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Dans cet article de revue, nous commençons par faire un tour d'horizon des progrès réalisés en imagerie par résonance ma-gnétique (IRM) du sein dans le domaine de l'acquisition des images et dans les techniques de l'analyse de celles-ci. Nous dis-cutons ensuite des différentes indications de l'IRM du sein : le dépistage chez des personnes à risque, la différenciation tissulai-re, le bilan d'extension, l'aide au choix du traitement, la recherche de cancers occultes et la mise en évidence de ruptures d'implant.Les résultats de l'IRM sont comparés à la mammographie et à l'échographie mammaire.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein a connu un intérêt croissant durant les dix dernières années. Tandis que les techniques d'acquisition des images se sont constamment développées afin d'améliorer la qualité des images, une concertation internationale vient d'aboutir à la première conférence de consensus visant à standardiser la description et l'interprétation des lésions identifiées en IRM du sein. Les applications cliniques potentielles de cette technique sont nombreuses comme l'ont montré les études cliniques multicentriques récentes consacrées à la caractérisation tissulaire, au dépistage du cancer du sein dans des populations à haut risque, ainsi qu'au suivi des cancers sous chimiothérapie.
Le but de cet article est d'expliquer les techniques d'acquisition et d'interprétation des images d'IRM du sein et de situer le rôle de celle-ci par rapport aux autres techniques d'imagerie du sein.
Le sein est constitué de graisse, en hypersignal (blanc) sur les séquences en pondération T1 et T2, et de parenchyme mammaire, dont l'intensité du signal varie selon les techniques d'acquisition. Le rehaussement du signal après injection de produit de contraste est à la base de la détection des lésions tumorales en IRM. La prise de contraste d'une lésion cancéreuse du sein est principalement influencée par la néovascularisation apparue lors de la croissance tumorale. Cette angiogenèse est reconnue comme un facteur de pronostic déterminant la survie des patientes atteintes d'un cancer du sein.1 Comme le parenchyme mammaire est entouré de graisse en hypersignal, le rehaussement témoin d'une lésion peut être très difficile à mettre en évidence sans une technique de suppression du signal élevé de la graisse.
Il existe plusieurs techniques de suppression du signal de la graisse : la première et la plus simple est la soustraction des images acquises avant injection de produit de contraste aux images acquises après injection ;2 l'image soustraite qui en résulte ne montre que les zones ayant pris le produit de contraste. L'inconvénient majeur de cette technique réside dans l'imperfection de la soustraction si la patiente bouge entre ou pendant les séquences. On minimise ce risque en installant confortablement la patiente à plat ventre sur une antenne dédiée présentant deux ouvertures qui permettent de loger librement les seins. Depuis le début des années 90, de nombreuses autres techniques de suppression du signal de la graisse ont vu le jour. Leur principal désavantage provient du fait qu'elles augmentent la durée d'acquisition des images, ce qui empêche l'analyse temporale fine de la prise de contraste. Le perfectionnement récent des séquences 3D, permettant de couvrir la totalité du volume du sein en coupes fines, a généralisé leur utilisation pour la suppression du signal de la graisse.
Les lésions tumorales sont rendues visibles en raison de leur prise de contraste. Les produits de contraste utilisés sont à base de chélates de gadolinium. Ceux-ci sont dénués d'effets secondaires et utilisables même en cas d'insuffisance rénale. Le débat à propos de la dose optimale de chélate de gadolinium a donné lieu à une étude multicentrique européenne dont les résultats préliminaires ne montrent pas de différences significatives dans la performance diagnostique à des doses de 0,1, 0,2 ou 0,3 mmol/kg de poids corporel (Kinkel et coll., communication personnelle). Le produit de contraste est injecté en bolus intraveineux de 1,2 à 3 ml/s selon l'état des vaisseaux de la patiente.
Entre mars 1998 et septembre 1999, la section «Office of Women's Health» du Ministère américain de la santé a désigné un groupe d'experts internationaux, nommé «Lesion diagnosis group», afin d'établir une classification des termes descriptifs utilisés en IRM du sein.3 La reproductibilité de cette nouvelle terminologie a été testée par huit experts sur la base d'une sélection de 80 IRM mammaires obtenues avec des techniques d'acquisition différentes. Cette terminologie des lésions mammaires est basée sur les caractéristiques dynamiques et morphologiques de la prise de contraste anormale. Sur le plan morphologique, elle tient compte du caractère focal ou non de la prise de contraste, de ses contours, de son architecture interne et de sa distribution dans le sein. Sur le plan dynamique, l'intensité de la prise de contraste initiale durant les deux à trois premières minutes est décrite, ainsi que son évolution tardive jusqu'à 7-10 minutes : progressive, en plateau ou secondairement dégressive (washout ou lavage) (fig. 1 et 2 ).
Le rehaussement normal du parenchyme mammaire est caractérisé par une prise de contraste de faible intensité augmentant progressivement au cours des dix premières minutes suivant l'injection. Des zones prenant le contraste de manière intense et transitoire sans lésion sous-jacente ont pu être constatées lors de la première, troisième et quatrième semaine du cycle chez des patientes non ménopausées.4 Cette observation fait préférer la réalisation de l'examen lors de la deuxième semaine du cycle. Par ailleurs, certaines lésions bénignes comme le fibroadénome présentent un rehaussement très intense pouvant simuler une lésion maligne (fig. 3). Pour limiter ces résultats faux positifs de l'IRM et pour rendre cette technique plus fiable pour la caractérisation tissulaire, les recherches se sont concentrées sur une analyse multifactorielle de cette prise de contraste combinant des outils d'analyse automatique de l'image et des algorithmes d'interprétation.
Cette interprétation de la prise de contraste tient compte de la technique d'acquisition. Les auteurs européens, notamment allemands, préconisent une analyse minutieuse de la cinétique de la prise de contraste au cours du temps. Celle-ci s'effectue sur la base de multiples images acquises de manière répétée au cours du temps grâce à une séquence rapide à basse résolution spatiale. L'analyse de la prise de contraste est quantitative (fig. 1). Si la prise de contraste dépasse un certain seuil d'intensité, puis présente une diminution progressive de cette intensité au cours du temps (washout), la lésion est considérée comme maligne.5,6 Au contraire, si la prise de contraste est progressive au cours d'une période de 7-10 minutes, la lésion est considérée comme bénigne (fig. 3).
Les auteurs américains préconisent de répéter seulement deux séquences à haute résolution spatiale après injection intraveineuse de produit de contraste, ceci afin de privilégier les renseignements morphologiques. L'analyse morphologique fine est complétée par une analyse cinétique restreinte, limitée à la comparaison des clichés réalisés avant injection et à respectivement 2 min 30 et 7 min 30 après injection.7 Des contours spiculés ou irréguliers ou une prise de contraste annulaire (fig. 2) sont considérés comme suspects de lésion maligne alors que des contours nets ou lobulés et des cloisons en hyposignal parlent en faveur de lésions bénignes.8 En concordance avec les auteurs européens, la prise de contraste en plateau ou progressive est considérée comme un risque de lésion bénigne, alors qu'une diminution de l'intensité du signal au temps tardif est suspecte de malignité. La difficulté réside dans la place respective qu'il faut accorder aux différentes informations cinétiques et morphologiques. Une étude récente utilisant des moyens statistiques sophistiqués a permis de proposer un algorithme d'interprétation dans lequel l'interprétation bénin/malin des contours d'une lésion dépend de la présence concomitante d'un «lavage» tardif du signal.9
Le dépistage du cancer du sein par IRM chez la femme asymptomatique n'a pas fait l'objet d'études en IRM en raison du coût élevé de l'examen par rapport à la mammographie, reconnue comme un outil efficace de dépistage. La prescription d'une IRM du sein chez une patiente asymptomatique et cancérophobe n'est donc pas justifiée. Par contre, chez des patientes avec de lourds antécédents familiaux et présentant un risque de cancer du sein élevé, déterminé par une consultation génétique préalable, l'IRM du sein semble offrir une alternative performante par rapport au couple mammographie-échographie.10 L'équipe allemande, qui fait référence, a récemment publié, dans le cadre d'un essai multicentrique mondial, des résultats prometteurs concernant les deux premières vagues de dépistage du cancer du sein par IRM chez 192 patientes asymptomatiques et considérées à haut risque.11L'IRM dépiste deux fois plus de cancers que le couple mammographie-échographie et trois fois plus de cancers que la mammographie utilisée seule. Avec un recul de plus de deux ans, ces résultats semblent indiquer que l'IRM permettrait d'éviter la moitié des biopsies mammaires. La mise en route d'un tel programme en Suisse nécessiterait des fonds importants, une équipe multidisciplinaire avec des psychologues, généticiens et gynéco-oncologues prêts à collaborer, ainsi que du temps d'occupation de machines IRM. Comme ce type de programme de dépistage ne vise à identifier que les 5-10% des cancers du sein liés à une prédisposition génétique de la patiente, un programme de dépistage plus global, s'adressant à toutes les femmes et utilisant la mammographie, représente l'option de santé publique privilégiée actuellement. Il est possible qu'une étude coût-efficacité chez des patientes présentant un risque élevé démontrera à l'avenir la justification de l'IRM du sein chez ces patientes.
La découverte d'une lésion mammographique est suivie d'une biopsie qui est jugée inutile a posteriori dans les deux tiers des cas, car réalisée pour une lésion bénigne. L'IRM a donc été proposée depuis plus de dix ans dans l'optique de réduire le nombre de biopsies mammaires inutiles et d'augmenter la spécificité de l'imagerie du sein.12,13 Malgré l'abondance de la littérature à ce sujet, la synthèse des résultats est très difficile en raison de l'hétérogénéité des techniques IRM utilisées, un pourcentage très variable de tumeurs palpables parmi les populations étudiées et l'absence de données détaillées par rapport au degré de suspicion des anomalies mammographiques initiales. Pour répondre avec plus de précision à la question de la valeur d'un examen IRM dans le cadre d'une lésion clinique ou mammographique suspecte, une étude multicentrique américaine et européenne est en cours de réalisation depuis 1997 et devrait apporter des précisions dans les deux prochaines années. En attendant, une méta-analyse récente sur l'IRM du sein a rapporté que pour une sensibilité de 95%, la spécificité correspondante était de 63%. Les auteurs ont également constaté une amélioration progressive des performances diagnostiques. Celle-ci pourrait être liée à l'utilisation accrue de modèles d'interprétation.8,9
Actuellement, l'IRM du sein est proposée comme un outil complémentaire dans des situations difficiles, par exemple si la patiente refuse la biopsie ou présente des contre-indications à la chirurgie ou à la biopsie. L'excellente valeur prédictive négative de l'IRM du sein permettrait de surseoir à la biopsie en cas d'examen IRM négatif. Cette option est particulièrement valable chez des patientes ayant déjà été traitées pour un cancer du sein et dont la surveillance mammographique régulière fait suspecter une récidive.2 La valeur prédictive positive des anomalies mammographiques est faible en raison des modifications post-chirurgicales (cicatrice stellaire) et post-radiques (augmentation de la densité du sein). Ces modifications post-thérapeutiques constatées à la mammographie peuvent aisément ressembler à une récidive. Dans le cas d'une patiente ayant subi de nombreux traitements anticancéreux, le couple médecin-patiente doit peser le pour et le contre dans le choix entre un nouveau geste invasif (la biopsie) et la réalisation d'un examen IRM. Ce dernier va exiger une immobilité durant une vingtaine de minutes : si son résultat est suspect, une biopsie ne pourra être évitée. Une étude coût-efficacité récente a montré l'importance de l'appréciation personnelle par la patiente du risque et de l'inconvénient d'une biopsie dans le choix de la conduite à tenir.14Une IRM du sein pourrait donc être un choix très valable pour une patiente qui ressent la biopsie comme une agression majeure dans sa vie quotidienne, alors qu'une autre patiente préfèrera que toute ambiguïté quant au diagnostic soit levée par une analyse histologique.
Le bilan d'extension local est devenu une question capitale depuis l'avènement des techniques de chirurgie conservatrice. Un résultat cosmétique acceptable associé à une résection carcinologiquement satisfaisante n'est souvent obtenu que si la pièce de résection ne dépasse pas les 25% du volume du sein et que la tumeur ne se situe pas au milieu du sein. Toutes les études ayant comparé le volume tumoral estimé par l'anatomopathologiste à celui mesuré par des techniques d'imagerie ou par la palpation rapportent des résultats semblables : il existe une excellente corrélation entre le volume tumoral mesuré en IRM et celui mesuré sur la pièce opératoire.15,16 Par ailleurs, l'IRM du sein est la seule technique qui donne des mesures superposables au volume tumoral réel dans des limites de 10%.17,18
En dehors des mesures précises du volume tumoral, la sensibilité élevée de l'IRM du sein permet de dépister des foyers multifocaux ou multicentriques avec une précision diagnostique d'environ 85%.18 L'utilisation systématique de cet outil préopératoire a été proposée pour étayer la décision de chirurgie conservatrice (en l'absence de lésions multicentriques). En outre, cette démarche réduirait le nombre de reprises chirurgicales nécessaires en cas de marges positives sur la pièce de tumorectomie.
La mesure du volume tumoral préopératoire est également importante dans le cadre de la chimiothérapie préopératoire. Celle-ci est réalisée quasi systématiquement pour permettre une chirurgie conservatrice secondaire après réduction du volume tumoral initial tout en réduisant le pourcentage de récidives locales. En précisant l'extension tumorale, l'IRM réalisée après la chimiothérapie permet de vérifier plus précisément que l'examen clinique ou la mammographie que les choix thérapeutiques sont bien adaptés au volume tumoral restant.15 L'utilisation de l'IRM dans les affections mammaires permet un changement du traitement de la patiente chez environ 14% des patientes.19La réalisation de l'examen dépend cependant largement de la disponibilité des machines IRM et de la formation médicale des radiologues et gynécologues. Pour l'instant, aucune étude n'a mesuré l'impact de l'utilisation de cette nouvelle technique sur la durée d'hospitalisation, sur le nombre d'actes chirurgicaux et sur la qualité de vie de la patiente.
La positivité des marges tumorales est un facteur pronostique important des récidives locales après traitement conservateur du sein.20 Ceci est particulièrement vrai pour les tumeurs canalaires in situ pour lesquelles la radiothérapie postopératoire n'est généralement proposée que si les marges sont inférieures à 1 mm. Plusieurs études ont utilisé l'IRM du sein pour mesurer le volume tumoral résiduel et pour dépister des foyers multicentriques en cas de positivité des marges chirurgicales. Les résultats de l'IRM dans la phase postopératoire immédiate étaient décevants en raison d'une performance diagnostique très variable, allant de 64 à 84%.21,22 En attendant au moins 4-5 semaines après la chirurgie initiale, Frei et coll. ont démontré que les prises de contraste liées aux phénomènes inflammatoires postopératoires sont diminuées, ce qui permettrait d'améliorer la spécificité de l'IRM.23Il est probable que l'IRM ne sera utilisée que dans des cas difficiles (par exemple, des patientes avec des seins denses) pour lesquels l'estimation du volume tumoral restant influence l'option thérapeutique.
Le développement d'appareils IRM à champ ouvert et d'aiguilles non ferromagnétiques a permis à quelques équipes universitaires de proposer des ponctions mammaires guidées par IRM pour des lésions découvertes à l'IRM et visibles seulement par cette technique.24-26 L'indication d'un guidage par IRM est liée à la non-visibilité de la lésion en mammographie ou en échographie et à un changement de la prise en charge de la patiente selon la nature de la lésion découverte en IRM.
A l'aube du troisième millénaire, l'identification précise du centre tumoral par l'IRM rend envisageable des traitements percutanés minimalement invasifs du cancer du sein (laser, ablation par radiofréquence ou curiethérapie).27
Pour rechercher un cancer d'origine inconnue, l'IRM du sein a été testée chez des patientes présentant des adénopathies axillaires et une mammographie initiale considérée comme normale.28,29L'observation intéressante est la découverte par IRM d'un cancer du sein chez environ deux tiers de ces patientes permettant un traitement chirurgical adapté sous guidage par IRM.
Ce sont des patientes dont l'évaluation mammographique du sein est gênée par la densité radiologique élevée de la prothèse exigeant un déplacement manuel de la prothèse, des incidences ou des techniques de mammographie particulières (mammographie digitalisée) afin de dépister et caractériser les éventuelles anomalies du parenchyme mammaire de la patiente. L'IRM du sein n'est que rarement utilisée et s'adresse aux patientes présentant une suspicion clinique de tumeur et un échec des techniques mammographiques appropriées.
L'analyse de la prothèse elle-même est indiquée en cas de suspicion de rupture de celle-ci.30 La faible spécificité des images échographiques en cas d'anomalie des prothèses mammaires31 a favorisé le développement d'une sémiologie IRM permettant de différencier les ruptures extracapsulaires des ruptures intracapsulaires.32 La rupture extracapsulaire est particulièrement gênante car l'extravasation de silicone est génératrice de fibrose mammaire et justifie l'ablation ou le remplacement de la prothèse. L'IRM peut jouer un rôle important pour confirmer l'existence d'une rupture en cas d'anomalie échographique chez des patientes dont la prothèse a moins de dix ans.31Après dix ans, la probabilité élevée de rupture en cas d'anomalie échographique rend la réalisation d'une IRM du sein inutile. Par contre, si l'échographie initiale est normale, et ceci quel que soit l'âge de la prothèse, l'IRM mammaire est inutile en raison de l'excellente valeur prédictive négative de l'échographie.
Comme pour tout examen utilisant l'IRM, le port d'un pacemaker constitue une contre-indication absolue. Une claustrophobie sévère ou l'impossibilité de rester immobile pendant une vingtaine de minutes sont considérées comme des contre-indications relatives.
Malgré une bonne reproductibilité inter- et intra-observateur de l'interprétation des examens IRM,9 une limitation majeure est constituée par l'hétérogénéité biologique du cancer du sein. La sensibilité élevée de cet examen semble être prise en défaut pour des cancers in situ (environ 33% des cancers du sein dans des pays utilisant le dépistage depuis longtemps contre environ 7%-10% des cancers à Genève). Quand ce type de cancer est suspecté sur la base d'une anomalie mammographique, les critères diagnostiques dynamiques en IRM, appliqués pour la caractérisation des tumeurs canalaires invasives, manquent de sensibilité.33 L'addition de critères morphologiques plus fins, tels que la morphologie de la prise de contraste (linéaire ou «en pavé»), permettrait d'augmenter la sensibilité de l'examen dans ce type de cancer.34,35Néanmoins, la différenciation entre un cancer in situ, une mastopathie fibro-kystique ou une autre anomalie bénigne reste très difficile en raison de la similitude de présentation, en particulier chez les patientes non ménopausées.
L'IRM du sein constitue un outil précieux pour la différenciation entre récidive tumorale et modifications post-thérapeutiques chez les patientes traitées pour un cancer du sein. Lorsque le diagnostic cytologique d'un cancer du sein a été posé, elle offre une cartographie préopératoire plus précise que les autres techniques d'imagerie ou la clinique et contribue ainsi au choix de la meilleure option thérapeutique. Son apport dans la caractérisation des lésions mammaires de découverte clinique, mammographique ou échographique se limite aux cas difficiles, son rôle précis étant en cours d'investigation. Dans l'avenir, l'IRM pourrait représenter un élément capital dans le dépistage des tumeurs mammaires chez des patientes présentant un risque élevé ainsi qu'offrir un outil de guidage des traitements minimalement invasifs du cancer du sein.