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Il a été bien démontré que la mortalité et la morbidité cardiovasculaires dépendaient de la présence et des interactions de multiples facteurs de risque, et non de la simple cumulation de chacun des risques pris séparément. Il devient dès lors important de pouvoir chiffrer le risque global de sujets encore apparemment indemnes afin de déterminer si et comment il est possible d’en diminuer les effets à plus long terme.
Les sujets sont classés en haut risque, risque intermédiaire ou bas risque, catégories qui vont entraîner ou non l’indication à un traitement de prévention primaire.
1. La population étudiée : son nombre, son origine, sa représentativité, sa composition ethnique.
2. La période pendant laquelle la population a été étudiée : élément important en regard de la baisse considérable de la mortalité cardiovasculaire observée dans la plupart des pays de l’Europe occidentale et de l’Amérique du Nord.
3. La durée et la qualité du suivi.
4. L’issue considérée (« endpoint ») : maladie coronarienne seulement, fatale et non-fatale, ou maladie cardiovasculaire (coronarienne, vasculaire cérébrale,…), fatale non fatale ?
5. Les éléments du score : plus de 15 possibles, à choix…
6. Critères de qualité : la validité.
7. Critère de qualité : la discrimination ou la Surface Sous la Courbe de la courbe ROC (SSC-ROC) ou la statistique-C.
8. Critère de qualité : la calibration ou rapport prédit/observé (P/O) ou autres expressions statistiques.
Idéalement, une population représentative du pays ou de la région en question, faisant l’objet d’une étude observationnelle prospective, sans histoire de maladie cardiovasculaire, ni prise de statines.
La population de Framingham vient d’une petite ville près de Boston (Mass) aux Etats-Unis d’Amérique, avec très peu de mixité ethnique. Les données datent des années 70… Par contre l’étude observationnelle est d’une qualité remarquable.
Certains scores proviennent d’études contrôlées qui considéraient d’autres issues. C’est particulièrement vrai pour le score de Reynolds B et le score européen ESC-SCORE.
Les scores britanniques récents QRISK et ASSIGN sont issus ou ont été validés à partir de l’étude de très grandes cohortes.
Une alternative fréquemment utilisée consiste à recalibrer un score en fonctions des données pertinentes du pays ou de la région concernée sur l’incidence des maladies coronariennes ou cardiovasculaires et leur mortalité. Il en est ainsi pour les diverses versions des scores FRAMINGHAM et pour le score européen ESC-SCORE. Le site internet de ce dernier permet de recourir aux scores recalibrés pour plusieurs pays, dont malheureusement ni la Suisse, ni la France ne font partie.
A noter que le score PROCAM ne s’adresse qu’aux hommes. Des facteur de correction quelque peu arbitraires pour les femmes pré-ménopausées et ménopausées ont été proposés.
Une compilation extrêmement détaillée des différents scores et de leur utilisation potentielle dans différents pays est publiée sur le site NICE du National Health Service britannique (voir les appendices).
La plus récente possible, pour éviter le risque de surestimer le risque cardiovasculaire, compte tenu de sa diminution quasi constante en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord dans les dernières 30-40 années.
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Cette condition est satisfaite pour le score QRISK2 et le score ASSIGN (dans sa validation externe), ainsi que pour le score Reynolds B. Les autres scores sont en général basés sur des données récoltées dans les années 70-80.
La période d’observation devrait être de 10 ans au moins. Les études observationnelles ciblées sur le risque cardiovasculaire ont sans doute un niveau d’exactitude et d’exhaustivité plus élevé que des banques de données ou des études de cohortes examinées a posteriori.
Il eut été miraculeux qu’une entente existât entre les différents investigateurs. Ce miracle n’a pas eu lieu.
La première étude conséquente, celle de Framingham aux USA en 1991, a pris en compte
Une étude Framingham ultérieure en 1998 a repris les mêmes données, mais en organisant les facteurs de risques en catégories.
En 2001, à partir d’un collectif essentiellement semblable, une nouvelle étude Framingham n’a considéré que les données coronariennes dures (« hard »), où, en principe, il ne devrait pas y avoir d’incertitude diagnostique, c'est-à-dire :
Enfin, en 2008, le même groupe Framingham a publié un score de risque plus global de mortalité et morbidité cardiovasculaires : mortalité coronarienne, infarctus du myocarde non fatals, insuffisance coronarienne, angine de poitrine, accident cérébrovasculaire (AVC), accident ischémique transitoire, maladie vasculaire périphérique et insuffisance cardiaque.
Le score ASCVD de 2013, qui résulte de la combinaison de plusieurs banques de données, dont celle de Framingham, considère les évènements cardiovasculaires durs: infarctus non fatal, mort coronarienne, AVC et mort sur AVC.
Le score de Reynolds B a pris en compte les infarctus du myocarde, les AVC, les revascularisations coronariennes et les morts cardiovasculaires.
Les scores développés en Europe n’échappent pas à cette cacophonie.
Le score européen ESC-SCORE n’a considéré que la mortalité cardiovasculaire, coronarienne et non coronarienne.
Le score PROCAM, réalisé en Allemagne en 2002 et 2007, a utilisé la mort cardiaque soudaine et les infarctus du myocarde fatals et non-fatals (≈ risque coronarien « dur »), soit les mêmes issues que Framingham 2001.
Le score ASSIGN en Ecosse a retenu la mort cardiovasculaire et les admissions hospitalières pour maladie coronarienne (angine, infarctus) ou cérébro-vasculaire. Ainsi le fait aussi le dernier en date, le score QRISK2.
Il serait donc étonnant que ces différents scores donnassent les mêmes résultats.
Tableau comparatif - cliquer sur l'image pour l'agrandir
Le caractère plus ou moins exhaustif des issues considérées rend quelque peu problématique l’application des recommandations pour la pratique clinique ou guidelines dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. En effet, les risques (à 10 ans) dérivant de l’utilisation de la plupart des scores ont été le plus souvent définis en :
Un risque supérieur à 20% à 10 ans représente une indication formelle à la mise en œuvre d’une prévention active, souvent médicamenteuse.
Mais que peuvent bien représenter ces seuils de risque si les issues considérées diffèrent dans leur nature comme dans leur fréquence ?
A noter que, pour le score ESC-SCORE (qui ne prend compte que les morts cardiovasculaires à 10 ans), les catégories ont été définies ainsi :
Pour donner à ceux que ce problème intéresse une information appropriée, trois tableaux sont à leur disposition.
1) Un tableau comparatif global qui permet, à partir de tous les éléments disponibles, d’avoir le calcul de tous les scores de risque pour les HOMMES comme pour les FEMMES.
2) Un tableau comparatif des scores cardiovasculaires, soit Reynolds, Framingham 2008, ASSIGN (HOMMES, FEMMES) ainsi que ESC-SCORE , basé sur la seule mortalité cardiovasculaire.
3) Un tableau comparatif des scores de risque coronarien (HOMMES, FEMMES)
La simple redisposition des scores en fonction des issues considérées diminue les différences observées.
L’âge, le sexe, la TA systolique, le tabagisme sont des constantes. Tous les scores en tiennent compte. L’unité de vue s’arrête là.
En ce qui concerne les lipides, l’éventail va du cholestérol total seul (ESC SCORE) au rapport HDL-cholestérol/cholestérol total seul (Framingham 1991), en passant par le duo cholestérol total et HDL-cholestérol et le trio LDL-cholestérol, HDL-cholestérol et triglycérides (PROCAM). Dans certains cas, le cholestérol total peut être remplacé par le LDL-cholestérol (Framingham 1998) ou le rapport HDL-cholestérol/cholestérol total (ESC SCORE).
A noter que Framingham 2008 présente une version « clinique » de son score où ne figure aucune mesure de laboratoire, l’index de masse corporel (IMC) en tenant lieu.
L’histoire familiale (1er degré) d’un infarctus du myocarde ou d’un AVC avant l’âge de 60 ans est souvent requise (PROCAM, Reynolds B, ASSIGN, QRISK2).
Le diabète en fait également souvent partie, à l’exception du score ESC-SCORE et du score de Reynolds B pour les hommes. Une des raisons évoquées est le risque majeur intrinsèquement associé au diabète, assimilable à la présence d’une maladie coronarienne (NCEP-ATPIII).
