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La varicelle est une maladie hautement contagieuse qui touche surtout l’enfant. Généralement bénigne dans cette population, elle peut entraîner de lourdes complications chez l’adulte, notamment la pneumonie. Il est communément admis que l’immunité protectrice acquise après la primo-infection protège d’une réinfection, alors qu’en réalité celle-ci semble possible malgré une anamnèse de varicelle dans l’enfance et la présence d’anticorps contre le virus. Nous allons illustrer différentes situations cliniques auxquelles le praticien peut être confronté, résumer brièvement les traitements et les mesures de prévention et passer en revue la controverse autour de la réinfection.
Le virus Varicella zoster (VZV) est un virus neurotrope à ADN double brin de la famille des Herpesviridae et de la sous-famille des alpha-herpesvirinae, dont le seul réservoir est l’être humain. Après infection du tissu lymphoïde nasopharyngé, le virus gagne les ganglions lymphatiques régionaux et provoque une virémie avant d’infecter la peau et de provoquer l’éruption typique.1 S’ensuit une phase de latence dans les neurones sensoriels situés dans la corne postérieure de la moelle épinière, avec des opportunités de réactivation, favorisées par une diminution de l’immunité, le stress, un état fébrile ou une autre infection.
La varicelle sévit toute l’année avec un pic d’incidence à la fin de l’hiver et au début du printemps dans les pays tempérés.2 Selon l’OFSP, environ 98 % de la population adulte en Suisse est immunisée suite à une infection dans l’enfance.3 On estime que plus de 90 % de la population est séropositive dès l’âge de 10 ans, et ce en l’absence de programme de vaccination contre la varicelle.4 Comme la prévalence dans les pays tropicaux et subtropicaux est plus basse qu’en Europe pour des raisons peu claires, les individus en provenance de ces régions sont plus à risque de faire une varicelle à l’âge adulte.5
Une patiente de 34 ans, d’origine géorgienne, présente depuis 48 heures un état fébrile avec dyspnée, toux sèche et une éruption cutanée varicelleuse. L’anamnèse est négative pour un antécédent de varicelle, mais son fils de 8 ans l’a développée il y a deux semaines. L’auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants. Le laboratoire montre une CRP à 52 mg/l et la gazométrie artérielle écarte une hypoxémie. La radiographie du thorax montre un infiltrat interstitiel diffus et la recherche de VZV par PCR sur un frottis de vésicule est positive ; les sérologies VZV n’ont pas été effectuées. Le diagnostic de primo-infection à VZV, compliquée d’une pneumonie, est retenu et un traitement par aciclovir intraveineux (IV) est débuté. L’évolution sous ce traitement est favorable.
La varicelle (en allemand Windpocken, en anglais chickenpox) se manifeste généralement par des symptômes généraux (fièvre, myalgies) dans un premier temps et l’éruption typique n’apparaît généralement pas avant le dixième jour de l’infection (figure 1) (temps d’incubation 8 à 21 jours). Elle est pathognomonique avec des lésions de stades différents et, dans la majorité des cas, le tableau clinique suffit pour poser le diagnostic. En cas de doute, une recherche du virus par PCR dans une vésicule peut être effectuée (sensibilité et spécificité > 95 %). Les sérologies ne sont pas utilisées de routine pour le diagnostic de la varicelle aiguë,1 mais servent essentiellement à la détermination de l’immunité en cas d’exposition chez les personnes à risque, lors du suivi de la grossesse ainsi que lors du bilan avant traitement immunosuppresseur.
La clinique chez l’adolescent et l’adulte est souvent plus marquée que chez l’enfant et le risque de complications sévères (atteinte d’organe et mortalité) augmente avec l’âge. Le risque de pneumonie, principale cause de mortalité, est 25 fois plus élevé6 chez l’adulte que chez l’enfant. Généralement, l’atteinte respiratoire survient entre le premier et le sixième jour après l’éruption cutanée et peut se compliquer d’une insuffisance respiratoire sévère. Le tabac en est un facteur de risque, probablement par toxicité sur la muqueuse respiratoire6 et les macrophages alvéolaires.7 Les complications neurologiques (encéphalite, méningite, cérébellite8,9 ou myélite10,11) sont rares (incidence de 1-2/10 000 cas/an) et se manifestent généralement dans les sept jours suivant l’apparition du rash. Leur mortalité est élevée (10 %).10 Le diagnostic peut être posé par la mise en évidence du virus dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) par PCR.
