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L'engorgement des services d'urgences compromet leur mission et la qualité des soins. Refuser l'admission des 30-40% de patients jugés non urgents est une des solutions pratiquées, mais qui se heurte toutefois à l'impossibilité d'identifier ces patients «à l'entrée». Faute d'un outil de tri performant, une telle mesure a conduit au renvoi hors des urgences de cas graves. Si des pénalités financières instaurées par les assurances diminuent le recours aux urgences, elles compromettent l'accès aux soins des patients vulnérables. Finalement, des données récentes montrent que la majorité des patients consulte pour des motifs justifiés, ou n'a pas d'autre accès à des soins en urgence. La diminution de l'engorgement passe donc par une réforme du système de santé se basant sur les besoins des patients plutôt que sur des restrictions d'accès.
Imaginez le scénario suivant. Vos urgences débordent ; les patients en attente de lit d'hospitalisation occupent le moindre mètre carré des couloirs, et y côtoient les nouveaux arrivés, sans confort ni intimité. Vous revoyez les dossiers des patients présents depuis plus de 12 heures. Le laboratoire vous appelle justement pour l'un d'eux, admis pour une pneumonie sévère au retour d'Asie. Monsieur M, 76 ans, en attente d'un lit depuis près de 24 heures, est porteur d'une nouvelle forme mutante et hautement contagieuse du virus «Ebolaviaire» à ce jour encore inconnu en Europe. Vous comprenez immédiatement que vos urgences servent depuis près de 24 heures d'incubateur à une épidémie majeure.
Scénario complètement farfelu, me direz-vous. Vraiment ? Au Canada, en 2003, un patient a été admis et gardé en observation aux urgences de l'hôpital de Scarborough à Toronto ; durant son transport et séjour aux urgences, il a transmis l'agent du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS) à deux ambulanciers, deux autres patients, quatre soignants, une femme de ménage et sept visiteurs, contribuant ainsi à la dissémination de cette infection au sein et au-delà de l'hôpital.1 A l'ère du retour annoncé d'une grande pandémie grippale, cette histoire illustre le risque que l'encombrement chronique des urgences fait courir à la santé publique. La probabilité de ce scénario reste heureusement infime. L'encombrement des urgences touche cependant l'ensemble des centres d'urgences des pays occidentaux industrialisés, et compromet leur mission première : trier, évaluer et traiter les problèmes médicaux aigus et sévères qui ne peuvent souffrir d'aucun retard dans leur prise en charge.
Dans ce contexte, un type de patients attire particulièrement l'attention car il constitue une cause évitable d'encombrement : les patient sans motifs urgents de consultation, dont la présence devrait logiquement être considérée comme inappropriée. Selon certains stratèges politiques ou administratifs, leur identification et renvoi vers d'autres structures seraient une des solutions simples au désengorgement des filières d'urgence. Mais séparer l'urgent du non urgent s'est révélé plus ardu que séparer le bon grain de l'ivraie.
Oui ! La littérature récente le démontre clairement. Les causes en sont multiples (tableau 1). Le retard de prise en charge en zone de soins en est une des premières conséquences. Ce retard touche l'évaluation de plaintes aiguës, telles que la douleur sévère.2 Le traitement précoce des pathologies «chronosensibles» est compromis et le bénéfice thérapeutique attendu d'autant réduit : diminution des bénéfices de la thrombolyse pour l'infarctus aigu du myocarde par exemple,3 ou de l'antibiothérapie dans la pneumonie.4
Par ailleurs, les premières heures de prise en charge aux urgences ont un impact sur la durée de séjour ou la mortalité. Un traitement efficace mais tardif,4 ou un transfert retardé en division prolonge les hospitalisations, réduisant ainsi le nombre de lits disponibles pour de nouvelles admissions.5 Il se crée ainsi un cercle vicieux qui perpétue l'encombrement des urgences.6 Finalement, le dépassement des capacités d'accueil des urgences est associé à un excès de mortalité à court terme.7
Le blocage des flux intrahospitaliers a également des conséquences sur le comportement des patients en salle d'attente. Les réactions des individus peuvent être groupées en deux types : l'attaque ou la fuite. Le mélange de stress, d'angoisse et de douleur engendre, après quelques heures en salle d'attente, de la violence verbale ou physique. Déjà en 1996 une étude canadienne indiquait que plus de la moitié des infirmiers ou des agents de sécurité avait été physiquement agressée au cours de l'année précédant l'étude.8 En 2005 au CHUV, le service de sécurité a dû intervenir à 894 reprises au Centre des urgences (CIU). Une attente trop longue était le motif unique de violence dans 3% des cas, mais ce chiffre sous-estime le rôle majeur de l'attente comme facilitateur d'un passage à l'acte, particulièrement chez les patients psychiatriques ou intoxiqués.
