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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00934 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 7. Februar 2014 in Sachen Wincare Versicherungen AG Hauptsitz Jägerstrasse 3, 8021 Zürich 1 Beschwerdeführerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 1997 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1. 1.1 Für den 1997 geborenen X.___ übernahm die Invalidenversi cherung Kosten für eine Sprachheilbehandlung ab 1. August 2003 sowie Bei träge (Schulgeld, Kostgeld, Entschädigung für notwendige pädagogisch-thera peutische Massnahmen) bis Ende Schuljahr 2008/2009 Urk. 6/5, Urk. 6/11, Urk. 6/17, Urk. 6/21, Urk. 6/26). Im Januar 2008 meldete die Mutter von X.___ ihren Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizi nische Massnahmen in Form von Psychotherapie) an (Urk. 6/29). Die Sozialver sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim behan delnden Dr. med. Z.___, Leitender Arzt Psychsomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie, A.___, einen Bericht ein (Urk. 6/38) und gewährte mit Mitteilung vom 4. Juli 2008 dem Versicherten medizinische Massnahmen (ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verord nung) vom 28. Februar 2008 bis 28. Februar 2009 (Urk. 6/40), welche jeweils verlängert (Urk. 6/43, Urk. 6/48, Urk. 6/57) und u m eine ambulante Ergothera pie ab 1. Dezember 2011 erweitert wurden (Urk. 6/64, Urk. 6/83). 1.2 A m 18. Januar 2 013 ersuchte die Mutter des Versicherte n um Kostenübernahme für eine weitere Psychotherapie (Verlängerung) ab März 2013 (Urk. 6/86). Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (Urk. 6/90-91) ein und stellte mit Vorbe scheid vom 15. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 6/93). Gegen den Vorbescheid erhob die Krankenversicherung des Versi cherten, die Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: W INCARE ), am 23. August 2013 Einwände (Urk. 6/99). Am 2. Oktober 2013 erging die Verfü gung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie abgewiesen wurde (Urk. 6/105 = Urk. 2). 2. Gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob die WINCARE am 16. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei für medizinische Massnahmen (Psychotherapie) leistungspflichtig (Urk. 1 S. 5 Ziff. III). Mit Vernehmlassung vom 15. November 2013 ( Beschwer deantwort, Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 22. November 2013 (Urk. 7) wurde die Mutter des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin zum Prozess beigeladen. Nachdem innert Frist keine entsprechende Stellungnahme erfolgte, wurde der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 20. Januar 2014 eine Kopie der Beschwerdeantwort zur Kennt nis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder tei lweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, K rankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden au sgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Si cht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in - va lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähig keit zur Folge haben wird (Art. 5 Ab s. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung die nen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen). 1.3 Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenver - siche rung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Be handlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt ( Rz 645- 647/845-847.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliede rungsmass - nahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es handle sich bei der Behandlung des Versicherten versicherungsmedizinisch um eine Dauerbehand lung, welche seit Jahren andaure und deshalb keine Eingliederungsmassnahme darstelle (Urk. 2 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, aus den medizinischen Berichten gehe die Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten hervor, ein Un terbleiben der Therapie würde eine Gefährdung seiner schulischen, persönlichen und beruflichen Entwicklung bedeuten sowie den Einstieg in die Lehre gefähr den. Mit der therapeutischen Behandlung ab dem 1. Dezember (richtig: März ) 2013 stehe der Einstieg ins Erwerbsleben im Vordergrund (Urk. 1 S. 4). Diese sei geeignet, die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren, weshalb die Beschwerdegegnerin für die medizinische Massnahme ab dem 1. Dezember 2013 (richtig: 1. März 2013) weiterhin leistungspflichtig sei (S. 5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, o b der Versicherte auch noch nach fünfjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie weiterhin Anspruch auf diese medizinische Massnahme n gemäss Art. 12 IVG hat. 3. 3.1 Die Psychotherapeutin, B.___, welche den Versicher ten seit Februar 2007 behandelt, nahm am 5. April 2013 zur bean tragten Verlängerung der IV-Verfügung für die weitere Übernahme der Thera piekosten (Urk. 6/90/6-7) Stellung. Sie berichtete, der Versicherte sei bei ihr aufgrund der folgenden Diagnosen in psychotherapeutischer Behandlung (S. 1): - p osttraumatische Belastungsstörung - k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand - Aufmerksamkeitsstörung - Lernstörung - s chwere Legasthenie - b elastende familiäre Verhältnisse - Probleme du r ch belastende Kindheitserlebnisse Sie führte aus, in de r ersten Therapiephase in den Jahren 2007-2008 hätten die traumatis ch en Kindheitserlebnisse ( sexuelle r Missbrauch durch den Vater ) unter Einbezug der Techniken der Traumatherapie aufgearbeitet werden können, so dass die Intensität der S ymptome nachgelassen habe. Nachdem der Versicherte im August 2008 von der Kleinklasse in die vierte Regelklasse eingeschult wor den sei, habe sich bald gezeigt, dass er aufgrund seiner schweren Legasthenie, Aufmerksamkeits- und Lernstörung Mühe habe, den schulischen Leistungen zu entsprechen. In der Folge habe sich sein Selbstwertgefühl verschlechtert und er habe vermehrt Auffälligkeiten im Sozialverhalten gezeigt, wie unter anderem Missachtung der Verhaltensregeln an der Schule, Vernachlässigung der Haus aufgaben und aggressives Verhalten gegenüber Klassenkameraden (S. 1). Auf grund der Gefährdung in seiner emotionalen und schulischen Entwicklung sei der Versicherte schliesslich an der C.___, D.___, ange meldet worden, wo er im August 2011 unter Weiterführung der regelmässigen psychotherapeutischen Sitzungen in die erste Oberstufe eingetreten sei (S. 2 oben). Jede zweite Woche komme der Versicherte in die Psychotherapie. Die pädago gisch geführte Beschulung und Erziehung im Angebot der Tagesstruktur führe beim Versicherten zu einer Stabilisierung im emotionalen, kognitiven sowie schulischen Bereich, auch zeige sich ein deutlicher Aufbau seiner Persönlich keitsentwicklung. Im August beginne er mit der dritten Oberstufe, ein Einstieg ins Berufsleben sei über die Berufsberatung der Invalidenversicherung eingelei tet. In dieser Zeit sei der Versicherte sicher noch auf therapeutische Begleitung angewiesen. Um ihn weiterhin in seiner schulischen, beruflichen un d persönli chen Entwicklung zu unterstützen sei aus psychotherapeutischer Sicht die Indi kation für eine Verlängerung der Übernahme der Therapiekosten bis zum Ab schluss der Oberstufe dringend gegeben (S. 2). 