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Les ménisques de l’articulation du genou et leur prise en compte par la médecine des assurances
Les lésions des ménisques du genou sont fréquentes et peuvent trouver leur origine dans un traumatisme, une dégénérescence primaire ou des microtraumatismes répétés. Délimiter la causalité naturelle est fondamental afin de déterminer, dans le contexte de l’application de la loi, l’organisme payeur responsable des éventuelles prestations d’assurance.
Table des matières
Fonction
Les ménisques sont des disques fibrocartilagineux semi-circulaires situés entre les condyles fémoraux et le plateau tibial. [2] (fig. 1). Leur surface supérieure est concave et leur surface inférieure distale est pratiquement plane. Les ménisques sont déformables et s’adaptent à l’anatomie du fémur. Le ménisque externe est de forme plus ou moins ronde et couvre une plus grande surface tibiale que le ménisque interne. L’attachement se fait par la capsule articulaire et par des ligaments courts tendus, formant la racine méniscale, partant de la corne antérieure et de la corne postérieure, qui irradient dans les aires intercondylaires antérieure et postérieure du tibia. Le ménisque interne est solidement soudé au ligament latéral interne. Le ménisque externe est quant à lui plus mobile. Il repose sur le tibia convexe et suit davantage la surface articulaire du fémur. Il est moins souvent sujet aux lésions. Il existe par ailleurs une liaison de la corne postérieure du ménisque externe avec le condyle fémoral médial via les ligaments ménisco-fémoraux antérieur (Humphrey) et postérieur (Wrisberg). [3]. Le ligament transverse, qui relie les cornes antérieures du ménisque et peut être confondu avec une lésion sur l’IRM, est présent à des degrés divers. [4].
Il existe dans la littérature un consensus sur l’importance de l’intégrité méniscale pour la fonction physiologique de l’articulation du genou. Ils stabilisent l’articulation de manière passive et favorisent la congruence des différents éléments de l’articulation et sont donc essentiels pour la répartition uniforme des forces exercées sur l’articulation. L’effet d’accélération et de renforcement développement ultérieur d’une usure du genou suite à une méniscectomie, même partielle, est incontesté. [5, 6].
Une importance particulière est accordée à l’effet de la tension de l’anneau (hoop tension), à laquelle les ménisques sont soumis dans des conditions physiologiques. Une perte de cette tension, par exemple en cas de lésions périphériques et de rupture du rebord avec ses fibres de collagène circulaires, revient biomécaniquement à une ablation complète du ménisque. [7].
Étiologie
Selon Hempfling, les altérations du tissu méniscal sont le fruit d’un processus multicausal. Ainsi, une contrainte de pression ne provoque pas à elle seule de rupture du ménisque [2]. La combinaison avec une déchirure du ligament croisé antérieur est fréquente. Dans ce cas, c’est la corne postérieure du ménisque externe qui est touchée, plus rarement le ménisque interne [8]. En revanche, les conséquences d’une insuffisance persistante des ligaments croisés, donc secondairement dégénératives, se manifestent en particulier au niveau du ménisque interne [9].
Dans le contexte de la médecine des assurances, les lésions combinées donnent rarement lieu à des discussions, contrairement aux lésions méniscales isolées, qui sont clairement considérées comme des exceptions dans la littérature («Meniscus tears rarely occur in isolation») [10], car en règle générale, les conséquences traumatiques sur les ménisques sont des «lésions associées à des dommages osseux et/ou ligamentaires» [2].
Les conditions essentielles à leur «propension à la rupture» sont, d’une part, des lésions préexistantes du ménisque, et d’autre part, «l’exercice de forces de cisaillement et de traction, la combinaison d’une flexion maximale, d’une rotation simultanée de l’articulation du genou suivie d’une extension sans rotation finale» [2]. De la même manière, Siebert et coll. décrivent la torsion traumatique du genou avec une charge axiale et des forces de cisaillement rotatives combinées comme un mécanisme capable d’entraîner une lésion traumatique des ménisques[8]. Cela se produit par exemple lors du changement de direction du haut du corps avec la jambe fixée dans la chaussure de ski, sans qu’il soit possible de suivre le mouvement rotatif avec le ski au pied. Le processus de chute avec rotation est considéré comme un mécanisme pouvant être à l’origine d’une force exercée sur l’articulation du genou, et qui touche exclusivement les ménisques et non les structures associées [2].
