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a Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland; b Rédacteur Primary and Hospital Care
En novembre 2017, de nombreuses sociétés de discipline médicale américaines ont publié de nouvelles lignes directrices relatives au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle. Dans ces nouvelles lignes directrices, l’hypertension artérielle a été définie par une valeur ≥130/80 mm Hg. Du jour au lendemain, les Etats-Unis comptaient alors 32 millions de personnes atteintes d’hypertension artérielle de plus, ce qui a suscité des discussions parfois virulentes dans le monde entier. Les nouvelles lignes directrices européennes relatives au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle ont été attendues avec d’autant plus d’impatience.
Introduction
L’hypertension artérielle touche environ 1 milliard de personnes à travers le monde. Au vu du vieillissement de la population et d’un style de vie de plus en plus sédentaire, la prévalence de l’hypertension artérielle devrait continuer à augmenter pour atteindre 1,5 milliard en 2025. L’hypertension artérielle reste la principale cause de morbidité et de mortalité. En 2015, environ 10 millions de décès, 4,9 millions de cas de cardiopathie ischémique et environ 3,5 millions d’accidents vasculaires cérébraux étaient directement imputables à la présence d’une hypertension artérielle. De plus, l’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire, de maladies rénales chroniques, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de déficits cognitifs [1].
En novembre 2017, l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Cardiology (ACC), de concert avec de nombreuses autres sociétés de discipline médicale américaines, ont publié de nouvelles lignes directrices relatives au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle. La nouveauté la plus flagrante de ces lignes directrices était sans aucun doute la nouvelle et bien plus stricte définition et classification de l’hypertension artérielle, définie comme une valeur de pression artérielle mesurée au cabinet restant de façon persistante ≥130/80 mm Hg [2]. Ainsi, pratiquement d’une minute à l’autre, les Etats-Unis comptaient environ 32,1 millions de personnes atteintes d’hypertension artérielle en plus [3]. Il est bien compréhensible que cela ait fait grand bruit et provoqué une agitation dans le monde entier. Les nouvelles lignes directrices européennes relatives au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle ont été attendues avec d’autant plus d’impatience. Les principaux aspects et nouveautés de ces dernières ont été présentés cette année, en juin, à l’occasion du congrès annuel de l’European Society of Hypertension (ESH), qui s’est tenu à Barcelone, en Espagne.
Premier aperçu des nouvelles lignes directrices européennes
Afin de donner un avant-goût des nouvelles lignes directrices européennes relatives au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle aux lecteurs du Primary and Hospital Care avant leur publication «officielle», cet article expose les principales nouveautés et modifications par rapport aux lignes directrices de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’ESH datant de 2013, mais il revient également sur les faits éprouvés [4]. La présentation complète des nouvelles lignes directrices a été annoncée pour le congrès annuel de l’ESC, qui se tiendra en août à Munich; à ce moment-là, la version imprimée aura normalement été mise à disposition (www.eshonline.org, www.escardio.org).
Cet article présente un résumé des aspects des nouvelles lignes directrices sur l’hypertension artérielle qui, selon les auteurs, sont essentiels pour la pratique clinique quotidienne.
Les principaux points des nouvelles lignes directrices européennes [1]
Définition de l’hypertension artérielle
Alors que dans les lignes directrices américaines, l’hypertension artérielle est définie depuis l’année dernière par une valeur de pression artérielle mesurée au cabinet persistante de ≥130/80 mm Hg, les valeurs seuil de pression artérielle restent inchangées dans les lignes directrices européennes par rapport à l’année 2013, s’élevant toujours à ≥140/90 mm Hg (fig. 1). La classification de la pression artérielle selon les catégories «optimale», «normale» ou «limite supérieure de la normale» reste elle aussi inchangée. L’hypertension artérielle est également toujours subdivisée en grades 1 à 3 ou en hypertension artérielle systolique.
De même, les valeurs seuil pour la mesure de la pression artérielle sur 24h ou à domicile restent inchangées. L’hypertension artérielle est toujours définie par une pression artérielle moyenne de ≥130/80 mm Hg pour la mesure de la pression artérielle sur 24h et de ≥135/85 mm Hg pour la mesure à domicile.
Mesure de la pression artérielle, dépistage et diagnostic de l’hypertension artérielle
D’après les nouvelles lignes directrices, le diagnostic d’une hypertension artérielle peut se baser aussi bien sur des mesures de la pression artérielle réalisées au cabinet que sur des mesures réalisées en dehors du cabinet (mesure de la pression artérielle sur 24h, mesure de la pression artérielle à domicile). Pour le diagnostic, les mesures de la pression artérielle au cabinet doivent être effectuées dans le cadre de plusieurs visites. Lors de chaque visite, il est recommandé de réaliser trois mesures à des intervalles de 1 à 2 minutes. En cas de différences de pression artérielle >10 mm Hg entre deux mesures, des mesures supplémentaires doivent être réalisées. La pression artérielle du patient est ensuite définie comme la moyenne des deux dernières mesures. Des exceptions à ces recommandations s’appliquent chez les patients avec une pression artérielle très élevée (grade 3), et ce particulièrement en présence d’un risque cardiovasculaire élevé. Dans ce cas de figure, une mesure de la pression artérielle réalisée lors d’une visite peut éventuellement suffire.
Alternativement à la mesure de la pression artérielle au cabinet, la mesure de pression artérielle en dehors du cabinet, c.-à-d. mesure de la pression artérielle sur 24 heures ou à domicile, est désormais également recommandée pour le diagnostic de l’hypertension artérielle. Cela vaut en particulier en cas de suspicion d’une hypertension «de la blouse blanche» ou d’une hypertension masquée, pour la quantification des effets du traitement ainsi que pour l’identification des causes de potentiels effets indésirables du traitement, comme par ex. des hypotensions symptomatiques.
La fréquence du dépistage devrait être fonction de la valeur de pression artérielle relevée au cabinet: il devrait avoir lieu au moins tous les 5 ans en cas de pression artérielle optimale, au moins tous les 3 ans en cas de pression artérielle normale et au moins annuellement en cas de pression artérielle à la limite supérieure de la normale.
Stratification du risque cardiovasculaire
Comme auparavant, la stratification du risque cardiovasculaire individuel constitue la base pour la prise de décisions diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires. Dans le cadre de diverses études, il a pu être montré que l’hypertension artérielle est souvent associée à des constellations d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le tabagisme, les dyslipidémies, le diabète sucré ou l’obésité, ce «clustering» exerçant un effet multiplicateur sur le risque cardiovasculaire.
Pour la stratification initiale du risque, les nouvelles lignes directrices relatives à la prise en charge de l’hypertension artérielle recommandent le système SCORE, qui peut par ex. être consulté sur: https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf [5]. Ce système permet, en se basant sur l’âge, le sexe, le statut tabagique, la pression artérielle et le cholestérol total, de déterminer facilement le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans. Cependant, il n’est applicable que dans le contexte de la prévention primaire et chez les patients non diabétiques (fig. 2). Il est dès lors primordial d’évaluer également les modificateurs de risque, en particulier les atteintes organiques associées à l’hypertension, telles que l’hypertrophie ventriculaire gauche, les maladies rénales chroniques ou encore une rétinopathie avancée (tab 1).
