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La première unité de soins intensifs coronariens pré-hospitaliers fut créé par une équipe médicale de Belfast, Irlande du nord, en 1966. Ce fut un événement révolutionnaire pour la médecine hospitalière traditionnelle, en particulier pour les soins intensifs cardiaques. Dès que leurs résultats furent publiés dans le Lancet en 1967 confirmant la validité et la nécessité de secours extrahospitaliers (32), ce modèle fut très vite imité par de nombreuses agglomérations. Le premier programme de soins intensifs et réanimation extrahospitalière aux Etats Unis commença en 1968 à New York au St. Vincent's Hospital. Très proche du modèle irlandais, il était composé d'un médecin et d'un infirmier à bord d'une ambulance.
Dès 1969-70, des programmes de soins intensifs mobiles similaires (avec et sans médecin à bord) furent introduits un peu partout : Miami, Seattle, Columbus, Los Angeles, Portland, Nassau Country, etc..(1; 2; 3; 4).
Au cours des trente dernières années, les soins intensifs cardiaques mobiles ont évolué significativement. Le concept de "chaîne de survie" (5; 6; 7; 8; 9), basé sur quatre étapes d'interventions liées de manière intrinsèque entre elles, représente la seule clé pour la survie potentielle après un arrêt cardio-respiratoire (ACR).
Ces quatre étapes de la "chaîne de survie" consistent en :
En cas d'arrêt cardio-respiratoire survenant en dehors de l'hôpital ces quatre étapes de la "chaîne de survie" doivent obligatoirement être effectuées avant l'hospitalisation du patient.
Différents facteurs interfèrent sur la rapidité des secours extrahospitaliers. Certains de ces facteurs, surtout s'ils sont externes à la structure hospitalière, sont figés et difficilement influençables, comme par exemple la répartition géographique de la population, la géographie de la région, la concentration urbaine, le trafic routier, etc.
La rapidité des deux premières étapes (accès rapide aux services de secours et initiation rapide d'une réanimation cardio-pulmonaire manuelle) sont essentiellement dépendantes des témoins, de leur compétence et volonté. Pour faciliter l'accès rapide aux secours médicaux, il a été créé le service à deux ou trois chiffres d'appel et de triage (144 en Suisse, 15 en France, 999 en Angleterre, 911 aux Etats Unis et au Canada, etc..) et ce fut une innovation remarquable.
Le cardiomobile (CMB) genevois est entré en fonction le 1er avril 1977. Environ une dizaine d'années avant son entrée en fonction, à l'époque ou les premiers services de réanimations mobiles étaient devenus actifs aux Etats Unis, l'idée de créer un service d'urgence mobile prêt à prendre en charge des affections médicales ou chirurgicales aiguës, prenait de plus en plus d'importance au niveau des institutions médicales et politiques. Le 1er CMB a été offert par un club services, le Kiwanis Club de Genève. Il comportait un équipement de réanimation déjà à l'avant-garde : défibrillateur et monitorage cardiaque transportables, médicaments d'urgence, matériel d'intubation et un système radiophonique permettant de communiquer depuis le véhicule avec le service des urgences. L'équipage de secours était formé de deux chauffeurs ambulanciers et d'un médecin assistant qui, en dehors de son activité à bord du CMB, était occupé au service des urgences pour les consultations de médecine interne. La garde est assurée 24h/24h par trois médecins de garde, travaillant chacun 12h pendant 5 jours et 5 nuits avec 5 jours de récupération. Le minimum de formation requise pour être prêt à travailler sur le CMB est deux ans de médecine interne.
Les chauffeurs ambulanciers, au nombre de 10 au début, sont actuellement 12 et travaillent toujours en tandem. Leur formation s'est progressivement étoffée avec la progression de la profession d'ambulancier et elle est actuellement celle d'"ambulancier professionnel I.A.S." ou d'ambulancier Croix-Rouge.
Le numéro d'appel du CMB (022 / 22.65.65) était initialement gardé confidentiel afin d'en éviter une utilisation erronée. Par conséquent, le CMB restait paradoxalement un service sanitaire public, mais non accessible directement à la population genevoise. Il fallait donc, en cas de malaise aigu, passer par son propre médecin traitant et, si ce dernier n'était pas atteignable 24h/24h, il fallait appeler un médecin de garde (SOS médecins, médecin de garde de l'Association des Médecins de Genève [AMG], etc.), ou la centrale d'un service public ne possédant pas des connaissances médicales appropriées (police, pompiers, etc.).
En 1988, les autorités politiques genevoises stipulèrent un nouveau règlement cantonal et le 144 entra en service 24h/24h. 11 régulateurs spécifiquement formés s'occupent de trier les appels engageant selon l'urgence et la gravité le CMB, l'hélicoptère ou encore les ambulances privées ou publiques.
Le but essentiel de cette étude est de tirer un bilan de l'activité du cardiomobile genevois et de l'efficacité du tri effectué par la centrale 144 sur une période s'étendant du 1.1.1996 au 31.12.1996. Il s'agit donc d'un travail rétrospectif basé sur l'analyse d'un recueil des données en partant des appels aux 144 destinés au cardiomobile, jusqu'à la sortie des patients de l'hôpital ou leur transfert dans un établissement de convalescence.
Le cardiomobile a été conçu au début des années soixante essentiellement comme service sanitaire de soins intensifs coronariens extrahospitaliers, étant donné que la mortalité par infarctus du myocarde était, et reste encore aujourd'hui, le plus souvent liée à des complications potentiellement traitables si l'intervention a lieu dans des délais très cours ( TV, FV, BAVIII, etc..). C'est pour cette raison qu'une analyse plus approfondie sera consacrée aux patients hospitalisés suite à une réanimation cardio-vasculaire d'origine coronarienne.
En outre, cette étude compare l'activité du CMB en 1996 à celle décrite par le Dr. Gabathuler en 1981.
Comme nous venons de le mentionner plus haut, ce travail est une étude rétrospective. Bien qu'un groupe de travail de l'American Heart Association, de l'European Resuscitation Council, de l'Heart and Stroke Foundation of Canada et de l'Autralian Resuscitation Council ait édicté des recommandations pour la description uniforme des arrêts cardiaques extrahospitaliers en 1991 (30), aucun document ne nous a permis de suivre l'histoire clinique de chaque arrêt cardio-respiratoire. Il a malheureusement fallu reconstruire l'historique de chaque patient à partir de plusieurs documents : les registres de la centrale 144 pour les horaires et la catégorie de l'appelant, les fiches de course du CMB et les dossiers médicaux des urgences, les dossiers médicaux des services d'hospitalisation, les éventuels comptes rendus opératoires et enfin les résumés de codage du système informatique Diogène.
Les fiches de transport doivent être remplies par l'ambulancier-cardiomobiliste et fournissent les renseignements suivants :
Dans le but d'effectuer une évaluation la plus précise et systématique possible de la gravité des urgences prises en charge et donc de la qualité du tri effectué par le 144, on a classé tous les patients vus par les médecins cardiomobilistes selon l'indice NACA en se basant sur les fiches de courses du CMB. Le score NACA est " une appréciation pré hospitalière de la gravité des atteintes médicales ou chirurgicales selon une échelle de 0 (indemne) à VII (décès) " approuvée par le National Advisory Commitee for Aeronautics (33).
Les données de 1977 ont été tirées directement du travail du Dr Gabathuler (31).
Les données démographiques et épidémiologiques ont été obtenues d'après les registres du service du médecin cantonal genevois.
Une comparaison minutieuse des statistiques des deux périodes concernées a été réalisée, lorsque c'était possible, avec le x2 ou encore le t-test .
INDICE NACA modifié (National Advisory Commitee for Aeronautics)
Appréciation pré hospitalière de la gravité des atteintes médicales ou chirurgicales selon une échelle de 0 (indemne) à VII (décès).
Degré de gravité I:
Blessures et maladies ne nécessitant pas un traitement médical d'urgence
Degré de gravité II:
Blessures et maladies qui, bien que nécessitant un complément d'investigation ou de traitement, ne requièrent pas d'hospitalisation
Degré de gravité III:
Blessures et maladies nécessitant une investigation et un traitement hospitalier, mais sans risque vital immédiat
Degré de gravité IV:
Blessures et maladies sans risque vital immédiat, mais n'excluant pas une évolution dangereuse à court terme (en cas d'altération mesurable des fonctions vitales: NACA V)
Degré de gravité V:
Risque vital immédiat qui, sans traitement d'urgence, évoluerait probablement vers le décès; transport en étant prêt à une réanimation
Degré de gravité VI:
Hospitalisation après rétablissement des fonctions vitales ou réanimation avec succès
Degré de gravité VII:
Décès avec ou sans tentative de réanimation, sur le site ou durant le transport.
