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La nouvelle classification OMS des lymphomes et des maladies néoplasiques hématopoïétiques définit des entités cliniques correspondant à des maladies distinctes. Celles-ci sont définies par des caractéristiques morphologiques, immunophénotypiques et génotypiques, en intégrant la clinique. Cette classification est le fruit d'un travail consensuel d'experts pathologistes internationaux, en collaboration avec les hématologues et des oncologues. La classification OMS permet une approche diagnostique et un langage commun international dont vont bénéficier directement les cliniciens et leurs patients.
L'histoire des lymphomes et de leur classification remonte au XIXe siècle. Les premières descriptions, purement morphologiques, ont été faites par des pionniers qui ont laissé leur nom dans l'histoire de la médecine, tels que Hodgkin en 1832, Sternberg en 1898 et Reed en 1902. Les premières classifications virent le jour dès 1930. Elles étaient basées sur la morphologie et ce jusqu'à celle de Rappaport en 1956. Un tournant fut amorcé dans les années 1960-1970 grâce au développement des connaissances du système immunologique, avec la description des lignées lymphocytaires B, T, natural killer et de leurs stades de différenciation. On assiste également à l'explosion des connaissances des multiples molécules de surface ou intracellulaires impliquées dans le système immunologique et hématopoïétique.
Ces années virent aussi la naissance de multiples classifications. La classification de Kiel de Lennert, moderne dans son approche avec l'intégration des données de l'immunologie, fut publiée en 1974 et une nouvelle version en 1988.1 Cette classification fut très rapidement la référence en Europe. D'autres classifications virent le jour aux Etats-Unis (Lukes et Collins), en Grande-Bretagne et sous l'égide de l'OMS. Il s'ensuivit une confusion pour les pathologistes et les cliniciens, avec des difficultés de communication et une impossibilité de conduire valablement des études comparatives thérapeutiques et cliniques. Un essai de conciliation fut réalisé avec la Working Formulation (1982)2qui, basée sur la morphologie uniquement, fut un échec.
En réaction à cette situation confuse, des pathologistes, en collaboration avec des cliniciens, créèrent un groupe d'étude international des lymphomes au début des années 1990. Une nouvelle approche de la classification des lymphomes fut adoptée, intégrant les nouvelles connaissances biologiques sur les lymphomes et incluant des critères cliniques. De plus, l'objectif avoué était de passer au-delà des «guerres» des classifications et notamment du clivage Europe-Etats-Unis. En 1994, la classification REAL fut publiée.3 Sa validation clinique fut apportée dès 1997.4
La classification OMS 2001 est pour la première fois le fruit d'un travail consensuel de cinquante pathologistes internationaux, en collaboration avec plus de trente experts hématologues et oncologues. La classification OMS reprend les principes du système REAL, en incluant selon la même démarche les néoplasies myéloïdes et histiocytaires (tableau 1). Un objectif majeur a été la définition de paramètres permettant un diagnostic reproductible des différentes entités cliniques par les pathologistes du monde entier.
Concernant plus particulièrement les lymphomes, la classification OMS présente un catalogue de maladies définies par une combinaison de critères morphologiques, immunophénotypiques, génétiques et cliniques distincts.5,6,7,8 L'importance de la morphologie, de l'immunohistochimie et des caractéristiques génétiques varie grandement d'une pathologie à l'autre. Elle intègre, dans la mesure du possible, les connaissances des cellules lymphoïdes et de leurs stades de différenciation. Cette classification est donc une démarche pragmatique d'intégration des connaissances, ainsi que des différentes techniques et paramètres cliniques permettant de poser un diagnostic reproductible.
Le tableau 2 donne une liste partielle des différents lymphomes (cf. réf. 6,7,8 pour liste complète). La nouvelle classification OMS inclut les lymphomes B, les lymphomes T/NK et les lymphomes (ou maladies) de Hodgkin.
Parmi les lymphomes B, on distingue les lymphomes développés à partir de «cellules précurseurs» (par exemple leucémie lymphoblastique aiguë), des lymphomes «à cellules matures» montrant des caractéristiques similaires à une sous-population lymphoïde circulant dans le sang périphérique ou présente dans les tissus lymphoïdes périphériques (par exemple lymphome folliculaire) (tableau 2). Les lymphomes B représentent en Europe et aux Etats-Unis près de 90% de tous les lymphomes malins non hodgkiniens. Les mêmes principes de classification sont repris pour les néoplasmes T et NK (Natural Killer, cellules pouvant détruire des cellules sans sensibilisation préalable, ni restriction du système d'histocompatibilité). Enfin, les lymphomes de Hodgkin sont séparés en deux grands groupes, avec d'une part le lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire nodulaire (ancien paragranulome nodulaire), et d'autre part le lymphome de Hodgkin classique (tableau 2).
Le lymphome du manteau, un lymphome non hodgkinien à cellules B matures, permet d'illustrer l'approche diagnostique de la sous-typisation des lymphomes selon la classification OMS et démontre l'importance de cette classification pour le patient.7 Le terme de lymphome du manteau a été choisi car la cellule lymphomateuse est présumée issue d'un sous-type de lymphocyte du manteau (couronne lymphocytaire) des follicules B. Le diagnostic de ce lymphome est difficile pour le pathologiste, même expérimenté. Morphologiquement, ce lymphome est constitué par des cellules de taille petite à moyenne dans un matériel fixé de manière optimale (fig. 1). L'architecture ganglionnaire est effacée par une prolifération lymphomateuse, soit d'aspect diffus, soit d'aspect nodulaire. Ces caractéristiques morphologiques posent le diagnostic différentiel avec d'autres types de lymphomes, comme le lymphome folliculaire, la leucémie lymphatique chronique, ou même une hyperplasie réactive. Le diagnostic positif de ce lymphome repose sur un immunophénotype et un génotype caractéristiques. Le profil immunophénotypique, étudié par immunohistochimie ou cytométrie en flux, permet de déterminer le sous-type de la cellule lymphomateuse, avec l'expression de molécules bien définies (telles que CD5 et CD43). De plus, le lymphome se caractérise aussi par la présence d'une translocation chromosomique caractéristique t(11;14) qui implique une surexpression constitutive d'une protéine du cycle cellulaire (cycline D1) dans le noyau des cellules lymphomateuses. Cette molécule peut être mise en évidence par un examen immunohistochimique sur coupes histologiques ou par analyse des marqueurs par cytométrie en flux. Quant à la translocation t(11;14) proprement dite, elle peut être mise en évidence au niveau de l'ADN par PCR notamment, à partir de tissu frais ou fixé. La somme de ces différentes caractéristiques mesurables est spécifique à ce lymphome du manteau.
Il est impératif de pouvoir reconnaître ce lymphome, car il est de mauvais pronostic et nécessite des traitements de chimiothérapie lourds pour le patient, par opposition à d'autres lymphomes avec lesquels il a été souvent confondu, qui eux nécessitent des traitements nettement moins agressifs ou même une abstention thérapeutique !
Le tableau 3 illustre la prise en charge des tissus lymphoïdes en pathologie. La démarche diagnostique des lymphomes nécessite une biopsie ganglionnaire de taille suffisante, permettant non seulement une analyse fiable de l'architecture de la lésion et de la morphologie des cellules, mais autorisant également le recours à des techniques complémentaires nécessaires à leur typisation précise. Il est important d'acheminer dans le laboratoire de pathologie, le plus rapidement possible, du matériel frais pour que le pathologiste puisse fixer des prélèvements tissulaires dans les meilleures conditions, tout en gardant du tissu congelé pour les techniques spécialisées comme la biologie moléculaire. C'est dans ces conditions que le pathologiste peut assurer un diagnostic optimal.
La nouvelle classification OMS des lymphomes et des maladies néoplasiques hématopoïétiques définit des entités réelles pouvant être reconnues par des pathologistes de manière reproductible. Elles correspondent à des maladies séparées avec des implications cliniques directes pour le patient et sa prise en charge. L'application de cette classification dans le cadre des lymphomes nécessite une biopsie de taille suffisante pour assurer une analyse optimale morphologique, immunophénotypique et génétique si nécessaire. La sous-typisation de ces maladies est une étape-clé pour la prise en charge des patients et du choix thérapeutique par les hématologues et les oncologues. Finalement, cette classification OMS, extrapolée de la REAL déjà largement acceptée en Europe et aux Etats-Unis, va permettre une approche diagnostique plus uniforme et un langage commun international dont vont bénéficier directement cliniciens et patients.