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Les commotions cérébrales (CC) sont fréquentes chez l’enfant et l’adolescent sportifs et constituent un motif fréquent de consultation d’urgence. Si la plupart des cas chez les jeunes ont une évolution favorable, on reconnaît de mieux en mieux le fait qu’une commotion survenant sur un cerveau immature peut avoir chez une minorité un impact à court, voire à long terme sur leur développement neurologique.
La CC se définit comme une atteinte cérébrale, induite par des forces externes (portées à la tête de manière directe ou indirecte), et caractérisée par une dysfonction neurologique transitoire le plus souvent spontanément résolutive, une perturbation fonctionnelle plutôt que des lésions structurelles et des symptômes variés, accompagnés ou non de perte de connaissance.1 Sur le plan biomécanique, la vaste majorité des impacts sont non centroïdes (le vecteur de force externe ne passant pas par le centre de la masse cérébrale), le cerveau est donc soumis non seulement à des forces linéaires de types coup et contrecoup, mais aussi à des forces rotatoires potentiellement plus délétères. Ces forces entraînent des lésions axonales transitoires ainsi qu’une excitotoxicité neuronale, médiée par une libération massive de glutamate, suivie d’une cascade ionique et neurométabolique menant à une «crise énergétique» cérébrale.2
On estime que les CC représentent entre 5 et 9% de toutes les blessures survenant durant l’activité du jeune sportif. Les enfants et adolescents ont, au travers de l’école et des activités extra-scolaires, globalement une activité sportive plus importante et systématique que les adultes et représentent une population particulièrement exposée aux CC. Entre six et seize ans, les CC surviennent plus fréquemment pendant le sport organisé que durant toute autre activité.3 Leur incidence est estimée entre 0,5 et 12/10 000 expositions sportives (entraînements et compétitions inclus), les taux les plus élevés étant rapportés dans les sports de collision ou de contact tels que hockey sur glace, rugby, football et arts martiaux. Il est vraisemblable que ces chiffres soient nettement sous-estimés, de nombreuses CC n’étant pas déclarées.
L’anamnèse est importante et permet d’obtenir les circonstances et le mécanisme du traumatisme, ainsi que son énergie. Il faut également s’informer des antécédents de blessures crânio-faciales ou d’anciennes CC.
La CC peut provoquer des altérations de plusieurs systèmes, provoquant des signes et symptômes variés. L’évaluateur recherchera des symptômes somatiques ou des signes physiques, une atteinte cognitive, des changements du comportement et des troubles du sommeil (tableau 1). Chez les plus jeunes enfants, dont les aptitudes de communication sont limitées, le diagnostic de CC peut être moins évident et son évaluation plus difficile.
La récupération chez les grands adolescents, comme chez les adultes, est généralement totale en sept à quatorze jours,4 alors que les plus jeunes se rétablissent plus lentement et nécessitent parfois des semaines ou des mois pour que les symptômes disparaissent complètement.5
La diminution de la concentration ou de l’attention, les troubles mnésiques ou le ralentissement de la vitesse de traitement des informations sont des effets cognitifs de la CC, qui peuvent altérer les capacités d’apprentissage et affecter la participation aux activités scolaires de l’enfant ou de l’adolescent.6
La présence chez l’athlète, victime d’un traumatisme crânien (TC) d’au moins un de ces signes ou symptômes, doit faire suspecter une CC et motiver une prise en charge appropriée.
Lorsqu’un joueur présente les caractéristiques d’une CC :
il doit être évalué sur place par l’entraîneur à l’aide d’un outil standardisé tel que le Child SCAT3,7 afin d’exclure toute lésion nécessitant une prise en charge urgente, avecune attention particulière à éliminer une atteinte de la colonne cervicale.
En cas de perte de connaissance, il doit être référé dans un centre médical d’urgence pédiatrique avec les précautions habituelles (minerve rigide, planche, monitoring et transfert en ambulance) pour évaluation complémentaire.
Si l’athlète est conscient, un adulte responsable doit évaluer la présence de signes ou symptômes de CC et surveiller l’absence de signes de détérioration de son état général, les symptômes pouvant apparaître ou progresser dans les heures ou les jours suivant la CC.
Les CC sont des atteintes fonctionnelles et n’entraînent pas de modifications structurelles à la neuro-imagerie standard (radiographies, CT ou IRM). L’imagerie n’est pas recommandée à moins d’une suspicion d’atteinte structurelle associée (convulsions, perte de connaissance prolongée ou déficit neurologique focal).6
Le concept fondamental du traitement de la CC est le repos cognitif et physique jusqu’à la résolution des symptômes aigus, suivi d’un programme progressif de retour aux activités scolaires puis sportives.1
Bien qu’il n’y ait actuellement pas de recommandation basée sur l’évidence, une période initiale de 24 à 48 heures de repos semble nécessaire, avant une reprise graduelle des activités sociales et scolaires. La plupart des CC vont récupérer spontanément en quelques jours (sept à dix pour la plupart), durant lesquels un programme progressif de retour à l’école précédant le retour au sport devra être aménagé.
Le repos cognitif prescrit lors de la période postcommotionnelle (PC) pose des défis particuliers dans la population d’enfants et d’adolescents du fait de la charge cognitive liée aux apprentissages scolaires. Ce repos inclut la suspension d’activités du quotidien telles que regarder la télévision, lire, utiliser un ordinateur ou des jeux électroniques, qui exacerbent les symptômes PC. De manière générale, on peut recommander un retour à l’école à partir du moment où la symptomatologie au repos est minimale, voire résolue.
Le travail scolaire est fréquemment compliqué par la symptomatologie, qui a des effets adverses sur la concentration, la mémorisation et la compréhension écrite. La fatigabilité ainsi que la diminution de vitesse de traitement de l’information diminuent le rendement lors des devoirs et des tests.8 Les élèves rapportent parfois une exacerbation de leurs symptômes lors de la reprise de l’école, posant la question délicate d’une diminution de la fréquentation scolaire afin de permettre un repos cognitif plus complet. Il s’agit alors pour le clinicien de mettre dans la balance les effets positifs, mais souvent incertains, que l’on peut attendre d’une telle prolongation d’arrêt avec les effets négatifs de l’arrêt en termes de perte de continuité dans les apprentissages, d’effort supplémentaire de rattrapage lors de la reprise, ainsi que de désocialisation. Dans ce contexte, unretour progressif à l’école peut constituer une alternative intéressante, par exemple par un temps partiel se concentrant initialement autour des branches principales, et en procédant à des aménagements scolaires informels tels que de décharger l’élève de prise de notes ou diminuer la quantité des devoirs.9 Afin qu’un tel projet puisse être couronné de succès, il est essentiel que le médecin de premier recours puisse communiquer efficacement avec les enseignants et l’administration scolaire, faisant aussi appel à la médecine scolaire de l’établissement.
La décision de retour au sport après CC est controversée et peut être difficile. En effet, aucune étude relative au retour au sport après CC n’existe pour les enfants et adolescents. Selon les avis des spécialistes pédiatriques, cette décision doit être prudente et adaptée à chaque situation.6
Un enfant victime d’une CC ne doit clairement pas reprendre le jeu le jour-même, quel que soit son niveau de performance sportive, parce que d’une part, il peut être difficile de s’assurer de l’absence de symptomatologie en bordure de terrain et d’autre part, l’apparition de certains signes PC peut être différée. Le retour au sport ne sera jamais autorisé avant la disparition des symptômes PC. Lorsque le jeune athlète ne présente plus de symptômes depuis plusieurs jours (idéalement sept à dix jours) et qu’il a pu réintégrer pleinement ses activités scolaires et sociales, il peut débuter un protocole de reprise progressive des activités physiques (tableau 2). Chaque étape de ce protocole doit durer au minimum 24 heures et le passage au palier suivant ne doit être autorisé que si l’athlète reste totalement asymptomatique.
En cas de récidive des symptômes, il doit interrompre le protocole et être remis au repos durant 24 à 48 heures avant de le reprendre à partir de la dernière étape lors de laquelle il était asymptomatique.10
L’enfant ou l’adolescent, s’il reste asymptomatique durant le processus, pourra reprendre une activité sportive complète après environ une semaine de protocole de réadaptation et au minimum quatorze à dix-sept jours après la disparition des derniers symptômes au repos.
La majorité des enfants sujets à commotion passent par une phase de résolution rapidement progressive des symptômes avec retour à l’activité normale en l’espace de deux semaines. Le syndrome postcommotionnel (SPC) se définit par la persistance d’une constellation de symptômes physiques, cognitifs, émotionnels et du sommeil au-delà de cette période de récupération habituelle. A part pour leur durée, les symptômes postcommotionnels sont en effet les mêmes que ceux de la phase aiguë.
La prévalence du SPC chez le jeune sportif fréquemment citée entre 10 et 20% émerge d’une littérature présentant un biais de population, s’agissant de cohortes d’athlètes nord-américains de plus de seize ans. Dans la population pédiatrique, deux récentes revues de la littérature11,12 ont relevé que la majorité des études montrent que les symptômes PC et les déficits cognitifs se résolvent pour la très grande majorité en quelques mois, sans répercussion scolaire à long terme. A un an, la prévalence des symptômes PC est d’ailleurs similaire à celle trouvée chez des enfants ayant subi des traumatismes purement orthopédiques. Cependant, les enfants avec des aptitudes cognitives limites sont plus à risque d’avoir des symptômes persistants. Il est à relever qu’aucune étude ne s’est portée sur la morbidité psychiatrique à long terme dans cette catégorie d’âge, alors que le risque dépressif et suicidaire accru après CC est actuellement sujet à débat et étude chez le jeune adulte sportif.
Au vu de la récupération ad integrum habituelle, il n’y a aucune indication systématique au bilan neuropsychologique13 hormis en cas de symptômes cognitifs importants, de longue durée et affectant les apprentissages scolaires.
Sur le plan rééducatif, des données commencent à émerger chez le jeune adulte, soutenant l’exercice aérobie pour diminuer les symptômes de sujets ayant un SPC.14
La majorité des études sur les effets des CC répétées sur la fonction cognitive et les symptômes rapportent des changements défavorables chez le jeune adulte. Le sujet n’a pas été étudié de manière systématique chez l’enfant.15 Les atteintes cognitives les plus fréquentes touchent la vitesse de traitement de l’information et la mémoire. La charge de symptômes (en nombre et en sévérité) augmente chez les jeunes sportifs ayant subi plus de deux CC.
Les jeunes sportifs avec des antécédents de CC ont souvent des CC ultérieures plus sévères et avec une récupération plus longue. Des études d’athlètes professionnels retraités montrent une association entre le nombre de CC subies et le risque de dépression ; pour l’heure, l’association avec le risque suicidaire est mal étayée. L’effet de l’âge de début de l’historique de CC répétées sur le développement d’encéphalopathies à long terme chez le sportif, telles que la démence pugilistique ou l’encéphalopathie chronique traumatique, est inconnu.
Le syndrome du second impact est une complication rarissime mais catastrophique des CC et constitue la justification principale des consignes de retour au sport.16 Typiquement, il implique un sportif présentant des symptômes PC qui, lorsqu’il retourne en jeu et subit un nouvel impact à la tête dans les heures, jours ou semaines qui suivent, présentera un œdème cérébral diffus avec le plus souvent une herniation transtentorielle menant au décès en quelques minutes. L’entité diagnostique est sujette à controverse vu sa rareté.17 Si quelques cas probables ont été rapportés chez l’adolescent et l’adulte de moins de vingt ans, son existence chez l’enfant est mise en doute, la quasi-totalité des cas d’évolution catastrophique dans cette catégorie d’âge ayant eu lieu sur une CC unique. Il est vraisemblable que chez ces enfants, une atteinte constitutionnelle de type channelopathie constitue le terrain sous-jacent au développement d’un œdème cérébral diffus sur traumatisme mineur.
Un certain nombre de possibilités sont à disposition pour réduire le risque de CC et leur sévérité, bien qu’aucune ne soit actuellement scientifiquement validée. Par exemple, l’amélioration de la musculature cervicale qui, bien qu’elle ne prévienne en rien les lésions au niveau de la tête, pourrait permettre d’absorber une partie des forces impliquées lors de l’impact.
Le casque, s’il est adapté, solide et en bon état, permet une diminution de l’incidence des TC dans le cadre de certains sports, telles les fractures du crâne lors de la pratique du cyclisme, des sports motorisés ou de l’équitation. L’effet du port du casque sur l’incidence ou la sévérité d’une CC est moins clair et vraisemblablement peu significatif. Des études randomisées ont permis de montrer que les casques souples vendus dans le commerce ne présentent que peu ou pas de capacité protectrice en cas de CC et ne réduisent pas le taux de TC.18 Dans le cadre des sports d’hiver, l’usage du casque, qui a fortement augmenté cette dernière décennie, a également montré son importance dans la réduction des lésions de la tête et de leur gravité.19 Le principal problème des recommandations de port du casque dans le sport est le phénomène du risk compensation, qui traduit le fait que les adolescents ainsi protégés ont tendance à augmenter leur prise de risque en pensant à tort qu’ils sont invincibles.1
Le fair-play, le respect des règles du jeu et les modifications, à but sécuritaire, de certaines d’entre elles contribuent à diminuer le risque et l’incidence des CC.1
Les jeunes athlètes, les entraîneurs, les arbitres, les parents et les médecins de premier recours ont tous un rôle important à jouer dans la prévention de la CC et doivent être, en conséquence, informés des signes de CC, de la prise en charge initiale et des règles de retour à l’école puis au sport.
Un important travail de santé publique doit être réalisé pour délivrer ce message et ces valeurs aux particuliers comme aux fédérations sportives.
> La commotion cérébrale (CC) chez le jeune sportif est fréquente, sous-diagnostiquée et souvent banalisée
> La CC provoque une symptomatologie variée, avec des signes somatiques, une atteinte cognitive, des changements du comportement et/ou des troubles du sommeil
> La prise en charge des CC chez les jeunes athlètes doit débuter systématiquement par une période de repos cognitif d’au moins 24-48 heures
> Le retour à l’école, puis secondairement au sport (après 7-10 jours), doit suivre un protocole de reprise progressif
> Le syndrome postcommotionnel se définit par la persistance de la symptomatologie au-delà de deux semaines