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La connaissance de l’anatomie méniscale est essentielle dans la compréhension du mécanisme lésionnel, du type de lésion et du potentiel de cicatrisation. Les caractéristiques de la lésion méniscale, l’âge de l’athlète et le type de sport effectué permettent donc de décider du traitement optimal.
Les ménisques,1 qui sont des fibrocartilages, augmentent la congruence articulaire et participent à la stabilisation articulaire. Ils jouent aussi le rôle d’amortisseurs entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux. Ils sont en forme de demilune et leur tranche de section est triangulaire.
Ils sont constitués chacun de trois parties : la corne postérieure, le segment moyen et la corne antérieure. Le ménisque médial se présente en forme de « C » asymétrique avec une corne postérieure plus volumineuse, tandis que le ménisque latéral a une forme de « O », qui présente des parties antérieure et postérieure quasiment symétriques (figure 1). La fonction en tant que stabilisateur articulaire est seulement garantie si le ménisque est intact, de l’insertion osseuse de la corne postérieure (racine postérieure) à l’insertion osseuse de la corne antérieure (racine antérieure) (étoiles de la figure 1). Une interruption des fibres circulaires, périphériques, résulte du point de vue fonctionnel en une méniscectomie.
Le ménisque latéral permet la congruence entre le plateau tibial latéral et le condyle fémoral latéral, tous deux convexes. Il est plus petit que le ménisque médial mais couvre davantage de surface articulaire. Il est deux fois plus mobile que le ménisque médial (course postérieure de 12 mm en flexion maximale, versus 6 mm). A sa partie postérieure, il est attaché au condyle médial par les ligaments ménisco-fémoraux (Wrisberg et Humphrey). A sa partie antérieure, il est relié au ménisque médial par le ligament de Winslow. Comme le compartiment externe est beaucoup plus mobile que le compartiment interne, les stabilisateurs externes tels que le tractus ilio-tibial, le muscle poplité mais aussi le biceps fémoral jouent un rôle essentiel pour protéger l’intégrité du ménisque externe.
Le ménisque interne 2 améliore la congruence fémoro-tibiale en protégeant le cartilage avec une fonction de lubrification, mais joue aussi un rôle comme stabilisateur secondaire dans les plans sagittal et rotatoire du genou. C’est sa corne postérieure qui joue un rôle de cale et limite la translation antérieure du plateau tibial interne (en synergie avec le ligament croisé antérieur). C’est pour cela que le taux de lésions à ce niveau est très élevé dans les genoux présentant une rupture du ligament croisé antérieur. La corne postérieure du ménisque interne est aussi un point d’insertion crucial pour la partie postéro-oblique du ligament collatéral interne. La trajectoire de ces fibres est parallèle au ligament croisé postérieur. Elles agissent ainsi en synergie contre une translation et une rotation postéro-interne.
La vascularisation des ménisques provient de la périphérie et forme un plexus capillaire périméniscal avec des ramifications radiaires. Moins du tiers périphérique de chaque ménisque est vascularisé, ce qui explique les difficultés de cicatrisation des lésions.
Sur une coupe frontale, trois zones sont distinguées. Une zone périphérique dite « rouge-rouge », très vascularisée, une centrale avasculaire dite « blanche-blanche » et entre les deux une zone intermédiaire, dite « rouge-blanche ». Avec l’âge, la partie vascularisée du ménisque diminue, c’est pour cela que les lésions dégénératives et non suturables se trouvent en majorité chez les patients au-delà de la quarantaine.
Chez le sportif, l’anamnèse permet de faire la distinction entre un macrotraumatisme, que l’on peut dater et décrire précisément (mécanisme lésionnel lors de sports de pivot) et des microtraumatismes répétés.
Dans le premier cas, le patient décrira une douleur brutale, un craquement, une sensation d’instabilité, parfois un blocage du genou, suivis d’un épanchement articulaire plus ou moins important. La poursuite de l’activité est souvent impossible. Souvent, une lésion ménisco-capsulaire isolée ou associée à une lésion ligamentaire doit être suspectée.
Dans le cas de microtraumatismes répétés, le patient se plaint de douleurs mécaniques d’apparition progressive, avec des symptômes de plus en plus marqués de types dérangement articulaire, blocage ou pseudo-blocage du genou, craquements, avec des épisodes d’épanchement articulaire intermittent survenant souvent en fin de journée ou liés au port de charges. Il est important dans ces cas d’exclure des lésions ménisco-capsulaires ou ligamentaires comme origine de ces méniscopathies.
