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Les primes d'assurance-maladie sont strictement réglementées: les assureurs fixent les montants des primes en fonction des coûts prévus pour l'année à venir. Ce calcul prend aussi en compte les réserves de chaque assureur (à ce sujet, voir aussi le point de vue «Excédents dans l'assurance de base»). Les primes ainsi calculées doivent être approuvées par la Confédération chaque année. Les assureurs remettent donc à la fin juillet le montant des primes, les coûts budgétisés ainsi qu'un aperçu du nombre d'assurés à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). L'OFSP donne son accord dans les délais impartis en se basant sur la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal).
Le système d'assurance-maladie est basé sur le principe de solidarité. En clair, les personnes en bonne santé participent aux frais des personnes malades. Mais le principe de solidarité ne concerne pas que les personnes malades et les personnes bien portantes; il s'applique aussi aux différents assureurs-maladie. On parle dans ce cas de «compensation des risques».
La compensation des risques est un rééquilibrage financier entre les assureurs qui ont un effectif constitué en majorité de personnes en bonne santé et ceux dont les assurés ont un risque plus élevé de tomber malades. A l'heure actuelle, on utilise les indicateurs d'âge, de sexe et de séjour dans un hôpital ou dans un EMS au cours de l'année écoulée pour évaluer ce risque. Depuis 2020, on y ajoute aussi l'indicateur de groupes de coûts pharmaceutiques. Il désigne les patients atteints de maladies chroniques coûteuses comme l'asthme, le diabète ou la sclérose en plaques.
SWICA prône une compensation des risques étendue, à même d'encourager la recherche de la qualité. Les assurances-maladie doivent se distinguer par la qualité de leur service, par des offres attrayantes, par leur compétence et par l’encadrement et le suivi des assurés malades ou accidentés.
Régulièrement, des intermédiaires malhonnêtes, souvent agressifs, tentent d’attirer les clients dans des entretiens de conseil en leur fournissant des informations trompeuses. Par exemple, certains intermédiaires prétendant travailler pour SWICA font des promesses de primes par téléphone.
SWICA se distancie formellement de telles pratiques et attire l’attention des assurés sur le fait qu'elle ne transmet aucune donnée de ses clients à des tiers et ne collabore pas avec des courtiers ou des intermédiaires qui appellent de l’étranger ou promettent des réductions de primes. La couverture d’assurance dépend des besoins spécifiques de chaque assuré. Seul un conseil sérieux permet de les déterminer.
Pour lutter contre ces appels publicitaires non sollicités, SWICA et 39 autres assureurs-maladie ont signé un accord de branche en janvier 2020. Avec cet accord, les signataires se sont engagés à renoncer à la prospection à froid et à limiter les commissions des intermédiaires. Celles-ci sont limitées à 70 francs à la conclusion d'une assurance de base et à une prime annuelle pour la conclusion d'une assurance complémentaire. Des standards de qualité et de transparence apportent une plus grande sécurité juridique à notre clientèle. La convention entrera en vigueur le 1er janvier 2021.
Si une personne vous contacte par téléphone et affirme le faire pour le compte de SWICA, nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir poser à l’appelant les questions suivantes:
- Pour quelles raisons ai-je/avons-nous été choisi/s?
- Pour quelle compagnie travaillez-vous?
- Comment avez-vous obtenu mon/notre numéro?
Veuillez noter ces informations et nous les transmettre. Demandez aussi à l’appelant de vous communiquer son numéro de téléphone et envoyez-le à SWICA au moyen du formulaire de contact. Enfin, vous avez aussi la possibilité de signaler les intermédiaires aux procédés douteux à santésuisse, l’organisation faîtière des assureurs-maladie, ou au Secrétariat d'Etat à l'économie SECO. Nous vous remercions de votre coopération.
De par la loi, les caisses-maladie ne sont pas autorisées à réaliser des bénéfices dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Elles doivent utiliser les primes pour couvrir les coûts des prestations. Toutefois, si elles dégagent occasionnellement un excédent, elles ont deux options à choix conformément à la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal): elles peuvent soit rembourser une partie des primes à leurs clients, soit alimenter leurs réserves. Chez SWICA, l'intégralité des excédents est allouée aux réserves, notamment parce que la loi oblige les assureurs à en constituer.
