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De par sa fréquence, la violence domestique constitue un problème de société. L'approche systémique tend à expliquer la genèse complexe des comportements violents dans les familles et souligne les particularités relationnelles de l'émergence du comportement violent à l'égard des mineurs et des partenaires. La lecture de ces comportements violents peut se faire en se référant soit à une logique circulaire, soit à une logique linéaire. Les auteurs s'attachent à montrer que l'aspect interactif du comportement violent ne diminue pas pour autant la responsabilité de l'auteur de la violence, qui transgresse la loi et nie l'humanité de sa victime. Dans cette optique, la compréhension de la nature complexe du phénomène peut permettre au médecin de dépister, prévenir et protéger les victimes de violence. Les auteurs évoquent enfin la responsabilité médicale face à la violence domestique.
La violence domestique est très répandue, surtout à l'encontre des femmes et des enfants. Ainsi, selon une enquête américaine,1 approximativement 1.5 million de femmes et 800 000 hommes sont physiquement ou sexuellement agressés par un proche partenaire, chaque année, aux Etats-Unis. Une étude suisse2 qui a étudié la violence envers la femme dans le couple (femmes vivant actuellement en couple) trouve les chiffres suivants : 12,6% des femmes de leur enquête ont connu de la violence physique (près d'une sur huit) et 11,6% de la violence sexuelle (environ une sur neuf).
La violence domestique préoccupe de plus en plus, à la fois les soignants et les responsables de la communauté. Tout se passe comme si l'indifférence, qui avait longtemps tenu à l'écart de la conscience la souffrance des victimes, venait à s'estomper peu à peu et comme si la communauté entière pouvait commencer à sentir la douleur d'une telle plaie.
Si l'agressivité est constitutive et nécessaire à l'homme, l'on retient ici que la violence ne l'est pas. L'agressivité est propre au sujet et les modèles éthologiques rendent compte des fonctions des conduites agressives. Celles-ci constituent une réponse face au stress et au danger ; elles sont indispensables pour la survie même de l'espèce. Dans des circonstances particulières, l'agressivité déborde sa fonction protectrice. Si elle ne trouve pas de structures capables de la canaliser, ni à l'intérieur du sujet, ni selon les modes ordinaires par lesquels la communauté la cadre et la contient tels les comportements rituels conjuratoires alors l'agressivité se transforme en violence destructrice.
L'anthropologue française Françoise Héritier3 appelle violence «toute contrainte physique ou psychique susceptible d'entraîner la terreur, le déplacement, le malheur, la souffrance ou la mort d'un être animé ...» et elle évoque que l'un «... des besoins essentiels des êtres vivants est celui de pouvoir se reposer en paix, donc d'avoir confiance de façon stable en ses proches et en son entourage».
Suivant cette acception, la violence doit être considérée comme une violation des droits humains ; celui qui exerce la violence ne reconnaît pas l'autre comme un être humain qui possède des droits. La problématique centrale dans l'approche de la violence consiste dès lors à comprendre comment les êtres humains développent la perception d'eux-mêmes et des autres.
Nous nous concentrerons ici sur le thème de la violence domestique4 dans les spécificités de la violence conjugale et de la violence à l'égard des mineurs. Cette perspective nous oblige à passer sous silence d'autres formes de violence, comme celle perpétrée à l'égard des personnes âgées ou celle que les mineurs perpètrent à l'égard de frères, de surs ou des parents.
Lorsqu'on aborde le thème de la violence domestique, l'approche systémique permet à la fois d'élargir le champ de la compréhension du phénomène et d'affiner les moyens de prendre en compte la souffrance qu'elle génère ou, le cas échéant, de contribuer à diminuer les phénomènes de violence. La prévention de la violence nécessite l'intervention de professionnels venant d'horizons différents, porteurs chacun de connaissances spécifiques. L'approche systémique a par ailleurs pris une place importante au sein de multiples services d'aide et de soins. Dans les situations de violence, en particulier, la consultation médicale ne peut être le seul instrument de changement ; il importe que les médecins coopèrent avec les autres services d'assistance ou de contrôle social. En ce sens, les interventions de réseau, loin de constituer des démarches auxiliaires, doivent faire partie intégrante de la prise en charge médicale elle-même. L'intervention médicale pourrait viser, par ce biais, à modifier le comportement violent, en collaboration avec les autorités policières et judiciaires.5,6,7
Kuenzli-Monard6 présente les principales explications de la violence données par la littérature en les classant par niveaux. Le niveau 1 étant celui qui localise les causes du comportement violent à l'intérieur de la personne et le niveau 7 celui qui les localise à l'extérieur de la personne. On peut se référer à cet auteur pour une revue exhaustive des théories qui essayent de rendre compte du phénomène.
Rappelons que l'individualisme dominant tend à donner au seul individu la motivation et la responsabilité de ses actes. Les découvertes de la psychologie des groupes ont mis l'accent de façon privilégiée sur le «conditionnement systémique» du comportement humain. L'une et l'autre croyances, prises isolément, paraissent réductrices. Les croyances en une surdétermination systémique ou, au contraire, individuelle, génétique par exemple des conduites humaines doivent être tempérées dans une vision complexe de la genèse des comportements humains.
On peut alors s'accorder à dire, en simplifiant grossièrement, que les comportements violents du sujet sont déterminés simultanément par des facteurs génétiques, par l'environnement, par les contextes d'apprentissage, par la structure de la personnalité (et, le cas échéant, par la maladie mentale) et enfin par les processus familiaux dysfonctionnels et le contexte relationnel. Mais l'émergence du comportement violent, quand bien même serait-elle déterminée par l'interaction complexe de ces facteurs, comporte toujours un moment de choix et de responsabilité inaliénable.
Parmi les facteurs de transformation de l'agressivité en comportement violent, nous pouvons considérer l'environnement et les facteurs de stress qui jalonnent l'existence, surtout lorsque plusieurs facteurs surviennent en peu de temps. Les situations sociales difficiles comme la marginalité, la pauvreté, le chômage ou la précarité de l'emploi, l'exiguïté du logement, la migration, les pertes et les deuils, peuvent constituer des situations sociales difficiles, auxquelles les individus répondent, soit par un repli régressif, soit par l'expression de comportements violents.
Nous pouvons donner comme exemple la situation d'une jeune mère qui vit dans une situation de précarité financière. Elle élève seule son enfant de cinq ans, auquel elle est par ailleurs très attachée. Plusieurs fois, le médecin avait vu l'enfant et avait noté dans
son dossier que la relation de la mère était attentionnée. Cependant, cette dame en est arrivée à taper son enfant, chaque fois qu'elle recevait les commandements de payer de l'Office des poursuites, pour lesquels elle n'avait pas l'argent.
Les comportements violents sont aussi appris. Dans les familles où on règle les problèmes par la violence plutôt que par la négociation, dans celles où les mineurs assistent à des formes de violence conjugale répétées, les enfants apprennent à gérer les conflits de la même manière et imitent leurs parents.
Il convient encore de signaler que les caractéristiques de la personnalité du sujet peuvent favoriser l'apparition de comportements violents. Si le sujet souffre d'une maladie mentale et si cette dernière diminue son aptitude à comprendre la portée de ses actes, il est évident que cette même maladie mentale risque de rendre le sujet plus enclin à commettre des actes de violence.
Pour comprendre la violence domestique, il est utile de se mettre dans une perspective relationnelle pour mieux arriver à en comprendre la genèse et pour éviter aussi bien l'abandon de la victime qu'une stigmatisation délétère de l'auteur. Selon cette optique relationnelle, on doit considérer que le comportement violent naît de l'expérience, forte et prégnante, que le sujet vit lorsqu'il est atteint dans son intégrité corporelle, psychologique ou sociale, ou lorsqu'il s'estime victime d'une grave injustice. La violence est en fait une réponse à l'entorse faite à l'obligation éthique de respect et de réciprocité, qui est basée sur la reconnaissance de l'autre comme personne. Mais la violence, on l'a dit, nie le droit de l'autre à l'existence. Par la violence, le sujet est atteint dans sa propre dignité, dans son estime de soi, dans son identité. Sans dignité, identité, estime de soi, l'on ne peut point vivre.
Le drame consiste dans le fait que l'on a tendance à rétablir sa dignité en cherchant à infliger la même violence à celui qui en a été à l'origine. Les auteurs se défendent d'éprouver un désir de vengeance. Tout au plus éprouvent-ils du ressentiment, de la rancune, ou encore, ils minimisent le tort subi et le sentiment de révolte qui y est rattaché. Mais la mémoire des traces est, par elle-même, haineuse. Parfois, le besoin de vengeance, ne pouvant pas atteindre l'auteur, détermine, de manière non discriminée, l'émergence de comportements violents s'adressant alors à des victimes innocentes qui paient, pour ainsi dire, pour les autres.
Le comportement violent vise en somme, la plupart du temps, à rétablir une justice, à équilibrer une balance à l'intérieur de laquelle l'auteur estime avoir été lésé dans ses droits ou dans sa personne. Dans l'expérience clinique, on relève que la violence atteint avec d'autant plus de facilité que le ressentiment est dénié d'autres personnes qui ne sont pas les auteurs, mais qui sont considérées comme si elles l'étaient. Ce transfert est facilité par le fait que les échanges entre les générations se fondent effectivement sur un principe qui postule une certaine substitution.
Ainsi, la violence observée ne pourrait être que l'aboutissement d'une série de violences antérieures qui se transmettent de génération en génération. La violence devient un processus qui s'étend dans le temps et qui a tendance à se reproduire.
Selon Perrone,8 la violence à l'égard des mineurs peut prendre les deux formes de l'agression et de la punition en fonction de la diversité de la réponse de la victime et de la nature complémentaire ou symétrique de leur relation. Pour sa part, l'école de Milan9 situe l'émergence de la violence à l'égard des mineurs dans une perspective tri-générationnelle. Nous pouvons considérer deux cas de figure : le premier consiste en une violence sans intervention active des enfants ; le second, avec leur intervention active. On peut d'ailleurs retenir qu'en général, la violence apparaît sans l'intervention active des enfants. Il y a souvent un prétexte qui justifie les manifestations de la violence, mais l'on peut dire que l'enfant n'a pas cherché à provoquer le comportement violent des parents.
Ces auteurs9 ont bien décrit l'apparition de la violence au moment où l'exercice de la fonction parentale est mis en échec.
Nous pouvons donner un exemple : face à un enfant qui pleure et qui ne veut pas s'endormir, une mère est capable d'user de doses infinies de patience, mais cette aptitude se modifie dès le moment où la mère est l'objet de critiques sournoises ou ouvertes de la part de son conjoint qui lui fait savoir qu'elle n'est pas une bonne mère, parce qu'elle ne sait pas calmer l'enfant.
La fonction parentale, surtout dans les familles avec de jeunes enfants, n'est pas seulement mise en échec par le conjoint, mais quelquefois aussi par les grands-parents, incapables de reconnaître les qualités et les ressources du jeune parent.
Dans un tel contexte, nous pouvons comprendre la violence à l'égard des mineurs comme un message destiné soit au conjoint, soit aux grands-parents. Il s'agit d'un message, la plupart du temps désespéré et qui vise à obtenir reconnaissance et soutien dans le difficile exercice de la profession de parents.
Si la violence persiste, l'enfant devient progressivement actif dans le processus de la violence domestique. Il se met en effet activement dans une position de bouc émissaire. On a le sentiment qu'il fait exprès de stimuler la partie violente de ses parents. En effet, il est mû dans cette optique par le besoin de contrôler ce qui arrive en le provoquant. Mais en outre, il se met dans une position sacrificielle ; il s'agit d'un sacrifice progressif et consenti car il peut bien se vivre comme l'avocat de la défense du parent perdant.
