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Funktion | Ursache | Symptome und Schmerzen | Diagnose | Behandlungsmethoden | Nachbehandlung | Kosten | Beratung
Die Rotatorenmanschette der Schulter ist eine einmalige und sehr interessante Struktur. Sie ist deshalb nötig, weil die Schulter so gut beweglich ist wie kein anderes Gelenk im Körper. Diese Gelenkigkeit kommt dadurch zustande, dass die Gelenkpfanne sehr klein und flach ist, also den Kopf des Oberarms nur sehr wenig halten kann. Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln und ihren Sehnen. Die Sehnen dienen dazu, die Kraft der Muskulatur auf den Knochen zu übertragen. Die Muskeln sind jeweils am Schulterblatt festgemacht und reichen über das Schultergelenk zum Oberarmkopf. Sie umfassen den Oberarmkopf vorne oben und hinten, was für die früheren Anatomen aussah wie der offene Ärmel eines Hemdes. Daher der Begriff Manschette.
Der Musculus subscapularis ist der vordere Muskel der Rotatorenmanschette und zugleich ihr grösster Muskel. Er nimmt die ganze Vorderfläche des Schulterblattes ein, ist also zwischen Schulterblatt und dem Rücken eingepasst. Zum Oberarmkopf hin verjüngt er sich und wird in seinen oberen Anteilen sehnig, das unterste Drittel bleibt muskulär. Am Oberarmkopf ist die Sehne am kleinen Rollhügel, dem Tuberculum minus, festgewachsen. Obwohl er ein grosser und kräftiger Muskel ist, hat er nur eine kleine Beweglichkeit. Er dient dazu, den Arm nach innen zu drehen. Dabei stehen ihm weitere grosse und kräftige Muskeln zur Seite. Will man aber mit der Hand auf den Rücken, z. B. um das Portemonnaie aus der Hose zu nehmen oder die Hose hochziehen, dann braucht es den Subscapularis. Der Muskel wird vom oberen und unteren Nervus subscapularis innerviert (gesteuert).
Der Musculus supraspinatus ist der obere Muskel der Rotatorenmanschette und entspringt oberhalb der Spina, dem knöchernen Wall des Schulterblatts in seiner Grube, der Fossa supraspinata. Er muss mit seiner Sehne durch den sehr engen Raum unterhalb des Schulterdaches durch. Dann verläuft die Sehne über den Oberarmkopf und setzt schliesslich am grossen Rollhügel, dem Tuberculum majus, an. Der Muskel ist sehr wichtig für die Schulterbeweglichkeit, weil er das seitliche Anheben des Armes unterstützt. Dabei sorgt er dafür, dass der Deltoideus-Muskel den Oberarmkopf nicht im Gelenk hochziehen und unter dem Schulterdach einklemmen kann (Impingement). Dadurch bleibt der Oberarmkopf im Gelenk so gehalten, dass er eine Drehbewegung ausführen und damit den Arm anheben kann. Dabei ist es aber die Sehne des supraspinatus selbst, die häufig unter dem Schulterdach eingeklemmt und dann Schmerzen bereiten kann. Der Muskel wird innerviert durch den Nervus suprascapularis, der durch eine enge Passage verläuft, bevor er den Muskel erreicht.
Der Musculus infraspinatus ist der hintere, obere Muskel der Rotatorenmanschette und belegt den ganzen hinteren Platz des Schulterblatts unterhalb der Spina. Gegen den Oberarmkopf zu verjüngt er sich, und seine Sehne setzt etwas hinter dem Supraspinatus am hinteren oberen Teil des Tuberculum majus an. An der Insertionsstelle kreuzen sich seine Sehnenfasern teilweise mit denen des Supraspinatus. Er ist ein Aussenrotator, was bedeutet, dass er für das Nach-aussen-Drehen des Armes zuständig ist. Innerviert wird er durch denselben Nerv wie der Supraspinatus, unterwegs muss dieser Nerv nochmals eine Engstelle passieren.
Der Musculus teres minor, der sogenannte kleine Runde, ist der kleinste Muskel der Rotatorenmanschette. Er zieht vom äusseren unteren Rand des Schulterblatts zum unteren Anteil des Tuberculum majus. Zusammen mit dem Musculus infraspinatus ist er der einzige Aussendreher am Schultergelenk. Diese Funktion ist enorm wichtig, erlaubt sie uns doch, die Hand vor dem Gesicht anzuheben. Der Muskel wird innerviert von Ästen des axillaris Nervs, der ebenfalls den grossen und wichtigen Deltamuskel innerviert.
