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Texte déposé
L'article 64 alinéa 7 de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) doit être formulé de la manière suivante.
L'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité. Par prestations en cas de maternité, on entend:
a. les mêmes prestations que pour la maladie;
b. les prestations spécifiques énumérées à l'article 29 alinéa 2.
Développement
L'ancien droit reflétait l'idée selon laquelle il ne fallait pas imposer aux futures mères une participation aux coûts en cas de maternité et de naissance pour les ménager financièrement et donc pour assurer une protection financière aux familles. On visait ainsi à protéger les femmes et les enfants à naître.
Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, la situation juridique a changé: les femmes qui ont une grossesse à risque doivent participer aux coûts engendrés par cette dernière, tandis que les femmes dont la grossesse ne s'accompagne d'aucune complication n'ont pas à participer aux coûts. C'est ce qu'a confirmé le Tribunal fédéral des assurances dans plusieurs arrêts qui ont fait jurisprudence.
A titre d'exemple, les femmes doivent participer aux coûts engendrés par le traitement (hospitalisation, prescription de médicaments, etc.) visant à prévenir les risques d'une naissance prématurée.
Pour prendre un autre exemple, les femmes qui perdent leur enfant au cours des 180 premiers jours de grossesse (7 premiers mois) suite à une fausse couche doivent participer aux coûts bien que la LAMal dispose que "L'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité."
Ces exemples montrent clairement que la pratique actuelle "punit" les femmes qui connaissent, pendant leur grossesse, des complications dont elles ne sont pas responsables. Il s'agit là d'un effet imprévisible de la LAMal, que le législateur n'a pas voulu. Il faut dès lors le corriger.
Avis du Conseil fédéral
du
09.12.2005
Au sens de l'article 64 alinéa 7 de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), aucune participation aux coûts n'incombe à l'assurée s'il s'agit de prestations en cas de maternité. Dans ses derniers arrêts, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) interprète toutefois cette disposition de façon très restrictive et est d'avis que l'exemption d'une participation aux coûts ne doit s'appliquer qu'aux prestations spécifiques de maternité selon l'article 29 alinéa 2 LAMal. De la sorte, seules sont exemptées de l'obligation de participer aux coûts les assurées dont la grossesse et l'accouchement se passent normalement, alors qu'une participation est exigée lorsque la grossesse ou l'accouchement donnent lieu à des complications. Le TFA, qui base notamment son interprétation sur la genèse et l'évolution de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie (LAMA), considère que seule une modification de la base légale permettrait d'étendre l'exemption de la participation aux coûts aux grossesses et aux accouchements présentant des complications.
Le libellé actuel de l'article 64 alinéa 7 LAMal et la jurisprudence du TFA ont engendré une profonde insécurité juridique et conduit les assureurs à appliquer des inégalités de traitement en matière de participation aux coûts en cas de maternité. En conséquence, le Conseil fédéral est disposé à proposer une précision au niveau législatif en réponse à la requête légitime formulée dans la motion.
Proposition du Conseil fédéral
du
09.12.2005
Le Conseil fédéral propose d'accepter la motion.