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Folio: Sheri Fink, hätten Sie es vor Ihrem Aufenthalt in Haiti 2010 für möglich gehalten, dass Sie tun würden, was Sie damals taten?
Sheri Fink: Nein, ich glaubte nicht, in einen ethischen Konflikt zu geraten. Ich hätte niemals erwartet, dass ich mich einer Patientin verbunden fühlen und sie in die USA bringen würde. Das war nie der Plan.
Sheri Fink war nach dem Erdbeben von 2010 nach Haiti gereist. Die Reporterin, die auch ausgebildete Ärztin ist, wollte mehr darüber erfahren, wie in einem Feldlazarett mit begrenzten Ressourcen entschieden wird, wer welche Behandlung erfährt. Die Ärzte nehmen dabei eine Triage vor: Sie bestimmen die Reihenfolge der Behandlung nach bestimmten Regeln.
Bei ihrer Arbeit in Kriegs- und Katastrophengebieten war Fink zu einer Triage-Expertin geworden. Während des Kosovokriegs arbeitete sie als freiwillige Helferin einer Menschenrechtsorganisation vor Ort und recherchierte für ein Buch. Damals wurde sie erstmals mit dem System der Triage – und mit seinen Tücken – konfrontiert: Ein Arzt musste etwa entscheiden, in welcher Reihenfolge seine Patienten ausgeflogen werden sollten. Je nach Schwere ihrer Verletzung schrieb er die Nummern eins bis vier an ihre Betten. Später entdeckte er, dass die stärkeren Patienten die schwächeren mit einer höheren Priorität aus ihren Betten geworfen hatten. Schliesslich ging er dazu über, die Nummern mit wasserfestem Filzstift auf die Handrücken zu schreiben.
Für einen Artikel im Magazin der «New York Times» über ein Spital in New Orleans, das während des Hurrikans Katrina fünf Tage von der Aussenwelt abgeschnitten war, erhielt Sheri Fink einen Pulitzerpreis. Die erschöpften Ärzte trafen damals Triage-Entscheidungen, die zum Tod von einigen Patienten führten. Es war diese Recherche, die Finks Interesse an der Triage anfachte.
Folio: Sie sind nicht nur Journalistin, sondern auch Ärztin. Mussten Sie selber schon einmal eine Triage vornehmen?
Sheri Fink: 1999 reiste ich an die Grenze zwischen Kosovo und Mazedonien, um Menschenrechtsverletzungen zu dokumentieren. 100 000 Flüchtlinge waren da. Sie wollten die Grenze nach Mazedonien überqueren, aber die mazedonische Regierung hatte sie geschlossen. Die Flüchtlinge steckten fest in diesem schlammigen Niemandsland zwischen den Grenzen. Ich war eigentlich nur dort, um Informationen zu sammeln, doch als ich auf einen Arzt traf, den ich zuvor interviewt hatte, sagte dieser zu einer mazedonischen Grenzwache: «Lass sie rein, wir brauchen sie, sie ist Ärztin.» Er wies mir den Posten am Eingang des Feldlazaretts zu. Dort erschienen Patienten, und meine Aufgabe war es zu entscheiden, wer ins Zelt durfte und wen ich wegschicken musste.
Folio: Wie haben Sie das gemacht?
Sheri Fink: Es gab keine Vorgaben, ich musste improvisieren. Die Leute, die einen Herzinfarkt zu haben schienen oder einen Schlaganfall, liess ich ins Zelt, aber Leute mit chronischen Beschwerden, körperlichen Behinderungen oder psychischen Krankheiten mussten in ein anderes Zelt. Jemand nannte es das Zelt der Verdammten. Ich bat das mazedonische Gesundheitsministerium um Hilfe. Ich sagte ihnen, lasst diese Leute die Grenze überqueren, sie sind keine Bedrohung. Doch das Gesundheitsministerium weigerte sich, und die Leute blieben tagelang in diesem zweiten Zelt, einige starben.
Triage geht auf das französische Wort «trier» für auswählen zurück. Die erste Anwendung auf dem Schlachtfeld wird dem Leibarzt von Napoleon, Dominique-Jean Larrey, zugeschrieben. Larrey stellte während des Russlandfeldzugs 1811 die Regel auf: «Wer am schwersten verletzt ist, soll zuerst behandelt werden, unabhängig von Rang und Herkunft.» Getreu dem Motto der Französischen Revolution: Freiheit, Gleichheit, Brüderlichkeit. 1846 ergänzte der britische Militärarzt John Wilson die Auswahlkriterien um jenen Punkt, der die Triage fortan zum traumatischen Erlebnis machte. Damit die Arbeit des Arztes zum grössten Erfolg führt, soll er sich nicht nur um die Leichtverletzten später kümmern, sondern auch um jene, deren Wunden sich wahrscheinlich als tödlich erweisen würden. Unter dem Ansturm vieler Verletzter stieg der Arzt zu einer Art Gott auf, der darüber richtete, wer eine Chance bekam weiterzuleben.
Wie diese Auswahl konkret vorgenommen wird, hängt vom Ziel ab, das die Triage verfolgt. Als im Zweiten Weltkrieg die erste Ladung Penicillin bei den amerikanischen Truppen in Nordafrika eintraf, behandelten die Ärzte damit nicht zuerst jene Soldaten, die sich im Kampf Verletzungen zugezogen hatten, sondern jene, die sich im Fronturlaub einen Tripper eingefangen hatten. Sie waren schneller wieder einsatzfähig.
Für die Militärs war wichtig, die Soldaten möglichst bald wieder an die Front schicken zu können; abseits des Schlachtfelds besteht das Ziel der Triage oft darin, den besten Ausgang für die meisten Leute zu erreichen. Diese Prämisse nennen die Ethiker Utilitarismus. Doch leider lässt sich der Ausgang nicht im voraus berechnen. Und auch der Utilitarismus führt zu ethischen Komplikationen. Soll man versuchen, die meisten Menschenleben zu retten oder die meisten Lebensjahre? Das zweite würde bedeuten, dass man einen 20jährigen vor einem 80jährigen behandelt, da dieser im Durchschnitt noch mehr Jahre vor sich hat. Manche Experten halten die Idee, das Beste für die meisten erreichen zu wollen, ohnehin für unfair, weil es jedem Leben eines Patienten einen anderen Wert zuordnet. Aus der Sicht der Betroffenen zählt aber jedes Leben gleich viel. Dieser Gedanke spräche für eine Lotterie: Wer gewinnt, wird zuerst behandelt.
Folio: Bedeutet Triage, dass man zum Wohl aller das Mitgefühl durch eine Regel ersetzt?
Sheri Fink: Das glaube ich nicht. Das Mitgefühl bleibt eine wichtige Zutat. Ohne Mitgefühl würde man einfach nach den Regeln entscheiden, und man würde sich nicht gedrängt fühlen, ständig nach anderen Lösungen zu suchen.
Folio: Sie haben sich lange mit Triage beschäftigt. Gibt es ein System, dem Sie den Vorzug geben?
Sheri Fink: Ja, das gibt es. Aber ich möchte das hier nicht mitteilen. Das ist meine private Meinung. Was ich sagen kann: Der Prozess, wie die Regeln aufgestellt werden, sollte gerecht sein. Die Meinung möglichst vieler Leute sollte einfliessen.
Folio: Gibt es das beste Verfahren?
Sheri Fink: Die ultimative Antwort lautet vielleicht, dass keine dieser Methoden die richtige ist. Letztlich ist eine Triage etwas Schreckliches. Wir müssen alles tun, damit wir nicht in diese Lage kommen. Welches Verfahren man anwendet, spielt am Ende gar keine so grosse Rolle, weil immer jemand benachteiligt wird.
In Haiti 2010 war das Nathalie LeBrun. Die Haitianerin hatte im Erdbeben fast ihre ganze Familie verloren. Sie litt an einer Lungenkrankheit und war auf Sauerstoff angewiesen. Fink traf sie, als sie für ihre Recherche eines der Zelte im Feldlazarett betrat, das das National Disaster Medical System der US-Regierung in Port-au-Prince errichtet hatte. Als erstes fand die Journalistin heraus, dass LeBrun fast gleich alt war wie sie: 38. Fink merkte schnell, dass das Personal LeBrun ins Herz geschlossen hatte, und sie tat dasselbe. Dann erfuhr sie, dass die kranke Frau ins halbzerstörte Universitätsspital verlegt werden sollte, wo es keinen Sauerstoff aus der Flasche gab. Den Ärzten war klar, dass LeBrun dort wahrscheinlich sterben würde, doch der begrenzte Sauerstoff sollte Patienten helfen, deren Überlebenschancen besser standen. Fink wusste, dass das aus Sicht der Triage-Logik sinnvoll war. Doch in Gegenwart einer Patientin, die darunter leiden würde, sah es plötzlich anders aus. Niemand hatte LeBrun erklärt, was geschehen werde. Am Nachmittag vor dem Transport ins andere Spital schmiedete sie noch Pläne. Am Abend schoben Helfer ihre Bahre in ein Ambulanzfahrzeug.
Folio: Haben Sie Regeln für sich aufgestellt, wie Sie bei Ihrer Arbeit als Journalistin mit Mitgefühl umgehen?
Sheri Fink: Ich habe oft darüber nachgedacht. Weil ein grosser Teil meiner Arbeit mich in Gebiete führt, in denen Armut herrscht, bin ich ständig mit Leuten konfrontiert, die elementare Bedürfnisse haben. Im Journalismus gibt es die Regel, dass man nicht Teil seiner Geschichte wird. Ich mag diese alte Tradition, die eine gewisse Objektivität sicherstellen soll, aber sie führt immer wieder zu einem Dilemma, wenn man über Leute in Not schreibt: Sie haben dringende Bedürfnisse, und ich hätte die Mittel, ihnen zu helfen. Und die Frage ist, ob man es tun soll.
Folio: Und soll man?
Sheri Fink: Darauf habe ich keine Entweder-Oder-Antwort. Meine persönliche Philosophie ist: Meine Rolle mag die einer Journalistin sein, aber ich bin letztlich ein Mensch, und wenn vor meinen Augen grosse Not herrscht, wird es wohl niemand ethisch in Frage stellen, wenn man hilft. Die Schwierigkeit im Journalismus ist allerdings, dass die Hilfe nie von Anfang an angeboten werden darf oder mit einer Gegenleistung verknüpft sein kann.
Folio: Fühlten Sie sich je schlecht, wenn Sie im Flugzeug nach Hause sassen und Leute zurückliessen?
Sheri Fink: Natürlich! Es begann, als ich noch für eine Hilfsorganisation arbeitete. Immer schwingt mit, dass man wieder abreisen kann. Die Möglichkeit zu gehen, hat etwas Unangenehmes. Das ist eine Komplikation, die die Arbeit als Helferin oder als Journalistin unweigerlich mit sich bringt. Es gibt Journalisten, die sich dabei derart unwohl fühlten, dass sie den Beruf aufgaben und als Helfer im Land blieben. Auch ich habe schon Leuten geholfen. Mit manchen bin ich noch in Kontakt, schicke hin und wieder Geld. Aber natürlich schreibe ich nicht darüber, das wäre selbstherrlich.
Also schrieb Sheri Fink auch nicht darüber, wie die Geschichte um Nathalie LeBrun zu Ende ging.
Kurz nachdem der Wagen losgefahren war, schnappte LeBrun nach Luft, und Fink hörte sie japsen: «Sauerstoff! Sauerstoff!» Der Mediziner, der die Entscheidung gefällt hatte, dass LeBrun keinen Sauerstoff mehr bekommen sollte, kannte sie nicht. Das war das Entscheidende: Er durfte sie nicht kennen, wenn er rational urteilen wollte. Sonst würde er sich von seinen Gefühlen leiten lassen. «Ich fühlte mich schrecklich, ich fühlte mich mitschuldig», sagt Fink, «ich wusste genau, dass sie entschieden hatten, sie sterben zu lassen.» Als Nathalie LeBrun im Spital eintraf, hatte sich ihr Zustand so stark verschlechtert, dass sie wohl gestorben wäre, wenn nicht irgendwo doch noch eine Sauerstoffflasche aufgetaucht wäre. Ihr Zustand stabilisierte sich so weit, dass sie ohne Sauerstoff auskam. Vorläufig zumindest. So endete die Geschichte, die Sheri Fink publizierte. Was danach passierte, machte sie erst sechs Jahre später in der Radiosendung Radiolab bekannt.
Die Fahrt durch Port-au-Prince mit der röchelnden Frau sei traumatisch gewesen, sagt Fink. «Es fühlte sich nicht richtig an, einfach nur zuzuschauen.» Nachdem der Wagen beim Spital angekommen war, traf Fink per Zufall auf einen Arzt, den sie von ihrer Ausbildung kannte. Er fand einen Rest Sauerstoff und konnte den Zustand der Patientin stabilisieren.
Als Fink erfuhr, dass Nathalie LeBrun eine Operation brauchte, die in Haiti nicht durchgeführt werden konnte, setzte sie alle Hebel in Bewegung, um die Frau in die USA zu bringen. Sie fand eine Hilfsorganisation, die LeBrun mit einem Spezialvisum für medizinische Behandlungen in die USA flog. Doch dort stellte sich heraus, dass die Operation sie nicht retten würde. Nathalie LeBrun starb.
Folio: Haben Sie sich je gefragt, ob Sie Nathalie LeBrun aus Eigennutz geholfen haben? Einfach weil Sie die Situation nicht aushielten?
Sheri Fink: Ich glaube, das war der Ursprung von vielem, was ich in meinem Leben getan habe. Irgendwie ist das doch die Definition von Mitgefühl, oder nicht? Man fühlt etwas so stark, dass der einzige Weg, das Gefühl zu lindern, darin besteht, etwas zu tun. Ich idealisiere das nicht. Ich glaube, Leute, die anderen helfen, haben immer auch persönliche Gründe dafür. Niemand handelt nur selbstlos.
Folio: Hätte man mit dem Aufwand, der in den Rettungsversuch von Nathalie LeBrun floss, nicht andere Menschen retten können?
Sheri Fink: Darüber habe ich viel nachgedacht. Das ist sicher die Hauptkritik an meinem Vorgehen, sie in die USA zu bringen. Aus rein ökonomischer Sicht wäre es sinnlos, jemandem wie ihr zu helfen, wenn sie nicht überlebt – obwohl wir das ja nicht im voraus wussten. Ich verstehe den Vorwurf; andererseits gäbe es noch so viele Schritte, die wir unternehmen könnten, um eine bessere Versorgung für mehr Leute zu gewährleisten. Ich habe eben ein Buch über die unglaubliche Ineffizienz des amerikanischen Gesundheitssystems gelesen. Ich habe nicht den Eindruck, dass durch Nathalies Pflege anderen Patienten etwas genommen wurde.
Folio: Wie haben die Ärzte des Feldlazaretts auf Ihre Aktion reagiert? Fanden sie, Sie hätten das Triage-System unterlaufen?
Sheri Fink: Die Leute, die sich um Nathalie LeBrun gekümmert hatten, waren natürlich froh, dass sie eine neue Chance bekam. Auf ihr Triage-System hatte das keinen Einfluss, LeBrun befand sich zu diesem Zeitpunkt ja schon nicht mehr in ihrem Feldlazarett.
Folio: Sollten nach den Triage-Regeln die Ressourcen nicht jenen Patienten zugute kommen, die die grössten Chancen haben?
Sheri Fink: Die meisten würden wahrscheinlich so urteilen. Aber andere finden, alle sollten die gleiche Chance bekommen. Sie würden sagen: Wie können wir bestimmen, dass dieser oder jener eine geringere Chance haben soll zu überleben? Vielleicht hat diese Person eine Tochter, die gerade heiratet, ihr Leben hat auch einen Wert. Die Moral der Geschichte von Nathalie LeBrun ist wohl, dass man manchmal glaubt, es sei unmöglich, jemandem zu helfen, und ihn durch Triage zum Tod verurteilt, doch dann stellt sich heraus, dass es doch noch Ressourcen gibt. Welche Mittel zur Verfügung stehen, verändert sich ständig. Bei einer Triage ist es zentral, die Lage immer wieder neu einzuschätzen.
Folio: Die stärkste Motivation zu helfen entsteht wohl, wenn man persönlich in eine Situation verstrickt ist. Kann das nicht auch zu unbesonnenen Schritten führen?
Sheri Fink: Das ist die Gefahr des Altruismus. Menschen haben die stärksten Gefühle gegenüber ihren Nächsten, zuerst gegenüber biologischen Verwandten, dann Leuten, die gleich aussehen wie sie. Wenn wir nur Leuten helfen, die uns ähnlich sind, verstärken wir dadurch ziemlich üble Ungleichheiten auf der Welt.
Folio: Kann man aus einer Triage-Situation im Krieg etwas für Friedenszeiten lernen?
Sheri Fink: Ja, natürlich. Es gibt analoge Szenarien bis hin zu alltäglichen Entscheidungen im Gesundheitswesen. Um wen kümmert man sich? Wer erhält Zugang zu Gütern, wenn sie nicht für alle reichen? Das ist eine philosophische Frage, die auf Aristoteles zurückgeht. Katastrophen und Konflikte rücken diese Fragen, die ständig um uns sind, in den Brennpunkt.
Folio: Ich habe den Eindruck, dass wir alle jeden Tag unsere persönliche Triage vornehmen. Wir erfahren vom Elend der Welt im Sekundentakt und könnten unser Verhalten ständig in Frage stellen.
Sheri Fink: Das sollten wir auch tun! Wir leben in einer ungerechten Welt, und es sollte uns unwohl sein dabei, jeden einzelnen Tag.
Folio: Die meisten von uns hätten die Mittel, mehr zu helfen, aber manchmal ist man wie gelähmt vom Ausmass der Not, die einem präsentiert wird. Wie sollen wir auswählen?
Sheri Fink: Man kann tatsächlich überwältigt werden vom Eindruck der Not in der Welt. Vielleicht ist es wichtig – vor allem für junge Leute –, einen Schritt zurück zu machen und herauszufinden, wer die Hilfe am meisten braucht, wer am wenigsten Aufmerksamkeit bekommt. Auf der anderen Seite haben wir alle unsere Vorlieben und unsere Weltsicht, und unsere Wahl wird letztlich nicht sehr wissenschaftlich ausfallen. Aber ich hatte immer den Eindruck, wenn sich jede Person ein Anliegen auswählt, das ihr am Herzen liegt, und dort ihren Beitrag leistet, wäre die Welt ein besserer Ort. Also: Wählen Sie sich etwas aus!
Reto U. Schneider ist stv. Chefredaktor von NZZ-Folio.