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Les fractures par insuffisance du sacrum constituent des lésions fortement invalidantes pour lesquelles aucun traitement actif n'était jusque-là disponible. Elles sont souvent à l'origine d'une importante symptomatologie douloureuse lombaire et d'une impotence fonctionnelle dans la vie quotidienne de patients souvent atteints d'ostéoporose. La vertébroplastie percutanée est devenue désormais une procédure bien établie pour atténuer la douleur liée aux fractures-tassements sur les vertèbres thoraciques et lombaires. La procédure de cimentoplastie percutanée au niveau du sacrum (sacroplastie) a été récemment proposée en tant que méthode alternative au traitement médicamenteux des fractures par insuffisance du sacrum secondaires à l'ostéoporose. Le but de cet article est d'illustrer l'utilité et l'efficacité de cette méthode.
Les fractures d'insuffisance touchant les ailerons sacrés sont fréquentes et sont à l'origine de douleurs sévères entraînant une invalidité fonctionnelle chez la personne âgée. Ces fractures sont souvent observées chez des patients semblables à ceux qui sont à risque pour des fractures-tassements vertébrales, en particulier des femmes postménopausées souffrant d'ostéoporose. D'autres facteurs de risque comprennent le traitement par corticoïdes, la radiothérapie pelvienne chez des patients oncologiques et des antécédents de prothèse de hanche.1 Les techniques rattachées à la vertébroplastie percutanée dans le traitement des fractures-tassements vertébrales ont été appliquées également au traitement des fractures du sacrum sous le terme de sacroplastie percutanée. Cette technique est de plus en plus utilisée dans le traitement des fractures d'insuffisance sacrées pour immobiliser et fixer le sacrum dans le but d'atténuer la symptomatologie douloureuse et d'accélérer la rémission en permettant la possibilité d'une mise en charge précoce sur la région pelvienne.2-4 Nous allons nous attarder dans cet article aux indications de base, à la technique et à la littérature récente de la sacroplastie percutanée.
Il s'agit le plus souvent de patientes postménopausées qui décrivent des lombalgies basses qui sont souvent aiguës et qui peuvent être associées à un traumatisme mineur, tel qu'une chute ; l'impotence fonctionnelle peut s'aggraver progressivement jusqu'à nécessiter soit une déambulation en chaise roulante, soit une station couchée permanente. L'examen clinique permet de localiser l'origine de la symptomatologie douloureuse au niveau du sacrum. Les symptômes restent toutefois aspécifiques et le bilan radiologique initial constitué par des clichés standards est souvent normal. Par conséquent, le diagnostic peut être potentiellement manqué. Le diagnostic des fractures sacrées par insuffisance repose surtout sur la tomodensitométrie (CT-scan) et l'IRM. Le CT-scan démontrera une sclérose accrue et une solution de continuité corticale des berges de la fracture (figure 1B), alors que l'IRM se caractérisera par un dème de la moelle osseuse autour du trajet de fracture (figure 1A). La scintigraphie osseuse permet également de poser le diagnostic, et démontrera une hypercaptation du foyer de fracture, parfois dessinant un aspect typique en H, pathognomonique d'une fracture sacrée par insuffisance.5 Une scintigraphie osseuse normale exclue formellement une fracture du sacrum par insuffisance comme cause de la symptomatologie douloureuse.
