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Schwerpunktthema: Schmerz
Leitartikel / Schmerz
Was tun mit Schmerzen ohne fassbare Ursache?
Ausgabe 4 | September 2013
Schmerzen und andere Beschwerden ohne fassbare Ursache sind ein häufiger Grund für Arztkonsultationen. Je nach Setting machen sie einen Drittel bis die Hälfte aller Fälle aus. Dann wird die Psychiatrie in die Behandlung einbezogen, die abklärt, ob somatoforme (früher: psychosomatische) Störungen vorliegen.
Meist sind es Schmerzen, die den unteren Rücken, den Schulter-Nacken-Bereich und den Kopf oder den Bauch betreffen, die zu einer Arztkonsultation führen. Aber auch Brustschmerzen, die ein Herzleiden befürchten lassen, gehören dazu. Die Betroffenen befürchten, dass eine körperliche Störung vorliegt, und wünschen entsprechende Untersuchungen. In vielen Fällen lassen sich auch körperliche Befunde wie degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule und den Bandscheiben finden. Diese werden oft überbewertet, was u.a. dazu führen kann, dass lediglich eine entsprechende Symptombekämpfung mit schmerzstillenden oder entspannenden Medikamenten (auch als Infiltration) und allenfalls Physiotherapie eingeleitet wird. Die Befunde können
auch dazu verleiten, chirurgische Massnahmen in die Wege zu leiten, die
allerdings zwar Ausfallerscheinungen, oft aber den Schmerz nicht beseitigen
können. Diese Massnahmen können – unterstützt durch Plazeboeffekte – durchaus vorübergehende oder bleibende Schmerzlinderung bringen; bleiben diese aber trotzdem bestehen oder kehren hartnäckig wieder zurück, wird wegen der körperlich nicht (ausreichend) erklärbaren Schmerzen versucht, einen Psychiater oder Psychologen einzuschalten, was allerdings an Widerständen scheitern kann. Dieser stellt dann meistens eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung oder eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (der Kasten zeigt die Definition dieser Störung) fest, bei denen kein physiologischer Prozess oder keine körperliche Störung als Ausgangspunkt der Beschwerden vorliegt.
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)
Im Vordergrund […] stehen seit mindestens sechs Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Beiden Definitionen ist gemeinsam, dass psychischen Faktoren eine wichtige Rolle für den Schweregrad und die Exazerbation oder die Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen wird, die Schmerzen also in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen stehen sollen. Die Bezeichnung «somatoform» hat den früheren Begriff «psychosomatisch» abgelöst, da dieser zu «psycholastig» (noch ausgeprägter beim Begriff «psychogen») wirkte. Verwandte Begriffe (z. T. synonym) sind «funktionell» (z. B. Brustschmerz), «psychosomatisch» (z. B. bei epileptischen Anfällen), «idiopathisch» (z. B. bei Hypertonie), «unspezifisch» (z. B. bei Rücken- oder Unterbauchschmerzen). Auch werden vage Begriffe wie «vegetative Dystonie» oder reine Beschreibungen wie «Colon irritabile» oder «Spannungskopfschmerz » für solche Störungen verwendet. Problematisch an dieser Definition ist, dass es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt, was zu aufwendigen Abklärungen zwecks Ausschluss einer somatischen Ursache führen kann, wobei Gefahr besteht, dass fragliche Befunde (z. B. symptomlose Diskusprotrusionen) Arzt und Patient eher verunsichern als beruhigen. Auch ermöglichen die diagnostischen Kriterien kaum, die Diagnose somatoforme Störung «positiv» zu stellen, da die postulierten emotionalen Konflikte den Patienten in der Regel nicht bewusst sind oder total verleugnet werden. Werden weiche somatische Befunde wie der wechselhafte, episodische Verlauf abhängig von Belastungen sowie zusätzliche funktionelle Beschwerden mit einer sorgfältigen bio-psycho-sozialen Anamnese erfasst (Tabelle 1), kann dies auch dem Patienten plausibel gemacht werden.
Dichotomie Soma–Psyche
Ohnehin widerspricht dieses dichotome Denken («entweder körperlich oder psychisch bedingt») einer ganzheitlichen Sicht von Krankheit, denn psychische Faktoren können Prädisposition, Ausbruch und Verlauf jedes (körperlichen) Leidens beeinflussen, vor allem dessen Wahrnehmung und Bewältigung. So sind unspezifische Rückenschmerzen in der Regel multifaktoriell bedingt, indem degenerative oder traumatisch bedingte Veränderungen vorhanden sind, ihre Bedeutung resp. die daraus resultierende Beeinträchtigung und der Verlauf von vielfältigen psychosozialen Faktoren (Stressbelastungen, Arbeitszufriedenheit, Leistungsverhalten, Bewältigungsstrategien) beeinflusst werden.
Differentialdiagnosen
Bei Schmerzen ohne fassbare Ursache finden sich manchmal Angststörungen, evtl. als Ausdruck einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sowie depressive Störungen, wobei letztere meistens Folge und nicht Ursache der Schmerzen sind. Eine PTBS z. B. als Folge eines lebensbedrohlichen Unfalls wird oft übersehen, weil die Patienten das Gespräch über den Unfall vermeiden oder die damit verbundenen heftigen Gefühle (Flash-backs) abspalten, so dass sie scheinbar unbeteiligt über den Unfall sprechen können. Hinweise auf das Vorliegen einer PTBS sind das erhöhte Erregungsniveau (Reizbarkeit, Impulsdurchbrüche), Sinnlosigkeitsgefühle und Todeswünsche, unangemessene Schuldgefühle bezüglich des Traumas sowie traumabezogenes Vermeidungsverhalten.
Positivdiagnostik bei somatoformen Störungen (weiche Befunde)
Anamnese:
Provokation durch ungewohnte Belastung, Verletzung; frühere
Körperstatus:
Muskeln, Sehnenansätze: Verhärtungen, Verkürzungen, Dysbalance,
Schmerzverlauf:
wechselhaft, typische Einflüsse
Systemanamnese:
andere funktionelle Störungen
Persönlichkeit:
Hinweise auf Überforderung, Dauerbelastung
Kognitives Erklärungsmodell
Ein Erklärungsmodell für die Entwicklung somatoformer Beschwerden und Ansätze für eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung bietet das Konzept der somatosensorischen Verstärkung. Abbildung 1 illustriert, wie Aufmerksamkeitslenkung, Interpretationen und entsprechende Folgen für das Handeln die Wahrnehmung körperlicher Prozesse beeinflussen können. Das Schema zeigt die verschiedenen Stufen der Verstärkung. Sie beginnt mit der Fehlinterpretation einer kleinen Missempfindung, welche einerseits zu einer erhöhten Aufmerksamkeit auf den eigenen Körper und einer ängstlichen Erregung führt, was eine Symptomverstärkung zur Folge hat, und andererseits Verhaltensänderungen nach sich zieht. Dieses ängstliche und passive Verhalten führt ebenfalls zu einer Symptomverstärkung.
Abbildung 1: Allgemeines Störungsmodell der somatosensorischen Verstärkung (aus: Rief und Hiller 1998)
Stress und Persönlichkeit (Vulnerabilität)
Neurophysiologisch ist die Bedeutung akuter oder chronischer Stressbelastungen gut belegt, doch reagieren nicht alle auf einen Stressor (z. B. Examensangst) gleich, sondern schützende (salutogenetische) Persönlichkeitsmerkmale beeinflussen u.a. deren pathogene Wirkung. Antonovsky beschrieb als «Sense of Coherence » eine Lebenseinstellung (oder besser Überzeugung), die gesund erhält. Sie beinhaltet, dass ein Mensch das Gefühl hat, dass Situationen erfassbar (comprehensibility), bewältigbar (manageability) und sinnvoll (meaningfulness) erlebt werden. Belastende Merkmale werden mit verschiedenen Konzepten beschrieben, z. B. mit «pain-proneness» oder «Typ- A-Verhalten». Diese Merkmale führen zu einer Selbstüberforderung aufgrund der hohen Leistungsansprüche an sich selbst bei geringer Fähigkeit, Hilfe in Anspruch zu nehmen oder Forderungen anderer zurückzuweisen. Dabei spielen traumatische Erfahrungen (wenig Liebe und Zuwendung, körperlicher oder sexueller Missbrauch) eine wichtige Rolle.
Verdrängte psychosoziale Belastungen und Konflikte
Aktuelle, bewusstseinsnahe Konflikte kommen vor allem bei den akuten somatoformen autonomen Funktionsstörungen vor wie z. B. akuten Kopf-, Brust- oder Magenschmerzen. Bei chronischen Störungen sind den Patienten die zugrundeliegenden Konflikte meist nicht bewusst oder werden sogar vehement negiert. Trotz mehrfacher erfolgloser Abklärung beharren Patienten oft hartnäckig darauf, dass dem Leiden eine somatische Ursache zugrunde liegen müsse. Bei den – eher seltenen – Somatisierungsstörungen ist dieses Verhalten diagnostisches Kriterium. Diese Patienten leiden über mindestens zwei Jahre an multiplen, häufig wechselnden Symptomen, was zu vielen Arztkonsultationen und einer entsprechenden Beeinträchtigung im Alltag führt. Patienten mit anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen sind mit einem multidisziplinären Vorgehen (Information, Schulungs-, psychologische und andere schmerzstillende Massnahmen, Entspannung, Physiotherapie u.a.) meist einer psychosomatischen Sicht zugänglicher.
Chronische Belastungssituationen
In der Regel liegen langdauernde Belastungen vor, die aufgrund der erwähnten Verhaltensmerkmale nicht wahrgenommen werden, sei es, dass sie zu bedrohlich (z. B. Paarkonflikte bei Angst vor Trennung) oder unlösbar (hohe berufliche Anforderungen bei Angst vor Stellenverlust) scheinen, sei es, dass das Problem als solches nicht erkannt wird, weil die Betroffenen es als normal betrachten, sich so zu verhalten (z. B. so perfekt, tüchtig und hilfsbereit zu sein). Abbildung 2 illustriert diese «Gefühlsblindheit» (Alexithymie) anhand eines geführten Tagtraums mit einem Patienten mit funktionellen Brustschmerzen. Er konnte seine vielfältigen Belastungen vorerst nicht sehen, da es für ihn «normal» war, sich für andere einzusetzen und viel zu leisten. Hinter diesem Verhalten stecken neben den erwähnten Problemen mit dem Selbstwert auch übertriebene Kritikangst und fehlendes Urvertrauen. Um sich davor zu schützen, versuchen die Betroffenen, sich möglichst unabhängig zu machen.
Abbildung 2: Fehlender Zugang zu Gefühlen (Zeichnung)
Generalisierung und Chronifizierung der Beschwerden
Unspezifische Schmerzsyndrome neigen zu Chronifizierung und Generalisierung (Auftreten zusätzlicher funktioneller Störungen) z. B. in Form der Fibromyalgie. Parallel findet oft eine Verschlechterung der Arzt-Patient-Beziehung statt, indem die Patientinnen und Patienten sich mit ihren Beschwerden nicht ernst genommen fühlen und daher oft mehrere Ärzte und andere Therapeuten oder Heiler konsultieren. Äusserungen wie «Ihnen fehlt nichts» oder «Ich kann nichts finden, was Ihre Beschwerden erklärt» führen dazu, dass sie das Vertrauen in die Ärzte verlieren. Diese Störungen der Arzt- Patient-Beziehung sind typisch. Sie sind durch das fehlende Urvertrauen (führt zu Misstrauen) und Störungen im Bindungsverhalten aufgrund traumatischer Kindheitserfahrungen bedingt. Das Misstrauen ist gekennzeichnet durch Vermeidung von Abhängigkeit (Mühe, Hilfe in Anspruch zu nehmen) einerseits und Angst, verlassen (verstossen) zu werden, andererseits, was zu einer Überanpassung führt. Es sind Verhalten, wie sie für Borderlinestörungen charakteristisch sind. Daher sind therapeutisch primär vertrauensbildende Massnahmen angezeigt. Neben einer empathischen, wohlwollenden Grundhaltung ist ein aktives, strukturierendes Vorgehen angezeigt, wobei eine Konfrontation mit übertriebener Hilflosigkeit oder unrealistischen Erwartungen dazu gehört. Das aktuelle und vergangene Beziehungs- und Leistungsverhalten (Traumatisierungen!) müssen schrittweise psychotherapeutisch bearbeitet werden, was eine anspruchsvolle Aufgabe sein kann.
Prof. Dr. med. Peter Keel war bis 31.8.2013 Chefarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik, Bethesda- Spital, Basel. Ende Oktober 2013 erscheint im Springerverlag ein vom Autor verfasstes auch für Laien verständliches Buch zur Thematik von somatoformen Störungen/Müdigkeitssyndrom mit dem Titel «Die unerklärliche Müdigkeit».
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