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Die Verwendung von Cannabis zu therapeutischen Zwecken findet international immer mehr Verbreitung (1,2). In Italien sind Ärzte seit 1998 berechtigt, magistrale Cannabispräparate für therapeutische Zwecke mit einem einmaligen Rezept zu verschreiben (3). Später hat das Gesundheitsministerium mit dem Ministerialerlass vom 23. Januar 2013 (4) in Abschnitt B der Arzneimitteltabelle pflanzliche narkotische Arzneimittel auf Cannabisbasis aufgenommen: pflanzliche Stoffe und Zubereitungen, einschließlich Extrakte und Tinkturen. Ärzte können nun Cannabisprodukte zu therapeutischen Zwecken verschreiben und jede Apotheke, die mit diesem Stoff versorgt ist, kann Cannabisprodukte in der Form und Dosis eines Arzneimittels, wie es von einem Arzt verschrieben wurde, abgeben.
Im vergangenen Jahr stand die Verwendung von Cannabis zu medizinischen Zwecken im Mittelpunkt der politischen und gesellschaftlichen Debatte in unserem Land. Insbesondere die Gesetzesvorlage S.2947 "Bestimmungen über den Anbau und die Verabreichung von Cannabis zu medizinischen Zwecken" (5) erreichte am 30. Oktober den Senat, nachdem sie von der Abgeordnetenkammer gebilligt worden war, die die Texte aller ähnlichen bereits vorgelegten Gesetzesvorlagen vereinheitlichte. Darüber hinaus wurde gemäß der Kooperationsvereinbarung zwischen dem Gesundheitsministerium und dem Verteidigungsministerium vom 18. September 2014 (6) die Produktion von Cannabis, das zuvor über das Amt für medizinisches Cannabis aus niederländischen Kulturen importiert worden war, in Italien aufgenommen. Tatsächlich ist seit dem 14. Dezember 2016 (7) der pflanzliche Wirkstoff Cannabis FM2, der vom Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare in Florenz gemäß der Guten Herstellungspraxis (GMP) der Europäischen Union (8) hergestellt wird, für die Verschreibung von magistralen Zubereitungen auf Cannabisbasis verfügbar. Cannabis FM2 besteht aus unbefruchteten, getrockneten und gemahlenen weiblichen Blütenständen, die 5-8% Tetrahydrocannabinol (THC) und 7,5-12% Cannabidiol (CBD) enthalten; Cannabigerol, Cannabichromen und Tetrahydrocannabivarin sind ebenfalls zu <1% vorhanden. FM2 Cannabis, das gemäß der Guten Agrar- und Erntepraxis (GACP) angebaut und gemäß GMP hergestellt wird, wird gemäß den EU-Richtlinien über Wirkstoffe für die Herstellung von Arzneimitteln produziert. Die technische Dokumentation des Produkts ist bei der italienischen Arzneimittelbehörde hinterlegt.
Die Generaldirektion für medizinische Geräte und den pharmazeutischen Dienst des Gesundheitsministeriums - dessen Zentralstelle für Betäubungsmittel mit Inkrafttreten des Ministerialerlasses vom 9. November 2015 die Funktionen der staatlichen Stelle für Cannabis ausübt (9) - hat ein Rundschreiben veröffentlicht, das alle Informationen enthält, die Ärzte und Apotheker für die Verwendung von FM2-Cannabis zu therapeutischen Zwecken benötigen (10): Verschreibung und Erstattung, Kontrolle der Verschreibung, Indikationen, Dosierung und Art der Verabreichung, Methoden der Zubereitung von Abkochungen, pharmakodynamische und pharmakokinetische Eigenschaften, Gegenanzeigen, Nebenwirkungen, besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und andere Formen von Wechselwirkungen, Phytomonitoring-System zur Kontrolle der Sicherheit. Das Rundschreiben erinnert daran, dass "Cannabis nicht als Therapie im engeren Sinne betrachtet werden kann, sondern als symptomatische Behandlung zur Unterstützung von Standardbehandlungen, wenn diese nicht die erwarteten Wirkungen erzielt haben oder nicht tolerierbare Nebenwirkungen verursacht haben oder eine Erhöhung der Dosierung erfordern, die zum Auftreten von Nebenwirkungen führen kann". Unter Berücksichtigung der verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse, die alle zwei Jahre aktualisiert werden, listet das Rundschreiben die Bedingungen auf, unter denen Cannabis für medizinische Zwecke verwendet werden darf (Kasten 1). Magistrale Zubereitungen auf der Basis von Cannabis FM2 können von jedem zugelassenen Arzt, der bei der Ärztekammer registriert ist, mittels eines nicht reproduzierbaren magistralen Rezepts verschrieben werden, die Kostenerstattung wird jedoch von jeder Region und autonomen Provinz festgelegt.
