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L'anticoagulation orale chez les personnes âgées est un problème complexe. La décision d'introduire un traitement anticoagulant en présence d'une fibrillation auriculaire dépend des bénéfices escomptés (diminution du risque d'accident vasculaire cérébral cardio-embolique) et des risques encourus (augmentation du risque d'hémorragie majeure, en particulier intracrânienne), qui sont évalués en fonction des caractéristiques individuelles de chaque patient. L'information au patient permet d'intégrer ses préférences aux décisions thérapeutiques.
Les recommandations actuelles sont d'anticoaguler tous les patients de plus de 75 ans en fibrillation auriculaire et ne présentant pas de contre-indications à ce traitement. Les patients de 65 à 75 ans devraient également être anticoagulés, particulièrement en présence de facteurs de risque cardiovasculaire.
L'anticoagulation orale des patients âgés est un problème complexe, nécessitant que le médecin prenne en compte de multiples facteurs. Cet article discute de l'anticoagulation lors de fibrillation auriculaire (FA), un problème fréquent en gériatrie.
Monsieur R. est âgé de 82 ans et vit seul à domicile. Il présente une fibrillation auriculaire chronique traitée par diltiazem et aspirine. Il souffre également d'une hypertension artérielle et d'une insuffisance rénale chronique (clearance à la créatinine selon Cockroft 35 ml/min). Il n'a jamais fait d'accident vasculaire cérébral. Depuis quelques mois, vous avez constaté des troubles mnésiques discrets, également décrits par sa fille. De plus, Monsieur R. présente des troubles de la marche avec deux chutes ces six derniers mois.
Traitement : aspirine 300 mg 1x/j, diltiazem 90 mg retard 2x/j, chlortalidone 25 mg 1x/j.
Ce patient présente une FA chronique. En l'absence de contre-indication, il devrait être anticoagulé, les indications reconnues à ce traitement étant essentiellement indépendantes de l'âge.1-3 Le tableau 1 en résume les plus importantes.
Globalement, la FA non valvulaire augmente de quatre à cinq fois le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) d'origine cardio-embolique. Les personnes âgées sont particulièrement à risque car la prévalence de la FA augmente avec l'âge, atteignant 10% chez les plus de 80 ans. De plus, le risque d'AVC directement attribuable à la FA augmente également avec l'âge. Dans l'étude de Framingham, le risque annuel d'AVC sur FA passait de 1,5% pour les 50-59 ans à 23,5% pour les 80-89 ans.4
Plusieurs scores cliniques permettent d'estimer le risque d'AVC pour un patient donné. Le score CHADS2 (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke Doubled) (tableau 2), a été testé et validé prospectivement chez 1733 patients hospitalisés âgés de 65 à 95 ans.5 Ce score stratifie les patients en FA selon trois catégories de risque pour la survenue d'un AVC. L'âge y apparaît comme un facteur de risque indépendant. Pour les patients de 75 ans et plus, un seul facteur supplémentaire suffit pour passer dans une catégorie de risque modéré.
D'après ce score, le risque d'AVC de notre patient est modéré, en raison de son âge et de son hypertension artérielle. L'incidence annuelle d'AVC dans sa catégorie de risque est de 3 à 5%.
De nombreux essais cliniques randomisés, incluant plusieurs milliers de patients, ont démontré l'efficacité de l'anticoagulation orale lors de FA. Globalement, le risque absolu de présenter un AVC diminue de 4,5% à 1,4%/an sous anticoagulation orale, la réduction du risque relatif atteignant 68% (IC 95% : 50-79%).6 Le nombre de patients à traiter pendant une année (NNT) pour éviter un AVC est de 32. En comparaison, la réduction du risque relatif d'AVC par traitement d'aspirine est de 21% (IC 95% : 0-38%).
Une étude prospective récente de prévention secondaire a comparé l'efficacité respective de l'anticoagulation orale et de l'aspirine chez 207 patients de 75 ans et plus ayant déjà présenté un AVC sur FA. Par rapport au groupe traité par aspirine, le risque de récidive thromboembolique était réduit de 70% (HR 0,31, IC 95% : 0,16-0,62, p = 0,002) et celui de décès de 50% (HR 0,47, IC 95% : 0,21-0,72, p l 0,01) dans le groupe anticoagulé.7
Cependant, seuls les patients âgés à risque modéré ou élevé d'AVC bénéficient clairement d'une anticoagulation. Ceux à faible risque d'AVC traités par aspirine seule n'auraient pas un taux d'AVC différent de celui de la population générale d'âge similaire sans FA.8 Pour les patients à risque faible, un traitement d'aspirine serait donc suffisant.
