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Contrairement à ce que d'aucuns voudraient faire croire, les médecins sont disciplinés. Ce n'est peut-être pas le seul qualificatif qui leur convient, mais je résisterai courageusement à la tentation d'accoupler discipline avec bêtise comme le suggère un usage plus porté à la facétie facile qu'à la recherche de la véracité. La pratique médicale est faite d'une multitude de règles, et cela avant même que les recommandations, plus avantageusement définies sous leur dénomination anglaise de «guidelines», ne fassent leur apparition pour leur conférer, sous l'égide d'experts ou de ceux qui croient l'être, une apparence de légitimité.L'examen du fond d'il en cas d'hypertension artérielle fait partie de ces règles dont on eut pu penser qu'elles étaient devenues immuables. Cela fait plus de 60 ans que les lésions de la rétinopathie hypertensive ont été décrites, en 1939 pour être précis, l'année du début de la Seconde Guerre mondiale, sans que l'on puisse valablement inférer une quelconque relation entre ces deux événements. Nos maîtres nous ont inculqué avec une remarquable capacité de persuasion la notion selon laquelle il était impérieusement nécessaire de procéder à un examen du fond d'il dans tout cas d'hypertension afin d'en préciser le stade. Et, pendant des générations, des cohortes de médecins se sont attachés, avec plus de bonne volonté que de réelle habileté, à diagnostiquer rétrécissements artériolaires et autres exsudats plus ou moins hémorragiques.Il convient de reconnaître en toute humilité que discipline n'est pas synonyme de compétence et que certains internistes, de la nouvelle génération sans doute, à la foi vacillante ou tout bonnement paresseux, ressentaient un malaise certain en s'essayant à retrouver au travers d'une pupille peu complaisante les différentes caractéristiques des atteintes vasculaires qu'ils étaient censés diagnostiquer. De là, un abandon progressif, quoique furtivement mâtiné de remords, de cette procédure au bénéfice des seuls ophtalmologues et d'une lecture distante de leurs rapports.C'est dire que la récente publication d'une étude d'un groupe d'internistes et d'ophtalmologues hollandais 1 sur la valeur de l'examen de routine du fond d'il du patient hypertendu est particulièrement bienvenue. Elle mettra un baume sur le cur de ceux qui éprouvaient un insupportable sentiment de culpabilité en omettant de leur examen clinique ce maudit fond d'il, source de perplexité et d'angoisse quasi existentielles. Elle soulagera ceux qui pensaient encore devoir enseigner cet examen tout en sachant pertinemment qu'il serait peu ou mal exécuté.C'est sur la base d'une revue systématique de la littérature y relative que leurs conclusions sont fondées. Un travail de bénédictin : 2869 articles identifiés, publiés depuis 1990, dont, heureusement pour eux, 848 étaient des duplicata. Furent également soustraites 1910 études incomplètes. Il resta 111 articles dont 93 furent exclus, car ne permettant pas de répondre aux questions posées. Il en resta donc seulement 18 qui formèrent la base de leur analyse. A ce propos, il est difficile d'échapper à un profond sentiment d'accablement en songeant à cet extraordinaire gâchis de papier.Mais que cherchaient donc nos collègues néerlandais ? Et quels furent les résultats de leur investigation ? A évaluer la concordance entre observateurs sur les caractéristiques de la rétinopathie hypertensive. Elle était d'une remarquable médiocrité pour la reconnaissance des rétrécissements artériolaires, celle des exsudats et hémorragies étant en revanche satisfaisante. A savoir s'il y avait une relation entre cette rétinopathie et la pression artérielle. La spécificité de l'atteinte vasculaire rétinienne était parfaitement respectable : entre 88 et 98%. Par contre, sa sensibilité descendait à des valeurs abyssales, entre 3 et 21%. Inutile donc d'utiliser un fond d'il normal comme argument pour l'absence d'hypertension ! A déterminer une possible relation entre rétinopathie hypertensive et l'existence d'une hypertrophie ventriculaire gauche. L'«Odds Ratio» moyen pour cette association était un modeste 2,2. A identifier un éventuel pouvoir prédictif de cette rétinopathie vis-à-vis du risque de complication cardiovasculaire. La variabilité des données était telle qu'aucune ferme conclusion ne pouvait être retenue, si ce n'est une possible relation avec un risque accru d'accident vasculaire cérébral.Conclusion générale, sèche, précise, d'une admirable concision : il n'y a pas d'évidence que l'examen de routine du fond d'il apporte un avantage dans la prise en charge des patients hypertendus.Nos auteurs, dans leur discussion, insistent sur un certain nombre de limitations de leur étude, qui pourraient en restreindre la portée. Sans doute craignent-ils d'avoir indûment troublé la mare tranquille des certitudes et croyances reçues. Je pense que nous leur devons une certaine gratitude. Le dépoussiérage des idées toutes faites et leur mise en question, une entreprise rebutante si l'on se rappelle les 2869 articles initiaux, sont aussi un acte de courage, qui s'inscrit non seulement contre les habitudes, mais aussi contre les recommandations des dernières «guidelines» des sociétés savantes nord-américaine et européenne qui se consacrent à ce sujet. Ce n'est pas le moindre des mérites des disciples d'Evidence-based medicine que de savoir, sur la base d'une étude systématique et rigoureuse, reconsidérer d'un il neuf, comparaison appropriée s'il en est dans ce contexte, des sujets apparemment usés. Cet article illustre aussi, éloquemment, le fossé qui peut exister entre le contenu de «guidelines» et celui d'analyses rigoureuses.Bibliographie 1 Van den Born BJH, et al. Value of routine funduscopy in patients with hypertension : Systematic review. BMJ 2005;331:73-7.