Der Musculus deltoideus gehört nicht zur Rotatorenmanschette, ist aber der wichtigste Muskel für die Bewegungen des Arms im Schultergelenk. Er ist ein grosser, kräftiger Muskel, der die Schulter schön rund macht. Sein Verlauf ist ein bisschen wie der einer Epaulette: Er entspringt dem äusseren Schlüsselbein und dem Schulterdach und zieht Richtung Oberarm, wo er etwas oberhalb der Mitte auf der Aussenseite festgemacht ist. Hebt man den Arm seitlich an, spürt und sieht man die Arbeit des Musculus deltoideus sehr gut. Gesteuert wird er über den Nervus axillaris, der deswegen ein sehr wichtiger Nerv der Schulter ist.
Aufgrund seiner Anatomie geht der Zug des Muskels zu Beginn der Bewegung, wenn der Arm seitlich am Körper runterhängt, gerade nach oben. Dadurch kann es aber nicht zu einer Drehbewegung im Gelenk kommen, weil der Hebelarm fehlt. Hierfür braucht es nun die Rotatorenmanschette.
Es gibt noch viele weitere Muskeln, die an der Bewegung des Armes beteiligt sind. Für das Verständnis der Rotatorenmanschette spielen sie aber keine Rolle.
Die Aufgabe der Rotatorenmanschette ist es, den Oberarmkopf dynamisch im Gelenk zu stabilisieren. Das bedeutet, dass eine Kraft von aussen oder der Zug der verschiedenen Muskeln am Oberarm nicht dazu führen darf, dass der Oberarmkopf aus dem Gelenk ausrenkt. Diese Gefahr besteht deshalb, weil die Gelenkspfanne an der Schulter flach und klein ist und den Oberarmkopf nicht umfassen kann wie an der Hüfte.
Der vordere Muskel (Subscapularis) und die beiden hinteren Muskeln (Infraspinatus und Teres minor) umschlingen den Oberarmkopf wie Zügel den Kopf eines Pferdes. So können die verschiedenen Kräfte, die nach vorne oder nach hinten wirken, dynamisch aufgefangen werden. Als grosse Ausnahme dienen die beiden hinteren Muskeln auch noch der eigentlichen Armbewegung, wenn der Arm nach aussen gedreht (rotiert) wird.
Um die Funktionsweise des oberen Muskels, des Supraspinatus, zu verstehen, muss man sich die Zugvektoren des Supraspinatus und des Deltoideus vorstellen. Diese stehen rechtwinklig zueinander, nämlich der Deltoideus-Vektor vertikal, der Supraspinatus-Vektor horizontal. Das bedeutet, dass der Deltoideus den Oberarm gerade nach oben zieht. Weil dieser Zug nach oben keinen Hebelarm und damit kein Drehmoment hat, käme es zu einem Nach-oben-Gleiten des Oberarmkopfes aus dem Gelenk, bis dieser schmerzhaft am Schulterdach anschlagen würde. Das verhindert der horizontale Zug des Supraspinatus. Weil der Muskel über dem Oberarmkopf verläuft und diesen nach innen auf das Gelenk drückt, hält er ihn nicht nur im Gelenk fest und verhindert damit das Nach-oben-Gleiten, sondern er leitet auch das seitliche Abheben des Armes vom Körper ein. Dadurch verhilft er dem Deltoideus-Muskel zu einem Hebelarm, sodass dieser kraftvoll den Arm seitlich nach oben heben kann.
Sehnen dienen dazu, die Kraft eines Muskels auf die Knochen zu übertragen. Sie müssen dabei geradezu übermenschliche Kräfte aushalten, da die Kräfte gross und die Hebelarme in der Regel klein sind. Bei der Crawl-Bewegung des Armes kann die Kraft am Subscapularis bis zu 1725 N betragen. Hält man ein Gewicht mit 25 kg im seitlich ausgestreckten Arm, beträgt die Kraft, die der Deltoideus-Muskel aufwenden muss, ungefähr 12’400 N. Weil die Sehnen nicht dehnbar sind, sind sie es, die reissen, selten die Muskeln. Und weil sie auf kleinem Raum grosse Belastungen aushalten müssen, haben sie keine eigene Blutversorgung. Das bedeutet, dass sie langsam regenerieren und somit anfälliger für Abnützungen sind.
