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Parmi les plus anciens du panthéon romain, ce dieu nous a laissé, dans la vie courante, le premier mois de l'année, en latin comme en français, en allemand ou en anglais. Venant de Thessalie, il aurait apporté à Rome les caractéristiques de l'âge d'or : l'honnêteté, la paix et la prospérité. Ayant pour principale qualité de pouvoir regarder à la fois vers le passé et vers l'avenir, il était représenté avec un double profil : Janus bifrons. On lui a souvent comparé le médecin, extrayant du patient son passé pour orienter ou fonder le diagnostic, obligé aussi de regarder l'avenir pour déduire du pronostic la conduite du traitement.Ce regard temporel bidirectionnel est assez évident pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y insister. La personnalité du patient est fondée sur ses antécédents, sa formation, sa culture, ses croyances, comme sur des maladies antérieures, des allergies, qui conditionnent aussi bien sa progression1 que les accidents auxquels il est exposé. Ce passé influence également pour lui la façon dont il voit l'avenir : tel homme dont le père était mort à cinquante ans a vécu toute sa vie avec la conviction qu'il ferait de même en menant son existence en conséquence , ce qui survint en effet (mais il est des exemples contraires). Le regard sur l'avenir privilégie généralement le court terme par rapport au long terme, ce qui peut avoir de fâcheuses conséquences sur lesquelles il revient au praticien d'attirer l'attention du patient, en lui présentant les évolutions prévisibles, spontanée et traitée.Mais la pratique de la médecine est semée de bien d'autres paires, aux deux termes desquelles le médecin doit prêter attention. Le livre pénétrant que vient de faire paraître un professeur de médecine et de philosophie à Boston en souligne quelques-unes.2On commencera par l'autonomie puisque tel est le principal sujet de cet ouvrage. Le médecin doit d'abord faire respecter l'autonomie qui caractérise sa profession. Il ne s'agit pas d'une indépendance utopique dans le monde complexe où nous vivons et où nous subissons toutes sortes d'influences. Mais nous devons faire en sorte qu'aucun des intérêts auxquels nous sommes exposés ne prenne le dessus sur ceux du patient : ni le nôtre bien sûr, aussi justifié et respectable qu'il soit, ni celui de notre employeur le cas échéant, ni celui d'un complexe médico-industriel très puissant, ni celui de la société. A ce propos, le médecin est bien, comme le dit le code de déontologie français, «au service de l'individu et de la santé publique», chacun bénéficiant de ce qui est fait pour la collectivité, les conflits entre l'un et les autres étant moins courants qu'on ne le prétend parfois.Cependant, parler de l'intérêt du patient doit faire éviter de le définir à sa place, sauf cas de force majeure, en lui reconnaissant l'autonomie suffisante pour qu'il le définisse lui-même. Il n'est pas toujours facile, pour le médecin, de concilier ses désirs de bien faire et de respecter l'autonomie de l'autre. On ne saurait faire le bien de cet autre contre sa volonté. Il faut commencer par l'informer autant que nécessaire pour l'éclairer et lui permettre d'exprimer ses préférences : on s'efforcera de les suivre si elles ne vont pas trop manifestement contre des intérêts «évidents», parfois après un éclairage supplémentaire, mais en respectant des options dérangeantes qui concernent après tout d'abord l'intéressé (qui peut au demeurant accorder ou refuser son consentement).Le médecin est principalement formé pour éviter ou traiter les maladies. C'est récemment que sa formation a commencé à attirer son attention sur les personnes malades. L'importance actuellement accordée à leur autonomie est une façon de reconnaître et de respecter ces personnes. D'autres développements de la médecine ont aussi montré que si une maladie retentit sur un individu, une personnalité peut aussi causer ou favoriser l'émergence d'états pathologiques. Là aussi, par conséquent, le médecin se doit d'analyser les diverses composantes du tableau qui lui est présenté, mais doit finir par une synthèse qui considère l'ensemble, globalement.La médecine est devenue une science et la médecine fondée sur les preuves s'imposera de plus en plus pour guider le praticien dans son action. Mais il y a parfois loin entre ce qui est souhaitable et ce que l'on peut faire. La médecine factuelle laisse d'ailleurs au praticien une marge d'appréciation, reconnaît des contre-indications et, surtout, n'oblige pas le patient à se soumettre à la loi d'une science, aussi solide et bénéfique qu'elle soit. Le médecin est bien placé pour savoir que les malades ont souvent deux facettes : une, rationnelle, qui domine chez lui, une autre, irrationnelle, qui peut dominer, par la force d'une conviction d'autant plus rigide qu'elle est mal assurée.Il faut encore considérer ensemble plusieurs options thérapeutiques quand elles sont équivalentes : une abstention assortie de surveillance ou un traitement d'emblée actif, un traitement léger mais prolongé ou un autre plus agressif et plus court. Traiter un cancer limité de la prostate peut aujourd'hui se faire aussi bien par chirurgie, par curiethérapie ou par radiothérapie externe, avec des résultats aussi bons et équivalents : un chirurgien urologue ou un radiothérapeute doit pouvoir l'expliquer à l'homme dont la qualité de vie en sera discrètement affectée, en tâchant d'éviter d'orienter le choix du sujet vers la méthode qu'il maîtrise le mieux. L'attitude a beau être déterminée en réunion multidisciplinaire, il revient à un médecin d'en faire part au patient en un colloque singulier difficile à remplacer.En somme, on demande au médecin d'embrasser du regard un paysage extrêmement complexe, sans se limiter à un secteur, sans diriger la vue du patient vers une direction particulière. Mais c'est aussi exposer le patient à cette vision d'ensemble, face à laquelle il peut se sentir démuni. A lui aussi d'être Janus pour considérer sa vie passée, ses convictions, ses souhaits du moment pour son avenir proche et éloigné. Il sera confronté à des conflits inévitables entre ses différents intérêts, entre lesquels il aura à choisir, éclairé par un guide bienveillant, mais qui ne peut d'aucune manière être à la fois le médecin et le malade.PS. La biologie moléculaire a fait récemment découvrir une enzyme dérangée dans les syndromes myéloprolifératifs, la JAK 2. A l'origine cela signifiait Just Another Kinase, une kinase de plus, alors qu'on commence à les voir proliférer. On préfère maintenant faire dire au sigle JAnus Kinase, parce qu'elle est bivalente. Comme quoi la nature donne au médecin le bon exemple de la bivalence
Bibliographie1 Martin J. Des racines pour avancer. Vevey : Aire, 2005.2 Tauber AI. Patient autonomy and the ethics of responsibility. Cambridge : Mass., MIT Press, 2005.