Hempfling évoque également la possibilité qu’en cas de lésion préexistante ou de blessure de l’appareil ligamentaire interne, une lésion du ménisque puisse survenir «non pas par des mécanismes de rotation lors de la flexion du genou, mais par un pincement du ménisque lors de l’extension nécessaire à partir de la flexion» [2]. Dans ce contexte, l’auteur fait référence à l’anse de seau comme forme particulière de lésion méniscale (fig. 2). Celle-ci est souvent associée à une lésion du ligament croisé antérieur et peut survenir simultanément ou à la suite d’une instabilité [11].
Tsujii et coll. expliquent, en se référant à la littérature, que «Clinically, meniscal dysfunction is mostly caused by tear based on degeneration» [12], sachant que les lésions méniscales d’origine dégénérative apparaissent naturellement plus souvent à un âge avancé et prévalent sur les causes purement traumatiques. [7]. Chez les hommes âgés de plus de 60 ans et travaillant à genoux ou accroupis plus d’une heure par jour, le risque de lésion dégénérative du ménisque est multiplié par 2,3 à 3 [13]. En revanche, les déchirures traumatiques s’observent principalement entre 10 et 30 ans [3, 14], se présentent principalement sous forme de fissures longitudinales ou radiaires et supposent, selon Siebert et coll., «un mouvement articulaire au-delà des limites physiologiques prescrites» [8].
Cependant, il convient de noter que des modifications dégénératives des ménisques peuvent se développer de manière significative et en particulier avec l’âge, sans que les personnes concernées ne s’en aperçoivent, comme le montrent des examens IRM de personnes ne présentant aucun symptôme. [15]. Hempfling constate ainsi que «des modifications silencieuses du ménisque s’observent également chez des personnes présentant des genoux sains. Elles n’ont pas d’impact fonctionnel et sont indépendantes d’un accident» [2].
Une attention particulière doit être portée aux lésions des ligaments courts qui, en tant que racine méniscale, relient les cornes antérieures et postérieures des ménisques au plateau tibial central. Les lésions de la racine méniscale sont définies comme des avulsions osseuses ou ligamentaires, voire comme des lésions radiales si celles-ci interviennent dans une zone d’un cm autour du point d’insertion. Ces pathologies s’accompagnent pour le ménisque médial d’une perte de la tension de l’anneau, ce qui revient biomécaniquement à une ablation complète du ménisque. Ceci est comparable pour le ménisque externe si, en plus de la racine, le ligament ménisco-fémoral postérieur (Wrisberg) est également touché [16].
Ces lésions sont décrites comme étant le plus souvent chroniques et secondairement dégénératives, mais aussi comme étant la conséquence possible d’un choc violent. On distingue généralement deux entités de lésions de la racine du ménisque. Pour la première, il s’agit de lésions aiguës principalement de la racine postérolatérale, c’est-à-dire du ménisque externe, qui surviennent le plus souvent à la suite d’accidents de contact en même temps que d’autres lésions ligamentaires, typiquement du ligament croisé antérieur, et qui touchent surtout les jeunes hommes. Pour la seconde, l’étiologie est dégénérative. Dans ce cas, la racine postéro-médiale, c’est-à-dire du ménisque interne, est principalement concernée.[16].
