Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07072.jsonl.gz/1515

présentation de cas Vous recevez une note de sortie de l'hôpital concernant votre patient, Monsieur Foix, que vous suivez en cure de méthadone depuis quelques semaines. Il a fait un bref passage au service des urgences de l'hôpital à la suite d'un accident sur la voie publique. Le bilan radiologique a exclu une fracture. Un bilan biologique de routine pratiqué aux admissions montre des transaminases ALAT à 105 (N : 11-40) et des ASAT à 58 (N : 9-40). Le reste du bilan est sans particularité.Comment abordez-vous ce problème lorsque vous revoyez Monsieur Foix ?que faut-il savoir ?L'élévation des transaminases découverte fortuitement lors d'un bilan de routine est un phénomène fréquent dans la population générale asymptomatique et n'a pas toujours de signification clinique.1,2 En revanche chez les patients toxicodépendants, cette trouvaille est à prendre en compte au regard de la prévalence des hépatopathies d'origine virale ou toxique.Nous n'allons pas passer en revue toutes les causes de perturbations des transaminases largement décrites ailleurs, mais plutôt mettre l'accent sur les spécificités propres à ces patients.orienter l'anamnèseOn explore en premier lieu les comportements à risque d'avoir contracté une hépatite virale : échange de seringues, partage de pailles, de cotons ou filtres, de cuillères, d'eau, partenaires sexuels multiples, rapports non protégés. A noter toutefois que la prévalence de l'hépatite B chronique a considérablement diminué depuis l'instauration d'une politique de vaccination large.3,4En revanche, la prévalence de séropositivité pour l'hépatite C est considérable dans cette population, puisqu'on l'estime à plus de 80% parmi les patients injecteurs en traitement de maintenance à la méthadone.5,6 L'autre axe de l'anamnèse concerne la consommation de produits et/ou de médicaments prescrits ou non. Toute substance ou médicament doit être suspecté a priori. L'alcool arrive bien sûr en tête de liste lorsque l'on sait la fréquence de la consommation concomitante de substances psycho-actives. La cocaïne en particulier a une action hépatotoxique à la fois directe et par voie immunologique.7,8 Parmi les médicaments les plus souvent utilisés, signalons le valproate de sodium (Dépakine ®) qui, outre son action antiépileptique, est fréquemment prescrit pour la stabilisation de l'humeur. Les médicaments antituberculeux sont aussi bien connus pour leur hépatotoxicité, de même que certains médicaments antirétroviraux indiqués dans l'infection par le VIH. Le paracétamol a une toxicité hépatique directe, dose-dépendante. Signalons enfin les risques liés à l'utilisation de certaines préparations dites «naturelles» à base de plantes et dont certaines peuvent être d'autant plus redoutables que leur utilisation véhicule une image de totale innocuité.9organiser le bilan complémentaireDans toute situation où l'on a détecté pour la première fois une perturbation des transaminases, il faut refaire un second dosage pour évaluer la cinétique d'évolution (hépatite aiguë/chronique ?) et compléter le bilan avec g-GT, phosphatases alcalines et bilirubine, TP et albumine. Le rapport ASAT/ALAT donne une orientation quant à l'origine de la cytolyse : un rapport ASAT/ALAT> 2 oriente vers une atteinte alcoolique avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 92%.10 Le choix des autres examens repose sur l'anamnèse et l'impression clinique : sérologies hépatite B (AC anti-HBs, AC anti-HBc IGM, AG HBs) et hépatite C (anticorps de dépistage, ARN viral si prise de risque récente, de moins de 6 mois, ou pour confirmation d'hépatite C chronique). La surinfection par hépatite delta n'est considérée qu'en cas d'hépatite B chronique connue. La sérologie hépatite A IGM n'a d'intérêt qu'en cas d'hépatite aiguë. Il est conseillé, en cas d'hépatite aiguë ou de suspicion de cirrhose, de vérifier la fonction de synthèse hépatique avec le TP et l'albumine.L'ultrason est impératif si on détecte une cholestase significative.interpréter les résultatsPour mémoire : Une hépatite A ne devient jamais chronique, les anticorps persistent toute la vie. Il n'y a pas de réinfection. La séroconversion de l'hépatite C peut prendre plusieurs semaines, jusqu'à six mois. En cas de forte suspicion de contamination récente, pratiquer le dosage de l'ARN viral et renouveler le dépistage à distance. On définit l'hépatite C chronique par la présence d'anticorps anti-HCV et de l'ARN viral. On parle de guérison si l'ARN viral qualitatif est négatif à deux reprises à six mois d'intervalle. Les AC persistent même après guérison mais ne sont pas protecteurs. Cave : une réinfection est possible ! L'incubation pour l'hépatite B est de six semaines et plus. Le premier anticorps à apparaître est l'Anti-HBc. Si forte suspicion de contamination récente, doser l'ADN viral. Une hépatite B chronique se définit par la présence de l'Ag HBs. A noter toutefois que des hépatites B chroniques ADN+ mais sans Ag HBs ont été observées dans certaines conditions cliniques.11pas de diagnostic après bilan initial, comment poursuivre ?Si une substance ou médicament a été suspecté à l'anamnèse, il faut en interrompre la prise et contrôler les transaminases à distance. En absence d'amélioration avec un bilan virologique négatif, considérer d'autres causes à l'instar des schémas préconisés dans la population générale : si hépatite aiguë, sérologies CMV et EBV ; dans les autres situations, considérer des perturbations des transaminases d'origine extrahépatiques (myopathies, maladie cliaque, dysthyroïdies, insuffisance surrénalienne) ; enfin évoquer une stéatose (US hépatique), une hémochromatose (dosage fer, ferritine, taux de saturation transferrine) ; et pour mémoire des causes rares d'hépatopathies : maladie de Wilson, déficit en a1-antitrypsine, maladies auto-immunes affectant le foie (hépatites auto-immunes, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante) ; rappelons pour mémoire que la ponction-biopsie du foie (PBF) est le seul outil diagnostique pour objectiver une fibrose ou cirrhose hépatique. Cet examen n'est toutefois plus obligatoire pour initier le traitement de l'hépatite C chronique.prendre les mesures appropriées Dans tous les cas d'hépatopathie chronique, mettre le patient en garde contre toute consommation de substances ou médicaments potentiellement hépatotoxiques, alcool compris. Si une hépatite C chronique a été découverte, il faut pratiquer une vaccination contre l'hépatite A (risque d'hépatite fulminante en cas de surinfection)12 et contre l'hépatite B. Donner au patient toutes les informations concernant les possibilités de traitement par interféron et ribavirine dont les modalités sont en constante évolution. Tout porte à croire que les patients toxicodépendants sont largement «sous-traités», de par des réticences provenant autant des soignants que des patients eux-mêmes. L'hépatite C aiguë, le plus souvent asymptomatique est souvent diagnostiquée de manière fortuite chez les patients toxicodépendants bénéficiant d'un suivi médical, en raison de bilans de routine pratiqués régulièrement. Dans cette situation, on dispose de six mois après les premières manifestations cliniques ou biologiques pour proposer un traitement. Durant la phase aiguë, plusieurs études ont montré un taux de guérison significatif 13,14 si on traite par interféron seul pendant six mois. Les contre-indications peuvent être psychiatriques (dépression sévère, risque suicidaire) ou en lien avec l'absence d'adhérence thérapeutique en cas de consommation active, et limitent l'accès à ce traitement.cas cliniqueLe bilan de Monsieur Foix montre des sérologies VHA et VHB négatives, une sérologie VHC positive avec ARN positif. Vous lui expliquez qu'il est porteur d'une hépatite C chronique, les modes de transmission et surtout l'importance d'effectuer les vaccinations hépatites A et B. Il accepte les vaccinations et demande à vous revoir lorsqu'il aura eu le temps d'intégrer l'annonce que vous lui avez faite. Il pense qu'il aura alors des questions à poser, en particulier sur les possibilités thérapeutiques. Vous lui donnez l'adresse de l'association locale des patients porteurs d'une hépatite C.Bibliographie1 Pratt DS, Kapaln MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-71.2 Kundrotas LW, Clement DJ. Serum alanine aminotransferase (ALT) elevation in asymptomatic US Air Force basic trainee blood donors. Dig Dis Sci 1993;38:2145 et ss.3 Broers B, Junet C, Bourquin M, Déglon JJ, Perrin L, Hirschel B. Prevalence and incidence rate of HIV ; Hepatitis B and C among drug users on methadone maintenance treatment in Geneva between 1988 and 1995. AIDS 1998;12:2059-66.4 Statistiques OFSP Données à fin 2001.5 Stein MD, Maksad J, Clarke J. Hepatitis C disease among injection drug users : Knowledge, perceived risk and willingness to receive treatment. Drug Alcohol Depend 2001;61: 211-5.6 Hernabdez-Aguado I, Ramos-Rincon JM, Avinio MJ, et al. Valencian epidemiology and prevention of HIV disease study group. Measures to reduce HIV infection have not been successful to reduce the prevalence of HCV in intravenous drug users. Eur J Epidemiol 2001;17:539-44.7 Van Thiel DH, Perper JA Hepatotoxicity associated with cocaïne abuse. Recent Dev Alcohol 1992;10:335-41.8 Silva MO, Roth D, Reddy KR, et al. Hepatic dysfunction accompanying acute cocaïne intoxication. J Hepatol 1991; 12:312-5.9 Stedman C. Herbal hepatotoxicity. Semin Liver Dis 2002; 22:195-206.10 Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio : An indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979;24: 835-8.11 Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis 2002:479-86.12 Vento S, et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinectian in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;338:286-90.13 Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al. German Acute Hepatitis C Therapy Group. Treatment of acute hepatitis C with Interferon-alpha 2b. N Engl J Med 2001;345: 1452-7. 14 Service d'Hépato-gastroentérologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris France. Interferon for acute hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2002, CD000369.