Les propositions récentes de Grande-Bretagne (QRISK2, ASSIGN) exigent la prise en compte des données socioéconomiques des sujets en raison du gradient de gravité du pronostic qui y est associé.
L’hypertrophie du ventriculaire gauche, primitivement retenu dans le premier score Framingham (1991) a été abandonnée, car l’hypertension artérielle donnait la même information.
Les scores Framingham 2008 et QRISK2 sont les seuls à impliquer le traitement de l’hypertension artérielle.
QRISK2 utilise encore plusieurs éléments de morbidités associées (arthrite rhumatoïde, insuffisance rénale, fibrillation auriculaire), alors que Reynolds B demande la mesure de la CRP.
L’avenir dira si l’adjonction de ces nouveaux éléments apporte un véritable plus.
La validité
Plusieurs types de validation s’appliquent à l’analyse d’un score
La validation convergente mesure le degré de corrélation avec un autre type de mesure pour un même item, en général un « gold standard ».
La confection d’un score repose sur l’identification des éléments potentiellement impliqués dans une étude de dérivation, le plus souvent à partir d’une partie de la population étudiée. L’autre portion de cette dernière pourra être utilisée pour l’étude de validation qui assure l’applicabilité du score ainsi construit à l’ensemble de cette population. C’est une validation interne.
La validation externe, de loin préférable, demande aux investigateurs d’utiliser une autre population pour vérifier si le score s’applique également à elle. Elle confère au score un spectre d’application plus large qui permet d’en assurer la généralisation.
Pour les scores de risque cardiovasculaire, il n’y a guère que les deux scores britanniques QRISK et ASSIGN qui se sont astreints à faire très rapidement une validation externe, mais toujours en Grande-Bretagne. Pour la plupart des autres scores, dont les diverses versions Framingham, mais aussi ESC-SCORE et, à un moindre degré, PROCAM, des études ont été pratiquées pour tester la validité du score dans un contexte populationnel différent. Des résultats très variables ont été obtenus. La tendance actuelle est de recalibrer ces scores en fonction des données de la population testée.
La discrimination
Les résultats des scores de risque cardiovasculaire, à l’instar de tous les scores diagnostiques et pronostiques, peuvent être analysés en termes de vrais positifs et de faux positifs. La relation entre ces deux catégories peut s’exprimer sous la forme de la courbe Receiver Operating Characteristics ou courbe ROC. La qualité de la discrimination entre vrais et faux positifs est donnée par le calcul de la surface sous la courbe ROC (SSC-ROC ou AUROC en anglais) : une valeur de 1 indique une parfaite discrimination, une valeur de 0,5 une absence de discrimination, le nombre de vrais positifs étant égal à celui des faux positifs. En général des valeurs de 0,7 à 0,8 sont obtenues pour les scores de risque cardiovasculaire. La mesure des SSC-ROC respectives permettent donc de comparer les différents scores entre eux.
La C-statistique correspond à la SSC-ROC.
La calibration
Ce critère rend compte de la relation qui existe entre les résultats prédits par le score et ceux observés dans la réalité, soit le rapport prédit/observé (O/P). Idéalement, ce rapport devrait être de 1. S’il lui est supérieur, le score surévalue le risque, s’il lui est inférieur, il le sous-évalue.
Il est évident qu’une surévaluation du risque peut avoir des conséquences sur le coût des mesures de prévention, faisant « faussement » passer un plus grand nombre de personnes dans une catégorie de risque élevé et, en conséquence, augmentant la prescription de médicaments à des sujets qui n’en ont pas nécessairement besoin.
A côté du rapport P/O, il existe d’autres façons de rendre compte de la calibration que l’on retrouve dans la littérature médicale consacrée à ce thème :
- Le test de validité de l’ajustement (« goodness of fit ») de Hosmer-Lemeshow c² évalue la différence entre les valeurs observées et prédites. Une valeur < 20 définit sa positivité. La valeur p non significative (et cela d’autant plus que le p est plus élevé) qui y est associée suggère l’identité des données observées et prédites.
- Le score de Brier évalue la précision d’une prédiction. Sa valeur se situe entre 0 et 1. Plus il est bas, meilleure est la prédiction.