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Ils ont fait l’objet du rapport de l’OMS 2008 rédigé pour les 30 ans de la déclaration d’Alma-Ata: les soins de santé primaire ont marqué, d’une manière ou d’une autre, l’action de l’Organisation mondiale de la santé durant ces quarante dernières années. En 1978, l’officine onusienne rappelait que la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, que la promotion et la protection de la santé forment une condition sine qua non du progrès économique et social soutenu, et que les gouvernements ont une responsabilité: celle d’assurer une protection sanitaire et sociale à tous.
La déclaration d’Alma-Ata s’appuyait entre autres sur l’expérience des «médecins aux pieds nus», ces paysans chinois choisis par leur communauté pour se former en quelque six mois afin de répondre aux besoins essentiels de la population rurale. Ils furent plus de 1,5 million dans les années 1970 à soigner les maladies courantes. Ils veillaient aussi à l’hygiène, la nutrition et l’assainissement basique. Ce modèle de prise en charge a montré son efficacité et a été reconnu par la communauté internationale de l’époque. C’est ainsi que l’OMS définissait les soins primaires comme des soins essentiels, universellement accessibles, dont l’organisation devait être assurée par les collectivités locales, premier maillon entre les familles et le système national de santé. Le personnel des soins primaires devant être capable de travailler en équipe et répondre aux besoins exprimés par la communauté, en mettant un accent particulier sur la protection materno-infantile, ainsi que sur l’assainissement de base et l’accès à l’eau potable.
De nombreuses ONG, mais aussi des gouvernements – comme le Portugal après la «Révolution des Œillets» de 1974 – en ont fait leur credo. C’est grâce à ce modèle de soins basé sur l’enregistrement chez un médecin de premier recours, porte d’entrée dans le système de santé, que ce pays a, en moins de quinze ans, réussi à se rapprocher du reste de l’Europe en terme d’indicateurs de santé. Cette amélioration allait bien sûr aussi de pair avec un saut socio-économique notoire. Le Nicaragua des années 1980 a réussi à diminuer de moitié la mortalité infantile avec un modèle semblable. Et faut-il encore mentionner Cuba, dont le système de santé basé sur les soins primaires a été largement admiré et reconnu par les instances internationales, et dont l’Ecole de médecine latino-américaine (ELAM) a formé des milliers de médecins de tous les continents à cette approche médicale?
En 2018, l’OMS se fait beaucoup plus discrète sur les soins primaires. Il faut dire que, sous l’impulsion des programmes de restructuration des pays fomentés par le FMI et la Banque mondiale (ou la Banque centrale européenne, comme en Grèce!) qui visent à diminuer les dépenses publiques et à rembourser des dettes encouragées à la base par les mêmes instances, la tendance est de rendre les soins payants et de limiter la responsabilité des Etats.
Comme les besoins sont toujours criants, on a vu réapparaître des programmes dits verticaux, concentrés uniquement sur la vaccination, comme GAVI (financé grandement par la fondation Bill Gates) ou le Fonds Mondial qui «facilite» l’accès aux médicaments contre la tuberculose, le SIDA et le paludisme. Ces programmes, qui se créent en parallèle aux systèmes de santé – souvent en faillite –, plutôt que les renforcer, affaiblissent encore plus les Etats et font la joie des pharmas, dont les marchés s’ouvrent de manière exponentielle!
Alors les soins primaires, en 2018, c’est ringard? Au moment où les soins chroniques deviennent un problème de santé principal, et à l’heure des «filières de soins» et des «soins centrés sur le patient», ils sont peut-être plus nécessaires que jamais. Mais il faut sortir d’une logique hospitalo-centrique, de fragmentation des soins et de leur marchandisation. Je reconnais que ce n’est pas le trend actuel.
Les soins primaires restent pourtant la meilleure façon de se consacrer à la santé des gens, mais cela va de pair avec l’exigence de la couverture et de l’accès universel aux soins, de la régulation du prix des médicaments, de la reconnaissance de la responsabilité de l’Etat, surtout s’il se prétend démocratique, et de la solidarité entre tous.
Vous comprendrez que l’évolution des systèmes de santé, même en Suisse, me préoccupe et qu’il faut bien comprendre que, sans réaction populaire, la santé à deux vitesses ne sera pas seulement une réalité ailleurs mais aussi en Europe, et en particulier chez nous, dans un avenir très proche!
* Pédiatre FMH et membre du comité E-Changer, ONG suisse romande de coopération.