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Eine 26-jährige, gesunde Patientin, Nulligravida und ohne Voroperationen, stellt sich bei ihrem niedergelassenen Gynäkologen mit neu aufgetretenen Unterbauchschmerzen und Hypermenorrhoe vor. Die Stuhl- und Miktionsanamnese sind unauffällig.
Bei der Patientin wurde drei Jahre zuvor problemlos ein Intrauterinpessar (IUD), in diesem Fall eine Kupferspirale, implantiert. Lagekontrollen haben nicht stattgefunden, die Patientin war jedoch bisher beschwerdefrei und unerwünschte Schwangerschaften waren nicht aufgetreten.
Frage 1
Welche Differentialdiagnose ist in dieser Phase die wahrscheinlichste?
a) Schwangerschaft
b) Disloziertes IUD
c) Appendicitis acuta
d) Harnwegsinfekt
e) Endometriose
Die neu aufgetretenen Unterbauchschmerzen und die Hypermenorrhoe können auf unterschiedliche gynäkologische Erkrankungen, wie eine Dislokation der eingelegten Spirale, hinweisen. Auch sollte bei jungen, gebärfähigen Frauen mit unklaren Unterbauchschmerzen differentialdiagnostisch an eine Schwangerschaft gedacht und diese mit entsprechenden Untersuchungen ausgeschlossen werden. Ebenso gehört die Appendicitis acuta zu den Differentialdiagnosen von unklaren Unterbauchschmerzen. Hierbei, wie auch bei der Endometriose, wäre allerdings das Auftreten einer Hypermenorrhoe ungewöhnlich.
Ein Harnwegsinfekt kann zwar ebenfalls Unterbauchschmerzen verursachen, hierbei stünden aber wahrscheinlich eher eine Dysurie und/oder Pollakisurie im Vordergrund.
Schliesslich deutet die Kombination der Symptome am ehesten auf eine Dislokation des IUD hin.
Durch den behandelnden Gynäkologen wird eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt. Dabei können keine Fäden des IUD dargestellt werden.
Frage 2
Welche weiteren Untersuchungen sind sinnvoll?
a) Röntgenbild des Abdomens
b) Transvaginaler Ultraschall
c) Computertomographie des Abdomens
d) Kontrastmittel-Applikation in den Uterus
e) Alle der unter a) bis d) genannten Massnahmen
Können in der klinischen Untersuchung keine IUD-Fäden dargestellt werden, stellt der transvaginale Ultraschall – nach der Anamnese und gynäkologischen Untersuchung – die erste diagnostische Massnahme dar. Sollte hierbei das dislozierte IUD nicht nachgewiesen werden können, wird ein ergänzendes Röntgenbild des Abdomens in Rückenlage empfohlen [1]. Bleibt die Lage in Bezug auf extra- oder intrauterin auch weiter unklar, können eine Kontrastmittel-Applikation in den Uterus oder die Einlage einer röntgendichten Sonde helfen. Andere Möglichkeiten der erweiterten Diagnostik sind die Magnetresonanztomographie oder die Computertomographie (CT).
In unserem Fall erfolgt durch den niedergelassenen Gynäkologen ein transvaginaler Ultraschall. Bei sonographisch nicht intrauterin nachweisbarem IUD wird als nächster Schritt eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Hierbei zeigt sich das IUD im kleinen Becken. Es erfolgt die Zuweisung an das lokale Spital mit der Verdachtsdiagnose eines dislozierten IUD.
Im Spital zeigt sich bei der klinischen Untersuchung eine stabile und afebrile Patientin (Blutdruck 115/60 mm Hg, Herzfrequenz 83/min, Temperatur 37,1 °C) in gutem Allgemeinzustand. Das Abdomen ist weich ohne Druckdolenzen, laborchemisch bestehen keine erhöhten Infektwerte (Leukozyten 8,2 G/l, Hämoglobin [Hb] 150 g/l). Die gynäkologische Untersuchung fällt unauffällig aus, Fäden des IUD sind nicht sichtbar. Palpatorisch ist der Uterus anteflektiert, normal gross, weich und indolent. In der transvaginalen Sonographie bestätigt sich der anteflektierte Uterus mit homogenem, schmalem Schleimhautecho ohne nachweisbares IUD im Cavum. Die Ovarien zeigen sich beidseits normal gross und unauffällig. Es kann keine freie Flüssigkeit im Douglasraum nachgewiesen werden.
