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Brustkrebs ist keine einheitliche Krankheit. Der Krankheitsverlauf und die Behandlungsmethoden sind von einer Vielzahl von Faktoren abhängig wie dem Ort des Tumors in der Brust, dem Stadium des Tumors bei seiner Entdeckung sowie eventuellen Mutationen und der Expression von bestimmten Genen.1 So entsteht ein Grossteil der Brusttumoren im oberen, äusseren Quadranten der Brust; diese sind aber assoziiert mit einer besseren Prognose.2 Aufgrund dieser Unterschiede gibt es verschiedene Klassifikationsmethoden z.B. basierend auf dem Ursprung des Tumors (duktal oder lobulär), der Invasivität und der Expression von Hormonrezeptoren,3 welche grossen Einfluss auf mögliche Therapien haben.
In den meisten Ländern der Welt ist Brustkrebs bei Frauen die am häufigsten diagnostizierte Krebsart. Im Jahr 2018 wurden weltweit ungefähr 2,1 Millionen neue Fälle diagnostiziert, was etwa einem Viertel der Gesamtkrebsdiagnosen bei Frauen entspricht, und gut 600'000 Frauen starben an Brustkrebs. Risikofaktoren umfassen Geschlecht, Alter, Umwelteinflüsse und vererbte Faktoren (z.B. Mutationen in den BRCA Genen).4
Mit einem Durchschnitt von mehr als 5’700 Neuerkrankungen pro Jahr zwischen 2008 und 2012 ist Brustkrebs die häufigste Krebsart bei Frauen in der Schweiz. Das Risiko, im Laufe des Lebens Brustkrebs zu entwickeln, beträgt 12,7%. Im gleichen Zeitraum führte Brustkrebs durchschnittlich zu rund 1’400 Todesfällen pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter (Median) liegt bei 64 Jahren, das mittlere Sterbealter (Median) bei 73 Jahren.5
Bei Verdacht auf Vorliegen von Brustkrebs ist weitere Abklärung empfohlen. Dafür steht eine Auswahl an nichtinvasiven und invasiven diagnostischen Methoden zur Verfügung.6
Als Basisuntersuchungen gelten Anamnese und klinische Brustuntersuchung. Diese umfasst Inspektion, Palpation von Brust und Lymphabflussgebieten, Mammographie und Ultraschall. Ergibt die klinische Brustuntersuchung einen auffälligen Befund, soll die Diagnostik durch geeignete bildgebende Verfahren und gegebenenfalls eine histologische Untersuchung komplettiert werden. Die Wirkungen endogener und exogener Hormone sollten bei Durchführung und Befundung diagnostischer Massnahmen berücksichtigt werden.6
Die histologische Abklärung soll minimalinvasiv durch Stanz- oder Vakuumbiopsie erfolgen. Durch Stanz- und Vakuumbiopsie werden prätherapeutisch notwendige tumorbiologische Faktoren zur Therapieplanung erfasst (Tumortyp, Grading, Hormonrezeptorstatus, HER2neu, Ki-67, u. a. m.). In Ausnahmefällen, in denen eine minimalinvasive Intervention nicht möglich ist, kann die offene Exzisionsbiopsie angewendet werden. Unabhängig von der präoperativen Nadelmarkierung, kann die direkte intraoperative sonographische Zielsteuerung das Resektionsvolumen optimieren. Nach der offenen Exzisionsbiopsie ist eine primär systemische Therapie nicht mehr möglich. Eine Biopsie soll immer mit dem bildgebenden Verfahren durchgeführt werden, mit dem der Befund eindeutig darstellbar ist. Ist der Befund mit mehreren Verfahren darstellbar, ist das schonendste Verfahren zu wählen. Bei einer Biopsie ist immer die Korrelation zwischen dem histologischen Ergebnis und der bildgebenden Verdachtsdiagnose zu überprüfen. Sollte eine Biopsie nicht repräsentativ durchgeführt worden sein, muss eine weitere Biopsie erfolgen, um ein repräsentatives Ergebnis zu erhalten. Eine Tumorzelldissemination im Stanzkanal findet statt. Der Stanzkanal muss bei brusterhaltender Therapie mit Radiatio nicht entfernt werden.6
Die Behandlungsoptionen von Brustkrebs variieren abhängig von verschiedenen Faktoren wie dem menopausalem Status der Patientinnen, dem Stadium und Grösse des Tumors und der Genexpression des Tumors.7 Man kann unterscheiden zwischen lokaler Therapie und systemischer Therapie.
In den verschiedenen Leitlinien sind umfangreich und detailliert die Merkmale und deren Einfluss auf die Therapie beschrieben.6,8,9
Lokale Therapie
Lokale Therapieoptionen beinhalten das operative Entfernen des Tumors sowie Strahlentherapie. Bei einer Brustkrebsoperation wird in vielen Fällen brusterhaltend vorgegangen, wobei nur der Tumor selbst und eventuell befallene Lymphknoten entfernt werden. Eine brusterhaltende Operation wird normalerweise begleitet durch adjuvante Strahlentherapie. Ist eine brusterhaltende Operation nicht möglich, weil z.B. der Tumor zu gross ist oder in den Brustmuskel eingewachsen ist, wird eine Mastektomie durchgeführt. Als Alternative zu einer Operation kann auch Strahlentherapie allein zur Tumorbekämpfung eingesetzt werden.7,10
Systemische Therapie
Bei der systemischen Therapie werden verschiedene Medikamente eingesetzt, die den Krebs im gesamten Körper (also auch Metastasen) bekämpfen können. Diese können vor einer Operation eingesetzt werden, um den Tumor zu verkleinern und so besser operierbar zu machen (neoadjuvante Therapie), nach einer Operation, um eventuelle noch im Köper verbleibende Krebszellen zu vernichten (adjuvante Therapie), oder auch als alleinige Therapie. Die Methoden zur systemischen Therapie können eingeteilt werden in endokrine Therapien, Chemotherapie und zielgerichtete Therapie.7,11
Endokrine Therapien
Für Tumore, die Hormonrezeptoren für Östrogen und/oder Progesteron exprimieren, wird eine endokrine Therapie empfohlen. Die Hormone Östrogen und/oder Progesteron können im Körper das Tumorwachstum anregen. Um die Produktion der Hormone zu stoppen, ist bei prä- und perimenopausalen Frauen eine Suppression oder Ablation der Eierstöcke möglich. Zudem gibt es eine Reihe von Medikamenten, die die Produktion der Hormone unterbinden (Aromatase-Inhibitoren) oder die Hormonrezeptoren blockieren.7,11
Chemotherapie
Medikamente zur Chemotherapie interferieren mit der Zellteilung und zielen damit auf sich schnell teilende Zellen, wie Krebszellen, und verlangsamen damit das Tumorwachstum. Chemotherapie wird empfohlen bei Brustkrebstumoren, die keine Hormonrezeptoren exprimieren oder besonders aggressiv sind.7,11 Beispiele hierfür sind: Anthracycline und Taxane.
Zielgerichtete Therapien
Zielgerichtete Therapien ermöglichen die gezielte Bekämpfung von speziellen Tumoren, wodurch gesunde Körperzellen weniger angegriffen werden als bei der Chemotherapie. Folgende medikamentöse Therapieoptionen existieren, um spezifische Ziele anzugreifen:12
- mTOR Inhibitoren
- CDK4/6 Inhibitoren
- PI3K Inhibitoren
- PD-L1 blockierende Antikörper
- Angiogenese Inhibitoren
- HER2 Inhibitoren
Novartis stellt die aufgeführten Referenzen auf Anfrage zur Verfügung.