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L'incidence des cancers ORL est particulièrement élevée à Genève, qui occupe ainsi une place peu enviable tant en Suisse qu'en Europe. La forte consommation d'alcool et de tabac qui constituent des facteurs de risque à effet vraisemblablement multiplicatif en est sans doute la principale responsable. L'analyse des tendances récentes ne révèle qu'un progrès limité et les mesures de prévention primaire contre le tabac et l'alcool restent pleinement justifiées. Le pronostic beaucoup plus favorable des cas localisés est en faveur de la prise de mesures de prévention secondaire pour une détection systématiquement plus précoce des cas.
Pour n'être pas de pronostic aussi sévère que les cancers pulmonaires, les cancers de la sphère ORL restent parmi ceux qui ont une létalité relativement élevée. Durant la période 1990-1999 et pour les deux sexes réunis, on a dénombré à Genève 1010 nouveaux cas. En ce qui concerne la mortalité, les dernières données de l'Office fédéral de la statistique à notre disposition font état de 263 décès entre 1990 et 1996. On compte donc, en moyenne, 37 décès pour 100 nouveaux cas. A titre comparatif, on indiquera que ce rapport entre incidence et mortalité s'est élevé durant la même période à environ 3 pour l'ensemble des localisations cancéreuses (cancers cutanés non mélaniques exclus), l'impact des cancers ORL se caractérisant donc par une létalité plutôt élevée. De plus, la survenue des lésions de ce type et les traitements qu'elles exigent peuvent entraîner une réduction importante des fonctions physiologiques fondamentales et, en particulier, des capacités à s'alimenter et à s'exprimer oralement. Ces restrictions justifient bien évidemment l'intérêt de la Planification sanitaire qualitative pour la qualité de vie des patients ou ex-patients traités pour un cancer ORL.
Le présent article entend s'en tenir à la description épidémiologique de la maladie, telle que celle-ci se manifeste dans la population résidente genevoise, sans entrer dans des considérations thérapeutiques ou liées aux effets adverses des traitements, ou encore aux problèmes que pose la réadaptation. Des données sur la précocité diagnostique et la survie, établies en routine par le Registre genevois des tumeurs et dont l'intérêt sur le plan de la santé publique est évident, sont également présentées.
Chaque année, on dénombre en moyenne à Genève une centaine de nouveaux cas et une quarantaine de décès attribués à la maladie, pour l'ensemble des cancers ORL (tableau 1). Le rapport de masculinité est d'environ 3 contre 1 pour l'incidence et du même ordre pour la mortalité. La répartition par sous-localisation fait ressortir la prépondérance de l'impact des cancers du pharynx et de celui de la cavité buccale, tous deux supérieurs à celui du larynx. Les effets conjugués du tabac et de l'alcool, auxquels est exposée une fraction importante de la population genevoise sont sans doute à l'origine de cette situation, puisque l'on sait que le risque de cancer du larynx est lié davantage à la consommation de tabac qu'à celle de l'alcool.
En rapportant le nombre de nouveaux cas au nombre de décès, on obtient une première approximation de la survie à long terme, comme on l'a vu plus haut. Plus d'un cancer ORL sur trois apparaît ainsi engendrer un décès spécifiquement dû à la maladie, mais on remarquera que les cancers de la cavité buccale ou du larynx sont légèrement favorisés par rapport à ceux du pharynx qui comptent presque un décès pour deux cas.
Reste à rappeler l'inévitable approximation du dénombrement des décès attribués à la maladie, due notamment à la propension des statisticiens officiels à incriminer prioritairement le cancer comme cause première du décès en cas de polymorbidité.
Le nombre d'années de vie perdues (ou années «potentielles» de vie perdues) est un indicateur épidémiologique d'impact de la maladie en termes de mortalité, qui tient compte non seulement du nombre de décès mais également de l'âge auquel ceux-ci surviennent. Il est défini par la somme des années séparant l'âge auquel se produit chaque décès dû à la maladie étudiée et un âge considéré comme la limite normale de fin de vie, fixée en l'occurrence à 75 ans.1 Les décès survenant au-delà de cet âge ne sont donc pas pris en compte, d'où tendance à une sous-estimation de l'ampleur du problème. Il en va de même pour les décès dus à d'autres causes compétitives, d'où cette fois-ci surestimation de la perte d'années entraînée réellement par la maladie étudiée. Précisons par ailleurs que le nombre d'années de vie perdues calculé à partir des décès d'une année donnée, ou sur la base d'une moyenne annuelle des décès, peut approximativement être interprété comme le nombre d'individus «éliminés» de la population durant ladite année du fait de ces décès.
