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Le diabète est une maladie silencieuse : l'hypoglycémie liée au traitement est un des seuls signes visibles. En 1938, Whipple décrivait déjà cet état, caractérisé par une réduction de la concentration de glucose plasmatique (médiane 1,9 mmol/l), qu'il présentait sous forme de triade : diminution du taux de glucose dans le sang, présence de symptômes de l'hypoglycémie, et leur disparition après la correction par du sucre.1 Malgré l'expansion de nos connaissances, la problématique de l'hypoglycémie demeure toujours d'actualité : elle reste un facteur limitant dans la prise en charge du diabète.2
Des études ont montré qu'un traitement intensif accroît le risque d'hypoglycémie, surtout dans le diabète de type 1 et, dans une moindre mesure, pour le type 2. La fréquence des hypoglycémies tend à augmenter dès qu'on s'approche d'un taux normal de glycémie.3,4
Dans le même temps, ces deux études démontrent à quel point un bon équilibre glycémique réduit et/ou prévient les risques de complications, notamment microvasculaires, telles la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie. Par conséquent, le traitement de la personne diabétique et sa prise en charge est une perpétuelle recherche d'un équilibre fragile.2
L'hypoglycémie est un événement redouté tant par les patients que par les soignants. Plusieurs facteurs fragilisent la personne diabétique : sa perception du risque, son niveau d'anxiété, sa peur de l'hypoglycémie et sa culpabilité par rapport à cette peur. Ces paramètres psychologiques peuvent l'amener à se maintenir volontairement à des glycémies élevées et entraîner une diminution de la qualité de vie.5
Le soignant, quant à lui, est confronté à la connaissance du risque qu'un traitement visant la normoglycémie fait courir à son patient.
Les infirmières spécialisées en diabétologie sont souvent confrontées à de nombreuses questions concernant l'hypoglycémie, émanant des patients, de leur entourage ainsi que d'autres soignants : «Quels sont mes risques ?», «Que faire pour que le patient corrige correctement son hypoglycémie ?»...
Ces questions, et les réponses qui y sont parfois apportées, montrent combien il est indispensable que les patients reçoivent des messages adaptés, personnalisés et cohérents, donnés par des soignants formés.
Un collectif regroupant une douzaine d'infirmières spécialisées en diabétologie de Suisse romande, qui exerce en milieu hospitalier et à domicile, s'est réuni pour partager et confronter leur expérience clinique, et proposer un consensus entre réalités quotidiennes et bases théoriques pour la prise en charge des hypoglycémies.
Ce document a pour but d'aborder, à partir des questions de patients, les différents thèmes en relation avec l'hypoglycémie et de proposer des interventions thérapeutiques éducatives, centrées sur la personne diabétique et son quotidien.
«Une hypoglycémie, qu'est-ce que c'est ?»
Comment aborder avec le patient le phénomène de l'hypoglycémie lors de la mise en route du traitement ?
Interventions thérapeutiques éducatives
I Expliquer le but du traitement (prévention des complications) et ses possibles inconvénients.3,4
I Demander s'ils en ont déjà entendu parler afin d'identifier certaines croyances liées aux hypoglycémies et d'évaluer les connaissances.
I Travailler sur des expériences vécues en utilisant des analogies (vous est-il déjà arrivé de vivre un coup de pompe ?).6
I Utiliser des métaphores en lien avec le quotidien du patient (corps-sucre=voiture-essence).6
I Transmettre d'abord les informations oralement puis renforcer le message par un document écrit simplifié.
I Fixer des objectifs glycémiques individuels et personnalisés.
I Faire le lien entre les résultats du contrôle de la glycémie et l'efficacité du traitement.
Références théoriques
On classe les hypoglycémies en trois catégories d'après leurs effets :
I Hypoglycémie asymptomatique (biochimique).
I Hypoglycémie symptomatique modérée.
I Hypoglycémie sévère qui nécessite l'intervention d'un tiers.3,7
Des études menées sous contrôle glycémique fixent à 2,5-3,3 mmol/l le seuil hypoglycémique : ce sont des valeurs de laboratoire, abstraites, souvent déduites du seuil rencontré chez des sujets sains.5,8 Ces valeurs peuvent induire, selon les cas, une banalisation du phénomène ou une prise en charge tardive.
La fréquence des hypoglycémies et la durée du diabète ont tendance à retarder, voire à faire disparaître les symptômes neurovégétatifs. Laisser la glycémie s'abaisser jusqu'à de telles valeurs, sans réagir, peut entraîner le risque de priver les patients de précieux signaux d'alerte.
