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L'administration de culots globulaires en réanimation est un événement fréquent et les vraies indications dans le cadre d'une médecine factuelle sont certainement majoritaires. L'étude prospective randomisée TRICC fut conduite dans 25 unités canadiennes chez 838 patients gravement malades. Furent séparés deux groupes : patients recevant des culots en «stratégie restrictive» (concentration d'hémoglobine
Chaque jour, des transfusions de globules rouges sont administrées en réanimation pour corriger l'anémie et d'assurer l'apport en oxygène aux organes vitaux.1 Afin de procéder à une évaluation de l'ensemble des risques associés à l'anémie ou aux transfusions ainsi que des avantages éventuels liés aux transfusions de globules rouges chez les patients en réanimation, nous avons mené un essai clinique randomisé. L'étude «Transfusion Requirements In Critical Care (TRICC)» a comparé l'utilisation d'une stratégie transfusionnelle restrictive à l'utilisation d'une stratégie plus libérale de transfusion de globules rouges chez des patients en réanimation. Pour examiner de façon plus approfondie les effets des transfusions chez différents groupes de patients gravement malades, nous avons ensuite effectué plusieurs analyses des sous-groupes des patients souffrant de maladies cardiovasculaires. Nous avons également analysé les résultats obtenus auprès de patients sélectionnés pour cette étude qui ont dû subir une ventilation mécanique au cours de leur séjour en réanimation afin d'examiner l'impact que peut avoir l'anémie et la transfusion de globules rouges sur les résultats de la ventilation mécanique.
L'étude «TRICC» est un essai clinique prospectif randomisé qui a été réalisé dans vingt-cinq unités canadiennes de réanimations polyvalentes et qui a sélectionné 838 patients gravement malades présentant une concentration d'hémoglobine égale ou inférieure à 90 g/l dans les 72 heures suivant leur admission en réanimation. Les patients inclus dans le groupe «stratégie restrictive» de transfusion de globules rouges recevaient une unité lorsque leur concentration d'hémoglobine était en dessous de 70 g/l afin de maintenir une valeur entre 70 et 90 g/l. Dans le groupe «stratégie libérale», la concentration était maintenue entre 100 et 120 g/l, et les patients étaient transfusés lorsque leur valeur était inférieure à 100 g/l. L'hémoglobine était mesurée après l'administration de chaque unité de globules rouges chez tous les patients inclus dans l'étude. L'objectif primaire de l'étude «TRICC» était d'évaluer le taux de mortalité à 30 jours après la randomisation. Objectifs secondaires : mesure de la mortalité lors du séjour en réanimation et du séjour hospitalier, taux de mortalité à 60 jours et taux de survie des patients mesuré en utilisant la méthode de Kaplan- Meier et la modélisation des hasards proportionnels de Cox. Furent examinés aussi : les taux de défaillance et de dysfonction d'organes, la durée de l'hospitalisation et l'intensité des soins.
Sur les 838 patients inclus dans l'étude «TRICC», 418 ont été répartis dans le groupe «stratégie restrictive» et 420 dans le groupe «stratégie libérale». Il n'existait pas de différences significatives dans les caractéristiques de base entre le groupe stratégie restrictive et le groupe stratégie libérale (tableau 1). L'âge moyen des patients était de 58 ans, le score APACHE II moyen était de 21, et plus de 80% des patients ont reçu une ventilation mécanique.
Les stratégies de transfusion ont été respectées chez tous les patients traités dans le cadre de cette étude. Dans l'ensemble, la concentration moyenne d'hémoglobine était de 8,5 ± 0,72 g/dl (85 ± 7,2 g/l) pour le groupe «transfusion restrictive» et de 10,7 ± 0,73 g/dl (107 ± 7,2 g/l) pour le groupe «transfusion libérale» (P
La mortalité en cours d'hospitalisation était nettement inférieure dans le groupe restrictif par rapport aux patients traités conformément à la stratégie de transfusion libérale (22% vs 28%, P = 0,05). La comparaison des taux de mortalité à trente jours entre la stratégie de transfusion restrictive et la stratégie de transfusion libérale donne un odds ratio non ajusté de 0,751 (P = 0,09). Après ajustement en fonction de l'âge, du score APACHE II, du diagnostic et de la présence de maladies concomitantes en utilisant une méthode de régression logistique, l'odds ratio est demeuré identique (0,72, intervalle de confiance à 95% de 0,50 à 1,07, P = 0,07).
Pour tous les participants, les courbes de survie Kaplan-Meier représentant les taux de survie en fonction de la stratégie de transfusion étaient comparables. Toutefois, il existait des différences significatives chez les patients qui avaient un score APACHE II inférieur ainsi que chez les patients de moins de 55 ans (fig. 1). Ainsi la mortalité à trente jours était significativement diminuée chez les 424 patients du groupe «stratégie restrictive» qui avaient un score APACHE II inférieur ou égal à 20 comparativement à un groupe identique inclus dans la «stratégie libérale» (8,7% vs 16,1%, P = 0,03). De même, les 336 patients de moins de 55 ans transfusés de façon restrictive bénéficiaient d'une meilleure survie (des taux de mortalité à trente jours de 5,7% vs 13,0%, P = 0,02).
Le nombre de patients présentant une défaillance multiviscérale (> 3 défaillances d'organes)2 n'était pas différent entre le groupe de patients transfusés de façon restrictive et l'autre groupe (5,3% vs 4,3%, P = 0,52). Les scores de défaillance multiviscérale avaient tendance à être légèrement inférieurs dans le groupe restrictif comparativement au groupe libéral (8,3 ± 4,6 vs 8,8 ± 4,4, P = 0,10). Lorsqu'on attribuait à tous les patients décédés un score MODS de 24, le nombre de défaillances d'organes était nettement inférieur dans le groupe restrictif (P = 0,04) ; les complications cardiaques, principalement l'dème pulmonaire et l'infarctus du myocarde, ont été plus fréquentes dans le groupe stratégie libérale (P
Le risque de développer des complications liées à l'anémie est très élevé chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires. Une récente étude de cohorte, effectuée sur des patients ayant subi une chirurgie et qui refusent la transfusion pour des motifs religieux, a révélé que le risque de mortalité et de morbidité était supérieur chez les patients anémiques souffrant d'une maladie cardiovasculaire.3 Dans une autre étude de cohorte les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire sévère et transfusés avaient une mortalité inférieure de 40% à celle d'un groupe comparable qui n'avaient pas reçu de culots globulaires.4
Afin de déterminer s'il était possible de tirer les mêmes conclusions pour les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire inclus dans l'étude «TRICC», nous avons analysé ce sous-groupe de patients à risque élevé. Nous avons sélectionné tous les patients ayant reçu un diagnostic primaire ou secondaire de maladie cardiovasculaire à l'admission en réanimation, ainsi que les patients chez qui on a diagnostiqué la présence de cardiopathie stade III ou IV de la «New York Heart Association» (NYHA) comme maladie concomitante.
Sur les 838 patients composant l'échantillon total de l'étude «TRICC», 357 (43%) souffraient d'une maladie cardiovasculaire (tableau 2, fig. 2). Cent soixante étaient répartis dans le groupe «stratégie restrictive» et 197 dans le groupe «stratégie libérale». Tous ces patients ont été suivis pendant 60 jours. Les caractéristiques de base de ces deux sous-groupes étaient identiques à l'exception de l'utilisation de médicaments à visée cardiaque (75% vs 85%, P = 0,02) et d'anesthésiants (17% vs 7%, P
Les scores de défaillance multiviscérale (MOD) ne présentaient pas d'écarts importants entre les deux groupes (8,6 ± 4,9 vs 9,0 ± 4,4, P = 0,40). Toutefois, le changement dans le score MOD à partir des valeurs de base était nettement inférieur dans le groupe restrictif comparativement au groupe libéral (0,2 ± 4,2 vs 1,3 ± 4,4, P = 0,02). Les courbes Kaplan-Meier (fig. 2) montrent des tendances similaires dans les deux groupes (P = 0,98). On observe une augmentation non significative (P = 0,3) du taux de mortalité à l'hôpital dans le groupe restrictif chez les patients qui avaient un diagnostic confirmé de cardiopathie ischémique ou de grave maladie vasculaire périphérique. Contrairement à la littérature, l'analyse des sous-groupes de patients atteints de troubles cardiovasculaires n'a pas révélé d'augmentation significative de la mortalité chez les patients du groupe transfusion restrictive qui apparaît donc aussi sûre que la stratégie transfusionnelle libérale.
La coronaropathie fut présente chez 257 des 357 patients souffrant de maladies cardiovasculaires et n'était pas la cause principale d'admission en réanimation pour ces patients. Il existe peut-être un biais de sélection des patients atteints de cardiopathie dans l'étude «TRICC». En effet, les patients atteints de cardiopathie représentaient 26% des patients exclus de l'étude comparativement à 20% des patients inclus dans l'étude.2
Au total, il nous semble que les patients ayant des maladies cardiovasculaires graves doivent être transfusés si la concentration d'hémoglobine chute en dessous de 70 g/l exception faite des patients souffrant de syndromes ischémiques coronariens aigus comme l'infarctus du myocarde et l'angine instable. Ces données appuient les conclusions de l'article initial publié dans le New England Journal of Medicine2 mais il est évident que d'autres études prospectives seront nécessaires avant de développer des recommandations solides.
Sept cent treize patients (85%) sur les 838 patients de l'étude «TRICC» étaient ventilés. Ils se répartissaient de façon égale entre les deux groupes (357 «transfusion restrictive» et 356 «transfusion libérale») qui étaient similaires en terme de caractéristiques de base (P > 0,05).
Le nombre de jours sans assistance ventilatoire était respectivement de 17,5 ± 10,9 jours et de 16,1 ± 11,4 jours pour les groupes de transfusion restrictive et de transfusion libérale (P = 0,09). Les taux de succès de sevrage et d'extubation pendant au moins 24 heures étaient similaires entre les deux groupes (82% versus 78%, P = 0,19).
Chez les 219 patients ventilés pendant plus de sept jours, les caractéristiques de base étaient également comparables. La durée moyenne de la ventilation mécanique était de 16,3 ± 7,8 jours pour le groupe stratégie restrictive comparativement à 15,9 ± 7,8 jours pour le groupe stratégie libérale (P = 0,61). Les jours sans assistance ventilatoire étaient de 12,1 ± 8,4 jours et de 9,8 ± 9,0 jours dans le groupe stratégie de transfusion restrictive versus le groupe stratégie de transfusion libérale (P = 0,02). Le délai moyen de réussite de l'extubation était de 17 jours (intervalle interquartile de 11 à 28) dans le groupe restrictif et de 20 jours (intervalle interquartile de 12 à 30 jours) dans le groupe libéral (fig. 3).
Nous avons également examiné les effets indépendants des transfusions et du taux d'hémoglobine. Ainsi, en tenant compte de l'âge, du score APACHE II et de la présence de maladies concomitantes, chaque nouvelle transfusion était associée à une augmentation de la durée de la ventilation mécanique (RR = 1,10 ; IC de 95% de 1,06 à 1,15, P
Ainsi, aucune différence significative n'existe quant à la durée de la ventilation mécanique, au nombre de jours sans assistance ventilatoire ou à la probabilité de succès de sevrage ventilatoire quelle que soit la stratégie transfusionnelle. Certaines techniques ayant été utilisées dans des essais randomisés afin de réaliser une extubation sûre et rapide (inhalothérapie5,6 et ventilation non invasive)7,8 n'ont pas été employées dans le cadre de cette étude.
Nous n'avons constaté aucun avantage associé à la stratégie de transfusion libérale chez le sous-groupe de patients ventilés mécaniquement pendant plus de sept jours ce qui doit être interprété prudemment, étant donné que les variables pronostiques inconnues ne sont peut-être pas également réparties entre les groupes.
Dans l'ensemble, une stratégie de transfusions restrictive est responsable d'une baisse considérable de la mortalité en cours d'hospitalisation et d'une diminution de la défaillance multiviscérale ainsi que d'une tendance à la baisse de la mortalité dans les 30 jours. L'utilisation du seuil transfusionnel plus restrictif a aussi entraîné une diminution de 54% du nombre moyen d'unités de sang transfusées.
Ces résultats vont à l'inverse de l'hypothèse selon laquelle il faudrait augmenter l'apport en oxygène ou maintenir l'oxygénation à des niveaux élevés afin de minimiser les effets de l'hypoxie tissulaire présente lors des états graves. Une seule méta-analyse a retrouvé un effet positif à l'augmentation de l'apport en oxygène réalisée en préopératoire sur des sujets ne nécessitant pas de prise en charge en soins intensifs.9 Par ailleurs, dans toutes les études publiées, les seuils transfusionnels utilisés dépassent 100 g/l, rendant presque impossible les conclusions relatives aux stratégies optimales de transfusion. Dans le cadre de la présente étude, les transfusions allogéniques, qui ont été utilisées comme moyen d'augmenter l'apport en oxygène, ne semblaient conférer aucun avantage sur le plan de la survie des patients lorsque la concentration d'hémoglobine était supérieure à 70 g/l.
Fut répertorié un plus grand nombre d'infarctus du myocarde et d'épisodes d'dème pulmonaire dans le groupe de stratégie libérale, ce qui a pu entraîner une augmentation de la mortalité. Le nombre accru d'unités de globules rouges transfusées dans ce groupe pourrait avoir supprimé grandement les réponses du système immunitaire augmentant ainsi la mortalité associée aux infections nosocomiales et aux défaillances multiviscérales.
En nous fondant sur les résultats de l'étude «TRICC», nous recommandons que les patients de réanimation ne reçoivent des transfusions de globules rouges que lorsque les concentrations d'hémoglobines sont inférieures à 70 g/l et pour maintenir des taux d'hémoglobine entre 70 et 90 g/l. L'hétérogénéité des patients participant à cette étude et la cohérence des résultats nous portent à croire que ces conclusions peuvent s'appliquer à la plupart des patients en réanimation, à l'exception peut-être des patients atteints de syndromes ischémiques coronariens aigus. Cette conclusion est également étayée par les analyses de sous-groupes de patients atteints de pathologies cardiovasculaires ou sous ventilation mécanique. Des études ultérieures doivent être entreprises auprès de patients atteints de coronaropathie et auprès de différents groupes de patients tels que les enfants en réanimation, les patients souffrant de traumatismes multiples et les patients de réanimation chirurgicale postopératoire.