest einer 80%igen Arbeitsunfähigkeit von Dr. Z.___ ( Urk. 7/263/3) im Rahmen des Schraubenbruchs und der im Juni und Oktober 2014 erfolgen Operationen bezog sich auf die postoperative Phase und war nicht von Dauer. Hernach ging er – in Kritik der Expertise von Dr. Y.___ - von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit aus, begründete dies aber nicht weiter, son dern verwies im Wesentlichen auf die eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbel säule. Dies war Dr. Y.___ indes bekannt und bildete denn auch Grundlage ihrer Einschätzung. Die abweichende E in schät zu ng der Arbeitsunfähigkeit ( 75 % statt 5 0 % ) entspr in gt demgemäss e in er zu rückhaltenderen Zu mutbarkeitse in schät zu ng, welche wohl mit der vom Bundesgericht erkannten Erfahrungstatsache zu erklären ist, dass behandelnde Arztpersonen bzw. Therapiekräfte mitunter im H in blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Wohl kann die e in en längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Behandlung oft wertvolle Erkenntnisse zeitigen; doch lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeu tisch tätigen (Fach-) Person e in erseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmediz in ischen Experten anderseits nicht zu, e in Adm in istrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zu m Anlass weiterer Abklä rungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapiekräfte zu anderslautenden E in schät zu ngen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich e in e abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige - und nicht re in subjektiver In terpretation entspr in gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben s in d (Urteil des Bun desgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit H in weisen). Bei dieser Ausgangslage und dem Fehlen von objektivierbaren Umständen, wel che Dr. O.___ entgangen waren, besteht ke in e Veranlassung, von ihrer E in schät zu ng ab zu weichen. Damit ist weiterhin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit auszugehen. Da sich den Akten auch keine Anhaltspunkte für erwerbliche Veränderungen entnehmen lassen – die zusätzliche Einschrän kung des Stellenprofils auf Tätigkeiten ohne Treppensteigen führt zu keiner relevanten Verminderung des Invalideneikommens - besteht nach wie vor Anspruch auf die bisherige halbe Rente. 4.3 4.3.1 Im weiteren Verlauf zeigte sich vorerst kein m assgeblich veränderter Zustand. Die medizinischen Diskussionen drehten sich um eine Magenbandoperation zur Bekämpfung der Adipositas sowie die Karpaltunnelsymptomatik samt Operati on. 4.3.2 Ein relevanter neuer Befund wurde dann am 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) durch die Radiologie des Spitals D.___ geschildert, welche nach einem Sturz der Beschwerdeführerin auf das Gesäss eine Woche zuvor mittels CT eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum erkannt hatte. Nachdem RAD-Arzt Dr. J.___ hieraus keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähig keit abgeleitet hatte (E. 3.11), beschrieben die Ärzte der H.___ Klinik knapp zwei Monate später eine deutlich schmerzgeplagte Beschwerdeführerin bei posi tiven Nervendehnzeichen (E. 3.12) und am 3 1. August 2016 – nachdem sie wegen verlängerter Schmerzexazerbation neue Untersuchungen durchgeführt hatten, eine Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK 1. Bei aktivierter Spondylar throse attestierten sie eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (E. 3.13). Angesichts dieser neuen Entwicklung erscheint es nicht ausgeschlossen, dass eine andauernde Verschlechterung mit dem Sturz auf das Gesäss am 1 1. April 2016 oder im Rahmen der Cage-Lockerung allenfalls auch später (sofern der Sturz nicht unmittelbar zu r Lockerung geführt haben sollte) eingetreten sein könnte. Die Beschwerdegegnerin liess sich zu dieser neuen Entwicklung nicht vernehmen. RAD-Arzt Dr. J.___ liess es – allerdings in Unkenntnis der Cage-Lockerung – beim unbegründeten Hinweis bewenden, aus der Fraktur sei keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung abzuleiten. Bei der gegebenen Aktenlage überzeugt dies nicht. Dass indes ein e vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist nicht erstellt. Die Ärzte der H.___ Klinik begründeten ihr Attest nicht weiter und legten auch nicht dar, aus welchen Gründen auch eine rückenschonende Tätigkeit gar nicht mehr in Frage kommen soll. Bei dieser Aktenlage drängen sich weitere Abklä rungen auf. 4.4 Angesichts des Sturzes am 1 1. April 2016 und der damit zusammenhängenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes wäre eine Rentenanpassung per 1. Juli 2016 denkbar (nach Ablauf von drei Monaten per Beginn des Monats, Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV] und Art. 29 Abs. 3 IVG). Angesichts des Verfügungserlasses am 2 9. Juli 2016 fällt dies noch in den Bereich des überprüfbaren Zeitraums. Demgemäss ist die ange fochtene Verfügung in dem Sinne zu bestätigen, dass der Beschwerdeführerin bis 3 0. Juni 2016 eine halbe Rente zusteht; für den Zeitraum ab 1. Juli 2016 ist die Verfügung indes aufzuheben und die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen tätige und über den Ren tenanspruch der Beschwerdeführer neu befinde. 5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie de r Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Ausgangsgemäss steht der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu, welche mit Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. Das Gericht erkennt : 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 betreffend den Zeitraum ab 1. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie, nach ergänzenden Abklärungen, über die Ansprüche der Beschwerdeführe rin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 8 00.-- werden de r Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsdienst Inclusion Handicap - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.00990 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 5. März 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsdienst Inclusion Handicap Grütlistrasse 20, 8002 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1963 geborene X.___, gelernte Kosmetikerin und Coiffeu se, arbeitete zuletzt als Hilfsarbeiterin und meldete sich am 1 2. August 1997 unter Hinweis auf Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Bein bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügung vom 1 0. Juli 2000 ( Urk. 7/52) bei einem Invaliditätsgrad von 45 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung ab 1. Januar 1998 zu. 1.2 Nachdem die Versicherte im Dezember 2001 wieder eine Arbeitsstelle ange nommen hatte, leitete die IV-Stelle eine Revision ein und stellte ihr mit Vorbe scheid vom 2. Februar 2002 die Einstellung der Viertelsrente in Aussicht ( Urk. 7/70). Dagegen erhob der Hausarzt der Versicherte n Einwand ( Urk. 7/72). Ab Ende August arbeitete die Versicherte gesundheitsbedingt nicht mehr ( Urk. 7/80 und Urk. 7/83/7 ), worauf die IV-Stelle keine Verfügung erliess, son dern formlos weiterhin die Viertelsrente zur Ausrichtung brachte ( Urk. 7/85). 1. 3 Die IV-Stelle leitete im März 2003 eine weitere Revision ein ( Urk. 7/87) und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2 7. Januar 2005 ( Urk. 7/125 -128 ) ab März 2003 eine halbe Rente und ab 1. Januar 2004 eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung zu. 1. 4 Im Rahmen der im März 2007 eingeleiteten Revision ( Urk. 7/129) holte die IV-Stelle ein Gutachten ( Urk. 7/160) und weitere Arztberichte ein und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2. Juli 2009 ( Urk. 7/185 -186 ) ab 1. April 2009 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zu. 1. 5 Anlässlich der im Sommer 2010 eingeleiteten Re vision holte die IV-Stelle unter anderem ein orthopädisch-psychiatrisches Gutachten ( Urk. 7/202) ein und hob die Invalidenrente mit Verfügung vom 1 0. März 2011 per Ende des der Zustel lung folgenden Monats auf ( Urk. 7/211). Dagegen erhob die Versicherte Beschwerde an das hiesige Gericht ( Urk. 7/214 /3-5 ), welche sie jedoch wieder zurückzog ( Urk. 7/218 /3 ), woraufhin das Verfahren abgeschrieben wurde ( Urk. 7/218 /1-2 ). 1. 6 Die Versicherte meldete sich am 1 5. Juli 2011 ( Urk. 7/220) erneut bei der Inva lidenversicherung zum Leistungsbezug an, woraufhin die IV-Stelle er - neute Abklärungen tätigte und insbesondere ein rheumatologisches Gut - achten ( Urk. 7/237) einholte. Mit Verfügung en vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 7/252 -257 ) sprach die IV-Stelle der Versicherten eine ganze Rente ab 1. Juli 2011 und eine halbe Rente ab 1. Juli 2012 zu. 1. 7 Mit Revisionsgesuch vom 1 2. November 2014 stellte die Versicherte einen Antrag auf Erhöhung der Invalidenrente ( Urk. 7/264 -265 ), woraufhin die IV-Stelle ein rheumatologisches Gutachten ( Urk. 7/276) einholte. Mit Vorbescheid vom 1 6. Juli 2015 ( Urk. 7/279) stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abwei sung des Rentenerhö h ungsgesuchs in Aussicht, wogegen diese Einwand erhob ( Urk. 7/285). Nach einer Stellungnahme der Gutachterin ( Urk. 7/288) reichte die Versicherte ihrerseits eine Stellungnahme und weitere Arztberichte ein. Die IV-Stelle wies das Rentenerhöhungsgesuch mit Verfügung vom 2 9. Juli 2016 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventualiter sei die Ange legenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach umfas senden medizinischen Abklärungen neu über den Anspruch auf Erhöhung der halben Invalidenrente entscheide. Weiter beantragte sie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Die IV-Stelle schloss in ihrer Vernehmlassung vom 1 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2016 zur Kenntnis gebracht wurde, gleichzeitig w urde ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursach te und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsren te und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9 C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2. 1 mit Hinweisen). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass sich gemäss ihren medizinischen Abklärungen am Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine wesentliche Veränderung ergeben habe. Es sei wei terhin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ausgewiesen in der angestammten wie auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit ( Urk. 2). 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, insbe sondere das Unfallereignis vom 1 1. April 2016 habe zu einer klaren Exazerba tion der Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes sowie im Bereich des Rückens geführt. Dies sei im Gutachten vom 2 2. Dezember 2015 nicht berück sichtigt worden, weshalb diese Beurteilung bereits veraltet sei. Die Beschwerde führerin sei seit spätestens dem 1 1. April 2016 in jeglicher Tätigkeit vollum fänglich arbeitsunfähig und werde dies bis auf weiteres auch bleiben ( Urk. 1 S. 4). 2.3 Vergleichsbasis für die strittige Revision bildet die (erneut) rentenzusprechende Verfügung vom 9. November 2012, mit welcher der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2011 eine ganze und ab 1. Juli 2012 eine halbe Rente der Invalidenversi cherung zu gesprochen wurde. 3. 3.1 De r Verfügung vom 9. November 2012 lag das r heumatologische Gutachten vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/237) zugrunde. Darin hatte Dr. med. Y.___, Spezial ärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, die folgenden Diagno sen gestellt (S. 30): - Lumbovertebralsyndrom bei - F ailed -back- surgery -Syndrom bei Status nach Spondylodese L4 bis S1 beidseitig und kompletter Laminektomie L5 Dezember 2002 - Verlängerungsspondylodese und Dekompression L3/4 Dezember 2004 und Metallentfernung Januar 2009 bei transped i kulärer Tipolax -Stangen- Spondylodese L2/L3 beidseitig dorsomedial links, Hemilami notomie, Dekompression, Foraminotomie, Neurolyse L2/L3 rechts am 2. September 2011 - Tendopathica rechts ( Tendopathie der Supraspinatussehne ) - Eisenmangel-Anämie - Hypovitaminose D3 Damals führte die Gutachterin in der Beurteilung im Wesentlichen an, klinisch und anamnestisch finde man eine eingeschränkte und schmerzhafte Beweglich keit im Bereiche der Lendenwirbelsäule in Inklination, Reklination und Seiten neigung. Nach der letzten Operation von Dr. med. Z.___ im Septem ber 2011 seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein verschwunden aber es seien unveränderte Schmerzen im Bereiche der lumbalen Wirbelsäule, des Sak rums und des Gesässes geblieben. Weiterhin könne die Beschwerdeführerin eine Stunde laufen. Sitzen könne sie nur mit einem Kissen im Rücken. Sie leide an nächtlichen Schmerzen. Sie könne auch nur mit einem Kissen zwischen den Beinen schlafen und müsse mehrere Male pro Nacht aufstehen. Während der Aufnahme der Anamnese sei die Patientin sehr langsam gewesen, sie habe circa zwei Stunden gedauert. In der ersten Stunde sei die Beschwerdeführerin alle fünf bis zehn Minuten aufgestanden. Sie sei vor dem Stuhl mit Abstützung der Ellbogen in die Knie gegangen. Ihr Gesichtsausdruck habe einen Leidensdruck gezeigt. In der zweiten Stunde der Anamnese sei sie ruhiger geworden. Sie sei nicht mehr aufgestanden und man habe sich besser mit ihr unterhalten können (S. 30). Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie regelmässig 1.5 g Dafalgan pro Tag einnehme. Sie habe das heute Morgen auch genommen. Die durchgeführte Blutuntersuchung habe eine ungenügende Paracetamol-Blutkonzentration gezeigt. Das bedeute, es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwi schen der Aussage der Beschwerdeführerin und der durchgeführten Blutanalyse. Während der Untersuchung sei die Patientin sehr demonstrativ mit ihren Schmerzangaben gewesen. Sie habe auch vier von fünf Waddell -Zeichen positiv gehabt. Trotz Durchführung von mehreren Operationen und der regelmässigen Physiotherapie sowie Kräftigung habe keine Linderung der Kreuzschmerzen erzeugt werden können. Nach der letzten Operation im September 2012 von Dr. Z.___ seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein ver schwunden (diese seien im Juli 2011 akut aufgetreten) aber die Kreuzschmerzen seien unverändert geblieben. Eine intensive muskuläre Kräf t i g ungstherapie habe auch keinen Erfolg gebracht. Auch das konsequent durchgeführte Heimpro gramm mit Gymnastik helfe ungenügend. Die Schmerzangaben der Beschwer deführerin wirkten plausibel, aber es bestünden Hinweise auf eine Verdeutli chungstendenz. Vier von fünf Waddel -Zeichen seien positiv. Zusätzlich bestehe momentan bei der Beschwerdeführerin eine PHS Tendopathica rechts ( Supraspi natussehne ). Diese Beschwerden seien sehr schwach und die Beschwerdefüh r erin zeige klinisch minimale Schmerzen bei der seitlichen Elevation. Der restliche Bewegungsablauf sei unauffällig (S. 3 0 f. ). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, im Vordergrund der Beschwerden stehe ein generalisiertes Schmerzsyndrom, vor allem in der rech ten Körperhälfte. Seit der letzten Operation persistierten unveränderte lumbale Schmerzen, die den Schlaf störten und sich beim Bücken und beim Heben und Tragen von Lasten verstärkten. Schmerzmittel würden regelmässig eingenom men (bei der Blutuntersuchung vom 3 0. März 2012 habe sich eine ungenügende Konzentration von Paracetamol im Blut gezeigt). Dies korreliere nicht mit den Angaben der Beschwerdeführerin. Die regelmässig durchgeführte Physiotherapie sei wirkungslos. Nach dem letzten Eingriff vom 2. September 2011 seien die rechtsseitigen Beinschmerzen verschwunden. Es seien jedoch unveränderte lum b ale Beschwerden geblieben. Das S itzen sei schmerzbedingt am Anfang der Untersuchung auf 15 Minuten limitiert gewesen. Danach müsse die Beschwerde führerin die Position wechseln. Nach einer Stunde der Untersuchung könne die Beschwerdeführerin problemlos eine Stunde sitzen ohne die Position zu wech seln. Hier bestehe eine Diskrepanz. Aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde erachte te die Gutachterin die Beschwerdeführerin aus rheumatologi scher Sicht für eine leichte Tätigkeit, mit Möglichkeit die Position zu wechseln, ohne Arbeit in Nässe und Kälte, ohne Heben und Tragen von Lasten von mehr als fünf Kilogramm ab sofort zu 50 % arbeitsfähig (S. 31). 3.2 Im Rahmen der vorliegend strittigen Rentenrevision ergingen folgende Berichte. Im Bericht vom 4. September 2014 ( Urk. 7/263 /1-2 ) hielt Dr. med. Z.___, FMH Orthopädische Chrirurgie / Wirbelsäule, fest, die Beschwerdeführe rin sei bei ihm in Behandlung wegen eines Rückenleidens mit Primärkonsultati on am 2. Oktober 2010 und in der Zwischenzeit mit mehrfachen Rückenoperati onen, insbesondere Versteifungen nun von L2-S 1. Im Verlauf seien nach eini germassen guten Abschnitten immer wieder stärkere Schmerzen aufgetreten. Die Abklärungen hätten dann einen Schraubenbruch L3 links ergeben, weshalb die OSME L2-3 links am 1 3. Juni 2014 erfolgte mit komplikationslosem posto perativen Verlauf bis auf einen Herpes Zoster auf Höhe Th2-3 rechts. A uf den letzten Röntgenaufnahmen vom 4. September 2014 ersichtlich, sei leider auch noch ein Schraubenbruch Pedikel L3 rechts erfolgt. Sie müssten somit von einer Pseudoarthrose L2-3 ausgehen. Er würde eine OSME L2-3 rechts empfehlen, eine Anfrischung dorsomedial und erneute Knochenanlagerung aber ohne erneute Re-Instrumentierung und hoffe, dass nun auch diese Etage definitiv durchbauen könne, was bis jetzt noch nicht der Fall sei. Die Etagen L3-S1 seien nachweislich durchgebaut. Aus den erwähnten Gründen seien die belastungsbe dingten Beschwerden glaubhaft und nachvollziehbar und somit sei die Arbeits fähigkeit stark eingeschränkt. 3.3 Im rheumatologischen Gutachten vom 6. Juli 2015 ( Urk. 2/276) stellte Dr. Y.___ folgende Diagnosen (S. 6): - Lumbospondylogensyndrom bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger Stenosierung des Foramen intervertebrale links, bei erheb lich fettiger Degeneration der authochtonen Rückenmuskulatur und bei Status nach Metallentfernung (abgebrochene Schraubenspitzen in LWK3 noch in situ) - Periathropathie der rechten Schulter mit Tendopathie der Supraspinatus sehne, Bursitis subdeltoidea, AC-Gelenksarthrose und Verdacht auf Imping e ment - Gonarthrose rechts Sie hielt fest, anamnestisch berichte die Beschwerdeführerin, dass sie sich fast nicht bewegen könne. Sie müsse alle fünf Minuten ihre Position wechseln. Bei der Anamnese sitze sie ohne Probleme zwei Stunden. Am A nfang bewege sie sich auf dem Stuhl, anschliessend, während des Gesprächs, bleibe sie ruhig. Einmal stehe sie demonstrativ auf und probiere sich zu bewegen. Es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen der Anamnese und ihrem Verhalten während der Anamnese. Zusätzlich leide die Beschwerd e führerin an einer Gonarthrose rechts. Bei der ersten Kontrolle am 2 6. Mai 2015 erwähne die Patientin keine Knieschmerzen. Bei der zweiten Kontrolle am 1 1. Juni 2015 seien die Knie schmerzen sehr stark. Die erste Untersuchung zeige eine normale Kniebeweg lichkeit, bei der zweiten Untersuchung, vor allem bei der Hüftuntersuchung, habe sie unerträgliche Schmerzen im rechten Knie. Zudem leide die Beschwer deführerin an einer PHS tendopathica bei Verdacht auf Impingement der rech ten Schulter. Sie sehe hier keinen Grund, warum sie auf der rechten Seite einen Stock halten sollte. Wegen der rechten Schulter könne sie damit noch mehr Beschwerden bekommen. Wenn sie wegen der rechten Knieschmerzen an einem Stock gehe und ihr dieser helfen sollte, müsste dieser auf der linken Seite gehal ten werden. Wegen der Kreuzschmerzen habe man im Juni 2014 und im Okto ber 2014 eine Operation durchgeführt, nämlich eine Osteosynthesenmaterialent fernung L2/3 links und rechts, weil man gedacht habe, dass dies die Ursache der Beschwerden sei. Leider habe das keine Beschwerdelinderung gebracht (S. 6 f.) Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, sie erachte die Beschwerdeführerin aufgrund des chronischen lumbospondylogenen Syndroms bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger ISG-Arthrose beidseitig weiterhin für eine nicht Rücken belastende Tätigkeit, ohne Exposition in Kälte oder Nässe, mit Möglichkeit von Positionswechsel zu 50 % arbeitsfähig. Wegen der PHS Tendopathica rechts und Verdacht auf Impingement der rechten Schulter sollte die Arbeit nicht über Kopfhöhe stattfinden. Weil die Beschwerdeführerin auch an einer Gonarthrose rechts leide, sollte man eine Arbeit, bei der sie Treppen aufwärts oder abwärts steigen müsse, vermeiden (S. 7). Das Krankheitsbild habe sich aus rheumatologischer Sicht seit 2012 nicht wesentlich verändert. Deswegen bleibe die Beschwerdeführerin weiterhin für eine leichte, angepasste Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig. Als Telefonistin sei ihr weiterhin eine 50%ige Tätigkeit zumutbar (S. 6 ). 3.4 Im Bericht vom 7. Juli 2015 ( Urk. 7/277) hielt Dr. med. A.___, Oberarzt Radio logie vom B.___, zu Händen des Hausarztes fest, es best ehe eine schwerste Retropatellararthrose mit höchstgradigem Knorpelsubstanzver lust und ausgedehnten subchondralzystischen Defektzonen an der Patellarück fläche. Aufgrund vorliegender Suszeptibilitä t sartefakte sei die Beurteilbarkeit des medialen fomorotibialen Gelenkskompartiment es stark eingeschränkt. Die ses sei, soweit zu beurteilen, mit höhergradig myxoid degeneriertem Innen meniskus ohne grössere fokale Rissbildung. Schwierig zu beurteilen sei die Knorpelfläche. Es bestehe k ein höhergradiger Knorpelschaden im lateralen Gelenkskompartiment, jedoch mit Ausbildung moderater osteophytärer Randan bauten. Intakt seien Aussenmeniskus und Kreuzbänder bei Reizerguss. 3.5 Im Operationsbericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 7/284/5) verwies Dr. C.___, leitender Arzt am Spital D.___, auf die Diagnosen eines Verdacht s auf Riesen zelltumor 1. dorsale Kommissur rechts sowie eines l eichte n Carpaltunnelsyn drom s rechts ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen. Er beschrieb die Exzision des Tumors sowie eine durchgeführte endoskopische Spaltung Retina culum flexorum rechts. 3.6 Im Bericht vom 1. September 2015 ( Urk. 7/284 /8-9 ) diagnostizierten Dr. med. F.___, Assistenzarzt und Dr. med. E.___, Oberarzt, vom G.___, neben der bekannten Rückenpathologie eine s ekundäre medial sowie retropatellär betonte Pangonarthrose rechts mit Status nach unbekanntem Vor eingriff (Differentialdiagnose mediale Bandplastik) Knie rechts 1989 (anamnes tisch in Bern), einen Status nach passagerem Morbus Basedow sowie eine A di positas per magna. Sie hielten fest, bei der Beschwerdeführerin bestehe als Beschwerdebild eine medial sowie retropatellär betonte Pangonathrose, wohl nach medialer Bandplastik / Naht 1989 in Bern. Klinisch zeige sich eine diffuse Schmerzsymptomatik im rechten Knie mit Reproduktion des Arthrose - schmerzes vor allem retropatellär, weniger medial und lateral. Bei dieser ausgeprägten Arthros e bestehe als Therapieoption einzig die Implan t ation einer Knie-TP (Totalprothese) rechts, dieser Eingriff sollte jedoch bei einer 52-jährigen Patien tin möglichst hinausgezögert werden. Somit würden sie primär diagnostisch e / therapeutische Kniegelenksinfiltration recht s mit an - schliessender Besprechung nach sechs bis acht Wochen in ihrer Knie-Sprech - stunde empfehlen. Zudem sei der Beschwerdeführerin nahegelegt worden, möglichst an Gewicht zu verlieren, um die Belastung des abgenutzte n Gelenk s zumindest zu einem Teil zu reduzie ren. 3.7 Dr. Z.___ verwies im Bericht vom 1 0. September 2015 ( Urk. 7/284/10) auf die bekannte Langstreckenspondylodese von L2-S1 mit im Verlauf suprafu sionellen Facettengelenks- Arthroseschmerzen sowie beidseitigen ISG- Arthroseschmerzen. Im Verlauf habe sich auch eine deutliche Patella-Arthrose des rechten Knies herauskristallisiert, was die Beschwerdeführerin zusätzlich behindere im Alltag. Ein Muskelaufbau, wie dies die Rheumatologin Dr. Y.___ schildere, sei wohl utopisch bei dieser adipösen Patientin. Er sei nach wie vor der festen Überzeugung, dass hier eine stark eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbelsäule vorhanden sei und eine 50%ige Arbeitsfähigkeit nicht durchsetzbar sei. Er vertrete weiterhin die Meinung, dass hier eine mindestens 75%ige Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres bestehe. Das Gutachten von Dr. Y.___, welche Rheumatologin s ei, werde in diesem Falle angez w e ifelt werden können, da es sich hier um ein orthopädisch-chirurgisches Wirbelsäulenproblem handle. Es sei bekannt, dass bei übergewichtigen Patien ten mit Langstreckenspondylodese L2-S1 und nun auch nachgewiesener supra- und infrafusioneller Verschlechterungstendenz die Arbeitsfähigkeit auf Dauer stark eingeschränkt sei. Seit 2012 habe sich die Situation verschlechter t und sei nicht, wie von Dr. Y.___ geschrieben, unverändert geblieben. Die geschilderte 50%ige Arbeits fähigkeit sei rein theoretisch, es sei auch nicht erläutert worden, weshalb diese so hoch sein sollte und entspreche nicht der Realität. 3.8 Die Gutachterin Dr. Y.___ hielt in der Stellungnahme vom 2 2. Dezember 2015 ( Urk. 7/28) fest, die Berichte vom B.___ und vom Spital D.___ brächten keine neuen Gesichtspunkte. Die Arthrose des rechten Kniege lenkes sei in der Diagnose ihres Gutachtens erwähnt worden. Die Folgen für die Arbeit in einer wechselbelastenden Tätigkeit sei in d ie Beurteilung mit einbezo gen worden. Dass chirurgisch nur noch die TP für das Kniegelenk angeboten werden könne, spreche nicht gegen e ine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer wech selbelastenden Tätigkeit. Wäre das Beschwerdebild so ausgeprägt, dass diese Arbeitsfähigkeit nicht erreicht werden könne, so müsste jetzt eine TP eingesetzt werden. Zum Rückenproblem sei grundsätzlich zu sagen, dass die Beurteilung und kon servative Therapie die Domäne der Rheumatologen sei. Selbst die Kollegen der H.___ Klinik erwähnten in ihrem Brief vom 2 6. Mai 2009, dass die weiter führende Schmerzbehandlung durch die Kollegen der Rheumatologie zu erfol gen sei. Vorliegend habe sich der chirurgische Ansatz mit bisher sechs Operati onen nicht als brillant erwiesen. Sie spreche von einer Arbeitsfähigkeit von 50 %, das heisse vier Stunden pro Tag, in einer leichten Arbeit in wechselbelas tender Stellung. Zudem verweise sie auf ihre Beobachtung während des Gutach tens. Es bestehe eine Diskrepanz der geschilderten Beschwerden sowohl für Knie wie Rücken und das Verhalten während des Gutachtens. 3.9 Im Bericht vom 2 3. Dezember 2015 ( Urk. 7/291 ) empfahlen Assistenzarzt Azar und Dr. med. I.___, Oberarzt Orthopädie, von der H.___ Klinik, wo am 2 2. Dezember 2015 eine therapeutische Kniegelenksinfiltration stattgefunden hatte, noch ein Ausschöpfen der konservativen Therapiemassnahmen im Sinne von Physiotherapie und Analgesie sowie eine dauerhafte Gewichtsreduktion im Sinne eines Magenbandes beziehungsweise eines Magenbypasses. 3.1 0 Dr. Z.___ hielt im Bericht vom 1. März 2016 ( Urk. 7/294/7) fest, d ie Beschwerdeführerin gehe mit einem Stock, es bestehe eine exquisite Druckdo lenz im Facettenbereich L2/3 beidseitig sowie insbesondere im ISG-Bereich beidseitig bei ansonsten unauffälliger Sensomotorik der unteren Extremitäten. Das CT der Lendenwirbelsäule und ISG vom 2 9. Februar 2016 ( Urk. 7/294/6) ergebe eine deutliche, beidseitige, fortgeschrittene ISG-Arthrose, welche im Vordergru n d sein könnte, sowie eine weniger symptomatische, suprafusionelle Facettenarthrose mit relativ engem Spinalkanal L2/3. Sollten die Beschwerden invalidisierenden Charakter haben, käme allenfalls eine CT-gesteuerte Infiltration ISG z.B. rechts mit Kor t isondepot infrage. Gemäss Ergebnis käme dann eine ISG-Verschraubung zunächst rechts und dann ver mutlich auch links infrage. 3.1 1 RAD-Arzt Dr. med. J.___, Facharzt Anästhesiologie FMH, zertifizierter medizini scher Gutachter SIM, hielt in der Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 7/299 S. 3) fest, die nachgereichten Berichte der H.___ Klinik vom 2 2. Dezember 2015 und 2 3. Dezember 2015 dokumentierten eine therapeutische Kniegelenks infiltration rechts bei bekannter, bereits im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 bildgebend und klinisch erfasster und berücksichtigter Gonarthrose. Aus den nachgereichten Berichten ergebe sich deshalb keine dauerhafte Verän derung des Gesundheitszustandes. In der Beurteilung vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 7/299 S. 4 f.) hielt Dr. J.___ fest, der Arztbericht des Spitals D.___ vom 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) erwähne eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum. Davon sei, wie von den übrigen angeführten Befunden, keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeits fähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit abzuleiten. Die von der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie K.___ am 1 6. Februar 2016 erwähnten Rückenbeschwerden und die Gonarthrose seien im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 berücksichtigt worden. Die Berichte der H.___-K linik vom 2 2. und 2 3. Dezember 2015 würden eine invasive Schmerztherapie bei bekann ten Kniebeschwerden rechts beschreiben. Dem Bericht des Zentrums für medizi nische Radiologie Lindberg vom 7. Juli 2015 seien keine klinisch relevanten neuen Befunde des rec hten Kniegelenks zu entnehmen (d azu passe, dass die H.___ Klinik lediglich eine Kniegelenksinfiltration vorgenommen habe). Das CT der Lendenwirbelsäule, Privatklinik L.___ vom 2 9. Februar 2016, halte den bekannten Status nach mehrfachen Rückenoperationen fest. Der Bericht der Privatklinik L.___ vom 1. März 2016 beschreibe ebenfalls diese lumbalen Befunde und behalte sich ebenfalls eine infiltrative Schmerztherapie vor. Zusammenfassend würden die nachgelieferten Berichte - neben der undislozierten Tuber ischiadicum -Fraktur - im Wesentlichen die Situation beschreiben, wie sie Dr. Y.___ bei Erstellung des Gutachtens vorgelegen habe und wie sie diese klinisch beurteilt habe. Weitere medizinische Abklärungen erschienen aktuell nicht nötig. An der Beurteilung einer medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit sei festzuhal ten. 3.1 2 Im beschwerdeweise eingereichten Bericht vom 8. Juni 2016 ( Urk. 3/4) betref fend Therapiekontrolle bei Pangonarthrose führten Assistenzarzt M.___ und Dr. med. N.___, Leitende Ärztin Rheumatologie, von der H.___ Klinik aus, im Rahmen eines Sturzereignisses sei es zu einer Schmerzexazerbation im Bereich des Rückens bei chronischem lumbovertebrale m Schmerzsyndrom gekommen. Im durchgeführten Becken-CT des Spital s D.___ sei am 8. April 2016 eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum rechts diagnostiziert worden. Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeige sich eine deutlich schmerzgeplagte Patientin mit starker Mobilitätseinschränkung sowie positiven Nervendehnzeichen ( Lasègue positiv) beidseitig. Sensomotorische Defizite hätten aber nicht objektiviert werden können. In heute durchgeführter radiologisch konventioneller Bildgebung hätten sich keine Hinweise auf eine weitere Fraktur im Bereich der Lendenwirbelsäule ergeben. 3.1 3 Im Bericht vom 3 1. August 2016 ( Urk. 3/5) betreffend Therapiekontrolle hielten Assistenzarzt M.___ und Dr. N.___ von der H.___ Klinik fest, in durch g eführter szintigraphischer beziehungsweise SPECT/CT Untersuchung bei ver längerter Schmerzexazerbation nach Sturzereignis vom 1 1. April 2016, bei wel chem sich die Beschwerdeführerin eine Fraktur des Tuber ischiadicum rechts zugezogen habe, zeige sich neben einer deutlich aktivierten Spondylarthrose LWK2/3 links Zeichen einer Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK1 mit ver mehrter kräftiger Aktivität. Zur Behandlung der Beschwerden verordneten sie den Ausbau der analgetischen Therapie. Zusätzlich verordneten sie eine physio therapeutische Einzeltherapie mit den Behandlungszielen Analgesie, Detonisie rung, Dehnung sowie segmentale beziehungsweise funktionelle Stabilität und Kräftigung der Rumpfmuskulatur. Aufgrund der aktuellen Beschwerdesituation mit nachgewiesener Cage-Lockerung sowie aktivierter Spondylarthrose würden sie aktuell eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben sehen. Aufgrund einer ver änderten Beschwerdesituation würden sie diesbezüglich empfehlen betreffend IV-Rentenanspruch eine Neubewertung durchführen zu lassen. 4. 4.1 Vorwegzuschicken ist, dass das Gutachten von Dr. Y.___ (E. 3. 3 ) den praxisge mässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise (E. 1.4) vollumfäng lich entspricht. So ist es für die streitigen Belange umfassend, gibt es doch Aus kunft über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und die verbleibende Arbeitsfähigkeit. Die Expertise beruht auf eingehenden U ntersuchungen in rheumatologischer Hinsicht, wobei die Expertin die geklag ten Beschwerden detailliert berücksichtig t e und sich mit diesen und den erho benen Befunden auseinander setzte. D er Gutachterin waren die Vorakten bekannt und sie nahm ausführlich Bezug darauf, insbesondere in der Darlegung der Anamnese und der m ehrfachen operativen Eingriffe. Das Gutachten leuchtet sodann in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beur teilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen in der Expertise sind begründet. In diesem Sinne ist ohne weiteres nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin angesichts der Pathologie an Wirbelsäule und Schulter nur leichte Tätigkeiten und auch diese nur im Umfang von 50 % zumutbar sind. Diese – im Vergleich zum Vorzustand unveränderte – Einschätzung überzeugt auch angesichts des Umstandes, dass bei praktisch identischer Diagnose im Verlauf vorweg die im Juni und Oktober 2014 erfolgten Operationen (Materialentfernung beidseits) zu verzeichnen waren, welche wohl keine Beschwerdelinderung, aber auch keine Verschlechterung mit sich brachten. Der neu hinzugetretenen Gonarthrose sowie der Akzentuierung der Schulterpathologie wurde durch Anpassung des Stellenprofils (keine Treppen steigen, keine Überkopfarbeit) Rechnung getragen, was überzeugt. 4.2 Die behandelnden Ärzte kamen – ausser von Dr. Z.___ - denn auch nicht zu einer abweichenden Einschätzung. Abgesehen von einer kurzen Phase vollständiger Arbeitsunfähigkeit nach der Tumorexzision sowie CTS-Operation (E. 3.5) ist demgemäss auch im Längsschnitt von einer entsprechenden Restar beitsfähigkeit auszugehen. Das Attest einer 80%igen Arbeitsunfähigkeit von Dr. Z.___ ( Urk. 7/263/3) im Rahmen des Schraubenbruchs und der im Juni und Oktober 2014 erfolgen Operationen bezog sich auf die postoperative Phase und war nicht von Dauer. Hernach ging er – in Kritik der Expertise von Dr. Y.___ - von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit aus, begründete dies aber nicht weiter, son dern verwies im Wesentlichen auf die eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbel säule. Dies war Dr. Y.___ indes bekannt und bildete denn auch Grundlage ihrer Einschätzung. Die abweichende E in schät zu ng der Arbeitsunfähigkeit ( 75 % statt 5 0 % ) entspr in gt demgemäss e in er zu rückhaltenderen Zu mutbarkeitse in schät zu ng, welche wohl mit der vom Bundesgericht erkannten Erfahrungstatsache zu erklären ist, dass behandelnde Arztpersonen bzw. Therapiekräfte mitunter im H in blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Wohl kann die e in en längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Behandlung oft wertvolle Erkenntnisse zeitigen; doch lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeu tisch tätigen (Fach-) Person e in erseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmediz in ischen Experten anderseits nicht zu, e in Adm in istrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zu m Anlass weiterer Abklä rungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapiekräfte zu anderslautenden E in schät zu ngen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich e in e abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige - und nicht re in subjektiver In terpretation entspr in gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben s in d (Urteil des Bun desgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit H in weisen). Bei dieser Ausgangslage und dem Fehlen von objektivierbaren Umständen, wel che Dr. O.___ entgangen waren, besteht ke in e Veranlassung, von ihrer E in schät zu ng ab zu weichen. Damit ist weiterhin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit auszugehen. Da sich den Akten auch keine Anhaltspunkte für erwerbliche Veränderungen entnehmen lassen – die zusätzliche Einschrän kung des Stellenprofils auf Tätigkeiten ohne Treppensteigen führt zu keiner relevanten Verminderung des Invalideneikommens - besteht nach wie vor Anspruch auf die bisherige halbe Rente. 4.3 4.3.1 Im weiteren Verlauf zeigte sich vorerst kein m assgeblich veränderter Zustand. Die medizinischen Diskussionen drehten sich um eine Magenbandoperation zur Bekämpfung der Adipositas sowie die Karpaltunnelsymptomatik samt Operati on. 4.3.2 Ein relevanter neuer Befund wurde dann am 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) durch die Radiologie des Spitals D.___ geschildert, welche nach einem Sturz der Beschwerdeführerin auf das Gesäss eine Woche zuvor mittels CT eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum erkannt hatte. Nachdem RAD-Arzt Dr. J.___ hieraus keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähig keit abgeleitet hatte (E. 3.11), beschrieben die Ärzte der H.___ Klinik knapp zwei Monate später eine deutlich schmerzgeplagte Beschwerdeführerin bei posi tiven Nervendehnzeichen (E. 3.12) und am 3 1. August 2016 – nachdem sie wegen verlängerter Schmerzexazerbation neue Untersuchungen durchgeführt hatten, eine Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK 1. Bei aktivierter Spondylar throse attestierten sie eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (E. 3.13). Angesichts dieser neuen Entwicklung erscheint es nicht ausgeschlossen, dass eine andauernde Verschlechterung mit dem Sturz auf das Gesäss am 1 1. April 2016 oder im Rahmen der Cage-Lockerung allenfalls auch später (sofern der Sturz nicht unmittelbar zu r Lockerung geführt haben sollte) eingetreten sein könnte. Die Beschwerdegegnerin liess sich zu dieser neuen Entwicklung nicht vernehmen. RAD-Arzt Dr. J.___ liess es – allerdings in Unkenntnis der Cage-Lockerung – beim unbegründeten Hinweis bewenden, aus der Fraktur sei keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung abzuleiten. Bei der gegebenen Aktenlage überzeugt dies nicht. Dass indes ein e vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist nicht erstellt. Die Ärzte der H.___ Klinik begründeten ihr Attest nicht weiter und legten auch nicht dar, aus welchen Gründen auch eine rückenschonende Tätigkeit gar nicht mehr in Frage kommen soll. Bei dieser Aktenlage drängen sich weitere Abklä rungen auf. 4.4 Angesichts des Sturzes am 1 1. April 2016 und der damit zusammenhängenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes wäre eine Rentenanpassung per 1. Juli 2016 denkbar (nach Ablauf von drei Monaten per Beginn des Monats, Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV] und Art. 29 Abs. 3 IVG). Angesichts des Verfügungserlasses am 2 9. Juli 2016 fällt dies noch in den Bereich des überprüfbaren Zeitraums. Demgemäss ist die ange fochtene Verfügung in dem Sinne zu bestätigen, dass der Beschwerdeführerin bis 3 0. Juni 2016 eine halbe Rente zusteht; für den Zeitraum ab 1. Juli 2016 ist die Verfügung indes aufzuheben und die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen tätige und über den Ren tenanspruch der Beschwerdeführer neu befinde. 5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie de r Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Ausgangsgemäss steht der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu, welche mit Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. Das Gericht erkennt : 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 betreffend den Zeitraum ab 1. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie, nach ergänzenden Abklärungen, über die Ansprüche der Beschwerdeführe rin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 8 00.-- werden de r Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsdienst Inclusion Handicap - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSonderegger

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2016.00990 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 5. März 2018

IV.2016.00990

IV.2016.00990

IV.2016.00990 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Sonderegger

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Sonderegger

Urteil vom 5. März 2018

Urteil vom 5. März 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsdienst Inclusion Handicap

vertreten durch Rechtsdienst Inclusion Handicap Grütlistrasse 20, 8002 Zürich

Grütlistrasse 20, 8002 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Die 1963 geborene X.___, gelernte Kosmetikerin und Coiffeu se, arbeitete zuletzt als Hilfsarbeiterin und meldete sich am 1 2. August 1997 unter Hinweis auf Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Bein bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügung vom 1 0. Juli 2000 ( Urk. 7/52) bei einem Invaliditätsgrad von 45 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung ab 1. Januar 1998 zu.

1.1 Die 1963 geborene X.___, gelernte Kosmetikerin und Coiffeu se, arbeitete zuletzt als Hilfsarbeiterin und meldete sich am 1 2. August 1997 unter Hinweis auf Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Bein bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Die Sozialversicherungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten mit Verfügung vom 1 0. Juli 2000 ( Urk. 7/52) bei einem Invaliditätsgrad von 45 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung ab 1. Januar 1998 zu. 1.2 Nachdem die Versicherte im Dezember 2001 wieder eine Arbeitsstelle ange nommen hatte, leitete die IV-Stelle eine Revision ein und stellte ihr mit Vorbe scheid vom 2. Februar 2002 die Einstellung der Viertelsrente in Aussicht ( Urk. 7/70). Dagegen erhob der Hausarzt der Versicherte n Einwand ( Urk. 7/72). Ab Ende August arbeitete die Versicherte gesundheitsbedingt nicht mehr ( Urk. 7/80 und Urk. 7/83/7 ), worauf die IV-Stelle keine Verfügung erliess, son dern formlos weiterhin die Viertelsrente zur Ausrichtung brachte ( Urk. 7/85).

1.2 Nachdem die Versicherte im Dezember 2001 wieder eine Arbeitsstelle ange nommen hatte, leitete die IV-Stelle eine Revision ein und stellte ihr mit Vorbe scheid vom 2. Februar 2002 die Einstellung der Viertelsrente in Aussicht ( Urk. 7/70). Dagegen erhob der Hausarzt der Versicherte n Einwand ( Urk. 7/72). Ab Ende August arbeitete die Versicherte gesundheitsbedingt nicht mehr ( Urk. 7/80 und Urk. 7/83/7 ), worauf die IV-Stelle keine Verfügung erliess, son dern formlos weiterhin die Viertelsrente zur Ausrichtung brachte ( Urk. 7/85). 1. 3 Die IV-Stelle leitete im März 2003 eine weitere Revision ein ( Urk. 7/87) und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2 7. Januar 2005 ( Urk. 7/125 -128 ) ab März 2003 eine halbe Rente und ab 1. Januar 2004 eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung zu.

1. 3 Die IV-Stelle leitete im März 2003 eine weitere Revision ein ( Urk. 7/87) und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2 7. Januar 2005 ( Urk. 7/125 -128 ) ab März 2003 eine halbe Rente und ab 1. Januar 2004 eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung zu. 1. 4 Im Rahmen der im März 2007 eingeleiteten Revision ( Urk. 7/129) holte die IV-Stelle ein Gutachten ( Urk. 7/160) und weitere Arztberichte ein und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2. Juli 2009 ( Urk. 7/185 -186 ) ab 1. April 2009 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zu.

1. 4 Im Rahmen der im März 2007 eingeleiteten Revision ( Urk. 7/129) holte die IV-Stelle ein Gutachten ( Urk. 7/160) und weitere Arztberichte ein und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 2. Juli 2009 ( Urk. 7/185 -186 ) ab 1. April 2009 eine ganze Rente der Invalidenversicherung zu. 1. 5 Anlässlich der im Sommer 2010 eingeleiteten Re vision holte die IV-Stelle unter anderem ein orthopädisch-psychiatrisches Gutachten ( Urk. 7/202) ein und hob die Invalidenrente mit Verfügung vom 1 0. März 2011 per Ende des der Zustel lung folgenden Monats auf ( Urk. 7/211). Dagegen erhob die Versicherte Beschwerde an das hiesige Gericht ( Urk. 7/214 /3-5 ), welche sie jedoch wieder zurückzog ( Urk. 7/218 /3 ), woraufhin das Verfahren abgeschrieben wurde ( Urk. 7/218 /1-2 ).

1. 5 Anlässlich der im Sommer 2010 eingeleiteten Re vision holte die IV-Stelle unter anderem ein orthopädisch-psychiatrisches Gutachten ( Urk. 7/202) ein und hob die Invalidenrente mit Verfügung vom 1 0. März 2011 per Ende des der Zustel lung folgenden Monats auf ( Urk. 7/211). Dagegen erhob die Versicherte Beschwerde an das hiesige Gericht ( Urk. 7/214 /3-5 ), welche sie jedoch wieder zurückzog ( Urk. 7/218 /3 ), woraufhin das Verfahren abgeschrieben wurde ( Urk. 7/218 /1-2 ). 1. 6 Die Versicherte meldete sich am 1 5. Juli 2011 ( Urk. 7/220) erneut bei der Inva lidenversicherung zum Leistungsbezug an, woraufhin die IV-Stelle er - neute Abklärungen tätigte und insbesondere ein rheumatologisches Gut - achten ( Urk. 7/237) einholte. Mit Verfügung en vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 7/252 -257 ) sprach die IV-Stelle der Versicherten eine ganze Rente ab 1. Juli 2011 und eine halbe Rente ab 1. Juli 2012 zu.

1. 6 Die Versicherte meldete sich am 1 5. Juli 2011 ( Urk. 7/220) erneut bei der Inva lidenversicherung zum Leistungsbezug an, woraufhin die IV-Stelle er neute Abklärungen tätigte und insbesondere ein rheumatologisches Gut achten ( Urk. 7/237) einholte. Mit Verfügung en vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 7/252 -257 ) sprach die IV-Stelle der Versicherten eine ganze Rente ab 1. Juli 2011 und eine halbe Rente ab 1. Juli 2012 zu. 1. 7 Mit Revisionsgesuch vom 1 2. November 2014 stellte die Versicherte einen Antrag auf Erhöhung der Invalidenrente ( Urk. 7/264 -265 ), woraufhin die IV-Stelle ein rheumatologisches Gutachten ( Urk. 7/276) einholte. Mit Vorbescheid vom 1 6. Juli 2015 ( Urk. 7/279) stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abwei sung des Rentenerhö h ungsgesuchs in Aussicht, wogegen diese Einwand erhob ( Urk. 7/285). Nach einer Stellungnahme der Gutachterin ( Urk. 7/288) reichte die Versicherte ihrerseits eine Stellungnahme und weitere Arztberichte ein. Die IV-Stelle wies das Rentenerhöhungsgesuch mit Verfügung vom 2 9. Juli 2016 ab ( Urk. 2).

1. 7 Mit Revisionsgesuch vom 1 2. November 2014 stellte die Versicherte einen Antrag auf Erhöhung der Invalidenrente ( Urk. 7/264 -265 ), woraufhin die IV-Stelle ein rheumatologisches Gutachten ( Urk. 7/276) einholte. Mit Vorbescheid vom 1 6. Juli 2015 ( Urk. 7/279) stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abwei sung des Rentenerhö h ungsgesuchs in Aussicht, wogegen diese Einwand erhob ( Urk. 7/285). Nach einer Stellungnahme der Gutachterin ( Urk. 7/288) reichte die Versicherte ihrerseits eine Stellungnahme und weitere Arztberichte ein. Die IV-Stelle wies das Rentenerhöhungsgesuch mit Verfügung vom 2 9. Juli 2016 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventualiter sei die Ange legenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach umfas senden medizinischen Abklärungen neu über den Anspruch auf Erhöhung der halben Invalidenrente entscheide. Weiter beantragte sie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Die IV-Stelle schloss in ihrer Vernehmlassung vom 1 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2016 zur Kenntnis gebracht wurde, gleichzeitig w urde ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt ( Urk. 8).

2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventualiter sei die Ange legenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach umfas senden medizinischen Abklärungen neu über den Anspruch auf Erhöhung der halben Invalidenrente entscheide. Weiter beantragte sie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Die IV-Stelle schloss in ihrer Vernehmlassung vom 1 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2016 zur Kenntnis gebracht wurde, gleichzeitig w urde ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursach te und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursach te und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsren te und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.2 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsren te und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9 C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2. 1 mit Hinweisen).

1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9 C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2. 1 mit Hinweisen). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass sich gemäss ihren medizinischen Abklärungen am Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine wesentliche Veränderung ergeben habe. Es sei wei terhin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ausgewiesen in der angestammten wie auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit ( Urk. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass sich gemäss ihren medizinischen Abklärungen am Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine wesentliche Veränderung ergeben habe. Es sei wei terhin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ausgewiesen in der angestammten wie auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit ( Urk. 2). 2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, insbe sondere das Unfallereignis vom 1 1. April 2016 habe zu einer klaren Exazerba tion der Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes sowie im Bereich des Rückens geführt. Dies sei im Gutachten vom 2 2. Dezember 2015 nicht berück sichtigt worden, weshalb diese Beurteilung bereits veraltet sei. Die Beschwerde führerin sei seit spätestens dem 1 1. April 2016 in jeglicher Tätigkeit vollum fänglich arbeitsunfähig und werde dies bis auf weiteres auch bleiben ( Urk. 1 S. 4).

2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, insbe sondere das Unfallereignis vom 1 1. April 2016 habe zu einer klaren Exazerba tion der Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes sowie im Bereich des Rückens geführt. Dies sei im Gutachten vom 2 2. Dezember 2015 nicht berück sichtigt worden, weshalb diese Beurteilung bereits veraltet sei. Die Beschwerde führerin sei seit spätestens dem 1 1. April 2016 in jeglicher Tätigkeit vollum fänglich arbeitsunfähig und werde dies bis auf weiteres auch bleiben ( Urk. 1 S. 4). 2.3 Vergleichsbasis für die strittige Revision bildet die (erneut) rentenzusprechende Verfügung vom 9. November 2012, mit welcher der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2011 eine ganze und ab 1. Juli 2012 eine halbe Rente der Invalidenversi cherung zu gesprochen wurde.

2.3 Vergleichsbasis für die strittige Revision bildet die (erneut) rentenzusprechende Verfügung vom 9. November 2012, mit welcher der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2011 eine ganze und ab 1. Juli 2012 eine halbe Rente der Invalidenversi cherung zu gesprochen wurde. 3.

3. 3.1 De r Verfügung vom 9. November 2012 lag das r heumatologische Gutachten vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/237) zugrunde. Darin hatte Dr. med. Y.___, Spezial ärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, die folgenden Diagno sen gestellt (S. 30):

3.1 De r Verfügung vom 9. November 2012 lag das r heumatologische Gutachten vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/237) zugrunde. Darin hatte Dr. med. Y.___, Spezial ärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, die folgenden Diagno sen gestellt (S. 30): - Lumbovertebralsyndrom bei

Lumbovertebralsyndrom bei - F ailed -back- surgery -Syndrom bei Status nach Spondylodese L4 bis S1 beidseitig und kompletter Laminektomie L5 Dezember 2002

F ailed -back- surgery -Syndrom bei Status nach Spondylodese L4 bis S1 beidseitig und kompletter Laminektomie L5 Dezember 2002 - Verlängerungsspondylodese und Dekompression L3/4 Dezember 2004 und Metallentfernung Januar 2009 bei transped i kulärer Tipolax -Stangen- Spondylodese L2/L3 beidseitig dorsomedial links, Hemilami notomie, Dekompression, Foraminotomie, Neurolyse L2/L3 rechts am 2. September 2011

Verlängerungsspondylodese und Dekompression L3/4 Dezember 2004 und Metallentfernung Januar 2009 bei transped i kulärer Tipolax -Stangen- Spondylodese L2/L3 beidseitig dorsomedial links, Hemilami notomie, Dekompression, Foraminotomie, Neurolyse L2/L3 rechts am 2. September 2011 - Tendopathica rechts ( Tendopathie der Supraspinatussehne )

Tendopathica rechts ( Tendopathie der Supraspinatussehne ) - Eisenmangel-Anämie

Eisenmangel-Anämie - Hypovitaminose D3

Hypovitaminose D3 Damals führte die Gutachterin in der Beurteilung im Wesentlichen an, klinisch und anamnestisch finde man eine eingeschränkte und schmerzhafte Beweglich keit im Bereiche der Lendenwirbelsäule in Inklination, Reklination und Seiten neigung. Nach der letzten Operation von Dr. med. Z.___ im Septem ber 2011 seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein verschwunden aber es seien unveränderte Schmerzen im Bereiche der lumbalen Wirbelsäule, des Sak rums und des Gesässes geblieben. Weiterhin könne die Beschwerdeführerin eine Stunde laufen. Sitzen könne sie nur mit einem Kissen im Rücken. Sie leide an nächtlichen Schmerzen. Sie könne auch nur mit einem Kissen zwischen den Beinen schlafen und müsse mehrere Male pro Nacht aufstehen. Während der Aufnahme der Anamnese sei die Patientin sehr langsam gewesen, sie habe circa zwei Stunden gedauert. In der ersten Stunde sei die Beschwerdeführerin alle fünf bis zehn Minuten aufgestanden. Sie sei vor dem Stuhl mit Abstützung der Ellbogen in die Knie gegangen. Ihr Gesichtsausdruck habe einen Leidensdruck gezeigt. In der zweiten Stunde der Anamnese sei sie ruhiger geworden. Sie sei nicht mehr aufgestanden und man habe sich besser mit ihr unterhalten können (S. 30). Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie regelmässig 1.5 g Dafalgan pro Tag einnehme. Sie habe das heute Morgen auch genommen. Die durchgeführte Blutuntersuchung habe eine ungenügende Paracetamol-Blutkonzentration gezeigt. Das bedeute, es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwi schen der Aussage der Beschwerdeführerin und der durchgeführten Blutanalyse. Während der Untersuchung sei die Patientin sehr demonstrativ mit ihren Schmerzangaben gewesen. Sie habe auch vier von fünf Waddell -Zeichen positiv gehabt. Trotz Durchführung von mehreren Operationen und der regelmässigen Physiotherapie sowie Kräftigung habe keine Linderung der Kreuzschmerzen erzeugt werden können. Nach der letzten Operation im September 2012 von Dr. Z.___ seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein ver schwunden (diese seien im Juli 2011 akut aufgetreten) aber die Kreuzschmerzen seien unverändert geblieben. Eine intensive muskuläre Kräf t i g ungstherapie habe auch keinen Erfolg gebracht. Auch das konsequent durchgeführte Heimpro gramm mit Gymnastik helfe ungenügend. Die Schmerzangaben der Beschwer deführerin wirkten plausibel, aber es bestünden Hinweise auf eine Verdeutli chungstendenz. Vier von fünf Waddel -Zeichen seien positiv. Zusätzlich bestehe momentan bei der Beschwerdeführerin eine PHS Tendopathica rechts ( Supraspi natussehne ). Diese Beschwerden seien sehr schwach und die Beschwerdefüh r erin zeige klinisch minimale Schmerzen bei der seitlichen Elevation. Der restliche Bewegungsablauf sei unauffällig (S. 3 0 f. ).

