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Hepatologie
Beat Müllhaupt
Alkoholtoxische und nicht-alkoholtoxische Lebererkrankung
Eine zur Prävalenz von kolorektalen Neoplasien durchgeführte Studie aus Hongkong ergab bei Patienten mit einer nicht-alkoholtoxischen Lebererkrankung gegenüber den gesunden Kontrollpersonen ein signifikant erhöhtes Risiko für eine fortgeschrittene Neoplasie und ein kolorektales Karzinom, wobei diese Risikozunahme bei einer Steatohepatitis wesentlich ausgeprägter war als bei einer Steatose [1]. Gemäss einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien bewirkte die Behandlung mit Kortikosteroiden bei den Patienten, die an einer schweren alkoholischen Hepatitis mit einem Maddrey-Score über 32 oder einer Enzephalopathie litten, eine deutliche Verbesserung der Überlebensrate nach 28 Tagen [2].
Virale Hepatitiden
Die spontane HBs-Ag-Seroclearancerate betrug in einer taiwanesischen Studie mit 3'087 nicht zirrhotischen Patienten mit einer chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion 2,3 Prozent pro Jahr, wobei sich niedrige anfängliche sowie im Verlauf sinkende HBV-DNS-Spiegel als die wichtigsten Prädiktoren für eine Antigenclearance erwiesen [3]. Eine relativ zuverlässige Identifikation von inaktiven Hepatitis-B-Virus-Trägern konnte in einer italienischen Studie mit 209 asymptomatischen Trägern des Hepatitis-Be-Antigen-negativen Virus vom Genotyp D belegt werden, welche für die gleichzeitige Bestimmung der HBsAg- und HBV-DNS-Spiegel eine Sensitivität von 91 Prozent, eine Spezifität von 95 Prozent und einen positiven und negativen Vorhersagewert von 88 und 97 Prozent ergab [4].
Zur Optimierung der Behandlung der chronischen Hepatitis C wurden in mehreren klinischen Studien die Proteasehemmer untersucht, die in den nächsten Jahren zu einem wichtigen Bestandteil der spezifischen antiviralen Therapie werden dürften. So führte in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie, an der 1'097 bisher unbehandelte Patienten mit einer chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1 teilnahmen, die nach einer einleitenden vierwöchigen Behandlungsphase mit pegyliertem Interferon-alfa-2b und Ribavirin zusätzlich zu dieser Standardtherapie erfolgende Verabreichung von Boceprevir über 32 beziehungsweise 44 Wochen bei einem wesentlich grösseren Anteil der Patienten zu einer anhaltenden Viruselimination als die 48-wöchige Therapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin [5]. Ausserdem zeigen die Resultate einer weiteren Doppelblindstudie mit 1'088 therapienaiven Patienten mit einer chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1, dass auch die 24- oder 48-wöchige Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa-2a und Ribavirin in Kombination mit Telaprevir über 8 oder 12 Wochen eine signifikante Erhöhung der Ansprechrate bezüglich dauerhafter Virussuppression sowie eine deutliche Verringerung der Rückfallrate gegenüber der 48-wöchigen Standardtherapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin bewirkte [6]. Im Einklang mit den überzeugenden Resultaten der Proteasehemmer bei bisher unbehandelten Patienten wurde in einer US-amerikanischen Doppelblindstudie mit 403 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1, die unter der vorgängigen antiviralen Therapie keine anhaltende Viruselimination erfahren hatten, durch die nach einer vierwöchigen Behandlungsphase mit Interferon-alfa-2b und Ribavirin beginnende Verabreichung von Boceprevir über 32 beziehungsweise 44 Wochen bei einen wesentlich grösseren Patientenanteil eine dauerhafte Viruselimination erreicht als durch die 48-wöchige Standardtherapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin [7]. Darüber hinaus führte in einer multinationalen Doppelblindstudie mit 636 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C vom Genotyp 1, die auf eine vorangegangene antivirale Therapie nicht angesprochen oder einen Rückfall erlitten hatten, die in Kombination mit einer 48-wöchigen Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa-2a und Ribavirin von Beginn an oder nach vier Wochen erfolgende zwölfwöchige Verabreichung von Telaprevir im Vergleich zur 48-wöchigen Standardtherapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin zu einer deutlichen Verbesserung der Ansprechrate bezüglich anhaltender Viruselimination [8].
Gemäss einer retrospektiven Analyse der Daten von 85 Patienten mit einer Hepatitis-E-Infektion entwickelten nach einer Organtransplantation rund zwei Drittel der Patienten eine chronische Infektion, wobei sich die Anwendung von Tacrolimus anstelle von Cyclosporin A als unabhängiger Risikofaktor für eine chronische Infektion erwies und in rund einem Drittel der Fälle nach der Reduktion der Dosis der Immunsuppressiva eine anhaltende Viruselimination verzeichnet wurde [9].
Autoimmune Lebererkrankungen
Aufgrund der Ergebnisse einer kanadischen Studie mit 84 Patienten, in welcher die optimale Strategie zur Diagnose von kleinen Knoten des hepatozellulären Karzinoms ermittelt wurde, kann im Falle von Tumoren mit einer Grösse von weniger als 2 Zentimetern eine Magnetresonanztomographie und bei einem unklaren Befund eine Computertomographie oder eine Biopsie empfohlen werden [10]. Erste Resultate einer US-amerikanischen Kohortenstudie mit 291 Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom weisen darauf hin, dass durch die intraarterielle Radioembolisation mit Yttrium-90-Mikrosphären eine Verzögerung der Progression der Erkrankung erreicht wurde, was aber letztlich keinen Einfluss auf die Überlebenszeit hatte [11].
Leberzirrhose und portale Hypertonie
Als wirksame Behandlungsoption bei Zirrhotikern mit einer Pfortaderthrombose bietet sich die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stents (TIPS) an, welche in einer italienischen Kohortenstudie bei 57 Prozent der 70 Patienten zu einer vollständigen und bei weiteren 30 Prozent zu einer partiellen Rekanalisation führte [12]. Der Einsatz eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stents sollte bei Zirrhotikern mit einer akuten Varizenblutung möglichst frühzeitig vorgenommen werden, da gemäss einer spanischen Studie bei einer innerhalb von 72 Stunden erfolgenden Stentimplantation gegenüber einer Standardbehandlung eine signifikante Reduktion der unkontrollierbaren und rezidivierenden Blutungen sowie der Mortalität verzeichnet werden kann [13].
PD Dr. med. Beat Müllhaupt
Leitender Arzt
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsspital Zürich
<email-pii>
Literatur
1. Wong VW, Wong GL, Tsang SW, et al. High prevalence of colorectal neoplasm in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Gut 2011; 60: 829–836.
2. Mathurin P, O'Grady J, Carithers RL, et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of individual patient data. Gut 2011; 60: 255–260.
3. Liu J, Yang HI, Lee MH, et al. Incidence and determinants of spontaneous hepatitis B surface antigen seroclearance: a community-based follow-up study. Gastroenterology 2010; 139: 474–482.
4. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010; 139: 483–490.
5. Poordad F, McCone J, Bacon BR, et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: 1195–2206.
6. Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 364: 2405–2416.
7. Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E, et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: 1207–1217.
8. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011; 364: 2417–2428.
9. Kamar N, Garrouste C, Haagsma EB, et al. Factors associated with chronic hepatitis in patients with hepatitis E virus infection who have received solid organ transplants. Gastroenterology 2011; 140: 1481–1489.
10. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al. Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an analysis of diagnostic performance and resource utilization. J Hepatol 2011; 54: 723–728.
11. Salem R, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: a comprehensive report of long-term outcomes. Gastroenterology 2010; 138: 52–64.
12. Luca A, Miraglia R, Caruso S, et al. Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut 2011; 60: 846–852.
13. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362: 2370–2379.