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Dr. Massimiliano Federico Brambilla
Chirurgie plastique et reconstructive, chirurgie esthétique et laser
Institut Médical de Champel 1-2 rue Firmin Massot, 1206 Genève, Suisse
Chirurgie reconstructrice mammaire
ASYMÉTRIE MAMMAIRE
L'asymétrie mammaire est une condition assez fréquente également parce que dans la nature, il est presque impossible de trouver des seins de taille et de forme identiques ; tant que le degré d'asymétrie est modeste, la pathologie n'est généralement pas un problème. Au contraire, il devient difficile de l'accepter lorsque l'asymétrie est marquée.
Les causes
Dans certains cas, il s'agit de causes congénitales, c'est-à-dire d'un développement altéré d'un
sein par rapport à l'autre, dans certains cas il peut y avoir l'atteinte simultanée de la cage thoracique et du muscle pectoral, comme dans le cas du syndrome de Poland.
Dans d'autres cas, il s'agit de résultats métachirurgicaux, c'est-à-dire de conséquences dues à des interventions antérieures (par exemple une quadrantectomie ou une mastectomie). Dans certains cas, le sein se développe anormalement en raison de causes externes, comme lorsqu'un corset orthopédique est porté à l'adolescence.
Ce qu'il faut faire?
Bien qu'il soit très difficile d'obtenir une symétrie parfaite, la chirurgie est néanmoins capable d'apporter une réponse au problème, intervenant tantôt sur un seul sein, tantôt sur les deux, augmentant le volume là où il est déficient ou le diminuant s'il est excessif, augmentant ou diminuant le pli mammaire, réduisant l'aréole si trop volumineuse, modifiant sa forme à la fois avec un simple modelage de la glande et, si nécessaire, avec la mise en place d'une prothèse ou d'une greffe de graisse. Chaque cas nécessite donc une évaluation minutieuse et raisonnée.
RECONSTRUCTION POST-CHIRURGIE ONCOLOGIQUE
Les techniques chirurgicales de reconstruction du sein après des opérations de démolition oncologique sont différentes;
Le choix dépend de plusieurs facteurs: (caractéristiques de l'acte pratiqué, âge de la patiente, état général, qualité de la peau, forme et volume du sein controlatéral). De nos jours la reconstruction est presque toujours réalisée ou du moins mise en place en même temps que la chirurgie (chirurgie oncoplastique) grâce à la collaboration entre le chirurgien généraliste et le chirurgien plasticien.
RECONSTRUCTION IMMÉDIATE: CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE
La chirurgie oncoplastique du sein est la nouvelle offre de prise en charge chirurgicale du cancer du sein. Les principes sur lesquels repose la chirurgie oncoplastique sont les principes oncologiques de pertinence et d'adéquation du traitement (critère de radicalité) associés au principe de respect des tissus et des formes. Les principes qui guident la chirurgie oncoplastique vous mettent dans les meilleures conditions pour pouvoir réaliser une chirurgie réparatrice immédiate. Les méthodes modernes permettent dans de nombreux cas de pouvoir
associer l'intervention à la reconstruction avancée du sein, réduisant ainsi la nécessité de recourir à des interventions ultérieures.
En particulier:
- RECONSTRUCTION CONTEXTUELLE D'UNE QUADRANTECTOMIE:
il s'agit de prélever des portions de sein le long de lignes d'incisions qui permettent la reconstruction du cône mammaire.
Par exemple:
- une quandrantectomie peut être réalisée suite à la conception d'une mastopexie esthétique qui laisse une cicatrice verticale et périaréolaire d'excellente qualité au lieu d'entraîner une défiguration affreuse du sein si l'on procède à l'ablation classique du losange de peau et du sein.
- Symétrisation contextuelle des seins (par exemple en supprimant un quadrant d'un côté et en modelant le controlatéral avec une petite réduction de volume). La reconstruction secondaire
des quadrantectomies si elle est effectuée après la chirurgie est souvent difficile en raison de la radiothérapie qui doit souvent être effectuée.
- RECONSTRUCTION CONTEXTUELLE D'UNE MASTECTOMIE EN UN TEMPS: il existe aujourd'hui des techniques qui permettent de reconstruire le sein en un seul temps (par exemple la technique dite de Skin Sparing et Skin Reducing) par l'implantation immédiate de prothèses définitives.
- RECONSTRUCTION MASTECTOMIQUE EN DEUX TEMPS: dans certains cas, cependant, la reconstruction en deux étapes reste la plus appropriée. La méthode consiste à insérer un extenseur. Les expanseurs cutanés sont maintenant largement utilisés dans les reconstructions immédiates et différées. Leur utilisation permet (bien que deux opérations soient nécessaires) de donner une forme plus naturelle au sein reconstruit. L'expandeur est placé sous le grand pectoral et sous le bord médian du muscle dentelé, un autre muscle thoracique. L'expanseur a un tube relié à une petite plaque qui est placée sous la peau dans une zone facilement accessible. Grâce à la plaque dans les mois qui suivent la première opération, il est possible de gonfler progressivement l'extenseur jusqu'à ce que le volume souhaité soit atteint. Lors de la deuxième opération, l'expanseur est retiré et remplacé par la prothèse définitive.
