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L'aggravation des symptômes urinaires liés au caractère obstructif du développement de l'adénome de la prostate nécessite souvent une intervention chirurgicale. La résection endoscopique transurétrale (RTU) de la prostate reste le «standard or», mais elle est remise en question par de nombreux traitements alternatifs parmi lesquels les lasers occupent une place importante. Pendant plus de dix ans, les techniques lasers proposées n'ont jamais égalé la RTU en terme d'amélioration des symptômes et du débit urinaire, mais le très récent laser PVP (photoselective vaporisation of the prostate) dont les deux cliniques d'urologie de Lausanne et Genève ont fait l'acquisition offre une alternative très sérieuse à la RTU sans les risques d'hémorragie, ce qui représente un grand avantage pour les patients nécessitant un traitement anticoagulant.
Le caractère obstructif des symptômes mictionnels liés au développement de l'adénome de la prostate (hyperplasie bénigne) s'aggravent avec l'âge et motivent une sanction thérapeutique invasive dans environ un tiers des cas. Le «standard or» du traitement chirurgical reste la résection transurétrale de la prostate (RTU) dont nous comptabilisons plus de 70 ans d'expérience. Cette intervention améliore le débit urinaire et amende significativement les symptômes mictionnels. Néanmoins, sa morbidité en terme d'hémorragie nécessitant une transfusion, de syndrome d'intoxication au liquide de rinçage (utilisé en cours d'intervention), d'infection urinaire, de sténose urétrale, d'incontinence et/ou de rétention urinaire est estimée à 20%. De plus, 25% des patients restent insatisfaits du résultat de l'opération et le taux de réintervention est de l'ordre de 1 à 2% par an.1
Ce constat légitime le développement de techniques moins invasives, parmi lesquelles les lasers occupent une place prépondérante.
Cette mise au point décrit la situation des lasers de l'ancienne génération dans le traitement de l'adénome de la prostate et annonce la récente acquisition du laser PVP par les deux services d'urologie de Genève (cf. page 2867) et Lausanne.
LASER est un acronyme anglais pour Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation qui se traduit en français par Amplification de la Lumière par Emission Stimulée d'un Rayonnement (photonique). En fonction de leurs caractéristiques techniques (milieu laser, longueur d'onde, puissance, temps d'interaction, etc.) les lasers sont utiles dans de nombreux domaines d'applications, dont la médecine.
Dans le cadre du traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), l'énergie laser peut être délivrée par voie interstitielle ou par voie transurétrale endoluminale. La voie interstitielle consiste en la mise en place d'une ou de plusieurs fibres dans la profondeur du tissu prostatique par voie périnéale sous contrôle échographique ou endo-urétrale sous contrôle de la vue. La voie transurétrale sous-entend l'utilisation d'un cystoscope au travers duquel chemine une fibre laser maintenue à distance du tissu prostatique (fibres de type non contact) ou au contraire placée à son contact (fibres de type contact). Dans toutes les situations, l'interaction laser-tissu se traduit par un dommage thermique qui correspond soit à une nécrose de coagulation et possible élimination secondaire des débris tissulaires (voie interstitielle, laser de type non contact), soit à une vaporisation de la glande excavant immédiatement l'urètre prostatique comme la RTU (laser de type contact).
Trois paramètres essentiels définissent l'interaction laser-tissu précitée : la longueur d'onde (tableau 1) qui détermine la profondeur de pénétration du faisceau laser (donc de l'interaction), la puissance, et le temps d'interaction (mode continu ou pulsé).
Dans cette synthèse nous ne comparons que les systèmes lasers privilégiant l'abord transurétral (Nd : YAG, Ho : YAG, laser hybride : YAG/KTP), car les systèmes «laser interstitiel» sont à l'heure actuelle abandonnés par manque d'efficacité.1
Cette analyse se base sur une très récente revue Cochrane1 qui ne prend en considération que les études randomisées comparant un système laser à la RTU. Les études doivent inclure au minimum dix patients dans chaque bras et leur suivi doit dépasser six mois. Les observations tiennent non seulement compte des résultats en terme d'évolution du score symptomatique et du débit urinaire, mais également des effets secondaires. Au plan statistique, les résultats correspondent à une tendance centrale sur la base de la moyenne des observations pondérée en fonction de la taille des échantillons. Mille quatre cent quatre-vingt-huit patients ont ainsi été évalués dans seize études. Le tableau 2 synthétise les résultats obtenus avec les anciens et le nouveau système laser.
En ce qui concerne les systèmes laser de l'ancienne génération, les lasers conservent l'avantage en terme de durée d'hospitalisation qui se trouve réduite du fait de l'absence de saignement post-opératoire. Par ailleurs, les effets secondaires, en particulier le risque de sténose du col vésical, semblent moins élevés suite à un traitement laser par comparaison à la RTU. A l'inverse, le risque de rétention urinaire postopératoire est quatre fois plus élevé avec les lasers. Enfin, la RTU garde l'avantage en termes de réduction du score symptomatique et d'amélioration du débit urinaire. Seul le laser Holmium-YAG donne des résultats similaires à la RTU, mais il s'agit d'une étude unique et le maniement de cet appareil demande une adresse particulière.1
Les études réalisées avec les lasers hybrides (YAG/KTP) ont montré que l'utilisation du KTP dont la longueur d'onde (532nm) est sélectivement absorbée par l'hémoglobine permettait d'obtenir une vaporisation sélective du tissu prostatique en surface sans les inconvénients d'une action difficilement contrôlable en profondeur, comme avec les lasers Nd :YAG. Toutefois, le laser hybride manquait de puissance pour obtenir une ouverture suffisante de l'urètre prostatique. L'équipe de la Mayo Clinique à Rochester,2,3 sous la direction du Pr Reza Malek, a été chargée du développement d'un laser KTP haute puissance, dédié au traitement de l'adénome de la prostate.
Le laser PVP fournit une puissance moyenne de 80 watts. L'interaction laser-tissu consiste en la création de bulles de vapeur à l'intérieur du tissu où la température atteint le point d'ébullition. Le tissu prostatique de l'hyperplasie bénigne est ainsi vaporisé et éliminé par strates successives jusqu'à l'obtention d'une ouverture de la loge prostatique similaire à celle obtenue après la RTU.2
L'expérience acquise par cette technique depuis plus de cinq ans confirme dans des études mono et multicentriques 3,4 que le laser PVP permet d'obtenir des résultats similaires, voire meilleurs que la RTU en terme de réduction des symptômes et d'amélioration du débit urinaire. Le laser PVP permet en outre de réduire le temps de sondage postopératoire à moins de 24 heures, ce qui diminue significativement la durée d'hospitalisation. Il autorise la réalisation des interventions sous anticoagulation, ce qui représente un avantage capital chez les très nombreux patients qui nécessitent un traitement anticoagulant et qui représentent une clientèle toujours plus importante de nos hôpitaux.
Le laser PVP dont l'expérience débute en Suisse romande offre un réel potentiel de disputer le titre de «standard or» à la RTU. Nous saluons ici la décision des administrations des hôpitaux universitaires de Genève et de Lausanne de nous avoir permis d'acquérir un tel équipement laser pour chacune des cliniques universitaires romandes d'urologie.