Di Blasio et Cirillo9 ont décrit en quatre stades les jeux familiaux que l'on découvre d'ordinaire dans les familles où la violence est perpétrée à l'égard des enfants, en mettant surtout l'accent sur les réactions de l'enfant. Ces auteurs font partir le comportement violent d'une relation conflictuelle non résolue entre les parents.
Dans le premier stade celui du conflit conjugal et familial les deux adultes se considèrent en tant que victimes, l'un se réalise dans le sacrifice et dans l'activité compensatrice, l'autre dans le repli, voire dans la déchéance. A ce stade, l'enfant présente une importante anxiété, il est irritable et triste. Au deuxième stade, l'enfant commence à prendre position et il a tendance à se rapprocher de celui qui lui semble être la victime et à le réparer. A ce moment, le parent qui est manifestement le perdant commence à instiguer l'enfant à s'opposer à l'autre parent et à mettre à nouveau en échec la fonction parentale de celui qu'on estime être le bourreau. Il va de soi que le parent mis en échec commencera à avoir des comportements violents à l'égard de l'enfant qui le met en échec. De son côté, l'enfant va rapidement présenter des sentiments de rage et d'hostilité qui traduisent mal la profonde détresse qu'il traverse.
La vie maritale n'est pas synonyme d'harmonie. Les conflits font partie intégrante de celle-ci. Ils sont même nécessaires pour en garantir le développement. Il importe alors de trouver des moyens pour les aborder, dans une perspective de coopération mutuelle, sans y succomber. Mais dans certaines circonstances, l'agressivité «normale» à l'intérieur d'un couple peut se transformer en violence. C'est évident que, si une situation de conflit persiste, chacun cherche des alliés pour se faire entendre et pour s'appuyer sur leur autorité ou leur influence pour modifier la situation. Les désaccords du couple sont ainsi souvent rapportés aux médecins.
Comme l'affirment Sylvestre et collaborateurs10 dans un article duquel nous nous sommes largement inspirés, dans les violences conjugales, il y a une alternance régulière entre la position de pouvoir et la position de soumission, dans une relation globalement complémentaire. La plupart du temps, l'homme est le seul auteur des agressions physiques et la femme en est souvent la victime.
Souvent, l'on doit constater que les deux personnes, malgré la violence et l'inégalité de la relation, tiennent l'une à l'autre, au sens où elles sont l'une pour l'autre un point d'accrochage, parfois le seul. Les actes de violence ont la fâcheuse tendance à se succéder et à se répéter dans le temps. L'homme se trouve pris dans une situation de dépendance par rapport à ses actes, qui sont une solution à court terme pour ses problèmes familiaux et conjugaux. Voyant ces comportements comme une incompétence à traiter les problèmes, la femme va aider son homme à en adopter d'autres. Elle se trouve alors dans une sorte de codépendance à l'égard de son homme. Dans ce sens, les comportements violents dans une relation ne sont pas nécessairement interprétés comme un dysfonctionnement, mais plutôt comme un mode particulier de fonctionnement, comme une attitude dont les deux font preuve pour préserver ce qu'ils ont mis en jeu, à savoir leur relation.10
Si je reste avec mon homme qui me frappe, c'est parce que moi seule peux l'aider à changer et qu'ensuite, on vivra en paix ensemble. Pourtant, la femme constate le pouvoir et le contrôle que son homme exerce sur elle et elle a tendance à se comporter
de manière soumise, faible et dominée, car c'est ainsi qu'elle pense que son mari pense qu'une femme doit être.
Les comportements violents sont interdits par la loi et peuvent constituer un crime ; ils sont aussi compris comme la résultante d'un comportement interactif. L'appréhension de la violence dans son aspect crime relève d'une logique linéaire (le bourreau frappe la victime) ; dans son aspect interaction, d'une logique circulaire (le bourreau détermine le comportement de la victime et celle-ci, celui du bourreau). Ces deux logiques ne sont pas mutuellement exclusives mais ne se situent pas au même niveau.
