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La prostatectomie radicale permet de contrôler oncologiquement le cancer localisé de la prostate de façon efficace. Cette ablation peut actuellement être pratiquée de trois façons différentes : la classique voie rétropubienne, la toute récente approche laparoscopique et la technique périnéale. Ces deux dernières semblent diminuer l'invasivité de la prostatectomie radicale, mais l'abord périnéal frappe par sa simplicité nouvellement redécouverte, et sa logique anatomique. Les résultats de notre série de prostatectomies radicales périnéales sont rapportés, à la lumière de sa récente introduction dans le service, en la comparant rétrospectivement avec l'abord rétropubien. Ce travail suggère que la technique périnéale permet de réduire significativement la durée d'hospitalisation, rend la substitution sanguine obsolète et offre un excellent contrôle oncologique ainsi que de la continence urinaire.
En raison notamment du vieillissement de la population, le cancer de la prostate est devenu un problème de santé publique puisqu'il vient au deuxième rang des causes de mort tumorale. Chez l'homme dont l'espérance de vie est supérieure à dix ans, et qui est porteur d'une tumeur de la prostate localisée, la prostatectomie radicale offre un excellent contrôle de la maladie.1 Cette intervention a malheureusement été longtemps considérée comme invasive, en raison des pertes sanguines qu'elle occasionnait (transfusions souvent nécessaires), ainsi que des risques d'incontinence urinaire et de dysfonction érectile postopératoire.
Historiquement, la voie rétropubienne (via une incision médiane sous-ombilicale) s'est imposée progressivement, en raison notamment de l'opportunité qu'elle offrait de pratiquer une lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale, permettant de préciser le facteur pronostique essentiel qu'est l'envahissement du relais ganglionnaire. La voie rétropubienne a trouvé encore plus d'adeptes lorsque, dans le courant des années 80, Walsh décrivit par cet abord la première technique d'épargne des nerfs érecteurs situés sur la face postérieure de la prostate.2 Ce progrès a permis d'atteindre, chez les patients de moins de 65 ans pour lesquels cette épargne est réalisable oncologiquement, des taux de puissance postopératoire allant jusqu'à 70%.
En 1988, l'antigène spécifique de la prostate (PSA) est identifié, et va révolutionner la prise en charge du cancer de la prostate. En effet, bien que le dépistage systématique reste actuellement largement débatu, la pratique du case finding selon les facteurs de risque du patient (antécédents familiaux, race noire) voit le thérapeute actuel confronté à un collectif beaucoup plus facilement curable. En effet, les tumeurs non palpables, détectées par une biopsie réalisée en raison d'un PSA au-dessus de la norme, se trouvaient être beaucoup plus souvent confinées à l'organe qu'avant l'ère du PSA.3 Par la même occasion, la proportion de patients présentant des métastases ganglionnaires ilio-obturatrices lors de la lymphadénectomie a diminué considérablement, rendant cette partie de l'intervention obsolète chez plus de 95% des patients pour lequels une chirurgie radicale était indiquée.4
Ainsi, depuis les années 95, la prostatectomie radicale périnéale (PRP) (fig. 1) apparaît extrêmement intéressante, puisqu'elle permet d'éviter le «détour» par la relativement invasive incision médiane sous-ombilicale, indispensable auparavant pour le curage ganglionnaire. La technique périnéale actuelle a bénéficié de plusieurs mises à jour permettant notamment l'épargne des nerfs érecteurs.5 Par ailleurs, elle paraît offrir trois avantages (tableau 1). Tout d'abord, l'abord périnéal permet d'accéder à la prostate par une incision permettant de raccourcir le séjour hospitalier puisqu'elle semble mieux supportée que la médiane sous-ombilicale de la prostatectomie rétropubienne.6,7 Quoi de plus évident anatomiquement que d'accéder à la prostate, organe périnéal, par un abord périnéal alors que la récente technique laparoscopique ne raccourcit guère plus la durée de séjour et bute sur la longueur de la procédure ?8 Le second avantage (tableau 1) est la diminution notoire du risque hémorragique :6,7,9 à l'inverse de la voie rétropubienne ou laparoscopique, l'accès périnéal permet d'éviter le complexe veineux de Santorini, situé sur la face ventrale de la prostate. Enfin, l'exposition sphinctérienne procurée par l'abord périnéal est excellente, ce qui permet le respect de l'anatomie et la construction d'une anastomose extrêmement fiable, tous deux gages d'une continence urinaire postopératoire optimale.
Pour ces différentes raisons, la technique de la PRP a été introduite dans notre service il y a deux ans. Nous rendons compte ci-dessous de ses résultats oncologiques, ainsi que de la qualité de vie qu'elle engendre. Une comparaison avec la technique rétropubienne est également présentée.
Nous avons revu les dossiers de 47 patients opérés d'une prostatectomie radicale par voie périnéale entre octobre 1998 et septembre 2000. L'indication à la lymphadénectomie ilio-obturatrice a été posée selon les critères établis par Paulson4 (tableau 2). Les données peropératoires telles que les pertes sanguines et la durée de l'intervention ont été relevées telles que notées dans le dossier anesthésique. Le suivi postopératoire a consisté en des contrôles réguliers trimestriels la première année, puis par la suite bisannuels, avec un examen clinique et un dosage du PSA sérique. Ce suivi a été effectué dans notre clinique ainsi que par nos confrères en ville. En cas de suspicion de récidive, un CT-scan abdominal et une scintigraphie osseuse ont été pratiqués. Afin de comparer l'abord périnéal et rétropubien, nous avons revu également les données des 32 derniers patients opérés par voie rétropubienne dans notre institution.
Pour comparer statistiquement les deux groupes, le test de t de Student ou le test de Mann-Whitney-Wilcoxon ont été employés. Pour évaluer et ajuster l'effet simultané des différents paramètres sur les pertes sanguines et la durée d'hospitalisation, une analyse de covariance a été pratiquée.
L'âge moyen du collectif de PRP était de 64 ans et la moyenne de suivi d'un an. Le taux de PSA sanguin et le score de Gleason pré-opératoires moyens étaient 10,8 et 5,7 respectivement (tableau 3). La durée opératoire moyenne et le temps d'hospitalisation postopératoire moyen étaient de 3,3 heures et 6,9 jours respectivement. La durée moyenne de séjour des quinze derniers patients était de 5,9 jours. Il s'est avéré indiqué de pratiquer une lymphadénectomie ilio-obturatrice chez deux patients. Les pertes sanguines moyennes ont été évaluées à 536 ml. Deux patients (4% du collectif) ont nécessité la transfusion d'un flacon de sang (tableau 3). La durée moyenne du sondage postopératoire était de 17 jours (15-35).
Quinze patients présentaient des marges positives (32%), dont la moitié étaient focales, soit rarement à l'origine d'une récidive. 81% des patients (n = 38) ont un taux de PSA sanguin indétectable (absence de récidive biochimi-
que), signe d'une rémission complète. Trois des neuf patients ayant présenté une récidive biochimique ont bénéficié d'une radiothérapie complémentaire sur la loge prostatique.
Le taux de continence postopératoire à plus de six semaines montrait 81% de patients continents, 15% d'incontinence mineure (perte de gouttes) et 4% (n = 2) d'incontinence sévère. L'un de ces deux patients a nécessité la pose d'un sphincter urétral artificiel type AMS-800. Trente-six pour cent du collectif pour lequel une épargne d'un ou des deux nerfs érecteurs a été possible oncologiquement étaient intéressés post-opératoirement à récupérer une fonction érectile. Parmi ceux-ci, 45% rapportent des érections dont certaines nécessitent un soutien médicamenteux pour permettre une pénétration.
On a constaté chez deux patients une brèche rectale qui a été suturée immédiatement pendant l'intervention, sans occasionner de séquelle. Aucun patient n'a présenté d'incontinence fécale clinique. Aucune sténose anastomotique n'a été constatée. Une fistule urinaire s'est spontanément fermée après cinq semaines de sondage. Deux des vingt premiers patients ont présenté une rhabdomyolyse postopératoire transitoire sans conséquence sur la fonction rénale. Une neurapraxie transitoire des membres inférieurs, en relation avec la position gynécologique extrême exigée par l'intervention, a été notée chez dix patients (21%). Ces troubles neurologiques se sont complètement résolus chez tous les patients, pour la majeure partie d'entre eux en termes de jours. A noter qu'aucun des quinze derniers patients de la série n'a présenté ce type de complication en raison de l'amélioration de la technique de positionnement. Par ailleurs, un patient a présenté une parésie bilatérale du plexus brachial, dont la récupération est totale à droite, et en excellente voie à gauche. Chez les patients motivés, pratiquant une profession sédentaire ou semi-sédentaire, la reprise du travail a eu lieu en moyenne un mois après l'intervention.
Le collectif de patients traités par abord rétropubien était comparable en termes d'âge, score de Gleason préopératoire (biopsie) et taux de PSA sérique (tableau 3). Le taux de marges positives était de 41%. Les pertes sanguines, taux de transfusion, et la durée d'hospitalisation des patients opérés par voie périnéale se sont avérés significativement inférieurs à ceux de la prostatectomie radicale rétropubienne (tableau 3). Il n'y a eu aucune complication cardio-respiratoire ou thromboembolique dans les deux séries.