De 1976 à 1996, la population genevoise a augmenté d'un peu moins de 60'000 habitants, passant de 340'948 à 400'399 habitants. Le nombre absolu de décès enregistrés en 1976 était de 2977 pour atteindre 3232 en 1996, ce qui correspond à un taux de décès pour 1000 habitants de 8.73 et 8.07 respectivement. Si l'on considère maintenant les décès dont la cause primaire était imputable à une cardiopathie ischémique, on dénombrait 369 décès en 1976 (soit 10.82 décès pour 10'000 habitants) contre 345 en 1996 (soit 8.62 décès pour 10'000 habitants).
Exprimés d'une autre façon, sur les 2977 décès enregistrés en 1976, 12.40% étaient dû à une cardiopathie ischémique alors que sur les 3232 enregistrés en 1998, 10.67% étaient attribuables à une cardiopathie ischémique [Tabl. 1].
|1976||1996|
|Population genevoise||340948,00||400399,00|
|Décès||2977,00||3232,00|
|Décès / 1'000 habitants||8,73||8,07|
|Décès suite à cardiopathie ischémique||369,00||345,00|
|Décès suite à cardiopathie ischémique / 10'000 habitants

% décès suite à cardiopathie ischémique
|10,82

12,40
|8,62

10,67
Si les statistiques concernant les décès sont faciles d'accès, nous n'avons pas pu obtenir de données fiables sur la prévalence de la maladie coronarienne parmi la population genevoise en 1976 et 1996.
En 1996 le 144 a reçu 48622 appels : 2214 ont été pris en charge par le CMB, 96 par l'hélicoptère de l'hôpital, 5946 par les ambulances privées du canton de Genève , 2217 par les médecins de garde (SOS médecin, AMG ou médecin HUG) et 1567 par un service public (police, SIS, SSA ou autre). Ceci représente un nombre total de 12103 décisions d'engagements prises par service 144, les autres appels regroupant des appels de coordinations, des renseignements et des erreurs [Tabl. 2].
|Nombre total des appels||48622|
|Police||834|
|Médecin (traitant, SOS, AMG)||4120|
|Patient et entourage||10221|
|HUG||654|
|La Tour et autres cliniques||697|
|SIS et SSA||99|
|ambulance, hélicoptère||514|
|cardiomobile*||24282|
|faux appels||7201|
|*le CMB appelle toujours le 144 lors de son arrivée sur le site, lors de son départ du site et lors de son retour à l'hôpital, selon un règlement interne.|
Les plus grands utilisateurs du 144 (mise à part le CMB) sont les patients et leur entourage et la circonstance est beaucoup plus souvent liée à un malaise qu'à un accident (rapport de 4 : 1) [Tabl. 3 et 4].
|Nombre total d'engagements||12103|
|Police||1416|
|Médecin (SOS, AMG, HUG)||2217|
|SIS et SSA||151|
|ambulance||5946|
|cardiomobile||2214|
|hélicoptère||96|
|autre||63|
|Etiologie des appels||total|
|Maladie||8206|
|Accident||2205|
|Transport/ transfert||645|
|Renseignements||4434|
Le nombre de sorties par année du CMB depuis 1977 s'est vite multiplié et actuellement reste relativement stable depuis 1982 autour d'un plateau de 2100 à 2500 interventions par année. A noter aussi que le service 144 existe depuis 1988; avant cette date, seuls les services publics, les médecins genevois et une minorité de leurs patients à haut risque coronarien étaient en possession du numéro de téléphone du CMB. Pour des raisons évidentes, une importante tranche des patients coronariens potentiels utilisateurs du CMB restaient fortement pénalisés soit parce qu'ils ignoraient leur maladie et donc n'étaient pas suivis par un médecin, soit parce que même le médecin traitant avait sous-estimé la maladie et ne jugeait pas nécessaire de donner au patient le numéro du CMB. En effet en 1977 le CMB fit 246 sorties, 246 aussi en 1978 et 864 en 1979, contre 2214 sorties en 1996.
Mise à part la période entre avril 1977 et décembre 1979, pendant laquelle on sait grâce à l'étude du Dr. Gabathuler que le CMB a effectué 2548 courses, il n'est pas possible de connaître le nombre exact de sorties du CMB par année. C'est en effet seulement en1982 que le nombre de sorties du CMB ont été enregistrées systématiquement [Tabl. 5 et Graph. 1].
|Année||nombre||Année||nombre||Année||nombre||Année||nombre|
|1977||264||1983||2270||1989||1096||1995||2376|
|1978||264||1984||2540||1990||1293||1996||2214|
|1979||864||1985||2422||1991||1357||1997||2044|
|1980||1435||1986||2152||1992||2058||1998||2422|
|1981||983||1987||2426||1993||2436|
|1982||2105||1988||753||1994||2329|
La fréquence maximale journalière des appels aux 144 engageant le CMB se situe entre 9h00 et 10h00 et de 13h00 à 19h00. Ceux-ci représentent les pics de grande activité.
A 16h00 c'est par contre le moment le plus calme de la journée. Pendant la nuit, la période la plus calme se situe de 1h00 à 6h00 avec un minimum de sorties à 4h00.
Cette répartition horaire des interventions du CMB est, comme on peut le constater en comparant les deux graphiques [Tabl. 6 et Graph. 2], très similaire à celle retrouvée en 1977-1979 (31).
|Heures||Police||Médecin||Patient et entourage||total|
|00:00||12||19||46||89|
|01:00||5||15||35||63|
|02:00||8||11||34||59|
|03:00||3||12||30||53|
|04:00||5||5||33||48|
|05:00||4||11||30||53|
|06:00||8||10||37||61|
|07:00||12||15||49||80|
|08:00||7||34||42||92|
|09:00||7||28||55||112|
|10:00||11||27||55||116|
|11:00||12||24||46||107|
|12:00||15||19||53||101|
|13:00||16||27||57||113|
|14:00||12||22||48||104|
|15:00||19||24||43||96|
|16:00||17||12||43||86|
|17:00||14||21||51||103|
|18:00||16||18||55||108|
|19:00||18||19||68||122|
|20:00||15||17||54||96|
|21:00||15||23||49||97|
|22:00||17||14||51||89|
|23:00||12||18||37||79|
La moitié des appels au 144 interpellant le CMB proviennent des patients, de leurs proches ou des personnes présentes lors du malaise ou de l'accident. Le corps médical (médecin traitant, SOS médecin, médecin de garde de l'AMG) représente la deuxième catégorie d'utilisateurs du CMB (21%), suivi par la Police (15%), laquelle est présente presque exclusivement lors d'une atteinte d'origine traumatique .L'HUG (4%) recourt en grande partie au 144 pour des réanimations cardio-pulmonaires, c'est l'équipe de garde du CMB seulement qui intervient [voir Tabl. 7].
|Année||1996||%||1977-79||%|
|Nombre total des appels||2214||100%||2589||100%|
|Police||332||15%||1664||64%|
|Médecin (traitant, SOS, AMG)||461||21%||335||13%|
|Patient et entourage||1081||49%||240||9%|
|HUG||90||4%||63||2%|
|La Tour et autres cliniques*||91||4%||62||2%|
|SIS et SSA||51||2%||33||1%|
|ambulance *||65||3%|
|autre (permanence, pompiers, etc.)*||43||2%|
|p< ;0,0001|
Les 66% des déplacements du CMB ont lieu dans un rayon supérieur à 3 km de l'hôpital, contre les 50% enregistrés en 1977-79 [Tabl. 8].
|Année||1996||%||1977-79||%|
|Nombre total des appels||2214||100%||2589||100%|
|Longueur du trajet < ;3km||732||34%||1281||49%|
|Longueur du trajet > ;=3km||1438||66%||1308||50%|
|p< ;0,0001|
Le délai moyen entre l'appel au 144 et le départ du CMB du l'hòpital est de 5:48min, pour les interventions nécessitant une réanimation ce délai s'abaisse à 2:26min.
Nous n'avons pas pu faire une comparaison de ce délai avec la première étude puisque le 144 n'existait pas encore [voir Tabl. 9].
|Année||1996||1996|
|Délais du départ||moyenne (min.)||médiane (min.)|
|Total||05:48||03:00|
|Patient et entourage||03:11||03:00|
|Médecin (traitant, SOS, AMG)||05:18||05:00|
|Police||06:08||06:00|
|HUG||07:33||07:00|
|Transfert La Tour||0:38:00||0:20:00|
|Total sans transfert La Tour||04:22||03:00|
|Total REA||02:26|
La durée moyenne des déplacements (heure du départ - heure d'arrivée sur place) est de 6:33min., supérieure de 0:45min par rapport à 1977 - 1979. Lors des interventions pour une réanimation on retrouve un délai plus bas de 5 :31min. [Tabl. 10].
|Année||1996||1996||1977-79||1977-79|
|Durée du déplacement||moyenne (min.)||médiane (min.)||moyenne (min.)||médiane (min.)|
|Total||06:33||06:00||05:50|
|Patient et entourage||06:12||06:00|
|Médecin (traitant;SOS;AMG)||06:57||07:00|
|Police||05:28||05:00|
|HUG||05:11||04:00|
|Transfert La Tour||13:12||11:00|
|Total sans transfert La Tour||06:15||05:00|
|Total REA||05:31|
Pour terminer, si l'on observe le délai, plus significatif encore, qui représente le délai total d'intervention (délai séparant l'heure d'appel au 144 et l'heure d'arrivée sur place) la moyenne est de 10:35min.(sans les transferts à l'hôpital de la Tour ou à des autres cliniques) et de 7:58 min lors d'une réanimation. Ici encore une comparaison avec la période 1977 - 1979 n'est pas réalisable [Tabl. 11].
|Année||1996||1996|
|Durée de transfert||moyenne (min.)||médiane (min.)|
|Total||12:19||09:00|
|Patient et entourage||09:21||09:00|
|Médecin (traitant;SOS;AMG)||12:14||12:00|
|Police||11:33||11:00|
|HUG||12:41||11:00|
|Transfert La Tour||00:50:47||0:31:00|
|Total sans transfert La Tour||10:35||08:00|
|Total REA||07:58|
La répartition des appels par catégorie de diagnostic met au premier plan en 1996 les affections médicales et chirurgicales non traumatiques (34%), suivies des affections cardiaques (24%).
Selon les statistiques de 1977-1979, les affections médicales et chirurgicales non traumatiques (sous lesquelles on s'est permis de regrouper pour simplifier toutes les urgences médicales et chirurgicales, les ivresses, les crises d'épilepsie, les overdoses, etc.) étaient au premier rang aussi avec (41%), la deuxième position étant représentée par les accidents (28%), suivie seulement après par les affections cardiaques (17%). Par contre on peut constater que le pourcentage des patients laissés sur place est quatre fois supérieur en 1996 qu'en 1977-1979 (17% contre 4%) [Tabl. 12].
A noter que les catégories diagnostiques suivantes: "patient laissé sur place", "patient décédé sur place ou dans le CMB", "fausse course", ont été privilégiés dans notre statistique par rapport aux autres catégories (par exemple les malaises cardiaques décédés sur place rentrent dans la catégorie des décédés sur place), sans que l'on ne sache si c'était le cas aussi dans l'étude précédente.
Les différentes étiologies regroupées sous " affection médicale et chirurgicale non traumatique " seront analysées en détail plus loin.
|Année||1996||%||1977-79||%|
|Nombre total des appels||2214||100%||2589||100%|
|Affections cardiaques||528||24%||428||17%|
|Médecine et chirurgie non traumatique||758||34%||1071||41,5%|
|Accidents||187||8,5%||734||28%|
|(AVP)||88||3%|
|Pédiatrie||153||7%||84||3,5%|
|Patient laissé sur place||380||17%||105||4%|
|Patient décédé sur place ou dans CMB||164||7,5%||121||4,5%|
|Fausse course||44||2%||46||2%|
Sur les 2214 courses du CMB effectuées en 1996, 223 ont nécessité une admission aux soins intensifs de médecine. Ceci représente le 10% des sorties du CMB et si l'on compare la période 1977-1979 on retrouve les mêmes proportions ( 9%) [Tabl. 13].
|Année||1996||1977-79|
|Nombre total des hospitalisations aux SIM||1463||1255|
|Entrées aux SIM transportés par le CMB*||223||235|
|% des entrés aux SIM transportés par le CMB*||15,5%||18,5%|
|p=0,005|
|* seulement patients avec malaise d'origine cardiaque.|
L'équipe du CMB a effectué en 1996 92 réanimations cardio-respiratoires : 42 des ces REA (46%) se sont avérées efficaces, c'est-à-dire que les patients ont retrouvé une activité électrique et mécanique au moins transitoire [Tabl. 14 à 17].
Parmi les 42 REA efficaces, 20 patients (48%) ont survécu et quitté l'hôpital (15 patients sur 27 ont survécu lors des REA efficaces d'origine cardiaque, seulement 2 sur 9 lors des REA d'origine médicale non cardiaque et 3 sur 6 lors des REA après traumatisme).
Si par contre, on considère le rapport entre les patients qui ont quitté l'hôpital vivants et le nombre total des REA le pourcentage est de 22% (28% pour les REA d'origine cardiaque, 8% pour les REA de malaise non cardiaque et 25% pour les REA après traumatisme).
Faisant une comparaison de ces résultats avec ceux des années 1977-1979, on retrouve presque les mêmes taux de patients ayant survécu aux REA efficaces : 15 survivants sur 27 (56%) en 1996 et 14 survécus sur 28 (50%) en 1977 - 1979.
La différence des taux de survie lors des REA efficaces d'origine non cardiaque entre les deux époques n'est statistiquement pas significative en raison du petit collectif à disposition : 5 survivants sur 15 (33%) en 1996 contre les 8 survivants sur 15 en 1977-1979 [Tabl. 16].
Cette comparaison historique avec le début de l'activité du cardiomobile ne peut pas avoir de signification statistique pour ce qui concerne les chiffre absolues, étant donné que l'intervalle analysé est différent.
|Origine des REA||Total||%||Cardiaque||%||Non cardiaques||%||Traumatiques||%|
|REA effectuées||92||100%||54||100%||26||100%||12||100%|
|Décédés sur place||50||54,3%||27||50%||17||65,4%||6||50%|
|Décédés dans le CMB||2||2,2%||1||1,8%||1||3,8%||0||0%|
|Décédés à la DUMC||13||14%||6||11%||5||19,3%||2||16%|
|Décédés aux SIM ou SIC||6||6,5%||4||7,5%||1||3,8%||1||9%|
|Décédés à l'étage||1||1%||1||1,8%||0||0%||0||0%|
|Sortis vivants de l'hôpital||20||22%||15||27,9%||2||7,7%||3||25%|
|Catégorie des REA efficaces||1996||%||1977-79||%|
|Total REA||42||100%||43||100%|
|REA cardiaques||27||65%||28||65%|
|REA non cardiaques||15||35%||15||35%|
|p=0,94|
En ce qui concerne le nombre total des réanimation effectuées, une comparaison n'est pas possible.
Le Dr. J.Gabathuler dans son étude citait: " lors de 121 interventions, le patient a été retrouvé mort ou est décédé pendant le transport. Aucun dossier médical n'est établi pour ce genre de situation hormis la fiche de course administrative habituelle. Il n'a donc pas été possible déterminer dans quelle mesure ce collectif regroupait les REA qui ont échoué ".
Si l'on étudie maintenant plus en détail le collectif des sujets ayant survécu à un arrêt cardio-respiratoire à point de départ cardiaque: dans 7 cas il s'agissait d'une asystolie, dans 9 cas d'une fibrillation ventriculaire, dans 4 cas d'une tachycardie ventriculaire et dans 7 cas d'une dissociation électromécanique, parmi ces derniers 1 patient est décédé pendant le transport en asystolie [Tabl. 16].
Sur les 15 patients ayant survécu à un arrêt cardio-vasculaire d'origine cardiaque et ayant quitté vivants l'hôpital, 7 ont étés thrombolyses dans les heures suivant leurs hospitalisation , 14 ont été admis aux SIM.
Les étiologies des 15 arrêts cardio-respiratoires non cardiaques sont diverses [Tabl. 17]; la cause amenant à la mort était le plus souvent d'origine respiratoire pour les cas non traumatiques (overdose, tentamen médicamenteux, crise d'asthme, embolie pulmonaire massive, noyade, etc.), ou hémorragique (pour les traumatismes, hémorragies digestives hautes, etc.). On ne remarque pas pour ce collectif de patients des différences évidentes par rapport aux années 1977-1979.
Avant maintenant d'effectuer la dernière comparaison des donnés à disposition pour les années 1977-1979 concernant les " urgences sévères " prises en charge par le CMB, il serait opportun d'introduire le nouveau paramètre sur lequel nous nous sommes basés pour évaluer le niveau de gravité des sujets secourus par le CMB : " l'Indice NACA modifié ", comme mentionné plus haut.
