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Funktionelle Dyspepsie
Immer wieder auftretende Oberbauchbeschwerden sind häufige Symptome, die etwa einen Viertel der Betroffenen dazu bewegen ärztlichen Rat zu suchen. Bei gut der Hälfte dieser Patienten findet sich jedoch mit der uns zur Verfügung stehenden Diagnostik keine organische Ursache. Diese Patienten leiden an einer sog. «funktionellen Dyspepsie» (oder «Non-Ulcer Dyspepsie»).
Definition
Früher wurde unter dem Begriff der Dyspepsie ganz allgemein eine Verdauungsstörung verstanden. Heutzutage beschreibt dies jedoch Schmerzen oder ein Gefühl von Unbehagen zentriert im Oberbauch. Vielfältige Symptome fallen darunter:
Mit dem Bestreben eine sichere Diagnose mit medizinisch vertretbarem Aufwand zu stellen, formulierte eine Arbeitsgruppe in Rom phänomenologische Kriterien. Diese Kriterien sind in ihrer revidierten Form als sog. «Rom II-Kriterien» veröffentlicht und im allgemeinen akzeptiert:
Die Diagnose erfordert dabei zusätzlich zum Ausschluss einer organischen Ursache, eine Mindestdauer der Beschwerden im zurückliegenden Jahr von 3 Monaten.
Bei der Breite des Beschwerdespektrums, wurde in der Vergangenheit versucht, die Patienten in drei Untergruppen zu kategorisieren: der «Dysmotilitäts-ähnlichen», der «Ulkus-ähnlichen» und der «Reflux-ähnlichen» Form. Diese Einteilung hat sich jedoch wegen der starken Beschwerdeüberlappung nicht bewährt. Zudem scheinen Patienten mit einer «Reflux-ähnlichen» Form nicht an einer funktionelle Dyspepsie, sondern an einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit ohne erosive Schleimhautdefekte (= NERD) zu leiden.
Ursache
Die Ursache der funktionellen Dyspepsie ist nicht abschliessend geklärt. Die heute zur Verfügung stehenden Daten legen uns aber eine multifaktorielle Genese nahe. Dabei sind Störungen der viszeralen Schmerzempfindung sowie der gastrointestinalen Motilität offensichtlich von Bedeutung. Als modulierende Komponenten wirken sich zudem Einflüsse des Zentralnervensystems als auch des enterischen Nervensystems entscheidend aus.
Tabelle 2: «Rom II-Kriterien» der funktionellen Dyspepsie
Diagnostik
Die aufschlussreichste technische Untersuchung zur Differenzierung zwischen einer organischen und einer funktionellen Dyspepsie ist die Ösophagogastroduodenoskopie. Weitaus am häufigsten werden dabei als organische Ursachen peptische Ulzera und Refluxösophagitiden, seltener aber von entscheidender Bedeutung, Malignome gefunden. Da jedoch nicht alle von dyspeptischen Beschwerden Betroffene einer Ösophagogastroduodenoskopie zugeführt werden können, stellt sich die Frage des sinnvollen weiteren diagnostisch- therapeutischen Management bei den sog. «endoskopisch nicht-untersuchten Dyspepsien».
Ganz massgeblich wird der Entscheid ob eine Endoskopie veranlasst werden muss durch sogenannte Alarmzeichen beeinflusst:
In jedem Fall ist eine Endoskopie bei persistierenden Schluckstörungen, rezidivierendem Erbrechen, Appetitlosigkeit, ungewollter Gewichtsabnahme, Fieber oder Vorliegen einer Eisenmangelanämie indiziert. Treten die Beschwerden erst nach dem 45. Altersjahr auf, werden regelmässig nichtsteroidale Antirheumatika eingenommen oder ist ein familiäres Risiko für Karzinome des oberen Verdauungstraktes bekannt, unterstreicht dies zusätzlich die Wichtigkeit einer weiteren endoskopischen Abklärung.
Bei Patienten ohne Alarmzeichen ist eine probatorische Therapie vertretbar. Dieses Vorgehen galt viele Jahre als beste Option und wird auch heute noch als häufigste Strategie vom Primärversorger angewandt. Alternativ bieten sich aber eine sofortige Endoskopie oder ein «Test and Treat»-Verfahren an. Bei dem «Test and Treat»-Verfahren wird zunächst nicht invasiv ein H. pylori Test veranlasst. Fällt das Resultat positiv aus, wird primär der H. pylori behandelt. Welches dieser Verfahren sinnvoll ist, hängt von unterschiedlichen Entscheidungskriterien ab. Werden Patienten sofort einer Endoskopie zugeführt, äussern sie sich zufriedener und benötigen weniger medizinischer Ressourcen als jene die probatorisch behandelt werden. Auf der anderen Seite sind Patienten im «Test and Treat»-Verfahren genauso zufrieden wie jene, die sofort endoskopiert werden, allerdings bei geringerem Kostenaufwand.
