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Une nouvelle catégorie de recommandations vaccinales a été introduite pour augmenter l'équité de l'accès à l'information des parents et du public quant à l'existence de moyens de prévention de maladies relativement rares, mais graves. Cette décision a été soutenue par l'observation de l'existence en Suisse d'une «vaccination à deux vitesses», reflétée par une meilleure protection vaccinale des enfants des pédiatres que des autres enfants. L'introduction de «vaccinations recommandées complémentaires» devrait remédier à cette inégalité. En 2006, les parents le souhaitant peuvent protéger leurs enfants contre les méningites et maladies invasives à pneumocoques et à méningocoques du groupe C. Le défi est maintenant d'informer les parents de cette possibilité d'une protection vaccinale optimale complétant les vaccinations de base.
Dans un domaine d'évolution aussi rapide que celui de la vaccinologie, chaque année amène son lot de nouveautés. Mais en 2005, une modification beaucoup plus fondamentale est survenue en Suisse : une nouvelle catégorie de recommandations vaccinales a été introduite pour augmenter l'équité de l'accès à l'information des parents et du public à la prévention de maladies relativement rares, mais le plus souvent graves, voire mortelles. Cette décision a été soutenue par l'observation de l'existence en Suisse d'une «vaccination à deux vitesses».
Les polémiques alimentées par certains naturopathes et/ou médecins autour de la prévention vaccinale pourraient parfois faire croire que «les cordonniers sont les plus mal chaussés» et que les médecins sont réellement divisés quant à l'intérêt des vaccinations pour la santé, malgré les évidences en faveur de la prévention vaccinale.1 Afin de disposer d'informations objectives à ce sujet, un questionnaire a été envoyé par courriel en novembre 2004 à tous les médecins inscrits à InfoVac, soit la totalité des pédiatres et un nombre croissant de médecins généralistes et internistes. Mille dix-sept médecins ont répondu, dont 458 pédiatres.2 Presque tous leurs enfants avaient reçu les vaccins de base (tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons) et la quasi-totalité des enfants des médecins nés en 2004 seraient vaccinés contre Hib et l'hépatite B.2 Par ailleurs, les médecins ont rapporté qu'ils protégeaient aussi leurs enfants par de nombreux vaccins complémentaires, pourtant non inscrits dans le Plan de vaccination suisse ! En 2004, les vaccins les plus souvent choisis sont ceux contre l'hépatite A (48%), les méningocoques C (32,6%), l'encéphalite à tiques (16,7%), les pneumocoques (12,3%), la varicelle (11,1%) et la grippe (9,7%).2 Enfin, les enfants des pédiatres bénéficient de significativement plus de vaccins et sont vaccinés plus tôt que les enfants des parents d'autres disciplines médicales.3 Ces chiffres sont tellement élevés qu'il est improbable qu'ils seraient modifiés de façon majeure par les pédiatres n'ayant pas répondu à ce questionnaire, tous étant inscrits à InfoVac.
Le nombre élevé de pédiatres choisissant de faire bénéficier leurs propres enfants de vaccinations ne faisant pas partie du Plan de vaccination suisse reflète directement l'intérêt de ces vaccins en termes de protection individuelle. Ces vaccins efficaces et sûrs, disponibles sur le marché suisse, ne faisaient pas l'objet d'une recommandation parce qu'ils protègent contre des maladies plus rares et/ou moins sévères que celles qui ont un impact majeur sur la santé publique. Cependant, ces vaccins confèrent une protection individuelle optimale contre des risques relativement rares, mais graves ou même très graves. En l'absence de recommandations officielles, les médecins étaient confrontés au dilemme d'une pratique à deux vitesses : faire des choix différents pour leurs propres enfants et pour ceux dont la santé leur est confiée.
Après avoir analysé en détail 4 l'épidémiologie des maladies invasives à pneumocoques et à méningocoques, objectivé leur survenue nettement accrue chez les petits enfants (pneumocoques, méningocoques) et les adolescents (méningocoques) et vérifié l'efficacité protectrice élevée de nouveaux vaccins ayant fait la preuve de leur sécurité, fallait-il, dès lors, introduire ces vaccins dans le Plan de vaccination suisse pour que tous les parents soient informés de leur existence ? Comment communiquer concrètement que le vaccin contre les méningocoques du groupe C n'est pas aussi essentiel que celui contre la rougeole, alors que l'effet de peur est nettement en faveur des méningocoques ? Pour que le public et les parents soient officiellement informés, de façon ouverte et équitable, de l'existence de vaccinations permettant une protection optimale bien qu'ayant une importance relative moindre pour la santé publique, la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) a choisi d'introduire une nouvelle catégorie de recommandations afin de distinguer les vaccinations recommandées de base et les vaccinations recommandées complémentaires.
