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Konsensus zur Behandlung starker Zahnhartsubstanzverluste
Im Rahmen einer Konsensuskonferenz europäischer Experten auf dem Gebiet wurden Richtlinien zur Diagnostik und Therapie starker Zahnhartsubstanzverluste erarbeitet. Der Fokus richtete sich dabei auf die Definition physiologischer versus pathologischer Zahnhartsubstanzverluste sowie Empfehlungen zur Diagnose, Prävention, Beratung und Verlaufskontrolle. Daneben sollten Ätiologie, Erscheinungsformen, Beurteilung und Mittel zur Kontrolle pathologischer Zahnhartsubstanzverluste beleuchtet werden.
Die Entscheidungsgrundlagen sind multifaktoriell und hängen grundsätzlich vom Schweregrad der Abnutzung und den Wünschen des Patienten ab. Restaurative Interventionen sollten möglichst lange hinausgezögert werden. Wenn eine Behandlung angezeigt ist, sollte sie einem konservativen, minimalinvasiven Ansatz folgen, der von präventiven Maßnahmen begleitet ist. In dem Beitrag werden klinische Beispiele beschrieben.
Der Umgang mit Zahnhartsubstanzverlusten stellt die Zahnmedizin vor neue Herausforderungen. Wie vorhergesagt tritt der Befund vor allem bei Kindern und Jugendlichen immer häufiger auf. Epidemiologische Studien zeigen in diesen Altersgruppen eine Prävalenz erosiver Zahnhartsubstanzverluste von bis zu 30 %. Die Ätiologie der Abnutzung ist üblicherweise multifaktoriell und kann Erosionseffekte, Abrasionen und Attritionen umfassen.
Starker Zahnhartsubstanzverlust wird folgendermaßen definiert: Zahnhartsubstanzverlust mit substanziellem Verlust der Zahnstruktur, Freilegung des Dentins und signifikanter Reduktion (≥ 1/3) der klinischen Krone. Die Definition von pathologischem Zahnhartsubstanzverlust lautet wie folgt: Ein für das Alter des Patienten atypischer Zahnhartsubstanzverlust mit Schmerzen und Beschwerden, funktionellen Problemen sowie einer
Beeinträchtigung der Ästhetik, welcher im weiteren Verlauf zu unerwünschten Komplikationen von wachsender Komplexität führen kann.
Im Bewusstsein, dass bezüglich der Behandlung starker Zahnhartsubstanzverluste keine ausreichend hohe wissenschaftliche Evidenz verfügbar ist, empfehlen die Autoren folgendes Vorgehen:
- Restaurative Behandlungen sollten so konservativ wie möglich erfolgen und die minimale Anzahl von Zähnen einschließen, die für ein befriedigendes klinisches Ergebnis notwendig ist.
- Präparationen sollten nach Möglichkeit auf kleine Korrekturen oder Abschrägungen begrenzt werden, um die Passung einer geplanten Versorgung zu verbessern.
- Unter der Annahme einer guten Mundhygiene sollten bei der Auswahl der verwendeten Materialien und Techniken die Erwartungen, die ästhetischen Ansprüche und das Risikoprofil des Patienten, die Erfahrung und das Können des Behandlers sowie die Mitarbeit und mögliche finanzielle Einschränkungen des Patienten berücksichtigt werden.
Schlussfolgerungen: Bei der Behandlung starker Zahnhartsubstanzverluste haben effektive diagnostische Verfahren zur Ermittlung der Ätiologie und die Entwicklung geeigneter präventiver Maßnahmen Vorrang. Patienten mit moderatem oder starkem Zahnhartsubstanzverlust ohne (funktionelle oder ästhetische) Beschwerden sollten informiert werden, dass die Situation zur Feststellung einer möglichen Progression beobachtet werden muss. Restaurative Behandlungen sollten so konservativ wie möglich sein und minimalinvasive Behandlungsstrategien umfassen. Direkte und indirekte minimalinvasive Verfahren können mit adhäsiven Materialien erfolgen. Es empfiehlt sich, traditionelle, invasive Versorgungen nur in ausgewählten Fällen und unter bestimmten Umständen durchzuführen. Erläuterungen zu Behandlungsoptionen und möglichen Komplikationen sollten Teil der Einverständniserklärung sein.
Loomans B, Opdam N, Attin T et al. Severe tooth wear: European consensus statement on management guidelines. J Adhes Dent 2017;19:111–119.
Bulk-Fill-Komposite noch wenig klinisch untersucht
Heute sind lichthärtende Füllungsmaterialien in den meisten Praxen Standard. Dabei werden Füllungen in mehreren Schichten appliziert und ausgehärtet. Auch aufgrund des von der WHO gestarteten Programms zum Verzicht auf den Einsatz quecksilberhaltiger Materialien steigt die Nachfrage nach echten Alternativen zu Amalgam weiter an. Ein solcher Amalgamersatz sollte einfach anwendbar und fehlertolerant sein. Bevor ein Komposit sich als BulkFillMaterial eignet, müssen verschieden Kriterien erfüllt sein. Neben einer größeren Aushärtungstiefe und den damit verbundenen Problemen der Polymerisation und Schrumpfung sollten diese Komposite ausreichend kauresistent sein.
Ziel des Artikels war es, in einer Literaturübersicht die aktuellen Informationen zu BulkFillKompositen sowie entsprechende Trends und Variationen zu beschreiben. Die Ergebnisse könnten dem Anwender die Auswahl und den Einsatz eines solchen Materials erleichtern.
In der Literatur bis Oktober 2016 erfolgte eine PubMedSuche (Stichwörter: „bulk fill OR bulk fill OR bulk fill“ AND „composite OR composites“). Zusätzlich wurde nach den Namen der aktuell erhältlichen Produkte gesucht. Eingeschlossen wurden nur Beiträge, die BulkFillKomposite untersuchten, welche gemäß Herstellerangaben in einer Schichtstärke vom mindestens 4 mm aushärten.
Der Unterschied zwischen den BulkFillKompositen und ihren herkömmlichen Gegenstücken liegt in einer größeren Aushärtungstiefe, die hauptsächlich durch eine erhöhteTransluzenz des Materials ermöglicht wird.
Die Literatur ist bei der Bestimmung der Aushärtungstiefe inkonsistent. Fließfähige „Basis“BulkFillKomposite scheinen vor allem für schmale Kavitäten tiefer als 4 mm geeignet zu sein, besonders wenn durch die Fließfähigkeit eine bessere Adaptation in weniger gut zugänglichen Bereichen erwünscht ist. In ausgedehnt ren Kavitäten sollten „FullBody“BulkFillKomposite mit einem höheren Fülleranteil verwendet werden. In diesen Situationen sind Abrasions und Frakturfestigkeit wichtiger, während die dickere Konsistenz auch bei der Wiederherstellung approximaler Kontakte hilfreich ist. Untersuchungen zum durch die BulkFillTechnik induzierten Schrumpfungsstress sind inkonsistent, und die klinische Relevanz ist unklar.
Schlussfolgerungen: Es gibt nur kurz oder mittelfristige Resultate zum Einsatz von BulkFillKompositen. In den wenigen durchgeführten klinischen Studien sind die Tiefe und die Dimension der versorgten Kavitäten oft unbekannt, was die Indikation für den Einsatz dieser Füllungstechnik nicht definiert. Mehr klinische Studien, die sich spezifisch auf tiefe und große Versorgungen konzentrieren, sind notwendig, um den Vorteil dieser Methode genauer zu untersuchen.
Van Ende A, de Munck J, Lise DP, van Meerbeek, B. (2017). Bulk-fill composites: a review of the current literature. J Adhes Dent 2017;19:95-109.