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Programme de formation intensive pour réduire l'incidence de la péritonite chez les patients en dialyse péritonéale, Chine
9 Mars 2021
Contribution : Zijuan Zhou, infirmière cheffe, Peking Union Medical College Hospital
À l'occasion de la Journée mondiale du rein, le 11 mars, le CII vous présente un récit sur la manière dont les infirmières travaillent, en Chine, avec les patients et les familles pour garantir l'observance du traitement des maladies rénales en phase terminale et réduire les complications.
La dialyse péritonéale (DP) est, avec l'hémodialyse et la transplantation rénale, un moyen efficace de traiter les maladies rénales en phase terminale (MRT). Vu sa capacité à protéger la fonction rénale du patient et son faible impact cardio-vasculaire, la DP est devenue la méthode préférée de traitement intégré des MRT. La principale complication à cet égard est la péritonite, une inflammation des tissus qui tapissent la paroi intérieure de l'abdomen. La péritonite représente de 15 % à 35 % des hospitalisations de patients astreints à une DP et est la principale cause de retrait de cathéter et de transfert vers l'hémodialyse. La péritonite est également la cause directe ou principale de 16 % des décès de patients en dialyse péritonéale.
Au centre de dialyse péritonéale du Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), de nombreux patients souffrent de maladies qui nécessitent une thérapie immunosuppressive à long terme ; d’autre part, 42,7 % des patients sous DP souffrent également d’un diabète compliqué et susceptible d’entraîner une infection. La manière de pratiquer une DP sûre et de réduire l'incidence de la péritonite chez ces patients est une préoccupation constante pour les infirmières spécialisées en dialyse péritonéale. La péritonite étant associée à de nombreux facteurs de risque, l'approche consistant à former les patients et leurs familles influence considérablement le risque d'infection liée à la DP.
Une formation antérieure avait été dispensée au PUMCH. Mais elle a conduit à une mauvaise observance et à un oubli progressif de la méthode de gestion à long terme de la dialyse. En 2003-2005, l'incidence de la péritonite se situait entre 0,31 et 0,38 par patient et par an. Pour réduire le taux d'infection abdominale, un programme de formation intensif a été progressivement mis en place puis amélioré sur la base de l’expérience clinique. Les principales améliorations du programme de formation intensive actuel sont présentées ci-dessous.
Les infirmières en DP commencent l’éducation des patients lorsqu’ils atteignent le stade 4 ou 5 d’une maladie rénale chronique (MRC). Pour apaiser les craintes des patients qui ne saisissent pas l'importance de la dialyse, les infirmières dispensent une éducation sanitaire aux patients atteints d’une MRC afin qu’ils comprennent le traitement et le mode de vie qu’ils devront suivre après la DP et l'hémodialyse. Patients et familles sont ainsi en mesure de participer activement aux décisions concernant leur traitement et choisir la méthode de dialyse qui leur convient. Les infirmières fournissent des conseils sur les médicaments, la nutrition, la réadaptation et l'évaluation psychologique ; elles évaluent les capacités d'apprentissage de l'opérateur de dialyse, sa manière d’apprendre, notamment.
L’infirmière en DP donne des instructions au patient sur la manière de se préparer à l’intervention. Après l'opération, les patients et leurs familles reçoivent des instructions sur le suivi de l'état de santé, la modification du régime alimentaire et l'exercice physique. L'infirmière contrôle la vision de l'opérateur de dialyse, vérifie qu’il ne présente pas de tremblements de la main ni d’infections, et élabore un plan de formation systématique sur la base de ses constatations.
Pour réduire le nombre de déplacements des patients et de leurs familles vers et depuis l'hôpital, le Centre applique un programme de formation en quatre jours. Chaque patient suit huit heures de formation par jour, y compris six à sept opérations de DP. La formation théorique a lieu en même temps que la dialyse. Comme le montre la courbe d'Ebbinghaus, le processus d'oubli est rapide : il commence vite et pour ralentir ensuite. C'est pourquoi les opérateurs sont évalués chaque jour sur ce qu'ils ont appris, la formation reçue la veille étant revue. À la fin du programme, un examen théorique et pratique est effectué ; en cas d’échec, une journée de formation supplémentaire est organisée pour garantir la sécurité du patient à domicile.
Le temps médian entre la première infection liée à la DP et la première dialyse étant de 270 jours, le Centre réévalue les opérateurs tous les six mois. Après l'apparition d'une infection, la réévaluation et le recyclage sont effectués rapidement. Des conférences et des exercices opérationnels de prévention de la péritonite sont organisés à intervalles réguliers.
Selon la Société internationale pour la dialyse péritonéale, le taux d'infection péritonéale dans les centres de dialyse ne doit pas dépasser 0,5 cas par année/patient. La littérature indique que le taux de péritonite dans les meilleurs centres de dialyse se situe entre 0,18 et 0,20. Avec le changement des méthodes de formation, le taux d'infection péritonéale au PUMCH a diminué d'environ 0,3 cas par année/patient, pour tomber à 0,08-0,18 en 2015-2019. La formation intensive peut entraîner des pénuries de personnel médical : le ratio infirmière-patients est de 1 pour 50 au PUMCH, soit un rapport moins favorable que le 1 pour 30 exigé par le Centre de contrôle de la qualité de la dialyse péritonéale. Cependant, les bons résultats de la formation intensive nous ont amenées à poursuivre ce programme. En investissant davantage d'heures de travail et en introduisant des améliorations continues, nous sommes en mesure de garantir la qualité des soins aux patients.