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Le bypass gastrique est une intervention chirurgicale reconnue aujourd’hui comme un traitement efficace de l’obésité de degré sévère et morbide (IMC ≥ 35 kg/m2).1,2 L’opération amène des résultats très intéressants sur la perte pondérale mais également sur la majorité des comorbidités liées à l’obésité (figure 1).3 Le profil glucidique est également amélioré de façon spectaculaire et cela rapidement après l’opération, dû en partie aux modifications de la sécrétion d’hormones gastro-intestinale et de l’axe entéro-insulaire engendrées par l’opération.4,5 Cependant, chez certains patients, on peut observer une dérégulation du métabolisme glucidique entre la sécrétion et la sensibilité à l’insuline. Sur ce mécanisme repose le syndrome de dumping de types précoce et tardif.
Les dumpings précoce et tardif sont deux complications reconnues du bypass gastrique. Cependant, leur prévalence est encore mal étudiée, bien qu’elle semble concerner entre 10 et 20% des patients.6 Le but de cet article est d’évaluer la fréquence et l’intensité des dumpings précoce et tardif entre 18 et 48 mois postopératoires chez 70 patients opérés au CHUV par bypass gastrique.
Le profil glucidique est amélioré par le bypass, à tel point que l’on observe une résolution du diabète chez environ 90% des patients opérés.3 Les mécanismes en cause sont complexes et multiples. La perte de poids et la restriction alimentaire jouent un rôle important. Toutefois, l’amélioration du profil glucidique arrive rapidement après l’opération et avant une perte pondérale significative, suggérant que d’autres mécanismes peuvent être impliqués. Dans la pratique, les antidiabétiques oraux peuvent généralement être suspendus et les doses d’insuline réduites ou supprimées dans les premières semaines suivant l’opération.
L’arrivée rapide et directe d’aliments dans l’intestin ainsi que les changements anatomiques liés au bypass engendrent des modifications dans la sécrétion d’hormones, notamment les incrétines. Une augmentation de la sécrétion postprandiale de GLP-1 (glucagon-like-peptide 1) et PYY (peptide YY) joue probablement un rôle important.4,5
Le dumping précoce est une symptomatologie clinique fréquente comme complication du bypass gastrique. Son étiologie repose sur une cascade d’événements physiopathologiques complexe et pas encore tout à fait bien élucidée. Le passage rapide et direct de nutriments dans l’intestin provoque un appel d’eau osmotique du compartiment intravasculaire vers la lumière intestinale. L’augmentation du volume sanguin intestinal, avec une diminution conséquente du volume sanguin systémique, induit une symptomatologie de type hypovolémique. Toutefois, une substitution intraveineuse de fluide n’est pas capable de prévenir les symptômes 7 et une sécrétion augmentée d’hormones gastrointestinales, tel le PYY ou l’entéroglucagon, joue probablement un rôle important.5
Le diagnostic repose sur la présence de symptômes gastro-intestinaux et vasomoteurs, survenant pendant le repas ou tout de suite après, habituellement entre 15 à 60 minutes (tableau 1). Dans la chirurgie de l’œsophage et de l’estomac, le dumping peut concerner jusqu’à 20% des pyloroplasties avec vagotomie et jusqu’à 50% des œsophagectomies.8,9 Dans le bypass gastrique, son incidence n’est pas encore clairement documentée.
Le traitement du dumping précoce est essentiellement diététique : les repas doivent être fractionnés, les quantités diminuées et le temps du repas augmenté (au moins 20-30 minutes). Si ceci n’est pas suffisant, un traitement par acarbose peut se justifier.10 Les aliments contenant des sucres complexes doivent être privilégiés à ceux contenant des sucres simples.
Le dumping tardif, observé généralement à partir de la deuxième année postopératoire, est une hypoglycémie hyperinsulinémique survenant entre 60 et 240 minutes après le repas. Sa physiopathologie n’est pas clairement établie : l’arrivée rapide de nutriments dans l’intestin provoque une absorption rapide des sucres et une sécrétion proportionnellement trop importante d’insuline. Le GLP-1 joue un rôle dans ce mécanisme, en agissant comme sécrétagogue de l’insuline.11 Tout comme pour le dumping précoce, l’étiologie est complexe et multifactorielle. Il n’y a pas de facteur prédictif expliquant pourquoi certains patients développent des dumpings tardifs. Leur survenue semble être indépendante du comportement alimentaire et peu influencée par la qualité des aliments.
Le diagnostic peut être suspecté par l’anamnèse, le facteur clef paraissant être le moment d’apparition des symptômes (tableau 1). Sigstad11 a proposé un score de symptômes permettant de suspecter un dumping, mais sans différencier entre dumping précoce et tardif. Un test de charge au glucose (OGTT 75 g) permet, dans la plupart des cas, d’établir le diagnostic du dumping tardif. En plus de la mesure de la glycémie, certains auteurs proposent de tenir compte de la variation de l’hématocrite et de l’accélération du rythme cardiaque.
Les mesures diététiques seules ne permettent pas toujours de contrôler ou diminuer les dumpings tardifs et un traitement pharmacologique doit alors être envisagé. L’introduction d’acarbose se révèle efficace chez deux tiers des patients.
Le terme d’hypoglycémie est sujet à caution pour définir le dumping tardif. Dans la pratique, des symptômes typiques d’hypoglycémie peuvent s’observer sans forcément atteindre des valeurs basses de glycémie. La vitesse de réduction et l’amplitude des variations de la glycémie semblent être les éléments déterminants. Ainsi, une symptomatologie d’hypoglycémie peut apparaître lorsque la glycémie diminue de 9 à 4,5 mmol/l en 15-30 minutes pendant le test de charge au glucose.
Une des rares études sur l’incidence des hypoglycémies après bypass concerne plus de 5000 patients.6 Elle montre que l’incidence des hospitalisations pour cause d’hypoglycémie est inférieure à 1%, mais cinq fois plus fréquente chez les patients sans antécédent de diabète personnel par rapport à ceux avec diabète.
Septante-trois patients opérés au CHUV entre janvier 2009 et janvier 2012 (18 à 48 mois postopératoires) ont été contactés par téléphone. 70 ont accepté de participer à l’étude. Les patients dont l’anamnèse est suggestive de dumping précoce ou tardif ont été interrogés sur les paramètres suivants :
temps de survenue après un repas et fréquence des symptômes ;
besoin de manger ou de boire quelque chose pour se sentir mieux ;
antécédents de diabète personnel et chez les parents de premier degré ;
difficulté dans la vie quotidienne (échelle de 1 à 10) ;
liens d’apparition avec certains aliments (selon jugement des patients) ;
score de Sigstad.
Dix-huit patients avaient une anamnèse positive pour des dumpings précoces (25,7%) et dix une anamnèse positive pour des dumpings tardifs (14,3%) (tableau 2). Ces patients avaient un score de Sigstad supérieur à 7. Le symptôme le plus fréquent dans le dumping précoce était la sensation de plénitude abdominale, avec une valeur prédictive positive de 93%. Pour le dumping tardif, c’était un malaise, une syncope ou la perte de connaissance, avec une valeur prédictive positive à 100% (figure 2).
Tous les dumpings précoces apparaissaient moins de 30 minutes après les repas (moyenne : 12 minutes). Les dumpings tardifs survenaient 60 à 180 minutes après les repas (moyenne : 90 minutes). Pour les dumpings précoces, neuf patients (56%) ont rapporté entre un et quatre épisodes par mois, quatre (25%) d’un à quatre épisodes hebdomadaire et trois (17%) un épisode quotidien. Pour les dumpings tardifs, cinq (50%) ont signalé entre un et cinq épisodes par mois, quatre (40%) d’un à quatre épisodes par semaine et un (10%) deux à trois par an.
A la question «Comment réagissez-vous pendant un épisode de dumping ?», treize (73%) patients ont eu comme comportement de s’asseoir ou de s’allonger en cas de dumping précoce. Pour le dumping tardif, huit des dix patients ont eu tendance à manger quelque chose de sucré. Ces deux comportements bien distincts sont en adéquation avec l’étiologie suspectée des deux formes de dumping. Enfin, les patients évaluaient l’impact sur leur vie quotidienne à 1,9 en moyenne pour les dumpings précoces et 2,7 pour les tardifs, sur une échelle de 10.
Dans le dumping tardif, neuf (90%) des patients n’avaient pas d’antécédent personnel de diabète et sept (70%) pas d’antécédent familial, en accord avec Marks et coll. Les mêmes antécédents semblaient plus fréquents pour le dumping précoce, où treize (72%) patients n’avaient pas d’antécédent personnel de diabète et huit (44%) pas d’antécédent familial.
Les dumpings précoce et tardif font partie des complications reconnues du bypass gastrique. Le score de Sigstad consolide les données de l’anamnèse, sans toutefois permettre de différencier le type de dumping. Les symptômes sont souvent les mêmes dans les deux types et c’est le temps de survenue qui permet de les différencier, de même que la réponse intuitive adoptée par les patients. La fréquence du dumping précoce est plus élevée et son symptôme principal (plénitude abdominale) est directement en relation avec le comportement alimentaire. Pour ces patients, il faut être attentif aux antécédents de diabète, bien que le métabolisme du glucose ne participe pas au premier plan. Pour le dumping tardif, un test de charge au glucose peut se justifier pour confirmer le diagnostic. Enfin, la fréquence observée est plus importante que celle répertoriée dans la littérature, mais dans notre étude, les patients n’ont pas nécessité une hospitalisation.
La limite principale de notre étude porte sur un diagnostic établi par l’anamnèse. Une confirmation des dumpings tardifs par test de charge au glucose nous permettrait d’établir une prévalence vérifiée et de mieux corréler les symptômes et leur chronologie avec la glycémie du patient.
> Le bypass gastrique améliore le profil glucidique, avec une résolution du diabète chez 90% des patients, principalement dû aux modifications hormonales (incrétines) et à la perte pondérale engendrée par l’opération
> Le dumping tardif, défini par une hypoglycémie hyperinsulinémique survenant entre 60 et 240 minutes après le repas, est la conséquence d’une dérégulation entre la sécrétion et la sensibilité à l’insuline
> Le dumping précoce est une symptomatologie de type vaso-vagal et gastrointestinal, survenant en moyenne quinze minutes après le repas, et dû principalement au comportement alimentaire du patient
> Les prévalences de dumpings tardif (14,3%) et précoce (25,7%) semblent plus importantes que celles répertoriées dans la littérature
> Un antécédent de diabète personnel ou familial semble plus fréquent (72%) chez les patients ayant un dumping précoce – 40% pour le dumping tardif –, bien que le métabolisme du glucose ne participe pas au premier plan