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Immer mehr Patienten benötigen kathetertechnische Behandlungen von Herz- und Gefässerkrankungen. Da der Gesetzgeber Kardiologen und Angiologen dazu zwingt, diese Therapien primär ambulant durchzuführen, müssen allfällige Komplikationen vermehrt in der hausärztlichen Nachsorge erkannt werden. Eine typische Komplikation ist das Aneurysma spurium.
Das Aneurysma spurium kommt bei bis zu 0,5% aller diagnostischen und therapeutischen Eingriffe vor. Verursacht durch einen Wanddefekt der Arterie, meist im Bereich der Punktionsstelle, tritt Blut in eine vom umliegenden Gewebe gebildete Kammer aus. Ein Aneurysma spurium hat eine erhebliche Morbidität. Es kann zu einer Ruptur mit einer entsprechenden Blutung und signifikantem Blutverlust kommen. Aus dem Aneurysma spurium können aber auch Embolien die Peripherie erreichen, und benachbarte Strukturen wie Nerven oder Venen können komprimiert werden. Weitere Komplikationen sind Nekrosen der Haut und des Subkutangewebes, die bei entsprechender Grösse und Dauer des Aneurysmas auftreten können.1
Symptome und weiteres Vorgehen
Bei der klinischen Untersuchung findet man im Bereich der Punktionsstelle meist einen pulsierenden Tumor oder eine diffuse Schwellung. Mitunter ist auch ein Strömungsgeräusch hörbar. Bei der Kompression von benachbarten Strukturen können auch eine Schwäche, Sensibilitätsstörungen oder eine Schwellung der betroffenen Extremität auftreten.
Die Diagnose wird duplexsonografisch gestellt. Dabei kann man die Grösse und Ausdehnung des Aneurysmas exakt bestimmen bzw. feststellen, ob eine oder mehrere Kammern vorliegen. Die Lokalisation und Grösse der Austrittspforte können genau dokumentiert werden. Bei einer Grösse von weniger als 3,5 cm und fehlenden Symptomen ist die Spontanverschlussrate hoch. Bei einer Grösse von mehr als 3,5 cm und/oder Symptomen muss man aktiv vorgehen und einen Verschluss des Aneurysma spuriums anstreben.2 Es bestehen mehrere Optionen.
Chirurgie und manuelle Kompression
Die chirurgische Versorgung war bis 1991 Therapie der ersten Wahl, wobei die Komplikationsrate mit 21% recht hoch war. Blutungen, Wundinfektionen, Lymphozele oder eine Radikulopathie sind die wichtigsten unerwünschten Ereignisse.3
Die sonografisch gezielte manuelle Kompression ist eine weitere Möglichkeit für den Verschluss eines Aneurysma spurium. Die Erfolgsrate liegt bei ca. 85%, die Rezidivrate ist mit 30% aber recht hoch.4 Abgesehen davon ist die manuelle Kompression auch sehr zeit- und personalintensiv. Für ein mittelgrosses Aneurysma spurium bei einem Patienten mit dualer Plättchenhemmung kann man schon einmal eine Stunde am Bett stehen und durchgehend komprimieren – es versteht sich von selbst, dass dies ermüdend und für den Patienten zum Teil schmerzhaft ist.
Ultraschallgezielte Thrombininjektion
Die ultraschallgezielte Thrombininjektion hat eine primäre Erfolgsrate von 95%. Der Erfolg ist unmittelbar sichtbar und anhaltend, die Komplikationsrate gering. Potenzielle unerwünschte Wirkungen sind arterio-arterielle Embolien, tiefe Venenthrombose oder ein anaphylaktischer Schock. Vor und nach der Intervention werden eine ABI-Messung und eine Oszillografie durchgeführt, um allfällige Embolien sicher zu erkennen.
Mit Hilfe der Duplexsonografie werden der Aneurysmahals sowie benachbarte Arterien und Venen dargestellt. Das Aneurysma wird möglichst zentral mit sicherem Abstand zu den umliegenden Gefässen punktiert. Die Punktionsnadel muss sonographisch eindeutig identifizierbar sein. Bei Unsicherheit führen wir eine Probeinjektion mit NaCl durch, um die Verteilung und Ausdehnung der injizierten Flüssigkeit zu beobachten. Erst dann wird der Fibrinkleber langsam und gleichmässig unter Ultraschallkontrolle injiziert, bis das Aneurysma spurium vollständig thrombosiert ist.
Wenn postinterventionelle ABI-Messung und Oszillografie keine Veränderung zeigen, kann der Patient mobilisiert und entlassen werden. Bei einer Verschlechterung suchen wir nach der Embolie. Vor allem bei kurzem Aneurysmahals oder bei forscher Injektion mit Druck können Anteile des Fibrinklebers in die Arterie gelangen. Embolien bleiben dann meist im Unterschenkel distal der A. poplitea hängen. Wenn keine kritische Ischämie vorliegt, kann man konservativ vorgehen, den Patienten regelmässig nachkontrollieren und auf eine Spontanlyse hoffen. Andernfalls kommt man um eine aktive Therapie mit kathetertechnischer oder gefässchirurgischer Embolektomie nicht herum.
von Dr. med. Ernst Groechenig, Chefarzt Angiologie, Kantonsspital Aarau, Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
Bibliografie:
1 Kresowik TF, et al.: A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Vasc Surg 1991; 13: 328–336.
2 Toursarkissian B, et al.: Spontaneous closure of selected post catheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae. J Vasc Surg 1997; 25: 803– 809.
3 Lumsden AB, et al.: A prospective evaluation of surgically treated groin complications following percutaneous cardiac procedures. Am Surg 1994; 60: 132–137.
4 Fellmeth BD, et al.: Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991; 178(3): 671– 675.