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Depuis quelques années les médias se font régulièrement l’écho d’inquiétudes concernant la consommation d’alcool chez les jeunes. Si, dans l’ensemble, la consommation d’alcool en Suisse est relativement stable depuis dix ans, voire même à la baisse pour l’ensemble de la population,1 deux phénomènes alimentent les inquiétudes à ce propos : la diminution de l’âge des consommateurs et la modification du mode de consommation, avec une priorité donnée au binge drinking, soit une alcoolisation ponctuelle importante, aussi appelée «biture express». La facilité d’accès à l’alcool, combinée à l’âge plus tardif auquel les jeunes accèdent à des responsabilités familiales et professionnelles, expliquent que le phénomène ait pris des proportions préoccupantes.2
Dans l’enquête Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC 2009-2010), réalisée tous les quatre ans auprès d’un échantillon représentatif d’écoliers d’environ 40 pays d’Europe et d’Amérique, 12% des garçons et 8% des filles de quinze ans en Suisse indiquent avoir eu leur premier épisode d’ivresse avant l’âge de treize ans.3 A quinze ans, 27% des garçons et 20% des filles ont déjà été ivres au moins deux fois dans le passé. Ces chiffres sont stables par rapport à la dernière version de cette enquête en 2006. Pour cet indicateur, la Suisse se trouve en 27e position, proche de la France (31e, garçons : 26%, filles : 17%), mais très loin du Danemark (1er, garçons : 55%, filles : 56%) ou des Etats-Unis (37e, garçons : 15%, filles : 13%). Ces variations s’expliquent en grande partie par une différence de l’accès à l’alcool, lié à son prix et à une politique restrictive ou à une meilleure surveillance parentale et/ou scolaire.4
Chez les jeunes adultes, les épisodes de binge drinking font désormais partie de la norme. Une étude auprès des jeunes recrues romandes (n = 4116, taux de réponses 86%, âge dix-neuf ans) a montré que plus de 75% d’entre elles avaient eu un ou plusieurs épisodes de binge drinking dans le mois précédant l’enquête. Si les chiffres exacts pour les jeunes femmes de cet âge ne sont pas connus, les études populationnelles montrent que l’écart entre les garçons et les filles tend à s’amenuiser en Europe au cours des dernières années.5
Ces données sont inquiétantes lorsqu’on sait que le binge drinking, une à deux fois par mois, à l’adolescence est associé à une augmentation importante (deux à six fois) du risque de dépendance et de difficultés psychosociales à l’âge adulte.6,7 Ces jeunes ont également un risque cinq à dix fois plus élevé que les autres de faire un séjour aux urgences en lien avec leur consommation d’alcool (vignette 1).8
Marc, âgé de seize ans, apprenti électricien de première année, se présente au cabinet de son médecin de famille pour l’ablation de multiples points de suture, au visage et sur l’avant-bras droit. Le médecin a reçu un fax de l’hôpital où Marc a été soigné suite à une bagarre à la sortie d’un bar. Cette bagarre avait par ailleurs fait grand bruit dans les journaux, car deux bandes de jeunes s’étaient affrontées à l’arme blanche. Plusieurs jeunes ont été blessés, dont deux étaient dans un état critique, avant l’intervention de la police. Ainsi, le médecin connaît ce qui a été relaté par l’hôpital et par les médias, y compris le fait que les protagonistes avaient consommé de grandes quantités d’alcool dans la soirée. Il tente donc, tout en effectuant l’ablation des fils, d’engager la discussion autour de la consommation d’alcool. Le jeune, passablement ébranlé par l’état grave dans lequel se trouve son meilleur ami, se met à pleurer et à parler très librement de sa consommation d’alcool, qui a débuté vers l’âge de treize ans, lors du divorce conflictuel de ses parents. Pendant quelques temps en échec scolaire, il a tout de même réussi à terminer sa scolarité obligatoire et à débuter son apprentissage. Il admet une consommation importante d’alcool lors des sorties le week-end, au minimum deux à trois fois par mois.
Une récente étude mondiale indique que l’alcool est le comportement à risque ayant le plus grand impact sur la mortalité et la morbidité des jeunes (avant même le tabac) en raison des risques à court et à long termes.9 Les interventions retardant l’âge de la première consommation et celles favorisant la diminution de la consommation d’alcool chez les jeunes doivent donc être prioritaires. En raison de la sensibilité particulière du cerveau adolescent aux toxiques et de sa plasticité évoluant jusque vers l’âge de 25 ans, certains soutiennent même que l’âge d’initiation de la consommation d’alcool devrait être reporté jusqu’à 25 ans !10
Dans le domaine de l’abus de substances chez les jeunes, on distingue cinq niveaux d’intervention possibles, qui sont résumés dans le tableau 1.11 L’approche multisectorielle, combinant ces différents niveaux d’intervention, est celle qui est la plus susceptible d’apporter un bénéfice sur la santé des adolescents.
En Suisse, quatre piliers de lutte contre les consommations de substances ont été définis par le Conseil fédéral : prévention, traitement et conseil, répression et réduction de risques.12 Nous traiterons ici surtout des niveaux en lien avec le médecin de famille (MF).
La prévention (niveaux 1 et 2 du tableau 1) consiste à retarder les premières consommations et doit se faire de différentes manières.
Faire de l’information autour du produit (alcool), mais a priori pas avant que le jeune n’y soit confronté personnellement. Une prévention «comportementale» peut s’y ajouter au travers des sites internet (www.addictionsuisse.ch, www.fegpa.ch, www.ciao.ch, www.raidblue.ch, www.bemyangel.ch) et par la visite des professionnels dans les écoles. Les phénomènes de mode (par exemple, le «Neknomination», encourageant l’alcoolisation aiguë solitaire devant webcam) sont identifiés et les jeunes rendus attentifs à leurs méfaits.
S’y ajoutent des mesures se déroulant «sur le terrain», comme par exemple des interventions dans des contextes rassemblant un grand nombre de jeunes (maisons de quartiers, Semestre de motivation – SeMo – Jeunesses campagnardes). La formation des travailleurs sociaux et éducateurs est ici primordiale.
Le domicile est un lieu privilégié pour la prévention et les parents doivent y être rendus attentifs ; une enquête genevoise a montré que – contrairement à ce que peuvent penser ces mêmes parents – les jeunes attendent de ces derniers qu’ils s’intéressent à leur consommation d’alcool et leurs fixent des limites.13
L’intervention en milieu festif (gestion de la consommation, prévention de l’excès) est également prometteuse, particulièrement lorsqu’elle est faite par d’autres jeunes (pairs). Plus récemment, des actions de prévention se sont développées au sein des réseaux sociaux.14
Ces actions, visant les jeunes directement dans leurs milieux, doivent par ailleurs être accompagnées de mesures structurelles, ciblant les collectivités. Celles rendant l’accès à l’alcool plus difficile et son prix plus élevé ont démontré leur efficacité.15
La plupart des jeunes sont en contact avec un MF au moins une fois par an. L’analyse de données populationnelles a montré que ceux qui ont une consommation à risque consultent autant que leurs pairs.16 Les MF sont donc bien placés pour intervenir. Dans le cadre d’une récente étude réalisée en MF en Suisse romande (PRISM-Ado), la proportion de jeunes présentant une consommation à risque d’alcool (binge drinking au moins une fois par mois) était élevée : près de 60% des garçons et 35% des filles présentaient ce mode de consommation.17 Et près d’un tiers de ces 600 jeunes rapportaient au moins deux épisodes de binge drinking par mois.
Lorsque la prévalence de l’excès d’alcool chez les jeunes est élevée, le dépistage de la consommation d’alcool focalisée uniquement chez ceux à risque ne se justifie plus. L’apparente normalisation de ce comportement, quel que soit le contexte socio-économique ou professionnel,18 rend légitime dorénavant un dépistage systématique chez tous les jeunes, (vignette 2). Ce dépistage systématique doit s’intéresser autant aux modalités de la consommation (fréquence et quantités), qu’aux représentations qu’en ont les jeunes : les points de vue personnels subjectifs peuvent différer d’une interprétation objective.
Il est en effet important de prendre conscience du changement de paradigme concernant la consommation d’alcool chez les jeunes. Auparavant, l’état d’ébriété était avant tout une situation «accidentelle», souvent à visée émancipatoire. Désormais, le jeune cherche à atteindre un état d’ébriété, avant même de «sortir». L’ivresse devient une cause primaire, recherchée pour elle-même, associée parfois à des conséquences tragiques (relations sexuelles subies et non protégées, accidents…) (vignette 1). Ce changement de comportement doit être interrogé en fonction des nouvelles modalités de socialisation du jeune. L’appartenance au groupe, modalité essentielle à la structuration de la personnalité (à côté de l’estime de soi et les faits d’aimer ou d’être aimé), prévaut chez ces jeunes ; le binge drinking est un moyen de s’identifier aux pairs. Comme l’a spécifié fièrement une jeune à son MF : «Tous les jeunes aujourd’hui sont capables de boire beaucoup».
Dans le but de sensibiliser les MF à la problématique et de favoriser le dépistage, le système Sentinella Suisse* a mis en place en 2014 une étude sur le binge drinking chez les jeunes (10 à 24 ans) consultant en MF (tableau 2). Le dépistage se fait par deux questions simples, plus adaptées pour le repérage de la consommation à risque chez les jeunes que les outils proposés chez l’adulte, comme le CAGE (repérage limité à la pointe de l’iceberg).19,20 L’information préalable sur le concept de «boisson standard» offre une modalité d’entrée en discussion avec le jeune, voire avec ses parents s’ils sont présents. Préciser que ce dépistage se fait systématiquement auprès de tout jeune facilite la discussion et évite le reproche de stigmatisation. Peu chronophage en soi, le dépistage systématique implique certes plus de temps en cas de résultat positif ; mais cela relève alors d’une mission essentielle en MF ! Dans la même étude, le MF est amené à formuler un préavis quant à la consommation du jeune et lui permet ainsi d’apprécier l’idée préconçue qu’il s’en est faite : «Et si, dans le fond, l’image que je me fais de mon patient était fausse ?» (vignette 2).
Annie, dix-huit ans, a terminé un apprentissage de commerce et vient de trouver un poste dans une entreprise internationale. Elle vient pour un certificat médical. Elle se présente chez son MF qui la connaît, tout comme il connaît sa famille depuis plusieurs années. Elle a une tenue soignée, est bien maquillée. Elle parle avec aisance de sa situation sociale et médicale. Elle est issue d’une famille influente de la place, a fait une scolarité sans aucun problème et a une vie sociale épanouie. Le MF fait une anamnèse systématique sans soupçonner une condition physique ou psychique pathologique. Mais, comme ce MF a un intérêt particulier pour le dépistage du binge drinking chez les jeunes, il pose, à tout hasard, deux questions de dépistage pendant qu’il se prépare à faire le status (tableau 1). Il est alors totalement surpris par la réponse de la jeune femme qui présente en réalité un comportement à risque (non soupçonné par le MF), puisqu’elle boit régulièrement les week-ends (vendredis et samedis) plus de quatre verres standards – pour le «fun» et se sentir à l’aise au sein de son groupe de pairs qui ont le même comportement. Ce dépistage montre que le préavis du médecin ne correspond pas toujours à la réalité.
Dans l’étude PRISM-Ado, nous avons constaté une diminution de près de 30% de la proportion des jeunes consommateurs excessifs un an après une consultation chez le MF, y compris chez les patients consultant un médecin du groupe contrôle (n’ayant pas participé à une formation à l’intervention brève).17 A l’heure actuelle, la littérature ne permet pas de recommander un mode d’intervention par rapport à un autre. Parce qu’elles ont montré leur efficacité dans les populations adultes, et que ce style convient bien aux adolescents, nous encourageons cependant l’utilisation d’interventions brèves dans un style motivationnel.21,22
La prise en charge personnalisée de jeunes avec un comportement de binge drinking relève certainement de la MF. Cependant, le recours à des structures spécialisées peut être nécessaire. Psychiatres et psychologues privés, formés dans ce domaine, peuvent être une bonne option. Mais le jeune peut aussi être adressé à des structures spécialisées si elles offrent un cadre rassurant et adapté à son développement. Il faudra éviter à cet âge les centres ultraspécialisés d’addictologie, en particulier ceux où sont proposés des traitements de substitution.
Certaines institutions peuvent être trouvées sur le site www.indexaddictions.ch. Les services des hôpitaux universitaires ou cantonaux sont également des ressources, en s’assurant du cadre adéquat, comme discuté ci-dessus. Les structures publiques dédiées spécifiquement aux jeunes (par exemple, à Genève la Consultation santé jeunes, à Lausanne l’UMSA) ont une équipe multidisciplinaire regroupant des médecins, psychologues et autres intervenants formés aux problèmes liés aux substances.
S’il n’existe pas à notre connaissance de groupes de pairs (type AA) pour les jeunes en Romandie actuellement, des réseaux plus informels se forment via les réseaux sociaux, ou par l’intermédiaire de sites internet, tels www.ciao.ch ou www.bemyangel.ch.
La consommation d’alcool est le comportement ayant le plus grand impact sur la mortalité et la morbidité des jeunes.9 La mode chez les jeunes est au binge drinking, dans le but de s’enivrer au plus vite, se fondre dans le groupe et impressionner les pairs. Les mesures de prévention multiples ont le plus de chances d’aboutir, elles passent par une information dans les lieux de rassemblement des jeunes, d’autant plus utiles si un tel message peut être apporté par des jeunes eux-mêmes, par un rôle renforcé des parents, mais aussi par une politique restrictive sur l’accès et les prix. Le MF joue un rôle essentiel dans le dépistage, qui doit être systématique et à bas seuil de détection, dans les informations et dans la prise en charge des jeunes à risque.
> Le binge drinking chez les jeunes commence de plus en plus tôt
> Il joue un rôle d’identification au groupe
> La consommation d’alcool chez les jeunes est le facteur de risque avec le plus grand impact sur la mortalité et la morbidité en raison des effets à court et à long termes
> Un dépistage systématique auprès des jeunes et une sensibilisation du médecin de famille à la problématique sont des axes d’interventions préventives importants