Mais comme l'assurance-maladie fait partie du système suisse d'assurances sociales, ces réserves bénéficient à nouveau à l'ensemble des assurés, car elles permettent de couvrir leurs frais en cas de maladie et de soins. Les fournisseurs de prestations, de leur côté, ont la garantie que les prestations versées sont financièrement couvertes.
Si les caisses-maladie ne peuvent dégager des profits dans le cadre de l'AOS, il en va autrement pour les assurances complémentaires. Celles-ci sont en effet soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elles relèvent de l'assurance privée, axée sur le bénéfice, soumise à l'autorité de surveillance des marchés financiers (la FINMA)
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La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) confère depuis 2012 (nouvel art. 64) la possibilité aux cantons de gérer une liste des débiteurs de primes. Les assurés qui ne paient pas leurs primes d'assurance de base malgré l'engagement de poursuites, sont placés sur une liste «noire» par les cantons qui gèrent une liste de ce type. Un stop de prestations est aménagé pour les assurés enregistrés sur ces listes. Cela signifie qu'ils ne bénéficient dès lors de soins médicaux plus qu'en cas d'urgences, à moins qu'ils ne paient leurs frais de traitement en espèces. Avec cette mesure, les cantons qui gèrent une liste noire espèrent améliorer la moralité de paiement dans le domaine de la santé et pouvoir faire ainsi des économies.
Chaque canton peut décider individuellement de gérer une liste noire ou pas. Actuellement (état en février 2021) 5 cantons tiennent une liste: les assureurs-maladie sont tenus de par la loi d’annoncer aux autorités cantonales compétentes les assurés qu’ils doivent mettre aux poursuites en raison de primes ou participations aux coûts impayées. Quelques-uns parmi ces neuf cantons ont déjà supprimé les listes noires ou s'apprêtent à le faire, car leur tenue entraîne des frais, mais sans que la moralité de paiement s’améliore pour autant.
Nos analyses ont aussi montré que la moralité de paiement ne s'est pas modifiée dans les cantons gérant une liste noire après l'introduction de cette liste. C'est pourquoi SWICA est contre l'élaboration de listes noires.
En tant qu'assurance-maladie, SWICA a le mandat légal de vérifier si les traitements reçus dans le cadre de l'assurance de base sont économiques, adéquats et efficaces. De fait, SWICA contrôle près de 10 millions de factures chaque année. Bien que la majorité des décomptes de prestations soient corrects, nous constatons régulièrement des erreurs. Bien sûr, toutes ne sont pas commises volontairement. C'est pourquoi il est essentiel que les assurés contrôlent activement leurs factures. Avec des décomptes de prestations clairs, les assurés peuvent repérer les erreurs par eux-mêmes et les transmettre à SWICA. Ceci nous permet de procéder à des contrôles ciblés.
Si quelqu'un reçoit ou demande délibérément des prestations injustifiées, cela est non seulement injuste, mais également punissable par la loi. Dans ce cas, on parle de «fraude à l'assurance», et cela a un impact sur l'ensemble des assurés. SWICA s'engage contre ce type de fraude de manière ciblée: en cas d'inexactitudes ou d'indications concrètes d'abus, le service de «Lutte contre la fraude à l’assurance» est chargé de mener l'enquête. De cette façon, près d'une centaine de cas de fraude à l'assurance sont découverts chaque année. SWICA se conforme ainsi en tout temps aux dispositions relevant du droit des assurances sociales.
Les soins intégrés sont un élément fondamental de la stratégie de SWICA car ils contribuent à la satisfaction de la clientèle en augmentant la sécurité des patients, la qualité des résultats et l'efficacité. Les patients participent activement à la prise de décision et bénéficient de soins de haute qualité. Les soins intégrés consistent en la collaboration coordonnée entre spécialistes médecins et non-médecins sur une base volontaire. SWICA, de concert avec différents fournisseurs de prestations, gère des programmes de soins structurés dans le but de traiter diverses pathologies.
SWICA salue la volonté du Conseil fédéral de renforcer les soins intégrés. Toutefois, le deuxième volet du paquet de mesures du Conseil fédéral visant à maîtriser les coûts, qui se trouvait en procédure de consultation entre août et novembre 2020, se compose de règles fixes qui menaceront la pérennité des modèles actuels et empêcheront la création de nouveaux modèles innovants. Une gestion étatique rigoureuse affaiblit la liberté de choix des assurés et, de fait, diminue les chances de guérison.
C'est pourquoi SWICA est contre cette contrainte étatique consistant à rendre un premier point de contact obligatoire. Des modèles d'assurance alternatifs, choisis par plus de 85% des assurés SWICA, sont attrayants et font office de «gatekeeping». C'est une manière peu coûteuse d'agir sur l’évolution des coûts et donc sur les coûts globaux de la santé. Plutôt que de les contraindre, on obtiendrait des résultats plus durables en incitant les assurés à opter pour certains modèles sur une base volontaire. En effet, cela favorise non seulement la responsabilité personnelle des patients, mais cela améliore aussi la qualité des traitements tout en réduisant les coûts.
Le 1er mai 2020, SWICA avait fait part de son intention d'adhérer aux deux systèmes tarifaires Tardoc (tarif médical ambulatoire) et RBP V (tarif des pharmacies) avec effet au 1er janvier 2021. Avant cela, le Conseil fédéral avait considéré que la proposition de tarif déposée par la FMH et curafutura en vue du remplacement du Tarmed ne pouvait pas être approuvée, curafutura et les assureurs-maladie affiliés (CSS, Helsana, Sanitas et KPT) ne représentant que près de 41% des assurés en Suisse. En incluant SWICA, qui regroupe environ 10% des assurés, une majorité de 51% est désormais atteinte.
Par son adhésion à ces deux systèmes tarifaires modernes, fondés sur la coopération, SWICA entend renforcer les partenariats tarifaires dans le système de santé suisse. Ces derniers sont notamment d'une importance capitale pour la mise en œuvre de la stratégie d'affaires de SWICA axée sur les soins intégrés. Concernant la RBP V, le tarif des pharmaciens, l’adhésion de SWICA a été prononcée et le tarif soumis au Conseil fédéral. Pour ce qui est du Tardoc, le point qui était encore en suspens, à savoir la garantie d'une introduction neutre en termes de coûts, a finalement fait l’objet d’un accord entre les parties. Ce tarif a également été soumis au Conseil fédéral.
En parallèle au Tardoc, santésuisse et la FMCH (Association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive) souhaitent que les traitements ambulatoires soient basés, le plus largement possible, sur des forfaits. Ils ont soumis différents forfaits au Conseil fédéral pour approbation. SWICA soutient également cette mesure. Les forfaits ambulatoires constituent une condition essentielle pour promouvoir les soins intégrés. SWICA propose par conséquent que Tardoc soit adopté en tant que nouveau système tarifaire et que les tarifs de prestations individuelles contenus dans le Tardoc soient remplacés par des forfaits à chaque fois que cela est possible et opportun.
Le «financement uniforme des prestations de santé ambulatoires et stationnaires» (EFAS) vise à encourager un transfert des prestations du stationnaire vers l'ambulatoire, car les soins prodigués en ambulatoire sont souvent de qualité identique mais moins onéreux. L'objectif est de freiner sensiblement la croissance des coûts dans le système de santé. Dans le système actuel, les prestations stationnaires sont à la charge commune des cantons et des assureurs-maladie tandis que les prestations ambulatoires sont uniquement à la charge des assureurs. Cette situation crée des incitatifs financiers erronés et a pour conséquence que certaines interventions sont réalisées en stationnaire bien que sur le plan médical, elles peuvent tout aussi bien l'être en ambulatoire pour une prestation de qualité égale et à moindre coût.
Néanmoins, EFAS donne aussi une impulsion aux soins intégrés lesquels ont pour objectif de mieux coordonner le pilotage des patientes et des patients tout au long de leur parcours de soins. L'efficience et la qualité des soins s'en trouvent améliorées et le coût des prestations diminué. Par ailleurs, le transfert des prestations du stationnaire vers l'ambulatoire donne plus de poids aux modèles d'assurance alternatifs – modèle du médecin de famille ou de télémédecine – ce qui permet aussi aux assurés et aux fournisseurs de prestations de faire des économies.
SWICA donne son aval au changement de la loi sur l'assurance-maladie en vue d'un financement uniforme des prestations de santé ambulatoires et stationnaires.