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Urteilskopf

4. Auszug aus dem Urteil der I. sozialrechtlichen Abteilung i.S. A. gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva) (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

8C_81/2021 vom 27. Oktober 2021

Regeste Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Verhältnis des Beitrags des Versicherers an nichtmedizinische Hilfe zu Hause zur Hilflosenentschädigung gemäss Art. 26 UVG. Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und derjenige auf die beitragsweise Abgeltung der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV überschneiden sich teils und teils ergänzen sie sich (E. 6.4.2). Bei der Festlegung des Beitrags an nichtmedizinische Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV ist die Hilflosenentschädigung deshalb in die Anspruchsermittlung einzubeziehen. Vom gesamthaft zu erhebenden zeitlichen Bedarf an nichtmedizinischen Unterstützungsleistungen bzw. von der gestützt darauf zu ermittelnden Abgeltung ist die Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringen. Ausgenommen davon ist eine Quote von 15 % für die alltägliche Lebensverrichtung "Fortbewegung ausserhalb des Hauses" und dessen naher Umgebung, die den bestimmungsgemässen Rahmen von Art. 18 UVV sprengt (E. 6.5.2).

Regeste

Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Verhältnis des Beitrags des Versicherers an nichtmedizinische Hilfe zu Hause zur Hilflosenentschädigung gemäss Art. 26 UVG. Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und derjenige auf die beitragsweise Abgeltung der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV überschneiden sich teils und teils ergänzen sie sich (E. 6.4.2). Bei der Festlegung des Beitrags an nichtmedizinische Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV ist die Hilflosenentschädigung deshalb in die Anspruchsermittlung einzubeziehen. Vom gesamthaft zu erhebenden zeitlichen Bedarf an nichtmedizinischen Unterstützungsleistungen bzw. von der gestützt darauf zu ermittelnden Abgeltung ist die Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringen. Ausgenommen davon ist eine Quote von 15 % für die alltägliche Lebensverrichtung "Fortbewegung ausserhalb des Hauses" und dessen naher Umgebung, die den bestimmungsgemässen Rahmen von Art. 18 UVV sprengt (E. 6.5.2).

Art. 10 Abs. 3 UVG Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 26 UVG Der Anspruch auf Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und derjenige auf die beitragsweise Abgeltung der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV überschneiden sich teils und teils ergänzen sie sich (E. 6.4.2). Bei der Festlegung des Beitrags an nichtmedizinische Hilfe zu Hause gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV ist die Hilflosenentschädigung deshalb in die Anspruchsermittlung einzubeziehen. Vom gesamthaft zu erhebenden zeitlichen Bedarf an nichtmedizinischen Unterstützungsleistungen bzw. von der gestützt darauf zu ermittelnden Abgeltung ist die Hilflosenentschädigung in Abzug zu bringen. Ausgenommen davon ist eine Quote von 15 % für die alltägliche Lebensverrichtung "Fortbewegung ausserhalb des Hauses" und dessen naher Umgebung, die den bestimmungsgemässen Rahmen von Art. 18 UVV sprengt (E. 6.5.2).

Art. 26 UVG Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 UVV Sachverhalt ab Seite 29

Sachverhalt ab Seite 29 BGE 148 V 28 S. 29

BGE 148 V 28 S. 29

A. A., geboren 1969, verunfallte am 21. März 2011 und zog sich dabei eine komplette traumatische Tetraparese und eine neurogene Blasen-, Sexual- und Darmfunktionsstörung zu. Als leistungszuständiger Unfallversicherer sprach ihm die Suva mit Verfügung vom 22. Juni 2012 eine Hilflosenentschädigung bei einer Hilflosigkeit schweren Grades sowie Hauspflegeleistungen (monatlich Fr. 1'234.-) zu; Letztere betrafen Leistungen für Behandlungs- und Grundpflege durch nicht zugelassene Personen (Fr. 34.- pro Stunde für medizinisch fachgerecht erbrachte Behandlungsleistungen; Fr. 27.- pro Stunde für Grundpflege). Am 16. Juli 2012 bzw. 27. November desselben Jahres verfügte sie zudem über den Anspruch auf Integritätsentschädigung (Einbusse von 100 %) und denjenigen auf eine Invalidenrente ab Dezember 2012 (Invaliditätsgrad 80 %).

A. Zufolge einer deutlichen Verbesserung setzte die Suva die Beiträge an die Hauspflege mit Verfügung vom 28. August 2017 ab September 2017 auf monatlich Fr. 748.- herab. Die dagegen vom BGE 148 V 28 S. 30 Versicherten erhobene Einsprache wies sie ab (Einspracheentscheid vom 14. August 2018).

BGE 148 V 28 S. 30

B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 30. November 2020 ab.

B. C. Die Suva schliesst auf Abweisung der Beschwerde unter Hinweis auf die Erwägungen des kantonalen Gerichts. Dieses verzichtet auf eine Stellungnahme.

Der Beschwerdeführer seinerseits reicht eine Replik ein, mit der er seine Anträge bekräftigt.

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.

Erwägungen

Erwägungen Aus den Erwägungen:

2.

2. 2.1 Obwohl sich der hier beschlagene Unfall vor dem auf den 1. Januar 2017 erfolgten Inkrafttreten der am 25. September 2015 geänderten Bestimmungen des UVG ereignete, gelangt in Bezug auf die hier in Frage stehenden Leistungen unstreitig das revidierte Recht zur Anwendung ( BGE 146 V 364 E. 9.5). Das hat schon die Vorinstanz zu Recht erkannt.

2.1 2.2 Art. 10 Abs. 3 UVG BGE 148 V 28 S. 31

2.3 Ebenfalls per 1. Januar 2017 wurde die Verordnung über die Unfallversicherung geändert. Art. 18 UVV (SR 832.202) lautet seither wie folgt:

2.3 Art. 18 UVV 1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.

2 Der Versicherer leistet einen Beitrag an:

a. ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird;

b. nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Artikel 26 (UVG [ergänzt durch das Gericht]) abgegolten ist ("... à condition qu'ils ne soient pas couverts par l'allocation pour impotent selon l'art. 26"; "... se questa non è rimborsata dall'assegno per grandi invalidi secondo l'articolo 26").

2.4 Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV BGE 148 V 28 S. 32

2.5

2.5 2.5.1 Art. 26 Abs. 1 UVG Art. 27 Satz 1 UVG Art. 38 Abs. 2 UVV 2.5.2 Art. 38 Abs. 2 UVV Art. 18 BGE 148 V 28 S. 33 Abs. 1 UVV BGE 148 V 28 S. 33

3. Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 17 Abs. 2 ATSG 4.

4. 4.1 Gemäss den grundsätzlich verbindlichen Tatsachenfeststellungen im angefochtenen Urteil berichtete die mit der Erhebung im vorliegenden Fall betraute diplomierte Pflegefachfrau (B., Beraterin der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte [SAHB]) am 16. August 2017 über die wenige Tage zuvor erfolgte Abklärung der medizinischen Pflegeleistungen. Darin vermerkte sie, die Hilflosenentschädigung nicht aufgenommen zu haben, da der Beschwerdeführer damit nicht einverstanden gewesen sei. Gestützt auf diesen Bericht wies das Berechnungsblatt vom 28. August 2017 laut vorinstanzlicher Feststellung schliesslich Folgendes aus: für Behandlungsleistungen der Spitex ( Art. 18 Abs. 1 UVV ) 10,52 Minuten pro Tag; für Grundpflege der Spitex ( Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV ) 6,79 Minuten sowie solche der Ehefrau des Beschwerdeführers 3,14 Minuten pro Tag. Aufgerechnet auf einen Monat und summiert resultierte damit bei den verwendeten Stundenansätzen (Behandlungspflege Fr. 83.-; Grundpflege Fr. 76.- für BGE 148 V 28 S. 34 Spitex bzw. Fr. 27.- für Ehefrau) ein Gesamtbetrag von monatlich (gerundet) Fr. 748.- (Behandlungspflege Fr. 442.80; Grundpflege Fr. 261.45 [Spitex] und Fr. 43.- [Ehefrau]).

