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Depuis les années 80, l'obésité a pris des proportions épidémiques chez les enfants. L'indice de masse corporelle (IMC), appelé en anglais «body mass index» (BMI), est souvent utilisé pour déterminer si un enfant est en surpoids ou est obèse car cet indicateur est simple à calculer et relativement bien corrélé à la masse grasse. Les seuils d'IMC pour le «surpoids» et l'«obésité» chez les enfants varient en fonction du sexe et de l'âge. L'International obesity task force (IOTF) a proposé des normes internationales d'IMC qui sont les plus utilisées en dehors des Etats-Unis. Actuellement, le surpoids touche 15 à 20% des écoliers suisses et l'obésité 2 à 5% (normes IOTF). Les conséquences cardiovasculaires et métaboliques de l'obésité en font un problème majeur de santé publique. Le risque est amplifié du fait que l'obésité durant l'enfance tend à persister à l'âge adulte (tracking). Ces problèmes soulignent la nécessité de mettre en œuvre des mesures visant à prévenir l'obésité pédiatrique.
Depuis les années 80, l'obésité a pris des proportions épidémiques. Près d'un milliard d'adultes sont actuellement en surpoids dans le monde, parmi lesquels 300 millions sont obèses. L'augmentation du surpoids est aussi observée chez les enfants et les adolescents.1,2 Actuellement en Europe, 15 à 30% des enfants ont un excès de poids et, en Amérique du Nord, la prévalence dépasse les 30%.3 En Suisse, 15 à 20% des écoliers présentent un excès de poids (surpoids et/ou obésité) et 2 à 5% sont obèses (normes IOTF).4-8 Du fait des complications associées à l'excès de poids et de la tendance du surpoids chez les enfants à persister à l'âge adulte, l'excès de poids chez les enfants et les adolescents est devenu un problème majeur de santé publique.
Chez l'adulte, les définitions du surpoids et de l'obésité sont basées sur l'indice de masse corporelle (IMC) et sont indépendantes du sexe et de l'âge.9 Chez l'enfant, les seuils d'IMC pour définir le surpoids et l'obésité dépendent du sexe et de l'âge.1,10 Récemment, des normes internationales ont été établies par l'International obesity task force (IOTF).1
Le but de cet article est de : 1) discuter des méthodes de mesures de l'adiposité chez l'enfant, 2) revoir la définition du surpoids et de l'obésité en utilisant l'IMC, 3) résumer les complications associées à l'obésité chez les enfants et 4) comparer les prévalences de l'excès de poids et de l'obésité en Suisse et dans d'autres pays.
L'obésité se définit par un excès de masse grasse (ou adiposité). Plusieurs méthodes existent pour déterminer le degré d'adiposité des enfants (tableau 1).2 L'identification du surpoids chez les enfants «à l'œil», sans s'appuyer sur des mesures objectives, est peu fiable.11 La détermination de l'adiposité, par exemple par dual energy X ray absorptiometry (DEXA), n'est pas faisable de routine en clinique. Bien qu'elles aient l'inconvénient de ne différencier qu'imparfaitement la masse grasse de la masse non grasse, les méthodes anthropométriques sont les plus souvent utilisées en clinique ou dans des études épidémiologiques.
Le poids de l'enfant augmente normalement avec la taille et il est donc nécessaire d'utiliser un indice de poids ajusté pour la taille et/ou l'âge. L'écart entre le percentile de taille et le percentile de poids est un indice fréquemment utilisé : si un enfant se trouve sur un percentile de poids supérieur à son percentile de taille, il peut présenter un excès de poids. Toutefois, cette méthode peut poser certains problèmes : chez les enfants de grande taille, une petite différence entre les percentiles de poids et de taille peut indiquer la présence d'une obésité ; inversement, chez les enfants de petite taille, une relativement grande différence entre percentiles de poids et de taille n'est pas forcément associée à de l'obésité.12
L'IMC (ou body mass index en anglais, BMI) est de plus en plus souvent utilisé pour déterminer la présence d'un excès de poids chez les enfants de 2 à 17 ans.1,11 Il se calcule comme le rapport du poids par la taille au carré (kg/m2). Il diminue dans les premières années de vie, arrive à son nadir entre l'âge de 4-8 ans (période dénommée «rebond d'adiposité») et augmente progressivement jusqu'à l'âge adulte (figure 1). Il est simple à calculer et se base sur des paramètres mesurés de routine au cabinet.11
L'IMC ne distingue pas la masse grasse de la masse non grasse. Toutefois, les enfants qui ont un IMC très élevé à cause d'une importante masse musculaire sont rares et l'IMC est relativement bien corrélé à des mesures plus spécifiques de la masse grasse.2,11 De plus, la corrélation entre l'IMC et la masse grasse est meilleure chez les enfants obèses que chez les enfants non obèses.13 En Suisse, chez les enfants de 6-12 ans, 74% de la variabilité de la masse grasse, estimée par la méthode des plis cutanés, est expliquée par l'IMC, chez les filles comme chez les garçons.14
En clinique, il n'est pas nécessaire d'avoir une mesure très précise de l'adiposité : il suffit de pouvoir établir avec suffisamment de certitude qu'un enfant a un excès de tissu adipeux et qu'il a ainsi un risque augmenté de présenter certains problèmes de santé.10 Un IMC élevé a une spécificité élevée pour prédire un excès d'adiposité (peu de faux positifs). Par contre, la sensibilité d'un IMC élevé est modérée (taux relativement élevé de faux négatifs).10
L'augmentation de l'IMC chez les enfants ces dernières années s'est accompagnée d'un accroissement du périmètre abdominal.10 Chez les enfants (comme chez les adultes), un tour de taille élevé est associé à un risque augmenté de présenter des perturbations métaboliques telles qu'un cholestérol HDL abaissé, un cholestérol LDL et des triglycérides élevés, ou une insulinémie élevée.15 La mesure de la circonférence abdominale (éventuellement rapportée à la hauteur) est potentiellement intéressante pour identifier les enfants avec des complications métaboliques.11 Cependant, les normes ne sont pas encore clairement établies.2
Chez les adultes, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini le surpoids (overweight) pour un IMC M 25 kg/m2, et l'obésité (obesity) pour un IMC M 30 kg/m2.9 Ces seuils ont été choisis sur la base d'études de cohorte qui ont montré que les risques de morbidité et de mortalité augmentent de manière significative si l'IMC dépassent ces valeurs.9,16
Chez les enfants, il n'existe pas de cohortes suffisamment importantes (en nombre de participants et/ou en durée du suivi) qui permettent de déterminer des seuils d'IMC de manière similaire. Dès lors, des seuils ont été choisis sur la base de la distribution de l'IMC dans une population de référence. Avec cette méthode, les enfants sont considérés en surpoids si les valeurs de leur IMC dépassent certains percentiles dépendant de l'âge et du sexe.
La distribution de l'IMC chez les enfants change d'une population à l'autre et au cours du temps. Dès lors, la population utilisée comme référence est déterminante pour la définition du surpoids et de l'obésité.
Aux Etats-Unis, les Centers of disease control and prevention (CDC) ont établi les références pour la distribution de l'IMC à partir de données récoltées chez des enfants américains examinés entre 1965 et 1980, c'est-à-dire avant le début de l'épidémie d'obésité (tableau 2). Les enfants dont l'IMC se trouvaient entre les percentiles 85 et 94 ont été considérés, par définition, comme at risk of overweight, et les enfants dont l'IMC égalait ou dépassait le percentile 95 ont été considérés comme overweight. Cette terminologie peut porter à confusion. Pour faciliter la comparaison avec d'autres normes, on parlera de surpoids pour la première catégorie et d'obésité pour la seconde. Par définition, dans la population américaine à cette époque (1965-1980), 5% des enfants étaient obèses. En utilisant ces références, 33,6% des enfants et adolescents de 2 à 19 ans aux Etats-Unis sont actuellement (2003/04) en surpoids ou obèses (IMC M 85e percentile) et 17,1% sont obèses (IMC M 95e percentile).3
Dans l'idée de disposer de références plus universelles pour l'IMC, l'IOTF a réuni des données chez 200 000 enfants âgés de 2 à 18 ans de six pays (Brésil, Grande-Bretagne, Hong Kong, Pays-Bas, Singapour, Etats-Unis)1 (tableau 2). Les seuils d'IMC ont été définis en continuité avec ceux des adultes, limitant ainsi l'arbitraire inhérent au choix d'un percentile. Les seuils d'IMC définissant le surpoids et l'obésité dérivent des points de 25 et de 30 kg/m2 à l'âge de 18 ans (définissant les seuils de surpoids et d'obésité à l'âge adulte)1 (figure 2, tableau 3).
Les seuils d'IMC définissant le surpoids du CDC (at risk of overweight) et de l'IOTF (overweight) sont très proches. Par contre, les seuils d'IMC définissant l'obésité sont plus hauts pour l'IOTF que pour le CDC. Dès lors, en se basant sur les normes américaines, la prévalence de l'obésité est plus élevée qu'en se basant sur les normes de l'IOTF. Les normes de l'IOTF sont souvent utilisées hors des Etats-Unis, en particulier en Europe.
Les valeurs de référence pour l'IMC de l'OMS, basées sur la distribution de l'IMC aux Etats-Unis en 1971/75, ne sont guère utilisées. Se basant sur les données de la WHO Multicentre growth reference study, l'OMS a récemment proposé de nouvelles courbes de croissance et des valeurs de référence pour l'IMC. Toutefois, ces courbes ne sont disponibles actuellement que pour les nourrissons et les enfants de moins de cinq ans.
Il subsiste une controverse quant à l'utilisation de mêmes normes d'IMC dans toutes les populations du fait de la diversité des populations en termes de taille, de stature musculaire ou osseuse, de rythme de croissance, d'ethnie, de relation entre IMC et masse grasse, etc.9,11
Ainsi, chez l'adulte, des seuils d'IMC différents sont proposés pour certaines populations (par exemple : seuils plus bas pour définir l'obésité chez les Asiatiques) car la relation entre IMC et masse grasse varie entre les populations.9 De même chez l'enfant, la relation entre masse grasse et IMC peut varier en fonction de son origine et il faut interpréter les valeurs d'IMC de façon idoine, notamment pour les enfants en Suisse.
Ces limitations étant reconnues (et de peu d'impact en pratique clinique, en général), le principal intérêt des normes internationales de l'IOTF est que de nombreuses études ont permis de montrer l'association entre les catégories de surpoids et d'obésité et le risque pour la santé.
Largo et coll. ont établi des courbes de percentiles d'IMC sur la base d'une cohorte d'enfants zurichois nés entre 1954 et 1956 et suivis jusqu'à l'âge de 20 ans.17 Dans cette cohorte, les 97e percentiles correspondent approximativement au seuil de surpoids de l'IOTF (figure 1).
L'obésité pédiatrique n'est pas simplement un problème esthétique ou un concept statistique :10 un IMC élevé est associé à un risque augmenté pour des comorbidités pendant l'enfance, l'adolescence et à l'âge adulte.
Les conséquences pendant l'enfance sont nombreuses (tableau 4). Notamment, le risque de complications cardio-métaboliques est élevé. Ces dernières années, de plus en plus de cas de diabète de type 2 ont été décrits chez les adolescents obèses, notamment en Suisse.18 Parmi les 5207 écoliers vaudois que nous avons examinés en 2005/06, le risque d'hypertension (basé sur des mesures effectuées au cours de plusieurs visites) augmentait fortement avec l'IMC : 1,4% des enfants de poids normal, 3,8% des enfants en surpoids et 24,0% des enfants obèses étaient hypertendus.8
Les enfants obèses ont par ailleurs tendance à cumuler plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (clustering) et ont un risque accru de syndrome métabolique.19
Les enfants et adolescents obèses ont aussi un risque accru de problèmes psychosociaux, notamment du fait de la discrimination dont ils peuvent être victimes.20
Cela peut conduire à une baisse de l'estime de soi (en particulier chez les adolescents), une moindre socialisation et un risque accru de présenter des troubles du comportement et des difficultés d'apprentissage.2,20 De plus, l'obésité pédiatrique pourrait être associée à une plus faible probabilité d'acquérir un haut niveau de formation.20 Toutefois, si l'obésité ne persiste pas au-delà de l'enfance, elle n'aurait que peu d'impact sur la santé psychosociale ou le statut socio-économique à l'âge adulte.21
L'obésité à l'âge adulte est associée à une morbidité et une mortalité augmentées.9,16 Ceci est particulièrement important à rappeler du fait qu'une des conséquences les mieux décrites de l'obésité pédiatrique est qu'elle tend à se pérenniser à l'âge adulte (pérennisation de l'obésité).22 Ainsi, dans une cohorte américaine, 69% des enfants obèses (IMC M 95e percentile CDC), à l'âge de 6-9 ans, étaient obèses à l'âge adulte contre 11% de ceux qui avaient un poids normal à l'âge de 6-9 ans (IMC l 85e percentile CDC).23 Le phénomène s'accentue avec l'âge de l'enfant : ainsi, avant l'âge de 5-6 ans, l'obésité est plus fréquemment transitoire.23,24 La pérennisation est plus forte si les parents ont un excès de poids.23
Il a été prédit que l'espérance de vie de la génération actuelle d'enfants touchés par cette épidémie d'obésité pourrait être inférieure à celle des générations d'enfants précédentes.25 Toutefois, en dehors du fait que les enfants obèses ont de fortes chances de rester obèses à l'âge adulte, nous manquons de données sur l'impact de l'obésité pédiatrique à l'âge adulte20,24 et, en particulier, il n'est pas clair si l'obésité pédiatrique est un risque indépendant du fait d'être obèse à l'âge adulte.26
Peu d'études qui ont analysé la relation entre l'IMC et l'épaisseur de l'intima-média (IMT), au niveau carotidien chez de jeunes adultes, et l'association avec le risque de morbidité/mortalité à l'âge adulte sont encore peu documentées (tableau 5). Globalement, il semble cependant que le surpoids pendant l'enfance (plus particulièrement à l'adolescence) augmente le risque, à l'âge adulte, d'IMT épaissie et de morbidité ou mortalité cardiovasculaire. Toutefois, ces risques augmentés dépendent probablement de la persistance du surpoids à l'âge adulte.
Fondamentalement, il est possible que la variable d'intérêt, en termes de risques associés à l'obésité, soit liée à l'exposition cumulée à l'excès de poids au cours de la vie d'un individu.
Dans ce cas, les années d'enfance pourraient peser relativement peu en comparaison de la durée de vie totale d'un individu. Cependant, le fait qu'un enfant obèse tende à maintenir son obésité à l'âge adulte souligne l'importance critique de prévenir l'obésité dès le plus jeune âge.
Relativement peu de données ont été publiées sur la prévalence de l'obésité en Suisse 36 (tableau 6). D'après les critères de l'IOTF, sur la base de plusieurs études nationales ou locales, 15 à 20% des écoliers en Suisse ont actuellement un excès de poids (surpoids ou obésité) et 2 à 5% sont obèses.4-8
L'obésité semble être plus fréquente chez les plus jeunes enfants comparés aux adolescents.5
La prévalence est plus élevée aux Etats-Unis ou au Canada (figure 2). En Europe, la prévalence est particulièrement élevée dans les pays du Sud (Portugal, Grèce, Espagne) et en Angleterre.2
En Suisse, jusque dans le début des années 80, l'obésité pédiatrique était rare.7 En Europe, y compris en Suisse, la prévalence de l'obésité aurait augmenté de 0,1 à 0,3% par année depuis les années 80.2 La comparaison de la distribution de l'IMC chez des écoliers de la ville de Lausanne nés en 1980 et chez des enfants nés en 1955 démontre cette évolution.37 A l'âge de 11 ans, le 97e percentile de l'IMC se trouvait 4,3 unités plus haut chez les filles nées en 1980 que chez les filles nées en 1955. Le 97e percentile de l'IMC se trouvait 6,8 unités plus haut chez les garçons de 15 ans nés en 1980 que chez les garçons de 15 ans nés en 1955.37
Dans de nombreux pays en voie de développement tels que les Seychelles, un pays qui a connu un développement socio-économique rapide 38 la prévalence de l'excès de poids a fortement augmenté ces dernières années pour atteindre parfois des valeurs comparables à celles des pays développés (figure 2).
L'excès de poids est un problème majeur de santé publique qui touche en Suisse 15 à 20% des enfants. L'indice de masse corporelle (IMC), ajusté à l'âge et au sexe, est utile pour identifier les enfants en surpoids. Les seuils d'IMC proposés par l'IOTF pour définir le surpoids et l'obésité sont les plus utilisés en dehors des Etats-Unis. Les enfants en surpoids ont fortement tendance à le rester à l'âge adulte. Ce phénomène de pérennisation et le cortège de complications cardio-métaboliques associées à l'obésité doivent inciter à mettre activement en œuvre des programmes de prévention de l'obésité pédiatrique et des politiques de santé appropriés.39