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L'activité physique du sujet âgé a considérablement cru ces dernières décennies avec, comme conséquence, une importante augmentation des efforts consentis par les membres inférieurs et plus particulièrement leur extrémité, pied et cheville. Par ailleurs, les problèmes ostéo-articulaires (fragilité osseuse et tendineuse, arthrose, déformations segmentaires) et généraux (troubles neurovasculaires, sénescence cutanée, diabète, etc.) augmentent le risque chirurgical et anesthésique, ainsi que les complications potentielles de la chirurgie du pied et de la cheville du sujet âgé. Toute la difficulté est donc de trouver le délicat équilibre liant le geste chirurgical au bénéfice attendu par le patient âgé dans le cadre de l'amélioration de sa qualité de vie, lui permettant de (re)trouver sa mobilité, et par là même une partie de son plaisir de vivre, tout en réduisant au maximum les risques.
Ces dernières décennies ont vu l'activité physique du sujet âgé croître de façon très importante, avec comme corollaire, une augmentation parallèle des efforts consentis par les membres inférieurs et plus particulièrement leur extrémité, cheville et pied. Il est loin le temps où le patient octogénaire se contentait de jouir d'un repos bien mérité, versé dans son fauteuil, au coin du feu, son chat sur les genoux, et racontant à ses petits-enfants ses souvenirs du temps de sa «vaillance» physique. Les difficultés à la marche étaient ressenties comme normales, vaguement améliorées par l'utilisation de cannes, voire complètement esquivées par un fauteuil roulant.
Il est au contraire devenu courant en ce début de XXIe siècle de voir le sujet âgé se comporter très activement sur le plan physique et exiger de ses pieds des efforts majeurs. Le médecin est donc confronté à une pression morale du patient âgé avec demande fonctionnelle accrue et ne peut plus se contenter de lui asséner : «...malheureusement c'est l'âge, mon bon Monsieur !».
Par ailleurs, le vieillissement n'épargne pas l'extrémité des membres inférieurs, avec des pathologies ostéo-articulaires multiples, tantôt d'apparition aiguë (fractures, talalgies) mais le plus souvent chroniques, traduisant l'évolution sur de nombreuses années de pathologies déformantes variées (hallux valgus et surcharge de l'avant-pied, tendinopathie du jambier postérieur, pied de Charcot, arthrose). Il s'agit souvent de traiter des pathologies multiples, multifactorielles, dans le cadre des diverses comorbidités bien connues du patient âgé : ostéoporose, fragilité tendineuse, troubles neurologiques et vasculaires, diabète, etc. Néanmoins, la chirurgie permet, même dans cette situation peu engageante, de répondre à une grande partie des demandes de patients âgés souffrant de leurs pieds ou chevilles, pour autant que certains grands principes soient respectés. Nous allons nous attacher dans cet article à présenter quelques-unes de ces pathologies et leur traitement chirurgical.
L'hallux valgus n'est qu'une des expressions de la surcharge globale de l'avant-pied et est souvent associé à des orteils en marteau, des métatarsalgies, un syndrome de Morton, etc. (fig. 1).
L'hallux valgus, ou déviation du gros orteil vers «l'extérieur», vulgairement baptisé «oignon», est encore la déformation statique la plus fréquemment rencontrée au niveau de l'avant-pied1 et sa fréquence est particulièrement élevée dans la population âgée. Si la chaussure particulièrement féminine ne peut pas toujours être incriminée dans la genèse d'un hallux valgus, elle est certainement la cause principale du développement d'une symptomatologie douloureuse2 (fig. 2).
Sur le plan clinique, la douleur est en général située sur la pseudo-exostose interne, sur l'exostose dorsale, sous la tête métatarsienne, et parfois à la mobilisation de l'articulation métatarso-phalangienne, surtout dans les stades avancés avec arthrose.
Sur le plan radiologique, les examens devront être effectués en charge, avec une radiographie de face et de profil, voire une radiographie en oblique hors charge.1 Chez le patient âgé, une attention particulière sera portée à la présence d'une arthrose métatarso-phalangienne.
Le traitement est d'abord conservateur, visant à soulager la douleur. L'adaptation du chaussage est impérative ; un support plantaire permettant de supporter la voûte plantaire interne, ce qui va en partie réaligner le gros orteil, et un appui rétrocapital soulageant les métatarsalgies y sont souvent associés. En cas de bursite métatarsophalangienne, le drainage est souvent spontané et une couverture antibiotique peut être parfois nécessaire.
Plus de 150 interventions principales et leurs variantes ont été décrites depuis 125 ans, mais actuellement seulement une dizaine sont couramment employées dans la communauté médicale. Dans le cadre du sujet âgé, une attention particulière sera donnée aux opérations permettant une déambulation rapide, sans immobilisation plâtrée, et aux ostéotomies très stables.3
L'ostéotomie dite en chevron distal (fig. 3), dont de nombreuses variantes existent, permet de corriger des hallux valgus légers à moyens, de façon relativement simple, avec peu de morbidité.3,4
Des ostéotomies de la base du premier métatarsien sont indiquées pour des hallux valgus plus importants, avec des angles intermétatarsiens au-delà de 15°.5 Toutes ces ostéotomies de la base ont comme avantage de corriger des déformations osseuses importantes, mais présentent une morbidité plus importante avec des taux de pseudarthrose non négligeables, limitant leur utilité dans la population âgée.
L'ostéotomie en Scarf (fig. 4) permet des corrections multiples et est très stable ; une contention plâtrée n'est pas nécessaire. Les pseudarthroses sont très rares. Néanmoins, des cas de fractures du premier métatarsien post-Scarf ont été décrits. La décharge de l'avant-pied dans un soulier spécial s'impose donc pour une période de quatre à huit semaines.
Pathologie pratiquement ubiquitaire chez les patients âgés, particulièrement les femmes, les orteils en marteau accompagnent très souvent l'hallux valgus, mais peuvent aussi occasionnellement se présenter de façon isolée, particulièrement au niveau du deuxième orteil.6
Sur le plan clinique, les patients peuvent présenter trois zones douloureuses, parfois combinées :
I A la face dorsale de l'articulation interphalangienne proximale, avec développement d'une hyperkératose et d'une bursite (fig. 5).
I Une métatarsalgie sous la tête du métatarsien concerné, en raison de l'hyperappui créé par la subluxation dorsale de la phalange basale de l'orteil en marteau.
I A l'extrémité pulpaire de l'orteil en cause.
Le traitement initial est ici aussi d'abord conservateur avec une adaptation stricte du chaussage en évitant les appuis sur les zones douloureuses. Un support plantaire avec appui rétrocapital permettant de décharger la tête métatarsienne et de réaligner les orteils doit être proposé. En cas de luxation métatarso-phalangienne invétérée, ce support aura néanmoins tendance à augmenter la symptomatologie douloureuse et sera donc contre-indiqué. En cas de luxation non réductible de l'interphalangienne proximale, les orteils ne pourront plus être réalignés par un support plantaire et une orthoplastie protectrice peut être essayée en cas de contre-indication chirurgicale.
La chirurgie des orteils en marteau englobe en général trois étapes7 (fig. 6) :
I Une libération articulaire métatarso-phalangienne avec arthrolyse dorsale et plantaire.
I Une arthrodèse ou une arthroplastie interphalangienne proximale, maintenue temporairement par une broche métallique.
I Une plastie d'allongement des tendons extenseurs.
I En cas d'instabilité métatarso-phalangienne, une plastie de transfert du long fléchisseur dorsalement sur la première phalange permettra de stabiliser activement cette articulation.
Les métatarsalgies accompagnent beaucoup de patientes âgées et sont un chapitre un peu «fourre-tout» avec une dizaine d'étiologies différentes : insuffisance d'appui du premier rayon, surcharge des rayons centraux, inégalité de longueur métatarsienne, atteinte inflammatoire (PR), etc.
Le support plantaire est de règle, déchargeant les têtes métatarsiennes par des appuis rétrocapitaux ou une barre de déroulement. L'intégration d'une couche amortissante permet de compenser l'atrophie du pannicule adipeux sous les têtes métatarsiennes ou la luxation de celui-ci, par exemple dans la polyarthrite rhumatoïde.
Ce symptôme a été décrit pour la première fois chez le roi Georges IV par Durlacher, en 1845. Morton ne l'a en fait décrit qu'en 1875, sous forme d'une douleur sous la tête du quatrième métatarsien.
Il s'agit d'une variante de neuropathie par enclavement sous le ligament intermétatarsien, avec des modifications histologiques avant tout de type dégénératif. L'étiologie la plus probable en est des microtraumatismes à répétition dans le cadre d'une surcharge chronique de l'avant-pied. Le terme de «névrome» devrait donc être abandonné.
Sur le plan clinique, le syndrome de Morton se présente surtout dans le troisième espace intermétatarsien, à plus de 80%, nettement plus fréquemment que dans le deuxième espace. Le premier et le quatrième espaces sont très rarement atteints. Le patient se plaint souvent de douleurs de type électrique ou de douleurs violentes lors du passage du pas et de la propulsion. Cette douleur apparaît pratiquement exclusivement au port du soulier et le déchaussage procure un soulagement rapide. L'appui dans l'espace concerné associé à une compression transverse déclenche de vives douleurs. Dans les stades évolués, la douleur devient constante.
Le diagnostic différentiel est large, englobant les capsulites plantaires, la bursite intermétatarsienne, l'arthrose métatarso-phalangienne, la nécrose aseptique de la tête métatarsienne ou maladie de Freiberg, les fractures de stress des métatarsiens, les simples verrues plantaires et les métatarsalgies sur hyperappui métatarsien.
Ici à nouveau, en début de symptomatologie, préconiser l'adaptation du chaussage et l'utilisation d'un support plantaire avec appui rétro-capital.8 En y associant une infiltration de Xylocaïne® et de dérivés cortisonés, on estime qu'environ 50% des patients seront soulagés.9 En cas d'échec, l'intervention chirurgicale sera proposée, avec l'excision du nerf plantaire atteint et de ses deux branches digitales.
L'hallux rigidus10 est le terme consacré pour l'arthrose métatarso-phalangienne qui se traduit en fait par une raideur du gros orteil, d'où son nom médical. L'étiologie de cette arthrose est comparable à l'étiologie des arthroses des autres localisations articulaires et variable. Le plus probable est qu'il s'agit de microtraumatismes à répétition.
Les patients se plaignent en général tout d'abord de limitation fonctionnelle entraînant des douleurs. La mobilisation de l'articulation n'est que peu douloureuse par elle-même, en tous cas dans les stades précoces. Une limitation de l'extension dorsale de 30° suffit déjà à déclencher des douleurs lors du passage du pas.
L'utilisation d'une semelle rigide permet de diminuer les contraintes en extension dorsale du gros orteil lors du passage du pas. L'utilisation d'un appui en arrière de la tête du premier métatarsien permet encore de dégager celle-ci et de diminuer l'arc d'extension dorsale douloureux. Des injections intra-articulaires, comme dans les autres localisations de l'arthrose, permettent de soulager temporairement le patient.
L'intervention dans les stades initiaux va consister en une cheilectomie11 ou exostosectomie dorsale de la tête métatarsienne et de la phalange basale. Une ostéotomie d'extension de la phalange basale12 et/ou de la première tête métatarsienne peut y être associée, permettant de gagner un arc d'extension tout à fait convenable.
Dans les stades plus avancés, trois opérations sont utilisables :
I L'arthrodèse métatarso-phalangienne, très en vogue outre-Atlantique.10
I L'arthroplastie par interposition capsulaire selon Brandès-Keller, à réserver aux sujets âgés peu actifs.13
I L'arthroplastie prothétique, qui regagne de l'intérêt avec de nouvelles prothèses, après les échecs des années 1970.14
Les talalgies sont un terme générique assez vague recouvrant une multitude de pathologies.15-17 Elles sont fréquentes chez la population âgée, particulièrement celles liées à l'atrophie du pannicule adipeux plantaire et celles dues à la compression de la première branche du nerf plantaire externe.
