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Les maladies cardiovasculaires (CV) représentent la première cause de mortalité en Occident et sont à l'origine de plus de 500 000 décès annuels en Europe. La mort subite (MS) représente à elle seule près de 50% des causes de mortalité CV, et son incidence est estimée entre 0,1 et 0,2% de l'ensemble de la population.1 Dans approximativement un tiers des cas, la MS est la première manifestation d'une maladie coronarienne, et son incidence augmente proportionnellement au nombre de facteurs de risque CV.1 De nos jours, la prise en charge agressive de l'infarctus du myocarde a permis d'améliorer le pronostic à court et à moyen terme avec une mortalité dans la phase aiguë estimée à moins de 6%.2,3 Malgré de considérables progrès dans la prise en charge des patients cardiaques, une proportion substantielle de cette population souffrira d'événements rythmiques potentiellement fatals, principalement dans l'année suivant l'infarctus.4
Au cours de ces dernières années, de nombreuses techniques invasives et non invasives ont été développées dans le but d'améliorer l'identification des patients postinfarctus à risque d'événements rythmiques. Bien qu'un certain succès ait été obtenu avec diverses techniques non invasives, telles que la mesure de potentiels tardifs et l'analyse de la variabilité du rythme cardiaque par exemple, aucune d'entre elles (seules ou en combinaison) n'a permis de prédire le risque de MS avec suffisamment de certitude pour justifier l'implantation prophylactique d'un défibrillateur automatique. Récemment, une nouvelle technique basée sur la mesure de l'alternance de l'onde T de l'ECG s'est révélée particulièrement prometteuse dans l'identification des patients à risque d'événements rythmiques. Les mécanismes de l'alternance de l'onde T et la pertinence clinique de cette nouvelle technique seront discutés séparément.
Au cours des deux dernières décennies, l'étude électrophysiologique (EEP) était considérée comme la technique de référence de l'évaluation du risque d'événements rythmiques dans les suites d'un infarctus du myocarde. Cette technique consiste à stimuler le cur à l'aide de cathéters insérés par ponction transveineuse dans le but de déclencher des arythmies ventriculaires telles que la tachycardie et la fibrillation ventriculaires. La sensibilité de l'EEP était considérée bonne (80-90%) jusqu'à il y a peu, mais les valeurs ont été récemment révisées à la baisse en raison d'une proportion non négligeable de patients souffrant tout de même d'événements rythmiques malgré une évaluation négative.5,6 Des études récentes ont confirmé l'utilité de l'EEP dans la stratification du risque d'arythmies après une présélection par des moyens non invasifs.5-7 Dans ces études de prévention primaire de la MS, des patients postinfarctus souffrant d'accès non soutenus de TV et d'une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG 7 L'étude MUSTT, de design semblable, a aussi démontré un très net bénéfice de l'approche par défibrillateur implantable par rapport aux groupes traités conventionnellement ou par antiarythmiques.5 L'implantation d'un défibrillateur a permis de réduire le risque de mortalité globale et par arythmie de 55% et 73% respectivement. Ainsi, les études MADIT 1 et MUSTT ensemble ont établi la supériorité du défibrillateur par rapport à tout traitement antiarythmique dans la prévention du risque de MS postinfarctus chez les patients inductibles à l'EEP et souffrant d'une dysfonction cardiaque avancée. Cependant, dans l'étude MUSTT, le suivi dans un registre des patients postinfarctus non inductibles à l'EEP a montré qu'une proportion non négligeable de ces derniers souffrait tout de même d'événements rythmiques. La proportion de décès par arythmie à cinq ans atteignait tout de même 24%, une valeur intermédiaire entre ceux traités par défibrillateur (9%) et les patients inductibles traités conventionnellement (34%).6 Dernièrement, l'étude MADIT 2 a remis en question le concept de présélection des patients par EEP.8 Des patients postinfarctus avec dysfonction cardiaque (FEVG
8 L'implantation d'un défibrillateur s'est révélée à nouveau supérieure au traitement conventionnel, mais avec un bénéfice modeste puisque la réduction absolue du risque de mortalité n'atteignait que 5,5% après deux ans de suivi. Bien que l'étude MADIT 2 ait démontré la supériorité d'une prévention primaire basée uniquement sur la mesure non invasive de la fraction d'éjection du VG, le rendement de cette approche s'est révélé décevant puisque dix-sept défibrillateurs devaient être implantés pour sauver une vie. Bien que la présélection des patients par EEP n'apparaisse pas idéale, cette approche a le mérite d'augmenter le rendement thérapeutique du défibrillateur. L'implantation de défibrillateur automati-
