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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00493 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Peter Urteil vom 8. Januar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Der 1957 geborene X.___ war als Berufschauffeur tätig und meldete sich am 6. Februar 2014 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau zum Leistungsbezug an ( vgl. Urteil des Bundesverwaltungsge richts vom 1 3. Oktober 2016, Urk. 7/77/2). Nachdem X.___ seinen Wohnsitz nach Thailand verlegt hatte, wurde die Sache an die zuständige Invali denversicherungsstelle für Versicherte im Ausland (nachfolgend: IVSTA) über wiesen. Diese klärte die persönlichen, beruflichen und medizinischen Verhältnisse ab und verneinte gestüt zt darauf mit Verfügung vom 30. April 2015 einen Ren tenanspruch von X.___ (Urk. 7/77/2 und Urk. 7/44 ). Die dagegen von X.___ erhobene Beschwerde, hiess das Bundesverwaltungsge richt mit Urteil vom 13. Oktober 2016 teilweise gut und wies die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Abklärung zurück (Urk. 7/77/21). In der Folge veran lasste die IVSTA eine polydisziplinäre Begutachtung. Die Medizinische Abklä rungsstelle Y.___ (nachfolgend MEDAS) erstattete das Gutachten am 22. November 2017 (Urk. 7/133). Nachdem X.___ wieder in der Schweiz Wohnsitz genommen hatte, wurde die Angelegenheit an die IV-Stelle Zürich überwiesen (Urk. 7/163). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 1. Februar 2019, Urk. 7/179; Einwand vom 12. Februar 2019, Urk. 7/185) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. Juni 2019 einen An spruch von X.___ auf Invalidenversicherungsleistungen (Urk. 2). Zu gleich wurde X.___ im Sinne einer Schadenminderungspflicht die Durchführung einer Behandlung zur Erhaltung des Gesundheitszustands aufer legt ( Schreiben vom 4. Juni 2019 Urk. 7/196). 2. Dagegen liess X.___ mit Eingabe vom 3. Juli 2019 (Urk. 1) Be schwerde beim hiesigen Gericht erheben und beantragen, es sei ihm unter Auf hebung der Verfügung vom 4. Juni 2019 eine ganze Rente zuzusprechen. Even tualiter sei die Angelegenheit zwecks Ergänzung der medizinischen Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Subeventualtier sei die Beschwerde gegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer berufliche Massnahmen anzu bieten. Im Übrigen ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung der unent geltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung. Mit Beschwerdeantwort vom 22. August 2019 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 23. August 2019 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht er ledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge ben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die medizinischen A bklärungen hätten ergeben, dass dem Beschwerdeführer seine angestammte Tätigkeit als Berufschauffeur seit 3 0. November 2012 nicht mehr zumutbar sei. Gestützt auf das beweiskräftige polydisziplinäre Gutachten der MEDAS Y.___ vom 2 2. November 2017 sei aber in angepasster Tätigkeit von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auszugehen. Bei einem Einkommensvergleich unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Ab zugs resultiere ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 27 %. 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), dass ein Wechsel in eine neue Berufstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht realistisch sei ( Urk. 1 S. 7-8). Auf das Gutachten der MEDAS Y.___, insbesondere auf das psychiatrische Teilgutachten, könne überdies nicht abgestellt werden. Es seien nicht alle relevanten Vorakten beigezogen worden und das Gutachten erweise sich als veraltet, habe sich doch der Gesundheitszustand des Beschwerde führers zwischenzeitlich verschlechtert, was aktuellere Arztberichte belegen wür den ( Urk. 1 S. 8-11). Im Übrigen erscheine fraglich, ob dem Beschwerdeführer eine Selbsteingl iederung zugemutet werden könne und ob er nicht Anspruch auf berufliche Eingliederungsm assnahmen hätte ( Urk. 1 S. 12). 3. 3.1 3.1.1 Im MEDAS-Gutachten vom 22. November 2017 wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 7/133/28): - Hypertensive Herzkrankheit mit ausgeprägter Linksherzhypertrophie und diastolischer Relaxationsstörung - DD ischämische Herzkrankheit oder Speicherkrankheit (zum Beispiel Amyloidose nicht auszuschliessen) - Aktue ll keine Hinweise für Vorliegen einer kardialen Dekompensation NYHA I (NT-ProBNP 293 ng /l) - Langjähriger Bluthochdruck - Zustand nach schweren globalen kardialen Dekompensation en 2012, 2013, und 2016 wahrscheinlich bei intermittierenden Blutdruckkrisen mit systolischer und diastolischer Dekompensation - Langjähriger unzureichend therapierter Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c aktuell 9,8 %) - Medikamentöse und ärztliche Malcompliance (versicherungsfremd, aber relevant für die kardiale und diabetische Gesundheitsstörung) Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit würden folgende Diagnosen vorliegen (Urk. 7/133/29): - Diskrete Retinopathie bei Diabetes mellitus - Hyperphorie links - Astigmatismus hyperopicus, Presbyopie - Anamnestisch zweimal periphere Facialisparese rechts - Noch nicht sehr ausgeprägte diabetische Spätkomplikationen (Nieren insuffizienz KDIGO 3a, leichte diabetische Re t inopathie, Mediasklerose peripherer Fussarterien) - Stress, nicht anders klassifiziert bei körperlichen und psychischen Belas tungen (ICD-10: Z73.3) - Persönlichkeitsakzentuierung (ICD-10: Z73.1) - Wiede rkehrende Gonalgien rechts bei S tatus nach patellazentrierender Operation 1978 mit im MRI vom 2 8. Juni 2017 nicht transmuraler Un terflächenläsion des Innenmeniskus und breitflächiger osteochondraler Läsion der medialen Femurkondyle ohne klinische Me niskuszeichen - Wiederkehrende Zervikalgien und Lumbalgien bei geringer linkskonvexer Wirbersäulenseitausbiegung - Senk-Spreizfuss und Hallux valgus beidseits Aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit von 10 0 %, hingegen bestehe in einer Verweistätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, wobei eine konsequente Therapie un d Kontrolle erfor derlich seien. Dabei gelte folgendes Fähigkeitsprofil: Aufgrund der rechtsseitigen Kniegelenksbefunde sollten Tätigkeiten, welche ausschliesslich im Ste hen und Gehen zu verrichten seien und solche mit Stoss- und Stauchungsbelastungen ver mieden werden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten ver bunden mit Gehen oder Stehen auf Leitern, Treppen sowie in unebenem Geländen seien nicht mehr zumutbar. Tätigkeiten unter Exposition gegenüber Nässe, Kälte und Zugluft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädischer und kar diologisch-internistischer Sicht sollten Tätigkeiten nur im leichten bis allenfalls selten mittelschweren Bereich durchgeführt werden und müssten stärker körper lich anstrengende und stressanfällige Tätigkeiten, Schicht- und Nachtdienste ver mieden werden (Urk. 7/133/29 f.). 3.1.2 In der Beurteilung des objektivierbaren medizinischen Sachverhalts, der Funk tionen und Arbeitsfähig keit aus Sicht aller beteiligter Gutachter wurde im Zusam menhang mit der Herzerkrankung und dem Diabetes mellitus Folgendes fest gehalten (Urk. 7/133/23): Beim Beschwerdeführer bestehe eine hypertensive Herz erkrankung mit zurzeit systolischer und diastolischer Insuffizienz NYHA. Im Ver lauf der Herzerkrankung sei es bereits 2012, 2013 und 2016 zu akuten Dekom pensationen mit schwergradiger beidseitiger Herzinsuffizienz gekommen. Am ehesten liege ein intermittierend entgleister Bluthochdruck mit nachfolgender Linksherzhypertrophie zugrunde. Differentialdiagnostisch käme als Ursache auch eine vorbestehende kardiale Speichererkrankung oder auch eine ischämische Herzerkrankung in Betracht. Eine weitere Abklärung des Krankheitsbildes wäre wünschenswert, allerdings sei die Bereitschaft des Beschwerdeführers zur Durch führung einer Herzkatheteruntersuchung oder eines Kardio-MRT nicht gegeben. Prinzipiell sei die Herzerkrankung des Beschwerdeführers medikamentös gut be herrschbar, wenngleich sie nicht komplett zu beseitigen sei. Besonders problema tisch sei die ausgeprägte Malcompliance des Beschwerdeführers hinsichtlich einer konsequenten und dauerhaften ärztlichen Behandlung und einer regelmässigen Medikamenteneinnahme. Anlässlich des durchgeführten kardiologischen Zusatz gutachten s habe sich ein normales EKG gezeigt. Im Echokardiogramm seien Aortenwurzel, Aorta ascendens und Aortenklappe normal gewesen. Der linke Ven tri kel sei normal gross und konzentrisch hypertroph. Die linksventrikuläre systoli sche Funktion sei mit einer Auswurfsfraktion von 70 % ebenfalls normal. Die diastolische linksventrikuläre Dysfunktion sei mässig. Die Mitralklappe erweise sich als zart und normal beweglich und es liege keine Mitralinsuffizienz vor. Der linke Vorhof sei leicht erweitert, das rechte Herz und Perikard sei en normal. Im Rahmen des Belastungs-EKG habe sich unter Belastung eine mässige Belastungs- und leichte Ruhe-Hypertonie mit einem maximalen Blutdruckanstieg auf 210/100 mmHg, ausgehend von 150/90 mmHg in Ruhe, ein regelrechtes Herzfrequenzver halten gezeigt. Subjektiv sei der Beschwerde führer betreffend das Herz beschwer defrei geblieben. Auch im EKG seien keine pathologischen Verän de rungen auf getreten. Aus gutachterlich-kardiologischer Sicht liege eine hyper ten sive Kardio pathie mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie i n Folge ungenügend eingestellten Blutdruck s vor. Im Übrigen habe sich ein nor maler kardialer Befund mit normaler körperlicher Leistungsfähigkeit gezeigt und wür den keine Hinweise auf eine koronare Herzkrankheit vorliegen. Aus kardialer Sicht sei der Beschwer deführer daher normal arbeitsfähig, wobei die anti hype r ten sive Therapie ausge baut werden sollte. Der Beschwerdeführer leide seit vielen Jahren (Erstdiagnose 2002) an Diabetes mellitus Typ 2, welcher immer nur kurzfristig medikamentös, auch mit Insulin, behandelt worden sei. Bei allen entsprechenden Krankenhausaufenthalten hätten stark entgleiste Langzeit-Zuckerwerte festgestellt werden können. Auch bei der jetzigen Untersuchung habe sich mit 9,8 % ein entgleister HBA1c-Wert gezeigt. Der Beschwerdeführer sei gegenüber medikamentösen Massnahmen sehr kritisch und habe keine medikamentöse Langzeittherapi e durchgeführt. Aufgrund der lan gen Diabetesdauer würden diabetische Folgeerkr ankungen mit einer milden Nie ren insuffizienz (KDIGO 3a), eine Mediasklerose der peripheren Fussarterien und eine leichtgradige diabetische Retinopathie vorliegen. Diese diabetischen Folge erkrankungen seien bisher noch nicht stark ausgeprägt. Zusammenfassend würden zurzeit eine nicht wesentlich eingeschränkte körperli che Belastbarkeit, keine Herzinsuffizienzzeichen und keine Hinweise für eine be lastungsabhängige Koronarischämie oder für pathologische Rhythmusstörungen bestehen. Allerdings müsse jederzeit bei diesem Krankheitsbild wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensation gerechnet werden, insbesondere auch bei mangelhafter Compliance (Urk. 7/133/23 und 24). 3.1.3 Aus dem Gutachten geht weiter hervor (Urk. 7/133/24), dass ophthalmologisch nie eine Einschränkung bestanden habe. Aus ophthalmologischer Sicht soll t e der Diabetes mellitus besser kontrolliert und be handelt werden. Regelmässige au gen ärztliche Konsultationen mit Fundusuntersuchung seien bei der jetzt bescheide nen aber doch beginnenden Retinopathie unerlässlich. Fern- und Na hvisus seien gut, die leichte H öhenabweichung sei gut auskorri giert und der Beschwerdeführer fühle sich wohl. 3.1.4 Anlässlich der ortho pädischen Untersuchung habe an den Kniegelenken ein sei tengleich vollumfänglich unauffälliger klinischer Befund erhoben werden kön nen. Hinweise für ein en Kniebinnenschaden hätten sich nicht finden lassen. Die MRI-Au fnahmen des rech t en Kniegelenks hätten eine nicht transmurale Unter flächenläsion im Hinterhorn des Innenmeniskus und eine osteochondrale Läsion an der medialen Femurkondyle gezeigt. Der Beschwerdeführer habe belastungs- und bewegungsabhängig wiederkehrend auftretende, kurzfri s tig anhaltende stechende Schmerzen geschildert, w elche über die MRI-bildmorpholo g i schen Gege ben heiten nachvollziehbar geworden seien. Hieraus resultiere eine gewisse, aber nicht für den Alltag des Beschwerdeführers bedeutsame Funktions ein schrän kung (Urk. 7/133/24). Bis auf eine subkutan ge legene kirschgrosse Intumeszenz, welche auf eine durchgeführte Spaltung zurückzuführen sei, habe sich an der gesamten Wirbelsäule ein vollumfänglich unauffälliger Befund erheben lassen. Auch der körperliche Befund am Thorax sei unauffällig und die wiederkehrend auf getrete nen Schmerzen im Bereich der linksseitigen Rippen könnten or tho pädisch nicht erklärt werden, würden aber vom Beschwerdeführer auch eher auf die Herzsen sationen zurückgeführt. Objektivier- und nachvollziehbar seien die belas tungs - und bewegungsabhängigen Schmerzen im rechten Kniegelenk des Be schwer de führers. Aufgrund dieser Befunde sei es dem Beschwerdeführer nicht mehr zu mutbar, aussch liessl ich i m Stehen und Gehen zu arbeiten. Stoss- und Stau chung s belastungen am rechten Knie seien zu vermeiden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten verbunden mit Gehen oder Stehen auf Lei tern, Treppen oder unebenem Gelände seien nicht mehr zumutbar. Mehr als gelegentliche mittelschwere und alle schweren, körperlichen Tätigkeiten seien auch nicht mehr möglich und Arbeiten unter Exposition von Nässe, Kälte und Zug luft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädische r Sicht wäre eine körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeit mit Stehen, Gehen und einem überwiegenden Anteil an Sitzen, ideal. Bei einer solch ideal dem Leiden angepassten Tätigkeit seien die Leistungsfähigkeit und die täglich mögliche Ar beitspräsenz nicht eingeschränkt (Urk. 7/133/25). 3.1.5 Der psychiatrische Gutachter hielt fest, beim Beschwerdeführer hätten sich bis auf anankastische und narzisstische Akzentuierung en der Persönlichkeit mit der An nahme einer Bindungsschwäche keine Hinweise für eine sonstige Persönlichkeits auffälligkeit ergeben. Der Beschwerdeführer besitze ausreichende Fähigkeiten zur Affekttoleranz, könne mit Impulsen durchaus steuernd umgehen und die Folgen seiner Handlungen antizipieren. Eine Persönlichkeitsstörung könne nicht dia gnostiziert werden. Der Beschwerdeführer sei über viele Jahre hinweg bis ins Jahr 2012 in einer verantwortungsvollen Tätigkeit im Strassenverkehr beschäftigt ge wesen, ohne dabei in irgendeiner Form negativ aufgefallen zu sein. Bis zu diesem Zeitpunkt habe er auch keine psychischen Probleme geschildert, was dem Schrei ben der ehemaligen Arbeitgeberin entnommen werden könne. Auch wenn gegen wärtig keine erkennbare Depressivität beim Beschwerdeführer bestehe, seien im Rahmen der schwierigen Partnerbeziehung des Beschwerdeführers bis 2002/2007 jedoch auch passagere affektive Symptome mit themenbezogenen Suizidgedan ken oder Suizidwünschen möglich gewesen, welche jedoch spätestens nach der Trennung wieder abgeklungen seien (Urk. 7/133/25). Hinweise für eine p osttrau matische Belastungsstörung würden nicht vorliegen. Bedeutsame psychische Be schwerden habe der Beschwerdeführer nicht geschildert, auch wenn er sich durch seine Stimmungsschwankungen zeitweilig beeintr ächtigt fühle. Der Beschwerde führer habe über eine verminderte psychische Belastbarkeit geklagt, welche er jedoch vor allem auf seine Herzbeschwerden zurückführe. Weiter habe er Zu kunftsängste und Sorgen beschrieben, Hinweise für phobische oder generalisierte Ängste, Panikattacken, Depersonalisationszustände, ein selbstdestruktives Ver halten oder eine Somatisierung hätten sich nicht ergeben. Gegenwärtig würden auch keine psychotischen Phänomene oder Suizidgedanken beim Beschwerde führer bestehen. Die HDRS17 Skala mit 17 Items habe mit 6 Punkten kein en Hin weis auf eine Depression geliefert und erweise sich als klinisch unauffällig oder remittiert. Aktuell liege aus psychiatrischer Sicht keine versicherungspsychia trisch relevante Störung vor (Urk. 7/133/ 26 ). 3.2 Der RAD-Arzt Dr. Z.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 22. Januar 2018 (Urk. 7/147) aus, das psychiatrische Gutachten erfülle alle Qualitätsanforderungen: Es beruhe auf eingehender Kennt nis der Vorakten und einer ausführlichen Untersuchung, die Schlussfolgerungen seien nachvollziehbar und plausibel begründet. Das Diktat des Gutachtens sei im Beisein des Beschwerdeführers erfolgt und er habe somit K orrektur en anbringen können. Deshalb sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer mit dem psy chiatrischen Gutachten einverstanden gewesen sei (Urk. 7/147/1). Aus dem Gut achten und dem gesamten Dossier gehe hervor, dass der Beschwerdeführer unter keiner massgeblichen psychi schen Störung leide. Es würden nur geringfügige Hin weise auf passagere Stimmungsschwankungen und bis auf nachvollziehbare Zukunftssorgen keine Ängste im psychiatrischen Sinn bestehen. Es liessen sich einzig akzentuierte Persönlichkeitszüge feststellen, eine eigentliche Persönlich keitsstörung bestehe aber nicht. Die Jugend des Beschwerdeführers sei glücklich und nicht traumatisch gewesen und sein beruflicher Werdegang regelmässig und nicht durch Unterbrüche gekennzeichnet. Der Beschwerdeführer verfüge über eine Persönlichkeit, die es ihm ermögliche, auf die allgemeinen Schwierigkeiten im Leben adäquat zu reagieren (Urk. 7/147/2). 3.3 Aus dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 2 3. Oktober 2018 (Urk. 7/170/4 f.) geht hervor, nach notfallmässiger Überweisung vom Spital B.___ bei Verdacht auf Vorderwandinfarkt habe sich gezeigt, dass die EKG Veränderungen im Vergleich zum notfallmässigen Aufenthalt anfangs Oktober 2018 mehr oder weniger vorbestehend gewesen sei en. Anlässlich der kardiologi schen Abklärung im August 2018 habe sich eine hypertensive Herzkrankheit mit noch normaler Pumpfunkt i on gezeigt. In mehreren Arzt berichten sei eine kom plette Noncompliance des Beschwerdeführers bezüglich Hy per tonie und Diabe testherapie dokumentiert. Die Koronarangiographie zeige eine Koronarsklerose ohne akuten G efässverschluss. Die Ventrikulo graphie zeige nun eine schwer ein geschränkte LV Funktion (EF 30 %) mit deutlich erhöhtem LVEDP ( Wedgedruck ), wobei die nach wie vor unbehandelte schwere Hypertonie Ursache sein dürf e. Die vom Beschwerdeführer geklagten Oberbauchbeschwerden und das Unwohlsein könnten auch durch die vorliegende Herzinsuffizienz be dingt sein. Formal sei eine dringliche antihypertensive, respektive H erzinsuf fizienztherapie indiziert. Eine Blutzuckereinstellung sei ebenfalls dringlich. 3.4 Im Bericht des Stadtspitals A.___ vom 4. Februar 2019 (Urk. 7/182) wur den fol gende Diagnosen festgehalten: - Schwere, hypertensive Herzkrankheit bei unbehandelter arterieller Hyper tonie - DD dilatative Kardiomyopathie - Aktuell biventrikuläre kardiale Dekompensation mit Pleuragüssen beidseits und Aszites - Aszitespunktion am 21.02.2019: Transsudat, Zytologie: kein Nach weis maligner Zellen (SAAG: 12, de Ritis 0.82) - TTE 22.01.2019: schwer eingesch r änkte LV Funktion (EF 25 %) bei dif f u s er Hypo- bis Akin esie. Im linksventrikulären Apex Thrombus (1.1 x 1.1 cm). Diastolische Dysfunktion Grad III. Rechter Ventrikel dilatiert und mit schwer eingeschränkter Funktion. Leichte Mitral- und Tri kuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation. - Koronarsklerose ohne signifikante Stenose - kvRF : Diabetes mellitus, Hypertonie, Status nach Nikotinabusus (kumulativ ca. 30py) - Kardialer Thrombus linker Ventrikel mit/bei : - Unklare Ursache, konservativ behandelt - TTE 22.01.2019 - Milzinfarkt (CT Abdomen 23.01.2019) - Thrombozytopenie DD HIT - DD bei Milzinfarkt - Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED unklar - Malcompliance, leichte Hyponatriämie ( Pseudohyponatriämie, resp. renaler Verlust i.R. osmotischer Diurese), Verdacht auf Stauungsgast ropathie/ Enteropathie - HbA1c 10/2018:11.5 % - Mikro-/makrovaskuläre Komplikationen: diabetische Nephropathie (Albuminurie 1g/24h im Spoturin ), Koronare Herzkrankheit - Harnverhalt - Solide Raumforderung rechter Nierenunterpol, ED 1.10.2018 - Erosive Gastritis, ED 2.11.2018 - Verdacht auf leichte Kognitionsstörung DD vaskulär/degenerativ bei Leu kenzephalopathie - Akzentuierte Persönlichkeit - Fehlende Krankheitseinsicht und Medikamenteneinnahme, Insulinver weigerung - MRI Schädel 5.12.2018: beginnende chronische mikroangiopathische Veränderungen Fazekas Grad I/II - Intermittierend symptomatische Leistenhernie links 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrer Beurteilung, wonach in angepasster Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % gegeben sei, vorwiegend auf das MEDAS-Gutachten ( vgl. Verfügung vom 4. Juni 2019, Urk. 2 und Feststellungs blatt vom 4. Juni 2019, Urk. 7/195 ). Das MEDAS-Gutachten wu rde unter Ein bezug aller relevanten medizinischen Disziplinen (Kardiologie, Ophthalmologie, Orthopädie, Psychiatrie und allg emeine innere Medizin) erstellt, erging unter Be rücksichtigung der Vorakten, der Anamnese sowie der vom Beschwerdeführer geklag ten Beschwerden ( Urk. 7/133/6-11 und 21 f. ). Die Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach dem Gutachten der MEDAS man gels Vollständigkeit die Beweiswertigkeit abzuerkennen sei (E. 2.2), stossen ins Leere. So legte der psychiatrische Gutachter unter Bezugnahme auf die dokumen tierten Belastungsfaktoren sowie unter Hinweis auf die Biographie des Beschwer deführers dar, weshalb gegenwärtig eine psychische Störung mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nicht festzustellen gewesen sei (vgl. E. 3.1.5). Es trifft zudem nicht zu, dass sich der Beschwerdeführer seit 2001 in regelmässiger psychiatri scher Behandlu ng bei Dr. med. C.___ befinde t. Gemäss den Angaben des Be schwerdeführers wurde er im Jahre 2002 von Dr. C.___ behandelt und nahm danach erst rund einen Monat vor der psychiatrischen Begutachtung durch die MEDAS erneut die Behandlung bei Dr. C.___ auf (Urk. 7/133/13 und 17). Es ist darauf hinzuweisen, dass die Anamneseerstellung im Diktat und im Beisein des Beschwerdeführers erfolgte und der Beschwerdeführer somit die Möglichkeit hatte, jederzeit Korrekturen anzubringen (Urk. 7/133/11). Dem psychiatrischen Gutachter l agen zudem vier Atteste von Dr. C.___ vor (Urk. 7/133/19). Im Attest au s dem Jahr 2006 hielt Dr. C.___ zwar die Codierung eine r Diagnose – Anpas sungsstörungen (ICD-10: F43.22) - fest, begründete indessen nicht, weshalb diese psychische Störung vorliege und machte auch keine anderweitigen diesbezügli chen Ausführungen. Es ist daher nicht zu beanstanden, d ass der Gutachter ange sichts der aktuell erhobenen Befunde und Untersuchungsergebnisse die von Dr. C.___ aus dem Jahr 2006 festgehaltene Diagnose nicht bestätigen konnte, zu mal auch psychosoziale Faktoren (Alter, körperliche Leiden, niedriger beruflicher Bildungsstand) von Bedeutung sind (Urk. 7/133/18) beziehungsweise waren (schwierige Partnerbeziehung). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers v er mag er auch aus der blosse n Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung, welche im provisorischen Austrittsbericht vom 11. Dezember 2017 des Stadtspi tals A.___, Klinik für Urologie, festgehalten wurde, nichts an der vorliegenden Ausgangslage zu ändern. Zunächst einmal handelte es sich dabei lediglich um einen Verdacht u nd um keine gesicherte Diagnose und stammt diese Verdachts diagnose nicht von einem psychiatrischen Facharzt (vgl. Urk. 3/3). Auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer kurz nach der Begutachtung not fallmässig behandelt werden musste, vermag die Beweiskraft des Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen. So hielten die Gutachter denn auch fest, dass beim Krankheitsbild des Beschwerdeführers und insbesondere auch bei mangelhafter Compliance jederzeit wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensa tion gerechnet werden müsse (vgl. E. 3.1.2 hiervor). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers erweist sich das Gutachten der MEDAS als beweiskräftig. 4.2 Seit der Begutachtung durch die MEDAS lässt sich anhand der Akten eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers feststellen. Anlässlich einer Hospitalisation im Stadtspital A.___ vom 21. Januar bis 4. Febru ar 2019 wurde eine schwer eingeschränkte Funktion des linken Ventrikels mit einer Ejektionsfraktion von 25 % bei diffuser Hypo- bis Akinesie festgestellt (Urk. 7/182/1). Danach wäre gemäss dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Oktober 2016, C-3143/2015, welches sich in diesem Zusammenhang auf die (deutschen) Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung der Leistungs fähigkeit bei koronarer Herzkrankheit stützt e, von einer massiven Einschränkung auszugehen (vgl. Urk. 7/77/16). Inwieweit sich diese Verschlechterung auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkt, ist indessen unklar. Aus dem Bericht des Stadtspitals A.___ gehen keine diesbezüglichen Ausführungen her vor. Es wurde lediglich festgehalten, dass der Bes chwerdeführer selbständig mobil mit Spitexunterstützung nach Hause entlassen worden sei. Im Bericht wurde weiter festgehalten, dass in drei Monaten eine Kontrolle im kardiologischen Am bulatorium erfolge und falls sich dabei erneut eine Ejektionsfraktion von weniger als 35 % zeige, eine ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden müsse (Urk. 7/182/4). Ein solch tiefer Ejektionsfraktionswert von 30 % lässt sich bereits dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 23. Oktober 2018 (Urk. 7/170/5) sowie dem Bericht des Spitals B.___ vom 7. November 2018 (Urk. 7/170/11) entnehmen. Der RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 25. April 2019 fest, es sei keine massgebliche dauerhafte Veränderung ausgewiesen, allerdings könne auf grund der zunehmenden Häufigkeit der notwendigen stationären Behand lungen wegen der Malcompli ance des Beschwerdeführers von einer Verschlech terung gesprochen werden (Urk. 7/195/6). Zu diesen deutlich tieferen Ejektions frak tions werte seit der MEDAS- Begutachtung ( im Gutachten war ein Ejektions frak tions wert von 70 % ermittelt wo rden, vgl. E. 3.1.2 hiervor ) machte der RAD indessen k eine konkreten Ausführungen. V or diesem Hintergrund ist fraglich, ob nach wie vor von einer 100%igen Ar beitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit a uszugehen ist und ob beziehungsweise inwieweit sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers mittels zumutbarer Behandlung verbessern lässt. Damit erweist sich der medizinische Sachverhalt vorliegend als nicht hinreichend abgeklärt, weshalb d ie angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1 Die Kosten des Verfahrens sind gestützt auf Art. 69 Abs. 1 bis IVG auf Fr. 7 00.--festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen 5.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). 5.3 Dem obsiegenden und anwaltlic h vertretenen Beschwerdeführer steht damit eine Prozessentschädigung zu, die beim praxi sgemässen Stundenansatz von Fr. 220. - (zuzüglich Mehrwer t steuer) ermessensweise auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerle gen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Rentenanspruch neu befinde. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 1'8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) zu be zahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelPeter

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00493 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Peter Urteil vom 8. Januar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Der 1957 geborene X.___ war als Berufschauffeur tätig und meldete sich am 6. Februar 2014 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau zum Leistungsbezug an ( vgl. Urteil des Bundesverwaltungsge richts vom 1 3. Oktober 2016, Urk. 7/77/2). Nachdem X.___ seinen Wohnsitz nach Thailand verlegt hatte, wurde die Sache an die zuständige Invali denversicherungsstelle für Versicherte im Ausland (nachfolgend: IVSTA) über wiesen. Diese klärte die persönlichen, beruflichen und medizinischen Verhältnisse ab und verneinte gestüt zt darauf mit Verfügung vom 30. April 2015 einen Ren tenanspruch von X.___ (Urk. 7/77/2 und Urk. 7/44 ). Die dagegen von X.___ erhobene Beschwerde, hiess das Bundesverwaltungsge richt mit Urteil vom 13. Oktober 2016 teilweise gut und wies die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Abklärung zurück (Urk. 7/77/21). In der Folge veran lasste die IVSTA eine polydisziplinäre Begutachtung. Die Medizinische Abklä rungsstelle Y.___ (nachfolgend MEDAS) erstattete das Gutachten am 22. November 2017 (Urk. 7/133). Nachdem X.___ wieder in der Schweiz Wohnsitz genommen hatte, wurde die Angelegenheit an die IV-Stelle Zürich überwiesen (Urk. 7/163). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 1. Februar 2019, Urk. 7/179; Einwand vom 12. Februar 2019, Urk. 7/185) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. Juni 2019 einen An spruch von X.___ auf Invalidenversicherungsleistungen (Urk. 2). Zu gleich wurde X.___ im Sinne einer Schadenminderungspflicht die Durchführung einer Behandlung zur Erhaltung des Gesundheitszustands aufer legt ( Schreiben vom 4. Juni 2019 Urk. 7/196). 2. Dagegen liess X.___ mit Eingabe vom 3. Juli 2019 (Urk. 1) Be schwerde beim hiesigen Gericht erheben und beantragen, es sei ihm unter Auf hebung der Verfügung vom 4. Juni 2019 eine ganze Rente zuzusprechen. Even tualiter sei die Angelegenheit zwecks Ergänzung der medizinischen Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Subeventualtier sei die Beschwerde gegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer berufliche Massnahmen anzu bieten. Im Übrigen ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung der unent geltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung. Mit Beschwerdeantwort vom 22. August 2019 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 23. August 2019 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht er ledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge ben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die medizinischen A bklärungen hätten ergeben, dass dem Beschwerdeführer seine angestammte Tätigkeit als Berufschauffeur seit 3 0. November 2012 nicht mehr zumutbar sei. Gestützt auf das beweiskräftige polydisziplinäre Gutachten der MEDAS Y.___ vom 2 2. November 2017 sei aber in angepasster Tätigkeit von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auszugehen. Bei einem Einkommensvergleich unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Ab zugs resultiere ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 27 %. 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), dass ein Wechsel in eine neue Berufstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht realistisch sei ( Urk. 1 S. 7-8). Auf das Gutachten der MEDAS Y.___, insbesondere auf das psychiatrische Teilgutachten, könne überdies nicht abgestellt werden. Es seien nicht alle relevanten Vorakten beigezogen worden und das Gutachten erweise sich als veraltet, habe sich doch der Gesundheitszustand des Beschwerde führers zwischenzeitlich verschlechtert, was aktuellere Arztberichte belegen wür den ( Urk. 1 S. 8-11). Im Übrigen erscheine fraglich, ob dem Beschwerdeführer eine Selbsteingl iederung zugemutet werden könne und ob er nicht Anspruch auf berufliche Eingliederungsm assnahmen hätte ( Urk. 1 S. 12). 3. 3.1 3.1.1 Im MEDAS-Gutachten vom 22. November 2017 wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 7/133/28): - Hypertensive Herzkrankheit mit ausgeprägter Linksherzhypertrophie und diastolischer Relaxationsstörung - DD ischämische Herzkrankheit oder Speicherkrankheit (zum Beispiel Amyloidose nicht auszuschliessen) - Aktue ll keine Hinweise für Vorliegen einer kardialen Dekompensation NYHA I (NT-ProBNP 293 ng /l) - Langjähriger Bluthochdruck - Zustand nach schweren globalen kardialen Dekompensation en 2012, 2013, und 2016 wahrscheinlich bei intermittierenden Blutdruckkrisen mit systolischer und diastolischer Dekompensation - Langjähriger unzureichend therapierter Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c aktuell 9,8 %) - Medikamentöse und ärztliche Malcompliance (versicherungsfremd, aber relevant für die kardiale und diabetische Gesundheitsstörung) Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit würden folgende Diagnosen vorliegen (Urk. 7/133/29): - Diskrete Retinopathie bei Diabetes mellitus - Hyperphorie links - Astigmatismus hyperopicus, Presbyopie - Anamnestisch zweimal periphere Facialisparese rechts - Noch nicht sehr ausgeprägte diabetische Spätkomplikationen (Nieren insuffizienz KDIGO 3a, leichte diabetische Re t inopathie, Mediasklerose peripherer Fussarterien) - Stress, nicht anders klassifiziert bei körperlichen und psychischen Belas tungen (ICD-10: Z73.3) - Persönlichkeitsakzentuierung (ICD-10: Z73.1) - Wiede rkehrende Gonalgien rechts bei S tatus nach patellazentrierender Operation 1978 mit im MRI vom 2 8. Juni 2017 nicht transmuraler Un terflächenläsion des Innenmeniskus und breitflächiger osteochondraler Läsion der medialen Femurkondyle ohne klinische Me niskuszeichen - Wiederkehrende Zervikalgien und Lumbalgien bei geringer linkskonvexer Wirbersäulenseitausbiegung - Senk-Spreizfuss und Hallux valgus beidseits Aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit von 10 0 %, hingegen bestehe in einer Verweistätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, wobei eine konsequente Therapie un d Kontrolle erfor derlich seien. Dabei gelte folgendes Fähigkeitsprofil: Aufgrund der rechtsseitigen Kniegelenksbefunde sollten Tätigkeiten, welche ausschliesslich im Ste hen und Gehen zu verrichten seien und solche mit Stoss- und Stauchungsbelastungen ver mieden werden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten ver bunden mit Gehen oder Stehen auf Leitern, Treppen sowie in unebenem Geländen seien nicht mehr zumutbar. Tätigkeiten unter Exposition gegenüber Nässe, Kälte und Zugluft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädischer und kar diologisch-internistischer Sicht sollten Tätigkeiten nur im leichten bis allenfalls selten mittelschweren Bereich durchgeführt werden und müssten stärker körper lich anstrengende und stressanfällige Tätigkeiten, Schicht- und Nachtdienste ver mieden werden (Urk. 7/133/29 f.). 3.1.2 In der Beurteilung des objektivierbaren medizinischen Sachverhalts, der Funk tionen und Arbeitsfähig keit aus Sicht aller beteiligter Gutachter wurde im Zusam menhang mit der Herzerkrankung und dem Diabetes mellitus Folgendes fest gehalten (Urk. 7/133/23): Beim Beschwerdeführer bestehe eine hypertensive Herz erkrankung mit zurzeit systolischer und diastolischer Insuffizienz NYHA. Im Ver lauf der Herzerkrankung sei es bereits 2012, 2013 und 2016 zu akuten Dekom pensationen mit schwergradiger beidseitiger Herzinsuffizienz gekommen. Am ehesten liege ein intermittierend entgleister Bluthochdruck mit nachfolgender Linksherzhypertrophie zugrunde. Differentialdiagnostisch käme als Ursache auch eine vorbestehende kardiale Speichererkrankung oder auch eine ischämische Herzerkrankung in Betracht. Eine weitere Abklärung des Krankheitsbildes wäre wünschenswert, allerdings sei die Bereitschaft des Beschwerdeführers zur Durch führung einer Herzkatheteruntersuchung oder eines Kardio-MRT nicht gegeben. Prinzipiell sei die Herzerkrankung des Beschwerdeführers medikamentös gut be herrschbar, wenngleich sie nicht komplett zu beseitigen sei. Besonders problema tisch sei die ausgeprägte Malcompliance des Beschwerdeführers hinsichtlich einer konsequenten und dauerhaften ärztlichen Behandlung und einer regelmässigen Medikamenteneinnahme. Anlässlich des durchgeführten kardiologischen Zusatz gutachten s habe sich ein normales EKG gezeigt. Im Echokardiogramm seien Aortenwurzel, Aorta ascendens und Aortenklappe normal gewesen. Der linke Ven tri kel sei normal gross und konzentrisch hypertroph. Die linksventrikuläre systoli sche Funktion sei mit einer Auswurfsfraktion von 70 % ebenfalls normal. Die diastolische linksventrikuläre Dysfunktion sei mässig. Die Mitralklappe erweise sich als zart und normal beweglich und es liege keine Mitralinsuffizienz vor. Der linke Vorhof sei leicht erweitert, das rechte Herz und Perikard sei en normal. Im Rahmen des Belastungs-EKG habe sich unter Belastung eine mässige Belastungs- und leichte Ruhe-Hypertonie mit einem maximalen Blutdruckanstieg auf 210/100 mmHg, ausgehend von 150/90 mmHg in Ruhe, ein regelrechtes Herzfrequenzver halten gezeigt. Subjektiv sei der Beschwerde führer betreffend das Herz beschwer defrei geblieben. Auch im EKG seien keine pathologischen Verän de rungen auf getreten. Aus gutachterlich-kardiologischer Sicht liege eine hyper ten sive Kardio pathie mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie i n Folge ungenügend eingestellten Blutdruck s vor. Im Übrigen habe sich ein nor maler kardialer Befund mit normaler körperlicher Leistungsfähigkeit gezeigt und wür den keine Hinweise auf eine koronare Herzkrankheit vorliegen. Aus kardialer Sicht sei der Beschwer deführer daher normal arbeitsfähig, wobei die anti hype r ten sive Therapie ausge baut werden sollte. Der Beschwerdeführer leide seit vielen Jahren (Erstdiagnose 2002) an Diabetes mellitus Typ 2, welcher immer nur kurzfristig medikamentös, auch mit Insulin, behandelt worden sei. Bei allen entsprechenden Krankenhausaufenthalten hätten stark entgleiste Langzeit-Zuckerwerte festgestellt werden können. Auch bei der jetzigen Untersuchung habe sich mit 9,8 % ein entgleister HBA1c-Wert gezeigt. Der Beschwerdeführer sei gegenüber medikamentösen Massnahmen sehr kritisch und habe keine medikamentöse Langzeittherapi e durchgeführt. Aufgrund der lan gen Diabetesdauer würden diabetische Folgeerkr ankungen mit einer milden Nie ren insuffizienz (KDIGO 3a), eine Mediasklerose der peripheren Fussarterien und eine leichtgradige diabetische Retinopathie vorliegen. Diese diabetischen Folge erkrankungen seien bisher noch nicht stark ausgeprägt. Zusammenfassend würden zurzeit eine nicht wesentlich eingeschränkte körperli che Belastbarkeit, keine Herzinsuffizienzzeichen und keine Hinweise für eine be lastungsabhängige Koronarischämie oder für pathologische Rhythmusstörungen bestehen. Allerdings müsse jederzeit bei diesem Krankheitsbild wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensation gerechnet werden, insbesondere auch bei mangelhafter Compliance (Urk. 7/133/23 und 24). 3.1.3 Aus dem Gutachten geht weiter hervor (Urk. 7/133/24), dass ophthalmologisch nie eine Einschränkung bestanden habe. Aus ophthalmologischer Sicht soll t e der Diabetes mellitus besser kontrolliert und be handelt werden. Regelmässige au gen ärztliche Konsultationen mit Fundusuntersuchung seien bei der jetzt bescheide nen aber doch beginnenden Retinopathie unerlässlich. Fern- und Na hvisus seien gut, die leichte H öhenabweichung sei gut auskorri giert und der Beschwerdeführer fühle sich wohl. 3.1.4 Anlässlich der ortho pädischen Untersuchung habe an den Kniegelenken ein sei tengleich vollumfänglich unauffälliger klinischer Befund erhoben werden kön nen. Hinweise für ein en Kniebinnenschaden hätten sich nicht finden lassen. Die MRI-Au fnahmen des rech t en Kniegelenks hätten eine nicht transmurale Unter flächenläsion im Hinterhorn des Innenmeniskus und eine osteochondrale Läsion an der medialen Femurkondyle gezeigt. Der Beschwerdeführer habe belastungs- und bewegungsabhängig wiederkehrend auftretende, kurzfri s tig anhaltende stechende Schmerzen geschildert, w elche über die MRI-bildmorpholo g i schen Gege ben heiten nachvollziehbar geworden seien. Hieraus resultiere eine gewisse, aber nicht für den Alltag des Beschwerdeführers bedeutsame Funktions ein schrän kung (Urk. 7/133/24). Bis auf eine subkutan ge legene kirschgrosse Intumeszenz, welche auf eine durchgeführte Spaltung zurückzuführen sei, habe sich an der gesamten Wirbelsäule ein vollumfänglich unauffälliger Befund erheben lassen. Auch der körperliche Befund am Thorax sei unauffällig und die wiederkehrend auf getrete nen Schmerzen im Bereich der linksseitigen Rippen könnten or tho pädisch nicht erklärt werden, würden aber vom Beschwerdeführer auch eher auf die Herzsen sationen zurückgeführt. Objektivier- und nachvollziehbar seien die belas tungs - und bewegungsabhängigen Schmerzen im rechten Kniegelenk des Be schwer de führers. Aufgrund dieser Befunde sei es dem Beschwerdeführer nicht mehr zu mutbar, aussch liessl ich i m Stehen und Gehen zu arbeiten. Stoss- und Stau chung s belastungen am rechten Knie seien zu vermeiden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten verbunden mit Gehen oder Stehen auf Lei tern, Treppen oder unebenem Gelände seien nicht mehr zumutbar. Mehr als gelegentliche mittelschwere und alle schweren, körperlichen Tätigkeiten seien auch nicht mehr möglich und Arbeiten unter Exposition von Nässe, Kälte und Zug luft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädische r Sicht wäre eine körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeit mit Stehen, Gehen und einem überwiegenden Anteil an Sitzen, ideal. Bei einer solch ideal dem Leiden angepassten Tätigkeit seien die Leistungsfähigkeit und die täglich mögliche Ar beitspräsenz nicht eingeschränkt (Urk. 7/133/25). 3.1.5 Der psychiatrische Gutachter hielt fest, beim Beschwerdeführer hätten sich bis auf anankastische und narzisstische Akzentuierung en der Persönlichkeit mit der An nahme einer Bindungsschwäche keine Hinweise für eine sonstige Persönlichkeits auffälligkeit ergeben. Der Beschwerdeführer besitze ausreichende Fähigkeiten zur Affekttoleranz, könne mit Impulsen durchaus steuernd umgehen und die Folgen seiner Handlungen antizipieren. Eine Persönlichkeitsstörung könne nicht dia gnostiziert werden. Der Beschwerdeführer sei über viele Jahre hinweg bis ins Jahr 2012 in einer verantwortungsvollen Tätigkeit im Strassenverkehr beschäftigt ge wesen, ohne dabei in irgendeiner Form negativ aufgefallen zu sein. Bis zu diesem Zeitpunkt habe er auch keine psychischen Probleme geschildert, was dem Schrei ben der ehemaligen Arbeitgeberin entnommen werden könne. Auch wenn gegen wärtig keine erkennbare Depressivität beim Beschwerdeführer bestehe, seien im Rahmen der schwierigen Partnerbeziehung des Beschwerdeführers bis 2002/2007 jedoch auch passagere affektive Symptome mit themenbezogenen Suizidgedan ken oder Suizidwünschen möglich gewesen, welche jedoch spätestens nach der Trennung wieder abgeklungen seien (Urk. 7/133/25). Hinweise für eine p osttrau matische Belastungsstörung würden nicht vorliegen. Bedeutsame psychische Be schwerden habe der Beschwerdeführer nicht geschildert, auch wenn er sich durch seine Stimmungsschwankungen zeitweilig beeintr ächtigt fühle. Der Beschwerde führer habe über eine verminderte psychische Belastbarkeit geklagt, welche er jedoch vor allem auf seine Herzbeschwerden zurückführe. Weiter habe er Zu kunftsängste und Sorgen beschrieben, Hinweise für phobische oder generalisierte Ängste, Panikattacken, Depersonalisationszustände, ein selbstdestruktives Ver halten oder eine Somatisierung hätten sich nicht ergeben. Gegenwärtig würden auch keine psychotischen Phänomene oder Suizidgedanken beim Beschwerde führer bestehen. Die HDRS17 Skala mit 17 Items habe mit 6 Punkten kein en Hin weis auf eine Depression geliefert und erweise sich als klinisch unauffällig oder remittiert. Aktuell liege aus psychiatrischer Sicht keine versicherungspsychia trisch relevante Störung vor (Urk. 7/133/ 26 ). 3.2 Der RAD-Arzt Dr. Z.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 22. Januar 2018 (Urk. 7/147) aus, das psychiatrische Gutachten erfülle alle Qualitätsanforderungen: Es beruhe auf eingehender Kennt nis der Vorakten und einer ausführlichen Untersuchung, die Schlussfolgerungen seien nachvollziehbar und plausibel begründet. Das Diktat des Gutachtens sei im Beisein des Beschwerdeführers erfolgt und er habe somit K orrektur en anbringen können. Deshalb sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer mit dem psy chiatrischen Gutachten einverstanden gewesen sei (Urk. 7/147/1). Aus dem Gut achten und dem gesamten Dossier gehe hervor, dass der Beschwerdeführer unter keiner massgeblichen psychi schen Störung leide. Es würden nur geringfügige Hin weise auf passagere Stimmungsschwankungen und bis auf nachvollziehbare Zukunftssorgen keine Ängste im psychiatrischen Sinn bestehen. Es liessen sich einzig akzentuierte Persönlichkeitszüge feststellen, eine eigentliche Persönlich keitsstörung bestehe aber nicht. Die Jugend des Beschwerdeführers sei glücklich und nicht traumatisch gewesen und sein beruflicher Werdegang regelmässig und nicht durch Unterbrüche gekennzeichnet. Der Beschwerdeführer verfüge über eine Persönlichkeit, die es ihm ermögliche, auf die allgemeinen Schwierigkeiten im Leben adäquat zu reagieren (Urk. 7/147/2). 3.3 Aus dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 2 3. Oktober 2018 (Urk. 7/170/4 f.) geht hervor, nach notfallmässiger Überweisung vom Spital B.___ bei Verdacht auf Vorderwandinfarkt habe sich gezeigt, dass die EKG Veränderungen im Vergleich zum notfallmässigen Aufenthalt anfangs Oktober 2018 mehr oder weniger vorbestehend gewesen sei en. Anlässlich der kardiologi schen Abklärung im August 2018 habe sich eine hypertensive Herzkrankheit mit noch normaler Pumpfunkt i on gezeigt. In mehreren Arzt berichten sei eine kom plette Noncompliance des Beschwerdeführers bezüglich Hy per tonie und Diabe testherapie dokumentiert. Die Koronarangiographie zeige eine Koronarsklerose ohne akuten G efässverschluss. Die Ventrikulo graphie zeige nun eine schwer ein geschränkte LV Funktion (EF 30 %) mit deutlich erhöhtem LVEDP ( Wedgedruck ), wobei die nach wie vor unbehandelte schwere Hypertonie Ursache sein dürf e. Die vom Beschwerdeführer geklagten Oberbauchbeschwerden und das Unwohlsein könnten auch durch die vorliegende Herzinsuffizienz be dingt sein. Formal sei eine dringliche antihypertensive, respektive H erzinsuf fizienztherapie indiziert. Eine Blutzuckereinstellung sei ebenfalls dringlich. 3.4 Im Bericht des Stadtspitals A.___ vom 4. Februar 2019 (Urk. 7/182) wur den fol gende Diagnosen festgehalten: - Schwere, hypertensive Herzkrankheit bei unbehandelter arterieller Hyper tonie - DD dilatative Kardiomyopathie - Aktuell biventrikuläre kardiale Dekompensation mit Pleuragüssen beidseits und Aszites - Aszitespunktion am 21.02.2019: Transsudat, Zytologie: kein Nach weis maligner Zellen (SAAG: 12, de Ritis 0.82) - TTE 22.01.2019: schwer eingesch r änkte LV Funktion (EF 25 %) bei dif f u s er Hypo- bis Akin esie. Im linksventrikulären Apex Thrombus (1.1 x 1.1 cm). Diastolische Dysfunktion Grad III. Rechter Ventrikel dilatiert und mit schwer eingeschränkter Funktion. Leichte Mitral- und Tri kuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation. - Koronarsklerose ohne signifikante Stenose - kvRF : Diabetes mellitus, Hypertonie, Status nach Nikotinabusus (kumulativ ca. 30py) - Kardialer Thrombus linker Ventrikel mit/bei : - Unklare Ursache, konservativ behandelt - TTE 22.01.2019 - Milzinfarkt (CT Abdomen 23.01.2019) - Thrombozytopenie DD HIT - DD bei Milzinfarkt - Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED unklar - Malcompliance, leichte Hyponatriämie ( Pseudohyponatriämie, resp. renaler Verlust i.R. osmotischer Diurese), Verdacht auf Stauungsgast ropathie/ Enteropathie - HbA1c 10/2018:11.5 % - Mikro-/makrovaskuläre Komplikationen: diabetische Nephropathie (Albuminurie 1g/24h im Spoturin ), Koronare Herzkrankheit - Harnverhalt - Solide Raumforderung rechter Nierenunterpol, ED 1.10.2018 - Erosive Gastritis, ED 2.11.2018 - Verdacht auf leichte Kognitionsstörung DD vaskulär/degenerativ bei Leu kenzephalopathie - Akzentuierte Persönlichkeit - Fehlende Krankheitseinsicht und Medikamenteneinnahme, Insulinver weigerung - MRI Schädel 5.12.2018: beginnende chronische mikroangiopathische Veränderungen Fazekas Grad I/II - Intermittierend symptomatische Leistenhernie links 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrer Beurteilung, wonach in angepasster Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % gegeben sei, vorwiegend auf das MEDAS-Gutachten ( vgl. Verfügung vom 4. Juni 2019, Urk. 2 und Feststellungs blatt vom 4. Juni 2019, Urk. 7/195 ). Das MEDAS-Gutachten wu rde unter Ein bezug aller relevanten medizinischen Disziplinen (Kardiologie, Ophthalmologie, Orthopädie, Psychiatrie und allg emeine innere Medizin) erstellt, erging unter Be rücksichtigung der Vorakten, der Anamnese sowie der vom Beschwerdeführer geklag ten Beschwerden ( Urk. 7/133/6-11 und 21 f. ). Die Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach dem Gutachten der MEDAS man gels Vollständigkeit die Beweiswertigkeit abzuerkennen sei (E. 2.2), stossen ins Leere. So legte der psychiatrische Gutachter unter Bezugnahme auf die dokumen tierten Belastungsfaktoren sowie unter Hinweis auf die Biographie des Beschwer deführers dar, weshalb gegenwärtig eine psychische Störung mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nicht festzustellen gewesen sei (vgl. E. 3.1.5). Es trifft zudem nicht zu, dass sich der Beschwerdeführer seit 2001 in regelmässiger psychiatri scher Behandlu ng bei Dr. med. C.___ befinde t. Gemäss den Angaben des Be schwerdeführers wurde er im Jahre 2002 von Dr. C.___ behandelt und nahm danach erst rund einen Monat vor der psychiatrischen Begutachtung durch die MEDAS erneut die Behandlung bei Dr. C.___ auf (Urk. 7/133/13 und 17). Es ist darauf hinzuweisen, dass die Anamneseerstellung im Diktat und im Beisein des Beschwerdeführers erfolgte und der Beschwerdeführer somit die Möglichkeit hatte, jederzeit Korrekturen anzubringen (Urk. 7/133/11). Dem psychiatrischen Gutachter l agen zudem vier Atteste von Dr. C.___ vor (Urk. 7/133/19). Im Attest au s dem Jahr 2006 hielt Dr. C.___ zwar die Codierung eine r Diagnose – Anpas sungsstörungen (ICD-10: F43.22) - fest, begründete indessen nicht, weshalb diese psychische Störung vorliege und machte auch keine anderweitigen diesbezügli chen Ausführungen. Es ist daher nicht zu beanstanden, d ass der Gutachter ange sichts der aktuell erhobenen Befunde und Untersuchungsergebnisse die von Dr. C.___ aus dem Jahr 2006 festgehaltene Diagnose nicht bestätigen konnte, zu mal auch psychosoziale Faktoren (Alter, körperliche Leiden, niedriger beruflicher Bildungsstand) von Bedeutung sind (Urk. 7/133/18) beziehungsweise waren (schwierige Partnerbeziehung). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers v er mag er auch aus der blosse n Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung, welche im provisorischen Austrittsbericht vom 11. Dezember 2017 des Stadtspi tals A.___, Klinik für Urologie, festgehalten wurde, nichts an der vorliegenden Ausgangslage zu ändern. Zunächst einmal handelte es sich dabei lediglich um einen Verdacht u nd um keine gesicherte Diagnose und stammt diese Verdachts diagnose nicht von einem psychiatrischen Facharzt (vgl. Urk. 3/3). Auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer kurz nach der Begutachtung not fallmässig behandelt werden musste, vermag die Beweiskraft des Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen. So hielten die Gutachter denn auch fest, dass beim Krankheitsbild des Beschwerdeführers und insbesondere auch bei mangelhafter Compliance jederzeit wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensa tion gerechnet werden müsse (vgl. E. 3.1.2 hiervor). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers erweist sich das Gutachten der MEDAS als beweiskräftig. 4.2 Seit der Begutachtung durch die MEDAS lässt sich anhand der Akten eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers feststellen. Anlässlich einer Hospitalisation im Stadtspital A.___ vom 21. Januar bis 4. Febru ar 2019 wurde eine schwer eingeschränkte Funktion des linken Ventrikels mit einer Ejektionsfraktion von 25 % bei diffuser Hypo- bis Akinesie festgestellt (Urk. 7/182/1). Danach wäre gemäss dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Oktober 2016, C-3143/2015, welches sich in diesem Zusammenhang auf die (deutschen) Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung der Leistungs fähigkeit bei koronarer Herzkrankheit stützt e, von einer massiven Einschränkung auszugehen (vgl. Urk. 7/77/16). Inwieweit sich diese Verschlechterung auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkt, ist indessen unklar. Aus dem Bericht des Stadtspitals A.___ gehen keine diesbezüglichen Ausführungen her vor. Es wurde lediglich festgehalten, dass der Bes chwerdeführer selbständig mobil mit Spitexunterstützung nach Hause entlassen worden sei. Im Bericht wurde weiter festgehalten, dass in drei Monaten eine Kontrolle im kardiologischen Am bulatorium erfolge und falls sich dabei erneut eine Ejektionsfraktion von weniger als 35 % zeige, eine ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden müsse (Urk. 7/182/4). Ein solch tiefer Ejektionsfraktionswert von 30 % lässt sich bereits dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 23. Oktober 2018 (Urk. 7/170/5) sowie dem Bericht des Spitals B.___ vom 7. November 2018 (Urk. 7/170/11) entnehmen. Der RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 25. April 2019 fest, es sei keine massgebliche dauerhafte Veränderung ausgewiesen, allerdings könne auf grund der zunehmenden Häufigkeit der notwendigen stationären Behand lungen wegen der Malcompli ance des Beschwerdeführers von einer Verschlech terung gesprochen werden (Urk. 7/195/6). Zu diesen deutlich tieferen Ejektions frak tions werte seit der MEDAS- Begutachtung ( im Gutachten war ein Ejektions frak tions wert von 70 % ermittelt wo rden, vgl. E. 3.1.2 hiervor ) machte der RAD indessen k eine konkreten Ausführungen. V or diesem Hintergrund ist fraglich, ob nach wie vor von einer 100%igen Ar beitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit a uszugehen ist und ob beziehungsweise inwieweit sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers mittels zumutbarer Behandlung verbessern lässt. Damit erweist sich der medizinische Sachverhalt vorliegend als nicht hinreichend abgeklärt, weshalb d ie angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5. 5.1 Die Kosten des Verfahrens sind gestützt auf Art. 69 Abs. 1 bis IVG auf Fr. 7 00.--festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen 5.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). 5.3 Dem obsiegenden und anwaltlic h vertretenen Beschwerdeführer steht damit eine Prozessentschädigung zu, die beim praxi sgemässen Stundenansatz von Fr. 220. - (zuzüglich Mehrwer t steuer) ermessensweise auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerle gen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Rentenanspruch neu befinde. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 1'8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) zu be zahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelPeter

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2019.00493 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Peter Urteil vom 8. Januar 2021

IV.2019.00493

IV.2019.00493

IV.2019.00493 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Peter

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Peter

Urteil vom 8. Januar 2021

Urteil vom 8. Januar 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke

vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke OZB Rechtsanwälte

OZB Rechtsanwälte Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis

Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Der 1957 geborene X.___ war als Berufschauffeur tätig und meldete sich am 6. Februar 2014 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau zum Leistungsbezug an ( vgl. Urteil des Bundesverwaltungsge richts vom 1 3. Oktober 2016, Urk. 7/77/2). Nachdem X.___ seinen Wohnsitz nach Thailand verlegt hatte, wurde die Sache an die zuständige Invali denversicherungsstelle für Versicherte im Ausland (nachfolgend: IVSTA) über wiesen. Diese klärte die persönlichen, beruflichen und medizinischen Verhältnisse ab und verneinte gestüt zt darauf mit Verfügung vom 30. April 2015 einen Ren tenanspruch von X.___ (Urk. 7/77/2 und Urk. 7/44 ). Die dagegen von X.___ erhobene Beschwerde, hiess das Bundesverwaltungsge richt mit Urteil vom 13. Oktober 2016 teilweise gut und wies die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Abklärung zurück (Urk. 7/77/21). In der Folge veran lasste die IVSTA eine polydisziplinäre Begutachtung. Die Medizinische Abklä rungsstelle Y.___ (nachfolgend MEDAS) erstattete das Gutachten am 22. November 2017 (Urk. 7/133). Nachdem X.___ wieder in der Schweiz Wohnsitz genommen hatte, wurde die Angelegenheit an die IV-Stelle Zürich überwiesen (Urk. 7/163). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 1. Februar 2019, Urk. 7/179; Einwand vom 12. Februar 2019, Urk. 7/185) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. Juni 2019 einen An spruch von X.___ auf Invalidenversicherungsleistungen (Urk. 2). Zu gleich wurde X.___ im Sinne einer Schadenminderungspflicht die Durchführung einer Behandlung zur Erhaltung des Gesundheitszustands aufer legt ( Schreiben vom 4. Juni 2019 Urk. 7/196).

1. Der 1957 geborene X.___ war als Berufschauffeur tätig und meldete sich am 6. Februar 2014 (Eingangsdatum) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Aargau zum Leistungsbezug an ( vgl. Urteil des Bundesverwaltungsge richts vom 1 3. Oktober 2016, Urk. 7/77/2). Nachdem X.___ seinen Wohnsitz nach Thailand verlegt hatte, wurde die Sache an die zuständige Invali denversicherungsstelle für Versicherte im Ausland (nachfolgend: IVSTA) über wiesen. Diese klärte die persönlichen, beruflichen und medizinischen Verhältnisse ab und verneinte gestüt zt darauf mit Verfügung vom 30. April 2015 einen Ren tenanspruch von X.___ (Urk. 7/77/2 und Urk. 7/44 ). Die dagegen von X.___ erhobene Beschwerde, hiess das Bundesverwaltungsge richt mit Urteil vom 13. Oktober 2016 teilweise gut und wies die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Abklärung zurück (Urk. 7/77/21). In der Folge veran lasste die IVSTA eine polydisziplinäre Begutachtung. Die Medizinische Abklä rungsstelle Y.___ (nachfolgend MEDAS) erstattete das Gutachten am 22. November 2017 (Urk. 7/133). Nachdem X.___ wieder in der Schweiz Wohnsitz genommen hatte, wurde die Angelegenheit an die IV-Stelle Zürich überwiesen (Urk. 7/163). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 1. Februar 2019, Urk. 7/179; Einwand vom 12. Februar 2019, Urk. 7/185) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. Juni 2019 einen An spruch von X.___ auf Invalidenversicherungsleistungen (Urk. 2). Zu gleich wurde X.___ im Sinne einer Schadenminderungspflicht die Durchführung einer Behandlung zur Erhaltung des Gesundheitszustands aufer legt ( Schreiben vom 4. Juni 2019 Urk. 7/196). 2. Dagegen liess X.___ mit Eingabe vom 3. Juli 2019 (Urk. 1) Be schwerde beim hiesigen Gericht erheben und beantragen, es sei ihm unter Auf hebung der Verfügung vom 4. Juni 2019 eine ganze Rente zuzusprechen. Even tualiter sei die Angelegenheit zwecks Ergänzung der medizinischen Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Subeventualtier sei die Beschwerde gegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer berufliche Massnahmen anzu bieten. Im Übrigen ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung der unent geltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung. Mit Beschwerdeantwort vom 22. August 2019 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 23. August 2019 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde.

2. Dagegen liess X.___ mit Eingabe vom 3. Juli 2019 (Urk. 1) Be schwerde beim hiesigen Gericht erheben und beantragen, es sei ihm unter Auf hebung der Verfügung vom 4. Juni 2019 eine ganze Rente zuzusprechen. Even tualiter sei die Angelegenheit zwecks Ergänzung der medizinischen Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Subeventualtier sei die Beschwerde gegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer berufliche Massnahmen anzu bieten. Im Übrigen ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung der unent geltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung. Mit Beschwerdeantwort vom 22. August 2019 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 23. August 2019 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er halten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht er ledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge ben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a).

1.3 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht er ledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge ben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die medizinischen A bklärungen hätten ergeben, dass dem Beschwerdeführer seine angestammte Tätigkeit als Berufschauffeur seit 3 0. November 2012 nicht mehr zumutbar sei. Gestützt auf das beweiskräftige polydisziplinäre Gutachten der MEDAS Y.___ vom 2 2. November 2017 sei aber in angepasster Tätigkeit von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auszugehen. Bei einem Einkommensvergleich unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Ab zugs resultiere ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 27 %.

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, die medizinischen A bklärungen hätten ergeben, dass dem Beschwerdeführer seine angestammte Tätigkeit als Berufschauffeur seit 3 0. November 2012 nicht mehr zumutbar sei. Gestützt auf das beweiskräftige polydisziplinäre Gutachten der MEDAS Y.___ vom 2 2. November 2017 sei aber in angepasster Tätigkeit von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auszugehen. Bei einem Einkommensvergleich unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Ab zugs resultiere ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 27 %. 2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), dass ein Wechsel in eine neue Berufstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht realistisch sei ( Urk. 1 S. 7-8). Auf das Gutachten der MEDAS Y.___, insbesondere auf das psychiatrische Teilgutachten, könne überdies nicht abgestellt werden. Es seien nicht alle relevanten Vorakten beigezogen worden und das Gutachten erweise sich als veraltet, habe sich doch der Gesundheitszustand des Beschwerde führers zwischenzeitlich verschlechtert, was aktuellere Arztberichte belegen wür den ( Urk. 1 S. 8-11). Im Übrigen erscheine fraglich, ob dem Beschwerdeführer eine Selbsteingl iederung zugemutet werden könne und ob er nicht Anspruch auf berufliche Eingliederungsm assnahmen hätte ( Urk. 1 S. 12).

2.2 Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), dass ein Wechsel in eine neue Berufstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht realistisch sei ( Urk. 1 S. 7-8). Auf das Gutachten der MEDAS Y.___, insbesondere auf das psychiatrische Teilgutachten, könne überdies nicht abgestellt werden. Es seien nicht alle relevanten Vorakten beigezogen worden und das Gutachten erweise sich als veraltet, habe sich doch der Gesundheitszustand des Beschwerde führers zwischenzeitlich verschlechtert, was aktuellere Arztberichte belegen wür den ( Urk. 1 S. 8-11). Im Übrigen erscheine fraglich, ob dem Beschwerdeführer eine Selbsteingl iederung zugemutet werden könne und ob er nicht Anspruch auf berufliche Eingliederungsm assnahmen hätte ( Urk. 1 S. 12). 3.

3. 3.1

3.1 3.1.1 Im MEDAS-Gutachten vom 22. November 2017 wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 7/133/28):

3.1.1 Im MEDAS-Gutachten vom 22. November 2017 wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 7/133/28): - Hypertensive Herzkrankheit mit ausgeprägter Linksherzhypertrophie und diastolischer Relaxationsstörung

Hypertensive Herzkrankheit mit ausgeprägter Linksherzhypertrophie und diastolischer Relaxationsstörung - DD ischämische Herzkrankheit oder Speicherkrankheit (zum Beispiel Amyloidose nicht auszuschliessen)

DD ischämische Herzkrankheit oder Speicherkrankheit (zum Beispiel Amyloidose nicht auszuschliessen) - Aktue ll keine Hinweise für Vorliegen einer kardialen Dekompensation NYHA I (NT-ProBNP 293 ng /l)

Aktue ll keine Hinweise für Vorliegen einer kardialen Dekompensation NYHA I (NT-ProBNP 293 ng /l) - Langjähriger Bluthochdruck

Langjähriger Bluthochdruck - Zustand nach schweren globalen kardialen Dekompensation en 2012, 2013, und 2016 wahrscheinlich bei intermittierenden Blutdruckkrisen mit systolischer und diastolischer Dekompensation

Zustand nach schweren globalen kardialen Dekompensation en 2012, 2013, und 2016 wahrscheinlich bei intermittierenden Blutdruckkrisen mit systolischer und diastolischer Dekompensation - Langjähriger unzureichend therapierter Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c aktuell 9,8 %)

Langjähriger unzureichend therapierter Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c aktuell 9,8 %) - Medikamentöse und ärztliche Malcompliance (versicherungsfremd, aber relevant für die kardiale und diabetische Gesundheitsstörung)

Medikamentöse und ärztliche Malcompliance (versicherungsfremd, aber relevant für die kardiale und diabetische Gesundheitsstörung) Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit würden folgende Diagnosen vorliegen (Urk. 7/133/29):

Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit würden folgende Diagnosen vorliegen (Urk. 7/133/29): - Diskrete Retinopathie bei Diabetes mellitus

Diskrete Retinopathie bei Diabetes mellitus - Hyperphorie links

Hyperphorie links - Astigmatismus hyperopicus, Presbyopie

Astigmatismus hyperopicus, Presbyopie - Anamnestisch zweimal periphere Facialisparese rechts

Anamnestisch zweimal periphere Facialisparese rechts - Noch nicht sehr ausgeprägte diabetische Spätkomplikationen (Nieren insuffizienz KDIGO 3a, leichte diabetische Re t inopathie, Mediasklerose peripherer Fussarterien)

Noch nicht sehr ausgeprägte diabetische Spätkomplikationen (Nieren insuffizienz KDIGO 3a, leichte diabetische Re t inopathie, Mediasklerose peripherer Fussarterien) - Stress, nicht anders klassifiziert bei körperlichen und psychischen Belas tungen (ICD-10: Z73.3)

Stress, nicht anders klassifiziert bei körperlichen und psychischen Belas tungen (ICD-10: Z73.3) - Persönlichkeitsakzentuierung (ICD-10: Z73.1)

Persönlichkeitsakzentuierung (ICD-10: Z73.1) - Wiede rkehrende Gonalgien rechts bei S tatus nach patellazentrierender Operation 1978 mit im MRI vom 2 8. Juni 2017 nicht transmuraler Un terflächenläsion des Innenmeniskus und breitflächiger osteochondraler Läsion der medialen Femurkondyle ohne klinische Me niskuszeichen

Wiede rkehrende Gonalgien rechts bei S tatus nach patellazentrierender Operation 1978 mit im MRI vom 2 8. Juni 2017 nicht transmuraler Un terflächenläsion des Innenmeniskus und breitflächiger osteochondraler Läsion der medialen Femurkondyle ohne klinische Me niskuszeichen - Wiederkehrende Zervikalgien und Lumbalgien bei geringer linkskonvexer Wirbersäulenseitausbiegung

Wiederkehrende Zervikalgien und Lumbalgien bei geringer linkskonvexer Wirbersäulenseitausbiegung - Senk-Spreizfuss und Hallux valgus beidseits

Senk-Spreizfuss und Hallux valgus beidseits Aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit von 10 0 %, hingegen bestehe in einer Verweistätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, wobei eine konsequente Therapie un d Kontrolle erfor derlich seien. Dabei gelte folgendes Fähigkeitsprofil: Aufgrund der rechtsseitigen Kniegelenksbefunde sollten Tätigkeiten, welche ausschliesslich im Ste hen und Gehen zu verrichten seien und solche mit Stoss- und Stauchungsbelastungen ver mieden werden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten ver bunden mit Gehen oder Stehen auf Leitern, Treppen sowie in unebenem Geländen seien nicht mehr zumutbar. Tätigkeiten unter Exposition gegenüber Nässe, Kälte und Zugluft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädischer und kar diologisch-internistischer Sicht sollten Tätigkeiten nur im leichten bis allenfalls selten mittelschweren Bereich durchgeführt werden und müssten stärker körper lich anstrengende und stressanfällige Tätigkeiten, Schicht- und Nachtdienste ver mieden werden (Urk. 7/133/29 f.).

Aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der ange stammten Tätigkeit von 10 0 %, hingegen bestehe in einer Verweistätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, wobei eine konsequente Therapie un d Kontrolle erfor derlich seien. Dabei gelte folgendes Fähigkeitsprofil: Aufgrund der rechtsseitigen Kniegelenksbefunde sollten Tätigkeiten, welche ausschliesslich im Ste hen und Gehen zu verrichten seien und solche mit Stoss- und Stauchungsbelastungen ver mieden werden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten ver bunden mit Gehen oder Stehen auf Leitern, Treppen sowie in unebenem Geländen seien nicht mehr zumutbar. Tätigkeiten unter Exposition gegenüber Nässe, Kälte und Zugluft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädischer und kar diologisch-internistischer Sicht sollten Tätigkeiten nur im leichten bis allenfalls selten mittelschweren Bereich durchgeführt werden und müssten stärker körper lich anstrengende und stressanfällige Tätigkeiten, Schicht- und Nachtdienste ver mieden werden (Urk. 7/133/29 f.). 3.1.2 In der Beurteilung des objektivierbaren medizinischen Sachverhalts, der Funk tionen und Arbeitsfähig keit aus Sicht aller beteiligter Gutachter wurde im Zusam menhang mit der Herzerkrankung und dem Diabetes mellitus Folgendes fest gehalten (Urk. 7/133/23): Beim Beschwerdeführer bestehe eine hypertensive Herz erkrankung mit zurzeit systolischer und diastolischer Insuffizienz NYHA. Im Ver lauf der Herzerkrankung sei es bereits 2012, 2013 und 2016 zu akuten Dekom pensationen mit schwergradiger beidseitiger Herzinsuffizienz gekommen. Am ehesten liege ein intermittierend entgleister Bluthochdruck mit nachfolgender Linksherzhypertrophie zugrunde. Differentialdiagnostisch käme als Ursache auch eine vorbestehende kardiale Speichererkrankung oder auch eine ischämische Herzerkrankung in Betracht. Eine weitere Abklärung des Krankheitsbildes wäre wünschenswert, allerdings sei die Bereitschaft des Beschwerdeführers zur Durch führung einer Herzkatheteruntersuchung oder eines Kardio-MRT nicht gegeben. Prinzipiell sei die Herzerkrankung des Beschwerdeführers medikamentös gut be herrschbar, wenngleich sie nicht komplett zu beseitigen sei. Besonders problema tisch sei die ausgeprägte Malcompliance des Beschwerdeführers hinsichtlich einer konsequenten und dauerhaften ärztlichen Behandlung und einer regelmässigen Medikamenteneinnahme. Anlässlich des durchgeführten kardiologischen Zusatz gutachten s habe sich ein normales EKG gezeigt. Im Echokardiogramm seien Aortenwurzel, Aorta ascendens und Aortenklappe normal gewesen. Der linke Ven tri kel sei normal gross und konzentrisch hypertroph. Die linksventrikuläre systoli sche Funktion sei mit einer Auswurfsfraktion von 70 % ebenfalls normal. Die diastolische linksventrikuläre Dysfunktion sei mässig. Die Mitralklappe erweise sich als zart und normal beweglich und es liege keine Mitralinsuffizienz vor. Der linke Vorhof sei leicht erweitert, das rechte Herz und Perikard sei en normal. Im Rahmen des Belastungs-EKG habe sich unter Belastung eine mässige Belastungs- und leichte Ruhe-Hypertonie mit einem maximalen Blutdruckanstieg auf 210/100 mmHg, ausgehend von 150/90 mmHg in Ruhe, ein regelrechtes Herzfrequenzver halten gezeigt. Subjektiv sei der Beschwerde führer betreffend das Herz beschwer defrei geblieben. Auch im EKG seien keine pathologischen Verän de rungen auf getreten. Aus gutachterlich-kardiologischer Sicht liege eine hyper ten sive Kardio pathie mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie i n Folge ungenügend eingestellten Blutdruck s vor. Im Übrigen habe sich ein nor maler kardialer Befund mit normaler körperlicher Leistungsfähigkeit gezeigt und wür den keine Hinweise auf eine koronare Herzkrankheit vorliegen. Aus kardialer Sicht sei der Beschwer deführer daher normal arbeitsfähig, wobei die anti hype r ten sive Therapie ausge baut werden sollte.

3.1.2 In der Beurteilung des objektivierbaren medizinischen Sachverhalts, der Funk tionen und Arbeitsfähig keit aus Sicht aller beteiligter Gutachter wurde im Zusam menhang mit der Herzerkrankung und dem Diabetes mellitus Folgendes fest gehalten (Urk. 7/133/23): Beim Beschwerdeführer bestehe eine hypertensive Herz erkrankung mit zurzeit systolischer und diastolischer Insuffizienz NYHA. Im Ver lauf der Herzerkrankung sei es bereits 2012, 2013 und 2016 zu akuten Dekom pensationen mit schwergradiger beidseitiger Herzinsuffizienz gekommen. Am ehesten liege ein intermittierend entgleister Bluthochdruck mit nachfolgender Linksherzhypertrophie zugrunde. Differentialdiagnostisch käme als Ursache auch eine vorbestehende kardiale Speichererkrankung oder auch eine ischämische Herzerkrankung in Betracht. Eine weitere Abklärung des Krankheitsbildes wäre wünschenswert, allerdings sei die Bereitschaft des Beschwerdeführers zur Durch führung einer Herzkatheteruntersuchung oder eines Kardio-MRT nicht gegeben. Prinzipiell sei die Herzerkrankung des Beschwerdeführers medikamentös gut be herrschbar, wenngleich sie nicht komplett zu beseitigen sei. Besonders problema tisch sei die ausgeprägte Malcompliance des Beschwerdeführers hinsichtlich einer konsequenten und dauerhaften ärztlichen Behandlung und einer regelmässigen Medikamenteneinnahme. Anlässlich des durchgeführten kardiologischen Zusatz gutachten s habe sich ein normales EKG gezeigt. Im Echokardiogramm seien Aortenwurzel, Aorta ascendens und Aortenklappe normal gewesen. Der linke Ven tri kel sei normal gross und konzentrisch hypertroph. Die linksventrikuläre systoli sche Funktion sei mit einer Auswurfsfraktion von 70 % ebenfalls normal. Die diastolische linksventrikuläre Dysfunktion sei mässig. Die Mitralklappe erweise sich als zart und normal beweglich und es liege keine Mitralinsuffizienz vor. Der linke Vorhof sei leicht erweitert, das rechte Herz und Perikard sei en normal. Im Rahmen des Belastungs-EKG habe sich unter Belastung eine mässige Belastungs- und leichte Ruhe-Hypertonie mit einem maximalen Blutdruckanstieg auf 210/100 mmHg, ausgehend von 150/90 mmHg in Ruhe, ein regelrechtes Herzfrequenzver halten gezeigt. Subjektiv sei der Beschwerde führer betreffend das Herz beschwer defrei geblieben. Auch im EKG seien keine pathologischen Verän de rungen auf getreten. Aus gutachterlich-kardiologischer Sicht liege eine hyper ten sive Kardio pathie mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie i n Folge ungenügend eingestellten Blutdruck s vor. Im Übrigen habe sich ein nor maler kardialer Befund mit normaler körperlicher Leistungsfähigkeit gezeigt und wür den keine Hinweise auf eine koronare Herzkrankheit vorliegen. Aus kardialer Sicht sei der Beschwer deführer daher normal arbeitsfähig, wobei die anti hype r ten sive Therapie ausge baut werden sollte. Der Beschwerdeführer leide seit vielen Jahren (Erstdiagnose 2002) an Diabetes mellitus Typ 2, welcher immer nur kurzfristig medikamentös, auch mit Insulin, behandelt worden sei. Bei allen entsprechenden Krankenhausaufenthalten hätten stark entgleiste Langzeit-Zuckerwerte festgestellt werden können. Auch bei der jetzigen Untersuchung habe sich mit 9,8 % ein entgleister HBA1c-Wert gezeigt. Der Beschwerdeführer sei gegenüber medikamentösen Massnahmen sehr kritisch und habe keine medikamentöse Langzeittherapi e durchgeführt. Aufgrund der lan gen Diabetesdauer würden diabetische Folgeerkr ankungen mit einer milden Nie ren insuffizienz (KDIGO 3a), eine Mediasklerose der peripheren Fussarterien und eine leichtgradige diabetische Retinopathie vorliegen. Diese diabetischen Folge erkrankungen seien bisher noch nicht stark ausgeprägt.

Der Beschwerdeführer leide seit vielen Jahren (Erstdiagnose 2002) an Diabetes mellitus Typ 2, welcher immer nur kurzfristig medikamentös, auch mit Insulin, behandelt worden sei. Bei allen entsprechenden Krankenhausaufenthalten hätten stark entgleiste Langzeit-Zuckerwerte festgestellt werden können. Auch bei der jetzigen Untersuchung habe sich mit 9,8 % ein entgleister HBA1c-Wert gezeigt. Der Beschwerdeführer sei gegenüber medikamentösen Massnahmen sehr kritisch und habe keine medikamentöse Langzeittherapi e durchgeführt. Aufgrund der lan gen Diabetesdauer würden diabetische Folgeerkr ankungen mit einer milden Nie ren insuffizienz (KDIGO 3a), eine Mediasklerose der peripheren Fussarterien und eine leichtgradige diabetische Retinopathie vorliegen. Diese diabetischen Folge erkrankungen seien bisher noch nicht stark ausgeprägt. Zusammenfassend würden zurzeit eine nicht wesentlich eingeschränkte körperli che Belastbarkeit, keine Herzinsuffizienzzeichen und keine Hinweise für eine be lastungsabhängige Koronarischämie oder für pathologische Rhythmusstörungen bestehen. Allerdings müsse jederzeit bei diesem Krankheitsbild wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensation gerechnet werden, insbesondere auch bei mangelhafter Compliance (Urk. 7/133/23 und 24).

Zusammenfassend würden zurzeit eine nicht wesentlich eingeschränkte körperli che Belastbarkeit, keine Herzinsuffizienzzeichen und keine Hinweise für eine be lastungsabhängige Koronarischämie oder für pathologische Rhythmusstörungen bestehen. Allerdings müsse jederzeit bei diesem Krankheitsbild wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensation gerechnet werden, insbesondere auch bei mangelhafter Compliance (Urk. 7/133/23 und 24). 3.1.3 Aus dem Gutachten geht weiter hervor (Urk. 7/133/24), dass ophthalmologisch nie eine Einschränkung bestanden habe. Aus ophthalmologischer Sicht soll t e der Diabetes mellitus besser kontrolliert und be handelt werden. Regelmässige au gen ärztliche Konsultationen mit Fundusuntersuchung seien bei der jetzt bescheide nen aber doch beginnenden Retinopathie unerlässlich. Fern- und Na hvisus seien gut, die leichte H öhenabweichung sei gut auskorri giert und der Beschwerdeführer fühle sich wohl.

3.1.3 Aus dem Gutachten geht weiter hervor (Urk. 7/133/24), dass ophthalmologisch nie eine Einschränkung bestanden habe. Aus ophthalmologischer Sicht soll t e der Diabetes mellitus besser kontrolliert und be handelt werden. Regelmässige au gen ärztliche Konsultationen mit Fundusuntersuchung seien bei der jetzt bescheide nen aber doch beginnenden Retinopathie unerlässlich. Fern- und Na hvisus seien gut, die leichte H öhenabweichung sei gut auskorri giert und der Beschwerdeführer fühle sich wohl. 3.1.4 Anlässlich der ortho pädischen Untersuchung habe an den Kniegelenken ein sei tengleich vollumfänglich unauffälliger klinischer Befund erhoben werden kön nen. Hinweise für ein en Kniebinnenschaden hätten sich nicht finden lassen. Die MRI-Au fnahmen des rech t en Kniegelenks hätten eine nicht transmurale Unter flächenläsion im Hinterhorn des Innenmeniskus und eine osteochondrale Läsion an der medialen Femurkondyle gezeigt. Der Beschwerdeführer habe belastungs- und bewegungsabhängig wiederkehrend auftretende, kurzfri s tig anhaltende stechende Schmerzen geschildert, w elche über die MRI-bildmorpholo g i schen Gege ben heiten nachvollziehbar geworden seien. Hieraus resultiere eine gewisse, aber nicht für den Alltag des Beschwerdeführers bedeutsame Funktions ein schrän kung (Urk. 7/133/24). Bis auf eine subkutan ge legene kirschgrosse Intumeszenz, welche auf eine durchgeführte Spaltung zurückzuführen sei, habe sich an der gesamten Wirbelsäule ein vollumfänglich unauffälliger Befund erheben lassen. Auch der körperliche Befund am Thorax sei unauffällig und die wiederkehrend auf getrete nen Schmerzen im Bereich der linksseitigen Rippen könnten or tho pädisch nicht erklärt werden, würden aber vom Beschwerdeführer auch eher auf die Herzsen sationen zurückgeführt. Objektivier- und nachvollziehbar seien die belas tungs - und bewegungsabhängigen Schmerzen im rechten Kniegelenk des Be schwer de führers. Aufgrund dieser Befunde sei es dem Beschwerdeführer nicht mehr zu mutbar, aussch liessl ich i m Stehen und Gehen zu arbeiten. Stoss- und Stau chung s belastungen am rechten Knie seien zu vermeiden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten verbunden mit Gehen oder Stehen auf Lei tern, Treppen oder unebenem Gelände seien nicht mehr zumutbar. Mehr als gelegentliche mittelschwere und alle schweren, körperlichen Tätigkeiten seien auch nicht mehr möglich und Arbeiten unter Exposition von Nässe, Kälte und Zug luft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädische r Sicht wäre eine körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeit mit Stehen, Gehen und einem überwiegenden Anteil an Sitzen, ideal. Bei einer solch ideal dem Leiden angepassten Tätigkeit seien die Leistungsfähigkeit und die täglich mögliche Ar beitspräsenz nicht eingeschränkt (Urk. 7/133/25).

3.1.4 Anlässlich der ortho pädischen Untersuchung habe an den Kniegelenken ein sei tengleich vollumfänglich unauffälliger klinischer Befund erhoben werden kön nen. Hinweise für ein en Kniebinnenschaden hätten sich nicht finden lassen. Die MRI-Au fnahmen des rech t en Kniegelenks hätten eine nicht transmurale Unter flächenläsion im Hinterhorn des Innenmeniskus und eine osteochondrale Läsion an der medialen Femurkondyle gezeigt. Der Beschwerdeführer habe belastungs- und bewegungsabhängig wiederkehrend auftretende, kurzfri s tig anhaltende stechende Schmerzen geschildert, w elche über die MRI-bildmorpholo g i schen Gege ben heiten nachvollziehbar geworden seien. Hieraus resultiere eine gewisse, aber nicht für den Alltag des Beschwerdeführers bedeutsame Funktions ein schrän kung (Urk. 7/133/24). Bis auf eine subkutan ge legene kirschgrosse Intumeszenz, welche auf eine durchgeführte Spaltung zurückzuführen sei, habe sich an der gesamten Wirbelsäule ein vollumfänglich unauffälliger Befund erheben lassen. Auch der körperliche Befund am Thorax sei unauffällig und die wiederkehrend auf getrete nen Schmerzen im Bereich der linksseitigen Rippen könnten or tho pädisch nicht erklärt werden, würden aber vom Beschwerdeführer auch eher auf die Herzsen sationen zurückgeführt. Objektivier- und nachvollziehbar seien die belas tungs - und bewegungsabhängigen Schmerzen im rechten Kniegelenk des Be schwer de führers. Aufgrund dieser Befunde sei es dem Beschwerdeführer nicht mehr zu mutbar, aussch liessl ich i m Stehen und Gehen zu arbeiten. Stoss- und Stau chung s belastungen am rechten Knie seien zu vermeiden. Kniende Tätigkeiten seien nicht mehr möglich und Arbeiten verbunden mit Gehen oder Stehen auf Lei tern, Treppen oder unebenem Gelände seien nicht mehr zumutbar. Mehr als gelegentliche mittelschwere und alle schweren, körperlichen Tätigkeiten seien auch nicht mehr möglich und Arbeiten unter Exposition von Nässe, Kälte und Zug luft sollten nicht mehr zugemutet werden. Aus orthopädische r Sicht wäre eine körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeit mit Stehen, Gehen und einem überwiegenden Anteil an Sitzen, ideal. Bei einer solch ideal dem Leiden angepassten Tätigkeit seien die Leistungsfähigkeit und die täglich mögliche Ar beitspräsenz nicht eingeschränkt (Urk. 7/133/25). 3.1.5 Der psychiatrische Gutachter hielt fest, beim Beschwerdeführer hätten sich bis auf anankastische und narzisstische Akzentuierung en der Persönlichkeit mit der An nahme einer Bindungsschwäche keine Hinweise für eine sonstige Persönlichkeits auffälligkeit ergeben. Der Beschwerdeführer besitze ausreichende Fähigkeiten zur Affekttoleranz, könne mit Impulsen durchaus steuernd umgehen und die Folgen seiner Handlungen antizipieren. Eine Persönlichkeitsstörung könne nicht dia gnostiziert werden. Der Beschwerdeführer sei über viele Jahre hinweg bis ins Jahr 2012 in einer verantwortungsvollen Tätigkeit im Strassenverkehr beschäftigt ge wesen, ohne dabei in irgendeiner Form negativ aufgefallen zu sein. Bis zu diesem Zeitpunkt habe er auch keine psychischen Probleme geschildert, was dem Schrei ben der ehemaligen Arbeitgeberin entnommen werden könne. Auch wenn gegen wärtig keine erkennbare Depressivität beim Beschwerdeführer bestehe, seien im Rahmen der schwierigen Partnerbeziehung des Beschwerdeführers bis 2002/2007 jedoch auch passagere affektive Symptome mit themenbezogenen Suizidgedan ken oder Suizidwünschen möglich gewesen, welche jedoch spätestens nach der Trennung wieder abgeklungen seien (Urk. 7/133/25). Hinweise für eine p osttrau matische Belastungsstörung würden nicht vorliegen. Bedeutsame psychische Be schwerden habe der Beschwerdeführer nicht geschildert, auch wenn er sich durch seine Stimmungsschwankungen zeitweilig beeintr ächtigt fühle. Der Beschwerde führer habe über eine verminderte psychische Belastbarkeit geklagt, welche er jedoch vor allem auf seine Herzbeschwerden zurückführe. Weiter habe er Zu kunftsängste und Sorgen beschrieben, Hinweise für phobische oder generalisierte Ängste, Panikattacken, Depersonalisationszustände, ein selbstdestruktives Ver halten oder eine Somatisierung hätten sich nicht ergeben. Gegenwärtig würden auch keine psychotischen Phänomene oder Suizidgedanken beim Beschwerde führer bestehen. Die HDRS17 Skala mit 17 Items habe mit 6 Punkten kein en Hin weis auf eine Depression geliefert und erweise sich als klinisch unauffällig oder remittiert. Aktuell liege aus psychiatrischer Sicht keine versicherungspsychia trisch relevante Störung vor (Urk. 7/133/ 26 ).

3.1.5 Der psychiatrische Gutachter hielt fest, beim Beschwerdeführer hätten sich bis auf anankastische und narzisstische Akzentuierung en der Persönlichkeit mit der An nahme einer Bindungsschwäche keine Hinweise für eine sonstige Persönlichkeits auffälligkeit ergeben. Der Beschwerdeführer besitze ausreichende Fähigkeiten zur Affekttoleranz, könne mit Impulsen durchaus steuernd umgehen und die Folgen seiner Handlungen antizipieren. Eine Persönlichkeitsstörung könne nicht dia gnostiziert werden. Der Beschwerdeführer sei über viele Jahre hinweg bis ins Jahr 2012 in einer verantwortungsvollen Tätigkeit im Strassenverkehr beschäftigt ge wesen, ohne dabei in irgendeiner Form negativ aufgefallen zu sein. Bis zu diesem Zeitpunkt habe er auch keine psychischen Probleme geschildert, was dem Schrei ben der ehemaligen Arbeitgeberin entnommen werden könne. Auch wenn gegen wärtig keine erkennbare Depressivität beim Beschwerdeführer bestehe, seien im Rahmen der schwierigen Partnerbeziehung des Beschwerdeführers bis 2002/2007 jedoch auch passagere affektive Symptome mit themenbezogenen Suizidgedan ken oder Suizidwünschen möglich gewesen, welche jedoch spätestens nach der Trennung wieder abgeklungen seien (Urk. 7/133/25). Hinweise für eine p osttrau matische Belastungsstörung würden nicht vorliegen. Bedeutsame psychische Be schwerden habe der Beschwerdeführer nicht geschildert, auch wenn er sich durch seine Stimmungsschwankungen zeitweilig beeintr ächtigt fühle. Der Beschwerde führer habe über eine verminderte psychische Belastbarkeit geklagt, welche er jedoch vor allem auf seine Herzbeschwerden zurückführe. Weiter habe er Zu kunftsängste und Sorgen beschrieben, Hinweise für phobische oder generalisierte Ängste, Panikattacken, Depersonalisationszustände, ein selbstdestruktives Ver halten oder eine Somatisierung hätten sich nicht ergeben. Gegenwärtig würden auch keine psychotischen Phänomene oder Suizidgedanken beim Beschwerde führer bestehen. Die HDRS17 Skala mit 17 Items habe mit 6 Punkten kein en Hin weis auf eine Depression geliefert und erweise sich als klinisch unauffällig oder remittiert. Aktuell liege aus psychiatrischer Sicht keine versicherungspsychia trisch relevante Störung vor (Urk. 7/133/ 26 ). 3.2 Der RAD-Arzt Dr. Z.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 22. Januar 2018 (Urk. 7/147) aus, das psychiatrische Gutachten erfülle alle Qualitätsanforderungen: Es beruhe auf eingehender Kennt nis der Vorakten und einer ausführlichen Untersuchung, die Schlussfolgerungen seien nachvollziehbar und plausibel begründet. Das Diktat des Gutachtens sei im Beisein des Beschwerdeführers erfolgt und er habe somit K orrektur en anbringen können. Deshalb sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer mit dem psy chiatrischen Gutachten einverstanden gewesen sei (Urk. 7/147/1). Aus dem Gut achten und dem gesamten Dossier gehe hervor, dass der Beschwerdeführer unter keiner massgeblichen psychi schen Störung leide. Es würden nur geringfügige Hin weise auf passagere Stimmungsschwankungen und bis auf nachvollziehbare Zukunftssorgen keine Ängste im psychiatrischen Sinn bestehen. Es liessen sich einzig akzentuierte Persönlichkeitszüge feststellen, eine eigentliche Persönlich keitsstörung bestehe aber nicht. Die Jugend des Beschwerdeführers sei glücklich und nicht traumatisch gewesen und sein beruflicher Werdegang regelmässig und nicht durch Unterbrüche gekennzeichnet. Der Beschwerdeführer verfüge über eine Persönlichkeit, die es ihm ermögliche, auf die allgemeinen Schwierigkeiten im Leben adäquat zu reagieren (Urk. 7/147/2).

3.2 Der RAD-Arzt Dr. Z.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 22. Januar 2018 (Urk. 7/147) aus, das psychiatrische Gutachten erfülle alle Qualitätsanforderungen: Es beruhe auf eingehender Kennt nis der Vorakten und einer ausführlichen Untersuchung, die Schlussfolgerungen seien nachvollziehbar und plausibel begründet. Das Diktat des Gutachtens sei im Beisein des Beschwerdeführers erfolgt und er habe somit K orrektur en anbringen können. Deshalb sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer mit dem psy chiatrischen Gutachten einverstanden gewesen sei (Urk. 7/147/1). Aus dem Gut achten und dem gesamten Dossier gehe hervor, dass der Beschwerdeführer unter keiner massgeblichen psychi schen Störung leide. Es würden nur geringfügige Hin weise auf passagere Stimmungsschwankungen und bis auf nachvollziehbare Zukunftssorgen keine Ängste im psychiatrischen Sinn bestehen. Es liessen sich einzig akzentuierte Persönlichkeitszüge feststellen, eine eigentliche Persönlich keitsstörung bestehe aber nicht. Die Jugend des Beschwerdeführers sei glücklich und nicht traumatisch gewesen und sein beruflicher Werdegang regelmässig und nicht durch Unterbrüche gekennzeichnet. Der Beschwerdeführer verfüge über eine Persönlichkeit, die es ihm ermögliche, auf die allgemeinen Schwierigkeiten im Leben adäquat zu reagieren (Urk. 7/147/2). 3.3 Aus dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 2 3. Oktober 2018 (Urk. 7/170/4 f.) geht hervor, nach notfallmässiger Überweisung vom Spital B.___ bei Verdacht auf Vorderwandinfarkt habe sich gezeigt, dass die EKG Veränderungen im Vergleich zum notfallmässigen Aufenthalt anfangs Oktober 2018 mehr oder weniger vorbestehend gewesen sei en. Anlässlich der kardiologi schen Abklärung im August 2018 habe sich eine hypertensive Herzkrankheit mit noch normaler Pumpfunkt i on gezeigt. In mehreren Arzt berichten sei eine kom plette Noncompliance des Beschwerdeführers bezüglich Hy per tonie und Diabe testherapie dokumentiert. Die Koronarangiographie zeige eine Koronarsklerose ohne akuten G efässverschluss. Die Ventrikulo graphie zeige nun eine schwer ein geschränkte LV Funktion (EF 30 %) mit deutlich erhöhtem LVEDP ( Wedgedruck ), wobei die nach wie vor unbehandelte schwere Hypertonie Ursache sein dürf e. Die vom Beschwerdeführer geklagten Oberbauchbeschwerden und das Unwohlsein könnten auch durch die vorliegende Herzinsuffizienz be dingt sein. Formal sei eine dringliche antihypertensive, respektive H erzinsuf fizienztherapie indiziert. Eine Blutzuckereinstellung sei ebenfalls dringlich.

3.3 Aus dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 2 3. Oktober 2018 (Urk. 7/170/4 f.) geht hervor, nach notfallmässiger Überweisung vom Spital B.___ bei Verdacht auf Vorderwandinfarkt habe sich gezeigt, dass die EKG Veränderungen im Vergleich zum notfallmässigen Aufenthalt anfangs Oktober 2018 mehr oder weniger vorbestehend gewesen sei en. Anlässlich der kardiologi schen Abklärung im August 2018 habe sich eine hypertensive Herzkrankheit mit noch normaler Pumpfunkt i on gezeigt. In mehreren Arzt berichten sei eine kom plette Noncompliance des Beschwerdeführers bezüglich Hy per tonie und Diabe testherapie dokumentiert. Die Koronarangiographie zeige eine Koronarsklerose ohne akuten G efässverschluss. Die Ventrikulo graphie zeige nun eine schwer ein geschränkte LV Funktion (EF 30 %) mit deutlich erhöhtem LVEDP ( Wedgedruck ), wobei die nach wie vor unbehandelte schwere Hypertonie Ursache sein dürf e. Die vom Beschwerdeführer geklagten Oberbauchbeschwerden und das Unwohlsein könnten auch durch die vorliegende Herzinsuffizienz be dingt sein. Formal sei eine dringliche antihypertensive, respektive H erzinsuf fizienztherapie indiziert. Eine Blutzuckereinstellung sei ebenfalls dringlich. 3.4 Im Bericht des Stadtspitals A.___ vom 4. Februar 2019 (Urk. 7/182) wur den fol gende Diagnosen festgehalten:

3.4 Im Bericht des Stadtspitals A.___ vom 4. Februar 2019 (Urk. 7/182) wur den fol gende Diagnosen festgehalten: - Schwere, hypertensive Herzkrankheit bei unbehandelter arterieller Hyper tonie

Schwere, hypertensive Herzkrankheit bei unbehandelter arterieller Hyper tonie - DD dilatative Kardiomyopathie

DD dilatative Kardiomyopathie - Aktuell biventrikuläre kardiale Dekompensation mit Pleuragüssen beidseits und Aszites

Aktuell biventrikuläre kardiale Dekompensation mit Pleuragüssen beidseits und Aszites - Aszitespunktion am 21.02.2019: Transsudat, Zytologie: kein Nach weis maligner Zellen (SAAG: 12, de Ritis 0.82)

Aszitespunktion am 21.02.2019: Transsudat, Zytologie: kein Nach weis maligner Zellen (SAAG: 12, de Ritis 0.82) - TTE 22.01.2019: schwer eingesch r änkte LV Funktion (EF 25 %) bei dif f u s er Hypo- bis Akin esie. Im linksventrikulären Apex Thrombus (1.1 x 1.1 cm). Diastolische Dysfunktion Grad III. Rechter Ventrikel dilatiert und mit schwer eingeschränkter Funktion. Leichte Mitral- und Tri kuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation.

TTE 22.01.2019: schwer eingesch r änkte LV Funktion (EF 25 %) bei dif f u s er Hypo- bis Akin esie. Im linksventrikulären Apex Thrombus (1.1 x 1.1 cm). Diastolische Dysfunktion Grad III. Rechter Ventrikel dilatiert und mit schwer eingeschränkter Funktion. Leichte Mitral- und Tri kuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation. - Koronarsklerose ohne signifikante Stenose

Koronarsklerose ohne signifikante Stenose - kvRF : Diabetes mellitus, Hypertonie, Status nach Nikotinabusus (kumulativ ca. 30py)

kvRF : Diabetes mellitus, Hypertonie, Status nach Nikotinabusus (kumulativ ca. 30py) - Kardialer Thrombus linker Ventrikel mit/bei :

Kardialer Thrombus linker Ventrikel mit/bei : - Unklare Ursache, konservativ behandelt

Unklare Ursache, konservativ behandelt - TTE 22.01.2019

TTE 22.01.2019 - Milzinfarkt (CT Abdomen 23.01.2019)

Milzinfarkt (CT Abdomen 23.01.2019) - Thrombozytopenie DD HIT

Thrombozytopenie DD HIT - DD bei Milzinfarkt

DD bei Milzinfarkt - Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED unklar

Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED unklar - Malcompliance, leichte Hyponatriämie ( Pseudohyponatriämie, resp. renaler Verlust i.R. osmotischer Diurese), Verdacht auf Stauungsgast ropathie/ Enteropathie

Malcompliance, leichte Hyponatriämie ( Pseudohyponatriämie, resp. renaler Verlust i.R. osmotischer Diurese), Verdacht auf Stauungsgast ropathie/ Enteropathie - HbA1c 10/2018:11.5 %

HbA1c 10/2018:11.5 % - Mikro-/makrovaskuläre Komplikationen: diabetische Nephropathie (Albuminurie 1g/24h im Spoturin ), Koronare Herzkrankheit

Mikro-/makrovaskuläre Komplikationen: diabetische Nephropathie (Albuminurie 1g/24h im Spoturin ), Koronare Herzkrankheit - Harnverhalt

Harnverhalt - Solide Raumforderung rechter Nierenunterpol, ED 1.10.2018

Solide Raumforderung rechter Nierenunterpol, ED 1.10.2018 - Erosive Gastritis, ED 2.11.2018

Erosive Gastritis, ED 2.11.2018 - Verdacht auf leichte Kognitionsstörung DD vaskulär/degenerativ bei Leu kenzephalopathie

Verdacht auf leichte Kognitionsstörung DD vaskulär/degenerativ bei Leu kenzephalopathie - Akzentuierte Persönlichkeit

Akzentuierte Persönlichkeit - Fehlende Krankheitseinsicht und Medikamenteneinnahme, Insulinver weigerung

Fehlende Krankheitseinsicht und Medikamenteneinnahme, Insulinver weigerung - MRI Schädel 5.12.2018: beginnende chronische mikroangiopathische Veränderungen Fazekas Grad I/II

MRI Schädel 5.12.2018: beginnende chronische mikroangiopathische Veränderungen Fazekas Grad I/II - Intermittierend symptomatische Leistenhernie links

Intermittierend symptomatische Leistenhernie links 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrer Beurteilung, wonach in angepasster Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % gegeben sei, vorwiegend auf das MEDAS-Gutachten ( vgl. Verfügung vom 4. Juni 2019, Urk. 2 und Feststellungs blatt vom 4. Juni 2019, Urk. 7/195 ). Das MEDAS-Gutachten wu rde unter Ein bezug aller relevanten medizinischen Disziplinen (Kardiologie, Ophthalmologie, Orthopädie, Psychiatrie und allg emeine innere Medizin) erstellt, erging unter Be rücksichtigung der Vorakten, der Anamnese sowie der vom Beschwerdeführer geklag ten Beschwerden ( Urk. 7/133/6-11 und 21 f. ).

4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrer Beurteilung, wonach in angepasster Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % gegeben sei, vorwiegend auf das MEDAS-Gutachten ( vgl. Verfügung vom 4. Juni 2019, Urk. 2 und Feststellungs blatt vom 4. Juni 2019, Urk. 7/195 ). Das MEDAS-Gutachten wu rde unter Ein bezug aller relevanten medizinischen Disziplinen (Kardiologie, Ophthalmologie, Orthopädie, Psychiatrie und allg emeine innere Medizin) erstellt, erging unter Be rücksichtigung der Vorakten, der Anamnese sowie der vom Beschwerdeführer geklag ten Beschwerden ( Urk. 7/133/6-11 und 21 f. ). Die Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach dem Gutachten der MEDAS man gels Vollständigkeit die Beweiswertigkeit abzuerkennen sei (E. 2.2), stossen ins Leere. So legte der psychiatrische Gutachter unter Bezugnahme auf die dokumen tierten Belastungsfaktoren sowie unter Hinweis auf die Biographie des Beschwer deführers dar, weshalb gegenwärtig eine psychische Störung mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nicht festzustellen gewesen sei (vgl. E. 3.1.5). Es trifft zudem nicht zu, dass sich der Beschwerdeführer seit 2001 in regelmässiger psychiatri scher Behandlu ng bei Dr. med. C.___ befinde t. Gemäss den Angaben des Be schwerdeführers wurde er im Jahre 2002 von Dr. C.___ behandelt und nahm danach erst rund einen Monat vor der psychiatrischen Begutachtung durch die MEDAS erneut die Behandlung bei Dr. C.___ auf (Urk. 7/133/13 und 17). Es ist darauf hinzuweisen, dass die Anamneseerstellung im Diktat und im Beisein des Beschwerdeführers erfolgte und der Beschwerdeführer somit die Möglichkeit hatte, jederzeit Korrekturen anzubringen (Urk. 7/133/11). Dem psychiatrischen Gutachter l agen zudem vier Atteste von Dr. C.___ vor (Urk. 7/133/19). Im Attest au s dem Jahr 2006 hielt Dr. C.___ zwar die Codierung eine r Diagnose – Anpas sungsstörungen (ICD-10: F43.22) - fest, begründete indessen nicht, weshalb diese psychische Störung vorliege und machte auch keine anderweitigen diesbezügli chen Ausführungen. Es ist daher nicht zu beanstanden, d ass der Gutachter ange sichts der aktuell erhobenen Befunde und Untersuchungsergebnisse die von Dr. C.___ aus dem Jahr 2006 festgehaltene Diagnose nicht bestätigen konnte, zu mal auch psychosoziale Faktoren (Alter, körperliche Leiden, niedriger beruflicher Bildungsstand) von Bedeutung sind (Urk. 7/133/18) beziehungsweise waren (schwierige Partnerbeziehung). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers v er mag er auch aus der blosse n Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung, welche im provisorischen Austrittsbericht vom 11. Dezember 2017 des Stadtspi tals A.___, Klinik für Urologie, festgehalten wurde, nichts an der vorliegenden Ausgangslage zu ändern. Zunächst einmal handelte es sich dabei lediglich um einen Verdacht u nd um keine gesicherte Diagnose und stammt diese Verdachts diagnose nicht von einem psychiatrischen Facharzt (vgl. Urk. 3/3).

Die Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach dem Gutachten der MEDAS man gels Vollständigkeit die Beweiswertigkeit abzuerkennen sei (E. 2.2), stossen ins Leere. So legte der psychiatrische Gutachter unter Bezugnahme auf die dokumen tierten Belastungsfaktoren sowie unter Hinweis auf die Biographie des Beschwer deführers dar, weshalb gegenwärtig eine psychische Störung mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nicht festzustellen gewesen sei (vgl. E. 3.1.5). Es trifft zudem nicht zu, dass sich der Beschwerdeführer seit 2001 in regelmässiger psychiatri scher Behandlu ng bei Dr. med. C.___ befinde t. Gemäss den Angaben des Be schwerdeführers wurde er im Jahre 2002 von Dr. C.___ behandelt und nahm danach erst rund einen Monat vor der psychiatrischen Begutachtung durch die MEDAS erneut die Behandlung bei Dr. C.___ auf (Urk. 7/133/13 und 17). Es ist darauf hinzuweisen, dass die Anamneseerstellung im Diktat und im Beisein des Beschwerdeführers erfolgte und der Beschwerdeführer somit die Möglichkeit hatte, jederzeit Korrekturen anzubringen (Urk. 7/133/11). Dem psychiatrischen Gutachter l agen zudem vier Atteste von Dr. C.___ vor (Urk. 7/133/19). Im Attest au s dem Jahr 2006 hielt Dr. C.___ zwar die Codierung eine r Diagnose – Anpas sungsstörungen (ICD-10: F43.22) fest, begründete indessen nicht, weshalb diese psychische Störung vorliege und machte auch keine anderweitigen diesbezügli chen Ausführungen. Es ist daher nicht zu beanstanden, d ass der Gutachter ange sichts der aktuell erhobenen Befunde und Untersuchungsergebnisse die von Dr. C.___ aus dem Jahr 2006 festgehaltene Diagnose nicht bestätigen konnte, zu mal auch psychosoziale Faktoren (Alter, körperliche Leiden, niedriger beruflicher Bildungsstand) von Bedeutung sind (Urk. 7/133/18) beziehungsweise waren (schwierige Partnerbeziehung). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers v er mag er auch aus der blosse n Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung, welche im provisorischen Austrittsbericht vom 11. Dezember 2017 des Stadtspi tals A.___, Klinik für Urologie, festgehalten wurde, nichts an der vorliegenden Ausgangslage zu ändern. Zunächst einmal handelte es sich dabei lediglich um einen Verdacht u nd um keine gesicherte Diagnose und stammt diese Verdachts diagnose nicht von einem psychiatrischen Facharzt (vgl. Urk. 3/3). Auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer kurz nach der Begutachtung not fallmässig behandelt werden musste, vermag die Beweiskraft des Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen. So hielten die Gutachter denn auch fest, dass beim Krankheitsbild des Beschwerdeführers und insbesondere auch bei mangelhafter Compliance jederzeit wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensa tion gerechnet werden müsse (vgl. E. 3.1.2 hiervor).

Auch der Umstand, dass der Beschwerdeführer kurz nach der Begutachtung not fallmässig behandelt werden musste, vermag die Beweiskraft des Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen. So hielten die Gutachter denn auch fest, dass beim Krankheitsbild des Beschwerdeführers und insbesondere auch bei mangelhafter Compliance jederzeit wieder mit einer intermittierenden schweren Dekompensa tion gerechnet werden müsse (vgl. E. 3.1.2 hiervor). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers erweist sich das Gutachten der MEDAS als beweiskräftig.

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers erweist sich das Gutachten der MEDAS als beweiskräftig. 4.2 Seit der Begutachtung durch die MEDAS lässt sich anhand der Akten eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers feststellen. Anlässlich einer Hospitalisation im Stadtspital A.___ vom 21. Januar bis 4. Febru ar 2019 wurde eine schwer eingeschränkte Funktion des linken Ventrikels mit einer Ejektionsfraktion von 25 % bei diffuser Hypo- bis Akinesie festgestellt (Urk. 7/182/1). Danach wäre gemäss dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Oktober 2016, C-3143/2015, welches sich in diesem Zusammenhang auf die (deutschen) Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung der Leistungs fähigkeit bei koronarer Herzkrankheit stützt e, von einer massiven Einschränkung auszugehen (vgl. Urk. 7/77/16). Inwieweit sich diese Verschlechterung auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkt, ist indessen unklar. Aus dem Bericht des Stadtspitals A.___ gehen keine diesbezüglichen Ausführungen her vor. Es wurde lediglich festgehalten, dass der Bes chwerdeführer selbständig mobil mit Spitexunterstützung nach Hause entlassen worden sei. Im Bericht wurde weiter festgehalten, dass in drei Monaten eine Kontrolle im kardiologischen Am bulatorium erfolge und falls sich dabei erneut eine Ejektionsfraktion von weniger als 35 % zeige, eine ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden müsse (Urk. 7/182/4). Ein solch tiefer Ejektionsfraktionswert von 30 % lässt sich bereits dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 23. Oktober 2018 (Urk. 7/170/5) sowie dem Bericht des Spitals B.___ vom 7. November 2018 (Urk. 7/170/11) entnehmen. Der RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 25. April 2019 fest, es sei keine massgebliche dauerhafte Veränderung ausgewiesen, allerdings könne auf grund der zunehmenden Häufigkeit der notwendigen stationären Behand lungen wegen der Malcompli ance des Beschwerdeführers von einer Verschlech terung gesprochen werden (Urk. 7/195/6). Zu diesen deutlich tieferen Ejektions frak tions werte seit der MEDAS- Begutachtung ( im Gutachten war ein Ejektions frak tions wert von 70 % ermittelt wo rden, vgl. E. 3.1.2 hiervor ) machte der RAD indessen k eine konkreten Ausführungen.

4.2 Seit der Begutachtung durch die MEDAS lässt sich anhand der Akten eine Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers feststellen. Anlässlich einer Hospitalisation im Stadtspital A.___ vom 21. Januar bis 4. Febru ar 2019 wurde eine schwer eingeschränkte Funktion des linken Ventrikels mit einer Ejektionsfraktion von 25 % bei diffuser Hypo- bis Akinesie festgestellt (Urk. 7/182/1). Danach wäre gemäss dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Oktober 2016, C-3143/2015, welches sich in diesem Zusammenhang auf die (deutschen) Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung der Leistungs fähigkeit bei koronarer Herzkrankheit stützt e, von einer massiven Einschränkung auszugehen (vgl. Urk. 7/77/16). Inwieweit sich diese Verschlechterung auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkt, ist indessen unklar. Aus dem Bericht des Stadtspitals A.___ gehen keine diesbezüglichen Ausführungen her vor. Es wurde lediglich festgehalten, dass der Bes chwerdeführer selbständig mobil mit Spitexunterstützung nach Hause entlassen worden sei. Im Bericht wurde weiter festgehalten, dass in drei Monaten eine Kontrolle im kardiologischen Am bulatorium erfolge und falls sich dabei erneut eine Ejektionsfraktion von weniger als 35 % zeige, eine ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden müsse (Urk. 7/182/4). Ein solch tiefer Ejektionsfraktionswert von 30 % lässt sich bereits dem Kurzbericht des Stadtspitals A.___ vom 23. Oktober 2018 (Urk. 7/170/5) sowie dem Bericht des Spitals B.___ vom 7. November 2018 (Urk. 7/170/11) entnehmen. Der RAD hielt in seiner Stellungnahme vom 25. April 2019 fest, es sei keine massgebliche dauerhafte Veränderung ausgewiesen, allerdings könne auf grund der zunehmenden Häufigkeit der notwendigen stationären Behand lungen wegen der Malcompli ance des Beschwerdeführers von einer Verschlech terung gesprochen werden (Urk. 7/195/6). Zu diesen deutlich tieferen Ejektions frak tions werte seit der MEDAS- Begutachtung ( im Gutachten war ein Ejektions frak tions wert von 70 % ermittelt wo rden, vgl. E. 3.1.2 hiervor ) machte der RAD indessen k eine konkreten Ausführungen. V or diesem Hintergrund ist fraglich, ob nach wie vor von einer 100%igen Ar beitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit a uszugehen ist und ob beziehungsweise inwieweit sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers mittels zumutbarer Behandlung verbessern lässt. Damit erweist sich der medizinische Sachverhalt vorliegend als nicht hinreichend abgeklärt, weshalb d ie angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen ist.

V or diesem Hintergrund ist fraglich, ob nach wie vor von einer 100%igen Ar beitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit a uszugehen ist und ob beziehungsweise inwieweit sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers mittels zumutbarer Behandlung verbessern lässt. Damit erweist sich der medizinische Sachverhalt vorliegend als nicht hinreichend abgeklärt, weshalb d ie angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzu weisen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

5. 5.1 Die Kosten des Verfahrens sind gestützt auf Art. 69 Abs. 1 bis IVG auf Fr. 7 00.--festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen

5.1 Die Kosten des Verfahrens sind gestützt auf Art. 69 Abs. 1 bis IVG auf Fr. 7 00.--festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen 5.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ).

5.2 Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person An spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen ( § 34 Abs. 3 GSVGer ). 5.3 Dem obsiegenden und anwaltlic h vertretenen Beschwerdeführer steht damit eine Prozessentschädigung zu, die beim praxi sgemässen Stundenansatz von Fr. 220. - (zuzüglich Mehrwer t steuer) ermessensweise auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerle gen ist.

5.3 Dem obsiegenden und anwaltlic h vertretenen Beschwerdeführer steht damit eine Prozessentschädigung zu, die beim praxi sgemässen Stundenansatz von Fr. 220. - (zuzüglich Mehrwer t steuer) ermessensweise auf Fr. 1’8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerle gen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Rentenanspruch neu befinde.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 4. Juni 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Rentenanspruch neu befinde. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 1'8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) zu be zahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 1'8 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) zu be zahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Petra Oehmke

Rechtsanwältin Petra Oehmke - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelPeter