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L’année 2007 marque un tournant dans l’histoire de l’humanité : plus de 50% de la population mondiale vit dans des villes. En 2030, 60% de la population vivra dans des villes. La progression de l’urbanisation est actuellement la plus marquée dans les pays en développement, particulièrement en Asie et en Afrique. Les villes sont caractérisées par une grande hétérogénéité, où les quartiers les plus pauvres côtoient les plus riches. L’urbanisation a un impact important sur la santé et le profil des maladies. Un nombre grandissant de voyageurs visitent des villes en milieu tropical. Certains facteurs de risque tels la pollution, la chaleur, la sécurité, les accidents ou les maladies infectieuses présents en milieu urbain doivent être pris en considération dans les conseils donnés aux voyageurs.
Le monde devient urbain. L’année 2007 est considérée marquer un tournant dans l’histoire de l’humanité. Plus de 50% de la population mondiale vit dans des villes et si la progression de l’urbanisation se poursuit à ce rythme, en 2030, 60% de la population de cette planète sera urbaine (figure 1). L’urbanisation n’a fait que s’accélérer au cours du XXe siècle. Si les premiers villages apparaissent il y a neuf mille ans et les premières villes de plus de 100000 habitants il y a trois mille ans, en 1800, seulement 3% de la population mondiale vit dans des villes, 13% en 1900, 29%, soit 732 millions en 1950, pour atteindre 49% en 2005, avec plus de 3,2 milliards de résidents urbains sur les six milliards que compte la population mondiale.1 La progression annuelle de l’urbanisation est actuellement de 1,8%. Il est toutefois important de signaler qu’il n’existe pas de standard universellement accepté définissant le terme urbain...
Si déjà dans les années 50, la moitié de la population des pays d’Amérique du Nord et d’Europe résidait dans des villes, avec actuellement une urbanisation se stabilisant autour de 75%, le gros de la croissance urbaine actuelle se passe dans les pays en développement, avec une nette accélération depuis les années 1970 (figure 2). Entre 2005 et 2030, la population urbaine passera de 49% à 56%, mais cette progression représentera 90% de la croissance urbaine mondiale, avec 3,9 milliards de résidents urbains contre un milliard dans les pays développés. Ces tendances se reflètent également dans le nombre de mégapoles émergeant dans le monde. En 1950, seules deux villes, New York et Tokyo, dépassaient dix millions d’habitants. En 2005, vingt villes ont plus de dix millions de résidents. Quinze sont localisées dans des pays en développement. Au total, 411 villes comptent plus d’un million d’habitants. Certains exemples sont tout simplement hallucinants. Si l’on prend la seule ville d’Abidjan, le plus grand centre économique de la Côte d’Ivoire. En 1950, Abidjan était une petite bourgade de 59 000 âmes. En 2000, elle compte 3 050 000 habitants, soit une augmentation de 51 fois en 50 ans.2 Inutile de dire que dans ce contexte les infrastructures nécessaires ne peuvent suivre une telle explosion démographique.
Cet exemple illustre la rapidité du phénomène et surtout l’impossibilité d’exercer tout contrôle sur sa progression. En Afrique et en Asie, une proportion impressionnante des résidents urbains vit dans des bidonvilles, les slums. A l’heure actuelle, «un tiers des trois milliards de résidents urbains vivent dans des bidonvilles ou dans des lieux caractérisés par une promiscuité sévère, un habitat décrépi, un accès déficient à de l’eau potable et à une infrastructure sanitaire et où l’insécurité règne».3 En 2030, 1,7 milliard des 3,93 milliards de résidents urbains vivront dans des bidonvilles.
L’urbanisation est un phénomène complexe. Elle est alimentée en bonne partie par la migration des régions rurales vers les villes. La Chine en est un bon exemple. Globalement, la migration est estimée entre 20 et 30 millions de personnes par année. Il y a également la progression naturelle de la population urbaine existante, représentant 60% de la progression urbaine. Enfin, il y a la reclassification de zones rurales devenant urbaines par simple augmentation de la population.4 L’ONU estime que la migration et la reclassification représentent entre 40 et 50% de la croissance de la population urbaine, ainsi entre 2005 et 2015 de 250 à 310 millions de personnes deviendront des résidents urbains.1 Les causes de l’attraction des villes sont multiples : recherche d’emploi, accès à l’éducation ou aux soins, regroupement familial, etc.
Si certaines villes n’attirent que la population environnante, d’autres deviennent des pôles d’attraction très cosmopolites. C’est le cas de Toronto, où 45% des habitants sont nés à l’étranger et où 85% de la croissance de la population est due à l’immigration. Ses habitants, d’origines très diverses, parlent plus de 100 langues différentes et proviennent de 169 pays. Miami (51% d’étrangers) ou Dubaï, ville extrême avec 82% de personnes nées à l’étranger, deviennent ce que certains appellent des global immigrant cities. Elles présentent une immense diversité permettant de tisser des liens économiques et culturels dans le monde entier, leur donnant un avantage d’influence et de développements important.5
L’urbanisation englobe une série de caractéristiques communes à tous les environnements urbains, telles que taille, densité et hétérogénéité.2 L’hétérogénéité est particulièrement criante dans les pays en développement. Les quartiers les plus riches côtoient les plus pauvres. Les villes sont des systèmes complexes dans lesquels et à l’extérieur desquels de nombreux facteurs et déterminants peuvent influencer la santé.6 Les effets de la globalisation jouent un rôle majeur sur le développement des villes. Une ville comme Détroit entre 1975 et 1995 a perdu un tiers de sa population, dû aux délocalisations de secteurs industriels, alors que d’autres villes sont en pleine expansion. L’organisation sociale et gouvernementale va également jouer un rôle important dans les dynamiques de développement des villes. Les conditions de vie dans les villes, l’environnement physique (habitat, moyens de transport, accès à l’eau et aux services sanitaires, pollution de l’air), l’environnement social, la diversité ethnique, la sécurité, la présence et l’accessibilité aux services sociaux et de santé, les interventions de santé publique sont autant de facteurs qui vont influencer de façon directe ou indirecte la santé de la population des villes.
Les villes peuvent jouer un rôle clé dans l’amélioration ou la dégradation de la santé. La proximité des centres de décisions politiques, celle des services de santé, la plus grande visibilité des problèmes de santé (épidémie), par rapport aux régions rurales, le poids économique et la concentration des ressources, le plus haut niveau de connaissance et d’information, favorisent une plus grande redistribution des ressources en faveur des villes. Globalement l’accès à l’eau potable et aux moyens sanitaires est plus élevé dans les villes que dans les campagnes. Les villes, disposant d’une richesse incomparable en termes de réseaux sociaux et humains, d’organisations et de services, qu’ils soient formels ou informels, publics ou privés, toute cette richesse constitue un potentiel et des capacités énormes pour développer des interventions destinées à améliorer la santé de leur population. Mais certaines interventions peuvent être bénéfiques seulement pour certains et accentuer les disparités de la santé.7
Dans le monde d’aujourd’hui ce sont les pauvres urbains qui souffrent le plus du processus d’urbanisation et de ses effets négatifs sur l’environnement, la société et la santé.8 La catastrophe chimique de Bophal ou la progression de la pollution dans les grandes villes nouvellement industrialisées d’Asie en sont les illustrations. La perte des repères sociaux et de l’influence des règles socioreligieuses encore exercées dans les régions rurales, associée à l’insécurité, la pauvreté et la précarité extrême dans de nombreuses villes des pays en développement ont un impact majeur sur la santé. L’alcoolisme, la consommation de drogues, la progression des maladies sexuellement transmissibles comme le VIH/sida, les effets sur la santé de la violence et du stress, autant de situations favorisées par le milieu urbain qui affectent négativement la santé. Parallèlement la transition épidémiologique qui touche les pays en développement est particulièrement prononcée dans les villes. Le passage d’un état où prédominaient les maladies infectieuses à celui où les maladies chroniques et les accidents prennent de plus en plus de place peut être expliqué par un changement d’environnement et de mode de vie. Les nouvelles contraintes économiques (location de l’habitat, les transports, l’achat des aliments), la réorganisation de l’espace, du temps et de la famille sont autant de facteurs influençant le mode de vie vers une alimentation de type fast-food et une diminution de l’exercice physique, menant à la progression des maladies cardiovasculaires, de l’obésité et du diabète.9,10 Il en va de même des problèmes de santé mentale. En résumé, on peut classer les maladies en milieu urbain en trois grands groupes.11 Celles liées à la pauvreté, à la promiscuité et au manque d’accès à de l’eau potable et à l’hygiène. Celles associées à l’industrialisation, la pollution et les modifications du style de vie. Celles liées à l’instabilité politique et sociale.
Les services de santé n’échappent pas à la libéralisation des marchés. Dans de nombreuses villes, l’offre des services de soins se diversifie rapidement avec des différentiels de qualité très marqués. A nouveau l’hétérogénéité reste de mise, les plus pauvres cumulent les handicaps et n’ont pas accès aux services de base souvent sous-équipés.
De par la grande concentration de population des villes et la promiscuité associée à la pauvreté extrême des bidonvilles, les maladies infectieuses restent largement prévalentes dans les villes des pays en développement. Le plus souvent il s’agit de maladies cosmopolites, diarrhées d’origine bactérienne, virales ou parasitaires, pneumopathies aiguës, rougeole, tuberculose, VIH/sida, etc. Certaines maladies tropicales comme le paludisme, les maladies vectorielles comme fièvre dengue, les parasitoses intestinales, restent présentes en milieu urbain. Toutefois, des modifications majeures opèrent selon les endroits. Certaines grandes villes d’Asie, comme Singapour, bénéficient d’un développement économique accéléré et offrent des conditions d’hygiène et de salubrité tout à fait comparables aux villes nord-américaines ou européennes. Il en résulte une nette diminution des maladies par contamination féco-orale comme l’hépatite A.
Il en va de même du paludisme, disparu de nombreuses villes d’Asie ou d’Amérique latine. La raison de cette évolution est plus à mettre sur un environnement moins favorable à la transmission qu’en Afrique et à la pollution qui exerce un effet négatif sur la prolifération des moustiques vecteurs, les anophèles. En Afrique subsaharienne, on observe également une diminution de la transmission du paludisme au centre des villes comme Abidjan, Dar es Salam ou Dakar. Bien que persiste une saisonnalité marquée, la transmission y est nettement inférieure par rapport aux quartiers périphériques des villes ou dans les zones rurales.12,13
D’autres maladies transmises par des vecteurs sont en pleine progression en milieu urbain. C’est le cas de la fièvre dengue, transmise par l’aedes aegypti ou l’aedes albopictus. Tous deux sont des vecteurs se reproduisant dans de petites collections d’eau, même polluée, telles que soucoupes, boîtes de conserve, vieux pneus, bien souvent présents autour des habitations. Depuis les années 1960, le nombre de cas de fièvre dengue et de fièvre dengue hémorragique ne cesse de progresser dans le monde, soit près d’un million de cas rapportés à l’OMS chaque année.14 Transmise par les mêmes vecteurs, la fièvre de chikungunya est en passe de se répandre largement dans le monde. Depuis l’épidémie de 2005-2006 de l’Ile de la Réunion, le chikungunya a touché l’Asie du Sud et vient d’être observé en Malaisie et à Singapour, sans parler de l’épidémie de l’été 2007 de Ravenne dans le nord de l’Italie. La fièvre jaune, présente dans le bassin amazonien et en Afrique subsaharienne, transmise également par l’aedes aegypti en milieu urbain, a montré son potentiel épidémique à Abidjan en 2001, Dakar en 2002 et Bobo-Dioulasso en 2004.15 Si la couverture vaccinale de la population résidente devient trop basse, ce qui est le cas dans de nombreux pays africains, le risque d’épidémie devient réel, à partir d’un cas introduit des zones endémiques rurales. D’autres maladies classiquement rurales se sont urbanisées. C’est le cas de la rage, de la maladie de Chagas en Bolivie, de la leishmaniose cutanée à Kartoum au Soudan ou d’épidémies observées dans des villes comme la fièvre d’Ebola à Kikwit au Zaïre ou de la peste à Surat en Inde en 1995.
La vaste majorité des voyages débute par une étape dans une ville où se situent les aéroports internationaux. De plus, les villes, centres historiques et de culture, sont fréquemment les destinations principales de nombreux voyageurs. Les conditions rencontrées dans les villes diffèrent énormément d’une ville à l’autre, d’un quartier à l’autre ou d’une saison à l’autre.16
Dans les grandes villes des pays tropicaux, la progression exponentielle de la population et du trafic n’a pas été suivie par une adaptation des infrastructures. Il en résulte un environnement urbain présentant certains risques d’accidents pour les visiteurs. Les trottoirs peuvent être défoncés, irréguliers, mal éclairés, les couvercles des canalisations absents laissant des ouvertures béantes dans lesquelles on peut tomber ou se blesser (figure 3). Le trafic, souvent très dense et mal réglementé, peut être également source d’accident.17
Les grandes villes sont souvent polluées avec d’importantes variations selon les saisons. Malheureusement, peu de données mises à jour sont disponibles pour le voyageur. Les personnes asthmatiques, présentant une maladie pulmonaire chronique ou les personnes allergiques peuvent être incommodées, ou peuvent présenter une décompensation aiguë. Ces dernières devraient être informées de ces risques et prendre avec elles de quoi se traiter en cas de péjoration de leur état ou de crise.
La chaleur est également un facteur de risque dans les villes. Le béton et l’asphalte absorbent la lumière et la chaleur et irradient sous forme de rayonnement infrarouge ce qui augmente la température dans les villes par rapport aux zones rurales. Les plantes sont sources d’humidité et permettent ainsi d’absorber une certaine quantité de chaleur. Les villes combinant l’absence de végétation avec la présence de surfaces en ciment et en asphalte deviennent très chaudes. La température élevée, les périodes de canicules causent un stress important surtout aux personnes âgées avec une mortalité augmentée bien documentée lors de la canicule de 2003. Or, les personnes du troisième âge visitent volontiers les villes. Elles doivent être informées des risques liés à la chaleur et prendre les mesures préventives adéquates (visiter les sites le matin ou en fin de journée, éviter les efforts au milieu de la journée, boire suffisamment, faire des poses régulièrement, porter des vêtements de coton amples, se couvrir d’un chapeau).
Les villes présentent souvent un accès facilité aux drogues et au sexe. Les quartiers chauds et leurs activités nocturnes attirent de nombreux touristes. La consommation d’alcool, la désinhibition liée aux vacances loin des contraintes du quotidien et des règles sociales domestiques, sont autant de facteurs pouvant mener certains touristes à prendre des risques et avoir des rapports sexuels non protégés avec des personnes de rencontre, sans parler du tourisme sexuel proprement dit.
Les problèmes de sécurité existent dans toutes les grandes villes du monde. Les villes des pays en développement n’en ont certainement pas le monopole. L’insécurité et les risques de vol ou d’agression résultent de la convergence de multiples facteurs tels que la pauvreté, la surpopulation, l’insuffisance des services de police ou leur inefficacité. Le comportement des voyageurs est également à l’origine de beaucoup de leurs problèmes. L’attitude arrogante de certains touristes, leur apparence vestimentaire et le port ostentatoire de signes de richesses tels que bijoux, appareils photo ou matériel électronique attirent l’attention, voire encouragent au vol ou à l’agression. Il est recommandé de se renseigner sur les quartiers et zones peu sûres à éviter, les moyens de transport à utiliser, les coutumes à respecter (habillement, consommation d’alcool en pays musulman), d’éviter de sortir seul de nuit, de ne pas prendre trop de valeurs et argent avec soi, etc.
De par la densité de la population et du trafic, la difficulté à s’orienter, le stress ambiant, les difficultés de communication, les villes peuvent être pour certains voyageurs sources d’oppression et de tension nerveuse. Une crise de panique ou une décompensation psychiatrique n’est pas si rare chez des personnes fragiles. On peut anticiper ces situations, bénéficier d’un encadrement ou d’un accompagnement et bien préparer sa sortie en ville permettant d’éviter ce sentiment de désarroi. Visiter les villes avec des enfants doit être également préparé soigneusement. Fragmenter les visites culturelles par des périodes où les enfants peuvent jouer, prendre avec soi des jouets pour les distraire, faire des poses pour récupérer, permet d’éviter un épuisement rapide des enfants et des parents.
Les villes deviennent de plus en plus la vitrine de la modernité de certains pays. Shanghai, Pékin, Singapour, Dubaï, Kuala Lumpur, autant de mégapoles à l’architecture futuriste ultramoderne. Cette modernité donne l’apparence de pays offrant des conditions de vie et sanitaires d’un niveau comparable à celui de l’Europe ou de l’Amérique du Nord. Or, ce processus de développement accéléré occulte le décalage énorme entre villes et campagnes. On vit au XXIe siècle dans certains quartiers des grandes villes alors que des bidonvilles ou des régions rurales vivent dans des conditions d’hygiène et de dénuement extrêmes. L’an passé, alors que les immeubles futuristes de Shanghai ou la préparation des jeux olympiques de Pékin étaient présents sur tous les écrans, la Chine a connu une épidémie de rage faisant de nombreuses victimes dans les campagnes. De plus en plus, les voyageurs vont être confrontés à cette grande disparité des environnements visités, où les standards européens côtoient des lieux sans infrastructures sanitaires où les maladies infectieuses endémiques restent une réalité. Cette perception de pays modernes aux standards occidentaux peut encourager le voyageur à partir sans prendre les précautions de rigueur telles que les vaccinations. Le praticien qui conseille les voyageurs doit en être conscient et bien informé sur quelles recommandations donner.
L’urbanisation rapide des pays en développement visités par de nombreux voyageurs change progressivement l’environnement dans lequel ils évoluent. A l’heure actuelle, fort peu d’études ont essayé de quantifier les risques auxquels ils sont exposés réellement. Les conseils donnés sont empiriques et essayent de prendre en compte les dangers potentiels du milieu urbain. Le plus souvent la consultation précédant un voyage se concentre presque exclusivement sur les maladies infectieuses. Il est temps d’élargir le domaine des conseils donnés aux autres facteurs de risque, tels que les effets de la pollution et de la chaleur ou les aspects prévention du stress et des accidents.