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La contribution du bilan lipidique à l'appréciation du risque cardiovasculaire est basée sur les valeurs individuelles des lipides. Ceci exige que le médecin praticien tienne compte des influences relatives de différentes fractions. L'utilisation des rapports des fractions lipidiques pourrait peaufiner l'appréciation du risque sans rajouter aux coûts du bilan. La combinaison de facteurs avec effets néfastes et bénéfiques dans un seul indice simplifie l'interprétation pour le généraliste. Ces rapports pourraient fournir des informations sur les facteurs de risque difficiles à analyser en routine et mieux refléter des interactions métaboliques et cliniques entre des fractions pro et antiathérogènes. Ces rapports sont sous-exploités dans les recommandations pour la prévention de maladies coronariennes, mais peuvent apporter un plus à l'appréciation du risque.
La quantification des taux de lipides sériques fournit un outil diagnostique puissant pour établir le statut cardiovasculaire des patients et pour suivre l'efficacité du programme thérapeutique. Habituellement, les valeurs individuelles des lipides, des lipoprotéines ou des apolipoprotéines sont employées dans l'appréciation du risque cardiovasculaire. Devant les coûts énormes qui sont engendrés par le traitement de cette maladie chronique, il y a la nécessité d'identifier les individus les plus à risque afin de mieux cibler les efforts thérapeutiques. L'approche qui est de plus en plus prise en considération pour peaufiner l'appréciation du risque est le rapport de différents indices lipidiques. Ceci a plusieurs avantages potentiels qui pourraient compléter, voire remplacer des valeurs individuelles. Il est évident qu'un seul indice qui combine l'information de deux indices individuels devrait montrer une association plus forte avec les maladies cardiovasculaires (MCV). Un tel indice pourrait faciliter le travail du médecin praticien qui doit peser l'importance relative de deux facteurs individuels avec des effets opposés sur le risque cardiovasculaire. Certains rapports fournissent des informations sur les facteurs de risque difficiles à analyser en routine (par exemple, les lipoprotéines de faible densité (LDL) de petite taille (small, dense LDL). Finalement, des interactions métaboliques et cliniques entre les principaux facteurs de risque lipidiques ont été clairement démontrées. Ainsi, en combinant les valeurs individuelles, on se rapproche plus, peut-être, de la situation physiologique et pathophysiologique.
Le but de ces rapports est de tirer un maximum d'informations des dosages qui sont effectués en pratique médicale de routine, sans avoir recours à des examens supplémentaires. Il est question de savoir, donc, si les rapports rajoutent un plus à l'appréciation soit du risque cardiovasculaire, soit des bénéfices du traitement. Il est aussi important de savoir si les rapports simplifient ou facilitent l'interprétation pour le médecin praticien qui n'aurait pas toujours une grande expérience des bilans lipidiques. Ce résumé va explorer le pourquoi des différents rapports proposés et les résultats des quelques études qui existent. Le tableau 1 liste les rapports proposés à partir des dosages qui font partie normalement d'une analyse du bilan cardiovasculaire.
Le rapport CT/HDLc (cholestérol total/cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité) est le plus fréquemment utilisé pour exprimer les influences respectives des fractions de cholestérol qui ont des effets cardiovasculaires néfastes ou bénéfiques. Les deux composants du rapport CT/HDLc sont mesurés directement.
