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L’œsophagite à éosinophiles est une entité récente, d’intérêt et de prévalence croissants. Son diagnostic doit être évoqué par tout praticien confronté à un cas de dysphagie, d’impaction alimentaire ou de symptômes de reflux gastro-œsophagien résistant aux inhibiteurs de la pompe à protons, chez l’adulte ou chez l’enfant. Le diagnostic combine des éléments anamnestiques, endoscopiques et histologiques. L’étiologie serait allergique, et un bilan immuno-allergique complet doit être entrepris. Les recommandations actuelles de traitement comprennent un inhibiteur de la pompe à protons, dans un but simplement anti-inflammatoire, combiné à des stéroïdes topiques. Le traitement systémique est réservé aux cas aigus ou très avancés. En cas de sténose œsophagienne, des dilatations endoscopiques peuvent être réalisées, mais les récidives sont fréquentes.
L’œsophagite à éosinophiles (EE) est une entité récente. La première description d’un cas de dysphagie avec éosinophilie œsophagienne date de 1977.1 Un deuxième cas a été publié en 1978,2 chez un patient souffrant d’achalasie œsophagienne. La première comparaison entre l’EE et l’œsophagite peptique date de 1993,3 et en 1994 Straumann a décrit un groupe de patients dysphagiques avec des exsudats blancs à l’endoscopie.4 On a vu apparaître, ces quinze dernières années, une recrudescence des cas de reflux gastro-œsophagien (RGO) résistant au traitement d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), aboutissant à une «nouvelle» pathologie, appelée l’œsophagite à éosinophiles. Un groupe de travail international comprenant des gastroentérologues et des allergo-immunologues s’est réuni dans le cadre du premier Symposium international de recherche sur l’éosinophilie gastro-intestinale en Floride en octobre 2006, pour aboutir à un consensus dans le diagnostic et la prise en charge de l’EE.5
Le diagnostic d’EE n’est pas simple, et combine des éléments anamnestiques et histopathologiques (tableau 1). Il comprend une anamnèse de troubles digestifs tels que dysphagie, impactions alimentaires, ou signes de RGO, associée à des biopsies œsophagiennes montrant une éosinophilie égale ou supérieure à quinze cellules par champ, en l’absence d’autre pathologie potentiellement responsable, telle qu’un vrai RGO. Néanmoins, une preuve histologique d’éosinophilie œsophagienne n’est pas pathognomonique de l’EE, car le diagnostic différentiel de l’éosinophilie œsophagienne est vaste (tableau 2).
Il existe une claire prépondérance masculine dans la littérature.5 Treize études donnent des informations sur 323 patients adultes (76% hommes, âge moyen 38 ans (14-89)), et seize études ont décrit au total 754 patients pédiatriques (66% garçons, âge moyen 8,6 ans (0,5-21,1)). Il semblerait qu’aucune prépondérance ethnique ou géographique ne ressorte des statistiques. La prévalence de l’EE est difficile à évaluer, en raison de la méconnaissance et de la relative nouveauté de son diagnostic, et les chiffres rapportés dans la littérature varient de 1 : 70 000 à 4 : 1000. L’augmentation de l’incidence de l’EE ces dernières années est manifestement liée à plusieurs facteurs : on a constaté tout d’abord, par analyses épidémiologiques, que les patients souffrant d’EE montraient une prévalence augmentée de problèmes allergiques ; ainsi, la courbe ascendante de cette pathologie suit probablement celle de l’allergie dans la population générale. Cependant, cette association demande encore à être précisée ; en effet, même si l’œsophage peut maintenant être considéré comme une cible allergique bien définie, son atteinte reste bien moins directe que l’atteinte de la sphère broncho-pulmonaire, cible préférée des aéroallergènes. Par ailleurs, l’intérêt manifesté cette dernière décennie pour une meilleure caractérisation de l’EE a certainement conduit aussi à une meilleure reconnaissance par les praticiens, et a donc concouru à l’augmentation de son incidence.
L’EE découle d’une réaction inflammatoire à des allergènes respiratoires ou alimentaires. Certains avancent même qu’il s’agirait de l’implication d’un organe supplémentaire dans la pathologie atopique. Pour soutenir l’hypothèse allergique, plusieurs arguments peuvent être cités.6 Premièrement, plus de 70% des adultes et 80% des enfants souffrant d’EE présentent d’autres allergies. Par ailleurs, les cellules inflammatoires impliquées et les cytokines exprimées dans l’EE sont les mêmes que dans les allergies cutanées ou respiratoires. En outre, la médication efficace dans l’asthme est également utile contre l’EE. Finalement, la stimulation des voies aériennes supérieures par un allergène mène à une éosinophilie œsophagienne chez la souris. Des études animales ont montré une inflammation à éosinophiles similaire dans les voies aériennes et dans l’œsophage, suite à des expositions répétées à un allergène respiratoire.7 Une augmentation saisonnière de l’éosinophilie œsophagienne a également été démontrée chez des patients souffrant de rhinite allergique.8 La sensibilisation ou la modulation de la réaction œsophagienne peut se faire via une exposition cutanée ou respiratoire à l’allergène, et non pas uniquement par contact direct.
