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Outre la transplantation, il existe deux méthodes d’épuration extrarénale pour les patients en insuffisance rénale terminale : l’hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP), cette dernière étant actuellement faiblement employée en Suisse (7,3 % vs 92,7 % en 2014, données du Registre suisse de dialyse). Il faut cependant s’attendre à une progression de cette prévalence car l’incidence de la DP augmente depuis deux ans. Cette technique est basée sur l’utilisation du péritoine comme membrane semi-perméable, permettant ainsi des échanges entre le sang circulant dans les capillaires péritonéaux et le dialysat situé dans la cavité péritonéale. Historiquement, la première utilisation documentée d’une forme de DP remonte au XVIIIe siècle lorsque Christopher Warrick traita une ascite récurrente en drainant celle-ci puis en infusant dans la cavité péritonéale un mélange de vin de Bourgogne et d’eau de Bristol.1
Le péritoine est composé principalement de trois éléments : les vaisseaux capillaires, le tissu de soutien (interstice) et la couche superficielle de cellules mésothéliales. La membrane capillaire constitue la barrière la plus importante à la filtration. La compréhension de la physiologie du transport de l’eau et des solutés au travers de cette membrane capillaire passe par le modèle, développé par le mathématicien Rippe, qui définit trois types de pores2 (figure 1) : les petits pores, espaces intercellulaires avec un rayon moyen de 40 à 50 Å, permettant le passage de l’eau et des solutés de faible poids moléculaire ; les grands pores, espaces intercellulaires plus importants (rayon moyen de 250 Å), permettant le passage de molécules de grand poids moléculaire et finalement les ultra-petits pores (aquaporines), canaux transcellulaires d’un rayon moyen de 3 à 5 Å, laissant passer uniquement l’eau.
Le transport des solutés et de l’eau à travers la membrane péritonéale s’effectue suivant deux mécanismes physiques distincts : la diffusion et la convection.2,3 Le phénomène de diffusion est un transfert passif bidirectionnel selon le gradient de concentration des molécules de part et d’autre de la membrane péritonéale. La convection est un transfert unidirectionnel lié au gradient généré par un agent osmotique ainsi qu’à la pression hydrostatique. Il s’ensuit un mouvement d’eau à travers la membrane péritonéale entraînant le passage des molécules du sang vers le dialysat. Outre l’épuration, la convection permet la genèse d’une ultrafiltration (UF), à savoir la soustraction d’un volume d’eau passant du sang au dialysat. Une partie du dialysat peut être réabsorbée (rétrofiltration) via les pores ou par les vaisseaux lymphatiques.3 L’UF nette, correspondant à l’UF capillaire moins la réabsorption, est quantifiée en soustrayant le volume de dialysat infusé au volume drainé.
La fonction rénale résiduelle (FRR) est prise en compte dans la prescription du volume de dialyse nécessaire. Elle est mesurée par la clairance mixte de l’urée et de la créatinine sur une récolte d’urine de 24 heures. Afin de la préserver, certaines mesures sont recommandées telles que le contrôle strict de la tension artérielle, l’inhibition du système angiotensine-aldostérone et l’éviction des néphrotoxiques dont le produit de contraste iodé.
Le cathéter de DP comprend généralement deux manchons afin d’assurer son maintien et de minimiser le risque de fuite et d’infection.3 Il est inséré dans la paroi abdominale, l’extrémité se plaçant idéalement au niveau du cul-de-sac de Douglas (figure 2). Il peut être implanté de trois manières différentes : par laparoscopie, offrant la possibilité de réaliser une adhésiolyse en présence de brides, par laparotomie ou à l’aveugle. Si elle est bien maîtrisée, aucune technique n’est supérieure aux autres.4 Les hernies abdominales doivent être corrigées avant le placement du cathéter. Ce dernier peut être utilisé en moyenne cinq à dix jours après la pose ou plus rapidement, selon l’urgence à débuter la dialyse.