Le tableau 2 présente le nombre d'années de vie perdues en moyenne chaque année à Genève, calculé selon la méthode indiquée. Les quelque 600 années de vie perdues par suite de cancer ORL représentent ainsi approximativement 0,2% du «potentiel» démographique annuel de la population cantonale de moins de 75 ans (environ 300 000 personnes). Les données permettent également d'observer le lourd tribut payé de ce point de vue aux cancers du pharynx ; sous-localisations et sexes confondus, ceux-ci comptent en effet pour plus de 50% dans la réduction du potentiel vital due à l'ensemble des cancers ORL.
Le tableau 3 fournit la répartition des nouveaux cas ORL par sous-localisations, telles que définies par la classification de l'OMS,2 selon trois grandes catégories histologiques distinguant notamment les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. Les données présentées confirment que les cas épidermoïdes constituent de loin les lésions anatomopathologiques les plus fréquentes. Font exception, les cancers des glandes salivaires qui sont fréquemment de type mucineux.
C'est en rapportant le nombre de cas incidents à la population qu'on peut chiffrer le risque d'être atteint et procéder, le cas échéant, aux comparaisons souhaitées. On parle de taux brut lorsqu'il n'est pas tenu compte de l'âge et que l'ensemble des cas est rapporté à la population totale. Compte tenu cependant du fait que la structure d'âge des populations peut varier considérablement de l'une à l'autre et fausser la comparaison, il est devenu la règle de calculer également des taux dits comparatifs (ou standardisés), lesquels définissent le taux tel qu'il serait obtenu si la population présentait une structure standard (population type). Le taux ainsi calculé ne représente qu'imparfaitement la réalité mais a l'avantage de se prêter sans biais aux comparaisons avec des populations pour lesquelles le calcul est effectué de façon identique. Un troisième type de taux, fréquemment calculé, permet de fournir une estimation du risque plus directement interprétable. Qualifié de taux cumulatif, ce taux est obtenu par l'addition des risques encourus, année d'âge après année d'âge, jusqu'à une limite fixée arbitrairement ; il fournit ainsi une estimation directe de la probabilité d'être atteint durant une vie entière, si celle-ci n'est pas interrompue jusqu'à la limite adoptée.
Le tableau 4 fournit des taux calculés selon les trois méthodes mentionnées pour trois grands groupes de localisations ORL, à savoir : cavité buccale, pharynx et larynx. Sont donc exclus par rapport aux tableaux précédents, les cancers de la lèvre, des glandes salivaires ainsi que ceux du nez et des sinus ; les cancers non épidermoïdes sont également éliminés. La lecture comparée des taux comparatifs entre sexes fournit une image des différences de risque entre hommes et femmes à âge égal, alors que la confrontation des taux cumulatifs tient compte de l'éventuelle différence d'âge au diagnostic. En fait, l'examen du rapport des risques masculin et féminin calculés de ces deux manières conduit à des résultats quasiment identiques, s'échelonnant entre environ 3 pour la cavité buccale à 6 ou 7 pour le cancer du larynx. Des différences d'exposition aux deux principaux facteurs de risque (tabac et alcool) sont à l'évidence la principale raison de ces différences. A priori, il est de ce fait intéressant d'examiner les différences entre sexes en fonction de l'âge, dans la mesure où les habitudes respectives des hommes et des femmes en ce qui concerne ces deux facteurs de risque se sont modifiées spécifiquement ces dernières décennies. Compte tenu notamment du fait que le tabagisme s'est récemment sensiblement accru chez les femmes, alors qu'il a plutôt diminué chez les hommes, on s'attendrait à une forte augmentation du risque chez les femmes d'âge moyen par rapport au risque durant les âges avancés (générations anciennes moins exposées au tabac) et le contraire chez les hommes. Les signes d'une telle évolution sont cependant difficiles à percevoir à partir des courbes de risque selon l'âge (fig. 1).