Pour établir cette évaluation pré hospitalière de la gravité des patients, nous nous sommes basés sur les fiches de transport du CMB. Il n'a bien évidemment pas été possible de subdiviser toutes les 2214 courses du CMB selon des diagnostics standardisés ni selon l'indice NACA, puisque dans ce collectif sont inclus aussi les fausses courses, les patients décédés sur place sans raison évidente, les interventions intra-hospitalières et les transfert des patients déjà hospitalisés dans les différentes cliniques privées. Après exclusion de ces patients, on possède un total de 1951 fiches avec un diagnostic standard pour l'année 1996. [Tabl. 18].
|Etiologies||Total REA||REA||REA||Arrivés vivants||Arrivés vivants||Sortis vivants||Sortis vivants||% survie||% survie|
|cardiaques||efficaces||efficaces||à l'HUG||à l'HUG||de l'HUG||de l'HUG||REA efficaces||REA efficaces|
|Année||1996||1996||1977-79||1996||1977-79||1996||1977-79||1996||1977-79|
|Asystolie||26||7||7||7||6||2||3||29%||43%|
|FV||16||9||16||9||15||6||10||67%||63%|
|TV||4||4||2||4||1||4||1||100%||50%|
|Dissociation e.-m.||8||7||3||6||3||3||0||43%||0%|
|Total||54||27||28||26||25||15||14||56%||50%|
|Etiologies||Total REA||REA||REA||Arrivés vivants||Arrivés vivants||Sortis vivants||Sortis vivants|
|non cardiaques||efficaces||efficaces||à l'HUG||à l'HUG||de l'HUG||de l'HUG|
|Année:||1996||1996||1977-79||1996||1977-79||1996||1977-79|
|Overdose||5||2||3||2||2||0||1|
|Tentamen méd.||2||0||1||0||1||0||0|
|Asphyxie, asthme||4||2||6||2||5||0||3|
|Hémorragie||4||0||1||0||1||0||1|
|Choc anaphyl.||2||3||2||2||2||1||2|
|Noyade||1||1||1||1||1||1||1|
|Intox. chimique||1||0||0||0||0||0||0|
|EP massive||5||1||0||1||0||0||0|
|Coma hypogly.||1||0||0||0||0||0||0|
|Mort subite||1||0||0||0||0||0||0|
|Traumatisme||12||6||1||5||1||3||0|
|Total||38||15||15||13||13||5||8|
|Année||1996||%|
|Groupes diagnostiques du CMB||1951||100%|
|1. Polytraumatisme||51||2,6%|
|2. Etat de choc||34||1,7%|
|3. Trauma cranio-cérébral||93||4,8%|
|4. Trauma maxillo-facial||4||0,2%|
|5. Trauma médullaire||8||0,4%|
|6. Trauma thorax abdomen||10||0,5%|
|7. Trauma des membres||13||0,6%|
|8. Brûlures||8||0,4%|
|9. Noyade||1||0,1%|
|10. Tentamen (médecine)||48||2,5%|
|10. Tentamen (accident)||14||0,5%|
|11. ACR et décédés sur place||148||7,6%|
|12. Coma||123||6,3%|
|12a Coma (overdose)||48||2,5%|
|13. Perte de connaissance||48||2,5%|
|14. Malaise cardiaque||545||27,9%|
|15. Détresse respiratoire||220||11,3%|
|16. Gynéco et obstétrique||13||0,5%|
|17. Autre ( AVC,intox. OH, malaise vagal,etc.)||398||20,4%|
|17a.Crise épileptique||86||4,4%|
|17b Convulsions fébries||39||2,0%|
En ce qui concerne la subdivision pré hospitalière des patient transportés par le CMB selon l'Indice NACA, on n'a pu classifier avec une complète certitude qu'un collectif de 1768 malades [Tabl. 19].
La première raison est qu'on était en possession de seulement 1951 fiches du CMB (pour les raisons citées dessus); par ailleurs on ne disposait pas de renseignements suffisants pour pouvoir établir un niveau de gravité correct dans 183 cas. Si l'on étudie les suites immédiates des 1610 patients classifiés selon l'indice NACA (NACA 7 exclu), on constate que 45% ont été hospitalisés dans les différents services de l'HUG.
A noter que les hospitalisations dans des cliniques privées ou hors du canton de Genève n'ont pas pu être prises en considération dans cette évaluation car elles ne figuraient pas dans les enregistrement de l'HUG.
|NACA||nbr.||admis SIM||*moy. séjour SIM (j.)||hosp. HUG||*moy. séjour HUG (j.)||sortis HUG||total décès|
|TOT.||1768||299||3,8||729||12,6||684||246|
|1||33||0||0||0||0||0||0|
|2||91||0||0||0||0||0||0|
|3||582||11||1,8||165||12,9||161||4|
|4||542||169||4,7||351||14,2||334||24|
|5||309||94||3,0||184||20||167||40|
|6||53||25||5,6||29||41||22||27|
|7||169||0||0||0||0||0||169|
|*moyenne séjour des patients hospitalisés|
Les NACA 1 représentent le 2% des patients classifiés : les diagnostics prépondérants sont des malaises sans perte de connaissance et des crises d'angoisse (probablement confondus par les patients et/ou leur entourage et /ou le 144 par des malaises cardiaques ou des détresses respiratoires).
Les NACA 2 représentent le 5%, les diagnostics prévalant sont les crises d'hyper ventilation et les malaises vaso-vagaux.
Grâce à une prise en charge médicale au domicile, aucun des patients NACA 1 et 2 n'a été transporté à la DUMC.
Les NACA 3 représentent le 33%, 559 sur les 582 de ces patients (96%) ont été transportés à la DUMC pour des investigations complémentaires, sur les 23 restants 15 ont refusé d'être transportés à l'hôpital. Par ordre de fréquence les malaises avec perte de connaissance représentent le diagnostic principal (avec ou sans troubles du rythme supra ventriculaire diagnostiqué sur place), suivis des traumatismes crânio-cérébraux avec perte de connaissance inférieure à 15 min. Chez les enfants (<16 ans), mis à part les traumatismes, on retrouve presque exclusivement des convulsions fébriles de nouveau-nés.
Les NACA 4 représentent le 31% des patients répertoriés. Apres leur passage aux urgences médico-chirurgicales (DUMC), le 72% d'entre eux avaient été hospitalisés, et le 32% étaient admis aux Soins Intensifs de Médecine.
Les malaises cardiaques couvrent la grande majorité des diagnostics de cette catégorie. Il s'agit surtout d'angors instables, d'infarctus sans complications et de fibrillations auriculaires bien tolérées. Les autres groupes diagnostiques non cardiaques, les plus souvent retrouvés, étaient les hémorragies digestives hautes (sans état de choc) et les fractures du crâne et du fémur pour les patients traumatisés.
Les NACA 5 sont 17%, ce collectif représentant les " urgences sévères " sera analysé plus loin et comparé aux statistiques des années 1977-1979.
Les NACA 6, c'est à dire les réanimations cardio-respiratoires effectuées sur place, représentent le 3% des patients classifiés et elles ont déjà été analysées en détail avant.
Les NACA 7 pour terminer représentent le 9,5% du collectif total; il s'agit des patients déjà décédés lors de l'arrivée sur place du CMB. Hormis les polytraumatisés, les défénestrations (15) et les mort subites (10), lors de la plupart des décès sur place ou lors du transport, le médecin cardiomobiliste s'est limité à signer un certificat ou constat de décès.
Une autopsie en médecine légale ou en pathologie a été pour la majorité des cas nécessaire. Les rapports d'autopsie n'ont pas été analysés.
Les urgences sévères, qui correspondent au collectif des patients classés sous l'indice de gravité NACA 5 (risque vital immédiat qui, sans traitement d'urgence, évolueraitprobablement vers le décès; transport en étant prêt à une réanimation), se répartissent en 1996 en 108 cas cardiaques [Tabl. 20] et 187 cas d'origines diverses [Tabl. 21]
|Etiologies||Total||Total||Arrivés vivants||Arrivés vivants||Sortis vivants||Sortis vivants|
|à HUG*||à HUG*||de l'HUG*||de l'HUG*|
|Année||1996||1977-79||1996||1977-79||1996||1977-79|
|Arythmies*||29||9||29||9||28||8|
|OAP||44||17||44||17||38||14|
|Angor + arythmie||5||2||5||2||5||2|
|Inf. + arythmie||18||5||18||5||12||5|
|Inf. + OAP||7||4||7||4||6||4|
|Inf. + pré choc card.||4||3||4||3||4||1|
|Rupture anévrisme||1||1||0|
|Total||108||40||108||40||95||34|
|Survie %||88%||85%|
|p=0,63|
|Etiologies||Total||Total||Arrivés vivants||Arrivés vivants||Sortis vivants||Sortis vivants|
|à HUG*||à HUG*||de l'HUG*||de l'HUG*|
|Année||1996||1977-79||1996||1977-79||1996||1977-79|
|Respiratoire||20||2||20||2||18***||2|
|Hypoglycémie||9||1||9||1||9||1|
|Overdose||55||6||21**||6||20||6|
|Tentamen méd.||18||1||16**||1||15||1|
|Hémorragie dig.||17||2||17||2||11||1|
|AVC avec coma||14||14||9|
|Choc anaphylactique||7||7||6|
|Choc septique||10||10||6|
|Coma sur crise épi.||7||7||7|
|Traumatisme||30||1||29||1||23||1|
|Total||187||13||150||13||124||12|
|Survie%||80%||92%|
|Sans trauma%||88%|
|p=0,63|
|*HUG ou un autre hôpital|
|** le reste des patients ont refusés l'hospitalisation|
|***Asthme(6), EP(4), OAP+Coma(2)|
Les oedèmes pulmonaires aigus (OAP) (44) et les arythmies ( surtout BAV II et III) avec décompensation cardiaque (29) viennent en tête des causes, suivis par les infarctus avec troubles du rythme (18).