Parmi les lésions radiculaires postérieures, il convient de distinguer une séparation entre la corne postérieure du ménisque médial et sa fixation en forme d’éventail sur le plateau tibial (fig. 1; ◯), qui forme une zone de transition ménisco-ligamentaire et appelée «lésion de la rampe» [17]. La difficulté de leur diagnostic se reflète dans le terme de «hidden lesion», utilisé en anglais. Ces lésions s’observent principalement en combinaison avec une lésion du ligament croisé antérieur. Seil et coll. expliquent, en s’appuyant sur la littérature, qu’«à l’instar de la fracture par impaction du condyle fémoral latéral […] ainsi que la lésion de la racine du ménisque externe, la lésion de rampe n’est pas une lésion rare associée aux rupture du ligament croisé antérieur. On observe ces trois types de lésions dans 20 à 25 % des lésions des LCA» [18].
Approche de la médecine des assurances
Dans le droit des assurances sociales suisse, concernant la question du rapport de causalité naturel entre un événement dommageable et une atteinte à la santé, il convient d’appliquer le degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 129 V 177). Concernant ce degré de preuve, «il suffit que le tribunal soit parvenu à la conviction, compte tenu de tous les faits pertinents, c’est-à-dire selon des points de vue objectifs, que [tel fait] est le plus probable de tous les événements entrant en ligne de compte - dans le cas de deux variantes possibles: le plus probable» (arrêt du TF 9C_717/2009 du 20.10.2009). Au regard de la médecine des assurances, il convient donc d’évaluer, en présence d’options données concernant la causalité d’un état, leurs probabilités respectives et donc la prépondérance de la probabilité de l’une des possibilités d’explication [19].
Les causes des lésions méniscales font consensus dans la littérature: traumatisme, dégénérescence primaire ou microtraumatisme répété [3, 8, 10]. Afin de parvenir à une évaluation de l’étiologie d’une lésion du ménisque en discussion dans le contexte de la médecine des assurances, il faut donc tenir compte des probabilités de ces trois options possibles pour chaque cas. Dans le contexte de la médecine des assurances, un microtraumatisme répété pourrait être considéré comme une maladie professionnelle, sachant que pour une reconnaissance selon l’art. 9 al. 2 LAA, qui serait applicable à une lésion du ménisque, un taux d’incidence quatre fois plus élevé est exigé dans le groupe professionnel spécifique par rapport au reste de la population afin de confirmer le critère de la causalité exclusive ou fortement prépondérante de l’activité professionnelle (ATF 116 V 136 E. 5c, arrêt du TF 8C_746/2012 du 29.10.2012). En dehors des maladies professionnelles, seules les conséquences d’un macro-traumatisme subi dans le cadre d’un événement assuré défini relèvent donc de la compétence de l’assurance-accidents. Conformément à l’art. 36 LAA, la compétence est déjà donnée lorsque l’accident assuré aggrave des pathologies préexistantes - donc indépendantes de l’accident - ou les rend symptomatiques. Un accident peut ainsi contribuer à une situation «acute on chronic», ce qui, même si la causalité n’est que partielle et pour autant que cela soit fortement probable, justifie l’obligation de prise en charge de l’organisme payeur LAA [19]. Cependant, cette obligation n’incombe à l’assureur-accident que dans la mesure où les symptômes de la personne assurée sont en relation de causalité naturelle (et adéquate) avec l’accident. Une fois reconnue par l’assureur-accident, l’obligation d’allouer des prestations s’éteint si ce dernier prouve que la personne assurée a retrouvé l’état de santé qui existait immédiatement avant l’accident (status quo ante) ou présente celui qui serait survenu tôt ou tard même sans l’accident par suite de l’évolution ordinaire d’un état pathologique préexistant (status quo sine; Arrêt du TF 8C_589/2017 du 21.2.2018).
Toutefois, il convient de tenir compte de la remarque formulée par Weber, selon laquelle un état préexistant muet est dans certains cas interprété comme une nouvelle lésion et qu’il explique les symptômes, alors qu’il ne s’agit pas du ménisque, mais de modifications arthritiques générales qui entraînent les douleurs exprimées par la personne concernée [20]. Becker et coll. évoquent également ce point dans leurs explications relatives aux considérations de thérapie différentielle. [13].
