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ESBL nicht gleich ESBL
Swissnoso hat neueherausgegeben zu Screening und Präventionsmassnahmen bei Patienten mit ESBL.
Screening
Die Kenntnisse zur Epidemiologie von ESBL-produzierenden Enterobacteriacea hat sich in den letzten Jahren stark erweitert. E.Coli ESBL tritt vermehrt im ambulanten Setting, bei Reisenden und in der Nahrungsmittelindustrie auf. Zu ESBL und Reisenden existiert eine multizentrische Studie aus Schweden, in der Reiserückkehrer, welche während der Reise nicht im Spital waren, auf ESBL gescreent wurden. Vor der Reise waren 2.4%, nach der Reise 30% mit ESBL (v.a. E.Coli) kolonisiert. Diese Daten zeigen sehr schön, dass ESBL-E.coli nicht im Spital acquiriert werden müssen.
Klebsiella pneumoniae ESBL scheint eine andere Epidemiologie aufzuweisen. Weiterhin wird er vor alllem im Zusammenhang mit Ausbrüchen im Spital nachgewiesen.
Wer soll gescreent werden?
- repatriierte Patienten aus dem Ausland und aus der Westschweiz (Lausanne, Genf)
- bekannte ESBL-Träger
- Reiserückkehrer (bis vor 4 Wochen im Ausland)
Wo soll gescreent werden?
Kein klarer Konsens. Die Mehrheit führt ein Rektalabstrich (Stuhlkultur bei Kinder), eine Urinkultur und klinisch infizierte Stellen (Wunden, Sputum etc) durch. Eine in Basel durchgeführte Studie zeigt dass am häufigsten im Urin und rektal der Nachweis erbracht wurde, Rachen und Leiste erbrachten wenig zusätzliche Information. In 24 % der Fälle war der ESBL nur im Urin nachweisbar.
Wer soll isoliert werden?
Schweizer Daten (Basel und Bern) zeigen, dass das Übertragungsrisiko in Spitälern vom Keim abhängt. So war die Übertragungsrate bei ESBL-E.coli in Basel 1.5% (2/133 Patienten) und in Bern 4.5% (4/88 Patienten resp. 5.6 pro 1’000 Expositionstage). Die Berner haben gleichzeitig das Übertragungsrisiko für Klebsiella mit ESBL bei nicht isolierten Patienten untersucht, welches mit 8.3% bzw. 13.8 pro 1’000 Expositionstage deutlich höher war. Interessanterweise zeigten sie auch, dass das Übertragungsrisiko ausserhalb des Spitals bei Angehörigen im gleichen Haushalt deutlich höher war (E. coli-ESBL 22.7% (20/88 Angehörige), Klebsiella-ESBL 25% (allerdings nur 2/8 Angehörige)).
Daraus resultieren auch die empfohlenen Isolationsmassnahmen. Patienten mit E.coli ESBL müssen nicht mehr isoliert werden und es sollte auch keine Umgebungsuntersuchung mehr durchgeführt werden. Für Patienten mit anderen ESBL-produzierenden Enterobacteriacea wird eine Kontaktisolation empfohlen. Ob diese noch von zusätzlichem Vorhandensein von weiteren Risikofaktoren (DK, offenen Wunden etc) abhängig gemacht wird oder nicht, wird weiter diskutiert. Für Keime mit anderen Resistenzmechanismen ( z.B. Carpapenemase-bildene) sind Richtlinien in Bearbeitung.
Zusammenfassend empfiehlt die Swiss-Noso eine Lockerung der bis anhin angewandten Isolationsmassnahmen, wobei es Spitäler gibt (auch das KSSG) welche diese schon umgesetzt haben. Wichtig scheint uns vigilant zu bleiben. Je nach lokaler Epidemiologie, bei Auftreten von Ausbrüchen oder Häufungen muss diese Strategie unbedingt überdacht und allenfalls angepasst werden.