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La fièvre jaune est une arbovirose à caractère épidémique régie par le règlement sanitaire international. La maladie est sévère, mais rare chez les voyageurs. La vaccination protège l'individu et prévient la transmission de l'infection à des populations non immunes. Les effets secondaires neurologiques du vaccin sont rares et connus depuis longtemps. Plus récemment ce sont des effets systémiques graves qui ont été mis en évidence, avec une incidence qui augmenterait avec l'âge (1,8/ 100 000 chez les plus de 60 ans). Ils semblent liés à une sensibilité de l'hôte plutôt qu'à une virulence particulière des vaccins. Les indications et contre-indications au vaccin doivent être respectées scrupuleusement en fonction du rapport bénéfice/ effets secondaires et de l'épidémiologie.
La fièvre jaune est l'une de ces maladies épidémiques qui a perturbé pendant longtemps les activités humaines. Exportée d'Afrique vers le continent américain, elle y a décimé les armées napoléoniennes, favorisé l'instauration d'une république à Haïti, été à l'origine de plus de 100 000 morts aux Etats-Unis au cours du XIXe siècle et a retardé le creusement du canal de Panama. L'hypothèse d'un moustique vecteur, évoquée par le Dr C.J. Finlay en 1881, n'a été confirmée qu'en 1900 par le Dr W. Reed et la commission de la Havane, après quelques expériences courageuses d'auto-inoculation (et des décès !). Dès 1901, le Dr W. Gorgas mettait en place des mesures efficaces d'élimination des moustiques à Cuba et en 1904 à Panama, où les travaux du canal ont finalement pu être menés à terme. Le vaccin développé en 1937 par M. Theiler lui a valu le prix Nobel en 1951.
La fièvre jaune est due à un flavivirus transmis par l'intermédiaire de moustiques du type Aedes. Il s'agit d'abord d'une infection sylvatique (figure 1) dont les singes sont le réservoir et ce n'est que lorsque l'homme interfère avec cet écosystème que l'infection passe dans l'environnement rural puis urbain avec des vecteurs parfaitement adaptés à leur environnement respectif. En ville, c'est l'Aedes aegypti qui transmet l'infection par piqûres diurnes et qui pond ses larves dans les eaux stagnantes comme on en trouve à foison autour des habitats humains (vieux pneus, boîtes de conserve, bacs à fleurs...).
Le virus prolifère rapidement dans les tissus lymphatiques et envahit le foie où il provoque une nécrose cellulaire importante, mais aussi les reins : insuffisance rénale, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), et le cœur (insuffisance cardiaque). Sur le plan clinique, la maladie évolue en deux temps assez rapidement (figure 2). Tout d'abord une phase d'allure grippale après une incubation courte de quelques jours, puis dans plus de 15% des cas une seconde phase de complications avec jaunisse, hémorragies, coma et choc. Il n'existe pas de traitement spécifique et la mortalité oscille entre 20 et 50%. Le virus peut être isolé par ARN-PCR au deuxième ou troisième jour des symptômes, la sérologie devenant positive après le cinquième jour. L'immunité après la maladie est définitive.
C'est son caractère épidémique foudroyant qui assujettit la déclaration de cette maladie et la vaccination au règlement sanitaire international de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). La législation au niveau des divers pays est complexe : plus de 125 pays requièrent la vaccination dans certaines circonstances. Celle-ci peut être exigible pour tous les voyageurs dans les pays à haut risque, ou exigible seulement pour les transits depuis une zone d'endémie ou encore seulement recommandée pour certaines zones où le virus pourrait être actif. L'OMS définit ces exigences avec les pays concernés, maintient un système de déclaration des cas et mandate les organisations gouvernementales de santé de chaque Etat pour la vaccination. Celle-ci est déléguée par chaque Etat à des centres ou des médecins agréés. La vaccination doit être inscrite dans un certificat international et sa validité débute dix jours après la date de la vaccination et, ce, pour dix ans.
En Suisse, c'est l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) qui délivre les autorisations de vacciner sur la base des compétences en médecine des voyages des médecins demandeurs et qui publie la liste des pays pour lesquels la vaccination est requise ou recommandée. La liste des destinations qui requièrent une vaccination et celle des centres/médecins habilités à l'effectuer sont publiées dans le bulletin de l'OFSP et sur le site www.safetravel.ch.
La lutte contre les vecteurs a permis d'assainir de nombreuses régions. Pourtant des épidémies continuent de se produire, les plus récentes en Afrique de l'Ouest (figure 3), et comme le vecteur existe presque partout dans les pays tropicaux, y compris en Asie, le risque d'épidémies massives reste élevé. L'OMS estime à 200 000 le nombre de cas par an avec au moins 30 000 décès.
La maladie est rare chez les voyageurs 5-10 et l'on dénombre six cas depuis 1996 dont un de nationalité suisse,10 tous décédés. Le risque réel pour un voyageur non vacciné d'attraper la fièvre jaune est inconnu. Il dépend du pays, de la saison et de l'activité virale. On estime ce risque en Afrique à 1/4200 (23,8/100 000 voyageurs/semaine) en zone endémique et à 1/280 (357/100 000 voyageurs/semaine) en situation épidémique.11 En Amérique du Sud, le risque est dix fois plus faible.
Tous les vaccins disponibles actuellement sont des vaccins vivants atténués développés à partir de la souche 17D (17DD ou 17D-204) et cultivés sur des embryons de poulet. En Suisse, on utilise le Stamaril (Pasteur Mérieux). L'injection se fait par voie sous-cutanée. Les effets secondaires, connus depuis longtemps, ne diffèrent guère de ceux des autres vaccins. Des céphalées ou un état pseudogrippal transitoires sont décrits dans 20% des cas, et des effets secondaires allergiques de type urticaire, rash ou asthme (œuf, gélatine) dans 1/130 000 doses.12 L'anaphylaxie (l 1/10 6 doses) et des cas d'encéphalite (chez les nourrissons de moins de neuf mois) sont bien plus rares.
Depuis 1996, plusieurs cas d'effets secondaires graves systémiques, soit neurologiques soit viscéraux ont été décrits13-17 qui ont motivé une recherche intensive rétrospective et prospective.
Des complications neurologiques, principalement des encéphalites ont été ainsi été répertoriées chez 39 personnes depuis 1945 (seize cas chez les nourrissons vaccinés en bas âge et déjà décrits précédemment), et deux qui sont décédées (une personne infectée par le VIH et un enfant). Environ 25 cas (peut-être 37 selon des données récentes non confirmées) d'atteintes multisystémiques viscérales (où les complications miment la maladie) ont été décrits, avec une forte mortalité. L'incubation moyenne de ces complications est de 13,9 j (4-27).
Le virus postvaccinal, isolé à plusieurs reprises, n'a montré ni mutation majeure, ni virulence particulière. Les caractéristiques d'un virus isolé chez un patient brésilien décédé des complications viscérales de la vaccination, laissent à penser que cette complication existe depuis plus longtemps que l'on ne le pensait.18 A ce jour, aucune personne vaccinée pour la seconde fois ne l'a développée. Une virémie transitoire est fréquente après une première dose de vaccin sans complication, mais absente après les vaccinations suivantes. Pour ces raisons, les réactions graves observées parlent plutôt pour une sensibilité de l'hôte que pour une pathogénicité particulière du virus vaccinal. Ceci est encore corroboré par le fait que les complications viscérales ont été observées chez quatre personnes (deux décès) qui avaient subi une thymectomie ou souffert d'un thymome.19 Ces effets secondaires ne sont pas liés à un vaccin particulier.
En dehors de l'encéphalite chez les nourrissons, le risque d'effets secondaires graves semble augmenter avec l'âge.20 Globalement, le risque d'effets secondaires sérieux est estimé à 1,6/100 000 avec environ 0,3/100 000 pour chacune des complications neurologique et viscérale. Ce risque augmente à 5,3/100 000 au-dessus de 60 ans, avec un risque de complication viscérale multisystémique estimé à 1,8/100 000. Il faut noter cependant que des personnes jeunes figurent également parmi les victimes, notamment dans la série de cas du Brésil. Le rapport risque/bénéfice pour la vaccination des personnes âgées doit donc être ré-évalué et il est probable que si cette relation entre l'âge et les effets secondaires graves se confirme, les indications à la vaccination vont devoir être adaptées.
Comme pour tous les vaccins constitués d'un vaccin vivant atténué, la vaccination est en principe contre-indiquée chez les personnes immunodéprimées (chimiothérapie, corticoïdes à haute dose...). Chez les voyageurs séropositifs pour le VIH, quelques données laissent à penser que la vaccination est sans risque et efficace si le taux de CD4 est supérieur à 400 chez un malade stabilisé.21 Elle est formellement contre-indiquée si le compte de CD4 est inférieur à 200 et à discuter, de cas en cas, pour un compte de CD4 intermédaire (entre 200 et 400).
La vaccination chez les femmes enceintes est à éviter sauf en cas d'indication impérieuse (voyage indispensable en zone d'épidémie par exemple). Les résultats sont contradictoires bien que la majorité des études n'ait pas montré d'effet délétère du vaccin sur la grossesse et le nourrisson.22-25 Un cas de transmission de la mère au fœtus a été décrit, sans conséquence.26 Des taux de séroconversion postvaccinale inférieurs à la norme ont été mis en évidence dans une étude,22 mais non confirmés par une étude plus récente.25
Plus de 300 000 voyages/an au départ de Suisse se font vers les continents africain et sud-américain. Pourtant l'indication à la vaccination contre la fièvre jaune ne doit concerner que les personnes exposées à un risque réel et tenir compte des contre-indications. Les indications géographiques (quels pays et, si possible même, quelles régions sont concernés) doivent être affinées. Les nouvelles recommandations de l'OFSP suppriment certaines destinations très fréquentées de la liste des zones où la vaccination est recommandée. Il s'agit pour l'heure des chutes d'Igassu, des grandes villes côtières du Brésil (pour autant que les voyageurs n'en sortent pas), de l'île de Margarita au Venezuela, de Zanzibar et de la côte tanzanienne.
Les contre-indications actuelles à la vaccination sont décrites dans le tableau 1.
La fièvre jaune est une maladie rare mais grave, dont le potentiel épidémique justifie l'application d'une législation internationale. L'indication à la vaccination est conditionnée par cette législation, par l'épidémiologie et par les effets secondaires, et va être prochainement précisée.