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Prof. Dr. Martin Schilling von der Klinik St. Anna Luzern über die Diskussion zur Zentralisierung der hochspezialisierten Chirurgie und den Einsatz der Viszeralchirurgie bei Tumorerkrankungen.
Prof. Schilling, in der Schweizer Ärzteschaft geht man davon aus, dass die Konzentration von Leistungen die Behandlungsqualität verbessert. Wie sehen Sie das?
Vielleicht darf ich es so formulieren: Die Konzentration eines ärztlichen Behandlungsteams auf die Erbringung einer spezifischen Leistungen verbessert die Behandlungsqualität. Dazu gehört, dass breit und tief ausgebildete Mediziner
in interdisziplinären Behandlungsteams in Spitälern mit moderner Infrastruktur die Behandlung komplexer Krankheitsbilder durchführen. Durch die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der behandelnden Ärzte unter kontinuierlicher Einbeziehung wissenschaftlicher Fortschritte kann die Behandlungsqualität jenseits einer Fallzahldiskussion sowohl für einzelne Patienten, viel wichtiger aber für die Gesamtpopulation der Erkrankten verbessert werden.
Wie wirkt sich die Zentralisierung der hochspezialisierten Medizin (HSM) auf das Überleben bei Tumorerkrankungen aus?
Vorweg muss angemerkt werden, dass ein Grossteil der «besseren Ergebnisse» durch eine Selektion von «besseren» Patienten mit geringen Risikofaktoren erzielt wurde. Der Erfolg wurde sich also dadurch erkauft, dass einem Teil der «Hochrisikopatienten» eine Therapie vorenthalten wird. Bei genauerem Hinsehen erstaunt, dass neuere Erkenntnisse zu dem Thema HSM in der Diskussion völlig ignoriert werden. So konnte in den letzten Jahren nachgewiesen werden, dass
Langzeitüberleben nach grossen Tumoroperationen bei guter Lebensqualität nur geringgradig mit der Sterblichkeit nach der Operation zusammenhängt.
In Ländern, in welchen die Zentralisierung grosser Tumoroperationen im Bauch strikt umgesetzt wurde, stellt man inzwischen fest, dass sich die Wartezeiten bis zur Operation deutlich verlängert haben. Die verlängerte Wartezeit wiederum
wirkt sich negativ auf das Langzeitüberleben aus. Durch die strengere Selektion werden zum Beispiel in den USA inzwischen einem Drittel der Patienten mit Speiseröhrenkrebs eine durchaus mögliche Operation nicht mehr offeriert und die
Sterblichkeit US-amerikanischer Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs steigt innerhalb der letzten Jahre wieder an, obwohl die Risikofaktoren für die Entstehung eines Bauchspeicheldrüsentumors deutlich reduziert wurden. Gleiches gilt für die chirurgische Behandlung von Lebermetastasen nach Darmkrebs. Nur einem Bruchteil der Patienten, welche durch Operationen geheilt werden könnten, werden diese Operationen auch wirklich angeboten. Die Empfehlungen in der amerikanischen Fachliteratur gehen inzwischen dahin, zu versuchen in bestehenden Behandlungszentren Strukturen und Abläufe kontinuierlich zu verbessern, anstatt bestehende Strukturen abzubauen. Dadurch lässt sich auch zukünftig bei einer zu erwartenden grösseren, weil älteren Patientenzahl
eine wohnortnahe Versorgung mit guter Qualität innert kurzer Frist gewährleisten.
Unbenommen davon kann sicher gesagt werden, dass Patienten durch die Wahl gut ausgebildeter, erfahrener und talentierter Ärzte, welche nicht nur den Eingriff durchführen, sondern auch einen komplizierten Verlauf nach der Operation
persönlich und kontinuierlich betreuen, das Risiko, nach einer Operation zu versterben, minimieren können.
Die Chirurgie ist neben der Chemotherapie und der Bestrahlung ein Teil der etablierten Behandlungsmethoden gegen Krebs. Wie hat sich die Chirurgie in den letzten Jahren weiterentwickelt?
Die Chirurgie hat innert der letzten 30 Jahre ähnliche Fortschritte erzielt wie die medikamentöse Behandlung von Tumorerkrankungen, wenn auch diese Fortschritte nicht immer in gleichem Masse wahrgenommen werden. Die meisten Tumoroperationen im Verdauungstrakt werden heute ohne Blutverlust und gewebeschonend durchgeführt. Dies wird durch den Einsatz moderner
Operationsinstrumente jenseits von Messer und Schere ermöglicht. Dadurch können Krebsoperationen auch bei Risikopatienten in höherem Alter und mit Zusatzrisiken sicher durchgeführt werden. Die Entwicklungen gehen jedoch über
das allein Technische hinaus, indem sich das Verständnis von Heilungsvorgängen nach der Operation wesentlich verbessert hat. So können Vorbehandlungen vor der Operation durchgeführt und eine aktive physiologischere Unterstützung in
der Heilungsphase vorgenommen werden, welche die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach der Operation deutlich reduzieren.
Welche Operationsmethoden kommen primär zum Einsatz?
Das A und O bei Tumoroperationen ist die komplette Entfernung der Tumoren mit umgebendem Gewebe inklusive Entfernung aller Lymphknoten um den Tumor herum. Dies kann durch Eröffnen der Bauchhöhle oder durch minimal-invasive Verfahren (Schlüsselloch-Chirurgie) erfolgen, wobei die Bezeichnung minimal-invasiv irreführend ist, indem diese Verfahren meist mit längeren Operationszeiten
einhergehen, was die Gefahr von Thrombosen und Wundinfektion deutlich erhöht.
Auch ist die Radikalität der Lymphknotenentfernung sowie der Entfernung von Zweittumoren bei minimal-invasiven Verfahren den offenen Verfahren gegenüber zumeist unterlegen. Auch bei offenen Operationen werden Instrumente und
Techniken eingesetzt, welche Blutverlust und Gewebetrauma reduzieren. Zu diesen zählen die kontaktfreie Gewebsdurchtrennung mit Argon-Kaltplasma, ultraschall-induzierte Durchtrennung von Gewebe sowie elektrochirurgische Versiegelungen
von Blutgefässen. Gerade im Bereich der Tumorchirurgie kann mit diesen Techniken nicht nur der Tumor selbst, sondern das umgebende potenziell mitbefallene Gewebe sicher und ohne langfristige Nachteile für die Patienten entfernt werden.
Wie hoch schätzen Sie den Stellenwert der Chirurgie im Rahmen der Gesamtbehandlung von Krebserkrankungen ein?
Der Stellenwert der Entfernung des Primärtumors inklusive des umgebenden, potenziell befallenen Gewebes, aber auch der Entfernung von Metastasen ist der wesentlichste Faktor für die Prognose von Tumoren des Verdauungstraktes.
Zahlreiche Untersuchungen zum Dickdarmkrebs und dessen Metastasen – jedoch auch für den Speiseröhren-, Bauchspeicheldrüse-, Magen- und Leberkrebs – zeigen, dass die Radikalität des Ersteingriffes ausschlaggebend für das Langzeitüberleben der Patienten ist. Am eindrücklichsten zeigte sich der Stellenwert einer anatomisch korrekten Chirurgie in der Behandlung des Dickdarmkrebses: Allein durch die korrekte Entfernung auch des den Darm umhüllenden Gewebes (Mesokolon) ohne jegliche weitere Behandlung kann die
Heilungsrate um zehn Prozent gesteigert werden.
Sie sind Spezialist für die Viszeralchirurgie. Wann kommt die Viszeralchirurgie bei Tumoren zum Tragen?
Die Viszeralchirurgie umfasst die chirurgische Behandlung von gut- und bösartigen Erkrankungen der Verdauungsorgane im Brustkorb (Speiseröhre) sowie sämtlicher Organe im Bauch namentlich Magen, Leber, Gallenblase, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse, Milz, Dünn-, Dick- und Mastdarm sowie der Bauchdecke. Zum
Einsatz kommt die Viszeralchirurgie bei Tumoren der genannten Organe. Da die Chirurgie eine der Hauptsäulen der Behandlung der Krebserkrankungen
ist, sollte bei jeder Krebserkrankung der genannten Organe bei der Erarbeitung eines Behandlungsplanes ein Viszeralchirurg mit hinzugezogen werden. Dies gilt auch für Erkrankungen, die vermeintlich auf den ersten Blick nicht mehr
chirurgisch behandelt werden können. Durch die rasanten medizinischen Fortschritte innerhalb der letzten drei Jahrzehnte ist es für Nicht-Chirurgen
schwer, den Stellenwert und die Sinnhaftigkeit von Operationen bei Krebspatienten ohne die Zuhilfenahme von chirurgischem Sachverstand festzulegen.
Wie entscheiden Sie, ob es sinnvoll ist, einen Tumor chirurgisch zu entfernen?
Diese Entscheidung hat sich immer an den Bedürfnissen und Erwartungen des Patienten auszurichten, wobei Empfehlungen von Fachgesellschaften
für die Behandlung der jeweiligen Krankheitsbilder mit in Erwägung gezogen
werden. Insgesamt hat sich die chirurgische Tumortherapie weg von einer allein an Leitlinien und Fachgruppen-Empfehlungen orientierten standardisierten Behandlung hin zu einer patientenzentrierten Behandlung entwickelt. Dies
bedeutet, dass zuerst die gesamte Lebenssituation sowie die Erwartungen eines Tumorpatienten erfasst werden müssen. Dann sollten die verschiedenen
Therapien, deren Heilungschancen, Nebenwirkungen und Komplikationen mit dem
Patienten diskutiert und die Ergebnisse bei der Festlegung des weiteren operativen Vorgehens zugrunde gelegt werden.
Welche Organe im Bauchraum werden statistisch am häufigsten von Krebs befallen – und wie sind die Heilungschancen?
Im Bauchraum ist der Krebs des Dickdarms am häufigsten, gefolgt von Tumoren des Magens, der Leber und der Bauchspeicheldrüse. Der Krebs der Speiseröhre ist einer der Tumoren mit der schnellsten Häufigkeitszunahme und findet sich
meist bei Patienten mit chronisch sauren Reflux.
Die Heilungschancen hängen ab von der frühzeitigen Erkennung der Tumoren und einer möglichst raschen Therapie. Dann kann für die Mehrzahl der Patienten mit Dick- und Mastdarmkrebs eine Heilung erzielt werden. Am anderen Spektrum
der Heilungschancen stehen die Karzinome der Bauchspeicheldrüse. Für diese Patienten ist nur in Ausnahmefällen eine Heilung zu erzielen. Jedoch auch für diese Patienten kann durch eine adäquate Kombinationstherapie eine deutliche Lebensverlängerung bei guter Lebensqualität erzielt werden.