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La prostatite, et particulièrement les catégories s'apparentant à la prostadynie et aux syndromes douloureux chroniques de la région pelvienne, reste un défi important dans le domaine de l'urologie. Des études bien formulées à grande échelle, randomisées avec placebo font actuellement cruellement défaut, et seront nécessaires pour une meilleure évaluation des différentes options thérapeutiques. Cet article fait une revue de l'évolution des techniques de diagnostic, et des traitements actuels de la prostatite.
Alors que le cancer et l'hyperplasie bénigne de la prostate ont bénéficié d'un engouement extraordinaire tant au niveau de la recherche que du développement de traitements médicamenteux ou chirurgicaux, la prostatite a été reléguée loin derrière. Pourtant, la pratique médicale quotidienne nous confronte souvent à la prostatite sous ses différentes formes. Différentes études épidémiologiques estiment qu'un homme sur trois a des symptômes de prostatite, et que cette maladie a une prévalence de 5 à 8%.1,2 L'impact de cette pathologie sur la qualité de vie du patient peut être significative, voire semblable à celle des patients souffrant d'infarctus myocardique récent, d'angor instable, ou d'une maladie de Crohn active.3
Des analyses microbiologiques ont confirmé entre 1920 et 1930 l'hypothèse que des bactéries gram négatif et positif étaient fortement impliquées dans la pathogenèse de l'inflammation prostatique, donnant naissance au dogme «leucocytes et bactéries» dans les sécrétions prostatiques.4,5 C'est seulement dans les années cinquante que ce dernier a été remis en cause par l'existence possible d'une étiologie non bactérienne. A la fin des années soixante, Meares et Stamey ont proposé le «test d'épreuve des quatre verres»,6 soit l'analyse des dix premiers millilitres d'urine (urètre), des 200 millilitres suivant (vessie) avant massage, l'analyse du liquide prostatique lui-même, et l'analyse de l'urine après massage. Ce test laborieux, et parfois acrobatique, bien que jamais officiellement validé, est devenu le nouveau dogme urologique pour la recherche de bactéries dans la prostate. Progressivement, une grande majorité de patients souffrant de prostatite, sans aucune pathogenèse bactérienne objectivée, a été identifiée avec des mictions à haute pression et un reflux dans les canaux prostatiques, provoquant une inflammation chronique d'origine chimique ou immunologique.7-9
Le «test d'épreuves des quatre verres» étant chronophage, souvent laborieux pour les patients, il est devenu rapidement impopulaire, raison pour laquelle plusieurs modifications ont été effectuées, dont le «test pré- et post-massage»10 ou «test des deux verres», utilisant la microscopie et la culture de l'urine avant et après massage prostatique, dont l'interprétation est décrite dans le tableau 1.
Entre 1995 et 1999, un groupe de spécialistes a élaboré la classification officielle du NIH (National Institute of Health)11,12 (tableau 2) : les catégories I et II sont similaires à la classification traditionnelle de prostatite aiguë et chronique respectivement, les catégories III et IV essaient de palier aux problèmes et aux omissions des classifications antérieures datant de plus de cinquante ans.
Ces approches thérapeutiques sont basées sur la classification du NIH, qui elle-même se base donc sur des hypothèses de pathogenèses. Historiquement, le massage prostatique, censé mobiliser les débris et bactéries des canaux prostatiques, ainsi qu'améliorer l'apport sanguin, est une pratique qui a ses partisans et ses adversaires,13 mais qui a progressivement été associée, voire supplantée, par divers traitements antibiotiques. Malgré l'avènement d'antibiotiques plus puissants et variés, force est de constater que la plupart des patients symptomatiques répondent mal à ce type de traitement. Diverses stratégies ont été élaborées en recoupant les informations de différentes études. A noter que les traitements suivants sont plus des suggestions que des guidelines.14-16
* Prostatite bactérienne aiguë (cat. I) : quatre semaines de traitement antibiotique de quinolones ou triméthoprime/ sulfaméthoxazole (N. gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, entérobacter), avec plus ou moins pose de sonde sus-pubienne si mauvaise vidange vésicale.
* Prostatite bactérienne chronique (cat. II) : quatre à six semaines de traitement antibiotique de tétracyclines pour les patients de moins de 35 ans, de quinolones ou triméthoprime/sulfaméthoxazole pour les patients de plus de 35 ans, traitement jusqu'à douze semaines d'antibiotiques pour les patients chroniquement symptomatiques. Pour les cas réfractaires, des séances de massages prostatiques en parallèle semblent aider.
* Syndrome pelvien douloureux chronique inflammatoire (cat.IIIA) : devrait recevoir un cycle d'antibiotiques à large spectre (quinolones, tétracyclines, triméthoprime/sulfaméthoxazole). Si le traitement antibiotique échoue, un autre cycle n'est pas recommandé. Le massage prostatique (avec ou sans antibiotiques) semble améliorer un tiers des patients. Peuvent bénéficier d'µ-bloqueurs les patients obstructifs (soit cliniquement, soit confirmé par un examen urodynamique), d'anti-inflammatoires les patients avec des douleurs, et de finastéride/dutastéride les patients avec une grosse prostate «redondante». Les médecines complémentaires sont également indiquées pour cette catégorie de patients.
* Syndrome pelvien douloureux chronique non inflammatoire (cat. IIIB) : ces patients sont extrêmement difficiles à traiter. L'amélioration des symptômes doit être le premier but du traitement. Analgésiques, µ-bloqueurs, relaxants musculaires, et anti-dépresseurs tricycliques devraient être proposés en alternance ou en parallèle (recommandé). Les séances de biofeedback, de massage du plancher pelvien, le changement des habitudes alimentaires ou du style de vie sont autant de mesures qui peuvent soulager certains patients.
* Prostatite inflammatoire asymptomatique (cat. IV) : ne requiert aucun traitement, à moins que le patient soit en évaluation pour des problèmes d'infertilité, de suspicion de cancer prostatique, ou sur le point de subir des examens du bas appareil urinaire (manuvre endoscopique, examen urodynamique).
La prostatite, et particulièrement les catégories s'apparentant à la prostadynie et aux syndromes douloureux chroniques de la région pelvienne, reste un challenge important dans le domaine de l'urologie. Des études bien formulées à grande échelle, randomisées avec placebo, font actuellement cruellement défaut et seront nécessaires pour une meilleure évaluation des différentes options thérapeutiques.
Dans la pratique quotidienne, le soutien psychologique de ces patients est évidemment très important, d'autant plus que ces derniers ont tendance à chercher rapidement des appuis médicaux divers en consultant plusieurs médecins différents, et cherchent également l'appui des médecines complémentaires. Il nous paraît d'ailleurs important de mentionner l'existence d'un site internet sous www.prostatitis. org, source d'information et de témoignages pour les patients souffrant de cette maladie.