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Surdiagnostic: ne pas diagnostiquer pour rien
Il y a des diagnostics et des traitements qui, en fin de compte, ne servent à rien. Voire font plus de mal que de bien. Et pourtant, les médecins les jugeaient nécessaires au moment où ils les ont prescrits. Bizarre? Oui, la médecine est parfois plus forte pour donner l'alerte («il y a quelque chose d'anormal ici») que pour déterminer si cette alerte est sérieuse. Par exemple, tel homme qui a une valeur élevée de PSA lors d'un dépistage du cancer de la prostate mourra-t-il de ce cancer dans dix ans? Ou tel autre, avec la même valeur, décédera-t-il d'autre chose, son cancer évoluant très lentement et ne l'ayant jamais gêné? Très difficile de le savoir au moment où le dépistage est effectué.
Ce que l'on sait par contre, c'est que le surdiagnostic existe. Il touche des personnes comme ce deuxième homme, des personnes chez qui une «anomalie» est découverte mais qui n'en souffriront jamais. On définit ainsi le surdiagnostic comme «le diagnostic chez une personne asymptomatique (sans symptômes) d’une anomalie qui n’est pas associée à un danger conséquent pour la santé»1.
En plus du dépistage, les chercheurs identifient trois grandes causes de surdiagnostic. D’abord, un examen prescrit pour examiner une zone ou une fonction précise peut montrer une anomalie à un autre endroit ou d’un type différent (trouvaille fortuite). Ensuite, des examens toujours plus sensibles sont susceptibles de mettre en évidence des micro-anomalies dont il est bien difficile de déterminer si elles sont menaçantes. Enfin, un abaissement des seuils déterminant une maladie (par exemple, abaissement du niveau de pression artérielle pour qualifier l'hypertension) amènera son lot de surdiagnostic.
Le surdiagnostic est fâcheux car un diagnostic pèse psychologiquement et incite à des examens complémentaires et des traitements qui comportent des risques (par exemple d’incontinence ou de dysfonction érectile à la suite d’un traitement chirurgical du cancer de la prostate). Comment donc limiter ces alarmes et les gérer? Quelques questions au Dr Arnaud Chiolero, épidémiologue à l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne.
Des surdiagnostics, en voit-on plus aujourd'hui?
Arnaud Chiolero: Les médecins y ont toujours été exposés, par exemple en faisant des trouvailles fortuites lors d'un examen. Le phénomène gagne néanmoins en importance aujourd'hui car les dépistages sont toujours plus nombreux et les examens, radiologiques par exemple, toujours plus fréquemment pratiqués.
Un exemple d'une telle «trouvaille fortuite»?
Vous passez un scanner de l'abdomen pour une autre raison qu'une maladie du rein. Or, on voit une petite masse sur ce dernier. La présence de cette masse n’est pas normale et, dès lors, se pose la question de savoir si elle est cancéreuse ou non. Mais il n’est pas simple de savoir si cette lésion est un cancer ou non ; il faut faire des examens complémentaires. Il y a là une source de surdiagnostic car de nombreuses masses rénales trouvées fortuitement n'évolueront pas et ne mettront pas la vie du patient en danger.
Mais comment éviter cette situation?
C'est difficile. Il faut se demander en premier lieu si l'on avait vraiment besoin de ce scanner. Ce n'est pas toujours le cas. Les médecins et les patients doivent bien réaliser qu'un examen de radiologie peut amener à découvrir des anomalies, qui, hormis soulever de l’anxiété et nécessiter des examens complémentaires, n'apportent rien.
Ensuite, si l'examen est nécessaire, il faut anticiper de telles trouvailles chez certaines personnes. Le médecin qui a prescrit l’examen doit se demander ce qu'il fera si cela arrive.
Il y a de la recherche aujourd'hui sur la gestion de ces découvertes. On pourrait suivre certaines de ces anomalies un certain temps et, si rien ne change, ne pas faire d'autres examens. De tels protocoles sont par exemple à l’étude pour le suivi des nodules pulmonaires trouvés fortuitement à la suite d’un scanner.
Certes, mais les spécificités du patient doivent aussi être prises en compte dans cette décision
Tout à fait. Un nodule sur le poumon découvert chez un fumeur demandera une action différente d’un même nodule chez un non-fumeur.
Les dépistages sont une autre grande source de surdiagnostic
Oui. Les cas des cancers du sein et de la prostate en sont une bonne illustration, également car on en tire des conclusions différentes.
Pour le cancer du sein, il y a un consensus sur le fait que son dépistage (tous les deux ans dès 50 ans, ndlr) réduit la mortalité par cancer du sein. Toutefois, sans remettre cette recommandation en question, on observe qu'un certain nombre de cas de cancer du sein détectés relèvent du surdiagnostic.
Pour le cancer de la prostate, c'est plus embêtant. Le bénéfice de son dépistage sur la mortalité est discutable et les surdiagnostics plus fréquents que dans le dépistage du cancer du sein. De plus en plus de médecins en déduisent qu'un dépistage universel du cancer de la prostate n'est pas indiqué.
La seule présence de surdiagnostic n'est donc pas une raison suffisante pour remettre en cause un dépistage. Toutefois, il faut en tenir compte dans la balance entre les bénéfices et les risques des dépistages.
Sur la piste des diagnostics de trop
Comment mesure-t-on le surdiagnostic? «Au niveau de l’individu, c'est le plus souvent impossible. On ne va pas laisser se développer ce qui pourrait être par exemple un cancer chez une personne pour vérifier que l'on n'est pas en train de faire un surdiagnostic.
Au niveau d'une population, par contre, il y a plusieurs méthodes. L'une d'entre elles se base sur les nouveaux cas. Si l'on introduit un dépistage, on observera une augmentation du nombre de cas puisqu'on en trouvera plus. Mais si, après un certain temps, les cas relativement bénins sont toujours plus fréquents qu’auparavant et que la mortalité ne diminue pas, on peut suspecter la présence de surdiagnostic.»
Si la problématique du surdiagnostic est de plus en plus étudiée, ses remèdes ne le sont pas encore.
Oui. Mais des initiatives se mettent en place. Aux Etats-Unis, «Choosing wisely» (choisir sagement ou avec jugeote) présente une liste d'examens pratiqués qui n'ont probablement pas de bénéfices en eux-mêmes et qui sont source de surdiagnostic. On devrait donc y renoncer. Ce projet émane de chercheurs très informés qui souhaitent que l'on conserve un regard critique sur le développement de la médecine. En Suisse, la Société suisse de médecine interne s'est réunie en 2013 pour élaborer une telle liste pour la médecine générale.
Il faut aussi noter qu'une fois prise l'habitude de faire quelque chose, il est très difficile de ne plus le faire. C'est très présent en médecine: introduire un dépistage ou un nouvel examen, c'est facile… le retirer, beaucoup plus difficile.
En fin de compte, que recommander aux patients?
Demander des examens pour se rassurer n’est pas toujours une bonne idée. En effet, il faut être conscient que tout examen peut amener parfois à découvrir des anomalies sans conséquence pour la santé et dont la prise en charge sera sans bénéfice pour le patient. On peut tout à fait demander à un médecin qui vous prescrit un examen quels sont les risques de trouver quelque chose de pas forcément grave mais qui demandera un suivi. De même, il faut aussi s’informer du risque de surdiagnostic lorsque l’on fait un dépistage.
«First world problem?»
Mais au fond, le surdiagnostic, n'est-ce pas un problème de riches? «Il est probablement plus marqué dans les systèmes de santé des pays occidentaux, où l'on a accès à toujours plus de dépistages, où le public entend être informé sur ses risques de santé et où il se soucie toujours davantage de sa santé. Par contre, toutes les classes sociales en Suisse sont exposées au surdiagnostic.
»Aux Etats-Unis, la peur du procès joue aussi certainement un rôle. En effet, le risque d'être poursuivi est plus élevé lorsque l'on a omis de faire un examen que lorsqu'on a fait un examen dont l’utilité est douteuse et qui peut aboutir à du surdiagnostic.»
1. Définition donnée dans «Causes et prévention du surdiagnostic», par Arnaud Chiolero et coll., Forum médical Suisse, 29-30, 2013.