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Le symptôme de vaginisme a été décrit dans la littérature scientifique depuis le milieu du XIXe siècle. On a débattu très tôt de son origine psychique. Tandis que les psychanalystes interprétaient le vaginisme comme un symptôme de conversion, les thérapeutes d'inspiration cognitive/béhavioriste avançaient la théorie d'un réflexe appris, causé par une expérience douloureuse, réelle ou fantasmée. Le vaginisme se définit comme un spasme réflexe involontaire des muscles pelviens entourant le vagin. Les études épidémiologiques sur la fréquence de ce symptôme sont rares ; la littérature la situe entre 12 et 18%. Pour la plupart des patientes, la thérapie comportementale donne de bons résultats. Néanmoins, pour nombre de femmes, les résultats du traitement sont assez décevants. Notre expérience montre qu'il est important de discuter en détail les objectifs du traitement avec la patiente. Souvent, le désir d'avoir des relations sexuelles provient du partenaire, et la patiente elle-même souhaite avant tout gagner en autonomie et prendre conscience de sa propre valeur.
Huguier1 fut le premier à décrire le phénomène des spasmes involontaires de la musculature vaginale dans la littérature scientifique en 1834. La notion de vaginisme fut introduite en 1862 par le gynécologue américain, James Mario Sims.2 Il supposait alors que le vagin des femmes atteintes de vaginisme n'était pas assez large.
Même si, à l'époque, l'opinion qui prévalait généralement était que le vaginisme devait avoir des causes anatomiques, dès le début du XXesiè-cle, on envisagea de prendre également en considération des aspects psychogènes.
Le vaginisme se définit comme un rétrécissement de l'entrée du vagin, suite à une contraction spasmodique involontaire du faisceau interne du muscle releveur de l'anus. Cette contraction apparaît lors d'un essai, réel ou fantasmé, d'introduire quelque chose dans le vagin.
Le symptôme peut être plus ou moins prononcé. Dans les cas graves, la femme concernée est incapable d'introduire un doigt ou un tampon dans le vagin. Il est également impossible de procéder à un examen gynécologique. Dans les cas où les symptômes sont moins marqués, l'examen est possible ; mais non l'introduction de la verge. Dans les cas de vaginisme encore moins prononcés, il peut arriver assez rarement que l'introduction du pénis soit possible, mais uniquement en s'accompagnant de douleurs.
On différencie le vaginisme primaire et le vaginisme secondaire ; le premier étant beaucoup plus fréquent. La littérature ne fournit pas des données plus précises. Dans le cas du vaginisme primaire, il est impossible d'introduire quoi que ce soit, et à quel moment que ce soit, dans le vagin sans provoquer de douleurs. Le vaginisme secondaire survient après un intervalle exempt de symptômes. Il est souvent déclenché par un fait traumatisant en relation avec la zone génitale (par exemple un accouchement vécu comme traumatisant). Le vaginisme peut également se manifester après des infections génitales récidivantes.
La plupart des femmes concernées n'ont pas d'autres troubles sexuels. Dans les systèmes de classification, le vaginisme est maintenant défini dans le DSM-IV («306.51»)3 et dans l'ICD-10 («F52.5»).4
Les données de la littérature concernant la fréquence du vaginisme chez les fem-mes souffrant de troubles sexuels varient entre 12% et 18%.
Les psychanalystes classiques (Fenichel, 1946) partaient du principe que le vaginisme est un symptôme de conversion, induit par le complexe de castration et l'envie de pénis.5 D'après eux, le vaginisme traduit un conflit psychique inconscient, qui se manifeste sous la forme d'un symptôme physique.
Masters et Johnson6 considéraient une sexualité troublée du partenaire, une éducation religieuse stricte, un traumatisme sexuel ou une tendance à l'homosexualité de la femme atteinte comme les causes les plus fréquentes dans l'étiologie du vaginisme.
Les thérapeutes, adeptes du courant de pensée orienté vers la cognition/le béhaviorisme, interprètent le vaginisme comme un réflexe conditionné. Le symptôme apparaît, à leur avis, en réponse à une expérience douloureuse réelle ou imaginaire.
Dès le début du XXe siècle, bon nombre d'auteurs7,8,9,10,11 considérèrent que l'intervention chirurgicale était dépassée pour traiter le vaginisme. Dans son étude des variables du pronostic dans le traitement du vaginisme (1988), Scholl12 constata que les tentatives de traitement par le biais de la chirurgie pouvaient même provoquer l'effet contraire à celui que l'on souhaitait. A son avis, par son intervention, le chirurgien contribue à renforcer l'idée que se fait la femme de l'origine de son mal. Après une telle opération, il est fréquent que la femme concernée éprouve des sentiments de frustration encore plus accentués.
La théorie d'une étiologie psychogène du vaginisme ayant été largement acceptée, on eut d'abord recours à des traitements à prédominance psychanalytique. Fenichel recommanda la psychanalyse classique,5 tandis qu'Abraham obtint de bons résultats avec un traitement axé sur la psychanalyse des profondeurs, mais fondé sur le dialogue.13
A la fin des années 60,14 Masters et Johnson avaient publié leurs études sur la physiologie sexuelle. Se basant sur leurs conclusions, ils développèrent le concept d'un traitement spécifique des symptômes de dysfonctionnement sexuel.6 Etant donné que leurs idées servent toujours de base à de nombreux concepts de traitement, j'aimerais exposer plus en détail leur procédé thérapeutique.
Masters et Johnson partaient du principe «qu'il n'y a pas de partenaire non concerné dans un couple où surviennent des dysfonctions sexuelles». A chaque fois que cela était possible, ils traitaient les deux partenaires d'un couple. Si la patiente qui les consultait ne vivait pas une relation stable à ce moment-là, elle pouvait choisir un «partenaire de remplacement» pour la durée du traitement comme «partenaire symptomatique».
Le couple était toujours traité par une équipe de thérapeutes, un homme et une femme. Cela avait pour but de donner aux partenaires un représentant de leur propre sexe et, en même temps, un interprète capable de les comprendre sur le plan de leur sexualité du fait de ses propres expériences
et sentiments en tant qu'homme ou femme.
Le principe de base du traitement résidait dans une suite d'instructions concernant le comportement. Après avoir convenu de l'interdiction du coït, on discutait et expliquait une série d'exercices sensoriels (caresses mutuelles, caresses d'exploration de la région génitale, caresses stimulatrices et le jeu avec l'excitation ; petting allant jusqu'à l'orgasme, introduction du pénis sans mouvement, coït avec des mouvements explorateurs).
Masters et Johnson complétaient le schéma de traitement du vaginisme décrit ci-dessus par l'utilisation de dilatateurs. Ces derniers, de diamètre croissant, que la femme introduisait elle-même dans le vagin, devaient la désensibiliser systématiquement et réduire peu à peu son angoisse. Bien que la méthode développée par Masters et Johnson constitue le concept de base le plus souvent appliqué dans le traitement des troubles fonctionnels sexuels, ce concept fut de plus en plus critiqué par la suite. Zilbergeld et Evans15 par exemple critiquèrent les données imprécises quant à la sélection des patients, à la durée du traitement, à la mise en uvre du suivi, au nombre des interruptions de traitement, etc. La critique se focalisa surtout sur les critères de succès considérés comme trop vagues.
Depuis le développement du concept de Masters et Johnson, de nombreuses modifications ont été proposées.
L'une des principales modifications a été introduite par Kaplan,16 au début des années 70. Dans «The new sex therapy», elle demande que les aspects psychodynamiques et ceux du dynamisme de la relation entre les partenaires soient davantage pris en considération. Arentewicz et Schmidt17 avaient formulé une exigence analogue. Tandis que Masters et Johnson considéraient comme suffisantes l'élimination du mécanisme d'autorenforcement et la communication complémentaire d'informations sur l'anatomie et la physiologie des organes sexuels chez leur collectif de patients pour modifier les symptômes, Arente-wicz et Schmid, eux, pensaient que cette stratégie à elle seule était insuffisante pour obtenir un succès thérapeutique. La méthode de traitement se basant sur la thérapie comportementale fut vivement critiquée par les thérapeutes femmes et féministes. Shaw,18 pour sa part, critiqua surtout les idées normatives de la société sur la sexualité de la femme. A son avis, le traitement axé sur la thérapeutique comportementale met trop l'accent sur le rétablissement du fonctionnement sexuel «normal» de la femme. Les attentes de la société vis-à-vis des femmes exercent sur elles une influence énorme. Elles éprouvent comme une pression le fait d'être apte à avoir des relations sexuelles comme une «femme normale» et de le devoir. De l'avis des thérapeutes femmes et féministes, le succès du traitement se mesure davantage au gain d'autonomie et à d'autres possibilités d'autodétermination de la femme concernée qu'à un changement de comportement sexuel dû aux techniques comportementales. La motivation qui amène la femme à consulter joue probablement un rôle décisif dans les résultats du traitement. Drenth (1988, 1996) a mené plusieurs études sur cette question. Il s'intéressait aux résultats différenciés des traitements de femmes souffrant de vaginisme, selon qu'elles voulaient modifier leur vie sexuelle ou qu'elles désiraient en premier lieu avoir un enfant. Ses études, publiées pour la première fois en 1988,19,20 montrent que les couples qui désirent un enfant sont plus motivés pour suivre un traitement, tandis que dans le groupe «modification du comportement sexuel», un nombre important de traitements fut interrompu.
L'unité de gynécologie sociale et psychosomatique du CHU de Bâle comporte un service de consultations pour la sexologie. Les patientes présentant des symptômes de vaginisme sont généralement orientées vers ce service lorsqu'elles n'ont pas pu être traitées dans le cadre du setting ambulatoire. Au cours de l'anamnèse, il est fréquent que les patientes déclarent ne pas souhaiter avoir temporairement de relations sexuelles. Elles décident de consulter parce que leur partenaire a exercé une pression sur elles ; ou par crainte de mettre leur couple en danger. Les thèmes prioritaires sont la conscience de sa propre valeur, la conscience de son corps et l'autonomie. Dès lors, au moment de déterminer les modalités du traitement et son objectif, il nous semble essentiel de prendre soigneusement en considération la personnalité de la patiente et de l'impliquer dans le processus. Outre la possibilité d'une thérapie comportementale, on peut envisager des entretiens portant sur des conflits (éventuels), ou des consultations gynécologiques à orientation psychosomatique. Dans tous les cas, le concept du traitement met l'accent sur la recherche de ressources. Il considère le symptôme comme une stratégie d'adaptation et tente de ne pas ériger les normes sociales en critères thérapeutiques.