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Contexte : l'orientation sexuelle joue un rôle important dans la construction de l'identité, à l'adolescence. Objectifs : décrire l'orientation sexuelle à travers les différentes dimensions que sont l'attirance sexuelle, les rêves fantasmatiques et l'appartenance à une orientation sexuelle, à partir des données d'une enquête nationale sur la sexualité des adolescents de 16 à 20 ans, par questionnaires auto-administrés et informatisés. Résultats : globalement, 95,0% des filles et 96,2% des garçons se décrivent comme essentiellement hétérosexuels ; 1,4% des filles et 1,7% des garçons comme essentiellement homosexuels ou bisexuels ; et 2,8% des jeunes (filles : 3,6% ; garçons : 2,1%) ne peuvent pas se prononcer sur leur orientation sexuelle. Parmi les jeunes (1,5% des filles et 2,5% des garçons) qui déclarent une expérience sexuelle avec une personne du même sexe qu'eux, 77% des garçons et 87% des filles se considèrent comme hétérosexuels. Conclusion : il est important de prendre en compte les différentes dimensions de l'orientation pour mieux comprendre son développement à l'adolescence et aider les jeunes patients dans ce domaine.
L'orientation sexuelle joue un rôle important dans la construction de l'identité d'un être humain et c'est au cours de l'adolescence que l'enfant va découvrir et affirmer son identité à travers une reconnaissance progressive de ses traits par lui-même et par ceux qui l'entourent, sous l'influence de son environnement. L'adolescent est l'objet de multiples transformations physiques, psychologiques, affectives et sociales dont il n'est pas maître. Ce sont les transformations pubertaires qui initient cette métamorphose et la sexualisation imprègne tous ces changements à partir du développement des organes sexuels et de la mise en marche de la fonction de procréation.1 C'est alors que se posent les multiples questions qui jalonnent la période de l'adolescence, questions relatives aux transformations corporelles, à la morphologie sexuelle, aux phénomènes hormonaux, mais aussi à l'émergence de nouvelles pulsions, de découvertes de sensations et d'expériences. La puberté, en effet, remet tout en cause et offre de nouvelles possibilités d'agir et de penser.
L'orientation sexuelle est une des composantes de ce que la littérature anglo-saxonne nomme l'identité sexuelle et de genre (gender and sexual identity) incluant : le sexe biologique, l'identité de genre, le rôle sexuel social (ou rôle de genre), l'orientation affective et l'orientation sexuelle. L'orientation sexuelle fait référence au type d'attirance physique ou affective qu'une personne ressent pour des personnes du même sexe ou du sexe opposé.2 Elle peut être évaluée à travers les différentes dimensions qui la composent et c'est ce que proposent les études concernant les adolescents que nous avons pu recenser sur le sujet : l'attirance amoureuse, les rêves fantasmatiques, l'appartenance à un type d'orientation sexuelle (que nous appellerons, de façon réductrice, identité sexuelle) et éventuellement les comportements sexuels.3 La prédisposition génétique, le vécu émotionnel, le contexte culturel et social et de nombreux facteurs ont une influence sur le développement de l'identité et façonnent l'orientation sexuelle au cours de l'enfance et de l'adolescence.4 Les modèles théoriques décrivent le processus de développement de l'identité sexuelle comme une succession d'étapes résultant d'interactions complexes entre l'individu et son environnement.5-7 Le modèle de Troiden, par exemple, décrit une succession de quatre phases sensibilisation, confusion, supposition et affirmation à l'issu desquelles l'identité sexuelle est confirmée, ce qui a lieu le plus souvent à l'âge adulte.7
