Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06870.jsonl.gz/269

Le lymphome folliculaire (LF) est le deuxième lymphome le plus fréquent parmi les lymphomes non hodgkiniens. En Europe, son incidence est estimée à 2,18 cas pour 100 000 personnes/année.1 L’incidence augmente avec l’âge. L’âge médian au moment du diagnostic est de 60 ans.
Le LF se développe à partir des cellules B du centre germinatif. Dans la plupart des cas, on retrouve la translocation t(14;18), qui entraîne une surexpression de la protéine bcl-2, membre de la famille des protéines qui bloque l’apoptose.
Il s’agit d’un lymphome indolent, qui se manifeste initialement par des adénopathies asymptomatiques. Une atteinte médullaire est présente dans 70% des cas, mais l’invasion d’autres organes n’est pas habituelle.2
Nous rapportons dans cet article, le cas d’un patient qui présente un lymphome B folliculaire systémique avec une atteinte cutanée secondaire s’étant manifestée initialement sous forme de lésions papuleuses du visage, cliniquement évocatrices d’une rosacée.
Monsieur C. 87 ans, est connu pour une hypertension artérielle traitée par un anticalcique, une obésité, une gammapathie monoclonale IgM kappa (MGUS) et un syndrome d’apnées du sommeil non appareillé. Il présente, en février 2011, des papules érythémateuses, sans atteinte épidermique, confluentes en plaques, fixes et non prurigineuses des deux joues et du lobe de l’oreille droite. On ne retrouve pas de pustules ni de télangiectasies (figures 1A et B).
Devant ces lésions, nous évoquons comme diagnostic différentiel un infiltrat granulomateux (rosacée granulomateuse ou sarcoïdose), un infiltrat lymphocytaire (lymphome, ou pseudolymphome) ou une pathologie inflammatoire de type lupus ou lucite polymorphe.
Une biopsie cutanée est réalisée. A l’examen histologique, on retrouve un infiltrat lymphocytaire avec des atypies cytonucléaires et la formation de centres germinatifs (figures 2 et 3). L’étude immunophénotypique montre une positivité des marqueurs de phénotype B (CD20+) (figure 4), un marquage du bcl-6 dans les cellules des centres folliculaires (figure 5) et une positivité diffuse pour le bcl-2 (figure 6). Cette image histologique et ce profil immunohistochimique sont compatibles avec un lymphome B cutané centrofolliculaire, néanmoins la positivité du bcl-2 est inhabituelle.
Nous effectuons donc un bilan d’extension comprenant un scanner et une ponction-biopsie de moelle (PBM). Le scanner cervico-thoraco-abdominal montre de multiples adénopathies mésentériques et rétropéritonéales, non accessibles à une ponction.
La PBM montre une moelle trilinéaire avec un petit amas lymphocytaire CD20+ et CD79+, faisant suspecter une probable localisation médullaire du lymphome centrofolliculaire (figures 7A et B). Il n’y a pas assez de matériel pour les immunomarquages. La cytométrie de flux sur le sang et l’aspiration médullaire sont négatives.
Néanmoins, un examen de biologie moléculaire effectué dans la peau met en évidence une translocation t(14;18) entre les gènes bcl-2 et la chaîne lourde d’immunoglobuline (IgH) (figure 8).
L’expression diffuse du bcl-2, la présence de la translocation t(14;18), d’une probable atteinte ganglionnaire et d’une atteinte médullaire nous orientent dans notre cas vers un LF systémique avec une atteinte cutanée secondaire.
D’un point de vue thérapeutique, compte tenu des comorbidités et de l’âge avancé du patient, nous introduisons un cycle de quatre perfusions de rituximab de 375 mg/m2 1 x/semaine pendant un mois, avec une évolution clinique favorable.
Une année après la mise en rémission, on observe une récidive sous forme de nodules cutanés de la tempe droite et d’une infiltration de la paroi thoracique droite, objectivée au scanner. L’histologie de la ponction de la paroi thoracique droite confirme la récidive de ce lymphome folliculaire de grade II. Malgré l’introduction d’un deuxième cycle de quatre perfusions de rituximab, suivi d’une cure d’entretien tous les trois mois, l’évolution est défavorable.
Le patient bénéficie alors d’une radiothérapie sur la tempe et la paroi thoracique droite qui consiste en 20 Gy administrés en cinq fractions de quatre Gy.
