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La fissure anale est une ulcération linéaire s’étendant de la ligne pectinée jusqu’à la marge anale. Cette lésion est très fréquente, elle occasionne des douleurs intenses.
On distingue la fissure aiguë aux bords bien délimités, le fond est constitué par les fibres sous-cutanées du ligament longitudinal. Cette lésion guérit dans 80% des cas avec un traitement conservateur.
La fissure chronique se développe dans un terrain d’infection et d’inflammation, elle est caractérisée par une marisque siégeant au bord distal et une papille hypertrophique pectinéale. Une suppuration peut siéger dans les tissus sous-jacents et s’étendre en abcès aux tissus avoisinants générant une fistule sous-fissuraire.
Divers mécanismes éthiopathogéniques ont été proposés :
Une étiologie mécanique.
Une théorie épithéliale.
Une théorie vasculaire.
Une théorie infectieuse.
Une théorie neurovasculaire.
En fait la fissure ne résulte pas d’un seul mécanisme mais d’une interaction de facteurs.
Les fissures se rencontrent dans les deux sexes chez les adultes jeunes, les enfants et les vieillards. Dans 80% des cas, elles se localisent à la commissure postérieure et dans 10% au niveau de la commissure antérieure, plus fréquemment chez des femmes.
Le symptôme cardinal est la douleur rythmée par les selles et qui perdure après la défécation. Le saignement fréquent est minime sur le papier. La constipation ou la défécation de selles dures est souvent retrouvée dans l’anamnèse. Le diagnostic est posé sur la base de l’histoire clinique.
Le toucher rectal confirme le spasme du sphincter sans forcer. Il est inutile d’essayer de faire une anuscopie. Toute fissure qui ne guérit pas avec un traitement conservateur bien mené doit faire suspecter une maladie de Crohn ou un cancer. Lors de localisations peu fréquentes, penser aux maladies sexuellement transmises (MST).
En présence d’une fissure anale, les diagnostics différentiels suivants doivent être évoqués :
Une suppuration périanale.
Un pruritus ani.
Une colite ulcéreuse.
Une maladie de Crohn.
Un carcinome épidermoïde.
Une syphilis.
Une tuberculose.
Une maladie hématologique.
Le but du traitement médical est de briser le cercle vicieux, selles dures, douleurs, spasme réflexe. Ceci peut être obtenu en agissant sur la qualité des selles par le biais de mucilages, d’application de médicaments topiques et d’anesthésiques locaux.
L’application de nitroglycérine sous forme topique fait disparaître rapidement la douleur et le spasme. Elle peut malheureusement générer des céphalées.
On peut aussi obtenir une réduction du spasme en injectant de la toxine botulinique dans l’espace intersphinctérien.
En cas d’échec du traitement conservateur ou en cas de fissure chronique, un traitement chirurgical ambulatoire sous anesthésie locale pourra être nécessaire.
La fissure anale est une pathologie fréquente. Le signe cardinal est la douleur rythmée par l’exonération. Le traitement des fissures aiguës est résolument conservateur. On peut être conduit à proposer un traitement chirurgical pour les fissures chroniques avec marisques.
La maladie hémorroïdaire est l’une des plus anciennes maladies décrites. C’est la pathologie anale la plus fréquente ; elle touche 50 à 90% de la population. Elle génère 1177 consultations pour 100 000 habitants et 40 à 48 journées d’hospitalisation par an.
La maladie hémorroïdaire résulte de l’hypertrophie des coussins hémorroïdaires qui siègent naturellement dans la partie haute du canal anal. Ces coussins sont responsables de la continence fine au gaz.
Les hémorroïdes sont la résultante de divers mécanismes :
Une dérégulation des shunts artérioveineux au niveau des formations glomérulaires.
Un retour veineux insuffisant par les veines rectales supérieures, entraînant une hypertrophie des coussins hémorroïdaires.
Une augmentation de la pression intra-abdominale (obésité, grossesse, constipation, prostatisme).
Une hypertonie du sphincter lisse et diminution du retour veineux au travers des shunts transsphinctériens.
