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Positionspapier
Einheitskasse
1. Ausgangslage
Seit Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ist die Idee der Einheitskasse immer wieder aufgeworfen worden, insbesondere von gewerkschaftlichen Kreisen und von Parlamentariern des linken Parteienspektrums. Auch in der Presse wird das Thema regelmässig zur Sprache gebracht, vor allem bei der Ankündigung von Prämienerhöhungen. Auf bundespolitischer Ebene sind inzwischen verschiedene Vorstösse behandelt und abgelehnt worden. Gescheitert sind auch Bestrebungen zur Einführung einer regionalen westschweizerischen Einheitskasse.
Der Idee der Einheitskasse einen Rückschlag versetzt, hat die sehr klare Ablehnung der Gesundheitsinitiative der SP am 18. Mai 2003, auch wenn das Volksbegehren diese Forderung nicht direkt enthalten hat. Die SP Schweiz hat daher an ihrer Delegiertenversammlung vom 22. Juni 2003 auf den Start eines Volksbegehrens für eine schweizerische Einheitskasse verzichtet. Trotzdem hat das Mouvement Populaire des Familles (MPF), unterstützt von Parteien und Organisationen des linken politischen Spektrums, im Juni 2003 eine neue Initiative “für eine soziale Einheitskasse“ gestartet. Die Initiative ist am 9. Dezember 2004 mit 113'000 Unterschriften bei der Bundeskanzlei eingereicht worden. (Sie kam letztlich dank der Unterstützung der SP Schweiz in der Schlussphase der Unterschriftensammlung zustande.)
Die bürgerlichen Bundesratsparteien lehnen die Idee einer Einheitskasse ab und setzen auf die Verstärkung der Wettbewerbselemente in der Krankenversicherung. Der Bundesrat sieht sich in seiner Ablehnung einer Einheitskasse durch einen im Mai 2003 veröffentlichten Expertenbericht
bestätigt.
2. Gescheiterte Vorstösse und Initiativen
- Der Nationalrat lehnt im Juni 1999 die parlamentarische Initiative Fasel für die Schaffung einer schweizerischen Einheitskasse mit 91 gegen 64 Stimmen ab.
- Das Genfer Kantonsparlament verwirft im Mai 2002 einen Vorstoss der Linksallianz zur Einführung einer kantonalen Krankenkasse mit 43 gegen 35 Stimmen. Einen ähnlich lautenden Vorstoss lehnt das Freiburger Kantonsparlament im Juni 2002 deutlich ab.
- Sämtliche Kantone und 73 Prozent des Stimmvolkes lehnen am 18. Mai 2003 die Gesundheitsinitiative der SPS („Gesundheit muss bezahlbar bleiben“) und damit indirekt auch die Idee einer Einheitskasse ab.
- Die Konferenz der Westschweizer Sanitäts- und Sozialdirektoren (CRASS) verzichtet im Herbst 2003 darauf, ein Projekt zur Einführung einer regionalen Einheitskasse in der Westschweiz weiter zu verfolgen, sie lässt aber einen Bericht zur Frage einer schweizerischen
Krankenkasse ausarbeiten (veröffentlicht im Dezember 2003).
- Nationalrat und Ständerat geben im März bzw. Juni 2003 der parlamentarischen Initiative Zysiadis zur Schaffung einer nationalen Einheitskasse keine Folge.
- Ständerat und Nationalrat sprechen sich im März 2003 bzw. März 2004 gegen eine Standesinitiative des Kantons Jura „für eine zentrale Landeskasse und einkommensabhängige Prämien“ aus.
- Ständerat und Nationalrat geben im Dezember 2003 bzw. im Juni 2006 einer Initiative des Kantons Tessin für die Einführung einer Krankenkasse auf Bundesebene keine Folge.
3. Aktueller politischer Status
Die Volksinitiative „für eine soziale Einheitskasse“ wird am 9. Dezember 2004 bei der Bundeskanzlei mit 113'000 Unterschriften eingereicht. Sie hat folgenden Wortlaut:
Art. 117 Abs. 3 (neu):
Der Bund richtet eine Einheitskasse für die obligatorische Krankenpflegeversicherung ein. Im Verwaltungsrat und im Aufsichtsrat sind die Behörden, die Leistungserbringer und die Interessenvertretung der Versicherten mit jeweils gleich vielen Personen vertreten. Das Gesetz regelt die Finanzierung der Kasse. Es legt die Prämien nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten fest.
Übergangsbestimmungen Art 197 Ziff. 2(neu):
Die Einheitskasse nimmt ihre Arbeit spätestens drei Jahre nach Annahme von Art. 117 Absatz 3 auf. Sie übernimmt die Aktiven und Passiven der bestehenden Einrichtungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Der Bundesrat empfiehlt in seiner Botschaft vom 9. Dezember 2005 die Einheitskasse ohne Gegenvorschlag zur Ablehnung. National- und Ständerat verwerfen im ersten Halbjahr 2006 die Initiative mit wuchtigem Mehr von jeweils 122 zu 67 und von 34 zu 6 Stimmen. Die Volkinitiative kommt voraussichtlich am 11. März 2007 an die Urne.
4. Grundsätzliche Überlegungen
Die Befürworter einer Einheitskasse basieren Ihre Argumente auf fragwürdigen Annahmen und Behauptungen, deren Beweis anzutreten sie nicht in der Lage sind. Mit populistische Argumenten wie „tiefere Prämien“,“ weniger Verwaltungskosten“, „Vereinfachung der Krankenversicherung für die Versicherten“ oder „mehr Macht bei Tarif- und Preisverhandlungen“ wird für die Verstaatlichung des Schweizer Gesundheitssystems eworben. Dabei lassen sie folgende, grundsätzliche Überlegungen ausser Acht:
Einheitskasse packt Probleme nicht an der Wurzel: Die Erwartungen an die Einheitskasse sind unrealistisch, denn das Hauptübel, nämlich die ständig steigenden Gesundheitskosten, werden nicht an der Wurzel gepackt. Für die Kostenentwicklung ist nicht das Versicherungssystem mit den autonomen Krankenversicherern verantwortlich, sondern die heute bestehenden Rahmenbedingungen wie Vertragszwang, Kostenverschiebungen von der öffentlichen Hand auf die Krankenversicherung, Überkapazitäten bei den Leistungserbringern, wachsende Ansprüche der Versicherten sowie Anreize zur unnötigen Mengenausweitung.
Einheitskasse gefährdet gut funktionierendes System: Das bisherige Krankenversicherungssystem garantiert eine gute qualitative Versorgung der ganzen Bevölkerung. Die Versicherer leisten dazu mit ihrer professionellen Arbeit einen wesentlichen Beitrag. Reformen sind zweifellos notwendig, aber sie müssen in Richtung Förderung wirtschaftlicher Anreize und wettbewerblicher Elemente gehen. Statt nach einem neuen System zu rufen, sollten den Versicherern vielmehr die nötigen Instrumente zur Verfügung gestellt werden, damit sie im Rahmen des eutigen Systems ihre Aufgaben optimal erfüllen können. In Ländern mit staatlichen Gesundheits- und Versicherungssystemen wächst hingegen die Unzufriedenheit der Bevölkerung mit den wachsenden Versorgungslücken (vor allem in Grossbritannien, Frankreich, aber seit einiger Zeit auch in Dänemark).
Einheitskasse bringt Diktat und Bürokratie statt Wettbewerb: Ändern die bisherigen Spielregeln nicht, so wird auch eine Einheitskasse gegenüber den, mit Vertragszwang und staatlich garantierten Tarifen geschützten Leistungserbringern, sowie den Kantonen, welche Kosten vom Steuer- auf den Prämienzahler überwälzen, wenig ausrichten können. Im Gegenteil, öffentlich rechtliche Versicherungsanstalt wie die SUVA sind eher zu Zugeständnissen gegenüber den Leistungserbringern bereit als private Krankenversicherer. Werden nun die Regeln zu Gunsten der Einheitskasse geändert, besteht die Gefahr eines Machtmissbrauchs. Die Folgen sind: Politische Tarife und Prämien, Globalbudgets, unbefristete Zulassungsbeschränkungen und Leistungsabbau. Die Krankenversicherer hingegen treten dafür ein, dass der Wettbewerb Druck auf die Leistungserbringer ausübt und nicht das Diktat einer Einheitskasse. Fällt nämlich das Recht der Leistungserbringer, automatisch zu Lasten der Krankenversicherer abrechnen zu dürfen, entsteht genügend Druck, damit Leistungen wirtschaftlich und in guter Qualität erbracht werden.
Einheitskasse degradiert Versicherte zu Bittstellern: Alle in der Schweiz wohnhaften Personen, ob jung oder alt, gesund oder krank können heute unter den zahlreichen Krankenversicherern frei wählen. Sie können alle sechs Monate wechseln, wenn sie mit ihrem Versicherer unzufrieden sind. Die Konkurrenz zwingt die Versicherer, die Serviceleistungen zu verbessern, die Verwaltungskosten tief zu halten und die Kostenkontrollen zu intensivieren, wenn sie sich im Markt behaupten wollen. Eine staatliche oder halbstaatliche Einheitskasse kennt hingegen keine Konkurrenz, die sie zu besseren Leistungen zwingt. Wenn sie schlecht funktioniert, was bei Staatsbetrieben öfters vorkommt (z.B. Eidg. Versicherungskasse), haben die Versicherten keine Ausweichmöglichkeit und sie sind dem Monopolisten hilflos ausgeliefert. Heute sind die Versicherten Kunden einer im Wettbewerb tätigen Krankenversicherung. Unter dem Regime einer Einheitskasse werden die Versicherten von Kunden zu Bittstellern degradiert. Eine Studie des Sozialökonomischen Instituts der Universität Zürich (2004) zeigt zudem dass Versicherte je nach Altersgruppe, Landesteil usw. unterschiedliche Präferenzen bezüglich der Wahl des Versicherungsumfangs und der Leistungserbringer haben. Das erfordert noch stärker als bisher unterschiedliche Vertragstypen. Diese Entwicklung ist auf miteinander in Konkurrenz stehende, autonome Versicherer zugeschnitten und nicht auf eine staatliche Einheitskasse.
Einheitskasse bringt hohe Verwaltungskosten: Die Verwaltungskosten in der obligatorischen Krankenversicherung sind seit Jahren rückläufig. Sie haben, wie die Aufsichtsdaten des Bundesamtes für Gesundheitswesen zeigen, 2005 nur noch 5,4 Prozent der Ausgaben betragen, gegenüber 8,2 Prozent im Jahre 1996. In absoluten Zahlen sind das pro versicherte Person weniger als 12 Franken im Monat. Die darin enthaltenen, immer wieder kritisierten Werbekosten fallen dabei kaum ins Gewicht, und die Kosten für die Kassenwechsel sind kleiner als die Vorteile, welche die Wechsel den Versicherten bringen (vgl. dazu Studie Oggier „Wettbewerb statt Einheitskasse“,1999). Für eine Einheitskasse besteht bei den Verwaltungskosten gegenüber dem heutigen System kein Sparpotenzial. Im Übrigen zeigt das Beispiel der SUVA, deren Verwaltungskosten 8,2% (Quelle: SUVA) betragen, dass Monopolkassen keineswegs kostengünstiger arbeiten. Die Initianten behaupten mit ihrem Volksbegehren über eine Milliarde Verwaltungsausgaben pro Jahr sparen zu können. Wie das bei einem Total von insgesamt 950 Mio. Franken Verwaltungskosten möglich sein soll, erklären sie leider nicht.
Einheitskasse schwächt Sparwille der Kantone: Die Einführung einer nationalen Einheitskasse, wenn sie mit landesweit einheitlichen Prämien- oder Beitragssätzen verbunden ist, nimmt keine Rücksicht mehr auf kantonale Kostenunterschiede. Die Versicherten in Kantonen
mit tieferen Gesundheitskosten finanzieren damit die Versicherten in teuren Kantonen mit. Das schwächt das Kostenbewusstsein und den Sparwillen sowohl in Kantonen, die profitieren, wie in jenen, die bezahlen („Race to the Top“-Effect).
Einheitskasse belastet Bevölkerung mit einer Einkommenssteuer von 15 Prozent: Die Ausgestaltung der Finanzierung der Einheitskasse ist weder im Initiativtext geregelt noch nehmen die Initianten dazu konkret Stellung. santésuisse hat eine mögliche Variante mit den von den Initianten vorgegebenen Eckpunkten gerechnet. Es wird davon ausgegangen, dass sich die Krankenkassenprämien bei der allfälligen Annahme der Initiative am steuerbaren Einkommen bemessen würden. Die heutigen Prämienverbilligungsbezüger werden nicht schlechter gestellt und der Beitrag ist nach oben begrenzt. Im Jahr 2007 würde die zusätzliche Steuerbelastung für die Einheitskasse somit 15% des steuerbaren Einkommens betragen.
Einheitskasse bringt Kostenschub: Beim Übergang vom alten zum neuen System und in der darauf folgenden Einführungsphase ist mit jahrelangen Problemen zu rechnen. Die bisherigen Versicherer, denen die Verantwortung für die Geschäftsführung entzogen wird, werden ihr Interesse an einer aufwändigen Kostenkontrolle verlieren und die neue Einheitskasse wird für längere Zeit genug damit zu tun haben, für das Tagesgeschäft funktionsfähig zu werden, die Kostenkontrolle wird notgedrungen zweite Priorität haben. Zudem wird es schwierig sein, die Fachleute, die bisher in selbstständigen Unternehmen tätig waren, für ihre Aufgaben in einem Staatsbetrieb (oder halbstaatlichen Monopolbetrieb) zu motivieren. Deshalb ist mit der Einführung einer Einheitskasse keine Kostenstabilisierung, sondern ein Kostenschub zu erwarten.
5. Fazit
Die Einheitskasse ist kein Mittel zur Kostendämpfung. Ihre Einführung würde im Gegenteil die bestehenden Instrumente zur Kostenkontrolle schwächen und die Kräfte von Versicherern und Gesundheitspolitikern während Jahren absorbieren. Der Wettbewerb unter den Krankenversicherern würde ausgeschaltet und die Einführung der notwendigen wirtschaftlichen Anreize ins Krankenversicherungssystem verhindert. Einen Einfluss auf die Kosten könnte eine Einheitskasse nur nehmen, wenn sie Tarife, Preise, Leistungen und Zulassung der Leistungserbringer einseitig diktieren könnte. Eine solche Machtkonzentration auf einen einzigen Akteur liegt jedoch nicht im Interesse eines qualitativ hochstehenden Gesundheitswesens, und der drohende Machtmissbrauch ist unerwünscht.
santésuisse zieht ein freiheitliches System autonomer Krankenversicherer vor, in dem durch gezielte Reformen vermehrt die Eigenverantwortung der Leistungserbringer, der Versicherer sowie der Versicherten gefördert wird und wirtschaftliche Anreize für das Erbringen effizienter und qualitativ hochstehender Leistungen geschaffen werden. Hauptelemente einer solchen wettbewerblich bestimmten Reform sind die Förderung und Weiterentwicklung von Managed-Care Modellen, die Lockerung des bestehenden Vertragszwangs und die die monistische, leistungsorientierte Spitalfinanzierung.