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« Il y a quelque tems qu’un Allemand que je ne connoissois point vint chez moi et me demanda des renseignemens sur la santé d’une demoiselle qu’il songeoit à demander en mariage, et dont j’étois le médecin depuis son enfance. Je lui fis sentir combien sa demande étoit indiscrete, et tout en refusant de lui donner en détail les renseignemens qu’il me demandoit, je lui en dis assez cependant pour qu’il ne pût croire que mon refus vint du desir de lui cacher quelque circonstance défavorable (?) à la demoiselle.
Quelque tems après, je fus appelé à voir les parens de la demoiselle. Je demandois de ses nouvelles, on me répondit qu’elle étoit en voyage avec son mari. Je demandois qui étoit le mari et j’appris que c’étoit un Allemand. Je racontois alors la visite qu’il m’avoit faite et ce que je lui avois répondu. La mère trouva que j’avois tort et que dans une affaire aussi sérieuse et aussi importante que le mariage, il étoit du devoir du médecin consulté, futce même par une personne absolument étrangere du lieu, de dire franchement et sincerement tout ce qu’il savoit. Je soutins, au contraire, que le medecin qui se conduisoit ainsi ne mériteroit aucune confiance, et que le silence le plus absolu lui étoit impérieusement prescrit par les loix de l’honneur, par celles de sa profession, et même par les convenances réciproques de la société ».a
Tel est le début d’un Mémoire sur la discrétion médicale rédigé par le docteur Louis Odier en 1803. Médecin genevois (1748-1818), Odier effectua sa formation à Edinburgh, et la compléta par un séjour prolongé à Londres. En 1772, il s’installa à Genève et y pratiqua durant plusieurs décennies. Cette pratique lui inspira de nombreuses réflexions, dont certaines furent rédigées sous forme de « mémoires » parmi lesquels : un mémoire sur les voyages médicaux, et deux mémoires sur les professions médicales. Ces mémoires étaient ensuite lus au cours de séances des différentes sociétés médicales récemment instituées à Genève et constituaient un support à une discussion entre collègues.
Le mémoire sur la discrétion médicale fait état de trois cas de figure de divulgation du secret : celui qui consiste à révéler une tare héréditaire ou une maladie à un futur conjoint, celui de la dénonciation d’un criminel auquel un médecin aurait eu affaire dans le cadre de sa pratique, et celui de l’avortement, ou plus précisément de personnes qui pratiqueraient illégalement un avortement. Seule la première situation est discutée ici, avec une mise en contexte de la pratique médicale et de la relation thérapeutique qui peut expliquer les positions prises par le médecin et par la mère de la future épouse.
Louis Odier affirme une position claire quant au secret lié à une maladie, position qu’il étaye sur les lois de l’honneur et de la déontologie ; son appartenance à un corps constitué l’incite à cimenter la cohésion professionnelle entre autres par la notion de serment et celle de secret. Son interlocutrice exprime son désaccord et défend les valeurs fondamentales de la société à laquelle elle appartient, et particulièrement le rôle crucial qu’y joue la famille.
La cohésion professionnelle des médecins se consolide progressivement au cours du XVIIIesiècle. Elle passe par la création de sociétés médicales qui endossent un rôle de ciment intellectuel. Mais elle s’organise également autour de prescriptions comportementales dont l’une des fonctions vise à distinguer sans équivoques les médecins des soignants empiriques, et à souligner la dignité de la profession médicale, par rapport à l’absence de scrupules des autres soignants.1John Gregory (1724-1773) et Thomas Percival (1740-1804), tous deux médecins célèbres d’Edinburgh, se sont attachés à décrire les comportements, les devoirs et les qualités que devrait endosser tout bon médecin.2,3 La discrétion compte parmi les qualités essentielles du médecin et pourtant, contrairement à Odier, ils l’évoquent « en passant »; elle ne fait pas l’objet d’une tête de chapitre ni même de celle d’un paragraphe, comme par exemple les notions de comportement à adopter en cas de consultations à plusieurs collègues, la manière de percevoir des honoraires, la question de la vérité ou du mensonge en cas de maladie grave, ou encore l’habillement des médecins. La discrétion directement liée à la question du secret semble acquise; il suffit de le rappeler, d’y faire allusion, sans qu’il soit nécessaire d’en détailler les tenants et les aboutissants. Après tout, elle s’appuie sur la tradition hippocratique qui a traversé près de deux millénaires et qui demeure encore bien vivante. Les dictionnaires médicaux du XVIIIe siècle n’enregistrent pas non plus d’entrée sous les termes de secret, de discrétion ou encore de confidentialité. Certains auteurs les mentionnent au gré d’un article, là aussi « en passant »,4tout comme Marc-Antoine Petit, célèbre chirurgien lyonnais, quand il s’adresse à ses étudiants et leur donne des conseils en matière de savoir et de comportement.5 Sous la plume des médecins de l’Ancien Régime, le secret est toujours présent, mais rarement circonscrit ni même décrit.
A lire de plus près les recommandations de ces auteurs, on s’aperçoit que le secret, ou le souci de discrétion, ne concerne pas une situation précise, mais est considéré comme une qualité morale, au même titre que la probité ou le sentiment d’humanité, qualificatifs le plus souvent attribués au bon médecin du XVIIIe siècle. Ainsi, Gregory et son successeur Percival insistent-ils sur le fait que le médecin peut être le témoin d’états d’âme particuliers, et les « tristes circonstances dans lesquelles il les voit (les malades) sont bien différentes de celles où les voient les autres hommes. Cette situation humiliante substitue souvent à une gaîté accoutumée, à l’égalité du caractère et à la force d’esprit, une humeur chagrine, l’impatience et la timidité. Il est donc aisé de s’apercevoir combien les caractères des individus et la réputation des familles peuvent souvent dépendre de la discrétion, du secret et de la probité du médecin » (Gregory, p. 37). Pour Percival, « le secret doit être strictement observé quand cela est requis par des circonstances particulières » (p. 90), et il ajoute que la nature confidentielle et familière des relations qu’il peut avoir dans le cadre de sa pratique ne devrait être rapportée qu’avec discernement et les plus grands scrupules en matière de fidélité et d’honneur.b Ces deux auteurs relèvent la nature particulière de la relation thérapeutique ; et ils insistent sur les conséquences de la maladie en termes de fragilité et de vulnérabilité personnelles susceptibles de modifier l’image que le malade a – ou donne – de lui-même, et dont la modification pourrait lui nuire, à lui ou à sa famille, en ternissant entre autres sa réputation. Quelques années plus tard, Monfalcon ne dit rien d’autre, quand il écrit dans un paragraphe intitulé prudence: « Appelé à traiter des maladies dont l’existence avérée pourrait porter le trouble dans une famille, le médecin prendra les précautions les plus grandes pour ne point compromettre sa réputation et les secrets qui lui sont confiés.(…) Ses fonctions l’initient quelquefois dans les mystères remarquables, soit par leur importance, soit par leur singularité ». Et plus loin, « dépositaire des secrets de famille, maître quelquefois de la réputation de ceux qui lui ont accordé leur confiance, à quelle ignominie ne se dévouerait- il pas, si, par faiblesse ou légèreté il dévoilait des mystères qui doivent être cachés à tous les yeux » (p. 305). Marc-Antoine Petit, dans le chapitre intitulé « De la reconnaissance envers les médecins » de son Essai met l’accent sur le côté intransgressible du secret, quelles que soient les circonstances : « Quelque peu soutenue que soit la confiance que l’on vous accorde, quelque oubli que l’on ait des secours que vous avez prodigués, ne laissez jamais échapper le secret dont on vous fit dépositaire. La noblesse de votre profession se distingue surtout en cela, que vos soins peuvent être oubliés ou méconnus, sans que celui que ce défaut de reconnaissance accuse, ait à trembler en redoutant en vous l’indiscrétion d’un ennemi ». (p. 52). Alors que pour lui, comme pour beaucoup d’autres médecins de son époque, la confiance est un des principes fondateurs de la relation thérapeutique,6 le secret doit résister à la rupture de cette confiance.
Le caractère presque sacré du secret, tel qu’il apparaît en filigrane dans ces textes, est à relier au rôle que joue encore l’honneur dans la société du XVIIIe siècle, et aux revendications des médecins d’appartenir à la catégorie des gentlemen.7,8La valeur économique s’ajoute à la valeur morale du secret : un médecin qui trahirait des secrets perdrait très rapidement sa réputation. Or, dans un système de dépendance économique tel que le connaît le médecin de l’Ancien Régime, qui est lié au bon vouloir de ses patients pour subvenir à ses besoins, le praticien ne peut se permettre de compromettre sa réputation par la trahison des secrets dont il a connaissance.9 Honneur, confiance, réputation et nécessité de conserver ses patients sont les garants du secret médical sous l’Ancien Régime.
On sait donc que le secret était une valeur reconnue par tous. Mais quel secret? Que fallait-il ne pas dire à qui ? Les textes dont il est fait mention plus haut ne précisent rien : l’honneur dictera à chacun ce qui doit rester confidentiel. Plus loin dans son mémoire, Odier regrette ce flou : « Le serment qu’on fait prêter partout aux nouveaux docteurs à leur réception, depuis Hippocrate jusqu’à nous, les engage seulement à ne point divulguer ce qui doit être secret, ce qui les laisse entièrement juges de ce qu’ils peuvent dire et de ce qu’ils doivent taire. Il seroit à desirer qu’on eut été plus loin et qu’on leur eut fait promettre de ne jamais parler à personne des maladies qu’ils seroient appellés à soigner, à moins qu’on ne fût entre gens de l’art en général et sans désigner les malades ». Ce besoin de clarifier les contours du secret lié à la maladie signifie que dans la pratique, les informations circulent assez librement au sein d’un réseau plus ou moins élargi.
Pour exposer son propos, le médecin genevois choisit une situation qui concerne la fondation d’une famille. Faut-il rendre compte à des tiers de l’état de santé d’une personne, pour qu’elle puisse opérer le choix du « bon » conjoint et ainsi garantir une famille saine et prospère? Non seulement Odier refuse de répondre à l’Allemand qui l’interroge sur la santé de sa future épouse, mais il se positionne clairement dans la suite de son propos, en reprenant à son compte la valeur morale du secret telle qu’elle est défendue par ses prédécesseurs : « Mais quand il sera vrai que rien n’est plus redoutable qu’une alliance avec une personne scrofuleuse, la question qui nous occupe sur le devoir du médecin consulté n’en est pas moins problématique, ou pour mieux dire, elle ne l’est point à mes yeux. Il doit garder le silence et se renfermer dans les bornes de sa profession qui l’appelle à guérir ses malades, mais non à trahir leur confiance en révélant leurs maux ». Et plus loin : « Je me résume donc et je dis que lorsqu’un médecin, un chirurgien ou même un apothicaire est consulté sur la santé d’une personne recherchée en mariage, en perspective des maladies héréditaires qu’elle pourroit transmettre à ses enfans, il doit absolument refuser de répondre à cette question, et que s’il ne se renferme pas dans les bornes d’un silence absolu, il seroit coupable d’un abus de confiance également proscrit par les loix de l’honneur, par les devoirs de sa profession et par les convenances de la société ». L’honneur du médecin et de la profession passe donc avant d’éventuels risques encourus par la famille et qui seraient liés aux conséquences d’une maladie.
Odier ne choisit pas cet exemple au hasard: ses préoccupations reflètent l’expérience quotidienne des médecins de son temps, et les pressions constantes auxquelles ils doivent faire face. Ainsi la marquise d’Agrain consulte-t-elle le célèbre médecin lausannois, Samuel-Auguste Tissot (1728-1797) à propos de son futur gendre, « dont la naissance très distinguée, les calités naturelles et acquises ne nous laissent après les vérifications les plus scrupuleuses rien à désirer ». Mais voilà que le jeune homme avoue spontanément qu’il souffre d’un « commencement d’infirmité ; depuis quelques années, je m’aperçois » précise-t-il « que la hanche, la jambe et le pied droit deviennent plus petits que le gauche (…) comme je ne ressans aucune douleur, j’ay préférés de laisser agir la nature plustot que de courir les risques de l’art ». Les questions de la marquise sont claires : « les enfants seront-ils suffisament bien constitués pour leur bonheur et celui de leur parants ? Et quel remedes présevatifs faudroit-il employer pour retarder le progret du mal? Peut-on ésperer vint ans, trante ans d’une santé passablement bonne? A mon age, je m’abonnerois bien à une vintaine d’année de tranquilité et de bonheur, sans la charge d’etre gardemalade le reste de ma vie. Mais il ne faut pas que l’antousiasme maternel décide du sort d’un enfant qui ne peut n’y prévoir ny se décider par elle-même. (…) Je vous prie de me dire franchement votre avis ; précedament vous avés bien voulu me traitter en femme sansée, et non en jolie femme de Paris ». Non seulement la marquise sollicite un avis expert, mais elle demande en plus au médecin de se mettre à leur place : « voilà un obstacle sur lequel je vous prie instament de me dire ce que vous feriés si vous étiez à la place de Monsieur d’Agrain, où si vous étiés personellement à marier ». Tissot, qui pourtant partage les valeurs morales de ses confrères, ne se cache pas derrière l’honneur de sa profession pour rester silen-cieux, et donne une réponse qui peut compromettre le mariage : « le mal facheux faira des progrès lents, mais sûr, finira par rendre impotent. Peu de remêdes font du bien. Les bains de Visbaden seroient utiles ».c Les questionnements de l’Allemand et de la marquise d’Angrain attestent du fait que pour une certaine catégorie de la population « le mariage est fondement social, principe sacré et naturel » (p. 576),10et que la famille constitue la base et le reflet de l’ordre social.11
Ces extraits ne confirment pas seulement que la fondation d’une famille constitue un moment crucial du parcours de vie de nos ancêtres, une valeur fondamentale de la société de l’Ancien Régime. Les propos de la marquise d’Agrain rendent également saillante une facette de la pratique médicale et de la relation thérapeutique qui émerge lors de la lecture des consultations épistolaires : au XVIIIe siècle la maladie est moins une expérience privée qu’un événement partagé,12 et la relation thérapeutique est plus polyphonique que duale.13
En effet, le « partage » de la maladie s’effectue au quotidien, au fil des heures, par le simple fait que les malades sont rarement institutionnalisés, et qu’ils sont le plus souvent pris en charge jusqu’à leur mort par leur entourage. En témoigne un émouvant dossier contenu dans les archives du Dr Tissot et qui concerne la maladie de Monsieur Decheppe de Morville. Sur les dix documents contenus dans ce dossier, cinq sont écrits par le malade, quatre par sa femme et le dernier par des médecins qui décrivent l’ouverture cadavérique. On a affaire ici à un récit à deux voix, qui illustre les souffrances toujours pires du malade, et les tâches quotidiennes auxquelles est astreinte sa femme, de nuit comme de jour, aussi bien pour observer les signes de la maladie et les traduire au médecin que pour pallier la décrépitude et la souffrance de son mari mourant.d Elle donne par exemple dans le détail la qualité et la quantité des évacuations de son mari : « La nuit du jour qu’il les (des pilules) a pris, il a eu, vers deux heures après minuit, des eaux, et à la suite du vomissement d’eau un peu plus considerable qui n’avoit d’autre gout que celui des pilules et un peu d’amertume; le surlendemain du jour où il avoit pris les pilules, il a eu une sele très abondante de matieres qui sans etre ny trop dures ny trop molles etoient fort acre; et le lendemain, il a eu une seconde selle (sic) beaucoup moins abondantes, dont les matieres etoient plus claires et encore plus acres. Les urines paroissent toujours proportionnées à la boisson; elles sont d’une couleur naturele et ne deposent plus. Elles coulent pendant le jour, sans à ce qu’il semble que les eaux sejournent longtems dans le corps ».eMadame Decheppe de Morville est aux aguets des signes de la maladie et de la variabilité de l’état de santé de son mari. La situation génère une anxiété difficile à canaliser : « J’attens, Monsieur, votre avis et vos conseils sur l’etat de Monsieur de Morville. Sa position m’afecte à un point que je ne puis vous rendre, et j’espere seul dans vos soins… ».fLe 21 mars, date du dernier document écrit par l’épouse, l’état du malade s’est encore aggravé : « depuis ma derniere lettre, Monsieur, l’etat de maigreur et de faiblesse de mon mari n’a fait qu’ogmenter. Il ne s’est pas levé depuis deux jours et ne peut se remuer dans son lit qu’avec du secours ». Ce dossier ne révèle rien sur la conception du secret médical, chacun des deux acteurs écrivant à Tissot pour lui-même, comme s’ils étaient chacun son patient à leur manière. En revanche, il est explicite sur l’entrelacs impossible à dénouer des effets de la maladie sur une cellule familiale et nous permet ainsi de mieux comprendre les forces en présence qui vont déterminer les échanges d’informations dans la prise en charge de la maladie sous l’Ancien Régime.
Dans ce nœud relationnel tissé autour d’une personne souffrante, le secret peut concerner une information liée au malade qui ne devrait être diffusée à un tiers ; il peut aussi être lié à la démarche qu’un proche entreprend auprès du praticien à l’insu du malade.
Il est en effet fréquent qu’un parent d’un malade écrive au médecin « dans le dos » du patient. Ainsi Madame Nettan-court écrit-elle au Dr Tissot pour sa fille la comtesse Beauharnois sujette à une enflure importante du poignet. La mère trouve que sa fille ne s’est pas assez ménagée après un récent accouchement et pense qu’elle souffre d’une excessive abondance d’humeurs. Elle ne souhaite pas que sa fille soit au courant de sa démarche, car, précise-t-elle, « je craindrois qu’elle ne s’inquietât davantage de ma propre inquiétude. (…) Elle ignorera que j’ay l’honneur de vous écrire, Monsieur, jusqu’à ce que j’ay votre réponce ; je vous suplie, Monsieur, je vous conjure de m’indiquer un remede quelconque capable de soulager cette main qui la desespere. »g Elle n’est pas la seule à intervenir de cette manière : Mme Sartoris écrit elle aussi pour sa fille, qui va mieux depuis sa dernière consultation avec Tissot, mais dont les symptômes reviennent; la malade souffre de maux de dents qui la rendent triste : « (…) je crois devoir vous dire encore sur le comte de ma fille qu’il parais positif que ce sont les chose pesante et grace (grasses) particullierement qui lui donne ses coups au dents, parce que, sans doute, ils sont de plus difficile digestion. Veuillés en dire deux mots dans votre reponce, ainsi que sur la nessaissité de manger peux, mais je desire qu’elle ne sache pas que je vous en parle. »h Le médecin est ici appelé à jouer le médiateur entre une mère et sa fille, et appuyer de son autorité professionnelle les propos de la mère. Les cachotteries ne sont pas que le fait des femmes. Un chevalier non identifié, qui souffre de différents maux consécutifs à une tumeur ou à des hémorroïdes internes, s’en ouvre à Tissot. Mais sa lettre, avant d’être envoyée, est interceptée par un autre auteur, non identifié lui aussi, qui ajoute dans un post-scriptum: « Monsieur le medecin est averti par un parent du malade, que l’on a dû, pour des raisons solides, cacher dans la presente consultation, que l’on a fait faire à l’inçu du malade, que le susdit, dans cette maladie, a fait usage du mercure, et par le moyen des frictions que l’on a pratiqué depuis les lombes jusqu’au jambes, plusieurs fois. »i Madame de Varange adopte le même stratagème : « Ma sœur, Monsieur, me confie son paquet pour le fermer ; j’en profitte pour vous faire part de mes inquietudes sur son compte, qui sont vives ». Aussi longtemps que la malade a suivi les conseils de Tissot, son état s’améliora ; mais depuis qu’elle a arrêté de prendre de l’huile de tartre, « les accidents s’annoncent ». Elle poursuit: « indépendament de ma vraie tendresse pour elle, elle est plus nescessaire à ses enfant que je ne puis dire. J’ose vous prier, Monsieur, de m’ecrire deux mots, si vous jugés qu’il soit nescessaire qu’elle se mette incessament sous vos yeux, et me charger de la determiner à ce voyage, malgré la mauvaise saison ; (…) ne jugés pas par les details où elle entre qu’elle se fasse des craintes minutieuses : elle est un peu homme pour la force (…). Je vous prie (…) de me repondre d’un mots à moymeme, ma sœur ne sachant pas que je vous ecris. » Savoir la malade entre les mains du médecin vaudois rassure beaucoup Madame de Varange.j Les exemples se multiplient suffisamment pour montrer que dans le quotidien des médecins, ces démarches ne sont pas exceptionnelles, que la triangulation relationnelle est pratique courante et n’implique pas forcément le sentiment d’une transgression du secret.
Inquiétude, volontarisme, tendance à la manipulation, volonté de bien faire, sentiment de détenir une vérité que le médecin doit connaître, désarroi, désir de protection, sont autant de motifs qui pous-sent les proches d’un malade à consulter les médecins en secret, à s’insinuer dans la relation que le soignant entretient avec le patient. La consultation épistolaire favorise cette tendance, notamment par la possibilité d’intercepter les lettres, ou en donnant l’opportunité à quiconque de la maisonnée (qui peut accueillir jusqu’à quatre générations14) d’ajouter un mot au médecin, là aussi, presque « en passant ».
Précisons qu’à cette époque, le réseau, notamment en termes de maladie, peut s’étendre au-delà de la famille, pour toucher les amis, ou une communauté villageoise, ou encore un réseau mondain composé par les patients d’un praticien. Ainsi, il n’est pas rare qu’un médecin donne des nouvelles de l’un de ses patients à un autre, comme Théodore Tronchin qui informe la comtesse d’Argenson des crachements de sang du chevalier de Fleurian,k ou comme Georges Cheyne qui illustre ses prescriptions épistolaires par des témoignages d’autres malades.15 Si l’on considère ces différents cas de figure, on s’aperçoit que dans la pratique, ni l’anonymat des malades, ni les détails concernant la maladie sont à proprement parler compris dans le secret médical. Les informations circulent librement dans un entourage plus ou moins étendu.
La promiscuité physique et relationnelle que l’on retrouve en cas de maladie à cette époque explique le bas niveau de confidentialité : chacun est partie prenante de la douleur et de la souffrance d’un malade, tant en termes d’anxiété qu’en quête de conseils pratiques. Le médecin se trouve alors au cœur d’un entourage plus ou moins élargi, souvent appelé à endosser les différents rôles de médiateur, de consolateur, de conseiller privilégié, sans oublier celui de confident, et ceci non seulement pour le malade mais encore pour ses proches. C’est dans cette pluralité de rôles et des configurations sociales possibles qu’il va devoir trancher et décider de ce qu’il peut dire ou non, et ceci en conformité avec ce que l’honneur de sa profession lui dicte et qui doit se trouver en adéquation avec les attentes de la collectivité dans laquelle il est appelé à exercer.
Ce n’est qu’au XIXe siècle que les états européens vont introduire des codifications légales liées au secret médical.16-20Mais même alors, et comme le relèvent B. Hœrni et M. Bénézech, « si le principe du secret médical est simple, il se décline de multiples manières » (p. 70). Aujourd’hui comme jadis, la pratique médicale, le contexte social, les valeurs morales et les textes légaux constituent les pôles de tensions qui délimitent les contours du secret médical.