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Les infections dues au virus de la varicelle-zoster (VZV) sont souvent associées à une morbidité substantielle. Leurs diagnostic et prise en charge sont complexes, en particulier chez l'hôte immunocompromis et durant la grossesse. Les présentes recommandations ont été établies par un groupe multidisciplinaire de spécialistes et adoptées par de nombreuses sociétés médicales suisses impliquées dans la prise en charge médicale de tels patients (voir remarque à la fin). Le but de ces directives consiste à améliorer les soins aux patients concernés et à réduire l'incidence des complications.
Ce document s'adresse à des médecins praticiens qui traitent des patients avec des infections dues au VZV. Ces recommandations reflètent les connaissances actuelles ainsi que les particularités de la pharmacopée suisse. Nous avons pondéré les niveaux de preuve concernant les observations importantes sur la biologie, la clinique et le traitement des infections à VZV, ainsi que les niveaux de recommandation selon une codification généralement admise (tableau 1).
Le virus de la varicelle-zoster (VZV) est un gros virus à ADN, de la sous-famille des alpha-herpesvirinae.1,2 Après une réplication locale au lieu d'inoculation, il dissémine par voie hématogène à la peau où il cause l'éruption typique de la varicelle. De là, il infecte les terminaisons nerveuses sensorielles intra-épithéliales et, par le flux axonal rétrograde, va établir une infection latente dans les neurones de l'ensemble des ganglions sensoriels rachidiens et crâniens. Durant cette latence, qui dure toute la vie, seuls quelques gènes du virus sont exprimés. La réactivation de VZV résulte probablement d'une baisse des réponses immunitaires contre VZV. Durant cette réactivation, le ganglion sensoriel atteint subit une nécrose hémorragique qui laisse des séquelles dans les voies sensorielles. Ces anomalies anatomiques, ainsi que des anomalies fonctionnelles induites par la douleur aiguë rendent probablement compte de la persistance de la douleur au-delà de la phase aiguë (algie postzostérienne). VZV possède une thymidine kinase et une ADN polymérase qui rendent compte de sa susceptibilité aux analogues de nucléosides.
Les médicaments à disposition pour le traitement des infections à VZV comprennent l'aciclovir (ACV), le valaciclovir (VACV), le famciclovir (FCV) et la brivudine (BVD). Ils sont choisis en tenant compte de leur domaine d'indications reconnues et de leurs contre-indications (tableaux 2 et 3). En cas de développement de résistance aux analogues de nucléosides ci-dessus, le foscarnet offre une option de seconde ligne.
VZV a une répartition mondiale. La varicelle, l'expression de la primo-infection par VZV est très contagieuse. En cas d'exposition, 96% des individus susceptibles s'infectent. Sous nos latitudes, 90-95% des individus s'infectent lors d'épidémies en fin d'hiver ou au printemps, en vaste majorité avant l'âge de dix ans. Moins de 5% des individus s'infectent après l'âge de quinze ans3 (II) tandis que la prévalence dans les pays tropicaux ou subtropicaux est plus basse qu'en Europe ou aux Etats-Unis.4,5 Par conséquent, les immigrants de ces régions représentent un groupe à risque plus élevé de varicelle chez l'adulte. Le virus est excrété dans les sécrétions respiratoires, et la contagion se produit par voie aérogène voire, mucocutanée par contact direct avec le contenu des vésicules. Les portes d'entrée sont la sphère ORL et les conjonctives.
Suite à 10-21 jours d'incubation, la moitié des enfants présentent des prodromes (fièvre l 39°C, malaise, céphalées et douleurs abdominales) qui précèdent l'exanthème de 24-72 heures. Ce dernier se manifeste d'abord par des macules et papules sur la tête et le tronc qui se transforment rapidement en vésicules prurigineuses et pustules. On trouve typiquement des lésions d'âge différent simultanément sur une partie donnée du corps. Des vésicules ou des ulcérations sont fréquemment observées au niveau muqueux. De nouvelles lésions continuent d'apparaître pendant 1-7 jours, mais le plus souvent 3-6 jours. Cette durée d'apparition, ainsi que la durée de la fièvre sont plus longues chez les enfants infectés par des contacts intrafamiliaux.6 Les cas secondaires et tertiaires dans la même maisonnée sont à risque de varicelle plus sévère et pourraient bénéficier plus d'un traitement antiviral (B).7
La sévérité de la maladie augmente avec l'âge. Des lésions cutanées préexistantes, comme par exemple un eczéma, favorisent une extension rapide des lésions.8 La formation de cicatrices importantes est extrêmement rare. Par contre, une dépigmentation peut persister quelques semaines. Le taux d'hospitalisations est de l'ordre de 9/10 000 cas de varicelle.9 Des cas sévères, voire mortels sont observés chez des enfants recevant un traitement systémique, voire intranasal de stéroïdes, en particulier lorsque le traitement est administré durant l'incubation de la varicelle.10,11 Des cas de récidive de varicelle ont été décrits, mais sont très rares.12 Les complications de la varicelle chez l'enfant sont recensées dans le tableau 4. Le redoutable syndrome de Reye13 n'est plus qu'exceptionnellement observé depuis qu'on prohibe les salicylés durant la varicelle.
Le traitement de la varicelle chez l'enfant immunocompétent ne requiert généralement pas d'antiviraux. Dans cette indication l'aciclovir raccourcit légèrement la maladie (I).6,14 Chez l'enfant immunocompromis, l'aciclovir intraveineux est indiqué pour limiter les lésions cutanées et les disséminations viscérales (tableau 2). Le valaciclovir par voie orale, un promédicament de l'aciclovir à la biodisponibilité améliorée, produit des taux sériques d'aciclovir comparables à l'aciclovir intraveineux15 mais en raison de données limitées n'est prescrit qu'à des enfants peu sévèrement atteints (C). Les enfants devraient être exclus des crèches, jardins d'enfants et écoles jusqu'à ce que toutes les lésions soient couvertes de croûtes (C). Les contacts séronégatifs immunodéficients ou adultes devraient être identifiés (C).
La varicelle à l'âge adulte s'accompagne d'un prodrome souvent plus marqué.8 Le risque de complications sérieuses, voire mortelles, croît avec l'âge (tableau 4). La mortalité chez les adultes est de 17/100 00016 et est avant tout liée à la pneumonie varicelleuse (II).17 Cette dernière débute entre un et six jours après le début de l'éruption et se manifeste par de la fièvre, toux, dyspnée, douleurs thoraciques et tachypnée. En cas de dyspnée, une radiographie du thorax et une hospitalisation sont recommandées (IV, C). La mortalité de la pneumonie varicelleuse chez l'adulte par ailleurs sain atteint 10% (II).18 L'encéphalite (incidence de 1-2/10 000) est une complication neurologique rare de la varicelle, qui se manifeste durant les sept premiers jours du rash par de la fièvre, des céphalées, de la confusion, un comportement bizarre, de la léthargie, un méningisme et des crises convulsives19 et est associée à une mortalité de 5-10% (II).20 Chez l'adulte, un traitement antiviral précoce est recommandé en cas de varicelle dans les 24 heures qui suivent l'apparition du rash (tableau 2) (C).2,21 Chez l'adulte immunocompétent susceptible (séronégatif), la varicelle peut être prévenue par une vaccination postexposition, si cette dernière est administrée dans les 24 heures suivant le contage (tableau 2).
L'évolution de la varicelle chez l'hôte immunodéficient est marquée par une sévérité et une fréquence élevée de complications.22-24 Il existe un risque élevé d'atteinte d'organes suite à la dissémination systémique, qui s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité élevées (IV).23-26 Les complications fréquentes sont la pneumonie, qui se produit chez un tiers des enfants leucémiques présentant une varicelle (IV),25 une atteinte du système nerveux central (méningoencéphalite, ataxie cérébelleuse, myélite), une atteinte du système nerveux périphérique (syndrome de Guillain-Barré), voire une hépatite ou une atteinte hématologique avec thrombocytopénie.22 Le diagnostic est généralement basé sur la clinique. Le diagnostic des atteintes viscérales requiert par contre des biopsies avec mise en évidence du virus par culture, immunohistochimie ou PCR. Le diagnostic de l'atteinte peut être posé de manière non invasive dans la pneumonie ou l'atteinte du SNC en analysant respectivement le liquide de lavage broncho-alvéolaire ou le liquide céphalorachidien.
