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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie souvent sévère et invalidante, relativement fréquente dans la population diabétique. Les patients atteints des deux maladies ont un pronostic moins favorable au niveau des membres inférieurs par rapport aux patients non diabétiques, et souffrent plus fréquemment de complications graves comme des amputations. Néanmoins, la sensibilisation à l’AOMI chez les médecins prenant en charge les patients diabétiques reste sous-optimale. Un dépistage régulier et approprié de cette condition est donc recommandé. Les patients affectés doivent recevoir un traitement médical optimal, incluant une prise en charge intensive des différents facteurs de risque cardiovasculaire et un contrôle strict des glycémies.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) consiste en une atteinte athéromateuse touchant une ou plusieurs artères des membres inférieurs. Il s’agit d’une pathologie largement répandue, associée à une morbidité et une mortalité élevées.1 Son développement est typiquement associé à la présence de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (CV), tels que l’âge avancé, le tabagisme, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le diabète de type 2 (DT2). En particulier, l’AOMI est relativement fréquente dans la population diabétique, où elle est associée à une qualité de vie et un pronostic généralement moins favorables par rapport aux patients sans DT2, ce qui est souvent lié à une atteinte prédominante des artères distales limitant fortement toutes options chirurgicales. Dans l’étude ADVANCE, la prévalence d’AOMI était estimée à 4,6 % lorsqu’elle était définie par une ulcération chronique du pied due à une insuffisance artérielle, un antécédent de revascularisation périphérique ou une amputation de membre.2 Ce pourcentage augmentait à 13,6 % lorsque la définition d’AOMI incluait un index cheville-bras (ankle-brachial index, ABI) pathologique.3 Le risque d’AOMI augmente parallèlement à la gravité du DT2, à sa durée, au contrôle glycémique insuffisant et à la durée d’utilisation d’insuline.4,5
Comparés aux patients non diabétiques, ceux atteints de DT2 et d’AOMI présentent un risque accru de complications CV majeures, soit sur le plan cardiaque et cérébral (major adverse cardiac events, MACE, c’est-à-dire infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et mort d’origine CV), soit au niveau des membres inférieurs (major adverse limb events, MALE, c’est-à-dire amputation majeure et ischémie aiguë du membre inférieur). Plus de 50 % de toutes les amputations se produisent en fait chez les patients diabétiques.
Les projections suggèrent que le nombre de diabétiques passera de 382 à 592 millions de 2013 à 2035 dans le monde,6 principalement en lien avec la progression de l’obésité. Par conséquent, une augmentation de la prévalence d’AOMI est également attendue à l’avenir.
Malgré son impact sur la santé publique, la sensibilisation des soignants à l’AOMI chez les patients avec DT2 reste malheureusement sous-optimale.7 Cet article vise à relayer les dernières connaissances sur cette association de pathologies et garantir un dépistage d’AOMI adéquat dans la population diabétique.
Le but du dépistage est d’améliorer la stratification du risque, la prévention et la prise en charge médicale des MACE et MALE chez des patients atteints de DT2. En effet, les symptômes d’AOMI sont souvent précédés d’une longue phase de progression infraclinique, au cours de laquelle les patients présentent déjà un risque accru d’événements CV. En outre, les symptômes d’AOMI sont souvent atypiques chez les patients avec DT2, en raison d’une neuropathie sensitive concomitante diminuant la perception douloureuse. Pour ces raisons, les patients diabétiques devraient être soumis idéalement à un dépistage clinique annuel d’AOMI.
L’anamnèse détaillée doit rechercher systématiquement les éléments suivants :
Le stade clinique d’AOMI est ensuite défini selon les classifications de Lerich et Fontaine ou de Rutherford (tableaus 1 et 2). La capacité de marche doit être également investiguée, puisqu’une limitation à l’effort due à d’autre conditions cliniques (par exemple, une cardiopathie concomitante) peut réduire le périmètre de marche en dessous du seuil d’apparition des douleurs aux extrémités atteintes. Cette situation, classée comme une « AOMI masquée », présente un risque relativement élevé d’amputations ou de plaies distales, le diagnostic d’AOMI étant posé souvent dans une phase avancée de la maladie. Il est important d’identifier ces patients pour les éduquer sur la protection des pieds. Ceci s’intègre au programme d’éducation thérapeutique classiquement proposé au patient diabétique.
L’examen physique doit porter principalement sur l’inspection des extrémités à la recherche d’ulcères et troubles trophiques cutanés, sur l’évaluation de la température et du temps de recoloration de la peau (normalement < 3 secondes), ainsi que sur la palpation des pouls distaux (c’est-à-dire des artères tibiales postérieures et pédieuses).
Après l’examen clinique indispensable, la suspicion clinique d’AOMI doit être confirmée par des tests vasculaires objectifs, en commençant par le calcul de l’ABI comme test diagnostique de première ligne (figure 1). Le calcul de l’ABI doit être effectué également tous les 5-10 ans chez les patients asymptomatiques mais ayant un risque accru de développer une AOMI, à savoir avec un facteur de risque CV supplémentaire (âge > 50 ans, tabagisme, hypertension, hyperlipidémie), des antécédents d’atteinte d’autres territoires vasculaires, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale chronique, ainsi qu’une durée du DT2 supérieure à 10 ans (figure 1).8
En cas de suspicion clinique d’AOMI, le test devrait être effectué préférablement par un médecin spécialisé en médecine vasculaire (tel qu’un angiologue) en tant que partie intégrante d’une évaluation spécialisée. Dans le cas du dépistage d’AOMI chez les patients asymptomatiques, le calcul de l’ABI peut toutefois être réalisé également par les médecins traitants ou diabétologues disposant d’un appareil Doppler. L’ABI est défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville (la plus élevée de celles mesurées au niveau des artères tibiales antérieure et postérieure en même temps) et celle au bras (la plus élevée de celles mesurées aux deux bras en même temps). Il est considéré comme normal entre 1,0 et 1,4, limite entre 0,90 et 0,99, et pathologique si < 0,90 ou > 1,4. Dans ce dernier cas, la présence d’une médiacalcose sous-jacente doit être investiguée par un examen d’imagerie. Il s’agit d’une manifestation particulière de la maladie artérielle au niveau distal, se développant surtout en présence de DT2, d’insuffisance rénale chronique ou de troubles du métabolisme phosphocalcique, qui conduit à des artères incompressibles. Elle est également associée à une augmentation du risque CV. Le calcul de l’index orteil-bras (toe-brachial index, TBI), qui est anormal lorsque < 0,70, est indiqué dans ce contexte.
Le test sur tapis de marche est utile lorsque l’étiologie de la douleur du membre est incertaine (claudication atypique), ou dans le cas d’une claudication typique mais avec un ABI normal ou à la limite au repos. Une réduction de la pression à la cheville de > 30 mm Hg ou une diminution de l’ABI de > 20 % après un test d’effort sont diagnostiques d’une AOMI.9 Cependant, il faut souligner que ce test est grevé d’un taux relativement élevé de faux négatifs (jusqu’à 30 %), en raison de la présence d’une médiacalcose concomitante.
En cas d’ulcère ou de douleur au repos, la pression transcutanée d’oxygène (transcutaneous pressure of oxygen, TcPO2) peut être utilisée pour estimer la probabilité de cicatrisation de la plaie ou la nécessité et le niveau d’amputation. Si la TcPO2 est ≤ 10 mm Hg, la cicatrisation de la plaie est improbable, alors qu’elle est généralement bonne en cas de valeurs > 40 mm Hg. Pour des valeurs comprises entre 10 et 40 mm Hg, les tests de provocation permettent une meilleure stratification : une augmentation de la TcPO2 > 10 mm Hg ou ≥ 50 % lorsque le patient respire 60 % d’oxygène, ou une diminution < 10 mm Hg lorsque la jambe est élevée peuvent prédire une capacité de cicatrisation suffisante.