que réduisait le risque absolu de décès de 25% tant dans l'étude MADIT 17 que dans l'étude MUSTT;5 en d'autres termes, l'implantation de quatre défibrillateurs s'avérait nécessaire pour sauver une vie. De plus, il est estimé qu'au moins 250 000 patients décèdent de MS chaque année en Europe occidentale. Comme la moitié de ces MS surviennent en l'absence d'événements ischémiques aigus, ces dernières pourraient potentiellement être prévenues par un défibrillateur automatique.9 L'estimation minimale du coût de l'implantation d'un défibrillateur est de Fr. 60 000. L'application sans discernement des critères de l'étude MADIT 2 nécessiterait au bas mot un budget annuel de
Fr. 15 milliards pour l'ensemble de l'Europe. Finalement, grâce aux techniques de reperfusion myocardique, le nombre absolu de patients survivant à un infarctus du myocarde avec une FEVG > 30% est nettement supérieur au nombre avec une FEVG 10 Bien que le risque de décès de causes cardiaques diminue proportionnellement à l'amélioration de la fonction cardiaque, le nombre absolu de mort subite est équivalent dans ces deux groupes.10
La MS reste un véritable problème de santé publique en partie à cause d'une diffusion insuffisante aux médecins de premier recours de l'information sur les techniques de stratification du risque postinfarctus. Ainsi, la vulgarisation de techniques non invasives de stratification pourrait potentiellement faciliter la mise en place de mesures de prévention de la MS dans la population en général. Avec l'extension de l'indication aux défibrillateurs, le défi de nos jours n'est plus l'approche thérapeutique mais la sélection des patients les plus à risque et donc à même de bénéficier au mieux d'un défibrillateur. D'après les principes bayesiens, le meilleur test de stratification du risque est celui affectant le plus la probabilité post-test dans une population donnée ayant une probabilité prétest intermédiaire d'événements cardiaques (décès, arythmie). Idéalement, ce test doit être aussi efficace que possible afin d'identifier un maximum de patients à risque de MS, tout en évitant l'implantation inutile de défibrillateur chez ceux qui resteront asymptomatiques. Dans ce contexte d'inflation des coûts de la médecine, l'analyse de l'alternance de l'onde T de l'ECG paraît prometteuse dans la stratification du risque de MS postinfarctus.
L'insuffisance cardiaque (IC) est un problème majeur de santé publique. Trois millions de personnes sont affectées aux Etats-Unis, avec un demi-million de nouveaux cas chaque année.11 Malgré une nette amélioration de son pronos-
tic au cours des deux dernières décennies, l'IC
est encore responsable d'approximativement 250 000 décès annuels.11 La diminution de la FEVG est un marqueur commun tant de mortalité globale que rythmique;4,12 cependant, les mécanismes précis favorisant la survenue d'arythmies ventriculaires dans l'IC restent indéterminés. L'IC est caractérisée par de nombreuses altérations électrophysiologiques et structurelles incluant la réduction de courants de repolarisation (par exemple, abrégeant la durée du potentiel d'action), une altération de l'homéostasie du calcium (Ca2+) intracellulaire, ainsi qu'une diminution du couplage intercellulaire secondaire à la fibrose interstitielle et la diminution des gaps jonctions. A noter que l'IC et la réduction de la FEVG sont caractéristiques des patients développant une alternance de l'onde T pour des fréquences cardiaques relativement basses.13-19
L'alternance de l'onde T est définie comme une fluctuation de battement à battement de l'amplitude de l'onde T de l'ECG (correspondant à la repolarisation cardiaque). Cette particularité électrocardiographique a été rapportée pour la première fois par Herring en 1909, sans qu'une relation causale n'ait été établie avec la survenue d'arythmies ventriculaires.20 Par la suite, l'alternance de l'onde T a été rapportée dans un nombre étonnamment large de conditions cliniques et expérimentales pro-arythmiques, y compris l'infarctus du myocarde,21 des troubles électrolytiques et le syndrome du QT long congénital.22 Dans les années 80, Cohen et coll.23,24 ont mesuré pour la première fois une alternance de l'onde T indétectable à l'il nu (de l'ordre du microVolt) à l'aide de techniques de traitement du signal basées sur une analyse spectrale. Ces auteurs établirent pour la première fois une relation quantitative entre l'alternance de l'onde T et la susceptibilité aux arythmies ventriculaires : le seuil de FV diminuait proportionnellement à l'amplitude de l'alternance de l'onde T. Relevons que cette alternance n'était habituellement pas visible à l'il nu ! Pour la première fois en 1994, la mesure de l'alternance de l'onde T a été établie comme un marqueur du risque de MS chez des patients avec maladie structurelle cardiaque y compris les IC,13 une observation confirmée ultérieurement par de multiples études cliniques.14-18,25-32