Une prophylaxie des infections à VZV est indiquée chez les patients immunodéficients.22 En raison de la haute contagiosité, les patients immunodéficients et séronégatifs doivent être protégés des patients avec varicelle. Il faut noter que ces derniers commencent à être contagieux déjà deux jours avant le début de l'exanthème. Lorsqu'un patient immunodéficient et séronégatif est néanmoins exposé, il est recommandé de lui administrer des immunoglobulines hyperimmunes contre VZV le plus tôt possible, en principe au plus tard 96 heures après l'exposition (C).2 Un but important principal du traitement antiviral des infections à VZV chez l'hôte immunodéficient est de prévenir une dissémination viscérale.27 Il est conseillé dans ces cas de consulter un spécialiste. L'aciclovir intraveineux est le traitement standard pour les patients profondément immunodéficients avec varicelle ou zoster (par exemple : après une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique ou lors de traitement de rejet chez un transplanté d'organe solide (IA).2,26,27 Chez les patients moins immunodéficients et en l'absence d'évidence d'atteinte viscérale, une dose élevée orale de valaciclovir, d'aciclovir ou de famiclovir est possible, de même que chez les patients sévèrement atteints, après réponse au traitement intraveineux (IB) (tableau 2).2,28
Une infection à varicelle pendant la grossesse représente un risque maternel et implique la possibilité d'une transmission verticale transplacentaire (figure 1).
Bien que probablement sous-diagnostiquée, l'incidence de la varicelle chez une femme enceinte est évaluée à 1/2000 grossesses (II).29,30 La varicelle peut prendre un décours plus sévère chez la femme enceinte. La complication la plus fréquente est la pneumopathie varicelleuse (III),31 potentiellement sévère avec le développement d'un syndrome de détresse respiratoire aigu et un taux de mortalité pouvant atteindre 20%, voire 40% en l'absence de traitement.32 Aussi, devant toute varicelle, une attention particulière doit être portée sur l'identification précoce d'une pneumonie notamment en présence d'une varicelle sévère et lors d'une atteinte du troisième trimestre (B).33,34 Malgré l'absence d'une évidence de l'efficacité d'un traitement par aciclovir, ce dernier peut être proposé lors de varicelle simple chez la femme enceinte. Par contre, son indication est reconnue lors de pneumopathie varicelleuse (tableau 2) (C).35,36 L'adjonction d'immunoglobuline spécifique dans cette situation n'a pas démontré de bénéfice (B).
Mis à part un risque augmenté de fausse couche ou de mort in utero37-39 (III), on craint l'embryo-fœtopathie de la varicelle congénitale, qui se caractérise par des lésions cutanées cicatricielles (100%), une hypoplasie ou aplasie des membres (86%), un petit poids de naissance (82%), une atteinte oculaire (64%), une atteinte neurologique (30%) et un retard psychomoteur (50%). Le risque global de développer ce syndrome est faible, estimé à 0,7% et dépend du moment de la primo-infection maternelle (III). Lors d'une infection entre zéro et treize semaines, le risque est de 0,4%, alors qu'il est de 2% entre treize et vingt semaines. Une infection maternelle ne justifie pas une interruption de grossesse sans diagnostic prénatal (B). Ce dernier comprend une identification par PCR du virus VZV dans le liquide amniotique, recommandée pour prédire un syndrome congénital en cas de varicelle avant la vingtième semaine, encore que ce point soit controversé (C).40-42 Le meilleur indice semble être fourni par l'évaluation échographique, avec un contrôle mensuel recommandé (B).43 Lors de la mise en évidence d'une anomalie échographique, les parents doivent être informés, en particulier concernant la possibilité de lésions cérébrales associées, et une interruption de grossesse sera discutée (B).44
En cas de contage chez une patiente séronégative, l'administration d'immunoglobulines spécifiques (VZIG) ou immunoglobulines polyvalentes (IVIG) est recommandée (B). Cette immunisation passive doit être administrée idéalement dans les 72 à 96 heures suivant le contact, mais un effet bénéfique pourrait être observé jusqu'à dix jours suivant l'exposition.38,45 Son effet protecteur sur le développement de la fœtopathie varicelleuse n'a pas été prouvé, mais la fréquence de l'infection fœtale semblerait diminuée (III).41 Si la patiente développe l'infection, il n'y pas plus d'intérêt à une telle administration. L'efficacité des différents traitements antiviraux, y compris l'aciclovir, n'a pas été démontrée dans le but de prévenir une transmission verticale (III).