Le sacrum est un os plat de forme incurvée qui forme la paroi postérieure de l'anneau pelvien. A chaque niveau sacré, la racine nerveuse segmentaire se dirige latéralement au travers de l'aileron sacré et quitte le sacrum par le versant dorsal et ventral du foramen neural sacré. Les parois des foramens sacrés sont bordées par l'os cortical et sont ainsi visibles sous fluoroscopie. Ces lignes arquées correspondent à la densité osseuse maximale au sein du sacrum et constituent une résistance importante contre les forces de cisaillement appliquées aux ailerons sacrés. Le segment osseux de 2 cm de largeur situé entre les foramens sacrés et l'articulation sacro-iliaque est plus faible que l'aileron sacré situé sur le versant interne ou externe de ce segment. L'os porteur d'ostéoporose aura tendance à fracturer sur les régions où les forces appliquées excèderont ses résistances biomécaniques. Le poids du corps est ainsi transmis caudalement à travers le centre du sacrum, en même temps qu'une force dirigée vers le haut est appliquée aux versants latéraux de celui-ci à partir des articulations des hanches. La force de cisaillement résultante est ainsi concentrée sur l'aileron sacré, et une fracture de stress est produite lorsque la force de cisaillement appliquée excède la force mécanique de l'aileron sacré. La plupart des fractures de l'aileron sacré sont orientées verticalement et sont localisées dans la «partie faible» située entre les foramens sacrés et l'articulation sacro-iliaque.6
Le traitement traditionnellement adopté dans cette situation est constitué par un alitement prolongé associé à une médication analgésique. Cette forme de traitement présente de nombreux inconvénients liés à l'immobilité du malade, à savoir les thromboses veineuses profondes, les embolies pulmonaires, les atrophies musculaires (qui sont de l'ordre de 1 à 3% par jour), les lésions de décubitus, la fonction pulmonaire limitée, la déminéralisation osseuse, sans oublier les altérations psychologiques. Il est bien connu qu'une déambulation précoce est le paramètre le plus important pour éviter de telles complications.7 La cimentoplastie par voie percutanée a été décrite par Galibert et Deramond en 1987.8
Elle consiste en l'injection dans la vertèbre d'un biomatériel qui est un polymère acrylique (Polyméthylmétacrylate, PMMA). L'utilisation de cette technique dans les fractures vertébrales s'est ensuite étendue aux pathologies du sacrum et l'injection percutanée de ciment acrylique a été reportée dans un premier temps dans le traitement des lésions métastatiques symptomatiques du sacrum.9,10 De plus en plus de travaux témoignent du succès de cette nouvelle technique dans le traitement des fractures par insuffisance du sacrum.2-4,6,11 D'une manière générale, la sacroplastie est généralement réservée comme traitement pour les patients qui sont réfractaires au traitement médical. La plupart des patients sont traités entre trois et six semaines après le début de la symptomatologie. Par analogie avec les fractures vertébrales, les patients qui sont hospitalisés et qui nécessitent un traitement aigu par des opiacés devraient être traités dans le premier mois (une à quatre semaines après le début de la symptomatologie). Le traitement conservateur devrait durer de deux à trois semaines en moyenne. De plus en plus de malades nous sont adressés dans une phase précoce de la symptomatologie pour pouvoir gagner du temps dans la déambulation et le rétablissement de la station debout, ceci tout en permettant une réduction importante d'une antalgie souvent très lourde. Bien que des études à long terme sur les résultats de la sacroplastie percutanée ne soient pas encore disponibles, le succès obtenu dans les résultats à court terme nous incite à continuer dans cette voie pour le traitement de ces pathologies invalidantes.
Dans notre service, la procédure est souvent réalisée dans le cadre d'une hospitalisation de moyenne à longue durée sur des malades alités chez lesquels une fracture du sacrum par insuffisance est découverte lors des multiples bilans radiologiques motivés par des lombalgies basses souvent mal systématisées. Nous préférons réaliser la sacroplastie percutanée essentiellement sous contrôle CT-scan plutôt que sous scopie dans deux plans orthogonaux (technique que nous réservons aux vertébroplasties à proprement parler).12 En effet, la surface postérieure du sacrum est variable d'un individu à l'autre et il est souvent très difficile d'être sûr de la position précise des trocarts sous fluoroscopie conventionnelle. Pendant l'injection du ciment, la relation entre le ciment et les foramens sacrés peut être difficile à évaluer, en raison de la configuration oblique du sacrum et des foramens. Par conséquent, la visualisation fluoroscopique peut s'avérer difficile dans la région pelvienne, en particulier sur l'incidence de profil où la pénétration radiographique est mauvaise. Par ailleurs, le ciment déposé sera superposé à la pointe du trocart pendant l'injection sous scopie conventionnelle, et il peut être difficile de déterminer si le ciment est en cours d'extravasation dans les tissus mous adjacents au sacrum. Pour toutes ces raisons, le guidage et le contrôle de l'injection par CT-scan sont largement préférés au guidage sous fluoroscopie conventionnelle. Les techniques décrites dans la littérature sur la sacroplastie guidée par CT-scan, y compris la fluoroscopie CT, comprennent deux désavantages principaux : d'une part le travail dans un plan de fracture incliné et courbé propre au sacrum avec une visualisation partielle du foyer de fracture lors de la mise en place des aiguilles, et d'autre part, en conséquence du premier, la nécessité d'introduire plusieurs trocarts le long de la fracture, ce qui peut rendre la procédure longue et surtout pénible pour le patient, avec une augmentation des risques.2,11 Nous avons dès lors mis au point une nouvelle technique de guidage sous CT spécifique à la configuration anatomique de la fracture, qui permet d'utiliser uniquement un seul trocart dans chaque aileron sacré, introduit dans un plan parallèle aux trois premières vertèbres sacrées, donc toujours visible lors du guidage CT et donc permettant un positionnement rapide, sûr et précis le long du trajet inféro-supérieur de la fracture. Ceci nous a permis d'améliorer la sécurité du geste, de minimiser les complications et de notablement réduire la durée de la procédure. L'injection du ciment se réalise également sous contrôle CT ; celui-ci doit être radio-opaque, pour éviter que toute fuite de ciment, en particulier en direction des foramens sacrés, puisse échapper à notre contrôle. Pour cela, on utilise un mélange de ciment spécialement conçu pour la vertébroplastie, ou on ajoute au ciment orthopédique conventionnel un agent contrasté tel que le tungstène, le tantalum, ou le barium.13
Le patient doit être à jeun et disposer d'une voie veineuse efficace. Chez les patients hypertendus en particulier, on évitera l'arrêt médicamenteux spécifique, à cause du risque de pics hypertensifs successifs qui peuvent compromettre la réalisation du geste. La prémédication est réalisée avant et en cours de procédure, par voie intraveineuse. Elle associe une couverture analgésique par paracétamol et une neuroleptanalgésie (de préférence à base de midazolam à raison de 1 à 2 mg). Une telle prémédication nécessite un monitorage constant des fonctions cardiovasculaires, notamment la tension artérielle, le tracé ECG et la saturation sanguine en oxygène. Une prophylaxie antibiotique intraveineuse systémique est également réalisée dans tous les cas, de préférence avec une céphalosporine de première ou deuxième génération. Certains auteurs préfèrent additionner l'antibiotique au ciment.14,15
Le patient est positionné en décubitus ventral dans l'unité CT-scan. On incline tout d'abord l'arceau de l'appareil CT dans un plan le plus parallèle possible à celui du bord postérieur du sacrum, donc à celui de la fracture (figure 2A). Des coussins de support peuvent également être employés pour aligner le sacrum avec le plan de coupe C. Une anesthésie locale cutanée, sous-cutanée et du périoste sous-jacent est réalisée sur les deux points d'introduction des trocarts. Après une petite incision cutanée, on introduit un trocart à biseau simple d'un diamètre de 11 Gauge et une longueur de 10 à 15 cm, que l'on fait avancer le long du trait de fracture de bas en haut en suivant le plan dicté par l'inclinaison de l'arceau et en se repérant sur le faisceau laser d'alignement de l'appareil CT. En effet, pour que le trocart puisse suivre précisément le plan du trait de fracture, la direction du faisceau laser d'alignement du CT-scan doit à tout moment coïncider avec celle du trocart (figure 2B). Si l'on suit scrupuleusement ces repères, la totalité du trocart sera visible en tout temps sur la même section CT de guidage, sans devoir recourir à de multiples incidences de travail. De cette manière, un seul trocart est inséré dans chaque aileron sacré, sur toute la longueur de la fracture, sans aucune nécessité de trocarts supplémentaires. La trajectoire du trocart est située le long de la ligne osseuse comprise entre les foramens sacrés à l'intérieur et l'articulation sacro-iliaque à l'extérieur, avec une direction partant du quatrième segment sacré vers le premier segment sacré (figure 1C).