Depuis novembre 2005, la Suisse est donc dotée de quatre catégories de recommandations vaccinales (tableau 1).
Ces recommandations concernent exclusivement des vaccinations efficaces et sûres apportant un bénéfice démontré pour la santé individuelle et la santé publique (tableau 1). En font partie les vaccinations contre diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, H. influenzae b, rougeole, rubéole, oreillons, hépatite B, varicelle (adolescents), grippe (adultes L 65 ans). Les vaccinations correspondantes sont considérées comme indispensables à la santé individuelle et publique et doivent être recommandées par les médecins à leurs patients.
Ces recommandations concernent des vaccinations efficaces et sûres pour lesquelles le bénéfice pour la santé publique est relativement modeste mais qui offrent un bénéfice considérable pour la santé individuelle (tableau 1). En font partie depuis novembre 2005 la vaccination des enfants de moins de deux ans contre les pneumocoques et la vaccination des enfants et des adolescents contre les méningocoques. Les vaccinations correspondantes confèrent un niveau optimal de protection individuelle contre des risques bien définis et doivent faire l'objet d'une information par les médecins à leurs patients.
Ces recommandations concernent des vaccinations efficaces et sûres pour lesquelles le bénéfice pour la santé publique est relativement modeste mais considérable pour certains groupes à risques élevés d'exposition et/ou de complications. Les vaccins correspondants sont considérés comme indispensables à la protection des sujets à risques et justifient que les médecins fassent les efforts nécessaires pour atteindre ces sujets à risques et leur recommander ces vaccinations.
D'autres vaccinations sont sans recommandation, soit parce qu'elles n'ont pas encore fait l'objet d'une évaluation (enregistrement récent, utilisation estimée comme très limitée, évaluation prévue ou en cours), soit parce que celle-ci a conclu que les données disponibles n'indiquaient pas un bénéfice suffisamment clair pour la santé publique ou individuelle. Leur utilisation n'est pas soutenue par une recommandation. En l'absence d'une demande spécifique, il n'est pas attendu des médecins qu'ils informent leurs patients quant à l'existence de ces vaccinations.
A l'exception des vaccins destinés aux voyageurs, les vaccinations des catégories 1, 2 et 3 font l'objet d'une demande de prise en charge dans le cadre de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, pour que l'égalité dans l'accès à l'information soit accompagnée d'une égalité dans l'accès à ces moyens efficaces et sûrs de prévention que sont les vaccinations recommandées complémentaires.
L'épidémiologie des infections à pneumocoques a été revue en détail afin de déterminer le bénéfice potentiel d'une protection vaccinale.5 En Suisse, les pneumocoques sont les germes les plus souvent responsables d'infections bactériennes sévères. Ils représentent la principale cause de méningite bactérienne chez l'enfant. Le risque le plus élevé se situe chez les enfants de moins de deux ans, où il est deux fois plus élevé que chez les enfants de deux à quatre ans. Entre 2001 et 2004, on a enregistré en Suisse une moyenne annuelle de septante-trois cas de maladies invasives à pneumocoques par an chez les enfants de moins de cinq ans, dont trente-neuf cas (53%) pour ceux âgés de moins de deux ans. Le taux de létalité le plus élevé (9%) est observé avant un an.5 L'incidence de 26 cas pour 100 000 habitants avant cinq ans est nettement supérieure à celle observée chez les enfants de cinq à seize ans (quatre cas pour 100 000). Parallèlement, on estime que les maladies invasives et non invasives à pneumocoques sont responsables chaque année en Suisse d'environ 40% des 68 000 épisodes estimés d'otites moyennes aiguës chez les enfants de moins de deux ans et des 4000 pneumonies survenant chez les enfants de moins de cinq ans.5 Des comparaisons avec d'autres pays suggèrent que le nombre réel d'infections à pneumocoques en Suisse est en réalité bien supérieur à ces estimations.
Le seul vaccin conjugué contre les pneumocoques actuellement enregistré en Suisse est commercialisé sous le nom de Prevenar ®, vaccin heptavalent conjuguant les polysaccharides capsulaires de sept sérotypes de pneumocoques (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) à une protéine porteuse.6 En Suisse, 75% des souches isolées chez les enfants de moins de deux ans entre 2001 et 2004 étaient des sérotypes couverts par le vaccin conjugué heptavalent.5 Chez les enfants de moins de deux ans, l'efficacité protectrice contre les pneumocoques de sérotypes vaccinaux atteint environ 95% pour les maladies invasives et environ 50% pour les otites.7-9 L'efficacité vaccinale est d'environ 70% contre les pneumonies lobaires et de 20-25% contre les pneumonies confirmées radiologiquement, toutes étiologies confondues puisque les pathogènes responsables sont rarement identifiés.7-9 L'excellente tolérance de la vaccination contre les pneumocoques, dont les effets indésirables sont essentiellement locaux, a été solidement établie par son utilisation généralisée aux Etats-Unis.5
Aux enfants en bonne santé auxquels les parents souhaitent offrir une protection individuelle optimale contre les pneumocoques, la CFV et l'OFSP recommandent l'administration d'une dose de vaccin pneumococcique conjugué heptavalent (Prevenar ®) à l'âge de deux, quatre et six mois (en même temps que les vaccinations recommandées de base), puis un rappel entre douze et quinze mois (total quatre doses). Ce schéma de vaccination (tableau 2) permet de bénéficier d'une protection optimale contre un risque débutant précocement (disparition rapide des anticorps maternels) et couvre toute la période à risque de 0 à 5 ans). Des vaccinations de rattrapage (7-11 mois : deux doses à un mois d'intervalle ; 12-23 mois : une dose) peuvent être proposées aux nourrissons et petits enfants nés avant l'introduction de cette recommandation.5
Les méningocoques constituent en Suisse, après les pneumocoques, le principal agent pathogène des méningites chez les enfants et les adolescents. Le nombre de cas de maladies invasives à méningocoques a fortement augmenté en 2000, s'expliquant principalement par l'augmentation des cas dus aux méningocoques du groupe C.10 Entre 2001 et 2004, il y a eu en Suisse en moyenne annuelle quarante-neuf cas de maladies invasives à méningocoques du groupe C, dont 40% chez les enfants âgés d'un à quatre ans et les jeunes entre quinze et dix-neuf ans.11 Dans ces deux groupes d'âge, l'incidence (2,8 cas pour 100 000 habitants) est dix fois plus élevée que celle observée chez les plus de vingt-quatre ans (0,2 cas pour 100 000). Chez les nourrissons de moins d'un an, elle est de 5,2 cas pour 100 000, ce qui ne représente toutefois que quatre cas environ par an. Leur létalité étant de 9-11%, ces maladies invasives à méningocoques ont un fort impact sur la population. La possibilité d'une protection contre une maladie aussi grave, même relativement rare, doit donc être connue.
Les vaccins conjugués contre les méningocoques (Meningitec ®, Menjugate® et NeisVac-C®) ont fait largement la preuve de leur efficacité et de leur sécurité,11 en particulier en Angleterre où ils sont offerts à tous les enfants depuis l'hiver 1999. Ils induisent une immunité mémoire, réduisent la colonisation du nasopharynx par les méningocoques C et peuvent être administrés en même temps que les autres vaccins recommandés dans le cadre du plan de vaccination. Leur efficacité protectrice est comprise entre 83 et 98% chez les enfants d'un à quatre ans et entre 93 et 96% chez les sujets de onze à dix-huit ans.12 Cette efficacité n'est que transitoire si la vaccination a lieu chez les nourrissons, nécessitant un rappel dans la deuxième année de vie.13 Elle est par contre maintenue pendant plusieurs années lorsque la vaccination a lieu après un an.13 Néanmoins, il est actuellement considéré qu'une vaccination même après l'âge de douze mois n'offre pas une protection optimale pendant le deuxième pic d'incidence survenant chez les grands adolescents (15-19 ans).
Aux parents souhaitant protéger leurs enfants contre les méningocoques du groupe C, la CFV et l'OFSP recommandent une dose de vaccin conjugué à douze mois puis une deuxième dose entre onze et quinze ans. Les enfants d'un à cinq ans encore non vaccinés peuvent recevoir leur première dose de vaccin dès que souhaité (rattrapage). Les enfants entre cinq et dix ans ne nécessitent pas de vaccination. Entre onze et quinze ans, la vaccination est utile pour les jeunes encore non vaccinés comme pour ceux ayant reçu une première dose de vaccin plus de cinq ans auparavant. Enfin, la vaccination des adolescents (une dose) peut être rattrapée jusqu'à l'âge de vingt ans. Après cet âge, le risque et donc le bénéfice potentiel de la vaccination diminuent, à moins d'appartenir à un groupe à risques.
Les calendriers de vaccination proposés pour permettre une intégration optimale de ces vaccinations sont indiqués dans les tableaux 2 et 3. Ils permettent d'offrir à ceux qui le souhaitent une protection optimale contre des risques rares mais graves. Reste aux médecins à relayer ces informations, sans faire oublier que les vaccinations recommandées de base restent prioritaires pour la santé individuelle et publique.