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La brachythérapie consiste à placer une source radioactive (iridium) dans ou à côté d’une tumeur. Elle peut être une excellente option thérapeutique en cas d’obstruction bronchique par un cancer. On peut ainsi obtenir une bonne palliation de symptômes tels que dyspnée, hémoptysie, toux. L’indication est posée lorsque les symptômes sont invalidants et qu’ils ne peuvent pas être maîtrisés par de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. C’est un travail pluridisciplinaire par excellence.
La brachythérapie, à savoir le placement d’une source radioactive encapsulée dans ou à côté d’une tumeur, est une modalité palliative thérapeutique disponible pour les patients souffrant de cancer bronchique, spécialement s’ils présentent des symptômes invalidants, comme une toux incoercible, des hémoptysies ou une dyspnée. Le traitement est indiqué si la chimiothérapie ou l’irradiation externe n’est pas possible.1
En 1921, Yankauer a probablement effectué une première brachythérapie endobronchique en plaçant une capsule de radium directement dans la tumeur à l’aide d’un bronchoscope rigide.2 Ce type de traitement a été oublié jusqu’à ce que Pool publie ses résultats en 1961.3 En 1983, Mendiondo 4 décrivit la première brachythérapie effectuée avec un fibroscope, utilisant un cathéter de polyéthylène chargé avec des filaments d’iridium. Avec le développement de l’informatique, la brachythérapie utilisant des doses variables (faible, moyenne et haute) est devenue plus populaire et est décrite comme efficace pour obtenir la régression des cancers bronchiques.5 Selon les études publiées,6 le taux de succès de ces techniques varie de 60 à 90% en termes de palliation, avec une réduction de la dyspnée, un contrôle de l’hémoptysie, une diminution de l’intensité de la toux. Les complications sérieuses de la brachythérapie incluent l’hémoptysie massive et la formation de fistules.7,8 L’incidence de telles complications varie entre 0 et 10% 9-11 dans les grandes études, allant jusqu’à 42% dans certaines petites séries.12,13 Des complications ont été rapportées, telles que pneumothorax, bronchospasme, bronchite radique et sténose bronchique.9 Malgré les avantages de la brachythérapie, cette technique est généralement uniquement disponible dans les hôpitaux universitaires, privant de nombreux patients de ses bénéfices potentiels.
Les patients doivent être rigoureusement sélectionnés par une équipe incluant un pneumologue, un oncologue et un radio-oncologiste. Les conditions suivantes sont nécessaires pour poser l’indication :
tumeur maligne prouvée par biopsie.
Cancer à petites cellules ou non à petites cellules ne pouvant pas être traité par la chimiothérapie ou la radiothérapie externe.
Patient non éligible pour la chirurgie ou échec d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie palliative.
Symptômes respiratoires invalidants en rapport avec la tumeur (dyspnée, toux, hémoptysie, pneumonie post-sténotique).
Traitement par laser ou par placement de stent non possible.
La tumeur est visible avec le fibroscope et l’on peut introduire un cathéter dans ou à côté de la lésion.
Les contre-indications absolues sont :
Le refus du patient après une explication claire des avantages et des effets secondaires.
Une fistule avec du tissu extra-bronchique.
Les patients doivent d’abord être évalués avec le score de Speiser (tableau 1) concernant la dyspnée, l’hémoptysie, la toux, les expectorations, la fièvre, la pneumonie, avant et après la brachythérapie endobronchique.14,15 C’est un score subjectif allant de 0 (pas de symptôme) à 4 (symptômes très invalidants).
Une fois la sélection confirmée, la brachythérapie s’effectue de la manière suivante :
évaluation clinique et histoire (score de Speiser).
Détermination de la localisation exacte, de la taille et de la longueur de la tumeur avec l’aide d’une radio de thorax, du CT-scan et du bronchoscope.
Anesthésie locale avec lidocaïne 1%. Sédation selon les habitudes du service (midazolam, propofol).
Installation d’un cathéter de polyéthylène ayant des marques centimétriques externes exactes et de couleurs variées. Ces marques externes correspondent exactement aux marques radio-opaques.
Contrôle par fibroscope de la position endoluminale du cathéter en utilisant des marques externes.
Contrôle de la position du cathéter par une radio du thorax en utilisant les marques radio-opaques.
