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Sehnenüberlastung bei Tennis, Golf, etc.
Ein 46-jähriger Handwerker mit Tennisarm.
In der Arthroskopie sieht man sehr schön - zwischen Oberarmknochen (*) und der Speiche (#) - den Riss in der Gelenkskapsel und die degenerierte Sehne darunter.
1872 beschrieb Dr. Runge aus Bad Nassau den “Schreiberkrampf” als ein schmerzhaftes Überlastungsproblem des Ellbogens. Er behandelte diese Erkrankung durch eine gezielte Infiltrationstherapie. Erst 1883 wurde die Überlastung der Strecksehnen durch Sir Henry Morris, einen britischen Arzt, als “lawn tennis arm” interpretiert. Ob Sir Henry, am Höhepunkt der industriellen Revolution, neben Tennisspielern auch Ellbogenschmerzen bei Patienten aus den großen Fabriken oder Minen Englands behandelte ist nicht überliefert.
In den letzten 100 Jahren hat sich in den Köpfen der meisten Menschen, sowohl ÄrztInnen als auch PatientInnen, der Tennisarm zur prominentesten Diagnose für Beschwerden des Ellbogens entwickelt. In (nicht wenigen) Fällen ist diese Diagnose so prominent, dass sie andere Diagnosen verdrängt. Die Probleme, die damit einhergehen, haben dem Tennisarm im Alltag die Aura der nahezu unheilbaren Krankheit gegeben. Aber dazu später...
Für hier wird primär der Tennisarm als Sehnenüberlastung besprochen. Für den Golferarm oder Boxerellbogen können die gleichen Prinzipien direkt übernommen werden.
Was ist das Problem?
Eine sich stark wiederholende Belastung führt im Sehnenansatz zu degenerativen Veränderungen. Sind die Strecker betroffen, so spricht man von einem Tennisarm. Sind die Beuger betroffen, spricht man von einem Golferarm. Sind beide betroffen, hat sich der Begriff des „country club“ Ellbogens entwickelt. In den seltenen Fällen, in den der Tricepsansatz leidet, spricht man von einem Boxerellbogen.
Zwei Dinge sind wichtig zu beachten:
Erstens, der Tennisarm kommt natürlich nicht nur bei Tennisspieler vor, sondern auch bei Menschen, die noch ein Racket in der Hand hatten. Entsprechendes gilt für den Golfer- und Boxerellbogen.
Zweitens, es gibt im Tennisarm keine Entzündung! Genau genommen wandelt sich die Sehne, eigentlich ein zellarmes Geflecht aus Kollagenfasern, in ein degeneratives Gewebe reich an Gefäßen und Bindegewebszellen („angiofibroblastische Hyerplasie“) um. Dieses Gewebe ist mechanisch schwach und kann zu einer Ruptur der Sehne führen.
Warum tut das weh? Was sind die Symptome?
Im Rahmen des degenerativen Prozesses, der angiofibroblastischen Hyerplasie, wird der Neurotransmitter Substanz P produziert. Substanz P ist ein Botenstoff für Schmerz.
Die typischen Symptome sind Schmerzen bei Faustschluss und beim Strecken des Handgelenks. Direkter Druck auf den Ansatz der Sehne ist ebenso schmerzhaft. Bei Golferarm kann auch der Nervus Ulnaris, der Nerv zum kleinen und zum Ringfinger betroffen sein, und dort ein Kribbeln oder ähnliches verursachen.
Wie erfolgt die Diagnose?
Die Diagnose des Tennisarms erfolgt klinisch, sprich durch die Patientengeschichte und die Untersuchung in der Sprechstunde.
Ein sehr hilfreiches Werkzeug ist die Ultraschalluntersuchung, da der Ellbogen auch dynamisch beurteilt werden kann. Leider ist die Untersuchung sehr abhängig von Erfahrung und Können des Untersuchers.
In schweren Fällen kann ein Röntgenbild Verkalkungen in der Sehne zeigen, ein MRI kann die Sehnendegeneration ebenso darstellen.
Gefahren und Stolpersteine:
Der erste Stolperstein ist die Fehlannahme einer Entzündung, gefolgt vom Versuch diese mit Kortison zu therapieren. Die Kortisoninjektion kann zwar die Produktion des Botenstoffs Substanz P verlangsamen, und so zu einer kurzen Schmerzerleichterung führen. Aber nahezu alle Patienten, die nur mit Kortison behandelt werden erleiden einen Rückfall binnen 6-12 Monaten. Kortison schwächt auch die Sehne zusätzlich.
Der zweite Stolperstein ist die Prominenz des Tennisarms in den Köpfen. Eine deutsche Studie mit 101 Patienten mit chronischem Tennisarm zeigte, dass 75% eigentlich an einer Instabilität des Ellbogens litten. Eine ähnliche Studie von uns mit Patienten aus der Schweiz zeigte sogar 80% Instabilitäten, die meisten ohne Unfall! Damit ist in der Mehrzahl von Fällen von „chronischen Tennisarmen“ eigentlich eine Instabilität des Ellbogens das Problem. Diese lässt sich natürlich mit Kortison noch weniger behandeln als ein „echter“ Tennisarm.
Drittens gibt es noch eine Reihe weiterer Erkrankungen des Ellbogens, die sich ähnlich wie ein Tennisarm präsentieren. Eine verdickte Schleimhautfalte (Plica) kann im Gelenk einklemmen. Ein Nerv, der direkt unter den Strecksehnen verläuft, kann komprimiert werden. Knorpelschäden, bei Kindern und Erwachsenen, kommen auch in Frage.
Konservative Behandlung:
Ein wahrer Tennisarm spricht zum Glück sehr gut, wenn auch recht langsam, auf eine konservative Therapie an.
Der erste Schritt ist die auslösende Ursache zu korrigieren. Meist sind das die Handhaltung beim Tippen, eine andere Maus oder Keyboard, oder ein besser angepasster Tennisschläger.
Unter physiotherapeutischer Anleitung kann durch gezielte Kräftigung und exzentrisches Training die Heilung beschleunigt werden. Triggerpunktmassage kann die Schmerzen erleichtern.
Schienen und Bandagen können getragen werden, haben aber in wissenschaftlichen Studien keinen Erfolg gezeigt.
"Spritzen"
Für schwere Fälle, oder nach 2 Monaten erfolgloser konservativer Therapie, kann eine Infiltration der entscheidende Schritt zur Heilung der Sehne sein. Kortison sollte vermieden werden, da es der Heilung nicht förderlich ist und in den meisten Fällen die Beschwerden nach relativ kurzer Zeit wieder auftreten können.
Eigenbluttherapie oder Behandlungen mit Thrombozytenkonzentraten haben in mehreren Studien wieder und wieder einen guten und vor allem anhaltenden Effekt gezeigt. Dabei wird in 90% eine Verbesserung gesehen, die über 2-5 Jahre konstant ist. Ich selbst habe an meinen beiden Ellbogen einen schmerzhaften Tennisarm mit einem Schlag dauerhaft therapiert. Dafür werden in der Sprechstunde wenige Milliliter Blut abgenommen, aus denen die Zellen vor Ort isoliert werden. Das dauert eine knappe halbe Stunde. Danach werden diese unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle an den Defekt gespritzt. Dies erfolgt nach einer lokalen Betäubung, aber der Ellbogen kann trotzdem für 2 bis 3 Tage schmerzen. Nach der Eigenblutspritze sollte man den Ellbogen für 5-7 Tage schonen und dann 3 Wochen in einen gezielten Kraftaufbau investieren. Der Erfolg der Therapie stellt sich nach 3 bis 4 Wochen ein. Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit dieses Verfahrens wird die Eigenbluttherapie leider noch nicht als Pflichtleistung übernommen.
Wenn diese Behandlungsformen über 6 Monate keinen Erfolg zeigen, sollte zuerst die Diagnose noch einmal bestätigt werden. Wenn andere Ursachen ausgeschlossen werden konnten, dann sollte über eine operative Therapie diskutiert werden.
