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L'introduction au siècle dernier des antibiotiques et les avancées en matière de techniques chirurgicales ont significativement diminué la mortalité et la morbidité liées aux spondylodiscites. Toutefois, les conséquences d'une spondylodiscite non reconnue peuvent être dramatiques.
L'administration d'antibiotiques reste la clé de voûte du traitement, et la chirurgie n'est en général discutée qu'en cas de déficit neurologique aigu et sévère ou déformation sagittale/ frontale importante de la colonne vertébrale. Les implants métalliques ne sont pas contre-indiqués dans le traitement chirurgical des spondylodiscites et les risques de récidive infectieuse sont faibles à condition d'avoir correctement identifié le germe responsable et débuté un traitement antibiotique adéquat.
Depuis l'introduction des antibiotiques et les avancées en matière de techniques chirurgicales, l'incidence, les morbidité et mortalité liées aux spondylodiscites infectieuses ont significativement diminué.1,2 Malgré ces progrès, les conséquences d'une spondylodiscite infectieuse non reconnue peuvent être catastrophiques. L'hémoculture et la ponction-aspiration, combinées, permettent dans une majorité de cas de déterminer le germe responsable et de diriger ainsi le traitement. La chirurgie est envisagée en général en dernier recours et garde encore de nos jours essentiellement un rôle adjuvant au traitement médical. Cependant, elle doit être discutée, même dans des situations qui semblent les plus compromises.
Dans le contexte d'une spondylodiscite infectieuse, la chirurgie peut avoir des indications multiples.
Le rendement de la ponction-biopsie diagnostique seule reste relativement faible, environ 50%. Si une deuxième ou troisième tentative s'avèrent infructueuses, une biopsie chirurgicale sera alors proposée pour amener un volume de tissu plus important. Des techniques mini-invasives récemment développées permettent de réduire le traumatisme chirurgical dans ce type d'indication.
Dans les situations de sepsis grave mal contrôlé par le traitement antibiotique, l'évacuation chirurgicale d'un foyer spinal tel qu'un abcès prévertébral lombaire s'étendant dans le muscle psoas, permet de réduire la décharge bactérienne et éventuellement d'adapter à nouveau le traitement médicamenteux. Un geste chirurgical de débridement peut également être indiqué en présence d'un germe d'éradication difficile : germes rares (mycoses, tuberculose, etc.) ou germes plus fréquents mais résistants.
Dans la plupart des publications sur le sujet, la fréquence des troubles neurologiques aigus, tout degré de sévérité confondu, oscille entre 15 et 20%.3 Une grande majorité des déficits neurologiques sont donc discrets et évoluent favorablement à long terme avec un traitement médicamenteux seul. Cependant, contrairement aux spondylodiscites à germes non pyogènes, il faut se méfier des détériorations neurologiques des spondylodiscites à pyogènes, car elles peuvent progresser de manière dramatique et nécessiter une intervention immédiate.
Une décompression neurologique urgente sera indiquée pour les troubles neurologiques graves ou rapidement progressifs, avec atteinte médullaire ou syndrome de la queue de cheval, dus à une fracture pathologique ou un abcès épidural compressif. Dans le cas d'atteinte neurologique sur fracture pathologique, la chirurgie visera à décomprimer le canal rachidien, traiter localement l'infection et stabiliser la colonne vertébrale. Souvent, une voie d'abord antérieure sera nécessaire. L'atteinte neurologique sur abcès épidural peut également apparaître de manière brutale et résulte d'une extension intrarachidienne d'une discite infectieuse ou plus rarement d'un ensemencement hématogène à partir d'un foyer distant. Le choix de la voie d'abord chirurgicale doit être fait en tenant compte de la localisation de l'abcès (espace épidural antérieur ou postérieur), mais aussi de l'état général du patient.
Dans des cas bien sélectionnés d'atteinte neurologique discrète sans destruction massive de la vertèbre et répondant mal à une antibiothérapie estimée adéquate, un drainage percutané d'abcès épidural semble être une option envisageable.4,5
L'utilisation de corticoïdes n'a pas été définitivement convaincante dans la prévention des séquelles neurologiques lors de traumatisme médullaire.6-8 Lors de spondylodiscite infectieuse accompagnée de souffrance spinale médullaire, nous ne recommandons pas son utilisation non plus, également en raison de son effet immunodépresseur.
L'indication pour instabilité mécanique reste moins catégorique que lors de troubles neurologiques sévères nécessitant une intervention urgente. Dans le premier cas de figure, nous aurons à faire à un hypothétique risque fracturaire ou de déformation importante de la colonne vertébrale à long terme, tandis que dans le deuxième cas de figure, le risque est celui d'une lésion neurologique définitive. L'estimation du risque fracturaire et d'instabilité peut se faire par des radiographies standard et CT-scan et/ou IRM. Il est rare de proposer une correction chirurgicale d'un trouble de l'équilibre sagittal (cyphose) ou frontal (scoliose) isolé en présence de spondylodiscite aiguë ; le plus souvent, l'indication se posera en cas de déformation caricaturale associée à une atteinte neurologique partielle ou plus sévère.
Dans la spondylodiscite tuberculeuse, la médication antituberculeuse reste le traitement de choix. Les troubles neurologiques sont en général d'installation insidieuse. La récupération fonctionnelle est satisfaisante, mais lente, avec le traitement médicamenteux seul en cas de déficit neurologique discret (patient ambulatoire).9
La chirurgie est typiquement indiquée en cas de troubles neurologiques sévères accompagnés de déformation caricaturale dans le plan sagittal, le plus souvent, mais aussi frontal. En effet, l'infection, en général une contamination hématogène à partir d'un foyer pulmonaire, débute le plus souvent dans la métaphyse vertébrale et le disque n'est que tardivement atteint (TBC péridiscale). Il en résulte que la destruction du corps vertébral est souvent bien plus importante comparée aux spondylodiscites à pyogènes. Un abord antérieur de la colonne sera le plus souvent nécessaire.10,11
La «stabilité» du rachis se définit notamment comme sa capacité à protéger le tissu neurologique dans la limite des contraintes physiologiques. En cas de spondylodiscite, quelle que soit l'origine, compliquée de fracture pathologique ou ayant nécessité une décompression neurologique large résultant en une instabilité mécanique, une stabilisation par instrumentation s'avère indispensable.
De bons résultats avec peu de récidives pour les spondylodiscites stabilisées par divers matériaux métalliques ont été rapportés.12 A noter que le titane semble moins propice que l'acier à la formation du biofilm bactériologique.12
Les allogreffes structurales sont tout aussi bien tolérées que les autogreffes pour combler une perte de substance du corps vertébral.10,11,13,14
Il est cependant indispensable de réduire les risques de récidive infectieuse en s'assurant que le germe responsable est identifié et en débutant une antibiothérapie adaptée avant l'intervention.
Cet homme diabétique de 60 ans s'est présenté au service des urgences d'un hôpital se plaignant d'une cervico-brachialgie aiguë. Ayant auparavant déjà souffert d'un AVC, l'équipe en charge diagnostique un nouvel épisode d'accident vasculaire. En quelques heures, le patient évolue vers une tétraparésie. Un IRM est finalement effectué et montre une spondylodiscite cervicale étendue avec abcès épidural et compression médullaire sévère (figure 1). Après une consultation spécialisée, la situation est jugée irréversible et, malgré les recommandations décrites dans la littérature, la chirurgie n'est pas discutée. Le germe, un staphylocoque doré méthicilline sensible (MSSA), est identifié par ponction-aspiration et hémocultures. Un traitement antibiotique est débuté et le patient, tétraplégique, est adressé en rééducation. Nous avons été consultés pour la première fois cinq semaines après l'épisode initial, en raison des plaintes de dysphagie et déformation progressive de la colonne cervicale du patient. Une nouvelle IRM confirme la progression en cyphose cervicale grave. Les paramètres infectieux et inflammatoires sanguins s'étaient normalisés par rapport à la situation de départ.
Une chirurgie a été proposée au patient dans le but de corriger la déformation, qui autrement avait de grandes chances de progresser encore et de péjorer le handicap (figure 2). Une corpectomie étendue et reconstruction de la colonne cervicale par un double abord antérieur et postérieur avec utilisation de cage, os autologue et matériel postérieur, a été entreprise (figure 3). Le patient a, de manière inespérée, récupéré une fonction motrice partielle au membre supérieur droit et la sensibilité superficielle et profonde aux deux membres inférieurs, améliorant ainsi sa qualité et son espérance de vie.
La clé de voûte du traitement des spondylodiscites reste le traitement médicamenteux antibiotique. Un geste chirurgical peut avoir plusieurs indications, mais il garde un rôle essentiellement adjuvant au traitement antibiotique :
Le geste chirurgical doit être parfois associé à une instrumentation :
Les matériaux utilisés pour les stabilisations sont bien tolérés dans le contexte d'infection spinale, à condition de préparer le terrain chirurgical par une antibiothérapie adéquate puis, lors de la chirurgie, par un débridement large des tissus pathologiques.