|Tableau 1: Modificateurs de risque.|
|Facteurs de risque cardiovasculaire||Atteintes organiques asymptomatiques associées à l’hypertension|
|Sexe (hommes > femmes)||Rigidité artérielle: PP ≥60 mm Hg, PWV ≥10 m/s|
|Age||Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG, écho.)|
|Tabagisme||Microalbuminurie|
|Cholestérol total, LDL, HDL||Insuffisance rénale chronique modérée|
|Acide urique||Indice tibio-brachial <0,9|
|Diabète||Rétinopathie avancée: hémorragies, exsudats, œdème papillaire|
|Obésité|
|Anamnèse familiale positive pour les maladies cardiovasculaires||Maladies cardiovasculaires et/ou rénales cliniquement manifestes|
|Ménopause précoce||Maladies cérébrovasculaires|
|Manque d’activité physique||Coronaropathie|
|Facteurs psycho-sociaux et socio-économiques||Plaque athéromateuse (à l’imagerie)|
|Fréquence cardiaque >80/min (au repos)||Artériopathie oblitérante des membres inférieurs|
|Fibrillation auriculaire|
|Insuffisance rénale sévère|
|Abréviation: LDL = Low Density Lipoprotein; HDL = High Density Lipoprotein; PP = Pulse Pressure; PWV = Pulse Wave Velocity.|
La réalisation d’un EGC à 12 dérivations, la détermination de la créatinine sérique, du débit de filtration glomérulaire et du rapport albumine-créatinine, ainsi que la réalisation d’un examen du fond de l’œil sont recommandées en tant que dépistage de base de atteintes organiques subcliniques. Des examens supplémentaires, tels que l’échocardiographie, l’échographie carotidienne ou abdominale, la mesure de la vitesse d’onde de pouls ou la tomodensitométrie (TDM)/ l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau, sont mis en œuvre dans le cadre de problématiques spécifiques.
Les nouvelles lignes directrices européennes indiquent en outre explicitement qu’une réduction optimale du risque ne peut pas être atteinte par le seul biais d’une réduction de la pression artérielle en cas de risque modéré, élevé ou très élevé. Ces patients profitent d’un traitement supplémentaire par statine, qui réduit le risque d’infarctus du myocarde d’env. un tiers et le risque d’accident vasculaire cérébral d’env. un quart, et ce également en cas de pression artérielle contrôlée. Des effets similaires ont également été observés chez les patients se situant à la limite entre risque faible et risque modéré. Un traitement inhibiteur plaquettaire (en particulier, traitement par acide acétylsalicylique à faible dose) est indiqué dans le cadre de la prévention secondaire, mais n’est pas recommandé dans la prévention primaire.
Valeurs cibles de pression artérielle
Les lignes directrices européennes relatives au diagnostic et au traitement de l’hypertension artérielle de l’année 2013 indiquaient une pression artérielle <140/90 mm Hg en tant que valeur thérapeutique cible générale et une valeur cible de 150–140/90 mm Hg pour les patients âgés [4]. La publication de l’étude SPRINT a toutefois déclenché une très forte controverse quant à la question de savoir si ces valeurs cibles sont encore pertinentes à l’heure actuelle ou devraient être revues à la baisse, en particulier compte tenu du fait que les patients ayant fait l’objet d’une réduction de la pression artérielle intensive avec valeur de pression artérielle systolique cible <120 mm Hg ont retiré des bénéfices significatifs en ce qui concerne le critère de jugement composite comprenant infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaire (réduction du risque: -25%) par rapport à ceux ayant fait l’objet d’une réduction de la pression artérielle conventionnelle avec valeur de pression artérielle systolique cible <140 mm Hg [6]. Toutefois, il est difficile de transposer directement les résultats de l’étude SPRINT à la pratique clinique étant donné que la mesure de la pression artérielle a été réalisée de façon «unattended» (sans supervision), ce qui n’avait jusqu’alors pas été employé dans le cadre d’études cliniques. Cette mesure est réalisée au moyen d’un appareil de mesure de la pression artérielle entièrement automatisé, sans la présence d’un professionnel de la santé et après 5 minutes de repos. Les résultats des études réalisées jusqu’à présent indiquent que cette méthode de mesure pourrait fournir des valeurs de pression artérielle considérablement plus faibles que la mesure conventionnelle de la pression artérielle au cabinet, si bien qu’il peut être supposé que les valeurs cibles données dans l’étude SPRINT correspondent à une valeur mesurée au cabinet de 130–140 mm Hg dans le groupe du traitement intensif et de 140–150 mm Hg dans le groupe du traitement conventionnel [7].
