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L'aide au développement de la chirurgie cardiaque dans les pays émergents est indispensable pour ces pays, mais apporte également des bénéfices pour les équipes occidentales. Une expérience personnelle de dix ans d'implication dans des projets est décrite et les moyens et les difficultés pour parvenir à des résultats tangibles discutés.
Les différences entre le monde riche et développé et les pays émergents sont énormes dans tous les domaines. Les discussions récentes concernant l'aide suisse aux pays de l'Est ont mis en évidence, d'une part les besoins en aide de ces pays et d'autre part, les bénéfices que pouvaient en escompter les donateurs.
Le besoin de contribuer au développement de la chirurgie cardiaque dans les pays émergents m'apparut pour la première fois en 1996 lors d'une visite à Sarajevo en Bosnie. La Bosnie sortait d'une guerre civile meurtrière et d'une séparation douloureuse d'avec la Fédération yougoslave dont elle était une région plutôt sous-développée. L'indépendance récente, la fierté nationale issue d'une guerre encore proche, mais aussi l'ambition personnelle des dirigeants, faisaient que l'Etat bosniaque souhaitait créer sa propre chirurgie cardiaque. Ses dirigeants voulaient soigner les patients sur place et ne plus les envoyer se faire opérer dans d'autres régions de la Yougoslavie, devenues entre-temps pays étrangers et, même, ennemis.
Lors de cette visite, les dirigeants médicaux du pays nous ont demandé une aide sous trois formes :
1. Soigner immédiatement des patients nécessitant des interventions cardiaques déjà retardées en raison de quatre ans de guerre.
2. Conseiller les autorités hospitalières dans l'organisation et la création d'un centre de chirurgie cardiaque à Sarajevo.
3. Former et éduquer une équipe locale capable d'assumer la charge d'un nouveau centre.
En tenant compte de ces trois demandes et en vue de réaliser un projet acceptable et efficace, nous avions plusieurs impératifs à concilier :
1. Soigner des patients sur place en raison des coûts des traitements à l'étranger.
2. Obtenir d'emblée des résultats chirurgicaux excellents avec une équipe locale inexpérimentée.
3. Former une équipe sur place avec un excellent esprit d'équipe et de cohésion entre ses membres.
4. Faire un projet rationnel et aussi peu coûteux que possible.
De cela a découlé notre démarche qui était d'effectuer des visites répétées et fréquentes (une semaine chaque mois/dix fois par an). Au début du projet, par méconnaissance des capacités locales et surtout par souci de sécurité pour les patients, l'équipe visiteuse a été importante : sept à huit personnes comprenant chirurgien, anesthésiste, perfusionniste, infirmière de salle d'opération, infirmière de soins intensifs et infirmière de service, ainsi que physiothérapeute. Le projet initial présenté au directeur de l'Hôpital de Sarajevo prévoyait quatre stades de diminution du personnel visiteur pour aboutir à la visite d'un chirurgien seul en l'espace de trois ans.
La chirurgie cardiaque est une spécialité jeune. Elle s'est développée essentiellement depuis 1953 lorsque la circulation extracorporelle a été inventée. Elle a connu un essor extraordinaire avec l'invention de la chirurgie coronarienne dès 1967. C'est une chirurgie spectaculaire et complexe. Le cœur est arrêté pour le réparer ou le transplanter. Longtemps, la chirurgie cardiaque a été réservée aux hôpitaux universitaires, dotés de moyens importants. Depuis 1970, en raison de la demande soudaine de chirurgie coronarienne et grâce à la simplification technique, la chirurgie cardiaque s'est démocratisée et a pu être pratiquée dans des hôpitaux plus petits et même privés (en Suisse romande à l'Hôpital de Sion, à la Clinique Cecil, à Genolier ou à l'Hôpital de La Tour).
La chirurgie cardiaque nécessite un diagnostic sophistiqué et précis (échocardiographie, cathétérisme cardiaque, coronarographie), un appareillage peropératoire coûteux, beaucoup de matériel à usage unique et une équipe multidisciplinaire bien entraînée pour donner des résultats satisfaisants. Ces facteurs ont influencé la répartition des centres de chirurgie cardiaque dans le monde. Cette répartition est liée à la richesse et au niveau de développement du pays : une très forte concentration en Amérique du Nord et en Europe et une distribution faible, voire inexistante, en Asie et surtout en Afrique, malgré des besoins énormes (tableaux 1 et 2). La raison de cette distribution inégale n'est pas uniquement liée au coût de la chirurgie cardiaque, mais plutôt à des difficultés d'organisation et de structure. Il est, en effet, compliqué de créer un centre de chirurgie dans un pays émergent, car cela nécessite un investissement important, doit réunir plusieurs spécialistes de haut niveau et donner des résultats chirurgicaux excellents dès le premier jour. En plus, le cœur étant un organe vital, il y a peu de chances de rattrapage en cas d'erreur.
En Europe occidentale, la formation des membres de l'équipe est variable selon la spécialité : un chirurgien est formé en un minimum de sept ans, un anesthésiste en cinq à six ans, un perfusionniste en deux à trois ans comme une infirmière instrumentiste, le personnel de soins intensifs, etc. La plupart des postes de formation, en Europe et en Amérique du Nord, sont réservés à des sujets provenant du pays et il est difficile, voire impossible, pour des individus venant des pays émergents d'y accéder et encore moins s'il s'agit non pas d'individus, mais d'une équipe entière. De plus, lorsqu'un spécialiste étranger est bien formé, il préfère rester en Occident et ce sont les éléments les moins bien formés ou les moins doués qui rentrent dans leur pays.
Dès la démocratisation de la chirurgie cardiaque, des équipes occidentales sont parties dans les pays émergents pour traiter des enfants atteints de maladies congénitales ou des adultes provenant de pays où ces opérations n'étaient pas pratiquées. Des organisations comme Terre des Hommes, La Chaîne de l'Espoir et d'autres ont soutenu ces efforts car la chirurgie cardiaque était très coûteuse. Par la suite, est apparue en France, et c'est le mérite du Pr Alain Carpentier, la possibilité d'organiser des centres à l'étranger avec un staff local renforcé par des équipes européennes tournantes. Le but de ces projets, dont nous nous sommes inspirés, était de transmettre les centres en état de fonctionnement au pays, une fois la période d'éducation terminée.
Le déroulement du projet à Sarajevo s'est fait selon nos prévisions. L'expérience gagnée nous a encouragé à former un groupe de professionnels de diverses spécialités. La plupart étaient proches de l'Hôpital de La Tour, qui nous a donné son appui. Ainsi, nous avons pu entreprendre d'autres projets semblables dans d'autres pays : à Skopje en Macédoine, à Alger en Algérie et à Tbilisi en Géorgie. Actuellement, nous sommes en train de négocier un projet à Baku en Azerbaïdjan et un autre à Pristina au Kosovo.
Tous les projets ont été basés sur celui de Sarajevo car ce modèle semblait satisfaire la demande des pays.
Dans un premier temps, une planification architecturale et une liste des appareils nécessaires sont établies. Une fois cela accompli, un programme des visites est proposé et une liste opératoire créée. Chaque visite d'une équipe genevoise doit être planifiée pour qu'un nombre optimal d'opérations puisse être effectué, et suffisamment pour que l'équipe locale gagne en expérience sans être surchargée et surmenée. D'autre part, ces pays ont un nombre très élevé de patients en attente d'opération. Nous nous sommes aperçu rapidement que nos visites étaient très suivies par le public, que la demande de nos services allait croissant et que des listes d'attente s'allongaient rapidement.
Les membres de l'équipe genevoise dispensent un enseignement direct et pratique en laissant travailler les collègues locaux autant que possible. Au début des projets, les visiteurs réalisent toutes les tâches, mais progressivement ce sont les locaux qui prennent les choses en main, pour qu'en trois ans environ, un chirurgien suisse se déplace seul avant de tout confier à l'équipe locale.
Les médecins de l'équipe doivent en plus fournir un enseignement théorique et un enseignement clinique : visites et soins aux patients opérés et en préopératoire. Ils doivent également sélectionner les futurs opérés lors des réunions avec les cardiologues, autres moments d'enseignement car on y discute des indications opératoires et des précautions éventuelles à prévoir.
Il nous semble que les visites doivent être régulières et répétées souvent pour que les habitudes acquises lors d'une visite ne soient pas oubliées à la prochaine. De plus, en raison des obligations professionnelles en Suisse, nous sommes d'avis que la fréquence d'une semaine par mois est faisable avec des équipiers nombreux dans chaque spécialité permettant ainsi une rotation.
La décision de réduction de l'équipe visiteuse se fait lors de discussions aux séances de debriefing au retour en Suisse. Le résultat de l'enseignement fourni est difficile à quantifier et nous sommes contraints de nous baser sur nos impressions.
Il est à noter que lors de notre dernier projet à Tbilisi, fort de l'expérience acquise, nous avons conduit une étude rétrospective des résultats chirurgicaux obtenus au cours des diverses phases du projet avec participation décroissante de l'équipe visiteuse. Nous avons été rassurés de voir que le taux de mortalité et de morbidité est resté constant, et s'est même amélioré avec la progression du projet et la prise en main par l'équipe géorgienne. Ces résultats ont été présentés à la réunion annuelle de la Société suisse de chirurgie cardiovasculaire.
