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Cette étude de cohorte rétrospective a suivi 8205 vétérans après hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu (SCA), en comparant ceux qui prenaient du clopidogrel seul (36,1%) avec ceux qui le prenaient en association avec un IPP (63,9% !). Le suivi moyen était de 521 jours. Le résultat observé primaire combiné était la mortalité globale et les réhospitalisations pour SCA ; les résultats observés secondaires étant la réhospitalisation pour SCA, une procédure de revascularisation ou la mortalité globale à la suite d’une réhospitalisation pour SCA. En analyse univariée, le risque de décès (mortalité globale) ou de réhospitalisation pour SCA était significativement plus élevé dans le groupe IPP + clopidogrel versus clopidogrel seul (29,8% versus 20,8%, OR 1,62 ; IC 95% : 1,45-1,80), de même qu’en analyse multivariée (OR 1,25 : 1,11-1,41). En ce qui concerne les résultats observés secondaires, ils étaient tous significativement plus élevés dans le groupe IPP + clopidogrel que dans le groupe clopidogrel en analyse multivariée, à l’exception de la mortalité globale qui n’était pas différente. Cette association restait significative après avoir exclu les patients ayant présenté une hémorragie digestive, une complication hémorragique ou ayant reçu un anti-H2.
Commentaire : Même si cette étude peut présenter certains biais (en particulier certains patients avaient un profil cardiovasculaire plus défavorable dans le groupe IPP + clopidogrel), il est vraisemblable que l’administration d’un IPP métabolisé par le cytochrome P4502C19 puisse diminuer l’efficacité du clopidogrel comme cela a déjà été démontré in vitro. En conséquence, il est prudent de renoncer dans la mesure du possible à associer un IPP au clopidogrel. En cas d’indication fondée, le pantoprazole qui n’est pas métabolisé par le CYP 4502C19 est probablement la substance de choix comme semble le confirmer une étude parue cette année dans le CMAJ (Juurlink DN et coll.). Cependant, la signification clinique du rôle du cytochrome P4502C19 est fortement remise en question par une étude de meilleure qualité méthodologique du New Engl J Med (Simon T et coll.) qui ne retrouve pas d’augmentation du risque composé de mortalité globale, d’infarctus du myocarde et d’AVC à un an avec l’association du clopidogrel avec les IPP.