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Wir haben uns auf die vollumfängliche Behandlung von Patienten aller möglichen Lebererkrankungen spezialisiert.
Gerne beraten wir Sie auch im Rahmen einer Zweitmeinung.
Die Leber ist das grösste parenchymatöse Organ des Menschen, das im rechten Oberbauch unterhalb des Rippenbogens liegt. Es grenzt von unten an das Zwerchfell und berührt den Magen, die rechte Niere und den Dickdarm. Die Leber hat die Form eines Kegels und eine dunkelbraune Farbe. Im Durchschnitt wiegt die Leber ungefähr 1,5 kg mit jedoch individuellen Abweichungen.
Die Blutversorgung der Leber erfolgt über zwei unterschiedliche Gefässsysteme; sauerstoffreiches Blut fliesst über die Leberarterie direkt in die Leber (arterielles Kreislaufsystem), nährstoffreiches Blut fliesst über die Pfortader in die Leber nachdem das Blut zuvor zur Nährstoffaufnahme durch den Darmtrakt geflossen ist (venöses Kreislaufsystem). Im Anschluss fliesst das Blut dann zurück in den Körperkreislauf.
Die Leber besteht aus zwei Leberhälften (linke und rechte Leberhälfte). Beide Leberhälften bestehen aus je 4 Lebersegmenten, welche wiederum aus je ca. 1’000 Leberläppchen bestehen. Hier wird u.a. die Galleflüssigkeit produziert. Diese kleinsten Gallengänge vereinen sich zu grösser werdenden Gallengängen, welche schlussendlich die Galleflüssigkeit über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm transportieren.
Die Leber ist ein hochkomplexes und lebenswichtiges Organ, das zahlreiche Aufgaben im Organismus des Menschen erfüllt. Zunächst ist die Leber einmal ein Verdauungsorgan, das die im Darm aufgenommenen Nährstoffe verstoffwechselt und u.a. als Energielieferanten über das Blut dem Körper zur Verfügung stellt. Die Leber ist selber einer der wichtigsten Energiespeicher des Körpers. Eine weitere wichtige Aufgabe ist der Abbau und die Entfernung von Schad- und Fremdstoffen (z.B. Medikamente, Alkohol) aus dem Blut durch Koppelung an Trägermoleküle, mit deren Hilfe die Fremdstoffe anschliessend über die Galle und den Harn ausgeschieden werden können. Mit dem heutigen Wissenstand sind über 500 lebenswichtige Stoffwechselfunktionen der Leber bekannt. Bisher ist es nicht gelungen, eine künstliche Leber herzustellen, welche all diese Aufgaben gleichermassen übernehmen könnte.
Einige der wichtigsten Aufgaben sind hier aufgelistet:
Bei Leberfehlfunktionen werden diese Abläufe allesamt unterschiedlich stark gestört und eine schwere Leberfunktionsstörung kann entweder akut oder chronisch zum Tode führen.
Jede Betreuung eines lebererkrankten Patienten beginnt mit der detaillierten Erhebung der Patientengeschichte. Dabei werden Ihnen Fragen zu unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen gestellt. Spezifischere Symptome bei Lebererkrankungen sind Veränderungen des Stuhlganges (weich, stinkend, entfärbt), Gelbverfärbung der Haut/Augen (Skleren) mit Dunkelverfärbung des Urins und Juckreiz beziehungsweise Schmerzen im rechten Oberbauch oder eine zunehmende Blutungsneigung (z.B. Bluterguss, Nasenbluten). Meistens jedoch werden Lebererkrankungen als Zufallsbefund oder im Rahmen von anderweitigen Untersuchungen entdeckt, da diese Patienten lange beschwerdefrei sind.
Eine körperliche Untersuchung gehört zu jeder Abklärung einer Erkrankung der Leber. Dabei wird neben der Untersuchung des Bauches auch Herz und Lunge beurteilt. Eine normal grosse Leber kann man meist unter dem rechten Rippenbogen tasten. Eine vergrösserte Leber kann ein Zeichen einer Lebererkrankung sein. Es zeigen sich aber auch häufig an der Haut typische Zeichen einer Lebererkrankung (Leberhautzeichen), die man leicht erkennen kann. Des Weiteren können Kratzspuren respektive eine Gelbverfärbung der Haut oder der Augen auf eine Lebererkrankung hinweisen. Oft treten diese Befunde aber erst im fortgeschrittenen Stadium einer Lebererkrankung auf.
Zu Abklärung einer Erkrankung der Leber gehört meist eine Blutuntersuchung. Einerseits geben Blutwerte Hinweise auf die mögliche Ursache der Lebererkrankung, andererseits kann damit auch die verbleibende Leberfunktion eingeschätzt werden. Die bestehende Leberfunktion ist für die Therapieplanung entscheidend. Eine chirurgische Teilentfernung der Leber ist bei unzureichender Leberfunktion nicht möglich, da die Risiken dadurch zu hoch wären.
Eine Bildgebung kann wichtige Hinweise auf die Art und die Schwere eine Erkrankung der Leber liefern. Jedes der bildgebenden Verfahren hat Vor- und Nachteile und werden daher oft in Kombination eingesetzt. Als Suchtest hat sich der Ultraschall bewährt, da er keine Risiken aufweist und kostengünstig ist. Vor einer Teilresektion der Leber (Leberteilentfernung) wird immer eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie der Leber durchgeführt, welche die Pathologie und die genauen anatomischen Verhältnisse schnell und klar darstellt. Dabei wird meist auch ein Kontrastmittel verabreicht, das die Aussagekraft erheblich verbessert.
Der LiMAx-Test (maximum liver function capacity) ist eine moderne Untersuchung, welche die maximale Kapazität der Leberfunktion als Zahlenwert widergibt. Dabei wird dem Patienten eine Substanz in die Vene gespritzt, welche mit einem natürlich vorkommenden Kohlenstoffisotop markiert ist (ungefährlich, nicht radioaktiv). Diese Substanz (13C-Methacetin) wird in der Leber verstoffwechselt und in verschiedenen Formen ausgeschieden. Das entstandene 13CO2 wird über die Lunge abgeatmet. Mittels einem speziellen Messgerät kann aus der analysierten Atemluft der Umsatz von 13C-Methacetin ermittelt werden. Studien konnten zeigen, dass ein ausreichender LiMax-Wert vor dem Eingriff ein Leberversagen nach einer grösseren Leberoperation nahezu ausschliessen kann. Daher wird diese Untersuchung in unserer Klinik vor allen grossen leberchirurgischen Eingriffen routinemässig durchgeführt. Somit können wir das Risiko einer postoperativen Leberfunktionsstörung präzise einschätzen und unerwartete Komplikationen deutlich reduzieren. Damit die Aussagekraft der Untersuchung möglichst gross ist, muss der Patient für die Untersuchung nüchtern sein. Die Untersuchung erfolgt ambulant, der Patient benötigt aber zur Verabreichung der Substanz einen Venenverweilkatheter während der Untersuchung.
Der Fibroscan ist eine weitere Untersuchungsmöglichkeit der Leber, welche einfach und schmerzfrei eine Einschätzung chronischer Leberschäden geben kann und auch bei der Feststellung einer Fettleber äusserst hilfreich ist. Dabei wird mittels eines speziellen Ultraschallkopfes das Ausmass der Vernarbung (Fibrose) in der Leber gemessen. Diese Methode wird üblicherweise bei chronischen Lebererkrankungen angewendet, um den Verlauf der Erkrankung beurteilen zu können. Der Fibroscan hilft ebenfalls den aktuellen Gesundheitszustand der Leber vor einer Operation einzuschätzen. Mit zunehmender Vernarbung der Leber (Fibrose bzw. Zirrhose) sinkt die Erholungsfähigkeit der Leber ab, was das Ausmass der möglichen Leberresektion limitiert.
Eine Leberbiopsie – Gewebeentnahme aus der Leber – wird immer dann angewendet, wenn man trotz erfolgter Bildgebung und zusätzlichen Untersuchungen keine genügende Sicherheit bzgl. der zugrundeliegenden Erkrankung respektive dem Gesundheitszustand der Leber hat. Dabei wird mit einer speziellen Nadel nach lokaler Betäubung der Bauchdecke eine Gewebeprobe der Leber entnommen. Damit die Gewebeentnahme an der gewünschten Stelle in der Leber erfolgt, wird mittels einem Ultraschallgerät oder einer Computertomographie die Nadelposition laufend kontrolliert. Selten bedarf es zur Gewebegewinnung eine Bauchspiegelung unter Vollnarkose (im Operationssaal). Die Leberbiopsie hat ein sehr kleines Risiko für Komplikationen wie Blutung, Galleleck, Schmerzen oder Verletzung von umliegenden Organen. Das entnommene Lebergewebe wird im Anschluss der Untersuchung unter dem Mikroskop durch den Pathologen beurteilt.
Die chirurgische Entfernung von gutartigen Lebertumoren (abnormales Wachstum in der Leber, welche nicht bösartig sind) iFrüher wurden alle Krebsoperationen des Bauchraums durch grosse Bauchschnitte durchgeführt (siehe unten). Mit der Zunahme und Erfahrung der minimal-invasiven Chirurgie bei gutartigen Erkrankung wurde die laparoskopische Chirurgie zunehmend auch bei bösartigen Erkrankungen angewandt und erstreckt sich heute über praktisch die gesamte Leberchirurgie. Dabei wird über kleine Schnitte im Bauch Zugang zur Bauchhöhle geschaffen, wo sich auch die Leber befindet. Über einen Zugang wird eine spezielle Kamera eingebracht, welche das Bild auf grosse Monitore übermittelt. Die weiteren Zugänge durch die Bauchdecke ermöglichen dem Chirurgen mit feinen Instrumenten den Eingriff zu vollbringen. Neuerdings wird für eine noch feinere Führung der Instrumente und zum Erreichen von mehr Bewegungsfreiheit ein Roboter verwendet, welcher vom Chirurgen ferngesteuert wird. Nicht alle komplexen Lebereingriffe können laparoskopisch angeboten werden und man entscheidet sich für eine konventionelle Operation mit grösserem Bauchschnitt.Nach laparoskopischen Lebereingriffen ist die Erholung nach der Operation rascher und es treten weniger Schmerzen als bei der offenen Operation auf. st unter gewissen Umständen notwendig.
Die offene Resektion eines Teils der Leber geschieht meist über einen queren Bauchschnitt im Bereiche des rechten Oberbauches. Je nach Notwendigkeit, kann dieser Schnitt nach links, nach oben oder unten verlängert werden. Jede Leberoperation kann grundsätzlich offen durchgeführt werden, bietet sich jedoch für die komplexen grossen Operationen an. Jede Operation kann – wie bei der laparoskopischen Resektion auch – mittels einer Ablation (Verödung) im Leberbereich kombiniert werden.
Die Ablation einer Läsion im Bereich der Leber ist eine minimal-invasive Möglichkeit, Tumorgewebe zu zerstören. Eine Ablation von Tumorzellen geschieht dabei meist durch massive Hitze (Mikrowellen-/ Radiofrequenzablation), neuerdings auch zunehmend mittels direkten hochvoltigen Stromstössen (irreversible Elektroporation, IRE). Die Ablation wird entweder durch die Haut unter Ultraschallkontrolle oder mittels Computertomographie durchgeführt, seltener auch laparoskopisch oder sogar offen chirurgisch.
Die Bestrahlungstherapie ist eine alternative Therapie für Patienten mit primären Lebertumoren (hepatozelluläres Karzinom, Gallengangskarzinom) oder Lebermetastasen. Die Erneuerungen in der Radiotherapie mit deutlich verbesserter Planung und präziserer Applikation haben es möglich gemacht, deutlich höher Bestrahlungsdosen im Bereiche des Tumors zu applizieren. Somit kann das restliche gesunde Lebergewebe geschont werden. Die Bestrahlung kann alleine oder in Kombination mit anderen Therapien, wie zum Beispiel einer Chemotherapie, gegeben werden.
Eine besondere Form der Bestrahlung ist die stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT). Diese Möglichkeit maximiert die Dosis der Bestrahlung auf einen bestimmten Ort. Dabei kann die Dauer der Bestrahlung von normalerweise 5–6 Wochen Dauer auf 1–5 Sitzungen reduziert werden.
Eine weitere alternative Therapieform ist die selektive interne Bestrahlung (selective internal radiation therapy, SIRT). Dabei wird eine radioaktive Substanz über die Leberarterien in den Tumor gebracht, um den Tumor «von innen» zu bestrahlen. Insgesamt ist die Bestrahlung aber nur selten die Therapie der Wahl und kommt erst dann zum Zug, wenn keine Operation mehr möglich ist und die Chemotherapie nicht mehr zufriedenstellend anspricht.
Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung von nicht resezierbaren Lebertumoren ist der Verschluss der zuführenden Blutgefässe zum Tumor. Da bösartige Tumoren in der Leber das meiste suaerstoffreiche Blut über die Leberarterie erhalten (nicht über die Pfortader!), führt der Verschluss der verantwortlichen Leberarterie zum Untergang von Tumorzellen in der Leber. Die Embolisation (absichtlicher Verluss der zuführenden Arterie) geschieht entweder nur mit kleinen Partikeln (sogenannte beads), welche über die Arterie präzise appliziert werden, oder die kleinen Partikel werden vermischt mit einer Chemotherapie. Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Kombination von Embolisat und Chemotherapie dem alleinigen Verschluss der Arterie überlegen ist. In speziellen Fällen wird eine TAE oder eine TACE auch zur Vorbereitung vor einer Leberteilresektion durchgeführt, um die Tumormasse schrumpfen zu lassen und eine vereinfachte Resektion zu ermöglichen.
Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
EBSQ Surgical Oncology
EBSQ HPB Surgery
Fellowship Leberchirurgie Tokyo Seoul Hong Kong
Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
Fellowship in HPB/Surgical Oncology, Duke Universität, USA
Master in Health Sciences in Clinical Research (MHS)
Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie
Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller
Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
EBSQ Surgical Oncology
EBSQ HPB Surgery
Fellowship Leberchirurgie Tokyo Seoul Hong Kong
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Mitglied der Swiss Peritoneal Cancer Group
PD Dr. med. Mathias Worni, MHS
Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
Fellowship in HPB/Surgical Oncology, Duke
Universität USA
Master in Health Sciences in Clinical Research (MHS)
www.chirurgie-bern.ch
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Waaghaus-Passage 8
3011 Bern
Tel +41 31 300 0 900
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Mit dem Auto
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Einfahrt Schüttestrasse, 3011 Bern
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Sascha Müller
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