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L’année écoulée en médecine d’urgence a été marquée par plusieurs publications scientifiques susceptibles de faire évoluer les stratégies thérapeutiques. Nous parcourons dans cet article une sélection de ces nouveautés.
L’aspiration à l’aiguille est une procédure peu invasive lors d’un premier épisode de pneumothorax spontané non compliqué.1 Son efficacité est identique à un traitement par un drain thoracique et elle est actuellement proposée en première intention.2 Après aspiration à l’aiguille ou drainage classique, le taux de récidives à une année est néanmoins de l’ordre de 30%. Afin de réduire ce taux de récidives, une étude randomisée a évalué l’efficacité de l’aspiration à l’aiguille, associée ou non à une pleurodèse par minocycline.3 214 patients ont été randomisés, avec un taux de succès immédiat similaire dans les deux groupes (93% vs 89%, p = 0,48). Le risque de récidive à une année était significativement plus faible dans le groupe minocycline (29% vs 49%, hazard ratio 0,52 (0,33-0,81), p = 0,003). La pleurodèse par minocycline s’avérait toutefois douloureuse, nécessitant l’administration d’opiacés dans 70% des cas.
L’absence de double insu et le nombre d’échecs d’aspiration à l’aiguille relativement important (39 cas, soit 15%) limitent l’interprétation de ces résultats. D’autre part, le risque secondaire de syndrome restrictif iatrogène n’était pas systématiquement évalué. La minocycline n’est par ailleurs pas disponible en Suisse. Une approche individuelle, basée sur le risque de récurrence (présence de bulles au CT-scan, indice de masse corporelle < 18,5 kg/m2) et une prise en charge chirurgicale lors de récidives, reste actuellement recommandée.2
A retenir : l’aspiration à l’aiguille est une procédure de prise en charge peu invasive d’un premier épisode de pneumothorax spontané. L’ajout de minocycline permettrait de réduire le taux de récidives.
L’aspirine est le principal antiagrégant plaquettaire ayant démontré un bénéfice lors de la prise en charge aiguë des patients avec AVC ischémique.4 L’association aspirine r clopidogrel pour la prévention secondaire n’est actuellement pas recommandée en raison du risque accru d’hémorragies.5 Néanmoins, certaines études pilotes suggèrent l’intérêt de cette association dans la prise en charge aiguë des patients avec accident ischémique transitoire (AIT).
Une étude randomisée a comparé l’association aspirine (75 mg/jour) – clopidogrel (75 mg/jour) pendant 21 jours, puis clopidogrel seul, par rapport à un traitement par aspirine seule (75 mg/jour) pendant trois mois.6 Les patients devaient présenter un événement ischémique aigu (< 24 heures), soit un AIT à haut risque de récidive (ABCD2 score ≥ 4) ou un AVC avec un déficit mineur (NIHSS ≤ 3).
5170 patients ont été randomisés et le risque d’AVC (ischémique ou hémorragique) à trois mois était diminué de façon significative dans le groupe recevant la bithérapie (8,2% vs 11,7%, HR 0,68 ; IC 95% : 0,57-0,81), permettant d’éviter un AVC pour 28,5 patients traités, sans augmentation du risque d’hémorragie. Ces résultats intéressants ont toutefois été obtenus dans une population exclusivement asiatique pouvant présenter un polymorphisme génétique particulier concernant le métabolisme des antiplaquettaires. Une étude similaire est actuellement en cours en Amérique du Nord.
A retenir : l’association aspirine + clopidogrel permet de réduire le risque d’AVC à trois mois chez les patients asiatiques ayant présenté un AIT à haut risque de récidive ou un AVC mineur.
Lors d’AVC hémorragique aigu, une HTA est fréquente et les recommandations actuelles préconisent l’instauration d’un traitement antihypertenseur lorsque la tension artérielle systolique (TAS) est supérieure à 180 mmHg.7
Un essai randomisé a étudié l’impact d’un traitement antihypertenseur précoce introduit dans les six heures après un AVC hémorragique et visant à atteindre une TAS < 140 mmHg en une heure.8 Le groupe contrôle était traité selon les recommandations actuelles (traitement antihypertenseur si TAS > 180 mmHg).
Cette analyse a inclus 2794 patients. La TAS moyenne obtenue après une heure de traitement différait significativement entre les deux groupes (TAS 150 mmHg dans le groupe traité vs 164 mmHg dans le groupe contrôle). L’issue primaire (décès ou handicap majeur) survenait chez 52% des patients traités de façon intensive vs 55,6% des patients traités selon les recommandations.
Cette différence n’était pas statistiquement significative (OR : 0,87 ; IC 95% : 0,75-1,01) mais l’analyse ordinale de l’échelle de Rankin montrait un meilleur pronostic fonctionnel dans le groupe ayant bénéficié d’un traitement intensif (OR : 0,87 ; IC 95% : 0,77-1) (figure 1).
Ces résultats suggèrent un possible bénéfice d’un traitement antihypertenseur agressif en cas d’AVC hémorragique, mais ils doivent être confirmés par d’autres études actuellement en cours.9 A noter que les antagonistes alpha-adrénergiques étaient les principaux antihypertenseurs utilisés dans cette étude.
A retenir : une normalisation précoce de la tension artérielle pourrait être bénéfique lors d’AVC hémorragique.
Deux traitements sont disponibles pour antagoniser l’effet des antivitamines K (AVK) en cas de complication hémorragique majeure ou de procédure invasive urgente : le plasma frais congelé (PFC) et les concentrés de facteurs de coagulation. L’utilisation de PFC est associée à des risques infectieux, allergiques et de surcharge volémique, ainsi qu’à des contraintes logistiques.10 Les concentrés de facteurs de coagulation seraient associés à un risque thromboembolique accru.11
Une étude rétrospective «avant-après» a comparé l’efficacité et la sécurité de ces deux traitements administrés aux urgences, soit en raison d’une hémorragie active, soit en raison d’un geste invasif urgent : 149 patients ont reçu des PFC (Octaplex, période «avant») et 165 des concentrés (période «après»).12 La fréquence de l’outcome composite primaire à sept jours (décès, AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, maladie thromboembolique veineuse, embolisation artérielle) était de 19,5% dans le groupe PFC contre 9,7% dans l’autre groupe (p = 0,014). Après ajustement multivarié, l’incidence de l’outcome primaire restait significativement plus élevée dans le groupe PFC (RR : 1,8 ; IC 95% : 1,03-3,31, p = 0,04). Par ailleurs, le délai jusqu’à réversion complète de l’anticoagulation était plus important dans le groupe PFC (11,8 heures vs 5,7 heures) et le nombre de transfusions plus élevé (3,2 culots vs 1,4).
A retenir : les concentrés de facteurs de coagulation sont probablement supérieurs au PFC pour antagoniser en urgence l’effet des AVK.
Dans différentes situations médico-chirurgicales, une stratégie transfusionnelle restrictive a un impact positif sur le pronostic (réduction de mortalité), tout en réduisant le nombre de culots administrés.13 En cas d’hémorragie digestive haute, la stratégie transfusionnelle optimale reste cependant controversée.14
Deux stratégies transfusionnelles ont été étudiées dans un essai randomisé impliquant 921 patients atteints d’hémorragie digestive haute aiguë : l’une, restrictive, où le seuil transfusionnel était fixé à 70 g/l en visant une Hb entre 70 et 90 g/l ; l’autre, libérale, où ce seuil était à 90 g/l en visant une Hb entre 90 et 110 g/l. Les patients ne devaient pas présenter d’hémorragie massive ni d’événement cérébrovasculaire ou coronarien concomitant.15 La source de l’hémorragie était un ulcère dans 49% des cas et des varices œsophagiennes dans 24% ; 31% des patients souffraient de cirrhose.
La mortalité à six semaines était significativement réduite dans le groupe assigné à la stratégie restrictive (5% vs 9% ; p = 0,02). Le risque de récidive de saignement et la durée de séjour étaient également diminués dans ce même groupe (tableau 1), de même que les effets indésirables liés à la transfusion (surcharge volémique).
A retenir : une stratégie transfusionnelle restrictive est bénéfique lors d’hémorragie digestive haute aiguë.
Les traumatismes cervicaux indirects (coup du lapin) sont une pathologie fréquente, entraînant des coûts importants liés à leur prise en charge médicale et à leur impact sur la poursuite de l’activité professionnelle. De nombreux traitements actuels ne bénéficient pas d’évidences solides. Une étude randomisée contrôlée a comparé deux types de prises en charge aux urgences lors de la première consultation, ainsi que deux types de suivis en cas de persistance des symptômes après trois semaines.16 Les atteintes sévères (fractures cervicales, atteintes nécessitant une hospitalisation, GCS (Glasgow coma scale) < 12) étaient exclues. L’outcome primaire était le Neck Disabiliy Index (NDI), évaluant la sévérité des restrictions de l’activité professionnelle et privée liées à la douleur.
Lors de la consultation initiale, 2704 patients adultes ont bénéficié d’une prise en charge «classique» ou d’une consultation «active» comprenant des messages positifs sur la convalescence, la prise en charge de la douleur et la reprise des activités quotidiennes et professionnelles. Le suivi à douze mois n’a pas montré de différence entre ces deux prises en charge. En cas de symptômes persistant après trois semaines (599 cas), les patients ont bénéficié soit de six séances de physiothérapie, soit d’une consultation de 40 minutes avec un physiothérapeute comprenant un examen clinique et des conseils. Là encore, aucune différence n’a été observée entre les deux stratégies.
Une analyse économique de ces prises en charge a démontré un coût plus élevé pour la consultation «active», ainsi que pour le suivi comprenant des séances de physiothérapie.
A retenir : lors de la prise en charge d’un «coup du lapin», une consultation initiale «active» et le recours à plusieurs séances de physiothérapie lors de la persistance de symptômes n’apportent pas de bénéfice.
En cas d’exacerbation de BPCO, les recommandations internationales proposent une corticothérapie systémique d’une durée variant de sept à quatorze jours, la durée et la dose optimale de corticoïdes n’étant pas définies. Une étude randomisée suisse multicentrique de non-infériorité a comparé chez 314 patients un traitement de corticoïdes (40 mg de méthylprednisolone IV le premier jour, puis 40 mg de prednisone/jour) de cinq jours vs un traitement de quatorze jours. Tous les patients bénéficiaient d’une antibiothérapie durant sept jours, de bronchodilatateurs de courte durée d’action et de glucocorticoïdes inhalés. L’outcome primaire était la récidive d’exacerbation dans les 180 jours.17
A six mois, 37,2% des patients traités durant cinq jours présentaient une nouvelle exacerbation, contre 38,4% chez les patients traités durant quatorze jours. Ces résultats démontrent qu’un traitement court n’est pas inférieur à un traitement plus long. La durée de séjour, la mortalité et l’évolution des fonctions pulmonaires en cours de séjour n’étaient pas significativement différentes.
A retenir : en cas d’exacerbation de BPCO chez les patients hospitalisés, l’administration courte (cinq jours) de corticoïdes n’est pas inférieure à un traitement de quatorze jours.
Une étude multicentrique prospective randomisée dans quinze Services d’aide médicale d’urgence (SAMU) en France a évalué l’impact de la présence d’un proche durant une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en préhospitalier. Les équipes invitant les proches à assister à la réanimation (groupe intervention) avaient été formées pour expliquer les étapes de la réanimation en cours et pour annoncer le décès.
L’outcome primaire était la survenue de syndrome de stress post-traumatique chez les proches.18 Ces symptômes étaient évalués par téléphone à 90 jours par un psychologue.
Cette étude a inclus 570 membres de famille. 60% ont souhaité assister à la RCP (79% dans le groupe intervention vs 43% dans le groupe contrôle). Le nombre de personnes souffrant de syndrome de stress post-traumatique était significativement plus élevé dans le groupe contrôle (37%) que dans le groupe intervention (27%). Le devenir des patients réanimés (tableau 2) et le stress ressenti par les équipes de réanimation n’étaient pas différents entre les deux groupes.
A retenir : la présence de proches lors d’une RCP permet de réduire la survenue de stress post-traumatique sans interférer avec la réanimation.
> Lors d’accident ischémique transitoire à haut risque de récidive ou d’AVC mineur, un traitement antiagrégant par aspirine et clopidogrel permet de réduire le risque d’AVC à trois mois chez des patients asiatiques
> Une normalisation précoce de la tension artérielle pourrait être bénéfique lors d’AVC hémorragique
> La présence des proches lors d’une réanimation cardio-pulmonaire peut être encouragée et permet de réduire la survenue d’un stress post-traumatique
> En cas d’exacerbation de BPCO chez les patients hospitalisés, l’administration courte (cinq jours) de corticoïdes n’est pas inférieure à un traitement de quatorze jours
> Une stratégie transfusionnelle restrictive visant une hémoglobine supérieure à 70 g/l est indiquée en cas d’hémorragie digestive haute