L’œsophage est la seule partie du tractus digestif normalement sans éosinophile. Dans l’EE, on note l’apparition, l’activation, et la dégranulation d’éosinophiles dans l’œsophage. Les granules contiennent de multiples protéines pro-inflammatoires induisant une augmentation de la réactivité de la musculature lisse, une prolifération des cellules épithéliales, ainsi que la libération de cytokines inflammatoires (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, TGF-alpha, etc.). Le lymphocyte de type Th2, après exposition à l’allergène, libère de l’interleukine-13 et de l’interleukine-5, dont l’action est décrite dans la figure 1. L’interleukine-13 induit une hyperexpression de l’éotaxine-3 par l’épithélium œsophagien et stimule la production de périostine par les fibroblastes, tout en diminuant leur production de filaggrine. L’éotaxine-3 et la périostine agissent sur les éosinophiles en les attirant et en stimulant leur recrutement. La filaggrine est une protéine structurale cutanée impliquée dans l’imperméabilité aux allergènes cutanés. Une diminution de sa fonction est associée à une augmentation de la perméabilité cutanée et à une plus grande tendance à la dermatite atopique. Dans l’EE, la fonction de la filaggrine est diminuée, élément potentiellement responsable d’un affaiblissement de la barrière de la paroi digestive et donc d’un plus grand passage d’antigènes par ce biais.9
Alors que c’est loin d’être le cas pour les gastroentérites à éosinophiles, l’EE est associée la plupart du temps à une cause allergique, aussi bien de type rhinite ou asthme, que liée à des allergies alimentaires ou même à une dermatite atopique. Dans une très grande proportion des études portant sur l’EE, on retrouve une sensibilisation à des aéroallergènes et/ou à des allergènes alimentaires. De manière intéressante, on constate assez souvent que les symptômes de l’EE augmentent durant la saison pollinique chez les patients qui se seraient sensibilisés à ces pollens, et s’améliorent en hiver ; à tel point que l’on peut observer parfois une disparition spontanée et complète de l’infiltration par les éosinophiles de la muqueuse œsophagienne hors des périodes polliniques.10
Dès lors, un bilan allergique est vivement recommandé dans une telle situation. Il comprendra bien sûr une anamnèse poussée sur le plan des allergies polliniques et surtout alimentaires, puis des tests cutanés (SPT-skin prick tests) dont le rendement à la recherche d’une sensibilisation est bon, surtout pour les pollens, un peu moins pour les aliments qui seront mieux évalués par prick to prick tests (tests cutanés effectués directement avec l’aliment incriminé). Finalement, en fonction de l’anamnèse, on pourra encore avoir recours au dosage des IgE spécifiques pour certains aliments, si les tests cutanés n’ont pas apporté de réponse satisfaisante. De plus, la recherche d’une éosinophilie sanguine peut apporter une aide au diagnostic d’EE dans un contexte suggestif, mais n’est pas en soi diagnostique. En fin de compte, si le bilan reste négatif, le dosage des IgE totales peut avoir une utilité car une élévation franche de sa valeur peut suggérer un contexte atopique.
Une raison capitale du bilan allergique est de pouvoir identifier des éléments causals, notamment sur le plan alimentaire, et de pouvoir ensuite en réaliser l’éviction puisque les aliments peuvent être les responsables directs d’une EE. Une éviction bien conduite peut mener à une résolution complète des symptômes et à une disparition des éosinophiles à la biopsie œsophagienne. Ainsi, dans les situations difficiles d’allergies alimentaires multiples, il peut s’avérer crucial de s’adjoindre les services d’une diététicienne, car des régimes bien conduits peuvent apporter une nette amélioration clinique et histologique.11
Chez l’adulte, la dysphagie, les impactions alimentaires et les symptômes de reflux gastro-œsophagien sont les plaintes les plus fréquentes (tableau 3). Chez l’enfant, les plaintes peuvent être beaucoup moins spécifiques, allant jusqu’au refus alimentaire, et prolonger ainsi le délai avant le diagnostic.5 La dysphagie pourrait être expliquée par une atteinte de la musculature longitudinale de l’œsophage, qui présente des contractions retardées et moins efficaces que la norme.12 Des sténoses œsophagiennes sous-muqueuses, circulaires et longitudinales se développent au long cours et peuvent également péjorer la symptomatologie alimentaire.
Plusieurs signes sont reconnaissables à l’examen endoscopique. On peut distinguer un œsophage «en fourreau», avec des lignes longitudinales, qui sont des signes d’épaississement muqueux et d’œdème. La muqueuse peut être granuleuse, avec des exsudats blancs ou des nodules, résultat de la pullulation des éosinophiles, bourgeonnant au travers de l’épithélium, allant jusqu’à des micro-abcès d’éosinophiles. Des anneaux circulaires peuvent également être visualisés, donnant un aspect «trachéal» à l’œsophage, étant dus à des contractions étagées intermittentes ou à une fibrose sous-muqueuse (figure 2). De plus, la muqueuse peut être extrêmement fragile, papyracée, et se déchirer au passage de l’instrument. Tous ces aspects ne sont pas pathognomoniques de l’EE, pouvant être confondus avec une autre pathologie telle qu’une candidose. Finalement, le consensus diagnostique reconnu à ce jour allie les symptômes cliniques, une éosinophilie avérée dans les biopsies muqueuses, et l’exclusion d’une autre pathologie potentiellement responsable de ces trouvailles (tableau 1).5
Le traitement est axé sur plusieurs lignes. Tout d’abord, un traitement d’IPP au long cours est préconisé, comme traitement adjuvant en quelque sorte. Le reflux n’est pas responsable de la symptomatologie, mais contribue inévitablement à l’inflammation locale. Des dilatations œsophagiennes endoscopiques ont largement été réalisées. Celles-ci sont utiles sur des sténoses établies, mais n’agissent pas sur la cause première. Elles sont toujours conseillées pour leur action mécanique, mais doivent être utilisées avec modération, en raison des risques de complication telle que la déchirure œsophagienne. Les récidives de sténose sont très fréquentes,13,14 et le traitement de fond s’oriente sur les corticoïdes et l’éviction des agents causals. Les corticostéroïdes par voie systémique au long cours étant grevés de lourds effets secondaires, leur prescription est limitée aux cas aigus, où une réponse rapide est nécessaire, tels qu’une dysphagie aiguë, une déshydratation ou une perte de poids. Le traitement topique comporte des risques de mycose œsophagienne, mais donne néanmoins des bénéfices prouvés aux niveaux symptomatique et histologique. Les sprays de fluticasone ou de béclométasone ont été proposés, à une posologie de deux nébulisations par jour pour quatre à six semaines. Une autre option consiste en un gel de budésonide, pour augmenter le temps de contact topique. Les conseils diététiques font également partie du traitement, avec des restrictions alimentaires spécifiques, ciblées sur le profil allergique du patient.15 Dans ces régimes, il existe des risques de carences, et un suivi nutritionnel rapproché doit être assuré, en particulier chez les enfants.
Les études en cours s’appuient sur l’hypothèse que l’inflammation œsophagienne pourrait être contrôlée en administrant des anticorps monoclonaux anti-IL-5 (mépolizumab). Ceux-ci sont spécifiquement dirigés contre les récepteurs moléculaires influençant la production, la migration, et l’activation des éosinophiles. Onze patients souffrant d’EE sévère ont été traités par deux injections intraveineuses de mépolizumab vs placebo à une semaine d’intervalle, suivies de deux injections ultérieures à quatre semaines d’intervalle en cas de symptomatologie persistante. L’éosinophilie sanguine et œsophagienne a significativement baissé dans le groupe mépolizumab, avec une amélioration clinique persistant deux mois après la dernière injection.16 Il est probable que la prise en charge future de cette pathologie s’oriente de plus en plus vers un traitement de type immunologique.
L’EE est une maladie chronique, dont l’incidence augmente drastiquement, nécessitant une prise en charge à long terme. Son diagnostic est difficile et doit clairement être différencié du reflux gastro-œsophagien. L’EE est associée à une hypersensibilité à un large éventail d’allergènes, et surtout d’aliments. Son étiologie est probablement allergique, et sa signature «génétique» comprend la surexpression de l’éotaxine-3. Il est d’ailleurs possible que cette dernière soit bientôt incluse dans les critères diagnostiques. L’optimisation de la prise en charge thérapeutique est encore en cours. Les corticoïdes sont utiles, mais le traitement s’oriente vers une inhibition plus spécifique des agents causals (IL-13, éotaxine-3). ■
> Devant une symptomatologie de reflux gastro-œsophagien résistant au traitement d’IPP, de dysphagie, d’impactions alimentaires, l’œsophagite à éosinophiles doit être évoquée
> Pour confirmer une suspicion d’œsophagite à éosinophiles, un bilan allergologique et un examen endoscopique s’imposent
> L’attitude thérapeutique est basée sur l’éviction des allergènes alimentaires incriminés, les IPP au long cours et, le cas échéant, les corticoïdes topiques