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Une recrudescence de nouveaux cas de syphilis est nette dans les pays occidentaux. Elle atteint surtout les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ainsi que les personnes marginalisées. La présentation clinique est diversifiée et sa classification en stades précoces ou tardifs a une implication directe dans l’attitude thérapeutique. La neurosyphilis peut être présente à tous les stades de la maladie et doit faire poser la question d’une ponction lombaire, surtout en présence d’une infection par le VIH. Le traitement repose sur la pénicilline et un traitement alternatif doit être l’exception. Le suivi clinique et sérologique sera rigoureux et prolongé (risque de rechute). La syphilis doit faire rechercher et traiter systématiquement les autres infections sexuellement transmissibles chez le patient et le(s) partenaire(s).
La syphilis est une infection vénérienne interhumaine stricte due au spirochète Treponema pallidum, sous-espèce pallidum.1,2 Sa faible incidence durant ces dernières décennies fait que la majorité des médecins ne sont plus familiarisés avec les symptômes de cette maladie. Une recrudescence de nouveaux cas est cependant nette depuis plusieurs années dans les pays occidentaux, justifiant une réactualisation à propos de cette pathologie considérée comme réémergente.1-8
Au début du XXe siècle, 8 à 14% des adultes des grandes villes comme Londres, Berlin, Paris ou New York étaient atteints de syphilis, ce qui en faisait ainsi une des principales causes des pathologies du système nerveux central et du système cardiovasculaire de l’époque.2,3 Par la suite, son incidence a diminué de façon spectaculaire dans les pays industrialisés, suite à l’avènement de la pénicilline associé à de larges campagnes de dépistage, de diagnostic et de traitement. Soulignons cependant que cette incidence n’a pas diminué de façon sensible dans les pays en voie de développement, rendant compte de la majorité des 12 millions d’infections estimées annuellement. Parmi elles, on compte environ 1 million de cas survenant durant la grossesse, ceci étant responsable de 460 000 avortements et mort-nés, 270 000 naissances d’enfants prématurés ou de faible poids de naissance et de 270 000 cas de syphilis congénitale.2,4,5 Actuellement, nous assistons, dans les pays occidentaux (Etats-Unis et Europe de l’Ouest),6,7 à une recrudescence marquée de cas de syphilis. Ceci se voit surtout chez deux catégories de personnes : d’une part, chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et, d’autre part, chez les personnes marginalisées, de faible niveau d’éducation, sans emploi, de statut socioéconomique faible, toxicomanes et/ou se livrant à la prostitution, l’ensemble de cette seconde catégorie ayant souvent un accès aux soins de santé limité.
La syphilis se transmet par un contact muqueux direct ou par une effraction de la peau, le plus souvent lors d’un rapport sexuel ou bucco-génital.1-5 Si le partenaire sexuel présente une syphilis primaire ou secondaire active, la transmission survient dans près de 50% après un contact unique.8 La transmission peut encore être transfusionnelle ou par contact direct avec le sang (utilisateurs de drogues). La transmission mère-enfant se fait par voie transplacentaire, généralement après quatre mois d’aménorrhée, plus rarement lors du passage de la filière génitale.5
L’histoire naturelle de la maladie chez l’adulte (figure 1) correspond à la classification clinique qui distingue différents stades :1-5
syphilis primaire (chancre) ;
syphilis secondaire (éruptions cutanées±symptômes systémiques) ;
syphilis latente précoce (asymptomatique ≤ 1-2 ans postinfection) ou tardive (asymptomatique ≥ 1-2 ans postinfection) ;
syphilis tertiaire (cutanéomuqueuse, neurologique, cardiovasculaire). Cette dernière surviendra chez un tiers des patients non traités, généralement entre vingt et quarante ans après l’infection initiale (extrêmes entre un et cinquante ans).1-5,9
La neurosyphilis, symptomatique ou non, peut être présente à tous les stades de la maladie, ce qui devra toujours faire évoquer l’indication d’une ponction lombaire devant chaque nouveau cas de syphilis. Cette classification est très importante car elle sous-tend une attitude thérapeutique spécifique selon le stade observé (voir ci-après).
La mise en évidence du tréponème, soit à l’examen direct, soit en culture, ne se fait pas en routine. La syphilis est donc une maladie infectieuse dont le diagnostic repose exclusivement sur des tests sérologiques. Ceux-ci peuvent être négatifs en présence d’un chancre débutant,1-3,5,9 ce qui justifie un contrôle quinze jours plus tard.
Classiquement, on utilise des tests tréponémiques et des tests non tréponémiques (tableaux 1 et 2).
Le VDRL (Veneral diseases reagent laboratory) et le RPR (Rapid plasma reagin) sont sensibles mais peu spécifiques. Du fait de leur sensibilité et de leur faible coût, ces tests sont utilisés d’une part pour le dépistage (leur positivité étant alors confirmée par des tests tréponémiques) et, d’autre part, pour le suivi de la réponse au traitement grâce à leur bonne valeur quantitative. De faux positifs sont possibles (grossesse, maladies auto-immunes, endocardite, paludisme, mononucléose infectieuse, tuberculose, infection par le virus de l’immunodéficience humaine…). Dans le cas d’une syphilis non traitée, le titre des tests non tréponémiques sera à son maximum durant la syphilis secondaire puis diminuera progressivement; environ 30% des patients pourront voir ce test se négativer spontanément au cours de leur vie.10
Le TPHA (Treponemal pallidum haemagglutination assay) est plus spécifique que le VDRL ou le RPR et sera utilisé pour confirmer le diagnostic. Sa valeur quantitative est sans intérêt pour le suivi. Les faux positifs sont rares (lupus érythémateux systémique, paludisme, lèpre…).
Le FTA-abs (Fluorescence treponemal antibody absorption test) est la réaction spécifique la plus précoce. Le test est cependant onéreux, difficile d’interprétation et ne se fait pas dans tous les laboratoires. Il ne doit donc être réservé qu’aux cas de forte suspicion d’infection récente ou de syphilis congénitale. Dans ce cas, il est important de demander un FTA-abs IgM car seul celui-ci est utile pour ce diagnostic précoce. Par ailleurs, contrairement au RPR/VDRL et au TPHA, les IgM ne passent pas la barrière placentaire et leur présence témoigne donc d’une contamination de l’enfant.
Actuellement, de nombreux laboratoires utilisent comme test de dépistage un dosage d’anticorps totaux (IgM + IgG) par la méthode ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay). Ce test devra être confirmé par un RPR/VDRL et un TPHA.
Soulignons que la syphilis ne peut être distinguée, sur le plan du diagnostic sérologique, des autres sous-espèces responsables d’infections non vénériennes et à répartitions géographiques diverses (Pian, Pinta et Bejel, localisés en Afrique, Amérique du Sud et Asie). Ainsi, une sérologie « syphilitique » positive chez un patient ayant séjourné ou originaire d’une de ces zones n’implique pas forcément une maladie vénérienne.1
Bien que l’invasion du système nerveux central (SNC) par T. pallidum survienne dans au moins 25% des cas de syphilis dès les phases précoces,1-3,9-11 il apparaît que la plus grande partie des patients traités durant ces périodes par un traitement standard ne développe pas de neurosyphilis (alors même que le traitement standard ne permet pas d’obtenir des concentrations antibiotiques suffisantes au niveau du SNC). L’infection du SNC peut être totalement asymptomatique, les présentations cliniques étant extrêmement variables et pouvant se manifester à tous les stades de la maladie. Le diagnostic de neurosyphilis n’est pas toujours simple et repose sur la clinique (présente ou absente), le résultat de la ponction lombaire et des sérodiagnostics dans le sang et le liquide céphalorachidien (LCR). Idéalement, le diagnostic est retenu sur la présence de deux des trois anomalies suivantes dans le LCR : hyper-protéinorachie (> 0,4 g/l), pléiocytose (>5 cellules/mm3), positivité du VDRL.2 Cependant, chez les patients séropositifs pour le VIH, il existe souvent un certain degré de pléiocytose constitutive de sorte que certains experts considèrent une valeur de 20/mm3 comme valeur discriminante. D’autres vont recourir à des analyses complémentaires (FTA-ABS, calcul des index IgG et TPHA)1,2,9-11 dont l’interprétation n’a pas été clairement validée dans des études prospectives à large échelle.