L’examen clinique doit rechercher un épanchement articulaire de préférence au niveau parapatellaire, montrant une meilleure sensitivité que le signe du glaçon, une douleur exquise à la palpation de l’interligne articulaire, un ressaut à la mobilisation ou une limitation de celle-ci. Un déficit d’extension ou une douleur à l’extension maximale peuvent être des signes indirects d’une atteinte méniscale.
Ce test (figure 2) est le plus utilisé. Le patient est en décubitus dorsal, et l’examinateur empoigne le talon d’une main et de l’autre tient le genou tout en palpant l’interligne fémorotibiale testée (interne ou externe). La flexion maximale permet de tester les cornes postérieures des ménisques alors que l’extension teste les cornes antérieures. La rotation interne et le valgus testent le ménisque externe, alors que la rotation externe et le varus testent le ménisque interne. Le test est positif lorsqu’une douleur vive est reproduite. Un claquement peut être ressenti et parle en faveur d’une languette méniscale instable.
Lors du test d’Apley, ou Grinding test (figure 2), le patient est en décubitus ventral, le genou fléchi à 90°. L’examinateur exerce des pressions dans l’axe du tibia, associées à des mouvements de rotation de la jambe. En cas de lésion méniscale, la douleur est franche au niveau du compartiment atteint. Ce test est facile à effectuer mais peu spécifique et c’est pour cela qu’il n’est pas préconisé de façon isolée.
Ce test (figure 2) consiste à demander au patient de se mettre accroupi. L’hyperflexion étant trop douloureuse du côté où le ménisque est déchiré (genou gauche sur la figure 2), le patient triche et s’accroupit en mettant tout son poids sur l’autre genou.
Pour les examinateurs moins expérimentés, nous proposons le test de Thessaly (figure 2) qui a fait preuve de bonnes sensibilité et spécificité. Le patient est debout, en charge sur le membre inférieur testé, le genou en flexion de 20°. Il effectue des mouvements de rotation (pivot) qui reproduisent les douleurs connues.
Il convient de combiner ces tests pour en augmenter la sensibilité et la spécificité et ainsi améliorer le diagnostic clinique des déchirures méniscales.
En cas de lésion du ligament collatéral interne, le diagnostic clinique d’une lésion méniscale interne associée n’est pas évident. Seule l’absence d’épanchement articulaire chez de jeunes patients rend une lésion méniscale interne peu probable dans ce cas.
La radiographie standard est indispensable pour éliminer d’autres causes d’épanchement articulaire (comme une fracture, un arrachement ostéoligamentaire ou des lésions ostéochondrales importantes) et pour dépister des lésions dégénératives arthrosiques. Les radiographies des membres inférieurs debout (longs axes) permettent d’évaluer la répartition du poids du corps entre les compartiments interne et externe des genoux, et donc d’en déduire les contraintes appliquées aux ménisques lors de la position debout. Cet examen est en principe prescrit par les médecins spécialistes.
L’IRM reste l’examen complémentaire de référence pour diagnostiquer les lésions méniscales. Elle permet de préciser le type de la lésion, sa localisation, et de déceler des lésions associées (ligamentaires ou cartilagineuses). Les lésions méniscales de degrés I et II ne représentent pas des lésions aiguës et sont souvent retrouvées au niveau de la corne postérieure du ménisque interne chez les athlètes. Elles sont rarement symptomatiques et ne nécessitent en principe pas de traitement chirurgical. Les lésions ménisco-capsulaires (figure 3), de même que les désinsertions méniscales ou les lésions situées à la racine méniscale, sont des lésions rares mais très importantes à diagnostiquer et à traiter en urgence.
Le traitement médical est le traitement de première intention des lésions méniscales stables ou dégénératives (lesquelles sont quasiment inexistantes chez le jeune sportif de moins de 30 ans) lorsque le principal symptôme est la douleur. Il associe un traitement antalgique et anti-inflammatoire par voie orale et une mise au repos en fonction du type, du niveau et de l’intensité du sport pratiqué. Le port de semelles orthopédiques adaptées, varisantes ou valgisantes selon le morphotype, permet de soulager les douleurs.
En cas d’échec, une infiltration intra-articulaire de dérivés cortisoniques peut être indiquée, avec une efficacité pouvant être temporaire ou définitive avec la disparition totale des douleurs.
Le traitement chirurgical des lésions méniscales 3,4 est indiqué pour les lésions instables, qui peuvent provoquer des blocages mécaniques de l’articulation. Pour les lésions dégénératives pour lesquelles un traitement médical optimal a échoué, il n’existe pas de consensus pour une indication chirurgicale dans la littérature. Dans notre pratique, un traitement conservateur de trois mois est effectué avant d’envisager tout geste chirurgical. Il faut noter que des signes d’arthrose sur la radiographie standard contre-indiquent la chirurgie, sauf en cas de blocage méniscal aigu (secondaire à une languette méniscale ou à une déchirure en anse de seau).