Six mois plus tard, le patient se présente avec une diminution de son état général. Un scanner montre une adénopathie intraparotidienne droite, une masse rétrotrachéale, ainsi qu’une lésion lytique de la tête de l’humérus gauche. La cytoponction du nodule parotidien montre une image compatible avec le lymphome folliculaire connu, par contre la ponction de la lésion lytique de la tête de l’humérus évoque une transformation en lymphome B diffus à grandes cellules.
Dans la plupart des cas, les LF systémiques se manifestent initialement par des adénopathies, qui peuvent être accompagnées d’une atteinte médullaire. Dans notre cas, le patient présentait une atteinte cutanée secondaire concomitante, qui a permis de poser le diagnostic. La présentation clinique et histologique aurait pu être compatible avec un lymphome B cutané centrofolliculaire (LBCCF). Néanmoins, la positivité du bcl-2 et la présence de la translocation t(14;18) nous ont orientés vers des lésions secondaires. Le LF systémique et le LBCCF doivent être considérés comme deux entités différentes, au vu des différences phénotypiques. Par ailleurs, les LBCCF ont un meilleur taux de réponses au traitement ainsi qu’un meilleur pronostic, et ne nécessitent donc pas, dans la majorité des cas, de traitements lourds de type chimiothérapie.3 L’expression du bcl-2 dans un LF cutané doit donc nous inciter à rechercher un LF systémique avec atteinte cutanée secondaire par un bilan d’extension complet.4
Dans notre cas, la maladie s’est manifestée par des lésions cutanées très atypiques, cliniquement évocatrices d’une rosacée.
Habituellement, les lésions de lymphomes B folliculaires cutanés primaires ou secondaires sont caractérisées par des nodules érythémateux infiltrés distribués de façon asymétrique sur l’extrémité céphalique, moins souvent sur le tronc. Les maladies lymphoprolifératives B mimant une rosacée ou un rhinophyma sont extrêmement rares. Il n’y a que vingt cas décrits dans la littérature. Il s’agissait d’un LBCCF dans cinq cas,5,6 d’un LBC de la zone marginale dans dix cas 5,7–10 et d’une leucémie lymphoïde chronique 5,11–13 dans cinq cas. A notre connaissance, aucun cas de LF systémique, ayant ce type de présentation, n’a été précédemment décrit. Sur les vingt cas décrits dans la littérature, quatre avaient une rosacée préexistante qui se manifestait sous la forme d’un flush facial, d’un érythème et de télangiectasies des joues.5,9 L’apparition de papules et d’un rhinophyma dans ces cas-là a été attribuée à la progression de la rosacée.
La plupart des patients avaient bénéficié d’un traitement de rosacée (antibiotiques, traitements topiques), avec une évolution défavorable, motivant une biopsie cutanée.
Le temps moyen entre la présentation initiale et le diagnostic était de quelques mois à dix ans.
D’après les auteurs, on peut supposer que la stimulation antigénique chronique causée par des organismes, tels que le Demodex (genre d’acariens de la famille des Demodicidae), entraîne le développement d’un lymphome, comme pour l’Helicobacter pylori dans le lymphome gastrique. La localisation du lymphome au niveau du visage pourrait également correspondre à un phénomène isomorphique sur les sites d’une rosacée préexistante.5
L’atteinte cutanée des lymphomes B peut mimer une rosacée ou un rhinophyma. Le diagnostic est souvent tardif. Il ne faut donc pas hésiter à faire une biopsie devant des lésions de type rosacée qui n’évoluent pas favorablement après traitement par des antibiotiques systémiques ou topiques. Une fois le diagnostic posé, il est important de distinguer un lymphome B cutané centrofolliculaire d’une localisation cutanée secondaire d’un lymphome B folliculaire systémique, par un staging comprenant un scanner, une biopsie de moelle osseuse ainsi qu’une étude immunophénotypique (recherche de l’expression du bcl-2 et de la translocation t(14;18)).
> Il faut effectuer une biopsie devant toute rosacée n’évoluant pas favorablement sous traitement antibiotique systémique ou local
> Il est important de distinguer un lymphome B cutané centrofolliculaire d’un lymphome B folliculaire avec atteinte cutanée secondaire, puisque le pronostic et le traitement seront différents
> En cas de lymphome B centrofolliculaire, la positivité de l’expression du bcl-2 aux immunomarquages doit orienter vers un lymphome systémique et inciter à effectuer un bilan d’extension complet