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La méningo-encéphalite verno-estivale (MEVE) ou encéphalite à tiques est connue en Suisse depuis la fin des années 60. Le nombre de cas déclarés à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) est supérieur à 200 cas/an et de nouveaux foyers ont été mis en évidence récemment, en particulier dans le Nord vaudois. Le but de cet article est de décrire les onze patients hospitalisés avec une MEVE entre 2003 et août 2007 à l'Hôpital d'Yverdon-les-Bains. Le diagnostic de cinq nouveaux cas exposés dans le Nord vaudois au cours de ces dix-huit derniers mois confirme la présence de foyers d'endémie dans cette région et justifie la vaccination contre la MEVE recommandée par l'OFSP dans les foyers d'endémie. Les séquelles de la MEVE affectant principalement les personnes âgées, ces dernières devraient être aussi protégées.
L'encéphalite à tiques ou méningo-encéphalite verno-estivale (MEVE) est causée par un virus du genre Flavivirus.1 La tique «des rongeurs» (Ixodes ricinus), présente dans les forêts d'Europe, est à la fois le réservoir hôte et le vecteur de la maladie. L'homme est un hôte terminal. L'encéphalite à tiques est connue en Europe principalement de l'Est depuis les années 1920 et le virus a été isolé en 1948 en Tchécoslovaquie pour la première fois. L'Allemagne (Bavière et Baden-Wuertemberg principalement), l'Autriche, la Slovénie, la Croatie, la Hongrie, la Tchéquie, la Slovaquie, la Pologne, les pays Baltes, le sud de la Suède et la Russie font partie des pays les plus touchés et rapportent une augmentation du nombre de cas depuis une vingtaine d'années.2 La cause de cette augmentation n'est pas connue : l'amélioration des méthodes diagnostiques a pu y contribuer mais le réchauffement climatique a aussi été mis en cause.3
En Suisse, les premiers cas ont été décrits en 1969. Les cantons les plus touchés se situent au nord-est de la Suisse en particulier dans les cantons de Thurgovie,4 Argovie et Zurich. Le nombre de cas de MEVE par année a progressivement augmenté pour atteindre une moyenne d'environ 100 cas/an au début des années 2000. En 2004 et 2005, plus de 200 cas/an ont été rapportés à l'OFSP et l'incidence est encore en augmentation en 2006.5 Cette augmentation touche non seulement les zones endémiques connues mais de nouvelles régions d'endémie ont été documentées. En Suisse romande, la région du triangle des trois lacs de Neuchâtel, Bienne et Morat était considérée comme zone endémique dès le début de la déclaration obligatoire de le MEVE en 1984.6 De nouveaux foyers ont été mis en évidence notamment dans la Plaine de l'Orbe et sur les rives sud du lac de Neuchâtel (région de Cudrefin et de Salavaux).7 Le but de cet article est de décrire les patients avec un diagnostic de MEVE hospitalisés entre 2003 et août 2007 à l'Hôpital d'Yverdon-les-Bains.
Le premier cas de MEVE concernait un patient ayant séjourné en Thurgovie. La patiente 2 n'avait par contre pas séjourné dans une zone endémique. Suite à ce cas et à des discussions avec nos collègues du CHUV qui relevaient l'absence d'étiologie documentée chez quelques patients avec méningo-encéphalite, une sérologie pour la MEVE a été demandée systématiquement chez des patients se présentant avec un tableau de méningo-encéphalite ou de méningite.
Entre septembre 2004 et août 2007, 31 sérologies sanguines ont été demandées pour la MEVE par l'Hôpital d'Yverdon-les-Bains : onze se sont révélées positives (IgM et IgG positive). Dans une étude rétrospective, nous avons revu les dossiers des onze patients avec sérologie positive. Les données cliniques suivantes ont été recherchées : motif d'hospitalisation, notion d'un état fébrile anamnestique ou d'une symptomatologie grippale, température à l'admission et durant le séjour, status neurologique, présence d'un méningisme ou d'un état confusionnel. Sur le plan épidémiologique, le lieu d'exposition à des tiques ou la notion d'une piqûre a été enregistrée : si un séjour en forêt ne pouvait pas être mis en évidence, le lieu d'habitation a été considéré comme lieu de contage. Les résultats de l'imagerie cérébrale ont été revus. Sur le plan biologique, la CRP, les paramètres du liquide céphalorachidien et la sérologie pour la maladie de Lyme ainsi que pour la MEVE ont été relevés. Le dosage des anticorps anti-MEVE a été mesuré par des ELISAs (test Progen utilisé entre 2003 et 2006, test Virotech utilisé dès 2007).
Le collectif de patients hospitalisés à Yverdon-les-Bains avec un diagnostic de MEVE comprenait onze patients, huit hommes et trois femmes. Leur âge médian s'élevait à 61 ans (extrêmes : 25 à 82 ans) (tableau 1). Chez neuf patients, une notion de piqûre de tique a pu être mise en évidence dans les deux à quatre semaines précédant l'hospitalisation. Le lieu d'exposition était situé dans le Nord vaudois chez neuf des onze patients et huit d'entre eux (patients 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11) habitaient ou ont été exposés dans une région limitée autour de Baulmes (figure 1) ; le patient 7 habitait Baulmes mais avait pu être exposé lors d'un séjour à Portalban. La durée médiane du séjour hospitalier a été de onze jours (entre 3 et 56 jours). Tous les patients ont été hospitalisés entre les mois de mai et d'octobre.
Présentation clinique (tableau 2)
Dix des onze patients ont présenté un état fébrile supérieur à 38,3° et 8, des céphalées. Une symptomatologie grippale n'a été relevée que chez quatre patients et deux patients ont signalé une évolution en deux temps (patients 6 et 8).
Parmi les onze patients, quatre ont présenté une méningite aseptique, cinq une méningo-encéphalite et deux une méningo-myélo-encéphalite dont une forme rare pseudo-polyomyélitique (patiente 2).
Les symptômes neurologiques relevés sont surtout des troubles cognitifs et un état confusionnel (5 patients sur 11) ; une instabilité à la marche a été objectivée chez quatre patients. Une raideur nucale a pu être mise en évidence chez quatre patients. Trois patients avec des séquelles sont décrits plus en détails.
Patient 1
Un homme de 61 ans, connu pour une insuffisance rénale chronique, développe un état fébrile à 39° sans syndrome inflammatoire ni foyer cliniquement évidents trois jours après l'admission. L'état général s'aggrave progressivement avec l'apparition d'une dysarthrie, d'un manque du mot et d'un tremor. L'analyse du LCR démontre une élévation des leucocytes avec une prédominance lympho-monocytaire. Sous un traitement empirique d'amoxicilline et d'acyclovir apparaît un coma nécessitant une ventilation mécanique après intubation. En l'absence d'une cause à cette méningo-encéphalite, le patient est transféré au CHUV où après cinq jours, il reprend conscience. L'épouse du patient mentionne le retrait d'une tique du dos de son mari quinze jours avant l'hospitalisation lors d'un séjour en Thurgovie. La sérologie pour la MEVE se révèle positive. Par la suite, il se plaint de troubles neuropsychologiques pendant trois mois et de troubles de la mémoire.
Patiente 2
Une femme de 75 ans, en bonne santé habituelle connue pour une discopathie lombaire, est opérée en urgence au CHUV pour un déficit moteur L5-S1 gauche apparu subitement. Durant la phase postopératoire, elle présente un hémisyndrome moteur gauche brachio-crural complet. L'évolution neurologique est défavorable avec l'apparition d'une tétraparésie flasque aréflexique associée à une insuffisance respiratoire sévère nécessitant une ventilation mécanique. Devant cette évolution de type pseudo-myélitique, un diagnostic différentiel large est évoqué et de multiples sérologies, incluant la MEVE, sont pratiquées alors que la patiente n'a jamais séjourné dans une zone endémique connue. La sérologie pour la MEVE se révèle positive. La patiente restant dépendante d'une ventilation mécanique et ne montrant aucune récupération de la tétraplégie, elle est transférée, après des séjours dans des unités spécialisées, dans un CTR où elle décède deux ans et demi après le diagnostic, sans récupération.
Patient 10
Un homme de 81 ans, en bonne santé habituelle, est hospitalisé en raison d'un état fébrile et d'un état confusionnel : l'évolution est marquée par l'apparition de signes méningés et d'une baisse rapide de l'état de vigilance motivant une ventilation mécanique après intubation trachéale. La ponction lombaire montre une méningite et la sérologie pour la MEVE est positive. L'évolution est caractérisée par un coma profond durant onze jours. Par la suite, l'état du patient s'améliore progressivement et on note une récupération cognitive complète mais il persiste une tétraparésie à prédominance proximale gauche motivant un transfert en milieu de réhabilitation. Après trois mois de réadaptation, le patient présente toujours des troubles de l'équilibre sévères rendant la marche très difficile avec déplacement la plupart du temps en chaise roulante, compromettant fortement le retour à domicile.
Examens paracliniques
Une ponction lombaire a été pratiquée chez dix des onze patients. Elle n'a pas été effectuée chez la patiente 9, la symptomatologie neurologique ayant disparu, une fois le diagnostic suspecté. L'analyse du liquide céphalorachidien a révélé chez les dix patients une pléïocytose à prédominance lympho-monocytaire. Le taux de protéines était généralement modérément élevé.
L'imagerie cérébrale effectuée chez neuf des onze patients n'a pas mis en évidence de lésion spécifique et ceci aussi bien pour le scanner que pour l'IRM.
