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De 1997 à 2005, 19 461 patients admis pour syndrome coronarien aigu dans 68 hôpitaux en Suisse ont été inclus dans le registre AMIS Plus, dont 11 543 avec un sus-décalage du segment ST ou un bloc de branche gauche sur l'ECG à l'admission. Durant cette période, on observe une forte augmentation de la proportion de patients traités par intervention coronarienne percutanée (PCI) primaire (8% à 74%), et une nette diminution du recours à la thrombolyse (47% à 6%) ainsi que du nombre de patients sans traitement de reperfusion (45% à 20%). De plus, on note une réduction de la mortalité hospitalière (12% à 7%). Les principaux prédicteurs de mortalité hospitalière sont l'absence de reperfusion par PCI et par thrombolyse, l'âge avancé et le choc cardiogène. Par ailleurs, la PCI est associée à une mortalité inférieure par rapport à la thrombolyse.
Des progrès majeurs ont été accomplis dans la prise en charge de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) lors des deux dernières décennies. L'évolution la plus importante est certainement le recours au traitement de reperfusion, tout d'abord par thrombolyse intraveineuse,1,2 puis par intervention coronarienne percutanée (PCI). Une récente méta-analyse de 23 études randomisées contrôlées comparant ces deux méthodes dans le STEMI a démontré un bénéfice plus important associé à la PCI primaire en termes de mortalité, récidives d'infarctus et accidents cérébrovasculaires à court et long terme.3
Sur la base de ces résultats, les sociétés nationales et internationales ont édicté des recommandations pour la prise en charge du STEMI.4,5
Afin de mesurer l'impact des études randomisées contrôlées ainsi que des recommandations sur la pratique clinique quotidienne dans le «monde réel», plusieurs registres à court et long terme ont été menés.6-11
Nous présentons ici les résultats du registre national suisse AMIS Plus concernant la prise en charge du STEMI, dans le but d'évaluer la portée des récentes recommandations et études randomisées contrôlées sur la pratique quotidienne dans notre pays.
En 1997, les Sociétés suisses de cardiologie, médecine interne et médecine intensive ont initié un registre national prospectif afin d'évaluer les mesures diagnostiques et thérapeutiques pour les patients admis pour infarctus du myocarde en Suisse (AMIS, pour Acute myocardial infarction in Switzerland). Le projet, initialement géré par le Service d'épidémiologie clinique des Hôpitaux universitaires de Genève, fut déplacé à l'Institut de médecine sociale et préventive à l'Université de Zurich à partir de 2000. La même année, les patients admis pour angor instable furent aussi inclus dans le registre, dont le nom devint AMIS Plus.12
De 1997 à 2005, 68 établissements, comprenant aussi bien des hôpitaux de zone que des centres tertiaires, ont inclus des patients dans le registre AMIS Plus (figure 1 et centres participants cités ci-après). Les données concernant chaque patient sont entrées de manière anonyme par les participants au moyen d'un formulaire papier ou directement par internet. Le questionnaire comprend 140 éléments, concernant les antécédents médicaux et comorbidités, les facteurs de risque cardiovasculaire, la présentation clinique, le traitement lors de la phase préhospitalière, la prise en charge lors des 48 heures initiales, le traitement de reperfusion, les complications au cours du séjour, les examens diagnostiques effectués ou planifiés, la durée de séjour, et le traitement ainsi que la destination à la sortie. Depuis le 1er mars 2005, un suivi à trois et douze mois a également été initié.
Par ailleurs, le projet AMIS a été approuvé par la Commission centrale d'éthique de l'Académie suisse des sciences médicales et par la Commission fédérale de la protection des données. De plus, il reçoit le soutien financier de la Fondation suisse de cardiologie, ainsi que de différentes entreprises de l'industrie médicale (voir remerciements).
De 1997 à 2005, 19 461 patients admis pour syndrome coronarien aigu dans 68 hôpitaux en Suisse ont été inclus dans le registre AMIS Plus. Parmi ceux-ci, 11 543 (59,3%) présentaient un sus-décalage du segment ST ou un bloc de branche gauche (BBG) sur l'électrocardiogramme à l'admission, et font l'objet de la présente analyse.
Le tableau 1 montre les caractéristiques de base des patients en fonction du traitement de reperfusion. On observe que ceux traités par PCI primaire ou par thrombolyse présentent des caractéristiques similaires en termes d'âge, sexe, facteurs de risque cardiovasculaire, paramètres hémodynamiques et électrocardiographiques. Toutefois, une différence notable réside dans le délai depuis le début des symptômes jusqu'à l'admission à l'hôpital, qui était supérieur d'environ une heure chez les patients traités par PCI. Un résultat semblable a déjà été décrit auparavant dans le registre allemand MIR & MITRA.6 Ceci est probablement dû au fait que le bénéfice lié à la thrombolyse diminue de façon plus marquée en relation avec l'augmentation du délai préhospitalier par rapport à la PCI, conduisant ainsi à une utilisation plus libérale de la PCI pour les patients admis tardivement après le début des symptômes.13,14
D'autre part, par rapport aux patients traités par PCI ou thrombolyse, on observe que ceux qui n'ont pas bénéficié d'une reperfusion ont un profil très différent, expliquant probablement dans une grande mesure pourquoi ces patients n'ont pas été traités. En effet, l'admission plus tardive de ces patients après le début de leurs symptômes a dû contre-indiquer le recours à un traitement de reperfusion. De plus, la proportion plus importante de femmes, de personnes âgées et de diabétiques (chez qui une ischémie silencieuse ou des symptômes atypiques sont plus fréquents), ainsi que le BBG plus fréquent sur l'ECG à l'admission, ont certainement rendu plus difficile l'établissement d'un diagnostic clair et donc d'une prise en charge adéquate. Finalement, l'âge plus important, et par conséquent le taux plus élevé de comorbidités (par exemple : néoplasie, démence, etc.), a également dû motiver une certaine retenue de la part des médecins en charge de ces patients.
Le taux de patients traités selon les différents modes de reperfusion au cours du temps montre une augmentation spectaculaire du nombre de patients traités par PCI primaire, avec dans le même temps une forte diminution du recours à la thrombolyse (figure 2). En outre, on note qu'à partir de 2002, la PCI est devenu le mode de reperfusion le plus fréquemment employé. De manière plus importante, on observe enfin une réduction marquée du taux de patients qui n'ont pas reçu de traitement de reperfusion. Des résultats similaires en faveur de la PCI et du traitement de reperfusion en général, bien que moins prononcés, ont été rapportés dans d'autres registres.7-11 Cette tendance est probablement expliquée par l'impact des récentes études randomisées et recommandations pour la prise en charge du STEMI, mais également par le développement de réseaux pour le transfert rapide des patients, ainsi que par le nombre élevé de salles de cathétérisme dans notre pays (3,7 salles de cathétérisme pratiquant des gestes interventionnels/mio d'habitants en 2001, contre par exemple 2,7/mio d'habitants en France en 1998).15,16
On sait que les arythmies ventriculaires malignes, qui sont les principales responsables de la mortalité lors de la phase aiguë, surviennent essentiellement durant les premières heures de l'infarctus (incidence de la fibrillation ventriculaire de 3 à 5% durant les quatre premières heures, avec une réduction rapide par la suite).17 Par ailleurs, la quantité de myocarde infarci est directement en relation avec le pronostic à long terme. Une prise en charge précoce avec une surveillance rythmique et un traitement de reperfusion rapide permettent par conséquent une réduction de la mortalité.13 La figure 3 montre l'évolution des délais pré- et intrahospitaliers dans le registre AMIS Plus. On note l'absence de modification significative au cours du temps, autant pour les délais entre l'apparition des symptômes et l'admission, que pour ceux entre le moment de l'admission et l'administration d'un thrombolytique (door to needle) ou l'inflation du ballon d'angioplastie lors de la PCI (door to balloon). En comparaison avec les résultats obtenus dans un large registre européen, le délai symptôme-admission est légèrement plus élevé dans notre pays (200 vs 176 minutes), alors que les délais intrahospitaliers sont discrètement inférieurs (30 vs 40 minutes et 65 vs 93 minutes pour les délais door to needle et door to balloon, respectivement).10 Il est donc nécessaire de poursuivre les efforts afin de diminuer ces délais, notamment lors de la phase préhospitalière. Ceci devrait être possible grâce à une meilleure sensibilisation des médecins de premiers recours,18 ainsi que de la population en général, en particulier les patients à risque. En outre, la diminution du nombre d'intervenants avant le traitement de reperfusion (par exemple : transfert direct des patients de l'ambulance à la salle de cathétérisme sans passer par les urgences ou les soins intensifs) permet également de réduire le délai intrahospitalier pour la PCI primaire.
La mortalité hospitalière globale de 1997 à 2005 était de 10%, ce qui est comparable aux résultats du registre américain NRMI 3, mais légèrement supérieur à ceux d'autres registres multicentriques européens et internationaux.7-10 Cette différence s'explique probablement par le fait que ces registres comprenaient un grand nombre de centres académiques avec des structures de revascularisation ou avaient des critères d'inclusion différents de ceux d'AMIS Plus (par exemple : exclusion des patients décédés aux urgences ou avant l'admission dans une unité de soins intensifs). Concernant l'évolution de la mortalité hospitalière globale, on observe une réduction importante au cours du temps (12% à 7%, figure 4). Une tendance similaire a déjà été rapportée dans les registres suédois RIKS-HIA (diminution de 50% de la mortalité hospitalière sur une période de dix ans) et américains NRMI 3 (diminution de 11% à 9% de 1990 à 1999).7,19 Ceci est très probablement en rapport avec l'augmentation du taux de reperfusion en phase aiguë.
La mortalité des patients traités par PCI et thrombolyse était de 4,1% et 5,7% respectivement. Une analyse multivariée comparant la reperfusion par PCI primaire à la thrombolyse au cours des années montre que l'angioplastie est associée à un meilleur pronostic (risque relatif de 1,47 de mortalité associée à la thrombolyse ; intervalle de confiance de 95% 1,03 à 2,08, p = 0,034). Ceci confirme les résultats des études randomisées comparant les deux modalités de traitement dans le STEMI.3 A noter finalement l'absence de modification significative de la mortalité hospitalière associée à ces deux traitements au cours du temps.
L'analyse multivariée montre que la PCI primaire et la thrombolyse sont respectivement associées à une diminution de mortalité de 56% et 36% par rapport à l'absence de reperfusion (tableau 2). De plus, l'âge avancé, l'instabilité hémodynamique à l'admission (classes Killip III et IV) et la réanimation cardiopulmonaire préhospitalière sont des prédicteurs importants de mortalité.
Les récentes recommandations et études randomisées contrôlées ont un impact majeur sur la prise en charge du STEMI dans notre pays, avec une forte augmentation du traitement de reperfusion lors de la phase aiguë, principalement par PCI primaire. Ceci est associé à une réduction de la mortalité hospitalière. Cependant, des efforts soutenus sont nécessaires pour permettre une poursuite de la réduction de la proportion de patients ne bénéficiant toujours pas d'un traitement de reperfusion, notamment par une diminution des délais entre l'apparition des symptômes et le traitement de reperfusion.