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Vous suivez au cabinet depuis vingt ans Monsieur O. (63 ans), pour une HTA, un surpoids, des lombalgies et une dépendance à l’alcool. Votre patient, sans emploi depuis un licenciement économique il y a six ans, s’occupe de sa femme qui a une sclérose en plaques, avec l’aide de son fils. Monsieur O. vous demande une hospitalisation à la Clinique à Montana pour un sevrage, car il «sent qu’il a perdu de nouveau le contrôle». Il a fait deux hospitalisations pour sevrage (2010, 2012), est resté chaque fois abstinent pendant quelques mois ensuite. Il dit boire actuellement une bouteille de vin rouge par jour, plus environ trois verres de whiskey.
Que ressentez-vous et comment répondez-vous à cette demande ?
On peut imaginer des émotions différentes chez le médecin face à une telle situation. Peut-être un sentiment de frustration («encore une rechute, je ne sais plus quoi faire»). Ou un sentiment de colère («pourquoi n’arrive-t-il pas à mieux se contrôler ?», «comment peut-il faire ça envers sa femme ?»). Voire une crainte de manipulation («il veut passer des vacances à charge de l’assurance-maladie») ou une indifférence («je fais ce bon d’entrée mais je ne pense pas que ce soit utile»). Mais d’autres auront peut-être une certaine satisfaction sur leurs rôle et lien avec le patient («c’est bien, il ose me parler rapidement de sa rechute, et il a quand même tenu presqu’une année»).
Si, dans cette histoire, le patient avait présenté un diabète décompensé, ou une récidive de cancer de prostate, est-ce que la réaction du médecin face à cette demande aurait été la même ? On peut penser que les réactions des médecins seraient plus uniformes et positives car on considérerait le patient comme un «vrai malade». Et quid si le patient vivait seul, s’il était d’une autre culture, si c’était une femme ?
Une partie des médecins n’aime pas trop s’occuper des problèmes d’addiction. Ils ont un sentiment d’incompétence, une attitude négative et pessimiste, et donc ne font pas le dépistage ou la prise en charge des problèmes d’addiction, bien que cela concerne au moins un patient sur trois au cabinet. Miller1 décrit les obstacles pour les médecins dans ce domaine :
non-acceptation du modèle médical des addictions ;
enseignement pré et postgradué en médecine de l’addiction insuffisant ;
manque de lobbying et d’engagement pour la formation en addictions ;
problèmes personnels ou familiaux d’alcool ou de drogues.
Depuis une dizaine d’années, on observe toutefois un «essor» de la médecine de l’addiction, avec la création des sociétés professionnelles,2 des chaires facultaires, un enseignement structuré pour les étudiants, des interventions dans des congrès, des publications sur l’intérêt des approches motivationnelles, des médicaments utiles et des recommandations pratiques pour le praticien comme les approches 5 ou 6 A.3 Vous trouvez un autre exemple de recommandation pratique dans le tableau 1.
L’utilisation de substances psycho-actives (tabac, alcool et autres substances) fait partie de la vie de la majorité de vos patients et peut être bénéfique, non problématique ou problématique (excessive ou dépendance).
La dépendance peut être considérée comme une maladie chronique, caractérisée par des phases où la maladie va bien ou moins bien. L’objectif du traitement est de diminuer la fréquence et l’intensité des consommations problématiques, avec comme idéal une abstinence. Toutefois, pour certains patients, l’abstinence durable n’est pas un objectif réaliste. Les rechutes sont souvent liées à des événements de vie, l’effet des médications est limité. Même dans ces cas, le médecin a un rôle important, en travaillant la réduction de la consommation de substances (par exemple 15 unités d’alcool par jour au lieu de 25), ce qui aura un impact positif sur la santé, sur un plan individuel et collectif. Ou en proposant des conseils de diminution des risques liés à la consommation (par exemple prendre un repas équilibré au moins une fois par jour, ne pas conduire sous influence, prescrire des vitamines B).
> Quelques conseils pour ne pas vous épuiser avec des patients dépendants :
> Comprendre le «disease model» de l’addiction et la dépendance, considérer l’addiction comme une maladie chronique parmi d’autres
> Connaître les intérêts et les limites des interventions médicales pour l’addiction, y inclus les approches de «réduction de méfaits»
> Aborder la consommation de substances dans vos consultations, identifier le stade de changement et utiliser les approches motivationnelles
> Fixer des objectifs réalistes et modestes, valoriser les efforts faits par vos patients
> Ne pas rester seul : demandez conseil à des collègues spécialistes en addiction, des services sociaux ou d’aide à domicile
> Consulter le site www.praticien-addiction.ch pour des conseils pratiques