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Depuis longtemps, la recherche qualitative a été principalement associée à des disciplines telles que l'anthropologie, la sociologie, la psychologie et la sociolinguistique. Cependant, elle est de plus en plus utilisée dans nombreuses professions appliquées, dont celles de l'éducation et de la santé. Malgré cela, nombreux sont les chercheurs cliniciens et en services de santé qui ignorent les méthodes et les fondements de la recherche qualitative et se font de fausses idées quant à la capacité de ces méthodes d'apporter des réponses aux questions qu'ils se posent. Le but de cet article est de donner un aperçu de ce type de recherche et de sa contribution à la compréhension du processus et des résultats de la médecine de premier recours.
Il existe un débat permanent quant à ce qui constitue la recherche qualitative et ce qui la différencie de la recherche quantitative. Certains parlent de «recherche qualitative» par opposition à la «recherche quantitative» et à la doctrine philosophique à laquelle cette dernière est associée (positivisme). D'autres choisissent ce terme pour se référer à une palette de méthodes (entretiens semi-structurés, «focus group», observations semi-structurées) appropriées pour répondre à des types particuliers de questions pouvant se poser dans le cadre de recherches sociales, et par conséquent pouvant être intégrées à la recherche quantitative. Toutefois, tout le monde s'accorde à dire que la recherche qualitative se caractérise par :
une tentative de voir les événements, actions, normes, valeurs, etc. du point de vue des personnes étudiées ;
un accent mis sur le contexte et les manières dont les caractéristiques d'une situation ou contexte spécifique influencent le phénomène étudié ;
une stratégie flexible et itérative. Une telle démarche permet de révéler des thèmes dont l'importance était inattendue et qui seraient peut-être restés dans l'ombre si les chercheurs s'étaient limités à une liste de questions préétablie ou à des méthodes de collecte des données prédéterminées (fig. 1).
En général, la recherche qualitative aborde des questions de recherche différentes de celles qui font l'objet de la recherche quantitative. Elle n'apporte aucune preuve en matière de prévalence, de prédiction, de causes, d'effets ou de résultats, et ses conclusions ne peuvent être généralisées d'un point de vue statistique. Elle cherche plutôt à décrire, à comprendre et à expliquer des phénomènes particuliers. Elle répond à des questions telles que «qu'est-ce qui se passe ?», «pourquoi ?» et «comment ?», mais pas «combien ?» ou «à quelle fréquence ?». La forme classique de recherche qualitative, qui plonge ses racines dans l'anthropologie, est souvent appelée «recherche ethnographique». Elle cherche à déterminer les concepts et les règles de compréhension communes à un groupe et à travers lesquels celui-ci perçoit le monde dans lequel il évolue. Ce type de recherche est plutôt utilisé lorsque les situations sont nouvelles ou complexes, et que les chercheurs ne savent pas encore précisément quelles questions poser et à qui. Le tableau 1 résume les situations où les approches qualitatives et quantitatives sont plus appropriées.
La recherche qualitative convient pour aborder de nombreuses questions auxquelles sont confrontés les chercheurs en médecine de premier recours. Elle est particulièrement appropriée pour l'étude de processus, comme par exemple dans une étude sur le raisonnement clinique des hématologues.1 Elle permet aussi d'étudier les processus de décision suivis par les cliniciens, les patients et les décideurs. Une étude a exploré l'effet du «managed care» sur les décisions en matière de santé mentale.2 La recherche qualitative peut renseigner sur les obstacles rencontrés, sur la manière dont ils sont perçus et surmontés, et peut expliquer les réussites ou les échecs de certaines interventions et de certaines tentatives de mise en uvre. Le tableau 2 illustre la gamme de questions qui peuvent être abordées par des méthodes qualitatives de recherche.
Il existe une gamme de méthodes pour la recherche qualitative qui peuvent être combinées selon la question de recherche.14 Les techniques d'observation et d'entretien les plus utilisées sont résumées dans le tableau 3.