Nous n’entrerons pas davantage dans les détails des particularités de l’art. 6 al. 2 LAA dans les cas où il n’y a pas d’accident selon la définition légale de l’art. 4 LPGA. Nous les avons déjà évoqués dans la présente revue [21]. Cependant, s’agissant des «diagnostics selon la liste» à prendre en compte, les termes utilisés dans la littérature, et notamment par Siebert et coll., tels que «lésion du ménisque» ou même «affection du ménisque» sont significatifs [8]. En effet, ils traduisent l’importance de la précision linguistique vers laquelle il faut tendre, en particulier dans le domaine de la médecine des assurances. L’exemple du terme «déchirure», réservé à la définition de la survenue d’une rupture aiguë de la continuité au sein d’un tissu à la suite d’un choc soudain et violent, montre bien cela, comme le souligne également le Tribunal fédéral (arrêt du TF 8C_382/2020 du 3.12.2020). Sous la notion de «déchirure» (Riss), le Pschyrembel propose de nombreux exemples de «ruptures» [22], et dans les faits, le terme de «déchirure» (Zerreissung), sous l’acception d’une «rupture» présentée dans le Pschyrembel, désigne non seulement le résultat, mais «également et surtout un processus violent provoquant une rupture soudaine de la continuité au sein d’un tissu» [23].
Traumatique
Un choc violent et aigu qui provoque une déchirure des ménisques à l’intérieur de l’articulation du genou augure une douleur immédiate, et la personne concernée doit rapidement rechercher une aide médicale [10]. La description du déroulement nécessite une attention particulière, car pour entraîner une lésion du ménisque, en particulier isolée, il doit contenir certains composants biomécaniques définis, comme indiqué ci-dessus. À noter cependant que dans l’affirmative et en règle générale, cela peut seulement ouvrir la possibilité d’une blessure. Les ruptures méniscales disloquées s’accompagnent fréquemment de douleurs locales liées aux sollicitations, d’épanchements, de blocages, de limitation de la mobilité, de déficit d’extension avec douleurs en fin de mouvement [8]. L’évaluation d’un éventuel choc causal doit intégrer d’autres manifestations d’une lésion, p. ex. un hématome, des marques de contusion ou d’écrasement, des écorchures ou des lacérations. Dans la situation aiguë cependant, l’examen clinique de l’articulation du genou venant d’être blessé ne permet souvent que l’acquisition de connaissances limitées [24]. Il faut par conséquent être réalisé dans le souci de ne pas soumettre le patient ou la patiente à une procédure douloureuse inutile. Une douleur diffuse ne permet pas vraiment de réaliser des tests différenciés. Toutefois, les cas causés par des chocs importants, en particulier si l’on constate ultérieurement la présence de lésions combinées, ne sont pas ceux qui sont généralement contestés dans le contexte de la médecine des assurances.
De nombreux examens fonctionnels spécifiques existent pour le diagnostic clinique des ménisques [25]. Il convient d’optimiser leur pertinence en les associant. Hashemi et ses coll. estiment que le tableau clinique, lorsqu’il est déterminé par un spécialiste expérimenté, est au moins équivalent à l’IRM [25], ce qui souligne l’importance des tests ne présentant pas d’anomalie effectués rapidement.
L’indication d’un examen IRM ne fait pas consensus dans la littérature [1, 8]. Pourtant, cette méthode d’examen fait pratiquement toujours partie du répertoire d’informations mises à disposition dans le contexte des questions relevant de la médecine des assurances. Si cela permet de visualiser avec une grande fiabilité des lésions du ménisque sous leurs différentes formes et d’identifier ainsi des modifications intra-méniscales qui échappent à un examen arthroscopique, cela ne suffit pas à tirer des conclusions fiables sur leur cause ni, comme indiqué ci-dessus, sur l’origine des symptômes [2].
