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Beim Impingement-Syndrom lösen bestimmte Bewegungen oder Belastungen Schmerzen aus. Betroffen ist meist die Schulter. Wie kommt das und was hilft dagegen?
Ein Impingement-Syndrom ist ein schmerzhafter Zustand, der durch verdrängtes oder eingeklemmtes Gewebe entsteht (engl. impingement = Aufprall, Zusammenstoss, Anstoss). Mediziner sprechen auch vom Engpasssyndrom.
Die Schulter ist am häufigsten betroffen. Das Engpasssyndrom zählt sogar zu den häufigsten Gründen für Schmerzen in der Schulter. Doch auch an anderen Stellen kann ein Impingement-Syndrom entstehen – etwa an der Hüfte (zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne) oder im Sprunggelenk.
Das Impingement-Syndrom der Schulter nennt man auch Schulterenge. Hier ist das Schultergelenk in seiner Funktion (d.h. seiner Beweglichkeit) beeinträchtigt, weil Weichteilgewebe – zum Beispiel eine Sehne – im Schulterbereich schmerzhaft gereizt ist.
Meistens ist beim Impingement-Syndrom der Schulter der Raum unter dem Schulterdach – genauer: unter der Schulterhöhe (Akromion) – eingeengt, sodass dort ständig Gewebe anstösst oder sich einklemmt. Entsprechend bezeichnet man das Schulterengesyndrom auch als subakromiales Impingement.
Das Impingementsyndrom führt zu bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen, die auch nachts auftreten. Betroffene können den Arm oft kaum noch seitlich heben und viele alltägliche Vorgänge – etwa ein Hemd anzuziehen oder sich am Rücken zu waschen – sind nur noch unter Schmerzen möglich.
Beim seitlichen Anheben schmerzen Arm und Schulter vor allem in einem Winkel von circa 60 Grad bis 120 Grad. Ärzte nennen dies schmerzhaften Bogen (engl.: painful arc).
Die Diagnose eines Impingementsyndroms kann der Arzt meist bereits durch die Beschwerden des Patienten und dessen Krankengeschichte stellen. Ergänzend erfolgen gezielte Beweglichkeitstests und bei Bedarf weitere Untersuchungen.
Die Therapie richtet sich nach der Ursache des Impingements, dem Ausmass der Beschwerden, also dem Leidensdruck des Betroffenen, und dem Ausmass der Gewebeschädigung. In leichteren Fällen kommen vorwiegend Medikamente, physikalische Therapie und ein gezieltes physiotherapeutisches Übungsprogramm zum Einsatz.
Eine Operation (sog. subakromiale Dekompression, Akromioplastik) ist bei einem Impingementsyndrom meist erst bei ausgeprägten Formen nötig oder wenn die anderen Behandlungen die Beschwerden nicht bessern.
Gewisse Bewegungen von Arm und Schulter schmerzen beim Impingementsyndrom. Bei der Diagnose wird darum auch getestet, wann genau die Schmerzen auftreten.
Der Begriff Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) steht für eine vor allem durch Schmerzen verursachte eingeschränkte Funktion oder Beweglichkeit eines Gelenks. Sehr häufig betrifft das Impingement (engl. impingement = Aufprall, Zusammenstoss, Anstoss) die Schulter; es kann auch an anderen Gelenken auftreten, etwa an der Hüfte (zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne) oder am Sprunggelenk.
Die Begriffe «Engpasssyndrom» und «Schulterenge» weisen auf den Grund für die Schmerzen hin: Bei bestimmten Bewegungen und in bestimmten Positionen reicht der Platz nicht aus, um vorhandene Strukturen reibungslos zu beherbergen. In den meisten Fällen wird der Raum unterhalb des Schulterdachs (Subakromialraum) eingeengt und Gewebe stösst an das Schulterdach (Akromion oder Acromion) oder klemmt dort ein. Das Akromion ist ein knöcherner Vorsprung des Schulterblatts, der sich oberhalb des Schultergelenks befindet. Es liegt ein Impingement der Schulter vor – Mediziner sprechen dann von einem subakromialen Impingementsyndrom.
