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Der Fall aus dem Alltag
Ein 22 jähriger Mann, von Beruf Verkäufer in einem Kleidergeschäft, sehr sportlich (tägliches Bodybuilding, Ringen), meldet sich wegen Schmerzen in der rechten Schulter. Die persönliche Anamnese ist unauffällig, ausser vielleicht, dass er regelmässig muskelaufbauende Proteindrinks konsumiert. Ein auslösendes Trauma wird nicht erinnert.
Autor: Prof. em. Dr. Mathias Sturzenegger
Facharzt für Neurologie FMH, Bern
Aktuelle Beschwerden: Die Schmerzen bestehen nun schon seit ca. 3 Monaten und nehmen an Intensität zu; sie sind tags wie nachts vorhanden, werden aber durch Armbetätigung rechts eher intensiviert, ebenso durch Liegen auf die rechte Seite in der Nacht. Schmerzlokalisation in der Schulter, keine Ausstrahlung in den Arm, keine Nackenbeschwerden oder Nackenblockaden. Weil er aber nun im Training auch eine Schwäche für die Anhebung des rechten Arms bemerkt, und gewisse Mühe hat, mit dem rechten Arm in ein Jacket «einzufädeln», meldet er sich. Missempfindungen oder Taubheitsgefühle hat er nicht festgestellt.
Untersuchungsbefund: Bei der Untersuchung finden Sie einen sehr muskulösen Mann, die Muskeltrophik ist jedoch symmetrisch und proportional. Bei beeindruckender Muskelkraft finden Sie im Seitenvergleich eine leichte aber eindeutige Schwäche für die Abduktion und Aussenrotation des rechten Armes. Die Haut ist unauffällig, es bestehen keine sensiblen Defizite, die Reflexe sind alle mittellebhaft und seitengleich. Die Kopf- und Nackenbeweglichkeit ist uneingeschränkt und schmerzfrei, die passive Schultergelenkbeweglichkeit ist auch rechts unauffällig und schmerzfrei.
Welches ist die diagnostisch am ehesten zum Ziel führende Untersuchung?
- CT der rechten Schulter
- Lumbalpunktion
- Konventionelles Schulterröntgen
- Elektroneuro- und -myographie
Richtige Antwort:
4. Elektroneuro- und -myographie
Auflösung:
Die isolierten Paresen der Armabduktion (M. supraspinatus) und der Aussenrotation (M. infraspinatus) bei fehlenden sensiblen Ausfällen muss an eine Schädigung des Nervus suprascapularis denken lassen. Eine isolierte Atrophie der beiden Muskeln kann nach längerer anhaltender Schädigung beobachtet werden. Die fehlende radikuläre Schmerzausstrahlung, die freie Halsbeweglichkeit und das unauffällige Reflexbild machen eine radikuläre Läsion sehr unwahrscheinlich, zumal hohe radikuläre Syndrome (C4 oder C5 bei Schulterschmerz zu erwägen) sehr selten sind. Für eine Radikulitis z.B. bei Zoster fehlt das Hautexanthem und auch eine Deltoideusparese. Ein arthrogener Schulterschmerz ist bei freier passiver Schultergelenkbeweglichkeit auch unwahrscheinlich. Eine Suprascapularisparese kommt posttraumatisch vor oder als Entrapmentsyndrom (Einklemmungssyndrom) in den beiden Engpässen, die der Nerv an der Skapula zu passieren hat: die Incisura scapulae mit dem Ligamentum transversum scapulae (häufigster Kompressionsort), und die Spinoglenoidale Rinne mit dem Ligamentum spinoglenoidale. Solche Einklemmungssyndrome sind besonders durch chronische/repetitive Schulterüberlastung bei Berufen mit Über-Kopf-Arbeiten oder bei (exzessiv betriebenen) gewissen Sportarten (Gewichtheber, Werfer) zu beobachten.
Ein charakteristischer klinischer Befund stellt die Schmerzprovokation durch den gekreuzten Adduktionstest dar: Abbildung. Sie illustriert die «gekreuzte Adduktion» der rechten Schulter, wodurch es zur Dehnung des im Engpass eingeklemmten N. suprascapularis mit Schmerzprovokation kommt. Die Diagnose wird durch die Elektroneurographie des N. suprascapularis (verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit, Leitungsblock) und das EMG der beiden erwähnten Muskeln (sog. «Denervationspotentiale») gestellt.