Bei der initialen ärztlichen Betreuung dyspeptischer Beschwerden sind demnach verschiedene Wege vertretbar. Bei jungen Patienten ohne Alarmsymptome ist eine probatorische Therapie, ebenso wie das «Test and Treat»-Vorgehen eine Alternative zur Ösophagogastroduodenoskopie. Diese ist aber zwingend bei älteren Patienten mit Alarmsymptomen oder bei therapie-refraktären Beschwerden.
Therapie
Beim Erarbeiten möglicher Behandlungstrategien ist man mit der qualitativen Unzulänglichkeit zahlreicher Studien konfrontiert. Zusätzlich wirkt sich die hohe Placebo-Ansprechrate von teilweise über 50% wie auch der Spontanverlauf der Krankheit mit ausgeprägten spontanen Fluktuationen aus. Von den medikamentösen Therapien sind säuresupprimierende Substanzen und Prokinetika bisher am besten untersucht worden.
Unbestritten ist die initiale Aufklärung über die Gutartigkeit der Erkrankung. Die funktionelle Dyspepsie kann zwar die Lebensqualität aber nicht Lebenserwartung erheblich beeinflussen.
Antazida und säurehemmende Therapie
Obwohl Antazida häufig bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie verwendet werden, gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie, die gegenüber Placebo einen signifikanten Vorteil belegen. Ein weit verbreiteter Einsatz von Antazida ist nicht gerechtfertigt.
Demgegenüber scheinen sich aber die säurehemmenden Medikamente in der Therapie zu bewähren. Diese Effizienz ist möglicherweise durch die Symptomüberlappung der funktionellen Dyspepsie zur gastroösophagealen Refluxkrankheit erklärbar. Aber ungeachtet der vorherrschenden Beschwerden sind die Protonenpumpenblocker (= PPI) wirkungsvoll und sollten primär genügend dosiert eingesetzt werden. Vergleichende Studien deuten dabei die zu erwartenden Überlegenheit der potenteren PPI gegenüber den H2-Rezeptorantagonisten an.
Prokinetika
Der grösste Teil der positiven Therapiestudien zur funktionellen Dyspepsie wurden mit Cisaprid durchgeführt, das wegen seiner kardialen Nebenwirkungen jedoch nicht mehr erhältlich ist. Domperidon aber auch Metoclopramid konnten bis heute in keiner Studie eine überzeugende Wirkung zeigen. Obwohl die Resultate entsprechender Studien noch abzuwarten sind, könnte eine Behandlung mit dem partiellen 5-HT4-Agonisten Tegaserod ein erfolgsversprechender Ansatz sein. Tegaserod weist nicht nur einen deutlichen prokinetischen Effekt auf sondern beeinflusst auch die viszerale Wahrnehmung.
Spasmolytika
Spasmolytisch wirkende Substanzen wie Anticholinergika sollen bei Patienten mit hypermotilen Störungen der Motilität von Wert sein. Bislang wurden diese Pharmaka aber nur in kleinen Studien geprüft und weder Dicyclomin noch Trimebutin haben sich als wirksam erwiesen.
H. pylori Eradikationstherapie
Die Bedeutung von H. pylori bei der Pathogenese der funktionellen Dyspepsie ist weitgehend offen. Wird der Nutzen einer H. pylori Eradikation jedoch kritisch analysiert, zeigt sich zwar eine signifikante Wirkung gegenüber Placebo von 9%. Mit anderen Worten müssen also 15 Patienten behandelt werden, damit einer davon profitiert. Bisher wurde leider kein Prädiktor für den Therapieerfolg gefunden. Weder Symptommuster noch Gastritismuster haben sich dabei als hilfreich erwiesen.
Antidepressiva
Nun wenig Daten belegen einen mögliche Wirkung der Antidepressiva bei der Behandlung der funktionellen Dyspepsie. In placebokontrollierten Studien waren Mianserin, Imipramin und Amitryptilin dem Placebo überlegen. Offensichtlich scheinen sie auch bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie wirksam zu sein, die keine psychischen Auffälligkeiten aufweisen. Über die Wirkungen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer liegen noch keine Erkenntnisse vor. Theoretisch sollten diese aber auch wirksam sein.
Ein Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum kann bei Patienten, deren Symptome auf eine Standardtherapie nicht ansprechen, trotz unbefriedigender Datenlage gerechtfertigt und aussichtsreich sein.
Pflanzliche Arzneimittel
Verschiedene neuere zum Teil placebokontrollierte Studien unter anderem mit chinesischen Kräutermischungen oder mit roter Paprika dokumentieren eine Wirkung. Dennoch ist es schwierig allgemein gültige Schlussfolgerungen zu ziehen. Unterschiedliche Zusammensetzungen der Arzneimittel mit unsicheren Wirkkomponenten erschweren Vergleiche zwischen verschiedenen Produkten.
Psychotherapeutische Interventionen
Wenige randomisierte Studien untersuchten den Vorteil einer psychologischen Intervention. Dabei scheinen psychodynamische Psychotherapien, kognitive Verhaltenstherapien und nicht zuletzt auch Hypnotherapien von Nutzen zu sein.
PD Dr. med. Lukas Degen, Leitender Arzt, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.