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Cet article n'a pas la prétention d'offrir une formation à la pratique de l'intervention brève mais plutôt d'informer et pourquoi pas d'inciter les praticiens à se familiariser avec cette méthode.a Qu'il s'agisse d'alcool, de tabac ou de compliance médicamenteuse, l'intervention brève est une stratégie de communication incitant les patients à explorer leurs motivations et leur ambivalence à modifier des habitudes potentiellement nuisibles pour leur santé. Cet article informe sur les concepts fondamentaux de l'intervention brève, sur son développement au cours des quarante dernières années, offrant en particulier une revue de la littérature sur l'efficacité des interventions brèves dans l'approche thérapeutique de la consommation d'alcool à risque. Finalement, la perspective de la promotion d'une pratique généralisée de l'intervention brève par les médecins de premier recours est évoquée.
Un des premiers indices de l'intérêt et de l'efficacité des interventions brèves vient d'une expérience effectuée dans le service des urgences du Massachusetts General Hospital de Boston à la fin des années 1950. Morris Chafetz était préoccupé par le fait que bien qu'un grand nombre de patients étaient admis aux urgences en raison de maladies et d'accidents dus à l'alcool, rien n'était entrepris sur le plan alcoologique. Lorsqu'un médecin bien intentionné secouait le doigt en disant : «Vous devriez vraiment arrêter de boire», peu nombreux étaient les patients qui suivaient ce conseil. En fait, moins de 5% parmi eux entamaient un traitement pour leurs problèmes d'alcool.
Chafetz s'est alors demandé ce qui arriverait si un conseiller bienveillant était présent pour écouter ces patients et les encourager à traiter leurs problèmes d'alcool. C'est alors qu'il conduisit deux études au cours desquelles les patients admis aux urgences avec des problèmes médicaux liés à l'alcool étaient aléatoirement assignés à rencontrer un conseiller pour une conversation de 15 à 20 minutes suite au traitement médical urgent. Dans les deux études,1,2les patients qui avaient eu un entretien de conseil et de motivation accédaient à un traitement alcoologique 12 fois plus souvent (65% et 78%) que lorsqu'ils n'avaient reçu que les soins médicaux urgents (5% et 6%).
Dr EB : «J'éprouve beaucoup de satisfaction à appliquer le style de l'interview motivationnelle dans ma pratique médicale aux urgences. Honnêtement, ça n'a pas été et ce n'est pas encore toujours très facile d'abandonner le rôle de l'expert. Cela aide cependant à reconnaître que le patient avec qui je parle est aussi un expert, un expert de son propre style de vie, de ses besoins et de ses choix. Après avoir appris les principes du FRAMES en 1987, je les ai essayés une ou deux fois et cela a marché alors j'ai continué. En général, je demande d'abord aux patients s'ils sont d'accord de parler d'alcool ou de drogues. Je leur demande de m'aider à comprendre ce qu'ils apprécient dans leur consommation et ce qu'ils apprécient moins. Les patients me disent souvent que l'alcool ou les drogues les relaxent et font partie de leur vie sociale. Ils disent aussi qu'ils craignent les reproches au travail, les retraits de permis de conduire, les problèmes familiaux. J'écoute attentivement et répète ce que j'ai compris, je résume les points positifs et négatifs. Je demande aussi «sur une échelle de 0 à 10 à quel point vous sentez-vous prêt à changer votre consommation ?» Si quelqu'un est bas sur l'échelle, je demande ce qui permettrait d'augmenter ce score. Lorsqu'une personne indique un score élevé de préparation au changement, je lui demande quel type d'aide semblerait le mieux adapté pour l'aider à modifier sa consommation. Lorsqu'un patient exprime de l'intérêt pour un traitement, j'explore avec lui les avantages et les inconvénients de chaque option. Un spécialiste en abus de substances discute alors avec la personne des modalités de traitement. Cette approche systématique, incorporant des principes de l'interview motivationnelle, m'aide beaucoup dans ma pratique médicale surchargée. Elle est non seulement satisfaisante sur le plan éthique puisqu'elle est basée sur le respect de l'autonomie de l'individu, mais elle semble également économique et me permet de gagner du temps. Chaque personne travaille pour elle-même en mettant des mots sur ses problèmes et en identifiant des solutions possibles. Mon rôle est de faciliter ce processus».
1. L'interview motivationnelle a été développée par l'Américain William Miller et l'Anglais Steve Rollnick au cours de ces quinze dernières années.3 L'interview motivationnelle est une méthode de communication centrée sur le patient, visant à renforcer sa motivation en explorant et en résolvant son ambivalence. Cette méthode est basée sur le constat que la motivation est centrale dans le processus de changement, qu'elle représente un état et non un trait de caractère, état dynamique et fluctuant qui peut être influencé par le style du clinicien. Les principes fondamentaux de l'interview motivationnelle imposent que le clinicien se concentre sur les forces plutôt que sur les faiblesses du patient, respecte son autonomie et ses décisions, adopte un style empathique plutôt qu'autoritaire et propose l'approche la mieux adaptée aux besoins du patient. En effet, la pratique de l'interview motivationnelle sous-entend que le clinicien intègre le concept d'un continuum dans le processus de préparation au changement. Le modèle trans-théorique de James Prochaska et Carlo DiClemente,4 issu de la synthèse de 18 modèles psychologiques évaluant comment un individu change de comportement, a permis d'identifier six stades dans le processus de changement : précontemplation, contemplation, décision, action, stabilisation et rechute (fig. 1). Ces stades peuvent être conceptualisés comme un cycle dans lequel l'individu évolue, soulignant le fait que le passage d'un stade à l'autre ne se fait pas de façon linéaire et que la rechute est la règle plutôt que l'exception. L'interview motivationnelle représente l'ensemble des stratégies visant à augmenter la motivation d'un individu à changer, à avancer dans les stades de préparation au changement de Prochaska et DiClemente, que ce soit dans le cadre d'un dépistage, d'une première évaluation, d'une intervention brève ou d'un traitement prolongé.
2. L'intervention brève représente la version courte de l'interview motivationnelle dont elle s'inspire complètement tant par le style que par le contenu. Elle trouve sa pleine expression dans le contexte médical où la contrainte de temps est importante.
L'intervention brève incite à une participation active du patient par des questions ouvertes, non directives telles que : «Que pensez-vous de votre consommation d'alcool ? Comment imaginez-vous pouvoir la réduire ?». Cette approche contraste avec celle traditionnellement centrée sur le soignant qui assume plus de contrôle, conseille de manière directive, questionne sans susciter l'avis du patient : «Vous avez un problème d'alcool», «Vous devriez arrêter de boire». Bien qu'on relève une certaine variété dans la technique des interventions brèves, six éléments semblent être associés à leur efficacité,5 résumés par le sigle FRAMES (tableau 1).
Les résultats combinés de douze études de bonne qualité méthodologique (randomisées et contrôlées) ont permis de montrer que six à douze mois après une ou deux sessions d'informations et de conseils personnalisés (intervention brève), les patients avaient diminué leur consommation d'alcool de 20 à 30% et étaient revenus à une consommation à bas risque deux fois plus souvent que les contrôles.6 L'efficacité des interventions brèves a été démontrée aussi bien chez les hommes que chez les femmes, dans des collectifs de patients hospitalisés et ambulatoires.6 La diminution de la consommation d'alcool six à douze mois après intervention brève a été corroborée par une diminution de 20 à 30% de la GGT, un des marqueurs biologiques de la consommation d'alcool à risque.7,8,9 On note également que les interventions brèves ont eu pour effet de diminuer de 80% l'absentéisme professionnel par rapport au groupe contrôle sans intervention dans une étude scandinave qui a suivi 585 consommateurs à risque pendant quatre ans.10 Les interventions brèves semblent également avoir un impact en termes de consommation de soins puisque parmi 774 patients suivis pendant douze mois, on a recensé 0,23 jour d'hospitalisation par personne dans le groupe d'intervention brève contre 0,38 dans le groupe contrôle.11 Dans une analyse coût-efficacité comparant 392 patients avec intervention brève à 382 contrôles, le même auteur a montré qu'une intervention brève de $ 205 engendrait une économie en frais médicaux, délits et accidents de $ 1151 par patient.12 Finalement, l'efficacité des interventions brèves sur la mortalité a été suggérée par une étude montrant une diminution de moitié du nombre de décès six ans après intervention brève par rapport au groupe contrôle.10
Les quarante dernières années ont vu la naissance de nouvelles perspectives dans la compréhension et l'approche thérapeutique des abus de substances. L'interview motivationnelle et sa version brève adaptée au contexte médical sont efficaces dans le traitement des problèmes d'alcool pour des patients d'âge, de sexe et d'origines culturelles multiples, pour des problèmes d'alcool de sévérité variée et dans des contextes de soins différents.
Bien que l'efficacité des interventions brèves soit soutenue par bon nombre d'études de bonne qualité méthodologique, leur mise en application à large échelle, leur efficacité lorsqu'elles sont pratiquées hors protocoles de recherche, les moyens nécessaires à la formation des intervenants de santé et la volonté de ces derniers à pratiquer ces interventions restent à déterminer.
L'avenir réside donc dans l'élaboration de stratégies qui permettront de favoriser la mise en pratique des interventions brèves à large échelle. Celles-ci incluent une sensibilisation et une promotion de cette approche auprès des pouvoirs publics, des facultés de médecine, des associations médicales et des médecins praticiens.
Les stratégies qui permettent de modifier la pratique médicale ont été largement étudiées. Elles incluent des séminaires de formation pratique en petits groupes, des stratégies visant à informer les praticiens sur leurs performances, l'utilisation de systèmes de rappel systématique rendus possibles par la technologie informatique tels qu'agendas électroniques signalant par exemple que chaque patient doit être évalué une fois par année concernant sa consommation d'alcool, de tabac, etc.
Peu nombreux sont les travaux qui permettent d'affirmer que la formation des médecins à la pratique de l'intervention brève est efficace. Néanmoins, les résultats publiés par Judith Ockene de l'Université du Massachusetts sont enthousiasmants.13,14Cette étude a évalué l'utilisation par un groupe de 29 médecins et infirmières de premier recours, dans quatre centres universitaires de médecine interne ambulatoire, l'impact de l'enseignement et de la mise en pratique d'une intervention brève de 5 à 10 minutes destinée aux consommateurs d'alcool à risque. Les quatre sites de l'étude ont été randomisés en deux centres «intervention» et deux centres «traitement habituel». Les praticiens travaillant dans les centres d'intervention ont reçu un entraînement à l'intervention brève lors d'une séance de groupe de deux heures (vidéos, jeux de rôle) suivie de deux entretiens individuels de quinze minutes. Un système a, par ailleurs, été mis en place pour faciliter le travail des médecins avec un questionnaire administré par un collaborateur de l'étude à la salle d'attente et attaché au dossier médical. Ce questionnaire comprenait non seulement : 1) un résumé de la consommation de la dernière semaine, mais également 2) l'histoire familiale de l'alcoolisme, 3) les problèmes d'alcool, 4) l'algorithme de l'intervention, 5) les coordonnées des conseillers spécialisés en alcoologie, 6) et du matériel didactique destiné aux patients. Sur la base d'interviews faites auprès de 344 patients consécutifs six à 32 mois après le programme de formation, cette étude a permis de démontrer l'efficacité de ce type de programme en mettant en évidence d'importantes différences dans l'attitude de dépistage et de conseils relatifs à l'alcool entre les malades vus par les praticiens du groupe intervention et ceux du groupe contrôle, avec respectivement 98% contre 42% (p <,001) où le praticien a parlé des limites de consommation à ne pas dépasser, 83% vs 17% (p <,001) qui ont discuté de diminuer ou de stopper la consommation d'alcool.
Bien que de nombreuses questions ne soient pas élucidées, on dispose actuellement d'un niveau de preuve suffisant pour conseiller la mise en pratique systématique des interventions brèves dans les services de médecine de premier recours. L'Organisation mondiale de la santé dans le programme qu'elle mène depuis le début des années 80 et la Suisse avec son programme national «ça débouche sur quoi ?» se sont fixées pour objectif de former les médecins de premier recours au dépistage des consommateurs d'alcool à risque et à la pratique de l'intervention précoce.
Le soutien de la Fondation du Dr Auguste Widmer a permis d'organiser à Lausanne, les 14 et 15 septembre 2000, un symposium international consacré à l'élaboration de stratégies de mise en pratique systématique des interventions brèves au cabinet du médecin de premier recours. Ce symposium a réuni un groupe de spécialistes suisses et internationaux, les responsables du programme national «ça débouche sur quoi ?» et du projet mené par l'Organisation mondiale de la santé. Le symposium a permis d'élaborer une série de recommandations visant à la promotion de la formation et de la pratique des interventions brèves par les médecins de premier recours qui seront publiées au cours du premier semestre 2001.