La qualité d’épuration des petites molécules est évaluée par le calcul de la clairance hebdomadaire de l’urée (KT/V de l’urée), comprenant la somme des clairances péritonéale et urinaire résiduelle. Suite aux résultats de l’étude CANUSA5 qui démontra l’impact de la quantité de dialyse sur la survie des patients et de l’étude ADEMEX,6 la dose minimale de dialyse recommandée par la Société internationale de dialyse péritonéale (ISPD) est un KT/V hebdomadaire de l’urée de 1,7. La clairance hebdomadaire de la créatinine est un autre paramètre reflétant mieux la clairance des moyennes molécules et les recommandations de l’ISPD sont d’atteindre 45 l/sem/1,73 m2. Cependant, l’évaluation de la qualité de la dialyse ne se limite pas à ces deux marqueurs et il est essentiel d’intégrer les aspects cliniques tels que l’état général du patient, son statut nutritionnel et sa volémie. Le contrôle de l’anémie, des troubles électrolytiques et du métabolisme phosphocalcique est également central.3
Il existe différents agents osmotiques, de catégorie cristalloïde ou colloïde (tableau 1). Le plus fréquemment employé est le glucose, disponible à trois concentrations différentes, générant des gradients osmotiques et donc une ultrafiltration d’intensité croissante.3 Les acides aminés sont également utilisés comme agents osmotiques ; ils offrent l’avantage d’éviter une exposition glucosée trop importante, notamment chez les patients diabétiques. Une autre alternative est l’icodextrine, agent colloïde composé de polymères du glucose, dont l’avantage est d’être peu réabsorbée en raison de son grand poids moléculaire. Ainsi, l’icodextrine peut être utilisée lors de longs échanges car elle permet une UF plus lente et continue.7,8 Elle est dégradée en oligosaccarides, principalement en maltose, et peut conduire à des valeurs erronées de glycémie ;3 il convient donc de choisir un glucomètre compatible chez les patients diabétiques.
Sur le plan électrolytique, les solutions de DP contiennent du sodium (environ 132 mmol/l) mais pas de phosphates ni de potassium,3 ce qui explique la très faible prévalence d’hyperkaliémie chez les patients en DP. La teneur en calcium est variable (1,25 mmol/l ou 1,75 mmol/l), de même que celle en magnésium (0,25 mmol/l ou 0,75 mmol/l), permettant notamment de s’adapter au métabolisme phosphocalcique des patients.
En dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) (figure 3), le patient effectue classiquement trois échanges manuels diurnes d’une durée moyenne de quatre heures puis un long échange nocturne (8-10 heures), le plus souvent avec de l’icodextrine. A chaque échange, le patient instille en moyenne deux litres de dialysat dans la cavité péritonéale en utilisant un système de double sac placé en Y, vidant d’abord le dialysat présent dans la cavité péritonéale dans le sac en aval avant d’infuser le dialysat frais se trouvant dans le sac en amont (figure 2). En dialyse péritonéale automatisée (DPA) (figure 3), d’utilisation généralement nocturne, le patient connecte son cathéter à une machine automatisée de dialyse (cycleur) qui réalise le programme prescrit par le médecin. Ce système permet d’échanger de grands volumes, jusqu’à vingt litres sur la nuit. Durant la journée, le patient est soit ventre vide (sans dialysat), soit ventre plein pour un long échange (12-15 heures), le plus souvent avec de l’icodextrine. Ces deux techniques sont comparables en termes de survie, d’effet sur la FRR, de contrôle volémique et de risque de péritonite.9
Outre l’insuffisance rénale terminale, il existe des indications extrarénales à la mise en place d’une DP ; la mieux décrite actuellement dans la littérature est le syndrome cardiorénal lors d’insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques, associée ou non à une insuffisance rénale chronique significative.10
Il faut distinguer les contre-indications absolues de celles qui sont relatives (tableau 2),11 ces dernières étant souvent surmontables grâce notamment à des adaptations du domicile, en sollicitant/formant l’entourage du patient et/ou en instaurant un passage infirmier spécialisé à domicile, en fonction des prestations disponibles au lieu de résidence du patient.11 Malgré la taille souvent volumineuse des reins lors de polykystose, cette maladie ne représente pas une contre-indication à l’initiation d’une DP.12 Il en va de même pour les maladies respiratoires chroniques et l’anurie qui, bien que rendant la prescription médicale plus complexe, ne devraient pas faire renoncer d’emblée à la mise en place de cette technique d’épuration extrarénale.
