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Therapie der Multiplen Sklerose
Multiple Sklerose ist bis heute nicht heilbar. Die Therapie der Multiplen Sklerose (MS) wird für jeden Patienten individuell entschieden, da persönliche Lebenssituationen sowie der Krankheitsverlauf berücksichtigt werden. Kurzzeitig kann ein akuter MS-Schub mit Kortison behandelt werden. Für die Langzeittherapie der MS stehen eine Vielzahl von krankheitsmodifizierenden Medikamenten zur Verfügung. Ziel dieser Therapie ist es, die Krankheitsaktivität zu reduzieren und eine Progredienz zu verlangsamen, sodass der Verlauf möglichst lange hinausgezögert wird. Zusätzlich können einzelne Symptome eine spezifische Behandlung benötigen und Physiotherapie, Ergotherapie sowie Logopädie hilfreich sein.
Schubtherapie bei MS
Die Behandlung eines akuten MS-Schubs kann mit Kortikosteroiden als tägliche Infusion für drei bis fünf Tage erfolgen. Während eines akuten Schubs treten neue Symptome wie Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen innerhalb von Stunden oder Tagen auf und halten länger als 24 Stunden an. Der Abstand zum letzten Schub beträgt mindestens einen Monat. Die Anwendung von hochdosiertem Kortison führt üblicherweise zu einer Rückbildung der Entzündungsreaktionen und der Symptome, hat jedoch keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Eine Kortisontherapie sollte nicht dauerhaft angewandt werden, da es zu Nebenwirkungen kommen kann und beispielsweise auch Blutdruck und Blutzucker erhöht sein können, was langfristig zu Diabetes mellitus führen kann. Eine zweite Möglichkeit der akuten Therapie ist die Plasmapherese. Es ist ein Verfahren bei dem Blutplasma von den Blutzellen außerhalb des Körpers getrennt wird. Bei einem klinisch schweren Schub, der nicht ausreichend auf Kortikosteroid-Pulstherapien anspricht, kann eine zusätzliche Behandlung mit Plasmapherese in Erwägung gezogen werden13.
Krankheitsmodifizierende Therapien (DMT)
In den vergangenen Jahren hat sich das Spektrum an krankheitsmodifizierenden Therapien (Disease-Modifying Therapies – DMTs) für Patienten mit MS kontinuierlich erweitert, und es stehen eine Vielzahl von Optionen in Form von Tabletten, Kapseln, Spritzen, oder Infusionen zur Verfügung.
Ein Konsensus dazu, welche Therapie bevorzugt eingesetzt werden sollte, existiert bisher aber nicht1. Auch internationale Richtlinien liefern zu diesem Thema unterschiedliche Angaben2,3,4.
Eskalationstherapie
Steht bei der Wahl der DMT eine möglichst gute Balance zwischen Sicherheit, Verträglichkeit und adäquater Wirksamkeit im Vordergrund, fällt die Entscheidung oft zugunsten eines abgestuften Vorgehens im Sinne einer Eskalationstherapie5,6. Dabei wird die Therapie mit einer eher moderat wirksamen Option gestartet und erst dann zu einer DMT mit einer stärkeren Wirkung gewechselt, wenn die Symptome der Erkrankung nicht mehr ausreichend kontrolliert werden können. Auf diese Weise sollen diejenigen Patienten, die gar keine stärker wirksame Therapie benötigen, vor möglichen Nebenwirkungen einer effektiveren Therapie geschützt werden. Gleichzeitig birgt eine Eskalationstherapie aber das Risiko, dass die Erkrankung aufgrund einer Untertherapie phasenweise nur ungenügend kontrolliert ist und es daher zu einer Verschlechterung klinischer und bildgebender Parameter kommen kann6,7,8.
Highly Effective Therapy
Eine andere Vorgehensweise besteht deshalb darin, bereits zu Beginn der Erkrankung eine hochwirksame Therapie (Highly Effective Therapy, HET) einzusetzen5. Verschiedene Untersuchungen zeigten nämlich, dass ein frühes «window of therapeutic opportunity» existiert, während dem sich die Krankheitsbiologie durch den Einsatz von HET so modifizieren lässt, dass es zu einem günstigeren Langzeitverlauf kommt9,10. Der höheren Wirksamkeit steht aber häufig ein weniger günstiges Sicherheitsprofil gegenüber, und die Langzeiteffekte einer HET auf das Immunsystem sind zudem im Moment noch nicht ausreichend untersucht5,6. Somit stellt die Entscheidung für eine bestimmte Therapie oft einen Kompromiss zwischen hoher Wirksamkeit und Sicherheit/Verträglichkeit dar, damit die positiven Effekte einer besseren Langzeitkrankheitskontrolle nicht durch Einbussen bei der Verträglichkeit und der Lebensqualität zunichtegemacht werden.
Eine Übersicht der in der Schweiz zugelassenen krankheitsmodifizierenden Therapien (DMTs) finden sie hier (Weiterleitung in den passwortgeschützen Bereich).
Multiple Sklerose: Symptomatische Therapie
Während des Krankheitsverlaufes können verschiedene Symptome auftreten, unterschiedlich stark ausgeprägt sein und somit das Leben des Patienten stark beeinflussen. Je nach individueller Situation können bestimmte Massnahmen ergriffen werden. Im Allgemeinen helfen Sport, Bewegungstraining und Physiotherapie gegen zahlreiche Symptome und tragen zu einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der Beweglichkeit und Stimmung bei.11
Eine verkrampfte und versteifte Muskulatur lässt sich zusätzlich zu einer frühzeitigen Physiotherapie auch durch die Einnahme von Muskelrelaxanzien lockern. Physio- und Ergotherapie helfen auch gegen Tremor, der ebenso medikamentös behandelt werden kann. Eine Schmerztherapie ist auch bei chronischen Schmerzen möglich, sollte jedoch individuell auf den Patienten zugeschnitten sein.
Eine Beeinträchtigung der Harnblase und des Darmsystems äußert sich durch Blasenfunktionsstörungen wie Harndrang oder Inkontinenz und sollte von einem Facharzt der Urologie evaluiert werden. Für urologische Begleiterkrankungen werden spezifische Behandlungen notwendig sein, um Nierenschäden zu vermeiden. Ein Beckenbodentraining kann ebenfalls sinnvoll sein.12
Um die Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit zu verzögern, gibt es eine Vielzahl von Gedächtnis- und Konzentrationsübungen. Aufgrund der grossen Bandbreite sollten geeignete Übungen ausgesucht und mit dem Patienten besprochen werden.
Weitere Symptome wie Fatigue, sexuelle Dysfunktion oder Stimmungsschwankungen können ebenfalls während des Krankheitsverlaufs auftreten. Daher sollte frühzeitig eine psychologische oder psychiatrische Betreuung erfolgen, um mögliche Depressionen früh zu erkennen und agieren zu können. Psychotherapeutische Methoden können hier eine Verbesserung erreichen.13,14
Durch MS hervorgerufene Spastik behandeln
Nach 10-15 Jahren Erkrankung leiden bis zu 80% aller MS-Patienten an Spastik15. Die Muskulatur kann sich aufgrund der Nervenschädigungen nicht entspannen und spannt sich unwillkürlich an. Das kann zu Schmerzen, nächtlichen Muskelkrämpfen, Gehschwierigkeiten sowie in Folge auch starker Müdigkeit führen. Therapeutisch sollte man mit guter Physiotherapie beginnen13. Dann kommen orale Muskelrelaxantien zum Einsatz13. Helfen diese nicht oder werden diese nicht vertragen, so steht in der Schweiz ein zugelassenes Fertigarzneimittel auf Basis zweier verschiedener Cannabinoide zur Verfügung13.
Referenzen:
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- Montalban X, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24:96–120.
- Rae-Grant A, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90:777–88.
- Stankiewicz JM, Weiner HL. An argument for broad use of high efficacy treatments in early multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7:e636.
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- The Multiple Sclerosis Coalition. The use of disease-modifying therapies in multiple sclerosis: principles and current evidence. http://ms-coalition.org/wp-content/uploads/2019/06/MSC_DMTPaper_062019.pdf. Erstveröffentlichung im Juli 2014, aktualisiert im Juni 2019. Letzter Zugriff September 2020
- Harding K, et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive disease-modifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2019;76:536–41.
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- Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Krankheitsbezogenes Kompetenznetzwerk Multiple Sklerose (KKMS). Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS. https://dgn.org/wp-content/uploads/2020/09/200902_MS-LL_Hauptteil_Konsul... Letzter Zugriff Januar 2021
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