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L’insuffisance cardiaque est fréquente, associée à une morbidité/mortalité significatives, et sa prise en charge, qui n’a cessé d’évoluer depuis 25 ans, au rythme des découvertes de nouveaux médicaments et thérapies, est bien codifiée et permet une amélioration significative du pronostic. Comment améliorer encore cette prise en charge ? La piste de l’inhibition des endopeptidases, responsables de la dégradation des peptides natriurétiques, comme la néprilysine, est intéressante, car elle renforce les mécanismes endogènes de contre-régulation de l’activation neuro-humorale responsable des symptômes et de la progression de l’insuffisance cardiaque. La combinaison d’un inhibiteur de la néprilysine (LCZ696) et d’un IEC étant associée à des effets secondaires significatifs, les auteurs de l’étude randomisée et contrôlée PARADIGM-HF ont utilisé la combinaison avec le valsartan, afin d’en démontrer la supériorité sur le traitement de référence d’IEC.
Plus de 8000 patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA II à IV) avec une dysfonction systolique (FEVG < 35%) ont été suivis pendant une médiane de 27 mois, avec comme issue primaire composite la survenue d’un décès cardiovasculaire ou d’une hospitalisation pour une décompensation cardiaque. L’étude a été interrompue précocement, du fait d’une supériorité significative du traitement actif (hazard ratio : 0,8, intervalle de confiance 95% : 0,73-0,87 ; p < 0,001), également mise en évidence sur les issues secondaires et sans évidence d’effets secondaires significatifs. Les auteurs concluent que l’association LCZ696-valsartan est supérieure au traitement de référence, avec la même amplitude que la supériorité de ce dernier sur le placebo, suggérant fortement que cette association doive devenir le standard de traitement.
Commentaire : Ces résultats peuvent-ils être accueillis comme un changement de paradigme dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ? Même si certains points méthodologiques peuvent être critiqués, comme par exemple le choix d’une issue composite associant le décès cardiovasculaire et l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (qui n’ont ni le même poids pour le patient ni la même force méthodologique), ou l’arrêt précoce de l’étude (avec un risque significatif de surévaluation du bénéfice effectif du traitement), la robustesse des résultats (sur chaque composante de l’issue primaire, sur les issues secondaires, et dans tous les sous-groupes) laisse penser que la prochaine commercialisation de l’association sera immédiatement suivie d’une large prescription. Ceci permettra rapidement de vérifier à la fois l’efficience du traitement sur une population de patients «de la vraie vie», mais également de s’assurer de l’absence d’effets secondaires significatifs. Affaire à suivre, mais c’est probablement un grand pas thérapeutique que nous pourrons franchir prochainement pour nos patients.