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Le trouble de déglutition d’origine neurologique est fréquent avec l’âge avancé et lors d’atteinte neurologique tant centrale (AVC, syndrome parkinsonien, infirmité motrice cérébrale, traumatisme crânio-cérébral, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique), que périphérique (paralysie faciale, myopathie, syndrome de Guillain Barré).
Les conséquences peuvent être sévères avec un risque de dénutrition et de déshydratation, de pneumonie d’aspiration, voire d’asphyxie.
Le « centre de déglutition » est composé d’amas d’interneurones au niveau du bulbe. Ces neurones sont générateurs d’une séquence préprogrammée.1
Les afférences sensorielles proviennent principalement des nerfs crâniens V (sensibilité du palais dur, des joues, des deux tiers antérieurs de la langue), IX (sensibilité de l’amygdale, du voile et du pharynx) et X (sensibilité du larynx). Les efférences motrices sont le V (masséter), VII (joues et lèvres), X (pharynx, larynx et œsophage) et XII (langue).
Les régions cérébrales dont la lésion peut entraîner une dysphagie sont notamment :
une lésion bulbaire, comme dans le syndrome de Wallenberg, par atteinte du « centre de déglutition », des afférences et/ou efférences.
Une atteinte bilatérale, mais pas toujours de même âge, du contrôle supranucléaire des nerfs crâniens impliqués, entraînant un syndrome pseudo-bulbaire. Celui-ci se manifeste par une biparésie facio-glosso-pharyngo-masticatrice avec dysarthrie, dysphonie, dysphagie et réflexe massétérin vif.
Une lésion hémisphérique unilatérale de la zone motrice et/ou sensitive dédiée à la sphère oropharyngée ou de ses voies cortico-bulbaires de l’hémisphère « dominant » pour la déglutition, la représentation corticale du pharynx étant asymétrique.2
Lors de la déglutition, il y a quatre phases principales : anticipation, orale, pharyngée, œsophagienne.3
La phase d’anticipation est celle où l’on choisit ce que l’on met dans la bouche. Celle-ci peut être altérée lors de troubles cognitifs avec une prise inappropriée, en particulier trop importante et/ou trop rapide.
La phase orale est préparatoire avec la formation d’un bolus homogène puis bucco-pharyngée dans laquelle la langue va envoyer le bolus vers l’arrière et déclencher le réflexe de déglutition.
La phase pharyngée est la partie « réflexe » préprogrammée. Elle comprend une pause respiratoire, une élévation et une contraction du voile du palais contre le bourrelet de Passavant du pharynx, une élévation du larynx et une bascule de l’épiglotte, une fermeture des cordes vocales, une relaxation sphincter cricopharyngé et un péristaltisme pharyngé (figure 1).
La phase œsophagienne consiste principalement en un péristaltisme.
On parle de pénétration si le bolus entre dans le larynx mais reste au-dessus de la glotte (des cordes vocales) et d’aspiration s’il passe les cordes vocales. L’aspiration entraîne une voix mouillée ou un gargouillis et normalement une toux, mais s’il existe un trouble de sensibilité, l’aspiration peut être sans toux et donc silencieuse.
La fausse route peut être primaire, c’est-à-dire au moment de la déglutition, ou secondaire, souvent due à un écoulement passif depuis une zone de stase.
Les fausses routes arrivent si le réflexe n’a pas été déclenché (écoulement passif) ou l’a été mais avec un retard, s’il existe une parésie avec défaut d’élévation du larynx, si le péristaltisme est insuffisant ou encore en cas de dysfonction cricopharyngée (parésie spastique avec défaut d’ouverture).
