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Lors d'infarctus aigu du myocarde, les priorités immédiates sont : 1) la capacité d'administrer un choc électrique en cas de nécessité et 2) d'entreprendre très rapidement un traitement de reperfusion. Durant la phase hospitalière, on utilisera les antiagrégants plaquettaires pour tous, les bêtabloquants si l'hémodynamique est compensée et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion en cas d'insuffisance cardiaque. A la sortie de l'hôpital, outre des instructions quant à un arrêt du tabac, une alimentation équilibrée, un exercice physique régulier, une statine et un traitement antiagrégant seront poursuivis au long cours. Les IEC sont surtout indiqués lors d'hypertension, d'insuffisance cardiaque, ou d'une fraction d'éjection du VG l 40% ; les bêtabloquants en cas d'angor ou d'insuffisance cardiaque chronique.
On sait désormais de manière très claire que l'infarctus du myocarde est dû à l'interruption brutale du flux sanguin dans l'un des vaisseaux coronariens épicardiques, le plus souvent à la suite de la rupture ou la fissure d'une plaque athéromateuse, entraînant la formation locale d'un caillot occlusif. La dysfonction ventriculaire du territoire concerné et les symptômes de douleurs thoraciques et de dyspnée apparaissent dans les toutes premières minutes qui suivent. Le risque d'une arythmie majeure, potentiellement fatale, est également maximal durant les premières minutes qui suivent l'occlusion du vaisseau. La priorité, pour la prise en charge médicale, est d'intervenir aussi rapidement que possible, la première étape consistant à apporter un défibrillateur au côté du patient afin de pouvoir, le cas échéant, traiter une fibrillation ou une tachycardie ventriculaire sans aucun délai.1 La seconde priorité va consister à appliquer l'une des stratégies de reperfusion pour rétablir un flux coronarien physiologique, limiter l'étendue de l'infarctus et influencer ainsi positivement le pronostic vital du patient. L'approche thérapeutique devra être différente selon les données géographiques et économiques de chaque région. En Suisse, où les communications sont bonnes, les transports médicalisés le plus souvent très bien équipés et les hôpitaux nombreux, le traitement consistera le plus souvent à transporter le patient le plus rapidement possible jusqu'à un hôpital doté d'une salle de cathétérisme, afin de pouvoir pratiquer immédiatement une coronarographie et une éventuelle angioplastie de l'artère coronaire occluse. Ce traitement s'est en effet avéré supérieur en termes de survie, de réinfarction et de risques d'accident vasculaire cérébral par rapport à la thrombolyse (figure 1).2 De même, il est bien établi que lorsque le transport n'excède pas 60 minutes, il est préférable de transférer le patient sans thrombolyse préalable vers un centre interventionnel plutôt que d'utiliser la thrombolyse sur place.3 En Suisse,4 les délais préhospitaliers médians sont demeurés très stables durant ces huit dernières années, aux alentours de 200 minutes. Une fois le patient arrivé à l'hôpital, lorsqu'il existe une ischémie transmurale ou un bloc de branche gauche, le délai médian entre admission et angioplastie est d'environ 60 minutes alors que le délai jusqu'à l'initiation de la thrombolyse est d'environ 30 minutes. La thrombolyse préhospitalière est très rarement pratiquée en Suisse pour les raisons géographiques susmentionnées. En revanche, il existe de nombreuses régions en Europe et dans le monde où la thrombolyse reste le traitement de choix, en raison du faible nombre de salles de cathétérisme équipées pour traiter l'infarctus aigu. Il est également vrai que, dans certaines situations particulières, la lyse peut s'avérer un choix supérieur à l'angioplastie, par exemple : une présentation très précoce (dans les 60-120 minutes qui suivent le début de la douleur) pour un patient jeune, avec un risque hémorragique faible, qui présente une ischémie étendue à l'ECG (par exemple : un sus-décalage dans toutes les dérivations antérieures).5 Dans ce cas particulier, une lyse immédiate peut être préférable à un transfert, surtout si celui-ci doit être prolongé (60 minutes ou plus). Conceptuellement, il était intéressant d'envisager une stratégie par étape, où le patient bénéficierait tout d'abord d'une thrombolyse, puis d'une angioplastie dite «facilitée» systématique. Toutefois, l'étude ASSENT-IV 6 a clairement démontré que cette approche, intellectuellement séduisante, ne se traduisait pas par un bénéfice clinique. Actuellement, en cas de transfert en vue d'une angioplastie primaire, seule l'utilisation de l'aspirine, l'héparine et éventuellement des agents antiplaquettaires intraveineux bloquants les récepteurs IIb-IIIa, est justifiée.