Zur genauen Lokalisierung wird ein CT des Abdomens durchgeführt (Abb. 1). Hierbei präsentiert sich das IUD extrauterin mit präsakraler Lage, angrenzend an Ileumschlingen. Freie Flüssigkeit, Luft oder Infektzeichen sind nicht nachweisbar.
Frage 3
Wie soll nun weiter vorgegangen werden?
a) Kolposkopie
b) Zuwarten
c) Sonographische Nachkontrolle
d) Diagnostische Laparoskopie und Bergung
e) Primäre Laparotomie und Bergung
Bei der genannten Patientin wird die Operationsindikation gestellt und sich für ein primär minimalinvasives Verfahren mit diagnostischer Laparoskopie und IUD-Entfernung entschieden. Der Eingriff erfolgt in modifizierter Steinschnittlage mit einem 10-mm-Kameratrokar umbilikal und drei 5-mm-Arbeitstrokaren (Oberbauch, rechter und linker Unterbauch). Intraoperativ zeigt sich ein blander Situs. Es bestehen keine Zeichen einer lokalisierten oder generalisierten Peritonitis; Uterus und Adnexe zeigen sich unauffällig. Entgegen der präoperativen Bildgebung kann im kleinen Becken kein Fremdkörper identifiziert werden. Auch die Zuhilfenahme der Durchleuchtung bleibt frustran, sodass auf eine Pfannenstielinzision konvertiert wird.
Nach Situs-Einstellung erfolgt unter digitaler Kontrolle eine vollständige Dünndarmrevision, und im mittleren Ileum kann der Fremdkörper intraluminal detektiert werden. Es erfolgt eine Längsinzision von circa 2 cm antimesenterial, und das IUD wird – partiell intramukosal – sichtbar (Abb. 2).
Durch scharfes Lösen kann das IUD schliesslich geborgen werden. Im Bereich des Dünndarms zeigen sich neben der Inzision keine weiteren Läsionen, und die Inzision wird in fortlaufender Nahttechnik quer verschlossen. Weiter erfolgt der Abdomenverschluss in üblicher Art und Weise.
Der postoperative Verlauf gestaltet sich problemlos und nach enteralem Kostaufbau kann die Patientin am 3. postoperativen Tag in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.
Diskussion
Weltweit gibt es verschiedene Möglichkeiten der Kontrazeption. Unterteilt werden sie in hormonell oder mechanisch, in natürlich oder operativ. Der Klassiker der mechanischen Kontrazeption ist das Kondom, wobei auch die intrauterine Kontrazeption zur mechanischen Kontrazeption zählt und weltweit sehr häufig verwendet wird [2].
Die zwei häufigsten Modelle der intrauterinen Kontrazeption, die aktuell verwendet werden, sind die Kupferspirale und das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem. Dabei zeigt das zweite Modell neben der Schwanger-schaftsverhütung einen zusätzlichen Benefit bei der Behandlung der Menorrhagie, der Endometriose und der Endometriumhyperplasie [3].
Frage 4
Wann ist die Einlage eines IUD nicht kontraindiziert?
a) Bestehende Schwangerschaft
b) Beckenentzündungskrankheit
c) Stillende Patientin
d) Purulente Zervizitis
e) Puerperale Sepsis
Die IUD gelten allgemein als effektiv, sicher, kostengünstig und komplikationsarm. Zudem sind sie unabhängig von der Compliance der Patientinnen und zeigen keinen Einfluss auf das Gerinnungssystem.
Kontraindiziert sind IUD bei einer bestehenden Schwangerschaft, der Beckenentzündungskrankheit («pelvic inflammatory disease»), dem septischen Abort, der purulenten Zervizitis und der puerperalen Sepsis, bis die Entzündung vollständig abgeheilt ist. Das Stillen stellt keine Kontraindikation dar.
Obwohl die Industrie eine Nachkontrolle sechs Wochen nach IUD-Einlage empfiehlt, bestehen in der Literatur aufgrund der limitierten Evidenz keine allgemein gültigen Richtlinien. Eine Nachkontrolle erfolgt demnach im Allgemeinen nur nach Bedarf der Patientinnen, um Bedenken, unerwünschte Nebenwirkungen oder Komplikationen eingeschlossen, zu besprechen [4].
Frage 5
Was ist eine mögliche Komplikation einer IUD-Implntation
a) Unerwünschte Schwangerschaft
b) Aszendierender Infekt
c) Blutung
d) Perforation
e) Alle der unter a) bis d) genannten Möglichkeiten
Kommt es zu Komplikationen, treten diese meist in den ersten Wochen nach Implantation auf. Beispiele hierfür sind Perforation, Expulsion, aszendierende Infekte, Blutungen und unerwünschte Schwangerschaften [2]. Seltener, so wie in unserem Fallbeispiel, treten sie zwölf Monate oder später auf. Die meist befürchtete und potentiell schwerwiegende Komplikation ist die Perforation mit intraabdomineller Migration des IUD, da es zu schweren Krankheitssymptomen mit Peritonismus und Sepsis kommen kann. Abdominelle Schmerzen, Diarrhoe, Fieber oder Passagestörung sind weitere Symptome, die auf eine Perforation hindeuten können [5]. Treten nach einer IUD-Einlage Beschwerden auf, müssen diese deshalb ernst genommen und weiter abgeklärt werden. Die Kenntnis über das Krankheitsbild ist demzufolge auch für Chirurginnen und Chirurgen wichtig [5].
Eine Perforation kann jedoch auch asymptomatisch bleiben, und die Diagnose wird erst im Rahmen einer Routineuntersuchung gestellt. Die geschätzte Inzidenz für eine Perforation beträgt zwischen 0 und 2,6 pro 1 000 Einlagen [5], was zeigt, dass es sich um eine sehr seltene Komplikation handelt.
Bei einer Perforation kommt es zum Durchtritt des IUD durch die Uteruswand mit anschliessender Lage im kleinen Becken, intraperitoneal oder in benachbarten Organen. Eine Perforation in den Dünndarm, wie in unserem Fallbeispiel, wird nur selten beschrieben. Eine weitere Möglichkeit ist eine Fistulierung vom Uterus in das Rektum oder die Blase [6].
Als Risikofaktoren für eine Uterusperforation gilt eine frühe Einlage nach Geburt (<36 Wochen) und die Einlage während des aktiven Stillens. Die begünstigenden Faktoren dabei sind die verminderte Myometriumstärke im Rahmen der Uterusrückbildung und die verlängerte Kontraktilität beim Stillen. Weiter gelten anatomische Faktoren wie eine Zervixstenose oder eine ungewöhnliche Angulation sowie die Unerfahrenheit des Arztes oder der Ärztin als Risikofaktoren [3]. Frühere diskutierte Risikofaktoren wie Nulli- oder Multiparität und eine zurückliegende Sectio caesarea zeigen in neueren Studien kontroverse Resultate. Ebenso gibt es keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Perforationsrisikos, je nachdem ob eine Kupferspirale oder ein Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinsystem verwendet wird [5, 7].
Die Therapie des nach intraabdominell dislozierten IUD ist kontrovers diskutiert. Gemäss der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird empfohlen, dass jedes dislozierte IUD ohne grosse Zeitverzögerung nach Diagnosestellung entfernt wird, unabhängig vom Typ und der Lokalisation [6]. Die Begründung liegt in der potentiellen Adhäsionsbildung und dem Risiko für chronische Schmerzen, Ileus oder Infertilität. Kleinere Beobachtungsstudien konnten allerdings intraabdominelle Adhäsionen im Rahmen der IUD-Bergung nicht bestätigen, weshalb die Entfernung bei asymptomatischer Patientin nicht zwingend ist [8].
Ein weiterer Grund, der für eine Entfernung eines nach intraabdominell dislozierten IUD spricht, ist die mögliche Migration in benachbarte Strukturen oder Organe, weshalb auch in unserem Fallbeispiel eine klare Operationsindikation bestand.
Wird die Indikation zur Entfernung gestellt, stehen verschiedene therapeutische Methoden zur Auswahl. Neben der Laparoskopie und Laparotomie können zur Bergung je nach Lage auch endoskopische Verfahren genutzt werden. Eine genaue präoperative Kenntnis der Lage ist somit wichtig, was die Bedeutung der Diagnostik unterstreicht [1]. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit, die intraoperative Sonographie oder Durchleuchtung zu Hilfe zu nehmen, was auch in unserem Beispiel gemacht wurde.
Ist zur Entfernung eine chirurgische Intervention notwendig, sollte möglichst ein minimalinvasives Vorgehen gewählt werden. Die Laparoskopie ist ein sicheres und effektives Verfahren und gewährleistet eine gute intraabdominelle Übersicht, was einen Vorteil für die Lokalisierung und Entfernung eines verlorenen Fremdkörpers bietet [6, 9]. Zur Verhinderung einer Organverletzung oder einer Blutung wird empfohlen, dass ein IUD stets vollständig und unter direkter Visualisierung entfernt wird. Demzufolge zeigt sich, dass bei Perforation des IUD in den Dünndarm oder das Kolon die Konversion zur Laparotomie deutlich zunimmt [6].
Bei Notwendigkeit einer Laparotomie ist wohl die mediane Laparotomie aufgrund der Übersichtlichkeit einer Pfannenstielinzision zu bevorzugen. In unserem Fall entschieden sich die operierenden Gynäkologen aufgrund der vermeintlichen Lage im kleinen Becken sowie der Anwendungshäufigkeit für eine Pfannenstielinzision.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die intrauterine Kontrazeption eine weltweit sehr häufige und aus dem Blickwinkel der öffentlichen Gesundheit sichere Methode zur Schwangerschaftsverhütung ist. Komplikationen wie eine Perforation treten selten auf, können aber zu schweren Krankheitssymptomen führen. Die Kenntnis dieses Krankheitsbildes auch auf Seiten der Chirurgie hat somit direkten Einfluss auf die Morbidität, indem eine Dislokation frühzeitig entdeckt und auch therapiert werden kann.
Antworten
Frage 1: b. Frage 2: e. Frage 3: d. Frage 4: c. Frage 5: e.
Dr. med. univ. (AT) Julia MacinkovicChirurgische Klinik, Spital Uster AG, Uster
Verdankung
Die Autorinnen und der Autor danken Dr. med. Andreas Steinauer von der Radiologie-Abteilung des Spitals Uster für die Unterstützung bei der radiologischen Diagnostik.
Disclosure Statement
Die Autorinnen und der Autor haben deklariert, keine potentiellen Interessenskonflikte zu haben.
Korrespondenz
Dr. med. univ. Julia Macinkovic
Chirurgische Klinik
Spital Uster AG
Brunnenstrasse 42
CH-8610 Uster
julia.macinkovic[at]spitaluster.ch
Informed Consent
Ein schriftlicher Informed Consent zur Publikation liegt vor.
Literatur
1 Boortz HE, Margolis DJ, Ragavendra N, Patel MK, Kadell BM. Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care. Radiographics. 2012;32(2):335–52.
2 Stephen Searle E. The intrauterine device and the intrauterine system. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(6):807–24.
3 Barnett C, Moehner S, Minh TD, Heinemann K. Perforation risk and intra-uterine devices: results of the EURAS-IUD 5-year extension study. Eur J Contracept Reprod Heal Care. 2017;22(6):424–8.
4 Steenland MW, Zapata LB, Brahmi D, Marchbanks PA, Curtis KM. The effect of follow-up visits or contacts after contraceptive initiation on method continuation and correct use. Contraception. 2013;87(5):625–30.
5 Heinemann K, Reed S, Moehner S, Minh TD. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices. Contraception. 2015;91(4):274–9.
6 Gill RS, Mok D, Hudson M, Shi X, Birch DW, Karmali S. Laparoscopic removal of an intra-abdominal intrauterine device: case and systematic review. Contraception. 2012;85(1):15–8.
7 Kho KA, Chamsy DJ. Perforated intraperitoneal intrauterine contraceptive devices: diagnosis, management, and clinical outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(4):596–601.
8 Markovitch O, Klein Z, Gidoni Y, Holzinger M, Beyth Y. Extrauterine mislocated IUD: iIs surgical removal mandatory? Contraception. 2002;66(2):105–8.
9 Mosley FR, Shahi N, Kurer MA. Elective surgical removal of migrated intrauterine contraceptive devices from within the peritoneal cavity: A comparison between open and laparoscopic removal. J Soc Laparoendosc Surg. 2012;16(2):236–41.