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Le cholestérol en culottes courtes
Dès leur naissance, les enfants américains sont soumis à une batterie de tests. Tout commence par la piqûre au talon pour dépister la phénylcétonurie, la mucoviscidose, et plusieurs autres affections encore. Les examens continuent au fur et à mesure que l'enfant grandit: tests auditifs, niveau de plomb dans le sang, scoliose...
Voici que cette liste vient de s'allonger: un groupe d'experts constitué par le National Heart, Lung, and Blood Institute recommande désormais officiellement le dépistage des anomalies sanguines du cholestérol chez les enfants de moins de onze ans. L'American Academy of Pediatrics a appuyé cette recommandation, de manière à ce que tous les médecins en prennent bonne note.
Les experts ont motivé leur décision en expliquant que les enfants souffrant d'un taux élevé de cholestérol en souffrent encore souvent à l'âge adulte. Ils soutiennent qu'il est préférable de s'attaquer au problème dès le jeune âge plutôt que d'attendre plusieurs décennies avant de traiter. Qu'en est-il vraiment? Ces tests sont-ils véritablement nécessaires? Ces dépistages vont-ils améliorer la santé des enfants? Ne va-t-on pas là imposer à ces enfants (et au système public de santé) une encombrante procédure de routine - une de plus?
Une chose est sûre: ces nouvelles directives marquent une rupture très nette avec le passé. Des recommandations datant de 1992 préconisaient certes le dépistage, mais seulement chez les enfants issus de familles ayant des antécédents de troubles cardiaques et de cholestérol élevé. Si le taux d'un enfant était supérieur à la normale, on lui prescrivait un régime et de l'exercice - ou un traitement médical le cas échéant. Mais les dépistages du cholestérol n'avaient jamais été recommandés pour l'ensemble des enfants. Ces nouvelles directives imposent d'autre part une incroyable réduction de l'âge du premier dosage sanguin - trente ans de moins! (La U.S. Preventative Services Task Force ne recommande, elle, ce dépistage qu'à partir de 35 ans chez les hommes, 45 chez les femmes).
Depuis que les directives de 1992 ont été publiées, aucune étude n'a démontré que le dépistage des enfants pouvait sauver des vies ou prévenir des troubles cardiovasculaires. Alors, pourquoi changer de cap? "L'idée, c'est que la connaissance est préférable à l'absence de connaissance", m'explique Stephen Daniels, membre du groupe des experts et pédiatre au Children's Hospital Colorado. Mais le fait de savoir que l'on souffre d'un excès de cholestérol n'est utile que si cette information nous pousse à modifier notre comportement. Et c'est ici que le raisonnement des experts ne tient pas la route.
Si un cholestérol élevé est détecté chez un enfant de neuf ans, les médecins commencent par recommander une modification du mode de vie (exercice physique, alimentation saine...). Ici, les nouvelles directives ne diffèrent pas des anciennes - à ceci près qu'elles conseillent également aux enfants (tous les enfants, quels que soit les résultats du test) de pratiquer une heure d'exercice par jour et d'opter pour une alimentation à la fois pauvre en sucres ajoutés et riche en céréales complètes, en fruits, en légumes, en poisson et en viandes maigres. Les enfants présentant un taux élevé de cholestérol aurait visiblement tout intérêt (et serait d'autant plus incité par ses médecins et ses parents) à suivre ces conseils. "Les enfants, moi, je leur dis: vous voulez être en bonne santé, ou être opérés du cœur dans la fleur de votre l'âge?", explique Daniels. En théorie, cette approche permet aux enfants concernés de revenir à un taux de cholestérol normal, mais en cas d'échec, il faudrait leur prescrire un traitement. Daniels estime qu'un taux élevé de cholestérol serait dépisté chez environ 10% des enfants, et qu'on prescrirait des statines (ou d'autres médicaments faisant baisser le cholestérol) à 1% d'entre eux.
Dans l'ensemble des Etats-Unis, des campagnes de sensibilisation grand public tentent déjà d'améliorer les habitudes alimentaires et sportives, mais la plupart des adultes ont beaucoup de mal à modifier d'eux-mêmes leur mode de vie. Et si des médecins (comme Daniels) peuvent avertir les enfants des risques qu'ils encourent, rien ne dit que ces derniers bousculeront leurs habitudes avec plus de facilité que leurs parents. Des études menées chez des adultes ont prouvé que la dissuasion par la peur ne favorisait pas toujours les comportements les plus sains; certains patients pourraient même avoir une réaction inverse, en décidant qu'il leur est désormais inutile de lutter pour survivre. Par ailleurs, combien d'enfants de neuf ans se soucient de ce qu'il leur arrivera lorsqu'ils en auront cinquante? Et quid des 90% d'enfants qui n'ont pas d'anomalies du cholestérol? Leurs parents leur laisseront-ils dorénavant manger des frites sans inquiétude? Encourager les bonnes habitudes ne revient pas à frapper les mauvaises d'ostracisme; la différence est peut-être subtile, mais elle est d'importance. Et le fait de distinguer les enfants "à risque" des "normaux" n'est pas forcément une bonne idée.
