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Dans l'évaluation préopératoire du risque hémorragique, l'anamnèse (personnelle et familiale) représente le meilleur moyen de dépistage. Toutefois dans certains cas, pédiatriques par exemple, l'anamnèse n'est parfois pas suffisante et il convient alors de pratiquer des tests de coagulation dits de première intention (compte plaquettaire, temps de prothrombine ou TP, temps de thromboplastine partielle ou PTT et fibrinogène). Si ces tests révèlent une anomalie, l'intervention doit si possible être repoussée. Des investigations complémentaires permettront alors de mieux apprécier le risque hémorragique et de prendre des mesures préventives adaptées afin d'éviter des complications et des transfusions sanguines. Cette revue a pour but de discuter le bilan d'hémostase à effectuer suite à la découverte d'une anomalie lors d'un examen de dépistage (compte plaquettaire, TP, PTT et fibrinogène).
L'anamnèse et l'examen clinique permettent d'évaluer le risque hémorragique dans la majorité des cas. Leurs performances peuvent être augmentées, en utilisant des questionnaires types (deux questionnaires ont été proposés dans l'édition de janvier 1999 de cette revue).1 Des examens d'hémostase effectués de routine chez des patients asymptomatiques (c'est-à-dire sans tenir compte de l'anamnèse) n'améliorent pas la prise en charge péri- et postopératoire.2,3
Toutefois, chez le jeune enfant, les antécédents personnels ne sont souvent pas suffisants pour exclure des troubles de la coagulation ; il est donc parfois nécessaire d'effectuer une numération plaquettaire, un temps de prothrombine (TP ou temps de Quick), un temps de thromboplastine activée (PTT) ou la mesure du fibrinogène. En effet, une opération constitue souvent le premier «challenge» sérieux de l'hémostase et, même si l'anamnèse familiale est peu contributive, on ne peut exclure un trouble de la coagulation qui n'a pas encore eu l'occasion de s'exprimer. Chez le très jeune enfant, les interventions de la sphère ORL peuvent se compliquer de saignements importants dans la phase péri- ou postopératoire, raison pour laquelle de nombreux cliniciens pratiquent un bilan sanguin pré-opératoire de routine.3 En cas d'intervention cardiaque, quel que soit l'âge de l'enfant, on effectue des examens d'hémostase préopératoire, en particulier pour avoir un point de comparaison en cas de problèmes péri- ou postopératoires.3
Le cas rapporté dans cet article illustre la problématique d'une anomalie de laboratoire découverte chez une enfant asymptomatique lors d'un bilan préopératoire de routine.
Il s'agit d'une fillette de 5 ans, qui est connue pour une rhinite perannuelle et des otites récidivantes sur une vraisemblable hypersensibilité sévère aux acariens de poussière. Une adénoïdectomie, une paracentèse et la pose de drains tympaniques sont programmées. L'enfant n'a jamais présenté la moindre anamnèse permettant de soupçonner une diathèse hémorragique, que ce soit à la naissance ou durant son jeune âge. Les examens sanguins préopératoires objectivent une diminution du TP à 63%, un PTT à 37 secondes (valeur normale : 28-42 secondes), un fibrinogène à 2,5 g/l et une numération plaquettaire à 252 g/l. L'opération est alors reportée afin d'investiguer la baisse de son TP. Du plasma est envoyé dans un laboratoire d'hémostase spécialisé : l'abaissement du TP s'avère secondaire à une diminution du facteur VII (activité à 45%), alors que les autres dosages de facteurs sont dans la norme. Son père n'a jamais présenté de saignement, son TP est de 100%, alors que la mère a également un facteur VII abaissé à 47%. Sur le plan hémorragique, hormis de rares épistaxis dans l'enfance, la mère n'a jamais eu de problème. La fillette est alors adressée à une consultation spécialisée d'hémostase, pour mieux apprécier son risque hémorragique et pour déterminer la nécessité d'une éventuelle substitution plasmatique avant l'intervention.
Les tests de coagulation dits de première intention (compte plaquettaire, PT, PTT et fibrinogène), bien qu'imparfaits, ont pour but de dépister les anomalies de l'hémostase les plus fréquentes et les plus sévères. Lorsqu'ils sont normaux et que les antécédents familiaux et personnels sont sans particularité, il n'y a pas d'arguments pour poursuivre l'exploration de l'hémostase et l'opération peut avoir lieu. Nous verrons dans cet article les attitudes à avoir si l'un ou plusieurs de ces tests sont perturbés.
