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L'utilisation de médicaments en période périopératoire peut être délicate, en particulier chez les patients âgés qui sont souvent polymédiqués. Les risques inhérents à chaque médicament sont à évaluer, comme par exemple les troubles de la coagulation ou les symptômes de sevrage. Cet article passe en revue la littérature à ce sujet, et propose certaines recommandations qui sont à appliquer en fonction de l'état du patient et du type d'opération prévue. Non seulement l'arrêt des traitements habituels du patient doit être planifié, mais aussi leur éventuelle reprise avant le retour à domicile.
Les progrès en chirurgie et en anesthésiologie permettent maintenant de proposer des interventions à des patients de plus en plus âgés. Le plus souvent, le motif de l'intervention chirurgicale est indépendant des comorbidités du patient. Ceci pose le problème de la polymédication, qui doit être gérée dans un contexte périopératoire. Parmi un échantillon de 100 patients admis à l'hôpital de Morges en 2007 pour une opération élective de chirurgie ou d'orthopédie, on dénombrait en moyenne 4,5 médicaments différents par patient. Certains d'entre eux, poursuivis pendant la période périopératoire, peuvent avoir un effet bénéfique pour les patients, alors que d'autres peuvent être délétères. Un arrêt prolongé de certains médicaments, qui peut survenir si le patient est incapable d'avaler en postopératoire, peut être associé à la survenue de symptômes de sevrage. La question de la poursuite ou de l'arrêt de traitements médicamenteux doit donc se poser en prévision d'une intervention chirurgicale. La reprise des médicaments habituels ne doit, à son tour, pas être négligée. Cet article a pour but d'attirer l'attention du praticien sur les précautions à prendre avec les médicaments les plus fréquemment utilisés en thérapeutique, en particulier ceux qui influencent la coagulation.
Le tableau 1 résume la littérature au sujet de la conduite à tenir en période périopératoire avec les principaux médicaments utilisés en thérapeutique. Il ne reflète pas obligatoirement les habitudes locales. Toutefois, les recommandations mentionnées devraient inciter le prescripteur à discuter au cas par cas de l'attitude à tenir. Le type de chirurgie, ainsi que la durée pendant laquelle le patient ne pourra absorber des médicaments par voie orale, sont d'autres facteurs à considérer.
D'une manière générale, seuls les médicaments essentiels au patient doivent être discutés. Les médicaments dont l'efficacité est douteuse ou peu documentée doivent être momentanément arrêtés (veinotoniques, vitamines, etc.). Une raison supplémentaire motivant cette recommandation est le manque fréquent de données au sujet des interactions entre ces médicaments et ceux prescrits en postopératoire immédiat. L'arrêt temporaire de médicaments utilisés en prévention primaire pour certaines affections comme l'ostéoporose ne prétérite pas leur bénéfice à long terme.
S'il est décidé qu'un médicament doit être poursuivi en périopératoire, il est nécessaire de savoir que la dernière dose peut être administrée avec un peu d'eau jusqu'à deux heures avant l'induction de l'anesthésie. Ceci respecte la période de jeûne de six heures pour la nourriture et de deux heures pour les liquides.1,2
Antiagrégants
Ces médicaments sont utilisés en prévention primaire et secondaire chez les patients à risque ou porteurs connus d'une atteinte cardio ou cérébro-vasculaire ou d'une artériopathie périphérique. Il était d'usage de les stopper en période périopératoire en raison du risque hémorragique augmenté qu'ils font courir au patient. Récemment, la survenue d'infarctus postopératoire avec une mortalité élevée, en particulier chez des patients porteurs de stents coronariens, a poussé les anesthésistes, les chirurgiens et les cardiologues à reconsidérer cette attitude. Les recommandations actuelles sont de poursuivre l'aspirine en prévention secondaire pendant toute la période périopératoire. Le risque hémorragique reste faible et acceptable, à l'exception de la chirurgie intracrânienne où un saignement aurait des conséquences catastrophiques. La poursuite de l'aspirine n'exclut pas une anesthésie combinée avec une péridurale. Par contre, le clopidogrel doit en principe être stoppé.
Anticoagulants
Il est également d'usage de stopper une anticoagulation orale avant toute intervention chirurgicale. Ceci n'est pas obligatoire car certains types de chirurgie avasculaire, comme une cure de cataracte, peuvent se faire sous anticoagulation. Le risque lié à leur interruption dépend de la pathologie sous-jacente justifiant leur prescription. En règle générale, ce risque peut être limité par l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) avant l'intervention et dès qu'une anticoagulation peut être reprise, limitant ainsi fortement la fenêtre d'interruption.
De façon intéressante, une étude de Bell et coll.3 a démontré que les patients sous warfarine à long terme sont à risque de ne plus recevoir leur traitement après une chirurgie élective, et ceci de manière non intentionnelle. Il est donc important de planifier la reprise de l'acénocoumarol (Sintrom), même si celle-ci est prévue après la sortie de l'hôpital, et d'en aviser le patient.
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
Cette classe d'antidépresseurs (ISRS : fluvoxamine, fluoxétine, citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline) a la propriété de réduire l'activité du transporteur de la sérotonine, qui est exprimé dans diverses cellules, en particulier au niveau des neurones. On retrouve également ce transporteur à la surface des plaquettes sanguines. Son rôle est de «concentrer» la monoamine à l'intérieur de la cellule. Lors de la phase initiale de la coagulation, la sérotonine est libérée et agit comme vasoconstricteur. Les ISRS, en déplétant la sérotonine des plaquettes, entraveraient l'agrégation. Cette action explique les effets indésirables bénins tels qu'ecchymoses et épistaxis rencontrés lors de traitements avec les ISRS. Des hémorragies plus graves, survenant aux niveaux génito-urinaire, gastro-intestinal ou intracrânien ont également été décrites. Les données épidémiologiques démontrent une association entre l'utilisation des ISRS et des hémorragies des voies digestives supérieures.4 Les patients de plus de 80 ans et ceux ayant déjà présentés une hémorragie gastro-intestinale par le passé semblent être particulièrement à risque.5 L'association d'un ISRS avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) augmente les risques de saignement. En analysant le registre national finlandais, Helin-Salmivaara et coll.6 ont montré que les patients traités avec une association AINS + ISRS ont 4,19 (95% IC : 3,3-5,3) fois plus de chance d'être hospitalisés pour une hémorragie gastrique qu'une population contrôle. L'association à l'aspirine semble également problématique.7 Sachant que les patients séjournant dans les services de chirurgie ont une grande probabilité d'être traités par une HBPM et de recevoir un AINS, il est hautement probable que cette interaction se manifeste cliniquement. L'utilisation d'un inhibiteur de la pompe à protons est susceptible de réduire la fréquence d'hémorragies gastriques, mais aucune étude ne semble attester de l'efficacité de cette approche.
Une réduction de la fonction plaquettaire ne se manifeste pas uniquement au niveau gastro-intestinal. Ainsi, les patients hospitalisés dans un service d'orthopédie et traités par un ISRS ont une plus grande perte de sang lors de l'opération et ont quatre fois plus de chances de recevoir une transfusion sanguine que ceux qui sont traités avec un autre antidépresseur.8 Bien que ce travail n'ait pas été confirmé par d'autres études, tant le profil pharmacologique des ISRS que les résultats cliniques doivent inciter les prescripteurs à la prudence quant à leur utilisation durant la période périopératoire. Une solution serait d'arrêter les ISRS, avant l'opération, mais cela expose le patient à des symptômes de sevrage, qui peuvent être observés avec tous les ISRS, à l'exception de la fluoxétine. Un arrêt progressif du traitement doit donc être planifié, si l'état clinique du patient le permet. Des recommandations sont proposées dans le tableau 2.
La venlafaxine inhibe préférentiellement le transporteur à la sérotonine, l'activité du transporteur à la noradrénaline n'étant réduite qu'à partir de doses de 150-225 mg par jour. Son utilisation est également associée à des saignements.9
En plus de l'interférence sur la coagulation, une raison supplémentaire d'arrêter les ISRS en période périopératoire est le risque de syndrome sérotoninergique augmenté lors de la combinaison avec la péthidine ou le tramadol, deux antalgiques souvent utilisés dans le contexte hospitalier.
L'antidépresseur sera réintroduit graduellement dès que le risque de saignement sera jugé acceptable.
De nombreux médicaments utilisés en médecine ambulatoire peuvent avoir des effets bénéfiques ou délétères durant la période hospitalière. L'analyse du profil médicamenteux dans les semaines précédant l'admission du patient est indispensable pour évaluer quels médicaments devront être impérativement poursuivis durant la phase périopératoire. Dans ce cadre, une bonne transmission des décisions entre l'équipe hospitalière et le médecin traitant est capitale, afin d'assurer une prise en charge optimale du patient. En postopératoire immédiat, une attention particulière sera portée aux patients susceptibles de rester à jeun pendant plusieurs jours. Une évaluation des médicaments à la sortie de l'hôpital permet également d'éviter des interruptions de traitement prolongées involontaires et potentiellement néfastes pour les patients.3