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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00012 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 30. November 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1974, ist bei der Atupri Gesundheitsver sicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche rung (KVG) krankenversichert ( Urk. 8/10). Am 2 3. Mai 2014 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am Z.___, die Atupri Gesundheitsversiche rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der Rektusdiastase der Ver sicherten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und A b dominopl a stik ( Urk. 8/1). Deren Ablehnungsschreiben vom 1 1. Juni 2014 ( Urk. 8/2) folgte am 2 6. Juni 2015 ein zweites Gesuch von Dr. med. A.___, Fachärztin für Innere Medizin, unter Beilage eines Sonographie-Berichts ( Urk. 8/3 und 8/3.1). Da die Ver sicherung mit formlosem Schreiben vom 3. August 2015 abermals eine Kosten übernahme ablehnte ( Urk. 8/4), verlangte die Versicherte nunmehr einen anfechtbaren Entscheid ( Urk. 8/5). Mit Verfügung vom 1 8. September 2015 lehnte es die Atup r i Gesundh ei tsversicherung ein weiteres Mal ab, die Kosten der genannte n Operation zu übernehmen ( Urk. 8/6). Die dagegen von der Ver sicherten am 2 7. September 2015 erhobene Einsprache ( Urk. 8/7) wies sie am 5. Februar 2016 a b ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 2 9. Februar 201 6 Beschwerde und beantragte sinngemäss, diesen aufzuheben sowie die Atupri Gesundheitsversicherung zu ver pflichten, die Kosten der operativen Sanierung der Rekt usdiastase zu übernehmen ( Urk. 1 ). Der Beschwerde legte sie einen neuen Bericht von B.___, einem weiteren am Z.___ tätigen Oberarzt und Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, bei ( Urk. 3/ 4 ). Die Atupri Gesundheitsversicherung schloss i n der Beschwerdeantwort vom 21. April 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7), gestützt auf die vertrau ensärztliche Beurteilung vom 1 9. April 201 6 ( Urk. 8/9 ). Das Sozialversiche rungsgericht ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an ( Urk. 9). In der Replik vom 1 7. Mai 2016 ( Urk. 11) bzw. der Duplik vom 2 3. Juni 2016 ( Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksam keit, Zweckmässig keit und Wirtschaftlichkeit ( Art. 32 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Der Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistun gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leis tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversiche rung (KVV ; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatz kommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraus setzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden ( Art. 1 KLV). Die Sanierung einer Rektusdiast ase im Sinne einer Bauchstraffu ng und Abdo minoplastik wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. In seine m Urteil 9C_890/2015 vom 1 4. April 2016 E. 3.3 erläuterte das Bundesge richt, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe im Zusammen hang mit der Korrektur einer M ammahypertrophie erwog en, dass die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleis tung der Krankenkassen darstelle, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver ursach e und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdränge n wür den (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund sätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erschein e vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sachgerecht. Das Gesagte gilt entspre chend für die vorliegend zu beurteilende Sanierung einer Rektusdiastase. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, gemäss Vertrauens arzt seien Rektusdiastasen häufig und hätten nur selten Krankheits wert. Einen solchen würden auch die von Dr. A.___ angegebenen Beschwerden nicht erreichen. Der Schluss liege nahe, d ass bei der operativen Sanierung ästhetische Gründe eine Rolle spielten. Darüber hinaus sei es fraglich, ob die Beschwerde n dadurch tatsächlich beseitigt werden könnten und die konservati ven Massnahmen bereits ausgeschöpft seien. Immerhin habe das Z.___ am 2 3. April 2014 über eine leichte Besserung unter Physiotherapie berichtet. Es würden denn auch keine Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen vorliegen, wie sie gemäss Manual der Schweizer Vertrauensärzte in seltenen Fällen vorkämen ( Urk. 2 Ziff. 4-7). Es verbleibe der Gesichtspunkt des ästhe tischen Mangels als solcher. Di e Rektusdiastase werde von den Ärzten als aus geprägt bzw. erheblich bezeichnet. Aufgrund der Fot os könn e bei objektiver Betrachtungsweise indes nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden ( Urk. 2 Ziff. 10). 2.2 Die Beschwerdefüh rerin machte in der Beschwerde diverse Einschränkungen in ihrem Alltag geltend (Schmerzen beim Heben des vollen Waschkorbs, Schmer zen und Übelkeit beim Joggen, Rückenschmerzen beim Sitzen). Dazu führte sie aus, seit dem Jahr 2013 hätten sie fünf Ärzte untersucht, die einhellig der Auf fassung seien, das Leiden habe Krankheitswert und könne nur durch einen chirurgischen Eingriff behoben werden. Entgegen dem habe der Vertrauensarz t ohne persönliche Untersuchung fest gestellt, dass keine Bau ch schmerzen bestün den. Zudem werde im Manual der Schweizer Vertrauensärzte eingeräumt, dass die Rektusdiastase symptomatisch sein könne, weshalb eine Abklärung emp fohlen werde, und b ereits bei einer Diastase von 5 cm, die ihre sei 7. 5 cm, o periert werden könne ( Urk. 1). 2.3 Ergänzend zum Einspracheentscheid führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort aus, für den Vertrauensarzt seien die ereignisnahen Arztbe richte massgebend. Dabei erwähne lediglich B.___ zunehmende Rücken schmerzen, weise aber auch darauf hin, dass im Juli 2014 die Möglichkeit einer explizit „ ästhetischen Bauchwandkorrektur “ angeboten worden sei. In den B erichten fänden sich ferner keine Angaben zu Problemen bei sportlichen Akti vitäten. Eine eigene Untersuchung durch den Vertrauensarzt sei nicht nötig, habe dieser doch die Leistungspflicht aufgrund der medizinischen Akten und Fotodokumentation beurteilen können ( Urk. 7 S. 4). 2.4 Dem hielt die Beschwerdeführerin in der Replik entgegen, der Vertrauensarzt erachte die Beschwerden als ereignisnah und objektiv nachvollziehbar, weshalb ihn eine Verschlechterung nicht überraschen sollte. Bereits im früheren Bericht werde ein schmerzhaftes Ziehen erwähnt, wobei die Beschwerden seither zuge nommen hätten. Die Beschwerden seien real, auch wenn die S chmerzen bei der Kohabitation sowie die Urin in kontinenz letztlich keinen Zusammenhang mit der Diastase hätten. Weiter hab e sie zunächst nichts von der Verbindung zwischen der Diastase und den Rückenschmerzen gewusst. Erst die Physiotherapeutin habe ihr diese bestätigt. Ferner würden die in den B erichten beschriebenen Beschwerden eine derartige Beeinträchtigu ng der Bauchmuskulatur bestätig en, dass Schmerzen und Übelkeit beim Joggen auch ohne Erwähnung anzunehmen seien. Schliesslich sei auch B.___ zum Schluss gekommen, dass eine opera tive Sanierung dringend erforderlich sei, wobei sie lediglich eine Sanierung der Muskulat ur wünsche ( Urk. 11). 2.5 In der Duplik wies die Beschwerdegegnerin erneut auf die vertrauensärztliche Beurteilung hin und hielt weiter fest, dass die Beschwerdeführerin die Physio therapie bereits zwischen Januar und Juni 2014 besucht habe, die Rücken schmerzen aber dennoch nicht gegenüber Dr. Y.___ erwähnt habe. Da die sportlichen Aktivitäten als Grund für die Operation angegeben würden, müssten diese sehr wohl ärztlich bestätigt sein. B.___ habe indes eindeutig eine ästhetische Operationsindikation gestellt. Letztlich stimme die Gesuchsein reichung erst drei Jahre nach der Geburt sowie erneut ein Jahr später nicht mit der beschriebe nen Beschwerdesituation überein ( Urk. 15). 3. 3.1 Der erste medizinische Bericht datiert vom 2 3. Mai 2014 und stammt von Dr. Y.___. E r diagnostizierte eine Rektusdiastase bei einem Status nach drei Spontangeburten in den Jahren 2006, 2009 und 2011 sowie einen Cutis laxa abdominalis. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin berichte über ein sowohl störendes, unförmiges Weichteilplus am Bauch, welches aber auch funktionell einschränkend sei, wenn si e damit anstosse und dabei ein schmerzhaftes Ziehen im Bauch verspüre. Die Physiotherapie über ein halbes Jahr habe nur zu leich ten Besserungen geführt. Zum Prozedere führte Dr. Y.___ aus, dass er zur Ver vollständigung der Diagnostik und zum Ausschluss einer Nabelhernie, die okkult vorliegen könnte, noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen lasse. Unabhängig von dieser dürfte ein operatives Vorgehen eine deutliche Beschwerdebesserung erwirken können. Hierzu sei eine Bau ch deckenstraffung in vertikaler Ebene mit Doppelung der Rek tu sfazsie indiziert und gut dur ch führbar. Den danach wahrsc heinlich noch prominenteren Hau tüberschuss könne man im Sinne einer Abdominoplastik resezieren ( Urk. 8/1). 3.2 In der Folge wurde am 2 1. Mai 2014 eine Sonographie der Bauchdecke durchge führt. Dem dazugehörigen Bericht gleichen Datums von Dr. med. C.___, Facharzt für Radiologie, ist zu entnehmen, es liege in Ruhe eine ausge prägte R ektusdiastase von subxiphoidal bis suprasymphysär (ca. halbe Distanz zwischen Bauchnabel und Symphyse) vor. Die maximale Dehiszenz betrage ca. 7. 5 cm. Eine fokale Bauchwandhernie könne – auch unter Valsalvamanöver – nicht nachgewiesen werden ( Urk. 7/3.1). 3.3 B.___ übernahm im Bericht vom 1 2. Juni 2015 die Diagnosen von Dr. Y.___ sowie das Ergebnis der Sonographie. In der Anamnese führte er aus, in der letzten Konsultation vom 1 0. Juli 2014 sei die abgelehnte Kostengut sprache der Krankenkasse thematisiert und der Beschwerdeführerin die Mög lichkeit einer ästhetischen Bauchwandkorrektur angeboten worden. Inzwischen seien 30 Ph y s iotherapie-Termine durchgeführt worden, unter denen sich die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens weiter verschärft hätten. Weiter habe die Beschwerdeführerin seither noch 4 kg abgenommen. Zusätzlich sei ein e Urin in kontinenz seit etwa drei Monaten aufgetreten und die Beschwer deführerin berichte über Schmerzen bei der Kohabitation. Diese seien ebenfalls progredient. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine sportliche Betätigung, wie Velofahren in der Ebene, bereit e indes keine Probleme und auch im Liegen seien die Schmerzen im Abdomen eher geringgradig. Zum Befund notierte B.___, bei der Inspektion zeige sich eine erhebliche Rektusdiastase mit einer deutlichen Vorwölbung der Bauchwand. Die gesamte zentrale Bauchwand sei im Bereich der Linea alba stark druckschmerzhaft. Klinisch würden keine Hinweise auf eine Bauchwand- oder Nabelhernie vorlie gen. Die Rektusmuskulatur selbst sei druckschmerzhaft. Lateral des Musculus rectus abdominis sei eine Druckschmerzhaftigkeit im Wesentlichen nicht mehr vorhanden. Ein Anspannen der Bauchmuskulatur gelinge der Beschwerdeführe rin nur mit Mühe, da dies starke Schmerzen auslöse. Beim Aufrichten aus dem Liegen sei jedo ch ein Anspannen demonstrierbar, wodurch es zu einer weiteren Intensivierung der Vorwölbung im Bereich der Linea alba komme, wie sie für eine deutliche Rektusdiastase typisch sei. B.___ kam zum Schluss, eine operative Sanierung der Rektusdiastase sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich. Weiterhin sei der erhebliche Deh nungsschmerz im Bereich der Linea alba durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar. In der konsiliarischen Abklärung durch eine viszeralchirur gische Oberärztin habe sich klinisch kein Hinweis auf das Vorliegen eines intra abdominellen Prozesses gezeigt, der die Beschwerden erklären könn t e. Eine operative Sanierung würde jedoch zumindest intermittierend zu einer intra abdominellen Druckerhöhung führen. Die Urininkontinenz und Schmerzen bei der Kohabitation könnten sich dadurch intensivieren, soll t e hierfür eine Schwäche des Beckenbodens ursächlich sein. Aus diesem Grund werde der Beschwerde führerin empfohlen, zunächst beim Gynäkologen vorstellig zu werden. Auf grund der maximalen Ausschöpfung der konservativen Mass nahmen halte er eine Wiedererwägung der Kostengutsprache zur Sanierung der Rektusdiastase für sinnvoll ( Urk. 3/4). 3.4 Schliesslich erläuterte Dr. A.___ im Gesuch vom 2 6. Juni 2015 nochmals unter Bezugnahme auf den Sonographie-Bericht, dass die ausgeprägte Rektusdiastase bereits bei leichten körperlichen Belastungen, wie sie ständig im Alltag vor kommen würden (z.B. Heben der Kinder), zu einem unangenehmen Druckgefühl und zu deutlichen Schmerzen führe. Durch die Betätigung der Bauchmuskulatur trete die sowieso schon ausgeprägte Rekt u sdiastase noch deutlicher hervor. Wie B.___ wies sie weiter darauf hin, dass über 30 Physiotherapie-Termine durchgeführt worden seien; eine Verbesserung der derzeitigen Situation durch konservative Massnahmen sei nicht zu erzielen. Dabei handle es sich bereits um eine schlanke Person, die noch 4 kg ohne Verbesserung der Situation abge nommen habe. Zweifellos handle es sich vorliegend nicht um ein kosmetisches Problem, sondern eindeutig um eine Diagnose mit Krankheitswert, welche bereits bei normalen alltäglichen Verrichtungen funktionell stark einschrän kende Auswirkungen habe ( Urk. 8/3). 3.5 Gestützt auf die vorstehenden Berichte schlussfolgerte d er Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, unter anderem Facharzt für Innere Medi zin und Manuelle Medizin, in seiner Beurteilung vom 1 9. April 2016, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose einer Rektusdiastase. Diese sei häufig, gerade nach mehreren Geburten und weise per se keinen Krankheitswert auf. Strittig sei, ob diese einen versicherungsmedizinischen Krankheitswert aufweise, da die beschriebenen Beschwerden schlecht objektiviert werden könnten. Abzustellen sei auf die ereignisnahen Dokumente. Insbesondere bei schon erfolgter Kosten ablehnung seien spätere medizinischen Informationen bereits subjektiv beein flusst. Gestützt auf den Bericht von Dr. Y.___ könne nicht von einem krank haften Zustand gesprochen werden, vielmehr enthalte dieser Hinweise, die auf einen kosmetisch-ästhetischen Eingriff schliessen lassen würden. Dass die Situ ation ein Jahr später völlig anders geschildert werd e, sei entweder auf eine tat sächliche Verschlechterung oder Aggravation zurückzuführen. Für letzteres spreche, dass im Bericht von B.___ Befunde (Urininkontinenz, Dyspareunie ) aufgeführt seien, die nicht mit der Diastase korrelierten. 4. 4.1 Zwischen den Parteien ist unstrittig, dass bei der Beschwerdeführerin eine erheb liche Rektusdiastase von 7. 5 cm Dehiszenz in Ruhe besteht. Ebenso sind sich die Parteien darin einig, dass diese keinen entstellenden ästhetischen Man gel darstellt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag. Beides ist nicht zu beanstanden. So wurde die Rektusdiastase nicht nur von meh reren Ärzten in der klinischen Untersuchung bestätigt, sondern auch bild gebend nachgewiesen (vgl. E. 3.2). Wie das Bundesgericht sodann in seinem Urteil 9 C _572/2015 vom 2 2. Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetische n Män gel n, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körper teilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen a ls entstellend empfunden werden (vgl. ferner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen ). Die Rektusdiastase betrifft den Bauch, der im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hinsicht nicht besonde rs empfindlicher Körperteil gilt. Ein von der Norm abweichender Zustand des Bauches aus ästhetischen Gründen wirkt sich denn auch kaum jemals negativ auf das Erwerbslebe n aus. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch Mammaptosen und Haut erschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_319/2015 E. 3.3). An gesichts der bei den Ak ten liegende n Fotodokumentation ( Urk. 8/1) besteht kein Anlass, vorliegend anders zu entscheiden. 4. 2 S trittig und näher zu prüfen ist somit einzig, ob die Rektusdiastase körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch den geplanten Eingriff behoben werden können. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Rektusdiastase nach dem im Sozial versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4). Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 letztlich zu entnehmen ist, gilt es hierbei einerseits die erhebliche Inten sität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun. 4. 3 Nach einhelliger Auffassung von Dr. Y.___, B.___ und Dr. A.___ ist das Ausmass der z u beurteilenden Rektusdiastase erheblich, führt diese zu zuneh menden Schmerzen bzw. massgeblichen funktionellen Einschränkungen im Alltag und kann einzig durch eine Operation behoben werden, da die konserva tiven Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduktion bereits ausge schöpft wurden, aber nur eine leichte Beschwerdebesserung bewirkten. So sprach Dr. Y.___ von einem schmerzhaften Ziehen beim Anstossen des Bau ches, einer nur leichten Besserung nach über einem halben Jahr Physiotherapie und einer deutlichen Beschwerdebesserung im Falle eines operativen Vorgehen s (vgl. E. 3.1). B.___ führte ein Jahr später aus, die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens hätten sich nach 30 Physiotherapie-Terminen und einer Gewichtsreduktion von 4 kg weiter verschärft. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine operative Sanierung sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich und der erhebliche Dehnungsschmerz im Bereich der Linea alba sei durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar (vgl. E. 3.3). Schliesslich betonte Dr. A.___ nochmal s, dass aufgrund der Rektusdiastase bereits bei leichten alltäglichen Belastungen Beschwerden bestünden und dieser daher eindeutig ein Krankheitswert zukomme (vgl. E. 3.4). 4. 4 Was der Vertrauensarzt Dr. D.___ dagegen vorbringt (vgl. E. 3.5), überzeugt nicht. So hat das Bundesgericht im erwähnten Urteil 9C_572/2015 E. 4.2 sinn gemäss festgehalten, dass nicht massgebend sei, ob das Leiden verhältnismässig weit verbreitet sei. Entscheidend seien konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens, selbst wenn in den meisten Fällen die Voraussetzungen für die Leistungspflicht nicht gegeben seien. Diese vom Bundesgericht im Kontext mit einem ästhetischen Mangel angestrengte Überlegung muss allgemein für die Beurteilung des Krankheitswertes im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG gelten. I n der aktuellen Version des Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versiche rungsärzte, 3. Aufl., Stand April 2013, Kapitel 38 (abrufbar unter www.vertrauensaerzte.ch/manual/ ) wird einge räumt, dass die recht häufigen Rektusdiastasen in seltenen Fällen symptomatisch sein können, was auch wei tere I nternetrecherche n bestätigen ( www.netdoktor.de/ krankheiten / rektus diastase ). Gemäss Einspracheentscheid ( Urk. 2 Ziff. 7) noch prägnanter formu liert war offenbar die f rühere Version des Manuals, die dahingehend lautete, dass eine Dias tase von mehr als 5 cm operiert und in seltenen Fällen Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen ein Krankheitswert zugeschrieben wer den könne. Es ist deshalb hervorzuheben, dass Dr. D.___ bezüglich der zu beurteilende n, noch ausgeprägte re n Rektusdiastase weder eine Symptomatik an sich noch eine massgebliche Zunahme der Beschwerden zwischen Mitte 2014 und Mitte 2015 aus medizinischer Sicht ausschloss. Gleichwohl versäumte er es, sich konkret zu den behaupteten zunehmenden Einschränkungen im Alltag, den verstärkten Rückenbeschwerden oder dem erheblichen Dehnungsschmerz zu äussern. Insoweit ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Erstaussagen der Versicherten unbehelflich. Im Übrigen i st darauf hinzuweisen, dass selbst gemäss Einleitung des Manuals mit diesem zwar eine gewisse Vereinheitlichung angestrebt wird, es sich aber nur um Empfehlungen handelt und eine vertrau ensärztliche Beurteilung letztlich eine Einzelfallbeurteilung bleibt. Indes begründete Dr. D.___ den fehlenden Krankheitswert einzig mit dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin i hre Beschwerden aggraviere. Eine Aggravation zeichnet sich aus durch eine Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tatsächlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels ( der Leistungspflicht der Sozialversicherung ) verstärkt werden ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 2 9. Juni 2015 E. 4). Keine Aggravation liegt somit vor, wenn eine versicherte Person effektiv bestehende Beschwerden schildert, diese aber mangels medizinischen Fachwissens nicht dem richtigen Leiden zuordnet. Es ist denn auch nicht ersichtlich, inwiefern dadurch die Glaubhaftigkeit der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin ge schmäler t werden soll. Massgeblich ist vielmehr, dass B.___ zusammen mit einer vis zeralchirurgischen Oberärztin keine Ursache für die Urininkontinenz sowie die Schmerzen bei der Kohabitation feststellen konnte. Indes befürchtete er, diese neuen Beschwerden könnten sich im Rahmen einer operativen Sanierung der Rekutsdiasta se verschlechtern, weshalb er vorgängig eine gynäkologische Abklärung empfahl. Dies bedeutet letztlich, d ass er die medizinische Indikation zur Operation nicht wegen, sondern trotz d er neuen Beschwerden stellte. 4. 5 Es ist somit festzustellen, dass der Krankheitswert einer Rektusdiastase nicht per se ausgeschlossen werden kann, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fällen symptomarmes Leiden handelt. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als die Diagnose einer ausgeprägten Rektusdiastase unstrittig ist, die behandelnden Arztpersonen aufgrund der schmerzbedingten Einschränkungen im Alltag eine medizinische Indikation zur Operation klar bejahen und die gegenteilige, lediglich auf einer Aktenbeurtei lung basierende Darstellung des Vertrauensarztes nicht schlüssig ist. Gleichzei tig ist – vor allem bei einem Leiden mit nicht leicht einzuschätzendem Krank heitswert und gemäss Vertrauensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwer den – der Erfahrungstat sache Rechnung zu tragen, dass behandelnden Arztper sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Aufgrund der jetzigen Aktenlage ist also von der Möglich keit auszugehen, dass e rhebliche Beschwerden bestehen, die mit der Rektus diastase zusammenhängen. Anders ausgedrückt können solche Beschwerden aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der über wiegende n Wahrscheinlichkeit weder bejaht noch verneint werden. 5. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht somit nicht genügend abgeklärt. Demzufolge ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Erstellung eines neutralen Gutachtens und allenfalls Abklä rung der weiteren Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG sowie zur neuen Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheent scheid vom 5. Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Atupri Gesundheitsver sicherung zurückgewiesen wird, damit diese nach Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über die Kostenübernahme für eine operati ve Sanierung der Rektusdiastase verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2016.00012 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 30. November 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1974, ist bei der Atupri Gesundheitsver sicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche rung (KVG) krankenversichert ( Urk. 8/10). Am 2 3. Mai 2014 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am Z.___, die Atupri Gesundheitsversiche rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der Rektusdiastase der Ver sicherten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und A b dominopl a stik ( Urk. 8/1). Deren Ablehnungsschreiben vom 1 1. Juni 2014 ( Urk. 8/2) folgte am 2 6. Juni 2015 ein zweites Gesuch von Dr. med. A.___, Fachärztin für Innere Medizin, unter Beilage eines Sonographie-Berichts ( Urk. 8/3 und 8/3.1). Da die Ver sicherung mit formlosem Schreiben vom 3. August 2015 abermals eine Kosten übernahme ablehnte ( Urk. 8/4), verlangte die Versicherte nunmehr einen anfechtbaren Entscheid ( Urk. 8/5). Mit Verfügung vom 1 8. September 2015 lehnte es die Atup r i Gesundh ei tsversicherung ein weiteres Mal ab, die Kosten der genannte n Operation zu übernehmen ( Urk. 8/6). Die dagegen von der Ver sicherten am 2 7. September 2015 erhobene Einsprache ( Urk. 8/7) wies sie am 5. Februar 2016 a b ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 2 9. Februar 201 6 Beschwerde und beantragte sinngemäss, diesen aufzuheben sowie die Atupri Gesundheitsversicherung zu ver pflichten, die Kosten der operativen Sanierung der Rekt usdiastase zu übernehmen ( Urk. 1 ). Der Beschwerde legte sie einen neuen Bericht von B.___, einem weiteren am Z.___ tätigen Oberarzt und Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, bei ( Urk. 3/ 4 ). Die Atupri Gesundheitsversicherung schloss i n der Beschwerdeantwort vom 21. April 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7), gestützt auf die vertrau ensärztliche Beurteilung vom 1 9. April 201 6 ( Urk. 8/9 ). Das Sozialversiche rungsgericht ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an ( Urk. 9). In der Replik vom 1 7. Mai 2016 ( Urk. 11) bzw. der Duplik vom 2 3. Juni 2016 ( Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksam keit, Zweckmässig keit und Wirtschaftlichkeit ( Art. 32 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Der Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistun gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leis tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversiche rung (KVV ; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatz kommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraus setzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden ( Art. 1 KLV). Die Sanierung einer Rektusdiast ase im Sinne einer Bauchstraffu ng und Abdo minoplastik wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. In seine m Urteil 9C_890/2015 vom 1 4. April 2016 E. 3.3 erläuterte das Bundesge richt, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe im Zusammen hang mit der Korrektur einer M ammahypertrophie erwog en, dass die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleis tung der Krankenkassen darstelle, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver ursach e und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdränge n wür den (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund sätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erschein e vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sachgerecht. Das Gesagte gilt entspre chend für die vorliegend zu beurteilende Sanierung einer Rektusdiastase. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, gemäss Vertrauens arzt seien Rektusdiastasen häufig und hätten nur selten Krankheits wert. Einen solchen würden auch die von Dr. A.___ angegebenen Beschwerden nicht erreichen. Der Schluss liege nahe, d ass bei der operativen Sanierung ästhetische Gründe eine Rolle spielten. Darüber hinaus sei es fraglich, ob die Beschwerde n dadurch tatsächlich beseitigt werden könnten und die konservati ven Massnahmen bereits ausgeschöpft seien. Immerhin habe das Z.___ am 2 3. April 2014 über eine leichte Besserung unter Physiotherapie berichtet. Es würden denn auch keine Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen vorliegen, wie sie gemäss Manual der Schweizer Vertrauensärzte in seltenen Fällen vorkämen ( Urk. 2 Ziff. 4-7). Es verbleibe der Gesichtspunkt des ästhe tischen Mangels als solcher. Di e Rektusdiastase werde von den Ärzten als aus geprägt bzw. erheblich bezeichnet. Aufgrund der Fot os könn e bei objektiver Betrachtungsweise indes nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden ( Urk. 2 Ziff. 10). 2.2 Die Beschwerdefüh rerin machte in der Beschwerde diverse Einschränkungen in ihrem Alltag geltend (Schmerzen beim Heben des vollen Waschkorbs, Schmer zen und Übelkeit beim Joggen, Rückenschmerzen beim Sitzen). Dazu führte sie aus, seit dem Jahr 2013 hätten sie fünf Ärzte untersucht, die einhellig der Auf fassung seien, das Leiden habe Krankheitswert und könne nur durch einen chirurgischen Eingriff behoben werden. Entgegen dem habe der Vertrauensarz t ohne persönliche Untersuchung fest gestellt, dass keine Bau ch schmerzen bestün den. Zudem werde im Manual der Schweizer Vertrauensärzte eingeräumt, dass die Rektusdiastase symptomatisch sein könne, weshalb eine Abklärung emp fohlen werde, und b ereits bei einer Diastase von 5 cm, die ihre sei 7. 5 cm, o periert werden könne ( Urk. 1). 2.3 Ergänzend zum Einspracheentscheid führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort aus, für den Vertrauensarzt seien die ereignisnahen Arztbe richte massgebend. Dabei erwähne lediglich B.___ zunehmende Rücken schmerzen, weise aber auch darauf hin, dass im Juli 2014 die Möglichkeit einer explizit „ ästhetischen Bauchwandkorrektur “ angeboten worden sei. In den B erichten fänden sich ferner keine Angaben zu Problemen bei sportlichen Akti vitäten. Eine eigene Untersuchung durch den Vertrauensarzt sei nicht nötig, habe dieser doch die Leistungspflicht aufgrund der medizinischen Akten und Fotodokumentation beurteilen können ( Urk. 7 S. 4). 2.4 Dem hielt die Beschwerdeführerin in der Replik entgegen, der Vertrauensarzt erachte die Beschwerden als ereignisnah und objektiv nachvollziehbar, weshalb ihn eine Verschlechterung nicht überraschen sollte. Bereits im früheren Bericht werde ein schmerzhaftes Ziehen erwähnt, wobei die Beschwerden seither zuge nommen hätten. Die Beschwerden seien real, auch wenn die S chmerzen bei der Kohabitation sowie die Urin in kontinenz letztlich keinen Zusammenhang mit der Diastase hätten. Weiter hab e sie zunächst nichts von der Verbindung zwischen der Diastase und den Rückenschmerzen gewusst. Erst die Physiotherapeutin habe ihr diese bestätigt. Ferner würden die in den B erichten beschriebenen Beschwerden eine derartige Beeinträchtigu ng der Bauchmuskulatur bestätig en, dass Schmerzen und Übelkeit beim Joggen auch ohne Erwähnung anzunehmen seien. Schliesslich sei auch B.___ zum Schluss gekommen, dass eine opera tive Sanierung dringend erforderlich sei, wobei sie lediglich eine Sanierung der Muskulat ur wünsche ( Urk. 11). 2.5 In der Duplik wies die Beschwerdegegnerin erneut auf die vertrauensärztliche Beurteilung hin und hielt weiter fest, dass die Beschwerdeführerin die Physio therapie bereits zwischen Januar und Juni 2014 besucht habe, die Rücken schmerzen aber dennoch nicht gegenüber Dr. Y.___ erwähnt habe. Da die sportlichen Aktivitäten als Grund für die Operation angegeben würden, müssten diese sehr wohl ärztlich bestätigt sein. B.___ habe indes eindeutig eine ästhetische Operationsindikation gestellt. Letztlich stimme die Gesuchsein reichung erst drei Jahre nach der Geburt sowie erneut ein Jahr später nicht mit der beschriebe nen Beschwerdesituation überein ( Urk. 15). 3. 3.1 Der erste medizinische Bericht datiert vom 2 3. Mai 2014 und stammt von Dr. Y.___. E r diagnostizierte eine Rektusdiastase bei einem Status nach drei Spontangeburten in den Jahren 2006, 2009 und 2011 sowie einen Cutis laxa abdominalis. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin berichte über ein sowohl störendes, unförmiges Weichteilplus am Bauch, welches aber auch funktionell einschränkend sei, wenn si e damit anstosse und dabei ein schmerzhaftes Ziehen im Bauch verspüre. Die Physiotherapie über ein halbes Jahr habe nur zu leich ten Besserungen geführt. Zum Prozedere führte Dr. Y.___ aus, dass er zur Ver vollständigung der Diagnostik und zum Ausschluss einer Nabelhernie, die okkult vorliegen könnte, noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen lasse. Unabhängig von dieser dürfte ein operatives Vorgehen eine deutliche Beschwerdebesserung erwirken können. Hierzu sei eine Bau ch deckenstraffung in vertikaler Ebene mit Doppelung der Rek tu sfazsie indiziert und gut dur ch führbar. Den danach wahrsc heinlich noch prominenteren Hau tüberschuss könne man im Sinne einer Abdominoplastik resezieren ( Urk. 8/1). 3.2 In der Folge wurde am 2 1. Mai 2014 eine Sonographie der Bauchdecke durchge führt. Dem dazugehörigen Bericht gleichen Datums von Dr. med. C.___, Facharzt für Radiologie, ist zu entnehmen, es liege in Ruhe eine ausge prägte R ektusdiastase von subxiphoidal bis suprasymphysär (ca. halbe Distanz zwischen Bauchnabel und Symphyse) vor. Die maximale Dehiszenz betrage ca. 7. 5 cm. Eine fokale Bauchwandhernie könne – auch unter Valsalvamanöver – nicht nachgewiesen werden ( Urk. 7/3.1). 3.3 B.___ übernahm im Bericht vom 1 2. Juni 2015 die Diagnosen von Dr. Y.___ sowie das Ergebnis der Sonographie. In der Anamnese führte er aus, in der letzten Konsultation vom 1 0. Juli 2014 sei die abgelehnte Kostengut sprache der Krankenkasse thematisiert und der Beschwerdeführerin die Mög lichkeit einer ästhetischen Bauchwandkorrektur angeboten worden. Inzwischen seien 30 Ph y s iotherapie-Termine durchgeführt worden, unter denen sich die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens weiter verschärft hätten. Weiter habe die Beschwerdeführerin seither noch 4 kg abgenommen. Zusätzlich sei ein e Urin in kontinenz seit etwa drei Monaten aufgetreten und die Beschwer deführerin berichte über Schmerzen bei der Kohabitation. Diese seien ebenfalls progredient. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine sportliche Betätigung, wie Velofahren in der Ebene, bereit e indes keine Probleme und auch im Liegen seien die Schmerzen im Abdomen eher geringgradig. Zum Befund notierte B.___, bei der Inspektion zeige sich eine erhebliche Rektusdiastase mit einer deutlichen Vorwölbung der Bauchwand. Die gesamte zentrale Bauchwand sei im Bereich der Linea alba stark druckschmerzhaft. Klinisch würden keine Hinweise auf eine Bauchwand- oder Nabelhernie vorlie gen. Die Rektusmuskulatur selbst sei druckschmerzhaft. Lateral des Musculus rectus abdominis sei eine Druckschmerzhaftigkeit im Wesentlichen nicht mehr vorhanden. Ein Anspannen der Bauchmuskulatur gelinge der Beschwerdeführe rin nur mit Mühe, da dies starke Schmerzen auslöse. Beim Aufrichten aus dem Liegen sei jedo ch ein Anspannen demonstrierbar, wodurch es zu einer weiteren Intensivierung der Vorwölbung im Bereich der Linea alba komme, wie sie für eine deutliche Rektusdiastase typisch sei. B.___ kam zum Schluss, eine operative Sanierung der Rektusdiastase sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich. Weiterhin sei der erhebliche Deh nungsschmerz im Bereich der Linea alba durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar. In der konsiliarischen Abklärung durch eine viszeralchirur gische Oberärztin habe sich klinisch kein Hinweis auf das Vorliegen eines intra abdominellen Prozesses gezeigt, der die Beschwerden erklären könn t e. Eine operative Sanierung würde jedoch zumindest intermittierend zu einer intra abdominellen Druckerhöhung führen. Die Urininkontinenz und Schmerzen bei der Kohabitation könnten sich dadurch intensivieren, soll t e hierfür eine Schwäche des Beckenbodens ursächlich sein. Aus diesem Grund werde der Beschwerde führerin empfohlen, zunächst beim Gynäkologen vorstellig zu werden. Auf grund der maximalen Ausschöpfung der konservativen Mass nahmen halte er eine Wiedererwägung der Kostengutsprache zur Sanierung der Rektusdiastase für sinnvoll ( Urk. 3/4). 3.4 Schliesslich erläuterte Dr. A.___ im Gesuch vom 2 6. Juni 2015 nochmals unter Bezugnahme auf den Sonographie-Bericht, dass die ausgeprägte Rektusdiastase bereits bei leichten körperlichen Belastungen, wie sie ständig im Alltag vor kommen würden (z.B. Heben der Kinder), zu einem unangenehmen Druckgefühl und zu deutlichen Schmerzen führe. Durch die Betätigung der Bauchmuskulatur trete die sowieso schon ausgeprägte Rekt u sdiastase noch deutlicher hervor. Wie B.___ wies sie weiter darauf hin, dass über 30 Physiotherapie-Termine durchgeführt worden seien; eine Verbesserung der derzeitigen Situation durch konservative Massnahmen sei nicht zu erzielen. Dabei handle es sich bereits um eine schlanke Person, die noch 4 kg ohne Verbesserung der Situation abge nommen habe. Zweifellos handle es sich vorliegend nicht um ein kosmetisches Problem, sondern eindeutig um eine Diagnose mit Krankheitswert, welche bereits bei normalen alltäglichen Verrichtungen funktionell stark einschrän kende Auswirkungen habe ( Urk. 8/3). 3.5 Gestützt auf die vorstehenden Berichte schlussfolgerte d er Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, unter anderem Facharzt für Innere Medi zin und Manuelle Medizin, in seiner Beurteilung vom 1 9. April 2016, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose einer Rektusdiastase. Diese sei häufig, gerade nach mehreren Geburten und weise per se keinen Krankheitswert auf. Strittig sei, ob diese einen versicherungsmedizinischen Krankheitswert aufweise, da die beschriebenen Beschwerden schlecht objektiviert werden könnten. Abzustellen sei auf die ereignisnahen Dokumente. Insbesondere bei schon erfolgter Kosten ablehnung seien spätere medizinischen Informationen bereits subjektiv beein flusst. Gestützt auf den Bericht von Dr. Y.___ könne nicht von einem krank haften Zustand gesprochen werden, vielmehr enthalte dieser Hinweise, die auf einen kosmetisch-ästhetischen Eingriff schliessen lassen würden. Dass die Situ ation ein Jahr später völlig anders geschildert werd e, sei entweder auf eine tat sächliche Verschlechterung oder Aggravation zurückzuführen. Für letzteres spreche, dass im Bericht von B.___ Befunde (Urininkontinenz, Dyspareunie ) aufgeführt seien, die nicht mit der Diastase korrelierten. 4. 4.1 Zwischen den Parteien ist unstrittig, dass bei der Beschwerdeführerin eine erheb liche Rektusdiastase von 7. 5 cm Dehiszenz in Ruhe besteht. Ebenso sind sich die Parteien darin einig, dass diese keinen entstellenden ästhetischen Man gel darstellt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag. Beides ist nicht zu beanstanden. So wurde die Rektusdiastase nicht nur von meh reren Ärzten in der klinischen Untersuchung bestätigt, sondern auch bild gebend nachgewiesen (vgl. E. 3.2). Wie das Bundesgericht sodann in seinem Urteil 9 C _572/2015 vom 2 2. Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetische n Män gel n, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körper teilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen a ls entstellend empfunden werden (vgl. ferner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen ). Die Rektusdiastase betrifft den Bauch, der im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hinsicht nicht besonde rs empfindlicher Körperteil gilt. Ein von der Norm abweichender Zustand des Bauches aus ästhetischen Gründen wirkt sich denn auch kaum jemals negativ auf das Erwerbslebe n aus. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch Mammaptosen und Haut erschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_319/2015 E. 3.3). An gesichts der bei den Ak ten liegende n Fotodokumentation ( Urk. 8/1) besteht kein Anlass, vorliegend anders zu entscheiden. 4. 2 S trittig und näher zu prüfen ist somit einzig, ob die Rektusdiastase körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch den geplanten Eingriff behoben werden können. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Rektusdiastase nach dem im Sozial versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4). Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 letztlich zu entnehmen ist, gilt es hierbei einerseits die erhebliche Inten sität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun. 4. 3 Nach einhelliger Auffassung von Dr. Y.___, B.___ und Dr. A.___ ist das Ausmass der z u beurteilenden Rektusdiastase erheblich, führt diese zu zuneh menden Schmerzen bzw. massgeblichen funktionellen Einschränkungen im Alltag und kann einzig durch eine Operation behoben werden, da die konserva tiven Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduktion bereits ausge schöpft wurden, aber nur eine leichte Beschwerdebesserung bewirkten. So sprach Dr. Y.___ von einem schmerzhaften Ziehen beim Anstossen des Bau ches, einer nur leichten Besserung nach über einem halben Jahr Physiotherapie und einer deutlichen Beschwerdebesserung im Falle eines operativen Vorgehen s (vgl. E. 3.1). B.___ führte ein Jahr später aus, die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens hätten sich nach 30 Physiotherapie-Terminen und einer Gewichtsreduktion von 4 kg weiter verschärft. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine operative Sanierung sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich und der erhebliche Dehnungsschmerz im Bereich der Linea alba sei durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar (vgl. E. 3.3). Schliesslich betonte Dr. A.___ nochmal s, dass aufgrund der Rektusdiastase bereits bei leichten alltäglichen Belastungen Beschwerden bestünden und dieser daher eindeutig ein Krankheitswert zukomme (vgl. E. 3.4). 4. 4 Was der Vertrauensarzt Dr. D.___ dagegen vorbringt (vgl. E. 3.5), überzeugt nicht. So hat das Bundesgericht im erwähnten Urteil 9C_572/2015 E. 4.2 sinn gemäss festgehalten, dass nicht massgebend sei, ob das Leiden verhältnismässig weit verbreitet sei. Entscheidend seien konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens, selbst wenn in den meisten Fällen die Voraussetzungen für die Leistungspflicht nicht gegeben seien. Diese vom Bundesgericht im Kontext mit einem ästhetischen Mangel angestrengte Überlegung muss allgemein für die Beurteilung des Krankheitswertes im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG gelten. I n der aktuellen Version des Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versiche rungsärzte, 3. Aufl., Stand April 2013, Kapitel 38 (abrufbar unter www.vertrauensaerzte.ch/manual/ ) wird einge räumt, dass die recht häufigen Rektusdiastasen in seltenen Fällen symptomatisch sein können, was auch wei tere I nternetrecherche n bestätigen ( www.netdoktor.de/ krankheiten / rektus diastase ). Gemäss Einspracheentscheid ( Urk. 2 Ziff. 7) noch prägnanter formu liert war offenbar die f rühere Version des Manuals, die dahingehend lautete, dass eine Dias tase von mehr als 5 cm operiert und in seltenen Fällen Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen ein Krankheitswert zugeschrieben wer den könne. Es ist deshalb hervorzuheben, dass Dr. D.___ bezüglich der zu beurteilende n, noch ausgeprägte re n Rektusdiastase weder eine Symptomatik an sich noch eine massgebliche Zunahme der Beschwerden zwischen Mitte 2014 und Mitte 2015 aus medizinischer Sicht ausschloss. Gleichwohl versäumte er es, sich konkret zu den behaupteten zunehmenden Einschränkungen im Alltag, den verstärkten Rückenbeschwerden oder dem erheblichen Dehnungsschmerz zu äussern. Insoweit ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Erstaussagen der Versicherten unbehelflich. Im Übrigen i st darauf hinzuweisen, dass selbst gemäss Einleitung des Manuals mit diesem zwar eine gewisse Vereinheitlichung angestrebt wird, es sich aber nur um Empfehlungen handelt und eine vertrau ensärztliche Beurteilung letztlich eine Einzelfallbeurteilung bleibt. Indes begründete Dr. D.___ den fehlenden Krankheitswert einzig mit dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin i hre Beschwerden aggraviere. Eine Aggravation zeichnet sich aus durch eine Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tatsächlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels ( der Leistungspflicht der Sozialversicherung ) verstärkt werden ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 2 9. Juni 2015 E. 4). Keine Aggravation liegt somit vor, wenn eine versicherte Person effektiv bestehende Beschwerden schildert, diese aber mangels medizinischen Fachwissens nicht dem richtigen Leiden zuordnet. Es ist denn auch nicht ersichtlich, inwiefern dadurch die Glaubhaftigkeit der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin ge schmäler t werden soll. Massgeblich ist vielmehr, dass B.___ zusammen mit einer vis zeralchirurgischen Oberärztin keine Ursache für die Urininkontinenz sowie die Schmerzen bei der Kohabitation feststellen konnte. Indes befürchtete er, diese neuen Beschwerden könnten sich im Rahmen einer operativen Sanierung der Rekutsdiasta se verschlechtern, weshalb er vorgängig eine gynäkologische Abklärung empfahl. Dies bedeutet letztlich, d ass er die medizinische Indikation zur Operation nicht wegen, sondern trotz d er neuen Beschwerden stellte. 4. 5 Es ist somit festzustellen, dass der Krankheitswert einer Rektusdiastase nicht per se ausgeschlossen werden kann, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fällen symptomarmes Leiden handelt. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als die Diagnose einer ausgeprägten Rektusdiastase unstrittig ist, die behandelnden Arztpersonen aufgrund der schmerzbedingten Einschränkungen im Alltag eine medizinische Indikation zur Operation klar bejahen und die gegenteilige, lediglich auf einer Aktenbeurtei lung basierende Darstellung des Vertrauensarztes nicht schlüssig ist. Gleichzei tig ist – vor allem bei einem Leiden mit nicht leicht einzuschätzendem Krank heitswert und gemäss Vertrauensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwer den – der Erfahrungstat sache Rechnung zu tragen, dass behandelnden Arztper sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Aufgrund der jetzigen Aktenlage ist also von der Möglich keit auszugehen, dass e rhebliche Beschwerden bestehen, die mit der Rektus diastase zusammenhängen. Anders ausgedrückt können solche Beschwerden aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der über wiegende n Wahrscheinlichkeit weder bejaht noch verneint werden. 5. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht somit nicht genügend abgeklärt. Demzufolge ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Erstellung eines neutralen Gutachtens und allenfalls Abklä rung der weiteren Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG sowie zur neuen Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheent scheid vom 5. Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Atupri Gesundheitsver sicherung zurückgewiesen wird, damit diese nach Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über die Kostenübernahme für eine operati ve Sanierung der Rektusdiastase verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2016.00012 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 30. November 2017

KV.2016.00012

KV.2016.00012

KV.2016.00012 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti

Urteil vom 30. November 2017

Urteil vom 30. November 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Atupri Gesundheitsversicherung

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1974, ist bei der Atupri Gesundheitsver sicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche rung (KVG) krankenversichert ( Urk. 8/10). Am 2 3. Mai 2014 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am Z.___, die Atupri Gesundheitsversiche rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der Rektusdiastase der Ver sicherten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und A b dominopl a stik ( Urk. 8/1). Deren Ablehnungsschreiben vom 1 1. Juni 2014 ( Urk. 8/2) folgte am 2 6. Juni 2015 ein zweites Gesuch von Dr. med. A.___, Fachärztin für Innere Medizin, unter Beilage eines Sonographie-Berichts ( Urk. 8/3 und 8/3.1). Da die Ver sicherung mit formlosem Schreiben vom 3. August 2015 abermals eine Kosten übernahme ablehnte ( Urk. 8/4), verlangte die Versicherte nunmehr einen anfechtbaren Entscheid ( Urk. 8/5). Mit Verfügung vom 1 8. September 2015 lehnte es die Atup r i Gesundh ei tsversicherung ein weiteres Mal ab, die Kosten der genannte n Operation zu übernehmen ( Urk. 8/6). Die dagegen von der Ver sicherten am 2 7. September 2015 erhobene Einsprache ( Urk. 8/7) wies sie am 5. Februar 2016 a b ( Urk. 2).

1. X.___, geboren 1974, ist bei der Atupri Gesundheitsver sicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche rung (KVG) krankenversichert ( Urk. 8/10). Am 2 3. Mai 2014 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am Z.___, die Atupri Gesundheitsversiche rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der Rektusdiastase der Ver sicherten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und A b dominopl a stik ( Urk. 8/1). Deren Ablehnungsschreiben vom 1 1. Juni 2014 ( Urk. 8/2) folgte am 2 6. Juni 2015 ein zweites Gesuch von Dr. med. A.___, Fachärztin für Innere Medizin, unter Beilage eines Sonographie-Berichts ( Urk. 8/3 und 8/3.1). Da die Ver sicherung mit formlosem Schreiben vom 3. August 2015 abermals eine Kosten übernahme ablehnte ( Urk. 8/4), verlangte die Versicherte nunmehr einen anfechtbaren Entscheid ( Urk. 8/5). Mit Verfügung vom 1 8. September 2015 lehnte es die Atup r i Gesundh ei tsversicherung ein weiteres Mal ab, die Kosten der genannte n Operation zu übernehmen ( Urk. 8/6). Die dagegen von der Ver sicherten am 2 7. September 2015 erhobene Einsprache ( Urk. 8/7) wies sie am 5. Februar 2016 a b ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 2 9. Februar 201 6 Beschwerde und beantragte sinngemäss, diesen aufzuheben sowie die Atupri Gesundheitsversicherung zu ver pflichten, die Kosten der operativen Sanierung der Rekt usdiastase zu übernehmen ( Urk. 1 ). Der Beschwerde legte sie einen neuen Bericht von B.___, einem weiteren am Z.___ tätigen Oberarzt und Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, bei ( Urk. 3/ 4 ). Die Atupri Gesundheitsversicherung schloss i n der Beschwerdeantwort vom 21. April 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7), gestützt auf die vertrau ensärztliche Beurteilung vom 1 9. April 201 6 ( Urk. 8/9 ). Das Sozialversiche rungsgericht ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an ( Urk. 9). In der Replik vom 1 7. Mai 2016 ( Urk. 11) bzw. der Duplik vom 2 3. Juni 2016 ( Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

2. Gegen den Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 2 9. Februar 201 6 Beschwerde und beantragte sinngemäss, diesen aufzuheben sowie die Atupri Gesundheitsversicherung zu ver pflichten, die Kosten der operativen Sanierung der Rekt usdiastase zu übernehmen ( Urk. 1 ). Der Beschwerde legte sie einen neuen Bericht von B.___, einem weiteren am Z.___ tätigen Oberarzt und Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, bei ( Urk. 3/ 4 ). Die Atupri Gesundheitsversicherung schloss i n der Beschwerdeantwort vom 21. April 2016 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7), gestützt auf die vertrau ensärztliche Beurteilung vom 1 9. April 201 6 ( Urk. 8/9 ). Das Sozialversiche rungsgericht ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an ( Urk. 9). In der Replik vom 1 7. Mai 2016 ( Urk. 11) bzw. der Duplik vom 2 3. Juni 2016 ( Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksam keit, Zweckmässig keit und Wirtschaftlichkeit ( Art. 32 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ).

1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksam keit, Zweckmässig keit und Wirtschaftlichkeit ( Art. 32 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen ( Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat ( Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Der Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistun gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leis tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversiche rung (KVV ; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatz kommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraus setzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden ( Art. 1 KLV). Die Sanierung einer Rektusdiast ase im Sinne einer Bauchstraffu ng und Abdo minoplastik wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht.

Der Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistun gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leis tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversiche rung (KVV ; SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatz kommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraus setzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden ( Art. 1 KLV). Die Sanierung einer Rektusdiast ase im Sinne einer Bauchstraffu ng und Abdo minoplastik wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. In seine m Urteil 9C_890/2015 vom 1 4. April 2016 E. 3.3 erläuterte das Bundesge richt, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe im Zusammen hang mit der Korrektur einer M ammahypertrophie erwog en, dass die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleis tung der Krankenkassen darstelle, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver ursach e und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdränge n wür den (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund sätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erschein e vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sachgerecht. Das Gesagte gilt entspre chend für die vorliegend zu beurteilende Sanierung einer Rektusdiastase.

In seine m Urteil 9C_890/2015 vom 1 4. April 2016 E. 3.3 erläuterte das Bundesge richt, das Eidgenössische Versicherungsgericht habe im Zusammen hang mit der Korrektur einer M ammahypertrophie erwog en, dass die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleis tung der Krankenkassen darstelle, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver ursach e und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdränge n wür den (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund sätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erschein e vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sachgerecht. Das Gesagte gilt entspre chend für die vorliegend zu beurteilende Sanierung einer Rektusdiastase. 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, gemäss Vertrauens arzt seien Rektusdiastasen häufig und hätten nur selten Krankheits wert. Einen solchen würden auch die von Dr. A.___ angegebenen Beschwerden nicht erreichen. Der Schluss liege nahe, d ass bei der operativen Sanierung ästhetische Gründe eine Rolle spielten. Darüber hinaus sei es fraglich, ob die Beschwerde n dadurch tatsächlich beseitigt werden könnten und die konservati ven Massnahmen bereits ausgeschöpft seien. Immerhin habe das Z.___ am 2 3. April 2014 über eine leichte Besserung unter Physiotherapie berichtet. Es würden denn auch keine Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen vorliegen, wie sie gemäss Manual der Schweizer Vertrauensärzte in seltenen Fällen vorkämen ( Urk. 2 Ziff. 4-7). Es verbleibe der Gesichtspunkt des ästhe tischen Mangels als solcher. Di e Rektusdiastase werde von den Ärzten als aus geprägt bzw. erheblich bezeichnet. Aufgrund der Fot os könn e bei objektiver Betrachtungsweise indes nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden ( Urk. 2 Ziff. 10).

2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, gemäss Vertrauens arzt seien Rektusdiastasen häufig und hätten nur selten Krankheits wert. Einen solchen würden auch die von Dr. A.___ angegebenen Beschwerden nicht erreichen. Der Schluss liege nahe, d ass bei der operativen Sanierung ästhetische Gründe eine Rolle spielten. Darüber hinaus sei es fraglich, ob die Beschwerde n dadurch tatsächlich beseitigt werden könnten und die konservati ven Massnahmen bereits ausgeschöpft seien. Immerhin habe das Z.___ am 2 3. April 2014 über eine leichte Besserung unter Physiotherapie berichtet. Es würden denn auch keine Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen vorliegen, wie sie gemäss Manual der Schweizer Vertrauensärzte in seltenen Fällen vorkämen ( Urk. 2 Ziff. 4-7). Es verbleibe der Gesichtspunkt des ästhe tischen Mangels als solcher. Di e Rektusdiastase werde von den Ärzten als aus geprägt bzw. erheblich bezeichnet. Aufgrund der Fot os könn e bei objektiver Betrachtungsweise indes nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden ( Urk. 2 Ziff. 10). 2.2 Die Beschwerdefüh rerin machte in der Beschwerde diverse Einschränkungen in ihrem Alltag geltend (Schmerzen beim Heben des vollen Waschkorbs, Schmer zen und Übelkeit beim Joggen, Rückenschmerzen beim Sitzen). Dazu führte sie aus, seit dem Jahr 2013 hätten sie fünf Ärzte untersucht, die einhellig der Auf fassung seien, das Leiden habe Krankheitswert und könne nur durch einen chirurgischen Eingriff behoben werden. Entgegen dem habe der Vertrauensarz t ohne persönliche Untersuchung fest gestellt, dass keine Bau ch schmerzen bestün den. Zudem werde im Manual der Schweizer Vertrauensärzte eingeräumt, dass die Rektusdiastase symptomatisch sein könne, weshalb eine Abklärung emp fohlen werde, und b ereits bei einer Diastase von 5 cm, die ihre sei 7. 5 cm, o periert werden könne ( Urk. 1).

2.2 Die Beschwerdefüh rerin machte in der Beschwerde diverse Einschränkungen in ihrem Alltag geltend (Schmerzen beim Heben des vollen Waschkorbs, Schmer zen und Übelkeit beim Joggen, Rückenschmerzen beim Sitzen). Dazu führte sie aus, seit dem Jahr 2013 hätten sie fünf Ärzte untersucht, die einhellig der Auf fassung seien, das Leiden habe Krankheitswert und könne nur durch einen chirurgischen Eingriff behoben werden. Entgegen dem habe der Vertrauensarz t ohne persönliche Untersuchung fest gestellt, dass keine Bau ch schmerzen bestün den. Zudem werde im Manual der Schweizer Vertrauensärzte eingeräumt, dass die Rektusdiastase symptomatisch sein könne, weshalb eine Abklärung emp fohlen werde, und b ereits bei einer Diastase von 5 cm, die ihre sei 7. 5 cm, o periert werden könne ( Urk. 1). 2.3 Ergänzend zum Einspracheentscheid führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort aus, für den Vertrauensarzt seien die ereignisnahen Arztbe richte massgebend. Dabei erwähne lediglich B.___ zunehmende Rücken schmerzen, weise aber auch darauf hin, dass im Juli 2014 die Möglichkeit einer explizit „ ästhetischen Bauchwandkorrektur “ angeboten worden sei. In den B erichten fänden sich ferner keine Angaben zu Problemen bei sportlichen Akti vitäten. Eine eigene Untersuchung durch den Vertrauensarzt sei nicht nötig, habe dieser doch die Leistungspflicht aufgrund der medizinischen Akten und Fotodokumentation beurteilen können ( Urk. 7 S. 4).