Sehnen reissen entweder wegen eines Unfalls, z. B. eines Sturzes auf die Schulter, oder infolge Abnützung. Für die Abnützung wiederum gibt es zwei Gründe. Sie kann zustande kommen durch Überlastung, z. B. bei Wurfsportarten, Tennis etc. oder durch das Altern der Sehne (degenerativ). Eine Sehne kann entweder vollständig reissen oder nur teilweise. Wenn sie nur teilweise (partiell) gerissen ist, kann es sein, dass nicht die ganze Dicke der Sehne gerissen ist. Die Sehnen der Rotatorenmanschette sind in Schichten aufgebaut (wie die Bettdecke). Es kann also sein, dass nur die innerste Schicht (die der Gelenkhöhle zugewandt ist) einen Riss hat, aber die Schichten darüber intakt sind (eine sogenannte PASTA-Läsion). Seltener ist, dass die oberflächliche Schicht reisst und die tiefe intakt bleibt. Es kann aber auch sein, dass die Sehne zwar mit allen Schichten gerissen ist, aber nicht über die ganze Breite ihrer Verankerung. Etwa so, wie wenn Sie ein Papier vom Block reissen aber nur bis zur Hälfte.
Der degenerative Riss kommt meist bei betagten Menschen vor, nicht selten bei solchen, die früher ihr Gelenk stark beanspruchten. Weil die Rotatorenmanschette aber dazu da ist, den Oberarmkopf im Gelenk zu führen, kommt es bei ihrem Riss nach einer gewissen Zeit zu einer Fehlbelastung im Gelenk und zu einem Hochsteigen des Oberarmkopfes. Dies führt mit der Zeit unweigerlich zu einer Abnützung des ganzen Gelenks, zur Arthrose. Es gilt in diesen Fällen, sehr genau abzuklären, welche Symptome welche Ursache haben. Kommen die Schmerzen vom Gelenk oder vom Riss der Sehne? Ist die Beweglichkeit gestört wegen der Rotatorenmanschette oder wegen der Abnützung am Gelenkknorpel? Spielen weitere Faktoren wie Rheuma oder Nackenprobleme eine Rolle? Stört sich der Patient an den Schmerzen, dem Funktionsverlust oder an beidem? All diese Fragen (und mehr) müssen genau geklärt werden, um die auf den Patienten zugeschnittene Therapie etablieren zu können.
Die zwei wichtigsten Symptome bei einem Sehnenriss sind der Schmerz und der Funktionsverlust, das heisst die Unfähigkeit, den Arm zu bewegen. Wie stark diese Symptome in Erscheinung treten, ist stark abhängig von der Art und der Ursache des Risses und von der Person, die unter dem Riss leidet.
Bei den sogenannten traumatischen Rupturen entstehen natürlich sofort Schmerzen. Je nach Ausmass des Risses sind diese sofort sehr stark und nehmen dann ab, oder sie können weniger stark sein, aber dafür über lange Zeit bestehen bleiben. Weil sich die Schmerzen oft nach wenigen Tagen deutlich reduzieren, gehen die Patienten oft nicht zum Arzt. Sehr typisch für den Unfall ist, dass man unmittelbar danach den Arm kaum bewegen kann (Pseudoparese). Auch dies kann mit der Zeit wieder besser werden. Auf jeden Fall ist aber die Kraft im Arm vermindert.
Wenn die Rotatorenmanschette durch einen Unfall verletzt wurde, besteht meist ein deutlicher Kraft- oder Funktionsverlust. Es gibt Patienten, die sich daran nicht stören und so leben können, weil sie ihren Arm sowieso nicht viel brauchen. Aber für die meisten gilt das nicht. Sie müssen für Beruf und Sport ihren Arm wieder vollumfänglich einsetzen können. Je nach Art und Grösse des Risses kann versucht werden, mit Physiotherapie eine Verbesserung zu erzielen. Allzu lange sollte der Erfolg aber nicht auf sich warten lassen. Denn eine abgerissene Sehne zieht sich zurück, und ihr Muskel baut sich ab (atrophiert) und verfettet − irgendwann so sehr, dass man die Sehne nicht mehr nähen kann. In den meisten Fällen wird Ihr Spezialist aber eine Operation vorschlagen; nicht nur, um die Schulter wieder ins Lot zu bringen, sondern auch, um sie für die Zukunft zu erhalten. Denn eine abgerissene Sehne kann irgendwann nicht mehr genäht werden.
