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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.00963 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 7. Januar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Dr. iur. O.___ Dreifuss & Bollag, Law Office Splügenstrasse 11, Postfach 2129, 8022 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1971, Mutter zweier Kinder (Jahrgang 1988 und 1992), war zuletzt seit 1. Mai 2003 bei der Y.___ als Pflegeassistentin tätig ( Urk. 6/17 Ziff. 1, Ziff. 5), als sie am 24. Juli 2003 einen Unfall erlitt und sich an der linken Schulter verletzte ( Urk. 6/5 Ziff. 6.3.1, Urk. 6/18/48 ). A m 25. Oktober 2004 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/5 = Urk. 6/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Thurgau, IV-Stelle Thurgau, überwies die Akten in Folge eines Wohnsitzwechsels der Versicherten an die IV-Stelle Zürich ( Urk. 6/9-10). Diese klärte sodann den medizinischen ( Urk. 6/18, Urk. 6/21 ) und den beruflich-erwerbli chen ( Urk. 6/17 = Urk. 6/50, Urk. 6/19-20) Sachverhalt ab und verneinte mit Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. Dagegen wurde am 30. November 2005 Einsprache ( Urk. 6/28) erhoben, auf welche aber mangels Vorliegens einer Vollmacht ( Urk. 6/30-32) am 11. Mai 2006 nicht eingetreten wurde ( Urk. 6/33). 1.2 Am 19. März 2009 meldete sich die Versicherte erneut unter Hinweis auf chroni sche Schmerzen in der linken Schulter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/40 Ziff. 6.2 ). Die IV-Stelle holte medizinische Be richte ( Urk. 6/48, Urk. 6/52-53, Urk. 6/56), einen Arbeitgeberbericht ( Urk. 6/50 = Urk. 6/17 ) und einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; Urk. 6/45) ein. Im August 2009 gebar die Versiche rte ein weiteres Kind ( Urk. 6/56, Urk. 6/62 ). Sodann veranlasste die IV-Stelle bei der medizinischen Institution Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, wel ches am 15. Februar 2011 erstattet wurde ( Urk. 6/68). Am 23. März 2011 wurde der Versicherten eine Schadenminder ungspflicht auferlegt ( Urk. 6/69 ). D er IV-Stelle wurde ein weitere r medizinische r Bericht zugestellt ( Urk. 6/71). A m 3. Mai 2011 erstattete die Abklärungsperson nach am 2. Mai 2011 durchgeführter Haushaltabklärung Bericht ( Urk. 6/75). Die IV-Stelle holte weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/78-80) und Unterlagen des letzten Arbeitgebers ( Urk. 6 /81-83) ein. Mit Vorbescheid vom 1 2. September 2011 ( Urk. 6/87) stellte die IV-Stelle der Versicherten in Aussicht, dass kein Anspruch auf eine Invali denrente be stehe. Dagegen erhob die Versicherte am 10. Oktober und am 30. November 2011 Einwände ( Urk. 6/91, Urk. 6/94). Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychi atrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters ( Urk. 6/78) Stellung ( Urk. 6/98). Sodann holte die IV-Stelle weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/103) ein, welche dem Rechtsvertreter der Versicherten zugestellt wurden, woraufhin dieser seine Einwände am 11. Mai 2012 ergänzte ( Urk. 6/106). Mit Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 6/110 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. 2. Die Versicherte erhob am 14. September 2012 gegen die Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 2) Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es seien ihr die gesetzli chen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente, zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie nach Erstellung eines weiteren Gutachtens erneut über die beantragten Leistungen entscheide (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2012 ( Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten am 6. November 2012 ( Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades, verweig ert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn d ie Voraussetzungen gemäss Abs. 3 die ser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu ver gewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in ana loger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 E. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine a nspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 71 E. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1.3 Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht sprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 und 133 V 108 E. 5.4 mit Hinweis). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypo thetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und ei nander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.5 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.6 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre rentenanspruchsverneinende Verfü gung ( Urk. 2) damit, die Beschwerdeführerin sei seit längerer Zeit in ihrer Er werbstätigkeit eingeschränkt. Es sei ihr jedoch eine behinderungsangepasste Tä tigkeit, wie zum Beispiel Allrounderin, Hilfsarbeiterin oder das Ausführen von Kontrollaufgaben zu einem Pensum von 80 % zumutbar. Das Valideneinkommen sei anhand der Tabellenlöhne zu bestimmen, und u nter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5 % resultiere ein Invaliditätsgrad von 14 %, bei welchem Ergebnis kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe. Auf das Gutacht en der Institution Z.___ könne abgestellt werden (S. 1 f f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Untersuchungsmaxime v erletzt, indem die vollstän d igen Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neurologie, nachweislich nicht bei den Akten ge wesen seien (S. 3 Ziff. 1). Auf das Gutachten der Institution Z.___ könne hinsichtlich der Ein schätzung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt werden (S. 3 Ziff. 2, S. 5 f. Ziff. 5). Eine Wiederaufnahme der Arbeit sei nicht möglich (S. 5 Ziff. 3-4). Es müsse mindestens von einer Arbeits un fähigkeit von 60 bis 70 % ausgegangen werden (S. 7 Ziff. 6.1). Bei der Bestimmung des Valideneinkommens sei auf den letzten Lohn abzustellen, welchen sie erzielt habe. So habe der Arbeitgeber so gar darauf hingewiesen, dass das Valideneinkommen im Zeitpunkt der Nach frage Fr. 62‘400.-- betragen würde (S. 4 f. Ziff. 2). Es sei ihr zudem bei der Be rechnung des Invalideneinkommens ein Abzug von mindes tens 15 % zu ge währen (S. 8 f. Ziff. 6.3). 3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der rentenanspruchsverneinenden Verfü gung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) der Gesundheitszustand der Beschwer deführerin in rentenrelevanter Weise verändert hat, namentlich eine Ver schlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. 3.2 Die Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) beruhte in medizinischer Hin sicht im Wesentlichen auf folgender medizinischen Beurteilung (vgl. Urk. 6/23 S. 2 ) : Die Ärzte d er K linik C.___ nannten in ihrem Bericht vom 21. Juli 2005 ( Urk. 6/21) als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine Bankart-Läsion der linken Schulter (lit. A). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2004 bei ihnen in Behandlung, wobei die letzte Kontrolle am 2. Mai 2005 stattgefunden habe (lit. D. Ziff. 1-2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bestehe sei t Juni 2004 ein e Arb eitsunfähigkeit von 100 %, wobei die Dauer un klar sei (lit. B). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (lit. C. Ziff. 1 ). Die Situation scheine verfahren zu sein. Die Beschwerdeführerin sei in einer Ohnmachtssituation hinsichtlich des therapeutischen Regimes ihrer linksseitigen Schulterschmerzen. In Anlehnung an die aus ihr er Sicht relativ undurchschau bare Analgesie-Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin, hätten sie ihr die Mög lichkeit der Zuweisung an die Kollegen der Schmerz-Sprechst unde am S pital D.___ vorgeschlagen. Des W eiteren gelte es zu berücksichti gen, dass eine low-grade-Infektion in der linken, operierten Schulter möglich sei. Es sei diesbezüglich eine Schulter-Arthroskopie vorgeschlagen worden (lit. D. Ziff. 7). Ab sofort sei eine behinderungsangepasste Tätigkeit ganztags mög lich (S. 4). 4. 4.1 Im Zusammenhang mit der Neuanmeldung im März 2009 ( Urk. 6/40 ) finden sich folgende medizinischen Berichte in den Akten: Dr. A.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem orthopädischen Gutachten vom 3. Juni 2008 ( Urk. 6/103/2-9 ) folgende Diagnosen (S. 4 Mitte Ziff. 3 ): - Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischem Bankart-Repair links im Juni 2004 und Impingement der linken Schulter - rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en - Nikotinabusus Dr. A.___ führte aus, d ie ausgeprägten pathologischen Untersuchungsbe funde der linken Schulter kontrastierten mit den geringen abnormen Verände rungen im MRI der linken Schulter. In diesem sei einzig ein Impingement der linken Schulter sichtbar, welches das Ausmass der geschilderten Beschwerden nicht erkläre. Der Psychiater nehme eine anhaltend e somatoforme Schmerzstörung an (S. 5 oben Ziff. 4 ). Subjektiv seien die Schmerzen in der linken Schulter seit dem U nfall im Juli 2003 unverändert (S. 5 Ziff. 6). Aufgrund des Impingements der linken Schulter seien körperlich schwere Arbei ten, die mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie mit Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien, nicht mehr vollumfänglich zumutbar. Die Arbeitsunfähigkeit als Haushalthilfe betrage bei v oller Stundenpräsenz etwa 15 % (S. 6 Ziff. 8). Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die nicht mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien und die möglichst ohne Gebrauch der rechten oberen Extremität durchgeführt werden könn t en, seien voll zumutbar, da unter diesen Umständen die durch das Impingement der linkten Schulter bedingten Einschrän kungen umgangen werden könnten (S. 6 Ziff. 9). Theoretisch sollte die Bes chwerdeführerin eine adaptierte Tätigkeit wieder voll und ihre bisherige Tätigkeit zumindest t eilweise wieder aufnehmen können. Aufgrund des bisherigen Verlaufs sei dies aber eher unwahrscheinlich (S. 7 Ziff. 11). 4. 2 Dr. B.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem Gutachten vom 10. September 2008 ( Urk. 6/103/10- 20 ) folgende Diagnosen (S. 8 Ziff. 3): - rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en (ICD-10 F48.0 ) - Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Dr. B.___ führte aus, es sei aus psychiatrischer Sicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung anzunehmen, die durch eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden könne. Der Schmerz trete in Verbindung mit emotio nalen Konflikten und ps ychosozialen Problemen auf, und die Folge seien eine vermehrte medizinische Zuwendung und Betreuung (S. 8 Ziff. 4). Aus psy chiatrischer Sicht liessen sich seit dem 17. Lebensjahr rezidivierende exogene Belastungssituation en erheben, die in den letzten fünf Jahren zu rezidiv i erenden Anpassungsstörungen mit Neigung zu depressiven Verstimmungen, Unruhezuständen, leichter Erregbarkeit und Schlafstörungen geführt hätten. Hinzu komme seit 2003 eine chronische Schmerzsymptomatik mit Hinweisen auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Im Rahmen dieser exogenen Belas tungssituationen mit familiären Problemen, Partnerproblemen, sozialen Proble men und der chronischen Schmerzsymptomatik habe die Beschwerdeführerin in den letzten fünf Jahren wiederholt Suizidversuche mit Alkohol- und Tablettenintoxikationen verübt und wiederholt kurz stationär behandelt werden müssen. Der letzte Suizidversuch sei im April 2008 gewesen. Diese emotionalen Kon flikte und psychosozial en Probleme seien als entscheidende ursächliche Ein flüsse für die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei zugrunde liegender körperlicher Störung, die nicht vollständig erklärt werden könne, anzunehmen (S. 9 Ziff. 7). Dr. B.___ führte aus, aus psychiatrischer Sicht sei aufgrund der rezidivieren den Anpassungsstörung bei exogener Belastungssituation eine Arbeitsunfähig keit von 15 % im bisherigen Tätigkeitsbereich bei voller Stundenpräsenz anzu nehmen. Die Einschränkungen der psychischen Belastbarkeit seien auf die re zidivierenden A npassungsstörungen bei exogenen Belastungssituation en und der chronischen Schmerzsymptomatik zurückzuführen und gingen ein h er mit der Neigung zu depressiven Verstimmungen, psychomotorischer Unruhe, ver mehrter Müdigkeit und Antriebsminderung unter Medikamenteneinnahme. Da mit bestehe aus psychiatrischer Sicht in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsfä higkeit von 85 % bei voller Stundenpräsenz (S. 10 Ziff. 8). Bei der anzunehmenden anhaltenden somatoformen Schmerzstörung lasse sich keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer feststellen, und es seien auch keine Kriterien zu erheben, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behinderten. Damit seien diese Beschwerden und ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar (S. 10 Ziff. 8). Aus psychiatrischer Sicht seien der Beschwerdeführerin durchaus angepasste Tätigkeiten zumutbar. E s sollte sich um einfache Tätigkeiten, ohne erforderliche erhöhte Konzentrationsfähigkeit, ohne erhöhten Zeitdruck und ohne erhöhte psychische Belastung handeln. Bei einer solchen Tätigkeit sei bei voller Stundenpräsenz keine Leistungsminderung anzunehmen und die Arbeitsfähigkeit betrage aus psychiatrischer Sicht 100 % (S. 10 Ziff. 9). 4. 3 Die Ärzte der K linik C.___ stellten in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/48 /6-7 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischen Bankart-Repair links am 6. Februar 2004 und Impingement des linken Schulter gelenkes - rezidivierende Anpassungsstörung en bei exogenen Belastungssituatio n en Die Ärzte der K linik C.___ verwiesen vorab auf die b ereits erfolgten Be richte an den Unfallversicherer sowie auf das im Juni 2008 durchgeführte Gut achten von Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1). Zusätzlich sei eine Konsultation am Schmerzambulatorium erfolgt, letz t mals am 18. Juni 2008 (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei vom 10. September 2003 bis 28. Januar 2008 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen und vom 3. bis 6. Juni 2004 habe ein stationärer Aufenthalt stattgefunden ( Ziff. 1.2-3). Die letztmalige Konsultation sei am 28. Januar 2008 erfolgt, wobei eine Weiter - behandlung im Schmerzambulatorium des Spitals D.___ vorgeschlagen worden sei. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden ( Ziff. 1.4). Bis zum 28. Januar 2008 h abe für Arbeiten in der Pflege eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden, wobei das Gutachten vom 3. Juni 2008 (vor stehend E. 4.1) zu beachten sei ( Ziff. 1.6). 4.4 Die Ärzte des Schmerzambulatoriums am Spital D.___ stellten nach durchgeführter inter disziplinärer Schmerzsprechstunde in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/52/7-14 ) folgende Diagnosen (S. 5) : - chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei - Status nach Bankart-Repair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 bei präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links - bereits vordiagnostizierte r anhaltende r somatoforme r Schmerzstörung - klinisch und bildgebend kein Nachweis eines Morbus Sudeck - Migräne ohne Aura - 2 2. Schwangerschaftswoche, geplanter Geburtstermin 25. August 2009 - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht mit in der Vorge schichte - Status nach mehreren Suizidversuchen - Status nach Alkoholabusus - persistierender Nikotinabusus - rezidivierender Herpes labialis Die Ärzte de s Schmerzambulatoriums führten a us, die Beschwerdeführerin habe, als sie erfahren habe, dass sie schwanger sei, alle Medikamente abgesetzt. Sie habe einen Migrationshintergrund und eine Vorgeschichte mit zahlreichen, letztlich unbeständigen Paarbeziehungen, aber auch häufigen Arbeitsplatz- und Wohnungswechseln und anhaltender angespannten Konfliktlage zur Tochter. Die Beschwerdeführerin habe mehrfach in Krisensituationen Suizidversuche durch die Einnahme von Alkohol und Medikamenten unternommen, die min destens zur Kurzhospitalisation geführt hätten. Seit mehreren Jahren leide die Beschwerdeführerin an einer chronischen Schulters chmerzproblematik, die durch emotionale Konflikte und psychosoziale Probleme zumindest mitbegrün det sei und zur Vordiagnose einer anhaltenden somatoformen Diagnose geführt habe. In Anbetracht einer einmaligen Konsultation könne nicht mit Sicherheit ausgeführt werden, ob bei der Beschwerdeführerin nicht eine Persönlichkeitsvariante vorliege, wobei gewisse Hinweise gegeben seien. Ungünstig sei insgesamt die Nikotinabhängigkeit mit zwar deutlich reduziertem Nikotinkonsum bei Schwangerschaft und Phasen mit mindestens Alkoholmissbrauch in der Vorge schichte (S. 6 oben). In ihrem undatierten Bericht ( Urk. 6/53), eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 11. Juni 2009, führten die Ärzte des Schmerzambulatoriums aus, dass die Beschwerdeführerin vom 26. Mai 2008 bis 5. Mai 2009 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen sei ( Ziff. 1.2). Arbeiten, wo die Be schwerdeführerin viele kopfüber Arbeiten verrichten und schwere Tätigkeiten mit dem linken Arm machen müsse, seien ihr nicht möglich. Die bisherige Tä tigkeit als Pflegeassistentin sei grundsätzlich zumutbar, wobei unklar sei, in welchem z eitlichen Rahmen ( Ziff. 1.7). Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit könne gerechnet werden ( Ziff. 1.9). 4. 5 Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, stellte in ih rem Bericht vom 25. Mai 2009 ( Urk. 6/52/2-5 ) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - chronische persistierende Schulterbesch w erden mit/bei: - Status nach Bankart-Repair 2003 - auffallende Persönlichkeitsstruktur mit - Dekompensation (Aethylkonsum!) - Status nach Suizid-Versuchen (2004) - FFE 2007 - Status nach Aethylismus: aktuell Stop p (Gravidität) Dr. E.___ nannte folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: - Gravidität - Status nach Antrumgastritis, Juni 2003 - Traumata bei Aethylismus - Status nach Epicondylitis - Nikotinabusus Dr. E.___ führte aus, d ie Beschwerdeführerin sei seit 2003 bei ihr in Behand lung, wobei die letzte Kontrolle am 25. Mai 2009 erfolgt sei ( Ziff. 1.2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Krankenschwester bestehe seit dem 15. Januar 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). Ob die bisherige Tätigkeit aus medizinischer Sicht noch zumutbar sei, müsse nach der Geburt beurteilt werden, vermutlich im Umfang von 30 bis 40 % ( Ziff. 1.7). Internistisch gesehen bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der linken Schulter bestehe eine leichte Reduktion. Eine leichte Arbeit ganztags müsste machbar und realisierbar sein. Aus psychiatrischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin regelmässig zum Psychiater, erst dann könne eine Arbeitsfähigkeit in Erwägung gezogen werden. Empfohlen werde eine Begutachtung nach der Geburt ( Ziff. 1.11). 4. 6 Die Ärzte der Institution Z.___ erstatteten am 15. Februar 2011 das von der Beschwerdegegner in veranlasste polydisziplinäre Gutachten ( Urk. 6/68/1-36). Sie stellten fol gende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27 f. Ziff. 6.1) : - rezidivierende depressive Störung, aktuell leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0) - unter kontinuierlicher, spezifischer Therapie - mit kombinierter Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1) - bestehend seit etwa 1990 - chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei - Status nach Bankart-R epair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 - präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links - aktuell radiomorphologisch grenzwertiger Einengung des Subacromi - al raumes, intakter Rotatorenmanschette n, kein Nachweis eines Mor - bus Sudeck, keine Hinweise einer Frozen Shoulder - ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung - emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (ICD-10 F60.31) - bei Problemen bei körperlicher Misshandlung im Kindes- und Jugendal ter - mit multiplen Suizidversuch en - bestehend seit der Jugend Die Ärzte nannten folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 28 Ziff. 6.2): - chronisches zervikovertebrales und lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei - konventionell-radiomorphologisch keine relevanten Hinweise auf de - ge nerative Veränderungen, auf Instabilität und auf segmentale Dys - funktion der Wirbelsäule - ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung - sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10 F13.0) - ärztlich verordnetes Be n zodiazepin - seit 2006 - Nikotinabhängigkeit (ICD-10 F17.25) - seit 1987, mindestens 23 Py - Status nach Alkoholabhängigkeit (ICD-10 F10.20) - bestehend von 1999-2007 - Status nach sekundärer Kokainabhängigkeit (ICD-10 F14.20) - bestehend von 1995-1997 - leichte Spreizfüsse beidseits Die begutachtenden Ärzte der Institution Z.___ führten zusammenfassend aus, aufgrund der Symptomatik bestehe heute für die Tätigkeit als Servicemitarbeiterin und als Mitarbeiterin in der spitalexternen Pflege (Spitex) eine krankheitsbedingte Ar beitsunfähigkeit von 40 %. Es bestünden durch die depressive Symptomatik vor dem Hintergrund der Persönlichkeitsstörung, relevante Schwierigkeiten, die beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Es bestehe eine reduzierte Fähigkeit, ziel gerichtete Aktivitäten über längere Zeit aufrecht zu erhalten. Dies sei bedingt durch eine erheblich verminderte Frustrationstoleranz, sowie einer verfrühten Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin müsse für die Arbeit eine gewisse Willensanstrengung vollbringen. Die Persönlichkeitsstörung gehe mit einer deutli chen Stress- und Frustrationstoleranzverminderung einher, was zu einer ra schen Überforderungsreaktion und zu Kurzschlusshandlungen, wie die genann ten Suizidversuche oder in eine n Rückfall in den Gebrauch psychotroper Stoffe führe. Dadurch brauche sie mehr Pausen einerseits und sei auch in der gesamten Arbeitsdauer reduziert arbeitsfähig. Sie seien daher aufgrund der rezidivierend depressiven Störung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ von einer Arbeitsfähigkeit von 60 % ausgegangen (S. 33 Mitte Ziff. 7.2). Die Ärzte der Institution Z.___ führten aus, aufgrund des Status nach Bankar t läsion und der persistierenden Schmerzproblematik der linken Schulter bestehe eine weitere Einschränkung für schwere bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 10 kg und Überkopfarbeiten. Dabei interferierten vorwiegend die ausgeprägte Schmerzsymptomatik und die grenzwertige linksbetonte Einen gung des Subacromialraumes sowie die muskuläre Dysbalance der Schultermus kulatur, welche zu Schmerzexazerbationen bei übermässiger Belastung der lin ken Schulter führen könnten. In schulteradaptierter körperlich leichter Tätigkeit mit Heben und Tragen von Lasten bis 5 kg, mit dem Vermeiden von Überkopfarbeiten, mit Arbeiten vor wiegend auf Tischebene, lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht be gründen (S. 33 unten Ziff. 7.2). Neben dem Beruf als Mit arbeiterin bei Y.___ mit Patientenbetreuung habe die Beschwerdeführerin auch als Bürohelferin gearbeitet. Diesen Beruf habe sie nach dem Unfall zuletzt ausgeübt. Da es sich bei dieser Tätigkeit um eine schulteradapt ierte, körperlich leichte Arbeit gehandelt habe, führten die Schulterbeschwerden zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Zudem sei bei dieser Tätigkeit eine deutlich geringere Interaktion mit Mitmenschen, die hilfs bedürftig seien, notwendig, weswegen auch von Seiten der psychiatrischen Di agnose eine höhere Arbeitsfähigkeit angenommen werden könne. Eine Arbeit mit lediglich Arbeitskollegen und nicht mit hilfsbedürftigen Menschen verlange deutlich geringer nach sozialer Kompetenz und Ausgeglichenheit und erlaube mehr Rückzugsmöglichkeiten. Deswegen sei für eine Arbeit als Bürohelferin eine Arbeitsfähigkeit von 80 % anzunehmen (S. 33 f. Ziff. 7.2 ). Auch f ür jede angepasste Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfäh igkeit von 80 % (S. 34 Ziff. 7.3 ). Zum Beginn der Arbeitsu nfähigkeit führten die Ärzte der Institution Z.___ aus, die Beschwer deführerin sei für die Zeit na ch dem Unfall im Jahr 2003 bis sechs Monate nach der Operation am 4. Juni 2004 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen, da es insbesondere nach der Schulteroperation einer intensiven physiothera peutischen Behandlung bedürfe, um Komplikationen im Sinne einer Frozen Shoulder vorbeugen zu können. Rund sechs Monate nach der Operation (Ende 2004) könne von der oben attestierten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Eine erste psy chiatrische Einschätzung sei im Jahr 2008 erfolgt, welche gegen über der aktuellen Einschätzung vergleichbar sei (S. 34 Ziff. 7.4). 4. 7 Dr. E.___ führte in ihrem Schreiben vom 19. April 2011 ( Urk. 6 /71) aus, sie kenne die Beschwerdeführerin seit dem 26. März 2003. Diese habe mehrere Un fälle mit Folgen an beiden Schulter n und am Rücken erlitten. Auch sei sie etli che Male wegen Suizidalität hospitalisiert gewesen. Aus diesem Grund sei die Beschwerdeführerin in regelmässiger Behandlung, so auch bei ihrem Psychiater. Sie nehme die Medikamente regelmässig und komme auch zu Blutkontrollen. Sie habe enorme Schmerzen trotz Analgesie. Die Beschwerdeführerin habe re gelmässig Physiotherapie und eine Psychotherapie absolviert. Sicher habe sich ihr Zustand stabilisiert, jedoch sei sie nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Die bes chriebenen Behandlungen erhielten einen Status quo und sie sei immer noch auf Medikamente angewiesen. 4. 8 Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 13. Mai 2011 ( Urk. 6 /78) folgende Diagnosen (S. 1): - mittlere depressive Episode (ICD-10 F42.2) mit Suizidgedanken - Differenzialdiagnose: manisch-depressive Krankheit, rapid cycling Dr. F.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Februar 2010 bei ihm in psychiatrischer Behandlung. Seit Beginn der Behandlung bis zum heuti gen Zeitpunkt habe er keine Verbesserung der Symptomatik feststellen können. Die vorliegende Begutachtung der Beschwerdeführerin sei umfassend und er fasse die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin gut (S. 1). Ob die von der Be schwerdeführerin angegebenen Schmerzen psychischen Ursprunges seien, was er nicht glaube, oder eine somatische Ursache hätten, spiele keine Rolle. Die Beschwerdeführerin leide sichtbar an ihrer Krankheit, die ihr Leben auf eine Weise verändert habe und ihr nicht erlaube, einer geregelten Arbeit nachzuge hen. Er schätze die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis auf weiteres auf 30 - 40 %. Eine Prognose auf längere Sicht sei nicht möglich (S. 2). 4. 9 Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8 ) Stellung ( Urk. 6/98). Der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, der Bericht von Dr. F.___ sei rund neun Monate nach seiner Exploration der Beschwerdefüh rerin erfolgt (S. 2 oben). Im Unterschied zum behandelnden Psychiater hätten sie aufgrund der ausführlichen Anamnese, des aktuelle n Zustandes und der kompletten Befunderhebung nach AMDP-System und unter Berücksichtigung der aktuellen Lebensumstände eine leichte depressive Episode diagnostiziert und den Schweregrad mit einem Hamilton Depressions-Interview untermauert (17 Punkte, dies entspreche gerade noch einer leichten Episode). Dagegen habe Dr. F.___ seine Einschätzung nicht begründet. Die von ihm auf geführten Symptome seien in dieser Form nicht dazu geeignet, seine Diagnose n zu begründen. A ufgrund ihrer Erhebungen sei der Schweregrad „mittelschwer“ nicht haltbar. Die Beschwerdeführerin neige zu einer Verdeutlichung ihrer Be schwerden. Dies sei unter anderem der Diskrepanz zwischen der eigenen Ein schätzung und den Aussagen im Psychostatus ersic htlich. Aus der S C L-90-Aus wertun g könne auch keine Diagnose gestellt werden. Sie zeige die subjektive Symptombelastung der letzten sieben Tage. Die ausführliche Befragung nach AMDP habe eine leichte depressive Episode ergeben, insbesondere habe eine spontane und kontextbezogene Auf hellbarkeit sowohl anamnestisch als auch in der Explorationssituation bestanden. Die da malige Befragung zu Tagesablauf, Körperhygiene, Ernährung und psychosozia ler Einbettung und Austausch hätten diese Diagnose gestützt (S. 2 unten). Es sei unbestritten, dass die Stimmungsschwankungen teilweise schnell cyklierend seien. Dies sei im Rahmen der Persönlichkeitsstörung zu interpretieren, insbe sondere sei auch das rasche kippen innerhalb von Minuten in eine aggressiv e Stimmung mit anschliessendem Abgleiten in eine depressive Phase Hinweis dafür. Suizidgedanken seien bei der Beschwerdeführerin wohl chronisch vor handen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung und weniger als Symptom tiefster Depression mit ausgeprägter Hoffnungslosigkeit und schwarz-depressi ven Zukunftsgedanken, bei welcher Bilanz gezogen und ein entsprechender Abschluss des Lebens geplant werde. Die Gedanken und Äusserungen und ins besondere Handlungen seien bei der Beschwerdeführerin überwiegend im situa tiven Kontext bei chronifizierter, erheblicher psychosozialer Problematik zu se hen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung (S. 3 oben). Zum Schweregrad der Gedächtnisstörungen und Konzentrationsstörungen sei zu sagen, dass diese in den Erwägungen miteinbezogen worden seien. Zum Schweregrad sei zu sagen, dass die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen die Arbeitsfähigkeit zwar beeinflussten, jedoch habe die Beschwerdeführerin die ganze Zeit aufmerksam den Fragen folgen können. Infolge eines gewissen Zeit druckes seien die Fragen hochfrequent gestellt worden, und es habe keine Pause eingeplant werden können. Die Beschwerdeführerin habe auch angegeben, ihr Auto regelmässig als Fortbewegungsmittel zu benützen, und dass sie sich über kurze Strecken gut konzentrieren könne und letztlich das Einschlafen des linken Armes limitierend sei (S. 3 Mitte). D er psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei differenzier t nach Tätigkeit erfolgt, wobei nach Tätigkeiten mit stresse rzeugendem Publikumsverkehr, wie bei der s pit al ex ternen Pflege oder im Service, und Tätigkeiten ohne stresserzeugenden Verkehr unterschieden worden sei. Bei einer Verweistätigkeit bei der der stresserzeugende Verkehr mit Patienten und Kunden als Hauptteil der Belastung nicht vorkomme, steige die Arbeitsfähigkeit entsprechend. In einer den körperlichen Beschwerden gerecht werdenden Tätig keit sei daher im Zeitpunkt der Exploration und auf längere Sicht in der Ge samtschau der Symptomatik die Arbeitsunfähigkeit auf 20 % zu schätzen. Wenn Dr. A.___ feststelle, dass eine Wiedereingliederung in den Arbeits markt unwahrscheinlich sei, sei dies keine Aussage zur Arbeitsfähigkeit (S. 3 unten). Bei der Er wähnung des Gutachten s von Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) sei verschwiegen worden, dass dieser eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert habe (S. 4 oben). Ein allfälliges weiteres Gutachten erscheine heute, trotz viel verstri chener Zeit, nicht notwendig (S. 4 unten). 5. 5.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich der medizinische Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Verfügung vom Oktober 2005 ( Urk. 6/25) erheblich verändert hat. Während bei Erlass der Verfügung im Jahr 2005 primär die Bankart-Läsion der linken Schulter im Vordergrund stand (vorstehend E. 3.2), liegt heute unter anderem eine psyc hische Problematik vor. Auf die Neuanmeldung ist demnach zu recht eingetreten worden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob eine für den Ren tenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist. 5.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer rentenanspruchsverneinenden Verfü gung ( Urk. 2) auf das Gutachten der Institution Z.___ vom Februar 2011 (vorstehend E. 4.6) ab, wonach die Beschwerdeführerin in ihren bisher au sgeübten Tätigkeiten als Servicemitarbei terin und Mitarbeiterin in der s pit al ex ternen Pflege als zu 60 % arbeitsfähig erachtet wurde. In einer ihren Beschwerden angepassten Tätigkeit, so auch für Bürotätigkeiten, gingen die Gutachter der Institution Z.___ von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % aus. Auf das Gutachten der Institution Z.___ und die nachträgliche Stellungnahme des psychiatrischen Gutachters der Institution Z.___ vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9 ) kann denn auch abgestellt werden. So wurden die von der Beschwerdeführerin geklagten Be schwerden berü cksichtigt und die Gutachter der Institution Z.___ setzten sich mit diesen und dem Verhalten der Beschwerdeführerin umfassend auseinander. Sie be gründeten ausführlich, wie sie zu ihrer Beurteilung gelangten und nahmen auch zu den anderen Arztberichten Stellung. Es wurde sodann in Kenntnis der we sentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begrün det. D ie Anforderungen an eine beweiskräftig e Expertise (vorstehend E. 1.6 ) sind daher erfüllt. Aufgrund der von den Gutachtern der Institution Z.___ im Gutachten vorgenommenen Auflis tung der vorhandenen Akten und deren Wiedergabe im Rahmen der Vorge schichte gemäss Aktenlage (vgl. Urk. 6/68/3-14) wurden die von Dr. B.___ gestellten Diagnosen, welche aus dem ersten Dossier in den Akten ( Urk. 6/48/14-20) aufgrund eines Ausdruckfehlers nicht ersichtlich waren, de tailliert aufgelistet und auch Ausschnitte aus dem Gutachten von Dr. A.___ aufgeführt. Es ist daher be züglich des von der Beschwerdeführerin getätigten Einwandes der Unvollständigkeit der Akten davon auszugehen, dass die Gutachter der Institution Z.___ über die vollständigen Gutachten von Dr. A.___ und Dr. B.___ verfügten, wel che später im IV-Dossier vollständig einakturiert wurden ( Urk. 6/103). Im Gegensatz zu dem psychiatrischen Gutachter der Institution Z.___ begründete der behan delnde Psychiater Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8) seine Einschätzung nur sehr knapp. Bei diagnostizierter mittlerer depressiver Episode (I CD-10 F42.2) mit Suizidgedanken schloss er lediglich noch auf eine verbl eibende Arbeitsfähigkeit von 30 bis 40 %. In seiner ausführlichen und nachvollziehbaren Stellungnahme vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9) begründete der ps ychiatrische Gutachter der Institution Z.___, weshalb er den Schweregrad „mittelschwer“ für nicht haltbar befinde und er an seiner Einschätzung festhalte. Im Übrigen gingen auch die Ärzte des Schmerzambulatoriums im April 2009 (vorstehend E. 4.4) lediglich von einer leichten depressiven Störung aus unter Hinweis auf Anhaltspunkte für eine all fällige Persönlichkeitsstörung. Aus dem Umstand, dass Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1), auf dessen Einschät zung auch die Ärzte der K linik C.___ im April 2009 (vorstehend E. 4.3) verwiesen, im Juni 2008 erwähnte, eine Wiedereingliederung sei aufgrund des bisherigen Verlaufes eher unwahrscheinlich, kann die Beschwerdeführerin nichts für sich ableiten. So hielt Dr. A.___ aus orthopädischer Sicht eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit fest. Auch Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) ging im September 2008 aus psychiatrischer Sicht in ange passter Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % aus. Er diagnostizierte eine Anpassungsstörung, wobei es sich hierbei rechtsprechungsgemäss um ein vorübergehendes Leiden handelt un d somit den von Seiten der Gutachter der Institution Z.___ gestellten Diagnosen nicht entgegensteht. Auch die Ausführungen der Hausärztin Dr. E.___ (vorstehend E. 4. 5 und E. 4.7) vermögen die Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Abgesehen davon, dass es si ch bei Dr. E.___ nicht um eine Fachärztin für Psy chiatrie und Psychotherapie handelt, hat das Gericht betreffend ihrer Einschät zung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Erfahrungstats ache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). 5. 3 Aufgrund des Gesagten ist gestützt auf di e Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ davon auszugehen, dass in den angestammten Tätigkeiten im Pflegebereich und im Service eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von maximal 40 % be steht, der medizinische Sachverhalt aber als dahingehend erstellt zu erachten ist, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit von einem möglichen Arbeitspensum von 80 % auszugehen ist. 6. 6.1 Anlässlich der am 2. Mai 2011 durchgeführten Haushaltabklärung gab die Be schwerdeführerin gegenüber der Abklärungsperson an, dass sie bei guter Ge sundheit ohne Zweifel auch nach der Geburt des Kindes im Jahr 2009 zu 100 % ausserhäuslich erwerbstätig geblieben wäre, dies vorwiegend aus finanziellen Gründen ( Urk. 6/75 Ziff. 2.5). Dies blieb soweit unbestritten, weshalb davon auszugehen ist, obwohl aufgrund der Angabe der Beschwerdeführerin am 1 2. Juni 2009 ( Urk. 6/55) anlässlich der Abklärung der Erwerbstätigkeit, sie würde ab 1. Januar 2010 nach der Geburt ihres Kindes wieder zu 60 % arbeiten, gewisse Zweifel daran bestehen. 6.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen - einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfah rung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortge setzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen). 6.3 Für den Einkommensvergleich ist grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeit punkt des (hypothetischen) Rentenb eginns, mithin auf das Jahr 2009, abzustel len (BGE 128 V 174, BGE 129 V 222). D ie Beschwerdeführerin hatte in den letzten Jahr en vor Eintritt des Gesundheitsschadens nur unregelmässig und in verschiedenen Anstellungen ge arbeitet und die Tätigkeit als ungelernte Krankenpflegerin nur während knapp drei Monaten, nämlich vom 1. Mai bis 24. Juli 2003 ausgeübt ( Urk. 6/50 Ziff. 1 und 6 ). Da sie auch zwischenzeitlich mehrfach arbeitslos war, stellte die Beschwerdegegnerin zur Ermittlung des Valideneinkommens zu Recht auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebene Lohnstrukturerhebung (LSE) ab. Aufgrund dessen, dass eine Ausbildung der Beschwerdeführerin im Pflegebe reich in den Akten nicht ausgewiesen wurde, und sie laut IK-Auszug ( Urk. 6/45) vor allem im Gastgewerbe tätig war, womit sie aber ebenfalls kein den Lebens unterhalt finanzierendes Einkommen erzielte, rechtfertigt sich, zur Ermittlung des Valideneinkommens auf den Lohn für Hilfsarbeiten im Bereich Dienstleis tungen abzustellen. Nach der LSE 2008 belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für einfache und repetitive Tätigkeiten im Dienstleistungsbereich auf Fr. 4‘ 089.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Ziff. 50-93, Niveau 4). Dies ergibt bei einer durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 41. 7 Stunden (Die Volkswir tschaft 6-2012, S. 94 Tabelle B 9.2, lit. G-S ) unter Berücksichtigung der branchenspezifische n Nominallohnentwicklung von 2.1 % ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, Nominal Total ) ein Valideneinkommen von rund Fr. 52 ‘ 228.-- für das Jahr 20 09 ( Fr. 4‘ 089.-- : 40 x 41. 7 x 12 x 1.021 ). 6.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-er werblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, na mentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufge nommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebun gen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 75 f. E. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 472 E. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zu grunde liegt, weshalb der massgebliche Tabellenlohn auf die entsprechende betriebsübliche Wochenarbeitszeit aufzurechnen ist (BGE 129 V 472 E. 4.3.2, 126 V 75 f. E. 3b/bb, 124 V 321 E. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 E. 2a). 6.5 Gemäss LSE belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für alle einfa chen und repetitiven Tätigkeiten im Jahr 2008 auf Fr. 4'116.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Total, Niveau 4). Dies ergibt im Jahr 2009 bei einer durchschnittli chen Wochenarbeitszeit von 41. 6 Stunden (Die Volkswirtschaft 6 -2012, S. 94 Tabelle B 9.2, Total) und der Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung von 2.1 % im Jahr 2009 ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, No minal Total) sowie des noch möglichen Arbeitspensums von 80 % ein Invali deneinkommen von rund Fr. 41‘957.-- ( Fr. 4'116.-- : 40 x 41.6 x 12 x 1.021 x 0.8 ). 6.6 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ur sprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichseinkommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2). Der Abzug vom Tabellenlohn soll den im konkreten Fall anzunehmenden lohnmindernden Umständen Rechnung tragen. Aufgrund der Einschränkungen der Beschwerdeführerin erscheint mit dieser ein Abzug von 15 % als angemessen. 6.7 Unter Berücksichtigung eines lohnmindernden Faktors von 15 % ergibt sich ein Invalideneinkommen in der Hö he von Fr. 35‘663.-- ( Fr. 41‘957.-- x 0.85). Bei einem Valideneinkommen von Fr. 52‘228.-- ( vorstehend E. 6.3) resultiert somit eine E inkommenseinbusse von Fr. 16‘565.--, was ei nem Invaliditätsgrad von rund 32 % entspricht, bei welchem Ergebnis die Beschwerdeführerin keinen Anspru ch auf eine Invalidenrente hat. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit im Ergebnis als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. iur. O.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.00963 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 7. Januar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Dr. iur. O.___ Dreifuss & Bollag, Law Office Splügenstrasse 11, Postfach 2129, 8022 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1971, Mutter zweier Kinder (Jahrgang 1988 und 1992), war zuletzt seit 1. Mai 2003 bei der Y.___ als Pflegeassistentin tätig ( Urk. 6/17 Ziff. 1, Ziff. 5), als sie am 24. Juli 2003 einen Unfall erlitt und sich an der linken Schulter verletzte ( Urk. 6/5 Ziff. 6.3.1, Urk. 6/18/48 ). A m 25. Oktober 2004 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/5 = Urk. 6/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Thurgau, IV-Stelle Thurgau, überwies die Akten in Folge eines Wohnsitzwechsels der Versicherten an die IV-Stelle Zürich ( Urk. 6/9-10). Diese klärte sodann den medizinischen ( Urk. 6/18, Urk. 6/21 ) und den beruflich-erwerbli chen ( Urk. 6/17 = Urk. 6/50, Urk. 6/19-20) Sachverhalt ab und verneinte mit Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. Dagegen wurde am 30. November 2005 Einsprache ( Urk. 6/28) erhoben, auf welche aber mangels Vorliegens einer Vollmacht ( Urk. 6/30-32) am 11. Mai 2006 nicht eingetreten wurde ( Urk. 6/33). 1.2 Am 19. März 2009 meldete sich die Versicherte erneut unter Hinweis auf chroni sche Schmerzen in der linken Schulter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/40 Ziff. 6.2 ). Die IV-Stelle holte medizinische Be richte ( Urk. 6/48, Urk. 6/52-53, Urk. 6/56), einen Arbeitgeberbericht ( Urk. 6/50 = Urk. 6/17 ) und einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; Urk. 6/45) ein. Im August 2009 gebar die Versiche rte ein weiteres Kind ( Urk. 6/56, Urk. 6/62 ). Sodann veranlasste die IV-Stelle bei der medizinischen Institution Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, wel ches am 15. Februar 2011 erstattet wurde ( Urk. 6/68). Am 23. März 2011 wurde der Versicherten eine Schadenminder ungspflicht auferlegt ( Urk. 6/69 ). D er IV-Stelle wurde ein weitere r medizinische r Bericht zugestellt ( Urk. 6/71). A m 3. Mai 2011 erstattete die Abklärungsperson nach am 2. Mai 2011 durchgeführter Haushaltabklärung Bericht ( Urk. 6/75). Die IV-Stelle holte weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/78-80) und Unterlagen des letzten Arbeitgebers ( Urk. 6 /81-83) ein. Mit Vorbescheid vom 1 2. September 2011 ( Urk. 6/87) stellte die IV-Stelle der Versicherten in Aussicht, dass kein Anspruch auf eine Invali denrente be stehe. Dagegen erhob die Versicherte am 10. Oktober und am 30. November 2011 Einwände ( Urk. 6/91, Urk. 6/94). Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychi atrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters ( Urk. 6/78) Stellung ( Urk. 6/98). Sodann holte die IV-Stelle weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/103) ein, welche dem Rechtsvertreter der Versicherten zugestellt wurden, woraufhin dieser seine Einwände am 11. Mai 2012 ergänzte ( Urk. 6/106). Mit Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 6/110 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. 2. Die Versicherte erhob am 14. September 2012 gegen die Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 2) Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es seien ihr die gesetzli chen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente, zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie nach Erstellung eines weiteren Gutachtens erneut über die beantragten Leistungen entscheide (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2012 ( Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten am 6. November 2012 ( Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades, verweig ert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn d ie Voraussetzungen gemäss Abs. 3 die ser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu ver gewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in ana loger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 E. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine a nspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 71 E. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1.3 Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht sprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 und 133 V 108 E. 5.4 mit Hinweis). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypo thetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und ei nander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.5 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.6 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre rentenanspruchsverneinende Verfü gung ( Urk. 2) damit, die Beschwerdeführerin sei seit längerer Zeit in ihrer Er werbstätigkeit eingeschränkt. Es sei ihr jedoch eine behinderungsangepasste Tä tigkeit, wie zum Beispiel Allrounderin, Hilfsarbeiterin oder das Ausführen von Kontrollaufgaben zu einem Pensum von 80 % zumutbar. Das Valideneinkommen sei anhand der Tabellenlöhne zu bestimmen, und u nter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5 % resultiere ein Invaliditätsgrad von 14 %, bei welchem Ergebnis kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe. Auf das Gutacht en der Institution Z.___ könne abgestellt werden (S. 1 f f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Untersuchungsmaxime v erletzt, indem die vollstän d igen Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neurologie, nachweislich nicht bei den Akten ge wesen seien (S. 3 Ziff. 1). Auf das Gutachten der Institution Z.___ könne hinsichtlich der Ein schätzung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt werden (S. 3 Ziff. 2, S. 5 f. Ziff. 5). Eine Wiederaufnahme der Arbeit sei nicht möglich (S. 5 Ziff. 3-4). Es müsse mindestens von einer Arbeits un fähigkeit von 60 bis 70 % ausgegangen werden (S. 7 Ziff. 6.1). Bei der Bestimmung des Valideneinkommens sei auf den letzten Lohn abzustellen, welchen sie erzielt habe. So habe der Arbeitgeber so gar darauf hingewiesen, dass das Valideneinkommen im Zeitpunkt der Nach frage Fr. 62‘400.-- betragen würde (S. 4 f. Ziff. 2). Es sei ihr zudem bei der Be rechnung des Invalideneinkommens ein Abzug von mindes tens 15 % zu ge währen (S. 8 f. Ziff. 6.3). 3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der rentenanspruchsverneinenden Verfü gung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) der Gesundheitszustand der Beschwer deführerin in rentenrelevanter Weise verändert hat, namentlich eine Ver schlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. 3.2 Die Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) beruhte in medizinischer Hin sicht im Wesentlichen auf folgender medizinischen Beurteilung (vgl. Urk. 6/23 S. 2 ) : Die Ärzte d er K linik C.___ nannten in ihrem Bericht vom 21. Juli 2005 ( Urk. 6/21) als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine Bankart-Läsion der linken Schulter (lit. A). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2004 bei ihnen in Behandlung, wobei die letzte Kontrolle am 2. Mai 2005 stattgefunden habe (lit. D. Ziff. 1-2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bestehe sei t Juni 2004 ein e Arb eitsunfähigkeit von 100 %, wobei die Dauer un klar sei (lit. B). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (lit. C. Ziff. 1 ). Die Situation scheine verfahren zu sein. Die Beschwerdeführerin sei in einer Ohnmachtssituation hinsichtlich des therapeutischen Regimes ihrer linksseitigen Schulterschmerzen. In Anlehnung an die aus ihr er Sicht relativ undurchschau bare Analgesie-Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin, hätten sie ihr die Mög lichkeit der Zuweisung an die Kollegen der Schmerz-Sprechst unde am S pital D.___ vorgeschlagen. Des W eiteren gelte es zu berücksichti gen, dass eine low-grade-Infektion in der linken, operierten Schulter möglich sei. Es sei diesbezüglich eine Schulter-Arthroskopie vorgeschlagen worden (lit. D. Ziff. 7). Ab sofort sei eine behinderungsangepasste Tätigkeit ganztags mög lich (S. 4). 4. 4.1 Im Zusammenhang mit der Neuanmeldung im März 2009 ( Urk. 6/40 ) finden sich folgende medizinischen Berichte in den Akten: Dr. A.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem orthopädischen Gutachten vom 3. Juni 2008 ( Urk. 6/103/2-9 ) folgende Diagnosen (S. 4 Mitte Ziff. 3 ): - Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischem Bankart-Repair links im Juni 2004 und Impingement der linken Schulter - rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en - Nikotinabusus Dr. A.___ führte aus, d ie ausgeprägten pathologischen Untersuchungsbe funde der linken Schulter kontrastierten mit den geringen abnormen Verände rungen im MRI der linken Schulter. In diesem sei einzig ein Impingement der linken Schulter sichtbar, welches das Ausmass der geschilderten Beschwerden nicht erkläre. Der Psychiater nehme eine anhaltend e somatoforme Schmerzstörung an (S. 5 oben Ziff. 4 ). Subjektiv seien die Schmerzen in der linken Schulter seit dem U nfall im Juli 2003 unverändert (S. 5 Ziff. 6). Aufgrund des Impingements der linken Schulter seien körperlich schwere Arbei ten, die mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie mit Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien, nicht mehr vollumfänglich zumutbar. Die Arbeitsunfähigkeit als Haushalthilfe betrage bei v oller Stundenpräsenz etwa 15 % (S. 6 Ziff. 8). Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die nicht mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien und die möglichst ohne Gebrauch der rechten oberen Extremität durchgeführt werden könn t en, seien voll zumutbar, da unter diesen Umständen die durch das Impingement der linkten Schulter bedingten Einschrän kungen umgangen werden könnten (S. 6 Ziff. 9). Theoretisch sollte die Bes chwerdeführerin eine adaptierte Tätigkeit wieder voll und ihre bisherige Tätigkeit zumindest t eilweise wieder aufnehmen können. Aufgrund des bisherigen Verlaufs sei dies aber eher unwahrscheinlich (S. 7 Ziff. 11). 4. 2 Dr. B.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem Gutachten vom 10. September 2008 ( Urk. 6/103/10- 20 ) folgende Diagnosen (S. 8 Ziff. 3): - rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en (ICD-10 F48.0 ) - Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Dr. B.___ führte aus, es sei aus psychiatrischer Sicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung anzunehmen, die durch eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden könne. Der Schmerz trete in Verbindung mit emotio nalen Konflikten und ps ychosozialen Problemen auf, und die Folge seien eine vermehrte medizinische Zuwendung und Betreuung (S. 8 Ziff. 4). Aus psy chiatrischer Sicht liessen sich seit dem 17. Lebensjahr rezidivierende exogene Belastungssituation en erheben, die in den letzten fünf Jahren zu rezidiv i erenden Anpassungsstörungen mit Neigung zu depressiven Verstimmungen, Unruhezuständen, leichter Erregbarkeit und Schlafstörungen geführt hätten. Hinzu komme seit 2003 eine chronische Schmerzsymptomatik mit Hinweisen auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Im Rahmen dieser exogenen Belas tungssituationen mit familiären Problemen, Partnerproblemen, sozialen Proble men und der chronischen Schmerzsymptomatik habe die Beschwerdeführerin in den letzten fünf Jahren wiederholt Suizidversuche mit Alkohol- und Tablettenintoxikationen verübt und wiederholt kurz stationär behandelt werden müssen. Der letzte Suizidversuch sei im April 2008 gewesen. Diese emotionalen Kon flikte und psychosozial en Probleme seien als entscheidende ursächliche Ein flüsse für die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei zugrunde liegender körperlicher Störung, die nicht vollständig erklärt werden könne, anzunehmen (S. 9 Ziff. 7). Dr. B.___ führte aus, aus psychiatrischer Sicht sei aufgrund der rezidivieren den Anpassungsstörung bei exogener Belastungssituation eine Arbeitsunfähig keit von 15 % im bisherigen Tätigkeitsbereich bei voller Stundenpräsenz anzu nehmen. Die Einschränkungen der psychischen Belastbarkeit seien auf die re zidivierenden A npassungsstörungen bei exogenen Belastungssituation en und der chronischen Schmerzsymptomatik zurückzuführen und gingen ein h er mit der Neigung zu depressiven Verstimmungen, psychomotorischer Unruhe, ver mehrter Müdigkeit und Antriebsminderung unter Medikamenteneinnahme. Da mit bestehe aus psychiatrischer Sicht in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsfä higkeit von 85 % bei voller Stundenpräsenz (S. 10 Ziff. 8). Bei der anzunehmenden anhaltenden somatoformen Schmerzstörung lasse sich keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer feststellen, und es seien auch keine Kriterien zu erheben, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behinderten. Damit seien diese Beschwerden und ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar (S. 10 Ziff. 8). Aus psychiatrischer Sicht seien der Beschwerdeführerin durchaus angepasste Tätigkeiten zumutbar. E s sollte sich um einfache Tätigkeiten, ohne erforderliche erhöhte Konzentrationsfähigkeit, ohne erhöhten Zeitdruck und ohne erhöhte psychische Belastung handeln. Bei einer solchen Tätigkeit sei bei voller Stundenpräsenz keine Leistungsminderung anzunehmen und die Arbeitsfähigkeit betrage aus psychiatrischer Sicht 100 % (S. 10 Ziff. 9). 4. 3 Die Ärzte der K linik C.___ stellten in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/48 /6-7 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischen Bankart-Repair links am 6. Februar 2004 und Impingement des linken Schulter gelenkes - rezidivierende Anpassungsstörung en bei exogenen Belastungssituatio n en Die Ärzte der K linik C.___ verwiesen vorab auf die b ereits erfolgten Be richte an den Unfallversicherer sowie auf das im Juni 2008 durchgeführte Gut achten von Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1). Zusätzlich sei eine Konsultation am Schmerzambulatorium erfolgt, letz t mals am 18. Juni 2008 (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei vom 10. September 2003 bis 28. Januar 2008 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen und vom 3. bis 6. Juni 2004 habe ein stationärer Aufenthalt stattgefunden ( Ziff. 1.2-3). Die letztmalige Konsultation sei am 28. Januar 2008 erfolgt, wobei eine Weiter - behandlung im Schmerzambulatorium des Spitals D.___ vorgeschlagen worden sei. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden ( Ziff. 1.4). Bis zum 28. Januar 2008 h abe für Arbeiten in der Pflege eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden, wobei das Gutachten vom 3. Juni 2008 (vor stehend E. 4.1) zu beachten sei ( Ziff. 1.6). 4.4 Die Ärzte des Schmerzambulatoriums am Spital D.___ stellten nach durchgeführter inter disziplinärer Schmerzsprechstunde in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/52/7-14 ) folgende Diagnosen (S. 5) : - chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei - Status nach Bankart-Repair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 bei präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links - bereits vordiagnostizierte r anhaltende r somatoforme r Schmerzstörung - klinisch und bildgebend kein Nachweis eines Morbus Sudeck - Migräne ohne Aura - 2 2. Schwangerschaftswoche, geplanter Geburtstermin 25. August 2009 - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht mit in der Vorge schichte - Status nach mehreren Suizidversuchen - Status nach Alkoholabusus - persistierender Nikotinabusus - rezidivierender Herpes labialis Die Ärzte de s Schmerzambulatoriums führten a us, die Beschwerdeführerin habe, als sie erfahren habe, dass sie schwanger sei, alle Medikamente abgesetzt. Sie habe einen Migrationshintergrund und eine Vorgeschichte mit zahlreichen, letztlich unbeständigen Paarbeziehungen, aber auch häufigen Arbeitsplatz- und Wohnungswechseln und anhaltender angespannten Konfliktlage zur Tochter. Die Beschwerdeführerin habe mehrfach in Krisensituationen Suizidversuche durch die Einnahme von Alkohol und Medikamenten unternommen, die min destens zur Kurzhospitalisation geführt hätten. Seit mehreren Jahren leide die Beschwerdeführerin an einer chronischen Schulters chmerzproblematik, die durch emotionale Konflikte und psychosoziale Probleme zumindest mitbegrün det sei und zur Vordiagnose einer anhaltenden somatoformen Diagnose geführt habe. In Anbetracht einer einmaligen Konsultation könne nicht mit Sicherheit ausgeführt werden, ob bei der Beschwerdeführerin nicht eine Persönlichkeitsvariante vorliege, wobei gewisse Hinweise gegeben seien. Ungünstig sei insgesamt die Nikotinabhängigkeit mit zwar deutlich reduziertem Nikotinkonsum bei Schwangerschaft und Phasen mit mindestens Alkoholmissbrauch in der Vorge schichte (S. 6 oben). In ihrem undatierten Bericht ( Urk. 6/53), eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 11. Juni 2009, führten die Ärzte des Schmerzambulatoriums aus, dass die Beschwerdeführerin vom 26. Mai 2008 bis 5. Mai 2009 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen sei ( Ziff. 1.2). Arbeiten, wo die Be schwerdeführerin viele kopfüber Arbeiten verrichten und schwere Tätigkeiten mit dem linken Arm machen müsse, seien ihr nicht möglich. Die bisherige Tä tigkeit als Pflegeassistentin sei grundsätzlich zumutbar, wobei unklar sei, in welchem z eitlichen Rahmen ( Ziff. 1.7). Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit könne gerechnet werden ( Ziff. 1.9). 4. 5 Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, stellte in ih rem Bericht vom 25. Mai 2009 ( Urk. 6/52/2-5 ) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - chronische persistierende Schulterbesch w erden mit/bei: - Status nach Bankart-Repair 2003 - auffallende Persönlichkeitsstruktur mit - Dekompensation (Aethylkonsum!) - Status nach Suizid-Versuchen (2004) - FFE 2007 - Status nach Aethylismus: aktuell Stop p (Gravidität) Dr. E.___ nannte folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: - Gravidität - Status nach Antrumgastritis, Juni 2003 - Traumata bei Aethylismus - Status nach Epicondylitis - Nikotinabusus Dr. E.___ führte aus, d ie Beschwerdeführerin sei seit 2003 bei ihr in Behand lung, wobei die letzte Kontrolle am 25. Mai 2009 erfolgt sei ( Ziff. 1.2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Krankenschwester bestehe seit dem 15. Januar 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). Ob die bisherige Tätigkeit aus medizinischer Sicht noch zumutbar sei, müsse nach der Geburt beurteilt werden, vermutlich im Umfang von 30 bis 40 % ( Ziff. 1.7). Internistisch gesehen bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der linken Schulter bestehe eine leichte Reduktion. Eine leichte Arbeit ganztags müsste machbar und realisierbar sein. Aus psychiatrischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin regelmässig zum Psychiater, erst dann könne eine Arbeitsfähigkeit in Erwägung gezogen werden. Empfohlen werde eine Begutachtung nach der Geburt ( Ziff. 1.11). 4. 6 Die Ärzte der Institution Z.___ erstatteten am 15. Februar 2011 das von der Beschwerdegegner in veranlasste polydisziplinäre Gutachten ( Urk. 6/68/1-36). Sie stellten fol gende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27 f. Ziff. 6.1) : - rezidivierende depressive Störung, aktuell leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0) - unter kontinuierlicher, spezifischer Therapie - mit kombinierter Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1) - bestehend seit etwa 1990 - chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei - Status nach Bankart-R epair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 - präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links - aktuell radiomorphologisch grenzwertiger Einengung des Subacromi - al raumes, intakter Rotatorenmanschette n, kein Nachweis eines Mor - bus Sudeck, keine Hinweise einer Frozen Shoulder - ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung - emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (ICD-10 F60.31) - bei Problemen bei körperlicher Misshandlung im Kindes- und Jugendal ter - mit multiplen Suizidversuch en - bestehend seit der Jugend Die Ärzte nannten folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 28 Ziff. 6.2): - chronisches zervikovertebrales und lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei - konventionell-radiomorphologisch keine relevanten Hinweise auf de - ge nerative Veränderungen, auf Instabilität und auf segmentale Dys - funktion der Wirbelsäule - ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung - sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10 F13.0) - ärztlich verordnetes Be n zodiazepin - seit 2006 - Nikotinabhängigkeit (ICD-10 F17.25) - seit 1987, mindestens 23 Py - Status nach Alkoholabhängigkeit (ICD-10 F10.20) - bestehend von 1999-2007 - Status nach sekundärer Kokainabhängigkeit (ICD-10 F14.20) - bestehend von 1995-1997 - leichte Spreizfüsse beidseits Die begutachtenden Ärzte der Institution Z.___ führten zusammenfassend aus, aufgrund der Symptomatik bestehe heute für die Tätigkeit als Servicemitarbeiterin und als Mitarbeiterin in der spitalexternen Pflege (Spitex) eine krankheitsbedingte Ar beitsunfähigkeit von 40 %. Es bestünden durch die depressive Symptomatik vor dem Hintergrund der Persönlichkeitsstörung, relevante Schwierigkeiten, die beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Es bestehe eine reduzierte Fähigkeit, ziel gerichtete Aktivitäten über längere Zeit aufrecht zu erhalten. Dies sei bedingt durch eine erheblich verminderte Frustrationstoleranz, sowie einer verfrühten Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin müsse für die Arbeit eine gewisse Willensanstrengung vollbringen. Die Persönlichkeitsstörung gehe mit einer deutli chen Stress- und Frustrationstoleranzverminderung einher, was zu einer ra schen Überforderungsreaktion und zu Kurzschlusshandlungen, wie die genann ten Suizidversuche oder in eine n Rückfall in den Gebrauch psychotroper Stoffe führe. Dadurch brauche sie mehr Pausen einerseits und sei auch in der gesamten Arbeitsdauer reduziert arbeitsfähig. Sie seien daher aufgrund der rezidivierend depressiven Störung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ von einer Arbeitsfähigkeit von 60 % ausgegangen (S. 33 Mitte Ziff. 7.2). Die Ärzte der Institution Z.___ führten aus, aufgrund des Status nach Bankar t läsion und der persistierenden Schmerzproblematik der linken Schulter bestehe eine weitere Einschränkung für schwere bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 10 kg und Überkopfarbeiten. Dabei interferierten vorwiegend die ausgeprägte Schmerzsymptomatik und die grenzwertige linksbetonte Einen gung des Subacromialraumes sowie die muskuläre Dysbalance der Schultermus kulatur, welche zu Schmerzexazerbationen bei übermässiger Belastung der lin ken Schulter führen könnten. In schulteradaptierter körperlich leichter Tätigkeit mit Heben und Tragen von Lasten bis 5 kg, mit dem Vermeiden von Überkopfarbeiten, mit Arbeiten vor wiegend auf Tischebene, lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht be gründen (S. 33 unten Ziff. 7.2). Neben dem Beruf als Mit arbeiterin bei Y.___ mit Patientenbetreuung habe die Beschwerdeführerin auch als Bürohelferin gearbeitet. Diesen Beruf habe sie nach dem Unfall zuletzt ausgeübt. Da es sich bei dieser Tätigkeit um eine schulteradapt ierte, körperlich leichte Arbeit gehandelt habe, führten die Schulterbeschwerden zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Zudem sei bei dieser Tätigkeit eine deutlich geringere Interaktion mit Mitmenschen, die hilfs bedürftig seien, notwendig, weswegen auch von Seiten der psychiatrischen Di agnose eine höhere Arbeitsfähigkeit angenommen werden könne. Eine Arbeit mit lediglich Arbeitskollegen und nicht mit hilfsbedürftigen Menschen verlange deutlich geringer nach sozialer Kompetenz und Ausgeglichenheit und erlaube mehr Rückzugsmöglichkeiten. Deswegen sei für eine Arbeit als Bürohelferin eine Arbeitsfähigkeit von 80 % anzunehmen (S. 33 f. Ziff. 7.2 ). Auch f ür jede angepasste Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfäh igkeit von 80 % (S. 34 Ziff. 7.3 ). Zum Beginn der Arbeitsu nfähigkeit führten die Ärzte der Institution Z.___ aus, die Beschwer deführerin sei für die Zeit na ch dem Unfall im Jahr 2003 bis sechs Monate nach der Operation am 4. Juni 2004 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen, da es insbesondere nach der Schulteroperation einer intensiven physiothera peutischen Behandlung bedürfe, um Komplikationen im Sinne einer Frozen Shoulder vorbeugen zu können. Rund sechs Monate nach der Operation (Ende 2004) könne von der oben attestierten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Eine erste psy chiatrische Einschätzung sei im Jahr 2008 erfolgt, welche gegen über der aktuellen Einschätzung vergleichbar sei (S. 34 Ziff. 7.4). 4. 7 Dr. E.___ führte in ihrem Schreiben vom 19. April 2011 ( Urk. 6 /71) aus, sie kenne die Beschwerdeführerin seit dem 26. März 2003. Diese habe mehrere Un fälle mit Folgen an beiden Schulter n und am Rücken erlitten. Auch sei sie etli che Male wegen Suizidalität hospitalisiert gewesen. Aus diesem Grund sei die Beschwerdeführerin in regelmässiger Behandlung, so auch bei ihrem Psychiater. Sie nehme die Medikamente regelmässig und komme auch zu Blutkontrollen. Sie habe enorme Schmerzen trotz Analgesie. Die Beschwerdeführerin habe re gelmässig Physiotherapie und eine Psychotherapie absolviert. Sicher habe sich ihr Zustand stabilisiert, jedoch sei sie nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Die bes chriebenen Behandlungen erhielten einen Status quo und sie sei immer noch auf Medikamente angewiesen. 4. 8 Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 13. Mai 2011 ( Urk. 6 /78) folgende Diagnosen (S. 1): - mittlere depressive Episode (ICD-10 F42.2) mit Suizidgedanken - Differenzialdiagnose: manisch-depressive Krankheit, rapid cycling Dr. F.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Februar 2010 bei ihm in psychiatrischer Behandlung. Seit Beginn der Behandlung bis zum heuti gen Zeitpunkt habe er keine Verbesserung der Symptomatik feststellen können. Die vorliegende Begutachtung der Beschwerdeführerin sei umfassend und er fasse die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin gut (S. 1). Ob die von der Be schwerdeführerin angegebenen Schmerzen psychischen Ursprunges seien, was er nicht glaube, oder eine somatische Ursache hätten, spiele keine Rolle. Die Beschwerdeführerin leide sichtbar an ihrer Krankheit, die ihr Leben auf eine Weise verändert habe und ihr nicht erlaube, einer geregelten Arbeit nachzuge hen. Er schätze die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis auf weiteres auf 30 - 40 %. Eine Prognose auf längere Sicht sei nicht möglich (S. 2). 4. 9 Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8 ) Stellung ( Urk. 6/98). Der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, der Bericht von Dr. F.___ sei rund neun Monate nach seiner Exploration der Beschwerdefüh rerin erfolgt (S. 2 oben). Im Unterschied zum behandelnden Psychiater hätten sie aufgrund der ausführlichen Anamnese, des aktuelle n Zustandes und der kompletten Befunderhebung nach AMDP-System und unter Berücksichtigung der aktuellen Lebensumstände eine leichte depressive Episode diagnostiziert und den Schweregrad mit einem Hamilton Depressions-Interview untermauert (17 Punkte, dies entspreche gerade noch einer leichten Episode). Dagegen habe Dr. F.___ seine Einschätzung nicht begründet. Die von ihm auf geführten Symptome seien in dieser Form nicht dazu geeignet, seine Diagnose n zu begründen. A ufgrund ihrer Erhebungen sei der Schweregrad „mittelschwer“ nicht haltbar. Die Beschwerdeführerin neige zu einer Verdeutlichung ihrer Be schwerden. Dies sei unter anderem der Diskrepanz zwischen der eigenen Ein schätzung und den Aussagen im Psychostatus ersic htlich. Aus der S C L-90-Aus wertun g könne auch keine Diagnose gestellt werden. Sie zeige die subjektive Symptombelastung der letzten sieben Tage. Die ausführliche Befragung nach AMDP habe eine leichte depressive Episode ergeben, insbesondere habe eine spontane und kontextbezogene Auf hellbarkeit sowohl anamnestisch als auch in der Explorationssituation bestanden. Die da malige Befragung zu Tagesablauf, Körperhygiene, Ernährung und psychosozia ler Einbettung und Austausch hätten diese Diagnose gestützt (S. 2 unten). Es sei unbestritten, dass die Stimmungsschwankungen teilweise schnell cyklierend seien. Dies sei im Rahmen der Persönlichkeitsstörung zu interpretieren, insbe sondere sei auch das rasche kippen innerhalb von Minuten in eine aggressiv e Stimmung mit anschliessendem Abgleiten in eine depressive Phase Hinweis dafür. Suizidgedanken seien bei der Beschwerdeführerin wohl chronisch vor handen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung und weniger als Symptom tiefster Depression mit ausgeprägter Hoffnungslosigkeit und schwarz-depressi ven Zukunftsgedanken, bei welcher Bilanz gezogen und ein entsprechender Abschluss des Lebens geplant werde. Die Gedanken und Äusserungen und ins besondere Handlungen seien bei der Beschwerdeführerin überwiegend im situa tiven Kontext bei chronifizierter, erheblicher psychosozialer Problematik zu se hen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung (S. 3 oben). Zum Schweregrad der Gedächtnisstörungen und Konzentrationsstörungen sei zu sagen, dass diese in den Erwägungen miteinbezogen worden seien. Zum Schweregrad sei zu sagen, dass die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen die Arbeitsfähigkeit zwar beeinflussten, jedoch habe die Beschwerdeführerin die ganze Zeit aufmerksam den Fragen folgen können. Infolge eines gewissen Zeit druckes seien die Fragen hochfrequent gestellt worden, und es habe keine Pause eingeplant werden können. Die Beschwerdeführerin habe auch angegeben, ihr Auto regelmässig als Fortbewegungsmittel zu benützen, und dass sie sich über kurze Strecken gut konzentrieren könne und letztlich das Einschlafen des linken Armes limitierend sei (S. 3 Mitte). D er psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei differenzier t nach Tätigkeit erfolgt, wobei nach Tätigkeiten mit stresse rzeugendem Publikumsverkehr, wie bei der s pit al ex ternen Pflege oder im Service, und Tätigkeiten ohne stresserzeugenden Verkehr unterschieden worden sei. Bei einer Verweistätigkeit bei der der stresserzeugende Verkehr mit Patienten und Kunden als Hauptteil der Belastung nicht vorkomme, steige die Arbeitsfähigkeit entsprechend. In einer den körperlichen Beschwerden gerecht werdenden Tätig keit sei daher im Zeitpunkt der Exploration und auf längere Sicht in der Ge samtschau der Symptomatik die Arbeitsunfähigkeit auf 20 % zu schätzen. Wenn Dr. A.___ feststelle, dass eine Wiedereingliederung in den Arbeits markt unwahrscheinlich sei, sei dies keine Aussage zur Arbeitsfähigkeit (S. 3 unten). Bei der Er wähnung des Gutachten s von Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) sei verschwiegen worden, dass dieser eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert habe (S. 4 oben). Ein allfälliges weiteres Gutachten erscheine heute, trotz viel verstri chener Zeit, nicht notwendig (S. 4 unten). 5. 5.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich der medizinische Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Verfügung vom Oktober 2005 ( Urk. 6/25) erheblich verändert hat. Während bei Erlass der Verfügung im Jahr 2005 primär die Bankart-Läsion der linken Schulter im Vordergrund stand (vorstehend E. 3.2), liegt heute unter anderem eine psyc hische Problematik vor. Auf die Neuanmeldung ist demnach zu recht eingetreten worden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob eine für den Ren tenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist. 5.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer rentenanspruchsverneinenden Verfü gung ( Urk. 2) auf das Gutachten der Institution Z.___ vom Februar 2011 (vorstehend E. 4.6) ab, wonach die Beschwerdeführerin in ihren bisher au sgeübten Tätigkeiten als Servicemitarbei terin und Mitarbeiterin in der s pit al ex ternen Pflege als zu 60 % arbeitsfähig erachtet wurde. In einer ihren Beschwerden angepassten Tätigkeit, so auch für Bürotätigkeiten, gingen die Gutachter der Institution Z.___ von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % aus. Auf das Gutachten der Institution Z.___ und die nachträgliche Stellungnahme des psychiatrischen Gutachters der Institution Z.___ vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9 ) kann denn auch abgestellt werden. So wurden die von der Beschwerdeführerin geklagten Be schwerden berü cksichtigt und die Gutachter der Institution Z.___ setzten sich mit diesen und dem Verhalten der Beschwerdeführerin umfassend auseinander. Sie be gründeten ausführlich, wie sie zu ihrer Beurteilung gelangten und nahmen auch zu den anderen Arztberichten Stellung. Es wurde sodann in Kenntnis der we sentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begrün det. D ie Anforderungen an eine beweiskräftig e Expertise (vorstehend E. 1.6 ) sind daher erfüllt. Aufgrund der von den Gutachtern der Institution Z.___ im Gutachten vorgenommenen Auflis tung der vorhandenen Akten und deren Wiedergabe im Rahmen der Vorge schichte gemäss Aktenlage (vgl. Urk. 6/68/3-14) wurden die von Dr. B.___ gestellten Diagnosen, welche aus dem ersten Dossier in den Akten ( Urk. 6/48/14-20) aufgrund eines Ausdruckfehlers nicht ersichtlich waren, de tailliert aufgelistet und auch Ausschnitte aus dem Gutachten von Dr. A.___ aufgeführt. Es ist daher be züglich des von der Beschwerdeführerin getätigten Einwandes der Unvollständigkeit der Akten davon auszugehen, dass die Gutachter der Institution Z.___ über die vollständigen Gutachten von Dr. A.___ und Dr. B.___ verfügten, wel che später im IV-Dossier vollständig einakturiert wurden ( Urk. 6/103). Im Gegensatz zu dem psychiatrischen Gutachter der Institution Z.___ begründete der behan delnde Psychiater Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8) seine Einschätzung nur sehr knapp. Bei diagnostizierter mittlerer depressiver Episode (I CD-10 F42.2) mit Suizidgedanken schloss er lediglich noch auf eine verbl eibende Arbeitsfähigkeit von 30 bis 40 %. In seiner ausführlichen und nachvollziehbaren Stellungnahme vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9) begründete der ps ychiatrische Gutachter der Institution Z.___, weshalb er den Schweregrad „mittelschwer“ für nicht haltbar befinde und er an seiner Einschätzung festhalte. Im Übrigen gingen auch die Ärzte des Schmerzambulatoriums im April 2009 (vorstehend E. 4.4) lediglich von einer leichten depressiven Störung aus unter Hinweis auf Anhaltspunkte für eine all fällige Persönlichkeitsstörung. Aus dem Umstand, dass Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1), auf dessen Einschät zung auch die Ärzte der K linik C.___ im April 2009 (vorstehend E. 4.3) verwiesen, im Juni 2008 erwähnte, eine Wiedereingliederung sei aufgrund des bisherigen Verlaufes eher unwahrscheinlich, kann die Beschwerdeführerin nichts für sich ableiten. So hielt Dr. A.___ aus orthopädischer Sicht eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit fest. Auch Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) ging im September 2008 aus psychiatrischer Sicht in ange passter Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % aus. Er diagnostizierte eine Anpassungsstörung, wobei es sich hierbei rechtsprechungsgemäss um ein vorübergehendes Leiden handelt un d somit den von Seiten der Gutachter der Institution Z.___ gestellten Diagnosen nicht entgegensteht. Auch die Ausführungen der Hausärztin Dr. E.___ (vorstehend E. 4. 5 und E. 4.7) vermögen die Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Abgesehen davon, dass es si ch bei Dr. E.___ nicht um eine Fachärztin für Psy chiatrie und Psychotherapie handelt, hat das Gericht betreffend ihrer Einschät zung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Erfahrungstats ache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). 5. 3 Aufgrund des Gesagten ist gestützt auf di e Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ davon auszugehen, dass in den angestammten Tätigkeiten im Pflegebereich und im Service eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von maximal 40 % be steht, der medizinische Sachverhalt aber als dahingehend erstellt zu erachten ist, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit von einem möglichen Arbeitspensum von 80 % auszugehen ist. 6. 6.1 Anlässlich der am 2. Mai 2011 durchgeführten Haushaltabklärung gab die Be schwerdeführerin gegenüber der Abklärungsperson an, dass sie bei guter Ge sundheit ohne Zweifel auch nach der Geburt des Kindes im Jahr 2009 zu 100 % ausserhäuslich erwerbstätig geblieben wäre, dies vorwiegend aus finanziellen Gründen ( Urk. 6/75 Ziff. 2.5). Dies blieb soweit unbestritten, weshalb davon auszugehen ist, obwohl aufgrund der Angabe der Beschwerdeführerin am 1 2. Juni 2009 ( Urk. 6/55) anlässlich der Abklärung der Erwerbstätigkeit, sie würde ab 1. Januar 2010 nach der Geburt ihres Kindes wieder zu 60 % arbeiten, gewisse Zweifel daran bestehen. 6.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen - einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfah rung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortge setzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen). 6.3 Für den Einkommensvergleich ist grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeit punkt des (hypothetischen) Rentenb eginns, mithin auf das Jahr 2009, abzustel len (BGE 128 V 174, BGE 129 V 222). D ie Beschwerdeführerin hatte in den letzten Jahr en vor Eintritt des Gesundheitsschadens nur unregelmässig und in verschiedenen Anstellungen ge arbeitet und die Tätigkeit als ungelernte Krankenpflegerin nur während knapp drei Monaten, nämlich vom 1. Mai bis 24. Juli 2003 ausgeübt ( Urk. 6/50 Ziff. 1 und 6 ). Da sie auch zwischenzeitlich mehrfach arbeitslos war, stellte die Beschwerdegegnerin zur Ermittlung des Valideneinkommens zu Recht auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebene Lohnstrukturerhebung (LSE) ab. Aufgrund dessen, dass eine Ausbildung der Beschwerdeführerin im Pflegebe reich in den Akten nicht ausgewiesen wurde, und sie laut IK-Auszug ( Urk. 6/45) vor allem im Gastgewerbe tätig war, womit sie aber ebenfalls kein den Lebens unterhalt finanzierendes Einkommen erzielte, rechtfertigt sich, zur Ermittlung des Valideneinkommens auf den Lohn für Hilfsarbeiten im Bereich Dienstleis tungen abzustellen. Nach der LSE 2008 belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für einfache und repetitive Tätigkeiten im Dienstleistungsbereich auf Fr. 4‘ 089.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Ziff. 50-93, Niveau 4). Dies ergibt bei einer durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 41. 7 Stunden (Die Volkswir tschaft 6-2012, S. 94 Tabelle B 9.2, lit. G-S ) unter Berücksichtigung der branchenspezifische n Nominallohnentwicklung von 2.1 % ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, Nominal Total ) ein Valideneinkommen von rund Fr. 52 ‘ 228.-- für das Jahr 20 09 ( Fr. 4‘ 089.-- : 40 x 41. 7 x 12 x 1.021 ). 6.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-er werblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, na mentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufge nommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebun gen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 75 f. E. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 472 E. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zu grunde liegt, weshalb der massgebliche Tabellenlohn auf die entsprechende betriebsübliche Wochenarbeitszeit aufzurechnen ist (BGE 129 V 472 E. 4.3.2, 126 V 75 f. E. 3b/bb, 124 V 321 E. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 E. 2a). 6.5 Gemäss LSE belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für alle einfa chen und repetitiven Tätigkeiten im Jahr 2008 auf Fr. 4'116.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Total, Niveau 4). Dies ergibt im Jahr 2009 bei einer durchschnittli chen Wochenarbeitszeit von 41. 6 Stunden (Die Volkswirtschaft 6 -2012, S. 94 Tabelle B 9.2, Total) und der Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung von 2.1 % im Jahr 2009 ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, No minal Total) sowie des noch möglichen Arbeitspensums von 80 % ein Invali deneinkommen von rund Fr. 41‘957.-- ( Fr. 4'116.-- : 40 x 41.6 x 12 x 1.021 x 0.8 ). 6.6 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ur sprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichseinkommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2). Der Abzug vom Tabellenlohn soll den im konkreten Fall anzunehmenden lohnmindernden Umständen Rechnung tragen. Aufgrund der Einschränkungen der Beschwerdeführerin erscheint mit dieser ein Abzug von 15 % als angemessen. 6.7 Unter Berücksichtigung eines lohnmindernden Faktors von 15 % ergibt sich ein Invalideneinkommen in der Hö he von Fr. 35‘663.-- ( Fr. 41‘957.-- x 0.85). Bei einem Valideneinkommen von Fr. 52‘228.-- ( vorstehend E. 6.3) resultiert somit eine E inkommenseinbusse von Fr. 16‘565.--, was ei nem Invaliditätsgrad von rund 32 % entspricht, bei welchem Ergebnis die Beschwerdeführerin keinen Anspru ch auf eine Invalidenrente hat. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit im Ergebnis als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. iur. O.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2012.00963 IV.2012.00963

IV.2012.00963 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 7. Januar 2014

Urteil vom 7. Januar 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Dr. iur. O.___

vertreten durch Dr. iur. O.___ Dreifuss & Bollag, Law Office

Dreifuss & Bollag, Law Office Splügenstrasse 11, Postfach 2129, 8022 Zürich

Splügenstrasse 11, Postfach 2129, 8022 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1971, Mutter zweier Kinder (Jahrgang 1988 und 1992), war zuletzt seit 1. Mai 2003 bei der Y.___ als Pflegeassistentin tätig ( Urk. 6/17 Ziff. 1, Ziff. 5), als sie am 24. Juli 2003 einen Unfall erlitt und sich an der linken Schulter verletzte ( Urk. 6/5 Ziff. 6.3.1, Urk. 6/18/48 ).

1.1 X.___, geboren 1971, Mutter zweier Kinder (Jahrgang 1988 und 1992), war zuletzt seit 1. Mai 2003 bei der Y.___ als Pflegeassistentin tätig ( Urk. 6/17 Ziff. 1, Ziff. 5), als sie am 24. Juli 2003 einen Unfall erlitt und sich an der linken Schulter verletzte ( Urk. 6/5 Ziff. 6.3.1, Urk. 6/18/48 ). A m 25. Oktober 2004 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/5 = Urk. 6/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Thurgau, IV-Stelle Thurgau, überwies die Akten in Folge eines Wohnsitzwechsels der Versicherten an die IV-Stelle Zürich ( Urk. 6/9-10). Diese klärte sodann den medizinischen ( Urk. 6/18, Urk. 6/21 ) und den beruflich-erwerbli chen ( Urk. 6/17 = Urk. 6/50, Urk. 6/19-20) Sachverhalt ab und verneinte mit Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. Dagegen wurde am 30. November 2005 Einsprache ( Urk. 6/28) erhoben, auf welche aber mangels Vorliegens einer Vollmacht ( Urk. 6/30-32) am 11. Mai 2006 nicht eingetreten wurde ( Urk. 6/33).

A m 25. Oktober 2004 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/5 = Urk. 6/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Thurgau, IV-Stelle Thurgau, überwies die Akten in Folge eines Wohnsitzwechsels der Versicherten an die IV-Stelle Zürich ( Urk. 6/9-10). Diese klärte sodann den medizinischen ( Urk. 6/18, Urk. 6/21 ) und den beruflich-erwerbli chen ( Urk. 6/17 = Urk. 6/50, Urk. 6/19-20) Sachverhalt ab und verneinte mit Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. Dagegen wurde am 30. November 2005 Einsprache ( Urk. 6/28) erhoben, auf welche aber mangels Vorliegens einer Vollmacht ( Urk. 6/30-32) am 11. Mai 2006 nicht eingetreten wurde ( Urk. 6/33). 1.2 Am 19. März 2009 meldete sich die Versicherte erneut unter Hinweis auf chroni sche Schmerzen in der linken Schulter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/40 Ziff. 6.2 ). Die IV-Stelle holte medizinische Be richte ( Urk. 6/48, Urk. 6/52-53, Urk. 6/56), einen Arbeitgeberbericht ( Urk. 6/50 = Urk. 6/17 ) und einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; Urk. 6/45) ein. Im August 2009 gebar die Versiche rte ein weiteres Kind ( Urk. 6/56, Urk. 6/62 ). Sodann veranlasste die IV-Stelle bei der medizinischen Institution Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, wel ches am 15. Februar 2011 erstattet wurde ( Urk. 6/68). Am 23. März 2011 wurde der Versicherten eine Schadenminder ungspflicht auferlegt ( Urk. 6/69 ). D er IV-Stelle wurde ein weitere r medizinische r Bericht zugestellt ( Urk. 6/71). A m 3. Mai 2011 erstattete die Abklärungsperson nach am 2. Mai 2011 durchgeführter Haushaltabklärung Bericht ( Urk. 6/75). Die IV-Stelle holte weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/78-80) und Unterlagen des letzten Arbeitgebers ( Urk. 6 /81-83) ein. Mit Vorbescheid vom 1 2. September 2011 ( Urk. 6/87) stellte die IV-Stelle der Versicherten in Aussicht, dass kein Anspruch auf eine Invali denrente be stehe. Dagegen erhob die Versicherte am 10. Oktober und am 30. November 2011 Einwände ( Urk. 6/91, Urk. 6/94). Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychi atrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters ( Urk. 6/78) Stellung ( Urk. 6/98). Sodann holte die IV-Stelle weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/103) ein, welche dem Rechtsvertreter der Versicherten zugestellt wurden, woraufhin dieser seine Einwände am 11. Mai 2012 ergänzte ( Urk. 6/106). Mit Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 6/110 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente.

1.2 Am 19. März 2009 meldete sich die Versicherte erneut unter Hinweis auf chroni sche Schmerzen in der linken Schulter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6/40 Ziff. 6.2 ). Die IV-Stelle holte medizinische Be richte ( Urk. 6/48, Urk. 6/52-53, Urk. 6/56), einen Arbeitgeberbericht ( Urk. 6/50 = Urk. 6/17 ) und einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; Urk. 6/45) ein. Im August 2009 gebar die Versiche rte ein weiteres Kind ( Urk. 6/56, Urk. 6/62 ). Sodann veranlasste die IV-Stelle bei der medizinischen Institution Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, wel ches am 15. Februar 2011 erstattet wurde ( Urk. 6/68). Am 23. März 2011 wurde der Versicherten eine Schadenminder ungspflicht auferlegt ( Urk. 6/69 ). D er IV-Stelle wurde ein weitere r medizinische r Bericht zugestellt ( Urk. 6/71). A m 3. Mai 2011 erstattete die Abklärungsperson nach am 2. Mai 2011 durchgeführter Haushaltabklärung Bericht ( Urk. 6/75). Die IV-Stelle holte weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/78-80) und Unterlagen des letzten Arbeitgebers ( Urk. 6 /81-83) ein. Mit Vorbescheid vom 1 2. September 2011 ( Urk. 6/87) stellte die IV-Stelle der Versicherten in Aussicht, dass kein Anspruch auf eine Invali denrente be stehe. Dagegen erhob die Versicherte am 10. Oktober und am 30. November 2011 Einwände ( Urk. 6/91, Urk. 6/94). Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychi atrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters ( Urk. 6/78) Stellung ( Urk. 6/98). Sodann holte die IV-Stelle weitere medizinische Berichte ( Urk. 6/103) ein, welche dem Rechtsvertreter der Versicherten zugestellt wurden, woraufhin dieser seine Einwände am 11. Mai 2012 ergänzte ( Urk. 6/106). Mit Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 6/110 = Urk. 2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. 2. Die Versicherte erhob am 14. September 2012 gegen die Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 2) Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es seien ihr die gesetzli chen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente, zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie nach Erstellung eines weiteren Gutachtens erneut über die beantragten Leistungen entscheide (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2012 ( Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten am 6. November 2012 ( Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde.

2. Die Versicherte erhob am 14. September 2012 gegen die Verfügung vom 26. Juli 2012 ( Urk. 2) Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, es seien ihr die gesetzli chen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente, zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie nach Erstellung eines weiteren Gutachtens erneut über die beantragten Leistungen entscheide (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2012 ( Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten am 6. November 2012 ( Urk. 7) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades, verweig ert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn d ie Voraussetzungen gemäss Abs. 3 die ser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu ver gewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in ana loger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 E. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine a nspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 71 E. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).

1.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades, verweig ert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 der Verordnung über die Invalidenversicherung ( IVV ) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn d ie Voraussetzungen gemäss Abs. 3 die ser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu ver gewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in ana loger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 E. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine a nspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 71 E. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1.3 Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht sprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 und 133 V 108 E. 5.4 mit Hinweis).

1.3 Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht sprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 und 133 V 108 E. 5.4 mit Hinweis). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypo thetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und ei nander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).

1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypo thetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und ei nander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen). 1.5 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.5 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.6 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

1.6 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön nen (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre rentenanspruchsverneinende Verfü gung ( Urk. 2) damit, die Beschwerdeführerin sei seit längerer Zeit in ihrer Er werbstätigkeit eingeschränkt. Es sei ihr jedoch eine behinderungsangepasste Tä tigkeit, wie zum Beispiel Allrounderin, Hilfsarbeiterin oder das Ausführen von Kontrollaufgaben zu einem Pensum von 80 % zumutbar. Das Valideneinkommen sei anhand der Tabellenlöhne zu bestimmen, und u nter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5 % resultiere ein Invaliditätsgrad von 14 %, bei welchem Ergebnis kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe. Auf das Gutacht en der Institution Z.___ könne abgestellt werden (S. 1 f f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre rentenanspruchsverneinende Verfü gung ( Urk. 2) damit, die Beschwerdeführerin sei seit längerer Zeit in ihrer Er werbstätigkeit eingeschränkt. Es sei ihr jedoch eine behinderungsangepasste Tä tigkeit, wie zum Beispiel Allrounderin, Hilfsarbeiterin oder das Ausführen von Kontrollaufgaben zu einem Pensum von 80 % zumutbar. Das Valideneinkommen sei anhand der Tabellenlöhne zu bestimmen, und u nter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5 % resultiere ein Invaliditätsgrad von 14 %, bei welchem Ergebnis kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe. Auf das Gutacht en der Institution Z.___ könne abgestellt werden (S. 1 f f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Untersuchungsmaxime v erletzt, indem die vollstän d igen Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neurologie, nachweislich nicht bei den Akten ge wesen seien (S. 3 Ziff. 1). Auf das Gutachten der Institution Z.___ könne hinsichtlich der Ein schätzung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt werden (S. 3 Ziff. 2, S. 5 f. Ziff. 5). Eine Wiederaufnahme der Arbeit sei nicht möglich (S. 5 Ziff. 3-4). Es müsse mindestens von einer Arbeits un fähigkeit von 60 bis 70 % ausgegangen werden (S. 7 Ziff. 6.1). Bei der Bestimmung des Valideneinkommens sei auf den letzten Lohn abzustellen, welchen sie erzielt habe. So habe der Arbeitgeber so gar darauf hingewiesen, dass das Valideneinkommen im Zeitpunkt der Nach frage Fr. 62‘400.-- betragen würde (S. 4 f. Ziff. 2). Es sei ihr zudem bei der Be rechnung des Invalideneinkommens ein Abzug von mindes tens 15 % zu ge währen (S. 8 f. Ziff. 6.3).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Untersuchungsmaxime v erletzt, indem die vollstän d igen Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neurologie, nachweislich nicht bei den Akten ge wesen seien (S. 3 Ziff. 1). Auf das Gutachten der Institution Z.___ könne hinsichtlich der Ein schätzung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt werden (S. 3 Ziff. 2, S. 5 f. Ziff. 5). Eine Wiederaufnahme der Arbeit sei nicht möglich (S. 5 Ziff. 3-4). Es müsse mindestens von einer Arbeits un fähigkeit von 60 bis 70 % ausgegangen werden (S. 7 Ziff. 6.1). Bei der Bestimmung des Valideneinkommens sei auf den letzten Lohn abzustellen, welchen sie erzielt habe. So habe der Arbeitgeber so gar darauf hingewiesen, dass das Valideneinkommen im Zeitpunkt der Nach frage Fr. 62‘400.-- betragen würde (S. 4 f. Ziff. 2). Es sei ihr zudem bei der Be rechnung des Invalideneinkommens ein Abzug von mindes tens 15 % zu ge währen (S. 8 f. Ziff. 6.3). 3.

3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der rentenanspruchsverneinenden Verfü gung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) der Gesundheitszustand der Beschwer deführerin in rentenrelevanter Weise verändert hat, namentlich eine Ver schlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist.

3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der rentenanspruchsverneinenden Verfü gung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) der Gesundheitszustand der Beschwer deführerin in rentenrelevanter Weise verändert hat, namentlich eine Ver schlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. 3.2 Die Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) beruhte in medizinischer Hin sicht im Wesentlichen auf folgender medizinischen Beurteilung (vgl. Urk. 6/23 S. 2 ) :

3.2 Die Verfügung vom 31. Oktober 2005 ( Urk. 6/25) beruhte in medizinischer Hin sicht im Wesentlichen auf folgender medizinischen Beurteilung (vgl. Urk. 6/23 S. 2 ) : Die Ärzte d er K linik C.___ nannten in ihrem Bericht vom 21. Juli 2005 ( Urk. 6/21) als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine Bankart-Läsion der linken Schulter (lit. A). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2004 bei ihnen in Behandlung, wobei die letzte Kontrolle am 2. Mai 2005 stattgefunden habe (lit. D. Ziff. 1-2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bestehe sei t Juni 2004 ein e Arb eitsunfähigkeit von 100 %, wobei die Dauer un klar sei (lit. B). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (lit. C. Ziff. 1 ).

Die Ärzte d er K linik C.___ nannten in ihrem Bericht vom 21. Juli 2005 ( Urk. 6/21) als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine Bankart-Läsion der linken Schulter (lit. A). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2004 bei ihnen in Behandlung, wobei die letzte Kontrolle am 2. Mai 2005 stattgefunden habe (lit. D. Ziff. 1-2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bestehe sei t Juni 2004 ein e Arb eitsunfähigkeit von 100 %, wobei die Dauer un klar sei (lit. B). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (lit. C. Ziff. 1 ). Die Situation scheine verfahren zu sein. Die Beschwerdeführerin sei in einer Ohnmachtssituation hinsichtlich des therapeutischen Regimes ihrer linksseitigen Schulterschmerzen. In Anlehnung an die aus ihr er Sicht relativ undurchschau bare Analgesie-Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin, hätten sie ihr die Mög lichkeit der Zuweisung an die Kollegen der Schmerz-Sprechst unde am S pital D.___ vorgeschlagen. Des W eiteren gelte es zu berücksichti gen, dass eine low-grade-Infektion in der linken, operierten Schulter möglich sei. Es sei diesbezüglich eine Schulter-Arthroskopie vorgeschlagen worden (lit. D. Ziff. 7). Ab sofort sei eine behinderungsangepasste Tätigkeit ganztags mög lich (S. 4).

Die Situation scheine verfahren zu sein. Die Beschwerdeführerin sei in einer Ohnmachtssituation hinsichtlich des therapeutischen Regimes ihrer linksseitigen Schulterschmerzen. In Anlehnung an die aus ihr er Sicht relativ undurchschau bare Analgesie-Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin, hätten sie ihr die Mög lichkeit der Zuweisung an die Kollegen der Schmerz-Sprechst unde am S pital D.___ vorgeschlagen. Des W eiteren gelte es zu berücksichti gen, dass eine low-grade-Infektion in der linken, operierten Schulter möglich sei. Es sei diesbezüglich eine Schulter-Arthroskopie vorgeschlagen worden (lit. D. Ziff. 7). Ab sofort sei eine behinderungsangepasste Tätigkeit ganztags mög lich (S. 4). 4.

4. 4.1 Im Zusammenhang mit der Neuanmeldung im März 2009 ( Urk. 6/40 ) finden sich folgende medizinischen Berichte in den Akten:

4.1 Im Zusammenhang mit der Neuanmeldung im März 2009 ( Urk. 6/40 ) finden sich folgende medizinischen Berichte in den Akten: Dr. A.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem orthopädischen Gutachten vom 3. Juni 2008 ( Urk. 6/103/2-9 ) folgende Diagnosen (S. 4 Mitte Ziff. 3 ):

Dr. A.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem orthopädischen Gutachten vom 3. Juni 2008 ( Urk. 6/103/2-9 ) folgende Diagnosen (S. 4 Mitte Ziff. 3 ): - Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischem Bankart-Repair links im Juni 2004 und Impingement der linken Schulter

Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischem Bankart-Repair links im Juni 2004 und Impingement der linken Schulter - rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en

rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en - Nikotinabusus

Nikotinabusus Dr. A.___ führte aus, d ie ausgeprägten pathologischen Untersuchungsbe funde der linken Schulter kontrastierten mit den geringen abnormen Verände rungen im MRI der linken Schulter. In diesem sei einzig ein Impingement der linken Schulter sichtbar, welches das Ausmass der geschilderten Beschwerden nicht erkläre. Der Psychiater nehme eine anhaltend e somatoforme Schmerzstörung an (S. 5 oben Ziff. 4 ). Subjektiv seien die Schmerzen in der linken Schulter seit dem U nfall im Juli 2003 unverändert (S. 5 Ziff. 6).

Dr. A.___ führte aus, d ie ausgeprägten pathologischen Untersuchungsbe funde der linken Schulter kontrastierten mit den geringen abnormen Verände rungen im MRI der linken Schulter. In diesem sei einzig ein Impingement der linken Schulter sichtbar, welches das Ausmass der geschilderten Beschwerden nicht erkläre. Der Psychiater nehme eine anhaltend e somatoforme Schmerzstörung an (S. 5 oben Ziff. 4 ). Subjektiv seien die Schmerzen in der linken Schulter seit dem U nfall im Juli 2003 unverändert (S. 5 Ziff. 6). Aufgrund des Impingements der linken Schulter seien körperlich schwere Arbei ten, die mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie mit Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien, nicht mehr vollumfänglich zumutbar. Die Arbeitsunfähigkeit als Haushalthilfe betrage bei v oller Stundenpräsenz etwa 15 % (S. 6 Ziff. 8). Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die nicht mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien und die möglichst ohne Gebrauch der rechten oberen Extremität durchgeführt werden könn t en, seien voll zumutbar, da unter diesen Umständen die durch das Impingement der linkten Schulter bedingten Einschrän kungen umgangen werden könnten (S. 6 Ziff. 9).

Aufgrund des Impingements der linken Schulter seien körperlich schwere Arbei ten, die mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie mit Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien, nicht mehr vollumfänglich zumutbar. Die Arbeitsunfähigkeit als Haushalthilfe betrage bei v oller Stundenpräsenz etwa 15 % (S. 6 Ziff. 8). Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die nicht mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien und die möglichst ohne Gebrauch der rechten oberen Extremität durchgeführt werden könn t en, seien voll zumutbar, da unter diesen Umständen die durch das Impingement der linkten Schulter bedingten Einschrän kungen umgangen werden könnten (S. 6 Ziff. 9). Theoretisch sollte die Bes chwerdeführerin eine adaptierte Tätigkeit wieder voll und ihre bisherige Tätigkeit zumindest t eilweise wieder aufnehmen können. Aufgrund des bisherigen Verlaufs sei dies aber eher unwahrscheinlich (S. 7 Ziff. 11).

Theoretisch sollte die Bes chwerdeführerin eine adaptierte Tätigkeit wieder voll und ihre bisherige Tätigkeit zumindest t eilweise wieder aufnehmen können. Aufgrund des bisherigen Verlaufs sei dies aber eher unwahrscheinlich (S. 7 Ziff. 11). 4. 2 Dr. B.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem Gutachten vom 10. September 2008 ( Urk. 6/103/10- 20 ) folgende Diagnosen (S. 8 Ziff. 3):

4. 2 Dr. B.___ (vorstehend E. 2.2) stellte in seinem Gutachten vom 10. September 2008 ( Urk. 6/103/10- 20 ) folgende Diagnosen (S. 8 Ziff. 3): - rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en (ICD-10 F48.0 )

rezidivierend e Anpassungsstörung bei exogenen Belastungssituation en (ICD-10 F48.0 ) - Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Dr. B.___ führte aus, es sei aus psychiatrischer Sicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung anzunehmen, die durch eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden könne. Der Schmerz trete in Verbindung mit emotio nalen Konflikten und ps ychosozialen Problemen auf, und die Folge seien eine vermehrte medizinische Zuwendung und Betreuung (S. 8 Ziff. 4). Aus psy chiatrischer Sicht liessen sich seit dem 17. Lebensjahr rezidivierende exogene Belastungssituation en erheben, die in den letzten fünf Jahren zu rezidiv i erenden Anpassungsstörungen mit Neigung zu depressiven Verstimmungen, Unruhezuständen, leichter Erregbarkeit und Schlafstörungen geführt hätten. Hinzu komme seit 2003 eine chronische Schmerzsymptomatik mit Hinweisen auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Im Rahmen dieser exogenen Belas tungssituationen mit familiären Problemen, Partnerproblemen, sozialen Proble men und der chronischen Schmerzsymptomatik habe die Beschwerdeführerin in den letzten fünf Jahren wiederholt Suizidversuche mit Alkohol- und Tablettenintoxikationen verübt und wiederholt kurz stationär behandelt werden müssen. Der letzte Suizidversuch sei im April 2008 gewesen. Diese emotionalen Kon flikte und psychosozial en Probleme seien als entscheidende ursächliche Ein flüsse für die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei zugrunde liegender körperlicher Störung, die nicht vollständig erklärt werden könne, anzunehmen (S. 9 Ziff. 7).

Dr. B.___ führte aus, es sei aus psychiatrischer Sicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung anzunehmen, die durch eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden könne. Der Schmerz trete in Verbindung mit emotio nalen Konflikten und ps ychosozialen Problemen auf, und die Folge seien eine vermehrte medizinische Zuwendung und Betreuung (S. 8 Ziff. 4). Aus psy chiatrischer Sicht liessen sich seit dem 17. Lebensjahr rezidivierende exogene Belastungssituation en erheben, die in den letzten fünf Jahren zu rezidiv i erenden Anpassungsstörungen mit Neigung zu depressiven Verstimmungen, Unruhezuständen, leichter Erregbarkeit und Schlafstörungen geführt hätten. Hinzu komme seit 2003 eine chronische Schmerzsymptomatik mit Hinweisen auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Im Rahmen dieser exogenen Belas tungssituationen mit familiären Problemen, Partnerproblemen, sozialen Proble men und der chronischen Schmerzsymptomatik habe die Beschwerdeführerin in den letzten fünf Jahren wiederholt Suizidversuche mit Alkohol- und Tablettenintoxikationen verübt und wiederholt kurz stationär behandelt werden müssen. Der letzte Suizidversuch sei im April 2008 gewesen. Diese emotionalen Kon flikte und psychosozial en Probleme seien als entscheidende ursächliche Ein flüsse für die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei zugrunde liegender körperlicher Störung, die nicht vollständig erklärt werden könne, anzunehmen (S. 9 Ziff. 7). Dr. B.___ führte aus, aus psychiatrischer Sicht sei aufgrund der rezidivieren den Anpassungsstörung bei exogener Belastungssituation eine Arbeitsunfähig keit von 15 % im bisherigen Tätigkeitsbereich bei voller Stundenpräsenz anzu nehmen. Die Einschränkungen der psychischen Belastbarkeit seien auf die re zidivierenden A npassungsstörungen bei exogenen Belastungssituation en und der chronischen Schmerzsymptomatik zurückzuführen und gingen ein h er mit der Neigung zu depressiven Verstimmungen, psychomotorischer Unruhe, ver mehrter Müdigkeit und Antriebsminderung unter Medikamenteneinnahme. Da mit bestehe aus psychiatrischer Sicht in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsfä higkeit von 85 % bei voller Stundenpräsenz (S. 10 Ziff. 8).

Dr. B.___ führte aus, aus psychiatrischer Sicht sei aufgrund der rezidivieren den Anpassungsstörung bei exogener Belastungssituation eine Arbeitsunfähig keit von 15 % im bisherigen Tätigkeitsbereich bei voller Stundenpräsenz anzu nehmen. Die Einschränkungen der psychischen Belastbarkeit seien auf die re zidivierenden A npassungsstörungen bei exogenen Belastungssituation en und der chronischen Schmerzsymptomatik zurückzuführen und gingen ein h er mit der Neigung zu depressiven Verstimmungen, psychomotorischer Unruhe, ver mehrter Müdigkeit und Antriebsminderung unter Medikamenteneinnahme. Da mit bestehe aus psychiatrischer Sicht in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsfä higkeit von 85 % bei voller Stundenpräsenz (S. 10 Ziff. 8). Bei der anzunehmenden anhaltenden somatoformen Schmerzstörung lasse sich keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer feststellen, und es seien auch keine Kriterien zu erheben, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behinderten. Damit seien diese Beschwerden und ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar (S. 10 Ziff. 8).

Bei der anzunehmenden anhaltenden somatoformen Schmerzstörung lasse sich keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer feststellen, und es seien auch keine Kriterien zu erheben, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behinderten. Damit seien diese Beschwerden und ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar (S. 10 Ziff. 8). Aus psychiatrischer Sicht seien der Beschwerdeführerin durchaus angepasste Tätigkeiten zumutbar. E s sollte sich um einfache Tätigkeiten, ohne erforderliche erhöhte Konzentrationsfähigkeit, ohne erhöhten Zeitdruck und ohne erhöhte psychische Belastung handeln. Bei einer solchen Tätigkeit sei bei voller Stundenpräsenz keine Leistungsminderung anzunehmen und die Arbeitsfähigkeit betrage aus psychiatrischer Sicht 100 % (S. 10 Ziff. 9).

Aus psychiatrischer Sicht seien der Beschwerdeführerin durchaus angepasste Tätigkeiten zumutbar. E s sollte sich um einfache Tätigkeiten, ohne erforderliche erhöhte Konzentrationsfähigkeit, ohne erhöhten Zeitdruck und ohne erhöhte psychische Belastung handeln. Bei einer solchen Tätigkeit sei bei voller Stundenpräsenz keine Leistungsminderung anzunehmen und die Arbeitsfähigkeit betrage aus psychiatrischer Sicht 100 % (S. 10 Ziff. 9). 4. 3 Die Ärzte der K linik C.___ stellten in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/48 /6-7 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1):

4. 3 Die Ärzte der K linik C.___ stellten in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/48 /6-7 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischen Bankart-Repair links am 6. Februar 2004 und Impingement des linken Schulter gelenkes

somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischen Bankart-Repair links am 6. Februar 2004 und Impingement des linken Schulter gelenkes - rezidivierende Anpassungsstörung en bei exogenen Belastungssituatio n en

rezidivierende Anpassungsstörung en bei exogenen Belastungssituatio n en Die Ärzte der K linik C.___ verwiesen vorab auf die b ereits erfolgten Be richte an den Unfallversicherer sowie auf das im Juni 2008 durchgeführte Gut achten von Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1). Zusätzlich sei eine Konsultation am Schmerzambulatorium erfolgt, letz t mals am 18. Juni 2008 (S. 1).

Die Ärzte der K linik C.___ verwiesen vorab auf die b ereits erfolgten Be richte an den Unfallversicherer sowie auf das im Juni 2008 durchgeführte Gut achten von Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1). Zusätzlich sei eine Konsultation am Schmerzambulatorium erfolgt, letz t mals am 18. Juni 2008 (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei vom 10. September 2003 bis 28. Januar 2008 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen und vom 3. bis 6. Juni 2004 habe ein stationärer Aufenthalt stattgefunden ( Ziff. 1.2-3).

Die Beschwerdeführerin sei vom 10. September 2003 bis 28. Januar 2008 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen und vom 3. bis 6. Juni 2004 habe ein stationärer Aufenthalt stattgefunden ( Ziff. 1.2-3). Die letztmalige Konsultation sei am 28. Januar 2008 erfolgt, wobei eine Weiter - behandlung im Schmerzambulatorium des Spitals D.___ vorgeschlagen worden sei. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden ( Ziff. 1.4).

Die letztmalige Konsultation sei am 28. Januar 2008 erfolgt, wobei eine Weiter behandlung im Schmerzambulatorium des Spitals D.___ vorgeschlagen worden sei. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden ( Ziff. 1.4). Bis zum 28. Januar 2008 h abe für Arbeiten in der Pflege eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden, wobei das Gutachten vom 3. Juni 2008 (vor stehend E. 4.1) zu beachten sei ( Ziff. 1.6).

Bis zum 28. Januar 2008 h abe für Arbeiten in der Pflege eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden, wobei das Gutachten vom 3. Juni 2008 (vor stehend E. 4.1) zu beachten sei ( Ziff. 1.6). 4.4 Die Ärzte des Schmerzambulatoriums am Spital D.___ stellten nach durchgeführter inter disziplinärer Schmerzsprechstunde in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/52/7-14 ) folgende Diagnosen (S. 5) :

4.4 Die Ärzte des Schmerzambulatoriums am Spital D.___ stellten nach durchgeführter inter disziplinärer Schmerzsprechstunde in ihrem Bericht vom 15. April 2009 ( Urk. 6/52/7-14 ) folgende Diagnosen (S. 5) : - chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei

chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei - Status nach Bankart-Repair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 bei präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links

Status nach Bankart-Repair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 bei präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links - bereits vordiagnostizierte r anhaltende r somatoforme r Schmerzstörung

bereits vordiagnostizierte r anhaltende r somatoforme r Schmerzstörung - klinisch und bildgebend kein Nachweis eines Morbus Sudeck

klinisch und bildgebend kein Nachweis eines Morbus Sudeck - Migräne ohne Aura

Migräne ohne Aura - 2 2. Schwangerschaftswoche, geplanter Geburtstermin 25. August 2009

2 2. Schwangerschaftswoche, geplanter Geburtstermin 25. August 2009 - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht mit in der Vorge schichte

rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht mit in der Vorge schichte - Status nach mehreren Suizidversuchen

Status nach mehreren Suizidversuchen - Status nach Alkoholabusus

Status nach Alkoholabusus - persistierender Nikotinabusus

persistierender Nikotinabusus - rezidivierender Herpes labialis

rezidivierender Herpes labialis Die Ärzte de s Schmerzambulatoriums führten a us, die Beschwerdeführerin habe, als sie erfahren habe, dass sie schwanger sei, alle Medikamente abgesetzt. Sie habe einen Migrationshintergrund und eine Vorgeschichte mit zahlreichen, letztlich unbeständigen Paarbeziehungen, aber auch häufigen Arbeitsplatz- und Wohnungswechseln und anhaltender angespannten Konfliktlage zur Tochter. Die Beschwerdeführerin habe mehrfach in Krisensituationen Suizidversuche durch die Einnahme von Alkohol und Medikamenten unternommen, die min destens zur Kurzhospitalisation geführt hätten. Seit mehreren Jahren leide die Beschwerdeführerin an einer chronischen Schulters chmerzproblematik, die durch emotionale Konflikte und psychosoziale Probleme zumindest mitbegrün det sei und zur Vordiagnose einer anhaltenden somatoformen Diagnose geführt habe. In Anbetracht einer einmaligen Konsultation könne nicht mit Sicherheit ausgeführt werden, ob bei der Beschwerdeführerin nicht eine Persönlichkeitsvariante vorliege, wobei gewisse Hinweise gegeben seien. Ungünstig sei insgesamt die Nikotinabhängigkeit mit zwar deutlich reduziertem Nikotinkonsum bei Schwangerschaft und Phasen mit mindestens Alkoholmissbrauch in der Vorge schichte (S. 6 oben).

Die Ärzte de s Schmerzambulatoriums führten a us, die Beschwerdeführerin habe, als sie erfahren habe, dass sie schwanger sei, alle Medikamente abgesetzt. Sie habe einen Migrationshintergrund und eine Vorgeschichte mit zahlreichen, letztlich unbeständigen Paarbeziehungen, aber auch häufigen Arbeitsplatz- und Wohnungswechseln und anhaltender angespannten Konfliktlage zur Tochter. Die Beschwerdeführerin habe mehrfach in Krisensituationen Suizidversuche durch die Einnahme von Alkohol und Medikamenten unternommen, die min destens zur Kurzhospitalisation geführt hätten. Seit mehreren Jahren leide die Beschwerdeführerin an einer chronischen Schulters chmerzproblematik, die durch emotionale Konflikte und psychosoziale Probleme zumindest mitbegrün det sei und zur Vordiagnose einer anhaltenden somatoformen Diagnose geführt habe. In Anbetracht einer einmaligen Konsultation könne nicht mit Sicherheit ausgeführt werden, ob bei der Beschwerdeführerin nicht eine Persönlichkeitsvariante vorliege, wobei gewisse Hinweise gegeben seien. Ungünstig sei insgesamt die Nikotinabhängigkeit mit zwar deutlich reduziertem Nikotinkonsum bei Schwangerschaft und Phasen mit mindestens Alkoholmissbrauch in der Vorge schichte (S. 6 oben). In ihrem undatierten Bericht ( Urk. 6/53), eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 11. Juni 2009, führten die Ärzte des Schmerzambulatoriums aus, dass die Beschwerdeführerin vom 26. Mai 2008 bis 5. Mai 2009 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen sei ( Ziff. 1.2). Arbeiten, wo die Be schwerdeführerin viele kopfüber Arbeiten verrichten und schwere Tätigkeiten mit dem linken Arm machen müsse, seien ihr nicht möglich. Die bisherige Tä tigkeit als Pflegeassistentin sei grundsätzlich zumutbar, wobei unklar sei, in welchem z eitlichen Rahmen ( Ziff. 1.7). Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit könne gerechnet werden ( Ziff. 1.9).

In ihrem undatierten Bericht ( Urk. 6/53), eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 11. Juni 2009, führten die Ärzte des Schmerzambulatoriums aus, dass die Beschwerdeführerin vom 26. Mai 2008 bis 5. Mai 2009 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen sei ( Ziff. 1.2). Arbeiten, wo die Be schwerdeführerin viele kopfüber Arbeiten verrichten und schwere Tätigkeiten mit dem linken Arm machen müsse, seien ihr nicht möglich. Die bisherige Tä tigkeit als Pflegeassistentin sei grundsätzlich zumutbar, wobei unklar sei, in welchem z eitlichen Rahmen ( Ziff. 1.7). Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit könne gerechnet werden ( Ziff. 1.9). 4. 5 Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, stellte in ih rem Bericht vom 25. Mai 2009 ( Urk. 6/52/2-5 ) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1):

4. 5 Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, stellte in ih rem Bericht vom 25. Mai 2009 ( Urk. 6/52/2-5 ) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - chronische persistierende Schulterbesch w erden mit/bei:

chronische persistierende Schulterbesch w erden mit/bei: - Status nach Bankart-Repair 2003

Status nach Bankart-Repair 2003 - auffallende Persönlichkeitsstruktur mit

auffallende Persönlichkeitsstruktur mit - Dekompensation (Aethylkonsum!)

Dekompensation (Aethylkonsum!) - Status nach Suizid-Versuchen (2004)

Status nach Suizid-Versuchen (2004) - FFE 2007

FFE 2007 - Status nach Aethylismus: aktuell Stop p (Gravidität)

Status nach Aethylismus: aktuell Stop p (Gravidität) Dr. E.___ nannte folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:

Dr. E.___ nannte folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: - Gravidität

Gravidität - Status nach Antrumgastritis, Juni 2003

Status nach Antrumgastritis, Juni 2003 - Traumata bei Aethylismus

Traumata bei Aethylismus - Status nach Epicondylitis

Status nach Epicondylitis - Nikotinabusus

Nikotinabusus Dr. E.___ führte aus, d ie Beschwerdeführerin sei seit 2003 bei ihr in Behand lung, wobei die letzte Kontrolle am 25. Mai 2009 erfolgt sei ( Ziff. 1.2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Krankenschwester bestehe seit dem 15. Januar 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). Ob die bisherige Tätigkeit aus medizinischer Sicht noch zumutbar sei, müsse nach der Geburt beurteilt werden, vermutlich im Umfang von 30 bis 40 % ( Ziff. 1.7). Internistisch gesehen bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der linken Schulter bestehe eine leichte Reduktion. Eine leichte Arbeit ganztags müsste machbar und realisierbar sein. Aus psychiatrischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin regelmässig zum Psychiater, erst dann könne eine Arbeitsfähigkeit in Erwägung gezogen werden. Empfohlen werde eine Begutachtung nach der Geburt ( Ziff. 1.11).

Dr. E.___ führte aus, d ie Beschwerdeführerin sei seit 2003 bei ihr in Behand lung, wobei die letzte Kontrolle am 25. Mai 2009 erfolgt sei ( Ziff. 1.2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Krankenschwester bestehe seit dem 15. Januar 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ( Ziff. 1.6). Ob die bisherige Tätigkeit aus medizinischer Sicht noch zumutbar sei, müsse nach der Geburt beurteilt werden, vermutlich im Umfang von 30 bis 40 % ( Ziff. 1.7). Internistisch gesehen bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der linken Schulter bestehe eine leichte Reduktion. Eine leichte Arbeit ganztags müsste machbar und realisierbar sein. Aus psychiatrischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin regelmässig zum Psychiater, erst dann könne eine Arbeitsfähigkeit in Erwägung gezogen werden. Empfohlen werde eine Begutachtung nach der Geburt ( Ziff. 1.11). 4. 6 Die Ärzte der Institution Z.___ erstatteten am 15. Februar 2011 das von der Beschwerdegegner in veranlasste polydisziplinäre Gutachten ( Urk. 6/68/1-36). Sie stellten fol gende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27 f. Ziff. 6.1) :

4. 6 Die Ärzte der Institution Z.___ erstatteten am 15. Februar 2011 das von der Beschwerdegegner in veranlasste polydisziplinäre Gutachten ( Urk. 6/68/1-36). Sie stellten fol gende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27 f. Ziff. 6.1) : - rezidivierende depressive Störung, aktuell leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0)

rezidivierende depressive Störung, aktuell leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0) - unter kontinuierlicher, spezifischer Therapie

unter kontinuierlicher, spezifischer Therapie - mit kombinierter Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1)

mit kombinierter Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1) - bestehend seit etwa 1990

bestehend seit etwa 1990 - chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei

chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei - Status nach Bankart-R epair arthroskopisch links am 4. Juni 2004

Status nach Bankart-R epair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 - präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links

präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links - aktuell radiomorphologisch grenzwertiger Einengung des Subacromi - al raumes, intakter Rotatorenmanschette n, kein Nachweis eines Mor - bus Sudeck, keine Hinweise einer Frozen Shoulder

aktuell radiomorphologisch grenzwertiger Einengung des Subacromi al raumes, intakter Rotatorenmanschette n, kein Nachweis eines Mor bus Sudeck, keine Hinweise einer Frozen Shoulder - ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung

ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung - emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (ICD-10 F60.31)

emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (ICD-10 F60.31) - bei Problemen bei körperlicher Misshandlung im Kindes- und Jugendal ter

bei Problemen bei körperlicher Misshandlung im Kindes- und Jugendal ter - mit multiplen Suizidversuch en

mit multiplen Suizidversuch en - bestehend seit der Jugend

bestehend seit der Jugend Die Ärzte nannten folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 28 Ziff. 6.2):

Die Ärzte nannten folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 28 Ziff. 6.2): - chronisches zervikovertebrales und lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei

chronisches zervikovertebrales und lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei - konventionell-radiomorphologisch keine relevanten Hinweise auf de - ge nerative Veränderungen, auf Instabilität und auf segmentale Dys - funktion der Wirbelsäule

konventionell-radiomorphologisch keine relevanten Hinweise auf de ge nerative Veränderungen, auf Instabilität und auf segmentale Dys funktion der Wirbelsäule - ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung

ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung - sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10 F13.0)

sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10 F13.0) - ärztlich verordnetes Be n zodiazepin

ärztlich verordnetes Be n zodiazepin - seit 2006

seit 2006 - Nikotinabhängigkeit (ICD-10 F17.25)

Nikotinabhängigkeit (ICD-10 F17.25) - seit 1987, mindestens 23 Py

seit 1987, mindestens 23 Py - Status nach Alkoholabhängigkeit (ICD-10 F10.20)

Status nach Alkoholabhängigkeit (ICD-10 F10.20) - bestehend von 1999-2007

bestehend von 1999-2007 - Status nach sekundärer Kokainabhängigkeit (ICD-10 F14.20)

Status nach sekundärer Kokainabhängigkeit (ICD-10 F14.20) - bestehend von 1995-1997

bestehend von 1995-1997 - leichte Spreizfüsse beidseits

leichte Spreizfüsse beidseits Die begutachtenden Ärzte der Institution Z.___ führten zusammenfassend aus, aufgrund der Symptomatik bestehe heute für die Tätigkeit als Servicemitarbeiterin und als Mitarbeiterin in der spitalexternen Pflege (Spitex) eine krankheitsbedingte Ar beitsunfähigkeit von 40 %. Es bestünden durch die depressive Symptomatik vor dem Hintergrund der Persönlichkeitsstörung, relevante Schwierigkeiten, die beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Es bestehe eine reduzierte Fähigkeit, ziel gerichtete Aktivitäten über längere Zeit aufrecht zu erhalten. Dies sei bedingt durch eine erheblich verminderte Frustrationstoleranz, sowie einer verfrühten Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin müsse für die Arbeit eine gewisse Willensanstrengung vollbringen. Die Persönlichkeitsstörung gehe mit einer deutli chen Stress- und Frustrationstoleranzverminderung einher, was zu einer ra schen Überforderungsreaktion und zu Kurzschlusshandlungen, wie die genann ten Suizidversuche oder in eine n Rückfall in den Gebrauch psychotroper Stoffe führe. Dadurch brauche sie mehr Pausen einerseits und sei auch in der gesamten Arbeitsdauer reduziert arbeitsfähig. Sie seien daher aufgrund der rezidivierend depressiven Störung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ von einer Arbeitsfähigkeit von 60 % ausgegangen (S. 33 Mitte Ziff. 7.2).

Die begutachtenden Ärzte der Institution Z.___ führten zusammenfassend aus, aufgrund der Symptomatik bestehe heute für die Tätigkeit als Servicemitarbeiterin und als Mitarbeiterin in der spitalexternen Pflege (Spitex) eine krankheitsbedingte Ar beitsunfähigkeit von 40 %. Es bestünden durch die depressive Symptomatik vor dem Hintergrund der Persönlichkeitsstörung, relevante Schwierigkeiten, die beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Es bestehe eine reduzierte Fähigkeit, ziel gerichtete Aktivitäten über längere Zeit aufrecht zu erhalten. Dies sei bedingt durch eine erheblich verminderte Frustrationstoleranz, sowie einer verfrühten Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin müsse für die Arbeit eine gewisse Willensanstrengung vollbringen. Die Persönlichkeitsstörung gehe mit einer deutli chen Stress- und Frustrationstoleranzverminderung einher, was zu einer ra schen Überforderungsreaktion und zu Kurzschlusshandlungen, wie die genann ten Suizidversuche oder in eine n Rückfall in den Gebrauch psychotroper Stoffe führe. Dadurch brauche sie mehr Pausen einerseits und sei auch in der gesamten Arbeitsdauer reduziert arbeitsfähig. Sie seien daher aufgrund der rezidivierend depressiven Störung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ von einer Arbeitsfähigkeit von 60 % ausgegangen (S. 33 Mitte Ziff. 7.2). Die Ärzte der Institution Z.___ führten aus, aufgrund des Status nach Bankar t läsion und der persistierenden Schmerzproblematik der linken Schulter bestehe eine weitere Einschränkung für schwere bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 10 kg und Überkopfarbeiten. Dabei interferierten vorwiegend die ausgeprägte Schmerzsymptomatik und die grenzwertige linksbetonte Einen gung des Subacromialraumes sowie die muskuläre Dysbalance der Schultermus kulatur, welche zu Schmerzexazerbationen bei übermässiger Belastung der lin ken Schulter führen könnten.

Die Ärzte der Institution Z.___ führten aus, aufgrund des Status nach Bankar t läsion und der persistierenden Schmerzproblematik der linken Schulter bestehe eine weitere Einschränkung für schwere bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 10 kg und Überkopfarbeiten. Dabei interferierten vorwiegend die ausgeprägte Schmerzsymptomatik und die grenzwertige linksbetonte Einen gung des Subacromialraumes sowie die muskuläre Dysbalance der Schultermus kulatur, welche zu Schmerzexazerbationen bei übermässiger Belastung der lin ken Schulter führen könnten. In schulteradaptierter körperlich leichter Tätigkeit mit Heben und Tragen von Lasten bis 5 kg, mit dem Vermeiden von Überkopfarbeiten, mit Arbeiten vor wiegend auf Tischebene, lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht be gründen (S. 33 unten Ziff. 7.2).

In schulteradaptierter körperlich leichter Tätigkeit mit Heben und Tragen von Lasten bis 5 kg, mit dem Vermeiden von Überkopfarbeiten, mit Arbeiten vor wiegend auf Tischebene, lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht be gründen (S. 33 unten Ziff. 7.2). Neben dem Beruf als Mit arbeiterin bei Y.___ mit Patientenbetreuung habe die Beschwerdeführerin auch als Bürohelferin gearbeitet. Diesen Beruf habe sie nach dem Unfall zuletzt ausgeübt. Da es sich bei dieser Tätigkeit um eine schulteradapt ierte, körperlich leichte Arbeit gehandelt habe, führten die Schulterbeschwerden zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Zudem sei bei dieser Tätigkeit eine deutlich geringere Interaktion mit Mitmenschen, die hilfs bedürftig seien, notwendig, weswegen auch von Seiten der psychiatrischen Di agnose eine höhere Arbeitsfähigkeit angenommen werden könne. Eine Arbeit mit lediglich Arbeitskollegen und nicht mit hilfsbedürftigen Menschen verlange deutlich geringer nach sozialer Kompetenz und Ausgeglichenheit und erlaube mehr Rückzugsmöglichkeiten. Deswegen sei für eine Arbeit als Bürohelferin eine Arbeitsfähigkeit von 80 % anzunehmen (S. 33 f. Ziff. 7.2 ). Auch f ür jede angepasste Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfäh igkeit von 80 % (S. 34 Ziff. 7.3 ).

Neben dem Beruf als Mit arbeiterin bei Y.___ mit Patientenbetreuung habe die Beschwerdeführerin auch als Bürohelferin gearbeitet. Diesen Beruf habe sie nach dem Unfall zuletzt ausgeübt. Da es sich bei dieser Tätigkeit um eine schulteradapt ierte, körperlich leichte Arbeit gehandelt habe, führten die Schulterbeschwerden zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Zudem sei bei dieser Tätigkeit eine deutlich geringere Interaktion mit Mitmenschen, die hilfs bedürftig seien, notwendig, weswegen auch von Seiten der psychiatrischen Di agnose eine höhere Arbeitsfähigkeit angenommen werden könne. Eine Arbeit mit lediglich Arbeitskollegen und nicht mit hilfsbedürftigen Menschen verlange deutlich geringer nach sozialer Kompetenz und Ausgeglichenheit und erlaube mehr Rückzugsmöglichkeiten. Deswegen sei für eine Arbeit als Bürohelferin eine Arbeitsfähigkeit von 80 % anzunehmen (S. 33 f. Ziff. 7.2 ). Auch f ür jede angepasste Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfäh igkeit von 80 % (S. 34 Ziff. 7.3 ). Zum Beginn der Arbeitsu nfähigkeit führten die Ärzte der Institution Z.___ aus, die Beschwer deführerin sei für die Zeit na ch dem Unfall im Jahr 2003 bis sechs Monate nach der Operation am 4. Juni 2004 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen, da es insbesondere nach der Schulteroperation einer intensiven physiothera peutischen Behandlung bedürfe, um Komplikationen im Sinne einer Frozen Shoulder vorbeugen zu können. Rund sechs Monate nach der Operation (Ende 2004) könne von der oben attestierten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Eine erste psy chiatrische Einschätzung sei im Jahr 2008 erfolgt, welche gegen über der aktuellen Einschätzung vergleichbar sei (S. 34 Ziff. 7.4).

Zum Beginn der Arbeitsu nfähigkeit führten die Ärzte der Institution Z.___ aus, die Beschwer deführerin sei für die Zeit na ch dem Unfall im Jahr 2003 bis sechs Monate nach der Operation am 4. Juni 2004 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen, da es insbesondere nach der Schulteroperation einer intensiven physiothera peutischen Behandlung bedürfe, um Komplikationen im Sinne einer Frozen Shoulder vorbeugen zu können. Rund sechs Monate nach der Operation (Ende 2004) könne von der oben attestierten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Eine erste psy chiatrische Einschätzung sei im Jahr 2008 erfolgt, welche gegen über der aktuellen Einschätzung vergleichbar sei (S. 34 Ziff. 7.4). 4. 7 Dr. E.___ führte in ihrem Schreiben vom 19. April 2011 ( Urk. 6 /71) aus, sie kenne die Beschwerdeführerin seit dem 26. März 2003. Diese habe mehrere Un fälle mit Folgen an beiden Schulter n und am Rücken erlitten. Auch sei sie etli che Male wegen Suizidalität hospitalisiert gewesen. Aus diesem Grund sei die Beschwerdeführerin in regelmässiger Behandlung, so auch bei ihrem Psychiater. Sie nehme die Medikamente regelmässig und komme auch zu Blutkontrollen. Sie habe enorme Schmerzen trotz Analgesie. Die Beschwerdeführerin habe re gelmässig Physiotherapie und eine Psychotherapie absolviert. Sicher habe sich ihr Zustand stabilisiert, jedoch sei sie nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Die bes chriebenen Behandlungen erhielten einen Status quo und sie sei immer noch auf Medikamente angewiesen.

4. 7 Dr. E.___ führte in ihrem Schreiben vom 19. April 2011 ( Urk. 6 /71) aus, sie kenne die Beschwerdeführerin seit dem 26. März 2003. Diese habe mehrere Un fälle mit Folgen an beiden Schulter n und am Rücken erlitten. Auch sei sie etli che Male wegen Suizidalität hospitalisiert gewesen. Aus diesem Grund sei die Beschwerdeführerin in regelmässiger Behandlung, so auch bei ihrem Psychiater. Sie nehme die Medikamente regelmässig und komme auch zu Blutkontrollen. Sie habe enorme Schmerzen trotz Analgesie. Die Beschwerdeführerin habe re gelmässig Physiotherapie und eine Psychotherapie absolviert. Sicher habe sich ihr Zustand stabilisiert, jedoch sei sie nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Die bes chriebenen Behandlungen erhielten einen Status quo und sie sei immer noch auf Medikamente angewiesen. 4. 8 Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 13. Mai 2011 ( Urk. 6 /78) folgende Diagnosen (S. 1):

4. 8 Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem Bericht vom 13. Mai 2011 ( Urk. 6 /78) folgende Diagnosen (S. 1): - mittlere depressive Episode (ICD-10 F42.2) mit Suizidgedanken

mittlere depressive Episode (ICD-10 F42.2) mit Suizidgedanken - Differenzialdiagnose: manisch-depressive Krankheit, rapid cycling

Differenzialdiagnose: manisch-depressive Krankheit, rapid cycling Dr. F.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Februar 2010 bei ihm in psychiatrischer Behandlung. Seit Beginn der Behandlung bis zum heuti gen Zeitpunkt habe er keine Verbesserung der Symptomatik feststellen können. Die vorliegende Begutachtung der Beschwerdeführerin sei umfassend und er fasse die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin gut (S. 1). Ob die von der Be schwerdeführerin angegebenen Schmerzen psychischen Ursprunges seien, was er nicht glaube, oder eine somatische Ursache hätten, spiele keine Rolle. Die Beschwerdeführerin leide sichtbar an ihrer Krankheit, die ihr Leben auf eine Weise verändert habe und ihr nicht erlaube, einer geregelten Arbeit nachzuge hen. Er schätze die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis auf weiteres auf 30 - 40 %. Eine Prognose auf längere Sicht sei nicht möglich (S. 2).

Dr. F.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Februar 2010 bei ihm in psychiatrischer Behandlung. Seit Beginn der Behandlung bis zum heuti gen Zeitpunkt habe er keine Verbesserung der Symptomatik feststellen können. Die vorliegende Begutachtung der Beschwerdeführerin sei umfassend und er fasse die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin gut (S. 1). Ob die von der Be schwerdeführerin angegebenen Schmerzen psychischen Ursprunges seien, was er nicht glaube, oder eine somatische Ursache hätten, spiele keine Rolle. Die Beschwerdeführerin leide sichtbar an ihrer Krankheit, die ihr Leben auf eine Weise verändert habe und ihr nicht erlaube, einer geregelten Arbeit nachzuge hen. Er schätze die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis auf weiteres auf 30 - 40 %. Eine Prognose auf längere Sicht sei nicht möglich (S. 2). 4. 9 Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8 ) Stellung ( Urk. 6/98). Der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, der Bericht von Dr. F.___ sei rund neun Monate nach seiner Exploration der Beschwerdefüh rerin erfolgt (S. 2 oben). Im Unterschied zum behandelnden Psychiater hätten sie aufgrund der ausführlichen Anamnese, des aktuelle n Zustandes und der kompletten Befunderhebung nach AMDP-System und unter Berücksichtigung der aktuellen Lebensumstände eine leichte depressive Episode diagnostiziert und den Schweregrad mit einem Hamilton Depressions-Interview untermauert (17 Punkte, dies entspreche gerade noch einer leichten Episode).

4. 9 Am 2 2. Februar 2012 nahm der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ zum Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8 ) Stellung ( Urk. 6/98). Der psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, der Bericht von Dr. F.___ sei rund neun Monate nach seiner Exploration der Beschwerdefüh rerin erfolgt (S. 2 oben). Im Unterschied zum behandelnden Psychiater hätten sie aufgrund der ausführlichen Anamnese, des aktuelle n Zustandes und der kompletten Befunderhebung nach AMDP-System und unter Berücksichtigung der aktuellen Lebensumstände eine leichte depressive Episode diagnostiziert und den Schweregrad mit einem Hamilton Depressions-Interview untermauert (17 Punkte, dies entspreche gerade noch einer leichten Episode). Dagegen habe Dr. F.___ seine Einschätzung nicht begründet. Die von ihm auf geführten Symptome seien in dieser Form nicht dazu geeignet, seine Diagnose n zu begründen. A ufgrund ihrer Erhebungen sei der Schweregrad „mittelschwer“ nicht haltbar. Die Beschwerdeführerin neige zu einer Verdeutlichung ihrer Be schwerden. Dies sei unter anderem der Diskrepanz zwischen der eigenen Ein schätzung und den Aussagen im Psychostatus ersic htlich. Aus der S C L-90-Aus wertun g könne auch keine Diagnose gestellt werden. Sie zeige die subjektive Symptombelastung der letzten sieben Tage.

Dagegen habe Dr. F.___ seine Einschätzung nicht begründet. Die von ihm auf geführten Symptome seien in dieser Form nicht dazu geeignet, seine Diagnose n zu begründen. A ufgrund ihrer Erhebungen sei der Schweregrad „mittelschwer“ nicht haltbar. Die Beschwerdeführerin neige zu einer Verdeutlichung ihrer Be schwerden. Dies sei unter anderem der Diskrepanz zwischen der eigenen Ein schätzung und den Aussagen im Psychostatus ersic htlich. Aus der S C L-90-Aus wertun g könne auch keine Diagnose gestellt werden. Sie zeige die subjektive Symptombelastung der letzten sieben Tage. Die ausführliche Befragung nach AMDP habe eine leichte depressive Episode ergeben, insbesondere habe eine spontane und kontextbezogene Auf hellbarkeit sowohl anamnestisch als auch in der Explorationssituation bestanden. Die da malige Befragung zu Tagesablauf, Körperhygiene, Ernährung und psychosozia ler Einbettung und Austausch hätten diese Diagnose gestützt (S. 2 unten). Es sei unbestritten, dass die Stimmungsschwankungen teilweise schnell cyklierend seien. Dies sei im Rahmen der Persönlichkeitsstörung zu interpretieren, insbe sondere sei auch das rasche kippen innerhalb von Minuten in eine aggressiv e Stimmung mit anschliessendem Abgleiten in eine depressive Phase Hinweis dafür. Suizidgedanken seien bei der Beschwerdeführerin wohl chronisch vor handen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung und weniger als Symptom tiefster Depression mit ausgeprägter Hoffnungslosigkeit und schwarz-depressi ven Zukunftsgedanken, bei welcher Bilanz gezogen und ein entsprechender Abschluss des Lebens geplant werde. Die Gedanken und Äusserungen und ins besondere Handlungen seien bei der Beschwerdeführerin überwiegend im situa tiven Kontext bei chronifizierter, erheblicher psychosozialer Problematik zu se hen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung (S. 3 oben).

Die ausführliche Befragung nach AMDP habe eine leichte depressive Episode ergeben, insbesondere habe eine spontane und kontextbezogene Auf hellbarkeit sowohl anamnestisch als auch in der Explorationssituation bestanden. Die da malige Befragung zu Tagesablauf, Körperhygiene, Ernährung und psychosozia ler Einbettung und Austausch hätten diese Diagnose gestützt (S. 2 unten). Es sei unbestritten, dass die Stimmungsschwankungen teilweise schnell cyklierend seien. Dies sei im Rahmen der Persönlichkeitsstörung zu interpretieren, insbe sondere sei auch das rasche kippen innerhalb von Minuten in eine aggressiv e Stimmung mit anschliessendem Abgleiten in eine depressive Phase Hinweis dafür. Suizidgedanken seien bei der Beschwerdeführerin wohl chronisch vor handen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung und weniger als Symptom tiefster Depression mit ausgeprägter Hoffnungslosigkeit und schwarz-depressi ven Zukunftsgedanken, bei welcher Bilanz gezogen und ein entsprechender Abschluss des Lebens geplant werde. Die Gedanken und Äusserungen und ins besondere Handlungen seien bei der Beschwerdeführerin überwiegend im situa tiven Kontext bei chronifizierter, erheblicher psychosozialer Problematik zu se hen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung (S. 3 oben). Zum Schweregrad der Gedächtnisstörungen und Konzentrationsstörungen sei zu sagen, dass diese in den Erwägungen miteinbezogen worden seien. Zum Schweregrad sei zu sagen, dass die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen die Arbeitsfähigkeit zwar beeinflussten, jedoch habe die Beschwerdeführerin die ganze Zeit aufmerksam den Fragen folgen können. Infolge eines gewissen Zeit druckes seien die Fragen hochfrequent gestellt worden, und es habe keine Pause eingeplant werden können. Die Beschwerdeführerin habe auch angegeben, ihr Auto regelmässig als Fortbewegungsmittel zu benützen, und dass sie sich über kurze Strecken gut konzentrieren könne und letztlich das Einschlafen des linken Armes limitierend sei (S. 3 Mitte).

Zum Schweregrad der Gedächtnisstörungen und Konzentrationsstörungen sei zu sagen, dass diese in den Erwägungen miteinbezogen worden seien. Zum Schweregrad sei zu sagen, dass die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen die Arbeitsfähigkeit zwar beeinflussten, jedoch habe die Beschwerdeführerin die ganze Zeit aufmerksam den Fragen folgen können. Infolge eines gewissen Zeit druckes seien die Fragen hochfrequent gestellt worden, und es habe keine Pause eingeplant werden können. Die Beschwerdeführerin habe auch angegeben, ihr Auto regelmässig als Fortbewegungsmittel zu benützen, und dass sie sich über kurze Strecken gut konzentrieren könne und letztlich das Einschlafen des linken Armes limitierend sei (S. 3 Mitte). D er psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei differenzier t nach Tätigkeit erfolgt, wobei nach Tätigkeiten mit stresse rzeugendem Publikumsverkehr, wie bei der s pit al ex ternen Pflege oder im Service, und Tätigkeiten ohne stresserzeugenden Verkehr unterschieden worden sei. Bei einer Verweistätigkeit bei der der stresserzeugende Verkehr mit Patienten und Kunden als Hauptteil der Belastung nicht vorkomme, steige die Arbeitsfähigkeit entsprechend. In einer den körperlichen Beschwerden gerecht werdenden Tätig keit sei daher im Zeitpunkt der Exploration und auf längere Sicht in der Ge samtschau der Symptomatik die Arbeitsunfähigkeit auf 20 % zu schätzen.

D er psychiatrische Gutachter der Institution Z.___ führte aus, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei differenzier t nach Tätigkeit erfolgt, wobei nach Tätigkeiten mit stresse rzeugendem Publikumsverkehr, wie bei der s pit al ex ternen Pflege oder im Service, und Tätigkeiten ohne stresserzeugenden Verkehr unterschieden worden sei. Bei einer Verweistätigkeit bei der der stresserzeugende Verkehr mit Patienten und Kunden als Hauptteil der Belastung nicht vorkomme, steige die Arbeitsfähigkeit entsprechend. In einer den körperlichen Beschwerden gerecht werdenden Tätig keit sei daher im Zeitpunkt der Exploration und auf längere Sicht in der Ge samtschau der Symptomatik die Arbeitsunfähigkeit auf 20 % zu schätzen. Wenn Dr. A.___ feststelle, dass eine Wiedereingliederung in den Arbeits markt unwahrscheinlich sei, sei dies keine Aussage zur Arbeitsfähigkeit (S. 3 unten). Bei der Er wähnung des Gutachten s von Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) sei verschwiegen worden, dass dieser eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert habe (S. 4 oben). Ein allfälliges weiteres Gutachten erscheine heute, trotz viel verstri chener Zeit, nicht notwendig (S. 4 unten).

Wenn Dr. A.___ feststelle, dass eine Wiedereingliederung in den Arbeits markt unwahrscheinlich sei, sei dies keine Aussage zur Arbeitsfähigkeit (S. 3 unten). Bei der Er wähnung des Gutachten s von Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) sei verschwiegen worden, dass dieser eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert habe (S. 4 oben). Ein allfälliges weiteres Gutachten erscheine heute, trotz viel verstri chener Zeit, nicht notwendig (S. 4 unten). 5.

