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La sténose du tronc commun de la coronaire gauche est un nouveau défi du cardiologue interventionnel, face à la chirurgie coronaire, en quelque sorte la dernière bastille inébranlable jusqu'à un passé récent. En 1988, dans les directives de l'Association américaine de cardiologie, le tronc commun était une contre-indication à l'angioplastie. Depuis cette période, il s'agit d'un sujet très controversé sur le plan thérapeutique. Cette pathologie reste d'une extrême gravité en raison du risque de mort subite que peut entraîner l'occlusion soudaine du tronc commun par arythmie ventriculaire ou par choc cardiogène et en raison du grand territoire myocardique concerné. Le Pr Effler, chirurgien cardiaque de Cleveland, l'avait surnommée en 1970 la «maladie de la veuve». Son incidence est de 3 à 10% de toutes les coronarographies et dans 85 % des cas, le tronc commun est associé à une maladie pluritronculaire.
La sténose du tronc commun est suspectée en clinique le plus souvent par un équivalent dyspnéique de l'angor, par une ischémie diffuse du territoire antéro-apical et par une mauvaise ascension, voire un abaissement de la pression artérielle systolique au cours de l'ergométrie. En salle de cathétérisme, il est recommandé de pratiquer des injections parcimonieuses et semi-sélectives afin de bien documenter la sténose ostiale du tronc.1 Les trois incidences favorites sont l'incidence de l'araignée en OAG 55° et caudo-crâniale 25°, l'incidence antéro-postérieure ou OAD 5° et l'incidence de l'épaule gauche (OAG 60° cranio-caudale 25°). En règle générale, mis au bénéfice d'un traitement par les dérivés nitrés et une héparinisation, le patient est gardé sous contrôle avec monitoring jusqu'à la décision thérapeutique qui est établie en fonction d'un deuxième avis avec le chirurgien cardiovasculaire.2
Dans l'étude CASS des années 1980 à 19943,4,5 parue dans Circulation en novembre 1995, la survie à quinze ans des sténoses du tronc commun comparant la chirurgie de pontage et le traitement médical confirme un bénéfice indiscutable en faveur de la chirurgie, comparé au traitement médical avec une survie à quinze ans d'un tronc commun opéré de 42% contre 30% pour le traitement médical. Toutefois, les deux courbes continuent à décliner en l'espace de quinze ans en raison de la progression de la maladie coronarienne.
Les trois raisons plaidant en faveur de l'implantation d'un stent dans le tronc commun sont le faible risque de thrombose du stent qui est inférieur à 1%, la plus grande facilité et sécurité dans le déploiement des stents actuels grâce aux progrès technologiques et le fait que la resténose après angioplastie du tronc commun est nettement moins fréquente, si le vaisseau coronaire a un diamètre supérieur à 3,5 mm. C'est le cas du tronc commun gauche qui a un diamètre habituel de 3,5 à 5 mm. En défaveur du stenting du tronc commun, il faut citer la resténose silencieuse progressive susceptible d'occasionner une mort subite dans un petit nombre de cas non chiffrés dans la littérature. De plus, l'angioplastie d'une bifurcation coronarienne garde un taux relativement élevé de resténose de l'ordre de 20%, avant l'ère des stents à élution.
Dans la littérature anglo-saxonne et française, il est classique de subdiviser les sténoses du tronc commun en deux catégories :
1. Les bons candidats à la chirurgie, ayant une bonne fonction ventriculaire gauche et aucune autre tare organique.
2. Les mauvais candidats à la chirurgie cumulant des données défavorables, sous forme d'une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 35%, des antécédents de chirurgie coronarienne, une insuffisance respiratoire ou rénale et l'âge supérieur à 75 ans.
Les risques de la revascularisation chirurgicale du tronc commun ont été bien documentés dans la très grande série de 36 000 opérés de la Cleveland Clinic en 2000 relatant une mortalité chirurgicale hospitalière à 3,9%, une mortalité globale à un an pour la chirurgie du tronc commun de 11,3% et de 5,7% pour les bons cas chirurgicaux. En comparaison, l'angioplastie et le stenting du tronc commun dans la littérature6-12 sont grevés d'une faible mortalité à 30 jours de 0 à 2 % et à un an de 2 à 15% pour les bons candidats à la chirurgie (tableau 1). Pour les mauvais candidats à la chirurgie, le stenting du tronc commun est grevé d'une mortalité à 30 jours de 0 à 12% et à un an de 11 à 30% ; ce groupe très particulier réunit évidemment les patients coronariens les plus graves ayant une maladie sévère des trois vaisseaux et une fraction d'éjection inférieure à 35% (tableau 2).
A la suite de tentatives initiales décevantes pour l'angioplastie du tronc commun par Gruentzig et Hartzler, l'utilisation plus large des stents depuis 1995, l'apparition de protocoles antiplaquettaires sécurisants et l'expérience grandissante des opérateurs ont conduit à repenser l'approche thérapeutique par le stenting.9,10,11 Depuis 1995, une émulation intercontinentale a permis de produire six études parallèles en Corée (Park,11,13,14), en France (Silvestri à Marseille,12,15 Fajadet à Toulouse16), aux Etats-Unis (Ellis à Cleveland11) et Colombo à Milan (fig. 1 et 2). Ces équipes avant-gardistes ont pu démontrer que la mortalité au cours du stenting du tronc commun pouvait être voisine de 0 à 2% et que le principal facteur limitatif était un taux de resténose de 20% à six mois avant l'ère des stents à élution8 (fig. 1 et 2).
Lors du congrès de cardiologie interventionnelle de Washington le 16 septembre 2003, le Dr Park de l'Asan Medical Center de Séoul en Corée a confirmé l'évolution à cinq ans (de 1996 à 2002) de la série inaugurale de 114 patients consécutifs ayant une sténose serrée du tronc commun non protégée et un ventricule gauche normal.13,14 Les critères principaux sont la mortalité, l'infarctus aigu et la nécessité d'une deuxième revascularisation. Le succès de la procédure à la phase aiguë est mesuré à 98% et la survie à cinq ans est de 95%. Le suivi angiographique par une coronarographie systématique à six mois révèle un taux de resténose de 28%. Durant le suivi, six décès sont à déplorer dont quatre cardiaques et deux non cardiaques. La nécessité d'une deuxième revascularisation s'est imposée chez vingt et un patients (18%) conduisant à une deuxième angioplastie pour dix patients et à un pontage chez huit patients.13,14 Ce suivi à moyen terme n'est pas défavorable à l'angioplastie et se trouve même superposable à celui de la chirurgie.13
En mai 2003, lors du congrès de l'EuroPCR,8 le Dr Fajadet a exposé la marche à suivre pratique pour l'angioplastie d'un tronc commun distal (fig. 1). Après la mise en place d'un guide dans l'artère principale et d'un guide dans l'artère secondaire, une angioplastie au ballon seul est pratiquée au niveau du tronc commun et de l'IVA proximale, puis une angioplastie est effectuée au niveau de la circonflexe. Le stent est mis en place dans le tronc commun et sur l'origine de l'IVA couvrant l'ostium de la circonflexe. La procédure se poursuit par le franchissement des mailles du stent par le guide en direction de la coronaire circonflexe. Une angioplastie de l'ostium de la circonflexe a pour but d'élargir les mailles du stent et un deuxième stent est mis en place à travers le premier couvrant l'orifice de la circonflexe et réalisant ainsi la T-technique. Afin d'obtenir une expansion parfaite des deux stents, une dernière inflation simultanée des deux ballons dans l'IVA et la circonflexe (technique du kissing) assure un résultat final optimal.
Collectés dans onze centres de cardiologie français de 2001 à 2002, 480 patients ont fait l'objet d'un registre publié en septembre 2003 traduisant le monde réel, dans le traitement de la maladie coronarienne.6 Cent nonante-deux patients ayant bénéficié d'un stent dans le tronc commun sont comparés à 230 patients traités par pontage ; 57 patients sont soumis au traitement médicamenteux. L'évolution à un mois démontre un net avantage en terme de mortalité (1,1% pour les patients stentés comparé à 6,9% pour les patients opérés) et une incidence faible d'infarctus aigu (1,1% pour les patients stentés contre 4,3% pour les patients opérés). La survie à un an des patients stentés est comparable à celle du groupe chirurgical (mortalité de 9,6%/11,4%). Le traitement médicamenteux donne une mortalité excessive de 21% à un mois et de 34% à un an. Le taux plus élevé d'événements cardiaques majeurs des patients stentés s'explique par la resténose intrastent. Pour les bons candidats à la chirurgie, la mortalité des patients stentés à un mois est nulle, acceptable dans le groupe chirurgical (2,4%) (fig. 2) ; l'évolution à un an des patients stentés reste favorable (mortalité 2,2%) comparé au groupe chirurgical (9,8% à un an) (fig. 3). En d'autres termes, ce registre offre une place favorable à l'angioplastie du tronc commun gauche.
Depuis avril 2002, l'introduction en Europe de nouveaux stents actifs (drug eluting stents) offre une arme plus efficace contre la resténose après angioplastie. Les deux études clés ont été présentées au congrès TCT de Washington le 16 septembre 2003 : l'étude New Sirius bénéficiant d'un stent Cypher à la rapamycine a démontré un taux de resténose intrastent abaissé à 3,1% (comparé à 42,7% dans le groupe contrôle pour une sténose de novo). L'étude Taxus IV objective aussi un taux de resténose intrastent à six mois abaissé à 5,5% (comparé à 24,4% dans le groupe contrôle). Ces résultats prometteurs ont conduit à appliquer le stent à la rapamycine de façon plus ciblée aux sténoses du tronc commun gauche. Le 2 septembre 2003, le registre allemand des stents Cypher17 a relaté 48 troncs communs avec un suivi de six mois sans aucun décès, sans infarctus et avec un taux de revascularisation secondaire de 4,3%.17 Trois autres études récentes offrent des résultats préliminaires encourageants par Suarez18 avec un taux de resténose de 4%, par Colombo à Milan19,20 avec la nécessité d'une deuxième revascularisation dans cinq cas sur vingt-huit stents, par Serruys à Rotterdam21 avec un suivi à neuf mois sans décès, sans infarctus et sans aucune revascularisation secondaire. Les délais de surveillance d'un stent à la rapamycine dans le tronc commun sont encore trop courts pour affirmer que cette percée technologique soit une solution efficace à long terme (fig 4). Des résultats imminents sont attendus en 2004 sur les résultats à moyen terme de l'angioplastie complexe des bifurcations coronaires par les stents à élution.18-21
1. Indications acceptables :
a) la sténose ostiale ;
b) la sténose du corps du tronc commun ;
c) la sténose distale si l'un des vaisseaux est petit ou déjà occlus (circonflexe mineure).
2. Indications controversées :
a) la sténose distale du tronc commun : une sélection minutieuse des patients est effectuée selon l'anatomie de la bifurcation IVA-CX afin d'évaluer la «faisabilité». Les facteurs principaux pour la décision sont le degré de calcification, le diamètre coronaire suffisant, la longueur du tronc, l'occlusion permanente de la coronaire droite et la qualité du lit d'aval. Diverses variations techniques (T-stenting, Y-shape stenting, crush technique) sont applicables selon la lésion concernée et complétées par la technique du «kissing balloon» ;22
b) le tronc commun associé à une maladie coronarienne pluritronculaire avec des lits d'aval peu favorables au pontage.
3. Contre-indications relatives à l'angioplastie :
a) tronc commun diffus ou très court ;
b) maladie très sévère des trois vaisseaux associée à un diabète ;
c) l'occlusion chronique de la coronaire droite. Ces diverses conditions justifient un pontage aorto-coronarien multiple.
4. Les indications de sauvetage :22
a) dans la sténose subtotale du tronc commun lors d'un infarctus aigu, le stenting primaire du tronc commun est hautement justifié et plus rapide que la chirurgie. Il donne de meilleurs résultats à moyen terme comme l'ont démontré les résultats du registre ULTIMA publiés par S. Ellis et collaborateurs dans Circulation 2001.11
b) Le choc cardiogène (observé dans 5 à 10% des infarctus aigus) secondaire à une sténose subtotale ou une occlusion du tronc commun gauche justifie par sa gravité extrême une angio-plastie et stenting du tronc commun gauche, sous protection d'un ballon intra-aortique ou d'une pompe d'assistance du ventricule gauche.
1. Le stenting du tronc commun est techniquement réalisable et devrait se positionner à l'avenir comme une alternative à la chirurgie
coronaire dans des cas bien sélectionnés. La
survie à un an du stenting du tronc commun
est comparable à celle de la chirurgie.
2. Le principal facteur limitant jusqu'en 2002
était le taux de resténose de 20% à six mois
avec les stents classiques sans élution.
3. L'apport des stents à élution dans de récents
travaux (études observationnelles) est très
encourageant à moyen terme, mais pas enco-
re confirmé pour le long terme.
4. La réduction effective de la resténose par les stents à élution placés dans le tronc commun ouvre une voie nouvelle et nécessite une
étude multicentrique pour dresser des direc-
tives fiables et préciser le taux de resténose de l'angioplastie des bifurcations avec les stents à élution. W