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Monsieur V., 81 ans, est en bonne santé habituelle, ne souffre d'aucune comorbidité, et vit de manière indépendante et active. Il consulte pour une bronchopneumonie dont l'évaluation clinique met en évidence un état fébrile à 38,7° C, une tachycardie à 125/minute, une TA à 110/70 et une fréquence respiratoire à 22/minute. Le bilan biologique est normal et sa saturation au doigt est de 90%. Selon les critères pronostiques de l'étude Pneumonia PORT («score de Fine»),1 le patient présente un score de 91 points (âge : 81 points + tachycardie : 10 points) et se trouve par conséquent dans une catégorie de risques grevée d'une mortalité de 8,2% (catégorie IV) nécessitant une prise en charge hospitalière.
Madame C., 76 ans, est suivie pour une hypertension artérielle bien contrôlée sous traitement et pour une insuffisance cardiaque globale. Elle présente un accident cérébrovasculaire partiellement régressif dont le bilan révèle la présence d'une fibrillation auriculaire nouvellement connue et l'absence, notamment, de sténose carotidienne significative. Une anticoagulation est envisagée avec l'accord de principe de la patiente, et les bénéfices de ce traitement par rapport à son risque hémorragique sont pesés en utilisant des scores appropriés. Le risque de récidive d'événement embolique est estimé à 12,5%/an en tenant compte des facteurs de risque de la patiente, soit son âge supérieur à 75 ans, son insuffisance cardiaque, son hypertension artérielle, et son accident cérébrovasculaire récent.2 Le risque hémorragique est quant à lui estimé à 12% dans les douze prochains mois, en raison des facteurs de risque représentés par l'âge > 65 ans et de l'accident cérébrovasculaire récent.3
L'âge fait partie intégrante des critères pronostiques généralement considérés lors d'une décision médicale intuitive ou implicite. Cependant, il peut arriver que le poids attribué à ce seul critère soit mésestimé, notamment en cas de représentation erronée du médecin face au vieillissement : par exemple, si l'on confond effets de l'âge et ceux des comorbidités,4 ou si la notion d'espérance de vie moyenne est assimilée à celle d'espérance de vie à un âge particulier, ou encore si un traitement est d'emblée considéré comme moins efficace en raison de l'âge, alors que pour certaines maladies, il peut au contraire s'avérer plus performant en raison de l'augmentation de la gravité de cette même maladie dans la population gériatrique. Le but de cet article est de déterminer, pour quelques situations cliniques pour lesquelles on dispose de scores pronostiques, comment l'âge influence le devenir des patients et comment ces données peuvent aider à prendre une décision explicite.
Une revue de divers scores pronostiques publiés à ce jour montre que le clinicien peut se trouver devant trois situations : l'âge est en soi un facteur pronostique défavorable ; l'âge ne semble pas en soi un facteur pronostique défavorable ; l'effet pronostique de l'âge n'est pas clairement établi (tableaux 1 et 2).
L'âge est un facteur pronostique défavorable
Il s'agit de la situation la plus fréquente, dont nous présentons quelques exemples non exhaustifs (tableau 1). En cas de pneumonie communautaire, un âge de plus de 65 ans représente un risque augmentant la mortalité d'environ deux fois, et il n'est donc pas surprenant que ce critère se retrouve dans le score final Pneumonia PORT1 avec un poids important. En effet, la seule présence d'un âge supérieur à 50 ans fait déjà classer le patient dans une catégorie de risques qui n'est pas minimale (classe II), grevée d'une mortalité de 0,6% à 30 jours au lieu de 0,1% pour la classe I. Dans notre exemple clinique exposé plus haut, si M. V. avait eu 60 ans, les autres conditions demeurant semblables, son risque de mortalité serait donc tombé à 0,6% (classe II), et un traitement ambulatoire aurait pu être envisagé. L'âge est ici clairement en rapport avec le pronostic et la décision en découlant.
Parmi les exemples cités dans le tableau 1, la contribution de l'âge au risque embolique cérébral lors de fibrillation auriculaire a été maintes fois démontrée. Il existe cependant une variation dans les recommandations sur l'âge à partir duquel le risque est augmenté indépendamment des autres facteurs : femmes de plus de 75 ans dans «SPAF III» ;5 patients de plus de 75 ans pour un risque élevé, de 65-75 ans pour un risque moyen, et de moins de 65 ans pour un risque faible dans les recommandations de l'ACCP ;6 et patients de plus de 75 ans dans les recommandations des sociétés de cardiologie.7 En réunissant les données des diverses études effectuées auparavant (AFI et SPAF), Gage et coll.2 ont validé un score nommé CHADS2 selon les facteurs de risque suivants : insuffisance cardiaque congestive (C), hypertension (H), âge de plus de 75 ans (A), diabète (D), et antécédent d'AVC (S), ce dernier paramètre recevant deux points (2) alors que les autres en reçoivent un seul. Le risque d'AVC en fonction de ce score est présenté dans le tableau 3, qui démontre pourquoi la patiente présentée plus haut porte un risque de 12,5%/an d'AVC embolique. Ici encore, l'âge semble clairement en rapport avec le pronostic.
L'âge ne semble pas un facteur pronostique défavorable en soi ou
son impact n'est pas clairement établi
Plus rarement, l'âge ne semble pas représenter en soi un facteur de mauvais pronostic. Par exemple, la prédiction d'un décès, d'une récidive thromboembolique veineuse, ou d'une hémorragie majeure trois mois après une embolie pulmonaire dépend essentiellement de la présence d'une maladie tumorale, d'une insuffisance cardiaque, d'une thrombose veineuse profonde antérieure ou actuelle, et d'une hypotension ou d'une hypoxémie majeures à l'admission.8 Le score en découlant est actuellement en cours de validation, mais s'il est utilisé pour sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d'un traitement ambulatoire précoce, l'âge en tant que tel ne devrait pas limiter cette option si elle est réalisable sur un plan pratique et fonctionnel.
Dans d'autres situations, le rôle pronostique indépendant de l'âge est controversé. C'est le cas par exemple dans la détermination d'une étiologie arythmique majeure en cas de syncope, où une étude présente un âge supérieur à 54 ans comme un élément important en faveur d'une arythmie maligne (OR 65)9 alors qu'un autre travail ne retrouve pas ce facteur.10 Cette dernière étude semble plus fiable cependant car elle s'adresse à une population de patients non sélectionnés alors que la première étude comparait des patients dont l'étiologie était connue (arythmie versus vaso-vagale).
Dans l'estimation du risque d'événement cardiaque majeur lors de chirurgie non cardiaque, la prise en compte de l'âge comme facteur indépendant de mauvais pronostic est également controversée. Alors que dans l'index de Goldman11 un âge supérieur à 70 ans est un facteur indépendant de mauvais pronostic, dans celui de Lee12 il n'est pas significativement associé à un mauvais pronostic dans les analyses multivariées. Cette différence peut notamment s'expliquer par le fait que l'étude de Goldman date de 1977 et ne tient donc pas compte des progrès majeurs de l'anesthésiologie et des techniques chirurgicales réalisés jusqu'à l'étude de Lee publiée en 1999. Ainsi, les comorbidités et le status fonctionnel, plus que l'âge, doivent être pris en compte lors d'une décision opératoire dans ce contexte.
S e convaincre à travers la littérature disponible que l'âge influence ou non le pronostic de façon indépendante dans une situation donnée est une première étape, mais comment intégrer cette information dans la décision médicale, thérapeutique notamment ?
Quand l'âge influence à la fois l'efficacité et les complications du traitement
En reprenant l'exemple du risque embolique cérébral lors de FA, nous avons déterminé plus haut que l'âge était un facteur de risque indépendant. Malheureusement, les complications du traitement anticoagulant augmentent également avec l'âge, ce qui ne facilite pas la décision d'anticoaguler, d'autant plus que le clinicien ne semble pas exceller dans la prédiction intuitive du risque hémorragique.3 On peut dès lors soutenir la démarche décisionnelle par l'utilisation d'un score de risque hémorragique reproduit dans le tableau 4.3
Reprenons l'exemple de Mme C. présentée en début d'article. Si cette dernière avait eu 69 ans, son risque embolique tomberait, selon le score présenté dans le tableau 3, à 8,5%/an puisque le facteur lié à un âge de plus de 75 ans disparaîtrait. Le risque hémorragique, quant à lui, resterait cependant à 12%/an et le traitement anticoagulant deviendrait ainsi discutable à ce moment-là. On voit ainsi qu'en raison de l'augmentation de la gravité d'une pathologie avec les années, un âge plus avancé n'est pas forcément synonyme de moindre efficacité thérapeutique, et que dans notre exemple, le traitement anticoagulant devrait être abordé sur la base de cet établissement des risques, en tenant évidemment également compte du désir et du contexte du patient.
Quand l'âge n'est pas le seul facteur pronostique
Lorsqu'on juge le pronostic global d'un patient face à une nouvelle pathologie et l'efficacité du traitement qui en découle, plusieurs éléments doivent être pris en considération dans la démarche de raisonnement.
Premièrement, même s'il est trivial de le rappeler, le risque de mortalité (maladies néoplasiques et cardiovasculaires notamment) augmente avec l'âge. Ainsi, lorsqu'un patient est atteint d'une maladie spécifique, plus il est âgé, moins l'impact pronostique absolu de cette nouvelle maladie aura d'influence sur sa mortalité, puisque le patient porte de manière intrinsèque un risque de décéder d'autres événements propres à sa catégorie d'âge entrant en compétition avec la pathologie nouvellement déclarée (competing risks).4 Tenir compte de cet élément lors d'une décision thérapeutique est important pour éviter des traitements peu utiles, voire futiles, car pour influencer significativement la survie, ces derniers devront avoir une grande efficacité et être grevés d'un minimum d'effets indésirables. Le lecteur intéressé trouvera dans l'article de Welch4 une équation et des graphiques permettant de quantifier l'effet de la mortalité à cinq ans d'une maladie donnée sur la survie d'un patient d'un âge donné au moment du diagnostic.
Deuxièmement, pour éviter à l'inverse de tomber dans une abstention thérapeutique non justifiée par le seul âge, il faut prendre garde à ne pas confondre espérance de vie moyenne et espérance de vie à un âge donné. Par exemple, si un patient de 60 ans a une espérance de vie d'environ 20 ans en moyenne, un patient atteignant effectivement l'âge de 80 ans aura néanmoins encore une espérance de vie de huit ans environ (chiffres tirés des Vital Statistics of the USA). Méconnaître cette réalité risquerait alors d'entraîner une mauvaise appréciation du pronostic d'une maladie et de l'impact potentiel d'une intervention thérapeutique chez le sujet âgé, que ce soit dans le sens d'une surestimation ou d'une sous-estimation de l'effet absolu du pronostic d'une pathologie donnée.
Troisièmement, la présence de comorbidités n'apparaissant pas forcément dans les scores doit être intégrée dans la réflexion. En effet, certaines pathologies associées peuvent être suffisamment rares pour ne pas être statistiquement associées au pronostic lors du développement d'un score, mais revêtent néanmoins une importance clinique à considérer. Par ailleurs, la présence de comorbidités peut parfois perturber l'application fiable d'un score si le patient considéré est par trop différent de ceux à partir desquels le score a été établi et validé.
Finalement, au-delà de la mortalité et de l'espérance de vie liées à un âge donné, les attentes et préférences du patient, de même que son contexte fonctionnel et psychosocial, constituent des éléments centraux qui restent au cur de toute décision.
Le clinicien dispose à travers certains scores cliniques d'une information objective sur le poids relatif que l'âge peut avoir sur le pronostic de plusieurs pathologies courantes. Si ces éléments peuvent soutenir le jugement clinique, ils doivent cependant être utilisés chez le patient âgé en tenant compte des divers autres facteurs influençant son pronostic et la décision thérapeutique, à savoir : espérance de vie à un âge donné, risque lié aux comorbidités et limitant l'impact absolu de la pathologie nouvellement déclarée, risque lié au traitement envisagé, status fonctionnel, contexte psychosocial et préférences du patient. Le tableau 5 fournit à titre indicatif une séquence de questions que l'on peut se poser au cours de la démarche décisionnelle.
Le jugement clinique reste primordial face à des patients dont la situation est souvent complexe et ne correspond pas forcément à celles des malades enrôlés dans les études cliniques, mais en prenant en considération de manière explicite les données objectives existant sur le poids différencié que l'âge peut avoir sur le pronostic d'une pathologie donnée, on se donne des moyens supplémentaires permettant la transmission d'une information de qualité et limitant des décisions potentiellement biaisées par des représentations schématiques liées au vieillissement. W