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Ethische Probleme bei der Therapie von Kopf-Hals-Tumoren
T. Lenarz, A. Lesinski-Schiedat
Abstract. Five percent of all human tumors are found in the head and neck region with an increasing rate. Head and neck tumors are not only a significant problem because of the large number of people affected. The functional and cosmetic disadvantages and stigmas related to the therapy influence the medical recommendations for each individual patient.
Key words: Head and neck tumors - Therapy - Radical surgery - Ethical problems
Zusammenfassung. Kopf-Hals-Tumoren stellen mit 5% aller menschlichen Tumoren mit steigender Tendenz nicht nur aus quantitativen Gründen eine wesentliche Entität dar. Die mit den Tumoren und der Therapie verbundenen funktionellen und kosmetischen Einschränkungen und Stigmata für jeden Patienten bestimmen die ärztlichen Empfehlungen für ein Therapiekonzept.
Schlüsselwörter: Kopf-Hals-Tumoren - Therapieansätze - Radikale Chirurgie Ethische Aspekte
Einleitung
Kopf-Hals-Tumoren sind in der Mehrzahl Plattenepithelkarzinome der Schleimhäute des oberen Aero-Digestiv-Traktes. Tumoren anderer Lokalisation wie der Haut, der Nase und Nasennebenhöhlen oder des Felsenbeines sind dagegen selten. Insgesamt machen Kopf-Hals-Tumoren ca. 5% aller menschlichen Tumoren aus - allerdings mit stark steigender Tendenz und erheblichen Unterschieden in der Prävalenz zwischen verschiedenen Kulturräumen und sogar europäischen Ländern [8].
Dies ist im wesentlichen auf die ätiologischen Faktoren zurückzuführen. Als Hauptkanzerogene, die eine gegenseitige kokarzinogene Wirkung entfalten, müssen der übermäßige Alkohol- und Nikotinkonsum gelten [13]. Diese haben in den letzten Jahrzehnten in den Industrieländern stark zugenommen-, auch bei Frauen ist diese Entwicklung mit der Konsequenz eines starken Anstiegs der Inzidenz dieser Tumoren in den letzten zehn Jahren mit einer Verzögerung von ca. zwanzig Jahren gegenüber der Entwicklung bei den Männern zu verzeichnen [14]. Dies hat dazu geführt, daß Kopf-Hals-Tumoren in Frankreich in der Krebshäufigkeitsstatistik bereits an zweiter Stelle hinter den Lungentumoren bei den Männer rangieren. Dabei besteht eine starke soziale Schichtabhängigkeit mit starker Häufung bei den unteren sozialen Klassen sowie bei Arbeitslosen, die zu verstärktem Konsum von Alkohol und Nikotin neigen [13]. Hinzu kommt ein besonderes innerfamiliäres und soziales Kommunikationsverhalten, das am besten wie folgt beschrieben werden kann: Anstatt Probleme auszusprechen und sie zu kommunizieren, werden sie durch oralen Konsum zugedeckt, im wahrsten Sinn in sich hineingeschluckt.
Im Hinblick auf die ethischen Fragestellungen ärztlichen Verhaltens kommt diesem Patientenverhalten auch in der Therapie besondere Bedeutung zu. Anstatt sich zu äußern und aktiv an den Überlegungen zur Behandlungsstrategie teilzunehmen, lassen diese Patienten häufig die angeordnete Therapie über sich ergehen. Die Passivität führt nicht selten zu einer signifikanten Behandlungsverzögerung [11].
Auswirkungen auf Lebensführung und Lebensqualität
Kopf-Hals-Tumoren bedeuten für den Patienten immer eine wesentliche Beeinträchtigung der bisherigen Lebensführung, da sie
Für den Patienten kommen Schmerzen, Mundgeruch und Gewichtsabnahme infolge einer gestörten Nahrungsaufnahme hinzu. Dies führt in der Regel zum Ausscheiden aus dem bisherigen beruflichen Leben und zum Verlust der meisten sozialen Kontakte. Der Verlust der körperlichen Integrität führt außerdem zu Störungen in der Partnerschaft und in anderen innerfamiliären Beziehungen [14a]. Besonders betrifft dies Frauen, die im wesentlichen neben den funktionellen Störungen unter den kosmetischen Entstellungen zu leiden haben. Häufig steht dem hohen Leidensdruck eine unzureichende Vorstellungskraft über den Verlauf der Krankheit und die Folgen einer Therapie gegenüber.
Zusammenfassend kommt es zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität allein durch das Tumorgeschehen mit Verlust der bisherigen Lebensdetermination [10].
Die Prognose hängt neben dem Tumorstadium vor allem von der Lokalisation ab. Ausgenommen Larynx-Karzinome muß sie als
insgesamt wenig günstig bezeichnet werden. Die 5-Jahres-Überlebensraten liegen im Mittel zwischen 10 und 35%. Sie konnten weder
durch die Einführung radikaler und superradikaler Operationsverfahren noch durch Chemotherapie und Radiatio wesentlich
verbessert werden [3, 16, 20].
Zielsetzungen der Therapie
Das primäre Ziel jeder Behandlung besteht in der Heilung der Tumorkrankheit. Hierzu stehen in erster Linie chirurgische Verfahren zur Verfügung, erst in zweiter Linie die onkologische Radio- oder Chemotherapie, die auch als kombinierte Radio-Chemo-Therapie eingesetzt wird.
Während in den frühen Tumorstadien TI und T2 bei nahezu allen Tumorlokalisationen eine radikale chirurgische Entfernung des Tumors operationstechnisch und tumorbiologisch möglich ist, kann dieses Ziel bei den fortgeschrittenen Stadien T3 und T4 nur bedingt oder tumorbiologisch nicht mehr sinnvoll erreicht werden. Selbst bei operationstechnisch machbar erscheinenden Resektionen werden die funktionell vertretbaren Grenzen häufig überschritten [8a]. Dies führt z. B. bei Zungenresektionen zu bleibenden Störungen des Sprechens und des Schluckens, bei Resektionen des Zungengrundes oder des Kehldeckels zu anhaltender Aspiration, was häufig einen zusätzlichen Verschluß oder die Entfernung des Kehlkopfes erforderlich macht.
Zur Deckung des Resektionsdefekts müssen unter Umständen umfangreiche plastische Rekonstruktionen durchgeführt werden. Sowohl aus operativer Sicht als auch aus Sicht einer postoperativen Funktionsverbesserung müssen bei diesen Rekonstruktionen vielfältige Nachteile gegenüber den Vorteilen abgewogen werden. Obwohl die ersten Erfahrungen in der plastischen Deckung auf das Ende der 70er Jahre zurückgehen [2], werden weiterhin operative Konzepte entwickelt und bestehende verbessert. Dieses betrifft v. a. die Optimierung der modernen rekonstruktiven Chirurgie zur kosmetischen und funktionellen plastischen Defektdeckung [5, 7a, 25]. Unter dem Gesichtspunkt der Funktionserhaltung und/oder Verbesserung wird auch die Laserchirurgie eingesetzt. Die ärztliche Motivation zur Weiterentwicklung der operativen Möglichkeiten liegt u. a. in der Verbesserung der Lebensqualität, ohne jedoch dadurch die mit dieser anatomischen Region verbundenen Nachteile grundsätzlich eliminieren zu können.
Ist aus tumorbiologischen oder funktionellen Gründen die alleinige kurative chirurgische Therapie nicht sinnvoll, so kommen additiv oder alternativ die Radiotherapie oder die kombinierte Radio-Chemo-Therapie als primäre Therapie in Frage. Eine prospektive Studie, eingesetzt bei fortgeschrittenen Hypopharynxkarzinomen mittels hyperfraktionerter akzelerierter Radio-Chemo-Therapie erbrachte im Vergleich zur Literatur keine besseren Überlebensraten [20a, 21]. Beispielhaft sei auf die Definitionsschwierigkeiten sowie diagnostischen Grenzen im therapeutischen Verlauf bei diesen Erkrankungen hingewiesen, denn unter einer"Vollremission" ist ein Tumorrest von 0, 1 g, der immerhin 108 Tumorzellen entspricht, zu verstehen [22].
In Anbetracht der verhältnismäßig ungünstigen Verläufe muß mit den Patienten offen die Diskussion über die fraglich verlängerte Überlebenszeit und beeinträchtige Lebensqualität, hervorgerufen durch die kombinierten Therapien, geführt werden. Denn es darf nicht unterschlagen werden, daß auch die Radio-ChemoTherapie erhebliche funktionelle Konsequenzen haben kann wie Mundtrockenheit mit Verlust des Geschmackes und Schluckstörungen. Die Chemotherapie ist bei den im Allgemeinzustand bereits prätherapeutisch stark reduzierten Patienten oftmals überhaupt nicht durchführbar.
