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Le tabagisme est un problème majeur de santé publique ; l'arrêt du tabac est bénéfique mais difficile car c'est à la fois un processus par étapes à travers différents stades de motivation croissante et une désaccoutumance à la nicotine, dont la plupart des fumeurs sont dépendants. Le médecin est idéalement placé pour aider efficacement les fumeurs à cesser de fumer grâce à des conseils adaptés à la motivation et aux traitements pharmacologiques. Un groupe suisse a développé un programme de formation des médecins à la désaccoutumance au tabac basé sur le «modèle transthéorique du changement» et des méthodes interactives, axées sur la pratique. Une étude randomisée a démontré que ce programme est efficace pour améliorer les pratiques des médecins et le taux d'abstinence des patients fumeurs. Un programme national diffuse actuellement cet enseignement par l'intermédiaire de médecins multiplicateurs chargés de former leurs collègues dans leur réseau professionnel.
Le tabagisme est incontestablement un problème majeur de santé publique dans le monde entier. En Suisse, la prévalence du tabagisme est très élevée puisqu'elle touche 33% de la population de plus de 15 ans, notamment 38% des hommes et 27% des femmes.1 On a clairement établi un lien causal entre la consommation de tabac et de multiples maladies cardiaques, vasculaires, pulmonaires et de nombreux cancers, dont celui du poumon.2 Les diverses maladies dues au tabagisme réduisent l'espérance de vie en moyenne de 7,5 ans3 et causent annuellement en Suisse 8000-10 000 décès, soit environ 15% du total.4 L'exposition passive à la fumée du tabac est aussi nocive car elle augmente d'environ 50% les risques de cancer pulmonaire, de maladies cardiovasculaires et pulmonaires chroniques. Le coût du tabagisme est colossal puisqu'on estime ses coûts à Fr. 1.2 milliard pour les prestations médicales et Fr. 3.8 milliards pour les conséquences sociales et économiques.5
Les risques du tabagisme pour la santé peuvent être largement réduits par l'arrêt du tabac, quel que soit l'âge d'arrêt et qu'il y ait ou non une maladie liée au tabac.2
En Suisse, 50-70% des fumeurs désirent, à des degrés divers, cesser de fumer et un tiers essaye chaque année. L'arrêt du tabac est un processus dynamique par stades successifs décrit par le «modèle transthéorique du changement».6 Un fumeur évolue à travers cinq stades de motivation grandissante à cesser de fumer et une probabilité croissante de devenir ex-fumeur (fig. 1) :
1. Indétermination (precontemplation) : pas d'intention d'arrêter de fumer dans les six mois ; avantages du tabac supérieurs aux inconvénients.
2. Intention (contemplation) : intention sérieuse d'arrêter de fumer dans les six prochains mois, mais pas dans l'immédiat, ambivalence entre les bénéfices à long terme de l'arrêt et les bénéfices immédiats du tabac.
3. Préparation : ferme décision à arrêter de fumer dans les trente jours ; bénéfices de l'arrêt supérieurs aux avantages immédiats du tabagisme, recherche d'aide.
4. Action : arrêt du tabac depuis moins de six mois ; risque de rechute important ; efforts importants pour rester non-fumeur.
5. Consolidation (maintenance) : arrêt du tabac depuis plus de six mois ; risque de rechute plus faible ; efforts modérés pour rester non-fumeur.
Seule une minorité des tentatives d'arrêt entraîne une abstinence prolongée car la rechute est la règle et le fumeur retourne à un stade précédent. Il poursuit cette évolution cyclique avec en moyenne 3-6 tentatives d'arrêt avant de devenir un ex-fumeur.
Une exposition répétée et prolongée à la nicotine augmente les récepteurs nicotiniques cérébraux et cause une accoutumance.7 Lorsque le taux de nicotine chute, des symptômes de sevrage apparaissent dans les premières 24 heures : envie irrésistible de fumer (craving), trouble de concentration, irritabilité, troubles du sommeil, fatigue. Ces symptômes sont maximaux entre 24 et 72 heures puis s'atténuent progressivement en quelques semaines selon le degré de dépendance. Le sevrage est un obstacle majeur à l'arrêt du tabac car il exerce un renforcement négatif qui conduit l'individu dépendant de la nicotine à fumer pour éviter les symptômes de manque ; il implique aussi le difficile changement des automatismes et habitudes de la vie quotidienne qui sont associés au plaisir ou à l'effet stimulant dû à la consommation de tabac.
Dans une stratégie de prévention du tabagisme, les médecins, notamment ceux de premier recours, jouent un rôle majeur pour promouvoir l'arrêt du tabac de leurs patients fumeurs. Ils ont annuellement un contact privilégié avec 80% de la population, qu'ils peuvent conseiller de façon individualisée et répétée dans le cadre d'une relation thérapeutique.8 La plupart des médecins pensent que le conseil aux fumeurs fait partie de leur rôle.8 La majorité des fumeurs consultant un médecin est favorable à une intervention du médecin qui contribue souvent à leur décision et constitue leur approche préférentielle.9,10
De nombreuses études et méta-analyses ont démontré qu'un conseil médical aux fumeurs est efficace avec des taux d'abstinence à un an allant d'environ 6% pour un bref conseil à 10-11% pour un conseil bref avec un substitut nicotinique, voire 14% pour un conseil intensif.11-13 Si l'efficacité de l'intervention médicale auprès des fumeurs peut être considérée comme faible au niveau individuel, elle a un impact potentiel important à l'échelle de la population. En Suisse, parmi les 1 400 000 fumeurs visitant un médecin chaque année, environ 69 000 arrêteraient spontanément. Ce chiffre pourrait s'élever à plus de 100 000 grâce un conseil médical minimal, voire même à 150 000 suite à des conseils plus intensifs ou un traitement pharmacologique. Le conseil médical et les traitements pharmacologiques pour la désaccoutumance au tabac sont également d'un très bon rapport coût/efficacité comparativement à d'autres interventions médicales.14
Malgré cette efficacité, d'après des données étrangères, les médecins ne conseillent qu'une minorité de fumeurs et utilisent peu les stratégies efficaces.15 Cette faible performance s'explique en partie par le manque de compétences à conseiller les fumeurs qui ne sont jamais enseignées durant la formation. Elle est aussi due à des facteurs structurels qui ne favorisent pas cette intervention dans la pratique médicale : manque de temps, d'organisation, de documentation et de remboursement de la prestation.
Pour améliorer la performance des médecins, une formation efficace des médecins nécessite des méthodes d'apprentissage variées, interactives et permettant de pratiquer les nouvelles aptitudes.16 Pour la désaccoutumance au tabac, toutes les études montrent que la formation, généralement de 1-3 heures, améliore modestement la fréquence et la qualité du conseil aux fumeurs.17 Seulement deux programmes de 1-2 demi-journées plus longs utilisant des techniques pédagogiques interactives ont montré un effet favorable de la formation sur le taux d'abstinence à un an.18,19
Des stratégies organisationnelles telles que les systèmes de rappel, l'établissement de procédures et l'implication du personnel auxiliaire sont efficaces pour favoriser l'application en pratique clinique et augmenter le taux d'arrêt des patients.17,20
La visite au cabinet médical d'un formateur («délégué médical») permet une formation individualisée et d'organiser la pratique pour faciliter l'intervention auprès des fumeurs. Cette intervention augmente efficacement la performance du médecin et le taux d'arrêt du tabac des patients.21
Les deux auteurs, avec la collaboration et le soutien de la Fédération des médecins suisses et de l'Office fédéral de la santé publique ont développé et testé un programme de formation postgraduée et continue des médecins suisses dans la désaccoutumance au tabac.22
Pour développer ce programme de formation, les auteurs se sont basés sur quatre principes de base :22
I Contenu pertinent basé sur des données et études scientifiques récentes.
I Application du «modèle transthéorique du changement» avec des conseils adaptés à la motivation d'arrêt du tabac.
I Utilisation appropriée de substituts en nicotine et de bupropion.
I Méthodes d'apprentissage variées et interactives avec pratique du conseil aux fumeurs.
Pour les participants, les objectifs d'apprentissage sont les suivants :22
I Identifier systématiquement tous les patients fumeurs.
I Evaluer la motivation à cesser de fumer de chaque fumeur.
I Conseiller les fumeurs avec des stratégies adaptées à la motivation du patient :
Indétermination : personnaliser les bénéfices de l'arrêt et les risques du tabagisme, susciter la remise en question.
Intention : peser les avantages et inconvénients du tabagisme, discuter les obstacles à l'arrêt.
Préparation : montrer son soutien, fixer une date d'arrêt, informer sur le sevrage, préparer des stratégies de prévention de la rechute.
I Prescrire une substitution en nicotine ou du bupropion aux fumeurs dépendants à la nicotine.
I Suivre les fumeurs à court et long terme.
I Organiser la pratique pour faciliter l'intervention systématique auprès des patients fumeurs.
Ce programme inclut sur deux séances de quatre heures les activités d'apprentissage suivantes :22
I Analyse de séquences vidéo (séance 1) : à partir de trois consultations filmées, identification des stades de changement et des stratégies d'intervention adaptées à la motivation du patient.
I Atelier interactif (séance 1) : en lien avec les séquences vidéo, présentation et discussion des concepts de base et des stratégies d'intervention recommandées.
I Jeux de rôle (séance 1) : sur la base de 2-3 scénarios avec des fumeurs à divers stades de motivation, premier exercice pratique d'intervention par les participants répartis en trios et jouant successivement le médecin, le patient et l'observateur.
I Entretiens avec des patients standardisés (séance 2) : pour chaque participant, second exercice pratique d'intervention avec un des quatre patients standardisés de la Faculté de médecine de Genève formés à jouer quatre fumeurs de profils différents.
I Documents : manuel de référence sur la désaccoutumance au tabac, deux algorithmes des stratégies recommandées pour les conseils et le traitement pharmacologique ; feuille de dossier pour les patients fumeurs, jeu de cinq brochures pour les patients selon leur stade de changement, instructions aux patients sur les traitements pharmacologiques.
Afin d'évaluer son impact sur les pratiques des médecins et le taux d'abstinence à un an des patients fumeurs, nous avons testé ce programme de formation par un essai clinique randomisé dans les deux policliniques médicales universitaires de Genève et Lausanne.19 Cette étude a inclus les trente-cinq médecins internes et leurs 251 patients qui étaient des fumeurs quotidiens de cigarettes.
Comme le montre le tableau 1, les médecins formés ont utilisé plus souvent les stratégies recommandées pour l'arrêt du tabac, dont sept de manière significative, et offert des interventions de meilleure qualité avec un score moyen plus élevé.19 La formation a surtout augmenté significativement le taux d'abstinence à un an (validée par mesure du CO expiré) et la motivation à l'arrêt chez les patients des médecins formés.19 Cet effet persiste avec un modèle de régression logistique ajustant pour «l'effet de grappe (cluster effect)» vu que l'unité de randomisation est le médecin, et que l'abstinence est mesurée au niveau du patient. Par contre il n'y a pas de différence entre les deux groupes pour la progression dans les stades de motivation à l'arrêt du tabac.
Pour avoir un impact positif sur la santé des individus et d'une population, toute intervention efficace doit être diffusée aussi largement que possible. Dans ce but, a été lancé un programme national de prévention du tabagisme qui inclut dans ses stratégies la promotion de la désaccoutumance au tabac par les professionnels de santé et notamment par les médecins. Elle a mandaté la Ligue pulmonaire suisse pour coordonner cette intervention sous la conduite d'un panel d'experts composé de spécialistes en tabacologie clinique, éducation médiale et médecins praticiens.
Pour promouvoir la désaccoutumance au tabac dans la pratique médicale, le panel d'experts a opté pour disséminer à l'échelle nationale le programme de formation des médecins «Vivre sans tabac».23 Le principe général consiste à former des formateurs qui vont devenir des multiplicateurs en formant leurs collègues dans leur région ou leur réseau professionnel. La Ligue pulmonaire suisse coordonne ce programme et offre un soutien logistique aux formateurs pour l'organisation des formations. Elle conclut un contrat de prestations avec les formateurs pour animer trois séances de formation par an contre une rémunération pour la préparation et l'animation. Le statut de formateur pour ce programme est validé par la participation à la formation de formateurs ainsi que par l'organisation et l'animation d'un module de formation évalué favorablement par un membre du panel d'experts.
Afin de répondre aux différents besoins et exigences des médecins praticiens, les auteurs ont développé deux modules :
I Module de sensibilisation pour une initiation, correspondant à l'atelier interactif du programme complet «Vivre sans tabac», d'une durée de 1 h à 1 h 30.
I Module de formation pour un apprentissage plus approfondi, correspondant à la première séance du programme complet, d'une durée de 3-4 heures.
Le programme complet décrit ci-dessus est prévu pour les médecins en formation postgraduée.
Les critères de sélection des formateurs sont les suivants :
I Etre des médecins praticiens expérimentés avec une activité clinique.
I Etre motivé et avoir des connaissances et compétences en désaccoutumance au tabac.
I Etre motivé et avoir des compétences pour l'éducation médicale.
I Etre reconnu par ses pairs et intégré dans un réseau professionnel formel ou informel.
I Etre disponible pour animer des séances de formation «Vivre sans tabac».
En 2002, le panel d'experts et la Ligue pulmonaire suisse ont recruté les vingt-trois premiers formateurs, dix alémaniques, dix romands et trois tessinois. Parmi eux se trouvent des médecins de premier recours, des spécialistes et des médecins hospitaliers. Ils ont été invités à une première session de formation d'un jour et demi en septembre 2002 avec activités parallèles en allemand et en français.
Les formateurs devaient atteindre les objectifs généraux figurant sur le tableau 2.23
Six membres du panel d'experts ont élaboré un programme de formation des formateurs avec les activités suivantes :23
I Présentation du programme de formation «Vivre sans tabac» et de son matériel.
I Discussion sur les attentes des participants.
I Questions-réponses et mise à jour en tabacologie.
I Préparation et présentation à l'aide des document du cours d'un sujet controversé en tabacologie.
I Principes de base en éducation des adultes.
I Exercice de jeux de rôle avec des participants jouant des rôles avec des personnalités très diverses.
I Exercice d'observation et discussion d'une séquence vidéo.
I Présentation et discussion de l'organisation du programme.
Les participants ont reçu en complément les documents suivants :
I Manuel du formateur décrivant en détail le déroulement de la formation à animer.
I Classeur avec tout le matériel nécessaire pour les séances de formation : jeu de transparents, cas cliniques, grilles d'observation, scénarios de jeux de rôle, vidéo, questionnaires d'évaluation, matériel à distribuer aux participants.
I Dossier FAQ (Frequently asked questions) : jeu de transparents donnant des réponses à des questions souvent posées.
I Documents distribués aux participants.
Les participants ont évalué positivement la formation de formateurs avec des objectifs un peu mieux atteints pour la tabacologie que pour la pédagogie et l'organisation (tableau 2).23
Cet article illustre une approche structurée centrée sur les médecins praticiens pour faire face à un problème de santé publique. Cette approche inclut le développement d'un programme de formation, d'abord testé dans une étude randomisée puis diffusé par un programme national.
Les stratégies de désaccoutumance au tabac doivent considérer l'arrêt du tabac à la fois comme un changement de comportement par étapes où la motivation joue un rôle crucial et comme un sevrage de la dépendance nicotinique. Le médecin praticien joue un rôle central dans la désaccoutumance au tabac puisque ses conseils et les traitements pharmacologiques sont efficaces. Cependant, pour avoir un impact favorable sur la santé publique, il est impératif de donner aux médecins les compétences pour pratiquer la désaccoutumance au tabac. Un programme de formation efficace doit inclure des objectifs d'apprentissage intégrant les concepts et interventions pertinents basés sur des données scientifiques récentes et validées ; pour modifier efficacement le comportement des médecins, les méthodes d'enseignement doivent être interactives et centrées sur l'apprentissage pratique. Enfin, tout programme efficace doit ensuite être diffusé au niveau régional ou national pour avoir un bénéfice sur la santé de la population.
L'avenir consistera d'abord à optimaliser le processus de diffusion de ce programme de formation des médecins après une évaluation, dont les résultats serviront à son amélioration.
Cependant des mesures structurelles doivent renforcer l'efficacité de ce programme : valorisation de la promotion de la santé dans la profession médicale, paiement adéquat de l'intervention de désaccoutumance, large disponibilité d'une documentation mise régulièrement à jour, remboursement des traitements pharmacologiques par l'assurance maladie de base.
L'apprentissage sur la désaccoutumance au tabac ne doit pas se limiter à la formation postgraduée et continue des médecins, mais doit aussi s'enseigner dans le curriculum des études médicales.
La formation des médecins à la désaccoutumance au tabac doit faire partie d'une approche globale et cohérente de la prévention du tabagisme, incluant d'autres stratégies individuelles et collectives comme, par exemple, une taxation adéquate, la limitation de la publicité ou les programmes scolaires.