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Les grands brûlés présentent une phase initiale de fuite capillaire massive nécessitant une réanimation liquidienne pour restaurer l’hémodynamique. Jusque dans les années 80, la sous-réanimation restait la principale cause de décès des brûlés. Depuis lors, la surréanimation est devenue une source notable de complications : syndrome du compartiment abdominal, escharotomie, péjoration des échanges gazeux, prolongation des durées de ventilation et de séjour hospitalier. La surréanimation a débuté dès la fin des années 90, avec des volumes de liquide administrés durant les 24 premières heures largement au-delà des 4 ml/kg/% BSA (burn surface area) de la formule de Parkland. L’article analyse les facteurs favorisant la surréanimation et les moyens de la prévenir, par un contrôle strict du remplissage préhospitalier et une hypovolémie permissive.
Un patient gravement brûlé est un patient relativement rare et considéré comme «à part» dans le monde de la réanimation. Comme il est mal connu, il fait peur a priori. Il reçoit fréquemment une surréanimation initiale. Il convient de rappeler qu’un brûlé «grave» est un patient brûlé sur plus de 20% de sa surface corporelle (BSA : burn surface area) quelle qu’en soit l’étiologie.
La réanimation liquidienne est cruciale pour la survie du brûlé. Alors que dans les années 40-50, les causes principales de mortalité étaient le choc hypovolémique et l’insuffisance rénale, ces complications sont heureusement actuellement rares. La modification physiopathologique prédominante dans l’état de choc du brûlé grave est une augmentation de la perméabilité capillaire, avec des modifications régionales et systémiques qui causent un œdème extracellulaire important avec un choc hypovolémique par fuite massive du liquide intravasculaire dans le compartiment interstitiel (figure 1). Localement, la formation d’œdèmes est maximale entre 8 et 24 heures après l’accident. On observe un œdème de la zone brûlée, avec une extension aux autres tissus et organes lorsque la brûlure excède 20% BSA. La réponse tissulaire comporte un volet immédiat provoqué par la libération locale d’histamine et de radicaux libres par les mastocytes de la peau brûlée, avec une augmentation de la perméabilité vasculaire. Dans l’heure qui suit et jusqu’à environ 48 heures après l’accident, la bradykinine, les cytokines, les leucotriènes, les prostaglandines, les produits d’activation des plaquettes (sérotonine, PAF : Platelet agregating factor) et de la cascade de la coagulation, sont responsables de l’extension de l’hyperperméabilité capillaire systémique, de l’altération de l’intégrité des veinules et de l’augmentation de la pression hydrostatique microvasculaire. L’augmentation de la perméabilité est telle que des molécules de plus de 100 kD peuvent sortir du compartiment vasculaire : l’albumine et tous les colloïdes administrés précocement quittent le compartiment vasculaire, induisant une réduction de la pression oncotique vasculaire. La vitesse de progression de l’œdème dépendra donc de la surface totale lésée, mais aussi de la quantité de liquide administrée.
En plus des pertes liquidiennes dues à l’augmentation de la perméabilité, il existe des pertes exsudatives directes par la surface brûlée, de protéines (fuite dans l’exsudat : 30 g par 10% BSA/24 heures), de liquide (1-3 litres par 10% BSA selon la profondeur pendant les premières 24 heures), de minéraux (P, Mg) et d’éléments traces (Cu, Se, Zn). La perméabilité est maximale pendant les huit premières heures et les zones brûlées commencent à exsuder en parallèle, ce dernier phénomène persistant jusqu’à fermeture des plaies.
La restauration de l’homéostasie hémodynamique est l’objectif principal. La réanimation liquidienne vise à compenser (au moins en partie) les pertes liquidiennes liées à l’œdème et à l’exsudation, et à restaurer un volume circulant adéquat. La gravité de la brûlure influencera les besoins liquidiens et les besoins en monitorage et équipement. La réanimation liquidienne des brûlés selon Parkland a été développée par Baxter et Shires dans les années 60 lors de la guerre du Vietnam.1 Ce qui fut oublié lors de l’application généralisée de cette formule, c’est que les conditions de guerre pour lesquelles cette formule avait été développée (jungle, températures ambiantes > 30˚, déshydratation, attente prolongée de transport) ne sont heureusement pas de mise dans le monde occidental. La recommandation de réanimer selon cette formule persiste cependant encore dans les directives 2008 de l’ATLS (Advanced trauma life support) pour la réanimation du brûlé grave (tableau 1).2 Il vaut cependant la peine de relever que la recommandation indique un ordre de grandeur de 2 à 4 ml/kg/% BSA pour l’apport de base, alors que la plupart des réanimateurs pré et intrahospitaliers appliquent systématiquement une valeur de «4» ml.
La surréanimation est aussi néfaste que la sous-réanimation (tableau 2). Toutes deux sont liées au facteur temps. Une particularité du grand brûlé sans traumatisme associé et qui le distingue du patient polytraumatisé, est qu’il reste stable pendant environ 4-6 heures tant qu’on ne le «touche pas», même en l’absence de réanimation liquidienne. Ensuite seulement, il développe des signes de choc hypovolémique.
La surréanimation liquidienne est apparue à la fin des années 90.3 Elle a été associée à l’apparition de complications potentiellement mortelles, telles qu’œdème pulmonaire, syndrome du compartiment abdominal, défaillance circulatoire, prolongation de la ventilation mécanique et de la durée de séjour.4-7 La surréanimation résulte souvent de l’administration large de liquides et il convient donc de la limiter précocement. La surréanimation distend le derme et ses structures protéiques et conduit à un «approfondissement» des brûlures, car l’augmentation du liquide dans le tissu interstitiel augmente la pression dans le tissu sous-cutané, réduisant par conséquent la perfusion capillaire, aboutissant à une ischémie de la peau et à une transformation de zones de brûlures intermédiaires en brûlures profondes nécessitant un traitement chirurgical.4 Elle provoque de multiples complications systémiques, en particulier respiratoires et digestives, avec le développement d’un syndrome du compartiment abdominal secondaire, lié à l’œdème de la paroi intestinale. Cette situation est aggravée lors de brûlure profonde de la paroi abdominale, les brûlures réduisant d’autant la compliance de ce compartiment.
Ces douze dernières années ont été caractérisées par la publication de nombreuses études et de case reports portant sur des complications de la surréanimation.5-9 Un éditorial y a été consacré il y a juste dix ans, proposant de renvoyer le pendule vers «moins de liquide».10 Une étude publiée en 2007 analysait la réanimation liquidienne de 25 patients brûlés à 65% BSA ayant dû subir des laparostomies de décompression, dont 22 étaient décédés : tous avaient des pressions intra-abdominales (PIA) > 30 mmHg, avec des pressions inspiratoires maximales > 40 mmHg et avaient reçu plus de 400 ml/kg de liquide depuis leur accident.11 On sait depuis lors que la PIA doit absolument être mesurée dès que la réanimation liquidienne atteint les 200 ml/kg ; le mieux étant cependant d’éviter d’en arriver là. Il est important de mentionner que la surréanimation est néfaste aussi pour d’autres catégories de patients. L’étude de cohorte multicentrique européenne SOAP a confirmé que des bilans liquidiens positifs étaient un prédicteur indépendant de mortalité.12 Malheureusement, en 2010, le phénomène n’est pas encore sous contrôle, même dans les centres spécialisés américains.13 La surréanimation persiste largement à travers le monde, tant en préhospitalier qu’à l’hôpital.13,14
La réanimation liquidienne initiale n’est pourtant qu’un déterminant de la mortalité parmi d’autres. Ceci a été bien démontré en 1978 à l’occasion de la catastrophe de Los Alfaques en Espagne qui a tué 150 personnes et en a blessé plus d’une centaine d’autres suite à l’explosion d’un camion-citerne transportant du propane.15 L’évacuation était possible soit vers le Nord ou vers le Sud. Les 58 victimes évacuées vers le Nord ont reçu une réanimation liquidienne précoce, mais pas les 82 évacués vers le Sud.16 Une fois admis en centre des brûlés, plus de 50% des patients sans réanimation liquidienne sont décédés avant le quatrième jour, mais à deux mois la différence de mortalité entre les deux groupes était non significative, indiquant que la réanimation liquidienne initiale n’influençait pas directement la mortalité «tardive».
Il existe plusieurs «bonnes raisons» de délivrer plus de liquide que prévu. La présence concomitante d’une lésion par inhalation, d’un polytraumatisme ou d’une électrisation à haut voltage va invariablement compliquer la prise en charge et nécessiter plus de liquides. Une réanimation tardive, c’est-à-dire débutant plus de 12-24 heures après l’accident, la nécessité de réaliser des escharotomies, un alcoolisme ou un abus de drogues récréatives perturbent aussi la réanimation liquidienne, avec des besoins accrus. Parallèlement, il existe des «mauvaises raisons» pour donner trop de liquide.9 La surréanimation liquidienne préhospitalière en est la cause principale : l’hyperperméabilité persiste encore plus longtemps quand les tissus sont précocement distendus et oblige à poursuivre l’administration de liquides. Elle est causée par deux phénomènes : la surestimation de la brûlure (cf. infra), et une pensée analogue aux autres traumatisés en pensant devoir les stabiliser. Les liquides administrés en raison de l’hypotension causée par les sédatifs ou les opioïdes ainsi que la «goal directed fluid resuscitation» qui vise à normaliser les pressions de remplissage, normaliser rapidement l’excès de base, la lactatémie, et à obtenir un état hyperdynamique, favorisent également une surréanimation. La réanimation qui prend pour objectifs des pressions de remplissage, que ce soit une PVC (pression veineuse centrale), une PAPO (pression artérielle pulmonaire d’occlusion) ou un VSTI (volume sanguin intrathoracique indexé) mesuré par thermodilution (PiCCO), aboutit invariablement à une surréanimation.17 Ce type de prise en charge ne devrait plus avoir cours.
Deux études issues de centres de brûlés spécialisés ont analysé la concordance entre «l’annonce de surface brûlée» par les équipes d’urgentistes préhospitaliers et la réalité mesurée à l’admission : dans les deux centres, la grande majorité des cas étaient faussement évalués, la plupart étant surestimés. La première étude incluant 193 patients a montré que 58,5% des patients avaient été surestimés de manière significative, alors que 30,6% étaient sous-estimés.18 La deuxième étude, incluant 132 patients, a montré des chiffres similaires avec 64,4% des surestimations, dont 18% avec des surestimations de l’ordre de 100%, avec une moindre sous-estimation (6%).19 La surestimation est plus fréquente dans les brûlures de moindre étendue. L’estimation peut même être difficile pour les professionnels, comme le montre une étude demandant à des «brûlologues» infirmiers et médecins de déterminer la surface brûlée sur des schémas de brûlure.20 La surestimation de la BSA contribue à la surréanimation initiale.
Une équipe italienne a randomisé 24 patients, soumettant la moitié des patients à un Parkland classique et le deuxième groupe à une «hypovolémie permissive».21 Ceci a abouti à une réduction effective des apports durant les premières 24 heures (3,2 ± 0,7 ml/kg/% BSA versus 4,6 ±0,3 ml/kg/% BSA ; p < 0,001), à une réduction des bilans liquidiens (+ 7,5 ± 5,4 l/jour versus +12 ± 4,7 l/jour; p < 0,05), mais aussi à une réduction significative (p = 0,003) des scores MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) de défaillance d’organe pendant les dix premiers jours postbrûlure.
La réduction des apports liquidiens est également associée à une amélioration des échanges gazeux et à une réduction de la durée de ventilation mécanique.22 Dans notre centre, nous avons également observé une nette régression du nombre d’escharotomies pour syndrome de loge grâce à la réduction de la turgescence tissulaire.
L’utilisation précoce des colloïdes est également problématique. Comme les macromolécules (albumine, dérivés d’amidon) quittent le compartiment vasculaire immédiatement, ils vont rester prisonniers du compartiment extravasculaire dès la normalisation de la perméabilité. Ce faisant, ils vont maintenir une pression oncotique anormalement élevée à cet endroit, empêchant le reflux liquidien vers le compartiment vasculaire (figure 2). De plus, les dérivés d’amidon sont néfastes chez les brûlés. Ces patients en reçoivent fatalement de nombreux litres pendant leur séjour et développent un prurit sur accumulation des produits de dégradation dans les cellules de Schwann.23,24 Les colloïdes peuvent être nécessaires chez les brûlés > 40% BSA dès 8-12 heures : l’administration d’albumine 20%, de plasma frais congelé ou de gélatine sera guidée par l’albuminémie (< 20 g/l) et le taux de prothrombine (TP) (< 70%).
En cas de catastrophe avec des centaines de patients brûlés, on devrait même envisager une réanimation orale immédiate pour des brûlures allant jusqu’à 30-40%.25-27 Dans ces cas, on utiliserait les liquides buvables à disposition (eau, jus, lait, thé, solution de réhydratation de l’Organisation mondiale de la santé), additionnés de 5-7 g de sel par litre bu sous forme de comprimés de NaHCO3 et de NaCl.
Les stratégies visant à limiter les apports liquidiens commencent avec une prévention de la surréanimation préhospitalière (tableau 3).9 Elles incluent l’abstention initiale des colloïdes, avec leur administration prudente dirigée par l’albuminémie dès la huitième à la douzième heures après la brûlure.
La limitation implique aussi de ne pas appliquer des recettes, mais de suivre l’hémodynamique du patient en utilisant des outils de monitorage appropriés.
En cas de catastrophe, ces règles de limitation sont encore plus importantes : la surréanimation transformant les patients en «bibendums», nécessitant une intubation avec ventilation mécanique, alors que les ressources disponibles ne le permettent souvent pas. Ce phénomène du fluid creep est à prévenir de manière impérative, avec l’utilisation d’une réanimation orale, sauf dans les cas avérés d’état de choc.
Avec les méthodes actuelles de réanimation et les courtes distances de transport en centres spécialisés, le calcul du «Parkland – côté sec» (soit 2 ml/kg) ne devrait constituer qu’un indicateur préliminaire des besoins liquidiens globaux, qui sera ensuite affiné par une réanimation dirigée par des mesures hémodynamiques invasives. Sur le terrain, l’administration de quantités limitées de cristalloïdes (sans colloïdes) est la meilleure manière de prévenir la surréanimation. ■
> Basé sur ce que la littérature nous a appris, il convient de limiter la réanimation initiale des patients brûlés
> Dans nos contrées, il est rare qu’il faille plus de 30-60 minutes pour arriver dans un centre spécialisé. En phase préhospitalière, la voie veineuse est requise pour l’administration d’analgésiques
> Les cristalloïdes ne doivent pas couler librement et en l’absence de traumatisme associé, ils doivent être limités au minimum, en particulier pour flusher les médicaments
> En aucun cas, il ne faut administrer de colloïdes pendant les huit premières heures après la brûlure