Parmi les 187 étiologies diverses on trouve en tête les overdoses (55), 20 cas de problèmes respiratoires aigus (les crises d'asthme stade 4, des embolies pulmonaires massives, etc.), 17 hémorragies digestives avec un index de choc > 1,5 et 17 autres états de choc (10 chocs septiques et 7 chocs anaphylactiques). Les 30 cas d'étiologie traumatique sont en majorité des chocs sur traumatisme abdominal (10) et des traumatismes crânio-cérébraux avec GCS (Glasgow coma scale)<8 nécessitant une intubation sur place (7), suivis par les atteintes cervicales avec troubles neurologiques (6) et les traumatismes du thorax avec dyspnée (4).Si l'on compare ces donnés avec celles des années 1977-1979, on remarque tout de suite la grande différence entre le nombre total de cas d'urgences sévères dans les deux périodes. En effet, on compte 295 patients au total en 1996 et seulement 53 en 1977-1979. Il est difficile de dire si ceci est lié à une forte augmentation des urgences sévères prises en charge par le CMB après tri effectué par le 144 ou à une différence dans la définition même des urgences sévères. En effet, les paramètres vitaux sur lesquels fut basé le collectif des urgences sévères en 1977-1979 ne sont pas spécifiés dans l'ancienne étude. En revanche, la similitude des pourcentages de survie entre les deux périodes étudiées (87% de survivants pour les urgences sévères d'étiologie cardiaque en 1996 et 85% en 1977-1979, 88% des survivants pour les urgences sévères d'étiologie diverses en 1996 sans les traumatismes et 92% en 1977-1979) semblerait suggérer que la première hypothèse est la plus vraisemblable.
L'âge moyen de tous les patients pris en charge par le CMB en 1996 est de 53,3 ans [Tabl. 22], la moyenne est de 56 ans. Si l'on considère seulement les adultes (>16 ans), la moyenne monte à 57,2 ans. Pour les sujets atteints d'une maladie cardiaque l'âge moyen correspond à 69 ans, comme pour les angors instables, 66 ans de moyenne pour les infarctus.
|Catégories des patients||Moyenne âge (années)||Médiane âge (années)|
|Total||53,3||56|
|Adultes||57,2||59|
|Enfants||4,6||3|
|Malades cardiaques||69||72|
|Pt. avec infarctus||66||67|
|Pt. Avec crise d'angor||69||71|
|Nombre des décès||65||70|
Concernant l'ensemble des sujets décédés (sur place, pendant le transport ou à l'hôpital) secourus par le CMB, enfants compris, l'âge moyen est de 65 ans (médiane de 70 ans), le nombre de décès sur tous les patients secourus par le CMB en 1996 est de 266 [Tabl. 23]; 159 sont décédés sur place, la majorité d'entre eux avant l'arrivé du CMB, 3 pendant le transport, 38 après l'arrivée à la DUMC et 65 pendant leur hospitalisation (SIM , SIC ou dans un service des HUG). Les patients transférés à l'HOGER, CESCO, CHUV, La Tour ou vers d'autres établissement ou cliniques n'appartenant pas aux HUG n'ont pas été inclus dans ce collectif.
|Lieu du décès||nombre|
|sur place||159|
|CMB||3|
|DUMC||38|
|SIM||19|
|Services des HUG||46|
|Total||266|
Le cardiomobile étant destiné initialement aux soins coronariens pré-hospitaliers; une analyse plus approfondie des affections prises en charge par le CMB d'origine coronarienne [Tabl. 24 et 25] a été effectuée. On reprend ici tous les patients ayant présenté une angine de poitrine ou un infarctus qui ont été pris en charge par le cardiomobile et dont le diagnostic à été ensuite confirmé aux urgences médico-chirurgicales
|Infarctus transportés||116|
|Infarctus avec arythmie||23|
|FA rapide||17|
|FV||3|
|BAV III||3|
|BAV II||2|
|DCD||14|
|DCD sur place||0|
|DCD dans CMB||0|
|DCD au DUMC||2|
|DCD aux SIM||6|
|DCD à l'étage||6|
|REA||9|
|REA DCD||2|
|NACA III||0|
|NACA IV||77|
|NACA IV DCD||6|
|NACA V||29|
|NACA V DCD||7|
|NACAVI||6|
|NACAVI DCD||1|
|Age moyen||66|
|Age médian||67|
|Age moyen du décès||73|
|Séjour moyen||13j|
|Séjour médian||10j|
|Nombre d'hospitalisations||95|
|Séjour moyen||16j|
|Séjour médian||12j|
|Nombre de patients aux SIM||90|
|Séjour moyen||3|
|Séjour médian||2|
|Nombre d'interventions||54|
|PTCA||43|
|Pontage coronarien||7|
|Pacemaker||4|
|Séquelles neurologiques||2|
|Angor transportés||175|
|Angor avec arythmie||20|
|FA rapide||15|
|FV||0|
|BAV III||2|
|BAV II||3|
|DCD||4|
|DCD sur place||0|
|DCD dans CMB||0|
|DCD au DUMC||1|
|DCD aux SIM||0|
|DCD à l'étage||3|
|REA||2|
|REA DCD||0|
|NACA III||3|
|NACA IV||166|
|NACA IV DCD||0|
|NACA V||2|
|NACA V DCD||2|
|NACAVI||2|
|NACAVI DCD||1|
|Age moyen||69|
|Age médian||71|
|Age moyen du décès||80|
|Séjour moyen||7,6j|
|Séjour médian||5j|
|Nombre d' hospitalisations||129|
|Séjour moyen||3|
|Séjour médian.||1|
|Nombre de patients aux SIM||79|
|Séjour moyen||1|
|Séjour médian||1|
|Nombre d'interventions||28|
|PTCA||14|
|Pontage coronarien||13|
|Pacemaker||1|
|Séquelles neurologiques||0|
Le total des infarctus du myocarde transportés en 1996 étaient 116, dont 23 avec des troubles du rythme. 90 de ces patients ont été admis aux SIM et 95 ont été hospitalisés dans les différents services (médecine interne pour la plupart des cas, cardiologie ou chirurgie cardio-vasculaire).
54 patients ont aussi subi une intervention cardio-vasculaire: 43 PTCA (angioplasties coronariennes), 7 pontages et 4 poses de pacemaker.
L'âge moyen total des 116 patients ayant présenté un infarctus est de 66 ans, 14 (21%) d'entre eux sont décédés pendant leur hospitalisation; l'âge moyen de ces derniers était de 73 ans.
Sur les 9 REA effectuées sur ce collectif de patients, 7 (78%) se sont avérées efficaces.
Les patients avec angor pectoris transportés en 1996 étaient au nombre de 175, 20 présentaient une arythmie associée. 79 cas ont été admis d'emblée aux SIM, 129 ont été hospitalisés à un moment de leur séjour en division de l'Hôpital Cantonal ; les autres patients ont été soit déchargés de l'hôpital depuis les urgences ou les soins intensifs, soit transférés dans une autre institution médicalisée.
28 patients souffrant d'angor ont été soumis à une intervention cardio-vasculaire :14 PTCA (angioplasties coronariennes), 13 pontages et 1 pose de pacemaker.
L'âge moyen total de ce collectif est de 69 ans, 80 ans pour les 4 patients décédés pendant leur hospitalisation. 2 REA ont été effectuées avec succès.
Le 144, entré en service en 1988, est devenu aujourd'hui un service public très dynamique et indispensable pour la population. En 1996 le 144 a trié 12'103 engagements des différents services mobiles médicaux et/ou publics: 50% dés appels engagèrent une ambulance, 20% le CMB et dans 96 cas il fut nécessaire de recourir à l'hélicoptère.
Mais le plus grand changement survenu grâce à l'introduction de ce service est représenté par la possibilité pour la population de découvrir à des soins intensifs mobiles sans devoir passer par l'intermédiaire de la police. En effet, si l'on compare la provenance des appels engageant le CMB à la fin des années 1970 (époque à laquelle le numéro d'appel au 144 n'était pas à la connaissance du public) et en 1996, on constate un changement radical : en 1977-1979 64% des appels interpellant le CMB provenaient de la police et seulement 9% du malade ou de son entourage. En 1996 par contre le 50% des appels destinés au CMB arrivèrent du patient et entourage et seulement 15% (surtout en cas d'accident) de la police. Cette grande différence est très probablement liée au fait qu'avant l'introduction du 144 les particuliers n'avaient pas connaissance du numéro de téléphone du CMB et appelaient instinctivement la police au numéro 117. Ce changement a sûrement permis d'une part la diminution du délai entre la survenue d'un malaise et l'arrivée sur place du CMB (sans passer par l'intermédiaire de la police) et d'autre part une équité dans l'utilisation du CMB par la population générale.
L'évolution du nombre des interventions par année du CMB reste relativement stable depuis 1982 (2100-2500), même si en 1988-1991 une importante diminution fut enregistrée très probablement liée à l'introduction du 144 et à sa méconnaissance initiale [Tabl. 5 et Graph. 1].
Si l'on compare les fréquences d'intervention du CMB par rapport à la répartition de l'horaire quotidien, on retrouve environ les mêmes pics en 1996 que dans l'étude précédente: 13h et 19-20h. (correspondant à la période postprandiale typique des malaises d'origine cardiaque).
L'heure la plus calme reste aussi autour de 4h du matin. [Tabl. 2 et 2a ainsi que Graph. 6 et 6a).
Le délai d'intervention du CMB est considéré comme l'un du résultats clefs de cette étude. Plusieurs études dans le monde ont étés faites pour définir le délai maximal d'entrée en action des premiers maillons de la "chaîne de survie" pour avoir une bonne efficacité. En effet, l'utilité globale d'une réanimation manuelle baisse considérablement si la défibrillation est pratiquée tardivement, c'est à dire après 8 minutes. L'association d'une réanimation manuelle tardive (après un délai de 4 minutes) et d'une défibrillation tardive (après un délai de 12 minutes) reste pratiquement létale. Beaucoup d'études concordantes sur ce sujet ont défini ce laps de temps en définissant "la zone de faillite" ("the failure zone") (15 ;16 ;17 ;18 ;19). Le but d'une défibrillation précoce est celui de rétablir un rythme cardiaque normal, donc sinusal. Plusieurs plans d'urgence ont été mis en place dans les dernières décennies pour assurer la rapidité nécessaire : des défibrillateurs semi-automatiques facilement transportables par les cardiomobilistes, des défibrillateurs automatiques mis à disposition des services publics non médicalisés, des défibrillateurs semi-automatiques à domicile chez des sujets à haute risque coronarien avec des cours pour permettre l'utilisation par les proches et aussi des sortes de défibrillateurs "transtéléphoniques".
En 1989 une étude franco-espagnole basée sur un collectif de sujets nécessitant un monitorage cardiaque ambulatoire permanent démontra l'utilité d'une défibrillation précoce. Les résultats de cette étude confirmèrent que bien 85% des sujets en arrêt cardio-vasculaires sont en tachycardie ventriculaire pendant les premières minutes suivant la perte de connaissance.
La durée d'une tachycardie ventriculaire précédant une fibrillation ventriculaire (le plus souvent) ou un autre trouble du rythme ( asystolie, dissociation électromécanique, etc.) peut aller aléatoirement de quelques secondes à plusieurs minutes (5; 28). Dans une autre étude américaine, enregistrant les rythmes cardiaques des sujets après 4-8 minutes depuis le début de l'arrêt cardiaque, on retrouve un taux de tachycardie ventriculaire de 60% ou moins. Ces résultats concordent avec l'étude franco-espagnole si l'on considère les délais de monitorage cardiaque (15 ;30).
Il est impossible de faire une comparaison précise des délais d'intervention entre 1996 et 1977-1979 car le délai entre l'appel au CMB et son départ n'avait pas été calculé dans l'étude précédente.
On peut par contre constater que nos délais, surtout lors d'une réanimation, sont assez performants: un délai moyen total d'intervention ( heure d'appel au 144- heure d'arrivée sur place :voir Tabl. 7) de 10:35 min. (médiane 8:00) sans compter les transferts à la Tour, et 7:58 min. lors d'une réanimation. Il faut pas négliger que dans le délai de 12 minutes maximales cité ci-dessus, il faut rajouter le délai entre la survenue de l'arrêt cardio-respiratoire et l'appel au 144, délai non calculable pour des raison évidentes.
En ce qui concerne le taux et le délai d'une réanimation manuelle par un témoin lors d'un arrêt cardio-respiratoire, il ne nous a malheureusement pas été possible de recueillir assez d'information précises dans les dossiers à disposition. Ceci est regrettable, car on sait que si la compression manuelle du thorax et la pression positive lors de la ventilation bouche-à-bouche seuls chez un patient en arrêt cardio-respiratoire ne peut suffire à la reprise d'une respiration et d'une circulation spontanées, le maintien d'un flux sanguin vers le cerveau et vers le myocarde permet un "gain de temps" vital en attendant l'arrivée des soins intensifs mobiles (5; 10; 11; 12; 13; 14).
Selon une étude allemande de l'hôpital de Heidelberg en 1997, plus de 70% des ACR nécessitant une réanimation cardio-pulmonaire souffrent à l'origine soit d'un infarctus aigu du myocarde, soit d'une embolie pulmonaire massive, soit encore de spasmes coronariens (20). Une autre étude faite en Hollande (21), à Maastricht, sur une période de quatre ans (1.1.1991-31.12.1994) et basée sur l'ensemble de la population d'une région allant de 20 à 75 ans, a pu démontrer que sur 550 sujets victimes d'un ACR, chez 44% des hommes et 53 % des femmes l'ACR était la première manifestation de l'affection cardiaque. Chez les sujets ayant déjà comme antécédent un infarctus aigu du myocarde, le délai moyen entre l'ancien infarctus et l'ACR était de 6,5 ans. Parmi ces derniers plus de 50% avait une fraction d'éjection cardiaque supérieure à 30%. L'incidence annuelle des ACR dans cette étude hollandaise fut de 1/1000 habitants. De tous les sujets décédés d'un ACR, pour 18,5% la mort était immédiate. Presque le 80% des ACR étaient survenus à la maison et dans 60% des cas un témoin était présent. Une réanimation cardiaque avec défibrillateur a été pratiquée dans seulement 51% de tous les 550 ACR et seulement 32 patients (6%) sont ressortis vivants de l'hôpital. Le taux de survie des ACR survenant à la maison en présence de témoins était de 8% (16 sur 208 sujets) et de 18% en dehors de la maison (15 sur 85 sujets). La conclusion de cette étude était que la majorité des victimes d'un ACR ne peuvent pas être identifiées à l'avance. Les ACR surviennent le plus souvent à la maison et leur taux de survie, même en présence de témoins, est nettement inférieur au taux de survie en dehors de l'habitation.
Ceci prouve l'absolue nécessité d'optimaliser les premier gestes de réanimation cardio-respiratoire des témoins, c'est à dire de la population générale. Des programmes d'information et d'apprentissage plus incisifs devraient être planifiés pour motiver la population à initier en cas de nécessité les premiers gestes de secours tels qu'un massage cardiaque et une respiration bouche à bouche. Il serait nécessaire d'informer les personnes du très faible risque de contracter une maladie infectieuse. On a abouti aux mêmes conclusions en Suède (22; 23): durant les quinze dernières années, depuis l'introduction des programmes d'apprentissage aux premiers gestes de RCP en Suède, 36% de tous les ACR ont bénéficié d'une REA par des témoins, 40% des ACR sont survenus en présence d'un témoin. Dans seulement 23% des ACR survenus à la maison une REA était commencée avant l'arrivée du personnel médical et dans 40% des cas si l'ACR était survenu en dehors de l'habitation. Le taux de survie, si l' ACR a bénéficié d'une réanimation immédiate par un témoin, est trois fois supérieur que le cas échéant. 80% des ACR en dehors de l'hôpital étaient en fibrillation ventriculaire dans les premiers minutes et seulement le 50% après 30 minutes. En ce qui concerne la REA effectuée lors de l'arrivé du personnel médical, le taux de survie des sujets en ACR était d'environ 50% et si la défibrillation était commencée dans les 2 premiers minutes, ce taux diminuait très rapidement avec l'augmentation du délai.
En Ecosse, une étude faite par la " British Heart Foundation " à Edimbourg de 1993 à 1998 (24 ;25 ;26 ;27), concernant les programmes de réhabilitation cardiaque conçus pour les proches des malades ayant survécu à une atteinte cardiaque et donc à haut risque de récidive, à démontré leur échec sur plusieurs plans. Premièrement les participants réguliers étaient très peu nombreux : 73% des patients, 60% des partenaires et 27% des proches. Deuxièmement, seulement le 37% de ces programmes de réhabilitation cardiaque donnaient des information concernant l'attitude à suivre en présence d'un ACR et seulement 37% donnaient des cours pratiques de réanimation de base (massage cardiaque, respiration bouche-à-bouche etc.). La plupart des programmes comprenant ces exercices pratiques étaient donnés par les hôpitaux. Ces exercices n'étaient pas inclus dans les cours donnés par des communautés.
Une sensibilisation à large échelle du public aux manoeuvres de réanimation de base permettrait de maintenir une circulation sanguine en attendant les premiers secours lors d'arrêt cardiaque ayant lieu devant des témoins. Bien que plusieurs organismes dispensent actuellement des cours de réanimation de base, ceux-ci connaissent un succès modéré auprès du public, à l'exception de rares personnes motivées soit par un risque accru sur le lieu de travail, soit par un malade dans leur proche entourage. L'introduction généralisée des gestes de réanimation cardio-pulmonaire lors des cours obligatoires pour l'obtention du permis de conduire permettra sans doute de toucher plus de personnes. Toutefois, tout le monde ne passe pas son permis de conduire et l'on peut d'interroger sur les motivations des participants à ces cours. Peut-être qu'une formation plus précoce au niveau des écoles permettrait une meilleure persistance des connaissances ? (34, 35).
De même, l'installation de défibrillateurs semi-automatiques ("AED") dans les lieux publics ou encore particulièrement éloignés du centre-ville avec une formation régulière de répondants pourrait se révéler utile. Il existe actuellement des appareils bon marché dont le fonctionnement est assez simple et l'entretien peu exigeant. Des cours avalisés par la santé publique du canton de Genève ont été mis sur pied, notamment à l'attention d'entreprises, mais le prix du cours et de l'appareil ainsi qu'une méconnaissance du problème font que qu'ils ne rencontrent qu'un succès limité. Des études épidémiologiques afin de mieux définir la prévalence de la maladie coronarienne dans le canton sont encore nécessaire afin de déterminer une stratégie de santé publique quant aux emplacements les plus utiles pour ces dispositifs.
Bien qu'il soit difficile d'évaluer avec précision la prévalence des ACR sur le canton, on peut estimer leur nombre entre 400 et 500 par année pour une population moyenne de 400'000 habitants, ce qui correspond grosso modo aux chiffres retrouvés dans les articles précédents. Seulement 148 ACR en 1996 ont fait l'objet d'un appel au 144, c'est à dire environs 1 ACR sur 3. Ceci est expliqué en partie par la méconnaissance du numéro d'appel d'une part, mais également par la prise en charge de ces patients par d'autres structures (ambulances non médicalisées, SOS Médecins) alors que ces patients nécessiteraient des soins agressifs extrahospitaliers. L'entrée en vigueur de la loi sur les transports sanitaires urgents devrait résoudre une partie du problème puisque tous les transports sanitaires devront transiter par la centrale 144. Cependant, rien n'empêchera d'appeler directement SOS Médecins. L'intérêt d'une centrale unique permettrait non seulement de prendre en charge ces patients dans des délais les plus courts avec les moyens les plus appropriés, mais également d'avoir un suivi sur tous les ACR d'une population donnée, permettant ainsi une vue épidémiologique et un contrôle de qualité nécessaires.
La seule comparaison possible entre 1996 et 1977-1979 sur ce sujet est la durée du déplacement total, soit de 6:33 min. en 1996 et de 5:48 en 1977-1979. On constate donc une légère augmentation des déplacements de 45 secondes en 1996. Ce peut s'expliquer par l'augmentation du périmètre de déplacement du CMB par rapport à la fin des années 1970 de même que par l'augmentation du nombre d'habitants du canton de Genève passant de 340'948 habitants en 1978 à 400'399 habitants en 1996. Cette augmentation du nombre d'habitants de même que l'urbanisation en périphérie du centre-ville pourrait bien expliquer pourquoi la longueur du trajet inférieur à 3 km représentait la moitié des sortie du CMB en 1977-1979 et seulement un tiers en 1996. Par ailleurs, la forte augmentation de la densité de la circulation ainsi que des mesures de ralentissement de la circulation participent également à l'augmentation de la durée des trajets.
La répartition des appels par catégorie de diagnostic interpellant le CMB [Tabl. 12] montre plusieurs changements par rapport aux années 1977-1979 surtout en ce qui concerne la quantité d'affections cardiaques (24% en 1996 et 17% en 1977-1979) et d'urgences sévères (14% en 1996 et 2% en 1977-1979) prises en charge, et ceci grâce au service de triage 144.
Le grand nombre des interventions du CMB pour des accidents mineurs a largement diminué en 1996 par rapport au début de son activité ( 28% contre les 11,5% en 1996), ces dernières étant attribuées aux ambulances du service public, en priorité à la police. Cette diminution du transport de patients qui ne sont pas dans un état critique a permis une meilleure utilisation du CMB de même que l'augmentation des patients laissés sur place et pris en charge par un autre véhicule.
Parmi les diagnostics les plus fréquents, on retrouve de nouveau les malaises médicaux et chirurgicaux non traumatiques, par ordre de fréquence : détresse respiratoire, coma d'origines diverses, crise épileptiques, AVC, crises d'asthme rebelles, etc. [Tabl. 12 et 18].
En deuxième position des catégories diagnostiques on trouve en 1996 les affections cardiaques, qui représentent un quart des interventions du CMB (24% contre les 17% en 1977-1979).
Sur les 528 affections cardiaques transportées par le CMB en 1996 116 étaient des infarctus (21%), 90 des 116 ont été hospitalisés aux SIM, c'est à dire 78% des patients ayant présenté un infarctus. Durant l'année étudiée, les médecins cardiomobilistes ont réanimé 92 patients en arrêt cardio-respiratoire; 42 de ces patients on retrouvé une activité électrique, parfois seulement transitoire. 20 sur les 42 personnes réanimées avec succès sont sorties vivantes de l'hôpital (48%) [Tabl. 16 et 17]. La similarité du taux de réanimations efficaces effectuées sur les deux périodes (42 en 1996 et 43 en 1977-1979) est remarquable. Même au niveau de l'origine de l'arrêt cardio-vasculaire les proportions sont superposables : 27 ACR d'origine cardiaque en 1996 et 28 en 1977-1979, 15 ACR d'origine non cardiaque dans les deux périodes étudiées (traumatismes compris). Les taux de survie des REA sur ACR d'origine cardiaque sont aussi superposables : 15 survécus sur 27 en 1996 et 14 sur 28 en 1977-1979 .
Il aurait été intéressant d'étudier l'état fonctionnel (dépendant, semi-dépendant, indépendant, avec ou sans séquelles neurologiques) à la sortie de l'hôpital des patients ayant survécu à un ACR. Malheureusement un bilan précis et standardisé de l'état fonctionnel d'un patient était présent dans le dossier médical seulement si le patient avait bénéficié d'une consultation d'ergothérapie ou de neurologie. Cela était le cas seulement pour la minorité des patients étudiés. Pour la plupart d'entre eux il n'était donc pas possible d'objectiver rétrospectivement d'une manière assez précise l'état fonctionnel à partir du dossier médical.
En ce qui concerne les REA d'origine non cardiaque [Tabl. 21] les taux de survie ne sont pas tout à fait superposables : 5 survivants sur 15 en 1996 et 8 sur 15 en 1977-1979, mais le collectif étant très petit, il est impossible de faire une comparaison.
En raison du nombre restreint du collectif , la description des nombres de malades pour cause d'ACR n'a pas du valeur.
Sur les 9 arrêts cardio-respiratoires réanimés suite à un infarctus massif, 7 ont survécu [Tabl. 12 et 24]. Malheureusement, la description de la prise en charge a posteriori n'a pas permis de décrire les arrêts cardio-respiratoires selon les recommandations faites à Utstein (30), par manque d'informations fiables (notamment type d'activité électrique à l'arrivée du cardiomobile, CPR débutée ou non par les témoins, heure du premier choc électrique, ...). Il est probable que la création d'un dossier type lors d'arrêts cardiaques d'une part et l'emploi d'un défibrillateur permettant l'enregistrement systématique des données de même que les médicaments injectés, à quelles doses et à quelles heures, permettraient d'avoir une meilleure description des gestes effectués et par là même un contrôle de qualité adéquate.
Sur les 528 affections cardiaques sans ACR transportées par le CMB en 1996 175 étaient des angors (33%), 79 ont été hospitalisées aux SIM (45%). 2 arrêts cardio-vasculaires suite à une angor instable ont été réanimés avec succès.
Le pourcentage des hospitalisations aux soins intensifs transportés par le CMB est resté stable dans les deux périodes étudiées : 9% en 1977-1979 et 10 en 1996 [Tabl. 13].
Les urgences sévères ont été estimées à 309 dans l'année 1996, contre les 53 de la période 1976-77 [Tabl. 20 et 21]. L'importante augmentation du taux de situations graves, 5 fois supérieur en 1996 par rapport à la période initiale du cardiomobile, s'explique par le tri effectué au 144 permettant une meilleure répartition des cas entre les ambulances non médicalisées et le CMB.
