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Die Akute Lymphatische Leukämie (ALL) ist eine maligne Erkrankung, bei der eine Expansion entarteter Vorläuferzellen zu einer Akkumulation unreifer Lymphozyten (sogenannter Blasten) in Knochenmark, Blut sowie weiteren lymphatischen wie auch nicht-lymphatischen Organen führt. Die Akkumulation der Blasten hat eine Beeinträchtigung der normalen Hämatopoiese zur Folge, was sich in Anämien, Thrombozytopenien und Granulozytopenien widerspiegelt (Abbildung 1). Unbehandelt führt die Erkrankung innerhalb weniger Monate zum Tod. Abhängig davon, ob die malignen Zellen aus Vorläufer B-Zellen oder Vorläufer T-Zellen entstanden sind, spricht man von einer B-Zell-ALL respektive T-Zell-ALL.1
Die Faktoren, die eine B-Zell-ALL auslösen, sind grösstenteils unbekannt, wobei sowohl kongenitale genetische Defekte wie auch externe Faktoren eine Rolle zu spielen scheinen. In Deutschland erkranken pro 100'000 Einwohner jährlich 1,1 Personen an einer B-Zell-ALL, mit einer leichten Dominanz des männlichen Geschlechtes. Kinder unter 5 Jahren sind am häufigsten betroffen (5,2/100’000).1
Die Symptome sind in erster Linie auf die unzureichende Hämatopoiese des Knochenmarks und die damit einhergehenden Zytopenien zurückzuführen, welche Tachykardien, Schwindel, Leistungsminderung, Fieber, Infektanfälligkeit, Blutungen oder Hämatome zur Folge haben können. Aufgrund der Infiltration anderer Organe werden oft auch vergrösserte Lymphknoten oder eine Splenomegalie beobachtet. 7% der Patienten weisen einen Befall des zentralen Nervensystems (ZNS) auf, was sich in Kopfschmerzen, Erbrechen, Lethargie oder Nervenausfällen bemerkbar machen kann.1
Zur Diagnose und Klassifizierung einer B-Zell-ALL sind neben einer Anamnese und körperlichen Untersuchungen umfangreiche Blut- und Knochenmarkanalysen notwendig.1,2 Dazu gehören:
- Zytomorphologische bzw. zytochemische Untersuchungen zur Differenzierung zwischen myeloider und lymphatischer Leukämie anhand der Morphologie und Anzahl der Zellen.2
- Eine Immunphänotypisierung aufgrund von Oberflächenmolekülen zur Unterscheidung zwischen B-Zell-ALL und T-Zell-ALL und zur Ermittlung des Reifegrads der Leukämiezellen.2
- Zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen zum Nachweis von charakteristischen chromosomalen Aberrationen und Gen-Mutationen.2
Im Therapieverlauf spielt der Nachweis der sogenannten minimalen Resterkrankung (Minimal Residual Disease, MRD) eine zentrale Rolle. Dazu wird das Knochenmark regelmässig mittels Polymerasekettenreaktion auf das Vorhandensein der für den vorliegenden Leukämieklon spezifischen genetische Veränderung untersucht. Mit dieser hochsensitiven Methode kann eine einzige Leukämiezelle unter 10’000 gesunden Zellen detektiert werden.1
Abbildung 1: Diagnose und Risikoabschätzung bei Erwachsenen mit ALL zur Erreichung einer kompletten Remission und risikoorientierten Nachsorge (adaptiert nach 2). *zu einem späteren Zeitpunkt verfügbar.
Abkürzungen: RT-PCR = Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion; LAIP = Leukämie-assoziierter Immunphänotyp; CR = komplette Remission; ZNS = zentrales Nervensystem; SR = Standartrisiko; HR = Hochrisiko; SZT = Stammzelltransplantation
Die Therapiestrategie bei der B-Zell-ALL wird allgemein in folgende Phasen unterteilt: Induktionstherapie, Konsolidierungstherapie und Erhaltungstherapie. Bei der Induktionstherapie kommen vorwiegend Zytostatika und Immuntherapeutika zum Einsatz. Nach Erreichen einer kompletten Remission wird die Konsolidierungstherapie eingeleitet, wobei sich eine zyklische Therapie mit wechselnden Zytostatika als vorteilhaft herausgestellt hat. Im Anschluss an die Konsolidierungstherapie ist eine Erhaltungstherapie mit weiteren Zytostatika stark indiziert.1,2
Wichtige Bestandteile der Postremissionstherapie sind die allogene Stammzelltransplantation sowie die Prophylaxe von ZNS-Rezidiven durch intrathekale oder systemische Verabreichung von Zytostatika oder durch Bestrahlung.1,2
Die Überlebenschance von Patienten mit Rezidiv liegt unter 10%.3,4 Haupttherapieziel hier ist eine komplette Remission gefolgt von einer Stammzelltransplantation, sofern durchführbar. Neue Chimäre-Antigen-Rezeptor (CAR)-T-Zelltherapien erwiesen sich bei der Rezidiv Therapie als wirkungsvoller im Vergleich zu herkömmlicher Chemotherapie.5 Dabei werden patienteneigene T-Zellen entnommen und genetisch so verändert, dass sie ein Oberflächenmolekül auf den Leukämiezellen erkennen, an dieses binden und die Zelle töten. Eine weitere therapeutische Option stellen Immuntherapien mit bi-spezifischen oder mit Zellgift-konjugierten Antikörpern dar.6,7
- Gökbuget N et al. Akute Lymphatische Leukämie (ALL). Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen. Onkopedia Leitlinien. 2018.
- Hoelzer D et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016;27:v69–82.
- Fielding AK et al. Outcome of 609 adults after relapse of acute lymphoblastic leukemia (ALL); an MRC UKALL12/ECOG 2993 study. Blood. 2007;109(3):944–50.
- Gökbuget N et al. Outcome of relapsed adult lymphoblastic leukemia depends on response to salvage chemotherapy, prognostic factors, and performance of stem cell transplantation. Blood. 2012;120(10):2032–41.
- Sadelain M. CAR therapy: the CD19 paradigm. Journal of Clinical Investigation. 2015;125(9):3392–400.
- Kantarjian H et al. Blinatumomab versus Chemotherapy for Advanced Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2017;376(9):836–47.
- Kantarjian HM et al. Inotuzumab Ozogamicin versus Standard Therapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2016;375(8):740–53.