Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07275.jsonl.gz/254

Parmi les apports de l’année 2009 en diabétologie clinique, une nouvelle stratégie de dépistage basée sur le taux d’hémoglobine glyquée avec un seuil diagnostique ≥ 6,5% a été proposée par les principales organisations internationales. L’efficacité préventive du contrôle multirisque chez le diabétique de type 2 reflétée par le faible taux d’événements cardiaques dans l’étude DIAD 2 amène à revoir les recommandations pour le dépistage coronarien. Dans le diabète gestationnel, la corrélation linéaire entre risque de complications et degré d’hyperglycémie dans l’étude HAPO consolide les repères pour le traitement de cette affection fréquente, qui identifie des femmes à risque futur élevé de diabète. A la lumière de l’ensemble des données disponibles, il n’y a pas matière à retenir un risque accru de cancer associé à l’insuline glargine.
Une des premières classifications du diabète date de 1936, elle différenciait le diabète insulinosensible et insulinorésistant. En 1965, l’OMS a proposé plusieurs catégories d’anomalies de la gluco-régulation : prédiabète, Brittle Diabetes, diabète cétonique, insulinorésistant et diabète gestationnel. Les décennies suivantes ont vu l’apparition d’autres catégories comme l’intolérance au glucose en 1980 et le syndrome métabolique par l’OMS en 1999. D’autres types de diabète restent encore assez imprécis comme le «Flat Bush Diabetes» ou diabète africain qui se caractérise par une clinique assez particulière avec des épisodes d’acidocétose, suivis de rémission sans besoin d’injections d’insuline. En 2008, une nouvelle réflexion a eu lieu concernant les stratégies du dépistage du diabète sucré. Le groupe de travail réunissait des membres de trois organisations internationales (American diabetes association – ADA, Association européenne de l’étude du diabète – EASD, International diabetes federation – IDF). Le rapport de ce groupe de travail publié en 2009 est un consensus qui doit permettre de réfléchir sur les critères diagnostiques et sur l’intérêt d’utiliser l’HbA1c comme nouveau test diagnostique.1
Les deux stratégies de dépistage proposées sont d’une part, la mesure du glucose à jeun et/ou deux heures après une hyperglycémie provoquée avec 75 g de glucose et d’autre part, et c’est la nouveauté, par la mesure de l’HbA1c. Pour rappel, le diagnostic de diabète sucré est évalué par rapport à la présence d’une rétinopathie diabétique qui est la complication microvasculaire de référence. C’est en effet, en fonction de l’apparition de cette atteinte microvasculaire que les seuils glycémiques ont été définis. Selon les évaluations, une identification du diabète basée sur l’HbA1c a des bonnes sensibilité et spécificité pour un seuil ≥ 6,5%. Il est équivalent, voire supérieur, par rapport à la mesure de la glycémie à jeun ≥ 7 mmol/1 et/ou ≥ 11,1 mmol/1 deux heures après la charge en glucose (tableau 1).
Si nous examinons les arguments en faveur des critères classiques, ils sont d’une part les coûts plus faibles, les nombreuses études disponibles et leur usage à large échelle facilement praticable. Les arguments contre sont d’ordre préanalytique : la glycémie tend à diminuer déjà quelques minutes après la prise de sang dans le tube de prélèvement. Il existe de plus une grande variabilité de la glycémie chez le même sujet à deux jours différents surtout sur la glycémie deux heures après la charge en glucose. Les arguments en faveur de l’HbA1c sont l’association bien documentée avec les complications micro et macrovasculaires qui représentent aussi les cibles thérapeutiques. Les deux arguments contre l’HbA1c sont les coûts plus élevés et le manque de standardisation de la méthode. L’utilisation de l’HbA1c est particulièrement problématique dans les pays en voie de développement où justement la pandémie de diabète va être la plus élevée. L’expérience par la pratique sera certainement un élément important pour évaluer ce nouveau critère basé sur l’HbA1c.
Depuis 1995, de nombreuses recommandations de dépistage de la maladie coronarienne chez les diabétiques ont été publiées. Ces recommandations se basent sur le postulat que le diabétique de type 2 est un sujet à haut risque sur le plan coronarien et que le dépistage améliore son pronostic surtout en présence d’une ischémie silencieuse. Cependant, jusqu’à cette année, aucune étude n’avait évalué les effets de ces recommandations sur les événements cardiaques et la mortalité. L’étude DIAD 2 amène des résultats qui sont importants à connaître.2 Cette étude randomisée a été effectuée sur 1123 diabétiques de type 2 ayant deux facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires. La moitié des sujets a subi une scintigraphie myocardique de stress et l’autre moitié un suivi clinique habituel. Le pourcentage d’événements coronariens était globalement faible de 2,9% pour un suivi de 4,8 ans. La valeur prédictive positive d’une scintigraphie positive était seulement de 12% et le nombre de revascularisations coronariennes était respectivement de 5,5% dans le groupe dépisté versus 7,8% dans le groupe avec suivi clinique habituel. Dans le suivi de DIAD 2, le traitement des facteurs de risque n’était pas différent entre les deux groupes notamment pour les statines, les antihypertenseurs et l’aspirine. Cette étude a montré un nombre d’événements cardiaques trois à quatre fois inférieur aux études antérieures : 0,6%/an. Il n’y avait par ailleurs pas de différence entre les deux groupes au niveau de la réduction du risque chez les patients avec un test de dépistage positif. Cette étude remet clairement en question le dépistage systématique de la maladie coronarienne basé sur les facteurs de risque classiques.
Le patient diabétique reste un sujet à haut risque et le traitement multirisque est efficace. Mais cette stratégie est-elle suffisante ? Cette question n’est pas encore clarifiée. L’évolution actuelle du dépistage de la maladie coronarienne s’oriente vers l’utilisation des marqueurs d’atteintes vasculaires telles une microalbuminurie, une rétinopathie diabétique ou la présence de plaques d’athérosclérose au niveau carotidien ou fémoral pour identifier les sujets à haut risque. Une autre stratégie, actuellement évaluée, est basée sur l’utilisation de scores calciques. Il faut enfin relever que remplacer des tests performants pour le dépistage – tels que la scintigraphie, l’IRM ou l’échographie myocardique de stress – par une ergométrie ne paraît pas justifié. Ceci est confirmé par une étude récente pratiquée chez des sujets suspects d’angor.3 Elle révèle que l’ergométrie n’est pas supérieure à la simple identification des facteurs de risque pour prédire le risque d’événements cardiaques sur un suivi de 2,5 ans. L’argument majeur en faveur des tests plus performants est qu’ils permettent d’identifier la gravité de l’ischémie et le nombre de coronaires atteintes.
Le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble du métabolisme glucidique diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse. Il s’agit d’une affection fréquente, touchant un ordre de grandeur de 5 à 10% de toutes les grossesses. A l’avenir, une augmentation des cas de DG est prévisible, liée en particulier à la progression du diabète de type 2 et à l’augmentation de l’âge maternel au moment de la grossesse. Le dépistage et la prise en charge du DG ont été l’objet de débats récurrents au cours des dernières décennies, qui se sont beaucoup focalisés sur la question des modalités et seuils diagnostiques, ainsi que celle des objectifs thérapeutiques. Une conséquence problématique de cette situation est d’entretenir une impression de flou, face à une approche encore trop souvent contemplative de la prise en charge du DG, ancrée dans une certaine banalisation historique du problème. Pourtant, lorsqu’on examine les diverses recommandations en matière de dépistage, de diagnostic et d’objectifs glycémiques, les divergences existantes correspondent plutôt à des nuances, face à un constat partagé sur l’impact délétère de l’hyperglycémie même modérée en cours de grossesse. De nouvelles études prospectives à large échelle sont venues le confirmer et en affiner notre compréhension. L’étude HAPO,4 qui incluait 25 000 patientes, a ainsi démontré que les risques connus pour être associés au DG (macrosomie fœtale, prééclampsie, complications périnatales, taux de césariennes augmenté) sont corrélés de manière linéaire avec le degré d’hyperglycémie, à partir d’un déséquilibre très modéré déjà. Une nouvelle étude5 a ensuite révélé que le contrôle glycémique avait un impact favorable sur le taux de complications y compris en cas de DG avec hyperglycémie très modérée.
Quels enseignements peut-on dès lors en retenir pour la pratique ? D’un côté, la recherche d’une vérité unique dans le domaine du diagnostic et du traitement du DG sous forme de seuils décisionnels chiffrés n’est pas pertinente du point de vue scientifique. La définition de repères pour permettre aux patientes et soignants de s’orienter dans la prise en charge clinique est cependant une nécessité pragmatique. C’est dans ce sens que la Société suisse d’endocrinologie et diabétologie (SSED) a élaboré une prise de position intégrant les données les plus récentes.6 En tenant compte des données HAPO, un dépistage en un seul temps par une hyperglycémie orale provoquée (HGPO) à 75 g de glucose est proposé (tableau 2), ainsi que des valeurs-cibles pour le contrôle glycémique à jeun, à une heure et deux heures postprandiales (tableau 3). Un dépistage généralisé du DG est préconisé, compte tenu du fait qu’un dépistage sélectif qui exclut uniquement les femmes enceintes sans aucun facteur de risque de DG revient de facto à un dépistage quasi universel, alors que le taux de DG parmi les femmes sans aucun facteur de risque n’est pas négligeable. Tout en reconnaissant les limitations inévitables liées à toute fixation de seuils diagnostiques ou cibles thérapeutiques chiffrées, la démarche de la SSED vise avant tout à répondre au besoin d’une base commune à l’échelle suisse pour les professionnels des diverses spécialités, dont les démarches doivent se coordonner pour une prise en charge efficace du DG. Elle rappelle aussi l’importance d’effectuer systématiquement une HGPO de contrôle entre six et huit semaines post-partum pour dépister un trouble résiduel du métabolisme glucidique. La fréquence cumulée de prédiabète ou diabète à attendre y est en effet déjà de 20 à 30%.7 Même avec un résultat d’HGPO normal, les patientes ayant présenté un DG sont cependant à risque élevé de développer un diabète et des complications cardiovasculaires plus tard dans la vie. Dans une récente méta-analyse,8 le risque relatif était de 7,43 comparativement aux femmes sans antécédent de DG. La mise en évidence d’un DG représente toutefois un dépistage précoce de ce risque, avec à la clé une chance de mettre en place des mesures de prévention efficaces, qui correspondent aux recommandations usuelles pour un mode de vie sain.9 Il est important que les médecins traitants s’y montrent attentifs.
Le diabète de type 2 et l’obésité sont connus pour être associés à un risque augmenté de développer certains cancers. L’hyperinsulinisme endogène ou exogène fait partie des mécanismes postulés, compte tenu des effets trophiques de l’insuline, en particulier via les récepteurs IGF. On peut donc se demander dans quelle mesure les traitements du diabète, et les différentes insulines humaines ou analogues en particulier, ont un impact sur le risque de cancer. Fin juin 2009, quatre études de cohorte concernant ce risque ont été publiées simultanément dans la revue Diabetologia, avec des résultats discordants. Les données provenaient de registres comprenant entre 36 000 et 127 000 patients éligibles. L’étude allemande10 a fait état d’une association entre risque de cancer et dose d’insuline pour tous les types d’insuline, un peu plus prononcée pour l’insuline glargine (Lantus) comparativement aux insulines humaines et aux autres analogues. C’est suite à la présentation de ces résultats que les trois autres études ont été demandées. Dans l’étude suédoise,11 la même association n’a pas été observée. La seule corrélation statistiquement significative concernait une augmentation minime (1 cas pour 1000 patientes) du taux de cancer du sein chez les femmes traitées par insuline glargine. Dans les deux autres études effectuées en Ecosse12 et en Angleterre13 respectivement, aucune différence de risque de cancer entre les différentes insulines n’a pu être mise en évidence. Compte tenu du potentiel anxiogène de la simple évocation du mot «cancer», combiné à l’effet multiplicateur des médias électroniques modernes, les conditions étaient cependant réunies pour alimenter la rumeur. Les sociétés de discipline nationales et internationales y ont très rapidement fait face en publiant des prises de position convergentes, qui considèrent les données disponibles comme insuffisantes pour justifier une modification des traitements insuliniques en cours. En l’état actuel des connaissances, avec quelques mois de recul, quels sont les arguments à retenir pour se faire une opinion ? Comme cela a été relevé dans de nombreux éditoriaux et commentaires, les études de cohorte peuvent révéler des associations entre certains phénomènes, sans toutefois permettre d’établir des liens de causalité entre eux. Il existe en effet de multiples facteurs confondants potentiels, à commencer par les caractéristiques cliniques des groupes de patients comparés. Même en cas de documentation fiable de celles-ci, les modèles statistiques d’ajustement a posteriori ne permettent jamais d’éliminer tous les biais. Si les résultats des quatre études avaient été concordants malgré les sources de biais particulières à chacune des cohortes, on aurait pu considérer qu’il y avait matière à retenir un indice de suspicion suffisant pour justifier des mesures de précaution dans l’utilisation de l’insuline glargine. Tel n’est cependant pas le cas ici avec des résultats qui se contredisent mutuellement. Pour surmonter les limitations des études observationnelles, des études prospectives randomisées seraient souhaitables. Une première contribution dans ce sens a été publiée en même temps que les quatre études de cohorte. Dans le cadre d’une étude randomisée comparant le risque de complications oculaires sous insuline glargine ou NPH,14 aucune différence dans le nombre de cancers n’a été observée sur cinq ans de suivi. Les mêmes constats ont été rapportés par le comité de pilotage de l’étude ORIGIN,15 (fin prévue en 2011), qui compare l’insuline glargine aux traitements usuels chez des patients intolérants au glucose ou nouvellement diabétiques. Il apparaît donc légitime de maintenir les pratiques en vigueur dans le domaine de l’insulinothérapie, tout en attendant avec intérêt les résultats des futures études qui permettront de mieux comprendre les liens entre le diabète, ses traitements et le risque de cancer.