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La transplantation hépatique est devenue une thérapeutique fréquente pour les malades souffrant d'une hépatopathie chronique irréversible. Les médicaments immunosuppresseurs provoquent fréquemment chez les patients transplantés une hypertension, une insuffisance rénale, un diabète ou une hyperlipidémie. La fonction rénale doit être surveillée avec un soin particulier. L'ostéoporose est fréquente chez les patients atteints de cirrhose, elle est aggravée par les médicaments donnés après la transplantation. L'immunosuppression administrée dans ce type de transplantation favorise surtout les infections virales comme le cytomégalovirus ou les virus de type herpès, et quelques infections opportunistes (Pneumocystis carinii, toxoplasmose). Le rejet peut survenir même à distance de la transplantation si l'immunosuppression est trop faible. La maladie initiale peut récidiver. Enfin l'incidence de cancers de novo, spécialement les lymphomes, est augmentée du fait de l'immunosuppression à long terme.
La transplantation hépatique (TH) est devenue en une décennie une thérapeutique universellement reconnue des hépatopathies terminales irréversibles. Le nombre de transplantations hépatiques dans notre pays, en Europe et dans le monde a augmenté de façon spectaculaire depuis les années 80. La survie après TH est maintenant supérieure à 80% à trois ans pour des malades autrefois condamnés à court terme. Les principales indications chez l'adulte sont les cirrhoses post-hépatitiques B et C, la cirrhose biliaire primitive, la cirrhose alcoolique chez les patients abstinents vérifiés, la cholangite sclérosante primitive, la maladie de Wilson, la cirrhose auto-immune, l'hépatite fulminante (virale, médicamenteuse ou toxique). Des transplantations ont également été effectuées pour des maladies métaboliques non cirrhogènes dont le défaut siège dans le foie, par exemple l'hypercholestérolémie familiale homozygote ou l'amyloïdose familiale. La mortalité survient en général dans les trois premiers mois. Un transplanté qui ne souffre pas de complications après cette période a un risque de mortalité faible à long terme, à l'exception de la récidive de la maladie initiale, principalement dans deux indications : les tumeurs malignes et la cirrhose post-hépatique C. Cependant, si ces transplantés ont une qualité de vie généralement excellente, ils sont soumis à un traitement immunosuppresseur responsable d'effets secondaires. Il est essentiel que les médecins qui suivent des transplantés hépatiques dans la pratique quotidienne connaissent les complications à long terme de ce type de transplantation afin de pouvoir effectuer le suivi clinique et biologique de ces patients. Après la TH, le séjour en milieu hospitalier dure de deux à quatre semaines environ. Le patient est ensuite suivi ambulatoirement par le centre de TH et le médecin traitant. Un contrôle est effectué chaque semaine pendant les trois premiers mois, puis il devient bi-mensuel, puis mensuel après six mois. La fréquence des contrôles doit être augmentée en cas d'anomalie clinique ou biologique, ou lors d'une modification du traitement. Une surveillance clinique et biologique doit être effectuée par le médecin qui voit le malade lors du contrôle. Une anamnèse et un examen clinique sont pratiqués, ainsi qu'une formule sanguine complète, des électrolytes sanguins, le dosage de l'urée et de la créatinine, les tests hépatiques complets, le dosage de la ciclosporinémie ou du tacrolimus. Il est essentiel que la collaboration entre le médecin traitant et le centre de TH soit étroite. Un membre de l'équipe du centre de TH, responsable du suivi des patients, doit être rapidement atteignable en tout temps, afin de pouvoir renseigner et aider le médecin traitant en cas de décision thérapeutique difficile, et d'évaluer si le transfert du patient au centre de TH est nécessaire.
Après la TH, le patient reçoit un traitement à base de ciclosporine (Sandimmun Neoral®) ou de tacrolimus (Prograf®) associé, selon les cas, à une prescription de prednisone, de mycophénolate mofétil (Cell Cept®) ou d'azathioprine (Imurek®). La dose de prednisone est en général de 20 mg/j à la sortie de l'hôpital. Elle est ensuite diminuée à 17,5 mg/j puis à 15 mg/j pendant les trois premiers mois s'il n'y a pas eu de rejet. On diminue ensuite progressivement les corticoïdes pour les arrêter six mois après la TH. Nous avons introduit récemment des protocoles d'immunosuppression où l'on administre seulement 500 mg de méthylprednisolone pendant la phase anhépatique. L'azathioprine est administrée à une dose de 2 mg/kg pendant les premiers mois, puis à long terme cette dose est réduite (1 à 0,75 mg/kg). La ciclosporine est administrée par voie orale (comprimés) tout de suite après la fin de l'intervention, de façon à obtenir un taux sanguin de 150-200 ng/ml. Le traitement des épisodes de rejet, après confirmation du diagnostic par biopsie hépatique se fait par méthylprednisolone en bolus intraveineux. Si le rejet ne répond pas au corticostéroïdes (cortico-résistant), on passe à l'administration d'anticorps anti-lymphocytes d'origine animale. Le tacrolimus est également administré par voie orale, de manière à obtenir un taux sanguin de 15-20 ng/ml, qui sera après les premières semaines diminué à 10-15 ng/ml. La ciclosporine qui est une glycoprotéine, et le tacrolimus, qui est un macrolide, agissent en tant qu'inhibiteurs réversibles de la fonction du lymphocyte T. Des protéines cytoplasmiques se lient à la ciclosporine (cyclophiline) ou au tacrolimus (FK binding protein) et inhibent alors une autre protéine essentielle à l'activation des cellules T, la calcineurine, ce qui provoque un blocage de la transcription de l'interleukine 2. La ciclosporine est un composé liposoluble à métabolisme hépatique (cytochrome P450 3A), avec excrétion biliaire prédominante et une bio- disponibilité d'environ 30%. Il y a de nombreuses interactions qui influencent les taux sanguins de ciclosporine : les substrats du cytochrome vont augmenter la ciclosporinémie (érythromycine, kétoconazole, itroconazole, méthyl-prednisolone, diltiazem, vérapamil, benzodiazépines, etc.), alors que les inducteurs de ce même cytochrome vont entraîner une diminution des taux sanguins (phénytoïne, phénobarbital, rifampicine). Il faudra donc soigneusement contrôler la ciclosporinémie après l'introduction de chaque nouveau médicament. Les effets secondaires de la ciclosporine sont : l'hypertension artérielle, l'insuffisance rénale, l'hypercholestérolémie, le diabète, les céphalées, l'hirsutisme, l'hypertrophie gingivale, la neurotoxicité. Le tacrolimus a une biodisponibilité d'environ 20%, mais son absorption est indépendante de la bile, au contraire de la ciclosporine. Les effets secondaires et les interactions médicamenteuses des deux médicaments sont semblables, exceptés l'hyperlipidémie, l'hirsutisme et l'hypertrophie gingivale qui ne s'observent qu'avec la ciclosporine. Ces deux médicaments doivent être pris à jeun. L'azathioprine est un dérivé imidazolé de la 6-mercaptopurine, qui a un effet sur la prolifération des lymphocytes. Ce médicament a essentiellement une toxicité médullaire, qui se manifeste par une leucopénie, une thrombocytopénie ou parfois une anémie mégaloblastique. Ces complications peuvent survenir même après une très longue période de traitement. Une leucopénie à moins de 4000/mm3 et/ou une thrombopénie à moins de 80 000/mm3 nécessitent une diminution, voire un arrêt du médicament. L'azathioprine a également une toxicité hépatique qui se manifeste biologiquement par une élévation de la phosphatase alcaline et des transaminases. Le mycofénolate mofétil est un inhibiteur compétitif et réversible de l'inosine monophosphate déshydrogénase (IMDPH), enzyme essentielle pour les lymphocytes à la synthèse d'ADN et d'ARN. Les lymphocytes, contrairement aux neutrophiles, n'ont pas de voie synthétique de rechange qui leur permette de synthétiser les nucléotides guanosiques, ce médicament diminue donc la prolifération lymphocytaire en réponse à une stimulation antigénique. L'absorption orale est bonne, l'élimination se fait essentiellement par voie urinaire. Les effets secondaires sont : diarrhées, leucopénie, anémie, infections (surtout CMV et herpès). Les corticoïdes agissent par inhibition des interleukines 1 et 2, par leur effet sur la fonction des lymphocytes T ainsi que sur les médiateurs de l'inflammation (acide arachidonique, complément, kinines, prostaglandines, etc.). Les principaux effets secondaires sont : la rétention hydrosodée, l'hypertension artérielle, le diabète l'ostéoporose, la nécrose aseptique de la hanche, la cataracte, la prise pondérale, la susceptibilité augmentée aux infections, des manifestations cutanées (acné, vergetures, etc.).
II s'agit d'un problème fréquent chez les transplantés, qui est présent chez presque tous les malades en phase postopératoire immédiate, mais qui diminue avec la réduction des doses
de corticoïdes et de ciclosporine ou tacrolimus. L'étiologie est multifactorielle : effet hypertenseur de la ciclosporine, du tacrolimus et des stéroïdes, aggravé par une éventuelle insuffisance rénale. L'incidence de l'hypertension après TH à long terme varie entre 17% et 49% suivant les séries. S'il n'y a pas d'hypertension préexistante, le traitement en post-greffe ne présente que peu de difficultés. On commencera par un régime hyposodé, puis on prescrira des anticalciques, des bêta-bloquants, ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou de l'angiotensine II. L'administration de diurétiques aggravant la néphrotoxicité de la ciclosporine, nous préférons ne pas utiliser ces médicaments. Les patients qui étaient déjà hypertendus avant la transplantation nécessitent parfois l'association de trois ou quatre médicaments différents pour contrôler l'hypertension.
Il existe tout d'abord une néphrotoxicité aiguë due à la ciclosporine ou au tacrolimus. Ces médicaments provoquent une vasoconstriction au niveau du cortex rénal, ayant pour conséquence une diminution du flux sanguin cortical, de la filtration glomérulaire et enfin de la diurèse. Cette situation est cependant rare, même lorsque les taux sanguins sont très élevés. La toxicité chronique provoque une fibrose interstitielle rénale, associée à une sclérose vasculaire et à une atrophie tubulaire. Cette toxicité s'observe aussi bien avec la ciclosporine qu'avec le tacrolimus, même avec les protocoles actuels où les taux sanguins de ces médicaments sont réduits en comparaison avec ce qui se faisait précédemment.1,2 Après la TH, il y a en général une diminution de 30-40% de la filtration glomérulaire. Le facteur de risque principal est essentiellement la fonction rénale pré-greffe (syndrome hépato-rénal, glomérulonéphrites associées à la cirrhose ou aux hépatites ou au diabète).3 La fonction rénale peut se dégrader jusqu'à l'apparition d'une insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse ou une greffe de rein (4,2% à dix ans dans une série rapportée récemment).4 Pour éviter l'apparition d'une insuffisance rénale grave il faut appliquer des protocoles d'immunosuppression sans ciclosporine ou tacrolimus chez les patients avec fonction rénale diminuée au moment de la greffe, en utilisant d'autres médicaments non néphrotoxiques, comme par exemple les anticorps anti-lymphocytaires, le mycophénolate mofétil ou le sirolimus (Rapamune®). Il est également essentiel de suivre la fonction rénale après la TH, en dosant l'urée et la créatinine régulièrement, et en utilisant des mesures plus précises de la fonction rénale à intervalles réguliers (clairances aux isotopes par exemple). Plusieurs groupes ont arrêté la ciclosporine ou le tacrolimus chez les patients avec insuffisance rénale après TH : on a ainsi montré que l'on pouvait donner une immunosuppression à base de mycophénolate mofétil associé aux stéroïdes ou au sirolimus sans avoir une incidence augmentée de rejet.5 Ces changements d'immunosuppression doivent cependant être faits sous une stricte surveillance pour éviter la survenue d'un rejet grave qui pourrait compromettre la survie du greffon et du patient.
