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Le traitement conservateur des fibromes utérins repose essentiellement sur la symptomatologie et le désir de chaque patiente. Le gynécologue doit alors s'orienter vers un protocole thérapeutique bien défini basé sur l'examen clinique, les examens complémentaires et les préférences de la patiente.Les principales possibilités thérapeutiques sont la surveillance régulière, la prescription de traitements hormonaux, la réalisation d'une endoscopie opératoire conservatrice ou l'embolisation des artères des fibromes par radiologie interventionnelle.
Le principal objectif de ce document est de proposer une approche clinique commune du traitement conservateur des fibromes pour les gynécologues-obstétriciens exerçant en Suisse.
Ce document a été élaboré par le groupe de travail qui s'est réuni à Swissendos-Fribourg les 2 et 3 juin 2005. Il rapporte les propositions qui ont été acceptées à l'unanimité. Les sujets traités sont essentiellement : l'épidémiologie des fibromes, le bilan préopératoire, la place des traitements médicamenteux, le traitement des fibromes par hystéroscopie, laparoscopie et laparotomie incluant les indications, la technique opératoire et les complications de chaque opération. L'embolisation radiologique des myomes y est également développée. Ce document traite enfin de l'impact des fibromes dans l'infertilité.
La prise en charge des fibromes utérins doit être réalisée après évaluation clinique et imagerie. Toutes les alternatives diagnostiques et thérapeutiques ont été étudiées dans ce rapport. Il permettra de proposer le traitement le plus approprié pour chaque patiente.
Ce document a été élaboré principalement en tenant compte de l'opinion des experts présents à Swissendos-Fribourg. Une revue de la littérature médicale a également été effectuée, en utilisant les articles de journaux internationaux de la banque de données MEDLINE, Pubmed. Le niveau de preuve a été défini selon les critères décrits dans le Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.
Le bénéfice des traitements conservateurs des fibromes est d'éviter l'hystérectomie tout en traitant la symptomatologie présente.
Les risques du traitement conservateur devront toujours être discuté avec la patiente, qui aura reçu les informations utiles et complètes.
La pathologie en rapport avec les fibromes utérins est un problème de santé publique qu'il faut considérer. Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme. En effet, environ 20 à 40 % des femmes en âge de reproduction sont atteintes de fibromes, et certaines d'entre elles doivent être traitées pour les complications qu'ils provoquent. On estime grossièrement le taux d'incidence des fibromes à 1 pour 100 années-femmes. Leur pic d'incidence se situe après la quarantaine, mais ils peuvent parfois se voir dès l'âge de 25 ans. Ils sont plus fréquents si la patiente est de race noire, obèse et nullipare. Il pourrait également exister une composante génétique puisque l'on observe une prédisposition familiale à développer des fibromes utérins. Dans certains pays comme les Etats-Unis, environ 40 % des femmes de plus de 60 ans ont subi une hystérectomie. Le taux d'incidence annuel d'hystérectomie pour fibrome est de 1,9 % aux Etat-Unis, et de 2,8 % en Grande-Bretagne.1-4
L'examen de référence dans le bilan préopératoire des fibromes symptomatiques ou palpés cliniquement demeure l'échographie pelvienne couplée au Doppler couleur qui doit être réalisée par voie abdominale et endovaginale. Elle permet de préciser le nombre de fibromes, leur taille, leur localisation (antérieure, postérieure, fundique, isthmique, cervicale, ligament large). De plus, il est indispensable dans certains cas de connaître les rapports précis du fibrome : distance entre le fibrome et la séreuse, distance entre le fibrome et l'endomètre, rapport avec la cavité utérine. Il est également important de savoir s'il existe ou non une adénomyose associée car elle peut remettre en cause la légitimité d'une myomectomie.5-6
L'échographie doit être couplée au Doppler couleur afin de réaliser la cartographie des vaisseaux utérins (vascularisation par une ou deux artères utérines), prédire la rapidité d'évolution ainsi qu'examiner la réponse à certains traitements. Par ailleurs, le Doppler augmente la pertinence du diagnostic avec un adénomyome.
