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Allgemeines
Wie in der Beschreibung der Fehlsichtigkeiten bereits erwähnt, ist das menschliche Auge im Aufbau und Funktion mit einem Fotoapparat zu vergleichen. Dabei entspricht der vordere Augenabschnitt (Hornhaut, vordere Augenkammer und Linse) dem Objektiv und die Netzhaut (Retina) dem Film oder Chip, der das Bild aufnehmen soll.
Anders als beim Fotoapparat ist dabei aber die Netzhaut nicht in ihrer gesamten Fläche gleich empfindlich und auch das Auflösungsvermögen, also die Anzahl der Bildpunkte pro Flächeneinheit, ist vom Zentrum der Netzhaut, der Makula, nach außen stark abnehmend. Dadurch sinkt die Sehschärfe bereits in kurzer Distanz zur Makula auf weniger als 10% ab.
Im Zentrum der Netzhaut sind hauptsächlich Rezeptoren (Zapfen) für die Grundfarben (Rot, Grün und Blau) dicht gedrängt und einzeln geschaltet, während in den weiter außen gelegenen Netzhautbereichen fast ausschließlich Rezeptoren für Licht – „Schwarz/Weiß“ – (Stäbchen) zu finden sind. Diese sind im Gegensatz zu den Zapfen in Gruppen verschaltet. Mit zunehmender Entfernung vom Zentrum werden die Gruppen immer größer. Dadurch steigen die Lichtempfindlichkeit und Bewegungswahrnehmung stark an, während die Sehschärfe, ebenso wie die Farbwahrnehmung, umgekehrt dazu stark abnimmt. In der Makula stehen die Zapfen so eng beieinander, daß bereits das feinste Blutgefäß, das darüber verläuft, die Sehschärfe mindestens halbieren würde. Darum finden sich in der Makula keine Blutgefäße.
Weil die Zapfen (Farbe) deutlich mehr Licht zum Funktionieren benötigen als die Stäbchen (Helligkeit), erleben wir bei Dunkelheit regelmäßig einen Ausfall der Farbwahrnehmung. Unterschreitet die Helligkeit den Mindestwert für das Arbeiten der Zapfen, fällt einerseits die Farbwahrnehmung aus (daher sind nachts alle Katzen grau), anderseits sinkt auch die Sehschärfe auf etwa 10% ab.
Untersuchungen
- Visus (Sehschärfe) – Da die Sehschärfe nicht nur durch Fehlsichtigkeiten oder Probleme der Hornhaut und Linse, sondern durch Netzhauterkrankungen beeinträchtigt werden kann, ist das eine sehr wichtige Untersuchung. Wir prüfen die Sehschärfe für Ferne (> 5m) und Nähe (Leseabstand ca. 35 cm) – ggf. mit und ohne Korrektur mit standardisierten Sehzeichen (Optotypen).
- Amsler-Gitter – Der Test mit dem Amsler-Gitter weist schon sehr frühzeitig auf mögliche Veränderungen hin. Wellenlinien, scheinbare Löcher und dunkle Flecken sind typische Veränderungen, die auf ein Problem im Bereich der zentralen bis mittleren Netzhautareale hindeuten. Allerdings ist ein völlig normales Testergebnis kein sicherer Ausschluss für zentrale oder periphere Netzhautprobleme.
- Funduskopie / Fundusfotografie – Diese Untersuchung erlaubt einen direkten Einblick in die Augen und die Strukturen hinter der Linse. So können Veränderungen des Glaskörpers, der Netzhaut, des Sehnervenkopfes und der Blutgefäße, bei weiten Pupillen bis in die äußersten Randbereiche der Netzhaut erkannt werden. Mit einer Kamera können wir auch Bilder der Netzhaut aufnehmen und dokumentieren – den zentralen Bereich auch ohne Pupillenerweiterung.
