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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00023 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Grieder-Martens Urteil vom 21. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG MLaw Y.___ Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1968, arbeitete seit 1994 bis zur Auflösung des Arbeits verhältnisses per 3 1. Juli 2009 ( Urk. 7/25; letzter effektiver Arbeitstag: 2 0. August 2007) als Pflegeassistentin a m Z.___ mit einem Pensum von 80 % ( Urk. 7/16/2-3). Am 2 0. September 2007 meldete sich die Versicherte wegen Brustkrebs bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Hilfsmitteln an ( Urk. 7/3 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Mit Verfügungen vom 1 7. Oktober 2007 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kos tengutsprache für Brustprothesen und Perücken ( Urk. 7/8-9). Am 2 9. August 2008 meldete sich die Versicherte zum Leistungsbezug (berufli che Massnahmen, Rente) bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/12), welche medizinische ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26-27, Urk. 7/35, Urk. 7/41) und erwerbliche ( Urk. 7/15-16, Urk. 7/54-55) Abklärungen durchführte. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/45, Urk. 7/58) und Einholung weiterer Arztbe richte ( Urk. 7/61-62) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 49.24 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. Juli 2008 zu ( Urk. 7/69, Urk. 7/74). 1.2 Im Rahmen des am 2 3. März 2011 von der Versicherten eingeleiteten Rentenre visionsverfahrens ( Urk. 7/78) holte die IV-Stelle Arztberichte ein ( Urk. 7/80, Urk. 7/84) und wies mit Vorbescheid vom 1 5. September 2011, ausgehend von einer nur vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit von 100 % nach operativem Ein griff, das Rentenerhöhungsgesuch der Versicherten ab ( Urk. 7/87). Dagegen erhob die Versicherte am 1 7. Oktober 2011 Einwände ( Urk. 7/89), worauf die IV-Stelle eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit im Bereich Haus halt durchführte ( Urk. 7/92) und weitere Arztberichte einholte ( Urk. 7/93 = Urk. 7/107 S. 3-6, Urk. 7/107 S. 1 - 2). Mit Vorbescheid vom 2 3. August 2012 ( Urk. 7/111) stellte die IV-Stelle ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 51 % die Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. Juli 2011 in Aussicht. Die dagegen unter Berufung auf weitere Arztberichte ( Urk. 7/113) am 2 6. September 2012 erhobenen Einwände ( Urk. 7/114) wies sie mit Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 7/117, Urk. 7/120 = Urk. 2) ab. 2. Gegen die Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 7. Januar 2013 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprechung einer ganzen Rente der Invalidenversicherung, eventualiter die erneute Abklärung des Gesundheitszustandes ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Februar 2013, welche der Beschwerdeführerin am 1 1. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8), beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Voraussetzungen für die Zusprache einer Invalidenrente legte die Beschwer degegnerin in der Begründung der angefochtenen Verfügung zutreffend dar ( Urk. 2). Darauf kann, mit nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.4 Für den Beweiswert eines Berichtes über die Abklärung im Haushalt einer versi cherten Person sind - analog zur Rechtsprechung betreffend die Beweiskraft von Arztberichten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Es ist wesentlich, dass der Bericht von einer qualifizierten Person verfasst wird, die Kenntnis von den örtlichen und räumlichen Verhält nissen sowie den aus den medizinischen Diagnosen sich ergebenden Beein trächtigungen und Behinderungen hat. Weiter sind die Angaben der versicher ten Person zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, be gründet und angemessen detailliert bezüglich der einzelnen Einschränkungen sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig (AHI 2003 S. 218 E. 2.3.2 [in BGE 129 V 67 nicht veröffentlichte Erwägung]; Urteil des Bundesgerichts I 733/03 vom 6. April 2004 E. 5.1.2; vgl. auch BGE 130 V 61 E. 6.2 und 128 V 93 f. E. 4 betreffend Abklärungsberichte im Zusammenhang mit der Hauspflege und Hilflosigkeit). Diese Beweiswürdigungskriterien sind nicht nur für die im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben zu Art und Umfang der Behinderung im Haushalt massgebend, sondern gelten analog für jenen Teil eines Abklärungsberichts, der den mutmasslichen Umfang der erwerb lichen Tätigkeit von teilerwerbstätigen Versicherten mit häuslichem Auf gabenbereich im Gesundheitsfall betrifft (Urteil des Bundesgerichts I 236/06 vom 19. Juni 2006 E. 3.2). Der Abklärungsbericht ist seiner Natur nach in erster Linie auf die Ermittlung des Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen zugeschnitten, weshalb seine grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen Einschränkungen erfah ren kann, wenn die versicherte Person an psychischen Beschwerden leidet. Grundsätzlich jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche Grundlage dar, wenn es um die Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität geht, das heisst wenn die Beurteilung psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht (AHI 2004 S. 137 E. 5.3). Widersprechen sich die Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die fachmedizinischen Feststellungen zur Fähigkeit der versicherten Person, ihre gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist aber in der Regel den ärztli chen Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als dem Bericht über die Haushaltsabklärung, weil es der Abklärungsperson regelmässig nur beschränkt möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und der damit verbundenen Einschränkungen zu erkennen (Urteile des Bundesgerichts 9C_086/2009 vom 11. November 2010 E. 7.2 und 9C_631/2009 vom 2. Dezember 2009 E. 5.1.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung von einer Arbeits fähigkeit von 50 % in behinderungsangepasster Tätigkeit, von einer Einschränkung von 9.25 % im Haushaltsbereich und von einer Qualifikation von als zu 80 % im Erwerbsbereich und zu 20 % im Haushaltsbereich Tätige aus und ermittelte gestützt darauf einen Invaliditätsgrad von 51 % ( Urk. 2 S. 2 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte ein, dass gemäss Arztberichten eine volle Arbeits unfähigkeit bestehe und dass zudem weitere Diagnosen mit Auswirkun gen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt worden seien ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 2). Der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt und damit der Untersu chungsgrundsatz verletzt ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Zudem sei sie im Haushaltsbereich um mehr als 9.25 % eingeschränkt, und die Einschätzung des Psychiaters, wo nach sie zu 100 % arbeitsunfähig sei, gehe dem Haushaltsabklärungsbericht vor ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe rin im Zeitraum zwischen dem Erlass der Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74) bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 2 2. November 2012 ( Urk. 2) in erheblicher Weise verschlechtert hat. 3. 3.1 Die Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74), mit welcher der Beschwerdeführerin eine Viertelsrente zugesprochen wurde, beruhte im Wesent lichen auf folgenden medizinischen Akten: 3.2 Dr. med. A.___, Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH, untersuchte die Beschwerdeführerin am 2. November 2009 und nannte in seinem Gutachten vo m 1 1. November 2009 folgende Diagnose n mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 7/27 S. 9 ) : - wenig differenziertes, multifo kales, invasiv duktales Mammakar zinom links, Erstdiagnose August 2007 - August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging - 2 0. August 20 07 Hämatomausräumung linke Mamma nach Redon-Drai nage am 1 9. August 20 07 - September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan (130/900 mg) - Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy und Feldverkleinerung nach 50 Gy mit ausgedehnten passage ren Epitheliolysen - p ostaktinisch Narben mit diskreter Bewe g ungseinschränkung des lin ken Glenohumeralgelenkes, diskretem Lymphödem linker Oberarm und Schrumpfung der linken Brust mit Indurationen und zwei kleinen Spannungsblasen - Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d - Juli 20 09 kein Hinweis auf ein Rezidiv Ohne langdauernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgende n Diagnosen : - c hronisch - rezidivierendes Panvertebralsyndrom mit spondylogener Aus strahlung - ke ine radikuläre Reiz- oder Ausfallkomponente - chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Mamma, Hemitho rax links und linker Arm - nicht ausreichend somatisch abstützbar - Schlafstörungen und Müdigkeit - leichtgradige laborchemische Hepatopathie - anamnestisch Reizmagen-Syndrom - anamnestisch Rhin o konjunktivitis pollinosa mit Sensibilisierung auf Baumpollen und Hausstaubmilben Dr. A.___ führte aus, dass insgesamt die von der Beschwerdeführerin geschil derten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität teilweise auf die objekti vierbaren somatisch-pathologischen Befunde abstützbar seien (S. 13). Zur Arbeitsfähigkeit hielt er fest, dass die Beschwerdeführerin aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht für die langjährige berufliche Tätigkeit als Spitalgehil fin vollständig eingeschränkt gewesen sei von Juli bis Mitte Oktober 2007, zu 50 % von Mitte Oktober bis Ende Dezember 2007, vollständig eingeschränkt von Januar bis Ende Juni 2008 und zu 50 % eingeschränkt ab Juli 2008, wobei ihm bewusst sei, dass die Beschwerdeführerin im Dezember 2008 und im Januar 2009 wegen der Schmerzbehandlung hospitalisiert gewesen sei und er diese Schmerzen vordergründig nicht somatisch begründen könne. Für Haushalts arbeiten mit einem leicht- bis mässiggradig körperlich belastenden Arbeitsprofil bestehe keine Arbeitsunfähigkeit, zumal diese Tätigkeiten in idealer Weise mit reduziertem Tempo über den Tag verteilt abgeleistet werden könnten. Für eine angepasste Verweistätigkeit liege bis Ende Juni 2008 die gleiche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wie für eine Pflegeassistentin vor; ab Anfang Juli 2008 betrage die Arbeitsunfähigkeit noch maximal 10 %. Die Verweistätigkeit be schrän ke sich auf leicht - b is mittelgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen sitzender, stehender und gehender Körper haltung zu wechseln. Das Einhalten der Rückenergonomie sei wichtig, und die repetitiv zu bewegenden Gewichte sollten nicht schwerer als 7.5 bis 10 kg sein. Vermieden werden solle der repetitive Einsatz des linken Armes oberhalb der Kopfhöhe, sofern der Ellbogen nicht abgestützt werden könne (S. 16). Dr. A.___ erstellte das Gutachten in Kenntnis v erschiedene r weitere r aktenkundi ge r Arztberichte und führte diese detailliert auf ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26 ; vgl. Urk. 7/27 S. 5-8 ), sodass auf deren Wiedergabe vorliegend zu verzichten ist. 3.3 Mit Bericht vom 1 2. Januar 2010 ( Urk. 7/35) diagnostizierte Dr. med. B.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welche die Beschwerdefüh rerin seit 2 1. August 2008 psychiatrisch behandelte ( Ziff. 1.2), eine mittel gra dige depressive Episode ( ICD-10: F32.1 ) und eine posttraumatische Belastungs störung ( ICD-10 F43.1; Ziff. 1.1 ). Die Beschwerdeführerin habe immer noch starke Schmerzen als Folge der Verbrennungen durch die Bestrahlungstherapie und daneben auch starke Wallungen wegen der Hormontherapie. Emotional sei sie stark belastet durch Traue r, Wut, Gereiztheit und Ängste bezüglich der beruflichen Zukunft und auch vor weiteren Krebserkrankungen. Ihr Selbstwert gefühl sei wegen der verminderten Leistungsfähigkeit und der körperlichen Versehrtheit reduziert, sie habe Albträume und intrusive Erin nerungen bezüg lich verschiedener Ereignisse in ihrer Krankheitsgeschichte, könne sich schlecht konzentrieren, sei schreckhaft und schlafe oft sehr schlecht ( Ziff. 1.4). In ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin sei sie zu 100 % arbeitsunfähig ( Ziff. 1.6). 3. 4 Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 1 5. und am 2 1. Juni 2010 und diagnostizierte in seinem Gutachten vom 2 5. Juni 2010 ( Urk. 7/41) eine depressive Entwicklung im Anschluss an die Diagnose eines Mammaka r zinoms mit Tumorektomie und Nachbehandlung mit Komplikationen im Sommer 2007, bei gegenwärtig mittel gradige r depressive r Episode (ICD10: F32.1 ; S. 8). Dr. C.___ hielt in seiner Beurteilung fest, dass die Symptomatik seines Erach tens im Sinne einer depressiven Entwicklung reaktiv auf die Tumorerkrankung und den komplikationsreichen Verlauf einzuordnen sei. Aktuell präsentiere sich ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Freudverminderung, Schlafstörungen und Gedankenkreisen über die erlittene Erkrankung. Die Be schwerdeführerin leide beim Ansehen der Narbe unter intensiver Traurigkeit und könne sich mit Mühe jedoch davon ablenken; sie erwähne auch Angstge fühle bezüglich d es weiteren Krankheitsverlaufes und nächtliche Al b träume. Eine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe nicht; die Symp tomatik sei im Rahmen der depressiven Entwicklung im Sinne einer chronifi zierten Anpassungsstörung bei schwerer somatischer Erkrankung einzuordnen. Die psychodynamischen Überlegungen, wonach die Beschwerdeführerin ihre Identität und ihr Selbstwertgefühl überwiegend aus ihrer körperlichen Integrität und Leistungsfähigkeit beziehe und sie sekundär auf die Tumorerkrankung und Operation mit einer Depression reagiert habe und die Krankheit sowie die Be handlung mit Komplikationen sie massiv verunsichert hätten, seien nachvoll ziehbar. Laut Gutachter Dr. A.___ sei bei somatisch nicht vollständig erklärbaren Beschwerde n eine somatoforme Schmerzkomponente zu vermuten. Die zu grunde liegenden tieferen Konflikte seien jedoch oft erst nach längerer Thera piedauer eruierbar (S. 9-10). Aufgrund der lang dauernden depressiven Entwicklung mit gegenwärtig mittel gradiger depressiver Episode in Kombination mit dem chronischen Schmerzsyn drom sei die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar. Auch wenn keine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe, sei eine Tätigkeit im Spitalbereich aus psychodynamischer Sicht ungünstig. Bei erneuten Arbeitsversuchen wäre innert Kürze eine Symptomexazerbation in Form von Schmerzen und Depression zu befürchten. Bezogen auf eine Tätigkeit als Pfle geassistentin sei daher seit Beginn der Erkrankung im Sommer 2007 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Bei der Tätigkeit als Hausfrau bestehe aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rein psychiatrischer Sicht aufgrund des mittelgradigen depressiven Syndroms auch unter Mitberücksichtigung der somatoformen Schmerzkompo nente medizinisch - theoretisch eine Restarbeitsfähigkeit von 50 % bei einer inte grier ten Beurteilung der leistungsmässigen und zeitlichen Einbusse. Aus psy chiatrischer Sicht sei eine möglichst stressarme Tätigkeit in wohlwollender Umge bung mit über den Tag möglichst gleich verteilter Stressbelastung sinnvoll (S. 10). 3. 5 Der Chefarzt der Klinik für Radio-Onkologie, Z.___, hielt mit Berichten vom 1 5. beziehungsweise 2 2. November 2010 ( Urk. 7/61 -62 ) fest, dass die Beschwerdeführerin aus psychischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit insofern eingeschränkt sei, als sie sich krank fühle und sich praktisch nur noch auf ihre Brust konzentriere. Sie fühle sich eingeschränkt dadurch, dass sie die linke Schul ter nicht frei bewegen könne; jedoch wäre sie diesbezüglich durchaus ar beitsfähig. Ferner seien im Bereich der fibrosierten und osteoporotischen Rippen im Bereich der bestrahlten Mamma Rippenfrakturen entstanden, welche wieder abgeheilt seien bis auf eine, welche nach wie vor in Konsolidation begriffen sei ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Das Besondere am Verlauf sei, dass die Brust mittlerweile weitgehend fibrosiert sei, das heisse, weitgehend geschrumpft, steinhart, die Haut glasig dünn und gespannt mit Gefässeinsprossungen. Das komplexe Schmerzsyndrom sei inter disziplinär behandelt worden; die Schmerzen hätten sich gebessert, sodass die Beschwerdeführerin nun nicht mehr regelmässig Schmerzmittel einnehmen müsse. Für die Beschwerdeführerin stelle die aktuelle Situation selbstverständ lich einen katastrophalen Zustand dar. Es handle sich wahrscheinlich um eine massive Überempfindlichkeit auf Röntgenstrahlen, wie er sie selbst noch nie in seiner Laufbahn gesehen habe ( Urk. 7/61 Ziff. 1.11). Aus seiner Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig, wobei eine leichtgradig verminderte Leistungsfähigkeit wahrscheinlich sei, bedingt durch die täglich schwankende Intensität der Schmerzen ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Zu bemerken sei, dass der behan delnde Plastische Chirurg abweichend davon von einer vollen Arbeitsunfähig keit ausgehe ( Urk. 7/62). 4. 4.1 Im Rahmen des Revisionsverfahrens gingen folgende Arztberichte ein: 4.2 Aus dem Bericht des Z.___ vom 1 0. Juni 2011, wo die Beschwerdeführerin im Frühjahr 2011 mehrfach operiert und letztmals durch Dr. med. D.___, Chefarzt Hand- und Plastische Chirurgie, behandelt word en war ( Urk. 7/8 0 / 7 oben), geht hervor, dass im Bereich der linken Thora xwand eine neuropathische Schmerzsymptomatik bestehe. Nach ausgedehnter Weichteildeckung im Bereich des linken Thorax nach Thoraxwandresektion bei ausgeprägter Thoraxwandfibrosierung mit Ulzeration und Fistelung zeige sich bis zum jetzigen Zeitpunkt eine reizlose Wundheilung. Die intraoperativ sicht baren knöchernen Anteile des Thorax links seien avital. Auch unter ausgebauter medikamentöser Schmerztherapie bestehe keine absolute Schmerzfreiheit. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der körperlichen Bewegungseinschränkung, der eingeschränkte n körperliche n Kraftverhältnisse und der anhaltenden neuro pathischen Schmerzsymptomatik und ausgedehnten fibrotischen Veränderungen derzeit und auf absehbare Zeit zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 7/80/7-10). 4.3 Die Ärzte der E.___ berichteten am 2 7. Juni 2011 über den stati onären Aufenthalt vom 8. b is zum 2 8. Juni 201 1. In der Beurteilung hielten sie fest, dass die Beschwerdeführerin nach zahlreichen Operationen zur Deckung eines Weichteildefekts im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfraktur und Fistel bei ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mammakarzinom links zur intensiven stationären Rehabilitation zugewiesen worden sei. Unter einem multimodalen Therapieprogramm mit den Schwer punkten Konditionsaufbau und Narbenmobilisation im Rahmen der passiven Therapien sowie Reduktion der S chmerzen habe sich im Verlauf eine zuneh mend bessere körperliche Verfassung der Beschwerdeführerin gezeigt. 40 Trep penstufen gehe sie sicher, die Beweglichkeit des linken Armes habe sich von Flexion 90° auf 120° verbessert, die Wundheilung sei problemlos verlaufen und die offene Stelle im Bereich der linken Achselhöhle zeige leicht überschiessen des Narbengewebe, sei aber reizlos ( Urk. 7/84/3). 4.4 Dr. D.___ teilte mit Schreiben vom 2 6. September 2011 mit, dass sich die Weichteilsituation der Beschwerdeführerin im Bereich der Thoraxwand durch die verschiedenen Eingriffe verbessert habe. Es bleibe jedoch eine massive Fib rose der linken Thoraxwand mit ausgeprägtem neuropathischen Schmerzsyn drom und daraus resultierender Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität. Die Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin im Haushalt nicht eingeschränkt sei, sei unzutreffend ( Urk. 3/3 = Urk. 7/88). 4. 5 Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, G.___, nannte mit Bericht vom 2 9. Dezember 2011 ( Urk. 3/4 = Urk. 7/93 = 7/107 3-6) folgende Diagnosen (S. 3) : - mittelgradige depressive Episode (F32.1) - Panikstörung (F41.0) - soziale Phobie (F40.1) - spezifische isolierte Phobie (Angst vor Schmerzen; F40.2) - posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) - Weichteildefekt im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfrak tur und Fistel mit/bei - ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mamma-Karzinom links ( Z.___ 9. Mai 20 11) - Mammakarzinom links m it /b ei - Status nach Tumorektomie, Nachresektion und Axilladissektion am 1 4. August 20 07 - Status nach Hämatomausräumung am 2 0. August 20 07 - Status nach vier Zyklen adjuvanter Chemotherapie ( Z.___ 9. Mai 20 11) - zerviko -, thorakovertebrales Syndrom - lumbovertebrales Syndrom mit/bei - spondylogener Ausstrahlung bei Fehlform der Wirbelsäule - L4/5 Diskushernie mediolateral links, die den Rezessus lateralis links leicht verlegt und zu einer Dorsalver l a gerung der Nervenwurzel L5 links führt. Mässige Spondylarthrose. Leichte Dehydration der Band scheibe. L5/S1 leichte Spondylarthrose (MRI 1 0. November 20 05, Z.