2.3 Ergänzend zum Einspracheentscheid führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort aus, für den Vertrauensarzt seien die ereignisnahen Arztbe richte massgebend. Dabei erwähne lediglich B.___ zunehmende Rücken schmerzen, weise aber auch darauf hin, dass im Juli 2014 die Möglichkeit einer explizit „ ästhetischen Bauchwandkorrektur “ angeboten worden sei. In den B erichten fänden sich ferner keine Angaben zu Problemen bei sportlichen Akti vitäten. Eine eigene Untersuchung durch den Vertrauensarzt sei nicht nötig, habe dieser doch die Leistungspflicht aufgrund der medizinischen Akten und Fotodokumentation beurteilen können ( Urk. 7 S. 4). 2.4 Dem hielt die Beschwerdeführerin in der Replik entgegen, der Vertrauensarzt erachte die Beschwerden als ereignisnah und objektiv nachvollziehbar, weshalb ihn eine Verschlechterung nicht überraschen sollte. Bereits im früheren Bericht werde ein schmerzhaftes Ziehen erwähnt, wobei die Beschwerden seither zuge nommen hätten. Die Beschwerden seien real, auch wenn die S chmerzen bei der Kohabitation sowie die Urin in kontinenz letztlich keinen Zusammenhang mit der Diastase hätten. Weiter hab e sie zunächst nichts von der Verbindung zwischen der Diastase und den Rückenschmerzen gewusst. Erst die Physiotherapeutin habe ihr diese bestätigt. Ferner würden die in den B erichten beschriebenen Beschwerden eine derartige Beeinträchtigu ng der Bauchmuskulatur bestätig en, dass Schmerzen und Übelkeit beim Joggen auch ohne Erwähnung anzunehmen seien. Schliesslich sei auch B.___ zum Schluss gekommen, dass eine opera tive Sanierung dringend erforderlich sei, wobei sie lediglich eine Sanierung der Muskulat ur wünsche ( Urk. 11).

2.4 Dem hielt die Beschwerdeführerin in der Replik entgegen, der Vertrauensarzt erachte die Beschwerden als ereignisnah und objektiv nachvollziehbar, weshalb ihn eine Verschlechterung nicht überraschen sollte. Bereits im früheren Bericht werde ein schmerzhaftes Ziehen erwähnt, wobei die Beschwerden seither zuge nommen hätten. Die Beschwerden seien real, auch wenn die S chmerzen bei der Kohabitation sowie die Urin in kontinenz letztlich keinen Zusammenhang mit der Diastase hätten. Weiter hab e sie zunächst nichts von der Verbindung zwischen der Diastase und den Rückenschmerzen gewusst. Erst die Physiotherapeutin habe ihr diese bestätigt. Ferner würden die in den B erichten beschriebenen Beschwerden eine derartige Beeinträchtigu ng der Bauchmuskulatur bestätig en, dass Schmerzen und Übelkeit beim Joggen auch ohne Erwähnung anzunehmen seien. Schliesslich sei auch B.___ zum Schluss gekommen, dass eine opera tive Sanierung dringend erforderlich sei, wobei sie lediglich eine Sanierung der Muskulat ur wünsche ( Urk. 11). 2.5 In der Duplik wies die Beschwerdegegnerin erneut auf die vertrauensärztliche Beurteilung hin und hielt weiter fest, dass die Beschwerdeführerin die Physio therapie bereits zwischen Januar und Juni 2014 besucht habe, die Rücken schmerzen aber dennoch nicht gegenüber Dr. Y.___ erwähnt habe. Da die sportlichen Aktivitäten als Grund für die Operation angegeben würden, müssten diese sehr wohl ärztlich bestätigt sein. B.___ habe indes eindeutig eine ästhetische Operationsindikation gestellt. Letztlich stimme die Gesuchsein reichung erst drei Jahre nach der Geburt sowie erneut ein Jahr später nicht mit der beschriebe nen Beschwerdesituation überein ( Urk. 15).

2.5 In der Duplik wies die Beschwerdegegnerin erneut auf die vertrauensärztliche Beurteilung hin und hielt weiter fest, dass die Beschwerdeführerin die Physio therapie bereits zwischen Januar und Juni 2014 besucht habe, die Rücken schmerzen aber dennoch nicht gegenüber Dr. Y.___ erwähnt habe. Da die sportlichen Aktivitäten als Grund für die Operation angegeben würden, müssten diese sehr wohl ärztlich bestätigt sein. B.___ habe indes eindeutig eine ästhetische Operationsindikation gestellt. Letztlich stimme die Gesuchsein reichung erst drei Jahre nach der Geburt sowie erneut ein Jahr später nicht mit der beschriebe nen Beschwerdesituation überein ( Urk. 15). 3.

3. 3.1 Der erste medizinische Bericht datiert vom 2 3. Mai 2014 und stammt von Dr. Y.___. E r diagnostizierte eine Rektusdiastase bei einem Status nach drei Spontangeburten in den Jahren 2006, 2009 und 2011 sowie einen Cutis laxa abdominalis. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin berichte über ein sowohl störendes, unförmiges Weichteilplus am Bauch, welches aber auch funktionell einschränkend sei, wenn si e damit anstosse und dabei ein schmerzhaftes Ziehen im Bauch verspüre. Die Physiotherapie über ein halbes Jahr habe nur zu leich ten Besserungen geführt. Zum Prozedere führte Dr. Y.___ aus, dass er zur Ver vollständigung der Diagnostik und zum Ausschluss einer Nabelhernie, die okkult vorliegen könnte, noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen lasse. Unabhängig von dieser dürfte ein operatives Vorgehen eine deutliche Beschwerdebesserung erwirken können. Hierzu sei eine Bau ch deckenstraffung in vertikaler Ebene mit Doppelung der Rek tu sfazsie indiziert und gut dur ch führbar. Den danach wahrsc heinlich noch prominenteren Hau tüberschuss könne man im Sinne einer Abdominoplastik resezieren ( Urk. 8/1).

3.1 Der erste medizinische Bericht datiert vom 2 3. Mai 2014 und stammt von Dr. Y.___. E r diagnostizierte eine Rektusdiastase bei einem Status nach drei Spontangeburten in den Jahren 2006, 2009 und 2011 sowie einen Cutis laxa abdominalis. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin berichte über ein sowohl störendes, unförmiges Weichteilplus am Bauch, welches aber auch funktionell einschränkend sei, wenn si e damit anstosse und dabei ein schmerzhaftes Ziehen im Bauch verspüre. Die Physiotherapie über ein halbes Jahr habe nur zu leich ten Besserungen geführt. Zum Prozedere führte Dr. Y.___ aus, dass er zur Ver vollständigung der Diagnostik und zum Ausschluss einer Nabelhernie, die okkult vorliegen könnte, noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen lasse. Unabhängig von dieser dürfte ein operatives Vorgehen eine deutliche Beschwerdebesserung erwirken können. Hierzu sei eine Bau ch deckenstraffung in vertikaler Ebene mit Doppelung der Rek tu sfazsie indiziert und gut dur ch führbar. Den danach wahrsc heinlich noch prominenteren Hau tüberschuss könne man im Sinne einer Abdominoplastik resezieren ( Urk. 8/1). 3.2 In der Folge wurde am 2 1. Mai 2014 eine Sonographie der Bauchdecke durchge führt. Dem dazugehörigen Bericht gleichen Datums von Dr. med. C.___, Facharzt für Radiologie, ist zu entnehmen, es liege in Ruhe eine ausge prägte R ektusdiastase von subxiphoidal bis suprasymphysär (ca. halbe Distanz zwischen Bauchnabel und Symphyse) vor. Die maximale Dehiszenz betrage ca. 7. 5 cm. Eine fokale Bauchwandhernie könne – auch unter Valsalvamanöver – nicht nachgewiesen werden ( Urk. 7/3.1).

3.2 In der Folge wurde am 2 1. Mai 2014 eine Sonographie der Bauchdecke durchge führt. Dem dazugehörigen Bericht gleichen Datums von Dr. med. C.___, Facharzt für Radiologie, ist zu entnehmen, es liege in Ruhe eine ausge prägte R ektusdiastase von subxiphoidal bis suprasymphysär (ca. halbe Distanz zwischen Bauchnabel und Symphyse) vor. Die maximale Dehiszenz betrage ca. 7. 5 cm. Eine fokale Bauchwandhernie könne – auch unter Valsalvamanöver – nicht nachgewiesen werden ( Urk. 7/3.1). 3.3 B.___ übernahm im Bericht vom 1 2. Juni 2015 die Diagnosen von Dr. Y.___ sowie das Ergebnis der Sonographie. In der Anamnese führte er aus, in der letzten Konsultation vom 1 0. Juli 2014 sei die abgelehnte Kostengut sprache der Krankenkasse thematisiert und der Beschwerdeführerin die Mög lichkeit einer ästhetischen Bauchwandkorrektur angeboten worden. Inzwischen seien 30 Ph y s iotherapie-Termine durchgeführt worden, unter denen sich die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens weiter verschärft hätten. Weiter habe die Beschwerdeführerin seither noch 4 kg abgenommen. Zusätzlich sei ein e Urin in kontinenz seit etwa drei Monaten aufgetreten und die Beschwer deführerin berichte über Schmerzen bei der Kohabitation. Diese seien ebenfalls progredient. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine sportliche Betätigung, wie Velofahren in der Ebene, bereit e indes keine Probleme und auch im Liegen seien die Schmerzen im Abdomen eher geringgradig.

3.3 B.___ übernahm im Bericht vom 1 2. Juni 2015 die Diagnosen von Dr. Y.___ sowie das Ergebnis der Sonographie. In der Anamnese führte er aus, in der letzten Konsultation vom 1 0. Juli 2014 sei die abgelehnte Kostengut sprache der Krankenkasse thematisiert und der Beschwerdeführerin die Mög lichkeit einer ästhetischen Bauchwandkorrektur angeboten worden. Inzwischen seien 30 Ph y s iotherapie-Termine durchgeführt worden, unter denen sich die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens weiter verschärft hätten. Weiter habe die Beschwerdeführerin seither noch 4 kg abgenommen. Zusätzlich sei ein e Urin in kontinenz seit etwa drei Monaten aufgetreten und die Beschwer deführerin berichte über Schmerzen bei der Kohabitation. Diese seien ebenfalls progredient. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine sportliche Betätigung, wie Velofahren in der Ebene, bereit e indes keine Probleme und auch im Liegen seien die Schmerzen im Abdomen eher geringgradig. Zum Befund notierte B.___, bei der Inspektion zeige sich eine erhebliche Rektusdiastase mit einer deutlichen Vorwölbung der Bauchwand. Die gesamte zentrale Bauchwand sei im Bereich der Linea alba stark druckschmerzhaft. Klinisch würden keine Hinweise auf eine Bauchwand- oder Nabelhernie vorlie gen. Die Rektusmuskulatur selbst sei druckschmerzhaft. Lateral des Musculus rectus abdominis sei eine Druckschmerzhaftigkeit im Wesentlichen nicht mehr vorhanden. Ein Anspannen der Bauchmuskulatur gelinge der Beschwerdeführe rin nur mit Mühe, da dies starke Schmerzen auslöse. Beim Aufrichten aus dem Liegen sei jedo ch ein Anspannen demonstrierbar, wodurch es zu einer weiteren Intensivierung der Vorwölbung im Bereich der Linea alba komme, wie sie für eine deutliche Rektusdiastase typisch sei.

Zum Befund notierte B.___, bei der Inspektion zeige sich eine erhebliche Rektusdiastase mit einer deutlichen Vorwölbung der Bauchwand. Die gesamte zentrale Bauchwand sei im Bereich der Linea alba stark druckschmerzhaft. Klinisch würden keine Hinweise auf eine Bauchwand- oder Nabelhernie vorlie gen. Die Rektusmuskulatur selbst sei druckschmerzhaft. Lateral des Musculus rectus abdominis sei eine Druckschmerzhaftigkeit im Wesentlichen nicht mehr vorhanden. Ein Anspannen der Bauchmuskulatur gelinge der Beschwerdeführe rin nur mit Mühe, da dies starke Schmerzen auslöse. Beim Aufrichten aus dem Liegen sei jedo ch ein Anspannen demonstrierbar, wodurch es zu einer weiteren Intensivierung der Vorwölbung im Bereich der Linea alba komme, wie sie für eine deutliche Rektusdiastase typisch sei. B.___ kam zum Schluss, eine operative Sanierung der Rektusdiastase sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich. Weiterhin sei der erhebliche Deh nungsschmerz im Bereich der Linea alba durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar. In der konsiliarischen Abklärung durch eine viszeralchirur gische Oberärztin habe sich klinisch kein Hinweis auf das Vorliegen eines intra abdominellen Prozesses gezeigt, der die Beschwerden erklären könn t e. Eine operative Sanierung würde jedoch zumindest intermittierend zu einer intra abdominellen Druckerhöhung führen. Die Urininkontinenz und Schmerzen bei der Kohabitation könnten sich dadurch intensivieren, soll t e hierfür eine Schwäche des Beckenbodens ursächlich sein. Aus diesem Grund werde der Beschwerde führerin empfohlen, zunächst beim Gynäkologen vorstellig zu werden. Auf grund der maximalen Ausschöpfung der konservativen Mass nahmen halte er eine Wiedererwägung der Kostengutsprache zur Sanierung der Rektusdiastase für sinnvoll ( Urk. 3/4).

B.___ kam zum Schluss, eine operative Sanierung der Rektusdiastase sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich. Weiterhin sei der erhebliche Deh nungsschmerz im Bereich der Linea alba durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar. In der konsiliarischen Abklärung durch eine viszeralchirur gische Oberärztin habe sich klinisch kein Hinweis auf das Vorliegen eines intra abdominellen Prozesses gezeigt, der die Beschwerden erklären könn t e. Eine operative Sanierung würde jedoch zumindest intermittierend zu einer intra abdominellen Druckerhöhung führen. Die Urininkontinenz und Schmerzen bei der Kohabitation könnten sich dadurch intensivieren, soll t e hierfür eine Schwäche des Beckenbodens ursächlich sein. Aus diesem Grund werde der Beschwerde führerin empfohlen, zunächst beim Gynäkologen vorstellig zu werden. Auf grund der maximalen Ausschöpfung der konservativen Mass nahmen halte er eine Wiedererwägung der Kostengutsprache zur Sanierung der Rektusdiastase für sinnvoll ( Urk. 3/4). 3.4 Schliesslich erläuterte Dr. A.___ im Gesuch vom 2 6. Juni 2015 nochmals unter Bezugnahme auf den Sonographie-Bericht, dass die ausgeprägte Rektusdiastase bereits bei leichten körperlichen Belastungen, wie sie ständig im Alltag vor kommen würden (z.B. Heben der Kinder), zu einem unangenehmen Druckgefühl und zu deutlichen Schmerzen führe. Durch die Betätigung der Bauchmuskulatur trete die sowieso schon ausgeprägte Rekt u sdiastase noch deutlicher hervor. Wie B.___ wies sie weiter darauf hin, dass über 30 Physiotherapie-Termine durchgeführt worden seien; eine Verbesserung der derzeitigen Situation durch konservative Massnahmen sei nicht zu erzielen. Dabei handle es sich bereits um eine schlanke Person, die noch 4 kg ohne Verbesserung der Situation abge nommen habe. Zweifellos handle es sich vorliegend nicht um ein kosmetisches Problem, sondern eindeutig um eine Diagnose mit Krankheitswert, welche bereits bei normalen alltäglichen Verrichtungen funktionell stark einschrän kende Auswirkungen habe ( Urk. 8/3).

3.4 Schliesslich erläuterte Dr. A.___ im Gesuch vom 2 6. Juni 2015 nochmals unter Bezugnahme auf den Sonographie-Bericht, dass die ausgeprägte Rektusdiastase bereits bei leichten körperlichen Belastungen, wie sie ständig im Alltag vor kommen würden (z.B. Heben der Kinder), zu einem unangenehmen Druckgefühl und zu deutlichen Schmerzen führe. Durch die Betätigung der Bauchmuskulatur trete die sowieso schon ausgeprägte Rekt u sdiastase noch deutlicher hervor. Wie B.___ wies sie weiter darauf hin, dass über 30 Physiotherapie-Termine durchgeführt worden seien; eine Verbesserung der derzeitigen Situation durch konservative Massnahmen sei nicht zu erzielen. Dabei handle es sich bereits um eine schlanke Person, die noch 4 kg ohne Verbesserung der Situation abge nommen habe. Zweifellos handle es sich vorliegend nicht um ein kosmetisches Problem, sondern eindeutig um eine Diagnose mit Krankheitswert, welche bereits bei normalen alltäglichen Verrichtungen funktionell stark einschrän kende Auswirkungen habe ( Urk. 8/3). 3.5 Gestützt auf die vorstehenden Berichte schlussfolgerte d er Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, unter anderem Facharzt für Innere Medi zin und Manuelle Medizin, in seiner Beurteilung vom 1 9. April 2016, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose einer Rektusdiastase. Diese sei häufig, gerade nach mehreren Geburten und weise per se keinen Krankheitswert auf. Strittig sei, ob diese einen versicherungsmedizinischen Krankheitswert aufweise, da die beschriebenen Beschwerden schlecht objektiviert werden könnten. Abzustellen sei auf die ereignisnahen Dokumente. Insbesondere bei schon erfolgter Kosten ablehnung seien spätere medizinischen Informationen bereits subjektiv beein flusst. Gestützt auf den Bericht von Dr. Y.___ könne nicht von einem krank haften Zustand gesprochen werden, vielmehr enthalte dieser Hinweise, die auf einen kosmetisch-ästhetischen Eingriff schliessen lassen würden. Dass die Situ ation ein Jahr später völlig anders geschildert werd e, sei entweder auf eine tat sächliche Verschlechterung oder Aggravation zurückzuführen. Für letzteres spreche, dass im Bericht von B.___ Befunde (Urininkontinenz, Dyspareunie ) aufgeführt seien, die nicht mit der Diastase korrelierten.

3.5 Gestützt auf die vorstehenden Berichte schlussfolgerte d er Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, unter anderem Facharzt für Innere Medi zin und Manuelle Medizin, in seiner Beurteilung vom 1 9. April 2016, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose einer Rektusdiastase. Diese sei häufig, gerade nach mehreren Geburten und weise per se keinen Krankheitswert auf. Strittig sei, ob diese einen versicherungsmedizinischen Krankheitswert aufweise, da die beschriebenen Beschwerden schlecht objektiviert werden könnten. Abzustellen sei auf die ereignisnahen Dokumente. Insbesondere bei schon erfolgter Kosten ablehnung seien spätere medizinischen Informationen bereits subjektiv beein flusst. Gestützt auf den Bericht von Dr. Y.___ könne nicht von einem krank haften Zustand gesprochen werden, vielmehr enthalte dieser Hinweise, die auf einen kosmetisch-ästhetischen Eingriff schliessen lassen würden. Dass die Situ ation ein Jahr später völlig anders geschildert werd e, sei entweder auf eine tat sächliche Verschlechterung oder Aggravation zurückzuführen. Für letzteres spreche, dass im Bericht von B.___ Befunde (Urininkontinenz, Dyspareunie ) aufgeführt seien, die nicht mit der Diastase korrelierten. 4.

4. 4.1 Zwischen den Parteien ist unstrittig, dass bei der Beschwerdeführerin eine erheb liche Rektusdiastase von 7. 5 cm Dehiszenz in Ruhe besteht. Ebenso sind sich die Parteien darin einig, dass diese keinen entstellenden ästhetischen Man gel darstellt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag.

4.1 Zwischen den Parteien ist unstrittig, dass bei der Beschwerdeführerin eine erheb liche Rektusdiastase von 7. 5 cm Dehiszenz in Ruhe besteht. Ebenso sind sich die Parteien darin einig, dass diese keinen entstellenden ästhetischen Man gel darstellt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag. Beides ist nicht zu beanstanden. So wurde die Rektusdiastase nicht nur von meh reren Ärzten in der klinischen Untersuchung bestätigt, sondern auch bild gebend nachgewiesen (vgl. E. 3.2). Wie das Bundesgericht sodann in seinem Urteil 9 C _572/2015 vom 2 2. Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetische n Män gel n, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körper teilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen a ls entstellend empfunden werden (vgl. ferner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen ). Die Rektusdiastase betrifft den Bauch, der im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hinsicht nicht besonde rs empfindlicher Körperteil gilt. Ein von der Norm abweichender Zustand des Bauches aus ästhetischen Gründen wirkt sich denn auch kaum jemals negativ auf das Erwerbslebe n aus. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch Mammaptosen und Haut erschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_319/2015 E. 3.3). An gesichts der bei den Ak ten liegende n Fotodokumentation ( Urk. 8/1) besteht kein Anlass, vorliegend anders zu entscheiden.

Beides ist nicht zu beanstanden. So wurde die Rektusdiastase nicht nur von meh reren Ärzten in der klinischen Untersuchung bestätigt, sondern auch bild gebend nachgewiesen (vgl. E. 3.2). Wie das Bundesgericht sodann in seinem Urteil 9 C _572/2015 vom 2 2. Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetische n Män gel n, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körper teilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen a ls entstellend empfunden werden (vgl. ferner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen ). Die Rektusdiastase betrifft den Bauch, der im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hinsicht nicht besonde rs empfindlicher Körperteil gilt. Ein von der Norm abweichender Zustand des Bauches aus ästhetischen Gründen wirkt sich denn auch kaum jemals negativ auf das Erwerbslebe n aus. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch Mammaptosen und Haut erschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_319/2015 E. 3.3). An gesichts der bei den Ak ten liegende n Fotodokumentation ( Urk. 8/1) besteht kein Anlass, vorliegend anders zu entscheiden. 4. 2 S trittig und näher zu prüfen ist somit einzig, ob die Rektusdiastase körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch den geplanten Eingriff behoben werden können. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Rektusdiastase nach dem im Sozial versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4). Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 letztlich zu entnehmen ist, gilt es hierbei einerseits die erhebliche Inten sität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun.

4. 2 S trittig und näher zu prüfen ist somit einzig, ob die Rektusdiastase körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch den geplanten Eingriff behoben werden können. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Rektusdiastase nach dem im Sozial versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4). Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 letztlich zu entnehmen ist, gilt es hierbei einerseits die erhebliche Inten sität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun. 4. 3 Nach einhelliger Auffassung von Dr. Y.___, B.___ und Dr. A.___ ist das Ausmass der z u beurteilenden Rektusdiastase erheblich, führt diese zu zuneh menden Schmerzen bzw. massgeblichen funktionellen Einschränkungen im Alltag und kann einzig durch eine Operation behoben werden, da die konserva tiven Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduktion bereits ausge schöpft wurden, aber nur eine leichte Beschwerdebesserung bewirkten. So sprach Dr. Y.___ von einem schmerzhaften Ziehen beim Anstossen des Bau ches, einer nur leichten Besserung nach über einem halben Jahr Physiotherapie und einer deutlichen Beschwerdebesserung im Falle eines operativen Vorgehen s (vgl. E. 3.1). B.___ führte ein Jahr später aus, die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens hätten sich nach 30 Physiotherapie-Terminen und einer Gewichtsreduktion von 4 kg weiter verschärft. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine operative Sanierung sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich und der erhebliche Dehnungsschmerz im Bereich der Linea alba sei durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar (vgl. E. 3.3). Schliesslich betonte Dr. A.___ nochmal s, dass aufgrund der Rektusdiastase bereits bei leichten alltäglichen Belastungen Beschwerden bestünden und dieser daher eindeutig ein Krankheitswert zukomme (vgl. E. 3.4).

4. 3 Nach einhelliger Auffassung von Dr. Y.___, B.___ und Dr. A.___ ist das Ausmass der z u beurteilenden Rektusdiastase erheblich, führt diese zu zuneh menden Schmerzen bzw. massgeblichen funktionellen Einschränkungen im Alltag und kann einzig durch eine Operation behoben werden, da die konserva tiven Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduktion bereits ausge schöpft wurden, aber nur eine leichte Beschwerdebesserung bewirkten. So sprach Dr. Y.___ von einem schmerzhaften Ziehen beim Anstossen des Bau ches, einer nur leichten Besserung nach über einem halben Jahr Physiotherapie und einer deutlichen Beschwerdebesserung im Falle eines operativen Vorgehen s (vgl. E. 3.1). B.___ führte ein Jahr später aus, die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens hätten sich nach 30 Physiotherapie-Terminen und einer Gewichtsreduktion von 4 kg weiter verschärft. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine operative Sanierung sei dringend erforderlich. Durch die Rezentrierung der Rektusmuskeln sei eine bes sere Stabilisierung des Rumpfes möglich und der erhebliche Dehnungsschmerz im Bereich der Linea alba sei durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar (vgl. E. 3.3). Schliesslich betonte Dr. A.___ nochmal s, dass aufgrund der Rektusdiastase bereits bei leichten alltäglichen Belastungen Beschwerden bestünden und dieser daher eindeutig ein Krankheitswert zukomme (vgl. E. 3.4). 4. 4 Was der Vertrauensarzt Dr. D.___ dagegen vorbringt (vgl. E. 3.5), überzeugt nicht. So hat das Bundesgericht im erwähnten Urteil 9C_572/2015 E. 4.2 sinn gemäss festgehalten, dass nicht massgebend sei, ob das Leiden verhältnismässig weit verbreitet sei. Entscheidend seien konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens, selbst wenn in den meisten Fällen die Voraussetzungen für die Leistungspflicht nicht gegeben seien. Diese vom Bundesgericht im Kontext mit einem ästhetischen Mangel angestrengte Überlegung muss allgemein für die Beurteilung des Krankheitswertes im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG gelten.

4. 4 Was der Vertrauensarzt Dr. D.___ dagegen vorbringt (vgl. E. 3.5), überzeugt nicht. So hat das Bundesgericht im erwähnten Urteil 9C_572/2015 E. 4.2 sinn gemäss festgehalten, dass nicht massgebend sei, ob das Leiden verhältnismässig weit verbreitet sei. Entscheidend seien konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens, selbst wenn in den meisten Fällen die Voraussetzungen für die Leistungspflicht nicht gegeben seien. Diese vom Bundesgericht im Kontext mit einem ästhetischen Mangel angestrengte Überlegung muss allgemein für die Beurteilung des Krankheitswertes im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG gelten. I n der aktuellen Version des Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versiche rungsärzte, 3. Aufl., Stand April 2013, Kapitel 38 (abrufbar unter www.vertrauensaerzte.ch/manual/ ) wird einge räumt, dass die recht häufigen Rektusdiastasen in seltenen Fällen symptomatisch sein können, was auch wei tere I nternetrecherche n bestätigen ( www.netdoktor.de/ krankheiten / rektus diastase ). Gemäss Einspracheentscheid ( Urk. 2 Ziff. 7) noch prägnanter formu liert war offenbar die f rühere Version des Manuals, die dahingehend lautete, dass eine Dias tase von mehr als 5 cm operiert und in seltenen Fällen Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen ein Krankheitswert zugeschrieben wer den könne. Es ist deshalb hervorzuheben, dass Dr. D.___ bezüglich der zu beurteilende n, noch ausgeprägte re n Rektusdiastase weder eine Symptomatik an sich noch eine massgebliche Zunahme der Beschwerden zwischen Mitte 2014 und Mitte 2015 aus medizinischer Sicht ausschloss. Gleichwohl versäumte er es, sich konkret zu den behaupteten zunehmenden Einschränkungen im Alltag, den verstärkten Rückenbeschwerden oder dem erheblichen Dehnungsschmerz zu äussern. Insoweit ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Erstaussagen der Versicherten unbehelflich. Im Übrigen i st darauf hinzuweisen, dass selbst gemäss Einleitung des Manuals mit diesem zwar eine gewisse Vereinheitlichung angestrebt wird, es sich aber nur um Empfehlungen handelt und eine vertrau ensärztliche Beurteilung letztlich eine Einzelfallbeurteilung bleibt.

I n der aktuellen Version des Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versiche rungsärzte, 3. Aufl., Stand April 2013, Kapitel 38 (abrufbar unter www.vertrauensaerzte.ch/manual/ ) wird einge räumt, dass die recht häufigen Rektusdiastasen in seltenen Fällen symptomatisch sein können, was auch wei tere I nternetrecherche n bestätigen ( www.netdoktor.de/ krankheiten rektus diastase ). Gemäss Einspracheentscheid ( Urk. 2 Ziff. 7) noch prägnanter formu liert war offenbar die f rühere Version des Manuals, die dahingehend lautete, dass eine Dias tase von mehr als 5 cm operiert und in seltenen Fällen Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen ein Krankheitswert zugeschrieben wer den könne. Es ist deshalb hervorzuheben, dass Dr. D.___ bezüglich der zu beurteilende n, noch ausgeprägte re n Rektusdiastase weder eine Symptomatik an sich noch eine massgebliche Zunahme der Beschwerden zwischen Mitte 2014 und Mitte 2015 aus medizinischer Sicht ausschloss. Gleichwohl versäumte er es, sich konkret zu den behaupteten zunehmenden Einschränkungen im Alltag, den verstärkten Rückenbeschwerden oder dem erheblichen Dehnungsschmerz zu äussern. Insoweit ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Erstaussagen der Versicherten unbehelflich. Im Übrigen i st darauf hinzuweisen, dass selbst gemäss Einleitung des Manuals mit diesem zwar eine gewisse Vereinheitlichung angestrebt wird, es sich aber nur um Empfehlungen handelt und eine vertrau ensärztliche Beurteilung letztlich eine Einzelfallbeurteilung bleibt. Indes begründete Dr. D.___ den fehlenden Krankheitswert einzig mit dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin i hre Beschwerden aggraviere. Eine Aggravation zeichnet sich aus durch eine Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tatsächlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels ( der Leistungspflicht der Sozialversicherung ) verstärkt werden ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 2 9. Juni 2015 E. 4). Keine Aggravation liegt somit vor, wenn eine versicherte Person effektiv bestehende Beschwerden schildert, diese aber mangels medizinischen Fachwissens nicht dem richtigen Leiden zuordnet. Es ist denn auch nicht ersichtlich, inwiefern dadurch die Glaubhaftigkeit der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin ge schmäler t werden soll. Massgeblich ist vielmehr, dass B.___ zusammen mit einer vis zeralchirurgischen Oberärztin keine Ursache für die Urininkontinenz sowie die Schmerzen bei der Kohabitation feststellen konnte. Indes befürchtete er, diese neuen Beschwerden könnten sich im Rahmen einer operativen Sanierung der Rekutsdiasta se verschlechtern, weshalb er vorgängig eine gynäkologische Abklärung empfahl. Dies bedeutet letztlich, d ass er die medizinische Indikation zur Operation nicht wegen, sondern trotz d er neuen Beschwerden stellte.

Indes begründete Dr. D.___ den fehlenden Krankheitswert einzig mit dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin i hre Beschwerden aggraviere. Eine Aggravation zeichnet sich aus durch eine Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tatsächlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels ( der Leistungspflicht der Sozialversicherung ) verstärkt werden ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 2 9. Juni 2015 E. 4). Keine Aggravation liegt somit vor, wenn eine versicherte Person effektiv bestehende Beschwerden schildert, diese aber mangels medizinischen Fachwissens nicht dem richtigen Leiden zuordnet. Es ist denn auch nicht ersichtlich, inwiefern dadurch die Glaubhaftigkeit der Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin ge schmäler t werden soll. Massgeblich ist vielmehr, dass B.___ zusammen mit einer vis zeralchirurgischen Oberärztin keine Ursache für die Urininkontinenz sowie die Schmerzen bei der Kohabitation feststellen konnte. Indes befürchtete er, diese neuen Beschwerden könnten sich im Rahmen einer operativen Sanierung der Rekutsdiasta se verschlechtern, weshalb er vorgängig eine gynäkologische Abklärung empfahl. Dies bedeutet letztlich, d ass er die medizinische Indikation zur Operation nicht wegen, sondern trotz d er neuen Beschwerden stellte. 4. 5 Es ist somit festzustellen, dass der Krankheitswert einer Rektusdiastase nicht per se ausgeschlossen werden kann, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fällen symptomarmes Leiden handelt. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als die Diagnose einer ausgeprägten Rektusdiastase unstrittig ist, die behandelnden Arztpersonen aufgrund der schmerzbedingten Einschränkungen im Alltag eine medizinische Indikation zur Operation klar bejahen und die gegenteilige, lediglich auf einer Aktenbeurtei lung basierende Darstellung des Vertrauensarztes nicht schlüssig ist. Gleichzei tig ist – vor allem bei einem Leiden mit nicht leicht einzuschätzendem Krank heitswert und gemäss Vertrauensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwer den – der Erfahrungstat sache Rechnung zu tragen, dass behandelnden Arztper sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Aufgrund der jetzigen Aktenlage ist also von der Möglich keit auszugehen, dass e rhebliche Beschwerden bestehen, die mit der Rektus diastase zusammenhängen. Anders ausgedrückt können solche Beschwerden aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der über wiegende n Wahrscheinlichkeit weder bejaht noch verneint werden.

4. 5 Es ist somit festzustellen, dass der Krankheitswert einer Rektusdiastase nicht per se ausgeschlossen werden kann, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fällen symptomarmes Leiden handelt. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als die Diagnose einer ausgeprägten Rektusdiastase unstrittig ist, die behandelnden Arztpersonen aufgrund der schmerzbedingten Einschränkungen im Alltag eine medizinische Indikation zur Operation klar bejahen und die gegenteilige, lediglich auf einer Aktenbeurtei lung basierende Darstellung des Vertrauensarztes nicht schlüssig ist. Gleichzei tig ist – vor allem bei einem Leiden mit nicht leicht einzuschätzendem Krank heitswert und gemäss Vertrauensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwer den – der Erfahrungstat sache Rechnung zu tragen, dass behandelnden Arztper sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Aufgrund der jetzigen Aktenlage ist also von der Möglich keit auszugehen, dass e rhebliche Beschwerden bestehen, die mit der Rektus diastase zusammenhängen. Anders ausgedrückt können solche Beschwerden aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der über wiegende n Wahrscheinlichkeit weder bejaht noch verneint werden. 5. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht somit nicht genügend abgeklärt. Demzufolge ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Erstellung eines neutralen Gutachtens und allenfalls Abklä rung der weiteren Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG sowie zur neuen Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht somit nicht genügend abgeklärt. Demzufolge ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Erstellung eines neutralen Gutachtens und allenfalls Abklä rung der weiteren Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG sowie zur neuen Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheent scheid vom 5. Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Atupri Gesundheitsver sicherung zurückgewiesen wird, damit diese nach Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über die Kostenübernahme für eine operati ve Sanierung der Rektusdiastase verfüge.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheent scheid vom 5. Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Atupri Gesundheitsver sicherung zurückgewiesen wird, damit diese nach Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen erneut über die Kostenübernahme für eine operati ve Sanierung der Rektusdiastase verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Atupri Gesundheitsversicherung

Atupri Gesundheitsversicherung - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigBonetti