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le problèmeUn patient de 41 ans en bonne santé habituelle, non fumeur, consulte en raison d'une toux évoluant depuis quinze jours, accompagnée d'expectorations blanchâtres et ne cédant pas à une automédication associant du paracétamol et un sirop antitussif (Sinecod®). Les quintes de toux provoquent des douleurs thoraciques irritatives qui interfèrent avec le sommeil. Le patient est en bon état général, afébrile ; l'auscultation pulmonaire met en évidence des ronchis diffus sur les deux plages pulmonaires, sans râles ni sibilances et sans signe de détresse respiratoire.Le patient demande à bénéficier d'un traitement antibiotique de manière à pouvoir participer à une conférence qui aura lieu dans quatre jours. Dr O. Kherad : Hormis l'examen clinique, un bilan complémentaire est-il utile ? Si oui, quels examens (radiographie du thorax, fonctions pulmonaires, autres) faut-il absolument effectuer ? Pr J.-M. Tschopp : Il s'agit en fait de l'approche clinique d'un patient sans facteurs de risque qui présente une bronchite aiguë (BA) d'origine probablement virale.C'est une pathologie très fréquente rencontrée par tout médecin praticien. Le deuxième problème qui s'y rattache est de savoir comment traiter cette toux qui persiste depuis plus de deux semaines.Permettez-moi tout d'abord de rappeler quelques notions à propos de la BA. C'est une affection très fréquente en pratique clinique. Elle est généralement d'origine virale et elle est couramment traitée de façon inadéquate par l'usage d'antibiotiques,1 quand bien même ce traitement n'est en rien justifié.2 Etant donné l'inflammation de bronches, il n'est pas étonnant que la toux en constitue le symptôme cardinal, accompagné d'expectorations généralement blanchâtres ou de symptômes d'atteinte des voies aériennes supérieures.L'étiologie classique d'une telle BA est surtout virale (infections à influenza de type A et B, parainfluenza, conoravirus, rhinovirus, VRS, etc.). Tels sont les agents les plus fréquemment identifiés lorsque l'on a recherché activement l'étiologie infectieuse responsable d'une telle BA.3D'autres agents infectieux tels que Mycoplasma pneumoniae, les chlamydia ou Bordetella pertussis sont beaucoup plus rarement en cause. Mycoplasma pneumoniae peut induire une toux de longue durée ; il frappe surtout une population jeune et s'accompagne très fréquemment de symptômes d'atteinte des voies aériennes supérieures4 ce qui n'est pas le cas du patient ci-dessus. Chlamydia pneumoniae provoque une toux chronique généralement accompagnée de fièvre et, là aussi, d'une atteinte des voies aériennes supérieures. Ce qui est nouveau dans les concepts généralement enseignés, est la prévalence apparemment élevée d'une infection par la coqueluche chez les adultes : une étude californienne a montré une incidence de 12% de cette infection chez des patients avec BA et toux chronique d'une durée dépassant deux semaines.5Le cas clinique décrit ici correspond certainement à une pathologie infectieuse virale et ne rentre pas dans le diagnostic différentiel de la classique toux chronique, qui se définit par une toux de durée supérieure à trois semaines. Dans le cas d'une telle toux chronique, le diagnostic différentiel s'étend principalement vers le syndrome descendant, l'asthme avec la toux comme équivalent asthmatique ou le reflux gastro-sophagien.6Maintenant, pour répondre plus précisément à la question ci-dessus, dans la situation de ce patient, je n'effectuerais ni radiographie du thorax ni d'autres examens étant donné qu'il s'agit très vraisemblablement d'une pathologie virale aiguë. Une spirométrie simple pourrait se justifier pleinement chez un fumeur étant donné l'importance de détecter le plus tôt possible la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). A mon avis, cet examen devrait autant que possible être effectué directement au cabinet de l'omnipraticien et non pas chez un spécialiste.Il est en effet important que les praticiens se familiarisent avec la pratique de la spirométrie, comme ils mesurent la tension artérielle ou effectuent un ECG. Un autre avantage de cet examen est de permettre la recherche d'une réversibilité de l'obstruction bronchique en le répétant 5 minutes après inhalation d'un b2-stimulant de courte durée d'action (Ventolin® ou Bricanyl®). Une augmentation du VEMS M 20% fait alors soupçonner un asthme bronchique.La recherche d'une pathologie infectieuse par pur intérêt épidémiologique sur du sérum congelé n'est pas recommandée. La survenue de plusieurs cas de BA semblables avec anamnèse de comptage dans la population du cabinet pourrait toutefois inciter le praticien à demander des examens sérologiques a posteriori pour déterminer s'il existe beaucoup de cas de grippe dans l'environnement dans lequel il travaille ou, autre exemple, un foyer d'infection à mycoplasmes. En l'absence de situation de ce type, le praticien pourra ultérieurement jeter ces tubes non utilisés et éviter un examen coûteux qui n'apporterait rien en terme d'orientation thérapeutique.Références1 Gonzales R, Steiner JF, Ma S. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278:901-4.2 Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001;134: 518-20.3 Jonsson JS, Sigurdsson JA, Jrustunssi JG, et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice ? Scand J Prim Health Case 1997;15:156.4 Wadowsky RM, Castilla EA, Laus S, et al. Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002;40:637-40.5 Nennig ME, Shinefield HR, Edwards KM, Black SB, Fireman BH. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population. JAMA 1996;275: 1672-4.6 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7. OK : Quelle est la place des antitussifs, des corticoïdes inhalés et des antibiotiques dans la prise en charge initiale de ce patient ? JMT : Poser cette question consiste à savoir quel traitement rationnel est à disposition du praticien en cas de BA et de toux ne réagissant pas à un traitement simple. Tout d'abord, il ne faut pas oublier que la majorité des patients avec BA présentent des symptômes d'atteinte des voies aériennes supérieures et peuvent bénéficier d'un traitement anti-inflammatoire simple par du paracétamol, de l'aspirine ou des gouttes nasales décongestionnantes. En pleine épidémie de grippe, le praticien pourrait décider, chez un patient non vacciné, la prescription d'un traitement antineuraminidase tel que le zanamivir (Relenza®) ou l'oseltamivir (Tamiflu®). Dans le cas présent, un tel traitement n'est pas justifié puisque nous en sommes à deux semaines d'évolution et que les inhibiteurs de la neuraminidase doivent être administrés dès le début des symptômes grippaux.Quel antitussif donner en sachant que le patient est réveillé la nuit par sa toux ? Le Sinecod® reste un bon antitussif n'appartenant pas aux opiacés. Le dextrométhorphane (Bexin®, Pulmofor®, etc.) est plus efficace que la codéine pour contrôler la toux7 en cas de toux rebelle affectant le patient dans sa qualité de vie. Il n'y a pas lieu, à mon avis, de restreindre l'usage d'antitussif à base d'opiacés tel que la codéine (Codéine Knoll®, Makatussin®, Tricodéine®, etc.). La toux peut être douloureuse, voire même parfois se compliquer de fractures costales ; en effet, le mécanisme de défense qu'est la toux est capable de générer des flux aériens de plus de 800 km/h, avec des pressions de plus de 300 mmHg dans les voies aériennes.La place des corticostéroïdes inhalés est la suivante : leur emploi est basé sur l'idée qu'ils vont diminuer l'inflammation des voies aériennes. A ma connaissance, une étude contrôlée n'a pas montré le bénéfice d'une telle approche,8 contrairement à l'administration de bromure d'ipratropium (Atrovent®) qui, par son activité anticholinergique, est un traitement efficace d'une toux de longue durée.7,9Faut-il accéder à la demande de ce patient et lui prescrire un antibiotique ? Certainement, si l'on soupçonne une affection à Bordetella pertussis dans le cas où existe une épidémie de coqueluche (crèche avec des enfants non vaccinés, etc.). Dans ce cas, le traitement de choix consistera à prescrire un dérivé de l'érythromycine tel que la clarithromycine (Klacid®) ou l'azithromycine (Zitromax®) mais pas l'érythromycine qui peut induire, quoique rarement, un trouble du rythme cardiaque (le syndrome du QT long).10 Cependant, la coqueluche n'est pas la cause première du tableau clinique tel que présenté ici. Il reste alors à développer une stratégie de consultation évitant autant que possible une prescription inutile d'antibiotiques, comme cela est suggéré par un éditorial du Lancet.11 Pourquoi ne pas rédiger une seconde ordonnance mentionnant uniquement l'antibiotique, en recommandant au patient de ne pas l'utiliser avant un délai défini d'un commun accord ? Une autre stratégie consisterait à distribuer une petite feuille d'information au malade à propos de la non-indication des antibiotiques dans une telle affection, comme cela a été démontré dans une étude contrôlée récente.12En conclusion, pour soulager la toux de ce patient, je commencerais par traiter ce patient en lui prescrivant un traitement antitussif avec un décongestionnant nasal, un anti-inflammatoire simple associé à un antitussif non opioïde ou/et de l'ipratropium, puis dans un deuxième temps, si nécessaire, par un antitussif contenant de la codéine ou l'un de ses dérivés. Autant que possible, je ne lui prescrirais pas d'antibiotique.Références7 Irwin RS, Curley FJ, Bennett FM. Appropriate use of antitussives and protussives. Drugs 1993;46: 80-91.8 Evald T, Munch EP, Kok-Jensen A. Chronic non-asthmatic cough is not affected by inhaled beclomethasone dipropionate : A controlled double-blind clinical trial. Allergy 1989;44:510.9 Holmes PW, Barter CE, Pierce RJ. Chronic persistent cough : Use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection. Respir Med 1992;86:425-9.10 Bergqiost SP, Bernander S, Dahnsjo H, Dundelof B. Erythromycin in the treatment of pertussis : A study of bacteriologic and clinical effects. Pediatr Infect Dis J 1987;6:458.11 Gonzales R, Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis ? Lancet 1995;345:665-6.12 Little P, Rumsby K, Kelly J, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection : A randomized controlled trial. JAMA 2005;293:3029-35. OK : La prise en charge aurait-elle été différente si le patient avait été subfébrile ou fébrile au moment de la consultation ? JMT : Dans un tel cas, il me semble justifié de pratiquer une radiographie du thorax. En cas de foyer présent sur le cliché, le praticien ne sera plus dans le registre diagnostique de la BA mais dans celui de la pneumonie ; il appliquera alors un schéma classique de traitement de la pneumonie acquise dans la communauté. En l'absence de foyer à la radiographie, il faudra alors songer à une infection à Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ou Bordetella pertussis et envisager alors éventuellement un traitement par un macrolide comme suggéré plus haut, en évitant les antibiotiques coûteux et promus à grand renfort de publicité, comme l'ont recommandé un groupe de praticiens américains dans une étude récente.13Références13 Rubin MA, Bateman K, Alder S, Donnelly S, Stoddard GJ, Samore MH. A multifaceted intervention to improve antimicrobial prescribing for upper respiratory tract infections in a small rural community. Clin Infec Dis 2005;40:546-53.pour conclure Dr O. Kherad : Il faut avouer ici notre trop grande tentation de recourir aux antibiotiques dans l'idée de lutter contre une éventuelle surinfection. Cette attitude est sous-tendue par le désir de soulager rapidement et efficacement notre patient. Evidemment, nous avons aussi tous à l'esprit, en arrière plan, les arguments de santé publique en rapport avec la résistance bactérienne aux antibiotiques. Si l'on suit les recommandations de l'expert, un traitement symptomatique doit être proposé en l'absence d'état fébrile ou d'épidémie de coqueluche.Par ailleurs il est intéressant de noter ici la supériorité du bromure d'ipratropium par rapport aux corticostéroïdes inhalés et ceci à un coût nettement moindre. Il ne faudrait donc pas succomber à la pression de certains délégués médicaux. Toutefois la littérature date de plus de dix ans !L'idée de remettre une deuxième ordonnance comportant uniquement un antibiotique à prendre en l'absence d'évolution quelques jours après un traitement symptomatique est assez utile si l'on prend le temps d'expliquer l'utilité et les risques du traitement antibiotique. Cette approche semble d'ailleurs avoir été validée par la littérature en démontrant une diminution du recours aux antibiotiques. Il faut relever ici l'importance de l'explication simple et accessible au patient qui permet souvent d'éviter de recourir à un traitement ou des investigations inutiles.Finalement, quel est le rapport coût-efficacité du dépistage précoce de la BPCO, pour laquelle aucun traitement médicamenteux ne ralentit la progression, si ce n'est pour objectiver la maladie à l'aide de courbes graphiques chez des fumeurs réfractaires à l'arrêt du tabac ?