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Les anti-inflammatoires COX-2 spécifiques paraissent être délétères dans les maladies inflammatoires de l'intestin au même titre que les AINS non sélectifs. L'utilisation de stéroïdes, d'immunomodulateurs ou d'infliximab dans la phase préopératoire ne semble pas augmenter les complications postopératoires. Des cas ont été rapportés de réactivation d'une hépatite B chronique après perfusion d'infliximab, suggérant que l'on devrait vérifier le status sérologique de l'hépatite B avant perfusion d'infliximab. L'adalimubab, un anticorps complètement humain dirigé contre le TNF-a, est efficace chez les patients qui ont perdu la réponse ou ne tolèrent plus l'infliximab. Il n'est pas encore disponible sur le marché pour l'indication de maladie de Crohn. L'aphérèse leucocytaire semble prometteuse dans la colite ulcéreuse.
La prise en charge du traitement aigu et d'entretien de la maladie de Crohn est résumée dans les tableaux 1 et 2. Une revue fait le point sur la prise en charge médicale et chirurgicale de la maladie de Crohn périanale.1
Il est généralement admis que la prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut exacerber une maladie inflammatoire de l'intestin. Les nouveaux anti-inflammatoires sélectifs anticyclooxygénase type II (COX-2) n'ont été que peu étudiés dans ce contexte. Il existe toutefois une série de cas décrits de patients souffrant de maladie inflammatoire de l'intestin ayant développé une exacerbation de leur maladie après avoir pris des anti-COX-2.2-4 De ce fait, un centre américain de référence dans la prise en charge de ces malades a revu les données disponibles dans leur centre à ce sujet.5 Les patients évalués dans leur centre reçoivent de routine un questionnaire incluant l'utilisation d'AINS ou d'anti-COX-2. Ainsi sur 750 patients ayant rempli ce questionnaire entre 1999 et 2002, trente-trois (4,4%) (26 avec une maladie de Crohn, 6 avec une colite ulcéreuse et 1 avec une colite indéterminée) avaient reçu les anti-COX-2 spécifiques que sont le célécoxibe (n = 10) ou le rofécoxibe (n = 21) ou les deux à des temps différents (n = 2). En tout, treize patients (39%) ont présenté une exacerbation de leur maladie dans les six semaines suivant l'introduction du médicament. Chez cinq de ces treize patients, les symptômes se sont résolus après l'arrêt de l'anti-COX-2 mais les autres ont dû avoir recours à un traitement complémentaire. Un patient a développé un ulcère duodénal et un autre un ulcère hémorragique circonférentiel de la jonction iléo-colique. Sous la réserve d'une étude rétrospective, il faudrait donc éviter si possible les anti-COX-2 dans les maladies inflammatoires de l'intestin.
Malgré les progrès accomplis dans la prise en charge médicale de la maladie de Crohn, un nombre important de patients nécessiteront une chirurgie. Il y a une controverse sur l'utilisation de stéroïdes ou d'immunosuppresseurs en préopératoire, car ces médicaments pourraient augmenter le risque de complications postopératoires. Une étude s'est attachée à analyser de manière rétrospective les dossiers de 270 patients souffrant de maladie de Crohn opérés ayant reçu dans la phase préopératoire soit des corticostéroïdes, soit des immunomodulateurs (azathioprine, 6-mercaptopurine, méthotrexate) soit de l'infliximab, soit enfin aucun de ces traitements.6 Il est rassurant de constater qu'aucun des traitements précités n'augmentait les complications postopératoires. De plus, dans cette série, aucun décès n'est survenu.
Infliximab
L'étude ACCENT I (A Crohn's Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-term Treatment Regimen in Patients With Crohn's Disease) a démontré l'efficacité et la sécurité de perfusions répétées d'infliximab.7 Une analyse secondaire de l'étude a eu pour objectif d'examiner la différence d'efficacité entre un traitement épisodique à la demande et un traitement à intervalle régulier.8 Les conclusions étaient que les patients recevant un traitement à intervalle régulier ont moins d'hospitalisation, un taux plus élevé de guérison endoscopique et développent moins d'anticorps et cela sans manifester plus d'effets secondaires. Toutefois, il ne s'est pas agi d'une partie randomisée de l'étude et donc des conclusions ne peuvent être déduites de manière définitive. Les deux formes de thérapie peuvent être utilisées.
