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La prostatectomie radicale est un des traitements curatifs du cancer localisé de la prostate. Actuellement, cette intervention peut être réalisée par trois abords distincts. La chirurgie ouverte classique comporte les voies rétro-pubienne et périnéale, qui ont bénéficié ces deux dernières décennies des progrès de l'anatomie pelvienne et d'une instrumentation plus spécifique. La chirurgie laparoscopique offre depuis peu une nouvelle technique de prostatectomie radicale qui est prometteuse, mais qui se doit de répondre à plusieurs défis que lui pose la chirurgie ouverte. Les auteurs rappellent l'historique récent de la prostatectomie radicale, et analysent au vu des enjeux oncologiques et fonctionnels, la place actuelle de l'abord laparoscopique.
L'utilisation de plus en plus répandue de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) contribue à augmenter la proportion de cancers prostatiques diagnostiqués à un stade localisé, dont une bonne partie sont justiciables d'un traitement curatif.
L'exérèse complète de la prostate la prostatectomie radicale est à l'heure actuelle une solution oncologique efficace chez le patient apte à subir une intervention chirurgicale, et dont l'espérance de vie est supérieure à dix ans. Trois grandes séries d'outre-Atlantique regroupant plus de 5000 patients sur une période de recrutement de 15 à 20 ans en attestent.1-3 Il a cependant longtemps été reproché à la prostatectomie radicale d'être une intervention invasive, et fonctionnellement mutilante. Invasive en raison des pertes sanguines qu'elle occasionne et de la taille de l'incision médiane sous-ombilicale qu'elle nécessite. Mutilante à cause du taux d'incontinence urinaire et d'impuissance postopératoire engendrées.
Ces défis chirurgicaux ont été relevés depuis plus de vingt ans grâce à l'effort de certains précurseurs, conscients des améliorations indispensables à apporter à la technique. C'est tout d'abord l'approfondissement des connaissances en anatomie pelvienne et prostatique qui ont permis de localiser les nerfs érecteurs, adjacents à la capsule postérieure des lobes prostatiques droit et gauche.4 Simultanément, la mise au point d'une technique de dissection assortie d'une instrumentation spécifique5 a permis de limiter les pertes sanguines peropératoires dues au delta veineux recouvrant la prostate, mieux connu sous le nom de complexe de Santorini. Ainsi, progressivement, les équipes entraînées ont vu leur taux de transfusion décroître, et le nombre de patients récupérant leur continence urinaire et leur fonction érectile augmenter significativement. Au début des années 90, l'invasivité de l'incision abdominale médiane sous-ombilicale de la prostatectomie radicale rétro-pubienne s'est vue défiée par le renouveau de l'abord périnéal. Cette technique, pratiquée par une incision arciforme passant entre le scrotum et l'anus, a permis de réduire la durée de séjour postopératoire,6,7 de diminuer les pertes sanguines et d'accélérer, voire d'augmenter le taux de continence urinaire postopératoire.6,8,9 Parmi les relatifs désavantages de la prostatectomie radicale périnéale, il faut toutefois relever un certain degré d'inconfort en position assise au cours des deux premières semaines postopératoires. De surcroît, la méthode devient difficile lorsque, rarement, l'opérateur se voit confronté à une prostate de grande taille chez un patient dont le bassin est étroit.
C'est dans cette ligne «mini-invasive» qu'est née à la fin des années 90 la prostatectomie radicale laparoscopique. Initialement réalisée par Richard Gaston à Bordeaux, puis standardisée et codifiée par Guillonneau et Vallancien à Paris,10 ce type d'abord ambitionne de pallier les relatifs désavantages de la chirurgie ouverte tout en offrant à l'opérateur une vision littéralement microscopique du champ opératoire, susceptible notamment de faciliter l'épargne des nerfs érecteurs en situation oncologiquement appropriée. Ou en sommes-nous actuellement, à cinq ans de la conception de cette nouvelle intervention, à laquelle la chirurgie ouverte pose certains défis ?
Le premier défi est celui de la faisabilité et de la longueur de la procédure. En effet, même pour des opérateurs familiers avec la chirurgie laparoscopique, la courbe d'apprentissage est significative.11 Cette première étape franchie, le temps opératoire reste plus long (3 à 5 heures) qu'en chirurgie ouverte rétro-pubienne ou périnéale (2 à 3 heures). Ces paramètres témoignent de la difficulté technique de la laparoscopie, qu'un praticien non chirurgien peut aisément percevoir lorsqu'il réalise que l'anastomose entre l'urètre et la vessie se fait au moyen de 5 à 10 points de suture posés et noués au travers d'étroits trocarts accueillant des porte-aiguilles spécifiques. Dans le contexte économique actuel tendu du monde de la santé, cette notion de durée opératoire est importante en termes de frais de salle d'opération, alors qu'il n'a pas encore été prouvé que l'abord laparoscopique permettait une réinsertion dans la vie courante plus rapide qu'après chirurgie ouverte, notamment périnéale.
Le deuxième défi est d'obtenir un contrôle oncologique équivalent à celui de la chirurgie ouverte. A nouveau, la courbe d'apprentissage joue un rôle, puisqu'il est apparu que le taux de marges positives était plus important, à populations comparables, au début des séries.11,12 Actuellement, les équipes entraînées offrent une efficacité oncologique semblable à la chirurgie ouverte, du moins en termes de taux de récidive biochimique (pourcentage de patients ayant un taux de PSA détectable après l'intervention).13 A plus long terme, soit dans une dizaine d'années, les taux de survie spécifique au cancer pourront eux aussi être comparés, et ainsi valider les taux favorables de récidive biochimique.
Troisième défi : parvenir à des taux de continence urinaire postopératoires semblables à ceux de la prostatectomie rétro-pubienne ou périnéale. Dans ce domaine-là, il s'avère que la laparoscopie ne souffre pas de la comparaison avec la chirurgie ouverte.12-14 Ceci peut être attribué à l'excellente vision offerte par le laparoscope lors de la dissection de l'urètre, qui est notoirement plus précise qu'au cours de l'abord rétro-pubien notamment.
Un quatrième défi a été prioritairement annoncé par les protagonistes initiaux de l'abord laparoscopique : obtenir un taux de récupération de la fonction érectile supérieur à celui de la chirurgie ouverte, grâce à une microdissection fine des nerfs érecteurs rétro-prostatiques. A l'heure actuelle, force est de constater qu'il n'y a aucun chiffre dans la littérature la plus récente capable d'étayer cette prédiction.15,16 Les taux de récupération érectile sont semblables à ceux de la chirurgie ouverte et, comme pour cette dernière, sont modulés notoirement par l'âge ainsi que l'activité sexuelle préopératoire. A noter que la macrovision offerte par le laparoscope est concurrencée par les lunettes d'agrandissement que certains praticiens emploient dans la prostatectomie radicale afin d'améliorer les détails du champ opératoire.
Le cinquième défi que s'est posé la prostatectomie laparoscopique est de réduire la durée d'hospitalisation grâce à sa nature mini-invasive. Du fait des séjours postopératoires prolongés coutumiers sur le Vieux Continent, cet objectif a été atteint en Europe, notamment par rapport à l'abord rétro-pubien. Il ne le sera probablement pas outre-Atlantique, où la prostatectomie radicale périnéale est maintenant réalisée couramment au cours d'hospitalisations de moins de 24 heures.17 Toutefois, le confort postopératoire d'un patient ayant bénéficié d'une prostatectomie radicale par laparoscopie apparaît significativement supérieur à celui des opérés en chirurgie ouverte.
La prostatectomie radicale laparoscopique est sans nul doute à la hauteur des enjeux techniques chirurgicaux des débuts de ce troisième millénaire. La procédure est prometteuse, mais va nécessiter d'être validée à plus long terme, notamment quant à la survie spécifique au cancer. Des améliorations techniques vont certainement encore voir le jour. En ce qui concerne la réalisation de l'anastomose urétro-vésicale, le prochain objectif est la mise au point d'un système d'agrafage à l'image de ceux employés en chirurgie intestinale. Enfin, la transformation laparoscopique de la prostatectomie radicale rend cette chirurgie apte à intégrer le nouvel axe de progression technologique du futur qu'est la robotique, à l'instar de l'évolution actuelle en chirurgie cardiaque coronarienne.
Pour faire face à ces multiples enjeux, et notamment franchir plus rapidement la courbe d'apprentissage, les cliniques d'urologie du Centre Hospitalier Universitaire vaudois (CHUV) et des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) ont uni leurs forces depuis la fin de l'année dernière : à chaque prostatectomie laparoscopique qui a lieu au CHUV, l'opérateur genevois se déplace à Lausanne pour assister, et vice versa. Ce mode de collaboration multisite est en train de porter ses fruits et permet désormais d'offrir à la population romande cette nouvelle prestation de la chirurgie urologique.