Ce travail rétrospectif démontre que, à l'instar d'autres séries,6,9 la prostatectomie radicale périnéale offre un contrôle oncologique comparable à celui obtenu par la technique rétropubienne.
En termes de qualité de prise en charge, nous avons pu confirmer les observations d'autres équipes : l'abord périnéal nous a permis de réduire significativement la durée moyenne de séjour postopératoire par rapport à celle nécessitée par la technique rétropubienne. On peut attribuer cette mini-invasivité de l'incision périnéale au fait que cet abord n'interfère absolument pas avec les deux tiers supérieurs de la vessie et l'anatomie pelvienne supra-prostatique. Ceci est reflété par le moindre taux de complications respiratoires et gastro-intestinales constatées par voie périnéale en comparaison à l'abord rétropubien.10 Quant à la nécessité de transfuser, elle est devenue anecdotique dans notre service, à l'instar d'autres équipes.6,9
Au plan de la continence urinaire, l'efficacité s'est avérée élevée, telle que rapportée dans la littérature.11,12,13 L'évaluation de la récupération de la fonction érectile postopératoire n'est actuellement disponible que pour un trop petit nombre de patients pour que l'on puisse tirer des conclusions (le suivi minimal moyen doit être de plus d'une année). A noter qu'une relativement faible proportion du collectif (36%) s'est montrée intéressée à cet égard. Deux séries suivies jusqu'à deux ans après prostatectomie radicale périnéale5,9 rapportent un bon taux de récupération de la fonction érectile (60-75%), qui s'apparente à celui de la voie rétropubienne.
Nous avons répertorié trois inconvénients mineurs de la technique périnéale. La neurapraxie des membres inférieurs est classiquement associée à la position gynécologique extrême qui expose le patient au risque de paresthésies, voire rarement des parésies dont l'évolution est à 100% favorable.14 Il est intéressant de noter, que le taux initialement relativement élevé de ces complications dans notre série était probablement en relation avec d'une part, la courbe d'apprentissage du positionnement du patient, véritable étape opératoire, et d'autre part, avec la durée opératoire. Les quinze derniers patients de notre série n'ont en effet plus présenté ce type de complication.
De par sa conception anatomique, la technique périnéale comporte un risque faible de brèche rectale dont la fréquence est évaluée entre 1 et 7% dans la littérature. Notre taux d'effraction de la paroi rectale (4%) reste donc dans la norme, et n'a de façon classique pas perturbé l'évolution postopératoire, comme rapporté
ailleurs.15
Le dernier inconvénient est celui de la relative étroitesse du champ opératoire, qui limite techniquement l'opérateur lorsqu'on fait face à une prostate de grande taille (plus de 5 cm de diamètre). Cette situation est heureusement rare, et en association avec les autres contre-indications (pathologie grave de la colonne dorsolombaire, antécédents de chirurgie ano-rectale) ne nous font renoncer à l'abord périnéal que dans 10% des cas.
En tant qu'adeptes de longue date de la colio-chirurgie (cf. article dans ce numéro, p. 2408), nous suivons avec intérêt le développement récent8 de la prostatectomie radicale par laparoscopie. Nous n'avons cependant à ce jour aucun argument qui nous ferait préférer cette technique à l'abord périnéal. La prostate est un organe situé dans le périnée, 3 à 5 centimètres sous son revêtement cutané, comme en atteste le toucher rectal. La logique anatomique de la prostatectomie radicale par laparoscopie est donc discutable, à l'image de la chirurgie laparoscopique de l'incontinence urinaire féminine, en passe d'être définitivement détrônée par les techniques utilisant une voie vaginale (cf. article dans ce numéro, p. 2400). Au plan de la durée d'hospitalisation, aucune étude n'a démontré à ce jour que la laparoscopie était supérieure à la voie périnéale. Notre expérience nous a confirmé la mini-invasivité de cet abord, avec anecdotiquement notre dernier opéré (pas encore inclus dans la série) qui est sorti au 2e jour postopératoire. Par ailleurs, la durée opératoire prolongée de la technique laparoscopique est un facteur économique négatif en termes de coûts de salle d'opération et d'anesthésie.
La prostatectomie radicale par voie périnéale permet de contrôler oncologiquement l'adénocarcinome localisé de la prostate de façon efficace, équivalente aux autres techniques disponibles. De surcroît, elle apparaît réduire significativement l'invasivité de l'ablation radicale de la prostate en termes de durée de séjour hospitalier et de nécessité transfusionnelle. Enfin, le taux de continence urinaire qu'elle procure est élevé.