Les différentes possibilités de prise en charge ont récemment été revues par la Société européenne de cardiologie dans ses recommandations (figure 2).7 Celles-ci tiennent compte des contraintes logistiques de chaque pays. En Suisse, sur la base des éléments déjà mentionnés, l'angioplastie dite «primaire» a nettement pris le pas sur la thrombolyse.4 Parmi les 64 hôpitaux participant au registre AMIS en 2005, 74% des patients avec une ischémie transmurale ou un bloc de branche gauche à l'admission à l'hôpital ont été traités par angioplastie primaire, contre 6% seulement par thrombolyse. Vingt pour cent des patients sont restés sans traitement de reperfusion, le plus souvent en raison d'une arrivée considérée comme trop tardive pour justifier une reperfusion.
Si l'aspirine n'a pas été administrée durant la période préhospitalière, ce qui est fréquemment le cas aujourd'hui, elle doit être donnée dès l'admission à l'hôpital. L'étude ISIS-II8 a démontré, il y a dix-huit ans déjà, que l'aspirine avait un impact majeur sur la mortalité hospitalière à 35 jours. Elle fait désormais partie du traitement de tout patient coronarien aigu et son rapport coût/efficacité est pratiquement inégalable. Le clopidogrel fait également partie du traitement pour la très grande majorité des patients. Les études COMMIT 9 et CLARITY 10 ont documenté son bénéfice à court terme lors d'infarctus aigu. Par ailleurs, à une époque où la plupart des patients, traités par reperfusion mécanique lors d'infarctus aigu du myocarde, reçoivent un stent, le clopidogrel est également indiqué pour cette raison. Le plus souvent, on choisira une dose de charge de 300-600 mg p.o., suivie d'une dose d'entretien de 75 mg/j (éventuellement 150 mg/j pour les patients de plus de 100 kg ou suspects de résistance aux thiénopyridines).
L'héparine est toujours administrée avant et durant une angioplastie. Lors de traitement par thrombolytiques, sa place est moins fermement établie, mais l'étude EXTRACT 11 a récemment montré que neuf jours d'une héparine de faible poids moléculaire donnaient de meilleurs résultats qu'une héparine non fractionnée. Lorsqu'il existe une akinésie antérieure très étendue, a fortiori en présence d'un thrombus intracavitaire, d'un accident embolique ou d'une fibrillation auriculaire, une anticoagulation au long cours est indiquée et on prendra donc le relais de l'héparine avec les anticoagulants oraux. Ceci peut amener à des décisions difficiles, qui devront être individualisées de cas en cas, lorsqu'il existe parallèlement une indication à l'aspirine et au clopidogrel après la pose d'un stent. La triple association aspirine/clopidogrel et AVK (antivitamine K) n'étant pas dénuée de risques hémorragiques.
Les bêtabloquants sont en principe indiqués dès l'admission pour la majorité des patients. Une exception importante a toutefois été récemment documentée. Il s'agit des patients avec défaillance cardiaque aiguë, modérée ou sévère. En effet, l'étude COMMIT12 a bien démontré un risque accru de choc cardiogène et de défaillance hémodynamique fatale lors de l'administration systématique de bêtabloquants, annulant ainsi le bénéfice obtenu par la diminution du risque de réinfarctus ou d'arythmie ventriculaire majeure. En pratique, on retiendra donc que les bêtabloquants sont contre-indiqués dans la phase aiguë de l'infarctus lorsqu'il existe une défaillance cardiaque sévère ou même modérée. Les effets bénéfiques des inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont particulièrement bien documentés par plusieurs études s'il existe une clinique d'insuffisance cardiaque, un abaissement franc de la fraction d'éjection du ventricule gauche à 35-40% ou une hypertension artérielle mal contrôlée. Dans ces situations, un début précoce du traitement durant les premières 24-48 heures est certainement justifié.13
Les nitrés intraveineux sont d'un maniement aisé et sans effet secondaire majeur durant les premières heures d'évolution. Ils ont également fréquemment un effet symptomatique très bénéfique, permettant de réguler la pression artérielle et de diminuer la post-charge ventriculaire gauche. Leur bénéfice sur des end points «durs» n'est toutefois pas documenté. On les utilisera donc volontiers de manière aiguë durant les premières heures, mais il n'existe pas d'indication à poursuivre par des nitrés transdermiques ou p.o. en l'absence d'une symptomatologie angineuse.
L'aspirine est en principe toujours indiquée au long cours et devrait être prescrite dans tous les cas où il n'existe pas de contre-indication. La durée du traitement de clopidogrel dépendra pour le moment de l'indication clinique et de la présence ou non d'un stent, enrobé ou nu. En règle générale, la durée la plus brève à envisager est d'un mois pour éviter les accidents thrombotiques dans un stent non enrobé. Une durée de neuf à douze mois est justifiée à titre de prévention secondaire et/ou pour éviter un accident thrombotique dans un stent actif.7,14
La prescription d'une statine est désormais incontournable pour tous les patients coronariens à titre de prévention secondaire au long cours. Ceci est vrai pratiquement quelle que soit la valeur des lipides plasmatiques, même si on utilise volontiers la cible de 2,6 mmol/l pour le cholestérol LDL afin d'ajuster la dose. Sur la base de l'étude PROVE-IT,15 un bénéfice accru a toutefois été documenté lorsqu'une cible de cholestérol LDL plus ambitieuse était utilisée (1,8 mmol/l). La dernière version des recommandations de l'AHA/ACC,16 pour la prévention secondaire après un accident coronarien, maintient donc la valeur-cible générale de 2,6 mmol/l pour le cholestérol LDL, mais considère qu'il est «raisonnable» de viser 1,8 mmol/l pour les patients à haut risque. Il va de soi que cette valeur, plus basse, est plus difficile à atteindre et nécessitera des doses accrues des statines les plus puissantes ou éventuellement une combinaison de deux substances.
Le maintien des inhibiteurs de l'enzyme de conversion au long cours est indiqué de façon très claire en cas d'insuffisance cardiaque, d'abaissement de la fraction d'éjection en dessous de 35-40% ou d'hypertension artérielle.13 Les agents bloquants des récepteurs de l'angiotensine peuvent constituer une alternative utile en cas d'intolérance (en particulier lors de toux). Ils n'ont pas d'autres avantages par rapport aux IEC et la combinaison d'un IEC et d'un ATII n'est pas non plus utile.17 Un domaine plus débattu est celui de l'effet protecteur des inhibiteurs de l'enzyme de conversion contre les conséquences de la progression de la maladie coronaire. Les études HOPE et EUROPA18,19 ont respectivement documenté un bénéfice du ramipril et du périndopril dans la prévention d'un end point combiné (infarctus, accident vasculaire cérébral, mortalité cardiovasculaire) chez des patients sans insuffisance cardiaque, ni hypertension artérielle. Pour éviter un événement, le nombre de patients à traiter était de 26 durant cinq ans dans l'étude HOPE avec le ramipril et de 50 durant quatre ans dans l'étude EUROPA avec le périndopril. Toutefois, l'étude PEACE avec le trandalopril20 est venue contredire ces résultats en ne montrant aucun bénéfice d'un traitement par IEC prolongé jusqu'à six ans chez 8290 patients. Pour satisfaire une certaine logique, on suivra donc volontiers les conseils de Remuzzi et Ruggeneti21 lorsqu'ils concluent que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, en l'absence d'insuffisance cardiaque, d'abaissement de la fraction d'éjection ou d'hypertension artérielle, sont utiles chez les patients à haut risque, surtout s'ils sont diabétiques ou si leurs lipides sont insuffisamment contrôlés sous traitement, mais n'ajoutent pas de bénéfice chez des patients à bas risque déjà traités par aspirine, bêtabloquant et statine.
