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L'explosion de la prévalence de l'obésité dans les pays industrialisés, avec son cortège de comorbidités et de décès porte cette pathologie au premier plan des préoccupations de santé publique. Même si, une perte pondérale même de quelques kilogrammes permet souvent d'améliorer grandement les comorbidités,1 la plupart des traitements médicaux axés sur les régimes, l'exercice physique, les modifications du comportement alimentaire ou les médicaments sont souvent insuffisants chez les obèses morbides (Body Masse Index (BMI) > 40 kg/m2). C'est justement à cette catégorie que s'adresse la chirurgie dite bariatrique.
L'obésité sévère, selon Cowan et coll.,2 est une maladie chronique progressive du stockage des graisses, se manifestant non seulement par des comorbidités médicales mais aussi physiques, psychologiques, sociales et économiques. Le degré de réussite d'un traitement de l'obésité est souvent évalué selon la quantité de poids perdu. La conférence de consensus NIH de 1996,3 considère une chirurgie d'obésité comme réussie si la diminution de l'excès de poids (EBW = Excess Body Weight) atteint au moins 50%. Par exemple, pour un patient pesant 120 kg pour un poids idéal de 60 kg, soit 100% d'EBW, la diminution devrait être en tout cas de 30 kg (50% d'EBW) pour que cette chirurgie soit considérée comme réussie. Hors le plus souvent la demande des patients pour une prise en charge médicale ou chirurgicale de la surcharge pondérale découle d'un sentiment de diminution de la qualité de vie (QV)4 et, plus rarement pour des raisons uniquement médicales : diabète, maladies cardiovasculaires, etc. ;5 et nécessite donc une perte de poids plus importante.
La chirurgie bariatrique permet une perte pondérale importante dans un laps de temps très court, ce qui provoque des zones d'excès cutané souvent handicapant dans la vie quotidienne : limitation mécanique dans les activités physiques et sexuelles, développement des problèmes d'hygiène causés par de l'intertrigo ou la macération. Des problèmes psychosociaux importants surviennent également en raison d'un manque de confiance en soi dû à une image corporelle perturbée.6,7 La chirurgie de redrapage cutané,8 une intervention reconstructive à but principalement fonctionnel,9 est proposée aux patients opérés de chirurgie bariatrique ayant atteints un poids stable, pour réadapter l'étui cutané à leur nouvelle morphologie corporelle.
Dans le cadre du suivi régulier de nos patients, nous avons mené une enquête pour étudier l'apport de la chirurgie bariatrique sur la qualité de vie ainsi que pour évaluer le bénéfice supplémentaire offert par la chirurgie reconstructive adjuvante.
De juin 1997 à février 2004 nous avons effectué 448 bypass gastriques, opération permettant de réduire la poche gastrique à un volume de 15 à 20 ml et de court-circuiter de plus la région gastro-duodénale (fig. 1). Tous les patients opérés remplissaient les critères de sélection de l'OFAS (tableau 1). En préopératoire, ils ont été évalués par une équipe multidisciplinaire spécialisée pour cette pathologie, comprenant un interniste, un psychiatre, des chirurgiens, des diététiciennes et diététiciennes psychologues.
En postopératoire les patients ont été revus systématiquement par l'équipe multidisciplinaire à un, trois, six, neuf, douze et dix-huit mois, puis une fois par an.
Dès le dix-huitième mois postopératoire, leur poids ayant atteint une certaine stabilité, une évaluation pour une éventuelle chirurgie reconstructive leur a été proposée. Nous avons donc choisi ce délai minimum de dix-huit mois, pour évaluer la QV de nos patients.
En janvier 2003, au moment de l'enquête, sur les 325 patients ayant bénéficié d'un bypass, 226 se trouvaient à plus de dix-huit mois de l'intervention bariatrique et 39 (18%) avaient aussi bénéficié d'une intervention de chirurgie reconstructive.
Ces 226 patients ont reçu par courrier la partie qualité de vie du questionnaire Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) ainsi qu'une question supplémentaire leur demandant s'ils avaient bénéficié d'une chirurgie reconstructive, ou pas. Nous avons regroupé les patients dans deux sous-groupes : 1) les patients ayant eu uniquement un bypass gastrique (CB) et 2) les patients ayant bénéficié d'une chirurgie reconstructive après le bypass (CBR).
Il n'y a pas de définition universelle pour la qualité de vie. De façon générale, la qualité de vie est la perception individuelle de la satisfaction personnelle dans les trois domaines de la vie quotidienne : activité physique, activité sociale et état psychologique. La nature subjective de la qualité de vie, implique que ce type de questionnaire doit être complété par les patients eux-mêmes.
