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Lungenkrebs-Screening in der Schweiz
Patienten, deren Lungenkrebs in den Stadien IA–IIB erkannt wird, haben deutlich bessere Chancen als bei einer Diagnose in fortgeschritteneren Stadien. In der Schweiz werden CT-Screening-Programme daher intensiv diskutiert. Bei der Implementierung ist allerdings jetzt das BAG am Zug.
70 Prozent der Lungenkarzinome werden erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, mit einer Fünfjahres-Überlebensrate von ca. 15 Prozent. In früheren Stadien ist die Progonose jedoch deutlich besser, erklärt Dr. Andrea Azzola, Gruppo Ospedaliero Moncucco, Lugano (1).
Lungenkrebs-Screening schneidet vergleichsweise gut ab
85 Prozent der Lungenkrebspatienten sind Raucher oder ehemalige Raucher. Bei den Frauen hat der Lungenkrebs mittlerweile das Mammakarzinom überholt. Der Vorteil des CT-Screenings konnte dabei unter anderem in der NELSON-Studie nachgewiesen werden. Sie lieferte robuste Daten. Ein wichtiges Resultat ist die ermittelte number needed to screen (NNS) die angibt, wie viele Patienten gescreent werden müssen, um einen Todesfall zu verhindern. Sie betrug in der Studie für die Low-Dose-Computertomografie 217(1).
Im Vergleich mit dem Hämoccult-Test (NNS = 810) oder der Mammografie ohne Ultraschall (NNS = 1900) und vielen anderen Screening-Programmen ist das Lungenkrebs-Screening damit gar nicht so schlecht, erklärt der Experte. «Lungenkrebs ist ideal für ein Screening-Programm. Das liegt daran, dass erstens die Patientenpopulation eine höhere Mortalität und eine höhere Morbidität aufweist, weil Raucher und Ex-Raucher Risikopatienten sind. Zweitens ist die number needed to screen relativ niedrig», sagt Dr. Azzola.
Sehr geringe Strahlenbelastung beim Low-Dose-CT
Die Frage stellt sich nun, ob ein Screening-Programm die Mortalität von Lungenkrebs senken kann. Historische Daten haben gezeigt, dass zumindest das Thorax-Röntgen diesbezüglich keine Vorteile bietet. Beim häufigen Screenen war die Mortalität im Vergleich zum seltenen Thorax-Röntgen sogar erhöht.
Seit etwa 15 Jahren steht das Low-Dose-CT zur Verfügung. Die Bilder sind im Vergleich zum konventionellen CT zwar etwas unscharf, aber zum Erkennen von Rundherden völlig ausreichend. Der Low-Dose-Vorteil ist die geringere Strahlenbelastung. Sie beträgt für eine Thorax-Computertomografie 6,1 mSV, für eine Low-Dose-Computertomografie 0,5–1,5 mSV und für eine Ultra-Low-Dose-Computertomografie sogar nur 0,07 mSV.
Um eine Vorstellung über die Strahlenbelastung zu bekommen: Basierend auf amerikanischen Daten entspricht eine Thorax-Computertomografie der natürlichen Strahlenbelastung, denen ein Mensch während zwei Jahren ausgesetzt ist, eine Low-Dose-Computertomografie derjenigen von zwei bis sechs Monaten und eine Ultra-Low-Dose-Computertomografie derjenigen von nur sieben Tagen.
Im National Lung Screening Trial mit 33 US-amerikanischen Zentren und fast 54.000 Teilnehmern im Alter von 55 bis 74 Jahren, konnte im Low-Dose-CT-Arm (n = 26 722) das Mortalitätsrisiko für Lungenkrebs um 20,9 Prozent bei einem Follow-up von 6,5 Jahren gesenkt werden (2). Die Studie wurde 2011 publiziert. «Seither wird das Lungenkrebs-Screening in den USA vergütet», so Dr. Azzola.