La valeur d’un résultat d’IRM souvent décrit comme une «bone bruise» est donc douteuse, puisque dans cette diction, un signal d’imagerie généré par ordinateur indique que la cause est une bruise, c’est-à-dire une contusion. Schmidt et coll. fournissent la qualification plus correcte d’œdème de la moelle osseuse, qui présente des étiologies différentes et distinctes les unes des autres. Par ailleurs, sa traçabilité en tant que conséquence possible d’un choc diminue naturellement avec le temps qui précède l’imagerie [26]. Pezeshki et coll. ont identifié une corrélation inverse pour une lésion du ménisque médial, à savoir qu’un signal qualifié de bone bruise par l’un des auteurs était statistiquement associé à un risque réduit de blessure du ménisque (p = 0,004). Cela n’était pas pertinent pour le ménisque externe.[27]. Cela signifie que l’absence d’œdème de la moelle osseuse ne suffit pas à elle seule pour exclure la possibilité d’une lésion traumatique du ménisque médial.
De la même manière, l’importance de l’arthroscopie dans l’évaluation étiologique d’une lésion du ménisque n’est pertinente que dans le cas d’une application à court terme après un traumatisme dont l’origine est incertaine, ce qui n’est pas la règle dans la pratique et dans le cadre curatif - le plus souvent à juste titre. Hempfling considère que le résultat arthroscopique n’est pertinent qu’en cas de «rupture récente du ménisque traumatique, remontant à maximum deux semaines [2]. Si une hémarthrose est effectivement un signe de lésion structurelle, il ne prouve pas à lui seul une preuve de rupture des ménisques (ni en son absence, une preuve d’absence de déchirure).
Dégénératif
Les modifications dégénératives commencent typiquement à l’intérieur du ménisque et s’accompagnent d’un affaissement du bord interne se terminant par une paroi mince dans l’articulation [12] (fig. 3). L’IRM permet de classer les lésions méniscales dégénératives selon trois grades [28]. Les zones de dégénérescence mucoïde, qui s’étendent sous la forme d’une collection de substance chondrale mucopolysaccharidique dans le tissu méniscal fibro-cartilagineux stressé, finissent par atteindre la surface du ménisque au grade III, ce qui est corrélé à une lésion identifiable par arthroscopie.
Par conséquent, les perturbations horizontales du signal sont évaluées dans la littérature comme typiquement dégénératives [7, 10], et traduisent le trouble de la texture du ménisque, sachant que des formes mixtes de différentes lésions peuvent survenir «en raison de la modification dégénérative du tissu méniscal [29].
Un document de consensus de l’European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy ESSKA, montre par exemple une procédure IRM (fig. 4) [1]. Le résultat est décrit comme un signal linéaire localisé à l’intérieur du ménisque, qui communique ensuite avec la surface. Des schémas lésionnels plus complexes peuvent également se produire («A more complex tear pattern in multiple configurations may also occur»). Les auteurs poursuivent, «Such meniscus lesions are frequent in the general population and are often incidental findings on knee MRI» [1].
Des examens histologiques ont pu montrer que dès la deuxième décennie de la vie, un dépôt de graisse commence à se former dans les cellules du ménisque, ce qui «doit être considéré dans un premier temps comme un processus physiologique» et qui conduit à une adiposité diffuse avec l’âge [30]. Les résultats de ce type d’examens histologiques ne sont pas différentiables par l’œil humain, par conséquent, une arthroscopie n’apporte aucun avantage sur ce point: d’une part, car les modifications décrites ne peuvent être clairement ni prouvées ni rejetées de cette manière, et d’autre part, un ménisque présentant déjà des dommages dégénératifs peut également subir une blessure structurelle supplémentaire.
Procédure concrète de l’évaluation par la médecine des assurances
Avec le vieillissement et les microtraumatismes répétés, le choc violent est considéré comme l’une des trois causes possibles de lésions du ménisque [10]. Dans la mesure où une telle pathologie est reconnue comme l’explication dont la vraisemblance est prépondérante pour les symptômes, l’événement indiqué pour sa survenance doit être évalué au regard de son aptitude fondamentale. Il est en principe aisé de répondre à cette question en cas de lésions sur d’autres structures, par exemple une déchirure du ligament croisé antérieur. Par ailleurs, les conditions mécaniques d’une rupture isolée du ménisque sont plus limitées, contrairement à l’exemple des coiffes des rotateurs de l’épaule [8].
