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Wann soll bei einem stumpfen Bauchtrauma anstelle des Ultraschalls ein CT durchgeführt werden?
|Die Behandlung eines stumpfen Bauchtraumas ist heutzutage zu Recht
weitgehend die Domäne der konservativen Therapie. Das Prinzip des
konservativen Managements bedeutet im Zusammenhang mit einer Milzverletzung
eine Verhinderung einer Splenectomie und deren Konsequenzen wie kompromittierte
Immunabwehr und für Leberrupturen Verhinderung von unnötiger
Morbidität, die durch eine Operation hervorgerufen wird. Die Erfolgsraten
dieses Managements betragen 95% für Nierenrupturen, 90% für Pancreasläsionen
85% bei Milzverletzungen und 80% bei Leberläsionen. Das nicht operative
Vorgehen ist aber nur in genauer Kenntnis des Ausmasses und Lokalisation
der Läsion der intraabdominalen Organe möglich und statthaft.

Die klinische Untersuchung lässt einen bei Patienten, die ein stumpfes Bauchtrauma erlitten haben, oft im Stich, weil vielfach keine eindeutige oder signifikante Befunde, die klar für eine intraabdominale Läsion sprechen, vorliegen. Dies ist insbesondere bei Vorliegen weiterer Traumata wie Thoraxtrauma und / oder Schädelhirntrauma der Fall.
Die Diagnostik erfordert deshalb eine Modalität, die die Verletzung weitgehendst und präzise beschreibt. Deshalb haben Ultraschall (US) und Computertomographie (CT) die diangostische Peritonealavage abgelöst.
Es besteht in der Literatur eine gewisse Kontroverse ob primär eine Ultraschalluntersuchung US oder ein CT des Abdomens durchzuführen ist. Währenddem viele v.a. amerikanische Zentren eine primäre CT-Untersuchung favorisieren [1, 2], sind andere Autoren [3] der Ansicht, dass eine primäre US-Untersuchung ideal und genügend sei, insbesondere weil diese Untersuchung einfach ist und am Krankenbett, d.h. z.B. auf der Intensivstation, durchgeführt werden kann und zudem billiger ist als ein CT.
Die CT-Untersuchung hat die höchste Sensitivität und Spezifität eine intraabdominale Läsion festzustellen [4]. Voraussetzungen für eine CT-Untersuchung sind aber ein stabiler, gut-sedierter und transportfähiger Patient. Die Untersuchung kann demzufolge vielfach erst nach einer primären Stabilisierung des Patienten erfolgen. Zudem muss für eine adäquate Beurteilung oral und intravenös Kontrastmittel verabreicht werden. Die Ultraschalluntersuchung hat ebenfalls eine hohe Sensitivität nämlich 91% und eine Spezifität von 84% bei Verletzungen der parenchymatösen Organe [3] und kann wie erwähnt im Schockraum oder auf der Intensivstation durchgeführt werden. Verletzungen parenchymatöser Organe können also mit genügend hoher Sensitivität mittels beider Modalitäten diagnostiziert werden.
Die klinischen Zeichen, die Hinweis auf eine intraabdominale Läsion sein können sind: Abwehrspannung, Kontusionen und / oder Schürfwunden des Abdomens, aufgetriebenes Abdomen, fehlende Darmgeräusche, Blut aus Magensonde, Beckenfrakturen, Makrohämaturie, GCS < 8 und Thoraxtrauma [5].
Nach Taylor et al. [5] sind folgende Kriterien Indikatoren für schwerwiegende intraabdominale Läsionen:
Makrohämaturie
Abwehrspannung
Trauma-Score < 12
Verletzungen durch Sicherheitsgurten
Kindsmisshandlung als Ursache
Ein Problem in diagnostischer Hinsicht sind Verletzungen des Gastrointestinaltraktes. Verletzungen des Darmes sind klinisch initial schwierig zu erkennen [6-8] . Die Häufigkeit von verletzten Darmstrukturen nach einem stumpfen Bauchtrauma variiert in grösseren Serien von 2% [9] bis 5% [5]. Aus diesem Grunde und weil die erwähnten Befunde statistisch klar für eine schwerwiegende intraabdominale Läsion sprechen, ist nach Taylor et al. bei den obgenannten Kriterien immer eine CT-Untersuchung zu fordern.
Im Gegensatz zu Läsionen der parenchymatösen Organen, wo die klinischen Befunde über eine Intervention entscheiden, beeinflussen die CT-Befunde den Entscheid zur Laparatomie bei den meisten Kindern mit Verletzungen des Gastrointestinaltraktes [9].
Klare Befunde für eine Darmruptur wie Nachweis von freier Luft und Extravasat von oralem Kontrastmittel sind vielfach im CT nicht nachweisbar, aber ein Enhancement der Darmwand und freie Flüssigkeit ohne eindeutige Ursache dafür sind deutliche Hinweise für eine Läsion des Gastrointestinaltraktes.
Literatur
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