In der Number-needed-to-treat-Population der Studie hatten 0,5 Prozent der Teilnehmer einen Mortalitätsgewinn. Nachteil: 23 Prozent der Probanden hatten einen falsch-positiven CT-Befund, 3,5 Prozent einen unnötigen chirurgischen Eingriff und 0,6 Prozent eine chirurgische Komplikation. (2)
«Eigentlich sollten wir heutzutage das Tumorvolumen messen»
«Eigentlich sollten wir heutzutage das Tumorvolumen messen», meinte Dr. Azzola. Eine Zunahme des Durchmessers um 25 Prozent entspricht einer Verdopplung des Volumens. Das Tempo der Volumenverdopplung ist entscheidend für die Stratifizierung in Entzündung (schnelle Zunahme), Tumor (relativ schnelle Zunahme) oder gutartiger Befund (langsame Zunahme).
Die NELSON-Studie (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek), die in den Niederlanden und in Belgien mit 13 195 Männern und 2 594 Frauen durchgeführt wurde, ist die wohl beste Studie zum volumenbasierten Low-Dose-CT-Screening, so der Experte. Die Teilnehmer im Alter von 50–74 Jahren, darunter Hochrisikopersonen, wurden in eine Gruppe mit regelmässigen Low-Dose-CTs und eine Gruppe ohne Screening randomisiert und über zehn Jahre nachverfolgt (1).
Die Lungenkrebs-Mortalität war in der Gruppe «Volumen-CT-Screening» deutlich niedriger als in der Gruppe ohne Screening.
Screening erkennt mehr frühe Stadien
Im Screening-Arm – publiziert sind die Daten der männlichen Teilnehmer – wurden die Lungenkarzinome wesentlich häufiger im Stadium IA oder IB diagnostiziert (58,6%), als bei der Diagnose ohne Screening, nämlich nur 14,2 Prozent (Screening-Gruppe) und 13,5 Prozent (Kontrollgruppe). Nach zehn Jahren waren 156 Männer in der Screening-Gruppe und 206 in der Kontrollgruppe an Lungenkrebs gestorben (2,5 Todesfälle pro 1.000 Personenjahre bzw. 3,3 Todesfälle pro 1.000 Personenjahre).
Dr. Azzola machte auf einen wesentlichen Aspekt dieser Studie aufmerksam: Die Gesamtmortalität nach zehn Jahren betrug 13,93 Todesfälle pro 1.000 Personenjahre bei den männlichen Teilnehmern der Screening-Gruppe und 13,76 Todesfälle pro 1.000 Personenjahre bei den männlichen Teilnehmern der Kontrollgruppe.
Nach zehn Jahren lag die Lungenkrebs-bedingte Reduktion der Mortalität in der Screening-Gruppe zwar bei ca. 25 Prozent , aber die Gesamtmortalität unterschied sich nicht von der Kontrollgruppe. Das wird mit den diversen Komorbiditäten dieser Patientenpopulation erklärt.
Positive Empfehlung von Expertenkommission
Derzeit gibt es in der Schweiz noch kein Screening-Programm und die Krankenkassen übernehmen keine Vergütung, weil es keine entsprechende BAG-Bestimmung gibt. «Ich bin ein Interessensvertreter für das Low-Dose-Lungenkrebs-Screening», sagte Dr. Azzola.
Seit einigen Jahren beschäftigt dieses Thema eine interdisziplinäre Schweizer Expertengruppe, die Swiss Interest Group for Lung Cancer Screening (CH-LSIG) (3). Lungenkrebsscreening gibt es lediglich im Rahmen von Studien oder als opportunistisches Screening, z.B. im Rahmen der Abklärung bei Verdacht auf ein Lungenemphysem.
Auch das BAG hat eine Expertenkommission berufen. Diese hat im November 2022 eine positive Empfehlung zum CT-Screening formuliert. Im Laufe dieses Jahres wird eine Stellungnahme des BAG zur Vergütung, zu den Modalitäten, ob eine föderale Lösung angestrebt wird oder die Delegation an die Kantone erwartet.
Fragen zu Qualitätskontrolle und Datenmanagement sind noch offen
«Ich gehe davon aus, dass das BAG – wie bei anderen Screening-Programmen – kantonale Programme implementieren wird», so Dr. Azzola. Es sind noch viele Fragen offen, z.B. zur Qualitätskontrolle oder zum Datenmanagement. Zeitlich rechnet Dr. Azzola mit drei bis vier Jahren, bis ein Screening-Programm steht.