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Le traitement de la sténose urétrale est initialement mini-invasif et comporte la dilatation, l'incision endoscopique ou encore la mise en place d'un tuteur expansible à demeure. En cas d'échec de ces divers procédés, on reconstruit l'urètre à ciel ouvert selon deux principes : la résection-anastomose pour les sténoses courtes, ou l'urétroplastie avec un tissu de substitution (lambeau pédiculé ou greffon) pour les longs rétrécissements. Récemment, une modification fondamentale de l'emplacement du greffon a été proposée : au lieu de le mettre en position ventrale, on l'a placé dorsalement, ce qui permet de le suturer bien déployé sur les corps caverneux, et pourrait améliorer sa néo-vascularisation. Nous décrivons brièvement cette innovation prometteuse, et présentons les résultats des patients opérés selon cette technique dans le service.
La sténose de l'urètre masculin est une pathologie relativement rare, dont l'étiologie est souvent iatrogène, notamment suite aux sondages transurétraux. Elle a toujours focalisé l'attention de l'urologue, en raison de la variété de son traitement et de sa tendance à récidiver. On dispose de trois thérapeutiques mini-invasives : la dilatation, l'incision de la sténose par voie endoscopique, et plus récemment les tuteurs expansibles à demeure (stents). Certaines sténoses sont ainsi traitées avec succès, alors que d'autres récidivent rapidement, et nécessitent une réparation chirurgicale à ciel ouvert. Ces reconstructions se font selon deux principes de base. La résection-anastomose est indiquée pour les sténoses courtes, en particulier celles du bulbe urétral. Les longues sténoses requièrent l'emploi d'un tissu de substitution provenant soit d'un lambeau pédiculé (peau pénienne), soit d'une greffe libre (idem, ou muqueuse buccale). Ces deux principes sont parfois combinés pour obtenir une reconstitution urétrale optimale.
L'enthousiasme pour les greffons de peau totale est provenu de l'insatisfaction des résultats obtenus dans les années 50. A ce moment, on misait sur la régénération de la paroi urétrale sur une sonde en guise de tuteur ; cependant, l'urètre nouvellement épithélialisé se resténosait souvent.1 D'autre part, les urétroplasties en deux temps comportaient le désavantage d'une période d'attente minimale de trois mois entre les deux interventions, avec en plus les inconvénients de la transformation de l'anatomie périnéo-scrotale après la première opération, ainsi que le désavantage d'un néo-urètre construit avec la peau pilleuse du scrotum.2 Ainsi, il y a près d'un demi-siècle, Presman et Greenfield décrivaient la première urétroplastie en un temps, au moyen d'une greffe de peau prépuciale.3 Cette technique s'est généralisée progressivement, avec un greffon invariablement placé en position ventrale, notamment pour des raisons de simplicité d'accès.4,5
Bien que les résultats à long terme de l'urétroplastie par greffe ventrale de peau totale étaient satisfaisants, on rapportait la sacculation de certains greffons, dont certains aboutissaient au stade de pseudo-diverticule. Ceci engendrait un inconfort notoire pour le patient, qui se plaignait de pertes post-mictionnelles d'urine, ainsi que d'anéjaculation.6,7 Le problème principal était toutefois le rétrécissement du greffon, aboutissant progressivement à la récidive de la sténose.3,5,6 Cette défaillance fut attribuée au plissement du greffon sur lui-même en raison de l'absence de support mécanique, ou encore à cause de sa néovascularisation insuffisante. Certains proposèrent alors d'employer des tuteurs urétraux de gros diamètre (> 20 Ch), afin d'augmenter le support intraluminal du greffon, alors que d'autres préconisaient un alitement prolongé, dans l'espoir que l'immobilisation favoriserait le processus de néovascularisation.
Ce n'est que très récemment qu'une amélioration du lit du greffon fut proposée par Barbagli :8 plutôt que de placer le greffon en position ventrale, ce dernier inaugura son placement en position dorsale, ce qui permet de l'arrimer fermement aux corps caverneux. Un tel principe avait déjà été suggéré par Monseur, qui avait démontré l'efficacité d'élargir la lumière urétrale en incisant la face dorsale de l'urètre, et en suturant ses bords aux corps caverneux, toutefois sans interposer un greffon.9 De par son placement dorsal, le greffon bénéficie de la solidité de l'albuginée des corps caverneux. Bien qu'on ne dispose actuellement que de deux séries d'urétroplasties par greffon dorsal dont le suivi est par ailleurs court,8,10,11 le concept technique est bien fondé et propose des avantages qui semblent significatifs : le greffon ne peut plus se plisser sur lui-même, et cette stabilité devrait favoriser sa néovascularisation. L'indication optimale pour l'urétroplastie par greffon dorsal paraît être les sténoses de l'urètre antérieur proximales au ligament suspenseur.12 En effet, dans l'urètre pénien moyen et distal, l'absence d'élasticité de ces greffons peut aboutir pendant l'érection à une chorde (courbure pénienne) ventrale.
Le but de ce travail est d'exposer brièvement la technique de l'urétroplastie par greffon dorsal, et de présenter les résultats de patients opérés selon cette méthode dans le service.
Sur une période de 21 mois (septembre 98 à juin 2000), 23 hommes dont l'âge moyen était de 55 ans (27-82) ont bénéficié d'une urétroplastie par greffon dorsal dans le service. L'étiologie a pu être déterminée chez quatorze patients (tableau 1) : elle était iatrogène chez neuf (6 sondages, 3 instrumentations urologi ques), post-circulation extracorporelle chez deux, postinfectieuse chez deux et post-radique chez un. Chez neuf patients, l'origine n'a pu être déterminée. Toutes les sténoses concernaient l'urètre bulbaire, et certaines d'entre elles s'étendaient dans l'urètre pénien proximal. Le bilan préopératoire comportait une urétrographie rétrograde (fig. 1).
L'urétroplastie par greffon dorsal a été pratiquée comme décrit précédemment.8,12 En résumé, l'urètre bulbaire est mobilisé sur toute sa circonférence (fig. 2A), et sa portion sténosée est incisée à midi (dorsalement ; fig. 2B). L'urétrotomie est pratiquée proximalement et distalement jusqu'à 1-2 centimètres en tissu sain. Un greffon de peau pénienne ou de muqueuse buccale d'une largeur de 2 à 2,5 cm et de longueur adéquate est ensuite prélevé, façonné et fenêtré, puis fixé de façon étalée sur les corps caverneux adjacents (fig. 2B).
Selon le degré de spongiofibrose, la partie la plus rétrécie de la sténose est excisée (fig. 2C), et la face ventrale de l'urètre est réanastomosée. Les berges de l'urétrotomie sont ensuite suturées aux bords du greffon, ce qui déploie l'urètre sténosé en face de son nouveau toit, et agrandit ainsi le diamètre de sa lumière (fig. 2D et 2E). Le tuteur de la réparation consiste en une sonde urétrale siliconée Ch 14, fenêtrée.
Trois semaines après l'intervention, une urétrographie rétrograde est pratiquée à côté du tuteur, qui est enlevé s'il n'y a pas d'extravasation. Des contrôles réguliers (avec notamment une urétrographie rétrograde ; fig. 3) sont pratiqués à environ 3, 12 et 18 mois de l'intervention, et ultérieurement si nécessaire. L'échec du traitement a été défini comme la nécessité de pratiquer une incision endoscopique (urétrotomie interne) en cas de nouvelle sténose.
Dix des 23 patients (43%) avaient déjà été opérés d'une à trois fois de leur sténose, soit par voie endoscopique ou à ciel ouvert (tableau 1). Un greffon dorsal a été utilisé seul chez onze patients (fig. 2B), et en association avec une résection-anastomose de la partie la plus serrée de la sténose chez 12 patients (tableau 1 ; fig. 2C). Chez un patient porteur d'une sténose s'étendant extensivement dans l'urètre pénien, la technique a été combinée avec un lambeau transverse selon Orandi. Chez neuf patients (39%), le tissu du greffon a consisté en de la peau pénienne, et chez les quatorze autres (61%) en de la muqueuse buccale. En moyenne, la longueur du greffon était de 5,8 cm (3 à 11) et sa largeur de 2,2 cm (1,8 à 2,5 ; tableau 1).
En phase postopératoire précoce, deux patients ont présenté un syndrome de loges de la jambe qui a nécessité une fasciotomie. Ces complications ont eu lieu au cours de la première moitié de la série, chez les deux patients qui ont subi les deux plus longues interventions. La durée est attribuable à la longueur de la sténose (7 et 9 cm) ainsi qu'au status adhérentiel dû à une, respectivement deux précédentes interventions à ciel ouvert. A noter que l'un de ces patients était unijambiste, ce qui a rendu sa mise en position gynécologique sur la table d'opération extrêmement difficile. Nous n'avons constaté aucune conséquence fonctionnelle jambière suite à ces fasciotomies.
Le résultat des urétroplasties a été favorable chez 22 des 23 patients (96%) pour une moyenne de suivi de 14 mois (4-25). Un patient a nécessité une urétrotomie interne au laser pour une récidive sténotique proximale d'un cm de long, qui requiert actuellement une dilatation occasionnelle. On note chez ce patient un double antécédent d'urétroplastie comme facteur de risque de récidive. Deux autres patients ont présenté une sténose annulaire proximale qui a été dilatée avec succès. Deux patients ont présenté des infections urinaires basses postopératoires, pour l'un d'entre eux attribuables à une prostatite infectieuse récidivante, qui a bénéficié avec succès d'une résection endoscopique. En ce qui concerne les sites de prélèvement des greffons, aucune complication n'a été notée.
Ce travail démontre que l'urétroplastie bulbaire par greffon dorsal offre un taux de succès élevé dans le traitement des sténoses étendues de l'urètre bulbaire sur une période de suivi moyen de 14 mois. Les deux autres séries disponibles rendent compte de résultats identiques, avec une durée moyenne de suivi de 19 et 22 mois.10,11 Bien qu'il n'y ait malheureusement pas de paramètres standardisés parmi les séries d'urétroplasties, il est intéressant de relever un taux de succès de l'urétroplastie bulbaire par greffon ventral quelque peu inférieur (71-89%) avec une durée moyenne de suivi d'un à deux ans.13,14 Ceci renforcerait l'idée que le placement dorsal du greffon sur les corps caverneux permet un déploiement optimal de celui-ci, ainsi qu'une néovascularisation de meilleure qualité. Néanmoins, avant de pouvoir valider ce point de vue, un plus long suivi des séries de greffons dorsaux est indispensable, car le succès d'une urétroplastie se mesure en décennies. Ainsi par exemple, les urétroplasties par lambeau pédiculé comptent un taux de resténose de l'ordre de 40% après dix ans de suivi.15
L'urétroplastie par greffon dorsal est une technique dont l'indication est large : hormis son indication spécifique, nous l'avons combinée chez la moitié des patients avec une résection-anastomose du plancher urétral, ainsi qu'avec un lambeau transverse selon Orandi. Elle représente actuellement plus de 50% de la chirurgie ouverte pour sténose urétrale dans le service.
Une chirurgie urétrale préalable est un facteur de risque connu d'échec après urétroplastie,13 et a très probablement joué un rôle dans la récidive significative que nous avons observée. Ne pas avoir pratiqué simultanément une résection-anastomose du plancher urétral a probablement exposé l'un de nos patients à la nécessité d'une dilatation. Toutes les récidives ont lieu à la partie la plus proximale du greffon, ce qui confirme l'importance de prolonger proximalement l'urétrotomie dans pas moins d'un centimètre de tissu sain. Deux des trois récidives ont eu lieu chez des patients avec greffon de peau pénienne, et la troisième avec une greffe de muqueuse buccale ; ces chiffres et la brièveté du suivi ne permettent évidemment pas de définir quel est le meilleur tissu de substitution, que certains suggèrent être la muqueuse buccale.11
Les deux syndromes de loges ont été observés chez des patients opérés dans la première moitié de la série. Ils sont attribuables à la durée de l'intervention, directement liée à la difficulté technique que représente une longue sténose ayant préalablement déjà été opérée. Dans cette situation, rencontrée à une reprise lors de la 2emoitié de la série, nous faisons désormais une brève pause opératoire après trois heures de position gynécologique, afin de mettre le patient pendant 20 minutes en décubitus dorsal, ce qui permet une équilibration des pressions dans les jambes.
L'urétroplastie par greffon dorsal est une technique efficace à court terme qui permet de traiter les longues sténoses de l'urètre bulbaire, ainsi que celles qui s'étendent dans l'urètre pénien proximal. C'est une procédure dont l'indication est large, puisqu'elle est combinable avec une résection-anastomose du plancher urétral, ou encore un lambeau transverse selon Orandi. Son concept anatomique est bien fondé : il offre l'avantage de pouvoir fixer le greffon bien étalé, ce qui est susceptible de diminuer les risques de sacculation ou de rétrécissement, et d'améliorer sa néovascularisation. Bien que cette technique soit efficace à court terme, elle doit encore passer l'épreuve d'un plus long suivi, sur au moins une dizaine d'années.