Le geste chirurgical est effectué par arthroscopie, en adaptant la technique en fonction du ménisque atteint mais aussi en fonction des lésions ligamentaires associées.
La prise en charge de la lésion méniscale doit se faire en fonction de son potentiel de cicatrisation. Ce dernier tient compte du type de lésion, de sa localisation, de son ancienneté, mais aussi des contraintes qui vont être exercées dans les suites postopératoires par le patient sportif. Cependant, la préservation méniscale reste l’objectif primordial.
La méniscectomie partielle est envisagée en cas de languette méniscale, de lésions du bord libre ou ancienne irréparable.
La suture méniscale est à envisager dans tous les autres cas dans les zones « rouge-blanche » et « rouge-rouge » pour limiter l’évolution arthrosique autant que possible. Les déchirures en anse de seau (figure 4) doivent êtres suturées pour garder le plus grand volume méniscal, de même que les lésions radiaires complètes, autant que possible. Ce sont surtout les pertes de substance au niveau du ménisque externe qui prédisposent à une arthrose précoce chez l’athlète, voire à une chondrolyse rapide dans certains cas. Plusieurs techniques de suture chirurgicale sont possibles, selon la localisation et les habitudes de l’opérateur.5,6
Une avulsion des racines méniscales (surtout les racines postérieures) est facilement manquée à l’IRM. Si elle n’est pas reconnue ni traitée, cela peut avoir des conséquences similaires à une méniscectomie totale. Dans ce cas, la racine méniscale avulsée doit être réinsérée chirurgicalement en urgence par des sutures transosseuses.
En cas de lésion ligamentaire associée, principalement du ligament croisé antérieur (LCA), le potentiel de cicatrisation de la lésion méniscale, opérée ou non, est fortement diminué. Le fait que le genou soit instable augmente également le taux d’échecs de la réparation méniscale. Dans ce contexte, il est recommandé d’associer une reconstruction chirurgicale du LCA en même temps que la suture méniscale. En cas de résection méniscale a minima, l’indication à la reconstruction du LCA peut être posée dans un deuxième temps. Par contre, il faut être conscient de l’effet synergique de la corne postérieure du ménisque interne et du LCA : une résection même partielle de la corne postérieure du ménisque interne augmente la laxité antérieure du genou déjà présente en raison de la déchirure du LCA.7 A l’inverse, il est connu qu’une laxité antérieure chronique du genou (due à une déchirure du LCA datant d’un an ou plus) engendre des déchirures méniscales et des lésions chondrales.8
Suites opératoires / rééducation postopératoire
L’appui total est généralement autorisé après une méniscectomie partielle, tandis qu’une décharge partielle, à l’aide de deux cannes anglaises, est conseillée après une suture méniscale. Le repos postopératoire dépend de l’état d’inflammation, du type de déchirure et de la qualité de la suture méniscale, et peut durer d’une à quatre semaines. L’objectif primaire des premières semaines est de limiter l’épanchement articulaire, de récupérer l’extension passive et active, en travaillant le relâchement des muscles ischio-jambiers associé à une récupération du quadriceps. La mobilité articulaire en flexion doit augmenter progressivement, avec une limitation à 90° de flexion pendant six semaines après une suture méniscale. En général, la mobilité complète est obtenue au plus tard après trois mois.
La reprise des activités physiques « à impact » est généralement autorisée six semaines après une méniscectomie ou quatre à cinq mois après une suture méniscale, bien qu’il n’y ait pas de consensus clair quant à la reprise de l’activité sportive.
Le diagnostic de lésion méniscale repose sur des arguments anamnestiques et cliniques, et est confirmé par l’IRM. La prise en charge dépend du potentiel de cicatrisation de la lésion et de l’intégrité ou non du pivot central. Le traitement médical garde sa place principalement pour les lésions dégénératives sur un genou stable. Pour les lésions traumatiques, ou sur un genou instable, un traitement chirurgical par arthroscopie est en principe indiqué. La préservation méniscale doit rester l’objectif principal pour prévenir une dégénérescence arthrosique de l’articulation et assurer la durabilité de l’activité sportive.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les ménisques interne et externe augmentent la congruence articulaire et c’est ainsi qu’ils jouent un rôle important comme amortisseurs de chocs et comme stabilisateurs secondaires du genou
▪ La préservation du tissu méniscal et surtout sa refixation sont primordiales pour la reconstitution de la fonction du genou et la préservation d’une évolution arthrosique
▪ La résection de tissu méniscal est indiquée seulement en cas de lésions d’un potentiel de cicatrisation faible, et rarement