L’échographie duplex artérielle est l’imagerie de première ligne en cas d’AOMI, la sensibilité du test étant de 85-90 % avec une spécificité > 95 % pour détecter une sténose artérielle significative sur le plan hémodynamique.10 Elle est particulièrement précise dans la localisation et la classification de la maladie aorto-iliaque occlusive, alors que sa performance diminue en cas de lésions distales, et notamment au pied. Le test présente par ailleurs certaines limites en raison de possibles artéfacts, en particulier en présence de plaques calcifiées sévères, qui sont relativement fréquentes chez les patients diabétiques.
Les examens radiologiques comme l’angiographie par tomodensitométrie (computed tomography angiography, CTA, dite aussi angio-CT) et l’angiographie par résonance magnétique (magnetic resonance angiography, MRA, dite angio-IRM) ont l’avantage de réaliser une cartographie complète du réseau artériel, y compris distal. Ces tests sont utiles pour planifier une prise en charge interventionnelle, mais ne doivent pas être utilisés en première intention dans les démarches diagnostiques.
L’ischémie chronique du membre inférieur (chronic limb threatening ischemia, CLTI), anciennement nommée « ischémie critique », est une entité englobant différents tableaux cliniques. Elle représente une menace pour la viabilité du membre en raison de l’association d’une ischémie sévère, d’une neuropathie, de signes d’’infection et/ou d’inflammation, favorisant le développement de plaies distales. Selon les récentes recommandations de la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology, ESC),8 le terme « critique » sous-entendait la nécessité d’une revascularisation urgente pour éviter la perte du membre, alors que certains patients atteints de CLTI peuvent suivre un traitement conservateur pendant de longues périodes. Comme le risque d’amputation ne dépend pas exclusivement de la gravité de l’ischémie, mais également de la présence d’une plaie et d’une infection, la nouvelle classification WIFi (Wound Ischemia and Foot infection) a été développée et peut s’avérer utile en permettant une stratification du risque d’amputation en fonction de la gravité de la plaie, de l’ischémie et de l’infection du pied (tableau 3).11 La prise en charge des patients atteints de CLTI devrait tenir compte des trois composantes de ce système de classification. La revascularisation artérielle doit toujours faire l’objet d’une discussion, bien que ses avantages dépendent en grande partie du contrôle des infections. Par conséquent, lorsqu’elle est indiquée, une antibiothérapie adéquate est un élément clé dans le traitement de ces patients.
La gestion de l’AOMI chez les patients atteints de DT2 nécessite une prise en charge médico-chirurgicale multidisciplinaire, comprenant le médecin traitant, les angiologues, les chirurgiens vasculaires, les diabétologues, les cardiologues, les radiologues, les spécialistes de la réadaptation, les podologues et les diététiciennes.
Dans l’ensemble, les mesures thérapeutiques visent à améliorer l’état clinique des patients en termes de symptômes et de fonctionnement et de limiter la progression de l’athérosclérose dans les vaisseaux affectés (figure 2).
Nous nous attacherons ici à décrire la gestion du traitement antidiabétique des patients atteints d’AOMI. Pour le reste du traitement médical optimal de l’AOMI, qui ne sera pas discuté dans cet article, une gestion attentive des différents facteurs de risque CV est nécessaire avec l’introduction d’un traitement hypolipémiant et (le cas échéant) antihypertenseur et antithrombotique.
En cas d’AOMI, le traitement du patient diabétique reste proche des autres situations cliniques sans AOMI et commence par la mise en place de mesure hygiéno-diététiques. Un contrôle glycémique strict est indispensable pour diminuer la progression vers une polyneuropathie périphérique ou une surinfection. La population atteinte étant souvent âgée et polymorbide, les seuils cibles d’HbA1c doivent être adaptés. Globalement, les cibles sont pour le patient actif < 7,5 %, pour le patient fragile < 8 % et pour le patient dépendant, une cible glycémique entre 5,5 et 11,1 mmol/l (1 à 2 g/l) est proposée. Cependant, en cas de déséquilibre majeur, avec une HbA1c > 10 % et en présence d’une neuropathie, il faudra veiller à une amélioration plus progressive de l’équilibre glycémique et le patient doit impérativement être référé à un diabétologue.
Sous réserve de contre-indication (typiquement, débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 30ml/min) souvent présente chez ces patients, il est recommandé de privilégier la metformine en première ligne. Au vu du profil de bénéfices CV, la deuxième ligne de traitement conseillée est alors un agoniste des récepteurs du GLP-1 (liraglutide, sémaglutide, exénatide à libération lente) ou un inhibiteur du SGLT-2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine),12 à choisir selon les interactions et contre-indications possibles spécifiques à chaque substance active.
La classe des inhibiteurs du SGLT-2 est très intéressante pour ses bénéfices CV, en particulier sur la réduction des MACE. Elle a également prouvé des bénéfices sur le ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale. Enfin, elle permet également une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients traités.13 Cependant, la FDA a imposé un avertissement encadré (black box warning) en raison du risque augmenté d’amputation des membres inférieurs avec la canagliflozine,14 mais ceci n’a pas été confirmé dans une méta-analyse de toutes les études randomisées contrôlées à ce jour, ni pour les autres molécules de la classe.15 Cette question reste ouverte et nécessite une décision partagée avec le patient en l’absence de preuves scientifiques suffisantes dans un sens ou dans l’autre. Cette classe garde à notre sens une indication chez le patient stabilisé, au long cours et ne doit pas être utilisée en cas de situation d’artériopathie aiguë ou propre à se décompenser.
L’AOMI est une maladie très fréquente entraînant une morbidité et une mortalité considérables, notamment en présence de DT2. Malgré son impact en santé publique, le taux de détection de cette pathologie reste sous-optimal chez les sujets diabétiques. Tous les patients atteints de DT2 devraient bénéficier d’un dépistage clinique annuel d’AOMI. En cas de suspicion clinique de maladie, le calcul de l’ABI est indiqué et devrait faire partie intégrante d’une évaluation vasculaire spécialisée. Ce test est également à envisager tous les 5 à 10 ans chez les patients asymptomatiques ayant d’autres facteurs de risque CV d’AOMI. La confirmation diagnostique d’AOMI doit en tout cas se porter sur des tests d’imagerie tels que l’échographie duplex. Une gestion attentive des différents facteurs de risque CV, y compris le contrôle glycémique, doit être mise en place chez les patients atteints de deux maladies. Une consultation multidisciplinaire incluant le médecin traitant, les angiologues et les diabétologues a été récemment mise en place au CHUV, afin de garantir la mise en place des meilleurs soins.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Tous les patients diabétiques devraient être idéalement soumis à un dépistage clinique annuel d’AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), au travers d’une anamnèse détaillée et d’un examen clinique des extrémités
▪ La mesure de l’ABI (ankle-brachial index) est le test diagnostique de première ligne en cas de suspicion clinique d’AOMI. Ce test doit être également envisagé tous les 5 à 10 ans en cas de facteur de risque CV supplémentaire (âge > 50 ans, tabagisme, hypertension, hyperlipidémie), des antécédents d’atteinte d’autres territoires vasculaires, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale chronique, ainsi qu’une durée du DT2 supérieure à 10 ans. Dans des cas spécifiques, le TBI (toe-brachial index), la TcPO2 (transcutaneous pressure of oxygen) et le test d’effort au tapis de marche peuvent être considérés
▪ L’échographie duplex est le test de première ligne pour confirmer le diagnostic d’AOMI chez les patients avec DT2. Tous les tests d’imagerie doivent être en tout cas réalisés en combinaison avec la mesure de l’ABI ou d’autres méthodes substitutives ci-dessus
▪ Un style de vie sain et une gestion attentive des différents facteurs de risque CV, y compris un contrôle attentif des valeurs glycémiques, constituent le pilier de base de la prise en charge des patients diabétiques avec AOMI
▪ Une consultation multidisciplinaire, incluant le medecin traitant, les angiologues et les diabetologues, dans le but de garantir la mise en place des mesures susmentionnees, pourrait etre utile dans ce contexte