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Les menaces pour la santé des voyageurs proviennent souvent de l’émergence ou de la réémergence d’anciennes et de nouvelles maladies infectieuses. En Amérique du Sud c’est une augmentation des cas de fièvre jaune qui a fait du bruit. A Bornéo, une nouvelle espèce de Plasmodium pathogène pour l’humain a été mise en évidence. Après l’épidémie sur les îles de l’océan Indien, le virus du Chikungunya a causé de nouveaux foyers et ceci même en Europe. La première journée mondiale de la rage a rappelé que cette maladie continue à tuer un nombre important de personnes dans les pays aux ressources limitées. La rage affecte également des personnes de nos pays comme l’illustre deux situations récentes. Finalement, le nouveau Règlement sanitaire international permettra à l’OMS de mieux répondre aux urgences de santé publique de portée internationale.
Depuis début 2008, plusieurs dépêches décrivent une flambée de cas humains de fièvre jaune en Amérique du Sud. Le plus grand nombre de patients a été rapporté du Brésil avec 48 cas et 13 décès.1 Ces cas ont été infectés dans les provinces de Goiás, Mato Grosso do Sul et le District fédéral de Brasilia (figure 1). Cela fait suite à une épizootie chez les singes qui a commencé en avril 2007 et qui s’est propagée depuis lors dans 80 municipalités du Brésil. Cette épidémie a débordé au-delà des frontières du Brésil vers le Paraguay où 22 cas ont été confirmés, dont six décès.2 Douze autres cas seraient en cours d’investigation. Finalement, de nombreux singes ont été retrouvés morts dans le parc de Pinalto dans le nord-est de l’Argentine à proximité des chutes d’Iguaçu. Un premier cas humain a été signalé dans cette région de l’Argentine tout récemment.
La fièvre jaune est une zoonose des régions tropicales d’Amérique du Sud et d’Afrique, qui survient sous forme de deux cycles distincts : un cycle sylvatique et un cycle urbain. Au niveau sylvatique, les moustiques (Aedes, Haemagogus) sont à la fois réservoir et vecteur, les singes sont les principaux hôtes vertébrés. Les populations vivant et travaillant au contact des foyers sylvatiques peuvent acquérir la maladie avec le risque de ramener l’infection en milieu urbain. Dans les villes peut alors s’établir une transmission strictement interhumaine par des moustiques domestiques, principalement de type Aedes aegypti. Le cycle urbain de la fièvre jaune n’a plus été observé en Amérique du Sud depuis les années 1940. Cependant, les flambées dans les régions rurales font régulièrement craindre la possibilité d’une extension vers les grands centres urbains. En effet, l’urbanisation sauvage a mené à une pullulation d’Aedes aegypti et les mesures de contrôle antivectorielles sont souvent insuffisantes dans ces pays avec des ressources limitées.
L’épidémie actuelle a incité les autorités à prendre d’importantes mesures sanitaires d’urgence. Le Brésil a lancé une campagne de vaccination visant sept millions de personnes. Le Paraguay n’avait plus eu de cas depuis 1974 et plus de deux millions de personnes sont en train d’être vaccinées. Des mesures antivectorielles ont également été prises dans ces régions. Des pays voisins ont adapté leurs exigences par rapport à la vaccination antiamarile des voyageurs (par exemple : l’Equateur).
Pour les touristes, il est important de suivre les recommandations de l’OFSP en matière de vaccination et de protection antivectorielle. Le vaccin Stamaril offre une excellente protection pour une durée de dix ans. Il est également important de suivre les actualités au cas où de nouvelles exigences vaccinales seraient imposées par certains pays. Par exemple, le Paraguay est à présent considéré comme un pays d’endémie et une vaccination est nécessaire lors de transit à destination d’autres pays.
On croyait bien connaître au moins une maladie tropicale, mais même cette certitude a été ébranlée. Depuis des décennies tous les livres de médecine tropicale parlaient de quatre différentes espèces de Plasmodium infectant l’homme : P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. Dans un article paru dans Clinical infectious diseases, Cox-Singh et coll. décrivent P. knowlesi comme une cinquième espèce pouvant infecter l’homme.3 P. knowlesiétait considéré comme une espèce n’affectant que les singes. Dans les années 1930 P. knowlesi avait été utilisé sporadiquement pour la malaria thérapie de la neurosyphilis, mais ce parasite avait rapidement été abandonné en faveur de P. vivax en raison d’infections incontrôlées et de plusieurs décès.
Au début des années 2000, une incidence inhabituellement élevée d’infections à P. malariae avait été notée dans la région de Sarawak sur l’île de Bornéo (figure 2). Des analyses par PCR ont montré qu’il s’agissait dans un certain nombre de cas d’infections à P. knowlesi, parasite microscopiquement difficile à distinguer de P. malariae.4 La récente étude publiée dans Clinical infectious diseases montre que sur 960 malades hospitalisés pour une malaria dans le Sarawak, 243 (25,3%) avaient un paludisme à P. knowlesi. En plus 41 échantillons sur 49 (84%) provenant de la région de Sabah et diagnostiqués comme infections à P. malariae, se sont révélés être des infections à P. knowlesi (neuf cas d’infections mixtes inclus). Dans cet article, les auteurs décrivent également l’évolution fatale de quatre cas infectés à P. knowlesi. A noter que ces quatre malheureux patients ont présenté un tableau clinique qui incluait de la fièvre et des douleurs abdominales.
Des études supplémentaires devront préciser quelle est la distribution géographique exacte d’infection humaine à P. knowlesi. De récents case reports ont pour l’instant décrit des cas de malaria à P. knowlesi en Thaïlande et en Chine (province de Yunnan).5,6
Le fait que P. knowlesi puisse être la cause de malaria humaine a des implications sur la prise en charge de voyageurs avec malaria infectés dans le sud-est asiatique. La sensibilité et la spécificité des tests rapides pour ce parasite ne sont pas connues. Alors que P. malariae est considéré comme un parasite menant à une maladie bénigne, P. knowlesi a le cycle le plus court de toutes les espèces de plasmodium infectant les humains. Cette infection peut donc évoluer rapidement et le risque de décès est réel. Les médicaments pour le traitement de P. knowlesi sont les mêmes que pour les autres formes de malaria, mais le suivi devrait être rapproché comme pour les infections à P. falciparum.
En été 2007, deux villages voisins de la région de Ravenne signalaient un nombre inhabituel de patients avec un syndrome fébrile. Des enquêtes épidémiologique et micro-biologique par les autorités sanitaires ont permis d’établir en moins de quinze jours (!) qu’il s’agissait d’une épidémie de Chikungunya.7 Il est vrai que les investigations ont été facilitées par un syndrome clinique très suggestif, le fait que le premier cas identifié venait du sous-continent indien où sévissait une épidémie de Chikungunya et que le moustique tigre (Aedes albopictus) avait déjà été identifié dans la région. En tout, cette épidémie a affecté 205 personnes entre le 4 juillet et le 27 septembre.
A présent, la question est bien sûr si ce virus réapparaîtra l’année prochaine. Personne ne peut y répondre avec certitude, mais l’établissement du moustique tigre dans nos régions peut le faire craindre. Aedes albopictus est originaire du sud-est asiatique et sa dissémination est étroitement liée au commerce international de pneus, potentiels réservoirs d’eau infestés avec des larves. Ce moustique s’est établi ces dernières années dans plusieurs pays européens, notamment dans les pays du Balkan, l’Italie, la France (Côte d’Azur et Corse), l’Espagne et également en Suisse (Tessin, Argovie). Le système de surveillance du Tessin suggère qu’Aedes albopictus s’est peut-être établi de manière définitive dans ce canton, car le nombre de moustiques isolés en 2007 a été nettement supérieur que dans les années précédentes.8Aedes albopictusest un excellent vecteur pas seulement pour le virus du Chikungunya, mais également pour le virus de la Dengue.
De nouvelles épidémies de Chikungunya, ou de fièvre de Dengue, pourraient donc survenir dans les régions où ce moustique s’est établi. Ceci surviendrait probablement selon les mêmes mécanismes que l’épidémie de la région de Ravenne. En effet, il est considéré que le plus grand risque pour l’émergence de nouveaux foyers provient de voyageurs retournant de l’étranger durant la phase virémique de la maladie. Pour cette raison, les autorités françaises de la Côte d’Azur ont déjà pris des mesures : pour chaque cas d’importation diagnostiqué dans le sud de la France les autorités entreprennent des mesures de contrôle antivectorielles aux alentours de la maison du patient. En 2007, des mesures antivectorielles ont été prises dans douze situations.9
En septembre 2007, la première journée mondiale de la rage a eu lieu afin de sensibiliser le public à ce problème. Il est estimé que 55 000 personnes meurent chaque année de la rage et ceci surtout en Afrique et en Asie. Les chiens non vaccinés sont la source la plus importante dans ces pays. Une fois contractée, la mortalité de la maladie est de 100%.
La rage terrestre a été éradiquée dans les pays de l’Europe occidentale, mais la réintroduction du virus survient régulièrement par l’importation (illégale) d’animaux infectés. En France, un chien qui a voyagé au Maroc en novembre 2007 a mené à la transmission du virus à deux autres chiens et la morsure d’une jeune fille.10 Une enquête épidémiologique compliquée est actuellement en cours afin d’identifier d’autres personnes qui aurait pu avoir un contact à risque avec un de ces chiens. Cette enquête va probablement justifier l’administration d’une prophylaxie postexpositionelle à un nombre significatif de personnes. La dernière situation similaire survenue en France en 2004 avait justifié la vaccination de 187 personnes.
Les cas de rage chez les voyageurs sont rares. En janvier 2008, le décès d’une touriste hollandaise mordue par une chauve-souris au Kenya nous a rappelé que ce risque n’est cependant pas inexistant. Après la morsure, aucune mesure postexpositionelle n’avait été prise. Il est important d’informer les voyageurs de ce risque avant leur départ, afin qu’ils puissent prendre des mesures postexpositionelles le cas échéant. Une vaccination avant le départ est recommandée pour des séjours de plus de trois mois dans les régions enzootiques ou plus de 30 jours dans le sous-continent indien ou les personnes envisageant une activité à risque (vélo, moto, trekking, contacts avec des animaux).
Suite aux épidémies de choléra qui avaient ravagé l’Europe en 1830 et 1841, une première Conférence internationale sanitaire avait eu lieu à Paris en 1851. Cette conférence avait mené à une collaboration internationale pour combattre les épidémies de maladies infectieuses. Lors de la constitution de l’OMS en 1948, le Règlement sanitaire international (RSI) avait été adopté par l’assemblée avec le but de combattre les six fléaux principaux qui étaient le choléra, la peste, la fièvre jaune, la variole, la fièvre récurrente et le typhus. Une révision approfondie de cette réglementation a eu lieu en 2005 et cette nouvelle réglementation est entrée en vigueur le 1er juin 2007.
Le nouveau RSI permettra à l’OMS de mieux réagir aux urgences de santé publique de portée internationale. Les bases juridiques ont été revues et les nouvelles procédures permettront une collecte plus rapide des informations. Une nouveauté importante est l’obligation pour tous les pays de développer les capacités nationales de santé publique. En cas d’urgence, l’OMS pourra émettre des recommandations concernant pas seulement les personnes, mais également les marchandises (bagages, conteneurs, véhicules, etc.).
Pour le voyageur individuel, le nouveau RSI vise à éviter la propagation de maladies tout en évitant les restrictions inutiles. La fièvre jaune reste la seule maladie expressément désignée par le RSI pour laquelle une preuve de vaccination peut être exigée comme condition d’entrée dans un Etat. Par ailleurs, le carnet a un nouveau visage(figure 3). Un point important est que le médecin qui délivre le certificat devra dorénavant écrire expressément dans une case réservée contre quelle maladie le vaccin confère une protection.
> Une connaissance détaillée et actualisée de la situation épidémiologique des différentes maladies infectieuses est essentielle pour pouvoir conseiller correctement le voyageur
> Avant un voyage lointain une consultation spécialisée est toujours utile, car les menaces pour la santé du voyageur changent