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Etude pilote évaluant l’intérêt de l’enregistrement par lunettes vidéo d’une consultation ambulatoire de 50 patients, faite par cinq médecins. Les consultations sont évaluées par les patients, et les vidéos analysées par deux responsables indépendants. Les médecins reçoivent le feedback global, inclus le visionnage de leurs vidéos, et consultent 45 nouveaux patients, avec une nouvelle évaluation. Des différences significatives sont notées en matière d’explication aux patients, de qualité d’écoute, de réponse aux questions des patients, de respect et de temps qui leur est accordé pour exposer leur problème, et de performance globale.
L’otite moyenne chronique (OMC) est définie par la présence de liquide dans l’oreille moyenne sans événement inflammatoire ou infectieux concomitant. Elle touche 90 % des enfants en âge préscolaire qui développent chacun 4 épisodes d’otite moyenne chronique par année. Ceci représente un coût de 4 milliards par an aux Etats-Unis pour 2,2 millions de diagnostics. La plupart des épisodes guérissent spontanément dans les 3 mois, mais 30 à 40 % des enfants font des épisodes récidivants, et 5 à 10 % durent plus d’une année. Plus de 25 % des OMC persistent pendant plus de 3 mois et sont associées à des troubles auditifs, des problèmes d’équilibre, des problèmes comportementaux, des problèmes de performance scolaire, des otites moyennes aiguës récidivantes et une diminution de la qualité de vie globale. L’OMC est la première cause de troubles auditifs dans les pays développés, ayant une prévalence de surdité induite de 2 à 35 / 10 000.
L’OMC est associée à des troubles du langage, de la lecture, du vocabulaire ainsi que des troubles de l’attention. Une étude prospective parentale a quant à elle montré que 76 % des enfants se plaignent d’otalgies, 64 % de problèmes de sommeil, 49 % ont des problèmes comportementaux, 33 à 62 % souffrent de troubles de la parole et de l’audition, et 15 % de troubles de l’équilibre. La plus grande partie des coûts directs annuels aux Etats-Unis (4 milliards) et indirects (1 à 2 milliards environ) est également liée aux traitements qui sont relativement peu efficaces. Les recommandations sont les suivantes :
En cas de suspicion d’OMC, otoscopie avec tympanométrie.
Suivi des enfants tous les 3 mois.
Dépistage des enfants à risque de développer un retard de développement ou de langage, en raison de troubles sensoriels, cognitifs, physiques ou comportementaux.
Information des parents sur les risques encourus en cas d’OMC bilatérale.
L’antibiothérapie au long cours n’est pas recommandée puisqu’elle induit des résistances et, bien que le lien ait été établi entre le reflux et l’otite moyenne chronique, la thérapie par inhibiteurs de la pompe à protons apparaît peu efficace. De la même façon, bien que beaucoup d’enfants soient atopiques, les traitements au long cours de décongestionnants, stéroïdes ou antihistaminiques s’avèrent également peu efficaces et ne sont pas recommandés. Le drain transtympanique est recommandé en cas d’OMC persistante chez l’enfant de moins de 4 ans, non associée à une ablation des végétations s’il n’y a pas de syndrome adénoïdien associé. L’adénoïdectomie associée est recommandée au-delà de 4 ans. Le suivi des enfants, avec documentation de la normalisation de l’audition après l’épisode d’OMC ou la chirurgie est indispensable.
Dans la littérature, 1124 épisodes d’otite moyenne aiguë ont été analysés. 54 % d’entre elles sont bactériennes : 29 % d’Haemophilus influenzae et 25 % de Streptococcus pneumoniae. Les proportions d’Haemophilus influenzae et de Streptococcus pneumoniae sont respectivement plus hautes et plus basses chez les enfants vaccinés contre le Streptocoque. L’Haemophilus est moins souvent présent lors du premier épisode, et le Streptocoque plus souvent isolé dans les cas d’otite moyenne aiguë sporadique. De la même façon, le Streptocoque est plus souvent présent en cas de symptomatologie sévère, et l’Haemophilus en cas d’inflammation importante du tympan.
