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Bis zu 30 % der Patienten mit Morbus Crohn leiden unter perianalen Fisteln, die sich oft kaum therapieren lassen. Selbst wenn die Fisteln auf konventionelle oder moderne Therapien wie TNFα-Blocker ansprechen, kommt es doch häufig zu Rezidiven. Im Rahmen einer Studie wurden allogene mesenchymale Stammzellen in komplexe Fisteln injiziert, was bei der Hälfte der Patienten zu einer Abheilung führte. Noch in diesem Jahr könnte diese Stammzelltherapie zum kommerziellen Vertrieb in der EU zugelassen werden.
«Cx601» nennt sich die Zubereitung der allogenen mesenchymalen Stammzellen, die in dieser Studie verwendet wurde. Die sogenannten ADSC («adipose tissue derived stem cells») werden aus Adipozyten extrahiert, die bei Liposuktionen gewonnen werden, und in der Petrischale vermehrt. In die Studie eingeschlossen wurden 212 Crohn-Patienten mit komplexen, therapierefraktären perianalen Fisteln. Eine komplexe Fistel war definiert als Fistel mit maximal zwei internen / proximalen und drei externen / distalen Fistelöffnungen, die für mindestens sechs Wochen mit oder ohne Fadendrainage drainiert wurde. Patienten mit rektovaginalen Fisteln waren aus der Studie ausgeschlossen.
Zur Vorbereitung der Stammzelltherapie untersuchte man die Fistelgänge, kürettierte sie und brachte allenfalls eine Fadendrainage ein, um möglichst vergleichbare Ausgangssituationen zu schaffen. Bei der eigentlichen Therapiesitzung wurde die Drainage wieder entfernt. Anschliessend wurde die proximale Fistelöffnung mit absorbierbarer Naht verschlossen und man injizierte 120 Mio. Cx601-Zellen in das perifistuläre Gewebe im Bereich des proximalen Fisteleingangs und entlang des Fistelverlaufs. Nach Woche 24 wurde die «kombinierte Remission» bestimmt, definiert als Verschluss von allen distalen Fistelöffnungen und keinen Flüssigkeitsansammlungen > 2 cm; beide Variablen wurden mittels MRT verifiziert. In der Cx601-Gruppe erreichten 50 % der Patienten die kombinierte Remission, signifikant mehr als mit Placebobehandlung (34 %). Behandlungsbezogene Nebenwirkungen gab es in der Placebo-Gruppe häufiger (29 % vs. 17 %, meistens Anal-Abszesse oder Proktalgie). Lokal injizierte ADSC scheinen bei therapierefraktären perianalen Crohn-Fisteln besser zu wirken als Placebo. (red.)
Kommentar zur Studie von PD Dr. med. Petr Hruz, Universitätsspital Basel
Perianale Fisteln sind häufige Komplikationen bei Patienten mit Morbus Crohn. Es können bis zu 30 % der Patienten betroffen sein, vorwiegend diejenigen mit Entzündungsaktivität im Kolon und perianal1. Die Behandlung der perianalen Fisteln ist komplex und oft durch einen refraktären Verlauf auf die konventionelle Therapie mit Antibiotika und Immunmodulatoren gekennzeichnet. In randomisierten Studien hat sich der TNFα-Hemmer Infliximab als effizient erwiesen2, 3. Aber auch unter dieser Behandlung lässt sich in den meisten Fällen keine langfristige Remission erreichen.
In der kürzlich von Panes et al. publizierten, randomisiert doppelblinden, placebokontrollierten Multizenterstudie der Phase III wurde der Effekt von allogenen mesenchymalen Stammzellen (MSZ) auf die Abheilung von perianalen Fisteln untersucht. Dabei zeigte sich verglichen zu Placebo, dass eine signifikant grössere Proportion von Patienten mit perianalen Fisteln eine Remission erreicht. Diese Resultate verdeutlichen, dass trotz einigen Limitationen in dieser Studie sich die allogene MSZ-Transplantation bei therapierefraktären Fällen zu einer valablen Alternative in der Behandlung von perinanalen Fisteln entwickeln könnte. Pathophysiologisch scheinen die allogenen MSZ durch verschiedene Mechanismen zu einem günstigen Microenvironment im betroffenen Gewebe beizutragen, unter anderem durch parakrine Sekretion von verschiedenen Botenstoffen4. Zur Aussage der definitiven Abheilung der chronischen perianalen Fisteln muss sicherlich die Beobachtungsdauer von nur 24 Wochen als einschränkend beurteilt werden. Weitere zu klärende Fragen bestehen im Rahmen der logistischen Überlegungen, nämlich wie die allogenen MSZ kosteneffektiv hergestellt, transportiert und dem Patienten verabreicht werden sollen.
PD Dr. Dr. med. Petr Hruz, Leitender Arzt Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Basel
Quelle:
Panés J, et al.: Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016; 388(10051): 1281–1290.
Bibliografie:
1 Eglinton TW, et al.: Dis Colon Rectum 2012; 55: 773–777.
2 Present DH, et al.: N Engl J Med 1999; 340: 1398–1405.
3 Sands BE, et al.: N Engl J Med 2004; 350: 876–885.
4 Liang X, et al.: Cell Transplant 2014; 23: 1045–1059.