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La maladie des emboles de cholestérol (MEC) touche essentiellement les hommes polyvasculaires âgés, au décours d’un événement déclenchant, tel qu’un cathétérisme artériel, une chirurgie des gros vaisseaux, une thrombolyse, ou une anticoagulation. Les atteintes cutanées, l’insuffisance rénale subaiguë, le syndrome inflammatoire marqué et l’éosinophilie sont caractéristiques. Le bilan auto-immun est négatif. Le diagnostic peut être confirmé par biopsie (cutanée, gastro-intestinale, ou rénale) et/ou par un fond d’œil. Le traitement comprend l’éviction des facteurs déclenchants, y inclus l’anticoagulation, les statines, l’aspirine et le contrôle étroit de la tension artérielle. Les corticostéroïdes peuvent se justifier dans les cas réfractaires. Le pronostic de la MEC à court terme reste réservé, mais amélioré par les statines.
La maladie des emboles de cholestérol (MEC) survient chez des patients présentant une artériopathie sévère, le plus souvent dans les suites d’un événement déclenchant (chirurgie vasculaire, cathétérisme artériel, thrombolyse ou anticoagulation). Elle représente un tableau multisystémique avec un syndrome inflammatoire marqué, une éosinophilie, des atteintes cutanées caractéristiques des membres inférieurs et une insuffisance rénale aiguë (IRA) ou subaiguë. Si le début de la MEC peut être brutal, il revêt fréquemment un caractère insidieux. La prise en charge thérapeutique vise à supprimer les facteurs déclenchant et/ou entretenant la MEC. La suppression de l’anticoagulation orale et l’administration de corticostéroïdes sont des sujets controversés, revisités dans cet article à la lumière d’un cas clinique.
Nous rapportons l’histoire d’un patient de 66 ans, présentant une hypertension artérielle (HTA) de longue date, une hypercholestérolémie, un tabagisme chronique actif et une insuffisance rénale chronique (IRC) sur probable néphro-angiosclérose, avec une créatininémie à 140 μmol/1. Son passé médical témoigne d’une artériopathie sévère, avec notamment un triple pontage aorto-coronarien en 2001.
L’histoire actuelle est marquée par une douleur brutale et intense dans le mollet et le pied gauches en octobre 2008. Une thrombose artérielle de l’artère poplitée est diagnostiquée par artériographie, nécessitant une thrombolyse en urgence sur trois jours. Une anticoagulation orale (ACO) par Sintrom est débutée. Lors du bilan angiologique, une sténose sévère des deux artères carotides internes est découverte, motivant une thromboendartériectomie bilatérale à un mois d’intervalle, et justifiant le maintien d’une antiagrégation. Si une reperméabilisation artérielle est constatée par angiographie, l’évolution sur un plan général est défavorable. Dans les quatre semaines suivant la thrombolyse, le patient présente une IRA rapidement progressive, avec une créatininémie s’élevant jusqu’à 498 μmol/1, ainsi qu’un livedo reticularis des membres inférieurs, bilatéral, associé à des orteils pourpres. On documente un syndrome inflammatoire marqué avec éosinophilie. Le diagnostic de MEC avec insuffisance rénale terminale (IRT) est retenu. Des statines (Sortis 40 mg/j) ainsi que des corticostéroïdes (prednisone 0,3 mg/kg/j) sont administrés, et l’hémodialyse est débutée. En raison de la récente occlusion artérielle, l’ACO est maintenue. A quatre mois de la thrombolyse, la MEC progresse avec l’apparition de nécroses douloureuses des premier et deuxième orteils gauches, alors que le bilan artériel reste stable. Il est décidé d’arrêter l’ACO, remplacée par une double antiagrégation (Aspirine 100 mg/j et Plavix 75 mg/j). Des petits bolus d’héparine sont administrés pendant les séances d’hémodialyse, trois fois par semaine. Des opiacés et la pose d’un stimulateur épidural permettent un contrôle peu satisfaisant des douleurs, extrêmement fortes en fin de dialyse. Malgré une fonction rénale résiduelle insuffisante (créatininémie à 400 μmol/1, pour une clairance estimée à 10 ml/ min), et malgré un état catabolique impressionnant (perte de 14 kg en six mois), le patient décide d’arrêter la dialyse en avril 2009. L’aggravation des lésions nécrotiques, au niveau de tous les orteils gauches, motive une amputation transmétatarsienne un mois après, permettant de soulager le patient. La MEC est confirmée par la pièce d’amputation qui démontre une occlusion des artères de petit calibre par des cristaux de cholestérol. Le Sintrom est réintroduit sur l’insistance des chirurgiens vasculaires. Mais la persistance d’une éosinophilie et d’un syndrome inflammatoire, signes d’un processus d’embolisation soutenu, justifie son arrêt définitif en juillet 2009. Par la suite, la créatininémie, qui stagnait autour de 424 μmol/1, va progressivement diminuer jusqu’à 221 μmol/1 en quatre mois, ce qui correspond à une récupération partielle de la fonction rénale, avec une filtration glomérulaire de l’ordre de 20 ml/min. Parallèlement, l’état clinique du patient s’améliore avec une reprise de 4 kg et la disparition de toute anomalie cutanée. Le patient reste à ce jour sevré de dialyse.
La figure 1 décrit l’évolution de la créatininémie en fonction des événements cliniques et des traitements administrés.
L’incidence de la MEC varie de 0,15 à 3,4% sur des autopsies de patients non sélectionnés,1 à 25, voire 77% chez des patients à hauts risques.2 Elle survient plutôt chez des hommes (91% des cas chez Belenfant)3 de plus de 60 ans, fumeurs, et présentant à des degrés variables des manifestations d’athérosclérose.4 La MEC est iatrogène dans la plupart des cas : 79% des cas pour Scolari4 et 76% chez Belenfant.3 Les événements déclencheurs sont les cathétérismes artériels, la chirurgie vasculaire, les thrombolyses, ainsi que l’anticoagulation sous toutes ses formes. Dans une minorité des cas, la MEC peut survenir spontanément, avec une incidence estimée à 1,9% dans une série d’autopsies de Cross.5
Le cathététérisme artériel et la chirurgie vasculaire délogent les plaques athéromateuses, causant ainsi une véritable pluie de cristaux de cholestérol dans la circulation. Les antivitamines K, l’héparine et les agents fibrinolytiques dissolvent le thrombus et érodent la couche protectrice de fibrine des plaques athéromateuses mettant ainsi à nu les cristaux de cholestérol, qui migrent ensuite dans la circulation. Ceux-ci se déposent dans les artères de petit calibre (200 à 500 μm), dans différents organes périphériques cibles, où ils induisent une réaction inflammatoire locale de type « endartérite à corps étranger » avec activation du complément entraînant une obstruction complète de l’artère.
La MEC peut survenir en quelques heures à quelques jours, après un cathétérisme artériel, jusqu’à quelques mois après l’instauration d’une ACO.
Les manifestations cliniques les plus communes sont cutanées, essentiellement localisées au niveau des membres inférieurs. On retrouve fréquemment un livedo reticularis bilatéral et des orteils pourpres (figure 2) avec des pulsations pédieuses conservées.
Une IRA est fréquente, allant de 34% pour Fine6 à 75% pour Vidt.7 Elle progresse rapidement par paliers, sur plusieurs jours à semaines. Elle peut mener à une IRT dans 24% des cas selon Scolari, dans deux études prospectives de 20038 et 2007,9 et au décès dans 37,9% des cas.8 Les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable sont une HTA de longue date, et une IRC préexistante.8 Dans certains cas, la MEC peut se présenter sous forme d’une IRC lentement progressive avec protéinurie variable chez un patient vasculaire. Une récupération partielle est constatée, avec sevrage de la dialyse dans 27,9% des cas.10
La protéinurie est classiquement inférieure à 2 g/24 h, et rarement d’ordre néphrotique (> 3 g/24 h). Le sédiment urinaire est souvent inactif mais peut parfois présenter des cylindres hyalins, granulaires ainsi qu’une hématurie microscopique d’origine glomérulaire et/ou une leucocyturie.
L’HTA est prévalente (> 50%), souvent sévère et rebelle au traitement. Elle est secondaire à une activation du système rénine-angiotensine, en raison de l’ischémie juxta-glomérulaire provoquée par l’occlusion en amont des ar-térioles rénales de petit calibre.
La MEC peut également toucher le système nerveux central (accident vasculaire cérébral), la rétine (figure 3), le pancréas, le tractus gastro-intestinal (douleurs abdominales, infarctus, hémorragie, perforation d’un organe creux), la rate, le foie et la vésicule biliaire (cholécystite acalcu-leuse). Plus rarement, d’autres organes peuvent être impliqués.
Le syndrome clinique de la MEC est résumé dans le tableau 1.
Un syndrome inflammatoire avec une CRP et une VS très élevée sont caractéristiques d’une MEC. Une éosinophilie est retrouvée dans 50 à 80% des cas. Une hypocomplémentémie est décrite par Cosio.11 Le bilan auto-immun est en général normal.
Si le tableau clinique est typique, comme dans ce cas, une biopsie de tissus n’est pas obligatoire. Une ponction-biopsie rénale (PBR) est nécessaire lors d’une augmentation de la créatininémie non expliquée et/ou en l’absence des facteurs déclenchants habituels.9 La PBR peut être évitée, au profit d’une biopsie cutanée, si des lésions cutanées typiques sont présentes. Enfin, le fond d’œil permet parfois de mettre en évidence les plaques de Hollenhorst (figure 3), spécifiques de la MEC.
Le diagnostic différentiel de la MEC comprend les vasculites, notamment la polyartérite noueuse, l’IRA toxique sur produits de contraste iodés, l’amphotéricine, les aminoglycosides, ou les AINS, une endocardite subaiguë bactérienne ou encore une rhabdomyolyse aiguë.
Le traitement est basé sur des observations cliniques de séries de cas et n’a pas fait l’objet d’essais cliniques randomisés. La stratégie générale recommandée est de supprimer tout facteur pouvant déclencher et/ou entretenir le phénomène embolisant.
Dans une casuistique de 67 patients présentant une MEC avec IRA aux soins intensifs, Belenfant3 a appliqué le protocole strict suivant : arrêt de toute forme d’anticoagulation, interdiction de tout cathétérisme artériel, interdiction de toute chirurgie vasculaire à l’exception des menaces vitales immédiates, contrôle de la tension artérielle avec pour objectif des valeurs < 140/80 mmHg, contrôle de la volémie par des diurétiques de l’anse et, si nécessaire, des hémodialyses sans héparine, assurer une nutrition adéquate par voie parentérale, et administration de prednisone 0,3 mg/kg/j. Une mortalité de 23% à une année a été observée, ce qui est faible comparé à d’autres séries comme celle de Meyrier12 dans laquelle la mortalité est de 81% à un an.
Le traitement optimal de l’HTA fait partie intégrante de la prise en charge. Un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA) ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) est le premier choix en raison du mécanisme physiopathologique impliqué.12 L’adjonction d’autres agents antihypertenseurs est souvent nécessaire pour atteindre les cibles thérapeutiques.
Dans un grand collectif de 324 patients avec MEC, Scolari a démontré que l’utilisation de statines à hautes doses était associée à une diminution du risque de 50% de développer une IRT.9 Il est postulé que les statines agissent via leur effet anti-inflammatoire et stabilisateur des plaques d’athéromatose. Cependant, le rôle précis des statines dans la MEC devrait être confirmé par un essai clinique randomisé.
Puisque l’inflammation induite par les cristaux de cholestérol contribue pour une grande part à l’occlusion vasculaire, l’utilisation de corticostéroïdes prend tout son sens. Belenfant,3 en administrant de petites doses de corticostéroïdes, démontre un effet favorable sur l’ischémie mésentérique et sur l’ischémie des membres inférieurs, en termes de diminution rapide de la douleur. La mortalité à un an n’était que de 23% dans cette série. Tout comme les statines, le rôle précis des corticostéroïdes reste à définir précisément.
Le dilemme de l’anticoagulation, comme dans notre cas clinique, réside dans le fait qu’elle est tout à la fois nécessaire dans certaines artériopathies sévères, et en même temps génératrice d’emboles de cristaux de cholestérol. Ce dilemme complique la prise en charge en entraînant des prises de position contradictoires des différentes équipes soignantes. Dans notre observation, l’amélioration significative de la fonction rénale fait suite à l’arrêt complet de toute forme d’anticoagulation. Cette constatation corrobore les opinions de Meyrier12 et Belenfant3 qui proposent un arrêt complet de toute forme d’anticoagulation dans les cas de MEC. Cependant, cette prise de position n’est pas à ce jour renforcée par un degré d’évidence plus élevé.
Les indications à la dialyse sont identiques à celles des autres pathologies rénales (filtration glomérulaire < 15 ml/min associée à un syndrome urémique) et/ou hyperkaliémie réfractaire et/ou œdème pulmonaire aigu ne répondant pas aux diurétiques. Contrairement à l’hémodialyse, la dialyse péritonéale, qui permet d’éviter une héparinisation, est théoriquement idéale, mais est contre-indiquée en cas de dénutrition sévère (pertes d’albumine par le drainage peritoneal). La prise en charge de la MEC que nous proposons est résumée dans le tableau 2.
La MEC n’est pas une maladie rare chez les patients âgés et polyvasculaires. Elle se présente sous diverses formes cliniques, parfois à distance d’une hospitalisation. Devant un tableau clinique suspect, la documentation d’un syndrome inflammatoire et d’une éosinophilie est patho- gnomonique. Nous recommandons l’éviction de procédés invasifs sur les gros vaisseaux artériels, le renoncement à une anticoagulation, la prescription de statines et d’aspiri ne. L’administration de corticostéroïdes à doses modérées peut être utile dans les cas où le phénomène inflammatoire ne s’améliore pas à distance du facteur déclenchant et malgré les autres agents thérapeutiques.
> La maladie des emboles de cholestérol (MEC) est une maladie fréquente chez les hommes âgés, polyvasculaires, dans les suites d’un facteur déclenchant (cathétérisme artériel, chirurgie vasculaire majeure, thrombolyse, anticoagulation)
> La MEC peut se présenter sous différents tableaux cliniques, mais les manifestations cutanées et une insuffisance rénale subaiguë sont au premier plan
> La fonction rénale a un potentiel de récupération
> La prise en charge thérapeutique consiste principalement en l’éviction de tous facteurs déclenchants, l’administration de statines et d’aspirine, le contrôle de la tension artérielle > 140/80 mmHg), et si nécessaire en l’administration de corticostéroïdes
> Le pronostic de la MEC à court terme est réservé mais semble amélioré par les statines