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Le délai de mise en route de la nutrition artificielle constitue un des points importants des stratégies nutritionnelles en réanimation. Les patients les plus agressés développent des modifications importantes de leur métabolisme énergétique et montrent une réponse à la nutrition différente de celle des sujets normaux. On parle de nutrition précoce lorsque le délai de mise en route est inférieur à 48 h. Il est aujourd'hui recommandé d'utiliser ce type de nutrition chez les patients souffrant de traumatisme sévère, de brûlures graves, d'insuffisance respiratoire aiguë de type ARDS, de malnutrition préexistante ou ayant subi une chirurgie abdominale majeure dans le cadre d'un traitement oncologique. La nutrition conventionnelle est mise en route entre les 3e et 10e jours de séjour chez les patients incapables de s'alimenter en quantité suffisante par la voie orale. Au-delà du 10e jour, on parle de nutrition retardée qui ne devrait idéalement jamais être imposée aux patients de réanimation.
Longtemps considérée comme un traitement adjuvant en soins intensifs, la nutrition artificielle fait aujourd'hui partie des traitements de support, au même titre que la ventilation artificielle ou l'hémodialyse. En effet, les techniques de nutrition artificielle ont rapidement progressé durant les dernières années, en particulier celles de nutrition entérale. Le premier objectif de la nutrition artificielle est de prévenir le développement de malnutrition par l'administration de substrats énergétiques, de protéines et de micronutriments. Chez le patient de soins intensifs, il existe aujourd'hui d'autres objectifs : 1) moduler les réponses inflammatoires : administration d'acides gras polyinsaturés et de micronutriments dans l'insuffisance respiratoire aiguë ; 2) moduler les réponses immunitaires : immuno-nutrition ; 3) moduler le status antioxydant : micronutriments antioxydants (vitamines C, E, sélénium et zinc) ; 4) maintenir l'intégrité et les fonctions digestives : nutrition entérale ; 5) promouvoir la fonction des organes agressés : administration de glucose-insuline-potassium.
La malnutrition peut se développer rapidement chez les malades les plus sévèrement agressés, car leur métabolisme énergétique ainsi que la réponse à la nutrition sont fortement altérés. Ces patients développent des réponses métaboliques, dont les plus caractéristiques incluent une élévation de la dépense énergétique de repos (hypermétabolisme), un catabolisme protéinique et une hyperglycémie consécutive à une résistance tissulaire à l'insuline.1 Ainsi, chez les grands brûlés, les polytraumatisés et les patients souffrant d'infection sévère, on constate également une altération de la réponse à la nutrition : un support nutritionnel même maximal n'est capable de contrecarrer ni le catabolisme protéinique ni la néoglucogenèse. Il s'ensuit une érosion progressive de la masse maigre, malgré des apports énergétiques et nutritionnels maximaux. Ceci est attesté par la constatation d'une négativité persistante de la balance azotée et par les études de composition corporelle, qui montrent une fonte progressive du compartiment protéique avec une expansion de la masse grasse chez des patients souffrant de traumatisme ou d'infection sévère recevant une nutrition entérale hypercalorique.2
Des travaux récents suggèrent que la mise en route précoce de la nutrition entérale exerce des effets bénéfiques sur l'évolution clinique des patients souffrant de traumatisme sévère, de brûlures et d'dème pulmonaire lésionnel.3 Tous ces éléments suggèrent que le délai de mise en route de la nutrition artificielle constitue un élément important de la stratégie nutritionnelle en réanimation. Cette revue a pour objectif de résumer des informations disponibles sur les effets du timing de la nutrition en soins intensifs et de proposer quelques schémas simples pour la nutrition des patients agressés.
Il n'existe malheureusement pas de définition claire dans la littérature des délais de mise en route de la nutrition artificielle. On parle généralement de nutrition précoce, lorsque ce délai est inférieur à 48 h. Certains auteurs utilisent le terme de nutrition immédiate, sans en donner une définition claire, c'est pourquoi, nous ne l'utiliserons pas.
On parle de nutrition conventionnelle, lorsque celle-ci est introduite 5-10 jours après l'agression. Elle correspond à la modalité la plus fréquente dans la pratique clinique. La nutrition est considérée comme retardée si elle n'est pas mise en route dans les dix jours qui suivent l'agression. On peut utiliser une nutrition préopératoire chez des patients nécessitant une intervention chirurgicale élective. Ce mode de nutrition ne sera pas discuté ici, car il n'est pas applicable chez la plupart des patients de soins intensifs.
Le tableau 1 résume les différents types de support nutritionnel en fonction du délai de mise en route, ainsi que quelques indications sur leur emploi dans la pratique clinique.
