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Si l'obésité (BMI * à 30 kg/m2) est en voie d'être reconnue comme un facteur de risque cardiovasculaire, le rôle de l'excès pondéral (BMI 25-29,9 kg/m2) demeure controversé. Les grandes études prospectives ont montré que le risque relatif de mortalité cardiovasculaire augmentait parallèlement au BMI jusqu'à 75 ans. Une méta-analyse selon Evidence-based signalait que l'association du BMI et de la mortalité cardiovasculaire débutait pour des valeurs de BMI (* à 27-29,9 kg/m2) et ne concernait que les moins de 75 ans. L'importance de la graisse viscérale, mesurée par le rapport taille/hanches où la circonférence abdominale, de même qu'une prise pondérale supérieure à 10 kg potentialisaient le risque de morbidité cardiovasculaire. Lors de diabète, condition associée elle-même à un doublement du risque cardiovasculaire, le BMI associé à une surmortalité était supérieur à 27,3 chez les femmes et 27,8 chez les hommes. La prévention de la prise pondérale et le traitement de l'excès pondéral par une modification du comportement, de la qualité de l'alimentation et l'activité physique sont à recommander.
Si l'obésité, définie comme un index de masse corporelle (IMC ou BMI pour «body mass index», soit poids en kg/taille en m2) >= 30 kg/m2 est en voie d'être reconnue comme un facteur de risque cardiovasculaire, le rôle de l'excès pondéral (BMI compris entre 25 et 29,9 kg/m2) demeure controversé. Une recherche bibliographique (Medline et Medscape) croisant ces deux éléments n'a donné aucune référence spécifique sur les six années écoulées. Il a fallu élargir le sujet pour trouver un début de réponse à cette improbable interrogation.
La question vaut toutefois d'être posée. Selon les résultats de l'étude MONICA 1.19891 (première période 1983-1986), 48,8% ± 4,1 (SD) des participants européens avaient un excès pondéral, 15,5 ± 4,2 % étaient obèses. Chez les femmes, 34,6 ± 4,5% présentaient un excès pondéral, 21,7 ± 9,1% une obésité, avec une grande variation entre l'est et l'ouest de l'Europe. Dans les pays émergents, plus la proportion de la population avec un BMI bas (inférieur à 18,5 kg/m2) diminue, plus celle avec un BMI supérieur à 25 augmente.2
Selon l'enquête suisse sur la santé de l'OFS, 33% d'hommes et 17% de femmes souffrent de surpoids quand 6% des hommes et 5% des femmes sont obèses. L'excès pondéral augmente nettement avec l'âge et il est, compte tenu de ce facteur, plus fréquent dans les couches sociales défavorisées.3
La comparaison entre les publications est difficile, non seulement parce que les données épidémiologiques ne séparent souvent pas l'excès pondéral de l'obésité, mais aussi parce que les plus anciennes, en particulier américaines, définissaient l'excès pondéral à partir d'un BMI de 27 kg/m2. Une controverse existe en outre en ce qui concerne l'excès pondéral comme facteur de risque cardiovasculaire au sujet de l'association de celui-ci avec d'autres facteurs de risque qui y sont liés, comme l'hypertension, le diabète et l'hypercholestérolémie et pourraient, pour une part du moins, en être la conséquence.
Est-il acceptable de recommander un BMI constant tout au long de la vie ou celui-ci peut-il augmenter sans risque avec l'âge ? Les études de taille suffisante pour répondre à cette question sont rares. En réexaminant les données de l'American Cancer Society's Cancer Prevention Study I (62 116 hommes et 262 019 femmes n'ayant jamais fumé), Stevens et coll.4 ont montré que le risque relatif de mortalité cardiovasculaire augmentait parallèlement au BMI jusqu'à 75 ans, mais de façon moins marquée dans les couches d'âge supérieures. Par exemple, pour un accroissement de 1 du BMI, le risque relatif de mortalité cardiovasculaire était de 1,10 (95% d'intervalle de confiance, 1,04 à 1,16) pour les hommes de 30 à 44 ans alors qu'il était de 1,03 (1,02 à 1,05) chez ceux de 65 à 74 ans, et chez les femmes de 1,08 (1,05 à 1,11) et 1,02 (1,02 à 1,03) respectivement (tableau 1).
Dans une méta-analyse de treize études examinées systématiquement (sur 444 articles, 431 ne satisfaisaient pas aux critères d'inclusion d'Evidence-based assessment) par Heiat et coll.,5 l'association entre la mortalité cardiovasculaire et le BMI était soit absente, soit négative ou positive ; même dans cette dernière éventualité, elle n'était pas très importante, débutait pour des valeurs de BMI >= à 27-29 kg/m2 et ne persistait pas après l'âge de 75 ans. Les auteurs concluaient que, chez les personnes âgées de plus de 65 ans, l'excès pondéral, au contraire de l'obésité, n'était pas grevé d'un risque accru de mortalité. Par contre, une circonférence abdominale augmentée avait un fort pouvoir prédictif de coronaropathie chez les hommes les plus âgés, ce qui suggère que la graisse corporelle totale est importante à n'importe quel âge mais que le moyen optimal de l'évaluer change avec l'âge.
Au vu de ces données, Willett et coll.6 ont posé la question de guidelines différenciées selon l'âge et le sexe. Une de leur source était la Nurses' Health Study, mine de renseignements sur la santé des femmes. Cette étude prospective a suivi 115 886 femmes américaines âgées de 30 à 55 ans pendant plus de vingt ans.8 Les résultats concernant l'obésité et le risque coronarien, publiés en 19909 étaient parmi les premiers, les études précédentes ayant en général compris un nombre insuffisant de femmes pour mettre un lien en évidence entre ces deux conditions. En 1995, après seize ans de suivi,10 les auteurs montraient que le BMI était corrélé positivement avec le risque de mortalité cardiovasculaire, même après ajustement pour l'âge. Bien que la mortalité n'augmentât pas de façon substantielle jusqu'à un BMI de 27, dès un BMI de 22 à l'âge de 18 ans, on constatait une élévation significative de la mortalité cardiovasculaire subséquente. Une prise de 10 kg depuis 18 ans prédisait également une mortalité accrue par maladie cardiovasculaire ou par tout autre cause.
Une autre étude capitale est celle de l'Adventist Mortality Study, qui a suivi 12 576 américaines non fumeuses pendant vingt-six ans.11 Un risque de mortalité cardiovasculaire accru n'a pu être détecté que chez les femmes avec un BMI supérieur à 27,4 kg/m2. Pour le reste, l'impact du BMI sur la longévité semblait dépendant de l'âge et de la durée du suivi.
Chez les hommes, dans la Health Professionnals Follow-up Study, Rimm et coll. ont suivi 29 122 américains de 40 à 75 ans pendant trois ans.12 Chez ceux de moins de 65 ans, après ajustement pour d'autres facteurs de risque cardiovasculaires, le risque relatif était de 1,72 (95% d'intervalle de confiance 1,10 à 2,69) pour un BMI de 25-28,9 comparé à celui des hommes avec un BMI inférieur à 23.
De nombreuses études signalent une potentialisation du risque de morbidité cardiovasculaire lorsque la graisse viscérale (obésité abdominale mesurée par le rapport taille sur hanches ou la circonférence abdominale) est importante13,14 (tableau 2).
Les diabétiques courent un risque de crise cardiaque deux fois plus élevé que la population générale. Une corrélation a souvent été démontrée entre le BMI et le diabète. Dans la John Hopkins Precursors Study,15 un BMI supérieur à 25 à l'âge de 25 ans signifiait un risque de diabète à l'âge moyen.
De même, Chan et coll. ont montré chez les participants à la Health Professionnal Follow up Study,16 une association très forte entre un BMI >= à 24 et le développement ultérieur d'un diabète.
En ce qui concerne les femmes, la Nurses' Health Study a mis en évidence un risque accru de diabète dès un BMI de 24 ou une prise pondérale de 8-10,9 kg.17
D'autres auteurs se sont intéressés à savoir quel était le BMI associé à un plus faible taux de mortalité chez les diabétiques déclarés. Ce n'est qu'à partir d'un BMI supérieur à 27,3 chez les femmes et 27,8 chez les hommes que l'on observait une surmortalité (risque relatif 2,42 (1,56-3,77).18
Bien qu'il ne fasse aucun doute que la mortalité augmente dès un BMI supérieur à 27 kg/m2, on ne peut penser que la zone de BMI comprise entre 23 et 27 kg/m2 soit sans risque.20 Toutefois, malgré l'augmentation du nombre des personnes souffrant d'excès pondéral et d'obésité, la tendance est à la diminution du nombre d'infarctus.21 Trop de facteurs confondants existent pour que l'on puisse se déterminer de façon décisive. Et l'on ignore encore si perdre du poids réduit en proportion le risque de mortalité lors de surpoids modéré non associé à l'hypertension ou au diabète.22 Lors d'excès pondéral (BMI 25-29,9 kg/m2), le consensus sur le traitement de l'obésité en Suisse 1999 recommande une perte pondérale modérée d'environ 5% du poids initial par modification du comportement, de la qualité de l'alimentation et de l'activité physique.23 Cela implique de s'intéresser à son patient et à son environnement social.24 Quant à l'activité physique, probablement le meilleur moyen pour éviter une prise pondérale avec les années dont nous avons vu combien elle était délétère, ce sont les activités corporelles de moyenne intensité effectuées régulièrement avec plaisir qui sont vraisemblablement les plus profitables25 (tableau 3).