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Le caractère particulier de la dépressivité et de la suicidalité chez le patient borderline pose des problèmes thérapeutiques importants, justifiant des attitudes parfois diamétralement opposées aux standards thérapeutiques appliqués dans les troubles affectifs. Cet article résume les aspects principaux du diagnostic différentiel et propose une approche thérapeutique spécifique pour les patients présentant une dépressivité et une suicidalité caractérologique.
Parmi les troubles affectifs définis par le DSM-IV, on ne retrouve pas une forme de dépression évoquée depuis de nombreuses années par des cliniciens-chercheurs comme Kernberg et Gunderson, à savoir la dépression caractérologique comme elle peut se manifester chez la personnalité borderline, par exemple. Avec cette dépressivité particulière, un patient borderline peut arriver à des scores identiques, à l'échelle de Hamilton ou à l'inventaire de Beck, à ceux rencontrés dans les dépressions majeures, sans que les fondements psychopathologiques et neurobiologiques ni les implications thérapeutiques soient identiques. Nous proposons une attitude thérapeutique spécifique et distincte de celle recommandée pour les dépressions majeures.
Un caractère spécifique des phénomènes dépressifs dans les troubles graves de la personnalité a été évoqué dès la fin des années 60 par un certain nombre d'auteurs cités par Kernberg.1 Ainsi, Grinker souligne la sensation de solitude et d'isolement dans la borderline depression, Cary spécifie un sentiment de futilité et une sorte de angry demandingness (exigences pressantes, agressives) et Masterson, en parlant de l'adolescent borderline, décrit une «dépression d'abandon» avec manque d'espoir et sentiment d'aliénation.
Kernberg1 évoque des sentiments de vide, de futilité, d'ennui chronique et de restlessness (incapacité à rester posé) ; un style de vie «mécanique» ; une hyperactivité et une vie relationnelle mouvementée et excitée pour fuir le sentiment de vide. Avec ses collaborateurs,2 il met l'accent sur la spécificité temporelle de la dépression caractérologique qui, contrairement à la dépression majeure, ne persiste pas «la plus grande partie de la journée, presque chaque jour, pendant deux semaines au moins» (DSM-IV), mais va croissant et décroissant, pouvant être interrompue par l'attention sociale ou l'intérêt romantique.
Gunderson et coll. mettent en relief ce qui distingue et ce que partagent la dépression borderline (BL) et la dépression majeure3,4 respectivement le trouble bipolaire.5 Gunderson considère son hypothèse de l'existence de ces deux dépressions bien distinctes corroborée par des études neurobiologiques suggérant un dérèglement de l'impulsivité dans l'étiologie du trouble de la personnalité BL, et un dérèglement affectif dans la dépression majeure. Nous renvoyons à une discussion détaillée des points de vue de Kernberg et Gunderson dans Descôteaux et Diguer.6
Une synthèse des observations de Kernberg2 et de Gunderson3,4 nous permet de résumer ce qui distingue et ce que partagent ces deux types de dépression.
La dépression caractérologique comprend des sentiments de vide, de solitude chronique, des craintes d'abandon, une préoccupation par des pertes et des séparations relationnelles, des comportements autodestructeurs, de l'autocondamnation, une angry neediness et un style d'engagement relationnel exigeant, hostile et dépendant.
Elles ont en commun l'affect dépressif, le sentiment d'être sans valeur et sans espoir, l'avidité de l'objet, la dépendance et l'estime de soi fragile. Mais l'affect dépressif a plus souvent une teinte dysphorique chez le BL et les critères temporels se distinguent (cf. plus haut).
La dépression majeurese caractérise plus particulièrement par la culpabilité et les remords, le retrait ou l'agitation, des idéations suicidaires préméditées et concrètes, une vie relationnelle plutôt stable, une préoccupation excessive par l'échec et l'erreur, des symptômes végétatifs marqués. Le patient dépressif majeur «classique» est ralenti, figé, triste, anhédonique et inappétent. Il est retiré sur lui-même et effacé dans le groupe, mais plutôt reconnaissant et collaborant, voire soumis, dans la relation thérapeutique.
En partant des deux types de dépression discutés ici, nous pouvons spécifier deux types de suicidalité correspondants.
