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Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité et de morbidité dans le monde industriel et deviennent un problème croissant dans de nombreux pays en voie de développement. Durant ces 30 dernières années, des progrès ont été faits pour réduire la morbi-mortalité liée à la maladie athérosclérotique, principalement par la correction des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) ainsi que par le traitement du syndrome coronarien aigu (SCA), qui comprend l’infarctus du myocarde et l’angor instable. La prise en charge du SCA est définie de façon rigoureuse et repose sur de nombreux essais cliniques.
En parallèle, un grand nombre de méthodes diagnostiques, principalement dans le domaine de l’imagerie, ont été testées et souvent validées dans le but de détecter la maladie coronarienne à un stade plus précoce, c’est-à-dire à l’état asymptomatique, dans l’espoir de diminuer encore l’incidence des événements cardiovasculaires. Ces mêmes techniques permettent une meilleure évaluation de la quantité de myocarde ischémique en présence d’un angor stable. Existe-t-il un gain de cette détection précoce sur la mortalité, en particulier dans une population diabétique considérée comme plus à risque ? En cas de maladie coronarienne symptomatique mais stable, existe-t-il un bénéfice à effectuer une revascularisation précoce ? L’objectif de cet article est de passer en revue certaines études récentes, afin d’en retirer des recommandations basées sur l’évidence.
La cause de décès la plus fréquente dans les pays industriels est la pathologie cardiovasculaire (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, autres pathologies cardiovasculaires), et ce indépendamment du sexe et du groupe d’âge (figure 1).1 En corollaire, ces entités cliniques correspondent au plus grand nombre d’hospitalisations et représentent donc la source de coûts les plus élevés.2 L’athérosclérose est impliquée dans 75% des décès d’origine cardiovasculaire. Par ailleurs, on observe une anomalie du profil lipidique chez 50% de la population américaine.2 Il est donc primordial d’établir des recommandations concernant ces groupes de patients à risque, tant du point de vue clinique que du point de vue économique.
Les patients diabétiques ont une mortalité cardiovasculaire quatre fois plus élevée que la population générale,3 et ils sont souvent porteurs d’une maladie coronarienne asymptomatique qui est d’ailleurs souvent à un stade avancé au moment du diagnostic.4 Le diabète confère le même risque d’infarctus du myocarde (IM) chez un patient sans antécédents d’IM, que chez un patient sans diabète mais avec un antécédent d’IM (figure 2).5,6 Sachant que la maladie diabétique est en constante augmentation, il peut paraître utile de stratifier le risque de maladie coronarienne dans cette population asymptomatique ou paucisymptomatique au vu de son impact de santé publique et économique.
La prévalence de la maladie coronarienne silencieuse chez les patients diabétiques varie dans la littérature, et ceci selon le type d’étude ou d’analyse. Dans les études rétrospectives de patients adressés pour un test diagnostique motivé par des signes d’appel autres qu’un angor clinique, on retrouve une prévalence de 50-59%.7,8 Dans les études rétrospectives de patients asymptomatiques adressés pour une évaluation du risque avant une chirurgie, on trouve une prévalence plus faible entre 26 et 36%.9,10 Dans les études prospectives incluant une population diabétique asymptomatique, la prévalence est encore plus basse à 16-21%.11,12 Il est à noter que dans ces études, les examens utilisés pour établir la présence de maladie coronarienne varient considérablement. De plus, la prévalence de maladie coronarienne anatomique lors d’un examen post-mortem de sujets diabétiques sans maladie coronarienne connue ante-mortem est de 50-81%.13 Cette prévalence varie donc entre 16-59%, selon le profil de risque prétest du groupe de patients étudié. Des études prospectives, randomisées contrôlées apportent depuis quelques années une perspective plus éclairée concernant l’attitude clinique à adopter et à proposer aux patients.
L’étude DIAD14, publiée en 2009, était destinée à répondre à la question de l’indication au dépistage de la maladie coronarienne asymptomatique. En d’autres termes, y a-t-il un gain à rechercher la maladie coronarienne à un stade précoce ? Ses objectifs étaient les suivants : 1) déterminer si le dépistage permet d’identifier les patients à haut risque et 2) s’il influence les issues cliniques tels la mortalité ou le nombre d’infarctus du myocarde.
De façon prospective et randomisée, 1123 patients diabétiques asymptomatiques âgés entre 50-75 ans et enregistrés dans quatorze centres médicaux nord-américains, ont été répartis en deux groupes : un groupe avec dépistage, réalisé par scintigraphie myocardique, et un groupe sans dépistage. Les résultats de la scintigraphie étaient communiqués au médecin traitant du patient, qui décidait indépendamment de la prise en charge. Les patients étaient ensuite revus en entretien semestriel, afin d’en suivre l’évolution et de consigner le nombre d’événements cardiovasculaires sur cinq ans. Hommes et femmes étaient représentés de manière équitable, de même que la durée du diabète (environ 8,5 ans). Il s’agissait de patients bien contrôlés du point de vue des FRCV (Hb glyquée, tension artérielle, profil liplidique). Ils avaient une fonction rénale normale, et seuls 9% avaient une maladie artérielle périphérique (tableau 1).
La valeur prédictive négative (VPN) d’une scintigraphie myocardique normale pour la survenue d’événements cardiovasculaires était élevée, à 98%. En revanche, sa valeur prédictive positive (VPP) était très faible, de 6% pour toutes anomalies de perfusion et de 12% pour des défauts de perfusion modérés à importants. Le dépistage n’a montré aucun effet significatif sur les issues cliniques primaires et secondaires, que cela soit au niveau du nombre d’événements cardiovasculaires ou de la survie (tableau 2). A noter que le risque d’événements cardiovasculaires était faible (mort de cause cardiaque : 2,7% dans le groupe sans dépistage et 3,2% dans le groupe dépistage, infarctus : 1,7% et 2,7%), limitant la puissance de l’étude. Enfin, seuls cinq (15%) des 33 patients avec un défaut de perfusion modéré a sévère ont été soumis à une coronarographie.
La méthode de dépistage utilisée a donc une VPN élevée, mais une VPP faible, ne permettant pas, dans ce collectif, d’identifier un groupe de patients à risque plus élevé. D’autre part, il n’y avait aucun bénéfice à cinq ans sur les issues cliniques dans le groupe ayant bénéficié du dépistage par rapport au groupe avec une approche conventionnelle. En conclusion, l’étude DIAD suggère qu’un patient diabétique de type 2 asymptomatique, bénéficiant d’un bon contrôle des FRCV et sans comorbidités telles qu’une insuffisance rénale ou une maladie vasculaire périphérique, ne bénéficie pas d’un dépistage systématique de coronaropathie.
Cette étude a eu pour objectif de démontrer la place de la cardiologie interventionnelle dans l’angor stable. L’étude à inclus de façon prospective et randomisée 2287 patients dont l’anatomie coronarienne était établie par angiographie, et ceci dans deux bras (tableau 1) : traitement médical optimal seul versus traitement médical optimal avec angiographie et angioplastie percutanée.
Aucune différence significative n’a pu être démontrée entre les deux groupes concernant les issues cliniques primaires : décès d’origine cardiaque ou infarctus du myocarde. De même pour les issues cliniques secondaires : décès, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral (tableau 2). Ainsi, à cinq ans, le pronostic n’était pas meilleur dans le groupe interventionnel par rapport au groupe sous traitement médicamenteux seul. Le seul bénéfice de la revascularisation en première intention était une plus grande diminution de la symptomatologie angineuse, bien qu’une diminution des symptômes était également observée dans le bras médicamenteux.
En effet, il devient apparent qu’un traitement médicamenteux, comprenant bêta-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, traitement hypolipémiant intensif et contrôle des FRCV, permet une diminution du nombre d’événements cardiovasculaires par stabilisation des plaques athéromateuses et amélioration de la fonction endothéliale.16,17
De façon prospective, 2368 patients diabétiques de type 2 adressés pour l’évaluation d’une maladie coronarienne ont été d’abord répartis en deux groupes en fonction du résultat de la coronarographie diagnostique : les patients éligibles à une prise en charge par angioplastie percutanée élective ou candidats à un pontage aorto-coronarien (PAC). Puis chaque groupe a été randomisé en deux bras : prise en charge interventionnelle (PAC ou angioplastie) versus traitement médicamenteux seul.
Globalement, la population BARI-2D, d’une moyenne d’âge de 62 ans avec une Hb glyquée moyenne de 7,7%, comprenait 70% d’hommes, 32% de sujets avec un antécédent d’IM et 6,6% avec un antécédent d’insuffisance cardiaque (tableau 1). Leur fonction rénale était normale. Le groupe angioplastie comprenait 1605 patients, avec une moyenne d’âge de 62 ans, dont 68% d’hommes, 30% avaient des antécédents de revascularisation, la fonction ventriculaire moyenne était normale (fraction d’éjection du ventricule gauche – FEVG 57%) bien que 17,5% avaient une fonction ventriculaire gauche systolique diminuée (FEVG l 50%) et 20% étaient atteints d’une maladie coronarienne tritronculaire. Le groupe PAC, comprenait 763 patients, avec une moyenne d’âge de 63 ans, dont 76% d’hommes. Avec respectivement, 13% d’antécédents de revascularisation, un taux de FEVG abaissée identique et un pourcentage de maladie tritronculaire par définition plus élevé, soit de 52% (tableau 1). A noter que dans la population BARI-2D, une atteinte de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale n’était présente que dans 13% des cas.
A cinq ans, on observe aucune différence significative entre les deux groupes, que cela soit au niveau de la survie, 88,3% dans le groupe interventionnel et 87,8% dans le groupe traité de manière conservative (p = 0,89), ou du nombre d’événements cardiovasculaires majeurs (mortalité cardiaque, IM et AVC), 77,2% et 75,9%, dans chacun des deux groupes respectivement (p = 0,70) (tableau 2). Il y avait néanmoins moins d’événements non mortels dans le groupe PAC traité par chirurgie par rapport au traitement médicamenteux, sans pour autant influencer la mortalité. Aucun gain n’a donc pu être démontré, à cinq ans, d’une prise en charge interventionnelle par rapport à une prise en charge médicamenteuse maximale, bien que 42% des patients initialement randomisés dans le groupe conservatif ont par la suite subi une revascularisation.
Les résultats de ces trois études ne sont pas intuitifs et démontrent l’importance des études prospectives, randomisées contrôlées dans l’élaboration de recommandations cliniques. Les populations étudiées avaient un âge moyen d’environ 60 ans et un excellent contrôle des FRCV. En ce qui concerne les études qui ont comparé prise en charge conservatrice et revascularisation dans la MC stable (COURAGE et BARI-2D), il faut souligner le recrutement des patients avec une fonction rénale et une fonction ventriculaire gauche normales, et une faible prévalence de maladie tritronculaire et d’atteinte de l’IVA proximale (tableau 1). Ces résultats ne peuvent donc pas être appliqués tels quels pour tous les patients avec angor stable. Toutefois, les résultats démontrent combien l’arsenal thérapeutique pharmacologique a fait des progrès et combien une adhérence aux recommandations de prescription ainsi qu’une adhésion thérapeutique sont importantes. Un traitement médicamenteux avec un contrôle des FRCV est donc approprié chez tous les patients.19 Néanmoins une revascularisation peut être envisagée chez les patients présentant une symptomatologie angineuse invalidante malgré un traitement médicamenteux bien conduit. Leur prise en charge optimale nécessite encore confirmation par des études prospectives et randomisées.
Les essais randomisés, contrôlés et prospectifs récents suggèrent qu’il n’y a pas de bénéfice sur la morbidité ou la mortalité cardiovasculaire à dépister systématiquement la maladie coronarienne asymptomatique chez les patients diabétiques sans autre atteinte cardiaque ou rénale. En présence de patients avec fonctions ventriculaire gauche et rénale normales avec angor stable, et en l’absence d’une anatomie coronarienne à haut risque établie par angiographie, une revascularisation précoce ne semble pas offrir d’avantages par rapport à une prise en charge médicale intensive des FRCV. Une revascularisation en première intention peut être discutée pour les patients avec anatomie coronarienne à haut risque avec une dysfonction ventriculaire gauche, ou une symptomatologie angineuse invalidante. Le bénéfice d’une approche agressive dans ces populations particulières doit encore être démontré dans des essais cliniques.
> Un dépistage systématique de la maladie coronarienne chez les patients diabétiques asymptomatiques et avec fonction ventriculaire normale n’est pas recommandé
> Chez les patients avec fonctions rénale et cardiaque normales qui ont un angor stable, un traitement médicamenteux devrait être envisagé dans un premier temps, car la revascularisation précoce ne diminue pas la morbidité et la mortalité cardiovasculaires chez ce type de patients. Une revascularisation peut néanmoins être envisagée en cas de persistance de symptômes invalidants malgré le traitement médicamenteux