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Le traitement de l'hypertension artérielle avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un antagoniste de l'angiotensine II peut quelquefois entraîner une péjoration de la fonction rénale. Il faut alors penser à l'existence possible d'une sténose de l'artère rénale uni- ou bilatérale (le plus souvent d'origine athérosclérotique), voire à une néphroangiosclérose sévère. Le monitorage de la fonction rénale lors de l'instauration d'un traitement avec un bloqueur du système rénine-angiotensine est dès lors recommandé chez les malades hypertendus connus pour avoir une atteinte vasculaire d'origine athérosclérotique.
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les antagonistes de l'angiotensine II) sont de plus en plus fréquemment utilisés pour le traitement de l'hypertension artérielle. Ces agents ont le grand avantage d'être habituellement bien tolérés par les malades. Chez certains malades ils peuvent toutefois provoquer une insuffisance rénale. Cette complication est due aux changements de l'hémodynamique intrarénale induite par le blocage du système rénine-angiotensine et peut révéler l'existence d'une hypertension rénovasculaire.1 La discussion de la vignette clinique suivante a pour but d'illustrer les mécanismes impliqués dans la détérioration de la fonction rénale qui peut être observée lorsque le système rénine-angiotensine est bloqué.
Monsieur X est un ancien fumeur de 67 ans sous traitement antihypertenseur depuis une vingtaine d'années. Jusqu'à récemment sa pression artérielle était bien contrôlée (b-bloquant (métoprolol, 50 mg/jour) à un antagoniste du calcium (félodipine, 5 mg/jour). Au cours des trois derniers mois, cependant, la pression artérielle du malade s'est avérée trop élevée (aux environs de 165-180/95-105 mmHg). L'examen clinique est sans particularité. Il n'y a notamment pas de souffle vasculaire. Le tableau 1 montre les résultats des examens effectués lors du bilan initial.
Le traitement de Monsieur X a été intensifié en ajoutant dans une première phase un inhibiteur de l'ECA (énalapril, 20 mg/jour), puis un diurétique (torasémide, 10 mg/jour). La figure 1 montre l'évolution de la pression artérielle ainsi que celle de la fonction rénale, reflétée par la créatininémie, à ces modifications thérapeutiques. L'adjonction de l'inhibiteur de l'ECA n'a pas permis d'obtenir un abaissement supplémentaire de la pression artérielle. La pression artérielle n'a été normalisée qu'après l'addition du diurétique, mais ce succès thérapeutique a été associé à une péjoration de la fonction rénale.
Au vu de l'évolution on peut se demander quelle est la cause la plus probable de la détérioration de la fonction rénale. S'agit-il :
d'une hypertension rénovasculaire unilatérale ?
d'une hypertension rénovasculaire bilatérale ?
d'une néphroangiosclérose ?
L'angiotensine II exerce un effet vasoconstricteur préférentiel au niveau de l'artériole efférente. La stimulation du système rénine-angiotensine permet ainsi d'augmenter la pression intra-glomérulaire.
Que se passe-t-il s'il existe une sténose serrée au niveau d'une artère rénale (fig. 2a) ? La pression régnant en aval de la sténose est abaissée (P1'
Le tableau 2 rappelle ce qui se passe lorsqu'il existe une sténose sur une artère rénale, l'artère controlatérale étant normale.
Du côté de la sténose la sécrétion de rénine est stimulée, l'excrétion de sodium diminuée et la filtration glomérulaire inchangée ou diminuée, selon que l'angiotensine II parvient ou non à maintenir une pression intra-glomérulaire suffisante. En cas de blocage du système rénine-angiotensine, la pression systémique généralement diminue, de même que la pression intra-glomérulaire, ceci d'autant plus que le tonus de l'artériole efférente n'est plus régulé par l'angiotensine II.
Du côté de l'artère rénale normale la sécrétion de rénine est supprimée (l'angiotensine II circulante exerce un effet de rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de rénine et la pression de perfusion rénale élevée inhibe la sécrétion de rénine). En ce qui concerne l'excrétion de sodium, elle est augmentée (natriurèse de pression). La filtration glomérulaire est inchangée, que le système rénine-angiotensine soit bloqué ou non.
En ce qui concerne la créatininémie, elle n'augmente pas nécessairement lorsque le système rénine-angiotensine est bloqué. Une éventuelle diminution de la filtration glomérulaire du rein perfusé par l'artère sténosée peut passer inaperçue tant que le rein controlatéral fonctionne normalement puisque la créatininémie devient pathologique habituellement lorsque la filtration glomérulaire est diminuée de moitié.
Dans le cas de Monsieur X, le maintien de la pression artérielle n'était pas dépendant de l'angiotensine II. La pression systémique n'a en effet pas réagi à l'inhibition de l'ECA. Ce fait parle plutôt contre une hypertension rénovasculaire unilatérale.
Le tableau 3 montre ce qui arrive lorsqu'il existe une sténose de l'artère rénale bilatérale (la même situation peut se rencontrer en cas de sténose d'une artère rénale sur rein unique).
Un fait essentiel à prendre en considération dans cette alternative est l'existence d'une rétention de sodium au niveau des deux reins. Il s'ensuit une suppression plus ou moins importante de la sécrétion de rénine si bien que ce type d'hypertension n'est généralement pas dépendant de l'angiotensine II. La filtration glomérulaire de chaque rein peut être altérée, ceci en fonction de la pression intra-glomérulaire. Le blocage du système rénine-angiotensine ne diminuant souvent pas la pression systémique, la pression intra-glomérulaire peut demeurer suffisante pour maintenir la filtration glomérulaire. Le risque de développer une insuffisance rénale est cependant très important si, en associant d'autres médicaments antihypertenseurs au bloqueur du système rénine-angiotensine, on abaisse la pression artérielle systémique et, en conséquence, la pression intra-glomérulaire.
L'histoire de Monsieur X suggère très fortement un problème d'hypertension rénovasculaire bilatérale. L'hypertension artérielle n'a pas répondu au blocage du système rénine-angiotensine. Il a fallu par ailleurs ajouter un diurétique pour que le maintien de la pression artérielle devienne dépendant de l'angiotensine II. La filtration glomérulaire était déjà diminuée avant le blocage du système rénine-angiotensine, ce qui reflète probablement un abaissement de la pression intra-glomérulaire dans les deux reins. La fonction rénale s'est péjorée de façon supplémentaire lorsque la pression artérielle a été normalisée grâce à l'adjonction d'un diurétique à l'inhibiteur de l'ECA. A ce moment, la vasoconstriction de l'artériole efférente induite par l'angiotensine II était devenue nécessaire pour maintenir la pression intra-glomérulaire à un niveau permettant la filtration glomérulaire, ceci des deux côtés.
Comment expliquer que l'insuffisance rénale n'ait pas été plus sévère ? La raison en est certainement que le système rénine-angiotensine n'était pas bloqué complètement pendant toute la journée avec la dose de l'inhibiteur de l'ECA utilisée, d'où la persistance par intermittence d'une filtration glomérulaire.
Lors de néphroangiosclérose sévère une péjoration de la fonction rénale peut occasionnellement être observée sous blocage du système rénine-angiotensine.2 Cela signifie que dans ces cas l'angiotensine II est requise pour garantir une pression intra-glomérulaire satisfaisante.
La présence d'une néphroangiosclérose sévère n'est pas exclue chez Monsieur X. Une atteinte rénale de ce type est en tout cas compatible avec la protéinurie et la diminution de la fonction rénale mise en évidence dans le cadre du bilan initial.
Il est judicieux de mesurer la créatininémie lors de l'introduction d'un bloqueur du système rénine-angiotensine particulièrement chez les malades avec hypertension artérielle difficile à traiter et chez ceux connus pour avoir une atteinte vasculaire et/ou une insuffisance rénale. Ce sont en effet chez de tels malades que se rencontre le plus souvent l'hypertension rénovasculaire. Pour donner un exemple une étude a été réalisée chez 108 malades considérés à risque d'avoir une hypertension rénovasculaire selon les critères suivants : âge > 45 ans, présence d'une coronaropathie, d'une affection cérébrovasculaire, d'une artériopathie périphérique et/ou d'une insuffisance rénale (créatininémie > 120 mmol/l). Au traitement antihypertenseur habituel de ces malades a été ajouté un inhibiteur de l'ECA (énalapril à raison de 2 x 10 mg/jour pendant deux semaines). Une artériographie rénale digitalisée a ensuite été effectuée chez tous les malades.1
Une augmentation de la créatininémie d'au moins 20% a été observée chez 69 malades (64%). La figure 3 montre les découvertes faites chez ces malades à l'artériographie. A noter que la fonction rénale a été récupérée par tous les malades après l'arrêt de l'énalapril.
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine sont utilisés très fréquemment dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ces agents entraînent quelquefois une péjoration de la fonction rénale. L'apparition d'une telle complication doit faire rechercher une hypertension rénovasculaire, mais peut être liée également à une néphroangiosclérose sévère. Le monitorage de la créatininémie lors de l'administration pour la première fois d'un bloqueur du système rénine-angiotensine est dès lors conseillé chez les malades les plus susceptibles d'avoir une hypertension rénovasculaire, à savoir ceux présentant une hypertension difficile à traiter et/ou une diminution de la fonction rénale, ainsi que ceux connus pour avoir des lésions d'athérosclérose dans un ou plusieurs territoires vasculaires.