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Keine Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis!
Eine im Lancet erschienene Metaanalyse internationaler Autoren mit Federfuehrung durch das klinische epidemiologische Institut in Basel befindet die empirische Antibiotikatherapie der akuten Rhinosinusitis in der Erstversorgung als unnuetz.
Infekte des oberen Respirationstrakts stellen in den USA der dritthäufigste Grund für die Hausarztkonsultation dar. Hiervon werden etwa in einem Drittel aufgrund von anamnestischen und klinischen Parametern die Diagnose einer akuten Rhinosinusitis gestellt und etwa 80% der Patienten erhalten ein Antibiotikum. In Europa schwankt die Antibiotikaverschreibung zwischen 72 und 92%. Es wird davon ausgegangen, dass max. 5% aller Rhinosinusitiden bakterieller Natur sind. Es ist aber unmöglich, aufgrund der Klinik viral und bakteriell bedingte Rhinosinusitiden zu differenzieren. In der Annahme primär viraler Sinusitiden mit sekundärer bakterieller Superinfektion empfehlen Guidelines den Beginn einer Antibiotikatherapie nach Fortdauer der Symptomatik über 7-10 Tage. Die vorliegende Arbeit stellte die Frage nach Symptomen und Charakteristika, die es erlauben würden, den Beginn einer Antibiotikatherapie zu rechtfertigen.
Die Metaanalyse
Es wurden 10 doppelblind randomisierte Studien der Primärversorgung untersucht (2640 Patienten). Die akute Rhinosinusitis wurde definiert als (Kombinationen von): einseitige Gesichts- oder Zahnschmerzen, Kauschmerzen, Schmerzen beim Bücken, Eitriges Nasen oder Rachensekret, vorangegangene Erkältung ("common cold") mit oder ohne 2-phasigem Krankheitsverlauf (primäre Beschwerdeverbesserung, dann -Verschlechterung). Die Metaanalyse wurde nach strengen intention-to-treat Kriterien analysiert (d.h.: als antibiotisch therapiert galt die Mindesteinnahme eines Antibiotikums während eines Tages). Das Resultat wurde meist mittels Telephon-Interview oder gemäss einem Patienten-Tagebuch nach 8-10 oder 14-15 Tagen ermittelt. Gefragt wurde nach (subjektiver) Heilung. Resultate standen von 96% der eingeschlossenen Patienten zur Verfügung. Das mediane Alter betrug 35 Jahre. In mehr als der Hälfte der Untersuchungen waren Jugendliche miteingeschlossen.
Die Resultate
Insgesamt müssen 16 Patienten (7-190) behandelt werden, damit einer einen Benefit der Antibiotikatherapie erfährt. Es konnten keine Risikofaktoren oder Symptome identifiziert werden, die auf ein Ansprechen der Antibiotikatherapie hinweisen. Fortgeschrittenes Alter und eitriges Rachensekret zeigen unabhängig von der Antibiotikatherapie eine verzögerte Heilung. Ein Patient der Placebogruppe (1381 Patienten) erlitt als Komplikation einen Gehirnabszess. Die Autoren schliessen, dass bei oben geschilderten Symptomen statistisch gesehen nur ein geringer Benefit durch den Einsatz von Antibiotika resultiert und letztere nur beim Vorligen zusätzlicher Symptome (mit weiterer Abklärungsbedürftigkeit) begonnen werden sollten.
Letztendlich klärt die Metaanalyse natürlich nicht, ob die geschilderten Symptome und klinischen Befunde tatsächlich einer Rhinosinusitis entsprechen. Beispielsweise ist es durchaus möglich, dass das eitrige Nasensekret fälschlicherweise eine Rhinosinusitis vortäuscht. Des weiteren ist auch die pathophysiologisch bekannte Begleit-Sinusitis im Rahmen einer Rhinitis (auch bildgebend!) alles andere als selten und im engeren Sinne ebenfalls nicht einer Sinusitis gleichzusetzen. Zudem ist die Definition der Heilung einerseits sicherlich ein "weicher" Endpunkt. Andrerseits muss aber auch vermutet werden, dass in den meisten Fällen die Heilung noch Tage nach der Erfassung einsetzt (also nicht unterbleibt, d.h., der antibiotische Benefit noch fraglicher wird!).
Die Metaanalyse bestätigt, dass eine antibiotische Therapie einer Rhinosinusitis kaum je sinnvoll ist. Auch ein verzögerter Einsatz von Antibiotika (Symptomdauer >7 Tage) ist nicht sinnvoll. Wir unterstützen die Empfehlung des watchful waiting (resp. der symptomatischen Behandlung) beim nicht Immunkompromittierten mit der Symptomatik einer möglichen akuten Rhinosinusitis nicht zuletzt aus epidemiologischen Gründen (Vorbeugung der bakteriellen Resistenzentwicklung). Auch die Autoren betonen, dass bei zusätzlichen Symptomen oder klinischen Hinweisen für einen schwereren Krankheitsverlauf (z.B. Periorbitalschwellung, Erythem, hohes Fieber) eine weiterführende Diagnostik und (antibakterieller) Therapie notwendig ist.
Weitere Literatur: