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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00098 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Lienhard Urteil vom 13. November 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch kranken versichert ( Urk. 8/2). Am 2 7. November 2013 liess sie infolge eines Mammakar zinoms rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen ( Urk. 8/3). Mit Verfügung vom 2 7. März 2014 ( Urk. 8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am 8. Mai 2014 Einsprache ( Urk. 8/22), welche die Concordia mit Einspracheentscheid vom 4. August 2014 abwies ( Urk. 8/23 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2014 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 1 5. September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 1 3. Dezember 2013 ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 3. Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbe reich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind ( Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG). K rankheit ist nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krank heiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Mass nah men werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeord net. 1.3 Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho den nachgewiesen sein ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 291, 293 f.). Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksamkeit und Zweck mässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kos tengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entspre chend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht wer den kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung ( Eugster, a.a.O., Rz 297). 1.4 Art. 12b lit. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 1. Juli 2012 geltenden Fassung) sieht eine Kostenübernahme für folgende Mass nahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische Mastektomie und/oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl. Urk. 8/6). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen lobulären Neoplasie nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS ( duktales carcinoma in situ) und auch kein invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfor dert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende Gesund heits störung, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium gerechtfertigt hätte. Wenn PD Dr. med. Z.___ in seinem Bericht vom 1 4. April 2014 fest halte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20 % - nicht aber über 50 % - gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret dro henden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Träge rinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen über nommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden ( Cardiomyopathie und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht massgeblich. Weiter handle es sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubil dungen ( Urk. 7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5). 2.3 Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor ( Urk. 1), sie habe um Kostengut sprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei Mammakarzino men der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine lobuläre Neoplasie und eine Stromahyperplasie gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein lobuläres Karzinom könne sich zu einem invasiven Mammakarzinom entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven Mammakarzinoms gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % liege (S. 3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer Cardiomyopathie leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin leistungs pflichtig (S. 4). 3. 3.1 PD Dr. med. A.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhe tische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 2 7. November 2013 ( Urk. 8/3) die Diagnose eines invasiv duktalen Mammakarzinoms rechts mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidsei tige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix. B ei der Beschwerdeführerin bestehe eine deutlich positive Familienan amnese mit Mammakarzinom en ( Schwester und Tante ). Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 1 3. Dezember 2013 vorgesehen. 3.2 Die bildgebende Untersuchung vom 2 8. November 2013 ergab nebst dem Karzi nom rechts ein übriges kleinfleckiges Kontrastenhancement in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer fibrozystischen Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah ( Urk. 8/4). 3.3 PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom 9. Dezember 2013 ( Urk. 8/7) aus, die Beschwerdefüh rerin habe wegen dem Mammakarzinom rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie a bklären, aber der Entscheid der Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser. 3.4 Dazu hielt Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 9. Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse ( Urk. 8/8). In einer Telefonnotiz vom 1 0. Dezember 2013 ( Urk. 8/9) hielt Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die gene tische Abklärung des BRCA1- oder BRCA2-Gen s vorzunehmen, was bei positi ver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe. 3.5 Am 1 3. Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazuge hö rige Biopsiebericht vom 2 4. Dezember 2013 ( Urk. 8/11) ergab bezüglich der lin ken Brust multiple Herde einer pseudo angiomatösen Stromahyperplasie (PASH), flache epitheliale Atypien mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem Fibrose, Adenose und herdförmige klassische lobuläre Neo plasie (LN), kein ductales Carcinoma in situ (DCIS) und kein invasi ves Karzinom (S. 1). 3.6 PD Dr. A.___ ersuchte am 2 0. Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kosten gutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine lobuläre Neoplasie und Stromahyperplasie mit flachen epithe lialen Atypien und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indika tion für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben ( Urk. 8/12). 3.7 Vertrauensärztin Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 1 1. März 2014 ( Urk. 8/19) aus, es handle sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubildungen. Bei des seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23 % ein häufig anzutreffen der Befund in Mammabiopsien, welche aus anderen Gründen angefertigt wor den seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Prä parat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss intraepitheliale neoplastische Veränderung der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder Deletion nachgewiesen sei, sei eine prophy laktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. 3.8 PD Dr. Z.___ führte mit Schreiben vom 1 6. April 2014 ( Urk. 8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen de r Gen-Mutation nicht über 50 % ; der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefun denen Veränderungen auf der linken Seite ( lobuläre Neoplasie ) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % gewesen, so dass auch rück blickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei. 4. 4.1 Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Mass nahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophy laxe), für die das KVG nur in den Grenzen von Art. 26 KVG und Art. 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat ( Eugster, Recht sprechung des Bundesgerichts zum KVG, Rz 2 zu Art. 25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die prophylaktische Mastek tomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen ( Art. 12b lit. e KLV). Merkmal der prophy laktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefähr dung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu spre chen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 326 mit Hinweisen). 4.2 Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin von Mutatio nen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen (vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 12b lit. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizini scher Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust ange bracht, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn ange sichts der gefundenen pathologischen Veränderungen - selbst wenn diese noch nicht maligne sind - und des hereditären Risikos kann nicht von einer bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung ausgegangen werden. Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige B ehandlung entgegengewirkt wird. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 325). Dies ist vorliegend erfüllt : D ie Amputation beider Brüste war eine erfolg reiche und nachhaltige Beh andlung ihrer Brustk rebserkrankung und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen. Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbe handlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt. 4.3 Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen (Behandlung der Krebserkrankung) hinzuwirken, steht ausser Frage. Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt. Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit; Dr. A.___ und Dr. Z.___ erachteten die Operation als indiziert und befürworteten diese (vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3). Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon aus zugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen rechten Brust ebenfalls vorgenommene Operation der linken, patho logisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations - V or- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie, B eratung und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative zum Ver gleich heranziehen. Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesver fas sung, BV) die Leistung einzig zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4 ). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich. Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt. 4.4 Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und Sofortre konstruktion die wirksame, zweckmässige und wirtschaftl iche Massnahme zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der Beschwerdeführerin darstellte, wes halb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil s mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 170.-- (zuzüglich MWSt ) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die Pro zessentschädigung auf Fr. 1‘500.-- (inkl. MWSt und Auslagenersatz) festzuset zen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten für die linksseitige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion vom 1 3. Dezember 2013 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannLienhard

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2014.00098 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Lienhard Urteil vom 13. November 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch kranken versichert ( Urk. 8/2). Am 2 7. November 2013 liess sie infolge eines Mammakar zinoms rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen ( Urk. 8/3). Mit Verfügung vom 2 7. März 2014 ( Urk. 8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am 8. Mai 2014 Einsprache ( Urk. 8/22), welche die Concordia mit Einspracheentscheid vom 4. August 2014 abwies ( Urk. 8/23 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2014 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 1 5. September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 1 3. Dezember 2013 ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 3. Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbe reich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind ( Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG). K rankheit ist nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krank heiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Mass nah men werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeord net. 1.3 Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho den nachgewiesen sein ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 291, 293 f.). Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksamkeit und Zweck mässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kos tengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entspre chend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht wer den kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung ( Eugster, a.a.O., Rz 297). 1.4 Art. 12b lit. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 1. Juli 2012 geltenden Fassung) sieht eine Kostenübernahme für folgende Mass nahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische Mastektomie und/oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl. Urk. 8/6). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen lobulären Neoplasie nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS ( duktales carcinoma in situ) und auch kein invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfor dert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende Gesund heits störung, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium gerechtfertigt hätte. Wenn PD Dr. med. Z.___ in seinem Bericht vom 1 4. April 2014 fest halte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20 % - nicht aber über 50 % - gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret dro henden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Träge rinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen über nommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden ( Cardiomyopathie und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht massgeblich. Weiter handle es sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubil dungen ( Urk. 7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5). 2.3 Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor ( Urk. 1), sie habe um Kostengut sprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei Mammakarzino men der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine lobuläre Neoplasie und eine Stromahyperplasie gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein lobuläres Karzinom könne sich zu einem invasiven Mammakarzinom entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven Mammakarzinoms gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % liege (S. 3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer Cardiomyopathie leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin leistungs pflichtig (S. 4). 3. 3.1 PD Dr. med. A.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhe tische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 2 7. November 2013 ( Urk. 8/3) die Diagnose eines invasiv duktalen Mammakarzinoms rechts mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidsei tige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix. B ei der Beschwerdeführerin bestehe eine deutlich positive Familienan amnese mit Mammakarzinom en ( Schwester und Tante ). Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 1 3. Dezember 2013 vorgesehen. 3.2 Die bildgebende Untersuchung vom 2 8. November 2013 ergab nebst dem Karzi nom rechts ein übriges kleinfleckiges Kontrastenhancement in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer fibrozystischen Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah ( Urk. 8/4). 3.3 PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom 9. Dezember 2013 ( Urk. 8/7) aus, die Beschwerdefüh rerin habe wegen dem Mammakarzinom rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie a bklären, aber der Entscheid der Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser. 3.4 Dazu hielt Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 9. Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse ( Urk. 8/8). In einer Telefonnotiz vom 1 0. Dezember 2013 ( Urk. 8/9) hielt Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die gene tische Abklärung des BRCA1- oder BRCA2-Gen s vorzunehmen, was bei positi ver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe. 3.5 Am 1 3. Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazuge hö rige Biopsiebericht vom 2 4. Dezember 2013 ( Urk. 8/11) ergab bezüglich der lin ken Brust multiple Herde einer pseudo angiomatösen Stromahyperplasie (PASH), flache epitheliale Atypien mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem Fibrose, Adenose und herdförmige klassische lobuläre Neo plasie (LN), kein ductales Carcinoma in situ (DCIS) und kein invasi ves Karzinom (S. 1). 3.6 PD Dr. A.___ ersuchte am 2 0. Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kosten gutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine lobuläre Neoplasie und Stromahyperplasie mit flachen epithe lialen Atypien und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indika tion für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben ( Urk. 8/12). 3.7 Vertrauensärztin Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 1 1. März 2014 ( Urk. 8/19) aus, es handle sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubildungen. Bei des seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23 % ein häufig anzutreffen der Befund in Mammabiopsien, welche aus anderen Gründen angefertigt wor den seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Prä parat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss intraepitheliale neoplastische Veränderung der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder Deletion nachgewiesen sei, sei eine prophy laktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. 3.8 PD Dr. Z.___ führte mit Schreiben vom 1 6. April 2014 ( Urk. 8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen de r Gen-Mutation nicht über 50 % ; der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefun denen Veränderungen auf der linken Seite ( lobuläre Neoplasie ) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % gewesen, so dass auch rück blickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei. 4. 4.1 Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Mass nahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophy laxe), für die das KVG nur in den Grenzen von Art. 26 KVG und Art. 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat ( Eugster, Recht sprechung des Bundesgerichts zum KVG, Rz 2 zu Art. 25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die prophylaktische Mastek tomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen ( Art. 12b lit. e KLV). Merkmal der prophy laktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefähr dung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu spre chen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 326 mit Hinweisen). 4.2 Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin von Mutatio nen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen (vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 12b lit. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizini scher Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust ange bracht, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn ange sichts der gefundenen pathologischen Veränderungen - selbst wenn diese noch nicht maligne sind - und des hereditären Risikos kann nicht von einer bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung ausgegangen werden. Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige B ehandlung entgegengewirkt wird. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 325). Dies ist vorliegend erfüllt : D ie Amputation beider Brüste war eine erfolg reiche und nachhaltige Beh andlung ihrer Brustk rebserkrankung und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen. Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbe handlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt. 4.3 Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen (Behandlung der Krebserkrankung) hinzuwirken, steht ausser Frage. Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt. Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit; Dr. A.___ und Dr. Z.___ erachteten die Operation als indiziert und befürworteten diese (vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3). Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon aus zugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen rechten Brust ebenfalls vorgenommene Operation der linken, patho logisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations - V or- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie, B eratung und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative zum Ver gleich heranziehen. Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesver fas sung, BV) die Leistung einzig zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4 ). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich. Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt. 4.4 Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und Sofortre konstruktion die wirksame, zweckmässige und wirtschaftl iche Massnahme zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der Beschwerdeführerin darstellte, wes halb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil s mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 170.-- (zuzüglich MWSt ) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die Pro zessentschädigung auf Fr. 1‘500.-- (inkl. MWSt und Auslagenersatz) festzuset zen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten für die linksseitige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion vom 1 3. Dezember 2013 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannLienhard

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2014.00098 KV.2014.00098

KV.2014.00098 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichterin Käch

Gerichtsschreiberin Lienhard

Urteil vom 13. November 2015

Urteil vom 13. November 2015 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___

Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich

Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich gegen

gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch kranken versichert ( Urk. 8/2). Am 2 7. November 2013 liess sie infolge eines Mammakar zinoms rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen ( Urk. 8/3). Mit Verfügung vom 2 7. März 2014 ( Urk. 8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am 8. Mai 2014 Einsprache ( Urk. 8/22), welche die Concordia mit Einspracheentscheid vom 4. August 2014 abwies ( Urk. 8/23 = Urk. 2).

1. X.___, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kran ken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch kranken versichert ( Urk. 8/2). Am 2 7. November 2013 liess sie infolge eines Mammakar zinoms rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen ( Urk. 8/3). Mit Verfügung vom 2 7. März 2014 ( Urk. 8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am 8. Mai 2014 Einsprache ( Urk. 8/22), welche die Concordia mit Einspracheentscheid vom 4. August 2014 abwies ( Urk. 8/23 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2014 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 1 5. September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 1 3. Dezember 2013 ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 3. Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2014 ( Urk. 2) erhob die Versi cherte am 1 5. September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 1 3. Dezember 2013 ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Oktober 2014 ( Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 3. Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbe reich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind ( Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG).

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbe reich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind ( Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG). K rankheit ist nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

K rankheit ist nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2 Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krank heiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Mass nah men werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeord net.

1.2 Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krank heiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Mass nah men werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeord net. 1.3 Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho den nachgewiesen sein ( Art. 32 Abs. 1 KVG).

1.3 Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho den nachgewiesen sein ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken.

Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu wirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 291, 293 f.).

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 291, 293 f.). Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksamkeit und Zweck mässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kos tengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entspre chend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht wer den kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung ( Eugster, a.a.O., Rz 297).

Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksamkeit und Zweck mässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kos tengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entspre chend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht wer den kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung ( Eugster, a.a.O., Rz 297). 1.4 Art. 12b lit. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 1. Juli 2012 geltenden Fassung) sieht eine Kostenübernahme für folgende Mass nahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische Mastektomie und/oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.

1.4 Art. 12b lit. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 1. Juli 2012 geltenden Fassung) sieht eine Kostenübernahme für folgende Mass nahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische Mastektomie und/oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl. Urk. 8/6). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat.

2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl. Urk. 8/6). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen lobulären Neoplasie nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS ( duktales carcinoma in situ) und auch kein invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfor dert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende Gesund heits störung, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium gerechtfertigt hätte. Wenn PD Dr. med. Z.___ in seinem Bericht vom 1 4. April 2014 fest halte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20 % - nicht aber über 50 % - gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret dro henden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Träge rinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen über nommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden ( Cardiomyopathie und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht massgeblich.

2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen lobulären Neoplasie nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS ( duktales carcinoma in situ) und auch kein invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfor dert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende Gesund heits störung, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium gerechtfertigt hätte. Wenn PD Dr. med. Z.___ in seinem Bericht vom 1 4. April 2014 fest halte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20 % - nicht aber über 50 % - gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret dro henden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Träge rinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen über nommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden ( Cardiomyopathie und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht massgeblich. Weiter handle es sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubil dungen ( Urk. 7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5).

Weiter handle es sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubil dungen ( Urk. 7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5). 2.3 Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor ( Urk. 1), sie habe um Kostengut sprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei Mammakarzino men der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine lobuläre Neoplasie und eine Stromahyperplasie gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein lobuläres Karzinom könne sich zu einem invasiven Mammakarzinom entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven Mammakarzinoms gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % liege (S. 3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer Cardiomyopathie leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin leistungs pflichtig (S. 4).

2.3 Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor ( Urk. 1), sie habe um Kostengut sprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei Mammakarzino men der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine lobuläre Neoplasie und eine Stromahyperplasie gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein lobuläres Karzinom könne sich zu einem invasiven Mammakarzinom entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven Mammakarzinoms gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % liege (S. 3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer Cardiomyopathie leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin leistungs pflichtig (S. 4). 3.

3. 3.1 PD Dr. med. A.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhe tische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 2 7. November 2013 ( Urk. 8/3) die Diagnose eines invasiv duktalen Mammakarzinoms rechts mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidsei tige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix. B ei der Beschwerdeführerin bestehe eine deutlich positive Familienan amnese mit Mammakarzinom en ( Schwester und Tante ). Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 1 3. Dezember 2013 vorgesehen.

3.1 PD Dr. med. A.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhe tische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 2 7. November 2013 ( Urk. 8/3) die Diagnose eines invasiv duktalen Mammakarzinoms rechts mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidsei tige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix. B ei der Beschwerdeführerin bestehe eine deutlich positive Familienan amnese mit Mammakarzinom en ( Schwester und Tante ). Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 1 3. Dezember 2013 vorgesehen. 3.2 Die bildgebende Untersuchung vom 2 8. November 2013 ergab nebst dem Karzi nom rechts ein übriges kleinfleckiges Kontrastenhancement in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer fibrozystischen Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah ( Urk. 8/4).

3.2 Die bildgebende Untersuchung vom 2 8. November 2013 ergab nebst dem Karzi nom rechts ein übriges kleinfleckiges Kontrastenhancement in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer fibrozystischen Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah ( Urk. 8/4). 3.3 PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom 9. Dezember 2013 ( Urk. 8/7) aus, die Beschwerdefüh rerin habe wegen dem Mammakarzinom rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie a bklären, aber der Entscheid der Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser.

3.3 PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom 9. Dezember 2013 ( Urk. 8/7) aus, die Beschwerdefüh rerin habe wegen dem Mammakarzinom rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie a bklären, aber der Entscheid der Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser. 3.4 Dazu hielt Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 9. Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse ( Urk. 8/8). In einer Telefonnotiz vom 1 0. Dezember 2013 ( Urk. 8/9) hielt Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die gene tische Abklärung des BRCA1- oder BRCA2-Gen s vorzunehmen, was bei positi ver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe.

3.4 Dazu hielt Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 9. Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse ( Urk. 8/8). In einer Telefonnotiz vom 1 0. Dezember 2013 ( Urk. 8/9) hielt Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die gene tische Abklärung des BRCA1- oder BRCA2-Gen s vorzunehmen, was bei positi ver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe. 3.5 Am 1 3. Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazuge hö rige Biopsiebericht vom 2 4. Dezember 2013 ( Urk. 8/11) ergab bezüglich der lin ken Brust multiple Herde einer pseudo angiomatösen Stromahyperplasie (PASH), flache epitheliale Atypien mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem Fibrose, Adenose und herdförmige klassische lobuläre Neo plasie (LN), kein ductales Carcinoma in situ (DCIS) und kein invasi ves Karzinom (S. 1).

3.5 Am 1 3. Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazuge hö rige Biopsiebericht vom 2 4. Dezember 2013 ( Urk. 8/11) ergab bezüglich der lin ken Brust multiple Herde einer pseudo angiomatösen Stromahyperplasie (PASH), flache epitheliale Atypien mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem Fibrose, Adenose und herdförmige klassische lobuläre Neo plasie (LN), kein ductales Carcinoma in situ (DCIS) und kein invasi ves Karzinom (S. 1). 3.6 PD Dr. A.___ ersuchte am 2 0. Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kosten gutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine lobuläre Neoplasie und Stromahyperplasie mit flachen epithe lialen Atypien und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indika tion für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben ( Urk. 8/12).

3.6 PD Dr. A.___ ersuchte am 2 0. Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kosten gutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine lobuläre Neoplasie und Stromahyperplasie mit flachen epithe lialen Atypien und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indika tion für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben ( Urk. 8/12). 3.7 Vertrauensärztin Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 1 1. März 2014 ( Urk. 8/19) aus, es handle sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubildungen. Bei des seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23 % ein häufig anzutreffen der Befund in Mammabiopsien, welche aus anderen Gründen angefertigt wor den seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Prä parat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss intraepitheliale neoplastische Veränderung der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder Deletion nachgewiesen sei, sei eine prophy laktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.

3.7 Vertrauensärztin Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 1 1. März 2014 ( Urk. 8/19) aus, es handle sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubildungen. Bei des seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23 % ein häufig anzutreffen der Befund in Mammabiopsien, welche aus anderen Gründen angefertigt wor den seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion. Der pathologische Bericht vom 2 4. Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Prä parat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss intraepitheliale neoplastische Veränderung der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder Deletion nachgewiesen sei, sei eine prophy laktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. 3.8 PD Dr. Z.___ führte mit Schreiben vom 1 6. April 2014 ( Urk. 8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen de r Gen-Mutation nicht über 50 % ; der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefun denen Veränderungen auf der linken Seite ( lobuläre Neoplasie ) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % gewesen, so dass auch rück blickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei.

3.8 PD Dr. Z.___ führte mit Schreiben vom 1 6. April 2014 ( Urk. 8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen de r Gen-Mutation nicht über 50 % ; der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefun denen Veränderungen auf der linken Seite ( lobuläre Neoplasie ) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % gewesen, so dass auch rück blickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei. 4.

4. 4.1 Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Mass nahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophy laxe), für die das KVG nur in den Grenzen von Art. 26 KVG und Art. 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat ( Eugster, Recht sprechung des Bundesgerichts zum KVG, Rz 2 zu Art. 25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die prophylaktische Mastek tomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen ( Art. 12b lit. e KLV). Merkmal der prophy laktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefähr dung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu spre chen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 326 mit Hinweisen).

4.1 Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Mass nahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophy laxe), für die das KVG nur in den Grenzen von Art. 26 KVG und Art. 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat ( Eugster, Recht sprechung des Bundesgerichts zum KVG, Rz 2 zu Art. 25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die prophylaktische Mastek tomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen ( Art. 12b lit. e KLV). Merkmal der prophy laktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefähr dung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu spre chen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG ist ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 326 mit Hinweisen). 4.2 Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin von Mutatio nen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen (vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 12b lit. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizini scher Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust ange bracht, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn ange sichts der gefundenen pathologischen Veränderungen - selbst wenn diese noch nicht maligne sind - und des hereditären Risikos kann nicht von einer bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung ausgegangen werden. Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige B ehandlung entgegengewirkt wird. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 325). Dies ist vorliegend erfüllt : D ie Amputation beider Brüste war eine erfolg reiche und nachhaltige Beh andlung ihrer Brustk rebserkrankung und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen.

4.2 Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin von Mutatio nen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen (vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 12b lit. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizini scher Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust ange bracht, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn ange sichts der gefundenen pathologischen Veränderungen - selbst wenn diese noch nicht maligne sind - und des hereditären Risikos kann nicht von einer bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung ausgegangen werden. Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige B ehandlung entgegengewirkt wird. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden ( Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 325). Dies ist vorliegend erfüllt : D ie Amputation beider Brüste war eine erfolg reiche und nachhaltige Beh andlung ihrer Brustk rebserkrankung und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen. Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbe handlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt.

Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbe handlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt. 4.3 Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen (Behandlung der Krebserkrankung) hinzuwirken, steht ausser Frage. Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt. Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit; Dr. A.___ und Dr. Z.___ erachteten die Operation als indiziert und befürworteten diese (vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3). Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon aus zugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen rechten Brust ebenfalls vorgenommene Operation der linken, patho logisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations - V or- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie, B eratung und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative zum Ver gleich heranziehen. Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesver fas sung, BV) die Leistung einzig zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4 ). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich.

4.3 Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen (Behandlung der Krebserkrankung) hinzuwirken, steht ausser Frage. Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt. Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit; Dr. A.___ und Dr. Z.___ erachteten die Operation als indiziert und befürworteten diese (vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3). Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon aus zugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen rechten Brust ebenfalls vorgenommene Operation der linken, patho logisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations - V or- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie, B eratung und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative zum Ver gleich heranziehen. Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesver fas sung, BV) die Leistung einzig zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4 ). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich. Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.

Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt. 4.4 Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und Sofortre konstruktion die wirksame, zweckmässige und wirtschaftl iche Massnahme zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der Beschwerdeführerin darstellte, wes halb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil s mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.

4.4 Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und Sofortre konstruktion die wirksame, zweckmässige und wirtschaftl iche Massnahme zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der Beschwerdeführerin darstellte, wes halb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil s mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 170.-- (zuzüglich MWSt ) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die Pro zessentschädigung auf Fr. 1‘500.-- (inkl. MWSt und Auslagenersatz) festzuset zen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialver sicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 170.-- (zuzüglich MWSt ) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die Pro zessentschädigung auf Fr. 1‘500.-- (inkl. MWSt und Auslagenersatz) festzuset zen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten für die linksseitige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion vom 1 3. Dezember 2013 hat.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten für die linksseitige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion vom 1 3. Dezember 2013 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG

AXA-ARAG Rechtsschutz AG - Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannLienhard