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La stimulation médullaire
Introduction
La stimulation médullaire est un traitement visant à filtrer la transmission douloureuse avant qu’elle ne parvienne au cerveau. Un petit dispositif, ressemblant à un pacemaker cardiaque, est implanté sous la peau et délivre une faible impulsion électrique au niveau de la moelle épinière. Ce système permet au patient de mieux contrôler ses douleurs chroniques et peut contribuer à la diminution de la médication antalgique, notamment des opiacés. Les indications principales incluent les douleurs lombaires et des membres inférieurs persistantes après une ou plusieurs chirurgies du rachis, le syndrome douloureux régional complexe (SDRC ou CRPS), les neuropathies périphériques (diabétiques, post-traumatiques ou post-chirurgicales) ou les douleurs ischémiques d’origine vasculaire (artériopathie périphérique et angor réfractaire).
Qu’est-ce qu’un stimulateur médullaire ?
Il s’agit d’un dispositif médical implanté chirurgicalement et stimulant au moyen d’un très faible courant électrique la portion postérieure de la moelle épinière. Le générateur (neurostimulateur) est placé sous la peau, généralement au niveau de la région abdominale ou de la fesse, et connecté à une ou deux électrodes insérées dans l’espace épidural. Le dispositif stimule les nerfs correspondant au territoire où sont ressenties les douleurs. La douleur est atténuée car la stimulation électrique module et filtre la transmission de la douleur avant que cette dernière n’atteigne le cerveau.
Plusieurs modes de stimulation sont disponibles et peuvent parfois être programmés simultanément. Avec la stimulation conventionnelle (basse fréquence), la sensation douloureuse peut être remplacée par un fourmillement agréable appelé paresthésie. En cas de stimulation à haute fréquence (HF) ou en rafale (Burst), les douleurs sont atténuées malgré une stimulation souvent imperceptible.
La stimulation médullaire n’élimine pas la source des douleurs mais modifie la façon dont le cerveau les perçoit. Le résultat varie d’un patient à l’autre et l’objectif principal du traitement est une diminution des douleurs comprise entre 50 et 70%. Les objectifs secondaires comprennent l’amélioration de la qualité de vie et une amélioration des capacités fonctionnelles. Toutefois la stimulation médullaire n’améliore pas la force musculaire et n’accélère pas la récupération d’éventuels déficits neurologiques (perte ou diminution de la sensibilité par exemple).
La stimulation ne fonctionne pas chez tout le monde. Certains patients ne supportent pas la sensation générée par la stimulation. Parfois il n’est pas possible de couvrir la totalité des zones douloureuses. Pour ces raisons, un test de stimulation est réalisé avant l’implantation du dispositif. En cas d’échec, les électrodes temporaires sont retirées, rendant la procédure réversible et sans conséquences pour la moelle épinière et les nerfs.
Un système de neuromodulation est composé de trois parties :
- Une batterie (le neurostimulateur à proprement parlé) représentant la source d’électricité
- Une ou plusieurs électrodes délivrant la stimulation au niveau de la moelle épinière
- Une télécommande permettant au patient de modifier l’amplitude de stimulation ou de choisir parmi les programmes préréglés.
La batterie peut être de type rechargeable ou non-rechargeable. Les modèles non-rechargeables ont une durée de vie d’environ 2 à 5 ans, dépendant de l’intensité de la stimulation et de l’utilisation continue ou non du système. Les modèles rechargeables ont une durée de vie plus longue, comprise entre 8 et 10 ans, mais le patient doit recharger le dispositif plusieurs fois par semaine. Dans tous les cas, lorsque la batterie est épuisée, elle doit être remplacée chirurgicalement.
Votre médecin spécialiste de la Clinique de la douleur déterminera le système et le mode de programmation les plus adaptés à votre cas.
Êtes-vous un candidat à la stimulation médullaire ?
Les patients sélectionnés pour un test de stimulation médullaire souffrent de douleurs chroniques (> 6 mois) et sévères (score de douleur > 5/10). Vous pouvez être un candidat potentiel si :
- Les thérapies conservatrices (médicaments, infiltrations, médecine intégrative) ont échoué
- Aucune intervention chirurgicale pouvant régler le problème n’est envisagée
- Vous ne souhaitez plus de nouvelles chirurgies en raison des risques ou des faibles chances de succès annoncés
- Vous ne présentez pas de contre-indications médicales à l’implantation d’un stimulateur médullaire, notamment des troubles de la coagulation, une infection chronique, des troubles psychiatriques non traités ou une addiction médicamenteuse (drogues, opiacés, benzodiazépines, etc.)
La stimulation médullaire fonctionne mieux dans la phase précoce de douleur chronique, avant l’apparition de modifications profondément ancrées dans le système nerveux central (sensibilisation) ou de conséquences délétères psychologiques, sociales ou professionnelles.
Les principales indications reconnues de la stimulation médullaire incluent :
- Les douleurs lombaires et des membres inférieurs (sciatique, cruralgie) persistantes après une ou plusieurs chirurgies du rachis ou secondaires à des troubles dégénératifs de la colonne lombaire (sciatique, cruralgie, canal lombaire étroit, lésions nerveuses)
- Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC, CRPS ou algoneurodystrophie)
- Les neuropathies périphériques (diabétiques, post-traumatiques ou post-chirurgicales)
- Les douleurs persistantes après mastectomie, thoracotomie, cure d’hernie inguinale, prothèse du genou, etc.
- Les douleurs ischémiques d’origine vasculaire (artériopathie périphérique et angor réfractaire).
- Douleur fantôme après amputation ou douleur du moignon
Déroulement de la procédure
Votre médecin spécialiste de la Clinique de la douleur est parfaitement compétent pour poser l’indication à un test de stimulation et bénéfice d’une grande expérience pour l’implantation du système temporaire et définitif. Il assurera également la programmation et le suivi à long terme du système implanté, en collaboration avec l’équipe infirmière.
Dans certains cas, une évaluation multidisciplinaire (neurologique, psychologique, orthopédique, etc.) ou des examens complémentaires (IRM, prise de sang, électrocardiogramme, etc.) sont nécessaires avant de procéder à l’intervention.
Vous recevrez de la part de votre médecin spécialiste de la Clinique de la douleur toutes les informations détaillées concernant la procédure ainsi que la feuille de consentement à signer. Il vous indiquera les médicaments à interrompre et ceux à continuer. A l’exception de l’aspirine cardio (100 mg), les anti-coagulants (Sintrom, Xarelto, Eliquis, etc.) et anti-plaquettaires (Plavix, Clopidogrel, etc.) doivent être interrompus selon les consignes reçues.
Il vous est demandé de ne pas fumer une semaine avant et deux semaines après l’intervention. En effet le tabac est fréquemment à l’origine de trouble de la cicatrisation ou de saignement postopératoire.
Notre anesthésiste vous téléphonera la veille de l’intervention pour connaitre votre état de santé, votre traitement et éventuelles allergies.

