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La coqueluche est un problème de santé important chez les nourrissons de
La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne hautement contagieuse, causée par la bactérie Gram négative Bordetella pertussis, transmise par des gouttelettes. Chez les enfants, cette maladie se manifeste par des quintes de toux pendant plusieurs semaines, des difficultés à respirer et des vomissements déclenchés par la toux. Les complications peuvent aller de l’apnée jusqu’à la pneumonie ; elles peuvent aussi inclure des convulsions, une défaillance multi-organique et même entraîner la mort. La maladie peut se manifester à tout âge, mais elle est plus sévère chez les nourrissons de < 3 mois, qui sont encore trop jeunes pour débuter le programme de vaccination primaire.1
La coqueluche est une maladie endémique cyclique, qui connaît des pics d’activité environ tous les 2 à 5 ans. En Suisse, entre 2010 et 2014, 8700 cas de coqueluche ont été enregistrés en moyenne chaque année, une cinquantaine d’enfants sont hospitalisés chaque année (surtout des enfants de < 1 an), et 4 décès de nourrissons ont été déclarés ces 15 dernières années.2
Il existe deux types de vaccin pour prévenir la coqueluche : un vaccin à germes entiers et un vaccin acellulaire. Le vaccin à germes entiers générait des réactions trop importantes et a été remplacé dans les pays industrialisés par le vaccin acellulaire à la fin des années 90. Deux formes de vaccin acellulaire sont disponibles en Suisse, en fonction de la concentration d’antigène. Le vaccin diphtérie toxoïde, tétanos toxoïde et coqueluche toxoïde (DTaP) est utilisé dans le programme d’immunisation primaire chez les enfants de < 7 ans (5 doses à 2 mois, 4 mois, 6 mois, 15-24 mois et 4-7 ans). Le vaccin tétanos toxoïde, diphtérie toxoïde réduite et pertussis acellulaire (Tdap), est utilisé pour des rappels chez les adolescents (11-15 ans) et les adultes.3 Quel que soit le type de vaccin, les anticorps disparaissent rapidement après vaccination. Il est estimé que la protection induite par le vaccin est de l’ordre de 4-8 ans. Similairement, avoir eu la maladie dans le passé induit une immunité de l’ordre de 10 à 15 ans, mais ne confère pas une immunité à vie non plus.4
Deux stratégies ont été mises en place pour réduire le taux de coqueluche chez les nourrissons. Initialement, l’approche recommandée était le « cocooning », qui consiste à vacciner avec le Tdap les parents dans le postpartum immédiat (et idéalement le reste de l’entourage proche), car ils sont la principale source d’infection.5 Initialement instauré aux Etats-Unis en 2005, cette stratégie est partiellement efficace, et réduit d’environ 50 % les cas de coqueluche chez les nourrissons, si les deux parents sont vaccinés.6 Plusieurs raisons peuvent expliquer l’impact limité de cette stratégie, la difficulté d’assurer la couverture vaccinale de tout l’entourage du nouveau-né, les coûts élevés vu le grand nombre de personnes à vacciner par nouveau-né, finalement le fait que la vaccination protège contre la maladie mais ne prévient pas la transmission.7,8
Etant donné qu’un parent vacciné peut malgré tout transmettre la maladie à son nouveau-né, il faut s’assurer que ce dernier ait lui-même des anticorps à la naissance. La seule stratégie efficace actuellement est donc l’immunisation des femmes enceintes en anténatal. Comme la réponse immunitaire après vaccination chez l’adulte a une duré limitée, le principe de cette stratégie repose sur l’idée de faire une dose de rappel de Tdap chez la mère, afin de renforcer son immunité et donc de maximiser la quantité d’anticorps qui seront transférés par voie transplacentaire depuis la mère vers le fœtus. Ces anticorps protègeront le nourrisson pendant ses premiers mois de vie (où il est particulièrement vulnérable), en attendant qu’il puisse débuter le programme de vaccination primaire et donc développer sa propre immunité active.
Si le « cocooning » est toujours recommandé pour l’entourage, l’immunisation en anténatal reste la seule stratégie efficace pour prévenir la coqueluche chez le nourrisson. Introduite d’abord aux Etats-Unis en 20119 et au Royaume-Uni en 2012,10 cette stratégie a été implémentée en Suisse en 2013.11 Malheureusement, cinq ans après son introduction, nous n’avons pas encore atteint le niveau de couverture optimal en Suisse, raison pour laquelle nous estimons l’importance de rappeler certaines notions clés de la vaccination contre la coqueluche en anténatal.
L’efficacité de l’immunisation en anténatal contre la coqueluche chez les nourrissons de < 3 mois est autour de 91-95 % quand elle est effectuée suffisamment tôt avant l’accouchement (minimum 14 jours et de préférence 28 jours) pour permettre à la femme enceinte de générer une réponse humorale puissante.12,13
Une étude cas-témoins en Angleterre a également montré une efficacité de cette stratégie autour de 93 %. Dans le groupe cas (nourrissons malades avec la coqueluche), seulement 17 % des mères avaient été vaccinées en anténatal comparées aux 71 % des mères dans le groupe contrôle (nourrissons sains).14 L’immunisation anténatale permet également de réduire la sévérité de la maladie chez les nourrissons : elle diminue leur taux d’hospitalisations de 58 %, la durée d’hospitalisation, les admissions aux soins intensifs et la mortalité.15
Pendant un temps, il y eut la préoccupation que l’immunisation en anténatal pouvait diminuer la réponse immunitaire active du nourrisson à sa vaccination primaire (blunting effect).16 Une étude rétrospective récente confirme que la vaccination de la mère en anténatal non seulement n’influence pas la réponse immunitaire active du nourrisson, mais pourrait même continuer à le protéger jusqu’à l’âge de 12 mois.17
Il existe maintenant de nombreuses études démontrant que l’immunisation avec le Tdap dans la période anténatale, pendant le deuxième ou troisième trimestre de la grossesse, peut se faire en toute sécurité.18-22 Une revue systématique récente, incluant 21 études et 105 679 femmes, a confirmé la sécurité de ce vaccin et n’a pas démontré une différence dans les complications obstétricales, le taux de prématurité, les malformations fœtales ou les complications néonatales entre les groupes vaccinés et non vaccinés.23
Une seule étude observationnelle rétrospective a mis en évidence une petite augmentation statistiquement significative du risque de chorioamnionite chez les femmes vaccinées (6,1 % vs 5,5 %, adjusted RR 1,19 ; IC 95 % : 1,13-1,26, p < 0,001). Par contre, ces résultats doivent être interprétés avec précaution, à cause du design de l’étude et de l’échantillon limité. De même, l’étude n’a pas observé d’augmentation du risque de prématurité, complications maternelles durant le postpartum ou d’infection néonatale comme conséquence de la chorioamnionite.21 Des études plus larges doivent être effectuées afin de confirmer cette association.
En ce qui concerne le timing de la vaccination, les recommandations initiales se basaient sur des données théoriques : la cinétique de la formation d’anticorps, leur demi-vie entre 36 et 40 jours et la cinétique du transfert transplacentaire. Sur ces données, les pays anglo-saxons ont initialement recommandé la vaccination au début du troisième trimestre. 24,25
En Suisse, le vaccin est recommandé dès le deuxième trimestre, et de préférence entre 13-26 SA.26 Ce timing est basé sur une étude suisse qui a montré que le taux d’anticorps chez le nouveau-né est plus élevé en cas de vaccination au deuxième trimestre plutôt qu’au troisième.27 La vaccination au deuxième trimestre protège aussi davantage les prématurés (la population la plus à risque de complications de coqueluche) que la vaccination au troisième trimestre.28 Suite à ces études, le Royaume-Uni a changé ses recommandations en 2016 pour que la vaccination anténatale se fasse dès le deuxième trimestre également.24
La vaccination est à faire lors de chaque grossesse.24,26,29 La raison est que le taux d’anticorps diminue significativement après un an.30 Deux ans après le vaccin, le taux d’anticorps dans le cordon ombilical est même insuffisant pour apporter une protection au nouveau-né.31 Nous rappelons que cette immunisation anténatale doit se faire systématiquement à chaque grossesse, et que la sérologie contre la coqueluche n’est pas utile afin de décider s’il faut vacciner la femme enceinte ou non, car le taux d’anticorps mesuré n’est pas corrélé à la protection.
En Angleterre, on estime que dans l’année qui a suivi l’introduction de la recommandation (2013), 64 % des femmes enceintes ont été vaccinées contre la coqueluche.12 Aux Etats-Unis, la couverture varie entre 14-82 % selon les études.32,33 En 2016, aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), la couverture était de 66 %, avec 25 % de femmes qui disaient ne pas avoir été informées du vaccin et 9 % de femmes qui l’ont refusé. La couverture vaccinale varie probablement entre les différents cantons en Suisse et au sein du même canton, en fonction de l’endroit du suivi anténatal.
L’acceptation du vaccin anténatal est influencée par l’avis du soignant et les croyances des parents par rapport à la sécurité du vaccin durant la grossesse. Une enquête suggère que 80 % des femmes accepteraient le vaccin contre la coqueluche pendant la grossesse si recommandé par un soignant, mais 45 % d’entre elles ont avoué ne pas avoir entendu parler du vaccin ou avoir des doutes sur cette mesure.34 Cette étude a aussi ressorti de fausses croyances liées à la coqueluche : qu’il s’agit d’une maladie du passé, peu sévère et que le vaccin chez la femme enceinte est dangereux.35 En Suisse, les femmes enceintes rencontrent leur gynécologue/sage-femme tous les mois pendant leur grossesse. Ces consultations sont une opportunité d’informer les futurs parents sur l’immunisation en période anténatale et clarifier leurs inquiétudes.
La coqueluche chez le nourrisson est une maladie potentiellement très sévère, mais qui peut être prévenue. Il existe actuellement assez de preuves scientifiques pour proposer le vaccin Tdap en anténatal en toute sécurité, en sachant qu’il reste la seule stratégie efficace pour prévenir la coqueluche chez le nourrisson de < 3 mois. C’est maintenant aux obstétriciens, pédiatres, médecins généralistes et aux sages-femmes de faire un effort, afin d’intégrer cette vaccination dans le suivi de grossesse habituel et ainsi augmenter la couverture.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Pubmed des articles publiés en anglais depuis 2005 dans le domaine de la coqueluche néonatale. Les articles ont été inclus dans la liste des références s’ils présentaient des informations pertinentes pour chacune des sections de la revue. Les mots-clés utilisés pour la recherche étaient « pertussis », « neonatal », «pregnancy »,
▪ La vaccination contre la coqueluche en période anténatale est la stratégie la plus efficace pour protéger les nourrissons de < 3 mois et aussi réduire la sévérité de la maladie chez cette population vulnérable
▪ La vaccination contre la coqueluche est recommandée en Suisse chez toutes les femmes enceintes dès la 13e semaine d’aménorrhée et à chaque grossesse
▪ Pour s’assurer que les futurs parents sont informés de cette recommandation et ainsi augmenter la couverture, la vaccination doit être intégrée au suivi de grossesse (par exemple, la proposer de façon systématique avec l’échographie de morphologie vers 20 SA)