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Unfall oder Krankheit?
Die Versicherungsleistungen sind bei Unfall und Krankheit unterschiedlich ausgestaltet, weshalb die Frage, ob es sich um einen Unfall oder eine Krankheit handelt, letztlich mit monetären Auswirkungen verbunden ist. Wird ein Fall als Unfall anerkannt, entfallen Selbstbehalte und Franchisen der Krankenversicherung, und der bessere Leistungskatalog der Unfallversicherung gelangt zur Anwendung. Die Merkmale eines Unfalles sind definiert, die allerdings genügend oft Unverständnis auslösen und Verunfallte ratlos zurücklassen. Können nicht alle Merkmale bejaht werden, liegt eine Krankheit vor.
Rechtliche Grundlagen
Die obligatorische Unfallversicherung gemäss UVG sowie die gesetzliche Krankenversicherung stützen sich bei den Definitionen von Unfall und Krankheit auf die Definitionen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Demnach sind für beide Sozialversicherungen die folgenden Definitionen anwendbar, und die Rechtsprechung dazu ist bindend:
Definition Krankheit
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG).
Definition Unfall
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Bei Unfall sind demzufolge folgende Kriterien verbindlich:
Plötzlichkeit
Bei Plötzlichkeit ist zu beachten, dass es sich um einen raschen und einmaligen Vorgang handelt, der ein paar Sekunden oder Minuten dauert, wobei es keine definierte zeitliche Obergrenze gibt. Keine Plötzlichkeit liegt vor, wenn das Ereignis allmählich eingetreten ist, z.B. bei einem Sonnenbrand (ausser es handelt sich um einen Unfall und der Verunfallte lag in der Sonne).
Nicht beabsichtigt/unfreiwillig
Das Ereignis muss nicht beabsichtigt und unfreiwillig gewesen sein. Selbstmord gilt nicht als Unfall, da er absichtlich erfolgt, ausser der Versicherte war nicht in der Lage, sein Handeln abzuschätzen, und war damit nicht urteilsfähig.
Ungewöhnlichkeit
Das Ereignis resp. die Einwirkung muss ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeit wird bejaht, wenn der äussere Faktor nach einem objektiven Massstab nicht mehr im Rahmen des Alltäglichen des Verunfallten liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist.
Äusserer Faktor
Das Ereignis hat von ausserhalb des Körpers auf diesen eingewirkt. Ereignisse, welche eine innere Ursache haben, werden nicht als Unfall bezeichnet. Es gibt eine abschliessende Liste von Körperschädigungen, die ebenfalls als Unfall gelten.
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder Tod
Es muss ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und der Gesundheitsschädigung bestehen.
Bei jedem Ereignis ist nun zu prüfen, ob die Kriterien kumulativ erfüllt sind. Wiederholte Streitigkeiten zwischen UVG-Versicherer und verunfallter Person ergeben sich insbesondere aus den Kriterien der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors. Nach der Rechtsprechung bezieht sich z.B. die Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selbst. Nicht relevant für die Bejahung der Ungewöhnlichkeit ist daher, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zieht. Entsprechend gibt es zahlreiche Gerichtsurteile, die im Einzelfall vielfach eher zufällig ein Ereignis als Unfall oder als Krankheit deklarieren. Nachfolgende Beispiele erläutern die Schwierigkeit bei der Beurteilung.
Unfallähnliche Körperschädigungen
Die obligatorische Unfallversicherung erbringt auch Leistungen bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:
- Knochenbrüche
- Verrenkungen von Gelenken
- Meniskusrisse
- Muskelrisse
- Muskelzerrungen
- Sehnenrisse
- Bandläsionen
- Trommelfellverletzungen
Diese Aufzählung ist abschliessend. Im Leistungsfall muss der Unfallversicherer nachweisen, dass ein Körperschaden vorwiegend auf Krankheit oder Abnützung zurückzuführen ist, falls er die genannten Köperschädigungen nicht als Unfall anerkennt.
Spezialität Berufskrankheiten
Unfall oder Krankheit? Die Unfallversicherung erbringt auch Leistungen bei Berufskrankheiten.
Als Berufskrankheiten gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 1 UVG). Als Berufskrankheiten gelten auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 2 UVG).
Soweit nichts anderes bestimmt ist, sind Berufskrankheiten von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald der Betroffene erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig ist (Art. 9 Abs. 3 UVG).
Sonderfall Selbstmord
Bei Selbstmord wurde der Tod absichtlich herbeigeführt, weshalb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen, mit Ausnahme der Bestattungskosten, besteht (Art. 37 Abs. 1 UVG). Dies findet jedoch keine Anwendung, wenn der Versicherte zur Zeit der Tat ohne Verschulden gänzlich unfähig war, vernunftgemäss zu handeln, oder wenn die Selbsttötung, der Selbsttötungsversuch oder die Selbstverstümmelung die eindeutige Folge eines versicherten Unfalles war (Art. 48 UVV).
Eine volle Urteilsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Geisteskrankheit, Geistesschwäche usw. nachgewiesen ist, welche im Zeitpunkt der Tat, unter Berücksichtigung der herrschenden objektiven und subjektiven Umstände sowie in Bezug auf die infrage stehende Handlung, die Fähigkeit gänzlich aufgehoben hat, vernunftgemäss zu handeln. Dies wird beispielsweise bejaht, wenn ein Versicherter an einer paranoiden depressiven Psychose leidet, die auf dem Hintergrund einer depressiv-zwanghaften Persönlichkeit entstanden ist, und der von einem unkorrigierbaren Wahngedanken beherrscht ist, für die hohen finanziellen Verluste seiner Arbeitgeberfirma verantwortlich zu sein.
Was tun, wenn der Unfallversicherer den Unfall ablehnt?
Wenn der Unfallversicherer die Leistungspflicht ablehnt, stehen verschiedene Wege offen. Für die Ablehnung braucht es eine Begründung, wieso die Voraussetzungen als Unfall nicht erfüllt sind. Wesentlich ist die Einsprache gegen die durch den Unfallversicherer erfolgte Verfügung, welche jederzeit innerhalb der vorgesehenen Frist offensteht.
Schritt 1: Einsprache
Die Ablehnung als Unfall muss in Form einer beschwerdefähigen Verfügung erfolgen. Dagegen kann innerhalb von 30 Tagen Einsprache beim UVG-Versicherer erhoben werden. Die Beschwerde ist zu begründen.
Schritt 2: Krankenversicherer
Wird ein Ereignis nicht als Unfall anerkannt, wird der Krankenversicherer die Versicherungsleistung bei Krankheit erbringen. Er hat demnach ein eigenes Interesse an der Übernahme durch den Unfallversicherer.
Schritt 3: Beizug von Spezialistinnen und Spezialisten
Ist der Unfall komplex, können Spezialistinnen und Spezialisten der obligatorischen Unfallversicherung den Sachverhalt unterstützend beurteilen.
Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass die Schadenmeldung nicht immer wahrheitsgetreu erfolgt. Gerissene Versicherte wissen, wie eine Schadenmeldung verfasst sein muss, damit z. B. der Zahnschaden juristisch gesehen als Unfall betrachtet wird. Andere Versicherte haben jedoch einfach Pech gehabt. Daher ist es wichtig, den Unfallhergang sehr detailliert und wahrheitsgetreu zu schildern sowie auch vermeintlich nebensächliche Details aufzuführen. Werden die Angaben später nachgebessert, gelten die «Aussagen der ersten Stunde», welchen in Sachverhaltsdarstellungen ein grösseres Gewicht zugemessen wird.
|Unfallbegriff erfüllt||Unfallbegriff nicht erfüllt|
Ungewöhnlicher äusserer Faktor erfüllt
Ungewöhnlichkeit fehlt
|Ungewöhnlicher äusserer Faktor erfüllt|
Das selbstgebackene Brot enthielt Oliven, welche aus einem Beutel mit entkernten Oliven stammten. Entkernte Oliven sollten keine Steine enthalten, weshalb der Zahnschaden durch den Biss auf eine Olive als Unfall anerkannt wurde.
Urteil 9C_985/2010 vom 20. April 2011
|Kein ungewöhnlicher äusserer Faktor|
Eine grüne Olive mit Stein im grünen Salat hat einen Zahnschaden verursacht. Sie ist beim Essen als solche erkennbar, nicht aussergewöhnlich in einem Salat, daher kein ungewöhnlicher äusserer Faktor. Deshalb ist der Zahnschaden nicht als Unfall zu qualifi zieren.
Urteil 8C_893/2014 vom 27. Januar 2015
Eine Walnuss im Salat ist kein ungewöhnlicher äusserer Faktor. Die Nuss im Salat war zum Essen bestimmt. Das geht nicht über das Alltägliche und Übliche hinaus.
Urteil 8C_750/2015 vom 18. Januar 2016
Beim Essen von Wild muss mit Resten von Schrot bzw. Projektilen im Fleisch gerechnet werden. Ein ungewöhnlicher äusserer Faktor fehlt, wenn ein Zahnschaden resultiert.
Urteil U 367/04 vom 18. Oktober 2005
|Ungewöhnlicher äusserer Faktor erfüllt|
Bei dem im Büroalltag üblichen Vorgang des Drehens auf dem Büro-Drehstuhl trat die Sinnfälligkeit hinzu, dass der Verunfallte mit dem rechten Fuss am Stuhlbein hängen blieb. Dadurch wurde sein rechtes Bein abgedreht. Die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors aufgrund der Programmwidrigkeit dieser ungeplanten Bewegungsabfolge wurde bejaht.
Urteil 8C_282/2017 vom 22. August 2017
|Ungewöhnlichkeit fehlt|
Bei einer Vollbremsung ohne Kollision mit Hyperfl exionsbewegung und Kopfaufprall an der Kopfstütze fehlt der ungewöhnliche Faktor. Es handelt sich um einen im betreffenden Lebensbereich alltäglichen und üblichen Vorgang. Im Anschluss an eine Vollbremsung kommt es nicht selten vor, dass die betroffene Person zunächst nach vorne und anschliessend nach hinten geworfen wird. Der Aufprall auf die Kopfstütze ist nicht ungewöhnlich, da der Zweck der Kopfstütze die weitere Schleuderbewegung verhindern soll.
Urteil 8C_325/2008 17. Dezember 2008
Tipp
Beschreiben Sie den Unfallhergang bei der Unfallmeldung mit allen bekannten Details so präzise wie möglich.
Fazit
Solange die Leistungen bei Unfall und Krankheit, und somit die finanziellen Folgen, unterschiedlich sind, wird oft anhand von Kleinigkeiten und Zufällen darüber entschieden, ob der «Honigtopf» der Unfallversicherung angezapft werden kann oder ob die schmälere Alternative angenommen werden muss. Finanziell würde eine Angleichung der Leistungen an die Unfallversicherung massiv höhere Kosten verursachen. Das ist politisch nicht gewollt und auch in Anbetracht der angespannten finanziellen Lage der Pensionskassen praktisch nicht umzusetzen. Eine Kürzung der Leistungen der Unfallversicherung kommt genauso wenig infrage. Daher bleibt es dabei, dass die Unfallversicherung weiterhin grosszügigere Leistungen erbringt.