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Ösophaguserkrankungen
Werner Schwizer
Nicht-kardiale Brustschmerzen
Bei den nicht-kardialen Brustschmerzen handelt es sich um eine häufige Erkrankung, deren Prävalenz auf 13 bis 33 Prozent geschätzt wird und die in rund der Hälfte der Fälle gleichzeitig mit der Refluxkrankheit auftritt [1–3]. Eine häufige Ursache von nicht-kardialen Brustschmerzen ist die ösophageale Hypersensitivität, die gemäss einer neurophysiologischen Untersuchung entweder auf einer erhöhten Reizempfindlichkeit des Ösophagus oder auf einer gestörten zentralen Verarbeitung der Reizsignale beruht [4, 5]. Im Rahmen einer US-amerikanischen Studie mit 62 Patienten mit nicht-kardialen Brustschmerzen, die auf die empirische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor nicht angesprochen hatten, konnte durch die Verlängerung der Messzeit der pH-Metrie von 24 Stunden auf 48 Stunden die diagnostische Zuverlässigkeit bezüglich eines pathologischen Refluxes deutlich verbessert werden [6].
Motilitätsstörungen
Die Achalasie ist eine gut definierte Motilitätsstörung, die mit einer jährlichen Inzidenz von 1 pro 100'000 Personen auftritt und durch eine unvollständige Relaxation des unteren Ösophagussphinkters sowie eine fehlende Peristaltik gekennzeichnet ist [7]. Gemäss einer in-vivo-Untersuchung zur Ätiologie der Achalasie konnten an Fundus-Muskelstreifen von gesunden Mägen durch Serum von Achalasie-Patienten phänotypische und funktionelle Änderungen induziert werden, die für die Erkrankung charakteristisch sind [8]. Zum Langzeiterfolg der Ballondilatation ergab eine retrospektive Studie mit 150 an Achalasie leidenden Patienten, dass durch die initiale Behandlung mit durchschnittlich 2,7 Dilatationen bei 91,3 Prozent der Patienten eine Remission erzielt wurde. Nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 45 Monaten waren von diesen 137 Patienten, bei denen im Falle von rezidivierenden Symptomen eine erneute Serie von Ballondilatationen vorgenommen wurde, immer noch 78,8 Prozent der Patienten in Remission [9]. Ausserdem wurde in einer prospektiven Studie mit 54 Achalasie-Patienten nach einer einmaligen Ballondilatation in der Gruppe der über 40-Jährigen eine 5-Jahres-Remissionsrate von 58 Prozent erreicht, während in der Gruppe der unter 40-Jährigen nach fünf Jahren bei einem wesentlich geringeren Anteil von lediglich 16 Prozent eine Remission verzeichnet wurde [10]. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse wird für Patienten unter 40 Jahren direkt eine Heller-Myotomie empfohlen, wogegen bei Patienten über 40 Jahren zunächst ein bis fünf Ballondilatationen mit jeweils grösseren Ballondurchmessern vorgenommen und erst beim Versagen dieser Methode auf eine Heller-Myotomie zurückgegriffen werden sollte [9, 11, 12].
Refluxkrankheit
Zur Frage nach den für symptomatischen Reflux verantwortlichen Faktoren zeigte eine niederländische Studie, dass bei den 208 symptomatischen Refluxepisoden im Vergleich zu den 1'897 asymptomatischen Episoden eine grössere pH-Änderung, ein höherer Anstieg des Säurespiegels und eine verzögerte Clearance vorhanden waren [13]. Gemäss drei US-amerikanischen Studien leiden rund 60 Prozent der Bevölkerung gelegentlich und 20 bis 30 Prozent sogar einmal wöchentlich an Magenbrennen, was mit 9 Millionen Konsultationen pro Jahr und mit jährlichen Kosten von beinahe 10 Milliarden US-Dollar einhergeht [14–16]. Eine US-amerikanische Kohortenstudie zeigte anhand der Daten von 10'545 befragten Frauen, dass das Risiko für eine Refluxkrankheit mit zunehmendem Körpermassenindex ansteigt [17]. Im Einklang mit diesem Ergebnis wurde in einer schwedischen Studie mit 1'001 Personen bei einem signifikant grösseren Anteil der adipösen Personen eine Refluxösophagitis nachgewiesen als bei den normalgewichtigen Personen, was die Frage nach der Bedeutung der epidemischen Adipositas für die Zunahme der Inzidenz des Ösophaguskarzinoms aufwirft [18].
Nach einer Umfrage bei 4'000 Fachärzten stellten die 782 antwortenden HNO-Spezialisten die Diagnose einer durch die Refluxkrankheit bedingten chronischen Laryngitis vor allem aufgrund der Symptome Globusgefühl und Räuspern sowie der klinischen Anzeichen larnygeale Erytheme und Ödeme und begannen eine Behandlung mit einem einmal täglich verabreichten Protonenpumpeninhibitor über 2 Monate, wogegen die 565 antwortenden Gastroenterologen in der Hälfte der Fälle eine diagnostische Abklärung vornahmen und in der anderen Hälfte der Fälle eine empirische Therapie mit einem zweimal täglich verabreichten Protonenpumpeninhibitor während 3 Monaten einleiteten [19]. Bei Verdacht auf eine durch die Refluxkrankheit bedingte chronische Laryngitis ist die empirische Therapie mit einem Protonenpumpenihibitor durchaus angebracht, wobei aber die Behandlung mit einem zweimal täglich in Standarddosierung verabreichten Protonenpumpeninhibitor über 3 bis 4 Monate erfolgen sollte [20].
Ösophaguskarzinom
Gemäss den bei 470'000 Personen aus Dänemark erhobenen Daten stieg die jährliche Inzidenz der Refluxösophagitis von 0,7 pro 1'000 Personen im Jahr 1994 auf 2,4 pro 1'000 Personen im Jahr 2002 an, wobei die Inzidenz bei den Männern ungefähr 1,5-mal höher war als bei den Frauen. Bei Patienten mit einer zuvor diagnostizierten Ösophagitis war das Risiko für ein Adenokarzinom rund fünfmal höher als bei Personen ohne Ösophagitis, und zwei Drittel der Karzinome traten bei den Individuen mit einem Barrett-Ösophagus auf [21]. Die globale Krebsstatistik zeigt, dass das Ösophaguskarzinom im Jahr 2002 weltweit der achthäufigste Tumor und die sechsthäufigste Todesursache war [22, 23]. Die 5-Jahresüberlebensrate beim Ösophaguskarzinom beträgt im Stadium I 50 bis 80 Prozent und sinkt im Stadium II auf 10 bis 50 Prozent, während sich die 5-Jahresüberlebensrate im Stadium III nur noch auf 10 bis 15 Prozent und im Stadium IV sogar nur noch auf 1 bis 4 Prozent belief [24].
Prof. Dr. med. Werner
Schwizer
Literatur