Damals führte die Gutachterin in der Beurteilung im Wesentlichen an, klinisch und anamnestisch finde man eine eingeschränkte und schmerzhafte Beweglich keit im Bereiche der Lendenwirbelsäule in Inklination, Reklination und Seiten neigung. Nach der letzten Operation von Dr. med. Z.___ im Septem ber 2011 seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein verschwunden aber es seien unveränderte Schmerzen im Bereiche der lumbalen Wirbelsäule, des Sak rums und des Gesässes geblieben. Weiterhin könne die Beschwerdeführerin eine Stunde laufen. Sitzen könne sie nur mit einem Kissen im Rücken. Sie leide an nächtlichen Schmerzen. Sie könne auch nur mit einem Kissen zwischen den Beinen schlafen und müsse mehrere Male pro Nacht aufstehen. Während der Aufnahme der Anamnese sei die Patientin sehr langsam gewesen, sie habe circa zwei Stunden gedauert. In der ersten Stunde sei die Beschwerdeführerin alle fünf bis zehn Minuten aufgestanden. Sie sei vor dem Stuhl mit Abstützung der Ellbogen in die Knie gegangen. Ihr Gesichtsausdruck habe einen Leidensdruck gezeigt. In der zweiten Stunde der Anamnese sei sie ruhiger geworden. Sie sei nicht mehr aufgestanden und man habe sich besser mit ihr unterhalten können (S. 30). Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie regelmässig 1.5 g Dafalgan pro Tag einnehme. Sie habe das heute Morgen auch genommen. Die durchgeführte Blutuntersuchung habe eine ungenügende Paracetamol-Blutkonzentration gezeigt. Das bedeute, es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwi schen der Aussage der Beschwerdeführerin und der durchgeführten Blutanalyse. Während der Untersuchung sei die Patientin sehr demonstrativ mit ihren Schmerzangaben gewesen. Sie habe auch vier von fünf Waddell -Zeichen positiv gehabt. Trotz Durchführung von mehreren Operationen und der regelmässigen Physiotherapie sowie Kräftigung habe keine Linderung der Kreuzschmerzen erzeugt werden können. Nach der letzten Operation im September 2012 von Dr. Z.___ seien die ausstrahlenden Schmerzen in das Bein ver schwunden (diese seien im Juli 2011 akut aufgetreten) aber die Kreuzschmerzen seien unverändert geblieben. Eine intensive muskuläre Kräf t i g ungstherapie habe auch keinen Erfolg gebracht. Auch das konsequent durchgeführte Heimpro gramm mit Gymnastik helfe ungenügend. Die Schmerzangaben der Beschwer deführerin wirkten plausibel, aber es bestünden Hinweise auf eine Verdeutli chungstendenz. Vier von fünf Waddel -Zeichen seien positiv. Zusätzlich bestehe momentan bei der Beschwerdeführerin eine PHS Tendopathica rechts ( Supraspi natussehne ). Diese Beschwerden seien sehr schwach und die Beschwerdefüh r erin zeige klinisch minimale Schmerzen bei der seitlichen Elevation. Der restliche Bewegungsablauf sei unauffällig (S. 3 0 f. ). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, im Vordergrund der Beschwerden stehe ein generalisiertes Schmerzsyndrom, vor allem in der rech ten Körperhälfte. Seit der letzten Operation persistierten unveränderte lumbale Schmerzen, die den Schlaf störten und sich beim Bücken und beim Heben und Tragen von Lasten verstärkten. Schmerzmittel würden regelmässig eingenom men (bei der Blutuntersuchung vom 3 0. März 2012 habe sich eine ungenügende Konzentration von Paracetamol im Blut gezeigt). Dies korreliere nicht mit den Angaben der Beschwerdeführerin. Die regelmässig durchgeführte Physiotherapie sei wirkungslos. Nach dem letzten Eingriff vom 2. September 2011 seien die rechtsseitigen Beinschmerzen verschwunden. Es seien jedoch unveränderte lum b ale Beschwerden geblieben. Das S itzen sei schmerzbedingt am Anfang der Untersuchung auf 15 Minuten limitiert gewesen. Danach müsse die Beschwerde führerin die Position wechseln. Nach einer Stunde der Untersuchung könne die Beschwerdeführerin problemlos eine Stunde sitzen ohne die Position zu wech seln. Hier bestehe eine Diskrepanz. Aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde erachte te die Gutachterin die Beschwerdeführerin aus rheumatologi scher Sicht für eine leichte Tätigkeit, mit Möglichkeit die Position zu wechseln, ohne Arbeit in Nässe und Kälte, ohne Heben und Tragen von Lasten von mehr als fünf Kilogramm ab sofort zu 50 % arbeitsfähig (S. 31).

Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, im Vordergrund der Beschwerden stehe ein generalisiertes Schmerzsyndrom, vor allem in der rech ten Körperhälfte. Seit der letzten Operation persistierten unveränderte lumbale Schmerzen, die den Schlaf störten und sich beim Bücken und beim Heben und Tragen von Lasten verstärkten. Schmerzmittel würden regelmässig eingenom men (bei der Blutuntersuchung vom 3 0. März 2012 habe sich eine ungenügende Konzentration von Paracetamol im Blut gezeigt). Dies korreliere nicht mit den Angaben der Beschwerdeführerin. Die regelmässig durchgeführte Physiotherapie sei wirkungslos. Nach dem letzten Eingriff vom 2. September 2011 seien die rechtsseitigen Beinschmerzen verschwunden. Es seien jedoch unveränderte lum b ale Beschwerden geblieben. Das S itzen sei schmerzbedingt am Anfang der Untersuchung auf 15 Minuten limitiert gewesen. Danach müsse die Beschwerde führerin die Position wechseln. Nach einer Stunde der Untersuchung könne die Beschwerdeführerin problemlos eine Stunde sitzen ohne die Position zu wech seln. Hier bestehe eine Diskrepanz. Aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde erachte te die Gutachterin die Beschwerdeführerin aus rheumatologi scher Sicht für eine leichte Tätigkeit, mit Möglichkeit die Position zu wechseln, ohne Arbeit in Nässe und Kälte, ohne Heben und Tragen von Lasten von mehr als fünf Kilogramm ab sofort zu 50 % arbeitsfähig (S. 31). 3.2 Im Rahmen der vorliegend strittigen Rentenrevision ergingen folgende Berichte. Im Bericht vom 4. September 2014 ( Urk. 7/263 /1-2 ) hielt Dr. med. Z.___, FMH Orthopädische Chrirurgie / Wirbelsäule, fest, die Beschwerdeführe rin sei bei ihm in Behandlung wegen eines Rückenleidens mit Primärkonsultati on am 2. Oktober 2010 und in der Zwischenzeit mit mehrfachen Rückenoperati onen, insbesondere Versteifungen nun von L2-S 1. Im Verlauf seien nach eini germassen guten Abschnitten immer wieder stärkere Schmerzen aufgetreten. Die Abklärungen hätten dann einen Schraubenbruch L3 links ergeben, weshalb die OSME L2-3 links am 1 3. Juni 2014 erfolgte mit komplikationslosem posto perativen Verlauf bis auf einen Herpes Zoster auf Höhe Th2-3 rechts. A uf den letzten Röntgenaufnahmen vom 4. September 2014 ersichtlich, sei leider auch noch ein Schraubenbruch Pedikel L3 rechts erfolgt. Sie müssten somit von einer Pseudoarthrose L2-3 ausgehen. Er würde eine OSME L2-3 rechts empfehlen, eine Anfrischung dorsomedial und erneute Knochenanlagerung aber ohne erneute Re-Instrumentierung und hoffe, dass nun auch diese Etage definitiv durchbauen könne, was bis jetzt noch nicht der Fall sei. Die Etagen L3-S1 seien nachweislich durchgebaut. Aus den erwähnten Gründen seien die belastungsbe dingten Beschwerden glaubhaft und nachvollziehbar und somit sei die Arbeits fähigkeit stark eingeschränkt.

3.2 Im Rahmen der vorliegend strittigen Rentenrevision ergingen folgende Berichte. Im Bericht vom 4. September 2014 ( Urk. 7/263 /1-2 ) hielt Dr. med. Z.___, FMH Orthopädische Chrirurgie / Wirbelsäule, fest, die Beschwerdeführe rin sei bei ihm in Behandlung wegen eines Rückenleidens mit Primärkonsultati on am 2. Oktober 2010 und in der Zwischenzeit mit mehrfachen Rückenoperati onen, insbesondere Versteifungen nun von L2-S 1. Im Verlauf seien nach eini germassen guten Abschnitten immer wieder stärkere Schmerzen aufgetreten. Die Abklärungen hätten dann einen Schraubenbruch L3 links ergeben, weshalb die OSME L2-3 links am 1 3. Juni 2014 erfolgte mit komplikationslosem posto perativen Verlauf bis auf einen Herpes Zoster auf Höhe Th2-3 rechts. A uf den letzten Röntgenaufnahmen vom 4. September 2014 ersichtlich, sei leider auch noch ein Schraubenbruch Pedikel L3 rechts erfolgt. Sie müssten somit von einer Pseudoarthrose L2-3 ausgehen. Er würde eine OSME L2-3 rechts empfehlen, eine Anfrischung dorsomedial und erneute Knochenanlagerung aber ohne erneute Re-Instrumentierung und hoffe, dass nun auch diese Etage definitiv durchbauen könne, was bis jetzt noch nicht der Fall sei. Die Etagen L3-S1 seien nachweislich durchgebaut. Aus den erwähnten Gründen seien die belastungsbe dingten Beschwerden glaubhaft und nachvollziehbar und somit sei die Arbeits fähigkeit stark eingeschränkt. 3.3 Im rheumatologischen Gutachten vom 6. Juli 2015 ( Urk. 2/276) stellte Dr. Y.___ folgende Diagnosen (S. 6):

3.3 Im rheumatologischen Gutachten vom 6. Juli 2015 ( Urk. 2/276) stellte Dr. Y.___ folgende Diagnosen (S. 6): - Lumbospondylogensyndrom bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger Stenosierung des Foramen intervertebrale links, bei erheb lich fettiger Degeneration der authochtonen Rückenmuskulatur und bei Status nach Metallentfernung (abgebrochene Schraubenspitzen in LWK3 noch in situ)

Lumbospondylogensyndrom bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger Stenosierung des Foramen intervertebrale links, bei erheb lich fettiger Degeneration der authochtonen Rückenmuskulatur und bei Status nach Metallentfernung (abgebrochene Schraubenspitzen in LWK3 noch in situ) - Periathropathie der rechten Schulter mit Tendopathie der Supraspinatus sehne, Bursitis subdeltoidea, AC-Gelenksarthrose und Verdacht auf Imping e ment

Periathropathie der rechten Schulter mit Tendopathie der Supraspinatus sehne, Bursitis subdeltoidea, AC-Gelenksarthrose und Verdacht auf Imping e ment - Gonarthrose rechts

Gonarthrose rechts Sie hielt fest, anamnestisch berichte die Beschwerdeführerin, dass sie sich fast nicht bewegen könne. Sie müsse alle fünf Minuten ihre Position wechseln. Bei der Anamnese sitze sie ohne Probleme zwei Stunden. Am A nfang bewege sie sich auf dem Stuhl, anschliessend, während des Gesprächs, bleibe sie ruhig. Einmal stehe sie demonstrativ auf und probiere sich zu bewegen. Es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen der Anamnese und ihrem Verhalten während der Anamnese. Zusätzlich leide die Beschwerd e führerin an einer Gonarthrose rechts. Bei der ersten Kontrolle am 2 6. Mai 2015 erwähne die Patientin keine Knieschmerzen. Bei der zweiten Kontrolle am 1 1. Juni 2015 seien die Knie schmerzen sehr stark. Die erste Untersuchung zeige eine normale Kniebeweg lichkeit, bei der zweiten Untersuchung, vor allem bei der Hüftuntersuchung, habe sie unerträgliche Schmerzen im rechten Knie. Zudem leide die Beschwer deführerin an einer PHS tendopathica bei Verdacht auf Impingement der rech ten Schulter. Sie sehe hier keinen Grund, warum sie auf der rechten Seite einen Stock halten sollte. Wegen der rechten Schulter könne sie damit noch mehr Beschwerden bekommen. Wenn sie wegen der rechten Knieschmerzen an einem Stock gehe und ihr dieser helfen sollte, müsste dieser auf der linken Seite gehal ten werden. Wegen der Kreuzschmerzen habe man im Juni 2014 und im Okto ber 2014 eine Operation durchgeführt, nämlich eine Osteosynthesenmaterialent fernung L2/3 links und rechts, weil man gedacht habe, dass dies die Ursache der Beschwerden sei. Leider habe das keine Beschwerdelinderung gebracht (S. 6 f.)

Sie hielt fest, anamnestisch berichte die Beschwerdeführerin, dass sie sich fast nicht bewegen könne. Sie müsse alle fünf Minuten ihre Position wechseln. Bei der Anamnese sitze sie ohne Probleme zwei Stunden. Am A nfang bewege sie sich auf dem Stuhl, anschliessend, während des Gesprächs, bleibe sie ruhig. Einmal stehe sie demonstrativ auf und probiere sich zu bewegen. Es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen der Anamnese und ihrem Verhalten während der Anamnese. Zusätzlich leide die Beschwerd e führerin an einer Gonarthrose rechts. Bei der ersten Kontrolle am 2 6. Mai 2015 erwähne die Patientin keine Knieschmerzen. Bei der zweiten Kontrolle am 1 1. Juni 2015 seien die Knie schmerzen sehr stark. Die erste Untersuchung zeige eine normale Kniebeweg lichkeit, bei der zweiten Untersuchung, vor allem bei der Hüftuntersuchung, habe sie unerträgliche Schmerzen im rechten Knie. Zudem leide die Beschwer deführerin an einer PHS tendopathica bei Verdacht auf Impingement der rech ten Schulter. Sie sehe hier keinen Grund, warum sie auf der rechten Seite einen Stock halten sollte. Wegen der rechten Schulter könne sie damit noch mehr Beschwerden bekommen. Wenn sie wegen der rechten Knieschmerzen an einem Stock gehe und ihr dieser helfen sollte, müsste dieser auf der linken Seite gehal ten werden. Wegen der Kreuzschmerzen habe man im Juni 2014 und im Okto ber 2014 eine Operation durchgeführt, nämlich eine Osteosynthesenmaterialent fernung L2/3 links und rechts, weil man gedacht habe, dass dies die Ursache der Beschwerden sei. Leider habe das keine Beschwerdelinderung gebracht (S. 6 f.) Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, sie erachte die Beschwerdeführerin aufgrund des chronischen lumbospondylogenen Syndroms bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger ISG-Arthrose beidseitig weiterhin für eine nicht Rücken belastende Tätigkeit, ohne Exposition in Kälte oder Nässe, mit Möglichkeit von Positionswechsel zu 50 % arbeitsfähig. Wegen der PHS Tendopathica rechts und Verdacht auf Impingement der rechten Schulter sollte die Arbeit nicht über Kopfhöhe stattfinden. Weil die Beschwerdeführerin auch an einer Gonarthrose rechts leide, sollte man eine Arbeit, bei der sie Treppen aufwärts oder abwärts steigen müsse, vermeiden (S. 7).

Bezüglich der Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, sie erachte die Beschwerdeführerin aufgrund des chronischen lumbospondylogenen Syndroms bei Status nach dorsaler Spondylodese L2-S1 mit leichtgradiger, epifusioneller Chondrose der Bandscheibe L1/2 sowie bei bilateraler Spondylarthrose L1/2, rechts mehr als links mit leichtgradiger ISG-Arthrose beidseitig weiterhin für eine nicht Rücken belastende Tätigkeit, ohne Exposition in Kälte oder Nässe, mit Möglichkeit von Positionswechsel zu 50 % arbeitsfähig. Wegen der PHS Tendopathica rechts und Verdacht auf Impingement der rechten Schulter sollte die Arbeit nicht über Kopfhöhe stattfinden. Weil die Beschwerdeführerin auch an einer Gonarthrose rechts leide, sollte man eine Arbeit, bei der sie Treppen aufwärts oder abwärts steigen müsse, vermeiden (S. 7). Das Krankheitsbild habe sich aus rheumatologischer Sicht seit 2012 nicht wesentlich verändert. Deswegen bleibe die Beschwerdeführerin weiterhin für eine leichte, angepasste Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig. Als Telefonistin sei ihr weiterhin eine 50%ige Tätigkeit zumutbar (S. 6 ).

Das Krankheitsbild habe sich aus rheumatologischer Sicht seit 2012 nicht wesentlich verändert. Deswegen bleibe die Beschwerdeführerin weiterhin für eine leichte, angepasste Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig. Als Telefonistin sei ihr weiterhin eine 50%ige Tätigkeit zumutbar (S. 6 ). 3.4 Im Bericht vom 7. Juli 2015 ( Urk. 7/277) hielt Dr. med. A.___, Oberarzt Radio logie vom B.___, zu Händen des Hausarztes fest, es best ehe eine schwerste Retropatellararthrose mit höchstgradigem Knorpelsubstanzver lust und ausgedehnten subchondralzystischen Defektzonen an der Patellarück fläche. Aufgrund vorliegender Suszeptibilitä t sartefakte sei die Beurteilbarkeit des medialen fomorotibialen Gelenkskompartiment es stark eingeschränkt. Die ses sei, soweit zu beurteilen, mit höhergradig myxoid degeneriertem Innen meniskus ohne grössere fokale Rissbildung. Schwierig zu beurteilen sei die Knorpelfläche. Es bestehe k ein höhergradiger Knorpelschaden im lateralen Gelenkskompartiment, jedoch mit Ausbildung moderater osteophytärer Randan bauten. Intakt seien Aussenmeniskus und Kreuzbänder bei Reizerguss.

3.4 Im Bericht vom 7. Juli 2015 ( Urk. 7/277) hielt Dr. med. A.___, Oberarzt Radio logie vom B.___, zu Händen des Hausarztes fest, es best ehe eine schwerste Retropatellararthrose mit höchstgradigem Knorpelsubstanzver lust und ausgedehnten subchondralzystischen Defektzonen an der Patellarück fläche. Aufgrund vorliegender Suszeptibilitä t sartefakte sei die Beurteilbarkeit des medialen fomorotibialen Gelenkskompartiment es stark eingeschränkt. Die ses sei, soweit zu beurteilen, mit höhergradig myxoid degeneriertem Innen meniskus ohne grössere fokale Rissbildung. Schwierig zu beurteilen sei die Knorpelfläche. Es bestehe k ein höhergradiger Knorpelschaden im lateralen Gelenkskompartiment, jedoch mit Ausbildung moderater osteophytärer Randan bauten. Intakt seien Aussenmeniskus und Kreuzbänder bei Reizerguss. 3.5 Im Operationsbericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 7/284/5) verwies Dr. C.___, leitender Arzt am Spital D.___, auf die Diagnosen eines Verdacht s auf Riesen zelltumor 1. dorsale Kommissur rechts sowie eines l eichte n Carpaltunnelsyn drom s rechts ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen. Er beschrieb die Exzision des Tumors sowie eine durchgeführte endoskopische Spaltung Retina culum flexorum rechts.

3.5 Im Operationsbericht vom 1 0. August 2015 ( Urk. 7/284/5) verwies Dr. C.___, leitender Arzt am Spital D.___, auf die Diagnosen eines Verdacht s auf Riesen zelltumor 1. dorsale Kommissur rechts sowie eines l eichte n Carpaltunnelsyn drom s rechts ohne elektrodiagnostische Schädigungszeichen. Er beschrieb die Exzision des Tumors sowie eine durchgeführte endoskopische Spaltung Retina culum flexorum rechts. 3.6 Im Bericht vom 1. September 2015 ( Urk. 7/284 /8-9 ) diagnostizierten Dr. med. F.___, Assistenzarzt und Dr. med. E.___, Oberarzt, vom G.___, neben der bekannten Rückenpathologie eine s ekundäre medial sowie retropatellär betonte Pangonarthrose rechts mit Status nach unbekanntem Vor eingriff (Differentialdiagnose mediale Bandplastik) Knie rechts 1989 (anamnes tisch in Bern), einen Status nach passagerem Morbus Basedow sowie eine A di positas per magna. Sie hielten fest, bei der Beschwerdeführerin bestehe als Beschwerdebild eine medial sowie retropatellär betonte Pangonathrose, wohl nach medialer Bandplastik / Naht 1989 in Bern. Klinisch zeige sich eine diffuse Schmerzsymptomatik im rechten Knie mit Reproduktion des Arthrose - schmerzes vor allem retropatellär, weniger medial und lateral. Bei dieser ausgeprägten Arthros e bestehe als Therapieoption einzig die Implan t ation einer Knie-TP (Totalprothese) rechts, dieser Eingriff sollte jedoch bei einer 52-jährigen Patien tin möglichst hinausgezögert werden. Somit würden sie primär diagnostisch e / therapeutische Kniegelenksinfiltration recht s mit an - schliessender Besprechung nach sechs bis acht Wochen in ihrer Knie-Sprech - stunde empfehlen. Zudem sei der Beschwerdeführerin nahegelegt worden, möglichst an Gewicht zu verlieren, um die Belastung des abgenutzte n Gelenk s zumindest zu einem Teil zu reduzie ren.

3.6 Im Bericht vom 1. September 2015 ( Urk. 7/284 /8-9 ) diagnostizierten Dr. med. F.___, Assistenzarzt und Dr. med. E.___, Oberarzt, vom G.___, neben der bekannten Rückenpathologie eine s ekundäre medial sowie retropatellär betonte Pangonarthrose rechts mit Status nach unbekanntem Vor eingriff (Differentialdiagnose mediale Bandplastik) Knie rechts 1989 (anamnes tisch in Bern), einen Status nach passagerem Morbus Basedow sowie eine A di positas per magna. Sie hielten fest, bei der Beschwerdeführerin bestehe als Beschwerdebild eine medial sowie retropatellär betonte Pangonathrose, wohl nach medialer Bandplastik / Naht 1989 in Bern. Klinisch zeige sich eine diffuse Schmerzsymptomatik im rechten Knie mit Reproduktion des Arthrose schmerzes vor allem retropatellär, weniger medial und lateral. Bei dieser ausgeprägten Arthros e bestehe als Therapieoption einzig die Implan t ation einer Knie-TP (Totalprothese) rechts, dieser Eingriff sollte jedoch bei einer 52-jährigen Patien tin möglichst hinausgezögert werden. Somit würden sie primär diagnostisch e / therapeutische Kniegelenksinfiltration recht s mit an schliessender Besprechung nach sechs bis acht Wochen in ihrer Knie-Sprech stunde empfehlen. Zudem sei der Beschwerdeführerin nahegelegt worden, möglichst an Gewicht zu verlieren, um die Belastung des abgenutzte n Gelenk s zumindest zu einem Teil zu reduzie ren. 3.7 Dr. Z.___ verwies im Bericht vom 1 0. September 2015 ( Urk. 7/284/10) auf die bekannte Langstreckenspondylodese von L2-S1 mit im Verlauf suprafu sionellen Facettengelenks- Arthroseschmerzen sowie beidseitigen ISG- Arthroseschmerzen. Im Verlauf habe sich auch eine deutliche Patella-Arthrose des rechten Knies herauskristallisiert, was die Beschwerdeführerin zusätzlich behindere im Alltag. Ein Muskelaufbau, wie dies die Rheumatologin Dr. Y.___ schildere, sei wohl utopisch bei dieser adipösen Patientin. Er sei nach wie vor der festen Überzeugung, dass hier eine stark eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbelsäule vorhanden sei und eine 50%ige Arbeitsfähigkeit nicht durchsetzbar sei. Er vertrete weiterhin die Meinung, dass hier eine mindestens 75%ige Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres bestehe.

3.7 Dr. Z.___ verwies im Bericht vom 1 0. September 2015 ( Urk. 7/284/10) auf die bekannte Langstreckenspondylodese von L2-S1 mit im Verlauf suprafu sionellen Facettengelenks- Arthroseschmerzen sowie beidseitigen ISG- Arthroseschmerzen. Im Verlauf habe sich auch eine deutliche Patella-Arthrose des rechten Knies herauskristallisiert, was die Beschwerdeführerin zusätzlich behindere im Alltag. Ein Muskelaufbau, wie dies die Rheumatologin Dr. Y.___ schildere, sei wohl utopisch bei dieser adipösen Patientin. Er sei nach wie vor der festen Überzeugung, dass hier eine stark eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbelsäule vorhanden sei und eine 50%ige Arbeitsfähigkeit nicht durchsetzbar sei. Er vertrete weiterhin die Meinung, dass hier eine mindestens 75%ige Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres bestehe. Das Gutachten von Dr. Y.___, welche Rheumatologin s ei, werde in diesem Falle angez w e ifelt werden können, da es sich hier um ein orthopädisch-chirurgisches Wirbelsäulenproblem handle. Es sei bekannt, dass bei übergewichtigen Patien ten mit Langstreckenspondylodese L2-S1 und nun auch nachgewiesener supra- und infrafusioneller Verschlechterungstendenz die Arbeitsfähigkeit auf Dauer stark eingeschränkt sei.

Das Gutachten von Dr. Y.___, welche Rheumatologin s ei, werde in diesem Falle angez w e ifelt werden können, da es sich hier um ein orthopädisch-chirurgisches Wirbelsäulenproblem handle. Es sei bekannt, dass bei übergewichtigen Patien ten mit Langstreckenspondylodese L2-S1 und nun auch nachgewiesener supra- und infrafusioneller Verschlechterungstendenz die Arbeitsfähigkeit auf Dauer stark eingeschränkt sei. Seit 2012 habe sich die Situation verschlechter t und sei nicht, wie von Dr. Y.___ geschrieben, unverändert geblieben. Die geschilderte 50%ige Arbeits fähigkeit sei rein theoretisch, es sei auch nicht erläutert worden, weshalb diese so hoch sein sollte und entspreche nicht der Realität.

Seit 2012 habe sich die Situation verschlechter t und sei nicht, wie von Dr. Y.___ geschrieben, unverändert geblieben. Die geschilderte 50%ige Arbeits fähigkeit sei rein theoretisch, es sei auch nicht erläutert worden, weshalb diese so hoch sein sollte und entspreche nicht der Realität. 3.8 Die Gutachterin Dr. Y.___ hielt in der Stellungnahme vom 2 2. Dezember 2015 ( Urk. 7/28) fest, die Berichte vom B.___ und vom Spital D.___ brächten keine neuen Gesichtspunkte. Die Arthrose des rechten Kniege lenkes sei in der Diagnose ihres Gutachtens erwähnt worden. Die Folgen für die Arbeit in einer wechselbelastenden Tätigkeit sei in d ie Beurteilung mit einbezo gen worden. Dass chirurgisch nur noch die TP für das Kniegelenk angeboten werden könne, spreche nicht gegen e ine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer wech selbelastenden Tätigkeit. Wäre das Beschwerdebild so ausgeprägt, dass diese Arbeitsfähigkeit nicht erreicht werden könne, so müsste jetzt eine TP eingesetzt werden.

3.8 Die Gutachterin Dr. Y.___ hielt in der Stellungnahme vom 2 2. Dezember 2015 ( Urk. 7/28) fest, die Berichte vom B.___ und vom Spital D.___ brächten keine neuen Gesichtspunkte. Die Arthrose des rechten Kniege lenkes sei in der Diagnose ihres Gutachtens erwähnt worden. Die Folgen für die Arbeit in einer wechselbelastenden Tätigkeit sei in d ie Beurteilung mit einbezo gen worden. Dass chirurgisch nur noch die TP für das Kniegelenk angeboten werden könne, spreche nicht gegen e ine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer wech selbelastenden Tätigkeit. Wäre das Beschwerdebild so ausgeprägt, dass diese Arbeitsfähigkeit nicht erreicht werden könne, so müsste jetzt eine TP eingesetzt werden. Zum Rückenproblem sei grundsätzlich zu sagen, dass die Beurteilung und kon servative Therapie die Domäne der Rheumatologen sei. Selbst die Kollegen der H.___ Klinik erwähnten in ihrem Brief vom 2 6. Mai 2009, dass die weiter führende Schmerzbehandlung durch die Kollegen der Rheumatologie zu erfol gen sei. Vorliegend habe sich der chirurgische Ansatz mit bisher sechs Operati onen nicht als brillant erwiesen. Sie spreche von einer Arbeitsfähigkeit von 50 %, das heisse vier Stunden pro Tag, in einer leichten Arbeit in wechselbelas tender Stellung. Zudem verweise sie auf ihre Beobachtung während des Gutach tens. Es bestehe eine Diskrepanz der geschilderten Beschwerden sowohl für Knie wie Rücken und das Verhalten während des Gutachtens.

