Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06924.jsonl.gz/887

Nous rapportons le cas d’une patiente de 85 ans ayant présenté des troubles de la mémoire épisodique en partie réversibles, après injections IM de bétaméthasone pour des lombalgies aiguës. Cet article passe en revue les troubles mnésiques observés dans la maladie de Cushing ainsi que les effets délétères des traitements corticoïdes sur la mémoire épisodique. Ils pourraient être prévenus par la mémantine.
Nous avons observé chez une ancienne enseignante de 85 ans, dotée d’une excellente mémoire, la survenue brusque de sévères troubles des souvenirs récents, sans trouble neurologique associé, faisant suite à l’injection IM de 20 mg de béthamétasone, pour des lombalgies aiguës. Elle était traitée par de l’amiodarone pour une cardiopathie ischémique mais les dosages sanguins de TSH, vitamine B12 et de glucose étaient normaux. Son Mini Mental State (MMS), qui était à 25, un mois après l’injection, est remonté à 29, six mois plus tard. Cette observation nous a amenés à revoir les effets délétères des glucocorticoïdes (GC) sur la mémoire. Ces effets dépendent de la source des GC, de leur mode et de leur durée d’administration. En outre, un excès de GC d’origine endogène, pouvant entraîner des troubles cognitifs, s’observe dans la maladie de Cushing et dans la dépression.
Il nous a semblé intéressant d’établir une corrélation entre l’effet sur la mémoire des GC exogènes et des GC endogènes, qui s’accompagne souvent d’une atrophie de l’hippocampe.1 Or, cette dernière renferme des récepteurs aux GC et serait sensible à l’effet de rétraction dendritique induit par des taux élevés de cortisol, en particulier chez des sujets dont la «vulnérabilité hippocampique» est augmentée, du fait de troubles métaboliques associés (diabète, etc.).2 Les porteurs du génotype APO epsilon 4 auraient en outre une sensibilité accrue aux effets délétères du cortisol.3
Le cas ci-dessus fait suspecter le rôle des corticoïdes dans les troubles mnésiques soudainement présentés par cette patiente. Le tableau 1 résume quatre différents types de mémoire. L’effet des GC sur la mémoire est complexe et semble parfois contradictoire. Il dépend de la source des GC (exogène ou endogène, stress, par exemple), du moment de la journée où ils sont administrés, de la dose et de la durée (traitement chronique, aigu), s’ils sont administrés avant ou après un test de mémoire, à des sujets normaux ou à des patients.
Les stress, en particuliers ceux qui sont associés à une forte émotion, entraînent une libération des hormones surrénaliennes (cortisol, adrénaline et noradrénaline (NA)) qui favorisent le stockage et la consolidation des souvenirs. On se souvient mieux des événements marquants que de ceux qui sont neutres. L’action du cortisol sur la mémoire dépend du type de stress. Les stress aigus entraîneraient une augmentation de la consolidation des souvenirs contrairement aux stress chroniques. Les stress agissent sur les fonctions cognitives selon une courbe en U inversé. L’élévation modérée des GC a un effet positif sur les processus cognitifs, contrairement à leur élévation insuffisante ou excessive.4 Par ailleurs, les GC ont un rôle antagoniste sur la mémoire. D’un côté l’administration de GC au moment de l’apprentissage augmente le stockage à long terme des souvenirs ; de l’autre, les GC inhibent la restitution de ces souvenirs ainsi que la mémoire de travail (figure 1).4
Les GC augmentent la consolidation des souvenirs mais diminuent leur récupération et la mémoire de travail. L’effet des GC est modulé par celui de la noradrénaline (NA).
On a observé une diminution de la mémoire déclarative ou sémantique (connaissances générales) (tableau 1), en particulier de la mémoire à long terme, lors de l’administration aiguë de corticostéroïdes chez des patients atteints de sclérose en plaques 5,6 ou de polyarthrite rhumatoïde (PR).7 L’effet de l’administration aiguë des GC sur la mémoire chez des sujets normaux a donné lieu à des résultats contradictoires selon le moment du traitement. Dans une analyse de seize études, on observe une diminution des performances mnésiques quand les GC sont administrés le matin (mais pas l’après-midi) ou juste avant la récupération des données.8 Ainsi, la prise de 25 mg de cortisone une heure avant un test de mémoire différé empêche la restitution de mots appris 24 heures plus tôt.7 De plus, l’administration chronique de corticostéroïdes à des greffés rénaux et à des patients atteints de PR ou de sclérodermie peut perturber la mémoire épisodique (qui concerne les souvenirs personnels) évaluée par la restitution d’une liste de mots ainsi que la mémoire de travail et la mémoire spatiale (tableau 1).9-11 Les GC ont une action sur l’hippocampe et sur l’amygdale (limbique) dont le volume diminue en fonction de la durée du traitement.11-13 Alors que les GC semblent augmenter la consolidation des souvenirs, en particulier lorsqu’ils ont une forte connotation émotionnelle (en agissant sur l’amygdale),13 ils diminuent la restitution des souvenirs (par leur action sur l’hippocampe).6 On a utilisé avec un certain succès cette propriété «amnésiante» des GC pour traiter des cas de phobie et de syndrome de stress post-traumatique, qui s’accompagnent fréquemment (tout comme le burnout) de taux bas de cortisol.14,15
L’administration de corticostéroïdes peut entraîner des états maniaques et plus rarement des états dépressifs, dose-dépendants. Les effets indésirables cognitifs sont moins connus. De rares cas de démence ont été rapportés, caractérisés par une altération de la mémoire verbale différée (mais pas de la mémoire immédiate) avec une baisse des capacités d’analyse, d’abstraction et de concentration. Ces cas sont en général réversibles mais parfois après plusieurs mois.15-19 Le risque de démence serait accru chez les patients atteints de diabète, d’hypertension, d’hypothyroïdie ou de carence en vitamine B et dont la vulnérabilité hippocampique est accrue,2 ainsi que chez ceux dont la «réserve cognitive» est diminuée.20 Cette dernière pourrait dépendre d’une part de facteurs anatomiques (volume de l’hippocampe, lésions de la substance blanche) et, d’autre part, de facteurs liés au bagage et à l’activité intellectuels (éducation, métier, interactions sociales, etc.).20
La libération en excès de glutamate aurait une action neurotoxique sur l’hippoccampe, favorisée par le cortisol. Or, dans une étude contrôlée, la mémantine, un antagoniste des récepteurs glutamergiques de type NMDA, a empêché les effets délétères des GC sur la mémoire épisodique.21 Elle a également montré un effet bénéfique sur la mémoire en cas de maladie d’Alzheimer avancée (MMS < 8), où il y aurait une surstimulation des récepteurs NMDA par le glutamate.22 Par ailleurs, la lamotrigine, qui inhibe la libération de glutamate, pourrait également prévenir les troubles de la mémoire déclarative et l’atrophie de l’amygdale (mais pas celle de l’hippocampe) induits par les GC.23
L’exposition chronique aux GC, observée dans le syndrome de Cushing, s’accompagne de déficits cognitifs, tels que les troubles de l’attention, des capacités visuo-spatiales, de la mémoire de travail et de la mémoire verbale.24,25 On observe des troubles globaux des fonctions cognitives, tout comme chez les personnes âgées.26 Ces déficits ont été mis en relation avec une hypotrophie de l’hippocampe réversible après traitement.27,28 On observe en outre une diminution du volume cérébral global (de la matière grise) en cas de Cushing.24,29,30 Dans une étude chez les enfants, les déficits cognitifs persistaient un an après la cure du Cushing, en dépit d’une normalisation du volume cérébral.30 Les symptômes cognitifs (fluidité verbale, apprentissage d’une liste de mots) ont été en partie réversibles dix-huit mois après traitement curatif du Cushing, en particulier chez les adultes jeunes.27,29,30 Chez des adultes âgés de 54 (± 14) ans, en rémission en moyenne depuis treize ans, on a observé une persistance des altérations cognitives (attention, vitesse de lecture, etc.) comparés à des sujets normaux 31 ainsi qu’à des patients ayant été opérés d’un macro-adénome hypophysaire, dans une autre étude.32
Il faut noter par ailleurs que la dépression sévère peut s’accompagner d’une hypercortisolémie et de troubles cognitifs mis en relation avec une diminution de l’hippocampe et que les antidépresseurs peuvent restaurer des taux normaux de cortisol et améliorer ces troubles.2,33
L’administration aiguë ou chronique de doses pharmacologiques de GC peut induire des troubles de la mémoire épisodique et plus rarement des démences généralement réversibles, comme ce fut le cas de notre patiente. Il faut y penser, avant de donner des GC à des patients qui ont des troubles métaboliques tels qu’un diabète.35 On pourrait prévenir ces troubles mnésiques par la lamotrigine et la mémantine, mais cela demande confirmation par d’autres études sur un plus grand nombre de cas.
L’hypercortisolémie endogène, qui caractérise la maladie de Cushing et les dépressions sévères, s’accompagne fréquemment de troubles cognitifs, qui sont en partie réversibles après traitement de la maladie de base. Le rôle causal du cortisol, médié par son effet sur l’hippocampe, est discuté. Il vaudrait la peine de tester l’effet de la mémantine dans les cas de Cushing.
> L’hypercortisolémie de la maladie de Cushing s’accompagne de troubles cognitifs que l’on peut également rencontrer à la suite de l’injection de glucocorticoïdes
> Il faut y penser chez des patients qui ont des désordres métaboliques associés tels qu’un diabète, par exemple
> Ces troubles ne sont pas toujours réversibles. Ils pourraient être prévenus par la mémantine