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Maury Pasquier Liliane (S, GE), pour la commission:
Les initiatives parlementaires citées en titre formulent toutes trois la même demande, à savoir que l'évaluation de l'économicité des prestations médicales par les assureurs-maladie, qui s'applique en grande majorité à des médecins de premiers recours, se fasse de manière nouvelle, c'est-à-dire d'abord de manière plus transparente. Les fournisseurs de prestations doivent avoir connaissance des critères d'évaluation retenus et pouvoir apporter leur contribution à l'établissement de ces critères.
La manière de procéder doit aussi être plus rationnelle. A l'heure actuelle en effet, il semble que l'on prenne en compte le seul coût d'une prestation et non le rapport entre le coût et le bénéfice, au sens large, de cette prestation.
Enfin, la manière d'évaluer doit se faire selon des critères objectifs et pertinents, telle que la morbidité des patientes et des patients.
La méthode la plus souvent utilisée par les assureurs pour évaluer l'économicité des prestations d'un fournisseur de soins donnés, la méthode statistique ANOVA, est en effet insatisfaisante, car non transparente et lacunaire. Celle-ci consiste à comparer les coûts des prestations d'un praticien ou d'une praticienne avec les coûts moyens des prestations de ses confrères et consoeurs. Mais comment ces coûts sont calculés et qui sont ces confrères, les prestataires de soins ne le savent pas toujours. Une telle manière de procéder n'évalue pas l'économicité, laquelle suppose un rapport entre le coût et le bénéfice, mais uniquement l'économie réalisée ou non.
Or l'économicité et l'économie sont deux choses différentes. Un médecin économique, c'est-à-dire moins cher que la moyenne, peut très bien fournir des prestations qui présentent un rapport coût/bénéfice catastrophique, par exemple s'il surmédicalise ses patients en relativement bonne santé. A l'inverse, un médecin dit trop cher peut être très efficient, mais pénalisé par une clientèle composée de beaucoup de malades chroniques ou de personnes atteintes de maladies graves et complexes. Si cette méthode comparative tient compte du sexe et de l'âge des patients et des patientes, ainsi que du canton, elle n'intègre pas suffisamment le critère de la morbidité. C'est pourtant, on le sait, le facteur le plus déterminant en termes de coûts.
En 2004 et 2005, le Conseil fédéral a d'ailleurs reconnu les lacunes de cette méthode, et des spécialistes de l'EPFZ, pourtant à l'origine de son élaboration, ont admis qu'elle n'était pas adaptée à tous les cantons. Dans certains cas, les critères actuels d'évaluation, les contrôles, les
tracasseries et les sanctions qui y sont liés, contraignent les médecins à soigner leurs chiffres plutôt que leurs patientes et leurs patients.

AB 2011 S 1107 / BO 2011 E 1107

Ils peuvent ainsi déboucher sur des mesures de rationnement masqué, un transfert rapide et inutile des patients qui coûtent cher vers des spécialistes ou des hôpitaux qui coûtent cher eux aussi, voire l'abandon de certaines personnes malades. D'où inégalité de traitement non seulement entre les patients et patientes selon leur pathologie, mais aussi selon les cantons qui ne connaissent pas tous la même réglementation et au détriment des médecins généralistes qui prennent en charge un grand nombre de personnes atteintes de pathologies chroniques et/ou multiples. Cela explique le titre de ces initiatives "Egalité de traitement des médecins généralistes", qui s'inscrivent dans une tentative globale de revaloriser la profession de médecin de famille menacée de pénurie.
Mais le but spécifique de ce projet de modification de la LAMal est bel et bien d'ouvrir la voie à l'élaboration d'une nouvelle méthode de contrôle du caractère économique des prestations, applicable sur l'ensemble du territoire suisse, et qui sera développée en partenariat avec les médecins, de manière à tenir compte de la morbidité. Si assureurs et fournisseurs de prestations ne parviennent pas à s'entendre dans un délai de douze mois à compter de l'entrée en vigueur de la modification de la loi, le Conseil fédéral interviendra aux termes de la disposition transitoire. Mais il semble que les initiatives parlementaires aient déjà porté leurs fruits et que les discussions entre partenaires soient sur la bonne voie. Ce projet ne vise donc pas à remettre en question la nécessité des contrôles. Il ne prévoit pas moins de contrôles mais de meilleurs contrôles et il ne remet pas en question l'exercice de ces contrôles par les assureurs. De plus, il ne va pas nécessairement révolutionner la méthode d'évaluation. Il s'agit surtout d'en augmenter la transparence et d'en assurer l'élaboration en partenariat. Ce projet vise donc à favoriser l'accord entre prestataires de soins et assureurs dans le but de concilier qualité des soins et maîtrise des coûts.
Réunie le 15 novembre dernier, la commission a pris sa décision par 5 voix contre 1 et 3 abstentions. Elle vous invite à accepter cette modification de loi telle qu'elle a été approuvée par le Conseil fédéral et décidée par le Conseil national.