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L'activité physique est devenue la pierre angulaire de la prévention aussi bien primaire que secondaire des maladies cardiovasculaires. Les mécanismes protecteurs incluent des effets anti-athérogènes, antithrombotiques et anti-arythmogènes. Huit études angiographiques prospectives ont confirmé le potentiel anti-athérogène de l'activité physique. L'intensité de l'effort nécessaire à produire un effet significatif correspondant à2200 kcal par semaine. Chez les cardiaques, les recommandations visant à une intensité optimale de l'effort devraient être basées sur les résultats d'un électrocardiogramme d'effort. Les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque sévère constituent un nouveau groupe de patients qui peuvent également bénéficier d'un programme d'entraînement physique en améliorant ainsi leur qualité de vie.
Les facteurs de risque classiques dans l'apparition d'une maladie coronarienne sont l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le tabagisme, le diabète et une anamnèse familiale positive. De nombreuses études épidémiologiques, dont celle de Framingham, les ont depuis fort longtemps mis en évidence. Ces trente dernières années, il est apparu toujours plus clairement que l'inactivité physique représentait un important facteur de risque cardiovasculaire. Tant Morris et coll.1,2 (Angleterre) que Paffenbarger et coll.3,4 (Etats-Unis) ont fait uvre de pionnier dans ce domaine. Morris1 a été le premier à fournir des données très circonstanciées sur le rôle protecteur de toute activité physique sur la survenue des maladies coronariennes. En 1953, il constata que les chauffeurs de bus à impériale londoniens étaient moins à risque de développer des coronaropathies que leurs collègues conduisant des bus classiques : les premiers étaient physiquement plus sollicités que les autres. Le même groupe démontra ensuite2 qu'une activité physique intensive durant les loisirs contribuait aussi à la diminution de l'incidence des coronaropathies. En 1970, Paffenbarger et coll.3,4 réalisa une étude similaire chez les dockers de San Francisco et démontra que la mortalité par maladie coronarienne était significativement inférieure chez les travailleurs exerçant une activité physique moyenne à forte que chez leurs collègues plus sédentaires. Par la suite, Paffenbarger4
évalua au moyen d'un questionnaire l'activité physique d'un grand nombre d'étudiants de l'Université de Harvard. Il en déduisit que l'augmentation de l'activité physique jusqu'à un seuil de 2000 kcal/semaine était proportionnelle à la diminution des épisodes coronariens, mortels ou non mortels confondus. Toute augmentation d'activité physique au-delà de 2000 kcal/semaine n'apportait que peu de bénéfices. Les travaux similaires mais indépendants de ces deux équipes furent honorés en 1996 par le premier prix olympique décerné par le CIO cette année-là. Depuis la publication de ces deux études fondatrices, un grand nombre de recherches épidémiologiques ont comparé des groupes de populations plus ou moins actives sur le plan physique. La majorité d'entre elles sont maintenant décrites dans des revues5 et ont été utilisées dans le cadre de grandes méta-analyses.6 Powell5 travailla sur l'ensemble des études réalisées en langue anglaise et dont les données étaient considérées comme fiables, pour estimer le risque relatif d'apparition de coronaropathies en fonction de l'activité physique. Il arriva à la conclusion suivante : «toute activité physique a une relation de cause à effet inversement proportionnelle sur l'incidence des coronaropathies». Berlin et Colditz6 sont à l'origine d'une méta-analyse basée sur les travaux de Powel et de toutes les autres grandes études publiées après et jusqu'à fin 1990 : ils concluent que le risque relatif de mort par coronaropathie est de 1,9 fois (95% CI 1,6-1,2) plus élevé chez les sédentaires que chez les personnes s'astreignant à une activité physique régulière.
Plusieurs mécanismes pouvant expliquer l'effet protecteur de l'activité physique furent identifiés. Le premier mécanisme est anti-athéromateux par augmentation des HDL et diminution des LDL et des triglycérides, par diminution de la masse adipeuse corporelle, par diminution de la pression artérielle et par augmentation de la sensibilité à l'insuline. Le deuxième mécanisme repose sur une diminution du risque de thrombose par des effets sur l'agrégation plaquettaire, la fibrinolyse, le taux de fibrinogène et la viscosité sanguine. Un troisième mécanisme est une réduction du risque d'infarctus du myocarde par diminution de la consommation myocardique d'oxygène et une augmentation du débit sanguin coronarien durant l'activité physique7 provoquée par une meilleure vasodilatation.8 Une publication récente a mis en lumière que des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique soumis à une activité physique modérée (inférieure à 3 Mets) présentaient une endurance améliorée et une régression des atteintes endothéliales,9 un résultat d'intérêt dans le cadre de la prévention. Le dernier mécanisme repose sur la diminution de survenue d'arythmies ventriculaires par augmentation du tonus vagal et diminution de l'activité adrénergique, au repos comme à l'effort.10 Ces adaptations du système nerveux autonome déclenchées par l'activité physique pourraient jouer un rôle dans la diminution du risque de décès par infarctus chez les personnes exerçant une activité physique régulière.11
La prévention primaire vise à empêcher l'apparition d'une coronaropathie en agissant sur tous les facteurs de risque.
En accord avec l'American Heart Association et l'American College of Cardiology, nous recommandons pour toute personne asymptomatique de plus de 40 ans désirant s'astreindre à une activité physique régulière de déterminer au préalable les points suivants :
1. Déterminer les facteurs de risque susceptibles de l'affecter.
2. Effectuer un examen clinique.
3. Effectuer un test d'effort avec monitoring électrocardiographique.
4. Recevoir une information circonstanciée sur les symptômes d'origine cardiovasculaire et sur les mesures à prendre en cas d'apparition.
Les recommandations concernant la pratique de l'activité physique sont les suivantes :
1. Fréquence de l'activité physique : 3 à 5 fois par semaine.
2. Durée : 20 à 60 minutes en continu.
3. Intensité : 60 à 90% de la fréquence cardiaque maximale.
4. Type : privilégier l'endurance, par exemple marche soutenue, course à pied, vélo, nage ou ski de fond.
5. L'accroissement de l'effort se fait d'abord par la fréquence, puis par la durée, et enfin par l'intensité.
Une version simplifiée de ces recommandations implique que le patient ressente son effort comme «assez intense» et que sa fréquence cardiaque ne dépasse pas la valeur de 180 moins son âge exprimé en années. Il est à notre avis possible de maintenir le plaisir et la compliance du patient grâce à une bonne adéquation entre phases d'activités et de repos, un environnement optimal, des partenaires motivés et une certaine variété dans les types d'activités physiques exercées.
La dépense énergétique idéale, telle que décrite dans l'introduction, est de 2000 kcal par semaine. A titre d'exemple, ceci implique pour un homme de 75 kg : 2 heures de ski de fond à 10 km/h sur une légère pente ascendante, 3 heures de vélo à 25 km/h (environ 30 minutes par jour), 4 heures de tennis en simple, 7 heures de golf en tirant soi-même son caddy ou 8 heures de marche soutenue (environ 1 h 15 par jour). Il peut être nécessaire d'intégrer l'activité physique dans la vie de tous les jours s'il s'avère impossible d'y consacrer spécifiquement du temps. A titre d'exemple, on utilisera préférentiellement les escaliers plutôt que l'ascenseur ou la marche et le vélo plutôt que la voiture ou les transports publics. La figure 1 montre les possibilités d'intégration de l'activité physique dans la vie quotidienne.
L'introduction d'une activité physique chez les patients atteints de coronaropathie vise à atteindre les objectifs suivants :
1. Diminuer l'angine de poitrine.
2. Réduire le risque d'infarctus du myocarde.
3. Freiner la progression de l'athérosclérose coronaire.
4. Améliorer la qualité de vie du patient.
5. Diminuer la morbidité et la mortalité.
Ces effets positifs résultant d'une activité physique régulière chez des patients malades du cur sont décrits dans d'innombrables études. Il est cependant impératif d'effectuer un bilan circonstancié du patient avant l'introduction d'une quelconque activité physique régulière. Les étapes en sont la prise en compte du diagnostic précis et la sévérité de l'atteinte, l'estimation par ergométrie sur tapis roulant ou bicyclette de la capacité physique du malade, l'évaluation à l'aide des résultats obtenus du risque encouru par le patient lorsqu'il accomplira son activité physique, et enfin la mise au point d'un programme personnalisé. Il existe cependant des contre-indications à toute activité physique d'endurance, décrites au tableau 1.
Les sports recommandés privilégient l'endurance, permettant au patient d'effectuer un effort aussi constant que possible pendant la durée de l'exercice. Comme mentionné précédemment, il s'agit entre autres de la marche soutenue, de la course à pied, du vélo, de la nage et du ski de fond. L'intensité de l'activité physique que pourra fournir le patient est déterminée par les résultats du test d'effort : en moyenne, elle se situe à 70% de l'effort maximal accompli durant le test (mesurée en Watt ou au travers de la consommation d'oxygène). Dans la pratique, l'intensité est généralement déterminée à l'aide de la fréquence cardiaque :
I 60-65% de la fréquence cardiaque maximale pour les patients non entraînés.
I 70-80% de la fréquence cardiaque maximale pour des patients sportifs.
I 80-85% de la fréquence cardiaque maximale pour des patients très sportifs.
Il est à noter que l'effort doit être évalué par le patient comme «moyennement intense à intense». La fréquence et la durée de l'activité physique sont déterminées par l'état d'entraînement du patient, mais l'objectif se situe à 30 minutes par jour ou trois fois une heure par semaine ajoutés aux petits efforts quotidiens habituels tels que décrits à la figure 1. L'augmentation des performances du patient pourra se traduire par une baisse de la fréquence de l'activité physique accompagnée d'une augmentation de sa durée.
Plusieurs études randomisées contrôlées de même qu'une étude non randomisée contrôlée ont démontré qu'une approche multifactorielle incluant un programme d'activité physique permet de freiner la progression de l'athérosclérose coronaire.12-19 Une étude a pu démontrer que les effets bénéfiques contrecarrant la progression de l'athérosclérose coronaire pouvaient être corrélés à l'intensité de l'activité physique durant les loisirs et aux modifications des taux de LDL et de cholestérol.13 Les patients effectuant une dépense énergétique de moins de 1500 kcal par semaine ne démontraient aucune régression d'athérosclérose coronaire, contrairement aux patients dépensant au moins 2200 kcal. Une confirmation claire de l'importance d'une approche multifactorielle modifiant le style de vie du patient est démontrée par une étude effectuée par Ornisch :15après une année, une régression significative a été objectivée par coronarographie sur des patients n'ayant par ailleurs pas été traités avec des hypolipémiants.
Les malades atteints d'insuffisance cardiaque représentent en cardiologie le groupe de patients ayant la plus forte croissance. Ceci s'explique par les progrès importants réalisés dans les thérapies médicamenteuses et interventionnelles : la durée de vie des patients s'est notablement allongée malgré la persistance chez certains d'entre eux d'altérations significatives de la fonction myocardique. De plus, l'espérance de vie moyenne étant en régulière augmentation, de plus en plus de patients se recrutent dans les tranches d'âge les plus élevées. L'insuffisance cardiaque se caractérise par l'incapacité du myocarde à assurer un débit adéquat, d'abord à l'effort puis au repos. Cette pathologie, causée par une dysfonction ventriculaire, devient un syndrome de par ses répercussions sur le système circulatoire périphérique, musculo-squelettique et respiratoire, avec toutes les conséquences graves qui en découlent et en affectent le pronostic. Traditionnellement, toute activité physique était proscrite chez ces patients.20 Des évidences se sont pourtant accumulées ces dernières années confirmant que l'inactivité physique conduit à une détérioration des capacités fonctionnelles restantes. De toute évidence, il est possible et souhaitable d'instaurer un programme d'activité physique chez des patients souffrant de dysfonctions ventriculaires car il conduit à une amélioration de leur état et à un changement de leur classe fonctionnelle.21,22 La majorité des études montrent que le recours à une activité physique telle que l'ergométrie sur bicyclette permet d'améliorer la capacité aérobie. D'autres études ont porté leur attention sur l'entraînement ciblé de certains groupes musculaires, d'autant qu'il est important pour le patient atteint d'insuffisance cardiaque de disposer d'une certaine force dans l'accomplissement des tâches quotidiennes. D'autres points importants abordés dans les études réalisées jusqu'à maintenant con-cernent la fonction cardiaque et l'hémodynami-que centrale,23,24,25 le système nerveux sympathique,26 la circulation périphérique,27,28 le métabolisme du muscle squelettique,29 les arythmies,26,30 la fonction respiratoire,28,31 et enfin les capacités d'endurance du patient.23,25,26,30
Quelques centres de réhabilitation et le service de cardiologie de l'Inselspital de Berne offrent un programme de réhabilitation pour patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère. Les patients de l'Inselspital de Berne se présentent trois fois par semaine au programme d'entraînement. Ils sont soutenus par des séances d'information sur le thème des maladies cardiaques et sont régulièrement soumis à un con-trôle de leur état de santé. Les facteurs déterminants lors de ces contrôles sont la recherche d'éventuels symptômes d'origine cardiaque, le contrôle régulier de leur poids, un test d'effort mensuel, une échographie cardiaque mensuelle ou bimensuelle et enfin un holter sur 24 heures pour déterminer la présence d'arythmies ventriculaires (avant le début du programme, puis selon l'état du patient). Nos premières expériences nous permettent d'affirmer que même les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère améliorent significativement leur état en suivant notre programme d'activité physique et qu'ils ne s'exposent pas à des risques plus importants. De plus ces patients acquièrent une plus grande autonomie et acceptent mieux leur maladie, ce qui améliore nettement leur qualité de vie.