Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07190.jsonl.gz/1053

Les techniques de revascularisation percutanée ont fait progressivement leur apparition à titre expérimental dans l'arsenal thérapeutique des sténoses carotidiennes. Dans un premier temps, l'apport du stent carotidien par rapport à l'angioplastie simple a diminué le risque d'occlusion aiguë par dissection et le taux de resténose à long terme. Récemment, le développement de dispositifs de neuroprotection a permis de réduire les complications emboliques liées à la procédure. Les résultats de l'étude multicentrique SAPPHIRE, présentés lors de la réunion de l'«American Heart Association» en novembre 2002 sont une avancée majeure dans le traitement percutané des sténoses carotidiennes.
Les sténoses carotidiennes sont responsables de près de 20 à 30% des accidents vasculaires cérébraux (AVC).1 Aux Etats-Unis ces derniers sont la troisième cause de mortalité après les atteintes cardiaques et les cancers, avec environ 1,5 décès pour 1000 habitants.2 Le risque de récidive est significativement réduit après endartériectomie pour des sténoses carotidiennes significatives symptomatiques ou asymptomatiques (NASCET,3 ECST4 et ACAS5). Selon les recommandations de l'«American Heart Association» et de la «National Stroke Association», le taux combiné de décès et d'AVC lié à l'intervention ne doit pas dépasser 6% et 3%, respectivement pour les sténoses carotidiennes symptomatiques et asymptomatiques. Dans le cas contraire, le risque chirurgical contrebalance les bénéfices attendus de l'intervention en terme de réduction d'événements.1, 6-7
La première description d'endartériectomie carotidienne par Eastcott8 remonte à 1954. Des pionniers comme DeBakey et Cooley ont également contribué au développement de la technique. Néanmoins, malgré ce long passé, les complications liées à l'intervention ne sont pas rares. Il peut s'agir d'un hématome local, d'une atteinte d'un nerf crânien, d'une infection de plaie ou de complications plus sérieuses comme un AVC, un infarctus du myocarde chez des patients âgés souffrant d'une maladie coronarienne ou même d'un décès.3-5,9-10 (tableau 1). La mortalité péri-opératoire associée à l'endartériectomie chirurgicale varie de 0,5 à 3% selon les études et le taux combiné de décès/AVC oscille entre 2 et 8%, variant si l'auteur est chirurgien ou neurologue.9
En plus des comorbidités qui augmentent le risque opératoire, certains patients sont techniquement de mauvais candidats pour la chirurgie (tableau 2), ce qui a conduit progressivement à l'apparition, à titre expérimental, des techniques percutanées du cardiologue, dans l'arsenal thérapeutique des sténoses carotidiennes.
Déjà dans les années 80 sont relatées les premières angioplasties supra-aortiques et carotidiennes.14 Mais c'est réellement depuis 1994, que les études multicentriques d'envergure ont débuté. En 2000, dans une analyse rétrospective observationnelle, Whooley15 a recensé 5120 procédures à travers le monde dans trente-six centres.
La «Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study» ou «CAVATAS»16 est un exemple de ces études multicentriques : 504 patients ont été inclus de manière randomisée avec des sténoses carotidiennes traitées soit par angioplastie soit par endartériectomie chirurgicale. Les résultats permettent de constater, malgré une utilisation de stent limitée à 26% des cas, des taux de succès et de risques majeurs similaires entre les deux techniques à trente jours, ainsi qu'à trois ans. Cependant, on peut relever que les résultats chirurgicaux sont moins bons que dans les autres séries, probablement en raison de l'inclusion de patients avec davantage de comorbidités. En effet, le taux combiné de décès et d'accident vasculaire cérébral (majeur et mineur) atteint 9,9% pour le groupe chirurgie (10% pour le groupe angioplastie).
En 2001, Roubin et coll.17 ont publié une analyse prospective de l'expérience de stenting carotidien dans un centre américain (Lenox Hill Hospital). Dans ce collectif de 528 patients, le taux combiné de décès et AVC à trente jours est de 7,4% (1,6% de décès, 1% d'AVC majeur, 4,8% d'AVC mineur). Cette étude permet de constater des résultats intéressants à long terme avec 3% de réintervention (suivi médian de 17 mois ± 12) et une survie à trois ans sans AVC de 95 ± 2% pour les patients ayant survécu aux trente premiers jours.
A complications majeures égales, les avantages évidents des techniques percutanées sont l'approche moins invasive avec l'absence d'atteinte des nerfs crâniens et la possibilité d'effectuer dans le même temps des gestes sur d'autres lésions vasculaires, en particulier coronariennes ou carotidiennes controlatérales (5% du collectif de Roubin17). L'absence d'anesthésie générale ou de sédation peut également être mise en avant, même si certains chirurgiens opèrent également sous anesthésie locale.
