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Femoroacetabular Impingement
01.04.2020
Was ist das?
Femoroacetabulares Impingement (FAI): ist ein mechanischer Konflikt im Hüftgelenk. Dabei kommt es zu einem Einklemmen des Schenkelhalses des Oberschenkelknochens am Pfannenrand des Beckens. Zugrunde liegt eine Deformität am Schenkelhals (CAM-Impingement) oder am Pfannenrand (Pincer-Impingement).
Ca. 14-19 % der Menschen zeigen radiologische Merkmale des Hüftimpingements. Das heisst aber nicht, dass sie alle Schmerzen entwickeln. Wann und ob Symptome auftreten hängt von mehreren Faktoren ab, wie das Ausmass der knöchernen Deformität und die Sportaktivität der Patienten. Das grundsätzliche Problem ist nicht der Schmerz allein, sondern dass es durch die gestörte Bewegung des Hüftkopfes in der Hüftpfanne zu einer Abnützung des Knorpels somit zu einer Arthrose des Hüftgelenkes führt.
50-60% der Patienten, die wegen der starken Abnützung ein künstliches Hüftgelenk brauchen, haben früher ein nicht behandeltes Hüftimpingement gehabt.
Man unterscheidet drei Formen der Einklemmung
1.CAM-Impingement: bezeichnet den Formfehler im Bereich des Überganges von Hüftkopf zu Schenkelhals. Der deformierte Schenkelhals-Hüftkopf Übergang, stösst mit seinem Buckel gegen den Pfannenrand.
Mechanischer Konflikt zwischen Pfannenrand und Schenkelhals-Kopf Übergang
Als Folge dessen löst sich der Knorpel der Hüftpfanne langsam von dem darunterliegenden Knochen ab und wird aufbraucht. Die Folgen sind der Anfang einer Arthrose, welche ohne Behandlung voranschreitet und bis zum Gelenkersatz führen kann. Die Gelenklippe (Labrum), welche eine wichtige Dichtungsfunktion rund um den Hüftkopf hat, wird ebenso beschädigt (Labrumriss). Das CAM-Impingement ist bei Männern häufiger und kann schon ab einem Alter von 16 Jahren das Gelenk beschädigen. Das ist bei Sportlern, wegen der erhöhten sportlichen Belastung besonders wichtig zu beachten.
2. Das Pincer Impingement, wo der obere vordere Pfannenrand deutlich vorsteht (prominent ist)oder die Hüftpfanne ist zu tief (coxa profunda, protrusio coxae). Dies führt zu einer Limitierung der Beweglichkeit des Hüftgelenkes, weil der Schenkelhals am Pfannenrand bei kleineren Bewegungen schon ansteht. Diese Form führt zur langsamen, grossflächigen Abnützung des Gelenkes. Bei Frauen ist diese Form häufiger und führt typischerweise ab 30 oder 40 Jahren zu Schmerzen.
3. Kombination CAM/Pincer: Die Kombination zwischen CAM und Pincer Impingement kommt am häufigsten vor.
Welche Symptome verursacht das?
Das wichtigste Symptom ist der Leistenschmerz vor allem bei gebeugtem Hüftgelenk (tiefes und langes Sitzen, wie im Auto; Schuhe, Socken anlegen). Typischerweise werden Schmerzen provoziert bei Beugung und Rotation der Hüfte/Oberschenkel (Extrembeispiel: Position des Eishockeygoalies). Die klinische Untersuchung testet unter Anderem diese Positionen
Häufigste Lokalisation der Schmerzen
Typischerweise werden Schmerzen provoziert bei Beugung und Rotation der Hüfte/Oberschenkel (Extrembeispiel: Postition des Eishockey Golie) Die klinische Untersuchung testet unter Anderem diese Position:
Hüftimpingement: klinische Untersuchung
Ablauf der Krankheit ohne Operation
Wo bereits der Knorpel oder die Gelenklippe beschädigt ist, ist das Vorhandensein des Hüftimpingements sehr wahrscheinlich. Der akute Schmerz kann nach einigen Wochen bis Monate abklingen. Die Knochendeformität ist aber weiterhin vorhanden. Der Knorpel und die Gelenklippe werden weiter abgenützt/ beschädigt, bis es das kritische Ausmass erreicht. Dann liegen meistens schon relevante Knorpelschäden vor, welche wiederum Schmerzen auslösen können. Im Frühstadium ist es möglich, dass nur die gerissene Gelenklippe zu behandeln ist (Refixation). Wenn aber bis zum Knochen reichende Knorpelschäden vorhanden sind, muss dieser wiederaufgebaut werden. Aus diesem Grund liegt der Akzent auf der Prävention und Früherkennung. Lieber eine Abklärung durch einen Spezialisten, als eine früh auftretende Hüftarthrose!
50-60% der Patienten, die wegen der starken Abnützung ein künstliches Hüftgelenk brauchen, haben früher ein nicht behandeltes Hüftimpingement gehabt.
Die Deformität, welche zum Hüftimpingement führt ist häufig beidseits vorhanden, aber selten beidseits gleichzeitig schmerzhaft. Wenn die konventionellen Röntgenaufnahmen Zeichen eines Impingements erkennen lassen, ist es sinnvoll eine Arthro-MRI Aufnahme zu machen, um eine Schädigung des Gelenkknorpels rechtzeitig zu erfassen. Wenn innerhalb eines Jahres keine Beschwerden in dieser Hüfte auftreten, dann empfehle ich das MRI zu wiederholen.
Therapie des Hüftimpingements
Konservative Therapie
Konservative Therapie wird durch Physiotherapie (Zentrierung des Gelenkes, Kräftigung der Muskulatur um das Gelenk) ausgeführt. Das hilft in manchen Fällen dauerhaft.
Nach häufig frustrierender konservativer Behandlung ist eine arthroskopische Korrektur (Schlüssellochchirurgie) der knöchernen Deformität und Reparatur der vorliegenden Schäden die Methode der Wahl.
Eine offene chirurgische Hüftluxation ist in den allermeisten Fällen nicht notwendig. Eine hochrangige Publikation zeigt, dass die arthroskopische Operation eindeutig erfolgreicher ist und eine klinisch signifikant höhere Pateientenzufriedenheit liefert, als die Physiotherapie allein.
Operative Therapie- Hüftarthroskopie
Spitalaufenthalt: 2 Nächte.
Spinalanaesthesie oder Vollnarkose.
Vor dem Eingriff wird die Hüfte in die schmerzhafte Stellung gebracht und die Stelle, wo es einen mechanischen Konflikt zwischen Pfannenrand und Schenkelhals gibt, markiert. Bei der Operation werden 2-4 kurze Hautinzisionen (1-1.5 cm) gesetzt. Mit einer speziellen Videokamera wird das Hüftgelenk dargestellt. Die Gelenkkapsel wird schonend eröffnet. Um in die Hüftpfanne hineinschauen zu können, braucht es Zug am Bein, um den Hüftkopf aus der Hüftpfanne zu ziehen.
Bei einem Impingement vom „Pincer“ Typ, wird der überhängende Pfannenrand gekürzt und die Gelenklippe wieder fixiert (genäht). Falls die Gelenklippe abgerissen ist, aber keine Pfannenrandkorrektur nötig ist, wird diese genäht. Die Gelenklippe zu erhalten ist heute ein muss, da die Patientenzufriedenheit nach Naht versus Entfernung wesentlich höher ist. Wenn es einen bis zum Knochen reichenden Knorpeldefekt gibt, wird dort der Knorpel regeneriert. Dies wird mit Hilfe der eigenen Stammzellen und ggf. einer Kollagenmembran nach Mikrofrakturierung durchgeführt. (AMIC).
Mit den speziellen Instrumenten wird die knöcherne Deformität am Schenkelhals-Kopf Übergang entsprechend der erwähnten Markierung korrigiert.
Das ist der wesentlichste Teil der Operation, denn die häufigste Ursache der Schmerzen nach der Operation ist die ungenügende Korrektur in diesem Gebiet.
Die Gelenkkapsel wird in jedem Fall wieder zusammengenäht um die anatomische Situation auch hier wiederherzustellen. Hierdurch wird eine iatrogene (durch ärztliches Handeln ausgelöste) Instabilität vermieden, was bei jungen Patienten äusserst wichtig ist.
In seltenen Fällen (weniger als 5 %) ist die offene chirurgische Hüftluxation zu empfehlen.
Mögliche Komplikationen
- Infekt: sehr selten < 1%
- Verknöcherung in den Weichteilen (Gelenkkapsel) (heterotope Ossifikation): 1-2%
Meistens Zufallsbefund, wenn schmerzhaft, dann ist diese mit arthroskopischem Eingriff leicht zu entfernen. Um diese Komplikation vorzubeugen erhalten Patienten 75 mg Indomethacin für 2 Wochen nach der Operation.
- Stressbruch / Stressfarktur am Schenkelhals: 0.1% (von 1000 Operationen 1x).
- Minderdurchblutung und Absterben des Hüftkopfes: fachliterarische Rarität
Nach der Operation
Fadenentfernung: 10-12 Tage nach der Operation.
1 Woche Teilbelastung empfohlen.
Wenn eine Knorpelregenerationsoperation ausgeführt wurde,dauert die Teilbelastung 4-6 Wochen.
Für die Dauer der Teilbelastung ist eine Blutverdünnung nötig.
Physiotherapie beginnt unmittelbar nach der Operation, mit speziellen Übungen nach einem festgelegtem Protokoll, was Sie von mir nach der Operation erhalten. Die erste Kontrolle findet nach 6 Wochen bei mir in der Praxis statt. Vor und nach der Operation in bestimmten Abständen bitte ich Sie einen Fragebogen betreffend Ihrer Zufriedenheit mit Ihrem Hüftgelenk auszufüllen. Das ermöglicht die Qualität meiner Arbeit zu kontrollieren und wissenschaftlich zu erfassen.