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Thérapies invasives et chirurgicales
Au stade avancé de la maladie de Parkinson, la dégénérescence des neurones dopaminergiques est de plus en plus importante et ces cellules stockent de moins en moins de neurotransmetteur. L’efficacité des médicaments au cours de la journée est déséquilibrée : des variations d’action et des mouvements involontaires font leur apparition. D’importantes fluctuations des symptômes, parfois subites, qui vont des mouvements excessifs (dyskinésies) aux blocages (hypokinésie) peuvent survenir. Des thérapies invasives ou chirurgicales sont des options. La stimulation cérébrale profonde et les thérapies par pompe visent à l'efficacité la plus constante possible.
Stimulation cérébrale profonde (SCP)
Depuis des années, la stimulation cérébrale profonde (SCP) est un traitement efficace qui permet de limiter les variations d’action et les tremblements réfractaires au traitement. Elle consiste à implanter des électrodes dans certaines régions du cerveau. Ces électrodes émettent des impulsions électriques haute fréquence en modulant de manière ciblée les fonctions de certaines régions cérébrales. Des études montrent que le « stimulateur cérébral » exerce une influence positive sur les capacités motrices, réduit le risque de chute, ralentit les symptômes psychotiques et stabilise l’humeur (cf. Magazine Parkinson 130).
Selon le tableau clinique, deux méthodes de SCP ciblent différentes zones du cerveau. La SCP dans le noyau sous-thalamique (NST) est la plus répandue. Grâce à elle, la posologie médicamenteuse peut être nettement limitée. Cependant, ce type de stimulation peut avoir des répercussions négatives sur la mémoire, l’équilibre, la déglutition, la parole et le comportement chez certains patients, notamment les plus âgés. Un examen stationnaire permet de déterminer pour qui ce type de stimulation est utile et sûr.
Le pallidum interne (GPi) est une autre zone cible. Cette SCP alternative se distingue par le fait que la plupart du temps, le traitement médicamenteux reste inchangé, tandis que la thérapie agit directement sur les mouvements excessifs gênants. Elle améliore considérablement la mobilité. De plus, cette méthode peut être appliquée aux patients qui ne sont pas éligibles pour une stimulation du NST : les parkinsoniens qui souffrent de troubles de l’équilibre ou de déficiences cognitives légères à modérées et les plus de 70 ans. Dans de tels cas, une stimulation du GPi présente moins de risques’effets secondaires (cf. Magazine Parkinson 123).
Le traitement par ultrasons focalisés (UF) est encore très récent. Il consiste à désactiver de manière ciblée de minuscules régions du cerveau en concentrant les ondes ultrasoniques sur un point – en d’autres termes, en les sclérosant par la
chaleur. Les ultrasons focalisés font donc partie des thérapies lésionnelles susceptibles d’être employées pour traiter le Parkinson. Dès les années 1950, avant que la stimulation cérébrale profonde ne soit disponible, les lésions chirurgicales – irréversibles – ont été utilisées pour traiter certains cas graves. La chirurgie lésionnelle habituelle (qualifiée de pallidotomie ou de thalamotomie), qui oblige à ouvrir le crâne, a été largement remplacée par la stimulation cérébrale profonde (SCP). En effet, la lésion des tissus dans le cadre de cette intervention est infime, la stimulation est programmée individuellement et elle peut être adaptée au fil du temps. Une méthode très précise sans trépanation est désormais disponible : les ultrasons focalisés sous guidage IRM (MRIgFUS).
Les données publiées jusqu’à présent au sujet de cette méthode sont encourageantes. Cependant, aucune comparaison directe ne peut être faite avec le traitement par SCP et la plupart des études menées actuellement sur les ultrasons focalisés n’examinent qu’un traitement unilatéral. La SCP est une méthode éprouvée qui est considérée comme standard. C’est la raison pour laquelle de nombreux experts sont réticents à l’égard des ultrasons focalisés. Davantage d’expérience et de certitude sont souhaitables.
En Suisse, il est aujourd’hui possible de subir un traitement par ultrasons focalisés sans participer à une étude dans le cadre des soins de base. La couverture des frais doit être négociée au préalable avec la caisse d’assurancemaladie, mais la plupart du temps elle est acceptée. Les résultats sur les parkinsoniens peuvent être bons, comme le montre la première publication sur les ultrasons focalisés dans le traitement du Parkinson (Magara et al., Journal of Therapeutic Ultrasound, 2014, 2 ; p.11) – du reste, elle est l’oeuvre de pionniers suisses. Ces données concernent le traitement unilatéral par ultrasons focalisés. Un traitement bilatéral est également en cours d’étude, mais les conclusions n’ont pas encore été rendues publiques.
Texte : PD Dr méd. Michael Schüpbach, Magazine Parkinson 128
La perfusion sous-cutanée d’apomorphine
Cette option consiste à administrer en continu, à l’aide d’une pompe, la substance active liquide dans les tissus sous-cutanés. Les contraintes sont raisonnables, mais évidentes : la petite pompe, portée à la ceinture, achemine directement la substance active dans les tissus cutanés par le biais d’un mince tuyau et d’une aiguille extrêmement fine de 6 à 10 mm de long. Le traitement par apomorphine permet de réduire les phases « off » de 50 à 60 % pendant la journée. Il fait preuve d’une bonne efficacité en cas de dyskinésies. Toutefois, il peut parfois être à l’origine de problèmes psychologiques et cognitifs.
Les possibles réactions cutanées (formation de boutons, induration du tissu adipeux sous-cutané) sont l’un des inconvénients de la perfusion d’apomorphine ; elles peuvent avoir des répercussions négatives sur l’efficacité (moindre absorption de la substance active). En outre, le règlement des frais pose problème. Certes, la pompe et le matériel requis sont remboursés par les caisses d’assurance maladie, mais ce n’est pas le cas du médicament en lui-même. Ceci étant dit, la plupart des caisses prennent en charge les frais lorsqu’une demande adéquate est formulée.
La perfusion intra-duodénale de Duodopa®
Cette méthode consiste à administrer directement dans l’intestin grêle la substance active (lévodopa/carbidopa) sous forme de gel via une fine sonde alimentée par une pompe. Ce traitement est efficace contre les fluctuations motrices et les dyskinésies (mouvements excessifs), et il limite considérablement les phases « off ». Il a également des répercussions positives sur les symptômes non moteurs tels que les troubles du sommeil, les problèmes vésicaux et digestifs – ce qui permet d’améliorer sensiblement l’autonomie des personnes concernées. Par ailleurs, la perfusion de Duodopa® convient également aux parkinsonien(ne)s plus âgé(e)s – contrairement à la SCP. En outre, la plupart du temps elle peut être administrée en monothérapie (sans médication orale complémentaire).
Les éventuels inconvénients de cette option thérapeutique sont de nature technique : la pompe est relativement encombrante et lourde (500 grammes). Compte tenu de la sonde, qui descend jusqu’à l’intestin grêle et qui peut se casser, s’obstruer ou glisser à l’intérieur de l’organisme, ce traitement est exigeant sur le plan des soins. Parallèlement aux contrôles réguliers par une personne spécialisée formée à cette fin, il est indispensable que les proches bénéficient d’informations détaillées.
Jusqu’à présent, le traitement par Duodopa® n'est pas encore admis par les caisses-maladie. Cependant, les caisses-maladie couvrent généralement les frais si une demande correspondante est soumise au préalabe.