Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06929.jsonl.gz/892

Sur la base d'un échantillon de 340 octogénaires suisses inclus dans l'étude longitudinale suisse des très âgés (SWILSO-O), cet article propose une définition opérationnelle de la fragilité utilisant cinq dimensions de la santé : la mobilité, les capacités sensorielles, l'énergie, la mémoire et les troubles physiques rapportés par les personnes âgées elles-mêmes. Nous postulons que la fragilité apparaît dès lors qu'il y a des problèmes ou des difficultés sur deux des cinq dimensions sus-mentionnées. En croisant l'indicateur de fragilité avec celui de dépendance fonctionnelle, 38% des enquêtés sont indépendants, 12% sont dépendants fonctionnels.Le suivi longitudinal sur cinq ans de la cohorte d'octogénaires démontre que l'indicateur de fragilité initialement proposé est cohérent avec la définition théorique de la fragilité : les personnes fragiles sont plus à risque de chutes, de maladies, d'incapacités fonctionnelles et de décès par rapport aux personnes indépendantes.
L'allongement de l'espérance de vie s'accompagne, chez les personnes très âgées, d'un état dit de «fragilité»1 (se reporter à l'article intitulé «Définition théorique et interdisciplinaire de la fragilité»). Sur la base de la première vague d'entretiens de la Swiss Interdisciplinary Longitudinal Study on the Oldest- Old (se reporter à l'article «SWILSO-O, une étude longitudinale sur le grand âge»), cet article propose une définition opérationnelle de la fragilité et démontre sa validité. Précisons que l'indicateur étudié ne vise pas à dépister la fragilité, comme c'est le cas des indicateurs proposés en gériatrie avec pour objectif l'intervention au cours du processus de fragilisation. Ici, l'indicateur décrit une situation vécue et ressentie comme telle par la personne âgée. Nous nous attachons ensuite à identifier les dimensions de la fragilité les plus fréquemment atteintes et à évaluer la prévalence de la fragilité dans le grand âge en nous interrogeant sur la probabilité de survenue de cet état et sur ses éventuels déterminants socio-démographiques.
Echantillon et procédure
Se reporter à l'article «SWILSO-O, une étude longitudinale sur le grand âge» dans le présent numéro de Médecine et Hygiène.
Sur la base des travaux existants, la définition opérationnelle de la fragilité proposée ici utilise cinq domaines : la mobilité, les troubles physiques, les capacités sensorielles, la mémoire et l'énergie (tableau 1). Le seuil d'atteinte d'un domaine correspond soit : a) à la difficulté à accomplir au moins une des activités mentionnées (mobilité et capacités sensorielles) ; b) à la fréquence de l'atteinte (souvent ou toujours, pour la mémoire et l'énergie) et c) à la présence d'au moins un trouble somatique marqué.
Nous partons du postulat que l'état de fragilité apparaît dès lors que deux dimensions sont atteintes. Nous évaluerons a posteriori la cohérence entre la définition théorique de la fragilité et sa définition opérationnelle. Le seuil de deux dimensions atteintes pris a priori correspond néanmoins aux réflexions actuelles sur l'aspect multidimensionnel de la fragilité. Le cycle de la fragilité, proposé par Fried et coll.,2 suggère en effet des atteintes simultanées de plusieurs dimensions compte tenu de leurs liens sous-jacents. Ce cycle formalise notamment les liens existant entre la mobilité et le métabolisme énergétique : l'inactivité peut avoir pour conséquence une perte d'appétit, puis une alimentation insuffisante résultant en une malnutrition qui, à son tour, entraînera un dysfonctionnement musculaire et davantage d'inactivité. Ce lien se retrouve dans notre enquête en figure 1 (r = 0,37 entre la mobilité et l'énergie ; p