Notre patient à risque modéré d'AVC bénéficierait donc d'une anticoagulation orale, qui permettrait de réduire son risque d'AVC d'au moins 40% par rapport à son risque actuel sous aspirine.
La complication la plus redoutée de l'anticoagulation orale est l'hémorragie majeure, définie comme une hémorragie intracrânienne ou rétropéritonéale, nécessitant une transfusion ou une hospitalisation, ou entraînant le décès. Le risque hémorragique est lié à trois facteurs principaux : l'anticoagulation elle-même (intensité et durée), les caractéristiques du patient et les interactions médicamenteuses dont le tableau 3 présente un résumé. Les facteurs de risque hémorragique les plus souvent retrouvés comprennent l'âge supérieur à 75 ans, l'hypertension artérielle, des antécédents d'AVC, certaines comorbidités (cancer, ulcère gastrique), les troubles de la crase, la durée et l'intensité (INR L 3 !) de l'anticoagulation, ainsi que certains traitements concomitants (aspirine, AINS, antibiotiques, etc.).
Plusieurs études suggèrent que le risque hémorragique augmente avec l'âge. Une revue systématique de la littérature relève un taux deux fois plus élevé d'hémorragie majeure chez les patients âgés de 60 ans ou plus comparés aux plus jeunes.9 Dans une autre étude, les patients âgés (75 ans et plus) anticoagulés pour une FA chronique avaient un risque six fois plus élevé d'hémorragie majeure comparés aux plus jeunes (RR 6,6 ; IC 95% : 1,2-37, p = 0,032).10 Dans une étude rétrospective (4202 patients dont la moitié avaient plus de 70 ans), le taux annuel d'hémorragie majeure était près de trois fois (HR 2,7, IC 95% : 1,7-4,4) plus élevé chez les plus de 80 ans (4,2%) comparés aux moins de 60 ans (1,5%).11
Une explication à ce taux plus élevé d'hémorragie majeure serait une sensibilité accrue des personnes âgées à l'effet anticoagulant des antivitamines K. Plusieurs hypothèses sont évoquées : affinité augmentée des récepteurs aux antivitamines K, présence fréquente d'un déficit alimentaire en vitamine K, ou diminution de la clearance des anticoagulants. La présence de comorbidités, plutôt que l'âge en soi, est probablement un facteur déterminant.
L'hémorragie intracrânienne est relativement rare (0,3 à 0,6% par an) mais reste la complication la plus dramatique de l'anticoagulation en raison des conséquences souvent catastrophiques. Le risque augmente avec l'âge, plus particulièrement après 85 ans (risque 2,5 fois plus élevé que chez les moins de 75 ans),12 et semble corrélé à la leucoaraïose observée à l'imagerie cérébrale.13
Le risque de chutes augmente aussi avec l'avance en âge mais ne constitue qu'une contre-indication relative à l'anticoagulation. En effet, le risque d'hémorragie cérébrale est très faible après une chute, même chez un patient anticoagulé, alors que le bénéfice d'une anticoagulation est élevé. Une analyse décisionnelle a estimé qu'il fallait qu'un patient chute environ 295 fois au cours d'une année pour que le bénéfice de l'anticoagulation soit inférieur au risque d'hémorragie cérébrale traumatique.14 Une étude rétrospective récente a observé une incidence de 2,8 hémorragies cérébrales pour 100 patients/année (IC 95% : 1,9-4,1) chez des patients anticoagulés à risque de chutes élevé (antécédents de chutes à répétition), alors que cette incidence n'était que de 1,1 (IC 95% : 1,0-1,3) chez les patients anticoagulés sans antécédents de chute. Bien que ces derniers étaient significativement plus jeunes et présentaient moins de comorbidités, le risque hémorragique restait environ deux fois plus élevé (HR ajusté 1,9, IC 95% : 1,3-2,9, P = 0,002) chez les patients à haut risque de chutes après ajustement pour ces différences.15 Néanmoins, l'anticoagulation restait bénéfique pour les patients à risque de chute dont le risque d'AVC était modéré à élevé (score CHADS2 L 1).
Des scores cliniques ont aussi été développés pour évaluer le risque individuel d'hémorragie majeure lié à une anticoagulation orale. Le tableau 4 présente le Outpatient Bleeding Risk Index, développé pour des patients ambulatoires.16
Ce score est utile pour estimer le risque hémorragique mais d'autres facteurs doivent aussi être pris en compte, comme les préférences du patient, son adhérence au traitement, sa médication actuelle, son état fonctionnel et cognitif, ainsi que son espérance de vie estimée.
Afin de réduire le risque d'hémorragie traumatique, un bilan individualisé des facteurs de risque de chute suivi d'interventions multifactorielles ciblées devrait être proposé à tout patient âgé chez qui l'on débute une anticoagulation orale.
Pour notre patient, on peut estimer que le risque hémorragique est modéré, avec une incidence d'hémorragie majeure de 8 à 12% à un an selon le Outpatient Bleeding Risk Index. Cependant, compte tenu de son risque de récidive de chutes, son risque spécifique d'hémorragie intracérébrale triple, passant de 1% à environ 3% par année. Il ne prend aucun médicament susceptible de modifier l'effet anticoagulant. Dans ce contexte, les bénéfices procurés par l'anticoagulation restent supérieurs aux risques de ce traitement.
En fonction du risque individuel d'AVC et d'hémorragie, la préférence du patient est une dimension importante à prendre en compte. Plusieurs études ont montré que, malgré une indication claire à une anticoagulation orale, un grand nombre de patients en FA ne choisirait pas ce type de traitement. Par exemple, 99% des sujets en FA choisiraient une anticoagulation orale si le risque d'hémorragie majeure est minime (0,1%/an sur dix ans). Si ce risque s'élève à 4%/an, la moitié seulement des sujets choisirait l'anticoagulation, malgré un bénéfice potentiel probablement plus important.17 Cette décision serait principalement liée aux représentations personnelles concernant l'AVC (moins grave) et l'hémorragie (plus grave), mais également aux contraintes de l'anticoagulation (contrôle de la consommation d'alcool, prises de sang régulières).
L'appréciation des risques et bénéfices de l'anticoagulation par le médecin traitant diffère souvent de celle de son patient. Dans une étude, les patients acceptaient une anticoagulation pour un niveau de bénéfice plus bas que leur médecin, tout en acceptant un risque hémorragique plus élevé.18 Une écoute attentive et une information simple et objective au patient, souvent aussi aux proches, sont primordiales pour la réussite du traitement anticoagulant.
Il n'y a actuellement pas d'évidence supportant l'idée d'un INR cible différent chez les patients âgés et une valeur entre deux et trois est recommandée lors de FA. Le dosage initial devrait être adapté chez les personnes âgées. En effet, une première dose de 5 mg de warfarine telle que recommandée dans les guidelines anglo-saxons, entraîne une anticoagulation excessive chez 82% des femmes et 65% des hommes de plus de 70 ans.19 En Suisse, l'acénocoumarol (Sintrom ®), à courte demi-vie, est le médicament le plus utilisé. Les doses préconisées sont légèrement inférieures à celles de la warfarine et une première dose entre 2 et 4 mg, adaptée au poids et à l'âge du patient semble raisonnable, suivie par 1 à 3 mg le lendemain et contrôle de l'INR au troisième jour.
La présence de troubles cognitifs peut représenter un facteur limitant important chez les personnes âgées. Dans une étude de patients en FA âgés de 70 ans et plus, un score altéré (l 23) au MMSE était associé à des valeurs d'INR mal contrôlées, principalement suprathérapeutiques.20 L'utilisation d'un semainier avec contrôle de la prise des médicaments par un proche ou une infirmière de soins à domicile est souvent indispensable pour assurer une anticoagulation adéquate.
La question de l'arrêt d'un traitement anticoagulant peut se poser lorsque le risque d'hémorragie majeure augmente significativement (apparition de nouvelles comorbidités). Le rapport risque/bénéfice d'une anticoagulation doit donc être réévalué régulièrement.
Après avoir reçu des explications en présence de sa fille sur les risques et bénéfices de l'anticoagulation, le patient décide de débuter un traitement de Sintrom ®. En accord avec le patient, au vu des discrets troubles mnésiques, une supervision de la prise des médicaments est organisée avec le service de soins à domicile.
En 2005 aux Etats-Unis, moins de 60% des patients en FA pouvant théoriquement bénéficier d'une anticoagulation orale étaient traités.21 Pour les personnes âgées, ce pourcentage est encore plus faible, malgré les recommandations actuelles (tableau 5) préconisant l'anticoagulation de tous les patients âgés de 75 ans ou plus souffrant de FA. Compte tenu des bénéfices potentiels d'une anticoagulation, la décision de ne pas introduire ce traitement devrait être solidement étayée en fonction du contexte individuel de chaque patient, de son risque de complication hémorragique, et de ses préférences. L'arrivée de nouvelles molécules (antithrombine type ximélagatran) pourrait simplifier à l'avenir cette décision difficile.