Un nombre important et varié d'études a démontré la supériorité du rapport comme indice de risque de MCV en comparaison au LDLc ou au cholestérol total.1-3 Le tableau 2 illustre ces différents résultats avec les données issues de l'étude prospective de Framingham 4 et de l'étude clinique historique du LRC-CPPT (Lipid research clinics coronary primary prevention trial).5 Elles ont comparé l'importance relative des mesures de cholestérol total et du rapport CT/ HDLc comme indices de risque coronarien. Le tableau indique le risque de maladie coronarienne pour les participants dans le 1er et le 3e tertiles des taux de cholestérol total (à rapports CT/HDLc égaux). Chez les hommes de l'étude de Framingham (des rapports de 5,09 et 5,21), les taux de cholestérol sérique étaient de 4,71 et 6,67 mmol/l, une différence considérable de 1,94 mmol de cholestérol. Cependant, le risque de maladie coronarienne était semblable (13,2 et 14,6%, non significatif) entre les deux groupes. L'analyse des patients du LRC-CPPT (à plus haut risque de MCV) donne des résultats comparables ; à taux égaux du rapport CT/HDLc, le risque est semblable malgré une différence de cholestérol sérique de 1,4 mmol/l. Inversement, quand les taux de cholestérol sont comparables, mais les rapports CT/HDLc différents, il y a une différence significative du risque de maladie coronarienne. Donc, le rapport CT/HDLc apporte un plus à la prédiction du risque en comparaison au cholestérol total (ou du LDLc).
Des analyses analogues montrent que le rapport est également supérieur au cholestérol total comme indice du bénéfice de traitement. Si l'on regroupe des patients en tertiles selon les modifications sous traitement du rapport CT/HDLc, les changements de LDLc ne sont pas associés aux modifications significatives de risque (tableau 3). Inversement, si l'on regroupe des patients en tertiles selon les modifications sous traitement du LDLc, les changements de CT/HDLc sont associés aux modifications significatives de risque.
Les avantages offerts par le rapport CT/HDLc s'étendent aux femmes où il est aussi supérieur au cholestérol total et au LDLc comme indice de risque cardiovasculaire.4,6 Le rapport prédit le risque dans les populations âgées 7 où les lipides simples (cholestérol total et le LDLc) perdent leurs associations avec le risque. Finalement, le rapport CT/HDLc maintient son association indépendante avec le risque coronarien à travers des populations aux taux de cholestérol variables, et notamment des populations avec des concentrations sériques de cholestérol moyennes.8,9
Le rapport CT/HDLc est un facteur de risque encore plus puissant du fait qu'il combine deux indices fortement associés au risque. Cependant, la présence du HDLc n'est probablement pas la seule explication de la supériorité du rapport comparativement aux mesures de lipides simples. Le cholestérol total inclut aussi le cholestérol associé à une autre sous-classe de lipoprotéines, les lipoprotéines de très faible densité (VLDL). Celles-ci augmentent également le risque de maladie coronarienne. Le cholestérol associé aux VLDL augmente en parallèle aux taux de triglycérides. Ainsi, l'inclusion du cholestérol total dans la formule permettrait en partie de tenir compte du cholestérol-VLDL et des triglycérides qui sont des paramètres liés au syndrome métabolique. Ce lien a été proposé par Lemieux et coll.10 après les analyses des données du «Quebec cardiovasculaire study». Ils ont démontré une association significative entre le rapport CT/HDLc et différents marqueurs du syndrome métabolique. Les auteurs proposent que ceci puisse contribuer à la supériorité de ce dernier en comparaison au rapport LDLc/HDLc comme indice de risque de maladie coronarienne dans cette population.
L'utilisation du rapport CT/HDLc (ou même LDLc/HDLc) soulève plusieurs questions, pour lesquelles on n'a pas encore de réponses définitives. Une extrapolation est que les patients avec des taux élevés de cholestérol total, ou de LDLc, seraient moins à risque si les taux de HDLc sont également élevés. Donc, un traitement agressif ne serait pas nécessaire chez de tels patients. Certaines études semblent soutenir cette hypothèse.11 Est-ce qu'un régime qui abaisse le LDLc et le HDLc (donc peu de changement du rapport) apporte un net bénéfice cardiovasculaire ? Et finalement, si le rapport est exploité pour estimer le risque cardiovasculaire, est-ce que l'objectif thérapeutique ne devrait pas être une modification du rapport CT/HDLc ?
Il y a une analogie évidente entre les rapports CT/HDLc et LDLc/HDLc, mais du point de vue de leur association au risque, ils ne semblent pas être complètement synonymes. Le rapport LDLc/HDLc est constitué des deux lipides simples qui sont établis comme les facteurs de risque principaux de MCV. De plus, les études cliniques montrant l'efficacité du traitement des dyslipidémies ont surtout ciblé le LDLc et, dans une moindre mesure, le HDLc. Ainsi, les mesures thérapeutiques qui sont proposées pour modifier les lipides sériques visent essentiellement ces deux lipides. Le désavantage de ce rapport est qu'il emploie un composant, le LDLc, qui n'est pas mesuré directement en routine, mais plutôt calculé. Ce dernier est donc sujet à erreur, surtout quand les triglycérides sériques sont élevés, et chez le patient diabétique.
En ce qui concerne des analyses épidémiologiques, le rapport LDLc/HDLc est supérieur aux lipides simples comme indice de risque de MCV et également du bénéfice de traitement.1,3,6,11 Cependant, la question principale est la performance de ce rapport comparativement à celui du CT/HDLc. Il n'y a pas beaucoup d'études comparatives à ce sujet, mais celles qui sont disponibles suggèrent que le rapport CT/HDLc soit au moins égal, si non supérieur au LDLc/HDLc comme indice de risque coronarien. C'est une des conclusions du «Women's health study»6 qui a comparé les femmes dans les quintiles le plus bas et le plus haut des rapports. Pour le rapport LDLc/HDLc, les femmes dans le 5e quintile avaient un risque de maladie coronarienne 3,18 fois plus élevé que celles dans le 1er quintile. La comparaison entre les femmes dans les 1er et 5e quintiles du rapport CT/HDLc montrait un risque accru de 3,81 fois, indiquant une plus forte association du dernier rapport avec le risque cardiovasculaire. Les données du LRC-CPPT confirment ces conclusions. Dans des modèles statistiques corrigés pour l'influence du rapport CT/HDLc, le rapport LDLc/ HDLc n'avait plus d'association au risque. Par contre, pour les modèles corrigés pour le rapport LDLc/HDLc, le rapport CT/HDLc était associé de façon indépendante au risque de maladie coronarienne.12
En résumé, les deux rapports sont fortement associés au risque cardiovasculaire et la différence entre les deux n'est généralement pas statistiquement significative, quoique habituellement plus forte avec le rapport CT/HDLc. Les raisons possibles ont été discutées ci-dessus. A première vue, le rapport LDLc/HDLc n'offre pas d'avantages particuliers en comparaison au rapport CT/HDLc. Par contre, ce dernier ne nécessite pas une estimation d'un de ces composants, une estimation qui est notamment sujette à erreur dans les groupes à risque élevé de maladie coronarienne (patients avec hypertriglycéridémie, patients diabétiques).
Ce rapport a été proposé comme indice du milieu métabolique associé à la résistance à l'insuline et au syndrome métabolique. Dans cette optique, plusieurs études ont montré des corrélations significatives entre le rapport et l'élimination du glucose sérique, un bon marqueur de la résistance à l'insuline.13,14 Il est à relever que la résistance à l'insuline et le syndrome métabolique sont des facteurs de risque importants de maladie coronarienne.
Un nombre limité d'études a examiné le rapport TG/ HDLc comme indice de risque cardiovasculaire. Une analyse rétrospective a montré une forte association entre le rapport et le risque d'infarctus aussi bien chez les hommes que les femmes.2 Cette conclusion est confirmée par une étude prospective chez les participants du «Copenhagen male study».15 L'étude a identifié le rapport TG/HDLc comme un facteur de risque de maladie coronarienne indépendant du cholestérol total ou du LDLc. Le rapport s'est révélé un fort indice de risque à des concentrations basses et élevées de LDLc. Finalement, une récente étude épidémiologique a constaté que le rapport TG/HDLc était aussi fort, sinon supérieur au rapport CT/HDLc comme indice de risque cardiovasculaire dans les populations asiatiques et caucasiennes (Australie/Nouvelle Zélande).16
Un aspect de ce rapport qui pourrait déranger est l'absence du LDLc. Cependant, il reflète l'importance grandissante attribuée aux triglycérides comme facteur modulant le risque cardiovasculaire. Ainsi, il pourrait compléter le rapport CT/HDLc. Dans la mesure où l'obésité et le diabète sont en train de devenir des problèmes cliniques de première importance, le rapport TG/HDLc pourrait avoir de plus en plus d'intérêt.
Ce rapport tient sa raison du fait que l'apo B est la protéine structurelle des LDL et des VLDL et l'apo AI est la protéine structurelle des HDL. Donc, l'apo B porte le cholestérol considéré athérogène (associé aux LDL et aux VLDL) tandis que l'apo AI porte le cholestérol dit antiathérogène (associé aux HDL). Il y a de fortes corrélations entre les concentrations des apolipoprotéines et le cholestérol associé aux différentes sous-classes de lipoprotéines. Ainsi, la quantification de l'apo B ou de l'apo AI servirait de marqueur des sous-fractions de cholestérol.
Les dosages des apolipoprotéines et leurs rôles dans le bilan cardiovasculaire sont devenus un sujet d'actualité.17 Le rapport apoB/AI s'est montré supérieur au LDLc comme indice de risque dans plusieurs études.18,19 Walldius et coll.19 ont également démontré que le rapport était statistiquement supérieur aux rapports CT/HDLc et LDLc/HDLc pour prédire le risque d'infarctus. Cette conclusion n'est pas partagée par le «Women's health study»6 qui n'a trouvé aucun avantage à utiliser le rapport à la place du rapport CT/HDLc. Par contre, le rapport apoB/AI semble supérieur aux rapports CT/HDLc et LDLc/HDLc pour estimer le risque pendant le traitement aux statines.18
Il y a deux obstacles majeurs à l'introduction du dosage des apolipoprotéines pour établir le bilan cardiovasculaire. Il y aura des coûts supplémentaires, sauf si les dosages des apolipoprotéines remplacent ceux des lipides simples. Pour cela, il faut qu'il y ait un net gain en prédiction de risque par un tel changement. Les arguments n'y sont pas suffisamment convaincants à présent. Il y a aussi une question de techniques. S'il y a eu des améliorations importantes des méthodologies pour doser les apolipoprotéines, il reste des lacunes. Différentes méthodologies sont utilisées et aucune ne s'est imposée comme méthode de référence. La variabilité méthodologique reste plus importante que celle des dosages des lipides et les programmes de standardisation ne sont pas aussi répandus que ceux pour les lipides. Donc, le dosage des apolipoprotéines devrait rester une analyse supplémentaire chez des patients où un bilan cardiovasculaire plus approfondi est requis.
Quelle place occupe les rapports des lipides dans les recommandations des différentes commissions nationales et internationales ? La plupart des recommandations ne tiennent pas compte des différents rapports. Les recommandations britanniques visant à estimer le risque de MCV, conjointement proposé par différentes sociétés, font exception.20,21 Elles proposent un tableau de risque basé sur la pression artérielle et le rapport CT/HDLc, tenant compte également du sexe, de l'âge, du tabagisme et du diabète. L'autre groupe transnational qui inclut le rapport CT/HDLc est le «European score project», qui a réuni les données de douze pays européens représentant des populations avec des bas et des hauts risques.22 Ces recommandations proposent deux tableaux de risque, basés sur la pression artérielle et soit le cholestérol total, soit le rapport CT/ HDLc (avec âge, tabagisme et sexe). Les auteurs soulignent, cependant, que le tableau CT/HDLc offre peu d'avantages en comparaison du tableau impliquant le cholestérol total. Les nouvelles recommandations suisses du groupe de travail lipide et athérosclérose (AGLA ; www.agla.ch) ne tiennent pas compte des rapports des lipides.
Si les rapports figurent dans quelques recommandations de l'estimation du risque, ils ne sont pas impliqués dans les buts thérapeutiques. Ceux-ci sont limités aux facteurs de risque classiques, essentiellement le LDLc et, dans une moindre mesure, le HDLc.