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En adhérant à un modèle approprié constitué de standards, une règle de prévision clinique du besoin transfusionnel a été développée pour des patients subissant un premier pontage coronarien (PAC). La règle de prévision consiste en quatre paramètres faciles à obtenir en période préopératoire : la valeur d'hémoglobine préopératoire, le poids, l'âge et le sexe. La règle a été validée par des experts externes et les résultats suggèrent qu'elle devrait être applicable facilement dans d'autres institutions. Cependant, sa validité devrait être établie par celles-ci et contrôlée à intervalles de temps réguliers.
Grâce à des améliorations des techniques chirurgicales, anesthésiques et de la conservation des produits sanguins, une réduction remarquable de l'utilisation des produits sanguins a été atteinte dans la chirurgie du pontage des artères coronaires (PAC). Néanmoins, les besoins en produits sanguins restent importants, et selon des rapports récents, plus d'un tiers des patients subissant un premier PAC électif ont toujours besoin de produits sanguins allogéniques. Comme les risques, les coûts et la disponibilité du sang allogénique restent un souci, la chirurgie cardiaque n'a cessé de développer et d'appliquer de nouvelles modalités d'épargne sanguine, afin de réduire les besoins transfusionnels. L'identification précoce des patients à haut risque d'utiliser des quantités importantes de produits sanguins lors d'un PAC électif permettrait de mieux cibler les modalités d'épargne sanguine à disposition, en améliorant leur rapport coût-efficacité.
Dans cette étude, nous avons utilisé un modèle constitué de standards pour développer des règles cliniques d'identification des critères de prévision des transfusions sanguines chez les patients subissant un premier PAC électif.
Population des patients
Avec la permission de la commission d'éthique, les données des patients consécutifs subissant un premier PAC électif au Toronto General Hospital furent collectées entre le 1er janvier 1997 et le 30 septembre 1998. Les groupes suivants de patients furent exclus : 1) ceux qui avaient effectué une donation de sang autologue préopératoire différée, car ces malades peuvent être transfusés à un taux d'hémoglobine plus élevé que la population générale ; 2) ceux qui avaient reçu du sang après le premier jour postopératoire, car des transfusions différées peuvent être sans relation avec la période périopératoire ; 3) ceux qui avaient eu besoin d'une réexploration en raison d'une hémorragie d'origine chirurgicale, car de tels problèmes techniques sont imprévisibles.
Dans notre institution, les méthodes d'épargne sanguine lors des interventions chirurgicales comprennent l'administration d'agents antifibrinolytiques (50-100 mg/kg d'acide tranexamique), l'utilisation d'une solution non hématique pour l'amorçage de la pompe de circulation extracorporelle (1,8 l), l'aspiration peropératoire du sang autologue dans le champ opératoire, la réinjection du sang de la circulation extracorporelle après l'intervention, ainsi que la collection postopératoire et la retransfusion du sang autologue collecté par le drainage thoracique seulement chez les patients présentant une perte sanguine aiguë et massive. Des concentrés de globules rouges ont été transfusés uniquement si l'hématocrite descendait à une valeur 0,18 pendant la circulation extracorporelle, à une valeur 0,2 pendant la chirurgie suivant la circulation extracorporelle et à une valeur 0,24, contrôlées par deux mesures consécutives, pendant la phase postopératoire.