Jusqu'à ce jour, aucune recommandation particulière n'a été faite pour les patients souffrant d'hépatite B ou C chronique et devant recevoir de l'infliximab. Des auteurs espagnols rapportent l'évolution clinique de trois patients souffrant de maladie de Crohn et recevant de l'infliximab.9 Deux patients ont présenté une réactivation de l'hépatite B dont un avec une issue fatale. Le troisième, sous lamivudine, n'a pas présenté de réactivation de l'hépatite B. Cette description suggère que l'on devrait vérifier le status sérologique pour l'hépatite B des patients recevant de l'infliximab et considérer une prophylaxie de la réactivation en cas de sérologie positive.
Les résultats de l'étude ACCENT II (A Crohn's Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-term Treatment Regimen in Patients With Fistulizing Crohn's Disease) ont maintenant été publiés sous forme complète.10 Ils avaient déjà été présentés dans nos acquisitions il y a deux ans. Une sous-analyse de cette étude a été effectuée chez vingt-cinq femmes présentant vingt-sept fistules recto-vaginales actives.11 Ces fistules, très difficiles à traiter, nécessitant fréquemment le recours à la chirurgie. Après trois perfusions d'infliximab, 61 et 45% des fistules étaient fermées après dix et quatorze semaines respectivement. Si les perfusions d'inflixmab étaient maintenues toutes les huit semaines, la fermeture des fistules se maintenait sur une médiane de quarante-six semaines par rapport à trente-trois semaines dans le groupe placebo. L'infliximab est donc également efficace pour la fermeture des fistules recto-vaginales et le maintien de leur rémission.
En ce qui concerne la sécurité d'emploi de l'infliximab, nous avons fait le point sur le sujet dans un récent éditorial.12 Nous y rappelons que son utilisation est potentiellement délétère chez des patients présentant des infections chroniques ou latentes, une insuffisance cardiaque, même légère, ou chez la personne âgée.
Autres agents anti-TNF-a
Une étude ouverte a évalué l'efficacité de l'adalimubab, un anticorps monoclonal IgG1 humain dirigé contre le TNF-a, chez vingt-quatre patients qui avaient perdu leur réponse ou étaient devenus intolérants à l'infliximab.13 Les patients recevaient 80 mg d'adalimubab par voie sous-cutanée à la semaine 0 puis 40 mg toutes les deux semaines dès la deuxième semaine sur une période de douze semaines. En cas de réponse incomplète ou de non-réponse, la posologie pouvait être augmentée à 40 mg chaque semaine après la quatrième semaine. Aucun patient n'a développé de réactions d'hypersensibilité. Sur dix-sept patients ayant un CDAI (Crohn's Disease Activity Index) > 220, une rémission clinique a été observée aux semaines 4 et 12 chez respectivement 12 et 29% des patients. Une réponse clinique est survenue chez respectivement 41 et 59% des patients. Septante-neuf pour cent ont dû augmenter les doses après la quatrième semaine. L'adalimubab, un anticorps complètement humain, est donc efficace chez les patients qui ont perdu la réponse ou ne tolèrent plus l'infliximab. Il n'est pas encore disponible sur le marché pour l'indication maladie de Crohn.
Autres agents biologiques
Nous avons mentionné l'an dernier l'intérêt du sargramostim, un facteur de stimulation des granulocytes et des macrophages (GM-CSF). Ces premiers résultats favorables ont été confirmés dans une étude ouverte de maintien présentée lors de la semaine européenne de gastro-entérologie à Prague en septembre 2004. Tous les patients (n = 51), ayant déjà participé à un essai avec le sargramostim, pouvaient recevoir des cycles répétés de huit semaines de ce médicament jusqu'à concurrence d'une année. Le but de l'étude était la tolérance et la sécurité d'emploi du médicament. Toutes deux ont été bonnes et bien que l'étude n'ait pas été conçue pour cela, la réponse et le taux de rémission ont été similaires à ceux observés dans les études précédentes. Ce produit va être testé prochainement dans notre service dans le cadre d'une grande étude internationale. Il s'adresse à des patients présentant une maladie de Crohn modérée à sévère (CDAI > 220) ayant perdu la réponse à l'infliximab ou comme alternative à ce dernier.
Immunomodulateurs
L'azathioprine et son métabolite, la 6-mercaptopurine, sont des médicaments clés dans la prise en charge de la maladie de Crohn. Il est généralement admis que les 6-thioguanine nucléotides (6-TGN) sont le métabolite final actif de ces molécules. Il est possible de doser les 6-TGN et la 6-méthylmercaptopurine (6-MMP), métabolites de l'azathioprine/6-mercaptopurine. Des valeurs de 6-TGN > 235 pmol/8 x 108 érythrocytes ont été corrélées avec une rémission dans la maladie de Crohn. Parallèlement des valeurs de 6-MMP > 5,700 pmol/8 x108 érythrocytes seraient corrélées avec une hépatotoxicité. Toutefois le rôle de ces dosages dans l'utilisation de l'azathioprine/6-mercaptopurine reste controversé. De ce fait, une nouvelle étude rétrospective a voulu savoir si les taux précédemment décrits corrélaient avec une rémission ou une hépatotoxicité respectivement.14 Sur un collectif de 166 patients prenant de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine, 74 remplissaient les critères de sélection de l'étude. L'analyse démontre que la corrélation est mauvaise entre le taux de 6-TGN et la rémission. De plus, aucun cas d'hépatoxicité n'a été observé alors même que plus de 12% des patients avaient des taux de 6-MMP > 5,700 pmol/8 x 10 8 érythrocytes. Une autre étude prospective a été réalisée sur 159 patients souffrant soit de maladie de Crohn, soit de colite ulcéreuse combinant le dosage des métabolites de l'azathioprine et une mesure, soit du CDAI pour la maladie de Crohn, soit la mesure de l'indice de Walmsley pour la colite ulcéreuse à intervalles répétés sur deux ans.15 Il en ressort que les taux les plus bas de 6-TGN étaient corrélés avec l'activité de la maladie. Bien que le rôle de ces dosages dans la pratique clinique reste controversé, ils permettent de vérifier la compliance médicamenteuse ou de confirmer un métabolisme du patient favorisant la production de 6-MMP lorsque les taux de 6-TG restent bas malgré une adaptation de la posologie.
Parmi les perspectives thérapeutiques les plus prometteuses, on citera l'administration orale de parasite du porc (trichuris suis). Ce parasite a l'avantage de ne pas se développer chez l'être humain et donc après administration orale on ne le retrouve pas dans les selles. Une étude ouverte a été présentée lors de la dernière réunion de l'Association américaine de gastro-entérologie à la Nouvelle-Orléans chez vingt-neuf patients souffrant d'une maladie de Crohn modérée à sévère (CDAI 220-450). Vingt-cinq patients ont effectué les vingt-quatre semaines de traitement. La majorité des patients prenaient soit de la mésalazine, soit de la prednisone, soit de l'azathioprine et n'avaient pas répondu à ces traitements. Dix-sept pour cent du collectif n'avaient pas de médication concomitante. Le taux de réponse était très élevé (76%) et on n'a constaté aucun effet secondaire ou complication du traitement même chez les patients sous immunosuppresseurs.
Parmi les nouveaux traitements biologiques, un anticorps complètement humain a été développé contre l'interleukine 12 (IL-12). Il a été testé chez 79 patients avec maladie de Crohn modérée à sévère. Cet anticorps était bien toléré et à une dose de 3 mg/kg en administration sous-cutanée pendant sept semaines entraînait une réponse significativement supérieure à celle du placebo. Ce traitement s'accompagnait d'une diminution significative des cytokines pro-inflammatoires que sont l'IL-12, l'interféron gamma et le TNF-a.
Les attitudes recommandées dans la pratique dans le traitement et la prévention de la colite ulcéreuse sont résumées dans les tableaux 3 et 4.
Dans les colites légères et modérées, la mésalazine et les substances comparables demeurent le traitement de première intention en application locale et orale. Dans les formes sévères et les formes ne répondant pas à la mésalazine, les corticoïdes demeurent le traitement de première intention. Dans la forme fulminante, l'administration de ciclosporine permet d'éviter chez une majorité de patients une colectomie en urgence. Les immunosuppresseurs doivent être proposés rapidement en cas de colite réfractaire aux corticoïdes, corticodépendante, ou à récidives fréquentes malgré l'administration préventive de mésalazine.
Les guidelines de l'American College of Gastroenterology ont été actualisées ; elles concernent également les modes de diagnostic et la surveillance et mentionnent de nombreuses références.16 Plusieurs autres revues font le point sur le traitement et la place des agents biologiques,17-20 sur le traitement des différentes formes de colite ulcéreuse,21,22 sur l'efficacité des traitements proposés,23 sur la place des aminosalicylates,24 des stéroïdes,25 des antibiotiques et probiotiques,26 et sur la prévention.27 De plus, un numéro des Gastroenterology Clinics of North America est consacré aux maladies inflammatoires intestinales et aborde l'essentiel de la problématique.28
La place de la mésalazine est maintenant bien établie dans la prise en charge de la colite ulcéreuse. Les revues précédemment citées demeures valables.29,30 Les études publiées cette année ne modifient pas nos recommandations précédentes.
Une relation dose-réponse de la mésalazine orale généralement admise ; une étude randomisée utilisant une nouvelle préparation galénique ne le confirme cependant pas31 mais ne semble pas suffisante pour remettre en cause les principes précédemment établis.32 La simplification posologique pourrait améliorer la compliance. Une administration orale une fois par jour semble aussi efficace que le schéma habituel dans une étude pilote randomisée qui devra être confirmée.33 La même observation est rapportée dans l'utilisation de suppositoires (deux fois 0,5 g égalant une fois 1 g).34 L'adaptation posologique par le patient lui-même en fonction de la symptomatologie (entre 1,5 et 6 g de balsalazide par jour) représente une approche intéressante et apparemment applicable selon une étude ouverte.35 Dans le maintien de la rémission, l'association d'un traitement oral à un traitement local par lavements seulement deux fois par semaine, facilement applicable, est plus efficace que le traitement oral seul.36
Globalement, l'utilisation de la mésalazine est liée à une faible incidence d'effets secondaires.37 La possible toxicité rénale est à nouveau abordée. Une large revue britannique rapporte une incidence de maladies rénales très faible.38 De plus, selon deux études, les anomalies des marqueurs d'atteinte tubulaire ne sont pas liées à la dose de mésalazine et pourraient être davantage liées à l'activité de la maladie inflammatoire.39,40 Dans une étude rétrospective, le risque de pancréatite aiguë ne semble pas être lié à l'utilisation de la mésalazine.41
Les immunosuppresseurs ont pris une place et un intérêt croissants ces dix dernières années dans le traitement de la colite ulcéreuse. Ils s'appliquent principalement aux formes cortico-dépendantes et cortico-résistantes.42,43
L'administration seule d'azathioprine est aussi efficace que son association avec un 5-ASA (olsalazine) dans les colites ulcéreuses cortico-dépendantes, avec un taux moins élevé d'effets secondaires et bien sûr un coût moindre.44
L'azathioprine demeure le meilleur traitement en cas de cortico-dépendance ou cortico-résistance ; l'effet immunomodulateur, et donc le sevrage des corticoïdes, prend entre 3-6 mois ; l'augmentation du volume globulaire moyen > 92 après trois mois de traitement et une élévation de la bilirubine sont des marqueurs d'un traitement efficace.45 La dose d'azathioprine habituellement recommandée est de 2 mg/kg/j, bien que des doses plus faibles (50 mg/j) peuvent, semble-t-il, être suffisantes.46 Chez 20-40% des patients, une dose plus élevée (2,5-3 mg/kg/j) est cependant nécessaire pour le maintien des patients en rémission.47 La durée du traitement de l'azathioprine reste un sujet controversé. La tendance à poursuivre ce traitement indéfiniment se dessine car les rechutes dès l'arrêt du traitement sont fréquentes (25-50%) et les effets secondaires en cas de maintien au long cours rares.48 Un suivi de la formule sanguine reste requis au long cours, car des leucopénies tardives sont décrites.
L'azathioprine est rapidement transformée en 6-mercaptopurine dont le principal métabolite actif, la 6-thioguanine, peut être dosé dans le sang. Le dosage permet de déterminer si les taux thérapeutiques sont atteints et d'ajuster la posologie de l'azathioprine en conséquence. L'intérêt de ce dosage dans la pratique clinique courante reste néanmoins controversé.49,50 Il est surtout utile pour s'assurer de l'observance du traitement et confirmer l'absence d'efficacité du traitement d'azathioprine chez les patients qui restent symptomatiques aux doses thérapeutiques (2-3 mg/kg/j).
Le cyclophosphamide i.v. en pulse à été administré à quatre patients corticoréfractaires avec succès et représente peut-être une alternative en cas d'intolérance à l'azathioprine.51
Contrairement à la maladie de Crohn, l'utilisation des anticorps anti-TNF-a (infliximab) n'est pas encore approuvée dans la colite ulcéreuse. Les patients avec colite ulcéreuse ont un taux sérique de TNF augmenté ; ce taux diminue lorsque la colite ulcéreuse est en rémission. L'efficacité des anti-TNF-a dans la colite ulcéreuse demeure cependant controversée. Deux revues font le point sur le sujet.19,20
L'absence d'efficacité de l'infliximab dans la première prospective randomisée comparant infliximab et placebo a été mentionnée l'an passé.52 Cette année, de petites séries ont toutefois rapporté une efficacité à nouveau encourageante de ce traitement. En particulier une étude (dix patients) avec colite ulcéreuse cortico-résistante modérée ou sévère montre un taux de rémission à un an de 90% après trois perfusions.53 D'autres études, mais également avec des collectifs limités, aboutissent à des conclusions comparables.54-56 Ce traitement pourrait également réduire le risque de colectomie pour les formes sévères ; l'adjonction d'infliximab au traitement corticoïdien diminue le taux de colectomie à trois mois de moitié dans une étude contrôlée.57 Il faut cependant rappeler que ce traitement comporte des risques d'effets secondaires majeurs, voire de décès (trois cas dans une cohorte scandinave de 217 patients dont deux décès chez des patients avec colite ulcéreuse).58
En conclusion et en l'absence de données claires quant à l'efficacité de l'infliximab dans la colite ulcéreuse, ce traitement ne peut être recommandé pour le moment en utilisation ouverte. Deux grandes études multicentriques contrôlées actuellement en cours, et dont les résultats devraient être disponibles en 2005, permettront probablement de répondre à cette importante question.
Le basiliximab est un anticorps chimérique monoclonal contre le récepteur IL-2 ; utilisé en dose unique (40 mg i.v.) chez vingt patients avec colite ulcéreuse cortico-résistante il a permis une rémission à huit semaines chez 70% des patients. Ce résultat prometteur devra être confirmé par une étude contrôlée.59 Le visilizumab est un anticorps monoclonal anti-CD3. Une étude préliminaire chez vingt-six patients cortico-résistants a permis une normalisation endoscopique et une amélioration clinique chez deux tiers des cas.60 Le OPC-6535 est un inhibiteur de la phosphodiestérase avec activité anti-inflammatoire. Utilisé chez 186 patients avec colite ulcéreuse active il permet, après huit semaines de traitement, une amélioration clinique supérieure au groupe.61
La principale indication de la ciclosporine dans la colite ulcéreuse demeure la colite sévère résistante à la corticothérapie intraveineuse en milieu hospitalier.62 Elle permet d'éviter une colectomie en urgence dans environ 70% des cas. L'effet à long terme est moins bien défini. Une colectomie a pu être évitée après un suivi de trois ans chez 55% des cas dans une série rétrospective chez quatre-vingt-six patients.63 Les doses recommandées sont discutées, entre 2 et 4 mg/kg/j en i.v. durant 8-10 jours, puis de 5-8 mg/kg/j per os en deux prises, adaptées à la ciclosporinémie basale avant la prise du médicament qui doit se situer entre 150 et 300 ng/ml.
L'aphérèse leucocytaire représente une nouvelle alternative non pharmacologique dans le traitement de la colite ulcéreuse. Elle devrait à notre avis dès maintenant appartenir à notre arsenal thérapeutique, comme c'est le cas au Japon ou en Allemagne. La méthode (colonne d'aphérèse Adacolumn ®) est d'application simple et est pratiquement dépourvue d'effets secondaires. Les taux de rémission supportent la comparaison avec les autres traitements. Le principe repose sur le retrait principalement de granulocytes et monocytes activés du sang périphérique, qui diminue ainsi la production des cytokines inflammatoires.
L'aphérèse a été maintenant utilisée non seulement comme traitement d'appoint mais comme traitement de première intention. Dans une étude ouverte (deux séances par semaine), le taux de rémission atteint 85% à huit semaines et est maintenu chez 60% des patients à huit mois.64 Chez des patients cortico-résistants, un taux de rémission de 55% est obtenu dans la colite ulcéreuse modérée mais seulement de 20% dans la colite sévère.65 L'adjonction de l'aphérèse est aussi efficace que l'augmentation des doses de corticoïdes dans une étude randomisée.66 Des études rétrospectives67 ou ouvertes68 apportent des résultats similaires. Dans le maintien de la rémission, l'aphérèse (une séance/deux semaines seulement) est aussi efficace à douze mois que la 6-mercaptopurine dans une étude randomisée.69
Nous mentionnons chaque année quelques observations thérapeutiques ou diagnostiques qui méritent un certain intérêt bien qu'elles ne représentent pas des acquisitions définitives.
Le rôle de facteurs diététiques dans l'évolution de la colite ulcéreuse est souvent évoqué, parfois avec insistance, par les patients. Une étude prospective met en évidence un rôle potentiellement défavorable de la consommation de viande rouge et d'alcool en quantité élevée ; contrairement aux convictions de nombreux patients, le lactose ne joue pas de rôle.70 L'influence du stress est souvent débattue et les résultats de précédentes études sont contradictoires. S'il existe, le lien entre les facteurs psychologiques et l'évolution de la maladie est faible, comme déjà mentionné.71 La mort d'un enfant, événement potentiellement particulièrement associé à une surcharge psychologique, n'est pas associée à l'apparition ou à un taux de rechute plus élevé.72 Le rôle d'une appendicectomie est également débattu. Le taux d'hospitalisations n'en semble pas modifié après appendicectomie.73 La recherche du cytomégalovirus est justifiée en cas de colite réfractaire.74
Parmi les approches originales, l'utilisation d'un gel d'aloe vera, qui possède des propriétés anti-oxydantes 75 est certes plus efficace qu'un placebo mais avec un taux de rémissions demeurant faible.76 L'administration d'ufs de Trichuris suis, basée sur une possible contre-régulation immunitaire induite, a maintenant fait l'objet d'une étude randomisée avec un taux de rémission de 56%.77
Dans la pouchite, le mélange VSL-3 de bactéries viables lyophilisées confirme son efficacité avec un taux de rémission de 85%.78
Un risque accru de développer un cancer colorectal a été démontré aussi bien dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn. Ce risque augmente en fonction de la durée, de l'extension et de la sévérité de la colite, ainsi qu'en présence d'une cholangite sclérosante associée, atteignant une incidence cumulative d'environ 10% après vingt ans de pancolite par exemple.
Une récente revue systématique de la littérature n'a pas réussi à démontrer, vraisemblablement par manque de puissance, que la surveillance endoscopique prolongeait significativement la survie des patients avec colite étendue bien que les données mettaient en évidence une détection de cancers de stade moins avancé.79
Les recommandations d'experts restent cependant inchangées.80,81
Les bénéfices et incertitudes de la surveillance endoscopique ainsi que l'option de la colectomie en fonction des résultats histologiques devraient être discutés avec le patient avant l'examen.
Une surveillance endoscopique annuelle est toujours recommandée dès la 8-10e année chez les patients avec pancolite et dès la 15e année chez les patients avec une colite limitée à gauche. Du cæcum au rectum, quatre biopsies devraient être obtenues tous les dix centimètres, en plus des biopsies de chaque lésion suspecte.
La découverte d'une dysplasie de haut grade, ou de dysplasies de bas grade multifocales dans une muqueuse plate, devrait être confirmée par un second pathologue expérimenté, l'examen de tels échantillons étant notoirement difficile. Si celle-ci est confirmée une colectomie devrait être proposée.80,81
Un débat d'expert concernant l'attitude thérapeutique en présence d'une dysplasie de bas grade unifocale s'est ouvert depuis la publication de Winawer montrant que la dysplasie de bas grade prédit fortement une progression vers la néoplasie (53% à cinq ans).82 Certains prônent dès lors une colectomie,83 d'autres une attitude de surveillance rapprochée 84-87 dans l'attente de la validation d'un test meilleur (chromo-endoscopie au bleu de méthylène ? 88 endoscopie par fluorescence ? 89 chromoscopie ? 90) et surtout moins subjectif, la concordance entre pathologues étant manifestement médiocre (coefficient de kappa entre 0,06 et 0,39 !).86
Les colites microscopiques sont classées en colite lymphocytaire et colite collagène sur la base de critères histologiques précis.91,92 Les deux types de colites représentent probablement la même entité.93 Il existe des passages d'un type de colite vers l'autre type histologique.94,95
Trois revues sur les colites microscopiques ont été publiées récemment.96-98 Les patients présentent des diarrhées d'importance variable et parfois des douleurs abdominales en crampes. Il s'agit habituellement de diarrhées chroniques, mais il peut exister des phases de rémission spontanée ou des évolutions cliniques fluctuantes.99,100 La coloscopie ne démontre pas d'anomalie endoscopique. Les biopsies étagées du cadre colique permettent de poser le diagnostic.91
L'étiologie est inconnue. La maladie est parfois déclenchée par un épisode de gastro-entérite, par la prise d'AINS, de phlébotropes ou d'inhibiteurs de la pompe à protons.101 La prévalence de la cliakie est nettement plus importante chez les patients souffrant de colites microscopiques que dans la population générale.102-105 Un dépistage sérologique avec dosage des anticorps antitransglutaminase et antigliadine devrait être réalisé chez tous les patients souffrant de colites microscopiques.
Les mesures thérapeutiques non spécifiques comprennent l'élimination des procinétiques et des sécrétagogues (caféine, alcool, édulcorants, lactose). Les AINS, les phlébotropes et les inhibiteurs de la pompe à protons devraient également être interrompus, puisqu'il existe une possible association.
Le budésonide est confirmé comme traitement de référence dans les colites microscopiques.106-109 Une rémission clinique est observée dans 57-87% des cas.107,108 La prednisone devrait être évitée en raison d'une réponse clinique partielle et des effets secondaires.110
Dans les formes cliniques peu sévères, d'autres traitements peuvent être tentés. Le lopéramide peut être administré comme antidiarrhéique non spécifique. La cholestyramine semble efficace et présente que très peu d'effets secondaires.95,99,111 Le subsalycilate de bismuth représente également une alternative thérapeutique,112,113 mais il existe des craintes de toxicité neurologique à long terme. Dans les rares formes corticodépendantes, l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine devraient être envisagées.114