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La sténose aortique, dont l’origine est le plus souvent dégénérative, touche majoritairement des personnes âgées, avec une prévalence estimée à 2,5% à 75 ans et 8,1% à 85 ans.1 Longtemps asymptomatique, la sténose aortique a un pronostic rapidement défavorable après la survenue des premiers symptômes, les taux de mortalité atteignant 50% dans les deux ans qui suivent leur apparition. Au-delà du mauvais pronostic, la sténose aortique limite l’autonomie du patient. Jusqu’à l’apparition du remplacement valvulaire aortique percutané (Transcatheter aortic valve implantation, TAVI) en 2002, la seule option efficace en termes de mortalité était le traitement chirurgical. L’étude PARTNER2,3 a permis d’établir que le TAVI est supérieur au traitement conservateur médicamenteux et qu’il n’est pas inférieur au remplacement chirurgical de la valve aortique. Dans cette étude, la mortalité à un an sous traitement médicamenteux était de 50,7% vs 30,7% après TAVI, et les symptômes étaient nettement améliorés à un an après TAVI. Par ailleurs, la comparaison TAVI vs remplacement chirurgical a montré des taux de mortalité identiques à un an.
Néanmoins, améliorer la survie ne peut être l’unique critère pour entreprendre un TAVI chez les patients fragiles âgés. La qualité de cette survie, en particulier aux plans fonctionnel et cognitif, est un paramètre crucial chez ces patients. La sténose aortique symptomatique est responsable d’une limitation fonctionnelle altérant significativement la qualité de vie de ces patients et des études ont montré une amélioration de la qualité de vie après TAVI et remplacement chirurgical.4,5
Le TAVI est donc progressivement devenu une alternative chez les patients à haut risque chirurgical, pour la plupart âgés de 75 ans et plus. Le recours au TAVI augmentera probablement ces prochaines années en raison du nombre croissant de personnes âgées et très âgées. Cet article décrit les risques et bénéfices d’un TAVI et aborde la question des candidats les plus à même d’en bénéficier. Finalement, l’intérêt de l’évaluation gériatrique pour renforcer la prise en charge des patients candidats à un TAVI est discuté.
Le TAVI est devenu une intervention relativement sûre dont les taux de succès procéduraux varient de 86 à 100% dans une méta-analyse récente.6 A un an, l’étude PARTNER ne met pas en évidence de détérioration du fonctionnement de la valve. Par contre, une des complications fréquentes est la régurgitation aortique postprocédure.
Dans les 24 à 48 heures, les complications les plus fréquentes relevées par une méta-analyse 7 sont les blocs cardiaques nécessitant la mise en place d’un pacemaker permanent (13,1%), les complications vasculaires (10,4%) et l’insuffisance rénale aiguë (4,9%). Ces complications varient selon le type de valve implanté et la voie d’abord utilisée. D’autres complications moins fréquentes mais néanmoins importantes sont l’accident vasculaire cérébral (AVC, 3,3% à 30 jours), l’embolisation, l’infarctus du myocarde et la nécessité à recourir à de multiples implantations (valve in valve). Les données concernant les risques cognitifs (performance neuropsychologique) restent très fragmentaires à ce jour, mais une étude rapporte des lésions nouvelles à la neuro-imagerie chez 84% des patients.8 L’AVC et la régurgitation aortique postprocédure modérée à sévère sont corrélés à des taux de mortalité plus élevés à 30 jours et à un an.9,10
Même si elles sont relativement rares, ces complications sérieuses soulignent l’importance d’une sélection adéquate des patients. Le choix de la procédure (TAVI vs chirurgie vs abstention) se pose chez les patients âgés souffrant de nombreuses comorbidités. Les scores les plus utilisés pour calculer le risque chirurgical sont l’European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (euroSCORE) et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS). Le score STS est issu de leur base de données. Il estime à la fois la mortalité opératoire et la morbidité en fonction du type de chirurgie cardiaque (valvulaire, coronarienne ou autre). L’euroSCORE a été élaboré par l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Il existe une version additive facilement réalisable au lit du malade et une version logistique. Ces deux scores prennent en compte des facteurs de risque liés au patient (comorbidités, antécédents, caractéristiques démographiques), à l’atteinte cardiaque et à la procédure.
Le TAVI est classiquement préféré au remplacement chirurgical si l’euroSCORE I dépasse 20% ou le STS score 10%. Il est toutefois admis que l’euroSCORE I surestime la mortalité opératoire et que ces scores ne doivent pas à eux seuls guider la décision.11 La faisabilité technique de l’intervention doit également être évaluée et le TAVI peut être contre-indiqué en cas d’aorte porcelaine (paroi de l’aorte avec lésions athéromateuses diffuses et friables), de séquelles d’irradiation thoracique, ou d’antécédent de pontage aorto-coronarien. Par ailleurs, différents facteurs prédictifs de mortalité post-TAVI ont été identifiés, qui, pour la plupart, sont également des facteurs de mortalité postchirurgie et figurent dans l’euroSCORE ou le score STS (dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection < 20%, gradient < 40 mmHg, insuffisance tricuspidienne modérée à sévère, maladie coronarienne, insuffisance rénale chronique sévère, IMC bas, maladie cérébro-vasculaire, anémie, bronchopneumopathie chronique obstructive sévère) ainsi que des indicateurs de mauvaises réponses (insuffisance mitrale modérée à sévère).
L’espérance de vie estimée doit certainement être prise en compte dans la décision, mais l’âge chronologique ne devrait pas être l’unique critère d’exclusion. Si l’âge avancé est associé à une mortalité plus élevée, plusieurs études ont montré de bons résultats du TAVI chez des patients de plus de 90 ans, aussi bien en termes de mortalité, de morbidité12 que de qualité de vie.13
Selon les recommandations européennes, la définition du patient à haut risque et les critères permettant de faire le choix entre les deux types d’intervention et/ou l’abstention sont soumis à interprétation par une équipe multidisciplinaire ou Heart Team (figure 1).11 Progressivement, ces équipes interdisciplinaires ont intégré des gériatres pour affiner l’évaluation des patients candidats à un TAVI. En effet, ces patients âgés nécessitent une approche globale prenant en compte non seulement les problèmes médicaux et les syndromes gériatriques (en particulier cognitifs), mais aussi leurs répercussions fonctionnelles ainsi que leur intrication respective avec les problèmes psychosociaux. L’évaluation gériatrique globale est définie comme un processus diagnostique multidimensionnel et interdisciplinaire évaluant les patients âgés fragiles. La mise en évidence de leurs problèmes médicaux, psychosociaux avec les répercussions fonctionnelles qui y sont associées, ainsi que l’identification des valeurs et souhaits de ces patients, permettent de développer un plan intégré et coordonné de prise en charge, conforme à leurs attentes. Cette approche évalue donc plusieurs domaines (figure 2), tous plus ou moins directement associés à la qualité de vie des patients âgés. Une méta-analyse récente a confirmé que les patients bénéficiant de ce type d’évaluation à l’hôpital ont un taux de survie plus élevé, une meilleure évolution fonctionnelle et plus de chance de rentrer à domicile.14 Cette évaluation permet également d’identifier les patients chirurgicaux âgés à risque accru de mortalité, de morbidité et de placement en long séjour. Dépendance fonctionnelle, troubles cognitifs ou de l’humeur et malnutrition augmentent tous ces risques.15 Ainsi, une étude bernoise16 a récemment montré que les capacités fonctionnelles et cognitives prédisent le risque de mortalité, de complications cérébro-cardiovasculaires, ainsi que la durée de séjour après TAVI.
L’évaluation gériatrique globale permet d’identifier les patients les plus fragiles, ceux dont les réserves physiologiques et la capacité à maintenir l’homéostasie face à un stress sont réduites. La fragilité est associée à un risque accru de chutes, d’hospitalisation, de déclin fonctionnel, d’institutionnalisation et de mortalité. En chirurgie cardiaque et non cardiaque, la fragilité a aussi été associée à un risque accru de complications postopératoires, de durée de séjour prolongée, d’institutionnalisation et de mortalité.17 Les patients bénéficiant d’un TAVI remplissant les critères de fragilité avaient un taux de mortalité à un an plus élevé et une durée de séjour plus longue. Par contre, la fragilité n’était pas associée à une augmentation des complications périprocédurales hormis pour le saignement.18
Dans une autre étude bernoise,19 un index de fragilité comprenant les dimensions fonctionnelle, de mobilité, cognitive et nutritionnelle permettait d’identifier les patients âgés à risque accru de perte d’indépendance fonctionnelle dans les six mois suivant un TAVI. Une alternative plus simple pour estimer la fragilité pourrait être la mesure de la vitesse de marche. Ce paramètre rapide à mesurer permet en effet d’identifier les patients vulnérables, à haut risque de morbidité et de mortalité, y compris avant chirurgie cardiaque.20
L’évaluation gériatrique globale permet donc d’identifier les patients âgés les plus vulnérables et préciser ainsi, en complément aux scores spécifiques (STS et euroSCORE), le profil de risque des candidats à un TAVI.
Outre les raisons techniques, qui ne sont pas abordées ici, les motifs de récuser un patient sont des risques opératoires globaux élevés (STS ou euroSCORE, cf. supra). Les patients souffrant de plusieurs syndromes gériatriques et identifiés comme fragiles sont particulièrement concernés.
Dans le contexte spécifique d’un TAVI, l’évaluation gériatrique poursuit également d’autres objectifs que la simple stratification du risque procédural. D’abord, elle permet d’affiner l’évaluation de la capacité de discernement, problème particulièrement important chez des patients à haut risque de présenter une atteinte cognitive (environ 25 à 30% à 85 ans). Ensuite, il s’agit de mettre en évidence les problèmes médicaux et fonctionnels (syndromes gériatriques en particulier) qui pourraient être corrigés avant d’entreprendre le TAVI (par exemple : malnutrition, chute)21 ou nécessiteraient d’adapter la prise en charge (par exemple, prévention de l’état confusionnel). L’évaluation permet aussi de préciser la contribution spécifique de la sténose aortique aux difficultés fonctionnelles (et donc à l’atteinte de la qualité de vie) du patient. Finalement, elle permet d’anticiper l’organisation du suivi postprocédure, non seulement au plan médical (par exemple, suivi cognitif), mais aussi en ce qui concerne l’organisation de la sortie en investiguant les personnes ressources pour le patient et en décidant de l’orientation (réhabilitation ou domicile avec aide).
Idéalement, l’évaluation gériatrique devrait avoir lieu avant d’autres examens invasifs (coronarographie, angio-CT), ces derniers n’étant indiqués que si la décision d’intervenir est fortement probable. Les instruments d’évaluation fonctionnelle sont nombreux, le tableau 1 en fournit quelques exemples.
Le TAVI est une option thérapeutique qui améliore la mortalité mais également – surtout ! – la qualité de vie de patients souvent très âgés et polymorbides. Toutefois, cette intervention comporte des risques qui peuvent eux aussi avoir une influence considérable sur cette qualité de vie (c’est-à-dire AVC). Le TAVI doit donc être proposé à des patients préalablement sélectionnés par une équipe multidisciplinaire. Dans ce cadre, l’évaluation gériatrique peut jouer un rôle déterminant, notamment en précisant les risques spécifiques liés à la présence de certains syndromes gériatriques, notamment les troubles cognitifs et les démences.
> Les patients âgés avec sténose aortique sévère devraient être adressés à un centre d’évaluation multidisciplinaire
> Le TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) est une nouvelle option thérapeutique pour ces patients, mais qui comporte un risque de complications
> L’évaluation gériatrique permet d’identifier les syndromes gériatriques et les patients à risque de mortalité, de morbidité et d’institutionnalisation. Cette évaluation devrait contribuer à améliorer l’identification des patients âgés susceptibles de tirer le plus de bénéfices d’un TAVI