Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07070.jsonl.gz/670

La prévalence de l'insuffisance cardiaque augmente avec l'âge. Si l'utilité d'une réadaptation cardiaque est actuellement démontrée, notamment dans l'amélioration de la tolérance à l'effort, les données manquent pour la population gériatrique. Un programme de réadaptation cardiorespiratoire médicalement supervisé a ainsi débuté à l'Hôpital de gériatrie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) en septembre 2004. En mars 2005, 34 des 50 participants (moyenne d'âge 87 ans) avaient terminé ce programme. Les résultats montrent une amélioration significative du périmètre de marche au test de six minutes (+ 68,5 m, p l 0,001), avec comme corollaire une diminution de l'anxiété, améliorant ainsi le retour à domicile. Ces résultats sont encourageants mais il conviendra d'en évaluer l'impact sur le taux de réadmissions et sur la capacité fonctionnelle à long terme.
L'insuffisance cardiaque (IC) est un état physiopathologique au cours duquel une anomalie de la fonction cardiaque est responsable de la défaillance de la fonction pompe du cur qui est alors incapable d'assurer les besoins métaboliques des tissus ou ne peut le faire qu'avec un régime de pression anormalement élevée. Il s'agit d'un problème majeur de santé publique. Aux Etats-Unis, la prévalence est de 0,3 à 10% et augmente avec l'âge (environ 10% dans la tranche d'âge des plus de 65 ans). La morbidité est élevée (taux de réhospitalisations à six mois de 25 à 50%) et la mortalité annuelle atteint 5-10% pour l'IC modérée et 30-40% pour l'IC sévère. L'impact économique est de ce fait important avec un coût annuel estimé entre 20-56 milliards de dollars aux Etats-Unis.1,2
Les symptômes de l'IC sont variés et relativement peu spécifiques ;3 les plus fréquents sont la dyspnée et l'asthénie qui reflètent une diminution de la capacité fonctionnelle. Le degré de tolérance physique s'exprime selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) (tableau 1).
La fonction musculaire dépend de la trophicité des muscles, de la composition de leurs fibres, de leur perfusion et du métabolisme énergétique.4 Le ralentissement du flux sanguin et l'altération de la fonction endothéliale observés dans l'IC entraînent une vasoconstriction périphérique et donc une moins bonne perfusion, altérant une fonction musculaire déjà souvent déficiente chez la personne âgée.
Le bénéfice cardiovasculaire d'une activité physique régulière et contrôlée durant une hospitalisation est bien démontré,5 avec notamment une diminution de la mortalité (odds ratio 0,80 ; intervalle de confiance de 95% : 0,68 à 0,93).6 Ce bénéfice est mesuré par une augmentation de la VO2 max. (débit cardiaque x gradient artério-veineux en O2), une diminution de la production de lactates, une meilleure capacité oxydative et une normalisation de la fonction endothéliale.7,8 Cependant, les malades souffrant d'une insuffisance cardiaque sans substrat coronarien, le plus souvent en stade NYHA II et III avec une fraction d'éjection l 40%, sont généralement exclus de ces programmes de réhabilitation.6,9
Le but de la réadaptation cardiaque est d'augmenter la force musculaire, la tolérance à l'effort et d'atténuer les symptômes de l'IC. Le repos ne peut donc plus être accepté comme stratégie dans la prise en charge de l'IC chronique.10-12
L'effort physique exerce un effet bénéfique sur le cur par :
1. Une réduction de la masse adipeuse, une meilleure sensibilité à l'insuline et une amélioration du profil lipidique (HDLq, LDL et triglycéridesQ).
2. Une diminution de la fréquence des thromboses par un effet sur l'agrégation plaquettaire et sur le taux de fibrinogène.
3. Une moindre consommation myocardique en oxygène.
4. Une baisse du drive sympathique et une élévation du tonus vagal réduisant le risque d'arythmie ventriculaire.
Un programme standardisé (suivi moyen de vingt semaines) permet une augmentation de la performance musculaire (mesurée par la VO2 max.), de la durée de l'exercice physique et du périmètre de marche au test de six minutes, ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie. Si les résultats concernant la mortalité demeurent controversés,13,14 ceux s'adressant au taux de réadmissions sont concluants au point que les guidelines actuels recommandent une prise en charge plurifactorielle :1,15
1. Médicamenteuse : contrôle de la rétention hydrosodée (diurétiques) et blocage du système neurohormonal (inhibiteur de l'enzyme de conversion/antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2, antagonistes de l'aldostérone et b-bloquants).
2. Non médicamenteuse : contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, HTA, diète) et maintien de l'activité physique dans le cadre d'un programme.
Cependant, la majorité de ces études n'incluent pas de sujets de plus de 75 ans qui représentent une part importante de la population des établissements gériatriques. Dans cette population, malgré le manque de données expérimentales, on peut supposer que la réadaptation cardiaque pourrait amener un bénéfice d'autant plus grand que le déconditionnement physique de départ est important, le but restant le même, à savoir une amélioration subjective (diminution de l'anxiété) et objective (test de marche de six minutes) de la qualité de vie.
Un programme de réadaptation cardiaque a débuté en octobre 2004 dans le Département de réhabilitation et gériatrie. Les critères d'inclusion sont l'IC de toute origine (infarctus, valvulopathies, HTA, cardiopathies dilatées), la capacité de comprendre des consignes simples, la motivation à participer à ce programme et la capacité d'effectuer un parcours d'environ 100 mètres au test de marche de six minutes.
Après une période d'échauffement de dix minutes, les séances incluent principalement du travail en aérobie, avec un circuit comprenant du vélo, du pédaleur, du step, des escaliers et de la marche à l'extérieur, du travail avec théra-band, haltères et engins de fitness, en fonction des capacités du patient. Elles se terminent par une période de relaxation, étirements et hydratation. Le programme comprend en moyenne neuf séances, dont chacune dure 50 minutes.
D'octobre 2004 à mars 2005, 54 patients d'un âge moyen de 87 ans ont été inclus. Le programme complet a été suivi par 34 patients (tableau 2). Parmi les vingt participants n'ayant pas terminé le programme, quatorze ont refusé pour diverses raisons (manque d'intérêt, fatigue, dyspnée de repos), cinq sont sortis de l'hôpital avant la fin du programme et un patient a été transféré dans un autre groupe de réadaptation.
Le but du programme est d'améliorer la mobilité et, sous surveillance du pouls et de la saturation en oxygène, de diminuer la dyspnée à l'effort et d'augmenter objectivement le périmètre de marche. Ces paramètres sont évalués par un test de marche de six minutes en début et en fin de programme.
Les résultats sont présentés dans le tableau 3. On remarque surtout une amélioration statistiquement significative (p l 0,001) du périmètre de marche en fin de programme, avec un accroissement moyen de 68,5 mètres à six minutes, sans modification de la saturation en oxygène ou de la fréquence cardiaque. A ce résultat objectivement positif s'ajoute un bénéfice subjectif non négligeable : comme la dyspnée et l'anxiété à la mobilisation sont diminuées, les patients se sentent plus rassurés pour le retour à domicile.
Ces résultats encourageants nous incitent à prolonger ce programme en augmentant la taille du collectif et en mesurant le suivi à moyen terme, en particulier le taux de réadmissions et la capacité fonctionnelle à long terme.
Le programme de réadaptation cardiaque du Département de réhabilitation et gériatrie de Genève des HUG démontre qu'une activité physique régulière durant le séjour hospitalier de personnes très âgées et souffrant d'IC s'avère bénéfique. Le maintien d'une activité physique de bonne qualité devrait faire partie intégrante des soins généraux dans cette population. L'idéal, pour les patients terminant une hospitalisation avec un programme de réadaptation cardiaque, serait de poursuivre cette activité à domicile. L'asthénie associée à l'IC est donc en partie réversible et elle devrait être prise en charge de manière intensive, au même titre qu'un syndrome coronarien aigu, pour une amélioration tant objective (périmètre de marche augmenté), que subjective (anxiété moindre) de la qualité de vie.