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Les sujets diabétiques ont une mortalité cardiovasculaire ainsi qu'une prévalence d'ischémie myocardique silencieuse augmentées par rapport aux non diabétiques. De ce fait, les associations de diabétologie recommandent un dépistage systématique de la maladie coronarienne chez les sujets asymptomatiques à haut risque. Toutefois, ces recommandations s'appuient davantage sur des consensus d'experts que sur des évidences scientifiques. Tant la sélection des sujets à dépister que le traitement de choix de l'ischémie silencieuse des patients diabétiques méritent d'être précisés, notamment à propos du bénéfice de la revascularisation par rapport à un traitement conservateur maximal. Dans cette attente, il semble plus adéquat de proposer aux sujets diabétiques un dépistage individualisé plutôt que systématique.
Les sujets diabétiques ont un risque de développer une maladie coronarienne deux à quatre fois supérieur à la population générale. Près de 75% d'entre eux décèdent d'une maladie cardiovasculaire et cette mortalité est proche, voire identique, de celle des patients non diabétiques ayant déjà présenté un infarctus du myocarde. D'autre part, la prévalence de l'ischémie silencieuse à savoir la présence de signes objectifs d'ischémie myocardique sans symptomatologie associée est plus élevée chez les diabétiques (10-30%) que les non-diabétiques (1
Compte tenu de ces différents éléments, le dépistage de la maladie coronarienne chez les sujets diabétiques asymptomatiques se justifie-t-il de manière systématique ? Telle est la question à laquelle nous allons tenter de répondre.
La prévalence augmentée de maladie coronarienne, notamment sous sa forme asymptomatique, a motivé les diverses associations de diabétologie comme l'«American Diabetes Association» (ADA), l'Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) ou encore la Société suisse d'endocrinologie et diabétologie (SSED) à proposer un dépistage pour les sujets diabétiques à haut risque cardiovasculaire (tableau 1).2-4 Trois tests de dépistage sont reconnus :
D'une part le test d'effort qui évalue la probabilité de présenter une maladie coronarienne, mais qui ne permet pas de quantifier l'ischémie ni de fournir suffisamment d'indications sur le pronostic. D'autre part la scintigraphie myocardique et l'échocardiographie de stress qui précisent l'étendue de l'ischémie et, de ce fait, ont une meilleure valeur pronostique quant à la survenue d'événements cardiaques majeurs. Ces différents tests, dont les sensibilités et spécificités sont résumées dans le tableau 2, ont la particularité d'avoir une bonne valeur prédictive négative. Ceci implique qu'un résultat négatif permet de ne pas poursuivre les investigations, le risque de survenue d'événements cardiaques majeurs étant reconnu comme faible durant les deux à trois années à venir, même en présence d'une maladie coronarienne établie.
La figure 1 représente un algorithme de dépistage de la maladie coronarienne chez les sujets diabétiques asymptomatiques. A noter que le test d'effort est généralement considéré comme l'examen de premier choix compte tenu de son faible coût et de son accessibilité.2,3 Cependant, chez bon nombre de diabétiques (jusqu'à 50%), sa réalisation est limitée voire contre-indiquée (tableau 3). Dans ce cas, ou en présence d'un effort sous-maximal, le recours à une scintigraphie ou une échographie avec stimulation pharmacologique est nécessaire. Finalement, un test de dépistage positif avec une ischémie significative (anomalie de perfusion touchant > 10% du ventricule gauche selon3) justifie généralement une coronarographie, considérée comme le «gold-standard», bien qu'elle fournisse un résultat anatomique et non fonctionnel.
La sélection des patients diabétiques à qui proposer un dépistage de l'ischémie silencieuse vise à identifier les sujets à risque cardiovasculaire élevé et dont la probabilité d'avoir une maladie coronarienne significative est grande. Ces critères de sélection restent toutefois empiriques et ne permettent pas de différencier la population à bas risque de celle à haut risque. En effet, la récente étude DIAD, consacrée à des sujets diabétiques de type 2 asymptomatiques, a mis en évidence une prévalence d'ischémie silencieuse identique (22%) chez les sujets ayant plus de deux facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) et chez ceux ayant moins de deux FRCV.5 Par ailleurs, en ne prenant que les diabétiques répondant aux critères de sélection de l'ADA, près de 40% des ischémies silencieuses identifiées n'auraient pas été dépistées.
En second lieu, la spécificité des tests de dépistage n'étant que de l'ordre de 80%, 20% des sujets, asymptomatiques et sans maladie coronarienne (faux positifs), s'exposeront aux risques de complications, mineures ou plus sérieuses, liées à la coronarographie.
Finalement, si la plupart des études arrivent à la conclusion qu'un tel dépistage est recommandé car il permet d'identifier une maladie coronarienne chez près d'un sujet sur cinq, l'argument n'est toutefois pas suffisant. Certes, la majorité des critères établis par l'OMS 6 pour justifier un test de dépistage est bien applicable à la recherche de l'ischémie silencieuse chez les diabétiques, mais certains n'ont toutefois pas encore été démontrés dans ce cas bien précis. En particulier le fait qu'il doit exister un traitement efficace et reconnu de la maladie en question et que ce traitement, débuté précocement après le dépistage, doit offrir un avantage spécifique aux patients.
La majorité des publications ayant comparé l'influence du diabète sur le succès de traitements invasifs tels que l'angioplastie coronarienne, la pose de stent ou le pontage aorto-coronarien (PAC) s'accorde sur le fait que les diabétiques ont un moins bon pronostic que les sujets sans diabète. Pour exemple, l'étude de Thourani 7 a mis en évidence une mortalité à court et long termes significativement augmentée chez les diabétiques après un PAC, alors que celle d'Elezi 8 conclut à une plus grande fréquence d'événements cardiaques majeurs (décès, infarctus, revascularisation) et de resténoses chez les diabétiques par rapport aux contrôles après la pose de stents. Ceci s'explique notamment par le fait que les diabétiques ont une maladie coronarienne plus sévère, une fraction d'éjection plus basse ainsi qu'une dysfonction endothéliale et des troubles de la coagulation plus marqués.
D'autre part, peu d'études ont comparé entre elles les différentes stratégies de traitement de la maladie coronarienne dans une population diabétique. Van Belle en 2002 9 a mis en évidence un bénéfice du stent par rapport à l'angioplastie sur le risque de resténoses et d'événements cardiaques majeurs alors que d'autres ont démontré que l'adjonction d'abciximab (RéoPro®)10 ou l'emploi de stents actifs 11 se révèlent supérieurs à la mise en place de stents classiques. Par contre, la comparaison entre le PAC et la pose de stents chez des sujets diabétiques n'a pas encore fait l'objet de publications. Des études sont toutefois en cours (CARDia, BARI-2). A noter cependant que dans la population générale ou des sous-groupes de diabétiques, les bénéfices de l'une des stratégies par rapport à l'autre sont controversés. Finalement, les études ayant comparé une prise en charge invasive à un traitement conservateur n'ont pas non plus été menées spécifiquement dans des populations diabétiques. Si leurs conclusions tendent à montrer un bénéfice pas toujours significatif de la stratégie invasive, il est important de relever que ces études, anciennes, ont été réalisées avant l'ère des statines et de la prise en charge agressive des différents FRCV. Ainsi, pour la majorité d'entre elles, le traitement conservateur consistait en l'administration de médicaments antiangineux ou anti-ischémiques de type bêta-bloqueurs ou nitrés. Pas tous les sujets recevaient de l'Aspirine® et très rares étaient ceux qui bénéficiaient d'une statine.12,13
Les bénéfices d'une prise en charge invasive par rapport à un traitement conservateur sont d'autant plus incertains que la coronarographie ne semble pas être une bonne méthode prédictive pour localiser le site d'une future occlusion à l'origine d'un infarctus. Certes, les sténoses significatives sont à plus haut risque d'occlusion, mais elles sont beaucoup moins nombreuses que les sténoses de moins de 50% dont le risque d'occlusion n'est pas nul. De ce fait, on a pu montrer que 60 à 78% des infarctus sont la conséquence de l'occlusion d'une coronaire dont la sténose était non significative dans l'année précédant l'événement.14 De même, l'une des analyses de l'étude CASS a mis en évidence, sous traitement conservateur, une mortalité identique dans le groupe de sujets souffrant d'une maladie de trois vaisseaux sévère avec fraction d'éjection conservée et dans celui dont les sujets présentaient une maladie coronarienne modérée, sans sténose significative.15,16 Il apparaît donc que l'athéromatose coronarienne augmente les risques d'infarctus ainsi que la mortalité, quelle que soit l'importance de la sténose. L'une des explications réside dans le fait que les petites plaques d'athérome sont probablement plus instables de par leur contenu en lipides augmenté et qu'elles ne sont pas protégées par la circulation collatérale au même titre que les sténoses significatives.
Comme discuté précédemment, un dépistage n'a de sens que s'il permet d'orienter l'intervention thérapeutique et que le bénéfice de celle-ci sur le pronostic soit reconnu. Or, le bénéfice d'un dépistage systématique de l'ischémie silencieuse chez les sujets diabétiques reste à démontrer, en particulier du fait que le traitement de choix de la maladie coronarienne dans cette population doit encore être précisé. A l'heure actuelle, la mise en évidence d'une ischémie silencieuse peut cependant permettre :
* De renforcer le traitement des FRCV en particulier la dyslipidémie et l'HTA reconnu pour améliorer le pronostic des diabétiques. A noter toutefois qu'indépendamment de la présence ou non d'une ischémie silencieuse, les diabétiques à haut risque cardiovasculaire sont généralement traités de la même façon que les sujets non diabétiques en prévention secondaire. Un dépistage positif ne devrait donc pas modifier la prise en charge sauf si l'on envisage, par exemple, d'augmenter la dose de statine malgré un taux de LDL-cholestérol bien contrôlé (
* D'introduire un traitement anti-ischémique, en particulier un bêta-bloqueur, dont l'efficacité à réduire la mortalité cardiaque chez les sujets diabétiques et coronariens a été démontrée.17
* D'envisager un PAC dans le cas d'une maladie de trois vaisseaux sévère avec une diminution de la fraction d'éjection et une ischémie réversible. Bien que le bénéfice d'un tel traitement n'ait pas été démontré chez les diabétiques, il est vraisemblable qu'il soit le plus significatif dans ce sous-groupe de patients.16
Un dépistage systématique de l'ischémie silencieuse est généralement recommandé chez tous les diabétiques dits à haut risque cardiovasculaire. Toutefois, ces recommandations, qui émanent d'un consensus d'experts et non d'une médecine basée sur l'évidence, se heurtent à quelques limites. D'une part, les critères de sélection actuellement employés pour proposer un test de dépistage ne permettent pas l'identification des sujets dont le risque est le plus élevé. Il est important que des marqueurs plus prédictifs d'une maladie coronarienne significative soient identifiés et utilisés afin d'améliorer la performance du dépistage. Par ailleurs, la littérature actuelle ne permet pas de confirmer les bénéfices d'un tel dépistage en raison des incertitudes liées au traitement de choix de la maladie coronarienne des diabétiques. Si les méthodes de revascularisation (stent, PAC) peuvent paraître plus efficaces, rien ne prouve leur supériorité par rapport à un traitement conservateur basé sur la prise en charge agressive des différents FRCV et, en particulier, l'usage systématique des statines. Ceci mérite d'autant plus réflexion que les diabétiques ont un pronostic nettement moins bon que les sujets non diabétiques après un geste de revascularisation et que leur maladie coronarienne est généralement plus diffuse.
Un recours à un dépistage moins systématique, mais plus individualisé se présente donc comme une alternative raisonnable. Il est souhaitable que le médecin s'interroge si la découverte d'une ischémie silencieuse est susceptible de modifier le traitement médicamenteux en cours (introduction d'un bêta-bloqueur, augmentation de la statine) ou si le patient est prêt à accepter, en cas d'ischémie étendue et réversible, une chirurgie de revascularisation, tenant compte des risques liés à l'intervention et du fait que sa maladie, asymptomatique, n'affecte pas sa qualité de vie. En cas de réponse négative à ces questions, ne pas pratiquer de test de dépistage est une attitude qui se défend.