Il faut aussi rajouter, que dans l'étude faite par le Dr. Gabathuler sur l'activité du CMB en 1977-1979, les critères d'évaluation des situations graves restaient plus vagues et " variables selon l'esprit des divers observateurs appelés à en juger la gravité ", citation écrit par le Dr. Gabathuler lui-même dans son étude. Par contre, mis à part le caractère rétrospectif de cette étude de l'activité du CMB en 1996, la classification de tous les dossiers a été effectuée selon l'indice de gravité NACA modifié après une analyse approfondie effectuée par deux médecins de façon parallèle et interactive. Malgré cette nuance, il est évident vu l'évolution du nombre de situations graves (y compris les situations traumatiques), le CMB initialement conçu comme unité mobile de soins coronariens est devenu un véritable moyen de médicalisation pré-hospitalière au sens large. Requérant initialement des connaissances uniquement dans le domaine de la réanimation cardiaque, la tâche du médecin cardiomobiliste s'est progressivement élargie à la prise en charge pré-hospitalière des urgences vitales, médicales et chirurgicales, cardiaques, respiratoires et autres.
Le nombre total des patients décédés sur place avant ou après l'arrivée du CMB ou pendant le transport, a augmenté dans la statistique de l'année 1996 : 169 sur 2214 en 96 (7%) et de 121 sur 2589 en 1977-1979 (5%) [Tabl. 14]. Ce résultat peut être mis en relation avec le délai d'intervention du CMB. Une relation pourrait aussi exister entre l'augmentation du taux de décès sur place et la forte augmentation de cas de haute gravité par rapport à la fin des années 1970, nécessitant des soins de plus en plus pointus sans pour autant que la formation des médecins soit devenue plus spécifique. Ceci est bien démontré en analysant l'indice NACA des patients transportés puisque dans 60% des cas il était compris entre IV et VII.
En revanche, dans environ 40% (706 sur 1779 courses classifiées selon l'Indice NACA) des cas étudiés, l'implication du CMB n'était pas indispensable. Puisqu'il s'agissait de NACA I, II et III [Tabl. 19].
Le tri est effectué à la centrale 144 sur la base de mots clés, déterminant si l'intervention d'un médecin pré-hospitalier est nécessaire ou non. D'un point de vue de santé publique, dans un pays industrialisé avec ressources médicales suffisantes, il est parfois préférable dans le doute de médicaliser une course plutôt que de sous-estimer une situation potentiellement létale. Il est fort peu probable qu'une rigidification des critères de médicalisation puisse apporter une baisse sensible des engagement du CMB. Malheureusement, une telle attitude avec le CMB a deux conséquences nuisibles. La première, évidente, est le coût non négligeable des courses s'avérant inutiles a posteriori. La deuxième est qu'en engageant le CMB sur des urgences apparaissant finalement comme mineures, il n'est plus disponible pour une autre urgence sévère. En effet, le CMB fonctionnant à la fois comme véhicule de médicalisation et de transport, il ne peut plus se libérer une fois le patient pris en charge. Une clé de réponse à ce problème pourrait être esquissée par un dispositif de véhicules de médicalisation légers, avec un transport effectué par une ambulance indépendante, privée ou publique.
L'analyse rétrospective des dossiers médicaux de tous les patients pris en charge par le CMB en 1996, à représenté la plus grande partie de cette étude.
En raison du grand nombre, de la complexité et de la variabilité de clarté de ces dossiers, il n'a pas été toujours possible de définir les diagnostics exacts des patients lors de l'arrivée du CMB sur place. La classification en catégorie de diagnostic standardisé [Tabl. 18] a été volontairement maintenue floue pour pouvoir regrouper le plus grand nombre de patients, mais sur les 2214 patients secourus, 263 n'ont pas pu être classifiés selon les diagnostics standardisés de la fiche du CMB.
Le même problème de classification , mais de manière plus accentuée, a été retrouvé lors de la répartition selon l'indice de gravité NACA. En conséquence après un étude approfondie des dossiers seulement 1768 patients ont pu être classifiés avec certitude.
A noter aussi un certain nombre de diagnostics posés par les médecins cardiomobilistes et aussi un nombre non négligeable de niveaux de gravité modifiés lors de l'admission à la DUMC ou de l'hospitalisation, sans que l'on puisse disposer d'un suivi pour les premiers intervenants.
En outre, la nomenclature utilisée pour décrire les circonstances lors d'un arrêt cardio-respiratoire, les différents délais d'intervention et les types de soins effectués par les médecins et les témoins, restent parfois trop imprécis.
Il est impossible par exemple de créer une séparation nette entre les patients classifiés sous les " décès sur place ", les " morts subites " et les " arrêts cardio-respiratoires non réanimés ".
Il serait très important dans le futur d'introduire une terminologie uniforme et internationale concernant les diagnostiques et les types d'intervention effectuées lors des réanimations et des soins intensifs. Une analyse exacte de ces étapes et des conséquences permettrait d'identifier les bénéfices relatifs des différentes approches et traitements. Des comparaisons historiques dans le même système hospitalier et aussi au niveau de la littérature médicale internationale pourraient ainsi être faites.
C'était d'ailleurs afin de bénéficier d'études internationales uniformes et comparables qu'en 1990 fut défini par différentes organisations médicales (" the American Heart Association ", " the European Resuscitation Council ", " the Heart and Lung Foundation of Canada " et " the Australian Resuscitation Council ") le "Utstein Style " (30). Ce dernier consiste en un glossaire de terminologies et définitions standard relatives à tout événement et système de soins impliqués lors d'un arrêt cardio-respiratoire extrahospitalier. L'apprentissage et l'utilisation par notre corps médical de ces définitions internationales seraient très utiles et permettraient la réalisation d'études sur les arrêt cardio-respiratoires extrahospitaliers de manière plus précise et à un niveau international.
Une meilleure documentation des diagnostics et actes entrepris, respectant les recommandations en la matière, permettrait d'assurer un meilleur suivi des patients d'une part, d'avoir une vision plus juste de l'activité du service pré-hospitalier et un contrôle de qualité adéquat permettant de comparer nos résultats locaux à ceux de la littérature.
Les données retrouvées dans les archives du 144 (nombre des courses, origine des appels, répartition journalière et géographique des courses et délais d'interventions) ont permis une analyse très précise et claire.
Comme mentionné plus haut, le canton de Genève enregistre chaque année 4 à 500 arrêts cardio-respiratoires. Malheureusement, seulement dans 148 des ces arrêts cardio-respiratoires un appel a été lancé au 144. Ces chiffres démontrent que la population de Genève recourt encore trop souvent à des services comme la police, les pompiers ou SOS Médecins en cas de malaise aigu, ou encore n'appelle pas du tout... Il faudrait donc sensibiliser davantage la population à la spécificité et à une rapidité du service 144 pour obtenir une meilleure centralisation des appels lors d'un malaise ou accident et donc des secours extrahospitaliers plus performants. Le même travail devrait également être effectués auprès des partenaires, lesquels devraient basculer sans délai toute course sanitaire au 144, seul service à en apprécier la nature urgente et à attribuer les moyens spécifiques. Une certaine méconnaissance de la mort subite au sein du corps médical amène également certains confrères à ne pas penser ou à refuser une prise en charge médicalisée, alors que l'utilité est clairement établie. De même, certains appels parviennent directement à la centrale de SOS Médecins qui engage ses propres médecins, occasionnant ainsi une perte de temps ainsi qu'un " drop out " de cas. La nouvelle Loi adoptée par le peuple en novembre 2000 concernant l'amélioration des transports sanitaires urgents devrait permettre d'améliorer la situation.
Le nombre des interventions du CMB lors d'urgences NACA I, II et III reste encore trop élevé. 33 sorties du CMB lors d'un niveau de gravité NACA I, 91 pour les NACA II et 582 pour les NACA III. Ce total de 706 interventions inutiles du CMB représente des malaises ou des accidents surestimés ou par le service 144 ou, le plus souvent, par les patients et leur entourage. Evidemment ce problème reste très délicat à résoudre puisque par téléphone il est souvent très difficile d'estimer le niveau de gravité des différents malaises et accidents si l'on prend en considération la composante de panique présente chez le malade et les témoins.
Des études en cours vont permettre de mieux affiner le triage en cherchant d'identifier les " mots clés " relatifs à une situation d'urgence immédiate et à un risque d'arrêt cardio-respiratoire imminent. La solution pourrait également être apportée comme discuté plus haut par un service de médicalisation par véhicule léger, permettant ainsi de se libérer en cas de besoin lors d'une urgence mineure, ou encore permettant de renforcer une équipe d'ambulancier lors d'une urgence vitale sous-estimée à l'engagement. Enfin, l'augmentation croissante des engagements d'un médecin pré-hospitalier dans des situations qui ne relèvent plus uniquement des soins coronariens va nécessiter une formation plus extensive, mais de telles modification de la structure de prise en charge des urgences pré-hospitalières dépassent largement les ambitions de ce travail.