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PR SHE-Meeting 5
HIV bei der älteren Frau
Dank ART können HIV-infizierte Frauen ein immer höheres Alter erreichen. Zudem gibt es eine Gruppe von Frauen, die sich erst in höherem Alter infiziert haben. Gerade ältere Frauen fallen oftmals durch alle „Testmaschen“ hindurch und werden erst bei fortgeschrittener Erkrankung diagnostiziert. Eine erhöhte Vulnerabilität älterer Frauen für den Erwerb einer HIV-Infektion kann einerseits durch Nichtbeachtung von Safer sex-Regeln bedingt sein (aus wahrscheinlich vielfältigen Gründen). Zudem können eine erhöhte Vulnerabilität der Genitalschleimhaut bei Östrogenmangel und – bei postmenopausalen Frauen – erhöhte CD4-Lymphozytenwerte in der Zervix das Risiko eines HIV-Erwerbs erhöhen ().
Es gibt Hinweise, dass HIV-positive Frauen früher in die Menopause eintreten und diese mit z.T. ausgeprägteren Symptomen erleben als nichtinfizierte Frauen (Fan 2008, Santoro 2009, Miller 2005, Ferreira 2007); aufgrund der bekannten Nebenwirkungen, möglichen Interaktionen mit der ART und dürftiger Datenlage wird der Einsatz einer Hormonersatztherapie aber mit Zurückhaltung gesehen. Gute Studien zu diesem Thema sind sehr schwierig durchzuführen, da viele Komponenten zum individuellen Erleben der Menopause beitragen.
Der Alterungsprozess und die HIV-Infektion sind durch ähnliche tiefe und irreversible Veränderungen des Immunsystems charakterisiert, im Besonderen mit einer chronischen Entzündungsreaktion mit Zytokinaktivierung. Das Ausmass, in dem ART diese Veränderungen aufhält, kann aufgrund von Mangel an Studien mit ausreichend langer Beobachtungszeit bislang nur unzureichend eingeschätzt werden. Es gibt allerdings Hinweise, dass die Erholung des Immunsystems auf ART im Alter moderater ausfällt (Althoff 2010).
Durch die grössere Zahl älterer HIV-Patienten nehmen auch die mit erhöhtem Alter assoziierten Erkrankungen zu. Dazu gehören ein erhöhtes Diabetesrisiko sowie eine bei Frauen nach der Menopause steil zunehmende Rate kardiovaskulärer Ereignisse, wie die Abb. oben: Herzinfarkt-Rate bei Frauen mit HIV, nach Alter (Triant 2007) (clicken zuk Vergrössern) zeigt.
Die bei Frauen postmenopausal verminderte Knochendichte ist bei HIV zusätzlich akzentuiert (s. Abb. rechts: Vergleich der Knochendichte bei postmenopausalen Frauen mit/ohne HIV-Infektion (Yin 2010 – clicken zuk Vergrössern) und mit einer erhöhten Rate von Knochenbrüchen assoziiert.
(Mit-)Auslöser für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko, die reduzierte Knochendichte und erhöhte Diabetesrate bei älteren HIV-positiven PatientInnen sind erhöhte Raten an pro-inflammatorischen Zytokinen.
Bei HIV-positiven Frauen zeigt sich ein anderes Lipodystrophie-Muster als bei Männern: eine isolierte Lipoatrophie tritt seltener auf, dafür ist eine (insbesondere zentrale) Fettakkumulation häufiger. Da in Studien zumeist prämenopausale Frauen und Männer verglichen wurden, ist die Datenlage in Bezug auf ältere Frauen dürftig.
Die HPV-assoziierten Tumoren des Anogenitaltraktes sind bei HIV-positiven Frauen im Vergleich zu HIV-Negativen deutlich um die genannten Faktoren vermehrt: Vulva-/Vaginal-Ca 6x, Zervix-Ca ≥ 7x, Anal-Ca ≥ 9x; die Rate von Non-Hodgkin-Lymphomen ist mit über 7fach ebenfalls deutlich erhöht (National cancer institute 2010). Hingegen tritt das Mammakarzinom bei HIV-Patientinnen nicht gehäuft auf; da dieser Tumor aber europaweit jede 10. Frau im Laufe ihres Lebens betrifft, sollten auch bei HIV-Patientinnen die (von Land zu Land allerdings divergierend etablierten) Screeningprogramme berücksichtigt werden.
Nicht zu vergessen: in der Allgemeinbevölkerung nehmen 43% der Männer und 57% der Frauen >65 Jahre 5 oder mehr Medikamente pro Woche ein. Bei Hinzunahme der ART gilt es um so mehr, auf mögliche Interaktionen und (zusätzliche) die Adhärenz beeinträchtigende Faktoren zu achten.
Meinungsbild unter den TeilnehmerInnen zu Forschungslücken
Das SHE-Treffen diente zusätzlich als Meinungsplattform. In Abstimmungen wurde eruiert, wo die BehandlerInnen die grössten Wissenslücken sowie Synergiepotentiale rund um HIV und Frauen in Europa sehen.
Die Top-Prioritäten:
- Standardisierte Analyse der geschlechtergetrennten HIV-Inzidenz in Europa
- Analyse, welche Faktoren zur Verbesserung der HIV-Testung von Frauen in Europa am ehesten erfolgversprechend sind
- Fächerübergreifende Analyse der Situation HIV-positiver Frauen in Europa
- Aktualisierte Leitlinien zur Behandlung HIV-positiver Schwangerer
- Geschlechtsspezifische klinische Daten
- Pharmakokinetik und Langzeitfolgen der ART bei Frauen
Das „SHE Peer education“- Programm
Was ist „peer support”? Es handelt sich um Initiativen, bei denen eine Person, die mit einer Erkrankung lebt, eine andere ebenfalls unter dieser Krankheit leidende Person als „Rollenmodell“ von gleich zu gleich mit Erfahrungsaustausch unterstützt. Dies kann im Rahmen einer Selbsthilfeorganisation oder in ähnlicher Struktur erfolgen.
Erkrankungen, bei denen mit „peer support“ gute Erfahrungen gemacht wurden, umfassen chronische Krankheiten wie Asthma (Shah 2001) und Diabetes (Heisler 2007) oder auch, bei Unterstützung in online-Selbsthilfeorganisationen, bei Brustkrebs, Arthritis und Fibromyalgie (Van Uden-Kraan).
In Grossbritannien können seit einigen Jahren neu diagnostizierte oder weniger erfahrene HIV-positive Frauen durch andere HIV-positive Frauen, die sich bereits intensiv mit ihrer Krankheit auseinandergesetzt haben, begleitet werden. Auf dem SHE-Treffen berichtete eine HIV-Patientin, wie sie bei ihrer Erstdiagnose genau so eine Ansprechpartnerin bitter vermisst hatte.
Im Rahmen des SHE-Programms werden Strukturen aufgebaut, die ein solches „Betroffene helfen Betroffenen“-Programm ermöglichen. Dies wird die Einarbeitung interessierter Mitarbeiterinnen und Schaffung von Rahmenbedingungen umfassen; eine Zusammenstellung von wichtigen Informationen speziell für Frauen liegt in Form eines Kompendiums vor. Aktuell laufen erste Projekteinführungen in mehreren Ländern Europas; im weiteren Verlauf wird auch die Schweiz folgen können.
Was ist aus Sicht Betroffener von einem solchen Programm zu erhoffen?
Es soll den Frauen helfen, sich gestärkt zu fühlen und Kontrolle über ihre Situation zu haben. Betroffene können Selbstvertrauen gewinnen auch im Umgang mit dem Gesundheitssystem/Ärztinnen/Ärzten, nicht zuletzt dank intensiver Wissensvermittlung über ihre Krankheit, über die Medikamente der ART und die Notwendigkeit der Adhärenz. Und als wichtiges Ziel: die Isolation der Betroffenen soll überwunden werden und sie können sich als Gruppe mit lauterer Stimme Gehör verschaffen.