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Les mécanismes exacts menant à l'immunodéficience sévère que l'on rencontre dans les cas avancés de sida ne sont pas parfaitement élucidés. Les zones d'incertitude concernant les processus pathogéniques ne représentent pas uniquement un intérêt scientifique, mais leur élucidation permettra certainement une bien meilleure approche thérapeutique. Les schémas actuels vont en effet évoluer ces prochaines années en raison d'une part, de la toxicité potentielle des médicaments et d'autre part, grâce à une meilleure connaissance de la pathogenèse de l'immunodéficience. Une meilleure approche de la pathogenèse permettra de mieux définir la place des nouvelles approches thérapeutiques comme par exemple, la mise en route de traitements intermittents, d'adjoindre des molécules immunomodulatrices ou de savoir s'il est efficace et utile de traiter la séroconversion aiguë. La réponse à ces questions est fondamentale avant de proposer une intervention thérapeutique plus efficace et potentiellement moins délétère.
Deux rapports, s'intéressant à la période avancée de l'infection, sont parus dans la revue Nature Medicine (2001 ; 7 : 65-72 et 73-9). Ils se révèlent instructifs au sujet des mécanismes de l'immunodéficience.
L'une de ces publications rapporte un phénomène jusqu'à présent inconnu de l'infection cellulaire et démontre que certains sous-types de VIH sont capables d'infecter les populations de lymphocytes CD8. L'autre publication démontre la possible importance de l'interleukine 7 (IL-7) dans l'homéostasie de la déplétion lymphocytaire.
La mise en évidence de la capacité qu'ont certaines souches de VIH à infecter des cellules CD8 est importante. En effet, jusqu'à présent, le VIH était connu pour être capable d'infecter les cellules portant le récepteur CD4 (et un autre corécepteur nécessaire à la pénétration virale, le CCR5) telles que les lymphocytes helper et les macrophages. Plus tardivement dans l'évolution de la maladie, il a été démontré que le VIH pouvait infecter des cellules portant toujours le récepteur CD4 mais aussi un autre corécepteur, le CXCR4. Il est maintenant démontré que certains mutants du VIH sont capables d'infecter des lymphocytes CD8 sans avoir besoin des corécepteurs connus. Cela est intéressant à plus d'un titre. L'absence de corécepteur connu va faire rechercher d'autres sites de liaison, cibles potentielles de stratégies thérapeutiques, mais doit faire tempérer nos espoirs au sujet des molécules actuellement testées sur l'inhibition du CCR5 et du CXCR4. Par ailleurs, la découverte de virus, capables de se reproduire et de tuer des lymphocytes CD8 dont la fonction principale est de maintenir une réponse cytotoxic T. lymphocytes (CTL) anti-VIH, peut fournir une explication sur la disparition des CD8 observée en fin d'évolution et sur l'accélération de la symptomatologie constatée chez certains patients. Si ces découvertes se confirment, il sera important de déterminer dans quelle mesure cela pourrait être un argument pour un traitement plus précoce.
Dans une autre publication de la même revue, un rôle important de la cytokine IL-7 est mis en évidence. Celle-ci est connue pour ses capacités à induire une thymopoïèse et donc à faciliter une reconstitution de la population lymphocytaire. Les auteurs mettent en évidence une corrélation entre le taux d'IL-7 et la lymphopénie, mais aussi entre la charge virale et l'IL-7. Il est donc postulé que la lymphopénie produite par l'affection virale provoque une libération d'IL-7 qui, elle, accélérerait la reconstitution lymphocytaire, mais provoquerait également, in vitro en tout cas, une prolifération virale. Cela pourrait être une des explications de l'évolution pathogénique de l'immunodéficience et, à nouveau, met en avant toute la complexité des événements immunologiques. Ceux-ci sont maintenant à la base de beaucoup d'efforts en recherche fondamentale dans ce domaine et permettront peut-être une ouverture sur des mécanismes nouveaux donc prometteurs du point de vue thérapeutique.J.-F. Balavoine