Précisons encore que d'après les données genevoises récentes, 9% des cas atteints d'une première tumeur ORL vont se révéler atteints d'une ou plusieurs nouvelles tumeurs ORL, dont les deux tiers sont découvertes simultanément ou dans les six mois consécutifs au premier diagnostic. Entre un et cinq ans, 4% des survivants seront encore atteints d'un nouveau cancer ORL et le risque pourrait même augmenter pour des durées supérieures.
Comme cela vient d'être évoqué, il est incontestable que le tabac, l'alcool ainsi que leurs effets conjugués jouent le rôle principal dans la survenue des cancers ORL. Indépendamment de l'alcool, le tabac pourrait multiplier d'un facteur 6 à 10 le risque d'être atteint d'un cancer ORL.3 L'effet de l'alcool seul apparaît être sensiblement inférieur, mais son interaction avec le tabac en fait finalement un facteur de risque majeur. D'après les résultats d'une étude internationale d'envergure dans la réalisation de laquelle Genève a été étroitement associée, une consommation d'alcool de plus d'un litre de vin par jour pourrait effectivement décupler le risque chez un gros fumeur mais ne l'augmenterait que d'un facteur 4 à 5 chez un petit fumeur.4 De manière générale, le rôle de l'alimentation a été surtout envisagé sous l'aspect protecteur qu'impliquait un apport élevé en vitamines A et C, sans qu'il soit possible de chiffrer le rôle de cet apport, notamment du fait de la difficulté à estimer la quantité réellement ingérée de ces vitamines.
Les effets de plusieurs autres facteurs sur des localisations spécifiques ont été mis en évidence.5 Il a été établi notamment que la survenue des cancers du rhinopharynx pouvait être provoquée par la présence du virus d'Epstein-Barr, que des radiations ionisantes (par exemple lors de traitements dentaires) pouvaient être à l'origine de certains cancers des glandes salivaires ou encore que la présence de Papilloma virus favorisait l'apparition des cancers du larynx. Le rôle de facteurs professionnels a été également rapporté de longue date. D'après une étude récemment conduite par les registres suisses du cancer (acceptée pour publication dans Scandinavian Journal of Work, Environment and Health), il a été en particulier montré que les cancers de la cavité buccale et du pharynx étaient plus fréquents chez les travailleurs de la construction, ainsi que chez ceux de l'hôtellerie et de manière générale chez les travailleurs des classes sociales inférieures. Mais, en l'occurrence, il est probable que les effets conjugués de l'alcool et du tabac sont les principaux responsables de ces augmentations de risque.
L'estimation des tendances chronologiques reste toujours délicate, en particulier lorsque le nombre de cas est restreint (d'un point de vue statistique), induisant inévitablement des fluctuations aléatoires qu'il est difficile de distinguer des changements de tendance réels. La figure 2, qui présente l'évolution récente du risque (mesuré par un taux comparatif) pour les trois sous-localisations considérées chez les hommes et chez les femmes, en est l'illustration. Il est ainsi, par exemple, bien difficile d'interpréter la brusque remontée de l'incidence des cancers de la cavité buccale pour la période la plus récente (1997-99). En dehors de ce qui semble apparaître comme un «accident» statistique, on peut à première vue interpréter l'évolution comme marquant dans l'ensemble une légère tendance à la baisse chez les hommes et percevoir un changement de sens contraire chez les femmes.
Le test statistique de modèles mathématiques simplificateurs peut cependant permettre des conclusions un peu plus affirmées. Chez les hommes, les cancers de la cavité buccale montrent effectivement un renversement significatif de tendance lors de la période récente, alors qu'on ne détecte aucun changement pour ce qui concerne les cancers du pharynx, mais une légère baisse régulière (linéaire) de l'incidence des cancers du larynx. Chez les femmes, aucune tendance n'est statistiquement détectable.
Les tendances de la mortalité sont d'une interprétation encore plus délicate, notamment du fait des problèmes que pose l'attribution du décès à une cause donnée sur la base d'un certificat de décès bien souvent incomplet. Même si la mortalité pour l'ensemble des cancers ORL semble être en légère diminution chez les hommes et en légère augmentation chez les femmes ce que ne parviennent pas à confirmer les tests statistiques la présentation des données concernant cette évolution n'apparaissait pas suffisamment instructive pour être présentée dans le cadre de cet article.
Huit registres des tumeurs fonctionnent actuellement en Suisse. La fraction germanophone du pays y est représentée par les registres de Bâle (Ville et Campagne), des Grisons-Glaris, de St-Gall-Appenzell et de Zurich, celle de langue française par les registres de Genève, Neuchâtel, Vaud et Valais. Les données qu'ils établissent permettent d'opérer des estimations d'incidence pour l'ensemble des régions germanophones et francophones, respectivement, ainsi que pour la Suisse entière grâce à une pondération linguistique.
Il faut préalablement préciser que la fréquence de cancers ORL est sensiblement inférieure en Suisse allemande qu'en Suisse romande. D'après des données récentes de l'Association suisse des registres des tumeurs, soit pour la période 1993-97,6 et pour l'ensemble des cancers de la cavité buccale, du pharynx et du larynx, le taux comparatif d'incidence masculin se chiffre à 34,4 pour 100 000 dans les régions francophones couvertes par les registres contre 23,4 pour l'ensemble des registres de Suisse alémanique ; Genève se situe à la pointe des régions francophones avec un taux de 35,3. La situation relative de Genève en ce qui concerne les femmes n'est pas meilleure, le taux cantonal étant approximativement le double de l'estimation effectuée pour la Suisse entière. De nombreux indices laissent à penser que la consommation d'alcool est la principale raison de cette situation.
La confrontation des données genevoises avec celles d'autres régions européennes montrent sans surprise que Genève se situe approximativement à mi-chemin entre la France, qui tient la tête, et l'Espagne, qui se place au deuxième rang des pays européens, pour la plupart des cancers ORL, notamment en ce qui concerne les cancers de la cavité buccale et de l'hypopharynx dont la survenue est étroitement associée à l'alcool.7
Comme l'a montré le paragraphe consacré à la survie, la précocité du diagnostic est un élément essentiel pour l'efficacité de la prise en charge des cas, ce qui justifie pleinement l'enregistrement systématique de cet aspect du diagnostic pour chaque nouvelle tumeur. Adoptant la définition SEER,8 le tableau 5 présente le nombre moyen de cas par an, ventilé selon l'extension. Il est l'occasion de rappeler que les cas ayant leur origine au pharynx sont diagnostiqués à un stade en général plus avancé que ceux de la cavité buccale ou du larynx, cela aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Il permet aussi de constater que, toutes localisations ORL réunies, à peine plus de 40 cas sont actuellement détectés au stade localisé.
Les taux de survie consécutifs à une pathologie donnée peuvent être calculés de deux manières : soit en ne considérant que les décès attribués à cette pathologie (survie spécifique) ; soit en rapportant les taux de survie bruts (c'est-à-dire toutes causes de décès considérées) au taux «attendu», calculé toutes causes de décès réunies dans la population générale, en tenant compte de l'âge (survie relative ou survie nette). Les deux méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients. Même si on a dit plus haut que la validité de la cause à laquelle le décès est attribué est souvent contestable, le choix de la première méthode peut apparaître préférable en ce qui concerne Genève, où la cause de décès retenue par la statistique officielle de mortalité peut être revue pour les besoins de ce calcul par le médecin-codificateur du Registre sur la base de l'ensemble du dossier.
On trouvera au tableau 6, les taux de survie à cinq ans établis selon ladite méthode, assortis de limites de confiance à 95%. Y sont distingués les cas dits localisés, définis comme précédemment par l'absence d'atteintes ganglionnaires et/ou de métastases, des autres cas. Quels que soient le sexe et la sous-localisation, les différences de survie entre ces deux catégories sont notables. Pour les cas localisés, les taux à cinq ans se situent autour de 80 à 90% alors qu'ils ne s'élèvent guère au-dessus de 50 à 60% pour les cas où l'extension de la lésion est plus importante.
Les comparaisons internationales font ressortir la position relativement bonne de la Suisse (représentée en l'occurrence par le cumul des données genevoises et bâloises) en ce qui concerne les cancers ORL, comme d'ailleurs pour la majorité des autres cancers.9 On relèvera cependant que la position comparée de la Suisse n'est plus aussi brillante qu'elle l'était lors de la première version de cette étude internationale. Chez les hommes, par exemple, la Suisse est aujourd'hui devancée par plusieurs pays, dont la Suède et les Pays-Bas, pour ce qui est des cancers de la cavité buccale et du larynx.10
L'éditorial du présent numéro de Médecine et Hygiène a évoqué la mise sur pied d'un groupe de travail interdisciplinaire, constitué dans le cadre de la Planification sanitaire qualitative, pour examiner spécifiquement les problèmes que posent les cancers ORL en dehors de la prise en charge thérapeutique. Ce groupe qui comprend pour l'instant les signataires du présent article s'est déjà réuni à de nombreuses reprises, ce qui explique d'ailleurs le caractère collectif de la signature.
Le groupe a passé en revue divers aspects de la prévention primaire, notamment en ce qui concerne la réduction de l'exposition au tabac et à l'alcool. Rappelons d'ailleurs que le service ORL a pris une part active dans plusieurs programmes de ce type, sur le plan genevois ainsi que sur le plan suisse. L'engagement de ce service dans le domaine s'est également concrétisé durant de longues années par la participation de son responsable actuel aux travaux du Comité de la Ligue suisse contre le cancer dont il a même assuré la présidence. Diverses extensions des mesures déjà prises sur le plan du dépistage précoce sont envisagées par le groupe. Dans ce domaine également, le service ORL des Hôpitaux universitaires genevois (HUG) est loin d'être novice et a entrepris de nombreuses actions de santé publique de nature collective auprès de la population générale ou de groupes professionnels spécifiques. Ces diverses actions de prévention primaire et secondaire étaient la suite logique d'une étude étiologique de grande envergure et de portée internationale, dans la réalisation de laquelle le même service ORL a pris une place centrale, et qui a permis de chiffrer avec précision les effets conjugués du tabac, de l'alcool et de l'alimentation dans la survenue des cancers ORL.4
Le groupe évoqué ci-dessus a estimé cependant qu'une priorité devait être donnée aux problèmes que pose la qualité de vie des patients, dont on a rappelé qu'ils sont l'objet de traitements souvent particulièrement pénibles. A ces fins, il a conçu un premier projet dont les objectifs ont été définis comme suit :
1. Développer une base de données informatisée permettant d'évaluer le niveau et l'évolution de la qualité de vie des patients traités pour un cancer ORL dans ses différents aspects, y compris leur état dépressif, et comprenant également les principaux aspects du dossier médical, cela dans une optique aussi bien individuelle qu'agrégative.
2. Etablir une première estimation de la satisfaction des patients en ce qui concerne la prise en charge.
3. Concevoir, organiser et gérer des actions de type collectif (éventuellement individuel) visant à améliorer la qualité de vie des patients, adaptées au besoin à leur situation particulière, telle qu'estimée par les données réunies sous 1 et 2.
4. Mettre au point des procédures de validation et d'exploitation statistique de la base de données, en vue de l'évaluation des actions entreprises et de la conception de nouvelles actions.
5. Estimer le niveau et l'évolution de la qualité de vie des patients traités dans ses différentes dimensions, en fonction des caractéristiques socio-démographiques de ceux-ci, compte tenu du diagnostic et du traitement.
Malgré la présence d'indices d'une amélioration de la situation, l'impact des cancers ORL reste important, tant en ce qui concerne leur fréquence que leur létalité relativement élevée, à en juger par les données épidémiologiques genevoises.
Il serait déraisonnable d'espérer un effet rapide des actions de prévention primaire, dans la mesure où l'exposition aux deux principaux facteurs de risque impliqués (tabac et alcool) reste largement dépendante des normes sociales en la matière, dont l'évolution est par définition lente. Probablement, est-ce plutôt du côté de la prévention secondaire qu'il faut attendre une amélioration dans le court terme, puisque c'est dans ce cas au corps médical (dentistes inclus) qu'il appartient de jouer le premier rôle.
En tout état de cause, l'efficacité de la prise en charge et la généralisation des traitements les plus performants, assorties, comme envisagé, de mesures visant à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes, resteront déterminantes.