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Was ist Diabetes und welche Augenschäden verursacht er?
Diabetes mellitus ist eine gesellschaftlich bedeutsame Krankheit. Sie gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen, kann aber dank moderner Diagnose- und Behandlungsmethoden überwacht und kontrolliert werden. Therapeutisch besteht das Ziel darin, den Blutzucker innerhalb bestimmter Grenzen zu halten und möglichen Komplikationen vorzubeugen, um den Diabetikern ein normales Leben zu ermöglichen.
Diabetes ist eine Erkrankung des gesamten Körpers, die sich bei unzureichender und schlechter Kontrolle auf das Sehvermögen auswirkt und kann sogar zur Erblindung führen. Die Schädigung des Körpers bei dieser Krankheit hängt von der Dauer des Diabetes, der Blutzuckereinstellung und dem Vorhandensein anderer Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel, Fettleibigkeit und anderen Erkrankungen ab. Diabetes tritt bei Menschen verschiedener Altersgruppen auf, auch bei jungen Menschen im erwerbsfähigen Alter. Die Krankheit wird in zwei Haupttypen unterteilt. Typ 1 ist eher für junge Menschen charakteristisch, während Typ 2 eher ältere Menschen betrifft.
Bei der diabetischen Retinopathie sind die kleinen Blutgefässe des Auges betroffen. Dadurch wird die Netzhaut, die Innenhaut des Auges, die für die Lichtwahrnehmung verantwortlich ist, nicht richtig ernährt. Beschädigte Gefässe können das Auftreten von Blutungen und Flüssigkeitsansammlungen provozieren, die aus den Gefässen austreten und in der Netzhaut (Makula) verbleiben. Dieser Zustand wird als Ödem oder Netzhautödem bezeichnet. Dadurch werden die Funktionen der Netzhaut beeinträchtigt und das Sehvermögen der Patienten verringert.
Es gibt drei Haupttypen der diabetischen Retinopathie: nicht proliferative Retinopathie, Makulopathie und proliferative Retinopathie. Eine Besonderheit der diabetischen Retinopathie ist, dass sie im Frühstadium nicht zu einer Beeinträchtigung des Sehvermögens führt und der Patient möglicherweise nicht bemerkt, dass es aufgrund der Krankheit zu Veränderungen kommt. Daher ist es sehr wichtig, dass Patienten, die bereits einen Diabetes haben, regelmässig Vorsorgeuntersuchungen durchführen lassen. Bei diesen Untersuchungen können erste Veränderungen festgestellt werden, und gegebenenfalls kann die Behandlung umgestellt werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.
Prävention und Untersuchung der diabetischen Retinopathie
Sehr wichtig für die Früherkennung und rechtzeitige Behandlung der diabetischen Retinopathie ist die Verantwortung der Patienten und ihre aktive Rolle bei der Krankheitsüberwachung. Bei denjenigen, die noch keine Veränderungen festgestellt haben, reicht es aus, einmal im Jahr eine grundlegende Augenuntersuchung, einschliesslich einer Fundusuntersuchung, durchführen zu lassen.
Wenn Augenveränderungen festgestellt werden, ist es am sinnvollsten, eine Fluoreszenzangiographie durchzuführen. Die Fluoreszenzangiographie wird durch intravenöse Verabreichung von wasserlöslichem Kontrastmittel durchgeführt. Es wird eine Reihe von Fotos gemacht, die den Weg des Kontrastmittels durch die Blutgefässe der Netzhaut nachzeichnen und die Veränderungen, die durch die diabetische Retinopathie entstanden sind, im Detail zeigen. Die Studie ermöglicht eine viel genauere Beurteilung der Schädigung der diabetischen Retinopathie, was für die Wahl der Behandlungsmethode und möglicherweise für die Durchführung von Laserbehandlungen bei Diabetes entscheidend ist.