4.1 Art. 18 Abs. 1 UVV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV BGE 148 V 28 S. 34

4.2 Art. 18 Abs. 1 UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 Abs. 2 UVV 4.3 Der Beschwerdeführer bekräftigt seine Haltung und wirft dem kantonalen Gericht vor, mit seiner Sicht Sinn und Zweck von Art. 18 UVV verletzt zu haben. Richtigerweise gebe Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV die Abgeltung der gesamten Grundpflege vor und eine Kürzung sei nur insoweit möglich, als die Hilflosenentschädigung zu einer Überentschädigung führe. Letzteres folge auch aus der Rechtsprechung zum Verhältnis von Hilflosenentschädigung und BGE 148 V 28 S. 35 Pflegeleistungen, zumal jene nicht nur der Abgeltung von Grundpflegeleistungen diene, sondern ebenso etwa der Abgeltung von Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung ausser Haus oder der persönlichen Überwachung (vgl. BGE 125 V 297 ). Die Hilflosenentschädigung entbinde daher nicht von einem zusätzlichen Beitrag für Grundpflege und es sei auch nicht zulässig, diesen um den vollen Betrag der Hilflosenentschädigung zu kürzen. Namentlich bei Personen mit einer schweren Behinderung und einem entsprechend hohen Bedarf an Grundpflege würden deren Kosten, die mit den alltäglichen Lebensverrichtungen zusammenhingen, den Maximalbetrag der Hilflosenentschädigung (Fr. 2'436.-) unter Umständen überschreiten. Das UVG sehe jedoch, anders als das KVG (Art. 25a Abs. 5), keine Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten vor. Daran ändere die Verwendung des Wortes "Beitrag" nichts, da sich aus den Materialien der UVV-Revision nirgends ergebe, dass damit eine Beschränkung der Leistungspflicht nach Art. 18 Abs. 2 UVV auf nur einen Teil der Kosten beabsichtigt worden wäre. Hätte diese Absicht bestanden, wären zugleich die Beitragshöhe (vgl. Art. 7a KLV ) und die Restfinanzierung (vgl. Art. 25a KVG ) zu regeln gewesen. Davon abgesehen gebe der wegen Unvereinbarkeit mit den von der Schweiz unterzeichneten internationalen Abkommen revidierte Art. 10 Abs. 3 UVG dem Bundesrat auch gar keine Kompetenz mehr, den Umfang der den Versicherten zustehenden Leistungen zu bestimmen.

4.3 Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV BGE 148 V 28 S. 35

Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 7a KLV Art. 25a KVG Art. 10 Abs. 3 UVG 5.

5. 5.1 Art. 10 Abs. 3 UVG BGE 148 V 28 S. 36

Art. 10 Abs. 3 UVG 5.2 Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 1 UVV Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 34 EOSS Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 Abs. 2 UVV 5.3 Art. 10 BGE 148 V 28 S. 37 Abs. 3 UVG BGE 148 V 28 S. 37

Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 10 Abs. 3 UVG Art. 10 Abs. 3 UVG Art. 10 Abs. 3 UVG Art. 18 Abs. 2 UVV 5.4 Die Antwort auf die hier strittige Frage muss nach dem Gesagten vorab in Art. 18 UVV selbst sowie im hier betroffenen normativen Kontext, mithin in den Bestimmungen zur Hilflosenentschädigung (vgl. E. 2.5 hiervor) gesucht werden. Hinsichtlich des Gehalts von Art. 18 Abs. 2 UVV, namentlich des streitbetroffenen Abs. 2 lit. b, helfen die Materialien, das Schrifttum und die Praxis nur in beschränktem Masse weiter:

5.4 Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 2 UVV 5.4.1 Art. 18 UVV Art. 10 Abs. 3 UVG BGE 148 V 28 S. 38

5.4.2 Etwas ertragreicher zeigt sich das Schrifttum, das die Vorinstanz eingehend gesichtet hat und von dessen umfassender Zitierung hier abgesehen wird.

5.4.2 5.4.2.1 Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 10 UVG Art. 10 UVG 5.4.2.2 Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV BGE 148 V 28 S. 39

Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV 5.4.3 Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV BGE 148 V 28 S. 40

Art. 18 Abs. 2 UVV 5.4.4 Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 2 UVV BGE 148 V 28 S. 41

Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 26 UVG 6.

6. 6.1 BGE 148 V 28 S. 42

BGE 148 V 28 S. 42

6.2

6.2 6.2.1 Wortlaut und innere Struktur des Abs. 2 von Art. 18 UVV sind insofern klar, als sich der Begriff "Beitrag" nicht nur auf lit. b der betreffenden Bestimmung bezieht, sondern gleichermassen auf lit. a und die dort geregelte medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelassene Person. Diese Pflege muss ärztlich verordnet und fachgerecht sein, wobei hier insbesondere auch Verwandte, Bekannte oder Nachbarn der versicherten Person in Frage kommen (vgl. BGE 147 V 35 E. 5.2.2.1). Eine weitere Einschränkung findet sich in lit. a von Abs. 2 nicht, aber dennoch besteht die Leistungspflicht auch in dessen Anwendungsbereich bloss im Rahmen eines Beitrags. Das lässt für lit. b von Abs. 2 fürs Erste immerhin den Schluss zu, dass der Begriff Beitrag daselbst nicht zwingend allein deswegen verwendet wird, weil es hier auch noch die Hilflosenentschädigung zu berücksichtigen gilt.

6.2.1 Art. 18 UVV 6.2.2 Die Hilflosenentschädigung bleibt jedoch bedeutsam für die Bemessung des Beitrags, was gerade wesentlicher Teilgehalt der Bestimmung ist. Denn darin und insbesondere im betreffenden Normwortlaut ("... soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 abgegolten ist") zeigt sich die auch im Schrifttum angesprochene Subsidiarität (vgl. E. 5.4.2 hiervor) des Beitrags nach Abs. 2 lit. b des Art. 18 UVV im Verhältnis zur Hilflosenentschädigung. Insofern wird hier das Zusammenfallen verschiedener Leistungen ("intrasystemisch"), entgegen dem Beschwerdeführer, anders geregelt als dasjenige ("intersystemisch") von Pflegeleistungen des Krankenversicherers und Hilflosenentschädigung der AHV oder IV, wo laut beschwerdeweise angerufenem BGE 125 V 297 E. 3b eine Kumulation bis zur Überentschädigungsgrenze (vgl. Art. 110, BGE 125 V 122 KVV) erfolgt. Dass sich eine Begrenzung des Beitrags, wie in der Beschwerde postuliert, allein aus dem Verbot der Überentschädigung ergeben würde, findet in Art. 18 Abs. 2 UVV keinen Niederschlag. Diesbezüglich kommt dem ansonsten eher unbestimmt gehaltenen Verordnungswortlaut durchaus Bedeutung zu. Denn wenn tatsächlich eine solche Regelungsabsicht für das Zusammenwirken von Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG und den Leistungen nach Art. 18 Abs. 2 UVV bestanden hätte, wäre diese Bestimmung fraglos anders formuliert worden. Dies gilt nicht zuletzt mit Blick auf den früheren Rechtszustand, aber auch auf den Umstand, dass es hier um eine "intrasystemische" Koordination geht, die ausserhalb des Geltungsbereichs von Art. 69 ATSG zu erfolgen hat. BGE 148 V 28 S. 43

6.2.2 Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 26 UVG Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 69 ATSG BGE 148 V 28 S. 43

6.2.3 Wie die Subsidiarität im Rahmen von Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV im Einzelnen umgesetzt werden soll, lässt der Bestimmungswortlaut offen. Auch wenn der vom Beschwerdeführer befürworteten Leistungsbegrenzung nur durch das Verbot der Überentschädigung nicht gefolgt werden kann, bedarf das Verhältnis zwischen dem Beitrag nach Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV und der darin angesprochenen Hilflosenentschädigung näherer Beleuchtung. Insbesondere bleibt fraglich, ob im vorliegenden Fall von Weiterungen abgesehen werden durfte, weil Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV eine Leistungskumulation im beschwerdeweise vorgebrachten Sinn nicht zulässt.

6.2.3 Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV 6.2.4 Art. 18 Abs. 2 UVV Art. 18 UVV 6.2.5 BGE 148 V 28 S. 44

Art. 18 Abs. 2 UVV 6.3 Von der praktischen Seite her und ungeachtet des hier in erster Linie interessierenden Gehalts des Abs. 2 lit. b hat eine Abklärung der Bedarfslage im Sinne von Art. 18 UVV zunächst den medizinischen Pflegebedarf festzustellen. Der dabei erhobene Bedarf fällt - je nach Leistungserbringer - entweder unter Abs. 1 oder unter Abs. 2 lit. a und ist dementsprechend vollständig (Abs. 1) oder nur beitragsweise (Abs. 2 lit. a) abzugelten. Das erfordert eine genaue Erhebung, und zwar nicht nur des zeitlichen Aufwands (vgl. BGE 147 V 35 E. 8.4), sondern im Hinblick auf die rechtliche Zuordnung ebenso der Art und des Inhalts der konkret anfallenden Verrichtungen. Dies gilt umso mehr, als je nach den Umständen auch gewisse Massnahmen der Grundpflege ( Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV ) unter den Begriff der medizinischen Pflege fallen können, was es in jedem Einzelfall mit Blick auf die konkret anstehenden pflegerischen Handlungen zu prüfen gilt ( BGE 147 V 16 E. 8.2.4.2 und 35 E. 9.1; vgl. auch Urteil 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 7.2).

6.3 Art. 18 UVV Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV 6.4 Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 26 UVG BGE 148 V 28 S. 45

6.4.1 Art. 18 UVV Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV 6.4.2 BGE 148 V 28 S. 46

6.5 Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV 6.5.1 Art. 26 Abs. 1 UVG Art. 38 Abs. 2 UVV BGE 148 V 28 S. 47

6.5.2 Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV Art. 18 UVV Art. 18 Abs. 2 UVV 6.6 Nach diesen Erwägungen ist der hier konkret anfallende Pflege- und Unterstützungsbedarf in bundesrechtskonformer Weise von BGE 148 V 28 S. 48 Grund auf neu zu erheben. Dass der Beschwerdeführer zu weiteren Abklärungen in Bezug auf die alltäglichen Lebensverrichtungen offenbar keine Bereitschaft zeigte, kann ihm vorläufig zufolge unterbliebener Androhung der Folgen (vgl. Art. 43 Abs. 3 ATSG ) nicht zum Nachteil gereichen. Eine neue Erhebung wird auch nicht deshalb entbehrlich, weil von vornherein keine Überentschädigungssituation bestehe. Zum einen ist Letzteres im hier gegebenen Sachzusammenhang nicht der massgebliche Gesichtspunkt. Zum andern lässt es der Beschwerdeführer im Wesentlichen bei blossen Verweisungen auf vorinstanzliche Vorbringen bewenden, womit er seiner Begründungspflicht im vorliegenden Verfahren nicht genügt ( BGE 140 III 115 E. 2).

6.6 BGE 148 V 28 S. 48

Art. 43 Abs. 3 ATSG