La logique circulaire a été très critiquée, notamment par les féministes et pour ce qui concerne la violence domestique. En effet, si nous adoptons une explication en termes de causalité circulaire, les causes du comportement violent ne pourraient être trouvées que dans l'interaction. Cela revient donc à dire que victime et auteur de violence sont coresponsables de ce qui se produit.
Le point de vue féministe considère, au contraire, qu'une causalité linéaire est applicable ici. Ainsi, l'auteur est responsable de son comportement coercitif ou violent. Et la victime est responsable de se protéger elle-même, ainsi que ses enfants.
Pour dépasser cette apparente contradiction, il convient de retenir une diversité de niveaux. Quand on aborde le thème la violence domestique, l'éthique nous oblige à prendre position quant aux responsabilités. L'idée de la responsabilité est d'un ordre différent, parce qu'elle se situe au niveau de la morale et de la loi, et la loi proscrit la violence. Dans le cas de la violence domestique, l'on doit considérer, sur le plan de la responsabilité légale, sociale et psychologique, la victime comme telle, et l'auteur comme responsable de ses actes. Ce serait une perversion grave d'attribuer à la victime la responsabilité de la violence dont elle est l'objet.
Le médecin, dans sa consultation, ne peut se soustraire à l'expérience de la réalité d'un déséquilibre du pouvoir et de la force : l'enfant abusé ou la femme battue sont effectivement des victimes et celui qui les maltraite abuse en réalité de son propre rôle d'autorité ou de sa supériorité physique. Et même si la victime peut déclencher des comportements qui sont à la base des violences, cela ne veut pas dire qu'elle en soit responsable.
Le médecin, dans sa consultation, ne peut non plus se soustraire à un travail de compréhension de ce qui a amené l'auteur à commettre la violence. Comprendre la personne ne signifie cependant pas excuser les actes qu'elle a commis.
La responsabilité des médecins face
à la violence domestique
Aujourd'hui encore, de nombreux médecins partagent la croyance erronée que la violence domestique est un phénomène rare, qu'elle est absente des familles qui ont une apparence normale, qu'elle est une affaire privée qui se résout mieux en l'absence d'interférences externes et, enfin, que les enfants ou les femmes sont, tout au moins dans une certaine mesure, responsables des violences qu'ils subissent.
L'intervention médicale ne peut interférer avec la responsabilité primaire, morale et éthique, de protéger les victimes, d'interrompre la violence et de prendre aussi soin des auteurs de violence, après qu'ils aient été mis en situation de ne plus nuire.
Le médecin peut éprouver des sentiments qui se rapprochent assez souvent de ceux des victimes elles-mêmes : peur, sentiment d'impuissance et de perte de contrôle. Malheureusement, beaucoup de médecins ont tendance à affronter ces sentiments en utilisant des stratégies analogues à celles des auteurs mêmes de la violence, c'est-à-dire en minimisant les faits et les affects. Ils en arrivent ainsi à rationaliser le problème, en usant d'arguments justificateurs déplacés, ou à dénier purement et simplement son existence.
Or, une telle méconnaissance de la part du médecin engendre une série d'effets pervers : l'incapacité du professionnel à identifier ce type de violence augmente le sentiment d'isolement de la victime et peut achever de la convaincre qu'il n'existe pas de possibilité de fuir la situation d'abus. Enfin, si la violence domestique n'est pas identifiée la chose est connue elle tend à se développer soit en fréquence, soit en amplitude. Le médecin peut jouer un rôle essentiel dans le dépistage et la prévention de la violence domestique, par exemple en étant capable d'affirmer ouvertement que l'auteur n'avait pas le droit d'agir comme il l'a fait et d'attester du tort subi.
Affirmer que l'énonciation claire des responsabilités et les mesures qui en découlent ne sont pas compatibles avec l'alliance thérapeutique que l'on doit à ses patients, s'ils sont auteurs de violences, serait faire preuve d'un manque de responsabilité professionnelle. Une telle argumentation, collusoire et fallacieuse, met en avant la valeur de l'alliance en soi, et non le principe de la responsabilité, qui implique la protection des victimes.