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Dossier LAMal
Il sistema sanitario nelle Filippine
Continua dall’ultimo numero
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Finanziamento dell’assistenza medica di base
Sta nel frattempo diventando una regola internazionale, coprire i costi della salute mediante assicurazioni-malattia. Le Filippine dispongono in quest’ambito di una pratica ultracinquantennale e nel 1995 hanno introdotto il cosiddetto „PhilHealth“ quale assicurazione. Tutti gli abitanti delle Filippine devono aderirvi. Il premio di PhilHealth ammonta al 2.75% del reddito e viene pagato per metà dal datore di lavoro e per l’altra metà dal lavoratore. I governi nazionale e regionali sovvenzionano i meno abbienti. PhilHealth paga per un determinato catalogo di prestazioni sulla base di tariffe prestabilite, tutto quanto le supera è pagato dal paziente di tasca propria. L’intera quota dei costi ammonta per PhilHealth solo al 14%.
Non ci sono restrizioni sulla scelta delle prestazioni mediche. I pazienti hanno la libera scelta del medico anche se in realtà, per mancanza di denaro, i pazienti poveri non hanno praticamente alcuna possibilità di scelta. Alcune organizzazioni caritatevoli offrono un ulteriore aiuto.
Oltre a ciò, c’è la cosiddetta „Health Maintenance Organizations“ (HMO) riconosciuta dallo Stato, una sorta di cassa malati che si assume i costi delle prestazioni fino a un determinato limite. Il sistema d’assicurazione privata riconosciuto dallo Stato permette questo, ma i relativi premi devono essere pagati totalmente dall’assicurato. I costi da pagare personalmente gravano considerevolmente sulle famiglie: essi portano ai “catastrophic payments” da pagare in contanti (che costituiscono il 10% e oltre delle loro spese totali) e all’impoverimento della popolazione. Tre quarti della popolazione si lamentano di avere gravi problemi a pagare i costi della salute.
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Il personale medico
Le Filippine, secondo la WHO (2009), sono campionesse mondiali nell’”esportazione” di infermiere e al secondo posto nell’”esportazione” di medici. Da decenni il paese registra una forte emigrazione di personale medico verso gli USA, il Canada, l’Arabia Saudita, l’Australia, eccetera. È l’articolo d’esportazione filippino numero uno, e gli emigrati inviano a casa miliardi di dollari del loro reddito per il sostegno delle loro famiglie. Ma l’emigrazione danneggia sensibilmente il sistema sanitario nazionale.
Le motivazioni degli emigranti sono comprensibili. Migliori opportunità di carriera, sicurezza finanziaria per se stessi e per le proprie famiglie, condizioni di lavoro demotivanti in patria, strutture ospedaliere molto meglio attrezzate all’estero, elevata disoccupazione nel proprio paese.
Il personale medico che rimane nelle Filippine è distribuito in modo disuguale fra regioni urbane e di campagna. Secondo il DOH, attualmente il 70% del personale medico nel settore privato lavora per il 30% della popolazione. Solo il 30% è attivo nel settore pubblico e lavora per la maggioranza della popolazione. L’80% dei medici operanti nel settore pubblico vorrebbe emigrare, e addirittura il 90% dei medici attivi localmente, anche specialisti, lo fa non appena ha la possibilità di essere impiegato anche solo quale infermiere/a, perché come tale guadagna all’estero molto più che in patria quale medico. Ma a questo scopo si deve dapprima frequentare una scuola per infermieri. Conosco personalmente molti casi di colleghe e colleghi che l’hanno già fatto.
La tradizione dei guaritori
Questa esiste nelle Filippine da sempre, da ben prima che nel 1561 gli Spagnoli divenissero i nostri colonizzatori, e questa tradizione si è mantenuta. Attualmente ci sono circa 250’000 guaritori senza alcuna formazione medica che, principalmente, sono attivi nelle regioni povere del paese. Nel 2007, circa 40’000 “Hilot” o levatrici tradizionali erano responsabili del 50% delle nascite nell’intero paese. Esempi di guaritori sono i “guaritori spirituali” ormai noti anche alle nostre latitudini, che, senza alcuno strumento medico, eseguono operazioni “chirurgiche” a mani nude, gli “Albularyos” (medicina erboristica) e molti altri. Tutti costoro continuano a operare accanto al personale formato nella medicina generica. A causa del loro alto numero, hanno potuto completare le forze lavorative nelle campagne.