In diesen Fällen oder bei weit fortgeschrittenen Tumoren, Rezidiven und/ oder Fernmetastasen hat die Therapie palliativen Charakter. Hier stehen die gezielte chirurgische, radiotherapeutische oder chemotherapeutische Intervention zur Schmerzreduktion, Freihalten der Atemwege und der Schluckpassage sowie die Erhaltung eines menschenwürdigen äußeren Erscheinungsbildes im Vordergrund. Häufig haben diese therapeutischen Bemühungen einen experimentellen Ansatz, da es sich oft um sog. "austherapierte" Patienten handelt. Eine zweite Chemotherapie oder Strahlentherapie führt nicht selten zu erheblichen teilweise lebensbedrohlichen Komplikationen [4, 6]. Ist auch eine solche Therapie nicht mehr sinnvoll durchführbar, dann steht die supportive Behandlung im Vordergrund. Ziel dieser Therapie ist, die infauste Prognose und damit den vorgezeichneten Leidensweg nicht noch zusätzlich durch nicht sinnvolle therapeutische Maßnahmen zu verschlechtern, sondern neben einer angemessenen Schmerztherapie vor allem die Vitalfunktionen zu unterstützen und für eine ausreichende Ernährungssituation zu sorgen.
Aufgaben des Arztes
Die Darstellung von Prognose und Therapiemodalitäten hat verdeutlicht, daß es keine Therapie um jeden Preis geben kann, um so mehr, als eine Heilung ab einem bestimmten Tumorstadium nur mit einer verschwindend geringen Wahrscheinlichkeit erreichbar ist. Sie ist verbunden mit einem hohen Preis, den der Patient in Form von elementaren funktionellen Einbußen beim Sprechen, Schlucken und Atmen und in Form von sichtbaren Verstümmlungen zu zahlen hat.
Für den Therapeuten besteht in dieser Situation daher die Grundschwierigkeit, die prognostischen Faktoren des einzelnen Falles zielgerichtet zu bestimmen und zu bewerten. In Anbetracht der limitierten Überlebensprognose spielt letztendlich für die Entscheidung für ein therapeutisches Konzept auch der zeitliche Aufwand aus Sicht des Patienten eine wesentliche Rolle. Diese Tatsache ist in die ärztliche Überlegung mit einzubeziehen [16a]. Aus dieser Analyse muß er dann unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten, seiner psychosozialen und familiären Situation einen Therapievorschlag erstellen, der dem Patienten eine Perspektive vermittelt.
Ist Heilung möglich, kann diese Perspektive nur Kampf gegen den Tumor bedeuten. Erhaltung des Lebens ist unsere erste ärztliche Pflicht. Dazu muß der Arzt dem Patienten und seinen Angehörigen die notwendige Unterstützung, den Mut und die Hoffnung vermitteln. Es ist aber auch unsere ärztliche Pflicht, den Patienten über therapeutische Alternativen zu informieren und deren vorraussichtliche Konsequenzen zu schildern. Es ist nicht unsere Pflicht einzuschätzen, was ein lebenswertes Leben ist [9]. Die Patientenvereine der Laryngektomierten bieten den Betroffenen eine wichtige Hilfe in der Beurteilung der eigenen Bedürfnisse und Notwendigkeiten. Hierauf hinzuweisen und unterstützend zu handeln, ist ein unverzichtbares Engagement in einem vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis.
Ist Heilung nur bedingt oder nicht möglich, dann muß sich der Arzt zuallererst dieser Tatsache bewußt werden und sich dies eingestehen. Dieses Eingeständnis darf nicht gleichbedeutend sein mit einer Aufgabe jeglicher therapeutischer Bemühungen und mit einer Aufgabe des Patienten. Es ist vielmehr die Basis für die Erstellung eines Behandlungsplanes, der palliative und supportive Möglichkeiten sinnvoll zu einer individuellen therapeutischen Strategie verbindet. Auch für diese palliativen Situationen ist die optimierte ärztliche Kunst gefragt. Verbesserte Therapien müssen entwickelt werden, um die Lebensqualität zu optimieren [20b].
Der Patient selbst braucht eine Zielsetzung und Führung, die auch die Aufklärung über das Wesen und den wahrscheinlichen Verlauf seiner Krankheit beinhaltet. Wie kann trotzdem Hoffnung erhalten werden, nämlich die Hoffnung, die der Patient benötigt, um sich nicht selbst aufzugeben.
Die sprichwörtliche Schweigsamkeit dieser Patienten, ihr Insichgekehrtsein macht es häufig schwierig, den erforderlichen Zugang zu finden. Die Gefahr, den Patienten einfach zu vermeintlich gutgemeinten Therapien zu bewegen, ohne seine innere Zustimmung hierzu zu haben, ist groß.
Die individuelle Bestimmung der Prognose, die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapie bedeutet für den Arzt eine große Verantwortung, die er nur übernehmen und ausfüllen kann, wenn er über ausreichende Kenntnisse, Erfahrung und Verantwortungsbewußtsein verfügt [18]
Auf der anderen Seite verlangen die schlechte Prognose und die unbefriedigende therapeutische Situation nach Verbesserungen, die nur durch das therapeutische Experiment unter Beachtung der allgemein gültigen ethischen Grundsätze für klinische Studien möglich sind [4a, 6a]. Den Patienten diesem Spannungsfeld zwischen Hoffnung und therapeutischen Experiment auszusetzen, bedarf eines besonderen Verantwortungsbewußtseins für den einzelnen Menschen.
Die heutige Kenntnis um die therapeutischen Möglichkeiten und Grenzen verdanken wir nur dem Einsatz und der Erprobung auch der Verfahren, denen wir heute aufgrund ihrer funktionellen Folgen kritisch gegenüberstehen. Funktionserhaltung bei gleichzeitig uneingeschränkter Radikalität ist kein unvereinbarer Gegensatz mehr. Dies zu erreichen, war uns nur möglich durch den Einsatz modernen diagnostischer und therapeutischer Verfahren. Der Einsatz z. B. des Lasers zur funktionserhaltenden endoskopischen Resektion maligner Tumoren verlangte aber auch einen besonderen therapeutischen Mut, ein Engagement, das anfangs auf sehr heftigen Widerstand -verbunden mit persönlichen Angriffen - stieß [9a, 17, 18a]. Ohne diesen Weg des verantwortungsvollen Experiments kann jedoch kein Fortschritt erreicht werden. Im Bereich der Kopf-Hals-Tumoren liegt der Fortschritt nicht so sehr in der Verbesserung der Überlebensprognose als vielmehr in der Reduktion der therapie- und tumorbedingten funktionellen Störungen oder sogar in ihrer Vermeidung, ohne gleichzeitig die Prognose zu verschlechtern. Mit Hilfe der transoralen Lasermikrochirurgie der Hypopharynxkarzinome konnte eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität durch Erhalt und/oder Verbesserung der laryngopharyngealen Funktionen sowie ein verkürzter Klinikaufenthalt im Vergleich zur konventionellen HNO-Chirurgie erreicht werden [23]. Aus der Erfahrung der oben beschriebenen Therapiekonzepte wird mittlerweile ein Verzicht auf radikale Tumorchirurgie und Onkologie zugunsten der minimal-invasiven Laserchirurgie gefordert. Eine solche Forderung ist unseres Erachtens in Ermangelung von randomisierten klinischen Studien basierend auf identischen klinischen Beurteilungskriterien zur Zeit nicht zu unterstützen. Denn gerade die hochspezialisierten Verfahren wie die Laserchirurgie benötigen nicht nur einen erfahrenen HNO-Chirurgen, eine verantwortungsvolle Selektion der geeigneten Patienten [18a], sondern auch eine gute Kooperation mit einem mit der jeweiligen Operationstechnik vertrauten, erfahrenen Pathologen [1].
Zukünftige Verfahren werden diese neuen Wege verfolgen, verbunden mit dem Konzept, das Tumorgeschehen molekulargenetisch zu definieren und auf der Ebene der einzelnen Zelle zu behandeln [19].
Die ethische Grundproblematik des individuell sinnvollen Einsatzes der therapeutischen Optionen unter Berücksichtigung aller individuellen Faktoren und Lebensumstände bleibt davon jedoch unberührt.
Prof. Dr. T. Lenarz