Par convention, il est aujourd'hui admis que la valeur limite en dessous de laquelle on considère le taux de glucose comme étant une hypoglycémie, est de 4 mmol/l. De plus, en présence de pathologies associées comme la coronaropathie ou un AVC récent, le seuil de correction sera élevé à 5-6 mmol/l, et cela vaut également pour les personnes de plus de 75 ans ainsi que les enfants en bas âge.7,9
«Comment je sais que c'est une hypoglycémie ?» «Et si je dors vais-je me réveiller ?»
Faire connaître et reconnaître les symptômes de l'hypoglycémie et la problématique de l'hypoglycémie nocturne.
Interventions thérapeutiques éducatives
I Travailler sur des expériences vécues (que ressentez-vous si vous manquez d'énergie ?).
I Fournir au patient un document visuel (photos ou dessins des signes et symptômes d'hypoglycémie).
I L'encourager à être attentif à ses propres signes.
I Préciser qu'une hypoglycémie ressentie ou mesurée doit être corrigée même sans symptôme.
I Expliquer que les signes peuvent être différents la nuit (cauchemars, agitation), voire absents.
I Rassurer en disant que la plupart du temps on se réveille normalement malgré une hypo (la crainte que sous-tend cette question est souvent une peur du coma, voire de la mort).
Références théoriques
Les signes et symptômes varient d'un individu à l'autre et se modifient en fonction de la durée du diabète et de la fréquence des hypoglycémies : c'est pourquoi, il est important que la personne diabétique puisse apprendre à reconnaître ses propres symptômes.7,10 On sait que près de 50% des hypoglycémies ont lieu la nuit et que la plupart sont asymptomatiques.11,12 Lors de l'enseignement, l'utilisation de situations tirées du quotidien du patient et la valorisation de son comportement face aux hypoglycémies permettent d'ancrer l'apprentissage sur du concret6 (tableau 1).
«Qu'est-ce qui peut m'arriver si je ne corrige pas ?»
Comment évaluer le risque d'hypoglycémie d'un patient ?
Interventions thérapeutiques éducatives
I Explorer avec le patient les hypothèses en lien avec son quotidien pour qu'il détermine les situations à risque (conduite automobile, travail, sport, tâches ménagères).
I Parler du risque de déséquilibre du diabète et de l'atténuation des signes d'alarme (perte d'une «protection»).
I Rassurer en expliquant que l'organisme se défend (pour autant qu'on ne le sollicite pas trop souvent) et que les comas sont rares.
Références théoriques
Les personnes les plus à risque sont les diabétiques de type 1 (adultes et enfants), ainsi que les types 2 traités par insuline ou par les sécrétagogues d'insuline (sulfamidés, glinides), particulièrement les personnes âgées ou celles souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique. La déficience en insuline augmente le risque d'hypoglycémie sévère de plus de 25%.7,8 Entre 2 et 4% des décès de diabétiques de type 1 seraient attribuables à une hypoglycémie sévère (tableau 2).3,10
«Je ne comprends pas pourquoi ça m'est arrivé ?»
Rechercher les causes d'hypoglycémie : travail sur le quotidien du patient.
Interventions thérapeutiques éducatives
I Utiliser les événements comme ancrage pour le raisonnement.
I Faire appel à des métaphores en lien avec les centres d'intérêt du patient (voiture-panne d'essence).
I Mettre en avant la relation entre le traitement, l'alimentation et l'activité physique.
I Ne pas culpabiliser le patient, utiliser l'erreur comme moyen d'apprentissage.6
Références théoriques
Les causes les plus fréquemment rencontrées sont :7,9
I Traitement inadapté ou erreur de dosage.
I Repas sans hydrates de carbone ou en quantités insuffisantes.
I Repas oublié ou retardé.
I Prise d'alcool à jeun ou en grandes quantités.
I Activité physique importante et mal compensée.
«Que dois-je faire si ça m'arrive ?» «... quatre morceaux de sucre c'est beaucoup trop !»
Quels sont les moyens de correction, à qui proposer le glucagon ?
Interventions thérapeutiques éducatives
I Donner des consignes claires sous forme de marche à suivre (fig. 1).
I Proposer une série d'équivalents de 15 g d'hydrates de carbone (fig. 2).
I Valoriser la capacité d'intervention du patient.
I L'encourager à avoir toujours du sucre à portée de main.
I Le rassurer quant à l'effet du sucre, si nécessaire faire l'expérience avec lui et observer la montée glycémique.
I Rendre explicite le besoin immédiat de sucre (correction même avant un repas).
I Rappeler que toute glycémie inférieure aux normes est une hypoglycémie, même asymptomatique.
I En principe, le glucagon n'est destiné qu'aux diabétiques sous insuline.
Références théoriques
Chez la personne consciente et capable de déglutir, le sucre doit être donné sous une forme d'absorption rapide associé, le cas échéant, à une collation. Le nombre maximum de corrections per os est fixé à trois. En cas d'hypoglycémie prolongée, l'hospitalisation est recommandée.9,13 Il est souvent nécessaire de conduire un exercice de correction avec le patient durant la consultation. En effet, nombre d'entre eux sont convaincus que quatre morceaux de sucre vont «déséquilibrer» le diabète en provoquant une hyperglycémie.
Chez la personne inconsciente ou dans l'incapacité de déglutir, en dehors du contexte hospitalier, l'administration du glucagon reste le traitement de choix de l'hypoglycémie sévère où l'ingestion des glucides est impossible. Cette injection est disponible sous forme de Glucagen Hypokit® 1 mg. Le glucagon peut être injecté par n'importe quelle personne sans expérience, mais il est souhaitable que l'entourage puisse recevoir un enseignement par une infirmière spécialisée, au sujet de la préparation et de l'injection du produit par voie intramusculaire ou sous-cutanée.9,14 L'augmentation croissante de diabétiques de type 2 avec un diabète avancé et un traitement d'insuline intensifié justifie de leur apprendre l'utilisation du glucagon de la même manière que pour le diabète de type 1.
Dans certaines situations, l'hospitalisation est indiquée avec mise sous perfusion de glucose 10% durant 6 à 24 h et un contrôle de la glycémie toutes les deux heures. Lors d'une hypoglycémie sévère, l'effet hyperglycémiant du glucagon est diminué en présence d'insuffisance hépatique, d'épuisement des réserves de glycogène (jeûne) ou d'abus d'alcool. Il faut donc être particulièrement attentif aux insuffisants rénaux ou hépatiques, et aux personnes âgées sous sulfonylurés (prolongement de la demi-vie des sulfonylurés lié à la réduction de l'élimination rénale).5,9,15 Lors d'un coma induit par les sulfonylurés, le recours au glucagon est déconseillé en raison de ses effets insulino-sécréteurs et stimulateurs de la glycogénolyse. Le risque est donc d'aggraver et de prolonger l'hypoglycémie. Cette situation nécessite une hospitalisation.3,4,8
«Que puis-je faire pour l'éviter ?»
Les moyens de prévention : que proposer aux patients qui ne ressentent plus leurs hypoglycémies ?
Interventions thérapeutiques éducatives
I Travailler sur la connaissance des causes lors de la correction d'hypoglycémies précédentes.
I Proposer d'augmenter les contrôles glycémiques.
I Travailler avec le patient sur les situations à risque dans son quotidien et les moyens de prévention (traitement adapté, alimentation équilibrée, alcool, activité physique compensée).
I Evaluer l'évolution des signes et l'apparition d'éventuels nouveaux signaux d'alerte.
I Adapter le traitement.
Références théoriques
La mise en place d'un traitement qui privilégie les médicaments moins hypoglycémiants (nouvelles générations de sulfonylurés, glinides, biguanide, nouvelles insulines...) permet de limiter les risques. L'importance de l'équilibre alimentaire, par des apports suffisants et réguliers en hydrates de carbone n'a plus à être démontrée. Il ne faut pas hésiter à faire appel aux diététiciennes pour accompagner le patient dans la gestion quotidienne de son diabète.
En élevant temporairement les objectifs glycémiques durant quelques semaines, avec un contrôle strict des hypoglycémies, on peut parvenir à une certaine «resensibilisation» chez des diabétiques dont la durée du diabète et/ou la fréquence des hypoglycémies ont fait disparaître les symptômes.16
L'hypoglycémie fait partie des risques inhérents au traitement du diabète, que ce soit pour les patients sous insuline ou pour ceux traités par les sulfamides hypoglycémiants ou glinides. Le risque lié à la conduite automobile, aux possibles accidents de travail et aux chutes à domicile, ne doit pas être sous-estimé, car c'est souvent dans leurs conséquences que résident les principaux risques liés à l'hypoglycémie. La prise calculée du risque hypoglycémique signifie une individualisation des objectifs glycémiques en fonction de l'âge et des pathologies associées ; la mise en place d'un traitement adapté ; et surtout une éducation pratique de la personne diabétique et de son entourage. Notre expérience nous montre que le patient peut développer sa capacité de résolution de problèmes pour autant qu'il évolue dans un cadre sécurisant, avec la stratégie «essais et erreurs» comme source d'apprentissage. Instaurer une relation de partenariat avec le patient, basée sur un échange de connaissances, permet au soignant d'apporter les aspects théoriques et à la personne diabétique son vécu et ses expériences. Finalement, on remet l'hypoglycémie à sa vraie place : ce n'est plus un fantasme ou une fatalité mais un risque contrôlable.
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