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Avec ou sans preuve
La signification du terme évidence est loin d'être univoque. Il y a d'abord le clivage anglais-français. Dans l'Encyclopaedia Britannica, l'évidence est un élément (témoignage, document ou objet physique) présenté lors d'un procès pour établir la vérité ou non d'une allégation de fait ; c'est donc une preuve, pas forcément définitive. Alors qu'en français, l'évidence se veut définitive et se passe de preuves. Pour le dictionnaire Robert, c'est le «caractère de ce qui s'impose à l'esprit avec une telle force qu'il n'est besoin d'aucune autre preuve pour en reconnaître la vérité, la réalité».
La chose ou l'idée ?
Qu'est-ce donc qui s'impose à l'esprit dans l'évidence ? La chose même qui saute aux yeux ou la clarté et la distinction d'une idée, comme chez Descartes ? Pour Furetière, dans son dictionnaire universel (1690), l'évidence est la «qualité des choses qui les fait voir et connaître clairement tant aux yeux du corps que de l'esprit». Pour le dictionnaire de l'Académie française de l'an VII de la République, c'est le «caractère des propositions dont la vérité se présente d'abord à l'esprit». L'évidence est-elle donc dans la chose donnée ou dans le jugement ? On voit ici se dessiner l'opposition entre ceux qui croient à une réalité extérieure et ceux qui n'y croient pas ou pour qui la question n'a pas d'importance.
Origine chez Cicéron
C'est Cicéron qui en 45 avant J-C invente le mot Evidentia pour traduire le grec enargeia,1 substantif désignant l'éclat, la brillance ou la blancheur d'un objet, alors que le néologisme cicéronien exprime l'acte de voir de l'observateur. Cicéron intervient dans le débat qui oppose les stoïciens aux sceptiques.
De l'évidence divine à celle des orateurs et des philosophes
Chez Homère, «enargês» désigne l'aspect des dieux apparaissant soudain en pleine lumière, dans l'évidence de leur puissance redoutable. A cette époque archaïque, la justice est la conséquence d'une mise à l'épreuve où s'exprime la divinité (ordalie) et la vérité unique est divinatoire.2 C'est entre le VIIe et le VIe siècle avant J-C que commence le déclin de la parole magico-religieuse, qui laisse la place à la rhétorique et à la philosophie, nées toutes deux de l'apparition d'un débat contradictoire entre au moins deux thèses sur chaque question. Chez l'orateur antique, l'évidence est une parole qui met sous les yeux ce que l'on montre. Chez le philosophe, l'évidence vient soit d'une sensation (aisthésis), soit d'une pensée (noêsis). Pour les stoïciens, la représentation (phantasia), est une perception indubitable. Les épicuriens considèrent que la réalité est conforme à la perception et cela fonde l'évidence.3 La discussion portera ensuite sur le critère définissant les vraies et les fausses évidences, pour aboutir au scepticisme et à la suspension de tout jugement. Après la table rase sceptique, on peut reconstruire l'évidence : Descartes le fera sur les idées claires et distinctes et Malebranche sur Dieu, qui seul nous fait voir avec évidence. L'évidence nécessiterait alors un acte de foi, ou tout au moins se grefferait sur la croyance (Urglaube) comme chez Husserl.3 Et c'est précisément ce que voulaient nous faire oublier les philosophes des lumières.
La définition de l'Encyclopédie
Voici la définition que donne l'Encyclopédie de Diderot et d'Alembert : «le terme évidence signifie une certitude si claire et si manifeste par elle-même, que l'esprit ne peut s'y refuser. Il y a deux sortes de certitude : la foi et l'évidence. La foi nous apprend des vérités qui ne peuvent être connues par les lumières de la raison. L'évidence est bornée aux connaissances naturelles. Ainsi j'entends par évidence, une certitude à laquelle il nous est aussi impossible de nous refuser, qu'il nous est impossible d'ignorer nos sensations actuelles. Parce que ne connaissant que nos sensations en elles-mêmes, et que les êtres qui nous sont indiqués par nos sensations n'étant pas eux-mêmes des sensations, nous ne pouvons pas connaître ces êtres en eux-mêmes.» On voit par là que les Encyclopédistes ne se prononçaient pas sur la réalité des choses.
Il est faux de croire que l'on ne parle d'évidence en médecine que depuis EBM. Dès l'antiquité le médecin dialogue avec les philosophes et les orateurs. Comme ces derniers, il doit prouver quelque chose devant un public. Comme les premiers, il est tantôt empiriste, tantôt rationaliste, tantôt sceptique. Plus tard il deviendra expérimentateur.4 Il est sans doute intéressant de consulter à ce propos le thesaurus,5 ce répertoire de tous les textes grecs antiques : c'est Galien qui emploie le plus souvent la séquence «enarg.» (évid...) avec 1204 occurrences sur un total de 5590 dans tout le thesaurus. Plus récemment, trois lustres avant la création officielle d'EBM, en 1976, E. Murphy,6 un philosophe de la médecine, a consacré la deuxième partie de son ouvrage à l'évidence. Il est intéressant de lire son argumentation qui part de la définition juridique du terme : le praticien qui pose un diagnostic et traite son patient, diffère du jury délivrant un verdict ou du pur scientifique, en ce qu'il est poussé par la nécessité immédiate. Le coût d'une décision inappropriée est parfois à contrebalancer contre le coût de ne prendre aucune décision. Pourtant, nous devons faire quelque chose pour que la pratique des arts cliniques soit plus rationnelle et plus vraie. La première étape de cette réforme, c'est la reconnaissance des erreurs et des superstitions. Pourtant Murphy commence son exposé par un inventaire des preuves et le termine par celui des biais. Il est sans doute conscient qu'une trop grande attention portée aux vices d'observation, de raisonnement ou d'interprétation, peut amener au scepticisme et au refus de l'action, ce que le praticien ne peut se permettre. Cette position nuancée exprime bien ce qu'est le scepticisme éclairé (enlightened scepticism), qui sera en 1990 la première définition d'EBM.
On peut faire un inventaire de l'emploi du concept d'évidence en médecine :
1. L'évidence pour convaincre. C'est celle de l'orateur qui dévoile la preuve, devant un tribunal ou sur la place publique.1 C'est celle du médecin qui s'efforce de convaincre ses interlocuteurs, en les assurant de la qualité de ce qu'il fait, depuis les discours hippocratiques jusqu'aux évaluations contemporaines.4 Mais c'est aussi la manipulation du discours, la fausse preuve, la poudre aux yeux de l'orateur. Dans notre monde contemporain où la vérité fait place au marché, l'évidence est devenue un argument de vente.
2. L'évidence épistémologique, dont l'enjeu est la connaissance, renvoie à la conception que l'on se fait de la vérité :
I L'évidence empirique : les seules sources de connaissance sont les phénomènes observés. On peut d'ailleurs ici s'abstenir de se prononcer sur la réalité des choses et se contenter de définir les objets étudiés (nominalisme).7 On a dit que cette position était celle des classifications psychiatriques qui se veulent a-théoriques. Les observations recueillies sont souvent probabilistes. La question reste ouverte de savoir si une théorie peut découler d'observations accumulées, par ce processus nommé induction. Depuis Hume, on parle de l'impossibilité de la preuve inductive. De même, la simple observation ne peut nous mener qu'à découvrir des coïncidences et en aucun cas des relations de causalité, comme le note Cabanis, au début du XIXe siècle,8 qui relève que le post hoc, ergo propter hoc (après cela, donc à cause de cela) est un mauvais raisonnement.
I L'évidence rationnelle : on procède ici par déduction, sur le mode du syllogisme, à partir d'axiomes et de postulats. La raison est source de connaissances, non point nouvelles, mais dérivées d'un ensemble déjà constitué, par exemple sous forme d'un modèle. Selon la définition de von Uexküll,9 un modèle est une construction qui permet de rendre compte d'un comportement exactement décrit et de faire des pronostics sur ce comportement. En médecine, aucun modèle ne correspond exactement à l'objet. Il reflète les intérêts de l'observateur, selon qu'il doit traiter une angine ou intervenir dans un conflit de couple, par exemple. Il peut arriver que le modèle soit satisfaisant pour l'esprit mais qu'il rende mal compte de la réalité. Sans s'aventurer à citer les médecines parallèles, on fera référence, par exemple, au iatromécanisme cartésien.4
I L'évidence expérimentale : elle semble être celle qu'EBM met au sommet de la hiérarchie par l'importance donnée à l'essai contrôlé randomisé. Preuve du troisième type, définie par Popper comme un «testing» déductif,6 elle travaille sur la base d'une hypothèse théorique. C'est par la manipulation d'une cause présumée que l'on peut avoir la certitude d'une relation causale. Pourtant, ce type d'évidence ne s'applique qu'à des propositions définies par des conditions strictes d'application.
I La position sceptique : on a vu plus haut que la critique systématique des causes d'erreur et d'aveuglement pouvait mener à la paralysie de l'action, ce qui est incompatible avec l'art médical. D'ailleurs, les partisans de cette attitude épistémologique que ce soit Sextus Empiricus dans l'Antiquité ou Francisco Sanchez à la Renaissance,10 ont eu, en médecine, des attitudes pratiques bien éloignées du scepticisme. Le méthodisme médical professé par Sextus paraît en effet un modèle bien catégorique.
I L'évidence sociale : face au scepticisme, il serait vain, pour certains, de chercher un fondement de la connaissance et «toute entreprise de justification serait un phénomène social et non une opération mettant en jeu le réel et le sujet connaissant».11 L'évidence serait là définie par la cohérence sociale ou par le consensus, par exemple celui d'un groupe d'experts. Le «cohérentisme» s'oppose ici au «fondationalisme», ce dernier fondant la connaissance sur les sens ou la raison. Sans entrer dans ces débats de l'épistémologie contemporaine, disons qu'il y a, dès l'aube de la notion d'évidence, une volonté de partage du savoir.
Parler de littérature, c'est entrer dans la narration et faire place au complément d'EBM, NBM, la médecine fondée sur le récit : récit du patient mais aussi récit littéraire.12 Que fait l'évidence dans le récit ? La recherche de ce mot-clé dans une banque de données13 est décevante pour trouver la réponse à cette question. Il vaut mieux s'attacher à des textes parlant de lumière, d'aube, de clarté, de blancheur, métaphores du vrai dans toutes les civilisations.3 Les métaphores et les symboles suscitent l'interprétation. A côté de l'évidence épistémologique, il y a place ici pour une évidence herméneutique.7
Tchekhov
L'exemple de Tchekhov semble particulièrement intéressant dans la nouvelle intitulée «un cas de pratique médicale».14 Il nous raconte comment le médecin Korolev se rend dans la banlieue industrielle de Moscou, envoyé par son professeur, visiter au crépuscule la jeune héritière d'une usine. Le médecin, un enfant de la ville, décrit sa représentation du monde ouvrier périphérique : ignorance, ennui, égoïsme. Son premier contact avec la malade est à l'unisson de ses préjugés : il voit une «malheureuse et pauvre créature recueillie par pitié et que l'on cache». L'évidence s'ancre ici dans l'expérience du sujet. Il suffit pourtant que l'on apporte une lampe pour que la vision change et l'impression d'une créature pauvre et laide disparaît. Le médecin lui trouve soudain une douce expression de souffrance, intelligente et touchante. Il voyait et maintenant il regarde, passant de l'orientation à l'attention, du vague au distinct, attitude qui mène à l'évidence (Verdeutlichung selon Husserl).3 Ce mouvement, la patiente le saisit. Vers minuit, alors que l'aube apparaît, le médecin s'entretient à nouveau avec la malade et c'est là que survient un événement, que Balint appellera plus tard le flash (à nouveau une métaphore lumineuse), ainsi décrit : «il était clair pour lui aussi qu'elle pensait la même chose.» Ce phénomène survient comme une sorte d'éclair entre le médecin et son patient, avec l'impression d'avoir touché juste, par une phrase, un mot ou un geste. Selon Husserl, à l'encontre de l'épistémologie positiviste, l'évidence, ce sentiment d'intelligibilité se double d'un affect intellectuel, impression de plénitude (Erfüllung) et de satisfaction (Befriedigung). Tchekhov décrit cela au moment du départ du médecin qui jouit pleinement d'une matinée ensoleillée après son travail accompli. Cette nouvelle reflète exactement l'expérience de l'évidence que peut faire le praticien en passant d'une représentation des choses à une autre, qui l'amène à une autre interprétation de la réalité relationnelle.
Williams
Le flash est pourtant un moment rare, alors que l'évidence au quotidien se vit comme une ascèse perpétuelle, vers ce que l'écrivain-pédiatre américain W.C. Williams appelle la pensée blanche,15 dans un poème humoristique, qui nous servira de conclusion et où nos confrères se retrouveront sans doute. On y voit que le processus de mise en ordre de l'extérieur et de soi-même, de table rase, est un moment, une étape vers l'évidence.
Le Médecin Malgré Lui (1918)*
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* en français dans le texte.
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