La suicidalité caractérologique est souvent une suicidalité chronique. Par ses aspects dramatiques, elle suggère néanmoins un caractère d'urgence. Elle s'active et se désactive typiquement en fonction d'un contexte relationnel, et elle a tendance à devenir un instrument relationnel face à l'entourage et aux soignants. Ainsi, elle peut viser à culpabiliser l'autre au moment d'une menace de séparation, elle permet d'exercer un contrôle sur la famille et les soignants, elle sert à faire pression, à accuser, à se venger, à mettre à l'échec.
Ces caractéristiques sont encore davantage valables pour la parasuicidalité qui comprend notamment les atteintes à l'intégrité corporelle, surtout l'automutilation par coupure ou brûlure. L'aspect du soulagement d'une tension ou d'une émotion insupportable joue un rôle important chez ces patients qui sont décrits comme particulièrement impulsifs, immatures, égocentriques, hostiles, anxieux et dépendants. Les parasuicidaires qui s'automutilent ont tendance à sous-estimer le risque létal de leur tentamen, à surestimer les secours d'urgence et à associer la mort à un état de sommeil.7
A l'opposé, la suicidalité mélancoliqueest moins sensible et réactive au contexte, elle vise en première ligne le sujet lui-même, ses fautes, son échec, son insuffisance. S'il y a hostilité, elle n'est pas directement tournée contre l'extérieur mais déviée sur soi-même. Le suicidaire mélancolique ne cherche pas consciemment à impliquer l'autre, à attirer l'attention, à déstabiliser le dispositif soignant. Mais sa suicidalité est souvent plus dangereuse parce que justement moins dramatique dans l'expression que chez le patient BL. Il est plus caractéristique du mélancolique en phase pré-suicidaire de faire des projets de suicide précis et longuement réfléchis, de régler son héritage et sa succession. Il ne s'agit pas non plus d'une menace chronique mais limitée à des phases à haut risque (premiers jours après l'admission, premières semaines après la sortie). Rappelons encore que le suicidaire mélancolique est davantage un homme d'une cinquantaine d'années pas du tout ou mal soigné pour sa dépression qu'une femme entre quinze et trente-cinq ans (risque maximal chez les patients BL).
La différenciation que nous soutenons ici est suggérée également par un certain nombre de recherches dont nous mentionnons deux, l'une aboutissant à un concept de lignées psychopathologiques de base, l'autre focalisant directement sur la question d'une dépression spécifique chez la personnalité BL.
Sur la base de ses recherches d'inspiration psychanalytique et piagetienne, Blatt8différencie deux trajectoires développementales, à savoir la lignée anaclitique (sujet centré sur la relation) et la lignée introjective (sujet centré sur soi-même). Le type anaclitique se caractérise par un grand besoin relationnel et une crainte correspondante de l'abandon, de la perte, de la solitude. La rupture menaçante ou accomplie d'une relation importante aggravera le risque d'un tentamen. La dépression anaclitique et la personnalité BL se situent les deux, selon Blatt, dans la lignée de développement anaclitique. De l'autre côté, le dépressif introjectif est centré sur lui-même, sur les thèmes de l'indépendance, de l'estime de soi, avec des tendances à la culpabilité, à l'autodépréciation qui peut aller jusqu'à la haine de soi-même. Le risque de suicide s'actualise à des moments où il a particulièrement l'impression de ne pas vivre à la hauteur de son idéal perfectionniste.
Rogers, Widiger et Krupp,9étudient les aspects dépressifs associés à la personnalité BL (N = 16) à l'aide d'instruments standards et d'un questionnaire composé ad hoc, plus sensible aux nuances de la dépression BL. Les auteurs trouvent plus d'autocondamnation (cohérente avec l'aspect «tout mauvais» résultant du clivage), d'autodestructivité, de sentiment de vide et de craintes d'abandon chez les dépressifs BL que dans la dépression non borderline (N = 18). Ils font remarquer qu'un dépressif BL et un dépressif non BL peuvent atteindre le même score sur l'inventaire de la dépression de Beck tout en se distinguant, à l'analyse qualitative, par des caractéristiques diagnostiques importantes.
La distinction entre ces deux types de dépression devient particulièrement importante au moment où il s'agit de déterminer une attitude thérapeutique adaptée. Nous allons tenter de démontrer quelques différences en évoquant les pivots du décours temporel, du focus, de la compétence à la responsabilité et du locus of control. Nos réflexions au sujet des patients BL sont sous-tendues par les expériences cliniques faites depuis trois ans, avec les patients hospitalisés à la Section des troubles de la personnalité du Département universitaire de psychiatrie adulte (DUPA), en appliquant le modèle thérapeutique du «minimum optimal».10,11
Dans la chaîne thérapeutique hospitalo-ambulatoire répondant à l'aspect chronique de la dépressivité et de la suicidalité des patients BL, l'accent est clairement mis sur le suivi à long terme en ambulatoire, l'hôpital s'occupant de crises qui ne peuvent pas être cadrées en ambulatoire. Le mandat hospitalier est donc celui d'un encadrement de brève durée (d'un à trois jours) à but de restabilisation et non pas un mandat de thérapie causale.
A l'opposé, un épisode grave de dépression majeurejustifie un objectif de guérison ne serait-ce que de cet épisode, et l'hôpital peut avoir un rôle curatif plus important dans la chaîne thérapeutique que l'ambulatoire.
Chez le patient BL, nous considérons les plaintes dépressives ainsi que les menaces et les actes autodestructeurs comme l'expression d'une tension affective qui dévie le patient du fil conducteur de son travail thérapeutique de longue durée. Le focus du bref séjour hospitalier est pour nous, par conséquent, de confronter le patient au caractère de «bruit» de son symptôme d'appel et de l'aider à réintégrer son réseau thérapeutique ambulatoire.
Dans cette optique, des symptômes dépressifs sont traités (par des antidépresseurs, par exemple) dans la mesure où ils empêchent le patient de retrouver son fil conducteur thérapeutique. De même, la suicidalité ne représente pas un focus en soi, mais est posée dans le contexte du focus thérapeutique de longue durée. Si le patient arrive à faire de sa suicidalité le focus, la position des soignants doit être considérée comme affaiblie d'avance.
Dans la dépression majeure,par contre, symptomatique d'appel et noyau pathogène se retrouvent dans le même axe et il paraît sensé de viser directement le focus symptomatique tel qu'il se présente.
Nous estimons le patient BL apte à réaliser sa compétence à la responsabilité. Le patient BL a cependant tendance à «inviter» ou à pousser le personnel soignant à se sur-responsabiliser et à le sous-responsabiliser, lui, ce qui entraîne par ailleurs de fréquents clivages dans les équipes soignantes. Notre but est de résister à ces multiples tentatives du patient de rendre les autres responsables de son sort, y compris quand il s'agit de la pression maximale exercée par des menaces suicidaires. A ces moments-là, nous rendons le patient attentif aux limites de nos moyens à l'empêcher de se suicider et aux limites de notre responsabilité. Nous renonçons, dans la mesure du possible, à la protection «totale» (le plus souvent illusoire) et tâchons de réduire au minimum possible les bénéfices secondaires que le patient pourrait retirer de son impact puissant sur l'équipe soignante.
Dans les termes de la théorie du locus of control (Rotter, cité in12), le milieu hospitalier qui «illustre un mode de contrôle thérapeutique externe»12 comprendrait un risque grave de renforcement iatrogène pour le patient BL qui fonctionne déjà largement sur le mode de contrôle externe.
A l'opposé, la dépression majeure est vue le plus souvent comme une «maladie sur laquelle le patient ne peut pas exercer de contrôle volontaire».13 Par conséquent, une attitude de protection et de surveillance renforcées se justifie (tout en sachant que le dépressif majeur choisit fréquemment la phase après l'hospitalisation pour attenter à sa vie). En effet, ces patients se sur-responsabilisant déjà largement eux-mêmes, il serait absurde de les confronter encore davantage avec leur responsabilité. En termes de locus of control,le dépressif majeur attribue la maîtrise des événements à lui-même et il part de la conviction qu'il doit s'en sortir lui-même aussi longtemps que possible. Il peut profiter de l'aspect «prise en charge» de l'hospitalisation pour être sensibilisé au mode de contrôle externe, tout en visant un équilibre entre ces deux modes de contrôle en le stimulant et le mobilisant, dans un deuxième temps.
Nous essayons de démontrer qu'une différenciation entre trouble dépressif de type dépression majeure et type caractérologique peut avoir des implications diagnostiques et thérapeutiques importantes pour les deux domaines des troubles affectifs et des troubles de la personnalité. La question de la comorbidité ou des doubles diagnostics mériterait d'être revue sous l'angle de cette différenciation. Les implications thérapeutiques pouvant être, en partie, diamétralement opposées selon le type de dépression, une meilleure connaissance de la problématique par cliniciens et chercheurs nous paraîtrait importante.