Quant aux bêtabloquants, leur effet est particulièrement bien documenté pour diminuer la mortalité cardiovasculaire après un premier infarctus du myocarde. Trente et une études ont en effet évalué leur impact.22 Cependant, il faut noter que 23 de ces études ont été publiées il a y plus de 20 ans, et que les autres mesures de prévention secondaire étaient très nettement moins développées à cette époque, de même que les possibilités de revascularisation. On conclura donc que les patients les plus aptes à bénéficier des bêtabloquants sont ceux avec un angor et/ou une maladie coronarienne non revascularisée et/ou une hypertension artérielle et/ou une fonction ventriculaire gauche abaissée avec une insuffisance cardiaque stabilisée. Le bénéfice est certainement plus faible, voire inexistant, chez les patients non symptomatiques, bien revascularisés avec une fonction ventriculaire gauche proche de la normale et une tension artérielle normale.
Un programme de réadaptation de phase II est certainement indiqué pour la majorité des patients souffrant d'un premier accident coronarien. Dans ce cadre, ils pourront reprendre confiance dans leur capacité physique et recevoir une information complète sur les modifications nécessaires de leur mode de vie. Après cette période initiale, durant habituellement quelques semaines, la reprise d'une vie normale sera généralement la règle. Elle dépendra bien naturellement de la fonction ventriculaire gauche, de la persistance éventuelle d'un angor et des comorbidités associées. On proposera au patient de poursuivre une activité physique régulière, par exemple, 30 à 45 minutes de marche quatre à cinq fois par semaine. Une alimentation adaptée sera encouragée et l'abstention complète du tabagisme également. Il a récemment été démontré par Teo et coll.23 que le risque d'un infarctus diminuait rapidement après l'arrêt du tabac et qu'il revenait même à un niveau équivalent à celui des non-fumeurs lorsqu'il s'agissait de fumeurs occasionnels repentis. On cherchera à stabiliser si nécessaire la pression artérielle à des valeurs systoliques inférieures à 135 mmHg et, pour les patients diabétiques, la valeur-cible pour l'Hb-A1C sera inférieure à 7%.
Pour le long cours, la prévention secondaire pharmacologique devrait être ajustée de manière réaliste, pour tenir compte des comorbidités du patient, de son évolution clinique et de la compliance qu'il est raisonnable d'en attendre. Ce problème est rendu d'autant plus important que le registre AMIS en Suisse4 a montré que le nombre moyen de médicaments «cardiaques» prescrits à la sortie de l'hôpital après un infarctus était passé de 4 en 2000 à 4,8 en 2004, soit une augmentation rapide et préoccupante. Osterberg et coll.24 ont bien démontré que la compliance médicamenteuse dépendait du nombre de prises par jour. Cette même compliance est par ailleurs très négativement influencée par le fait qu'on traite un patient asymptomatique, que les traitements sont complexes et que la compréhension du patient est parfois limitée. Ces trois facteurs jouent un rôle important pour une grande partie des patients après un infarctus du myocarde. On devra donc réévaluer tous les six à douze mois le traitement de prévention secondaire afin de le simplifier chaque fois que c'est possible. En pratique, il est presque toujours nécessaire de maintenir une antiagrégation plaquettaire et un traitement hypolipémiant chez tous les patients de manière indéfinie. En revanche, le second agent antiplaquettaire (clopidogrel ou aspirine) devrait généralement pouvoir être arrêté après une période de un à douze mois (cf. supra). Les bêtabloquants pourront être diminués, puis arrêtés chez les patients à faible risque s'ils demeurent asymptomatiques et normotendus, et si leur fonction ventriculaire gauche est peu abaissée, sans insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ne devront être maintenus au long cours que chez les patients en insuffisance cardiaque et/ou avec une fraction d'éjection basse, une hypertension artérielle ou un profil de risque particulièrement élevé. Les nitrés p.o. ou transdermiques n'ont de sens que pour des patients angineux et leur indication devra être revue en fonction de la symptomatologie. Enfin, un traitement hypotenseur ou hypoglycémiant pourra parfois être réajusté à la baisse si le patient normalise son poids et s'astreint à un exercice physique régulier.