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La communauté scientifique s’entend pour considérer que la schizophrénie est une maladie d’origine multifactorielle résultant de l’interaction entre des facteurs de vulnérabilité constitutifs (génétiques, biologiques ou psychologiques) et des facteurs de stress externe. Parmi ces derniers, le rôle que peut jouer l’«urbanicité» (autrement dit le fait de vivre en milieu urbain ou par extension la densité de population par kilomètre carré) a retenu, dès la première moitié du XXe siècle, l’attention de certains chercheurs qui ont observé que la prévalence de cette maladie était plus élevée dans les milieux urbains.1 La nature de ce lien entre urbanicité et psychose et les mécanismes qui le sous-tendent restent cependant très mal compris ; dans une époque où plus de la moitié de la population mondiale vit en ville, il semble important de les explorer afin, peut-être, de pouvoir agir préventivement.
Faris et Dunham furent les premiers, en 1939, à rapporter que la prévalence de la schizophrénie présente des variations géographiques et qu’elle est pratiquement deux fois plus élevée dans les centres urbains.1 Dans le contexte d’une volonté de scientificité, cette hypothèse a longtemps été négligée, éclipsée par les espoirs de la mise en évidence d’une explication biologique à l’étiologie de cette maladie. Une fois ces ambitions tempérées par la prise de conscience de la complexité des mécanismes impliqués et des interactions qui existent entre gènes et environnement,2 la question de l’implication de l’urbanicité dans le développement de la schizophrénie a été l’objet d’un regain d’intérêt au cours des dernières années. Plusieurs articles de revue 3–5 et une récente méta-analyse 6 ont maintenant clairement établi que, contrairement à la théorie devenue dominante d’une répartition globalement homogène de la schizophrénie à travers le monde, la prévalence de cette maladie est effectivement plus élevée en milieu urbain et que le niveau d’urbanisation est corrélé au risque de la développer.
Considérant à la fois que ce sont vers les centres urbains que les populations précarisées tendent à converger et que ceux qui y vivent ont une probabilité plus élevée d’être exposés à plusieurs des autres facteurs de risque identifiés pour la schizophrénie, il est important de s’assurer que l’urbanicité en soi joue bien un rôle dans ce phénomène, et que ce dernier ne s’explique pas plutôt par d’autres facteurs qui peuvent être liés au fait de vivre en ville. Divers travaux bien conduits ont cependant mis en évidence la persistance d’un degré de risque significativement plus élevé de développer une schizophrénie pour les personnes ayant grandi en zone urbaine, ceci même après avoir contrôlé l’impact potentiel d’autres facteurs de risque connus tels que les facteurs liés à la naissance (saison de la naissance, facteurs obstétricaux, âge de la mère, allaitement maternel, déficience neurologique), à la personne (sexe, état marital), aux caractéristiques sociales et/ou économiques (histoire familiale, statut de l’emploi, statut d’immigration, niveau d’éducation, facteurs socio-économiques, position sociale pendant l’enfance, perte d’un parent), ou à l’environnement (utilisation de cannabis, pollution de l’air, exposition au trafic).3,5,7 Sur cette base, il semble donc bien établi que le fait de vivre en milieu urbain augmente le risque de développer une schizophrénie.
Si cette interaction est établie de manière relativement solide, il semble qu’elle ne soit pas propre à la schizophrénie uniquement, mais qu’elle s’observe plus généralement pour l’ensemble des troubles psychotiques (ensemble plus large des troubles dans lesquels on observe des symptômes psychotiques tels qu’hallucinations ou idées délirantes et dont la schizophrénie fait partie). Krabbendam et van Os3 ont ainsi rapporté que la prévalence des phénomènes psychotiques, chiffrée entre 10 à 20% dans les milieux urbains, est plus élevée que celle qu’on observe dans les milieux ruraux. Par contre, on n’observe pas d’association entre l’urbanicité et les autres troubles psychiatriques, à l’exception controversée des formes graves de dépression qui nécessitent une hospitalisation,8 mais ceci avec une taille d’effet beaucoup plus petite et un lien probablement partiellement expliqué par une carence de l’encadrement social de ces patients quand ils vivent en ville.