Operative Behandlung:
Einzelne Patienten profitieren von einer operativen Therapie des Tennisarms. Zum einem sind dies Patienten bei denen die konservative Therapie versagt hat. Aber auch bei Rupturen der Sehne oder schweren Verkalkungen ist eine Operation indiziert.
Dabei gilt es das degenerierte Gewebe zu entfernen und andere Pathologien zu adressieren. Dazu gehören Schleimhautfalten, Strecksehnendefekte (oder Beugesehnendefekt beim Golferarm) und Instabilitäten.
Früher wurde dies durch einen offenen Eingriff mit einem knapp 5 cm langem Hautschnitt erreicht. Dieses Vorgehen hat jedoch einige Nachteile: Die betroffene Sehne liegt beim Tennisarm unter mehreren Schichten anderer Muskeln. Durch diese muss man bei der offenen Operation durch. Das Gelenk selbst und Instabilitäten können nur schlecht beurteilt werden.
Die Arthroskopie ist hier eine gute Alternative. Kleine Portale reichen für die Operation aus und schonen das Gewebe. Das Gelenk kann komplett untersucht und eine mögliche Instabilität verlässlich beurteilt und behandelt werden. Mit richtiger Technik kann auch arthroskopisch eine stabile Refixation der Strecksehnen erreicht werden.
Für den Golferarm besteht die Möglichkeit einer Arthroskopie nicht. Der Nervus Ulnaris, ein Nerv der Unterarm und Hand versorgt, liegt zu nahe und könnte verletzt werden. Hier ist daher eine offene Opertion die Therapie der Wahl. Dabei ist es wichtig, nicht nur die Sehnen zu behandeln, sondern auch das Innenband genau zu untersuchen und den Nervus Ulnaris adäquat zu anzugehen. Dr. Nirschl, der "Vater des Golferarms" hat in seinen Studien gezeigt, dass bis zu 80% der Patienten mit Golferarm auch eine Kompression des nerven hatten! DAmit sind die Ergebnisse auch dementsprechend schlechter, wenn diese Problem ignoriert wird.
Nach einer solchen Operation wird die Naht für 6 Wochen mit einer Ellbogenschiene geschützt. Danach folgt ein allgemeiner Kraftaufbau für 6 Wochen und dann ein spezifisches Training für 3 Monate. Arbeitsausfall ist mindestens 2 Wochen, bei manuellen Berufen 8 Wochen. Volle Belastung und Kontaktsport sind frühestens 4 Monate nach der Operation erlaubt.
Es gibt im Ellbogen mehrere, mögliche Schleimhautfalten. Diese sind Rest der embryonalen Entwicklung, als der Ellbogen aus drei Gelenken bestand, die später zu einem Gelenk werden.
Eine solche Schleimhautfalte, auch Plica genannt, kann im Gelenk einklemmen und Schmerzen ähnlich einem Tennisarm verursachen. Geschieht dies öfter wird die Plica immer dicker und vernarbter. Und klemmt daher öfter ein.
Während der Arthoskopie kann eine Plica gesehen, untersucht und wenn nötig entfernt werden.
Postoperative Nachbehandlung:
Beim echten Tennisarm wird in der Operation lediglich das defekte Gewebe entfernt. Daher kann der Ellbogen nach der Operation sofort belastet werden. Es empfiehlt sich trotzdem den Ellbogen bis zur kompletten Wundheilung (~10 Tage) zu schonen und danach gezielt Kraft aufzubauen. (Link)
Erfolgsaussichten:
Bei der richtigen Diagnose sind die Erfolgsaussichten sehr gut. Wenn trotz konsequenter Therapie keine relevante Verbesserung eintritt, dann sollte eine weitere Diagnostik durch einen erfahrenen Ellbogenspezialisten erfolgen. In der Mehrzahl von Fällen von „chronischen Tennisarmen“ ist eigentlich eine Instabilität des Ellbogens das Problem.