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Le pneumomédiastin (encore appelé emphysème médiastinal) est défini par la présence d'air libre (ou de gaz) dans les structures médiastinales. Cet air est le plus souvent consécutif à une surpression intra-alvéolaire ou/et à une pathologie pulmonaire sous-jacente (maladie pulmonaire obstructive par exemple). Un pneumomédiastin peut résulter aussi d'une rupture de voies aériennes ou de l'oesophage.
L'emphysème sous-cutané se définit par la présence d'air dans les tissus sous-cutanés. L'emphysème sous-cutané provoque une tuméfaction indolore des tissus sous-cutanés. La palpation donne une sensation de « crépitation neigeuse comme lorsqu'on marche sur de la neige ». Un emphysème sous-cutané localisé est très souvent visible autour de l'insertion des cathéters de drainage thoracique. Une accumulation d'air sous-cutanée, un peu plus généralisé, résulte le plus souvent d'une diffusion de l'air le long des plans tissulaires depuis les régions profondes, suite à un pneumothorax par exemple.
Un pneumomédiastin peut résulter d'un traumatisme maxillo-facial, d'une trachéostomie, d'une intervention chirurgicale ORL, d'une infection oto-rhino-laryngologique (ORL) ou d'un traitement dentaire. Un pneumomédiastin peut être aussi consécutive à une perforation digestive intra abdominale.
Des turbines ou des dispositifs à émission d'air sous pression sont souvent utilisés lors de soins dentaires. De l’air est insufflé sous pression dans le tissu conjonctif autour des dents traités et peut provoquer l'apparition d'un emphysème sous-cutané au niveau du visage. Parfois, cet air peut se propager dans les espaces plus profonds du visage (espace para- rétro-pharyngée), puis s'étendre dans la région cervicale caudale. De là, l'air peut même gagner le médiastin. Le pneumomédiastin est surtout problématique lorsqu'il existe une infection associée (inoculation de germes lors de la procédure).
Renseignements cliniques
Cette patiente de 30 ans consulte le service des urgences en raison « d'une enflure de tout son visage » associée à un changement de la tonalité de la voix. Elle ne se plaint pas de difficultés respiratoires et n'a pas de fièvre. Durant la soirée, la patiente a subi une extraction d'une molaire à droite et elle s'inquiète d'une allergie à l'anesthésique reçu. La patiente n'a pas d'antécédent chirurgical ou médical.
L'examen clinique montre un emphysème sous cutanée siégeant au niveau de la face, du cou et de la partie supérieure du thorax. La patiente n'est pas dyspnéique et l'auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. Au laboratoire, il existe de discrets signes infectieux (nombre de globules blancs dans le sang, peu augment).
La radiographie thoracique montre une hyperclarté linéaire parcervical droit témoignant d'un emphysème sous-cutané et d'un pneumomédiastin. Le scanner cervicothoracique montre des hyperclartés linéaires ou punctiformes dans la région paramandib ulaire droite, et médiastinal correspondant à une infiltration gazeuse. Ces signes radiologiques témoignent d'un emphysème sous-cutané facial droit et cervical associé à un pneumoédiastin.
L'emphysème sous-cutané et le pneumomédiastin doivent être considérés comme des complications du traitement dentaire. La patiente a été hospitalisée et une antibiothérapie i.v. a été instituée. L’évolution a été rapidement favorable.
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