La deuxième conséquence est la fuite, c'est-à-dire le départ contre avis médical. En raison des délais d'attente, 1-15% des patients quittent les urgences.9,10 Au CHUV, chaque année, près de 600 patients quittent le CIU. Ces patients font souvent partie de groupes vulnérables et mal intégrés dans notre système de santé : patients psychiatriques, toxicodépendants ou migrants. Ils consultent pour des pathologies graves qui causent leur réadmission au cours des jours suivant leur départ contre avis médical.11
L'existence de patients «abusant» du système de soins n'est pas un phénomène nouveau. En 1849 déjà, un auteur du Lancet se plaignait de «l'admission indiscriminée de patients au sein des institutions charitables».12 Un siècle et demi plus tard, le renvoi de tels patients vers des structures de soins ambulatoires apparaît comme une solution rationnelle au problème de l'engorgement. En effet, leur pourcentage est élevé selon plusieurs études. Aux Etats-Unis, ce pourcentage oscille entre 11% et 82% des consultations, avec une moyenne d'environ 40%.13,14 Un pourcentage variant entre 15% et 50% est retrouvé en Europe ou au Canada.15,16 La Suisse ne dispose pas de telles statistiques. Au CHUV, le pourcentage peut être indirectement estimé sur la base des motifs de consultation classés non urgents (attente possible L 2 heures avant consultation) : en 2005, ce pourcentage atteignait 31% au CIU. Si ces pourcentages représentaient le nombre réel de cas non urgents, le renvoi de ces patients sans consultation réduirait significativement la suroccupation des centres d'urgences.
L'absence d'un motif urgent de consultation dépend-il de celui qui en juge ? Cette question est cruciale dans le débat.
Derrière une même plainte, par exemple une douleur lombaire, se cache le plus anodin (une douleur musculaire) ou la pathologie mortelle (anévrisme de l'aorte en voie de rupture). Exclure une pathologie grave avec, comme seul outil, des plaintes et/ou la mesure des signes vitaux est un exercice des plus périlleux. Un diagnostic correct requiert l'anamnèse d'un médecin formé à l'urgence, un examen physique, et des examens paracliniques. La décision d'un renvoi pour absence de motif urgent devrait donc être prise sans aucun de ces éléments essentiels. Plusieurs tentatives ont eu lieu pour développer une méthode ou un outil simple et fiable pour identifier le patient non urgent. Mais l'emploi d'un tel outil peut avoir des conséquences graves s'il est mal calibré. Trop peu sensible, il expose au risque de manquer des pathologies graves ; trop sensible, il ne permet pas de réduire les consultations non urgentes. L'énorme variation des pourcentages de visites dites non urgentes entre les diverses publications citées précédemment est partiellement explicable par la grande variabilité des critères définissant l'urgence, et par conséquent la non-urgence.
Plusieurs outils de réorientation ont donc été testés. Certains se basent sur une liste de critères,17 d'autres encore sur des algorithmes informatisés de tri.18 Mais aucun outil ne s'est imposé à ce jour en raison de leur imprécision et manque de reproductibilité.19 Même en se basant sur les éléments identiques et objectifs du dossier médical, infirmières ou médecins de diverses spécialités n'arrivent pas à un degré de concordance satisfaisant sur le caractère urgent ou non d'une visite.20,21 Et si certains centres ont estimé avoir réorienté près de 20% des patients hors des urgences de façon sûre,17 la sûreté de ces mêmes critères n'a pas pu être confirmée dans d'autres centres : jusqu'à un tiers des visites classées comme non urgentes par l'outil de réorientation étaient en fait jugées comme urgentes par d'autres.22,23 Ces résultats ne sont pas étonnants si l'on se base sur l'expérience acquise avec les échelles de tri employées par les infirmiers(ères) de tri et d'accueil : un outil de tri performant pour une population standard peut sous-estimer dans 25% des cas la gravité des plaintes de la population gériatrique aux urgences.24
Finalement, certains médecins se refusent tout bonnement à entrer dans ce débat : ne pas traiter ou différer des soins heurte leur déontologie médicale et leur éthique de travail.25 D'autres, au contraire, considèrent ce refus comme justifié, car permettant une juste allocation de ressources limitées.26 Ainsi, il n'existe au sein des soignants pas plus d'accord sur une méthode d'identification des patients non urgents que d'accord sur la pertinence de cette démarche.
A défaut de critères médicaux, les payeurs, à savoir les assurances ou les Health Maintenance Organizations (HMO), ont instauré aux Etats-Unis une taxe ou «copaiement» pour chaque visite aux urgences, dans le but de pénaliser le recours aux urgences ; alternativement, le remboursement de la visite nécessite l'approbation de l'assurance au moment de la visite, ou après celle-ci. Ces deux méthodes ne sont pas dénuées d'effets pervers.
Le «copaiement» s'est révélé efficace : une réduction de 15% des visites aux urgences a été obtenue avec un «copaiement» modeste de 30-50 $,27 les assurés préférant alors d'autres structures de soins entièrement remboursées.28 Mais cette dépense supplémentaire, même minime en apparence, pourrait avoir un effet délétère sur la santé. Les patients renoncent d'abord à consulter pour les soins de médecine préventive, puis pour des plaintes mineures, et finalement pour des plaintes causées par des maladies graves.29,30 Une péjoration de l'état de santé des assurés devrait théoriquement suivre cette carence progressive de soins, mais elle n'a pas été formellement confirmée.30 Possiblement, le temps nécessaire au développement de complications a dépassé le temps d'observation des études. Dès lors, un doute sur la sécurité d'une telle méthode subsiste et le principe de précaution impose de renoncer au «copaiement», particulièrement pour les patients financièrement précaires, comme un certain nombre de personnes résidant en Suisse. Les patients suisses paient en effet de leur poche (au travers des primes d'assurances, des franchises, et des participations aux dépenses ambulatoires) des montants qui placent déjà près de 0,6% des foyers en situation financière catastrophique.31 C'est l'un des pires taux européens, trois fois supérieur à celui de la Suède par exemple, et équivalent à celui des Etats-Unis où en 2001, les frais de santé étaient responsables de la moitié des faillites personnelles.32
Aux Etats-Unis, le remboursement des frais de soins d'urgence peut être lié à l'approbation du médecin- (ou infirmier(ère)-) conseil de l'assurance. Cette approbation n'est de loin pas toujours fiable : près du quart de ceux à qui le remboursement des soins était refusé nécessitaient de fait des investigations en urgence,33 et ce refus a été générateur d'erreurs ou retards diagnostiques aux conséquences dramatiques.34 Par ailleurs, près de la moitié des patients qui avaient reçu une approbation avant la consultation ont vu leur facture récusée par l'assurance a posteriori. En raison de cette incertitude sur le remboursement des frais médicaux, près de la moitié des Américains assurés renoncent à des soins médicaux indispensables.35 Comme les soignants, les payeurs n'ont pas trouvé de méthodes pour écarter sans danger les patients des urgences.
Dans l'œil des soignants et des payeurs, le patient est le seul à blâmer pour les consultations abusives, incapable de résister à l'attractivité des urgences : facilité et «rapidité» d'accès aux soins, offre et efficacité des moyens diagnostiques, disponibilité de spécialistes, et le tout 24 h/24 sans rendez-vous.36 Mais la voix du patient fait souvent cruellement défaut dans ce débat : pourquoi vient-il aux urgences s'il ne souffre pas, selon le corps médical, d'un problème aigu menaçant ? Les études réalisées aux Etats-Unis donnent des indices limités en raison d'un contexte racial, économique, assécurologique et médical très différent :
* Mauvaise santé physique et mentale réelle : les patients qui consultent aux urgences sont en majorité polymorbides, et leur prise en charge y est justifiée car elle dépasse les capacités de traitement ambulatoire.37
* Urgence subjective : les patients jugent que leurs plaintes sont sérieuses et nécessitent un avis médical et des examens spécialisés immédiats. Or il est impossible de les obtenir ailleurs dans un délai jugé satisfaisant.38
* Heures restreintes d'ouverture des cabinets : l'obtention d'une consultation chez son médecin lors d'urgence survenant la nuit ou les week-ends est presque impossible. L'ouverture de consultation les soirs et week-ends permettrait de réduire de 20-50% le recours aux urgences pour certains patients ambulatoires.39,40
* Le sentiment de détresse : il est parfois sans proportion avec le diagnostic médical, et dépasse la définition somatique pure de l'urgent. Cette détresse peut être le fruit d'une crise de vie familiale, sociale, ou spirituelle. La visite aux urgences, comme refuge, est alors adéquate si elle est vue dans une vision globale du patient.41
Les données suisses sont rares. Dans une étude réalisée au CHUV en avril 2000, la majorité des patients adultes consultaient pour un problème aigu de moins de 12 heures ; la moitié d'entre eux s'y était rendue sur le conseil d'un médecin. Leur présence était justifiée aux urgences. Mais un tiers justifiait leur visite au CHUV sur des critères de facilité d'accès, ou sur l'excellence du CHUV (y compris «au CHUV, on trouve tout sur place»), confirmant que les urgences pouvaient être perçues comme le «supermarché» de la santé. De façon contradictoire, la difficulté d'accéder à son médecin n'était pas mentionnée, mais un tiers des patients ne savait où se rendre en cas d'urgence.42 La méconnaissance du réseau de santé et une faiblesse de l'offre en dehors des heures ouvrables semblent aussi jouer en Suisse un rôle dans le recours aux urgences.
La diminution de l'encombrement est indispensable pour permettre aux urgences de remplir leur mission et d'assurer une qualité minimale des soins d'urgence. L'absence d'une définition consensuelle de ce qui constitue une urgence, d'outils fiables pour la reconnaître et d'un consensus sur le rôle exact des urgences explique l'impossibilité à identifier le patient «non urgent», et donc de légitimer le refus de soins en urgence. L'amélioration de l'état des centres d'urgences passe par des solutions nouvelles qui doivent être imaginées au-delà du cadre strict des urgences : intensification des mesures préventives simples, comme les vaccinations,43 diversification de l'offre de consultation en dehors des heures ouvrables, augmentation des lits d'accueils en aval des urgences (lits hospitaliers ou d'EMS). Le système doit se réformer pour mieux répondre aux besoins des patients, mais en aucun cas les rejeter.