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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2023.00388 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 9. April 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Amanda Guyot GN Rechtsanwälte St. Leonhard-Strasse 20, 9001 St. Gallen gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1966 geborene X.___ war zuletzt ab dem 1. Mai 2011 in einem gerundet 32 %- beziehungsweise ab 10. Dezember 2012 23 %-Pensum als Küchenhilfe im Y.___ angestellt. Am 1 5. Juli 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf Schmerzen in beiden Händen, Armen, Hüften, Knien und Füssen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1 und Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanst alt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen, veranlasste eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 1 0. Oktober 2014; Urk. 7/26) und liess die Versicherte durch die Z.___ AG polydisziplinär (allge meininternistisch, psychiatrisch, rheumatologisch) begutachten (Expertise vom 2. August 2016; Urk. 7/58). Mit Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ) wies sie das Leistungsbegehren ab. Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/86/3- 17 ) wies das Sozialversicherungs gericht mit Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94 ) unter Hinweis auf eine hypothetische Erwerbstätigkeit von 32 % (Einschränkung 30 % ) und eine 68%ige Tätigkeit im Haushalt (Einschränkung 28.5 % ) ab. 1.2 Am 1 5. Mai 2017 hatte sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 7/85 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum medizinische und erwerbliche A bklärungen, liess die Versicherte durch die MEDAS A.___ allgemeininternistisch, psychiatrisch/ psychotherapeu tisch, rheumatologisch und neuropsychologisch begutachten (Expertise vom 2 8. Januar 2020, Urk. 7/118/2-53, ergänzt am 17. März/ 1. April 2020, Urk. 7/122/3-7 ) und führte erneut eine Abklärung im Haushalt durch (Bericht vom 2 1. Februar 2023 ; Urk. 7/ 204 ). N ach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/206 und Urk. 7/210 ) wies sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) gestützt auf eine 30%ige (bzw. seit Mai 2022 24%ige) Einschränkung im Erwerbsbereich (hypothetische Erwerbstätigkeit 32 %) und eine Einschränkung von 19 % im Haushalt (Anteil 68 %) bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 23 % (bzw. seit Mai 2022 21 %) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 4. August 2023 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ihr ab Mai 2017 mindestens eine Viertelsrente bzw. eine IV-Rente in noch abzuklärender Höhe auszurichten. Eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei diese zu verpflichten sei, ein neues polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Rheumatologie, Neuropsychologie, Pneumologie, Gastroenterologie, Orthopädie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates einzuholen. Am 1 8. September 2023 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde führerin mit Verfügung vom 1 9. September 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeit punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1 bis IVG) und jener des Renten anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202 2. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.5 Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgaben bereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgelt lichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen ( Art. 28a Abs. 3 IVG); dies ist die gemischte Methode der Invaliditätsbemessung (vgl. BGE 141 V 15 E. 3.2 mit Hinweisen). 1.6 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht ( Urteil des Bundes gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.8 Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbs tätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.3.2). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzu nehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) damit, dass seit dem letzten Entscheid keine wesentliche Veränderung der gesundheitlichen Situation vorliege. Die Beschwer deführerin sei weiterhin zu 70 % arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit würde sie einer 32 %igen Erwerbstätigkeit nachgehen. Im Haushalt (Anteil 68 %) sei sie zu 19 % eingeschränkt. Dies ergebe einen Invaliditätsgrad von 23 %. Seit Mai 2022 sei die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe nicht mehr zumutbar. I n einer optimal angepassten Tätigkeit liege die Arbeitsfähigkeit unverändert bei 70 %. Für die Berechnung des Invaliditätsgrades für den Erwerb werde auf statistische Werte abgestützt. D ie Einschränkungen im Haushalt seien unverändert. Der Invaliditätsgrad betrage neu 21 %. Es bestehe weiterhin kein Anspruch auf eine Invalidenrente. Weitere medizinische Abklärungen seien nicht indiziert. 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sie habe die Beschwerdegegnerin darauf hingewiesen, dass nach der Begutach tung zahlreiche weitere Behandlungen stattgefunden hätten. Insbesondere sei auch die Heilbehandlung bezüglich der im Mai 2022 erlittenen Unfallver letzungen noch pendent. In Verletzung ihrer Abklärungspflicht habe die Beschwerdegegnerin jedoch auf die Einholung der Berichte verzichtet. Sie leide an weiteren - näher dargelegten - Beschwerden. Auf das über 3.5 Jahre alte Gutachten der MEDAS A.___ könne aufgrund der seitherigen objektivierbaren gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr abgestellt werden. Auch könne am Fazit des Gutachtens, wonach sich seit Mai 2017 bis zum Verfügungserlass keine relevante Gesundheitsverschlechterung ergeben habe, nicht festgehalten werden. Vielmehr sei ein alle relevante Fachdisziplinen umfassendes Verlaufsgutachten erforderlich, um eine beweiskräftige Beurteilung über den gesamten massgebenden Zeitraum zu erhalten. Die Stellungnahme des RAD vermöge eine versicherungsexterne polydisziplinäre Begutachtung nicht zu ersetzen. Dass trotz der gesundheitlichen Verschlechterung und des inzwischen polymorbiden Gesundheitszustandes immer noch eine 70%ige Restarbeitsfähig keit bestehen soll e, wie dies im letzten Gutachten 2016 der Fall gewesen sei, sei nicht nachvollziehbar (S. 4- 11 ). Bei guter Gesundheit wäre sie - aus näher dargelegten Gründen - zu 80 bis 100 % erwerbstätig. Dies habe sie anlässlich der Haushaltsabklärung ausdrücklich zu Protokoll gegeben. Die Beschwerdegegnerin nehme dennoch weiterhin an, dass die Qualifikation im Erwerb bloss 32 % betrage. Dies werde ebenso bestritten wie die gemäss Beschwerdegegnerin auf den Haushaltsbereich ent fallende Einschränkung von 18.6 %, die trotz der immensen Verschlechterungen seit der letzten Beurteilung von damals 28.5 % nun sogar noch tiefer ausfallen solle (S. 11- 13). 3. Vergleichszeitpunkt für eine für die Neuanmeldung relevante Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin bildet die mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. November 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00541; Urk. 7/94) bestätigte Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ), mit welcher die Beschwer degegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin abgewiesen hat te. 4. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Vergleichszeitpunkt auf folgende Berichte: 4.1 Dr. med. B.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, führte in seinem Be richt vom 9. Dezember 2013 (Urk. 7/12) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (S. 1): - Arthralgien Hände beidseits, Differentialdiagnose Insertionstendinopathien - Röntgen Hände beidseits 22. Mai 2013: Minime PIP Fingerpolyarthrose und Rhizarthrose beidseits, ansonsten altersentsprechend - MR beider Hände vom 31. Mai 2013: altersentsprechend, keine relevanten Arthrosen / Arthritiden - Zervikobrachialgie beidseits - Röntgen Halswirbelsäule 22. Mai 2013: Initial Spondylarthrosen C5/6 und C6/7 beidseits, ansonsten altersentsprechend - Anamnestisch sonographisch normale Schulter- und Ellbogen-Befunde rechts (11/2012) - Anamnestisch neurologische Untersuchung 12/2012 ohne Korrelat, Herr Dr. C.___ - A usgeprägte myofasziale Schmerzen - Epicondylopathia humeri radialis beidseits - Fibromyalgiesyndrom, Erstmanifestation 08/2013 - 08/2013 sämtliche Fibromyalgie Tenderpoints positiv Dazu hielt er fest, aus rheumatologischer Sicht seien die Einschränkungen ge ringgradig, massgeblich sei das Fibromyalgiesyndrom wahrscheinlich an den Symptomen ursächlich beteiligt, weswegen eine psychiatrische Beurteilung indi ziert wäre. Eine Arbeitsunfähigkeit sei von ihm weder attestiert noch thematisiert worden. Aus rein rheumatologischer Sicht beständen für eine behinderungsange passte Tätigkeit (leichte bis mittelschwere wechselbelastende Arbeiten) keine Ein schränkungen (S. 2). 4.2 Dr. med. D.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem undatier ten Bericht (Versanddatum 24. Februar 2014, Urk. 7/ 15 ) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: - Mittelgradige depressive Episode ( « larvierte Depression » ) mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11), bestehend seit mindestens 2012 Zudem hielt er folgende Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), schleichend aufgetreten etwa 2011/2012 Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin stehe seit dem 14. Dezember 2013 in seiner integrierten psychiatrischen Behandlung, dies mit 2-4 Sitzungen monat lich. Vordergründig sei sie vor allem durch das seit einiger Zeit bestehende Schmerzsyndrom eingeschränkt. Die Hauptproblematik liege jedoch eher in einer seit längerem bestehenden schleichenden depressiven Entwicklung, welche auf den ersten Blick schwierig zu entdecken und diagnostizieren sei, gerade auch weil eine deutliche Dissimulationstendenz bestehe. Die Depressivität äussere sich in ausgeprägten Überforderungsgefühlen, im Gefühl der Erschöpftheit, in fehlenden Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Rückzugstendenz, Scham, Schuld und Insuf fizienzgefühlen. Mit der Erledigung ihrer persönlichen, administrativen, finanzi ellen und familiären Angelegenheiten stosse sie an die Grenzen ihrer Belastbar keit. 4.3 Dr. med. E.___, Leitender Arzt, und Dr. phil. F.___, Leitende Psychologin, vom Sanatorium G.___, wo sich die Beschwerdeführerin vom 25. November bis 19. Dezember 2014 in stationär-psychiatrischer Behandlung befand, führten im Austrittsbericht vom 23. Dezember 2014 (Urk. 7/33) folgende Hauptdiagnose auf (S. 1): - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) Zudem stellten sie folgende Nebendiagnose (S. 1): - Fibromyalgie Dazu hielten sie fest, zu Beginn der Behandlung sei es der Beschwerdeführerin schwergefallen, die Diagnose Depression anzunehmen, da sie diese mit Eigen schaften wie Faulheit und Schwäche in Verbindung gebracht habe. Die depressiven Symptome wie An triebslosigkeit, Motivationslosigkeit sowie Freud losigkeit habe sie zeitlich in Be ziehung mit dem Ausbruch ihrer Fibromyalgie gestellt. Seither habe ihr Bewe gungsradius kontinuierlich abgenommen und den Sport, den sie vor dem Aus bruch der Fibromyalgie getrieben habe, habe sie schmerzbedingt nicht mehr aus üben können. Die fehlende körperliche Betätigung sowie das Gefühl, auf Hilfe von anderen angewiesen zu sein, hätten bei ihr depressive Beschwerden ausge löst, welche durch den sozialen Rückzug noch verstärkt worden seien. Im Rahmen der Therapie hätten diese aufrechterhaltenden Mechanismen gemeinsam mit der Beschwerdeführerin erarbeitet werden können, was es ihr letztlich möglich ge macht habe, die Diagnose Depression für sich anzunehmen. Sie sei nach vier Wo chen in deutlich besserer Grundstimmung ausgetreten (S. 2 f.). 4.4 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 2. Dezember 2015 aus (Urk. 7/41), die Beschwerdeführerin stehe seit dem 16. April 2015 in ihrer Behandlung. Es bestehe ein das körperliche und psycho soziale Funktionsniveau erheblich beeinträchtigendes komplexes Störungsbild, welches ihr Alltagsleben und ihre Erwerbstätigkeit massiv einschränke bezie hungsweise verunmögliche (S. 1). Ein im Zusammenhang mit den kognitiven Be einträchtigungen durchgeführtes MRI des Schädels inklusive MR-Angiographie habe eine unspezifische posteriore parietale Atrophie ergeben, ansonsten hätten keine Hinweise auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz bestanden. Bei weiterer Zunahme der kognitiven Symptomatik sei eine Verlaufs kontrolle in einem Jahr empfohlen worden. Hinweise für eine vaskuläre Leukencephalopathie oder einen ischämischen Infarkt hätten nicht bestanden. The rapeutisch werde eine wirksame antidepressive Psychopharmakotherapie durch eine hohe Suszeptibilität für unerwünschte Arzneimittelwirkungen erschwert. Insbesondere aufgrund der hochdosierten zentral wirksamen Schmerztherapie be ständen hierbei auch relevante Interaktionen, die eine geeignete Medikation er schweren würden (S. 2). Zur angemessenen Beurteilung des Funktionsniveaus werde eine psychiatrisch-rheumatologische Begutachtung empfohlen (S. 3). 4.5 Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, med. pract. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. K.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, von der Z.___ AG, stell ten in ihrem Gutachten vom 2. August 2016 (Urk. 7/5 8 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit (S. 41): - Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) - Neurasthenie (ICD-10 F48.0) - Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst ; ICD-10 F41.0) Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 41): - Multilokuläres Ganzkörperschmerzsyndrom ohne anatomisch erklärbares Kor relat - Migräne ohne Aura - Anamnestisch Asthma bronchiale mit/bei: - aktuell normaler Lungenfunktionsprüfung - Kontaktanlässe mit Bezug auf die wirtschaftliche Lage (ICD-10 Z59) - Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, Tod der kleinen Schwester, Drogenabhängigkeit der mittleren Schwester (ICD-10 Z61) Dazu führten sie aus, aus allgemein-medizinischer Sicht sei die Beschwerdefüh rerin für alle bisherigen Tätigkeitsbereiche als zu 100 % arbeitsfähig zu beurtei len (S. 44 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine diskrete Fehlhaltung der Brustwirbelsäule mit tiefreichender akzentuierter Brustkyphose und einem leichten Schultertiefstand rechts bei absolut freier Wirbelsäulenbeweglichkeit. Diese Befunde würden die praktisch ubiquitären Schmerzen der Beschwerde führerin nicht erklären. Im Dezember 2015 habe sie vermutlich ein Lumbo - ischialgie syndrom durchgemacht, wobei heute als Restbefund noch ein leichtes Taubheits ge fühl am lateralen rechten Fuss bestehe, welches sie aber funktionell nicht ein schränke. Die Gelenke würden sich durchwegs frei und schmerzlos bewegen und keinerlei Defizite zeigen. Die ubiquitären Schmerzen periartikulär an den Gelen ken, aber auch im Bereich der Muskulatur, und der brennende Schmerz der Haut und der Kopfhaut seien Ausdruck eines Ganzkörper schmerzsyndroms ohne ei gentliches anatomisches Korrelat. Ausgeschlossen sei ein entzündlich rheumati sches Geschehen, eine beginnende Kollagenose, aber auch eine Myopathie. Dem entsprechend sei die Beschwerdeführerin in ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe aus rein rheumatologischer Sicht bei fehlenden Defiziten im Bereich der Gelenke und der Wirbelsäule sowie der Muskulatur 100%ig arbeitsfähig (S. 45). Im Rahmen der psychiatrischen Exploration hätten sich keine der Basissymptome einer depressiven Episode gefunden. Die Beschwerdeführerin berichte nur über eine schmerzbedingte Antriebsverminderung und eine erhöhte Tagesmüdigkeit, was allerdings aufgrund der massiven Schlafstörung (Angst vor dem Einschlafen) nicht weiter verwundere. Leichtere depressive Verstimmungen und Ängste kämen sowohl bei der « somatoformen Schmerzstörung » als auch bei der « Neurasthenie » vor. Bei einer Neurasthenie könne auch der Schlaf gestört sein. Ebenso kämen Freudlosigkeit und abnehmendes körperliches Wohlbefinden sowie muskuläre und andere Schmerzen vor. Sie schildere die typischerweise bei einer « Panik at tacke » auftretenden Symptome wie wiederkehrende Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken würden, deshalb nicht vorhersehbar seien und etwa einmal wöchentlich aufträten. Bei den generalisierten Ganzkörperschmerzen handle es sich um einen Weichteilschmerz, der sich wie « Brennnesseln » anfühle. Insgesamt fühle sie sich in ihrer Haut sehr unwohl. Dies habe im Verlauf dazu geführt, dass sie zu Hause immer weniger ihren Haushaltstätigkeiten nachgehen könne und sich inzwischen hilflos, wertlos und nutzlos wie ein Pflegefall fühle. Sie habe ehemalig Sport getrieben, traue sich nunmehr aber kaum noch vor die Tür und überlasse auch die Spaziergänge mit dem Hund dem Ehemann oder der Tochter. Ihren Haushalt könne sie jedoch mit Pausen erledigen, sie könne die Wohnung putzen, allabendlich eine warme Mahl zeit zubereiten und aktuell sogar für den Ehemann Diät kochen, da dieser sich kürzlich einer Gallenblasenoperation habe unterziehen müssen. Sie sei auch im stande Auto zu fahren, habe aber Mühe, sich in fremder Umgebung zu orientie ren. Der innerpsychische Konflikt, welcher der « somatoformen Schmerzstörung » zugrunde liege, sei möglicherweise in unverarbeiteten Verlusterlebnissen begrün det (früher Tod der kleinen Schwester, Abhandenkommen der noch lebenden an deren Schwester infolge schwerer Drogenabhängigkeit, Trennung vom jahrelang durch sie betreuten Sohn der Schwester). Diesen für sie traumatisierenden Erfah rungen habe sie jahrelang unter stetiger Aktivität, auch in sportlicher Hinsicht, und vielfältigen Lebensaufgaben wie auch freudiger Arbeitstätigkeit entkommen können. So habe sie entsprechende Gefühle gar nicht wahrgenommen, sodass sich schliesslich bei « relativer Ruhe » ein generalisiertes Schmerzsyndrom entwi ckelt habe, für das keine somatische Grundlage habe gefunden werden können. Die einzelnen Diagnosen würden für sich genommen nicht zu einer psychiatrisch begründbaren Arbeitsunfähigkeit führen. Das Zusammenspiel führe jedoch auf dem Boden der biografisch bedingten Verlusterlebnisse (psychosoziale Faktoren) ohne psychosomatisch fundierte (zunächst stationäre) und suffiziente Behand lung aus rein psychiatrischer Sicht zu einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nach einer entsprechenden ausreichend intensiven und lang andauernden Behandlung sei davon auszugehen, dass wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erlangt werden könne (S. 45-47). Retrospektiv sei die Beschwerdeführerin seit Beginn ihrer Krankschreibung im Dezember 2013 bis zur Aufnahme der regelmässigen psychiatrisch-psychothera peutischen Behandlung bei Dr. H.___ am 16. April 2015 mehrheitlich zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Spätestens ab Oktober 2015 (also sechs Monate nach Behandlungsbeginn) hätte dank der Psychotherapie, welche laut der Beschwerdeführerin subjektiv auch wirksam gewesen sei, wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit hergestellt worden sein müssen. Aufgrund der aktuellen Sympto matik könne heute noch von einer 30%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, welche sich unter Therapie wohl weiter steigern lasse. Zuletzt sei sie in einem Café in einem 40 %-Pensum tätig gewesen. Bezogen auf ein Vollzeitpensum sei ihr diese Tätigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu 70 % zumut bar. Die Haushaltsabklärung von Oktober 2014 habe eine Einschränkung im Haushaltsbereich von ebenfalls knapp 30 % (28,5 %) ergeben. Dies sei aufgrund der aktuellen Befunde immer noch nachvollziehbar und plausibel. Auch in einer körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeit sei sie me dizinisch-theoretisch zu 70 % arbeitsfähig (S. 47 f.). 4.6 Dr. med. C.___, Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 27. April 2017 (Urk. 7 / 86/34-35 ) folgende Diagnosen auf: - Status nach unklarer prolongierter Episode mit Amnesie/Verwirrtheitsepisode Mitte Februar 2017 - aktuell keine sicheren Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache - leichtgradige kognitive Defizite (vermehrte Vergesslichkeit, Konzentrations störungen) - am ehesten im Rahmen einer depressiven Stimmungslage Dazu hielt er fest, für die aktuell beklagten leichtgradigen kognitiven Defizite ergäben sich keine Hinweise auf eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache. Auch die prolongierte Episode mit Amnesie (Blackout) bleibe ätiologisch unklar. Aktuell ergäben sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epilepti sches Geschehen. Bei der EEG-Untersuchung zeige sich eine normale Grundakti vität, zusätzlich eine unspezifische ( bifrontotemporal -betonte) Funktionsstörung ohne Nachweis epilepsieverdächtiger Potentiale. In der klinisch-neurologischen Untersuchung fänden sich keine Auffälligkeiten. Auch bei der neuropsychologi schen Exploration ergäben sich keine Hinweise auf eine relevante Beeinträchti gung der kognitiven Funktionen. Die beklagten kognitiven Defizite seien am ehesten im Rahmen der bekannten Depression (depressive Stimmungslage) zu interpretieren. Bei der aktuellen MRI-Untersuchung ergäben sich keine Hinweise auf eine neurodegenerative Erkrankung, insbesondere nicht auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz. Von neurologischer Seite bestehe derzeit kein dringender weiterer Abklärungsbedarf. Sollten sich allerdings ähnli che Episoden (Amnesie, Verwirrtheit) wiederholen, müsse erneut ein epileptisches Geschehen ausgeschlossen werden. 5. In der angefochtenen Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin unter anderem auf folgende Berichte: 5.1 Dr. me d. L.___, Fachärztin FMH Allgem e ine Innere Med i zin, Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumato l ogie, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Psychiat rie/Psychotherapie, und lic. phil. O.___, Fachpsychologin Neuropsychologie FSP, von der MEDAS A.___ st ellten in ihrem Gutachten vom 2 8. Januar 2020 ( Urk. 7/118/2-53 ) folgende Diagnosen (S. 14 ): - generalisiertes Schmerzsyndrom, Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren - Neurasthenie - alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnes tisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit - weitere Diagnosen - Status nach Appendektomie - Status nach Hysterektomie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin leide seit zirka sieben Jahren ohne eigentliche auslösende Ursache an Schmerzen zunächst im Bereich der Arme und dann ausstrahlend in den ganzen Körper bis zu Rücken und Beinen. Diverse Abklärungen hätten keine eigentliche Schmerzursache ergeben und verschiedene therapeutische Bemühungen seien mehr oder weniger erfolglos geblieben. Der rheumatologische G utachter stell e die Diagnose eines generalisierten Schmerzsyndroms und halte fest, dass die Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt seien. Die Diagnose stimm e überein mit derjenigen des Gutachtens von 2016 und beding e keine Arbeitsunfähigkeit. In psychischer Hinsicht beklag e die Beschwer deführerin depressive und Panikzustände, Platzangst, Blackouts, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. B egonnen habe dies mit der stressigen Tätigkeit im Callcenter und den zunehmenden körperlichen Beschwerden; nebst ambulanter Therapie sei sie mehrmals psychiatrisch hospitalisiert gewesen ; im MEDAS-Gutachten 2016 seien die psychiatrischen Diagnosen somatoforme Schmerz störung, Neurasthenie und Panikstörung gestellt worden mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 70 % ; die seit Jahren behandelnde Psychiaterin habe im Februar 2019 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gestellt. Der psychiatrische G utachter diagnostizier e aufgrund seiner aktuellen Befunde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und eine Neurasthenie; Hinweise für ein mittelschweres bis schweres depressives Geschehen ha be er aufgrund der aktuellen Befunde nicht. Er weis e weiter darauf hin, dass anamnestische Angaben und aktuelle Befunde zum Teil diskrepant seien und dass es im Rahmen der relativ kurzen Begutachtungszeit nicht möglich sei, die Arbeitsfähigkeit konklusiv zu beurteilen. Im Vergleich zur Begutachtung von 2016 könne er keine eigentliche objektive Verschlechterung, mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung, feststellen, komm e bei gleichem Sachverhalt aber zu einer anderen Beurteilung. Bei der neuropsychologischen B egutachtung werde eine alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit diagnostiziert, was keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Insgesamt dürften nur die psychopathologischen Befunde einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben, ohne dass aktuell eine genaue Beurteilung möglich sei. Psychiatrischerseits sei keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit möglich, es werde eine Beobachtung in einer BEFAS oder geschützte n Werkstatt empfohlen. Aus rheumatologischer und neuropsychologischer Sicht bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 14-16). Es ergebe sich ein Widerspruch zwischen der Erscheinung der Beschwerdeführe rin, zwischen dem Verhalten in der Untersuchungssituation und den geltend gemachten im Alltag wirksamen Einschränkungen. Dieser Widerspruch sei nur aufzulösen durch weitere Abklärungen oder konkrete Beobachtungen, wie zum Beispiel in einer Haushaltabklärung. Gemäss psychiatrischem Teilgutachten sei zu vermuten, dass Ressourcen noch vorhanden, allerdings schlecht quantifizier bar seien, und dass zu deren Beurteilung ein grösserer Zeitrahmen nötig sei (S. 1 6 ). Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ( Urk. 7/ 119) präzisier ten die Gutachter am 17. März/1. April 2020, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert habe und demzufolge diesbezüglich auch keine Änderung der Arbeitsfähigkeit festzustellen sei ( Urk. 7/122/3). Aus psychiatrischer Sicht werde explizit festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über keine Wegefähigkeit mehr verfüge, dass sie die Wohnung nicht mehr alleine verlassen könne und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht falle. Diese Einschrän kung könne nicht überwunden werden ( Urk. 7/122/6). 5.2 Dr. med. P.___, l eitender Arzt Pneumologie/ Somnologie am Spital Q.___, hielt in seinem Bericht vom 6. November 2022 ( Urk. 7/209/25-26) folgende Diagnosen fest: - COPD GOLD Grad 2, Phänotyp B - mMRC Skala 3 - Lungenfunktion 1 9. April 2022 FEV1 1.15l (51 % ), TLCO 35 % - aktuell CT-Thorax angemeldet, Sauerstofftherapie geplant - Physiotherapie, Atemtherapie angemeldet - Fortsetzung der antiobst r uktiven Therapie mit Sym b icort und Spinva - multiple Frakturen bei Unfall 1 4. Mai 2 022 mit distaler Rad i usfraktur links, distaler Fibulafraktur links, undislozierte r Claviculafraktur rechts, Verdach t auf sekundäre Dislokation im Verlauf - volare Plattenosteosynthese am 1 5. Mai 2022 Dazu führte er aus, es sei eine pneumologische Verlaufskontrolle bei diagnosti zierter COPD bei Tabakkonsum von 40 py erfolgt. Aufgrund von mehreren Frakturen im Mai 2022 seien diverse operative Sanierungen und Hospitalisatio nen erfolgt, so dass die geplanten physiotherapeutischen Massnahmen und das CT-Thorax nicht stattgefunden hätten. Die Beschwerdeführerin könne bis ein Stockwerk und 100 m auf der Ebene bewältigen. Sie gehe täglich mit dem Hund 2-3x spazieren. Weiter berichte sie, aufgrund einer vermehrten Schleimproduk tion ein- bis zweimal in der Nacht aufzuwachen. Sie rauche seit Anfang 2022 nicht mehr als 40 py. Seit April inhaliere sie E-Zigaretten. In der Lungenfunktion zeige sich eine schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung, welche zu einer COPD GOLD III passe. Eine mittelgradige Diffusionseinschrän kun g sei durch mögliche emphysematöse Veränderun g e n im Rahmen des langjährigen Niko t inkonsums erklärbar. In der ABGA zeige sich eine grenzwer tige hyp o xische respirato r ische Insuffizienz mit erhöhtem Aa-Gradient. Im 6-Minuten-G e htest sei eine ausgeprägte belastungsinduzierte Hypox ä mie nachge wiesen worden. Zur weiteren Abklärung sei erneut ein CT-Thorax angemeldet worden und es werde eine Sauerstofftherapie mittels Gangoxymetrie bei der nächsten Konsultation geplant. Zur Sekretmobilisation und Atemtherapie sei eine Verordnung zur ambulanten Physiotherapie ausgestellt worden. 5.3 Die behandelnde Dr. H.___ hielt in ihrem zusammenfassenden Bericht vom 27. April 2023 über den Verlauf seit September 2021 ( Urk. 7/211) folgende Diagnosen fest: - m ittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) Dazu führte sie aus, es habe eine integrative psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im ambulanten Einzelsetting statt gefunden. Im Zeitraum September bis Mai 2023 habe ca. einmal monatlich eine Sitzung von einer Stunde statt ge funden. Nach einem Unfall im Mai 2022 sei die Beschwerdeführerin über längere Zeit in ihrer Mobilität stark eingeschränkt gewesen, so dass nur telefonische Kontakte erfolgt sei en. Seit Juli 2022 ha be sie ihre Praxistätigkeit weitgehend aufgegeben und könne nur noch sporadische Termine anbieten. Die Beschwerde führerin habe zunächst nach einer anderweitigen psychiatrisch-psychotherapeu tischen Therapiemöglichkeit gesucht, aber keine gefunden. Ihre terminliche Flexibilität sei durch zahlreiche Arzt t ermine erschwert. Zwischen Juli 2022 und heute hätten daher eher unregelmässig Termine statt gefunden, überwiegend in Form von kürzeren Telefonterminen, am 2 4. März 2 023 auch in Form einer persönlichen Sitzung von einer Stunde Dauer (S. 1). Unter der bestehenden Psychopharmakotherap i e habe die Beschwerdeführerin eine relativ gute psychische Stabilität gezeigt. Die im Vorbericht beschriebenen kognitiven Probleme, emotionalen Belastungen, Leiden durch chronische Schmerzen und Angstzustände hätten weiter fort bestanden, sie habe damit aber einen tragfähigen Umgang gefunden und ihr Leiden akzeptiert (S. 2). Bei der Beschwerdeführerin würden psychische Faktoren und körperliche Erkrankungen ineinanderspielen. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus isoliert psychiatrischer Sicht sei nicht möglich. Stärker limitierend als ihre psychische Verfassung würden ihre soma tischen Probleme erscheinen. In Anbetracht ihres Leidenszustands und de r von ihr berichteten Beeinträchtigungen allein schon bei der Bewältigung ihres Haushaltes sei aus hiesiger Sicht keine Arbeitsfähigkeit gegeben (S. 3). 5.4 Pract. med. R.___, Facharzt für Arbeitsmedizin, vom RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 1 1. Juli 2023 ( Urk. 7/217/3-6) unter anderem fest, die Beschwerdeführerin habe nach einem Sturz am 1 4. Mai 2022 eine distale Radiusfraktur links, eine distale Fibulafraktur links (Typ Weber A) und eine undislozierte Claviculafraktur rechts erlitten. Das zuletzt behandelnde Spital Q.___ habe Ende November 2022 einen sehr guten postoperativen Verlauf beschrieben. Die Radiusfraktur und die Claviculafraktur seien radiologisch komplett durchbaut. An der distalen Fibula sei der Frakturbereich noch sichtbar. Zur weiteren Therapie werde das Fortführen der Physiotherapie vereinbart. Wesentliche lang anhaltende oder dauerhafte funktionelle Einschränkungen in einer körperlich angepassten Tätigkeit ergäben sich aus den Arztberichten nicht. Aus der zusätzlichen Diagnose einer Osteoporose ergäben sich per se keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit, zumindest nicht in einer körperlich angepassten Tätigkeit. Die Gastroskopie vom 2 9. November 2022 sei aufgrund eines anamnestischen Gewichtsverlustes innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt worden. Die makroskopische Untersuchung und die histologischen Befunde seien unauffällig gewesen. Die Koloskopie vom 1. Februar 2023 habe makroskopisch keine Hinweise für eine konsumierende Erkrankung im unteren Gastrointestinaltrakt ergeben bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Nach der Abklärung der Lungenfunktion vom 3. November 2022 sei die Diagnose einer COPD Gold Grad II gestellt worden. Im 6- Minuten - Gehtest sei eine belastungs induzierte Hypoxämie festgestellt worden. Im CT Thorax vom 19. Dezember 2022 sei en ein bekanntes Lungenemphysem, eine Narbenformation und eine Streifen - Dystelektase im Mittellappen beschrieben worden. Vom 8. bis 1 0. Februar 2023 sei die Beschwerdeführerin zur laparoskopischen Cholecystektomie hospitalisiert gewesen. Der postoperative Verlauf sei problemlos gewesen. Die Beschwerde führerin befinde sich zudem wegen diverse r Beschwerden in psychotherapeu tischer Behandlung, unter anderem wegen de r Folgen der Sturzverletzung vom Mai 2022 und wegen ihrer Lungenerkrankung. Aus den genannten Beschwerden würden sich jeweils keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergeben. Eine regelmässige fachpsychiatrische Therapie finde aktuell nicht statt. Unter der aktuellen Psychopharmakotherapie werde die psychische Situation der Beschwer deführerin als stabil bezeichnet. Somit sei aus arbeitsmedizinischer Sicht keine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin habe in den letzten Jahren diverse somatische Abklärungen gehabt und es seien verschiedene notwendige Operationen durchgeführt worden. Die vorliegenden Arztberichte würden sich nicht eigenständig zur Arbeitsfähig keit in bisheriger/angepasster Tätigkeit äussern. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sei es jedoch in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe aufgrund der genannten somatischen Erkrankungen plausibel nachvollziehbar, dass die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Massgeblich zu einer Reduktion der körperlichen Belastbarkeit würden sicherlich die noch nicht vollständige Abheilung der Sprunggelenks fraktur links sowie die verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund der Lungenerkrankung führen. Es sei jedoch nicht zu einer lang andauernden/ dauerhaften weiteren/zusätzlichen Einschränkung der Arbeits fähigkeit in einer körperlich angepassten Tätigkeit im Vergleich zu 2020 gekommen. Zusammen fassend sei spätestens ab Mai 2022 (Sturzereignis mit diversen Frakturen) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe auszugehen. In einer körperlich angepassten Tätigkeit bestehe seit jeher eine 70%ige Arbeitsfähigkeit. 6. 6.1 Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 2 8. Januar 2020, ergänzt am 1 7. März/ 1. April 2020 (vorstehend E. 5.1), beruht auf den erforder lichen allgemeininternistischen, rheumatologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerde führerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert hat und aus rheuma tologischer und neuropsychologischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit besteht. Aus psychiatrischer Sicht hielten sie fest, dass sich im Vergleich zur Begutachtung von 2016 keine eigentliche objektive Verschlechterung mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung feststellen lässt, dass sie aber bei gleichem Sachverhalt zu einer anderen Beurteilung als die Vorgutachter kommen, wobei ihnen eine genaue Beurteilung aber nicht möglich war. Die Gutachter gelangten sodann zur Ansicht, dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen über keine Wegefähigkeit mehr verfügt und die Wohnung nicht mehr alleine verlassen kann und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht fällt. Das Gutachten entspricht den recht sprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. vorstehend E. 1. 7 ), was im vorliegenden Verfahren grundsätzlich unbestritten ist. Die Beschwerdeführerin machte zwar geltend, dass aufgrund des langen Zeitraums seit der Begutachtung und den seither eingetre tenen gesundheitlichen Verschlechterungen nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Dass nach der Begutachtung (Untersuchungen vom November 2019) zusätzliche Beschwerden aufgetreten sind, vermag jedoch an der Beweiskraft des Gutachtens nichts zu ändern. Vielmehr ist auf dieses abzustellen und bis zur Begutachtung von einer seit dem Vergleichszeitpunkt unveränderten Situation, mithin von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit auszugehen. Zu prüfen bleibt, wie es sich anschliessend und bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 17. Juli 2023 mit der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin verhielt. 6.2 Dass sich diese verschlechtert hat, ist ausgewiesen. So bestätigte auch RAD-Arzt pract. med. R.___, dass der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Lungen erkrankung und de r seit dem Sturz vom Mai 2022 bestehenden Restbeschwerden spätestens seit Mai 2022 die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe aus soma tischer Sicht nicht mehr zumutbar ist. Vor diesem Hintergrund ist der Verweis auf eine im Wesentlichen unveränderte gesundheitliche Situation seit dem Vergleichszeitpunkt im angefochtenen Entscheid nicht zutreffend und die nach Ansicht der Beschwerdegegnerin weiterhin bestehende 70%ige Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit nicht ausreichend begründet. Denn spätestens seit Mai 2022 liegt ein Revisionsgrund vor, weshalb der Renten anspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen ist, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin holte zwar diverse Berichte von verschiedenen Fachärzten ein, doch äusserten sich die wenigsten davon zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht und sie wurden dazu auch nicht aufgefordert. RAD-Arzt pract. med. R.___ leitete aus den Berichten eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in einer angepassten Tätigkeit ab, ohne seine Einschätzung jedoch näher dar zu legen. Für eine nachvollziehbare Begründung der Arbeitsfähigkeit ist es jedenfalls nicht ausreichend, aus verschiedenen Arzt berichten einzelne Diagnosen auszuwählen und zu diesen jeweils festzuhalten, dass sich daraus keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergebe. Zwar mag allenfalls zutreffen, dass die somatischen Diagnosen - würde jeweils nur eine davon vorliegen - für sich alleine keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hätten. Bei den diversen Gesundheitsstö rungen der Beschwerdeführerin ist es aber durchaus denkbar, dass diese im Zusammenspiel zu einer solchen führen könnten. Um darüber zu befinden, ist eine Konsensbeurteilung von verschiedenen Fach ärzte n erforderlich. Pract. med. R.___ fehlt dazu die gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung notwendige fachliche Qualifikation (vgl. dazu vorstehend E. 1.8). Dasselbe gilt für seine Einschätzung der psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin, zumal er sich diesbezüglich darauf beschränkt, auf einen unveränderten psychischen Gesundheitszustand und demzufolge eine 70%ige Arbeitsfähigkeit zu verweisen. Dies reicht nicht aus, wenn wie vorliegend ein Revisionsgrund gegeben und demzufolge eine umfassende Prüfung der Verhältnisse erforderlich ist, und sowohl der psychiatrische Gutachter (vorstehend E. 5.1) als auch die behandelnde Psychiaterin (vorstehend E. 5.3, vgl. auch Urk. 7/174 ) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit aus gehen, der Einschätzung des RAD also diametral widersprechen. An der Schlüssigkeit der Feststellungen von RAD-Arzt pract. med. R.___ bestehen nach dem Gesagten zumindest geringe Zweifel, weshalb auf diese zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwer deführerin nicht abgestellt werden kann. Auch gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte lässt sich diese nicht beurteilen, äussern sie sich doch teilweise überhaupt nicht dazu beziehungsweise vermögen sich dazu nicht zu äussern (vgl. etwa Urk. 7/191) oder beurteilen fachfremd e Beschwerden ( vgl. etwa vorstehend E. 5.3). 6.3 A ufgrund der Akten kann somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin arbeits unfähig ist beziehungsweise seit der Begutachtung im November 2019 allenfalls vorübergehend war. Der angefochtene Entscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie dazu weitere Abklärungen tätige und eine erneute Begutachtung unter Einbezug der seit November 2019 neu aufgetretenen Beschwerden durchführen lasse. Anschlies send wird sie auch die Einschränkungen der Beschwerdeführerin im Aufgaben bereich (Haushalt) erneut abzuklären haben, wurde die Abklärung vom 1 0. Januar 2023 (vgl. Bericht vom 2 1. Februar 2023, Urk. 7/204) doch bei unklarem und somatisch instabilem Gesundheitszustand durchgeführt und ist insofern nur bedingt aussagekräftig. In diesem Zusammenhang ist sodann darauf hinzuweisen, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte 80- bis 100%ige Arbeitstätigkeit im Gesundheitsfall mit Blick auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts im Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94) zumindest fraglich ist. Wie es sich damit verhält, kann zum jetzigen Zeitpunkt aber offenbleiben. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführe rin erneut zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzu heissen. 7. 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 7.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 1 7. Juli 2023 für die Periode ab November 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpfl ichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient schädigung von Fr. 2 ‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Amanda Guyot - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2023.00388 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 9. April 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Amanda Guyot GN Rechtsanwälte St. Leonhard-Strasse 20, 9001 St. Gallen gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1966 geborene X.___ war zuletzt ab dem 1. Mai 2011 in einem gerundet 32 %- beziehungsweise ab 10. Dezember 2012 23 %-Pensum als Küchenhilfe im Y.___ angestellt. Am 1 5. Juli 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf Schmerzen in beiden Händen, Armen, Hüften, Knien und Füssen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1 und Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanst alt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen, veranlasste eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 1 0. Oktober 2014; Urk. 7/26) und liess die Versicherte durch die Z.___ AG polydisziplinär (allge meininternistisch, psychiatrisch, rheumatologisch) begutachten (Expertise vom 2. August 2016; Urk. 7/58). Mit Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ) wies sie das Leistungsbegehren ab. Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/86/3- 17 ) wies das Sozialversicherungs gericht mit Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94 ) unter Hinweis auf eine hypothetische Erwerbstätigkeit von 32 % (Einschränkung 30 % ) und eine 68%ige Tätigkeit im Haushalt (Einschränkung 28.5 % ) ab. 1.2 Am 1 5. Mai 2017 hatte sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 7/85 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum medizinische und erwerbliche A bklärungen, liess die Versicherte durch die MEDAS A.___ allgemeininternistisch, psychiatrisch/ psychotherapeu tisch, rheumatologisch und neuropsychologisch begutachten (Expertise vom 2 8. Januar 2020, Urk. 7/118/2-53, ergänzt am 17. März/ 1. April 2020, Urk. 7/122/3-7 ) und führte erneut eine Abklärung im Haushalt durch (Bericht vom 2 1. Februar 2023 ; Urk. 7/ 204 ). N ach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/206 und Urk. 7/210 ) wies sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) gestützt auf eine 30%ige (bzw. seit Mai 2022 24%ige) Einschränkung im Erwerbsbereich (hypothetische Erwerbstätigkeit 32 %) und eine Einschränkung von 19 % im Haushalt (Anteil 68 %) bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 23 % (bzw. seit Mai 2022 21 %) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 4. August 2023 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ihr ab Mai 2017 mindestens eine Viertelsrente bzw. eine IV-Rente in noch abzuklärender Höhe auszurichten. Eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei diese zu verpflichten sei, ein neues polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Rheumatologie, Neuropsychologie, Pneumologie, Gastroenterologie, Orthopädie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates einzuholen. Am 1 8. September 2023 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde führerin mit Verfügung vom 1 9. September 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeit punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1 bis IVG) und jener des Renten anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202 2. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.5 Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgaben bereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgelt lichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen ( Art. 28a Abs. 3 IVG); dies ist die gemischte Methode der Invaliditätsbemessung (vgl. BGE 141 V 15 E. 3.2 mit Hinweisen). 1.6 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht ( Urteil des Bundes gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.8 Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbs tätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.3.2). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzu nehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 mit Hinweisen). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) damit, dass seit dem letzten Entscheid keine wesentliche Veränderung der gesundheitlichen Situation vorliege. Die Beschwer deführerin sei weiterhin zu 70 % arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit würde sie einer 32 %igen Erwerbstätigkeit nachgehen. Im Haushalt (Anteil 68 %) sei sie zu 19 % eingeschränkt. Dies ergebe einen Invaliditätsgrad von 23 %. Seit Mai 2022 sei die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe nicht mehr zumutbar. I n einer optimal angepassten Tätigkeit liege die Arbeitsfähigkeit unverändert bei 70 %. Für die Berechnung des Invaliditätsgrades für den Erwerb werde auf statistische Werte abgestützt. D ie Einschränkungen im Haushalt seien unverändert. Der Invaliditätsgrad betrage neu 21 %. Es bestehe weiterhin kein Anspruch auf eine Invalidenrente. Weitere medizinische Abklärungen seien nicht indiziert. 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sie habe die Beschwerdegegnerin darauf hingewiesen, dass nach der Begutach tung zahlreiche weitere Behandlungen stattgefunden hätten. Insbesondere sei auch die Heilbehandlung bezüglich der im Mai 2022 erlittenen Unfallver letzungen noch pendent. In Verletzung ihrer Abklärungspflicht habe die Beschwerdegegnerin jedoch auf die Einholung der Berichte verzichtet. Sie leide an weiteren - näher dargelegten - Beschwerden. Auf das über 3.5 Jahre alte Gutachten der MEDAS A.___ könne aufgrund der seitherigen objektivierbaren gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr abgestellt werden. Auch könne am Fazit des Gutachtens, wonach sich seit Mai 2017 bis zum Verfügungserlass keine relevante Gesundheitsverschlechterung ergeben habe, nicht festgehalten werden. Vielmehr sei ein alle relevante Fachdisziplinen umfassendes Verlaufsgutachten erforderlich, um eine beweiskräftige Beurteilung über den gesamten massgebenden Zeitraum zu erhalten. Die Stellungnahme des RAD vermöge eine versicherungsexterne polydisziplinäre Begutachtung nicht zu ersetzen. Dass trotz der gesundheitlichen Verschlechterung und des inzwischen polymorbiden Gesundheitszustandes immer noch eine 70%ige Restarbeitsfähig keit bestehen soll e, wie dies im letzten Gutachten 2016 der Fall gewesen sei, sei nicht nachvollziehbar (S. 4- 11 ). Bei guter Gesundheit wäre sie - aus näher dargelegten Gründen - zu 80 bis 100 % erwerbstätig. Dies habe sie anlässlich der Haushaltsabklärung ausdrücklich zu Protokoll gegeben. Die Beschwerdegegnerin nehme dennoch weiterhin an, dass die Qualifikation im Erwerb bloss 32 % betrage. Dies werde ebenso bestritten wie die gemäss Beschwerdegegnerin auf den Haushaltsbereich ent fallende Einschränkung von 18.6 %, die trotz der immensen Verschlechterungen seit der letzten Beurteilung von damals 28.5 % nun sogar noch tiefer ausfallen solle (S. 11- 13). 3. Vergleichszeitpunkt für eine für die Neuanmeldung relevante Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin bildet die mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. November 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00541; Urk. 7/94) bestätigte Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ), mit welcher die Beschwer degegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin abgewiesen hat te. 4. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Vergleichszeitpunkt auf folgende Berichte: 4.1 Dr. med. B.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, führte in seinem Be richt vom 9. Dezember 2013 (Urk. 7/12) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (S. 1): - Arthralgien Hände beidseits, Differentialdiagnose Insertionstendinopathien - Röntgen Hände beidseits 22. Mai 2013: Minime PIP Fingerpolyarthrose und Rhizarthrose beidseits, ansonsten altersentsprechend - MR beider Hände vom 31. Mai 2013: altersentsprechend, keine relevanten Arthrosen / Arthritiden - Zervikobrachialgie beidseits - Röntgen Halswirbelsäule 22. Mai 2013: Initial Spondylarthrosen C5/6 und C6/7 beidseits, ansonsten altersentsprechend - Anamnestisch sonographisch normale Schulter- und Ellbogen-Befunde rechts (11/2012) - Anamnestisch neurologische Untersuchung 12/2012 ohne Korrelat, Herr Dr. C.___ - A usgeprägte myofasziale Schmerzen - Epicondylopathia humeri radialis beidseits - Fibromyalgiesyndrom, Erstmanifestation 08/2013 - 08/2013 sämtliche Fibromyalgie Tenderpoints positiv Dazu hielt er fest, aus rheumatologischer Sicht seien die Einschränkungen ge ringgradig, massgeblich sei das Fibromyalgiesyndrom wahrscheinlich an den Symptomen ursächlich beteiligt, weswegen eine psychiatrische Beurteilung indi ziert wäre. Eine Arbeitsunfähigkeit sei von ihm weder attestiert noch thematisiert worden. Aus rein rheumatologischer Sicht beständen für eine behinderungsange passte Tätigkeit (leichte bis mittelschwere wechselbelastende Arbeiten) keine Ein schränkungen (S. 2). 4.2 Dr. med. D.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem undatier ten Bericht (Versanddatum 24. Februar 2014, Urk. 7/ 15 ) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: - Mittelgradige depressive Episode ( « larvierte Depression » ) mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11), bestehend seit mindestens 2012 Zudem hielt er folgende Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), schleichend aufgetreten etwa 2011/2012 Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin stehe seit dem 14. Dezember 2013 in seiner integrierten psychiatrischen Behandlung, dies mit 2-4 Sitzungen monat lich. Vordergründig sei sie vor allem durch das seit einiger Zeit bestehende Schmerzsyndrom eingeschränkt. Die Hauptproblematik liege jedoch eher in einer seit längerem bestehenden schleichenden depressiven Entwicklung, welche auf den ersten Blick schwierig zu entdecken und diagnostizieren sei, gerade auch weil eine deutliche Dissimulationstendenz bestehe. Die Depressivität äussere sich in ausgeprägten Überforderungsgefühlen, im Gefühl der Erschöpftheit, in fehlenden Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Rückzugstendenz, Scham, Schuld und Insuf fizienzgefühlen. Mit der Erledigung ihrer persönlichen, administrativen, finanzi ellen und familiären Angelegenheiten stosse sie an die Grenzen ihrer Belastbar keit. 4.3 Dr. med. E.___, Leitender Arzt, und Dr. phil. F.___, Leitende Psychologin, vom Sanatorium G.___, wo sich die Beschwerdeführerin vom 25. November bis 19. Dezember 2014 in stationär-psychiatrischer Behandlung befand, führten im Austrittsbericht vom 23. Dezember 2014 (Urk. 7/33) folgende Hauptdiagnose auf (S. 1): - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) Zudem stellten sie folgende Nebendiagnose (S. 1): - Fibromyalgie Dazu hielten sie fest, zu Beginn der Behandlung sei es der Beschwerdeführerin schwergefallen, die Diagnose Depression anzunehmen, da sie diese mit Eigen schaften wie Faulheit und Schwäche in Verbindung gebracht habe. Die depressiven Symptome wie An triebslosigkeit, Motivationslosigkeit sowie Freud losigkeit habe sie zeitlich in Be ziehung mit dem Ausbruch ihrer Fibromyalgie gestellt. Seither habe ihr Bewe gungsradius kontinuierlich abgenommen und den Sport, den sie vor dem Aus bruch der Fibromyalgie getrieben habe, habe sie schmerzbedingt nicht mehr aus üben können. Die fehlende körperliche Betätigung sowie das Gefühl, auf Hilfe von anderen angewiesen zu sein, hätten bei ihr depressive Beschwerden ausge löst, welche durch den sozialen Rückzug noch verstärkt worden seien. Im Rahmen der Therapie hätten diese aufrechterhaltenden Mechanismen gemeinsam mit der Beschwerdeführerin erarbeitet werden können, was es ihr letztlich möglich ge macht habe, die Diagnose Depression für sich anzunehmen. Sie sei nach vier Wo chen in deutlich besserer Grundstimmung ausgetreten (S. 2 f.). 4.4 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 2. Dezember 2015 aus (Urk. 7/41), die Beschwerdeführerin stehe seit dem 16. April 2015 in ihrer Behandlung. Es bestehe ein das körperliche und psycho soziale Funktionsniveau erheblich beeinträchtigendes komplexes Störungsbild, welches ihr Alltagsleben und ihre Erwerbstätigkeit massiv einschränke bezie hungsweise verunmögliche (S. 1). Ein im Zusammenhang mit den kognitiven Be einträchtigungen durchgeführtes MRI des Schädels inklusive MR-Angiographie habe eine unspezifische posteriore parietale Atrophie ergeben, ansonsten hätten keine Hinweise auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz bestanden. Bei weiterer Zunahme der kognitiven Symptomatik sei eine Verlaufs kontrolle in einem Jahr empfohlen worden. Hinweise für eine vaskuläre Leukencephalopathie oder einen ischämischen Infarkt hätten nicht bestanden. The rapeutisch werde eine wirksame antidepressive Psychopharmakotherapie durch eine hohe Suszeptibilität für unerwünschte Arzneimittelwirkungen erschwert. Insbesondere aufgrund der hochdosierten zentral wirksamen Schmerztherapie be ständen hierbei auch relevante Interaktionen, die eine geeignete Medikation er schweren würden (S. 2). Zur angemessenen Beurteilung des Funktionsniveaus werde eine psychiatrisch-rheumatologische Begutachtung empfohlen (S. 3). 4.5 Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, med. pract. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. K.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, von der Z.___ AG, stell ten in ihrem Gutachten vom 2. August 2016 (Urk. 7/5 8 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit (S. 41): - Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) - Neurasthenie (ICD-10 F48.0) - Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst ; ICD-10 F41.0) Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 41): - Multilokuläres Ganzkörperschmerzsyndrom ohne anatomisch erklärbares Kor relat - Migräne ohne Aura - Anamnestisch Asthma bronchiale mit/bei: - aktuell normaler Lungenfunktionsprüfung - Kontaktanlässe mit Bezug auf die wirtschaftliche Lage (ICD-10 Z59) - Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, Tod der kleinen Schwester, Drogenabhängigkeit der mittleren Schwester (ICD-10 Z61) Dazu führten sie aus, aus allgemein-medizinischer Sicht sei die Beschwerdefüh rerin für alle bisherigen Tätigkeitsbereiche als zu 100 % arbeitsfähig zu beurtei len (S. 44 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine diskrete Fehlhaltung der Brustwirbelsäule mit tiefreichender akzentuierter Brustkyphose und einem leichten Schultertiefstand rechts bei absolut freier Wirbelsäulenbeweglichkeit. Diese Befunde würden die praktisch ubiquitären Schmerzen der Beschwerde führerin nicht erklären. Im Dezember 2015 habe sie vermutlich ein Lumbo - ischialgie syndrom durchgemacht, wobei heute als Restbefund noch ein leichtes Taubheits ge fühl am lateralen rechten Fuss bestehe, welches sie aber funktionell nicht ein schränke. Die Gelenke würden sich durchwegs frei und schmerzlos bewegen und keinerlei Defizite zeigen. Die ubiquitären Schmerzen periartikulär an den Gelen ken, aber auch im Bereich der Muskulatur, und der brennende Schmerz der Haut und der Kopfhaut seien Ausdruck eines Ganzkörper schmerzsyndroms ohne ei gentliches anatomisches Korrelat. Ausgeschlossen sei ein entzündlich rheumati sches Geschehen, eine beginnende Kollagenose, aber auch eine Myopathie. Dem entsprechend sei die Beschwerdeführerin in ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe aus rein rheumatologischer Sicht bei fehlenden Defiziten im Bereich der Gelenke und der Wirbelsäule sowie der Muskulatur 100%ig arbeitsfähig (S. 45). Im Rahmen der psychiatrischen Exploration hätten sich keine der Basissymptome einer depressiven Episode gefunden. Die Beschwerdeführerin berichte nur über eine schmerzbedingte Antriebsverminderung und eine erhöhte Tagesmüdigkeit, was allerdings aufgrund der massiven Schlafstörung (Angst vor dem Einschlafen) nicht weiter verwundere. Leichtere depressive Verstimmungen und Ängste kämen sowohl bei der « somatoformen Schmerzstörung » als auch bei der « Neurasthenie » vor. Bei einer Neurasthenie könne auch der Schlaf gestört sein. Ebenso kämen Freudlosigkeit und abnehmendes körperliches Wohlbefinden sowie muskuläre und andere Schmerzen vor. Sie schildere die typischerweise bei einer « Panik at tacke » auftretenden Symptome wie wiederkehrende Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken würden, deshalb nicht vorhersehbar seien und etwa einmal wöchentlich aufträten. Bei den generalisierten Ganzkörperschmerzen handle es sich um einen Weichteilschmerz, der sich wie « Brennnesseln » anfühle. Insgesamt fühle sie sich in ihrer Haut sehr unwohl. Dies habe im Verlauf dazu geführt, dass sie zu Hause immer weniger ihren Haushaltstätigkeiten nachgehen könne und sich inzwischen hilflos, wertlos und nutzlos wie ein Pflegefall fühle. Sie habe ehemalig Sport getrieben, traue sich nunmehr aber kaum noch vor die Tür und überlasse auch die Spaziergänge mit dem Hund dem Ehemann oder der Tochter. Ihren Haushalt könne sie jedoch mit Pausen erledigen, sie könne die Wohnung putzen, allabendlich eine warme Mahl zeit zubereiten und aktuell sogar für den Ehemann Diät kochen, da dieser sich kürzlich einer Gallenblasenoperation habe unterziehen müssen. Sie sei auch im stande Auto zu fahren, habe aber Mühe, sich in fremder Umgebung zu orientie ren. Der innerpsychische Konflikt, welcher der « somatoformen Schmerzstörung » zugrunde liege, sei möglicherweise in unverarbeiteten Verlusterlebnissen begrün det (früher Tod der kleinen Schwester, Abhandenkommen der noch lebenden an deren Schwester infolge schwerer Drogenabhängigkeit, Trennung vom jahrelang durch sie betreuten Sohn der Schwester). Diesen für sie traumatisierenden Erfah rungen habe sie jahrelang unter stetiger Aktivität, auch in sportlicher Hinsicht, und vielfältigen Lebensaufgaben wie auch freudiger Arbeitstätigkeit entkommen können. So habe sie entsprechende Gefühle gar nicht wahrgenommen, sodass sich schliesslich bei « relativer Ruhe » ein generalisiertes Schmerzsyndrom entwi ckelt habe, für das keine somatische Grundlage habe gefunden werden können. Die einzelnen Diagnosen würden für sich genommen nicht zu einer psychiatrisch begründbaren Arbeitsunfähigkeit führen. Das Zusammenspiel führe jedoch auf dem Boden der biografisch bedingten Verlusterlebnisse (psychosoziale Faktoren) ohne psychosomatisch fundierte (zunächst stationäre) und suffiziente Behand lung aus rein psychiatrischer Sicht zu einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nach einer entsprechenden ausreichend intensiven und lang andauernden Behandlung sei davon auszugehen, dass wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erlangt werden könne (S. 45-47). Retrospektiv sei die Beschwerdeführerin seit Beginn ihrer Krankschreibung im Dezember 2013 bis zur Aufnahme der regelmässigen psychiatrisch-psychothera peutischen Behandlung bei Dr. H.___ am 16. April 2015 mehrheitlich zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Spätestens ab Oktober 2015 (also sechs Monate nach Behandlungsbeginn) hätte dank der Psychotherapie, welche laut der Beschwerdeführerin subjektiv auch wirksam gewesen sei, wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit hergestellt worden sein müssen. Aufgrund der aktuellen Sympto matik könne heute noch von einer 30%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, welche sich unter Therapie wohl weiter steigern lasse. Zuletzt sei sie in einem Café in einem 40 %-Pensum tätig gewesen. Bezogen auf ein Vollzeitpensum sei ihr diese Tätigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu 70 % zumut bar. Die Haushaltsabklärung von Oktober 2014 habe eine Einschränkung im Haushaltsbereich von ebenfalls knapp 30 % (28,5 %) ergeben. Dies sei aufgrund der aktuellen Befunde immer noch nachvollziehbar und plausibel. Auch in einer körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeit sei sie me dizinisch-theoretisch zu 70 % arbeitsfähig (S. 47 f.). 4.6 Dr. med. C.___, Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 27. April 2017 (Urk. 7 / 86/34-35 ) folgende Diagnosen auf: - Status nach unklarer prolongierter Episode mit Amnesie/Verwirrtheitsepisode Mitte Februar 2017 - aktuell keine sicheren Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache - leichtgradige kognitive Defizite (vermehrte Vergesslichkeit, Konzentrations störungen) - am ehesten im Rahmen einer depressiven Stimmungslage Dazu hielt er fest, für die aktuell beklagten leichtgradigen kognitiven Defizite ergäben sich keine Hinweise auf eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache. Auch die prolongierte Episode mit Amnesie (Blackout) bleibe ätiologisch unklar. Aktuell ergäben sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epilepti sches Geschehen. Bei der EEG-Untersuchung zeige sich eine normale Grundakti vität, zusätzlich eine unspezifische ( bifrontotemporal -betonte) Funktionsstörung ohne Nachweis epilepsieverdächtiger Potentiale. In der klinisch-neurologischen Untersuchung fänden sich keine Auffälligkeiten. Auch bei der neuropsychologi schen Exploration ergäben sich keine Hinweise auf eine relevante Beeinträchti gung der kognitiven Funktionen. Die beklagten kognitiven Defizite seien am ehesten im Rahmen der bekannten Depression (depressive Stimmungslage) zu interpretieren. Bei der aktuellen MRI-Untersuchung ergäben sich keine Hinweise auf eine neurodegenerative Erkrankung, insbesondere nicht auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz. Von neurologischer Seite bestehe derzeit kein dringender weiterer Abklärungsbedarf. Sollten sich allerdings ähnli che Episoden (Amnesie, Verwirrtheit) wiederholen, müsse erneut ein epileptisches Geschehen ausgeschlossen werden. 5. In der angefochtenen Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin unter anderem auf folgende Berichte: 5.1 Dr. me d. L.___, Fachärztin FMH Allgem e ine Innere Med i zin, Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumato l ogie, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Psychiat rie/Psychotherapie, und lic. phil. O.___, Fachpsychologin Neuropsychologie FSP, von der MEDAS A.___ st ellten in ihrem Gutachten vom 2 8. Januar 2020 ( Urk. 7/118/2-53 ) folgende Diagnosen (S. 14 ): - generalisiertes Schmerzsyndrom, Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren - Neurasthenie - alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnes tisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit - weitere Diagnosen - Status nach Appendektomie - Status nach Hysterektomie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin leide seit zirka sieben Jahren ohne eigentliche auslösende Ursache an Schmerzen zunächst im Bereich der Arme und dann ausstrahlend in den ganzen Körper bis zu Rücken und Beinen. Diverse Abklärungen hätten keine eigentliche Schmerzursache ergeben und verschiedene therapeutische Bemühungen seien mehr oder weniger erfolglos geblieben. Der rheumatologische G utachter stell e die Diagnose eines generalisierten Schmerzsyndroms und halte fest, dass die Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt seien. Die Diagnose stimm e überein mit derjenigen des Gutachtens von 2016 und beding e keine Arbeitsunfähigkeit. In psychischer Hinsicht beklag e die Beschwer deführerin depressive und Panikzustände, Platzangst, Blackouts, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. B egonnen habe dies mit der stressigen Tätigkeit im Callcenter und den zunehmenden körperlichen Beschwerden; nebst ambulanter Therapie sei sie mehrmals psychiatrisch hospitalisiert gewesen ; im MEDAS-Gutachten 2016 seien die psychiatrischen Diagnosen somatoforme Schmerz störung, Neurasthenie und Panikstörung gestellt worden mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 70 % ; die seit Jahren behandelnde Psychiaterin habe im Februar 2019 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gestellt. Der psychiatrische G utachter diagnostizier e aufgrund seiner aktuellen Befunde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und eine Neurasthenie; Hinweise für ein mittelschweres bis schweres depressives Geschehen ha be er aufgrund der aktuellen Befunde nicht. Er weis e weiter darauf hin, dass anamnestische Angaben und aktuelle Befunde zum Teil diskrepant seien und dass es im Rahmen der relativ kurzen Begutachtungszeit nicht möglich sei, die Arbeitsfähigkeit konklusiv zu beurteilen. Im Vergleich zur Begutachtung von 2016 könne er keine eigentliche objektive Verschlechterung, mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung, feststellen, komm e bei gleichem Sachverhalt aber zu einer anderen Beurteilung. Bei der neuropsychologischen B egutachtung werde eine alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit diagnostiziert, was keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Insgesamt dürften nur die psychopathologischen Befunde einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben, ohne dass aktuell eine genaue Beurteilung möglich sei. Psychiatrischerseits sei keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit möglich, es werde eine Beobachtung in einer BEFAS oder geschützte n Werkstatt empfohlen. Aus rheumatologischer und neuropsychologischer Sicht bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 14-16). Es ergebe sich ein Widerspruch zwischen der Erscheinung der Beschwerdeführe rin, zwischen dem Verhalten in der Untersuchungssituation und den geltend gemachten im Alltag wirksamen Einschränkungen. Dieser Widerspruch sei nur aufzulösen durch weitere Abklärungen oder konkrete Beobachtungen, wie zum Beispiel in einer Haushaltabklärung. Gemäss psychiatrischem Teilgutachten sei zu vermuten, dass Ressourcen noch vorhanden, allerdings schlecht quantifizier bar seien, und dass zu deren Beurteilung ein grösserer Zeitrahmen nötig sei (S. 1 6 ). Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ( Urk. 7/ 119) präzisier ten die Gutachter am 17. März/1. April 2020, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert habe und demzufolge diesbezüglich auch keine Änderung der Arbeitsfähigkeit festzustellen sei ( Urk. 7/122/3). Aus psychiatrischer Sicht werde explizit festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über keine Wegefähigkeit mehr verfüge, dass sie die Wohnung nicht mehr alleine verlassen könne und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht falle. Diese Einschrän kung könne nicht überwunden werden ( Urk. 7/122/6). 5.2 Dr. med. P.___, l eitender Arzt Pneumologie/ Somnologie am Spital Q.___, hielt in seinem Bericht vom 6. November 2022 ( Urk. 7/209/25-26) folgende Diagnosen fest: - COPD GOLD Grad 2, Phänotyp B - mMRC Skala 3 - Lungenfunktion 1 9. April 2022 FEV1 1.15l (51 % ), TLCO 35 % - aktuell CT-Thorax angemeldet, Sauerstofftherapie geplant - Physiotherapie, Atemtherapie angemeldet - Fortsetzung der antiobst r uktiven Therapie mit Sym b icort und Spinva - multiple Frakturen bei Unfall 1 4. Mai 2 022 mit distaler Rad i usfraktur links, distaler Fibulafraktur links, undislozierte r Claviculafraktur rechts, Verdach t auf sekundäre Dislokation im Verlauf - volare Plattenosteosynthese am 1 5. Mai 2022 Dazu führte er aus, es sei eine pneumologische Verlaufskontrolle bei diagnosti zierter COPD bei Tabakkonsum von 40 py erfolgt. Aufgrund von mehreren Frakturen im Mai 2022 seien diverse operative Sanierungen und Hospitalisatio nen erfolgt, so dass die geplanten physiotherapeutischen Massnahmen und das CT-Thorax nicht stattgefunden hätten. Die Beschwerdeführerin könne bis ein Stockwerk und 100 m auf der Ebene bewältigen. Sie gehe täglich mit dem Hund 2-3x spazieren. Weiter berichte sie, aufgrund einer vermehrten Schleimproduk tion ein- bis zweimal in der Nacht aufzuwachen. Sie rauche seit Anfang 2022 nicht mehr als 40 py. Seit April inhaliere sie E-Zigaretten. In der Lungenfunktion zeige sich eine schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung, welche zu einer COPD GOLD III passe. Eine mittelgradige Diffusionseinschrän kun g sei durch mögliche emphysematöse Veränderun g e n im Rahmen des langjährigen Niko t inkonsums erklärbar. In der ABGA zeige sich eine grenzwer tige hyp o xische respirato r ische Insuffizienz mit erhöhtem Aa-Gradient. Im 6-Minuten-G e htest sei eine ausgeprägte belastungsinduzierte Hypox ä mie nachge wiesen worden. Zur weiteren Abklärung sei erneut ein CT-Thorax angemeldet worden und es werde eine Sauerstofftherapie mittels Gangoxymetrie bei der nächsten Konsultation geplant. Zur Sekretmobilisation und Atemtherapie sei eine Verordnung zur ambulanten Physiotherapie ausgestellt worden. 5.3 Die behandelnde Dr. H.___ hielt in ihrem zusammenfassenden Bericht vom 27. April 2023 über den Verlauf seit September 2021 ( Urk. 7/211) folgende Diagnosen fest: - m ittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) Dazu führte sie aus, es habe eine integrative psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im ambulanten Einzelsetting statt gefunden. Im Zeitraum September bis Mai 2023 habe ca. einmal monatlich eine Sitzung von einer Stunde statt ge funden. Nach einem Unfall im Mai 2022 sei die Beschwerdeführerin über längere Zeit in ihrer Mobilität stark eingeschränkt gewesen, so dass nur telefonische Kontakte erfolgt sei en. Seit Juli 2022 ha be sie ihre Praxistätigkeit weitgehend aufgegeben und könne nur noch sporadische Termine anbieten. Die Beschwerde führerin habe zunächst nach einer anderweitigen psychiatrisch-psychotherapeu tischen Therapiemöglichkeit gesucht, aber keine gefunden. Ihre terminliche Flexibilität sei durch zahlreiche Arzt t ermine erschwert. Zwischen Juli 2022 und heute hätten daher eher unregelmässig Termine statt gefunden, überwiegend in Form von kürzeren Telefonterminen, am 2 4. März 2 023 auch in Form einer persönlichen Sitzung von einer Stunde Dauer (S. 1). Unter der bestehenden Psychopharmakotherap i e habe die Beschwerdeführerin eine relativ gute psychische Stabilität gezeigt. Die im Vorbericht beschriebenen kognitiven Probleme, emotionalen Belastungen, Leiden durch chronische Schmerzen und Angstzustände hätten weiter fort bestanden, sie habe damit aber einen tragfähigen Umgang gefunden und ihr Leiden akzeptiert (S. 2). Bei der Beschwerdeführerin würden psychische Faktoren und körperliche Erkrankungen ineinanderspielen. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus isoliert psychiatrischer Sicht sei nicht möglich. Stärker limitierend als ihre psychische Verfassung würden ihre soma tischen Probleme erscheinen. In Anbetracht ihres Leidenszustands und de r von ihr berichteten Beeinträchtigungen allein schon bei der Bewältigung ihres Haushaltes sei aus hiesiger Sicht keine Arbeitsfähigkeit gegeben (S. 3). 5.4 Pract. med. R.___, Facharzt für Arbeitsmedizin, vom RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 1 1. Juli 2023 ( Urk. 7/217/3-6) unter anderem fest, die Beschwerdeführerin habe nach einem Sturz am 1 4. Mai 2022 eine distale Radiusfraktur links, eine distale Fibulafraktur links (Typ Weber A) und eine undislozierte Claviculafraktur rechts erlitten. Das zuletzt behandelnde Spital Q.___ habe Ende November 2022 einen sehr guten postoperativen Verlauf beschrieben. Die Radiusfraktur und die Claviculafraktur seien radiologisch komplett durchbaut. An der distalen Fibula sei der Frakturbereich noch sichtbar. Zur weiteren Therapie werde das Fortführen der Physiotherapie vereinbart. Wesentliche lang anhaltende oder dauerhafte funktionelle Einschränkungen in einer körperlich angepassten Tätigkeit ergäben sich aus den Arztberichten nicht. Aus der zusätzlichen Diagnose einer Osteoporose ergäben sich per se keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit, zumindest nicht in einer körperlich angepassten Tätigkeit. Die Gastroskopie vom 2 9. November 2022 sei aufgrund eines anamnestischen Gewichtsverlustes innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt worden. Die makroskopische Untersuchung und die histologischen Befunde seien unauffällig gewesen. Die Koloskopie vom 1. Februar 2023 habe makroskopisch keine Hinweise für eine konsumierende Erkrankung im unteren Gastrointestinaltrakt ergeben bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Nach der Abklärung der Lungenfunktion vom 3. November 2022 sei die Diagnose einer COPD Gold Grad II gestellt worden. Im 6- Minuten - Gehtest sei eine belastungs induzierte Hypoxämie festgestellt worden. Im CT Thorax vom 19. Dezember 2022 sei en ein bekanntes Lungenemphysem, eine Narbenformation und eine Streifen - Dystelektase im Mittellappen beschrieben worden. Vom 8. bis 1 0. Februar 2023 sei die Beschwerdeführerin zur laparoskopischen Cholecystektomie hospitalisiert gewesen. Der postoperative Verlauf sei problemlos gewesen. Die Beschwerde führerin befinde sich zudem wegen diverse r Beschwerden in psychotherapeu tischer Behandlung, unter anderem wegen de r Folgen der Sturzverletzung vom Mai 2022 und wegen ihrer Lungenerkrankung. Aus den genannten Beschwerden würden sich jeweils keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergeben. Eine regelmässige fachpsychiatrische Therapie finde aktuell nicht statt. Unter der aktuellen Psychopharmakotherapie werde die psychische Situation der Beschwer deführerin als stabil bezeichnet. Somit sei aus arbeitsmedizinischer Sicht keine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin habe in den letzten Jahren diverse somatische Abklärungen gehabt und es seien verschiedene notwendige Operationen durchgeführt worden. Die vorliegenden Arztberichte würden sich nicht eigenständig zur Arbeitsfähig keit in bisheriger/angepasster Tätigkeit äussern. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sei es jedoch in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe aufgrund der genannten somatischen Erkrankungen plausibel nachvollziehbar, dass die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Massgeblich zu einer Reduktion der körperlichen Belastbarkeit würden sicherlich die noch nicht vollständige Abheilung der Sprunggelenks fraktur links sowie die verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund der Lungenerkrankung führen. Es sei jedoch nicht zu einer lang andauernden/ dauerhaften weiteren/zusätzlichen Einschränkung der Arbeits fähigkeit in einer körperlich angepassten Tätigkeit im Vergleich zu 2020 gekommen. Zusammen fassend sei spätestens ab Mai 2022 (Sturzereignis mit diversen Frakturen) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe auszugehen. In einer körperlich angepassten Tätigkeit bestehe seit jeher eine 70%ige Arbeitsfähigkeit. 6. 6.1 Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 2 8. Januar 2020, ergänzt am 1 7. März/ 1. April 2020 (vorstehend E. 5.1), beruht auf den erforder lichen allgemeininternistischen, rheumatologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerde führerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert hat und aus rheuma tologischer und neuropsychologischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit besteht. Aus psychiatrischer Sicht hielten sie fest, dass sich im Vergleich zur Begutachtung von 2016 keine eigentliche objektive Verschlechterung mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung feststellen lässt, dass sie aber bei gleichem Sachverhalt zu einer anderen Beurteilung als die Vorgutachter kommen, wobei ihnen eine genaue Beurteilung aber nicht möglich war. Die Gutachter gelangten sodann zur Ansicht, dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen über keine Wegefähigkeit mehr verfügt und die Wohnung nicht mehr alleine verlassen kann und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht fällt. Das Gutachten entspricht den recht sprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. vorstehend E. 1. 7 ), was im vorliegenden Verfahren grundsätzlich unbestritten ist. Die Beschwerdeführerin machte zwar geltend, dass aufgrund des langen Zeitraums seit der Begutachtung und den seither eingetre tenen gesundheitlichen Verschlechterungen nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Dass nach der Begutachtung (Untersuchungen vom November 2019) zusätzliche Beschwerden aufgetreten sind, vermag jedoch an der Beweiskraft des Gutachtens nichts zu ändern. Vielmehr ist auf dieses abzustellen und bis zur Begutachtung von einer seit dem Vergleichszeitpunkt unveränderten Situation, mithin von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit auszugehen. Zu prüfen bleibt, wie es sich anschliessend und bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 17. Juli 2023 mit der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin verhielt. 6.2 Dass sich diese verschlechtert hat, ist ausgewiesen. So bestätigte auch RAD-Arzt pract. med. R.___, dass der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Lungen erkrankung und de r seit dem Sturz vom Mai 2022 bestehenden Restbeschwerden spätestens seit Mai 2022 die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe aus soma tischer Sicht nicht mehr zumutbar ist. Vor diesem Hintergrund ist der Verweis auf eine im Wesentlichen unveränderte gesundheitliche Situation seit dem Vergleichszeitpunkt im angefochtenen Entscheid nicht zutreffend und die nach Ansicht der Beschwerdegegnerin weiterhin bestehende 70%ige Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit nicht ausreichend begründet. Denn spätestens seit Mai 2022 liegt ein Revisionsgrund vor, weshalb der Renten anspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen ist, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin holte zwar diverse Berichte von verschiedenen Fachärzten ein, doch äusserten sich die wenigsten davon zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht und sie wurden dazu auch nicht aufgefordert. RAD-Arzt pract. med. R.___ leitete aus den Berichten eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in einer angepassten Tätigkeit ab, ohne seine Einschätzung jedoch näher dar zu legen. Für eine nachvollziehbare Begründung der Arbeitsfähigkeit ist es jedenfalls nicht ausreichend, aus verschiedenen Arzt berichten einzelne Diagnosen auszuwählen und zu diesen jeweils festzuhalten, dass sich daraus keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergebe. Zwar mag allenfalls zutreffen, dass die somatischen Diagnosen - würde jeweils nur eine davon vorliegen - für sich alleine keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hätten. Bei den diversen Gesundheitsstö rungen der Beschwerdeführerin ist es aber durchaus denkbar, dass diese im Zusammenspiel zu einer solchen führen könnten. Um darüber zu befinden, ist eine Konsensbeurteilung von verschiedenen Fach ärzte n erforderlich. Pract. med. R.___ fehlt dazu die gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung notwendige fachliche Qualifikation (vgl. dazu vorstehend E. 1.8). Dasselbe gilt für seine Einschätzung der psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin, zumal er sich diesbezüglich darauf beschränkt, auf einen unveränderten psychischen Gesundheitszustand und demzufolge eine 70%ige Arbeitsfähigkeit zu verweisen. Dies reicht nicht aus, wenn wie vorliegend ein Revisionsgrund gegeben und demzufolge eine umfassende Prüfung der Verhältnisse erforderlich ist, und sowohl der psychiatrische Gutachter (vorstehend E. 5.1) als auch die behandelnde Psychiaterin (vorstehend E. 5.3, vgl. auch Urk. 7/174 ) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit aus gehen, der Einschätzung des RAD also diametral widersprechen. An der Schlüssigkeit der Feststellungen von RAD-Arzt pract. med. R.___ bestehen nach dem Gesagten zumindest geringe Zweifel, weshalb auf diese zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwer deführerin nicht abgestellt werden kann. Auch gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte lässt sich diese nicht beurteilen, äussern sie sich doch teilweise überhaupt nicht dazu beziehungsweise vermögen sich dazu nicht zu äussern (vgl. etwa Urk. 7/191) oder beurteilen fachfremd e Beschwerden ( vgl. etwa vorstehend E. 5.3). 6.3 A ufgrund der Akten kann somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin arbeits unfähig ist beziehungsweise seit der Begutachtung im November 2019 allenfalls vorübergehend war. Der angefochtene Entscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie dazu weitere Abklärungen tätige und eine erneute Begutachtung unter Einbezug der seit November 2019 neu aufgetretenen Beschwerden durchführen lasse. Anschlies send wird sie auch die Einschränkungen der Beschwerdeführerin im Aufgaben bereich (Haushalt) erneut abzuklären haben, wurde die Abklärung vom 1 0. Januar 2023 (vgl. Bericht vom 2 1. Februar 2023, Urk. 7/204) doch bei unklarem und somatisch instabilem Gesundheitszustand durchgeführt und ist insofern nur bedingt aussagekräftig. In diesem Zusammenhang ist sodann darauf hinzuweisen, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte 80- bis 100%ige Arbeitstätigkeit im Gesundheitsfall mit Blick auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts im Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94) zumindest fraglich ist. Wie es sich damit verhält, kann zum jetzigen Zeitpunkt aber offenbleiben. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführe rin erneut zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzu heissen. 7. 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 7.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 1 7. Juli 2023 für die Periode ab November 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpfl ichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient schädigung von Fr. 2 ‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Amanda Guyot - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLanzicher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2023.00388 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 9. April 2024

IV.2023.00388

IV.2023.00388

IV.2023.00388 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Lanzicher

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Lanzicher

Urteil vom 9. April 2024

Urteil vom 9. April 2024 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Amanda Guyot

vertreten durch Rechtsanwältin Amanda Guyot GN Rechtsanwälte

GN Rechtsanwälte St. Leonhard-Strasse 20, 9001 St. Gallen

St. Leonhard-Strasse 20, 9001 St. Gallen gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Die 1966 geborene X.___ war zuletzt ab dem 1. Mai 2011 in einem gerundet 32 %- beziehungsweise ab 10. Dezember 2012 23 %-Pensum als Küchenhilfe im Y.___ angestellt. Am 1 5. Juli 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf Schmerzen in beiden Händen, Armen, Hüften, Knien und Füssen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1 und Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanst alt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen, veranlasste eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 1 0. Oktober 2014; Urk. 7/26) und liess die Versicherte durch die Z.___ AG polydisziplinär (allge meininternistisch, psychiatrisch, rheumatologisch) begutachten (Expertise vom 2. August 2016; Urk. 7/58). Mit Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ) wies sie das Leistungsbegehren ab. Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/86/3- 17 ) wies das Sozialversicherungs gericht mit Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94 ) unter Hinweis auf eine hypothetische Erwerbstätigkeit von 32 % (Einschränkung 30 % ) und eine 68%ige Tätigkeit im Haushalt (Einschränkung 28.5 % ) ab.

1.1 Die 1966 geborene X.___ war zuletzt ab dem 1. Mai 2011 in einem gerundet 32 %- beziehungsweise ab 10. Dezember 2012 23 %-Pensum als Küchenhilfe im Y.___ angestellt. Am 1 5. Juli 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf Schmerzen in beiden Händen, Armen, Hüften, Knien und Füssen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1 und Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanst alt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen, veranlasste eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 1 0. Oktober 2014; Urk. 7/26) und liess die Versicherte durch die Z.___ AG polydisziplinär (allge meininternistisch, psychiatrisch, rheumatologisch) begutachten (Expertise vom 2. August 2016; Urk. 7/58). Mit Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ) wies sie das Leistungsbegehren ab. Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde vom 1 5. Mai 2017 ( Urk. 7/86/3- 17 ) wies das Sozialversicherungs gericht mit Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94 ) unter Hinweis auf eine hypothetische Erwerbstätigkeit von 32 % (Einschränkung 30 % ) und eine 68%ige Tätigkeit im Haushalt (Einschränkung 28.5 % ) ab. 1.2 Am 1 5. Mai 2017 hatte sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 7/85 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum medizinische und erwerbliche A bklärungen, liess die Versicherte durch die MEDAS A.___ allgemeininternistisch, psychiatrisch/ psychotherapeu tisch, rheumatologisch und neuropsychologisch begutachten (Expertise vom 2 8. Januar 2020, Urk. 7/118/2-53, ergänzt am 17. März/ 1. April 2020, Urk. 7/122/3-7 ) und führte erneut eine Abklärung im Haushalt durch (Bericht vom 2 1. Februar 2023 ; Urk. 7/ 204 ). N ach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/206 und Urk. 7/210 ) wies sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) gestützt auf eine 30%ige (bzw. seit Mai 2022 24%ige) Einschränkung im Erwerbsbereich (hypothetische Erwerbstätigkeit 32 %) und eine Einschränkung von 19 % im Haushalt (Anteil 68 %) bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 23 % (bzw. seit Mai 2022 21 %) ab.

1.2 Am 1 5. Mai 2017 hatte sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an gemeldet ( Urk. 7/85 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum medizinische und erwerbliche A bklärungen, liess die Versicherte durch die MEDAS A.___ allgemeininternistisch, psychiatrisch/ psychotherapeu tisch, rheumatologisch und neuropsychologisch begutachten (Expertise vom 2 8. Januar 2020, Urk. 7/118/2-53, ergänzt am 17. März/ 1. April 2020, Urk. 7/122/3-7 ) und führte erneut eine Abklärung im Haushalt durch (Bericht vom 2 1. Februar 2023 ; Urk. 7/ 204 ). N ach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 7/206 und Urk. 7/210 ) wies sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) gestützt auf eine 30%ige (bzw. seit Mai 2022 24%ige) Einschränkung im Erwerbsbereich (hypothetische Erwerbstätigkeit 32 %) und eine Einschränkung von 19 % im Haushalt (Anteil 68 %) bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 23 % (bzw. seit Mai 2022 21 %) ab. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 4. August 2023 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ihr ab Mai 2017 mindestens eine Viertelsrente bzw. eine IV-Rente in noch abzuklärender Höhe auszurichten. Eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei diese zu verpflichten sei, ein neues polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Rheumatologie, Neuropsychologie, Pneumologie, Gastroenterologie, Orthopädie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates einzuholen. Am 1 8. September 2023 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde führerin mit Verfügung vom 1 9. September 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

2. Dagegen erhob die Versicherte am 1 4. August 2023 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ihr ab Mai 2017 mindestens eine Viertelsrente bzw. eine IV-Rente in noch abzuklärender Höhe auszurichten. Eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei diese zu verpflichten sei, ein neues polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Rheumatologie, Neuropsychologie, Pneumologie, Gastroenterologie, Orthopädie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates einzuholen. Am 1 8. September 2023 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde führerin mit Verfügung vom 1 9. September 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden versicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeit punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1 bis IVG) und jener des Renten anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022).

In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeit punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1 bis IVG) und jener des Renten anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202 2. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202 2. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ).

1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen ). 1.5 Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgaben bereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgelt lichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen ( Art. 28a Abs. 3 IVG); dies ist die gemischte Methode der Invaliditätsbemessung (vgl. BGE 141 V 15 E. 3.2 mit Hinweisen).

1.5 Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgaben bereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgelt lichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen ( Art. 28a Abs. 3 IVG); dies ist die gemischte Methode der Invaliditätsbemessung (vgl. BGE 141 V 15 E. 3.2 mit Hinweisen). 1.6 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat.

1.6 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht ( Urteil des Bundes gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).

Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht ( Urteil des Bundes gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.8 Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbs tätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.3.2).

1.8 Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbs tätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2 bis IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.3.2). Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzu nehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).

Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzu nehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen). Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 mit Hinweisen).

Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika tionen verfügt ( BGE 137 V 210 E. 1.2.1). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 mit Hinweisen). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) damit, dass seit dem letzten Entscheid keine wesentliche Veränderung der gesundheitlichen Situation vorliege. Die Beschwer deführerin sei weiterhin zu 70 % arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit würde sie einer 32 %igen Erwerbstätigkeit nachgehen. Im Haushalt (Anteil 68 %) sei sie zu 19 % eingeschränkt. Dies ergebe einen Invaliditätsgrad von 23 %. Seit Mai 2022 sei die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe nicht mehr zumutbar. I n einer optimal angepassten Tätigkeit liege die Arbeitsfähigkeit unverändert bei 70 %. Für die Berechnung des Invaliditätsgrades für den Erwerb werde auf statistische Werte abgestützt. D ie Einschränkungen im Haushalt seien unverändert. Der Invaliditätsgrad betrage neu 21 %. Es bestehe weiterhin kein Anspruch auf eine Invalidenrente. Weitere medizinische Abklärungen seien nicht indiziert.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) damit, dass seit dem letzten Entscheid keine wesentliche Veränderung der gesundheitlichen Situation vorliege. Die Beschwer deführerin sei weiterhin zu 70 % arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit würde sie einer 32 %igen Erwerbstätigkeit nachgehen. Im Haushalt (Anteil 68 %) sei sie zu 19 % eingeschränkt. Dies ergebe einen Invaliditätsgrad von 23 %. Seit Mai 2022 sei die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe nicht mehr zumutbar. I n einer optimal angepassten Tätigkeit liege die Arbeitsfähigkeit unverändert bei 70 %. Für die Berechnung des Invaliditätsgrades für den Erwerb werde auf statistische Werte abgestützt. D ie Einschränkungen im Haushalt seien unverändert. Der Invaliditätsgrad betrage neu 21 %. Es bestehe weiterhin kein Anspruch auf eine Invalidenrente. Weitere medizinische Abklärungen seien nicht indiziert. 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sie habe die Beschwerdegegnerin darauf hingewiesen, dass nach der Begutach tung zahlreiche weitere Behandlungen stattgefunden hätten. Insbesondere sei auch die Heilbehandlung bezüglich der im Mai 2022 erlittenen Unfallver letzungen noch pendent. In Verletzung ihrer Abklärungspflicht habe die Beschwerdegegnerin jedoch auf die Einholung der Berichte verzichtet. Sie leide an weiteren - näher dargelegten - Beschwerden. Auf das über 3.5 Jahre alte Gutachten der MEDAS A.___ könne aufgrund der seitherigen objektivierbaren gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr abgestellt werden. Auch könne am Fazit des Gutachtens, wonach sich seit Mai 2017 bis zum Verfügungserlass keine relevante Gesundheitsverschlechterung ergeben habe, nicht festgehalten werden. Vielmehr sei ein alle relevante Fachdisziplinen umfassendes Verlaufsgutachten erforderlich, um eine beweiskräftige Beurteilung über den gesamten massgebenden Zeitraum zu erhalten. Die Stellungnahme des RAD vermöge eine versicherungsexterne polydisziplinäre Begutachtung nicht zu ersetzen. Dass trotz der gesundheitlichen Verschlechterung und des inzwischen polymorbiden Gesundheitszustandes immer noch eine 70%ige Restarbeitsfähig keit bestehen soll e, wie dies im letzten Gutachten 2016 der Fall gewesen sei, sei nicht nachvollziehbar (S. 4- 11 ). Bei guter Gesundheit wäre sie - aus näher dargelegten Gründen - zu 80 bis 100 % erwerbstätig. Dies habe sie anlässlich der Haushaltsabklärung ausdrücklich zu Protokoll gegeben. Die Beschwerdegegnerin nehme dennoch weiterhin an, dass die Qualifikation im Erwerb bloss 32 % betrage. Dies werde ebenso bestritten wie die gemäss Beschwerdegegnerin auf den Haushaltsbereich ent fallende Einschränkung von 18.6 %, die trotz der immensen Verschlechterungen seit der letzten Beurteilung von damals 28.5 % nun sogar noch tiefer ausfallen solle (S. 11- 13).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sie habe die Beschwerdegegnerin darauf hingewiesen, dass nach der Begutach tung zahlreiche weitere Behandlungen stattgefunden hätten. Insbesondere sei auch die Heilbehandlung bezüglich der im Mai 2022 erlittenen Unfallver letzungen noch pendent. In Verletzung ihrer Abklärungspflicht habe die Beschwerdegegnerin jedoch auf die Einholung der Berichte verzichtet. Sie leide an weiteren - näher dargelegten - Beschwerden. Auf das über 3.5 Jahre alte Gutachten der MEDAS A.___ könne aufgrund der seitherigen objektivierbaren gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr abgestellt werden. Auch könne am Fazit des Gutachtens, wonach sich seit Mai 2017 bis zum Verfügungserlass keine relevante Gesundheitsverschlechterung ergeben habe, nicht festgehalten werden. Vielmehr sei ein alle relevante Fachdisziplinen umfassendes Verlaufsgutachten erforderlich, um eine beweiskräftige Beurteilung über den gesamten massgebenden Zeitraum zu erhalten. Die Stellungnahme des RAD vermöge eine versicherungsexterne polydisziplinäre Begutachtung nicht zu ersetzen. Dass trotz der gesundheitlichen Verschlechterung und des inzwischen polymorbiden Gesundheitszustandes immer noch eine 70%ige Restarbeitsfähig keit bestehen soll e, wie dies im letzten Gutachten 2016 der Fall gewesen sei, sei nicht nachvollziehbar (S. 4- 11 ). Bei guter Gesundheit wäre sie aus näher dargelegten Gründen zu 80 bis 100 % erwerbstätig. Dies habe sie anlässlich der Haushaltsabklärung ausdrücklich zu Protokoll gegeben. Die Beschwerdegegnerin nehme dennoch weiterhin an, dass die Qualifikation im Erwerb bloss 32 % betrage. Dies werde ebenso bestritten wie die gemäss Beschwerdegegnerin auf den Haushaltsbereich ent fallende Einschränkung von 18.6 %, die trotz der immensen Verschlechterungen seit der letzten Beurteilung von damals 28.5 % nun sogar noch tiefer ausfallen solle (S. 11- 13). 3. Vergleichszeitpunkt für eine für die Neuanmeldung relevante Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin bildet die mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. November 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00541; Urk. 7/94) bestätigte Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ), mit welcher die Beschwer degegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin abgewiesen hat te.

3. Vergleichszeitpunkt für eine für die Neuanmeldung relevante Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin bildet die mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. November 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.00541; Urk. 7/94) bestätigte Verfügung vom 6. April 2017 (Urk. 7/81 ), mit welcher die Beschwer degegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin abgewiesen hat te. 4. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Vergleichszeitpunkt auf folgende Berichte:

4. Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Vergleichszeitpunkt auf folgende Berichte: 4.1 Dr. med. B.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, führte in seinem Be richt vom 9. Dezember 2013 (Urk. 7/12) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (S. 1):

4.1 Dr. med. B.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, führte in seinem Be richt vom 9. Dezember 2013 (Urk. 7/12) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (S. 1): - Arthralgien Hände beidseits, Differentialdiagnose Insertionstendinopathien

Arthralgien Hände beidseits, Differentialdiagnose Insertionstendinopathien - Röntgen Hände beidseits 22. Mai 2013: Minime PIP Fingerpolyarthrose und Rhizarthrose beidseits, ansonsten altersentsprechend

Röntgen Hände beidseits 22. Mai 2013: Minime PIP Fingerpolyarthrose und Rhizarthrose beidseits, ansonsten altersentsprechend - MR beider Hände vom 31. Mai 2013: altersentsprechend, keine relevanten Arthrosen / Arthritiden

MR beider Hände vom 31. Mai 2013: altersentsprechend, keine relevanten Arthrosen / Arthritiden - Zervikobrachialgie beidseits

Zervikobrachialgie beidseits - Röntgen Halswirbelsäule 22. Mai 2013: Initial Spondylarthrosen C5/6 und C6/7 beidseits, ansonsten altersentsprechend

Röntgen Halswirbelsäule 22. Mai 2013: Initial Spondylarthrosen C5/6 und C6/7 beidseits, ansonsten altersentsprechend - Anamnestisch sonographisch normale Schulter- und Ellbogen-Befunde rechts (11/2012)

Anamnestisch sonographisch normale Schulter- und Ellbogen-Befunde rechts (11/2012) - Anamnestisch neurologische Untersuchung 12/2012 ohne Korrelat, Herr Dr. C.___

Anamnestisch neurologische Untersuchung 12/2012 ohne Korrelat, Herr Dr. C.___ - A usgeprägte myofasziale Schmerzen

A usgeprägte myofasziale Schmerzen - Epicondylopathia humeri radialis beidseits

Epicondylopathia humeri radialis beidseits - Fibromyalgiesyndrom, Erstmanifestation 08/2013

Fibromyalgiesyndrom, Erstmanifestation 08/2013 - 08/2013 sämtliche Fibromyalgie Tenderpoints positiv

08/2013 sämtliche Fibromyalgie Tenderpoints positiv Dazu hielt er fest, aus rheumatologischer Sicht seien die Einschränkungen ge ringgradig, massgeblich sei das Fibromyalgiesyndrom wahrscheinlich an den Symptomen ursächlich beteiligt, weswegen eine psychiatrische Beurteilung indi ziert wäre. Eine Arbeitsunfähigkeit sei von ihm weder attestiert noch thematisiert worden. Aus rein rheumatologischer Sicht beständen für eine behinderungsange passte Tätigkeit (leichte bis mittelschwere wechselbelastende Arbeiten) keine Ein schränkungen (S. 2).

Dazu hielt er fest, aus rheumatologischer Sicht seien die Einschränkungen ge ringgradig, massgeblich sei das Fibromyalgiesyndrom wahrscheinlich an den Symptomen ursächlich beteiligt, weswegen eine psychiatrische Beurteilung indi ziert wäre. Eine Arbeitsunfähigkeit sei von ihm weder attestiert noch thematisiert worden. Aus rein rheumatologischer Sicht beständen für eine behinderungsange passte Tätigkeit (leichte bis mittelschwere wechselbelastende Arbeiten) keine Ein schränkungen (S. 2). 4.2 Dr. med. D.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem undatier ten Bericht (Versanddatum 24. Februar 2014, Urk. 7/ 15 ) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

4.2 Dr. med. D.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem undatier ten Bericht (Versanddatum 24. Februar 2014, Urk. 7/ 15 ) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: - Mittelgradige depressive Episode ( « larvierte Depression » ) mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11), bestehend seit mindestens 2012

Mittelgradige depressive Episode ( « larvierte Depression » ) mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11), bestehend seit mindestens 2012 Zudem hielt er folgende Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest:

Zudem hielt er folgende Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), schleichend aufgetreten etwa 2011/2012

Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), schleichend aufgetreten etwa 2011/2012 Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin stehe seit dem 14. Dezember 2013 in seiner integrierten psychiatrischen Behandlung, dies mit 2-4 Sitzungen monat lich. Vordergründig sei sie vor allem durch das seit einiger Zeit bestehende Schmerzsyndrom eingeschränkt. Die Hauptproblematik liege jedoch eher in einer seit längerem bestehenden schleichenden depressiven Entwicklung, welche auf den ersten Blick schwierig zu entdecken und diagnostizieren sei, gerade auch weil eine deutliche Dissimulationstendenz bestehe. Die Depressivität äussere sich in ausgeprägten Überforderungsgefühlen, im Gefühl der Erschöpftheit, in fehlenden Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Rückzugstendenz, Scham, Schuld und Insuf fizienzgefühlen. Mit der Erledigung ihrer persönlichen, administrativen, finanzi ellen und familiären Angelegenheiten stosse sie an die Grenzen ihrer Belastbar keit.

Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin stehe seit dem 14. Dezember 2013 in seiner integrierten psychiatrischen Behandlung, dies mit 2-4 Sitzungen monat lich. Vordergründig sei sie vor allem durch das seit einiger Zeit bestehende Schmerzsyndrom eingeschränkt. Die Hauptproblematik liege jedoch eher in einer seit längerem bestehenden schleichenden depressiven Entwicklung, welche auf den ersten Blick schwierig zu entdecken und diagnostizieren sei, gerade auch weil eine deutliche Dissimulationstendenz bestehe. Die Depressivität äussere sich in ausgeprägten Überforderungsgefühlen, im Gefühl der Erschöpftheit, in fehlenden Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Rückzugstendenz, Scham, Schuld und Insuf fizienzgefühlen. Mit der Erledigung ihrer persönlichen, administrativen, finanzi ellen und familiären Angelegenheiten stosse sie an die Grenzen ihrer Belastbar keit. 4.3 Dr. med. E.___, Leitender Arzt, und Dr. phil. F.___, Leitende Psychologin, vom Sanatorium G.___, wo sich die Beschwerdeführerin vom 25. November bis 19. Dezember 2014 in stationär-psychiatrischer Behandlung befand, führten im Austrittsbericht vom 23. Dezember 2014 (Urk. 7/33) folgende Hauptdiagnose auf (S. 1):

4.3 Dr. med. E.___, Leitender Arzt, und Dr. phil. F.___, Leitende Psychologin, vom Sanatorium G.___, wo sich die Beschwerdeführerin vom 25. November bis 19. Dezember 2014 in stationär-psychiatrischer Behandlung befand, führten im Austrittsbericht vom 23. Dezember 2014 (Urk. 7/33) folgende Hauptdiagnose auf (S. 1): - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)

mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) Zudem stellten sie folgende Nebendiagnose (S. 1):

Zudem stellten sie folgende Nebendiagnose (S. 1): - Fibromyalgie

Fibromyalgie Dazu hielten sie fest, zu Beginn der Behandlung sei es der Beschwerdeführerin schwergefallen, die Diagnose Depression anzunehmen, da sie diese mit Eigen schaften wie Faulheit und Schwäche in Verbindung gebracht habe. Die depressiven Symptome wie An triebslosigkeit, Motivationslosigkeit sowie Freud losigkeit habe sie zeitlich in Be ziehung mit dem Ausbruch ihrer Fibromyalgie gestellt. Seither habe ihr Bewe gungsradius kontinuierlich abgenommen und den Sport, den sie vor dem Aus bruch der Fibromyalgie getrieben habe, habe sie schmerzbedingt nicht mehr aus üben können. Die fehlende körperliche Betätigung sowie das Gefühl, auf Hilfe von anderen angewiesen zu sein, hätten bei ihr depressive Beschwerden ausge löst, welche durch den sozialen Rückzug noch verstärkt worden seien. Im Rahmen der Therapie hätten diese aufrechterhaltenden Mechanismen gemeinsam mit der Beschwerdeführerin erarbeitet werden können, was es ihr letztlich möglich ge macht habe, die Diagnose Depression für sich anzunehmen. Sie sei nach vier Wo chen in deutlich besserer Grundstimmung ausgetreten (S. 2 f.).

Dazu hielten sie fest, zu Beginn der Behandlung sei es der Beschwerdeführerin schwergefallen, die Diagnose Depression anzunehmen, da sie diese mit Eigen schaften wie Faulheit und Schwäche in Verbindung gebracht habe. Die depressiven Symptome wie An triebslosigkeit, Motivationslosigkeit sowie Freud losigkeit habe sie zeitlich in Be ziehung mit dem Ausbruch ihrer Fibromyalgie gestellt. Seither habe ihr Bewe gungsradius kontinuierlich abgenommen und den Sport, den sie vor dem Aus bruch der Fibromyalgie getrieben habe, habe sie schmerzbedingt nicht mehr aus üben können. Die fehlende körperliche Betätigung sowie das Gefühl, auf Hilfe von anderen angewiesen zu sein, hätten bei ihr depressive Beschwerden ausge löst, welche durch den sozialen Rückzug noch verstärkt worden seien. Im Rahmen der Therapie hätten diese aufrechterhaltenden Mechanismen gemeinsam mit der Beschwerdeführerin erarbeitet werden können, was es ihr letztlich möglich ge macht habe, die Diagnose Depression für sich anzunehmen. Sie sei nach vier Wo chen in deutlich besserer Grundstimmung ausgetreten (S. 2 f.). 4.4 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 2. Dezember 2015 aus (Urk. 7/41), die Beschwerdeführerin stehe seit dem 16. April 2015 in ihrer Behandlung. Es bestehe ein das körperliche und psycho soziale Funktionsniveau erheblich beeinträchtigendes komplexes Störungsbild, welches ihr Alltagsleben und ihre Erwerbstätigkeit massiv einschränke bezie hungsweise verunmögliche (S. 1). Ein im Zusammenhang mit den kognitiven Be einträchtigungen durchgeführtes MRI des Schädels inklusive MR-Angiographie habe eine unspezifische posteriore parietale Atrophie ergeben, ansonsten hätten keine Hinweise auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz bestanden. Bei weiterer Zunahme der kognitiven Symptomatik sei eine Verlaufs kontrolle in einem Jahr empfohlen worden. Hinweise für eine vaskuläre Leukencephalopathie oder einen ischämischen Infarkt hätten nicht bestanden. The rapeutisch werde eine wirksame antidepressive Psychopharmakotherapie durch eine hohe Suszeptibilität für unerwünschte Arzneimittelwirkungen erschwert. Insbesondere aufgrund der hochdosierten zentral wirksamen Schmerztherapie be ständen hierbei auch relevante Interaktionen, die eine geeignete Medikation er schweren würden (S. 2). Zur angemessenen Beurteilung des Funktionsniveaus werde eine psychiatrisch-rheumatologische Begutachtung empfohlen (S. 3).

4.4 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 2. Dezember 2015 aus (Urk. 7/41), die Beschwerdeführerin stehe seit dem 16. April 2015 in ihrer Behandlung. Es bestehe ein das körperliche und psycho soziale Funktionsniveau erheblich beeinträchtigendes komplexes Störungsbild, welches ihr Alltagsleben und ihre Erwerbstätigkeit massiv einschränke bezie hungsweise verunmögliche (S. 1). Ein im Zusammenhang mit den kognitiven Be einträchtigungen durchgeführtes MRI des Schädels inklusive MR-Angiographie habe eine unspezifische posteriore parietale Atrophie ergeben, ansonsten hätten keine Hinweise auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz bestanden. Bei weiterer Zunahme der kognitiven Symptomatik sei eine Verlaufs kontrolle in einem Jahr empfohlen worden. Hinweise für eine vaskuläre Leukencephalopathie oder einen ischämischen Infarkt hätten nicht bestanden. The rapeutisch werde eine wirksame antidepressive Psychopharmakotherapie durch eine hohe Suszeptibilität für unerwünschte Arzneimittelwirkungen erschwert. Insbesondere aufgrund der hochdosierten zentral wirksamen Schmerztherapie be ständen hierbei auch relevante Interaktionen, die eine geeignete Medikation er schweren würden (S. 2). Zur angemessenen Beurteilung des Funktionsniveaus werde eine psychiatrisch-rheumatologische Begutachtung empfohlen (S. 3). 4.5 Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, med. pract. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. K.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, von der Z.___ AG, stell ten in ihrem Gutachten vom 2. August 2016 (Urk. 7/5 8 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit (S. 41):

4.5 Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, med. pract. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. K.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, von der Z.___ AG, stell ten in ihrem Gutachten vom 2. August 2016 (Urk. 7/5 8 ) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit (S. 41): - Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) - Neurasthenie (ICD-10 F48.0)

Neurasthenie (ICD-10 F48.0) - Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst ; ICD-10 F41.0)

Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst ; ICD-10 F41.0) Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 41):

Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 41): - Multilokuläres Ganzkörperschmerzsyndrom ohne anatomisch erklärbares Kor relat

Multilokuläres Ganzkörperschmerzsyndrom ohne anatomisch erklärbares Kor relat - Migräne ohne Aura

Migräne ohne Aura - Anamnestisch Asthma bronchiale mit/bei:

Anamnestisch Asthma bronchiale mit/bei: - aktuell normaler Lungenfunktionsprüfung

aktuell normaler Lungenfunktionsprüfung - Kontaktanlässe mit Bezug auf die wirtschaftliche Lage (ICD-10 Z59)

Kontaktanlässe mit Bezug auf die wirtschaftliche Lage (ICD-10 Z59) - Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, Tod der kleinen Schwester, Drogenabhängigkeit der mittleren Schwester (ICD-10 Z61)

Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, Tod der kleinen Schwester, Drogenabhängigkeit der mittleren Schwester (ICD-10 Z61) Dazu führten sie aus, aus allgemein-medizinischer Sicht sei die Beschwerdefüh rerin für alle bisherigen Tätigkeitsbereiche als zu 100 % arbeitsfähig zu beurtei len (S. 44 f.).

Dazu führten sie aus, aus allgemein-medizinischer Sicht sei die Beschwerdefüh rerin für alle bisherigen Tätigkeitsbereiche als zu 100 % arbeitsfähig zu beurtei len (S. 44 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine diskrete Fehlhaltung der Brustwirbelsäule mit tiefreichender akzentuierter Brustkyphose und einem leichten Schultertiefstand rechts bei absolut freier Wirbelsäulenbeweglichkeit. Diese Befunde würden die praktisch ubiquitären Schmerzen der Beschwerde führerin nicht erklären. Im Dezember 2015 habe sie vermutlich ein Lumbo - ischialgie syndrom durchgemacht, wobei heute als Restbefund noch ein leichtes Taubheits ge fühl am lateralen rechten Fuss bestehe, welches sie aber funktionell nicht ein schränke. Die Gelenke würden sich durchwegs frei und schmerzlos bewegen und keinerlei Defizite zeigen. Die ubiquitären Schmerzen periartikulär an den Gelen ken, aber auch im Bereich der Muskulatur, und der brennende Schmerz der Haut und der Kopfhaut seien Ausdruck eines Ganzkörper schmerzsyndroms ohne ei gentliches anatomisches Korrelat. Ausgeschlossen sei ein entzündlich rheumati sches Geschehen, eine beginnende Kollagenose, aber auch eine Myopathie. Dem entsprechend sei die Beschwerdeführerin in ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe aus rein rheumatologischer Sicht bei fehlenden Defiziten im Bereich der Gelenke und der Wirbelsäule sowie der Muskulatur 100%ig arbeitsfähig (S. 45).

Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine diskrete Fehlhaltung der Brustwirbelsäule mit tiefreichender akzentuierter Brustkyphose und einem leichten Schultertiefstand rechts bei absolut freier Wirbelsäulenbeweglichkeit. Diese Befunde würden die praktisch ubiquitären Schmerzen der Beschwerde führerin nicht erklären. Im Dezember 2015 habe sie vermutlich ein Lumbo ischialgie syndrom durchgemacht, wobei heute als Restbefund noch ein leichtes Taubheits ge fühl am lateralen rechten Fuss bestehe, welches sie aber funktionell nicht ein schränke. Die Gelenke würden sich durchwegs frei und schmerzlos bewegen und keinerlei Defizite zeigen. Die ubiquitären Schmerzen periartikulär an den Gelen ken, aber auch im Bereich der Muskulatur, und der brennende Schmerz der Haut und der Kopfhaut seien Ausdruck eines Ganzkörper schmerzsyndroms ohne ei gentliches anatomisches Korrelat. Ausgeschlossen sei ein entzündlich rheumati sches Geschehen, eine beginnende Kollagenose, aber auch eine Myopathie. Dem entsprechend sei die Beschwerdeführerin in ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe aus rein rheumatologischer Sicht bei fehlenden Defiziten im Bereich der Gelenke und der Wirbelsäule sowie der Muskulatur 100%ig arbeitsfähig (S. 45). Im Rahmen der psychiatrischen Exploration hätten sich keine der Basissymptome einer depressiven Episode gefunden. Die Beschwerdeführerin berichte nur über eine schmerzbedingte Antriebsverminderung und eine erhöhte Tagesmüdigkeit, was allerdings aufgrund der massiven Schlafstörung (Angst vor dem Einschlafen) nicht weiter verwundere. Leichtere depressive Verstimmungen und Ängste kämen sowohl bei der « somatoformen Schmerzstörung » als auch bei der « Neurasthenie » vor. Bei einer Neurasthenie könne auch der Schlaf gestört sein. Ebenso kämen Freudlosigkeit und abnehmendes körperliches Wohlbefinden sowie muskuläre und andere Schmerzen vor. Sie schildere die typischerweise bei einer « Panik at tacke » auftretenden Symptome wie wiederkehrende Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken würden, deshalb nicht vorhersehbar seien und etwa einmal wöchentlich aufträten. Bei den generalisierten Ganzkörperschmerzen handle es sich um einen Weichteilschmerz, der sich wie « Brennnesseln » anfühle. Insgesamt fühle sie sich in ihrer Haut sehr unwohl. Dies habe im Verlauf dazu geführt, dass sie zu Hause immer weniger ihren Haushaltstätigkeiten nachgehen könne und sich inzwischen hilflos, wertlos und nutzlos wie ein Pflegefall fühle. Sie habe ehemalig Sport getrieben, traue sich nunmehr aber kaum noch vor die Tür und überlasse auch die Spaziergänge mit dem Hund dem Ehemann oder der Tochter. Ihren Haushalt könne sie jedoch mit Pausen erledigen, sie könne die Wohnung putzen, allabendlich eine warme Mahl zeit zubereiten und aktuell sogar für den Ehemann Diät kochen, da dieser sich kürzlich einer Gallenblasenoperation habe unterziehen müssen. Sie sei auch im stande Auto zu fahren, habe aber Mühe, sich in fremder Umgebung zu orientie ren. Der innerpsychische Konflikt, welcher der « somatoformen Schmerzstörung » zugrunde liege, sei möglicherweise in unverarbeiteten Verlusterlebnissen begrün det (früher Tod der kleinen Schwester, Abhandenkommen der noch lebenden an deren Schwester infolge schwerer Drogenabhängigkeit, Trennung vom jahrelang durch sie betreuten Sohn der Schwester). Diesen für sie traumatisierenden Erfah rungen habe sie jahrelang unter stetiger Aktivität, auch in sportlicher Hinsicht, und vielfältigen Lebensaufgaben wie auch freudiger Arbeitstätigkeit entkommen können. So habe sie entsprechende Gefühle gar nicht wahrgenommen, sodass sich schliesslich bei « relativer Ruhe » ein generalisiertes Schmerzsyndrom entwi ckelt habe, für das keine somatische Grundlage habe gefunden werden können. Die einzelnen Diagnosen würden für sich genommen nicht zu einer psychiatrisch begründbaren Arbeitsunfähigkeit führen. Das Zusammenspiel führe jedoch auf dem Boden der biografisch bedingten Verlusterlebnisse (psychosoziale Faktoren) ohne psychosomatisch fundierte (zunächst stationäre) und suffiziente Behand lung aus rein psychiatrischer Sicht zu einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nach einer entsprechenden ausreichend intensiven und lang andauernden Behandlung sei davon auszugehen, dass wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erlangt werden könne (S. 45-47).

Im Rahmen der psychiatrischen Exploration hätten sich keine der Basissymptome einer depressiven Episode gefunden. Die Beschwerdeführerin berichte nur über eine schmerzbedingte Antriebsverminderung und eine erhöhte Tagesmüdigkeit, was allerdings aufgrund der massiven Schlafstörung (Angst vor dem Einschlafen) nicht weiter verwundere. Leichtere depressive Verstimmungen und Ängste kämen sowohl bei der « somatoformen Schmerzstörung » als auch bei der « Neurasthenie » vor. Bei einer Neurasthenie könne auch der Schlaf gestört sein. Ebenso kämen Freudlosigkeit und abnehmendes körperliches Wohlbefinden sowie muskuläre und andere Schmerzen vor. Sie schildere die typischerweise bei einer « Panik at tacke » auftretenden Symptome wie wiederkehrende Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken würden, deshalb nicht vorhersehbar seien und etwa einmal wöchentlich aufträten. Bei den generalisierten Ganzkörperschmerzen handle es sich um einen Weichteilschmerz, der sich wie « Brennnesseln » anfühle. Insgesamt fühle sie sich in ihrer Haut sehr unwohl. Dies habe im Verlauf dazu geführt, dass sie zu Hause immer weniger ihren Haushaltstätigkeiten nachgehen könne und sich inzwischen hilflos, wertlos und nutzlos wie ein Pflegefall fühle. Sie habe ehemalig Sport getrieben, traue sich nunmehr aber kaum noch vor die Tür und überlasse auch die Spaziergänge mit dem Hund dem Ehemann oder der Tochter. Ihren Haushalt könne sie jedoch mit Pausen erledigen, sie könne die Wohnung putzen, allabendlich eine warme Mahl zeit zubereiten und aktuell sogar für den Ehemann Diät kochen, da dieser sich kürzlich einer Gallenblasenoperation habe unterziehen müssen. Sie sei auch im stande Auto zu fahren, habe aber Mühe, sich in fremder Umgebung zu orientie ren. Der innerpsychische Konflikt, welcher der « somatoformen Schmerzstörung » zugrunde liege, sei möglicherweise in unverarbeiteten Verlusterlebnissen begrün det (früher Tod der kleinen Schwester, Abhandenkommen der noch lebenden an deren Schwester infolge schwerer Drogenabhängigkeit, Trennung vom jahrelang durch sie betreuten Sohn der Schwester). Diesen für sie traumatisierenden Erfah rungen habe sie jahrelang unter stetiger Aktivität, auch in sportlicher Hinsicht, und vielfältigen Lebensaufgaben wie auch freudiger Arbeitstätigkeit entkommen können. So habe sie entsprechende Gefühle gar nicht wahrgenommen, sodass sich schliesslich bei « relativer Ruhe » ein generalisiertes Schmerzsyndrom entwi ckelt habe, für das keine somatische Grundlage habe gefunden werden können. Die einzelnen Diagnosen würden für sich genommen nicht zu einer psychiatrisch begründbaren Arbeitsunfähigkeit führen. Das Zusammenspiel führe jedoch auf dem Boden der biografisch bedingten Verlusterlebnisse (psychosoziale Faktoren) ohne psychosomatisch fundierte (zunächst stationäre) und suffiziente Behand lung aus rein psychiatrischer Sicht zu einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nach einer entsprechenden ausreichend intensiven und lang andauernden Behandlung sei davon auszugehen, dass wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erlangt werden könne (S. 45-47). Retrospektiv sei die Beschwerdeführerin seit Beginn ihrer Krankschreibung im Dezember 2013 bis zur Aufnahme der regelmässigen psychiatrisch-psychothera peutischen Behandlung bei Dr. H.___ am 16. April 2015 mehrheitlich zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Spätestens ab Oktober 2015 (also sechs Monate nach Behandlungsbeginn) hätte dank der Psychotherapie, welche laut der Beschwerdeführerin subjektiv auch wirksam gewesen sei, wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit hergestellt worden sein müssen. Aufgrund der aktuellen Sympto matik könne heute noch von einer 30%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, welche sich unter Therapie wohl weiter steigern lasse. Zuletzt sei sie in einem Café in einem 40 %-Pensum tätig gewesen. Bezogen auf ein Vollzeitpensum sei ihr diese Tätigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu 70 % zumut bar. Die Haushaltsabklärung von Oktober 2014 habe eine Einschränkung im Haushaltsbereich von ebenfalls knapp 30 % (28,5 %) ergeben. Dies sei aufgrund der aktuellen Befunde immer noch nachvollziehbar und plausibel. Auch in einer körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeit sei sie me dizinisch-theoretisch zu 70 % arbeitsfähig (S. 47 f.).

Retrospektiv sei die Beschwerdeführerin seit Beginn ihrer Krankschreibung im Dezember 2013 bis zur Aufnahme der regelmässigen psychiatrisch-psychothera peutischen Behandlung bei Dr. H.___ am 16. April 2015 mehrheitlich zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Spätestens ab Oktober 2015 (also sechs Monate nach Behandlungsbeginn) hätte dank der Psychotherapie, welche laut der Beschwerdeführerin subjektiv auch wirksam gewesen sei, wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit hergestellt worden sein müssen. Aufgrund der aktuellen Sympto matik könne heute noch von einer 30%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, welche sich unter Therapie wohl weiter steigern lasse. Zuletzt sei sie in einem Café in einem 40 %-Pensum tätig gewesen. Bezogen auf ein Vollzeitpensum sei ihr diese Tätigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu 70 % zumut bar. Die Haushaltsabklärung von Oktober 2014 habe eine Einschränkung im Haushaltsbereich von ebenfalls knapp 30 % (28,5 %) ergeben. Dies sei aufgrund der aktuellen Befunde immer noch nachvollziehbar und plausibel. Auch in einer körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeit sei sie me dizinisch-theoretisch zu 70 % arbeitsfähig (S. 47 f.). 4.6 Dr. med. C.___, Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 27. April 2017 (Urk. 7 / 86/34-35 ) folgende Diagnosen auf:

4.6 Dr. med. C.___, Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 27. April 2017 (Urk. 7 86/34-35 ) folgende Diagnosen auf: - Status nach unklarer prolongierter Episode mit Amnesie/Verwirrtheitsepisode Mitte Februar 2017

Status nach unklarer prolongierter Episode mit Amnesie/Verwirrtheitsepisode Mitte Februar 2017 - aktuell keine sicheren Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache

aktuell keine sicheren Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache - leichtgradige kognitive Defizite (vermehrte Vergesslichkeit, Konzentrations störungen)

leichtgradige kognitive Defizite (vermehrte Vergesslichkeit, Konzentrations störungen) - am ehesten im Rahmen einer depressiven Stimmungslage

am ehesten im Rahmen einer depressiven Stimmungslage Dazu hielt er fest, für die aktuell beklagten leichtgradigen kognitiven Defizite ergäben sich keine Hinweise auf eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache. Auch die prolongierte Episode mit Amnesie (Blackout) bleibe ätiologisch unklar. Aktuell ergäben sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epilepti sches Geschehen. Bei der EEG-Untersuchung zeige sich eine normale Grundakti vität, zusätzlich eine unspezifische ( bifrontotemporal -betonte) Funktionsstörung ohne Nachweis epilepsieverdächtiger Potentiale. In der klinisch-neurologischen Untersuchung fänden sich keine Auffälligkeiten. Auch bei der neuropsychologi schen Exploration ergäben sich keine Hinweise auf eine relevante Beeinträchti gung der kognitiven Funktionen. Die beklagten kognitiven Defizite seien am ehesten im Rahmen der bekannten Depression (depressive Stimmungslage) zu interpretieren. Bei der aktuellen MRI-Untersuchung ergäben sich keine Hinweise auf eine neurodegenerative Erkrankung, insbesondere nicht auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz. Von neurologischer Seite bestehe derzeit kein dringender weiterer Abklärungsbedarf. Sollten sich allerdings ähnli che Episoden (Amnesie, Verwirrtheit) wiederholen, müsse erneut ein epileptisches Geschehen ausgeschlossen werden.

Dazu hielt er fest, für die aktuell beklagten leichtgradigen kognitiven Defizite ergäben sich keine Hinweise auf eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache. Auch die prolongierte Episode mit Amnesie (Blackout) bleibe ätiologisch unklar. Aktuell ergäben sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epilepti sches Geschehen. Bei der EEG-Untersuchung zeige sich eine normale Grundakti vität, zusätzlich eine unspezifische ( bifrontotemporal -betonte) Funktionsstörung ohne Nachweis epilepsieverdächtiger Potentiale. In der klinisch-neurologischen Untersuchung fänden sich keine Auffälligkeiten. Auch bei der neuropsychologi schen Exploration ergäben sich keine Hinweise auf eine relevante Beeinträchti gung der kognitiven Funktionen. Die beklagten kognitiven Defizite seien am ehesten im Rahmen der bekannten Depression (depressive Stimmungslage) zu interpretieren. Bei der aktuellen MRI-Untersuchung ergäben sich keine Hinweise auf eine neurodegenerative Erkrankung, insbesondere nicht auf einen Morbus Alzheimer oder eine frontotemporale Demenz. Von neurologischer Seite bestehe derzeit kein dringender weiterer Abklärungsbedarf. Sollten sich allerdings ähnli che Episoden (Amnesie, Verwirrtheit) wiederholen, müsse erneut ein epileptisches Geschehen ausgeschlossen werden. 5. In der angefochtenen Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin unter anderem auf folgende Berichte:

5. In der angefochtenen Verfügung vom 1 7. Juli 2023 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin unter anderem auf folgende Berichte: 5.1 Dr. me d. L.___, Fachärztin FMH Allgem e ine Innere Med i zin, Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumato l ogie, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Psychiat rie/Psychotherapie, und lic. phil. O.___, Fachpsychologin Neuropsychologie FSP, von der MEDAS A.___ st ellten in ihrem Gutachten vom 2 8. Januar 2020 ( Urk. 7/118/2-53 ) folgende Diagnosen (S. 14 ):

5.1 Dr. me d. L.___, Fachärztin FMH Allgem e ine Innere Med i zin, Dr. med. M.___, Facharzt FMH Rheumato l ogie, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Psychiat rie/Psychotherapie, und lic. phil. O.___, Fachpsychologin Neuropsychologie FSP, von der MEDAS A.___ st ellten in ihrem Gutachten vom 2 8. Januar 2020 ( Urk. 7/118/2-53 ) folgende Diagnosen (S. 14 ): - generalisiertes Schmerzsyndrom, Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt

generalisiertes Schmerzsyndrom, Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren - Neurasthenie

Neurasthenie - alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnes tisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit

alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnes tisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit - weitere Diagnosen

weitere Diagnosen - Status nach Appendektomie

Status nach Appendektomie - Status nach Hysterektomie

Status nach Hysterektomie Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin leide seit zirka sieben Jahren ohne eigentliche auslösende Ursache an Schmerzen zunächst im Bereich der Arme und dann ausstrahlend in den ganzen Körper bis zu Rücken und Beinen. Diverse Abklärungen hätten keine eigentliche Schmerzursache ergeben und verschiedene therapeutische Bemühungen seien mehr oder weniger erfolglos geblieben. Der rheumatologische G utachter stell e die Diagnose eines generalisierten Schmerzsyndroms und halte fest, dass die Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt seien. Die Diagnose stimm e überein mit derjenigen des Gutachtens von 2016 und beding e keine Arbeitsunfähigkeit. In psychischer Hinsicht beklag e die Beschwer deführerin depressive und Panikzustände, Platzangst, Blackouts, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. B egonnen habe dies mit der stressigen Tätigkeit im Callcenter und den zunehmenden körperlichen Beschwerden; nebst ambulanter Therapie sei sie mehrmals psychiatrisch hospitalisiert gewesen ; im MEDAS-Gutachten 2016 seien die psychiatrischen Diagnosen somatoforme Schmerz störung, Neurasthenie und Panikstörung gestellt worden mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 70 % ; die seit Jahren behandelnde Psychiaterin habe im Februar 2019 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gestellt. Der psychiatrische G utachter diagnostizier e aufgrund seiner aktuellen Befunde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und eine Neurasthenie; Hinweise für ein mittelschweres bis schweres depressives Geschehen ha be er aufgrund der aktuellen Befunde nicht. Er weis e weiter darauf hin, dass anamnestische Angaben und aktuelle Befunde zum Teil diskrepant seien und dass es im Rahmen der relativ kurzen Begutachtungszeit nicht möglich sei, die Arbeitsfähigkeit konklusiv zu beurteilen. Im Vergleich zur Begutachtung von 2016 könne er keine eigentliche objektive Verschlechterung, mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung, feststellen, komm e bei gleichem Sachverhalt aber zu einer anderen Beurteilung. Bei der neuropsychologischen B egutachtung werde eine alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit diagnostiziert, was keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Insgesamt dürften nur die psychopathologischen Befunde einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben, ohne dass aktuell eine genaue Beurteilung möglich sei. Psychiatrischerseits sei keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit möglich, es werde eine Beobachtung in einer BEFAS oder geschützte n Werkstatt empfohlen. Aus rheumatologischer und neuropsychologischer Sicht bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 14-16).

Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin leide seit zirka sieben Jahren ohne eigentliche auslösende Ursache an Schmerzen zunächst im Bereich der Arme und dann ausstrahlend in den ganzen Körper bis zu Rücken und Beinen. Diverse Abklärungen hätten keine eigentliche Schmerzursache ergeben und verschiedene therapeutische Bemühungen seien mehr oder weniger erfolglos geblieben. Der rheumatologische G utachter stell e die Diagnose eines generalisierten Schmerzsyndroms und halte fest, dass die Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt seien. Die Diagnose stimm e überein mit derjenigen des Gutachtens von 2016 und beding e keine Arbeitsunfähigkeit. In psychischer Hinsicht beklag e die Beschwer deführerin depressive und Panikzustände, Platzangst, Blackouts, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. B egonnen habe dies mit der stressigen Tätigkeit im Callcenter und den zunehmenden körperlichen Beschwerden; nebst ambulanter Therapie sei sie mehrmals psychiatrisch hospitalisiert gewesen ; im MEDAS-Gutachten 2016 seien die psychiatrischen Diagnosen somatoforme Schmerz störung, Neurasthenie und Panikstörung gestellt worden mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 70 % ; die seit Jahren behandelnde Psychiaterin habe im Februar 2019 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gestellt. Der psychiatrische G utachter diagnostizier e aufgrund seiner aktuellen Befunde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und eine Neurasthenie; Hinweise für ein mittelschweres bis schweres depressives Geschehen ha be er aufgrund der aktuellen Befunde nicht. Er weis e weiter darauf hin, dass anamnestische Angaben und aktuelle Befunde zum Teil diskrepant seien und dass es im Rahmen der relativ kurzen Begutachtungszeit nicht möglich sei, die Arbeitsfähigkeit konklusiv zu beurteilen. Im Vergleich zur Begutachtung von 2016 könne er keine eigentliche objektive Verschlechterung, mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung, feststellen, komm e bei gleichem Sachverhalt aber zu einer anderen Beurteilung. Bei der neuropsychologischen B egutachtung werde eine alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit diagnostiziert, was keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Insgesamt dürften nur die psychopathologischen Befunde einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben, ohne dass aktuell eine genaue Beurteilung möglich sei. Psychiatrischerseits sei keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit möglich, es werde eine Beobachtung in einer BEFAS oder geschützte n Werkstatt empfohlen. Aus rheumatologischer und neuropsychologischer Sicht bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 14-16). Es ergebe sich ein Widerspruch zwischen der Erscheinung der Beschwerdeführe rin, zwischen dem Verhalten in der Untersuchungssituation und den geltend gemachten im Alltag wirksamen Einschränkungen. Dieser Widerspruch sei nur aufzulösen durch weitere Abklärungen oder konkrete Beobachtungen, wie zum Beispiel in einer Haushaltabklärung. Gemäss psychiatrischem Teilgutachten sei zu vermuten, dass Ressourcen noch vorhanden, allerdings schlecht quantifizier bar seien, und dass zu deren Beurteilung ein grösserer Zeitrahmen nötig sei (S. 1 6 ).

Es ergebe sich ein Widerspruch zwischen der Erscheinung der Beschwerdeführe rin, zwischen dem Verhalten in der Untersuchungssituation und den geltend gemachten im Alltag wirksamen Einschränkungen. Dieser Widerspruch sei nur aufzulösen durch weitere Abklärungen oder konkrete Beobachtungen, wie zum Beispiel in einer Haushaltabklärung. Gemäss psychiatrischem Teilgutachten sei zu vermuten, dass Ressourcen noch vorhanden, allerdings schlecht quantifizier bar seien, und dass zu deren Beurteilung ein grösserer Zeitrahmen nötig sei (S. 1 6 ). Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ( Urk. 7/ 119) präzisier ten die Gutachter am 17. März/1. April 2020, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert habe und demzufolge diesbezüglich auch keine Änderung der Arbeitsfähigkeit festzustellen sei ( Urk. 7/122/3). Aus psychiatrischer Sicht werde explizit festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über keine Wegefähigkeit mehr verfüge, dass sie die Wohnung nicht mehr alleine verlassen könne und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht falle. Diese Einschrän kung könne nicht überwunden werden ( Urk. 7/122/6).

Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ( Urk. 7/ 119) präzisier ten die Gutachter am 17. März/1. April 2020, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert habe und demzufolge diesbezüglich auch keine Änderung der Arbeitsfähigkeit festzustellen sei ( Urk. 7/122/3). Aus psychiatrischer Sicht werde explizit festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über keine Wegefähigkeit mehr verfüge, dass sie die Wohnung nicht mehr alleine verlassen könne und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht falle. Diese Einschrän kung könne nicht überwunden werden ( Urk. 7/122/6). 5.2 Dr. med. P.___, l eitender Arzt Pneumologie/ Somnologie am Spital Q.___, hielt in seinem Bericht vom 6. November 2022 ( Urk. 7/209/25-26) folgende Diagnosen fest:

5.2 Dr. med. P.___, l eitender Arzt Pneumologie/ Somnologie am Spital Q.___, hielt in seinem Bericht vom 6. November 2022 ( Urk. 7/209/25-26) folgende Diagnosen fest: - COPD GOLD Grad 2, Phänotyp B

COPD GOLD Grad 2, Phänotyp B - mMRC Skala 3

mMRC Skala 3 - Lungenfunktion 1 9. April 2022 FEV1 1.15l (51 % ), TLCO 35 %

Lungenfunktion 1 9. April 2022 FEV1 1.15l (51 % ), TLCO 35 % - aktuell CT-Thorax angemeldet, Sauerstofftherapie geplant

aktuell CT-Thorax angemeldet, Sauerstofftherapie geplant - Physiotherapie, Atemtherapie angemeldet

Physiotherapie, Atemtherapie angemeldet - Fortsetzung der antiobst r uktiven Therapie mit Sym b icort und Spinva

Fortsetzung der antiobst r uktiven Therapie mit Sym b icort und Spinva - multiple Frakturen bei Unfall 1 4. Mai 2 022 mit distaler Rad i usfraktur links, distaler Fibulafraktur links, undislozierte r Claviculafraktur rechts, Verdach t auf sekundäre Dislokation im Verlauf

multiple Frakturen bei Unfall 1 4. Mai 2 022 mit distaler Rad i usfraktur links, distaler Fibulafraktur links, undislozierte r Claviculafraktur rechts, Verdach t auf sekundäre Dislokation im Verlauf - volare Plattenosteosynthese am 1 5. Mai 2022

volare Plattenosteosynthese am 1 5. Mai 2022 Dazu führte er aus, es sei eine pneumologische Verlaufskontrolle bei diagnosti zierter COPD bei Tabakkonsum von 40 py erfolgt. Aufgrund von mehreren Frakturen im Mai 2022 seien diverse operative Sanierungen und Hospitalisatio nen erfolgt, so dass die geplanten physiotherapeutischen Massnahmen und das CT-Thorax nicht stattgefunden hätten. Die Beschwerdeführerin könne bis ein Stockwerk und 100 m auf der Ebene bewältigen. Sie gehe täglich mit dem Hund 2-3x spazieren. Weiter berichte sie, aufgrund einer vermehrten Schleimproduk tion ein- bis zweimal in der Nacht aufzuwachen. Sie rauche seit Anfang 2022 nicht mehr als 40 py. Seit April inhaliere sie E-Zigaretten. In der Lungenfunktion zeige sich eine schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung, welche zu einer COPD GOLD III passe. Eine mittelgradige Diffusionseinschrän kun g sei durch mögliche emphysematöse Veränderun g e n im Rahmen des langjährigen Niko t inkonsums erklärbar. In der ABGA zeige sich eine grenzwer tige hyp o xische respirato r ische Insuffizienz mit erhöhtem Aa-Gradient. Im 6-Minuten-G e htest sei eine ausgeprägte belastungsinduzierte Hypox ä mie nachge wiesen worden. Zur weiteren Abklärung sei erneut ein CT-Thorax angemeldet worden und es werde eine Sauerstofftherapie mittels Gangoxymetrie bei der nächsten Konsultation geplant. Zur Sekretmobilisation und Atemtherapie sei eine Verordnung zur ambulanten Physiotherapie ausgestellt worden.

Dazu führte er aus, es sei eine pneumologische Verlaufskontrolle bei diagnosti zierter COPD bei Tabakkonsum von 40 py erfolgt. Aufgrund von mehreren Frakturen im Mai 2022 seien diverse operative Sanierungen und Hospitalisatio nen erfolgt, so dass die geplanten physiotherapeutischen Massnahmen und das CT-Thorax nicht stattgefunden hätten. Die Beschwerdeführerin könne bis ein Stockwerk und 100 m auf der Ebene bewältigen. Sie gehe täglich mit dem Hund 2-3x spazieren. Weiter berichte sie, aufgrund einer vermehrten Schleimproduk tion ein- bis zweimal in der Nacht aufzuwachen. Sie rauche seit Anfang 2022 nicht mehr als 40 py. Seit April inhaliere sie E-Zigaretten. In der Lungenfunktion zeige sich eine schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung, welche zu einer COPD GOLD III passe. Eine mittelgradige Diffusionseinschrän kun g sei durch mögliche emphysematöse Veränderun g e n im Rahmen des langjährigen Niko t inkonsums erklärbar. In der ABGA zeige sich eine grenzwer tige hyp o xische respirato r ische Insuffizienz mit erhöhtem Aa-Gradient. Im 6-Minuten-G e htest sei eine ausgeprägte belastungsinduzierte Hypox ä mie nachge wiesen worden. Zur weiteren Abklärung sei erneut ein CT-Thorax angemeldet worden und es werde eine Sauerstofftherapie mittels Gangoxymetrie bei der nächsten Konsultation geplant. Zur Sekretmobilisation und Atemtherapie sei eine Verordnung zur ambulanten Physiotherapie ausgestellt worden. 5.3 Die behandelnde Dr. H.___ hielt in ihrem zusammenfassenden Bericht vom 27. April 2023 über den Verlauf seit September 2021 ( Urk. 7/211) folgende Diagnosen fest:

5.3 Die behandelnde Dr. H.___ hielt in ihrem zusammenfassenden Bericht vom 27. April 2023 über den Verlauf seit September 2021 ( Urk. 7/211) folgende Diagnosen fest: - m ittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)

m ittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0)

Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0) - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) Dazu führte sie aus, es habe eine integrative psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im ambulanten Einzelsetting statt gefunden. Im Zeitraum September bis Mai 2023 habe ca. einmal monatlich eine Sitzung von einer Stunde statt ge funden. Nach einem Unfall im Mai 2022 sei die Beschwerdeführerin über längere Zeit in ihrer Mobilität stark eingeschränkt gewesen, so dass nur telefonische Kontakte erfolgt sei en. Seit Juli 2022 ha be sie ihre Praxistätigkeit weitgehend aufgegeben und könne nur noch sporadische Termine anbieten. Die Beschwerde führerin habe zunächst nach einer anderweitigen psychiatrisch-psychotherapeu tischen Therapiemöglichkeit gesucht, aber keine gefunden. Ihre terminliche Flexibilität sei durch zahlreiche Arzt t ermine erschwert. Zwischen Juli 2022 und heute hätten daher eher unregelmässig Termine statt gefunden, überwiegend in Form von kürzeren Telefonterminen, am 2 4. März 2 023 auch in Form einer persönlichen Sitzung von einer Stunde Dauer (S. 1). Unter der bestehenden Psychopharmakotherap i e habe die Beschwerdeführerin eine relativ gute psychische Stabilität gezeigt. Die im Vorbericht beschriebenen kognitiven Probleme, emotionalen Belastungen, Leiden durch chronische Schmerzen und Angstzustände hätten weiter fort bestanden, sie habe damit aber einen tragfähigen Umgang gefunden und ihr Leiden akzeptiert (S. 2). Bei der Beschwerdeführerin würden psychische Faktoren und körperliche Erkrankungen ineinanderspielen. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus isoliert psychiatrischer Sicht sei nicht möglich. Stärker limitierend als ihre psychische Verfassung würden ihre soma tischen Probleme erscheinen. In Anbetracht ihres Leidenszustands und de r von ihr berichteten Beeinträchtigungen allein schon bei der Bewältigung ihres Haushaltes sei aus hiesiger Sicht keine Arbeitsfähigkeit gegeben (S. 3).

Dazu führte sie aus, es habe eine integrative psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im ambulanten Einzelsetting statt gefunden. Im Zeitraum September bis Mai 2023 habe ca. einmal monatlich eine Sitzung von einer Stunde statt ge funden. Nach einem Unfall im Mai 2022 sei die Beschwerdeführerin über längere Zeit in ihrer Mobilität stark eingeschränkt gewesen, so dass nur telefonische Kontakte erfolgt sei en. Seit Juli 2022 ha be sie ihre Praxistätigkeit weitgehend aufgegeben und könne nur noch sporadische Termine anbieten. Die Beschwerde führerin habe zunächst nach einer anderweitigen psychiatrisch-psychotherapeu tischen Therapiemöglichkeit gesucht, aber keine gefunden. Ihre terminliche Flexibilität sei durch zahlreiche Arzt t ermine erschwert. Zwischen Juli 2022 und heute hätten daher eher unregelmässig Termine statt gefunden, überwiegend in Form von kürzeren Telefonterminen, am 2 4. März 2 023 auch in Form einer persönlichen Sitzung von einer Stunde Dauer (S. 1). Unter der bestehenden Psychopharmakotherap i e habe die Beschwerdeführerin eine relativ gute psychische Stabilität gezeigt. Die im Vorbericht beschriebenen kognitiven Probleme, emotionalen Belastungen, Leiden durch chronische Schmerzen und Angstzustände hätten weiter fort bestanden, sie habe damit aber einen tragfähigen Umgang gefunden und ihr Leiden akzeptiert (S. 2). Bei der Beschwerdeführerin würden psychische Faktoren und körperliche Erkrankungen ineinanderspielen. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus isoliert psychiatrischer Sicht sei nicht möglich. Stärker limitierend als ihre psychische Verfassung würden ihre soma tischen Probleme erscheinen. In Anbetracht ihres Leidenszustands und de r von ihr berichteten Beeinträchtigungen allein schon bei der Bewältigung ihres Haushaltes sei aus hiesiger Sicht keine Arbeitsfähigkeit gegeben (S. 3). 5.4 Pract. med. R.___, Facharzt für Arbeitsmedizin, vom RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 1 1. Juli 2023 ( Urk. 7/217/3-6) unter anderem fest, die Beschwerdeführerin habe nach einem Sturz am 1 4. Mai 2022 eine distale Radiusfraktur links, eine distale Fibulafraktur links (Typ Weber A) und eine undislozierte Claviculafraktur rechts erlitten. Das zuletzt behandelnde Spital Q.___ habe Ende November 2022 einen sehr guten postoperativen Verlauf beschrieben. Die Radiusfraktur und die Claviculafraktur seien radiologisch komplett durchbaut. An der distalen Fibula sei der Frakturbereich noch sichtbar. Zur weiteren Therapie werde das Fortführen der Physiotherapie vereinbart. Wesentliche lang anhaltende oder dauerhafte funktionelle Einschränkungen in einer körperlich angepassten Tätigkeit ergäben sich aus den Arztberichten nicht. Aus der zusätzlichen Diagnose einer Osteoporose ergäben sich per se keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit, zumindest nicht in einer körperlich angepassten Tätigkeit. Die Gastroskopie vom 2 9. November 2022 sei aufgrund eines anamnestischen Gewichtsverlustes innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt worden. Die makroskopische Untersuchung und die histologischen Befunde seien unauffällig gewesen. Die Koloskopie vom 1. Februar 2023 habe makroskopisch keine Hinweise für eine konsumierende Erkrankung im unteren Gastrointestinaltrakt ergeben bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Nach der Abklärung der Lungenfunktion vom 3. November 2022 sei die Diagnose einer COPD Gold Grad II gestellt worden. Im 6- Minuten - Gehtest sei eine belastungs induzierte Hypoxämie festgestellt worden. Im CT Thorax vom 19. Dezember 2022 sei en ein bekanntes Lungenemphysem, eine Narbenformation und eine Streifen - Dystelektase im Mittellappen beschrieben worden. Vom 8. bis 1 0. Februar 2023 sei die Beschwerdeführerin zur laparoskopischen Cholecystektomie hospitalisiert gewesen. Der postoperative Verlauf sei problemlos gewesen. Die Beschwerde führerin befinde sich zudem wegen diverse r Beschwerden in psychotherapeu tischer Behandlung, unter anderem wegen de r Folgen der Sturzverletzung vom Mai 2022 und wegen ihrer Lungenerkrankung. Aus den genannten Beschwerden würden sich jeweils keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergeben.

5.4 Pract. med. R.___, Facharzt für Arbeitsmedizin, vom RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 1 1. Juli 2023 ( Urk. 7/217/3-6) unter anderem fest, die Beschwerdeführerin habe nach einem Sturz am 1 4. Mai 2022 eine distale Radiusfraktur links, eine distale Fibulafraktur links (Typ Weber A) und eine undislozierte Claviculafraktur rechts erlitten. Das zuletzt behandelnde Spital Q.___ habe Ende November 2022 einen sehr guten postoperativen Verlauf beschrieben. Die Radiusfraktur und die Claviculafraktur seien radiologisch komplett durchbaut. An der distalen Fibula sei der Frakturbereich noch sichtbar. Zur weiteren Therapie werde das Fortführen der Physiotherapie vereinbart. Wesentliche lang anhaltende oder dauerhafte funktionelle Einschränkungen in einer körperlich angepassten Tätigkeit ergäben sich aus den Arztberichten nicht. Aus der zusätzlichen Diagnose einer Osteoporose ergäben sich per se keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit, zumindest nicht in einer körperlich angepassten Tätigkeit. Die Gastroskopie vom 2 9. November 2022 sei aufgrund eines anamnestischen Gewichtsverlustes innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt worden. Die makroskopische Untersuchung und die histologischen Befunde seien unauffällig gewesen. Die Koloskopie vom 1. Februar 2023 habe makroskopisch keine Hinweise für eine konsumierende Erkrankung im unteren Gastrointestinaltrakt ergeben bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Nach der Abklärung der Lungenfunktion vom 3. November 2022 sei die Diagnose einer COPD Gold Grad II gestellt worden. Im 6- Minuten Gehtest sei eine belastungs induzierte Hypoxämie festgestellt worden. Im CT Thorax vom 19. Dezember 2022 sei en ein bekanntes Lungenemphysem, eine Narbenformation und eine Streifen Dystelektase im Mittellappen beschrieben worden. Vom 8. bis 1 0. Februar 2023 sei die Beschwerdeführerin zur laparoskopischen Cholecystektomie hospitalisiert gewesen. Der postoperative Verlauf sei problemlos gewesen. Die Beschwerde führerin befinde sich zudem wegen diverse r Beschwerden in psychotherapeu tischer Behandlung, unter anderem wegen de r Folgen der Sturzverletzung vom Mai 2022 und wegen ihrer Lungenerkrankung. Aus den genannten Beschwerden würden sich jeweils keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergeben. Eine regelmässige fachpsychiatrische Therapie finde aktuell nicht statt. Unter der aktuellen Psychopharmakotherapie werde die psychische Situation der Beschwer deführerin als stabil bezeichnet. Somit sei aus arbeitsmedizinischer Sicht keine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin habe in den letzten Jahren diverse somatische Abklärungen gehabt und es seien verschiedene notwendige Operationen durchgeführt worden. Die vorliegenden Arztberichte würden sich nicht eigenständig zur Arbeitsfähig keit in bisheriger/angepasster Tätigkeit äussern. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sei es jedoch in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe aufgrund der genannten somatischen Erkrankungen plausibel nachvollziehbar, dass die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Massgeblich zu einer Reduktion der körperlichen Belastbarkeit würden sicherlich die noch nicht vollständige Abheilung der Sprunggelenks fraktur links sowie die verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund der Lungenerkrankung führen. Es sei jedoch nicht zu einer lang andauernden/ dauerhaften weiteren/zusätzlichen Einschränkung der Arbeits fähigkeit in einer körperlich angepassten Tätigkeit im Vergleich zu 2020 gekommen. Zusammen fassend sei spätestens ab Mai 2022 (Sturzereignis mit diversen Frakturen) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe auszugehen. In einer körperlich angepassten Tätigkeit bestehe seit jeher eine 70%ige Arbeitsfähigkeit.

Eine regelmässige fachpsychiatrische Therapie finde aktuell nicht statt. Unter der aktuellen Psychopharmakotherapie werde die psychische Situation der Beschwer deführerin als stabil bezeichnet. Somit sei aus arbeitsmedizinischer Sicht keine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin habe in den letzten Jahren diverse somatische Abklärungen gehabt und es seien verschiedene notwendige Operationen durchgeführt worden. Die vorliegenden Arztberichte würden sich nicht eigenständig zur Arbeitsfähig keit in bisheriger/angepasster Tätigkeit äussern. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sei es jedoch in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe aufgrund der genannten somatischen Erkrankungen plausibel nachvollziehbar, dass die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Massgeblich zu einer Reduktion der körperlichen Belastbarkeit würden sicherlich die noch nicht vollständige Abheilung der Sprunggelenks fraktur links sowie die verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund der Lungenerkrankung führen. Es sei jedoch nicht zu einer lang andauernden/ dauerhaften weiteren/zusätzlichen Einschränkung der Arbeits fähigkeit in einer körperlich angepassten Tätigkeit im Vergleich zu 2020 gekommen. Zusammen fassend sei spätestens ab Mai 2022 (Sturzereignis mit diversen Frakturen) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe auszugehen. In einer körperlich angepassten Tätigkeit bestehe seit jeher eine 70%ige Arbeitsfähigkeit. 6.

6. 6.1 Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 2 8. Januar 2020, ergänzt am 1 7. März/ 1. April 2020 (vorstehend E. 5.1), beruht auf den erforder lichen allgemeininternistischen, rheumatologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerde führerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert hat und aus rheuma tologischer und neuropsychologischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit besteht. Aus psychiatrischer Sicht hielten sie fest, dass sich im Vergleich zur Begutachtung von 2016 keine eigentliche objektive Verschlechterung mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung feststellen lässt, dass sie aber bei gleichem Sachverhalt zu einer anderen Beurteilung als die Vorgutachter kommen, wobei ihnen eine genaue Beurteilung aber nicht möglich war. Die Gutachter gelangten sodann zur Ansicht, dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen über keine Wegefähigkeit mehr verfügt und die Wohnung nicht mehr alleine verlassen kann und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht fällt. Das Gutachten entspricht den recht sprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. vorstehend E. 1. 7 ), was im vorliegenden Verfahren grundsätzlich unbestritten ist. Die Beschwerdeführerin machte zwar geltend, dass aufgrund des langen Zeitraums seit der Begutachtung und den seither eingetre tenen gesundheitlichen Verschlechterungen nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Dass nach der Begutachtung (Untersuchungen vom November 2019) zusätzliche Beschwerden aufgetreten sind, vermag jedoch an der Beweiskraft des Gutachtens nichts zu ändern. Vielmehr ist auf dieses abzustellen und bis zur Begutachtung von einer seit dem Vergleichszeitpunkt unveränderten Situation, mithin von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit auszugehen.

6.1 Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 2 8. Januar 2020, ergänzt am 1 7. März/ 1. April 2020 (vorstehend E. 5.1), beruht auf den erforder lichen allgemeininternistischen, rheumatologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Sie zeigten auf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerde führerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert hat und aus rheuma tologischer und neuropsychologischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit besteht. Aus psychiatrischer Sicht hielten sie fest, dass sich im Vergleich zur Begutachtung von 2016 keine eigentliche objektive Verschlechterung mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung feststellen lässt, dass sie aber bei gleichem Sachverhalt zu einer anderen Beurteilung als die Vorgutachter kommen, wobei ihnen eine genaue Beurteilung aber nicht möglich war. Die Gutachter gelangten sodann zur Ansicht, dass die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen über keine Wegefähigkeit mehr verfügt und die Wohnung nicht mehr alleine verlassen kann und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht fällt. Das Gutachten entspricht den recht sprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. vorstehend E. 1. 7 ), was im vorliegenden Verfahren grundsätzlich unbestritten ist. Die Beschwerdeführerin machte zwar geltend, dass aufgrund des langen Zeitraums seit der Begutachtung und den seither eingetre tenen gesundheitlichen Verschlechterungen nicht mehr auf das Gutachten abgestellt werden könne. Dass nach der Begutachtung (Untersuchungen vom November 2019) zusätzliche Beschwerden aufgetreten sind, vermag jedoch an der Beweiskraft des Gutachtens nichts zu ändern. Vielmehr ist auf dieses abzustellen und bis zur Begutachtung von einer seit dem Vergleichszeitpunkt unveränderten Situation, mithin von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit auszugehen. Zu prüfen bleibt, wie es sich anschliessend und bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 17. Juli 2023 mit der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin verhielt.

Zu prüfen bleibt, wie es sich anschliessend und bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 17. Juli 2023 mit der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin verhielt. 6.2 Dass sich diese verschlechtert hat, ist ausgewiesen. So bestätigte auch RAD-Arzt pract. med. R.___, dass der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Lungen erkrankung und de r seit dem Sturz vom Mai 2022 bestehenden Restbeschwerden spätestens seit Mai 2022 die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe aus soma tischer Sicht nicht mehr zumutbar ist. Vor diesem Hintergrund ist der Verweis auf eine im Wesentlichen unveränderte gesundheitliche Situation seit dem Vergleichszeitpunkt im angefochtenen Entscheid nicht zutreffend und die nach Ansicht der Beschwerdegegnerin weiterhin bestehende 70%ige Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit nicht ausreichend begründet. Denn spätestens seit Mai 2022 liegt ein Revisionsgrund vor, weshalb der Renten anspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen ist, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).

6.2 Dass sich diese verschlechtert hat, ist ausgewiesen. So bestätigte auch RAD-Arzt pract. med. R.___, dass der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Lungen erkrankung und de r seit dem Sturz vom Mai 2022 bestehenden Restbeschwerden spätestens seit Mai 2022 die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe aus soma tischer Sicht nicht mehr zumutbar ist. Vor diesem Hintergrund ist der Verweis auf eine im Wesentlichen unveränderte gesundheitliche Situation seit dem Vergleichszeitpunkt im angefochtenen Entscheid nicht zutreffend und die nach Ansicht der Beschwerdegegnerin weiterhin bestehende 70%ige Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit nicht ausreichend begründet. Denn spätestens seit Mai 2022 liegt ein Revisionsgrund vor, weshalb der Renten anspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen ist, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin holte zwar diverse Berichte von verschiedenen Fachärzten ein, doch äusserten sich die wenigsten davon zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht und sie wurden dazu auch nicht aufgefordert. RAD-Arzt pract. med. R.___ leitete aus den Berichten eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in einer angepassten Tätigkeit ab, ohne seine Einschätzung jedoch näher dar zu legen. Für eine nachvollziehbare Begründung der Arbeitsfähigkeit ist es jedenfalls nicht ausreichend, aus verschiedenen Arzt berichten einzelne Diagnosen auszuwählen und zu diesen jeweils festzuhalten, dass sich daraus keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergebe. Zwar mag allenfalls zutreffen, dass die somatischen Diagnosen - würde jeweils nur eine davon vorliegen - für sich alleine keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hätten. Bei den diversen Gesundheitsstö rungen der Beschwerdeführerin ist es aber durchaus denkbar, dass diese im Zusammenspiel zu einer solchen führen könnten. Um darüber zu befinden, ist eine Konsensbeurteilung von verschiedenen Fach ärzte n erforderlich. Pract. med. R.___ fehlt dazu die gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung notwendige fachliche Qualifikation (vgl. dazu vorstehend E. 1.8). Dasselbe gilt für seine Einschätzung der psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin, zumal er sich diesbezüglich darauf beschränkt, auf einen unveränderten psychischen Gesundheitszustand und demzufolge eine 70%ige Arbeitsfähigkeit zu verweisen. Dies reicht nicht aus, wenn wie vorliegend ein Revisionsgrund gegeben und demzufolge eine umfassende Prüfung der Verhältnisse erforderlich ist, und sowohl der psychiatrische Gutachter (vorstehend E. 5.1) als auch die behandelnde Psychiaterin (vorstehend E. 5.3, vgl. auch Urk. 7/174 ) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit aus gehen, der Einschätzung des RAD also diametral widersprechen. An der Schlüssigkeit der Feststellungen von RAD-Arzt pract. med. R.___ bestehen nach dem Gesagten zumindest geringe Zweifel, weshalb auf diese zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwer deführerin nicht abgestellt werden kann. Auch gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte lässt sich diese nicht beurteilen, äussern sie sich doch teilweise überhaupt nicht dazu beziehungsweise vermögen sich dazu nicht zu äussern (vgl. etwa Urk. 7/191) oder beurteilen fachfremd e Beschwerden ( vgl. etwa vorstehend E. 5.3).

Die Beschwerdegegnerin holte zwar diverse Berichte von verschiedenen Fachärzten ein, doch äusserten sich die wenigsten davon zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht und sie wurden dazu auch nicht aufgefordert. RAD-Arzt pract. med. R.___ leitete aus den Berichten eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in einer angepassten Tätigkeit ab, ohne seine Einschätzung jedoch näher dar zu legen. Für eine nachvollziehbare Begründung der Arbeitsfähigkeit ist es jedenfalls nicht ausreichend, aus verschiedenen Arzt berichten einzelne Diagnosen auszuwählen und zu diesen jeweils festzuhalten, dass sich daraus keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergebe. Zwar mag allenfalls zutreffen, dass die somatischen Diagnosen - würde jeweils nur eine davon vorliegen - für sich alleine keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hätten. Bei den diversen Gesundheitsstö rungen der Beschwerdeführerin ist es aber durchaus denkbar, dass diese im Zusammenspiel zu einer solchen führen könnten. Um darüber zu befinden, ist eine Konsensbeurteilung von verschiedenen Fach ärzte n erforderlich. Pract. med. R.___ fehlt dazu die gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung notwendige fachliche Qualifikation (vgl. dazu vorstehend E. 1.8). Dasselbe gilt für seine Einschätzung der psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin, zumal er sich diesbezüglich darauf beschränkt, auf einen unveränderten psychischen Gesundheitszustand und demzufolge eine 70%ige Arbeitsfähigkeit zu verweisen. Dies reicht nicht aus, wenn wie vorliegend ein Revisionsgrund gegeben und demzufolge eine umfassende Prüfung der Verhältnisse erforderlich ist, und sowohl der psychiatrische Gutachter (vorstehend E. 5.1) als auch die behandelnde Psychiaterin (vorstehend E. 5.3, vgl. auch Urk. 7/174 ) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit aus gehen, der Einschätzung des RAD also diametral widersprechen. An der Schlüssigkeit der Feststellungen von RAD-Arzt pract. med. R.___ bestehen nach dem Gesagten zumindest geringe Zweifel, weshalb auf diese zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwer deführerin nicht abgestellt werden kann. Auch gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte lässt sich diese nicht beurteilen, äussern sie sich doch teilweise überhaupt nicht dazu beziehungsweise vermögen sich dazu nicht zu äussern (vgl. etwa Urk. 7/191) oder beurteilen fachfremd e Beschwerden ( vgl. etwa vorstehend E. 5.3). 6.3 A ufgrund der Akten kann somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin arbeits unfähig ist beziehungsweise seit der Begutachtung im November 2019 allenfalls vorübergehend war. Der angefochtene Entscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie dazu weitere Abklärungen tätige und eine erneute Begutachtung unter Einbezug der seit November 2019 neu aufgetretenen Beschwerden durchführen lasse. Anschlies send wird sie auch die Einschränkungen der Beschwerdeführerin im Aufgaben bereich (Haushalt) erneut abzuklären haben, wurde die Abklärung vom 1 0. Januar 2023 (vgl. Bericht vom 2 1. Februar 2023, Urk. 7/204) doch bei unklarem und somatisch instabilem Gesundheitszustand durchgeführt und ist insofern nur bedingt aussagekräftig. In diesem Zusammenhang ist sodann darauf hinzuweisen, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte 80- bis 100%ige Arbeitstätigkeit im Gesundheitsfall mit Blick auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts im Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94) zumindest fraglich ist. Wie es sich damit verhält, kann zum jetzigen Zeitpunkt aber offenbleiben. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführe rin erneut zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzu heissen.

6.3 A ufgrund der Akten kann somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, ob und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin arbeits unfähig ist beziehungsweise seit der Begutachtung im November 2019 allenfalls vorübergehend war. Der angefochtene Entscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie dazu weitere Abklärungen tätige und eine erneute Begutachtung unter Einbezug der seit November 2019 neu aufgetretenen Beschwerden durchführen lasse. Anschlies send wird sie auch die Einschränkungen der Beschwerdeführerin im Aufgaben bereich (Haushalt) erneut abzuklären haben, wurde die Abklärung vom 1 0. Januar 2023 (vgl. Bericht vom 2 1. Februar 2023, Urk. 7/204) doch bei unklarem und somatisch instabilem Gesundheitszustand durchgeführt und ist insofern nur bedingt aussagekräftig. In diesem Zusammenhang ist sodann darauf hinzuweisen, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte 80- bis 100%ige Arbeitstätigkeit im Gesundheitsfall mit Blick auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts im Urteil vom 2 0. Nov ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017. 00541; Urk. 7/94) zumindest fraglich ist. Wie es sich damit verhält, kann zum jetzigen Zeitpunkt aber offenbleiben. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführe rin erneut zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzu heissen. 7.

7. 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

7.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 7.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

7.2 Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf wand und den Barauslagen festge setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Entsprechend ist ihr eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 1 7. Juli 2023 für die Periode ab November 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 1 7. Juli 2023 für die Periode ab November 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpfl ichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpfl ichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient schädigung von Fr. 2 ‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient schädigung von Fr. 2 ‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Amanda Guyot

Rechtsanwältin Amanda Guyot - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher