Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07140.jsonl.gz/1367

Le réseau de soins intégrés Kaiser Permanente aux Etats-Unis est un modèle original d'organisation médicale qui permet de concilier impératifs d'efficience économique et éthique médicale. Ce n'est pas un HMO tel que connu outre-Atlantique. Les médecins gardent pleine indépendance professionnelle dans un mariage organisationnel avec une fondation d'hôpitaux et une compagnie d'assurance toutes deux sans but lucratif. Ce système couvre plus de huit millions d'adhérents aux Etats-Unis. Il assure une cohérence de prise en charge des patients du domicile vers l'hôpital et l'inverse, ainsi que dans la promotion de la santé de ses assurés. Cette intégration des filières de soins produit une médecine de qualité et ce, à des coûts étonnement bas, qui supportent fort bien la comparaison avec le système de santé très contrôlé qu'est le National Health System au Royaume-Uni.
C'est un mariage à trois, entre une compagnie d'assurance maladie, une fondation d'hôpitaux toutes deux sans but lucratif et un large groupe de «médecins Permanente» indépendants, qui s'engagent par contrat à garantir des prestations médicales aux assurés, soignés dans les hôpitaux et policliniques de la fondation. Ce système de prestation médicale, fondé au moment de la grande dépression économique, a été développé dans sa forme actuelle entre 1933 et 1955.
C'est un chirurgien, Sidney Garfield, qui a posé les bases de ce système de santé. La construction de l'aqueduc géant amenant l'eau du fleuve Colorado à Los Angeles occupait alors plusieurs milliers d'ouvriers. Il avait ouvert en 1933, un cabinet médical dans le désert de Mojave en Californie et un hôpital de douze lits mais risqua la faillite : les ouvriers ne pouvaient pas payer la prise en charge des soins non professionnels.
Cette situation trouva, cependant, une issue favorable : on suggéra de couvrir tous les frais médicaux professionnels des ouvriers par une cotisation de cinq cents par jour, payée par l'employeur ou la compagnie d'assurance de chaque travailleur. Le Dr Garfield proposa aux ouvriers de payer cinq cents supplémentaires par jour, en échange de soins médicaux gratuits pour les affections non professionnelles. Environ 95% des ouvriers acceptèrent immédiatement cette proposition. L'hôpital et sa policlinique, encaissant alors environ 500 dollars par jour, étaient à même de faire face aux coûts engendrés par les salaires, les frais de fonctionnement et le paiement des dettes. Le Dr Garfield en tira une importante leçon : concepts économiques et médicaux peuvent se conjuguer pour faire naître un système de soins tout à fait viable par prépaiement. Un système de santé par cotisation d'assurance voyait ainsi le jour en Californie.
Par la suite, un industriel célèbre, Henry Kaiser l'invita à étendre ce système d'assurance par prépaiement à ses projets industriels. Un confrère proche, le Dr Ray Kay lança l'idée de travailler en cabinet de groupe, paradigme totalement nouveau pour les Etats-Unis de cette époque.
La chance de mettre en pratique ces nouvelles idées se présenta après la Seconde Guerre mondiale, lorsque plusieurs syndicats américains demandèrent à Garfield d'assurer les soins médicaux de tous leurs membres, grâce à un paiement par capitation. C'était une époque de contrôle strict des prix et des salaires. Les syndicats portèrent alors les négociations sur le paiement de l'assurance maladie par l'employeur pour le travailleur plutôt que sur des augmentations salariales. Actuellement, d'ailleurs, une assurance maladie proposée par l'employeur d'un système demeure la règle aux Etats-Unis.
Kay et Garfield recrutèrent rapidement des médecins dans leur groupe médical et dénommèrent leur groupe Permanente, nom très évocateur d'une rivière de Californie.
Henry Kaiser construisit de nombreux hôpitaux et policliniques couvrant, en 2006, plus de 6,5 millions d'assurés en Californie et plus de 8,6 millions d'adhérents aux Etats-Unis (figures 1 et 2), soit une population plus grande que l'ensemble de la Suisse.
Le succès de Kaiser Permanente (KP) en Californie est dû à sa capacité à fournir des prestations médicales de qualité à un prix bien inférieur à ce qui est offert par les cabinets privés et d'autres systèmes de prise en charge médicale en compétition tels que, par exemple, les HMO. En effet, il n'y a pas, aux Etats-Unis, un système unique de santé mais de nombreux systèmes qui sont en compétition. Pour survivre dans un tel marché, un système quel qu'il soit, se doit d'être meilleur marché et efficient. Il doit aussi être identifié comme une organisation avec des valeurs humaines, orientée vers les besoins profonds du patient.
Comment KP assure des soins médicaux à meilleur prix que ses concurrents ? Contrairement au secteur privé, il y a une structure d'intégration verticale bien développée pour assurer des soins de qualité incluant des actes de médecine préventive comme le contrôle gratuit de la pression artérielle, les vaccinations, les mammographies, le dépistage du cancer du col utérin, l'éducation du patient sur son style de vie (arrêt du tabac, consommation modérée d'alcool, maintien d'un poids idéal, exercice physique, etc.). En fait, le réseau KP a compris qu'on peut épargner de l'argent en investissant des moyens dans des programmes de prévention. La plupart des assurés de KP restant fidèles, il s'ensuit une diminution attendue des dépenses de santé occasionnées, par exemple, par les infarctus du myocarde, les attaques cérébrales et le cancer du poumon. La médecine préventive est payante. Un programme récent d'éducation du patient mené dans le nord de la Californie a permis de diminuer la prévalence du tabagisme à 15,2% puis à 9,2% dans cette population (figure 3), ce qui est de 25% inférieur à une population similaire. Ces résultats supportent fort bien la comparaison avec la moyenne nationale.1 Par un programme d'entraînement physique, on a vu une diminution de poids chez 72% des participants.
Un rapport du très sérieux Comité national pour l'assurance qualité 2 a montré que les patients assurés auprès de KP ont une mortalité par maladie coronarienne de 30% inférieure à un groupe de patients statistiquement similaire ; dans le groupe de patients KP, les maladies cardiaques ne sont plus la cause première de décès et la mortalité des patients cardiaques hospitalisés était de moitié inférieure à celle rencontrée dans des hôpitaux similaires.
Des économies majeures peuvent être induites en offrant rapidement des prestations médicales sur une base ambulatoire (endoscopies, CT-scan ou PET-scan, etc.) comme démontré déjà avec l'apparition du fibroscope bronchique il y a un quart de siècle.3
Des économies d'échelle résultent de la réorganisation des filières de soins. Des infirmières spécialement formées (planificatrices des sorties) facilitent le travail du médecin en organisant investigations et soins hospitaliers et en activant le transfert du patient vers une prise en charge à domicile ou vers un hôpital de réadaptation offrant des soins moins coûteux.
Les durées d'hospitalisations sont raccourcies de façon substantielle par une coopération étroite entre généralistes et spécialistes. Par exemple, dans les années 80, lorsque j'ai pris en charge les asthmatiques décompensés, la durée moyenne du séjour hospitalier s'est abaissée à trois jours avec un rapide suivi ambulatoire. Un pneumologue rompu à cette pathologie peut, en effet, prendre sur lui la prise en charge rapide de ces malades contrairement au médecin non spécialiste. De plus, on peut réduire la durée des séjours hospitaliers en centralisant certaines investigations lourdes, vu que la morbidité de ces procédures invasives varie inversement à la quantité de chaque type d'intervention chirurgicale. Par exemple, la chirurgie cardiaque est effectuée seulement dans un ou deux des douze hôpitaux Kaiser en Californie du Sud. Nos hôpitaux sont classés au sommet de l'échelle nationale en ce qui concerne leurs résultats, non parce que nos chirurgiens sont d'emblée plus expérimentés, mais parce que la fréquence élevée de chaque type d'opération permet une organisation précise des actes chirurgicaux optimisant chaque stade pré-, per- et postopératoire. Pour les opérations peu fréquentes, comme la transplantation cardiaque ou pulmonaire, nous préférons référer nos patients à des centres bien contrôlés effectuant un grand nombre de telles interventions.
La collaboration avec les collègues médecins est rendue très aisée par la pratique en cabinets de groupe. En 33 ans de pratique comme pneumologue, j'ai toujours travaillé à côté de mes collègues cardiologues, rhumatologues, allergologues, dermatologues, oncologues ou généralistes. Par exemple, vu les relations étroites entre maladies cardiaques et pulmonaires, j'ai appris à traverser le hall quand je suspectais une sérieuse maladie cardiaque, obtenant d'emblée ECG, échocardiogramme et consultation d'expert sans avoir à organiser un rendez-vous ultérieur ailleurs. Mes patients me sont restés fidèles réalisant que je pourrais obtenir pour eux la meilleure opinion médicale possible tout en continuant leur prise en charge.
Dans les années 70, je me suis rendu compte de l'importance de la thoracoscopie médicale dans le diagnostic et le traitement des épanchements pleuraux.4 Cette technique était pratiquée dans de nombreux centres respiratoires européens mais rarement aux Etats-Unis. Je profitais du soutien de mon organisation pour étudier cette technique à Marseille. De retour, je l'appliquais chez plus de 400 patients épargnant, à notre hôpital, des millions de dollars. La thoracotomie invasive et coûteuse était, à ce moment, standard obligé aux Etats-Unis pour ces investigations.
Des millions de dollars ont été épargnés par KP en facilitant à nos patients l'accès à nos infrastructures. En effet, en cas d'urgence, les malades choisissent souvent d'aller dans des hôpitaux non affiliés qui sont près de leur domicile. Les médecins de ces hôpitaux ne connaissent pas le patient et n'ont pas accès à leurs données médicales. Dans ces cas, nos médecins de garde qui ont accès à tous nos dossiers par informatique donnent un feu vert téléphonique. Il va de soi que, lorsqu'il y a urgence avérée menaçant la survie du patient, le feu vert est donné de suite. Fréquemment, cependant, nous rapatrions le malade par ambulance vers notre système de prise en charge.
Dans chaque centre, il y a une pharmacie. Les pharmaciens nous aident activement à sélectionner les médicaments meilleur marché dans chaque groupe de médicaments. Ils négocient des réductions de prix en se basant sur les données les plus solides de la littérature et en choisissant des compagnies pharmaceutiques offrant des prix favorables pour des achats en grande quantité.
Orthopédistes, cardiologues, dermatologues, etc. nous donnent régulièrement des conférences, nous informant sur les indications à réunir pour solliciter une consultation spécialisée. Ils nous rappellent comment faire face à de nombreux problèmes simples sans l'aide du spécialiste, ce qui amène des économies d'échelle substantielles et permet des consultations spécialisées rapides et bien ciblées.
D'autres économies sont dues à l'éducation des patients, effectuée en groupes, par du personnel spécialisé prolongeant, par là, l'acte thérapeutique du médecin. Nos malades apprennent ainsi à s'autogérer et à mieux comprendre les informations reçues suite à une consultation médicale. Ils disposent aussi de brochures d'informations idoines et d'une ligne téléphonique avec informations préenregistrées couvrant plus de 200 sujets. Par téléphone, une infirmière est à disposition des patients hésitant entre une consultation de routine ou une consultation coûteuse dans un service d'urgence. Chaque patient peut, de plus, contacter cette infirmière de liaison pour obtenir des réponses plus personnalisées. Il va de soi qu'elle référera toujours le patient à son médecin traitant si nécessaire.
Dans les premières années, nous devions souvent faire appel à des hôpitaux privés. Cependant, leur qualité de soins était variable et nous nous sentions comme des visiteurs passifs dans ces hôpitaux. En bâtissant nos propres infrastructures, nous en sommes responsables car, de fait, tous les comités d'hôpitaux sont dominés par des médecins Permanente. Ainsi, la qualité des soins à l'hôpital relève de la responsabilité de chacun d'entre nous.
Les médecins de KP travaillent très intensément pendant leurs heures de travail. Ils sont soulagés, une fois libérés de leurs tâches : tous nos hôpitaux sont bien dotés, la nuit et le week-end, en médecins compétents. Ce système, couplé à des heures libres et payées lorsque nous suivons une formation postgraduée, nous aide à éviter le burn out dû à de trop lourdes charges et permet à chacun de profiter de sa vie de famille et de sa vie sociale.
Le contrat de «mariage» entre Kaiser et Permanente assure l'exclusivité des prestations médicales dans une seule et unique entité, les médecins n'étant pas autorisés à effectuer des prestations médicales payées hors de cette organisation. Réciproquement, les hôpitaux et le système d'assurance Kaiser n'ont pas le droit de signer des contrats avec des médecins n'appartenant pas au groupe Permanente. Bien que rétribués sur la base d'un salaire régulier, les médecins savent fort bien que, s'ils contribuent à une réduction des coûts, ils vont bénéficier d'un bonus augmenté en fin d'année. Il existe d'autres facteurs d'incitation pour ces bonus tels que le pourcentage de patients effectuant des mesures préventives.
Le médecin sait fort bien que s'il pratique une médecine efficace l'ensemble de l'organisation KP va en bénéficier. Cependant, nous gardons toujours à l'esprit, comme première priorité, une médecine de qualité pour le patient dont nous avons la charge.
Depuis les années 90, les dossiers médicaux ont été progressivement informatisés et bientôt le dossier papier pourra être totalement abandonné. Ainsi, les données d'un patient sont disponibles, confidentiellement, dans l'ensemble de la Californie et dans les huit autres Etats où l'organisation Kaiser existe. Ceci amène souvent à sauver des vies en cas d'urgence vitale par l'accès immédiat à des données médicales fiables. Ce système informatisé qui nous procure des informations quasi immédiates sur les patients, nous épargne le temps perdu en de multiples téléphones à des collègues, leur opinion étant à portée de clavier d'ordinateur. Comme toutes les données médicales sont saisies, on évite de nombreuses erreurs dues à une écriture manuelle difficile à déchiffrer. Nous sommes plus enclins, ainsi, à lire une note en détail.
Grâce à un collectif d'adhérents de plus de 8,6 millions, nous sommes en mesure de faire des économies d'échelle importantes. C'est comme si tous les hôpitaux suisses décidaient de négocier, par exemple, avec différents types de fournisseurs, pour un type de scanner, ce qui est aussi à l'avantage du fournisseur qui peut vendre d'un coup, de nombreuses unités.
Très récemment, nous avons développé un partenariat avec le personnel infirmier. La profession d'infirmière est actuellement bien organisée. Il y a eu, dans le passé, de nombreuses perturbations dues à des conflits sur les contrats des infirmières portant non seulement sur les salaires mais également sur les horaires de travail ainsi que sur le nombre de patients pris en charge par chaque infirmière. Actuellement, plutôt que de se battre avec les syndicats infirmiers, nous développons des partenariats médecins-infirmières avec des objectifs communs quant aux soins proposés aux patients.
En résumé, j'ai essayé de faire un survol du réseau de soins Kaiser Permanente. Il est évident que notre système est efficace en terme de coûts : preuve en est la fidélité de nos adhérents, qui ont le choix, chaque année de rester avec KP ou de choisir une autre caisse d'assurance. De plus, une comparaison coût-efficacité de KP avec le British National Health Service a montré clairement que nous étions plus efficients.5 Naturellement, notre système n'est pas parfait. Il est appelé à s'améliorer constamment. La recette de cette efficacité nécessite trois ingrédients indispensables : une bonne structure organisationnelle, la loyauté et la compétence des professionnels de la santé. En Californie en particulier, notre système d'intégration verticale fonctionne fort bien autant pour le bénéfice des patients que pour celui des professionnels de la santé. Qu'un tel programme puisse être introduit ailleurs, va dépendre de l'organisation locale du système de santé et de ses besoins spécifiques.
Une chose est claire, cependant, promouvoir organisation et coopération interdisciplinaire entre professionnels de la santé profite à chacun des partenaires.