Il y a quelques années encore, la littérature gérontologique définissait parfois la fragilité au moyen de la dépendance fonctionnelle (voir, par exemple la réf. 3). La dépendance fonctionnelle est classiquement définie au moyen des activités de la vie quotidienne (AVQ) :4 faire une toilette complète, s'habiller et se déshabiller, manger, se coucher et se lever, se déplacer à l'intérieur du logement. Elle correspond à l'incapacité pour la personne âgée à mener seule au moins une de ces activités. Depuis, plusieurs auteurs ont clairement démontré que la fragilité se distinguait de la dépendance fonctionnelle. Fried et coll.,2 par exemple, divisent leur population d'étude en deux ensembles, celui des personnes fragiles et celui des personnes dépendantes fonctionnelles, lesquels ne se superposent que partiellement. La dépendance fonctionnelle est de plus en plus considérée comme une conséquence possible de la fragilité.2,5-7 Nous partons aussi de ce présupposé que nous vérifierons ultérieurement. Nous décidons ainsi de construire un statut de santé en trois catégories : 1) les «indépendants» ; 2) les «fragiles» et 3) les «dépendants fonctionnels». Les personnes sans incapacité sur les activités de la vie quotidienne et avec une seule ou aucune dimension de la fragilité atteinte seront considérées comme «indépendantes» ; les personnes sans incapacité sur les AVQ et avec au moins deux dimensions de la fragilité atteintes seront classées comme «fragiles» ; enfin, les personnes avec au moins une incapacité sur les AVQ seront classées comme «dépendantes fonctionnelles».
Prévalence de la fragilité
La fragilité, définie par l'atteinte d'au moins deux dimensions, est évaluée au départ de l'enquête (en 1994) sur 339 octogénaires âgés de 80 à 84 ans (une personne de l'échantillon n'a pu être prise en compte du fait de l'absence trop fréquente de réponse).
De manière globale, 133 personnes (soit 39%) n'ont aucune ou une seule dimension affectée et 206 (soit 61%) ont des difficultés sur au moins deux dimensions. Parmi les personnes âgées de 80 à 84 ans, la fragilité est bien la condition majoritaire. Néanmoins, une proportion importante de personnes âgées ont préservé (ou su préserver) jusque-là leur indépendance. Il faut pourtant noter que les prévalences de la fragilité estimées par d'autres travaux, sur la base d'une définition opérationnelle multidimensionnelle, sont plus faibles : 16,3% et 32,5% pour respectivement Fried et coll.2 et Strawbridge et coll.7 Il s'agit pourtant de prévalences pour une classe d'âge similaire à la nôtre (80-84 ans) et de populations probablement en moins bonne santé (inclusion de personnes en institution dès le début de l'enquête dans l'étude de Strawbridge et coll.).7 Notre définition évalue probablement la fragilité à un stade plus précoce que ne le font ces auteurs et il est certain que la prévalence de la fragilité dépend des critères et indicateurs utilisés. Notamment, le recours soit à des critères objectifs, soit à des situations évaluées par les personnes âgées elles-mêmes, contribue probablement à expliquer, en partie, les différences de prévalence entre travaux. Néanmoins, ces études et la nôtre se rejoignent dans le sens où elles démontrent que la dépendance n'est pas la seule expression de la grande vieillesse. Une évaluation précoce de l'état de fragilité peut être un avantage puisque des études semblent indiquer que la fragilité est un état potentiellement réversible, notamment par des stratégies d'intervention d'autant plus efficaces qu'elles sont menées au début du processus de fragilisation.8
En croisant l'indicateur de fragilité avec celui de dépendance fonctionnelle, nous trouvons que les personnes fragiles ne sont pas toutes dépendantes fonctionnelles. Bien au contraire, puisque, parmi 206 personnes fragiles, 36 (soit 17%) seulement sont dépendantes sur les activités de la vie quotidienne. Ce résultat illustre la distinction entre la fragilité et la dépendance fonctionnelle. En revanche, les dépendants sont en majorité des personnes fragiles (36 sur 40). Quelques personnes sont dépendantes sans avoir d'atteinte (ou une seule atteinte) sur les cinq dimensions de la fragilité. Ces situations particulières sont rares (4 cas seulement) et nous ne les considérerons pas dans la suite de nos analyses. Nous nous concentrons ainsi sur les trois ensembles sus-mentionnés : a) les indépendants (personnes non fragiles et non dépendantes fonctionnelles, n = 129 ; 38%) ; b) les fragiles (personnes fragiles sans incapacité sur les AVQ, n = 170 ; 50%) et c) les dépendants fonctionnels (personnes fragiles et dépendantes fonctionnelles, n = 40 ; 12%a). Observons maintenant leurs caractéristiques socio-démographiques (tableau 2).
La prévalence de la fragilité ne dépend pas du genre (tableau 2 : RR = 1,44 ; p > 0,05). Les travaux portant sur la santé des personnes âgées relèvent pourtant très souvent de problèmes de mobilité, de difficultés visuelles, de troubles physiques, de comorbidités et de symptômes dépressifs qui sont accrus chez les femmes, même lorsque les deux genres sont comparés à même niveau socio-économique. En revanche, d'autres atteintes, comme les difficultés auditives et les maladies chroniques graves sont plus fréquentes chez l'homme. Il est donc possible que l'absence d'inégalité de genre sur la fragilité des personnes très âgées soit due dans notre étude à l'équilibre entre le désavantage des femmes dans certains domaines de la santé et leur avantage relatif aux hommes dans d'autres domaines de santé.
Il existe une forte association entre la prévalence de la fragilité et le niveau socio-économique (RR = 0,50 ; p = 0,005). Ce résultat est cohérent avec les nombreux travaux mettant en évidence des inégalités sociales de santé : parmi les personnes âgées les moins favorisées, les maladies chroniques, les difficultés ou incapacités fonctionnelles et les symptômes dépressifs sont plus fréquents (pour une synthèse, voir réf. 9). Ce résultat concernant des personnes très âgées infirme l'hypothèse de disparition des inégalités sociales de santé dans le grand âge. Sans pouvoir toutefois confirmer l'hypothèse d'accumulation des inégalités tout au long de la vie ou l'hypothèse d'effet «Matthieu»b10 puisque l'échantillon de SWILSO-O est constitué d'une seule classe d'âge et suivi sur une période de temps trop courte pour cet objectif, nos résultats donnent cependant crédit à ces hypothèses. Compte tenu de la mortalité différentielle entre classes sociales, mise en évidence depuis quelques temps déjà, les octogénaires de classes socialement faibles de l'échantillon sont probablement des survivants c'est-à-dire les plus robustes de leur cohorte à faible niveau socio-économique. Ils demeurent cependant encore en moins bonne santé que leurs contemporains plus aisés. Différentes raisons (facteurs de risque comportementaux, facteurs psycho-sociaux dont le sentiment d'avoir peu de contrôle sur sa vie en général, inégalité d'accès et de traitement dans le système de soin)11 provoquent des stress ou charges pouvant s'ajouter les unes aux autres (théorie du risque multiple ou double jeopardy)12 et créent ainsi dans le grand âge des groupes particulièrement désavantagés. Ce double désavantage (avance en âge et faible classe sociale) se retrouve ici dans nos résultats.
Parmi les personnes indépendantes, la déficience sensorielle est le symptôme le plus répandu (tableau 3). La décomposition de cette dimension montre que c'est principalement la capacité à participer à des conversations de groupe qui est affectée (résultat non présenté ici). Vient ensuite l'expression d'un doute sur le fonctionnement de la mémoire. Les personnes indépendantes présentent en revanche une excellente mobilité (à l'exception de cinq personnes) et rares sont celles qui souffrent d'un trouble physique.
Chez les personnes fragiles, l'énergie est la dimension la plus fréquemment affectée suivie par les atteintes sensorielles. La mémoire apparaît étonnamment la moins affectée des cinq dimensions de la fragilité, alors que les indépendants annoncent en premier des capacités sensorielles réduites puis des problèmes de mémoire. Est-ce que les personnes s'accommodent de leurs problèmes de mémoire ou les jugent moins importants maintenant que d'autres atteintes plus sérieuses les affectent, telles les atteintes sur la mobilité ?
