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Les céphalées cervicogéniques sont une entité nosologique reconnue récemment. Leurs critères diagnostiques sont encore discutés. Elles sont rares. Leur diagnostic est basé sur des critères anamnestiques, cliniques et radiologiques. Leur étiologie est multifactorielle. Un traumatisme cervical doit être soigneusement recherché. La physiopathologie tient compte de mécanismes neurochimiques cérébraux mis en jeu par les afférences nociceptives d'origine périphérique. Les mécanismes centraux sont modulés par des caractéristiques génétiques qui deviennent prédominantes dans les situations chroniques où s'ajoutent souvent encore des facteurs psychosociaux. Le traitement est individualisé et tient compte de la complexité physiopathologique de ces troubles. Aux médicaments peuvent s'ajouter, dans des cas choisis, des blocs anesthésiques.
En 1963 Lord Brain1 notait qu'on attribuait à tort à une spondylose cervicale des céphalées qui survenaient avec l'âge. Nick,2 à propos de 2350 cas analysés en 1968, était d'avis que la classification des céphalées était un des problèmes nosologiques les plus difficiles. Dans sa statistique personnelle, en dehors des dislocations cervicales traumatiques, le facteur cervical ne pouvait être considéré comme causal que dans une cinquantaine de cas, et ne pouvait être affirmé que dans une douzaine. Laplane en 1984, dans un numéro spécial de la Revue du Praticien sur les céphalées,3 signalait que, parmi les idées encore très répandues, il fallait abandonner celle des céphalées d'origine cervicale. Les céphalées proprement dites n'avaient rien à voir avec les cervicarthroses. Il concluait que c'était bien commode de trouver presque à coup sûr une cause organique aux céphalées de la cinquantaine.
Dans la nouvelle classification des céphalées de 20044 les céphalées cervicogènes sont regroupées dans deux groupes : le cinquième et le onzième.
Plusieurs facteurs expliquent la pathophysiologie des céphalées d'origine cervicale. La nuque contient des nocicepteurs au niveau des articulations, des ligaments, du périoste du rachis, des muscles cervicaux, des artères, de la dure-mère médullaire, des jonctions entre l'atlas et l'axis et entre l'atlas et l'occiput et de l'anneau fibreux des disques intervertébraux. Les influx nociceptifs provenant de ces structures sont véhiculés par les racines et les nerfs rachidiens ; la convergence des influx nerveux des trois premières racines cervicales se fait sur le noyau spinal du trijumeau qui descend jusqu'au niveau C2-C4 de la moelle épinière. Cette voie afférente rend compte de la possibilité de survenue de céphalées lors de certaines pathologies de la région cervicale.5 Une étude expérimentale 6 a pu établir que les stimulations appliquées aux racines sensitives cervicales déclenchent des potentiels évoqués dans les structures trigéminées centrales. Il existe aussi des anastomoses entre les branches tentorielles de la branche ophtalmique du nerf trijumeau et les branches postérieures de C1. La stimulation de ces voies déclenche une douleur référée à la région orbito-frontale du vertex.7
Les critères diagnostiques qui permettent d'identifier l'origine cervicale d'une céphalée font encore l'objet de controverses.
Selon les critères de Sjastaad et coll.8 on peut retenir les données anamnestiques suivantes :
Cette description est toutefois dénuée de spécificité et ne permet pas de distinguer la céphalée d'origine cervicogène d'une céphalée primaire, voire d'une migraine ou d'une céphalée de type tensionnel.
Pour affirmer le diagnostic, il est indispensable de s'appuyer sur les données de l'examen clinique et des documents radiologiques.
A l'examen clinique, on tient compte en particulier des points suivants :
* Douleurs à la nuque et à la région occipitale précipitées ou aggravées par des mouvements particuliers de la nuque ou par une attitude vicieuse soutenue de la nuque.
* La douleur peut être reproduite par la pression de la région occipitale ou cervicale haute unilatérale ou bilatérale.
* Constatation d'une résistance ou limitation lors des mouvements passifs de la nuque.
* Présence d'une hypertrophie des muscles de la nuque, d'une contracture musculaire, de modifications du tonus musculaire ou, le plus souvent, constatation d'une réponse douloureuse lors d'un étirement actif ou passif.
* Mise en évidence d'une mobilité excessive de la région cranio-cervicale lors de mouvements de flexion et d'extension de la tête.
Un examen radiologique (radiographies fonctionnelles, examens d'imagerie) choisi selon la situation individuelle pour visualiser les structures de la colonne cervicale, du cou et particulièrement de la jonction cranio-vertébrale est un complément indispensable.
Ces céphalées rares sont en relation avec une pathologie de la région atlanto-occipitale. La plainte principale est la douleur nucale (13% des patients) et de la région sous-occipitale ou occipitale (26% des patients) provoquée par un étirement des racines cervicales supérieures.9 Cette douleur est souvent déclenchée par l'inclinaison de la nuque ou par l'antéflexion. Un coup à la tête ou un éternuement soudain peut provoquer une subluxation en rotation de l'atlas et de ses articulations avec survenue de la douleur occipitale.
Parmi les anomalies congénitales de la charnière atlanto-occipitale on retient l'invagination basilaire, les dislocations congénitales atlanto-axiales, le processus odontoïde séparé, l'occipitalisation de l'atlas. Ces anomalies du squelette se combinent souvent avec une hydrocéphalie, un déplacement des amygdales cérébelleuses (malformation d'Arnold-Chiari). Souvent la présence d'autres anomalies avec une autre localisation (syndrome de Klippel-Feil, spina-bifida occulta) contribuent à poser le diagnostic d'une malformation atlanto-occipitale.
Plusieurs lésions acquises du segment supérieur de la colonne cervicale comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante du rachis cervical, la maladie de Paget, le myélome multiple, des tumeurs primaires ou secondaires de la région atlanto-occipitale se présentent aussi avec des céphalées.
Dans une série récente de vingt patients investigués pour une pathologie traumatique des segments inférieurs du rachis cervical (fractures, luxations, hernies discales luxées après accident) ou pour une sténose congénitale, nous n'avons jamais entendu les patients se plaindre de céphalées.
Ce diagnostic se confirme par la découverte d'un tissu mou d'une épaisseur de quelques millimètres entre C1 et C4. Les nucalgies irradient vers la région occipitale. Cette douleur non pulsatile unilatérale ou bilatérale s'aggrave à la flexion de la tête. Elle diminue et disparaît dans l'espace de deux semaines sous traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.10
Dans environ 80% des cas de dissection de l'artère vertébrale, des céphalées occipitales uni- ou bilatérales d'une durée de quelques minutes à quelques heures, pouvant se prolonger sur une période d'une à deux semaines, précèdent l'installation des manifestations ischémiques. Les signes ischémiques transitoires ou constitués sont de topographie vertébro-basilaire (bulbe, tronc cérébral, cervelet, lobes occipitaux). Exceptionnellement, le tableau clinique peut être celui d'une hémorragie méningée lorsque la dissection s'étend à l'artère vertébrale intracrânienne. L'angio IRM permet de poser rapidement le diagnostic de dissection de l'artère vertébrale, qui siège le plus souvent sur le segment atlanto-axoïdien et intratransversaire, plus rarement sur le segment prétransversaire. Des examens complémentaires sont indispensables pour exclure une maladie du collagène, (dysplasie fibro-musculaire, Ehlers-Danlos, Marfan, etc.), des complications infectieuses ou la présence d'une hyperhomocystinémie.11
Le pronostic des dissections vertébrales est meilleur que celui des dissections carotidiennes. L'anticoagulation est le traitement de premier choix. Lors d'une recanalisation complète confirmée par une imagerie de contrôle après environ six mois, l'arrêt du traitement anticoagulant est justifié.
Les manipulations de la colonne cervicale représentent un facteur de risque indépendant des autres facteurs de risque de la dissection de l'artère vertébrale.12 Du fait que la manipulation du rachis peut comporter un risque de dissection vertébrale, on déconseille vivement cette forme de traitement.11-13
Elles sont causées par une entorse cervicale, avec étirement des structures musculo-ligamentaires, lors d'une accélération puis décélération brusque de la tête par rapport au tronc (whiplash syndrom ou «coup du lapin»). Une étude14 portant sur 136 patients, d'âge inférieur à 55 ans, interrogés en moyenne 7,2 jours après entorse cervicale sans lésion de la colonne cervicale et sans traumatisme crânien, a indiqué que 98 d'entre eux (71,5%) souffraient de céphalées. Cette céphalée était présente au cours de la première heure après l'accident chez 45 patients (45,9%). Chez 28 patients (28,6%) la céphalée était survenue entre 1 heure et 24 heures après l'accident et, chez 25 patients (25,5%), après 24 heures.
Cent vingt-sept patients (94,2%) présentaient des cervicalgies, 67 (48,9%) présentaient des douleurs aux épaules, 51 (37,2%) souffraient de lombalgies. Quarante-huit (35%) signalaient des symptômes d'ordre neurologique. Cent dix-neuf (86,8%) présentaient des symptômes multiples.
Les auteurs de ce travail ont retenu trois mécanismes principaux comme responsables des symptômes douloureux, voire des discrets déficits neurologiques :
* Le type d'accident. Lors d'une collision postérieure ou lors d'une collision postérieure suivie par une deuxième collision frontale, les céphalées survenaient avec une latence plus courte que lors d'impacts exclusivement frontaux ou latéraux.
* L'état de préparation à l'accident. Il joue un rôle prépondérant et significatif sur la survenue et l'intensité des céphalées et des autres symptômes. Les patients surpris par le choc réagissent moins bien et présentent des séquelles plus importantes que les autres. En revanche, le conducteur de la voiture peut en général mieux se préparer au choc imminent de la collision en se tenant au volant.
* La position de la tête. Une position en rotation, en position inclinée ou en position à la fois en rotation et inclinée, est un facteur défavorable : il accentue la céphalée, les cervicalgies et l'ensemble des autres symptômes.
La plupart des études rétrospectives ont montré que 15 à 25% des accidentés se plaignent de céphalées chroniques après un délai de 6 à 24 mois.
Les céphalées chroniques ont souvent été étudiées du fait de leur importance médicale et assécurologique.
Dans une étude portant sur 63 patients15 (38 femmes, âge moyen 38 ans et 25 hommes âge moyen 45 ans), réévalués en moyenne 56 mois plus tard, 47 patients se plaignaient de céphalées toujours associées aux cervicalgies, tandis que 16 patients présentaient uniquement des cervicalgies. Des 47 patients avec céphalée, 35 souffraient de céphalées de type tensionnel, 7 d'une migraine et 5 d'une céphalée avec les critères d'une céphalée d'origine cervicale. Il s'agissait de céphalées de novo, vu qu'un seul patient affirmait avoir souffert de migraine avant l'accident.
Dans une autre étude,16 112 patients (âge moyen 39 ans, dont 59% de femmes), ont été réexaminés en moyenne deux ans et cinq mois après l'accident en question. Quarante-deux patients (37%) présentaient une céphalée de type tensionnel, 30 (27%) une migraine, 20 (18%) une céphalée de type cervicogène et 20 (18%) une céphalée non classable. Cent quatre de ces 112 patients (93%) souffraient en même temps de cervicalgies.
Plusieurs travaux récents portant sur les plaintes qui caractérisent le syndrome chronique associé à l'entorse cervicale17-21 ont tenté de déterminer quels étaient les facteurs présents immédiatement après une entorse cervicale simple qui favorisaient leur persistance et le passage à la chronicité.
Parmi les facteurs somatiques, ils retiennent la limitation, lors du premier examen, de la motilité de la colonne cervicale ainsi que la présence d'une baisse du seuil de la douleur lors de la provocation par pression mécanique (allodynie) de structures nerveuses et musculaires éloignées de la région cervicale.
Parmi les facteurs d'ordre psychologique, on retient la présence d'un stress post-traumatique, d'altérations subjectives d'ordre neuropsychologique, d'un état d'anxiété et de difficultés d'ordre psychosocial. Par contre d'autres facteurs comme l'âge du patient, le sexe féminin, la violence de l'impact et l'existence de problèmes psychologiques antérieurs à l'accident, n'aggravaient pas nécessairement le risque de passage à la chronicité.
Il y a quelques décennies, le diagnostic de céphalée d'origine cervicogène était posé trop facilement. Depuis la nouvelle version de la classification des céphalées de 2004, les céphalées d'origine cervicale répondent à des critères cliniques plus précis. La pathogenèse de ces algies est mieux connue. Lorsqu'elles sont dues à une pathologie du rachis cervical supérieur, leur cause ne devrait pas être recherchée dans les seules structures ostéo-ligamentaires, mais aussi dans d'autres structures de la région cervicale supérieure.
Pour une majorité de traumatisés, une entorse cervicale simple entraîne des céphalées en phase aiguë. Un quart d'entre eux souffrira de céphalées chroniques. Vu la fréquence élevée de ce type d'accident, le problème est important tant du point de vue médical qu'assécurologique. Comme pour tout problème de douleurs chroniques, il conviendra de se rappeler que son origine est multifactorielle. Pour l'heure, nous manquons cependant d'indicateurs précis qui permettent d'évaluer le poids respectif des facteurs psychologiques, endogènes et post-traumatiques purs dans l'évaluation de ces situations dont la prise en charge à long terme est difficile.
Du point de vue thérapeutique, une intervention directe sur les facteurs nociceptifs cervicaux (bloc anesthésique) ne sera envisagée qu'en présence d'un diagnostic bien assis sur la clinique et les examens radiologiques.
Ces considérations sont, à nos yeux, importantes pour aborder les implications assécurologiques des céphalées après whiplash. A cet égard, rappelons qu'en Suisse la notion de responsabilité est centrée sur celle de causalité.