Le nombre croissant de procédures a augmenté l'expertise médicale et a permis une meilleure sélection des patients (tableau 3). A noter que la courbe d'apprentissage est estimée à cinquante cas.15 L'utilisation systématique du stent a pu diminuer le risque d'occlusion aiguë secondaire à la dissection du vaisseau et le taux de resténose à long terme (de 16 à 4% dans la série de Théron14). L'administration de clopidogrel joue sans doute également un rôle dans la diminution des complications. Généralement, 48 heures avant l'intervention, les patients sont mis au bénéfice d'une double anti-agrégation plaquettaire (aspirine et clopidogrel), association à poursuivre pour une durée minimale d'un mois. Au-delà de ce délai, on peut se limiter à l'aspirine seule, voire à l'association aspirine/dypiridamole souvent préconisée par les neurologues en prévention secondaire des AVC.
La libération d'embole d'athérosclérose ou thrombotique, lors des manuvres d'angioplastie et de stenting est la cause la plus fréquente de déficits neurologiques transitoires ou permanents. L'habileté technique est primordiale pour permettre de minimiser le nombre de mouvements lors de la procédure, mais la véritable percée de ces dernières années dans l'approche percutanée des sténoses carotidiennes est à mettre sur le compte du développement de systèmes de neuroprotection. Différents types de dispositifs sont disponibles. On peut les classer en deux catégories : les systèmes d'occlusion (distale par ballonnet ou proximal avec inversion du flux et aspiration des débris) et les systèmes de filtre plus récemment développés et les plus prometteurs (fig. 1). Il existe quatre principaux différents types de filtre :
Angiogard de Cordis.
Mednova de Neuroshield.
Accunett de Guidant.
FilterWire EX de Boston Scientific (fig. 2).
Jusqu'en 2001, le taux combiné de mortalité et d'AVC après stenting carotidien allait de 2,9 à 10%. Avec l'utilisation des systèmes de neuroprotection, le nombre d'interventions a augmenté de manière exponentielle et la littérature s'est enrichie de nombreuses études (tableau 4) rapportant des taux d'AVC de 0 à 4% (fig. 3).
L'étude SAPPHIRE,18 présentée lors de la réunion de l'«American Heart Association» en novembre 2002 est une avancée majeure pour l'évaluation des techniques percutanées. Il s'agit de la première étude multicentrique (29 centres) randomisée qui compare, pour des patients considérés à haut risque chirurgical, le stenting carotidien avec système de neuroprotection (Angiogard XP de Cordis) : 156 cas à la chirurgie : 151 cas. Au vu de leurs comorbidités, ces patients en général seraient exclus des études NASCET, ECST et ACAS. Un troisième groupe (registre) constitué de 409 patients stentés sous neuroprotection est exclu de la randomisation soit par le chirurgien, l'angioplasticien ou le neurologue qui considéraient qu'il y avait une contre-indication à la chirurgie. Pour pouvoir rentrer dans l'étude, les chirurgiens et les angioplasticiens ont dû présenter des taux de complications ne dépassant respectivement pas 1% et 2%. Le taux de succès de l'apposition du stent est de 91% et de l'utilisation du dispositif de neuroprotection de 98,5%. Les MACE (Major Adverse Cardiac Events) à trente jours, dans lesquelles contrairement aux autres études, les infarctus du myocarde sont inclus, sont significativement favorables pour l'approche endoluminale (tableau 5).
Dans le collectif de SAPPHIRE, le taux d'accident ischémique transitoire (AIT) à trente jours est le seul résultat montrant une tendance défavorable (p = 0,50) au groupe angioplastie (3,8%) par rapport au groupe chirurgie (2%). Il persiste donc des événements neurologiques transitoires en cours de procédure, malgré l'utilisation de ces systèmes de neuroprotection. On peut considérer que ces événements sont la conséquence d'embolisation au cours du passage du dispositif de neuroprotection à travers la plaque d'athérome, qu'ils sont secondaires à un malpositionnement de ce matériel ou à un retrait défectueux. Une autre hypothèse pourrait être une perturbation temporaire du flux artériel lors de la procédure de stenting ou d'angioplastie. Ces événements semblent cependant ne pas avoir de répercussion clinique à trente jours et on peut imaginer que lors de l'approche chirurgicale ils soient sous-évalués suite à l'anesthésie générale et à la phase de réveil.
La mise au point de système de neuroprotection a fait progresser l'approche percutanée des sténoses carotidiennes. Les résultats de l'étude SAPPHIRE nous encouragent à proposer un traitement endoluminal aux patients souffrant d'une sténose carotidienne significative à hauts risques chirurgicaux, mais ceci sous réserve d'une équipe d'angioplasticiens expérimentés présentant un taux de complication ne dépassant pas 2%. En revanche, pour les patients à risque opératoire bas ou modéré pour qui la chirurgie est particulièrement efficace, l'angioplastie doit encore faire les preuves de son équivalence ou de sa supériorité dans de nouveaux essais randomisés.