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Les lésions musculaires font partie des blessures sportives les plus fréquentes, représentant 10 à 55 % d’entre elles.1–7 Lors des championnats du monde d’athlétisme de 2011, 1,7 % des athlètes ont présenté une déchirure musculaire susceptible de mener à un arrêt de la compétition.6 Les footballeurs professionnels présentent en moyenne 3 lésions musculaires pour 1000 heures de jeu en match.8–10 Cela représente environ un tiers de toutes les blessures, ainsi que 20 à 46 % des arrêts pour blessure sportive. Les muscles les plus couramment touchés sont ceux de la cuisse et les gastrocnémiens, avec une nette prédominance pour les ischio-jambiers.8,9
Les lésions musculaires peuvent survenir sur un mécanisme traumatique direct ou indirect. Un traumatisme direct provoque une dilacération des fibres musculaires, accompagnée d’une hémorragie interstitielle parfois volumineuse. La localisation la plus fréquente est le vaste intermédiaire, par compression du muscle contre la diaphyse fémorale.
Les lésions dites indirectes sont observées dans les suites d’une contraction musculaire brutale (démarrage) ou comme conséquence d’une mise en tension explosive, au-delà des possibilités physiologiques (tacle au football, par exemple), où le muscle se trouve soumis à des contraintes dépassant ses limites, sans contrôle des muscles antagonistes. Le mécanisme traumatique intrinsèque (par élongation du muscle), est plus fréquent et associé à une récupération plus longue par rapport au mécanisme extrinsèque (par contusion directe ou lacération du muscle).8,10,11
La grande majorité des lésions touchent les membres inférieurs, en particulier les muscles bi-articulaires (droit antérieur, ischio-jambiers, et gastrocnémien médial), qui sont soumis à de plus grandes amplitudes et exposés à une asynergie lors d’un mouvement rapide et violent, normalement contrôlé par un couple agoniste-antagoniste. Ci-dessous quelques exemples de mécanismes lésionnels fréquents :
muscle droit antérieur (quadriceps) : lors du shoot, par flexion de hanche et extension du genou
Muscles ischio-jambiers : lors d’un tacle ou en fin de phase aérienne lors d’un sprint, avec flexion de hanche et extension du genou.
Muscles adducteurs : lors de mécanismes d’élongation brutale lors de certains gestes spécifiques, notamment au football et hockey sur glace. A noter une fréquence lésionnelle particulièrement élevée pour ce groupe musculaire monoarticulaire, qui s’explique par le fait qu’il s’agit de muscles courts et exposés à des contraintes mécaniques particulièrement fortes.
Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen clinique (tableau 1). Il convient de corréler le diagnostic et les modalités thérapeutiques en lien avec les caractéristiques propres du patient (âge, comorbidités, antécédents, etc.) et sa pratique sportive (type de sport et gestuelle, niveau, expérience, etc.).
Plusieurs systèmes de classification ou gradation des lésions musculaires sont décrits, permettant de mieux structurer la prise en charge et d’évaluer le temps de rééducation approprié. La classification la plus ancienne, la plus simple et la plus couramment utilisée est celle de Jackson (1973) qui repose sur 3 grades de sévérité selon une évaluation clinique extrapolant le degré d’atteinte structurelle des fibres musculaires (tableau 2).12 Elle permet notamment de sélectionner les cas où un avis chirurgical est potentiellement indiqué (grades 2 et 3). Les recommandations internationales se réfèrent à la classification de Münich,13 qui est difficile à utiliser en clinique. Par ailleurs, elle intègre les « courbatures » ou « DOMS » (delayed onset muscle soareness) au grade 0, qui ne représentent pas d’altération structurelle et ne nécessitent pas de soins aigus spécifiques hormis une adaptation transitoire de l’entraînement.