3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, berichtete am 11. April 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/90/5). Er führte aus, das Therapieziel bestehe in der Verhaltenstherapie, der Verbesseru ng der Frustrationstoleranz, der Verbesserung der Arbeitsstrategien und auch in der Verbesserung des Sozialverhaltens. Die behandelnde Psychotherapeutin und er würden die Psychotherapie bis zum Abschluss der Oberstufe als notwendig er achten. 3.3 In ihrem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 6. Mai 2013 (Urk. 6/91) nannten Dr. med. F.___, Oberarzt, und G.___, Leitende Psychologin, A.___, folgende Diagnosen (Ziff. 1): - p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F.43.1) - e infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) - k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83) - Lernstörung verbunden mit schwerer Legasthenie (ICD-10 F81.3) - b elastende familiäre Verhältnisse - Probleme durch belastende Kindheitserlebnisse Sie äusserten sich dahingehend, dass zumindest bis zum Ende der Oberstufe, also bis Sommer 2014, die psychotherapeutische Therapie weiterhin notwendig sei (S. 2 Ziff. 7) und hielten fest, bei einem Therapieabbruch wäre der Besuch der C.____ gefährdet. Ohne angemessene Beschulung und Betreu ungsform würde dies eine Gefährdung der schulischen, persönlichen und beruf lichen Entwicklung des Versicherten bedeuten, da der Versicherte vermehrt mit auffälligem Verhalten, Aggressivität und Verunsicherung reagieren könnte, was den Einstieg in die Lehre gefährde n würde (S. 2 Ziff. 8). Um den Heilungsverlauf weiterhin zu fördern und ihn in seiner emotionalen, schulischen und sozialen Entwicklung zu unterstützen, sei der Versicherte dringend auf eine Weiterfüh rung der Therapie angewiesen (S. 2 Ziff. 9). 3.4 Mit Stellungnahme vom 15. Juli 2013 führte Prof. H.___, Facharzt Pädiat rie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), aus, die beantragte Psychothera pie finde seit Februar 2007 statt. Bei dieser Dauer müsse von einer Dauerthera pie ausgegangen werden, welche nicht im Rahmen einer Eingliederungsmass nahme nach Art. 12 IVG ausgewiesen sei. Die Indikation für die Psychotherapie werde zwar nicht in Frage gestellt und es sei unbestritten, dass die Behandlung der schweren Grunderkrankung auch das Verhalten des Versicherten und seine Integrationsfähigkeit in der Schule verbessere (Urk. 6/92 S. 2 unten). 4. 4.1 Laut medizinischen Akten leidet der Beschwerdeführer an einer posttraumati schen Belastungsstörung, an einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeits störung, an einem kognitiven und emotionalen Entwicklungsrückstand, an einer Lernstörung verbunden mit einer schweren Legasthenie, an belastenden famili ären Verhältnissen sowie an Problemen durch belastende Kindheitserlebnisse. Der Versicherte sei seit Februar 2007 in fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung und eine weitere Behandlung sei weiterhin nötig, voraussichtlich bis zum Abschluss der Oberstufe im Sommer 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3). Prof. H.___, auf dessen Ausführungen sich die Beschwerdegegnerin stützt, führte in seiner Stellungnahme aus, eine Kostenübernahme im Sinne von Art. 12 IVG sei aufgrund der vorliegenden Dauertherapie nicht möglich (vgl. vorstehend E. 3.4). Dieser Auffassung kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich un begrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schi zophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invali denversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krank heiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer aus geprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psycho therapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Inva lidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine ) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 2 0. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfä higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2). 4.2 Gemäss den Ausführungen der behandelnden Psychologin sowie de r Ärzte des A.___ kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die schulische, berufliche und persönliche Entwicklung aufgrund der psychischen Probleme beeinträchtigt werde, mithin der Versicherte wieder vermehrt mit auffälligem Verhalten, Agressivität und Verunsicherung reagiere, was den Ein stieg in die Lehre gefährden könnte. Mit den bisherigen Massnahmen ist d e nn auch gelungen, die traumatisch en Kindheitserlebnisse aufzuarbeiten, den Über tritt in die pädagogisch geführte Beschulung an der C.___ in D.___ und dort die Oberstufe zu meistern, eine Stabilisierung im emotio nalen, kognitiven sowie schulischen Bereich zu erreichen sowie die Persönlich keitsentwicklung des Versicherten bedeutend aufzubauen (vgl. vorstehend E. 3.1). Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Lei den ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. Die Psychotherapie führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei. Dementsprechend wurde die Indikation zu ei ner psychotherapeutischen Behandlung auch vom RAD-Arzt anerkannt (vgl. vorstehend E. 3.4). Ferner ist ein Ende der Behandlung absehbar (Urk. 6/91 S. 2 Ziff. 7 ) beziehungs weise wurde von Dr. E.___ in seiner Stellungnahme vom 11. April 2013 mit „Abschluss der Oberstufe, dann Abschluss der Therapie“ klar benannt (Urk. 6/90/5), weshalb auch keine Dauerbehandlung vorliegt. Damit unterschei det sich der vorliegende Sachverhalt von demjenigen im Urteil des Bundesge richts 9C_430/2010 vom 23. November 2010, in welchem das höchste Gericht nach sechsjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie auf eine zeitlich unbegrenzte Behandlung schloss, da die behan delnde Psychotherapeutin ausgeführt habe, die Therapie sei erst am Anfang (E. 3.3 f.). 4.3 Nach dem Gesagten stellt die psychotherapeutische Massnahme keine medizini sche Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer dar und die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für die Psychotherapie des Versicherten, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht, aufgrund der klaren medizinischen Angaben letztmalig für den Zeitraum vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe ( voraussichtlich Juli 2014, Urk. 6/76 ) zu übernehmen. Sollte sich nach dem Abschluss der Oberstufe indessen zeigen, dass der Versicherte aufgrund der Veränderung der Ausbildungssituation (Eintritt Berufsausbildung) weiterhin psychotherapeutische Behandlungen beanspruchen müsste, wäre von einer zeit lich unbegrenzten Therapie auszugehen, mithin läge dann eine den Rahmen von Art. 12 IVG übersteigende Dauertherapie vor, welche nicht mehr von der Invali denversicherung zu übernehmen wäre. 5. 5.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) ermessensweise auf Fr. 500.-- festzulegen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Im Verfahren der Verwaltun gsgerichtsbe schwerde darf obsieg enden Behörden oder mit öffent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen i n der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUV A und den privaten UVG Versicherern so wie von Sonderfällen abgesehen den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Als obligatorische Krankenversich erung hat die Beschwerdeführerin damit kei nen Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb ihrem Antrag nicht ent s prochen werden kann (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ). Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Anspruch auf Kostengutsprache für die nötige Psychotherapie vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe (Juli 2014) hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2013.00934 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 7. Februar 2014 in Sachen Wincare Versicherungen AG Hauptsitz Jägerstrasse 3, 8021 Zürich 1 Beschwerdeführerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 1997 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1. 1.1 Für den 1997 geborenen X.___ übernahm die Invalidenversi cherung Kosten für eine Sprachheilbehandlung ab 1. August 2003 sowie Bei träge (Schulgeld, Kostgeld, Entschädigung für notwendige pädagogisch-thera peutische Massnahmen) bis Ende Schuljahr 2008/2009 Urk. 6/5, Urk. 6/11, Urk. 6/17, Urk. 6/21, Urk. 6/26). Im Januar 2008 meldete die Mutter von X.___ ihren Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizi nische Massnahmen in Form von Psychotherapie) an (Urk. 6/29). Die Sozialver sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim behan delnden Dr. med. Z.___, Leitender Arzt Psychsomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie, A.___, einen Bericht ein (Urk. 6/38) und gewährte mit Mitteilung vom 4. Juli 2008 dem Versicherten medizinische Massnahmen (ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verord nung) vom 28. Februar 2008 bis 28. Februar 2009 (Urk. 6/40), welche jeweils verlängert (Urk. 6/43, Urk. 6/48, Urk. 6/57) und u m eine ambulante Ergothera pie ab 1. Dezember 2011 erweitert wurden (Urk. 6/64, Urk. 6/83). 1.2 A m 18. Januar 2 013 ersuchte die Mutter des Versicherte n um Kostenübernahme für eine weitere Psychotherapie (Verlängerung) ab März 2013 (Urk. 6/86). Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (Urk. 6/90-91) ein und stellte mit Vorbe scheid vom 15. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 6/93). Gegen den Vorbescheid erhob die Krankenversicherung des Versi cherten, die Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: W INCARE ), am 23. August 2013 Einwände (Urk. 6/99). Am 2. Oktober 2013 erging die Verfü gung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie abgewiesen wurde (Urk. 6/105 = Urk. 2). 2. Gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob die WINCARE am 16. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei für medizinische Massnahmen (Psychotherapie) leistungspflichtig (Urk. 1 S. 5 Ziff. III). Mit Vernehmlassung vom 15. November 2013 ( Beschwer deantwort, Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 22. November 2013 (Urk. 7) wurde die Mutter des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin zum Prozess beigeladen. Nachdem innert Frist keine entsprechende Stellungnahme erfolgte, wurde der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 20. Januar 2014 eine Kopie der Beschwerdeantwort zur Kennt nis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder tei lweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, K rankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden au sgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Si cht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in - va lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähig keit zur Folge haben wird (Art. 5 Ab s. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung die nen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen). 1.3 Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenver - siche rung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Be handlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt ( Rz 645- 647/845-847.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliede rungsmass - nahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es handle sich bei der Behandlung des Versicherten versicherungsmedizinisch um eine Dauerbehand lung, welche seit Jahren andaure und deshalb keine Eingliederungsmassnahme darstelle (Urk. 2 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, aus den medizinischen Berichten gehe die Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten hervor, ein Un terbleiben der Therapie würde eine Gefährdung seiner schulischen, persönlichen und beruflichen Entwicklung bedeuten sowie den Einstieg in die Lehre gefähr den. Mit der therapeutischen Behandlung ab dem 1. Dezember (richtig: März ) 2013 stehe der Einstieg ins Erwerbsleben im Vordergrund (Urk. 1 S. 4). Diese sei geeignet, die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren, weshalb die Beschwerdegegnerin für die medizinische Massnahme ab dem 1. Dezember 2013 (richtig: 1. März 2013) weiterhin leistungspflichtig sei (S. 5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, o b der Versicherte auch noch nach fünfjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie weiterhin Anspruch auf diese medizinische Massnahme n gemäss Art. 12 IVG hat. 3. 3.1 Die Psychotherapeutin, B.___, welche den Versicher ten seit Februar 2007 behandelt, nahm am 5. April 2013 zur bean tragten Verlängerung der IV-Verfügung für die weitere Übernahme der Thera piekosten (Urk. 6/90/6-7) Stellung. Sie berichtete, der Versicherte sei bei ihr aufgrund der folgenden Diagnosen in psychotherapeutischer Behandlung (S. 1): - p osttraumatische Belastungsstörung - k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand - Aufmerksamkeitsstörung - Lernstörung - s chwere Legasthenie - b elastende familiäre Verhältnisse - Probleme du r ch belastende Kindheitserlebnisse Sie führte aus, in de r ersten Therapiephase in den Jahren 2007-2008 hätten die traumatis ch en Kindheitserlebnisse ( sexuelle r Missbrauch durch den Vater ) unter Einbezug der Techniken der Traumatherapie aufgearbeitet werden können, so dass die Intensität der S ymptome nachgelassen habe. Nachdem der Versicherte im August 2008 von der Kleinklasse in die vierte Regelklasse eingeschult wor den sei, habe sich bald gezeigt, dass er aufgrund seiner schweren Legasthenie, Aufmerksamkeits- und Lernstörung Mühe habe, den schulischen Leistungen zu entsprechen. In der Folge habe sich sein Selbstwertgefühl verschlechtert und er habe vermehrt Auffälligkeiten im Sozialverhalten gezeigt, wie unter anderem Missachtung der Verhaltensregeln an der Schule, Vernachlässigung der Haus aufgaben und aggressives Verhalten gegenüber Klassenkameraden (S. 1). Auf grund der Gefährdung in seiner emotionalen und schulischen Entwicklung sei der Versicherte schliesslich an der C.___, D.___, ange meldet worden, wo er im August 2011 unter Weiterführung der regelmässigen psychotherapeutischen Sitzungen in die erste Oberstufe eingetreten sei (S. 2 oben). Jede zweite Woche komme der Versicherte in die Psychotherapie. Die pädago gisch geführte Beschulung und Erziehung im Angebot der Tagesstruktur führe beim Versicherten zu einer Stabilisierung im emotionalen, kognitiven sowie schulischen Bereich, auch zeige sich ein deutlicher Aufbau seiner Persönlich keitsentwicklung. Im August beginne er mit der dritten Oberstufe, ein Einstieg ins Berufsleben sei über die Berufsberatung der Invalidenversicherung eingelei tet. In dieser Zeit sei der Versicherte sicher noch auf therapeutische Begleitung angewiesen. Um ihn weiterhin in seiner schulischen, beruflichen un d persönli chen Entwicklung zu unterstützen sei aus psychotherapeutischer Sicht die Indi kation für eine Verlängerung der Übernahme der Therapiekosten bis zum Ab schluss der Oberstufe dringend gegeben (S. 2). 3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, berichtete am 11. April 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/90/5). Er führte aus, das Therapieziel bestehe in der Verhaltenstherapie, der Verbesseru ng der Frustrationstoleranz, der Verbesserung der Arbeitsstrategien und auch in der Verbesserung des Sozialverhaltens. Die behandelnde Psychotherapeutin und er würden die Psychotherapie bis zum Abschluss der Oberstufe als notwendig er achten. 3.3 In ihrem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 6. Mai 2013 (Urk. 6/91) nannten Dr. med. F.___, Oberarzt, und G.___, Leitende Psychologin, A.___, folgende Diagnosen (Ziff. 1): - p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F.43.1) - e infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) - k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83) - Lernstörung verbunden mit schwerer Legasthenie (ICD-10 F81.3) - b elastende familiäre Verhältnisse - Probleme durch belastende Kindheitserlebnisse Sie äusserten sich dahingehend, dass zumindest bis zum Ende der Oberstufe, also bis Sommer 2014, die psychotherapeutische Therapie weiterhin notwendig sei (S. 2 Ziff. 7) und hielten fest, bei einem Therapieabbruch wäre der Besuch der C.____ gefährdet. Ohne angemessene Beschulung und Betreu ungsform würde dies eine Gefährdung der schulischen, persönlichen und beruf lichen Entwicklung des Versicherten bedeuten, da der Versicherte vermehrt mit auffälligem Verhalten, Aggressivität und Verunsicherung reagieren könnte, was den Einstieg in die Lehre gefährde n würde (S. 2 Ziff. 8). Um den Heilungsverlauf weiterhin zu fördern und ihn in seiner emotionalen, schulischen und sozialen Entwicklung zu unterstützen, sei der Versicherte dringend auf eine Weiterfüh rung der Therapie angewiesen (S. 2 Ziff. 9). 3.4 Mit Stellungnahme vom 15. Juli 2013 führte Prof. H.___, Facharzt Pädiat rie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), aus, die beantragte Psychothera pie finde seit Februar 2007 statt. Bei dieser Dauer müsse von einer Dauerthera pie ausgegangen werden, welche nicht im Rahmen einer Eingliederungsmass nahme nach Art. 12 IVG ausgewiesen sei. Die Indikation für die Psychotherapie werde zwar nicht in Frage gestellt und es sei unbestritten, dass die Behandlung der schweren Grunderkrankung auch das Verhalten des Versicherten und seine Integrationsfähigkeit in der Schule verbessere (Urk. 6/92 S. 2 unten). 4. 4.1 Laut medizinischen Akten leidet der Beschwerdeführer an einer posttraumati schen Belastungsstörung, an einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeits störung, an einem kognitiven und emotionalen Entwicklungsrückstand, an einer Lernstörung verbunden mit einer schweren Legasthenie, an belastenden famili ären Verhältnissen sowie an Problemen durch belastende Kindheitserlebnisse. Der Versicherte sei seit Februar 2007 in fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung und eine weitere Behandlung sei weiterhin nötig, voraussichtlich bis zum Abschluss der Oberstufe im Sommer 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3). Prof. H.___, auf dessen Ausführungen sich die Beschwerdegegnerin stützt, führte in seiner Stellungnahme aus, eine Kostenübernahme im Sinne von Art. 12 IVG sei aufgrund der vorliegenden Dauertherapie nicht möglich (vgl. vorstehend E. 3.4). Dieser Auffassung kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich un begrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schi zophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invali denversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krank heiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer aus geprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psycho therapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Inva lidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine ) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 2 0. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfä higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2). 4.2 Gemäss den Ausführungen der behandelnden Psychologin sowie de r Ärzte des A.___ kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die schulische, berufliche und persönliche Entwicklung aufgrund der psychischen Probleme beeinträchtigt werde, mithin der Versicherte wieder vermehrt mit auffälligem Verhalten, Agressivität und Verunsicherung reagiere, was den Ein stieg in die Lehre gefährden könnte. Mit den bisherigen Massnahmen ist d e nn auch gelungen, die traumatisch en Kindheitserlebnisse aufzuarbeiten, den Über tritt in die pädagogisch geführte Beschulung an der C.___ in D.___ und dort die Oberstufe zu meistern, eine Stabilisierung im emotio nalen, kognitiven sowie schulischen Bereich zu erreichen sowie die Persönlich keitsentwicklung des Versicherten bedeutend aufzubauen (vgl. vorstehend E. 3.1). Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Lei den ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. Die Psychotherapie führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei. Dementsprechend wurde die Indikation zu ei ner psychotherapeutischen Behandlung auch vom RAD-Arzt anerkannt (vgl. vorstehend E. 3.4). Ferner ist ein Ende der Behandlung absehbar (Urk. 6/91 S. 2 Ziff. 7 ) beziehungs weise wurde von Dr. E.___ in seiner Stellungnahme vom 11. April 2013 mit „Abschluss der Oberstufe, dann Abschluss der Therapie“ klar benannt (Urk. 6/90/5), weshalb auch keine Dauerbehandlung vorliegt. Damit unterschei det sich der vorliegende Sachverhalt von demjenigen im Urteil des Bundesge richts 9C_430/2010 vom 23. November 2010, in welchem das höchste Gericht nach sechsjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie auf eine zeitlich unbegrenzte Behandlung schloss, da die behan delnde Psychotherapeutin ausgeführt habe, die Therapie sei erst am Anfang (E. 3.3 f.). 4.3 Nach dem Gesagten stellt die psychotherapeutische Massnahme keine medizini sche Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer dar und die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für die Psychotherapie des Versicherten, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht, aufgrund der klaren medizinischen Angaben letztmalig für den Zeitraum vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe ( voraussichtlich Juli 2014, Urk. 6/76 ) zu übernehmen. Sollte sich nach dem Abschluss der Oberstufe indessen zeigen, dass der Versicherte aufgrund der Veränderung der Ausbildungssituation (Eintritt Berufsausbildung) weiterhin psychotherapeutische Behandlungen beanspruchen müsste, wäre von einer zeit lich unbegrenzten Therapie auszugehen, mithin läge dann eine den Rahmen von Art. 12 IVG übersteigende Dauertherapie vor, welche nicht mehr von der Invali denversicherung zu übernehmen wäre. 5. 5.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) ermessensweise auf Fr. 500.-- festzulegen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Im Verfahren der Verwaltun gsgerichtsbe schwerde darf obsieg enden Behörden oder mit öffent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen i n der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUV A und den privaten UVG Versicherern so wie von Sonderfällen abgesehen den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Als obligatorische Krankenversich erung hat die Beschwerdeführerin damit kei nen Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb ihrem Antrag nicht ent s prochen werden kann (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ). Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Anspruch auf Kostengutsprache für die nötige Psychotherapie vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe (Juli 2014) hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2013.00934 IV.2013.00934

