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L'anaphylaxie est une réaction systémique immédiate provoquée par un stimulus exogène. Sa prise en charge initiale dépend de la gravité de la réaction. En cas de réaction bénigne à modérée, un traitement antihistaminique et de corticostéroïdes suffit à maîtriser le processus, et la prise en charge peut se faire sur le mode ambulatoire. En cas de réaction sévère (hypotension, dyspnée), le pronostic vital est en jeu, et l'administration d'adrénaline par voie intramusculaire est indiquée. Une surveillance en milieu hospitalier est alors préconisée, suivie de la prescription d'adrénaline auto-injectable. Un avis allergologique est recommandé pour confirmer ou déterminer l'étiologie de l'anaphylaxie et poser l'indication à des mesures préventives générales et spécifiques.
L'anaphylaxie est une urgence médicale dont la prise en charge va déterminer l'évolution et le pronostic immédiat. C'est aussi à ce moment que le praticien peut délivrer au patient les premières instructions sur les moyens de prévenir et de traiter les récidives. Cet article va traiter des aspects pratiques de cette prise en charge en se basant sur les bases théoriques nécessaires à une approche globale de l'anaphylaxie.
L'anaphylaxie est une réaction systémique immédiate causée par une réaction IgE-médiée. La réaction anaphylactoïde est définie par une réaction induisant la même présentation clinique que l'anaphylaxie mais par un mécanisme non IgE-médié.1 Malgré ces différences, la tendance actuelle est de parler d'anaphylaxie, quel que soit le type de réaction.
L'incidence de l'anaphylaxie est sous-estimée car fréquemment non reconnue par le patient ou le médecin. Elle est estimée entre 3,2 à 21 cas par 100 000 par an dans la population générale.2,3 La mortalité est estimée à 0,65% par anaphylaxie, toute cause confondue.2
Le tableau 1 résume les différentes manifestations cliniques de l'anaphylaxie et leur fréquence.
Les symptômes débutent généralement dans les secondes ou minutes (jusqu'à une heure) qui suivent l'exposition au facteur déclenchant. Dans le contexte d'allergies alimentaires et aux médicaments administrés par voie orale, ce délai peut être plus long (deux heures, parfois plus). En général, plus la réaction est tardive, moins elle est sévère.4 Une réaction biphasique, définie par une récidive des symptômes après une évolution favorable, peut survenir dans 5 à 20% des cas,5,6 généralement dans les 24 heures après le début de la réaction. Des cas d'anaphylaxies sévères et prolongées (> 24 heures) ont été décrits.6,7 Le décès est dû à une défaillance cardiorespiratoire dans la majorité des cas.8
Les facteurs prédictifs d'une réaction sévère sont résumés dans le tableau 2 et doivent être recherchés à l'anamnèse.
Les causes d'anaphylaxie sont exposées de manière non exhaustive dans le tableau 3. Une étiologie n'est mise en évidence que dans 60% des cas.2 L'anaphylaxie peut être déclenchée par voie orale, parentérale, par contact ou par inhalation. Une récidive lors d'une deuxième exposition au même allergène n'est pas systématique (par exemple : 10% à 20% lors d'allergie à la pénicilline, 40 à 60% lors d'allergie aux venins d'hyménoptères).
L'anamnèse est déterminante pour définir l'étiologie de l'anaphylaxie. Une réaction IgE-médiée peut être confirmée in vivo par des tests cutanés et/ou in vitro par le dosage des IgE spécifiques. Un test de provocation permet dans certaines circonstances d'orienter le diagnostic étiologique. En cas de réaction non IgE-médiée, le test de provocation est le seul outil diagnostique.
Le diagnostic d'anaphylaxie est clinique. La présence de signes et de symptômes typiques, un facteur déclenchant précédant la réaction et l'exclusion d'autres conditions pouvant mimer l'anaphylaxie permettent en général de poser le diagnostic.
Le diagnostic différentiel de l'anaphylaxie est vaste (tableau 4). On l'évoquera surtout en l'absence de manifestations cutanées puisqu'on retrouve cette manifestation dans 90% des anaphylaxies.7 Il doit également être considéré si un seul système est touché (par exemple, chute tensionnelle isolée).
Le dosage de la tryptase sérique est utile dans deux situations : en cas de doute diagnostique et lors de réactions anaphylactiques sévères. L'augmentation de la tryptase, enzyme spécifique des mastocytes, signale une dégranulation de ces derniers. Le taux sérique atteint son pic entre une heure et demie et 6 heures après le début des symptômes. En cas de doute diagnostique, une valeur élevée dans cet intervalle permet de confirmer le diagnostic, une valeur normale ne l'excluant pas car la sensibilité de cet examen n'est pas de 100% (50 à 90%).9 Suite à toute anaphylaxie sévère, un dosage supplémentaire de la tryptase basale (hors du contexte de l'anaphylaxie) est indiqué comme dépistage d'une mastocytose systémique. En effet, la prévalence de cette pathologie est augmentée chez les patients présentant des réactions sévères et un taux de tryptase sérique élevé doit faire suspecter ce diagnostic.10
A l'heure actuelle, il n'existe pas de consensus concernant la prise en charge de l'anaphylaxie. Notre attitude aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) est de se référer à la classification de Mueller 11 (figure 1) qui permet de déterminer rapidement la sévérité de la réaction (stades I à IV). Le traitement dépendra du stade de la réaction. Nous vous proposons un algorithme à suivre face à chaque suspicion d'anaphylaxie (figure 2). Il nous paraît déterminant d'insister sur l'importance de placer et de garder les patients en position de Trendelenburg (couché sur le dos avec surélévation des jambes) en cas de chute tensionnelle, des cas d'arrêts cardiorespiratoires ayant été décrits quand de tels patients ont été levés. La prise en charge de l'arrêt cardiorespiratoire se fait selon les protocoles de réanimation habituels tout en encourageant une réanimation prolongée vu le meilleur pronostic observé comparativement aux autres causes d'arrêt cardiorespiratoire.7
Adrénaline
L'adrénaline est le traitement de première ligne dans les anaphylaxies sévères.12 Son administration tardive est associée à une augmentation de la mortalité 12 et il n'y a aucune contre-indication absolue à son emploi.13,14 Son efficacité est inversement proportionnelle à la sévérité de la réaction1 et jusqu'à 10% des anaphylaxies ne répondent pas à la première injection.
L'administration se fait par voie intramusculaire, dans la face antéro-externe de la cuisse. En effet, l'absorption est plus rapide et les taux plasmatiques plus élevés par cette voie comparativement à la voie sous-cutanée.15,16 La voie intraveineuse doit être réservée aux situations les plus extrêmes, résistant à la voie intramusculaire, les effets indésirables majeurs ayant été décrits principalement lors de cette voie d'administration. Aucune donnée solide ne soutient l'utilisation d'adrénaline par inhalation.12 La voie endotrachéale à des dosages deux à trois fois supérieurs peut être considérée en l'absence d'accès intraveineux chez les patients intubés et en arrêt cardiorespiratoire.16
La dose recommandée va de 0,3 à 0,5 mg par injection chez l'adulte. Si l'évolution n'est pas favorable, l'injection est à répéter toutes les cinq minutes, un intervalle plus court n'étant pas contre-indiqué si la clinique le nécessite.1
Antihistaminiques
Les antagonistes des récepteurs H1 sont efficaces pour le traitement des réactions bénignes à modérées mais probablement pas pour les manifestations respiratoires et cardiovasculaires de l'anaphylaxie (réactions sévères).1,17 Ils ne doivent donc en aucun cas précéder ou remplacer l'administration d'adrénaline en cas de réaction sévère.18 La combinaison d'un antagoniste des récepteurs H2 avec un antagoniste des récepteurs H1 n'a qu'une efficacité marginale 19 et nous ne préconisons pas l'application de cette combinaison.
Corticostéroïdes
Leur effet n'a jamais été évalué dans des études placebo-contrôlées dans le traitement de l'anaphylaxie.7 Par analogie à l'asthme, on leur attribue une prévention des réactions anaphylactiques prolongées ou biphasiques.
Bêta-2 sympathicomimétiques inhalés
Leur place dans le traitement de l'anaphylaxie est le bronchospasme résistant à l'adrénaline.
Glucagon
Le glucagon possède un effet inotrope positif, chronotrope positif et bronchodilatateur indépendants des récepteurs adrénergiques. Son indication est donc l'anaphylaxie réfractaire à l'adrénaline chez les patients sous un traitement bêtabloquant.7
Vasopressine
La littérature décrit une réponse à la vasopressine de quelques cas de chocs anaphylactiques avec hypotension réfractaire à un traitement d'amine et à une expansion du volume intravasculaire.20
De manière générale, une surveillance de 3 à 4 heures est requise pour les réactions bénignes à modérées. Elle peut avoir lieu au cabinet chez les praticiens à l'aise dans la gestion de ce type de réaction. En cas de réactions sévères, une observation minimale de 24 heures en milieu hospitalier est indiquée vu la prévalence élevée de réactions biphasiques durant cette période.5,6
A son départ, le patient doit connaître les manuvres d'éviction du facteur déclenchant et une carte d'allergie doit lui être remise. Au cas où l'éviction stricte n'est pas possible (par exemple : piqûres d'insectes, aliments cachés), il est indiqué de lui remettre une trousse d'urgences composée d'un antihistaminique à action rapide (par exemple : lévocétirizine, 2 cp de 5 mg) et d'un corticostéroïde (par exemple prednisone, 2 cp de 50 mg). Un auto-injecteur d'adrénaline (par exemple Epipen®) est indiqué en cas de réaction sévère. L'auto-injecteur permet d'obtenir des taux plasmatiques équivalant à une injection intramusculaire classique.7 Le patient et ses proches seront instruits concernant son emploi (figure 3). En cas d'utilisation de l'auto-injecteur, un transfert médicalisé doit être organisé au plus vite, quelle que soit l'évolution de la réaction.
Bien que la littérature ne soit pas claire à ce sujet, l'habitude est de prescrire un traitement d'une durée de 3 à 5 jours d'antihistaminiques oraux pour les réactions bénignes (stade I) et d'antihistaminiques et de corticostéroïdes oraux pour les réactions modérées à sévères (stades II à IV) afin de prévenir toute réaction biphasique.
Une consultation d'allergologie est indiquée chez tout patient ayant présenté une anaphylaxie.7 Certains allergènes cachés ne peuvent être identifiés que par l'expérience de l'allergologue. En fonction de l'étiologie, il pourra proposer une attitude spécifique : enseignement concernant les manuvres d'éviction, immunothérapie spécifique (par exemple : allergie aux venins d'hyménoptères), induction de tolérance (par exemple : allergie aux pénicillines ou intolérance à l'aspirine), procédure en cas d'allergie professionnelle, diagnostic et prise en charge des conditions sous-jacentes (asthme, mastocytose), prémédication et traitement préventif (par exemple : anaphylaxie idiopathique).