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Konservative Therapie versus Operation bei Rotatorenmanschettenläsionen?
Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation
Cederqvist S et al., Ann Rheum Dis 2021;80:796
In dieser pragmatischen randomisierten prospektiven Studie aus Finnland wurde eine konservative versus operative Therapie beim Schulterimpingement (=Rotatory Cuff Disease) verglichen. Es wurden initial 417 Patienten mit > 3 Monate dauernden Schulterbeschwerden eingeschlossen und konservativ behandelt. Nach 3 Monaten wurde eine klinische Untersuchung und ein Arthro-MRI bei 187 Patienten mit 190 Schultern mit noch persistierenden Beschwerden durchgeführt. In der Folge Randomisierung in 2 Gruppen für konservative versus operative Therapie.
Von den symptomatischen 95 Schultern in der operativen Gruppe wurden nur 59 tatsächlich operiert, da 36 Schultern vor der Operation sich besserten und eine Operation nicht mehr notwendig war. In der konservativen Gruppe mit 95 Schultern wurden 83 konservativ behandelt und 12 operiert wegen progredienten Schmerzen trotz konservativer Therapie.
Im primären Studienendpunkt VAS Schmerz nach 2 Jahren zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Auch in den sekundären Endpunkten (Funktion gemessen mit dem Constant Murley Score und Lebensqualität mit dem SF-36) war kein Unterschied vorhanden. Einen Benefit nach 2 Jahren zeigten jedoch Patienten, die im Arthro-MRI eine transmurale Rotatorenmanschettenruptur aufwiesen und operativ behandelt wurden.
Diese finnische Studie zeigt eindrücklich, dass beim Schulterimpingement die konservative Therapie sehr wirksam ist und nur selten eine Operation, zumindest in der Beobachtungszeit von 2 Jahren, notwendig ist. Wenn operiert wird, ist das Ergebnis gleich gut wie in der konservativen Behandlungsgruppe. Einzig Patienten mit einer transmuralen RM-Ruptur scheinen von der Operation zu profitieren. Die konservative Therapie bestand gemäss Protokoll mehrheitlich aus Physiotherapie. Nur bei 12 Patienten erfolgte auch eine subacromiale Steroidinfiltration.
Therapie der Achilles-Sehnen Tendinopathie – Stosswellen Therapie sinnvoll?
Shockwave Therapy Plus Eccentric Exercises Versus Isolated Eccentric Exercises for Achilles Insertional Tendinopathy
Barbachan Mansur, N. S. et al. J. Bone Joint Surg. Am. 2021:online
Die Achillessehnen-Tendinopathie ist durch eine intratendinöse Degeneration, verursacht durch eine ungenügende Heilungsreaktion bei Mikroverletzungen des Gewebes, gekennzeichnet. Typischerweise tritt die Insertionstendinopathie 2 cm proximal vom Sehnenansatz auf und betrifft 5 % bis 18 % der Erwachsenen, mit einer Lebenszeitwahrscheinlichkeit von 50 % bei Läufern. Die Behandlung ist zunächst nicht operativ und basiert auf einem exzentrischen Kräftigungsprogramm. In dieser einzentrigen, doppelt verblindeten, placebokontrollierten, randomisierten Studie wurden 119 Patienten einer von 2 Behandlungsgruppen zugeteilt: Exzentrische Übungen mit extrakorporaler Stosswellentherapie (SWT-Gruppe) und exzentrische Übungen mit Scheinstosswellentherapie (Kontrollgruppe). Drei Sitzungen mit radialen Stosswellen (oder Scheinbehandlung) wurden alle 2 Wochen durchgeführt, zusätzlich wurden in beiden Gruppen exzentrische Übungen über 3 Monate durchgeführt. Bezüglich der Stosswellentherapie wurden mit einem BLT600 Gerät (BTL Medical Technologies) radiale Stosswellen mit 2.000 bis 3.000 Impulsen, einer Frequenz von 7 bis 10 Hz und einem Druck von 1,5 bis 2,5 bar pro Anwendung in Richtung Ferse abgegeben.
Die Studie zeigte als Resultat keinen zusätzlichen Benefit einer additiven radiären Stosswellen Behandlung zur Standard-Therapie.
Fazit:
Die Behandlung einer Therapie resistenten Tendinopathie ist in der Praxis manchmal eine Herausforderung. Die sehr gut durchgeführte Studie rückt die additive ESWT – Behandlung in den Hintergrund.
Rehabilitationsprogramme für die Achillessehne bestanden in der Vergangenheit aus exzentrischen Muskelkontraktionen (wie auch in dieser Studie), aber Protokolle, die isolierte konzentrische oder eine Kombination aus konzentrischen und exzentrischen Kontraktionen beinhalten, wurden ebenfalls alle mit positiven Ergebnissen durchgeführt.
Bei Läufern ist die beste Behandlung die Prävention durch das frühzeitige Erkennen von «leichten» Symptomen und die Übungsbehandlung mit kontrolliertem Belastungsaufbau.
Orthopädische Bandagen, Laser und Taping haben keinen zusätzlichen Nutzen gezeigt. In der Praxis erwäge ich als Zusatzbehandlung entsprechend der Klinik und Verlauf Iontophorese, Low-level Laser Therapie (schlechte Datenlage), Deep – Oscillation Behandlung oder eine Injektionstherapie.
Hauptpfeiler der Rehabilitation ist die Übungsbehandlung.
Akute und Langzeit-Symptome nicht hospitalisierter COVID-19-Patienten
Acute and persistent symptoms in non-hospitalized PCR-confirmed COVID-19 patients
Bliddal S et al. Sci Rep. 2021;11:13153
Dänische Untersuchung in einer Registerkohorte von PCR COVID-19 positiven Patienten. Erfassung von Symptomen mittels Fragebogen.
Von den 445 Teilnehmern waren 34% asymptomatisch, auch in der Akutphase. Die Akutsymptome umfassen vor allem Müdigkeit (Fatigue), Kopfschmerzen und Niessen, wobei die schwerwiegendsten Symptome in Fatigue und gestörtem Geruchs- und Geschmackssinn beruhten.
Persistierende Symptome (über 4 Wochen) umfassten ebenfalls die Fatigue (Müdigkeit) sowie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen; solche Symptome wurden von 36% der symptomatischen Teilnehmer im längeren Verlauf berichtet.
Risikofaktoren für persistierende Symptome bildeten in dieser Studie das weibliche Geschlecht sowie ein höherer BMI.
Fazit:
Unter den nicht hospitalisierten PCR bestätigten COVID-19-Patienten war in dieser Studie ein Drittel asymptomatisch, während ein Drittel der symptomatischen Teilnehmer persistierende Symptome zeigte.
Der Anteil von asymptomatischen PCR-positiven Patienten wird in anderen Studien zum Teil deutlich höher eingeschätzt (um die 50%). Nebst den hier beschriebenen persistierenden Symptomen finden sich in mehreren anderen Studien und auch in der praktischen Erfahrung starke Hinweise auf persistierende Symptome in Form von Arthritiden, Muskelschmerzen und Gliederschmerzen, dies besonders bei Autoimmunerkrankungen mit muskuloskelettalem Befall, was über sehr lange Zeit andauern kann.
Eine kürzliche Studie wies darauf hin, dass Geschmacks- und Geruchsstörungen sich in einem hohen Prozentsatz innert 3 bis 4 Monate zurückbilden, was nach 8 Monaten in der Mehrheit der Patienten der Fall ist.