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Les prestations médico-sanitaires à deux vitesses font désormais partie du paysage européen. La tendance générale va vers un système mixte entre contrôle de l’Etat et libre concurrence. Les pays riches comme la Suisse ont pris de l’avance et se distancent de plus en plus des plus pauvres.
«Non à une santé à l'italienne!», «Pas de Sécu à la française!»: les comparaisons entre la qualité du système sanitaire suisse et les défauts de ceux d'autres pays occupent une bonne place dans la campagne des opposantsLien externe à l'initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance-maladieLien externe», soumise en votation le 28 septembre. Mais ont-ils raison?
«La comparaison avec l'Italie est hors de propos, elle n'a pas de sens», affirme Giuliano BonoliLien externe, professeur de politique sociale à l'Université de Lausanne. Dans les pays d'Europe occidentale, il y a en substance «deux grandes familles de systèmes de financement des soins. L’une est basée sur l'assurance sociale essentiellement financée par des prélèvements sur les salaires ou autres contributions, et les fournisseurs de soins qui sont des professionnels indépendants. L'autre est fondée sur un service national généralement financé par l’impôt, et les médecins sont des salariés publics».
Le prix de la qualité
La qualité du système suisse de santé est reconnue unanimement. La Suisse est en tête des classements de tous les index. Mais elle occupe aussi une position peu enviable en matière de coûts. En 2012, les dépenses représentaient 11,4% du PIB, contre une moyenne de 9,3% dans les pays de l’OCDE (6080 dollars par personne contre 3484 dollars). Les versements directs à la charge de l’économie domestique représentaient 26% du total des dépenses de santé, contre une moyenne de 19% dans les pays de l’OCDE.
L'Italie appartient à ce dernier groupe. Pour ce qui est de la Suisse, même si une caisse publique remplaçait la soixantaine de caisses privées actuelles, «il ne serait pas question de nationalisation du système sanitaire, mais seulement d’un peu plus d'État par rapport à la concurrence réglementée en vigueur actuellement», précise l'expert.
Les comparaisons entre pays au niveau général sont «extrêmement difficiles, parce qu'il s’agit de systèmes complexes dans lequel les détails peuvent être très importants», explique Giuliano Bonoli. Rien que dans le système des «deux grandes familles» observé en Europe occidentale, pratiquement chaque pays a ses particularités.
Classification par indicateurs
Les comparaisons entre différents pays doivent donc être faites «de manière ciblée sur des aspects précis. Il est intéressant par exemple de comparer la limitation des coûts, c’est-à-dire l'efficacité», ajoute le professeur.
En cela, les comparaisons faites par l'organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation pour la coopération et le développement économiqueLien externe(OCDE) sont révélatrices: les deux organismes internationaux ne rédigent pas de liste générale des systèmes sanitaires, mais ils élaborent des classifications distinctes pour les différents indicateurs.
Le groupe suédois d'experts Health Consumer PowerhouseLien externe, dont l’objectif est la promotion de l'évaluation et de la transparence dans le secteur sanitaire pour renforcer le pouvoir et la responsabilité des patients, calcule en revanche chaque année l'Indice européen des consommateurs de soins de santé (EHCI). Il s’agit d’une comparaison entre 35 pays combinant les résultats des statistiques publiques, des sondages auprès de patients ainsi que des recherches indépendantes, concernant 48 indicateurs dans six domaines de santé.
L’avantage du modèle d’assurance
En principe, «on constate que les systèmes dans lesquels l’État est plus présent sont meilleurs pour ce qui est de la limitation des dépenses, mais ils ont tendance à produire des listes d'attente, alors que ceux avec moins État créent moins de listes d'attente mais ont plus de peine à contenir les dépenses», relève Giuliano Bonoli. Mais ce ne sont pas des règles absolues. «Il y a des pays avec un système de santé nationalisé qui n’ont pas de listes d'attente: cela dépend des fonds mis à disposition, c'est un choix politique.»
Concurrence
En Suisse, chacun est obligé de s'assurer pour les soins de santé de base. Il peut choisir entre 61 caisses privées actuellement autorisées, lesquelles ne peuvent refuser aucune affiliation et ont l'obligation de négocier avec tous les fournisseurs de soins. Lorsqu’elles fixent les primes, elles ne peuvent pas discriminer les assurés selon leur niveau de risques.
Ceci fait qu’il y n'a pas de concurrence réelle entre les caisses et que celles-ci se concentrent sur la chasse aux bons risques. C’est le reproche des auteurs de l'initiative «Pour une caisse publique d’assurance-maladie», mais aussi de l'OMS et de l'OCDE dans un rapport conjoint de 2011, Et aussi de l’Institut de recherches écononomiques et fiscalesLien externe, de Paris, dans une étude de 2013 intitulée «Pour la liberté économique et la concurrence fiscale». Des analyses qui soulignent aussi l’imperfection de la péréquation des risques entre les caisses, qui n'incite ni à une limitation des coûts ni à une amélioration des services.
«Cette concurrence n'est pas saine, elle est improductive au niveau global», commente Giuliano Bonoli. Le professeur de l'Université de Lausanne croit en revanche à l’hypothèse d’une concurrence entre les caisses publiques cantonales, si le modèle proposé par l'initiative était appliqué. Cette compétitivité fonctionnerait avec un mécanisme différent: la pression sur le monde politique par les citoyens qui, dans un système transparent, pourraient comparer les primes entre les cantons.
De leur côté, les auteurs de l’Indice européen des consommateurs de soins de santé (EHCI)Lien externe 2013 affirment que «les systèmes publics de santé affichent d’excellents résultats, mais dans des pays riches et de petites dimensions comme le Danemark, l'Islande et la Norvège. La nette majorité des pays qui enregistrent de bons résultats adopte des systèmes basés sur l’assurance comme les Pays-Bas, la Suisse, la Belgique, l'Allemagne et la France.» Les chercheurs suédois concluent que, sur la base des indices de l'EHCI, «les systèmes sanitaires basés sur les assurances semblent fournir de meilleurs résultats par rapport aux systèmes dont le financement est public».
En Suisse, si on passait à la caisse publique proposée par l'initiative, le système de financement resterait de toute manière sur une base d’assurance: «au lieu de payer les primes à une caisse privée, nous les paierions à une caisse cantonale», précise Giuliano Bonoli. Les primes resteraient individuelles et ne seraient pas prélevées en fonction du salaire ou du revenu, mais elles varieraient d'un canton à l'autre.
La richesse fait la différence
D'ailleurs, si l'initiative populaire était approuvée, «il y n'aurait pas de révolution», observe le spécialiste de politique sociale. Le changement rentrerait dans le mouvement de réformes menées par la majorité des pays européens durant les deux dernières décennies, caractérisées par une dynamique de convergence entre les deux grands modèles.
«La tendance va vers un modèle intermédiaire qui mélange des éléments du marché et des éléments étatiques. Les pays avec des systèmes très nationaux ont intégré les mécanismes du marché pour tenter d'utiliser plus efficacement des ressources limitées. Les pays dotés de systèmes libéraux ont accru le contrôle et l’intervention de l'État», note encore Giuliano Bonoli. La Suisse a déjà accompli un grand pas dans cette direction en 1996, lors de l’entrée en vigueur de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), rappelle le professeur.
Mais selon les auteurs de l'EHCI, plus encore que le type de financement, ce qui détermine aujourd'hui la qualité des prestations est la force économique du pays. «Dans le classement 2013, les pays les plus riches sont en tête et le phénomène est plus marqué par rapport aux années précédentes», souligne-il. L’écart se creuse et, actuellement en Europe, les soins sont fournis sur un modèle «à deux vitesses» selon la richesse des pays. Il n'est donc pas surprenant que la Suisse se classe à la seconde place, derrière les Bas-Pays.
(Adaptation de l'italien: Isabelle Eichenberger), swissinfo.ch