Le traitement des lésions musculaires est influencé par la proportion de fibres musculaires touchées, ainsi que l’atteinte concomitante du tissu de soutien. L’examen de référence est l’échographie, qui a l’avantage d’être un examen dynamique, à faible coût, mais qui est opérateur-dépendant et de résolution limitée en cas de localisation profonde. Elle est généralement utilisée en cas de douleurs ou de perte de force persistant 5 jours ou plus (lésions de grade 2 ou 3 selon Jackson), afin de rechercher d’éventuelles complications ou facteurs de gravité (hématome musculaire). Si nécessaire, l’échographie peut être complétée par une IRM, notamment pour les ischio-jambiers, dont les lésions potentiellement profondes peuvent être difficiles à évaluer. L’imagerie peut donc aider à orienter la prise en charge et donner une idée du pronostic. La classification de Durey et Rodineau14 (tableau 3) couvre tous les stades lésionnels, du grade 0, représenté par la DOMS, au grade 4, soit déchirure complète. Brasseur15 a proposé une corrélation échographique à la classification de Durey et Rodineau, permettant ainsi d’optimiser la prise en charge clinique et d’affiner le pronostic. Les notions d’atteinte du squelette conjonctif du muscle et de lésion récidivant, importantes pour le pronostic, sont également reprises par certaines classifications.16
Le traitement des lésions musculaires est encore basé sur des principes empiriques. A ce jour, il n’existe pas de consensus de prise en charge clairement établi. L’ensemble de la prise en charge de la phase aiguë, ainsi que les délais de reprise du sport (à titre indicatif) sont résumés dans le tableau 4.17
Le traitement immédiat est basé sur l’algorithme «POLICE»18 (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation) (tableau 5), dont l’objectif est de limiter l’œdème et la formation d’hématome, deux freins à la cicatrisation de la lésion musculaire.19 En cas d’hématome musculaire, entre 48 heures et 10 jours après le traumatisme, l’échographie permet de rechercher une collection liquidienne compressible, qui, selon certains avis d’experts, devrait être ponctionnée dès que son volume atteint 5 cm3.20 Suite à ce geste, il convient de comprimer le muscle, surveiller la survenue d’une éventuelle récidive, et, le cas échéant, répéter la ponction.
L’indication à une réparation chirurgicale varie selon la localisation et la sévérité de la lésion, ainsi que le degré d’exigence sportive du patient. Pour les ruptures des muscles qui n’ont pas ou peu de muscles agonistes préservés, il convient de solliciter un avis chirurgical en cas de lésion complète du muscle ou englobant plus de 50 % de sa section.1 Par exemple, en cas de désinsertion proximale des ischio-jambiers, la chirurgie est indiquée en cas de désinsertion des 3 groupes musculaires, ou de 2 sur 3 pour les sujets actifs. La réinsertion d’une lésion isolée d’un des 3 tendons est controversée chez les sportifs de haut niveau.16
Il n’existe pas de consensus sur les détails des modalités physiques de prise en charge dans les suites d’une lésion musculaire. La prise en charge en physiothérapie est fortement recommandée. L’objectif de la rééducation est double, visant la restauration de la fonction musculaire dans un délai le plus court possible et la diminution du risque de récidive. Les données cliniques et histologiques actuelles sont en faveur d’une rééducation précoce.1 Un essai clinique randomisé de référence a récemment montré que la récupération fonctionnelle après lésion musculaire avec hématome (donc de grade minimal 3 selon Durey-Rodineau-Brasseur) est plus rapide en cas de mobilisation précoce (48 heures post-traumatisme) comparé à une mobilisation retardée (9 jours après le traumatisme).21 Après la phase aiguë (48 premières heures), suit une phase de remodelage durant laquelle les thérapies physiques ont pour but d’optimiser la cicatrisation des fibres et du tissu conjonctif musculaires pour éviter une cicatrisation anarchique, source de douleurs séquellaires et de récidives. La rééducation est habituellement séparée en 4 phases (tableau 5), qui peuvent s’enchaîner plus ou moins vite en fonction du grade lésionnel.21 La première, d’étirements statiques réguliers, sera rapidement suivie d’une phase de con-tractions isométriques. S’ensuit une troisième phase de contractions dynamiques, concentriques et excentriques avec augmentation progressive de la charge. Certains protocoles de rééducation utilisent des contractions musculaires précoces sur un mode excentrique lent, sous-maximal et sans douleur, grâce aux dynamomètres isocinétiques, sans que cette approche n’ait pu être validée. La dernière phase, dite fonctionnelle, comprend la poursuite des exercices de renforcement et d’étirement en incluant progressivement des exercices de course et de reprise spécifiques des mouvements sportifs.22 Par exemple, l’ajout au programme de rééducation de séances d’étirements spécifiques des ischio-jambiers plusieurs fois par jour semble diminuer le temps de retour au sport, sans influence démontrée sur le taux de récidive.23–25 A l’inverse, l’adjonction d’exercices axés sur la stabilisation et proprioception du tronc semble diminuer le risque de récidive, sans effet sur le temps de retour au sport.26
Si les objectifs rééducatifs ne sont pas atteints malgré un traitement dans les règles de l’art, ou que le patient présente des symptômes persistants ou récidivants, il peut être adéquat de reconsidérer le diagnostic initial (lésion musculaire tumorale révélée par l’exercice), ou de suspecter une complication potentielle (myosite ossifiante, compression neuro-logique…).
En raison de leur effet potentiellement délétère sur la cicatrisation musculaire, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),27 en particulier les inhibiteurs sélectifs de la COX2,28 ne devraient pas être utilisés, du moins durant plus de 48 heures. Leur supériorité par rapport au paracétamol n’a pas été démontrée, et ils provoquent plus d’effets secondaires.29 Pour ces raisons, il est recommandé d’utiliser le paracétamol et la cryothérapie à visée antalgique et décongestionnante.
Même si, en phase subaiguë (> 48 heures), l’application de chaleur locale est couramment proposée (bouillote, bains chauds, air chaud pulsé), il n’existe pas d’évidences scientifiques claires en faveur de ce traitement,30 ni pour les ultrasons thérapeutiques31–33 ou le laser de faible intensité.33 Tout comme pour les DOMS, l’utilisation de la cryothérapie corps entier n’a pas démontré son efficacité, que ce soit pour les DOMS34 ou pour les lésions musculaires de plus haut grade.
L’utilisation de Kinesio Tape semble avoir un léger effet antalgique et influencer certains paramètres musculaires tels que le niveau de force développé, l’amplitude de mouvements ou le contrôle proprioceptif, sans pour autant accélérer le retour au sport.35
D’autres thérapies à visée régénérative, comme l’oxygénothérapie hyperbare, l’injection intralésionnelle de plasma riche en plaquettes,36–38 ou d’extrait de sang de veau (Actovegin),39 n’ont pas démontré d’efficacité suffisante pour être recommandées en pratique courante. L’utilisation de facteurs de croissance et de thérapies cellulaires est prometteuse, mais est encore à ce jour au stade de recherche pré-clinique.1,40,41
La décision de retour au sport après une lésion musculaire reste un challenge pour le praticien, qui l’oblige à prendre en compte des facteurs physiques, psychologiques, environnementaux et contextuels multiples.42 Les délais moyens les mieux documentés concernent les ischio-jambiers et sont très variables, de quelques jours à plusieurs mois, selon la gravité. Pour les lésions de grades 2 et 3 selon Jackson, le délai a été rapporté à 22 ± 11 et 73 ± 60 jours respectivement.43 Le délai pour les ruptures traitées chirurgicalement est en général de 6 à 9 mois.
Malgré la place croissante de l’imagerie dans le diagnostic et le suivi des lésions musculaires, les paramètres cliniques restent les meilleurs critères de jugement de la reprise du sport.44 En l’absence de consensus, les critères les plus utilisés sont : absence de douleur à l’examen clinique et lors de certaines activités, restauration de la force et des amplitudes articulaires superposable au côté non lésé, ainsi que des tests fonctionnels ou de terrain (vitesse de sprint, tests de sauts, etc.). Par exemple, le test balistique d’Askling (figure 1) semble efficace pour détecter une faiblesse résiduelle des ischio-jambiers.45 La restauration d’un niveau de force superposable au côté controlatéral, notamment excentrique, peut également guider la décision.46 En 2017, Mendiguchia et coll. ont proposé un algorithme de prise en charge avec des critères objectifs cliniques puis fonctionnels pour le suivi du traitement des lésions des ischio–jambiers.47 Il convient également de ne pas négliger les facteurs psychologiques qui influencent fortement le retour au sport et doivent être pris en compte. Ainsi, l’échelle d’évaluation IPRRS (Injury Psychological Readiness to Return to Sport scale) a été validée et peut aider le clinicien dans sa décision de retour au sport dans les suites d’une lésion musculaire.48
Les lésions musculaires aiguës sont fréquentes chez les sportifs. Le diagnostic est principalement clinique et radiologique. Le traitement et le pronostic dépendent de la localisation et du grade de sévérité de la lésion. La prise en charge immédiate puis durant 48 heures est décrite selon l’acronyme POLICE. Une rééducation adaptée est nécessaire par la suite, idéalement supervisée par un physiothérapeute. De plus, il convient de sélectionner avec prudence d’éventuelles mesures thérapeutiques adjuvantes, en l’absence de données probantes solides sur leur efficacité.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le diagnostic d’une lésion musculaire aiguë est basé principalement sur la clinique, voire sur une échographie ou une IRM selon la localisation et le grade de sévérité
▪ La gradation de la lésion selon la classification de Durey et Rodineau permet d’établir sa sévérité, afin de réaliser la prise en charge la plus adaptée et annoncer des délais théoriques de reprise
▪ Le traitement immédiat et durant 48 heures est décrit selon l’acronyme POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation)
▪ La première phase de rééducation doit être débutée dès 48 heures post-traumatisme ; elle permet une restauration de la fonction musculaire et la diminution du risque de récidive
▪ Les critères de décision de retour à la compétition restent cliniques, basés sur l’absence de douleur à l’examen et lors des activités sportives, ainsi que la normalisation des tests fonctionnels ou de terrain