Weitere Informationen und Vorschriften zu Cannabis für medizinische Zwecke finden Sie im entsprechenden Abschnitt der Website des Gesundheitsministeriums (11).
Indikationen für die Verwendung von medizinischem Cannabis (10)
Analgesie bei Erkrankungen mit schmerzbedingter Spastik (Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzungen), die gegen konventionelle Therapien resistent sind.
Analgesie bei chronischen Schmerzen (unter besonderer Berücksichtigung neurogener Schmerzen), wenn die Behandlung mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten oder Medikamenten auf Kortison- oder Opioidbasis unwirksam war.
Antineotische und antiemetische Wirkung in Fällen von Übelkeit und Erbrechen, die durch Chemotherapie, Strahlentherapie und HIV-Behandlung verursacht werden und die mit herkömmlichen Behandlungsmethoden nicht erreicht werden können.
Appetitanregende Wirkung bei Kachexie, Anorexie, Appetitlosigkeit bei Krebs- oder AIDS-Patienten und bei Anorexia nervosa, die mit den Standardbehandlungen nicht erreicht werden können.
Blutdrucksenkende Wirkung bei Glaukom, das gegen herkömmliche Therapien resistent ist.
Reduzierung der unwillkürlichen Körper- und Gesichtsbewegungen beim Tourette-Syndrom, die mit den Standardbehandlungen nicht erreicht werden können.
Es gibt mehrere Gründe, die die GIMBE-Stiftung zu diesem Positionspapier veranlasst haben, das auf einer aktuellen systematischen Literaturübersicht basiert (12). Erstens ist chronischer Schmerz die Indikation, die aus epidemiologischer Sicht den größten Einfluss auf den Behandlungsbedarf und damit auf die Cannabisproduktion hat: Tatsächlich berichten neuere Studien, dass 45 bis 80 % der Patienten, die Cannabisprodukte verwenden, dies zur Schmerzbehandlung tun (13, 14), und von denjenigen, denen lang wirkende Opioide zur Schmerzbehandlung verschrieben wurden, verwenden mehr als 39 % auch Cannabis (15, 16).
Zweitens werden Ärzte zunehmend die potenziellen Vorteile und Risiken von Cannabis mit ihren Patienten diskutieren müssen, da die Entscheidung über die Verschreibung von Cannabispräparaten mit dem Patienten geteilt werden muss, der seine Zustimmung nach Aufklärung schriftlich erteilen muss. Schließlich ist die verfügbare Evidenz zur Behandlung chronischer Schmerzen äußerst fragmentiert und es fehlt daher eine Referenzsynthese, die Institutionen, Fachleuten und Patienten eine Karte der Evidenz für die Wirksamkeit und die Risiken der Cannabis-Therapie bei Erwachsenen mit chronischen Schmerzen liefert, um die angemessene Verschreibung, die Wahl des Patienten und die Notwendigkeit weiterer Studien zu leiten.
1. Methoden
1.1 Literaturrecherche
Sie wurde bis März 2017 in zahlreichen Datenbanken (MEDLINE, Embase, PubMed, PsycINFO, Evidence-Based Medicine Reviews, einschließlich der Cochrane Database of Systematic Reviews, Database Abstracts of Reviews of Effectiveness, Health Technology Assessments und dem Cochrane Central Register of Controlled Trials) und Quellen für graue Literatur durchgeführt. Zusätzliche Artikel wurden durch die Analyse von Literaturzitaten und die Befragung von Experten ermittelt. Außerdem wurde eine Suche in Studienregistern durchgeführt, um laufende oder abgeschlossene, aber noch nicht veröffentlichte Studien zu identifizieren: Clinicaltrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform, ISRCTN-Register, National Institutes of HealthRePORTER, Agency for Healthcare Research and Quality Grants On-Line Database.
1.2 Auswahl der Studien
Es wurden englischsprachige Studien eingeschlossen, die die Wirkungen von natürlichen Cannabiszubereitungen, definiert als alle Zubereitungen oder Extrakte aus der Cannabispflanze, bei Erwachsenen mit Ausnahme von nicht schwangeren Frauen bewerteten (17,18). Zur Bewertung der Wirksamkeit von Cannabis bei der Behandlung chronischer Schmerzen wurden randomisierte kontrollierte Studien und Kohortenstudien einbezogen, die Schmerzen als primäres Ergebnis messen. Für die Risikobewertung wurden Studien einbezogen, die sowohl bei Patienten mit chronischen Schmerzen als auch in der Allgemeinbevölkerung durchgeführt wurden, da letztere auch auf Patienten mit chronischen Schmerzen anwendbar sein können. Darüber hinaus wurden deskriptive Studien zu "neu auftretenden Risiken" einbezogen, um potenzielle Risiken zu identifizieren, deren Prävalenz in den großen Beobachtungsstudien nicht gut definiert war. Die Literatursuche zielte darauf ab, sowohl Primärstudien als auch systematische Überprüfungen zu identifizieren. Fünf Prozent der identifizierten Zusammenfassungen und alle vollständigen Artikel wurden überprüft, um die Zuverlässigkeit zu gewährleisten, indem jede Unstimmigkeit mit einem dritten Revisor gelöst wurde. Die Daten der systematischen Übersichtsarbeiten wurden zusammengefasst, wobei nur diejenigen einbezogen wurden, die explizit die Suchstrategien, die Ein- und Ausschlusskriterien der Studien und die Bewertung der internen Validität der eingeschlossenen Studien beschrieben (19). Primärstudien, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden entweder nach der Veröffentlichung der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten eingeschlossen oder von diesen nicht berücksichtigt.
1.3. Bewertung der Qualität der Studien und Datenextraktion
Für jede Studie wurden die Einzelheiten des Studiendesigns, des Rahmens, der Population, der Intervention, der Nachsorge, der gleichzeitigen Verabreichung relevanter Interventionen, der Ergebnisse, der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und der unerwünschten Wirkungen extrahiert. Zwei unabhängige Prüfer bewerteten jede Studie, indem sie das Verzerrungsrisiko (ROB) mit Hilfe des Tools der Cochrane Collaboration (20) als niedrig, hoch oder unklar einstuften; Meinungsverschiedenheiten wurden durch Konsens gelöst. Um das ROB von Beobachtungsstudien zu bewerten, wurden die relevantesten potenziellen Verzerrungsquellen berücksichtigt, indem die Instrumente zur kritischen Bewertung angepasst wurden (21,22).
1.4. Analyse der Daten
Für die Studien über neuropathische Schmerzen wurde eine Metaanalyse über den Anteil der Patienten durchgeführt, die eine Schmerzreduktion ≥30% erfuhren. Für die anderen Patientengruppen wurden die Daten qualitativ berichtet, da verschiedene Gründe eine Metaanalyse verhinderten: klinische Heterogenität, Variation der berichteten Ergebnisse, begrenzte Anzahl von Studien. Unter Berücksichtigung der internen Validität der einzelnen Studien (23,24) und der Konsistenz, Kohärenz und Anwendbarkeit der Gesamtheit der Evidenz wurde die Stärke der Evidenz in vier Kategorien eingeteilt (Kasten 2).
Stärke der Beweise
Hoch: Es ist unwahrscheinlich, dass zusätzliche Studien die Schätzung der Wirkung ändern.
Mäßig: Zusätzliche Studien könnten einen erheblichen Einfluss auf die Schätzung des Effekts haben und könnten diese ändern.
Gering: Es ist sehr wahrscheinlich, dass zusätzliche Studien einen erheblichen Einfluss auf die Schätzung des Effekts haben und diese verändern können.
Unzureichend: Jede Schätzung des Effekts ist sehr unsicher.
1.5. Zusammenfassung der Daten
Nach einem strengen Such- und Auswahlverfahren wurden 62 Primärstudien und 13 systematische Übersichtsarbeiten eingeschlossen (Anhang). Die Zusammenfassungen der Nachweise für die Wirksamkeit von Cannabis sind in Tabelle 1 und das Risiko von Nebenwirkungen in Tabelle 2 dargestellt.
Tabelle 1. Wirksamkeit von Cannabis bei Patienten mit chronischen Schmerzen: Zusammenfassung der Evidenz.
Tabelle 2: Risiken von Cannabis bei Patienten mit chronischen Schmerzen und in der Allgemeinbevölkerung: Zusammenfassung der Evidenz.
Tabelle 2 (Fortsetzung)
2. Wirksamkeit von Cannabis bei der Behandlung chronischer Schmerzen.
Zweiundzwanzig randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) (25-46) wurden anhand von zwei neueren systematischen Übersichtsarbeiten (17,18) und acht zusätzlichen Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, identifiziert: fünf RCTs (47-51) und drei Kohortenstudien (52-54). Die wichtigsten Methoden zur kontinuierlichen Beurteilung von Schmerzen sind die visuelle Analogskala (VAS) von 0 bis 100 mm und die numerische Bewertungsskala (NES) von 0 bis 10 (wobei 0 keine Schmerzen und 10 maximale Schmerzen bedeutet). Einige Studien ermittelten den Prozentsatz der Teilnehmer, die eine klinisch signifikante Verbesserung der Schmerzintensität erfuhren, definiert als eine Verringerung um ≥30% (oder etwa 2 Punkte) auf der NRS oder 20 mm auf der VAS.
2.1. Neuropathischer Schmerz
Dreizehn RCTs bewerteten die Wirksamkeit von Cannabispräparaten bei neuropathischen Schmerzen: Die eingeschlossenen Teilnehmer litten an zentralen oder peripheren neuropathischen Schmerzen, die mit verschiedenen klinischen Zuständen verbunden waren. Die ROB dieser Studien war in 11 (28,31,32,34,35,37,40,43,44,47,51) schwach, in 1 (30) unklar und in 1 (39) stark. Insgesamt war die Stärke der Belege für die Wirksamkeit von Cannabis bei der Verringerung neuropathischer Schmerzen gering. Im Allgemeinen berichteten die Studien keine signifikanten Unterschiede in der Erfassung von Dauerschmerzen zwischen den Gruppen; allerdings erfuhr ein höherer Anteil der Patienten in der Cannabisgruppe eine klinisch bedeutsame Schmerzlinderung über mehrere Monate. In 9 Studien war es wahrscheinlicher, dass die mit Cannabis behandelten Patienten eine ≥30%ige Verbesserung der Schmerzen erfuhren (Risikoverhältnis 1,43 [95% KI, 1,16- 1,88]). Viele Studien waren klein, nur wenige berichteten über Ergebnisse, die länger als 2 oder 3 Wochen anhielten, und keine berichtete über Langzeitergebnisse. In der größten Studie erhielten 246 Patienten mit peripheren neuropathischen Schmerzen Nabixolmol bis zu einer Höchstzahl von 24 Verabreichungen pro Tag gegen ein Placebo (31). Die Patienten, die die Studie beendeten (79 in der Nabixomol-Gruppe und 94 in der Placebo-Gruppe), wiesen eine signifikante Schmerzreduktion auf (Odds Ratio 1,97 [KI 1,05-3,70]). Als jedoch alle Teilnehmer einbezogen wurden, erreichte die Verringerung des NRS-Scores keine statistische Signifikanz. Die zweitgrößte Studie mit einem niedrigen ROB umfasste 55 Patienten mit einer HIV-Infektion in Verbindung mit sensorischer Neuropathie, die zufällig auf 3 Zigaretten/Tag mit 3,56% THC oder ein Placebo für 5 Tage verteilt wurden. Von den Teilnehmern, die die Studie beendeten, berichteten 52% (n = 13) der Interventionsgruppe über eine klinisch signifikante Schmerzlinderung, verglichen mit 24% (n = 6) der Placebogruppe (37). Eine einjährige prospektive Kohortenstudie (n = 431) von Patienten mit chronischen neuropathischen und nozizeptiven, nicht neoplastischen Schmerzen lieferte Informationen über die langfristigen Auswirkungen (54): Cannabisanwender zeigten eine Verringerung der durchschnittlichen Schmerzintensität, die bei 4 VAS-Messungen über ein Jahr stabil blieb, ohne die statistische Signifikanz zu erreichen (Risikoverhältnis 0,92 [KI, 0,62 -1,23]).
