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Idiopathisch-atraumatische Milzruptur: Ursachen, Diagnose und Vorgehen
Hinter akuten Bauchschmerzen steckt manchmal eine idiopathisch-atraumatische Milzruptur. Da sie tödlich enden kann, sollte man diese seltene Ursache im Hinterkopf haben. Die Behandlung erfordert einen stationären Aufenthalt, führt jedoch nicht zwangsläufig zu einer Splenektomie.
Etwa 150 ml Blut fliessen pro Minute durch die Milz. Die Folgen einer Milzruptur sind entsprechend dramatisch: Unbehandelt können starke innere Blutungen auftreten, die im schlimmsten Fall zum Tod des Patienten führen.
Muriel Jeanmonod und Dr. Alend Saadi vom Hôpital de Pourtales in Neuchâtel erläutern, wie Ärzte am besten reagieren können, um diese Katastrophe zu vermeiden. In einer Übersichtsarbeit, basierend auf ihren eigenen Erfahrungen und der Evidenz aus Studien, beschreiben die Autoren auch die typischen Symptome einer atraumatischen Milzruptur, die mit denen einer traumatischen Milzruptur übereinstimmen (1).
CT oder Sonografie bestätigen Diagnose
Zu den Symptomen eines Milzrisses gehören neben Bauchschmerzen, insbesondere unter dem linken Rippenbogen und im epigastrischen Bereich, auch Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen, können auf eine Reizung des Zwerchfells hinweisen. Bei der Untersuchung kann ein druckschmerzhafter Bauch, möglicherweise auch eine Abwehrspannung und Anzeichen eines Schocks festgestellt werden. Die diagnostischen Kriterien für eine idiopathisch-atraumatische Milzruptur sind:
- Fehlen eines Traumas und keinerlei ungewöhnliche Aktivitäten, die eine Verletzung der Milz verursacht haben könnten.
- Kein Nachweis einer anderen Erkrankung, die die Milz beeinträchtigen könnte.
- Keine Anzeichen für alte Milzverletzungen, Verwachsungen oder Vernarbungen.
- Keine makroskopischen oder histologischen Auffälligkeiten der Milz ausser der Blutung/Ruptur.
- Kein Nachweis einer kürzlichen viralen Infektion, die mit einer Schädigung der Milz in Verbindung gebracht werden könnte.
Die Diagnose kann durch eine Computertomografie oder Sonografie bestätigt werden, die auch Aufschluss über das Ausmass der Verletzung gibt. Zur Behandlung einer idiopathisch-atraumatischen Milzruptur stehen chirurgische und konservative Methoden sowie Verfahren der interventionellen Radiologie zur Verfügung. Bei letzteren liegt der Fokus auf dem Verschluss der Arteria splenica oder einer ihrer Äste.
Im Gegensatz zur Splenektomie, die lange Zeit als Goldstandard galt, ermöglicht die proximale Embolisation den Erhalt der Milz. Der Eingriff ist schnell, einfach und kostengünstig durchzuführen und führt seltener zu Milzabszessen, -infarkten und Infektionen. Ein Nachteil ist jedoch, dass die Milzarterie danach nicht mehr für eine Angiografie zugänglich ist.
Häufigste Ursache für eine idiopathisch-atraumatische Milzruptur sind Infektionen
Nach einer konservativen Behandlung mit Beobachtung oder Angiografie ist eine engmaschige Kontrolle und gegebenenfalls die Abklärung der Ursache der Ruptur empfehlenswert.
Die häufigste Ursache für eine atraumatische Milzruptur sind Infektionen, gefolgt von onkohämatologischen Erkrankungen. Etwa 18 Prozent der Fälle sind auf medizinische Eingriffe wie eine Koloskopie, eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie oder eine Leber- bzw. Lungenoperation zurückzuführen. Seltener sind kleine Traumata wie Husten oder Erbrechen, rheumatische Erkrankungen und anatomische Anomalien.
Erhöhtes Infektionsrisiko nach Splenektomie
In der Praxis wird bei den meisten Betroffenen immer noch eine Splenektomie oder Splenorrhaphie durchgeführt. Anerkannte Kriterien für eine chirurgische Behandlung sind hämodynamische Instabilität, eine schwerwiegende Milzverletzung und Anzeichen einer Peritonitis. Eine Studie legt nahe, dass auch die Anzahl der Transfusionen und die Ursache der Ruptur bei der Entscheidung zwischen konservativer und chirurgischer Vorgehensweise berücksichtigt werden sollten. In dieser Hinsicht gibt es jedoch unterschiedliche Meinungen.
Eine Splenektomie erhöht das Risiko für fulminante und potenziell tödliche Infektionen in den ersten Jahren danach. Die Inzidenz liegt zwischen 0,23 und 0,42 Prozent. Die Patienten sollten über das Infektionsrisiko aufgeklärt werden und ein Rezept für eine Antibiotika-Prophylaxe erhalten, die sie bei Fieber, Grippesymptomen oder Tierkratzern bzw. -bissen sofort beginnen sollten.
Erwachsene können beispielsweise initial zwei Tabletten Amoxicillin/Clavulansäure (875/125 mg) einnehmen, gefolgt von drei Tabletten pro Tag. Kinder erhalten täglich zwei bis drei Dosen Amoxicillin/Clavulansäure (50-80 mg/kg). Bei Kindern sollte eine Antibiotika-Dauerprophylaxe über die ersten fünf Lebensjahre und danach mindestens drei Jahre nach der Splenektomie aufrechterhalten werden. Der Zeitraum in der Adoleszenz sollte individuell abgewogen werden. Die Patienten sollten das Antibiotikum nicht eigenmächtig absetzen, sondern nur nach Rücksprache mit dem Arzt.