Cependant, dans certaines situations, l'échographie pelvienne présente des limites : volumineux utérus, nombreux fibromes, fibromes inférieurs à 3 cm, cônes d'ombre postérieurs, adénomyose, diagnostic différentiel avec masse extra-utérine, etc. Dans ces situations où l'échographie n'est pas en mesure de répondre à toutes les questions demandées en vue d'une prise en charge en plus, une IRM pelvienne est à effectuer. L'IRM permet de réaliser une cartographie des fibromes. Dans le bilan des fibromes, l'IRM est l'examen qui a la meilleure variabilité inter-observateur.7-9
Parmi les autres examens à notre disposition pour réaliser le bilan des fibromes, une hystéroscopie ou une hystérosonographie peut être réalisée afin d'étudier la cavité utérine (fibrome sous-muqueux). L'hystérosalpingographie est indiquée en cas d'infertilité pour le bilan tubaire. Le scanner abdomino-pelvien n'a pas d'indication dans le bilan préopératoire des fibromes.
Dans le traitement médicamenteux des fibromes utérins, les agonistes de la GnRH sont les substances qui ont été les mieux étudiées. Le statut hypoestrogénique obtenu grâce à ces composés induit une diminution rapide du volume des fibromes d'environ 35 à 65%. La réduction maximale du volume est obtenue après trois mois de traitement, mais déjà quelques mois après la fin du traitement, les fibromes retrouvent leur volume initial. Pour cette raison, le rôle des agonistes de la GnRH est restreint à l'emploi en préopératoire. L'utilité des agonistes de la GnRH en préopératoire a été affirmée dans différentes études randomisées, mais une revue systématique de la littérature dévoile un petit nombre de patientes inclus dans ces études et des bénéfices inconsistants en ce qui concerne le traitement préopératoire des myomes. 10,11 Une récente étude randomisée, comprenant un nombre adéquat de patientes traitées aux analogues de la GnRH en préopératoire, a établi une réduction du volume tumoral de 22 %, sans toutefois pouvoir démontrer un avantage en ce qui concerne la perte de sang peropératoire, le temps opératoire, la morbidité postopératoire ou la durée d'hospitalisation.12 Aucun désavantage n'a été noté dans l'identification du plan de clivage. En résumé, l'emploi d'agonistes de la GnRH en préopératoire semble justifié dans les cas d'anémie due à des ménorragies, de façon à amener le taux d'hémoglobine à des valeurs normales. Toutefois, il semble que le taux de récidives soit plus grand après l'emploi d'agonistes de la GnRH en préopératoire.13
Ces dernières années, d'autres traitements médicamenteux ont été proposés. Ainsi, le volume des fibromes diminue également sous Danazol, un androgène et inhibiteur multiple de la genèse des stéroïdes.14 Ses effets secondaires sont cependant fâcheux et plus importants que ceux enregistrés sous agonistes de la GnRH.
Dans différentes études, il a également été démontré que l'administration de 12,5 à 50 mg de mifépristone, un antiprogestagène, réduit le volume des myomes de 40 à 50%. 15,16 La prise quotidienne de 60 mg de raloxifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes, mène également à une diminution du volume des fibromes, mais uniquement chez les femmes en préménopause. 17,18
Le traitement médical par progestatifs n'a pas d'effet sur le volume tumoral des fibromes, et n'a qu'un effet suspensif momentané sur la symptomatologie. Ils peuvent être prescrits en cas d'hyperplasie de l'endomètre, ou si la symptomatologie d'une hyperménorrhée est la plainte dominante de la patiente.
Bien que de considérables efforts soient actuellement investis dans la compréhension des traitements médicamenteux des fibromes, seul l'emploi d'agonistes de la GnRH dans certains cas peut être recommandé en préopératoire.
Seuls, les fibromes sous-muqueux de petite ou moyenne taille (inférieur à 4 cm) et peu nombreux (moins de 3), sont accessibles à cette technique.1,19
La résection hystéroscopique des fibromes intra cavitaires constitue l'exemple type de la «chirurgie minimalement invasive». L'ablation du fibrome est en effet réalisée par voie endo-utérine, sous vision directe, avec un hystéroscope muni d'un canal opérateur sous irrigation au Somanol + Ethanol 1%. Le fibrome est excisé sous forme de petits fragments à l'aide d'une anse d'électrochirurgie monopolaire. Cette technique peut être étendue à certains fibromes interstitiels à développement sous-muqueux par des opérateurs expérimentés. Les résections de tels fibromes sont alors parfois réalisées en deux temps lorsque la composante interstitielle est importante. Dans cette technique, la loge de myomectomie n'est jamais suturée car, du fait de la situation immédiatement sous-muqueuse des myomes, elle se comble pratiquement toujours sans défaut. Les difficultés opératoires sont liées à la taille et à l'importance de la composante interstitielle du fibrome.
La résection hystéroscopique des fibromes intracavitaires peut être réalisée à l'aide d'une anse bipolaire. L'avantage du courant bipolaire est qu'il est utilisé avec une irrigation au sérum physiologique, ce qui limite le risque d'accident métabolique grave toujours possible avec le Somanol + Ethanol 1%.
Le risque hémorragique de cette technique dépend de la taille et du nombre des fibromes, ce qui explique qu'il soit faible lors des myomectomies hystéroscopiques. Les hémorragies sont, dans ce cas, souvent secondaires à une perforation utérine par l'anse électrique. Les synéchies utérines surviennent dans environ 10 % des cas. Certaines mesures préventives peuvent être utilisées comme la mise en place peropératoire d'un stérilet ou la prescription postopératoire d'une association estro-progestative. La réalisation d'une hystéroscopie de contrôle en ambulatoire deux mois après l'intervention peut être indiquée en cas d'infertilité. Elle permet le plus souvent de lever les synéchies. Le risque de récidive symptomatique postopératoire est de l'ordre de 20-30% à trois ans. Il semble nettement plus élevé que par laparotomie. Mais lorsqu'on ne prend en compte que le sous-groupe des femmes avec un utérus de taille normale et moins de trois fibromes, ce risque apparaît comparable à celui des myomectomies par laparotomie (10 % à 5 ans). Ceci suggère que le risque de récidive après myomectomie par hystéroscopie est lié à la présence de myomes interstitiels ou sous-séreux laissés en place.19,20
Les indications sont les fibromes symptomatiques : ménorragies, métrorragies, douleurs ou pesanteurs pelviennes, compression des organes de voisinage (vessie, rectum, uretère). Une autre indication est plus discutée, mise en vedette aujourd'hui par l'échographie Doppler : l'hypervascularisation du fibrome qui est à l'origine de sa croissance et qui va entraîner des complications nécessitant un traitement.
Les facteurs limitants de la laparoscopie opératoire sont le nombre et le volume des fibromes. L'indication acceptée est le fibrome unique, sous-séreux ou interstitiel, mobile, inférieur ou égal à 8 cm. La contre-indication concerne les gros fibromes multiples (plus de 3-4 fibromes de plus de 3-4 cm). En sachant que chaque cas est à analyser en fonction d'autres paramètres (âge, ICM, taux d'hémoglobine, fixité utérine, association à des fibromes sous-muqueux) et, bien entendu, de l'expérience du chirurgien.1,21-23
La technique de myomectomie laparoscopique associe les étapes suivantes : hystérotomie (verticale le plus souvent), énucléation, suture utérine comprenant souvent deux plans de Vicryl ® (Ethicon), particulièrement chez la femme désireuse de grossesse. L'occlusion par clip de l'artère utérine vascularisant le fibrome (parfois les deux artères) est réalisée dans des indications précises. Elle s'envisage lorsque l'échographie Doppler révèle un fibrome d'au moins 7 cm et bien vascularisé. L'occlusion de l'artère utérine peut s'effectuer selon deux techniques. La plus connue est l'occlusion par ouverture du ligament large entre le ligament rond et le ligament lombo-ovarien. L'artère ombilicale est repérée et suivie, sans s'en éloigner, jusqu'à l'origine de l'artère utérine. L'uretère est toujours bien en vue, médian. Un ou deux clips endochirurgicaux sont placés. La même technique est faite de l'autre côté, lorsque le fibrome est vascularisé par les deux artères utérines. La seconde technique consiste en l'abord postérieur de l'artère utérine. Après antéversion utérine, l'artère utérine est repérée sous la partie inférieure du feuillet postérieur du ligament large, juste au-dessus de l'uretère. La séreuse est incisée, l'artère individualisée et un clip est placé. L'artère est facile à voir du fait de sa pulsatilité, sauf dans les cas d'adhérences ou d'endométriose à ce niveau. Ces deux techniques ne sont possibles que si l'espace entre l'artère utérine et l'utérus myomateux peut être abordé. L'occlusion artérielle utérine préventive entraîne une dévascularisation immédiate et quasi élective du fibrome. L'ischémie est limitée au fibrome lorsqu'une seule artère est occluse. Elle est suivie par celle de l'utérus lorsque les deux artères sont occluses. L'ischémie ne dure que quelques heures, du fait de la revascularisation par les artères cervico-vaginales, les artères des ligaments ronds et les artères lombo-ovariennes. C'est juste le temps pour assurer une myomectomie dans d'excellentes conditions, sans saignement, avec une suture de bonne qualité et sans risque d'hématome. Toutefois, cette technique de ligature des artères utérines peut être laborieuse pour les chirurgiens peu expérimentés. Son innocuité n'ayant pas encore été prouvée, surtout chez les femmes fertiles désirant d'autres grossesses, par des études randomisées et contrôlées, certains experts s'entendent pour réserver cette technique à des cas bien précis de myomectomie.21,22
La laparoconversion en cours de myomectomie par laparoscopie est possible en cas de difficulté. La sélection des candidates à la myomectomie laparoscopique doit donc être rigoureuse, afin d'éviter la laparoconversion.24
On estime que le taux de laparoconversion ne devrait pas dépasser 2-3%.22
Les hémorragies peuvent compliquer la myomectomie par laparoscopie. Le taux de transfusion hétérologue est de 1,4% et celui d'hystérectomie de l'ordre de 0,2%.21,24
Les adhérences postopératoires peuvent intéresser la cicatrice d'hystérotomie (30 % des cas). L'utilisation de la voie laparoscopique paraît réduire le taux d'adhérences postopératoires par rapport à la laparotomie : 35,6%/patient et 16,7%/myomectomie.25 Les adhérences postopératoires peuvent atteindre les annexes. De telles adhérences ont un effet délétère important sur la fertilité. L'utilisation de barrières protectrices limiterait la survenue d'adhérences. La réalisation d'une laparoscopie de contrôle deux mois après la myomectomie peut être envisagée afin de lever les adhérences en cas de désir de grossesse ou d'infertilité.
Les récidives de fibromes surviennent dans environ 20% des cas. Cette fréquence est expliquée par le fait qu'il est impossible de palper correctement le myomètre par laparoscopie, ceci aboutissant à laisser en place de petits noyaux myomateux susceptibles d'être à l'origine d'une récidive. C'est pour cette raison qu'il est recommandé de faire une «cartographie» précise du myomètre (échographie ou IRM préopératoire).
Grâce à l'échographie pelvienne préopératoire ayant défini le nombre des fibromes, leur taille, leur localisation et leur situation utérine, le chirurgien élaborera un plan de travail avant de débuter la laparoscopie opératoire. Il n'y a pas d'emplacement standard pour placer les trocarts, mais ceux-ci sont installés en fonction de la localisation des fibromes et surtout de manière à ce que le chirurgien puisse effectuer une suture utérine, généralement en deux plans, de la façon la plus ergonomique possible.
Différentes énergies (bistouri froid, monopolaire, bipolaire, ultracision, ligaSure) peuvent être employées lors de la myomectomie, mais il est important que celles-ci soient utilisées de manière à limiter la nécrose du tissu utérin et particulièrement la nécrose des berges de l'hystérotomie.
L'extraction des fibromes lors d'une hystéroscopie se fait principalement par la voie trans-cervicale. En effet, l'anse diathermique, de par sa forme semi-circulaire, est parfaitement adaptée au retrait des copeaux de fibromes préalablement réséqués. Un curetage permet aussi de les évacuer.
En laparoscopie, il est possible d'extraire les pièces opératoires à l'aide d'un morcellateur endoscopique électrique. Si cet instrument est utilisé, il est prudent de s'assurer que le morcellement se fait constamment sous vision directe, avec l'instrument dirigé vers le cul-de-sac de Douglas et éloigné des parois pelviennes latérales afin de réduire le risque d'accidents vasculaires. De plus, le morcellateur sera tenu loin des intestins et de la vessie. On peut aussi retirer les pièces de myomectomie laparoscopique en pratiquant une colpotomie postérieure, en divisant les fibromes à l'aide du bistouri froid laparoscopique ou en faisant une mini laparotomie transversale basse.
La myomectomie par laparotomie consiste à réaliser l'exérèse des fibromes par une ou plusieurs hystérotomies. En cas de gros fibromes, la suture méticuleuse en deux ou plusieurs plans des hystérotomies est nécessaire pour garantir une cicatrisation de bonne qualité. Tous les fibromes, quels que soient leur taille et leur nombre, sont accessibles à cette technique. L'ouverture peropératoire de la cavité utérine permet de réaliser le traitement des myomes sous-muqueux et polypes associés. La chirurgie est réalisée le plus souvent par des incisions horizontales basses (Pfannenstiel) pour des raisons esthétiques, plus rarement par une incision médiane sous-ombilicale. En cas de fibrome unique antérieur ou fundique, on peut réaliser une mini-laparotomie (incision d'environ 5 centimètres), permettant d'extraire le fibrome. A l'inverse, la médiane sous-ombilicale peut être nécessaire pour aborder les utérus très volumineux.
L'hémorragie est la complication la plus redoutée lors d'une polymyomectomie par laparotomie. Le risque de transfusion hétérologue est estimé à 6% des cas et le taux d'hystérectomie à 1% des cas.
La pratique d'une myomectomie par laparotomie entraîne, dans la presque totalité des cas, la survenue d'adhérences pelviennes péritonéales postopératoires. L'utilisation de barrières anti-adhérences pourrait réduire leur fréquence.
Après myomectomie par laparotomie, le risque cumulé de récidives symptomatiques à cinq ans est d'environ 10%.
Classiquement, les fibromes sous-muqueux et les fibromes déformant la cavité utérine peuvent altérer la fertilité. Il est donc licite de les enlever chez la femme infertile. Plus récemment, l'étude de la littérature 24 révèle que même les fibromes interstitiels ne déformant pas la cavité peuvent altérer les résultats de la fécondation in vitro. De même, la myomectomie de fibrome responsable de ménométrorragies améliore la fertilité.
Il est maintenant établi que le désir de grossesse n'est pas une contre-indication à la myomectomie par voie laparoscopique. Le taux de grossesse postopératoire dépend principalement de l'age de la patiente (mieux avant 35 ans), de la durée de l'infertilité avant la myomectomie (mieux l 3 ans) et de l'existence d'autres facteurs associés.2,27 Il faut toutefois rester prudent dans l'indication de myomectomie laparoscopique.
Des cas de rupture utérine en cours de grossesse ou lors de l'accouchement ont été rapportés après myomectomie aussi bien réalisée par laparotomie, par laparoscopie ou même par hystéroscopie.27 La fréquence de ce type d'accident est cependant assez mal connue. Dans notre expérience, le risque de rupture après laparoscopie est de 1 à 2%.27-29 Contrairement à ce qu'affirment certains,23 il semble difficile de dire si ce risque est plus important lorsque la myomectomie est réalisée par voie laparoscopique que lorsqu'elle est réalisée par une autre voie d'abord. En ce qui concerne l'hystéroscopie, ce risque n'a pas été évalué de façon réellement satisfaisante, mais il est probablement très faible en dehors des cas de perforation utérine peropératoire. Concernant la myomectomie par laparotomie, la «bonne réputation obstétricale» des cicatrices d'hystérotomie pour myomectomie est basée sur plusieurs larges séries rétrospectives anciennes dans lesquelles aucun cas de rupture n'a été rapporté.27 Ces résultats contrastent néanmoins avec ceux d'une étude rétrospective réalisée à la maternité de Trinidad ou le taux de rupture après myomectomie par laparotomie était de 4%.30
Basée sur des techniques établies dans le cadre des hémorragies pelviennes gynécologiques ou post-traumatiques, l'embolisation des fibromes a été décrite pour la première fois en 1995.31 En l'an 2000, plus de 10 000 ont été effectuées.32 Depuis lors, des milliers d'autres embolisations ont eu lieu et les publications concernant cette technique se multiplient. Le but de l'embolisation est d'introduire des particules de polyvinyle alcool ou des micro-sphères dans les deux artères utérines afin d'arrêter ou de diminuer massivement le flux artériel vers les fibromes pour y obtenir des altérations ischémiques irréversibles, tout en évitant des dommages permanents dans l'utérus. L'accès artériel se fait par l'une ou par les deux artères fémorales. L'utilisation de micro cathéters peut, selon l'anatomie, s'avérer nécessaire. Après la procédure, l'hémostase est obtenue par compression manuelle inguinale. Des médicaments anti-douleur et anti-inflammatoires sont appliqués par voie intraveineuse. La patiente passe en général la nuit à l'hôpital, mais de nombreux cas de traitement purement ambulatoire ont été décrits.
Le succès technique est défini comme l'occlusion ou la très nette diminution du flux artériel des deux artères utérines. Le succès clinique est défini comme la disparition des symptômes comme la ménorragie, et ceux dus aux effets de masse des fibromes.33
L'embolisation est indiquée chez les patientes ayant des fibromes dont les symptômes altèrent nettement la qualité de vie, notamment par des douleurs chroniques, par la dysfonction intestinale ou urinaire ou par des dysménorrhées anémiantes. La sélection des patientes dépend des symptômes, des résultats de l'imagerie (échographie et/ou IRM) et des préférences des patientes. Sont considérées comme contre-indications absolues à l'embolisation des fibromes : une grossesse en cours, une infection actuelle ou récente de l'utérus ou un refus absolu d'une hystérectomie qui pourrait s'avérer nécessaire en cas de complications. Les contre-indications relatives sont l'allergie aux produits de contraste, l'insuffisance rénale, les fibromes sous-séreux pédiculés et les très grands fibromes.
La littérature rapporte une diminution de taille des fibromes de l'ordre de 50-60%, une diminution de taille de l'utérus de l'ordre de 40-50%. Cliniquement, cela se traduit par une disparition des saignements anormaux dans plus de 90% des cas, une disparition des effets de masse dans 88-92% des cas et l'élimination de tous les symptômes dans plus de 85% des cas.
Les complications de l'intervention comprennent une aménorrhée transitoire dans 5-10%, une aménorrhée définitive dans 0-3% des patientes avant 45 ans et dans 7-14% des cas chez les patientes de plus de 45 ans. L'expulsion transcervicale des fibromes est décrite comme une complication dans 0-3% des cas ; l'on peut toutefois se poser la question s'il s'agit là d'une complication ou d'une réaction physiologique du corps. L'endométrite non-infectieuse est décrite dans 1-2% et l'endométrite infectieuse dans 1-2% des cas. Les autres complications sont excessivement rares.33
Le taux de récidive après embolisation techniquement réussie est faible (l 10%). Malgré un traitement adéquat par embolisation, l'utérus est capable de générer de nouveaux fibromes.34
De nombreuses patientes ont pu mener à terme une grossesse normale après une embolisation. Toutefois, pour l'instant, la littérature ne permet pas d'affirmer si l'embolisation est à promouvoir ou à proscrire chez les patientes souhaitant une grossesse après traitement. Après embolisation, quelques cas de problèmes placentaires ont été décrits.35 Il s'agit de cas uniques sans aucune valeur statistiquement significative et qu'il s'agirait de mettre en perspective avec les complications comme les ruptures utérines pouvant apparaître avec les autres traitements des fibromes.
A l'heure actuelle, l'embolisation peut être proposée pour de nombreux cas comme une véritable alternative aux techniques chirurgicales, du fait de sa fiabilité et de son faible taux de complications.
* Toute patiente présentant un ou des fibromes à l'examen clinique pelvien doit procéder à un bilan d'extension complet. Il inclut toujours une échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale, Eventuellement, sont prescrites une hystérosonographie, une hystéroscopie ou une IRM lorsque les résultats de l'échographie sont d'interprétation difficile, une infertilité est présente ou un doute persiste quant à la nature de la tumeur (III-A) (tableaux 1 et 2).
* Le traitement médical des fibromes peut être utile en préopératoire. Il repose essentiellement sur l'utilisation des agonistes de la GnRH. Ceux-ci permettent de réduire le volume des myomes en préopératoire. La durée recommandée du traitement est de 3 mois sans ajout d'une add-back therapy (I-A).
* Les fibromes sous-muqueux symptomatiques (ménorragies, métrorragies) de petite ou moyenne taille (inférieur à 4 cm) et peu nombreux (moins de 3) peuvent faire l'objet d'une myomectomie hystéroscopique. Elle est habituellement réalisée à l'aide d'un résecteur présentant une anse à courant monopolaire sous irrigation de Somanol + Ethanol 1 %. La résection hystéroscopique peut aussi être réalisée à l'aide d'une anse bipolaire. L'avantage est qu'il permet l'utilisation de sérum physiologique, ce qui limite le risque d'accident métabolique grave (III-A).
* Le risque hémorragique de la myomectomie hystéroscopique dépend de la taille et du nombre des fibromes à réséquer. Les hémorragies sont le plus souvent secondaires à une perforation utérine. Les synéchies utérines surviennent dans environ 10% des cas. Le risque de récidive symptomatique postopératoire est de l'ordre de 20-30% à trois ans. Ce risque de récidive est principalement relié à la présence de myomes interstitiels ou sous-séreux laissés en place (III-B).
* La myomectomie effectuée par laparoscopie demeure encore aujourd'hui l'apanage des chirurgiens laparoscopiques expérimentés ayant reçu une formation post-graduée adéquate et extensive (III-A).
* Les indications de la myomectomie laparoscopique sont discutées en présence de fibromes symptomatiques et de ceux qui présentent une hypervascularisation à l'origine de leur croissance rapide. Les indications sont principalement le fibrome unique, sous-séreux ou interstitiel, mobile et mesurant 8 cm ou moins (III-A).
* Les contre-indications à la myomectomie par laparoscopie sont : les gros fibromes multiples (plus de 3-4 myomes de plus de 4 cm), l'utérus mesurant plus de 16 semaines d'aménorrhée, le fibrome de 10-15 cm, la grossesse en cours, la présence d'un cancer endométrial ou un sarcome utérin associé. Les principales contre-indications générales à la myomectomie par laparoscopie sont les pathologies médicales pouvant être aggravées par le pneumopéritoine, la position de Trendelenburg prolongée ou l'hypercapnie (III-E).
* Les complications de la myomectomie laparoscopique sont la laparoconversion (2-3%), les hémorragies peropératoires, les adhérences postopératoires (30%) et les récidives des fibromes (20%) (III-A).
* La laparotomie pour myomectomie est la seule voie d'abord qui permette d'enlever tous les fibromes, quels que soient leur taille, leur nombre et leur localisation utérine. L'hémorragie est la complication la plus redoutée (6%), surtout lors d'une polymyomectomie. Les risques d'adhérences et de récidives (10% à cinq ans) ne sont pas négligeables (III-A).
* Les fibromes sous-muqueux, interstitiels et ceux déformant la cavité utérine peuvent altérer la fertilité et les résultats de la Fécondation In Vitro. Le désir de grossesse n'est pas une contre-indication à la myomectomie par voie hystéroscopique ou laparoscopique. Cependant, le risque de rupture utérine après myomectomie laparoscopique lors d'une grossesse subséquente est évalué entre 0 et 2%. Les patientes doivent être informées de ce risque avant toute intervention laparoscopique pour myomes (III-C).
* L'embolisation radiologique des fibromes est une alternative efficace au traitement chirurgical. Elle permet une réduction du volume des fibromes de 50-60% et une disparition des saignements anormaux dans plus de 90% des cas. La sélection des candidates à cette technique dépend des symptômes, des résultats de l'imagerie et des préférences des patientes (III-B).
* Les contre-indications à l'embolisation doivent être connues du gynécologue et de la patiente : grossesse en cours, infection active ou récente de l'utérus, refus de la patiente à subir une hystérectomie en cas de complications, allergie aux produits de contraste, insuffisance rénale, fibromes sous-séreux pédiculés et les très gros fibromes (III-D).
* Les conséquences de l'embolisation comprennent une aménorrhée transitoire (5-10%), une aménorrhée définitive (0-14%), l'expulsion transcervicale des fibromes (0-3%), l'endométrite (1-2%) et la récidive (moins de 10%) (III-A).
* Actuellement, les données de la littérature ne permettent pas de recommander l'embolisation chez les patientes désireuses de conserver leur fertilité après le traitement (III-D).