Es lassen sich zwei Arten unterscheiden:
Beim Outlet-Impingement der Schulter engen mechanische Ursachen den Raum unter dem Schulterdach ein. Hierzu zählen etwa ein sogenannter Knochensporn oder ein hakenförmig geformtes oder zu stark geneigtes Schulterdach. Beim Non-Outlet-Impingement der Schulter führen andere Ursachen dazu, dass der Platz unter dem Schulterdach nicht ausreicht, so zum Beispiel eine chronische Entzündung des Schleimbeutels (Bursitis) oder eine Rotatorenmanschettenruptur.
Bei einem muskulären Ungleichgewicht (muskuläre Dysbalance) wird auch von einem funktionellen Impingement der Schulter gesprochen.
Besonders häufig ist die Sehne des Obergrätenmuskels (Musculus supraspinatus) für die Schmerzen beim Impingementsyndrom verantwortlich. Diese sogenannte Supraspinatussehne verläuft dicht unterhalb des Schulterdachs und ist Teil der Rotatorenmanschette, einem Gefüge aus vier Muskeln und deren Sehnen, die das Schultergelenk eng umschliessen.
Einem Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) können verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Sehr häufig betrifft das Impingement die Schulter, mitunter aber auch das Hüftgelenk oder andere Gelenke. Die Begriffe «Engpasssyndrom» und «Schulterenge» leiten sich vom Anlass der Schmerzen ab: Das Syndrom entsteht, wenn bei bestimmten Bewegungen nicht genügend Platz für die dort verlaufenden und an Bewegungen beteiligten Weichteilgewebe vorhanden ist.
In den meisten Fällen liegt ein sogenanntes subakromiales Impingementsyndrom vor – der Raum unterhalb des Schulterdachs (Subakromialraum) wird eingeengt und Gewebe stösst dort an oder klemmt ein (engl. impingement = Aufprall, Zusammenstoss, Anstoss). Hinzu kommt häufig ein mechanisches Hindernis am Schulterdach (Akromion), etwa ein ungünstig geformter Knochen oder ein Knochensporn. Die in Mitleidenschaft gezogenen Weichteile können dabei verschleissen oder sich entzündlich verändern – es kommt zu Schulterschmerzen.
Für ein Impingementsyndrom der Schulter typische Ursachen sind:
Ein primäres Impingement-Syndrom oder Outlet-Impingement entsteht dadurch, dass mechanische Faktoren den Subakromialraum von aussen einengen – zum Beispiel:
Beim sekundären Impingement-Syndrom oder Non-Outlet-Impingement hat die Einengung andere äussere Ursachen – wie:
Wer beruflich oder in seiner Freizeit häufig wiederholte Überkopfbewegungen ausübt (z.B. bei Malerarbeiten oder bei Sportarten wie Tennis, Handball oder Kraulschwimmen), hat ein erhöhtes Risiko für ein Impingement-Syndrom.
Ein subakromiales Impingement-Syndrom der Schulter kann auch die Folge von Veränderungen sein, die ursprünglich am Gewebe selbst entstanden sind:
Die für ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) der Schulter typischen Symptome sind Schulterschmerzen, die bei bestimmten Bewegungen und in bestimmten Positionen auftreten. Infolge der Schmerzen kommt es auch zu einem Kraftverlust im betroffenen Arm. Ein Impingement kann zudem am Hüftgelenk oder Sprunggelenk auftreten und dort Schmerzen auslösen.
Das Impingementsyndrom der Schulter schränkt die Beweglichkeit des Arms ein: Er lässt sich schmerzbedingt oft kaum noch heben, da Weichteilgewebe einklemmt. Viele alltägliche Vorgänge – etwa das Anziehen eines Hemdes oder die Körperhygiene – sind nur noch unter Schmerzen möglich.
Die Schmerzen in der Schulter sind beim Impingement-Syndrom nicht ständig zu spüren, sondern treten nur in bestimmten Situationen auf – vor allem, wenn man:
Da bei einem Impingementsyndrom die Symptome oft beim seitlichen Abspreizen des Arms (Abduktion) auftreten und sich vor allem in einem Winkel von etwa 60 bis 120 Grad zeigen, sprechen Ärzte auch vom sogenannten schmerzhaften Bogen (engl. painful arc). Halten Betroffene den Arm schliesslich senkrecht nach oben, verschwinden die Schmerzen meist wieder.
Die Schmerzen durch ein Impingementsyndrom können von der Schulter in Richtung Arm ausstrahlen und auch dort unangenehme Symptome verursachen oder andersherum. Manchmal schmerzt auch nur der Oberarm oder nur die Schulter.
Beim Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) erfolgt die Diagnose meist schon anhand der typischen Beschwerden und der Krankengeschichte (Anamnese):
Bei den letzten beiden Fragen geht es darum, möglicherweise bestehende Risikofaktoren für Schulterverletzungen beziehungsweise Schulterverschleiss zu erfahren. Dazu zählen zum Beispiel Überkopfsportarten wie Handball, Volleyball, Basketball, Tennis oder bestimmte Berufe wie Maler.
Typische klinische Funktionstests, die der Arzt beim Impingementsyndrom anwendet, um die Diagnose zu sichern, sind:
Beim Jobe-Test drückt die Ärztin die waagrecht (in 90°) ausgestreckten und um ihre Längsachse nach innen gedrehten Arme mit langsam zunehmender Kraft gegen Widerstand nach unten. Ist dieser Widerstand wegen Schmerzen oder Kraftlosigkeit gering, spricht das für eine Schleimbeutelentzündung, eine gereizte Sehne oder einen Sehnenriss in der Schulter. All dies kann mit einem Impingement-Syndrom einhergehen.
Beim Impingement-Test nach Neer (Neer-Test) hebt der Arzt den um seine Längsachse nach innen gedrehten Arm an, während er gleichzeitig das Schulterblatt festhält, was bei einer Schulterenge Schmerzen auslöst.
Beim Hawkins-Test hebt die Ärztin den leicht gebeugten Ellenbogen an und dreht gleichzeitig den Arm um seine Längsachse nach innen, was beim Engpasssyndrom der Schulter ebenfalls schmerzhaft ist.
Test auf schmerzhaften Bogen (engl.: painful arc): Wenn man die ausgestreckten Arme seitlich anhebt, treten beim Impingement-Syndrom vor allem in einem Winkel von etwa 60 bis 120 Grad Schmerzen auf.
Beim Nackengriff legt man beide Hände in den Nacken, wobei die Daumen nach unten zeigen. Beim Schürzengriff fasst man mit beiden Händen an den Rücken, wobei die Daumen nach oben zeigen – wie beim Binden einer Schürze. Beide Griffe können bei einem Impingement-Syndrom Schmerzen verursachen.
Zudem kann der Arzt ein örtliches Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) unter das Schulterdach (d.h. in den Subakromialraum) spritzen: Wenn sich die Beschwerden dadurch bessern, weist das auf ein subakromiales Impingement-Syndrom hin.
Um bei Verdacht auf ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) die Diagnose zu sichern, können weitere Untersuchungen notwendig sein. So tastet die Ärztin beispielsweise die Sehnenansätze, Gelenke und Triggerpunkte ab. Triggerpunkte sind Reizpunkte, deren Berührung Schmerzen auslösen kann. Sie untersucht den Schulterbereich auf Muskelverkürzungen und prüft die Beweglichkeit der Gelenke. Gegebenenfalls schliesst sich eine neurologische Untersuchung an, um zum Beispiel eine Einklemmung eines Nervs abzuklären.
Weitere Rückschlüsse über die Beschaffenheit des Schultergelenks und den Platz unter dem Schulterdach erlauben bildgebende Verfahren wie:
Ergeben all die Untersuchungen keinen klaren Anhalt, was die Schulterschmerzen verursacht, kann unter Umständen eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) Klarheit bringen. Bei dieser Operation in Schlüssellochtechnik (minimal-invasiv) verschafft sich der Arzt einen direkten Eindruck von den Strukturen im Schultergelenk. Falls erforderlich, kann er im gleichen Zug auch therapieren – etwa einengende Knochenvorsprünge oder entzündetes Gewebe abtragen oder einen Sehnenriss nähen.
Ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) erfordert meist eine individuell abgestimmte Therapie. Die Art der Behandlung hängt unter anderem von Ursache, Stärke und Dauer der Schmerzen sowie vom Ausmass der Gewebeschädigung ab. Auch der Beruf des Betroffenen spielt eine Rolle, da manche Menschen mehr auf ein gesundes, schmerzfreies Schultergelenk angewiesen sind (etwa Maler).
Die Therapie verfolgt drei Ziele:
Meist erfolgt beim Impingementsyndrom eine nicht-operative (konservative) Therapie. Sie umfasst Medikamente und Physiotherapie. Gelingt es nicht, die Schulterschmerzen und die eingeschränkte Funktion mit der konservativen Therapie zu bessern, sollte gemeinsam mit dem Arzt beraten werden, ob eine Operation angezeigt ist und Linderung verspricht.
Egal ob konservativ oder operativ therapiert wird – fast immer gilt: Sie können selbst erheblich dazu beitragen, Ihre Schulterschmerzen zu lindern oder ganz loszuwerden.
Solange das Impingement-Syndrom akute Beschwerden bereitet, ist es ratsam, den betroffenen Arm zu schonen. Vermeiden Sie vor allem Überkopfbewegungen, schnelle Bewegungen und Belastungen bei weit ausgestrecktem Arm.
Zudem können Sie gegen die akuten Beschwerden beim Impingement-Syndrom Medikamente einnehmen. Geeignet sind Mittel, die entzündungshemmend und schmerzlindernd wirken (wie nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR).
Der Arzt kann Ihnen auch ein Glukokortikoid zusammen mit einem örtlichen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) unter das Schulterdach spritzen. Hier besteht jedoch das Risiko, dass das Mittel die Sehnen zusätzlich schädigt. Darum sollte man höchstens drei Spritzen bekommen.
Nach der anfänglichen Schonungsphase ist beim Impingement-Syndrom eine Physiotherapie wichtig. Sie besteht aus gezielten krankengymnastischen Übungen mit Muskelaufbautraining. Das soll die Muskeln der Rotatorenmanschette kräftigen und die Position des Oberarmkopfes im Schultergelenk so verändern, dass unter dem Schulterdach wieder genug Platz für die Sehnen und anderen Strukturen bleibt.
Ohne Regelmässigkeit und Ausdauer bringt die Physiotherapie beim Impingement-Syndrom aber nicht viel. Darum ist es wichtig, die Übungen auch zu Hause zu machen. In Absprache mit der Ärztin und dem Physiotherapeuten empfiehlt sich ein Training über mehrere Monate hinweg, zum Beispiel an fünf Tagen pro Woche für jeweils 15 bis 30 Minuten. Das klappt meist am besten, wenn man die Übungen fest in den Tagesablauf einbaut – trainieren Sie zum Beispiel immer morgens vor dem Frühstück.
Achtung: Die krankengymnastischen Übungen dürfen das vom Impingement-Syndrom betroffene Schultergelenk jedoch nicht überlasten oder falsch belasten. Zudem sollten Sie während der Krankengymnastik keine Schmerzen haben.
Im akuten Stadium des Impingement-Syndroms empfiehlt es sich manchmal sogar, das Schultergelenk vorübergehend ruhig zu stellen. Dabei besteht jedoch das Risiko, dass sich eine Schultersteife entwickelt. Fragen Sie Ihren Arzt oder Ihre Physiotherapeutin, wie Sie am besten vorgehen.
Ergänzend können beim Impingement-Syndrom physikalische Massnahmen zum Einsatz kommen, wie
Ein Impingement-Syndrom nicht-operativ zu behandeln erfordert Geduld: Denn auch bei intensiver konservativer Behandlung dauert es oft Wochen bis Monate, bis sich die Schulterschmerzen und die damit verbundenen Einschränkungen merklich bessern.
In folgenden Situationen sollten Patientin und Ärztin bei einem Impingementsyndrom gemeinsam überlegen, ob eine Operation weiterhelfen kann:
In vielen Fällen hat ein Impingementsyndrom mechanische Ursachen: Ein Knochensporn am Schulterdach (Akromion) oder ein hakenförmig geformtes oder zu stark geneigtes Akromion engen den Raum ein. Die Operation zielt dann darauf ab, den Raum unter dem Schulterdach (Subakromialraum) zu erweitern. Das geeignete Verfahren heisst (arthroskopische) subakromiale Dekompression oder Akromioplastik.
Liegen dem Impingementsyndrom keine mechanischen Ursachen zugrunde, sondern ein sogenanntes Non-Outlet-Impingement (z.B. chronische Entzündung des Schleimbeutels), ist in der Regel keine Akromioplastik angezeigt.
Heutzutage kann die Mehrzahl der Betroffenen mittels Schlüssellochchirurgie, einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie), operiert werden. Eine offene Operation, bei der ein grösserer Hautschnitt erfolgt, lässt sich bei einem Impingementsyndrom meist umgehen.
Bei der Gelenkspiegelung erhält der Arzt dank eines optischen Instruments (Endoskop) freien Blick auf den Raum unter dem Schulterdach und kann die umliegenden Strukturen begutachten. Über einen weiteren sehr kleinen Schnitt führt er bei Bedarf ein Instrument ein, mit dem er Gewebe abtragen kann. Dann entfernt er Teile des Unterrands des Schulterdachs und entnimmt den darunter gelegenen Schleimbeutel (Bursa subacromialis). Liegt auch eine Verletzung der Rotatorenmanschette vor – etwa ein Teilriss der Supraspinatussehne (Partialruptur) –, kann und wird er sie je nach Ausmass gleich mitversorgen.
Wenn bei einem Impingementsyndrom eine Operation nötig war, schliesst sich stets eine intensive und konsequente Nachbehandlung an. Erfolgte eine Akromioplastik (subakromiale Dekompression), stehen in der Regel folgende Schritte an:
Im Anschluss muss er mithilfe derPhysiotherapie die Muskeln der Rotatorenmanschette schrittweise wiederaufbauen und kräftigen. Für alle Übungen gilt: Sie dürfen nicht schmerzen!
Bei einem Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) hängt der Verlauf unter anderem von der jeweiligen Ursache und der Dauer der Schulterbeschwerden ab. Die physiotherapeutischen Behandlung erfordert in jedem Falle Geduld und Ausdauer: Oft dauert es Wochen bis Monate, bis sich die Beschwerden deutlich bessern und vorher schmerzhafte Bewegungen keine Probleme mehr bereiten.
In der Folge eines Engpasssyndroms kann es zu Entzündungen, Verschleisserscheinungen und Einrissen der Sehnen der Rotatorenmanschette im Schultergelenk kommen. Der Schleimbeutel unter dem Schulterdach (Bursa subacromialis) kann sich ebenfalls entzünden.
Eine mögliche Komplikation einer Operation, aber auch einer Ruhigstellung ohne operativen Eingriff, besteht darin, dass sich eine Schultersteife (Frozen Shoulder) entwickelt. Dem können Sie durch gezielte Physiotherapie und eine abgestimmte Nachbehandlung aktiv vorbeugen.
Einem Impingementsyndrom können Sie nur bedingt vorbeugen. In jedem Fall ratsam sind ein gezieltes Muskeltraining der Rotatorenmanschette (eine Muskelgruppe im Schultergelenk), eine gute Haltung und ausreichend Bewegung und Entspannung der Schulter- und Armmuskeln.
Zum Training eignen sich zum Beispiel Schulterübungen, die Sie zuhause selbst regelmässig machen können. Trainieren Sie nur in Massen – Überlastung führt eher zu Schulterschmerzen, als dass sie hilft.
Bestimmte Berufe und Sportarten erhöhen das Risiko, ein Impingementsyndrom der Schulter zu entwickeln: nämlich all jene, bei denen der Arm über Kopf gehoben und gehalten werden muss (Überkopfsportarten). Beispiele wären Tennis, Volleyball, Badminton und Handball. Beruflich sind vor allem Maler und Maurer gefährdet.