Les entretiens non structurés sont souvent des conversations informelles, où le chercheur profite d'une situation ou d'une rencontre pour apprendre quelque chose en rapport avec son thème de recherche. Il n'a pas de questions déterminées à l'avance, et ne contrôle pas l'ordre des thèmes abordés.
Les entretiens semi-structurés sont orientés par un guide d'entretien, qui peut être une série de questions à poser ou simplement une liste des thèmes à aborder lors de l'entretien. Cependant, ces entretiens sont flexibles quant à l'ordre et la formulation des questions.
Les entretiens structurés ou systématiques exposent tous les informants d'un échantillon aux mêmes questions. Parfois des questions ouvertes sont intégrées dans des questionnaires structurés. Par exemple, dans un questionnaire de satisfaction des patients on peut demander : «Faites-nous part ci-dessous de vos remarques ou commentaires sur nos services» ou «Indiquez éventuellement ci-dessous votre principale suggestion pour améliorer la qualité du service et des soins prodigués à l'hôpital». De telles questions produisent des données qualitatives (des textes).
D'autres techniques d'entretiens structurés utilisées par des chercheurs qualitatifs viennent de l'anthropologie cognitive. Ils produisent des données numériques et quantifiables, mais sont inclus dans la boîte à outils des chercheurs qualitatifs car leur but est d'aider à décrire et à analyser la culture et le comportement des répondants, en se plaçant dans l'optique des répondants.
Les méthodes les plus courantes sont les listes non structurées (free listing) et le triage de concepts (pile sorting). Le but des listes non structurées est d'aider à isoler et à définir des domaines pertinents. Les questions pour l'élaboration de listes non structurées demandent simplement aux répondants de nommer autant d'items que possible entrant dans un domaine particulier. Par exemple, «Quels sont toutes les différentes méthodes qu'une personne peut utiliser pour contrôler son diabète ?». Plusieurs choses peuvent être observées des listes d'items collectés en utilisant cette technique. Certains items sont plus connus, plus importants ou ressortent davantage que les autres. Généralement, ils sont placés en tête de liste. Ces items sont également mentionnés par une proportion plus importante d'informants. Des analyses plus sophistiquées permettent aux listes générées par les individus ou les groupes d'être comparées entre elles, soit du point de vue variation interne, soit de variation d'une liste à une autre. L'information des listes non structurées peut également être observée en relation avec des variables sociales clés, telles que le sexe ou les différences socio-économiques ou éducatives des informants.
Le triage de concepts est une technique visant à étudier les relations qui existent entre les articles d'un domaine donné (qui ont été identifiés par le biais de l'élaboration de listes non structurées ou d'autres méthodes). Généralement, on demande aux informants de trier des cartes sur lesquelles sont écrits les noms d'articles (ou alors on peut utiliser des articles réels, tels que des aliments ou des médicaments), de les mettre en piles ou groupes suivant un critère qui est logique à leurs yeux, et de faire autant de piles qu'ils le souhaitent. Une fois que l'informant a terminé de trier les cartes, on lui demande d'expliquer les différentes piles. Le triage de concepts est utile pour découvrir les domaines ou les catégories qui sont pertinents pour les informants, et comment ils organisent et donnent signification au monde qui les entoure. En suivant l'exemple des méthodes de contrôles du diabète, on pourrait comparer les résultats d'un triage de concepts fait par des patients diabétiques et celui fait par des médecins pour comparer leurs perceptions et critères pour évaluer les différentes méthodes de contrôles.
Les entretiens de groupe profitent de l'interaction et communication entre des informants pour générer des données. Avec ce type d'approche, au lieu de demander à chaque personne de répondre à une question à son tour le chercheur utilise différentes techniques pour encourager les participants à se parler entre eux et à s'échanger des anecdotes, expériences et opinions. Une caractéristique importante et pourtant souvent ignorée des entretiens de groupe et que l'unité d'analyse est le groupe et non pas l'individu.