En raison de la complexité et de la durée de ce processus de développement, l'adolescence est une période où le garçon et la fille peuvent vivre une certaine confusion de leurs désirs sexuels. Il leur arrive de se poser des questions quant à la destination de leurs désirs, ne sachant pas encore déterminer si leur préférence est pour un partenaire d'un sexe ou de l'autre. Ce sont ces questions qu'ils n'osent pas dévoiler que l'on retrouve sur le site internet www.ciao.ch, où l'anonymat et la confidentialité de l'ordinateur permettent à certains de s'exprimer, comme le montrent les messages reproduits dans la figure 1. En raison des tabous et de la réprobation sociale, ces adolescents sont souvent montrés du doigt ou mis à l'écart par leurs camarades dont certains les rejettent ou les maltraitent parfois. Ces jeunes vivent un véritable malaise qui a des conséquences sur leur bien-être physique, mental et social, comme l'attestent les études sur les homosexuels et sur les jeunes bisexuels ou incertains de leur orientation sexuelle. L'incidence, par exemple, des tentatives de suicide, des fugues, de la dépression, des problèmes scolaires, de l'usage de drogues, des troubles du comportement alimentaire ou des comportements à problème est plus élevée parmi ces jeunes que parmi leur camarades hétérosexuels.4,8
Alors que quelques publications concernent les soins aux adolescent(e)s homosexuel(le)s et la prévention du sida, l'orientation sexuelle et ses difficultés sont rarement abordées dans la littérature en médecine de l'adolescent, et en particulier en Europe. Cet article se propose de réfléchir aux implications pour la pratique médicale de la fréquence des problèmes liés à l'orientation sexuelle chez les adolescents, à partir d'une évaluation de la prévalence et des différentes dimensions de l'orientation sexuelle dans un échantillon de la population des jeunes de 16 à 20 ans en Suisse dont les détails ont été publiés en anglais.9
La prévalence de l'orientation sexuelle a été mesurée dans une enquête sur la sexualité des adolescents de 16 à 20 ans en Suisse.10 Au cours de l'année scolaire 1995-1996, 2075 filles et 2208 garçons de 16 à 20 ans ont été interrogés en classe à l'aide d'un questionnaire informatisé anonyme. Les classes ont été sélectionnées lors d'un échantillonnage en grappe à deux niveaux dans les gymnases et écoles professionnelles des trois régions linguistiques. Des jeux de rôle et des groupes de discussion ont été utilisés pour développer un questionnaire sur les attitudes et comportements relatifs à la sexualité incluant des questions sur l'orientation sexuelle.11 Le protocole de l'étude a été accepté par la commission d'éthique de la Faculté de médecine de l'Université de Lausanne.
Les trois questions sur l'orientation sexuelle sont tirées de l'enquête sur la santé des adolescents au Minnesota, 1988, et sont détaillées à l'annexe 1.3 La définition retenue pour caractériser une pratique homosexuelle inclut les concepts d'expérience sexuelle et de rapport sexuel tels que précisés dans le questionnaire, en accord avec les représentations des jeunes consultés (annexe 1). Etant donné les petits effectifs des catégories homosexuelle et bisexuelle pour chacune des questions, ces deux catégories ont été regroupées en une seule.
Le test du Chi carré a été utilisé avec un niveau de signification à 0,5% ; les analyses ont été faites sur le logiciel SPSS X.
Les taux de réponse aux trois questions sont particulièrement élevés, à 99,4% pour les garçons et 99,9% pour les filles, sans aucune différence entre les questions. Les principales caractéristiques de l'échantillon sont conformes à celles de la population des jeunes en formation en Suisse (tableau 1).
Dans cette tranche d'âge, 1,4% des filles et 1,7% des garçons se décrivent comme homo- ou bisexuels, alors que 3,7% déclarent une attirance homo- ou bisexuelle et que 4,2% décrivent des rêves fantasmatiques homo- ou bisexuels. Alors que 95,6% se décrivent comme hétérosexuels, seuls 0,5% se disent uniquement homosexuels et 1,1% bisexuels à cet âge (tableau 2). Un nombre relativement important (2,8%) déclare ne pas être sûr de son orientation. La figure 2 montre la prévalence de la catégorie homo- ou bisexuelle dans les trois dimensions de l'orientation sexuelle, selon le sexe et avec les intervalles de confiance.