Infos pratiques pour le matin de l’intervention

Vous êtes à jeun dès minuit la veille de l’intervention. Vous êtes toutefois autorisé à boire des liquides clairs (eau, café noir sucré ou thé sucré sans lait) jusqu’à deux heures avant l’heure de votre convocation.

Retirez le vernis à ongles, maquillage, lentilles de contact, piercing

Laissez vos valeurs à domicile (bijoux, montres, alliance)

Prenez vos médicaments habituels avec une gorgée d’eau (selon les consignes données par votre médecin de la Clinique de la douleur et anesthésiste)

Apportez la liste de vos médicaments

Vous vous doucherez quotidiennement durant les trois jours précédents l’intervention avec le savon chirurgical (lifo-scrub)

Portez des habits amples et confortables
La procédure chirurgicale s’effectue en deux temps :
Étape 1 : test de stimulation
Cette étape sert à déterminer si la thérapie sera efficace dans votre cas précis. L’implantation d’une ou deux électrodes épidurales s’effectue au bloc opératoire et sous anesthésie locale. Vous êtes installé en position couchée sur le ventre. Une petite incision est faite dans la région lombaire haute et les électrodes sont introduites au moyen d’une aiguille dans l’espace épidural et positionnées sous contrôle radiologique au voisinage des nerfs spécifiques. Votre collaboration est essentielle durant l’intervention. En effet vous devrez nous indiquer si les régions habituellement douloureuses sont recouvertes par la stimulation, témoignant de la position correcte des électrodes. Les électrodes sont ensuite fixées, tunnelisées sous la peau et connectées à un générateur externe. Après votre retour en chambre, le système sera programmé par notre équipe infirmière. La manipulation de la télécommande externe vous sera également enseignée. L’intervention se déroule habituellement en ambulatoire et vous pourrez quitter l’hôpital en fin d’après-midi.
Votre médecin et son équipe vous verront en consultation de suivi une à deux fois par semaine durant les 2 à 3 semaines que dure le test. A ces occasions, l’efficacité de la thérapie sera évaluée et des ajustements de la programmation pourront être faits.