2.2. Multiple Sklerose
Neun Studien untersuchten die Wirksamkeit von Cannabispräparaten auf Schmerzen bei Patienten mit Multipler Sklerose. In den meisten Fällen litten die Teilnehmer an Schmerzen, die gegen herkömmliche Therapien resistent waren, oder an neuropathischen Schmerzen im Zusammenhang mit einer klinisch bestätigten Diagnose von Multipler Sklerose. Die ROB war in 3 Studien (33,46,48) niedrig, in 5 (26,41,42,45,49) unklar und in 1 (36) hoch. Insgesamt ist die Beweiskraft aus mehreren Gründen gering: wenige methodisch strenge Studien, begrenzte Anzahl eingeschlossener Patienten, uneinheitliche Ergebnisse zwischen den Studien, Mangel an Langzeitergebnissen. Von den 3 Studien mit niedriger ROB berichtete 1 über eine kleine, nicht signifikante Schmerzreduktion nach 5 Wochen, 1 berichtete keinen Unterschied in den Ergebnissen und 1 große Studie berichtete, dass mehr Patienten in der Cannabisgruppe über eine Linderung der körperlichen Schmerzen nach 12 Wochen berichteten (28,0 % gegenüber 18,7 %; P = 0,028) (33).
2.3. Neoplastische Schmerzen
Drei Studien (n = 547) untersuchten die Wirksamkeit von Cannabispräparaten bei Krebsschmerzen (27, 29, 38): Die Teilnehmer waren Krebspatienten mit mäßigen bis starken Schmerzen, deren Ursache nicht angegeben wurde. Die ROB war in zwei Studien (27, 29) unklar und in einer dritten (38) hoch. Insgesamt ist die Evidenz aufgrund der begrenzten Anzahl von Studien und verschiedener methodischer Einschränkungen unzureichend: hohe Anzahl verlorener Teilnehmer, Ausschluss von Patienten mit unterschiedlichen Schmerzscores, Verwendung nicht standardisierter Ergebnisse, unklare Randomisierungs- und Verblendungsprozeduren.
2.4. Schmerzen in Verbindung mit verschiedenen Erkrankungen
Zwei Studien (25,50) und drei Kohortenstudien (52,53,54) untersuchten die Wirksamkeit von Cannabispräparaten bei Patienten mit Schmerzen, die mit verschiedenen Erkrankungen einhergehen: Fibromyalgie, rheumatoide Arthritis, Unterleibsschmerzen. Die ROB war in einer Studie unklar (25) und in einer anderen hoch (50); in den Beobachtungsstudien war sie in einer Studie niedrig (54) und in zwei Studien hoch (52,53). Insgesamt war die Evidenz aufgrund inkonsistenter Ergebnisse und methodischer Einschränkungen unzureichend: fehlende Nachbeobachtung, unangemessene Verschleierung der Zuteilung, Auswahlverzerrung, hohe Zahl von Teilnehmern, die bei der Nachbeobachtung verloren gingen, Ausschluss von gelegentlichen Cannabiskonsumenten.
3. Unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit dem Cannabiskonsum
3.1. Patienten mit chronischen Schmerzen
Zwei systematische Übersichtsarbeiten, in denen Cannabis bei chronischen Schmerzen bewertet wurde, legen nahe, dass die Verwendung von Cannabis mit einem erhöhten Risiko für kurzfristige unerwünschte Ereignisse verbunden sein kann (17,18). Die Inzidenz unterschied sich jedoch in den anderen untersuchten Studien nicht signifikant zwischen den Gruppen. Die häufigsten Nebenwirkungen waren leicht (z.B. Schwindel, Benommenheit), während einige schwer waren (z.B. Selbstmordversuche, Paranoia, Erregung) (Tabelle 2). Eine andere Beobachtungsstudie fand keinen Unterschied bei den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen zwischen der Cannabisgruppe (12,5 ± 1,5 Prozent THC, 2,5 g/Tag) und der Kontrollgruppe (angepasstes Risikoverhältnis 1,08 [KI, 0,57-2,04]) (54).
3.2. Allgemeine Bevölkerung
Funktion der Lunge:
Mäßig starke Belege aus zwei gut angelegten Kohortenstudien (55, 56) legen nahe, dass bei jungen Erwachsenen das gelegentliche Rauchen von Cannabis keine negativen Auswirkungen auf die Lungenfunktion bis zu einer Nachbeobachtungszeit von 20 Jahren hat, obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass der tägliche Konsum über einen längeren Zeitraum zu solchen Veränderungen führen kann (57).
Kardiovaskuläre Ereignisse:
2 Studien (58,59) liefern aufgrund methodischer Einschränkungen, einschließlich der Unfähigkeit, die Exposition im Längsschnitt zu messen, und einer potenziellen Verzerrung des Erinnerungsbildes, unzureichende Belege.
Krebserkrankungen des Kopfes und des Halses:
Eine Metaanalyse von 9 Fall-Kontroll-Studien liefert schwache Belege dafür, dass der Konsum von Cannabis nicht mit einem erhöhten Risiko für diese Krebsarten verbunden ist (OR 1,02 [KI 0,91-1,14]) (60).
Lungenkrebs:
Eine große Kohortenstudie (61) und eine Metaanalyse (62) von sechs Fall-Kontroll-Studien liefern schwache Belege dafür, dass der Konsum von Cannabis nicht mit einem erhöhten Risiko für Lungenkrebs verbunden ist (OR, 0,96 [KI, 0,66 bis 1,38]).
Karzinom des Hodens:
Für diesen Tumor (63) und für das Übergangszellkarzinom (64) gibt es keine ausreichenden Beweise.
Psychotische Symptome:
Eine systematische Übersicht (65) und 8 Studien (66-73) fanden schwache Belege für eine Assoziation zwischen Cannabiskonsum (proportional zum THC-Gehalt) und der Entwicklung psychotischer Symptome sowohl in Populationen mit einem Risiko für Psychose-Spektrum-Störungen als auch in Populationen mit einem mittleren Risiko. Die Möglichkeit, dass Cannabis direkt zur Entwicklung dieser Symptome beiträgt, wird durch biologische Plausibilität, Belege für eine Dosis-Wirkungs-Beziehung, prospektive Kohortenstudien und kleine experimentelle Studien gestützt, aber nicht bewiesen.
Manische Symptome:
Ein systematischer Review von sechs Längsschnittstudien liefert schwache Evidenz für die Assoziation zwischen Cannabiskonsum und Exazerbationen manischer Symptome bei Patienten mit bekannter bipolarer Störung (74). Die Untersuchung zeigt eine hohe Inzidenz von neu auftretenden manischen Symptomen bei Personen ohne vorherige Diagnose einer bipolaren Störung (OR 2,97 [KI, 1,80-4,90]).
Kognitive Funktionen:
Zwei systematische Überprüfungen von Studien in der Allgemeinbevölkerung ergaben mäßig starke Belege dafür, dass aktiver Cannabiskonsum mit leichten bis mäßigen langfristigen negativen Auswirkungen auf die kognitive Funktion verbunden ist, während die Belege bei Patienten, die bereits Cannabis konsumiert haben, unzureichend sind (75,76).
Selbstmord:
Eine Metaanalyse von vier epidemiologischen Studien (77) ergab eine signifikante Assoziation zwischen Cannabiskonsum und Mortalität durch Selbstmord (OR 2,56 [KI, 1,25-5,27]) bei Cannabiskonsum. Die Zuverlässigkeit dieses Ergebnisses wird jedoch durch mehrere Einschränkungen beeinträchtigt: inkonsistente Ergebnisse in den eingeschlossenen Studien, unangemessene Bewertung der Exposition, unangemessene Anpassung der Störfaktoren zwischen den Studien.
Unfälle mit Kraftfahrzeugen:
Mäßig starke Belege aus einer Metaanalyse von 21 multizentrischen Beobachtungsstudien aus verschiedenen Ländern legen nahe, dass eine akute Cannabisintoxikation mit einem moderaten Anstieg des Unfallrisikos verbunden ist (OR 1,35 [KI, 1,15 - 1,61]) (78), nach wiederholter statistischer Analyse und Anpassung der Meta-Regressionsanalysen.
Andere unerwünschte Wirkungen:
Langfristiger Cannabiskonsum wird mit schwerem zyklischem Erbrechen in Verbindung gebracht, das als Cannabis-Hyperemesis-Syndrom bekannt ist (79-86). Schwere Infektionskrankheiten, einschließlich Aspergillose (87-90) und Tuberkulose, wurden mit dem Konsum von Cannabis in Verbindung gebracht (91,92). Die Belege für die Auswirkungen des Cannabiskonsums auf gewalttätiges Verhalten sind nicht eindeutig (93,94). In einer großen prospektiven Kohortenstudie (n = 34.653) (95) wurde Cannabiskonsum mit Abhängigkeit in Verbindung gebracht (bereinigte OR 9,5 [KI, 6,4-14,1]). In einer Querschnittsstudie mit Patienten, die täglich wegen chronischer Schmerzen mit Opioiden behandelt wurden, betrug die Prävalenz der Cannabisabhängigkeit 2,4 % und 13,2 % gaben an, in den letzten 30 Tagen Cannabis konsumiert zu haben (96), aber die Prävalenz der Cannabisabhängigkeit in der Untergruppe der aktiven Nutzer wurde nicht berichtet.
4. Diskussion
Bei Patienten mit chronischen Schmerzen sind die Belege für den Nutzen und die möglichen Risiken von medizinischem Cannabis begrenzt (Tabelle 1, Tabelle 2). Während insbesondere schwache Belege zeigen, dass Cannabiszubereitungen mit standardisiertem THC-CBD-Gehalt (in der Regel im Verhältnis 1:1 oder 2:1) neuropathische Schmerzen lindern können, sind die Belege bei Patienten mit anderen Schmerzarten unzureichend. Die meisten Studien waren klein, viele wiesen methodische Einschränkungen auf und die langfristigen Auswirkungen sind unklar, da die Nachbeobachtung in den meisten Studien begrenzt ist. Darüber hinaus gibt es Diskrepanzen zwischen den kontinuierlichen und dichotomen Ergebnissen unter den verschiedenen Studien über neuropathische Schmerzen; eine mögliche Interpretation ist, dass Cannabis nicht einheitlich wirksam ist und dass, obwohl es im Allgemeinen keine bedeutenden klinischen Wirkungen hat, bestimmte Untergruppen von Patienten relevante Vorteile erfahren können. Leider ist nicht bekannt, welche Untergruppen von Patienten mit größerer oder geringerer Wahrscheinlichkeit von den Vorteilen profitieren. Diese Ergebnisse stimmen mit der jüngsten systematischen Überprüfung der National Academies of Science, Engineering and Medicine (97) überein, die die Auswirkungen von Cannabis auf ein breites Spektrum von Ergebnissen untersucht und zu dem Schluss kommt, dass es Belege für die Wirksamkeit von Cannabis bei Patienten mit chronischen, mittelstarken und auf neuropathische Schmerzen beschränkten Schmerzen gibt, und die Notwendigkeit weiterer Studien feststellt.
Mäßig starke Belege dokumentieren, dass das gelegentliche Rauchen von Cannabis die Lungenfunktion auch nach zwanzig Jahren nicht beeinträchtigt. Begrenzte Daten über die Auswirkungen bei starken Cannabisrauchern deuten jedoch auf eine mögliche langfristige Verschlechterung der Lungenfunktion hin (55,56). Schwache Belege dokumentieren, dass gelegentlicher/moderater Cannabiskonsum unabhängig vom Rauchen nicht mit der Diagnose von Lungen- oder Kopf-Hals-Krebs in Verbindung gebracht wird, aber die Daten sind begrenzt, da die Fall-Kontroll-Studien keine starken Konsumenten rekrutiert haben. Die Belege für eine Assoziation zwischen Cannabiskonsum und langfristigen kardiovaskulären Ereignissen sind von geringer Aussagekraft.
Der Cannabiskonsum hat potenziell schwerwiegende Auswirkungen auf die psychische Gesundheit und wird mit unerwünschten kognitiven Ereignissen in Verbindung gebracht, obwohl die Belege nicht ausreichen, um das Ausmaß des Risikos zu definieren oder die am stärksten gefährdeten Personen zu identifizieren. Der Konsum von Cannabis scheint bei aktiven Nutzern mit leichten negativen kognitiven Effekten verbunden zu sein, die langfristigen Auswirkungen bei ehemaligen Nutzern sind jedoch unklar. Es besteht eine konsistente Assoziation zwischen dem Cannabiskonsum und der Entwicklung von psychotischen Symptomen sowohl kurz- als auch langfristig. Eine große prospektive Kohortenstudie ergab, dass der Cannabiskonsum mit einem hohen Risiko der Cannabisabhängigkeit und einem geringeren Risiko der Abhängigkeit von Alkohol und anderen Substanzen verbunden ist (95). Schließlich ist es wichtig, bestimmte unerwünschte Ereignisse zu kennen, die mit dem Cannabiskonsum in Verbindung gebracht werden können (z. B. infektiöse Komplikationen, Cannabis-Hyperemesis-Syndrom, gewalttätiges Verhalten), obwohl ihre Inzidenz unbekannt ist.
Nicht-pharmakologische und nicht-opioidale pharmakologische Therapien sind die Behandlungen erster Wahl bei chronischen Schmerzen (98). Ärzte können Cannabis zur Behandlung von chronischen Schmerzen bei Patienten einsetzen, die auf diese Therapien nicht angesprochen haben (99). Es gibt jedoch keine Studien, die Cannabis direkt mit Opioiden verglichen haben, und es gibt keine Belege dafür, dass der Cannabiskonsum den Opioidkonsum und die mit Opioiden verbundenen Nebenwirkungen beeinflusst. Querschnittsstudien deuten auf eine Assoziation zwischen Cannabiskonsum und opioidbedingten Nebenwirkungen hin, d.h. Missbrauch oder erhöhter Konsum (15,16,100-102). Andererseits ergab eine offene Studie, dass die Schmerzwerte und der Opioidgebrauch bei Patienten mit chronischen Schmerzen, die eine Cannabisbehandlung begannen, für mehr als 6 Monate zurückgingen, obwohl die Zuverlässigkeit dieser Ergebnisse durch die große Anzahl von Teilnehmern, die bei der Nachuntersuchung verloren gingen, eingeschränkt ist (103).
5. Einschränkungen
Die Anwendbarkeit der Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit in der klinischen Praxis unterliegt gewissen Einschränkungen. Erstens waren die Patientenpopulationen in vielen Studien hochgradig selektiert und einige enthielten eine Einlaufphase, nach der die nicht antwortenden Patienten aus der Analyse ausgeschlossen wurden. Zweitens stammen die Daten zur Wirksamkeit hauptsächlich aus Studien, in denen Formulierungen verwendet wurden, deren THC- und CBD-Gehalt von dem in FM2-Cannabis und nicht zugelassenen Präparaten abweichen kann (104).
Die Belege für die Risiken sind begrenzt, da die Studien nur wenige ältere und chronisch kranke Patienten sowie solche mit einer erheblichen oder längeren Vorgeschichte von Cannabiskonsum umfassten. Darüber hinaus wurden die Risiken sowohl bei Patienten mit chronischen Schmerzen als auch in der Allgemeinbevölkerung bewertet, obwohl unklar ist, inwieweit die Daten über die Risiken aus der Allgemeinbevölkerung auf Patienten mit chronischen Schmerzen zutreffen. Schließlich war in den Beobachtungsstudien die genaue Dosis der Cannabisexposition wegen des Recall-Bias selten bekannt und die Potenz (d.h. die geschätzte Anzahl der pro Tag gerauchten Cannabiszigaretten) war nicht abschätzbar.
6. Schlussfolgerungen
Angesichts der zunehmenden Verfügbarkeit von Cannabis für therapeutische Zwecke und der hohen Erwartungen der Patienten haben nur wenige strenge Studien die Wirksamkeit von Cannabis bei chronischen Schmerzen bewertet: Insbesondere deuten begrenzte Belege darauf hin, dass Cannabis neuropathische Schmerzen lindern kann, aber für andere Schmerzarten sind die Belege unzureichend. Hinsichtlich der Risiken fand die Überprüfung begrenzte Belege für einen Zusammenhang zwischen dem Konsum von Cannabis und einem erhöhten Risiko für kurzfristige nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Wirkungen auf die psychische Gesundheit, wie z.B. Psychosen.
Da es keine schlüssigen Daten über den Nutzen von Cannabis bei Patienten mit chronischen Schmerzen gibt und die verfügbaren Informationen über die Risiken begrenzt sind, sind methodisch strenge Studien von angemessener Größe entscheidend, um die offenen Forschungsfragen zu beantworten (Tabelle 3).
Anhang. Organigramm, Tabellen: siehe Quellenangabe.
Autoren: Antonino Cartabellotta, Corrado Iacono.
Evidence 2017;9(9): e1000173 doi: 10.4470/E1000173
Veröffentlicht am: 28. November 2017
Copyright: © 2017 Cartabellotta et al. Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter einer Creative Commons Namensnennung-Lizenz verbreitet wird, die die Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium ausschließlich für nicht-kommerzielle Zwecke erlaubt, vorausgesetzt, dass der Autor und das Originalzitat immer angegeben werden.
Bibliographie: siehe Artikel Quelle
Aus dem Italienischen von cannabissurordonnance.ch