Depuis lors, il a été démontré que l'alternance de l'onde T résulte d'une alternance de la repolarisation des cellules cardiaques (par exemple, phase 3 du potentiel d'action) ;33-35 cependant, ces mécanismes intracellulaires sont incomplètement compris. Une des hypothèses suppose que l'alternance de la repolarisation survient lorsque la fréquence cardiaque excède la capacité des myocytes à recycler le Ca2+ intracellulaire, libéré afin de promouvoir la contraction cardiaque.35,36 Lorsqu'une ou plusieurs protéines impliquées dans le cycle du Ca2+ intracellulaire sont altérées dans leur fonction, le Ca2+ relâché dans le cytoplasme par le réticulum sarcoplasmique ne peut être repris complètement qu'un battement cardiaque sur deux, ce qui donne lieu à une alternance de la quantité de Ca2+ libre cytoplasmique. Ceci, à son tour, peut entraîner une alternance du potentiel d'action cellulaire via plusieurs courants transmembranaires modulés par la quantité de Ca2+ libre cytoplasmique.
Expérimentalement, deux types d'alternance de la repolarisation ont été décrits : l'alternance concordante et discordante. L'alternance concordante est définie comme une alternance homogène de la durée des potentiels d'action de battement à battement.33 En d'autres termes, les potentiels d'action de courte durée (repolarisation abrégée) se propagent à travers le tissu myocardique tout en restant courts, puis sont suivis de potentiels d'action de longue durée (repolarisation prolongée) restant longs eux-mêmes lors de leur propagation à travers le tissu. En tout point du myocarde, la séquence sera la suivante : courte-longue-courte-etc. Les valeurs de dispersion des périodes réfractaires mesurées durant l'alternance concordante se sont révélées équivalentes aux valeurs mesurées dans les conditions contrôles en l'absence d'alternance.33 L'alternance discordante, définie par des régions cellulaires dont la repolarisation est en opposition de phase, apparaît à des fréquences cardiaques plus élevées. Contrairement à l'alternance concordante, durant l'alternance discordante, les potentiels d'action de courte durée se propagent tout en augmentant leur durée à travers le tissu myocardique, et inversement pour les potentiels d'action de courte durée. Ainsi en un site du cur, la séquence sera courte-longue-courte-etc. alors qu'en un site éloigné du premier la séquence sera inverse, c'est-à-dire longue-courte-longue-etc. La dispersion des périodes réfractaires mesurée durant l'alternance discordante s'est révélée nettement accentuée par rapport à l'alternance concordante, ce qui avait pour effet d'augmenter la susceptibilité aux arythmies ventriculaires (TV et FV).33,34 Dans les conditions d'alternance discordante, la propagation d'un battement prématuré bloquait dans la région de repolarisation prolongée, produisant ce que l'on appelle un bloc unidirectionnel de conduction. Ce front de propagation contournait alors cet obstacle, pour l'activer rétrogradement une fois la repolarisation de cette région achevée, formant ainsi le premier battement d'une arythmie par réentrée.33,34 Il est bien établi que l'initiation d'arythmies ventriculaires nécessite un certain degré de dispersion de la repolarisation afin de favoriser un bloc de conduction unidirectionnel, une dépolarisation rétrograde du tissu réfractaire et une réentrée.33,37 Cependant, toutes les maladies arythmogènes ne présentent pas nécessairement la quantité nécessaire de dispersion de repolarisation. L'alternance discordante serait un mécanisme amplifiant physiologiquement l'hétérogénéité naturelle de repolarisation jusqu'au niveau physiopathologique nécessaire pour la survenue d'une arythmie par réentrée. L'alternance discordante pourrait être l'un des mécanismes-candidats tant recherchés puisque cette dernière n'apparaît qu'en dessus d'une fréquence cardiaque donnée. Bien que des progrès considérables aient été réalisés dans la compréhension des processus physiopathologiques menant à l'alternance de l'onde T, les mécanismes facilitant l'alternance dans l'IC restent largement spéculatifs.
Le tableau 1 rapporte chronologiquement les résultats des principales études cliniques ayant examiné la performance de l'analyse de l'alternance de l'onde T comme technique de stratification du risque de MS. Les premières études incluaient des patients avec et sans maladies structurelles cardiaques ou arythmies.13,14,25 Les résultats de la mesure de l'alternance de l'onde T ont été comparés à l'EEP, considérée à cette époque comme le gold standard pour la stratification du risque de MS. De manière générale, l'alternance de l'onde T réalisait un score comparable à l'EEP, et prédisait l'induction d'arythmies à l'EEP avec une sensibilité et une spécificité de 70 à 80%, donnant ainsi une valeur prédictive positive (VPP) de 40-70% et une valeur prédictive négative (VPN) supérieure à 90%. De plus, l'alternance de l'onde T se révélait aussi prédictive de la survenue d'événements rythmiques ou de MS durant le suivi.13,14,25 Dans les premières études, la VPP d'événements rythmiques atteignait 70%, alors que les dernières études rapportent une VPP de l'ordre de 30%, ce qui paraît plus réaliste. Cette valeur initiale excessivement élevée est attribuée à l'inclusion dans les premiers collectifs d'étude de patients avec un cur parfaitement normal, majorant d'autant la VPP de l'alternance chez ceux à risque.13 Par contre, indépendamment de la composition des collectifs d'étude, la VPN d'événements rythmiques de l'alternance de l'onde T s'est toujours révélée supérieure à 90%. Ainsi, le pronostic d'un patient avec une mesure de l'alternance de l'onde T négative est excellent. L'apport potentiel de cette technique est de la plus haute importance puisque de nos jours la question dans le postinfarctus n'est plus «qui a besoin d'un défibrillateur automatique» mais plutôt «qui n'en a pas besoin».
La présence d'une alternance de l'onde T semble aussi prédire la survenue d'événements rythmiques et d'une MS chez les patients avec cardiomyopathie dilatée idiopathique (CMD). Cependant, les résultats apparaissent contradictoires. Deux études récentes, comprenant au total plus de 200 patients avec CMD sans antécédents d'arythmies16,38, ont montré que tant la FEVG que l'alternance de l'onde T prédisaient indépendamment la survenue d'événements rythmiques durant le suivi ; cependant, les performances de l'alternance de l'onde T se sont révélées supérieures à celles de la FEVG. A l'opposé, Grimm et coll.39 ont démontré que seule la FEVG permettait de prédire significativement la survenue d'événements rythmiques dans un collectif de patients avec CMD, alors que l'alternance de l'onde T, les potentiels tardifs et l'analyse de la variabilité sinusale ne ressortaient pas significatifs à l'analyse multivariée. Le tableau 1 montre que les VPP et VPN de la mesure de l'alternance de l'onde T sont similaires entre patients avec dysfonction cardiaque idiopathique ou d'origine ischémique, suggérant que la mesure de l'alternance de l'onde T, contrairement à l'EEP, ne se réduit pas uniquement à la stratification du risque de MS postinfarctus. La publication d'études reposant sur de plus vastes collectifs devrait dans l'avenir permettre de déterminer l'apport de la mesure de l'alternance de l'onde T dans la stratification du risque d'événements rythmiques chez les patients avec CMD.
Dans les paragraphes suivants, l'apport pronostique de l'alternance de l'onde T sera discuté séparément chez les patients avec (prévention secondaire) et sans (prévention primaire) antécédents d'arythmies ventriculaires soutenues. Un petit groupe d'étude, cumulant 150 patients, a spécifiquement déterminé les VPP et VPN de récidives rythmiques de l'alternance de l'onde T dans le postinfarctus.14,40 Dans une population de 95 patients implantés avec un défibrillateur automatique en raison d'arythmies ventriculaires récidivantes, la présence d'une alternance de l'onde T était le seul paramètre prédictif indépendant de récidive rythmique contrairement à la FEVG, l'EEP, la variabilité sinusale, la mesure du baroréflexe ou la présence de potentiels tardifs.14 Les études les plus récentes ont inclus des patients avec et sans antécédents rythmiques ventriculaires.15,17,18 Les patients sans antécédents rythmiques (prévention primaire, symbole 1° dans tableau 1) avaient une prévalence d'alternance de l'onde T positive, négative et indéterminée comparable aux patients avec antécédents rythmiques (prévention secondaire, symbole 2° dans le tableau 1). Une alternance de l'onde T et un élargissement du QRS (par exemple, bloc de branche > 120 msec), contrairement aux antécédents rythmiques, étaient tous deux prédictifs de récidives rythmiques. Cependant, les collectifs de ces études étant limités, les conclusions sur l'apport de l'alternance de l'onde T dans la stratification du risque de MS doivent être prudentes.
Le tableau 1 rapporte de même l'apport pronostique de l'alternance de l'onde T chez les patients sans antécédents rythmiques ventriculaires (prévention primaire, symbole 1° dans le tableau 1).28,30,32,41 Dans l'ensemble, ces études ont suivi durant une à deux années plus de 1500 patients souffrant d'une dysfonction cardiaque modérée postinfarctus. Bien que ces études partagent de nombreuses caractéristiques cliniques et paracliniques, les résultats apparaissent contradictoires en ce qui concerne l'apport pronostique de l'alternance de l'onde T. Ikeda et coll.28,30 ont montré qu'une mesure d'alternance positive, seule ou en combinaison avec des potentiels tardifs, se révélait le paramètre prédictif indépendant le plus fort de MS, de FV et de TV, avec un risque onze à dix-sept fois supérieur à celui des patients dont l'analyse était négative, alors que la présence de potentiels tardifs n'était prédictive que d'accès de tachycardies ventriculaires soutenues. A l'opposé, Tapanainen et coll.41 ont rapporté l'absence de valeur prédictive de MS de l'alternance de l'onde T. Dans cette étude, l'analyse multivariée identifiait un test incomplet nécessaire à la mesure de l'alternance de l'onde T comme facteur indépendant de mauvais pronostic ; le test incomplet étant défini par l'incapacité d'un patient à réaliser le test d'effort nécessaire à la mesure de l'alternance, ce qui était indicatif d'une capacité d'effort effondrée. Quels sont les facteurs à l'origine d'une telle discordance de résultats ? Plus de 50% des patients de l'étude de Tapanainen et coll. n'avaient pas bénéficié d'une reperfusion myocardique (thrombolyse ou par cathétérisme) et démontraient des signes d'ischémie résiduelle à la sortie de l'hôpital, alors que tous les patients d'Ikeda et coll. avaient bénéficié d'une reperfusion efficace. Or, il est bien établi cliniquement qu'une faible capacité fonctionnelle et qu'une ischémie résiduelle42 sont de très mauvais pronostic dans les suites d'un infarctus du myocarde, ce qui peut expliquer que seul le test d'effort incomplet était de mauvais pronostic dans l'étude de Tapanainen et coll. La conclusion à tirer de cette étude est que le traitement de l'ischémie résiduelle devrait être l'objectif premier avant toute tentative de stratification du risque de MS dans les suites d'un infarctus du myocarde.
Le tableau 1 montre que dans l'ensemble la VPP de l'alternance de l'onde T est de ~30% et que sa VPN est supérieure à 90%. Cependant, certaines études rapportent des valeurs fort différentes. Par exemple, Ikeda et coll. ont rapporté dans une étude de prévention primaire une VPP d'événements rythmiques de 8% sur un suivi de deux ans. Dans cette étude, tous les patients avaient souffert d'un infarctus du myocarde, ce qui fait que la proportion d'alternance de l'onde T positive était relativement élevée (36%). La fréquence d'événements rythmiques restait cependant basse (8%) en raison d'une FEVG conservée (~50%) et de l'utilisation systématique de techniques de revascularisation. Malgré sa faible VPP, l'alternance de l'onde T s'est révélée le paramètre prédictif le plus puissant de MS et d'événements rythmiques durant le suivi. Dans les suites d'un infarctus du myocarde, la VPP modeste de l'alternance de l'onde T, comme toutes autres techniques de stratification du risque y compris la FEVG, souligne la nécessité de présélectionner les patients à l'aide de techniques (seules ou en combinaison) non invasives. De l'étude MADIT 2, il ressort que la prévention de la MS, en se basant sur une FEVG de moins de 30%, expose un nombre conséquent de patients à l'implantation inutile d'un défibrillateur automatique et notre société à une explosion des coûts de la santé.8 Dans ce contexte, la combinaison de l'alternance de l'onde T avec une diminution de la FEVG paraît prometteuse. Bloomfield et coll.29 et Hohnloser et coll.43 ont présenté dernièrement les résultats préliminaires d'une stratification du risque de MS à l'aide de la mesure de l'alternance de l'onde T dans une population de patients de type MADIT 2. Le taux de décès chez les patients avec un test d'alternance positif atteignait 15%, alors que la mortalité de ceux dont le test était négatif n'était que de 1% sur un suivi de deux à quatre ans, ce qui donnait une réduction du risque absolu de décès de 14% ! De plus, un tiers du collectif avait une mesure d'alternance négative, suggérant que la combinaison d'une FEVG basse et de