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Elle peut être causée par divers facteurs, notamment un traumatisme, une laxité congénitale et des mouvements répétitifs au-dessus de la tête. Cela entraîne des dommages aux tissus mous et aux structures osseuses de l’articulation de l’épaule. Une lésion caractéristique de cette pathologie, présente dans 80 à 100 % des cas, est la lésion de Hill-Sachs (dépression corticale postérolatérale de la tête de l’humérus). Elle peut avoir des implications importantes pour une prise en charge chirurgicale avec le concept de « on-track » versus « off-track », l’objectif étant de convertir une lésion « off-track » en une lésion « on-track ».
L’instabilité de l’épaule peut être associée à de multiples pathologies orthopédiques et médicales. Au niveau orthopédique elles comprennent les lésions du labrum et du cartilage telles que la lésion de Bankart (avulsion du labrum antérieur et de la bande antérieure du ligament glénohuméral inférieur depuis la glène antéroinférieure), présente dans 80 à 90 % des cas ; l’avulsion humérale du ligament glénohuméral, présentant un taux de récidive plus élevé ; la lésion gléno-labrale (lésion du labrum antéroinférieur), facteur de risque d’échec après les procédures de stabilisation arthroscopique ; et le ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion) qui est aussi un facteur de risque d’échec. Les lésions osseuses associées comprennent la lésion osseuse de Bankart (fracture de la glène antéroinférieure), présente chez 49 % des patients présentant des luxations récurrentes, elle doit être adressée car elle implique un risque accru d’échec de traitement arthroscopique ; la lésion de Hill-Sachs précédemment mentionnée, qui n’a en général pas d’implication clinique ; la fracture de la grande tubérosité, associée à un plus haut risque de récurrence ; la fracture de la petite tubérosité, associée aux luxations postérieures. Les lésions nerveuses, telles que les lésions du nerf axillaire et les déchirures de la coiffe des rotateurs sont également associées à une instabilité de l’épaule. Les patients présentant une hyperlaxité ligamentaire globale (syndrome d’Ehlers-Danlos, pathologies du collagène…) ont un risque accru de développer une instabilité de l’épaule, qui est dans ce cas plus souvent récidivante et atraumatique. Il est important d’identifier ces lésions associées car elles peuvent nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire et affecter la prise en charge de l’instabilité primaire.
Examens et évaluation de l’instabilité de l’épaule
Lorsqu’un patient présente une possible instabilité de l’épaule, il est important d’obtenir une anamnèse et un examen physique approfondis. Les patients se souviennent souvent d’un événement traumatique ayant entraîné une luxation, et peuvent avoir subi une réduction forcée ou une réduction spontanée. Les symptômes comprennent une sensation d’instabilité et des douleurs à l’épaule dues à une subluxation ou à un conflit de la tête humérale sur la glène. L’examen physique comprend plusieurs tests dont le test de « load and shift » qui évalue la quantité de translation gléno-humérale, le signe d’appréhension qui est positif lorsque le patient ressent une appréhension et le signe de recentrage, positif lorsqu’il montre une diminution de l’appréhension avec une force antérieure appliquée sur l’épaule. La laxité ligamentaire peut être évaluée selon les critères de Beighton ou des critères spécifiques de laxité de l’épaule.
L’imagerie joue un rôle important dans l’évaluation de l’instabilité de l’épaule. Les radiographies sont la modalité d’imagerie de première intention et permettent une bonne vue d’ensemble de l’articulation de l’épaule. L’IRM est la modalité d’imagerie privilégiée pour la visualisation des déchirures labrales. L’’arthrographie IRM a une sensibilité et une spécificité plus élevées pour détecter les lésions des tissus mous par rapport à l’IRM conventionnelle. La définition de l’état osseux de la glène et de l’humérus est mieux réalisée grâce à la reconstruction 3D par CT.
Traitements de l’instabilité de l’épaule
Le traitement de l’instabilité de l’épaule peut être conservateur ou chirurgical en fonction de la gravité de la luxation et d’autres facteurs. Suite à la réduction de la luxation, le traitement conservateur comprend une période d’immobilisation d’au moins une semaine avec amplitude et charge limitée et contrôlée, suivie d’une période de physiothérapie dans le but de renforcer les stabilisateurs dynamiques de l’épaule tels que la coiffe des rotateurs et la musculature périscapulaire. Les facteurs de risque de reluxation comprennent l’âge inférieur à 20 ans, le sexe masculin, les sports de contact, l’hyperlaxité, la perte osseuse glénoïdienne de plus de 20 à 25 % et les fractures du tubercule majeur.
Réparation arthroscopique de Bankart
Le traitement chirurgical implique une réparation arthroscopique de Bankart. Les indications relatives à la chirurgie comprennent une première luxation traumatique de l’épaule avec une lésion de Bankart confirmée par IRM chez les athlètes de moins de 25 ans, les athlètes demandeurs, une luxation/subluxation récidivante suite à une prise en charge conservatrice, et une perte osseuse glénoïdienne inférieure à 20-25%. Les résultats de la réparation arthroscopique sont maintenant aussi efficaces que la réparation ouverte, avec comme avantage une douleur inférieure et une plus grande préservation du mouvement. Des taux d’échec supérieurs sont observés chez les patients présentant une hyperlaxité globale ou une perte osseuse glénoïdienne.
La procédure de Latarjet est indiquée en cas de perte osseuse glénoïdienne supérieure à 20-25% ou une lésion « off-track ». Cette technique consiste à transférer l’os coracoïde avec le tendon conjoint attaché et le ligament coracoacromial. Le taux d’instabilité récurrente varie de 0 % à 8 %, et de bons résultats sont observés chez plus de 90 % des patients.
Transfert osseux par autogreffe et allogreffe
Les procédures de transfert osseux par autogreffe et allogreffe sont indiquées pour les patients présentant une déficience osseuse glénoïdienne supérieure à 20-25% chez qui la procédure de Latarjet a échoué. Une autogreffe de crête iliaque ou de clavicule distale ou une allogreffe de crête iliaque ou de tibia distal peuvent être utilisées dans ces procédures. La technique peut être réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert. Les résultats de ces procédures sont généralement bons, avec un taux de guérison de 89% à une moyenne de 1,4 ans.
Lorsque le patient présente des grosses lésions de Hill-Sachs (25 à 40 % de la tête humérale) ou des lésions « off-track », un remplissage de la lésion peut être associé à la réparation de Bankart (ouverte ou arthroscopique). En diminuant la taille de cette lésion, la procédure convertit une lésion « off-track », en une lésion « on-track ». Les résultats de cette procédure sont prometteurs. La procédure Latarjet reste une alternative avec des résultats comparables. Lorsque la lésion de Hill-Sachs est particulièrement importante, généralement supérieur à 40 % de la tête humérale, la reconstruction par greffe osseuse est indiquée. La technique consiste à utiliser une allogreffe pour combler le défaut de la tête humérale dans le but d’améliorer la stabilité et de réduire le risque de luxation récidivante. L’arthroplastie et l’ostéotomie de rotation peuvent également être des options dans les cas où les dommages sont particulièrement graves.
Les transferts tendineux peuvent être utilisés pour traiter une déchirure sous-scapulaire chronique et irréparable. Une option est l’utilisation du muscle grand dorsal comme transfert tendineux, celui-ci peut mieux reproduire la ligne de traction du muscle sous-scapulaire natif. Une autre option consiste à utiliser le muscle grand pectoral, en particulier la tête sternale.
Les protocoles de récupération et de rééducation varient en fonction de la procédure spécifique effectuée, mais comprennent généralement une période d’immobilisation avec amplitude et charge limitée et contrôlée, suivie d’un retour progressif à l’activité avec l’aide de la physiothérapie. Les complications peuvent être divisées en complications précoces et tardives. La récurrence de l’instabilité est une complication précoce courante, et elle peut être due à une perte osseuse glénoïdienne non reconnue, à une mauvaise technique chirurgicale ou à des facteurs de risque préopératoires tels que l’âge, le sexe et l’activité sportive. Des douleurs à l’épaule peuvent survenir si la réparation du labrum est trop serrée, entraînant une arthropathie. La lésion nerveuse est une autre complication précoce potentielle, le nerf musculo-cutané étant le plus souvent touché. Des raideurs, notamment en rotation, peuvent survenir après la chirurgie de Latarjet ou le remplissage. Les infections, les complications matérielles telles que l’arrachement d’ancre (dans la réparation de Bankart) ou de vis (dans la procédure de Latarjet) ou la lyse du greffon (dans la procédure de Latarjet) sont d’autres complications précoces qui peuvent survenir.