Les éléments ci-dessous sont importants à examiner :
la vigilance ;
la capacité à tenir la position assise et la posture de la tête ;
la respiration : présence d’un encombrement, capacité à retenir la respiration ;
la possibilité de dérhumer (se racler la gorge et par vibration mobiliser la stase) et de tousser et l’efficacité de la toux ;
l’ouverture/la fermeture et la sensibilité labiale ;
le mouvement du maxillaire inférieur, la présence ou l’absence de dents ou d’un den-tier ;
la motricité de la langue et la présence d’une xérostomie ou d’une candidose ;
la qualité de la voix : soufflée ou bitonale (signant une atteinte des cordes vo-cales), mouillée (présence de fausses routes) ;
la position de la luette, la sensibilité et la motricité du voile (en demandant de faire un « ah » court répété) et la présence d’un éventuel « signe du rideau » pathognomonique d’une lésion bulbaire (figure 2).
Le réflexe nauséeux est peu utile car il n’est pas toujours présent, même chez le sujet sain. D’autre part, quand il est présent, il ne signifie pas que la déglutition soit préservée.
Il faut en revanche tester la déglutition elle-même, en observant d’abord comment la personne gère sa salive puis avec de l’eau. On observe alors les mouvements de la langue, le délai entre le moment où le bolus est envoyé et la montée du larynx, la respiration, la voix après (mouillée ?), la possibilité de dérhumage, la présence d’une toux.
De très nombreux tests cliniques existent. Un des plus simples est le « Toronto bedside swallowing screening test »,3 qui a quatre items : altération des mouvements de la langue, dysphonie avant, dysphonie après et toux après la déglutition de 50 ml d’eau. Testé sur 311 patients après AVC, il a une sensibilité estimée à 91,3 % et une valeur prédictive négative entre 89,5 et 93,3 %.
Une oxymétrie pendant le test de déglutition pourrait augmenter la sensibilité du screening clinique : une chute ≥ 2 % de la saturation signant une fausse route avec bronchospasme réactionnel.4
Parfois cependant, seule la présence de pneumonies à répétition doit faire suspecter la dysphagie.
En cas de doute sur la présence d’une dysphagie ou si une question spécifique est posée, le gold standard est la vidéofluoroscopie (figure 3). Elle permet en effet de détecter les fausses routes silencieuses et de tester les textures et les positions. En revanche, ce test court sous-estime la fatigabilité qui survient lors d’un repas.
L’objectif est l’alimentation du patient, en diminuant le risque de broncho-aspiration pour celui-ci et en respectant les apports caloriques et hydriques nécessaires.
Quelques adaptations sont utiles, comme l’évitement des distractions (repas dans un endroit calme) et l’installation du patient, de préférence assis en fauteuil, les deux pieds au sol, la tête légèrement fléchie en avant. Cette posture protège contre des fausses routes de façon mécanique, au moins dans une moitié des cas,6 le larynx étant « coiffé » par la langue. A contrario, une posture en extension favorise la fausse route ; les « canards » ou les verres peu remplis qui obligent à une extension de la tête sont ainsi à éviter et à remplacer par des verres à encoche bien remplis (figure 5).
Souvent, les premières bouchées s’effectuent sans peine, mais au cours du repas, avec la fatigue, les fausses routes surviennent ; il faut donc surveiller et savoir interrompre le repas. Des soins de bouche après le repas sont à recommander.
Le choix de la texture alimentaire est au centre de la prise en charge. Ces adaptations peuvent concerner la consistance des aliments et des liquides, la température (préférer un liquide froid et gazeux à de l’eau plate tiède) ou le goût.7 Lorsqu’il y a par exemple un retard de déclenchement du temps pharyngé, les liquides peuvent être épaissis à l’aide de poudres ou d’eaux gélifiées afin de ralentir leur arrivée dans l’hypopharynx.8 En ce qui concerne la consistance des aliments, on respectera une adaptation sécuritaire pour le patient (lisse J mixée J hachée J normale) avec parfois l’évitement de certains aliments considérés comme dangereux (aliments filamenteux, trop secs et/ou qui s’éparpillent en bouche, double consistance) (figure 6).
La prise en charge logopédique est spécifique et organisée en fonction de l’étiologie du trouble ainsi que du pronostic d’évolution. Elle vise la compensation ou la restauration.
Afin de faciliter la déglutition et diminuer les fausses routes, diverses manœuvres de protection des voies aériennes ou de vidange ainsi que des postures sécuritaires peuvent être enseignées au patient.9 Des exercices analytiques ou fonctionnels sont proposés.10 Le travail analytique portera sur des exercices moteurs, sensitifs et sensoriels des structures anatomiques relatives à la déglutition. Le travail fonctionnel fait référence à la fonction de déglutition et aura pour objectif d’améliorer les différentes phases de l’acte d’avaler (tableau 1).
Le bilan nutritionnel doit comprendre un bilan des prises per os (hydrique et calorique) sur au moins deux jours entiers consécutifs qui permettra de savoir s’il faut compléter les apports par des suppléments nutritionnels oraux ou par une nutrition entérale. Un suivi hebdomadaire du poids, de la préalbumine et de l’albumine est aussi indispensable.
Aucun traitement pharmacologique n’a fait réellement ses preuves en dehors du traitement de la candidose et du reflux gastro-œsophagien (RGO) quand ils sont présents. Il faut chercher et si possible modifier les traitements entraînant une bouche sèche.
Le muscle cricopharyngé peut, notamment lors de RGO ou de spasticité, présenter un défaut d’ouverture avec blocage du bolus dans le pharynx. Après traitement d’un RGO si le problème persiste, une évaluation par un ORL en vue d’un traitement par myotomie ou injection de toxine botulique est indiquée.11
Un apport par voie entérale est à privilégier sur la voie parentérale (intraveineuse) quand la prise per os est insuffisante malgré un régime adapté et la prescription de suppléments nutritifs.
L’alimentation entérale par sonde nasogastrique (SNG) est le premier choix mais a plusieurs désavantages. La SNG peut être mal positionnée et risque d’être arrachée, ce qui peut entraîner une broncho-aspiration de l’alimentation en cours.
Dans ce cas, il y a souvent un délai dans sa repose et par conséquent un risque de dénutrition. D’autre part, la SNG favorise le RGO, augmente le risque d’hémorragie et gêne la déglutition.
La gastrostomie endoscopique percutanée (PEG), malgré un taux de complications entre 1 et 3 % (surtout infection locale), est donc à préférer à la SNG à long terme.12
Le rôle et la place de la trachéotomie dans la prise en charge des troubles de la déglutition restent controversés.13 En effet, si l’alimentation par sonde n’empêche pas l’aspiration de salive ou de liquide gastrique, la protection des voies respiratoires par la trachéotomie n’est pas non plus absolue. De plus, elle entraîne par elle-même un trouble de déglutition et diminue l’efficacité de la toux. D’autre part, la trachéotomie, quand elle est là pour protéger les voies aériennes, gêne la communication orale. Pour finir, elle est elle-même source de différents problèmes, dont colonisation et infection bactériennes des voies aériennes, occlusion, fistulisation trachéoœsophagienne ou artérielle et trachéomalacie.
Si le trouble de déglutition est permanent et difficile à traiter de façon conservative, une chirurgie de suspension laryngée ou diversion trachéale, qui a pour but de permettre une prise alimentaire en prévenant les aspirations tout en conservant la fonction phonatoire, peut être parfois proposée.14
Les troubles de la déglutition sont fréquents. Ils sont dépistables par un examen clinique dirigé.
Des mesures simples permettent de diminuer leurs conséquences, dont la dénutrition et la pneumonie.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Un dépistage d’un trouble de déglutition est possible de façon clinique
▪ En cas de suspicion de fausses routes silencieuses ou d’une autre question spécifique, une vidéofluoroscopie peut compléter le bilan
▪ Quelques mesures simples sont à appliquer, dont un positionnement correct et une adaptation des textures
▪ La nécessité de la pose d’une alimentation entérale complémentaire et ses modalités pratiques doit être examinée dans le cadre d’une évaluation nutritionnelle