l'alternance de l'onde T dans les suites d'un infarctus du myocarde permettrait d'identifier un sous-groupe de patients à très faible risque de MS, pouvant par conséquent se passer de défibrillateur implantable. De plus, une étude récente suggère que la stratification du risque à l'aide de l'alternance de l'onde T serait d'un plus grand apport dans une population postinfarctus dont le risque est intermédiaire. Rashba et coll.18 ont comparé les VPP et VPN de MS de l'alternance de l'onde T et de la prolongation du QRS (> 120 msec) dans les suites d'un infarctus. Les deux tests offraient des valeurs prédictives comparables, cependant avec quelques différences. L'alternance prédisait efficacement les risques de décès chez les patients dont la durée du QRS était inférieure à 120 msec, mais n'était d'aucun apport supplémentaire chez ceux dont la durée du QRS était supérieure à 120 msec. En soi, la présence d'un trouble de la conduction ventriculaire (QRS > 120 msec) apparaît comme un marqueur d'événements rythmiques comme l'a démontré l'analyse des sous-groupes de l'étude MADIT 2.8
Nous tenons à préciser que la mesure de l'alternance de l'onde T n'est pas une technique de stratification du risque postinfarctus reconnue pour l'instant par les Sociétés européenne et américaine de cardiologie. L'algorithme présenté dans la figure 1 doit par conséquent être considéré comme une tentative de rationalisation de la prise en charge du patient postinfarctus dans un contexte d'inflation des coûts de la santé.
En général, chez les patients souffrant d'arythmies ventriculaires soutenues (TV, FV), l'implantation d'un défibrillateur automatique est le traitement de choix. Dans les suites d'un infarctus, la stratification du risque d'événements rythmiques de patients sans arythmie documentée reste un défi. Résumons la situation : premièrement, les études MADIT 17 et MUSTT5 ont établi que les patients inductibles à l'EEP étaient ceux les plus à risque d'événements rythmiques. Cependant, comme l'a rapporté le suivi des patients non inductibles de l'étude MUSTT,6 la probabilité de souffrir d'événements rythmiques ventriculaires reste élevée malgré une EEP négative. Deuxièmement, l'étude MADIT 2 a démontré la supériorité des défibrillateurs implantables par rapport au traitement conventionnel dans la réduction du risque de décès chez les patients avec FEVG
Les bêtabloquants, qui font partie de l'arsenal thérapeutique postinfarctus, préviennent partiellement la récidive ischémique et la MS dans les suites d'un infarctus du myocarde. Or, les bêtabloquants réduisent l'amplitude de l'alternance de l'onde T et la prévalence de tests positifs, affectant d'autant les VPP et VPN.19,31 Deux études récentes ont démontré l'absence de complications liées à l'arrêt des bêtabloquants durant le temps nécessaire à la mesure de l'alternance de l'onde T.17,19 Dans ces conditions, nous proposons d'arrêter les bêtabloquants durant une période correspondant à cinq demi-vies de la période plasmatique du traitement.
Il y a un siècle, l'alternance de l'onde T était observée pour la première fois dans les secondes à minutes précédant des accès d'arythmies ventriculaires potentiellement létales, mais son rôle dans la stratification du risque d'événements rythmiques postinfarctus n'a été déterminé qu'au cours de ces quinze dernières années. L'alternance de l'onde T a ouvert un champ de recherches fondamentales et expérimentales unique en son genre, dont les résultats les plus récents ont permis d'établir un lien entre une anomalie dynamique de la repolarisation et une susceptibilité accrue aux arythmies ventriculaires et à la MS dans un large éventail de maladies cardiaques structurelles et rythmiques. Cependant, de nombreuses questions restent ouvertes. Les mécanismes cellulaires d'alternance des potentiels d'action sont incomplètement compris, mais méritent toute notre attention puisque de leur compréhension pourraient sortir de nouvelles approches thérapeutiques et préventives. L'apport clinique de l'alternance de l'onde T doit être confirmé à l'aide d'études prospectives de prévention primaire comparant cette approche aux techniques conventionnelles de stratification du risque postinfarctus. L'étude ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator), dont le but est de comparer prospectivement la mesure de l'alternance de l'onde T à l'EEP, devrait prochainement déterminer la place de cette technique en clinique. W