5. 5.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich der medizinische Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Verfügung vom Oktober 2005 ( Urk. 6/25) erheblich verändert hat.

5.1 Vorab ist festzuhalten, dass sich der medizinische Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Verfügung vom Oktober 2005 ( Urk. 6/25) erheblich verändert hat. Während bei Erlass der Verfügung im Jahr 2005 primär die Bankart-Läsion der linken Schulter im Vordergrund stand (vorstehend E. 3.2), liegt heute unter anderem eine psyc hische Problematik vor. Auf die Neuanmeldung ist demnach zu recht eingetreten worden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob eine für den Ren tenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist.

Während bei Erlass der Verfügung im Jahr 2005 primär die Bankart-Läsion der linken Schulter im Vordergrund stand (vorstehend E. 3.2), liegt heute unter anderem eine psyc hische Problematik vor. Auf die Neuanmeldung ist demnach zu recht eingetreten worden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob eine für den Ren tenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist. 5.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer rentenanspruchsverneinenden Verfü gung ( Urk. 2) auf das Gutachten der Institution Z.___ vom Februar 2011 (vorstehend E. 4.6) ab, wonach die Beschwerdeführerin in ihren bisher au sgeübten Tätigkeiten als Servicemitarbei terin und Mitarbeiterin in der s pit al ex ternen Pflege als zu 60 % arbeitsfähig erachtet wurde. In einer ihren Beschwerden angepassten Tätigkeit, so auch für Bürotätigkeiten, gingen die Gutachter der Institution Z.___ von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % aus.

5.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer rentenanspruchsverneinenden Verfü gung ( Urk. 2) auf das Gutachten der Institution Z.___ vom Februar 2011 (vorstehend E. 4.6) ab, wonach die Beschwerdeführerin in ihren bisher au sgeübten Tätigkeiten als Servicemitarbei terin und Mitarbeiterin in der s pit al ex ternen Pflege als zu 60 % arbeitsfähig erachtet wurde. In einer ihren Beschwerden angepassten Tätigkeit, so auch für Bürotätigkeiten, gingen die Gutachter der Institution Z.___ von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % aus. Auf das Gutachten der Institution Z.___ und die nachträgliche Stellungnahme des psychiatrischen Gutachters der Institution Z.___ vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9 ) kann denn auch abgestellt werden. So wurden die von der Beschwerdeführerin geklagten Be schwerden berü cksichtigt und die Gutachter der Institution Z.___ setzten sich mit diesen und dem Verhalten der Beschwerdeführerin umfassend auseinander. Sie be gründeten ausführlich, wie sie zu ihrer Beurteilung gelangten und nahmen auch zu den anderen Arztberichten Stellung. Es wurde sodann in Kenntnis der we sentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begrün det. D ie Anforderungen an eine beweiskräftig e Expertise (vorstehend E. 1.6 ) sind daher erfüllt.

Auf das Gutachten der Institution Z.___ und die nachträgliche Stellungnahme des psychiatrischen Gutachters der Institution Z.___ vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9 ) kann denn auch abgestellt werden. So wurden die von der Beschwerdeführerin geklagten Be schwerden berü cksichtigt und die Gutachter der Institution Z.___ setzten sich mit diesen und dem Verhalten der Beschwerdeführerin umfassend auseinander. Sie be gründeten ausführlich, wie sie zu ihrer Beurteilung gelangten und nahmen auch zu den anderen Arztberichten Stellung. Es wurde sodann in Kenntnis der we sentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begrün det. D ie Anforderungen an eine beweiskräftig e Expertise (vorstehend E. 1.6 ) sind daher erfüllt. Aufgrund der von den Gutachtern der Institution Z.___ im Gutachten vorgenommenen Auflis tung der vorhandenen Akten und deren Wiedergabe im Rahmen der Vorge schichte gemäss Aktenlage (vgl. Urk. 6/68/3-14) wurden die von Dr. B.___ gestellten Diagnosen, welche aus dem ersten Dossier in den Akten ( Urk. 6/48/14-20) aufgrund eines Ausdruckfehlers nicht ersichtlich waren, de tailliert aufgelistet und auch Ausschnitte aus dem Gutachten von Dr. A.___ aufgeführt.

Aufgrund der von den Gutachtern der Institution Z.___ im Gutachten vorgenommenen Auflis tung der vorhandenen Akten und deren Wiedergabe im Rahmen der Vorge schichte gemäss Aktenlage (vgl. Urk. 6/68/3-14) wurden die von Dr. B.___ gestellten Diagnosen, welche aus dem ersten Dossier in den Akten ( Urk. 6/48/14-20) aufgrund eines Ausdruckfehlers nicht ersichtlich waren, de tailliert aufgelistet und auch Ausschnitte aus dem Gutachten von Dr. A.___ aufgeführt. Es ist daher be züglich des von der Beschwerdeführerin getätigten Einwandes der Unvollständigkeit der Akten davon auszugehen, dass die Gutachter der Institution Z.___ über die vollständigen Gutachten von Dr. A.___ und Dr. B.___ verfügten, wel che später im IV-Dossier vollständig einakturiert wurden ( Urk. 6/103).

Es ist daher be züglich des von der Beschwerdeführerin getätigten Einwandes der Unvollständigkeit der Akten davon auszugehen, dass die Gutachter der Institution Z.___ über die vollständigen Gutachten von Dr. A.___ und Dr. B.___ verfügten, wel che später im IV-Dossier vollständig einakturiert wurden ( Urk. 6/103). Im Gegensatz zu dem psychiatrischen Gutachter der Institution Z.___ begründete der behan delnde Psychiater Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8) seine Einschätzung nur sehr knapp. Bei diagnostizierter mittlerer depressiver Episode (I CD-10 F42.2) mit Suizidgedanken schloss er lediglich noch auf eine verbl eibende Arbeitsfähigkeit von 30 bis 40 %. In seiner ausführlichen und nachvollziehbaren Stellungnahme vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9) begründete der ps ychiatrische Gutachter der Institution Z.___, weshalb er den Schweregrad „mittelschwer“ für nicht haltbar befinde und er an seiner Einschätzung festhalte. Im Übrigen gingen auch die Ärzte des Schmerzambulatoriums im April 2009 (vorstehend E. 4.4) lediglich von einer leichten depressiven Störung aus unter Hinweis auf Anhaltspunkte für eine all fällige Persönlichkeitsstörung.

Im Gegensatz zu dem psychiatrischen Gutachter der Institution Z.___ begründete der behan delnde Psychiater Dr. F.___ (vorstehend E. 4.8) seine Einschätzung nur sehr knapp. Bei diagnostizierter mittlerer depressiver Episode (I CD-10 F42.2) mit Suizidgedanken schloss er lediglich noch auf eine verbl eibende Arbeitsfähigkeit von 30 bis 40 %. In seiner ausführlichen und nachvollziehbaren Stellungnahme vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9) begründete der ps ychiatrische Gutachter der Institution Z.___, weshalb er den Schweregrad „mittelschwer“ für nicht haltbar befinde und er an seiner Einschätzung festhalte. Im Übrigen gingen auch die Ärzte des Schmerzambulatoriums im April 2009 (vorstehend E. 4.4) lediglich von einer leichten depressiven Störung aus unter Hinweis auf Anhaltspunkte für eine all fällige Persönlichkeitsstörung. Aus dem Umstand, dass Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1), auf dessen Einschät zung auch die Ärzte der K linik C.___ im April 2009 (vorstehend E. 4.3) verwiesen, im Juni 2008 erwähnte, eine Wiedereingliederung sei aufgrund des bisherigen Verlaufes eher unwahrscheinlich, kann die Beschwerdeführerin nichts für sich ableiten. So hielt Dr. A.___ aus orthopädischer Sicht eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit fest. Auch Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) ging im September 2008 aus psychiatrischer Sicht in ange passter Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % aus. Er diagnostizierte eine Anpassungsstörung, wobei es sich hierbei rechtsprechungsgemäss um ein vorübergehendes Leiden handelt un d somit den von Seiten der Gutachter der Institution Z.___ gestellten Diagnosen nicht entgegensteht.

Aus dem Umstand, dass Dr. A.___ (vorstehend E. 4.1), auf dessen Einschät zung auch die Ärzte der K linik C.___ im April 2009 (vorstehend E. 4.3) verwiesen, im Juni 2008 erwähnte, eine Wiedereingliederung sei aufgrund des bisherigen Verlaufes eher unwahrscheinlich, kann die Beschwerdeführerin nichts für sich ableiten. So hielt Dr. A.___ aus orthopädischer Sicht eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit fest. Auch Dr. B.___ (vorstehend E. 4.2) ging im September 2008 aus psychiatrischer Sicht in ange passter Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % aus. Er diagnostizierte eine Anpassungsstörung, wobei es sich hierbei rechtsprechungsgemäss um ein vorübergehendes Leiden handelt un d somit den von Seiten der Gutachter der Institution Z.___ gestellten Diagnosen nicht entgegensteht. Auch die Ausführungen der Hausärztin Dr. E.___ (vorstehend E. 4. 5 und E. 4.7) vermögen die Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Abgesehen davon, dass es si ch bei Dr. E.___ nicht um eine Fachärztin für Psy chiatrie und Psychotherapie handelt, hat das Gericht betreffend ihrer Einschät zung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Erfahrungstats ache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc).

Auch die Ausführungen der Hausärztin Dr. E.___ (vorstehend E. 4. 5 und E. 4.7) vermögen die Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Abgesehen davon, dass es si ch bei Dr. E.___ nicht um eine Fachärztin für Psy chiatrie und Psychotherapie handelt, hat das Gericht betreffend ihrer Einschät zung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Erfahrungstats ache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc). 5. 3 Aufgrund des Gesagten ist gestützt auf di e Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ davon auszugehen, dass in den angestammten Tätigkeiten im Pflegebereich und im Service eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von maximal 40 % be steht, der medizinische Sachverhalt aber als dahingehend erstellt zu erachten ist, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit von einem möglichen Arbeitspensum von 80 % auszugehen ist.

5. 3 Aufgrund des Gesagten ist gestützt auf di e Einschätzung der Gutachter der Institution Z.___ davon auszugehen, dass in den angestammten Tätigkeiten im Pflegebereich und im Service eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von maximal 40 % be steht, der medizinische Sachverhalt aber als dahingehend erstellt zu erachten ist, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit von einem möglichen Arbeitspensum von 80 % auszugehen ist. 6.

6. 6.1 Anlässlich der am 2. Mai 2011 durchgeführten Haushaltabklärung gab die Be schwerdeführerin gegenüber der Abklärungsperson an, dass sie bei guter Ge sundheit ohne Zweifel auch nach der Geburt des Kindes im Jahr 2009 zu 100 % ausserhäuslich erwerbstätig geblieben wäre, dies vorwiegend aus finanziellen Gründen ( Urk. 6/75 Ziff. 2.5). Dies blieb soweit unbestritten, weshalb davon auszugehen ist, obwohl aufgrund der Angabe der Beschwerdeführerin am 1 2. Juni 2009 ( Urk. 6/55) anlässlich der Abklärung der Erwerbstätigkeit, sie würde ab 1. Januar 2010 nach der Geburt ihres Kindes wieder zu 60 % arbeiten, gewisse Zweifel daran bestehen.

6.1 Anlässlich der am 2. Mai 2011 durchgeführten Haushaltabklärung gab die Be schwerdeführerin gegenüber der Abklärungsperson an, dass sie bei guter Ge sundheit ohne Zweifel auch nach der Geburt des Kindes im Jahr 2009 zu 100 % ausserhäuslich erwerbstätig geblieben wäre, dies vorwiegend aus finanziellen Gründen ( Urk. 6/75 Ziff. 2.5). Dies blieb soweit unbestritten, weshalb davon auszugehen ist, obwohl aufgrund der Angabe der Beschwerdeführerin am 1 2. Juni 2009 ( Urk. 6/55) anlässlich der Abklärung der Erwerbstätigkeit, sie würde ab 1. Januar 2010 nach der Geburt ihres Kindes wieder zu 60 % arbeiten, gewisse Zweifel daran bestehen. 6.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen - einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfah rung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortge setzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen).

6.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfah rung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortge setzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen). 6.3 Für den Einkommensvergleich ist grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeit punkt des (hypothetischen) Rentenb eginns, mithin auf das Jahr 2009, abzustel len (BGE 128 V 174, BGE 129 V 222).

6.3 Für den Einkommensvergleich ist grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeit punkt des (hypothetischen) Rentenb eginns, mithin auf das Jahr 2009, abzustel len (BGE 128 V 174, BGE 129 V 222). D ie Beschwerdeführerin hatte in den letzten Jahr en vor Eintritt des Gesundheitsschadens nur unregelmässig und in verschiedenen Anstellungen ge arbeitet und die Tätigkeit als ungelernte Krankenpflegerin nur während knapp drei Monaten, nämlich vom 1. Mai bis 24. Juli 2003 ausgeübt ( Urk. 6/50 Ziff. 1 und 6 ). Da sie auch zwischenzeitlich mehrfach arbeitslos war, stellte die Beschwerdegegnerin zur Ermittlung des Valideneinkommens zu Recht auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebene Lohnstrukturerhebung (LSE) ab.

D ie Beschwerdeführerin hatte in den letzten Jahr en vor Eintritt des Gesundheitsschadens nur unregelmässig und in verschiedenen Anstellungen ge arbeitet und die Tätigkeit als ungelernte Krankenpflegerin nur während knapp drei Monaten, nämlich vom 1. Mai bis 24. Juli 2003 ausgeübt ( Urk. 6/50 Ziff. 1 und 6 ). Da sie auch zwischenzeitlich mehrfach arbeitslos war, stellte die Beschwerdegegnerin zur Ermittlung des Valideneinkommens zu Recht auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebene Lohnstrukturerhebung (LSE) ab. Aufgrund dessen, dass eine Ausbildung der Beschwerdeführerin im Pflegebe reich in den Akten nicht ausgewiesen wurde, und sie laut IK-Auszug ( Urk. 6/45) vor allem im Gastgewerbe tätig war, womit sie aber ebenfalls kein den Lebens unterhalt finanzierendes Einkommen erzielte, rechtfertigt sich, zur Ermittlung des Valideneinkommens auf den Lohn für Hilfsarbeiten im Bereich Dienstleis tungen abzustellen. Nach der LSE 2008 belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für einfache und repetitive Tätigkeiten im Dienstleistungsbereich auf Fr. 4‘ 089.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Ziff. 50-93, Niveau 4). Dies ergibt bei einer durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 41. 7 Stunden (Die Volkswir tschaft 6-2012, S. 94 Tabelle B 9.2, lit. G-S ) unter Berücksichtigung der branchenspezifische n Nominallohnentwicklung von 2.1 % ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, Nominal Total ) ein Valideneinkommen von rund Fr. 52 ‘ 228.-- für das Jahr 20 09 ( Fr. 4‘ 089.-- : 40 x 41. 7 x 12 x 1.021 ).

Aufgrund dessen, dass eine Ausbildung der Beschwerdeführerin im Pflegebe reich in den Akten nicht ausgewiesen wurde, und sie laut IK-Auszug ( Urk. 6/45) vor allem im Gastgewerbe tätig war, womit sie aber ebenfalls kein den Lebens unterhalt finanzierendes Einkommen erzielte, rechtfertigt sich, zur Ermittlung des Valideneinkommens auf den Lohn für Hilfsarbeiten im Bereich Dienstleis tungen abzustellen. Nach der LSE 2008 belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für einfache und repetitive Tätigkeiten im Dienstleistungsbereich auf Fr. 4‘ 089.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Ziff. 50-93, Niveau 4). Dies ergibt bei einer durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 41. 7 Stunden (Die Volkswir tschaft 6-2012, S. 94 Tabelle B 9.2, lit. G-S ) unter Berücksichtigung der branchenspezifische n Nominallohnentwicklung von 2.1 % ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, Nominal Total ) ein Valideneinkommen von rund Fr. 52 ‘ 228.-- für das Jahr 20 09 ( Fr. 4‘ 089.-- : 40 x 41. 7 x 12 x 1.021 ). 6.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-er werblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, na mentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufge nommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebun gen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 75 f. E. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 472 E. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zu grunde liegt, weshalb der massgebliche Tabellenlohn auf die entsprechende betriebsübliche Wochenarbeitszeit aufzurechnen ist (BGE 129 V 472 E. 4.3.2, 126 V 75 f. E. 3b/bb, 124 V 321 E. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 E. 2a).

6.4 Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-er werblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, na mentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufge nommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebun gen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 75 f. E. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 472 E. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zu grunde liegt, weshalb der massgebliche Tabellenlohn auf die entsprechende betriebsübliche Wochenarbeitszeit aufzurechnen ist (BGE 129 V 472 E. 4.3.2, 126 V 75 f. E. 3b/bb, 124 V 321 E. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 E. 2a). 6.5 Gemäss LSE belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für alle einfa chen und repetitiven Tätigkeiten im Jahr 2008 auf Fr. 4'116.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Total, Niveau 4). Dies ergibt im Jahr 2009 bei einer durchschnittli chen Wochenarbeitszeit von 41. 6 Stunden (Die Volkswirtschaft 6 -2012, S. 94 Tabelle B 9.2, Total) und der Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung von 2.1 % im Jahr 2009 ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, No minal Total) sowie des noch möglichen Arbeitspensums von 80 % ein Invali deneinkommen von rund Fr. 41‘957.-- ( Fr. 4'116.-- : 40 x 41.6 x 12 x 1.021 x 0.8 ).

6.5 Gemäss LSE belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für alle einfa chen und repetitiven Tätigkeiten im Jahr 2008 auf Fr. 4'116.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Total, Niveau 4). Dies ergibt im Jahr 2009 bei einer durchschnittli chen Wochenarbeitszeit von 41. 6 Stunden (Die Volkswirtschaft 6 -2012, S. 94 Tabelle B 9.2, Total) und der Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung von 2.1 % im Jahr 2009 ( Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, No minal Total) sowie des noch möglichen Arbeitspensums von 80 % ein Invali deneinkommen von rund Fr. 41‘957.-- ( Fr. 4'116.-- : 40 x 41.6 x 12 x 1.021 x 0.8 ). 6.6 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ur sprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichseinkommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2).

6.6 Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ur sprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichseinkommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2). Der Abzug vom Tabellenlohn soll den im konkreten Fall anzunehmenden lohnmindernden Umständen Rechnung tragen. Aufgrund der Einschränkungen der Beschwerdeführerin erscheint mit dieser ein Abzug von 15 % als angemessen.

Der Abzug vom Tabellenlohn soll den im konkreten Fall anzunehmenden lohnmindernden Umständen Rechnung tragen. Aufgrund der Einschränkungen der Beschwerdeführerin erscheint mit dieser ein Abzug von 15 % als angemessen. 6.7 Unter Berücksichtigung eines lohnmindernden Faktors von 15 % ergibt sich ein Invalideneinkommen in der Hö he von Fr. 35‘663.-- ( Fr. 41‘957.-- x 0.85). Bei einem Valideneinkommen von Fr. 52‘228.-- ( vorstehend E. 6.3) resultiert somit eine E inkommenseinbusse von Fr. 16‘565.--, was ei nem Invaliditätsgrad von rund 32 % entspricht, bei welchem Ergebnis die Beschwerdeführerin keinen Anspru ch auf eine Invalidenrente hat.

6.7 Unter Berücksichtigung eines lohnmindernden Faktors von 15 % ergibt sich ein Invalideneinkommen in der Hö he von Fr. 35‘663.-- ( Fr. 41‘957.-- x 0.85). Bei einem Valideneinkommen von Fr. 52‘228.-- ( vorstehend E. 6.3) resultiert somit eine E inkommenseinbusse von Fr. 16‘565.--, was ei nem Invaliditätsgrad von rund 32 % entspricht, bei welchem Ergebnis die Beschwerdeführerin keinen Anspru ch auf eine Invalidenrente hat. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit im Ergebnis als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Die angefochtene Verfügung erweist sich damit im Ergebnis als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwerdeführerin aufzuerlegen.

7. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be schwerdeführerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 9 00.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Dr. iur. O.___

Dr. iur. O.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan