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Hepatitis C
Hepatitis C
Das Hepatitis C Virus
Das Hepatitis-C-Virus (HCV) wurde 1989 entdeckt.1 Es gehört zur Familie Flaviviridae und besitzt ein einzelsträngiges RNA-Genom in Positivstrangorientierung.2,3 (Abbildung 1). Die Einteilung der HCV Subtypen ist sehr komplex. Bislang wurden über 50 Subtypen identifiziert, die in sechs Genotypen eingeteilt wurden, welche untereinander um 31–33 % auf Nukleotidebene variieren.4 Innerhalb jedes Genotyps existieren verschiedene Subtypen, die untereinander um 20–25 % variieren.4 Die Replikation der HCV-RNA ist fehleranfällig, daher mutiert das Genom und es entstehen neue Stämme. Das Virus liegt darum im Blut als Quasispezies vor, als verschiedene gleichzeitig auftretende und leicht voneinander verschiedene Versionen des Virus mit um 1–5 % untereinander abweichenden Genomen.2,3
Diagnostik der Hepatitis C
Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus kann nachgewiesen werden durch Messung der Menge an HCV-RNA, Alanin-Aminotransferase (ALT) und HCV-spezifischen Immunglobulinen (Anti-HCV) in Serumproben des Patienten. So kann auch ermittelt werden, ob es sich um eine akute oder chronische Infektion handelt.2,3
Bei einer akuten Infektion steigt der HCV-RNA-Spiegel in den ersten Wochen nach Infektion auf ein Maximum an, bei dem dann die Symptome auftreten. Auch der Serum-ALT-Wert erreicht zu diesem Zeitpunkt ein Maximum auf einem bis zu 10-mal so hohen Wert wie der Ausgangswert. Beide Marker sinken wieder auf den Ausgangswert, wenn die Symptome abklingen. Anti-HCV-Antikörper können ab dem Einsetzen der Symptome nachgewiesen werden.2,3 Dies ist in Abbildung 2 zusammengefasst.
Bei chronischer Hepatitis C kann HCV-RNA auch Jahre nach der Infektion nachgewiesen werden. In den Anfangsphasen entwickeln sich die Spiegel von HCV-RNA und ALT wie in den frühe Phasen der akuten Infektion. Anti-HCV steigt allerdings bei einer chronischen Infektion höher an und der Spiegel von HCV-RNA und ALT schwankt deutlich, so dass nach einer offensichtlichen Heilung noch bis zu ein Jahr lang regelmässige Nachuntersuchungen erfolgen sollten2,3 (Abbildung 3).
Die Erstuntersuchung erfolgt mit einem Screeningtest, der HCV Antikörper nachweist. Wenn dieser Test positiv ausfällt, werden weitere Tests wie zum Beispiel ein HCV-RNA-Nachweis durchgeführt, um das Anti-HCV-Ergebnis zu bestätigen. In Tabelle 1 ist dargestellt, wie die erhaltenen Ergebnisse in der klinischen Praxis interpretiert werden sollten.3 In aktuellen Leitlinien wird empfohlen, die folgenden Personengruppen mit einem Screening auf HCV zu untersuchen: intravenös Drogenabhängige; Personengruppen mit höherer Prävalenz; Personen, die vor 1992 eine Bluttransfusion oder Organtransplantation erhalten haben; Kinder, deren Mutter bei der Geburt HCV-infiziert war; am Arbeitsplatz exponierte Personen, beispielsweise durch Nadelstichverletzungen; Personen mit einem HCV-infizierten Sexualpartner.5
|ALT||Anti-HCV||HCV-RNA||Phase|
|-||-||+||„Window-Phase“ Hepatitis C|
|+||-||+||Frühe Akute Hepatitis C|
|+||+||+||Akute Hepatitis C|
|-||+||-||Ausheilung der Infektion|
|+||+||+||Chronische Hepatitis C|
Tabelle 1: Interpretation der Ergebnisse der Hepatitis-C-Tests
1 Choo, Q.-L., et al. (1989). Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science; 244: 359–62.
2 Hoofnagle, J.H. (2002). Course and outcome of hepatitis C. Hepatology; 36: S21–9.
3 Lemon, S.M., et al. Hepatitis C virus. In: Field’s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 1253–304.
4 Simmonds, P., et al. (2005). Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis c virus genotypes. Hepatology; 42: 962–73.
5 Strader, D.B., et al. (2004). Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology; 39: 1147–71.
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Prävalenz
Man geht davon aus, dass weltweit 2,2–3,0 % der Menschen mit HCV infiziert sind, wobei die höchste Prävalenz in Afrika, im östlichen Mittelmeerraum und in Asien zu finden ist1,2 (Abbildung 1). Der jeweils vorherrschende Genotyp des Virus ist regional verschieden, siehe Tabelle 1.3 Übertragen wird HCV über Hautkontakt mit Blutprodukten oder Organen einer infizierten Person. Dies kann über eine einzige starke Exposition geschehen, beispielsweise eine Bluttransfusion oder Organtransplantation, oder über wiederholte schwache Expositionen, beispielsweise durch Injektion von Drogen oder Medikamenten mit unsterilisierten oder gemeinsam benutzten Nadeln. In entwickelten Regionen wie Westeuropa oder Nordamerika, wo seit vielen Jahren Blutspender-Screeningprogramme in Kraft sind, ist der Hauptübertragungsweg für HCV der intravenöse Drogenkonsum. In dieser Population ist das Risiko der Entwicklung einer chronischen Erkrankung grösser als für das Hepatitis-B-Virus (HBV) oder das humane Immundefizienzvirus (HIV). In weniger entwickelten Ländern sind die Hauptübertragungswege die medizinische Behandlung mit unsteriler Ausrüstung und nicht untersuchtes Blut. Eine Exposition am Arbeitsplatz, beispielsweise durch eine versehentliche Nadelstichverletzung, und eine Schleimhautexposition, beispielsweise bei der Geburt durch die infizierte Mutter oder beim Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Partner, werden bei HCV als erheblich weniger riskant angesehen als beim HBV.1, 4
|HCV-Genotyp||Region||Gefährdete Gruppen|
|1a||Weltweit||Ältere Patienten, Bluttransfusionen|
|1b||Europa, Nordamerika||Ältere Patienten|
|2||Mittelmeerraum, Naher Osten||Intravenös Drogenabhängige|
|3||Hauptsächlich Europa||Patienten in medizinischer|
|4||Naher Osten||Behandlung|
|5||Südafrika||Nicht bekannt|
|6||Hongkong, Vietnam, Australien||Intravenös Drogenabhängige|
Tabelle 1: Regional vorherrschende Genotypen des Hepatitis-C-Virus
1 Lavanchy, D. (2009). The global burden of hepatitis C. Liver Int; 29 (Suppl 1):74–81.
2 Hepatitis C WHO report WHO/SCD/SCR/LYO/2003 http://www.who.int/csr/ disease/hepatitis/Hepc.pdf
3 Simmonds, P., et al. (2005). Consensus proposals for a unified system of
nomenclature of hepatitis c virus genotypes. Hepatology; 42: 962–73.
4 Lemon, S.M., et al. Hepatitis C virus. In: Field’s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 1253–304.
Verlauf der Krankheit
Die Infektion mit HCV kann sowohl zu akuter als auch zu chronischer Hepatitis führen. Etwa 70–85 % der HCV-Infektionen werden chronisch, dies ist allerdings abhängig von Geschlecht, Alter, Ethnie und Immunstatus der Patienten.1, 2 Bei der akuten Infektion beträgt die Inkubationszeit im Mittel sieben Wochen. Etwa 80 % der Patienten zeigen keine Symptome, bei den übrigen werden zu diesem Zeitpunkt unspezifische Symptome und Gelbsucht (wie bei Hepatitis A und Hepatitis B) beobachtet. Die Symptome halten über mehrere Wochen an, bevor sie bei 15–30 % der Patienten spontan abklingen. Bei Patienten mit HCV des Genotyps 3 ist die Chance für eine vollständige Heilung höher als bei mit Genotyp 1 infizierten Patienten.1, 2 Patienten mit chronischer HCV-Infektion zeigen weitaus seltener Symptome als Patienten mit akuter Hepatitis C. Sie können aber die gleichen Folgeerkrankungen entwickeln wie HBV-Patienten: Leberzirrhose, Leberversagen und hepatozelluläres Karzinom (HCC). Das klinische Endergebnis einer chronischen Hepatitis C ist für die einzelnen Patienten schwierig vorherzusagen, da es eine Untergruppe von Patienten gibt, die ein grösseres Risiko für ein schnelleres Fortschreiten der Krankheit zu tragen scheinen. Dies scheint durch genetische Faktoren oder Umweltfaktoren bedingt zu sein, die nicht von vornherein bekannt sind.1, 2, 3
Behandlung und Vorbeugung
Das Behandlungsziel bei chronischer Hepatitis C ist die Vermeidung von Folgeerkrankungen durch Eradikation des Virus. Dies wird als erfolgreich angesehen, wenn bei den Patienten ein anhaltendes virologisches Ansprechen beobachtet wird. Das bedeutet, dass HCV-RNA zum Behandlungsende nicht mehr nachweisbar ist und auch 24 Wochen später nicht detektiert werden kann.4 Patienten mit anhaltendem virologischen Ansprechen zeigen normalerweise auch in Woche 12 der Behandlung einen dramatisch gesunkenen HCV-RNA-Spiegel, dies wird als „frühes virologisches Ansprechen“ bezeichnet. Derzeit besteht die Standardbehandlung der chronischen Hepatitis C aus der Kombination von pegyliertem Interferon (PEG-IFN) und Ribavirin. Der Ablauf der Behandlung kann sich am Ansprechen der Patienten auf die Behandlung orientieren, siehe Tabelle 7.4,6,7 Es befinden sich mehrere direkt antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen Hepatitis C in der Entwicklung, die wahrscheinlich in den nächsten Jahren zur Behandlung zugelassen werden. Zunächst werden sie zusammen mit pegyliertem Interferon und Ribavirin als Dreifachtherapie gegeben werden. Aufgrund der genetischen Vielfalt des Virus steht derzeit kein Impfstoff gegen HCV zur Verfügung. Es wird allerdings der Einsatz von DNA-Impfstoffen getestet. Man vermutet, dass die T-Zell-Antwort auf HCV-Infektion bei der chronischen Hepatitis C abgeschwächt ist; die in der Entwicklung befindlichen Impfstoffe sollen daher die T-Zell-Antwort stimulieren, damit die Infektion bekämpft wird.5
|Genotyp 1 (4, 5, 6)||Genotyp 2, 3|

Tabelle 7: Ansprechen-gesteuerte Behandlung bei Hepatitis C7
1 Hoofnagle, J.H. (2002). Course and outcome of hepatitis C. Hepatology; 36: S21–9.
2 Lemon, S.M., et al. Hepatitis C virus. In: Field’s Virology, Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds), 5th Edition, Lippincourt Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 1253–304.
3 Di Bisceglie, A.M. (1997). Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology; 26: 34S–8.
4 Strader, D.B., et al. (2004). Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology; 39: 1147–71.
5 Sällberg, M., et al. (2009). DNA vaccine therapy for chronic hepatitis C virus (HCV) infection: immune control of a moving target. Expert Opin Biol Ther; 9: 805–15.
6 Tsubota, A., et al. (2011). Peginterferon and ribavirin treatment for hepatitis
C virus infection. World J Gastroenterol; 17: 419–32.
7 Zeuzem, S, et al. (2009). Expert opinion on the treatment of patients with
chronic hepatitis C. J Viral Hepat; 16: 75–90.