Le terme discussion focalisée ou «focus group» concerne un type spécial d'entretiens dans le cadre desquels le chercheur exerce un contrôle sur le but, la taille, la composition et les procédures de groupe. Typiquement les critères de sélection des participants sont prédéterminés, les participants ne se connaissent pas, les thèmes discutés sont décidés à l'avance et le déroulement de la discussion est bien structuré.
Mais il existe d'autres entretiens de groupe moins formels qui sont utiles. Par exemple, des entretiens peuvent être faits avec des groupes naturels préexistants, tels que des patients participant dans un cours d'éducation thérapeutique, des médecins internes travaillant dans un service hospitalier, ou des patients dans une salle d'attente d'une clinique. Dans de tels entretiens, le chercheur a moins de contrôle sur la taille, la composition et les procédures du groupe mais le contexte de la discussion tend à être plus naturel.
Les entretiens de groupes font souvent appel à des techniques participatives où les membres du groupe doivent travailler ensemble pour terminer une tâche. Par exemple, on peut demander aux participants de faire un triage de concepts, de dessiner un plan de leur lieu de travail pour montrer le parcours des patients, ou de démontrer une technique (utilisation d'un tensiomètre, par exemple). Le but des techniques participatives n'est pas de créer un consensus mais plutôt d'encourager la discussion, révéler des différences d'opinion ou de connaissances, générer des nouvelles questions et interprétations et voir le phénomène étudié du point de vue des participants.
Les entretiens avec des individus et des groupes dégagent surtout des informations sur les croyances, connaissances, attitudes et valeurs des gens. Même si les gens parlent de leurs actions et leurs comportements, on ne peut pas être sûr qu'ils font ce qu'ils disent. L'observation directe du comportement est utile car certains comportements sont des routines dont les gens n'ont même plus conscience. Dans de tels cas, les observations dégagent plus d'informations que les autres méthodes de collecte de données. L'observation directe permet également aux chercheurs de placer le comportement dans le contexte et donc de mieux le comprendre. Par exemple, des études observationnelles ont été faites pour mieux comprendre comment les patients aux urgences sont perçus et pris en charge15 et pour comprendre la prise de décision d'opérer ou pas dans un contexte de contraintes de ressources.16
Les techniques d'observations peuvent varier selon plusieurs dimensions. Le chercheur peut participer activement dans les activités quotidiennes des personnes observées («observation participante») ou observer depuis l'extérieur sans participer (par exemple, observations des consultations à travers un miroir sans tain). Des observations peuvent être faites des comportements effectifs des personnes ou alors des observations peuvent être faites de signes ou indicateurs de comportement. Par exemple, dans une étude au Nicaragua, les chercheurs voulaient estimer le taux d'utilisation de préservatifs chez les clients d'un motel. L'utilisation effective des préservatifs n'a pas pu être observée et les chercheurs pensaient qu'ils n'obtiendraient pas de données valides en demandant aux clients s'ils avaient ou non utilisé des préservatifs. Les chercheurs ont estimé l'utilisation de préservatifs en inspectant les chambres et les poubelles après le départ de chaque client.17 On peut faire des observations uniques ou multiples, de courte ou de longe durée, avec un regard étroit ou large, et avec un guide d'observation plus ou moins structuré. En conséquence, les données observationnelles peuvent varier de très qualitatives et peu structurées à très structurées et quantitatives.
Il n'existe pas un plan de recherche qui serait «le meilleur» pour un thème donné. Les méthodes de collecte de données, les procédures d'échantillonnage et les stratégies d'interprétation dépendront des questions spécifiques de recherche abordées, et évolueront souvent au cours de la recherche. Pour la conception d'une étude, il est primordial de formuler clairement la question de recherche, ce qui permettra ensuite de choisir des méthodes de collecte des données appropriées. Si cette étape de la formulation semble aller de soi, elle est souvent négligée par des débutants en recherche qualitative.
A la différence de la recherche expérimentale ou de la recherche par sondage, qui se fondent sur des échantillons larges et aléatoires, la recherche qualitative se caractérise par un recours à des échantillons relativement restreints et choisis à dessein ; l'échantillonnage n'est pas déterminé par le besoin de généraliser ou de prédire, mais par celui de créer et de tester de nouvelles interprétations et d'acquérir une meilleure compréhension d'un phénomène.24
L'échantillonnage aléatoire ne convient habituellement pas à la recherche qualitative parce que la majorité de la population d'où l'échantillon est issu n'est pas bien définie, et parce qu'il n'est pas certain que les caractéristiques intéressantes soient réparties normalement dans la population. En outre, certaines sources de données sont plus riches que d'autres, et en suivant une méthode d'échantillonnage au hasard, le chercheur risque de passer à côté des meilleures informations.
Il existe un certain nombre de stratégies d'échantillonnage non probabiliste qui visent à être représentatives théoriquement de la population étudiée en maximisant la portée ou l'ampleur de la variation pour le sujet de l'étude. En général, le chercheur choisit les personnes, lieux, événements, activités, etc. qui feront l'objet de l'étude de sorte à représenter toute la gamme de variations des caractéristiques qui semblent significatives pour le thème étudié (par exemple : emplacement géographique, caractéristiques sociodémographiques ou professionnelles, etc.).
En recherche qualitative, il n'y a pas de règle stricte quant à la taille des échantillons, qui peut dépendre des estimations initiales des sources de variation du sujet de l'étude. Pour un échantillonnage non probabiliste, par contre, la sélection de répondants se poursuit jusqu'à ce que le point de redondance soit atteint, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'aucune nouvelle information ne semble plus pouvoir être obtenue et que la totalité des sources de variations potentielles ait été convenablement explorée. Le fait qu'il n'existe aucune formule permettant de calculer la taille des échantillons ne signifie pas pour autant que l'échantillonnage n'est pas systématique. Toutes les décisions relatives aux méthodes d'échantillonnage et à la taille des échantillons doivent être clairement justifiées.
L'analyse en recherche qualitative cherche à décrire et comprendre des phénomènes particuliers dans des contextes particuliers. Les données qualitatives ne peuvent pas fournir de l'évidence en terme de prévalence, prédiction, relations de cause/effet et ne peuvent pas être généralisées à une population plus large.
Il existe de nombreux procédés d'interprétation des données qualitatives selon les méthodes de collecte des données adoptées, la formation et l'expérience des chercheurs et l'objet de la recherche. Certaines méthodes de collecte des données telles que les listes non structurées, les triages de concepts et les groupes de discussion focalisée suivent leurs propres procédures d'analyse. Pour en savoir plus sur ce sujet, consulter les références fournies dans le tableau 3.
En général, l'analyse des données textuelles (transcriptions d'entretiens, notes d'observations sur le terrain, sources secondaires de données, etc.) consiste en les démarches suivantes :
I Lire les textes.
I Identifier des phrases clés dans les textes.
I Noter les idées émergentes de l'analyste dans les marges.
I Identifier des thèmes dans les textes.
I Créer un système de codage.
I Appliquer les codes au texte.
I Relire les passages codés.
I Identifier des sous-thèmes.
I Chercher des «patterns» de distribution des thèmes ou de relations entre les thèmes dans les textes.
En réalité ce processus et très itératif. Les textes sont généralement relus et recodés de nombreuses fois, et le système de codage se modifie au fur et à mesure que les idées de l'analyste se développent et évoluent. De plus, l'approche de l'analyse peut varier de très déductive où l'analyste utilise des systèmes de codage prédéfinis et très structurés, à très inductive qui consiste à lire et à relire les textes et à s'y plonger sans préjugés pour déceler des éléments et des points de vue inattendus. Dans la pratique, les études peuvent combiner ces méthodes. Les textes de B.F. Crabtree et W.L. Miller25,26 offrent une excellente description de ces méthodes appliquées à la recherche en médecine de premier recours.
Parvenir à une bonne analyse de texte qualitative n'est pas chose facile. La recherche qualitative peut engendrer d'énormes quantités de données textuelles, par exemple, une demi-heure d'entretien peut représenter dix à quinze pages de texte dactylographié. Ces textes constituent les données brutes que les chercheurs se doivent de comprendre en les lisant, en les relisant, en les organisant, en les réorganisant, et en les interprétant. Dès lors, il va sans dire que l'analyse qualitative est un travail de longue haleine. Par ailleurs, en contraste avec la recherche quantitative, l'analyse de données qualitatives est un processus itératif qui doit idéalement commencer dès l'étape de la collecte des données. Les résultats préliminaires permettent d'améliorer la collecte des données en amenant les chercheurs à redéfinir les questions de recherche, à chercher des contre-exemples et à explorer de nouvelles pistes.
Si aujourd'hui plusieurs programmes informatiques facilitent grandement le codage, le triage et la recherche de données qualitatives,27 aucun programme ne peut déterminer quels sont les thèmes importants ou établir des relations significatives entre les concepts. Les programmes d'analyse de texte ne traitent pas les données, mais facilitent seulement la tâche des analystes. En recherche qualitative, la qualité de l'analyse dépend des compétences et de l'expérience des chercheurs.
Actuellement, un débat s'est instauré pour déterminer si les mêmes critères peuvent servir à l'évaluation de la qualité de la recherche quantitative et à celle de la recherche qualitative. Pour certains, la recherche qualitative constitue un paradigme en soi et engendre un type de savoir différent ; par conséquent, des critères distincts doivent être appliqués. D'autres estiment que la même philosophie sous-tend recherche qualitative et recherche quantitative et que les mêmes critères doivent donc être appliqués dans les deux cas.28,29 Si aucune stratégie infaillible ne permet de garantir la qualité en recherche qualitative, diverses approches sont largement utilisées pour en augmenter la validité.
La triangulation implique l'utilisation, dans la mesure du possible, des multiples sources de données, d'investigateurs, de méthodes ou de théories afin d'obtenir des données qui se confirment ou se corroborent. La logique de la triangulation part du principe que chaque méthode met à jour différents aspects de la réalité empirique, et constitue un moyen de contrôle de validité inter-donnée.
La recherche des contre-exemples consiste à rechercher activement des cas ou des informations qui s'écartent de la norme et à améliorer la théorie et les hypothèses de travail à la lumière de ces exemples. Le chercheur poursuit ce processus jusqu'à obtenir un résultat qui englobe tous les cas.
La revue par les participants de l'étude consiste à soumettre les résultats et les interprétations aux sujets de recherche afin que ceux-ci émettent leur avis sur la crédibilité des résultats.
L'archivage des données et la conservation de la trace des changements en cours d'analyse consistent à conserver une documentation complète et précise sur la collecte de données, le système de codage et les méthodes d'analyse de données. En théorie, cette méthode permet à une personne extérieure à l'étude d'examiner les documents primaires et les systèmes de codage pour vérifier que les résultats, les interprétations et les conclusions sont bien étayés.
De manière plus générale, la qualité des études qualitatives peut être améliorée si l'on veille à ce que la question de recherche détermine la conception et les méthodes de l'étude, et que des chercheurs compétents et expérimentés soient impliqués dans toutes les phases de conception et de réalisation. Tout comme en recherche quantitative, la qualité d'un projet de recherche qualitative dépend de la rigueur et de la transparence de la collecte des données ainsi que de l'interprétation et de la communication des résultats.
La recherche qualitative est plus qu'un ensemble d'outils méthodologiques. C'est une approche qui met l'accent sur la compréhension des phénomènes dans leur contexte, et une stratégie itérative et flexible qui permet la découverte de nouvelles idées et interprétations. La recherche qualitative a beaucoup à offrir et ses méthodes peuvent contribuer à notre connaissance en matière de santé et de soins de santé. Les chercheurs en médecine de premier recours doivent être encouragés à explorer le potentiel que représente la recherche qualitative pour leur travail. W