Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07119.jsonl.gz/862

La diverticulite sigmoïdienne, complication de la maladie diverticulaire colique, peut toucher plus d'un tiers des patients atteints par cette maladie. Son diagnostic clinique et biologique est difficile. Il doit être complété par une tomographie axiale computérisée abdomino-pelvienne, ou scanner, qui est l'examen de référence dans cette indication. Cet examen permet également d'évaluer la gravité de la poussée et des drainages guidés sous scanner peuvent être effectués en cas d'abcès. Du point de vue du traitement définitif, il est admis que les patients ayant eu deux poussées de diverticulite doivent bénéficier d'une sigmoïdectomie. De plus, il a été démontré que les jeunes patients (
La diverticulite sigmoïdienne est, avec l'hémorragie digestive basse d'origine diverticulaire, une des deux complications de la maladie diverticulaire colique. Il est admis que 10 à 37% des patients atteints de diverticulose colique présenteront un épisode de diverticulite.1,2 Trois sociétés médicales, deux américaines et une européenne, ont émis des recommandations issues de consensus pour son diagnostic et son traitement.1,3,4 Néanmoins, des questions persistent quant aux méthodes diagnostiques, au traitement chirurgical, et surtout aux propositions thérapeutiques et de suivi après un premier épisode traité conservativement. Certaines réponses ont été données ces dernières années et ont permis de mieux définir la prise en charge des patients atteints de cette affection. Cet article a pour but de faire le point sur les acquisitions récentes ainsi que sur les objets de controverse persistants.
Le diagnostic exact de la poussée de diverticulite est un élément clé de la stratégie de prise en charge. En effet, le traitement et les propositions thérapeutiques seront différents en fonction de l'âge du patient, de la gravité de la poussée avec abcès ou fistule (diverticulite compliquée) ainsi que du nombre d'épisodes aigus précédents.
L'examen clinique est bien sûr incontournable : 93-100% des patients présentent un syndrome douloureux de la fosse iliaque gauche.1 Il faut toutefois se rappeler qu'un long sigmoïde avec une boucle s'étendant en fosse iliaque droite peut créer une symptomatologie qui en impose pour une appendicite.
Le bilan initial est en général complété par la mesure de la température et par une formule sanguine. Suivant les séries, 57-100% des patients présentent un état fébrile et 69-83% une leucocytose.1 Dans l'étude genevoise prospective sur la diverticulite incluant 542 patients de 1986 à 1997, 77% d'entre eux avaient une température > 37,5°C et 54% une leucocytose >= 11 000/ml et/ou une déviation gauche >= 550/ml.5 Deux travaux, où le diagnostic de diverticulite était basé sur une approche clinique et biologique, ont montré que 25 (35%) patients sur 75 opérés électivement avaient un abcès lors de l'opération6 et que, au contraire, un tiers des patients opérés pour diverticulite n'avaient aucun signe d'inflammation à l'examen histologique.7 On voit donc que le diagnostic de diverticulite basé sur ces critères seuls n'est pas fiable. Il doit être démontré par une imagerie radiologique.
Des radiographies standards de l'abdomen sont généralement effectuées dans le bilan initial. Leur utilité dans le diagnostic est limitée. Tout au plus peut-on mettre en évidence un éventuel pneumopéritoine lors d'une perforation en péritoine libre. Mais la sensibilité de cet examen est basse : 14/25 (56%) de pneumopéritoines révélés à la radiographie dans un collectif de 224 patients.8 D'autre part, dans cette situation l'indication à une opération en urgence est posée.
Le lavement baryté doit être proscrit dans la phase aiguë de la diverticulite en raison du risque de perforation et d'extravasation de baryum. Le lavement avec produit de contraste hydrosoluble (LC) et la tomographie axiale computérisée abdomino-pelvienne avec produit de contraste hydrosoluble intrarectal (CT-scan) ont été étudiés dans cette indication. Les deux travaux les plus récents ont apporté une réponse claire quant à la valeur du CT-scan et pour un d'entre eux quant à sa supériorité par rapport au LC. Rao et coll., dans une étude prospective comprenant 150 patients, a démontré une sensibilité de 97%, une spécificité de 100%, une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 98%.9 Ambrosetti et coll. a montré dans la série genevoise que le CT-scan est significativement supérieur au LC à deux égards :5
sa sensibilité est de 98% contre 92% dans un collectif de 420 patients ;
le CT-scan a mis en évidence la présence d'un abcès chez 69 (23%) patients sur 420 alors qu'il y avait des signes indirects d'abcédation chez seulement 20 de ces patients au LC.
Le CT-scan effectué en urgence à l'admission est l'examen de référence pour l'imagerie et le diagnostic de la diverticulite aiguë. Il permet également l'évaluation de la gravité de la poussée.
Il faut rappeler qu'il peut rester au CT-scan un doute diagnostique entre une tumeur et une diverticulite. Dans cette situation, les investigations doivent être complétées par un LC et le cas échéant par une coloscopie à distance de l'épisode aigu lorsque toute inflammation aura disparu.
Le CT-scan permet donc de mettre en évidence de façon plus sensible que le LC les abcès périsigmoïdiens. Une étude récente l'a non seulement confirmé, mais a également souligné son rôle dans leur traitement grâce au drainage percutané.10 Associé à un traitement antibiotique, le drainage percutané a permis dans 5 (46%) cas sur 11 de traiter conservativement l'épisode aigu et rendu possible une colectomie ultérieure «à froid» en un temps.
Pour être plus précis dans la prise en charge des abcès périsigmoïdiens, on peut les séparer en deux groupes : les abcès mésosigmoïdiens et les abcès avec extension pelvienne. Dans une série de 140 patients, dix avaient un abcès mésocolique dont sept traités conservativement, neuf un abcès pelvien dont sept opérés et trois un abcès intra-abdominal, tous opérés.11 Il semble donc que les abcès pelviens aient un pronostic plus défavorable et doivent être opérés après tentative de drainage. Par contre, les abcès mésocoliques surtout de petite taille peuvent être traités par antibiothérapie avec succès.
La valeur de cet examen dans le diagnostic de cette affection n'est actuellement pas connue. Deux études préliminaires effectuées par le même groupe en Allemagne ont montré que la sensibilité de la RMN sur une étude prospective incluant vingt patients était de 95%. Cet examen peut être fait rapidement (17,5 ± 5,5 min) en urgence.12,13 Néanmoins, des études prospectives incluant un nombre suffisant de patients, comparant la RMN au CT-scan dans cette indication restent à faire.
L'indication à une opération en urgence peut être posée, soit immédiatement lorsque le patient présente de façon évidente des signes cliniques de péritonite diffuse, soit lorsque le traitement conservateur de première intention, par antibiothérapie avec ou sans drainage d'abcès, échoue.
Le choix de la procédure chirurgicale dépendra entre autres, de l'extension de l'infection découverte à l'opération. La classification de Hinchey est actuellement acceptée pour décrire les différents stades cliniques de la perforation diverticulaire (tableau 1).14 Néanmoins, cette classification relativement simple dans son concept ne rend pas compte de la complexité des situations que peut rencontrer le chirurgien lors de la laparotomie. Son appréciation, non seulement de cette situation, mais également de l'état général du patient (score ASA, etc.) ainsi que son expérience restent indispensables au choix final du type d'opération.
Il est admis que dans les stades I et II une colectomie en un temps peut être effectuée.1,3,4,15 Le sigmoïde sera enlevé en totalité et l'anastomose portera sur le haut rectum, l'opérateur ayant pris soin d'emporter la charnière recto-sigmoïdienne lors de la sigmoïdectomie.
Pour le stade IV selon Hinchey, la plupart des auteurs s'accordent pour dire qu'une colectomie avec colostomie terminale selon Hartmann est la meilleure option chirurgicale, le risque d'un lâchage anastomotique, même sous couvert d'une stomie de protection étant trop grand en cas d'anastomose immédiate.
La controverse quant au choix de l'opération se porte sur les péritonites de stade III. L'opérateur a le choix entre une colectomie avec anastomose immédiate et stomie de protection (iléostomie ou colostomie de proche amont située quelques dizaines de centimètres en amont de l'anastomose), une colectomie avec lavage sur table, anastomose immédiate et iléostomie de protection, et une opération de Hartmann. Cette dernière est celle qui offre le plus de sécurité puisqu'il n'y a pas d'anastomose intestinale immédiate, mais elle impose, deux mois plus tard, une nouvelle intervention importante pour rétablissement de la continuité intestinale. Il faut également tenir compte que, pour différentes raisons (risque opératoire, hypotonie sphinctérienne, choix du patient), 21% des patients n'auront pas de rétablissement et garderont une colostomie définitive.15 Il n'existe à l'heure actuelle aucune étude prospective randomisée comparant une colectomie avec ou sans stomie de protection et l'opération de Hartmann. Argumenter que la morbidité soit élevée après Hartmann pour défendre une procédure en un temps sans colostomie de protection, c'est profiter d'un biais qui veut que dans la plupart des travaux, l'opération de Hartmann est justement réservée aux patients à haut risque de complication. Si ce type d'intervention fait certainement partie des choix thérapeutiques, nous ne saurions la recommander systématiquement comme cela a été proposé récemment.16
Les recommandations admises sont de proposer un traitement chirurgical électif après deux épisodes de diverticulite non compliqués en essayant dans l'intervalle un traitement régulateur du transit à base de fibres.1,3,4 Il est également proposé d'effectuer la sigmoïdectomie électivement après une attaque chez les patients immunosupprimés.3,4 Nous avons pu récemment montrer que, dans une série prospective de 118 patients dont le premier épisode de diverticulite avait été traité conservativement avec succès, avec un suivi médian de 9 ans et demi, il existe un sous-groupe de patients à haut risque de récidive après une première attaque de diverticulite.17 Ce sont les patients jeunes (18
En tenant compte de ce qui a été dit précédemment, un algorithme de prise en charge des patients atteints de diverticulite est proposé (fig. 1).
Afin d'élaborer la meilleure stratégie de prise en charge, un épisode suspecté de diverticulite sigmoïdienne doit être investigé par CT-scan. Cet examen permet de préciser le diagnostic et d'évaluer la gravité de la poussée. Les patients de moins de 50 ans avec une poussée sévère doivent pouvoir bénéficier d'une colectomie après un premier épisode traité conservativement. Si l'intervention doit avoir lieu en urgence, le choix de l'opération dépendra de la gravité de la péritonite et de l'état général du patient, choix qui peut se révéler délicat et qui incombe à un chirurgien expérimenté.