Lors de varicelle maternelle proche du terme, le cours clinique de l'infection néonatale dépend du moment de la transmission (intra-utérin ou postnatal) et de la présence respectivement de l'absence d'anticorps spécifiques chez la mère au moment de la naissance.46 La transmission transplacentaire suite à une virémie maternelle peut résulter en un inoculum élevé, tandis que l'absence d'anticorps transmis au nouveau-né conduit à un cours clinique comparable à celui d'un individu immunodéficient. Ces deux facteurs aggravants sont réunis lorsque l'exanthème se déclare chez la mère entre cinq, voire sept jours avant jusqu'à deux jours après la naissance (figure 1). Dans cette situation, l'éruption apparaît chez le nouveau-né entre cinq et quinze jours après la naissance, et des maladies graves sont fréquentes avec une mortalité atteignant 30% en l'absence de traitement (V).47 Au contraire, lorsque l'exanthème se déclare chez la mère entre cinq et vingt et un jours avant la naissance, le pronostic est favorable (III).48 Par conséquent, il faut tout faire, en cas d'exposition à la varicelle proche du terme, pour empêcher la naissance de se produire durant cette phase dangereuse entre cinq jours avant jusqu'à deux jours après la naissance (C).
En présence d'anticorps maternels, le cours de la varicelle néonatale (acquise par voie postnatale ou intra-utérine (exanthème maternel apparu plus de 5-7 jours avant la naissance) est généralement bénin (III).49 Le risque de varicelle sévère en cas de transmission postnatale en l'absence d'anticorps transmis n'est pas connu précisément, mais des évolutions létales sont très rarement décrites (V).50 La transmission nosocomiale au nouveau-né dans l'unité néonatale de soins intensifs est connue51 et redoutée, mais peut être évitée par des précautions appropriées.52 Les mesures de prévention utiles sont la détermination du sérostatus et la vaccination du personnel séronégatif, ainsi que l'interdiction des personnes avec varicelle ou durant la période d'incubation après une exposition à la varicelle.
L'administration d'immunoglobulines hyperimmunes contre VZV (VZIG) au nouveau-né ne peut complètement prévenir la varicelle néonatale. Cependant, dans deux études prospectives incluant au total 150 nouveau-nés dont la mère avait présenté une éruption de sept jours avant à deux jours après la naissance, il n'a été observé aucune mortalité et seulement 10-20% d'évolutions sévères (III).49,53 En fait, des cas mortels ont été décrits malgré l'administration d'immunoglobulines,54-57 de sorte qu'un traitement à temps d'aciclovir peut être décisif (C).58
Suite à l'administration de VZIG, il est important d'instruire les parents concernant la conduite à tenir en cas d'apparition de symptômes.58 L'incubation peut alors se prolonger jusqu'à 28 jours. En cas de varicelle avec des symptômes systémiques ou une éruption sévère, un traitement d'aciclovir intraveineux est généralement recommandé (C). L'initiation d'un traitement dès l'apparition de quelques vésicules est contestée au vu de l'évolution bénigne de la majorité des cas.
L'isolement du nouveau-né de sa mère en cas de varicelle maternelle pré ou périnatale n'est pas recommandé. La probabilité que l'enfant ait été infecté durant la virémie avant l'exanthème maternel ou lors du contact étroit postnatal est tellement élevée que le bénéfice marginal à attendre d'une telle mesure du point de vue de la transmission ne justifie pas une mesure aussi radicale sur le plan psychologique que la séparation absolue de la mère et de l'enfant. L'allaitement reste possible pour autant qu'il n'y ait pas de lésions dans la région des mamelons (C).
Il arrive fréquemment de devoir conseiller des familles dans lesquelles un cas de varicelle floride se produit chez un frère ou une sœur alors que le nouveau-né va rentrer à domicile. Si la mère est immune, le risque est très faible. En cas de séronégativité maternelle prouvée, il convient de placer l'enfant malade ailleurs. L'administration d'immunoglobulines n'est pas recommandée.59
Après des années, voire des décennies de latence, le VZV peut réactiver et causer un zona ou un herpes zoster (HZ). L'incidence annuelle de zona dans la population générale est de l'ordre de 1,3 à 3,4 pour 1000 personnes (II).60,61 En Suisse, il faut donc compter avec 13 000 patients présentant un zona chaque année. L'incidence augmente considérablement après l'âge de 50 ans de sorte qu'à 85 ans, une personne sur deux a souffert d'un zona (II).60 Chez l'hôte immunocompétent, une personne sur vingt présente une récidive de zona, qui se produit en général dans le même dermatome.61 Dans la mesure où le zona touche préférentiellement les patients âgés et immunodéficients, la simple évolution démographique entraîne une augmentation de l'incidence de zona.
Le zona, qui peut se produire en principe dans n'importe quel dermatome, touche le plus souvent un dermatome thoracique ou lombaire (T3-L2) ou l'un des territoires innervés par le nerf trijumeau (V1-3) (II).60,61 Dans la majorité des cas se produit un prodrome durant d'un à cinq jours, d'intensité et de qualité très variable. Mis à part des symptômes systémiques, les patients rapportent des douleurs dans le territoire spinal ou crânien concerné, à qualité de brûlure ou de tension, prurigineuses, voire de paresthésies ou d'an/hypoesthésies. On voit alors apparaître dans le territoire concerné des papules plus ou moins nombreuses sur un fond érythémateux qui vésiculent en 12-24 heures puis évoluent en pustules et sont souvent accompagnées de fortes douleurs. Des lésions hémorragiques, et plus rarement des nécroses peuvent s'observer. Après 7-10 jours chez l'hôte immunocompétent, les vésicules se dessèchent puis se couvrent de croûtes qui tombent ensuite entre deux et quatre semaines après l'éruption.62 Des évolutions plus courtes et bénignes sans formation de vésicules peuvent advenir.63 Les manifestations cutanées peuvent totalement faire défaut (Zoster sine herpete). Il n'est pas rare qu'un zona s'étende sur les dermatomes voisins, tandis qu'un zona multisegmentaire touchant des dermatomes non contigus est rare (HZ duplex ou multiplex).64 Un zona dans la région du conduit auditif externe ou du pavillon peut s'accompagner d'une parésie faciale et d'une hypoacousie (syndrome de Ramsay-Hunt, zona du ganglion géniculé).65 Les complications du zona sont résumées dans le tableau 5.
L'indication et le dosage d'un traitement antiviral du zona sont résumés dans le tableau 3. Lors d'utilisation de la brivudine, il faut être attentif aux contre-indications de ce médicament. Les recommandations pour le traitement du zona suivent les recommandations récemment publiées.66,67
L'incidence de zona en présence d'immunodéficience cellulaire (par exemple : une infection VIH, transplantation d'organe) augmente de manière notoire.22,26 On observe un zona chez 5-32% des receveurs d'organe.23,26,68 Des présentations nécrosantes, ou atypiques avec ulcérations chroniques, voire hyperkératotiques-verruqueuses ou multiformes s'observent chez ces patients.69 Ces derniers ont également un risque augmenté de dissémination mucocutanée ou viscérale, auquel cas la mortalité peut monter jusqu'à 28%.23,24,26 On admet qu'un zona est disséminé lorsqu'on compte plus de vingt vésicules dans des territoires non contigus.61,70 Le traitement du zona chez l'hôte immunodéficient dépend principalement de la sévérité de l'immunodéficience et de l'étendue des lésions (tableau 3).22 En cas d'immunodéficience sévère et de zona disséminé, un traitement intraveineux d'aciclovir est indiqué (IA).26,27
Compte tenu du risque élevé de séquelles fonctionnelles sévères suite à un zona ophtalmique (ZO), il est recommandé d'adresser en urgence à un ophtalmologue tout patient avec suspicion de ZO (IIIB).71 Le ZO se produit suite à une réactivation qui peut atteindre l'œil par les branches V1 (vaste majorité) ou V2 (20% des cas) du trijumeau (I).72 L'atteinte du rameau supra-orbital conduit à une atteinte de la paupière supérieure, celle du rameau lacrymal, à une xérophtalmie et celle de la branche nasociliaire à un risque particulièrement élevé d'atteinte oculaire (signe de Hutchinson) (I).73 Un ZO sine herpete, voire une atteinte bilatérale ont été décrits (IV).74 Des complications lors d'atteintes oculaires s'observent chez plus de 50% des cas, même sous traitement antiviral (I).75
Le ZO pose une indication claire à un traitement antiviral systémique, y compris chez le patient jeune et immunocompétent (IA).76-78 Ce dernier devrait débuter aussitôt que possible, mais un début plus de 72 heures après le début de l'éruption a encore le potentiel de réduire de plus de 50% le taux de participation des structures intra-oculaires (IA).79 Le traitement symptomatique peut comprendre des larmes artificielles ainsi que dans certains cas, mais pas de routine, des stéroïdes locaux ou systémiques (IB).80 La prescription d'antiviraux locaux n'ajoute pas de bénéfice au traitement systémique et est donc déconseillée (IE).
Le zona est très rare chez l'enfant (fréquence estimée de 0,74 cas/1000/an (III).81 Une primo-infection avec VZV in utero ou durant la première année de vie comporte un risque accru de zona dans la petite enfance (III).82 La symptomatologie est comparable à celle chez l'adulte, mais l'éruption est limitée, tandis que la douleur neuropathique est modeste ou absente. Au contraire des adultes d'ailleurs, les enfants ne présentent pas de douleur postherpétique (III).83 En cas d'atteinte des paires crâniennes, on peut observer des complications telles que conjonctivite, kératite dendritique, uvéite antérieure, iridocyclite, rétinite ou paralysie faciale.84,85 Un zona lombosacré peut se compliquer de dysfonction vésicale neurogène, ou d'iléus.84,86 Un traitement antiviral n'est pas nécessaire chez un enfant présentant un zona sans complication, à l'exception des atteintes faciales (C).
A l'opposé de la varicelle maternelle, le zona ne semble pas présenter un risque d'infection congénitale, et ceci indépendamment du stade de la grossesse lors de l'infection (III).38,87,88 Le cours d'un zona n'est pas influencé par la grossesse. Les indications au traitement antiviral sont celles de l'adulte (tableau 3) (C).
On définit arbitrairement la névralgie postzostérienne (postherpetic neuralgia, PHN) comme une douleur neuropathique persistant plus de 30 jours après la guérison des lésions cutanées.89 La PHN est souvent réfractaire au traitement et peut persister pour quelques mois, voire des années.90 L'incidence de PHN, qui peut atteindre 10 à 20% augmente avec l'âge ; rare avant l'âge de 40 ans, elle atteint plus de 50% passé l'âge de 50 ans. L'incidence de PHN varie selon les sources, peut-être en partie en raison des différentes définitions de la PHN. Les facteurs de risque pour une PHN sont l'âge, l'intensité de la douleur durant le prodrome et la phase aiguë du zona, les localisations céphaliques et sacrées et l'immunosuppression.62 La PHN est une douleur neuropathique qui résulte en premier lieu d'une lésion des voies nerveuses conduisant la sensation de la douleur. La douleur a une qualité typiquement neuropathique, de qualité variable (douleurs aiguës, térébrantes, à type de brûlure ou de démangeaison) et s'accompagnant d'hyperesthésie et/ou d'allodynie (perception douloureuse d'un stimulus non douloureux, par exemple : léger attouchement). Il peut s'ensuivre une fatigue chronique, des troubles du sommeil et un état dépressif avec impact sur la qualité de vie.
Des douleurs moyennes à fortes durant la phase prodromale et aiguë posent l'indication à un traitement antiviral (I) (tableau 3),62 qui diminue le risque de PHN, ou raccourcit sa durée médiane de l'ordre de 50% (A). Il n'est pas utile de traiter plus de sept jours chez un patient non immunocompromis (IA).78 Le famciclovir et le valaciclovir sont supérieurs à l'aciclovir dans cette indication (I),2,28,78 et une étude récente montre que la brivudine a une efficacité comparable au famciclovir.91 Une analgésie précoce et durable diminue le risque de PHN (IIIB).92 Le traitement de la PHN à la phase chronique est symptomatique et correspond au traitement habituel des douleurs neuropathiques, dans lequel les médicaments agissant au niveau central sont les plus efficaces (tableau 3). Sont prouvés efficaces dans le traitement de la PHN les antidépressifs tricycliques, certains opiacés et les gabapentinoïdes. Un traitement local par des patchs de lidocaïne ou la capsaïcine peut être efficace dans certains cas.93,94 Les stéroïdes par voie générale améliorent la qualité de vie à la phase aiguë du zona en réduisant la douleur, mais ne diminuent pas le risque d'algie postzostérienne.80 Le choix du traitement à long terme doit tenir compte d'effets secondaires comme la sédation ou l'effet antidépresseur.
Le zona monodermatome chez un patient immunocompétent ne pose pas l'indication à une recherche d'une tumeur ni chez l'adulte,95,96 (IIIB) ni chez l'enfant 97 (IIIB). Chez les patients hospitalisés, un zona s'accompagne d'un risque 1,2 fois plus élevé de maladie maligne, en particulier lymphoproliférative dans l'année qui suit 98 (IIIC) qui ne justifie pas un screening. Le zona chez les jeunes adultes de l 40 ans est 10-20 plus fréquent chez les personnes infectées par VIH et l'incidence cumulée sur dix ans atteint 41% (II).99,100 Lors d'anamnèse de risque, il est donc indiqué de pratiquer un test de dépistage pour VIH (IIB).
Des patients avec infections dues à VZV sont hospitalisés dans trois cas de figure : 1) lors de complications respiratoires de la varicelle, principalement chez l'adulte ; 2) lors d'atteinte de l'état général en fonction de l'étendue des lésions, ou selon le risque (ou la survenue) de complications locales (localisation ophtalmique) en cas de zona et 3) lors de zona multidermatome ou disséminé chez l'hôte immunodéficient.
Du point de vue de l'hygiène hospitalière, la contagiosité de patients hospitalisés ou ambulatoires est significative. La varicelle est hautement contagieuse dans la mesure où le virus est excrété dans les sécrétions respiratoires et transmis par voie aérogène. Les patients avec zona non disséminé n'exposent pas à un risque de transmission aérogène, le virus n'étant pas aérosolisé à partir des lésions cutanées. Une transmission par contact direct est cependant possible à partir de lésions avant le stade de la croûte (IV). Chez des patients avec un zona simple, on peut recommander de couvrir les lésions, mais il est inutile d'isoler le patient.
Les mesures d'hygiène hospitalière incluent l'isolement des patients avec varicelle qu'ils soient hospitalisés ou ambulatoires, afin de protéger les autres patients et le personnel non immuns. L'isolement a lieu dans une chambre à un lit à laquelle n'accède que du personnel immun, qui ne nécessite pas de mesures de protection. Ces mesures de protection sont également recommandées pour les patients avec réactivation de VZV disséminée, ou avec un zona multidermatome, car ces derniers semblent avoir une infectivité légèrement augmentée, bien que l'on ne dispose pas de données claires à ce sujet (IV).
Mis à part la nécessité de prévenir la transmission de VZV de patient à patient et au personnel, les institutions médicales doivent aussi prendre des mesures visant à prévenir la transmission à partir de personnel infecté. Compte tenu de la prévalence (immunité) de 80 - 95% des adultes dans les pays industrialisés, la proportion d'adultes susceptibles de contracter une infection primaire et de transmettre est faible.
La conduite à tenir avec le personnel non immun (y compris les étudiants en médecine) peut suivre deux approches, qui dépendent de l'anamnèse concernant la varicelle. En cas d'anamnèse de varicelle, on peut considérer que la personne est immune. Si l'anamnèse n'est pas clairement positive, on peut d'une part tester sérologiquement la personne et vacciner en cas de résultat négatif. D'autre part, on peut aussi se passer de tests sérologiques et vacciner toutes les personnes qui n'ont pas d'anamnèse d'immunité. Une immunité à 100% du personnel est particulièrement recommandée pour les services de pédiatrie, de néonatologie et d'obstétrique. Beaucoup d'hôpitaux cependant ont pour stratégie d'exiger que tout le personnel de soins ait une immunité démontrée sérologiquement contre VZV.
Une analyse récente d'économicité comparant le coût par cas évité de varicelle dans une cohorte théorique de 63 353 médecins et infirmières de moins de 45 ans en Israël a montré que la vaccination des individus susceptibles sur la base de l'anamnèse a le potentiel de réduire dans les vingt ans qui suivent la vaccination le nombre de cas de 58,3 à 33 pour un coût de US$ 23 713 par cas évité. Un screening sérologique permettrait de prévenir 5,7 cas additionnels pour un coût de US$ 206 692 par cas supplémentaire évité.101
On peut démontrer la présence du virus ou de ses constituants (par exemple : protéines de la capside ou génome) par différentes techniques (tableau 6), qu'on est amené à utiliser lorsque le diagnostic clinique n'est pas suffisant. Les approches suivantes sont disponibles :
* Mise en évidence du virus par culture.
* Mise en évidence du virus au moyen d'anticorps marqués (en particulier immunofluorescence).
* Mise en évidence du génome viral par amplification enzymatique (Polymerase chain reaction PCR).
Suivant les présentations cliniques, le virus de la varicelle-zoster peut être mis en évidence dans les frottis de lésions, le liquide de vésicule, les croûtes, les tissus pulmonaires, hépatiques ou cutanés, le liquide céphalorachidien ou les leucocytes sanguins (buffy coat) (tableau 6). La quantité de virus dans le spécimen dépend fortement de la présentation clinique. En raison des performances variables de ces différentes approches (sensibilité et spécificité), un choix rationnel de la technique à utiliser dépend du type de prélèvement et du stade de la maladie. La mise en évidence par culture est relativement laborieuse, nécessite un milieu de transport spécial et est moins sensible que la démonstration directe par immunofluorescence microscopie électronique. On peut augmenter la sensibilité et accélérer la procédure en combinant une culture suivie d'une immunofluorescence (technique du shell vial). La mise en évidence de l'acide nucléique viral par PCR est devenue la méthode de choix pour certains spécimens, en particulier le LCR ou les liquides oculaires. La sensibilité de la PCR est supérieure à celle de la culture, avec une spécificité de 100% à moins de problèmes de contamination.102,103
L'indication la plus importante à la sérologie de VZV est la détermination de l'immunité contre ce virus, c'est-à-dire la démonstration d'IgG spécifiques de VZV lorsque le risque de maladie ou de transmission est important comme lors d'exposition durant la grossesse, ou en cas d'immunodéficience (transplantation, chimiothérapie).
Il n'existe toutefois pas de standard international permettant de définir un taux minimum protecteur. La mise en évidence d'une production intrathécale d'IgG spécifique anti-VZV est une indication rare. La mise en évidence d'IgM spécifiques de VZV est d'un intérêt limité d'une part par le diagnostic généralement facile de la varicelle par la clinique, et d'autre part, par leurs sensibilité et spécificité modestes pour le diagnostic des infections récidivantes, par exemple : zona. La mise en évidence d'IgG et d'IgM se fonde sur des techniques d'ELISA ou d'immunofluorescence. Les méthodes les plus sensibles mettent en évidence des anticorps dès 3-4 jours après l'apparition de l'exanthème, alors que la virémie le précède de 3-5 jours. Lors de manifestations atypiques, la mise en évidence directe du virus est préférable.
Des vaccins vivants atténués, dérivés de la souche Oka, sont disponibles depuis les années 80 et sont recommandés depuis 1996 aux Etats-Unis pour la vaccination de routine des enfants entre douze et dix-huit mois et pour les enfants plus âgés sans anamnèse de VZV.104 La vaccination consiste en une dose d'un à dix ans, deux doses dès onze ans, à un intervalle de quatre semaines. Ce vaccin est bien toléré. Des effets indésirables sont observés chez 5-35% des vaccinés. Environ 20% présentent des réactions locales. Chez 3-5% apparaît une éruption vésiculeuse localisée ou généralisée (I).104 La vaccination induit une séroconversion chez 90-100% des sujets (I) et confère une protection totale à L 80% des vaccinés, tandis qu'elle protège à plus de 90% contre un cours sévère de la varicelle (I).105 Dans une étude cas-contrôle récente, la protection était de 87%,106 diminuant significativement en une année (de 97% à 84%),107 en particulier lorsque la vaccination avait été pratiquée avant l'âge de quinze mois (81%) (IV).108 Des infections chez les vaccinés (breakthrough) peuvent être aussi infectieuses qu'une varicelle chez une personne non vaccinée.109 Il se pose actuellement la question si les enfants requièrent aussi deux doses. Un suivi à dix ans a révélé un risque moindre de varicelle après deux doses par rapport à une seule dose (2,2% vs 7,3%) (III).107 Cependant, des données récentes des Etats-Unis montrent que le schéma à une dose conduit déjà à une baisse significative de l'incidence des complications de varicelle.110 La vaccination contre la varicelle réduit le risque de zona chez des patients VZV-séropositifs après une greffe de cellules-souches hématologiques autologue et transplantation rénale (III).111-113 Un vaccin en cours d'enregistrement et contenant une dose nettement plus élevée de virus atténué a été testé dans une étude randomisée en double aveugle chez 38 546 patients de plus de 60 ans. Il réduisait respectivement le risque de zona et d'impact clinique (burden of illness) de 51 et 61%, et d'algie postzostérienne de 67% (I).89 En Suisse, la vaccination contre VZV n'est recommandée que pour les adolescents et jeunes adultes sans anamnèse de varicelle, ainsi que pour les personnes avec de risques spécifiques. Les recommandations à ce sujet de l'OFSP, en vigueur dès 2005, le mode d'administration et les contre-indications de ce vaccin apparaissent au tableau 7.114 L'économicité du vaccin contre le zona est encore débattue.