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La prévalence des troubles du comportement alimentaire chez les sujets obèses est en augmentation. Ces troubles du comportement alimentaire, en particulier l'hyperphagie boulimique, sont sous-estimés dans leur fréquence, leur gravité et leurs répercussions sur les possibilités thérapeutiques. Comme il est rare que le motif de consultation des sujets obèses soit d'emblée le désordre alimentaire, il est nécessaire d'évaluer leur comportement alimentaire dès les premières consultations. Cet article présente pour la première fois une méthode détaillée permettant aux praticiens de détecter les troubles du comportement alimentaire chez les patients obèses. Cet entretien semi-structuré permet d'évaluer la présence, l'intensité et la fréquence de chaque critère diagnostique de l'hyperphagie boulimique, selon le DSM-IV. Utilisé de manière systématique, un tel entretien optimise l'évaluation du comportement alimentaire, l'établissement du diagnostic et le choix de l'orientation thérapeutique. Il est recommandé que les sujets obèses présentant des troubles du comportement alimentaire bénéficient d'une approche thérapeutique spécifique, de préférence cognitivo-comportementale, pour atteindre l'objectif d'une perte de poids stable à long terme.
La prévalence des troubles du comportement alimentaire chez les sujets obèses (BMI >= 30) augmente et varie entre 15% et 50% selon les échantillons.1-4 Les experts soulignent que les troubles du comportement alimentaire sont sous-estimés dans leur fréquence, leur gravité et leurs répercussions sur les possibilités thérapeutiques, et qu'il est indispensable d'évaluer le comportement alimentaire lors de toute prise en charge de patient obèse, car celle-ci doit être différenciée en fonction de ce critère.3-5,7,8
Il est rare que le motif de consultation des sujets obèses soit d'emblée le trouble du comportement alimentaire. La cause principale de demande de soins est fréquemment un désir de perte de poids associé à une souffrance due à l'excès pondéral. Il est recommandé que les sujets obèses présentant des troubles du comportement alimentaire bénéficient d'une approche thérapeutique spécifique à ces troubles, faute de quoi ils risquent d'être en situation d'échec.6,7
Alors que plusieurs auteurs mentionnent la nécessité d'un entretien clinique pour diagnostiquer la présence ou l'absence de troubles du comportement alimentaire parmi les sujets obèses de leurs études, il est rare qu'ils exposent le contenu de ces entretiens.1-4,9,10
Le but de cet article est de présenter une méthode permettant aux praticiens de détecter les troubles du comportement alimentaire chez les patients obèses afin d'orienter de manière adéquate le traitement. Utilisé de manière systématique, un tel entretien peut permettre d'optimiser l'évaluation du comportement alimentaire, l'établissement du diagnostic et le choix de l'orientation thérapeutique.
Le trouble du comportement alimentaire le plus souvent associé à l'obésité est l'hyperphagie boulimique, répertoriée sous l'appellation «Trouble des conduites alimentaires non spécifié» dans le DSM-IV.11 Les critères définissant le tableau clinique de l'hyperphagie boulimique selon les critères du DSM-IV sont présentés dans le tableau 1.
Au cours de nos années de pratique clinique, nous avons mis au point un entretien semi-structuré permettant d'évaluer le comportement alimentaire des sujets obèses.8 Les objectifs de cet entretien clinique semi-dirigé sont de détecter un trouble du comportement alimentaire chez toute personne consultant pour un problème de poids, et d'évaluer la présence ou l'absence, ainsi que l'intensité et la fréquence de chaque critère diagnostique de l'hyperphagie boulimique, selon le DSM-IV.11 La technique appliquée tout au long de l'entretien consiste à mettre le patient en confiance afin qu'il soit capable de dépasser le déni ou la dissimulation des comportements inadéquats auxquels nous sommes souvent confrontés.
Les questions «A quoi attribuez-vous votre problème de poids ?» et «Qu'est-ce qui vous a fait prendre du poids ?» permettent de saisir à quel niveau le patient relie sa surcharge pondérale. Trois niveaux de réponses sont possibles : 1) déni ou absence d'attribution («Je ne mange rien et je grossis») ; 2) attribution aux excès alimentaires («Je mange trop») ; 3) attribution émotionnelle ou psychologique («C'est le stress, les contrariétés qui me font manger plus»).
La restriction cognitive se définit comme l'intention consciente et librement déterminée de limiter la prise alimentaire dans le but de perdre du poids et/ou de le maintenir. Celle-ci est accompagnée d'une absence de réduction objective, systématique et permanente des apports énergétiques, liée à des réactions de désinhibition. Celles-ci peuvent prendre la forme de pertes de contrôle du comportement alimentaire telles que grignotages, compulsions alimentaires ou crises de boulimie.12 Les conduites de restriction les plus fréquentes sont la sélection de certains aliments (par exemple les produits allégés), l'interdiction de certains aliments (par exemple le chocolat), l'exclusion de certains nutriments (par exemple les lipides), le recours à des préparations très basses calories (par exemple sous forme de poudres), les attitudes dichotomiques comme manger avec excès ou ne pas manger du tout.
Une question telle que «Est-ce que le soir, quand vous vous couchez, vous vous dites «demain, je vais faire attention à ce que je mange» ?»permet de déterminer si le patient présente ce sentiment de restriction. Ce point, qui n'est pas à proprement parler un critère diagnostique de l'hyperphagie boulimique selon le DSM-IV, permet au patient d'exprimer son sentiment de culpabilité vis-à-vis de son propre comportement alimentaire. Le soignant entre dans la sphère intime du sujet obèse et évite que ses mécanismes de défense tels que le déni des excès alimentaires fassent obstacle à l'alliance thérapeutique.
La faim correspond au besoin physiologique de manger, qui coïncide avec un état de déprivation interne.10 Elle est souvent décrite comme une sensation de creux, de vide, parfois de crampes, dans la région épigastrique. Elle peut également se limiter à un état de malaise vague et diffus, de nervosité ou d'irritabilité. Les questions permettant d'évaluer la faim sont : «Est-ce que vous ressentez la faim physiquement ?», «Que ressentez-vous lorsque vous avez faim ?», «Comment savez-vous que vous avez faim ?». Le patient en s'exprimant nous permet de repérer s'il différencie correctement la faim physique de l'envie de manger.
La satiété correspond à la disparition de la sensation de faim. Elle apparaît environ 20 minutes après le début de la prise alimentaire. C'est une sensation de plénitude gastrique plus ou moins connotée de bien-être.10 On peut différencier la satiété écoutée, qui consiste à s'arrêter de manger quand le sujet a assez mangé (absence de faim et bien-être), de la satiété dépassée. Lors de cette dernière, l'arrêt de la prise alimentaire a lieu lorsque le sujet a trop mangé (absence de faim et mal-être). Les questions comme «Ressentez-vous la satiété c'est-à-dire le moment où vous avez assez mangé ?», «Vous arrêtez-vous de manger à ce moment là ?» ou «Pourquoi cessez-vous de manger ?» ou encore «Est-ce que vous différenciez les moments où vous vous arrêtez de manger lorsque vous avez assez mangé des moments où vous avez trop mangé ?»permettent d'évaluer la satiété et son efficacité, ainsi que le point 2 du critère B de l'hyperphagie boulimique (tableau 1).
L'appétit correspond à l'envie de manger un aliment ou un groupe d'aliments précis dont on attend du plaisir. Il guide la sélection des aliments et influence la qualité et la quantité des repas.10 Une question telle que «Est-ce qu'il vous arrive d'avoir envie de manger sans avoir faim ?» permet d'évaluer le point 3 du critère B de l'hyperphagie boulimique (tableau 1).
Un comportement alimentaire normal se caractérise par un équilibre entre la faim et l'appétit. Les sujets obèses ont souvent plus d'appétit que de faim, ce qui est une des causes essentielles des excès alimentaires. Ces questions sur l'appétit permettent de montrer au patient notre ouverture quant à ses pertes de contrôle possibles sur son comportement alimentaire. Il n'est plus obligé d'être parfait et de dissimuler les «fautes alimentaires» qu'il lui arrive de faire.
Le grignotage se définit par une prise alimentaire extra-prandiale déclenchée par la vue ou l'odeur des aliments, et non par la faim. Afin d'investiguer progressivement le domaine des pertes de contrôle du patient, nous pouvons commencer par demander : «Est-ce qu'il vous arrive de grignoter ?».
La compulsion, comme le grignotage, est une prise alimentaire extra-prandiale indépendante de la faim. Elle est déclenchée par un phénomène mental et émotionnel. C'est un besoin irrésistible de manger qui vient à l'esprit du patient qui va alors chercher la nourriture pour la consommer. Il a l'impression de perdre le contrôle sur ce qu'il mange et de «craquer». Les questions permettant d'investiguer ce point sont : «Cela vous arrive-t-il de ressentir un besoin irrésistible de manger ? Si oui, pouvez-vous me donner un exemple ?». La description de ces épisodes nous permet de diagnostiquer les points 1 et 2 du critère A de l'hyperphagie boulimique (tableau 1). Il est alors nécessaire d'en investiguer la fréquence afin d'évaluer le critère D de l'hyperphagie boulimique (tableau 1).
Les questions «Avez-vous tendance à manger rapidement ?», «Quand vous grignotez ou vous craquez, êtes-vous gêné par la présence des autres ? Mangez-vous uniquement en cachette ?», «Que ressentez-vous ou comment vous sentez-vous après avoir trop mangé ?»permettent d'évaluer les points 1, 4 et 5 du critère B de l'hyperphagie boulimique (tableau 1).
La souffrance associée à l'obésité et au trouble du comportement alimentaire doit être investiguée pour évaluer le critère C de l'hyperphagie boulimique (tableau 1). Les questions seront : «Votre comportement alimentaire est-il source d'une souffrance dans votre vie ?», «Comment l'excès de poids affecte-t-il votre vie ?».
Le syndrome de «boulimie nocturne» se définit par une hyperphagie nocturne et/ou la consommation d'au moins 50% des apports énergétiques quotidiens après 19 heures.13,14 Cette hyperphagie s'accompagne d'une faible prise alimentaire matinale ainsi que de troubles du sommeil. Le Night Eating Syndrome n'est pas un critère de l'hyperphagie boulimique décrite dans le DSM-IV, mais c'est un trouble alimentaire, qui est plus fréquent chez les sujets obèses que chez les sujets à poids normal.13,15 Il peut être investigué par les questions suivantes : «Est-ce qu'il vous arrive de manger la nuit ?», «Est-ce avant de vous endormir ou vous réveillez-vous et devez-vous obligatoirement manger quelque chose pour réussir à vous rendormir ?».
La question «Quand quelque chose ne va pas ou si vous êtes contrarié, avez-vous tendance à manger plus ou moins ?» permet d'investiguer le lien entre les affects négatifs et d'éventuelles pertes de contrôle ou réactions alimentaires (compulsions, crises de boulimie ou dépassement de la satiété au moment des repas). Le lien entre émotion et comportement alimentaire permet d'évaluer le critère A de l'hyperphagie boulimique (tableau 1).
Les questions «Quand vous recevez une bonne nouvelle, profitez-vous de l'occasion pour la fêter en faisant un bon repas ? Ou lors d'un mariage, êtes-vous celui qui picore, pour ne pas montrer aux autres comme vous mangez ? Ou, au contraire, allez-vous profiter de l'occasion pour manger plus et vous faire plaisir ?»investiguent les réactions du sujet dans des situations connotées positivement. Cet aspect permet de mettre en évidence le côté «bon vivant» du sujet obèse opposé au comportement de restriction typique de la restriction cognitive.
La définition des crises de boulimie correspond au critère A de l'hyperphagie boulimique (tableau 1) et répond donc à deux caractéristiques : une grande quantité de nourriture associée à un sentiment de perte de contrôle. En posant la question «Avez-vous parfois l'impression de faire des crises de boulimie ?», nous accédons à la représentation extrême que le sujet a de son propre comportement alimentaire, en particulier en ce qui concerne son sentiment de contrôle. En cas de réponse positive, il est utile d'investiguer la fréquence de ces épisodes, pour évaluer le critère D de l'hyperphagie boulimique (tableau 1).
Afin de différencier l'hyperphagie boulimique de la boulimie, les moyens compensatoires permettant d'éliminer les quantités de nourriture ingérées en excès doivent être identifiés. La question «Cela vous est-il arrivé de vomir, dans le but de maigrir ou d'éliminer ce que vous avez mangé ?» peut paraître saugrenue, pourtant les patients y pensent bien plus souvent qu'on ne le croit. De même, les questions «Avez-vous pris des laxatifs ou des diurétiques ou d'autres médicaments non prescrits par un médecin, dans le but de maigrir ?» ou encore «Avez-vous fait du jeûne de manière systématique dans le but de maigrir ?» et «Faites-vous du sport (quoi, combien) dans le but de maigrir ?»évaluent le critère E du diagnostic d'hyperphagie boulimique. Si une de ces questions débouche sur une réponse positive, le diagnostic s'oriente vers celui de la boulimie, qui est un trouble du comportement alimentaire grave nécessitant un traitement psychiatrique.
Selon certains experts,7 la présence de troubles du comportement alimentaire est une contre-indication à la perte de poids, même chez un patient obèse, du moins dans un premier temps. Mais cette affirmation est aujourd'hui encore controversée. Nous pensons qu'il est nécessaire de diagnostiquer les troubles du comportement alimentaire et de les prendre en charge afin d'atteindre l'objectif d'une perte de poids stable à long terme.
L'augmentation observée de la prévalence des troubles du comportement alimentaire chez les obèses est probablement un signe que le dépistage se fait de manière plus fréquente qu'auparavant. Cependant, cette évaluation ne se fait pas encore de manière systématique, et de nombreux soignants prescrivent des régimes à leurs patients obèses pour les «aider» à perdre du poids. Comme toute intervention, ces «régimes» ont des effets secondaires, qui peuvent être dramatiques lorsque des troubles du comportement alimentaire sont présents. Ceci doit inciter à la prudence, car un «régime restrictif» peut même induire de nouveaux troubles du comportement alimentaire.
L'obésité est une maladie, et les troubles du comportement alimentaire une comorbidité fréquente. Comme toute pathologie, elle doit être prise en charge de manière professionnelle et sur la base de connaissances scientifiques actualisées. L'outil proposé dans cet article n'est de loin pas parfait, mais aidera les praticiens à dépister l'hyperphagie boulimique chez leurs patients obèses et à leur proposer, le cas échéant, une prise en charge psychothérapeutique, de préférence cognitivo-comportementale.16 Une approche conjointe cognitivo-comportementale et nutritionnelle a démontré aujourd'hui les meilleurs résultats à moyen et long terme chez les patients obèses présentant des troubles du comportement alimentaire.17