Les complications sont d’ordre infectieux ou non infectieux ; leur prise en charge est détaillée dans le tableau 3. Dans les complications non infectieuses, relevons, en raison de sa fréquence, la migration du cathéter, principalement causée par la constipation ; elle est à rechercher en premier lieu lors de difficultés de drainage et nécessite l’administration de laxatifs permettant le plus souvent un repositionnement adéquat du cathéter par les mouvements intestinaux.
Plusieurs avantages peuvent être évoqués. Tout d’abord, les profils d’épuration et d’UF, réalisés lentement et en continu, sont plus physiologiques. Il n’y a notamment pas de fluctuations hémodynamiques brusques, contribuant à une meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients en DP.13 Cette stabilité hémodynamique et une gestion continue de la volémie expliquent la reconnaissance récente de la DP comme option thérapeutique en cas d’insuffisance cardiaque réfractaire aux diurétiques, même en l’absence d’insuffisance rénale significative.10 Par ailleurs, la prise en compte de la FRR permet d’adapter la dose de dialyse aux besoins d’épuration de chaque patient et d’obtenir ainsi une prescription individualisée, modifiable au cours du temps (principe de la dialyse incrémentale). La flexibilité est un autre avantage, souvent mis en exergue, offrant au patient une plus grande autonomie dans l’organisation de son quotidien. Dans la même idée et selon les données de la littérature, les patients en DP parviendraient plus aisément à conserver l’emploi en cours à la mise en dialyse14 et resteraient professionnellement actifs plus longtemps. La qualité de vie quant à elle semble meilleure que celle des patients en hémodialyse mais toutefois moindre que celle des patients greffés.15 La question de la survie est un point central dans la discussion du choix de la technique de dialyse ; or, plusieurs études démontrent que la survie à long terme des patients en DP est comparable à celle en HD, voire meilleure dans les deux/trois premières années après l’initiation du traitement.16 Finalement, la DP serait plus avantageuse économiquement que l’HD, la greffe rénale restant l’option la moins coûteuse à long terme ;15 il manque toutefois des études solides de coûts-efficacité.
La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la prescription de la DP et doit être préservée par des mesures adéquates ; elle est au cœur du concept de la DP incrémentale où la dose de dialyse est modifiée selon son évolution et les besoins du patient, l’anurie n’étant toutefois pas une contre-indication à l’initiation de ce mode d’épuration extrarénale. Les solutions de DP sont composées de divers agents osmotiques aux propriétés différentes, permettant une bonne gestion de l’UF et donc de l’équilibre volémique. Il existe plusieurs schémas de prescription, classiquement soit de façon manuelle, soit à l’aide d’une machine automatisée (cycleur), voire par les deux, offrant ainsi la possibilité d’une grande flexibilité d’adaptation au mode de vie et aux besoins des patients. Il s’agit d’une technique d’épuration extrarénale sûre, efficace et de qualité au moins équivalente à l’HD, qui devrait être discutée et proposée au même titre à tout patient éligible.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le péritoine a les propriétés d’une membrane semi-perméable, permettant l’épuration des molécules et la filtration de l’eau excédentaire
▪ La fonction rénale résiduelle joue un rôle déterminant dans la prescription de la dialyse péritonéale (DP) mais n’est toutefois pas un prérequis absolu à l’initiation de cette technique d’épuration extrarénale
▪ Le glucose est l’agent osmotique le plus fréquemment utilisé dans les solutions de DP ; il y a toutefois des alternatives permettant notamment une épargne glucosée et une ultrafiltration plus soutenue
▪ La DP peut être réalisée selon différents schémas, soit en réalisant des échanges manuels diurnes, soit en utilisant une machine de dialyse automatisée permettant un traitement nocturne
▪ La DP est une méthode d’épuration extrarénale qui peut être proposée à la majorité des patients atteints d’insuffisance rénale terminale