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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.00930 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Oertli Urteil vom 29. März 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Flum Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, 8610 Uster gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1976 und Mutter von drei schulpflichtigen Kindern, da mals arbeitslos sowie im Zwischenverdienst in einem Teilzeitpensum in der Rei nigung tätig, meldete sich am 1 0. Juli 2013 unter Hinweis auf eine gesundheit liche Beeinträchtigung an der linken Hand und am linken Arm seit einem An griff eines Schuldners am 2 8. Februar 2013 zum Bezug von Leistungen der In validenversicherung an ( Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog die Akten des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG bei ( Urk. 7/15/1-75 und Urk. 7/31/1-59 ) und nahm Arztberichte ( Urk. 7/16, Urk. 7/21, Urk. 7/34, Urk. 7/36 ) sowie einen Polizeirapport ( Urk. 7/42) zu den Akten. Zudem holte die IV-Stelle einen Auszug aus dem individuellen Kon to der Versicherten (IK-Auszug, Urk. 7/3 und Urk. 7/17) sowie einen Arbeitgeberbe richt ( Urk. 7/37) ein. Am 7. Mai 2014 teilte sie der Versicherten mit, dass vor läufig keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk. 7/27 ; vgl. auch die Begründung in Urk. 7/33 auf Wunsch der Versicherten, Urk. 7/32 ). In der Fol ge veranlasste sie eine polydisz iplinäre medizinische Untersuchung in der Y.___ ( nachfolgend: Y.___ ; vgl. das Gutachten vom 1 5. April 2015, Urk. 7/60). Mit Vorbescheid vom 2 1. April 2015 stellte die IV-Stelle X.___ die Abweisung des Leistungs begehrens in Aussicht (Urk. 7/64). Die Versicherte erhob dagegen am 1 3. Mai und 1 8. Juni 2015 Einwand ( Urk. 7/69 und Urk. 7/72) und reichte neue Arztbe richt e zu den Akten ( Urk. 7/71, Urk. 7/77 und Urk. 7/79), worauf die IV-Stelle die Y.___ um ergänzende Stellungnahme bat ( Urk. 7/82; vgl. die gutachterli che Stellungnahme vom 1 8. März 2016, Urk. 7/97). In der Zwischenzeit waren weitere Arztberichte ein gegangen ( Urk. 7/92-93 und Urk. 7/82; vgl. auch die Stellungnahme des Rechtsvertreters der Versicherten vom 7. Juli 2016, Urk. 7/102 ). Die IV-Stelle nahm hierauf Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlic hen Dienst (RAD; Stellungnahme vom 1 2. und telefonische Rücksprache vom 2 5. Mai 2016, Urk. 7/104 S. 4 ff.) und wies das Leistungsbegehren wie an gekündigt mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ab (Urk. 2). Zudem forderte sie die Versicherte mit Schreiben vom gleichen Tag auf, sich im Rahmen ihrer Mitwir kungspflicht der empfohlenen Komplextherapie unter stationären Bedingungen in der Rheumaklinik des Z.___ zu unterziehen (Urk. 7/105). 1.2 Zuvor hatte die Visana Versicherungen AG die Versicherungsleistungen mit Bezug auf den Unfall vom 2 8. Februar 2013 mit Verfügung vom 4. Juli 2013 per 30. Juni 2013 ein gestellt ( Urk. 7 / 15/26-28 ) und die dagegen von der Versi cherten erhobene Einsprache mit Entscheid vom 8. Mai 2014 ( Urk. 7/31/2-8) abgewiesen. Dieser Einspracheentscheid erwuchs in Rechtskraft, nachdem das hiesige Gericht die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 abgewiesen hatte und das Bundesgericht auf die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 11. Februar 2016 nicht ein getreten war (Verfahren Nr. 8C_10/2016). 2. Gegen die Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) liess X.___ am 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) erheben und beantragen (S. 2), diese sei aufzuheben und es sei i hr eine Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventuell sei die Sache für weitere Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Eingabe vom 5. September 2016 ( Urk. 3) liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ betreffend einen stationären Aufenthalt v om 8. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4) nachreichen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), wovon die Beschwer deführerin mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Mit Eingabe vom 2 5. Oktober 2016 ( Urk. 9) liess die Beschwerdeführe rin den bereits am 5. September 2016 ( Urk. 3) aufgelegten Bericht erneut einrei chen ( Urk. 10), weshalb eine kurze telefonische Rücksprache erfolgte ( Urk. 11). 3. Mit Gesuch vom 4. März 2016 ersuchte X.___ um Revision des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 betreffend die Leistungspflicht des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG. Dieses Gesuch wurde mit Urteil heutigen Datums abgewiesen (Prozess UV.2016.00171). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Ge burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die d as Leistungsbegehren abweisende Verfü gung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) damit, dass der errechnete Invaliditäts grad unter der rentenbegründenden Schwelle von 40 % liege. Sie führte hierzu aus, die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sei nach wie vor strittig. Einerseits stehe eine psychiatrische Diagnose im Raum, dieser gegenüber stehe eine soma tische Erkrankung. Welche Diagnose nun zutreffe, sei anhand der Aktenlage nicht beurteilbar. Bei Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) müsse aus versicherungsmedizinischer Sicht von einer funktionellen Einarmigkeit ausgegangen werden. Allerdings sei selbst bei Vorliegen einer sol chen Einschränkung von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funk tionsfähigkeit der linken Gebrauchshand auszugehen. In der Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 ( Urk. 6) hielt die Beschwer - degeg nerin unter Verweis auf die Akten und insbesondere auf das po lydis - ziplinäre Gutachten der Y.___ vom 15. April 2015, die zusätzliche Stel lungnahme vom 1 8. März 2016 sowie die Stellungnahmen des RAD an der Verfügung fest. 2.2 Die Beschwerdeführerin machte dagegen in der Beschwerde vom 2. September 2016 (Urk. 1) im Wesentlichen geltend, selbst die IV-Stelle räume ein, dass die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit nach wie vor strittig sei und nebst dem CRPS auch weitere Diagnosen Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben könnten. Diese würden in der angefochtenen Verfügung vom 1 3. Juli 2016 jedoch nicht berücksichtigt und entsprechend seien weitere Abklärungen zu tätigen. Zudem sei der Invaliditätsgrad – selbst wenn lediglich ein CRPS mit funktioneller Ein armigkeit anerkannte würde – höher als von der Beschwerdegegnerin ange nommen (Ziff. 3 ff. S. 5 ff.). Mit Eingabe vom 5. September 2016 liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ ( Urk. 4) einreichen und den Antrag wie derholen, wonach die Sache zu weiteren Abklärung en und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei ( Urk. 3; vgl. auch Urk. 8-11). 3. 3.1 Bei der am Unfalltag, 28. Februar 2013, erfolgten Erstkonsultation im Ambula to rium des A.___ (Bericht vom 1 1. März 2013, Urk. 7/15/73) wurde eine Handkontusion links, eine Kontu sion der Lendenwirbelsäule sowie eine Kontu sion des linken Ellbogens diagnos tiziert. Die untersuchenden Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin spreche nur wenig Deutsch, die Tochter habe erzählt, ihre Mutter sei beim Streit zurück an einen Tisch geschubst worden. Initial habe sie kaum Schmerzen verspürt, im Tagesverlauf seien jedoch zunehmend Rü ckenschmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule sowie Schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Ellbogens aufgetreten. Die Ärzte gaben die folgenden Befunde an: An der Len denwirbelsäule bestehe paravertebral links eine leichte Klopfdolenz. Eine Prell marke sei nicht sichtbar. Die linke Hand sei inspektorisch unauffällig. Es liege eine Druckdolenz über dem Os metacarpale III vor. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Motorik seien intakt. Beim linken Ellbogen sei eine leichte Druckdolenz ubiqui tär vorhanden. Es liege keine Schwellung vor und die Beweglichkeit sei voll umfänglich erhalten. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Mo torik seien ebenfalls intakt. Das Röntgen der linken Hand habe keine ossäre Lä sion gezeigt. Sie attestierten der Beschwerdeführerin bis zum darauffolgenden Tag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 3. 2 Im Bericht vom 2 8. Mai 2013 ( Urk. 7/77/4- 6 ) an die Hausärztin med. pract. B.___, Fachärztin Allgemeinmedizin (D), nannte Dr. med. C.___, leitender Arzt Handsprechstunde am A.___ die folgenden Diagnosen: - Rehabilitationsdefizit der linken Hand bei Schmerzverarbeitungsstörung nach vermutlichem Distorsionstrauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28.02.2013 - Vorbestehende Ulnaplusvariante mit Verkalkungszone distal des Processus sty loideus ulnae - Nebendiagnosen: Depression / Diabetes Mellitus Typ 2, medikamentös behan delt Dr. C.___ gab an, die Beschwerdeführerin sei nach durchgeführter 3-Phasenske lettszintigraphie am D.___ zur Verlaufskontrolle erschienen und habe über unveränderte Beschwerden berichtet, die hauptsächlich streck seitig über dem Radiokarpalgelenk sowie unter Aktivierung am III. und IV. Fin g er der linken Hand beschrieben würden. Sie gehe zweimal wöchentlich in die Ergotherapie. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Ergotherapeuten habe dieser bislang in der Therapie keine sicheren Anzeichen eines CRPS gesehen und teile den Eindruck einer Schmer z verarbeitungsstörung. Nachdem er das Gespräch auf die psychische Verarbeitung des Unfallgeschehens gelenkt habe, habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie aktuell bereits in psychiatrischer Betreuung sei. Dr. C.___ gab an, mittels MRI-Abklärung vom März 2013 sowie ergänzender Szintigraphie vom 5. Mai 2013 hätten relevante strukturelle Läsionen im Be reich der linken Hand weitestgehend ausgeschlossen werden können. Als Hauptbefund habe sich die vorbestehende Ulnaplusvariante sowie das Ossikel am Ulnaköpfchen gezeigt, was auf eine – Jahre zurückliegende – Verletzung ( Styloidfraktur ) zurückzuführen und keine Folge des Ereignisses vom 28. Februar 2013 sei. Nach wie vor sehe er keine klaren Anhaltspunkte für ein manifestes CRPS. Er denke eher an eine Schmerzverarbeitungsstörung in Folge des offenbar recht traumatisierenden Ereignisses vom 2 8. Februar 201 3. Im Vordergrund stehe somit die regelmässige Ergotherapie, begleitet durch eine intensive psychotherapeutisch/psychiatrische Betreuung. Unmittelbar handchi rurgisch könnten der Beschwerdeführerin keine weiteren Optionen angeboten werden. 3. 3 Am 2 0. September 2013 berichtete di e Hausärztin med. pract. B.___ der IV-Stelle ( Urk. 7/16/1-6 ). Sie attestierte eine 100%ige Arbeits un fähigkeit vom 28. Februar bis 2 7. September 2013 unter Nennung der folgenden Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) : - Verdacht auf Complex Regional Pain Syndrome linker dominanter Unterarm nach Distorsionstrauma am 28.02.2013 - Vorbestehende alte Fraktur am Prozessus styloi deus ulnae distal links Datum? - Schmerzverarbeitungsstö rung Datum unklar ? - Verdacht auf p osttraumatische Belastungsstörung seit dem Ereignis 28.02.2013 Med. pract. B.___ gab an, der Ehemann der Beschwerdeführerin habe vor eini gen Jahren mehrere Myokardinfarkte erlitten, worauf die Beschwerdeführerin Existenzängste entwickelt habe, da er der Hauptverdiener und die Kinder noch im Kleinkindalter gewesen seien. Eine depressive Entwicklung habe sich in die ser Lebensphase eingeschlichen. Am 2 8. Februar 2013 hätten sie und ihr Mann sich mit einem Schuldner getroffen, wobei sich ein Streit entwickelt habe und der Schuldner sie am dominanten linken Arm verletzt habe. Seither sei es nicht zu einer Heilung gekommen trotz Ausschluss von ernsthaften Verletzunge n. Sie gab weiter an, der linke Arm werde am Ellbogen gebeugt und in Schonhaltung getragen. Er sei diskret geschwollen. Es zeige sich eine Hyperalgesie am Hand gelenk, entlang des Mittelfingers, dorsal bestehe eine Hypoästhesie. Die Prog nose sei unklar. Es bestehe eine Bewegungseinschränkung des dominanten lin ken Armes. Feinmotorische und Kraft benötigende Bewegungen könnten nicht durchgeführt werden, wie zum Beispiel das Wringen von nassen Putztüchern oder das Halten und Wischen mit Teleskopstangengeräten (Staubsauger, Wischapparate etc.). Psychisch besteh e der Eindruck einer posttraumatischen Belastungsstörung. Mehrere Arbeitsversuche seien aus diesen Gründen geschei tert. Es sei momentan unklar, ob und in welchem Umfang eine behinderungs angepasste Tätigkeit möglich sei. Eine Einladung der Beschwerdeführerin zur Begutachtung bei den Fachärzten der IV-Stelle wäre empfehlenswert, da die Sa che ihre „ Urteilsfähigke it “ als Hausärztin überschreite. 3. 4 Am 7. Oktober 2013 berichtete Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie, der Haus ärztin med. pract. B.___ ( Urk. 7/21). Er diagnostizierte Beweglichkeitsein schränkungen, eine Kraftminderung, Schmerzen im Handbe reich links sowie den dringenden Verdacht auf ein CRPS I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013, sowie eine durch das obige Bild entstan dene motorische axonale Störung des Nervus medianus links (EN G-Befund) im Bereich des Karpal tunnels. Er gab an, beim Ereignis vom 28. Februar 2013 habe der Täter nach Angaben der Be schwerdeführerin ihre linke Hand so massiv ver dreht, dass sie diese seither nicht mehr benützen könne. Sie habe unmittelbar nach der Tätlichkeit eindeutige Beschwerden an der linken Hand verspürt. Er beurteilte die Beschwerdeführerin als unfallbedingt zu 100 % arbeitsunfähig und gab seinen Unmut über die Ein stellung der Unfalltaggelder kund. Am 16. Dezember 2013 berichtete Dr. E.___ (Urk. 7/31/23-24), er habe am 12. De zember 2013 eine Verlaufs-ENG-Untersuchung durchgeführt und eine Ver schlechterung festgestellt. Er habe diesmal auch eine leichtgradige Kom pression des Nervus medianus links sowohl auf den motorischen als auch auf den sensiblen Fasern festgestellt. Ausserdem sei als neuer Befund ein leichtgra diges sensomo torisches Karpaltunnelsyndrom rechts aufgetreten, das auf die intensive Bean spruchung der rechten Hand zurückzuführen sei. Im Bericht vom 2 7. Juni 2014 zuhanden der IV-Stelle ( Urk. 7/36/5-7) nannte Dr. E.___ die Diagnosen: - Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013 mit deutlicher Beweglichkeitseinschränkung, Kraftminderung, Schmerzen in der Hand und im Unterarm, sich verschlechternd - Durch das obige Krankheitsbild und unkorrekte Behandlung durch Ärzte und Versi cherung bedingte depressive Verstimmung Da die Beschwerdeführerin die linke Hand ni cht mehr brauchen könne, sei sie auf dem freien Markt für jegliche Tätigkeiten zu über 70 % arbeitsunfähig. Sie könne in diesem Zustand nicht einmal einfache Tätigkeiten in einer geschützten Werkstätte erledigen oder nur mit Mühe und Not. 3. 5 Die Gutachter der Y.___ stellten in ihrer Expertise zuhanden der IV-Stelle in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin ( m ed. pract. F.___, Allge meine Innere Medizin ), Orthopädie (Dr. med. G.___, Facharzttitel Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates ), Neurologie (Dr. med. H.___ und Prof. Dr. med. I.___, Neurologie FMH ) und Psychiatrie ( med. pract. J.___, Psychiatrie und Psycho therapie FMH ) vom 1 5. April 2015 (Urk. 7 / 60 / 1 - 5 3) nach Untersuchungen am 2 2. und 2 8. Oktober sowie 4. November 2014 un ter Beizug einer Dolmetscherin für die türkische Sprache keine Diagnose mit Ein fluss auf die Arbeits fähig keit. Die Diagnosen eines Senk-Spreiz-Platt-Knickfuss es beidseits, einer Hypertonie, eines Diabetes mellitus sowie eines Opi oid Fehlgebrauchs haben nach Einschätzung der Gutachter keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 50). Die allgemeinmedizinische Gutachterin führte aus, es gebe keinen Anhaltspunkt für eine eigenständige allgemeinmedizinisch-internistische Erkrankung mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die a rterielle Hypertonie sei medikamentös ein gestellt. Zudem bestehe ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus ( S. 20 f.). Der neurologische Gutachter gab an, im neurologischen Befund werde eine Sensi bilitätsstörung des linken Armes ab dem distalen Oberarm links angege ben, die weder peripher n erval noch radikulär zuzuordnen sei. Bei unzureichen der Mitarbeit der Begutachteten sei die Kraft der linken Hand nicht beurteilbar; die fehlende n Hinweise für eine muskuläre A trophie würden jedoch gegen eine namhafte Inaktivität sprechen. Es werde weiter ein linksbetonter Klopfschmerz im Bereich des Retinaculum flexorum manus angegeben. Trophische Störungen hätten sich keine gefunden. Auch der weitere neurologische Befund sei regel recht gewesen. Eine ergänzende elektroneurographische Zusatzdiagnostik der Arme habe beidseitig regelrechte Befunde und insbesondere keinen Anhalt für ein Karpaltunnelsyndrom oder eine anderweitige Schäd igung de r Nervi mediani gezeigt. Aktendokumentierte Vorbefunde mit vermeintlicher Schädigung der Nervi mediani – wobei zum Begutachtungszeitpunkt keine Detailbefunde ele k - trophysiologischer Voruntersuchungen vorgelegen hätten – hätten sich somit nicht bestätigt. Es sei offensichtlich zwischenzeitlich unter der konservativen Therapie mit volarer Handgelenksschiene zu einer Besserung und Normalisie rung der elektrophysiologischen Befunde gekommen (S. 28). Für ein aktendokumentiert mehrfach diskutiertes komplexes regionales Schmerzsyndrom finde sich bei fehlenden trophischen Störungen nach klini schen Kriterien kein Anhalt. Zudem hätten sich auch in den radiologischen Be funden einschliesslich des MRI der linken Hand vom Mai 2014 keine hierfür ty pischen Befunde gezeigt. Die Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms sei somit aus neurologis cher Sicht nicht haltbar. Bei fehlen dem organischem Korrelat der geschilderten Beschwerden sei d er bisherige, po tentiell suchtinduzierte Schmerzmittelkonsum kritisch zu hinterfragen (S. 28 f.). Zusammenfassen d ergebe sich aus neurologischer Sicht kein ausreichender An halt für eine organische Ursache der geschilderten Beschwerden und der Bewe gungseinschränkung der linken Hand. Eine Minderung der Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht attestierbar (S. 29). Die orthopädische Gutachterin gab an, es habe sich bei der Untersuchung eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenkes unter Schmerzangabe gezeigt. Die Versicherte sei Linkshänderin. Die grobe Kraft der linken Hand sei stark vermindert dargeboten worden. Die Streckung des linken Daumens sei ak tiv nicht geführt worden. Der Daumen sei spontan in Oppositionsstellung mit Beugung des Daumengrund- und endgelenkes gehalten worden. Der Faust schluss sei inkomplett und die Fingerstreckung unvollständig gewesen. Inter mittierend sei ein Tremor der linken Hand aufgefallen. Am linken Unterarm sei eine Hypästhesie angegeben worden. Im Bereich der linken Hand ab knapp pro ximal des Handgelenkspaltes seien komplette Missempfindungen bei Berührun gen beschrieben worden (S. 3 7 f. ). Die objektiven Achsenkriterien eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms seien nicht erfüllt: eine typische ossäre Bildmorphologie sei nicht belegt. Kutane Veränderungen im Sinne einer Hautverfärbung oder Glanzhaut, eine Tempera turdifferenz oder ein vermehrtes Schwitzen hätten nicht vorgelegen. Die darge botene Bewegungsstörung und Schonhaltung sei ebenso gut im Rahmen einer gewillkürten Minderbewegung vorstellbar. Die neurologische Mitbegutachtung habe ebenfalls keinen Beleg für die genannte Diagnose und insbesondere auch keinen nervalen Störungsanhalt ergeben, der die demonstrierte motorische Ein schränkung erklären könnte. Die Diagnose eines Morbus Sudeck beziehungs weise eines CRPS sei also allenfalls a uf dem Boden der subjektiven Angaben vermehrten Schwitzens und einer Bewegungseinschränkung der Hand sowie lo kaler Schmerzangaben als möglich anzusehen. Versicherungsmediz inisch reich e dies nicht aus. Im Fall der Beschwerdeführerin bleibe bei fehlenden objektiven Kriterien auch eine Artefaktstörung zu erwägen, zumal das reklamierte Schädi gungsereignis ohne namhafte Ver letzung einhergegangen sei, ein biologisch ad äquates Trauma hier also fehle (S. 38). Der psychiatrische Gutachter gab an, im aktuellen AMDP-konform erhobenen Untersuchungsbefund falle eine Affektinkontinenz, die themenabhängig sei, bei ansonsten adäquater Affektivität und allenfalls leicht eingeschränkter Modula tion auf. Die Darstellung der psychischen Beeinträchtigungen in den aktenkun digen medizinischen Unterlagen wirke insgesamt diffus und eine nachvollzieh bare ICD-10- Diagnose werde letztlich nicht gestellt. Die Versicherte wirke weitstreckig adäquat und in der Gegenübertragung zeige sich ein nur geringer Leidensdruck. Erst nach Ansprechen allfälliger Einschränkungen zeige sich eine demonstrativ wirkende schmerzverzerrte Mimik und Gestik, die dann wieder aufhöre (S. 44 f.). G egen eine nachhaltige psychische Beeinträchtigung spreche, dass die Beschwer deführerin eine intensivierte stationäre psychiatrisch - psychotherapeu tische Massnahme abgelehnt habe und auch weiterhin nicht für notwendig halte und bezogen auf die Therapiefrequenz bei ihrer Psychotherapeutin sehr vage und widersprüchliche Angaben mache. Die Achsensymptome einer depressiven Störung entsprechend den ICD-10-Kriterien, wie tiefe Traurigkeit, Antriebsmin derung, Freud- und Interessenverlust und Schuldgefühle liessen sich nicht nachweisen. Albträume, Flashbacks, ein erhöhtes Angstniveau, mithin Symp tome einer posttraumatischen Be l astungsstörung seien nicht feststellbar und würden verneint. Ein unlösbarer psychischer Konflikt und eine massive Schmerzbeeinträchtigung als Indizien für eine somatoforme Schmerzverarbei tungsstörung seien nicht nachweisbar. Psychiatrischerseits lasse sich somit le diglich eine subsyndromale psychische Beeinträchtigung als Reaktion auf von der Versicherten empfundenes Unrecht feststellen. Eine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose könne nicht gestellt werden. Zusammenfassend be stehe von Seiten des psychiatrischen Fachgebietes somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 45). In der z usammenfass enden Konsensbeurteilung gaben die Gutachter an, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt a usgeübten sowie jedwelch er vergleichbarer oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts sei nicht hinreichend wahrscheinlich als eingeschränkt anzusehen. Eine inter nistische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom sei allenfalls als möglich anzusehen. Eine namhafte psychiatrische Erkrankung liege ebenfalls nicht vor, insbeson dere kein wesentliches depressives Syndrom (S. 46). 3. 6 Im Verlaufsbericht zuhanden der Hausärztin med. pract. B.___ nannte Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, am 2 0. Juli 2015 ( Urk. 7/77/1) die folgenden Diagnosen: 1. Handschmerzen links bei Status nach Distorsions trauma Hand links am 28.02.2013 - V.a. CRPS Hand links - MRI-Hand vom 15.05.2014: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. styloideus mit leichter Reiz ung des Pseudoarthrosenspalt es - Status nach intraartikul ä rer Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg und Lidocain 1% am 19.05.2014 2. Karpaltunnelsyndrom links 3. Arterielle Hypertonie 4. Diabetes mellitus OAD 5. Dyslipidämie Dr. K.___ berichtete, die Beschwerdeführerin leide weiterhin an stark immobilisie renden Handschmerzen links. Trotz bisheriger Therapien mit Ausbau der Analgesie und Ergotherapie sei keine Verbesserung der Symptomatik er reicht worden. Es zeige sich ganz im Gegenteil eine Beschwerdezunahme. Des wegen sei die Zuweisung in die Klinik für Rheumatologie des Z.___ für eine multimodale Schmerztherapie sowie Evaluation der arbeitsbezogenen Leis tungsfähigkeit erfolgt. 3. 7 Im Bericht der Klinik für Rheumatolog i e, Z.___, vom 2. September 2015 über zwei Konsultationen am 4. u nd 2 5. August 2015 an die Hausärztin ( Urk. 7/79) nannten die Ärzte die folgenden Dia g nosen: 1. Handschmerzen links, V.a. CRPS - Zunehmende Schmerzen am radiocarpalen Gelenk, Ruheschmerzen, Flexion- und Extensi ondefizit Dig III und IV - 28.02.2013: traumatische Handdistorsion - Bildgebung: – 28.02.2015: Rx Hand links dp /schräg: kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutliche Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Os sifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae – 15.05. 2014: MRI Hand links: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes – 3-Phasenskel ettszintigraphie vom 06.05.2013: Im arteriellen Einstrom der Vorder arme symmetrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Sy novitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links – 28.03.2013: MRI Hand links: Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmes ser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chro nischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knor pels am Lunatum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalalteration in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes - Therapie – 07.05.2015: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung – 19.05.2015: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg, und Lidocain 1% ohne Schmerzansprechen 2. Diabetes Mellitus 3. Aktenan amnestisch Karpaltunnersyndrom 4. Arterielle Hypertonie 5. Dyslipidämie 6. V.a. depressive Verstimmung Die Ärzte gaben an, insgesamt wiesen die Akten sowie der Verlauf mit laut An gabe der Hausärztin fortlaufender Verschlechterung der Befunde im Laufe der Zeit auf eine massive Schmerzverarbeitungsstörung hin. Diese Hypothese werde unterstützt durch den sehr traumatischen Ablauf des initialen Unfalls mit Ge waltsituation. Die vorgeschlagene Komplextherapie mit zweiwöchigem statio närem Aufenthalt komme für die Beschwerdeführerin zurzeit wegen Angstzu ständen ihres Sohnes nicht in Frage. Es werde die Weiterführung der Ergothera pie zur Verhinderung eines Mobilitätsverlust s, eine erneute Aufnahme der un terbrochenen Psychotherapie und sobald möglich eine stationäre Komplexthe rapie empfohlen. 3. 8 Auf Bitte um eine Stellungnahme ( Urk. 7/82) gaben die Gutachter der Y.___ am 1 8. März 2016 an ( Urk. 7/97), der Bericht der Rheumaklinik des Z.___ vom 2. September 2015 nenne unter dem Rubrum „Diagnose“ den Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („V.a. CRPS“), beschreibe im Befund und in den Zusatzuntersuchungen jedoch keine ausreichenden Zeichen eines CRPS und spreche in der Beurteilung von einer „massiven Schmerzverarbei tungsstörung “. Der Bericht sei also in sich unschlüssig und in seiner Konklusion paradox. Die schliesslich im Bericht vorrangig postulierte Diagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung repräsentiere zudem eine psych iatrische Entität. E ine psychiatrische Untersuchung sei jedoch gar nicht dokumentiert. Die Be richtenden hätten also mangels einer ausreichenden somatischen Erklärung „qua Ausschluss“ zu einer fachfremden Interpretation ohne Prüfung der diag nostischen Kriterien gegriffen, was versicherungsmedizinisch nicht genügen könne. Die Gutachter zitierten sodann die Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachte n, wonach aus psychiatrischer Sicht keine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose gestellt werden könne. 3. 9 Im an die Beschwerdeführerin adressierten Bericht vom 1 2. Februar 2016 über die Sprechstunde in der L.___ vom 3. Februar 2016 nach einer Selbstzuweisung ( Urk. 7/9 2 /1-2 ) nannte n Dr. med. M.___, Assistenzarzt Orthopädie, und PD Dr. med. N.___, Stv. Chefarzt Handchirurgie, die Diag nosen: 1. Ausgeprägtes CRPS Hand links mit/bei: - Status nach Handgelenksdistorsionstrauma am 2 8.2.2016 (gemeint ist offensicht lich 2013) - Status nach r adiologisch alter Ulnastyloidfraktur und wahrscheinlich distaler Radi usfraktur 2. Diabetes mellitus Typ 2 - unter Insulintherapie 3. Arterielle Hypertonie 4. Dyslipidämie Die Ärzte gaben an, die Beschwerdeführerin habe sich erneut vorgestellt mit der Frage bezüglich Unfallereignis vom Februar 2013, da ein solches durch die Un fallversicherung nicht anerkannt werde. Hier sei die Beschwerdeführerin initial notfallmässig im A.___ zum Ausschluss einer frischen ossären Läsion ge wesen. Anschliessend sei sie ihnen bei Schmerzpersistenz zugewiesen worden, in dessen Rahmen sie die Beschwerdeführerin im Mai 2013 das erste Mal beur teilt hätten. Dort seien die Schmerzen im Rahmen der Handgelenksdistorsion interpretiert worden. Radiologisch habe man damals eine alte Styloidfraktur sowie eine dorsale Verkippung des distalen Radius gesehen, ohne dass sich die Beschwerdeführerin an ein früheres Unfallereignis erinnert habe. Die damals klinisch objektivierbare distale Radioulanergelenksinstabilität sei klinisch nicht schmerzhaft gewesen. Somit sei die Beschwerdeführerin ergotherapeutisch nachbehandelt worden. Auswärtig sei dann im Verlauf ein CRPS diagnostiziert und die Beschwerdeführerin von mehreren Stellen behandelt worden, sowohl von der Rheumatologie wie auch der Schmerzklinik des Z.___. Ergotherapie be treibe die Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis regelmässig ohne wirkli che Verbesserung des Zustandes, aber auch ohne eine deutliche Verschlechte rung zu verspüren. Bereits im Bericht aus dem Jahr 2013 sei erwähnt worden, dass es sich um eine Handgelenksdistorsion gehandelt habe. Bei der damaligen Vorstellung habe sich kein eindeutiges CRPS gezeigt. Dies habe sich im Verlauf entwickelt. Anamnestisch und in der Zusammenschau der Berichte sei aus ihrer Sicht eindeutig klar, dass dieses CRPS durch eine Handgelenksdistorsion aus gelöst worden sei. Diesbezüglich spielten die Vorschäden wie die bereits vor handene Ulnastyloidfraktur und Dorsalverkippung des Radius keine wesentliche Rolle. Die Beschwerdeführerin sei stark invalidisiert, weshalb sie dem CRPS - Spezialisten im Haus, PD Dr. O.___ von der Rheumatologie, zu allfälligen weiteren Optionen einer CRPS-Therapie zugewiesen werde. Zur Arbeitsfähigkeit nahmen die Orthopäden der L.___ keine Stellung. 3. 1 0 Im Sprechstundenbericht vom 2 4. Februar 2016 ( Urk. 7/93) nannte PD Dr. med. O.___, Chefarzt Rheumatologie der L.___, die folgenden Diagnosen : 1. C RPS I Hand links (Erstmanifestation 2013) - Status nach Handgelenksdistorsionstrauma links am 2 8.2.201 3 2. Diabetes mellitus Typ II ( i nsulinpflichtig) 3. Arterielle Hypertonie 4. Dyslipidämie Er gab an, es bestehe eine leichte Schwellung und ein Lymphoedem über den Langfingern. Im Verlauf der Untersuchung zeige sich eine bläulich rötliche Verfärbung. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine Temperaturdifferenz von -0,5 °C. Es bestehe keine Hyperhidrose und keine Hypertrichose. An der linken Hand sei keine aktive Beweglichkeit möglich; am Handgelenk lediglich Prona tion und Supination 60-10-0°. Es bestehe eine deutliche Allodynie an der linken Hand. Unter den gegebenen Umständen seien die therapeutischen Massnahmen limitiert. Es sei kein konkreter Verlaufstermin vereinbar worden. Die Beschwer deführerin werde das weitere Vorgehen mit der behandelnden Rheumatologin besprechen. Zur Arbeitsfähigkeit nahm Dr. O.___ keine Stellung. 3. 1 1 Der RAD-Arzt Dr. med. P.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, gab in seiner Aktenbeurteilung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 7/104 S. 5 f.) an, die Gutachter der Y.___ hielten an ihrer Beurteilung fest, dass kein sicherer Hinweis für ein CRPS und kein Anhalt für eine Schmerzverarbeitungs störung bestehe. Demgegenüber würde n sowohl die Q.___ (März 2015) als auch die Abteilungen Handchirurgie und Rheumatologie der R.___ (Februar 2015) die Diagnose eines CRPS I als gesichert an sehen, wohin gegen die Rheumaklinik des Z.___ (August 2015) aufgrund der Aktenlage und des Verlaufs von einer „massiven Schmerzverarbeitungsstörung“ ausgegangen sei und eine stationäre Komplextherapie empfohlen habe, welche die Versi cherte damals und offenbar noch immer au s psychosozialen Gründen ablehn e. Es stünden sich also eine somatische wie auch eine psychiatrische Diagnose dia metral gegenüber, wobei es für jede gute Argumente dafür und dagegen gebe. Rein nach Aktenlage sei eine Entscheidung, welche Diagnose zutreffe, in diesem Fall nicht möglich. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei unter Berücksich tigung der aktuellen Arztberichte der L.___ im Rahmen der „normativen Kraft des Faktischen“ von einer derzeit tatsächlich vorhandenen Funktionslosigkeit der (dominanten) linken Hand auszugehen, ungeachtet deren letztendlichen Ursache. Im Rahmen der Mitwirkungspflicht sei jedoch aus medi zinischer Sicht von der Beschwerdeführerin zu verlangen, dass sie zumindest die von der Rheumaklinik des Z.___ empfohlene, nichtinvasive sogenannte Kom plextherapie unter stationären Bedingungen wahrnehme. Aus versicherungsme dizinischer Sicht sei selbst bei Anerkennung einer „funktionellen Einarmigkeit “ von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funktionsfähigkeit der (domi nanten) linken Gebrauchshand auszugehen. 3.12 Im dem im Beschwerdeverfahren aufgelegten Austrittsbericht der Klinik für Rheu matologie des Z.___ vom 2 4. August 2016 betreffend eine Hospitalisierung vom 9. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4 ) nannten Dr. med. S.___, Assistenzarzt, und Dr. med. T.___, Oberarzt, die folgenden Diagnosen: 1. CRPS Stadium I Hand links, EM 2013 - n ach Handgelenksdistorsionstrauma 02 /13 - Klinik: – Dauerschmerzen am Radiokarpalgelenk mit Nachtschmerzen. Ausgeprägte Berüh rungsempfindlichkeit, intermittierende Schwellungsneigung en mit Verfärbungen, abwechselnd Hitze und Kältegefühl, Hyperhidrose sowie ausgeprägte Funktions einschränkungen - Bildgebung : – Rx Hand links 02/13 : kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutli che Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Ossifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae – MRI Hand links 03/13 : Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmesser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chronischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knorpels am Luna tum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalaltera tion in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes – 3-Phasenskel ettszintigraphie 05/13 : Im arteriellen Einstrom der Vorderarme sym metrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Synovitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links – MRI Hand links 05/14 : Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes - Therapie n: Status nach – 03/15: diagnostische Blockade und Infiltration mit Bupivacain 0.25 % 3 ml des G.stellatum links, Schmerzreduktion von 9 auf 7/10 NRS, U.___ – 05/15: Infiltrafion mit L i docain 2 % 1 ml, gepulste Radiofrequenztherapie Spinalwur zel C8 links mit Schmerzreduktion von 10 auf 6/10 NRS, U.___ – 05/15: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10 mg, und Lidocain 1 % ohne Schmerzansprechen – 05/15: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung aktuell – Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung vom 9. bis 2 4. August 2016 2. Schwere Depression (ICD-10 F32.2) 3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) 4. Diabetes Mellitus Typ II, insulinpflichtig 5. Arterielle Hypertonie Sie gaben an, bei der Beschwerdeführerin beständen seit dem Jahr 2013 chro nische Schmerzen an der linken Hand im Sinne eines CRPS, die sich nach einer Handgelenksdistorsion im Februar 2013 entwickelt hätten. Die bisher erfolgten ausgiebigen A bklärungen mit medikamentösen, interventionel len und ergothe rapeutischen Massnahmen hätten zu keiner Besserung der Beschwerden geführt. Die Beschwerdeführerin sei im Februar 2016 von PD Dr. O.___, seines Zei chens CRPS-Spezialist, in der R.___ beurteilt worden, der die Be schwerden im Rahmen eines CRPS Stadium I bestätigt habe. Klinisch habe sich bei Eintritt eine Schonhaltung der linken Hand mit ausgeprägter Berührungs empfindlichkeit und ausgeweiteter Schmerzangabe entlang der Streckseite des Unterarmes gefunden. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine leichte ödem töse Schwellung mit vermehrter Sudomotorik. Es sei keine Atrophie der Mus kulatur objektivierbar gewesen. Es sei auch eine psychiatrische Standortbe stimmung erfolgt, in der sich eine schwere Depression mit begleitender Schmerzverarbeitungsstörung bestätigt habe, die einen grossen Anteil zu den chronischen Schmerzen beitragen würden. Die Spitalärzte gaben weiter an, ins gesamt bestehe weiterhin eine schwierige Situation mit marginalen Behand lungsmöglichkeiten. Am meisten trage die zentrale Komponente zur Chronifi zierung der Beschwerden bei. Hierbei spiele zurzeit auch die familiäre finanzi elle Situation eine wichtige Rolle. Bezüglich der psychiatrischen Betreuung sei bereits durch die Hau s ärztin eine neue Anschlusslösung geplant. Hier würden sie das grösste Potential zur Verbesserung der Beschwerden sehen. 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) einen Leistungsanspruch gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 4 %. Sie ging dabei von einer funktionellen Einarmigkeit und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit aus. Die Ursache der Einschränkungen ist aber nach wie vor strittig und auch nach Einschätzung der IV-Stelle unklar. Die IV-Stelle zitierte in diesem Zusammenhang aus der Stellungnahme ihres RAD, wonach aufgrund der Aktenlage nicht entschieden werden könne, welche der beiden sich diametral gegenüberstehenden Diagnosen eines CRPS oder einer psychiat rischen Erkrankung ( namentlich eine Schmerzverarbeitungsstörung ) zutreffen würden, wobei es für jede gute Grunde dafür und dagegen gebe (E. 3. 1 1 ). 4.2 Wie es sich damit genau verhält, kann indes offen bleiben. In Bezug auf die Handproblematik räumte die Beschwerdeführerin selber ein, dass jedenfalls kein anspruchsbegründender Invaliditätsgrad vorliegt ( Urk. 1 S. 7). Angesichts des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit teil weise arbeitslos war, rechtfertigt es sich, für die Ermittlung des Invaliditätsgra des (rechnerisch) einen Prozentvergleich vorzunehmen. Bei identischen Grössen für das Validen- und das Invalideneinkommen entspricht der Invaliditätsgrad dem Abzug vom Tabellenlohn, welcher von der Rechtsprechung auf maximal 25 % festgelegt wurde. Bei diesen Werten ist ein Rentenanspruch aufgrund der Handproblematik ausgeschlossen. 4.3 Die Beschwerdeführerin brachte vielmehr vor, es sei darüber hinaus zu berück sichtigen, dass noch zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beitsfähigkeit denkbar seien. Diesbezüglich seien allenfalls noch weitere Ab klärungen notwendig, weshalb die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung zurückzuweisen sei. In diesem Zusammenhang seien dann die neusten medizi nischen Erkenntnisse aus dem aktuellen stationären Aufenthalt im Z.___ zu be rücksichtigen, da die entsprechenden Beschwerden schon längere Zeit hätten existent gewesen sein müssen und sich nicht erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung sozusagen über Nacht eingestellt hätten ( Urk. 1 S. 7 f). 4.4 4.4.1 Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin stets ausschliesslich wegen den Beschwerden an der linken Hand hat behandeln lassen. Nach dem Unfall vom 2 8. Februar 2013 war sie zuerst im A.___ und später beim Neurologen Dr. E.___ sowie am R.___ in Behandlung. Der Fokus lag dabei ausschliesslich auf der linken Hand. In den Akten finden sich - bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung - als weitergehende (poten tiell relevante) Diagnosen solche psychiatrischer Natur (Depression [E. 3.2] res pektive depressive Verstimmung [E. 3.3, E. 3.7], Schmerzverarbeitungsstörung, Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung [E. 3.3]). Diese wurden aller dings nicht von Fachärzten gestellt, sondern vorwiegend von den behandelnden Ärzten organischer Fachrichtungen, namentlich der Hausärztin, dem behan delnden Neurologen und den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___. An deren behandelnden Ärzten fiel dagegen keine psychische Pathologie auf. 4.4.2 Soweit eine Schmerzverarbeitungsstörung thematisiert wurde, geht diese vollum fänglich in der Handproblematik auf. Die Beschwerdeführerin klagte zu keinem Zeitpunkt über andere als Handbeschwerden. Sollte also tatsächlich kein CRPS, sondern eine Störung aus dem somatoformen Formenkreis vorliegen, bleiben die - von der Beschwerdegegnerin anerkannten Folgen - dieselben, nämlich die weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand. Dass eine entsprechende Störung zu einer weitergehenden Arbeitsunfähigkeit führen könnte, ist nicht naheliegend, wurde doch eine Beteiligung weiterer Körperregi onen nie thematisiert. Zum geäusserten Verdacht auf das Vorliegen einer depressiven Verstimmung - soweit denn überhaupt eine eigenständige Depression vorliegen sollte - stehen einer invalidenversicherungsrechtlichen Relevanz bereits die fehlenden Thera piebemühungen entgegen (vgl. zum ganzen Themenkreis etwa Urteile des Bun desgerichts 9C_892/2015 vom 2 2. Januar 2016 E. 2, 9C_551/2016 vom 5. Dezember 2016 E. 5.3.2). Was der Grund für die - nichtfachärztlich gestellte Diagnose - posttraumatische Belastungsstörung sein soll, ist sodann unklar. Das Handgemenge imponierte jedenfalls nicht als katastrophenartiges Ereignis, das bei jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Dies jedenfalls bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung, welcher den massgeben den Überprüfungszeitpunkt bestimmt. 4.4.3 Damit bleibt als noch mögliche thematisierte Erkrankung die von den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___ am 2 4. August 2016 diagnostizierte schwere Depression. Die Z.___ -Ärzte waren die ersten, welche eine derartige - versicherungsrechtlich relevante - Ausprägung des depressiven Geschehens an nahmen (E. 3.12). Hierzu ist zu bemerken, dass bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 1 3. Juli 2016 nie von einer entsprechenden Pathologie ausgegangen wurde und auch keine Befunde geschildert wurden, welche auf eine derartige Erkrankung schliessen liessen. Insoweit hat eine allfällige Veränderung des Gesundheitszu standes Gegenstand eines allfälligen Neuanmeldeverfahrens zu bilden. Anzufü gen bleibt, dass auch diese Diagnose nicht von psychiatrischen Fachärzten ge stellt wurde. Wohl erfolgte eine „psychiatrische Standortbestimmung“ ( Urk. 10 S. 2 Mitte), wobei unklar bleibt, wer diese Diagnose stellte und auf welche Be funde dabei abgestützt wurde. 4.4.4 Soweit die Beschwerdeführerin auf denkbare zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit verweist, ist festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin ist, ohne konkrete medizinische Anhalts punkte eine umfassende Gesamtuntersuchung jeder versicherten Person vorzu nehmen, um sich auf die Suche nach möglichen unentdeckten und sich bislang nicht manifestierten Krankheiten zu machen. Im Gegenteil reduziert sich die Beschwerdekonstellation vorliegend auf die verletzte linke Hand, welche Proble matik umfassend gewürdigt wurde, und allenfalls die psychische Verfassung, welche sich bis zum massgebenden Zeitpunkt nicht in relevanter Weise ver dichtet hat. 4.5 Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde. 5. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG), auf Fr. 700.-- anzusetzen und e ntsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde führerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubOertli

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.00930 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Oertli Urteil vom 29. März 2017 in Sachen

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2016.00930 IV.2016.00930

IV.2016.00930 III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiberin Oertli

Urteil vom 29. März 2017

Urteil vom 29. März 2017 in Sachen

in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Flum Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, 8610 Uster gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1976 und Mutter von drei schulpflichtigen Kindern, da mals arbeitslos sowie im Zwischenverdienst in einem Teilzeitpensum in der Rei nigung tätig, meldete sich am 1 0. Juli 2013 unter Hinweis auf eine gesundheit liche Beeinträchtigung an der linken Hand und am linken Arm seit einem An griff eines Schuldners am 2 8. Februar 2013 zum Bezug von Leistungen der In validenversicherung an ( Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog die Akten des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG bei ( Urk. 7/15/1-75 und Urk. 7/31/1-59 ) und nahm Arztberichte ( Urk. 7/16, Urk. 7/21, Urk. 7/34, Urk. 7/36 ) sowie einen Polizeirapport ( Urk. 7/42) zu den Akten. Zudem holte die IV-Stelle einen Auszug aus dem individuellen Kon to der Versicherten (IK-Auszug, Urk. 7/3 und Urk. 7/17) sowie einen Arbeitgeberbe richt ( Urk. 7/37) ein. Am 7. Mai 2014 teilte sie der Versicherten mit, dass vor läufig keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk. 7/27 ; vgl. auch die Begründung in Urk. 7/33 auf Wunsch der Versicherten, Urk. 7/32 ). In der Fol ge veranlasste sie eine polydisz iplinäre medizinische Untersuchung in der Y.___ ( nachfolgend: Y.___ ; vgl. das Gutachten vom 1 5. April 2015, Urk. 7/60). Mit Vorbescheid vom 2 1. April 2015 stellte die IV-Stelle X.___ die Abweisung des Leistungs begehrens in Aussicht (Urk. 7/64). Die Versicherte erhob dagegen am 1 3. Mai und 1 8. Juni 2015 Einwand ( Urk. 7/69 und Urk. 7/72) und reichte neue Arztbe richt e zu den Akten ( Urk. 7/71, Urk. 7/77 und Urk. 7/79), worauf die IV-Stelle die Y.___ um ergänzende Stellungnahme bat ( Urk. 7/82; vgl. die gutachterli che Stellungnahme vom 1 8. März 2016, Urk. 7/97). In der Zwischenzeit waren weitere Arztberichte ein gegangen ( Urk. 7/92-93 und Urk. 7/82; vgl. auch die Stellungnahme des Rechtsvertreters der Versicherten vom 7. Juli 2016, Urk. 7/102 ). Die IV-Stelle nahm hierauf Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlic hen Dienst (RAD; Stellungnahme vom 1 2. und telefonische Rücksprache vom 2 5. Mai 2016, Urk. 7/104 S. 4 ff.) und wies das Leistungsbegehren wie an gekündigt mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ab (Urk. 2). Zudem forderte sie die Versicherte mit Schreiben vom gleichen Tag auf, sich im Rahmen ihrer Mitwir kungspflicht der empfohlenen Komplextherapie unter stationären Bedingungen in der Rheumaklinik des Z.___ zu unterziehen (Urk. 7/105). 1.2 Zuvor hatte die Visana Versicherungen AG die Versicherungsleistungen mit Bezug auf den Unfall vom 2 8. Februar 2013 mit Verfügung vom 4. Juli 2013 per 30. Juni 2013 ein gestellt ( Urk. 7 / 15/26-28 ) und die dagegen von der Versi cherten erhobene Einsprache mit Entscheid vom 8. Mai 2014 ( Urk. 7/31/2-8) abgewiesen. Dieser Einspracheentscheid erwuchs in Rechtskraft, nachdem das hiesige Gericht die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 abgewiesen hatte und das Bundesgericht auf die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 11. Februar 2016 nicht ein getreten war (Verfahren Nr. 8C_10/2016). 2. Gegen die Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) liess X.___ am 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) erheben und beantragen (S. 2), diese sei aufzuheben und es sei i hr eine Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventuell sei die Sache für weitere Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Eingabe vom 5. September 2016 ( Urk. 3) liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ betreffend einen stationären Aufenthalt v om 8. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4) nachreichen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), wovon die Beschwer deführerin mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Mit Eingabe vom 2 5. Oktober 2016 ( Urk. 9) liess die Beschwerdeführe rin den bereits am 5. September 2016 ( Urk. 3) aufgelegten Bericht erneut einrei chen ( Urk. 10), weshalb eine kurze telefonische Rücksprache erfolgte ( Urk. 11). 3. Mit Gesuch vom 4. März 2016 ersuchte X.___ um Revision des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 betreffend die Leistungspflicht des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG. Dieses Gesuch wurde mit Urteil heutigen Datums abgewiesen (Prozess UV.2016.00171). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Ge burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die d as Leistungsbegehren abweisende Verfü gung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) damit, dass der errechnete Invaliditäts grad unter der rentenbegründenden Schwelle von 40 % liege. Sie führte hierzu aus, die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sei nach wie vor strittig. Einerseits stehe eine psychiatrische Diagnose im Raum, dieser gegenüber stehe eine soma tische Erkrankung. Welche Diagnose nun zutreffe, sei anhand der Aktenlage nicht beurteilbar. Bei Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) müsse aus versicherungsmedizinischer Sicht von einer funktionellen Einarmigkeit ausgegangen werden. Allerdings sei selbst bei Vorliegen einer sol chen Einschränkung von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funk tionsfähigkeit der linken Gebrauchshand auszugehen. In der Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 ( Urk. 6) hielt die Beschwer - degeg nerin unter Verweis auf die Akten und insbesondere auf das po lydis - ziplinäre Gutachten der Y.___ vom 15. April 2015, die zusätzliche Stel lungnahme vom 1 8. März 2016 sowie die Stellungnahmen des RAD an der Verfügung fest. 2.2 Die Beschwerdeführerin machte dagegen in der Beschwerde vom 2. September 2016 (Urk. 1) im Wesentlichen geltend, selbst die IV-Stelle räume ein, dass die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit nach wie vor strittig sei und nebst dem CRPS auch weitere Diagnosen Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben könnten. Diese würden in der angefochtenen Verfügung vom 1 3. Juli 2016 jedoch nicht berücksichtigt und entsprechend seien weitere Abklärungen zu tätigen. Zudem sei der Invaliditätsgrad – selbst wenn lediglich ein CRPS mit funktioneller Ein armigkeit anerkannte würde – höher als von der Beschwerdegegnerin ange nommen (Ziff. 3 ff. S. 5 ff.). Mit Eingabe vom 5. September 2016 liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ ( Urk. 4) einreichen und den Antrag wie derholen, wonach die Sache zu weiteren Abklärung en und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei ( Urk. 3; vgl. auch Urk. 8-11). 3. 3.1 Bei der am Unfalltag, 28. Februar 2013, erfolgten Erstkonsultation im Ambula to rium des A.___ (Bericht vom 1 1. März 2013, Urk. 7/15/73) wurde eine Handkontusion links, eine Kontu sion der Lendenwirbelsäule sowie eine Kontu sion des linken Ellbogens diagnos tiziert. Die untersuchenden Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin spreche nur wenig Deutsch, die Tochter habe erzählt, ihre Mutter sei beim Streit zurück an einen Tisch geschubst worden. Initial habe sie kaum Schmerzen verspürt, im Tagesverlauf seien jedoch zunehmend Rü ckenschmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule sowie Schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Ellbogens aufgetreten. Die Ärzte gaben die folgenden Befunde an: An der Len denwirbelsäule bestehe paravertebral links eine leichte Klopfdolenz. Eine Prell marke sei nicht sichtbar. Die linke Hand sei inspektorisch unauffällig. Es liege eine Druckdolenz über dem Os metacarpale III vor. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Motorik seien intakt. Beim linken Ellbogen sei eine leichte Druckdolenz ubiqui tär vorhanden. Es liege keine Schwellung vor und die Beweglichkeit sei voll umfänglich erhalten. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Mo torik seien ebenfalls intakt. Das Röntgen der linken Hand habe keine ossäre Lä sion gezeigt. Sie attestierten der Beschwerdeführerin bis zum darauffolgenden Tag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 3. 2 Im Bericht vom 2 8. Mai 2013 ( Urk. 7/77/4- 6 ) an die Hausärztin med. pract. B.___, Fachärztin Allgemeinmedizin (D), nannte Dr. med. C.___, leitender Arzt Handsprechstunde am A.___ die folgenden Diagnosen: - Rehabilitationsdefizit der linken Hand bei Schmerzverarbeitungsstörung nach vermutlichem Distorsionstrauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28.02.2013 - Vorbestehende Ulnaplusvariante mit Verkalkungszone distal des Processus sty loideus ulnae - Nebendiagnosen: Depression / Diabetes Mellitus Typ 2, medikamentös behan delt Dr. C.___ gab an, die Beschwerdeführerin sei nach durchgeführter 3-Phasenske lettszintigraphie am D.___ zur Verlaufskontrolle erschienen und habe über unveränderte Beschwerden berichtet, die hauptsächlich streck seitig über dem Radiokarpalgelenk sowie unter Aktivierung am III. und IV. Fin g er der linken Hand beschrieben würden. Sie gehe zweimal wöchentlich in die Ergotherapie. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Ergotherapeuten habe dieser bislang in der Therapie keine sicheren Anzeichen eines CRPS gesehen und teile den Eindruck einer Schmer z verarbeitungsstörung. Nachdem er das Gespräch auf die psychische Verarbeitung des Unfallgeschehens gelenkt habe, habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie aktuell bereits in psychiatrischer Betreuung sei. Dr. C.___ gab an, mittels MRI-Abklärung vom März 2013 sowie ergänzender Szintigraphie vom 5. Mai 2013 hätten relevante strukturelle Läsionen im Be reich der linken Hand weitestgehend ausgeschlossen werden können. Als Hauptbefund habe sich die vorbestehende Ulnaplusvariante sowie das Ossikel am Ulnaköpfchen gezeigt, was auf eine – Jahre zurückliegende – Verletzung ( Styloidfraktur ) zurückzuführen und keine Folge des Ereignisses vom 28. Februar 2013 sei. Nach wie vor sehe er keine klaren Anhaltspunkte für ein manifestes CRPS. Er denke eher an eine Schmerzverarbeitungsstörung in Folge des offenbar recht traumatisierenden Ereignisses vom 2 8. Februar 201 3. Im Vordergrund stehe somit die regelmässige Ergotherapie, begleitet durch eine intensive psychotherapeutisch/psychiatrische Betreuung. Unmittelbar handchi rurgisch könnten der Beschwerdeführerin keine weiteren Optionen angeboten werden. 3. 3 Am 2 0. September 2013 berichtete di e Hausärztin med. pract. B.___ der IV-Stelle ( Urk. 7/16/1-6 ). Sie attestierte eine 100%ige Arbeits un fähigkeit vom 28. Februar bis 2 7. September 2013 unter Nennung der folgenden Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) : - Verdacht auf Complex Regional Pain Syndrome linker dominanter Unterarm nach Distorsionstrauma am 28.02.2013 - Vorbestehende alte Fraktur am Prozessus styloi deus ulnae distal links Datum? - Schmerzverarbeitungsstö rung Datum unklar ? - Verdacht auf p osttraumatische Belastungsstörung seit dem Ereignis 28.02.2013 Med. pract. B.___ gab an, der Ehemann der Beschwerdeführerin habe vor eini gen Jahren mehrere Myokardinfarkte erlitten, worauf die Beschwerdeführerin Existenzängste entwickelt habe, da er der Hauptverdiener und die Kinder noch im Kleinkindalter gewesen seien. Eine depressive Entwicklung habe sich in die ser Lebensphase eingeschlichen. Am 2 8. Februar 2013 hätten sie und ihr Mann sich mit einem Schuldner getroffen, wobei sich ein Streit entwickelt habe und der Schuldner sie am dominanten linken Arm verletzt habe. Seither sei es nicht zu einer Heilung gekommen trotz Ausschluss von ernsthaften Verletzunge n. Sie gab weiter an, der linke Arm werde am Ellbogen gebeugt und in Schonhaltung getragen. Er sei diskret geschwollen. Es zeige sich eine Hyperalgesie am Hand gelenk, entlang des Mittelfingers, dorsal bestehe eine Hypoästhesie. Die Prog nose sei unklar. Es bestehe eine Bewegungseinschränkung des dominanten lin ken Armes. Feinmotorische und Kraft benötigende Bewegungen könnten nicht durchgeführt werden, wie zum Beispiel das Wringen von nassen Putztüchern oder das Halten und Wischen mit Teleskopstangengeräten (Staubsauger, Wischapparate etc.). Psychisch besteh e der Eindruck einer posttraumatischen Belastungsstörung. Mehrere Arbeitsversuche seien aus diesen Gründen geschei tert. Es sei momentan unklar, ob und in welchem Umfang eine behinderungs angepasste Tätigkeit möglich sei. Eine Einladung der Beschwerdeführerin zur Begutachtung bei den Fachärzten der IV-Stelle wäre empfehlenswert, da die Sa che ihre „ Urteilsfähigke it “ als Hausärztin überschreite. 3. 4 Am 7. Oktober 2013 berichtete Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie, der Haus ärztin med. pract. B.___ ( Urk. 7/21). Er diagnostizierte Beweglichkeitsein schränkungen, eine Kraftminderung, Schmerzen im Handbe reich links sowie den dringenden Verdacht auf ein CRPS I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013, sowie eine durch das obige Bild entstan dene motorische axonale Störung des Nervus medianus links (EN G-Befund) im Bereich des Karpal tunnels. Er gab an, beim Ereignis vom 28. Februar 2013 habe der Täter nach Angaben der Be schwerdeführerin ihre linke Hand so massiv ver dreht, dass sie diese seither nicht mehr benützen könne. Sie habe unmittelbar nach der Tätlichkeit eindeutige Beschwerden an der linken Hand verspürt. Er beurteilte die Beschwerdeführerin als unfallbedingt zu 100 % arbeitsunfähig und gab seinen Unmut über die Ein stellung der Unfalltaggelder kund. Am 16. Dezember 2013 berichtete Dr. E.___ (Urk. 7/31/23-24), er habe am 12. De zember 2013 eine Verlaufs-ENG-Untersuchung durchgeführt und eine Ver schlechterung festgestellt. Er habe diesmal auch eine leichtgradige Kom pression des Nervus medianus links sowohl auf den motorischen als auch auf den sensiblen Fasern festgestellt. Ausserdem sei als neuer Befund ein leichtgra diges sensomo torisches Karpaltunnelsyndrom rechts aufgetreten, das auf die intensive Bean spruchung der rechten Hand zurückzuführen sei. Im Bericht vom 2 7. Juni 2014 zuhanden der IV-Stelle ( Urk. 7/36/5-7) nannte Dr. E.___ die Diagnosen: - Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013 mit deutlicher Beweglichkeitseinschränkung, Kraftminderung, Schmerzen in der Hand und im Unterarm, sich verschlechternd - Durch das obige Krankheitsbild und unkorrekte Behandlung durch Ärzte und Versi cherung bedingte depressive Verstimmung Da die Beschwerdeführerin die linke Hand ni cht mehr brauchen könne, sei sie auf dem freien Markt für jegliche Tätigkeiten zu über 70 % arbeitsunfähig. Sie könne in diesem Zustand nicht einmal einfache Tätigkeiten in einer geschützten Werkstätte erledigen oder nur mit Mühe und Not. 3. 5 Die Gutachter der Y.___ stellten in ihrer Expertise zuhanden der IV-Stelle in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin ( m ed. pract. F.___, Allge meine Innere Medizin ), Orthopädie (Dr. med. G.___, Facharzttitel Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates ), Neurologie (Dr. med. H.___ und Prof. Dr. med. I.___, Neurologie FMH ) und Psychiatrie ( med. pract. J.___, Psychiatrie und Psycho therapie FMH ) vom 1 5. April 2015 (Urk. 7 / 60 / 1 - 5 3) nach Untersuchungen am 2 2. und 2 8. Oktober sowie 4. November 2014 un ter Beizug einer Dolmetscherin für die türkische Sprache keine Diagnose mit Ein fluss auf die Arbeits fähig keit. Die Diagnosen eines Senk-Spreiz-Platt-Knickfuss es beidseits, einer Hypertonie, eines Diabetes mellitus sowie eines Opi oid Fehlgebrauchs haben nach Einschätzung der Gutachter keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 50). Die allgemeinmedizinische Gutachterin führte aus, es gebe keinen Anhaltspunkt für eine eigenständige allgemeinmedizinisch-internistische Erkrankung mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die a rterielle Hypertonie sei medikamentös ein gestellt. Zudem bestehe ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus ( S. 20 f.). Der neurologische Gutachter gab an, im neurologischen Befund werde eine Sensi bilitätsstörung des linken Armes ab dem distalen Oberarm links angege ben, die weder peripher n erval noch radikulär zuzuordnen sei. Bei unzureichen der Mitarbeit der Begutachteten sei die Kraft der linken Hand nicht beurteilbar; die fehlende n Hinweise für eine muskuläre A trophie würden jedoch gegen eine namhafte Inaktivität sprechen. Es werde weiter ein linksbetonter Klopfschmerz im Bereich des Retinaculum flexorum manus angegeben. Trophische Störungen hätten sich keine gefunden. Auch der weitere neurologische Befund sei regel recht gewesen. Eine ergänzende elektroneurographische Zusatzdiagnostik der Arme habe beidseitig regelrechte Befunde und insbesondere keinen Anhalt für ein Karpaltunnelsyndrom oder eine anderweitige Schäd igung de r Nervi mediani gezeigt. Aktendokumentierte Vorbefunde mit vermeintlicher Schädigung der Nervi mediani – wobei zum Begutachtungszeitpunkt keine Detailbefunde ele k - trophysiologischer Voruntersuchungen vorgelegen hätten – hätten sich somit nicht bestätigt. Es sei offensichtlich zwischenzeitlich unter der konservativen Therapie mit volarer Handgelenksschiene zu einer Besserung und Normalisie rung der elektrophysiologischen Befunde gekommen (S. 28). Für ein aktendokumentiert mehrfach diskutiertes komplexes regionales Schmerzsyndrom finde sich bei fehlenden trophischen Störungen nach klini schen Kriterien kein Anhalt. Zudem hätten sich auch in den radiologischen Be funden einschliesslich des MRI der linken Hand vom Mai 2014 keine hierfür ty pischen Befunde gezeigt. Die Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms sei somit aus neurologis cher Sicht nicht haltbar. Bei fehlen dem organischem Korrelat der geschilderten Beschwerden sei d er bisherige, po tentiell suchtinduzierte Schmerzmittelkonsum kritisch zu hinterfragen (S. 28 f.). Zusammenfassen d ergebe sich aus neurologischer Sicht kein ausreichender An halt für eine organische Ursache der geschilderten Beschwerden und der Bewe gungseinschränkung der linken Hand. Eine Minderung der Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht attestierbar (S. 29). Die orthopädische Gutachterin gab an, es habe sich bei der Untersuchung eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenkes unter Schmerzangabe gezeigt. Die Versicherte sei Linkshänderin. Die grobe Kraft der linken Hand sei stark vermindert dargeboten worden. Die Streckung des linken Daumens sei ak tiv nicht geführt worden. Der Daumen sei spontan in Oppositionsstellung mit Beugung des Daumengrund- und endgelenkes gehalten worden. Der Faust schluss sei inkomplett und die Fingerstreckung unvollständig gewesen. Inter mittierend sei ein Tremor der linken Hand aufgefallen. Am linken Unterarm sei eine Hypästhesie angegeben worden. Im Bereich der linken Hand ab knapp pro ximal des Handgelenkspaltes seien komplette Missempfindungen bei Berührun gen beschrieben worden (S. 3 7 f. ). Die objektiven Achsenkriterien eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms seien nicht erfüllt: eine typische ossäre Bildmorphologie sei nicht belegt. Kutane Veränderungen im Sinne einer Hautverfärbung oder Glanzhaut, eine Tempera turdifferenz oder ein vermehrtes Schwitzen hätten nicht vorgelegen. Die darge botene Bewegungsstörung und Schonhaltung sei ebenso gut im Rahmen einer gewillkürten Minderbewegung vorstellbar. Die neurologische Mitbegutachtung habe ebenfalls keinen Beleg für die genannte Diagnose und insbesondere auch keinen nervalen Störungsanhalt ergeben, der die demonstrierte motorische Ein schränkung erklären könnte. Die Diagnose eines Morbus Sudeck beziehungs weise eines CRPS sei also allenfalls a uf dem Boden der subjektiven Angaben vermehrten Schwitzens und einer Bewegungseinschränkung der Hand sowie lo kaler Schmerzangaben als möglich anzusehen. Versicherungsmediz inisch reich e dies nicht aus. Im Fall der Beschwerdeführerin bleibe bei fehlenden objektiven Kriterien auch eine Artefaktstörung zu erwägen, zumal das reklamierte Schädi gungsereignis ohne namhafte Ver letzung einhergegangen sei, ein biologisch ad äquates Trauma hier also fehle (S. 38). Der psychiatrische Gutachter gab an, im aktuellen AMDP-konform erhobenen Untersuchungsbefund falle eine Affektinkontinenz, die themenabhängig sei, bei ansonsten adäquater Affektivität und allenfalls leicht eingeschränkter Modula tion auf. Die Darstellung der psychischen Beeinträchtigungen in den aktenkun digen medizinischen Unterlagen wirke insgesamt diffus und eine nachvollzieh bare ICD-10- Diagnose werde letztlich nicht gestellt. Die Versicherte wirke weitstreckig adäquat und in der Gegenübertragung zeige sich ein nur geringer Leidensdruck. Erst nach Ansprechen allfälliger Einschränkungen zeige sich eine demonstrativ wirkende schmerzverzerrte Mimik und Gestik, die dann wieder aufhöre (S. 44 f.). G egen eine nachhaltige psychische Beeinträchtigung spreche, dass die Beschwer deführerin eine intensivierte stationäre psychiatrisch - psychotherapeu tische Massnahme abgelehnt habe und auch weiterhin nicht für notwendig halte und bezogen auf die Therapiefrequenz bei ihrer Psychotherapeutin sehr vage und widersprüchliche Angaben mache. Die Achsensymptome einer depressiven Störung entsprechend den ICD-10-Kriterien, wie tiefe Traurigkeit, Antriebsmin derung, Freud- und Interessenverlust und Schuldgefühle liessen sich nicht nachweisen. Albträume, Flashbacks, ein erhöhtes Angstniveau, mithin Symp tome einer posttraumatischen Be l astungsstörung seien nicht feststellbar und würden verneint. Ein unlösbarer psychischer Konflikt und eine massive Schmerzbeeinträchtigung als Indizien für eine somatoforme Schmerzverarbei tungsstörung seien nicht nachweisbar. Psychiatrischerseits lasse sich somit le diglich eine subsyndromale psychische Beeinträchtigung als Reaktion auf von der Versicherten empfundenes Unrecht feststellen. Eine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose könne nicht gestellt werden. Zusammenfassend be stehe von Seiten des psychiatrischen Fachgebietes somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 45). In der z usammenfass enden Konsensbeurteilung gaben die Gutachter an, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt a usgeübten sowie jedwelch er vergleichbarer oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts sei nicht hinreichend wahrscheinlich als eingeschränkt anzusehen. Eine inter nistische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom sei allenfalls als möglich anzusehen. Eine namhafte psychiatrische Erkrankung liege ebenfalls nicht vor, insbeson dere kein wesentliches depressives Syndrom (S. 46). 3. 6 Im Verlaufsbericht zuhanden der Hausärztin med. pract. B.___ nannte Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, am 2 0. Juli 2015 ( Urk. 7/77/1) die folgenden Diagnosen: 1. Handschmerzen links bei Status nach Distorsions trauma Hand links am 28.02.2013 - V.a. CRPS Hand links - MRI-Hand vom 15.05.2014: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. styloideus mit leichter Reiz ung des Pseudoarthrosenspalt es - Status nach intraartikul ä rer Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg und Lidocain 1% am 19.05.2014 2. Karpaltunnelsyndrom links 3. Arterielle Hypertonie 4. Diabetes mellitus OAD 5. Dyslipidämie Dr. K.___ berichtete, die Beschwerdeführerin leide weiterhin an stark immobilisie renden Handschmerzen links. Trotz bisheriger Therapien mit Ausbau der Analgesie und Ergotherapie sei keine Verbesserung der Symptomatik er reicht worden. Es zeige sich ganz im Gegenteil eine Beschwerdezunahme. Des wegen sei die Zuweisung in die Klinik für Rheumatologie des Z.___ für eine multimodale Schmerztherapie sowie Evaluation der arbeitsbezogenen Leis tungsfähigkeit erfolgt. 3. 7 Im Bericht der Klinik für Rheumatolog i e, Z.___, vom 2. September 2015 über zwei Konsultationen am 4. u nd 2 5. August 2015 an die Hausärztin ( Urk. 7/79) nannten die Ärzte die folgenden Dia g nosen: 1. Handschmerzen links, V.a. CRPS - Zunehmende Schmerzen am radiocarpalen Gelenk, Ruheschmerzen, Flexion- und Extensi ondefizit Dig III und IV - 28.02.2013: traumatische Handdistorsion - Bildgebung: – 28.02.2015: Rx Hand links dp /schräg: kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutliche Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Os sifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae – 15.05. 2014: MRI Hand links: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes – 3-Phasenskel ettszintigraphie vom 06.05.2013: Im arteriellen Einstrom der Vorder arme symmetrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Sy novitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links – 28.03.2013: MRI Hand links: Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmes ser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chro nischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knor pels am Lunatum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalalteration in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes - Therapie – 07.05.2015: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung – 19.05.2015: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg, und Lidocain 1% ohne Schmerzansprechen 2. Diabetes Mellitus 3. Aktenan amnestisch Karpaltunnersyndrom 4. Arterielle Hypertonie 5. Dyslipidämie 6. V.a. depressive Verstimmung Die Ärzte gaben an, insgesamt wiesen die Akten sowie der Verlauf mit laut An gabe der Hausärztin fortlaufender Verschlechterung der Befunde im Laufe der Zeit auf eine massive Schmerzverarbeitungsstörung hin. Diese Hypothese werde unterstützt durch den sehr traumatischen Ablauf des initialen Unfalls mit Ge waltsituation. Die vorgeschlagene Komplextherapie mit zweiwöchigem statio närem Aufenthalt komme für die Beschwerdeführerin zurzeit wegen Angstzu ständen ihres Sohnes nicht in Frage. Es werde die Weiterführung der Ergothera pie zur Verhinderung eines Mobilitätsverlust s, eine erneute Aufnahme der un terbrochenen Psychotherapie und sobald möglich eine stationäre Komplexthe rapie empfohlen. 3. 8 Auf Bitte um eine Stellungnahme ( Urk. 7/82) gaben die Gutachter der Y.___ am 1 8. März 2016 an ( Urk. 7/97), der Bericht der Rheumaklinik des Z.___ vom 2. September 2015 nenne unter dem Rubrum „Diagnose“ den Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („V.a. CRPS“), beschreibe im Befund und in den Zusatzuntersuchungen jedoch keine ausreichenden Zeichen eines CRPS und spreche in der Beurteilung von einer „massiven Schmerzverarbei tungsstörung “. Der Bericht sei also in sich unschlüssig und in seiner Konklusion paradox. Die schliesslich im Bericht vorrangig postulierte Diagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung repräsentiere zudem eine psych iatrische Entität. E ine psychiatrische Untersuchung sei jedoch gar nicht dokumentiert. Die Be richtenden hätten also mangels einer ausreichenden somatischen Erklärung „qua Ausschluss“ zu einer fachfremden Interpretation ohne Prüfung der diag nostischen Kriterien gegriffen, was versicherungsmedizinisch nicht genügen könne. Die Gutachter zitierten sodann die Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachte n, wonach aus psychiatrischer Sicht keine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose gestellt werden könne. 3. 9 Im an die Beschwerdeführerin adressierten Bericht vom 1 2. Februar 2016 über die Sprechstunde in der L.___ vom 3. Februar 2016 nach einer Selbstzuweisung ( Urk. 7/9 2 /1-2 ) nannte n Dr. med. M.___, Assistenzarzt Orthopädie, und PD Dr. med. N.___, Stv. Chefarzt Handchirurgie, die Diag nosen: 1. Ausgeprägtes CRPS Hand links mit/bei: - Status nach Handgelenksdistorsionstrauma am 2 8.2.2016 (gemeint ist offensicht lich 2013) - Status nach r adiologisch alter Ulnastyloidfraktur und wahrscheinlich distaler Radi usfraktur 2. Diabetes mellitus Typ 2 - unter Insulintherapie 3. Arterielle Hypertonie 4. Dyslipidämie Die Ärzte gaben an, die Beschwerdeführerin habe sich erneut vorgestellt mit der Frage bezüglich Unfallereignis vom Februar 2013, da ein solches durch die Un fallversicherung nicht anerkannt werde. Hier sei die Beschwerdeführerin initial notfallmässig im A.___ zum Ausschluss einer frischen ossären Läsion ge wesen. Anschliessend sei sie ihnen bei Schmerzpersistenz zugewiesen worden, in dessen Rahmen sie die Beschwerdeführerin im Mai 2013 das erste Mal beur teilt hätten. Dort seien die Schmerzen im Rahmen der Handgelenksdistorsion interpretiert worden. Radiologisch habe man damals eine alte Styloidfraktur sowie eine dorsale Verkippung des distalen Radius gesehen, ohne dass sich die Beschwerdeführerin an ein früheres Unfallereignis erinnert habe. Die damals klinisch objektivierbare distale Radioulanergelenksinstabilität sei klinisch nicht schmerzhaft gewesen. Somit sei die Beschwerdeführerin ergotherapeutisch nachbehandelt worden. Auswärtig sei dann im Verlauf ein CRPS diagnostiziert und die Beschwerdeführerin von mehreren Stellen behandelt worden, sowohl von der Rheumatologie wie auch der Schmerzklinik des Z.___. Ergotherapie be treibe die Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis regelmässig ohne wirkli che Verbesserung des Zustandes, aber auch ohne eine deutliche Verschlechte rung zu verspüren. Bereits im Bericht aus dem Jahr 2013 sei erwähnt worden, dass es sich um eine Handgelenksdistorsion gehandelt habe. Bei der damaligen Vorstellung habe sich kein eindeutiges CRPS gezeigt. Dies habe sich im Verlauf entwickelt. Anamnestisch und in der Zusammenschau der Berichte sei aus ihrer Sicht eindeutig klar, dass dieses CRPS durch eine Handgelenksdistorsion aus gelöst worden sei. Diesbezüglich spielten die Vorschäden wie die bereits vor handene Ulnastyloidfraktur und Dorsalverkippung des Radius keine wesentliche Rolle. Die Beschwerdeführerin sei stark invalidisiert, weshalb sie dem CRPS - Spezialisten im Haus, PD Dr. O.___ von der Rheumatologie, zu allfälligen weiteren Optionen einer CRPS-Therapie zugewiesen werde. Zur Arbeitsfähigkeit nahmen die Orthopäden der L.___ keine Stellung. 3. 1 0 Im Sprechstundenbericht vom 2 4. Februar 2016 ( Urk. 7/93) nannte PD Dr. med. O.___, Chefarzt Rheumatologie der L.___, die folgenden Diagnosen : 1. C RPS I Hand links (Erstmanifestation 2013) - Status nach Handgelenksdistorsionstrauma links am 2 8.2.201 3 2. Diabetes mellitus Typ II ( i nsulinpflichtig) 3. Arterielle Hypertonie 4. Dyslipidämie Er gab an, es bestehe eine leichte Schwellung und ein Lymphoedem über den Langfingern. Im Verlauf der Untersuchung zeige sich eine bläulich rötliche Verfärbung. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine Temperaturdifferenz von -0,5 °C. Es bestehe keine Hyperhidrose und keine Hypertrichose. An der linken Hand sei keine aktive Beweglichkeit möglich; am Handgelenk lediglich Prona tion und Supination 60-10-0°. Es bestehe eine deutliche Allodynie an der linken Hand. Unter den gegebenen Umständen seien die therapeutischen Massnahmen limitiert. Es sei kein konkreter Verlaufstermin vereinbar worden. Die Beschwer deführerin werde das weitere Vorgehen mit der behandelnden Rheumatologin besprechen. Zur Arbeitsfähigkeit nahm Dr. O.___ keine Stellung. 3. 1 1 Der RAD-Arzt Dr. med. P.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, gab in seiner Aktenbeurteilung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 7/104 S. 5 f.) an, die Gutachter der Y.___ hielten an ihrer Beurteilung fest, dass kein sicherer Hinweis für ein CRPS und kein Anhalt für eine Schmerzverarbeitungs störung bestehe. Demgegenüber würde n sowohl die Q.___ (März 2015) als auch die Abteilungen Handchirurgie und Rheumatologie der R.___ (Februar 2015) die Diagnose eines CRPS I als gesichert an sehen, wohin gegen die Rheumaklinik des Z.___ (August 2015) aufgrund der Aktenlage und des Verlaufs von einer „massiven Schmerzverarbeitungsstörung“ ausgegangen sei und eine stationäre Komplextherapie empfohlen habe, welche die Versi cherte damals und offenbar noch immer au s psychosozialen Gründen ablehn e. Es stünden sich also eine somatische wie auch eine psychiatrische Diagnose dia metral gegenüber, wobei es für jede gute Argumente dafür und dagegen gebe. Rein nach Aktenlage sei eine Entscheidung, welche Diagnose zutreffe, in diesem Fall nicht möglich. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei unter Berücksich tigung der aktuellen Arztberichte der L.___ im Rahmen der „normativen Kraft des Faktischen“ von einer derzeit tatsächlich vorhandenen Funktionslosigkeit der (dominanten) linken Hand auszugehen, ungeachtet deren letztendlichen Ursache. Im Rahmen der Mitwirkungspflicht sei jedoch aus medi zinischer Sicht von der Beschwerdeführerin zu verlangen, dass sie zumindest die von der Rheumaklinik des Z.___ empfohlene, nichtinvasive sogenannte Kom plextherapie unter stationären Bedingungen wahrnehme. Aus versicherungsme dizinischer Sicht sei selbst bei Anerkennung einer „funktionellen Einarmigkeit “ von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funktionsfähigkeit der (domi nanten) linken Gebrauchshand auszugehen. 3.12 Im dem im Beschwerdeverfahren aufgelegten Austrittsbericht der Klinik für Rheu matologie des Z.___ vom 2 4. August 2016 betreffend eine Hospitalisierung vom 9. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4 ) nannten Dr. med. S.___, Assistenzarzt, und Dr. med. T.___, Oberarzt, die folgenden Diagnosen: 1. CRPS Stadium I Hand links, EM 2013 - n ach Handgelenksdistorsionstrauma 02 /13 - Klinik: – Dauerschmerzen am Radiokarpalgelenk mit Nachtschmerzen. Ausgeprägte Berüh rungsempfindlichkeit, intermittierende Schwellungsneigung en mit Verfärbungen, abwechselnd Hitze und Kältegefühl, Hyperhidrose sowie ausgeprägte Funktions einschränkungen - Bildgebung : – Rx Hand links 02/13 : kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutli che Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Ossifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae – MRI Hand links 03/13 : Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmesser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chronischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knorpels am Luna tum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalaltera tion in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes – 3-Phasenskel ettszintigraphie 05/13 : Im arteriellen Einstrom der Vorderarme sym metrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Synovitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links – MRI Hand links 05/14 : Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes - Therapie n: Status nach – 03/15: diagnostische Blockade und Infiltration mit Bupivacain 0.25 % 3 ml des G.stellatum links, Schmerzreduktion von 9 auf 7/10 NRS, U.___ – 05/15: Infiltrafion mit L i docain 2 % 1 ml, gepulste Radiofrequenztherapie Spinalwur zel C8 links mit Schmerzreduktion von 10 auf 6/10 NRS, U.___ – 05/15: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10 mg, und Lidocain 1 % ohne Schmerzansprechen – 05/15: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung aktuell – Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung vom 9. bis 2 4. August 2016 2. Schwere Depression (ICD-10 F32.2) 3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) 4. Diabetes Mellitus Typ II, insulinpflichtig 5. Arterielle Hypertonie Sie gaben an, bei der Beschwerdeführerin beständen seit dem Jahr 2013 chro nische Schmerzen an der linken Hand im Sinne eines CRPS, die sich nach einer Handgelenksdistorsion im Februar 2013 entwickelt hätten. Die bisher erfolgten ausgiebigen A bklärungen mit medikamentösen, interventionel len und ergothe rapeutischen Massnahmen hätten zu keiner Besserung der Beschwerden geführt. Die Beschwerdeführerin sei im Februar 2016 von PD Dr. O.___, seines Zei chens CRPS-Spezialist, in der R.___ beurteilt worden, der die Be schwerden im Rahmen eines CRPS Stadium I bestätigt habe. Klinisch habe sich bei Eintritt eine Schonhaltung der linken Hand mit ausgeprägter Berührungs empfindlichkeit und ausgeweiteter Schmerzangabe entlang der Streckseite des Unterarmes gefunden. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine leichte ödem töse Schwellung mit vermehrter Sudomotorik. Es sei keine Atrophie der Mus kulatur objektivierbar gewesen. Es sei auch eine psychiatrische Standortbe stimmung erfolgt, in der sich eine schwere Depression mit begleitender Schmerzverarbeitungsstörung bestätigt habe, die einen grossen Anteil zu den chronischen Schmerzen beitragen würden. Die Spitalärzte gaben weiter an, ins gesamt bestehe weiterhin eine schwierige Situation mit marginalen Behand lungsmöglichkeiten. Am meisten trage die zentrale Komponente zur Chronifi zierung der Beschwerden bei. Hierbei spiele zurzeit auch die familiäre finanzi elle Situation eine wichtige Rolle. Bezüglich der psychiatrischen Betreuung sei bereits durch die Hau s ärztin eine neue Anschlusslösung geplant. Hier würden sie das grösste Potential zur Verbesserung der Beschwerden sehen. 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) einen Leistungsanspruch gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 4 %. Sie ging dabei von einer funktionellen Einarmigkeit und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit aus. Die Ursache der Einschränkungen ist aber nach wie vor strittig und auch nach Einschätzung der IV-Stelle unklar. Die IV-Stelle zitierte in diesem Zusammenhang aus der Stellungnahme ihres RAD, wonach aufgrund der Aktenlage nicht entschieden werden könne, welche der beiden sich diametral gegenüberstehenden Diagnosen eines CRPS oder einer psychiat rischen Erkrankung ( namentlich eine Schmerzverarbeitungsstörung ) zutreffen würden, wobei es für jede gute Grunde dafür und dagegen gebe (E. 3. 1 1 ). 4.2 Wie es sich damit genau verhält, kann indes offen bleiben. In Bezug auf die Handproblematik räumte die Beschwerdeführerin selber ein, dass jedenfalls kein anspruchsbegründender Invaliditätsgrad vorliegt ( Urk. 1 S. 7). Angesichts des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit teil weise arbeitslos war, rechtfertigt es sich, für die Ermittlung des Invaliditätsgra des (rechnerisch) einen Prozentvergleich vorzunehmen. Bei identischen Grössen für das Validen- und das Invalideneinkommen entspricht der Invaliditätsgrad dem Abzug vom Tabellenlohn, welcher von der Rechtsprechung auf maximal 25 % festgelegt wurde. Bei diesen Werten ist ein Rentenanspruch aufgrund der Handproblematik ausgeschlossen. 4.3 Die Beschwerdeführerin brachte vielmehr vor, es sei darüber hinaus zu berück sichtigen, dass noch zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beitsfähigkeit denkbar seien. Diesbezüglich seien allenfalls noch weitere Ab klärungen notwendig, weshalb die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung zurückzuweisen sei. In diesem Zusammenhang seien dann die neusten medizi nischen Erkenntnisse aus dem aktuellen stationären Aufenthalt im Z.___ zu be rücksichtigen, da die entsprechenden Beschwerden schon längere Zeit hätten existent gewesen sein müssen und sich nicht erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung sozusagen über Nacht eingestellt hätten ( Urk. 1 S. 7 f). 4.4 4.4.1 Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin stets ausschliesslich wegen den Beschwerden an der linken Hand hat behandeln lassen. Nach dem Unfall vom 2 8. Februar 2013 war sie zuerst im A.___ und später beim Neurologen Dr. E.___ sowie am R.___ in Behandlung. Der Fokus lag dabei ausschliesslich auf der linken Hand. In den Akten finden sich - bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung - als weitergehende (poten tiell relevante) Diagnosen solche psychiatrischer Natur (Depression [E. 3.2] res pektive depressive Verstimmung [E. 3.3, E. 3.7], Schmerzverarbeitungsstörung, Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung [E. 3.3]). Diese wurden aller dings nicht von Fachärzten gestellt, sondern vorwiegend von den behandelnden Ärzten organischer Fachrichtungen, namentlich der Hausärztin, dem behan delnden Neurologen und den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___. An deren behandelnden Ärzten fiel dagegen keine psychische Pathologie auf. 4.4.2 Soweit eine Schmerzverarbeitungsstörung thematisiert wurde, geht diese vollum fänglich in der Handproblematik auf. Die Beschwerdeführerin klagte zu keinem Zeitpunkt über andere als Handbeschwerden. Sollte also tatsächlich kein CRPS, sondern eine Störung aus dem somatoformen Formenkreis vorliegen, bleiben die - von der Beschwerdegegnerin anerkannten Folgen - dieselben, nämlich die weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand. Dass eine entsprechende Störung zu einer weitergehenden Arbeitsunfähigkeit führen könnte, ist nicht naheliegend, wurde doch eine Beteiligung weiterer Körperregi onen nie thematisiert. Zum geäusserten Verdacht auf das Vorliegen einer depressiven Verstimmung - soweit denn überhaupt eine eigenständige Depression vorliegen sollte - stehen einer invalidenversicherungsrechtlichen Relevanz bereits die fehlenden Thera piebemühungen entgegen (vgl. zum ganzen Themenkreis etwa Urteile des Bun desgerichts 9C_892/2015 vom 2 2. Januar 2016 E. 2, 9C_551/2016 vom 5. Dezember 2016 E. 5.3.2). Was der Grund für die - nichtfachärztlich gestellte Diagnose - posttraumatische Belastungsstörung sein soll, ist sodann unklar. Das Handgemenge imponierte jedenfalls nicht als katastrophenartiges Ereignis, das bei jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Dies jedenfalls bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung, welcher den massgeben den Überprüfungszeitpunkt bestimmt. 4.4.3 Damit bleibt als noch mögliche thematisierte Erkrankung die von den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___ am 2 4. August 2016 diagnostizierte schwere Depression. Die Z.___ -Ärzte waren die ersten, welche eine derartige - versicherungsrechtlich relevante - Ausprägung des depressiven Geschehens an nahmen (E. 3.12). Hierzu ist zu bemerken, dass bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 1 3. Juli 2016 nie von einer entsprechenden Pathologie ausgegangen wurde und auch keine Befunde geschildert wurden, welche auf eine derartige Erkrankung schliessen liessen. Insoweit hat eine allfällige Veränderung des Gesundheitszu standes Gegenstand eines allfälligen Neuanmeldeverfahrens zu bilden. Anzufü gen bleibt, dass auch diese Diagnose nicht von psychiatrischen Fachärzten ge stellt wurde. Wohl erfolgte eine „psychiatrische Standortbestimmung“ ( Urk. 10 S. 2 Mitte), wobei unklar bleibt, wer diese Diagnose stellte und auf welche Be funde dabei abgestützt wurde. 4.4.4 Soweit die Beschwerdeführerin auf denkbare zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit verweist, ist festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin ist, ohne konkrete medizinische Anhalts punkte eine umfassende Gesamtuntersuchung jeder versicherten Person vorzu nehmen, um sich auf die Suche nach möglichen unentdeckten und sich bislang nicht manifestierten Krankheiten zu machen. Im Gegenteil reduziert sich die Beschwerdekonstellation vorliegend auf die verletzte linke Hand, welche Proble matik umfassend gewürdigt wurde, und allenfalls die psychische Verfassung, welche sich bis zum massgebenden Zeitpunkt nicht in relevanter Weise ver dichtet hat. 4.5 Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde. 5. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG), auf Fr. 700.-- anzusetzen und e ntsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde führerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubOertli

X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf

vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Flum Schlegel Kempf Rechtsanwälte

Flum Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, 8610 Uster

Webernstrasse 5, 8610 Uster gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1976 und Mutter von drei schulpflichtigen Kindern, da mals arbeitslos sowie im Zwischenverdienst in einem Teilzeitpensum in der Rei nigung tätig, meldete sich am 1 0. Juli 2013 unter Hinweis auf eine gesundheit liche Beeinträchtigung an der linken Hand und am linken Arm seit einem An griff eines Schuldners am 2 8. Februar 2013 zum Bezug von Leistungen der In validenversicherung an ( Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog die Akten des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG bei ( Urk. 7/15/1-75 und Urk. 7/31/1-59 ) und nahm Arztberichte ( Urk. 7/16, Urk. 7/21, Urk. 7/34, Urk. 7/36 ) sowie einen Polizeirapport ( Urk. 7/42) zu den Akten. Zudem holte die IV-Stelle einen Auszug aus dem individuellen Kon to der Versicherten (IK-Auszug, Urk. 7/3 und Urk. 7/17) sowie einen Arbeitgeberbe richt ( Urk. 7/37) ein. Am 7. Mai 2014 teilte sie der Versicherten mit, dass vor läufig keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk. 7/27 ; vgl. auch die Begründung in Urk. 7/33 auf Wunsch der Versicherten, Urk. 7/32 ). In der Fol ge veranlasste sie eine polydisz iplinäre medizinische Untersuchung in der Y.___ ( nachfolgend: Y.___ ; vgl. das Gutachten vom 1 5. April 2015, Urk. 7/60). Mit Vorbescheid vom 2 1. April 2015 stellte die IV-Stelle X.___ die Abweisung des Leistungs begehrens in Aussicht (Urk. 7/64). Die Versicherte erhob dagegen am 1 3. Mai und 1 8. Juni 2015 Einwand ( Urk. 7/69 und Urk. 7/72) und reichte neue Arztbe richt e zu den Akten ( Urk. 7/71, Urk. 7/77 und Urk. 7/79), worauf die IV-Stelle die Y.___ um ergänzende Stellungnahme bat ( Urk. 7/82; vgl. die gutachterli che Stellungnahme vom 1 8. März 2016, Urk. 7/97). In der Zwischenzeit waren weitere Arztberichte ein gegangen ( Urk. 7/92-93 und Urk. 7/82; vgl. auch die Stellungnahme des Rechtsvertreters der Versicherten vom 7. Juli 2016, Urk. 7/102 ). Die IV-Stelle nahm hierauf Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlic hen Dienst (RAD; Stellungnahme vom 1 2. und telefonische Rücksprache vom 2 5. Mai 2016, Urk. 7/104 S. 4 ff.) und wies das Leistungsbegehren wie an gekündigt mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ab (Urk. 2). Zudem forderte sie die Versicherte mit Schreiben vom gleichen Tag auf, sich im Rahmen ihrer Mitwir kungspflicht der empfohlenen Komplextherapie unter stationären Bedingungen in der Rheumaklinik des Z.___ zu unterziehen (Urk. 7/105).

1.1 X.___, geboren 1976 und Mutter von drei schulpflichtigen Kindern, da mals arbeitslos sowie im Zwischenverdienst in einem Teilzeitpensum in der Rei nigung tätig, meldete sich am 1 0. Juli 2013 unter Hinweis auf eine gesundheit liche Beeinträchtigung an der linken Hand und am linken Arm seit einem An griff eines Schuldners am 2 8. Februar 2013 zum Bezug von Leistungen der In validenversicherung an ( Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog die Akten des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG bei ( Urk. 7/15/1-75 und Urk. 7/31/1-59 ) und nahm Arztberichte ( Urk. 7/16, Urk. 7/21, Urk. 7/34, Urk. 7/36 ) sowie einen Polizeirapport ( Urk. 7/42) zu den Akten. Zudem holte die IV-Stelle einen Auszug aus dem individuellen Kon to der Versicherten (IK-Auszug, Urk. 7/3 und Urk. 7/17) sowie einen Arbeitgeberbe richt ( Urk. 7/37) ein. Am 7. Mai 2014 teilte sie der Versicherten mit, dass vor läufig keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk. 7/27 ; vgl. auch die Begründung in Urk. 7/33 auf Wunsch der Versicherten, Urk. 7/32 ). In der Fol ge veranlasste sie eine polydisz iplinäre medizinische Untersuchung in der Y.___ ( nachfolgend: Y.___ ; vgl. das Gutachten vom 1 5. April 2015, Urk. 7/60). Mit Vorbescheid vom 2 1. April 2015 stellte die IV-Stelle X.___ die Abweisung des Leistungs begehrens in Aussicht (Urk. 7/64). Die Versicherte erhob dagegen am 1 3. Mai und 1 8. Juni 2015 Einwand ( Urk. 7/69 und Urk. 7/72) und reichte neue Arztbe richt e zu den Akten ( Urk. 7/71, Urk. 7/77 und Urk. 7/79), worauf die IV-Stelle die Y.___ um ergänzende Stellungnahme bat ( Urk. 7/82; vgl. die gutachterli che Stellungnahme vom 1 8. März 2016, Urk. 7/97). In der Zwischenzeit waren weitere Arztberichte ein gegangen ( Urk. 7/92-93 und Urk. 7/82; vgl. auch die Stellungnahme des Rechtsvertreters der Versicherten vom 7. Juli 2016, Urk. 7/102 ). Die IV-Stelle nahm hierauf Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlic hen Dienst (RAD; Stellungnahme vom 1 2. und telefonische Rücksprache vom 2 5. Mai 2016, Urk. 7/104 S. 4 ff.) und wies das Leistungsbegehren wie an gekündigt mit Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ab (Urk. 2). Zudem forderte sie die Versicherte mit Schreiben vom gleichen Tag auf, sich im Rahmen ihrer Mitwir kungspflicht der empfohlenen Komplextherapie unter stationären Bedingungen in der Rheumaklinik des Z.___ zu unterziehen (Urk. 7/105). 1.2 Zuvor hatte die Visana Versicherungen AG die Versicherungsleistungen mit Bezug auf den Unfall vom 2 8. Februar 2013 mit Verfügung vom 4. Juli 2013 per 30. Juni 2013 ein gestellt ( Urk. 7 / 15/26-28 ) und die dagegen von der Versi cherten erhobene Einsprache mit Entscheid vom 8. Mai 2014 ( Urk. 7/31/2-8) abgewiesen. Dieser Einspracheentscheid erwuchs in Rechtskraft, nachdem das hiesige Gericht die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 abgewiesen hatte und das Bundesgericht auf die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 11. Februar 2016 nicht ein getreten war (Verfahren Nr. 8C_10/2016).

1.2 Zuvor hatte die Visana Versicherungen AG die Versicherungsleistungen mit Bezug auf den Unfall vom 2 8. Februar 2013 mit Verfügung vom 4. Juli 2013 per 30. Juni 2013 ein gestellt ( Urk. 7 15/26-28 ) und die dagegen von der Versi cherten erhobene Einsprache mit Entscheid vom 8. Mai 2014 ( Urk. 7/31/2-8) abgewiesen. Dieser Einspracheentscheid erwuchs in Rechtskraft, nachdem das hiesige Gericht die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 abgewiesen hatte und das Bundesgericht auf die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 11. Februar 2016 nicht ein getreten war (Verfahren Nr. 8C_10/2016). 2. Gegen die Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) liess X.___ am 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) erheben und beantragen (S. 2), diese sei aufzuheben und es sei i hr eine Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventuell sei die Sache für weitere Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Eingabe vom 5. September 2016 ( Urk. 3) liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ betreffend einen stationären Aufenthalt v om 8. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4) nachreichen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), wovon die Beschwer deführerin mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Mit Eingabe vom 2 5. Oktober 2016 ( Urk. 9) liess die Beschwerdeführe rin den bereits am 5. September 2016 ( Urk. 3) aufgelegten Bericht erneut einrei chen ( Urk. 10), weshalb eine kurze telefonische Rücksprache erfolgte ( Urk. 11).

2. Gegen die Verfügung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) liess X.___ am 2. September 2016 Beschwerde ( Urk. 1) erheben und beantragen (S. 2), diese sei aufzuheben und es sei i hr eine Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventuell sei die Sache für weitere Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Eingabe vom 5. September 2016 ( Urk. 3) liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ betreffend einen stationären Aufenthalt v om 8. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4) nachreichen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6), wovon die Beschwer deführerin mit Verfügung vom 5. Oktober 2016 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Mit Eingabe vom 2 5. Oktober 2016 ( Urk. 9) liess die Beschwerdeführe rin den bereits am 5. September 2016 ( Urk. 3) aufgelegten Bericht erneut einrei chen ( Urk. 10), weshalb eine kurze telefonische Rücksprache erfolgte ( Urk. 11). 3. Mit Gesuch vom 4. März 2016 ersuchte X.___ um Revision des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 betreffend die Leistungspflicht des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG. Dieses Gesuch wurde mit Urteil heutigen Datums abgewiesen (Prozess UV.2016.00171).

3. Mit Gesuch vom 4. März 2016 ersuchte X.___ um Revision des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2 3. November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 betreffend die Leistungspflicht des Unfallversicherers Visana Versicherungen AG. Dieses Gesuch wurde mit Urteil heutigen Datums abgewiesen (Prozess UV.2016.00171). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Ge burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Sie kann Folge von Ge burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die d as Leistungsbegehren abweisende Verfü gung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) damit, dass der errechnete Invaliditäts grad unter der rentenbegründenden Schwelle von 40 % liege. Sie führte hierzu aus, die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sei nach wie vor strittig. Einerseits stehe eine psychiatrische Diagnose im Raum, dieser gegenüber stehe eine soma tische Erkrankung. Welche Diagnose nun zutreffe, sei anhand der Aktenlage nicht beurteilbar. Bei Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) müsse aus versicherungsmedizinischer Sicht von einer funktionellen Einarmigkeit ausgegangen werden. Allerdings sei selbst bei Vorliegen einer sol chen Einschränkung von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funk tionsfähigkeit der linken Gebrauchshand auszugehen.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die d as Leistungsbegehren abweisende Verfü gung vom 1 3. Juli 2016 ( Urk. 2) damit, dass der errechnete Invaliditäts grad unter der rentenbegründenden Schwelle von 40 % liege. Sie führte hierzu aus, die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sei nach wie vor strittig. Einerseits stehe eine psychiatrische Diagnose im Raum, dieser gegenüber stehe eine soma tische Erkrankung. Welche Diagnose nun zutreffe, sei anhand der Aktenlage nicht beurteilbar. Bei Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) müsse aus versicherungsmedizinischer Sicht von einer funktionellen Einarmigkeit ausgegangen werden. Allerdings sei selbst bei Vorliegen einer sol chen Einschränkung von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funk tionsfähigkeit der linken Gebrauchshand auszugehen. In der Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 ( Urk. 6) hielt die Beschwer - degeg nerin unter Verweis auf die Akten und insbesondere auf das po lydis - ziplinäre Gutachten der Y.___ vom 15. April 2015, die zusätzliche Stel lungnahme vom 1 8. März 2016 sowie die Stellungnahmen des RAD an der Verfügung fest.

In der Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2016 ( Urk. 6) hielt die Beschwer degeg nerin unter Verweis auf die Akten und insbesondere auf das po lydis ziplinäre Gutachten der Y.___ vom 15. April 2015, die zusätzliche Stel lungnahme vom 1 8. März 2016 sowie die Stellungnahmen des RAD an der Verfügung fest. 2.2 Die Beschwerdeführerin machte dagegen in der Beschwerde vom 2. September 2016 (Urk. 1) im Wesentlichen geltend, selbst die IV-Stelle räume ein, dass die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit nach wie vor strittig sei und nebst dem CRPS auch weitere Diagnosen Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben könnten. Diese würden in der angefochtenen Verfügung vom 1 3. Juli 2016 jedoch nicht berücksichtigt und entsprechend seien weitere Abklärungen zu tätigen. Zudem sei der Invaliditätsgrad – selbst wenn lediglich ein CRPS mit funktioneller Ein armigkeit anerkannte würde – höher als von der Beschwerdegegnerin ange nommen (Ziff. 3 ff. S. 5 ff.).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte dagegen in der Beschwerde vom 2. September 2016 (Urk. 1) im Wesentlichen geltend, selbst die IV-Stelle räume ein, dass die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit nach wie vor strittig sei und nebst dem CRPS auch weitere Diagnosen Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben könnten. Diese würden in der angefochtenen Verfügung vom 1 3. Juli 2016 jedoch nicht berücksichtigt und entsprechend seien weitere Abklärungen zu tätigen. Zudem sei der Invaliditätsgrad – selbst wenn lediglich ein CRPS mit funktioneller Ein armigkeit anerkannte würde – höher als von der Beschwerdegegnerin ange nommen (Ziff. 3 ff. S. 5 ff.). Mit Eingabe vom 5. September 2016 liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ ( Urk. 4) einreichen und den Antrag wie derholen, wonach die Sache zu weiteren Abklärung en und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei ( Urk. 3; vgl. auch Urk. 8-11).

Mit Eingabe vom 5. September 2016 liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des Z.___ ( Urk. 4) einreichen und den Antrag wie derholen, wonach die Sache zu weiteren Abklärung en und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei ( Urk. 3; vgl. auch Urk. 8-11). 3.

3. 3.1 Bei der am Unfalltag, 28. Februar 2013, erfolgten Erstkonsultation im Ambula to rium des A.___ (Bericht vom 1 1. März 2013, Urk. 7/15/73) wurde eine Handkontusion links, eine Kontu sion der Lendenwirbelsäule sowie eine Kontu sion des linken Ellbogens diagnos tiziert. Die untersuchenden Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin spreche nur wenig Deutsch, die Tochter habe erzählt, ihre Mutter sei beim Streit zurück an einen Tisch geschubst worden. Initial habe sie kaum Schmerzen verspürt, im Tagesverlauf seien jedoch zunehmend Rü ckenschmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule sowie Schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Ellbogens aufgetreten.

3.1 Bei der am Unfalltag, 28. Februar 2013, erfolgten Erstkonsultation im Ambula to rium des A.___ (Bericht vom 1 1. März 2013, Urk. 7/15/73) wurde eine Handkontusion links, eine Kontu sion der Lendenwirbelsäule sowie eine Kontu sion des linken Ellbogens diagnos tiziert. Die untersuchenden Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin spreche nur wenig Deutsch, die Tochter habe erzählt, ihre Mutter sei beim Streit zurück an einen Tisch geschubst worden. Initial habe sie kaum Schmerzen verspürt, im Tagesverlauf seien jedoch zunehmend Rü ckenschmerzen im Bereich der Len denwirbelsäule sowie Schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Ellbogens aufgetreten. Die Ärzte gaben die folgenden Befunde an: An der Len denwirbelsäule bestehe paravertebral links eine leichte Klopfdolenz. Eine Prell marke sei nicht sichtbar. Die linke Hand sei inspektorisch unauffällig. Es liege eine Druckdolenz über dem Os metacarpale III vor. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Motorik seien intakt. Beim linken Ellbogen sei eine leichte Druckdolenz ubiqui tär vorhanden. Es liege keine Schwellung vor und die Beweglichkeit sei voll umfänglich erhalten. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Mo torik seien ebenfalls intakt. Das Röntgen der linken Hand habe keine ossäre Lä sion gezeigt. Sie attestierten der Beschwerdeführerin bis zum darauffolgenden Tag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.

Die Ärzte gaben die folgenden Befunde an: An der Len denwirbelsäule bestehe paravertebral links eine leichte Klopfdolenz. Eine Prell marke sei nicht sichtbar. Die linke Hand sei inspektorisch unauffällig. Es liege eine Druckdolenz über dem Os metacarpale III vor. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Motorik seien intakt. Beim linken Ellbogen sei eine leichte Druckdolenz ubiqui tär vorhanden. Es liege keine Schwellung vor und die Beweglichkeit sei voll umfänglich erhalten. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Mo torik seien ebenfalls intakt. Das Röntgen der linken Hand habe keine ossäre Lä sion gezeigt. Sie attestierten der Beschwerdeführerin bis zum darauffolgenden Tag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 3. 2 Im Bericht vom 2 8. Mai 2013 ( Urk. 7/77/4- 6 ) an die Hausärztin med. pract. B.___, Fachärztin Allgemeinmedizin (D), nannte Dr. med. C.___, leitender Arzt Handsprechstunde am A.___ die folgenden Diagnosen:

3. 2 Im Bericht vom 2 8. Mai 2013 ( Urk. 7/77/4- 6 ) an die Hausärztin med. pract. B.___, Fachärztin Allgemeinmedizin (D), nannte Dr. med. C.___, leitender Arzt Handsprechstunde am A.___ die folgenden Diagnosen: - Rehabilitationsdefizit der linken Hand bei Schmerzverarbeitungsstörung nach vermutlichem Distorsionstrauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28.02.2013

Rehabilitationsdefizit der linken Hand bei Schmerzverarbeitungsstörung nach vermutlichem Distorsionstrauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28.02.2013 - Vorbestehende Ulnaplusvariante mit Verkalkungszone distal des Processus sty loideus ulnae

Vorbestehende Ulnaplusvariante mit Verkalkungszone distal des Processus sty loideus ulnae - Nebendiagnosen: Depression / Diabetes Mellitus Typ 2, medikamentös behan delt

Nebendiagnosen: Depression / Diabetes Mellitus Typ 2, medikamentös behan delt Dr. C.___ gab an, die Beschwerdeführerin sei nach durchgeführter 3-Phasenske lettszintigraphie am D.___ zur Verlaufskontrolle erschienen und habe über unveränderte Beschwerden berichtet, die hauptsächlich streck seitig über dem Radiokarpalgelenk sowie unter Aktivierung am III. und IV. Fin g er der linken Hand beschrieben würden. Sie gehe zweimal wöchentlich in die Ergotherapie. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Ergotherapeuten habe dieser bislang in der Therapie keine sicheren Anzeichen eines CRPS gesehen und teile den Eindruck einer Schmer z verarbeitungsstörung. Nachdem er das Gespräch auf die psychische Verarbeitung des Unfallgeschehens gelenkt habe, habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie aktuell bereits in psychiatrischer Betreuung sei.

Dr. C.___ gab an, die Beschwerdeführerin sei nach durchgeführter 3-Phasenske lettszintigraphie am D.___ zur Verlaufskontrolle erschienen und habe über unveränderte Beschwerden berichtet, die hauptsächlich streck seitig über dem Radiokarpalgelenk sowie unter Aktivierung am III. und IV. Fin g er der linken Hand beschrieben würden. Sie gehe zweimal wöchentlich in die Ergotherapie. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Ergotherapeuten habe dieser bislang in der Therapie keine sicheren Anzeichen eines CRPS gesehen und teile den Eindruck einer Schmer z verarbeitungsstörung. Nachdem er das Gespräch auf die psychische Verarbeitung des Unfallgeschehens gelenkt habe, habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie aktuell bereits in psychiatrischer Betreuung sei. Dr. C.___ gab an, mittels MRI-Abklärung vom März 2013 sowie ergänzender Szintigraphie vom 5. Mai 2013 hätten relevante strukturelle Läsionen im Be reich der linken Hand weitestgehend ausgeschlossen werden können. Als Hauptbefund habe sich die vorbestehende Ulnaplusvariante sowie das Ossikel am Ulnaköpfchen gezeigt, was auf eine – Jahre zurückliegende – Verletzung ( Styloidfraktur ) zurückzuführen und keine Folge des Ereignisses vom 28. Februar 2013 sei. Nach wie vor sehe er keine klaren Anhaltspunkte für ein manifestes CRPS. Er denke eher an eine Schmerzverarbeitungsstörung in Folge des offenbar recht traumatisierenden Ereignisses vom 2 8. Februar 201 3. Im Vordergrund stehe somit die regelmässige Ergotherapie, begleitet durch eine intensive psychotherapeutisch/psychiatrische Betreuung. Unmittelbar handchi rurgisch könnten der Beschwerdeführerin keine weiteren Optionen angeboten werden.

Dr. C.___ gab an, mittels MRI-Abklärung vom März 2013 sowie ergänzender Szintigraphie vom 5. Mai 2013 hätten relevante strukturelle Läsionen im Be reich der linken Hand weitestgehend ausgeschlossen werden können. Als Hauptbefund habe sich die vorbestehende Ulnaplusvariante sowie das Ossikel am Ulnaköpfchen gezeigt, was auf eine – Jahre zurückliegende – Verletzung ( Styloidfraktur ) zurückzuführen und keine Folge des Ereignisses vom 28. Februar 2013 sei. Nach wie vor sehe er keine klaren Anhaltspunkte für ein manifestes CRPS. Er denke eher an eine Schmerzverarbeitungsstörung in Folge des offenbar recht traumatisierenden Ereignisses vom 2 8. Februar 201 3. Im Vordergrund stehe somit die regelmässige Ergotherapie, begleitet durch eine intensive psychotherapeutisch/psychiatrische Betreuung. Unmittelbar handchi rurgisch könnten der Beschwerdeführerin keine weiteren Optionen angeboten werden. 3. 3 Am 2 0. September 2013 berichtete di e Hausärztin med. pract. B.___ der IV-Stelle ( Urk. 7/16/1-6 ). Sie attestierte eine 100%ige Arbeits un fähigkeit vom 28. Februar bis 2 7. September 2013 unter Nennung der folgenden Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) :

3. 3 Am 2 0. September 2013 berichtete di e Hausärztin med. pract. B.___ der IV-Stelle ( Urk. 7/16/1-6 ). Sie attestierte eine 100%ige Arbeits un fähigkeit vom 28. Februar bis 2 7. September 2013 unter Nennung der folgenden Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) : - Verdacht auf Complex Regional Pain Syndrome linker dominanter Unterarm nach Distorsionstrauma am 28.02.2013

Verdacht auf Complex Regional Pain Syndrome linker dominanter Unterarm nach Distorsionstrauma am 28.02.2013 - Vorbestehende alte Fraktur am Prozessus styloi deus ulnae distal links Datum?

Vorbestehende alte Fraktur am Prozessus styloi deus ulnae distal links Datum? - Schmerzverarbeitungsstö rung Datum unklar ?

Schmerzverarbeitungsstö rung Datum unklar ? - Verdacht auf p osttraumatische Belastungsstörung seit dem Ereignis 28.02.2013

Verdacht auf p osttraumatische Belastungsstörung seit dem Ereignis 28.02.2013 Med. pract. B.___ gab an, der Ehemann der Beschwerdeführerin habe vor eini gen Jahren mehrere Myokardinfarkte erlitten, worauf die Beschwerdeführerin Existenzängste entwickelt habe, da er der Hauptverdiener und die Kinder noch im Kleinkindalter gewesen seien. Eine depressive Entwicklung habe sich in die ser Lebensphase eingeschlichen. Am 2 8. Februar 2013 hätten sie und ihr Mann sich mit einem Schuldner getroffen, wobei sich ein Streit entwickelt habe und der Schuldner sie am dominanten linken Arm verletzt habe. Seither sei es nicht zu einer Heilung gekommen trotz Ausschluss von ernsthaften Verletzunge n. Sie gab weiter an, der linke Arm werde am Ellbogen gebeugt und in Schonhaltung getragen. Er sei diskret geschwollen. Es zeige sich eine Hyperalgesie am Hand gelenk, entlang des Mittelfingers, dorsal bestehe eine Hypoästhesie. Die Prog nose sei unklar. Es bestehe eine Bewegungseinschränkung des dominanten lin ken Armes. Feinmotorische und Kraft benötigende Bewegungen könnten nicht durchgeführt werden, wie zum Beispiel das Wringen von nassen Putztüchern oder das Halten und Wischen mit Teleskopstangengeräten (Staubsauger, Wischapparate etc.). Psychisch besteh e der Eindruck einer posttraumatischen Belastungsstörung. Mehrere Arbeitsversuche seien aus diesen Gründen geschei tert. Es sei momentan unklar, ob und in welchem Umfang eine behinderungs angepasste Tätigkeit möglich sei. Eine Einladung der Beschwerdeführerin zur Begutachtung bei den Fachärzten der IV-Stelle wäre empfehlenswert, da die Sa che ihre „ Urteilsfähigke it “ als Hausärztin überschreite.

Med. pract. B.___ gab an, der Ehemann der Beschwerdeführerin habe vor eini gen Jahren mehrere Myokardinfarkte erlitten, worauf die Beschwerdeführerin Existenzängste entwickelt habe, da er der Hauptverdiener und die Kinder noch im Kleinkindalter gewesen seien. Eine depressive Entwicklung habe sich in die ser Lebensphase eingeschlichen. Am 2 8. Februar 2013 hätten sie und ihr Mann sich mit einem Schuldner getroffen, wobei sich ein Streit entwickelt habe und der Schuldner sie am dominanten linken Arm verletzt habe. Seither sei es nicht zu einer Heilung gekommen trotz Ausschluss von ernsthaften Verletzunge n. Sie gab weiter an, der linke Arm werde am Ellbogen gebeugt und in Schonhaltung getragen. Er sei diskret geschwollen. Es zeige sich eine Hyperalgesie am Hand gelenk, entlang des Mittelfingers, dorsal bestehe eine Hypoästhesie. Die Prog nose sei unklar. Es bestehe eine Bewegungseinschränkung des dominanten lin ken Armes. Feinmotorische und Kraft benötigende Bewegungen könnten nicht durchgeführt werden, wie zum Beispiel das Wringen von nassen Putztüchern oder das Halten und Wischen mit Teleskopstangengeräten (Staubsauger, Wischapparate etc.). Psychisch besteh e der Eindruck einer posttraumatischen Belastungsstörung. Mehrere Arbeitsversuche seien aus diesen Gründen geschei tert. Es sei momentan unklar, ob und in welchem Umfang eine behinderungs angepasste Tätigkeit möglich sei. Eine Einladung der Beschwerdeführerin zur Begutachtung bei den Fachärzten der IV-Stelle wäre empfehlenswert, da die Sa che ihre „ Urteilsfähigke it “ als Hausärztin überschreite. 3. 4 Am 7. Oktober 2013 berichtete Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie, der Haus ärztin med. pract. B.___ ( Urk. 7/21). Er diagnostizierte Beweglichkeitsein schränkungen, eine Kraftminderung, Schmerzen im Handbe reich links sowie den dringenden Verdacht auf ein CRPS I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013, sowie eine durch das obige Bild entstan dene motorische axonale Störung des Nervus medianus links (EN G-Befund) im Bereich des Karpal tunnels. Er gab an, beim Ereignis vom 28. Februar 2013 habe der Täter nach Angaben der Be schwerdeführerin ihre linke Hand so massiv ver dreht, dass sie diese seither nicht mehr benützen könne. Sie habe unmittelbar nach der Tätlichkeit eindeutige Beschwerden an der linken Hand verspürt. Er beurteilte die Beschwerdeführerin als unfallbedingt zu 100 % arbeitsunfähig und gab seinen Unmut über die Ein stellung der Unfalltaggelder kund.

3. 4 Am 7. Oktober 2013 berichtete Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie, der Haus ärztin med. pract. B.___ ( Urk. 7/21). Er diagnostizierte Beweglichkeitsein schränkungen, eine Kraftminderung, Schmerzen im Handbe reich links sowie den dringenden Verdacht auf ein CRPS I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013, sowie eine durch das obige Bild entstan dene motorische axonale Störung des Nervus medianus links (EN G-Befund) im Bereich des Karpal tunnels. Er gab an, beim Ereignis vom 28. Februar 2013 habe der Täter nach Angaben der Be schwerdeführerin ihre linke Hand so massiv ver dreht, dass sie diese seither nicht mehr benützen könne. Sie habe unmittelbar nach der Tätlichkeit eindeutige Beschwerden an der linken Hand verspürt. Er beurteilte die Beschwerdeführerin als unfallbedingt zu 100 % arbeitsunfähig und gab seinen Unmut über die Ein stellung der Unfalltaggelder kund. Am 16. Dezember 2013 berichtete Dr. E.___ (Urk. 7/31/23-24), er habe am 12. De zember 2013 eine Verlaufs-ENG-Untersuchung durchgeführt und eine Ver schlechterung festgestellt. Er habe diesmal auch eine leichtgradige Kom pression des Nervus medianus links sowohl auf den motorischen als auch auf den sensiblen Fasern festgestellt. Ausserdem sei als neuer Befund ein leichtgra diges sensomo torisches Karpaltunnelsyndrom rechts aufgetreten, das auf die intensive Bean spruchung der rechten Hand zurückzuführen sei.

Am 16. Dezember 2013 berichtete Dr. E.___ (Urk. 7/31/23-24), er habe am 12. De zember 2013 eine Verlaufs-ENG-Untersuchung durchgeführt und eine Ver schlechterung festgestellt. Er habe diesmal auch eine leichtgradige Kom pression des Nervus medianus links sowohl auf den motorischen als auch auf den sensiblen Fasern festgestellt. Ausserdem sei als neuer Befund ein leichtgra diges sensomo torisches Karpaltunnelsyndrom rechts aufgetreten, das auf die intensive Bean spruchung der rechten Hand zurückzuführen sei. Im Bericht vom 2 7. Juni 2014 zuhanden der IV-Stelle ( Urk. 7/36/5-7) nannte Dr. E.___ die Diagnosen:

Im Bericht vom 2 7. Juni 2014 zuhanden der IV-Stelle ( Urk. 7/36/5-7) nannte Dr. E.___ die Diagnosen: - Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013 mit deutlicher Beweglichkeitseinschränkung, Kraftminderung, Schmerzen in der Hand und im Unterarm, sich verschlechternd

Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I, entstanden durch ein Distorsions trauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013 mit deutlicher Beweglichkeitseinschränkung, Kraftminderung, Schmerzen in der Hand und im Unterarm, sich verschlechternd - Durch das obige Krankheitsbild und unkorrekte Behandlung durch Ärzte und Versi cherung bedingte depressive Verstimmung

Durch das obige Krankheitsbild und unkorrekte Behandlung durch Ärzte und Versi cherung bedingte depressive Verstimmung Da die Beschwerdeführerin die linke Hand ni cht mehr brauchen könne, sei sie auf dem freien Markt für jegliche Tätigkeiten zu über 70 % arbeitsunfähig. Sie könne in diesem Zustand nicht einmal einfache Tätigkeiten in einer geschützten Werkstätte erledigen oder nur mit Mühe und Not.

Da die Beschwerdeführerin die linke Hand ni cht mehr brauchen könne, sei sie auf dem freien Markt für jegliche Tätigkeiten zu über 70 % arbeitsunfähig. Sie könne in diesem Zustand nicht einmal einfache Tätigkeiten in einer geschützten Werkstätte erledigen oder nur mit Mühe und Not. 3. 5 Die Gutachter der Y.___ stellten in ihrer Expertise zuhanden der IV-Stelle in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin ( m ed. pract. F.___, Allge meine Innere Medizin ), Orthopädie (Dr. med. G.___, Facharzttitel Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates ), Neurologie (Dr. med. H.___ und Prof. Dr. med. I.___, Neurologie FMH ) und Psychiatrie ( med. pract. J.___, Psychiatrie und Psycho therapie FMH ) vom 1 5. April 2015 (Urk. 7 / 60 / 1 - 5 3) nach Untersuchungen am 2 2. und 2 8. Oktober sowie 4. November 2014 un ter Beizug einer Dolmetscherin für die türkische Sprache keine Diagnose mit Ein fluss auf die Arbeits fähig keit. Die Diagnosen eines Senk-Spreiz-Platt-Knickfuss es beidseits, einer Hypertonie, eines Diabetes mellitus sowie eines Opi oid Fehlgebrauchs haben nach Einschätzung der Gutachter keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 50).

3. 5 Die Gutachter der Y.___ stellten in ihrer Expertise zuhanden der IV-Stelle in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin ( m ed. pract. F.___, Allge meine Innere Medizin ), Orthopädie (Dr. med. G.___, Facharzttitel Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates ), Neurologie (Dr. med. H.___ und Prof. Dr. med. I.___, Neurologie FMH ) und Psychiatrie ( med. pract. J.___, Psychiatrie und Psycho therapie FMH ) vom 1 5. April 2015 (Urk. 7 60 1 5 3) nach Untersuchungen am 2 2. und 2 8. Oktober sowie 4. November 2014 un ter Beizug einer Dolmetscherin für die türkische Sprache keine Diagnose mit Ein fluss auf die Arbeits fähig keit. Die Diagnosen eines Senk-Spreiz-Platt-Knickfuss es beidseits, einer Hypertonie, eines Diabetes mellitus sowie eines Opi oid Fehlgebrauchs haben nach Einschätzung der Gutachter keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 50). Die allgemeinmedizinische Gutachterin führte aus, es gebe keinen Anhaltspunkt für eine eigenständige allgemeinmedizinisch-internistische Erkrankung mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die a rterielle Hypertonie sei medikamentös ein gestellt. Zudem bestehe ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus ( S. 20 f.).

Die allgemeinmedizinische Gutachterin führte aus, es gebe keinen Anhaltspunkt für eine eigenständige allgemeinmedizinisch-internistische Erkrankung mit Ein fluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die a rterielle Hypertonie sei medikamentös ein gestellt. Zudem bestehe ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus ( S. 20 f.). Der neurologische Gutachter gab an, im neurologischen Befund werde eine Sensi bilitätsstörung des linken Armes ab dem distalen Oberarm links angege ben, die weder peripher n erval noch radikulär zuzuordnen sei. Bei unzureichen der Mitarbeit der Begutachteten sei die Kraft der linken Hand nicht beurteilbar; die fehlende n Hinweise für eine muskuläre A trophie würden jedoch gegen eine namhafte Inaktivität sprechen. Es werde weiter ein linksbetonter Klopfschmerz im Bereich des Retinaculum flexorum manus angegeben. Trophische Störungen hätten sich keine gefunden. Auch der weitere neurologische Befund sei regel recht gewesen. Eine ergänzende elektroneurographische Zusatzdiagnostik der Arme habe beidseitig regelrechte Befunde und insbesondere keinen Anhalt für ein Karpaltunnelsyndrom oder eine anderweitige Schäd igung de r Nervi mediani gezeigt. Aktendokumentierte Vorbefunde mit vermeintlicher Schädigung der Nervi mediani – wobei zum Begutachtungszeitpunkt keine Detailbefunde ele k - trophysiologischer Voruntersuchungen vorgelegen hätten – hätten sich somit nicht bestätigt. Es sei offensichtlich zwischenzeitlich unter der konservativen Therapie mit volarer Handgelenksschiene zu einer Besserung und Normalisie rung der elektrophysiologischen Befunde gekommen (S. 28).

Der neurologische Gutachter gab an, im neurologischen Befund werde eine Sensi bilitätsstörung des linken Armes ab dem distalen Oberarm links angege ben, die weder peripher n erval noch radikulär zuzuordnen sei. Bei unzureichen der Mitarbeit der Begutachteten sei die Kraft der linken Hand nicht beurteilbar; die fehlende n Hinweise für eine muskuläre A trophie würden jedoch gegen eine namhafte Inaktivität sprechen. Es werde weiter ein linksbetonter Klopfschmerz im Bereich des Retinaculum flexorum manus angegeben. Trophische Störungen hätten sich keine gefunden. Auch der weitere neurologische Befund sei regel recht gewesen. Eine ergänzende elektroneurographische Zusatzdiagnostik der Arme habe beidseitig regelrechte Befunde und insbesondere keinen Anhalt für ein Karpaltunnelsyndrom oder eine anderweitige Schäd igung de r Nervi mediani gezeigt. Aktendokumentierte Vorbefunde mit vermeintlicher Schädigung der Nervi mediani – wobei zum Begutachtungszeitpunkt keine Detailbefunde ele k trophysiologischer Voruntersuchungen vorgelegen hätten – hätten sich somit nicht bestätigt. Es sei offensichtlich zwischenzeitlich unter der konservativen Therapie mit volarer Handgelenksschiene zu einer Besserung und Normalisie rung der elektrophysiologischen Befunde gekommen (S. 28). Für ein aktendokumentiert mehrfach diskutiertes komplexes regionales Schmerzsyndrom finde sich bei fehlenden trophischen Störungen nach klini schen Kriterien kein Anhalt. Zudem hätten sich auch in den radiologischen Be funden einschliesslich des MRI der linken Hand vom Mai 2014 keine hierfür ty pischen Befunde gezeigt. Die Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms sei somit aus neurologis cher Sicht nicht haltbar. Bei fehlen dem organischem Korrelat der geschilderten Beschwerden sei d er bisherige, po tentiell suchtinduzierte Schmerzmittelkonsum kritisch zu hinterfragen (S. 28 f.).

Für ein aktendokumentiert mehrfach diskutiertes komplexes regionales Schmerzsyndrom finde sich bei fehlenden trophischen Störungen nach klini schen Kriterien kein Anhalt. Zudem hätten sich auch in den radiologischen Be funden einschliesslich des MRI der linken Hand vom Mai 2014 keine hierfür ty pischen Befunde gezeigt. Die Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms sei somit aus neurologis cher Sicht nicht haltbar. Bei fehlen dem organischem Korrelat der geschilderten Beschwerden sei d er bisherige, po tentiell suchtinduzierte Schmerzmittelkonsum kritisch zu hinterfragen (S. 28 f.). Zusammenfassen d ergebe sich aus neurologischer Sicht kein ausreichender An halt für eine organische Ursache der geschilderten Beschwerden und der Bewe gungseinschränkung der linken Hand. Eine Minderung der Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht attestierbar (S. 29).

Zusammenfassen d ergebe sich aus neurologischer Sicht kein ausreichender An halt für eine organische Ursache der geschilderten Beschwerden und der Bewe gungseinschränkung der linken Hand. Eine Minderung der Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht attestierbar (S. 29). Die orthopädische Gutachterin gab an, es habe sich bei der Untersuchung eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenkes unter Schmerzangabe gezeigt. Die Versicherte sei Linkshänderin. Die grobe Kraft der linken Hand sei stark vermindert dargeboten worden. Die Streckung des linken Daumens sei ak tiv nicht geführt worden. Der Daumen sei spontan in Oppositionsstellung mit Beugung des Daumengrund- und endgelenkes gehalten worden. Der Faust schluss sei inkomplett und die Fingerstreckung unvollständig gewesen. Inter mittierend sei ein Tremor der linken Hand aufgefallen. Am linken Unterarm sei eine Hypästhesie angegeben worden. Im Bereich der linken Hand ab knapp pro ximal des Handgelenkspaltes seien komplette Missempfindungen bei Berührun gen beschrieben worden (S. 3 7 f. ).

Die orthopädische Gutachterin gab an, es habe sich bei der Untersuchung eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenkes unter Schmerzangabe gezeigt. Die Versicherte sei Linkshänderin. Die grobe Kraft der linken Hand sei stark vermindert dargeboten worden. Die Streckung des linken Daumens sei ak tiv nicht geführt worden. Der Daumen sei spontan in Oppositionsstellung mit Beugung des Daumengrund- und endgelenkes gehalten worden. Der Faust schluss sei inkomplett und die Fingerstreckung unvollständig gewesen. Inter mittierend sei ein Tremor der linken Hand aufgefallen. Am linken Unterarm sei eine Hypästhesie angegeben worden. Im Bereich der linken Hand ab knapp pro ximal des Handgelenkspaltes seien komplette Missempfindungen bei Berührun gen beschrieben worden (S. 3 7 f. ). Die objektiven Achsenkriterien eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms seien nicht erfüllt: eine typische ossäre Bildmorphologie sei nicht belegt. Kutane Veränderungen im Sinne einer Hautverfärbung oder Glanzhaut, eine Tempera turdifferenz oder ein vermehrtes Schwitzen hätten nicht vorgelegen. Die darge botene Bewegungsstörung und Schonhaltung sei ebenso gut im Rahmen einer gewillkürten Minderbewegung vorstellbar. Die neurologische Mitbegutachtung habe ebenfalls keinen Beleg für die genannte Diagnose und insbesondere auch keinen nervalen Störungsanhalt ergeben, der die demonstrierte motorische Ein schränkung erklären könnte. Die Diagnose eines Morbus Sudeck beziehungs weise eines CRPS sei also allenfalls a uf dem Boden der subjektiven Angaben vermehrten Schwitzens und einer Bewegungseinschränkung der Hand sowie lo kaler Schmerzangaben als möglich anzusehen. Versicherungsmediz inisch reich e dies nicht aus. Im Fall der Beschwerdeführerin bleibe bei fehlenden objektiven Kriterien auch eine Artefaktstörung zu erwägen, zumal das reklamierte Schädi gungsereignis ohne namhafte Ver letzung einhergegangen sei, ein biologisch ad äquates Trauma hier also fehle (S. 38).

Die objektiven Achsenkriterien eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms seien nicht erfüllt: eine typische ossäre Bildmorphologie sei nicht belegt. Kutane Veränderungen im Sinne einer Hautverfärbung oder Glanzhaut, eine Tempera turdifferenz oder ein vermehrtes Schwitzen hätten nicht vorgelegen. Die darge botene Bewegungsstörung und Schonhaltung sei ebenso gut im Rahmen einer gewillkürten Minderbewegung vorstellbar. Die neurologische Mitbegutachtung habe ebenfalls keinen Beleg für die genannte Diagnose und insbesondere auch keinen nervalen Störungsanhalt ergeben, der die demonstrierte motorische Ein schränkung erklären könnte. Die Diagnose eines Morbus Sudeck beziehungs weise eines CRPS sei also allenfalls a uf dem Boden der subjektiven Angaben vermehrten Schwitzens und einer Bewegungseinschränkung der Hand sowie lo kaler Schmerzangaben als möglich anzusehen. Versicherungsmediz inisch reich e dies nicht aus. Im Fall der Beschwerdeführerin bleibe bei fehlenden objektiven Kriterien auch eine Artefaktstörung zu erwägen, zumal das reklamierte Schädi gungsereignis ohne namhafte Ver letzung einhergegangen sei, ein biologisch ad äquates Trauma hier also fehle (S. 38). Der psychiatrische Gutachter gab an, im aktuellen AMDP-konform erhobenen Untersuchungsbefund falle eine Affektinkontinenz, die themenabhängig sei, bei ansonsten adäquater Affektivität und allenfalls leicht eingeschränkter Modula tion auf. Die Darstellung der psychischen Beeinträchtigungen in den aktenkun digen medizinischen Unterlagen wirke insgesamt diffus und eine nachvollzieh bare ICD-10- Diagnose werde letztlich nicht gestellt. Die Versicherte wirke weitstreckig adäquat und in der Gegenübertragung zeige sich ein nur geringer Leidensdruck. Erst nach Ansprechen allfälliger Einschränkungen zeige sich eine demonstrativ wirkende schmerzverzerrte Mimik und Gestik, die dann wieder aufhöre (S. 44 f.).

Der psychiatrische Gutachter gab an, im aktuellen AMDP-konform erhobenen Untersuchungsbefund falle eine Affektinkontinenz, die themenabhängig sei, bei ansonsten adäquater Affektivität und allenfalls leicht eingeschränkter Modula tion auf. Die Darstellung der psychischen Beeinträchtigungen in den aktenkun digen medizinischen Unterlagen wirke insgesamt diffus und eine nachvollzieh bare ICD-10- Diagnose werde letztlich nicht gestellt. Die Versicherte wirke weitstreckig adäquat und in der Gegenübertragung zeige sich ein nur geringer Leidensdruck. Erst nach Ansprechen allfälliger Einschränkungen zeige sich eine demonstrativ wirkende schmerzverzerrte Mimik und Gestik, die dann wieder aufhöre (S. 44 f.). G egen eine nachhaltige psychische Beeinträchtigung spreche, dass die Beschwer deführerin eine intensivierte stationäre psychiatrisch - psychotherapeu tische Massnahme abgelehnt habe und auch weiterhin nicht für notwendig halte und bezogen auf die Therapiefrequenz bei ihrer Psychotherapeutin sehr vage und widersprüchliche Angaben mache. Die Achsensymptome einer depressiven Störung entsprechend den ICD-10-Kriterien, wie tiefe Traurigkeit, Antriebsmin derung, Freud- und Interessenverlust und Schuldgefühle liessen sich nicht nachweisen. Albträume, Flashbacks, ein erhöhtes Angstniveau, mithin Symp tome einer posttraumatischen Be l astungsstörung seien nicht feststellbar und würden verneint. Ein unlösbarer psychischer Konflikt und eine massive Schmerzbeeinträchtigung als Indizien für eine somatoforme Schmerzverarbei tungsstörung seien nicht nachweisbar. Psychiatrischerseits lasse sich somit le diglich eine subsyndromale psychische Beeinträchtigung als Reaktion auf von der Versicherten empfundenes Unrecht feststellen. Eine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose könne nicht gestellt werden. Zusammenfassend be stehe von Seiten des psychiatrischen Fachgebietes somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 45).

G egen eine nachhaltige psychische Beeinträchtigung spreche, dass die Beschwer deführerin eine intensivierte stationäre psychiatrisch psychotherapeu tische Massnahme abgelehnt habe und auch weiterhin nicht für notwendig halte und bezogen auf die Therapiefrequenz bei ihrer Psychotherapeutin sehr vage und widersprüchliche Angaben mache. Die Achsensymptome einer depressiven Störung entsprechend den ICD-10-Kriterien, wie tiefe Traurigkeit, Antriebsmin derung, Freud- und Interessenverlust und Schuldgefühle liessen sich nicht nachweisen. Albträume, Flashbacks, ein erhöhtes Angstniveau, mithin Symp tome einer posttraumatischen Be l astungsstörung seien nicht feststellbar und würden verneint. Ein unlösbarer psychischer Konflikt und eine massive Schmerzbeeinträchtigung als Indizien für eine somatoforme Schmerzverarbei tungsstörung seien nicht nachweisbar. Psychiatrischerseits lasse sich somit le diglich eine subsyndromale psychische Beeinträchtigung als Reaktion auf von der Versicherten empfundenes Unrecht feststellen. Eine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose könne nicht gestellt werden. Zusammenfassend be stehe von Seiten des psychiatrischen Fachgebietes somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 45). In der z usammenfass enden Konsensbeurteilung gaben die Gutachter an, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt a usgeübten sowie jedwelch er vergleichbarer oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts sei nicht hinreichend wahrscheinlich als eingeschränkt anzusehen. Eine inter nistische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom sei allenfalls als möglich anzusehen. Eine namhafte psychiatrische Erkrankung liege ebenfalls nicht vor, insbeson dere kein wesentliches depressives Syndrom (S. 46).

In der z usammenfass enden Konsensbeurteilung gaben die Gutachter an, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt a usgeübten sowie jedwelch er vergleichbarer oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts sei nicht hinreichend wahrscheinlich als eingeschränkt anzusehen. Eine inter nistische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom sei allenfalls als möglich anzusehen. Eine namhafte psychiatrische Erkrankung liege ebenfalls nicht vor, insbeson dere kein wesentliches depressives Syndrom (S. 46). 3. 6 Im Verlaufsbericht zuhanden der Hausärztin med. pract. B.___ nannte Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, am 2 0. Juli 2015 ( Urk. 7/77/1) die folgenden Diagnosen:

3. 6 Im Verlaufsbericht zuhanden der Hausärztin med. pract. B.___ nannte Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, am 2 0. Juli 2015 ( Urk. 7/77/1) die folgenden Diagnosen: 1. Handschmerzen links bei Status nach Distorsions trauma Hand links am 28.02.2013

1. Handschmerzen links bei Status nach Distorsions trauma Hand links am 28.02.2013 - V.a. CRPS Hand links

V.a. CRPS Hand links - MRI-Hand vom 15.05.2014: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. styloideus mit leichter Reiz ung des Pseudoarthrosenspalt es

MRI-Hand vom 15.05.2014: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. styloideus mit leichter Reiz ung des Pseudoarthrosenspalt es - Status nach intraartikul ä rer Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg und Lidocain 1% am 19.05.2014

Status nach intraartikul ä rer Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg und Lidocain 1% am 19.05.2014 2. Karpaltunnelsyndrom links

2. Karpaltunnelsyndrom links 3. Arterielle Hypertonie

3. Arterielle Hypertonie 4. Diabetes mellitus OAD

4. Diabetes mellitus OAD 5. Dyslipidämie

5. Dyslipidämie Dr. K.___ berichtete, die Beschwerdeführerin leide weiterhin an stark immobilisie renden Handschmerzen links. Trotz bisheriger Therapien mit Ausbau der Analgesie und Ergotherapie sei keine Verbesserung der Symptomatik er reicht worden. Es zeige sich ganz im Gegenteil eine Beschwerdezunahme. Des wegen sei die Zuweisung in die Klinik für Rheumatologie des Z.___ für eine multimodale Schmerztherapie sowie Evaluation der arbeitsbezogenen Leis tungsfähigkeit erfolgt.

Dr. K.___ berichtete, die Beschwerdeführerin leide weiterhin an stark immobilisie renden Handschmerzen links. Trotz bisheriger Therapien mit Ausbau der Analgesie und Ergotherapie sei keine Verbesserung der Symptomatik er reicht worden. Es zeige sich ganz im Gegenteil eine Beschwerdezunahme. Des wegen sei die Zuweisung in die Klinik für Rheumatologie des Z.___ für eine multimodale Schmerztherapie sowie Evaluation der arbeitsbezogenen Leis tungsfähigkeit erfolgt. 3. 7 Im Bericht der Klinik für Rheumatolog i e, Z.___, vom 2. September 2015 über zwei Konsultationen am 4. u nd 2 5. August 2015 an die Hausärztin ( Urk. 7/79) nannten die Ärzte die folgenden Dia g nosen:

3. 7 Im Bericht der Klinik für Rheumatolog i e, Z.___, vom 2. September 2015 über zwei Konsultationen am 4. u nd 2 5. August 2015 an die Hausärztin ( Urk. 7/79) nannten die Ärzte die folgenden Dia g nosen: 1. Handschmerzen links, V.a. CRPS

1. Handschmerzen links, V.a. CRPS - Zunehmende Schmerzen am radiocarpalen Gelenk, Ruheschmerzen, Flexion- und Extensi ondefizit Dig III und IV

Zunehmende Schmerzen am radiocarpalen Gelenk, Ruheschmerzen, Flexion- und Extensi ondefizit Dig III und IV - 28.02.2013: traumatische Handdistorsion

28.02.2013: traumatische Handdistorsion - Bildgebung:

Bildgebung: – 28.02.2015: Rx Hand links dp /schräg: kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutliche Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Os sifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae

– 28.02.2015: Rx Hand links dp /schräg: kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutliche Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Os sifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae – 15.05. 2014: MRI Hand links: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes

– 15.05. 2014: MRI Hand links: Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes – 3-Phasenskel ettszintigraphie vom 06.05.2013: Im arteriellen Einstrom der Vorder arme symmetrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Sy novitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links

– 3-Phasenskel ettszintigraphie vom 06.05.2013: Im arteriellen Einstrom der Vorder arme symmetrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Sy novitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links – 28.03.2013: MRI Hand links: Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmes ser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chro nischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knor pels am Lunatum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalalteration in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes

– 28.03.2013: MRI Hand links: Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmes ser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chro nischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knor pels am Lunatum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalalteration in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes - Therapie

Therapie – 07.05.2015: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung

– 07.05.2015: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung – 19.05.2015: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg, und Lidocain 1% ohne Schmerzansprechen

– 19.05.2015: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10mg, und Lidocain 1% ohne Schmerzansprechen 2. Diabetes Mellitus

2. Diabetes Mellitus 3. Aktenan amnestisch Karpaltunnersyndrom

3. Aktenan amnestisch Karpaltunnersyndrom 4. Arterielle Hypertonie

4. Arterielle Hypertonie 5. Dyslipidämie

5. Dyslipidämie 6. V.a. depressive Verstimmung

6. V.a. depressive Verstimmung Die Ärzte gaben an, insgesamt wiesen die Akten sowie der Verlauf mit laut An gabe der Hausärztin fortlaufender Verschlechterung der Befunde im Laufe der Zeit auf eine massive Schmerzverarbeitungsstörung hin. Diese Hypothese werde unterstützt durch den sehr traumatischen Ablauf des initialen Unfalls mit Ge waltsituation. Die vorgeschlagene Komplextherapie mit zweiwöchigem statio närem Aufenthalt komme für die Beschwerdeführerin zurzeit wegen Angstzu ständen ihres Sohnes nicht in Frage. Es werde die Weiterführung der Ergothera pie zur Verhinderung eines Mobilitätsverlust s, eine erneute Aufnahme der un terbrochenen Psychotherapie und sobald möglich eine stationäre Komplexthe rapie empfohlen.

Die Ärzte gaben an, insgesamt wiesen die Akten sowie der Verlauf mit laut An gabe der Hausärztin fortlaufender Verschlechterung der Befunde im Laufe der Zeit auf eine massive Schmerzverarbeitungsstörung hin. Diese Hypothese werde unterstützt durch den sehr traumatischen Ablauf des initialen Unfalls mit Ge waltsituation. Die vorgeschlagene Komplextherapie mit zweiwöchigem statio närem Aufenthalt komme für die Beschwerdeführerin zurzeit wegen Angstzu ständen ihres Sohnes nicht in Frage. Es werde die Weiterführung der Ergothera pie zur Verhinderung eines Mobilitätsverlust s, eine erneute Aufnahme der un terbrochenen Psychotherapie und sobald möglich eine stationäre Komplexthe rapie empfohlen. 3. 8 Auf Bitte um eine Stellungnahme ( Urk. 7/82) gaben die Gutachter der Y.___ am 1 8. März 2016 an ( Urk. 7/97), der Bericht der Rheumaklinik des Z.___ vom 2. September 2015 nenne unter dem Rubrum „Diagnose“ den Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („V.a. CRPS“), beschreibe im Befund und in den Zusatzuntersuchungen jedoch keine ausreichenden Zeichen eines CRPS und spreche in der Beurteilung von einer „massiven Schmerzverarbei tungsstörung “. Der Bericht sei also in sich unschlüssig und in seiner Konklusion paradox. Die schliesslich im Bericht vorrangig postulierte Diagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung repräsentiere zudem eine psych iatrische Entität. E ine psychiatrische Untersuchung sei jedoch gar nicht dokumentiert. Die Be richtenden hätten also mangels einer ausreichenden somatischen Erklärung „qua Ausschluss“ zu einer fachfremden Interpretation ohne Prüfung der diag nostischen Kriterien gegriffen, was versicherungsmedizinisch nicht genügen könne. Die Gutachter zitierten sodann die Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachte n, wonach aus psychiatrischer Sicht keine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose gestellt werden könne.

3. 8 Auf Bitte um eine Stellungnahme ( Urk. 7/82) gaben die Gutachter der Y.___ am 1 8. März 2016 an ( Urk. 7/97), der Bericht der Rheumaklinik des Z.___ vom 2. September 2015 nenne unter dem Rubrum „Diagnose“ den Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („V.a. CRPS“), beschreibe im Befund und in den Zusatzuntersuchungen jedoch keine ausreichenden Zeichen eines CRPS und spreche in der Beurteilung von einer „massiven Schmerzverarbei tungsstörung “. Der Bericht sei also in sich unschlüssig und in seiner Konklusion paradox. Die schliesslich im Bericht vorrangig postulierte Diagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung repräsentiere zudem eine psych iatrische Entität. E ine psychiatrische Untersuchung sei jedoch gar nicht dokumentiert. Die Be richtenden hätten also mangels einer ausreichenden somatischen Erklärung „qua Ausschluss“ zu einer fachfremden Interpretation ohne Prüfung der diag nostischen Kriterien gegriffen, was versicherungsmedizinisch nicht genügen könne. Die Gutachter zitierten sodann die Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachte n, wonach aus psychiatrischer Sicht keine die Arbeitsfähigkeit be einträchtigende Diagnose gestellt werden könne. 3. 9 Im an die Beschwerdeführerin adressierten Bericht vom 1 2. Februar 2016 über die Sprechstunde in der L.___ vom 3. Februar 2016 nach einer Selbstzuweisung ( Urk. 7/9 2 /1-2 ) nannte n Dr. med. M.___, Assistenzarzt Orthopädie, und PD Dr. med. N.___, Stv. Chefarzt Handchirurgie, die Diag nosen:

3. 9 Im an die Beschwerdeführerin adressierten Bericht vom 1 2. Februar 2016 über die Sprechstunde in der L.___ vom 3. Februar 2016 nach einer Selbstzuweisung ( Urk. 7/9 2 /1-2 ) nannte n Dr. med. M.___, Assistenzarzt Orthopädie, und PD Dr. med. N.___, Stv. Chefarzt Handchirurgie, die Diag nosen: 1. Ausgeprägtes CRPS Hand links mit/bei:

1. Ausgeprägtes CRPS Hand links mit/bei: - Status nach Handgelenksdistorsionstrauma am 2 8.2.2016 (gemeint ist offensicht lich 2013)

Status nach Handgelenksdistorsionstrauma am 2 8.2.2016 (gemeint ist offensicht lich 2013) - Status nach r adiologisch alter Ulnastyloidfraktur und wahrscheinlich distaler Radi usfraktur

Status nach r adiologisch alter Ulnastyloidfraktur und wahrscheinlich distaler Radi usfraktur 2. Diabetes mellitus Typ 2

2. Diabetes mellitus Typ 2 - unter Insulintherapie

unter Insulintherapie 3. Arterielle Hypertonie

3. Arterielle Hypertonie 4. Dyslipidämie

4. Dyslipidämie Die Ärzte gaben an, die Beschwerdeführerin habe sich erneut vorgestellt mit der Frage bezüglich Unfallereignis vom Februar 2013, da ein solches durch die Un fallversicherung nicht anerkannt werde. Hier sei die Beschwerdeführerin initial notfallmässig im A.___ zum Ausschluss einer frischen ossären Läsion ge wesen. Anschliessend sei sie ihnen bei Schmerzpersistenz zugewiesen worden, in dessen Rahmen sie die Beschwerdeführerin im Mai 2013 das erste Mal beur teilt hätten. Dort seien die Schmerzen im Rahmen der Handgelenksdistorsion interpretiert worden. Radiologisch habe man damals eine alte Styloidfraktur sowie eine dorsale Verkippung des distalen Radius gesehen, ohne dass sich die Beschwerdeführerin an ein früheres Unfallereignis erinnert habe. Die damals klinisch objektivierbare distale Radioulanergelenksinstabilität sei klinisch nicht schmerzhaft gewesen. Somit sei die Beschwerdeführerin ergotherapeutisch nachbehandelt worden. Auswärtig sei dann im Verlauf ein CRPS diagnostiziert und die Beschwerdeführerin von mehreren Stellen behandelt worden, sowohl von der Rheumatologie wie auch der Schmerzklinik des Z.___. Ergotherapie be treibe die Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis regelmässig ohne wirkli che Verbesserung des Zustandes, aber auch ohne eine deutliche Verschlechte rung zu verspüren. Bereits im Bericht aus dem Jahr 2013 sei erwähnt worden, dass es sich um eine Handgelenksdistorsion gehandelt habe. Bei der damaligen Vorstellung habe sich kein eindeutiges CRPS gezeigt. Dies habe sich im Verlauf entwickelt. Anamnestisch und in der Zusammenschau der Berichte sei aus ihrer Sicht eindeutig klar, dass dieses CRPS durch eine Handgelenksdistorsion aus gelöst worden sei. Diesbezüglich spielten die Vorschäden wie die bereits vor handene Ulnastyloidfraktur und Dorsalverkippung des Radius keine wesentliche Rolle. Die Beschwerdeführerin sei stark invalidisiert, weshalb sie dem CRPS - Spezialisten im Haus, PD Dr. O.___ von der Rheumatologie, zu allfälligen weiteren Optionen einer CRPS-Therapie zugewiesen werde. Zur Arbeitsfähigkeit nahmen die Orthopäden der L.___ keine Stellung.

Die Ärzte gaben an, die Beschwerdeführerin habe sich erneut vorgestellt mit der Frage bezüglich Unfallereignis vom Februar 2013, da ein solches durch die Un fallversicherung nicht anerkannt werde. Hier sei die Beschwerdeführerin initial notfallmässig im A.___ zum Ausschluss einer frischen ossären Läsion ge wesen. Anschliessend sei sie ihnen bei Schmerzpersistenz zugewiesen worden, in dessen Rahmen sie die Beschwerdeführerin im Mai 2013 das erste Mal beur teilt hätten. Dort seien die Schmerzen im Rahmen der Handgelenksdistorsion interpretiert worden. Radiologisch habe man damals eine alte Styloidfraktur sowie eine dorsale Verkippung des distalen Radius gesehen, ohne dass sich die Beschwerdeführerin an ein früheres Unfallereignis erinnert habe. Die damals klinisch objektivierbare distale Radioulanergelenksinstabilität sei klinisch nicht schmerzhaft gewesen. Somit sei die Beschwerdeführerin ergotherapeutisch nachbehandelt worden. Auswärtig sei dann im Verlauf ein CRPS diagnostiziert und die Beschwerdeführerin von mehreren Stellen behandelt worden, sowohl von der Rheumatologie wie auch der Schmerzklinik des Z.___. Ergotherapie be treibe die Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis regelmässig ohne wirkli che Verbesserung des Zustandes, aber auch ohne eine deutliche Verschlechte rung zu verspüren. Bereits im Bericht aus dem Jahr 2013 sei erwähnt worden, dass es sich um eine Handgelenksdistorsion gehandelt habe. Bei der damaligen Vorstellung habe sich kein eindeutiges CRPS gezeigt. Dies habe sich im Verlauf entwickelt. Anamnestisch und in der Zusammenschau der Berichte sei aus ihrer Sicht eindeutig klar, dass dieses CRPS durch eine Handgelenksdistorsion aus gelöst worden sei. Diesbezüglich spielten die Vorschäden wie die bereits vor handene Ulnastyloidfraktur und Dorsalverkippung des Radius keine wesentliche Rolle. Die Beschwerdeführerin sei stark invalidisiert, weshalb sie dem CRPS Spezialisten im Haus, PD Dr. O.___ von der Rheumatologie, zu allfälligen weiteren Optionen einer CRPS-Therapie zugewiesen werde. Zur Arbeitsfähigkeit nahmen die Orthopäden der L.___ keine Stellung. 3. 1 0 Im Sprechstundenbericht vom 2 4. Februar 2016 ( Urk. 7/93) nannte PD Dr. med. O.___, Chefarzt Rheumatologie der L.___, die folgenden Diagnosen :

3. 1 0 Im Sprechstundenbericht vom 2 4. Februar 2016 ( Urk. 7/93) nannte PD Dr. med. O.___, Chefarzt Rheumatologie der L.___, die folgenden Diagnosen : 1. C RPS I Hand links (Erstmanifestation 2013)

1. C RPS I Hand links (Erstmanifestation 2013) - Status nach Handgelenksdistorsionstrauma links am 2 8.2.201 3

Status nach Handgelenksdistorsionstrauma links am 2 8.2.201 3 2. Diabetes mellitus Typ II ( i nsulinpflichtig)

2. Diabetes mellitus Typ II ( i nsulinpflichtig) 3. Arterielle Hypertonie

3. Arterielle Hypertonie 4. Dyslipidämie

4. Dyslipidämie Er gab an, es bestehe eine leichte Schwellung und ein Lymphoedem über den Langfingern. Im Verlauf der Untersuchung zeige sich eine bläulich rötliche Verfärbung. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine Temperaturdifferenz von -0,5 °C. Es bestehe keine Hyperhidrose und keine Hypertrichose. An der linken Hand sei keine aktive Beweglichkeit möglich; am Handgelenk lediglich Prona tion und Supination 60-10-0°. Es bestehe eine deutliche Allodynie an der linken Hand. Unter den gegebenen Umständen seien die therapeutischen Massnahmen limitiert. Es sei kein konkreter Verlaufstermin vereinbar worden. Die Beschwer deführerin werde das weitere Vorgehen mit der behandelnden Rheumatologin besprechen. Zur Arbeitsfähigkeit nahm Dr. O.___ keine Stellung.

Er gab an, es bestehe eine leichte Schwellung und ein Lymphoedem über den Langfingern. Im Verlauf der Untersuchung zeige sich eine bläulich rötliche Verfärbung. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine Temperaturdifferenz von -0,5 °C. Es bestehe keine Hyperhidrose und keine Hypertrichose. An der linken Hand sei keine aktive Beweglichkeit möglich; am Handgelenk lediglich Prona tion und Supination 60-10-0°. Es bestehe eine deutliche Allodynie an der linken Hand. Unter den gegebenen Umständen seien die therapeutischen Massnahmen limitiert. Es sei kein konkreter Verlaufstermin vereinbar worden. Die Beschwer deführerin werde das weitere Vorgehen mit der behandelnden Rheumatologin besprechen. Zur Arbeitsfähigkeit nahm Dr. O.___ keine Stellung. 3. 1 1 Der RAD-Arzt Dr. med. P.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, gab in seiner Aktenbeurteilung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 7/104 S. 5 f.) an, die Gutachter der Y.___ hielten an ihrer Beurteilung fest, dass kein sicherer Hinweis für ein CRPS und kein Anhalt für eine Schmerzverarbeitungs störung bestehe. Demgegenüber würde n sowohl die Q.___ (März 2015) als auch die Abteilungen Handchirurgie und Rheumatologie der R.___ (Februar 2015) die Diagnose eines CRPS I als gesichert an sehen, wohin gegen die Rheumaklinik des Z.___ (August 2015) aufgrund der Aktenlage und des Verlaufs von einer „massiven Schmerzverarbeitungsstörung“ ausgegangen sei und eine stationäre Komplextherapie empfohlen habe, welche die Versi cherte damals und offenbar noch immer au s psychosozialen Gründen ablehn e. Es stünden sich also eine somatische wie auch eine psychiatrische Diagnose dia metral gegenüber, wobei es für jede gute Argumente dafür und dagegen gebe. Rein nach Aktenlage sei eine Entscheidung, welche Diagnose zutreffe, in diesem Fall nicht möglich. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei unter Berücksich tigung der aktuellen Arztberichte der L.___ im Rahmen der „normativen Kraft des Faktischen“ von einer derzeit tatsächlich vorhandenen Funktionslosigkeit der (dominanten) linken Hand auszugehen, ungeachtet deren letztendlichen Ursache. Im Rahmen der Mitwirkungspflicht sei jedoch aus medi zinischer Sicht von der Beschwerdeführerin zu verlangen, dass sie zumindest die von der Rheumaklinik des Z.___ empfohlene, nichtinvasive sogenannte Kom plextherapie unter stationären Bedingungen wahrnehme. Aus versicherungsme dizinischer Sicht sei selbst bei Anerkennung einer „funktionellen Einarmigkeit “ von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funktionsfähigkeit der (domi nanten) linken Gebrauchshand auszugehen.

3. 1 1 Der RAD-Arzt Dr. med. P.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, gab in seiner Aktenbeurteilung vom 1 2. Mai 2016 ( Urk. 7/104 S. 5 f.) an, die Gutachter der Y.___ hielten an ihrer Beurteilung fest, dass kein sicherer Hinweis für ein CRPS und kein Anhalt für eine Schmerzverarbeitungs störung bestehe. Demgegenüber würde n sowohl die Q.___ (März 2015) als auch die Abteilungen Handchirurgie und Rheumatologie der R.___ (Februar 2015) die Diagnose eines CRPS I als gesichert an sehen, wohin gegen die Rheumaklinik des Z.___ (August 2015) aufgrund der Aktenlage und des Verlaufs von einer „massiven Schmerzverarbeitungsstörung“ ausgegangen sei und eine stationäre Komplextherapie empfohlen habe, welche die Versi cherte damals und offenbar noch immer au s psychosozialen Gründen ablehn e. Es stünden sich also eine somatische wie auch eine psychiatrische Diagnose dia metral gegenüber, wobei es für jede gute Argumente dafür und dagegen gebe. Rein nach Aktenlage sei eine Entscheidung, welche Diagnose zutreffe, in diesem Fall nicht möglich. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei unter Berücksich tigung der aktuellen Arztberichte der L.___ im Rahmen der „normativen Kraft des Faktischen“ von einer derzeit tatsächlich vorhandenen Funktionslosigkeit der (dominanten) linken Hand auszugehen, ungeachtet deren letztendlichen Ursache. Im Rahmen der Mitwirkungspflicht sei jedoch aus medi zinischer Sicht von der Beschwerdeführerin zu verlangen, dass sie zumindest die von der Rheumaklinik des Z.___ empfohlene, nichtinvasive sogenannte Kom plextherapie unter stationären Bedingungen wahrnehme. Aus versicherungsme dizinischer Sicht sei selbst bei Anerkennung einer „funktionellen Einarmigkeit “ von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funktionsfähigkeit der (domi nanten) linken Gebrauchshand auszugehen. 3.12 Im dem im Beschwerdeverfahren aufgelegten Austrittsbericht der Klinik für Rheu matologie des Z.___ vom 2 4. August 2016 betreffend eine Hospitalisierung vom 9. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4 ) nannten Dr. med. S.___, Assistenzarzt, und Dr. med. T.___, Oberarzt, die folgenden Diagnosen:

3.12 Im dem im Beschwerdeverfahren aufgelegten Austrittsbericht der Klinik für Rheu matologie des Z.___ vom 2 4. August 2016 betreffend eine Hospitalisierung vom 9. bis 2 4. August 2016 ( Urk. 4 ) nannten Dr. med. S.___, Assistenzarzt, und Dr. med. T.___, Oberarzt, die folgenden Diagnosen: 1. CRPS Stadium I Hand links, EM 2013

1. CRPS Stadium I Hand links, EM 2013 - n ach Handgelenksdistorsionstrauma 02 /13

n ach Handgelenksdistorsionstrauma 02 /13 - Klinik:

Klinik: – Dauerschmerzen am Radiokarpalgelenk mit Nachtschmerzen. Ausgeprägte Berüh rungsempfindlichkeit, intermittierende Schwellungsneigung en mit Verfärbungen, abwechselnd Hitze und Kältegefühl, Hyperhidrose sowie ausgeprägte Funktions einschränkungen

– Dauerschmerzen am Radiokarpalgelenk mit Nachtschmerzen. Ausgeprägte Berüh rungsempfindlichkeit, intermittierende Schwellungsneigung en mit Verfärbungen, abwechselnd Hitze und Kältegefühl, Hyperhidrose sowie ausgeprägte Funktions einschränkungen - Bildgebung :

Bildgebung : – Rx Hand links 02/13 : kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutli che Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Ossifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae

– Rx Hand links 02/13 : kein Hinweis auf traumatisch bedingte ossäre Läsionen, deutli che Ulnaplusvariante mit starker Verkalkungszone oder Ossifikation distal des Proc. s tyloideus ulnae – MRI Hand links 03/13 : Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmesser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chronischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knorpels am Luna tum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalaltera tion in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes

– MRI Hand links 03/13 : Ossikel distal des Ulnaköpfchen s mit einem Durchmesser bis 1 cm bei ausgeprägter Ulnaplusvarianz. Entsprechend einer chronischen ulno-carpalen Impaktion zeigt sich eine leichte Signalalteration des Knorpels am Luna tum. Unauffällige Darstellung des luno-triquetralen Bandes, leichte Signalaltera tion in der Pars membranacea des scapho -lunaren Bandes – 3-Phasenskel ettszintigraphie 05/13 : Im arteriellen Einstrom der Vorderarme sym metrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Synovitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links

– 3-Phasenskel ettszintigraphie 05/13 : Im arteriellen Einstrom der Vorderarme sym metrische Trophik beider Hände. Im Frühbild keine Hinweise für eine Synovitis oder ein CRPS. Im Spätbild minimale Umbauzone am UInaköpfchen links – MRI Hand links 05/14 : Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes

– MRI Hand links 05/14 : Synoviale Reizung im Carpusbereich. Pseudoarthrose des Proc. s tyloideus, mit leichter Reizung des Pseudoarthrosespaltes - Therapie n: Status nach

Therapie n: Status nach – 03/15: diagnostische Blockade und Infiltration mit Bupivacain 0.25 % 3 ml des G.stellatum links, Schmerzreduktion von 9 auf 7/10 NRS, U.___

– 03/15: diagnostische Blockade und Infiltration mit Bupivacain 0.25 % 3 ml des G.stellatum links, Schmerzreduktion von 9 auf 7/10 NRS, U.___ – 05/15: Infiltrafion mit L i docain 2 % 1 ml, gepulste Radiofrequenztherapie Spinalwur zel C8 links mit Schmerzreduktion von 10 auf 6/10 NRS, U.___

– 05/15: Infiltrafion mit L i docain 2 % 1 ml, gepulste Radiofrequenztherapie Spinalwur zel C8 links mit Schmerzreduktion von 10 auf 6/10 NRS, U.___ – 05/15: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10 mg, und Lidocain 1 % ohne Schmerzansprechen

– 05/15: intraartikuläre Steroidinfiltration mit Kenacort 10 mg, und Lidocain 1 % ohne Schmerzansprechen – 05/15: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung

– 05/15: DSMO-Salbe und Micalcic Nasenspray ohne Besserung aktuell

aktuell – Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung vom 9. bis 2 4. August 2016

– Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung vom 9. bis 2 4. August 2016 2. Schwere Depression (ICD-10 F32.2)

2. Schwere Depression (ICD-10 F32.2) 3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) 4. Diabetes Mellitus Typ II, insulinpflichtig

4. Diabetes Mellitus Typ II, insulinpflichtig 5. Arterielle Hypertonie

5. Arterielle Hypertonie Sie gaben an, bei der Beschwerdeführerin beständen seit dem Jahr 2013 chro nische Schmerzen an der linken Hand im Sinne eines CRPS, die sich nach einer Handgelenksdistorsion im Februar 2013 entwickelt hätten. Die bisher erfolgten ausgiebigen A bklärungen mit medikamentösen, interventionel len und ergothe rapeutischen Massnahmen hätten zu keiner Besserung der Beschwerden geführt. Die Beschwerdeführerin sei im Februar 2016 von PD Dr. O.___, seines Zei chens CRPS-Spezialist, in der R.___ beurteilt worden, der die Be schwerden im Rahmen eines CRPS Stadium I bestätigt habe. Klinisch habe sich bei Eintritt eine Schonhaltung der linken Hand mit ausgeprägter Berührungs empfindlichkeit und ausgeweiteter Schmerzangabe entlang der Streckseite des Unterarmes gefunden. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine leichte ödem töse Schwellung mit vermehrter Sudomotorik. Es sei keine Atrophie der Mus kulatur objektivierbar gewesen. Es sei auch eine psychiatrische Standortbe stimmung erfolgt, in der sich eine schwere Depression mit begleitender Schmerzverarbeitungsstörung bestätigt habe, die einen grossen Anteil zu den chronischen Schmerzen beitragen würden. Die Spitalärzte gaben weiter an, ins gesamt bestehe weiterhin eine schwierige Situation mit marginalen Behand lungsmöglichkeiten. Am meisten trage die zentrale Komponente zur Chronifi zierung der Beschwerden bei. Hierbei spiele zurzeit auch die familiäre finanzi elle Situation eine wichtige Rolle. Bezüglich der psychiatrischen Betreuung sei bereits durch die Hau s ärztin eine neue Anschlusslösung geplant. Hier würden sie das grösste Potential zur Verbesserung der Beschwerden sehen.

Sie gaben an, bei der Beschwerdeführerin beständen seit dem Jahr 2013 chro nische Schmerzen an der linken Hand im Sinne eines CRPS, die sich nach einer Handgelenksdistorsion im Februar 2013 entwickelt hätten. Die bisher erfolgten ausgiebigen A bklärungen mit medikamentösen, interventionel len und ergothe rapeutischen Massnahmen hätten zu keiner Besserung der Beschwerden geführt. Die Beschwerdeführerin sei im Februar 2016 von PD Dr. O.___, seines Zei chens CRPS-Spezialist, in der R.___ beurteilt worden, der die Be schwerden im Rahmen eines CRPS Stadium I bestätigt habe. Klinisch habe sich bei Eintritt eine Schonhaltung der linken Hand mit ausgeprägter Berührungs empfindlichkeit und ausgeweiteter Schmerzangabe entlang der Streckseite des Unterarmes gefunden. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine leichte ödem töse Schwellung mit vermehrter Sudomotorik. Es sei keine Atrophie der Mus kulatur objektivierbar gewesen. Es sei auch eine psychiatrische Standortbe stimmung erfolgt, in der sich eine schwere Depression mit begleitender Schmerzverarbeitungsstörung bestätigt habe, die einen grossen Anteil zu den chronischen Schmerzen beitragen würden. Die Spitalärzte gaben weiter an, ins gesamt bestehe weiterhin eine schwierige Situation mit marginalen Behand lungsmöglichkeiten. Am meisten trage die zentrale Komponente zur Chronifi zierung der Beschwerden bei. Hierbei spiele zurzeit auch die familiäre finanzi elle Situation eine wichtige Rolle. Bezüglich der psychiatrischen Betreuung sei bereits durch die Hau s ärztin eine neue Anschlusslösung geplant. Hier würden sie das grösste Potential zur Verbesserung der Beschwerden sehen. 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) einen Leistungsanspruch gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 4 %. Sie ging dabei von einer funktionellen Einarmigkeit und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit aus. Die Ursache der Einschränkungen ist aber nach wie vor strittig und auch nach Einschätzung der IV-Stelle unklar. Die IV-Stelle zitierte in diesem Zusammenhang aus der Stellungnahme ihres RAD, wonach aufgrund der Aktenlage nicht entschieden werden könne, welche der beiden sich diametral gegenüberstehenden Diagnosen eines CRPS oder einer psychiat rischen Erkrankung ( namentlich eine Schmerzverarbeitungsstörung ) zutreffen würden, wobei es für jede gute Grunde dafür und dagegen gebe (E. 3. 1 1 ).

4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) einen Leistungsanspruch gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 4 %. Sie ging dabei von einer funktionellen Einarmigkeit und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit aus. Die Ursache der Einschränkungen ist aber nach wie vor strittig und auch nach Einschätzung der IV-Stelle unklar. Die IV-Stelle zitierte in diesem Zusammenhang aus der Stellungnahme ihres RAD, wonach aufgrund der Aktenlage nicht entschieden werden könne, welche der beiden sich diametral gegenüberstehenden Diagnosen eines CRPS oder einer psychiat rischen Erkrankung ( namentlich eine Schmerzverarbeitungsstörung ) zutreffen würden, wobei es für jede gute Grunde dafür und dagegen gebe (E. 3. 1 1 ). 4.2 Wie es sich damit genau verhält, kann indes offen bleiben. In Bezug auf die Handproblematik räumte die Beschwerdeführerin selber ein, dass jedenfalls kein anspruchsbegründender Invaliditätsgrad vorliegt ( Urk. 1 S. 7). Angesichts des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit teil weise arbeitslos war, rechtfertigt es sich, für die Ermittlung des Invaliditätsgra des (rechnerisch) einen Prozentvergleich vorzunehmen. Bei identischen Grössen für das Validen- und das Invalideneinkommen entspricht der Invaliditätsgrad dem Abzug vom Tabellenlohn, welcher von der Rechtsprechung auf maximal 25 % festgelegt wurde. Bei diesen Werten ist ein Rentenanspruch aufgrund der Handproblematik ausgeschlossen.

4.2 Wie es sich damit genau verhält, kann indes offen bleiben. In Bezug auf die Handproblematik räumte die Beschwerdeführerin selber ein, dass jedenfalls kein anspruchsbegründender Invaliditätsgrad vorliegt ( Urk. 1 S. 7). Angesichts des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit teil weise arbeitslos war, rechtfertigt es sich, für die Ermittlung des Invaliditätsgra des (rechnerisch) einen Prozentvergleich vorzunehmen. Bei identischen Grössen für das Validen- und das Invalideneinkommen entspricht der Invaliditätsgrad dem Abzug vom Tabellenlohn, welcher von der Rechtsprechung auf maximal 25 % festgelegt wurde. Bei diesen Werten ist ein Rentenanspruch aufgrund der Handproblematik ausgeschlossen. 4.3 Die Beschwerdeführerin brachte vielmehr vor, es sei darüber hinaus zu berück sichtigen, dass noch zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beitsfähigkeit denkbar seien. Diesbezüglich seien allenfalls noch weitere Ab klärungen notwendig, weshalb die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung zurückzuweisen sei. In diesem Zusammenhang seien dann die neusten medizi nischen Erkenntnisse aus dem aktuellen stationären Aufenthalt im Z.___ zu be rücksichtigen, da die entsprechenden Beschwerden schon längere Zeit hätten existent gewesen sein müssen und sich nicht erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung sozusagen über Nacht eingestellt hätten ( Urk. 1 S. 7 f).

4.3 Die Beschwerdeführerin brachte vielmehr vor, es sei darüber hinaus zu berück sichtigen, dass noch zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beitsfähigkeit denkbar seien. Diesbezüglich seien allenfalls noch weitere Ab klärungen notwendig, weshalb die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung zurückzuweisen sei. In diesem Zusammenhang seien dann die neusten medizi nischen Erkenntnisse aus dem aktuellen stationären Aufenthalt im Z.___ zu be rücksichtigen, da die entsprechenden Beschwerden schon längere Zeit hätten existent gewesen sein müssen und sich nicht erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung sozusagen über Nacht eingestellt hätten ( Urk. 1 S. 7 f). 4.4

4.4 4.4.1 Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin stets ausschliesslich wegen den Beschwerden an der linken Hand hat behandeln lassen. Nach dem Unfall vom 2 8. Februar 2013 war sie zuerst im A.___ und später beim Neurologen Dr. E.___ sowie am R.___ in Behandlung. Der Fokus lag dabei ausschliesslich auf der linken Hand. In den Akten finden sich - bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung - als weitergehende (poten tiell relevante) Diagnosen solche psychiatrischer Natur (Depression [E. 3.2] res pektive depressive Verstimmung [E. 3.3, E. 3.7], Schmerzverarbeitungsstörung, Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung [E. 3.3]). Diese wurden aller dings nicht von Fachärzten gestellt, sondern vorwiegend von den behandelnden Ärzten organischer Fachrichtungen, namentlich der Hausärztin, dem behan delnden Neurologen und den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___. An deren behandelnden Ärzten fiel dagegen keine psychische Pathologie auf.

4.4.1 Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin stets ausschliesslich wegen den Beschwerden an der linken Hand hat behandeln lassen. Nach dem Unfall vom 2 8. Februar 2013 war sie zuerst im A.___ und später beim Neurologen Dr. E.___ sowie am R.___ in Behandlung. Der Fokus lag dabei ausschliesslich auf der linken Hand. In den Akten finden sich - bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung - als weitergehende (poten tiell relevante) Diagnosen solche psychiatrischer Natur (Depression [E. 3.2] res pektive depressive Verstimmung [E. 3.3, E. 3.7], Schmerzverarbeitungsstörung, Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung [E. 3.3]). Diese wurden aller dings nicht von Fachärzten gestellt, sondern vorwiegend von den behandelnden Ärzten organischer Fachrichtungen, namentlich der Hausärztin, dem behan delnden Neurologen und den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___. An deren behandelnden Ärzten fiel dagegen keine psychische Pathologie auf. 4.4.2 Soweit eine Schmerzverarbeitungsstörung thematisiert wurde, geht diese vollum fänglich in der Handproblematik auf. Die Beschwerdeführerin klagte zu keinem Zeitpunkt über andere als Handbeschwerden. Sollte also tatsächlich kein CRPS, sondern eine Störung aus dem somatoformen Formenkreis vorliegen, bleiben die - von der Beschwerdegegnerin anerkannten Folgen - dieselben, nämlich die weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand. Dass eine entsprechende Störung zu einer weitergehenden Arbeitsunfähigkeit führen könnte, ist nicht naheliegend, wurde doch eine Beteiligung weiterer Körperregi onen nie thematisiert.

4.4.2 Soweit eine Schmerzverarbeitungsstörung thematisiert wurde, geht diese vollum fänglich in der Handproblematik auf. Die Beschwerdeführerin klagte zu keinem Zeitpunkt über andere als Handbeschwerden. Sollte also tatsächlich kein CRPS, sondern eine Störung aus dem somatoformen Formenkreis vorliegen, bleiben die - von der Beschwerdegegnerin anerkannten Folgen - dieselben, nämlich die weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand. Dass eine entsprechende Störung zu einer weitergehenden Arbeitsunfähigkeit führen könnte, ist nicht naheliegend, wurde doch eine Beteiligung weiterer Körperregi onen nie thematisiert. Zum geäusserten Verdacht auf das Vorliegen einer depressiven Verstimmung - soweit denn überhaupt eine eigenständige Depression vorliegen sollte - stehen einer invalidenversicherungsrechtlichen Relevanz bereits die fehlenden Thera piebemühungen entgegen (vgl. zum ganzen Themenkreis etwa Urteile des Bun desgerichts 9C_892/2015 vom 2 2. Januar 2016 E. 2, 9C_551/2016 vom 5. Dezember 2016 E. 5.3.2). Was der Grund für die - nichtfachärztlich gestellte Diagnose - posttraumatische Belastungsstörung sein soll, ist sodann unklar. Das Handgemenge imponierte jedenfalls nicht als katastrophenartiges Ereignis, das bei jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Dies jedenfalls bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung, welcher den massgeben den Überprüfungszeitpunkt bestimmt.

Zum geäusserten Verdacht auf das Vorliegen einer depressiven Verstimmung - soweit denn überhaupt eine eigenständige Depression vorliegen sollte - stehen einer invalidenversicherungsrechtlichen Relevanz bereits die fehlenden Thera piebemühungen entgegen (vgl. zum ganzen Themenkreis etwa Urteile des Bun desgerichts 9C_892/2015 vom 2 2. Januar 2016 E. 2, 9C_551/2016 vom 5. Dezember 2016 E. 5.3.2). Was der Grund für die - nichtfachärztlich gestellte Diagnose - posttraumatische Belastungsstörung sein soll, ist sodann unklar. Das Handgemenge imponierte jedenfalls nicht als katastrophenartiges Ereignis, das bei jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Dies jedenfalls bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung, welcher den massgeben den Überprüfungszeitpunkt bestimmt. 4.4.3 Damit bleibt als noch mögliche thematisierte Erkrankung die von den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___ am 2 4. August 2016 diagnostizierte schwere Depression. Die Z.___ -Ärzte waren die ersten, welche eine derartige - versicherungsrechtlich relevante - Ausprägung des depressiven Geschehens an nahmen (E. 3.12).

4.4.3 Damit bleibt als noch mögliche thematisierte Erkrankung die von den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des Z.___ am 2 4. August 2016 diagnostizierte schwere Depression. Die Z.___ -Ärzte waren die ersten, welche eine derartige - versicherungsrechtlich relevante - Ausprägung des depressiven Geschehens an nahmen (E. 3.12). Hierzu ist zu bemerken, dass bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 1 3. Juli 2016 nie von einer entsprechenden Pathologie ausgegangen wurde und auch keine Befunde geschildert wurden, welche auf eine derartige Erkrankung schliessen liessen. Insoweit hat eine allfällige Veränderung des Gesundheitszu standes Gegenstand eines allfälligen Neuanmeldeverfahrens zu bilden. Anzufü gen bleibt, dass auch diese Diagnose nicht von psychiatrischen Fachärzten ge stellt wurde. Wohl erfolgte eine „psychiatrische Standortbestimmung“ ( Urk. 10 S. 2 Mitte), wobei unklar bleibt, wer diese Diagnose stellte und auf welche Be funde dabei abgestützt wurde.

Hierzu ist zu bemerken, dass bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 1 3. Juli 2016 nie von einer entsprechenden Pathologie ausgegangen wurde und auch keine Befunde geschildert wurden, welche auf eine derartige Erkrankung schliessen liessen. Insoweit hat eine allfällige Veränderung des Gesundheitszu standes Gegenstand eines allfälligen Neuanmeldeverfahrens zu bilden. Anzufü gen bleibt, dass auch diese Diagnose nicht von psychiatrischen Fachärzten ge stellt wurde. Wohl erfolgte eine „psychiatrische Standortbestimmung“ ( Urk. 10 S. 2 Mitte), wobei unklar bleibt, wer diese Diagnose stellte und auf welche Be funde dabei abgestützt wurde. 4.4.4 Soweit die Beschwerdeführerin auf denkbare zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit verweist, ist festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin ist, ohne konkrete medizinische Anhalts punkte eine umfassende Gesamtuntersuchung jeder versicherten Person vorzu nehmen, um sich auf die Suche nach möglichen unentdeckten und sich bislang nicht manifestierten Krankheiten zu machen. Im Gegenteil reduziert sich die Beschwerdekonstellation vorliegend auf die verletzte linke Hand, welche Proble matik umfassend gewürdigt wurde, und allenfalls die psychische Verfassung, welche sich bis zum massgebenden Zeitpunkt nicht in relevanter Weise ver dichtet hat.

4.4.4 Soweit die Beschwerdeführerin auf denkbare zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit verweist, ist festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin ist, ohne konkrete medizinische Anhalts punkte eine umfassende Gesamtuntersuchung jeder versicherten Person vorzu nehmen, um sich auf die Suche nach möglichen unentdeckten und sich bislang nicht manifestierten Krankheiten zu machen. Im Gegenteil reduziert sich die Beschwerdekonstellation vorliegend auf die verletzte linke Hand, welche Proble matik umfassend gewürdigt wurde, und allenfalls die psychische Verfassung, welche sich bis zum massgebenden Zeitpunkt nicht in relevanter Weise ver dichtet hat. 4.5 Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.

4.5 Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde. 5. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG), auf Fr. 700.-- anzusetzen und e ntsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde führerin aufzuerlegen.

5. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG), auf Fr. 700.-- anzusetzen und e ntsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde führerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf

Rechtsanwalt Tomas Kempf - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubOertli