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Monsieur F., 64 ans, présente une hypercholestérolémie. Il n’est ni fumeur ni diabétique et il n’y a pas de maladie cardiovasculaire dans la famille. Le LDL-cholestérol est à 4,8 mmol/l. Le calcul du risque cardiovasculaire selon le GSLA (Groupe de travail lipides et athérosclérose) est à 13,1 %. Vous proposez un traitement par statines en prévention primaire car, malgré vos recommandations le patient n’a pas modifié son hygiène de vie. Il refuse la prise d’une statine, car il a entendu beaucoup d’informations négatives sur ces substances. Il veut un traitement naturel. Comment le conseiller en se basant sur les données scientifiques ?
Les données concernant une diète équilibrée pour abaisser le taux de cholestérol sont bien démontrées1 et ne feront pas l’objet de cet article. Une étude, menée aux Etats-Unis, a montré que 75 % des patients avec maladie cardiovasculaire avaient recours à des compléments alimentaires.2 La question est de savoir si ces substances permettent réellement d’abaisser le taux de cholestérol, et surtout le risque cardiovasculaire.
La levure de riz rouge provient de la fermentation du riz par la levure Monascus purpureus et contient de la monacoline K, qui présente les caractéristiques pharmacologiques des statines (tableau 1). Une méta-analyse a démontré que la levure de riz rouge augmente le HDL (0,15 mmol/l) et abaisse le cholestérol total (- 0,91 mmol/l), le LDL (- 0,73 mmol/l) ainsi que les triglycérides (- 0,41 mmol/l).3 En ce qui concerne le risque cardiovasculaire, il n’existe à ce jour qu’une seule étude,4 menée en Chine, qui ait démontré, en prévention secondaire, une réduction de 45 % d’un nouvel événement cardiovasculaire et de 30 % de la mortalité cardiovasculaire sur un suivi de 4,5 années. Il n’est probablement pas adéquat de proposer la levure de riz rouge en prévention secondaire, en raison des preuves limitées et de la variabilité de la monacoline K contenue dans les différentes préparations. Cette substance pourrait toutefois être proposée en prévention primaire chez un patient avec une indication à un traitement médicamenteux après échec des mesures d’hygiène de vie et qui refuse une statine synthétique.5 Le suivi devra être le même que pour un patient qui prend une statine, voire avec des contrôles lipidiques sanguins plus fréquents, pour s’assurer de rester dans les valeurs cibles compte tenu de la variabilité de teneur en monacoline K. Les effets indésirables sont les mêmes qu’avec une statine synthétique, notamment une perturbation des enzymes hépatiques, des myalgies, voire une rhabdomyolyse. Il existe aussi des cas décrits d’allergies avec réaction anaphylactique.6 La levure de riz rouge ne doit pas être combinée avec une statine synthétique en raison des risques de cumul de substances ayant les mêmes propriétés. En ce qui concerne la régulation, Swissmedic n’autorise plus la commercialisation de la levure de riz rouge ni en tant que médicament ni en tant que denrée alimentaire, car elle ne répond pas à la législation sur les denrées alimentaires et aucun médicament contenant cette substance n’est autorisé en Suisse, mais elle reste commercialisée en Europe.
Les phytostérols se trouvent dans les plantes et les huiles végétales. Leur similarité structurelle avec le cholestérol réduit l’absorption intestinale de ce dernier. La prise quotidienne de 2 g de phytostérols (la consommation quotidienne est estimée à 500 mg par jour dans les pays méditerranéens)7 peut abaisser le cholestérol total et le LDL (- 0,31 mmol/l), mais n’a pas d’effet sur le HDL et les triglycérides.8–10 L’action des phytostérols sur le LDL s’ajoute à celle des statines, d’où un effet potentiellement additionnel sur la réduction du LDL. Par contre, il existe une compétition avec l’ézétimibe, d’où une probable absence d’effet additionnel.11 Il n’existe pas d’étude démontrant un effet sur la diminution du risque cardiovasculaire.
Les fibres alimentaires ont fait l’objet de plusieurs études sur la réduction du cholestérol total et du LDL.12 Le son d’avoine, les fruits et légumes sont de bonnes sources de fibres alimentaires. Une méta-analyse d’études prospectives a démontré qu’une consommation élevée de fibres alimentaires réduit le risque de maladies cardiovasculaires.13 L’Office fédéral de la santé publique et l’European Society of Cardiology recommandent la prise de 30 g de fibres alimentaires par jour.14,15
Les acides gras oméga-3 sont présents dans les poissons gras, les fruits à coque (noix, amandes) et l’huile de colza, de noix et de soja. Leur efficacité consiste principalement en la réduction des triglycérides. Le bénéfice d’aliments riches en oméga-3 sur la prévention cardiovasculaire est bien établi actuellement, avec notamment une baisse de la mortalité après un infarctus du myocarde.16 Par analogie, on pourrait penser que la supplémentation en acides gras oméga-3 entraîne les mêmes bénéfices. Or, une méta-analyse concernant la supplémentation en oméga-3, en préventions primaire et secondaire, n’a pas démontré de bénéfice sur les infarctus, les AVC et la mortalité cardiaque.17 L’European Society of Cardiology recommande au moins deux portions par semaine de poisson gras ou, pour les personnes ne consommant pas assez d’oméga-3 dans leur alimentation, une supplémentation de 2-3 g d’oméga-3 par jour.15
Une méta-analyse a démontré que la consommation de thé vert est associée à une réduction du cholestérol total (- 0,14 mmol/l) et du LDL (- 0,14 mmol/l), mais est sans effet sur le HDL et les triglycérides.18 La dose quotidienne nécessaire (l’équivalent de 6-7 tasses de thé vert par jour) est élevée pour une baisse très faible.19 Des méta-analyses ont montré que le soja permettait une très faible réduction du LDL (- 0,11 mmol/l),20,21 ainsi qu’un effet sur le HDL (+ 0,02 mmol/l) et les triglycérides (- 0,07 mmol/l). Alors que certaines études non randomisées montrent que le guggul, issu de la médecine ayurvédique, abaisse le LDL et les triglycérides,22 aucun effet n’a été observé sur les taux lipidiques dans le premier essai clinique en double aveugle.23 Une revue Cochrane conclut qu’il est possible que l’extrait de feuilles d’artichaut puisse abaisser le taux de cholestérol, mais l’évidence n’est néanmoins pour l’instant pas convaincante.24 Pour ces quatre substances, il n’existe pas de donnée sur la réduction du risque cardiovasculaire.
Certaines substances comme la levure de riz rouge, les phytostérols et les fibres alimentaires ont un effet positif sur la baisse du cholestérol, mais les preuves restent très limitées en ce qui concerne la baisse des maladies cardiovasculaires par une supplémentation en plus de l’alimentation. Le médecin essaiera tout d’abord de rassurer le patient sur la sécurité des statines et leur bénéfice pour la baisse des maladies cardiovasculaires chez les patients à haut risque. En cas d’échec, il pourra recommander à un patient qui souhaite prendre une substance dite naturelle celles qui ont démontré la meilleure efficacité dans les études scientifiques face à la pléthore de produits dont la publicité vante les effets, sans négliger les recommandations de base d’une alimentation de type méditerranéen. Un suivi des lipides sanguins peut aider le clinicien à discuter avec son patient des effets mesurés et à recommander, le cas échéant, la prise d’un médicament, par exemple une statine.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les patients ont souvent recours à des compléments alimentaires en prévention cardiovasculaire
▪ La levure de riz rouge montre des résultats significatifs sur la baisse du cholestérol, mais une seule étude menée en Chine a montré une baisse du risque cardiovasculaire
▪ L’ail et le guggul n’ont pas montré d’effet significatif à ce jour
▪ Il est utile de parler avec le patient des substances qu’il prend ou souhaite prendre en prévention cardiovasculaire, afin de le conseiller en termes d’efficacité, mais également de risques