L'homme normal est construit pour supporter des périodes de jeûne prolongées sans conséquences graves. Plusieurs mécanismes d'adaptation permettent à l'organisme de tolérer quelques semaines de jeûne absolu : réduction de l'activité physique, baisse de la dépense énergétique de repos, réduction des pertes protéiques et de la néoglucogenèse. Dès le 3e jour de jeûne, on assiste à une activation des processus de cétogenèse, qui conduisent à la synthèse de corps cétoniques. Ces derniers sont utilisés par de nombreux tissus de l'organisme, y compris le cerveau. Il s'ensuit une réduction des besoins obligatoires de l'organisme en glucose, qui est associée à une baisse parallèle du catabolisme protéinique.
Ces mécanismes d'adaptation au jeûne ne sont pas activés chez le malade de soins intensifs. La libération des hormones de stress et des médiateurs de l'inflammation conduit à des modifications du métabolisme énergétique qui incluent une quasi-abolition de la cétogenèse. La réduction progressive du catabolisme azoté observée chez le sujet normal durant un jeûne prolongé, ne se produit pas chez le patient fortement agressé. En conséquence, le jeûne conduit à un catabolisme tissulaire accéléré.
L'association américaine de nutrition entérale et parentérale (ASPEN) a recommandé en 1993 de ne pas excéder 7-10 jours de jeûne chez les patients de soins intensifs.4 L'évolution de la pratique clinique et l'identification des effets favorables de la nutrition entérale précoce ont conduit la plupart des nutritionnistes intensivistes à raccourcir ce délai à 3-7 jours.5
Le concept de la nutrition précoce a surtout été développé dans le cadre chirurgical. Il repose sur l'hypothèse que la mise en route précoce d'une nutrition entérale exerce des effets cliniques bénéfiques, pour autant qu'elle soit démarrée suffisamment tôt après l'agression.3 Il n'y a malheureusement pas de définition claire de ce concept. Une telle définition devrait inclure au minimum deux critères : 1) le délai de mise en route ; 2) la quantité minimale d'énergie qui doit être délivrée pour considérer qu'un patient est actuellement nourri. Si le premier critère est généralement rempli dans la plupart des études effectuées avec toutefois une grande variabilité, le deuxième n'est en général pas mentionné. Ceci a pour effet que dans certaines études les patients intolérants à la nutrition entérale reçoivent une quantité très limitée d'énergie. Chez ces patients, il est plus judicieux de parler de jeûne partiel que de nutrition artificielle. Les effets de la nutrition précoce dépendent de la voie d'administration : nous traiterons donc séparément la nutrition parentérale et la nutrition entérale précoces. Dans tous les cas, la mise en route d'un support nutritionnel est subordonnée à la réanimation initiale, comme cela a encore été souligné dans les récentes recommandations américaines sur l'emploi de l'immunonutrition.6
Les objectifs de la nutrition entérale précoce ne sont pas énergétiques tel que souligné précédemment. Il s'agit d'apporter des nutriments dans la lumière intestinale pour favoriser le maintien de la muqueuse digestive, et des nutriments spécifiques susceptibles de renforcer les défenses antioxydantes et immunitaires systémiques. C'est pourquoi l'emploi de la nutrition entérale précoce est souvent couplé à l'utilisation de diètes immunomodulatrices et de micronutriments antioxydants (vitamines C et E, sélénium, zinc).
L'examen de la littérature ne fournit aucun argument pour utiliser cette technique de nutrition. Deux études contrôlées ont comparé les effets de la nutrition parentérale précoce avec un régime sans nutrition artificielle chez des patients souffrant de pancréatite aiguë ou ayant subi une transplantation hépatique : aucun bénéfice clair n'a été démontré.7,8 Une étude contrôlée comparant une nutrition entérale avec ou sans adjonction de nutrition parentérale chez des enfants gravement brûlés a montré une élévation de la mortalité dans le groupe supplémenté.9 Une étude récente effectuée chez des patients de soins intensifs adultes recevant une nutrition entérale hypocalorique complétée ou non par une nutrition intraveineuse, n'a pas montré d'effets cliniques favorables.10 Diverses études expérimentales et cliniques montrent que la nutrition parentérale précoce peut augmenter l'intensité des réponses inflammatoires liées à l'agression.11On peut donc conclure qu'il n'y a pas de place pour la nutrition parentérale précoce en réanimation.
