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Un nombre croissant de femmes de plus de 70 ans développe un cancer du sein. De plus, l'espérance et la qualité de vie de ces femmes se sont indiscutablement améliorées.Pour le cancer du sein, les indications et les modalités du traitement médical, en particulier la chimiothérapie, ne sont pas encore validées. De plus, il faut prendre en compte l'état de santé de ces patientes et introduire dans nos décisions thérapeutiques une évaluation gériatrique multidimensionnelle.Les essais thérapeutiques représentent le moyen le plus approprié pour définir et valider les règles de prescription du traitement médical du cancer du sein de la femme de plus de 70 ans en tenant compte de leurs particularités.
Le cancer du sein représente la cause de décès la plus fréquente des femmes âgées de plus de 65 ans.1 Son incidence augmente avec l'âge au-delà de 80 ans avec un plateau entre 80 et 85 ans. Actuellement, au moins 40% des nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chez des femmes âgées de plus de 70 ans.
L'amélioration des conditions de vie actuelle a permis une augmentation de la durée de vie. Ainsi, une femme âgée de 65 ans a l'espoir de vivre encore plus de 18 ans, une femme âgée de 85 ans plus de 6 ans.2
Compte tenu de ces données, nous devons modifier notre attitude thérapeutique face à une femme âgée et envisager des traitements donnant à ces femmes la meilleure chance soit de guérison, soit de survie prolongée.
Le dépistage individuel par mammographie entraîne le diagnostic plus précoce de cancer du sein de taille plus petite et dont le pronostic est meilleur.
Cette évolution conduit à se poser plus souvent le problème du traitement, notamment du traitement médical dans la population de femmes plus âgées.
Habituellement, dans cette population, les récepteurs hormonaux sont plus fréquemment présents à la surface des cellules tumorales, permettant d'orienter le traitement adjuvant vers une hormonothérapie, classiquement par tamoxifène.
Trois études randomisées comparant un traitement par tamoxifène à un placebo ou à l'absence de traitement systémique ont démontré l'impact sur la survie sans récidive du traitement hormonal.3,4,5
Il est bien admis maintenant, depuis la publication de la méta-analyse de l'EBCTCG, qu'une hormonothérapie adjuvante par tamoxifène d'une durée de cinq ans permet de réduire le risque de récidive de 54% et le risque de mortalité de 34%, en cas de positivité des récepteurs, pour les femmes de plus de 70 ans, résultat comparable à celui obtenu pour des femmes plus jeunes.6
Par contre, l'efficacité d'une chimiothérapie adjuvante n'a pu être évaluée en raison du manque de données dans cette population. Les essais thérapeutiques ont été réalisés pour des patientes d'âge inférieur à 65 ou 70 ans.
Pour les patientes ménopausées ayant un cancer du sein N+/ER+ ou N0/ER-, quelques équipes ont montré que l'association d'une chimiothérapie de type CMF ou FEC50 et du tamoxifène augmente la survie sans récidive des patientes en comparaison avec un traitement hormonal seul.7,8Toutefois, ces études publiées sous forme d'abstract ne précisent pas le nombre de patientes de plus de 70 ans incluses dans ces essais.
Dans cette situation non curable, les objectifs thérapeutiques se limitent au contrôle des symptômes et au maintien d'une qualité de vie satisfaisante pour les patientes.
L'hormonothérapie par tamoxifène reste le traitement de première intention chez la femme âgée quand les récepteurs hormonaux sont positifs. L'étude de Dhodapkar9 a montré que le taux de réponse est plus élevé pour les patientes de plus de 75 ans que pour les femmes âgées de moins de 65 ans (45% vs 33%).
En deuxième intention, une nouvelle hormonothérapie par une anti-aromatase de nouvelle génération ou un progestatif peut être proposée s'il existe une preuve d'efficacité de l'hormonothérapie précédente.
En cas d'hormonorésistance se pose l'indication d'une chimiothérapie. De nombreuses molécules sont actives et relativement bien tolérées par les sujets âgés. Christman a étudié le devenir des patientes traitées par chimiothérapie pour un cancer du sein métastatique selon différents protocoles comportant ou non une anthracycline.10 Elle a comparé les patientes de plus de 70 ans et les patientes plus jeunes. Le taux de réponse, le temps jusqu'à progression, la survie et les effets secondaires apparaissent similaires quel que soit le groupe d'âge étudié.
Malheureusement, il n'existe pas à l'heure actuelle d'étude de chimiothérapie dédiée à cette population de patientes.
La prise en charge thérapeutique d'un cancer chez le sujet âgé de plus de 70 ans reste encore suboptimale et ne peut être décidée sur les mêmes arguments que pour des sujets plus jeunes, pour lesquels la pathologie cancéreuse est au premier plan avec un risque vital potentiel.
Il est maintenant bien montré dans les essais cliniques que l'âge chronologique ne doit pas être le critère principal dans la décision de traiter ou de ne pas traiter ces patients âgés.11 Il est nécessaire d'introduire dans notre arbre décisionnel une vision globale de l'état de santé de ces patients. Nous devons également prendre en compte le souhait de ces patientes qui doivent être informées de leur situation.
La prise en charge globale de ces patientes âgées est basée sur une évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) qui permet d'apprécier l'état fonctionnel, nutritionnel, cognitif, thymique, socio-économique, de dénombrer les comorbidités et les syndromes gériatriques.12 Tous ces paramètres influencent la durée et la qualité de vie de ces patientes. Au terme de cette évaluation, trois situations peuvent se rencontrer :
soit la patiente a un vieillissement réussi, la gravité du cancer prime et le traitement ou l'intention de traiter doit être similaire aux sujets plus jeunes,
soit la patiente est «trop malade», le pronostic vital est lié à d'autres pathologies et le traitement du cancer doit être purement symptomatique et le moins agressif possible,
soit la patiente est fragile, elle a une autre pathologie, un syndrome gériatrique ou un certain degré de dépendance pour les actes de la vie courante, la stratégie thérapeutique mérite une réflexion plus poussée. Une évaluation gériatrique approfondie doit être proposée afin de hiérarchiser chaque problème et de proposer les interventions optimales adaptées à titre individuel, notamment le traitement du cancer.
Compte tenu du nombre croissant de sujets de plus de 70 ans développant un cancer et de l'allongement de la durée de la vie, les équipes d'oncologie vont être amenées de plus en plus à réfléchir sur le traitement médical de cette population, jusqu'alors peu traitée.
Les données actuelles ne permettent pas d'établir des règles de prescription validées. La prise en charge de ces patients exige de notre part :
de connaître l'état de santé de ces patientes (évaluation gériatrique multidimensionnelle) ;
de déterminer les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de nos protocoles de chimiothérapie ;
de déterminer l'efficacité antitumorale de ces protocoles ;
de définir une stratégie thérapeutique adaptée en fonction de l'état de santé des patientes et non de leur âge.
Le seul moyen de progresser est la réalisation d'essais thérapeutiques menés avec une méthodologie rigoureuse pour cette catégorie de patients.