Il est inutile de poursuivre la discussion sur un lien de causalité accidentel, dans la mesure où le déroulement incriminé exclut avec une vraisemblance prépondérante une lésion du ménisque qui en découlerait. Le seul constat contraire, considéré isolément, ne peut toutefois que postuler la possibilité d’un tel lien de cause à effet, ce qui ne suffit pas pour le degré de preuve à apporter. Afin d’exécuter de manière convaincante la mission de la médecine des assurances, à savoir décrire une probabilité plus grande pour l’une des explications possibles que pour les autres, il est essentiel d’évaluer le cas particulier auquel on s’intéresse avec ses particularités individuelles. C’est pourquoi les données épidémiologiques, par exemple les prévalences, ont une utilité limitée dans le contexte médico-légal. En effet, celles-ci d’appuient sur des échantillons et leur extrapolation pour parvenir à des conclusions qui peuvent être généralisées [19]. Il convient cependant de prendre en compte de manière appropriée toutes les informations disponibles, comme l’âge, l’état antérieur, les facteurs de risque et les activités prédisposantes.
La dynamique du déroulement clinique doit également être respectée. Un maximum de symptômes peu après l’événement incriminé suivi d’une diminution est attribué dans la littérature de la médecine des assurances à un événement traumatique, contrairement à un «crescendo». Thomann et coll. expliquent: «La limitation dans le temps de la symptomatologie induite par l’accident ne constitue pas un problème s’il existe une "évolution en decrescendo" typique de l’accident dans les délais» [14].
Le Tribunal fédéral emploie l’image des «"déclarations de la première heure", selon laquelle les premières déclarations après un événement dommageable sont en général plus spontanées et plus fiables que les déclarations ultérieures, influencées consciemment ou inconsciemment par des réflexions du droit des assurances ou d’une autre nature», afin de souligner l’importance du facteur temps (arrêt du TF 8C_609/2017 du 27.3.2018 avec référence à l’ATF 121 V 47). Si le Tribunal fédéral se réfère dans cet arrêt aux descriptions d’un événement assuré litigieux, l’analogie peut être étendue: les questions de causalité peuvent en effet être résolues avec d’autant plus de certitude que les informations sont collectées et les mesures diagnostiques prises rapidement après l’événement [19].
Ainsi, la valeur des résultats médicaux dépend fortement de l’intervalle de temps qui existe entre l’accident et la collecte de ces résultats. Dans de nombreux cas, les exemples d’imagerie à coupe transversale diagnostique et les interventions arthroscopiques éventuelles n’apportent pas de contribution pertinente pour la médecine des assurances, ne serait-ce qu’en raison des procédures servant un objectif curatif dans la pratique.
Les conséquences qui en découlent immédiatement, telles qu’elles doivent être justifiées par les rapports des consultations médicales et attestations de capacité de travail, sont primordiales pour évaluer la causalité d’un événement assuré. Le travail est-il arrêté, ou poursuivi et dans quelles conditions, quand a-t-on eu recours à une aide médicale pour la première fois, et quelles données anamnestiques et résultats avec quelles conséquences ont-ils été obtenus [19]? Une responsabilité particulière incombe ainsi aux premiers médecins traitants, car le manque d’informations et les résultats non collectés, ou en tout cas non documentés, ont des répercussions négatives sur les patientes et patients traités. En effet, dans le contexte du droit des assurances sociales, une décision rendue sans preuve en lien avec la question de l’existence de la causalité naturelle s’avère défavorable pour la personne assurée (arrêt du TF 8C_351/2019 du 17.9.2019).
Remerciements: Je tiens à remercier Madame Nicole Pfrunder, division juridique, et Monsieur Peter A. Bülow pour la discussion et la relecture du manuscrit.
Adresse de correspondance
PD Dr. med. Hannjörg Koch, MAS Versicherungsmedizin
Suva Versicherungsmedizin
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