Néanmoins, Ettehad et al. ont montré qu’une réduction de la pression artérielle systolique de 10 mm Hg, en partant d’une pression artérielle systolique mesurée de manière conventionnelle au cabinet de 130–139 mm Hg, peut réduire le risque de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, d’événements cardiovasculaires graves et de décès de 11-27% [8]. Thomopoulos et al. sont parvenus à des résultats concordants en comparant une valeur cible de pression artérielle <130/80 mm Hg vs. >130/80 mm Hg [9].
Sur la base de ces données, les nouvelles lignes directrices européennes recommandent des valeurs cibles de pression artérielle plus basses par rapport aux lignes directrices précédentes. Ces valeurs sont résumées dans le tableau 2. A ce sujet, il convient néanmoins de souligner que le bénéfice incrémental d’une réduction de la pression artérielle avec une valeur cible basse connaît une diminution relative et que l’incidence des effets indésirables et des interruptions du traitement a tendance à augmenter. De plus, actuellement, seuls un peu plus de 50% des patients atteignent une pression artérielle <140/90 mm Hg, et pour certains groupes de patients, par ex. chez les patients âgés, les diabétiques ou les patients atteints de maladies rénales chroniques et de coronaropathie, seules des preuves limitées en faveur de valeurs cibles plus basses sont disponibles.
|Tableau 2: Valeurs cibles de pression artérielle.|
|Recommandations générales|
|Valeur cible de pression artérielle (tous les patients): <140/90 mm Hg|
• en cas de bonne tolérance: <130/80 mm Hg
• correspondant à: systolique <125 mm Hg (mesure de la pression artérielle sur 24h), systolique <130 mm Hg (mesure de la pression artérielle à domicile)
|Valeur cible de pression artérielle diastolique <80 mm Hg|
• Tous les patients hypertendus, indépendamment du risque cardiovasculaire ou des comorbidités
|Valeurs cibles de pression artérielle dans les sous-groupes|
|Sous-groupes||Age <65 ans||Age >65 ans|
|Hypertension non compliquée||Syst. 120 – <130, pas <120||Syst. 130 – <140 (selon tolérance)|
|Diabète||<130 / 70 – <80||130–<140 / 70 – <80|
|Coronaropathie||120–<130 / 70 – <80||130–140 / 70 – <80|
|Maladie rénale chronique||Syst. 130 – <140 (selon tolérance et fonction rénale)|
|Hypertrophie ventriculaire gauche||Syst. 120–130|
|Après accident vasculaire cérébrale / AIT||Syst. 120–130|
Traitement antihypertenseur
Les taux de contrôle de la pression artérielle se situent malheureusement toujours au-dessous de 50% à l’échelle européenne et au vu des nouvelles valeurs plus strictes esquissées plus haut, tout porte à croire qu’il ne sera pas plus simple de parvenir à une augmentation taux de contrôle de la pression artérielle. De plus, la plupart des patients atteints d’hypertension artérielle requièrent des traitements d’association, et il s’est avéré qu’un nombre trop élevé de patients n’atteignent pas les valeurs cibles avec la monothérapie initiale «traditionnelle» impliquant une augmentation progressive du traitement. De surcroît, un traitement réparti en plusieurs comprimés est considéré comme étant l’un des facteurs de risque principaux de mauvais contrôle de la pression artérielle.
Comme auparavant, les conseils concernant les modifications du style de vie visant un changement correspondant des habitudes alimentaires et relatives à l’activité physique constituent la base du traitement antihypertenseur. Toutefois, comme cela a déjà été mentionné plus haut, ces mesures hygiéno-diététiques ne doivent pas pour autant retarder l’initiation d’un traitement médicamenteux en cas de profil de risque pertinent. La figure 3 indique quand un traitement médicamenteux doit être initié. Nouveauté considérable par rapport aux lignes directrices précédentes: à quelques exceptions près, telles que l’hypertension de grade 1 ou un âge supérieur à 80 ans, il est désormais recommandé de débuter le traitement avec une préparation combinée composée de deux substances, de préférence un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou un sartan avec un antagoniste calcique ou un diurétique (fig. 4). Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes, une troisième substance anti-hypertensive doit être employée, là aussi de préférence sous forme de préparation combinée associant trois substances en un comprimé. Les bêtabloquants sont recommandés chez les patients présentant certaines comorbidités, telles que l’angor ou l’insuffisance cardiaque. Une nouveauté essentielle dans ce contexte est qu’il n’existe désormais plus d’indications impératives pour certains antihypertenseurs, mais qu’il existe uniquement encore des contre-indications impératives (par ex. bêtabloquants en cas d’asthme bronchique). En cas d’hypertension réfractaire au traitement, outre les considérations diagnostiques différentielles relatives à des formes d’hypertension secondaire et, éventuellement, un consilium d’hypertensiologie, de la spironolactone peut et doit désormais être directement administrée à une dose initiale de 25-50 mg (en cas d’intolérance, un autre diurétique, alpha-bloquant ou bêtabloquant). Il s’agit également d’une nouveauté.
Résumé
En résumé, les nouvelles lignes directrices pour la prise en charge de l’hypertension artérielle de l’ESH et ESC de 2018 diffèrent parfois fortement des lignes directrices de 2013 dans certains domaines pertinents pour la pratique clinique. Contrairement aux nouvelles lignes directrices américaines de 2017, les valeurs seuil de pression artérielle pour le diagnostic d’hypertension sont néanmoins restées inchangées. Le diagnostic peut toutefois désormais être posé sur la base de mesures de la pression artérielle réalisées en dehors du cabinet, c.-à-d. sur la base d’une mesure de la pression artérielle sur 24h et/ou à domicile. La mesure de la pression artérielle «unattended», telle qu’elle a été employée dans le cadre de l’étude SPRINT, ne peut pas encore être recommandée en tant que méthode de mesure de routine en raison de l’insuffisance des données.
La stratification du risque cardiovasculaire des patients atteints d’hypertension artérielle doit désormais explicitement s’effectuer sur la base du système SCORE. Néanmoins, les lignes directrices stipulent également que l’évaluation du risque individuel doit être complétée par l’inclusion d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, des atteintes organiques associées à l’hypertension, et des maladies cardiaques et/ou rénales manifestes. Le critère de décision pour l’initiation du traitement reste une pression artérielle ≥140/90 mm Hg chez les adultes; chez les patients âgés de ≥80 ans, la valeur seuil est de ≥160/90 mm Hg. Les modifications du style de vie restent également la base du traitement antihypertenseur. Toutefois, les lignes directrices soulignent expressément que leur implémentation ne doit pas retarder l’initiation du traitement antihypertenseur médicamenteux en cas de risque cardiovasculaire correspondant. Les nouvelles valeurs cibles de pression artérielle recommandées sont de <130/80 mm Hg en cas d’hypertension non compliquée et de 130 – <140 mm Hg chez les patients âgés. Une étape assurément déterminante, qui devrait avoir des conséquences majeures pour la prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle, est la recommandation conseillant de débuter si possible le traitement hypertenseur en suivant une stratégie single-pill et en employant une association de deux substances. L’association initiale idéale recommandée est l’association d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un sartan avec un antagoniste calcique ou un diurétique.
Crédits
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Adresse de correspondance
PD Dr. med. Thomas Dieterle, MHBA
Leitender Arzt
Medizinische Universitätsklinik
Kantonsspital Baselland
Rheinstrasse 26
CH-4410 Liestal
thomas.dieterle[at]ksbl.ch
Références
1 Williams B., et al. 2018 European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Hypertension (ESH) joint guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press (www.eshonline.org, last access: 27.07.2018)
2 Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/AphA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guidelines for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension 2017;
3 Muntner P et al. Potentiel U.S. population impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association high blood pressure guideline. Circulation 2018; 137: 109-118.
4 Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31:1281–1357.
5 Piepoli, M.F., et al., 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315 – 2381.
6 The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. New Engl J Med 2015;373:2103–2116.
7 Armstrong D, et al. Automated office blood pressure – being alone and not location is what matters most. Blood Press Monit 2015;20:204–208.
8 Ettehad D et al. Blood pressure lowering for the prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015:387:957–967.
9 Thomopoulos C, et al. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;4:613–622.
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