Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07080.jsonl.gz/1205

Il s’agit d’une patiente de 60 ans, mère de deux enfants, non tabagique, suivie depuis 30 ans. Elle présente une hypertension artérielle essentielle depuis 1993, traitée. L’anamnèse personnelle ne relève pas de problèmes respiratoires, ORL ou digestifs particuliers durant l’enfance ni après. L’anamnèse familiale est sans particularité.
En juillet 2002, elle consulte pour l’apparition brusque d’une tuméfaction parotidienne droite. L’échographie met en évidence une dilatation générale des canalicules salivaires, mais pas de lithiase.
En février 2004, la patiente est hospitalisée pour d’intenses douleurs abdominales en barre. Les examens révèlent une augmentation de la lipase à 1715 U/l (valeurs normales : 13-60 U/l) et de l’amylase totale à 884 U/l (valeurs normales : < 100 U/l). Le CT-scan abdominal ne montre pas de lithiase vésiculaire ni d’autre pathologie. Le diagnostic de pancréatite idiopathique est alors retenu.
En janvier 2008, la patiente présente une nouvelle et brève poussée de pancréatite. En mai de la même année, elle est traitée pour une sinusite frontale bilatérale.
Depuis mars 2009, présence d’une toux chronique, parfois productive et avec expectorations purulentes, nécessitant plusieurs cures d’antibiotiques. En juin 2009, la patiente est adressée à un ORL qui diagnostique une polypose rhinosinusale étendue. Le bilan allergique est négatif. En novembre 2009, vu l’absence d’amélioration par le traitement ORL, elle subit une méatotomie moyenne, une ethmoïdectomie complète, une sphénoïdotomie et une fronto-méatotomie bilatérales.
En février 2010, elle est adressée à un pneumologue. La spirométrie établit l’existence d’un syndrome obstructif. Le CT-scan thoracique met en évidence un épaississement de la paroi des bronches segmentaires et sous-segmentaires du lobe inférieur gauche. La bronche lobaire inférieure est rétrécie. En avril 2010, la bronchoscopie révèle des sécrétions purulentes compactes obstruant le segment apical et postérieur du lobe inférieur gauche. Les analyses cytopathologiques montrent du matériel inflammatoire contenant surtout des polynucléaires neutrophiles. Une nouvelle antibiothérapie est alors instituée.
Trois mois plus tard, une bronchoscopie de contrôle, avec analyse du liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA), montre la persistance de sécrétions purulentes avec, dans le LBA, de nombreuses cellules de répartition «panachée» (neutrophiles : 17,5%, éosinophiles : 20,5%, lymphocytes : 16,5%) et présence de cristaux de Charcot-Leyden.
On effectue alors des tests génétiques par PCR multiplexe et hybridation inverse à la recherche d’une mutation du gène CFTR, qui mettent en évidence une mutation hétérozygote pour les gènes F508delta et R1662L, confirmant une mucoviscidose atypique et tardive de l’adulte, pouvant ainsi expliquer la pathologie à la fois bronchique et pancréatique.
Quand faut-il penser à une mucoviscidose tardive de l’adulte ? Quelle est sa fréquence ?
Il faut penser à une mucoviscidose à manifestation tardive en présence d’infections bronchiques à répétition surinfectées avec des mycobactéries atypiques, des staphylocoques dorés ou des Pseudomonas et associées à des sinusites chroniques. Cette suspicion doit être renforcée avec la survenue de pancréatite souvent sans insuffisance exocrine et chez les hommes avec azoospermie obstructive.1 Le registre américain de Denver, regroupant les patients de 55 centres, entre 1992 et 2004, a repéré un sous-groupe de patients dont le diagnostic a été posé après l’âge de 24 ans. Ils représentaient moins de 5% du collectif, avec un âge moyen de 48 ans au moment du diagnostic (extrêmes entre 24 et 72 ans).2
Quand faut-il effectuer des tests génétiques, et lesquels ?
Il faut en principe commencer par faire un test à la sueur. Ces patients, ayant un des gènes CFTR fonctionnant partiellement, auront un résultat du test à la sueur entre 60 et 100 mmol/l de chlore alors que les patients diagnostiqués précocement ont un test à plus de 100 mmol/l. Il faut alors demander le séquençage complet de leurs deux gènes CFTR afin d’être plus sûr de trouver toutes les mutations possibles parmi plus de 1000 décrites à ce jour.
Les gènes F508delta et R1662L sont-ils davantage associés à une mucoviscidose tardive que les autres mutations CFTR?
La mutation F508delta fait partie des mutations sévères où le CFTR, synthétisé de manière immature, est détruit par le système du protéasome avant d’être exprimé sur la surface des cellules (mutation de type II). Le gène R1162L fait partie des mutations assimilables à celles du groupe III à V où le CFTR est bien synthétisé, se fixant dans la membrane avec, cependant, une fonction partiellement déficiente.3
Quel est le suivi et le pronostic de ces patients ?
La qualité de vie est souvent altérée par les infections respiratoires récidivantes et par les crises de pancréatite possibles, qui touchent 20-30% de ces patients. Avec un traitement agressif des surinfections bronchiques par des aérosols hypertoniques, des antibiotiques inhalés ou systémiques quand indiqués, leur pronostic vital est peu altéré. La recherche de pathogènes tels que ceux identifiés dans la mucoviscidose doit être effectuée, sans oublier les mycobactéries atypiques, assez fréquentes chez ces patients. Les traitements appliqués au niveau respiratoire suivent les recommandations faites pour les mucoviscidoses d’apparition précoce.4
Faut-il effectuer des tests génétiques chez les proches de ces patients ?
C’est essentiellement les proches en âge de procréer qui sont concernés, au même titre que s’ils avaient un parent avec une mucoviscidose précoce. Seuls les adultes qui ont des symptômes évoquant un tableau semblable à celui de cette patiente devraient être explorés par un test à la sueur. Pour ceux qui ont un test légèrement positif, voire parfois ceux aussi avec un test normal, mais avec un tableau clinique très évocateur, un séquençage des CFTR sera quand même réalisé. Un test de dépistage à la naissance est effectué systématiquement depuis peu en Suisse. Il permettra de détecter plus tôt de tels patients.5
Interrogez le spécialiste de votre choix. Posez-lui des questions directement en lien avec un problème de médecine de premier recours auquel vous avez été confronté.
Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court-circuit.pdf)
Envoi des textes à : <email-pii> (avec mention «rubrique court-circuit»)
Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac ; Dr Pierre-Alain Plan, Grandson