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Un bloc de branche gauche (BBG) est la présentation électrocardiographique attendue d'une stimulation ventriculaire droite par un pacemaker. Un aspect de bloc de branche droit (BBD) doit éveiller la suspicion d'une anomalie de positionnement de l'électrode qui peut entraîner des complications emboliques et nécessiter une anticoagulation ou le replacement de la sonde. Il peut également se voir sans malposition de l'électrode. Nous présentons deux patientes appareillées d'un stimulateur dont l'ECG montre un BBD malgré une insertion correcte de l'électrode ventriculaire droite, vérifiée par une échocardiographie bidimensionnelle. Les causes d'un aspect de BBD résultant d'une électrostimulation ventriculaire droite sont discutées.
Deux patientes hospitalisées dans le Service de gériatrie de l'Hôpital des Trois Chêne (HUG) sont vues à la consultation de cardiologie en raison d'un aspect de bloc de branche droit (BBD) lors d'une électrostimulation ventriculaire droite par un pacemaker. La première (A), âgée de 88 ans, en bonne santé habituelle, porte depuis deux ans un pacemaker bicaméral en mode DDD pour une maladie du sinus. A l'ECG, il existait, avant l'implantation, un BBD. La seconde (B), bénéficie également d'un pacemaker bicaméral en mode DDD pour une déficience sinusale mais présente des signes cliniques d'insuffisance cardiaque. Dans les deux cas, à l'ECG, l'électrostimulation est séquentielle mais, curieusement les complexes QRS ont un aspect de BBD et non pas l'aspect habituel d'un BBG (figures 1A-1B). L'échocardiographie bidimensionnelle en incidence apicale des quatre cavités localise l'électrode ventriculaire dans le ventricule droit, excluant ainsi une mauvaise position. Le contrôle des stimulateurs montre une impédance des sondes et des seuils de stimulation adéquats.
L'inhibition de l'appareil met en évidence dans le premier cas (A) un rythme d'échappement jonctionnel à 45/min et des complexes QRS larges avec un aspect de BBD (figure 2A). Le pacemaker est alors programmé transitoirement à une fréquence de stimulation de 110/min avec un délai AV de 110 ms, ce qui permet de retrouver l'aspect attendu de BBG (figure 3A).
Dans le second cas (B), l'inhibition de l'appareil montre une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire lente sans BBD (figure 2B). L'accélération de la fréquence de stimulation ne modifie pas l'image de BBD (figure 3B).
Un bloc de branche gauche (BBG) est la présentation électrocardiographique attendue d'une stimulation endoventriculaire par un pacemaker. Un aspect inhabituel de BBD fait appel à quatre étiologies principales :
1. il s'agit d'un pseudo-bloc de branche droit, décrit par Klein et coll.1 avec un BBD en V1, V2 et un BBG en DI. L'aspect de BBG attendu est retrouvé en déplaçant les électrodes précordiales d'un espace intercostal vers le bas ;
2. une électrode est mal positionnée à la suite d'une perforation septale, d'un placement dans le sinus coronaire ou d'un passage au travers d'un foramen ovale perméable. Le risque embolique qui en résulte peut justifier une anticoagulation par un traitement anti-agrégant plaquettaire ou l'ablation de l'électrode.2 Les algorithmes d'analyse de l'ECG pour la localisation de cette dernière ne suffisent pas pour se passer d'un examen d'imagerie complémentaire.3 La radiographie standard du thorax est d'interprétation parfois difficile. L'échocardiographie bidimensionnelle localise mieux l'électrode tout en identifiant d'éventuelles anomalies anatomiques ou un thrombus ;4
3. si l'électrode ventriculaire est correctement positionnée et un pseudo-BBD exclu, il peut s'agir d'une fusion, la dépolarisation ventriculaire résultant à la fois d'une activation spontanée et de l'électrostimulation. Dans notre premier cas (A), la programmation du pacemaker à une fréquence plus élevée (110/min) avec un délai AV plus court assure une électrostimulation exclusive qui permet de retrouver l'aspect habituel de BBG. La fusion est ici démontrée, le BBD spontané préexistant modifiant l'image habituelle du QRS électrostimulé ;
4. lorsque la sonde de stimulation ventriculaire droite est en position septale, le ventricule gauche peut être activé avant le ventricule droit. C'est probablement ce qui arrive chez notre deuxième patiente (B).
Un aspect de BBD des complexes QRS électrostimulés par une sonde endoventriculaire droite est inhabituel mais s'observe si la sonde est déplacée au niveau du ventricule gauche, s'il existe une fusion, qui est alors démasquée par une augmentation de la fréquence de stimulation ou dans certains cas de stimulation septale.