Les patients immunodéficients (VIH au stade sida,12 transplantés13,14 ou sous immunosuppresseurs) sont plus à risque de complications et de mortalité lors de varicelle, avec une atteinte multi-organique (dissémination pulmonaire, hépatique, médullaire, neurologique centrale et périphérique, coagulation intravasculaire disséminée). Les lésions cutanées peuvent être étendues et à caractère hémorragique.1
Durant la grossesse, la mère est plus à risque de développer une pneumonie varicelleuse (jusqu’à 20 % des cas).15 L’impact pour l’enfant dépend de l’âge gestationnel. Avant la vingtième semaine, la principale conséquence est la fœtopathie varicelleuse16,17 (jusqu’à 2 %,11 plus rare en fin de grossesse) pouvant entraîner une atteinte multisystémique avec séquelles et mortalité élevées.16 En cas d’infection entre la 28e semaine d’aménorrhée et sept jours avant la naissance, le fœtus bénéficie de l’immunité maternelle. L’infection fœtale est alors moins sévère ou asymptomatique et peut entraîner une immunité dans l’enfance.18 Proche du terme (c’est-à-dire lorsque l’exanthème se développe entre sept jours avant et deux jours après le terme), le risque est une varicelle néonatale17 dont la clinique est similaire à une infection chez un adulte immunodéficient, avec une mortalité d’environ 30 % en l’absence de traitement.18
Hormis la réactivation locale ou locorégionale antérograde, comme c’est le cas pour le zona, le tableau est essentiellement neurologique, par réactivation « rétrograde » (tableau 1) ; il peut y avoir, de manière non obligatoire, des lésions de zona concomitantes. Lorsque le système nerveux central est atteint, une méningite en est la manifestation classique (comme le cas n° 2), mais l’encéphalite et la myélite transverse sont également décrites. Les neuropathies périphériques peuvent aussi toucher les nerfs crâniens comme dans la paralysie faciale (syndrome de Ramsay-Hunt).19,20
La vasculopathie à VZV, surtout liée à la réactivation mais également décrite lors de primo-infection,21 est une entité de mieux en mieux documentée. Elle se manifeste par de multiples tableaux cliniques.22 L’association du zona avec les AVC ischémiques23 est décrite chez l’adulte ; le mécanisme physiopathologique, pas clairement élucidé, implique probablement un remodelage vasculaire induit par le virus. Le risque d’AVC, rare, est quatre fois plus élevé après la varicelle chez l’enfant.21 Une nouvelle hypothèse est l’association entre le virus de la varicelle et l’artérite giganto-cellulaire (anciennement connue sous le nom de maladie de Horton).24 En effet, on retrouve dix fois plus d’antigène viral VZV dans les biopsies d’artère temporale de patients souffrant d’artérite giganto-cellulaire que chez les sujets « sains » (échantillons en provenance d’autopsies).25 La présence du virus pourrait provoquer la réponse auto-immune liée à l’artérite giganto-cellulaire.
Le diagnostic est difficile étant donné que les symptômes neurologiques surviennent plusieurs semaines après le zona et que tous les patients ne présentent pas d’anamnèse de zona ou de varicelle (jusqu’à 40 %).23 De plus, les vasculopathies d’autres étiologies présentent des anomalies du LCR et de l’imagerie très similaires.26–29 Pour diagnostiquer la vasculopathie à VZV, la recherche du virus dans le LCR par PCR n’est pas sensible (environ 30 %) ;23 la méthode diagnostique de choix est la détermination de l’index de synthèse intrathécale des anticorps anti-VZV (rapport LCR : sérum des IgG spécifiques contre VZV en tenant compte des IgG totales et de l’albumine dans les deux compartiments).
Une patiente de 37 ans, d’origine suisse, consulte pour céphalées inhabituelles avec phono-photophobie, état fébrile à 38°C et vomissements. L’examen clinique révèle une raideur de nuque, sans déficit neurologique ; il n’y a pas d’éruption. La ponction lombaire montre une leucorachie à 349 M/l (norme : < 5 M/l) à prédominance lymphocytaire (92 %) avec discrète protéinorachie à 1,5 g/l (norme : 0,15-0,45 g/l) et glycorachie dans la norme. La PCR VZV dans le LCR revient positive. Une sérologie VIH est négative, mais les IgG VZV sont positives (IgM négatives). Le diagnostic de méningite à VZV sur réactivation est retenu et un traitement par aciclovir IV est instauré. L’évolution est favorable, permettant un retour à domicile.
Les patients immunodéficients, notamment après transplantation30 ou avec sida,31 sont à risque de zona disséminé, souvent défini comme touchant ≥ 3 dermatomes. A noter qu’il existe également des rapports de cas de zona disséminé chez l’adulte immunocompétent,32 souvent difficile à distinguer d’une nouvelle infection (cas n° 3). A l’instar de la primo-infection, la réactivation peut également se manifester sous forme d’atteinte multisystémique avec pneumonie, hépatite, pancréatite ou méningo-encéphalite. Son incidence sans prophylaxie antivirale est élevée, touchant jusqu’à 20 % des patients immunodéficients, dont un tiers feront une complication.33
Un homme de 85 ans, d’origine suisse, sans comorbidité majeure, hospitalisé en dermatologie pour un prurit généralisé, mis sur le compte d’une toxidermie médicamenteuse, développe de nouvelles lésions papuleuses érythémateuses ainsi que quelques vésicules prurigineuses qui s’étendent à l’ensemble de la peau ; il n’y a pas d’altération de l’état général, de fièvre, ou d’atteinte d’organe. Les biopsies cutanées avec immunomarquage et PCR confirment rétrospectivement la présence de ce virus. La PCR VZV dans le sang est positive et les sérologies montrent une immunité connue (IgG positives, élévation nouvelle des IgM) ouvrant le diagnostic différentiel entre une réinfection à VZV et un zona disséminé. Le patient n’a pas été traité car au moment du diagnostic les vésicules étaient déjà toutes croûteuses ; il n’a pas présenté de complication.
La réinfection chez une personne immunocompétente a été longtemps considérée comme exceptionnelle. Cependant, des données suggèrent qu’un deuxième épisode de varicelle survient probablement beaucoup plus souvent que ce qu’on imaginait. Parfois, la primo-infection ne suffit pas à générer une immunité efficace, malgré des sérologies positives, et des cas de récidive de varicelle chez des personnes immunocompétentes sont bien documentés dans la littérature.15,34–36 Selon les résultats d’une large étude de surveillance populationnelle aux Etats-Unis, environ une personne sur huit avec une varicelle présentait un deuxième épisode.37 Les facteurs de risque pour une récidive de varicelle sont : un âge de moins de 12 mois lors de la première infection, une infection initiale de sévérité modérée et probablement des facteurs génétiques.37 Une des limitations de cette étude est que le diagnostic de varicelle était basé uniquement sur la clinique et le lien épidémiologique, sans documentation microbiologique.
Dans une publication récente, la mise en évidence de deux souches de virus différentes, responsables d’un zona chez le même individu, évoque soit une primo-infection simultanée par deux souches distinctes, soit qu’une des deux infections était asymptomatique (vu l’absence d’anamnèse de deux épisodes de varicelle).38 Par ailleurs, au moins quatre génotypes de VZV circulant dans le monde sont décrits, avec un certain degré de restriction géographique.39 Une étude publiée en 2002 rapporte la détection d’un virus réactivé de type européen chez des immigrés d’origine africaine ou asiatique ayant fait une primo-infection dans leur pays.40
De façon largement reconnue, la réinfection, même asymptomatique, stimule l’immunité et ce phénomène aide à prévenir la survenue d’un zona.41 Quels sont les facteurs qui protègent contre une récidive clinique de varicelle ? Quel est le rôle des différents génotypes et de facteurs génétiques immunologiques, par exemple, le human leucocyte antigen (HLA) ? Pour le moment, personne ne le sait ; ces questions restent ouvertes.