La sérologie pour la MEVE a toujours montré des taux élevés d'IgM et d'IgG. Le délai médian entre les premiers symptômes et l'obtention des résultats positifs est de dix-sept jours (de 6 à 27 jours). La sérologie pour la maladie de Lyme a été demandée chez dix patients et s'est révélée positive chez quatre patients. Une co-infection avec la maladie de Lyme n'a pu être mise en évidence de manière définitive puisque la recherche d'une synthèse intrathécale d'immunoglobuline spécifique était négative chez trois patients et douteuse chez un patient.
L'étude épidémiologique de de Vallière et coll.,7 évaluant les cas de MEVE en Suisse romande entre 2000 et 2005, avait démontré l'existence de nouveaux foyers d'endémie situés, d'une part au sud du lac de Neuchâtel et d'autre part, dans une zone située dans la Plaine de l'Orbe. Notre étude rétrospective démontre que neuf des onze patients hospitalisés à Yverdon-les-Bains avec un diagnostic de MEVE ont été exposés ou habitaient dans le Nord vaudois et qu'un habitait un foyer d'endémie dans le Nord vaudois mais a pu être exposé sur la rive sud du lac de Neuchâtel. Cette étude confirme donc bien l'existence de nouveaux foyers en Suisse romande puisque, par rapport à l'étude de de Vallière, on dénombre au moins cinq nouveaux cas dans le Nord vaudois entre 2006 et 2007. La répartition des lieux d'exposition et/ou d'habitation de huit des onze patients suggère la présence de foyers d'endémie dans une zone avec un centre situé à Baulmes, limitée au nord-ouest par les pentes du Jura et s'étendant jusque dans la Plaine de l'Orbe.
La présentation clinique des patients hospitalisés à l'Hôpital d'Yverdon-les-Bains pour une MEVE correspond à celles observées dans trois collectifs de patients thurgoviens,4 alsaciens,8 et allemands9 (tableau 3). Selon ces études rétrospectives au collectif plus important, 35-50% des patients présentent une méningite aseptique alors que 35-45% des patients souffrent d'une méningo-encéphalite. La forme méningo-myélo-encéphalitique est plus rare et la présentation pseudo-poliomyélitique observée chez la patiente 2 ne fait l'objet que de rares publications dont l'évolution a toujours été défavorable.10,11 La récupération des patients souffrant d'une méningite aseptique est complète et souvent rapide. Par contre, les séquelles à moyen, voire à long terme, concernent en particulier les patients âgés avec encéphalite et dans notre collectif, les trois patients (patients 1, 2 et 10) avec des séquelles avaient plus de 60 ans.
Vu l'augmentation du nombre de cas dans le Nord vaudois, le diagnostic de MEVE doit être envisagé chez des patients se présentant avec de la fièvre associée à des céphalées ou à d'autres symptômes neurologiques entre les mois d'avril et d'octobre. Les cas hospitalisés ne constituent que la pointe de l'iceberg des infections à MEVE puisque 85-90% des patients présentent uniquement une symptomatologie d'allure grippale, sans complication neurologique et ces patients ne sont pas hospitalisés.
L'augmentation du nombre de cas en Suisse ces dernières années ainsi que la morbidité de la MEVE ont poussé l'OFSP à recommander une vaccination des adultes et des enfants à partir de six ans12 habitant ou séjournant même temporairement dans une zone d'endémie. Cette recommandation s'appuie sur l'expérience autrichienne qui a confirmé l'efficacité d'une vaccination à large échelle. Au début des années 80, alors que le nombre de cas s'élevait à 600/an, une vaccination à très large échelle (86% de couverture de la population en 2001) a été entreprise et a réduit considérablement cette infection puisque seulement 40 à 60 cas/an ont été documentés entre 1999 et 2001.13 Des foyers d'endémie étant reconnus dans le Nord vaudois, les médecins de cette région ont été encouragés par le Service de la santé publique du canton de Vaud à suivre la recommandation de l'OFSP. Le risque d'infection existe non seulement pour les habitants ruraux et les personnes exposées professionnellement mais également pour les citadins, les personnes étant clairement exposées lors des activités récréatives. Dans notre série, dix des onze patients ont été infectés lors de telles activités. Le vaccin est bien toléré, il offre un taux de protection de plus de 96%12 après trois injections et un rappel est conseillé à dix ans.
En conclusion, sur les onze patients hospitalisés à Yverdon-les-Bains pour une MEVE, six ont été hospitalisés au cours de ces dix-huit derniers mois et cinq ont été exposés dans le Nord vaudois. Les séquelles de MEVE s'observant plus souvent chez les personnes de plus de 60 ans, la vaccination devrait être encouragée aussi chez les personnes âgées.