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Deux stratégies de charge rythmologique de la fibrillation auriculaire (FA), arythmie la plus fréquente dans notre population, sont possibles : le contrôle du rythme (CR), visant à conserver le rythme sinusal (RS), ou le contrôle de la fréquence (CF) cardiaque, qui tolère la FA en ajustant le traitement médicamenteux à la fréquence ventriculaire. Ces deux stratégies sont équivalentes du point de vue de la mortalité et de la morbidité. Du fait de sa simplicité, le CF est l’option la plus souvent choisie, en particulier chez les patients âgés. Dans une étude multicentrique hollandaise randomisée ouverte de non-infériorité,1 les auteurs ont comparé une stratégie de CF stricte (l 80 au repos, l 110 à l’effort) à une stratégie plus libérale (l 110 au repos) chez plus de 600 patients avec FA permanente. Sur une durée d’observation de trois ans, l’issue finale composée (décès cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, AVC ou embolie systémique, saignement et événement rythmique grave) n’était pas significativement altérée par la stratégie appliquée (non-infériorité). La mortalité, les symptômes et les effets secondaires n’étaient pas non plus différents dans les deux groupes. Enfin, un contrôle strict n’a pu effectivement être atteint que chez deux tiers des patients assignés à cette stratégie. Les auteurs concluent qu’une stratégie de CF libérale est plus simple et aussi efficace qu’une stratégie stricte.
Commentaire : Les données de cette étude confirment les analyses a posteriori des études précédentes (AFFIRM, RACE), qui n’avaient pas montré d’effet significatif de la fréquence de repos atteinte chez les malades. Les patients inclus dans RACE II avaient un âge moyen de 69 ans et étaient peu ou pas symptomatiques de leur FA (L 60 %). La prévalence d’insuffisance cardiaque systolique était faible (15%), avec un score CHADS l 2 et un stade NYHA l 2 chez plus de la moitié d’entre eux. Si l’on tient compte de ces éléments, il semble que la conclusion des auteurs est adéquate : la recherche stricte d’une fréquence de repos l 80 n’est pas utile chez des patients peu symptomatiques et elle s’avère probablement plus simple et économique, en permettant notamment de réduire les contrôles nécessaires.