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La prise en charge du syndrome de sevrage alcoolique (SSA) chez les patients admis aux soins intensifs pose toujours un dilemme. En effet, le patient doit être calmé, afin que les complications liées à l'agitation ne surviennent pas, alors que le maintien d'un état vigile est souvent souhaité afin de ne pas masquer un autre diagnostic qui pourrait être à l'origine de cette agitation. L'attention principale du réanimateur sera donc dirigée vers la prévention des complications du déséquilibre neurobiologique lié au retrait de l'alcool qui peut aboutir à une excitabilité généralisée, sans pour autant prolonger la durée du séjour par les complications de la sédation, et sans négliger la détection des complications propres aux patients alcooliques chroniques. Cet article passe en revue la présentation clinique du SSA, sa physiopathologie, ses complications, l'attitude diagnostique et la prise en charge.
La prévalence de la dépendance à l'alcool dans la population générale est estimée de 7% à 10% aux Etats-Unis,1 5% à 7% en Suisse, où elle augmente à 20% pour les patients hospitalisés en soins généraux.2 Le risque d'alcoolo-dépendance est encore plus important chez les patients traumatisés (50% à 60%) admis dans une unité de soins intensifs, ce qui fait du syndrome de sevrage alcoolique (SSA) une entité largement répandue dans les hôpitaux.3
L'absence de recommandations uniformes pour la prévention et le traitement du SSA paraît liée à une prise en charge en milieu intensif qui est souvent multidisciplinaire, donc difficile à protocoler, à laquelle s'ajoute l'absence de l'apparition systématique d'un SSA en cas d'arrêt de la consommation d'alcool. En effet, dans un collectif de 200 alcooliques 4 confirmés admis en cure de sevrage, seuls 48 patients (24%) présentèrent un SSA, alors que quatre d'entre eux décédèrent. Sur un collectif plus important de 1024 alcoolo-dépendants 5 examinés pour sevrage, seuls 60% d'entre eux présentaient des symptômes de sevrage physique, dont le tiers (20% du total initial) nécessitèrent un traitement médicamenteux, avec 0,6% de crises de delirium tremens. Cependant même si seul le quart des patients est à risque de SSA, il s'agit tout de même d'un collectif potentiellement important. En effet, une estimation raisonnable établit que 50 à 60% des patients traumatisés sont caractérisés par une consommation excessive d'alcool. Ainsi, 12 à 15% de ces patients seraient à risque de développer un syndrome de sevrage. Selon une étude australienne 6 avec un échantillon représentatif de 2046 patients admis dans un hôpital général, le risque de SSA est de 8%, dont 8% présentent une crise ou des hallucinations à leur admission déjà. De plus, les taux de morbidité et mortalité sont deux à quatre fois plus élevés chez les alcoolo-dépendants.3 Ces deux chiffres attestent de l'importance du problème de la dépendance à l'alcool.
L'éthanol, substance liposoluble, s'insère entre les deux couches des phospholipides membranaires. En cas de chronicité de la consommation alcoolique, une adaptation cellulaire a été décrite. Elle se manifeste par un accroissement du contenu en cholestérol des membranes cellulaires. Ce phénomène entraîne une rigidité des cellules et il diminue la pénétration cellulaire de l'éthanol. Ces modifications expliquent probablement l'observation clinique de la tolérance à l'alcool, ainsi que la résistance aux anesthésiques généraux.7,8
En cas d'alcoolisation aiguë, l'action directe de l'éthanol sur les neurotransmetteurs est facilitée par une augmentation de la fluidité membranaire. Celle-ci aboutit d'une part, à une augmentation de l'acétylcholine et de la norépinéphrine correspondant à l'activité augmentée des mécanismes excitateurs catécholaminergiques, d'autre part, à une inhibition de la réponse au récepteur NMDA (N-méthyl-D-aspartate) et au glutamate, qui provoque une stimulation du système GABA-ergique (gamma-amino-butyric acid) par la potentialisation du récepteur à cette substance. En cas de SSA, l'hyperviscosité temporaire de la membrane cellulaire est à l'origine des troubles cliniques. Le gradient d'alcoolémie cérébrale, soit la différence de contenu en éthanol entre le sang et le tissu cérébral, semble important pour le délai d'apparition d'un SSA. Selon Ortiz 9 et Nestler,10 l'éthanol régule l'AMPc (adénosine monophosphate cyclique) avec un effet direct sur les neurotransmetteurs, ce qui explique la diversité clinique du SSA, compte tenu de la variété et du grand nombre des neurotransmetteurs impliqués.