IV.2013.00934 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiber Brühwiler

Urteil vom 7. Februar 2014

Urteil vom 7. Februar 2014 in Sachen

in Sachen Wincare Versicherungen AG

Wincare Versicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägerstrasse 3, 8021 Zürich 1

Jägerstrasse 3, 8021 Zürich 1 Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin Zustelladresse: Sanitas

Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen

Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich

Postfach 2010, 8021 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte:

weitere Verfahrensbeteiligte: X.___, geb. 1997

X.___, geb. 1997 Beigeladener

Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Für den 1997 geborenen X.___ übernahm die Invalidenversi cherung Kosten für eine Sprachheilbehandlung ab 1. August 2003 sowie Bei träge (Schulgeld, Kostgeld, Entschädigung für notwendige pädagogisch-thera peutische Massnahmen) bis Ende Schuljahr 2008/2009 Urk. 6/5, Urk. 6/11, Urk. 6/17, Urk. 6/21, Urk. 6/26). Im Januar 2008 meldete die Mutter von X.___ ihren Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizi nische Massnahmen in Form von Psychotherapie) an (Urk. 6/29). Die Sozialver sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim behan delnden Dr. med. Z.___, Leitender Arzt Psychsomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie, A.___, einen Bericht ein (Urk. 6/38) und gewährte mit Mitteilung vom 4. Juli 2008 dem Versicherten medizinische Massnahmen (ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verord nung) vom 28. Februar 2008 bis 28. Februar 2009 (Urk. 6/40), welche jeweils verlängert (Urk. 6/43, Urk. 6/48, Urk. 6/57) und u m eine ambulante Ergothera pie ab 1. Dezember 2011 erweitert wurden (Urk. 6/64, Urk. 6/83).

1.1 Für den 1997 geborenen X.___ übernahm die Invalidenversi cherung Kosten für eine Sprachheilbehandlung ab 1. August 2003 sowie Bei träge (Schulgeld, Kostgeld, Entschädigung für notwendige pädagogisch-thera peutische Massnahmen) bis Ende Schuljahr 2008/2009 Urk. 6/5, Urk. 6/11, Urk. 6/17, Urk. 6/21, Urk. 6/26). Im Januar 2008 meldete die Mutter von X.___ ihren Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizi nische Massnahmen in Form von Psychotherapie) an (Urk. 6/29). Die Sozialver sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim behan delnden Dr. med. Z.___, Leitender Arzt Psychsomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie, A.___, einen Bericht ein (Urk. 6/38) und gewährte mit Mitteilung vom 4. Juli 2008 dem Versicherten medizinische Massnahmen (ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verord nung) vom 28. Februar 2008 bis 28. Februar 2009 (Urk. 6/40), welche jeweils verlängert (Urk. 6/43, Urk. 6/48, Urk. 6/57) und u m eine ambulante Ergothera pie ab 1. Dezember 2011 erweitert wurden (Urk. 6/64, Urk. 6/83). 1.2 A m 18. Januar 2 013 ersuchte die Mutter des Versicherte n um Kostenübernahme für eine weitere Psychotherapie (Verlängerung) ab März 2013 (Urk. 6/86). Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (Urk. 6/90-91) ein und stellte mit Vorbe scheid vom 15. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 6/93). Gegen den Vorbescheid erhob die Krankenversicherung des Versi cherten, die Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: W INCARE ), am 23. August 2013 Einwände (Urk. 6/99). Am 2. Oktober 2013 erging die Verfü gung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie abgewiesen wurde (Urk. 6/105 = Urk. 2).

1.2 A m 18. Januar 2 013 ersuchte die Mutter des Versicherte n um Kostenübernahme für eine weitere Psychotherapie (Verlängerung) ab März 2013 (Urk. 6/86). Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (Urk. 6/90-91) ein und stellte mit Vorbe scheid vom 15. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 6/93). Gegen den Vorbescheid erhob die Krankenversicherung des Versi cherten, die Wincare Versicherungen AG (nachfolgend: W INCARE ), am 23. August 2013 Einwände (Urk. 6/99). Am 2. Oktober 2013 erging die Verfü gung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie abgewiesen wurde (Urk. 6/105 = Urk. 2). 2. Gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob die WINCARE am 16. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei für medizinische Massnahmen (Psychotherapie) leistungspflichtig (Urk. 1 S. 5 Ziff. III). Mit Vernehmlassung vom 15. November 2013 ( Beschwer deantwort, Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 22. November 2013 (Urk. 7) wurde die Mutter des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin zum Prozess beigeladen. Nachdem innert Frist keine entsprechende Stellungnahme erfolgte, wurde der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 20. Januar 2014 eine Kopie der Beschwerdeantwort zur Kennt nis gebracht (Urk. 9).

2. Gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob die WINCARE am 16. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei für medizinische Massnahmen (Psychotherapie) leistungspflichtig (Urk. 1 S. 5 Ziff. III). Mit Vernehmlassung vom 15. November 2013 ( Beschwer deantwort, Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 22. November 2013 (Urk. 7) wurde die Mutter des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin zum Prozess beigeladen. Nachdem innert Frist keine entsprechende Stellungnahme erfolgte, wurde der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 20. Januar 2014 eine Kopie der Beschwerdeantwort zur Kennt nis gebracht (Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder tei lweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, K rankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden au sgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Si cht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder tei lweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, K rankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden au sgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Si cht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in - va lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähig keit zur Folge haben wird (Art. 5 Ab s. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung die nen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).

1.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in va lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi schen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähig keit zur Folge haben wird (Art. 5 Ab s. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung die nen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen). 1.3 Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenver - siche rung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Be handlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt ( Rz 645- 647/845-847.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliede rungsmass - nahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung).

1.3 Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenver siche rung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Be handlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt ( Rz 645- 647/845-847.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliede rungsmass nahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. März 2012 gültigen Fassung). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es handle sich bei der Behandlung des Versicherten versicherungsmedizinisch um eine Dauerbehand lung, welche seit Jahren andaure und deshalb keine Eingliederungsmassnahme darstelle (Urk. 2 S. 2 oben).

2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es handle sich bei der Behandlung des Versicherten versicherungsmedizinisch um eine Dauerbehand lung, welche seit Jahren andaure und deshalb keine Eingliederungsmassnahme darstelle (Urk. 2 S. 2 oben). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, aus den medizinischen Berichten gehe die Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten hervor, ein Un terbleiben der Therapie würde eine Gefährdung seiner schulischen, persönlichen und beruflichen Entwicklung bedeuten sowie den Einstieg in die Lehre gefähr den. Mit der therapeutischen Behandlung ab dem 1. Dezember (richtig: März ) 2013 stehe der Einstieg ins Erwerbsleben im Vordergrund (Urk. 1 S. 4). Diese sei geeignet, die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren, weshalb die Beschwerdegegnerin für die medizinische Massnahme ab dem 1. Dezember 2013 (richtig: 1. März 2013) weiterhin leistungspflichtig sei (S. 5).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, aus den medizinischen Berichten gehe die Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten hervor, ein Un terbleiben der Therapie würde eine Gefährdung seiner schulischen, persönlichen und beruflichen Entwicklung bedeuten sowie den Einstieg in die Lehre gefähr den. Mit der therapeutischen Behandlung ab dem 1. Dezember (richtig: März ) 2013 stehe der Einstieg ins Erwerbsleben im Vordergrund (Urk. 1 S. 4). Diese sei geeignet, die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren, weshalb die Beschwerdegegnerin für die medizinische Massnahme ab dem 1. Dezember 2013 (richtig: 1. März 2013) weiterhin leistungspflichtig sei (S. 5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, o b der Versicherte auch noch nach fünfjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie weiterhin Anspruch auf diese medizinische Massnahme n gemäss Art. 12 IVG hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, o b der Versicherte auch noch nach fünfjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie weiterhin Anspruch auf diese medizinische Massnahme n gemäss Art. 12 IVG hat. 3.

3. 3.1 Die Psychotherapeutin, B.___, welche den Versicher ten seit Februar 2007 behandelt, nahm am 5. April 2013 zur bean tragten Verlängerung der IV-Verfügung für die weitere Übernahme der Thera piekosten (Urk. 6/90/6-7) Stellung. Sie berichtete, der Versicherte sei bei ihr aufgrund der folgenden Diagnosen in psychotherapeutischer Behandlung (S. 1):

3.1 Die Psychotherapeutin, B.___, welche den Versicher ten seit Februar 2007 behandelt, nahm am 5. April 2013 zur bean tragten Verlängerung der IV-Verfügung für die weitere Übernahme der Thera piekosten (Urk. 6/90/6-7) Stellung. Sie berichtete, der Versicherte sei bei ihr aufgrund der folgenden Diagnosen in psychotherapeutischer Behandlung (S. 1): - p osttraumatische Belastungsstörung

p osttraumatische Belastungsstörung - k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand

k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand - Aufmerksamkeitsstörung

Aufmerksamkeitsstörung - Lernstörung

Lernstörung - s chwere Legasthenie

s chwere Legasthenie - b elastende familiäre Verhältnisse

b elastende familiäre Verhältnisse - Probleme du r ch belastende Kindheitserlebnisse

Probleme du r ch belastende Kindheitserlebnisse Sie führte aus, in de r ersten Therapiephase in den Jahren 2007-2008 hätten die traumatis ch en Kindheitserlebnisse ( sexuelle r Missbrauch durch den Vater ) unter Einbezug der Techniken der Traumatherapie aufgearbeitet werden können, so dass die Intensität der S ymptome nachgelassen habe. Nachdem der Versicherte im August 2008 von der Kleinklasse in die vierte Regelklasse eingeschult wor den sei, habe sich bald gezeigt, dass er aufgrund seiner schweren Legasthenie, Aufmerksamkeits- und Lernstörung Mühe habe, den schulischen Leistungen zu entsprechen. In der Folge habe sich sein Selbstwertgefühl verschlechtert und er habe vermehrt Auffälligkeiten im Sozialverhalten gezeigt, wie unter anderem Missachtung der Verhaltensregeln an der Schule, Vernachlässigung der Haus aufgaben und aggressives Verhalten gegenüber Klassenkameraden (S. 1). Auf grund der Gefährdung in seiner emotionalen und schulischen Entwicklung sei der Versicherte schliesslich an der C.___, D.___, ange meldet worden, wo er im August 2011 unter Weiterführung der regelmässigen psychotherapeutischen Sitzungen in die erste Oberstufe eingetreten sei (S. 2 oben).

Sie führte aus, in de r ersten Therapiephase in den Jahren 2007-2008 hätten die traumatis ch en Kindheitserlebnisse ( sexuelle r Missbrauch durch den Vater ) unter Einbezug der Techniken der Traumatherapie aufgearbeitet werden können, so dass die Intensität der S ymptome nachgelassen habe. Nachdem der Versicherte im August 2008 von der Kleinklasse in die vierte Regelklasse eingeschult wor den sei, habe sich bald gezeigt, dass er aufgrund seiner schweren Legasthenie, Aufmerksamkeits- und Lernstörung Mühe habe, den schulischen Leistungen zu entsprechen. In der Folge habe sich sein Selbstwertgefühl verschlechtert und er habe vermehrt Auffälligkeiten im Sozialverhalten gezeigt, wie unter anderem Missachtung der Verhaltensregeln an der Schule, Vernachlässigung der Haus aufgaben und aggressives Verhalten gegenüber Klassenkameraden (S. 1). Auf grund der Gefährdung in seiner emotionalen und schulischen Entwicklung sei der Versicherte schliesslich an der C.___, D.___, ange meldet worden, wo er im August 2011 unter Weiterführung der regelmässigen psychotherapeutischen Sitzungen in die erste Oberstufe eingetreten sei (S. 2 oben). Jede zweite Woche komme der Versicherte in die Psychotherapie. Die pädago gisch geführte Beschulung und Erziehung im Angebot der Tagesstruktur führe beim Versicherten zu einer Stabilisierung im emotionalen, kognitiven sowie schulischen Bereich, auch zeige sich ein deutlicher Aufbau seiner Persönlich keitsentwicklung. Im August beginne er mit der dritten Oberstufe, ein Einstieg ins Berufsleben sei über die Berufsberatung der Invalidenversicherung eingelei tet. In dieser Zeit sei der Versicherte sicher noch auf therapeutische Begleitung angewiesen. Um ihn weiterhin in seiner schulischen, beruflichen un d persönli chen Entwicklung zu unterstützen sei aus psychotherapeutischer Sicht die Indi kation für eine Verlängerung der Übernahme der Therapiekosten bis zum Ab schluss der Oberstufe dringend gegeben (S. 2).

Jede zweite Woche komme der Versicherte in die Psychotherapie. Die pädago gisch geführte Beschulung und Erziehung im Angebot der Tagesstruktur führe beim Versicherten zu einer Stabilisierung im emotionalen, kognitiven sowie schulischen Bereich, auch zeige sich ein deutlicher Aufbau seiner Persönlich keitsentwicklung. Im August beginne er mit der dritten Oberstufe, ein Einstieg ins Berufsleben sei über die Berufsberatung der Invalidenversicherung eingelei tet. In dieser Zeit sei der Versicherte sicher noch auf therapeutische Begleitung angewiesen. Um ihn weiterhin in seiner schulischen, beruflichen un d persönli chen Entwicklung zu unterstützen sei aus psychotherapeutischer Sicht die Indi kation für eine Verlängerung der Übernahme der Therapiekosten bis zum Ab schluss der Oberstufe dringend gegeben (S. 2). 3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, berichtete am 11. April 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/90/5). Er führte aus, das Therapieziel bestehe in der Verhaltenstherapie, der Verbesseru ng der Frustrationstoleranz, der Verbesserung der Arbeitsstrategien und auch in der Verbesserung des Sozialverhaltens. Die behandelnde Psychotherapeutin und er würden die Psychotherapie bis zum Abschluss der Oberstufe als notwendig er achten.

3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, berichtete am 11. April 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/90/5). Er führte aus, das Therapieziel bestehe in der Verhaltenstherapie, der Verbesseru ng der Frustrationstoleranz, der Verbesserung der Arbeitsstrategien und auch in der Verbesserung des Sozialverhaltens. Die behandelnde Psychotherapeutin und er würden die Psychotherapie bis zum Abschluss der Oberstufe als notwendig er achten. 3.3 In ihrem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 6. Mai 2013 (Urk. 6/91) nannten Dr. med. F.___, Oberarzt, und G.___, Leitende Psychologin, A.___, folgende Diagnosen (Ziff. 1):

3.3 In ihrem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 6. Mai 2013 (Urk. 6/91) nannten Dr. med. F.___, Oberarzt, und G.___, Leitende Psychologin, A.___, folgende Diagnosen (Ziff. 1): - p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F.43.1)

p osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F.43.1) - e infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)

e infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) - k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83)

k ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83) - Lernstörung verbunden mit schwerer Legasthenie (ICD-10 F81.3)

Lernstörung verbunden mit schwerer Legasthenie (ICD-10 F81.3) - b elastende familiäre Verhältnisse

b elastende familiäre Verhältnisse - Probleme durch belastende Kindheitserlebnisse

Probleme durch belastende Kindheitserlebnisse Sie äusserten sich dahingehend, dass zumindest bis zum Ende der Oberstufe, also bis Sommer 2014, die psychotherapeutische Therapie weiterhin notwendig sei (S. 2 Ziff. 7) und hielten fest, bei einem Therapieabbruch wäre der Besuch der C.____ gefährdet. Ohne angemessene Beschulung und Betreu ungsform würde dies eine Gefährdung der schulischen, persönlichen und beruf lichen Entwicklung des Versicherten bedeuten, da der Versicherte vermehrt mit auffälligem Verhalten, Aggressivität und Verunsicherung reagieren könnte, was den Einstieg in die Lehre gefährde n würde (S. 2 Ziff. 8). Um den Heilungsverlauf weiterhin zu fördern und ihn in seiner emotionalen, schulischen und sozialen Entwicklung zu unterstützen, sei der Versicherte dringend auf eine Weiterfüh rung der Therapie angewiesen (S. 2 Ziff. 9).

Sie äusserten sich dahingehend, dass zumindest bis zum Ende der Oberstufe, also bis Sommer 2014, die psychotherapeutische Therapie weiterhin notwendig sei (S. 2 Ziff. 7) und hielten fest, bei einem Therapieabbruch wäre der Besuch der C.____ gefährdet. Ohne angemessene Beschulung und Betreu ungsform würde dies eine Gefährdung der schulischen, persönlichen und beruf lichen Entwicklung des Versicherten bedeuten, da der Versicherte vermehrt mit auffälligem Verhalten, Aggressivität und Verunsicherung reagieren könnte, was den Einstieg in die Lehre gefährde n würde (S. 2 Ziff. 8). Um den Heilungsverlauf weiterhin zu fördern und ihn in seiner emotionalen, schulischen und sozialen Entwicklung zu unterstützen, sei der Versicherte dringend auf eine Weiterfüh rung der Therapie angewiesen (S. 2 Ziff. 9). 3.4 Mit Stellungnahme vom 15. Juli 2013 führte Prof. H.___, Facharzt Pädiat rie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), aus, die beantragte Psychothera pie finde seit Februar 2007 statt. Bei dieser Dauer müsse von einer Dauerthera pie ausgegangen werden, welche nicht im Rahmen einer Eingliederungsmass nahme nach Art. 12 IVG ausgewiesen sei. Die Indikation für die Psychotherapie werde zwar nicht in Frage gestellt und es sei unbestritten, dass die Behandlung der schweren Grunderkrankung auch das Verhalten des Versicherten und seine Integrationsfähigkeit in der Schule verbessere (Urk. 6/92 S. 2 unten).

3.4 Mit Stellungnahme vom 15. Juli 2013 führte Prof. H.___, Facharzt Pädiat rie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), aus, die beantragte Psychothera pie finde seit Februar 2007 statt. Bei dieser Dauer müsse von einer Dauerthera pie ausgegangen werden, welche nicht im Rahmen einer Eingliederungsmass nahme nach Art. 12 IVG ausgewiesen sei. Die Indikation für die Psychotherapie werde zwar nicht in Frage gestellt und es sei unbestritten, dass die Behandlung der schweren Grunderkrankung auch das Verhalten des Versicherten und seine Integrationsfähigkeit in der Schule verbessere (Urk. 6/92 S. 2 unten). 4.

4. 4.1 Laut medizinischen Akten leidet der Beschwerdeführer an einer posttraumati schen Belastungsstörung, an einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeits störung, an einem kognitiven und emotionalen Entwicklungsrückstand, an einer Lernstörung verbunden mit einer schweren Legasthenie, an belastenden famili ären Verhältnissen sowie an Problemen durch belastende Kindheitserlebnisse. Der Versicherte sei seit Februar 2007 in fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung und eine weitere Behandlung sei weiterhin nötig, voraussichtlich bis zum Abschluss der Oberstufe im Sommer 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3). Prof. H.___, auf dessen Ausführungen sich die Beschwerdegegnerin stützt, führte in seiner Stellungnahme aus, eine Kostenübernahme im Sinne von Art. 12 IVG sei aufgrund der vorliegenden Dauertherapie nicht möglich (vgl. vorstehend E. 3.4).

4.1 Laut medizinischen Akten leidet der Beschwerdeführer an einer posttraumati schen Belastungsstörung, an einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeits störung, an einem kognitiven und emotionalen Entwicklungsrückstand, an einer Lernstörung verbunden mit einer schweren Legasthenie, an belastenden famili ären Verhältnissen sowie an Problemen durch belastende Kindheitserlebnisse. Der Versicherte sei seit Februar 2007 in fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung und eine weitere Behandlung sei weiterhin nötig, voraussichtlich bis zum Abschluss der Oberstufe im Sommer 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3). Prof. H.___, auf dessen Ausführungen sich die Beschwerdegegnerin stützt, führte in seiner Stellungnahme aus, eine Kostenübernahme im Sinne von Art. 12 IVG sei aufgrund der vorliegenden Dauertherapie nicht möglich (vgl. vorstehend E. 3.4). Dieser Auffassung kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich un begrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schi zophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invali denversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krank heiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer aus geprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psycho therapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Inva lidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b).

Dieser Auffassung kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich un begrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schi zophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invali denversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krank heiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer aus geprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psycho therapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Inva lidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine ) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 2 0. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfä higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2).

Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine ) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 2 0. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfä higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2). 4.2 Gemäss den Ausführungen der behandelnden Psychologin sowie de r Ärzte des A.___ kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die schulische, berufliche und persönliche Entwicklung aufgrund der psychischen Probleme beeinträchtigt werde, mithin der Versicherte wieder vermehrt mit auffälligem Verhalten, Agressivität und Verunsicherung reagiere, was den Ein stieg in die Lehre gefährden könnte. Mit den bisherigen Massnahmen ist d e nn auch gelungen, die traumatisch en Kindheitserlebnisse aufzuarbeiten, den Über tritt in die pädagogisch geführte Beschulung an der C.___ in D.___ und dort die Oberstufe zu meistern, eine Stabilisierung im emotio nalen, kognitiven sowie schulischen Bereich zu erreichen sowie die Persönlich keitsentwicklung des Versicherten bedeutend aufzubauen (vgl. vorstehend E. 3.1). Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Lei den ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. Die Psychotherapie führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei. Dementsprechend wurde die Indikation zu ei ner psychotherapeutischen Behandlung auch vom RAD-Arzt anerkannt (vgl. vorstehend E. 3.4).

4.2 Gemäss den Ausführungen der behandelnden Psychologin sowie de r Ärzte des A.___ kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die schulische, berufliche und persönliche Entwicklung aufgrund der psychischen Probleme beeinträchtigt werde, mithin der Versicherte wieder vermehrt mit auffälligem Verhalten, Agressivität und Verunsicherung reagiere, was den Ein stieg in die Lehre gefährden könnte. Mit den bisherigen Massnahmen ist d e nn auch gelungen, die traumatisch en Kindheitserlebnisse aufzuarbeiten, den Über tritt in die pädagogisch geführte Beschulung an der C.___ in D.___ und dort die Oberstufe zu meistern, eine Stabilisierung im emotio nalen, kognitiven sowie schulischen Bereich zu erreichen sowie die Persönlich keitsentwicklung des Versicherten bedeutend aufzubauen (vgl. vorstehend E. 3.1). Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Lei den ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. Die Psychotherapie führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei. Dementsprechend wurde die Indikation zu ei ner psychotherapeutischen Behandlung auch vom RAD-Arzt anerkannt (vgl. vorstehend E. 3.4). Ferner ist ein Ende der Behandlung absehbar (Urk. 6/91 S. 2 Ziff. 7 ) beziehungs weise wurde von Dr. E.___ in seiner Stellungnahme vom 11. April 2013 mit „Abschluss der Oberstufe, dann Abschluss der Therapie“ klar benannt (Urk. 6/90/5), weshalb auch keine Dauerbehandlung vorliegt. Damit unterschei det sich der vorliegende Sachverhalt von demjenigen im Urteil des Bundesge richts 9C_430/2010 vom 23. November 2010, in welchem das höchste Gericht nach sechsjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie auf eine zeitlich unbegrenzte Behandlung schloss, da die behan delnde Psychotherapeutin ausgeführt habe, die Therapie sei erst am Anfang (E. 3.3 f.).

Ferner ist ein Ende der Behandlung absehbar (Urk. 6/91 S. 2 Ziff. 7 ) beziehungs weise wurde von Dr. E.___ in seiner Stellungnahme vom 11. April 2013 mit „Abschluss der Oberstufe, dann Abschluss der Therapie“ klar benannt (Urk. 6/90/5), weshalb auch keine Dauerbehandlung vorliegt. Damit unterschei det sich der vorliegende Sachverhalt von demjenigen im Urteil des Bundesge richts 9C_430/2010 vom 23. November 2010, in welchem das höchste Gericht nach sechsjähriger, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie auf eine zeitlich unbegrenzte Behandlung schloss, da die behan delnde Psychotherapeutin ausgeführt habe, die Therapie sei erst am Anfang (E. 3.3 f.). 4.3 Nach dem Gesagten stellt die psychotherapeutische Massnahme keine medizini sche Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer dar und die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für die Psychotherapie des Versicherten, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht, aufgrund der klaren medizinischen Angaben letztmalig für den Zeitraum vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe ( voraussichtlich Juli 2014, Urk. 6/76 ) zu übernehmen. Sollte sich nach dem Abschluss der Oberstufe indessen zeigen, dass der Versicherte aufgrund der Veränderung der Ausbildungssituation (Eintritt Berufsausbildung) weiterhin psychotherapeutische Behandlungen beanspruchen müsste, wäre von einer zeit lich unbegrenzten Therapie auszugehen, mithin läge dann eine den Rahmen von Art. 12 IVG übersteigende Dauertherapie vor, welche nicht mehr von der Invali denversicherung zu übernehmen wäre.

4.3 Nach dem Gesagten stellt die psychotherapeutische Massnahme keine medizini sche Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer dar und die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für die Psychotherapie des Versicherten, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht, aufgrund der klaren medizinischen Angaben letztmalig für den Zeitraum vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe ( voraussichtlich Juli 2014, Urk. 6/76 ) zu übernehmen. Sollte sich nach dem Abschluss der Oberstufe indessen zeigen, dass der Versicherte aufgrund der Veränderung der Ausbildungssituation (Eintritt Berufsausbildung) weiterhin psychotherapeutische Behandlungen beanspruchen müsste, wäre von einer zeit lich unbegrenzten Therapie auszugehen, mithin läge dann eine den Rahmen von Art. 12 IVG übersteigende Dauertherapie vor, welche nicht mehr von der Invali denversicherung zu übernehmen wäre. 5.

5. 5.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) ermessensweise auf Fr. 500.-- festzulegen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.1 Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens aufwand und unabhängig vom Streitwert (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) ermessensweise auf Fr. 500.-- festzulegen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Im Verfahren der Verwaltun gsgerichtsbe schwerde darf obsieg enden Behörden oder mit öffent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen i n der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUV A und den privaten UVG Versicherern so wie von Sonderfällen abgesehen den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).

5.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Im Verfahren der Verwaltun gsgerichtsbe schwerde darf obsieg enden Behörden oder mit öffent lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen i n der Re gel keine Parteientschädi gung zugesprochen werden. In Anwendu ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUV A und den privaten UVG Versicherern so wie von Sonderfällen abgesehen den Krankenkassen keine Partei entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga ni sa tionen mit öffent lichrechtlichen Aufgaben zu qua lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Als obligatorische Krankenversich erung hat die Beschwerdeführerin damit kei nen Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb ihrem Antrag nicht ent s prochen werden kann (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ).

Als obligatorische Krankenversich erung hat die Beschwerdeführerin damit kei nen Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb ihrem Antrag nicht ent s prochen werden kann (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3 ). Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Anspruch auf Kostengutsprache für die nötige Psychotherapie vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe (Juli 2014) hat.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2. Oktober 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Anspruch auf Kostengutsprache für die nötige Psychotherapie vom 1. März 2013 bis zum Abschluss der Oberstufe (Juli 2014) hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas

Sanitas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___

Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrühwiler