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L'endoscopie interventionnelle pancréatique a pris depuis quelques années un essor important. Le traitement endoscopique de la pancréatite chronique (PC) regroupe les obstructions symptomatiques du canal pancréatique principal, les pseudokystes, les ruptures canalaires et les sténoses biliaires. Aucune étude contrôlée comparant le traitement chirurgical et le traitement endoscopique de la PC n'a été rapportée. Le choix entre les deux méthodes doit donc tenir compte des résultats des études non contrôlées que nous rapportons ici, et également d'un bilan lésionnel précis, cas par cas, du terrain et des compétences locales endoscopiques et chirurgicales.
Les obstructions du CPP peuvent être liées à une sténose et/ou à une lithiase et être à l'origine des douleurs chroniques ou de poussées de pancréatite aiguë. Le traitement endoscopique des sténoses du CPP repose sur la mise en place de prothèses endocanalaires, car l'efficacité de la seule dilatation est généralement transitoire. Le traitement de la lithiase endocanalaire repose principalement sur la lithotritie extracorporelle car l'extraction endoscopique des calculs après sphinctérotomie pancréatique est rarement réalisable.
Les prothèses endocanalaires
Le groupe idéal pour ce traitement est constitué par des malades ayant une dilatation canalaire en amont d'une sténose juxta-ampullaire avec peu ou pas de calculs intracanalaires.1 S'il existe une lithiase intracanalaire associée à la sténose, la pose de la prothèse peut nécessiter une lithotritie préalable. On utilise principalement des prothèses en plastique qui sont extirpables. La mise en place de la prothèse doit être précédée par une sphinctérotomie pancréatique, souvent associée à une sphinctérotomie biliaire qui facilite les manuvres pancréatiques et évite la survenue d'une angiocholite.
Après dilatation de la sténose, la prothèse insérée doit être multiperforée, avoir un calibre si possible de dix French et sa longueur doit être adaptée aux conditions anatomiques locales. Un effet antalgique est rapidement obtenu dans 74 à 94% des cas.2,3,4 Après calibrage de la sténose pendant six à quinze mois puis ablation de la prothèse, l'effet antalgique se maintient pendant un à trois ans et demi dans 52 à 73% des cas.2,3,4 Certains préconisent de laisser la prothèse en place pendant plusieurs années.2 Un bon résultat de la prothèse sur la douleur semble un bon critère prédictif de l'efficacité d'une dérivation pancréaticodigestive chirurgicale. Elle peut dans ces conditions être utilisée comme test thérapeutique. La principale complication précoce de la mise en place d'une prothèse pancréatique est la pancréatite aiguë, en règle générale sans gravité. Elle se traduit par une majoration des douleurs pendant les 48 h suivant la pose de la prothèse. Les autres complications, rares, sont l'angiocholite et la perforation duodénale.2,3,4 A plus long terme, peuvent survenir une migration et surtout une obstruction prothétiques. L'obstruction prothétique est habituelle dans un délai de deux à trois mois mais elle est souvent asymptomatique, le liquide pancréatique s'écoulant autour de la prothèse. Lorsqu'elle est symptomatique, elle peut se révéler par une douleur, une poussée de pancréatite, rarement un sepsis ou un pseudokyste. Il a également été rapporté une aggravation des lésions morphologiques du pancréas en amont de la prothèse.5 En fait, ces modifications ont été décrites sur des pancréas normaux et posent un problème mineur dans les pancréatites chroniques.
La lithotritie extracorporelle
Lorsque la douleur est liée à une obstruction lithiasique du canal pancréatique principal, l'extraction de la lithiase pancréatique après sphinctérotomie est limitée aux calculs céphaliques peu nombreux, de petite taille, non impactés et en l'absence de sténose proximale. La destruction de ces calculs pancréatiques par lithotritie de contact sous pancréatoscopie est également très rarement possible. On a donc généralement recours à la lithotritie extracorporelle.6,7,8 Les appareils les plus performants sont dotés d'un système de centrage radiologique à double collimation et éventuellement échographique. La lithotritie est précédée ou plus souvent suivie d'un cathétérisme pancréatique avec sphinctérotomie permettant l'évacuation des calculs pancréatiques et si besoin la mise en place d'une prothèse en cas de sténose proximale. La Wirsungo-IRM, dont les performances sont prometteuses, pourrait progressivement remplacer la wirsungographie rétrograde diagnostique dans le bilan de la lithiase.
Une à quatre séances sont nécessaires pour obtenir une disparition complète des calculs dans 50% des cas.7 Cette clairance complète n'est pas une condition nécessaire à l'effet antalgique puisque la lithotritie est suivie d'une rémission partielle ou complète de la douleur dans 80 à 90% des cas.7 Ce bon résultat ne semble se maintenir à un an que dans environ 50% des cas.6,7,8 Une nouvelle séance de lithotritie peut alors être proposée. La mortalité de la lithotritie pancréatique est nulle, la morbidité est faible essentiellement constituée d'infections d'origine biliaire ou pancréatique, résolutives sous antibiothérapie, et d'hémorragies peu abondantes.6 Les facteurs pronostiques favorables sont l'efficacité immédiate et la diminution du diamètre du CPP. Les facteurs pronostiques défavorables sont la présence d'une sténose proximale et le grand nombre et la grande taille des calculs.7
En pratique, la lithotritie extracorporelle est souvent difficile à réaliser car peu d'appareils sont disponibles. Nous la réservons aux calculs juxta-ampullaires symptomatiques associés à une dilatation canalaire pancréatique.
La pancréatite chronique peut se compliquer de pseudokystes (PK) rétentionnels ou de PK secondaires à une poussée de pancréatite aiguë. Les PK rétentionnels sont les plus fréquents (60%), leur régression spontanée est rare (30%), ils sont souvent de siège céphalique, seraient communicants dans 50% des cas et bombent dans le tube digestif haut dans 50% des cas.9 Les PK postpancréatite aiguë sont plus rares (40%). Leur régression spontanée est plus fréquente mais très variable. Leur siège est souvent corporéo-caudal, ils seraient plus rarement communicants, peuvent contenir des séquestres nécrotiques, le bombement digestif est également plus rare et le risque de complication est plus élevé que pour les PK rétentionnels.10 Compte tenu de ces particularités, les PK rétentionnels se prêtent mieux au drainage endoscopique que les PK secondaires à une poussée de pancréatite aiguë.
Le drainage endoscopique des PK est indiqué en cas de PK symptomatiques ou de PK de plus de six centimètres. Les contre-indications au traitement endoscopique sont les PK hémorragiques, la présence d'un pseudoanévrisme pariétal et les PK non matures comportant une paroi fine et une composante nécrotique solide (étoupe pancréatique) intrakystique.
Des examens complémentaires préalables sont donc nécessaires avant d'envisager un drainage endoscopique. L'échographie est très utile pour préciser le contenu, liquidien ou nécrotique, du PK. Le scanner précise la localisation par rapport aux organes de voisinage, la taille, l'épaisseur de la paroi et la présence éventuelle d'un pseudoanévrisme. L'IRM, comme l'échographie et contrairement au scanner, est performante pour rechercher la présence de débris nécrotiques dans le PK. L'échoendoscopie est indispensable pour déterminer l'épaisseur de la paroi entre le kyste et le tube digestif. Elle ne doit pas excéder un centimètre si l'on réalise un drainage transmural. L'échoendoscopie doit rechercher également l'existence de vaisseaux dans la paroi kystodigestive dont la présence fréquente en cas d'hypertension portale segmentaire secondaire à une pancréatite chronique doit faire réaliser le drainage sous contrôle échoendoscopique. Une ponction exploratrice au préalable guidée par échographie, scanner ou échoendoscopie permet de s'assurer que le PK n'est pas hémorragique et d'évaluer l'effet antalgique de la ponction.
Enfin, le drainage endoscopique doit être précédé, si l'on envisage un drainage transpapillaire, par une pancréatographie rétrograde permettant d'étudier l'anatomie canalaire, de rechercher s'il existe une sténose du CPP en aval du PK et si le PK est communicant ou non.
Le drainage endoscopique des PK peut être réalisé soit par voie transmurale, soit par voie transpapillaire, soit par les deux voies en association. La technique du drainage transmural est la suivante. Il doit être réalisé sous contrôle échoendoscopique si le bombement n'est pas très franc et en présence d'interpositions vasculaires. Après ponction diathermique au point où le bombement est maximal, le liquide est prélevé pour analyse puis un fil guide est enroulé dans le PK. On réalise ensuite, plutôt qu'une kystostomie avec un sphinctérotome qui comporte un risque hémorragique, une dilatation au ballonnet (6 à 8 mm) de l'orifice de ponction. Une prothèse dite «en double queue de cochon» peut alors être mise en place, une extrémité étant située dans le PK et l'autre dans la lumière digestive. L'insertion de la prothèse peut être précédée par ou associée à la mise en place d'un drain nasokystique pour des lavages lorsque le contenu du pseudokyste n'est pas parfaitement clair. La durée du drainage est mal codifiée. Habituellement, la prothèse est maintenue pendant deux ou trois mois.
L'autre technique de drainage des PK est la voie transpapillaire : après sphinctérotomie pancréatique et dilatation d'une éventuelle sténose du CPP en aval du PK, une prothèse est mise en place par le CPP.
Son extrémité doit si possible être insérée dans le pseudokyste ou à défaut à proximité dans le canal pancréatique principal. La durée habituellement préconisée du drainage transpapillaire est de deux ou trois mois.
Le choix entre l'abord transmural ou transpapillaire se fait schématiquement sur les critères suivants : s'il existe une compression franche gastrique ou duodénale par le pseudokyste, et en l'absence d'interposition vasculaire, un drainage transmural est raisonnable. En l'absence de compression, et si le pseudokyste communique avec le canal pancréatique principal, on aura recours à la voix transpapillaire.
Les résultats du drainage transmural rapportés dans trois séries comprenant au total 121 malades9,11,12 sont les suivants : une disparition durable (suivi de 17 à 32 mois) du PK est obtenue dans 86 à 100% des cas pour les dérivations kystoduodénales et dans 30 à 76% des cas pour les dérivations kystogastriques. La morbidité est de 6 à 25%. Les principales complications sont l'hémorragie, la perforation du PK en territoire libre et l'infection ; elles sont plus fréquentes pour les dérivations kystogastriques que pour les dérivations kystoduodénales. Les résultats du drainage transpapillaire rapportés dans quatre séries comportant 96 malades12-15 sont les suivants : une disparition durable (15 à 37 mois) du PK est obtenue dans 58 à 78% des cas, la morbidité est de 10%, avec principalement des complications infectieuses et des pancréatites aiguës. Le drainage endoscopique est donc une bonne alternative au traitement chirurgical, que la voie d'abord soit transmurale ou transpapillaire, à condition de bien poser les indications et de respecter les contre-indications.
Elles peuvent être complètes, partielles et peuvent se traduire par une fistule externe, un PK, une ascite, un épanchement pleural ou une fistule pancréatico-digestive. Le traitement endoscopique des ruptures canalaires a fait l'objet de publications.16,17
La technique utilisée dépend du type et du siège de la rupture ainsi que de l'accessibilité d'un éventuel PK. On utilisera selon les cas un drainage transpapillaire, une kystogastrostomie, une kystoduodénostomie ou des procédures combinées. Les résultats sont difficilement analysables en raison du faible nombre et de l'hétérogénéité des malades traités. Le traitement endoscopique peut permettre soit d'éviter la chirurgie, soit de la différer, en transformant une chirurgie d'urgence en chirurgie élective.17
Les sténoses intrapancréatiques de la voie biliaire principale responsables d'une cholestase chronique doivent être traitées en raison du risque de survenue d'une angiocholite et surtout d'une cirrhose biliaire secondaire. La mise en place d'une endoprothèse biliaire est un traitement simple et efficace à court terme. A long terme, après 18 à 49 mois, le bon résultat ne se maintient que dans 10 à 28% des cas18,19 car la prothèse s'obstrue dans un délai médian de trois à quatre mois et la sténose biliaire récidive après son retrait. Le choix doit donc se porter sur les prothèses plastiques plutôt que métalliques autoexpansibles et la chirurgie reste le traitement de référence, le traitement endoscopique étant réservé aux patients à risque opératoire très élevé.
La place du traitement endoscopique de la pancréatite chronique par rapport au traitement chirurgical n'est pas clairement définie en l'absence d'études contrôlées comparatives. Toutefois, selon notre expérience et à la lumière des études publiées, certaines indications préférentielles peuvent être dégagées.
Pour le traitement endoscopique :
1. risque opératoire prévisible élevé ;
2. sténose symptomatique du canal pancréatique principal ;
3. pseudokyste à liquide clair ;
4. sténose biliaire symptomatique associée à un cavernome portal.
Pour la chirurgie :
1. risque opératoire prévisible faible ;
2. association d'une sténose symptomatique du CPP à une sténose biliaire ou digestive ;
3. pseudokyste hémorragique ou comportant une composante nécrotique solide intrakystique ;
4. sténose biliaire symptomatique sans cavernome portal.
Dans les autres cas, le choix entre les deux techniques se fera au cas par cas, après discussion médicochirurgicale. W