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Fehler bei medizinischen Behandlungen können nie vollständig verhindert werden. Trotzdem gibt es schwerwiegende Ereignisse, welche die Beteiligten mit höchstem Einsatz verhindern müssen. Es sind Vorkommnisse, die den Patienten massiv schaden oder woran sie sogar sterben. «Never Events» heissen solche Vorfälle, die es gar nicht geben dürfte.
22 Vorkommnisse, die sich verhindern lassen
Das deutsche Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) hat soeben eine Liste mit 22 solcher «Never Events» erstellt. Es sind alles Ereignisse, die mit geeigneten Sicherheitsbarrieren systematisch verhindert werden können und verhindert werden müssen.
Bei Operationen
1. Operationen am falschen Patienten oder an der falschen Stelle des Körpers.
2. Unbeabsichtigtes Belassen eines Fremdkörpers im Patienten während einer Operation.
3. Künstliche Befruchtung mit falscher Samen- oder Ei-Zelle.
4. Unentdeckte Intubation der Speiseröhre.
Arzneimittel, Transfusionen und Transplantationen
5. Fehlanwendung eines Medikamentes auf eine der folgenden Arten: Intrathekale Gabe eines intravenös anzuwendenden Chemotherapeutikums, parenterale Gabe eines enteral zu verabreichenden Medikaments, intravenöse Gabe eines epidural zu verabreichenden Medikaments, intraarterielle Gabe eines intravenös zu applizierenden Medikaments.
6. Irrtümliche intravenöse Gabe einer hochkonzentrierten Kaliumchloridlösung anstelle der verordneten Medikation.
7. Insulinüberdosis wegen Verabreichung des Insulins über eine Spritze, die keine Insulin-spezifische Markierung enthält oder weil das Insulin aus einem Insulin-Pen abgezogen und über eine Spritze verabreicht wurde.
8. Überdosierung von Methotrexat für die nicht-onkologische Patientenversorgung, zum Beispiel tägliche statt wöchentlicher Gabe.
9. Verwendung eines kontaminierten Arzneimittels oder Biologikums, dessen Kontamination in der Gesundheitseinrichtung erfolgt ist
10. Fehltransfusion eines ABO-inkompatiblen Blutproduktes. Transplantation unter Verwendung ABO-inkompatibler Organe, Gewebe, Gewebezubereitungen oder Zellen – sofern die Inkompatibilität klinisch relevant ist.
Bei Behandlungen
11. Beschickung einer Naso- oder Orogastralsonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde.
12. Luftembolie im Rahmen der Behandlung.
13. Verbrennung oder Verbrühung, die im Behandlungs- oder Pflegeprozess entsteht.
14. Unsachgemässe freiheitsentziehende Massnahmen im Behandlungs- oder Pflegeprozess.
15. Unangemessene Versorgung mit Sauerstoff eines erkannt sauerstoffpflichtigen Patienten.
Technische oder organisatorische Fehler
16. Unsachgemässer Gebrauch eines Medizinproduktes in der Patientenversorgung aufgrund von Mängeln in Einweisung oder Instandhaltung.
17. Entlassung eines unmündigen, nicht geschäftsfähigen Behandelten ohne angemessene Betreuung.
18. Dauerhafter Verlust einer nicht-wiedergewinnbaren Gewebeprobe.
19. Nicht kommunizierter oder nicht nachbeobachteter Untersuchungsbefund, der behandlungsrelevant gewesen wäre.
20. Anziehen eines magnetisierbaren Objektes in den Magneten eines Kernspintomographen.
21. Patientenversorgung durch Personen, die vortäuschen, dem entsprechenden Gesundheitsfach- oder Heilberuf anzugehören.
22. Stationäre Patienten werden in Behandlungs- und Untersuchungsbereichen vergessen.
Die drei Kriterien für «Never Events»
Das APS ist sich bewusst, dass es ein unerreichbares Ziel bleibt, alle Risiken zu erkennen. «Das belegen auch die immer wieder neu auftretenden Konstellationen in Haftpflichtfällen.» Deshalb hat sich das Bündnis auf gravierende, prinzipiell verhinderbare Patientensicherheitsprobleme konzentriert.
Ausgewählt hat die APS die Ereignisse nach folgenden drei Kriterien:
- Sie gelten als verhinderbar, wenn Sicherheitsbarrieren einrichtungsspezifisch wirksam eingeführt sind.
- Sie können zu schwerwiegenden Schäden bis hin zum Tod führen.
- Sie sind eindeutig identifizierbar.
Schweizer Spitäler erfassen «Never Events» zu wenig konsequent
Bestimmte schwerwiegende Ereignisse, die als weitgehend vermeidbar gelten und bei denen Patienten zu Schaden gekommen sind, werden international als «Never Events» bezeichnet. In der Schweiz befasst sich die Stiftung für Patientensicherheit mit solchen Fällen.
Diese Stiftung führte eine Studie durch, die dokumentiert, wie «Never Events» in Schweizer Akutspitälern erfasst und bearbeitet werden. Das Resultat: In 83 Prozent der Spitäler ist das Konzept der «Never Events» zwar bekannt. Trotzdem werden solche Ereignisse in fast der Hälfte der Spitäler zu wenig gut erfasst.