La medicina complementare e alternativa (per es. l’agopuntura, la fitoterapia, la chiropratica, l’omeopatia e l’ayurveda) è pure alquanto diffusa. I servizi di guaritori sono disponibili in ogni momento nelle regioni di campagna e sono a buon mercato. L’agopuntura è coperta da PhilHealth, mentre gli altri servizi tradizionali e complementari non lo sono. La medicina tradizionale e quella complementare sono riconosciute dalla legislazione e la loro licenza richiede requisiti diversi da quelli chiesti ai medici convenzionali. Naturalmente, sono molto più disponibili dei medici formati: mentre c’è un medico ogni 80’000 persone, di guaritori ce n’è uno ogni 300. Inoltre, i guaritori non chiedono un onorario, molti si ritengono soddisfatti con un modesto regalo.
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Medicamenti e tecnologia medica
Dal punto di vista del consumo di medicamenti, i pazienti filippini sono fra i maggiori consumatori del Sudest asiatico, ma meno del 30% della popolazione accede regolarmente ai medicamenti importanti. I medicinali sono più costosi che in altri Stati asiatici e costituiscono la quota più alta dei costi della salute da pagare di tasca propria.
Gli effetti negativi degli alti prezzi dei medicamenti hanno indotto il governo ad abbassarli per legge, a facilitare l’accesso a una serie di medicinali e ad assicurarne la qualità. Una legge speciale mira a introdurre i più vantaggiosi generici al posto dei più costosi medicamenti originali, imponendo ai medici di prescrivere nelle loro ricette, accanto a questi ultimi, anche i corrispondenti medicinali generici. A prescindere da ciò, i prezzi dei medicamenti rimangono i più cari in questa parte del mondo, e devono essere pagati di tasca propria.
Non tutti i medicamenti necessari sono disponibili, il che fa crescere il prezzo di quelli disponibili. Ciò induce spesso, per esempio, dei pazienti affetti da tumore a interrompere o addirittura a smettere del tutto la relativa terapia. Alla crescita dei prezzi hanno condotto le pretese in tal senso dell’industria farmaceutica e delle farmacie, la recente imposta sul valore aggiunto a carico dei consumatori e la riduzione dei prezzi del 20% per gli anziani oltre i 60 anni, caricata sugli altri consumatori. Sia negli ospedali privati che in quelli pubblici, i medicamenti somministrati sono il 30% più cari del loro prezzo di mercato.
La fabbricazione di medicinali nelle Filippine dipende per il 95% da materie prime e prodotti chimici importati, e dalla promozione e dallo sviluppo di medicamenti dall’estero. I medicamenti costosi predominano sul mercato farmaceutico indigeno. Per 10’000 medicamenti la protezione del brevetto è scaduta, ma solo 500 di essi vengono prodotti localmente.
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Il sistema d’informazione nella sanità
I dati sulla salute dei pazienti non vengono praticamente scambiati fra i prestatori di cure ed esistono perlopiù solo in forma cartacea. I pazienti che cambiano prestatore di cure (per esempio dal medico all’ospedale) rischiano di dover affrontare alti costi di visite ed esami a causa della mancanza di dati (nuove inutili diagnosi e trattamenti, prescrizioni inadeguate di medicamenti, diagnosi errate, eccetera), perché la loro anamnesi non è nota. Nel settore privato la situazione è leggermente migliore che in quello pubblico.
Con il recentemente sviluppato „Philippine Health Information Exchange“ quale piattaforma elettronica protetta, la situazione della comunicazione fra i prestatori di cure è un po’ migliorata. Inoltre, il personale medico nelle regioni periferiche di campagna può inviare i dati dei pazienti mediante la telefonia mobile, archiviandoli nel sistema informativo. Ma tutto ciò è ancora agli inizi.
Conclusione
Il 60% della popolazione filippina muore senza avere mai visto un medico. Questo, a causa dell’emigrazione del personale medico, della mancanza di medicamenti a prezzi accessibili, della geografia che rende difficili le cure mediche (oltre 7’000 isole) e della disparità di trattamento fra i pazienti abbienti e quelli poveri.
L’accesso a delle cure mediche finanziariamente sopportabili non è solo un’esigenza, bensì un diritto di ogni Filippino. La triste realtà è che solo i benestanti possono permetterselo.