Les indications des Centers for disease control and prevention pour réaliser une ponction lombaire sont reprises dans le tableau 3.12 Notons que là aussi certains experts3-14 recommandent de pratiquer une ponction lombaire aux stades précoces chez les patients séropositifs pour le VIH si le taux de CD4 est < 350/mm3 ou si le titre du test non tréponémique est plus grand ou égal à 1 : 32, mais cela reste controversé.10
Le temps de division du tréponème étant long (de 33 heures en cas de syphilis précoce à plusieurs jours en cas de syphilis tardive), les schémas thérapeutiques doivent garantir une période de tréponémicidie prolongée (de sept à dix jours si syphilis précoce, trente jours si syphilis tardive).2 La pénicilline est le traitement de choix1-3,5,9-11 car elle est facile d’utilisation, bien tolérée, peu onéreuse, son efficacité étant validée et stable depuis plus de cinquante ans. Le tableau 4 reprend le traitement standard recommandé.
Les alternatives à la pénicilline (tétracyclines, ceftriaxone) sont peu nombreuses et l’expérience les concernant est limitée. Elles ne devraient être utilisées qu’exceptionnellement et sur avis spécialisé ; une désensibilisation à la pénicilline devrait toujours être considérée dans ce cas de figure, surtout face à une neurosyphilis ou à une syphilis diagnostiquée en cours de grossesse. Aucune étude n’a pu démontrer la supériorité des traitements alternatifs par rapport à la pénicilline. Les macrolides ne doivent pas être utilisés car de hauts taux de résistance ont été rapportés (jusqu’à 80% à San Francisco et Dublin).1-3,9-12,15
Avec la pénicilline, une réaction de Jarisch-Herxheimer peut toujours survenir dans les deux à quatre heures suivant la première injection (céphalées, myalgie, fièvre, hypotension…). Il ne faut pas prévenir systématiquement cette réaction par des médicaments particuliers, mais il faut avertir le patient du risque de réaction au traitement tout en l’invitant à bien boire et à se reposer. En cas de survenue, seul un traitement symptomatique est recommandé.2,10
Globalement, la présentation clinique et le traitement de la syphilis sont semblables,15 que le patient soit séropositif ou séronégatif pour le VIH. Les quelques différences sont résumées dans le tableau 5. Il est important de rappeler que toute infection sexuellement transmissible (IST), par les lésions microscopiques et/ou macroscopiques engendrées au site d’inoculation, favorise la transmission des autres IST.
En raison de la haute contagiosité de l’infection, tout partenaire sexuel exposé à un patient atteint de syphilis précoce doit faire l’objet d’un dépistage sérologique systématique incluant les autres infections sexuellement transmissibles (VIH, hépatites…). En cas de suspicion de neurosyphilis, il conviendra de recourir à une ponction lombaire, surtout chez les patients séropositifs pour VIH. Si le contact a eu lieu dans les trois mois qui précèdent le diagnostic (période de séroconversion attendue), le partenaire doit être traité comme s’il était atteint d’une syphilis précoce, quel que soit le résultat sérologique. Autrement, il sera traité selon le résultat du test.2-10
Après le traitement, un suivi sérologique (VDRL ou RPR) est nécessaire tous les trimestres pendant au moins un an. En cas de traitement efficace, le test sera négatif ou le taux diminué significativement (décroissance d’un facteur ≥ 4) après six à douze mois (six mois en cas de syphilis précoce, douze mois en cas de syphilis tardive). Chez les patients séropositifs pour le VIH, ces délais sont de douze et vingt-quatre mois respectivement. En cas d’anomalie de la ponction lombaire, celle-ci sera recontrôlée tous les six mois jusqu’à normalisation.
La syphilis est de retour dans les pays occidentaux et touche particulièrement les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes ainsi que les personnes marginalisées. Le diagnostic repose sur une sérologie qu’il faut savoir demander sur la base d’arguments cliniques ou épidémiologiques. Son interprétation initiale ou au cours du suivi n’est pas toujours aisée et un avis spécialisé sera utile. Le traitement recommandé reste la pénicilline dont la posologie et le mode d’administration reposent sur la « stadification » clinique. Le diagnostic de cette maladie sera l’opportunité de rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles chez le patient et son (ses) partenaire(s).
> L’incidence de la syphilis est en recrudescence dans les pays occidentaux
> Le diagnostic de syphilis repose sur une sérologie qu’il faut demander sur la base d’arguments cliniques ou épidémiologiques
> La neurosyphilis peut être présente à tous les stades de la maladie, ce qui devra toujours faire évoquer la possibilité d’une ponction lombaire devant chaque nouveau cas de syphilis
> Le traitement de base de la syphilis reste la pénicilline
> Le diagnostic de la syphilis sera l’opportunité de rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles chez le patient et son (ses) partenaire(s)
> Après le traitement, un suivi clinique et sérologique est nécessaire tous les trimestres pendant au moins un an