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1. Principes de la thérapie par aérosols
Cette forme thérapeutique particulière vise à déposer les médicaments directement dans l'organe-cible, c'est-à-dire les voies respiratoires inférieures. Les explications qui suivent se limitent aux affections bronchiques. L'avantage de l'inhalation d'un médicament par rapport à sa prise sous forme de comprimé ou d'injection réside dans le fait que la substance active atteint rapidement le siège de l'affection et ne déclenche pas d'effet notable ou d'effet secondaire sur les autres organes.
Nous disposons actuellement des moyens suivants pour produire des aérosols: les nébuliseurs à air comprimé ou à ultrasons, les aérosols-doseurs avec gaz propulseur et les inhalateurs de poudre sèche.
Le diamètre des aérosols utilisés pour le traitement de maladies pulmonaires se situe entre 1 et 5 . Les gouttelettes de diamètre supérieur n'atteignent pas les voies respiratoires inférieures, et les particules plus petites ne contiennent qu'une quantité insuffisante de médicament et sont en outre rejetées en grande partie par l'expiration. Compte tenu de lois physiques d'une part et de données anatomiques d'autre part, seuls 10 à 20 % d'une substance nébulisée atteignent les voies respiratoires inférieures et s'y déposent, cela même en dépit des appareils les plus sophistiqués et après optimisation de la technique d'inhalation.
2. Types de production d'aérosols / les différents types d'aérosols
a) Nébuliseur à air comprimé: l'air produit par la pression nébulise du liquide au travers d'une buse ;
b) Nébuliseur à ultrasons: les oscillations d'un cristal piézoélectrique produisent une fontaine d'aérosols ;
c) Aérosol-doseur: la pression nécessaire à la nébulisation est produite par l'évaporation d'un gaz propulseur dont le point d'ébullition
est la température ambiante d'une pièce d'habitation ;
d) Nébuliseur de poudre: le médicament qui se présente sous forme de fine poudre est entraîné dans l'air inhalé par le patient.
Lorsqu'on recourt à ces méthodes, il faut veiller aux points suivants :
a) En cas d'utilisation continue d'un nébuliseur à air comprimé, plus de la moitié de l'aérosol produit est perdue lors de
l'expiration du patient. En utilisant un interrupteur, la nébulisation peut être limitée à la phase d'inspiration. On économise
ainsi le médicament. De plus, une certaine quantité de médicament reste dans le nébuliseur (espace mort). Le spectre du
diamètre des particules produites par un nébuliseur à buse, d'une part, ainsi que la quantité d'aérosols nébulisés par unité de
temps, d'autre part, dépendent de la dimension de la buse et de la pression ou du flux produits par le compresseur. C'est la
raison pour laquelle seuls des appareils dont ces deux paramètres sont connus et vérifiés doivent être utilisés. Le compresseur et
la buse sont des pièces propres à un type d'appareil et conçus l'un pour l'autre ; ils ne sont donc pas interchangeables.
b) Les nébuliseurs à ultrasons produisent des aérosols dont le diamètre dépend de la fréquence d'oscillation obtenue par courant
électrique. Les nébuliseurs à ultrasons sont généralement plus chers que les nébuliseurs à air comprimé et ne présentent pas
d'avantages notables pour le traitement d'affections pulmonaires.
c) Pour les aérosols-doseurs, on a utilisé jusqu'à maintenant des gaz propulseurs (fréons) qui, après dissipation dans
l'environnement, ne s'éliminent que très lentement, et qui portent une part de responsabilité dans la destruction de la
couche d'ozone. Depuis peu, on trouve sur le marché des aérosols-doseurs dont le gaz propulseur ne présente pas
ces inconvénients (hydrofluoro-alcane).
Lors de l'inhalation d'un aérosol-doseur, il est très important que le patient inspire à fond et retienne sa respiration le plus
longtemps possible. Cette coordination pose souvent des problèmes.
La vitesse d'expulsion des nouveaux aérosols-doseurs contenant des hydrofluoro-alcanes est plus faible que celle produite
par les aérosols-doseurs contenant du fréon, ce qui entraîne un dépôt moindre du médicament dans la chambre d'expansion
et l'oropharynx, donc par une augmentation du dépôt dans les poumons.
d) L'inhalation de poudre présuppose que le patient peut produire un courant inhalatoire de 30-60 l/mn, ce qui n'est pas toujours
le cas chez les petits enfants et chez les adultes présentant une grave obstruction des voies respiratoires. S'il subsiste un doute,
la puissance du courant inhalatoire doit être mesurée par le médecin, préalablement au choix de la thérapie par aérosols. Pour ce
faire, les entreprises pharmaceutiques proposent des appareils de mesure adéquats.
L'expérience montre que c'est plus particulièrement chez les personnes âgées que l'utilisation d'aérosols-doseurs et d'inhalateurs de
poudre est rendue difficile pour des raisons multiples. Une instruction minutieuse et vérifiée à plusieurs reprises s'impose.
e) La chambre d'expansion
Les particules d'aérosols les plus rapides et les plus grandes - c'est-à-dire celles qui ne conviennent pas au dépôt dans les
voies respiratoires inférieures - ont pour caractéristique de se déposer dans la chambre d'expansion. En outre, lors de l'utilisation
d'une chambre d'expansion, le patient ne doit pas inspirer en même temps qu'il active l'aérosol-doseur, mais il lui faut au contraire
inhaler le médicament à l'aide de quelques inspirations calmes et détendues. Ceci présente l'avantage de diminuer le dépôt
oropharyngé, ce dernier étant souvent responsable du développement d'une colonie mycotique dans le larynx, en particulier
si l'on utilise des stéroïdes topiques. Par ailleurs, on constate une amélioration du dépôt du médicament dans les voies respiratoires
inférieures. Si l'on nébulise des stéroïdes topiques par aérosol-doseur, il est préférable d'utiliser une chambre d'expansion pour
les inhaler.
L'efficacité des chambres d'expansion en plastique souvent utilisées peut être améliorée si l'on réduit la charge électrostatique par un lavage avec un produit à vaisselle et par un séchage à l'air. Les chambres d'expansion en métal constituent une alternative.
3. Le choix du type d'aérosol
Le choix du type d'aérosol doit se faire de cas en cas. Il dépend de plusieurs facteurs, dont en particulier les préférences du patient. Pour les nourrissons et les petits enfants, pour les patients qui ont de la peine à manipuler l'aérosol-doseur, on utilisera des systèmes qui ne nécessitent pas la coopération du patient. En revanche, les patients qui exercent une activité professionnelle ou les écoliers ou étudiants préfèrent les systèmes faciles à transporter et à appliquer, tels que sprays ou poudres.
La question de savoir quel type d'inhalation utiliser pour des patients qui respirent vite (p.ex. des adultes en situation de crise ou présentant des affections pulmonaires avancées) reste controversée. Pour les nourrissons et les petits enfants jusqu'à l'âge de 3-4 ans, ainsi que pour les enfants de tous âges en cas de crise aiguë, la Société suisse de pédiatrie et le groupe de travail de pneumologie pédiatrique recommandent l'utilisation de nébuliseurs à air comprimé.
De nombreuses études ont comparé les différents types de production d'aérosols chez des patients présentant différentes affections. Il n'en est résulté aucune différence notable quant à l'efficacité, pour autant que chaque système de nébulisation ait été correctement appliqué.
Pour la compliance de la thérapie par aérosols sont déterminants non seulement les aspects techniques, mais aussi la préférence du patient pour un système de nébulisation ou l'autre. C'est pourquoi il faut accorder son importance à cet aspect au moment de prescrire une forme ou l'autre de thérapie. Certains médicaments ne peuvent cependant être administrés qu'au moyen du nébuliseur à air comprimé. Il s'agit surtout des antibiotiques et de la désoxyribonucléase recombinante, substances toutes deux utilisées dans le traitement de la fibrose kystique.
D'autres aspects inhérents à la nébulisation par air comprimé, tels que l'humidification des voies respiratoires ainsi que la décontraction du patient pendant les dix minutes que dure la séance, ont une efficacité sujette à caution.
Indépendamment du choix du type d'administration des aérosols, l'instruction du patient pour la manipulation de l'appareil qu'il utilisera reste cruciale. En outre, il est nécessaire de vérifier régulièrement que le patient effectue correctement ses séances d'inhalation.
Les collaborateurs et collaboratrices spécialisés des ligues pulmonaires cantonales peuvent être d'un grand secours quand il s'agit d'instruire le patient dans la manipulation de tous les appareils évoqués ci-dessus. De même, leur engagement personnel, aux côtés du médecin, peut contribuer à améliorer la compliance du patient.
19 novembre 1998
Membres du groupe de travail :
Dr Amacher Arnold, Bâle; Dr Anderhub Hanspeter, Zürich; Dr De Muralt Benoît, Rolle; Gerber Marianne, Gümligen; Prof. Dr Perruchoud André, Bâle; Prof. Dr Russi Erich, Zürich; Dr Schwarz Fernando, Davos; Dr Shang Helena, Berne; Dott. Solari Gianmaria, Lugano; Dr Tschopp Jean-Marie, Montana; von Allmen Andrea, Berne; Dr Wacker Jacques, La Chaux-de-Fonds; Winiger Ruedi, Weinfelden.
4. Les groupes de médicaments les plus souvent utilisés en thérapie inhalatoire
Groupes de médicaments
Nom de marque
Indication
ES les plus fréquents
Remarques
Stimulateurs b2 à effet rapide
Berotec
Médicaments de crise
Trémor, palpitations
Bronchodilatateur, durée d'action env. 4 heures
Stimulatuers b2 à effet durable
Foradil
Thérapie continue de l'asthme et du COPD
Trémor, palpitations
Bronchodilatateur, durée d'action env. 12 heures
Anticholinergique
Atrovent
Thérapie continue du COPD
Glaucome en cas de contact étroit avec les yeux
Bronchodilatateur par un mécanisme difféerent
Stéroïde topique
Axotide
Thérapie de fond de l'asthme, utilisation en cas de COPD pas encore définie
Suffusions cutanées, muguet buccal
Action locale des glucocorticoïdes dont l'effet est anti-inflammatoire
Solutions stéroïdes à inhaler
Pulmicort Respules
Uniquement quand les autres stéroïdes topiques ne peuvent être utilisés
Très chères!
PreParations mixtes
Berodual (Berotec plus Atrovent)
Antibiotiques-Aminosides
Obracin
Fibrose kystique, selon indication spéciale
Spasmes bronchiques
Désoxyribonucléa-se recombinante
Pulmozyme
Fibrose kystique, selon indication spéciale
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Benouniche A., Besse F., Du Pasquier D., Frey J.-G., Garrone S., Giger R., Jacquemet S., Jordan B., Poncioni C., Revaz A., Rosset C., Uldry Ch., Tschopp J.M.: Mieux vivre avec son asthme (à commander auprès de l'Administration de la Ligue pulmonaire Suisse, Südbahnhofstrasse 14c, case postale 49, 3000 Berne 17, tél. 031 / 378 20 50, fax 031 / 378 20 51).
Hotline Tuberculose:
Tél. 0800 388 388
Lu-Ve 08.00-12.00 / 14.00-17.00
Par ce numéro gratuit, les médecins reçoivent des réponses aux questions posées concernant le traitement de la tuberculose par des experts soit en français, allemand ou italien.