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Präparat Nr 007 aus Kasten S 008
|Diagnose
||Amyloidose der Niere

|Groblokalisation
||Niere, Harnwege

|Topographie
||Niere

|DiagnoseGruppe
||Systemerkrankung/Immunpathologie

|Einleitung
||Definition:

Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können.
Nomenklatur:
Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird.
Morphologie und Diagnostik:
Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung.
Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz und ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Bei Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz. Insbesondere nach Hämodialyse finden sich gelblich-rötliche Schrumpfnieren.
Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot (in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb ) und in der van Gieson Färbung gelb zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-Vorläufer . Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen.
Lokalisation:
Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. AL) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR-, und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren , Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx ).
Lokalisation in der Niere:
In der Niere kann Amyloid glomerulär , vaskulär und/oder tubulointerstitiell abgelagert werden.
update 30. August 2012
|Klinik
||Vorkommen:

Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000.
Symptomatik:
Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom, sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome, makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden.
Diagnostik:
Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden. Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann.
Therapie:
Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Entzündung) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt.
Prognose:
Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Die Nierenamyloidose hat die schlechteste Prognose aller chronischen Nephropathien. Das 3 Jahres-Überleben beträgt lediglich 25%. Die Prognose nach Nierentransplantation ist ebenfalls schlechter als bei anderen Erkankungen. In seltenen Fällen von glomerulärer Amyloidose kann sich bei Ausheilung des Grundleidens die Amyloidose wieder zurückbilden.
update 30. August 2012
|Normalbefund
||Niere

|Literatur
||- Deutsche Leitlinie zur Amyloidose

- Definition-Einteilung-Diagnostik
- Deutsche Webseite zum Thema Amyloid
- Autopsiefall Nierenamyloidose (englisch)
- Tabelle der Amyloidoseklassifikation vom Pathologie-online Skript
|Differentialdiagnose
||Diabetische noduläre Glomerulosklerose

|Morphologie
||Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
- Homogene, zellfreie, extrazelluläre Ablagerungen von kongorotem Material (in der Doppelbrechung flaschengrün).
- Ablagerungen glomerulär, vaskulär (Gefässwände von Arterien und Arteriolen) und tubulointerstitiell (tubuläre Basalmembran/interstitiell).
Praxis-Tipp:
- Grunderkrankung: chronische entzündliche Erkrankung oder Infekt, familiäres Mittelmeerfieber, Plasmazellerkrankung (z.B. multiples Myelom, M. Waldenström).
- Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, CTS, autonome Neuropathie, Nephrotisches Syndrom, pathologische Serum- oder Urinimmunelektrophorese).
- Zur Beschleunigung der Diagnostik Verdacht auf Amyloidose auf dem Anmeldezettel vermerken (Kongofärbung wird in diesem Fall vom Labor ohne Umweg über den Pathologen durchgeführt).
- Bei Amyloidoseverdacht: 1. Fettgewebsaspiration, dann Biopsie anderer Organe.
|Makroskopie

1988
1992
1991
1990

|VirtualSlide
||- AA-Amyloidose der Niere, Kongorot

- AL-Amyloidose der Niere, Kongorot
- Senile Herzamyloidose
- Senile kardiale Amyloidose
http://alf3.urz.unibas.ch/hipaku/stud/det.cfm?l=zh&s=2&id=85