Der Riss durch Überlastung betrifft häufig Sportler und körperlich arbeitende Menschen. Davon sind nicht nur über Kopf Arbeitende betroffen, sondern auch Berufe wie Coiffeur, Koch, Zahnarzt oder Lehrer etc. gehören dazu. Häufig sind sie nicht mehr ganz jung, haben aber berufsbedingt einen hohen Anspruch an ihr Schultergelenk. Die Supraspinatus-Sehne ist am häufigsten betroffen. Dies, weil sie in ihrem Verlauf unter dem sehr engen Schulterdach hindurch gelangen muss und sich dabei aufreiben kann. Ausserdem macht sie bei jedem Anheben des Armes fast einen rechten Winkel an ihrem Ansatz. Dies führt zu Reibung innerhalb der Sehne und dadurch zu kleinen Faserrissen, etwa so, wie wenn Sie Ihre Socke ablaufen. Dies geschieht eher bei älteren Personen, weil das Gewebe dann spröder wird. Und bezogen auf die Gelenke altern die Menschen schon mit 40 Jahren. Nicht selten ist die Sehne nur teilweise gerissen. Dann ist die Funktion meistens recht gut erhalten, aber die Schmerzen sind sehr stark. Als Daumenregel geht man davon aus, dass bei einem Riss, der kleiner ist als 50 Prozent der Sehnendicke, eine Heilung möglich ist. Darüber rechnet man mit einem Fortschreiten des Risses.
Wichtig ist, dass ein Spezialist aufgesucht wird. Ihr Hausarzt (oder der Notfallarzt) ist Ihre erste Ansprechperson, aber gerade bei einem Unfall sollte die weitere Diagnostik nicht verzögert werden. Der Spezialist wird Sie genau nach Ihren Beschwerden fragen, z. B. nach Unfallhergang, Schmerzen beim Angurten, Anziehen, bei Über-Kopf-Arbeiten oder auch nachts. Dann wird er Sie untersuchen und prüfen, wie gut die Beweglichkeit und die Kraft im Gelenk sind. Häufig hat der Arzt dann schon eine Verdachtsdiagnose. Diese lässt er bestätigen durch ein Röntgenbild und häufig ein MRI. Manchmal kommt auch der Ultraschall zum Einsatz.
Bei der Schmerztherapie kann nebst den Schmerzmitteln und der Physiotherapie auch mal eine Spritze mit Kortison zum Einsatz kommen. Aber sie sollte zurückhaltend angewendet werden, denn das Kortison hilft der Sehnenheilung nicht. Die Nebenwirkungen des Kortisons sind bei einer einmaligen Spritze aber sehr gering. Etwa die Hälfte aller Menschen mit einem Riss durch Abnützung haben sich an diesen gewöhnt und mithilfe der Physiotherapie gelernt, gut damit zu leben. Die andere Hälfte bleibt aber symptomatisch. Häufig sind das Menschen mit einem hohen Anspruch an ihr Gelenk. Wenn die nicht operativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind und die Beschwerden trotzdem noch bestehen, dann ist der Zeitpunkt gekommen, über eine Operation zu sprechen. Je nachdem, wie der Zustand des Patienten insgesamt und des Gelenks im Speziellen ist, wird man verschiedene Operationen vorschlagen.
Bei den Rissen der Rotatorenmanschette nimmt der vordere Muskel, der Subscapularis, eine Sonderstellung ein. Dies, weil er als vordere Begrenzung des Schultergelenks dient und dadurch besonders wichtig ist, um den Oberarmkopf im Gelenk zu halten. Reisst er ab, fällt diese Begrenzung weg, und der Oberarmkopf wird beim Anheben des Armes nach vorne aus dem Gelenk rutschen (Subluxation). Dies blockiert die Bewegung und ist stark schmerzhaft. Nicht bei einer kleinen Läsion ganz oben an der Sehne (Grad I nach Lafosse), aber bei einem Fortschreiten des Risses riskiert der Oberarmkopf die Subluxation. Deshalb beinhaltet die Einteilung des äusserst methodischen Dr. Lafosse zu diesem Riss auch einen Grad V, bei dem die Subluxation beschrieben ist. Das alles wäre nicht so schlimm, wenn die zerrissene Sehne durch eine andere ersetzt werden könnte. Leider sind diese Ersatzoperationen (Sehnentransfer) aber eben wirklich nur ein Ersatz und nicht ausreichend für eine befriedigende Funktion. Es entwickelt sich allerdings aktuell eine weitere Operationstechnik, die die Sehne des Musculus latissimus dorsi versetzt und dereinst möglicherweise bessere Resultate zu liefern vermag. Wenn also eine Verletzung des Subscapularis-Muskels vorliegt, kann es sein, dass Ihr Spezialist auch bei einer kleinen Verletzung schon auf eine Operation drängt, um die schweren Folgen für die Zukunft abzuwenden.
Die meisten Operationen an der Schulter werden heute mit der Schlüsselloch-Chirurgie, der Arthroskopie durchgeführt. Diese moderne Technik bringt einige Vorteile mit sich, vor allem eben der, dass ein Gelenk nicht eröffnet werden muss und somit die Verletzungen rund um die Operation viel geringer sind. Statt eines grossen Schnitts macht man je nach Operation einige sehr kleine Inzisionen, die man später kaum noch sieht. Operiert wird dann mit der Kamera und speziellen Instrumenten. Eine solche Operation ist für den Körper nicht belastend, man erholt sich sehr schnell davon. Allerdings kann die Schulter manchmal etwas schmerzen und sie schwillt an. Gegen die Schmerzen kann man einen Katheter einlegen, und die Schwellung ist nach einem Tag von allein wieder weg. Die Ruhigstellungen, die man früher immer verabreichte, braucht es in den meisten Fällen nur noch unmittelbar nach der Operation, um die Schulter zu schonen. Meistens kann man nach drei bis fünf Tagen das Spital verlassen, dann schon ohne die Ruhigstellung.
In der Folge muss eine Operation aber einheilen, sonst hält es nicht. Deshalb darf man in der Regel für sechs Wochen den Arm nicht gebrauchen. In der Zeit hat man aber schon Physiotherapie, bei der man lernt, den Arm passiv zu bewegen. Dies ist enorm wichtig, da sonst das Gelenk steif wird. Nach sechs Wochen darf man dann beginnen, das Gelenk selbst wieder zu bewegen und in der Folge mit der Physiotherapie zusammen die Kraft und die Beweglichkeit aufzubauen. Dies nimmt immer viel Zeit in Anspruch. Die Erholungszeit nach einer Schulteroperation dauert häufig sechs Monate oder mehr.
VORBEREITUNG AUF DIE OPERATION
Das Wichtigste ist die gute Gesundheit. Dazu gehört, dass man sich ausreichend bewegt, gesund isst und trotz einem Schulterproblem versucht, möglichst ohne Stress zu leben. Schon vor der Operation wird häufig Physiotherapie verschrieben, damit die Gelenke beweglich bleiben und die Muskeln aktiv. Die Übungen sollte man täglich zu Hause machen. Bei grossen Eingriffen kann es sinnvoll sein, vor und nach der Operation Nahrungsergänzungen (Vitamine und Proteine) zu sich zu nehmen, die helfen, das Immunsystem zu stärken. Dies kann dazu beitragen, die Infektionsgefahr zu reduzieren. Bei Arthroskopien ist die Infektgefahr aber sehr gering. Wenn immer möglich, sollte auf das Rauchen verzichtet werden. Es behindert die Durchblutung und damit die Heilung. Vor jeder Operation macht der Hausarzt einen Checkup, um böse Überraschungen auszuschliessen. Nach der Operation ist es sehr wichtig, den Anweisungen des Arztes zu folgen. Insbesondere in der Heilungsphase ist Ruhe notwendig, nicht aber Inaktivität. Die täglichen Übungen werden instruiert. Sie sind der Schlüssel zur Genesung. Besser sind täglich fünf Minuten als alle drei Tage eine Viertelstunde.
Die Kosten einer solchen Operation sind von verschiedenen Faktoren abhängig, wie z. B. von der Dauer und Komplexität des Eingriffs und von der Länge der Hospitalisation. In der Regel übernimmt die Krankenkasse die Kosten vollumfänglich, wenn Sie über die entsprechende Versicherung verfügen. Für die Klinik Pyramide benötigt man eine Zusatzversicherung privat oder halbprivat.
Will man die Operation selbst finanzieren, stellen wir auf Wunsch und nach einer eingehenden Untersuchung gerne einen Kostenvoranschlag zusammen. Dies gilt insbesondere auch für ausländische Patienten.
Unsere Ärzte weisen langjährige Erfahrung und hohe Kompetenz in der Sport- und Gelenkchirurgie auf. Dr. med. Gregor Szöllösy ist ausgewiesener Schulter- und Ellenbogen-Experte und verfügt über grosses Know-how auf dem Gebiet des künstlichen Schultergelenks. Er ist zudem Lehrer am Basler Ellenbogenkurs.
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