Les avantages de la nutrition entérale chez le patient gravement agressé sont bien connus, mais pas nécessairement démontrés en clinique.3 La nutrition entérale améliore de nombreuses fonctions digestives (maintien de la muqueuse, perméabilité de la muqueuse, fonction immunitaire), a des avantages métaboliques, en particulier sur la régulation de la glycémie et permet de réduire le risque infectieux lié à la nutrition parentérale. Ceci explique pourquoi la nutrition entérale est aujourd'hui considérée comme la forme la plus appropriée de support nutritionnel du patient agressé. Des études récentes soulignent que le timing de la nutrition et la composition de la diète administrés sont également importants.
La plupart des travaux concernant la nutrition entérale précoce ont été effectués dans le cadre chirurgical, en particulier chez des populations de patients souffrant de traumatisme sévère ou nécessitant une chirurgie abdominale majeure.11 Une étude contrôlée randomisée, effectuée chez 98 patients souffrant de polytraumatisme grave, illustre cette supériorité.12 Tous les patients souffraient d'un traumatisme abdominal sévère, nécessitant une laparotomie et un traitement en soins intensifs. La nutrition artificielle entérale ou parentérale a été mise en route durant les premières 24 heures après le traumatisme. Les résultats montrent que la nutrition entérale précoce était bien tolérée, malgré le traumatisme abdominal et l'intervention chirurgicale. Il faut souligner qu'une jéjunostomie chirurgicale a été confectionnée pendant la laparotomie chez tous les patients recevant une nutrition entérale. Les patients nourris par voie entérale ont développé moins de pneumonies, d'abcès intra-abdominaux et d'infections de cathéter. La réduction des infections était particulièrement marquée chez les patients les plus sévèrement atteints, en particulier chez ceux qui souffraient de lésions traumatiques pénétrantes. Il n'y avait pas d'effet sur la mortalité. D'autres études donnent des résultats moins univoques.
L'examen systématique de la littérature ne permet cependant pas de conclure de manière définitive sur la valeur et les indications de la nutrition entérale précoce en soins intensifs. Dans l'état actuel des connaissances, on peut recommander d'utiliser ce type de support nutritionnel chez les patients souffrant de traumatisme ou de brûlures graves ou après une intervention chirurgicale abdominale majeure, en particulier dans le cadre de la chirurgie du cancer.3
Un des avantages lié à l'emploi de la nutrition parentérale est sa facilité d'administration. L'emploi de la nutrition entérale est en effet difficile chez les patients de soins intensifs souffrant de défaillances d'organes aiguës. Ceci est bien observable chez les patients brûlés, dont le tube digestif peut être utilisé dès l'admission au Centre des brûlés. Les données de la littérature ainsi que l'expérience collectée dans notre centre, démontrent qu'il est plus difficile d'assurer un apport entéral suffisant chez les patients les plus gravement brûlés, de même que chez ceux qui souffrent de défaillance multiviscérale.13 De nombreuses études effectuées chez les patients de soins intensifs corroborent ces données : la nutrition entérale est plus difficile chez les patients les plus sévèrement atteints. Dans ce groupe de patients, il est souvent nécessaire d'associer une nutrition parentérale à la nutrition entérale, lorsque les apports caloriques tolérés par la voie entérale sont insuffisants pour couvrir tous les besoins en énergie.
L'emploi de la nutrition entérale est contre-indiqué chez un petit nombre de patients de soins intensifs. Ceci est vrai chez les patients avec une rupture de l'intégrité anatomique du tube digestif, un iléus mécanique ou souffrant d'ischémie digestive ou de choc sévère.
L'emploi de la nutrition artificielle en soins intensifs est conditionné par de nombreux facteurs : affection médicale de base, type et sévérité des défaillances d'organes, type de traitements de support ainsi que l'état fonctionnel du tube digestif. De manière générale, la nutrition entérale doit être utilisée en première intention. On peut recommander de la mettre en route précocement chez les patients souffrant de traumatisme ou de brûlures graves, et d'insuffisance respiratoire aiguë de type dème pulmonaire lésionnel. Chez les autres catégories diagnostiques, la nutrition artificielle est mise en route dans les 5-7 jours qui suivent l'admission aux soins intensifs chez les patients incapables de reprendre une nutrition orale efficace. La nutrition retardée n'a pas de place chez les malades souffrant de stress majeur. La nutrition parentérale est utilisée chez les patients intolérants à la nutrition entérale : nutrition parentérale exclusive chez les patients chez qui tout apport digestif est impossible, supplémentation intraveineuse chez les patients chez qui les apports digestifs sont insuffisants. Il n'y a actuellement pas de place pour la nutrition parentérale précoce. Le tableau 1 résume ces recommandations.