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L'absence de diagnostic est une urgence médicale)
Sept années de formation universitaire pour mon diplôme de médecin suisse, dix années de stages hospitaliers, trente années comme médecin praticien en ville participant à la vie d'une clinique privée et son dispensaire, autant de titres qui me permettent les réflexions sur le métier que voici:
1) Le colloque singulier entre le médecin et le patient
Tout d'abord ce terme de patient! Il est loin d'être adéquat puisque celui qui «consulte» un médecin attend de lui une réponse claire et rapide à la question qui l'a amené à consulter. Il est tout sauf «patient» au sens strict du mot. Mais le terme a passé dans le langage courant; on le garde.
Les passions sont toutes bonnes de leur nature et nous n'avons rien à éviter que leurs mauvais usages ou leurs excès.
— Descartes
Passons maintenant à la première consultation; elle est décisive. Si les deux interlocuteurs ne sont pas parvenus à établir une relation de confiance, il est inutile de poursuivre; il m'est arrivé de rompre très rapidement, disant: «Je vois ce que vous attendez de moi; je ne suis pas votre homme et vous conseille de vous adresser ailleurs.» De façon générale cependant, la confiance s'établit, assez vite une relation se noue et, bientôt, les mots utilisés le confirment: le malade parle de « mon médecin», le médecin de «son» malade.
Au moment de m'installer en ville à mon cabinet de médecin interniste FMH, j'étais formé à soigner des malades atteints de maladies décrites et classifiées dans les traités spécialisés. Or, bien vite, j'ai compris ce que voulait nous faire réaliser le professeur Louis Michaud lorsqu'il nous disait ironiquement combien il regrettait que les malades n'aient pas lu les livres de médecine. «Notre métier, disait-il, en serait grandement simplifié puisque le malade n'aurait qu'à nous souffler le diagnostic (traité X; page Y)». Malheureusement, les choses ne se passent pas du tout comme cela; le médecin doit commencer par «prendre l'anamnèse» (ensemble des renseignements fournis par le sujet interrogé sur son passé et l'histoire de ses maladies). Souvent, le patient ne comprend pas ce questionnement pointilleux; il peut même y voir une curiosité mal placée, de l'indécence, que sais-je! On s'explique, et l'on passe à l'examen physique du malade, son «status», que l'on complète par des radiographies, des enregistrements divers, des examens de laboratoire. Et alors, alors seulement, on peut établir un diagnostic et prescrire le traitement.
C'est le dosage qui fait la différence entre le remède et le poison.
— Paracelse
Il arrive assez souvent que cette quête de l'origine physique des troubles se solde par un non-lieu. Là, attention! Si vous arrivez brandissant le dossier avec un grand sourire et dites victorieusement: «Tout est normal, pas de problème!», il est quasi certain que le malade a sa réponse qu'il ne vous dira jamais car il pense in petto: «En voilà encore un qui n'a pas trouvé de quoi je souffre!» Le médecin trop sûr de lui a perdu. Non, il faut d'abord assurer ses arrières: l'absence de pathologie décelable est un fait à porter au bénéfice du patient, son corps n'est pas malade. Il n'est par ailleurs manifestement pas atteint d'une maladie psychiatrique telle qu'elles sont décrites dans les traités de psychiatrie. Il faut chercher ailleurs, dans les circonstances de la vie, tout simplement. Il s'agit là d'un très vieux problème qui n'a été résolu de façon satisfaisante qu'au début du vingtième siècle par un des plus géniaux médecins de l'histoire: Sigmund Freud (1865-1939) qui, le premier, a décrit les psychonévroses et passé sa vie à les étudier en soignant ses malades et en publiant quantité de livres sur le sujet; un de ses ouvrages les plus importants – «Les rêves» – est un pavé de plus de cinq cents pages.
La médecine guérit les maladies du corps, la sagesse libère l'âme des passions.
— Saint Paul de Tarse
Pour expliquer la démarche du maître, un élève de Freud a inventé la séquence suivante: Socrate a dit: «Connais-toi toi-même!» quatre siècles avant Jésus-Christ; à la Renaissance, Montaigne: «Que sais-je?»; du temps des Lumières, Jean-Jacques Rousseau: «Qui suis-je?»; et Freud, selon le même élève, «Comment suis-je devenu ce que je suis?»… à travers ma vie d'homme engagé dans mon siècle. Et c'est en appliquant à chacun de ses «analysés» ce genre de «clé à questionner» (comment est-il devenu ce qu'il est?) que Freud a fait de l'anamnèse ainsi conduite ce qu'on appelle le traitement psychanalytique.
Voilà, au pas de course, les renseignements qu'un homme de notre époque devrait avoir assimilés s'il veut s'éviter des déboires lors d'une maladie quelconque, connaître les étapes chronologiques de la découverte des névroses.
2) Le médecin en situation
1. Traitement en fin de vie: le confort du malade passe avant toute autre considération (angoisse, douleur, sommeil). Le médecin dispose actuellement (depuis les années l980) de médicaments spécifiques pour chacun de ces trois domaines et, avec un goutte-à-goutte permanent, il est possible de régler à la goutte près les doses permettant d'obtenir l'effet souhaité, aussi bien durant la journée que la nuit.
2. La mort est à offrir si possible durant le sommeil.
3.Tenir compte des croyances. Prolonger la vie seulement sur demande explicite du seul patient.
4. Abréger la vie: idem.
5. «Pilule libératrice» exceptionnellement.
6. Acharnement thérapeutique: non! (cf les cas honteux de Franco, Dayan, etc.).