Zum Rückenproblem sei grundsätzlich zu sagen, dass die Beurteilung und kon servative Therapie die Domäne der Rheumatologen sei. Selbst die Kollegen der H.___ Klinik erwähnten in ihrem Brief vom 2 6. Mai 2009, dass die weiter führende Schmerzbehandlung durch die Kollegen der Rheumatologie zu erfol gen sei. Vorliegend habe sich der chirurgische Ansatz mit bisher sechs Operati onen nicht als brillant erwiesen. Sie spreche von einer Arbeitsfähigkeit von 50 %, das heisse vier Stunden pro Tag, in einer leichten Arbeit in wechselbelas tender Stellung. Zudem verweise sie auf ihre Beobachtung während des Gutach tens. Es bestehe eine Diskrepanz der geschilderten Beschwerden sowohl für Knie wie Rücken und das Verhalten während des Gutachtens. 3.9 Im Bericht vom 2 3. Dezember 2015 ( Urk. 7/291 ) empfahlen Assistenzarzt Azar und Dr. med. I.___, Oberarzt Orthopädie, von der H.___ Klinik, wo am 2 2. Dezember 2015 eine therapeutische Kniegelenksinfiltration stattgefunden hatte, noch ein Ausschöpfen der konservativen Therapiemassnahmen im Sinne von Physiotherapie und Analgesie sowie eine dauerhafte Gewichtsreduktion im Sinne eines Magenbandes beziehungsweise eines Magenbypasses.

3.9 Im Bericht vom 2 3. Dezember 2015 ( Urk. 7/291 ) empfahlen Assistenzarzt Azar und Dr. med. I.___, Oberarzt Orthopädie, von der H.___ Klinik, wo am 2 2. Dezember 2015 eine therapeutische Kniegelenksinfiltration stattgefunden hatte, noch ein Ausschöpfen der konservativen Therapiemassnahmen im Sinne von Physiotherapie und Analgesie sowie eine dauerhafte Gewichtsreduktion im Sinne eines Magenbandes beziehungsweise eines Magenbypasses. 3.1 0 Dr. Z.___ hielt im Bericht vom 1. März 2016 ( Urk. 7/294/7) fest, d ie Beschwerdeführerin gehe mit einem Stock, es bestehe eine exquisite Druckdo lenz im Facettenbereich L2/3 beidseitig sowie insbesondere im ISG-Bereich beidseitig bei ansonsten unauffälliger Sensomotorik der unteren Extremitäten. Das CT der Lendenwirbelsäule und ISG vom 2 9. Februar 2016 ( Urk. 7/294/6) ergebe eine deutliche, beidseitige, fortgeschrittene ISG-Arthrose, welche im Vordergru n d sein könnte, sowie eine weniger symptomatische, suprafusionelle Facettenarthrose mit relativ engem Spinalkanal L2/3.

3.1 0 Dr. Z.___ hielt im Bericht vom 1. März 2016 ( Urk. 7/294/7) fest, d ie Beschwerdeführerin gehe mit einem Stock, es bestehe eine exquisite Druckdo lenz im Facettenbereich L2/3 beidseitig sowie insbesondere im ISG-Bereich beidseitig bei ansonsten unauffälliger Sensomotorik der unteren Extremitäten. Das CT der Lendenwirbelsäule und ISG vom 2 9. Februar 2016 ( Urk. 7/294/6) ergebe eine deutliche, beidseitige, fortgeschrittene ISG-Arthrose, welche im Vordergru n d sein könnte, sowie eine weniger symptomatische, suprafusionelle Facettenarthrose mit relativ engem Spinalkanal L2/3. Sollten die Beschwerden invalidisierenden Charakter haben, käme allenfalls eine CT-gesteuerte Infiltration ISG z.B. rechts mit Kor t isondepot infrage. Gemäss Ergebnis käme dann eine ISG-Verschraubung zunächst rechts und dann ver mutlich auch links infrage.

Sollten die Beschwerden invalidisierenden Charakter haben, käme allenfalls eine CT-gesteuerte Infiltration ISG z.B. rechts mit Kor t isondepot infrage. Gemäss Ergebnis käme dann eine ISG-Verschraubung zunächst rechts und dann ver mutlich auch links infrage. 3.1 1 RAD-Arzt Dr. med. J.___, Facharzt Anästhesiologie FMH, zertifizierter medizini scher Gutachter SIM, hielt in der Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 7/299 S. 3) fest, die nachgereichten Berichte der H.___ Klinik vom 2 2. Dezember 2015 und 2 3. Dezember 2015 dokumentierten eine therapeutische Kniegelenks infiltration rechts bei bekannter, bereits im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 bildgebend und klinisch erfasster und berücksichtigter Gonarthrose. Aus den nachgereichten Berichten ergebe sich deshalb keine dauerhafte Verän derung des Gesundheitszustandes.

3.1 1 RAD-Arzt Dr. med. J.___, Facharzt Anästhesiologie FMH, zertifizierter medizini scher Gutachter SIM, hielt in der Beurteilung vom 3. Februar 2016 ( Urk. 7/299 S. 3) fest, die nachgereichten Berichte der H.___ Klinik vom 2 2. Dezember 2015 und 2 3. Dezember 2015 dokumentierten eine therapeutische Kniegelenks infiltration rechts bei bekannter, bereits im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 bildgebend und klinisch erfasster und berücksichtigter Gonarthrose. Aus den nachgereichten Berichten ergebe sich deshalb keine dauerhafte Verän derung des Gesundheitszustandes. In der Beurteilung vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 7/299 S. 4 f.) hielt Dr. J.___ fest, der Arztbericht des Spitals D.___ vom 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) erwähne eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum. Davon sei, wie von den übrigen angeführten Befunden, keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeits fähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit abzuleiten. Die von der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie K.___ am 1 6. Februar 2016 erwähnten Rückenbeschwerden und die Gonarthrose seien im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 berücksichtigt worden. Die Berichte der H.___-K linik vom 2 2. und 2 3. Dezember 2015 würden eine invasive Schmerztherapie bei bekann ten Kniebeschwerden rechts beschreiben. Dem Bericht des Zentrums für medizi nische Radiologie Lindberg vom 7. Juli 2015 seien keine klinisch relevanten neuen Befunde des rec hten Kniegelenks zu entnehmen (d azu passe, dass die H.___ Klinik lediglich eine Kniegelenksinfiltration vorgenommen habe). Das CT der Lendenwirbelsäule, Privatklinik L.___ vom 2 9. Februar 2016, halte den bekannten Status nach mehrfachen Rückenoperationen fest. Der Bericht der Privatklinik L.___ vom 1. März 2016 beschreibe ebenfalls diese lumbalen Befunde und behalte sich ebenfalls eine infiltrative Schmerztherapie vor. Zusammenfassend würden die nachgelieferten Berichte - neben der undislozierten Tuber ischiadicum -Fraktur - im Wesentlichen die Situation beschreiben, wie sie Dr. Y.___ bei Erstellung des Gutachtens vorgelegen habe und wie sie diese klinisch beurteilt habe. Weitere medizinische Abklärungen erschienen aktuell nicht nötig. An der Beurteilung einer medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit sei festzuhal ten.

In der Beurteilung vom 2 9. Juni 2016 ( Urk. 7/299 S. 4 f.) hielt Dr. J.___ fest, der Arztbericht des Spitals D.___ vom 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) erwähne eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum. Davon sei, wie von den übrigen angeführten Befunden, keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeits fähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit abzuleiten. Die von der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie K.___ am 1 6. Februar 2016 erwähnten Rückenbeschwerden und die Gonarthrose seien im Gutachten von Dr. Y.___ vom 6. Juli 2015 berücksichtigt worden. Die Berichte der H.___-K linik vom 2 2. und 2 3. Dezember 2015 würden eine invasive Schmerztherapie bei bekann ten Kniebeschwerden rechts beschreiben. Dem Bericht des Zentrums für medizi nische Radiologie Lindberg vom 7. Juli 2015 seien keine klinisch relevanten neuen Befunde des rec hten Kniegelenks zu entnehmen (d azu passe, dass die H.___ Klinik lediglich eine Kniegelenksinfiltration vorgenommen habe). Das CT der Lendenwirbelsäule, Privatklinik L.___ vom 2 9. Februar 2016, halte den bekannten Status nach mehrfachen Rückenoperationen fest. Der Bericht der Privatklinik L.___ vom 1. März 2016 beschreibe ebenfalls diese lumbalen Befunde und behalte sich ebenfalls eine infiltrative Schmerztherapie vor. Zusammenfassend würden die nachgelieferten Berichte - neben der undislozierten Tuber ischiadicum -Fraktur - im Wesentlichen die Situation beschreiben, wie sie Dr. Y.___ bei Erstellung des Gutachtens vorgelegen habe und wie sie diese klinisch beurteilt habe. Weitere medizinische Abklärungen erschienen aktuell nicht nötig. An der Beurteilung einer medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit sei festzuhal ten. 3.1 2 Im beschwerdeweise eingereichten Bericht vom 8. Juni 2016 ( Urk. 3/4) betref fend Therapiekontrolle bei Pangonarthrose führten Assistenzarzt M.___ und Dr. med. N.___, Leitende Ärztin Rheumatologie, von der H.___ Klinik aus, im Rahmen eines Sturzereignisses sei es zu einer Schmerzexazerbation im Bereich des Rückens bei chronischem lumbovertebrale m Schmerzsyndrom gekommen. Im durchgeführten Becken-CT des Spital s D.___ sei am 8. April 2016 eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum rechts diagnostiziert worden. Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeige sich eine deutlich schmerzgeplagte Patientin mit starker Mobilitätseinschränkung sowie positiven Nervendehnzeichen ( Lasègue positiv) beidseitig. Sensomotorische Defizite hätten aber nicht objektiviert werden können. In heute durchgeführter radiologisch konventioneller Bildgebung hätten sich keine Hinweise auf eine weitere Fraktur im Bereich der Lendenwirbelsäule ergeben.

3.1 2 Im beschwerdeweise eingereichten Bericht vom 8. Juni 2016 ( Urk. 3/4) betref fend Therapiekontrolle bei Pangonarthrose führten Assistenzarzt M.___ und Dr. med. N.___, Leitende Ärztin Rheumatologie, von der H.___ Klinik aus, im Rahmen eines Sturzereignisses sei es zu einer Schmerzexazerbation im Bereich des Rückens bei chronischem lumbovertebrale m Schmerzsyndrom gekommen. Im durchgeführten Becken-CT des Spital s D.___ sei am 8. April 2016 eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum rechts diagnostiziert worden. Im Rahmen der klinischen Untersuchung zeige sich eine deutlich schmerzgeplagte Patientin mit starker Mobilitätseinschränkung sowie positiven Nervendehnzeichen ( Lasègue positiv) beidseitig. Sensomotorische Defizite hätten aber nicht objektiviert werden können. In heute durchgeführter radiologisch konventioneller Bildgebung hätten sich keine Hinweise auf eine weitere Fraktur im Bereich der Lendenwirbelsäule ergeben. 3.1 3 Im Bericht vom 3 1. August 2016 ( Urk. 3/5) betreffend Therapiekontrolle hielten Assistenzarzt M.___ und Dr. N.___ von der H.___ Klinik fest, in durch g eführter szintigraphischer beziehungsweise SPECT/CT Untersuchung bei ver längerter Schmerzexazerbation nach Sturzereignis vom 1 1. April 2016, bei wel chem sich die Beschwerdeführerin eine Fraktur des Tuber ischiadicum rechts zugezogen habe, zeige sich neben einer deutlich aktivierten Spondylarthrose LWK2/3 links Zeichen einer Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK1 mit ver mehrter kräftiger Aktivität. Zur Behandlung der Beschwerden verordneten sie den Ausbau der analgetischen Therapie. Zusätzlich verordneten sie eine physio therapeutische Einzeltherapie mit den Behandlungszielen Analgesie, Detonisie rung, Dehnung sowie segmentale beziehungsweise funktionelle Stabilität und Kräftigung der Rumpfmuskulatur. Aufgrund der aktuellen Beschwerdesituation mit nachgewiesener Cage-Lockerung sowie aktivierter Spondylarthrose würden sie aktuell eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben sehen. Aufgrund einer ver änderten Beschwerdesituation würden sie diesbezüglich empfehlen betreffend IV-Rentenanspruch eine Neubewertung durchführen zu lassen.

3.1 3 Im Bericht vom 3 1. August 2016 ( Urk. 3/5) betreffend Therapiekontrolle hielten Assistenzarzt M.___ und Dr. N.___ von der H.___ Klinik fest, in durch g eführter szintigraphischer beziehungsweise SPECT/CT Untersuchung bei ver längerter Schmerzexazerbation nach Sturzereignis vom 1 1. April 2016, bei wel chem sich die Beschwerdeführerin eine Fraktur des Tuber ischiadicum rechts zugezogen habe, zeige sich neben einer deutlich aktivierten Spondylarthrose LWK2/3 links Zeichen einer Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK1 mit ver mehrter kräftiger Aktivität. Zur Behandlung der Beschwerden verordneten sie den Ausbau der analgetischen Therapie. Zusätzlich verordneten sie eine physio therapeutische Einzeltherapie mit den Behandlungszielen Analgesie, Detonisie rung, Dehnung sowie segmentale beziehungsweise funktionelle Stabilität und Kräftigung der Rumpfmuskulatur. Aufgrund der aktuellen Beschwerdesituation mit nachgewiesener Cage-Lockerung sowie aktivierter Spondylarthrose würden sie aktuell eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben sehen. Aufgrund einer ver änderten Beschwerdesituation würden sie diesbezüglich empfehlen betreffend IV-Rentenanspruch eine Neubewertung durchführen zu lassen. 4.

4. 4.1 Vorwegzuschicken ist, dass das Gutachten von Dr. Y.___ (E. 3. 3 ) den praxisge mässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise (E. 1.4) vollumfäng lich entspricht. So ist es für die streitigen Belange umfassend, gibt es doch Aus kunft über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und die verbleibende Arbeitsfähigkeit. Die Expertise beruht auf eingehenden U ntersuchungen in rheumatologischer Hinsicht, wobei die Expertin die geklag ten Beschwerden detailliert berücksichtig t e und sich mit diesen und den erho benen Befunden auseinander setzte. D er Gutachterin waren die Vorakten bekannt und sie nahm ausführlich Bezug darauf, insbesondere in der Darlegung der Anamnese und der m ehrfachen operativen Eingriffe. Das Gutachten leuchtet sodann in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beur teilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen in der Expertise sind begründet.

4.1 Vorwegzuschicken ist, dass das Gutachten von Dr. Y.___ (E. 3. 3 ) den praxisge mässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise (E. 1.4) vollumfäng lich entspricht. So ist es für die streitigen Belange umfassend, gibt es doch Aus kunft über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und die verbleibende Arbeitsfähigkeit. Die Expertise beruht auf eingehenden U ntersuchungen in rheumatologischer Hinsicht, wobei die Expertin die geklag ten Beschwerden detailliert berücksichtig t e und sich mit diesen und den erho benen Befunden auseinander setzte. D er Gutachterin waren die Vorakten bekannt und sie nahm ausführlich Bezug darauf, insbesondere in der Darlegung der Anamnese und der m ehrfachen operativen Eingriffe. Das Gutachten leuchtet sodann in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beur teilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen in der Expertise sind begründet. In diesem Sinne ist ohne weiteres nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin angesichts der Pathologie an Wirbelsäule und Schulter nur leichte Tätigkeiten und auch diese nur im Umfang von 50 % zumutbar sind. Diese – im Vergleich zum Vorzustand unveränderte – Einschätzung überzeugt auch angesichts des Umstandes, dass bei praktisch identischer Diagnose im Verlauf vorweg die im Juni und Oktober 2014 erfolgten Operationen (Materialentfernung beidseits) zu verzeichnen waren, welche wohl keine Beschwerdelinderung, aber auch keine Verschlechterung mit sich brachten. Der neu hinzugetretenen Gonarthrose sowie der Akzentuierung der Schulterpathologie wurde durch Anpassung des Stellenprofils (keine Treppen steigen, keine Überkopfarbeit) Rechnung getragen, was überzeugt.

In diesem Sinne ist ohne weiteres nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin angesichts der Pathologie an Wirbelsäule und Schulter nur leichte Tätigkeiten und auch diese nur im Umfang von 50 % zumutbar sind. Diese – im Vergleich zum Vorzustand unveränderte – Einschätzung überzeugt auch angesichts des Umstandes, dass bei praktisch identischer Diagnose im Verlauf vorweg die im Juni und Oktober 2014 erfolgten Operationen (Materialentfernung beidseits) zu verzeichnen waren, welche wohl keine Beschwerdelinderung, aber auch keine Verschlechterung mit sich brachten. Der neu hinzugetretenen Gonarthrose sowie der Akzentuierung der Schulterpathologie wurde durch Anpassung des Stellenprofils (keine Treppen steigen, keine Überkopfarbeit) Rechnung getragen, was überzeugt. 4.2 Die behandelnden Ärzte kamen – ausser von Dr. Z.___ - denn auch nicht zu einer abweichenden Einschätzung. Abgesehen von einer kurzen Phase vollständiger Arbeitsunfähigkeit nach der Tumorexzision sowie CTS-Operation (E. 3.5) ist demgemäss auch im Längsschnitt von einer entsprechenden Restar beitsfähigkeit auszugehen.

4.2 Die behandelnden Ärzte kamen – ausser von Dr. Z.___ denn auch nicht zu einer abweichenden Einschätzung. Abgesehen von einer kurzen Phase vollständiger Arbeitsunfähigkeit nach der Tumorexzision sowie CTS-Operation (E. 3.5) ist demgemäss auch im Längsschnitt von einer entsprechenden Restar beitsfähigkeit auszugehen. Das Attest einer 80%igen Arbeitsunfähigkeit von Dr. Z.___ ( Urk. 7/263/3) im Rahmen des Schraubenbruchs und der im Juni und Oktober 2014 erfolgen Operationen bezog sich auf die postoperative Phase und war nicht von Dauer. Hernach ging er – in Kritik der Expertise von Dr. Y.___ - von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit aus, begründete dies aber nicht weiter, son dern verwies im Wesentlichen auf die eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbel säule. Dies war Dr. Y.___ indes bekannt und bildete denn auch Grundlage ihrer Einschätzung. Die abweichende E in schät zu ng der Arbeitsunfähigkeit ( 75 % statt 5 0 % ) entspr in gt demgemäss e in er zu rückhaltenderen Zu mutbarkeitse in schät zu ng, welche wohl mit der vom Bundesgericht erkannten Erfahrungstatsache zu erklären ist, dass behandelnde Arztpersonen bzw. Therapiekräfte mitunter im H in blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Wohl kann die e in en längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Behandlung oft wertvolle Erkenntnisse zeitigen; doch lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeu tisch tätigen (Fach-) Person e in erseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmediz in ischen Experten anderseits nicht zu, e in Adm in istrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zu m Anlass weiterer Abklä rungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapiekräfte zu anderslautenden E in schät zu ngen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich e in e abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige - und nicht re in subjektiver In terpretation entspr in gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben s in d (Urteil des Bun desgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit H in weisen).

Das Attest einer 80%igen Arbeitsunfähigkeit von Dr. Z.___ ( Urk. 7/263/3) im Rahmen des Schraubenbruchs und der im Juni und Oktober 2014 erfolgen Operationen bezog sich auf die postoperative Phase und war nicht von Dauer. Hernach ging er – in Kritik der Expertise von Dr. Y.___ von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit aus, begründete dies aber nicht weiter, son dern verwies im Wesentlichen auf die eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbel säule. Dies war Dr. Y.___ indes bekannt und bildete denn auch Grundlage ihrer Einschätzung. Die abweichende E in schät zu ng der Arbeitsunfähigkeit ( 75 % statt 5 0 % ) entspr in gt demgemäss e in er zu rückhaltenderen Zu mutbarkeitse in schät zu ng, welche wohl mit der vom Bundesgericht erkannten Erfahrungstatsache zu erklären ist, dass behandelnde Arztpersonen bzw. Therapiekräfte mitunter im H in blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Wohl kann die e in en längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Behandlung oft wertvolle Erkenntnisse zeitigen; doch lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeu tisch tätigen (Fach-) Person e in erseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmediz in ischen Experten anderseits nicht zu, e in Adm in istrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zu m Anlass weiterer Abklä rungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapiekräfte zu anderslautenden E in schät zu ngen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich e in e abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige - und nicht re in subjektiver In terpretation entspr in gende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben s in d (Urteil des Bun desgerichts 8C_677/2014 vom 2 9. Oktober 2014 E. 7.2 mit H in weisen). Bei dieser Ausgangslage und dem Fehlen von objektivierbaren Umständen, wel che Dr. O.___ entgangen waren, besteht ke in e Veranlassung, von ihrer E in schät zu ng ab zu weichen. Damit ist weiterhin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit auszugehen. Da sich den Akten auch keine Anhaltspunkte für erwerbliche Veränderungen entnehmen lassen – die zusätzliche Einschrän kung des Stellenprofils auf Tätigkeiten ohne Treppensteigen führt zu keiner relevanten Verminderung des Invalideneikommens - besteht nach wie vor Anspruch auf die bisherige halbe Rente.

Bei dieser Ausgangslage und dem Fehlen von objektivierbaren Umständen, wel che Dr. O.___ entgangen waren, besteht ke in e Veranlassung, von ihrer E in schät zu ng ab zu weichen. Damit ist weiterhin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit auszugehen. Da sich den Akten auch keine Anhaltspunkte für erwerbliche Veränderungen entnehmen lassen – die zusätzliche Einschrän kung des Stellenprofils auf Tätigkeiten ohne Treppensteigen führt zu keiner relevanten Verminderung des Invalideneikommens - besteht nach wie vor Anspruch auf die bisherige halbe Rente. 4.3

4.3 4.3.1 Im weiteren Verlauf zeigte sich vorerst kein m assgeblich veränderter Zustand. Die medizinischen Diskussionen drehten sich um eine Magenbandoperation zur Bekämpfung der Adipositas sowie die Karpaltunnelsymptomatik samt Operati on.

4.3.1 Im weiteren Verlauf zeigte sich vorerst kein m assgeblich veränderter Zustand. Die medizinischen Diskussionen drehten sich um eine Magenbandoperation zur Bekämpfung der Adipositas sowie die Karpaltunnelsymptomatik samt Operati on. 4.3.2 Ein relevanter neuer Befund wurde dann am 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) durch die Radiologie des Spitals D.___ geschildert, welche nach einem Sturz der Beschwerdeführerin auf das Gesäss eine Woche zuvor mittels CT eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum erkannt hatte. Nachdem RAD-Arzt Dr. J.___ hieraus keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähig keit abgeleitet hatte (E. 3.11), beschrieben die Ärzte der H.___ Klinik knapp zwei Monate später eine deutlich schmerzgeplagte Beschwerdeführerin bei posi tiven Nervendehnzeichen (E. 3.12) und am 3 1. August 2016 – nachdem sie wegen verlängerter Schmerzexazerbation neue Untersuchungen durchgeführt hatten, eine Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK 1. Bei aktivierter Spondylar throse attestierten sie eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (E. 3.13).

4.3.2 Ein relevanter neuer Befund wurde dann am 1 8. April 2016 ( Urk. 7/298/1) durch die Radiologie des Spitals D.___ geschildert, welche nach einem Sturz der Beschwerdeführerin auf das Gesäss eine Woche zuvor mittels CT eine undislozierte Fraktur des Tuber ischiadicum erkannt hatte. Nachdem RAD-Arzt Dr. J.___ hieraus keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähig keit abgeleitet hatte (E. 3.11), beschrieben die Ärzte der H.___ Klinik knapp zwei Monate später eine deutlich schmerzgeplagte Beschwerdeführerin bei posi tiven Nervendehnzeichen (E. 3.12) und am 3 1. August 2016 – nachdem sie wegen verlängerter Schmerzexazerbation neue Untersuchungen durchgeführt hatten, eine Cage-Lockerung auf Höhe LWK5/SWK 1. Bei aktivierter Spondylar throse attestierten sie eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit (E. 3.13). Angesichts dieser neuen Entwicklung erscheint es nicht ausgeschlossen, dass eine andauernde Verschlechterung mit dem Sturz auf das Gesäss am 1 1. April 2016 oder im Rahmen der Cage-Lockerung allenfalls auch später (sofern der Sturz nicht unmittelbar zu r Lockerung geführt haben sollte) eingetreten sein könnte. Die Beschwerdegegnerin liess sich zu dieser neuen Entwicklung nicht vernehmen. RAD-Arzt Dr. J.___ liess es – allerdings in Unkenntnis der Cage-Lockerung – beim unbegründeten Hinweis bewenden, aus der Fraktur sei keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung abzuleiten. Bei der gegebenen Aktenlage überzeugt dies nicht.

Angesichts dieser neuen Entwicklung erscheint es nicht ausgeschlossen, dass eine andauernde Verschlechterung mit dem Sturz auf das Gesäss am 1 1. April 2016 oder im Rahmen der Cage-Lockerung allenfalls auch später (sofern der Sturz nicht unmittelbar zu r Lockerung geführt haben sollte) eingetreten sein könnte. Die Beschwerdegegnerin liess sich zu dieser neuen Entwicklung nicht vernehmen. RAD-Arzt Dr. J.___ liess es – allerdings in Unkenntnis der Cage-Lockerung – beim unbegründeten Hinweis bewenden, aus der Fraktur sei keine dauerhafte zusätzliche Einschränkung abzuleiten. Bei der gegebenen Aktenlage überzeugt dies nicht. Dass indes ein e vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist nicht erstellt. Die Ärzte der H.___ Klinik begründeten ihr Attest nicht weiter und legten auch nicht dar, aus welchen Gründen auch eine rückenschonende Tätigkeit gar nicht mehr in Frage kommen soll. Bei dieser Aktenlage drängen sich weitere Abklä rungen auf.

Dass indes ein e vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist nicht erstellt. Die Ärzte der H.___ Klinik begründeten ihr Attest nicht weiter und legten auch nicht dar, aus welchen Gründen auch eine rückenschonende Tätigkeit gar nicht mehr in Frage kommen soll. Bei dieser Aktenlage drängen sich weitere Abklä rungen auf. 4.4 Angesichts des Sturzes am 1 1. April 2016 und der damit zusammenhängenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes wäre eine Rentenanpassung per 1. Juli 2016 denkbar (nach Ablauf von drei Monaten per Beginn des Monats, Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV] und Art. 29 Abs. 3 IVG). Angesichts des Verfügungserlasses am 2 9. Juli 2016 fällt dies noch in den Bereich des überprüfbaren Zeitraums. Demgemäss ist die ange fochtene Verfügung in dem Sinne zu bestätigen, dass der Beschwerdeführerin bis 3 0. Juni 2016 eine halbe Rente zusteht; für den Zeitraum ab 1. Juli 2016 ist die Verfügung indes aufzuheben und die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen tätige und über den Ren tenanspruch der Beschwerdeführer neu befinde.

4.4 Angesichts des Sturzes am 1 1. April 2016 und der damit zusammenhängenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes wäre eine Rentenanpassung per 1. Juli 2016 denkbar (nach Ablauf von drei Monaten per Beginn des Monats, Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV] und Art. 29 Abs. 3 IVG). Angesichts des Verfügungserlasses am 2 9. Juli 2016 fällt dies noch in den Bereich des überprüfbaren Zeitraums. Demgemäss ist die ange fochtene Verfügung in dem Sinne zu bestätigen, dass der Beschwerdeführerin bis 3 0. Juni 2016 eine halbe Rente zusteht; für den Zeitraum ab 1. Juli 2016 ist die Verfügung indes aufzuheben und die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen tätige und über den Ren tenanspruch der Beschwerdeführer neu befinde. 5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie de r Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie de r Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Ausgangsgemäss steht der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu, welche mit Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.

Ausgangsgemäss steht der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu, welche mit Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. Das Gericht erkennt :

Das Gericht erkennt : 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 betreffend den Zeitraum ab 1. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie, nach ergänzenden Abklärungen, über die Ansprüche der Beschwerdeführe rin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die Verfügung vom 2 9. Juli 2016 betreffend den Zeitraum ab 1. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie, nach ergänzenden Abklärungen, über die Ansprüche der Beschwerdeführe rin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 8 00.-- werden de r Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 8 00.-- werden de r Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsdienst Inclusion Handicap

Rechtsdienst Inclusion Handicap - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSonderegger