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Der Ornithin-Transcarbamylase-Mangel ist eine Harnstoffzyklusstörung, die X-chromosmal vererbt wird. Je nach Residualaktivität der Ornithin-Transcarbamylase (OTC) manifestiert sich die Erkankung bereits beim Neonaten oder im fortgeschrittenen Lebensalter. Verzögerungen in der Diagnosestellung sind unbedingt zu vermeiden, da mit anhaltender Hyperammonämie das Risiko für irreversible Schäden des Gehirns steigt. Eine kausale Therapie ist nicht verfügbar, weshalb lebenslang diätetische Maßnahmen ergriffen werden müssen, um eine Akkumulation toxischer Metabolite zu vermeiden. Weiterhin wird symptomatisch behandelt.
Die OTC katalysiert die Umwandlung von Ornithin und Carbamoylphosphat zu Zitrullin und damit eine frühe Reaktion im Harnstoffzyklus, der dem Abbau und der Entgiftung stickstoffhaltiger Verbindungen wie Ammoniak dient. Proximale Unterbrechungen des Harnstoffzyklus gehen generell mit einer ausgeprägteren Symptomatik einher, sodass der OTC-Mangel zu den schwerwiegenderen Harnstoffzyklusstörungen zählt [1]. Der OTC-Mangel ist die Harnstoffzyklusstörung mit der höchsten Inzidenz [2]; aufgrund der X-chromosomalen Vererbung ist das klinische Bild bei Jungen wesentlich stärker ausgeprägt als bei den zumeist heterozygoten betroffenen Mädchen.
Leitsymptom der Erkrankung ist die Hyperammonämie, die sich bei (nahezu) vollständiger Enzymdefizienz bereits beim Neonaten einstellt [3]. Innerhalb der ersten Lebenstage, mitunter innerhalb weniger Stunden nach der Geburt, steigt die Konzentration des Ammoniaks soweit an, dass Symptome einer hyperammonämischen Enzephalopathie auftreten. Das Neugeborene lässt sich kaum stillen, erbricht und hyperventiliert. Auch eine unstabile Körpertemperatur kann auffallen, darüber hinaus ein Tremor und Krampfanfälle. Schließlich ist der Bewusstseinszustand des Patienten reduziert, wobei das Spektrum hier von der Somnolenz bis hin zum hyperammonämischen Koma reicht.
Je höher die Residualaktivität der OTC, umso mehr verzögert sich die Manifestation der Erkrankung. Besonders häufig wird eine Spätmanifestation bei Patientinnen beobachtet [4]. Betroffene leiden dann unter chronischen Kopfschmerzen, häufig auch unter Inappetenz und Erbrechen. Nicht selten wird über eine Abneigung gegenüber proteinreicher Nahrung berichtet, während eine akute Verschlimmerung der Beschwerden nach dem Verzehr großer Mengen Proteins, aber auch nach Perioden des Fastens, im Rahmen von Infektionserkrankungen oder chirurgischen Eingriffen auftreten kann.
Unabhängig vom Alter zum Zeitpunkt der Erstmanifestation und selbst nach Einleiten einer adäquaten Therapie besteht bei OTC-defizienten Patienten immer das Risiko einer hyperammonämischen Krise [5]. Die Auslöser einer solchen Krise entsprechen denen, die im vorherigen Absatz als Ursachen einer Verschlimmerung der Symptome beschrieben wurden.
Immer dann, wenn Patienten - insbesondere Neonaten - mit einer anderweitig unerklärbaren Enzephalopathie vorstellig werden, sollte unverzüglich der Serumspiegel des Ammoniaks bestimmt werden, um die Verdachtsdiagnose einer Harnstoffzyklusstörung zu bekräftigen. Gleichzeitig ist auf eine eventuelle metabolische Azidose zu untersuchen, die nicht typisch für Anomalien des Harnstoffzyklus, wohl aber für Organazidämien bzw. -azidurien wie die Propionazidämie und die Methylmalonazidurie.
Eine abschließende Bestätigung der Diagnose kann erreicht werden, indem die Enzymaktivität direkt gemessen oder mittels molekularbiologischer Methoden der kausale Gendefekt nachgewiesen wird [8]. Die Identifikation der ursächlichen Mutation erleichtert die familiäre Aufarbeitung und pränatale Diagnostik.