Des études ont certes montré que la plupart des jeunes souffrant d'un taux élevé de cholestérol en souffrent encore à l'âge adulte, mais rien - ou presque - ne permet de prouver l'impact d'un traitement précoce sur le long terme. Pour juger de l'efficacité d'un traitement chez l'enfant souffrant d'un taux élevé de cholestérol (en pratique: un risque moindre de souffrir de troubles cardiovasculaires), les chercheurs seraient contraints de mener des essais contrôlés et randomisés sur une période d'au moins quarante ans. Or d'ici là, les traitements des anomalies du cholestérol et des troubles cardiaques auront sans doute changé. Et lorsqu'on songe au coût d'une telle étude, et au nombre de participants qu'elle nécessiterait, la chose apparaît comme presque impossible.
Nous ne pourrons donc jamais prouver l'efficacité d'un traitement précoce. Cela n'en fait évidemment pas une mauvaise idée. Mais sans essais de grande envergure, une nouvelle question se pose: les effets bénéfiques connus du dépistage l'emportent-ils sur les coûts et les risques occasionnés? Pour l'heure, la réponse est non. Les tests de dépistage ont quelques avantages potentiels - ils peuvent, par exemple, identifier les enfants qui bénéficieraient le plus d'une intervention - mais ils ont un prix, et pourraient provoquer une augmentation superflue de la consommation de médicaments chez les jeunes. On pourrait ainsi imaginer un futur où les statines seraient le traitement de base pour les enfants souffrant de taux élevés de cholestérol; pas seulement parce qu'il est plus simple de prendre des médicaments que de suivre un régime ou de faire de l'exercice, mais aussi parce que les médecins préfèrent (par nature) toujours l'action à l'inaction. Prescrire une modification du mode de vie, c'est obliger le patient à agir pour son propre bien; mais lorsqu'une personne va chez le médecin, c'est généralement parce qu'elle souhaite le voir agir, lui.
C'est là un véritable sujet de préoccupation. Si l'on prescrit des statines à un enfant de dix ans, il pourrait continuer à prendre son traitement pour les soixante ans à venir, sans en retirer e moindre avantage durant la moitié de sa vie. Des effets secondaires, qui peuvent paraître bénins durant quelques mois ou quelques années de traitement, pourraient apparaître et s'amplifier au fil des décennies - et nous ne disposons d'aucunes données précises quant à la sécurité à long terme et au profil de risque des enfants traités aux statines.
Reste à savoir ce qui a bien pu motiver la décision du groupe d'experts. Il faut noter que seul cinq des quatorze membres de ce groupe ont déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt. Peter Kwiterovich, médecin et chercheur spécialiste des lipides à la John Hopkins University School of Medicine, qui a dirigé le sous-comité consacré au cholestérol, aurait reçu l'an dernier 150 629 dollars du groupe Pfizer (fabricant du Lipitor, une statine). Il a également déclaré avoir des liens avec neuf sociétés pharmaceutiques, dont les créateurs des statines Zocor et Crestor, ainsi qu'avec une société qui développe et encadre les tests de dépistage du cholestérol.
Kwiterovich n'a pas répondu à mes demandes d'interview. Mais lorsque j'ai demandé à Daniels s'il avait été inquiet d'apprendre que les deux tiers du groupe avaient déclaré des conflits d'intérêts, il m'a répondu que ces liens ne remettaient pas leurs recommandations en cause. "Vous ne trouverez pas de groupe d'experts plus déterminés à améliorer l'état de santé des enfants", déclare-t-il. (Daniels a lui-même été consultant pour deux fabricants de médicaments contre le cholestérol).
Les traitements contre le cholestérol sont, de fait, bénéfiques aux malades souffrant de troubles cardiovasculaires - mais il est impossible d'affirmer qu'ils améliorent l'état de santé des patients n'en souffrant pas. Dans cette course à la prévention cardiovasculaire, il serait préjudiciable de perdre de vue la ligne d'arrivée. Un taux sanguin élevé de cholestérol constitue un facteur de risque, pas une maladie. Toutes les victimes de crises cardiaques n'ont pas de cholestérol, et beaucoup de personnes souffrant d'un taux de cholestérol élevé n'ont pas de problèmes cardiaques. Pour l'heure, il est impossible d'affirmer qu'un dépistage précoce permettrait de changer la donne dans les domaines qui nous importent: les infarctus, les attaques cardiovasculaires, et d'autres affections potentiellement mortelles.
Il y a quatre ans, l'U.S. Preventive Services Task Force a évalué les études existantes; elle en a conclu qu'il était impossible de recommander un dépistage systématique du cholestérol chez l'enfant, et ce faute d'éléments probants. Aucune étude majeure n'a été réalisé depuis. Dès lors, une question se pose: si la task force a décidé de ne pas recommander le dépistage chez l'enfant, pourquoi le groupe d'experts du National Heart, Lung, and Blood Institute a-t-il décidé de le faire? Selon le pédiatre Dimitri Christakis, qui a fait partie du groupe, mais qui s'est opposé à cette décision, cette divergence d'opinion trouve sa source dans une différence d'appréciation des données disponibles.
La plupart des experts du National Heart, Lung, and Blood Institute sont des médecins praticiens; ils suivent individuellement leurs patients. Ils sont payés - et formés - pour agir. La task force comprend des chercheurs spécialistes en statistiques, en épidémiologie ou en santé publique. Ils ont traité des volumes conséquents de données démographiques, et savent que les programmes "inoffensifs" peuvent avoir des conséquences néfastes (comme le dépistage du cancer de la prostate). "Ils partent du principe qu'en l'absence d'éléments de preuve, il est préférable de ne pas agir", souligne Christakis. Nous vivons certes à l'époque de la médecine high-tech, mais le serment d'Hippocrate n'a rien perdu de sa sagesse: "D'abord, ne pas nuire".