Nous avons vu, au cours de nos projets, que deux opérations par jour étaient un chiffre optimal pour l'enseignement et permettaient une occupation adéquate de l'équipe locale et des visiteurs. Par ailleurs, ce rythme permet de consacrer du temps aux patients et à l'enseignement théorique. Il nous est néanmoins arrivé de pratiquer jusqu'à quatre opérations cardiaques dans une salle d'opération, ceci en cas de besoin ou en cas d'urgence, mais dans une telle situation, l'enseignement souffre et le stress est maximum.
Après le premier projet à Sarajevo, nous avons été appelés dans d'autres pays. Les contacts se font soit par la réputation créée dans un pays et transmise dans le pays voisin (de la Bosnie à la Macédoine ou de la Géorgie à l'Azarbaïjan), ou par l'intermédiaire de l'activité indépendante de certains membres des équipes. Au cours des dix ans qui ont suivi la première visite à Sarajevo, nous avons réalisé quatre projets dans quatre pays différents. Les statistiques de ces projets sont présentées dans le tableau 3.
Le premier projet a été financé initialement par le gouvernement bosniaque, mais rapidement des difficultés sont apparues, dont la principale a été la corruption à l'intérieur de l'hôpital. Le souhait de contrer ce fléau a abouti à la création d'une première fondation, La Fondation Medaid, en 1999. En 2000, une deuxième fondation a été créée à Genève, La Fondation Frédéric et Jean Maurice. Le but de ces fondations était de libérer les hôpitaux d'une charge financière et de diminuer les transactions financières dont profitaient certains médecins locaux peu scrupuleux. Ces fondations permettaient également de proposer nos services à d'autres pays sans la charge financière des voyages et autres frais.
Les projets que nous avons eu l'occasion de conduire ont tous été des projets limités dans le temps et dont l'objectif a été de créer un centre de chirurgie cardiaque où il n'en existait pas ou d'aider à améliorer un centre existant mais non fonctionnel. Au cours de ces dix ans et dans ces quatre projets, nous avons eu d'innombrables satisfactions mais aussi des déceptions. Nous avons appris que les règles applicables et appliquées dans notre monde occidental ne sont pas les mêmes dans les pays émergents. Nous avons vu les méfaits de la corruption, très répandue, rendant la réalisation même des projets humanitaires difficiles, voire impossibles. Nous avons appris la difficulté de l'enseignement du travail en équipe. Nous avons dû nous adapter à certaines habitudes, mais aussi apprendre à mettre des limites claires à ce qui est intolérable. Nous avons eu affaire à d'innombrables ministres de la Santé, directeurs d'hôpitaux et autres responsables. Nous avons appris à lire entre les lignes des discours à la langue de bois mais, bien souvent, trop tard et au détriment de nos projets et de nos patients. Nous avons appris qu'il n'est pas facile de faire bouger un ordre établi, même s'il est inefficace, surtout lorsqu'il profite à certains.
La chirurgie cardiaque a changé en Europe et en Occident aux cours de ces dernières années. Le manque de patients chirurgicaux engendré par la prévention médicale du rhumatisme articulaire aigu avait été compensé par la découverte de la chirurgie coronarienne. Actuellement, la maladie coronarienne est traitée essentiellement par angioplastie et par l'implantation de stents avec une nouvelle réduction de la casuistique chirurgicale. Les maladies congénitales sont aussi plus rares, souvent dépistées en prénatal avec possibilité d'interruption de la grossesse.
La question se pose alors, est-il justifié d'enseigner la chirurgie cardiaque dans les pays émergents ? Avec l'expérience acquise en dix ans, la réponse est irrévocablement oui. Les pays émergents regorgent de patients rhumatismaux. D'autres attendent depuis de nombreuses années une intervention chirurgicale. Des valvulopathies de patients jeunes sont fréquentes et continuent à se développer. De nombreux patients, opérés à cœur fermé, il y a une ou plusieurs décennies, nécessitent aujourd'hui une intervention définitive. La maladie coronarienne devient fréquente et souvent très avancée. Son traitement chirurgical moderne est moins coûteux, et à la longue, plus efficace qu'un traitement répété par stents multiples ou angioplastie pour éviter une cicatrice. Le dépistage des maladies congénitales n'est pas encore fait et de nombreux enfants attendent des interventions leur permettant de survivre et de vivre une vie plus active et plus productive.
Finalement, il paraît inacceptable de ne pas proposer à ces pays des technologies avancées sous prétexte que demain elles seront peut-être dépassées. La chirurgie cardiaque a été simplifiée au cours des 30-40 dernières années et nous pouvons faire profiter de nombreux pays de ces avancées en se rappelant que plus des trois quarts de l'humanité vivent dans les pays émergents.