Générateur externe provisoire utilisé durant le test

Télécommande permettant au patient de modifier l’amplitude de stimulation ou de choisir parmi les programmes préréglés
Étape 2 : implantation du neurostimulateur définitif
En cas de test positif, le stimulateur est implanté sous la peau, en anesthésie locale ou générale. Le stimulateur est habituellement placé dans la région abdominale ou au niveau de la fesse. L’intervention se déroule en ambulatoire.
En cas de test négatif, l’électrode est complètement retirée. Cette intervention se déroule également au bloc opératoire, en anesthésie locale.
Précautions à prendre après l’intervention
- Il vous est demandé de ne pas conduire durant la phase test et durant les deux semaines après l’implantation définitive (risque de stimulations inattendues)
- Vous pouvez reprendre progressivement vos activités habituelles, y compris l’activité physique (marche, vélo, physiothérapie). Évitez toutefois les travaux de force et les sports violents ou de contact
- Durant la phase test, nous ne devez pas vous baigner, prendre de douche ou mouiller les pansements.
- Durant la phase de test, aucune IRM n’est autorisée.
- Appelez sans délai votre médecin à la Clinique de la douleur (+41 22 719 65 77) si vous présentez l’un des symptômes suivants : fièvre, frissons, écoulement, chaleur ou rougeur au niveau de la cicatrice, maux de tête persistant plus de 48 heures, douleur dorsale soudaine et intense, faiblesse ou perte de sensation dans les jambes, incontinence.
Les avantages de la stimulation médullaire
- Procédure peu invasive
- Possibilité de tester la thérapie avant une implantation définitive
- Procédure réversible
- Thérapie sans effet secondaire majeur
Est-ce que cette thérapie est prise en charge par mon assurance ?
La stimulation médullaire fait partie des prestations obligatoires à charge de l’assurance maladie de base, sous certaines conditions. Votre médecin s’assurera que les conditions sont remplies et demandera la confirmation de la prise en charge par votre assurance (après déduction de votre participation et franchise) avant de procéder à l’intervention. Les remplacements de stimulateur sont également à charge de l’assurance maladie de base.
Par contre, l’assurance accident (SUVA par exemple) n’est pas tenue de rembourser la stimulation médullaire et peut refuser sa prise en charge.
Quels sont les risques ?
Toute intervention chirurgicale comporte des risques généraux tel qu’hémorragie, hématome, infection et complications liées à l’anesthésie. Les complications spécifiques de la stimulation médullaire incluent :
- Hématome épidural (<1%, en absence de trouble de la coagulation préalable)
- Infection ou abcès épidural (<1%)
- Infection du neurostimulateur, écoulement persistant (<1%)
- Brèche de la dure-mère (méninge) avec maux de tête
- Lésion neurologique, compression médullaire, paralysie (< 0,1%)
- Migration ou rupture de l’électrode (5%)
- Douleur ou gêne au site d’implantation du neurostimulateur (5-10%)
- Allergie au matériel de l’implant (0.1%)
Une révision chirurgicale est parfois nécessaire, notamment en cas de rupture, dysfonction ou migration importante du matériel implanté. Le retrait total du système (électrode et neurostimulateur) peut être indiqué en cas d’infection ou perte d’efficacité du système.
Vivre avec un neurostimulateur
Vous recevrez une carte certifiant que vous êtes porteur d’un neurostimulateur. N’oubliez de l’avoir sur vous lorsque vous voyagez en avion, car le matériel implanté est détecté aux portiques de sécurité des aéroports. Il n’y a généralement pas d’interférence avec les appareils électroniques courants tel que téléphone portable, ordinateur, télévision, four à micro-ondes ou portail antivol des grands magasins. Les appareils de cuisson à induction peuvent parfois interférer avec les neurostimulateurs de type rechargeable.
La plupart des systèmes sont compatibles avec les examens d’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Il convient toutefois de s’en assurer avant de réaliser ce type d’examen radiologique.
Une télécommande vous sera également remise. Elle vous permettra d’adapter l’amplitude (=intensité) de la stimulation lors des changements de position, d’éteindre complétement le neurostimulateur (avant une chirurgie par exemple) ou de passer si besoin en mode IRM.
Afin d’assurer le bon fonctionnement du système ou de planifier le changement de la batterie, vous serez suivi régulièrement (1 à 2 fois par année) par votre médecin de la Clinique de la douleur. Des ajustements de la programmation seront parfois nécessaires.