Classiquement, on décrit quatre stades de la maladie hémorroïdaire :
Stade 1 : simple hypertrophie présente dans la lumière anale sans prolapsus, observée lors de l’anuscopie.
Stade 2 : prolapsus apparaissant en poussée mais se réduisant spontanément.
Stade 3 : prolapsus apparaissant en poussée, réductible au doigt.
Stade 4 : prolapsus irréductible, scléreux et fréquemment accompagné de marisques.
Les symptômes principaux de la maladie hémorroïdaire et leur fréquence sont résumés dans le tableau 1.
Le traitement des hémorroïdes consiste à :
Corriger les facteurs diététiques visant à réduire l’hyperpression durant la défécation et en l’administration de mucilages pour réguler le transit.
Diminuer la congestion des plexus hémorroïdaires.
Stimuler le retour veineux, réduire le spasme sphinctérien et diminuer la pression intra-abdominale.
Stimuler la fibrose entre la muqueuse et la musculature lisse.
Reconstruire l’anatomie en respectant la physiologie du canal anal afin d’éviter les cicatrices, les marisques et les sténoses.
La maladie hémorroïdaire est fréquente. Le symptôme cardinal est le saignement. Un traitement ne doit pas être prescrit par téléphone. La base du traitement est la régulation du transit et la diminution de l’hyperpression intra-abdominale. On peut y associer des traitements topiques. Les stades 1 et 2 de la maladie répondent au traitement conservateur. Il faut songer à la chirurgie pour les stades 3 et 4. Cette chirurgie doit être soigneuse et respecter l’anatomie.
Longtemps considérée comme un symptôme lié au vieillissement et à prédominance féminine, l’incontinence anale (IA) a été très peu étudiée jusqu’à ces dernières années. Quatre facteurs ont concouru à sortir l’IA de sa confidentialité :
La prise en compte croissante, dans la pratique médicale, de la notion de handicap et de qualité de vie.
L’importance des données économiques dans la politique de santé.
La mise en évidence de deux mécanismes physiopathologiques (neuropathie d’étirement et rupture occulte d’un ou des deux sphincters anaux) a permis à l’IA de perdre son label «idiopathique».
Les progrès des techniques d’exploration, qui permettent d’effectuer un bilan lésionnel satisfaisant, et l’essor de nouvelles méthodes thérapeutiques médico-chirurgicales dont l’efficacité est croissante.
Ces quatre facteurs ont conduit à mener des études épidémiologiques au cours de la dernière décennie, pour mieux appréhender les besoins en termes de santé publique.
L’IA peut se traduire par une fuite involontaire de gaz, de selles liquides ou solides. La fréquence peut être occasionnelle, mensuelle, hebdomadaire ou quotidienne, diurne ou nocturne.
Il est utile de retenir que l’IA ne concerne pas exclusivement les sujets âgés et qu’il faut la rechercher également dans le collectif des adultes jeunes. La recherche de I’IA chez le jeune adulte paraît d’autant plus justifiée que ces patients consultent rarement pour IA.
L’IA est souvent associée à l’incontinence urinaire ; elle est retrouvée chez 20 à 30% des patientes qui consultent pour incontinence urinaire ou prolapsus génital. Ceci doit nous inciter à envisager une prise en charge «périnéale»et non limitée au symptôme motivant la consultation.
La ménopause est une période au cours de laquelle le dépistage d’une IA est important : la réduction des accidents d’IA après traitement hormonal substitutif a été démontrée dans une étude non randomisée.
L’IA est un symptôme très fréquent, très rarement rapporté par les malades, très souvent méconnu de ce fait de leurs médecins. Sa prise en charge est mutlidisciplinaire puisqu’elle concerne les différentes spécialités intéressées à la pathologie périnéale. De nombreuses études épidémiologiques de l’IA ont démontré de manière surprenante que l’incidence de l’IA dans la population masculine est non négligeable. Ceci doit nous inciter à rechercher d’autres origines que les causes obstétricales pour l’IA.