En général, il existe une malnutrition et parfois une cachexie chez les patients en attente de greffe hépatique. Une fois passée la période de catabolisme due à la maladie initiale et à l'opération, une prise pondérale est constatée chez tous les patients pendant la première année post-TH. Dans un certain nombre de cas, cette prise pondérale est excessive, elle peut conduire à l'obésité. Une étude à long terme sur une cohorte de 800 transplantés montre que 20% des patients non obèses avant la TH le deviennent dans les deux ans suivant l'intervention.6 Il faut prévenir cette complication en intervenant très précocement sur la surcharge pondérale. L'aide d'une diététicienne s'avère très utile dans cette situation. L'administration de médicaments pour une réduction pondérale est problématique chez de tels patients, avec de potentielles interactions médicamenteuses. L'hyperlipidémie est fréquente chez les patients greffés, avec une hypercholestérolémie chez 15 à 40% des patients, et une hypertriglycéridémie chez 40% également. L'étiologie est multifactorielle : effet des stéroïdes, obésité, diabète. La ciclosporine pourrait diminuer la synthèse d'acides biliaires à partir du cholestérol, elle pourrait également se lier aux récepteurs LDL, augmentant ainsi le taux de cholestérol circulant. C'est pourquoi la conversion du traitement immunosuppresseur de la ciclosporine au tacrolimus a un effet bénéfique sur le taux de lipides circulants, mesure associée souvent à la diminution ou à l'arrêt des stéroïdes.7 En ce qui concerne le traitement de l'hyperlipidémie, après un essai de mesures diététiques et le traitement d'un éventuel diabète, on peut prescrire de la pravastatine, dont le risque d'interactions avec la ciclosporine ou le tacrolimus est faible (risque de rhabdomyolyse avec les autres statines).8 Le diabète post-transplantation est une complication qui est connue depuis longtemps (greffe de rein ou de cur). L'étiologie est multifactorielle, mais l'effet diabétogène des médicaments immunosuppresseurs (stéroïdes, ciclosporine, tacrolimus) a été démontré aussi bien chez l'animal que chez l'homme. L'incidence du diabète immédiatement après TH se situe entre 5 et 30% selon les séries. Quelques mois après la greffe, le contrôle des glycémies est plus aisé que dans la période pré-opératoire ou postopératoire immédiate, et les patients traités par insuline sont peu nombreux à long terme (1-5% après trois ans). Le traitement du diabète post-TH est similaire au traitement du diabète en général.9,10
Les céphalées surviennent en général un à deux mois après la greffe. Il faut systématiquement rechercher un surdosage en ciclosporine ou tacrolimus et diminuer les doses si cela est possible. On peut les traiter par bêta-bloquants, anticalciques, paracétamol ou AINS. Ces derniers sont cependant à utiliser avec prudence, car ils peuvent potentialiser l'effet vasoconstricteur rénal des médicaments et précipiter ou aggraver une insuffisance rénale. On peut également observer des paresthésies, des dysesthésies et des tremblements des extrémités. On peut dans ce cas essayer de diminuer les doses. Des crises convulsives ont été rapportées, ainsi que des épisodes de confusion et de coma, surtout en cas de surdosage, et surtout chez l'enfant.
Les patients atteints de cirrhose ont fréquemment une ostéoporose. Cette ostéoporose, qui se caractérise par une diminution de la synthèse de la matrice collagène et par une minéralisation diminuée, est multifactorielle. La cholestase, le déficit en IGF-1, l'hypogonadisme, la carence en vitamine D, la malnutrition et l'immobilité jouent un rôle important dans la genèse de la pathologie osseuse chez ces patients. Les glucocorticoïdes administrés après la greffe inhibent l'activité ostéoblastique et augmentent la résorption osseuse. Ces effets cumulés aggravent l'ostéoporose préexistante. Plusieurs études ont montré que la masse osseuse diminue dans les trois à six mois après transplantation : cette diminution est en relation avec l'administration de stéroïdes, mais d'autres médicaments pourraient avoir un effet sur la masse osseuse, notamment la ciclosporine et le tacrolimus.11 Il n'est donc pas étonnant de constater un taux de fractures spontanées (surtout des tassements vertébraux) élevé pendant cette période, qui varie entre 25 et 65% des patients. Il est donc important d'effectuer un bilan osseux complet au moment du bilan pré-TH, afin d'instaurer un traitement si nécessaire. Un suivi régulier (minéralométrie annuelle) est indispensable. Le traitement peut comprendre l'administration de suppléments de calcium et vitamine D, la substitution hormonale, et l'administration de bisphosphonates.12 Une collaboration avec des médecins spécialistes des maladies osseuses nous semble importante.
Les infections surviennent essentiellement dans les trois premiers mois suivant la transplantation. Les infections bactériennes sont les plus fréquentes dans la période postopératoire immédiate ; elles sont influencées par la durée de l'opération, une anastomose bilio-digestive, une éventuelle dialyse, les réinterventions, les complications biliaires. Les infections bactériennes tardives semblent survenir avec une fréquence qui est proche de celle de la population normale, en raison d'une immunosuppression sélective, avec diminution rapide de la posologie des médicaments immunosuppresseurs. Il faut cependant traiter rapidement les infections survenant chez les transplantés hépatiques, comme les broncho-pneumonies ou les plaies cutanées, sous peine de voir des complications graves apparaître. Les infections virales sont dues essentiellement au cytomégalovirus (CMV), à l'herpès virus (HVH) et au virus varicelle-zoster. L'infection à CMV survient plus fréquemment chez les patients CMV négatifs qui reçoivent un organe CMV positif. Elle est favorisée par l'immunosuppression importante administrée lors des épisodes de rejet (stéroïdes, OKT3). L'infection survient en principe seulement 3-4 semaines après la transplantation, et des infections tardives, jusqu'à neuf mois après la greffe, ont été rapportées. Les symptômes de cette infection sont : fièvre, leucopénie, thrombopénie, diarrhées, perturbation des tests hépatiques en cas d'hépatite à CMV. Le diagnostic se fait par recherche directe du virus dans le sang, la salive et l'urine (early antigen, antigénémie, PCR), et non par la sérologie, qui n'a que peu d'utilité chez un patient immunosupprimé (apparition tardive des anticorps). En cas de perturbation des tests hépatiques, une biopsie avec immunomarquage à la recherche du virus est pratiquée. Le traitement fait appel au ganciclovir par voie intraveineuse. L'infection par Herpès virus est également fréquente, sous forme d'atteinte muco-cutanée. Il s'agit en principe d'une réactivation du virus, qui est latent. Le traitement doit être fait par acyclovir intraveineux dans les premières semaines ou mois, quand l'immunosuppression est importante, afin d'éviter une infection grave disséminée. Par la suite, pour une atteinte muco-cutanée limitée, un traitement oral d'acyclovir suffit. Le zona est une complication relativement fréquente de l'immunosuppression. Il doit être traité par acyclovir intraveineux, en raison du risque élevé de dissémination. L'infection parasitaire la plus fréquente après TH est due au Pneumocystis carinii, qui provoque une pneumonie, comme on le voit chez les patients infectés par le VIH. L'infection survient en général quelques mois après la greffe, quand le patient a quitté l'hôpital. Il faut donc penser à cette possibilité lors d'une pneumonie chez un greffé, et demander les examens appropriés (lavage bronchiolo-alvéolaire). Nous administrons une prophylaxie par cotrimoxazole seulement aux patients qui ont un risque majeur d'une infection par le Pneumocystis carinii, c'est-à-dire les patients très immunosupprimés (rejet important, infection par CMV). Une autre infection parasitaire qui peut survenir tardivement chez le transplanté hépatique est la toxoplasmose, avec atteinte cérébrale, rétinienne ou d'autres organes. Là aussi le traitement fait appel au cotrimoxazole.
L'immunosuppression à long terme est un facteur de risque pour le développement de cancers de novo, spécialement ceux qui sont liés à une infection virale. Plusieurs registres ont rapporté une incidence de cancers de novo variant entre 2,3 et 12,5% de la population transplantée du foie.13,14 Les tumeurs les plus fréquentes sont les lymphomes (post-transplant lymphoproliferative disease, PTLD), qui représentent globalement plus de la moitié des tumeurs. Les tumeurs cutanées, et plus particulièrement les spinocellulaires, sont les deuxièmes tumeurs plus fréquentes. Chez les patients transplantés pour cirrhose alcoolique, le risque de développer une néoplasie de la sphère ORL ou du poumon est augmenté (Odds ratio de 7,6 et 1,7 respectivement).15,16 Il existe également un risque augmenté de survenue de tumeurs de la vulve ou du col utérin. L'immunosuppression et le virus d'Ebstein-Barr semblent jouer un rôle important dans la survenue des lymphomes. Il est donc important de diminuer autant que possible l'immunosuppression lorsque apparaît la tolérance immune vis-à-vis du greffon. Un examen dermatologique complet ainsi qu'un examen gynécologique avec frottis doivent être pratiqués au moins une fois par année, ainsi que des contrôles ORL chez les patients greffés pour cirrhose alcoolique.
Le rejet cellulaire (aigu) survient chez 30-40% des patients greffés, en majorité entre le 4e et le 21e jour après la TH, puis son incidence diminue au cours du temps, probablement avec l'installation d'un état de tolérance. Il peut cependant se produire longtemps après la greffe, en cas de diminution trop importante de l'immunosuppression. Le rejet se manifeste par une perturbation des tests hépatiques, avec élévation de la gamma GT et des transaminases, puis de la phosphatase alcaline et de la bilirubine. Le diagnostic différentiel se pose entre rejet, problème biliaire, hépatite à CMV ou récidive de la maladie initiale (hépatite C par exemple). Le diagnostic est affirmé par biopsie hépatique, et les patients doivent être traités par stéroïdes (bolus de méthylprednisolone). Le rejet chronique (ductopénique ou vanishing bile duct syndrome) suit en général des épisodes de rejet aigu ayant mal répondu au traitement. Il se caractérise par une perturbation permanente des tests hépatiques, avec une cholestase croissante. Il ne survient heureusement que chez moins de 5% des patients. La lésion pathognomonique histologique est la disparition des canaux biliaires, mais elle peut apparaître tardivement. Le traitement consiste en une retransplantation.
Le problème de la récidive se rencontre en cas de TH pour cirrhose post-hépatique B, B+delta et C, de cirrhose biliaire primitive, de cirrhose alcoolique et d'hépatocarcinome. L'indication à la TH pour les cirrhoses post-hépatite B est restreinte aux patients qui ne sont pas en phase de réplication active (VHB ADN négatif). En administrant à ces patients des immunoglobulines spécifiques ou des plasmas riches en anticorps anti-HBs le risque de récidive est fortement diminué. Il est donc important de surveiller très régulièrement le taux d'anti-HBs chez de tels patients : il doit être maintenu au-dessus de 100 Ul/1 au moins, si possible au-dessus de 200. Pour cela il est nécessaire d'administrer des immunoglobulines ou des plasmas riches en anti-HBs toutes les quatre à cinq semaines. On peut également administrer des agents anti-viraux, comme la lamivudine, dont plusieurs études ont démontré l'efficacité sur la prévention de la récidive, en association avec les anti-HBs. En cas de TH pour cirrhose post-hépatique C, la persistance du virus après la greffe est la règle. Cependant la plupart des malades restent asymptomatiques, avec des tests hépatiques normaux ou légèrement perturbés, et les biopsies hépatiques montrent seulement des lésions minimes. Il y a cependant à cinq ans 20% des patients qui développent une cirrhose histologique sur le greffon. Des essais de traitement avec l'interféron alpha et la ribavirine sont actuellement en cours, mais le taux de guérison à long terme semble assez faible. En ce qui concerne la cirrhose biliaire primitive, quelques publications ont rapporté des observations de lésions histologiques compatibles avec une récidive de la maladie. Il ne semble pas que le phénomène soit très fréquent, et l'évolution à long terme de ces malades n'est pas encore connue. Un problème important est celui de la reprise de la consommation d'alcool en cas de TH pour cirrhose alcoolique. Malgré la sélection à laquelle sont soumis les patients avec cirrhose alcoolique (six mois au moins d'abstinence avant l'inscription sur la liste de greffe), la littérature rapporte un taux de récidive de consommation pathologique d'alcool chez environ 15% des patients. Une prise en charge des patients greffés pour cirrhose alcoolique par le médecin traitant et l'équipe du centre de TH, avec l'aide d'un médecin psychiatre ou alcoologue, est essentielle. En ce qui concerne le carcinome hépatocellulaire, si des critères stricts de sélection sont appliqués (1 tumeur Les problèmes biliaires tardifsLes complications biliaires sont fréquentes, quelle que soit la technique d'anastomose biliaire utilisée (bilio-biliaire ou bilio-digestive). La technique utilisée de routine chez l'adulte est l'anastomose bilio-biliaire. La littérature rapporte des taux de complications biliaires de 6 à 20%. Les fuites biliaires surviennent plus rapidement que les sténoses, qui se manifestent après quelques mois, voire quelques années. Si le traitement de la fuite biliaire est généralement le fait de la chirurgie, les sténoses peuvent être traitées également par radiologie interventionnelle. Ces sténoses se manifestent par une augmentation de la gamma-GT et de la phosphatase alcaline, éventuellement de la bilirubine. Elles sont diagnostiquées par l'ultrasonographie, et confirmées par la cholangiographie par voie endoscopique ou trans-hépatique. Elles doivent être traitées dans tous les cas, rapidement en cas d'épisodes de cholangite.Contraception, grossesseLe retour à une vie sexuelle normale est possible et souhaitable une fois passée la période postopératoire immédiate. Une contraception initiale est recommandée, jusqu'à ce que le retour à un état de santé satisfaisant, avec une immunosuppression aussi faible que possible, ait été obtenu. La contraception hormonale ne semble présenter aucun risque majeur chez les transplantées hépatiques, du moins une fois la phase initiale passée. La grossesse est possible chez la femme transplantée, car il y a en général un retour des règles et de la fertilité. On observe cependant une incidence accrue de prééclampsie, de prématurité et de faible poids à la naissance.Voyages, vaccinations, précautions diversesUne fois la période initiale passée, et la stabilité acquise, les voyages, même lointains et prolongés, sont possibles. Le transplanté doit avoir une provision suffisante de médicaments, ainsi que des ordonnances et des instructions lui permettant de se réapprovisionner au cours du voyage. Des adresses de centres de TH dans le pays visité devraient être fournies. A défaut, il faut prévoir une évacuation en urgence en cas de nécessité vers le pays d'origine. Le patient transplanté est immunosupprimé, il ne va donc pas répondre à une vaccination aussi efficacement que la population normale. De plus, la vaccination avec un vaccin atténué peut comporter certains risques. Cependant, une vaccination contre la grippe, la fièvre jaune, ou toute autre vaccination avec des organismes inactivés ou des vaccins recombinants peut être tentée. On peut également proposer une vaccination de l'entourage contre certaines maladies fréquentes (grippe).ConclusionContrairement aux transplantés cardiaques ou rénaux, les transplantés hépatiques ne sont pas menacés à long terme par le risque d'un rejet chronique, à condition que le traitement immunosuppresseur soit correctement suivi. L'espérance de vie du greffon et du patient est donc excellente en absence de récidive de la maladie qui a indiqué la TH. Pour que la qualité de la vie soit optimale, le transplanté doit être suivi régulièrement afin d'éviter ou de minimiser les effets secondaires du traitement immunosuppresseur, et pour qu'il puisse également bénéficier des progrès en matière d'immunosuppression. Nous recommandons au moins un contrôle annuel dans le centre qui a réalisé la TH.