Hinweis: Werden die Pupillen medikamentös erweitert, bedingt dies in der Regel eine 3-4 stündige Fahruntauglichkeit.
Funduskopie
Fundusfotografie
- Optos / Optomap – Eine Erweiterung der Fundusfotografie ist die Netzhautuntersuchung mit dem Optos. Dies ist ein lasergestütztes Scanverfahren, das Bilder von der Netzhaut in einem Bereich von rund 200° Bildwinkel liefert. (Die konventionelle Fundusfotografie (s.o.) hat üblicherweise einen Bildwinkel von etwa 45°) Dadurch kann mit einem oder wenigen Bildern nahezu die gesamte Netzhaut abgebildet werden – und das bei einer Pupillengröße ab 2mm Durchmesser. Eine Pupillenerweiterung ist dazu also nicht erforderlich. Zudem erlaubt der 2-farbige Scan auch die Differenzierung verschiedener Netzhautschichten.
- OCT – Die optische Kohärenz-Tomografie ist derzeit die modernste und vielseitigste bildgebende Untersuchungsmethode für den vorderen und hinteren Augenabschnitt. Sie erlaubt einen Blick wie im mikroskopischen Präparat in und durch die Netzhaut bis in die Aderhaut mit einer Auflösung von mittlerweile unter 1µm. Aber auch im vorderen Augenabschnitt lässt sich z.B. die Hornhaut darstellen und vermessen.
- OCT-Angiographie – Es lässt sich sogar der Blutfluss in der Gefäßschicht unter der Netzhaut (Choriokapillaris) darstellen und somit auf die Durchblutungssituation Rückschlüsse ziehen.
- Perimetrie (Gesichtsfeldmessung) – Das Gesichtsfeld ist für eine Orientierung im Raum notwendig – je kleiner das Gesichtsfeld umso schwerer fällt die räumliche Einordnung. (Bei der Orientierung spielt die Schärfe nur eine untergeordnete Rolle. Ist das Gesichtsfeld z. B. so klein wie beim Blick durch eine lange Röhre so würde ein Betroffener, selbst mit höchster Sehschärfe, dennoch wie ein Blinder keine Orientierung im Raum haben, da er die wenigen Dinge, die er erkennt nicht zuordnen könnte.) Da viele Erkrankungen der Augen, des Hirns und auch des übrigen Körpers spezifische Gesichtsfelddefekte verursachen, kann das Gesichtsfeld auch über Art und Ursache, als auch über die Lokalisation der Probleme Aufschluss geben.
- Farbsehen – Im Zentrum der Netzhaut finden sich in großer Dichte Photorezeptoren für die Aufnahme der 3 Grundfarben Rot, Grün und Blau. Die Farbwahrnehmung kann durch Netzhauterkrankungen, Medikamente oder angeborene Defekte beeinträchtigt sein. Veränderungen der Farbwahrnehmung können bei verschiedenen Erkrankungen ein sehr frühes Zeichen für eine beginnende Beeinträchtigung darstellen. Standardisierte Farbtafeln (z. B. Ishihara oder Velhagen) und das Anomaloskop (Gerät zur differenzierten Untersuchung der Farbwahrnehmung) erlauben einen guten Aufschluss über angeborene oder erworbene Farbwahrnehmungsstörungen.
Nun zu den häufigsten Netzhauterkrankungen
Makuladegeneration – bezeichnet eine Gruppe von Erkrankungen die das Zentrum der Netzhaut betreffen. Die wohl bekannteste ist die altersabhängige Makuladegeneration. Sie betrifft überwiegend ältere Menschen, meist jenseits des 60. Lebensjahres. Es gibt aber auch Formen, die in jüngeren Jahren auftreten können.
Der Beginn ist meist schleichend. Häufig treten zunächst eine leichte Verringerung der Sehschärfe und leichte Verzerrungen auf. Im weiteren Verlauf werden diese stärker und im Zentrum entsteht ein grauer Fleck der, im Laufe der Zeit, größer und dunkler wird (zentraler Gesichtsfeldausfall). Betroffene haben zunehmend Mühe beim Lesen. Häufig kommt es außerdem zu vermehrter Blendung sowie verminderter Kontrast- und Farbwahrnehmung.
Zu unterscheiden ist die trockene Form der Makuladegeneration von der Feuchten.
Die trockene Makuladegeneration führt zu einem langsamen, schleichenden, irreversiblen Verfall der Sinneszellen im Netzhautzentrum. Eine Therapie dafür befindet sich noch in der Erforschung, ist derzeit aber noch nicht verfügbar. Demgegenüber steht die feuchte Makuladegeneration mit einem raschen Verlauf. Hier hat sich die Einspritzung von Medikamenten in den Augapfel als sehr hilfreich erwiesen.
Für Diagnose, Differenzierung und Verlaufsbeobachtung der Makuladegeneration hat sich das OCT inzwischen als Standarduntersuchung etabliert.
Hier ein Beispiel für eine feuchte Makuladegeneration. Links OCT-Schnitt-bilder
rechts eine Fundusaufnahme einer feuchtenMakuladegeneration im Endstadium (Vernarbung)
Diabetische Retinopathie/Makulopathie – Die Zuckerkrankheit ist in den westlichen Ländern eine der häufigsten Erblindungsursachen. Ein dauerhaft erhöhter Blutzuckerspiegel schädigt die Blutgefäße und führt mittelfristig zu Durchblutungsstörungen. Die feinsten Blutgefäße, wie sie z. B. im Auge zu finden sind, werden dabei zuerst geschädigt. Es kommt dann zu Gefäßaussackungen (Mikro-Aneurysmen) und zu Austritten von zunächst flüssigen und später auch festen Blutbestandteilen (Exsudationen). Im weiteren Verlauf kann es dann auch zu Blutungen in die Netzhaut und den Glaskörper und Gefäßneubildungen in der Netzhauthaut kommen. Weitere Folgen können auch ein Sekundärglaukom und eine Netzhautablösung sein.
Diabetische Retinopathie
OCT Schnittbild der Netzhaut – diabetische Netzhautschwellung
Retinale Gefäßverschlüsse – Überwiegend bei älteren Menschen, aber auch bei jüngeren, kann ein Flüssigkeitsmangel zu einer Verklumpung des Blutes führen. Dabei können kleinste Blutgerinnsel, in den Äderchen der Augen stecken bleiben und diese verstopfen. Meist sind davon die abführenden Gefäße – Venen/Venolen – betroffen, seltener die zuführenden Gefäße – Arterien/Arteriolen. Bei einem venösen Verschluss kommt es zu einem Rückstau des Blutes. In der Folge wird die Netzhaut überschwemmt, es kommt zu einer Schwellung der Netzhaut und zu typischen streifigen Blutungen.
Netzhautablösung – Die Netzhaut ist mit der Augenwand nicht fest verwachsen, sondern schwimmt auf einem dünnen Flüssigkeitsfilm durch Kapillarkräfte gehalten, etwa so wie eine nasse Plastikfolie an der Fensterscheibe. Durch Risse oder Löcher in der Netzhaut können flüssige Bestandteile des Glaskörpers in den Spalt eindringen und diesen soweit vergrößern, dass die Kapillarkräfte zusammenbrechen und die Netzhaut sich ablöst. Ebenso können Narbenzüge, z. B. bei einer durch Diabetes ausgelösten Netzhauterkrankung, eine Ablösung bewirken. Häufig sind „Blitze“, „Rußregen“ oder Gesichtsfeldeinschränkungen (Schatten) erste Hinweise auf eine beginnende oder bereits fortschreitende Netzhautablösung.
Die Netzhaut ist im markierten Bereich (oben-links) abgelöst, die übrige Netzhaut ist anliegend.