___ 1 1. November 20 05) - Periarthrop ath ia coxae links Seit Januar 2010 habe eine Schmerzabnahme stattgefunden im Bereich der linken Brus t und des linken Thorax. Hingegen liege eine deutliche Zunahme der Depression und der Ängste im Zusammenhang mit der Körperen t stellung vor mit Gedankenkreisen um den Körper; die Beschwerdeführerin könne die Ver narbungsstellen kaum anfassen, es liege eine deutliche Selbstwertminderung als Frau vor. Eine Brustrekonstruktion sei wegen der Nekrose nicht möglich, daher ziehe sie sich zunehmend zurück und schränke sich in den Freizeitaktivitäten ein. Zugenommen hätten auch die Müdigkeit und die Vergesslichkeit, die Kon zentration habe sich vermindert. Laut Angaben der Tochter sei die Beschwer deführerin nachts meist wach, gehe erst um ein Uhr ins Bett, lese oder sehe fern. Autofahren könne sie noch etwa 30 Minuten. Nach mehrfachen Operation en, zuletzt mit Lebensbedrohung und Aufenthalt auf der Intensivstation im Mai 2011, habe die Beschwerdeführerin Panik bei vielen Autos, vor lauten Geräu schen, im Bus, Zug, Einka ufszentren und habe Schweissausbrüche, H erzrasen und Atemnot. Daher habe sich die Situation seit 2011 deutlich verschlechtert (S. 2). Die Entstellung des Körpers beeinträchtige auch das Sozialverhalten, spe ziell gegenüber dem anderen Geschlecht, was in eine eigentliche Sozialphobie münde. Angst habe sie vor allem vor erneuten nächtlichen thorakalen Schmerz attacken, auch wenn sie keine Schmerzen habe (gegenwärtig trete eine Schmerzexazerbation über etwa 30 Minuten zwei- bis drei Mal täglich auf), und diese begründeten eine spezifische isolierte Phobie. Zusätzlich habe sie F lash backs von der Diagnosestellung und den nachfolgenden Operationen, speziell jener mit Lebensbedrohung. Sie leide unter Hyperarousal, Angst vor Intrusionen und vermeide deutlich Gespräche über die Traumatisierung. Damit sei eine posttraumatische Belastungsstörung ausgewiesen (S. 3). Subjektiv sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, auch für ange passte Tätigkeiten. Zum positiven Leistungsbild seien leichtes Kochen zu zählen, leichtes P utzen, l eichtes E inkaufen, 30 Minuten G ehen oder S itzen, Heben bis 5 kg, mit der linken Hand nur etwa 2 kg. Das negative Leistungsbild umfasse schwerere und längere Arbeiten ohne Abliegen, Stress und einseitige Tätigkei ten. Objektiv sei die Beschwerdeführerin auf Grund der deutlichen Einschrän kungen durch die seit 2011 vorhandenen neuen Diagnosen in ihrer Arbeits fähigkeit invalid und auch für angepasste Tätigkeiten auf Grund des positiven und negativen Leistungsbildes sowie der fremdanamnestischen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 f. ). Insgesamt seien daher heute die Diagnosen von Dr. C.___ vom 2 5. Juni 2010 nicht aufrecht zu erhalten, und eine Verschlech terung sei seit der Operation im Jahre 2011 eindeutig aufgetreten (S. 4). 4.6 Im Bericht über die Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 3. Januar 2012 ( Urk. 7/92) ermittelte die Abklärungsperson eine gewichtete Einschränkung von insgesamt 9.25 % im Haushalt ( Ziff. 6.8), bestehend aus Einschränkungen von 15 % in der Ernährung ( Ziff. 6.2), 12 % in der Wohnungspflege ( Ziff. 6.3) und 25 % im Bereich Verschiedenes ( Ziff. 6.7). Dabei berücksichtigte sie die Unzumutbarkeit körperlich anspruchsvoller Aufga ben und die Schadenminderungspflicht der im gleichen Haushalt lebenden, damals 19-jährigen Tochter. Zur Frage der hypothetischen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle gab die Beschwerdeführerin an, dass sie bei guter Gesundheit ihre Erwerbstätigkeit im früheren Ausmass hätte weiter führen wollen. Eine Pensumsänderung sei bei Eintritt der Erkrankung nicht geplant gewesen. Sie könnte sich aber vorstellen, heute bei guter Gesundheit eventuell sogar 100 % erwerbstätig zu sein, je nachdem wie es vom Arbeitgeber her möglich wäre, und zwar ab Lehrende der Tochter im August 2011, hauptsächlich, um ihre finanzi elle Situation zu verbessern. Da es sich dabei lediglich um eine mögliche Ver änderung handle, ging die Abklärungsperson in der Folge von der bisherigen Qualifikation von 80 % Erwerbstätigkeit aus ( Urk. 7/92 S. 3). 4. 7 Die Ärzte der H.___, Institut für Medizinische Genetik, hielten mit Bericht vom 1 5. März 2012 eine milde Form der Ataxia teleangiectatica für denkbar und empfahlen eine diesbezügliche Abklärung ( Urk. 7/107 S. 1-2 ). 4. 8 Mit Bericht vom 5. Juli 2012 ( Urk. 3/5 = Urk. 7/113/4-6) stellte Dr. med. I.___, Fachärztin für Medizinische Onkologie, Hämatologie und Innere Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen (S. 1) : - w enig differenziertes, multifokales, invasiv duktales Mammaka r zinom links, Erstdiagnose 08/ 07 - August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging - September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan - Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy un d Fe l dver kleinerung nach 50 Gy - Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d - März 20 08 Beginn eines schwersten postaktinischen Fibrosierungs prozesses im Bereich der linken Mamma und Ausbildung eines kom plexen Schmerzsyndroms - September 20 08 Punktion B iopsie im Bereiche der linken Mamma beides ohne Tumornachweis - März - Juni 20 11 multiple plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt : Ablatio simplex, Defektdeckung mit gestieltem TRAM- Flap, wegen Nichtanwachsens Lappenplastik und Defekt deckung mit Vakuumverband - Mai 20 11 Anlage eines mikrovaskulären Latissimus dorsi -Lappens von rechts an die A. Thorakoakromialis links - a ktuell: reizlose Verhältnisse links thorakal, rechts palpatorisch unauf fällige Mamma, keine auffallende Lymphadenopathie - g enetisch bedingt erhöhte Strahlensensitivität bei D N A Reparatur störung, Erstdiagnose März 20 12 - f amiliäre Mammakarzinomerkrankung Als Nebendiagnosen nannte sie unter anderem ein zervikovertebrales Syndrom mit muskulärer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung sowie eine einge schränkte Schulterbeweglichkeit links bei Diagnose 1 und zunehmender Asym metrie (S. 2). Dr. I.___ führte aus, dass bei der Beschwerdeführerin ein Gendefekt, welcher zu einer erhöhten Strahlensensitivität führe, beziehungsweise mit Sicherheit eine DNA Reparaturstörung vorliege. Aufgrund des schwe r wiegenden Verlaufes sei die weitere genetische Abklärung, insbesondere auch die seit lan gem geplante Brustkrebsgen- Testung, geplant. Die Thoraxübersichtsaufnahme sei im Wesentlichen unauffällig. Die neurologische Untersuchung und das MRI des Schädels habe keine Pathologie ergeben. Eine rheumatologische Untersu chung habe die Problematik im Bereiche des linken Hemithorax bestätigt, und die Beschwerdeführerin habe eine intensive Physiotherapie erhalten. Die Schmerzen seien chronifiziert. S ie nehme nicht mehr regelmässig Schmerzmittel zu sich, bezeichne sich aber als „nie schmerzfrei“. Hinweise für eine erneute Aktivität des Mammakarzinoms bestünden keine. Zusammenfassend sei die Situation der Beschwerdeführerin nach wie vor unbefriedigend, dies auf ver schiedenen Ebenen, und diverse Abklärungen seien am Laufen (S. 2-3). 4.9 Die Ärzte des J.___, Interdisziplinäres Zentrum für Schwin del und Gleichgewichtsstörungen, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 1 2. Juli 2012 eine unklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor und fraglicher Wesensveränderung mit Erstmanifestation im Jahre 200 8. Das späte Manifestationsalter spreche ebenso gegen eine klassische, regelmässig bis zum 2 0. Lebensjahr tödlich verlaufende Variante einer Ataxia teleangiectatica wie gegen eine verwandte hereditäre Ataxie mit milderem Verlauf. In der klini schen Untersuchung fielen jedoch eine psychomotorische Unruhe, teils mit Parakinesien auf, welche aktuell formal keinen choreoathetoiden Bewegungs abläufen entspreche. Darüber hinaus bestünden jedoch anamnestisch Hinweise auf eine Wesensveränderung in den letzten Jahren mit depressiv-impulsiven Veränderungen. Aufgrund der positiven Familienanamnese bezüglich Gang störung und zervikalen Bewegungsauffälligkeiten seien alternativ eine erbliche Erkrankung aus dem Formenkreis der Chorea und differentialdiagnostisch trotz dem relativ grossen zeitlichen Abstand nach Auftreten des Brustkrebses eine paraneoplastische Genese in Erwägung zu ziehen ( Urk. 7/113/1-3). 5. 5.1 Zusammenfassend ergibt sich aus den Arztberichten im Zeitpunkt der erstmali gen Rentenz usprache am 2 4. Februar 2011 (vorstehend E. 3.2-3.5) ein Status nach Brustkrebsoperation mit Verbrennungen durch die nachfolgende Strahlen behandlung, Fibrosierung der Brust und Frakturen der fibrosierten und ost e o porotischen Rippen i n diese m Bereich bei wahrscheinlich massiver Überemp findlichkeit auf Röntgenstrahlen. Weiter hatte ein komplexes Schmerzsyndrom sich nach interdisziplinärer Behandlung insoweit gebessert, als es keine regel mässige Einnahme von Schmerzmitteln mehr erforderte. Sodann lagen eine ein geschränkte Schulterbeweglichkeit ( Urk. 7/27 S. 11) und ein Panvertebralsyn drom vor. Gemäss Dr. A.___ bestand a us rheumatologischer Sicht seit Juli 2008 eine Arbeits unfähigkeit von maximal 10 % in einer angepassten Verweistätigkeit und gemäss den Ärzten des Z.___ von 50 % (Radio-Onko logie) beziehungsweise von 100 % (Plastische Chirurgie). Weiter lag eine Depression mittleren Grades vor, welche nach Einschätzung von Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit begründete. W eder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht wurde die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich als eingeschränkt erachtet. Gestützt auf diese Arztberichte ging die Beschwerdegegnerin von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit und vom Fehlen einer Ein schränkung im Aufgabenbereich aus und ermittelte unter Berücksichtigung eines Leidensabzugs von 20 % im Erwerbsbereich einen Invaliditätsgrad von 61.55 % beziehungsweise unter Berücksichtigung der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige und zu 20 % im Haushalt Tätige einen Gesamtinvaliditätsgrad von 49.24 % ( Urk. 7/66-67, Urk. 7/69). 5.2 Im Vergleich dazu ergibt e ine Würdigung der im Rahmen des Revisionsverfah rens eingegangenen Berichte folgende n medizinische n Zustand: In der Zeit von März bis Juni 2011 wurden m ehrfache plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt durchgeführt, wobei die Ärzte nach der letzten Operation übereinstimmend über einen problemlosen Wundheilverlauf, aktuell reizlose Narbenv erhältniss e und eine unauffällige Thoraxübersichtsauf nahme berichteten. Hinweise auf ein Rezidiv der Brustkrebserkrankung bestan den keine (vorstehend E. 4.3, E. 4.8 ). Beschrieben wurden sodann chronifizierte Schmerzen beziehungsweise eine (neuropathische) Schmerzproblematik im Bereich der linken Thoraxwand unterschiedlichen Ausmasses. S o ist die Rede davon, dass trotz ausgebauter medikamentöser Therapie keine absolute Schmerzfreiheit erreicht werde, später aber auch, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr regelmässig Schmerzmittel nehme, aber angebe, nie „schmerzfrei“ zu sein ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.8 ). Eine solche - teilweise nicht objektivierbare - Schmerz problematik war jedoch in diesem Umfang schon im Zeitpunkt der erstmaligen Rentenzusprache gege ben, und es best ehen keine Hinweise dafür, dass diesbezüglich eine erhebliche Verschlechterung eingetreten wäre. Vielmehr gingen die Ärzte nach den Opera tionen im Jahre 2011 und dem nachfolgenden Rehabilitationsaufenthalt von einer allgemein besseren körperlichen Verfassung beziehungsweise einer Verbesserung der Weichteilsituation im B ereich der Thoraxwand aus ( vorste hend E. 4.3-4.4), und Dr. F.___ beschrieb gar eine Schmerzabnahme seit 2010 (vorstehend E. 4.5). Was die weiterhin eingeschränkte Schulterbeweglichkeit links angeht, so hatte sich die Beweglichkeit des linken Armes während der Rehabilitation verbessert ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4. 8 ). Soweit Dr. D.___ aufgrund des Schmerzsyn droms in der linken Thoraxwand und der daraus resultierenden Funktionsein schränkung des linken Armes neu eine Einschränkung im Aufgabenbereich vermerkte ( vorstehend E. 4. 4 ), so ist darin eine Verschlechterung zu sehen. Diese wurde in der Haushaltsabklärung ermittelt und auf insgesamt 9.25 % festgesetzt ( vorstehend E. 4. 6 ). Betreffend Rückenproblematik w urde ein zervikovertebrales Syndrom mit un kla rer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung beziehungsweise ein zer viko -, thorako -, lumbovertebrales Syndrom beschrieben ( vorstehend E. 4.5, E. 4. 8 ). Dabei wurde unter anderem auf eine Diskushernie und eine mässige bis leichte Spondylarthrose hingewiesen, welche mittels MRI bereits im Jahre 2005 und damit vor der erstmaligen Rentenzusprache festgestellt worden waren. Zudem beschrieb bereits Dr. A.___ ein chronisch-rezidivierendes Panvertebralsyn drom mit spondylogener Ausstrahlung, ohne radikuläre Reiz- oder Ausfallkom po nen te ( vorstehend E. 3.2). Damit ist auch hier keine Veränderung ersichtlich. Die festgestellte u nklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor manifestierte sich erstmals bereits 2008 und damit vor der erstmaligen Renten zusprache. Nach umfassender Abklärung konnte die in diesem Zusammenhang in Betracht gezogene Ataxie ausgeschlossen werden, und ein MRI des Schädels ergab keine Pathologie (vorstehend E. 4.7 ). Auch hier ergibt sich somit keine Verschlechterung. 5.3 A uf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. D.___ und Dr. F.___, wel che von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgingen (vorstehend E. 4. 2, E. 4.5), ist nicht abzustellen. Unverändert zu früheren Beurteilungen (vgl. vorstehend E. 3.3-3.4) hielt Dr. F.___ die Diagnose und das Ausmass einer Depression mittleren Grades fest (vorstehend E. 4.5). Soweit er daraus dennoch neu eine volle Arbeitsunfähigkeit herleitete, so ist davon auszugehen, dass es sich um eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Gesundheitszustandes handelte, denn die von ihm ge nannten Befunde - Gedankenkreisen um den Körper, Müdigkeit, Vergesslichkeit, verminderte Konzentration, Schlafstörungen - lassen das Leiden in seiner In tensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht als erheblich verschlechtert erscheinen (vgl. vorstehend E. 1.2). Dass sich die weiteren, von ihm aufgeführten Diagnosen - Panikstörung, soziale Phobie, spezifische isolierte Phobie, posttraumatische Belastungsstörung - auf die Arbeitsfähigkeit auswir ken sollten, steht im Widerspruch zu den Angaben der Beschwerdeführerin im Abklärungsbericht, wonach sie fast täglich einkaufen gehe ( Urk. 7/92 Ziff. 6.4). Was sodann die Beurteilung von Dr. D.___ angeht, so lag bereits bei der erst maligen Rentenzusprache in Abweichung von der Einschätzung des Chefarztes de r Abteilung Chirurgie des Z.___ die Einschätzung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die Abteilung Plastische Chirurgie vor ( Urk. 7/62). Auch hier liegt somit k e ine Verschlechterung vor beziehungsweise es ist von einer andere n Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts auszugehen. Unzutreffend ist sodann auch der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Ärzte des J.___ und Dr. I.___ weitere Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellten, denn in jenen Berichten er f o lgt e gerade keine Beurtei lung der Arbeitsfähigkeit ( vorstehend E. 4.8-4.9). Zutreffend anerkannte die Beschwerdegegnerin im Übrigen eine vorüberge hende volle Arbeitsunfähigkeit während des Spitalaufenthalts zur operativen Korrektur des Brustwanddefekts beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalts vom 2 9. März bis zum 2 8. Juni 2011 (vgl. Urk. 2). 5.4 Insgesamt erweisen sich somit die eingeholten Arztbericht e, so insbesondere auch der Beri cht von Dr. I.___ ( vorstehend E. 4. 8 ), und der Haus haltsabklärungsbericht ( vorstehend E. 4.6) für die Beurteilung des Gesundheits zustandes als genügend, weshalb entgegen der Auff assung der Beschwerdefüh rerin ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ) keine Verletzung des Untersuchungsprinzips vorliegt. Zusammenfassend ist aus somatischer Sicht insofern eine Ver änd erung der Erwerbsfähigkeit eingetreten, als dass die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich eingeschränkt ist. Damit e rgibt sich eine unveränderte Arbeitsfähigkeit in ange passter Tätigkeit von 50 % gemäss bisherigem Leistungsprofil und neu eine einer Einschränkung von 9.25 % entsprechende Vers chlechterung im Aufga benbereich. 6. 6.1 Die im Haushaltsabkläru ngsbericht ( vorstehend E. 4.6) ermittelte Einschränkung von insgesamt 9.25 %, welche sich unter anderem in den Bereichen Ernährung und Wohnungspflege ergibt, erscheint hinsichtlich Art und Umfang insbeson dere aufgrund der Einschränkungen im Bereich der linken Schulter als nach vollziehbar. Dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen im Haus haltsbereich eingeschränkt wäre, geht aus den Arztberichten nicht hervor, weshalb entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4) vollumfänglich auf die von der Abklärungsperson ermittelten physischen Ein schränkungen abzustellen ist (vgl. vorstehend E. 1. 4 ). Im Zusammenhang mit den schweren körperlichen Aufgaben wurde richtigerweise angenommen, dass deren Übernahme durch die im gleichen Haushalt lebende erwachsene Tochter im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbar ist. 6.2 Was die Statusfrage angeht, so präjudiziert d ie bei der erstmaligen Rentenzu sprache getroffene Methodenwahl zur Invaliditätsbemessung zwar die künftige Rechtsstellung der versicherten Person nicht. Dennoch wurde a n der - im Übrigen unbestritten gebliebenen - Qualifikation von 80 % Erwerbsbereich und 20 % Haushaltsbereich und der Anwendbarkeit der gemischten Methode zu Recht festgehalten: Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, das heisst ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre ( Art. 27 bis IVV), wobei persönliche, familiäre, soziale und erwerbliche Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähig keiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen sind (Urteil 9C_915/2012 des Bundesgerichts vom 1 5. Mai 2013 mit Hinweisen auf BGE 133 V 504 E. 3.3). Die gemischte Methode findet auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beein trächtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. BGE 133 V 504 E. 3.3 in fine ). Zwar wäre der Beschwerdeführerin angesichts dessen, dass sie aufgrund der Volljährigkeit ihrer Tochter keinen Betreuungspflichten mehr nachkomm en muss, auch ein Vollpensum möglich und zumutbar. Bei der Abklärung gab sie jedoch an, dass sie ihre Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle im früheren Aus mass weiter geführt hätte und eine Pensumsänderung nicht geplant gewesen sei. Der Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vorstellen könnte, heute - hauptsächlich zur Verbesserung ihrer finanziellen Situation - zu 100 % erwerbstätig zu sein, je nach Möglichkeiten beim Arbeitgeber, lässt eine Stei gerung des Pensums auf 100 % noch nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen, weshalb es bei der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige bleibt. 6.3 Damit ist auf die im Haushaltsabklärungsbericht ermittelte Einschränkung im Aufgabenbereich von 9.25 % und die Qualifikation von 80 % Erwerb und 20 % Haushalt abzustellen. 7. G emäss rechtskräftige r Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69 S. 3, Urk. 7/74) betrugen im Jahre 2008 das Valideneinkommen bei einem Pensum von 80 % Fr. 53‘568.-- und das Invalideneinkommen n ach Berücksichtigung einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidensabzugs von 20 % Fr. 20‘597.-- (4‘116.--: 40 x 41.7 x 12: 2 x 0.8 ; vgl. Urk. 7/42, Urk. 7/66, Urk. 7/67 S. 3 ). Unter Anpassung an die Nominallohnent wicklung 2011 stellte die Beschwerdegegnerin auf diesen Einkommensvergleich ab. A us dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung 2011 angepassten Valideneinkommens von Fr. 5 5‘903.-- bei einem Pensum von 80 % mit dem Invalideneinkommen von gerundet Fr. 2 1‘495.-- nach Berücksichtigung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidens abzugs von 2 0 % für das Jahr 20 11 resultierte eine Lohneinbusse von Fr. 34‘408.-- und demnach ein Invaliditätsgrad von 6 1.55 % (Urk. 2, Urk. 7/85 S. 3, Urk. 7/95 S. 4 ). Diese Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden und un bestritten (Urk. 1, Urk. 6). Unter Berücksich tigung der Qualifikation 80 % Erwerbs bereich und 20 % Aufgabenbereich (vgl. vor stehend E. 6.3) resultiert ein Gesamti nvaliditätsgrad von gerundet 51 % ( 61.55 % x 0.8 + 9.25 % x 0.2), welcher den Anspruch auf eine halbe Rente begründet. 8. Damit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 9. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der Beschwerde führ erin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannGrieder-Martens

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00023 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Grieder-Martens Urteil vom 21. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG MLaw Y.___ Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1968, arbeitete seit 1994 bis zur Auflösung des Arbeits verhältnisses per 3 1. Juli 2009 ( Urk. 7/25; letzter effektiver Arbeitstag: 2 0. August 2007) als Pflegeassistentin a m Z.___ mit einem Pensum von 80 % ( Urk. 7/16/2-3). Am 2 0. September 2007 meldete sich die Versicherte wegen Brustkrebs bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Hilfsmitteln an ( Urk. 7/3 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Mit Verfügungen vom 1 7. Oktober 2007 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kos tengutsprache für Brustprothesen und Perücken ( Urk. 7/8-9). Am 2 9. August 2008 meldete sich die Versicherte zum Leistungsbezug (berufli che Massnahmen, Rente) bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/12), welche medizinische ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26-27, Urk. 7/35, Urk. 7/41) und erwerbliche ( Urk. 7/15-16, Urk. 7/54-55) Abklärungen durchführte. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/45, Urk. 7/58) und Einholung weiterer Arztbe richte ( Urk. 7/61-62) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 49.24 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. Juli 2008 zu ( Urk. 7/69, Urk. 7/74). 1.2 Im Rahmen des am 2 3. März 2011 von der Versicherten eingeleiteten Rentenre visionsverfahrens ( Urk. 7/78) holte die IV-Stelle Arztberichte ein ( Urk. 7/80, Urk. 7/84) und wies mit Vorbescheid vom 1 5. September 2011, ausgehend von einer nur vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit von 100 % nach operativem Ein griff, das Rentenerhöhungsgesuch der Versicherten ab ( Urk. 7/87). Dagegen erhob die Versicherte am 1 7. Oktober 2011 Einwände ( Urk. 7/89), worauf die IV-Stelle eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit im Bereich Haus halt durchführte ( Urk. 7/92) und weitere Arztberichte einholte ( Urk. 7/93 = Urk. 7/107 S. 3-6, Urk. 7/107 S. 1 - 2). Mit Vorbescheid vom 2 3. August 2012 ( Urk. 7/111) stellte die IV-Stelle ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 51 % die Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. Juli 2011 in Aussicht. Die dagegen unter Berufung auf weitere Arztberichte ( Urk. 7/113) am 2 6. September 2012 erhobenen Einwände ( Urk. 7/114) wies sie mit Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 7/117, Urk. 7/120 = Urk. 2) ab. 2. Gegen die Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 7. Januar 2013 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprechung einer ganzen Rente der Invalidenversicherung, eventualiter die erneute Abklärung des Gesundheitszustandes ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Februar 2013, welche der Beschwerdeführerin am 1 1. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8), beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Voraussetzungen für die Zusprache einer Invalidenrente legte die Beschwer degegnerin in der Begründung der angefochtenen Verfügung zutreffend dar ( Urk. 2). Darauf kann, mit nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.4 Für den Beweiswert eines Berichtes über die Abklärung im Haushalt einer versi cherten Person sind - analog zur Rechtsprechung betreffend die Beweiskraft von Arztberichten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Es ist wesentlich, dass der Bericht von einer qualifizierten Person verfasst wird, die Kenntnis von den örtlichen und räumlichen Verhält nissen sowie den aus den medizinischen Diagnosen sich ergebenden Beein trächtigungen und Behinderungen hat. Weiter sind die Angaben der versicher ten Person zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, be gründet und angemessen detailliert bezüglich der einzelnen Einschränkungen sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig (AHI 2003 S. 218 E. 2.3.2 [in BGE 129 V 67 nicht veröffentlichte Erwägung]; Urteil des Bundesgerichts I 733/03 vom 6. April 2004 E. 5.1.2; vgl. auch BGE 130 V 61 E. 6.2 und 128 V 93 f. E. 4 betreffend Abklärungsberichte im Zusammenhang mit der Hauspflege und Hilflosigkeit). Diese Beweiswürdigungskriterien sind nicht nur für die im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben zu Art und Umfang der Behinderung im Haushalt massgebend, sondern gelten analog für jenen Teil eines Abklärungsberichts, der den mutmasslichen Umfang der erwerb lichen Tätigkeit von teilerwerbstätigen Versicherten mit häuslichem Auf gabenbereich im Gesundheitsfall betrifft (Urteil des Bundesgerichts I 236/06 vom 19. Juni 2006 E. 3.2). Der Abklärungsbericht ist seiner Natur nach in erster Linie auf die Ermittlung des Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen zugeschnitten, weshalb seine grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen Einschränkungen erfah ren kann, wenn die versicherte Person an psychischen Beschwerden leidet. Grundsätzlich jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche Grundlage dar, wenn es um die Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität geht, das heisst wenn die Beurteilung psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht (AHI 2004 S. 137 E. 5.3). Widersprechen sich die Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die fachmedizinischen Feststellungen zur Fähigkeit der versicherten Person, ihre gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist aber in der Regel den ärztli chen Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als dem Bericht über die Haushaltsabklärung, weil es der Abklärungsperson regelmässig nur beschränkt möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und der damit verbundenen Einschränkungen zu erkennen (Urteile des Bundesgerichts 9C_086/2009 vom 11. November 2010 E. 7.2 und 9C_631/2009 vom 2. Dezember 2009 E. 5.1.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung von einer Arbeits fähigkeit von 50 % in behinderungsangepasster Tätigkeit, von einer Einschränkung von 9.25 % im Haushaltsbereich und von einer Qualifikation von als zu 80 % im Erwerbsbereich und zu 20 % im Haushaltsbereich Tätige aus und ermittelte gestützt darauf einen Invaliditätsgrad von 51 % ( Urk. 2 S. 2 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte ein, dass gemäss Arztberichten eine volle Arbeits unfähigkeit bestehe und dass zudem weitere Diagnosen mit Auswirkun gen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt worden seien ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 2). Der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt und damit der Untersu chungsgrundsatz verletzt ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Zudem sei sie im Haushaltsbereich um mehr als 9.25 % eingeschränkt, und die Einschätzung des Psychiaters, wo nach sie zu 100 % arbeitsunfähig sei, gehe dem Haushaltsabklärungsbericht vor ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe rin im Zeitraum zwischen dem Erlass der Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74) bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 2 2. November 2012 ( Urk. 2) in erheblicher Weise verschlechtert hat. 3. 3.1 Die Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74), mit welcher der Beschwerdeführerin eine Viertelsrente zugesprochen wurde, beruhte im Wesent lichen auf folgenden medizinischen Akten: 3.2 Dr. med. A.___, Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH, untersuchte die Beschwerdeführerin am 2. November 2009 und nannte in seinem Gutachten vo m 1 1. November 2009 folgende Diagnose n mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 7/27 S. 9 ) : - wenig differenziertes, multifo kales, invasiv duktales Mammakar zinom links, Erstdiagnose August 2007 - August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging - 2 0. August 20 07 Hämatomausräumung linke Mamma nach Redon-Drai nage am 1 9. August 20 07 - September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan (130/900 mg) - Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy und Feldverkleinerung nach 50 Gy mit ausgedehnten passage ren Epitheliolysen - p ostaktinisch Narben mit diskreter Bewe g ungseinschränkung des lin ken Glenohumeralgelenkes, diskretem Lymphödem linker Oberarm und Schrumpfung der linken Brust mit Indurationen und zwei kleinen Spannungsblasen - Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d - Juli 20 09 kein Hinweis auf ein Rezidiv Ohne langdauernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgende n Diagnosen : - c hronisch - rezidivierendes Panvertebralsyndrom mit spondylogener Aus strahlung - ke ine radikuläre Reiz- oder Ausfallkomponente - chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Mamma, Hemitho rax links und linker Arm - nicht ausreichend somatisch abstützbar - Schlafstörungen und Müdigkeit - leichtgradige laborchemische Hepatopathie - anamnestisch Reizmagen-Syndrom - anamnestisch Rhin o konjunktivitis pollinosa mit Sensibilisierung auf Baumpollen und Hausstaubmilben Dr. A.___ führte aus, dass insgesamt die von der Beschwerdeführerin geschil derten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität teilweise auf die objekti vierbaren somatisch-pathologischen Befunde abstützbar seien (S. 13). Zur Arbeitsfähigkeit hielt er fest, dass die Beschwerdeführerin aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht für die langjährige berufliche Tätigkeit als Spitalgehil fin vollständig eingeschränkt gewesen sei von Juli bis Mitte Oktober 2007, zu 50 % von Mitte Oktober bis Ende Dezember 2007, vollständig eingeschränkt von Januar bis Ende Juni 2008 und zu 50 % eingeschränkt ab Juli 2008, wobei ihm bewusst sei, dass die Beschwerdeführerin im Dezember 2008 und im Januar 2009 wegen der Schmerzbehandlung hospitalisiert gewesen sei und er diese Schmerzen vordergründig nicht somatisch begründen könne. Für Haushalts arbeiten mit einem leicht- bis mässiggradig körperlich belastenden Arbeitsprofil bestehe keine Arbeitsunfähigkeit, zumal diese Tätigkeiten in idealer Weise mit reduziertem Tempo über den Tag verteilt abgeleistet werden könnten. Für eine angepasste Verweistätigkeit liege bis Ende Juni 2008 die gleiche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wie für eine Pflegeassistentin vor; ab Anfang Juli 2008 betrage die Arbeitsunfähigkeit noch maximal 10 %. Die Verweistätigkeit be schrän ke sich auf leicht - b is mittelgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen sitzender, stehender und gehender Körper haltung zu wechseln. Das Einhalten der Rückenergonomie sei wichtig, und die repetitiv zu bewegenden Gewichte sollten nicht schwerer als 7.5 bis 10 kg sein. Vermieden werden solle der repetitive Einsatz des linken Armes oberhalb der Kopfhöhe, sofern der Ellbogen nicht abgestützt werden könne (S. 16). Dr. A.___ erstellte das Gutachten in Kenntnis v erschiedene r weitere r aktenkundi ge r Arztberichte und führte diese detailliert auf ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26 ; vgl. Urk. 7/27 S. 5-8 ), sodass auf deren Wiedergabe vorliegend zu verzichten ist. 3.3 Mit Bericht vom 1 2. Januar 2010 ( Urk. 7/35) diagnostizierte Dr. med. B.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welche die Beschwerdefüh rerin seit 2 1. August 2008 psychiatrisch behandelte ( Ziff. 1.2), eine mittel gra dige depressive Episode ( ICD-10: F32.1 ) und eine posttraumatische Belastungs störung ( ICD-10 F43.1; Ziff. 1.1 ). Die Beschwerdeführerin habe immer noch starke Schmerzen als Folge der Verbrennungen durch die Bestrahlungstherapie und daneben auch starke Wallungen wegen der Hormontherapie. Emotional sei sie stark belastet durch Traue r, Wut, Gereiztheit und Ängste bezüglich der beruflichen Zukunft und auch vor weiteren Krebserkrankungen. Ihr Selbstwert gefühl sei wegen der verminderten Leistungsfähigkeit und der körperlichen Versehrtheit reduziert, sie habe Albträume und intrusive Erin nerungen bezüg lich verschiedener Ereignisse in ihrer Krankheitsgeschichte, könne sich schlecht konzentrieren, sei schreckhaft und schlafe oft sehr schlecht ( Ziff. 1.4). In ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin sei sie zu 100 % arbeitsunfähig ( Ziff. 1.6). 3. 4 Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 1 5. und am 2 1. Juni 2010 und diagnostizierte in seinem Gutachten vom 2 5. Juni 2010 ( Urk. 7/41) eine depressive Entwicklung im Anschluss an die Diagnose eines Mammaka r zinoms mit Tumorektomie und Nachbehandlung mit Komplikationen im Sommer 2007, bei gegenwärtig mittel gradige r depressive r Episode (ICD10: F32.1 ; S. 8). Dr. C.___ hielt in seiner Beurteilung fest, dass die Symptomatik seines Erach tens im Sinne einer depressiven Entwicklung reaktiv auf die Tumorerkrankung und den komplikationsreichen Verlauf einzuordnen sei. Aktuell präsentiere sich ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Freudverminderung, Schlafstörungen und Gedankenkreisen über die erlittene Erkrankung. Die Be schwerdeführerin leide beim Ansehen der Narbe unter intensiver Traurigkeit und könne sich mit Mühe jedoch davon ablenken; sie erwähne auch Angstge fühle bezüglich d es weiteren Krankheitsverlaufes und nächtliche Al b träume. Eine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe nicht; die Symp tomatik sei im Rahmen der depressiven Entwicklung im Sinne einer chronifi zierten Anpassungsstörung bei schwerer somatischer Erkrankung einzuordnen. Die psychodynamischen Überlegungen, wonach die Beschwerdeführerin ihre Identität und ihr Selbstwertgefühl überwiegend aus ihrer körperlichen Integrität und Leistungsfähigkeit beziehe und sie sekundär auf die Tumorerkrankung und Operation mit einer Depression reagiert habe und die Krankheit sowie die Be handlung mit Komplikationen sie massiv verunsichert hätten, seien nachvoll ziehbar. Laut Gutachter Dr. A.___ sei bei somatisch nicht vollständig erklärbaren Beschwerde n eine somatoforme Schmerzkomponente zu vermuten. Die zu grunde liegenden tieferen Konflikte seien jedoch oft erst nach längerer Thera piedauer eruierbar (S. 9-10). Aufgrund der lang dauernden depressiven Entwicklung mit gegenwärtig mittel gradiger depressiver Episode in Kombination mit dem chronischen Schmerzsyn drom sei die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar. Auch wenn keine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe, sei eine Tätigkeit im Spitalbereich aus psychodynamischer Sicht ungünstig. Bei erneuten Arbeitsversuchen wäre innert Kürze eine Symptomexazerbation in Form von Schmerzen und Depression zu befürchten. Bezogen auf eine Tätigkeit als Pfle geassistentin sei daher seit Beginn der Erkrankung im Sommer 2007 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Bei der Tätigkeit als Hausfrau bestehe aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rein psychiatrischer Sicht aufgrund des mittelgradigen depressiven Syndroms auch unter Mitberücksichtigung der somatoformen Schmerzkompo nente medizinisch - theoretisch eine Restarbeitsfähigkeit von 50 % bei einer inte grier ten Beurteilung der leistungsmässigen und zeitlichen Einbusse. Aus psy chiatrischer Sicht sei eine möglichst stressarme Tätigkeit in wohlwollender Umge bung mit über den Tag möglichst gleich verteilter Stressbelastung sinnvoll (S. 10). 3. 5 Der Chefarzt der Klinik für Radio-Onkologie, Z.___, hielt mit Berichten vom 1 5. beziehungsweise 2 2. November 2010 ( Urk. 7/61 -62 ) fest, dass die Beschwerdeführerin aus psychischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit insofern eingeschränkt sei, als sie sich krank fühle und sich praktisch nur noch auf ihre Brust konzentriere. Sie fühle sich eingeschränkt dadurch, dass sie die linke Schul ter nicht frei bewegen könne; jedoch wäre sie diesbezüglich durchaus ar beitsfähig. Ferner seien im Bereich der fibrosierten und osteoporotischen Rippen im Bereich der bestrahlten Mamma Rippenfrakturen entstanden, welche wieder abgeheilt seien bis auf eine, welche nach wie vor in Konsolidation begriffen sei ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Das Besondere am Verlauf sei, dass die Brust mittlerweile weitgehend fibrosiert sei, das heisse, weitgehend geschrumpft, steinhart, die Haut glasig dünn und gespannt mit Gefässeinsprossungen. Das komplexe Schmerzsyndrom sei inter disziplinär behandelt worden; die Schmerzen hätten sich gebessert, sodass die Beschwerdeführerin nun nicht mehr regelmässig Schmerzmittel einnehmen müsse. Für die Beschwerdeführerin stelle die aktuelle Situation selbstverständ lich einen katastrophalen Zustand dar. Es handle sich wahrscheinlich um eine massive Überempfindlichkeit auf Röntgenstrahlen, wie er sie selbst noch nie in seiner Laufbahn gesehen habe ( Urk. 7/61 Ziff. 1.11). Aus seiner Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig, wobei eine leichtgradig verminderte Leistungsfähigkeit wahrscheinlich sei, bedingt durch die täglich schwankende Intensität der Schmerzen ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Zu bemerken sei, dass der behan delnde Plastische Chirurg abweichend davon von einer vollen Arbeitsunfähig keit ausgehe ( Urk. 7/62). 4. 4.1 Im Rahmen des Revisionsverfahrens gingen folgende Arztberichte ein: 4.2 Aus dem Bericht des Z.___ vom 1 0. Juni 2011, wo die Beschwerdeführerin im Frühjahr 2011 mehrfach operiert und letztmals durch Dr. med. D.___, Chefarzt Hand- und Plastische Chirurgie, behandelt word en war ( Urk. 7/8 0 / 7 oben), geht hervor, dass im Bereich der linken Thora xwand eine neuropathische Schmerzsymptomatik bestehe. Nach ausgedehnter Weichteildeckung im Bereich des linken Thorax nach Thoraxwandresektion bei ausgeprägter Thoraxwandfibrosierung mit Ulzeration und Fistelung zeige sich bis zum jetzigen Zeitpunkt eine reizlose Wundheilung. Die intraoperativ sicht baren knöchernen Anteile des Thorax links seien avital. Auch unter ausgebauter medikamentöser Schmerztherapie bestehe keine absolute Schmerzfreiheit. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der körperlichen Bewegungseinschränkung, der eingeschränkte n körperliche n Kraftverhältnisse und der anhaltenden neuro pathischen Schmerzsymptomatik und ausgedehnten fibrotischen Veränderungen derzeit und auf absehbare Zeit zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 7/80/7-10). 4.3 Die Ärzte der E.___ berichteten am 2 7. Juni 2011 über den stati onären Aufenthalt vom 8. b is zum 2 8. Juni 201 1. In der Beurteilung hielten sie fest, dass die Beschwerdeführerin nach zahlreichen Operationen zur Deckung eines Weichteildefekts im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfraktur und Fistel bei ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mammakarzinom links zur intensiven stationären Rehabilitation zugewiesen worden sei. Unter einem multimodalen Therapieprogramm mit den Schwer punkten Konditionsaufbau und Narbenmobilisation im Rahmen der passiven Therapien sowie Reduktion der S chmerzen habe sich im Verlauf eine zuneh mend bessere körperliche Verfassung der Beschwerdeführerin gezeigt. 40 Trep penstufen gehe sie sicher, die Beweglichkeit des linken Armes habe sich von Flexion 90° auf 120° verbessert, die Wundheilung sei problemlos verlaufen und die offene Stelle im Bereich der linken Achselhöhle zeige leicht überschiessen des Narbengewebe, sei aber reizlos ( Urk. 7/84/3). 4.4 Dr. D.___ teilte mit Schreiben vom 2 6. September 2011 mit, dass sich die Weichteilsituation der Beschwerdeführerin im Bereich der Thoraxwand durch die verschiedenen Eingriffe verbessert habe. Es bleibe jedoch eine massive Fib rose der linken Thoraxwand mit ausgeprägtem neuropathischen Schmerzsyn drom und daraus resultierender Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität. Die Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin im Haushalt nicht eingeschränkt sei, sei unzutreffend ( Urk. 3/3 = Urk. 7/88). 4. 5 Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, G.___, nannte mit Bericht vom 2 9. Dezember 2011 ( Urk. 3/4 = Urk. 7/93 = 7/107 3-6) folgende Diagnosen (S. 3) : - mittelgradige depressive Episode (F32.1) - Panikstörung (F41.0) - soziale Phobie (F40.1) - spezifische isolierte Phobie (Angst vor Schmerzen; F40.2) - posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) - Weichteildefekt im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfrak tur und Fistel mit/bei - ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mamma-Karzinom links ( Z.___ 9. Mai 20 11) - Mammakarzinom links m it /b ei - Status nach Tumorektomie, Nachresektion und Axilladissektion am 1 4. August 20 07 - Status nach Hämatomausräumung am 2 0. August 20 07 - Status nach vier Zyklen adjuvanter Chemotherapie ( Z.___ 9. Mai 20 11) - zerviko -, thorakovertebrales Syndrom - lumbovertebrales Syndrom mit/bei - spondylogener Ausstrahlung bei Fehlform der Wirbelsäule - L4/5 Diskushernie mediolateral links, die den Rezessus lateralis links leicht verlegt und zu einer Dorsalver l a gerung der Nervenwurzel L5 links führt. Mässige Spondylarthrose. Leichte Dehydration der Band scheibe. L5/S1 leichte Spondylarthrose (MRI 1 0. November 20 05, Z.___ 1 1. November 20 05) - Periarthrop ath ia coxae links Seit Januar 2010 habe eine Schmerzabnahme stattgefunden im Bereich der linken Brus t und des linken Thorax. Hingegen liege eine deutliche Zunahme der Depression und der Ängste im Zusammenhang mit der Körperen t stellung vor mit Gedankenkreisen um den Körper; die Beschwerdeführerin könne die Ver narbungsstellen kaum anfassen, es liege eine deutliche Selbstwertminderung als Frau vor. Eine Brustrekonstruktion sei wegen der Nekrose nicht möglich, daher ziehe sie sich zunehmend zurück und schränke sich in den Freizeitaktivitäten ein. Zugenommen hätten auch die Müdigkeit und die Vergesslichkeit, die Kon zentration habe sich vermindert. Laut Angaben der Tochter sei die Beschwer deführerin nachts meist wach, gehe erst um ein Uhr ins Bett, lese oder sehe fern. Autofahren könne sie noch etwa 30 Minuten. Nach mehrfachen Operation en, zuletzt mit Lebensbedrohung und Aufenthalt auf der Intensivstation im Mai 2011, habe die Beschwerdeführerin Panik bei vielen Autos, vor lauten Geräu schen, im Bus, Zug, Einka ufszentren und habe Schweissausbrüche, H erzrasen und Atemnot. Daher habe sich die Situation seit 2011 deutlich verschlechtert (S. 2). Die Entstellung des Körpers beeinträchtige auch das Sozialverhalten, spe ziell gegenüber dem anderen Geschlecht, was in eine eigentliche Sozialphobie münde. Angst habe sie vor allem vor erneuten nächtlichen thorakalen Schmerz attacken, auch wenn sie keine Schmerzen habe (gegenwärtig trete eine Schmerzexazerbation über etwa 30 Minuten zwei- bis drei Mal täglich auf), und diese begründeten eine spezifische isolierte Phobie. Zusätzlich habe sie F lash backs von der Diagnosestellung und den nachfolgenden Operationen, speziell jener mit Lebensbedrohung. Sie leide unter Hyperarousal, Angst vor Intrusionen und vermeide deutlich Gespräche über die Traumatisierung. Damit sei eine posttraumatische Belastungsstörung ausgewiesen (S. 3). Subjektiv sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, auch für ange passte Tätigkeiten. Zum positiven Leistungsbild seien leichtes Kochen zu zählen, leichtes P utzen, l eichtes E inkaufen, 30 Minuten G ehen oder S itzen, Heben bis 5 kg, mit der linken Hand nur etwa 2 kg. Das negative Leistungsbild umfasse schwerere und längere Arbeiten ohne Abliegen, Stress und einseitige Tätigkei ten. Objektiv sei die Beschwerdeführerin auf Grund der deutlichen Einschrän kungen durch die seit 2011 vorhandenen neuen Diagnosen in ihrer Arbeits fähigkeit invalid und auch für angepasste Tätigkeiten auf Grund des positiven und negativen Leistungsbildes sowie der fremdanamnestischen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 f. ). Insgesamt seien daher heute die Diagnosen von Dr. C.___ vom 2 5. Juni 2010 nicht aufrecht zu erhalten, und eine Verschlech terung sei seit der Operation im Jahre 2011 eindeutig aufgetreten (S. 4). 4.6 Im Bericht über die Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 3. Januar 2012 ( Urk. 7/92) ermittelte die Abklärungsperson eine gewichtete Einschränkung von insgesamt 9.25 % im Haushalt ( Ziff. 6.8), bestehend aus Einschränkungen von 15 % in der Ernährung ( Ziff. 6.2), 12 % in der Wohnungspflege ( Ziff. 6.3) und 25 % im Bereich Verschiedenes ( Ziff. 6.7). Dabei berücksichtigte sie die Unzumutbarkeit körperlich anspruchsvoller Aufga ben und die Schadenminderungspflicht der im gleichen Haushalt lebenden, damals 19-jährigen Tochter. Zur Frage der hypothetischen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle gab die Beschwerdeführerin an, dass sie bei guter Gesundheit ihre Erwerbstätigkeit im früheren Ausmass hätte weiter führen wollen. Eine Pensumsänderung sei bei Eintritt der Erkrankung nicht geplant gewesen. Sie könnte sich aber vorstellen, heute bei guter Gesundheit eventuell sogar 100 % erwerbstätig zu sein, je nachdem wie es vom Arbeitgeber her möglich wäre, und zwar ab Lehrende der Tochter im August 2011, hauptsächlich, um ihre finanzi elle Situation zu verbessern. Da es sich dabei lediglich um eine mögliche Ver änderung handle, ging die Abklärungsperson in der Folge von der bisherigen Qualifikation von 80 % Erwerbstätigkeit aus ( Urk. 7/92 S. 3). 4. 7 Die Ärzte der H.___, Institut für Medizinische Genetik, hielten mit Bericht vom 1 5. März 2012 eine milde Form der Ataxia teleangiectatica für denkbar und empfahlen eine diesbezügliche Abklärung ( Urk. 7/107 S. 1-2 ). 4. 8 Mit Bericht vom 5. Juli 2012 ( Urk. 3/5 = Urk. 7/113/4-6) stellte Dr. med. I.___, Fachärztin für Medizinische Onkologie, Hämatologie und Innere Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen (S. 1) : - w enig differenziertes, multifokales, invasiv duktales Mammaka r zinom links, Erstdiagnose 08/ 07 - August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging - September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan - Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy un d Fe l dver kleinerung nach 50 Gy - Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d - März 20 08 Beginn eines schwersten postaktinischen Fibrosierungs prozesses im Bereich der linken Mamma und Ausbildung eines kom plexen Schmerzsyndroms - September 20 08 Punktion B iopsie im Bereiche der linken Mamma beides ohne Tumornachweis - März - Juni 20 11 multiple plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt : Ablatio simplex, Defektdeckung mit gestieltem TRAM- Flap, wegen Nichtanwachsens Lappenplastik und Defekt deckung mit Vakuumverband - Mai 20 11 Anlage eines mikrovaskulären Latissimus dorsi -Lappens von rechts an die A. Thorakoakromialis links - a ktuell: reizlose Verhältnisse links thorakal, rechts palpatorisch unauf fällige Mamma, keine auffallende Lymphadenopathie - g enetisch bedingt erhöhte Strahlensensitivität bei D N A Reparatur störung, Erstdiagnose März 20 12 - f amiliäre Mammakarzinomerkrankung Als Nebendiagnosen nannte sie unter anderem ein zervikovertebrales Syndrom mit muskulärer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung sowie eine einge schränkte Schulterbeweglichkeit links bei Diagnose 1 und zunehmender Asym metrie (S. 2). Dr. I.___ führte aus, dass bei der Beschwerdeführerin ein Gendefekt, welcher zu einer erhöhten Strahlensensitivität führe, beziehungsweise mit Sicherheit eine DNA Reparaturstörung vorliege. Aufgrund des schwe r wiegenden Verlaufes sei die weitere genetische Abklärung, insbesondere auch die seit lan gem geplante Brustkrebsgen- Testung, geplant. Die Thoraxübersichtsaufnahme sei im Wesentlichen unauffällig. Die neurologische Untersuchung und das MRI des Schädels habe keine Pathologie ergeben. Eine rheumatologische Untersu chung habe die Problematik im Bereiche des linken Hemithorax bestätigt, und die Beschwerdeführerin habe eine intensive Physiotherapie erhalten. Die Schmerzen seien chronifiziert. S ie nehme nicht mehr regelmässig Schmerzmittel zu sich, bezeichne sich aber als „nie schmerzfrei“. Hinweise für eine erneute Aktivität des Mammakarzinoms bestünden keine. Zusammenfassend sei die Situation der Beschwerdeführerin nach wie vor unbefriedigend, dies auf ver schiedenen Ebenen, und diverse Abklärungen seien am Laufen (S. 2-3). 4.9 Die Ärzte des J.___, Interdisziplinäres Zentrum für Schwin del und Gleichgewichtsstörungen, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 1 2. Juli 2012 eine unklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor und fraglicher Wesensveränderung mit Erstmanifestation im Jahre 200 8. Das späte Manifestationsalter spreche ebenso gegen eine klassische, regelmässig bis zum 2 0. Lebensjahr tödlich verlaufende Variante einer Ataxia teleangiectatica wie gegen eine verwandte hereditäre Ataxie mit milderem Verlauf. In der klini schen Untersuchung fielen jedoch eine psychomotorische Unruhe, teils mit Parakinesien auf, welche aktuell formal keinen choreoathetoiden Bewegungs abläufen entspreche. Darüber hinaus bestünden jedoch anamnestisch Hinweise auf eine Wesensveränderung in den letzten Jahren mit depressiv-impulsiven Veränderungen. Aufgrund der positiven Familienanamnese bezüglich Gang störung und zervikalen Bewegungsauffälligkeiten seien alternativ eine erbliche Erkrankung aus dem Formenkreis der Chorea und differentialdiagnostisch trotz dem relativ grossen zeitlichen Abstand nach Auftreten des Brustkrebses eine paraneoplastische Genese in Erwägung zu ziehen ( Urk. 7/113/1-3). 5. 5.1 Zusammenfassend ergibt sich aus den Arztberichten im Zeitpunkt der erstmali gen Rentenz usprache am 2 4. Februar 2011 (vorstehend E. 3.2-3.5) ein Status nach Brustkrebsoperation mit Verbrennungen durch die nachfolgende Strahlen behandlung, Fibrosierung der Brust und Frakturen der fibrosierten und ost e o porotischen Rippen i n diese m Bereich bei wahrscheinlich massiver Überemp findlichkeit auf Röntgenstrahlen. Weiter hatte ein komplexes Schmerzsyndrom sich nach interdisziplinärer Behandlung insoweit gebessert, als es keine regel mässige Einnahme von Schmerzmitteln mehr erforderte. Sodann lagen eine ein geschränkte Schulterbeweglichkeit ( Urk. 7/27 S. 11) und ein Panvertebralsyn drom vor. Gemäss Dr. A.___ bestand a us rheumatologischer Sicht seit Juli 2008 eine Arbeits unfähigkeit von maximal 10 % in einer angepassten Verweistätigkeit und gemäss den Ärzten des Z.___ von 50 % (Radio-Onko logie) beziehungsweise von 100 % (Plastische Chirurgie). Weiter lag eine Depression mittleren Grades vor, welche nach Einschätzung von Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit begründete. W eder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht wurde die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich als eingeschränkt erachtet. Gestützt auf diese Arztberichte ging die Beschwerdegegnerin von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit und vom Fehlen einer Ein schränkung im Aufgabenbereich aus und ermittelte unter Berücksichtigung eines Leidensabzugs von 20 % im Erwerbsbereich einen Invaliditätsgrad von 61.55 % beziehungsweise unter Berücksichtigung der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige und zu 20 % im Haushalt Tätige einen Gesamtinvaliditätsgrad von 49.24 % ( Urk. 7/66-67, Urk. 7/69). 5.2 Im Vergleich dazu ergibt e ine Würdigung der im Rahmen des Revisionsverfah rens eingegangenen Berichte folgende n medizinische n Zustand: In der Zeit von März bis Juni 2011 wurden m ehrfache plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt durchgeführt, wobei die Ärzte nach der letzten Operation übereinstimmend über einen problemlosen Wundheilverlauf, aktuell reizlose Narbenv erhältniss e und eine unauffällige Thoraxübersichtsauf nahme berichteten. Hinweise auf ein Rezidiv der Brustkrebserkrankung bestan den keine (vorstehend E. 4.3, E. 4.8 ). Beschrieben wurden sodann chronifizierte Schmerzen beziehungsweise eine (neuropathische) Schmerzproblematik im Bereich der linken Thoraxwand unterschiedlichen Ausmasses. S o ist die Rede davon, dass trotz ausgebauter medikamentöser Therapie keine absolute Schmerzfreiheit erreicht werde, später aber auch, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr regelmässig Schmerzmittel nehme, aber angebe, nie „schmerzfrei“ zu sein ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.8 ). Eine solche - teilweise nicht objektivierbare - Schmerz problematik war jedoch in diesem Umfang schon im Zeitpunkt der erstmaligen Rentenzusprache gege ben, und es best ehen keine Hinweise dafür, dass diesbezüglich eine erhebliche Verschlechterung eingetreten wäre. Vielmehr gingen die Ärzte nach den Opera tionen im Jahre 2011 und dem nachfolgenden Rehabilitationsaufenthalt von einer allgemein besseren körperlichen Verfassung beziehungsweise einer Verbesserung der Weichteilsituation im B ereich der Thoraxwand aus ( vorste hend E. 4.3-4.4), und Dr. F.___ beschrieb gar eine Schmerzabnahme seit 2010 (vorstehend E. 4.5). Was die weiterhin eingeschränkte Schulterbeweglichkeit links angeht, so hatte sich die Beweglichkeit des linken Armes während der Rehabilitation verbessert ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4. 8 ). Soweit Dr. D.___ aufgrund des Schmerzsyn droms in der linken Thoraxwand und der daraus resultierenden Funktionsein schränkung des linken Armes neu eine Einschränkung im Aufgabenbereich vermerkte ( vorstehend E. 4. 4 ), so ist darin eine Verschlechterung zu sehen. Diese wurde in der Haushaltsabklärung ermittelt und auf insgesamt 9.25 % festgesetzt ( vorstehend E. 4. 6 ). Betreffend Rückenproblematik w urde ein zervikovertebrales Syndrom mit un kla rer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung beziehungsweise ein zer viko -, thorako -, lumbovertebrales Syndrom beschrieben ( vorstehend E. 4.5, E. 4. 8 ). Dabei wurde unter anderem auf eine Diskushernie und eine mässige bis leichte Spondylarthrose hingewiesen, welche mittels MRI bereits im Jahre 2005 und damit vor der erstmaligen Rentenzusprache festgestellt worden waren. Zudem beschrieb bereits Dr. A.___ ein chronisch-rezidivierendes Panvertebralsyn drom mit spondylogener Ausstrahlung, ohne radikuläre Reiz- oder Ausfallkom po nen te ( vorstehend E. 3.2). Damit ist auch hier keine Veränderung ersichtlich. Die festgestellte u nklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor manifestierte sich erstmals bereits 2008 und damit vor der erstmaligen Renten zusprache. Nach umfassender Abklärung konnte die in diesem Zusammenhang in Betracht gezogene Ataxie ausgeschlossen werden, und ein MRI des Schädels ergab keine Pathologie (vorstehend E. 4.7 ). Auch hier ergibt sich somit keine Verschlechterung. 5.3 A uf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. D.___ und Dr. F.___, wel che von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgingen (vorstehend E. 4. 2, E. 4.5), ist nicht abzustellen. Unverändert zu früheren Beurteilungen (vgl. vorstehend E. 3.3-3.4) hielt Dr. F.___ die Diagnose und das Ausmass einer Depression mittleren Grades fest (vorstehend E. 4.5). Soweit er daraus dennoch neu eine volle Arbeitsunfähigkeit herleitete, so ist davon auszugehen, dass es sich um eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Gesundheitszustandes handelte, denn die von ihm ge nannten Befunde - Gedankenkreisen um den Körper, Müdigkeit, Vergesslichkeit, verminderte Konzentration, Schlafstörungen - lassen das Leiden in seiner In tensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht als erheblich verschlechtert erscheinen (vgl. vorstehend E. 1.2). Dass sich die weiteren, von ihm aufgeführten Diagnosen - Panikstörung, soziale Phobie, spezifische isolierte Phobie, posttraumatische Belastungsstörung - auf die Arbeitsfähigkeit auswir ken sollten, steht im Widerspruch zu den Angaben der Beschwerdeführerin im Abklärungsbericht, wonach sie fast täglich einkaufen gehe ( Urk. 7/92 Ziff. 6.4). Was sodann die Beurteilung von Dr. D.___ angeht, so lag bereits bei der erst maligen Rentenzusprache in Abweichung von der Einschätzung des Chefarztes de r Abteilung Chirurgie des Z.___ die Einschätzung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die Abteilung Plastische Chirurgie vor ( Urk. 7/62). Auch hier liegt somit k e ine Verschlechterung vor beziehungsweise es ist von einer andere n Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts auszugehen. Unzutreffend ist sodann auch der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Ärzte des J.___ und Dr. I.___ weitere Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellten, denn in jenen Berichten er f o lgt e gerade keine Beurtei lung der Arbeitsfähigkeit ( vorstehend E. 4.8-4.9). Zutreffend anerkannte die Beschwerdegegnerin im Übrigen eine vorüberge hende volle Arbeitsunfähigkeit während des Spitalaufenthalts zur operativen Korrektur des Brustwanddefekts beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalts vom 2 9. März bis zum 2 8. Juni 2011 (vgl. Urk. 2). 5.4 Insgesamt erweisen sich somit die eingeholten Arztbericht e, so insbesondere auch der Beri cht von Dr. I.___ ( vorstehend E. 4. 8 ), und der Haus haltsabklärungsbericht ( vorstehend E. 4.6) für die Beurteilung des Gesundheits zustandes als genügend, weshalb entgegen der Auff assung der Beschwerdefüh rerin ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ) keine Verletzung des Untersuchungsprinzips vorliegt. Zusammenfassend ist aus somatischer Sicht insofern eine Ver änd erung der Erwerbsfähigkeit eingetreten, als dass die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich eingeschränkt ist. Damit e rgibt sich eine unveränderte Arbeitsfähigkeit in ange passter Tätigkeit von 50 % gemäss bisherigem Leistungsprofil und neu eine einer Einschränkung von 9.25 % entsprechende Vers chlechterung im Aufga benbereich. 6. 6.1 Die im Haushaltsabkläru ngsbericht ( vorstehend E. 4.6) ermittelte Einschränkung von insgesamt 9.25 %, welche sich unter anderem in den Bereichen Ernährung und Wohnungspflege ergibt, erscheint hinsichtlich Art und Umfang insbeson dere aufgrund der Einschränkungen im Bereich der linken Schulter als nach vollziehbar. Dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen im Haus haltsbereich eingeschränkt wäre, geht aus den Arztberichten nicht hervor, weshalb entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4) vollumfänglich auf die von der Abklärungsperson ermittelten physischen Ein schränkungen abzustellen ist (vgl. vorstehend E. 1. 4 ). Im Zusammenhang mit den schweren körperlichen Aufgaben wurde richtigerweise angenommen, dass deren Übernahme durch die im gleichen Haushalt lebende erwachsene Tochter im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbar ist. 6.2 Was die Statusfrage angeht, so präjudiziert d ie bei der erstmaligen Rentenzu sprache getroffene Methodenwahl zur Invaliditätsbemessung zwar die künftige Rechtsstellung der versicherten Person nicht. Dennoch wurde a n der - im Übrigen unbestritten gebliebenen - Qualifikation von 80 % Erwerbsbereich und 20 % Haushaltsbereich und der Anwendbarkeit der gemischten Methode zu Recht festgehalten: Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, das heisst ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre ( Art. 27 bis IVV), wobei persönliche, familiäre, soziale und erwerbliche Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähig keiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen sind (Urteil 9C_915/2012 des Bundesgerichts vom 1 5. Mai 2013 mit Hinweisen auf BGE 133 V 504 E. 3.3). Die gemischte Methode findet auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beein trächtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. BGE 133 V 504 E. 3.3 in fine ). Zwar wäre der Beschwerdeführerin angesichts dessen, dass sie aufgrund der Volljährigkeit ihrer Tochter keinen Betreuungspflichten mehr nachkomm en muss, auch ein Vollpensum möglich und zumutbar. Bei der Abklärung gab sie jedoch an, dass sie ihre Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle im früheren Aus mass weiter geführt hätte und eine Pensumsänderung nicht geplant gewesen sei. Der Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vorstellen könnte, heute - hauptsächlich zur Verbesserung ihrer finanziellen Situation - zu 100 % erwerbstätig zu sein, je nach Möglichkeiten beim Arbeitgeber, lässt eine Stei gerung des Pensums auf 100 % noch nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen, weshalb es bei der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige bleibt. 6.3 Damit ist auf die im Haushaltsabklärungsbericht ermittelte Einschränkung im Aufgabenbereich von 9.25 % und die Qualifikation von 80 % Erwerb und 20 % Haushalt abzustellen. 7. G emäss rechtskräftige r Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69 S. 3, Urk. 7/74) betrugen im Jahre 2008 das Valideneinkommen bei einem Pensum von 80 % Fr. 53‘568.-- und das Invalideneinkommen n ach Berücksichtigung einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidensabzugs von 20 % Fr. 20‘597.-- (4‘116.--: 40 x 41.7 x 12: 2 x 0.8 ; vgl. Urk. 7/42, Urk. 7/66, Urk. 7/67 S. 3 ). Unter Anpassung an die Nominallohnent wicklung 2011 stellte die Beschwerdegegnerin auf diesen Einkommensvergleich ab. A us dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung 2011 angepassten Valideneinkommens von Fr. 5 5‘903.-- bei einem Pensum von 80 % mit dem Invalideneinkommen von gerundet Fr. 2 1‘495.-- nach Berücksichtigung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidens abzugs von 2 0 % für das Jahr 20 11 resultierte eine Lohneinbusse von Fr. 34‘408.-- und demnach ein Invaliditätsgrad von 6 1.55 % (Urk. 2, Urk. 7/85 S. 3, Urk. 7/95 S. 4 ). Diese Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden und un bestritten (Urk. 1, Urk. 6). Unter Berücksich tigung der Qualifikation 80 % Erwerbs bereich und 20 % Aufgabenbereich (vgl. vor stehend E. 6.3) resultiert ein Gesamti nvaliditätsgrad von gerundet 51 % ( 61.55 % x 0.8 + 9.25 % x 0.2), welcher den Anspruch auf eine halbe Rente begründet. 8. Damit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 9. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der Beschwerde führ erin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannGrieder-Martens

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2013.00023 IV.2013.00023

IV.2013.00023 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Grieder-Martens

Urteil vom 21. März 2014

Urteil vom 21. März 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG MLaw Y.___

MLaw Y.___ Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich

Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1968, arbeitete seit 1994 bis zur Auflösung des Arbeits verhältnisses per 3 1. Juli 2009 ( Urk. 7/25; letzter effektiver Arbeitstag: 2 0. August 2007) als Pflegeassistentin a m Z.___ mit einem Pensum von 80 % ( Urk. 7/16/2-3). Am 2 0. September 2007 meldete sich die Versicherte wegen Brustkrebs bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Hilfsmitteln an ( Urk. 7/3 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Mit Verfügungen vom 1 7. Oktober 2007 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kos tengutsprache für Brustprothesen und Perücken ( Urk. 7/8-9).

1.1 X.___, geboren 1968, arbeitete seit 1994 bis zur Auflösung des Arbeits verhältnisses per 3 1. Juli 2009 ( Urk. 7/25; letzter effektiver Arbeitstag: 2 0. August 2007) als Pflegeassistentin a m Z.___ mit einem Pensum von 80 % ( Urk. 7/16/2-3). Am 2 0. September 2007 meldete sich die Versicherte wegen Brustkrebs bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Hilfsmitteln an ( Urk. 7/3 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Mit Verfügungen vom 1 7. Oktober 2007 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kos tengutsprache für Brustprothesen und Perücken ( Urk. 7/8-9). Am 2 9. August 2008 meldete sich die Versicherte zum Leistungsbezug (berufli che Massnahmen, Rente) bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/12), welche medizinische ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26-27, Urk. 7/35, Urk. 7/41) und erwerbliche ( Urk. 7/15-16, Urk. 7/54-55) Abklärungen durchführte. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/45, Urk. 7/58) und Einholung weiterer Arztbe richte ( Urk. 7/61-62) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 49.24 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. Juli 2008 zu ( Urk. 7/69, Urk. 7/74).

Am 2 9. August 2008 meldete sich die Versicherte zum Leistungsbezug (berufli che Massnahmen, Rente) bei der IV-Stelle an ( Urk. 7/12), welche medizinische ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26-27, Urk. 7/35, Urk. 7/41) und erwerbliche ( Urk. 7/15-16, Urk. 7/54-55) Abklärungen durchführte. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/45, Urk. 7/58) und Einholung weiterer Arztbe richte ( Urk. 7/61-62) sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 49.24 % eine Viertelsrente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. Juli 2008 zu ( Urk. 7/69, Urk. 7/74). 1.2 Im Rahmen des am 2 3. März 2011 von der Versicherten eingeleiteten Rentenre visionsverfahrens ( Urk. 7/78) holte die IV-Stelle Arztberichte ein ( Urk. 7/80, Urk. 7/84) und wies mit Vorbescheid vom 1 5. September 2011, ausgehend von einer nur vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit von 100 % nach operativem Ein griff, das Rentenerhöhungsgesuch der Versicherten ab ( Urk. 7/87). Dagegen erhob die Versicherte am 1 7. Oktober 2011 Einwände ( Urk. 7/89), worauf die IV-Stelle eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit im Bereich Haus halt durchführte ( Urk. 7/92) und weitere Arztberichte einholte ( Urk. 7/93 = Urk. 7/107 S. 3-6, Urk. 7/107 S. 1 - 2). Mit Vorbescheid vom 2 3. August 2012 ( Urk. 7/111) stellte die IV-Stelle ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 51 % die Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. Juli 2011 in Aussicht. Die dagegen unter Berufung auf weitere Arztberichte ( Urk. 7/113) am 2 6. September 2012 erhobenen Einwände ( Urk. 7/114) wies sie mit Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 7/117, Urk. 7/120 = Urk. 2) ab.

1.2 Im Rahmen des am 2 3. März 2011 von der Versicherten eingeleiteten Rentenre visionsverfahrens ( Urk. 7/78) holte die IV-Stelle Arztberichte ein ( Urk. 7/80, Urk. 7/84) und wies mit Vorbescheid vom 1 5. September 2011, ausgehend von einer nur vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit von 100 % nach operativem Ein griff, das Rentenerhöhungsgesuch der Versicherten ab ( Urk. 7/87). Dagegen erhob die Versicherte am 1 7. Oktober 2011 Einwände ( Urk. 7/89), worauf die IV-Stelle eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit im Bereich Haus halt durchführte ( Urk. 7/92) und weitere Arztberichte einholte ( Urk. 7/93 = Urk. 7/107 S. 3-6, Urk. 7/107 S. 1 2). Mit Vorbescheid vom 2 3. August 2012 ( Urk. 7/111) stellte die IV-Stelle ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 51 % die Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. Juli 2011 in Aussicht. Die dagegen unter Berufung auf weitere Arztberichte ( Urk. 7/113) am 2 6. September 2012 erhobenen Einwände ( Urk. 7/114) wies sie mit Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 7/117, Urk. 7/120 = Urk. 2) ab. 2. Gegen die Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 7. Januar 2013 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprechung einer ganzen Rente der Invalidenversicherung, eventualiter die erneute Abklärung des Gesundheitszustandes ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Februar 2013, welche der Beschwerdeführerin am 1 1. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8), beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6).

2. Gegen die Verfügung vom 2 2. November 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 7. Januar 2013 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprechung einer ganzen Rente der Invalidenversicherung, eventualiter die erneute Abklärung des Gesundheitszustandes ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1 1. Februar 2013, welche der Beschwerdeführerin am 1 1. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8), beantragte die Beschwer degegnerin die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die Voraussetzungen für die Zusprache einer Invalidenrente legte die Beschwer degegnerin in der Begründung der angefochtenen Verfügung zutreffend dar ( Urk. 2). Darauf kann, mit nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden.

1.1 Die Voraussetzungen für die Zusprache einer Invalidenrente legte die Beschwer degegnerin in der Begründung der angefochtenen Verfügung zutreffend dar ( Urk. 2). Darauf kann, mit nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.4 Für den Beweiswert eines Berichtes über die Abklärung im Haushalt einer versi cherten Person sind - analog zur Rechtsprechung betreffend die Beweiskraft von Arztberichten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Es ist wesentlich, dass der Bericht von einer qualifizierten Person verfasst wird, die Kenntnis von den örtlichen und räumlichen Verhält nissen sowie den aus den medizinischen Diagnosen sich ergebenden Beein trächtigungen und Behinderungen hat. Weiter sind die Angaben der versicher ten Person zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, be gründet und angemessen detailliert bezüglich der einzelnen Einschränkungen sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig (AHI 2003 S. 218 E. 2.3.2 [in BGE 129 V 67 nicht veröffentlichte Erwägung]; Urteil des Bundesgerichts I 733/03 vom 6. April 2004 E. 5.1.2; vgl. auch BGE 130 V 61 E. 6.2 und 128 V 93 f. E. 4 betreffend Abklärungsberichte im Zusammenhang mit der Hauspflege und Hilflosigkeit). Diese Beweiswürdigungskriterien sind nicht nur für die im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben zu Art und Umfang der Behinderung im Haushalt massgebend, sondern gelten analog für jenen Teil eines Abklärungsberichts, der den mutmasslichen Umfang der erwerb lichen Tätigkeit von teilerwerbstätigen Versicherten mit häuslichem Auf gabenbereich im Gesundheitsfall betrifft (Urteil des Bundesgerichts I 236/06 vom 19. Juni 2006 E. 3.2).

1.4 Für den Beweiswert eines Berichtes über die Abklärung im Haushalt einer versi cherten Person sind - analog zur Rechtsprechung betreffend die Beweiskraft von Arztberichten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Es ist wesentlich, dass der Bericht von einer qualifizierten Person verfasst wird, die Kenntnis von den örtlichen und räumlichen Verhält nissen sowie den aus den medizinischen Diagnosen sich ergebenden Beein trächtigungen und Behinderungen hat. Weiter sind die Angaben der versicher ten Person zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, be gründet und angemessen detailliert bezüglich der einzelnen Einschränkungen sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig (AHI 2003 S. 218 E. 2.3.2 [in BGE 129 V 67 nicht veröffentlichte Erwägung]; Urteil des Bundesgerichts I 733/03 vom 6. April 2004 E. 5.1.2; vgl. auch BGE 130 V 61 E. 6.2 und 128 V 93 f. E. 4 betreffend Abklärungsberichte im Zusammenhang mit der Hauspflege und Hilflosigkeit). Diese Beweiswürdigungskriterien sind nicht nur für die im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben zu Art und Umfang der Behinderung im Haushalt massgebend, sondern gelten analog für jenen Teil eines Abklärungsberichts, der den mutmasslichen Umfang der erwerb lichen Tätigkeit von teilerwerbstätigen Versicherten mit häuslichem Auf gabenbereich im Gesundheitsfall betrifft (Urteil des Bundesgerichts I 236/06 vom 19. Juni 2006 E. 3.2). Der Abklärungsbericht ist seiner Natur nach in erster Linie auf die Ermittlung des Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen zugeschnitten, weshalb seine grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen Einschränkungen erfah ren kann, wenn die versicherte Person an psychischen Beschwerden leidet. Grundsätzlich jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche Grundlage dar, wenn es um die Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität geht, das heisst wenn die Beurteilung psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht (AHI 2004 S. 137 E. 5.3). Widersprechen sich die Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die fachmedizinischen Feststellungen zur Fähigkeit der versicherten Person, ihre gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist aber in der Regel den ärztli chen Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als dem Bericht über die Haushaltsabklärung, weil es der Abklärungsperson regelmässig nur beschränkt möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und der damit verbundenen Einschränkungen zu erkennen (Urteile des Bundesgerichts 9C_086/2009 vom 11. November 2010 E. 7.2 und 9C_631/2009 vom 2. Dezember 2009 E. 5.1.2 mit Hinweisen).

Der Abklärungsbericht ist seiner Natur nach in erster Linie auf die Ermittlung des Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen zugeschnitten, weshalb seine grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen Einschränkungen erfah ren kann, wenn die versicherte Person an psychischen Beschwerden leidet. Grundsätzlich jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche Grundlage dar, wenn es um die Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität geht, das heisst wenn die Beurteilung psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht (AHI 2004 S. 137 E. 5.3). Widersprechen sich die Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die fachmedizinischen Feststellungen zur Fähigkeit der versicherten Person, ihre gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist aber in der Regel den ärztli chen Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als dem Bericht über die Haushaltsabklärung, weil es der Abklärungsperson regelmässig nur beschränkt möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und der damit verbundenen Einschränkungen zu erkennen (Urteile des Bundesgerichts 9C_086/2009 vom 11. November 2010 E. 7.2 und 9C_631/2009 vom 2. Dezember 2009 E. 5.1.2 mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung von einer Arbeits fähigkeit von 50 % in behinderungsangepasster Tätigkeit, von einer Einschränkung von 9.25 % im Haushaltsbereich und von einer Qualifikation von als zu 80 % im Erwerbsbereich und zu 20 % im Haushaltsbereich Tätige aus und ermittelte gestützt darauf einen Invaliditätsgrad von 51 % ( Urk. 2 S. 2 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung von einer Arbeits fähigkeit von 50 % in behinderungsangepasster Tätigkeit, von einer Einschränkung von 9.25 % im Haushaltsbereich und von einer Qualifikation von als zu 80 % im Erwerbsbereich und zu 20 % im Haushaltsbereich Tätige aus und ermittelte gestützt darauf einen Invaliditätsgrad von 51 % ( Urk. 2 S. 2 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte ein, dass gemäss Arztberichten eine volle Arbeits unfähigkeit bestehe und dass zudem weitere Diagnosen mit Auswirkun gen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt worden seien ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 2). Der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt und damit der Untersu chungsgrundsatz verletzt ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Zudem sei sie im Haushaltsbereich um mehr als 9.25 % eingeschränkt, und die Einschätzung des Psychiaters, wo nach sie zu 100 % arbeitsunfähig sei, gehe dem Haushaltsabklärungsbericht vor ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4).

2.2 Die Beschwerdeführerin wandte ein, dass gemäss Arztberichten eine volle Arbeits unfähigkeit bestehe und dass zudem weitere Diagnosen mit Auswirkun gen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt worden seien ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 2). Der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt und damit der Untersu chungsgrundsatz verletzt ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Zudem sei sie im Haushaltsbereich um mehr als 9.25 % eingeschränkt, und die Einschätzung des Psychiaters, wo nach sie zu 100 % arbeitsunfähig sei, gehe dem Haushaltsabklärungsbericht vor ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe rin im Zeitraum zwischen dem Erlass der Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74) bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 2 2. November 2012 ( Urk. 2) in erheblicher Weise verschlechtert hat.

2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführe rin im Zeitraum zwischen dem Erlass der Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74) bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 2 2. November 2012 ( Urk. 2) in erheblicher Weise verschlechtert hat. 3.

3. 3.1 Die Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74), mit welcher der Beschwerdeführerin eine Viertelsrente zugesprochen wurde, beruhte im Wesent lichen auf folgenden medizinischen Akten:

3.1 Die Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69, Urk. 7/74), mit welcher der Beschwerdeführerin eine Viertelsrente zugesprochen wurde, beruhte im Wesent lichen auf folgenden medizinischen Akten: 3.2 Dr. med. A.___, Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH, untersuchte die Beschwerdeführerin am 2. November 2009 und nannte in seinem Gutachten vo m 1 1. November 2009 folgende Diagnose n mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 7/27 S. 9 ) :

3.2 Dr. med. A.___, Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH, untersuchte die Beschwerdeführerin am 2. November 2009 und nannte in seinem Gutachten vo m 1 1. November 2009 folgende Diagnose n mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 7/27 S. 9 ) : - wenig differenziertes, multifo kales, invasiv duktales Mammakar zinom links, Erstdiagnose August 2007

wenig differenziertes, multifo kales, invasiv duktales Mammakar zinom links, Erstdiagnose August 2007 - August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging

August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging - 2 0. August 20 07 Hämatomausräumung linke Mamma nach Redon-Drai nage am 1 9. August 20 07

2 0. August 20 07 Hämatomausräumung linke Mamma nach Redon-Drai nage am 1 9. August 20 07 - September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan (130/900 mg)

September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan (130/900 mg) - Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy und Feldverkleinerung nach 50 Gy mit ausgedehnten passage ren Epitheliolysen

Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy und Feldverkleinerung nach 50 Gy mit ausgedehnten passage ren Epitheliolysen - p ostaktinisch Narben mit diskreter Bewe g ungseinschränkung des lin ken Glenohumeralgelenkes, diskretem Lymphödem linker Oberarm und Schrumpfung der linken Brust mit Indurationen und zwei kleinen Spannungsblasen

p ostaktinisch Narben mit diskreter Bewe g ungseinschränkung des lin ken Glenohumeralgelenkes, diskretem Lymphödem linker Oberarm und Schrumpfung der linken Brust mit Indurationen und zwei kleinen Spannungsblasen - Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d

Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d - Juli 20 09 kein Hinweis auf ein Rezidiv

Juli 20 09 kein Hinweis auf ein Rezidiv Ohne langdauernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgende n Diagnosen :

Ohne langdauernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgende n Diagnosen : - c hronisch - rezidivierendes Panvertebralsyndrom mit spondylogener Aus strahlung

c hronisch rezidivierendes Panvertebralsyndrom mit spondylogener Aus strahlung - ke ine radikuläre Reiz- oder Ausfallkomponente

ke ine radikuläre Reiz- oder Ausfallkomponente - chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Mamma, Hemitho rax links und linker Arm

chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Mamma, Hemitho rax links und linker Arm - nicht ausreichend somatisch abstützbar

nicht ausreichend somatisch abstützbar - Schlafstörungen und Müdigkeit

Schlafstörungen und Müdigkeit - leichtgradige laborchemische Hepatopathie

leichtgradige laborchemische Hepatopathie - anamnestisch Reizmagen-Syndrom

anamnestisch Reizmagen-Syndrom - anamnestisch Rhin o konjunktivitis pollinosa mit Sensibilisierung auf Baumpollen und Hausstaubmilben

anamnestisch Rhin o konjunktivitis pollinosa mit Sensibilisierung auf Baumpollen und Hausstaubmilben Dr. A.___ führte aus, dass insgesamt die von der Beschwerdeführerin geschil derten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität teilweise auf die objekti vierbaren somatisch-pathologischen Befunde abstützbar seien (S. 13). Zur Arbeitsfähigkeit hielt er fest, dass die Beschwerdeführerin aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht für die langjährige berufliche Tätigkeit als Spitalgehil fin vollständig eingeschränkt gewesen sei von Juli bis Mitte Oktober 2007, zu 50 % von Mitte Oktober bis Ende Dezember 2007, vollständig eingeschränkt von Januar bis Ende Juni 2008 und zu 50 % eingeschränkt ab Juli 2008, wobei ihm bewusst sei, dass die Beschwerdeführerin im Dezember 2008 und im Januar 2009 wegen der Schmerzbehandlung hospitalisiert gewesen sei und er diese Schmerzen vordergründig nicht somatisch begründen könne. Für Haushalts arbeiten mit einem leicht- bis mässiggradig körperlich belastenden Arbeitsprofil bestehe keine Arbeitsunfähigkeit, zumal diese Tätigkeiten in idealer Weise mit reduziertem Tempo über den Tag verteilt abgeleistet werden könnten. Für eine angepasste Verweistätigkeit liege bis Ende Juni 2008 die gleiche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wie für eine Pflegeassistentin vor; ab Anfang Juli 2008 betrage die Arbeitsunfähigkeit noch maximal 10 %. Die Verweistätigkeit be schrän ke sich auf leicht - b is mittelgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen sitzender, stehender und gehender Körper haltung zu wechseln. Das Einhalten der Rückenergonomie sei wichtig, und die repetitiv zu bewegenden Gewichte sollten nicht schwerer als 7.5 bis 10 kg sein. Vermieden werden solle der repetitive Einsatz des linken Armes oberhalb der Kopfhöhe, sofern der Ellbogen nicht abgestützt werden könne (S. 16).

Dr. A.___ führte aus, dass insgesamt die von der Beschwerdeführerin geschil derten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität teilweise auf die objekti vierbaren somatisch-pathologischen Befunde abstützbar seien (S. 13). Zur Arbeitsfähigkeit hielt er fest, dass die Beschwerdeführerin aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht für die langjährige berufliche Tätigkeit als Spitalgehil fin vollständig eingeschränkt gewesen sei von Juli bis Mitte Oktober 2007, zu 50 % von Mitte Oktober bis Ende Dezember 2007, vollständig eingeschränkt von Januar bis Ende Juni 2008 und zu 50 % eingeschränkt ab Juli 2008, wobei ihm bewusst sei, dass die Beschwerdeführerin im Dezember 2008 und im Januar 2009 wegen der Schmerzbehandlung hospitalisiert gewesen sei und er diese Schmerzen vordergründig nicht somatisch begründen könne. Für Haushalts arbeiten mit einem leicht- bis mässiggradig körperlich belastenden Arbeitsprofil bestehe keine Arbeitsunfähigkeit, zumal diese Tätigkeiten in idealer Weise mit reduziertem Tempo über den Tag verteilt abgeleistet werden könnten. Für eine angepasste Verweistätigkeit liege bis Ende Juni 2008 die gleiche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wie für eine Pflegeassistentin vor; ab Anfang Juli 2008 betrage die Arbeitsunfähigkeit noch maximal 10 %. Die Verweistätigkeit be schrän ke sich auf leicht - b is mittelgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen sitzender, stehender und gehender Körper haltung zu wechseln. Das Einhalten der Rückenergonomie sei wichtig, und die repetitiv zu bewegenden Gewichte sollten nicht schwerer als 7.5 bis 10 kg sein. Vermieden werden solle der repetitive Einsatz des linken Armes oberhalb der Kopfhöhe, sofern der Ellbogen nicht abgestützt werden könne (S. 16). Dr. A.___ erstellte das Gutachten in Kenntnis v erschiedene r weitere r aktenkundi ge r Arztberichte und führte diese detailliert auf ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26 ; vgl. Urk. 7/27 S. 5-8 ), sodass auf deren Wiedergabe vorliegend zu verzichten ist.

Dr. A.___ erstellte das Gutachten in Kenntnis v erschiedene r weitere r aktenkundi ge r Arztberichte und führte diese detailliert auf ( Urk. 7/18-19, Urk. 7/23, Urk. 7/26 ; vgl. Urk. 7/27 S. 5-8 ), sodass auf deren Wiedergabe vorliegend zu verzichten ist. 3.3 Mit Bericht vom 1 2. Januar 2010 ( Urk. 7/35) diagnostizierte Dr. med. B.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welche die Beschwerdefüh rerin seit 2 1. August 2008 psychiatrisch behandelte ( Ziff. 1.2), eine mittel gra dige depressive Episode ( ICD-10: F32.1 ) und eine posttraumatische Belastungs störung ( ICD-10 F43.1; Ziff. 1.1 ). Die Beschwerdeführerin habe immer noch starke Schmerzen als Folge der Verbrennungen durch die Bestrahlungstherapie und daneben auch starke Wallungen wegen der Hormontherapie. Emotional sei sie stark belastet durch Traue r, Wut, Gereiztheit und Ängste bezüglich der beruflichen Zukunft und auch vor weiteren Krebserkrankungen. Ihr Selbstwert gefühl sei wegen der verminderten Leistungsfähigkeit und der körperlichen Versehrtheit reduziert, sie habe Albträume und intrusive Erin nerungen bezüg lich verschiedener Ereignisse in ihrer Krankheitsgeschichte, könne sich schlecht konzentrieren, sei schreckhaft und schlafe oft sehr schlecht ( Ziff. 1.4). In ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin sei sie zu 100 % arbeitsunfähig ( Ziff. 1.6).

