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La diverticulite aiguë, apparaissant le plus souvent au niveau sigmoïdien, représente la complication la plus fréquente de la maladie diverticulaire, dont l’incidence s’accroît avec l’âge. On estime qu’environ 60% de la population caucasienne va développer des diverticules du côlon durant la vie et que 15 à 25% des personnes ayant des diverticules vont présenter au moins un épisode de diverticulite.1 Le risque de récidive après une poussée de diverticulite est de l’ordre de 20%. L’inflammation de diverticule peut progresser vers une perforation libre avec péritonite, le développement d’un abcès ou de manière chronique vers des fistules ou sténoses. Ces dernières années, le traitement de la diverticulite s’est quelque peu modifié avec le développement du drainage percutané, de la laparoscopie et des traitements antibiotiques. De fait, les diverses recommandations internationales ont passablement évolué2,3 avec toutefois plusieurs éléments qui restent controversés ou pour lesquels les preuves scientifiques sont faibles.4
La présentation clinique habituelle d’une diverticulite aiguë sigmoïdienne inclut un état fébrile couplé à des douleurs abdominales en fosse iliaque gauche, plus ou moins associées à un trouble du transit (diarrhée ou constipation).5 La présentation peut cependant être plus fruste chez les patients immunosupprimés ou les personnes âgées, rendant ainsi le diagnostic plus difficile. En plus d’une anamnèse bien étayée et d’un examen physique soigneux, la prise de sang met en évidence en général un syndrome inflammatoire plus ou moins important. Il est admis que la seule évaluation clinique du patient ne permet pas de poser le diagnostic et qu’un examen radiologique complémentaire est nécessaire. Le CT avec produit de contraste intraveineux est actuellement l’examen diagnostique de choix. Il permet de poser un diagnostic définitif, d’évaluer la sévérité de la diverticulite (présence de complications) et d’exclure d’autres diagnostics différentiels.6 L’ultrason (US) peut être utilisé en première intention comme outil diagnostique, mais il reste opérateur-dépendant et peut être difficile à interpréter chez un patient avec un abdomen globuleux.7 Les différentes recommandations des sociétés savantes conseillent l’US ou le CT, ces deux moyens d’imagerie ayant de bonnes sensibilité et spécificité (US : sensibilité et spécificité d’environ 80%, CT : sensibilité et spécificité entre 90 et 99%).4 En cas de péritonite sévère, un CT d’urgence est recommandé car il permet d’écarter les autres étiologies possibles. La colonoscopie n’a pas sa place lors d’une suspicion de diverticulite aiguë au vu du risque non négligeable de perforation de 1 à 2%.8
La classification chirurgicale de Hinchey (tableau 1) est la classification la plus utilisée dans la littérature médicale, qui permet de classer les perforations diverticulaires en quatre stades.9 Le stade I correspond à un abcès localisé (para-colique). L’abcès pelvien est classé stade II. Le stade III correspond à une péritonite purulente, alors que le stade IV décrit une péritonite stercorale. La classification de Hinchey est une classification chirurgicale et non radiologique. Les stades III et IV ne peuvent pas être définis sur les images de CT-scan.
Hansen et Stock (tableau 1) ont proposé en 1998 une autre classification plus générale pour la maladie diverticulaire.10 Le stade 0 correspond à une maladie asymptomatique, le stade I à une diverticulite aiguë non compliquée, le stade II à une diverticulite aiguë compliquée et le stade III à une diverticulite chronique compliquée. Cette classification n’apporte que peu d’aide pour prédire le pronostic dans un contexte d’inflammation aiguë.
Elle permet, selon des critères radiologiques, de classer les diverticulites en diverticulite modérée (mild) ou sévère. Cette dernière classe est définie comme la présence extraluminale de produit de contraste, d’air extraluminal ou d’un abcès, alors que la diverticulite modérée est définie par un épaississement colique, localisé sur le CT, de 5 mm ou plus et d’une inflammation de la graisse péricolique6 (tableau 1).
D’un point de vue clinique et afin d’orienter le traitement, la diverticulite peut être définie comme compliquée (en cas de fistule, abcès, perforation, sténose ou pneumopéritoine) ou non compliquée (simple) comme dans la majorité des recommandations des différentes sociétés savantes.4
Il est toutefois important de préciser que parmi toutes les guidelines publiées des différentes sociétés savantes, aucune classification clinique et radiologique n’est uniformément reconnue.
Le traitement habituel de la diverticulite aiguë non compliquée repose sur l’antibiothérapie afin de prévenir les complications septiques. De nouvelles études ont cependant démontré que cette dernière n’était pas forcément nécessaire.11 Chabok et coll. ont en effet montré dans une étude randomisée et multicentrique qu’il n’y avait pas de bénéfice en termes de complications, de récidives et de temps de récupération entre l’antibiothérapie et un traitement purement symptomatique (taux de complications de 1% dans le groupe antibiotiques vs 1,9% dans le groupe sans antibiotiques, p = 0,302).11 Cette étude a inclus 623 patients, âgés de plus de 18 ans, avec une diverticulite colique gauche non compliquée prouvée au CT et a exclu les personnes enceintes, immunosupprimées ou déjà sous antibiothérapie. Il n’y a pour l’heure pas d’autres études randomisées disponibles pour confirmer ces résultats, mais une étude multicentrique néerlandaise comparant l’antibiothérapie au traitement conservateur sans antibiotique et incluant des patients avec diverticulite non compliquée, prouvée radiologiquement (Hinchey I ou diverticulite modérée selon Ambrosetti) est actuellement en cours (DIABOLO trial).12 L’utilisation d’antibiotiques en cas de diverticulite non compliquée varie selon les différentes recommandations des sociétés savantes et reste à ce jour sujette à controverse. La durée d’antibiothérapie est habituellement de sept à dix jours, même si certaines études ont montré une efficacité équivalente de l’antibiothérapie pour quatre jours seulement.13
De plus, une diverticulite non compliquée ne nécessite plus forcément une hospitalisation pour antibiothérapie intraveineuse. En effet, plusieurs études14,15 ont montré que le traitement ambulatoire était sûr et faisable, notamment une étude randomisée multicentrique publiée récemment.16 Cette dernière a inclus 132 patients avec diverticulite aiguë non compliquée du côlon gauche prouvée par CT. Quatre patients dans le groupe traitement hospitalier et trois dans le groupe traitement ambulatoire ont présenté un échec de traitement (p = 0,619). A noter que les coûts ont été trois fois moins élevés lors du traitement ambulatoire, permettant une économie de 1125 euros par patient. L’étude a ainsi montré que le traitement ambulatoire était sûr et efficace (non inférieur au traitement hospitalier) avec une réduction des coûts, même si quelques critiques ont été émises quant à la définition de l’échec de traitement.
Autre point important, en cas de diverticulite non compliquée, il n’y a pas de données scientifiques montrant qu’il faut effectuer une restriction alimentaire lors de l’épisode aigu.4
En cas d’abcès de petite taille (< 2 cm ou < 5 cm selon les différentes guidelines), un traitement antibiotique est suffisant. En cas d’abcès de plus grande taille, le traitement antibiotique sera associé à un drainage percutané.17 Il est à noter que les abcès pelviens nécessitent un traitement plus agressif que les abcès mésocoliques vu leur plus grand risque de récidive (53 vs 42% de récidive avec un follow-up médian de 43 mois).4,18 La présence d’air libre n’est pas une indication absolue à une intervention chirurgicale. En effet, une récente étude finlandaise a montré que la diverticulite aiguë avec présence d’air libre péricolique sans abcès ni air à distance ou rétropéritonéal peut être traitée de manière non opératoire avec un taux de succès de 99%.19
Les diverticulites Hinchey III et IV, c’est-à-dire avec péritonite purulente ou stercorale, représentent une indication chirurgicale avec plusieurs options possibles, comme par exemple un lavage chirurgical qui peut être effectué par laparoscopie.20 Le type de chirurgie à effectuer (résection seule, opération de Hartmann, résection et anastomose primaire) reste cependant controversé, mais il a été récemment démontré que la résection avec anastomose primaire chez des patients hémodynamiquement compensés est faisable et sûre.21
En outre, il a été démontré que les récidives de diverticulite aiguë n’induisent pas plus de complications ou d’échecs de traitement conservateur que les épisodes précédents.22
Concernant l’indication à une sigmoïdectomie prophylactique, le vieil adage prônant d’opérer après deux épisodes de diverticulite n’est aujourd’hui plus la règle absolue et ne constitue plus une indication formelle pour une chirurgie élective. La tendance actuelle est à considérer l’indication chirurgicale au cas par cas. Les paramètres entrant en ligne de compte sont l’état de santé général du patient, le souhait du patient et le risque encouru en cas de diverticulite compliquée plutôt que le nombre d’épisodes en lui-même.4 Il est à noter que l’âge per se n’entre pas en ligne de compte. Il n’y a donc pas d’indication supplémentaire à effectuer une chirurgie élective chez des patients jeunes (moins de 50 ans).4 De plus, une opération élective après un épisode de diverticulite peut être justifiée chez certains patients immunosupprimés, au vu du risque plus important de complications.4 La chirurgie élective reste néanmoins recommandée en cas de diverticulite compliquée avec obstruction ou présence de fistule.23 En cas de suspicion de tumeur, la résection chirurgicale est aussi indiquée. Une proposition de prise en charge est schématisée dans la figure 1.
En cas de chirurgie élective pour une maladie diverticulaire, la prise en charge péri-opératoire actuelle se base sur des protocoles de réhabilitation accélérée après chirurgie (ERAS) afin de fournir au patient un retour plus rapide à ses activités quotidiennes et de diminuer les complications postopératoires. En outre, en cas de résection colique d’urgence comme par exemple pour une diverticulite aiguë perforée, l’application d’un protocole ERAS a récemment été démontrée comme faisable et bénéfique pour le patient.24
Un régime supplémenté en fibres est recommandé comme prophylaxie. Pour le traitement de la maladie diverticulaire sans inflammation aiguë, un régime riche en fibres et la rifaximine peuvent réduire les symptômes.25 Dans une étude randomisée multicentrique italienne, un régime riche en fibres couplé à la rifaximine a montré une diminution plus importante des symptômes (douleurs abdominales présentes chez 87,5% des patients au début de l’étude et chez 17,2% des patients après une année) qu’avec seulement un régime riche en fibres.25 Il est important de préciser que la rifaximine n’est pour l’instant pas disponible en Suisse.
La plupart des guidelines recommandent d’effectuer une colonoscopie six semaines après l’épisode aigu de diverticulite, même si le risque de découvrir une tumeur sous-jacente est très faible (entre 0,5 et 2%).26 La littérature actuelle ne démontre pas clairement s’il y a un bénéfice à effectuer cette colonoscopie chez des patients asymptomatiques après leur épisode index.4
Au CHUV, le traitement ambulatoire de la diverticulite non compliquée a augmenté au fil des dernières années (13% en 2006, 38% en 2012, p < 0,001). De 2006 à 2012, le taux d’échecs à un mois (défini par la nécessité d’une hospitalisation, d’un drainage ou d’une opération) du traitement ambulatoire a été de 10%. Parmi les 369 patients avec diverticulite aiguë non compliquée, traités à l’hôpital, treize ont dû bénéficier d’un drainage percutané (5) ou d’une opération en urgence (8) durant leur hospitalisation.
> En cas de suspicion de diverticulite aiguë, l’examen de choix est le scanner avec produit de contraste intraveineux, car le diagnostic clinique n’est pas assez précis
> Un régime pauvre en fibres et le manque d’activité sportive sont des facteurs de risque de la maladie diverticulaire. Un régime supplémenté en fibres est donc recommandé pour prévenir la maladie diverticulaire et en prophylaxie de la récidive de diverticulite
> En cas de diverticulite aiguë non compliquée chez un patient tolérant la prise d’une alimentation orale, sans péritonite à l’examen clinique, qui bénéficie d’un soutien domestique et chez qui il est possible d’effectuer un suivi, un traitement ambulatoire est à préférer
> Une colonoscopie est en général recommandée six semaines après l’épisode aigu en particulier lors de suspicion de néoplasie. Cette dernière n’est pas obligatoire pour les patients jeunes et en bonne santé