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Le 19 janvier de cette année, la municipalité d’Everett, ville de 100 000 habitants de l’Etat de Washington aux Etats-Unis a déposé une plainte contre Purdue Pharma, fabricant du célèbre OxyContin, dérivé d’opiacés, sur le marché depuis 1996. En cause, « la pire épidémie d’overdoses de l’histoire des Etats-Unis ». Le fléau aurait causé la mort de 900 habitants de la région en 10 ans. Des plaintes ont par ailleurs été déposées contre d’autres firmes avec des avertissements de la FDA (United States Food and Drug Administration) concernant les patchs transdermiques de fentanyl ou le mélange morphine-naltrexone.1
Les overdoses de médicaments prescrits dépassent largement celles dues à l’héroïne
De fait, cette thématique d’épidémie des opiacés fait la une des plus grands journaux médicaux mondiaux depuis quelques années.2-4 Elle inclut non seulement une augmentation massive de la prescription des opiacés, surtout en Amérique du Nord, mais aussi des dégâts au niveau de la population avec une augmentation des overdoses de médicaments prescrits qui dépassent largement celles dues à l’héroïne. Cela a mené en 2016 à la publication par les Centers for Disease Control and prevention (CDC) de recommandations concernant la prescription d’opiacés,5,6 l’utilité de ces derniers dans la douleur chronique non cancéreuse restant très discutée.
La lombalgie chronique ne fait pas exception à ce débat.7 La prescription d’opiacés pour les douleurs du rachis a en effet augmenté aux Etats-Unis de 660 % entre 1997 et 2006.8 Comment expliquer ces remises en question alors que plusieurs méta-analyses ont montré que les opiacés pouvaient être utilisés avantageusement dans une population de lombalgiques ? Dans les études publiées, les patients avec une histoire d’abus de substances ou de troubles de l’humeur avaient été exclus, or il a été démontré que dans la pratique courante, c’est eux justement qui reçoivent le plus d’opiacés.9-11 La courte durée des études, rarement plus de 4 mois, ne correspond pas non plus à la vraie relation chronique du lombalgique avec son médicament, mais à la lune de miel des premiers mois de prescription. L’analyse peut aussi être biaisée par un taux d’abandons élevé (pour effets indésirables ou inefficacité) ou par des recrutements sélectionnés. Effectivement, plusieurs recommandations des CDC font partie intégrante de la routine des études chez les patients lombalgiques : discussion des risques, vérification de l’efficacité et des effets secondaires, exclusion des patients à risque, limitation de la comédication, tests d’urine à la recherche non seulement d’autres substances mais également de la substance délivrée pour éviter une utilisation dérivée et, finalement, contrats signés définissant un cadre rigoureux. La prise en charge dans ces protocoles est donc strictement contrôlée, ce qui ne reflète très probablement pas la pratique générale.
Tout d’abord, la recherche fondamentale peut nous apporter des pistes.12 Les mécanismes de développement de la tolérance, de l’hyperalgésie et de la dépendance aux opiacés sont de mieux en mieux connus et pourraient être différents de ceux responsables de l’antalgie. Par exemple, les récepteurs mu présents sur les fibres nociceptives périphériques seraient nécessaires au développement de la tolérance mais non de l’analgésie. Un antagoniste périphérique des opiacés pourrait donc diminuer sélectivement la tolérance.13 Le sevrage aux opiacés, quant à lui, est influencé par la microglie – l’équivalent des monocytes-macrophages du système nerveux central – et l’inhibition de cette dernière par certains médicaments diminue les symptômes de sevrage chez les rongeurs.14 Le développement de telles molécules est donc une voie prometteuse.
Par ailleurs, au plan clinique, les stratégies de réduction du risque préconisées sont les suivantes : une prescription plus sélective et à plus petite dose, un monitorage de la prescription, l’abstention de la prescription de sédatifs en combinaison et la reformulation galénique des médicaments permettant une utilisation déviée (par exemple, en inhalation ou injection).5,6
Enfin, l’éducation thérapeutique et le partage de connaissances avec les patients et le grand public pourraient de leur côté contribuer à une limitation de la surutilisation des médicaments antalgiques. Plusieurs initiatives s’y emploient. Parmi d’autres, l’association belge de protection des consommateurs vient de publier une liste des médicaments pouvant être considérés comme dangereux, parmi lesquels figurent les opiacés. Les journaux non médicaux traitant de la santé s’intéressent à ce sujet.15 Enfin, un blog dédié aux antalgiques (Atelier@ntalgiques) développé par des algologues et s’adressant au grand public prend son essor en Suisse romande et offre déjà une information hautement qualifiée sur les médicaments dans une présentation attractive.16
Déjà les premiers commentaires nous arrivent, mentionnant la difficulté d’obtenir une prescription d’opiacés pour des indications légitimes
Après une prescription très (trop ?) libérale suivie d’une prise de conscience du problème, des régulations ont été mises en place, et déjà les premiers commentaires nous arrivent, mentionnant la difficulté d’obtenir une prescription d’opiacés pour des indications pourtant indiscutablement légitimes.17
Tout en évitant la surprescription nord-américaine, il s’agit – autant pour les algologues que pour les médecins de famille – de continuer à être en mesure de tenter de soulager et accompagner nos patients douloureux chroniques avec des objectifs d’amélioration de la douleur et de la fonctionnalité, en ayant une connaissance claire des stratégies de réduction des risques recommandées aujourd’hui. Espérons que la prise de conscience des professionnels et des patients quant à la nécessité d’une utilisation raisonnée et raisonnable des opiacés dans les indications de douleurs chroniques non cancéreuses puisse suffire à remplacer une surrégulation trop contraignante.