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La présence de poils terminaux de distribution masculine chez la femme est appelée hirsutisme et est due soit à une augmentation de production d'androgènes, soit à une augmentation de la sensibilité du follicule pileux aux androgènes. Dans plus de 95% des cas, il s'agit d'une affection bénigne, le plus souvent un syndrome des ovaires polykystiques. En l'absence d'élévation des androgènes circulants et d'oligo-anovulation, on retient le diagnostic d'hirsutisme idiopathique. Dans les deux cas, le traitement repose sur trois axes : 1) une inhibition de production des androgènes ; 2) une inhibition d'action par un antiandrogène et 3) un traitement local. Le développement récent et rapide de l'hirsutisme accompagné de signes de virilisation et de taux élevés d'androgènes circulants doit faire rechercher une tumeur, extrêmement rare, mais le plus souvent maligne.
L'hirsutisme se définit par l'apparition de poils testoïdes chez la femme, dans des régions cutanées où la pilosité est généralement minime ou absente, résultant soit d'une élévation des androgènes circulants, soit d'une sensibilité augmentée du follicule pileux aux androgènes. L'augmentation de pilosité se localise aux zones pileuses masculines, en particulier le visage, la poitrine, l'abdomen et également, dans les cas plus sévères, le dos de la main et des pieds, le bas du dos, les fesses, et la face interne des bras et des cuisses. Le développement de poils testoïdes est très variable d'un individu à un autre et sous forte influence familiale et ethnique. Il s'agit donc d'un continuum entre une absence de poils visibles et une hyperpilosité pigmentée étendue. La reconnaissance d'un problème, essentiellement cosmétique, va dépendre du vécu de la patiente dans son groupe familial et ethnique. En l'absence de signes associés de virilisation (tableau 1), l'hirsutisme est une condition bénigne. Néanmoins, une fois les causes exogènes et les étiologies graves exclues, il appartient au médecin traitant de répondre à la détresse souvent profonde de la patiente, par une prise en charge multidisciplinaire endocrinologique, gynécologique et dermatologique.
Afin de mieux évaluer et faire le bilan d'un éventuel hirsutisme, il convient de rappeler qu'on distingue trois types de poils en fonction de leur sensibilité aux androgènes : 1) les poils constitutionnels, insensibles aux androgènes, formant d'une part le duvet qui recouvre tout le corps (sauf les paumes, les plantes des pieds et les lèvres), et d'autre part certains poils terminaux courts (jambes, avant-bras) et longs (cheveux, cils, sourcils). Le duvet normalement presque invisible (zones glabres), devient apparent en cas d'hypertrichose, qu'il convient de distinguer de l'hirsutisme ; 2) les poils ambosexuels (aisselles, pubis), très sensibles aux androgènes, se retrouvant aussi bien chez la femme que chez l'homme, apparaissent à l'adrénarche et 3) les poils testoïdes, terminaux, durs, épais, pigmentés, sollicités par de plus fortes doses d'androgènes, n'apparaissant normalement que chez l'homme, dès la puberté. On les retrouve sur le visage (moustache, barbe, favoris, nez, oreilles), le tronc (épaules, seins, zone intermammaire, ligne blanche, bas du dos, sillon interfessier) et les membres (face interne des cuisses, dos des mains et des pieds). L'apparition de poils testoïdes chez la femme constitue l'hirsutisme, et dénote que le niveau critique d'activité androgénique est atteint. Il est à noter qu'une pilosité pubienne débordant sur la ligne blanche et la face interne des cuisses n'est pas rare chez les femmes du pourtour méditerranéen. Des poils testoïdes peuvent également apparaître de façon isolée autour de l'aréole mammaire ou sur la ligne blanche ou de façon plus généralisée après la ménopause. Il s'agit probablement de changements localisés de la sensibilité aux androgènes des follicules pileux, ou, dans le cas de la ménopause, de la persistance d'un effet LH sur les ovaires.
Les données concernant la prévalence de l'hirsutisme sont très variables puisqu'elles sont la résultante de critères subjectifs et objectifs. D'une part, la décision de consulter dépendra de l'impact psychologique individuel ; le souci qu'il puisse s'agir d'un signe d'une tumeur, le niveau de dépassement des normes culturelles en vigueur, l'âge auquel le problème apparaît, sont autant de facteurs qui vont influencer cette décision ; les mêmes paramètres vont se retrouver du côté du praticien et vont moduler son estimation d'une croissance de type masculin exagérée. D'autre part, des scores quantitatifs de l'hirsutisme ont été établis 1-3 (tableau 2), permettant de fixer des seuils diagnostiques et de gravité. Néanmoins, sans adaptation des seuils, la prévalence de l'hirsutisme va varier du simple au double entre différentes populations. Ainsi, aux Etats-Unis, un score de Ferriman et Gallwey supérieur à 8 est considéré comme anormal et concerne 5% de la population. Dans certains pays du pourtour méditerranéen, la prévalence atteint 15-20% en utilisant le même seuil. Carmina et coll. ont mesuré le score moyen des femmes avec SOPK (syndrome des ovaires polykystiques), la cause la plus fréquente d'hirsutisme : il s'élevait à 12,5 aux Etats-Unis, à 13 en Italie, mais ne dépassait pas 3 au Japon.4
Le syndrome des ovaires polykystiques est responsable de plus de 70 à 80% des cas d'hirsutisme.5 Le problème débute dans la période péripubertaire. Le diagnostic est suspecté quand l'hirsutisme s'accompagne d'oligo-anovulation (cycles 35 jours) ou en cas d'oligo-ovulation (cycles 27-34 j + progestérone J22-24
Face à un hirsutisme modéré, d'évolution lente, débutant à la puberté ou peu après, sans élévation des androgènes et perturbation du cycle menstruel, on retiendra le diagnostic d'hirsutisme idiopathique. L'origine supposée est une augmentation de la sensibilité des follicules testoïdes. On retrouve souvent une anamnèse familiale. La conversion périphérique de T en DHT par la 5a-réductase est dans ce cas augmentée, ce qui peut être confirmé par une élévation des taux de 3a-androstanediol dans les urines. La prévalence de l'hirsutisme idiopathique varie entre 20 et 30% selon les critères diagnostiques retenus et les ethnies.
En raison des conséquences vitales de certaines pathologies rares s'accompagnant d'hirsutisme, une extrême vigilance est de rigueur avant de retenir une des deux étiologies mentionnées précédemment. Certains signes doivent alerter le praticien de la possibilité d'une tumeur sécrétant des androgènes : 1) des troubles récents des règles coïncidant avec une apparition et progression rapide, voire explosive, de l'hirsutisme ; 2) un score dépassant 15 sur l'échelle de Ferriman ; 3) des signes de virilisation (tableau 1) et 4) des taux d'androgènes circulants au-delà des valeurs communément détectées dans le SOPK.6 La direction à donner aux investigations dépendra des valeurs de testostérone et de DHEAS, cette dernière produite exclusivement par les surrénales : si la testostérone totale est supérieure à 5,2- 6,9 nmol/l (1,5-2 ng/ml) et la DHEAS supérieure à 13-18 µmol/l (5-7 mg/ml), on suspectera une tumeur surrénalienne et on poursuivra avec un CT-scan à coupes fines des surrénales. Si la testostérone totale est supérieure à 5,2-6,9 nmol/l (1,5-2 ng/ml) et la DHEAS inférieure à 13 mmol/l (5 mg/ml), on suspectera d'abord une tumeur ovarienne et on poursuivra les investigations avec un ultrason des ovaires (par voie endovaginale si possible) ; si le résultat est négatif, une tumeur surrénalienne ne produisant pas de DHEAS devra être évoquée.
Une clinique semblable aux tumeurs virilisantes, associée à un acanthosis nigricans doit faire suspecter un syndrome «HAIR-AN» (hyperandrogénisme insulino-résistance-acanthosis nigricans), qui est dû à une hyperthécose ovarienne. Une hyperinsulinémie (> 30 mU/ml à jeun ; > 300 mU/ml après surcharge en glucose) confirme le diagnostic bénin.
En cas de syndrome adréno-génital «non classique», l'hirsutisme débute dans l'enfance, au plus tard à l'adolescence ; il peut être modéré ou sévère jusqu'à la présence de quelques signes discrets de virilisation. Il y a souvent des irrégularités menstruelles, primaires ou secondaires, et une anamnèse familiale positive. Le diagnostic se fait par la mesure de la 17 OH-progestérone en phase folliculaire du cycle, dont la valeur basale est environ doublée par rapport à la norme (> 6 nmol/l ; > 2 ng/ml), et s'élève au-delà de 30 nmol/l (10 ng/ml) en réponse à 0,25 mg de co-syntropin. Les androgènes sont subnormaux ou franchement élevés et s'abaissent en réponse à l'administration de dexaméthasone. Le diagnostic peut être confirmé par la mise en évidence d'une mutation du gène de la CYP21. Cependant, l'impact de ce test sur la prise en charge est limité.
Selon la clinique on pourra être amené à suspecter d'autres étiologies telles qu'un syndrome de Cushing dans lequel les signes d'hypercorticisme dominent et l'hirsutisme est relativement modéré. En cas d'oligo-anovulation, on exclura une dysthyroïdie et une hyperprolactinémie.
Un certain nombre d'agents exogènes peuvent être responsables soit d'hirsutisme soit d'hypertrichose. Les principaux sont énumérés dans le tableau 3, de même que certaines pathologies qui peuvent également s'accompagner d'hypertrichose.
Lorsque l'hirsutisme est le signe d'une pathologie spécifique ou résulte d'un facteur exogène, c'est le traitement de cette pathologie ou l'élimination de l'agent incriminé qui prévaudra et sera du meilleur bénéfice sur l'hirsutisme. Ceci s'applique donc aux tumeurs sécrétant des androgènes, au syndrome de Cushing, aux dysthyroïdies et hyperprolactinémies et à l'hirsutisme d'origine exogène. Les rares études contrôlées à disposition suggèrent que l'efficacité d'un traitement unique est médiocre, et que c'est l'association d'un ou plusieurs inhibiteurs de synthèse avec un ou plusieurs inhibiteurs de l'action des androgènes qui a le plus de chance d'aboutir à un résultat clinique dans un intervalle de temps acceptable. Il convient de préciser d'emblée qu'une récente revue Cochrane 7 n'a pas permis de privilégier un agent plutôt qu'un autre en terme d'efficacité. En effet, face à des résultats peu spectaculaires, le manque de standardisation de critères objectifs diagnostiques et quantitatifs de l'hirsutisme, et le peu de patientes étudiées, il est difficile de démontrer des différences significatives entre les différentes modalités thérapeutiques.
En cas d'hyperplasie congénitale «non classique» des surrénales, le traitement logique consiste à freiner l'hypersécrétion d'ACTH en prescrivant un glucocorticoïde. Néanmoins, il semblerait qu'un traitement antiandrogénique classique de l'hirsutisme serait efficace chez un plus grand nombre de patientes présentant le déficit, et son choix éviterait d'exposer la patiente aux effets secondaires potentiels d'un traitement chronique de glucocorticoïdes.8
Les stro-progestatifs restent en première ligne dans le traitement des formes les plus fréquentes d'hirsutisme. Les strogènes augmentent la globuline de liaison des hormones sexuelles (SHBG), entraînant une diminution de l'hormone mâle biodisponible. Le progestatif se choisira parmi les molécules avec le moins d'effet androgénique (éviter norgestrel, préférer désogestrel, lévonorgestrel) ; il abaisse la LH et a donc une action essentiellement ovarienne.9 Un effet significatif est observé dès six mois, néanmoins relativement modeste (baisse de 3-4 points au score de Ferriman-Gallwey).
La GnRH est efficace, surtout en cas d'hyperinsulisme important. Elle est peu employée en raison des effets secondaires (insuffisance ovarienne) et du coût élevé.10
La seconde cible du traitement de l'hirsutisme est le follicule pileux dont on vise à abaisser la sensibilité aux androgènes. Les agents proposés s'associent toujours à un contraceptif oral en raison du risque de spanioménorrhée (spironolactone), d'effets tératogènes et d'ambiguïté sexuelle d'un éventuel ftus mâle.
La molécule la plus connue (parce que longtemps la seule autorisée aux Etats-Unis) est la spironolactone qui, à des doses comprises entre 25 et 200 mg/j, entre en compétition avec la déshydrotestostérone pour la liaison au récepteur. Un effet significatif est observé dès six à douze mois, et il persiste au-delà d'une année après l'arrêt du traitement.11
L'acétate de cyprotérone (10-200 mg/j) devrait théoriquement être le traitement idéal, puisqu'il bloque le récepteur des androgènes, leur synthèse (c'est un progestatif), la réponse hypophysaire de LH, et la 5a-réductase. Pratiquement, il ne se révèle pas plus efficace que la spironolactone ou la finastéride.11 Un risque constaté de toxicité hépatique de la cyprotérone nécessite une surveillance périodique.
La flutamide (250 mg/j) bloque le récepteur, la synthèse, et augmente le métabolisme des androgènes. Les effets secondaires potentiels (hépatotoxicité) ont beaucoup limité son utilisation dans l'hirsutisme.5
La finastéride (5 m/j) bloque la conversion périphérique de la testostérone en DHT, hormone active sur le follicule pileux. Comme les autres antiandrogènes, elle doit être associée à une contraception (effet tératogène) et a une efficacité après douze mois comparable à la spironolactone ou la cyprotérone.11
Dans le syndrome des ovaires polykystiques s'associant à une résistance à l'insuline, il se justifiait de tester l'effet des sensibilisants à l'insuline sur les manifestations cliniques, y compris l'hirsutisme.12,13 Aussi bien les biguanides (metformine, 3 x 500 mg/j) que les glitazones (pioglitazone, 45 mg/j) se sont montrés aussi efficaces si ce n'est plus qu'une combinaison stro-progestative/cyprotérone sur l'hirsutisme, évalué après six mois avec des critères objectifs (baisse de 50% du score de Ferriman-Gallwey) 12,13 et subjectifs (questionnaire à la patiente).12
On aura compris qu'aucun des traitements systémiques discutés, seul ou en association, n'offre une disparition complète et rapide de l'hirsutisme. La déception de la patiente entraîne le risque d'une mauvaise compliance aux traitements proposés et au recours à des méthodes mécaniques mal contrôlées qui souvent occasionnent des problèmes dermatologiques supplémentaires. D'où la nécessité : 1) de périodiquement évaluer objectivement (avec le score de Ferriman-Gallwey) et ajuster le traitement systémique et 2) d'offrir des traitements locaux provisoires ou définitifs. S'agissant de poils testoïdes, la dépilation à la cire peut devenir un véritable supplice. On propose donc plutôt, à court terme, le rasage et, pour une action plus définitive, le laser, qui est du domaine d'un dermatologue, disposant d'un équipement offrant toutes les garanties d'efficacité et de sécurité.14
Récemment quelques études suggèrent que l'application locale quotidienne d'un inhibiteur de l'ornithine décarboxylase, l'hydrochlorure d'eflornithine, inhiberait la croissance du poil qui resterait alors à un stade de duvet.15 Une amélioration serait observée après huit semaines de traitement chez 60% des patientes. Malgré que l'effet disparaîtrait dès l'arrêt de l'application, ce traitement topique permettrait de raccourcir le délai d'action du traitement systémique. Cette molécule n'est actuellement pas disponible en Suisse.