Il semble donc que certains aspects de la vie en milieu urbain soient spécifiquement liés à la survenue de manifestations psychotiques et que l’étude de cette association puisse éclairer certains des mécanismes conduisant à la survenue des phénomènes de perte de contact avec la réalité.9
Une étude conduite par Pedersen et Mortensen10 dans une population de 1,89 million de personnes (sur la base des registres danois de la population croisés avec ceux de la psychiatrie de ce même pays) a révélé que le degré d’accroissement du risque de schizophrénie est proportionnel au nombre d’années vécues en milieu urbain pendant le développement (c’est-à-dire au cours de l’enfance et de l’adolescence) et que cet effet est présent même si le sujet n’est pas né en ville et qu’il ne s’y est établi que plus tard au cours de son enfance. Cette observation suggère donc la présence d’une relation «dose-réponse» entre le risque de schizophrénie et l’exposition au milieu urbain au cours du développement, et soutient l’hypothèse d’un lien causal entre urbanicité et schizophrénie.
La nature de ce lien et les mécanismes qui l’expliquent restent cependant encore très hypothétiques, ce d’autant plus que les processus neurobiologiques qui sous-tendent les phénomènes psychotiques eux-mêmes ne sont encore pas clairement élucidés. Néanmoins, divers auteurs ont émis des hypothèses qui peuvent se ranger dans trois catégories principales :5 1) perturbation du développement prénatal ; 2) impact du milieu pendant le développement et 3) impact de l’environnement sociétal et de l’organisation de la communauté.
Nombre d’éléments de la littérature suggèrent que la schizophrénie est une maladie «neurodéveloppementale», c’est-à-dire qu’elle est liée à un trouble du développement cérébral au cours de la gestation, ce qui constitue un terrain de risque accru de développer la maladie plus tard dans la vie. Parmi les facteurs prénataux influençant le risque de schizophrénie, les complications obstétricales et l’exposition de la mère à des infections virales pendant la grossesse sont les mieux documentées et certains auteurs ont suggéré que la fréquence de tels événements pourrait être plus élevée en ville qu’en zone rurale. Plusieurs études ont cependant démontré que le lien entre urbanicité et schizophrénie persiste après avoir tenu compte d’éventuelles différences à ces égards, et tendent donc à infirmer ces hypothèses.
Les enfants élevés en milieu urbain ont en principe un risque plus élevé de vivre dans un espace restreint, avec un nombre plus élevé de personnes par appartement, d’être exposé à des facteurs de stress tels que le chômage des parents ou encore à des difficultés financières. D’autre part, plusieurs études convergent pour démontrer que l’exposition au cannabis augmente le risque de développer une psychose, et considérant que la prévalence d’utilisation de cannabis est plus élevée en milieu urbain, certains auteurs ont suggéré ce phénomène comme explication. Diverses études ont cependant montré que l’effet de l’urbanicité se maintient après avoir tenu compte des différences à l’égard de ces facteurs également.
On sait d’autre part que la survenue d’une schizophrénie est précédée par une phase de prodrome au cours de laquelle s’observent avant tout des troubles cognitifs discrets. Certains auteurs ont suggéré que la vie en milieu urbain amplifierait en quelque sorte les conséquences de tels troubles, considérant que les enfants vivant en ville sont exposés à une quantité et à une complexité d’informations considérablement plus élevées qu’en milieu rural. Dans un tel contexte, les conséquences des troubles cognitifs seraient amplifiées, ce qui pourrait conduire à la survenue d’expériences psychotiques.11
Le «stress de la vie urbaine» est également souvent mentionné comme cause potentielle des troubles psychiques et de la schizophrénie en particulier ; on sait effectivement qu’une exposition chronique au stress conduit à la dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien qui serait impliquée dans la survenue de la maladie.12De plus, on sait que l’exposition au stress altère le processus de maturation cérébrale.13 Enfin, dans un article récent, Lederbogen et coll.14 ont clairement démontré sur la base d’IRM fonctionnelles que les sujets ayant grandi en milieu urbain traitent le stress de manière différente que ceux qui s’y sont établis seulement à l’âge adulte. Le cortex cingulaire, qui contribue à réguler l’activité de l’amygdale et à traiter les émotions négatives, répond ainsi de manière plus marquée chez les sujets ayant grandi en ville, et cette réponse excessive pourrait contribuer à expliquer le risque plus élevé qu’ils ont de développer une schizophrénie.
Comme le relève Abbott,15 le terme de «stress urbain» est cependant vague et il est utilisé par les divers auteurs pour rendre compte de phénomènes très variés, allant de l’exposition chronique au bruit à des aspects complexes de l’environnement sociétal. Selon van Os,9 il est donc important de clarifier ce terme et surtout d’étudier concrètement ce qui constitue le «stress urbain», en explorant en particulier le domaine encore très négligé de ses aspects sociétaux et communautaires.5,8 Dans ce domaine, deux concepts sociologiques, qui visent à rendre compte du niveau de stress social auquel le sujet peut être confronté, ont récemment trouvé leur chemin jusque dans la littérature psychiatrique.
Le premier est celui de capital social, terme qui se rapporte «à la capacité de bénéficier d’une appartenance à des réseaux sociaux ou à d’autres structures sociales» ;16 ce terme a donc à voir avec le soutien que le sujet peut espérer recevoir, ou à l’inverse le degré d’isolement des personnes dans un milieu social donné. Le second concept est celui de fragmentation sociale qui rend compte du degré de cohésion d’une collectivité, et que l’on peut évaluer selon Cogdon17 sur la base combinée des taux de déménagements au cours d’une année, d’appartements loués par des privés, de ménage à une personne seule et de personnes mariées ou vivant en couple. Des études récentes ont démontré l’effet «protecteur» d’un capital social élevé à l’égard de la psychose ainsi que le lien entre degré de fragmentation sociale et l’incidence de premières admissions pour un épisode de psychose ou l’augmentation du risque individuel de développer la maladie.3,5
Dans une ère où la question de la prévention a trouvé sa place dans la psychiatrie, il semble important d’explorer tous les facteurs qui influencent le risque de développer des troubles psychiatriques et en particulier la schizophrénie, dont l’impact personnel aussi bien que pour la société est considérable. Une meilleure compréhension des facteurs environnementaux jouant un rôle dans le développement d’une psychose est donc importante. Dans le cas de l’urbanicité, la connaissance des mécanismes impliqués pourrait conduire sinon à une relecture de l’organisation des grandes villes, du moins à la mise en place de stratégies spécifiques pour les personnes présentant un certain degré de vulnérabilité.
En effet, les acquis de la psychiatrie communautaire offrent des moyens d’intervenir au niveau de l’environnement des patients, et d’influencer par exemple le capital social en promouvant l’intégration des patients et leurs liens avec les membres de leur réseau. Les bénéfices des prises en charge dans le milieu qui s’appuient sur le travail d’équipes mobiles qui soutiennent les patients dans divers domaines de leur vie (accès à des équipes thérapeutiques, habitat, travail) sont maintenant bien établis. On sait que les patients souffrant de psychose ont par phases particulièrement besoin d’un étayage, pour (re)développer un sentiment de sécurité interne ;18 il reste à définir pour chaque cas si cet étayage doit se passer dans des structures intermédiaires (centre de jour, établissements médico-sociaux psychiatriques, centres de réhabilitation) ou de manière plus intégrée à leur milieu de vie par le biais des équipes mobiles. Une meilleure compréhension des enjeux de la vie en milieu urbain pour les patients permettrait certainement d’y voir plus clair sur ces questions.
Pour explorer ce champ, il semble donc nécessaire d’unir des forces issues de plusieurs horizons. Un projet est actuellement en cours de développement entre l’Institut de géographie de l’Université de Neuchâtel, le Département de psychiatrie du CHUV et la branche suisse de l’International society for the psychological and social approaches to psychosis.19 La mise en commun de compétences complémentaires visera à explorer, chez des patients qui ont récemment développé une psychose, les aspects spécifiques du milieu urbain qui a précipité l’émergence du trouble, par le biais aussi bien de l’étude des trajectoires résidentielles de ces jeunes patients que par l’exploration de leur vécu actuel de l’exposition au milieu urbain. Le croisement de telles méthodes avec les données épidémiologiques classiques récoltées chez ces patients devrait permettre d’augmenter la finesse de nos connaissances dans ce domaine, et permettre de lire le symptôme psychotique comme un (bio)-indicateur des relations humaines dans la ville, potentiellement révélateur, comme dans le milieu familial, des enjeux relationnels du milieu dans lequel vit le sujet.
> La prévalence de la schizophrénie varie en fonction des régions géographiques
> Le fait de grandir en milieu urbain augmente le risque de développer cette maladie
> Les mécanismes qui expliquent ce phénomène sont mal connus
> Les méthodes d’intervention contemporaines (psychiatrie mobile, intervention dans le milieu) pourraient avoir un rôle à jouer pour améliorer cette situation