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Cet exposé survole l'évolution du traitement du calcul urinaire, de la vessie essentiellement, de l'Antiquité au XIXe siècle en prenant en considération non seulement les progrès techniques, mais également le sens moral des thérapeutes, le contexte social, politique et religieux des époques traversées, l'appréciation des symptômes et du sens de la douleur par les médecins ou chirurgiens-barbiers ; en définitive, un ensemble de facteurs qui concourt à l'évolution de la pensée médicale.
Les récits historiques qui témoignent de la maladie de la pierre urinaire font état de très grandes souffrances. Si, en l'absence de critères diagnostiques adéquats, l'origine rénale des calculs n'a pas toujours été reconnue, les descriptions de la prise en charge de malades porteurs de calculs vésicaux existent depuis l'Antiquité, voire antérieurement.
Par une série de tableaux, cet exposé vise à donner un aperçu de l'évolution du traitement du calcul de la vessie essentiellement, dont le développement est intimement lié à l'évolution de la pensée médicale ; laquelle dépend d'un nombre considérable de facteurs, parmi lesquels nous citerons : les principes moraux ou éthiques des intervenants : médecins, chirurgiens-barbiers, chirurgiens sous l'influence du serment d'Hippocrate, l'environnement social, politique ou religieux de chaque époque, l'appréciation des symptômes et du sens de la douleur qui se transforme au cours du temps et bien entendu les progrès techniques.
Nous attribuons à la pensée hippocratique tirée des écrits du Corpus Hippocraticum du Ve-IVe siècle av. J.-C. le fondement d'une médecine rationnelle et scientifique basée sur l'analyse d'observations cliniques par opposition à une médecine divinatrice ou incantatoire.
Au cours de l'Antiquité, la douleur «odunè» appartient au langage des signes. Elle intéresse le médecin en tant que symptôme signifiant pour établir le diagnostic et le pronostic de la maladie. Elle résulte d'un trouble des humeurs définies par le sang, le phlegme, la bile jaune et la bile noire. Nous sommes donc loin de la reconnaissance d'une douleur attribuée à une maladie d'organe, comme la colique néphrétique.
Quant à la douleur du patient qu'on opère, elle est d'une autre nature ; il s'agit d'un mal nécessaire. La douleur du patient n'est pas évoquée au cours des opérations, les principes hippocratiques au sujet d'une opération sont les suivants :
«Les aides qui entourent le malade présenteront la partie à opérer, ainsi que l'opérateur le jugera convenable. Ils maintiendront le reste du corps dans l'immobilité, silencieux, attentifs aux ordres de celui qui commande ».1
Dès lors, l'interprétation du fameux serment dit d'Hippocrate, dont l'origine exacte est controversée, reste délicate. En substance, il dit ceci :1
«J'utiliserai le régime pour l'utilité des malades, suivant mon pouvoir et mon jugement ; mais si c'est pour leur perte ou pour une injustice à leur égard, je jure d'y faire obstacle.» et plus loin, à propos des calculs vésicaux il est écrit : «Je n'inciserai pas non plus les malades atteints de lithiase, mais je laisserai cela aux hommes spécialistes de cette intervention.»
S'agit-il de la condamnation pure et simple d'une pratique chirurgicale dans l'intention d'éviter des souffrances ou la mort du patient ? Pas sûr.
Est-ce tout simplement la reconnaissance d'un groupe de thérapeutes «spécialisés» ? Peut-être.
Nous constatons également au cours de cette époque que l'intérêt de la recherche peut occulter les souffrances de l'individu : Hérophile et Erasistrate de l'école d'Alexandrie entre 330 et 245 av. J.-C. obtiennent l'autorisation de réaliser des dissections non seulement sur des cadavres, mais aussi sur des êtres vivants : des condamnés à mort que les autorités politiques de l'époque mettent «gracieusement» à leur disposition.
Celse auteur romain, (De Re Medica 100 ap. J.-C.), qui a codifié l'opération de la taille vésicale, dite taille au petit appareil ou petite taille, approuve cette pratique dans l'intérêt du bien général : «La douleur et la maladie pouvant envahir nos organes intérieurs, ils ne voient aucun moyen, si l'on n'en connaît pas la structure, de les ramener à leur intégrité. Il y a donc nécessité de se livrer à l'ouverture des cadavres pour scruter les viscères et les entrailles ; et même Hérophile et Erasistrate ont bien mieux fait, en ouvrant tout vivant les criminels que les rois leur abandonnaient au sortir des cachots, afin de saisir sur le vif ce que la nature leur tenait caché...» Nous savons qu'Hérophile a découvert le pouls artériel,2,3 mais l'histoire ne dit pas s'il a trouvé un calcul urinaire.
Sur le plan technique, la petite taille consiste à inciser le périnée, la prostate et le col de la vessie, en attirant la pierre en direction de l'incision sous le contrôle digital de deux doigts introduits dans le rectum. Selon Celse, le chirurgien doit répondre aux qualités suivantes : «Le chirurgien doit être jeune ou du moins pas trop avancé en âge ; il doit avoir une main sûre et capable, et ne doit jamais trembler ; il doit pouvoir utiliser aussi bien la main gauche que la droite ; il doit disposer d'une excellente vue, agir avec courage et détermination sans vaciller pour guérir son patient en dépit des cris de la personne. Il ne doit pas se précipiter ou couper moins que nécessaire de manière à mener à terme son opération comme si la détresse du patient ne l'émouvait en rien.»4 Celse reconnaît toutefois que l'opération de la taille vésicale ne doit être effectuée qu'en cas d'extrême nécessité.
Ainsi, malgré une interprétation de la douleur différente de la nôtre et en dépit de la rudesse de l'époque, les principes d'une chirurgie codifiée et éthique sont donc bien posés au cours de l'Antiquité.
Au Moyen Age, la connaissance médicale évolue lentement, freinée par les interdits religieux quant aux dissections anatomopathologiques, entre autres. Le savoir médical, tantôt conforme, tantôt très déformé selon les interprétations, se trouve essentiellement puisé des travaux de Galien de Pergame 131-201 ap. J.-C. Ce dernier associe une œuvre monumentale de plus de 500 titres à la reconnaissance du monothéisme.2,3 Ses travaux sur les animaux lui permettent de mettre en évidence l'origine rénale des urines.
Quant à la douleur, il faut apprendre à la supporter comme un don de Dieu et un sacrifice qui rapproche le fidèle du Christ.2
Et pourtant, la classification de la douleur en :
a) douleur tensive (réduction d'une luxation, torture par écartèlement) ;
b) douleur gravative (pesanteur, lourdeur, corps étranger, calcul) ;
c) douleur pulsative (inflammation) ;
d) douleur pongitive (pointe lancinante d'un corps dur, fourmillement, prurit, etc.) 2 date de cette période et restera utilisée jusqu'au siècle des Lumières.
A propos de la taille vésicale, Guy de Chauliac 1298-1368, répète l'avertissement du serment d'Hippocrate : «En la vessie, l'incision est dangereuse de convulsions, flux de sang et fistule. Et pour ce, les prudents ont laissé aux coureurs cette opération».3
La Renaissance est une période riche de remise en question. La contribution à nos connaissances de certains anatomistes distingués comme Antonio Benivieni, Berengario da Carpi, Gabriele Fallopio, Bartolomeo Eustachi, Lorenzo Bellini, Giovanni Alfonso Borelli et Marcello Malpighi, pour n'en citer que quelques-uns, est reconnue. Le sens de la douleur s'éloigne progressivement du rapport spiritualisé et sublimé qui le lie au dogme chrétien pour s'attacher à l'expérience laïcisée de l'individu qui doit assumer son corps ou son Moi dans toute la vérité de ses sensations. Montaigne qui a vu des malades mourir de la peste et qui a souffert de coliques néphrétiques a grandement participé à cette réflexion.
L'alchimie apporte sa contribution, un dénommé Valerius Cordus (1561) dont les travaux seront repris par la suite par Paracelse découvre le «vitriol doux» qui est en fait l'éther, mais dont les propriétés anesthésiantes ne seront découvertes que beaucoup plus tard. Cette huile avait entre autres comme vertu «d'empêcher les calculs de se former dans les reins et la vessie et de guérir les ulcérations de la vessie.»
Si on se réfère aux travaux d'Ambroise Paré, bien que l'origine de la maladie lithiasique ne soit pas connue, la distinction entre le calcul d'origine rénale ou vésicale est bien établie, et on comprend mieux pourquoi des malades souffrant de la pierre vésicale finissent par s'en remettre au barbier-chirurgien à l'évocation de ce témoignage :
«On connaîtra la pierre en la vessie par ces signes : c'est que le malade ressent une pesanteur au siège et au perineum, avec douleur jectigative et poignante, qui s'étend jusqu'à l'extrémité de la verge, tellement qu'il la tire et frotte toujours, dont elle vient allongée et relaxée outre mesure, et le plus souvent la vide, pour la douleur qu'il souffre avec grande envie de pisser, mais ne peut bien librement et quelquefois ne pisse que goutte à goutte, et en urinant, sent une extrême douleur, croisant les jambes et séant contre terre, avec cris et gémissements, et très grandes esprintes, à cause que la pierre est chose étrange à la nature». Ambroise Paré, Dix livres de chirurgie.2
Certains de ces malades se voient affubler du surnom de Tire-Vit et c'est dans cet état qu'ils confient leur destin au chirurgien.
Sur le plan chirurgical, l'époque est marquée par de nombreux lithotomistes dont Pierre Franco. Pierre Franco est né en Provence vers 1500 et décédé à Lausanne vers 1578. Il est resté un opérateur et n'a jamais pu acquérir le titre de barbier-chirurgien, malgré l'excellence de sa réputation de chirurgien et la pertinence de ces travaux qui ont été repris par bon nombre de ses contemporains, dont Ambroise Paré. Les autorités de la ville de Lausanne l'ont admis en tant que «tailleur de vessies, de hernies et de cataractes». Pierre Franco a popularisé et développé l'opération de la taille vésicale au grand appareil, qui consistait à inciser l'urètre postérieur sur une sonde endo-urétrale, appelée itinerarium permettant ensuite l'introduction dans l'urètre de différents instruments visant à dilater, voire dilacérer le col de la vessie en vue d'extraire avec ou sans fragmentation des calculs dont la taille était voisine de celle d'un œuf, voire plus gros. Ne parvenant pas à réaliser cette intervention chez un enfant de dix ans, il effectue la première sectio alta, c'est-à-dire l'extraction par voie suspubienne du calcul chez cet enfant, sur l'insistance de la famille, tout en recommandant par la suite de ne pas utiliser cette voie d'abord.3
En France, bon nombre de ces interventions sont réalisées par la famille Colot, lithotomistes de père en fils, pendant huit générations.4
L'expression siècle des Lumières ou philosophie des Lumières fait référence au programme laïc des philosophes et hommes de science qui travaillent selon l'expression employée par Descartes «à la seule lumière naturelle» et non plus théologique ou surnaturelle. C'est au cours de cette période que le débat éthique entre partisans et détracteurs de l'opération de la taille vésicale fait rage avec une très grande violence.
Les lithotomistes doivent être très nombreux, tant la prévalence de la maladie est importante. La technique se modifie encore : un opérateur ambulant sous le règne de Louis XIV, Jacques Baulieu, dit Frère Jacques (1651-1714), car il s'affuble de vêtements religieux, privilégie la taille dite latéralisée qui consiste à tenter d'inciser la vessie sans passer au travers du col vésical, ce qui permet, semble-t-il de réduire la mortalité de l'opération à 50%.
Voici le témoignage d'un détracteur qui fait état du climat dans lequel ces interventions sont réalisées :
«On opéra avec le lithotome caché ; instrument qui ne réunit pas tous les suffrages, mais avec lequel on a obtenu de grands succès : tout l'art consiste à savoir l'employer ou l'exclure à propos. La pierre échappa plusieurs fois à la tenette ; l'incision n'étoit point proportionnée à son volume : elle fut agrandie en vain ; la pierre ne put point passer ; on faussa plusieurs tenettes ; plusieurs chirurgiens s'y fatiguèrent. Un des spectateurs, homme de l'art, représenta qu'on devoit adhérer à la prière du malheureux malade, qui supplioit à grands cris qu'on le laissât, et qu'on le remit dans son lit. Je joignis mes prières à celles de mon confrère ; nous rappelâmes le témoignage des bons praticiens, qui en agisseoient tous ainsi ; mais l'opérateur ne voulut abandonner ni l'autel, ni la victime. On apporta les instruments de tous les chirurgiens de la ville ; les plus fortes tenettes ne purent résister. Enfin, le malade épuisé, ne poussoit plus que de foibles cris ; sa vie s'alloit s'échapper avec le reste de son sang, quand après deux heures d'horribles tourmens, on voulut bien le délier et le remettre dans son lit, où il expira environ une heure après.»4
A propos de l'éthique du chirurgien, le même auteur dit ceci :
«Le chirurgien fait plutôt les opérations pour soi que pour ses malades. Que diroit-on d'eux s'ils n'avoient point la pierre ?
Tuons plutôt nos malades, que de porter atteinte à notre réputation. Telle est la convention tacite et cruelle de ces opérateurs, qui ne voient dans leur état qu'une profession commune, dont le gain doit être l'unique but. Si tous les malheurs étoient connus, quel martyrologue !»4
Le témoignage de François Tolet Parisin en 1708, barbier-chirurgien du Roi, sur la mort d'un opéré est particulièrement intéressant, car il nous éclaire sur les références philosophiques et scientifiques de l'époque :
«La lypothimie ou syncope, est causée par grande hémorragie, et dissipation des esprits : la convulsion arrive par les vomissements, la diarrhée et l'hémorragie, qui empêchent que les nerfs ne reçoivent une assez grande quantité d'esprits ; le délire et l'aliénation d'esprit, surviennent lorsque la dissipation des esprits animaux est si grande, que le cerveau n'en a pas suffisamment pour lui, ni pour en fournir continuellement à tout le corps, afin que les parties puissent faire leurs fonctions. Enfin le destin termine tous les accidents par la destruction de la machine ; c'est-à-dire l'abolition du mouvement dans l'instant de la séparation de l'âme d'avec le corps.»4
En fait, à l'époque la théorie mécanistique de l'être humain prévaut : le corps de l'homme est assimilé à une machine complexe analogue à un ensemble de cordes, de leviers, de poulies, à raisonner de façon géométrique.2
Par ailleurs, la dissipation des esprits animaux fait référence au fameux pneuma que l'on retrouve chez Platon et Aristote et qui correspond à une forme de souffle vital que justement la douleur chirurgicale est susceptible d'amplifier au lieu d'anéantir.2
Avec l'apparition de la lithotritie endo-urétrale, le XIXe siècle tourne définitivement le dos à la taille périnéale. Déjà Guyon en 1820 reconnaît la place de la taille vésicale suspubienne, encore d'actualité aujourd'hui. Parmi les lithotomistes, il faut citer Civiale dont le lithotriteur à archet a été un modèle du genre, quoique contesté par de nombreux autres concepteurs. L'anesthésie, l'antisepsie, voire l'asepsie font leur apparition.
Velpeau (1795-1867) reproche à Civiale d'être un piètre enseignant, et estime en 1840 «qu'éviter la douleur par des moyens artificiels est une chimère». Pourtant, il se trouve être un des plus ardents défenseurs de l'éthérisation sept ans plus tard.3
En 1835, Civiale présente à l'Académie des sciences de Paris un travail de recherche statistique sur la prévalence des calculs vésicaux dans les villes européennes et démontre de manière si pertinente la supériorité de la lithotritie endo-urétrale, qu'il est considéré aujourd'hui comme l'un des pères de l'Evidence-based medicine.
En 1858, il ajoute dans son «Traité pratique sur les maladies génito-urinaires» :
«Je dois aborder une question grave, celle de savoir si le médecin, livré à des études spéciales, peut ou non contribuer aux progrès de la science tout aussi bien que celui qui, promenant son intelligence sur tous les points, souvent sans en approfondir aucun, repousse avec dédain le titre de spécialiste et revendique, dans sa superbe, celui d'encyclopédiste.»3
L'urologie était née, les techniques chirurgicales ne vont que s'améliorer par la suite, avec l'aide des anesthésistes qui vont progressivement maîtriser la douleur chirurgicale, au plus grand bénéfice des patients et des opérateurs.