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Management von PAVK-Patienten in der Grundversorgerpraxis
D. Holtz, LA, Leiter Fachbereich Angiologie, Kantonsspital St. Gallen
PAVK als Krankheit mit ernsthafter Prognose
Eine von 5 Personen über 65-jährig hat eine PAVK, das heisst, einen ABI (dopplersonographisch gemessener ankle-brachial-index = Knöchel-Arm-Index) < 0.9 [1]. Lediglich eine Minderheit hat jedoch die typischen Symptome im Sinne einer Claudicatio intermittens. Einige haben vielleicht unspezifische Beinbeschwerden, der grösste Teil der Patienten mit einer PAVK ist aber asymptomatisch. Insbesondere diese Personen gilt es zu identifizieren, da das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis nicht geringer ist, als wenn Symptome bestehen.
Das Risiko von Patienten mit einer PAVK ist nicht in erster Linie die kritische Ischämie der unteren Extremitäten, welche in ca. 5-10% aller Betroffenen das peripher-vaskuläre Ergebnis nach 5 Jahren ist. Die grosse Gefahr lauert in den kardialen und zerebralen Ereignissen als Resultat der systemischen Atherothrombose. Nach 5 Jahren sind 30% aller Patienten mit einer PAVK entweder gestorben oder erlitten einen Myokardinfarkt respektive einen Hirnschlag [2]. Die relative 5-Jahresmortalität bei schwerer PAVK beträgt sogar 44% [3]. Im REACH-Register, einer grossen Beobachtungsstudie mit über 67'000 kardiovaskulär erkrankten Patienten aus der ganzen Welt, hat sich gezeigt, dass das Risiko für Betroffene mit Erkrankung mehrerer Gefässgebiete (zum Beispiel PAVK und KHK) am grössten ist [4]. Bei diesen polyvaskulär-erkrankten Patienten trat bei jedem Vierten innerhalb von einem Jahr entweder der Tod ein oder es trat ein Myokardinfarkt, ein Hirnschlag oder ein anderes zur Hospitalisation führendes Ereignis auf, wie folgende Abbildung illustriert:

Ereignisse in Abhängigkeit der erkrankten Gefässgebiete

Schweizer Richtlinien zu Diagnostik und Behandlung einer PAVK
Basierend auf den Amerikanischen und Europäischen Richtlinien haben die Schweizer Angiologen im Jahr 2007 landesspezifische Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der PAVK der unteren Extremitäten in der Grundversorgerpraxis publiziert [5]. Gemäss diesen müssen Männer und Frauen > 50 mit kardiovaskulären Risikofaktoren und alle Personen > 70 nach belastungsabhängigen Beinschmerzen oder Ruheschmerzen befragt und auf Läsionen an den Beinen/Füssen untersucht werden. Obligatorisch ist die Durchführung einer ABI-Messung: Ein Wert < 0.9 spricht für eine PAVK. Werte > 1.3 sprechen für eine Gefässinkompressibilität und sind nicht verwertbar. Der ABI sollte immer beidseitig gemessen werden.
Falls eine Person einen normalen ABI hat und trotzdem noch der Verdacht auf eine PAVK besteht, kann die erneute Messung des ABI nach Belastung (wiederholter Zehenstand) sinnvoll sein. Weitere notwendige Untersuchungen sind ein Gefässstatus und die Auskultation der Strombahn.
Die Behandlung der PAVK setzt sich einerseits aus der konsequenten Behandlung der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes) und andererseits aus der antithrombotischen Therapie zusammen. Jeder Patient mit einer arteriellen Verschlusskrankheit ist mit einem Thrombocytenaggregationshemmer zu behandeln. Clopidogrel ist dabei eine effektive Alternative zu Aspirin und hat sich bei Diabetikern und bei komplexen Durchblutungsstörungen als dem Aspirin überlegen und - obwohl teurer als Aspirin - als kosteneffektiv erwiesen [6,7].
In der Praxis des Kantonsspitals St. Gallen wird anstelle von Aspirin in folgenden Situationen Clopidogrel verschrieben:
- Unverträglichkeit von Aspirin
- Bei Diabetikern ab der ersten Gefässintervention (PTA oder Chirurgie)
- Bei Nicht-Diabetikern ab dem ersten Rezidiv nach Gefässintervention (PTA oder Chirurgie)
... und in folgenden Situationen eine duale Therapie empfohlen:
- Nach jeder Katheterintervention (Ballon und/oder Stent) für 6 Wochen 100 mg ASS und 75 mg Clopidogrel täglich
- Nach Re-PTA bei Patienten unter Clopidogrel für 3 Monate, je nach Situation evtl. noch länger
Interview mit D. Holtz, St. Gallen
Untersuchungen haben gezeigt, dass die Schweizer Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung von PAVK-Patienten von den Grundversorgern mässig konsequent umgesetzt werden. Was sind die Gründe und wodurch könnte dies verbessert werden?
Die Bedeutung der PAVK wird noch zu wenig wahrgenommen. Insbesondere ist zu wenig bekannt, dass Patienten mit PAVK unter den Atherosklerotikern diejenige Subpopulation mit der schlechtesten kardiovaskulären Prognose ist und diese Aussage auch für die asymptomatische Form der PAVK gilt. Entsprechend informative Fortbildungen für die Grundversorger helfen, diese Kenntnisse breiter zu verankern. Idealerweise umfassen diese Veranstaltungen auch eine Instruktion der ABI-Messung, welche als "first-line"-Untersuchung zur Erfassung einer PAVK gilt. Letzteres, um die Grundversorger davon zu überzeugen, mit wie wenig zeitlichem und kostenmässigem Aufwand sie ihre Patienten auf PAVK screenen und die Diagnose einer PAVK sichern können.
Trotz nachgewiesener Kosteneffektivität wird in der Schweiz Clopidogrel auch bei PAVK-Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko zurückhaltend eingesetzt. Wie erklären Sie sich diese Tatsache?
Bislang liegen einige Studien [a,b,c,d,e] vor, welche die Kosteneffizienz von Clopidogrel im Vergleich zu ASS belegen. Für die PAVK basieren diese Analysen auf Daten der PAVK-Subpopulation der CAPRIE Studie [f]. Nach den Kriterien der WHO gilt Clopidogrel demnach als kosteneffektive Behandlung. Die NNT betrug für die Gesamtpopulation ca. 200 und für die PAVK-Subgruppe 82. Die CAPRIE Studie war allerdings nicht darauf gepowert, statistisch verlässliche Resultate betreffend ihrer Subgruppen (PAVK, KHK, CVK) zu liefern. Ich persönlich halte mich bei der Verschreibung von Clopidogrel an die von einer nationalen Expertengruppe kürzlich publizierten Schweizer Empfehlungen [g].
Polyvaskulär-erkrankte Patienten profitieren gemäss Ihren Ausführungen speziell von Clopidogrel (gegenüber Aspirin). Warum erscheinen diese Patienten nicht in Ihren Empfehlungen für eine Therapie mit Clopidogrel?
Weil es an gesicherter Evidenz bezüglich Kosteneffizienz noch fehlt. Die bislang vorhandenen Daten und unsere Erfahrung legen zugegebenermassen nahe, dass polyvaskulär-erkrankte Patienten von einer mit Clopidogrel geführten Sekundärprophylaxe im Vergleich zu ASS auch kostenmässig profitieren. Hieb- und stichfeste Beweise hierfür fehlen allerdings. Ungeachtet dessen halte ich es bei uns auf der Angiologie KSSG so, dass Diabetiker nach einer Erstintervention an den peripheren Gefässen und Nicht-Diabetiker ab der dritten Gefäss-Intervention auf eine Dauerprophylaxe mit Clopidogrel 75 mg 1 x täglich umgestellt werden. Zudem darf ich Ihnen verraten, dass sich die Expertengruppe von Angiologen, welche die Schweizer Richtlinien zum Management der PVK erarbeitet hat, mit dem Gedanken trägt, in einem weiteren Experten-Meeting die Gruppe der sogenannten "Hoch-Risiko-Patienten", bei welchen eine Dauer-Sekundärprophylaxe mit Clopidogrel vertretbar und somit empfehlenswert erscheint, gemeinsam zu definieren.
Referenzen
1. Diehm C et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105
2. Hirsch AT et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239-1312
3. McKenna M et al. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991;87:119-128
4. Steg PG et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2007;297:1197-1206
5. Jäger KA et al. Schweizer Richtlinien zum Management von PAVK-Patienten in der Grundversorgerpraxis. Schweiz Med Forum 2007;7:621-628
6. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339
7. Schleinitz MD. The cost-effectiveness of clopidogrel. Rev Pharmaoeconomic Outcomes Res 2006;6:123-130
a. Karnon J, et al. Modeling the long term cost-effectiveness of clopidogrel for the secondary prevention of occlusive vascular events in the UK. Curr Med Res Opin 2005;21(1):101−112
b. Schleinitz MD, et al. Clopidogrel versus ASA for secondary prophylaxis of vascular events: a cost-effectiveness analysis. Am J Med 2004;116(12):797–806
c. Cannon C. Cost-effectiveness of clopidogrel. Pharmacoeconomics 2004;22 (Suppl 4):1–3
d. Durand-Zaleski I, Bertrand M. The value of clopidogrel versus ASA in reducing atherothrombotic events: the CAPRIE study. Pharmacoeconomics 2004;22(suppl 4):19–27
e. Schleinitz MD. The cost-effectiveness of clopidogrel − a review by indication. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcome Res 2006;6(2):123–130
f. Gent M. et al. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic event (CAPRIE), The Lancet Vol. 348, 1996
g. Jäger K. A. et al. Schweizer Richtlinien zum Management von PAVK-Patienten durch den Facharzt. Kardiovaskuläre Medizin; 10: 403-41, 2007

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|01.07.2008 - dde|