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Schwangerschaftsdiabetes und Diabetes in der Schwangerschaft
Definition
Der Schwangerschaftsdiabetes oder Gestationsdiabetes (GDM) ist einer von vier Diabetes-Haupttypen, welche von der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) folgendermassen definiert wurde: Glukoseintoleranz (Zuckerstoffwechselstörung), welche erstmals während der Schwangerschaft entdeckt wird. Er schliesst die Möglichkeit einer bereits vor der Schwangerschaft bestehenden Glukoseintoleranz oder eines Diabetes aber nicht aus.
Häufigkeit und Komplikationen des Schwangerschaftsdiabetes
Der Schwangerschaftsdiabetes ist eine häufige Stoffwechselstörung während der Schwangerschaft. Je nach Definition beträgt die Häufigkeit zwischen 5 und 15 % aller Schwangerschaften.
Verschiedene Studien (insbesondere die grösste je bei Schwangeren durchgeführte HAPO-Studie) belegen, dass bei steigenden Blutzuckerwerten mit einem allmählichen Anstieg der kindlichen und mütterlichen Komplikationen zu rechnen ist. So besteht ein klarer Zusammenhang zwischen den nüchtern und den nach Glukosebelastung gemessenen Blutzuckerwerten und einer Reihe von Komplikationen wie Übergewicht mit abnormer Fettverteilung beim Neugeborenen (Makrosomie), Geburtstraumen und kindlichen Unterzuckerungen nach der Geburt. Nicht nur ein vorbestehender Diabetes, sondern bereits der Schwangerschaftsdiabetes kann zu den erwähnten Komplikationen beim Kind führen. Mütterliche Komplikationen eines Schwangerschaftsdiabetes sind Blutdruckerhöhung, Erbrechen, erhöhte Eiweissausscheidung im Urin sowie die Notwendigkeit der Entbindung durch Kaiserschnitt. Beim Schwangerschaftsdiabetes besteht jedoch kein Risiko für kindliche Missbildungen, es sei denn, der Diabetes habe undiagnostiziert schon vor der Schwangerschaft bestanden.
Unmittelbar nach der Geburt verschwindet der Diabetes bei fast allen Frauen wieder. Später aber entwickelt sich bei 50–70 % der Frauen, die einen Schwangerschaftsdiabetes hatten, ein Typ-2-Diabetes. Häufigkeit und Zeitpunkt des Auftretens dieses Typ-2-Diabetes sind abhängig von körperlicher Aktivität, Ernährung und Gewichtsverlauf. Durch einen aktiven Lebensstil und Vermeidung einer Gewichtszunahme kann das Auftreten eines späteren Diabetes um bis zu 50 % reduziert werden. Daher ist die Identifikation von Frauen, welche einen Schwangerschaftsdiabetes haben, von grosser Bedeutung – nicht nur, um die kindlichen Risiken zu verringern, sondern auch um die Langzeitprognose bezüglich des Auftretens von Zuckerkrankheit und metabolischem Syndrom bei der Mutter zu verbessern.
Während bei der Definition Einigkeit herrscht ist dies bei der Diagnose des Gestationsdiabetes keineswegs der Fall und fast jedes Land verwendet etwas abweichende Kriterien. In den letzten drei Jahren wurden einige wichtige Studien veröffentlicht, welche eine differenzierte, wenn auch nicht einfachere Interpretation des Nutzens der diagnostischen Kriterien des Gestationsdiabetes ermöglichen. Die schweizerische Gesellschaft für Endokrinologe und Diabetologie (SGED) hat sich deshalb entschlossen, neue Empfehlungen herauszugeben, wie in der Schweiz der Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert und behandelt werden soll.
Diagnose
Die Blutzuckerwerte nüchtern und postprandial (nach dem Essen) sind normalerweise in der frühen Schwangerschaft (erstes Trimester und erste Hälfte des 2. Trimesters) um ca. 0,5 mmol/l tiefer (4,4 mmol/l) als bei nichtschwangeren Frauen (4,9 mmol/l). Mit zunehmender Schwangerschaftsdauer, vor allem ab dem 3. bis 4. Monat, steigen die Konzentrationen vieler Hormone, welche die Insulin-Empfindlichkeit reduzieren, an (Human Placental Lactogen, Progesteron, Kortisol usw.). Erhöhte Nüchtern- oder postprandiale Blutzuckerwerte in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft deuten auf einen vorbestehenden Diabetes hin.
Entsprechend gelten für den Schwangerschaftsdiabetes andere Diagnosekriterien als für die restlichen Diabeteskategorien. Der Einfachheit halber wurde empfohlen, alle bisherigen Screeningmethoden (Suchmethoden) für den Gestationsdiabetes durch einen 75-g-oralen-Glukosetoleranztest (OGTT) zu ersetzten, welcher bei allen Frauen zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden soll. Dabei werden innerhalb von 10 Minuten 75 Gramm Zucker, aufgelöst in 3 Deziliter Wasser, getrunken.
Es wird der Nüchternblutzucker, der 1-Stunden- und 2-Stunden-Wert nach Glukosebelastung im venösen Plasma bestimmt. Falls ein Wert die in Tabelle 1 aufgeführten Grenzwerte erreicht oder überschreitet, kann die Diagnose eines Gestationsdiabetes gestellt werden.
An dieser Stelle ist es sehr wichtig anzumerken, dass venöses Plasma für die Diagnostik verwendet werden soll und dass Patienten-Blutzuckergeräte viel zu ungenau für die Diagnostik sind. Für die Bestimmung der venösen Plasmawerte sollte man deshalb Laborgeräte verwenden. Als einziges Klein-Gerät weist Hemocue eine genügende Genauigkeit auf.
Therapieziele bei Schwangerschaftsdiabetes und Diabetes in der Schwangerschaft
2. und 3. Trimenon (Drittel) der Schwangerschaft
Da die kindliche Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ab der 11. bis 15. Schwangerschaftswoche mit der Insulinproduktion beginnt, und ab der 20. Schwangerschaftswoche auf erhöhte Blutzuckerspiegel reagiert, sollten spätestens ab dem 5. Schwangerschaftsmonat starke Blutzuckerschwankungen bei der Mutter vermieden werden. Erhöhte mütterliche Blutzuckerspiegel führen zu einer vermehrten kindlichen Insulinausschüttung, welche für das kindliche Übergewicht und die typischen Fettpolster (Makrosomie) verantwortlich (siehe Bild oben) ist.
Es gilt aber festzuhalten, dass eine schlechte Blutzuckereinstellung nicht die einzige Ursache für eine Makrosomie ist. Das Übergewicht der Mutter, hohe mütterliche Aminosäuren- und Triglyzeridspiegel sind ebenfalls wichtige Risikofaktoren für eine Makrosomie. Das übermässige Wachstum des Kindes beim Vorliegen eines Gestationsdiabetes oder eines vorbestehenden Diabetes mellitus (Typ-1 oder Typ-2) resultiert aus vielfältigen metabolischen Störungen der Mutter, auf welche sich unterschiedliche kindliche Reaktionsweisen aufpfropfen.Die Häufigkeit von kindlichem Übergewicht beim Schwangerschaftsdiabetes ist eindeutig höher als bei Schwangerschaften mit einem normalen Glukosestoffwechsel. Es sind aber nur ca. 20 – 30% aller Kinder betroffen, deren Mutter einen Gestationsdiabetes hatte. Beim vorbestehendem Diabetes ist das kindliche Übergewicht noch häufiger.
b) Blutzuckerzielwerte
Obwohl wir wissen, dass bereits milde Formen eines Schwangerschaftsdiabetes zu einer erhöhten Sterblichkeit führen können und eine gute Therapie diese Komplikation reduzieren kann, gibt es bis jetzt keine einheitlichen Empfehlungen zu den Blutzucker-Zielwerten, die während der Therapie des Schwangerschaftsdiabetes oder des Diabetes während der Schwangerschaft eingehalten werden sollten. Einerseits sollten die Blutzucker-Grenzwerte nicht zu hoch angesetzt werden, damit das Risiko des kindlichen Übergewichts möglichst klein ist; andererseits sollten sie auch nicht zu tief gewählt werden, damit nicht vermehrt Kinder mit zu tiefem Geburtsgewicht geboren werden.
Die zahlreichen Fachgesellschaften haben die Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft verschieden definiert. Da diese Werte also ohnehin etwas «zufällig» sind und die Blutzuckerselbstmessung selbst eine relativ hohe Ungenauigkeit aufweist, sollten Zielwerte einfach zu merken sein. Wir stützen uns auf die von der internationalen Diabetes Föderation (IDF) 2009 publizierten Grenzwerte und schlagen für die Schweiz die in Tabelle 2 zusammengefassten Blutzucker-Zielwerte vor.
Therapie des Gestationsdiabetes
Es stehen drei Behandlungsstrategien zur Verfügung:
1. Ernährung
Es werden die Prinzipien einer gesunden Ernährung instruiert, wobei bei Übergewicht eine leichte Kalorienreduktion und bei erhöhten postprandialen Blutzuckerwerten eine Reduktion der Kohlenhydrate empfohlen wird, vor allem zum Frühstück. Am Anfang steht immer eine Ernährungsberatung, um zumindest grobe Fehler, welche Blutzuckerspitzen verursachen, auszumerzen. Die Ernährung sollte an die Bedürfnisse der Schwangerschaft angepasst werden.
Ziel ist eine normale Gewichtzunahme der Mutter und ein normales Wachstum des Föten unter Einhaltung der Blutzucker-Zielwerte. Empfohlen wird eine Verteilung der Nahrungsaufnahme auf 5 bis
6 Mahlzeiten pro Tag: kleines Frühstück (10 % der täglichen Kalorienmenge, da im Allgemeinen grösster Blutzuckeranstieg), Mittagessen (20 – 30 % der Kalorien) und Abendessen (30 – 40 % der Kalorien), zusätzlich 2 bis 3 kleine Zwischenmahlzeiten für die restlichen Kalorien.
Der erhöhte Kalorienbedarf im 2. und 3. Trimenon wird meist durch eine reduzierte körperliche Aktivität von schwangeren Frauen aufgewogen. Instruktion und Ernährungsberatung sind nicht nur während der aktuellen Schwangerschaft von grosser Bedeutung, sondern betreffen später bei der Prävention von Übergewicht und Diabetes die ganze Familie. Deshalb wurde auch in Kauf genommen, dass mit den neuen Diagnosekriterien etwas mehr Schwangere betroffen sind, weil die Mehrheit dieser Personen mit Ernährung und vermehrter körperlicher Aktivität gut behandelt werden können.
2. Körperliche Aktivität
Regelmässige, für Schwangere gut durchführbare und risikolose körperliche Aktivität (Schwimmen, Gehen, Treppensteigen, leichtes Hanteltraining der Arme (oder Alternative: Bewegungsübungen der Arme mit 1 kg Zucker oder Mehl). Eine erhöhte körperliche Aktivität verbessert die Insulinempfindlichkeit und erhöht die Glukoseaufnahme in die Muskulatur ohne zusätzliches Insulin und kann daher eine Insulintherapie überflüssig machen. Zusätzlich ist körperliche Aktivität, sofern nicht zu viel Druck auf den Bauch ausgeübt wird, eine sichere Behandlungsform ohne Gefahr von Unterzuckerungen (sofern keine Insulintherapie nötig ist), welche für alle Schwangeren mit Diabetes oder Gestationsdiabetes empfohlen wird.
3. Medikamentöse Therapie
Die Insulintherapie ist vorderhand noch die Regel und orale Antidiabetika sind während der Organentstehung (erste 3 Monate) zu vermeiden, wobei Metformin schon während der gesamten Schwangerschaftsdauer ohne Probleme eingesetzt wurde.
a) Insulintherapie
25 % aller Frauen mit GDM brauchen Insulin, wenn die Blutzuckerziele nicht erreicht werden oder das Kind übermässig an Gewicht und/oder der Bauchumfang zunimmt.
