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En quelques décennies, la sédentarité a augmenté de manière significative dans le monde et c'est maintenant un problème majeur de santé publique. Elle double le risque de maladies cardiovasculaires, de diabète de type 2 et d'obésité, et augmente le risque d'ostéoporose, de cancer du sein et du côlon, d'hypertension artérielle, de désordres lipidiques et d'anxiété ou dépression.1,2 Chaque année, approximativement 2 millions de décès sont attribuables à l'inactivité physique et c'est l'une des dix premières causes de décès et limitations physiques ou psychiques dans le monde.3 L'adoption d'un style de vie sain dès le plus jeune âge apparaît donc comme un facteur prépondérant pour la prévention primaire des maladies chroniques associées à la sédentarité.4
Au début du XXe siècle, l'activité physique faisait encore partie de la vie quotidienne de l'enfant, pour se déplacer, jouer ou participer aux tâches ménagères. Petit à petit, les transports motorisés ont remplacé la marche ou la bicyclette, et les écrans de télévision ou d'ordinateur se sont intégrés dans le paysage quotidien. Nous avons longtemps observé l'épidémie d'obésité en Amérique du Nord sans imaginer qu'elle puisse prendre une telle envergure en Europe. Hélas, cette vague déferlente nous touche déjà fortement puisqu'un tiers de la population suisse est sédentaire et en excès pondéral, et ce phénomène atteint maintenant les enfants et les adolescents.
A l'opposé de la sédentarité, des enfants de plus en plus jeunes pratiquent des sports de compétition de manière intensive, ce qui induit l'apparition de nouvelles pathologies ostéo-articulaires, endocriniennes, ou psychologiques. Mais quelle est la juste dose d'activité physique pour optimiser la santé présente et future des enfants et des adolescents ? C'est à cette question critique que nous allons tenter de répondre.
La mesure de l'activité physique est un véritable challenge chez l'enfant et l'adolescent. L'activité physique est en général définie par tout mouvement produit par la contraction musculaire et qui aboutit à une dépense d'énergie. L'activité physique est un comportement indéfiniment variable et complexe, en particulier chez l'enfant qui effectue des mouvements très différents en un cours laps de temps. Elle comprend plusieurs dimensions : la durée, l'intensité, la fréquence, et le mode ou le type. Elle peut aussi être quantifiée comme un volume total d'activité, par exemple en minutes par jour ou semaine, ou comme équivalent de dépense énergétique, en kcal ou kjoules par jour ou semaine. Si l'on mesure l'activité physique pour évaluer l'endurance ou la performance, il est nécessaire de déterminer la fréquence, l'intensité ou la durée. Par contre, dans une optique de santé, le volume total et surtout la dépense énergétique sont les déterminants les plus importants. Il faut donc choisir quelle dimension mesurer en fonction de la question posée. A ce jour, plus de trente méthodes ont été identifiées pour évaluer l'activité physique, mais aucune d'entre elles ne permet d'évaluer toutes les dimensions à la fois. Les méthodes les plus fréquemment utilisées chez l'enfant peuvent être divisées en deux groupes : 1) les méthodes subjectives qui évaluent en général la fréquence, la durée et le type mais pas l'intensité : questionnaires et interview de l'enfant, questionnaires destinés aux parents ou aux enseignants, ou semainier et 2) les méthodes objectives : enregistrement de la fréquence cardiaque, observation directe (intensité, durée, type, fréquence, estimation de la dépense energétique), pédomètre (nombre de pas effectués) et accéléromètre (accélérations minute par minute dans un à plusieurs plans, estimation de la dépense énergétique), ou doubly labelled water method (dépense énergétique par injection d'isotopes stables d'hydrogène et d'oxygène, gold standard). En général, plus la méthode est facile à utiliser et peu coûteuse, moins elle est précise, comme les questionnaires par exemple. Les enfants se souviennent difficilement de leurs activités, celles-ci étant spontanées et sporadiques. Les enfants âgés de moins de 12 ans ne peuvent en général pas se souvenir des activités physiques de manière précise et n'ont pas la capacité d'évaluer leur durée et leur chronologie. Chez les adolescents, 46% sont capables de se souvenir des activités principales pendant une semaine et 55 à 65% se souviennent des dernières 24 heures. Par contre, l'enfant peut en général se rappeler des moyens de transport qu'il utilise pour se déplacer ou des émissions de télévision qu'il regarde, ce qui peut apporter des informations utiles sur les comportements sédentaires. L'observation directe est utile dans les crèches ou en milieu scolaire pour évaluer le contenu des cours d'éducation physique, l'activité physique pendant la récréation et avant ou après l'école. Cependant, elle est coûteuse car elle demande du personnel qualifié et du temps. Les méthodes qui atteignent un haut niveau de précision, comme l'accéléromètre, nécessitent un équipement plus complexe, ce qui limite leur utilisation, en particulier pour de grands groupes d'individus. Par contre, le pédomètre est peu coûteux, facile d'utilisation et peut servir de support pédagogique pour éduquer le patient. Mais il ne permet pas de mesurer l'intensité de l'activité.
La Suisse a souvent été observée comme un exemple de succès du concept «Sport pour tous». Malgré d'énormes efforts pour populariser le sport pour le plaisir et la santé5, l'étude «Santé Suisse» effectuée en 1997 chez des sujets de 15 à 74 ans a révélé qu'un tiers de la population adulte suisse était considérée comme physiquement inactive, selon les critères du Réseau européen pour la promotion de l'activité physique pour la santé (HEPA, au minimum 30 minutes par jour d'activité physique modérée, www.hepa.ch).6 D'importants écarts entre les régions linguistiques ont été observés : Suisse alémanique 27% d'inactifs, Suisse romande 62%, Tessin 55%. En 1999, une nouvelle étude démontra une augmentation de 10% du nombre de personnes inactives, résultant d'une réduction de l'activité physique chez les individus modérément actifs auparavant.
En 1997, une étude transversale vaudoise incluant 3540 élèves a révélé que 6% des enfants de 9 à 12 ans ne pratiquaient pas de sport régulièrement, alors que chez les 13-19 ans, 18% des filles et 12% des garçons étaient dans cette situation.7 Une fille sur cinq et un garçon sur sept ne faisaient aucune activité physique modérée par jour. Concernant les déplacements à l'école, 75% des enfants se déplaçaient en vélo, à pied ou en patin à roulette, alors que seulement 30% des sujets de 15 à 19 ans utilisaient ces moyens. Ces résultats confirment la tendance vers une réduction de l'activité physique depuis le début de la puberté jusqu'au début de la vie adulte, en particulier chez les filles.8 Le maintien de ce comportement à long terme peut avoir un impact non seulement sur la santé de l'adolescent mais aussi de l'adulte.
Le projet suisse Microzensus 20009 a étudié les moyens de transports chez 4100 enfants de 6 à 17 ans et montré que la distance moyenne parcourue était de 23 km pour une durée moyenne de 79 minutes par jour. La distance parcourue pour aller à l'école représentait 5 à 10% de la distance totale par année. Dans la catégorie 6-9 ans, la marche était le moyen de déplacement le plus courant pour aller à l'école (40%), suivi de la voiture (32%), des transports publics (21%) et du vélo (4%). Chez les 10-14 ans, les transports publics étaient les plus utilisés (39%), venaient ensuite le vélo (21%), la marche (19%) puis la voiture (11%). Nous n'avons pas d'information sur les facteurs qui influencent le choix du moyen de transport, mais il est probable que l'insécurité sur la route joue un rôle important. Concernant la dépense énergétique, une étude anglaise récente a démontré que les garçons qui marchent pour aller à l'école sont aussi plus actifs après l'école et dépensent 80 kcal supplémentaires par jour pour un poids moyen de 36 kg. Plus de la moitié des enfants et adolescents suisses utilisant des moyens de transports motorisés, il est probable que ce phénomène joue un rôle dans l'augmentation de l'incidence de l'obésité.
Bien que l'éducation physique à l'école ait des effets bénéfiques clairement démontrés sur le développement, la santé et le bien-être de l'enfant, celle-ci est en diminution dans de nombreux pays.10 La loi suisse indique que les cantons doivent offrir trois séances de 45 minutes d'éducation physique par semaine, mais en réalité, la fréquence et la durée de celles-ci semblent varier selon les cantons, les écoles et même les classes. Les séances d'éducation physique à l'école primaire ne sont en général pas toutes supervisées par un maître spécialisé. Il y a une vingtaine d'années, l'éducation physique a été réduite à deux séances dans les écoles secondaires genevoises et la réintroduction de la 3e heure induit un vif débat. Dans la catégorie 15-24 ans, l'étude Santé Suisse de 1997 a démontré que l'activité physique de loisir était faible dans les cantons où la loi n'était pas appliquée, ce qui suggère que les étudiants ne compensent pas le manque d'éducation physique à l'école.6
L'activité physique des parents ainsi que l'intégration sociale semblent avoir également une influence majeure sur l'activité physique de l'enfant. Par exemple, les enfants sont plus actifs si leurs parents leur servent de modèle et s'ils font des activités en famille.11 L'activité physique dépend également du plaisir à pratiquer une activité, du support des amis, de la perception et des croyances des parents, en particulier de la mère, de la capacité de performance individuelle, et aussi du temps passé à l'extérieur ou à regarder la télévision et les ordinateurs. Mais nous ne disposons pas de données suisses concernant ces facteurs.
Plusieurs études longitudinales ont observé une relation faible à modérée entre l'activité physique de l'adolescent et celle de l'adulte. Par contre, les conséquences de l'inactivité physique, comme l'excès pondéral, peuvent déjà s'établir pendant l'enfance et semblent très difficiles à modifier à l'âge adulte. Une étude longitidinale néerlandaise8 a montré que les adolescents dont l'activité physique se situait dans le quartile inférieur avaient 3,6 fois plus de risque d'être inactifs à l'âge de 27 ans. La relation entre l'endurance cardio-respiratoire et les capacités motrices de 13 à 27 ans était plus élevée, soulignant le rôle des facteurs génétiques mais aussi l'importance d'acquérir les gestes fondamentaux pendant la croissance. Malina et coll. ont par ailleurs observé que les compétences motrices acquises pendant l'enfance influencent positivement le comportement à l'âge adulte.
Chez l'adulte, la pratique d'une activité physique régulière a été clairement associée à une meilleure santé physique, psychique et sociale et à une réduction des risques de mortalité provenant de toutes causes.2 L'activité physique prévient ou améliore les facteurs de risque d'artériosclérose, comme l'hypertension, l'hyperlipidémie, la résistance à l'insuline et l'intolérance au glucose. Il existe une relation inverse dose-dépendante entre l'activité physique et ces facteurs de risque. La dose minimale d'activité physique n'est pas clairement établie mais il semblerait que 30 minutes par jour d'activité physique modérée soit suffisantes pour obtenir des effets bénéfiques chez l'adulte.12 Mais un plus grand volume et une intensité élevée semblent induire de plus grands effets.
Chez l'enfant, l'activité physique pratiquée de manière régulière a une influence positive sur l'équilibre, la vitesse, la coordination et la puissance qui contribuent au développement moteur, à l'acquisition de gestes élémentaires, à la sensation de compétence, de bien-être et à la réussite sportive de l'enfant. Elle influence également la capacité cardio-respiratoire, la composition corporelle et l'intégrité du système locomoteur qui sont des facteurs déterminants de nombreuses maladies chroniques de l'adulte. Comme l'incidence des maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2 est faible chez l'enfant et l'adolescent, les recherches se sont surtout concentrées sur leurs facteurs de risque. De nombreuses interventions à large échelle visant à augmenter l'activité physique de l'enfant et de l'adolescent sain ont démontré des effets sur le maintien du poids, sur l'index de masse corporelle, le pourcentage de masse grasse et de masse maigre, la pression artérielle, la densité minérale osseuse et le bien-être psychique13 (tableau 1). Les effets sur le pourcentage de graisse semblent prépondérants sur les autres facteurs de risque cardiovasculaires. Dans une étude finlandaise, seule l'activité physique intense avait une influence sur les lipides sanguins des adolescents. Ces effets restent encore controversés chez le jeune enfant, cependant plusieurs facteurs de risque associés sont déjà présents chez certains individus, l'activité physique étant l'un de ces facteurs, et persistent pendant la vie adulte. Il est donc important de dépister ces facteurs dès le plus jeune âge et d'intervenir rapidement lorsqu'ils sont présents afin d'optimiser la santé future de l'enfant. Malheureusement, nous ne disposons pas encore de données scientifiques concernant la dose minimale efficace d'activité physique à prescrire chez l'enfant pour prévenir la prise pondérale et les maladies chroniques de l'adulte. Une augmentation de l'activité physique modérée équivalente à 60 minutes par jour réduit le risque d'obésité de 10% alors qu'une heure supplémentaire de télévision l'augmente de 12%. Une étude américaine a démontré qu'une réduction du temps passé devant la télévision équivalente à 60 minutes par jour résulte en une diminution du poids corporel de 2,5 kg par an. L'American Academy of Pediatrics a d'ailleurs publié des recommandations pour limiter le temps passé devant la télévision.14 Ces études suggèrent que les 30 minutes recommandées chez l'adulte ne sont peut-être pas suffisantes pour avoir un effet sur le poids.
En Suisse, l'inactivité physique est associée à 1.4 million de maladies, 2000 décès et 1.6 milliard de francs suisses de coûts directs de santé par an.15 Sur la base du niveau d'activité physique actuel dans la population suisse, il a été estimé que 2.3 millions de maladies et 3300 décès pourraient être prévenus chaque année et 2.7 milliards de francs suisses économisés. L'augmentation de la proportion de gens actifs pourrait encore réduire la morbidité, mortalité et les coûts directs de la santé.
Blessures
Les blessures se produisent le plus souvent lors d'activités sportives, suivies par les accidents de la route et à la maison. Environ 30% des adolescents suisses rapportent un accident de sport dans l'année précédente.16 Une étude effectuée par l'Institut de sciences du sport de Macolin a observé les blessures survenues dans le cadre des activités Jeunesse et sport entre 1987 et 1993 en Suisse.17 Chez les filles et les garçons, respectivement, le taux d'incidence de blessure pour 10 000 heures de sport était de 1,12 et 0,45 pour le ski alpin, 0,95 et 0,75 pour le football, 0,88 et 0,63 pour le handball, 0,46 et 0,81 pour le hockey sur glace et 0,59 et 0,36 pour le basketball. Les autres sports individuels, en particulier la gymnastique, l'athlétisme et le fitness, avaient un taux d'incidence encore cinq à dix fois inférieur. Ces résultats démontrent que l'incidence des blessures associées aux sports organisés est minime, cependant les filles sont plus à risque. Une étude genevoise effectuée à l'Hôpital des Enfants de Genève a observé que respectivement 60% et 44% des accidents surviennent chez les adolescents et les enfants pendant les jeux, loisirs et activités non organisées. En conclusion, les bénéfices de l'activité physique sont beaucoup plus importants que les désavantages, en particulier si les enfants participent à des activités organisées.
Entraînement intensif
Plus que jamais, les enfants sont encouragés à participer à des sports de compétition dès le plus jeune âge. L'activité physique et l'exercice sont bénéfiques pour la santé de l'enfant, mais ils impliquent aussi des risques quand ils sont pratiqués de manière excessive (fig. 1). Les jeunes athlètes peuvent alors présenter des blessures traumatiques et des pathologies de surcharge, par exemple apophysites ou fractures de stress.18,19 L'incidence de blessures augmente avec l'intensité et la durée de l'entraînement. Les adolescentes peuvent avoir un retard de développement pubertaire ou de troubles menstruels souvent secondaires à des troubles de la conduite alimentaire, ce qui résulte en une baisse de la densité minérale osseuse (triade de l'athlète féminine). Infections, fatigue et syndrome de surentraînement, dépression ou anxiété sont également des pathologies courantes. Cependant, ce phénomène ne touche qu'une proportion très minime de la population pédiatrique et la plupart de ces pathologies peuvent être potentiellement prévenues par des mesures de prévention primaire20,21,22 (tableau 2). Un suivi médical régulier, en étroite collaboration avec les parents et les entraîneurs, est recommandé aux enfants qui pratiquent un sport de compétition. Il n'existe pas d'évidence scientifique concernant la dose d'entraînement maximale en fonction de l'âge et du sport. Un jeune athlète doit être considéré comme un individu unique et doit pouvoir bénéficier d'une adaptation de l'entraînement sportif par rapport à son niveau de développement psychomoteur et cognitif, à sa tolérance physique et psychique, à sa motivation, à ses performances scolaires et à d'éventuels problèmes de santé. Bien que la littérature soit encore limitée, il n'y a pas d'évidence que l'entraînement intensif et la spécialisation très précoce conduisent à de meilleures performances et à la réussite d'une carrière sportive. Les enfants qui bénéficient d'une expérience positive dans la pratique d'un sport ont certainement plus de chances de rester actifs pendant l'adolescence et la vie adulte.
Une revue systématique de l'efficacité des interventions visant à augmenter l'activité physique chez l'enfant et l'adulte a été publiée par l'US Nonfederal Task Force on Community Preventive Services (The Community Guide, www.thecommunityguide.com). Les interventions visant à : promouvoir l'utilisation des escaliers et des moyens de transport actifs, augmenter la fréquence ou améliorer le contenu de l'éducation physique à l'école, à sensibiliser les familles aux effets néfastes de la télévision, à augmenter le support social et favoriser la création ou l'accès de zones pour pratiquer l'activité physique, ainsi que les campagnes au sein des communautés, se sont avérées efficaces pour augmenter l'activité physique des enfants et des adolescents.23,24 Les interventions qui impliquent des modifications du comportement des enfants mais aussi des parents et des enseignants sont plus efficaces que les interventions éducationnelles visant les enfants seuls.25,26 L'école est un milieu particulièrement favorable pour la promotion de l'activité physique puisqu'une grande majorité des enfants et adolescents y vont et qu'elle a le mandat et la responsabilité de promouvoir tous les aspects de leur développement et de leur maturation.27,28 Il faut donc agir à tous les niveaux, famille, école, communauté et autorité politique pour combattre cette épidémie.29
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