Wenn der Verdacht auf ein diabetisches Makulaödem besteht oder dieses bereits festgestellt wurde, wird eine optische Kohärenztomographie (OCT) durchgeführt – eine Computertomographie des Auges. Das Makulaödem ist eine Augenerkrankung der Netzhaut. Es kommt zu einer Schwellung bzw. Flüssigkeitsansammlung (Ödem) an der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) der Netzhaut. Die Kohärenztomographie liefert ein detailliertes Bild der anatomischen Veränderungen des Augenhintergrunds, wobei selbst die diskretesten Gewebeveränderungen im Laufe der Zeit äusserst genau verfolgt werden können. Computertomographie wird in regelmässigen Abständen nach einer möglichen Behandlung durchgeführt.
Therapeutische Methoden bei diabetischer Retinopathie
Die Behandlungsmöglichkeiten für diabetische Retinopathie haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Seit mehr als 20 Jahren sind die Laser-Behandlungen bei Diabetes und die strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels die wichtigsten ernsthaften Methoden zur Bekämpfung der Krankheit.
Die Pathophysiologie der diabetischen Retinopathie und des diabetischen Makulaödems ist komplex und multifaktoriell. Auf molekularer Ebene ist die Bildung von Glykationsendprodukten von Bedeutung, die Eigenschaften freier Radikale haben und zu oxidativem Stress in den kleinen Gefässen der Netzhaut führen. Er setzt Entzündungsmoleküle in den Gliazellen der Netzhaut frei. Das Gleichgewicht zwischen VEGF und PEDF (vascular endothelial growth factor und pigment epithelium-derived factor) ist gestört. Diese durch Hyperglykämie verursachten Veränderungen liegen Entzündungen, Störungen der Blut-Retina-Schranke und mikrovaskulären Anomalien zugrunde. Zwischen der Feststellung eines Zusammenhangs zwischen erhöhten VEGF-Werten und diabetischer Retinopathie und der ersten Verabreichung von Anti-VEGF-Medikamenten vergingen weniger als 15 Jahre.
VEGF unterbricht die interendothelialen Verbindungen in kleinen Gefässen, was zur Zurückhaltung von Immunzellen in den Kapillaren, zu deren Verschluss und zum Absterben der Endothelzellen führt. Mit diesen Effekten ist VEGF massgeblich an der Entstehung des diabetischen Makulaödems beteiligt. Hierfür wurden heute Medikamente entwickelt, die es blockieren. Diese werden intravitreal – durch Injektion in den Glaskörper – verabreicht. Der Eingriff wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt und ist schmerzfrei. Diese Präparate tragen wesentlich zur Stabilisierung des Zustands und zur Kontrolle der Krankheit bei. Bei bereits bleibenden Schäden ist natürlich keine Besserung zu erwarten. Die Wirkung ihrer Aktion ist etwa 6 Wochen, und daher ist ihre Anwendung in 4-8 Wochen.
Kortikosteroide, deren entzündungshemmende, antiödematöse, antiproliferative und antiangiogene Eigenschaften in der Medizin gut bekannt sind, eignen sich auch für die Behandlung des diabetischen Makulaödems. Das heute am häufigsten isolierte Präparat ist Triamcinolonacetonid, dessen Wirkungsdauer etwa 3-6 Monate beträgt. Es gibt auch Depotmedikamente, die eine länger anhaltende Wirkung von 6 bis 12 Monaten sowie ein geringeres Risiko von Komplikationen bieten.
Laserbehandlungen bei Diabetes heute
Die Behandlung mit Laser ist der „Goldstandard“ in der Behandlung der diabetischen Retinopathie und gehört zu den Laserbehandlungen bei Diabetes. Bei Patienten mit nicht proliferativer diabetischer Retinopathie (NPRD) führt die Laser-Photokoagulation zu einer Verbesserung des Sehvermögens und verhindert einen Sehverlust von mehr als 70-80 %. Zur Laserkoagulation wird die Augenoberfläche mit Augentropfen betäubt. Bei einem Makulaödem setzt der Arzt rund um die Makula viele kleine Laserpunkte, die zu Narben führen. Hierdurch wird der Flüssigkeitsaustritt reduziert. Eine Lasertherapie führt nicht immer zu einer Verbesserung der Sehkraft, ist aber notwendig, um eine weitere Verschlechterung und Komplikation der diabetischen Retinopathie zu verhindern. Bei dieser Form werden nur bestimmte Bereiche der Netzhaut behandelt.
Bei Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) muss die gesamte Netzhaut behandelt werden. Diese Behandlung wird als PLC (panretinale Laserkoagulation) bezeichnet. Sie führt dazu, dass das Wachstum gestoppt und die Neovaskularisation (neu gebildete Gefässe) entfernt wird, und verringert das Risiko eines schweren Sehverlusts. Bei schweren Formen der proliferativen diabetischen Retinopathie mit neu gebildeten Gefässen in der gesamten Netzhaut und Glaskörperblutungen reicht die Laserphotokoagulation nicht aus, um den Prozess zu stoppen, sondern wird vor der Vitrektomie durchgeführt, um Blutungen und Komplikationen während der Operation zu verringern.
Risiken und Komplikationen bei Netzhaut Laserbehandlungen bei Diabetes
Eine der möglichen Komplikationen ist das Auftreten einer vorübergehenden oder dauerhaften Verschlechterung des Sehvermögens. Es kann zu einer Einschränkung des Gesichtsfeldes kommen, oder zu einer Verschlechterung des Sehvermögens im Halbdunkel.
Trotz dieser Risiken werden Laserbehandlungen bei Diabetes empfohlen, da ohne diese Therapie die Prognose schlechter ist.
Welche Massnahmen sind nach der Laserbehandlung zu ergreifen?
Nach dem Lasereingriff sollten die Augen so gut wie möglich geschützt und geschont werden. Das bedeutet, dass der Patient Aktivitäten wie Autofahren, Lesen oder Reiben der Augen vermeiden sollte. Auch wenn ein Verband getragen wird, besteht ein Fahrverbot. Darüber hinaus sollte der Blutzuckerspiegel regelmässig überwacht und kontrolliert werden.
Wie sieht die Prognose nach einer Laserbehandlung bei Diabetes aus?
Es ist schwierig, eine genaue Behandlungsprognose zu geben, da nicht alle Verläufe positiv beeinflusst werden können. In den meisten Fällen ist jedoch ein Ansprechen auf die Therapie zu verzeichnen. Es ist jedoch zu beachten, dass in der Regel wiederholte Behandlungen in regelmässigen Abständen erforderlich sind.
Wann wird die Kryokoagulation der Netzhaut angewendet?
Wenn eine Glaskörpertrübung die Sicht auf die Netzhaut einschränkt, sind Laserbehandlungen bei Diabetes nicht möglich. In diesen Fällen kann die periphere Netzhaut mit Kryokoagulation (Vereisung) behandelt werden. Bei diesem Verfahren wird die Netzhaut an verschiedenen Stellen bei etwa -80 °C vereist und dadurch gezielt vernarbt. Ziel der Behandlung ist es auch, ein besseres Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage zu erreichen.
Diabetische Retinopathie – der Kampf ist noch nicht verloren
Bei angemessener Nachsorge und rechtzeitiger Behandlung sinkt das Erblindungsrisiko bei Patienten mit proliferativer Retinopathie über einen Zeitraum von 5 Jahren um 90 % und das Risiko einer durch ein Makulaödem bedingten verminderten Sehschärfe um 50 %. Auch hier ist der Patient gefordert – regelmässige Besuche beim Augenarzt und strenge Blutzuckerkontrolle. Die Augenärzte im Lux Augenzentrum kümmern sich um regelmässige Kontrollen Ihrer Augen und wenden präzise und moderne diagnostische Geräte an, damit sogar die kleinsten diabetischen Veränderungen in den Augen frühzeitig erkannt werden.
Quellen
- Timothy L Jackson: Moorfields Manual of Ophthalmology, third edition, Seite 525-527.