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Enddarmkrebs
Rektumkarzinom
Wo liegt der Enddarm?
Als Enddarm werden die letzten 16 cm des Dickdarms, beginnend ab dem Anus, bezeichnet (Abb. 1). Der Enddarm liegt vollständig im kleinen Becken und schliesst sich dem S-förmigen Darm (Sigma) an (Abb. 2). Der Krümmung der unteren Wirbelsäule folgend, verläuft er teilweise in der Bauchhöhle, teilweise hinter dieser, im so genannten Retroperitonealraum. Beim Mann besteht eine enge Beziehung zur Vorsteherdrüse (Prostata) sowie zu den Samenbläschen. Bei der Frau liegt der Enddarm hinter der Scheide und der Gebärmutter (Uterus). Die anatomische Lage beeinflusst den Verlauf einer möglichen Tumorerkrankung sehr wesentlich und spielt auch für die verschiedenen Therapiestrategien eine grosse Rolle.
Wie funktioniert der Enddarm?
Als letzter Abschnitt des Dickdarms nimmt der Enddarm eine
Sonderstellung ein. Dies liegt sowohl an seiner besonderen Lage als
auch an seiner Aufgabe, die sich von anderen Teilen des Dickdarms
unterscheidet. Während in den weiter oben liegenden Teilen des
Dickdarms eine Rückgewinnung von Flüssigkeit aus dem Stuhl in den
Organismus stattfindet, erfüllt der Enddarm die Funktion eines
Reservoirs, in welchem sich der Stuhl sammelt, um später willentlich
abgesetzt werden zu können. Dieser Vorgang ist ein entscheidender
Teil unseres täglichen Lebens.
Auch für den Mechanismus der Stuhlentleerung spielt der Enddarm eine aussergewöhnliche Rolle. Die Stuhlentleerung (Defäkation) ist in ihrer Komplexität von zahlreichen Faktoren abhängig. Diese sind neben den anatomischen Gegebenheiten die Funktionstüchtigkeit der Beckenbodenmuskulatur sowie des analen Schliessmuskels (Sphinkter), aber auch die Gesundheit des Enddarms. Kommt es zu einer Störung eines Faktors, wird häufig die gesamte Stuhlentleerung negativ beeinflusst.
Die bösartigen Rektumtumore
In der Medizin wird grundsätzlich zwischen primären und
sekundären Tumoren (Metastasen) unterschieden. Ein primär bösartiger
Tumor im Enddarm ist ein Tumor, der im Rektum entsteht und die
Eigenschaft besitzt, in die Darmwand zu infiltrieren und
Absiedlungen (Metastasen) bilden zu können. Die Absiedlungen dieser
Tumoren können ins Lymphsystem oder über das Blutsystem in die Leber
und anschliessend in die Lunge geschwemmt werden, wo sie weiter
wachsen.
Wie auch in den anderen Teilen des Dickdarms ist das Adenokarzinom (lat. adeno = von Drüsenzellen ausgehend) der häufigste bösartige Tumor. Auch die Form, welche der Tumor im Darm annimmt, kann unterschiedlich sein: Er kann gestielt, kraterförmig und diffus wachsen, oder aber er kann ringförmig die Darmlichtung einengen. Je nach Erscheinungsform sind die Frühsymptome, die mit diesem Tumor einhergehen können, sehr verschieden.
Die Ursachen der Entstehung dieser bösartigen Tumore sind nicht genau bekannt. Es werden genetische, aber auch Ernährungsfaktoren wie ein hoher Fettanteil in der Nahrung, diskutiert. Einige Risikofaktoren sind gut belegt. Dazu gehören bestimmte Vorerkrankungen des Darms wie etwa die Kolitis ulzerosa, der Morbus Crohn oder die familiäre Polyposis coli. Letztere gilt als Präkanzerose (Tumorvorstufe), da hier die vielen Wucherungen der Darmschleimhaut (Polypen) nach einer gewissen Zeit bösartig werden. Auch eine bekannte Familienanamnese mit bösartigen Darmtumoren in der direkten Verwandtschaft erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einem solchen Tumor zu erkranken.
Wie erkenne ich ein Rektumkarzinom?
Leider sind die ersten Symptome bei Patienten mit diesem Tumor uneinheitlich. Wenn die Darmlichtung durch den Tumor verlegt wird, kann es zu Stuhlunregelmässigkeiten (Durchfälle wechseln mit Verstopfung ab) oder zu kolikartigen Schmerzen und Blähungen kommen. Einige Tumore bluten häufiger und können so eine schleichende Blutarmut (Anämie) beim Patienten hervorrufen. Tritt ein Blutabgang über den After auf, oder entdeckt der Patient Blut im Stuhl, sollte er sofort einen Arzt konsultieren, um abklären zu lassen, ob dies lediglich mit einem eventuell vorhandenen Hämorrhoidalleiden zusammenhängt oder andere, gravierendere Ursachen hat. Die Tumorkrankheit kann zudem mit einem Gewichtsverlust und einer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit verbunden sein. In einigen Fällen kann es akut zu einem Darmverschluss (Ileus) kommen. Dieser charakterisiert sich durch ein meist seit Tagen bestehendes Fehlen von Wind- und Stuhlabgang sowie zunehmenden, beginnend kolikartigen, später dauerhaften Schmerzen.
Abklärungen und diagnostische Möglichkeiten
Verschiedene Magen-Darm-Erkrankungen können die erwähnten
Beschwerden hervorrufen, so dass der Arzt zunächst den genauen
Ablauf der Krankengeschichte erfragen muss. "Seit wann bestehen
Schmerzen im Bauch und Stuhlunregelmässigkeiten? Haben die
Beschwerden einen Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln oder
insgesamt mit der Nahrungsaufnahme? Gibt es einen Gewichtsverlust
oder einen Leistungsknick?" Fragen nach Blut im Stuhl oder nach
Blutauflagerungen auf dem Stuhl sind ebenfalls sehr wichtig. "Gibt
es in der nahen Verwandtschaft besondere Darmerkrankungen oder
Menschen, die ein Dickdarmkarzinom hatten?"
Dann wird der Arzt den Bauch untersuchen und fühlen, ob es eine Überblähung gibt, ob ein Tumor zu ertasten ist und ob zusätzlich andere Krankheiten wie z. B. Hernien (Brüche) der Bauchwand vorliegen. Da der überwiegende Teil der bösartigen Darmtumore im Enddarm gefunden wird, ist eine digitale Untersuchung des Enddarms durch den Arzt ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik. Dabei wird mit einem Finger durch den Anus der Enddarm ausgetastet, die Schliessmuskelfunktion geprüft und beim Mann die Vorsteherdrüse auf Unregelmässigkeiten untersucht. Dann wird eine Laboruntersuchung durchgeführt, um eine Blutarmut auszuschliessen, andere wichtige Organfunktionen beurteilen zu können und die für diese Art von Tumoren typischen Tumormarker zu erheben.
Hat sich bis dahin der Verdacht auf ein Rektumkarzinom erhärtet, muss man zusätzlich eine Dickdarmspiegelung (Abb. 3) vornehmen, um Gewebeproben von allen verdächtigen Stellen der Schleimhaut zu entnehmen.
Weiterhin wird man eine Ultraschalluntersuchung des Bauchs durchführen, um die Leber (Metastasen), Gallenblase, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse und Nieren zu beurteilen. Je nach Lage und Grösse des Tumors sowie anderer Begleiterkrankungen des Patienten können zusätzlich Spezialuntersuchungen wie beispielsweise eine CT-Untersuchung, ein MRI (Abb. 4), eine Endosonographie des Enddarms (die genaue Lage des Tumors ist für die Operationsplanung sehr wichtig), eine Herzultraschall-Untersuchung oder eine Lungenfunktionsdiagnostik, nötig werden.
Wie kann ein Rektumkarzinom behandelt werden?
Hat
sich die Diagnose "Rektumkarzinom" bestätigt, ist eine chirurgische
Entfernung des Tumors die Therapie der Wahl. Wie bereits angeführt,
unterscheidet sich die Therapiestrategie jedoch von jener der der
anderen Dickdarmtumore. In Abhängigkeit von der Höhe des Tumors ‒
der Enddarm wird dabei in drei Etagen unterteilt ‒ ist es bei
einigen Tumoren sinnvoll, diese vor der Operation zu bestrahlen und
eine gleichzeitige Chemotherapie einzuleiten. Man weiss, dass sich
dadurch die Tumorgrösse verringert; zudem werden mögliche
Tumorzellen in Lymphknoten bekämpft. Nach Beendigung dieser
kombinierten Strahlen-/Chemotherapie erfolgt die Operation im
Intervall.
Vor der Operation erfolgt eine Darmspülung, damit beim Entfernen und Zusammenfügen des Darmabschnitts keine Infektionen durch Keime entstehen. Aus diesem Grund erhält jeder Patient vor der Operation ein Antibiotikum, welches nach der Operation in einigen Fällen mehrere Tage weitergegeben wird. Ziel der Operation ist die Entfernung des Darmabschnitts mit dem Tumor sowie der dazugehörigen Lymphknoten und die Wiedervereinigung der Dickdarmbereiche. Die kurative Therapie eines Enddarmkarzinoms geschieht durch eine so genannte anteriore (vordere) Rektumresektion. Der Zugang zur Bauchhöhle erfolgt durch einen mittleren Bauchschnitt (Abb. 5) oder laparoskopisch.
Danach wendet sich der Operateur dem Unterbauch zu und sucht den tumortragenden Darmabschnitt auf. Aus den Voruntersuchungen weiss er, in welcher Höhe der Tumor zu finden ist. Dieses Wissen ist bei den Enddarmtumoren sehr wichtig, da der Abstand vom Tumor zum After für die Operationsplanung, vor allem aber bei dem Erstellen der Anastomose (Wiedervereinigung) in diesem Bereich, eine grosse Rolle spielt. Um im Bereich des Rektums einen Darmabschnitt entfernen zu können, muss der vorangehende Abschnitt vom Untergrund gelöst und mobilisiert werden. Bei bösartigen Tumoren werden die zugehörigen Lymphknoten an den grossen Gefässen aufgesucht und entfernt. Die von der Mitte des Bauchs ausgehenden Gefässe in den Aufhängebändern der Darmabschnitte (Mesenterien) werden zentral dargestellt und abgesetzt (Abb. 6). Damit wird das ganze Abflussgebiet der Lymphe mit den Lymphbahnen und den Lymphknoten radikal entfernt. Dieser Schritt ist bei einem Tumorleiden wichtig. Die Zahl der gefundenen und vom Tumor befallenen Lymphknoten ist für eine mögliche Chemotherapie nach der Operation entscheidend. Anschliessend wird der Enddarm mobilisiert, wobei der Chirurg sorgfältig darauf achten muss, beide Harnleiter nicht zu verletzen.
Das Rektum liegt in einem Mantel von Fettgewebe (Mesorektum), in dem die Gefässe und Lymphbahnen verlaufen. Das Mesorektum wird entfernt, um eventuell vorhandene Metastasen zu beseitigen. Diese moderne chirurgische Methode (TME ‒ Totale Mesorektale Exzision) wurde 1985 von Professor Bill Heald eingeführt. Die für die männliche Potenz wichtigen Nerven, die nahe bei jener Stelle verlaufen, an welcher der Enddarm entfernt werden muss, können dank dieser Technik praktisch immer erhalten bleiben.
Im
nächsten Schritt wird die Kontinuität des Darms wieder hergestellt.
Dazu werden Klammernahtapparate benutzt. Sie ermöglichen, auch
wenige Zentimeter vom After entfernt eine Anastomose
(Wiedervereinigung) des Darms (Abb. 7).
Eine Massnahme, die leider in der Darmchirurgie manchmal nicht vermieden, für den Patienten aber zu einer starken psychischen Belastung werden kann, ist die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Anus praeter). Er dient der Ableitung von Stuhl und Gas aus einem Darmabschnitt über die Bauchdecke nach aussen in einen Beutel. Je nachdem, ob ein Dünndarm- oder Dickdarmanteil ausgeleitet wird, spricht man von einem Ileostoma oder Kolostoma. Ein Stoma kann als kurzfristige Massnahme angelegt werden mit dem Ziel, nach einigen Monaten die Darmkontinuität durch eine Rückverlagerung wieder herzustellen, oder es handelt sich um eine endgültige Ausleitung. Die Gründe, die bei einem Karzinom des Enddarms zur Anlage eines Stomas führen, sind unterschiedlich:
1. drohender Darmverschluss durch einen nicht resezierbaren Tumor,
2. sehr tiefe, nahe dem Schliessmuskel gelegene Tumore, bei welchen der Schliessmuskel mit entfernt werden muss ...
3. ... zum Schutz einer Anastomose, bis diese verheilt ist.
Muss
der Chirurg ein Stoma anlegen, wird er an geeigneter Stelle eine
ausreichend grosse Öffnung der Bauchdecke vorbereiten. Durch diese
wird der Darm nach aussen gezogen und sorgfältig eingenäht. Die in
der Bauchdecke liegende Darmöffnung wird dann mit einem speziellen
Beutel versorgt. Viele Patienten fühlen sich durch eine Stomaanlage
stark belastet. Sie empfinden sich nicht mehr gesellschaftsfähig und
genieren sich, obwohl die heutigen Materialien zur Stomapflege
hervorragend sind und den Patienten ein Gefühl der Sicherheit
vermitteln.
Helfen kann hier die Selbsthilfegruppe der Stomaträger (ILCO)[1], die den betroffenen Patienten menschlich und fachlich kompetent zur Seite steht. Aber auch spezielle Pflegefachleute, so genannte Stomatherapeuten, bieten den Patienten eine hilfreiche Unterstützung im Alltag.
Einen Sonderfall stellen sehr kleine, auf die Schleimhaut des Enddarms beschränkte Tumore dar. Diese können in der Technik der so genannten "Transanalen endoskopischen Mikrochirurgie (TEM)" entfernt werden (Abb. 8). Dabei wird das Karzinom über ein spezielles Rektoskop (Metallrohr mit Optik) durch den Anus aus dem Enddarm herausgeschnitten. So kann den Patienten eine weit grössere Operation mittels Bauchschnitt erspart bleiben.
Grundsätzlich lässt sich die genaue Behandlungsstrategie einzig nach ausführlicher Begutachtung aller Befunde planen. Die Therapie wird dann individuell ausgerichtet, um eine grösstmögliche Sicherheit zu erreichen.
Was geschieht nach der Operation?
In der Regel wird der Patient nach der Operation ein bis zwei
Tage auf der Intensivstation betreut. Alle wichtigen Laborwerte
werden kontrolliert, und es wird eine ausreichende Schmerz- und
Infusionstherapie angesetzt. Die Antibiotikagabe wird fortgesetzt.
Aufgrund der Darmanastomose darf der Patient möglicherweise einige
Tage nichts essen und trinken. Damit soll vermieden werden, dass die
Naht am Darm undicht wird. Im Verlauf wird der Kostaufbau mit
Flüssigkeit begonnen. Dies kann eine schmerzhafte Phase sein, da der
Darm zum Teil noch überbläht ist und seine Tätigkeit erst langsam,
häufig von Krämpfen begleitet, wieder aufnimmt. Nach und nach wird
die Nahrungsaufnahme über Suppe und pürierte Kost weiter aufgebaut.
Die Patienten werden durch die Mitarbeiter der Physiotherapie eng
betreut, um mögliche, durch die zeitweilig eingeschränkte Mobilität
bedingte Komplikationen zu vermeiden. Wurden unter der Operation
Drainagen (Schläuche zur Ableitung des Wundsekrets) in die
Bauchhöhle platziert, werden diese nach einigen Tagen wieder
entfernt.
Sämtliche im Rahmen der Operation entfernten Gewebe gelangen zur feingeweblichen Begutachtung zum Pathologen. Dieser beschreibt den Tumor, die Schnittränder sowie die Lymphknoten und legt damit das Tumorstadium fest. Sobald uns das Ergebnis der Untersuchung erreicht hat, besprechen wir mit dem Patienten, auf Wunsch gemeinsam mit Familienangehörigen, die Befunde und mögliche Konsequenzen.
Nach grossen bauchchirurgischen Eingriffen benötigt der Körper einige Zeit zur Rekonvaleszenz. Aus diesem Grund nehmen die meisten unserer Patienten im Anschluss an den Spitalaufenthalt gerne die Möglichkeit einer direkten Rehabilitation wahr. Deren Planung erfolgt während des stationären Aufenthalts.
Die individuelle Nachsorge eines jeden Patienten erfolgt je nach Tumorstadium. In bestimmten Zeitabständen werden Tumormarker kontrolliert, und es werden eine Ultraschall- oder CT-Untersuchung des Abdomens sowie eine Darmspiegelung durchgeführt, um sicher zu gehen, dass keine Metastasen aufgetreten sind oder dass kein neuer Tumor entstanden ist.
Historisches
Noch vor 150 Jahren starben etwa zwei Drittel der Patienten mit
Eingeweideoperationen. Gründe für diese hohe Sterblichkeit waren die
fehlende Narkose, die mangelnde Antisepsis und das Problem des
"Schocks". Dieses letztgenannte Phänomen wird beispielsweise durch
einen hohen Blutverlust oder durch eingeschwemmte Bakterien
verursacht und kann tödlich enden.
Doch dann wurden bahnbrechende Entdeckungen gemacht, die bis heute das Fundament jedes grösseren Baucheingriffs bilden. 1844 erfolgte die erste Narkose mit Lachgas durch Horace Wells. 1901 entdeckte Karl Landsteiner die Blutgruppen des Menschen. Dies eröffnete zum ersten Mal die Möglichkeit, bei grossen chirurgischen Operationen Blutübertragungen vorzunehmen und dem Blutungsschock erfolgreich entgegenzutreten.
Die grösste Errungenschaft war jedoch die Erkenntnis von Ignaz Philipp Semmelweis, dass die damals meist tödlich verlaufenden Wundinfektionen, vor allem das Kindbettfieber, ihre Ursache in der mangelhaften Hygiene von Händen und Instrumenten hatten. Bis dahin war eine gründliche Händedesinfektion in Spitälern völlig unbekannt gewesen. Man "trug", ohne es zu wissen, die Bakterien von einem Patienten zum anderen. Leider war Semmelweis seiner Zeit zu weit voraus, so dass seine Appelle zur Händedesinfektion mit Karbolsäure trotz der von Luis Pasteur, dem berühmten Entdecker der Bakterien, bewiesenen Wirksamkeit zunächst nicht ernst genommen wurden. Der Chirurg Joseph Lister in Glasgow war es, der die Ideen von Semmelweis gehört hatte und 1867 in seiner Klinik mit Erfolg umsetzte: Vor Operationen wurden die Hände der Chirurgen mit karbolhaltiger Seife gewaschen, und es wurde eine karbolhaltige Lösung über dem Operationsgebiet zerstäubt. Damit sank die Zahl der tödlichen Komplikationen nach Operationen deutlich. Im Zuge dieser Erkenntnisse entstanden später Operationssäle, die nur noch mit Haube und Mundschutz betreten werden durften, so dass die ersten grossen, dann auch aseptisch (Asepsis = Keimfreiheit) durchgeführten bauchchirurgischen Eingriffe nach 1880 erfolgreicher waren.
Exemplarisch für die "Aufbruchstimmung" in der Bauchchirurgie unter diesen "neuen" Bedingungen ist die Arbeit des Chirurgen Professor Ulrich Kroenlein, der seit 1881 am Universitätsspital Zürich arbeitete und lehrte. Er setzte im Spital die neuen "Hygienevorstellungen" in Massnahmen um, indem er Böden kacheln, Bettgestelle aus Holz entfernen und einen neuen Operationssaal in Form eines Amphitheaters (für den Studentenunterricht) bauen liess. Kroenlein operierte als einer der ersten Chirurgen akute Bilddarmentzündungen und befasste sich mit der Therapie der eitrigen Bauchfellentzündung (Peritonitis), die nach Darmverletzungen auftrat.
Um solche Bauchfellentzündungen durch schlechte Darmnähte (Anastomosen) zu vermeiden, rangen zu dieser Zeit zwei andere berühmte Chirurgen, Theodor Kocher und Vinzenz Czerny, um neue Nahttechniken in der Darmchirurgie. "Die Darmresektion ist zu einem ausserordentlich wichtigen und verhältnismässig häufigen chirurgischen Eingriff geworden, durch dessen korrekte Ausführung der Chirurg manches sonst unrettbar verlorene Leben erhalten kann", schrieb 1894 der Schweizer Chirurg und erste Nobelpreisträger für Medizin (1909), Theodor Kocher, und er stellte damit seine fortlaufende Darmnaht vor (Boschung U.: Meilensteine in der Geschichte der intestinalen Anastomose, Swiss Surg 2003; 9: 99‒104). Sir Ernest Miles führte 1907 die erste radikale abdominoperineale Resektion bei einem Enddarmkarzinom durch, ein grosser Eingriff, bei welchem Teile des Dickdarms und der gesamte Enddarm entfernt werden.
Die Entwicklung der diagnostischen Möglichkeiten, die moderne Intensivmedizin sowie die Onkologie (Lehre von den Tumoren) tragen ebenso wie der technische Fortschritt in Bezug auf genutzte Instrumente und Materialien wesentlich dazu bei, dass in der heutigen Zeit immer mehr individuelle Therapiekonzepte bei Dickdarmkarzinomen eingesetzt werden.
Weitere Informationen zu unter http://www.ilco.ch