- MASTECTOMIE SOUS-CUTANÉE ET RECONSTRUCTION CONTEXTUELLE: sous mastectomieocutanée consiste à retirer la totalité de la glande mammaire en préservant intacte la peau sus-jacente.Dans ces cas, une reconstruction immédiate est réalisée car, si le volume retiré n'est pas intégré rapidement, la rétraction cicatricielle de la peau rend difficile la reconstruction ultérieure. La prothèse est placée sous les muscles pectoraux (principalementle muscle pectoral). Des prothèses permanentes ou des prothèses expansibles peuvent être utilisées. Dans de nombreux cas, une deuxième opération est nécessaire pour modeler et réajuster le sein du côté opposé sur lequel une mastoplastie de réduction ou une mastopexie (lifting des seins) est effectuée.
RECONSTRUCTION MAMMAIRE DIFFÉRÉE
La reconstruction différée doit être programmée au moins 4 à 6 mois après la démolition afin de pouvoir traiter des tissus mous et « cicatrisés ». La reconstitution peut se faire par:
- Tissu autologue c'est-à-dire de la patiente elle-même (LE LAMBEAU).
- Expanseurs cutanés et/ou prothèses Si le muscle pectoral est préservé et que la peau sus-jacente est suffisante pour recouvrir un cône mammaire, la reconstruction est possible avec la seule pose d'une prothèse mammaire définitive. Plus fréquemment, des extenseurs sont insérés.
- Avec lambeaux et prothèses.
RECONSTRUCTION AVEC LAMBEAU
- Lambeau thoraco-dorsal: il est utilisé lorsqu'une quantité suffisante de peau de bonne qualité n'est pas disponible pour recouvrir un implant mammaire. Le lambeau, qui comprend également le fascia musculaire, est dessiné à partir du pli sous-mammaire et se prolonge latéralement. Il est transféré en le faisant pivoter d'environ 90° pour remplir la zone cicatricielle. La prothèse est ensuite placée sous le plan musculaire comme d'habitude. Cette technique permet de résoudre une reconstruction mammaire sans expansion en une seule étape. Les cicatrices sont plus grandes mais largement confinées au bonnet du soutien-gorge.
- Lambeau musculo-cutané de grand dorsal:
l'utilisation de ce lambeau est réservée aux situations où il est nécessaire de réintégrer à la fois la peau et le muscle, remplaçant ainsi le muscle grand pectoral qui peut être atrophié suite à des radiothérapies voire absent pour des démolitions plus radicales . Généralement il est nécessaire d'intégrer le volume avec une prothèse. Le lambeau de latissimus dorsi est une alternative valable à la reconstruction avec le muscle droit de l'abdomen, même s'il est plus adapté pour reconstruire des seins peu volumineux ou pour combler des déficits visibles dans
les quadrantectomies.
- Lambeau musculocutané du grand droit de l'abdomen (lambeau TRAM): cette technique permet de reconstruire un sein de volume important et de l'adapter à un sein controlatéral ptotique (affaissé) et volumineux. En effet, il est possible de transférer une grande surface de peau et de tissu adipeux située dans la partie inférieure de l'abdomen, sous le nombril, vers la région mammaire. les techniques modernes préservent les tissus musculaires et réduisent le risque de hernies incisionnelles secondaires (hernies abdominales) grâce à des techniques
micro-invasives et à la microchirurgie
LA SYMÉTRISATION CONTRALATÉRALE
La reconstruction mammaire, si l'on exclut la technique avec le lambeau musculo-cutané du grand droit de l'abdomen, conduit à un sein conique et non ptotique. Il s'ensuit que très souvent pour pallier cette asymétrie il faut intervenir sur le sein controlatéral (du côté opposé) de la manière suivante:
1. corriger le degré de ptosis par une mastopexie équilibrante (lifting des seins) ;
2. réduire son volume avec une véritable mammoplastie de réduction;
3. augmenter son volume avec une augmentation mammaire calibrée.
Reconstruction de l'aréole et du mamelon elle est réalisée lorsque les seins sont bien symétriques et stables. Le mamelon peut être reconstruit à l'aide du mamelon controlatéral : si ce dernier est gros et très proéminent, la moitié de celui-ci peut être prélevée et transplantée sous forme de greffon libre dans le nouvel emplacement. Alternativement, de nombreuses méthodes ont été décrites qui utilisent de petits volets locaux qui, lorsqu'ils sont tournés, simulent l'apparence d'un mamelon. L'aréole peut être reconstruite soit avec un greffon de l'aréole controlatérale lorsqu'elle est volumineuse ; sinon, une greffe de peau prélevée à la
racine de la cuisse ou d'une partie des petites lèvres peut être utilisée. Enfin, de bons résultats peuvent être obtenus avec la dermopigmentation du tatouage.