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L'entrée en vigueur de la LAMal en 1996 a profondément transformé l'assurance-maladie. La nouvelle loi garantit à l'ensemble de la population l'accès à une très large palette de soins de base de qualité, sans aucune discrimination. Un système extrêmement complexe doit permettre d'atteindre cet objectif ambitieux. Pour évaluer si les buts sont atteints et déceler les problèmes existants, le législateur a prévu la création d'un instrument de contrôle ad hoc: l'analyse des effets de la LAMal. Cette anaylse fournit des éléments clés pour la prise de décision. A ce titre, c'est un des instruments importants qui permettent de prendre les mesures correctrices que nécessite l'application de la LAMal. Ses résultats sont pris en compte au fur et à mesure de leur parution. Mis en uvre dès 1997, le programme d'analyse court jusqu'en 2002 et comprend douze projets partiels au moins. Trois d'entre eux sont déjà terminés. Ils sont consacrés à ces thèmes : la réduction de primes, la compensation des risques et les changements affectant les flux financiers.
En élaborant la LAMal, le Conseil fédéral et le Parlement ont transformé en profondeur le système de l'assurance-maladie. Ce changement s'imposait pour réaliser un certain nombre d'objectifs importants, dont les trois suivants : l'accroissement de la concurrence accompagné de mesures sociales exerçant une pression à la baisse sur les coûts, la fourniture d'une large palette de soins de base de qualité et le renforcement de la solidarité entre les assurés. Pour atteindre ces objectifs, différentes mesures partielles, ayant des influences complexes les unes sur les autres, devaient être mises en oeuvre. Et la loi confiait à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) le soin d'examiner quels étaient les effets de la LAMal sur le terrain. Des études consacrées à l'analyse des effets de la LAMal furent ainsi entreprises dès 1997. Selon le plan de réalisation, elles doivent être terminées à la fin de l'an 2000 et permettre de dégager une vue d'ensemble des effets de la loi en 2002 au plus tard.
La LAMal a entraîné un remodelage en profondeur du système, qui a des effets complexes. De très nombreux acteurs, relevant de la responsabilité de différents organes, interagissent aussi dans le secteur de la santé. C'est pourquoi l'analyse des effets de la loi revêt une telle importance. Il s'agit là d'un instrument d'action politique et de contrôle, qui permet d'optimiser la mise en uvre de la loi et d'atteindre plus efficacement les objectifs fixés. En tant qu'assurance de base, l'assurance-maladie sociale doit garantir à l'ensemble de la population l'accès à une large palette de soins de base de qualité, à un prix convenable. Le but est ambitieux. Pour l'atteindre, une analyse des effets s'impose. Cette analyse doit dévoiler les domaines où des problèmes se posent, ainsi que les causes de ces problèmes. Elle doit fournir aux acteurs comme aux responsables politiques des données leur permettant de prendre les mesures nécessaires. Et surtout rendre possible un débat fondé sur des bases solides.
L'analyse étudie les effets de la LAMal dans trois domaines :
Quelques projets partiels contiennent des éléments relevant de plusieurs de ces domaines. Les études doivent satisfaire à des exigences scientifiques et elles sont réalisées par des mandataires qui ont fait leurs preuves. Dans la mesure où les échéances le permettent, elles doivent autant que possible suivre le rythme de l'actualité politique, tout en tenant compte des ressources limitées à disposition.
L'analyse est :
Trois projets sont déjà terminés. La première étude a été réalisée en collaboration avec l'Office fédéral de la statistique et a été publiée au début de l'année 1998. Elle met en évidence les changements ayant affecté les flux financiers. Ces données de base doivent être complétées.
Un deuxième projet vient également d'aboutir. Consacré aux réductions de primes pratiquées par les cantons, il se base sur un choix de ménages modèles, compare les effets des règlements régissant les réductions de primes différents selon les cantons et met en évidence les points forts et les points faibles de ces règlements. L'étude a permis de dégager ce résulat capital : la réduction de primes permet en général d'atteindre l'objectif de politique sociale visé. Grâce à elle, les ménages économiquement faibles supportent plus facilement le poids de leurs primes. Mais cela n'est pas vrai dans la même mesure pour tous les cantons. Par ailleurs la charge que doivent supporter les familles des classes moyennes reste aussi lourde qu'auparavant, alors que celle des rentiers et surtout des personnes élevant seules leurs enfants diminue plus sensiblement. Des propositions sont faites : élaborer un système de monitoring, examiner régulièrement l'efficacité de la réduction de primes et affiner les mécanismes d'évaluation utilisés.
Les résultats de l'étude confirment le bien-fondé du système dans ses grandes lignes. Mais ils montrent aussi qu'il est nécessaire d'améliorer le fonctionnement de la réduction de primes dans certains cantons et qu'il serait utile de procéder à une certaine uniformisation, pour remédier à des injustices. Il faut toutefois reconnaître que les cantons ont déjà notablement amélioré leurs systèmes de réductions de primes et qu'ils poursuivent leurs efforts dans ce sens. La révision partielle de la LAMal qui est en cours et l'arrêté fédéral sur les subsides destinés aux réductions de primes des quatre prochaines années contiennent pour leur part des mesures destinées à améliorer la réduction de primes au niveau fédéral. La révision prévoit de nouvelles lignes directrices à appliquer aux réductions de primes, qui doivent orienter la pratique dans un sens plus favorable aux assurés (information et paiements réguliers, prise en compte de la situation actuelle en matière de revenu et de famille). Une augmentation des contributions fédérales de 1,5 % par an de 2000 à 2003 est proposée.
Une nouvelle étude, consacrée cette fois à la compensation des risques, est à présent disponible. Elle met en évidence l'importance de la compensation pour les assureurs, ainsi que l'évolution des structures de risque, et rend compte des volumes et de l'évolution des sommes transférées. Les résultats montrent qu'un frein a pu être mis à la "désolidarisation" entre assurés et que la tendance a même pu être partiellement inversée, puisque le système a conduit à un nivellement sensible des différences de primes liées aux différences de risques courus par les assurés. Les structures de risque des assureurs ne se sont toutefois pas alignées les unes sur les autres. La compensation ne barre pas entièrement la voie à la sélection des risques, parce que les seuls facteurs qui font l'objet d'une compensation sont l'âge et le sexe, et non pas l'état de santé. Des indicateurs de santé n'ont pas été pris en compte jusqu'ici, parce que les incitations à réaliser des économies ont tendance à diminuer lorsque la compensation des coûts est totale. Grâce aux données de l'assurance complémentaire, les assureurs disposent de différents critères qu'ils utilisent pour sélectionner les risques. L'étude constate cependant que l'effet de frein de la compensation des risques sur l'incitation à réduire les coûts est minime, même s'il faut encore déterminer si la compensation n'entrave pas dans une certaine mesure la diffusion de modèles d'assurance alternatifs. L'étude propose d'inscrire définitivement dans la loi la compensation des risques, qui reste jusqu'ici assortie d'une limitation dans le temps.
Les résultats permettent de tirer cette conclusion provisoire: une modification de la clé de compensation, comme l'ont demandé plusieurs intervenants, poserait assurément des problèmes. C'est la raison pour laquelle cette solution fait l'objet d'un examen prudent. Fondamentalement le système actuel a fait ses preuves, même s'il n'est pas entièrement satisfaisant sur tous les points. Tendre à transformer la compensation des risques en compensation des coûts, ce serait diminuer les incitations à réduire les coûts, ce qui pose un problème de fond. Toute modification du système de compensation engendre aussi de nombreuses et complexes interactions, dont les effets doivent être étudiées dans le détail. Une modification d'ordonnance a permis de rendre plus rigoureuse et d'accélérer la compensation des risques à partir du premier janvier 1999 et la 1re révision de la LAMal prévoit l'introduction d'intérêts moratoires à la charge des assureurs retardataires.
Office fédéral des assurances sociales / Service d'information
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