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A l'origine, le mot grec désigne la technique pour accoucher. Elle relevait de l'art des sages-femmes comme Phénarète, mère de Socrate. On suppose que le fils s'inspira de l'exemple de sa mère pour «faire accoucher», comme le dit Platon, ses interlocuteurs de leurs idées, pour les aider à exprimer eux-mêmes leurs impressions, leurs pensées et finalement leur vérité.Le mot sera repris en français par Mérimée en 1867 dans son sens philosophique. En n'ayant plus rien à voir avec l'obstétrique, il mérite d'être étendu en médecine. Avant d'interpréter ce que le malade lui livre pour formaliser un diagnostic, le médecin doit recueillir tous les renseignements possibles, dont il n'est pas toujours facile de discerner la pertinence avec la situation présente. Le praticien risque de se contenter d'éléments simples qui offrent une solution rapide et satisfaisante, oubliant d'extraire d'autres données susceptibles de rectifier l'orientation initiale ou de compléter un tableau par une comorbidité. Le malade peut oublier ou cacher délibérément des renseignements qu'il estime sans rapport avec ses ennuis ou ne souhaite pas révéler, même à un médecin, pour préserver sa vie privée. C'est pourtant son premier devoir anciennement affirmé et toujours valide, bien qu'il n'ait jamais été formalisé de ne rien lui cacher de ce qui est demandé, à plus forte raison de ne pas lui mentir, pas même par omission.1On rappellera le principe de la méthode heuristique du médecin, qui lui permet de découvrir les causes de la demande du patient et les remèdes à leur opposer. Il commence par écouter les raisons de la consultation données par le patient, les symptômes qu'il ressent, ce dont il se plaint et pour quoi il vient solliciter une aide. L'histoire de la maladie fait préciser le début des troubles, leur évolution ancienne ou récente. Les antécédents sont parfois trop vite expédiés. Toutefois, le malade peut avoir présenté une maladie antérieure ou des facteurs de risque favorisant la maladie présente. Les relations sont intriquées ou lâches : une personne sollicitée ou perturbée par trop d'événements de vie, sociaux, psychologiques ou organiques est plus exposée qu'une autre à de nouvelles perturbations. En cancérologie, le premier facteur favorisant une dépression est un antécédent d'état dépressif. L'environnement passé ou actuel influe encore plus qu'au temps d'Hippocrate en raison de déplacements multipliés et accélérés. Les antécédents familiaux sont fouillés lorsqu'un contexte génétique apparaît possible ou probable.Au terme de ces échanges, le médecin dessine une orientation diagnostique qui suffit ou sera confirmée dans deux tiers des cas. L'examen physique proprement dit peut cependant révéler des éléments déterminants. Les examens complémentaires confirmeront, ou éventuellement révéleront des éléments inattendus.2C'est là une pratique classique que l'on aurait pu se dispenser de rappeler. Mais le rôle du médecin ne s'arrête pas au diagnostic. Il lui revient aussi d'informer le malade de ses conclusions, de lui apporter des explications, de le conseiller, de favoriser une décision qui emporte son consentement éclairé et sa coopération. C'est très simple, ou un peu plus compliqué. C'est pourquoi il importe d'obtenir du patient quelques éléments supplémentaires. Ils concernent d'abord sa perception et son interprétation des troubles présentés.3 Que pense-t-il de l'origine de ces troubles, de leur déclenchement ? Quelles perturbations entraînent-ils sur ses conditions de vie courante ? Quelle gravité leur accorde-t-il ? Que redoute-t-il comme conséquences ? Quelle idée a-t-il sur la façon d'y remédier ? Qu'attend-il comme résultat de l'intervention du médecin et du traitement ?Quelles que soient les réponses du malade à ces questions, le médecin sera avisé d'en chercher et d'en comprendre les raisons. Le patient a des idées qui ressortent de connaissances médicales qui ont peu à voir avec celles qu'apportent les études de médecine. Il cherche à se familiariser avec cet intrus, ce trouble qui le dérange et lui apparaît comme étranger. Pour cela, il se réfère à des repères trouvés dans son expérience passée, personnelle ou recueillie à partir de proches. Il a déjà présenté une gêne comparable qui est passée toute seule et donc il compte sur une telle rémission spontanée, ne verra pas de raison d'aller consulter, sauf persistance ou élément supplémentaire. Il connaît quelqu'un qui a souffert comme lui ou a été traité par tel médecin ou de telle manière avec une issue heureuse ou malheureuse qui le conduisent à des conclusions approximatives ou erronées : un de ses voisins est mort après une radiothérapie, donc ce traitement tue ou, du moins, peut tuer
L'écoute approfondie des patients révèle des sources ou des raisonnements insoupçonnés : ils ont un semblant de logique ou sont complètement farfelus pour un regard professionnel, mais leur impact est fort pour une personne dépourvue d'autres repères, ou marquée par un souvenir de jeunesse indélébile ou des préjugés d'autant plus inébranlables qu'ils sont fragiles.Le praticien gagne à connaître ce socle sur lequel il se gardera de porter un jugement disqualifiant, voire ridiculisant l'apparente logique du consultant. Il représente une base à partir de laquelle le dialogue se poursuivra de la façon la plus efficace. Le médecin est un pédagogue qui sait que la meilleure pédagogie part de l'élève et de ses idées. Il est préférable de ne pas les oublier ni de les balayer pour essayer de construire sans tenir compte du sol ni de fondations où s'enraciner. C'est à partir de ce socle, bien exploré et défini, qu'expliquer, justifier, faire comprendre, motiver sera le plus efficace.Il arrive que les idées du patient soient arrêtées, comme inébranlables. Il faudra alors négocier, pas à pas, patiemment, en sachant le mieux possible d'où part le malade, les raisons de ses positions, pour le faire évoluer en douceur, sans le heurter ni le brusquer, en le conduisant à son pas, selon ses habitudes, en le redressant habilement, en cherchant à le convaincre plutôt qu'à le contraindre.Dans la majorité des cas, tout cela se fait simplement, presque inconsciemment. Mais en routine comme dans des situations délicates, cela va encore mieux en suivant un propos délibéré et une méthode consciente et rodée qui contribue largement à la compétence du médecin.Bibliographie1 Hrni B, Bénézech M. Les devoirs des patients. Presse Méd 2004;33:82-4.2 Reilly BM. Physical examination in the care of medical inpatients : Observational study. Lancet 2003; 362:1100-5.3 Leigh H, Reiser MF. The patient. Biological, psychological, and social dimensions of medical practice. New York : Plenum, 1980.