Le traitement spécifique de choix est l’aciclovir (ou le valaciclovir, son précurseur) qui est un analogue nucléosidique synthétique qui inhibe la réplication du VZV. Plusieurs études randomisées ont démontré une réduction de la durée des symptômes (fièvre, lésions cutanées) par rapport au placebo.42–44 L’ajout de corticostéroïdes dans les pneumonies sévères (admission aux soins intensifs) pourrait avoir un rôle dans l’accélération de la guérison.45 Cependant, en raison de la petite taille des études dédiées, qui présentent également beaucoup de biais, leur place reste à définir.
Le traitement de la varicelle ne faisant pas partie du champ de cet article, vous pouvez vous référer aux recommandations du Swiss Herpes Management Forum de 2007.11
Il existe un vaccin vivant atténué pour prévenir la varicelle (Varilix), et un autre pour prévenir le zona (Zostavax). Les deux contiennent la même souche à des doses différentes. D’autre part, il existe maintenant un vaccin recombinant (appelé HZ/su) contre le zona, très efficace même chez les seniors mais pas encore mis sur le marché.50 Le Varilix peut être administré dès l’âge de 12 mois, mais est contre-indiqué en cas d’allergie, chez les patients immunodéficients, ceux traités récemment par immunoglobulines, la femme enceinte ou lors de maladies aiguës sévères. La séroconversion est de 90-100 % et offre une protection contre une infection sévère de plus de 90 %.11 Contrairement à de nombreux pays qui incorporent le vaccin dans leur plan de vaccination de base, les recommandations suisses préconisent la vaccination chez le jeune de 11 à 15 ans,51 la femme avec désir de grossesse sans anamnèse pour la varicelle, les patients à risque d’immunosuppression avec sérologie négative et chez le personnel médico-soignant.3 Les effets d’une vaccination de masse sont associés à la diminution de l’incidence de varicelle, du nombre d’hospitalisations dues à la varicelle et potentiellement de l’incidence de zona chez les personnes vaccinées.52,53 Toutefois, il existe une controverse sur le rôle de ces campagnes sur l’incidence du zona, certaines études rapportant une stabilité et d’autres une augmentation, cette dernière pouvant être due à d’autres facteurs (par exemple biais diagnostique, vieillissement de la population).54,55
Un algorithme de prise en charge en cas d’exposition significative à une personne contagieuse est proposé dans la figure 2. Il est surtout important d’identifier rapidement les personnes à risque de complications graves, notamment les femmes enceintes et les patients immunodéficients, pour déterminer leur immunité à VZV et évaluer l’indication à une prophylaxie postexpositionnelle par vaccin et immunoglobulines. Pour les adultes non immunodéficients, une vaccination peut être proposée au vu de la sévérité potentielle d’une varicelle dans cette catégorie de patients.
Le tableau clinique de l’infection à VZV chez l’adulte comporte l’atteinte cutanée classique, mais peut se compliquer par des atteintes notamment pulmonaires et/ou neurologiques potentiellement sévères pour lesquelles un traitement précoce est impératif. Par ailleurs, de plus en plus de cas de réinfections chez l’immunocompétent sont décrits dans la littérature, se différenciant de la réactivation par une infection par une nouvelle souche virale. Dans ces situations, la prise en charge est la même que lors d’une primo-infection avec un traitement antiviral précoce, ainsi que d’assurer de façon ciblée la prévention de la transmission du VZV dans l’entourage.
Au Dr Anne Rossel.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La varicelle chez l’adulte peut être grave
▪ La survenue d’une deuxième varicelle est plus fréquente que ce que l’on croit
▪ La réactivation chez le sujet immunodéficient est grevée d’une morbidité et d’une mortalité importantes
Les manifestations les plus fréquentes de la réactivation du VZV (hormis zona) sont la méningite et la vasculopathie