La numération plaquettaire permet de détecter uniquement les anomalies quantitatives et il est généralement admis qu'un compte plaquettaire de 50 g/l ou plus permet de pratiquer la plupart des interventions chirurgicales sans risque hémorragique.
En cas de numération plaquettaire abaissée, le premier diagnostic à éliminer est la pseudothrombopénie, induite par l'EDTA contenue dans le tube de prélèvement sanguin. Cette pseudothrombopénie est due à des anticorps qui se lient aux plaquettes lorsqu'elles sont en contact avec l'EDTA. Cette réaction induit une agrégation plaquettaire in vitro sans conséquence clinique.4 Le meilleur moyen de la dépister est d'effectuer un nouveau prélèvement sur un tube citrate, la numération est alors normale. Par ailleurs, un frottis sanguin effectué sur le tube EDTA montre des amas plaquettaires.
Après avoir éliminé la pseudothrombopénie à l'EDTA, il faut rechercher les autres causes de thrombopénies (tableau 1). Il est nécessaire de tenir compte de la clinique (état général, température, modifications des organes hématopoïétiques, etc.), d'une éventuelle anomalie des autres lignées de l'hémogramme et de pratiquer, en fonction des données précédentes, d'autres investigations comme par exemple un myélogramme qui permet de différencier une thrombopénie périphérique et centrale.
Il est important cependant de se souvenir qu'un compte plaquettaire parfaitement normal n'exclut en rien un risque hémorragique dû à des plaquettes dysfonctionnelles (on parle de thrombopathie). En général l'anamnèse permet de suspecter une anomalie de la fonction plaquettaire. Le temps de saignement, qui reste un test utile dans les investigations d'une thrombopathie chez les patients symptomatiques, a été abandonné comme test de dépistage chez les patients asymptomatiques, car il ne permet pas de prédire le risque hémorragique.5
Le TP permet d'explorer la voie extrinsèque. Un taux de 50% permet généralement d'effectuer la plupart des gestes chirurgicaux, mais il n'y a pas vraiment de valeur seuil qui permette d'exclure un risque hémorragique. En théorie, la combinaison d'un TP abaissé avec un PTT normal ne se rencontre qu'en cas de déficit en facteur VII, comme chez notre jeune patiente. Ceci n'est toutefois qu'exceptionnellement le cas dans la pratique, car toutes les causes mentionnées ci-dessous peuvent se manifester par une baisse initiale du TP, puis par un allongement du PTT.
La première étiologie à éliminer est bien sûr la prise d'anticoagulants oraux. Chez le sujet âgé, il n'est pas toujours simple d'avoir une anamnèse médicamenteuse détaillée et l'abaissement du TP peut être secondaire à la prise de Sintrom®.
Chez l'enfant, cette cause devient beaucoup plus rare et un abaissement du TP reflète souvent une carence en vitamine K. Comme le dosage de la vitamine K n'est pas un test effectué de routine, on dose les facteurs de la coagulation dont la synthèse dépend de cette vitamine. Ces facteurs, appelés vitamino-K dépendants, sont le II, le VII, le IX et le X. L'enfant ou l'adulte, chez qui on diagnostique un abaissement du Quick sur un déficit en facteurs vitamino-K dépendants, devra faire l'objet d'investigations à la recherche de symptômes de malabsorption ou de régimes pauvres en vitamine K. Les besoins de l'adulte en vitamine K sont estimés à 0,03 µg par kilogramme de poids corporel et les apports journaliers lors d'une alimentation équilibrée sont de l'ordre de 300 à 500 mg par jour. Les aliments riches en vitamine K sont les choux, les brocolis, les épinards, le fenouil, les navets, des fruits comme l'avocat et aussi quelques viandes comme le foie de nombreux animaux et le poulet.
L'insuffisance hépatique modérée peut aussi se manifester par une diminution isolée du TP ; lorsqu'elle s'aggrave, la baisse du TP s'accompagne d'un allongement du PTT, puis d'une chute du fibrinogène.
L'abaissement du TP peut également refléter une CIVD débutante. En effet, sa diminution peut précéder la chute du fibrinogène et des plaquettes. Suivant le contexte clinique, il faudra suspecter ce diagnostic et suivre la cinétique de la crase de manière rapprochée.
Dans le diagnostic différentiel, il ne faut pas oublier la prise d'antibiotiques, principalement du groupe des b-lactames, qui peuvent abaisser le TP par des mécanismes encore mal élucidés.7 Chez notre enfant cette étiologie a pu être éliminée, car elle n'avait pas bénéficié récemment d'une antibiothérapie.
Une fois ces causes éliminées, si l'on se trouve à distance d'un laboratoire spécialisé en hémostase, et que l'opération est élective, il paraît licite de donner durant trois jours de la vitamine K per os, à raison de 10 mg/j. Si le TP ne se normalise pas, il faut alors envoyer du plasma citraté dans un laboratoire spécialisé afin d'effectuer des dosages des facteurs.
Concernant notre jeune patiente, l'abaissement du TP a été démontré comme étant secondaire à un déficit isolé en facteur VII. Il s'agit d'une affection rare de la coagulation, avec une fréquence d'environ 1/500 000 personnes.8 Le gène du facteur VII est localisé sur le chromosome 13 et environ quatre-vingt mutations ont été décrites ; l'anomalie se transmet par voie autosomale récessive avec des expressions phénotypiques variables. Généralement seules les formes homozygotes avec des déficits sévères en facteurs VII sont symptomatiques. La gravité des symptômes est cependant variable et relativement peu corrélée au taux plasmatique. Il est toutefois reconnu que si ce taux excède 15 à 20%, le risque hémorragique est minime. Sur une série de quarante-neuf patients, lorsque le taux était inférieur à 10%, 55% des sujets avaient des hémorragies dans la phase postopératoire ou du post-partum, 66% avaient des saignements buccaux et 64% des épistaxis.8 Les hémorragies sévères, comme des saignements du système nerveux central, des hémarthroses ou des saignements intramusculaires, sont heureusement plus rares. Dans ces situations, il est le plus souvent nécessaire d'effectuer une substitution en facteur VII à raison de 30-40 unités/kg toutes les douze heures. En Suisse, nous disposons d'une préparation viro-inactivée, le Prothromplex®, qui contient les facteurs II, VII, IX et X.
Des déficits factoriels multiples héréditaires touchant d'autres facteurs vitamino-K dépendants ont été décrits, raison pour laquelle on effectue également des dosages de nombreux facteurs dans ces situations.
Un allongement du PTT ne signifie pas forcément un risque hémorragique accru. Par exemple, un déficit sévère en facteur XII n'est pas accompagné de saignements ; par ailleurs la présence d'un anticoagulant circulant (qui induit également un allongement du PTT) augmente surtout le risque thrombotique et nécessite au contraire un traitement anticoagulant (préventif ou thérapeutique selon la clinique).
Devant un allongement du PTT, il faut en premier lieu éliminer une contamination du prélèvement par de l'héparine. Toute prise de sang effectuée dans un cathéter, même abondamment rincé, peut contenir de l'héparine. Il existe des tests biologiques (temps de thrombine) permettant de suspecter, voire de confirmer la présence d'héparine (dosage de l'anti-Xa, temps de reptilase) ; ces tests ne sont pas toujours disponibles dans les laboratoires non spécialisés.
Une fois cette étiologie éliminée, on va rechercher un déficit factoriel. On effectue alors un test de mélange en utilisant 50% du plasma d'un témoin (PTT normal) et 50% du plasma du patient. Si le PTT se normalise, il est alors vraisemblable que l'on se trouve face à un déficit factoriel qui devra être individualisé par d'autres dosages, afin d'apprécier le risque hémorragique. Le tableau 2 précise ce risque en fonction du type et de la sévérité du déficit factoriel. Pour les déficits factoriels touchant la phase de contact (facteur XII, prékallicréine et kininogène de haut poids moléculaire), il n'y a pas de risque hémorragique. Dans ces cas, on peut rassurer le patient et les médecins et la question ne se reposera pas chaque fois que le PTT est pratiqué. Pour les autres déficits factoriels, un avis spécialisé est souhaitable.
En cas d'hémophilie A (facteur VIII) ou B (facteur IX), une prise en charge globale par un centre d'hémostase spécialisé est recommandée, en raison des nombreuses complications pouvant compliquer ce type de maladies. Des consultations multidisciplinaires sont organisées tous les six mois à Genève et sont accessibles à toutes les personnes avec hémophilie de Suisse romande.
Si le dosage du facteur VIII est abaissé, il faut également évoquer le diagnostic d'une maladie de von Willebrand. Cette pathologie est bien plus fréquente que l'hémophilie et dans certaines populations elle aurait une incidence proche de 1%.9 Les cas sévères sont cependant rares. Il est important de diagnostiquer une maladie de von Willebrand et de définir son type, car des mesures préventives médicamenteuses, non dérivées du plasma, comme le DDAVP peuvent être utilisées chez la plupart de ces patients.9 Il faut cependant signaler que le PTT est un mauvais test de dépistage pour la maladie de von Willebrand, car seulement 30% des patients auront un PTT allongé, alors que chez ceux-ci se trouvent les déficits les plus sévères.10 Un nouveau test, le PFA pour Platelet Function Analyzer, est un test très sensible pour dépister une maladie de von Willebrand.9
Si après le test de mélange, le PTT reste allongé, la présence d'un anticoagulant circulant doit être suspectée. Seuls des laboratoires spécialisés peuvent rechercher et confirmer la présence d'un anticoagulant, car les tests sont très compliqués. En cas de résultat positif, il faut évoquer un syndrome des anticorps antiphospholipides qui associe une anomalie biologique (anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipines, thrombopénie) à un événement clinique (antécédent thromboembolique veineux ou artériel, pertes ftales à répétition). Toutefois, même en l'absence d'événements cliniques, ces anomalies de laboratoire justifient à elles seules la prescription d'une anticoagulation (préventive ou thérapeutique selon le contexte clinique) après un geste chirurgical.
Pour être complet, il faut mentionner l'existence d'inhibiteurs spécifiques acquis de facteurs de coagulation ou de la sécrétion d'héparane sulfate par certaines tumeurs pouvant allonger le PTT. Heureusement ces situations sont très exceptionnelles et elles ne seront donc pas abordées ici.
L'abaissement du fibrinogène est rarement une anomalie isolée, car il est secondaire à de nombreuses pathologies provoquant un déficit plurifactoriel, comme lors des CIVD ou des insuffisances hépatiques.
Les déficits congénitaux du fibrinogène sont rares (1/1 000 000), et l'on distingue des déficits quantitatifs (afibrinogénémie ou hypofibrinogénémie) et des déficits qualitatifs (dysfibrinogénémie). Récemment, et pour la première fois, des anomalies génétiques responsables des afibrinogénémies héréditaires ont été mises en évidence.11 Les déficits quantitatifs sont caractérisés par un allongement global des temps de coagulation. Même en cas de déficit très sévère, l'anamnèse de la période néonatale peut être non relevante, mais en général ces enfants ont des hématomes sous-cutanés au moment de l'accouchement ou une hémorragie à la chute du cordon. Les déficits qualitatifs sont diagnostiqués lorsqu'il existe une discordance entre les résultats obtenus par une méthode fonctionnelle et une méthode immunologique (mesurant la concentration de protéine sans tenir compte de son activité coagulante). Les déficits qualitatifs ne saignent que rarement et certains ont même tendance à développer des thromboses.8
Le tableau 3 récapitule les principaux diagnostics à évoquer en cas d'anomalies d'un ou de plusieurs tests de première intention.
L'anamnèse permet dans presque toutes les situations cliniques d'apprécier le risque hémorragique. Toutefois, dans certains cas, par exemple chez les jeunes enfants, il peut s'avérer utile de pratiquer des tests de coagulation en première intention. En fonction du contexte clinique et des anomalies révélées par ces tests, il peut être nécessaire de repousser une intervention et de pratiquer des investigations complémentaires. On pourra ainsi mieux apprécier le risque hémorragique et instaurer des mesures préventives. Ceci est illustré dans cet article par le cas d'un enfant, qui a une diminution du TP sur un déficit congénital modéré en facteur VII. Ce déficit n'est pas associé à un risque hémorragique augmenté, permettant au chirurgien de faire son intervention sans précaution particulière. De plus, la fillette et sa mère savent maintenant qu'elles ont un désordre mineur de la coagulation expliquant la baisse du TP ; elles peuvent en informer les médecins et éviter ainsi de nouvelles investigations.