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La prévalence de l'épilepsie s'élève à 1%. Un traitement médicamenteux peut contrôler les crises chez environ deux tiers des malades. Les nouvelles substances n'ont pas apporté une nette amélioration au niveau de cette efficacité, par contre, elles sont généralement mieux tolérées que les médicaments classiques. Ceci permet au clinicien de disposer d'alternatives intéressantes, surtout dans certaines situations cliniques délicates (jeunes femmes, patients polymédiqués). Des thérapies invasives, pouvant offrir dans certains cas une rémission complète des crises, doivent être considérées tôt chez les sujets avec une pharmacorésistance. Dans cette revue seront abordés les avantages et désavantages des différentes approches, ainsi que des questions liées à certaines situations particulières, tout en tenant compte des données de la littérature récente.
Sauf dans les cas où l'électroencéphalogramme permet d'individualiser un syndrome épileptique clairement défini ou lorsque le risque de récidive de crise est patent (lésion évolutive), on ne traitera jamais une première crise. Rappelons que l'épilepsie se définit par la récurrence des crises.
Le tableau 1 résume les médicaments antiépileptiques (MAE) «classiques», apparus entre la moitié du XIXe siècle et les années septante, et les «nouveaux» MAE, disponibles en Suisse depuis au plus une douzaine d'années. Il est frappant de constater l'accélération exponentielle de leur mise sur le marché.
Il a été démontré que le premier médicament administré contrôlera les crises chez 50% des patients, le deuxième ou le troisième (en monothérapie) dans 15% de plus, et seulement 3% de plus répondront à une polythérapie.1 40% (30% du total) de ces 65-70% de patients «répondeurs» atteindront une rémission durable des crises après le sevrage du traitement à long terme : ils seront, pour ainsi dire «soignés»,2 les autres seront «pharmacodépendants» (25-35%). Il semble que la «pharmacorésistance» soit souvent prévisible dès le début de la maladie, et que le type de médicament administré joue un rôle secondaire pour la probabilité d'une réponse clinique.3
Les MAE classiques disposent sans doute d'avantages importants, tels l'expérience clinique sur plusieurs années, le fait d'être considérés comme gold standards pour le traitement de certains types de crises ou syndromes (benzodiazépines (BDZ) et phénytoïne (PHT) pour l'état de mal, carbamazépine (CBZ), pour les crises focales, ethosuximide (ESX), pour les absences isolées, valproate (VPA), pour l'épilepsie généralisée idiopathique (EGI)), et leur coût modeste (tableau 2). Néanmoins, au cours des années, on a identifié plusieurs problèmes liés à leur utilisation.
La vigabatrine (GVG) inhibe irréversiblement la GABA-transaminase. Etant donné qu'une atteinte irréversible du champ visuel (surtout nasal) a été constatée jusque chez 40% des patients,4 son utilisation a pratiquement été abandonnée, hormis pour les spasmes enfantins.
Le felbamate (FBM) bloque les canaux sodiques et calciques. Après sa mise sur le marché, des cas d'anémie aplasique et de toxicité hépatique en ont restreint l'utilisation au syndrome de Lennox-Gastaut.
La tiagabine (TGB) inhibe la recaptation du GABA, et est surtout éliminée après métabolisme hépatique. Son action est limitée aux crises focales, et la pratique a montré que son efficacité est modérée. De plus, il existe la possibilité d'induction d'états de mal non convulsifs.5 Elle est donc actuellement peu utilisée, et en tout cas pas en monothérapie.6
L'oxcarbazépine (OXC) (surtout son dérivé métabolique mono-hydroxylé) agit principalement sur les canaux sodiques. Son action est limitée aux crises à début focal et convulsives généralisées. L'OXC est mieux tolérée que PHT et CBZ.7 Cependant, une éruption cutanée croisée CBZ-OXC peut se produire chez 25% des patients, et la tendance à l'hyponatrémie paraît plus marquée par rapport à la CBZ.8 En pratique, l'OXC offre certainement des avantages, qui paraissent cependant modérés.
La lamotrigine (LTG) module les canaux sodiques et calciques, et est éliminée après métabolisme hépatique. Elle n'induit pas d'interaction pharmacocinétique, mais peut en subir. Le spectre d'action est très large, même en monothérapie.6 La LTG est mieux tolérée que la CBZ7 et ne cause pas de prise de poids. Elle a une action stabilisatrice de l'humeur, parfois même insomniante. Le problème principal est une éruption cutanée (réversible) dans environ 10% des cas, survenant surtout au début du traitement, lors d'une titration rapide et en association avec le VPA. Par ailleurs, la LTG présente une interaction pharmacodynamique favorable avec le VPA.9
Le topiramate (TPM) agit par plusieurs mécanismes (canaux sodiques et calciques, GABA). Il est éliminé en partie par voie rénale, et en partie après métabolisme. Le TPM peut être utilisé en monothérapie pour des crises focales ou convulsives généralisées.6 Son action inhibitrice sur l'anhydrase carbonique peut favoriser une néphrolithiase. Ses effets cognitifs peuvent être délétères.
La gabapentine (GBP) agit par multiples mécanismes pharmacodynamiques. Elle présente une excrétion purement rénale. Elle est très bien tolérée, et peut être titrée rapidement. La GBP est considérée comme l'un des médicaments les plus sûrs,6 et paraît particulièrement intéressante, aussi en monothérapie,6 pour les patients âgés et polymédiqués, comme ceux avec des AVC.10
On ne connaît pas l'exact mode d'action du lévétiracétam (LEV). Son spectre d'action est très large.6,11 Il présente un profil pharmacocinétique presque idéal, éliminé en partie par les reins et en partie après hydrolyse hépatique, sans potentiel d'interaction active ou passive.12
Actuellement, on n'a pas l'évidence qu'un des MAE nouveaux soit plus efficace que les «classiques»,6,7 mis à part pour le GVG dans le syndrome de West (tableaux 3a, 3b, 4a, 4b). De plus, il semble que le VPA aurait une efficacité supérieure à la LTG et au TPM dans le cadre d'EGI.13
De 20 à 30% de patients souffrant d'une épilepsie partielle vont développer une maladie pharmacorésistante, c'est-à-dire vont continuer à présenter des crises épileptiques malgré un traitement bien suivi. La majorité de ces patients pharmacorésistants souffre du syndrome de l'épilepsie temporale mésiale, souvent associé à une sclérose ou atrophie de l'hippocampe.14 Il a été démontré que dans cette population de malades le traitement chirurgical est supérieur au traitement médicamenteux.15 En effet, le taux de succès du traitement chirurgical chez ces patients (lobectomie temporale antérieure) avec une guérison postopératoire des crises ou leur diminution significative d'au moins 80% (correspondant aux classes I et II de Engel) est de 33 à 93% selon les études avec une médiane à 70%.16 La majorité des cas d'épilepsie pharmacorésistante sans lésion à l'IRM est constituée par les épilepsies du lobe frontal.17 Le succès du traitement chirurgical chez ces patients est inférieur au groupe de l'épilepsie temporale mésiale, mais est en augmentation sur les dernières années avec l'amélioration des techniques d'investigation et atteint un taux de guérison des crises autour des 50%.18-20 Les facteurs prédictifs d'une évolution postopératoire favorable pour l'épilepsie temporale (classe I et II de Engel) sont la présence d'une anomalie structurelle à l'IRM millimétrique (sclérose ou atrophie de l'hippocampe, autres lésions temporales unilatérales), un début précoce de l'épilepsie (avant l'âge de cinq ans) ainsi que la prédominance d'un type de crises focales.21 De même, l'âge à l'opération, la durée de l'épilepsie et l'anamnèse positive pour des convulsions fébriles ont également été décrits comme des facteurs prédictifs et plus récemment, la présence de crises secondairement généralisées, de la dystonie ictale, l'âge plus élevé à l'intervention et une durée prolongée de l'épilepsie ont été décrits comme des facteurs prédictifs défavorables à moyen et long terme.14 Par ailleurs, la concordance de plusieurs examens du bilan préchirurgical tels que IRM, spectroscopie à la nase de l'IRM, volumétrie, évaluation neuropsychologique inter et postictale, PET interictal et SPECT ictal/interictal co-enregistré avec l'IRM (SISCOM) ainsi que les anomalies électro-encéphalographiques augmentent les chances d'une évolution postopératoire favorable, particulièrement dans les cas d'épilepsie sans lésion visible à l'IRM.22 D'autres techniques non invasives de pointe telles que l'IRM fonctionnelle triguée par l'EEG et la localisation de source par EEG 128-canaux sont effectuées et montrent des résultats prometteurs.22-25
L'évaluation préchirurgicale standard (phase I) dans notre centre s'étend sur 5-14 jours et comprend un enregistrement vidéo-EEG de longue durée associé aux examens décrits plus haut. Chez une minorité de patients évalués, ce premier bilan doit être ultérieurement complété par une évaluation invasive avec implantation d'électrodes intracrâniennes (phase II). Cette deuxième évaluation peut surtout être nécessaire dans les cas d'épilepsie non lésionnelle (afin de mieux localiser/délimiter la zone épileptogène) et extratemporale dans le but de mieux localiser/délimiter le cortex éloquent (langage, moteur, sensitif ou visuel) adjacent afin d'éviter de le léser. Un suivi postopératoire est effectué régulièrement lors de la première année, puis en collaboration avec le médecin traitant ultérieurement, ce qui permet d'une part d'apprécier l'évolution du patient, et de l'autre, d'envisager une réduction et parfois un arrêt des médicaments antiépileptiques.26 De récentes études montrent qu'environ 20-30% de patients vont représenter des crises épileptiques dans les deux ans après arrêt du traitement médicamenteux ce qui nous incite à la prudence et au respect d'un intervalle d'au minimum deux ans dans notre centre. La grande majorité des rechutes après le traitement chirurgical a lieu dans la première année postopératoire (86%) 21 et le pourcentage de guérison à long terme semble se situer autour de 58% à cinq ans.
Toutefois, le concept du traitement chirurgical de l'épilepsie rencontre encore actuellement un certain nombre de réticences parmi les médecins traitants et les patients, essentiellement dues à une barrière psychologique quant à l'idée de la résection du tissu cérébral perçue comme inacceptable d'une part (s'il ne s'agit pas d'une indication vitale) et au manque d'information de l'autre. Par conséquent, il est important de souligner le fait que l'évaluation préchirurgicale des patients épileptiques pharmacorésistants n'est pas synonyme de l'opération et permet souvent une meilleure compréhension de la maladie d'un patient donné, permettant de ce fait au patient et à son médecin de faire un choix pleinement éclairé quant aux possibilités thérapeutiques dans chaque cas. De même, il est important de garder à l'esprit le fait qu'une longue évolution de l'épilepsie avant l'intervention chirurgicale (> 15 ans) et un âge plus élevé à ce moment sont des facteurs de pronostic défavorables, indiquant l'importance d'une évaluation aussi précoce que possible.
L'objectif des interventions neurochirurgicales pour épilepsie est soit curatif, soit palliatif. La décision chirurgicale tient compte de la pharmacorésistance, de l'impact de l'épilepsie sur le fonctionnement quotidien, social et professionnel, ainsi que sur le développement psychomoteur lorsqu'il s'agit d'un enfant.
L'indication à un type d'approche chirurgicale tient compte de la pathologie à traiter, de la zone épileptogène et des morbidités reliées à la fonction cérébrale de cette zone. Il existe plusieurs méthodologies chirurgicales pour traiter les épilepsies. Selon le type d'épilepsie, l'objectif de la chirurgie est palliatif ou curatif.
La lésionectomie consiste en la résection limitée à une lésion clairement identifiée comme responsable de l'épilepsie. Ces lésions sont dans la population pédiatrique en relation avec des anomalies du développement cérébral et regroupent en particulier les diverses formes de dysplasie, et chez les adultes des pathologies vasculaires, tumorales ou traumatiques. Un contrôle complet de l'épilepsie est obtenu chez 70 à 80% des patients.
La cortectomie, consistant en la résection d'un volume de matière grise, est indiquée dans les épilepsies focales non lésionnelles. Une telle intervention est habituellement précédée d'une phase II, étant donné l'absence de lésion radiologiquement identifiable. Les résultats obtenus avec cette chirurgie sont moins satisfaisants, et varient entre 40 et 60% de succès.
La lobectomie consiste en la résection partielle ou complète d'un lobe. La lobectomie temporale, pour épilepsie partielle complexe associée à une sclérose temporale médiane est, chez l'adulte, le type de chirurgie de l'épilepsie le plus fréquemment pratiqué (60-70%). Un contrôle complet de l'épilepsie s'obtient chez 70-80% des patients. La lobectomie au niveau des autres lobes s'accompagne de résultats moins satisfaisants, et de l'ordre de 50%.
Certaines épilepsies secondaires à des pathologies étendues au sein d'un hémisphère, mais épargnant certaines régions, en particulier le cortex moteur, peuvent bénéficier de résection multilobaire (temporo-pariéto-occipital, ou fronto-temporal). Bien que ce type de chirurgie ne représente que 2% de notre casuistique, il permet un contrôle complet des crises chez 70 à 80% des patients.
Lorsque le substrat anatomique implique tout l'hémisphère, comme dans les hémiplégies infantiles, les Sturge Weber étendus, les encéphalites de Rasmussen, les dysplasies hémisphériques ou certains traumatismes, la déconnection hémisphérique (hémisphérotomie) s'accompagne d'un contrôle complet des crises dans 80% des cas.
La callosotomie consistant à une section partielle ou complète du corps calleux vise à interrompre la propagation d'une épilepsie à généralisation secondaire. Cette chirurgie est presque exclusivement indiquée chez les patients souffrant d'une épilepsie dans le cadre du syndrome de Lennox-Gastaut. Elle est à but palliatif seulement et vise une réduction des crises de l'ordre de 70%, obtenue chez 70% des patients.
La stimulation du nerf vague tend à remplacer la callosotomie. Cette approche est moins invasive, comporte moins de séquelles fonctionnelles et s'accompagne de résultats tout aussi satisfaisants. Ceci implique la pose d'une électrode autour du nerf vague gauche, dans sa portion cervicale moyenne, ainsi qu'un générateur d'impulsion programmable (pacemaker). Les résultats obtenus sont une diminution des crises de l'ordre de 40% chez 50% des patients, avec amélioration dans le temps.27 Cette chirurgie est aussi à but palliatif.
La transsection sous-piale, qui vise à interrompre les connections latérales entre les neurones du cortex et ainsi empêcher la propagation de l'épilepsie, est indiquée lorsque le foyer épileptique se situe dans une zone corticale dite «éloquente», par exemple cortex moteur, sensitif, visuel, de la parole, où une résection ne peut être effectuée. Elle nécessite la création d'incisions corticales superficielles (5 mm de profondeur) et parallèles (espacées de 5 mm) au niveau de la zone épileptogène. Le but est palliatif, tenant compte des résultats satisfaisants obtenus que dans 35-40% des cas.
La stimulation cérébrale profonde, soit du foyer épileptique, comme dans l'épilepsie temporale, ou en profondeur, au noyau sous-thalamique ou au thalamus, fait l'objet d'application clinique pour des situations spécifiques. Cette thérapie innovatrice pour l'épilepsie est connue des neurochirurgiens qui l'appliquent dans le traitement de la douleur chronique et des mouvements involontaires, respectivement depuis 30 et 15 ans. Le petit nombre de patients, l'hétérogénéité des indications, et le manque de suivi à long terme ne permettent pas de se prononcer de façon définitive quant à la place de cette technique.28
La radiochirurgie, consistant en l'administration de haute dose de radiation ciblée par technique stéréotaxique, permet de détruire ou de modifier physiologiquement les tissus et ainsi d'améliorer le contrôle des épilepsies. Cette technique utilisée communément pour le traitement de certaines tumeurs et malformations vasculaires voit certaines indications nouvelles, dans le traitement de l'épilepsie temporale médiane et des hamartomes hypothalamiques, en particulier.
L'utilisation de la radiochirurgie et de la stimulation cérébrale profonde dans le traitement des épilepsies fera l'objet de développement dans les années à venir.
Il existe donc plusieurs techniques chirurgicales dans le cadre du traitement de l'épilepsie. Certaines sont à visée diagnostique, d'autres, la majorité, à visée thérapeutique, soit palliative, soit curative. Chaque situation doit être individualisée et tenir compte de l'impact de l'épilepsie sur la qualité de la vie, et particulièrement chez l'enfant, du développement psychomoteur. L'intervention neurochirurgicale proposée tiendra compte du substrat pathologique sous-jacent, de la localisation de la zone épileptogène et des fonctions neurologiques de cette zone, permettant ainsi de déterminer les risques ainsi que les bénéfices de la chirurgie.