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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00637 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 1 4. Dezember 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 un d 2012 [ Urk. 2/ 7/155, 2/ 7/169, 2/ 7/197]), leidet seit Geburt an einer ausge prägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne eines kongenitalen Femur defektes (Dysmelie; Urk. 2/ 7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner kan n te das Geburtsgebrechen Ziff. 176 gemäss de s Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ) und die Übernahme der daraus entstehenden Kos ten für medizinische Massnahmen und Hilfsmittel ( Urk. 2/ 7/4) und erteilte aufgrund der im gehfähigen Alter notwendig gewordenen Prothesenversorgung Kosten gut spra chen für Oberschenkelprothesen mit Kniegelenk (vgl. Leistungsblatt Urk. 2/ 7/6). Die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewähr te für den Zeitraum vom 1. August 1997 bis 3 1. Dezember 2008 für eine her kömmliche Oberschenkelprothese ( Urk. 2/ 7/108) und am 3. November 2000 ( Urk. 2/ 7/119) auch für eine neu entwickelte Prothese mit elektronisch-hydrau lisch gesteuertem Kniegelenk Kostengutsprache (sog. C-Leg [vgl. Urk. 2/ 7/110/2 f. und Urk. 2/ 7/116]). In der Folge ergingen verschiedene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl. Urk. 2/ 7/129, 2/ 7/135, 2/ 7/137, 2/ 7/141, 2/ 7/143, 2/ 7/147, 2/ 7/149, 2/ 7/158, 2/ 7/160, 2/ 7/162, 2/ 7/192). Am 3. Mai 2010 ( Urk. 2/ 7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodells zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl. Urk. 2/ 7/181). Im Anschluss daran erteilte die IV-Stelle wiederum Kostengutsprachen für Reparaturen, Services und Anpass un gen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung ( Urk. 2/ 7/231, 2/ 7/255, 2/ 7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl. Urk. 2/ 7/259/3) als Zweitversorgung ( Urk. 2/ 7/235, 2/ 7/245, 2/ 7/272). Sodann sprach sie der Versi cher ten auch Amortisationsbeiträge für ein neu angeschafftes Fahrzeug zu ( Urk. 2/ 7/209 f. und Urk. 2/ 7/232). 1.2 Einen Kostenvoranschlag vom 2 7. Oktober 2016 der Y.___ O rthopädie t echnik über Fr. 69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «GENIUM» ( Urk. 2/ 7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen ( Urk. 2/ 7/274) und wies die Kostengutsprache für eine Prothesenversorgung mit Genium Kniegelenk mit Verfügung vom 1 1. April 2017 ab ( Urk. 2/ 7/300). Die dagegen am 3. Mai 2017 ( Urk. 2/ 7/307) erhobene Be s chwerde wurde durch das hiesige Sozialversicherungsgericht im Urtei l vom 1 0. Dezember 2018 ( Prozess -Nr. IV.2017.00481 ) in dem Sinne gutgeheissen, als die Verfügung vom 1 1. April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozial versi cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungs an s pruch neu verfüge ( Urk. 2/ 7/361). Zwischenzeitlich, am 28. September 2017 ( Urk. 2/ 7/339), erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache von Fr. 17'678.80 für die Revision und Anpassung am bishe rigen C-Leg mit Schaftwechsel, neuem Prothesenfuss und Reparatur des C-Leg-Kniegelenks ( Urk. 2/ 7/343, vgl. auch Urk. 2/ 7/399). Sodann gewährte sie am 3 0. Oktober 2018 ( Urk. 2/ 7/354) auch eine Kostengutsprache von Fr. 17'751.60 für den Komplettersatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese mit Mauch -Hydraulik ( Urk. 2/ 7/350, vgl. auch Urk. 2/ 7/368). Im Weiteren sprach sie wiede rum Amortisationsbeiträge für ein Moto rfahrzeug zu (vgl. Urk. 2/ 7/342). Die IV-Stelle tätigte in Umsetzung des Urteils Abklärungen ( Urk. 2/ 7/373, Urk. 2/ 7/376 ff., Urk. 2/ 7/384, Urk. 2/ 7/389 und Urk. 2/ 7/390/4-5, Urk. 2/ 7/409) und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2 7. Dezember 2019 erneut ab ( Urk. 2 / 2 ). Die d agegen erhob ene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 1 2. Mai 2020 im Prozess -Nr. IV.2020.00038 abgewiesen ( Urk. 2/11 ). D ieses Urteil hob das Bundesgericht mit Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) auf und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit dieses weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und ein neuer Entscheid erfolge. 2. Im vorliegenden, neu angelegten Verfahren stellte das Gericht mit Beschluss vom 2 5. September 2020 ( Urk. 3) in Aussicht, ein orthopädisches Gutachten in der Rehaklinik Z.___, Zentrum für interdisziplinäre Begutachtung, einzuholen, und gab den Parteien Gelegenheit, hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen. Dagegen wandte sich die Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe vom 1. Oktober 2020 ( Urk. 4) und unterbreitete zwei Gegenvorschläge, während die Beschwerdegegnerin am 21. Oktober 2 0 20 auf Ausführungen ver zich tet e ( Urk. 6). Mit Beschluss vom 5. November 2020 ( Urk. 7) wurde an der Gut achterstelle und am Fragenkatalog festgehalten. Mit Verfügung vom 1 9. März 2021 wurde den P arteien Gelegenheit gegeben, zu der von der Reh a klinik Z.___ genannten Gutachterperson, Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Stellung zu nehmen ( Urk. 12 - Urk. 13). Die B eschwerdegegnerin erhob dagegen kein e Einwände ( Urk. 15), während sich der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beim hiesige n Gericht nicht vernehmen liess, jedoch direkt bei der Begutachtungsstelle inter ve nierte (vgl. Urk. 16 und Urk. 17) und a m 1 4. Juli 2021 weiter e Unterlagen ein reichte ( Urk. 20 und Urk. 21). Das mit Beschl ü ss en vom 2 5. September und 5. November 2020 veranlasste Gutachten wurde durch Dr. A.___ am 2 6. August 2021 erstattet ( Urk. 22). Am 1 3. Oktober 2021 ( Urk. 3 0 und Urk. 31 ) liess sich die Beschwerdegegnerin und am 2. November 2021 ( Urk. 32 ) die Beschwerdeführer in zum Gutachten vernehmen, was den Parteien am 3. November 2021 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 33 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsanspruch sind in den beiden vorangegangenen Gerichtsurteilen sowie im bundesge richt lichen Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 bereits umfassend wiederge geben w orden ( Urk. 1 E. 2.1-2.2, Urk. 2/2/361 E. 1.1 bis E. 1.4.2, Urk. 2/11 E. 1.1 bis E. 1.4). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizin ischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135 V 465 E. 4.4). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Ge richts ex pertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergut achten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abwei chen de Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungs äus se rungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichts gutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schluss folge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e d ie angefochtene Verfügung vom 27. Deze m ber 2019 ( Urk. 2/2) im Wesentlichen damit, dass es sich b ei der Versorgung mittels C-Leg nicht um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Standfestigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergehe, sondern um das am häu figsten untersuchte mikroprozessorgesteuerte Kniegelenk seiner Klasse handle. Es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern die C-Leg-Versorgung vorliegend für mög liche gesundheitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle. Eine Missbildung stelle eine strukturelle Fehlanlage eines Körperteils dar und vorliegend handle es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit dysplastisch verformten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normales Empfinden aufweise. Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde. Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden Versorgungen fielen neben dem Anschaf fungspreis insbesondere auch die Garantieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus. 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt e sich demgegenüber zusammengefasst auf den Standpunkt ( Urk. 2/1), ihr Arzt habe bestätigt, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kinderbetreuung auf ein Genium angewiesen sei, insbesondere da die ausgeprägten Flexions kon trakturen der Hüfte und des Knies eine schwere Störung der Biomechanik dar stellten, die über eine normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steige rung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialversicherung kostengünstig. 2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) in E. 3.2.3, die Beschwerdeführerin mache eine medizinische Indikation für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks und ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport geltend. Dabei verweise sie auf einen Be richt des KD Dr. med. B.___, Leiter Technische Orthopädie an der Universitätsklinik C.___, wonach aufgrund der jahrelangen Fehlbelastung zufolge eines kongeni talen Femurdefekts links mit funktionell hoher iliakaler Luxation und Flexa tions kontraktur der Hüfte eine muskuläre Dysbalance bestehe, die eine zunehmende Schmerzproblematik an Rücke n, Gesäss und Steissbein auslös e. Von einer Versor gung mit einem Genium -Knie sei d ank dessen Standphasensicherung mit Ein stel lung entsprechend dem aktuellen Gewicht und der Möglichkeit des alternierenden Treppensteigens eine Verbesserung der Beschwerden zu erwarten. Die Beschwer deführerin mache dabei gelten d, d urch die Versorgung mit einem Genium lasse sich ihre Wirbelsäule merklich entlasten und damit ihre Arbeitsfähigkeit lang fristig erhalten. Unter E. 3.2.4 folgerte das Bundesgericht hierzu, d ie Vorinstanz habe dazu l edig lich erwogen, dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb eine fortgesetzte Ver sor gung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Fol geschäden nach sich ziehen soll e, und dabei auch auf die Stellungnahme der Fachärztin des regio nalen ärztlichen Dienstes ( RAD ) für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie verwiesen. Darin sei jedoch keine Auseinandersetzung mit der abwei chenden Ein schätzung des behandelnden Dr. B.___ erfolgt, wonach die Versorgung mit einem Genium aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnostizierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei. Der behandelnde Orthopäde zeige indes seinerseits auch nicht auf, inwiefern auch das - gegenüber der damaligen Versorgung mit einem C-Leg 2 - ebenfalls wese ntlich weiterentwickelte C-Leg 4 zu einer Besserung des Beschwe rde bildes zu führen vermöchte, was aber für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Versorgung mit einem Genium-Gelenk von Bedeutung sei. Angesichts dessen habe Anlass bestanden zu z weifeln, inwiefern zur mittel- bis langfristigen Erhaltung des Funktionsniveaus der Beschwerdeführerin die Abgabe eines C-Leg 4 ausreichend bzw. die Versor gung mit einem Genium-Gelenk notwendig und angemessen sei. Die Sache sei deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Ge ric htsgutachten einhole. Dieses habe mit Blick auf Notwendigkeit und Angemessenheit der Abgabe eines Genium-Kniegelenks zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit sowie der Fähigkeit zur Betätigung im Aufgabenbereich insbesondere Auskunft darüber zu geben, in wiefern die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich mittel- bis langfristig - mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen) - auf das Funktionsniveau der Versicherten auswirk ten. Es habe sodann gegebenenfalls aufzuzeigen, inwiefern eine Versorgung einerseits mit einem C-Leg der neusten 4. Generation, anderseits mit einem Genium-Kniegelenk überwieg end wahr schein lich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, wobei insbesondere konkret mit Bezug auf die gekla gten Beschwerden aufzuzeigen sei, inwiefern das Genium dem C-Leg 4 dabei allenfalls überlegen sei. Das kantonale G ericht werde hernach erneut zu beurteilen haben, ob die Ver sorgung mit einem Genium-Gelenk angesichts der konkreten gesundheitlichen und beruflichen Situation der Versicherten als notwendig und angemessen im Sinne der gesetzlichen Grundlagen bez eichnet werden könne. 2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch Dr. A.___ ( Urk. 22) machte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme dazu vom 2. November 2021 ( Urk. 32) im Wesentlichen geltend, es sei ihr bei der Begutachtung, so auch der Gang analyse, kein C- L eg 4 zur Verfügung gestellt worden ; das Genium X3 sei vielmehr mit ihrer mechanischen Prothese 3R80 verglichen worden. Die durchgeführte Ganganalyse wie auch das Gutachten seien entsprechend wertlos ( Ziff. 1.2). Der Gutachter anerkenne zwar einen Vorteil des Geniums gegenüber dem C-Leg 4, allerdings behauptet er dann, dass die Möglichkeit, Tätigkeiten auszuüben, welche körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend seien, durch beide Prothe sensysteme nicht in relevanter, unterschiedlicher Art weder aktuell noch mittel fristig beeinflusst werden könnten ( Ziff. 2.4 f.). Dies werde aber von D.___, zuständig für die Ganganalyse in der Rehaklinik Z.___, E.___, Technische Leitung Orthopädie der Firma F.___, und ihr w iderlegt. Allein schon aufgrund des technischen Vorsprungs des Geniums gegenüber dem C -Leg 4 sei diese Aussage falsch und wäre das Geni um dem C-Leg 4 nicht überlegen, so hätte sie sicher nicht den Mehrwert vorfinanziert ( Ziff. 2.5). Mit einem Genium könne die Invalidisierung um mindestens fünf bis zehn Jahre hinausgezögert werden ( Ziff. 2.6). Auch E.___ habe bestätigt, dass das Genium dem C-Leg 4 technisch weit überlegen sei. Das Genium biete sowohl in Sachen Sicherheit als auch in Sachen gesundheitliche Schonung und Komfort gegenüber dem C-Leg 4 einen überragenden Mehrwert, was zur länger en Auf rechterhaltung der Arbeits - respektive Erwerbsfähigkeit führe ( Ziff. 4.2). Da ihre jüngste Tochter (geb. 2012) seit einer toxisch epidermale n Nekrolyse im Herbst 2019 schwerwiegend an beiden Augen geschädigt sei, sei sie auf ständige Beglei tung von ihr, der Beschwerdeführerin, auf dem Schulweg und auch sonst im All tag angewiesen. D urch ihren Garten fliesse ein Bach und sie müsse der Tochter nachrennen können, wenn sie ins Wasser falle. Das Genium X3 sei anders als das normale Genium das einzige elektronische Kniegelenk auf dem Mark, das wasser f est sei. Auch brauche sie die « walk to run » Funktion. Durch die OPG-Funktion (optimiertes physiologisches Gehen) des Geniums habe sie sodann bereits nach kurzer Zeit des Tragens feststellen können, dass sie viel weniger Rückenschmer zen habe, da die Preflexfunktion wie ein Stossdämpfer auf d en Rücken wirke. Auch alternierendes Treppensteigen sei nur mit einer Genium - Prothese möglich, mit einem C-Leg dagegen nicht ( Ziff. 5). 2.5 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme zum Gutachten mit Verweis auf die Stellungnahme ihres RAD auf d en Standpunkt ( Urk. 30 und Urk. 31 ), das Genium-Kniegelenk biete gegenüber dem C-Leg 4-System unbe stritten Vorteile. Die körperliche Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei jedoch durch die Fehlbildung limitiert und die daraus resultierende Leistungs fähigkeit könne überwiegend wahrscheinlich weder durch das Genium-Knie ge lenk noch durch das C-Leg 4-System vollständig kompensiert werden. Insbeson dere sei das Risiko für die Entwicklung bzw. Verstärkung sekundär-degenerativer Veränderungen (vor allem im Rücken) bei beiden Prothesensystemen gleich hoch. D as Gutachten stütze die RAD-Beurteilung vom 1 6. März 2019 auch insofern, als die Versorgung mit dem Genium-System die Belastungs- und Bewegungs fähig keit in einem gewissen Grad optimiere, überwiegend wahrscheinlich jedoch die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und im Aufgabenbere ich nicht mass geblich verbessere. 3. 3.1 Am 2 6. August 2021 erstattete Dr. A.___ das bei der Rehaklinik Z.___ vom Gericht in Auftrag gegebene orthopädische Gutachten ( Urk. 22). Der Experte stützte sich auf die überlassenen Akten (S. 2 – S. 13), auf die von ihm in der Untersuchung vom 6. Juli 202 1 erhobenen klinischen Befunde (S. 18 f. ), die aktuellen bildgebenden Abklärungen (S. 17 f.) und auf die anlässlich eines v er anlassten sogenannten « Assessment s elektronischer Kniegelenke » erhobenen Be funde (S. 19 f.) ab. Zur Untersuchung wurde n sodann ein Orthopädietechniker und ein Physiotherapeut, seines Zeichens Leiter des Ganglabors der Rehaklinik Z.___, beigezogen (vgl. S. 20 und Anhang 1, 2 und 3 des Gutachtens ). Auf grund der Angaben der Beschwerdeführerin in der Untersuchung sowie unter Zuzug der Akten wurden die Anamnese erhoben sowie die gekl agten Leiden fest gehalten (S. 13 ff.). 3.2 Der Experte führte aus (S. 21 ), für die Fehlbildungen, wie sie sich auch bei der Beschwerdeführerin am linken Bein präsentier t e n, habe sich der Begri ff des kon genitalen Femurdefekt s ( congenital femoral deficiency ) CFD etabliert. A uf grund der Röntgenaufnahmen vom 2 4. Januar 2017 sowie vom 6. Juli 2021 könne dabei festgehalten werden (S. 22 f.), dass sie eine Hypoplasie des gesamten linksseitigen Beckenrings aufweise, inklusiv eine hohe iliakale Luxation des Hüftgelenkes. Der Femurkopf sei dermassen verkleinert und verplumpt, dass er als solcher radio lo gisch kaum wahrgenommen w erden könne. Das Femur schwimme in den Weich teilen des Gesässes und könne somit rein mechanisch keine suffiziente Ge lenks funkt ion ausüben. Die eingeschränkte n Hüftgelenksbeweglichkeit en, wie sie die Beschwerdeführerin aktiv selber vorführe und welche passiv bestätigt werden könnten, erfolg t e n somit nicht in einem Gelenk, sondern ausschliesslich in den Weichtei len. Dies habe eine entscheidende Bedeutung für die Biomechanik des linken Beins, da, auch wenn die hüftgelenksnahe Muskulatur auftrainiert sei oder werde, diese nicht in der Lage sei, das Fehlen eines Gelenks zu kompensieren. Das missgebildete und stark verkürzte Bein könne daher nicht zur Unterstützung der Bewegung gebraucht werden. Die Situation komme deswegen einer Oberschen kel amputation ( transfemorale Amputat ion) nahe, wobei fest zuhalten sei, dass oberschenkelamputierte Menschen in aller R egel ein funktionstüchtiges und belastbares ipsilaterales Hüftgelenk aufweisen würden. Bei der Beschwerde füh rerin gehe d ie knöcherne Hypoplasie der gesamten linken Beckenschaufel über wiegend wahrscheinlich auch mit einer kong enital verminderten Muskelmasse in B eckennä he einher, sodass davon auszugehen sei, dass trotz optimalen Auftrai nierens immer ein nicht kompensierbares Defizit persistieren werde. Die Beschwerdeführerin stütze daher ihre Beinprothese im Wesentlichen auf de m unteren Schambeinast ab, da das missgebildete Bein kaum in der Lage sei, das Gewicht (Belastung) des linken Beines aufzunehmen. A ber a uch wenn das miss gebildete linke Bein anatomisch bedingt erhebliche funktionelle Einschränkungen zeige, so weise es eine erhaltene, normale Oberflächen- und Tiefensensibilität auf und die propriozeptiven Funktionen seien trotz der invalidisierenden Missbildung vorhanden. Dazu trage die Tatsache bei, dass die Beschwerdeführerin mit der Mis s bildung zur Welt gekommen sei und mit ihrer Missbildung auch die physio logischen Wachstumsphasen des Bewegungsapparates miterlebt habe. Di es stehe im Gegensatz zu einer o berschenkelamputierten Person, welche durch die Ent fer nung eines Grossteils ihrer Gliedmasse auch die normale Sensibilität und Proprio zeption verliere, was kaum vol lständig kompensiert werden könne und das Problem von Phantomschmerzen bei einem hohen Prozentsatz hinzu komme (S. 23 ). In Bezug auf die Sekundärprobleme am Bewegungsapparat (S. 24 f.) seien aber die Erkenntnisse bei Oberschenkelamputierten auf Personen mit kongenital em Femurdefekt übertragbar, denn bei beiden Person engruppen bestehe eine ver gleichbare Über- oder Fehlbelastung der nichtprothesenversorgten kontrala tera len Extremität. Dabei würden am häufigsten Rückenprobleme, gefolgt von Prob le men am erhaltenen Knie und der Hüften, angetroffen. Bis zu 81 % der Ober schenkel amputierten litten an ausgeprägten Rückenschmerzen, wobei die Gründe und Erklärungen für diese hohe Prävalenz unklar bleibe. Konsens bestehe darüber, dass die Amputationshöhe Einfluss auf die Häufigkeit von Rückenschmerzen habe. Bei Menschen mit einer Amputation im jüngeren Alter gebe es Anzeichen, dass ein junges Amputationsalter sowie eine gute körperliche Verfassung und ein hohes Sportniveau Rückenschmerzen favorisiere n würden. Dabei dürfte a uch das Geschlecht eine Rolle spielen, seien doch bei beinamputierten Frauen häufiger Rückenschmerzen zu verzeichnen. Letztlich sei aber der genaue Pathomechanismus der Entwicklung sekundärer, degenerativer Veränderungen am Bewegungsapparat bei Beinprothesen träger/ in nen unklar. Entsprechend seien auch keine sicher wirk same n prophylaktische n Massnahmen bekannt. O b der getragene Prothesentyp Einfluss auf das Risiko der Entwicklung habe, sei in der Literatur nur an sa tzweise diskutiert worden und e ine Korrelation zwischen dem getragenen Beinprothesen-Typ und sekundären Rücke n schmerzen seien dabei nicht gefunden worden (S. 25). Da ss der Beschwerde führerin seit der Geburt ihre untere Extremität links grösstenteils fehle und sie vergleichbar mit einem oberschenkelamputierten Menschen eine kurze verblie bene Gliedmasse aufweise, aber auch, dass ihre linke Hüfte durch die Hüftluxation funktionell eingeschränkt sei, prädisponiere sie rein statistisch gesehen in einem h ohen Masse, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken. Zusätzlich zum Fehlen einer funktionsfähigen unteren Extremität stelle überwiegend wahrschein lich auch die knöcherne und m uskuläre Asymmetrie des Beckens und somit des lumbosa k ralen Überganges (Beckenhypoplasie links) einen weiteren, anatomisc h definierten Risikofaktor dar, eine strukturelle Schädigung an de r Lendenwirbel säule zu erzeugen und zu beschleunigen. Es seien b ei der Beschwerdeführerin seit 2016 Lumbalgien, aber auch diffu se Ausstrahlungen nach gluteal und ins Steissbein bekannt, wobei sie damals noch mit einem C-Leg 2-Prothesensystem versorgt gewesen sei. Die Behandlung sei symptomatisch mittels gezielter Physio therapie sowie gelegentlichen chiropraktischen Behandlungen erfolgt. Seit An fang 2020 trage sie nun eine Genium X3 - Beinprothese, welche subjektiv gemäss ihren Aussagen bezüglich Funktionalität und Gehkomfort der vorher getragenen C-Leg 2-Prothese nachvollziehbar überlegen sei. Dennoch sei es im Frühling 2021 zu einer heftigen Lumbalgie gekommen und im MRI vom 3 0. April 2021 hätten pathologische Substrate (multisegmentale Chondrosen an der mittleren und unte ren LWS, akzentuiertes Discusbulging /Diskushernie LWK 5/SWK l) als Korrelat der Beschwerden festgehalten werden können. Dieser klinische Verlauf bestätige die Angaben aus der Literatur, dass auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahr sc heinlich nicht in der Lage sei, sekundäre Rücken probleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern. Denn unter dem Tragen einer Genium X3-Prothese habe die Beschwerdeführerin erstmals eine sehr hef tige Lumbalgie entwickelt. Weiter seien bei b einamputierten Personen auch s ekundäre Probleme im Bereich des Knies und der Hüfte der nicht prothesenversorgten Extremität ein seit Jahren erkanntes Problem, wobei solche allerdings weniger häufig auftreten würden als Rückenschmerzen. Die Prävalenz für schwere Seku ndärarthrosen des Knies be trage 27 %, der Hüfte 14 %. Während sekundäre Rückenprobleme be i Frauen häufiger vorkommen würden, seien sekundäre Knie- und Hüftarthrose n bei Männern statistisch häufiger. Auch bezüglich der Ätiologie der sekundären Arthroseentwicklung an Kni e und Hüfte bei Prothesenträger/innen könne die medizinische Wissenschaft aktuell keine klaren Erkenntnisse liefern, weshalb auch keine prophylaktischen Massnahmen empfohlen werden könnten. In der gutachterlichen Untersuchung hab e die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie gelegentlich rechtsseitige Hüft- und Knieschmerzen habe. Der klinische Untersuch habe dabei keine Auffälligkeiten wie Ergussbildung, Instabilität am Knie, schme rz hafte Bewegungseinschränkungen der Hüfte oder Provokationsschmerzen etc. ge zeigt. Die gemachten Angaben seien aber nachvollziehbar. Hierbei handle es sich wahrscheinlich um muskuläre Belastungsbeschwerden ohne Hinweise für aktuell schon bestehende sekundäre strukturelle Pathologien (Arthrosen). Auch die Rönt genaufnahme n vom 6. Juli 2021 hätten im Bereich des rechten Hüftge lenkes kein e Anhaltspunkte gezeigt, dass sich eine Coxarthrose entwickle. Den noch müsse festgehalten werden, dass das Risiko einer sekundären Arthroseent wi cklung an Knie und Hüfte rechts bei der Beschwerdeführerin erhöht bleibe und dies alleine durch die Tatsache, dass sie an einem kongenitalen Femurdefekt links mit massi ver Verkürzung der Gliedmasse leide. Zusammenfassend leide die Beschwerdeführerin an sekundären Pathologien der unteren Wirbelsäule mit struktur ellen Veränderungen. Die von Dr. B.___ am 30. Januar 2017 noch festgehaltene muskuläre Dysbalance, also eine reine Funk tionsproblematik, sei mittlerweile einer strukturellen Pathologie gewichen, was einer Verschlechterung entspreche. Diese Pathologie stehe überwiegend wahr scheinlich in einem kausalen Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen, habe sich etwa im Jahr 2016 erstmals klinisch manifestiert und sei seither wellen förmig, aber kontinuierlich stärker geworden. Diese Tendenz habe auch mit dem Tragen einer Genium X3- Beinprothese nicht aufgehalten werden können. D ie Entwicklung einer sekundären Rückenpat hologie bei Beinprothesenträger n sei komplex und multifaktoriell und werde aktuell von der Wissenschaft und der Medizin registriert und diskutiert. Eine Erklärung dafür habe aber bisher nicht gefunden werden können und in der Literatur seien auch ke ine wissenschaftlich fundierten Daten zu finden, dass die Entstehung von Sekundärprobleme n am Bewegungsapparat durch die Wahl eines speziellen Prothesentyps verhindert oder vermindert werden könn t e (S. 26). Aufgrund des klinischen Untersuchs und der Röntgenbefund e müsse festgehalten werden, dass die durch die angeborene Hüftgelenksluxation bedingte aktiv e und passiv e Bewegungseinschränkung der Hüfte und die Aussenrotationsfehlstellung des Beines Einfluss auf die Stellung des Beckens und indirekt der Lenden wirbel säule hätten. Diese Tatsache könne aber durch die Wahl des Prothesentyp s nicht korrigiert oder kompensiert werden. Werde die Stellung des Beckens auf den unteren Schambeinast bezogen, so bestehe ein annähernd horizontales Becken und zwar ungeachtet dessen, welche Prothese die Beschwerdeführerin trage. Augenfällig sei auch der aspektmässig erniedrigte Mineralisationsgrad der gesamten linken Beckenhälfte, mit Ausnahme des unteren Schambeinastes, wobei dieser erniedrigte Kalkgehalt des Knochens bedeute, dass die Beschwerdeführerin ihr linkes Bein nicht physiologisch belasten könne. Dabei sei der Mineralisa tionsgrad zwischen de n Jahr en 2017 und 2021 beim Betrachten der diversen Röntgenaufnahmen konstant geblieben und das Tragen einer Genium X3-Pro these habe bisher diesbezüglich keinen Einfluss genommen. Dies sei als Indiz zu werten, dass die angeborene Missbildung ungeachtet des getragenen Prothesen-Typs eine physiologische Belastung des linken Beines verhindere. Zum Unterschied einer C-Leg 4-Beinprothese und eine r Genium-Versorgung führte der Experte aus (S. 30), die Unterscheidung wäre am einfachsten zu testen, wenn bei der gutachterlichen Untersuchung beide Systeme vergleichend zur Verfügung stünden. Anhand der gemachten Beobachtungen beim Tragen einer Genium X3-Beinprothese und de r Angabe n aus der Literatur und auch der Hersteller angaben (Firma F.___ ) könnten aber überwiegend wahrscheinlich verlässliche Rück schlüsse auf die Funktionalität einer C-Leg 4-Versorgung bei der Beschwerde führerin abgeleitet werden. Dabei könnten bei einem hypothetischen Tragen einer C-Leg 4-Beinprothese gegenüber dem jetzt verwendetem Genium X3-System einige Funktionen nicht oder nicht in gleicher Qualität durchgeführt werden. Da bei handle es sich vorwiegend um Bewegungsabläufe, welche durch die beim Genium - System optimierte und erweiterte Software möglich sei en (beispielsweise OPG, zusätzliche My -Modes). Dies führe unter anderem zur Funktion des « walk to run » und zu einer verbesserten Standphasen-Auslösung und Vorflexion des Knies. Die Funktionen verbesser te n die Geschicklichkeit und führten zu einem noch natürlicher en Gangbild, was von Träger n und Träger innen als ein intuitives Gehen beschrieben werde. Dabei werde wahrscheinlich die geteilte Aufmerk sam keit durch das Tragen einer Genium-Beinprothese noch weiter gefördert als dies bereits mit einem C-Leg 4-System möglich se i. Die Beschwerdeführerin könne also qualitativ mit dem Tragen einer Genium-Prothese gewisse Gewinne im Ver gleich zu dem C-Leg 4-Modell erzielen. Bedingt durch die funktionellen Ein schränkun gen aufgrund der Missbildung könnten aber selbst mit der hochmo dernen Software die Defizite bei aus dauernden Tätigkeiten durch das Tragen d er Genium-Prothese gegenüber einem C-Leg 4-System keine wesent lichen Vorteile erzielt werden. D ie Vorteile d er Genium-Versorgung seien vorwiegend im qua litativen, w eniger im quantitativen Bereich (S. 34 ). Zur Frage, inwiefern eine Versorgung einersei ts mit einem C-Leg der neuesten, 4. Generation, andererseits mit einem Genium-Kniegelenk überwiegend wahr scheinlich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, führte der Experte Folgendes aus (S. 45) : Eine alterungsbedingte Funktionseinbusse sei bei der Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich wegen ihrer Missbildung früher zu erwarten als bei einer gesunden Person. Dies entspreche einer physiologischen Tatsache. Dieser Alterungsprozess könne weder durch das Tragen einer C-Leg 4-Prothese noch durch das Tragen eines Genium -S ystems verhindert werden. Mit einer C-Leg 4-Prothese würde die Beschwer de führerin überwiegend wahrscheinlich in den nächsten fünf bis zehn Jahren (mittel fristig) keine wesentliche Funktionseinbusse erleiden. Die geteilte Auf merk sam keit (manuelle Betätigungen gleichzeitig mit Konzentration beim Gehen) würden weiterbestehen. Längeres Stehen, Rückwärtsgehen, Gehen auf Rampen und L au fe n über kleinere Hindernisse (Kabel) wäre n weiterhin möglich. Längere Tätigkei ten im Haushalt wie Bügeln, Wäscheaufhängen, Gartenarbeiten und Kochen könnten ebenfalls überwiegend wahrscheinlich ohne Funktionseinbusse weiterhin durch geführt werden. Sportli c he Tätigkeiten wie Velofahren und Schwimmen blieben bestehen. Allerdings sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die körperliche Ermüdung bei den erwähnten Tätigkeiten in Beruf, Haushalt und Frei zeit progredient zunehmen und entsprechend längere Regenerationsphasen ge braucht w ü rden. Die Geschwindigkeit der Abnahme der Ausdauer und Leistungs fähigkeit bedingt durch das Alter und das angeborene Leiden werde überwiegend wahrscheinlich durch das Tragen einer C -Leg 4-Prothese nicht verringert werden können. Mit einer Genium-Versorgung gelinge es der Beschwerdeführerin, in vielen Belangen des Alltags in Beruf und Haushalt sehr geschickt zu sein. Die moderne Software dieses Systems ermögliche das eingehend diskutierte intuitive Gehen. Dadurch seien viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter. Bedingt durch die physiologische Alterung und vor allem die Missbildung werde die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit einer Genium-Prothese er m ü den. Diese Ermüdung sei hauptsä chlich durch den hohen Energieaufwand be dingt, welche n die Beschwerdeführerin zum Stabilisieren ihrer Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie ungeachtet des getragenen Prothesentyp s aufbringen müsse. Dies habe beim Treppenlaufen festgehalten werden können, gelinge dies mit dem Benutzen eines Handlaufes zur Beinentlastung links bereits bei wenigen Treppenstufen deutlich geschickter, rascher und sicherer, als ohne Festhalten am Handlauf. Diese Feststellung zeige auch auf, dass die Software wegen der Missbildung nur bedingt in der Lage sei, die Ermüdung beim Treppensteigen zu verzögern. Der unbestrittene Vorteil und Nutzen von Funktionen wie « walk to run », OPG und der Knie-Vorflexion könne sich nur in einem Zustand fehlender Ermüdung oder Erschöpfung voll entfalten. Da d ie Beschwerdeführerin diese Ermü dung zumindest partiell mit der Software und den entsprechenden Zusatzfunk tionen kompensieren könne, sei überwiegend wahrscheinlich mittelfristig in den nächsten fünf bis zehn Jahren keine wesentliche Funktionseinbusse zu erwarten. Aber auch beim Tragen einer Genium-Beinprothese sei festzuhalten, dass der Verlust von Ausdauer in Zukunft schicksalhaft sei und das Genium-System diese biologische Tatsache nicht beeinflussen könne. Das Risiko der Entwicklung res pektive der Verstärkung sekundär-degenera tiver Veränderungen ( vor allem im Bereich des Rücken s) sei bei beiden Prothesentypen die gleiche. 4. 4.1 Das ausführliche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorste hend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht ( Urk. 22 S. 36 ff.). Das Gutachten ist nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde mit Blick auf die im Urteil des Bundesgerichts aufgeworfenen Fragen für den Rechtsanwender nachvollziehbar dargelegt, dass mit der Wahl der Prothesenversorgung grundsätzlich und auch vorliegend keine Prävalenz im Sinne eines erhöhten Risiko s für Sekundärschäden einhergeh t und dafür auch keine wissenschaftlichen Studien sprechen. S elbst bei einer eher ein facheren Prothesenversorgung mittels mechanischer S teuerung, wie sie der Be schwerdeführerin als Zweitversorgung mit dem Prothesenmodell 3R80 zuge spro chen wurde, lässt sich gegenüber der aktuell bestmöglichen mikroprozessoren - gesteue rten und wasserdichten Versorgung mittels Genium X3-System eine solche Prävalenz nicht belegen. Dabei zeigte der Experte mit Verweis auf die Literatur nachvollziehbar auf, dass R ücken -, Hüft - und Knieleiden als Sekundärleiden bei Beinprothesenträger /innen oft bis sehr oft vorkommen, wobei die Höhe der fehlenden Gliedmasse, das Alter beim Verlust der Gliedmasse, das Geschlecht und die intensive sportliche Betätigung Faktoren darstellen, die eine Sekundär prob lematik begünstigen, während die Art der Prothesenversorgung nicht ausschlag gebend ist. Dass die Beschwerdeführerin damit rein statistisch gesehen in einem hohen Masse prädisponiert ist, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken, ist damit begründet. Ebenso, dass die Art der Prothesenversorgung darauf keinen Einfluss hat, nachdem auch der klinische Verlauf bei der Beschwerdeführerin zeigt, dass zwar Lumbalgien bereits seit 2016 bekannt sind, sich aber heftige Beschwerden erstmals im Frühling 2021 manifestierten und in diesem Zeitpunkt bereits seit längerem eine Versorgung mittels einer Genium X3-Prothese b estan d en hat. Die Konklusion des Experten, dass damit die Angaben aus der Literatur, wonach auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahrscheinlich nicht in der Lage ist, sekundäre gesundheitliche Beeinträchti gungen wie Rückenprobleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern, über zeugt. Dazu vermochte die Beschwerdeführerin mit dem eher einfacheren hydraulischen Prothesenmodell 3R80, welches Ende 2018 als Komplettersatz zugesprochen worden war und entsprechend kein veraltete s Modell darstellt ( vgl. Urk. 2/7/354), anlässlich d er Ganganalyse alle von ihr geforderten Aufgaben inklusive Rück wärtsgehen, Gehen auf der Rampe und Trepp ensteigen durch zu führen. Die Unter schiede i m Vergleich mit dem Genium X3-System zeigten sich dabei lediglich hinsichtlich der Qualität der erbrachten Leistungen. An der gutachterlichen Schlussfolgerung, wonach die Beschwerdeführerin mit einer C-Leg 4 - Versorgung überwiegend wahrscheinlich auch alle Tests des E-Leg Assessments hätte d urch führen können (S. 30), drängen sich angesichts dessen keine Zweifel auf. Ein direkter Vergleich durch Abgabe einer C-Leg 4- Prothese war daher für die Beur teilung nicht notwendig. E in direkter Vergleich hätte denn auch die Herstellung und Anpassung einer C-Leg 4- Prothese auf die Verhältnisse der Beschwerdeführerin inklusive Gangschu lung und Angewöhnungszeit erfordert, was den Rahmen einer Begutachtung deutlich sprengt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin trotz des Geburts gebrechens jahrzehnte lang mit technologisch einfacheren Prothesenmodellen in der Lage war, sich in einer körperlich eher anspruchsvollen Erwerbstätigkeit aus zubil den, zu etablieren und aktiv Sport zu be treiben sowie allen Anforderungen im Haushalt zu genügen, dies ohne grössere Einschränkungen. Der Routine und dem Training in der Benutzung der Prothese sowie der Angewöhnung an das jeweilige Prothesensystem kommt für die optimale Nutzung der Funktions fähig keit des jeweiligen Systems offensichtlich en tscheidende Bedeutung zu. Vor diesem Hintergrund relativiert sich denn auch die beweismässige Bedeutung der Ganganalyse respektive der direkte Vergleich der beiden benutzten Prothe senmodelle, wird doch das System 3R80 nur als Notvers orgung und entsprechend selten benutzt. E ntsprechende Unsicherheiten beim Gehen mit der lediglich selten und nur in Notfällen getragenen Prothese gegenüber der täglich getragenen und zweifellos komfortableren Prothese sind damit nic ht lediglich dem unterschied lichen System, sondern auch der fehlenden Gewöhnung und Übung zuzu schrei ben. Das Hinzuziehen des Physiotherapeuten D.___ für eine Ganganalyse, wie sie explizit von der Beschwerdeführerin gewünscht wurde (vgl. Urk. 4 S. 2), war daher wohl zur Veranschaulichung hilfreich, für die auf orthopädischem Fach gebiet zu beantwort e n den Fragen jedoch nicht ausschlaggebend. Überdies legte der orthopädische Experte überzeugend dar, dass zwar mit der modernsten Soft ware des Genium - Systems viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter fallen, b edingt durch die physiologische Alterung und vor allem ihre Missbildung die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit diesem System ermüden w ird, wobei diese Ermüdung hauptsächlich durch den hohen Energieaufwand bedingt ist, der unabhängig vom getragenen Prothesentyp zur Stabilisierung der Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie aufgebracht werden muss. Dass sich nur durch die Versorgung mit einem Genium die Arbeitsf ähigkeit langfristig erhalten lasse, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, wurde somit im Gutachten begründet und überzeugend widerlegt. 4.2 Auch der Einschätzung d es behandelnden Dr. B.___, wonach die Versorgung mit einem Genium - System aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnos ti zierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei und diese Ver sorgung zu einer B esserung des Beschwerdebildes führ e, kann aufgrund der Be gutachtung nicht gefolgt werden. Dabei kann zwar, wi e der Experte zu Recht vermerkt hat, die Aussage von Dr. B.___ insofern nachvollzogen werden, als auch die Beschwerdeführerin aufgrund bestehender Rückprobleme, unter denen die meisten (b is zu 81 % ) Prothesenträger leiden, auf eine optimale Prothesenver sor gung angewiesen ist (vgl. Urk. 22 S. 39). Dass dies es Optimum jedoch aus schliesslich mit der bestmöglichen Prothesenversorgung gewährleistet und die muskuläre Dysbalance dadurch prophylaktisch angegangen oder gar verhindert werden kann, ist nach dem hiervor Gesagten nicht erstellt. Damit ist nicht ein zusehen, inwiefern nur die bestmögliche Prothesenversorgung die Eingliederung der Beschwerdeführerin gewährleisten respektive eine drohende Invalidität ver hin dern kann. Daran vermögen auch die persönlichen Verhältnisse der Beschwer de führerin mit einem ausgeübten Erwerbspensum von 30 bis 40 % als Pflege fachfrau in der Funktion als S tudy Nurs e nebst Erledigung des Haushaltes mit drei Kindern im Teenageralter, wobei die jüngste, im Jahr 2012 geborene Tochter an einer Augenerkrankung mit Visusverlust leidet (vgl. Urk. 20), nichts zu ändern. Denn der Experte legte auch in diesem Zusammenhang nachvollziehbar dar, dass die Vorzüge des Genium-Systems gegenüber der C-Leg 4-Versorgung sich einzig auf Tätigkeiten beschränken, die in hohem Mass ein geschicktes Gehen, rasches Gehen und einen raschen Wechsel der Gehgeschwindigkeit erfordern, was mit der Genium-Prothese einfacher und effizienter durchführb ar ist. Hingegen ergeben sich keine relevanten U nterschiede hinsichtlich Tätigkeiten, wel che körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend sind (vgl. Urk. 22 S. 43). Zusammengefasst rechtfertigt selbst ein allfällig erhöhtes Eingliederungs be dürf nis nicht die zusätzliche Maximalversorgung mittels eines Genium X3-Prothe sen systems. Für weitere Beweisabnahmen wie die beantragten Zeugenbefra gun gen ( Urk. 32 S. 5 und S. 10) besteht kein Anlass, sind doch davon keine neue n entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, zumal abweichende Meinungsäus se rungen von nicht ärztlichen Fachpersonen das beweiskräftige Gerichtsgut ach ten nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten (zur antizipierten Beweiswürdigung: BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen; E. 1.2). Zusammenfassend besteht für die Prothesenversorgung mittels Genium X3 weder eine spezifisch auf diese s Versorgung system ausgerichtete medizinische I ndika tion noch kann dadurch eine erheblich bes sere Eingliederung gewährleistet wer den. Ebenso wenig ist auf eine drohende Invalidität ohne die entsprechende Ver sorgung zu schliessen. Die Abgabe eines entsprechenden Systems st eht damit dem Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit gemäss Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Inva lidenversicherung (HVI) insofern entgegen, als der voraussichtliche Erfolg des im Einzelfall gewählten Modells nicht in einem vernünftigen Verhältnis zu seinen Kosten steht (BGE 132 V 215 E. 4.3.3, 130 V 163 E. 4.3.1). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 5. 5.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vorl iegend sind die im Urteil vom 1 2. Mai 2020 ( Urk. 2/11 ) festgesetzten Gerichtskosten auf Fr. 1'00 0. -- zu erhöhen und der u nterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht einerseits konkret festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eine medizinische Indikation nebst einem gesteigerten Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks geltend mache und auf einen Bericht von Dr. B.___ verweise. Eine Auseinan der setzung mit dessen abweichender Einschätzung sei durch die Beschwerdegegnerin nicht erfolgt. Die Sache sei deshalb nicht spruchreif und an die Vorinstanz zu rückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole ( Urk. 1 E. 3.2.4 und E. 3.3). Damit sind die vom Bundesgericht im Urteil BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, die in BGE 139 V 496 E. 4.4 weiter präzisiert wurden, namhaft gemacht, waren doch die Abklärungen der Verwaltung lückenhaft und ungenügend, wes halb mit einem gerichtlichen Gutachten diese Mängel zu beheben waren. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den Mängeln der Administrativuntersuchung und der Notwendigkeit weiterer Abklärungen ist damit gegeben, was zur Über bindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin ausreicht (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 vom 7. Juli 2016 E. 2.2). Diese hat dem nach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 11'985.55 (vgl. Urk. 34 ) zu tragen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Geric hts-gutachtens von Fr. 11'985.55 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 34 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00637 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 1 4. Dezember 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 un d 2012 [ Urk. 2/ 7/155, 2/ 7/169, 2/ 7/197]), leidet seit Geburt an einer ausge prägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne eines kongenitalen Femur defektes (Dysmelie; Urk. 2/ 7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner kan n te das Geburtsgebrechen Ziff. 176 gemäss de s Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ) und die Übernahme der daraus entstehenden Kos ten für medizinische Massnahmen und Hilfsmittel ( Urk. 2/ 7/4) und erteilte aufgrund der im gehfähigen Alter notwendig gewordenen Prothesenversorgung Kosten gut spra chen für Oberschenkelprothesen mit Kniegelenk (vgl. Leistungsblatt Urk. 2/ 7/6). Die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewähr te für den Zeitraum vom 1. August 1997 bis 3 1. Dezember 2008 für eine her kömmliche Oberschenkelprothese ( Urk. 2/ 7/108) und am 3. November 2000 ( Urk. 2/ 7/119) auch für eine neu entwickelte Prothese mit elektronisch-hydrau lisch gesteuertem Kniegelenk Kostengutsprache (sog. C-Leg [vgl. Urk. 2/ 7/110/2 f. und Urk. 2/ 7/116]). In der Folge ergingen verschiedene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl. Urk. 2/ 7/129, 2/ 7/135, 2/ 7/137, 2/ 7/141, 2/ 7/143, 2/ 7/147, 2/ 7/149, 2/ 7/158, 2/ 7/160, 2/ 7/162, 2/ 7/192). Am 3. Mai 2010 ( Urk. 2/ 7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodells zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl. Urk. 2/ 7/181). Im Anschluss daran erteilte die IV-Stelle wiederum Kostengutsprachen für Reparaturen, Services und Anpass un gen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung ( Urk. 2/ 7/231, 2/ 7/255, 2/ 7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl. Urk. 2/ 7/259/3) als Zweitversorgung ( Urk. 2/ 7/235, 2/ 7/245, 2/ 7/272). Sodann sprach sie der Versi cher ten auch Amortisationsbeiträge für ein neu angeschafftes Fahrzeug zu ( Urk. 2/ 7/209 f. und Urk. 2/ 7/232). 1.2 Einen Kostenvoranschlag vom 2 7. Oktober 2016 der Y.___ O rthopädie t echnik über Fr. 69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «GENIUM» ( Urk. 2/ 7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen ( Urk. 2/ 7/274) und wies die Kostengutsprache für eine Prothesenversorgung mit Genium Kniegelenk mit Verfügung vom 1 1. April 2017 ab ( Urk. 2/ 7/300). Die dagegen am 3. Mai 2017 ( Urk. 2/ 7/307) erhobene Be s chwerde wurde durch das hiesige Sozialversicherungsgericht im Urtei l vom 1 0. Dezember 2018 ( Prozess -Nr. IV.2017.00481 ) in dem Sinne gutgeheissen, als die Verfügung vom 1 1. April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozial versi cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungs an s pruch neu verfüge ( Urk. 2/ 7/361). Zwischenzeitlich, am 28. September 2017 ( Urk. 2/ 7/339), erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache von Fr. 17'678.80 für die Revision und Anpassung am bishe rigen C-Leg mit Schaftwechsel, neuem Prothesenfuss und Reparatur des C-Leg-Kniegelenks ( Urk. 2/ 7/343, vgl. auch Urk. 2/ 7/399). Sodann gewährte sie am 3 0. Oktober 2018 ( Urk. 2/ 7/354) auch eine Kostengutsprache von Fr. 17'751.60 für den Komplettersatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese mit Mauch -Hydraulik ( Urk. 2/ 7/350, vgl. auch Urk. 2/ 7/368). Im Weiteren sprach sie wiede rum Amortisationsbeiträge für ein Moto rfahrzeug zu (vgl. Urk. 2/ 7/342). Die IV-Stelle tätigte in Umsetzung des Urteils Abklärungen ( Urk. 2/ 7/373, Urk. 2/ 7/376 ff., Urk. 2/ 7/384, Urk. 2/ 7/389 und Urk. 2/ 7/390/4-5, Urk. 2/ 7/409) und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2 7. Dezember 2019 erneut ab ( Urk. 2 / 2 ). Die d agegen erhob ene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 1 2. Mai 2020 im Prozess -Nr. IV.2020.00038 abgewiesen ( Urk. 2/11 ). D ieses Urteil hob das Bundesgericht mit Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) auf und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit dieses weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und ein neuer Entscheid erfolge. 2. Im vorliegenden, neu angelegten Verfahren stellte das Gericht mit Beschluss vom 2 5. September 2020 ( Urk. 3) in Aussicht, ein orthopädisches Gutachten in der Rehaklinik Z.___, Zentrum für interdisziplinäre Begutachtung, einzuholen, und gab den Parteien Gelegenheit, hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen. Dagegen wandte sich die Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe vom 1. Oktober 2020 ( Urk. 4) und unterbreitete zwei Gegenvorschläge, während die Beschwerdegegnerin am 21. Oktober 2 0 20 auf Ausführungen ver zich tet e ( Urk. 6). Mit Beschluss vom 5. November 2020 ( Urk. 7) wurde an der Gut achterstelle und am Fragenkatalog festgehalten. Mit Verfügung vom 1 9. März 2021 wurde den P arteien Gelegenheit gegeben, zu der von der Reh a klinik Z.___ genannten Gutachterperson, Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Stellung zu nehmen ( Urk. 12 - Urk. 13). Die B eschwerdegegnerin erhob dagegen kein e Einwände ( Urk. 15), während sich der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beim hiesige n Gericht nicht vernehmen liess, jedoch direkt bei der Begutachtungsstelle inter ve nierte (vgl. Urk. 16 und Urk. 17) und a m 1 4. Juli 2021 weiter e Unterlagen ein reichte ( Urk. 20 und Urk. 21). Das mit Beschl ü ss en vom 2 5. September und 5. November 2020 veranlasste Gutachten wurde durch Dr. A.___ am 2 6. August 2021 erstattet ( Urk. 22). Am 1 3. Oktober 2021 ( Urk. 3 0 und Urk. 31 ) liess sich die Beschwerdegegnerin und am 2. November 2021 ( Urk. 32 ) die Beschwerdeführer in zum Gutachten vernehmen, was den Parteien am 3. November 2021 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 33 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsanspruch sind in den beiden vorangegangenen Gerichtsurteilen sowie im bundesge richt lichen Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 bereits umfassend wiederge geben w orden ( Urk. 1 E. 2.1-2.2, Urk. 2/2/361 E. 1.1 bis E. 1.4.2, Urk. 2/11 E. 1.1 bis E. 1.4). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizin ischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135 V 465 E. 4.4). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Ge richts ex pertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergut achten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abwei chen de Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungs äus se rungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichts gutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schluss folge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e d ie angefochtene Verfügung vom 27. Deze m ber 2019 ( Urk. 2/2) im Wesentlichen damit, dass es sich b ei der Versorgung mittels C-Leg nicht um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Standfestigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergehe, sondern um das am häu figsten untersuchte mikroprozessorgesteuerte Kniegelenk seiner Klasse handle. Es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern die C-Leg-Versorgung vorliegend für mög liche gesundheitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle. Eine Missbildung stelle eine strukturelle Fehlanlage eines Körperteils dar und vorliegend handle es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit dysplastisch verformten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normales Empfinden aufweise. Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde. Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden Versorgungen fielen neben dem Anschaf fungspreis insbesondere auch die Garantieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus. 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt e sich demgegenüber zusammengefasst auf den Standpunkt ( Urk. 2/1), ihr Arzt habe bestätigt, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kinderbetreuung auf ein Genium angewiesen sei, insbesondere da die ausgeprägten Flexions kon trakturen der Hüfte und des Knies eine schwere Störung der Biomechanik dar stellten, die über eine normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steige rung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialversicherung kostengünstig. 2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) in E. 3.2.3, die Beschwerdeführerin mache eine medizinische Indikation für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks und ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport geltend. Dabei verweise sie auf einen Be richt des KD Dr. med. B.___, Leiter Technische Orthopädie an der Universitätsklinik C.___, wonach aufgrund der jahrelangen Fehlbelastung zufolge eines kongeni talen Femurdefekts links mit funktionell hoher iliakaler Luxation und Flexa tions kontraktur der Hüfte eine muskuläre Dysbalance bestehe, die eine zunehmende Schmerzproblematik an Rücke n, Gesäss und Steissbein auslös e. Von einer Versor gung mit einem Genium -Knie sei d ank dessen Standphasensicherung mit Ein stel lung entsprechend dem aktuellen Gewicht und der Möglichkeit des alternierenden Treppensteigens eine Verbesserung der Beschwerden zu erwarten. Die Beschwer deführerin mache dabei gelten d, d urch die Versorgung mit einem Genium lasse sich ihre Wirbelsäule merklich entlasten und damit ihre Arbeitsfähigkeit lang fristig erhalten. Unter E. 3.2.4 folgerte das Bundesgericht hierzu, d ie Vorinstanz habe dazu l edig lich erwogen, dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb eine fortgesetzte Ver sor gung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Fol geschäden nach sich ziehen soll e, und dabei auch auf die Stellungnahme der Fachärztin des regio nalen ärztlichen Dienstes ( RAD ) für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie verwiesen. Darin sei jedoch keine Auseinandersetzung mit der abwei chenden Ein schätzung des behandelnden Dr. B.___ erfolgt, wonach die Versorgung mit einem Genium aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnostizierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei. Der behandelnde Orthopäde zeige indes seinerseits auch nicht auf, inwiefern auch das - gegenüber der damaligen Versorgung mit einem C-Leg 2 - ebenfalls wese ntlich weiterentwickelte C-Leg 4 zu einer Besserung des Beschwe rde bildes zu führen vermöchte, was aber für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Versorgung mit einem Genium-Gelenk von Bedeutung sei. Angesichts dessen habe Anlass bestanden zu z weifeln, inwiefern zur mittel- bis langfristigen Erhaltung des Funktionsniveaus der Beschwerdeführerin die Abgabe eines C-Leg 4 ausreichend bzw. die Versor gung mit einem Genium-Gelenk notwendig und angemessen sei. Die Sache sei deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Ge ric htsgutachten einhole. Dieses habe mit Blick auf Notwendigkeit und Angemessenheit der Abgabe eines Genium-Kniegelenks zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit sowie der Fähigkeit zur Betätigung im Aufgabenbereich insbesondere Auskunft darüber zu geben, in wiefern die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich mittel- bis langfristig - mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen) - auf das Funktionsniveau der Versicherten auswirk ten. Es habe sodann gegebenenfalls aufzuzeigen, inwiefern eine Versorgung einerseits mit einem C-Leg der neusten 4. Generation, anderseits mit einem Genium-Kniegelenk überwieg end wahr schein lich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, wobei insbesondere konkret mit Bezug auf die gekla gten Beschwerden aufzuzeigen sei, inwiefern das Genium dem C-Leg 4 dabei allenfalls überlegen sei. Das kantonale G ericht werde hernach erneut zu beurteilen haben, ob die Ver sorgung mit einem Genium-Gelenk angesichts der konkreten gesundheitlichen und beruflichen Situation der Versicherten als notwendig und angemessen im Sinne der gesetzlichen Grundlagen bez eichnet werden könne. 2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch Dr. A.___ ( Urk. 22) machte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme dazu vom 2. November 2021 ( Urk. 32) im Wesentlichen geltend, es sei ihr bei der Begutachtung, so auch der Gang analyse, kein C- L eg 4 zur Verfügung gestellt worden ; das Genium X3 sei vielmehr mit ihrer mechanischen Prothese 3R80 verglichen worden. Die durchgeführte Ganganalyse wie auch das Gutachten seien entsprechend wertlos ( Ziff. 1.2). Der Gutachter anerkenne zwar einen Vorteil des Geniums gegenüber dem C-Leg 4, allerdings behauptet er dann, dass die Möglichkeit, Tätigkeiten auszuüben, welche körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend seien, durch beide Prothe sensysteme nicht in relevanter, unterschiedlicher Art weder aktuell noch mittel fristig beeinflusst werden könnten ( Ziff. 2.4 f.). Dies werde aber von D.___, zuständig für die Ganganalyse in der Rehaklinik Z.___, E.___, Technische Leitung Orthopädie der Firma F.___, und ihr w iderlegt. Allein schon aufgrund des technischen Vorsprungs des Geniums gegenüber dem C -Leg 4 sei diese Aussage falsch und wäre das Geni um dem C-Leg 4 nicht überlegen, so hätte sie sicher nicht den Mehrwert vorfinanziert ( Ziff. 2.5). Mit einem Genium könne die Invalidisierung um mindestens fünf bis zehn Jahre hinausgezögert werden ( Ziff. 2.6). Auch E.___ habe bestätigt, dass das Genium dem C-Leg 4 technisch weit überlegen sei. Das Genium biete sowohl in Sachen Sicherheit als auch in Sachen gesundheitliche Schonung und Komfort gegenüber dem C-Leg 4 einen überragenden Mehrwert, was zur länger en Auf rechterhaltung der Arbeits - respektive Erwerbsfähigkeit führe ( Ziff. 4.2). Da ihre jüngste Tochter (geb. 2012) seit einer toxisch epidermale n Nekrolyse im Herbst 2019 schwerwiegend an beiden Augen geschädigt sei, sei sie auf ständige Beglei tung von ihr, der Beschwerdeführerin, auf dem Schulweg und auch sonst im All tag angewiesen. D urch ihren Garten fliesse ein Bach und sie müsse der Tochter nachrennen können, wenn sie ins Wasser falle. Das Genium X3 sei anders als das normale Genium das einzige elektronische Kniegelenk auf dem Mark, das wasser f est sei. Auch brauche sie die « walk to run » Funktion. Durch die OPG-Funktion (optimiertes physiologisches Gehen) des Geniums habe sie sodann bereits nach kurzer Zeit des Tragens feststellen können, dass sie viel weniger Rückenschmer zen habe, da die Preflexfunktion wie ein Stossdämpfer auf d en Rücken wirke. Auch alternierendes Treppensteigen sei nur mit einer Genium - Prothese möglich, mit einem C-Leg dagegen nicht ( Ziff. 5). 2.5 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme zum Gutachten mit Verweis auf die Stellungnahme ihres RAD auf d en Standpunkt ( Urk. 30 und Urk. 31 ), das Genium-Kniegelenk biete gegenüber dem C-Leg 4-System unbe stritten Vorteile. Die körperliche Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei jedoch durch die Fehlbildung limitiert und die daraus resultierende Leistungs fähigkeit könne überwiegend wahrscheinlich weder durch das Genium-Knie ge lenk noch durch das C-Leg 4-System vollständig kompensiert werden. Insbeson dere sei das Risiko für die Entwicklung bzw. Verstärkung sekundär-degenerativer Veränderungen (vor allem im Rücken) bei beiden Prothesensystemen gleich hoch. D as Gutachten stütze die RAD-Beurteilung vom 1 6. März 2019 auch insofern, als die Versorgung mit dem Genium-System die Belastungs- und Bewegungs fähig keit in einem gewissen Grad optimiere, überwiegend wahrscheinlich jedoch die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und im Aufgabenbere ich nicht mass geblich verbessere. 3. 3.1 Am 2 6. August 2021 erstattete Dr. A.___ das bei der Rehaklinik Z.___ vom Gericht in Auftrag gegebene orthopädische Gutachten ( Urk. 22). Der Experte stützte sich auf die überlassenen Akten (S. 2 – S. 13), auf die von ihm in der Untersuchung vom 6. Juli 202 1 erhobenen klinischen Befunde (S. 18 f. ), die aktuellen bildgebenden Abklärungen (S. 17 f.) und auf die anlässlich eines v er anlassten sogenannten « Assessment s elektronischer Kniegelenke » erhobenen Be funde (S. 19 f.) ab. Zur Untersuchung wurde n sodann ein Orthopädietechniker und ein Physiotherapeut, seines Zeichens Leiter des Ganglabors der Rehaklinik Z.___, beigezogen (vgl. S. 20 und Anhang 1, 2 und 3 des Gutachtens ). Auf grund der Angaben der Beschwerdeführerin in der Untersuchung sowie unter Zuzug der Akten wurden die Anamnese erhoben sowie die gekl agten Leiden fest gehalten (S. 13 ff.). 3.2 Der Experte führte aus (S. 21 ), für die Fehlbildungen, wie sie sich auch bei der Beschwerdeführerin am linken Bein präsentier t e n, habe sich der Begri ff des kon genitalen Femurdefekt s ( congenital femoral deficiency ) CFD etabliert. A uf grund der Röntgenaufnahmen vom 2 4. Januar 2017 sowie vom 6. Juli 2021 könne dabei festgehalten werden (S. 22 f.), dass sie eine Hypoplasie des gesamten linksseitigen Beckenrings aufweise, inklusiv eine hohe iliakale Luxation des Hüftgelenkes. Der Femurkopf sei dermassen verkleinert und verplumpt, dass er als solcher radio lo gisch kaum wahrgenommen w erden könne. Das Femur schwimme in den Weich teilen des Gesässes und könne somit rein mechanisch keine suffiziente Ge lenks funkt ion ausüben. Die eingeschränkte n Hüftgelenksbeweglichkeit en, wie sie die Beschwerdeführerin aktiv selber vorführe und welche passiv bestätigt werden könnten, erfolg t e n somit nicht in einem Gelenk, sondern ausschliesslich in den Weichtei len. Dies habe eine entscheidende Bedeutung für die Biomechanik des linken Beins, da, auch wenn die hüftgelenksnahe Muskulatur auftrainiert sei oder werde, diese nicht in der Lage sei, das Fehlen eines Gelenks zu kompensieren. Das missgebildete und stark verkürzte Bein könne daher nicht zur Unterstützung der Bewegung gebraucht werden. Die Situation komme deswegen einer Oberschen kel amputation ( transfemorale Amputat ion) nahe, wobei fest zuhalten sei, dass oberschenkelamputierte Menschen in aller R egel ein funktionstüchtiges und belastbares ipsilaterales Hüftgelenk aufweisen würden. Bei der Beschwerde füh rerin gehe d ie knöcherne Hypoplasie der gesamten linken Beckenschaufel über wiegend wahrscheinlich auch mit einer kong enital verminderten Muskelmasse in B eckennä he einher, sodass davon auszugehen sei, dass trotz optimalen Auftrai nierens immer ein nicht kompensierbares Defizit persistieren werde. Die Beschwerdeführerin stütze daher ihre Beinprothese im Wesentlichen auf de m unteren Schambeinast ab, da das missgebildete Bein kaum in der Lage sei, das Gewicht (Belastung) des linken Beines aufzunehmen. A ber a uch wenn das miss gebildete linke Bein anatomisch bedingt erhebliche funktionelle Einschränkungen zeige, so weise es eine erhaltene, normale Oberflächen- und Tiefensensibilität auf und die propriozeptiven Funktionen seien trotz der invalidisierenden Missbildung vorhanden. Dazu trage die Tatsache bei, dass die Beschwerdeführerin mit der Mis s bildung zur Welt gekommen sei und mit ihrer Missbildung auch die physio logischen Wachstumsphasen des Bewegungsapparates miterlebt habe. Di es stehe im Gegensatz zu einer o berschenkelamputierten Person, welche durch die Ent fer nung eines Grossteils ihrer Gliedmasse auch die normale Sensibilität und Proprio zeption verliere, was kaum vol lständig kompensiert werden könne und das Problem von Phantomschmerzen bei einem hohen Prozentsatz hinzu komme (S. 23 ). In Bezug auf die Sekundärprobleme am Bewegungsapparat (S. 24 f.) seien aber die Erkenntnisse bei Oberschenkelamputierten auf Personen mit kongenital em Femurdefekt übertragbar, denn bei beiden Person engruppen bestehe eine ver gleichbare Über- oder Fehlbelastung der nichtprothesenversorgten kontrala tera len Extremität. Dabei würden am häufigsten Rückenprobleme, gefolgt von Prob le men am erhaltenen Knie und der Hüften, angetroffen. Bis zu 81 % der Ober schenkel amputierten litten an ausgeprägten Rückenschmerzen, wobei die Gründe und Erklärungen für diese hohe Prävalenz unklar bleibe. Konsens bestehe darüber, dass die Amputationshöhe Einfluss auf die Häufigkeit von Rückenschmerzen habe. Bei Menschen mit einer Amputation im jüngeren Alter gebe es Anzeichen, dass ein junges Amputationsalter sowie eine gute körperliche Verfassung und ein hohes Sportniveau Rückenschmerzen favorisiere n würden. Dabei dürfte a uch das Geschlecht eine Rolle spielen, seien doch bei beinamputierten Frauen häufiger Rückenschmerzen zu verzeichnen. Letztlich sei aber der genaue Pathomechanismus der Entwicklung sekundärer, degenerativer Veränderungen am Bewegungsapparat bei Beinprothesen träger/ in nen unklar. Entsprechend seien auch keine sicher wirk same n prophylaktische n Massnahmen bekannt. O b der getragene Prothesentyp Einfluss auf das Risiko der Entwicklung habe, sei in der Literatur nur an sa tzweise diskutiert worden und e ine Korrelation zwischen dem getragenen Beinprothesen-Typ und sekundären Rücke n schmerzen seien dabei nicht gefunden worden (S. 25). Da ss der Beschwerde führerin seit der Geburt ihre untere Extremität links grösstenteils fehle und sie vergleichbar mit einem oberschenkelamputierten Menschen eine kurze verblie bene Gliedmasse aufweise, aber auch, dass ihre linke Hüfte durch die Hüftluxation funktionell eingeschränkt sei, prädisponiere sie rein statistisch gesehen in einem h ohen Masse, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken. Zusätzlich zum Fehlen einer funktionsfähigen unteren Extremität stelle überwiegend wahrschein lich auch die knöcherne und m uskuläre Asymmetrie des Beckens und somit des lumbosa k ralen Überganges (Beckenhypoplasie links) einen weiteren, anatomisc h definierten Risikofaktor dar, eine strukturelle Schädigung an de r Lendenwirbel säule zu erzeugen und zu beschleunigen. Es seien b ei der Beschwerdeführerin seit 2016 Lumbalgien, aber auch diffu se Ausstrahlungen nach gluteal und ins Steissbein bekannt, wobei sie damals noch mit einem C-Leg 2-Prothesensystem versorgt gewesen sei. Die Behandlung sei symptomatisch mittels gezielter Physio therapie sowie gelegentlichen chiropraktischen Behandlungen erfolgt. Seit An fang 2020 trage sie nun eine Genium X3 - Beinprothese, welche subjektiv gemäss ihren Aussagen bezüglich Funktionalität und Gehkomfort der vorher getragenen C-Leg 2-Prothese nachvollziehbar überlegen sei. Dennoch sei es im Frühling 2021 zu einer heftigen Lumbalgie gekommen und im MRI vom 3 0. April 2021 hätten pathologische Substrate (multisegmentale Chondrosen an der mittleren und unte ren LWS, akzentuiertes Discusbulging /Diskushernie LWK 5/SWK l) als Korrelat der Beschwerden festgehalten werden können. Dieser klinische Verlauf bestätige die Angaben aus der Literatur, dass auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahr sc heinlich nicht in der Lage sei, sekundäre Rücken probleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern. Denn unter dem Tragen einer Genium X3-Prothese habe die Beschwerdeführerin erstmals eine sehr hef tige Lumbalgie entwickelt. Weiter seien bei b einamputierten Personen auch s ekundäre Probleme im Bereich des Knies und der Hüfte der nicht prothesenversorgten Extremität ein seit Jahren erkanntes Problem, wobei solche allerdings weniger häufig auftreten würden als Rückenschmerzen. Die Prävalenz für schwere Seku ndärarthrosen des Knies be trage 27 %, der Hüfte 14 %. Während sekundäre Rückenprobleme be i Frauen häufiger vorkommen würden, seien sekundäre Knie- und Hüftarthrose n bei Männern statistisch häufiger. Auch bezüglich der Ätiologie der sekundären Arthroseentwicklung an Kni e und Hüfte bei Prothesenträger/innen könne die medizinische Wissenschaft aktuell keine klaren Erkenntnisse liefern, weshalb auch keine prophylaktischen Massnahmen empfohlen werden könnten. In der gutachterlichen Untersuchung hab e die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie gelegentlich rechtsseitige Hüft- und Knieschmerzen habe. Der klinische Untersuch habe dabei keine Auffälligkeiten wie Ergussbildung, Instabilität am Knie, schme rz hafte Bewegungseinschränkungen der Hüfte oder Provokationsschmerzen etc. ge zeigt. Die gemachten Angaben seien aber nachvollziehbar. Hierbei handle es sich wahrscheinlich um muskuläre Belastungsbeschwerden ohne Hinweise für aktuell schon bestehende sekundäre strukturelle Pathologien (Arthrosen). Auch die Rönt genaufnahme n vom 6. Juli 2021 hätten im Bereich des rechten Hüftge lenkes kein e Anhaltspunkte gezeigt, dass sich eine Coxarthrose entwickle. Den noch müsse festgehalten werden, dass das Risiko einer sekundären Arthroseent wi cklung an Knie und Hüfte rechts bei der Beschwerdeführerin erhöht bleibe und dies alleine durch die Tatsache, dass sie an einem kongenitalen Femurdefekt links mit massi ver Verkürzung der Gliedmasse leide. Zusammenfassend leide die Beschwerdeführerin an sekundären Pathologien der unteren Wirbelsäule mit struktur ellen Veränderungen. Die von Dr. B.___ am 30. Januar 2017 noch festgehaltene muskuläre Dysbalance, also eine reine Funk tionsproblematik, sei mittlerweile einer strukturellen Pathologie gewichen, was einer Verschlechterung entspreche. Diese Pathologie stehe überwiegend wahr scheinlich in einem kausalen Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen, habe sich etwa im Jahr 2016 erstmals klinisch manifestiert und sei seither wellen förmig, aber kontinuierlich stärker geworden. Diese Tendenz habe auch mit dem Tragen einer Genium X3- Beinprothese nicht aufgehalten werden können. D ie Entwicklung einer sekundären Rückenpat hologie bei Beinprothesenträger n sei komplex und multifaktoriell und werde aktuell von der Wissenschaft und der Medizin registriert und diskutiert. Eine Erklärung dafür habe aber bisher nicht gefunden werden können und in der Literatur seien auch ke ine wissenschaftlich fundierten Daten zu finden, dass die Entstehung von Sekundärprobleme n am Bewegungsapparat durch die Wahl eines speziellen Prothesentyps verhindert oder vermindert werden könn t e (S. 26). Aufgrund des klinischen Untersuchs und der Röntgenbefund e müsse festgehalten werden, dass die durch die angeborene Hüftgelenksluxation bedingte aktiv e und passiv e Bewegungseinschränkung der Hüfte und die Aussenrotationsfehlstellung des Beines Einfluss auf die Stellung des Beckens und indirekt der Lenden wirbel säule hätten. Diese Tatsache könne aber durch die Wahl des Prothesentyp s nicht korrigiert oder kompensiert werden. Werde die Stellung des Beckens auf den unteren Schambeinast bezogen, so bestehe ein annähernd horizontales Becken und zwar ungeachtet dessen, welche Prothese die Beschwerdeführerin trage. Augenfällig sei auch der aspektmässig erniedrigte Mineralisationsgrad der gesamten linken Beckenhälfte, mit Ausnahme des unteren Schambeinastes, wobei dieser erniedrigte Kalkgehalt des Knochens bedeute, dass die Beschwerdeführerin ihr linkes Bein nicht physiologisch belasten könne. Dabei sei der Mineralisa tionsgrad zwischen de n Jahr en 2017 und 2021 beim Betrachten der diversen Röntgenaufnahmen konstant geblieben und das Tragen einer Genium X3-Pro these habe bisher diesbezüglich keinen Einfluss genommen. Dies sei als Indiz zu werten, dass die angeborene Missbildung ungeachtet des getragenen Prothesen-Typs eine physiologische Belastung des linken Beines verhindere. Zum Unterschied einer C-Leg 4-Beinprothese und eine r Genium-Versorgung führte der Experte aus (S. 30), die Unterscheidung wäre am einfachsten zu testen, wenn bei der gutachterlichen Untersuchung beide Systeme vergleichend zur Verfügung stünden. Anhand der gemachten Beobachtungen beim Tragen einer Genium X3-Beinprothese und de r Angabe n aus der Literatur und auch der Hersteller angaben (Firma F.___ ) könnten aber überwiegend wahrscheinlich verlässliche Rück schlüsse auf die Funktionalität einer C-Leg 4-Versorgung bei der Beschwerde führerin abgeleitet werden. Dabei könnten bei einem hypothetischen Tragen einer C-Leg 4-Beinprothese gegenüber dem jetzt verwendetem Genium X3-System einige Funktionen nicht oder nicht in gleicher Qualität durchgeführt werden. Da bei handle es sich vorwiegend um Bewegungsabläufe, welche durch die beim Genium - System optimierte und erweiterte Software möglich sei en (beispielsweise OPG, zusätzliche My -Modes). Dies führe unter anderem zur Funktion des « walk to run » und zu einer verbesserten Standphasen-Auslösung und Vorflexion des Knies. Die Funktionen verbesser te n die Geschicklichkeit und führten zu einem noch natürlicher en Gangbild, was von Träger n und Träger innen als ein intuitives Gehen beschrieben werde. Dabei werde wahrscheinlich die geteilte Aufmerk sam keit durch das Tragen einer Genium-Beinprothese noch weiter gefördert als dies bereits mit einem C-Leg 4-System möglich se i. Die Beschwerdeführerin könne also qualitativ mit dem Tragen einer Genium-Prothese gewisse Gewinne im Ver gleich zu dem C-Leg 4-Modell erzielen. Bedingt durch die funktionellen Ein schränkun gen aufgrund der Missbildung könnten aber selbst mit der hochmo dernen Software die Defizite bei aus dauernden Tätigkeiten durch das Tragen d er Genium-Prothese gegenüber einem C-Leg 4-System keine wesent lichen Vorteile erzielt werden. D ie Vorteile d er Genium-Versorgung seien vorwiegend im qua litativen, w eniger im quantitativen Bereich (S. 34 ). Zur Frage, inwiefern eine Versorgung einersei ts mit einem C-Leg der neuesten, 4. Generation, andererseits mit einem Genium-Kniegelenk überwiegend wahr scheinlich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, führte der Experte Folgendes aus (S. 45) : Eine alterungsbedingte Funktionseinbusse sei bei der Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich wegen ihrer Missbildung früher zu erwarten als bei einer gesunden Person. Dies entspreche einer physiologischen Tatsache. Dieser Alterungsprozess könne weder durch das Tragen einer C-Leg 4-Prothese noch durch das Tragen eines Genium -S ystems verhindert werden. Mit einer C-Leg 4-Prothese würde die Beschwer de führerin überwiegend wahrscheinlich in den nächsten fünf bis zehn Jahren (mittel fristig) keine wesentliche Funktionseinbusse erleiden. Die geteilte Auf merk sam keit (manuelle Betätigungen gleichzeitig mit Konzentration beim Gehen) würden weiterbestehen. Längeres Stehen, Rückwärtsgehen, Gehen auf Rampen und L au fe n über kleinere Hindernisse (Kabel) wäre n weiterhin möglich. Längere Tätigkei ten im Haushalt wie Bügeln, Wäscheaufhängen, Gartenarbeiten und Kochen könnten ebenfalls überwiegend wahrscheinlich ohne Funktionseinbusse weiterhin durch geführt werden. Sportli c he Tätigkeiten wie Velofahren und Schwimmen blieben bestehen. Allerdings sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die körperliche Ermüdung bei den erwähnten Tätigkeiten in Beruf, Haushalt und Frei zeit progredient zunehmen und entsprechend längere Regenerationsphasen ge braucht w ü rden. Die Geschwindigkeit der Abnahme der Ausdauer und Leistungs fähigkeit bedingt durch das Alter und das angeborene Leiden werde überwiegend wahrscheinlich durch das Tragen einer C -Leg 4-Prothese nicht verringert werden können. Mit einer Genium-Versorgung gelinge es der Beschwerdeführerin, in vielen Belangen des Alltags in Beruf und Haushalt sehr geschickt zu sein. Die moderne Software dieses Systems ermögliche das eingehend diskutierte intuitive Gehen. Dadurch seien viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter. Bedingt durch die physiologische Alterung und vor allem die Missbildung werde die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit einer Genium-Prothese er m ü den. Diese Ermüdung sei hauptsä chlich durch den hohen Energieaufwand be dingt, welche n die Beschwerdeführerin zum Stabilisieren ihrer Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie ungeachtet des getragenen Prothesentyp s aufbringen müsse. Dies habe beim Treppenlaufen festgehalten werden können, gelinge dies mit dem Benutzen eines Handlaufes zur Beinentlastung links bereits bei wenigen Treppenstufen deutlich geschickter, rascher und sicherer, als ohne Festhalten am Handlauf. Diese Feststellung zeige auch auf, dass die Software wegen der Missbildung nur bedingt in der Lage sei, die Ermüdung beim Treppensteigen zu verzögern. Der unbestrittene Vorteil und Nutzen von Funktionen wie « walk to run », OPG und der Knie-Vorflexion könne sich nur in einem Zustand fehlender Ermüdung oder Erschöpfung voll entfalten. Da d ie Beschwerdeführerin diese Ermü dung zumindest partiell mit der Software und den entsprechenden Zusatzfunk tionen kompensieren könne, sei überwiegend wahrscheinlich mittelfristig in den nächsten fünf bis zehn Jahren keine wesentliche Funktionseinbusse zu erwarten. Aber auch beim Tragen einer Genium-Beinprothese sei festzuhalten, dass der Verlust von Ausdauer in Zukunft schicksalhaft sei und das Genium-System diese biologische Tatsache nicht beeinflussen könne. Das Risiko der Entwicklung res pektive der Verstärkung sekundär-degenera tiver Veränderungen ( vor allem im Bereich des Rücken s) sei bei beiden Prothesentypen die gleiche. 4. 4.1 Das ausführliche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorste hend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht ( Urk. 22 S. 36 ff.). Das Gutachten ist nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde mit Blick auf die im Urteil des Bundesgerichts aufgeworfenen Fragen für den Rechtsanwender nachvollziehbar dargelegt, dass mit der Wahl der Prothesenversorgung grundsätzlich und auch vorliegend keine Prävalenz im Sinne eines erhöhten Risiko s für Sekundärschäden einhergeh t und dafür auch keine wissenschaftlichen Studien sprechen. S elbst bei einer eher ein facheren Prothesenversorgung mittels mechanischer S teuerung, wie sie der Be schwerdeführerin als Zweitversorgung mit dem Prothesenmodell 3R80 zuge spro chen wurde, lässt sich gegenüber der aktuell bestmöglichen mikroprozessoren - gesteue rten und wasserdichten Versorgung mittels Genium X3-System eine solche Prävalenz nicht belegen. Dabei zeigte der Experte mit Verweis auf die Literatur nachvollziehbar auf, dass R ücken -, Hüft - und Knieleiden als Sekundärleiden bei Beinprothesenträger /innen oft bis sehr oft vorkommen, wobei die Höhe der fehlenden Gliedmasse, das Alter beim Verlust der Gliedmasse, das Geschlecht und die intensive sportliche Betätigung Faktoren darstellen, die eine Sekundär prob lematik begünstigen, während die Art der Prothesenversorgung nicht ausschlag gebend ist. Dass die Beschwerdeführerin damit rein statistisch gesehen in einem hohen Masse prädisponiert ist, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken, ist damit begründet. Ebenso, dass die Art der Prothesenversorgung darauf keinen Einfluss hat, nachdem auch der klinische Verlauf bei der Beschwerdeführerin zeigt, dass zwar Lumbalgien bereits seit 2016 bekannt sind, sich aber heftige Beschwerden erstmals im Frühling 2021 manifestierten und in diesem Zeitpunkt bereits seit längerem eine Versorgung mittels einer Genium X3-Prothese b estan d en hat. Die Konklusion des Experten, dass damit die Angaben aus der Literatur, wonach auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahrscheinlich nicht in der Lage ist, sekundäre gesundheitliche Beeinträchti gungen wie Rückenprobleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern, über zeugt. Dazu vermochte die Beschwerdeführerin mit dem eher einfacheren hydraulischen Prothesenmodell 3R80, welches Ende 2018 als Komplettersatz zugesprochen worden war und entsprechend kein veraltete s Modell darstellt ( vgl. Urk. 2/7/354), anlässlich d er Ganganalyse alle von ihr geforderten Aufgaben inklusive Rück wärtsgehen, Gehen auf der Rampe und Trepp ensteigen durch zu führen. Die Unter schiede i m Vergleich mit dem Genium X3-System zeigten sich dabei lediglich hinsichtlich der Qualität der erbrachten Leistungen. An der gutachterlichen Schlussfolgerung, wonach die Beschwerdeführerin mit einer C-Leg 4 - Versorgung überwiegend wahrscheinlich auch alle Tests des E-Leg Assessments hätte d urch führen können (S. 30), drängen sich angesichts dessen keine Zweifel auf. Ein direkter Vergleich durch Abgabe einer C-Leg 4- Prothese war daher für die Beur teilung nicht notwendig. E in direkter Vergleich hätte denn auch die Herstellung und Anpassung einer C-Leg 4- Prothese auf die Verhältnisse der Beschwerdeführerin inklusive Gangschu lung und Angewöhnungszeit erfordert, was den Rahmen einer Begutachtung deutlich sprengt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin trotz des Geburts gebrechens jahrzehnte lang mit technologisch einfacheren Prothesenmodellen in der Lage war, sich in einer körperlich eher anspruchsvollen Erwerbstätigkeit aus zubil den, zu etablieren und aktiv Sport zu be treiben sowie allen Anforderungen im Haushalt zu genügen, dies ohne grössere Einschränkungen. Der Routine und dem Training in der Benutzung der Prothese sowie der Angewöhnung an das jeweilige Prothesensystem kommt für die optimale Nutzung der Funktions fähig keit des jeweiligen Systems offensichtlich en tscheidende Bedeutung zu. Vor diesem Hintergrund relativiert sich denn auch die beweismässige Bedeutung der Ganganalyse respektive der direkte Vergleich der beiden benutzten Prothe senmodelle, wird doch das System 3R80 nur als Notvers orgung und entsprechend selten benutzt. E ntsprechende Unsicherheiten beim Gehen mit der lediglich selten und nur in Notfällen getragenen Prothese gegenüber der täglich getragenen und zweifellos komfortableren Prothese sind damit nic ht lediglich dem unterschied lichen System, sondern auch der fehlenden Gewöhnung und Übung zuzu schrei ben. Das Hinzuziehen des Physiotherapeuten D.___ für eine Ganganalyse, wie sie explizit von der Beschwerdeführerin gewünscht wurde (vgl. Urk. 4 S. 2), war daher wohl zur Veranschaulichung hilfreich, für die auf orthopädischem Fach gebiet zu beantwort e n den Fragen jedoch nicht ausschlaggebend. Überdies legte der orthopädische Experte überzeugend dar, dass zwar mit der modernsten Soft ware des Genium - Systems viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter fallen, b edingt durch die physiologische Alterung und vor allem ihre Missbildung die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit diesem System ermüden w ird, wobei diese Ermüdung hauptsächlich durch den hohen Energieaufwand bedingt ist, der unabhängig vom getragenen Prothesentyp zur Stabilisierung der Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie aufgebracht werden muss. Dass sich nur durch die Versorgung mit einem Genium die Arbeitsf ähigkeit langfristig erhalten lasse, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, wurde somit im Gutachten begründet und überzeugend widerlegt. 4.2 Auch der Einschätzung d es behandelnden Dr. B.___, wonach die Versorgung mit einem Genium - System aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnos ti zierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei und diese Ver sorgung zu einer B esserung des Beschwerdebildes führ e, kann aufgrund der Be gutachtung nicht gefolgt werden. Dabei kann zwar, wi e der Experte zu Recht vermerkt hat, die Aussage von Dr. B.___ insofern nachvollzogen werden, als auch die Beschwerdeführerin aufgrund bestehender Rückprobleme, unter denen die meisten (b is zu 81 % ) Prothesenträger leiden, auf eine optimale Prothesenver sor gung angewiesen ist (vgl. Urk. 22 S. 39). Dass dies es Optimum jedoch aus schliesslich mit der bestmöglichen Prothesenversorgung gewährleistet und die muskuläre Dysbalance dadurch prophylaktisch angegangen oder gar verhindert werden kann, ist nach dem hiervor Gesagten nicht erstellt. Damit ist nicht ein zusehen, inwiefern nur die bestmögliche Prothesenversorgung die Eingliederung der Beschwerdeführerin gewährleisten respektive eine drohende Invalidität ver hin dern kann. Daran vermögen auch die persönlichen Verhältnisse der Beschwer de führerin mit einem ausgeübten Erwerbspensum von 30 bis 40 % als Pflege fachfrau in der Funktion als S tudy Nurs e nebst Erledigung des Haushaltes mit drei Kindern im Teenageralter, wobei die jüngste, im Jahr 2012 geborene Tochter an einer Augenerkrankung mit Visusverlust leidet (vgl. Urk. 20), nichts zu ändern. Denn der Experte legte auch in diesem Zusammenhang nachvollziehbar dar, dass die Vorzüge des Genium-Systems gegenüber der C-Leg 4-Versorgung sich einzig auf Tätigkeiten beschränken, die in hohem Mass ein geschicktes Gehen, rasches Gehen und einen raschen Wechsel der Gehgeschwindigkeit erfordern, was mit der Genium-Prothese einfacher und effizienter durchführb ar ist. Hingegen ergeben sich keine relevanten U nterschiede hinsichtlich Tätigkeiten, wel che körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend sind (vgl. Urk. 22 S. 43). Zusammengefasst rechtfertigt selbst ein allfällig erhöhtes Eingliederungs be dürf nis nicht die zusätzliche Maximalversorgung mittels eines Genium X3-Prothe sen systems. Für weitere Beweisabnahmen wie die beantragten Zeugenbefra gun gen ( Urk. 32 S. 5 und S. 10) besteht kein Anlass, sind doch davon keine neue n entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, zumal abweichende Meinungsäus se rungen von nicht ärztlichen Fachpersonen das beweiskräftige Gerichtsgut ach ten nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten (zur antizipierten Beweiswürdigung: BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen; E. 1.2). Zusammenfassend besteht für die Prothesenversorgung mittels Genium X3 weder eine spezifisch auf diese s Versorgung system ausgerichtete medizinische I ndika tion noch kann dadurch eine erheblich bes sere Eingliederung gewährleistet wer den. Ebenso wenig ist auf eine drohende Invalidität ohne die entsprechende Ver sorgung zu schliessen. Die Abgabe eines entsprechenden Systems st eht damit dem Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit gemäss Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Inva lidenversicherung (HVI) insofern entgegen, als der voraussichtliche Erfolg des im Einzelfall gewählten Modells nicht in einem vernünftigen Verhältnis zu seinen Kosten steht (BGE 132 V 215 E. 4.3.3, 130 V 163 E. 4.3.1). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 5. 5.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vorl iegend sind die im Urteil vom 1 2. Mai 2020 ( Urk. 2/11 ) festgesetzten Gerichtskosten auf Fr. 1'00 0. -- zu erhöhen und der u nterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht einerseits konkret festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eine medizinische Indikation nebst einem gesteigerten Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks geltend mache und auf einen Bericht von Dr. B.___ verweise. Eine Auseinan der setzung mit dessen abweichender Einschätzung sei durch die Beschwerdegegnerin nicht erfolgt. Die Sache sei deshalb nicht spruchreif und an die Vorinstanz zu rückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole ( Urk. 1 E. 3.2.4 und E. 3.3). Damit sind die vom Bundesgericht im Urteil BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, die in BGE 139 V 496 E. 4.4 weiter präzisiert wurden, namhaft gemacht, waren doch die Abklärungen der Verwaltung lückenhaft und ungenügend, wes halb mit einem gerichtlichen Gutachten diese Mängel zu beheben waren. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den Mängeln der Administrativuntersuchung und der Notwendigkeit weiterer Abklärungen ist damit gegeben, was zur Über bindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin ausreicht (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 vom 7. Juli 2016 E. 2.2). Diese hat dem nach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 11'985.55 (vgl. Urk. 34 ) zu tragen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Geric hts-gutachtens von Fr. 11'985.55 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 34 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2020.00637 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 1 4. Dezember 2021

IV.2020.00637

IV.2020.00637

IV.2020.00637 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Nef

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 1 4. Dezember 2021

Urteil vom 1 4. Dezember 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi

vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte

Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich

Rennweg 10, 8022 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 un d 2012 [ Urk. 2/ 7/155, 2/ 7/169, 2/ 7/197]), leidet seit Geburt an einer ausge prägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne eines kongenitalen Femur defektes (Dysmelie; Urk. 2/ 7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner kan n te das Geburtsgebrechen Ziff. 176 gemäss de s Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ) und die Übernahme der daraus entstehenden Kos ten für medizinische Massnahmen und Hilfsmittel ( Urk. 2/ 7/4) und erteilte aufgrund der im gehfähigen Alter notwendig gewordenen Prothesenversorgung Kosten gut spra chen für Oberschenkelprothesen mit Kniegelenk (vgl. Leistungsblatt Urk. 2/ 7/6). Die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewähr te für den Zeitraum vom 1. August 1997 bis 3 1. Dezember 2008 für eine her kömmliche Oberschenkelprothese ( Urk. 2/ 7/108) und am 3. November 2000 ( Urk. 2/ 7/119) auch für eine neu entwickelte Prothese mit elektronisch-hydrau lisch gesteuertem Kniegelenk Kostengutsprache (sog. C-Leg [vgl. Urk. 2/ 7/110/2 f. und Urk. 2/ 7/116]). In der Folge ergingen verschiedene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl. Urk. 2/ 7/129, 2/ 7/135, 2/ 7/137, 2/ 7/141, 2/ 7/143, 2/ 7/147, 2/ 7/149, 2/ 7/158, 2/ 7/160, 2/ 7/162, 2/ 7/192). Am 3. Mai 2010 ( Urk. 2/ 7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodells zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl. Urk. 2/ 7/181). Im Anschluss daran erteilte die IV-Stelle wiederum Kostengutsprachen für Reparaturen, Services und Anpass un gen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung ( Urk. 2/ 7/231, 2/ 7/255, 2/ 7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl. Urk. 2/ 7/259/3) als Zweitversorgung ( Urk. 2/ 7/235, 2/ 7/245, 2/ 7/272). Sodann sprach sie der Versi cher ten auch Amortisationsbeiträge für ein neu angeschafftes Fahrzeug zu ( Urk. 2/ 7/209 f. und Urk. 2/ 7/232).

1.1 X.___, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 un d 2012 [ Urk. 2/ 7/155, 2/ 7/169, 2/ 7/197]), leidet seit Geburt an einer ausge prägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne eines kongenitalen Femur defektes (Dysmelie; Urk. 2/ 7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner kan n te das Geburtsgebrechen Ziff. 176 gemäss de s Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen ( GgV ) und die Übernahme der daraus entstehenden Kos ten für medizinische Massnahmen und Hilfsmittel ( Urk. 2/ 7/4) und erteilte aufgrund der im gehfähigen Alter notwendig gewordenen Prothesenversorgung Kosten gut spra chen für Oberschenkelprothesen mit Kniegelenk (vgl. Leistungsblatt Urk. 2/ 7/6). Die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewähr te für den Zeitraum vom 1. August 1997 bis 3 1. Dezember 2008 für eine her kömmliche Oberschenkelprothese ( Urk. 2/ 7/108) und am 3. November 2000 ( Urk. 2/ 7/119) auch für eine neu entwickelte Prothese mit elektronisch-hydrau lisch gesteuertem Kniegelenk Kostengutsprache (sog. C-Leg [vgl. Urk. 2/ 7/110/2 f. und Urk. 2/ 7/116]). In der Folge ergingen verschiedene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl. Urk. 2/ 7/129, 2/ 7/135, 2/ 7/137, 2/ 7/141, 2/ 7/143, 2/ 7/147, 2/ 7/149, 2/ 7/158, 2/ 7/160, 2/ 7/162, 2/ 7/192). Am 3. Mai 2010 ( Urk. 2/ 7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodells zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl. Urk. 2/ 7/181). Im Anschluss daran erteilte die IV-Stelle wiederum Kostengutsprachen für Reparaturen, Services und Anpass un gen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung ( Urk. 2/ 7/231, 2/ 7/255, 2/ 7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl. Urk. 2/ 7/259/3) als Zweitversorgung ( Urk. 2/ 7/235, 2/ 7/245, 2/ 7/272). Sodann sprach sie der Versi cher ten auch Amortisationsbeiträge für ein neu angeschafftes Fahrzeug zu ( Urk. 2/ 7/209 f. und Urk. 2/ 7/232). 1.2 Einen Kostenvoranschlag vom 2 7. Oktober 2016 der Y.___ O rthopädie t echnik über Fr. 69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «GENIUM» ( Urk. 2/ 7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen ( Urk. 2/ 7/274) und wies die Kostengutsprache für eine Prothesenversorgung mit Genium Kniegelenk mit Verfügung vom 1 1. April 2017 ab ( Urk. 2/ 7/300). Die dagegen am 3. Mai 2017 ( Urk. 2/ 7/307) erhobene Be s chwerde wurde durch das hiesige Sozialversicherungsgericht im Urtei l vom 1 0. Dezember 2018 ( Prozess -Nr. IV.2017.00481 ) in dem Sinne gutgeheissen, als die Verfügung vom 1 1. April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozial versi cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungs an s pruch neu verfüge ( Urk. 2/ 7/361).

1.2 Einen Kostenvoranschlag vom 2 7. Oktober 2016 der Y.___ O rthopädie t echnik über Fr. 69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «GENIUM» ( Urk. 2/ 7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen ( Urk. 2/ 7/274) und wies die Kostengutsprache für eine Prothesenversorgung mit Genium Kniegelenk mit Verfügung vom 1 1. April 2017 ab ( Urk. 2/ 7/300). Die dagegen am 3. Mai 2017 ( Urk. 2/ 7/307) erhobene Be s chwerde wurde durch das hiesige Sozialversicherungsgericht im Urtei l vom 1 0. Dezember 2018 ( Prozess -Nr. IV.2017.00481 ) in dem Sinne gutgeheissen, als die Verfügung vom 1 1. April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozial versi cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungs an s pruch neu verfüge ( Urk. 2/ 7/361). Zwischenzeitlich, am 28. September 2017 ( Urk. 2/ 7/339), erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache von Fr. 17'678.80 für die Revision und Anpassung am bishe rigen C-Leg mit Schaftwechsel, neuem Prothesenfuss und Reparatur des C-Leg-Kniegelenks ( Urk. 2/ 7/343, vgl. auch Urk. 2/ 7/399). Sodann gewährte sie am 3 0. Oktober 2018 ( Urk. 2/ 7/354) auch eine Kostengutsprache von Fr. 17'751.60 für den Komplettersatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese mit Mauch -Hydraulik ( Urk. 2/ 7/350, vgl. auch Urk. 2/ 7/368). Im Weiteren sprach sie wiede rum Amortisationsbeiträge für ein Moto rfahrzeug zu (vgl. Urk. 2/ 7/342).

Zwischenzeitlich, am 28. September 2017 ( Urk. 2/ 7/339), erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache von Fr. 17'678.80 für die Revision und Anpassung am bishe rigen C-Leg mit Schaftwechsel, neuem Prothesenfuss und Reparatur des C-Leg-Kniegelenks ( Urk. 2/ 7/343, vgl. auch Urk. 2/ 7/399). Sodann gewährte sie am 3 0. Oktober 2018 ( Urk. 2/ 7/354) auch eine Kostengutsprache von Fr. 17'751.60 für den Komplettersatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese mit Mauch -Hydraulik ( Urk. 2/ 7/350, vgl. auch Urk. 2/ 7/368). Im Weiteren sprach sie wiede rum Amortisationsbeiträge für ein Moto rfahrzeug zu (vgl. Urk. 2/ 7/342). Die IV-Stelle tätigte in Umsetzung des Urteils Abklärungen ( Urk. 2/ 7/373, Urk. 2/ 7/376 ff., Urk. 2/ 7/384, Urk. 2/ 7/389 und Urk. 2/ 7/390/4-5, Urk. 2/ 7/409) und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2 7. Dezember 2019 erneut ab ( Urk. 2 / 2 ). Die d agegen erhob ene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 1 2. Mai 2020 im Prozess -Nr. IV.2020.00038 abgewiesen ( Urk. 2/11 ). D ieses Urteil hob das Bundesgericht mit Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) auf und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit dieses weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und ein neuer Entscheid erfolge.

Die IV-Stelle tätigte in Umsetzung des Urteils Abklärungen ( Urk. 2/ 7/373, Urk. 2/ 7/376 ff., Urk. 2/ 7/384, Urk. 2/ 7/389 und Urk. 2/ 7/390/4-5, Urk. 2/ 7/409) und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2 7. Dezember 2019 erneut ab ( Urk. 2 2 ). Die d agegen erhob ene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 1 2. Mai 2020 im Prozess -Nr. IV.2020.00038 abgewiesen ( Urk. 2/11 ). D ieses Urteil hob das Bundesgericht mit Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) auf und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit dieses weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und ein neuer Entscheid erfolge. 2. Im vorliegenden, neu angelegten Verfahren stellte das Gericht mit Beschluss vom 2 5. September 2020 ( Urk. 3) in Aussicht, ein orthopädisches Gutachten in der Rehaklinik Z.___, Zentrum für interdisziplinäre Begutachtung, einzuholen, und gab den Parteien Gelegenheit, hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen. Dagegen wandte sich die Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe vom 1. Oktober 2020 ( Urk. 4) und unterbreitete zwei Gegenvorschläge, während die Beschwerdegegnerin am 21. Oktober 2 0 20 auf Ausführungen ver zich tet e ( Urk. 6). Mit Beschluss vom 5. November 2020 ( Urk. 7) wurde an der Gut achterstelle und am Fragenkatalog festgehalten. Mit Verfügung vom 1 9. März 2021 wurde den P arteien Gelegenheit gegeben, zu der von der Reh a klinik Z.___ genannten Gutachterperson, Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Stellung zu nehmen ( Urk. 12 - Urk. 13). Die B eschwerdegegnerin erhob dagegen kein e Einwände ( Urk. 15), während sich der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beim hiesige n Gericht nicht vernehmen liess, jedoch direkt bei der Begutachtungsstelle inter ve nierte (vgl. Urk. 16 und Urk. 17) und a m 1 4. Juli 2021 weiter e Unterlagen ein reichte ( Urk. 20 und Urk. 21). Das mit Beschl ü ss en vom 2 5. September und 5. November 2020 veranlasste Gutachten wurde durch Dr. A.___ am 2 6. August 2021 erstattet ( Urk. 22). Am 1 3. Oktober 2021 ( Urk. 3 0 und Urk. 31 ) liess sich die Beschwerdegegnerin und am 2. November 2021 ( Urk. 32 ) die Beschwerdeführer in zum Gutachten vernehmen, was den Parteien am 3. November 2021 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 33 ).

2. Im vorliegenden, neu angelegten Verfahren stellte das Gericht mit Beschluss vom 2 5. September 2020 ( Urk. 3) in Aussicht, ein orthopädisches Gutachten in der Rehaklinik Z.___, Zentrum für interdisziplinäre Begutachtung, einzuholen, und gab den Parteien Gelegenheit, hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu nehmen. Dagegen wandte sich die Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe vom 1. Oktober 2020 ( Urk. 4) und unterbreitete zwei Gegenvorschläge, während die Beschwerdegegnerin am 21. Oktober 2 0 20 auf Ausführungen ver zich tet e ( Urk. 6). Mit Beschluss vom 5. November 2020 ( Urk. 7) wurde an der Gut achterstelle und am Fragenkatalog festgehalten. Mit Verfügung vom 1 9. März 2021 wurde den P arteien Gelegenheit gegeben, zu der von der Reh a klinik Z.___ genannten Gutachterperson, Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Stellung zu nehmen ( Urk. 12 Urk. 13). Die B eschwerdegegnerin erhob dagegen kein e Einwände ( Urk. 15), während sich der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beim hiesige n Gericht nicht vernehmen liess, jedoch direkt bei der Begutachtungsstelle inter ve nierte (vgl. Urk. 16 und Urk. 17) und a m 1 4. Juli 2021 weiter e Unterlagen ein reichte ( Urk. 20 und Urk. 21). Das mit Beschl ü ss en vom 2 5. September und 5. November 2020 veranlasste Gutachten wurde durch Dr. A.___ am 2 6. August 2021 erstattet ( Urk. 22). Am 1 3. Oktober 2021 ( Urk. 3 0 und Urk. 31 ) liess sich die Beschwerdegegnerin und am 2. November 2021 ( Urk. 32 ) die Beschwerdeführer in zum Gutachten vernehmen, was den Parteien am 3. November 2021 gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 33 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsanspruch sind in den beiden vorangegangenen Gerichtsurteilen sowie im bundesge richt lichen Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 bereits umfassend wiederge geben w orden ( Urk. 1 E. 2.1-2.2, Urk. 2/2/361 E. 1.1 bis E. 1.4.2, Urk. 2/11 E. 1.1 bis E. 1.4). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden.

1.1 Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsanspruch sind in den beiden vorangegangenen Gerichtsurteilen sowie im bundesge richt lichen Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 bereits umfassend wiederge geben w orden ( Urk. 1 E. 2.1-2.2, Urk. 2/2/361 E. 1.1 bis E. 1.4.2, Urk. 2/11 E. 1.1 bis E. 1.4). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizin ischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135 V 465 E. 4.4). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Ge richts ex pertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergut achten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abwei chen de Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungs äus se rungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichts gutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schluss folge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen).

Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizin ischen Fachperson ab, deren Auf gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135 V 465 E. 4.4). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Ge richts ex pertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergut achten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abwei chen de Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungs äus se rungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichts gutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schluss folge rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/ aa mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e d ie angefochtene Verfügung vom 27. Deze m ber 2019 ( Urk. 2/2) im Wesentlichen damit, dass es sich b ei der Versorgung mittels C-Leg nicht um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Standfestigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergehe, sondern um das am häu figsten untersuchte mikroprozessorgesteuerte Kniegelenk seiner Klasse handle. Es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern die C-Leg-Versorgung vorliegend für mög liche gesundheitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle. Eine Missbildung stelle eine strukturelle Fehlanlage eines Körperteils dar und vorliegend handle es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit dysplastisch verformten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normales Empfinden aufweise. Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde. Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden Versorgungen fielen neben dem Anschaf fungspreis insbesondere auch die Garantieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründet e d ie angefochtene Verfügung vom 27. Deze m ber 2019 ( Urk. 2/2) im Wesentlichen damit, dass es sich b ei der Versorgung mittels C-Leg nicht um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Standfestigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergehe, sondern um das am häu figsten untersuchte mikroprozessorgesteuerte Kniegelenk seiner Klasse handle. Es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern die C-Leg-Versorgung vorliegend für mög liche gesundheitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle. Eine Missbildung stelle eine strukturelle Fehlanlage eines Körperteils dar und vorliegend handle es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit dysplastisch verformten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normales Empfinden aufweise. Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde. Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden Versorgungen fielen neben dem Anschaf fungspreis insbesondere auch die Garantieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus. 2.2 Die Beschwerdeführerin stellt e sich demgegenüber zusammengefasst auf den Standpunkt ( Urk. 2/1), ihr Arzt habe bestätigt, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kinderbetreuung auf ein Genium angewiesen sei, insbesondere da die ausgeprägten Flexions kon trakturen der Hüfte und des Knies eine schwere Störung der Biomechanik dar stellten, die über eine normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steige rung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialversicherung kostengünstig.

2.2 Die Beschwerdeführerin stellt e sich demgegenüber zusammengefasst auf den Standpunkt ( Urk. 2/1), ihr Arzt habe bestätigt, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kinderbetreuung auf ein Genium angewiesen sei, insbesondere da die ausgeprägten Flexions kon trakturen der Hüfte und des Knies eine schwere Störung der Biomechanik dar stellten, die über eine normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steige rung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialversicherung kostengünstig. 2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) in E. 3.2.3, die Beschwerdeführerin mache eine medizinische Indikation für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks und ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport geltend. Dabei verweise sie auf einen Be richt des KD Dr. med. B.___, Leiter Technische Orthopädie an der Universitätsklinik C.___, wonach aufgrund der jahrelangen Fehlbelastung zufolge eines kongeni talen Femurdefekts links mit funktionell hoher iliakaler Luxation und Flexa tions kontraktur der Hüfte eine muskuläre Dysbalance bestehe, die eine zunehmende Schmerzproblematik an Rücke n, Gesäss und Steissbein auslös e. Von einer Versor gung mit einem Genium -Knie sei d ank dessen Standphasensicherung mit Ein stel lung entsprechend dem aktuellen Gewicht und der Möglichkeit des alternierenden Treppensteigens eine Verbesserung der Beschwerden zu erwarten. Die Beschwer deführerin mache dabei gelten d, d urch die Versorgung mit einem Genium lasse sich ihre Wirbelsäule merklich entlasten und damit ihre Arbeitsfähigkeit lang fristig erhalten.

2.3 Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_408/2020 vom 2 0. August 2020 ( Urk. 1) in E. 3.2.3, die Beschwerdeführerin mache eine medizinische Indikation für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks und ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport geltend. Dabei verweise sie auf einen Be richt des KD Dr. med. B.___, Leiter Technische Orthopädie an der Universitätsklinik C.___, wonach aufgrund der jahrelangen Fehlbelastung zufolge eines kongeni talen Femurdefekts links mit funktionell hoher iliakaler Luxation und Flexa tions kontraktur der Hüfte eine muskuläre Dysbalance bestehe, die eine zunehmende Schmerzproblematik an Rücke n, Gesäss und Steissbein auslös e. Von einer Versor gung mit einem Genium -Knie sei d ank dessen Standphasensicherung mit Ein stel lung entsprechend dem aktuellen Gewicht und der Möglichkeit des alternierenden Treppensteigens eine Verbesserung der Beschwerden zu erwarten. Die Beschwer deführerin mache dabei gelten d, d urch die Versorgung mit einem Genium lasse sich ihre Wirbelsäule merklich entlasten und damit ihre Arbeitsfähigkeit lang fristig erhalten. Unter E. 3.2.4 folgerte das Bundesgericht hierzu, d ie Vorinstanz habe dazu l edig lich erwogen, dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb eine fortgesetzte Ver sor gung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Fol geschäden nach sich ziehen soll e, und dabei auch auf die Stellungnahme der Fachärztin des regio nalen ärztlichen Dienstes ( RAD ) für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie verwiesen. Darin sei jedoch keine Auseinandersetzung mit der abwei chenden Ein schätzung des behandelnden Dr. B.___ erfolgt, wonach die Versorgung mit einem Genium aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnostizierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei. Der behandelnde Orthopäde zeige indes seinerseits auch nicht auf, inwiefern auch das - gegenüber der damaligen Versorgung mit einem C-Leg 2 - ebenfalls wese ntlich weiterentwickelte C-Leg 4 zu einer Besserung des Beschwe rde bildes zu führen vermöchte, was aber für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Versorgung mit einem Genium-Gelenk von Bedeutung sei. Angesichts dessen habe Anlass bestanden zu z weifeln, inwiefern zur mittel- bis langfristigen Erhaltung des Funktionsniveaus der Beschwerdeführerin die Abgabe eines C-Leg 4 ausreichend bzw. die Versor gung mit einem Genium-Gelenk notwendig und angemessen sei. Die Sache sei deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Ge ric htsgutachten einhole.

Unter E. 3.2.4 folgerte das Bundesgericht hierzu, d ie Vorinstanz habe dazu l edig lich erwogen, dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb eine fortgesetzte Ver sor gung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Fol geschäden nach sich ziehen soll e, und dabei auch auf die Stellungnahme der Fachärztin des regio nalen ärztlichen Dienstes ( RAD ) für orthopädische Chirurgie und Trauma tologie verwiesen. Darin sei jedoch keine Auseinandersetzung mit der abwei chenden Ein schätzung des behandelnden Dr. B.___ erfolgt, wonach die Versorgung mit einem Genium aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnostizierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei. Der behandelnde Orthopäde zeige indes seinerseits auch nicht auf, inwiefern auch das - gegenüber der damaligen Versorgung mit einem C-Leg 2 ebenfalls wese ntlich weiterentwickelte C-Leg 4 zu einer Besserung des Beschwe rde bildes zu führen vermöchte, was aber für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Versorgung mit einem Genium-Gelenk von Bedeutung sei. Angesichts dessen habe Anlass bestanden zu z weifeln, inwiefern zur mittel- bis langfristigen Erhaltung des Funktionsniveaus der Beschwerdeführerin die Abgabe eines C-Leg 4 ausreichend bzw. die Versor gung mit einem Genium-Gelenk notwendig und angemessen sei. Die Sache sei deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Ge ric htsgutachten einhole. Dieses habe mit Blick auf Notwendigkeit und Angemessenheit der Abgabe eines Genium-Kniegelenks zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit sowie der Fähigkeit zur Betätigung im Aufgabenbereich insbesondere Auskunft darüber zu geben, in wiefern die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich mittel- bis langfristig - mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen) - auf das Funktionsniveau der Versicherten auswirk ten. Es habe sodann gegebenenfalls aufzuzeigen, inwiefern eine Versorgung einerseits mit einem C-Leg der neusten 4. Generation, anderseits mit einem Genium-Kniegelenk überwieg end wahr schein lich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, wobei insbesondere konkret mit Bezug auf die gekla gten Beschwerden aufzuzeigen sei, inwiefern das Genium dem C-Leg 4 dabei allenfalls überlegen sei. Das kantonale G ericht werde hernach erneut zu beurteilen haben, ob die Ver sorgung mit einem Genium-Gelenk angesichts der konkreten gesundheitlichen und beruflichen Situation der Versicherten als notwendig und angemessen im Sinne der gesetzlichen Grundlagen bez eichnet werden könne.

Dieses habe mit Blick auf Notwendigkeit und Angemessenheit der Abgabe eines Genium-Kniegelenks zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit sowie der Fähigkeit zur Betätigung im Aufgabenbereich insbesondere Auskunft darüber zu geben, in wiefern die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich mittel- bis langfristig - mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen) - auf das Funktionsniveau der Versicherten auswirk ten. Es habe sodann gegebenenfalls aufzuzeigen, inwiefern eine Versorgung einerseits mit einem C-Leg der neusten 4. Generation, anderseits mit einem Genium-Kniegelenk überwieg end wahr schein lich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, wobei insbesondere konkret mit Bezug auf die gekla gten Beschwerden aufzuzeigen sei, inwiefern das Genium dem C-Leg 4 dabei allenfalls überlegen sei. Das kantonale G ericht werde hernach erneut zu beurteilen haben, ob die Ver sorgung mit einem Genium-Gelenk angesichts der konkreten gesundheitlichen und beruflichen Situation der Versicherten als notwendig und angemessen im Sinne der gesetzlichen Grundlagen bez eichnet werden könne. 2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch Dr. A.___ ( Urk. 22) machte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme dazu vom 2. November 2021 ( Urk. 32) im Wesentlichen geltend, es sei ihr bei der Begutachtung, so auch der Gang analyse, kein C- L eg 4 zur Verfügung gestellt worden ; das Genium X3 sei vielmehr mit ihrer mechanischen Prothese 3R80 verglichen worden. Die durchgeführte Ganganalyse wie auch das Gutachten seien entsprechend wertlos ( Ziff. 1.2). Der Gutachter anerkenne zwar einen Vorteil des Geniums gegenüber dem C-Leg 4, allerdings behauptet er dann, dass die Möglichkeit, Tätigkeiten auszuüben, welche körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend seien, durch beide Prothe sensysteme nicht in relevanter, unterschiedlicher Art weder aktuell noch mittel fristig beeinflusst werden könnten ( Ziff. 2.4 f.). Dies werde aber von D.___, zuständig für die Ganganalyse in der Rehaklinik Z.___, E.___, Technische Leitung Orthopädie der Firma F.___, und ihr w iderlegt. Allein schon aufgrund des technischen Vorsprungs des Geniums gegenüber dem C -Leg 4 sei diese Aussage falsch und wäre das Geni um dem C-Leg 4 nicht überlegen, so hätte sie sicher nicht den Mehrwert vorfinanziert ( Ziff. 2.5).

2.4 Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch Dr. A.___ ( Urk. 22) machte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme dazu vom 2. November 2021 ( Urk. 32) im Wesentlichen geltend, es sei ihr bei der Begutachtung, so auch der Gang analyse, kein C- L eg 4 zur Verfügung gestellt worden ; das Genium X3 sei vielmehr mit ihrer mechanischen Prothese 3R80 verglichen worden. Die durchgeführte Ganganalyse wie auch das Gutachten seien entsprechend wertlos ( Ziff. 1.2). Der Gutachter anerkenne zwar einen Vorteil des Geniums gegenüber dem C-Leg 4, allerdings behauptet er dann, dass die Möglichkeit, Tätigkeiten auszuüben, welche körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend seien, durch beide Prothe sensysteme nicht in relevanter, unterschiedlicher Art weder aktuell noch mittel fristig beeinflusst werden könnten ( Ziff. 2.4 f.). Dies werde aber von D.___, zuständig für die Ganganalyse in der Rehaklinik Z.___, E.___, Technische Leitung Orthopädie der Firma F.___, und ihr w iderlegt. Allein schon aufgrund des technischen Vorsprungs des Geniums gegenüber dem C -Leg 4 sei diese Aussage falsch und wäre das Geni um dem C-Leg 4 nicht überlegen, so hätte sie sicher nicht den Mehrwert vorfinanziert ( Ziff. 2.5). Mit einem Genium könne die Invalidisierung um mindestens fünf bis zehn Jahre hinausgezögert werden ( Ziff. 2.6). Auch E.___ habe bestätigt, dass das Genium dem C-Leg 4 technisch weit überlegen sei. Das Genium biete sowohl in Sachen Sicherheit als auch in Sachen gesundheitliche Schonung und Komfort gegenüber dem C-Leg 4 einen überragenden Mehrwert, was zur länger en Auf rechterhaltung der Arbeits - respektive Erwerbsfähigkeit führe ( Ziff. 4.2). Da ihre jüngste Tochter (geb. 2012) seit einer toxisch epidermale n Nekrolyse im Herbst 2019 schwerwiegend an beiden Augen geschädigt sei, sei sie auf ständige Beglei tung von ihr, der Beschwerdeführerin, auf dem Schulweg und auch sonst im All tag angewiesen. D urch ihren Garten fliesse ein Bach und sie müsse der Tochter nachrennen können, wenn sie ins Wasser falle. Das Genium X3 sei anders als das normale Genium das einzige elektronische Kniegelenk auf dem Mark, das wasser f est sei. Auch brauche sie die « walk to run » Funktion. Durch die OPG-Funktion (optimiertes physiologisches Gehen) des Geniums habe sie sodann bereits nach kurzer Zeit des Tragens feststellen können, dass sie viel weniger Rückenschmer zen habe, da die Preflexfunktion wie ein Stossdämpfer auf d en Rücken wirke. Auch alternierendes Treppensteigen sei nur mit einer Genium - Prothese möglich, mit einem C-Leg dagegen nicht ( Ziff. 5).

Mit einem Genium könne die Invalidisierung um mindestens fünf bis zehn Jahre hinausgezögert werden ( Ziff. 2.6). Auch E.___ habe bestätigt, dass das Genium dem C-Leg 4 technisch weit überlegen sei. Das Genium biete sowohl in Sachen Sicherheit als auch in Sachen gesundheitliche Schonung und Komfort gegenüber dem C-Leg 4 einen überragenden Mehrwert, was zur länger en Auf rechterhaltung der Arbeits respektive Erwerbsfähigkeit führe ( Ziff. 4.2). Da ihre jüngste Tochter (geb. 2012) seit einer toxisch epidermale n Nekrolyse im Herbst 2019 schwerwiegend an beiden Augen geschädigt sei, sei sie auf ständige Beglei tung von ihr, der Beschwerdeführerin, auf dem Schulweg und auch sonst im All tag angewiesen. D urch ihren Garten fliesse ein Bach und sie müsse der Tochter nachrennen können, wenn sie ins Wasser falle. Das Genium X3 sei anders als das normale Genium das einzige elektronische Kniegelenk auf dem Mark, das wasser f est sei. Auch brauche sie die « walk to run » Funktion. Durch die OPG-Funktion (optimiertes physiologisches Gehen) des Geniums habe sie sodann bereits nach kurzer Zeit des Tragens feststellen können, dass sie viel weniger Rückenschmer zen habe, da die Preflexfunktion wie ein Stossdämpfer auf d en Rücken wirke. Auch alternierendes Treppensteigen sei nur mit einer Genium Prothese möglich, mit einem C-Leg dagegen nicht ( Ziff. 5). 2.5 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme zum Gutachten mit Verweis auf die Stellungnahme ihres RAD auf d en Standpunkt ( Urk. 30 und Urk. 31 ), das Genium-Kniegelenk biete gegenüber dem C-Leg 4-System unbe stritten Vorteile. Die körperliche Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei jedoch durch die Fehlbildung limitiert und die daraus resultierende Leistungs fähigkeit könne überwiegend wahrscheinlich weder durch das Genium-Knie ge lenk noch durch das C-Leg 4-System vollständig kompensiert werden. Insbeson dere sei das Risiko für die Entwicklung bzw. Verstärkung sekundär-degenerativer Veränderungen (vor allem im Rücken) bei beiden Prothesensystemen gleich hoch.

2.5 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme zum Gutachten mit Verweis auf die Stellungnahme ihres RAD auf d en Standpunkt ( Urk. 30 und Urk. 31 ), das Genium-Kniegelenk biete gegenüber dem C-Leg 4-System unbe stritten Vorteile. Die körperliche Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei jedoch durch die Fehlbildung limitiert und die daraus resultierende Leistungs fähigkeit könne überwiegend wahrscheinlich weder durch das Genium-Knie ge lenk noch durch das C-Leg 4-System vollständig kompensiert werden. Insbeson dere sei das Risiko für die Entwicklung bzw. Verstärkung sekundär-degenerativer Veränderungen (vor allem im Rücken) bei beiden Prothesensystemen gleich hoch. D as Gutachten stütze die RAD-Beurteilung vom 1 6. März 2019 auch insofern, als die Versorgung mit dem Genium-System die Belastungs- und Bewegungs fähig keit in einem gewissen Grad optimiere, überwiegend wahrscheinlich jedoch die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und im Aufgabenbere ich nicht mass geblich verbessere.

D as Gutachten stütze die RAD-Beurteilung vom 1 6. März 2019 auch insofern, als die Versorgung mit dem Genium-System die Belastungs- und Bewegungs fähig keit in einem gewissen Grad optimiere, überwiegend wahrscheinlich jedoch die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und im Aufgabenbere ich nicht mass geblich verbessere. 3.

3. 3.1 Am 2 6. August 2021 erstattete Dr. A.___ das bei der Rehaklinik Z.___ vom Gericht in Auftrag gegebene orthopädische Gutachten ( Urk. 22). Der Experte stützte sich auf die überlassenen Akten (S. 2 – S. 13), auf die von ihm in der Untersuchung vom 6. Juli 202 1 erhobenen klinischen Befunde (S. 18 f. ), die aktuellen bildgebenden Abklärungen (S. 17 f.) und auf die anlässlich eines v er anlassten sogenannten « Assessment s elektronischer Kniegelenke » erhobenen Be funde (S. 19 f.) ab. Zur Untersuchung wurde n sodann ein Orthopädietechniker und ein Physiotherapeut, seines Zeichens Leiter des Ganglabors der Rehaklinik Z.___, beigezogen (vgl. S. 20 und Anhang 1, 2 und 3 des Gutachtens ). Auf grund der Angaben der Beschwerdeführerin in der Untersuchung sowie unter Zuzug der Akten wurden die Anamnese erhoben sowie die gekl agten Leiden fest gehalten (S. 13 ff.).

3.1 Am 2 6. August 2021 erstattete Dr. A.___ das bei der Rehaklinik Z.___ vom Gericht in Auftrag gegebene orthopädische Gutachten ( Urk. 22). Der Experte stützte sich auf die überlassenen Akten (S. 2 – S. 13), auf die von ihm in der Untersuchung vom 6. Juli 202 1 erhobenen klinischen Befunde (S. 18 f. ), die aktuellen bildgebenden Abklärungen (S. 17 f.) und auf die anlässlich eines v er anlassten sogenannten « Assessment s elektronischer Kniegelenke » erhobenen Be funde (S. 19 f.) ab. Zur Untersuchung wurde n sodann ein Orthopädietechniker und ein Physiotherapeut, seines Zeichens Leiter des Ganglabors der Rehaklinik Z.___, beigezogen (vgl. S. 20 und Anhang 1, 2 und 3 des Gutachtens ). Auf grund der Angaben der Beschwerdeführerin in der Untersuchung sowie unter Zuzug der Akten wurden die Anamnese erhoben sowie die gekl agten Leiden fest gehalten (S. 13 ff.). 3.2 Der Experte führte aus (S. 21 ), für die Fehlbildungen, wie sie sich auch bei der Beschwerdeführerin am linken Bein präsentier t e n, habe sich der Begri ff des kon genitalen Femurdefekt s ( congenital femoral deficiency ) CFD etabliert. A uf grund der Röntgenaufnahmen vom 2 4. Januar 2017 sowie vom 6. Juli 2021 könne dabei festgehalten werden (S. 22 f.), dass sie eine Hypoplasie des gesamten linksseitigen Beckenrings aufweise, inklusiv eine hohe iliakale Luxation des Hüftgelenkes. Der Femurkopf sei dermassen verkleinert und verplumpt, dass er als solcher radio lo gisch kaum wahrgenommen w erden könne. Das Femur schwimme in den Weich teilen des Gesässes und könne somit rein mechanisch keine suffiziente Ge lenks funkt ion ausüben. Die eingeschränkte n Hüftgelenksbeweglichkeit en, wie sie die Beschwerdeführerin aktiv selber vorführe und welche passiv bestätigt werden könnten, erfolg t e n somit nicht in einem Gelenk, sondern ausschliesslich in den Weichtei len. Dies habe eine entscheidende Bedeutung für die Biomechanik des linken Beins, da, auch wenn die hüftgelenksnahe Muskulatur auftrainiert sei oder werde, diese nicht in der Lage sei, das Fehlen eines Gelenks zu kompensieren. Das missgebildete und stark verkürzte Bein könne daher nicht zur Unterstützung der Bewegung gebraucht werden. Die Situation komme deswegen einer Oberschen kel amputation ( transfemorale Amputat ion) nahe, wobei fest zuhalten sei, dass oberschenkelamputierte Menschen in aller R egel ein funktionstüchtiges und belastbares ipsilaterales Hüftgelenk aufweisen würden. Bei der Beschwerde füh rerin gehe d ie knöcherne Hypoplasie der gesamten linken Beckenschaufel über wiegend wahrscheinlich auch mit einer kong enital verminderten Muskelmasse in B eckennä he einher, sodass davon auszugehen sei, dass trotz optimalen Auftrai nierens immer ein nicht kompensierbares Defizit persistieren werde.

3.2 Der Experte führte aus (S. 21 ), für die Fehlbildungen, wie sie sich auch bei der Beschwerdeführerin am linken Bein präsentier t e n, habe sich der Begri ff des kon genitalen Femurdefekt s ( congenital femoral deficiency ) CFD etabliert. A uf grund der Röntgenaufnahmen vom 2 4. Januar 2017 sowie vom 6. Juli 2021 könne dabei festgehalten werden (S. 22 f.), dass sie eine Hypoplasie des gesamten linksseitigen Beckenrings aufweise, inklusiv eine hohe iliakale Luxation des Hüftgelenkes. Der Femurkopf sei dermassen verkleinert und verplumpt, dass er als solcher radio lo gisch kaum wahrgenommen w erden könne. Das Femur schwimme in den Weich teilen des Gesässes und könne somit rein mechanisch keine suffiziente Ge lenks funkt ion ausüben. Die eingeschränkte n Hüftgelenksbeweglichkeit en, wie sie die Beschwerdeführerin aktiv selber vorführe und welche passiv bestätigt werden könnten, erfolg t e n somit nicht in einem Gelenk, sondern ausschliesslich in den Weichtei len. Dies habe eine entscheidende Bedeutung für die Biomechanik des linken Beins, da, auch wenn die hüftgelenksnahe Muskulatur auftrainiert sei oder werde, diese nicht in der Lage sei, das Fehlen eines Gelenks zu kompensieren. Das missgebildete und stark verkürzte Bein könne daher nicht zur Unterstützung der Bewegung gebraucht werden. Die Situation komme deswegen einer Oberschen kel amputation ( transfemorale Amputat ion) nahe, wobei fest zuhalten sei, dass oberschenkelamputierte Menschen in aller R egel ein funktionstüchtiges und belastbares ipsilaterales Hüftgelenk aufweisen würden. Bei der Beschwerde füh rerin gehe d ie knöcherne Hypoplasie der gesamten linken Beckenschaufel über wiegend wahrscheinlich auch mit einer kong enital verminderten Muskelmasse in B eckennä he einher, sodass davon auszugehen sei, dass trotz optimalen Auftrai nierens immer ein nicht kompensierbares Defizit persistieren werde. Die Beschwerdeführerin stütze daher ihre Beinprothese im Wesentlichen auf de m unteren Schambeinast ab, da das missgebildete Bein kaum in der Lage sei, das Gewicht (Belastung) des linken Beines aufzunehmen. A ber a uch wenn das miss gebildete linke Bein anatomisch bedingt erhebliche funktionelle Einschränkungen zeige, so weise es eine erhaltene, normale Oberflächen- und Tiefensensibilität auf und die propriozeptiven Funktionen seien trotz der invalidisierenden Missbildung vorhanden. Dazu trage die Tatsache bei, dass die Beschwerdeführerin mit der Mis s bildung zur Welt gekommen sei und mit ihrer Missbildung auch die physio logischen Wachstumsphasen des Bewegungsapparates miterlebt habe. Di es stehe im Gegensatz zu einer o berschenkelamputierten Person, welche durch die Ent fer nung eines Grossteils ihrer Gliedmasse auch die normale Sensibilität und Proprio zeption verliere, was kaum vol lständig kompensiert werden könne und das Problem von Phantomschmerzen bei einem hohen Prozentsatz hinzu komme (S. 23 ).

Die Beschwerdeführerin stütze daher ihre Beinprothese im Wesentlichen auf de m unteren Schambeinast ab, da das missgebildete Bein kaum in der Lage sei, das Gewicht (Belastung) des linken Beines aufzunehmen. A ber a uch wenn das miss gebildete linke Bein anatomisch bedingt erhebliche funktionelle Einschränkungen zeige, so weise es eine erhaltene, normale Oberflächen- und Tiefensensibilität auf und die propriozeptiven Funktionen seien trotz der invalidisierenden Missbildung vorhanden. Dazu trage die Tatsache bei, dass die Beschwerdeführerin mit der Mis s bildung zur Welt gekommen sei und mit ihrer Missbildung auch die physio logischen Wachstumsphasen des Bewegungsapparates miterlebt habe. Di es stehe im Gegensatz zu einer o berschenkelamputierten Person, welche durch die Ent fer nung eines Grossteils ihrer Gliedmasse auch die normale Sensibilität und Proprio zeption verliere, was kaum vol lständig kompensiert werden könne und das Problem von Phantomschmerzen bei einem hohen Prozentsatz hinzu komme (S. 23 ). In Bezug auf die Sekundärprobleme am Bewegungsapparat (S. 24 f.) seien aber die Erkenntnisse bei Oberschenkelamputierten auf Personen mit kongenital em Femurdefekt übertragbar, denn bei beiden Person engruppen bestehe eine ver gleichbare Über- oder Fehlbelastung der nichtprothesenversorgten kontrala tera len Extremität. Dabei würden am häufigsten Rückenprobleme, gefolgt von Prob le men am erhaltenen Knie und der Hüften, angetroffen. Bis zu 81 % der Ober schenkel amputierten litten an ausgeprägten Rückenschmerzen, wobei die Gründe und Erklärungen für diese hohe Prävalenz unklar bleibe. Konsens bestehe darüber, dass die Amputationshöhe Einfluss auf die Häufigkeit von Rückenschmerzen habe. Bei Menschen mit einer Amputation im jüngeren Alter gebe es Anzeichen, dass ein junges Amputationsalter sowie eine gute körperliche Verfassung und ein hohes Sportniveau Rückenschmerzen favorisiere n würden. Dabei dürfte a uch das Geschlecht eine Rolle spielen, seien doch bei beinamputierten Frauen häufiger Rückenschmerzen zu verzeichnen.

In Bezug auf die Sekundärprobleme am Bewegungsapparat (S. 24 f.) seien aber die Erkenntnisse bei Oberschenkelamputierten auf Personen mit kongenital em Femurdefekt übertragbar, denn bei beiden Person engruppen bestehe eine ver gleichbare Über- oder Fehlbelastung der nichtprothesenversorgten kontrala tera len Extremität. Dabei würden am häufigsten Rückenprobleme, gefolgt von Prob le men am erhaltenen Knie und der Hüften, angetroffen. Bis zu 81 % der Ober schenkel amputierten litten an ausgeprägten Rückenschmerzen, wobei die Gründe und Erklärungen für diese hohe Prävalenz unklar bleibe. Konsens bestehe darüber, dass die Amputationshöhe Einfluss auf die Häufigkeit von Rückenschmerzen habe. Bei Menschen mit einer Amputation im jüngeren Alter gebe es Anzeichen, dass ein junges Amputationsalter sowie eine gute körperliche Verfassung und ein hohes Sportniveau Rückenschmerzen favorisiere n würden. Dabei dürfte a uch das Geschlecht eine Rolle spielen, seien doch bei beinamputierten Frauen häufiger Rückenschmerzen zu verzeichnen. Letztlich sei aber der genaue Pathomechanismus der Entwicklung sekundärer, degenerativer Veränderungen am Bewegungsapparat bei Beinprothesen träger/ in nen unklar. Entsprechend seien auch keine sicher wirk same n prophylaktische n Massnahmen bekannt. O b der getragene Prothesentyp Einfluss auf das Risiko der Entwicklung habe, sei in der Literatur nur an sa tzweise diskutiert worden und e ine Korrelation zwischen dem getragenen Beinprothesen-Typ und sekundären Rücke n schmerzen seien dabei nicht gefunden worden (S. 25). Da ss der Beschwerde führerin seit der Geburt ihre untere Extremität links grösstenteils fehle und sie vergleichbar mit einem oberschenkelamputierten Menschen eine kurze verblie bene Gliedmasse aufweise, aber auch, dass ihre linke Hüfte durch die Hüftluxation funktionell eingeschränkt sei, prädisponiere sie rein statistisch gesehen in einem h ohen Masse, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken. Zusätzlich zum Fehlen einer funktionsfähigen unteren Extremität stelle überwiegend wahrschein lich auch die knöcherne und m uskuläre Asymmetrie des Beckens und somit des lumbosa k ralen Überganges (Beckenhypoplasie links) einen weiteren, anatomisc h definierten Risikofaktor dar, eine strukturelle Schädigung an de r Lendenwirbel säule zu erzeugen und zu beschleunigen. Es seien b ei der Beschwerdeführerin seit 2016 Lumbalgien, aber auch diffu se Ausstrahlungen nach gluteal und ins Steissbein bekannt, wobei sie damals noch mit einem C-Leg 2-Prothesensystem versorgt gewesen sei. Die Behandlung sei symptomatisch mittels gezielter Physio therapie sowie gelegentlichen chiropraktischen Behandlungen erfolgt. Seit An fang 2020 trage sie nun eine Genium X3 - Beinprothese, welche subjektiv gemäss ihren Aussagen bezüglich Funktionalität und Gehkomfort der vorher getragenen C-Leg 2-Prothese nachvollziehbar überlegen sei. Dennoch sei es im Frühling 2021 zu einer heftigen Lumbalgie gekommen und im MRI vom 3 0. April 2021 hätten pathologische Substrate (multisegmentale Chondrosen an der mittleren und unte ren LWS, akzentuiertes Discusbulging /Diskushernie LWK 5/SWK l) als Korrelat der Beschwerden festgehalten werden können. Dieser klinische Verlauf bestätige die Angaben aus der Literatur, dass auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahr sc heinlich nicht in der Lage sei, sekundäre Rücken probleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern. Denn unter dem Tragen einer Genium X3-Prothese habe die Beschwerdeführerin erstmals eine sehr hef tige Lumbalgie entwickelt.

Letztlich sei aber der genaue Pathomechanismus der Entwicklung sekundärer, degenerativer Veränderungen am Bewegungsapparat bei Beinprothesen träger/ in nen unklar. Entsprechend seien auch keine sicher wirk same n prophylaktische n Massnahmen bekannt. O b der getragene Prothesentyp Einfluss auf das Risiko der Entwicklung habe, sei in der Literatur nur an sa tzweise diskutiert worden und e ine Korrelation zwischen dem getragenen Beinprothesen-Typ und sekundären Rücke n schmerzen seien dabei nicht gefunden worden (S. 25). Da ss der Beschwerde führerin seit der Geburt ihre untere Extremität links grösstenteils fehle und sie vergleichbar mit einem oberschenkelamputierten Menschen eine kurze verblie bene Gliedmasse aufweise, aber auch, dass ihre linke Hüfte durch die Hüftluxation funktionell eingeschränkt sei, prädisponiere sie rein statistisch gesehen in einem h ohen Masse, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken. Zusätzlich zum Fehlen einer funktionsfähigen unteren Extremität stelle überwiegend wahrschein lich auch die knöcherne und m uskuläre Asymmetrie des Beckens und somit des lumbosa k ralen Überganges (Beckenhypoplasie links) einen weiteren, anatomisc h definierten Risikofaktor dar, eine strukturelle Schädigung an de r Lendenwirbel säule zu erzeugen und zu beschleunigen. Es seien b ei der Beschwerdeführerin seit 2016 Lumbalgien, aber auch diffu se Ausstrahlungen nach gluteal und ins Steissbein bekannt, wobei sie damals noch mit einem C-Leg 2-Prothesensystem versorgt gewesen sei. Die Behandlung sei symptomatisch mittels gezielter Physio therapie sowie gelegentlichen chiropraktischen Behandlungen erfolgt. Seit An fang 2020 trage sie nun eine Genium X3 Beinprothese, welche subjektiv gemäss ihren Aussagen bezüglich Funktionalität und Gehkomfort der vorher getragenen C-Leg 2-Prothese nachvollziehbar überlegen sei. Dennoch sei es im Frühling 2021 zu einer heftigen Lumbalgie gekommen und im MRI vom 3 0. April 2021 hätten pathologische Substrate (multisegmentale Chondrosen an der mittleren und unte ren LWS, akzentuiertes Discusbulging /Diskushernie LWK 5/SWK l) als Korrelat der Beschwerden festgehalten werden können. Dieser klinische Verlauf bestätige die Angaben aus der Literatur, dass auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahr sc heinlich nicht in der Lage sei, sekundäre Rücken probleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern. Denn unter dem Tragen einer Genium X3-Prothese habe die Beschwerdeführerin erstmals eine sehr hef tige Lumbalgie entwickelt. Weiter seien bei b einamputierten Personen auch s ekundäre Probleme im Bereich des Knies und der Hüfte der nicht prothesenversorgten Extremität ein seit Jahren erkanntes Problem, wobei solche allerdings weniger häufig auftreten würden als Rückenschmerzen. Die Prävalenz für schwere Seku ndärarthrosen des Knies be trage 27 %, der Hüfte 14 %. Während sekundäre Rückenprobleme be i Frauen häufiger vorkommen würden, seien sekundäre Knie- und Hüftarthrose n bei Männern statistisch häufiger. Auch bezüglich der Ätiologie der sekundären Arthroseentwicklung an Kni e und Hüfte bei Prothesenträger/innen könne die medizinische Wissenschaft aktuell keine klaren Erkenntnisse liefern, weshalb auch keine prophylaktischen Massnahmen empfohlen werden könnten. In der gutachterlichen Untersuchung hab e die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie gelegentlich rechtsseitige Hüft- und Knieschmerzen habe. Der klinische Untersuch habe dabei keine Auffälligkeiten wie Ergussbildung, Instabilität am Knie, schme rz hafte Bewegungseinschränkungen der Hüfte oder Provokationsschmerzen etc. ge zeigt. Die gemachten Angaben seien aber nachvollziehbar. Hierbei handle es sich wahrscheinlich um muskuläre Belastungsbeschwerden ohne Hinweise für aktuell schon bestehende sekundäre strukturelle Pathologien (Arthrosen). Auch die Rönt genaufnahme n vom 6. Juli 2021 hätten im Bereich des rechten Hüftge lenkes kein e Anhaltspunkte gezeigt, dass sich eine Coxarthrose entwickle. Den noch müsse festgehalten werden, dass das Risiko einer sekundären Arthroseent wi cklung an Knie und Hüfte rechts bei der Beschwerdeführerin erhöht bleibe und dies alleine durch die Tatsache, dass sie an einem kongenitalen Femurdefekt links mit massi ver Verkürzung der Gliedmasse leide.

Weiter seien bei b einamputierten Personen auch s ekundäre Probleme im Bereich des Knies und der Hüfte der nicht prothesenversorgten Extremität ein seit Jahren erkanntes Problem, wobei solche allerdings weniger häufig auftreten würden als Rückenschmerzen. Die Prävalenz für schwere Seku ndärarthrosen des Knies be trage 27 %, der Hüfte 14 %. Während sekundäre Rückenprobleme be i Frauen häufiger vorkommen würden, seien sekundäre Knie- und Hüftarthrose n bei Männern statistisch häufiger. Auch bezüglich der Ätiologie der sekundären Arthroseentwicklung an Kni e und Hüfte bei Prothesenträger/innen könne die medizinische Wissenschaft aktuell keine klaren Erkenntnisse liefern, weshalb auch keine prophylaktischen Massnahmen empfohlen werden könnten. In der gutachterlichen Untersuchung hab e die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie gelegentlich rechtsseitige Hüft- und Knieschmerzen habe. Der klinische Untersuch habe dabei keine Auffälligkeiten wie Ergussbildung, Instabilität am Knie, schme rz hafte Bewegungseinschränkungen der Hüfte oder Provokationsschmerzen etc. ge zeigt. Die gemachten Angaben seien aber nachvollziehbar. Hierbei handle es sich wahrscheinlich um muskuläre Belastungsbeschwerden ohne Hinweise für aktuell schon bestehende sekundäre strukturelle Pathologien (Arthrosen). Auch die Rönt genaufnahme n vom 6. Juli 2021 hätten im Bereich des rechten Hüftge lenkes kein e Anhaltspunkte gezeigt, dass sich eine Coxarthrose entwickle. Den noch müsse festgehalten werden, dass das Risiko einer sekundären Arthroseent wi cklung an Knie und Hüfte rechts bei der Beschwerdeführerin erhöht bleibe und dies alleine durch die Tatsache, dass sie an einem kongenitalen Femurdefekt links mit massi ver Verkürzung der Gliedmasse leide. Zusammenfassend leide die Beschwerdeführerin an sekundären Pathologien der unteren Wirbelsäule mit struktur ellen Veränderungen. Die von Dr. B.___ am 30. Januar 2017 noch festgehaltene muskuläre Dysbalance, also eine reine Funk tionsproblematik, sei mittlerweile einer strukturellen Pathologie gewichen, was einer Verschlechterung entspreche. Diese Pathologie stehe überwiegend wahr scheinlich in einem kausalen Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen, habe sich etwa im Jahr 2016 erstmals klinisch manifestiert und sei seither wellen förmig, aber kontinuierlich stärker geworden. Diese Tendenz habe auch mit dem Tragen einer Genium X3- Beinprothese nicht aufgehalten werden können. D ie Entwicklung einer sekundären Rückenpat hologie bei Beinprothesenträger n sei komplex und multifaktoriell und werde aktuell von der Wissenschaft und der Medizin registriert und diskutiert. Eine Erklärung dafür habe aber bisher nicht gefunden werden können und in der Literatur seien auch ke ine wissenschaftlich fundierten Daten zu finden, dass die Entstehung von Sekundärprobleme n am Bewegungsapparat durch die Wahl eines speziellen Prothesentyps verhindert oder vermindert werden könn t e (S. 26).

Zusammenfassend leide die Beschwerdeführerin an sekundären Pathologien der unteren Wirbelsäule mit struktur ellen Veränderungen. Die von Dr. B.___ am 30. Januar 2017 noch festgehaltene muskuläre Dysbalance, also eine reine Funk tionsproblematik, sei mittlerweile einer strukturellen Pathologie gewichen, was einer Verschlechterung entspreche. Diese Pathologie stehe überwiegend wahr scheinlich in einem kausalen Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen, habe sich etwa im Jahr 2016 erstmals klinisch manifestiert und sei seither wellen förmig, aber kontinuierlich stärker geworden. Diese Tendenz habe auch mit dem Tragen einer Genium X3- Beinprothese nicht aufgehalten werden können. D ie Entwicklung einer sekundären Rückenpat hologie bei Beinprothesenträger n sei komplex und multifaktoriell und werde aktuell von der Wissenschaft und der Medizin registriert und diskutiert. Eine Erklärung dafür habe aber bisher nicht gefunden werden können und in der Literatur seien auch ke ine wissenschaftlich fundierten Daten zu finden, dass die Entstehung von Sekundärprobleme n am Bewegungsapparat durch die Wahl eines speziellen Prothesentyps verhindert oder vermindert werden könn t e (S. 26). Aufgrund des klinischen Untersuchs und der Röntgenbefund e müsse festgehalten werden, dass die durch die angeborene Hüftgelenksluxation bedingte aktiv e und passiv e Bewegungseinschränkung der Hüfte und die Aussenrotationsfehlstellung des Beines Einfluss auf die Stellung des Beckens und indirekt der Lenden wirbel säule hätten. Diese Tatsache könne aber durch die Wahl des Prothesentyp s nicht korrigiert oder kompensiert werden. Werde die Stellung des Beckens auf den unteren Schambeinast bezogen, so bestehe ein annähernd horizontales Becken und zwar ungeachtet dessen, welche Prothese die Beschwerdeführerin trage. Augenfällig sei auch der aspektmässig erniedrigte Mineralisationsgrad der gesamten linken Beckenhälfte, mit Ausnahme des unteren Schambeinastes, wobei dieser erniedrigte Kalkgehalt des Knochens bedeute, dass die Beschwerdeführerin ihr linkes Bein nicht physiologisch belasten könne. Dabei sei der Mineralisa tionsgrad zwischen de n Jahr en 2017 und 2021 beim Betrachten der diversen Röntgenaufnahmen konstant geblieben und das Tragen einer Genium X3-Pro these habe bisher diesbezüglich keinen Einfluss genommen. Dies sei als Indiz zu werten, dass die angeborene Missbildung ungeachtet des getragenen Prothesen-Typs eine physiologische Belastung des linken Beines verhindere.

Aufgrund des klinischen Untersuchs und der Röntgenbefund e müsse festgehalten werden, dass die durch die angeborene Hüftgelenksluxation bedingte aktiv e und passiv e Bewegungseinschränkung der Hüfte und die Aussenrotationsfehlstellung des Beines Einfluss auf die Stellung des Beckens und indirekt der Lenden wirbel säule hätten. Diese Tatsache könne aber durch die Wahl des Prothesentyp s nicht korrigiert oder kompensiert werden. Werde die Stellung des Beckens auf den unteren Schambeinast bezogen, so bestehe ein annähernd horizontales Becken und zwar ungeachtet dessen, welche Prothese die Beschwerdeführerin trage. Augenfällig sei auch der aspektmässig erniedrigte Mineralisationsgrad der gesamten linken Beckenhälfte, mit Ausnahme des unteren Schambeinastes, wobei dieser erniedrigte Kalkgehalt des Knochens bedeute, dass die Beschwerdeführerin ihr linkes Bein nicht physiologisch belasten könne. Dabei sei der Mineralisa tionsgrad zwischen de n Jahr en 2017 und 2021 beim Betrachten der diversen Röntgenaufnahmen konstant geblieben und das Tragen einer Genium X3-Pro these habe bisher diesbezüglich keinen Einfluss genommen. Dies sei als Indiz zu werten, dass die angeborene Missbildung ungeachtet des getragenen Prothesen-Typs eine physiologische Belastung des linken Beines verhindere. Zum Unterschied einer C-Leg 4-Beinprothese und eine r Genium-Versorgung führte der Experte aus (S. 30), die Unterscheidung wäre am einfachsten zu testen, wenn bei der gutachterlichen Untersuchung beide Systeme vergleichend zur Verfügung stünden. Anhand der gemachten Beobachtungen beim Tragen einer Genium X3-Beinprothese und de r Angabe n aus der Literatur und auch der Hersteller angaben (Firma F.___ ) könnten aber überwiegend wahrscheinlich verlässliche Rück schlüsse auf die Funktionalität einer C-Leg 4-Versorgung bei der Beschwerde führerin abgeleitet werden. Dabei könnten bei einem hypothetischen Tragen einer C-Leg 4-Beinprothese gegenüber dem jetzt verwendetem Genium X3-System einige Funktionen nicht oder nicht in gleicher Qualität durchgeführt werden. Da bei handle es sich vorwiegend um Bewegungsabläufe, welche durch die beim Genium - System optimierte und erweiterte Software möglich sei en (beispielsweise OPG, zusätzliche My -Modes). Dies führe unter anderem zur Funktion des « walk to run » und zu einer verbesserten Standphasen-Auslösung und Vorflexion des Knies. Die Funktionen verbesser te n die Geschicklichkeit und führten zu einem noch natürlicher en Gangbild, was von Träger n und Träger innen als ein intuitives Gehen beschrieben werde. Dabei werde wahrscheinlich die geteilte Aufmerk sam keit durch das Tragen einer Genium-Beinprothese noch weiter gefördert als dies bereits mit einem C-Leg 4-System möglich se i. Die Beschwerdeführerin könne also qualitativ mit dem Tragen einer Genium-Prothese gewisse Gewinne im Ver gleich zu dem C-Leg 4-Modell erzielen. Bedingt durch die funktionellen Ein schränkun gen aufgrund der Missbildung könnten aber selbst mit der hochmo dernen Software die Defizite bei aus dauernden Tätigkeiten durch das Tragen d er Genium-Prothese gegenüber einem C-Leg 4-System keine wesent lichen Vorteile erzielt werden. D ie Vorteile d er Genium-Versorgung seien vorwiegend im qua litativen, w eniger im quantitativen Bereich (S. 34 ).

Zum Unterschied einer C-Leg 4-Beinprothese und eine r Genium-Versorgung führte der Experte aus (S. 30), die Unterscheidung wäre am einfachsten zu testen, wenn bei der gutachterlichen Untersuchung beide Systeme vergleichend zur Verfügung stünden. Anhand der gemachten Beobachtungen beim Tragen einer Genium X3-Beinprothese und de r Angabe n aus der Literatur und auch der Hersteller angaben (Firma F.___ ) könnten aber überwiegend wahrscheinlich verlässliche Rück schlüsse auf die Funktionalität einer C-Leg 4-Versorgung bei der Beschwerde führerin abgeleitet werden. Dabei könnten bei einem hypothetischen Tragen einer C-Leg 4-Beinprothese gegenüber dem jetzt verwendetem Genium X3-System einige Funktionen nicht oder nicht in gleicher Qualität durchgeführt werden. Da bei handle es sich vorwiegend um Bewegungsabläufe, welche durch die beim Genium System optimierte und erweiterte Software möglich sei en (beispielsweise OPG, zusätzliche My -Modes). Dies führe unter anderem zur Funktion des « walk to run » und zu einer verbesserten Standphasen-Auslösung und Vorflexion des Knies. Die Funktionen verbesser te n die Geschicklichkeit und führten zu einem noch natürlicher en Gangbild, was von Träger n und Träger innen als ein intuitives Gehen beschrieben werde. Dabei werde wahrscheinlich die geteilte Aufmerk sam keit durch das Tragen einer Genium-Beinprothese noch weiter gefördert als dies bereits mit einem C-Leg 4-System möglich se i. Die Beschwerdeführerin könne also qualitativ mit dem Tragen einer Genium-Prothese gewisse Gewinne im Ver gleich zu dem C-Leg 4-Modell erzielen. Bedingt durch die funktionellen Ein schränkun gen aufgrund der Missbildung könnten aber selbst mit der hochmo dernen Software die Defizite bei aus dauernden Tätigkeiten durch das Tragen d er Genium-Prothese gegenüber einem C-Leg 4-System keine wesent lichen Vorteile erzielt werden. D ie Vorteile d er Genium-Versorgung seien vorwiegend im qua litativen, w eniger im quantitativen Bereich (S. 34 ). Zur Frage, inwiefern eine Versorgung einersei ts mit einem C-Leg der neuesten, 4. Generation, andererseits mit einem Genium-Kniegelenk überwiegend wahr scheinlich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, führte der Experte Folgendes aus (S. 45) : Eine alterungsbedingte Funktionseinbusse sei bei der Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich wegen ihrer Missbildung früher zu erwarten als bei einer gesunden Person. Dies entspreche einer physiologischen Tatsache. Dieser Alterungsprozess könne weder durch das Tragen einer C-Leg 4-Prothese noch durch das Tragen eines Genium -S ystems verhindert werden. Mit einer C-Leg 4-Prothese würde die Beschwer de führerin überwiegend wahrscheinlich in den nächsten fünf bis zehn Jahren (mittel fristig) keine wesentliche Funktionseinbusse erleiden. Die geteilte Auf merk sam keit (manuelle Betätigungen gleichzeitig mit Konzentration beim Gehen) würden weiterbestehen. Längeres Stehen, Rückwärtsgehen, Gehen auf Rampen und L au fe n über kleinere Hindernisse (Kabel) wäre n weiterhin möglich. Längere Tätigkei ten im Haushalt wie Bügeln, Wäscheaufhängen, Gartenarbeiten und Kochen könnten ebenfalls überwiegend wahrscheinlich ohne Funktionseinbusse weiterhin durch geführt werden. Sportli c he Tätigkeiten wie Velofahren und Schwimmen blieben bestehen. Allerdings sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die körperliche Ermüdung bei den erwähnten Tätigkeiten in Beruf, Haushalt und Frei zeit progredient zunehmen und entsprechend längere Regenerationsphasen ge braucht w ü rden. Die Geschwindigkeit der Abnahme der Ausdauer und Leistungs fähigkeit bedingt durch das Alter und das angeborene Leiden werde überwiegend wahrscheinlich durch das Tragen einer C -Leg 4-Prothese nicht verringert werden können. Mit einer Genium-Versorgung gelinge es der Beschwerdeführerin, in vielen Belangen des Alltags in Beruf und Haushalt sehr geschickt zu sein. Die moderne Software dieses Systems ermögliche das eingehend diskutierte intuitive Gehen. Dadurch seien viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter.

Zur Frage, inwiefern eine Versorgung einersei ts mit einem C-Leg der neuesten, 4. Generation, andererseits mit einem Genium-Kniegelenk überwiegend wahr scheinlich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, führte der Experte Folgendes aus (S. 45) : Eine alterungsbedingte Funktionseinbusse sei bei der Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich wegen ihrer Missbildung früher zu erwarten als bei einer gesunden Person. Dies entspreche einer physiologischen Tatsache. Dieser Alterungsprozess könne weder durch das Tragen einer C-Leg 4-Prothese noch durch das Tragen eines Genium -S ystems verhindert werden. Mit einer C-Leg 4-Prothese würde die Beschwer de führerin überwiegend wahrscheinlich in den nächsten fünf bis zehn Jahren (mittel fristig) keine wesentliche Funktionseinbusse erleiden. Die geteilte Auf merk sam keit (manuelle Betätigungen gleichzeitig mit Konzentration beim Gehen) würden weiterbestehen. Längeres Stehen, Rückwärtsgehen, Gehen auf Rampen und L au fe n über kleinere Hindernisse (Kabel) wäre n weiterhin möglich. Längere Tätigkei ten im Haushalt wie Bügeln, Wäscheaufhängen, Gartenarbeiten und Kochen könnten ebenfalls überwiegend wahrscheinlich ohne Funktionseinbusse weiterhin durch geführt werden. Sportli c he Tätigkeiten wie Velofahren und Schwimmen blieben bestehen. Allerdings sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die körperliche Ermüdung bei den erwähnten Tätigkeiten in Beruf, Haushalt und Frei zeit progredient zunehmen und entsprechend längere Regenerationsphasen ge braucht w ü rden. Die Geschwindigkeit der Abnahme der Ausdauer und Leistungs fähigkeit bedingt durch das Alter und das angeborene Leiden werde überwiegend wahrscheinlich durch das Tragen einer C -Leg 4-Prothese nicht verringert werden können. Mit einer Genium-Versorgung gelinge es der Beschwerdeführerin, in vielen Belangen des Alltags in Beruf und Haushalt sehr geschickt zu sein. Die moderne Software dieses Systems ermögliche das eingehend diskutierte intuitive Gehen. Dadurch seien viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter. Bedingt durch die physiologische Alterung und vor allem die Missbildung werde die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit einer Genium-Prothese er m ü den. Diese Ermüdung sei hauptsä chlich durch den hohen Energieaufwand be dingt, welche n die Beschwerdeführerin zum Stabilisieren ihrer Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie ungeachtet des getragenen Prothesentyp s aufbringen müsse. Dies habe beim Treppenlaufen festgehalten werden können, gelinge dies mit dem Benutzen eines Handlaufes zur Beinentlastung links bereits bei wenigen Treppenstufen deutlich geschickter, rascher und sicherer, als ohne Festhalten am Handlauf. Diese Feststellung zeige auch auf, dass die Software wegen der Missbildung nur bedingt in der Lage sei, die Ermüdung beim Treppensteigen zu verzögern. Der unbestrittene Vorteil und Nutzen von Funktionen wie « walk to run », OPG und der Knie-Vorflexion könne sich nur in einem Zustand fehlender Ermüdung oder Erschöpfung voll entfalten. Da d ie Beschwerdeführerin diese Ermü dung zumindest partiell mit der Software und den entsprechenden Zusatzfunk tionen kompensieren könne, sei überwiegend wahrscheinlich mittelfristig in den nächsten fünf bis zehn Jahren keine wesentliche Funktionseinbusse zu erwarten. Aber auch beim Tragen einer Genium-Beinprothese sei festzuhalten, dass der Verlust von Ausdauer in Zukunft schicksalhaft sei und das Genium-System diese biologische Tatsache nicht beeinflussen könne. Das Risiko der Entwicklung res pektive der Verstärkung sekundär-degenera tiver Veränderungen ( vor allem im Bereich des Rücken s) sei bei beiden Prothesentypen die gleiche.

Bedingt durch die physiologische Alterung und vor allem die Missbildung werde die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit einer Genium-Prothese er m ü den. Diese Ermüdung sei hauptsä chlich durch den hohen Energieaufwand be dingt, welche n die Beschwerdeführerin zum Stabilisieren ihrer Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie ungeachtet des getragenen Prothesentyp s aufbringen müsse. Dies habe beim Treppenlaufen festgehalten werden können, gelinge dies mit dem Benutzen eines Handlaufes zur Beinentlastung links bereits bei wenigen Treppenstufen deutlich geschickter, rascher und sicherer, als ohne Festhalten am Handlauf. Diese Feststellung zeige auch auf, dass die Software wegen der Missbildung nur bedingt in der Lage sei, die Ermüdung beim Treppensteigen zu verzögern. Der unbestrittene Vorteil und Nutzen von Funktionen wie « walk to run », OPG und der Knie-Vorflexion könne sich nur in einem Zustand fehlender Ermüdung oder Erschöpfung voll entfalten. Da d ie Beschwerdeführerin diese Ermü dung zumindest partiell mit der Software und den entsprechenden Zusatzfunk tionen kompensieren könne, sei überwiegend wahrscheinlich mittelfristig in den nächsten fünf bis zehn Jahren keine wesentliche Funktionseinbusse zu erwarten. Aber auch beim Tragen einer Genium-Beinprothese sei festzuhalten, dass der Verlust von Ausdauer in Zukunft schicksalhaft sei und das Genium-System diese biologische Tatsache nicht beeinflussen könne. Das Risiko der Entwicklung res pektive der Verstärkung sekundär-degenera tiver Veränderungen ( vor allem im Bereich des Rücken s) sei bei beiden Prothesentypen die gleiche. 4.

4. 4.1 Das ausführliche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorste hend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht ( Urk. 22 S. 36 ff.). Das Gutachten ist nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde mit Blick auf die im Urteil des Bundesgerichts aufgeworfenen Fragen für den Rechtsanwender nachvollziehbar dargelegt, dass mit der Wahl der Prothesenversorgung grundsätzlich und auch vorliegend keine Prävalenz im Sinne eines erhöhten Risiko s für Sekundärschäden einhergeh t und dafür auch keine wissenschaftlichen Studien sprechen. S elbst bei einer eher ein facheren Prothesenversorgung mittels mechanischer S teuerung, wie sie der Be schwerdeführerin als Zweitversorgung mit dem Prothesenmodell 3R80 zuge spro chen wurde, lässt sich gegenüber der aktuell bestmöglichen mikroprozessoren - gesteue rten und wasserdichten Versorgung mittels Genium X3-System eine solche Prävalenz nicht belegen. Dabei zeigte der Experte mit Verweis auf die Literatur nachvollziehbar auf, dass R ücken -, Hüft - und Knieleiden als Sekundärleiden bei Beinprothesenträger /innen oft bis sehr oft vorkommen, wobei die Höhe der fehlenden Gliedmasse, das Alter beim Verlust der Gliedmasse, das Geschlecht und die intensive sportliche Betätigung Faktoren darstellen, die eine Sekundär prob lematik begünstigen, während die Art der Prothesenversorgung nicht ausschlag gebend ist. Dass die Beschwerdeführerin damit rein statistisch gesehen in einem hohen Masse prädisponiert ist, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken, ist damit begründet. Ebenso, dass die Art der Prothesenversorgung darauf keinen Einfluss hat, nachdem auch der klinische Verlauf bei der Beschwerdeführerin zeigt, dass zwar Lumbalgien bereits seit 2016 bekannt sind, sich aber heftige Beschwerden erstmals im Frühling 2021 manifestierten und in diesem Zeitpunkt bereits seit längerem eine Versorgung mittels einer Genium X3-Prothese b estan d en hat. Die Konklusion des Experten, dass damit die Angaben aus der Literatur, wonach auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahrscheinlich nicht in der Lage ist, sekundäre gesundheitliche Beeinträchti gungen wie Rückenprobleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern, über zeugt.

4.1 Das ausführliche Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorste hend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht ( Urk. 22 S. 36 ff.). Das Gutachten ist nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde mit Blick auf die im Urteil des Bundesgerichts aufgeworfenen Fragen für den Rechtsanwender nachvollziehbar dargelegt, dass mit der Wahl der Prothesenversorgung grundsätzlich und auch vorliegend keine Prävalenz im Sinne eines erhöhten Risiko s für Sekundärschäden einhergeh t und dafür auch keine wissenschaftlichen Studien sprechen. S elbst bei einer eher ein facheren Prothesenversorgung mittels mechanischer S teuerung, wie sie der Be schwerdeführerin als Zweitversorgung mit dem Prothesenmodell 3R80 zuge spro chen wurde, lässt sich gegenüber der aktuell bestmöglichen mikroprozessoren gesteue rten und wasserdichten Versorgung mittels Genium X3-System eine solche Prävalenz nicht belegen. Dabei zeigte der Experte mit Verweis auf die Literatur nachvollziehbar auf, dass R ücken, Hüft und Knieleiden als Sekundärleiden bei Beinprothesenträger /innen oft bis sehr oft vorkommen, wobei die Höhe der fehlenden Gliedmasse, das Alter beim Verlust der Gliedmasse, das Geschlecht und die intensive sportliche Betätigung Faktoren darstellen, die eine Sekundär prob lematik begünstigen, während die Art der Prothesenversorgung nicht ausschlag gebend ist. Dass die Beschwerdeführerin damit rein statistisch gesehen in einem hohen Masse prädisponiert ist, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken, ist damit begründet. Ebenso, dass die Art der Prothesenversorgung darauf keinen Einfluss hat, nachdem auch der klinische Verlauf bei der Beschwerdeführerin zeigt, dass zwar Lumbalgien bereits seit 2016 bekannt sind, sich aber heftige Beschwerden erstmals im Frühling 2021 manifestierten und in diesem Zeitpunkt bereits seit längerem eine Versorgung mittels einer Genium X3-Prothese b estan d en hat. Die Konklusion des Experten, dass damit die Angaben aus der Literatur, wonach auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahrscheinlich nicht in der Lage ist, sekundäre gesundheitliche Beeinträchti gungen wie Rückenprobleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern, über zeugt. Dazu vermochte die Beschwerdeführerin mit dem eher einfacheren hydraulischen Prothesenmodell 3R80, welches Ende 2018 als Komplettersatz zugesprochen worden war und entsprechend kein veraltete s Modell darstellt ( vgl. Urk. 2/7/354), anlässlich d er Ganganalyse alle von ihr geforderten Aufgaben inklusive Rück wärtsgehen, Gehen auf der Rampe und Trepp ensteigen durch zu führen. Die Unter schiede i m Vergleich mit dem Genium X3-System zeigten sich dabei lediglich hinsichtlich der Qualität der erbrachten Leistungen. An der gutachterlichen Schlussfolgerung, wonach die Beschwerdeführerin mit einer C-Leg 4 - Versorgung überwiegend wahrscheinlich auch alle Tests des E-Leg Assessments hätte d urch führen können (S. 30), drängen sich angesichts dessen keine Zweifel auf. Ein direkter Vergleich durch Abgabe einer C-Leg 4- Prothese war daher für die Beur teilung nicht notwendig.

Dazu vermochte die Beschwerdeführerin mit dem eher einfacheren hydraulischen Prothesenmodell 3R80, welches Ende 2018 als Komplettersatz zugesprochen worden war und entsprechend kein veraltete s Modell darstellt ( vgl. Urk. 2/7/354), anlässlich d er Ganganalyse alle von ihr geforderten Aufgaben inklusive Rück wärtsgehen, Gehen auf der Rampe und Trepp ensteigen durch zu führen. Die Unter schiede i m Vergleich mit dem Genium X3-System zeigten sich dabei lediglich hinsichtlich der Qualität der erbrachten Leistungen. An der gutachterlichen Schlussfolgerung, wonach die Beschwerdeführerin mit einer C-Leg 4 Versorgung überwiegend wahrscheinlich auch alle Tests des E-Leg Assessments hätte d urch führen können (S. 30), drängen sich angesichts dessen keine Zweifel auf. Ein direkter Vergleich durch Abgabe einer C-Leg 4- Prothese war daher für die Beur teilung nicht notwendig. E in direkter Vergleich hätte denn auch die Herstellung und Anpassung einer C-Leg 4- Prothese auf die Verhältnisse der Beschwerdeführerin inklusive Gangschu lung und Angewöhnungszeit erfordert, was den Rahmen einer Begutachtung deutlich sprengt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin trotz des Geburts gebrechens jahrzehnte lang mit technologisch einfacheren Prothesenmodellen in der Lage war, sich in einer körperlich eher anspruchsvollen Erwerbstätigkeit aus zubil den, zu etablieren und aktiv Sport zu be treiben sowie allen Anforderungen im Haushalt zu genügen, dies ohne grössere Einschränkungen. Der Routine und dem Training in der Benutzung der Prothese sowie der Angewöhnung an das jeweilige Prothesensystem kommt für die optimale Nutzung der Funktions fähig keit des jeweiligen Systems offensichtlich en tscheidende Bedeutung zu.

E in direkter Vergleich hätte denn auch die Herstellung und Anpassung einer C-Leg 4- Prothese auf die Verhältnisse der Beschwerdeführerin inklusive Gangschu lung und Angewöhnungszeit erfordert, was den Rahmen einer Begutachtung deutlich sprengt. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin trotz des Geburts gebrechens jahrzehnte lang mit technologisch einfacheren Prothesenmodellen in der Lage war, sich in einer körperlich eher anspruchsvollen Erwerbstätigkeit aus zubil den, zu etablieren und aktiv Sport zu be treiben sowie allen Anforderungen im Haushalt zu genügen, dies ohne grössere Einschränkungen. Der Routine und dem Training in der Benutzung der Prothese sowie der Angewöhnung an das jeweilige Prothesensystem kommt für die optimale Nutzung der Funktions fähig keit des jeweiligen Systems offensichtlich en tscheidende Bedeutung zu. Vor diesem Hintergrund relativiert sich denn auch die beweismässige Bedeutung der Ganganalyse respektive der direkte Vergleich der beiden benutzten Prothe senmodelle, wird doch das System 3R80 nur als Notvers orgung und entsprechend selten benutzt. E ntsprechende Unsicherheiten beim Gehen mit der lediglich selten und nur in Notfällen getragenen Prothese gegenüber der täglich getragenen und zweifellos komfortableren Prothese sind damit nic ht lediglich dem unterschied lichen System, sondern auch der fehlenden Gewöhnung und Übung zuzu schrei ben. Das Hinzuziehen des Physiotherapeuten D.___ für eine Ganganalyse, wie sie explizit von der Beschwerdeführerin gewünscht wurde (vgl. Urk. 4 S. 2), war daher wohl zur Veranschaulichung hilfreich, für die auf orthopädischem Fach gebiet zu beantwort e n den Fragen jedoch nicht ausschlaggebend. Überdies legte der orthopädische Experte überzeugend dar, dass zwar mit der modernsten Soft ware des Genium - Systems viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter fallen, b edingt durch die physiologische Alterung und vor allem ihre Missbildung die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit diesem System ermüden w ird, wobei diese Ermüdung hauptsächlich durch den hohen Energieaufwand bedingt ist, der unabhängig vom getragenen Prothesentyp zur Stabilisierung der Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie aufgebracht werden muss.

Vor diesem Hintergrund relativiert sich denn auch die beweismässige Bedeutung der Ganganalyse respektive der direkte Vergleich der beiden benutzten Prothe senmodelle, wird doch das System 3R80 nur als Notvers orgung und entsprechend selten benutzt. E ntsprechende Unsicherheiten beim Gehen mit der lediglich selten und nur in Notfällen getragenen Prothese gegenüber der täglich getragenen und zweifellos komfortableren Prothese sind damit nic ht lediglich dem unterschied lichen System, sondern auch der fehlenden Gewöhnung und Übung zuzu schrei ben. Das Hinzuziehen des Physiotherapeuten D.___ für eine Ganganalyse, wie sie explizit von der Beschwerdeführerin gewünscht wurde (vgl. Urk. 4 S. 2), war daher wohl zur Veranschaulichung hilfreich, für die auf orthopädischem Fach gebiet zu beantwort e n den Fragen jedoch nicht ausschlaggebend. Überdies legte der orthopädische Experte überzeugend dar, dass zwar mit der modernsten Soft ware des Genium Systems viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter fallen, b edingt durch die physiologische Alterung und vor allem ihre Missbildung die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit diesem System ermüden w ird, wobei diese Ermüdung hauptsächlich durch den hohen Energieaufwand bedingt ist, der unabhängig vom getragenen Prothesentyp zur Stabilisierung der Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie aufgebracht werden muss. Dass sich nur durch die Versorgung mit einem Genium die Arbeitsf ähigkeit langfristig erhalten lasse, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, wurde somit im Gutachten begründet und überzeugend widerlegt.

Dass sich nur durch die Versorgung mit einem Genium die Arbeitsf ähigkeit langfristig erhalten lasse, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, wurde somit im Gutachten begründet und überzeugend widerlegt. 4.2 Auch der Einschätzung d es behandelnden Dr. B.___, wonach die Versorgung mit einem Genium - System aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnos ti zierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei und diese Ver sorgung zu einer B esserung des Beschwerdebildes führ e, kann aufgrund der Be gutachtung nicht gefolgt werden. Dabei kann zwar, wi e der Experte zu Recht vermerkt hat, die Aussage von Dr. B.___ insofern nachvollzogen werden, als auch die Beschwerdeführerin aufgrund bestehender Rückprobleme, unter denen die meisten (b is zu 81 % ) Prothesenträger leiden, auf eine optimale Prothesenver sor gung angewiesen ist (vgl. Urk. 22 S. 39). Dass dies es Optimum jedoch aus schliesslich mit der bestmöglichen Prothesenversorgung gewährleistet und die muskuläre Dysbalance dadurch prophylaktisch angegangen oder gar verhindert werden kann, ist nach dem hiervor Gesagten nicht erstellt. Damit ist nicht ein zusehen, inwiefern nur die bestmögliche Prothesenversorgung die Eingliederung der Beschwerdeführerin gewährleisten respektive eine drohende Invalidität ver hin dern kann. Daran vermögen auch die persönlichen Verhältnisse der Beschwer de führerin mit einem ausgeübten Erwerbspensum von 30 bis 40 % als Pflege fachfrau in der Funktion als S tudy Nurs e nebst Erledigung des Haushaltes mit drei Kindern im Teenageralter, wobei die jüngste, im Jahr 2012 geborene Tochter an einer Augenerkrankung mit Visusverlust leidet (vgl. Urk. 20), nichts zu ändern. Denn der Experte legte auch in diesem Zusammenhang nachvollziehbar dar, dass die Vorzüge des Genium-Systems gegenüber der C-Leg 4-Versorgung sich einzig auf Tätigkeiten beschränken, die in hohem Mass ein geschicktes Gehen, rasches Gehen und einen raschen Wechsel der Gehgeschwindigkeit erfordern, was mit der Genium-Prothese einfacher und effizienter durchführb ar ist. Hingegen ergeben sich keine relevanten U nterschiede hinsichtlich Tätigkeiten, wel che körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend sind (vgl. Urk. 22 S. 43).

4.2 Auch der Einschätzung d es behandelnden Dr. B.___, wonach die Versorgung mit einem Genium System aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnos ti zierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei und diese Ver sorgung zu einer B esserung des Beschwerdebildes führ e, kann aufgrund der Be gutachtung nicht gefolgt werden. Dabei kann zwar, wi e der Experte zu Recht vermerkt hat, die Aussage von Dr. B.___ insofern nachvollzogen werden, als auch die Beschwerdeführerin aufgrund bestehender Rückprobleme, unter denen die meisten (b is zu 81 % ) Prothesenträger leiden, auf eine optimale Prothesenver sor gung angewiesen ist (vgl. Urk. 22 S. 39). Dass dies es Optimum jedoch aus schliesslich mit der bestmöglichen Prothesenversorgung gewährleistet und die muskuläre Dysbalance dadurch prophylaktisch angegangen oder gar verhindert werden kann, ist nach dem hiervor Gesagten nicht erstellt. Damit ist nicht ein zusehen, inwiefern nur die bestmögliche Prothesenversorgung die Eingliederung der Beschwerdeführerin gewährleisten respektive eine drohende Invalidität ver hin dern kann. Daran vermögen auch die persönlichen Verhältnisse der Beschwer de führerin mit einem ausgeübten Erwerbspensum von 30 bis 40 % als Pflege fachfrau in der Funktion als S tudy Nurs e nebst Erledigung des Haushaltes mit drei Kindern im Teenageralter, wobei die jüngste, im Jahr 2012 geborene Tochter an einer Augenerkrankung mit Visusverlust leidet (vgl. Urk. 20), nichts zu ändern. Denn der Experte legte auch in diesem Zusammenhang nachvollziehbar dar, dass die Vorzüge des Genium-Systems gegenüber der C-Leg 4-Versorgung sich einzig auf Tätigkeiten beschränken, die in hohem Mass ein geschicktes Gehen, rasches Gehen und einen raschen Wechsel der Gehgeschwindigkeit erfordern, was mit der Genium-Prothese einfacher und effizienter durchführb ar ist. Hingegen ergeben sich keine relevanten U nterschiede hinsichtlich Tätigkeiten, wel che körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend sind (vgl. Urk. 22 S. 43). Zusammengefasst rechtfertigt selbst ein allfällig erhöhtes Eingliederungs be dürf nis nicht die zusätzliche Maximalversorgung mittels eines Genium X3-Prothe sen systems. Für weitere Beweisabnahmen wie die beantragten Zeugenbefra gun gen ( Urk. 32 S. 5 und S. 10) besteht kein Anlass, sind doch davon keine neue n entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, zumal abweichende Meinungsäus se rungen von nicht ärztlichen Fachpersonen das beweiskräftige Gerichtsgut ach ten nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten (zur antizipierten Beweiswürdigung: BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen; E. 1.2).

Zusammengefasst rechtfertigt selbst ein allfällig erhöhtes Eingliederungs be dürf nis nicht die zusätzliche Maximalversorgung mittels eines Genium X3-Prothe sen systems. Für weitere Beweisabnahmen wie die beantragten Zeugenbefra gun gen ( Urk. 32 S. 5 und S. 10) besteht kein Anlass, sind doch davon keine neue n entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, zumal abweichende Meinungsäus se rungen von nicht ärztlichen Fachpersonen das beweiskräftige Gerichtsgut ach ten nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten (zur antizipierten Beweiswürdigung: BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen; E. 1.2). Zusammenfassend besteht für die Prothesenversorgung mittels Genium X3 weder eine spezifisch auf diese s Versorgung system ausgerichtete medizinische I ndika tion noch kann dadurch eine erheblich bes sere Eingliederung gewährleistet wer den. Ebenso wenig ist auf eine drohende Invalidität ohne die entsprechende Ver sorgung zu schliessen. Die Abgabe eines entsprechenden Systems st eht damit dem Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit gemäss Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Inva lidenversicherung (HVI) insofern entgegen, als der voraussichtliche Erfolg des im Einzelfall gewählten Modells nicht in einem vernünftigen Verhältnis zu seinen Kosten steht (BGE 132 V 215 E. 4.3.3, 130 V 163 E. 4.3.1).

Zusammenfassend besteht für die Prothesenversorgung mittels Genium X3 weder eine spezifisch auf diese s Versorgung system ausgerichtete medizinische I ndika tion noch kann dadurch eine erheblich bes sere Eingliederung gewährleistet wer den. Ebenso wenig ist auf eine drohende Invalidität ohne die entsprechende Ver sorgung zu schliessen. Die Abgabe eines entsprechenden Systems st eht damit dem Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit gemäss Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Inva lidenversicherung (HVI) insofern entgegen, als der voraussichtliche Erfolg des im Einzelfall gewählten Modells nicht in einem vernünftigen Verhältnis zu seinen Kosten steht (BGE 132 V 215 E. 4.3.3, 130 V 163 E. 4.3.1). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 5.

5. 5.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vorl iegend sind die im Urteil vom 1 2. Mai 2020 ( Urk. 2/11 ) festgesetzten Gerichtskosten auf Fr. 1'00 0. -- zu erhöhen und der u nterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.

5.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Vorl iegend sind die im Urteil vom 1 2. Mai 2020 ( Urk. 2/11 ) festgesetzten Gerichtskosten auf Fr. 1'00 0. zu erhöhen und der u nterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht einerseits konkret festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eine medizinische Indikation nebst einem gesteigerten Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks geltend mache und auf einen Bericht von Dr. B.___ verweise. Eine Auseinan der setzung mit dessen abweichender Einschätzung sei durch die Beschwerdegegnerin nicht erfolgt. Die Sache sei deshalb nicht spruchreif und an die Vorinstanz zu rückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole ( Urk. 1 E. 3.2.4 und E. 3.3).

5.2 Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht einerseits konkret festgehalten, dass die Beschwerdeführerin eine medizinische Indikation nebst einem gesteigerten Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks geltend mache und auf einen Bericht von Dr. B.___ verweise. Eine Auseinan der setzung mit dessen abweichender Einschätzung sei durch die Beschwerdegegnerin nicht erfolgt. Die Sache sei deshalb nicht spruchreif und an die Vorinstanz zu rückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole ( Urk. 1 E. 3.2.4 und E. 3.3). Damit sind die vom Bundesgericht im Urteil BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, die in BGE 139 V 496 E. 4.4 weiter präzisiert wurden, namhaft gemacht, waren doch die Abklärungen der Verwaltung lückenhaft und ungenügend, wes halb mit einem gerichtlichen Gutachten diese Mängel zu beheben waren. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den Mängeln der Administrativuntersuchung und der Notwendigkeit weiterer Abklärungen ist damit gegeben, was zur Über bindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin ausreicht (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 vom 7. Juli 2016 E. 2.2). Diese hat dem nach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 11'985.55 (vgl. Urk. 34 ) zu tragen.

Damit sind die vom Bundesgericht im Urteil BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, die in BGE 139 V 496 E. 4.4 weiter präzisiert wurden, namhaft gemacht, waren doch die Abklärungen der Verwaltung lückenhaft und ungenügend, wes halb mit einem gerichtlichen Gutachten diese Mängel zu beheben waren. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den Mängeln der Administrativuntersuchung und der Notwendigkeit weiterer Abklärungen ist damit gegeben, was zur Über bindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin ausreicht (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 vom 7. Juli 2016 E. 2.2). Diese hat dem nach die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 11'985.55 (vgl. Urk. 34 ) zu tragen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Geric hts-gutachtens von Fr. 11'985.55 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Geric hts-gutachtens von Fr. 11'985.55 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi

Rechtsanwalt Tobias Figi - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 34

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 34 - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef