Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0432.jsonl.gz/343

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2012.00043 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 26. August 2014 in Sachen Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Klägerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana gegen Dr. X.___ Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt Martin F. Rübel Bahnhofstrasse 22, 8703 Erlenbach ZH Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1950, ist freipraktizierende Ärztin. Sie schloss mit der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) zwei Tag geldversicherungen für Bet riebsinhaber nach dem Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag (VVG) ab. Di e P olicen begannen am 1. Januar 2006 zu laufen. Versichert war eine Lohnsumme von Fr. 182‘500.-- (Police Nr. Y.___ ) und eine Lohnsumme von Fr. 219‘000.-- (Police Nr. Z.___ ). In beiden Policen war eine Leistungsdauer von 730 Tage n vorgesehen, unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 30 Tagen bei der Police Nr. Z.___ und von 90 Tagen bei der Police Nr. Y.___ ( Urk. 2/4-5, Urk. 17/2, Urk. 31/2, Urk. 31/4). Ab 1 1. Juli 2010 war die Versicherte krankheitsbed ingt arbeitsunfähig, zunächst vollstän dig, hernach teilweise (vgl. Urk. 2 /9 ff. ). In der Folge rich tete die Helsana Tag gelder aus. Am 3. Juli 2012 teilte die Helsana der Versicherten mit, irrtümlich habe sie teilweise zu hohe Taggelder, basierend auf einer vollen anstatt einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit, ausgerichtet. Die zuviel ausgerichteten Taggelder seien zurückzuerstatten (Urk. 2/1 6). Die Versicherte teilte der Helsana am 2 8. August 2012 mit, es bestehe kein Rückforderungsanspruch, und lehnte eine Rückzahlung des von der Helsana geltend gemachten Betrags von Fr. 109‘030.-- ab (Urk. 17/6). 2. Am 1 2. November 2012 erhob die Helsana Klage gegen d ie Versicherte und stellte das R echtsbegehren, die Beklagte sei zu v erpflichten, den Betrag von Fr. 109‘030.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 3. Juli 2012 zufolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zurückzuerstatten (Urk. 1). Nach ergebnislos verlaufenen aussergerichtlichen Verhandlungen, zu deren Durchführung das Verfahren zwischenzeitlich sistiert worden war (vgl. Urk. 8, Urk. 11), beantragte die Bekl agte in der Klageantwort vom 8. Juli 2013 die Abweisung der Klage (Urk. 16). In Replik (Urk. 20) und Duplik (Urk. 26) hielten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest. Am 7. April 2014 wurde der Klägerin aufgegeben, die Klage eingehender zu sub stantiieren (Urk. 28). Mit der Eingabe vom 7. Mai 2014 (Urk. 30) und den dazu eingereichten Unterlagen (Urk. 31 /1-5) kam sie der Auflage nach und bean tragte, die Beklagte sei infolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zu verpflichten, den Betrag von Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins ab 3. Juli 2012 zurückzuerstatten (Urk. 30 S. 2). Am 1 4. Mai 2014 erhielt die Beklagte Gelegenheit, zur Eingabe der Kläge rin vom 7. Mai 2014 Stellung zu nehmen (Urk. 32). Die Frist verstrich ung e nutzt. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü rich liegt die Zuständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendun g gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversiche rungs g ericht anhängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben (vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 12 S. 3 f. ). 2. 2.1 Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO ). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mit wirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord nung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). 2.2 Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe rechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi nalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versi cherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen ( BGE 130 III 321 E. 3.1). Im Privatversicherungsrecht müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]). 2.3 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor formulierten AVB richtet (Iten, Der pri vate Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 2.4 Bei der Auslegung eines (Versicherungs-)Vertr ages ist zu beachten, dass Indi vi dualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/ bb ; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2 001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen ( BGE 135 III 1 E. 2, 135 III 410 E. 3.2 ). Bei der Auslegung von vorformulierten Vertragsbe stimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht vom Wort laut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orien tiert sich am dispositiven Recht (Urteil des Bundes gerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn (vgl. Stoessel, in: Basler Kom mentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 24). 3. 3.1 Die Beklagte war b is zum 7. August 2011 vollständig arbeit sunfähig. Der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich zum einen aus den ärztlichen Angaben, insbesondere der Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Klägerin (vgl. Urk. 2/15), und zum anderen aus den L eistungsabrechnungen (vgl. Urk. 2/2-3). Die vollständige Arbeitsunfähigkeit bis und mit dem 7. August 2011 ist zudem unbestritten. Dazu ist auf die entsprechenden Ausführungen der Parteien zu verweisen ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 3 u. S. 5 Ziff. 3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9 ). E ine andere Darstellung der Beklagten betreffend Dauer und Umfang der Arbeitsfähigkeit erfolgte lediglich zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit, was abe r hier nicht von Bedeutung ist ( vgl. dazu Urk. 16 S. 9 Ziff. 24). Für die Dauer der vollständigen Arbeitsunfähigkeit hat die Beklagte unbest rittenermassen Anspruch auf das von der Klägerin ausbezahlte ungekürzte Taggeld. 3.2 Ab 8. August 2011 bestanden Teilarbeitsunfähigkeiten. Die Klägerin fasste diese wie folgt zusammen: 80 % vom 8. August bis 3 1. Oktober 2011, 70 % vom 1. November bis 1 5. November 2011 und 60 % vom 1 6. November 2011 bis 30. Juni 2012 (Urk. 1 S. 3 Ziff. 3). Die Beklagte hielt fest, vom 8. August 2011 an sei sie im Umfang von 80 % arbeitsunfähig gewesen und ab dem 1. November 2011 im Umfang von 70 % (Urk. 1 6. S. 4 Ziff. 9). Ferner stellte sie die Arbeitsunfähigkeit von 60 % ab dem 1 6. Nov ember 2011 nicht in Frage. In der gesamten Zeit, das heisst ab dem 8. August 2011 bis zum Erschöpfen des Leistungsanspruchs per Ende Juni 2012, zahlte die Klägerin unbestrittenermas sen ungeachtet der verringerten Arbeitsunfähigkeit ungekürzte Taggeld er aus (vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4, Urk. 2/2 -3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9, Urk. 26 S. 3 Ziff. 4 ). 3.3 Die fehlende Anpassung der Taggelder an die ab 8. August 2011 bestehende Teil arbeitsunfähigkeit ist nach Auffassung der Klägerin nicht gerechtfertigt, weswegen sie die Differenz von der Beklagten zurückfordert e. Eine betragsge naue Substantiierung der Rückforderung für beide Policen erfolgte mit Eingabe vom 7. Mai 2014 und mit den dazu eingerei chten Unterlagen (Urk. 30, Urk. 31/1-5). Die Berechnung der Differenz zwischen den effektiv ausbezahlten und den an die jeweilige Teilarb eitsunfähigkeit angepassten Taggeldern ist im Detail nachvollziehbar, korrekt und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. In Bezug auf den Vertrag Nr. Y.___ bezifferte die Klägerin die Rückforderung mit Fr. 51‘050.-- ( Urk. 31/3) und in Bezug auf den Vertrag Nr. Z.___ mit Fr. 61‘560.-- ( Urk. 31/5, vgl. auch Urk. 17/7), das heisst die Rückforderung beläuft sich auf insgesamt Fr. 112‘610.-- ( Urk. 31/1). 3.4 Die Beklagte verneint e in der Klageantwort einen Rückerstattungsanspruch mit der Begründung, die R ückerstattungsordnung gemäss Ziff. 34.2 AVB (in der hier anwendbaren Ausgabe 2006; vgl. Urk. 17/2 S. 3) entspreche den Regeln von Art. 62 ff. des Obligationenr echts (OR) und g emäss Art. 64 OR bestehe nur so weit ein Rückerstattungsanspruch, als der Empfänger nachweisbar zur Zeit der Rückforderung noch bereichert sei, es sei denn, dass er sich der Bereicherung entäussert habe und hierbei nicht in gutem Glauben gewesen sei oder wenn er doch mit einer Rückerstattung habe rechnen müssen. Die Arbeitsunfähigkeit habe zu nachweislichen Umsatzeinbussen in der Arztpraxis geführt, weswegen keine Bereicherung mehr bestehe. Mit einer Rückforderung habe zudem nicht gerechnet werden müssen, nachdem der Umstand der Weiterausrichtung von vollen Taggeldern mit der zuständigen Sachbearbeiterin der Klägerin angespro chen worden und mittels einer einmaligen Rückzahlung im Betrag von Fr. 1‘200.-- nach Auskunft der Sachbear beiterin bereinigt gewesen sei (Urk. 16 S. 4 ff. Ziff. 10 ff. und S. 11 ff. Ziff. 30 ff.). In der Duplik ergänzte die Beklagte, Ziff. 34.4 AVB komme vorliegend gar nicht zur Anwendung, denn diese Be stimmung setze voraus, dass die Leistungen zu Unrecht, das heisst unter Verlet zung der Rechtsordnung erlangt worden seien, was hier zweifelllos nicht gege ben sei (Urk. 26 S. 4 Ziff. 5). 3.5 W eder in Bezug auf den Wortlaut noch in Bezug auf den Regelungsgegenstand drängt sich der Schluss auf, dass Ziff. 34.2 AVB den Rückerstattungsanspruch von einer wie auch immer geartete n Missachtung der Recht s ordnung oder von ein em schuldhaften Verhalten der versicherten Person abhängig macht. Mass gebend ist vielmehr, dass auf die in Frage stehende Leistung kein Anspruch bestand. Die vorliegend anwendbaren AVB regeln in ihrer Gesamtheit die Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf eine Leistung besteht, und ergän zend dazu, wann eine empfangene Leistung gegebenenfalls zurückzuerstatten ist, wenn eine der Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt war. 3.6 Die Beklagte weist korrekt darauf hin, dass g emäss Art. 64 OR eine Rückerstat tung namentlich nicht meh r gefordert werden kann, soweit gutgläubig keine Bereicherung mehr vorhanden ist. In Ziff. 34.2 AVB ist eine derartige Befrei ungsmöglichkeit nicht vorgesehen. Für den Rückerstattungsanspruch wird allein vorausgesetzt, dass die versicherte Person Leistungen bezogen hat, ohne dass darauf ein Rechtsanspruch bestand. Die vertragliche Regelung ist mithin enger als die gesetzliche Rückerstattungsordnung bei ungerechtfertigter Bereicherung im Sinne von Art. 62 ff. OR und geht als Vertragsbestandteil der nicht zwin genden Gesetzesbestimmung vor. Aber auch dann, wenn die Entreicherung zu beachten wäre, vermag der Stand punkt der Beklagten nicht zu überzeugen. D ie von der Beklagten erwähnte Rückforderung über Fr. 1‘200.-- erfolgte am 5. Dezember 2011 und betraf ex plizit die Periode vom 21. Oktober bis 3 0. November 2011 (v gl. Urk. 17/4). Bei objektiver Betrachtung musste einerseits der Beklagten seinerzeit bewusst ge worden sein, dass bei lediglich teilweiser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf ein volles Taggeld bestand und andererseits durfte die Klägerin aufgrund der vorbehaltlosen Rückzahlung davon ausgehen, dass dieser Umstand auch aner kannt sei. Bezüglich der hernach weiterhin erfolgten vollen Taggeldzahlungen konnte die Beklagte nicht mehr ohne Weiteres davon ausgehen, die Taggelder stünden ihr trotz Teilarbeitsunfähigkeit in vollem Umfang zu, und mit einer spä teren Rückforderung musste sie zumindest rechnen. Bei dieser Sachlage kann sich die Beklagte nicht mit Erfolg auf eine gutgläubige Entreicherung be rufen. Nichts zu Gunsten der Beklagten ergibt sich ferner aus der von ihr behaupteten telefonischen Auskunft der Sachbearbeiterin der Klägerin im A nschluss an die Rückzahlung, die Sache sei nun in Ordnung (vgl. Urk. 16 S. 5 Ziff. 12). Diese Auskunft bezog sich offensichtlich auf die Periode, für die damals die Rücker stattung verlangt worde n war, nicht jedoch auf d ie künftigen Taggeldansprüche. 3.7 Die Anpassung der Taggelder an eine Teilarbeitsunfähigkeit ist in Ziff. 12.1 AVB ausdrücklich vorgesehen. Bei Selbständigerwerbenden ist mindestens eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % erforderlich (Urk. 12.2 AVB; Urk. 2/1 S. 5). Indem die Beklagte einen Rückerstattung sanspruch zur Hauptsache deswegen in Ab rede stellt, weil keine Bereicherung mehr vorhanden sei, geht auch sie davon aus, dass eine Anpassung der Taggelder an den Grad der Arbeitsunfähigkeit dem Versicherungsvertrag durchaus entspricht und deshalb bei Teilarbeitsun fähigkeit kein volles Taggeld geschuldet war. Der Standpunkt, sie habe die wei terhin erfolgte Auszahlung von vollen Taggeldern vorbehaltlos en tgegen neh men können, überzeugt auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. 3.8 Die Beklagte macht auch geltend, es hätten Vorzugskonditionen gegolten. I ns besondere führte die Beklagte aus, die Sachbearbeitern der Klägerin habe bestä tigt, es liege ein Spezialvertrag vor und dass dieser mit 100 % richtig abgerech net sei (vgl. Urk. 16 S. 3 Ziff. 4 und S. 5 Ziff. 14, Urk. 17/5, Urk. 26 S. 4 Ziff. 5 lit. a). Tatsächlich liegt ein Schreiben der Klägerin vom 1 5. November 2010 an die Beklagte betreffend Verlängerung der Versicherung Nr. Y.___, vor, in dem die Klägerin unter anderem ausführte, auch in der neuen Versicherungsperiode könnten die bisherigen Vorzugskonditionen erfreulicherweise gewährt werden (Urk. 17/3). Keineswegs zwingend kann daraus aber gefolgert werden, dass die Beklagte im Falle einer Teilarbeitsunfähigkeit Anspruch auf volle Taggelder gehabt hätte. Die Vorzugskonditionen können sich ebenso gut auf die Prämien höhe bezogen haben oder gegebenenfalls auf den Umstand, dass in Abweichung von Ziff. 12.2 AVB (Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähi gkeit ab mindes tens 50 %; Urk. 2/1 S. 5) bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % An spruch auf ein Taggeld bestand ( Urk. 17/2 S. 2). Zu beachten ist auch, dass gemäss Police in Abweichung von Ziff. 6 AVB die festgesetzt e Lohnsumme die fixe Entschädigungslage bildete ( Urk. 17/2 S. 2). Wie es sich mit den Vorzugskonditionen im Detail verhält, kann offen bleiben. Weder aus den bei den Akten liegenden Policen noch aus anderen Unterlagen ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte auch bei reduzierter Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf ein volles Taggeld hatte. Aufgrund der Rück forderung vom 5. Dezember 2011, in der als Grund für die Korrektur explizit die Mutation des Grades der Arbeitsunfähigkeit aufgeführt worden war ( Urk. 17/4) und die die Beklagte vorbehaltlos anerkannte, musste sie bezüglich der weiteren Taggelder, die trotz Teilarbeitsunfähigkeit ungekürzt zur Auszahlung gelangten, mit einer Rückforderung zumindest rechnen. Dass sie sich auf allfällig anders lautende mündliche Auskünf te der Sachbearbeiterin verlassen hat, ändert daran nichts. Angesichts der objektiven Gegebenheiten hätte sie sich allein dar auf nicht verlassen dürfen, sondern hätte zumindest e ine förmliche Bestätigung dieser Auskünf te verlangen müssen. 3.9 Zusammenfassend steht das Folgende fest: Aufgrund der gesamten Umstände konnte die Beklagte nicht davon ausgehen, sie habe trotz stufenweiser Reduk tion der Arbeitsunfähigkeit ab 8. August 2011 weiterhin Anspruch auf unge kürzte Taggelder. Die gleichwohl ausbezahlten vollen Taggelder konnte die Beklagte somit ohne eine förmliche Bestätigung der Klägerin nicht vorbehaltlos entgegennehmen, sondern sie musste nach Treu und Glauben mit einer späteren Rückerstattung rechnen. Die Rückforderung in der Höhe von Fr. 112‘610.-- ist ausgewiesen. Die Aufstel lung der Klägerin über die zuviel ausbezahlten Taggelder in der Zeit ab 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 ( Urk. 31/1) ist im Detail nachvollziehbar (vgl. Urk. 31/3, Urk. 31/5) und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. Sie ist somit zur Bezahlung der Summe zu verpflichten. Die zusätzlich beantragte Verzinsung von 5 % seit 3. Juli 2012 ist nicht zu bean standen. Ende Juni 2012 endete der Taggeldanspruch durch Errei chen der maximalen Taggelddauer. Spätestens dann hatte die Klägerin Anspruch auf die Rückerstattung von zuviel ausgerichtete n Leistungen. A m 3. Juli 2012 wies die Klägerin die Beklagte schriftlich auf ihren Rückerstattung sanspruch hin und bezifferte diesen (Urk. 2/16). D er ab diesem Tag verlang te Zins ist nicht zu be anstanden. 4. Gemäss Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Um triebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO). Nach der zu alt Art. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergan genen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie gende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9. Januar 2001, E. 5 mit Hin weisen). Der nicht durch einen externen Anwalt vertretenen Klägerin ist somit keine Prozessentschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt : 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins seit 3. Juli 2012 zu bezahlen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Klägerin wird ke ine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Helsana Versicherungen AG - Rechtsanwalt Martin F. Rübel - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KK.2012.00043 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 26. August 2014 in Sachen Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Klägerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana gegen Dr. X.___ Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt Martin F. Rübel Bahnhofstrasse 22, 8703 Erlenbach ZH Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1950, ist freipraktizierende Ärztin. Sie schloss mit der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) zwei Tag geldversicherungen für Bet riebsinhaber nach dem Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag (VVG) ab. Di e P olicen begannen am 1. Januar 2006 zu laufen. Versichert war eine Lohnsumme von Fr. 182‘500.-- (Police Nr. Y.___ ) und eine Lohnsumme von Fr. 219‘000.-- (Police Nr. Z.___ ). In beiden Policen war eine Leistungsdauer von 730 Tage n vorgesehen, unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 30 Tagen bei der Police Nr. Z.___ und von 90 Tagen bei der Police Nr. Y.___ ( Urk. 2/4-5, Urk. 17/2, Urk. 31/2, Urk. 31/4). Ab 1 1. Juli 2010 war die Versicherte krankheitsbed ingt arbeitsunfähig, zunächst vollstän dig, hernach teilweise (vgl. Urk. 2 /9 ff. ). In der Folge rich tete die Helsana Tag gelder aus. Am 3. Juli 2012 teilte die Helsana der Versicherten mit, irrtümlich habe sie teilweise zu hohe Taggelder, basierend auf einer vollen anstatt einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit, ausgerichtet. Die zuviel ausgerichteten Taggelder seien zurückzuerstatten (Urk. 2/1 6). Die Versicherte teilte der Helsana am 2 8. August 2012 mit, es bestehe kein Rückforderungsanspruch, und lehnte eine Rückzahlung des von der Helsana geltend gemachten Betrags von Fr. 109‘030.-- ab (Urk. 17/6). 2. Am 1 2. November 2012 erhob die Helsana Klage gegen d ie Versicherte und stellte das R echtsbegehren, die Beklagte sei zu v erpflichten, den Betrag von Fr. 109‘030.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 3. Juli 2012 zufolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zurückzuerstatten (Urk. 1). Nach ergebnislos verlaufenen aussergerichtlichen Verhandlungen, zu deren Durchführung das Verfahren zwischenzeitlich sistiert worden war (vgl. Urk. 8, Urk. 11), beantragte die Bekl agte in der Klageantwort vom 8. Juli 2013 die Abweisung der Klage (Urk. 16). In Replik (Urk. 20) und Duplik (Urk. 26) hielten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest. Am 7. April 2014 wurde der Klägerin aufgegeben, die Klage eingehender zu sub stantiieren (Urk. 28). Mit der Eingabe vom 7. Mai 2014 (Urk. 30) und den dazu eingereichten Unterlagen (Urk. 31 /1-5) kam sie der Auflage nach und bean tragte, die Beklagte sei infolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zu verpflichten, den Betrag von Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins ab 3. Juli 2012 zurückzuerstatten (Urk. 30 S. 2). Am 1 4. Mai 2014 erhielt die Beklagte Gelegenheit, zur Eingabe der Kläge rin vom 7. Mai 2014 Stellung zu nehmen (Urk. 32). Die Frist verstrich ung e nutzt. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü rich liegt die Zuständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendun g gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversiche rungs g ericht anhängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben (vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 12 S. 3 f. ). 2. 2.1 Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO ). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mit wirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord nung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). 2.2 Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe rechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi nalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versi cherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen ( BGE 130 III 321 E. 3.1). Im Privatversicherungsrecht müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]). 2.3 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor formulierten AVB richtet (Iten, Der pri vate Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 2.4 Bei der Auslegung eines (Versicherungs-)Vertr ages ist zu beachten, dass Indi vi dualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/ bb ; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2 001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen ( BGE 135 III 1 E. 2, 135 III 410 E. 3.2 ). Bei der Auslegung von vorformulierten Vertragsbe stimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht vom Wort laut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orien tiert sich am dispositiven Recht (Urteil des Bundes gerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn (vgl. Stoessel, in: Basler Kom mentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 24). 3. 3.1 Die Beklagte war b is zum 7. August 2011 vollständig arbeit sunfähig. Der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich zum einen aus den ärztlichen Angaben, insbesondere der Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Klägerin (vgl. Urk. 2/15), und zum anderen aus den L eistungsabrechnungen (vgl. Urk. 2/2-3). Die vollständige Arbeitsunfähigkeit bis und mit dem 7. August 2011 ist zudem unbestritten. Dazu ist auf die entsprechenden Ausführungen der Parteien zu verweisen ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 3 u. S. 5 Ziff. 3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9 ). E ine andere Darstellung der Beklagten betreffend Dauer und Umfang der Arbeitsfähigkeit erfolgte lediglich zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit, was abe r hier nicht von Bedeutung ist ( vgl. dazu Urk. 16 S. 9 Ziff. 24). Für die Dauer der vollständigen Arbeitsunfähigkeit hat die Beklagte unbest rittenermassen Anspruch auf das von der Klägerin ausbezahlte ungekürzte Taggeld. 3.2 Ab 8. August 2011 bestanden Teilarbeitsunfähigkeiten. Die Klägerin fasste diese wie folgt zusammen: 80 % vom 8. August bis 3 1. Oktober 2011, 70 % vom 1. November bis 1 5. November 2011 und 60 % vom 1 6. November 2011 bis 30. Juni 2012 (Urk. 1 S. 3 Ziff. 3). Die Beklagte hielt fest, vom 8. August 2011 an sei sie im Umfang von 80 % arbeitsunfähig gewesen und ab dem 1. November 2011 im Umfang von 70 % (Urk. 1 6. S. 4 Ziff. 9). Ferner stellte sie die Arbeitsunfähigkeit von 60 % ab dem 1 6. Nov ember 2011 nicht in Frage. In der gesamten Zeit, das heisst ab dem 8. August 2011 bis zum Erschöpfen des Leistungsanspruchs per Ende Juni 2012, zahlte die Klägerin unbestrittenermas sen ungeachtet der verringerten Arbeitsunfähigkeit ungekürzte Taggeld er aus (vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4, Urk. 2/2 -3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9, Urk. 26 S. 3 Ziff. 4 ). 3.3 Die fehlende Anpassung der Taggelder an die ab 8. August 2011 bestehende Teil arbeitsunfähigkeit ist nach Auffassung der Klägerin nicht gerechtfertigt, weswegen sie die Differenz von der Beklagten zurückfordert e. Eine betragsge naue Substantiierung der Rückforderung für beide Policen erfolgte mit Eingabe vom 7. Mai 2014 und mit den dazu eingerei chten Unterlagen (Urk. 30, Urk. 31/1-5). Die Berechnung der Differenz zwischen den effektiv ausbezahlten und den an die jeweilige Teilarb eitsunfähigkeit angepassten Taggeldern ist im Detail nachvollziehbar, korrekt und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. In Bezug auf den Vertrag Nr. Y.___ bezifferte die Klägerin die Rückforderung mit Fr. 51‘050.-- ( Urk. 31/3) und in Bezug auf den Vertrag Nr. Z.___ mit Fr. 61‘560.-- ( Urk. 31/5, vgl. auch Urk. 17/7), das heisst die Rückforderung beläuft sich auf insgesamt Fr. 112‘610.-- ( Urk. 31/1). 3.4 Die Beklagte verneint e in der Klageantwort einen Rückerstattungsanspruch mit der Begründung, die R ückerstattungsordnung gemäss Ziff. 34.2 AVB (in der hier anwendbaren Ausgabe 2006; vgl. Urk. 17/2 S. 3) entspreche den Regeln von Art. 62 ff. des Obligationenr echts (OR) und g emäss Art. 64 OR bestehe nur so weit ein Rückerstattungsanspruch, als der Empfänger nachweisbar zur Zeit der Rückforderung noch bereichert sei, es sei denn, dass er sich der Bereicherung entäussert habe und hierbei nicht in gutem Glauben gewesen sei oder wenn er doch mit einer Rückerstattung habe rechnen müssen. Die Arbeitsunfähigkeit habe zu nachweislichen Umsatzeinbussen in der Arztpraxis geführt, weswegen keine Bereicherung mehr bestehe. Mit einer Rückforderung habe zudem nicht gerechnet werden müssen, nachdem der Umstand der Weiterausrichtung von vollen Taggeldern mit der zuständigen Sachbearbeiterin der Klägerin angespro chen worden und mittels einer einmaligen Rückzahlung im Betrag von Fr. 1‘200.