3.3 Mit Bericht vom 1 2. Januar 2010 ( Urk. 7/35) diagnostizierte Dr. med. B.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welche die Beschwerdefüh rerin seit 2 1. August 2008 psychiatrisch behandelte ( Ziff. 1.2), eine mittel gra dige depressive Episode ( ICD-10: F32.1 ) und eine posttraumatische Belastungs störung ( ICD-10 F43.1; Ziff. 1.1 ). Die Beschwerdeführerin habe immer noch starke Schmerzen als Folge der Verbrennungen durch die Bestrahlungstherapie und daneben auch starke Wallungen wegen der Hormontherapie. Emotional sei sie stark belastet durch Traue r, Wut, Gereiztheit und Ängste bezüglich der beruflichen Zukunft und auch vor weiteren Krebserkrankungen. Ihr Selbstwert gefühl sei wegen der verminderten Leistungsfähigkeit und der körperlichen Versehrtheit reduziert, sie habe Albträume und intrusive Erin nerungen bezüg lich verschiedener Ereignisse in ihrer Krankheitsgeschichte, könne sich schlecht konzentrieren, sei schreckhaft und schlafe oft sehr schlecht ( Ziff. 1.4). In ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin sei sie zu 100 % arbeitsunfähig ( Ziff. 1.6). 3. 4 Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 1 5. und am 2 1. Juni 2010 und diagnostizierte in seinem Gutachten vom 2 5. Juni 2010 ( Urk. 7/41) eine depressive Entwicklung im Anschluss an die Diagnose eines Mammaka r zinoms mit Tumorektomie und Nachbehandlung mit Komplikationen im Sommer 2007, bei gegenwärtig mittel gradige r depressive r Episode (ICD10: F32.1 ; S. 8).

3. 4 Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 1 5. und am 2 1. Juni 2010 und diagnostizierte in seinem Gutachten vom 2 5. Juni 2010 ( Urk. 7/41) eine depressive Entwicklung im Anschluss an die Diagnose eines Mammaka r zinoms mit Tumorektomie und Nachbehandlung mit Komplikationen im Sommer 2007, bei gegenwärtig mittel gradige r depressive r Episode (ICD10: F32.1 ; S. 8). Dr. C.___ hielt in seiner Beurteilung fest, dass die Symptomatik seines Erach tens im Sinne einer depressiven Entwicklung reaktiv auf die Tumorerkrankung und den komplikationsreichen Verlauf einzuordnen sei. Aktuell präsentiere sich ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Freudverminderung, Schlafstörungen und Gedankenkreisen über die erlittene Erkrankung. Die Be schwerdeführerin leide beim Ansehen der Narbe unter intensiver Traurigkeit und könne sich mit Mühe jedoch davon ablenken; sie erwähne auch Angstge fühle bezüglich d es weiteren Krankheitsverlaufes und nächtliche Al b träume. Eine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe nicht; die Symp tomatik sei im Rahmen der depressiven Entwicklung im Sinne einer chronifi zierten Anpassungsstörung bei schwerer somatischer Erkrankung einzuordnen. Die psychodynamischen Überlegungen, wonach die Beschwerdeführerin ihre Identität und ihr Selbstwertgefühl überwiegend aus ihrer körperlichen Integrität und Leistungsfähigkeit beziehe und sie sekundär auf die Tumorerkrankung und Operation mit einer Depression reagiert habe und die Krankheit sowie die Be handlung mit Komplikationen sie massiv verunsichert hätten, seien nachvoll ziehbar. Laut Gutachter Dr. A.___ sei bei somatisch nicht vollständig erklärbaren Beschwerde n eine somatoforme Schmerzkomponente zu vermuten. Die zu grunde liegenden tieferen Konflikte seien jedoch oft erst nach längerer Thera piedauer eruierbar (S. 9-10).

Dr. C.___ hielt in seiner Beurteilung fest, dass die Symptomatik seines Erach tens im Sinne einer depressiven Entwicklung reaktiv auf die Tumorerkrankung und den komplikationsreichen Verlauf einzuordnen sei. Aktuell präsentiere sich ein depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Freudverminderung, Schlafstörungen und Gedankenkreisen über die erlittene Erkrankung. Die Be schwerdeführerin leide beim Ansehen der Narbe unter intensiver Traurigkeit und könne sich mit Mühe jedoch davon ablenken; sie erwähne auch Angstge fühle bezüglich d es weiteren Krankheitsverlaufes und nächtliche Al b träume. Eine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe nicht; die Symp tomatik sei im Rahmen der depressiven Entwicklung im Sinne einer chronifi zierten Anpassungsstörung bei schwerer somatischer Erkrankung einzuordnen. Die psychodynamischen Überlegungen, wonach die Beschwerdeführerin ihre Identität und ihr Selbstwertgefühl überwiegend aus ihrer körperlichen Integrität und Leistungsfähigkeit beziehe und sie sekundär auf die Tumorerkrankung und Operation mit einer Depression reagiert habe und die Krankheit sowie die Be handlung mit Komplikationen sie massiv verunsichert hätten, seien nachvoll ziehbar. Laut Gutachter Dr. A.___ sei bei somatisch nicht vollständig erklärbaren Beschwerde n eine somatoforme Schmerzkomponente zu vermuten. Die zu grunde liegenden tieferen Konflikte seien jedoch oft erst nach längerer Thera piedauer eruierbar (S. 9-10). Aufgrund der lang dauernden depressiven Entwicklung mit gegenwärtig mittel gradiger depressiver Episode in Kombination mit dem chronischen Schmerzsyn drom sei die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar. Auch wenn keine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe, sei eine Tätigkeit im Spitalbereich aus psychodynamischer Sicht ungünstig. Bei erneuten Arbeitsversuchen wäre innert Kürze eine Symptomexazerbation in Form von Schmerzen und Depression zu befürchten. Bezogen auf eine Tätigkeit als Pfle geassistentin sei daher seit Beginn der Erkrankung im Sommer 2007 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Bei der Tätigkeit als Hausfrau bestehe aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rein psychiatrischer Sicht aufgrund des mittelgradigen depressiven Syndroms auch unter Mitberücksichtigung der somatoformen Schmerzkompo nente medizinisch - theoretisch eine Restarbeitsfähigkeit von 50 % bei einer inte grier ten Beurteilung der leistungsmässigen und zeitlichen Einbusse. Aus psy chiatrischer Sicht sei eine möglichst stressarme Tätigkeit in wohlwollender Umge bung mit über den Tag möglichst gleich verteilter Stressbelastung sinnvoll (S. 10).

Aufgrund der lang dauernden depressiven Entwicklung mit gegenwärtig mittel gradiger depressiver Episode in Kombination mit dem chronischen Schmerzsyn drom sei die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar. Auch wenn keine eigentliche posttraumatische Belastungsstörung bestehe, sei eine Tätigkeit im Spitalbereich aus psychodynamischer Sicht ungünstig. Bei erneuten Arbeitsversuchen wäre innert Kürze eine Symptomexazerbation in Form von Schmerzen und Depression zu befürchten. Bezogen auf eine Tätigkeit als Pfle geassistentin sei daher seit Beginn der Erkrankung im Sommer 2007 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Bei der Tätigkeit als Hausfrau bestehe aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rein psychiatrischer Sicht aufgrund des mittelgradigen depressiven Syndroms auch unter Mitberücksichtigung der somatoformen Schmerzkompo nente medizinisch theoretisch eine Restarbeitsfähigkeit von 50 % bei einer inte grier ten Beurteilung der leistungsmässigen und zeitlichen Einbusse. Aus psy chiatrischer Sicht sei eine möglichst stressarme Tätigkeit in wohlwollender Umge bung mit über den Tag möglichst gleich verteilter Stressbelastung sinnvoll (S. 10). 3. 5 Der Chefarzt der Klinik für Radio-Onkologie, Z.___, hielt mit Berichten vom 1 5. beziehungsweise 2 2. November 2010 ( Urk. 7/61 -62 ) fest, dass die Beschwerdeführerin aus psychischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit insofern eingeschränkt sei, als sie sich krank fühle und sich praktisch nur noch auf ihre Brust konzentriere. Sie fühle sich eingeschränkt dadurch, dass sie die linke Schul ter nicht frei bewegen könne; jedoch wäre sie diesbezüglich durchaus ar beitsfähig. Ferner seien im Bereich der fibrosierten und osteoporotischen Rippen im Bereich der bestrahlten Mamma Rippenfrakturen entstanden, welche wieder abgeheilt seien bis auf eine, welche nach wie vor in Konsolidation begriffen sei ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7).

3. 5 Der Chefarzt der Klinik für Radio-Onkologie, Z.___, hielt mit Berichten vom 1 5. beziehungsweise 2 2. November 2010 ( Urk. 7/61 -62 ) fest, dass die Beschwerdeführerin aus psychischer Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit insofern eingeschränkt sei, als sie sich krank fühle und sich praktisch nur noch auf ihre Brust konzentriere. Sie fühle sich eingeschränkt dadurch, dass sie die linke Schul ter nicht frei bewegen könne; jedoch wäre sie diesbezüglich durchaus ar beitsfähig. Ferner seien im Bereich der fibrosierten und osteoporotischen Rippen im Bereich der bestrahlten Mamma Rippenfrakturen entstanden, welche wieder abgeheilt seien bis auf eine, welche nach wie vor in Konsolidation begriffen sei ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Das Besondere am Verlauf sei, dass die Brust mittlerweile weitgehend fibrosiert sei, das heisse, weitgehend geschrumpft, steinhart, die Haut glasig dünn und gespannt mit Gefässeinsprossungen. Das komplexe Schmerzsyndrom sei inter disziplinär behandelt worden; die Schmerzen hätten sich gebessert, sodass die Beschwerdeführerin nun nicht mehr regelmässig Schmerzmittel einnehmen müsse. Für die Beschwerdeführerin stelle die aktuelle Situation selbstverständ lich einen katastrophalen Zustand dar. Es handle sich wahrscheinlich um eine massive Überempfindlichkeit auf Röntgenstrahlen, wie er sie selbst noch nie in seiner Laufbahn gesehen habe ( Urk. 7/61 Ziff. 1.11). Aus seiner Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig, wobei eine leichtgradig verminderte Leistungsfähigkeit wahrscheinlich sei, bedingt durch die täglich schwankende Intensität der Schmerzen ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Zu bemerken sei, dass der behan delnde Plastische Chirurg abweichend davon von einer vollen Arbeitsunfähig keit ausgehe ( Urk. 7/62).

Das Besondere am Verlauf sei, dass die Brust mittlerweile weitgehend fibrosiert sei, das heisse, weitgehend geschrumpft, steinhart, die Haut glasig dünn und gespannt mit Gefässeinsprossungen. Das komplexe Schmerzsyndrom sei inter disziplinär behandelt worden; die Schmerzen hätten sich gebessert, sodass die Beschwerdeführerin nun nicht mehr regelmässig Schmerzmittel einnehmen müsse. Für die Beschwerdeführerin stelle die aktuelle Situation selbstverständ lich einen katastrophalen Zustand dar. Es handle sich wahrscheinlich um eine massive Überempfindlichkeit auf Röntgenstrahlen, wie er sie selbst noch nie in seiner Laufbahn gesehen habe ( Urk. 7/61 Ziff. 1.11). Aus seiner Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig, wobei eine leichtgradig verminderte Leistungsfähigkeit wahrscheinlich sei, bedingt durch die täglich schwankende Intensität der Schmerzen ( Urk. 7/61 Ziff. 1.7). Zu bemerken sei, dass der behan delnde Plastische Chirurg abweichend davon von einer vollen Arbeitsunfähig keit ausgehe ( Urk. 7/62). 4.

4. 4.1 Im Rahmen des Revisionsverfahrens gingen folgende Arztberichte ein:

4.1 Im Rahmen des Revisionsverfahrens gingen folgende Arztberichte ein: 4.2 Aus dem Bericht des Z.___ vom 1 0. Juni 2011, wo die Beschwerdeführerin im Frühjahr 2011 mehrfach operiert und letztmals durch Dr. med. D.___, Chefarzt Hand- und Plastische Chirurgie, behandelt word en war ( Urk. 7/8 0 / 7 oben), geht hervor, dass im Bereich der linken Thora xwand eine neuropathische Schmerzsymptomatik bestehe. Nach ausgedehnter Weichteildeckung im Bereich des linken Thorax nach Thoraxwandresektion bei ausgeprägter Thoraxwandfibrosierung mit Ulzeration und Fistelung zeige sich bis zum jetzigen Zeitpunkt eine reizlose Wundheilung. Die intraoperativ sicht baren knöchernen Anteile des Thorax links seien avital. Auch unter ausgebauter medikamentöser Schmerztherapie bestehe keine absolute Schmerzfreiheit. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der körperlichen Bewegungseinschränkung, der eingeschränkte n körperliche n Kraftverhältnisse und der anhaltenden neuro pathischen Schmerzsymptomatik und ausgedehnten fibrotischen Veränderungen derzeit und auf absehbare Zeit zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 7/80/7-10).

4.2 Aus dem Bericht des Z.___ vom 1 0. Juni 2011, wo die Beschwerdeführerin im Frühjahr 2011 mehrfach operiert und letztmals durch Dr. med. D.___, Chefarzt Hand- und Plastische Chirurgie, behandelt word en war ( Urk. 7/8 0 7 oben), geht hervor, dass im Bereich der linken Thora xwand eine neuropathische Schmerzsymptomatik bestehe. Nach ausgedehnter Weichteildeckung im Bereich des linken Thorax nach Thoraxwandresektion bei ausgeprägter Thoraxwandfibrosierung mit Ulzeration und Fistelung zeige sich bis zum jetzigen Zeitpunkt eine reizlose Wundheilung. Die intraoperativ sicht baren knöchernen Anteile des Thorax links seien avital. Auch unter ausgebauter medikamentöser Schmerztherapie bestehe keine absolute Schmerzfreiheit. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der körperlichen Bewegungseinschränkung, der eingeschränkte n körperliche n Kraftverhältnisse und der anhaltenden neuro pathischen Schmerzsymptomatik und ausgedehnten fibrotischen Veränderungen derzeit und auf absehbare Zeit zu 100 % arbeitsunfähig ( Urk. 7/80/7-10). 4.3 Die Ärzte der E.___ berichteten am 2 7. Juni 2011 über den stati onären Aufenthalt vom 8. b is zum 2 8. Juni 201 1. In der Beurteilung hielten sie fest, dass die Beschwerdeführerin nach zahlreichen Operationen zur Deckung eines Weichteildefekts im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfraktur und Fistel bei ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mammakarzinom links zur intensiven stationären Rehabilitation zugewiesen worden sei. Unter einem multimodalen Therapieprogramm mit den Schwer punkten Konditionsaufbau und Narbenmobilisation im Rahmen der passiven Therapien sowie Reduktion der S chmerzen habe sich im Verlauf eine zuneh mend bessere körperliche Verfassung der Beschwerdeführerin gezeigt. 40 Trep penstufen gehe sie sicher, die Beweglichkeit des linken Armes habe sich von Flexion 90° auf 120° verbessert, die Wundheilung sei problemlos verlaufen und die offene Stelle im Bereich der linken Achselhöhle zeige leicht überschiessen des Narbengewebe, sei aber reizlos ( Urk. 7/84/3).

4.3 Die Ärzte der E.___ berichteten am 2 7. Juni 2011 über den stati onären Aufenthalt vom 8. b is zum 2 8. Juni 201 1. In der Beurteilung hielten sie fest, dass die Beschwerdeführerin nach zahlreichen Operationen zur Deckung eines Weichteildefekts im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfraktur und Fistel bei ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mammakarzinom links zur intensiven stationären Rehabilitation zugewiesen worden sei. Unter einem multimodalen Therapieprogramm mit den Schwer punkten Konditionsaufbau und Narbenmobilisation im Rahmen der passiven Therapien sowie Reduktion der S chmerzen habe sich im Verlauf eine zuneh mend bessere körperliche Verfassung der Beschwerdeführerin gezeigt. 40 Trep penstufen gehe sie sicher, die Beweglichkeit des linken Armes habe sich von Flexion 90° auf 120° verbessert, die Wundheilung sei problemlos verlaufen und die offene Stelle im Bereich der linken Achselhöhle zeige leicht überschiessen des Narbengewebe, sei aber reizlos ( Urk. 7/84/3). 4.4 Dr. D.___ teilte mit Schreiben vom 2 6. September 2011 mit, dass sich die Weichteilsituation der Beschwerdeführerin im Bereich der Thoraxwand durch die verschiedenen Eingriffe verbessert habe. Es bleibe jedoch eine massive Fib rose der linken Thoraxwand mit ausgeprägtem neuropathischen Schmerzsyn drom und daraus resultierender Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität. Die Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin im Haushalt nicht eingeschränkt sei, sei unzutreffend ( Urk. 3/3 = Urk. 7/88).

4.4 Dr. D.___ teilte mit Schreiben vom 2 6. September 2011 mit, dass sich die Weichteilsituation der Beschwerdeführerin im Bereich der Thoraxwand durch die verschiedenen Eingriffe verbessert habe. Es bleibe jedoch eine massive Fib rose der linken Thoraxwand mit ausgeprägtem neuropathischen Schmerzsyn drom und daraus resultierender Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität. Die Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin im Haushalt nicht eingeschränkt sei, sei unzutreffend ( Urk. 3/3 = Urk. 7/88). 4. 5 Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, G.___, nannte mit Bericht vom 2 9. Dezember 2011 ( Urk. 3/4 = Urk. 7/93 = 7/107 3-6) folgende Diagnosen (S. 3) :

4. 5 Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, G.___, nannte mit Bericht vom 2 9. Dezember 2011 ( Urk. 3/4 = Urk. 7/93 = 7/107 3-6) folgende Diagnosen (S. 3) : - mittelgradige depressive Episode (F32.1)

mittelgradige depressive Episode (F32.1) - Panikstörung (F41.0)

Panikstörung (F41.0) - soziale Phobie (F40.1)

soziale Phobie (F40.1) - spezifische isolierte Phobie (Angst vor Schmerzen; F40.2)

spezifische isolierte Phobie (Angst vor Schmerzen; F40.2) - posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) - Weichteildefekt im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfrak tur und Fistel mit/bei

Weichteildefekt im Bereich der Thoraxwand links mit Rippenserienfrak tur und Fistel mit/bei - ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mamma-Karzinom links ( Z.___ 9. Mai 20 11)

ulzerierender Strahlennekrose thorakal links bei Status nach Mamma-Karzinom links ( Z.___ 9. Mai 20 11) - Mammakarzinom links m it /b ei

Mammakarzinom links m it /b ei - Status nach Tumorektomie, Nachresektion und Axilladissektion am 1 4. August 20 07

Status nach Tumorektomie, Nachresektion und Axilladissektion am 1 4. August 20 07 - Status nach Hämatomausräumung am 2 0. August 20 07

Status nach Hämatomausräumung am 2 0. August 20 07 - Status nach vier Zyklen adjuvanter Chemotherapie ( Z.___ 9. Mai 20 11)

Status nach vier Zyklen adjuvanter Chemotherapie ( Z.___ 9. Mai 20 11) - zerviko -, thorakovertebrales Syndrom

zerviko -, thorakovertebrales Syndrom - lumbovertebrales Syndrom mit/bei

lumbovertebrales Syndrom mit/bei - spondylogener Ausstrahlung bei Fehlform der Wirbelsäule

spondylogener Ausstrahlung bei Fehlform der Wirbelsäule - L4/5 Diskushernie mediolateral links, die den Rezessus lateralis links leicht verlegt und zu einer Dorsalver l a gerung der Nervenwurzel L5 links führt. Mässige Spondylarthrose. Leichte Dehydration der Band scheibe. L5/S1 leichte Spondylarthrose (MRI 1 0. November 20 05, Z.___ 1 1. November 20 05)

L4/5 Diskushernie mediolateral links, die den Rezessus lateralis links leicht verlegt und zu einer Dorsalver l a gerung der Nervenwurzel L5 links führt. Mässige Spondylarthrose. Leichte Dehydration der Band scheibe. L5/S1 leichte Spondylarthrose (MRI 1 0. November 20 05, Z.___ 1 1. November 20 05) - Periarthrop ath ia coxae links

Periarthrop ath ia coxae links Seit Januar 2010 habe eine Schmerzabnahme stattgefunden im Bereich der linken Brus t und des linken Thorax. Hingegen liege eine deutliche Zunahme der Depression und der Ängste im Zusammenhang mit der Körperen t stellung vor mit Gedankenkreisen um den Körper; die Beschwerdeführerin könne die Ver narbungsstellen kaum anfassen, es liege eine deutliche Selbstwertminderung als Frau vor. Eine Brustrekonstruktion sei wegen der Nekrose nicht möglich, daher ziehe sie sich zunehmend zurück und schränke sich in den Freizeitaktivitäten ein. Zugenommen hätten auch die Müdigkeit und die Vergesslichkeit, die Kon zentration habe sich vermindert. Laut Angaben der Tochter sei die Beschwer deführerin nachts meist wach, gehe erst um ein Uhr ins Bett, lese oder sehe fern. Autofahren könne sie noch etwa 30 Minuten. Nach mehrfachen Operation en, zuletzt mit Lebensbedrohung und Aufenthalt auf der Intensivstation im Mai 2011, habe die Beschwerdeführerin Panik bei vielen Autos, vor lauten Geräu schen, im Bus, Zug, Einka ufszentren und habe Schweissausbrüche, H erzrasen und Atemnot. Daher habe sich die Situation seit 2011 deutlich verschlechtert (S. 2). Die Entstellung des Körpers beeinträchtige auch das Sozialverhalten, spe ziell gegenüber dem anderen Geschlecht, was in eine eigentliche Sozialphobie münde. Angst habe sie vor allem vor erneuten nächtlichen thorakalen Schmerz attacken, auch wenn sie keine Schmerzen habe (gegenwärtig trete eine Schmerzexazerbation über etwa 30 Minuten zwei- bis drei Mal täglich auf), und diese begründeten eine spezifische isolierte Phobie. Zusätzlich habe sie F lash backs von der Diagnosestellung und den nachfolgenden Operationen, speziell jener mit Lebensbedrohung. Sie leide unter Hyperarousal, Angst vor Intrusionen und vermeide deutlich Gespräche über die Traumatisierung. Damit sei eine posttraumatische Belastungsstörung ausgewiesen (S. 3).

Seit Januar 2010 habe eine Schmerzabnahme stattgefunden im Bereich der linken Brus t und des linken Thorax. Hingegen liege eine deutliche Zunahme der Depression und der Ängste im Zusammenhang mit der Körperen t stellung vor mit Gedankenkreisen um den Körper; die Beschwerdeführerin könne die Ver narbungsstellen kaum anfassen, es liege eine deutliche Selbstwertminderung als Frau vor. Eine Brustrekonstruktion sei wegen der Nekrose nicht möglich, daher ziehe sie sich zunehmend zurück und schränke sich in den Freizeitaktivitäten ein. Zugenommen hätten auch die Müdigkeit und die Vergesslichkeit, die Kon zentration habe sich vermindert. Laut Angaben der Tochter sei die Beschwer deführerin nachts meist wach, gehe erst um ein Uhr ins Bett, lese oder sehe fern. Autofahren könne sie noch etwa 30 Minuten. Nach mehrfachen Operation en, zuletzt mit Lebensbedrohung und Aufenthalt auf der Intensivstation im Mai 2011, habe die Beschwerdeführerin Panik bei vielen Autos, vor lauten Geräu schen, im Bus, Zug, Einka ufszentren und habe Schweissausbrüche, H erzrasen und Atemnot. Daher habe sich die Situation seit 2011 deutlich verschlechtert (S. 2). Die Entstellung des Körpers beeinträchtige auch das Sozialverhalten, spe ziell gegenüber dem anderen Geschlecht, was in eine eigentliche Sozialphobie münde. Angst habe sie vor allem vor erneuten nächtlichen thorakalen Schmerz attacken, auch wenn sie keine Schmerzen habe (gegenwärtig trete eine Schmerzexazerbation über etwa 30 Minuten zwei- bis drei Mal täglich auf), und diese begründeten eine spezifische isolierte Phobie. Zusätzlich habe sie F lash backs von der Diagnosestellung und den nachfolgenden Operationen, speziell jener mit Lebensbedrohung. Sie leide unter Hyperarousal, Angst vor Intrusionen und vermeide deutlich Gespräche über die Traumatisierung. Damit sei eine posttraumatische Belastungsstörung ausgewiesen (S. 3). Subjektiv sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, auch für ange passte Tätigkeiten. Zum positiven Leistungsbild seien leichtes Kochen zu zählen, leichtes P utzen, l eichtes E inkaufen, 30 Minuten G ehen oder S itzen, Heben bis 5 kg, mit der linken Hand nur etwa 2 kg. Das negative Leistungsbild umfasse schwerere und längere Arbeiten ohne Abliegen, Stress und einseitige Tätigkei ten. Objektiv sei die Beschwerdeführerin auf Grund der deutlichen Einschrän kungen durch die seit 2011 vorhandenen neuen Diagnosen in ihrer Arbeits fähigkeit invalid und auch für angepasste Tätigkeiten auf Grund des positiven und negativen Leistungsbildes sowie der fremdanamnestischen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 f. ). Insgesamt seien daher heute die Diagnosen von Dr. C.___ vom 2 5. Juni 2010 nicht aufrecht zu erhalten, und eine Verschlech terung sei seit der Operation im Jahre 2011 eindeutig aufgetreten (S. 4).

Subjektiv sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, auch für ange passte Tätigkeiten. Zum positiven Leistungsbild seien leichtes Kochen zu zählen, leichtes P utzen, l eichtes E inkaufen, 30 Minuten G ehen oder S itzen, Heben bis 5 kg, mit der linken Hand nur etwa 2 kg. Das negative Leistungsbild umfasse schwerere und längere Arbeiten ohne Abliegen, Stress und einseitige Tätigkei ten. Objektiv sei die Beschwerdeführerin auf Grund der deutlichen Einschrän kungen durch die seit 2011 vorhandenen neuen Diagnosen in ihrer Arbeits fähigkeit invalid und auch für angepasste Tätigkeiten auf Grund des positiven und negativen Leistungsbildes sowie der fremdanamnestischen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig (S. 3 f. ). Insgesamt seien daher heute die Diagnosen von Dr. C.___ vom 2 5. Juni 2010 nicht aufrecht zu erhalten, und eine Verschlech terung sei seit der Operation im Jahre 2011 eindeutig aufgetreten (S. 4). 4.6 Im Bericht über die Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 3. Januar 2012 ( Urk. 7/92) ermittelte die Abklärungsperson eine gewichtete Einschränkung von insgesamt 9.25 % im Haushalt ( Ziff. 6.8), bestehend aus Einschränkungen von 15 % in der Ernährung ( Ziff. 6.2), 12 % in der Wohnungspflege ( Ziff. 6.3) und 25 % im Bereich Verschiedenes ( Ziff. 6.7). Dabei berücksichtigte sie die Unzumutbarkeit körperlich anspruchsvoller Aufga ben und die Schadenminderungspflicht der im gleichen Haushalt lebenden, damals 19-jährigen Tochter. Zur Frage der hypothetischen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle gab die Beschwerdeführerin an, dass sie bei guter Gesundheit ihre Erwerbstätigkeit im früheren Ausmass hätte weiter führen wollen. Eine Pensumsänderung sei bei Eintritt der Erkrankung nicht geplant gewesen. Sie könnte sich aber vorstellen, heute bei guter Gesundheit eventuell sogar 100 % erwerbstätig zu sein, je nachdem wie es vom Arbeitgeber her möglich wäre, und zwar ab Lehrende der Tochter im August 2011, hauptsächlich, um ihre finanzi elle Situation zu verbessern. Da es sich dabei lediglich um eine mögliche Ver änderung handle, ging die Abklärungsperson in der Folge von der bisherigen Qualifikation von 80 % Erwerbstätigkeit aus ( Urk. 7/92 S. 3).

4.6 Im Bericht über die Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 3. Januar 2012 ( Urk. 7/92) ermittelte die Abklärungsperson eine gewichtete Einschränkung von insgesamt 9.25 % im Haushalt ( Ziff. 6.8), bestehend aus Einschränkungen von 15 % in der Ernährung ( Ziff. 6.2), 12 % in der Wohnungspflege ( Ziff. 6.3) und 25 % im Bereich Verschiedenes ( Ziff. 6.7). Dabei berücksichtigte sie die Unzumutbarkeit körperlich anspruchsvoller Aufga ben und die Schadenminderungspflicht der im gleichen Haushalt lebenden, damals 19-jährigen Tochter. Zur Frage der hypothetischen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle gab die Beschwerdeführerin an, dass sie bei guter Gesundheit ihre Erwerbstätigkeit im früheren Ausmass hätte weiter führen wollen. Eine Pensumsänderung sei bei Eintritt der Erkrankung nicht geplant gewesen. Sie könnte sich aber vorstellen, heute bei guter Gesundheit eventuell sogar 100 % erwerbstätig zu sein, je nachdem wie es vom Arbeitgeber her möglich wäre, und zwar ab Lehrende der Tochter im August 2011, hauptsächlich, um ihre finanzi elle Situation zu verbessern. Da es sich dabei lediglich um eine mögliche Ver änderung handle, ging die Abklärungsperson in der Folge von der bisherigen Qualifikation von 80 % Erwerbstätigkeit aus ( Urk. 7/92 S. 3). 4. 7 Die Ärzte der H.___, Institut für Medizinische Genetik, hielten mit Bericht vom 1 5. März 2012 eine milde Form der Ataxia teleangiectatica für denkbar und empfahlen eine diesbezügliche Abklärung ( Urk. 7/107 S. 1-2 ).

4. 7 Die Ärzte der H.___, Institut für Medizinische Genetik, hielten mit Bericht vom 1 5. März 2012 eine milde Form der Ataxia teleangiectatica für denkbar und empfahlen eine diesbezügliche Abklärung ( Urk. 7/107 S. 1-2 ). 4. 8 Mit Bericht vom 5. Juli 2012 ( Urk. 3/5 = Urk. 7/113/4-6) stellte Dr. med. I.___, Fachärztin für Medizinische Onkologie, Hämatologie und Innere Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen (S. 1) :

4. 8 Mit Bericht vom 5. Juli 2012 ( Urk. 3/5 = Urk. 7/113/4-6) stellte Dr. med. I.___, Fachärztin für Medizinische Onkologie, Hämatologie und Innere Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen (S. 1) : - w enig differenziertes, multifokales, invasiv duktales Mammaka r zinom links, Erstdiagnose 08/ 07

w enig differenziertes, multifokales, invasiv duktales Mammaka r zinom links, Erstdiagnose 08/ 07 - August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging

August 20 07 Tumorektomie, Nachresektion und Axillastaging - September - November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan

September November 20 07 4 Zyklen adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan - Januar - Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy un d Fe l dver kleinerung nach 50 Gy

Januar Februar 20 08 adjuvante Radiotherapie der linken Brust mit 66 Gy un d Fe l dver kleinerung nach 50 Gy - Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d

Dezember 20 07 Beginn mit Nolvadex 20 mg/d - März 20 08 Beginn eines schwersten postaktinischen Fibrosierungs prozesses im Bereich der linken Mamma und Ausbildung eines kom plexen Schmerzsyndroms

März 20 08 Beginn eines schwersten postaktinischen Fibrosierungs prozesses im Bereich der linken Mamma und Ausbildung eines kom plexen Schmerzsyndroms - September 20 08 Punktion B iopsie im Bereiche der linken Mamma beides ohne Tumornachweis

September 20 08 Punktion B iopsie im Bereiche der linken Mamma beides ohne Tumornachweis - März - Juni 20 11 multiple plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt : Ablatio simplex, Defektdeckung mit gestieltem TRAM- Flap, wegen Nichtanwachsens Lappenplastik und Defekt deckung mit Vakuumverband

März Juni 20 11 multiple plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt : Ablatio simplex, Defektdeckung mit gestieltem TRAM- Flap, wegen Nichtanwachsens Lappenplastik und Defekt deckung mit Vakuumverband - Mai 20 11 Anlage eines mikrovaskulären Latissimus dorsi -Lappens von rechts an die A. Thorakoakromialis links

Mai 20 11 Anlage eines mikrovaskulären Latissimus dorsi -Lappens von rechts an die A. Thorakoakromialis links - a ktuell: reizlose Verhältnisse links thorakal, rechts palpatorisch unauf fällige Mamma, keine auffallende Lymphadenopathie

a ktuell: reizlose Verhältnisse links thorakal, rechts palpatorisch unauf fällige Mamma, keine auffallende Lymphadenopathie - g enetisch bedingt erhöhte Strahlensensitivität bei D N A Reparatur störung, Erstdiagnose März 20 12

g enetisch bedingt erhöhte Strahlensensitivität bei D N A Reparatur störung, Erstdiagnose März 20 12 - f amiliäre Mammakarzinomerkrankung

f amiliäre Mammakarzinomerkrankung Als Nebendiagnosen nannte sie unter anderem ein zervikovertebrales Syndrom mit muskulärer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung sowie eine einge schränkte Schulterbeweglichkeit links bei Diagnose 1 und zunehmender Asym metrie (S. 2).

Als Nebendiagnosen nannte sie unter anderem ein zervikovertebrales Syndrom mit muskulärer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung sowie eine einge schränkte Schulterbeweglichkeit links bei Diagnose 1 und zunehmender Asym metrie (S. 2). Dr. I.___ führte aus, dass bei der Beschwerdeführerin ein Gendefekt, welcher zu einer erhöhten Strahlensensitivität führe, beziehungsweise mit Sicherheit eine DNA Reparaturstörung vorliege. Aufgrund des schwe r wiegenden Verlaufes sei die weitere genetische Abklärung, insbesondere auch die seit lan gem geplante Brustkrebsgen- Testung, geplant. Die Thoraxübersichtsaufnahme sei im Wesentlichen unauffällig. Die neurologische Untersuchung und das MRI des Schädels habe keine Pathologie ergeben. Eine rheumatologische Untersu chung habe die Problematik im Bereiche des linken Hemithorax bestätigt, und die Beschwerdeführerin habe eine intensive Physiotherapie erhalten. Die Schmerzen seien chronifiziert. S ie nehme nicht mehr regelmässig Schmerzmittel zu sich, bezeichne sich aber als „nie schmerzfrei“. Hinweise für eine erneute Aktivität des Mammakarzinoms bestünden keine. Zusammenfassend sei die Situation der Beschwerdeführerin nach wie vor unbefriedigend, dies auf ver schiedenen Ebenen, und diverse Abklärungen seien am Laufen (S. 2-3).

Dr. I.___ führte aus, dass bei der Beschwerdeführerin ein Gendefekt, welcher zu einer erhöhten Strahlensensitivität führe, beziehungsweise mit Sicherheit eine DNA Reparaturstörung vorliege. Aufgrund des schwe r wiegenden Verlaufes sei die weitere genetische Abklärung, insbesondere auch die seit lan gem geplante Brustkrebsgen- Testung, geplant. Die Thoraxübersichtsaufnahme sei im Wesentlichen unauffällig. Die neurologische Untersuchung und das MRI des Schädels habe keine Pathologie ergeben. Eine rheumatologische Untersu chung habe die Problematik im Bereiche des linken Hemithorax bestätigt, und die Beschwerdeführerin habe eine intensive Physiotherapie erhalten. Die Schmerzen seien chronifiziert. S ie nehme nicht mehr regelmässig Schmerzmittel zu sich, bezeichne sich aber als „nie schmerzfrei“. Hinweise für eine erneute Aktivität des Mammakarzinoms bestünden keine. Zusammenfassend sei die Situation der Beschwerdeführerin nach wie vor unbefriedigend, dies auf ver schiedenen Ebenen, und diverse Abklärungen seien am Laufen (S. 2-3). 4.9 Die Ärzte des J.___, Interdisziplinäres Zentrum für Schwin del und Gleichgewichtsstörungen, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 1 2. Juli 2012 eine unklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor und fraglicher Wesensveränderung mit Erstmanifestation im Jahre 200 8. Das späte Manifestationsalter spreche ebenso gegen eine klassische, regelmässig bis zum 2 0. Lebensjahr tödlich verlaufende Variante einer Ataxia teleangiectatica wie gegen eine verwandte hereditäre Ataxie mit milderem Verlauf. In der klini schen Untersuchung fielen jedoch eine psychomotorische Unruhe, teils mit Parakinesien auf, welche aktuell formal keinen choreoathetoiden Bewegungs abläufen entspreche. Darüber hinaus bestünden jedoch anamnestisch Hinweise auf eine Wesensveränderung in den letzten Jahren mit depressiv-impulsiven Veränderungen. Aufgrund der positiven Familienanamnese bezüglich Gang störung und zervikalen Bewegungsauffälligkeiten seien alternativ eine erbliche Erkrankung aus dem Formenkreis der Chorea und differentialdiagnostisch trotz dem relativ grossen zeitlichen Abstand nach Auftreten des Brustkrebses eine paraneoplastische Genese in Erwägung zu ziehen ( Urk. 7/113/1-3).

4.9 Die Ärzte des J.___, Interdisziplinäres Zentrum für Schwin del und Gleichgewichtsstörungen, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 1 2. Juli 2012 eine unklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor und fraglicher Wesensveränderung mit Erstmanifestation im Jahre 200 8. Das späte Manifestationsalter spreche ebenso gegen eine klassische, regelmässig bis zum 2 0. Lebensjahr tödlich verlaufende Variante einer Ataxia teleangiectatica wie gegen eine verwandte hereditäre Ataxie mit milderem Verlauf. In der klini schen Untersuchung fielen jedoch eine psychomotorische Unruhe, teils mit Parakinesien auf, welche aktuell formal keinen choreoathetoiden Bewegungs abläufen entspreche. Darüber hinaus bestünden jedoch anamnestisch Hinweise auf eine Wesensveränderung in den letzten Jahren mit depressiv-impulsiven Veränderungen. Aufgrund der positiven Familienanamnese bezüglich Gang störung und zervikalen Bewegungsauffälligkeiten seien alternativ eine erbliche Erkrankung aus dem Formenkreis der Chorea und differentialdiagnostisch trotz dem relativ grossen zeitlichen Abstand nach Auftreten des Brustkrebses eine paraneoplastische Genese in Erwägung zu ziehen ( Urk. 7/113/1-3). 5.

5. 5.1 Zusammenfassend ergibt sich aus den Arztberichten im Zeitpunkt der erstmali gen Rentenz usprache am 2 4. Februar 2011 (vorstehend E. 3.2-3.5) ein Status nach Brustkrebsoperation mit Verbrennungen durch die nachfolgende Strahlen behandlung, Fibrosierung der Brust und Frakturen der fibrosierten und ost e o porotischen Rippen i n diese m Bereich bei wahrscheinlich massiver Überemp findlichkeit auf Röntgenstrahlen. Weiter hatte ein komplexes Schmerzsyndrom sich nach interdisziplinärer Behandlung insoweit gebessert, als es keine regel mässige Einnahme von Schmerzmitteln mehr erforderte. Sodann lagen eine ein geschränkte Schulterbeweglichkeit ( Urk. 7/27 S. 11) und ein Panvertebralsyn drom vor.

5.1 Zusammenfassend ergibt sich aus den Arztberichten im Zeitpunkt der erstmali gen Rentenz usprache am 2 4. Februar 2011 (vorstehend E. 3.2-3.5) ein Status nach Brustkrebsoperation mit Verbrennungen durch die nachfolgende Strahlen behandlung, Fibrosierung der Brust und Frakturen der fibrosierten und ost e o porotischen Rippen i n diese m Bereich bei wahrscheinlich massiver Überemp findlichkeit auf Röntgenstrahlen. Weiter hatte ein komplexes Schmerzsyndrom sich nach interdisziplinärer Behandlung insoweit gebessert, als es keine regel mässige Einnahme von Schmerzmitteln mehr erforderte. Sodann lagen eine ein geschränkte Schulterbeweglichkeit ( Urk. 7/27 S. 11) und ein Panvertebralsyn drom vor. Gemäss Dr. A.___ bestand a us rheumatologischer Sicht seit Juli 2008 eine Arbeits unfähigkeit von maximal 10 % in einer angepassten Verweistätigkeit und gemäss den Ärzten des Z.___ von 50 % (Radio-Onko logie) beziehungsweise von 100 % (Plastische Chirurgie). Weiter lag eine Depression mittleren Grades vor, welche nach Einschätzung von Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit begründete. W eder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht wurde die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich als eingeschränkt erachtet.

Gemäss Dr. A.___ bestand a us rheumatologischer Sicht seit Juli 2008 eine Arbeits unfähigkeit von maximal 10 % in einer angepassten Verweistätigkeit und gemäss den Ärzten des Z.___ von 50 % (Radio-Onko logie) beziehungsweise von 100 % (Plastische Chirurgie). Weiter lag eine Depression mittleren Grades vor, welche nach Einschätzung von Dr. C.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit begründete. W eder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht wurde die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich als eingeschränkt erachtet. Gestützt auf diese Arztberichte ging die Beschwerdegegnerin von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit und vom Fehlen einer Ein schränkung im Aufgabenbereich aus und ermittelte unter Berücksichtigung eines Leidensabzugs von 20 % im Erwerbsbereich einen Invaliditätsgrad von 61.55 % beziehungsweise unter Berücksichtigung der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige und zu 20 % im Haushalt Tätige einen Gesamtinvaliditätsgrad von 49.24 % ( Urk. 7/66-67, Urk. 7/69).

Gestützt auf diese Arztberichte ging die Beschwerdegegnerin von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in angepasster Tätigkeit und vom Fehlen einer Ein schränkung im Aufgabenbereich aus und ermittelte unter Berücksichtigung eines Leidensabzugs von 20 % im Erwerbsbereich einen Invaliditätsgrad von 61.55 % beziehungsweise unter Berücksichtigung der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige und zu 20 % im Haushalt Tätige einen Gesamtinvaliditätsgrad von 49.24 % ( Urk. 7/66-67, Urk. 7/69). 5.2 Im Vergleich dazu ergibt e ine Würdigung der im Rahmen des Revisionsverfah rens eingegangenen Berichte folgende n medizinische n Zustand:

5.2 Im Vergleich dazu ergibt e ine Würdigung der im Rahmen des Revisionsverfah rens eingegangenen Berichte folgende n medizinische n Zustand: In der Zeit von März bis Juni 2011 wurden m ehrfache plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt durchgeführt, wobei die Ärzte nach der letzten Operation übereinstimmend über einen problemlosen Wundheilverlauf, aktuell reizlose Narbenv erhältniss e und eine unauffällige Thoraxübersichtsauf nahme berichteten. Hinweise auf ein Rezidiv der Brustkrebserkrankung bestan den keine (vorstehend E. 4.3, E. 4.8 ).

In der Zeit von März bis Juni 2011 wurden m ehrfache plastische Operationen bei ausgeprägtem Thoraxwanddefekt durchgeführt, wobei die Ärzte nach der letzten Operation übereinstimmend über einen problemlosen Wundheilverlauf, aktuell reizlose Narbenv erhältniss e und eine unauffällige Thoraxübersichtsauf nahme berichteten. Hinweise auf ein Rezidiv der Brustkrebserkrankung bestan den keine (vorstehend E. 4.3, E. 4.8 ). Beschrieben wurden sodann chronifizierte Schmerzen beziehungsweise eine (neuropathische) Schmerzproblematik im Bereich der linken Thoraxwand unterschiedlichen Ausmasses. S o ist die Rede davon, dass trotz ausgebauter medikamentöser Therapie keine absolute Schmerzfreiheit erreicht werde, später aber auch, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr regelmässig Schmerzmittel nehme, aber angebe, nie „schmerzfrei“ zu sein ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.8 ). Eine solche - teilweise nicht objektivierbare - Schmerz problematik war jedoch in diesem Umfang schon im Zeitpunkt der erstmaligen Rentenzusprache gege ben, und es best ehen keine Hinweise dafür, dass diesbezüglich eine erhebliche Verschlechterung eingetreten wäre. Vielmehr gingen die Ärzte nach den Opera tionen im Jahre 2011 und dem nachfolgenden Rehabilitationsaufenthalt von einer allgemein besseren körperlichen Verfassung beziehungsweise einer Verbesserung der Weichteilsituation im B ereich der Thoraxwand aus ( vorste hend E. 4.3-4.4), und Dr. F.___ beschrieb gar eine Schmerzabnahme seit 2010 (vorstehend E. 4.5).

Beschrieben wurden sodann chronifizierte Schmerzen beziehungsweise eine (neuropathische) Schmerzproblematik im Bereich der linken Thoraxwand unterschiedlichen Ausmasses. S o ist die Rede davon, dass trotz ausgebauter medikamentöser Therapie keine absolute Schmerzfreiheit erreicht werde, später aber auch, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr regelmässig Schmerzmittel nehme, aber angebe, nie „schmerzfrei“ zu sein ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.8 ). Eine solche - teilweise nicht objektivierbare - Schmerz problematik war jedoch in diesem Umfang schon im Zeitpunkt der erstmaligen Rentenzusprache gege ben, und es best ehen keine Hinweise dafür, dass diesbezüglich eine erhebliche Verschlechterung eingetreten wäre. Vielmehr gingen die Ärzte nach den Opera tionen im Jahre 2011 und dem nachfolgenden Rehabilitationsaufenthalt von einer allgemein besseren körperlichen Verfassung beziehungsweise einer Verbesserung der Weichteilsituation im B ereich der Thoraxwand aus ( vorste hend E. 4.3-4.4), und Dr. F.___ beschrieb gar eine Schmerzabnahme seit 2010 (vorstehend E. 4.5). Was die weiterhin eingeschränkte Schulterbeweglichkeit links angeht, so hatte sich die Beweglichkeit des linken Armes während der Rehabilitation verbessert ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4. 8 ). Soweit Dr. D.___ aufgrund des Schmerzsyn droms in der linken Thoraxwand und der daraus resultierenden Funktionsein schränkung des linken Armes neu eine Einschränkung im Aufgabenbereich vermerkte ( vorstehend E. 4. 4 ), so ist darin eine Verschlechterung zu sehen. Diese wurde in der Haushaltsabklärung ermittelt und auf insgesamt 9.25 % festgesetzt ( vorstehend E. 4. 6 ).

Was die weiterhin eingeschränkte Schulterbeweglichkeit links angeht, so hatte sich die Beweglichkeit des linken Armes während der Rehabilitation verbessert ( vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4. 8 ). Soweit Dr. D.___ aufgrund des Schmerzsyn droms in der linken Thoraxwand und der daraus resultierenden Funktionsein schränkung des linken Armes neu eine Einschränkung im Aufgabenbereich vermerkte ( vorstehend E. 4. 4 ), so ist darin eine Verschlechterung zu sehen. Diese wurde in der Haushaltsabklärung ermittelt und auf insgesamt 9.25 % festgesetzt ( vorstehend E. 4. 6 ). Betreffend Rückenproblematik w urde ein zervikovertebrales Syndrom mit un kla rer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung beziehungsweise ein zer viko -, thorako -, lumbovertebrales Syndrom beschrieben ( vorstehend E. 4.5, E. 4. 8 ). Dabei wurde unter anderem auf eine Diskushernie und eine mässige bis leichte Spondylarthrose hingewiesen, welche mittels MRI bereits im Jahre 2005 und damit vor der erstmaligen Rentenzusprache festgestellt worden waren. Zudem beschrieb bereits Dr. A.___ ein chronisch-rezidivierendes Panvertebralsyn drom mit spondylogener Ausstrahlung, ohne radikuläre Reiz- oder Ausfallkom po nen te ( vorstehend E. 3.2). Damit ist auch hier keine Veränderung ersichtlich.

Betreffend Rückenproblematik w urde ein zervikovertebrales Syndrom mit un kla rer Dysbalance bei ausgeprägter Verspannung beziehungsweise ein zer viko -, thorako -, lumbovertebrales Syndrom beschrieben ( vorstehend E. 4.5, E. 4. 8 ). Dabei wurde unter anderem auf eine Diskushernie und eine mässige bis leichte Spondylarthrose hingewiesen, welche mittels MRI bereits im Jahre 2005 und damit vor der erstmaligen Rentenzusprache festgestellt worden waren. Zudem beschrieb bereits Dr. A.___ ein chronisch-rezidivierendes Panvertebralsyn drom mit spondylogener Ausstrahlung, ohne radikuläre Reiz- oder Ausfallkom po nen te ( vorstehend E. 3.2). Damit ist auch hier keine Veränderung ersichtlich. Die festgestellte u nklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor manifestierte sich erstmals bereits 2008 und damit vor der erstmaligen Renten zusprache. Nach umfassender Abklärung konnte die in diesem Zusammenhang in Betracht gezogene Ataxie ausgeschlossen werden, und ein MRI des Schädels ergab keine Pathologie (vorstehend E. 4.7 ). Auch hier ergibt sich somit keine Verschlechterung.

Die festgestellte u nklare psychomotorische Unruhe mit dystonem Kopftremor manifestierte sich erstmals bereits 2008 und damit vor der erstmaligen Renten zusprache. Nach umfassender Abklärung konnte die in diesem Zusammenhang in Betracht gezogene Ataxie ausgeschlossen werden, und ein MRI des Schädels ergab keine Pathologie (vorstehend E. 4.7 ). Auch hier ergibt sich somit keine Verschlechterung. 5.3 A uf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. D.___ und Dr. F.___, wel che von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgingen (vorstehend E. 4. 2, E. 4.5), ist nicht abzustellen.

5.3 A uf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. D.___ und Dr. F.___, wel che von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgingen (vorstehend E. 4. 2, E. 4.5), ist nicht abzustellen. Unverändert zu früheren Beurteilungen (vgl. vorstehend E. 3.3-3.4) hielt Dr. F.___ die Diagnose und das Ausmass einer Depression mittleren Grades fest (vorstehend E. 4.5). Soweit er daraus dennoch neu eine volle Arbeitsunfähigkeit herleitete, so ist davon auszugehen, dass es sich um eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Gesundheitszustandes handelte, denn die von ihm ge nannten Befunde - Gedankenkreisen um den Körper, Müdigkeit, Vergesslichkeit, verminderte Konzentration, Schlafstörungen - lassen das Leiden in seiner In tensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht als erheblich verschlechtert erscheinen (vgl. vorstehend E. 1.2). Dass sich die weiteren, von ihm aufgeführten Diagnosen - Panikstörung, soziale Phobie, spezifische isolierte Phobie, posttraumatische Belastungsstörung - auf die Arbeitsfähigkeit auswir ken sollten, steht im Widerspruch zu den Angaben der Beschwerdeführerin im Abklärungsbericht, wonach sie fast täglich einkaufen gehe ( Urk. 7/92 Ziff. 6.4).

Unverändert zu früheren Beurteilungen (vgl. vorstehend E. 3.3-3.4) hielt Dr. F.___ die Diagnose und das Ausmass einer Depression mittleren Grades fest (vorstehend E. 4.5). Soweit er daraus dennoch neu eine volle Arbeitsunfähigkeit herleitete, so ist davon auszugehen, dass es sich um eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Gesundheitszustandes handelte, denn die von ihm ge nannten Befunde - Gedankenkreisen um den Körper, Müdigkeit, Vergesslichkeit, verminderte Konzentration, Schlafstörungen - lassen das Leiden in seiner In tensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht als erheblich verschlechtert erscheinen (vgl. vorstehend E. 1.2). Dass sich die weiteren, von ihm aufgeführten Diagnosen - Panikstörung, soziale Phobie, spezifische isolierte Phobie, posttraumatische Belastungsstörung - auf die Arbeitsfähigkeit auswir ken sollten, steht im Widerspruch zu den Angaben der Beschwerdeführerin im Abklärungsbericht, wonach sie fast täglich einkaufen gehe ( Urk. 7/92 Ziff. 6.4). Was sodann die Beurteilung von Dr. D.___ angeht, so lag bereits bei der erst maligen Rentenzusprache in Abweichung von der Einschätzung des Chefarztes de r Abteilung Chirurgie des Z.___ die Einschätzung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die Abteilung Plastische Chirurgie vor ( Urk. 7/62). Auch hier liegt somit k e ine Verschlechterung vor beziehungsweise es ist von einer andere n Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts auszugehen.

Was sodann die Beurteilung von Dr. D.___ angeht, so lag bereits bei der erst maligen Rentenzusprache in Abweichung von der Einschätzung des Chefarztes de r Abteilung Chirurgie des Z.___ die Einschätzung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die Abteilung Plastische Chirurgie vor ( Urk. 7/62). Auch hier liegt somit k e ine Verschlechterung vor beziehungsweise es ist von einer andere n Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts auszugehen. Unzutreffend ist sodann auch der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Ärzte des J.___ und Dr. I.___ weitere Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellten, denn in jenen Berichten er f o lgt e gerade keine Beurtei lung der Arbeitsfähigkeit ( vorstehend E. 4.8-4.9).

Unzutreffend ist sodann auch der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach die Ärzte des J.___ und Dr. I.___ weitere Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit stellten, denn in jenen Berichten er f o lgt e gerade keine Beurtei lung der Arbeitsfähigkeit ( vorstehend E. 4.8-4.9). Zutreffend anerkannte die Beschwerdegegnerin im Übrigen eine vorüberge hende volle Arbeitsunfähigkeit während des Spitalaufenthalts zur operativen Korrektur des Brustwanddefekts beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalts vom 2 9. März bis zum 2 8. Juni 2011 (vgl. Urk. 2).

Zutreffend anerkannte die Beschwerdegegnerin im Übrigen eine vorüberge hende volle Arbeitsunfähigkeit während des Spitalaufenthalts zur operativen Korrektur des Brustwanddefekts beziehungsweise Rehabilitationsaufenthalts vom 2 9. März bis zum 2 8. Juni 2011 (vgl. Urk. 2). 5.4 Insgesamt erweisen sich somit die eingeholten Arztbericht e, so insbesondere auch der Beri cht von Dr. I.___ ( vorstehend E. 4. 8 ), und der Haus haltsabklärungsbericht ( vorstehend E. 4.6) für die Beurteilung des Gesundheits zustandes als genügend, weshalb entgegen der Auff assung der Beschwerdefüh rerin ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ) keine Verletzung des Untersuchungsprinzips vorliegt.

5.4 Insgesamt erweisen sich somit die eingeholten Arztbericht e, so insbesondere auch der Beri cht von Dr. I.___ ( vorstehend E. 4. 8 ), und der Haus haltsabklärungsbericht ( vorstehend E. 4.6) für die Beurteilung des Gesundheits zustandes als genügend, weshalb entgegen der Auff assung der Beschwerdefüh rerin ( Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ) keine Verletzung des Untersuchungsprinzips vorliegt. Zusammenfassend ist aus somatischer Sicht insofern eine Ver änd erung der Erwerbsfähigkeit eingetreten, als dass die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich eingeschränkt ist. Damit e rgibt sich eine unveränderte Arbeitsfähigkeit in ange passter Tätigkeit von 50 % gemäss bisherigem Leistungsprofil und neu eine einer Einschränkung von 9.25 % entsprechende Vers chlechterung im Aufga benbereich.

Zusammenfassend ist aus somatischer Sicht insofern eine Ver änd erung der Erwerbsfähigkeit eingetreten, als dass die Arbeitsfähigkeit im Haushaltsbereich eingeschränkt ist. Damit e rgibt sich eine unveränderte Arbeitsfähigkeit in ange passter Tätigkeit von 50 % gemäss bisherigem Leistungsprofil und neu eine einer Einschränkung von 9.25 % entsprechende Vers chlechterung im Aufga benbereich. 6.

6. 6.1 Die im Haushaltsabkläru ngsbericht ( vorstehend E. 4.6) ermittelte Einschränkung von insgesamt 9.25 %, welche sich unter anderem in den Bereichen Ernährung und Wohnungspflege ergibt, erscheint hinsichtlich Art und Umfang insbeson dere aufgrund der Einschränkungen im Bereich der linken Schulter als nach vollziehbar. Dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen im Haus haltsbereich eingeschränkt wäre, geht aus den Arztberichten nicht hervor, weshalb entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4) vollumfänglich auf die von der Abklärungsperson ermittelten physischen Ein schränkungen abzustellen ist (vgl. vorstehend E. 1. 4 ). Im Zusammenhang mit den schweren körperlichen Aufgaben wurde richtigerweise angenommen, dass deren Übernahme durch die im gleichen Haushalt lebende erwachsene Tochter im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbar ist.

6.1 Die im Haushaltsabkläru ngsbericht ( vorstehend E. 4.6) ermittelte Einschränkung von insgesamt 9.25 %, welche sich unter anderem in den Bereichen Ernährung und Wohnungspflege ergibt, erscheint hinsichtlich Art und Umfang insbeson dere aufgrund der Einschränkungen im Bereich der linken Schulter als nach vollziehbar. Dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen im Haus haltsbereich eingeschränkt wäre, geht aus den Arztberichten nicht hervor, weshalb entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ( Urk. 1 S. 6 Ziff. 4) vollumfänglich auf die von der Abklärungsperson ermittelten physischen Ein schränkungen abzustellen ist (vgl. vorstehend E. 1. 4 ). Im Zusammenhang mit den schweren körperlichen Aufgaben wurde richtigerweise angenommen, dass deren Übernahme durch die im gleichen Haushalt lebende erwachsene Tochter im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbar ist. 6.2 Was die Statusfrage angeht, so präjudiziert d ie bei der erstmaligen Rentenzu sprache getroffene Methodenwahl zur Invaliditätsbemessung zwar die künftige Rechtsstellung der versicherten Person nicht. Dennoch wurde a n der - im Übrigen unbestritten gebliebenen - Qualifikation von 80 % Erwerbsbereich und 20 % Haushaltsbereich und der Anwendbarkeit der gemischten Methode zu Recht festgehalten:

6.2 Was die Statusfrage angeht, so präjudiziert d ie bei der erstmaligen Rentenzu sprache getroffene Methodenwahl zur Invaliditätsbemessung zwar die künftige Rechtsstellung der versicherten Person nicht. Dennoch wurde a n der - im Übrigen unbestritten gebliebenen - Qualifikation von 80 % Erwerbsbereich und 20 % Haushaltsbereich und der Anwendbarkeit der gemischten Methode zu Recht festgehalten: Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, das heisst ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre ( Art. 27 bis IVV), wobei persönliche, familiäre, soziale und erwerbliche Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähig keiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen sind (Urteil 9C_915/2012 des Bundesgerichts vom 1 5. Mai 2013 mit Hinweisen auf BGE 133 V 504 E. 3.3). Die gemischte Methode findet auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beein trächtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. BGE 133 V 504 E. 3.3 in fine ).

Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, das heisst ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre ( Art. 27 bis IVV), wobei persönliche, familiäre, soziale und erwerbliche Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähig keiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen sind (Urteil 9C_915/2012 des Bundesgerichts vom 1 5. Mai 2013 mit Hinweisen auf BGE 133 V 504 E. 3.3). Die gemischte Methode findet auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beein trächtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. BGE 133 V 504 E. 3.3 in fine ). Zwar wäre der Beschwerdeführerin angesichts dessen, dass sie aufgrund der Volljährigkeit ihrer Tochter keinen Betreuungspflichten mehr nachkomm en muss, auch ein Vollpensum möglich und zumutbar. Bei der Abklärung gab sie jedoch an, dass sie ihre Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle im früheren Aus mass weiter geführt hätte und eine Pensumsänderung nicht geplant gewesen sei. Der Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vorstellen könnte, heute - hauptsächlich zur Verbesserung ihrer finanziellen Situation - zu 100 % erwerbstätig zu sein, je nach Möglichkeiten beim Arbeitgeber, lässt eine Stei gerung des Pensums auf 100 % noch nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen, weshalb es bei der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige bleibt.

Zwar wäre der Beschwerdeführerin angesichts dessen, dass sie aufgrund der Volljährigkeit ihrer Tochter keinen Betreuungspflichten mehr nachkomm en muss, auch ein Vollpensum möglich und zumutbar. Bei der Abklärung gab sie jedoch an, dass sie ihre Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfalle im früheren Aus mass weiter geführt hätte und eine Pensumsänderung nicht geplant gewesen sei. Der Umstand allein, dass die Beschwerdeführerin sich vorstellen könnte, heute - hauptsächlich zur Verbesserung ihrer finanziellen Situation - zu 100 % erwerbstätig zu sein, je nach Möglichkeiten beim Arbeitgeber, lässt eine Stei gerung des Pensums auf 100 % noch nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen, weshalb es bei der Qualifikation als zu 80 % Erwerbstätige bleibt. 6.3 Damit ist auf die im Haushaltsabklärungsbericht ermittelte Einschränkung im Aufgabenbereich von 9.25 % und die Qualifikation von 80 % Erwerb und 20 % Haushalt abzustellen.

6.3 Damit ist auf die im Haushaltsabklärungsbericht ermittelte Einschränkung im Aufgabenbereich von 9.25 % und die Qualifikation von 80 % Erwerb und 20 % Haushalt abzustellen. 7. G emäss rechtskräftige r Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69 S. 3, Urk. 7/74) betrugen im Jahre 2008 das Valideneinkommen bei einem Pensum von 80 % Fr. 53‘568.-- und das Invalideneinkommen n ach Berücksichtigung einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidensabzugs von 20 % Fr. 20‘597.-- (4‘116.--: 40 x 41.7 x 12: 2 x 0.8 ; vgl. Urk. 7/42, Urk. 7/66, Urk. 7/67 S. 3 ). Unter Anpassung an die Nominallohnent wicklung 2011 stellte die Beschwerdegegnerin auf diesen Einkommensvergleich ab. A us dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung 2011 angepassten Valideneinkommens von Fr. 5 5‘903.-- bei einem Pensum von 80 % mit dem Invalideneinkommen von gerundet Fr. 2 1‘495.-- nach Berücksichtigung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidens abzugs von 2 0 % für das Jahr 20 11 resultierte eine Lohneinbusse von Fr. 34‘408.-- und demnach ein Invaliditätsgrad von 6 1.55 % (Urk. 2, Urk. 7/85 S. 3, Urk. 7/95 S. 4 ). Diese Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden und un bestritten (Urk. 1, Urk. 6). Unter Berücksich tigung der Qualifikation 80 % Erwerbs bereich und 20 % Aufgabenbereich (vgl. vor stehend E. 6.3) resultiert ein Gesamti nvaliditätsgrad von gerundet 51 % ( 61.55 % x 0.8 + 9.25 % x 0.2), welcher den Anspruch auf eine halbe Rente begründet.

7. G emäss rechtskräftige r Verfügung vom 2 4. Februar 2011 ( Urk. 7/69 S. 3, Urk. 7/74) betrugen im Jahre 2008 das Valideneinkommen bei einem Pensum von 80 % Fr. 53‘568.-- und das Invalideneinkommen n ach Berücksichtigung einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidensabzugs von 20 % Fr. 20‘597.-- (4‘116.--: 40 x 41.7 x 12: 2 x 0.8 ; vgl. Urk. 7/42, Urk. 7/66, Urk. 7/67 S. 3 ). Unter Anpassung an die Nominallohnent wicklung 2011 stellte die Beschwerdegegnerin auf diesen Einkommensvergleich ab. A us dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung 2011 angepassten Valideneinkommens von Fr. 5 5‘903.-- bei einem Pensum von 80 % mit dem Invalideneinkommen von gerundet Fr. 2 1‘495.-- nach Berücksichtigung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit sowie eines Leidens abzugs von 2 0 % für das Jahr 20 11 resultierte eine Lohneinbusse von Fr. 34‘408.-- und demnach ein Invaliditätsgrad von 6 1.55 % (Urk. 2, Urk. 7/85 S. 3, Urk. 7/95 S. 4 ). Diese Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden und un bestritten (Urk. 1, Urk. 6). Unter Berücksich tigung der Qualifikation 80 % Erwerbs bereich und 20 % Aufgabenbereich (vgl. vor stehend E. 6.3) resultiert ein Gesamti nvaliditätsgrad von gerundet 51 % ( 61.55 % x 0.8 + 9.25 % x 0.2), welcher den Anspruch auf eine halbe Rente begründet. 8. Damit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

8. Damit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, was zur Abwei sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 9. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der Beschwerde führ erin aufzuerlegen.

9. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie der Beschwerde führ erin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannGrieder-Martens