Des résultats déjà publiés n'ont pas mis en évidence d'influence des facteurs socio-démographiques sur ces prévalences.9 Le seul résultat remarquable de ces analyses concerne les filles : un statut socio-économique bas et une moindre pratique religieuse seraient associés à plus d'incertitude quant à leur orientation sexuelle.
Identité sexuelle parmi les jeunes déclarant une attirance, des fantasmes homo- bisexuels ou une expérience sexuelle avec quelqu'un du même sexe
La majorité des jeunes qui déclarent une attirance homo- bisexuelle se disent plutôt hétérosexuels et ils ne sont que 21,4% (IC à 95% : 6,4-18,6) parmi les filles et 27,3% (16,9-37,7) parmi les garçons à se décrire comme homo- ou bisexuels (tableau 3). Les garçons qui déclarent des fantasmes homo- ou bisexuels sont trois fois plus nombreux (37,3% [25,3-49,3]) que les filles (12,5% [6,4-18,6]) à se décrire comme homo- ou bisexuels. Parmi 4205 répondants, 31 filles (1,5% des filles) et 56 garçons (2,5% des garçons) rapportent une activité sexuelle avec des personnes du même sexe qu'eux. La présence d'expérience homosexuelle n'est pas un bon indicateur de l'identification comme homo- ou bisexuelle : seuls une fille sur quatre et un garçon sur huit rapportant une expérience homosexuelle, se décrivent comme homo- ou bisexuels.
Ces résultats suggèrent qu'environ un adolescent sur 60 s'identifie comme homo- ou bisexuel, qu'un garçon sur 40 peut avoir fait une expérience homosexuelle et que plus d'une fille sur 30 n'est pas sûre de son identité sexuelle. Ces chiffres pourraient être plus importants parmi les jeunes patients qui consultent un médecin pour une raison ou pour une autre, en raison des conséquences de leurs difficultés d'orientation sexuelle sur leur santé.
Pour aborder convenablement ce sujet avec les adolescents, il est important de rappeler le sens et les raisons de cette période d'incertitude. Le jeune adolescent, garçon ou fille, à la recherche de son identité, se tourne vers ses pairs, fait l'expérience de l'intérêt et de l'attirance pour des amis des deux sexes. Mais l'attirance et la relation à l'autre peut être source de difficultés ou peut paraître menaçante ou risquée à une période où il est déjà difficile de se gérer soi-même. La puberté physiologique s'accompagne de sentiments amoureux que l'adolescent n'est pas toujours prêt à vivre sur le plan affectif et «mûrir prend plus de temps que grandir».1 L'adolescent peut avoir tendance, pour un temps à se replier sur lui-même, à nourrir des pensées auto-érotiques (mises en actes par la masturbation) ou à se réfugier dans des pensées d'apparence homosexuelle. La période d'indétermination de la destination de ses désirs sexuels varie selon la personne et peut constituer une étape d'ambivalence qui fait partie intégrante du processus de développement ordinaire.
L'enjeu de cette construction dynamique est la conception de l'image de soi et de ses choix sexuels. La pensée de l'homosexualité n'a rien d'exceptionnelle au cours de ce parcours encore aléatoire et le danger serait de figer cette recherche par une intervention maladroite.12 Des périodes de confusion et de comportements homosexuels ou bisexuels représentent une expérimentation dont l'adolescent s'ouvre rarement à ses proches et qui constituent un secret parfois lourd à porter et chargé de questionnement.13 Ces questions peuvent être abordées lors d'un entretien clinique si le médecin ou le professionnel de santé est conscient du processus de l'orientation sexuelle et aborde la question pour permettre au jeune de s'exprimer sur le sujet.
Aborder clairement la question de l'identité sexuelle et des expériences sexuelles permet de faire un dépistage des situations à risque ou d'ouvrir le dialogue avec des adolescents qui n'osent pas ou ne trouvent pas les mots pour parler de sexualité. L'objectif des consultations est alors triple : dépister et prévenir les prises de risque dans le domaine de la sexualité ; prévenir les conséquences négatives sur le plan psychologique et social, associées aux problèmes d'orientation sexuelle et permettre à l'adolescent de poursuivre son développement harmonieusement sur le plan de son identité et de sa vie sexuelle.14
La confiance installée entre l'adolescent et le soignant permettra de le faire si la confidentialité de l'entretien lui est confirmée d'emblée par son interlocuteur. Elle s'installera plus facilement si les questions sur ce thème sont systématiques et non guidées par l'habillement ou l'apparence du patient, et si elles sont posées dans la discrétion et l'attitude respectueuse du patient quel que soit son âge. Le médecin peut reconnaître le malaise de l'adolescent pour aborder ce sujet et dire combien il le comprend et combien c'est difficile pour lui aussi de parler de sexualité, déculpabilisant ainsi son interlocuteur.
Au cas où le jeune patient déclare une expérience sexuelle avec quelqu'un du même sexe, les questions doivent explorer les circonstances de cette activité pour dépister une éventuelle situation à risque d'infection sexuellement transmise : partenaires multiples, absence de protection, violences sexuelles ou prostitution.
Le médecin devrait explorer l'impact psychologique de ces questions et les facteurs personnels ou culturels qui jouent un rôle dans les représentations de l'adolescent. Les jeunes patients qui se posent des questions sur leur identité sexuelle vivent un certain isolement et peuvent bénéficier du contact privilégié avec leur médecin pour oser dévoiler certaines de leurs difficultés. Envisager de se reconnaître comme homosexuels(les) les plonge quelquefois dans l'anxiété ou la dépression, en leur donnant une image d'eux-mêmes négative ou dévalorisée. Les idées suicidaires et les tentatives de suicide sont plus fréquentes parmi ces jeunes et doivent faire l'objet d'un dépistage et d'une évaluation sérieuse.8
Enfin, il n'est pas rare que ces adolescents craignent la réaction de leurs parents ou de leur famille ou celle de leurs proches, amis, camarades d'école ou collègues de travail. Le médecin peut aider au dialogue entre l'adolescent et ses parents (ou ses proches) soit en orientant son patient vers un spécialiste, soit en offrant lui-même un lieu neutre et une médiation permettant au jeune de dévoiler son orientation sexuelle ou ses difficultés, et aux parents d'exprimer leurs réactions à leur enfant. D'autres professionnels de santé ou structures de médiation sont aussi des recours possibles. L'homophobie et les discriminations ou les attitudes négatives exposent ces jeunes au harcèlement moral ou même à des agressions physiques qui peuvent être l'occasion de dévoiler leurs préoccupations. Il n'est pas rare de voir de jeunes adolescents vivre de telles situations au collège. Le travail en réseau avec les professionnels de santé scolaire, les enseignants ou les parents peut donner au médecin l'occasion de mieux comprendre ce qui se passe pour un jeune patient qui va mal. Et avec les structures ou associations compétentes dans ce domaine (éducation sexuelle, associations caritatives, etc.), un travail de prévention des discriminations et de promotion de la santé peut se faire dans les écoles ou par des interventions communautaires dans le milieu de vie des adolescents.
L'orientation sexuelle est une question qui se pose à l'adolescence, mais qui reste le plus souvent difficile à aborder par les jeunes eux-mêmes alors que le développement sexuel et la construction de l'identité sont à l'origine de nombreux bouleversements. Le médecin de premier recours, dans l'environnement neutre du cabinet médical protégé par les règles de la confidentialité, du secret médical et du respect de l'intimité, est un interlocuteur privilégié de l'adolescent. Le travail interdisciplinaire au sein du réseau des professionnels en contact avec l'adolescent et son milieu de vie peut être nécessaire, ainsi que les entretiens avec les parents et les proches de l'adolescent. Le rôle du médecin inclut le dépistage, le soutien et le conseil pour aider les jeunes à reconnaître leurs propres sentiments et à les prendre en compte pour développer de façon harmonieuse leur identité d'homme et de femme.