On utilise habituellement du 10 Ci iridium comme source radioactive. La procédure varie selon la localisation et la source est placée de telle manière à fournir un segment de radiation qui entoure la tumeur endobronchique avec une marge de 1,5 à 2 cm durant deux à quatre fractions de 5 à 6 Gy à 5-6 mm du centre de la source (durée de radiation : 20 minutes). Après chaque irradiation, le cathéter est enlevé et le patient peut regagner son domicile.
La brachythérapie endobronchique est un traitement qui a été montré comme économiquement justifié et efficace pour le traitement palliatif des tumeurs malignes de la trachée et des grosses bronches.6 Il offre des perspectives prometteuses pour le traitement curatif des carcinomes de stade très précoce (carcinomes in situ ou au stade I) aussi en combinaison avec une irradiation externe, ce qui permet d’éviter la chirurgie.16,17 Malheureusement, cette technique reste trop souvent réservée aux hôpitaux universitaires à cause de la nécessité d’une équipe spécialisée, telle qu’un physicien, et un équipement adéquat. Ce type de traitement reste non disponible pour bon nombre de patients qui vivent loin d’un centre médical universitaire. Ceci avait été très bien démontré au Congrès européen de pneumologie à Florence, en l’an 2000.18
Dans notre canton, nous avons la chance de disposer d’un service cantonal de radio-oncologie, situé à une heure de déplacement pour tous les habitants. Ce département possède l’infrastructure nécessaire pour exécuter une brachythérapie. Nous avons donc, en suivant les critères cités ci-dessus, effectué une brachythérapie chez dix-huit patients durant une période de cinq ans.10,19 Tous étaient cliniquement en mauvais état général, présentaient des comorbidités significatives et étaient invalidés par leurs symptômes pulmonaires (tableau 2). Treize patients sur seize présentaient des lésions périphériques. Une étude a montré que les lésions périphériques peuvent être plus sensibles à ce type de traitement que les lésions centrales.20 Les résultats semblent confirmer que la brachythérapie est efficace dans les lésions périphériques. Seuls deux patients ont présenté uniquement une petite régression de l’obstruction bronchique (entre 10 et 30%). Les autres patients ont montré une réduction de l’obstruction bronchique de plus de 60% lors d’une bronchoscopie effectuée quatre semaines après la dernière session. Les résultats sont en accord avec d’autres auteurs.9,13,21-23 Les patients qui avaient des lésions bilatérales ont été traités par deux cathéters simultanés sans problème. Les patients ont estimé avoir une meilleure qualité de vie après leur brachythérapie endoluminale. De grandes études 9 montrent que 60 à 100% des patients retirent un bénéfice palliatif du traitement. Les hémoptysies, sources d’anxiété et de consultations en urgence ont été complètement supprimées. Les pneumonies et les pics de température ont également été totalement contrôlés. Quant à la toux, seuls deux patients ont dû prendre des antitussifs après le traitement. La dyspnée a disparu totalement chez quatre patients, permettant d’arrêter l’oxygénothérapie et le score de Speiser a baissé de 55%. En ce qui concerne les complications majeures, telles que les hémoptysies massives dont l’incidence varie de 0 à 42%, nous n’en avons pas observé. Il n’y a pas de facteur clair mis en évidence pour identifier l’étiologie de ces hémoptysies massives. L’irradiation à hautes doses, un traitement au laser prévu dans la brachythérapie, la proximité d’une artère pulmonaire, ont été suspectés comme étant de possibles causes d’hémoptysies massives.24,25 Khanavkar 24 a proposé d’exclure les patients avec une invasion tumorale des grandes artères, signifiant la destruction de la paroi bronchique et l’invasion du médiastin en utilisant le CT-scan ou une angiographie digitalisée.
Les contrôles endoscopiques effectués quatre semaines après la dernière irradiation n’ont pas mis en évidence de complications tardives, telles que sténose ou bronchite radique.
La brachythérapie, dont l’indication n’est pas très fréquente, semble par trop souvent ignorée alors qu’elle peut apporter un net bénéfice palliatif au patient. Notre expérience prouve qu’elle peut être effectuée dans un hôpital non universitaire en obtenant des résultats comparables avec les cas publiés dans la littérature.