On peut distinguer entre les talalgies postérieures ou rétro-calcanéennes et les talalgies inférieures ou sous-astragaliennes (subcalcaneal pain des Anglo-Saxons). Dans 35% des cas, les douleurs sont bilatérales et la fréquence augmente avec l'âge, atteignant 15% de la population âgée.15,18-20 L'étiologie est parfois difficile à élucider, mais globalement et sans entrer dans les diverses étiologies, 80 à 90% des patients répondent favorablement à un traitement conservateur, mais la «guérison» peut prendre aisément jusqu'à un an.15,18-20 Ceci doit être connu du patient et de son thérapeute, au risque de voir le découragement s'installer. Si l'évolution est fréquemment favorable, quelques facteurs négatifs entraînent un pronostic réservé :
I une évolution longue des symptômes, sur plus d'une année ;
I des talalgies bilatérales ;
I une obésité importante ;
I une anamnèse de tunnel carpien ou de lombalgies ;
I un travail de force ou un traumatisme par écrasement.
L'incidence de l'atrophie du pannicule adipeux21,22 augmente avec l'âge mais cette pathologie peut également être la conséquence d'un traumatisme direct, comme la chute d'une grande hauteur avec réception sur le talon ou des lésions de cisaillement. Le plus fréquemment, il s'agit d'un état dégénératif chronique dû au vieillissement. Des microtraumatismes à répétition sont souvent retrouvés. Le traitement est évidemment strictement conservateur, avec des souliers à talons amortissants et des talonnettes amortissantes.23
La fasciite (ou fascéite) plantaire est un diagnostic fréquent de douleurs sous le talon. L'aponévrose ou fascia profond plantaire (fig. 7) est une structure amortissant les chocs lors de l'appui au sol puis du déroulement du pied. Des microtraumatismes répétés, qui ont leur origine sur la tubérosité calcanéenne médiane, entraînent des microdéchirures de l'aponévrose et des fractures de fatigue de son insertion.18,19
Le traitement, toujours conservateur initialement, associe le repos et les anti-inflammatoires, voire l'immobilisation plâtrée en décharge dans la phase aiguë. Par la suite, des massages transverses profonds selon la technique Cyriax et des étirements du fascia plantaire et du tendon d'Achille seront proposés, toujours en association à une semelle amortissant les chocs. Les ondes de choc extracorporelles ont montré une certaine efficacité dans les cas rebelles. Par contre, les ultrasons sont inefficaces.
Les compressions neurologiques se présentent surtout au détriment du nerf tibial postérieur et de ses branches : nerf calcanéen médian, nerf plantaire interne, nerf plantaire externe et sa première branche, ou nerf pour le muscle abducteur du cinquième orteil. La physiopathologie de ces compressions est la même que dans d'autres endroits du corps, la compression menant à un bloc de conduction et à une rupture des axones. La pression interstitielle augmente suite à la congestion vasculaire, même à de bas niveaux de compression, ce qui explique l'apparition de douleurs, sans signes cliniques de déficit neurologique. Pour la même raison, l'électromyographie peut rester muette dans les compressions très distales.
Une compression fréquente chez le patient âgé est celle de la première branche du nerf plantaire externe ou nerf pour le muscle abducteur du cinquième orteil.18,24,25 Celui-ci passe entre le muscle abducteur de l'hallux et le muscle carré plantaire, puis horizontalement entre le muscle carré plantaire et le muscle court fléchisseur des orteils (fig. 8). La compression se fait entre le muscle carré plantaire et le muscle abducteur ou le muscle court fléchisseur des orteils,18 ceci particulièrement en cas de valgus de l'arrière-pied, fréquent chez les patients âgés hyper-pronateurs. Cette compression est présente chez 15% des patients avec talalgies chroniques et rebelles, plus souvent encore si le patient est âgé. Elle est souvent associée à une inflammation du pannicule adipeux, à une fasciite plantaire et, rarement, à des fractures de fatigue du calcanéum.
La symptomatologie est marquée par des douleurs du talon, mais surtout de la face interne de celui-ci.
Le traitement, d'abord conservateur, nécessite aussi l'utilisation d'une talonnette amortissante, remplacée en cas de soulagement insuffisant par un support plantaire sur mesure avec coin postérieur varisant et appui sous-scaphoïdien, afin de détendre les structures internes. Des massages transverses profonds et des stretching du fascia plantaire, des muscles gastrocnémiens et ischio-jambiers sont associés. En cas d'échec de ce traitement, l'utilisation d'une orthèse d'extension dorsale (ou de talus) de la cheville, utilisée pendant la nuit, sera proposée.26
Ces diverses mesures amènent un taux de succès de 80 à 90%, avec une évolution prenant parfois plus d'une année.15,19,20,27
Pour les cas rebelles, un traitement chirurgical pourra être proposé. Celui-ci comprend une incision interne oblique ou curviligne, puis une section des aponévroses superficielles et profondes du muscle abducteur de l'hallux et court fléchisseur des orteils. Une fasciotomie plantaire des deux tiers médians doit y être associée. Ce traitement chirurgical, s'il respecte des critères de sélection stricte, amène un taux de succès de 90%.18,19,25,28
En ce qui concerne le diagnostic et les étapes thérapeutiques, nous vous proposons le schéma suivant (tableau 1) à moduler en fonction de divers critères : diagnostic supposé ou établi, durée d'évolution de la symptomatologie, âge et activité du patient, importance de l'activité sportive et expertise du thérapeute.
Jean-Martin Charcot a d'abord décrit la neuro-arthropathie du pied en 1868, en relation avec la syphillis. De nos jours, le diabète est le principal pourvoyeur de cette pathologie, dont l'étiologie précise et les mécanismes physiopathologiques restent en grande partie inconnus. Malgré le nombre croissant de pieds de Charcot, cette entité reste peu connue et sa prise en charge souvent pauvre, entraînant un taux élevé de déformations, d'infections et d'amputations.
Le pied de Charcot a probablement une étiologie double, à la fois vasculaire et traumatique. Un traumatisme aigu ou des microtraumatismes répétés associés à la neuropathie sont le point de départ des déformations de l'architecture du pied et de la destruction articulaire. Une bonne vascularisation est indispensable.
Eichenholz a décrit trois phases ou stades de développement :
1. Stade 1 ou de fragmentation : inflammation aiguë avec destruction osseuse et articulaire avec luxations. Cliniquement : hyperémie, rougeur, chaleur, dème, épanchement articulaire (fig. 9).
2. Stade 2 ou de coalescence : début du processus de réparation, avec résorption osseuse et formation de cal (fig. 10). Cliniquement : diminution de l'dème, de la chaleur locale et de l'érythème.
3. Stade 3 ou de consolidation : consolidation osseuse, souvent avec déformations résiduelles. Cliniquement : pied «froid», non démateux.
Selon Sanders, elle est basée sur la localisation anatomique (fig. 11) :
I Orteils 18%
II Lisfranc 50%
III Chopart 20%
IV Cheville 10%
V Calcanéum post. 2%
Les trois buts du traitement sont :
1. Atteindre le stade 3 de la guérison osseuse avec le minimum de déformation du cadre osseux permettant l'utilisation de chaussures aussi normales que possible ou de souliers orthopédiques «simples».
2. Minimiser les problèmes de tissus mous et les risques d'ulcérations, afin d'éviter le développement d'une ostéomyélite.
3. Tout en conservant le patient âgé aussi mobile que possible pendant la phase de guérison.
Ce traitement doit être conservateur autant que possible, associant le repos avec décharge, puis contention par un plâtre de contact total ou une orthèse CROW (Charcot Restraining Orthotic Walker) pendant quatre à six mois en moyenne, voire douze mois.
En cas d'échec du traitement conservateur, l'intervention chirurgicale consiste soit en une ostéotomie afin de prévenir les ulcérations itératives dues aux déformations du cadre osseux ou en la stabilisation articulaire au moyen d'arthrodèses (fig. 12), en général complexes et grevées d'un taux élevé de complications (infections, pseudarthroses).