Le SSA survient après l'arrêt de toute consommation alcoolique dans un délai de six à vingt-quatre heures. Il varie selon l'importance des quantités d'alcool quotidiennes ingérées.11,12 Comme la série de Ferguson 4 le suggère, le passage à l'abstinence ne s'accompagne pas systématiquement d'un syndrome de sevrage. Selon le suivi d'un collectif de 487 alcooliques en l'absence de tout symptôme après 36 heures d'abstinence, le diagnostic de SSA est définitivement écarté.13 Sur le plan clinique, plusieurs étapes ont été décrites dans le SSA. La première étape témoigne d'une hyperactivité neuro-végétative. Elle dure de 24 à 48 heures. La seconde étape est l'expression d'une excitation neuronale qui va durer douze à 48 heures. Elle peut aboutir à un troisième palier, le delirium tremens. La phase de confusion mentale dure de trois à quatre jours. Il existe sans doute un continuum biologique entre ces différents paliers.14
La définition du DSM-IV du syndrome de sevrage éthylique15 considère d'une part la dépendance alcoolique et, d'autre part, les manifestations cliniques du sevrage de ce toxique (tableau 1). Ainsi, sur le plan clinique, on est amené à observer et à distinguer le SSA non compliqué, le delirium lié au SSA et l'état hallucinatoire du SSA. Il est évident que les symptômes du SSA permettent d'évoquer rapidement le diagnostic. Toutefois, leur absence de spécificité nécessite la connaissance du risque de consommation alcoolique.
Deux catégories de malades sont susceptibles de présenter un SSA en réanimation. Il s'agit des malades admis en situation élective et des malades hospitalisés en urgence. Chez les patients électifs, un screening plus attentif devrait permettre d'identifier les personnes avec une consommation excessive d'alcool, donc les patients qui risquent de développer un syndrome de sevrage. Pour parvenir à détecter ces malades, plusieurs outils sont disponibles. Il s'agit d'abord des questionnaires d'évaluation, de l'évaluation de l'état clinique et de différents examens de laboratoire. Deux questionnaires permettent rapidement d'évaluer le risque de consommation alcoolique excessive. Le CAGE (Cutting down-Annoyance-Guilty-Eye opener)16 est une des évaluations anglo-saxonnes qui a été traduite en français (ACME Arrêter-Coupable-Matin-Ennuyé-entourage). Quatre questions sont posées au patient dans le but d'évaluer la présence d'un alcoolisme chronique. Une autre échelle, le MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) aide également au diagnostic (tableau 2).17
Plusieurs constatations cliniques permettent d'évoquer une possible consommation alcoolique importante.18 Des infections répétées, comme des pneumonies, des hépatites et des pancréatites inexpliquées, notamment, évoquent l'hypothèse d'un alcoolisme chronique. La survenue d'un cancer de la sphère oto-rhino-laryngologique, de l'sophage, de l'estomac, du foie ou du pancréas est augmentée d'un facteur dix chez les alcooliques chroniques. Les arythmies cardiaques peuvent être favorisées par une consommation excessive d'alcool. La présence d'une tuméfaction parotidienne, de signes cliniques d'hépatopathie est également suggestive d'une imprégnation éthylique de longue durée. Des troubles neurologiques surviennent fréquemment chez les alcooliques : des neuropathies périphériques, causées par une déficience en thiamine, surviennent chez 5 à 10% de ces malades, une dégénérescence cérébelleuse est observée chez un pour cent des alcooliques chroniques, tout comme les syndromes de Wernicke et Korsakoff, après de longues périodes d'alcoolisation assorties à un déficit en thiamine. De plus, des fractures pathologiques causées par une déminéralisation osseuse, ou encore une ostéonécrose de la tête fémorale ont également été décrites chez les alcooliques chroniques. Ces signes corrélés avec l'anamnèse contribuent à la découverte d'une consommation alcoolique excessive.
Aucun de ceux-ci ne permettra d'identifier avec certitude les consommateurs d'alcool excessifs.19 Toutefois, la probabilité qu'une telle consommation existe chez un patient sera établie en mettant en relation l'histoire et l'examen clinique (tableau 3).
L'éthanolémie est spécifique d'une prise d'alcool récente. En l'absence de manifestations cliniques d'imprégnation d'alcool, une éthanolémie élevée suggère une tolérance augmentée à ce toxique. Les valeurs sont exprimées en mmol/litre ou en gramme/litre (22,7 mmol/l équivaut à 1 g/l).
La mesure des Gamma Glutamyl Transférases (GGT) manque de spécificité (70%), car elle s'élève également dans les hépatopathies, les maladies cholestatiques, en cas d'induction enzymatique, d'obésité, de diabète, d'hyperthyroïdie et de cardiopathie. La valeur prédictive positive des GGT pour un alcoolisme chronique est de 22 à 25%, ce qui, en estimant la prévalence d'une dépendance alcoolique de 10%, entraîne une sensibilité de 50%. Cependant, cette enzyme ne s'élève pas en cas d'alcoolisation isolée. En effet, l'ingestion unique de 0,75 ml/kg d'éthanol pur n'influe pas sur la valeur des GGT.12 Ce test reste toutefois utile surtout pour le suivi des alcooliques en rémission avec normalisation en quatre à huit semaines (demi-vie allongée en cas d'hépatopathie).
La macrocytose est plus spécifique d'une imprégnation chronique en alcool (90%), mais elle se retrouve également dans les anémies mégaloblastiques causées par une carence en vitamine B12 et en acide folique, dans les réticulocytoses, les anémies réfractaires, les hémopathies malignes, les hépatopathies chroniques médicamenteuses (azathioprine) et dans l'hypothyroïdie. Elevée chez 25 à 73% des alcooliques, sa normalisation se fait en trois mois après l'arrêt du toxique.
L'élévation des transaminases plasmatiques, dont le rapport ASAT/ALAT est supérieur à deux unités, évoque une cytolyse hépatique. Elle est retrouvée chez 70% des éthyliques chroniques.
La carbohydrate deficient transferrine (CDT) est une protéine qui transporte le fer dans le plasma.11,20,21 Cette glycoprotéine possède deux chaînes d'hydrates de carbone qui, chacune, se termine par des molécules d'acide sialique. En cas de forte consommation chronique d'alcool, cette molécule diminue son contenu en acide sialique. La perte de cet acide modifie la charge électrique de la protéine, ce qui permet sa détection, par focalisation isoélectrique. Le résultat est exprimé en pourcentage (transferrine a-tri-alylée/transferrine totale) et il témoigne, si cette valeur est supérieure à 6%, d'une consommation de plus de 60 grammes d'alcool par jour. Dans les études de validation clinique, on constate une élévation plus importante chez la femme que chez l'homme et il existe des faux positifs, en raison d'un polymorphisme génétique, en cas d'intoxication par des solvants, de carcinome rectal, de cirrhose biliaire primitive ou d'hépatite chronique active. Toutefois, le nombre de faux positifs est peu élevé et la valeur prédictive positive permet de confirmer l'addiction alcoolique en cas de positivité du test à près de 98%. En tenant compte d'une prévalence d'alcooliques de 7% dans une population et des valeurs statistiques du dépistage (sensibilité de 70% et spécificité de 98%), trois consommateurs excessifs d'alcool sur quatre sont identifiables.11 Une série montre surtout l'intérêt de la CDT dans le diagnostic de consommation excessive intermittente (absence de GGT) et le suivi de l'abstinence.11
Une fois la consommation chronique alcoolique retenue, il convient d'être particulièrement attentif à détecter une population à risque de SSA. C'est le cas des malades avec des antécédents de sevrage alcoolique ou de pathologies comme une pancréatite, une hépatopathie, des maladies infectieuses récurrentes, ou enfin des troubles psychiatriques.5
Une des difficultés dans la prise en charge des patients avec le risque de développer un SSA est d'écarter une autre pathologie, comme une atteinte neuropsychiatrique ou la survenue de complications neurochirurgicales (traumatisme crânio-cérébral, hématome extradural, sous-dural ou intraparenchymateux, paralysie périphérique) ou neurologiques (encéphalopathie de Wernicke, hypoglycémie). Le tableau 4 fait également mention des complications traumatiques possibles en présence de déficit neurologique localisé ou de troubles de la vigilance dont l'apparition est favorisée dans un contexte de troubles de la crase, de polynévrite avec instabilité et chutes répétitives.22,23
L'identification d'une population d'alcooliques chroniques qui serait spécifiquement redevable d'une prévention ciblée pour éviter un SSA n'existe pas, à l'exception de celle des patients qui ont déjà des antécédents de syndrome de sevrage éthylique. La plupart des cliniciens sont toutefois d'accord sur deux points : l'utilité de la mise en uvre d'une prévention médicamenteuse en cas de suspicion clinique de survenue d'un syndrome de sevrage, et celle d'entreprendre une surveillance clinique stricte avec un traitement symptomatique du SSA quand celui-ci survient. Cette attitude est soutenue par l'étude d'un collectif de 1024 patients qui a été suivi dans le cadre d'une cure de désintoxication alcoolique : en optant pour une attitude essentiellement préventive en l'absence de symptômes de sevrage, un traitement superflu serait effectué chez 40% des patients alors que la prévalence des formes sévères n'a pas diminué malgré les décennies de «traitement préventif» recommandé.6,14
Une approche préventive permet de réduire l'apparition des formes débutantes du SSA quand la surveillance clinique est étroite.14 Cette surveillance est d'autant plus efficace que le dosage des benzodiazépines (BZD) est étroitement modulé selon l'apparition des symptômes (symptom-triggered) et elle est supérieure au recours à une prévention standardisée d'office qui ne tiendrait pas compte des particularités cliniques propres à la situation du patient.26 Cette approche confirme l'avantage du traitement symptomatique qui permet de réduire la dose et la durée du traitement, tout en restant suffisant pour prévenir les convulsions. Pour atteindre ce but et s'adapter à la situation du patient, la grille d'évaluation, CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale for Alcohol, revised) a été utilisée.27 Cet outil, basé sur l'anamnèse et l'observation, nécessite deux à trois minutes aux soignants pour répondre à dix questions. Le score se matérialise dans un total maximal de 67 points. Une question évalue l'orientation du malade dans le temps et l'espace et elle est notée de 0 à 4 points, alors que neuf questions, notées de 0 à 7, portent sur l'apparition de nausées, de sueurs, d'une agitation, de céphalées, d'une anxiété, d'un tremor ou d'hallucinations tactiles, visuelles et auditives. L'usage de ce score permet la titration individuelle et la réduction des doses de médicaments administrés (tableau 5).28
En France, l'indice de Cushman est parfois utilisé.29 Ses rubriques se fondent sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle systémique, la fréquence respiratoire, les tremblements, les sueurs, l'agitation et les troubles sensoriels. Un traitement d'office est instauré en fonction des facteurs de risque (antécédents de convulsions ou comorbidités).28 La prise en charge thérapeutique est facilitée par une échelle clinique qui permet le repérage des formes débutantes et leur traitement rapide dans le but d'éviter une évolution vers une forme plus sévère d'agitation. L'indication à un traitement médicamenteux est retenue et modulée en fonction du nombre de points de l'échelle atteints par le malade et la présence ou non de comorbidités.27,28 Une évaluation est effectuée toutes les heures le premier jour, puis quatre fois par jour les jours suivants. La médication est adaptée par paliers de 10 à 20% de la dose des médicaments (BZD).
A notre avis, trois mesures de bon sens, même si elles ne sont pas fondées sur des études scientifiques, doivent être prises.14,23,30 Tout d'abord, tout doit être mis en uvre pour un retour au calme du malade : les stimulations tactiles, visuelles et auditives qui pourraient majorer le désordre neurobiologique doivent être évitées. Ensuite, il convient de restaurer la volémie et l'homéostasie hydro-électrolytique du patient. Enfin, une vitaminothérapie, portant avant tout sur l'administration de vitamine B1 doit être administrée.27 Même si cette dernière ne montre pas de diminution du délire ou des convulsions, la vitamine B1 prévient l'apparition d'une encéphalopathie de Wernicke. Le mode d'administration, le dosage ou la durée de ce traitement ne sont pas connus. Nous recommandons une dose de 300 mg par jour, au moins pendant trois jours, suivie de 100 mg par jour pour une durée indéterminée. Enfin, une hypomagnésémie pourrait être à l'origine d'une hyperréflexie, d'une faiblesse musculaire et de l'apparition de tremblements ou encore d'une hypokaliémie réfractaire et d'arythmies cardiaques.31 C'est pourquoi l'administration de magnésium est recommandée ici (2-4 mEq/kg de poids corporel de sulfate de magnésium par voie intraveineuse le premier jour, puis 0,5-1,0 mEq/kg/jour pendant trois jours, ou une réplétion orale si ce traitement n'est pas limité par des diarrhées). Toutefois, cette attitude que nous suivons, en l'absence d'études définitives montrant une diminution de l'incidence de convulsions et du délire, reste à valider par des études qui n'ont pas encore été entreprises.28
Les benzodiazépines (BZD) sont la base du traitement du sevrage alcoolique. Les autres médications ne sont pas recommandées en monothérapie.28 Les BZD augmentent l'activité des neurotransmetteurs endogènes GABA (acide gamma-amino-butyrique). Elles exercent une action sur les récepteurs GABA/BZD et elles influencent indirectement les récepteurs noradrénergiques.28 Si les BZD sont considérées comme les médicaments de choix dans le sevrage alcoolique, aucun consensus n'existe sur le choix d'une BZD particulière, dont l'action semble équivalente.12,28 Toutefois, l'utilisation de BZD de courte durée d'action chez les personnes âgées et en cas d'hépatopathie alcoolique est recommandée (oxazépam (Seresta ®) ou lorazépam (Temesta ®)).15 Ces médicaments ne nécessitent pas une oxydation hépatique et ils n'ont pas de métabolites actifs ;12 ils risquent donc moins de provoquer une sédation excessive et sont moins addictogènes.28 Les BZD de longue durée d'action (comme le diazépam (Valium ®) et le chlordiazépoxide (Librax ®)) assurent une meilleure protection contre les convulsions et un sevrage sans à-coups, avec moins d'effet rebond.28 L'administration en perfusion continue par rapport aux prescriptions discontinues, per os ou intraveineuses, n'a pas montré de meilleure action sur les symptômes du sevrage alcoolique. Toutefois, le coût de la perfusion continue est supérieur à celui de l'administration discontinue, raison pour laquelle son usage est presque partout abandonné. Après le sevrage alcoolique sous BZD, la question de la réduction contrôlée des doses de BZD se pose afin d'éviter un nouveau syndrome de sevrage clinique. Il faut malheureusement constater que le sevrage des BZD n'a pas fait l'objet d'études concluantes, de sorte que des recommandations incontestables n'existent pas. Certains auteurs préconisent un sevrage rapide (diminution de la dose de 20% par jour en cinq jours), alors que d'autres sont en faveur de doses moins rapidement dégressives (diminution de 10% par jour) pendant une dizaine de jours.32
Le clométhiazole (Distraneurin ®), surtout utilisé en Angleterre, est un médicament différent des BZD et des barbituriques. Il potentialise les mécanismes inhibiteurs GABA. Son défaut réside dans une hypersécrétion bronchique et une dépression respiratoire plus importante que celle qui peut être attribuée aux autres médications envisagées dans le SSA. Son efficacité est comparable à celle d'un placebo pour la prévention de signes et symptômes de sevrage, mais elle est inconnue dans la prévention des convulsions et du delirium tremens. Il est juste de reconnaître que ce manque de preuve d'efficacité réside peut-être dans le fait que des collectifs insuffisants ont été étudiés pour qu'une action de ce médicament puisse avoir été véritablement mise en évidence.28 Une fréquence de pneumonies nosocomiales plus élevée et une durée d'intubation plus longue ont été notées chez des malades avec SSA traités par l'association clométhiazole-halopéridol par rapport à un traitement de BZD, avec ou sans clonidine.33 Ainsi, si le patient est intubé, on préférera un régime thérapeutique basé sur l'administration de BZD, seule ou en association.33
La clonidine, agoniste alpha-adrénergique, stimule les récepteurs présynaptiques alpha2 qui ont pour effet d'inhiber la libération de noradrénaline à partir des terminaisons nerveuses. Ceci évite la «tempête adrénergique» observée dans le SSA.34 L'association de clonidine avec une BZD est efficace dans cette situation, alors que l'usage de cette drogue en monothérapie n'est pas recommandé.28 Toutefois, deux inconvénients doivent être signalés avec l'emploi de cette molécule : les hallucinations semblent plus marquées avec l'emploi de ce médicament, alors que l'usage de la clonidine impose un sevrage de ce médicament qui nécessite un suivi électrocardiographique. En effet, des complications rythmiques ont été décrites (blocs auriculo-ventriculaires de haut degré, allongement de l'espace QT, et même torsades de pointe), ce qui peut prolonger le séjour en réanimation.
Les neuroleptiques ont également été administrés dans le SSA. Ces médicaments ont été abandonnés, au moins en monothérapie, en raison du risque de convulsions qu'ils entraînaient (effet proépileptique des phénothiazines) 28 et d'une augmentation de la mortalité liée à leur utilisation.33 En cas d'hallucinations, l'halopéridol a toutefois montré son efficacité, mais seulement quand il était associé aux BZD.33
La place des bêtabloquants dans le traitement du syndrome de sevrage alcoolique est plus complexe. L'aténolol a été utilisé en association avec une BZD (oxazépam), ce qui a permis une normalisation plus rapide des altérations des signes vitaux et une diminution des perturbations neurovégétatives.35 En revanche le propranolol, qui pénètre rapidement dans le système nerveux central, est associé à une plus grande incidence de delirium.36 C'est pourquoi, on considère actuellement que l'utilisation des bêtabloquants, prescrits dans le but d'atténuer l'hypersympathicotonie, nécessite toujours l'administration concomitante d'une BZD, car la normalisation des signes vitaux risque de masquer l'évolution vers un delirium tremens.28
Enfin, il convient de mentionner l'alcool éthylique et son usage comme traitement préventif ou curatif du SSA. Une seule étude contrôlée interprétable a montré que l'alcool ne prévient ni les crises comitiales, ni le delirium tremens.37 Aucune étude n'a évalué l'efficacité ou la sécurité d'un traitement qui aurait comparé l'éthanol, soit avec un placebo, soit avec les BZD. De plus, l'emploi de l'éthanol cautionne la prise d'alcool par le patient en sevrage, alors que les nombreux effets secondaires liés à cette molécule sont bien connus (risque de lésion tissulaire au point d'injection, pancréatite, hépatite, aplasie médullaire, etc.), et que son utilisation est coûteuse (faible demi-vie, usage intraveineux qui nécessite un monitoring étroit au vu de la toxicité de cette substance, entre autres). La pratique a montré le risque d'indications erronées (par exemple, dans une étude, 60% des patients avaient reçu de l'éthanol sans aucun facteur de risque de sevrage).38 En l'absence d'efficacité prouvée et devant tous ces inconvénients, l'emploi de l'éthanol doit être écarté au profit de l'emploi des BZD dans le traitement pharmacologique du syndrome de sevrage éthylique.32
La haute prévalence de l'alcoolisme chronique dans la population générale, a fortiori chez les malades admis dans les soins intensifs, doit conduire le réanimateur à penser de façon systématique à l'éventualité de la survenue d'un syndrome de sevrage alcoolique. En effet, les conséquences de celui-ci peuvent être dévastatrices chez des patients fragiles, souvent aux limites extrêmes de leurs possibilités métaboliques ou physiologiques. Il est donc essentiel d'avoir un seuil bas pour l'introduction d'une thérapeutique ciblée et bien conduite.