L'administration du ciment acrylique est ensuite réalisée après verticalisation de l'arceau du CT-scan, permettant l'acquisition en mode hélical. L'injection du ciment est réalisée par deux opérateurs travaillant simultanément des deux côtés. On utilise des seringues à vis, permettant une meilleure maîtrise de l'injection et une moindre irradiation des mains. Pendant l'administration du ciment, les trocarts sont progressivement retirés de manière à combler la totalité du trait de fracture. Le contrôle CT de l'injection est assuré par de multiples acquisitions consécutives permettant de suivre la répartition du ciment acrylique et d'identifier d'éventuelles fuites (figures 1D et E). Avec cette technique, la durée globale de la procédure, comprenant l'installation et la désinstallation du patient ainsi que l'intervention, ne dépasse que très rarement 45 minutes. Par analogie avec la vertébroplastie, on estime que 3 ml de chaque côté de la fracture suffisent pour obtenir un effet antalgique et permettent d'éviter les complications sur des extravasations du ciment.13 La quantité moyenne de ciment déposée dans chaque aileron sacré pour obtenir sa stabilité mécanique se situe à environ 6 ml, avec une quantité totale moyenne de 12 ml par patient. La littérature orthopédique signale de rares cas d'effets secondaires d'ordre cardiovasculaire ou allergique du ciment lors de son utilisation pour les prothèses de hanche. Nous n'avons jamais observé de telles réactions lors de toutes nos interventions de vertébroplastie et sacroplastie, en raison de la faible quantité de ciment utilisée comparativement aux interventions prothétiques orthopédiques.16
Cette technique ne comporte pas de difficultés significatives d'exécution si elle est correctement effectuée. Une migration foraminale de ciment a été visualisée dans un seul cas, le long d'un trait de fracture vers les premier et deuxième foramens sacrés. La fuite a été immédiatement traitée en accord avec la technique du «système de refroidissement» décrite par Kelekis et coll.17 comportant une injection de 20 ml de solution saline isotonique autour de la première et deuxième racines sacrées dans le but d'atténuer la réaction exothermique locale liée à la polymérisation du polyméthylméthacrylate et donc d'éviter une neurolyse iatrogène. Ce patient n'a manifesté aucune radiculalgie en fin de procédure. Ceci incite donc à une grande prudence dans l'injection du ciment lorsque le CT-scan préopératoire indique une fracture béante s'étendant dans un foramen sacré ou dans le canal dural.
L'évolution de tous les malades a été rapidement très favorable, le Visual Score Analysis (VAS) passant de 8-9/10 en moyenne à 2-3/10 dès 24 heures après la procédure. Il n'existe pour l'instant pas de recul suffisant dans la littérature pour juger de l'évolution à long terme des fractures sacrées traitées par sacroplastie percutanée. Dans notre collectif nous disposons actuellement d'un suivi à six mois pour certains patients et l'efficacité de la cimentoplastie sur la douleur est stable dans le temps ; les activités de la vie quotidienne sont reprises et la dépendance des médications analgésiques apparaît fortement réduite. Le degré de soulagement des douleurs n'est pas nécessairement proportionnel à la quantité de ciment injecté (de 4 à 15 ml) ; des résultats semblables avaient déjà été observés pour les vertébroplasties.18 A noter, un seul cas de récidive de fracture survenue chez une patiente en proie à l'euphorie à la suite du geste de sacroplastie qui l'avait libérée de toute douleur, et qui a déterminé une nouvelle chute avec une nouvelle fracture locale.
Les résultats à long terme de la sacroplastie percutanée ne sont pas encore connus, mais les patients traités décrivent clairement un soulagement immédiat des lombalgies, et l'intervention a permis d'améliorer de manière significative leur qualité de vie. Les patients étaient satisfaits et les complications potentielles de l'immobilité ont pu être évitées. La sacroplastie percutanée est donc une alternative valable au traitement médical conventionnel chez des malades avec une fracture par insuffisance du sacrum. Des travaux précoces dans la littérature suggèrent que cette procédure présente une haute efficacité et un faible taux de complications.