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L'incidence de la coqueluche, due à Bordetella pertussis, a augmenté dans tous les groupes d'âge ces vingt dernières années. Les nourrissons cependant sont particulièrement à risque pour une forme grave de la maladie. Le diagnostic de coqueluche est difficile à poser en raison des présentations cliniques atypiques et de résultats d'analyse dont l'interprétation est laborieuse. Cet article revoit les raisons pour les changements dans l'épidémiologie de la coqueluche, les présentations cliniques selon l'âge, les méthodes diagnostiques, le traitement et les stratégies de prévention. La vaccination universelle va probablement inclure, à l'avenir, les adolescents et les jeunes adultes afin de protéger non seulement les individus immunisés, mais aussi, indirectement, les nourrissons trop jeunes pour être pleinement vaccinés.
Une jeune patiente de 14 ans, en bonne santé habituelle, se présente aux urgences pédiatriques un matin avec des douleurs abdominales diffuses depuis quelques heures. Ces douleurs, à l'examen, sont prédominantes à droite avec une défense dans l'hypochondre droit et la fosse iliaque droite. Le signe de McBurney est positif, mais le signe du psoas est négatif. Par ailleurs, elle est en état général conservé et est subfébrile à 37,7°C. Il y a un mois, la patiente s'était plainte d'une toux persistante diagnostiquée comme bronchite, pour laquelle elle avait reçu un traitement d'amoxicilline-acide clavulanique pendant dix jours. Cette symptomatologie était au moment de la consultation quasi résolue. Sa formule sanguine montrait : hémoglobine à 141 g/l ; hématocrite 0,43 l/l ; thrombocytes 229 G/l ; leucocytes 14,9 G/l, dont neutrophiles 77,1% ; monocytes 4,5% ; lymphocytes 18% ; basophiles 0,3% ; éosinophiles 0,1%. La C-reactive protein (CRP) était à 13,9 mg/l. En attendant les chirurgiens pour confirmer le diagnostic d'une appendicite, l'enfant a eu une radiographie de l'abdomen qui était lue comme normale, puis un ultrason abdominal qui a infirmé la suspicion d'appendicite. L'ultrason a, cependant, de façon fortuite, mis en évidence la cause de ses douleurs abdominales, soit plusieurs fractures de côtes (figure 1). La patiente, réinterrogée, a confirmé que sa toux était précédemment surtout en quintes, et que ces épisodes étaient parfois douloureux au niveau thoracique. Une recherche de Bordetella pertussis par polymerase chain reaction (PCR) dans un frottis de nez a confirmé le diagnostic de coqueluche associée à des fractures de côtes post-tussives chez cette patiente pourtant vaccinée dans sa petite enfance.
La première description de cette maladie 1 a été rapportée par Guillaume de Baillou suite à une épidémie parisienne en 1578.2 Sydenham a employé, en 1679, le terme de «pertussis», signifiant toux violente. Mais c'est seulement en 1900, que J. Bordet identifia l'agent de la coqueluche chez un enfant : il n'arriva à l'isoler que six ans plus tard lorsqu'un nouveau milieu de culture fut mis au point pour ce germe fragile (milieu Bordet-Gengou). La coqueluche est endémique dans le monde entier, mais présente des pics d'épidémie tous les trois à cinq ans.3-5 Les cas cliniques de coqueluche sont déclarés, en Suisse, dans le cadre du système de surveillance Sentinella (médecins volontaires répartis dans tout le pays) depuis juin 1991, mais il ne s'agit pas d'une maladie à déclaration obligatoire. Par ailleurs, depuis 1994, plus de trois quarts des cas déclarés au sein de ce réseau sont soumis à une confirmation de diagnostic par PCR.6
La coqueluche est due à Bordetella pertussis, un coccobacille Gram négatif, fastidieux et aérobie. D'autres organismes, tels que Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae et certains adénovirus peuvent occasionner un syndrome coqueluchoïde similaire. En 2002-2003, un cas de coqueluche pour 5000 consultations a été rapporté en Suisse, dont 11% étaient des enfants âgés de moins de 24 mois.6 Ces chiffres sous-estiment probablement le nombre de cas de coqueluche réel, car les cliniciens n'y pensent pas régulièrement et le diagnostic n'est pas toujours facile à poser.7
La coqueluche est une maladie des voies respiratoires strictement humaine et est hautement contagieuse. On estime que jusqu'à 80% des personnes non immunes d'un même foyer attrapent la maladie. Elle se transmet de personne infectée à personne susceptible grâce aux gouttelettes aérosolisées des sécrétions respiratoires ou grâce à un contact direct avec ces sécrétions respiratoires. Les patients sont contagieux durant la phase catarrhale et les deux premières semaines de toux. Les facteurs qui diminuent la durée de la contagiosité sont : l'âge du malade (un adolescent est moins longtemps contagieux qu'un nourrisson), le status vaccinal et une antibiothérapie appropriée. Des études ont en effet montré qu'après cinq jours de traitement adéquat, les sécrétions naso-pharyngées étaient négatives pour B. pertussis.
Grâce à la vaccination des enfants, une diminution de cas de coqueluche de 99,6% a été rapportée entre les années 1930 et les années 1970,8 mais depuis les années 1980, on note une augmentation progressive des cas, même dans les pays dits industrialisés.9,10 Cinq raisons principales ont été mentionnées comme pouvant expliquer ce phénomène : 1) une modification génétique de B. pertussis (souche circulante différente de celle du vaccin) ; 2) un meilleur diagnostic clinique de la coqueluche ; 3) une immunogénicité moins bonne des anciens vaccins ; 4) une meilleure disponibilité des tests diagnostiques et 5) une diminution de l'immunité post-vaccinale au-delà de 5-10 ans.11-13 De nombreux spécialistes s'accordent à dire cependant que la cause principale de cette augmentation de cas est le point 5 qui permet une circulation de la bactérie dans la population et la création d'un réservoir, en particulier, chez les adolescents et les adultes aptes à infecter les nourrissons.11 Malheureusement, une augmentation de la mortalité attribuée à la coqueluche a également été notée et survient essentiellement chez les nourrissons.10 Une étude suisse effectuée entre 1999 et 2003 a montré que la couverture vaccinale des enfants de 24 à 35 mois est estimée à 92,4% (au moins trois doses) et à 81,3% (au moins quatre doses).6 Entre 1995 et 2001, trois décès causés par la coqueluche ont été rapportés en Suisse, survenus chez des enfants de 8, 9 et 11 semaines de vie.6
Cette tendance vers l'augmentation de l'incidence de la coqueluche touche également les adultes, puisqu'aux Etats-Unis, entre 1990 et 2001, elle a augmenté de 400%,14 alors qu'en Europe les taux ont augmenté de 115% entre 1998 et 2002 chez les adolescents.15 Plusieurs études ont démontré que la source principale de B. pertussis chez les petits enfants sont la famille proche en général, la mère en particulier16 (figure 2). Cette information est d'importance, car elle peut avoir des conséquences sur les stratégies de prévention discutées plus bas. Le diagnostic différentiel, chez l'enfant, inclut certains virus comme le rhinovirus, le virus respiratoire syncytial (RSV), le virus de la grippe (influenza A ou B), le parainfluenza ou l'adénovirus, mais aussi des bactéries comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou B. parapertussis.17
La coqueluche débute en général avec une symptomatologie des voies respiratoires supérieures banale, qui est appelée «phase catarrhale». Celle-ci dure entre quelques jours et une semaine en général et inclut une rhinorrhée, une toux sèche modérée et des écoulements oculaires clairs. Elle est suivie par la «phase paroxystique» qui dure deux à six semaines et qui comprend la forme la plus typique de la coqueluche : toux paroxystique (5-10 épisodes de toux en quintes), suivie d'une inspiration unique rappelant le chant du coq ou une toux aboyante. Ce bruit caractéristique est dû à l'inspiration à travers une glotte diminuée en diamètre par l'inflammation et les sécrétions. La toux paroxystique est souvent suivie de vomissements, surtout chez les enfants en bas âge. Ces épisodes de toux peuvent survenir une douzaine de fois par jour et ont habituellement une prépondérance nocturne. La fièvre est en général absente ou peu élevée. Si l'enfant est épuisé par ces épisodes de toux, il peut apparaître en bon état général entre les quintes. Par la suite, les symptômes s'améliorent progressivement en quelques semaines voire mois : c'est la «phase de convalescence». Un épisode de coqueluche dure donc typiquement au total entre six et dix semaines. La période d'incubation est estimée de six à vingt et un jours, avec une moyenne de sept à dix jours. Cependant, certaines présentations cliniques sont moins clairement identifiables, surtout chez le nourrisson et l'adulte (tableau 1). En effet, chez le premier, l'apnée peut être l'un des symptômes majeurs, alors que chez le second, il a été démontré qu'une toux de plus de deux semaines, sans autres symptômes, peut être attribuée à la coqueluche dans 20 à 30% des cas.7,18 Il faut cependant également noter qu'il est possible d'être infecté par B. pertussis sans avoir la coqueluche, surtout au-delà de l'enfance.19
Les complications de la coqueluche incluent la pneumonie (6% en général, mais 25% chez des nourrissons l 2 mois),20,21 l'otite moyenne aiguë, la sinusite, les complications dues aux surinfections virales ou bactériennes, un pneumothorax, des troubles électrolytiques dus aux épisodes de toux émétisantes, des convulsions, une encéphalopathie (0,9/100 000 cas de coqueluche en général, 1% chez des nourrissons l 2 mois)21,22 et la mort. Il est estimé que le risque de décès est d'environ 1% chez les nourrissons de moins de deux mois de vie et de l 0,5% chez des enfants entre deux et onze mois de vie. Une causalité entre une infection à B. pertussis et le syndrome de mort subite a souvent été suspectée, mais n'a pas pu être démontrée formellement.23 Selon les études, jusqu'à 70% des enfants atteints de coqueluche doivent être hospitalisés.
D'autres complications décrites surtout chez les adolescents et les adultes incluent des syncopes, une incontinence urinaire, des dorsalgies, des fractures de côtes (comme chez notre patiente) et l'apparition de hernie.1,24
Le diagnostic clinique est souvent difficile à poser comme mentionné précédemment. Le tableau 2 suggère des facteurs prédictifs pour diagnostiquer une coqueluche. Auparavant, la culture de B. pertussis prélevée dans les sécrétions naso-pharyngées par aspiration ou au moyen d'un écouvillon spécial était l'unique façon de confirmer le diagnostic. Cet examen a une valeur prédictive positive de 100%.22 Cependant, cet organisme est difficile à cultiver (nombreux faux négatifs), nécessite un milieu de transport et une plaque d'incubation particuliers (Bordet-Gengou ou Regan-Lowe) qui ne sont pas toujours disponibles et demande près de deux semaines avant de pouvoir être identifié. Les tests d'immunofluorescence directs sur les sécrétions naso-pharyngées ont également une sensibilité variable, une spécificité réduite et nécessitent un personnel qualifié. La PCR est actuellement le test le plus sensible et rapide pour poser un diagnostic de coqueluche. Il nécessite un prélèvement des sécrétions naso-pharyngées au moyen d'un écouvillon fin de Dacron qui est alors transporté rapidement au laboratoire pour analyse. Malheureusement, cette méthode diagnostique peut aussi avoir de nombreux faux positifs.25 La sensibilité et la spécificité du test dépendent des primers utilisés et du laboratoire.26
Les sérologies de coqueluche ne sont pas utilisées habituellement, mais permettent parfois de mettre en évidence une séroconversion d'anticorps spécifiques entre le spécimen prélevé au cours de la phase aiguë de la maladie en comparaison avec celui prélevé durant la phase convalescente. Une augmentation des titres de plus de deux voire quatre fois entre les deux échantillons signe, en général, une séroconversion.17,27 On mesure par immuno-empreinte ou par technique immunoenzymatique (enzyme-linked immunosorbent assay : ELISA) un changement significatif d'un titre d'IgG ou d'IgA contre certains facteurs de virulence de B. pertussis. Aucun antigène n'est cependant considéré comme le gold standard en raison des différences interpersonnelles et entre les laboratoires. Les antigènes les plus couramment utilisés sont : la toxine pertussis (PT), l'hémaglutinine filamenteuse (FHA), les fimbriae (FIM) et la pertactine (PRN).1,27 PT est le seul antigène cité ci-dessus qui est spécifique pour B. pertussis. En effet, FHA et FIM, par exemple, sont aussi exprimés par d'autres membres du genre Bordetella ou même d'autres bactéries. Une valeur seuil pour diagnostiquer une coqueluche sur un échantillon unique a également été longtemps débattue. Certains utilisent des valeurs supérieures à 100 EU/ml pour les anticorps anti-PT, alors que d'autres considèrent que L 125 EU/ml sont nécessaires pour signer une maladie.17 L'utilisation des anticorps pour poser un diagnostic peut être encore plus ardue chez une personne préalablement vaccinée, car la corrélation entre taux d'anticorps et protection n'a pas de valeur seuil standardisée. Pour compliquer les choses, jusqu'à 24% des enfants qui ont un diagnostic bactériologique de coqueluche n'ont pas de réponse anticorps anti-PT.28
Le traitement antibiotique de la coqueluche est cité dans le tableau 3.29 Le problème thérapeutique vient essentiellement du fait que, durant la phase catarrhale, il est souvent difficile de poser le diagnostic puisque la toux caractéristique n'est pas prépondérante, alors que, durant la phase paroxystique, le traitement n'a quasi plus d'utilité sur le déroulement de la maladie. L'intérêt de l'antibiothérapie durant cette phase-là est de diminuer la contagiosité et donc la transmission à une population vulnérable. Lorsque les patients sont dans la phase de convalescence, ils ne devraient pas être traités, même s'ils toussent encore.
Il est important de noter qu'il est recommandé de donner un traitement antibiotique prophylactique à l'entourage proche d'un patient avec coqueluche, pour éviter la transmission du germe et possiblement la maladie dans le noyau familial.29 Un nourrisson ne produit pas toujours des anticorps protecteurs après sa maladie et peut donc être réinfecté par son entourage peu de temps après, le mettant à nouveau en danger. Les enfants de moins de sept ans qui n'ont pas reçu quatre doses de vaccin contre la coqueluche et qui étaient en contact étroit avec une personne malade devraient, en plus, poursuivre la vaccination dès que possible.
De nombreuses études cliniques et épidémiologiques ont montré que l'immunité infectieuse ne dure pas toute la vie. En effet, les anticorps spécifiques contre les adhésines et toxines sécrétées par B. pertussis après infection disparaissent en quelques mois, mais la protection dure plus longtemps.30 Des études sérologiques ont montré que la proportion de personnes possédant des anticorps IgG anti-PT augmente avec l'âge, reflétant un contact répété avec l'organisme.31 Lors d'une infection, des IgA spécifiques sont fréquemment détectées dans les sécrétions salivaires, alors même que les titres d'anticorps sériques sont faibles.32 Par contre, de manière générale, il est important de comprendre qu'il n'existe pas de corrélation entre le taux d'anticorps sérique et la protection contre la maladie et que les anticorps maternels ne protègent pas les nourrissons contre la coqueluche.33
Il existe deux types de vaccins contre la coqueluche : un vaccin à germes entiers et un vaccin dit acellulaire. Quel que soit le type de vaccin, les anticorps disparaissent rapidement après vaccination.31 Par comparaison, s'il est estimé que la protection induite chez une personne (non-nourrisson) par la coqueluche est d'environ quinze ans, les deux types de vaccins induisent une immunité de l'ordre de 4-8 ans selon les études.1,34 Les vaccins à germes entiers induisent une immunité de type Th1, alors que les vaccins acellulaires induisent plutôt une réponse de type mixte Th1/Th2. Le vaccin à germe entier est composé de suspensions bactériennes purifiées et inactivées. Malgré une bonne efficacité, ce vaccin a comme désavantages une fabrication difficile et variable selon le fabricant, et une mauvaise tolérance au vaccin avec des réactions locales et systémiques en cas de doses de rappel. Le vaccin acellulaire de la coqueluche est en général administré sous forme de vaccin combiné au tétanos et à la diphtérie, ainsi qu'à la polio, à l'Haemophilus influenzae voire à l'hépatite B (par exemple, Infanrix© ou Infanrix hexa©, GlaxoSmithKline et Hexavac©, Sanofi Pasteur MSD) pour la vaccination des nourrissons ou au tétanos et à la diphtérie seuls pour les personnes dès huit ans (Boostrix© ; GlaxoSmithKline). Le vaccin acellulaire contient seulement des parties de la bactérie, mais sa production est plus coûteuse. Les recommandations suisses, entre autres, de vaccination pour la coqueluche sont représentées dans le tableau 4. Il est cependant envisagé, afin de diminuer la circulation de la bactérie et surtout pour protéger les nourrissons non vaccinés ou partiellement protégés, de recommander à l'avenir, en plus du rappel dit «préscolaire»35 une dose de rappel aux adolescents et aux jeunes adultes.36-38 Cette vaccination de l'adolescent et de l'adulte a été démontrée récemment comme efficace et sûre pour protéger de la coqueluche (92% de protection vaccinale avec un intervalle de confiance à 95% entre 32 et 99%).27,39 Cette étude randomisée, contrôlée, en double-aveugle est surtout intéressante du fait des contrôles, puisque les auteurs ont pu identifier le nombre d'épisodes de toux attribuables à la coqueluche, la durée de cette toux et donc l'impact qu'aurait la vaccination dans la diminution directe de la morbidité associée, donc des coûts de la santé.40-42 Le meilleur moment pour administrer une dose de vaccin pour avoir une efficacité maximale, le risque d'effets secondaires locaux plus importants et la difficulté d'accès et de compliance de cette population vont, malheureusement, rendre une implémentation difficile, même si elle est souhaitable.43-45
La coqueluche est une maladie potentiellement grave surtout chez le nourrisson et le jeune enfant. Elle est, par ailleurs, associée à une morbidité souvent importante et à des coûts élevés, même chez les adolescents ou les adultes. Le diagnostic est, en général, posé grâce à l'identification du germe dans les sécrétions naso-pharyngées par PCR. La combinaison entre un traitement du cas et de son entourage, ainsi que la vaccination universelle permettra de limiter la circulation de B. pertussis et donc de protéger les enfants trop jeunes pour être vaccinés.
Pensez à la coqueluche !