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Le traitement de la diverticulite aiguë a beaucoup évolué. La plupart des épisodes sont simples et répondent bien au traitement antibiotique. Dans les cas de diverticulite aiguë compliqués, la tendance actuelle se dirige vers l’utilisation de nouvelles techniques minimalement invasives, incluant le drainage radiologique par voie percutanée, ainsi que la laparoscopie exploratrice avec lavage péritonéal. Ces nouvelles modalités permettent de diminuer le taux et la morbidité d’une colostomie de dérivation. Des nouvelles données concernant l’histoire naturelle de la maladie ont permis de remettre en cause certaines indications à une sigmoïdectomie prophylactique. En cas de sigmoïdectomie élective, l’abord laparoscopique avec extraction de la pièce par voie transanale et l’accès par trocart unique sont actuellement en cours d’évaluation.
La maladie diverticulaire est une maladie que tout le monde pense connaître et qui est traitée de diverses manières, la prise en charge étant le plus souvent basée sur des dogmes et des écoles plus que sur des évidences scientifiques. Ainsi, ces dernières années, une vaste remise en question de la prise en charge de la maladie diverticulaire a été faite en réanalysant d’anciennes données scientifiques qui avaient servi de base à des raisonnements erronés. On a décrit des résections sigmoïdiennes pour des côlons irritables avec présence de diverticules, et on a beaucoup modifié l’attitude à adopter en cas de diverticulite perforée par exemple.
Un grand nombre de changements sont intervenus ces trois dernières années et le but de cet article est de faire une mise au point sur les connaissances 2010 de la maladie diverticulaire et de sa prise en charge médicale et chirurgicale.
Les données épidémiologiques indiquent qu’environ 60% de la population vivant dans le monde occidental développera une diverticulose du côlon au cours de sa vie. L’incidence est globalement semblable dans les deux sexes et touche préférentiellement la population de plus de 65 ans, bien que la maladie soit en augmentation principalement dans les classes d’âge de 18 à 44 ans et de 45 à 64 ans.1 Une combinaison entre un régime pauvre en fibres et une augmentation de la pression intracolique en sont les étiologies. L’inactivité physique semble également être un facteur de risque pour la diverticulose du côlon.2 Un régime pauvre en fibres conduit non seulement à la formation de diverticules, mais entraîne également des modifications dans la flore microbienne, qui engendre à son tour une diminution de la réponse immune colique et permet à une inflammation chronique de s’installer. Celle-ci entraîne alors une distension avec pullulation bactérienne, ischémie et microperforations.
La diverticulite sigmoïdienne aiguë (DSA) survient chez 15 à 25% des porteurs de diverticules coliques. La classification la plus utilisée pour la DSA est celle de Hinchey. Il faut préciser qu’il s’agit d’une classification chirurgicale et non pas radiologique puisque c’est seulement en peropératoire qu’on pourra faire la distinction entre une DSA Hinchey III (péritonite purulente) ou IV (péritonite stercorale) (tableau 1).
Environ 50% des premiers épisodes de DSA sont simples (Hinchey modifié 0-I). Ces chiffres sont probablement sous-estimés puisque beaucoup d’épisodes de DSA simples sont traités au cabinet et ne sont pas comptabilisés dans des études venant de centres hospitaliers. Dans 20% des cas,3 le premier épisode de DSA se manifeste par une perforation colique libre avec péritonite nécessitant une intervention en urgence, et souvent une colostomie.
De récentes études épidémiologiques ont permis de mieux déterminer l’histoire naturelle de la maladie diverticulaire. Il faut savoir que la majeure partie des patients qui se présentent avec un tableau clinique de DSA perforée avec péritonite n’ont pas d’antécédents de DSA.4 Contrairement à l’idée longtemps diffusée, sur la base des études de Roland Parks,5 le caractère d’un épisode de DSA récurrent n’est pas plus virulent qu’un premier épisode et les patients ayant souffert de multiples épisodes de DSA ne sont pas plus à risque de faire une DSA compliquée que des patients ayant souffert d’un ou deux épisodes de DSA simples.3,6
Selon une étude américaine portant sur un grand collectif de patients à l’intérieur d’un réseau de santé privé avec un suivi moyen de presque neuf ans, le risque de récidive après un premier épisode de DSA a été estimé à 13% et celui d’une seconde récidive à 30%. Dans cette étude, un âge < 50 ans et la présence de comorbidités (index Charlson > 1) étaient des facteurs prédictifs indépendants de récidive.7 L’histoire naturelle de la maladie diverticulaire chez le jeune reste controversée. Une revue systématique sur le sujet n’a pas pu prouver la notion que la maladie est plus virulente chez le jeune ; le risque plus élevé de récidive, rapporté dans certaines études, est expliqué en majorité par une espérance de vie plus longue.
Le CT-scan spiralé avec administration de produit de contraste per rectum et par voie intraveineuse s’est imposé ces dernières années comme examen de choix lors d’une suspicion de DSA. Il peut être omis devant un tableau clinique typique chez un patient aux antécédents de DSA déjà investigué dans un passé récent par CT-scan et/ou endoscopie. En cas de premier épisode et/ou d’état clinique préoccupant, le CT-scan est essentiel pour plusieurs raisons : premièrement, il peut confirmer le diagnostic avec une sensibilité et une spécificité avoisinant les 100% ;8 un diagnostic autre que DSA est posé dans 58% des cas de suspicion clinique de DSA.8 Deuxièmement, il permet d’évaluer la sévérité de l’épisode aigu et le pronostic de la diverticulite. Ambrosetti et coll. ont trouvé que le risque d’une mauvaise évolution définie comme persistance ou récidive de diverticulite ou d’abcès, d’apparition de sténose colique ou de fistule colo-vésicale était de presque 50% si le CT initial montrait un abcès et/ou de l’air et/ou du produit de contraste extradigestif. En revanche, si les trouvailles du scanner se limitaient à un épaississement de la paroi colique de moins de 5 mm et/ou à une infiltration de la graisse méso-colique, ce même risque était de 16%.9 Finalement, le CT-scan permet une action thérapeutique en cas de diagnostic d’abcès diverticulaire, par drainage percutané radioguidé.
Dans la majorité des cas, la DSA répond au traitement antibiotique seul. L’antibiothérapie doit agir contre la flore intestinale y compris les germes anaérobies. Le premier choix est l’amoxicilline combinée à l’acide clavulanique ou la ciprofloxacine associée au métronidazole pour une durée de sept à dix jours.10,11 Lors d’une poussée de DSA d’intensité modérée, chez un patient collaborant, pouvant s’hydrater oralement et sans comorbidités importantes (diabète, IRC, BPCO, insuffisance cardiaque), un traitement ambulatoire peut être envisagé.12 Il est important d’évaluer l’évolution clinique et biologique du patient 24 et 72 heures après l’initiation du traitement. Si les symptômes (douleurs, fièvre) ou les paramètres biologiques (leucocytose, CRP) ne s’amendent pas dans les 72 heures malgré une thérapie ambulatoire adéquate, il est indiqué d’hospitaliser le patient pour évaluation radiologique, traitement par antibiotiques IV et hydratation IV.13 Dans le cas d’une diverticulite abcédée (Hinchey I ou II), l’indication à un drainage dépendra de la taille de l’abcès et de l’état du patient. Pour des abcès de moins de 3 cm, l’antibiothérapie seule sera pratiquement toujours suffisante ; pour des abcès de plus de 5 cm, un drainage s’impose (figures 1 et 2). La difficulté d’accès, l’état général du patient et son évolution vont dicter la nécessité de drainer un abcès de taille «dans la zone grise» de 3-5 cm.14-16
Au CT, mise en évidence d’une collection péri-sigmoïdienne avec niveau hydro-aérique associée à une discrète infiltration de la graisse de voisinage.
A, B, C. Après avoir réinstallé le patient en position oblique antérieure. Gauche, une aiguille est avancée prudemment jusqu’au sein de la cavité.
Le traitement de la DSA avec perforation libre (stades Hinchey III et IV) nécessite classiquement une intervention en urgence. Il est légitime de tenter un traitement conservateur chez un patient qui présente une faible quantité d’air ou de liquide libre au CT-scan mais qui n’a pas de répercussion systémique de son infection. Un tel traitement doit se faire en milieu hospitalier sous surveillance étroite pour pouvoir poser rapidement l’indication chirurgicale en cas d’échec. La stratégie chirurgicale a évolué passablement ces dernières décennies : la résection sigmoïdienne en trois interventions (stomie de dérivation, puis sigmoïdectomie, puis fermeture de la stomie) a été pratiquement abandonnée au profit d’une résection sigmoïdienne avec colostomie terminale (opération de Hartmann) ou, de plus en plus (et en dehors de péritonite stercorale et instabilité hémodynamique), d’une résection et d’une anastomose primaire sans colostomie.15 Cette approche a permis de diminuer les taux de morbidité et de mortalité, mais ceux-ci restent encore élevés. Il faut savoir par ailleurs qu’en cas de confection de colostomie en urgence, jusqu’à 60% des patients, en particulier des patients âgés, n’arrivent jamais à la fermeture élective prévue de celle-ci.17
Dans ce contexte, une stratégie thérapeutique moins invasive a fait son apparition ces dernières années. Pour des patients avec une DSA estimée Hinchey III ou IV, on réalise une laparoscopie exploratrice qui permet de trancher entre une péritonite purulente (Hinchey III) et une péritonite stercorale (Hinchey IV). Dans ce dernier cas, la conversion en laparotomie pour résection et colostomie est en général indiquée. En revanche, en cas de péritonite purulente, un lavage péritonéal avec mise en place d’un drain et d’une antibiothérapie à large spectre semblent avoir un excellent taux de succès. Une revue systématique de la littérature (tableau 2) récente a mis en évidence que l’épisode septique était bien contrôlé chez 95,7% des patients traités avec des taux de morbidité (10,4%) et de mortalité (1,7%) très bas 18 et un taux de colostomie également très bas. La vraie valeur de cette approche très attrayante doit être confirmée par des études randomisées de qualité. Une autre question qui reste ouverte est de savoir s’il faut proposer ou pas une résection sigmoïdienne élective après résolution de l’épisode aigu.
Dans le passé, le taux de mortalité de la diverticulite était de 6 à 17% (allant jusqu’à 22, voire 39% pour des DSA avec péritonite stercorale).4 Basée sur des données de la littérature de plus de dix à vingt ans, avec un faible degré d’évidence, la conviction que des épisodes de DSA itératifs allaient inexorablement générer des crises compliquées a longtemps prévalu. La sigmoïdectomie prophylactique était souvent recommandée après le deuxième, voire le premier épisode, afin de prévenir les complications sévères et diminuer le risque de colostomie. Avec une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de la maladie diverticulaire, ces dogmes ont été fortement remis en question.4,19
La perforation sigmoïdienne avec péritonite est le plus souvent une primo-manifestation de la maladie et les épisodes récurrents de DSA ne semblent pas être plus virulents que le premier.3
L’indication à la sigmoïdectomie à froid ne fait pas de doute en cas de sténose et/ou de fistule colo-vésicale. Elle est justifiée en cas de persistance des symptômes au-delà de plusieurs semaines après l’épisode aigu, malgré une antibiothérapie correcte, ou en cas de récidives précoces et rapprochées. Des modèles d’économie de santé ont démontré qu’une résection chirurgicale est rentable à partir du troisième épisode de DSA.20 Finalement, la décision d’intervenir à froid ou pas doit être prise sur la base des données récentes de la littérature précitées, mais aussi après une discussion éclairée avec le patient, en tenant compte de ses désirs et de son mode de vie.
Après l’avènement de la laparoscopie, l’évolution des techniques chirurgicales vers une approche toujours moins invasive ne s’est pas arrêtée. Concernant la sigmoïdectomie mini-invasive, deux techniques sont en voie de développement ces dernières années : l’approche par trocart unique et la chirurgie à travers les orifices naturels (NOTES). A ce jour, on dispose de quelques études démontrant leur faisabilité, mais en l’absence d’études comparatives sérieuses, les avantages par rapport à la technique de laparoscopie classique restent hypothétiques.
L’utilisation du trocart unique (figure 3) permet de réduire le nombre d’incisions abdominales pour insérer trois à cinq trocarts en une seule incision intra-ombilicale.21,22 L’avantage esthétique est certain. Cette incision est en revanche plus importante que celle pour un trocart classique de 12 mm et les potentielles complications locales (infection, hernie incisionnelle) n’ont pas encore été évaluées. De plus, l’exposition chirurgicale et la facilité des gestes souffrent de la perte de triangulation des instruments chirurgicaux, puisqu’ils sont introduits au travers d’un même trocart. Le développement d’instruments coudés ou de différentes longueurs pourrait améliorer ce problème.
Une source de morbidité après sigmoïdectomie est l’incision de 5 à 7 cm, habituellement réalisée pour extraire le spécimen chirurgical. En effet, c’est cette incision qui est le plus souvent sujette à des douleurs, infections et hernies postopératoires. Dans ce contexte, diverses approches de résection du spécimen par voie transanale ont été décrites 23 et leur faisabilité démontrée (figures 4 et 5). La sigmoïdectomie par voie transvaginale, avec l’aide de quelques trocarts transabdominaux supplémentaires chez l’humain, est aussi décrite. La potentielle morbidité supplémentaire due à la lésion iatrogène d’un organe non concerné est critiquée par certains même si elle semble minime si on se base sur des travaux en chirurgie gynécologique. Des études comparatives et plus larges vont pouvoir évaluer les avantages supposés de ces approches. ■
> Dans la majorité des cas, la diverticulite sigmoïdienne aiguë (DSA) répond au traitement antibiotique seul. L’antibiothérapie doit agir contre la flore intestinale y compris les germes anaérobies
> La majeure partie des patients qui se présentent avec un tableau clinique de diverticulite sigmoïdienne perforée avec péritonite n’ont pas d’antécédents
> En cas de péritonite purulente, un lavage péritonéal avec mise en place d’un drain et d’une antibiothérapie à large spectre, semblent avoir un excellent taux de succès
> L’indication à la sigmoïdectomie à froid ne fait pas de doute en cas de sténose et/ou de fistule colo-vésicale. Elle est justifiée en cas de persistance des symptômes au-delà de plusieurs semaines après l’épisode aigu, malgré une antibiothérapie correcte, ou en cas de récidives précoces et rapprochées