Méta-analyse de 979 abstracts pour en retenir 40. Si la surdité de l’enfant touche 1,1 / 1000 enfants en moyenne aux Etats-Unis, la malentendance chez l’enfant et l’adolescent est supérieure à 3 %. Chez ces enfants, le risque de ne pas suivre une scolarité normale va de 20 à 40 %. Ils ont également plus de stress au travail et obtiennent une performance moindre dans leur travail. Utilisant plusieurs outils d’évaluation – tels le Pediatric Quality of Life Inventory – plusieurs domaines sont évalués : la vision, l’audition, la parole, la marche, la dextérité, l’émotion, la cognition et la douleur, les domaines physique, émotionnel, social et scolaire, l’interaction avec la famille et les amis, la participation à l’école et aux activités sociales. Sur 16 études essayant d’évaluer la qualité de vie des enfants malentendants comparés aux enfants normaux, 11 d’entre elles ont identifié des différences significatives. Les 5 études restantes n’ont pas observé de différence significative entre les deux groupes. Sur 21 autres études évaluant l’amélioration de la qualité de vie après interventions telles qu’implant cochléaire, implantation de BAHA (Bone Anchored Hearing Aids), ou prothèse auditive, la différence était toujours significative. Par contre, en matière d’évaluation scolaire et sociale et en matière de bien-être physique et émotionnel, l’analyse n’a pas été aussi claire. Les auteurs concluent qu’il y a d’une part une grande variabilité selon les types de questionnaire et qu’il y a une nécessité d’établir un questionnaire plus spécifique « qualité de vie » pour les enfants présentant des troubles auditifs.
Analyse de la littérature entre 2006 et 2015 compilant des patients adultes souffrant de tinnitus (les séries de moins de 10 patients ayant été exclues). 228 études sont incluses, et 7 catégories analysées : perception du tinnitus, impact du tinnitus, plaintes associées, qualité de vie, fonction corporelle, résultats thérapeutiques et divers. 78 instruments de mesure ont été identifiés, les plus fréquents d’entre eux concernant l’impact du tinnitus. The Tinnitus Handicap Inventory était le plus souvent retenu par les patients (15 %). La conclusion est difficile avec des études très disparates. Les instruments de mesure sont également très variables. Dans toutes les études, aucun résultat thérapeutique n’a été rapporté. Ceci montre sans doute la nécessité d’une meilleure standardisation d’évaluation du tinnitus et de ses différents traitements.
Cette méta-analyse Medline / Cochrane évalue plus de 60 traitements, revus de façon critique, et propose des guidelines, selon le Oxford centre of evidence based medicine. La technique la plus efficace est la thérapie comportementale cognitive spécifique, tout en traitant les troubles auditifs associés, les comorbidités, voire la dépression, de façon médicamenteuse. Les stimulations acoustiques n’ont quant à elles pas fait la preuve absolue de leur efficacité, et aucune médication n’est spécifiquement efficace.
Dans 80 % de 50 pays, l’incidence de la rhinosinusite chronique (CRS) est de 15 %, survenant le plus souvent en hiver (46 % des pays), ou aux changements de saison (22 %). Les symptômes les plus importants sont l’obstruction nasale, l’écoulement postérieur (82 %) et les céphalées (52 %). Les patients sont traités dans 70 % des cas par des ORL. Le traitement est constitué à 90 % de corticoïdes nasaux, à 68 % de lavages de nez et à 32 % de décongestionnants nasaux. Dans 8 % des pays, plus de 50 % des patients sont améliorés après traitement. La chirurgie est toutefois nécessaire dans 20 à 35 % des cas. Dans 20 à 40 % des cas, cette CRS est associée à une polypose nasosinusienne, investiguée le plus souvent par scanner, dont le traitement de première intention est la cortisone en spray.
Méta-analyse qui tente de déterminer la flore bactérienne des sujets sains et de la comparer à celle des sujets atteints de CRS. Les bactéries les plus présentes sont le Staphylocoque, le Propionibacter, le Corynebacter, le Streptocoque et les actinobactéries. Les patients souffrant de CRS présentent une plus grande dispersion bactérienne, une diminution de la diversité bactérienne et une abondance de corynebactéries. Les actinobactéries et les propionibactéries, présentes dans la flore normale – absentes en cas de CRS – semblent assurer un rôle de gatekeepers qui permettent le maintien d’une flore bactérienne stable au niveau du nez et des sinus.
L’activité anti-biofilm du miel de Manuka est connue in vitro. Il s’agit ici d’une étude randomisée, contrôlée de 42 patients souffrant de CRS, bénéficiant soit de rinçage au miel de Manuka, soit au sérum physiologique. Tous les patients reçoivent des thérapies annexes (antibiotiques, stéroïdes). L’amélioration clinique est similaire dans les deux groupes (groupe 1 : Manuka et groupe 2 : rinçage par eau de mer), mais les cultures négatives sont observées plus fréquemment dans le groupe 1 (42 %) que dans le groupe 2 (19 %). Dans le groupe « patients n’ayant pas reçu d’antibiotique ou de cortisone », les cultures sont statistiquement meilleures dans le groupe 1 (50 %) que dans le groupe 2 (0 %). Les auteurs concluent que le miel de Manuka seul peut être efficace dans les exacerbations de CRS.
Méta-analyse étudiant l’efficacité de rinçages de nez contenant de la mupirocine. Elle inclut au final deux études randomisées contrôlées, deux études prospectives et deux études rétrospectives. De l’analyse de ces études, les auteurs concluent que l’utilisation à court terme de mupirocine a un effet important sur l’infection staphyloccocique, mais qu’à long terme l’infection à tendance à revenir (proportion de l’infection résiduelle à 1 mois 0,08 passant à 0,53 à 6 mois).
Etude rétrospective de 22 patients ayant bénéficié d’une chirurgie sinusienne en raison de CRS, et pour lesquels un prélèvement a été fait avant et après traitement de mupirocine topique, le traitement allant de 2 à 12 semaines. Avant traitement, les bactéries étaient essentiellement Gram+ (19 Gram+ versus 3 Gram-), et après traitement (9 Gram+ versus 13 Gram-) incluant également des Corynebacterium. Les auteurs concluent qu’après traitement il existe plus de bactéries Gram- pathogènes.
Le rôle de la cigarette dans les maladies inflammatoires de l’arbre respiratoire est connu. L’interleukine 17A pourrait en être un des vecteurs. Cette étude prospective de 24 patients asthmatiques avec CRS (13 fumeurs et 11 non-fumeurs) et 6 patients asthmatiques sans CRS montre une présence d’IL-17A significative chez les fumeurs.
Méta-analyse (Cochrane, PubMed et Scopus) comportant au final 7 études utilisant différentes plantes dans le traitement de la sinusite aiguë : le Pelargonium, le Myrtol, le BNO1016, le BNO 101, le Cyclamen europaeum et l’Esberitox. Le Pelargonium, le Myrtol et le BNO montrent un bénéfice comparé au placebo, mais il y a peu d’évidence pour le Cyclamen europaeum et l’Esberitox. Les auteurs concluent à l’intérêt de la phytothérapie, bien que des études à plus large échelle soient nécessaires.
La rhinite est classiquement traitée par les décongestionnants nasaux, les corticoïdes nasaux, l’immunothérapie ou la chirurgie. Une dernière alternative citée dans la littérature est la toxine botulique. D’après cette revue, le Botox apparaît comme une alternative intéressante.
Il s’agit d’une étude chez le rat, randomisée en 4 groupes : rats sains, rats allergiques sans traitement, rats allergiques sous traitement d’azélastine et rats allergiques sous traitement de curcumine. Une mesure à 28 jours des IgE est effectuée avec les différents marqueurs de l’activité antioxydante (GSH, CAT, SOD, GSH-Px, MDA, PON, ARE). De façon intéressante, tous les marqueurs sont à des niveaux plus élevés dans le groupe curcumine que dans les autres groupes, y compris le groupe contrôle (rat sain). Ceci montre que la curcumine a un rôle antioxydant et diminue le stress oxydatif de la rhinite allergique.
Etude randomisée en double aveugle de 105 enfants souffrant de rhinite allergique, traités pendant 10 jours par desloratadine-prednisolone (groupe 1) ou dexchlorphéniramine-bétaméthasone (groupe 2). L’évaluation est faite à partir de symptômes nasaux, de symptômes extranasaux, du peakflow respiratoire, d’un examen sanguin et de l’électrocardiogramme. Les deux traitements sont efficaces en termes de symptômes nasaux (76 versus 79 %), de symptômes extranasaux (86 versus 79 %), et de peakflow respiratoire (25 versus 24 %). Il n’y a pas de changement de la biologie sanguine. Une tachycardie sinusale sans signification clinique est observée dans les 2 groupes. La sensation de fatigue est plus fréquente dans le groupe 2 (17 versus 8 %).
Il s’agit d’une étude rétrospective américaine de 85 cas judiciaires, dont 42 jugés par un jury et 43 réglés directement. La chirurgie endoscopique nasosinusienne a constitué la majorité des cas. Les patients ont été gagnants lorsqu’il y a eu une blessure oculaire, et perdants lorsque la plainte était neuropsychologique ou lorsque des symptômes récurrents étaient évoqués. Lorsqu’il s’agissait d’une absence de consentement écrit, le plaignant a également perdu. Un paiement est intervenu dans deux tiers des cas, mais les patients ont globalement gagné leur procès dans un tiers des cas. Les auteurs insistent sur l’importance de cette chirurgie, d’une connaissance parfaite de l’anatomie, d’une dissection méticuleuse, d’une reconnaissance de complications et d’une information scrupuleuse des patients.
Analyse rétrospective de 1515 patients ayant consulté pour épistaxis. Le profil type est un homme de plus de 50 ans. La moitié d’entre eux se présentent en dehors des heures de consultation, et 40 % sont admis par ambulance. Dans 69 % des cas, il y a des troubles vasculaires associés, et dans 23 % un traitement anticoagulant. Dans 51 % des cas, le site de saignement est la tache de Kiesselbach, mais dans 20 % des cas, aucune cause ne peut être identifiée. 2 % des patients nécessitent une hospitalisation, et 14 % ont ressaigné après 2 semaines. Seulement 5 % des patients ont nécessité une prise en charge chirurgicale.
Il s’agit d’un suivi de 363 patients de l’Hôpital de Zurich, dont 109 ont répondu au questionnaire. Le taux de récidive d’épistaxis est de 22 % avec un suivi moyen de 6,4 années. Une gêne douloureuse est rapportée dans 48 % des cas cautérisés, 86 % des cas méchés et 11 % des cas opérés. Une douleur importante à très importante est observée dans 8, 26 et 0 % des cas respectivement. Les complications consistent en la présence de croûtes nasales dans 15 % des cas après cautérisation, et de problèmes respiratoires dans 24 % des cas après méchage. Des séquelles définitives ont été rapportées dans 4 % des cas après cautérisation et 20 % après méchage. L’étude conclut à la non-bénignité de la prise en charge de l’épistaxis.
La prise en charge des tumeurs bénignes nasosinusiennes se fait depuis 1996 de façon endoscopique. Bien que la voie neurochirurgicale reste fréquente en cas de tumeurs malignes, la voie transnasale endoscopique est de plus en plus populaire. Les cancers nasosinusiens sont rares et multiformes. Cette méta-analyse de 952 patients se répartit comme suit : les tumeurs de bas grade (409 adénocarcinomes, 135 esthésioneuroblastomes, 21 carcinomes adénoïdes kystiques, 9 hémangiopéricytomes et 8 chondrosarcomes) et les tumeurs de haut grade (154 carcinomes épidermoïdes, 87 mélanomes, 27 carcinomes indifférenciés, 24 sarcomes et 5 tumeurs neuroendocrines). La différence de survie entre les tumeurs de bas grade et les tumeurs de haut grade est statistiquement significative. En revanche pas de différence selon le stade de la tumeur. La survie globale à 2 et 5 ans est comparable, voire même parfois supérieure aux résections crânio-faciales.
Quatre cents ans avant Jésus-Christ, Hippocrate apprenait à ses étudiants à « humer l’air exhalé par les patients » à la recherche de diagnostics tels que le diabète. Plus récemment, des machines à analyser l’air expiré ont été développées, surtout en matière de recherche de cancer. Cette intéressante étude décrit les travaux de Haick et ses collègues qui ont développé, utilisant nanotubes et nanoparticules, une machine à analyser les particules volatiles. Celle-ci a permis d’étudier, à partir d’un collectif de 1404 patients, les 17 maladies suivantes : cancers du poumon, du côlon-rectum, du cou et de la tête, de l’ovaire, de la vessie, de la prostate, du rein, de l’estomac, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, syndrome de l’intestin irritable, maladie de Parkinson (idiopathique ou atypique), sclérose en plaques, hypertension artérielle pulmonaire, pré-éclampsie et maladie rénale chronique. Ainsi chaque maladie possède une « empreinte volatile » composée de 13 composants en différentes proportions, et la présence d’une maladie n’empêche pas la détection d’autres.
Méta-analyse de 237 publications pour en retenir 57. Cette revue conclut qu’en matière d’angines à répétition avec ou sans pharyngites, l’indication à la tonsillectomie devrait pouvoir être étayée par des études randomisées, contrôlées avec un suivi à très long terme. En matière de syndrome d’apnées du sommeil, l’adénotonsillectomie a fait la preuve de son efficacité, bien qu’elle soit limitée en raison des comorbidités telle l’obésité. Les auteurs proposent également l’analyse précise de potentiels facteurs pronostiques. La tonsillectomie en cas d’abcès périamygdalien ne devrait pas être systématique. En cas de syndrome de Marschall ou PFAPA (fièvre périodique – stomatite aphteuse – pharyngite – adénopathie), les indications devraient être réservées aux enfants ne répondant pas au traitement corticoïde. De même en cas de psoriasis, l’indication devrait être réservée aux cas où le traitement médical ne fonctionne pas., La tonsillectomie en cas de néphropathie à IgA reste quant à elle controversée.
L’APA est une complication rare mais dangereuse de l’angine. Il consiste en une accumulation de pus entre la capsule de l’amygdale et le muscle constructeur du pharynx. Il s’agit de l’infection la plus fréquente dans le cou, avec une incidence annuelle de 9 à 41 cas pour 100 000 et par année. La plupart du temps, ce sont de jeunes adultes fumeurs, et les Streptocoques du groupe A ainsi que les Fusobacter sont les plus souvent impliqués. L’étiologie de cette infection a souvent été débattue et, en 1994, on a émis l’hypothèse qu’il s’agissait d’une infection des glandes de Weber – glandes salivaires qui se trouvent dans l’espace supratonsillaire et dont le canal commun pénètre la capsule tonsillaire et s’ouvre dans les cryptes tonsillaires. Cet argument est corroboré par le fait que les taux d’amylase sont toujours très élevés dans le pus des abcès péri-amygdaliens. Dans la majorité des cas, les abcès sont au pôle supérieur de l’amygdale. Des études anatomiques ont par ailleurs montré qu’il existe également des glandes salivaires dans la partie moyenne et inférieure de l’amygdale pouvant expliquer les autres localisations de ces abcès, présentes entre 10 à 30 % des cas au pôle moyen et au pôle inférieur. Dans 6 à 25 % des cas, les patients récidivent après ponction ou incision-drainage, ce qui est un argument pour une tonsillectomie à chaud ou à froid suivant l’âge du patient et le nombre d’épisodes infectieux précédents. La majorité des patients présentant un APA n’ont pas d’angine aiguë au moment du diagnostic, et une grande partie n’ont pas d’anamnèse d’angine à répétition. Dans tous les cas rapportés, le traitement antibiotique ne prévient pas la formation de l’abcès. L’analyse de 14 610 patients traités pour odynophagie rapporte 47 APA, un mois après la première consultation. Les bactéries présentes en cas d’APA le sont également dans les cryptes de la tonsille controlatérale, ce qui tend à montrer que ce n’est pas la bactérie pathogène mais bien l’obstruction du canal de Weber qui entraîne cet abcès. Au total, les auteurs favorisent l’hypothèse de l’infection des glandes de Weber comme étiologie des APA.
L’evidence based medicine est devenue le paradigme accepté de la meilleure pratique médicale. Or, l’expérience clinique du praticien et sa capacité diagnostique sont un peu mises de côté car davantage de poids est donné à l’évidence scientifique. Toutefois, ce système ne fonctionne que si le clinicien est parfaitement au courant de la littérature scientifique et qu’il est à même d’évaluer de façon critique la dite littérature. Une première étude publiée par Darst montre qu’en fait la plupart des décisions ne sont pas evidence based. Le but de cette étude prospective est de déterminer si les décisions prises par des pédiatres concernant des enfants présentant des syndromes d’apnées du sommeil sont « evidence based » ou basées sur leur expérience clinique.
Les décisions non evidence based sont classées en : 1) une expérience ou une anecdote, c’est-à-dire sur l’expérience passée du médecin entraîné à le faire (acquis pendant la formation), 2) des principes de base (ce qui est connu comme étant vrai et basé sur la physiologie), 3) la recherche (basée sur la curiosité ou le désir d’apprendre quelque chose de plus sur le patient ou sa maladie), 4) la volonté d’éviter une poursuite (documentation n’apportant pas de plus-value au patient, non basée sur la recherche mais dans le but de se protéger).
Les décisions evidence based sont classées en : 1) études spécifiques (basées sur une étude qui se rapporte à une population spécifique semblable), 2) études limitées (basées sur des cas rapportés ou des petites séries), 3) études générales (décisions basées sur la connaissance d’une étude générale qui existe et dont les résultats pourraient être extrapolés au scénario clinique actuel), 4) préférence parentale (décisions basées sur l’influence de la volonté des parents, non basées sur des évidences de recherche).
Ainsi, 12 médecins ont été suivis dans leur consultation pendant un mois. Leur formation était en moyenne de 17 années postgraduées. 324 décisions ont été prises pendant 13 jours, principalement par des ORL (80 %) et des spécialistes du sommeil. Ces décisions ont intéressé 58 enfants d’âge moyen 8,9 ans et dont l’IMC moyen était de 23,5. L’expérience du clinicien a fait la décision dans 25 % des cas, les premiers principes dans 23 %, les décisions arbitraires dans 2,5 % et la volonté d’éviter une poursuite dans 0,6 %. Aucune décision n’a été prise dans un but purement de recherche. 34 % des décisions ont été evidence based et 59 % non evidence based, et 7 % induites par les parents. L’étude confirme l’hypothèse de départ, à savoir que le clinicien va prendre une décision qui n’est pas evidence based concernant ces enfants présentant des syndromes d’apnées du sommeil sans hypertrophie tonsillaire.
L’article se poursuit par une intéressante revue de la littérature semblable : la notion d’evidence based medicine est relativement récente puisqu’elle date des années 90, introduite tout d’abord par Eddy qui suggère que l’attitude médicale doit être « cohérente et renforcée par l’évidence expérimentale ». Vers la fin des années 90, Sackett étend ce concept, militant pour « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure évidence du moment afin de prendre des décisions individuelles pour les patients ». La première étude analysant la prise de décisions médicales a été faite par Darst et concerne les décisions en matière de cardiologie pédiatrique. Cette étude montre que seules 20 % des décisions sont evidence based et la majorité des décisions sont prises en fonction de l’expérience du clinicien senior. Elis analyse rétrospectivement la prise en charge dans un service de médecine interne universitaire où 53 % des décisions sont prises de façon evidence based, 29 % étant prises en fonction de l’expérience. Gil, à partir de 101 patients ambulatoires de médecine générale, montre que 31 % des actes étaient evidence based alors que 50 % sont basés sur l’expérience ; Kenny, dans un service de chirurgie pédiatrique, montre que 11 % des décisions sont basées sur des études randomisées contrôlées alors que 66 % sont basées sur l’expérience des cliniciens.
On estime que le carcinome épidermoïde ORL représente, dans le monde, 650 000 cas par an, avec une mortalité approximative de 50 %. L’incidence a été stable depuis les années 80 suite à une baisse graduelle des facteurs favorisants. En dépit de ce fait, les cancers de l’oropharynx (amygdale et base de langue) ont augmenté de 2 à 5 % aux Etats-Unis et dans d’autres pays, liés à l’HPV (40 % dans l’oropharynx, 16 % dans la cavité buccale et moins de 10 % dans le larynx). En Suède par exemple, l’augmentation de l’incidence des cancers HPV a augmenté de 23 à 90 % ces dernières années, et en Italie, de 17 à 50 %. Les études américaines sont identiques et projettent en 2020 une incidence de tumeurs HPV ORL supérieure à celles d’origine gynécologique. Concernant le diagnostic, la ponction à l’aiguille fine et l’analyse par PCR ont une excellente sensibilité (60 à 99 %) et une spécificité assez faible (de 33 à 76 %). L’immunomarquage P16 est également un bon indicateur bien qu’il puisse s’exprimer parfois en cas de sénescence cellulaire et également être négatif en dépit d’un ARNm HPV positif. Les auteurs discutent également l’intérêt d’un screening à large échelle et concluent, compte tenu d’une prévalence faible, qu’il ne serait pas intéressant d’un point de vue coût-bénéfice. Les auteurs discutent également l’intérêt de la vaccination des préadolescents. Il existe deux types de vaccins, le quadrivalent (contre les HPV 6, 11, 16 et 18), et le bivalent (contre les HPV 16 et 18) depuis 2006 et 2007. Certains pays ont introduit cette vaccination indépendamment du sexe et d’autres non. Les auteurs exposent également la littérature concernant la survie qui est meilleure en termes de carcinomes épidermoïdes HPV (75 à 80 %) comparés aux carcinomes épidermoïdes classiques où la survie est plutôt de 45 à 50 %.
Il s’agit d’un examen prospectif de 66 patients présentant des masses latérocervicales, ayant bénéficié d’une ponction à l’aiguille avec recherche par PCR d’un ARN de l’HPV16. Le résultat de 17 ponctions positives pour HPV a été corrélé par la suite à la présence d’un carcinome oropharyngé HPV positif, alors que dans les autres cas où l’HPV n’a pas été diagnostiqué, il s’agissait soit d’une tumeur bénigne, soit d’une tumeur non liée à l’HPV.
Il s’agit d’une mise au point concernant l’HPV et son importance diagnostique et pronostique, en particulier en matière de carcinome épidermoïde sans porte d’entrée. En effet, de plus en plus de carcinomes épidermoïdes sans porte d’entrée s’avèrent être en fait des tumeurs de la base de la langue ou de l’amygdale qui ne sont pas diagnostiquées radiologiquement et pour lesquelles la présence de l’HPV est un facteur favorisant.
Cette étude rétrospective de 60 patients – réalisée par le centre précurseur en matière de robotique ORL – évalue l’efficacité du robot en matière de détection de la source primitive du cancer dans les cas de carcinomes épidermoïdes sans porte d’entrée, diagnostiqués en ORL. Les patients ont une moyenne d’âge de 55,5 ans. 80 % d’entre eux ont eu un diagnostic de leur tumeur primitive grâce au geste effectué avec un robot. La taille moyenne de la lésion était de 1,3 cm. Dans 58 % des cas, il s’agissait d’une tumeur située dans la base de langue, dans 38 % des cas dans l’amygdale et dans 4 % des cas dans le sillon amygdaloglosse. 67 % des patients n’ont pas reçu de chimiothérapie et 25 % n’ont pas reçu de radiothérapie. A noter que le traitement classique d’une adénopathie sans porte d’entrée est chirurgical et radiothérapeutique, associé à une chimiothérapie.
Les auteurs ont effectué une méta-analyse des travaux déjà publiés en matière de risque de tumeur parotide liée à l’utilisation de téléphone portable. A partir de 37 publications et 5087 patients, le risque semble plus important chez les utilisateurs de téléphone portable, mais bien sûr des études prospectives seraient nécessaires.
La parotidectomie a été longtemps divisée en superficielle ou totale, ce qui est une approximation tant anatomique que diagnostique. Aussi, la Société européenne des glandes salivaires a proposé une nouvelle division anatomique de la glande, permettant une nouvelle classification des gestes chirurgicaux associés en fonction de la localisation tumorale : latéral supérieur (I) et inférieur (II), profond inférieur (III) et supérieur (IV), et accessoire (V). Ceci a une importance à l’heure de la chirurgie minimalement invasive, qui est associée à un risque réduit de paralysie faciale.
Intéressante étude danoise qui analyse 25 ans d’adénomes pléomorphes, connus pour être une tumeur bénigne de la parotide potentiellement récidivante et susceptible de subir une transformation maligne. Sur 5497 patients identifiés, 2,86 % ont eu au moins une récidive. L’incidence de cette tumeur est de 4,3 / 100 000 personnes, par an. Le taux de transformation maligne est de 3,3 %.
La sialendoscopie est une technique minimalement invasive, initiée et enseignée à Genève depuis 15 ans au sein du Centre européen de sialendoscopie. Depuis 2001, plus de 1000 médecins de 70 pays ont été formés, et la technique a été largement exportée majoritairement dans les pays « riches ». L’objet de cette étude a été d’enquêter auprès de plusieurs milliers d’ORL présents lors d’un congrès international. A partir de 257 réponses de 57 pays, dont une majorité (238) universitaires, 231 étaient informés, mais 219 (85 %) désiraient commencer la technique, présente pour l’heure dans moins de 1000 centres dans le monde, avec un potentiel de développement important.
A partir d’un suivi épidémiologique strict sur plusieurs années, nos confrères danois ont établi l’incidence de la sialolithiase, qui varie entre 7 et 14 / 100 000 personnes par an. L’incidence la plus importante a été notée dans une population féminine du nord du Danemark.
Les auteurs rapportent un suivi de 13 ans. En 2012, au Danemark, la sialendoscopie a représenté 20 % des interventions non tumorales des glandes salivaires, et le nombre de résections de glandes salivaires a fortement diminué durant les dernières années.
La sialendoscopie est maintenant une technique reconnue et pratiquée sur tous les continents. Les indications sont multiples : les sialolithiases et les affections induisant des sténoses des canaux salivaires, tels les parotidites récidivantes de l’enfant, les syndromes de Sjögren, les maladies à IgG IV, les sténoses post-traitement à l’iode radioactif en cas de cancer de la thyroïde, ainsi que des sténoses idiopathiques. Considérées séparément, la plupart de ces affections sont du domaine des maladies rares en termes d’incidence. Il est nécessaire de travailler sur la création d’une banque de données internationale, qui permettra d’initier à son tour des études prospectives multicentriques, seules garantes d’une gestion optimale de cette nouvelle technique.
A Mesdames Dora Silva Fraga et Marie Gillard pour leur aide dactylographique précieuse.