Die Indikation zur Insulintherapie (oder oralen antidiabetischen Therapie) wird innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der konservativen Massnahmen gestellt. Sollten pro Woche mehr als zwei präprandiale und/oder postprandiale Blutzuckerwerte an mindestens zwei Tagen erhöht sein, wird eine Insulintherapie (oder eine orale medikamentöse Therapie) eingeleitet. Diese sollte individuell gestaltet werden.
– Verzögerungsinsulin vor dem Schlafen zur Senkung von erhöhten Nüchternblutzuckerspiegeln. Empfohlen wird Insulatard, Insuman Basal oder Huminsulin Basal. Es bestehen zurzeit noch ungenügende Daten betreffend Lantus und Levemir in der Schwangerschaft.
– Bolus-Insulin vor den Hauptmahlzeiten, um erhöhte postprandiale (nach dem Essen) Blutzuckerwerte zu vermeiden. Als Bolus-Insulin eignet sich Actrapid oder besser ein Insulinanalog wegen der optimierten Abdeckung der postprandialen Blutzucker-Spitzen (Novorapid oder Humalog). Novorapid ist für die Schwangerschaft zugelassen, Humalog nicht, wird aber dennoch häufig verwendet, weil die Datenlage betreffend Sicherheit es erlaubt. Oft wird im Verlauf eine Insulintherapie nach Basis-Bolus-Prinzip notwenig sein.
b) Orale Antidiabetika
Die Metforminbehandlung wird als sicher angegeben (wurde aber in grossen Studien erst nach der Organentstehung eingesetzt). Es muss beachtet werden, dass fast 50 % der Patientinnen unter Metformin im Verlauf zusätzlich Insulin benötigen. Auch wenn Beobachtungen aus verschiedenen Studien vielversprechend sind, wird der Einsatz von Metformin zur Behandlung des Gestationsdiabetes höchstens als Alternative zur Insulintherapie in schwierigen Situationen empfohlen.
Es braucht mehr Daten, welche die Wirksamkeit und Sicherheit sowohl von Metformin wie auch von Glibenclamid (Daonil, Euglucon, Glibesifar) belegen können, insbesondere was das erste Trimenon anbelangt und auch den Langzeit-Verlauf.
Blutzuckermessungen
Um eine optimale Diabeteseinstellung erreichen zu können, ist eine regelmässige Blutzuckermessung bei jeder Therapie unerlässlich:
- Bei Ernährungstherapie: 4 × täglich, nüchtern und 3 × postprandial (1 oder 2 Stunden nach Ende des Essens).
- Bei Insulintherapie: 6 – 7 × täglich, prä- wie auch postprandial (1 oder 2 Stunden nach Ende des Essens) sowie vor der Bettruhe
Vorgehen nach der Geburt
Frauen mit Gestationsdiabetes haben ein Risiko von 50 – 70 %, innerhalb von 10 Jahren (mehrheitlich in den ersten 5 Jahren) nach der Geburt des Kindes einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln. Bis zu zwei Dritteln der Frauen mit Gestationsdiabetes werden bei der nächsten Schwangerschaft erneut einen Gestationsdiabetes entwickeln.
Deshalb wird bei allen Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes die Durchführung eines oralen Glukosetoleranztestes mit 75 g Glukose 6 Wochen nach der Geburt empfohlen. Diese Untersuchung sollte bereits vor der Entlassung aus dem Spital festgelegt werden. Beim Vorliegen eines normalen Glukosestoffwechsels braucht es weiterhin jährlich eine Kontrolluntersuchung (Nüchternplasmaglukose oder oraler Glukosetoleranztest). Die Frauen müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden wie auch über die Bedeutung von Lifestyle-Massnahmen, um das Risiko einer späteren Diabetesentwicklung zu reduzieren.
Schlussfolgerungen
Die Kriterien zur Diagnose eines Gestationsdiabetes wurden bisher kontrovers diskutiert. Die grösste je bei Schwangeren durchgeführte Studie (HAPO-Studie) konnte klar zeigen, dass mit zunehmendem Blutzucker das Risiko für kindliche oder mütterliche Komplikationen stark ansteigt.
Auch das Risiko für eine spätere Adipositas des Kindes und einen Typ-2-Diabetes ist beim Gestationsdiabetes stark erhöht. Deshalb haben sich die 6. internationale Konsensus-Konferenz für Gestationsdiabetes und die schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetelogie (SGED) für Grenzwerte bei Schwangeren entschieden, bei welchen das Risiko, dass die Kinder übergewichtig werden, um 75 % erhöht ist (siehe Tabelle 1).
Falls die empfohlenen Blutzuckerziele (nüchtern ≤ 5,3 mmol/l, 1 Std. postprandial ≤ 8,0 mmol/l und 2 Std. postprandial ≤ 7,0 mmol/l) nicht erreicht werden oder das Baby zu stark wächst (vor allem bei Frauen mit einem BMI > 30), brauchen ca. 25 % dieser Frauen eine Insulintherapie. Falls diese nicht möglich ist oder abgelehnt wird, stellt Metformin eine Alternative zur Insulintherapie dar. Allerdings müssen fast 50 % der Frauen mit ungenügenden Blutzuckerwerten unter Metformin auf Insulin umgestellt werden. Die Therapie mit Glibenclamid ist bei uns nicht zugelassen und sollte die absolute Ausnahme bei schwerwiegenden Problemen mit der Insulintherapie sein.
Die Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft gelten auch für Frauen mit einem vorbestehenden Diabetes (meist Typ-1-Diabetes). Bei diesen Frauen sind die Zielwerte viel schwieriger zu erreichen als beim Schwangerschaftsdiabetes und sollten lediglich einen Anhaltspunkt darstellen, welche Werte in der Schwangerschaft normal sind. Solange das HbA1c im Zielbereich liegt (weniger als 7,0 oder 6,5%), ist nicht mit wesentlichen Komplikationen zu rechnen.
6 Wochen nach der Geburt sollte ein fester Termin vereinbart und erneut ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden, um Frauen zu identifizieren, welche einen bleibenden Diabetes nach Schwangerschaft haben (Typ-1, Typ-2, Diabetes-sonderform).
Der Schwangerschaftsdiabetes ist eine ernsthafte Störung, welche bei allen Frauen gesucht und behandelt werden sollte, weil erhebliche Komplikationen sowohl beim Kind als auch bei der Mutter während und nach der Schwangerschaft daraus resultieren können. Leider geschieht dies in der Schweiz noch nicht genügend systematisch.
Ich möchte daher einen Appell an die Leserschaft des «d-journals» richten, alle schwangeren Frauen aus dem Bekanntenkreis oder der Verwandtschaft, welche keinen Diabetes haben, über den Schwangerschaftsdiabetes aufzuklären.
Prof. Dr. med. Roger Lehmann
Leitender Arzt und Leiter der Inseltransplantation
Universitätsspital Zürich
Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie und klinische Ernährung
«Schwangerschaftsdiabetes»
Die neue Broschüre «Schwangerschaftsdiabetes – Vorsorge für Mutter und Kind!» der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft wurde in Zusammenarbeit mit Ärzten und Diabetesfachberater/-innen erarbeitet. Sie basiert auf den neuesten Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie.
Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes tritt wahrscheinlich bei 10 – 15 % aller Schwangerschaften auf und gehört damit zu den häufigsten Komplikationen. Die Broschüre informiert über die Symptome und Risiken eines Schwangerschaftsdiabetes und dessen Behandlung.
Erhältlich in Deutsch, Französisch und Italienisch bei allen regionalen Diabetes-Gesellschaften oder bei der SDG in Baden (oder im Onlineshop). Bis 5 Stück gratis.