Quant aux personnes dépendantes sur les activités de la vie quotidienne, presque toutes sont affectées sur la mobilité. Environ sept personnes sur dix signalent une perte d'énergie, des atteintes sensorielles et/ou des troubles physiques. Et une bonne moitié reporte des troubles de la mémoire.
Il est intéressant de noter que l'atteinte la plus fréquemment mentionnée par les personnes âgées indépendantes concerne leurs capacités sensorielles. Selon plusieurs auteurs,13-14 les pertes sensorielles sont des précurseurs des problèmes d'équilibre. En effet, l'orientation dans l'espace requiert une bonne coordination motrice mais aussi la capacité d'intégrer de nombreuses informations captées par les sens (informations visuelle et acoustique).15 Les problèmes d'équilibre, potentiellement induits par des pertes sensorielles, pourraient à leur tour contraindre les personnes âgées à moins de déplacements puis affecter leur mobilité.
Par définition, la fragilité se caractérise par un risque d'aggravation de l'état de santé et d'entrée dans la dépendance, par un risque accru de chutes, de pathologies en cascade, menant à l'hospitalisation puis au décès.16 Dans ces conditions, notre opérateur, s'il est cohérent, devrait pouvoir prédire ces issues défavorables (chutes, maladies, hospitalisations, entrée dans la dépendance, décès).
Les risques de chute et d'hospitalisation, les risques de développer une maladie ou d'entrer dans la dépendance lors des douze mois suivant le premier entretien, et le risque de décéder, cinq ans après le départ de l'enquête, ont été évalués tout d'abord pour les personnes fragiles en référence aux personnes indépendantes, ensuite pour les personnes dépendantes en référence aux personnes indépendantes (tableau 4).
Par rapport aux personnes indépendantes, les personnes fragiles de l'enquête SWILSO-O sont plus à risque de chute (RR = 1,82 ; p = 0,045). Lors des douze mois suivant le premier entretien, leur risque de développer une maladie (RR = 2,73 ; p = 0,000) ou d'entrer en dépendance fonctionnelle (RR = 4,42 ; p = 0,010) est plus important ainsi que leur risque de décéder cinq ans plus tard (RR = 2,02 ; p = 0,004). De manière globale, ce sur-risque de chutes, de maladie, de dépendance et de décès pour les personnes fragiles nous conforte dans le choix des indicateurs des dimensions de la fragilité et dans celui du seuil d'apparition de la fragilité. En revanche, l'hospitalisation (une fois dans l'année) n'est pas significativement plus probable pour la population fragilisée que pour les personnes indépendantes (RR = 1,74 ; p = 0,062).
Cette définition opérationnelle, basée sur quelques indicateurs de santé, ne saisit probablement pas toutes les manifestations de la fragilité. Dans la suite de ses travaux de recherche, le Centre interfacultaire de gérontologie (Université de Genève) évaluera d'autres formes de fragilité (sociale, psychologique) et leurs relations avec l'indicateur de fragilité construit dans cet article. Par ailleurs, il étudiera les transitions qui s'opèrent entre l'état de fragilité et celui d'incapacité fonctionnelle, et tentera de répondre à plusieurs questions majeures permettant de mieux percevoir le processus de fragilisation : la fragilité mène-t-elle à un déclin rapide vers la dépendance ? La fragilité est-elle toujours un précurseur de la dépendance ? La fragilité est-elle irréversible ?
a Au départ de l'étude, toutes les personnes interviewées vivent dans leur domicile. Or, dans les régions étudiées, 10,5% des personnes âgées de 80 à 84 ans vivent en institution. En posant l'hypothèse (exagérée) que toutes les personnes de cet âge vivant en institution sont atteintes d'incapacité, et en corrigeant la stratification selon le genre de l'échantillon, on parvient à l'estimation suivante de la distribution des personnes de cet âge selon leur statut de santé : indépendants ; 36%, fragiles : 47%, dépendants : 17%.
b Cet effet décrit comment les personnes déjà en bonne santé, d'un niveau élevé d'éducation et dont le revenu est stable, devraient accumuler leurs avantages de santé, capitaliser leur revenu et acquérir davantage de connaissances.