Le BAROS,10 score recommandé par différentes sociétés de chirurgie bariatrique et validé en français par E. Nini et coll.,11 est composé de quatre domaines d'évaluation prenant en compte l'ensemble des problèmes des patients opérés avec : 1) la qualité de vie ; 2) les comorbidités ; 3) la perte pondérale et 4) les complications postopératoires. Ce score, où données subjectives et éléments objectifs entrent en synergie, est donc unique en son genre car le résultat final prend en compte tous les points importants de la chirurgie d'obésité, et un sondage préopératoire n'est pas nécessaire, le patient jugeant chaque point en comparant avec son état préopératoire. L'évaluation traitant aussi bien les points chirurgicaux que médicaux, exige une prise d'anamnèse, des examens complémentaires et la mise en place d'une base de données très complète et tenue à jour.
Le domaine de la QV est évalué selon le questionnaire de Moorhead-Ardelt et comporte des illustrations explicites en une seule page (fig. 2). Ce questionnaire évalue cinq items : l'estime de soi, l'activité physique, la vie sociale, les conditions de travail et l'activité sexuelle. Cinq réponses sont proposées pour chaque item. A chaque réponse une note est attribuée allant de -1 à +1 pour l'estime de soi et de - 0,5 à + 0,5 pour tous les autres, permettant ainsi d'obtenir un score total allant de -3 à +3.
Les trois autres domaines du BAROS : la perte pondérale, l'amélioration des comorbidités liées à l'obésité (HTA, angor, dyslipidémies, SAS, gonarthrose, diabète, etc.) et les complications postopératoires sont évaluées par le médecin. Le maximum de points par domaine est de 3, avec des points négatifs en cas de mauvais résultat. Il en est de même en cas de réintervention (-1) ou de complication postopératoire (mineure : - 0,2 et majeure : -1). Le score final permet de classer les patients d'une manière simple en cinq sous-groupes selon le total des points obtenus. Le score global du BAROS est au maximum de 9, avec un score supérieur à 3 qualifié de bon.
Dans cet article, développant uniquement la QV, seuls les résultats de la partie QV du score de BAROS seront traités afin d'éviter toute confusion. La variation de la QV après la chirurgie de bypass avec ou sans chirurgie reconstructive est étudiée chez l'ensemble des sujets, et ceci en corrélation avec l'excès du poids perdu (EBW) ainsi que le temps écoulé depuis l'intervention de bypass. Par ailleurs, pour une étude plus approfondie, nous avons développé en détail les cinq items de QV en comparant les deux groupes CB et CBR.
Le taux de réponse est de 67% (n = 123) pour les patients CB contre 87% (n = 34) des CBR. Dans chaque groupe les femmes sont majoritaires : 76% dans le groupe CB et 85% pour le CBR. L'âge médian est de 42 ans dans les deux groupes. Le BMI médian à 45,3 kg/m2 avec un maximum de 89,9 kg/m2. L'excès de poids perdu (EBW) moyen se situe à 64% après dix-huit mois, 63% après deux ans, pour atteindre un plateau à 60% à cinq ans. Le recul moyen depuis la chirurgie de bypass est de trente-cinq mois.
Chez les patients de CB, le calcul du score global de la QV montre que 84% jugent leur QV postopératoire améliorée voire nettement améliorée, et seulement 3% (n = 4) la jugent diminuée ou identique (13%) (fig. 3)
Dans le groupe des patients CBR, on retrouve quasiment autant de patients avec une qualité de vie meilleure (85%) ou identique (15%), mais aucun ne la juge amoindrie (fig. 4). En ce qui concerne la QV et le pourcentage d'excès de poids perdu, nous notons une nette corrélation entre les deux éléments. Nonante-sept pour cent de la totalité des patients (100% des CB et 91% des CBR) ayant perdu plus que 75% de leur EBW, présentent soit une amélioration soit une nette amélioration de leur QV. Ce chiffre retombe à 57% (57% des CB et 50% des CBR) chez ceux qui ont perdu moins de 50% de leur EBW. (fig. 3 et 4) .
A l'aide de la figure 5, nous notons que la qualité de vie dès le dix-huitième mois postopératoire présente une stabilisation dans le temps de suivi : 88% des patients à «1,5-3 ans», 79% à «3-4 ans» et 86% à «4-5 ans» sentent leur QV améliorée. Néanmoins ceci n'est pas vrai avec le groupe de «> 5 ans», dont le petit nombre des patients (n = 7) ne permet pas de conclure à un résultat significatif.
Si on regarde en détail les items (fig. 6), celui montrant la plus grande amélioration est «l'estime de soi» : 100% des CBR et 88% des CB l'évaluent à «mieux» ou «beaucoup mieux» depuis leur intervention. Par contre «l'activité sexuelle» s'est améliorée seulement chez 41% des CBR et 37% des CB. «L'activité physique» est jugée améliorée chez 79% des CBR et 85% des CB, «l'activité sociale» chez 62% et 63% respectivement, et finalement «le travail» chez 59% et 61%.
A noter que les différences sont significatives entre les deux groupes CB et CBR, dans trois items : l'estime de soi, l'activité physique et l'activité sexuelle.
Plusieurs études ont déjà mis en évidence la nette péjoration de la QV chez les patients obèses.12-14 Notre travail confirme, comme la plupart des autres études,5,10,11,15-20 que la qualité de vie est nettement améliorée (85% des patients) par la chirurgie bariatrique. Seuls 3% des opérés et ceci seulement dans le groupe de CB, présentent une péjoration de cette dernière. Ce dernier résultat est meilleur que la plupart des études actuelles.11,17,19
Les quelques patients qui ont atteint leur poids idéal ainsi que ceux qui ont perdu plus de 75% d'EBW ont quasiment tous (97%) une qualité de vie améliorée. Même les patients qui présentent une perte EBW médiocre (25-49%), sentent, pour 57% d'entre eux leur qualité de vie améliorée voire nettement améliorée. Finalement, chez 5% des patients et malgré une perte d'EBW de plus de 50%, la qualité de vie est restée identique ou voire même diminuée. Ceci met en évidence que l'amélioration de la qualité de vie peut être indépendante de la quantité d'EBW perdue. L'évaluation globale de la chirurgie de l'obésité ne doit donc pas se cantonner uniquement à la mesure de l'évolution pondérale.
Van Gemert et coll.16 stipulent que l'amélioration de la qualité de vie diminue avec le temps, tout en restant, et de loin, meilleure qu'en préopératoire. Chez nos patients nous avons vu que l'amélioration de la qualité de vie présente une stabilité dans le temps, sans signe d'affaiblissement avec le temps. Ce qui démontre l'efficacité de cette intervention non seulement à court terme, mais aussi bien à moyen ou long terme. Dans notre étude, comme dans celles effectuées par Kolotkin et coll.,21 c'est l'item «estime de soi» qui a montré la meilleure amélioration (90%), suivi par l'activité physique à 84%. L'activité sociale et le travail sont jugés «mieux» respectivement par 63% et 61% des patients.
En ce qui concerne l'apport de la chirurgie reconstructive,9 nous remarquons premièrement qu'aucun patient du groupe CBR ne juge sa QV diminuée contrairement au groupe CB (3%) et deuxièmement la différence se situe essentiellement au niveau de l'estime de soi, où 100% des CBR le jugent amélioré contre 88% des CB. L'estime de soi, est un point important dans l'évaluation de la qualité de vie mais est rarement prise en compte dans le calcul du coût-bénéfice. Elle permet d'évaluer le sentiment interne de la personne, un sentiment subjectif difficilement évaluable par des mesures habituelles. L'estime de soi est fortement liée à l'image de soi : une haute estime de soi résulte d'une corrélation entre l'image de soi idéale et celle de la réalité.22
L'excès cutané après la perte pondérale, est souvent masqué par les habits, ce qui permet d'offrir une vie sociale satisfaisante. En ce qui concerne la vie intime, il faut souligner que d'une façon générale les obèses ont une sexualité freinée par des troubles de l'image du corps,23 et qu'un taux élevé d'obèses morbides a souffert de mauvaises expériences sexuelles (abus, viol et maltraitance) ou affectives (divorce), ayant pour conséquences des difficultés dans leur vie intime, qui persistent même après la perte pondérale ou la chirurgie reconstructive.4 L'item de la vie sexuelle, même si c'est celui qui montre le moins d'amélioration (38%), présente une différence significative entre les deux groupes de patients en faveur de celui de CBR. La chirurgie reconstructive peut améliorer leur vie sexuelle en éliminant les contraintes mécaniques de cet excès cutané, et en permettant de revaloriser l'estime de soi grâce à l'amélioration de l'image de soi.6,7
La perte pondérale après bypass gastrique, avec ou sans chirurgie reconstructive, améliore clairement la qualité de vie, et ceci principalement sur le plan de l'activité physique et de l'estime de soi. Dans la balance coût-bénéfice de la chirurgie bariatrique, prouvée favorable, on ignore souvent l'évaluation de l'élément subjectif : la qualité de vie si gravement perturbée chez ces patients. Une perte pondérale même jugée médiocre (
L'excès cutané, qu'il soit abdominal, crural, brachial ou thoracique, signe l'état d'obésité antérieur. La chirurgie reconstructive de redrapage permet de réajuster l'enveloppe cutanée à la nouvelle morphologie corporelle, permettant aux patients de corriger la vision de leur propre corps et d'en profiter pleinement comme en témoigne l'amélioration de l'estime de soi. Elle mérite donc de faire partie intégrante de traitement de l'obésité et d'être reconnue telle quelle par les assurances maladies.
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