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Environ 10 000 personnes/année meurent subitement en Suisse, la plupart souffrant d'une maladie coronarienne souvent méconnue. La fibrillation ventriculaire est dans presque 80% des cas à l'origine de la mort subite. La défibrillation externe permet de rétablir une activité électrique et mécanique coordonnée du cœur. Les taux de survie après la mort subite, ne dépassent pas 5% dans la majorité des pays.
Les stratégies de la réanimation sont basées sur une séquence d'actions nommée «la chaîne de survie», ainsi que sur des approches impliquant des sauveteurs non professionnels dans la réanimation de base et la défibrillation. La prévention primaire de la maladie coronarienne, la revascularisation précoce, l'utilisation des b-bloquants et des défibrillateurs implantables jouent un rôle important dans la prévention de la mort subite.
La mort subite d'origine cardiaque est une mort naturelle consécutive à une cause cardiaque, se manifestant par une brusque perte de connaissance dans l'heure qui suit l'apparition des symptômes chez une personne cliniquement stable ; la maladie cardiaque préexistante peut être connue, mais l'événement fatal est inattendu. L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) se traduit par une cessation de l'activité mécanique cardiaque confirmée par une absence de pouls perceptible, de réponse aux stimulations et une apnée ou une respiration agonique.1
L'ancien testament déjà raconte la réanimation de l'enfant par le prophète Elie. Cependant la première mort subite décrite, l'a été par Hippocrate dans les Aphorismes, 400 ans avant J.-C. Selon Hippocrate «ceux qui souffrent de syncopes sévères et répétitives sans cause démontrée meurent subitement». Une des descriptions les plus connues de la mort subite chez le sportif date de la même époque. Il s'agit de l'histoire de Pheidippides, légendaire coureur grec, envoyé à Sparte chercher des renforts quand l'armée perse a débarqué près de Marathon. Après la bataille du jour suivant Pheidippides, qui avait parcouru plus de 200 km en deux jours, a été envoyé à Athènes pour annoncer la victoire. Selon un témoignage contemporain, il avait proclamé : «Réjouissez-vous, nous avons vaincu !» avant de s'écrouler victime de mort subite.
Les techniques de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) actuelles ont été développées aux Etats-Unis par P. Safar, J. Jude et W. Kouwenhoven dans les années 50 du siècle passé. En 1947 à Cleveland (Etats-Unis), C. Beck a pratiqué la première défibrillation interne. Le défibrillateur externe portable a été mis au point également aux Etats-Unis entre 1955 et 1960 grâce aux travaux de P. Zoll et de B. Lown. Le défibrillateur semi-automatique externe (DSAE) a été créé à Portland (Etats-Unis) par A. Diack et R. Rullman à la fin des années 70. Finalement, le premier Service mobile de réanimation (SMUR) a été mis en place en 1965 à Belfast (Irlande du Nord) par F. Pantridge.
En raison de divergences d'interprétation de la définition de la mort subite et de la diversité des sources, la plupart des données sur l'ACR extrahospitalier sont le résultat d'estimations. Les registres nationaux, notamment en Suède et en Ecosse, sont basés sur les dossiers des services d'ambulances et ne rapportent que les données des victimes d'ACR pour lesquelles une ambulance a été appelée. En Suisse la collecte des données sur l'ACR extrahospitalier par les services d'ambulances a été initiée en 2002 sur l'initiative du Conseil suisse de réanimation.2
En 1991, le questionnaire permettant d'uniformiser la collecte des renseignements sur l'ACR, les différentes étapes de réanimation et les taux de survie a été développé par des experts internationaux dans l'abbaye d'Utstein (Norvège).1 La complexité de ce questionnaire est à l'origine du fait que seuls 40% des données ont été enregistrés selon les directives d'Utstein. En 2004, la version simplifiée du questionnaire d'Utstein a été proposée.3
Créé en 1991 par H. Wellens, le registre de la région de Maastricht a permis de rassembler la totalité des données sur les victimes de mort subite entre 18 et 75 ans, grâce à la collaboration entre les services d'ambulances, les praticiens de la région, l'unique hôpital régional et les services des pompes funèbres.4 Grâce à l'étude de Maastricht, l'incidence de l'ACR extrahospitalier a été calculée à 1/1000 personnes/année. Ce chiffre est admis comme incidence de l'ACR extrahospitalier dans le monde occidental. Si seules les données des ambulances sont utilisées (comme c'était le cas pour étude OPALS (Ontario Prehospital Advanced Life Support)), l'incidence d'ACR extrahospitalier atteint 0,6/1000 personnes/année.
La figure 1 montre la répartition des causes de mort subite cardiaque. Rappelons que la maladie coronarienne est à l'origine d'environ 80% des morts subites comme le confirment des autopsies de victimes d'ACR et des coronarographies de patients réanimés.5
Les ACR d'origine non cardiaque (embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, hémorragie d'origine non traumatique, intoxications et asthme) représentent environ 20% des morts subites et leurs taux de survie sont plus bas que ceux des victimes d'ACR d'origine cardiaque.
Bayes de Luna s'est intéressé aux enregistrements Holter des personnes ayant souffert d'ACR pendant l'enregistrement. Ses résultats montrent que l'ACR est précédé par une séquence reproductible d'événements débutant par des extrasystoles ventriculaires, évoluant vers une tachycardie ventriculaire (TV), puis vers une fibrillation ventriculaire (FV), celle-ci dégénérant en asystolie. La figure 2 montre la répartition des rythmes dans cette étude. Par contre, si l'enregistrement du rythme cardiaque est réalisé plusieurs minutes après le collapsus, par exemple par le SMUR, la proportion des rythmes non chocables (asystolie, activité électrique sans pouls) est plus élevée et peut atteindre 60-80%.6
Qui sont les personnes à haut risque de mort subite ? Même si selon de récentes études, les patients présentant une dysfonction systolique sévère (FE l 35%) devraient bénéficier d'un défibrillateur implantable, seuls 10% des victimes d'ACR ont ce profil.7 Les patients connus pour une maladie cardiaque ont un risque d'ACR dix fois supérieur à celui d'une population sans cardiopathie. Mais selon le registre de Maastricht, 46% des hommes et 53% des femmes n'ont pas eu d'antécédent de maladie cardiovasculaire avant l'ACR, ce qui confirme la difficulté d'identifier les personnes à haut risque de mort subite.
Dans l'étude de Maastricht, 80% des ACR ont eu lieu à domicile, dans 60% des cas devant témoins. A Lausanne, 62% des patients ont souffert d'ACR à domicile et un témoin était présent dans 79% des cas.8 Selon les registres, 15-30% des ACR se produisent dans les lieux publics, les emplacements à haut risque (L 1 ACR/5 ans) étant les aéroports, les gares, les prisons, les supermarchés et les grands complexes sportifs.9 Il est intéressant de noter que si les complexes industriels et les bureaux sont considérés aux Etats-Unis comme des sites à haut risque, seulement 0,8% d'ACR à Maastricht et 0% d'ACR à Lausanne ont eu lieu au travail.
L'incidence d'ACR en cabinet médical n'était que de 0,7% à Göteborg, 0,8% à Maastricht et de 4% à Lausanne. Cependant, celle-ci varie en fonction des spécialités concernées (figure 3).
Une étude suédoise s'est intéressée aux variations diurnes et saisonnières d'ACR et a constaté deux pics journaliers : le matin entre 8 et 11 heures et le soir entre 17 et 19 heures. Le nombre d'ACR est plus élevé le lundi pour les personnes de moins de 65 ans et le vendredi pour les personnes de plus de 65 ans. Les ACR sont plus fréquents en janvier et décembre que le reste de l'année.10
Quant aux facteurs déclenchant de l'arythmie à l'origine d'ACR, on a relevé entre autres l'abus d'alcool ou la première cigarette du matin. D'autre part, le stress psychologique ou la colère peuvent également être à l'origine d'ACR, comme le démontre l'augmentation des morts subites lors de catastrophes naturelles, conflits militaires ou événements sportifs majeurs.11,12
Le concept de la chaîne de survie décrit quatre étapes successives de la réanimation d'un ACR en utilisant l'image de maillons entrelacés d'une chaîne (figure 4). Le premier, le deuxième et dans une moindre mesure le troisième maillon s'adressent au grand public et le quatrième aux professionnels de la réanimation.13 L'efficacité de chaque maillon constitue un élément déterminant de l'efficacité de la réanimation.
La défibrillation est définie comme l'administration d'un choc électrique non synchronisé au cycle cardiaque. Elle permet d'interrompre les circuits de rentrée des arythmies malignes et de restaurer une activité électrique coordonnée du cœur.
Les progrès technologiques ont permis la création d'un défibrillateur semi-automatique externe (figures 5 et 6) composé d'un boîtier connecté à deux électrodes prégélifiées, autocollantes. Lorsque l'appareil est mis en marche, la manipulation est guidée par une voix de synthèse. Dès que les électrodes sont branchées, le tracé est automatiquement analysé. L'algorithme d'analyse de très haute fiabilité utilise une combinaison associant fréquence cardiaque et stabilité de rythme pour conseiller ou déconseiller le choc électrique. L'évaluation du rythme se fait automatiquement après le choc et l'appareil recommande ou non une nouvelle défibrillation. La voix de synthèse conseille de contrôler la présence d'un pouls et, si nécessaire, de poursuivre la RCP. Le DSAE fonctionne avec une pile de lithium de très grande autonomie. La plupart des appareils modernes délivrent des chocs biphasiques (entre 130 J et 200 J), ce qui permet d'abaisser le seuil de défibrillation, diminuant les dysfonctionnements myocardiques postchoc. Le poids de l'appareil varie entre 0,5 et 2 kg et le prix actuel avoisine 3000. CHF.
L'observation que 15-30% d'ACR surviennent dans des lieux publics, la simplification et la fiabilité des DSAE, ainsi que les délais prolongés entre le collapsus et la défibrillation par les sauveteurs professionnels ont motivé le développement de systèmes de sauvetage non traditionnel.
Plusieurs groupes ont placé des DSAE dans des véhicules de police et de pompiers qui arrivent souvent sur les lieux d'un ACR 2-5 minutes avant les ambulanciers, et ont entraîné leurs occupants au BLS-D. Cette stratégie a doublé les chances de survie à Pittsburgh, mais les bénéfices de cette méthode n'ont pas été confirmés ni dans les zones rurales ni dans les villes d'Amsterdam et de Rochester, où la différence entre l'arrivée de la police avec un DSAE et des ambulanciers était d'une minute. Dans la City de Londres le temps moyen d'arrivée de la police était de 9 minutes et le DSAE a été utilisé seulement pour 2,7% des victimes d'ACR, parmi lesquelles 8% seulement ont survécu.
Les casinos de Las Vegas ont utilisé un système de surveillance vidéo permettant au personnel de sécurité d'intervenir rapidement en cas d'ACR. Le temps moyen du collapsus au début de la RCP était de 2,9 minutes (un tiers des patients ont bénéficié d'une RCP immédiate) et le temps moyen de défibrillation de 4,4 minutes (deux fois plus court que celui des ambulanciers). Le taux de survie était de 38% (74% pour les patients en FV défibrillés dans les trois minutes postcollapsus).
Des DSAE ont été installés dans les aéroports et dans les avions de quelques compagnies aériennes et le personnel entraîné au BLS-D. Les taux de survie rapportés par Qantas et American Airlines étaient respectivement de 26% et de 40% pour les patients en TV/FV. La majorité des survivants ont souffert d'ACR dans les terminaux d'aéroport car les personnes en ACR ont été souvent considérées comme «endormies» pendant le vol. Les taux de survie pour la totalité des victimes d'ACR ont été respectivement de 13% et de 17%. Le caractère exceptionnel d'un ACR lors d'un voyage en avion devient évident si l'on considère que seulement 82/100 000 000 personnes transportées ont souffert d'un ACR. Dans les aéroports de Chicago 50 DSAE pouvant être atteints de n'importe quel endroit dans un délai d'une minute ont été installés. Au cours de deux ans, vingt personnes ont souffert d'ACR devant témoins, dont dix-huit (90%) ont été retrouvées en FV. Onze personnes sur dix-huit en FV (56%) ont survécu sans séquelle neurologique.
Il est intéressant de noter que dans les études provenant des Etats-Unis trois quarts des sauveteurs «laïcs» étaient des médecins.
Le coût d'une vie sauvée dans un avion ou dans un aéroport varie entre 35 000 US$ et 55 000 US$. Le coût d'équipement par des DSAE de tous les avions et aéroports des Etats-Unis provoquerait une augmentation du prix des billets d'avion de 2%.
Le concept d'accès public à la défibrillation (APD) prévoit la formation des intervenants laïcs potentiels à l'usage des DSAE et du BLS, l'installation de DSAE dans les sites à haut risque d'ACR et la création de bases légales à la participation des laïcs lors de la RCP.
Plusieurs études ont démontré la simplicité d'utilisation des DSAE par des laïcs, y compris par de jeunes enfants et les personnes âgées.
A Piacenza (Italie) 1285 volontaires ont été entraînés seulement à la défibrillation et 39 DSAE installés dans les sites à haut risque. Après vingt-deux mois 40% des patients en ACR ont bénéficié de la défibrillation par des laïcs. Le taux de survie dans le groupe ayant bénéficié de la défibrillation par des laïcs était de 10,5% et de ceux qui ont été défibrillés par le système traditionnel d'ambulance BLS-D de 3,3%. Il est vraisemblable que l'arrivée plus rapide de sauveteurs laïcs (en moyenne 2,5 minutes avant l'ambulance) ait contribué à l'obtention de tels résultats. Dans le cadre de programme d'APD en Angleterre, 681 DSAE ont été installés dans les lieux à haut risque (aéroports, gares, supermarchés) et le personnel entraîné au BLS-D. Le taux de survie dans cette étude était de 22% (taux moyen de survie en Angleterre 2%.14 Les bénéfices d'APD ont été confirmés par l'étude PAD, lors de laquelle plus de 20 000 volontaires aux Etats-Unis et au Canada ont été instruits au BLS-D et des DSAE installés dans 600 endroits. Le nombre des survivants a doublé dans les localités ou les volontaires laïcs ont pratiqué le BLS-D.15
Quant à l'installation de DSAE à domicile en désignant comme sauveteurs les membres de la famille ou les voisins, la seule étude réalisée avec des DSAE de la première génération au domicile de patients à haut risque n'a pas démontré de bénéfice. L'étude HAT qui se déroule actuellement aux Etats-Unis et en Angleterre a permis la distribution de 7000 DSAE dans des familles de patients ayant souffert d'infarctus du myocarde. En 2004, la vente libre des DSAE a été autorisée aux Etats-Unis, toutefois seuls 19% des DSAE dans les lieux publics américains ont été reliés aux centrales d'appel d'urgence diminuant de ce fait l'impact des programmes d'APD.
En Suisse une expérience pilote d'APD a été réalisée avec succès à Olten où des pompiers volontaires équipés de DSAE étaient avertis par la centrale d'appels d'urgence dans le cas d'ACR à proximité.16
Le taux de survie lors d'un ACR extrahospitalier reste actuellement bas (figure 7). De nombreuses propositions ont été formulées pour améliorer la chaîne de survie. Le temps entre le collapsus et l'appel des secours doit être réduit au maximum. Dans l'idéal, les services de secours doivent être appelés dès l'apparition de symptômes précurseurs d'un ACR. L'information du public à travers les médias et les cours de RCP doivent insister sur la reconnaissance rapide des symptômes d'une maladie cardiaque et la nécessité d'un appel immédiat au numéro de secours. Un appareil portable capable de défibriller et d'avertir automatiquement les secours a été récemment proposé pour les patients à haut risque d'ACR.7
La pratique de la RCP par des témoins d'ACR doit être encouragée, sachant que dans les récentes études américaines, seuls 15%-20% des témoins l'ont pratiquée. En Suisse 24% des témoins à Lausanne et 35% en Argovie ont effectué des manœuvres de réanimation.8,17 La peur d'être infectées lors de manœuvres de ventilation a été évoquée par 80% des personnes interrogées. Dès lors une technique de RCP simplifiée sans contrôle de pouls carotidien ni ventilation, se concentrant uniquement sur le MCE, est proposée aux laïcs. Les récentes recommandations du Conseil européen de réanimation (CER) établissent le nouveau rapport MCE/ventilation à 30:2.18 Le temps d'arrêt du MCE en écoutant les instructions du DSAE (hands-off time) doit être réduit au minimum.19 Dans les situations de MCE de longue durée, l'appareil récemment développé en Suède pour le MCE mécanique peut être utilisé.
On retiendra parmi les nouveaux concepts de l'ACLS l'utilisation d'amiodarone lors de la FV réfractaire, suite aux conclusions d'une étude qui n'a toutefois pas démontré d'augmentation de survie à la sortie de l'hôpital. Les bénéfices de la vasopressine chez les patients en asystolie et les avantages en termes de survie et de pronostic neurologique de l'hypothermie de brève durée ont été également récemment confirmés. La thrombolyse lors d'un ACR réfractaire est en cours d'investigation.
La mort subite est un événement tragique mais exceptionnel, auquel la majorité des praticiens ne seront jamais confrontés. Malgré les efforts déployés, il est actuellement rare de sauver plus de 5% des victimes d'ACR. Toutefois trois quarts des personnes réanimées sont en vie deux ans plus tard et 75-80% des survivants vivent de manière autonome. Dans une récente enquête suisse sur des survivants d'ACR, 98% ont jugé leur qualité de vie acceptable.20
Le problème de la mort subite nécessite une approche pluridisciplinaire réunissant la surveillance épidémiologique, la prévention primaire et secondaire des maladies à l'origine d'ACR (notamment la cardiopathie ischémique), ainsi qu'une amélioration constante des services de secours existants et la création de nouvelles stratégies favorisant la participation de laïcs à la réanimation, à l'instar de l'APD. Le développement de toutes ces méthodes permettrait d'améliorer les taux de survie et de sauver 70 000 personnes de plus par année en Europe et en Amérique du Nord, si les taux de survie augmentaient de 20%.