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Sotto il profilo organizzativo il sistema sanitario svizzero è complesso. Innanzitutto un ruolo fondamentale è svolto da attori privati quali casse malati, ospedali e associazioni di medici. Anche il federalismo influisce sulla forma della sua organizzazione, dato che i Cantoni dispongono di competenze molto ampie. Dagli anni 1990 la Confederazione mira a uniformare il disciplinamento e a istituzionalizzare gli incentivi per la riduzione dei costi.
Fino all’approvazione della prima legge federale sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni (LAMI) nel 1912, le competenze della Confederazione nel settore sanitario sono minime: l’assicurazione malattie è dominata da casse di mutuo soccorso, istituzioni private autogestite e autoregolate i cui membri sono assicurati contro perdite di guadagno dovute a malattia. Il sistema ospedaliero è invece di competenza dei Comuni. Tra i compiti della Confederazione, che con l’istituzione dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) nel 1893 si era attribuita una ristretta sfera di competenze nel settore sanitario, rientrano l’attuazione della legge sulle epidemie nonché la vigilanza sulle derrate alimentari e sugli esami di medicina.
Organizzazione federale del sistema sanitario (1912–1994)
Le basi per la futura politica sanitaria e l’organizzazione del sistema sanitario in Svizzera sono poste dalla prima legge federale sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni (LAMI) del 1912. La Confederazione si discosta dall’idea di un accentramento attraverso, per esempio, un obbligo assicurativo contro le malattie a livello nazionale o una centralizzazione del sistema delle casse malati. La copertura assicurativa rimane dunque facoltativa e gli assicuratori (casse malati) restano organizzati secondo il diritto privato. Per lo meno la Confederazione amplia leggermente la regolamentazione del sistema dell’assicurazione malattie. Le casse malati possono ora richiedere sussidi federali, purché soddisfino determinate prescrizioni legali concernenti le prestazioni assicurate, l’ammissione di membri e il finanziamento. In particolare è imposto loro di affiliare donne e uomini alle stesse condizioni, coprire imperativamente determinate prestazioni mediche e permettere il cambiamento di cassa. Per il resto le casse si organizzano autonomamente. Per ottenere sussidi devono inoltre essere riconosciute dalla Confederazione e sottoporsi a vigilanza. L’istituzione dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) nel 1912 (aggregato come l’UFSP al Dipartimento federale dell’interno) è una diretta conseguenza delle nuove competenze federali nell’ambito del sistema sanitario.
La LAMI pone anche le basi per la ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni in materia di politica sanitaria. Cantoni e Comuni hanno la facoltà di dichiarare l’assicurazione malattie obbligatoria sul proprio territorio. Alla fine degli anni 1920 oltre la metà dei Cantoni ha introdotto un obbligo assicurativo, di norma esclusivamente per le fasce di popolazione con un reddito molto modesto. Solo i Cantoni del Giura e di Neuchâtel impongono, nel 1979, l’obbligo per tutta la popolazione. Casse malati pubbliche vedono la luce in singoli Cantoni come Basilea Città e in Cantoni rurali come i Grigioni. Nella maggior parte dei casi l’esecuzione dell’assicurazione obbligatoria è affidata alle casse private riconosciute dalle autorità.
Il sistema sanitario svizzero è dunque di matrice fortemente federalista e presenta numerose particolarità cantonali. Molto presto i Cantoni istituiscono piattaforme per garantire l’armonizzazione dei sistemi, come per esempio nel 1919 la Conferenza svizzera dei direttori della sanità (dal 2004 Conferenza delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità [CDS]). All’interno delle amministrazioni cantonali vengono creati dipartimenti specializzati, competenti per l’esecuzione delle leggi federali nel settore della sanità, l’emanazione di disposizioni in materia di politica sanitaria e la vigilanza sul settore. I Cantoni sono inoltre responsabili per il controllo dei medicamenti e fissano tariffe mediche applicabili sul proprio territorio, nella maggior parte dei casi d’intesa con casse malati e associazioni di medici.
I Cantoni rivestono un ruolo fondamentale nell’ambito del sistema ospedaliero: nella prima metà del 20° secolo assumono infatti progressivamente l’organizzazione degli ospedali, che a inizio secolo era ancora di competenza dei Comuni. Da allora la maggior parte dei Cantoni inizia a gestire una pianificazione ospedaliera e una parte sostanziale dei costi dei nosocomi pubblici è coperta con sussidi cantonali: oltre all’infrastruttura vengono sovvenzionate anche le spese d’esercizio. Negli anni 1980 il 46 per cento degli ospedali è sostenuto da enti di diritto pubblico. Accanto alle strutture pubbliche allestite dai Cantoni continuano ad esistere ospedali e cliniche private comunali, che beneficiano in parte di sussidi cantonali. A causa della mancata regolamentazione da parte della Confederazione viene a crearsi una grande disparità a livello regionale nell’ambito delle cure stazionarie.
La forte tradizione di diritto privato del sistema sanitario svizzero non si rispecchia unicamente nelle casse malati, ma anche nelle cure dentarie e nel commercio di farmaci. Tuttavia, in particolare nelle Città le autorità comunali istituiscono cliniche dentarie pubbliche o scolastiche, finanziate perlopiù con fondi pubblici. La classe medica è costituita prevalentemente da liberi professionisti ed è solo nel corso del 20° secolo che la quota di medici impiegati negli ospedali aumenta, passando dal 10 al 50 per cento, ragion per cui per lungo tempo la Federazione dei medici svizzeri (Foederatio Medicorum Helveticorum, FMH) è dominata da questa categoria.
In linea di principio, la ripartizione dei compiti e gli ambiti di competenza fissati dalla LAMI rimangono stabili. Solo nel 1964 la Confederazione si vede costretta ad operare una revisione parziale della legge per aumentare l’entità dei sussidi accordati, a fronte della critica situazione finanziaria delle casse malati. La riforma commisura le sovvenzioni federali all’evoluzione delle spese degli istituti, di cui devono coprire il 30 per cento. La maggior parte dei costi della salute continua dunque ad essere finanziata attraverso i premi delle casse malati.
Ampliamento delle competenze della Confederazione e concentrazione dei compiti
Nel 1994 il Popolo approva in votazione la nuova legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), entrata in vigore nel 1996, con la quale viene introdotta l’assicurazione di base obbligatoria a livello nazionale. Quest’ultima fissa un catalogo delle prestazioni che le casse malati sono tenute a coprire e regola infine in modo uniforme anche l’assicurazione delle cure ospedaliere. Gli assicurati possono continuare per principio a scegliere liberamente il medico curante e lo statuto delle casse malati non cambia in modo sostanziale. La maggior parte delle casse mantiene un’organizzazione di diritto privato in un ambito regolamentato a livello pubblico. La LAMal rafforza la vigilanza della Confederazione sulle attività e l’organizzazione degli istituti, e obbliga questi ultimi ad affiliare all’assicurazione obbligatoria tutte le persone domiciliate in Svizzera e a fatturare loro gli stessi premi a prescindere dal sesso, dall’età o dai rischi per la salute. Tuttavia lascia un certo margine di variazione dei premi tra i Cantoni e in parte anche all’interno di uno stesso Cantone, in funzione dei relativi costi pro capite, e tra le casse in funzione delle forme di assicurazione. Il finanziamento si basa sul sistema di ripartizione: gli assicuratori coprono le uscite correnti attraverso le entrate dello stesso periodo, principalmente i premi. In aggiunta le casse malati sono tenute a costituire riserve sufficienti. Viene inoltre introdotto un fondo destinato a compensare le disparità in termini di ripartizione dei rischi tra le casse (p. es. a causa della diversa età media degli assicurati) al fine di scongiurare la caccia ai «buoni rischi» tra le casse malati. Le casse che assicurano un elevato numero di persone con un basso rischio di ammalarsi devono versare contributi compensativi dei rischi a favore di delle altre.
Nonostante l’ampliamento dell’assicurazione di base, le assicurazioni complementari private rimangono un importante settore commerciale per le casse malati: esse coprono le prestazioni non legali come le cure dentarie o i trattamenti ospedalieri particolari. In questo settore le casse hanno grande margine di manovra e possono decidere di escludere un assicurato. Le assicurazioni complementari rientrano nel diritto delle assicurazioni private e sono pertanto soggette alla vigilanza dell’Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari. In seguito all’ampliamento dell’assicurazione di base obbligatoria, dal 1996 il settore delle assicurazioni complementari inizia a perdere importanza: mentre le prestazioni nette dell’assicurazione di base sono quasi raddoppiate, nello stesso periodo quelle delle assicurazioni complementari registrano una leggera flessione, passando da 4,3 miliardi di franchi nel 1996 a 4,0 miliardi nel 2012. Anche i premi incassati da queste ultime crescono in misura nettamente minore rispetto a quelli dell’assicurazione di base.
La LAMal vincola gli assicuratori a promuovere maggiormente gli approcci preventivi. Nel 1996 Cantoni e casse malati istituiscono la fondazione Promozione Salute Svizzera, la cui attività è finanziata attraverso un contributo degli assicurati, che si prefigge di avviare, coordinare e valutare misure destinate a promuovere la salute e prevenire le malattie.
In alcuni ambiti, la LAMal porta a un’armonizzazione del sistema sanitario, per esempio prescrivendo tariffe mediche valide per tutta la Svizzera. Nel 2004 viene introdotta la prima struttura tariffale nazionale, TARMED, sostenuta congiuntamente da medici, assicuratori-malattie, ospedali e assicurazioni sociali. Dal 2013 il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale autonomamente se le parti alla convenzione non si accordano, competenza di cui ha fatto uso nel 2014 e nel 2018.
A livello federale, a partire dal 2004 l’UFSP riprende dall’UFAS le sue funzioni di regolamentazione e vigilanza per quanto concerne il sistema decentralizzato dell’assicurazione malattie. Nell’ambito della vigilanza, è incaricato di controllare l’applicazione uniforme della LAMal e l’adempimento degli obblighi finanziari da parte degli assicuratori. Questo compito viene sancito e disciplinato nel 2014 con la nuova legge federale concernente la vigilanza sull’assicurazione sociale contro le malattie (LVAMal), che contiene disposizioni inerenti alle riserve e al patrimonio degli assicuratori-malattie nonché criteri per l’approvazione delle tariffe dei premi.
La Svizzera non ha mai messo sostanzialmente in dubbio il sistema storicamente radicato del «premio per persona assicurata» indipendente dal reddito e dalla sostanza, sebbene l’onere finanziario sia maggiore per le fasce di popolazione con un reddito molto modesto che per quelle con redditi più elevati. Per contrastare questo squilibrio, nel 1996 viene introdotto con la LAMal lo strumento della riduzione individuale dei premi, finanziato da Confederazione e Cantoni, applicabile agli assicurati di condizioni economiche modeste. L’esecuzione di questa misura viene affidata ai Cantoni con il risultato di produrre regolamentazioni del diritto eterogenee. Lo strumento si trasforma ben presto in una gigantesca ridistribuzione dello Stato sociale. Nel 2017 oltre un quarto degli assicurati ha diritto a una riduzione dei premi, per un totale di sussidi versati di 4,5 miliardi di franchi, un dato nettamente superiore per esempio all’ammontare complessivo dei sussidi federali per l’agricoltura.
In questo ambito i Cantoni continuano ad avere la facoltà di emanare leggi proprie in materia di sanità, sempreché rispettino le leggi federali. La pianificazione, la gestione e il finanziamento parziale degli ospedali pubblici nonché il pronto soccorso rimangono nella loro sfera di competenze. A partire dal 1996, però, la LAMal disciplina la pianificazione ospedaliera: i nosocomi le cui cure sono coperte dall’assicurazione di base obbligatoria vengono fissati negli elenchi degli ospedali cantonali. Con la revisione della LAMal del 2012 anche gli ospedali privati possono iscriversi negli elenchi e gli ospedali che vi figurano vengono ora finanziati in funzione delle prestazioni fornite, attraverso «importi forfettari per singolo caso», per il 45 per cento dalle assicurazioni e per il 55 per cento dagli enti pubblici. L’obiettivo della Confederazione è di regolare maggiormente le competenze cantonali nel settore ospedaliero al fine di istituzionalizzare gli incentivi per la riduzione dei costi.
Literatur / Bibliographie / Bibliografia / References: Alber Jens, Bernardi-Schenkluhn Brigitte: Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich. Bundesrepublik Deutschland, Schweiz, Frankreich, Italien, Grossbritannien, Frankfurt am Main 1992; Uhlmann Björn, Braun Dietmar: Die schweizerische Krankenversicherungspolitik zwischen Veränderung und Stillstand, Chur/Glarus 2001; Oggier, Willy (Hrsg.): Gesundheitswesen Schweiz 2015-2017, Bern 2015; sito Internet dell’Ufficio federale della sanità pubblica: www.ufsp.admin.ch; Statistica dei medici FMH: www.fmh.ch; HLS / DHS / DSS: Sanità, Ospedale, Assicurazione malattia, Casse malati.
(05/2020)