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Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une maladie caractérisée par des obsessions sous forme de pulsions, de pensées ou d’images intrusives récurrentes et persistantes, ainsi que par des compulsions qui sont des comportements répétés ou des actes mentaux variés. Les obsessions sont déplaisantes, engendrant une forte anxiété ou un dégoût intense. Leur contenu est varié : contamination, agressivité, crainte de commettre des erreurs, ordre, symétrie, sexualité, religion, etc. Malgré le fait que le sujet perçoit ses obsessions comme des productions de son activité mentale et qu’il reconnaît, la plupart du temps, l’aspect disproportionné ou inapproprié de leur contenu, il est néanmoins incapable de les réprimer et demeure tributaire de l’émotion déplaisante créée. Les compulsions n’ont pas de qualité hédonique et ont pour but apparent la diminution des obsessions ainsi que la prévention ou la diminution de l’émotion déplaisante que celles-ci engendrent. Les phénomènes de doute envahissant, d’anxiété et de comportement répété constituent le cœur central de la symptomatologie. Toutefois, le DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association américaine de psychiatrie, 2013), n’a pas conservé le TOC dans la catégorie des troubles anxieux. Ainsi, dans le DSM-5, le TOC est intégré dans une nouvelle catégorie (troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés) étant considéré comme plus apparenté à des maladies comme la dysmorphie corporelle, la syllogomanie, la trichotillomanie et la dermatillomanie du fait d’éléments en partie communs : phénoménologie, circuits neuronaux (anatomiques et/ou fonctionnels), neurochimie, facteurs génétiques, comorbidités et réponses à certains traitements. Le TOC est fréquemment associé à des comorbidités, environ la moitié de ces patients présentent en effet une autre maladie psychiatrique. Ces troubles comorbides sont divers, les plus fréquents étant le trouble dépressif et ceux de type anxieux (anxiété généralisée, trouble panique, phobie sociale, etc.), ainsi que l’abus ou la dépendance à l’alcool, nécessitant souvent des traitements spécifiques.
Le TOC est une maladie à forte prévalence, d’environ 2‑3 % sur la vie entière, se situant en 4e position des maladies psychiatriques.1 Avec une distribution bimodale selon l’âge, le début de la maladie se caractérise typiquement par l’apparition des premiers symptômes soit dans l’enfance, soit vers le début de l’âge adulte.2 Les formes infantiles sont plus fréquentes chez les garçons, étant habituellement plus sévères pour ce qui concerne l’intensité de la symptomatologie obsessionnelle-compulsive, avec plus souvent des tics associés et des antécédents de TOC chez les apparentés du premier degré.2 La distribution selon le genre s’avère homogène, avec autant de femmes que d’hommes affectés.2 Le TOC est une maladie handicapante, avec un retentissement important sur le fonctionnement social, professionnel et finalement sur la qualité de vie des patients. La souffrance psychique engendrée par ce trouble est majeure, avec un taux de suicides environ 10 fois plus élevé que dans la population générale.3
Comme pour la plupart des maladies psychiatriques, le traitement des patients souffrant d’un TOC se fait par le recours aux médicaments et/ou à la psychothérapie. Plusieurs essais cliniques randomisés et contrôlés de qualité ont démontré l’efficacité de l’antidépresseur tricyclique clomipramine et de différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), tels que l’escitalopram, la fluoxétine, la sertraline, la paroxétine, etc.3 Cette efficacité étant aussi corroborée par méta-analyse avec une taille d’effet de 0,91.3 La clomipramine semblerait montrer une efficacité supérieure aux ISRS, cependant ces derniers sont mieux tolérés avec moins d’effets indésirables et une meilleure adhésion au traitement.3 Le traitement médicamenteux permet une diminution de l’intensité de la symptomatologie obsessionnelle-compulsive mais aussi une amélioration de la qualité de vie des patients traités. A noter que l’efficacité de ces médicaments se manifeste souvent après un délai plus long et lors d’une utilisation de doses plus élevées4 qu’habituellement dans les troubles dépressifs et anxieux. En effet, il est nécessaire d’attendre au moins 12 semaines, voire plus, avant de considérer la molécule comme inefficace.3 Pour les patients ne répondant pas au traitement d’ISRS ou de clomipramine, la stratégie d’augmentation avec introduction d’antagoniste dopaminergique (par exemple, rispéridone, aripiprazole, quétiapine, etc.) est bénéfique dans un tiers des cas, notamment chez des patients présentant des tics associés.4 Quelques études préliminaires rapportent des résultats prometteurs, comme avec la kétamine ainsi que d’autres médicaments possédant un effet antiglutamatergique (par exemple, riluzole et mémantine),4 mais le niveau d’évidence reste à étayer par des études adéquates. Pour ce qui concerne le traitement psychothérapeutique, parmi les différentes psychothérapies disponibles, la thérapie comportementale et cognitive avec exposition et prévention de la réponse (ERP) reste la plus validée pour le traitement du TOC, avec une efficacité similaire au traitement pharmacologique.4,5 Cette thérapie a pour but d’accompagner le patient dans l’exposition aux éléments anxiogènes/déplaisants en l’incitant/aidant à inhiber l’exécution de la compulsion. Il s’agit d’apprendre que les émotions déplaisantes engendrées par cette exposition ne persistent pas indéfiniment et que finalement les compulsions sont dispensables. Ainsi, le patient peut, par la répétition de ce processus, déconstruire au fur et à mesure ces comportements quasiment automatiques surappris et aboutir à leur extinction par déconditionnement.4,5 Un patient sur cinq présente une rémission complète du TOC avec l’ERP. Cependant, la réponse au traitement est variable, la moitié des patients bénéficiant uniquement d’une amélioration partielle du TOC et environ un tiers des patients s’avérant résistants aux traitements habituels nécessitent une augmentation et une adaptation personnalisée des stratégies. Finalement, 10 % des patients sont estimés comme très sévèrement atteints et totalement résistants aux traitements habituels, avec une morbidité et un handicap majeurs.6
Plusieurs études concernant la physiopathologie du TOC montrent l’implication de structures grises cérébrales corticales et sous-corticales, ainsi que des anomalies de la substance blanche avec modification de la connexion de ces structures.7 Au niveau cortical, des modifications structurelles et fonctionnelles sont mises en évidence par différents travaux d’imagerie cérébrale, notamment au niveau du cortex orbitofrontal et du cortex cingulaire antérieur, montrant des différences significatives volumétriques de la substance grise et de l’activité métabolique de ces régions cérébrales, corrélées à l’intensité de la symptomatologie du TOC.8 Au niveau sous-cortical, des séries de cas rapportent la survenue d’une symptomatologie obsessionnelle-compulsive lors de lésions focales de certains noyaux gris centraux, répondant favorablement aux mêmes traitements médicamenteux que ceux utilisés dans le TOC.9 Des études d’imagerie cérébrale chez des patients souffrant de TOC sans lésion montrent des différences significatives sur le plan structurel et/ou métabolique de noyaux gris centraux, comme le thalamus et le noyau caudé.8 L’implication de ces structures dans la physiopathologie du TOC est confirmée par l’expérimentation animale. Chez des souris, la délétion du gène de SAPAP3, une protéine (de transduction de signal postsynaptique de synapses excitatrices) fortement exprimée au niveau du striatum, conduit à des modifications comportementales avec un grooming compulsif,10 corrigé avec l’utilisation d’ISRS et par la stimulation optogénétique d’une voie orbito-fronto-striatale.10 En outre, des comportements d’allure compulsive sont mis en évidence par une série de travaux chez des primates non humains lors d’injections de bicuculline (antagoniste du GABA) dans différentes structures sous-corticales (striatum, pallidum externe et noyau sous-thalamique).9 L’ensemble de ces travaux a révélé un dysfonctionnement d’un réseau sous-cortico-thalamo-cortical dans la physiopathologie du TOC, invitant à l’utilisation de techniques de neuromodulation visant à modifier/normaliser l’activité cérébrale de ces boucles.
La stimulation cérébrale profonde (SCP) est un traitement neurochirurgical invasif non lésionnel et réversible, consistant en l’implantation d’électrodes dans des régions déterminées du cerveau, reliées à un neurostimulateur par un câble en position sous-cutanée. Le neurostimulateur délivre des impulsions électriques, généralement à haute fréquence, qui modifient l’activité neuronale par un mécanisme d’action complexe et variable selon les caractéristiques des impulsions, par exemple, dépolarisation bloquant le signal de sortie des neurones recrutés par le champs électrique, désynchronisation d’activité oscillatoire pathologique, etc.11 Comme tout traitement chirurgical, la SCP n’est pas dénuée de risques, cependant ils sont relativement faibles (risque de saignement : 1‑2 % ; risque infectieux : 3‑4 %). Utilisée pour la première fois en 1987 pour traiter le tremblement essentiel et en 1993 pour le traitement de la maladie de Parkinson, la SCP est de nos jours une thérapie courante et reconnue en Suisse pour le traitement de différentes maladies neurologiques (maladie de Parkinson, dystonie et tremblement essentiel), avec plus de 100 000 patients neurologiques déjà opérés dans le monde. Différentes structures cérébrales (bras antérieur de la capsule interne, noyau caudé, striatum ventral, capsule ventrale/striatum ventral, pédoncule thalamique inférieur et noyau sous-thalamique (NST))12 font l’objet d’études pour l’application de la SCP dans le traitement du TOC ; cependant, à ce jour, les études cliniques de qualité sont limitées au bras antérieur de la capsule interne, au noyau accumbens et au NST13 (tableau 1).
L’utilisation du NST pour le traitement du TOC est évoquée pour la première fois en 2002 lors d’une étude prospective de traitement de maladie de Parkinson où 2 patients, souffrant d’un TOC sévère associé, voient finalement leur TOC s’améliorer sous stimulation du NST.14 En 2008, dans une étude prospective, randomisée et double aveugle, Mallet et coll. démontrent la sécurité et l’efficacité de la SCP du NST (partie associative/limbique) dans le traitement du TOC sévère et résistant (figure 1).15 Avec l’enregistrement unitaire de l’activité électrique de neurones du NST, Welter et coll. démontrent que certaines caractéristiques électrophysiologiques de ces neurones sont corrélées avec la sévérité des symptômes et prédictives de la réponse au traitement par SCP, établissant ainsi une première étape vers l’identification de biomarqueurs.16 Avec cette même technique, mais cette fois combinée avec une tâche de type d’appariement avec délai et possibilité de refaire l’essai autant de fois que souhaité (paradigme expérimental de la compulsion de vérification), Burbaud et coll. démontrent une corrélation entre le taux de décharge de ces neurones et la compulsion de vérification (les neurones ont une activité augmentée dans les 1000 ms précédant la décision de vérifier).17 Au fil du temps, différents travaux ont permis de mieux comprendre la fonction intégrative d’information multimodale (motrice, émotionnelle et cognitive) du NST18,19 et son rôle dans la physiopathologie du TOC, ce noyau étant de façon privilégiée relié, par la voie hyperdirecte, à de multiples régions corticales impliquées dans des processus émotionnels et cognitifs.20
En Suisse, pour ce qui concerne le TOC, ce traitement reste limité au cadre expérimental. Toutefois, en France, un avis favorable du Comité consultatif national d’éthique a été délivré depuis plus d’une dizaine d’années, alors que cette intervention non validée fait l’objet d’une pratique pour exemption humanitaire dans plusieurs pays dans le monde. En Europe, la SCP du noyau accumbens est une indication officielle pour le traitement du TOC résistant uniquement aux Pays-Bas.
Concernant spécifiquement la cible NST, il y a une large expérience de son utilisation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Cependant, si d’une part les résultats de la SCP du NST sont prometteurs pour le TOC, ils doivent être reproduits et confirmés au sein d’une cohorte plus importante de patients. En outre, au-delà de la diminution de l’intensité des symptômes du TOC, il est important de vérifier les bénéfices apportés aux patients en termes de qualité de vie et d’amélioration de leur handicap. EQOLOC (European Study of Quality of Life in Resistant OCD Patients Treated by STN DBS, NCT02844049) est une étude internationale multicentrique, proposant d’évaluer prospectivement les changements de la qualité de vie et ainsi la « valeur ajoutée » de cette thérapie en comparaison avec les meilleurs traitements médicaux disponibles. Les Hôpitaux universitaires de Genève participent à cette étude avec la collaboration du Service de psychiatrie de liaison et d’intervention de crise, le Service de neurologie et le Service de neurochirurgie, en tant que centre helvétique pour l’inclusion des patients suisses.
Le TOC est une maladie psychiatrique fréquente et souvent invalidante. Environ un tiers des patients sont résistants aux traitements habituels pharmacologiques et psychothérapeutiques. La SCP du NST est une alternative thérapeutique prometteuse, toutefois son efficacité reste encore à confirmer par des études incluant un nombre plus élevé de patients. Outre la diminution de l’intensité de la symptomatologie obsessionnelle-compulsive, il est important de déterminer le bénéfice que cette thérapie peut apporter pour la qualité de vie et le fonctionnement des patients.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Dans le contexte de la participation des Hôpitaux universitaires de Genève à l’étude EQOLOC, un dispositif thérapeutique d’expertise est à disposition pour l’évaluation de tout patient souffrant d’un trouble obsessionnel compulsif (TOC) résistant
▪ Au-delà d’une éventuelle participation dans l’étude, tout patient souffrant d’un TOC peut bénéficier d’un bilan multidisciplinaire dans le cadre du programme trouble anxieux du Service de psychiatrie de liaison et d’intervention de crise (tél.022/372 48 70).