-- nach Auskunft der Sachbear beiterin bereinigt gewesen sei (Urk. 16 S. 4 ff. Ziff. 10 ff. und S. 11 ff. Ziff. 30 ff.). In der Duplik ergänzte die Beklagte, Ziff. 34.4 AVB komme vorliegend gar nicht zur Anwendung, denn diese Be stimmung setze voraus, dass die Leistungen zu Unrecht, das heisst unter Verlet zung der Rechtsordnung erlangt worden seien, was hier zweifelllos nicht gege ben sei (Urk. 26 S. 4 Ziff. 5). 3.5 W eder in Bezug auf den Wortlaut noch in Bezug auf den Regelungsgegenstand drängt sich der Schluss auf, dass Ziff. 34.2 AVB den Rückerstattungsanspruch von einer wie auch immer geartete n Missachtung der Recht s ordnung oder von ein em schuldhaften Verhalten der versicherten Person abhängig macht. Mass gebend ist vielmehr, dass auf die in Frage stehende Leistung kein Anspruch bestand. Die vorliegend anwendbaren AVB regeln in ihrer Gesamtheit die Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf eine Leistung besteht, und ergän zend dazu, wann eine empfangene Leistung gegebenenfalls zurückzuerstatten ist, wenn eine der Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt war. 3.6 Die Beklagte weist korrekt darauf hin, dass g emäss Art. 64 OR eine Rückerstat tung namentlich nicht meh r gefordert werden kann, soweit gutgläubig keine Bereicherung mehr vorhanden ist. In Ziff. 34.2 AVB ist eine derartige Befrei ungsmöglichkeit nicht vorgesehen. Für den Rückerstattungsanspruch wird allein vorausgesetzt, dass die versicherte Person Leistungen bezogen hat, ohne dass darauf ein Rechtsanspruch bestand. Die vertragliche Regelung ist mithin enger als die gesetzliche Rückerstattungsordnung bei ungerechtfertigter Bereicherung im Sinne von Art. 62 ff. OR und geht als Vertragsbestandteil der nicht zwin genden Gesetzesbestimmung vor. Aber auch dann, wenn die Entreicherung zu beachten wäre, vermag der Stand punkt der Beklagten nicht zu überzeugen. D ie von der Beklagten erwähnte Rückforderung über Fr. 1‘200.-- erfolgte am 5. Dezember 2011 und betraf ex plizit die Periode vom 21. Oktober bis 3 0. November 2011 (v gl. Urk. 17/4). Bei objektiver Betrachtung musste einerseits der Beklagten seinerzeit bewusst ge worden sein, dass bei lediglich teilweiser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf ein volles Taggeld bestand und andererseits durfte die Klägerin aufgrund der vorbehaltlosen Rückzahlung davon ausgehen, dass dieser Umstand auch aner kannt sei. Bezüglich der hernach weiterhin erfolgten vollen Taggeldzahlungen konnte die Beklagte nicht mehr ohne Weiteres davon ausgehen, die Taggelder stünden ihr trotz Teilarbeitsunfähigkeit in vollem Umfang zu, und mit einer spä teren Rückforderung musste sie zumindest rechnen. Bei dieser Sachlage kann sich die Beklagte nicht mit Erfolg auf eine gutgläubige Entreicherung be rufen. Nichts zu Gunsten der Beklagten ergibt sich ferner aus der von ihr behaupteten telefonischen Auskunft der Sachbearbeiterin der Klägerin im A nschluss an die Rückzahlung, die Sache sei nun in Ordnung (vgl. Urk. 16 S. 5 Ziff. 12). Diese Auskunft bezog sich offensichtlich auf die Periode, für die damals die Rücker stattung verlangt worde n war, nicht jedoch auf d ie künftigen Taggeldansprüche. 3.7 Die Anpassung der Taggelder an eine Teilarbeitsunfähigkeit ist in Ziff. 12.1 AVB ausdrücklich vorgesehen. Bei Selbständigerwerbenden ist mindestens eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % erforderlich (Urk. 12.2 AVB; Urk. 2/1 S. 5). Indem die Beklagte einen Rückerstattung sanspruch zur Hauptsache deswegen in Ab rede stellt, weil keine Bereicherung mehr vorhanden sei, geht auch sie davon aus, dass eine Anpassung der Taggelder an den Grad der Arbeitsunfähigkeit dem Versicherungsvertrag durchaus entspricht und deshalb bei Teilarbeitsun fähigkeit kein volles Taggeld geschuldet war. Der Standpunkt, sie habe die wei terhin erfolgte Auszahlung von vollen Taggeldern vorbehaltlos en tgegen neh men können, überzeugt auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. 3.8 Die Beklagte macht auch geltend, es hätten Vorzugskonditionen gegolten. I ns besondere führte die Beklagte aus, die Sachbearbeitern der Klägerin habe bestä tigt, es liege ein Spezialvertrag vor und dass dieser mit 100 % richtig abgerech net sei (vgl. Urk. 16 S. 3 Ziff. 4 und S. 5 Ziff. 14, Urk. 17/5, Urk. 26 S. 4 Ziff. 5 lit. a). Tatsächlich liegt ein Schreiben der Klägerin vom 1 5. November 2010 an die Beklagte betreffend Verlängerung der Versicherung Nr. Y.___, vor, in dem die Klägerin unter anderem ausführte, auch in der neuen Versicherungsperiode könnten die bisherigen Vorzugskonditionen erfreulicherweise gewährt werden (Urk. 17/3). Keineswegs zwingend kann daraus aber gefolgert werden, dass die Beklagte im Falle einer Teilarbeitsunfähigkeit Anspruch auf volle Taggelder gehabt hätte. Die Vorzugskonditionen können sich ebenso gut auf die Prämien höhe bezogen haben oder gegebenenfalls auf den Umstand, dass in Abweichung von Ziff. 12.2 AVB (Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähi gkeit ab mindes tens 50 %; Urk. 2/1 S. 5) bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % An spruch auf ein Taggeld bestand ( Urk. 17/2 S. 2). Zu beachten ist auch, dass gemäss Police in Abweichung von Ziff. 6 AVB die festgesetzt e Lohnsumme die fixe Entschädigungslage bildete ( Urk. 17/2 S. 2). Wie es sich mit den Vorzugskonditionen im Detail verhält, kann offen bleiben. Weder aus den bei den Akten liegenden Policen noch aus anderen Unterlagen ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte auch bei reduzierter Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf ein volles Taggeld hatte. Aufgrund der Rück forderung vom 5. Dezember 2011, in der als Grund für die Korrektur explizit die Mutation des Grades der Arbeitsunfähigkeit aufgeführt worden war ( Urk. 17/4) und die die Beklagte vorbehaltlos anerkannte, musste sie bezüglich der weiteren Taggelder, die trotz Teilarbeitsunfähigkeit ungekürzt zur Auszahlung gelangten, mit einer Rückforderung zumindest rechnen. Dass sie sich auf allfällig anders lautende mündliche Auskünf te der Sachbearbeiterin verlassen hat, ändert daran nichts. Angesichts der objektiven Gegebenheiten hätte sie sich allein dar auf nicht verlassen dürfen, sondern hätte zumindest e ine förmliche Bestätigung dieser Auskünf te verlangen müssen. 3.9 Zusammenfassend steht das Folgende fest: Aufgrund der gesamten Umstände konnte die Beklagte nicht davon ausgehen, sie habe trotz stufenweiser Reduk tion der Arbeitsunfähigkeit ab 8. August 2011 weiterhin Anspruch auf unge kürzte Taggelder. Die gleichwohl ausbezahlten vollen Taggelder konnte die Beklagte somit ohne eine förmliche Bestätigung der Klägerin nicht vorbehaltlos entgegennehmen, sondern sie musste nach Treu und Glauben mit einer späteren Rückerstattung rechnen. Die Rückforderung in der Höhe von Fr. 112‘610.-- ist ausgewiesen. Die Aufstel lung der Klägerin über die zuviel ausbezahlten Taggelder in der Zeit ab 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 ( Urk. 31/1) ist im Detail nachvollziehbar (vgl. Urk. 31/3, Urk. 31/5) und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. Sie ist somit zur Bezahlung der Summe zu verpflichten. Die zusätzlich beantragte Verzinsung von 5 % seit 3. Juli 2012 ist nicht zu bean standen. Ende Juni 2012 endete der Taggeldanspruch durch Errei chen der maximalen Taggelddauer. Spätestens dann hatte die Klägerin Anspruch auf die Rückerstattung von zuviel ausgerichtete n Leistungen. A m 3. Juli 2012 wies die Klägerin die Beklagte schriftlich auf ihren Rückerstattung sanspruch hin und bezifferte diesen (Urk. 2/16). D er ab diesem Tag verlang te Zins ist nicht zu be anstanden. 4. Gemäss Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Um triebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO). Nach der zu alt Art. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergan genen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie gende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9. Januar 2001, E. 5 mit Hin weisen). Der nicht durch einen externen Anwalt vertretenen Klägerin ist somit keine Prozessentschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt : 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins seit 3. Juli 2012 zu bezahlen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Klägerin wird ke ine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Helsana Versicherungen AG - Rechtsanwalt Martin F. Rübel - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWilhelm

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KK.2012.00043 KK.2012.00043

KK.2012.00043 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 26. August 2014

Urteil vom 26. August 2014 in Sachen

in Sachen Helsana Zusatzversicherungen AG

Helsana Zusatzversicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Klägerin

Klägerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG

vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht

Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana

Postfach, 8081 Zürich Helsana gegen

gegen Dr. X.___

Dr. X.___ Beklagte

Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt Martin F. Rübel

vertreten durch Rechtsanwalt Martin F. Rübel Bahnhofstrasse 22, 8703 Erlenbach ZH

Bahnhofstrasse 22, 8703 Erlenbach ZH Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1950, ist freipraktizierende Ärztin. Sie schloss mit der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) zwei Tag geldversicherungen für Bet riebsinhaber nach dem Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag (VVG) ab. Di e P olicen begannen am 1. Januar 2006 zu laufen. Versichert war eine Lohnsumme von Fr. 182‘500.-- (Police Nr. Y.___ ) und eine Lohnsumme von Fr. 219‘000.-- (Police Nr. Z.___ ). In beiden Policen war eine Leistungsdauer von 730 Tage n vorgesehen, unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 30 Tagen bei der Police Nr. Z.___ und von 90 Tagen bei der Police Nr. Y.___ ( Urk. 2/4-5, Urk. 17/2, Urk. 31/2, Urk. 31/4). Ab 1 1. Juli 2010 war die Versicherte krankheitsbed ingt arbeitsunfähig, zunächst vollstän dig, hernach teilweise (vgl. Urk. 2 /9 ff. ). In der Folge rich tete die Helsana Tag gelder aus. Am 3. Juli 2012 teilte die Helsana der Versicherten mit, irrtümlich habe sie teilweise zu hohe Taggelder, basierend auf einer vollen anstatt einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit, ausgerichtet. Die zuviel ausgerichteten Taggelder seien zurückzuerstatten (Urk. 2/1 6). Die Versicherte teilte der Helsana am 2 8. August 2012 mit, es bestehe kein Rückforderungsanspruch, und lehnte eine Rückzahlung des von der Helsana geltend gemachten Betrags von Fr. 109‘030.-- ab (Urk. 17/6).

1. X.___, geboren 1950, ist freipraktizierende Ärztin. Sie schloss mit der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) zwei Tag geldversicherungen für Bet riebsinhaber nach dem Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag (VVG) ab. Di e P olicen begannen am 1. Januar 2006 zu laufen. Versichert war eine Lohnsumme von Fr. 182‘500.-- (Police Nr. Y.___ ) und eine Lohnsumme von Fr. 219‘000.-- (Police Nr. Z.___ ). In beiden Policen war eine Leistungsdauer von 730 Tage n vorgesehen, unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 30 Tagen bei der Police Nr. Z.___ und von 90 Tagen bei der Police Nr. Y.___ ( Urk. 2/4-5, Urk. 17/2, Urk. 31/2, Urk. 31/4). Ab 1 1. Juli 2010 war die Versicherte krankheitsbed ingt arbeitsunfähig, zunächst vollstän dig, hernach teilweise (vgl. Urk. 2 /9 ff. ). In der Folge rich tete die Helsana Tag gelder aus. Am 3. Juli 2012 teilte die Helsana der Versicherten mit, irrtümlich habe sie teilweise zu hohe Taggelder, basierend auf einer vollen anstatt einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit, ausgerichtet. Die zuviel ausgerichteten Taggelder seien zurückzuerstatten (Urk. 2/1 6). Die Versicherte teilte der Helsana am 2 8. August 2012 mit, es bestehe kein Rückforderungsanspruch, und lehnte eine Rückzahlung des von der Helsana geltend gemachten Betrags von Fr. 109‘030.-- ab (Urk. 17/6). 2. Am 1 2. November 2012 erhob die Helsana Klage gegen d ie Versicherte und stellte das R echtsbegehren, die Beklagte sei zu v erpflichten, den Betrag von Fr. 109‘030.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 3. Juli 2012 zufolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zurückzuerstatten (Urk. 1). Nach ergebnislos verlaufenen aussergerichtlichen Verhandlungen, zu deren Durchführung das Verfahren zwischenzeitlich sistiert worden war (vgl. Urk. 8, Urk. 11), beantragte die Bekl agte in der Klageantwort vom 8. Juli 2013 die Abweisung der Klage (Urk. 16). In Replik (Urk. 20) und Duplik (Urk. 26) hielten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest. Am 7. April 2014 wurde der Klägerin aufgegeben, die Klage eingehender zu sub stantiieren (Urk. 28). Mit der Eingabe vom 7. Mai 2014 (Urk. 30) und den dazu eingereichten Unterlagen (Urk. 31 /1-5) kam sie der Auflage nach und bean tragte, die Beklagte sei infolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zu verpflichten, den Betrag von Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins ab 3. Juli 2012 zurückzuerstatten (Urk. 30 S. 2). Am 1 4. Mai 2014 erhielt die Beklagte Gelegenheit, zur Eingabe der Kläge rin vom 7. Mai 2014 Stellung zu nehmen (Urk. 32). Die Frist verstrich ung e nutzt.

2. Am 1 2. November 2012 erhob die Helsana Klage gegen d ie Versicherte und stellte das R echtsbegehren, die Beklagte sei zu v erpflichten, den Betrag von Fr. 109‘030.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 3. Juli 2012 zufolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zurückzuerstatten (Urk. 1). Nach ergebnislos verlaufenen aussergerichtlichen Verhandlungen, zu deren Durchführung das Verfahren zwischenzeitlich sistiert worden war (vgl. Urk. 8, Urk. 11), beantragte die Bekl agte in der Klageantwort vom 8. Juli 2013 die Abweisung der Klage (Urk. 16). In Replik (Urk. 20) und Duplik (Urk. 26) hielten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest. Am 7. April 2014 wurde der Klägerin aufgegeben, die Klage eingehender zu sub stantiieren (Urk. 28). Mit der Eingabe vom 7. Mai 2014 (Urk. 30) und den dazu eingereichten Unterlagen (Urk. 31 /1-5) kam sie der Auflage nach und bean tragte, die Beklagte sei infolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 zu verpflichten, den Betrag von Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins ab 3. Juli 2012 zurückzuerstatten (Urk. 30 S. 2). Am 1 4. Mai 2014 erhielt die Beklagte Gelegenheit, zur Eingabe der Kläge rin vom 7. Mai 2014 Stellung zu nehmen (Urk. 32). Die Frist verstrich ung e nutzt. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü rich liegt die Zuständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendun g gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversiche rungs g ericht anhängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben (vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 12 S. 3 f. ).

1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge setz über die Krankenversicher ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilpro zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü rich liegt die Zuständigkeit beim Sozial versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ). Das Verfahren rich tet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendun g gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversiche rungs g ericht anhängig zu machen ist ( BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig gegeben (vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 12 S. 3 f. ). 2.

2. 2.1 Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO ). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mit wirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord nung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).

2.1 Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO ). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mit wirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; Mazan in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord nung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). 2.2 Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe rechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi nalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versi cherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen ( BGE 130 III 321 E. 3.1). Im Privatversicherungsrecht müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).

2.2 Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu ches (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei sen, der aus ihr Rechte ableitet. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe rechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi nalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versi cherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe rechtigten unverbindlich machen ( BGE 130 III 321 E. 3.1). Im Privatversicherungsrecht müssen die anspruchsbegründenden Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]). 2.3 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor formulierten AVB richtet (Iten, Der pri vate Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.

2.3 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor formulierten AVB richtet (Iten, Der pri vate Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 2.4 Bei der Auslegung eines (Versicherungs-)Vertr ages ist zu beachten, dass Indi vi dualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/ bb ; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2 001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen ( BGE 135 III 1 E. 2, 135 III 410 E. 3.2 ). Bei der Auslegung von vorformulierten Vertragsbe stimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht vom Wort laut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orien tiert sich am dispositiven Recht (Urteil des Bundes gerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn (vgl. Stoessel, in: Basler Kom mentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 24).

2.4 Bei der Auslegung eines (Versicherungs-)Vertr ages ist zu beachten, dass Indi vi dualabreden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorgehen (BGE 93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/ bb ; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2 001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen ( BGE 135 III 1 E. 2, 135 III 410 E. 3.2 ). Bei der Auslegung von vorformulierten Vertragsbe stimmungen nach dem Vertrauensprinzip hat das Gericht vom Wort laut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orien tiert sich am dispositiven Recht (Urteil des Bundes gerichts 5C.21/2007 vom 20. April 2007 E. 3.1). Bei juristischen Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn (vgl. Stoessel, in: Basler Kom mentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, a.a.O., Vorbemerkungen zu Art. 1-3 N 24). 3.

3. 3.1 Die Beklagte war b is zum 7. August 2011 vollständig arbeit sunfähig. Der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich zum einen aus den ärztlichen Angaben, insbesondere der Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Klägerin (vgl. Urk. 2/15), und zum anderen aus den L eistungsabrechnungen (vgl. Urk. 2/2-3). Die vollständige Arbeitsunfähigkeit bis und mit dem 7. August 2011 ist zudem unbestritten. Dazu ist auf die entsprechenden Ausführungen der Parteien zu verweisen ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 3 u. S. 5 Ziff. 3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9 ). E ine andere Darstellung der Beklagten betreffend Dauer und Umfang der Arbeitsfähigkeit erfolgte lediglich zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit, was abe r hier nicht von Bedeutung ist ( vgl. dazu Urk. 16 S. 9 Ziff. 24). Für die Dauer der vollständigen Arbeitsunfähigkeit hat die Beklagte unbest rittenermassen Anspruch auf das von der Klägerin ausbezahlte ungekürzte Taggeld.

3.1 Die Beklagte war b is zum 7. August 2011 vollständig arbeit sunfähig. Der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit ergibt sich zum einen aus den ärztlichen Angaben, insbesondere der Beurteilung durch den Vertrauensarzt der Klägerin (vgl. Urk. 2/15), und zum anderen aus den L eistungsabrechnungen (vgl. Urk. 2/2-3). Die vollständige Arbeitsunfähigkeit bis und mit dem 7. August 2011 ist zudem unbestritten. Dazu ist auf die entsprechenden Ausführungen der Parteien zu verweisen ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 3 u. S. 5 Ziff. 3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9 ). E ine andere Darstellung der Beklagten betreffend Dauer und Umfang der Arbeitsfähigkeit erfolgte lediglich zum Beginn der Arbeitsunfähigkeit, was abe r hier nicht von Bedeutung ist ( vgl. dazu Urk. 16 S. 9 Ziff. 24). Für die Dauer der vollständigen Arbeitsunfähigkeit hat die Beklagte unbest rittenermassen Anspruch auf das von der Klägerin ausbezahlte ungekürzte Taggeld. 3.2 Ab 8. August 2011 bestanden Teilarbeitsunfähigkeiten. Die Klägerin fasste diese wie folgt zusammen: 80 % vom 8. August bis 3 1. Oktober 2011, 70 % vom 1. November bis 1 5. November 2011 und 60 % vom 1 6. November 2011 bis 30. Juni 2012 (Urk. 1 S. 3 Ziff. 3). Die Beklagte hielt fest, vom 8. August 2011 an sei sie im Umfang von 80 % arbeitsunfähig gewesen und ab dem 1. November 2011 im Umfang von 70 % (Urk. 1 6. S. 4 Ziff. 9). Ferner stellte sie die Arbeitsunfähigkeit von 60 % ab dem 1 6. Nov ember 2011 nicht in Frage. In der gesamten Zeit, das heisst ab dem 8. August 2011 bis zum Erschöpfen des Leistungsanspruchs per Ende Juni 2012, zahlte die Klägerin unbestrittenermas sen ungeachtet der verringerten Arbeitsunfähigkeit ungekürzte Taggeld er aus (vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4, Urk. 2/2 -3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9, Urk. 26 S. 3 Ziff. 4 ).

3.2 Ab 8. August 2011 bestanden Teilarbeitsunfähigkeiten. Die Klägerin fasste diese wie folgt zusammen: 80 % vom 8. August bis 3 1. Oktober 2011, 70 % vom 1. November bis 1 5. November 2011 und 60 % vom 1 6. November 2011 bis 30. Juni 2012 (Urk. 1 S. 3 Ziff. 3). Die Beklagte hielt fest, vom 8. August 2011 an sei sie im Umfang von 80 % arbeitsunfähig gewesen und ab dem 1. November 2011 im Umfang von 70 % (Urk. 1 6. S. 4 Ziff. 9). Ferner stellte sie die Arbeitsunfähigkeit von 60 % ab dem 1 6. Nov ember 2011 nicht in Frage. In der gesamten Zeit, das heisst ab dem 8. August 2011 bis zum Erschöpfen des Leistungsanspruchs per Ende Juni 2012, zahlte die Klägerin unbestrittenermas sen ungeachtet der verringerten Arbeitsunfähigkeit ungekürzte Taggeld er aus (vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4, Urk. 2/2 -3, Urk. 16 S. 4 Ziff. 9, Urk. 26 S. 3 Ziff. 4 ). 3.3 Die fehlende Anpassung der Taggelder an die ab 8. August 2011 bestehende Teil arbeitsunfähigkeit ist nach Auffassung der Klägerin nicht gerechtfertigt, weswegen sie die Differenz von der Beklagten zurückfordert e. Eine betragsge naue Substantiierung der Rückforderung für beide Policen erfolgte mit Eingabe vom 7. Mai 2014 und mit den dazu eingerei chten Unterlagen (Urk. 30, Urk. 31/1-5). Die Berechnung der Differenz zwischen den effektiv ausbezahlten und den an die jeweilige Teilarb eitsunfähigkeit angepassten Taggeldern ist im Detail nachvollziehbar, korrekt und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. In Bezug auf den Vertrag Nr. Y.___ bezifferte die Klägerin die Rückforderung mit Fr. 51‘050.-- ( Urk. 31/3) und in Bezug auf den Vertrag Nr. Z.___ mit Fr. 61‘560.-- ( Urk. 31/5, vgl. auch Urk. 17/7), das heisst die Rückforderung beläuft sich auf insgesamt Fr. 112‘610.-- ( Urk. 31/1).

3.3 Die fehlende Anpassung der Taggelder an die ab 8. August 2011 bestehende Teil arbeitsunfähigkeit ist nach Auffassung der Klägerin nicht gerechtfertigt, weswegen sie die Differenz von der Beklagten zurückfordert e. Eine betragsge naue Substantiierung der Rückforderung für beide Policen erfolgte mit Eingabe vom 7. Mai 2014 und mit den dazu eingerei chten Unterlagen (Urk. 30, Urk. 31/1-5). Die Berechnung der Differenz zwischen den effektiv ausbezahlten und den an die jeweilige Teilarb eitsunfähigkeit angepassten Taggeldern ist im Detail nachvollziehbar, korrekt und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. In Bezug auf den Vertrag Nr. Y.___ bezifferte die Klägerin die Rückforderung mit Fr. 51‘050.-- ( Urk. 31/3) und in Bezug auf den Vertrag Nr. Z.___ mit Fr. 61‘560.-- ( Urk. 31/5, vgl. auch Urk. 17/7), das heisst die Rückforderung beläuft sich auf insgesamt Fr. 112‘610.-- ( Urk. 31/1). 3.4 Die Beklagte verneint e in der Klageantwort einen Rückerstattungsanspruch mit der Begründung, die R ückerstattungsordnung gemäss Ziff. 34.2 AVB (in der hier anwendbaren Ausgabe 2006; vgl. Urk. 17/2 S. 3) entspreche den Regeln von Art. 62 ff. des Obligationenr echts (OR) und g emäss Art. 64 OR bestehe nur so weit ein Rückerstattungsanspruch, als der Empfänger nachweisbar zur Zeit der Rückforderung noch bereichert sei, es sei denn, dass er sich der Bereicherung entäussert habe und hierbei nicht in gutem Glauben gewesen sei oder wenn er doch mit einer Rückerstattung habe rechnen müssen. Die Arbeitsunfähigkeit habe zu nachweislichen Umsatzeinbussen in der Arztpraxis geführt, weswegen keine Bereicherung mehr bestehe. Mit einer Rückforderung habe zudem nicht gerechnet werden müssen, nachdem der Umstand der Weiterausrichtung von vollen Taggeldern mit der zuständigen Sachbearbeiterin der Klägerin angespro chen worden und mittels einer einmaligen Rückzahlung im Betrag von Fr. 1‘200.-- nach Auskunft der Sachbear beiterin bereinigt gewesen sei (Urk. 16 S. 4 ff. Ziff. 10 ff. und S. 11 ff. Ziff. 30 ff.). In der Duplik ergänzte die Beklagte, Ziff. 34.4 AVB komme vorliegend gar nicht zur Anwendung, denn diese Be stimmung setze voraus, dass die Leistungen zu Unrecht, das heisst unter Verlet zung der Rechtsordnung erlangt worden seien, was hier zweifelllos nicht gege ben sei (Urk. 26 S. 4 Ziff. 5).

3.4 Die Beklagte verneint e in der Klageantwort einen Rückerstattungsanspruch mit der Begründung, die R ückerstattungsordnung gemäss Ziff. 34.2 AVB (in der hier anwendbaren Ausgabe 2006; vgl. Urk. 17/2 S. 3) entspreche den Regeln von Art. 62 ff. des Obligationenr echts (OR) und g emäss Art. 64 OR bestehe nur so weit ein Rückerstattungsanspruch, als der Empfänger nachweisbar zur Zeit der Rückforderung noch bereichert sei, es sei denn, dass er sich der Bereicherung entäussert habe und hierbei nicht in gutem Glauben gewesen sei oder wenn er doch mit einer Rückerstattung habe rechnen müssen. Die Arbeitsunfähigkeit habe zu nachweislichen Umsatzeinbussen in der Arztpraxis geführt, weswegen keine Bereicherung mehr bestehe. Mit einer Rückforderung habe zudem nicht gerechnet werden müssen, nachdem der Umstand der Weiterausrichtung von vollen Taggeldern mit der zuständigen Sachbearbeiterin der Klägerin angespro chen worden und mittels einer einmaligen Rückzahlung im Betrag von Fr. 1‘200.-- nach Auskunft der Sachbear beiterin bereinigt gewesen sei (Urk. 16 S. 4 ff. Ziff. 10 ff. und S. 11 ff. Ziff. 30 ff.). In der Duplik ergänzte die Beklagte, Ziff. 34.4 AVB komme vorliegend gar nicht zur Anwendung, denn diese Be stimmung setze voraus, dass die Leistungen zu Unrecht, das heisst unter Verlet zung der Rechtsordnung erlangt worden seien, was hier zweifelllos nicht gege ben sei (Urk. 26 S. 4 Ziff. 5). 3.5 W eder in Bezug auf den Wortlaut noch in Bezug auf den Regelungsgegenstand drängt sich der Schluss auf, dass Ziff. 34.2 AVB den Rückerstattungsanspruch von einer wie auch immer geartete n Missachtung der Recht s ordnung oder von ein em schuldhaften Verhalten der versicherten Person abhängig macht. Mass gebend ist vielmehr, dass auf die in Frage stehende Leistung kein Anspruch bestand. Die vorliegend anwendbaren AVB regeln in ihrer Gesamtheit die Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf eine Leistung besteht, und ergän zend dazu, wann eine empfangene Leistung gegebenenfalls zurückzuerstatten ist, wenn eine der Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt war.

3.5 W eder in Bezug auf den Wortlaut noch in Bezug auf den Regelungsgegenstand drängt sich der Schluss auf, dass Ziff. 34.2 AVB den Rückerstattungsanspruch von einer wie auch immer geartete n Missachtung der Recht s ordnung oder von ein em schuldhaften Verhalten der versicherten Person abhängig macht. Mass gebend ist vielmehr, dass auf die in Frage stehende Leistung kein Anspruch bestand. Die vorliegend anwendbaren AVB regeln in ihrer Gesamtheit die Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf eine Leistung besteht, und ergän zend dazu, wann eine empfangene Leistung gegebenenfalls zurückzuerstatten ist, wenn eine der Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt war. 3.6 Die Beklagte weist korrekt darauf hin, dass g emäss Art. 64 OR eine Rückerstat tung namentlich nicht meh r gefordert werden kann, soweit gutgläubig keine Bereicherung mehr vorhanden ist. In Ziff. 34.2 AVB ist eine derartige Befrei ungsmöglichkeit nicht vorgesehen. Für den Rückerstattungsanspruch wird allein vorausgesetzt, dass die versicherte Person Leistungen bezogen hat, ohne dass darauf ein Rechtsanspruch bestand. Die vertragliche Regelung ist mithin enger als die gesetzliche Rückerstattungsordnung bei ungerechtfertigter Bereicherung im Sinne von Art. 62 ff. OR und geht als Vertragsbestandteil der nicht zwin genden Gesetzesbestimmung vor.

3.6 Die Beklagte weist korrekt darauf hin, dass g emäss Art. 64 OR eine Rückerstat tung namentlich nicht meh r gefordert werden kann, soweit gutgläubig keine Bereicherung mehr vorhanden ist. In Ziff. 34.2 AVB ist eine derartige Befrei ungsmöglichkeit nicht vorgesehen. Für den Rückerstattungsanspruch wird allein vorausgesetzt, dass die versicherte Person Leistungen bezogen hat, ohne dass darauf ein Rechtsanspruch bestand. Die vertragliche Regelung ist mithin enger als die gesetzliche Rückerstattungsordnung bei ungerechtfertigter Bereicherung im Sinne von Art. 62 ff. OR und geht als Vertragsbestandteil der nicht zwin genden Gesetzesbestimmung vor. Aber auch dann, wenn die Entreicherung zu beachten wäre, vermag der Stand punkt der Beklagten nicht zu überzeugen. D ie von der Beklagten erwähnte Rückforderung über Fr. 1‘200.-- erfolgte am 5. Dezember 2011 und betraf ex plizit die Periode vom 21. Oktober bis 3 0. November 2011 (v gl. Urk. 17/4). Bei objektiver Betrachtung musste einerseits der Beklagten seinerzeit bewusst ge worden sein, dass bei lediglich teilweiser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf ein volles Taggeld bestand und andererseits durfte die Klägerin aufgrund der vorbehaltlosen Rückzahlung davon ausgehen, dass dieser Umstand auch aner kannt sei. Bezüglich der hernach weiterhin erfolgten vollen Taggeldzahlungen konnte die Beklagte nicht mehr ohne Weiteres davon ausgehen, die Taggelder stünden ihr trotz Teilarbeitsunfähigkeit in vollem Umfang zu, und mit einer spä teren Rückforderung musste sie zumindest rechnen. Bei dieser Sachlage kann sich die Beklagte nicht mit Erfolg auf eine gutgläubige Entreicherung be rufen.

Aber auch dann, wenn die Entreicherung zu beachten wäre, vermag der Stand punkt der Beklagten nicht zu überzeugen. D ie von der Beklagten erwähnte Rückforderung über Fr. 1‘200.-- erfolgte am 5. Dezember 2011 und betraf ex plizit die Periode vom 21. Oktober bis 3 0. November 2011 (v gl. Urk. 17/4). Bei objektiver Betrachtung musste einerseits der Beklagten seinerzeit bewusst ge worden sein, dass bei lediglich teilweiser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf ein volles Taggeld bestand und andererseits durfte die Klägerin aufgrund der vorbehaltlosen Rückzahlung davon ausgehen, dass dieser Umstand auch aner kannt sei. Bezüglich der hernach weiterhin erfolgten vollen Taggeldzahlungen konnte die Beklagte nicht mehr ohne Weiteres davon ausgehen, die Taggelder stünden ihr trotz Teilarbeitsunfähigkeit in vollem Umfang zu, und mit einer spä teren Rückforderung musste sie zumindest rechnen. Bei dieser Sachlage kann sich die Beklagte nicht mit Erfolg auf eine gutgläubige Entreicherung be rufen. Nichts zu Gunsten der Beklagten ergibt sich ferner aus der von ihr behaupteten telefonischen Auskunft der Sachbearbeiterin der Klägerin im A nschluss an die Rückzahlung, die Sache sei nun in Ordnung (vgl. Urk. 16 S. 5 Ziff. 12). Diese Auskunft bezog sich offensichtlich auf die Periode, für die damals die Rücker stattung verlangt worde n war, nicht jedoch auf d ie künftigen Taggeldansprüche.

Nichts zu Gunsten der Beklagten ergibt sich ferner aus der von ihr behaupteten telefonischen Auskunft der Sachbearbeiterin der Klägerin im A nschluss an die Rückzahlung, die Sache sei nun in Ordnung (vgl. Urk. 16 S. 5 Ziff. 12). Diese Auskunft bezog sich offensichtlich auf die Periode, für die damals die Rücker stattung verlangt worde n war, nicht jedoch auf d ie künftigen Taggeldansprüche. 3.7 Die Anpassung der Taggelder an eine Teilarbeitsunfähigkeit ist in Ziff. 12.1 AVB ausdrücklich vorgesehen. Bei Selbständigerwerbenden ist mindestens eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % erforderlich (Urk. 12.2 AVB; Urk. 2/1 S. 5). Indem die Beklagte einen Rückerstattung sanspruch zur Hauptsache deswegen in Ab rede stellt, weil keine Bereicherung mehr vorhanden sei, geht auch sie davon aus, dass eine Anpassung der Taggelder an den Grad der Arbeitsunfähigkeit dem Versicherungsvertrag durchaus entspricht und deshalb bei Teilarbeitsun fähigkeit kein volles Taggeld geschuldet war. Der Standpunkt, sie habe die wei terhin erfolgte Auszahlung von vollen Taggeldern vorbehaltlos en tgegen neh men können, überzeugt auch unter diesem Gesichtspunkt nicht.

3.7 Die Anpassung der Taggelder an eine Teilarbeitsunfähigkeit ist in Ziff. 12.1 AVB ausdrücklich vorgesehen. Bei Selbständigerwerbenden ist mindestens eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % erforderlich (Urk. 12.2 AVB; Urk. 2/1 S. 5). Indem die Beklagte einen Rückerstattung sanspruch zur Hauptsache deswegen in Ab rede stellt, weil keine Bereicherung mehr vorhanden sei, geht auch sie davon aus, dass eine Anpassung der Taggelder an den Grad der Arbeitsunfähigkeit dem Versicherungsvertrag durchaus entspricht und deshalb bei Teilarbeitsun fähigkeit kein volles Taggeld geschuldet war. Der Standpunkt, sie habe die wei terhin erfolgte Auszahlung von vollen Taggeldern vorbehaltlos en tgegen neh men können, überzeugt auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. 3.8 Die Beklagte macht auch geltend, es hätten Vorzugskonditionen gegolten. I ns besondere führte die Beklagte aus, die Sachbearbeitern der Klägerin habe bestä tigt, es liege ein Spezialvertrag vor und dass dieser mit 100 % richtig abgerech net sei (vgl. Urk. 16 S. 3 Ziff. 4 und S. 5 Ziff. 14, Urk. 17/5, Urk. 26 S. 4 Ziff. 5 lit. a).

3.8 Die Beklagte macht auch geltend, es hätten Vorzugskonditionen gegolten. I ns besondere führte die Beklagte aus, die Sachbearbeitern der Klägerin habe bestä tigt, es liege ein Spezialvertrag vor und dass dieser mit 100 % richtig abgerech net sei (vgl. Urk. 16 S. 3 Ziff. 4 und S. 5 Ziff. 14, Urk. 17/5, Urk. 26 S. 4 Ziff. 5 lit. a). Tatsächlich liegt ein Schreiben der Klägerin vom 1 5. November 2010 an die Beklagte betreffend Verlängerung der Versicherung Nr. Y.___, vor, in dem die Klägerin unter anderem ausführte, auch in der neuen Versicherungsperiode könnten die bisherigen Vorzugskonditionen erfreulicherweise gewährt werden (Urk. 17/3). Keineswegs zwingend kann daraus aber gefolgert werden, dass die Beklagte im Falle einer Teilarbeitsunfähigkeit Anspruch auf volle Taggelder gehabt hätte. Die Vorzugskonditionen können sich ebenso gut auf die Prämien höhe bezogen haben oder gegebenenfalls auf den Umstand, dass in Abweichung von Ziff. 12.2 AVB (Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähi gkeit ab mindes tens 50 %; Urk. 2/1 S. 5) bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % An spruch auf ein Taggeld bestand ( Urk. 17/2 S. 2). Zu beachten ist auch, dass gemäss Police in Abweichung von Ziff. 6 AVB die festgesetzt e Lohnsumme die fixe Entschädigungslage bildete ( Urk. 17/2 S. 2).

Tatsächlich liegt ein Schreiben der Klägerin vom 1 5. November 2010 an die Beklagte betreffend Verlängerung der Versicherung Nr. Y.___, vor, in dem die Klägerin unter anderem ausführte, auch in der neuen Versicherungsperiode könnten die bisherigen Vorzugskonditionen erfreulicherweise gewährt werden (Urk. 17/3). Keineswegs zwingend kann daraus aber gefolgert werden, dass die Beklagte im Falle einer Teilarbeitsunfähigkeit Anspruch auf volle Taggelder gehabt hätte. Die Vorzugskonditionen können sich ebenso gut auf die Prämien höhe bezogen haben oder gegebenenfalls auf den Umstand, dass in Abweichung von Ziff. 12.2 AVB (Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähi gkeit ab mindes tens 50 %; Urk. 2/1 S. 5) bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % An spruch auf ein Taggeld bestand ( Urk. 17/2 S. 2). Zu beachten ist auch, dass gemäss Police in Abweichung von Ziff. 6 AVB die festgesetzt e Lohnsumme die fixe Entschädigungslage bildete ( Urk. 17/2 S. 2). Wie es sich mit den Vorzugskonditionen im Detail verhält, kann offen bleiben. Weder aus den bei den Akten liegenden Policen noch aus anderen Unterlagen ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte auch bei reduzierter Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf ein volles Taggeld hatte. Aufgrund der Rück forderung vom 5. Dezember 2011, in der als Grund für die Korrektur explizit die Mutation des Grades der Arbeitsunfähigkeit aufgeführt worden war ( Urk. 17/4) und die die Beklagte vorbehaltlos anerkannte, musste sie bezüglich der weiteren Taggelder, die trotz Teilarbeitsunfähigkeit ungekürzt zur Auszahlung gelangten, mit einer Rückforderung zumindest rechnen. Dass sie sich auf allfällig anders lautende mündliche Auskünf te der Sachbearbeiterin verlassen hat, ändert daran nichts. Angesichts der objektiven Gegebenheiten hätte sie sich allein dar auf nicht verlassen dürfen, sondern hätte zumindest e ine förmliche Bestätigung dieser Auskünf te verlangen müssen.

Wie es sich mit den Vorzugskonditionen im Detail verhält, kann offen bleiben. Weder aus den bei den Akten liegenden Policen noch aus anderen Unterlagen ergeben sich Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte auch bei reduzierter Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf ein volles Taggeld hatte. Aufgrund der Rück forderung vom 5. Dezember 2011, in der als Grund für die Korrektur explizit die Mutation des Grades der Arbeitsunfähigkeit aufgeführt worden war ( Urk. 17/4) und die die Beklagte vorbehaltlos anerkannte, musste sie bezüglich der weiteren Taggelder, die trotz Teilarbeitsunfähigkeit ungekürzt zur Auszahlung gelangten, mit einer Rückforderung zumindest rechnen. Dass sie sich auf allfällig anders lautende mündliche Auskünf te der Sachbearbeiterin verlassen hat, ändert daran nichts. Angesichts der objektiven Gegebenheiten hätte sie sich allein dar auf nicht verlassen dürfen, sondern hätte zumindest e ine förmliche Bestätigung dieser Auskünf te verlangen müssen. 3.9 Zusammenfassend steht das Folgende fest: Aufgrund der gesamten Umstände konnte die Beklagte nicht davon ausgehen, sie habe trotz stufenweiser Reduk tion der Arbeitsunfähigkeit ab 8. August 2011 weiterhin Anspruch auf unge kürzte Taggelder. Die gleichwohl ausbezahlten vollen Taggelder konnte die Beklagte somit ohne eine förmliche Bestätigung der Klägerin nicht vorbehaltlos entgegennehmen, sondern sie musste nach Treu und Glauben mit einer späteren Rückerstattung rechnen.

3.9 Zusammenfassend steht das Folgende fest: Aufgrund der gesamten Umstände konnte die Beklagte nicht davon ausgehen, sie habe trotz stufenweiser Reduk tion der Arbeitsunfähigkeit ab 8. August 2011 weiterhin Anspruch auf unge kürzte Taggelder. Die gleichwohl ausbezahlten vollen Taggelder konnte die Beklagte somit ohne eine förmliche Bestätigung der Klägerin nicht vorbehaltlos entgegennehmen, sondern sie musste nach Treu und Glauben mit einer späteren Rückerstattung rechnen. Die Rückforderung in der Höhe von Fr. 112‘610.-- ist ausgewiesen. Die Aufstel lung der Klägerin über die zuviel ausbezahlten Taggelder in der Zeit ab 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 ( Urk. 31/1) ist im Detail nachvollziehbar (vgl. Urk. 31/3, Urk. 31/5) und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. Sie ist somit zur Bezahlung der Summe zu verpflichten.

Die Rückforderung in der Höhe von Fr. 112‘610.-- ist ausgewiesen. Die Aufstel lung der Klägerin über die zuviel ausbezahlten Taggelder in der Zeit ab 8. August 2011 bis 3 0. Juni 2012 ( Urk. 31/1) ist im Detail nachvollziehbar (vgl. Urk. 31/3, Urk. 31/5) und die Beklagte erhob dagegen zu Recht keine Einwände. Sie ist somit zur Bezahlung der Summe zu verpflichten. Die zusätzlich beantragte Verzinsung von 5 % seit 3. Juli 2012 ist nicht zu bean standen. Ende Juni 2012 endete der Taggeldanspruch durch Errei chen der maximalen Taggelddauer. Spätestens dann hatte die Klägerin Anspruch auf die Rückerstattung von zuviel ausgerichtete n Leistungen. A m 3. Juli 2012 wies die Klägerin die Beklagte schriftlich auf ihren Rückerstattung sanspruch hin und bezifferte diesen (Urk. 2/16). D er ab diesem Tag verlang te Zins ist nicht zu be anstanden.

Die zusätzlich beantragte Verzinsung von 5 % seit 3. Juli 2012 ist nicht zu bean standen. Ende Juni 2012 endete der Taggeldanspruch durch Errei chen der maximalen Taggelddauer. Spätestens dann hatte die Klägerin Anspruch auf die Rückerstattung von zuviel ausgerichtete n Leistungen. A m 3. Juli 2012 wies die Klägerin die Beklagte schriftlich auf ihren Rückerstattung sanspruch hin und bezifferte diesen (Urk. 2/16). D er ab diesem Tag verlang te Zins ist nicht zu be anstanden. 4. Gemäss Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Um triebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO).

4. Gemäss Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung ( Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Um triebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 ZPO). Nach der zu alt Art. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergan genen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie gende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9. Januar 2001, E. 5 mit Hin weisen). Der nicht durch einen externen Anwalt vertretenen Klägerin ist somit keine Prozessentschädigung zuzusprechen.

Nach der zu alt Art. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergan genen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie gende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1 7. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9. Januar 2001, E. 5 mit Hin weisen). Der nicht durch einen externen Anwalt vertretenen Klägerin ist somit keine Prozessentschädigung zuzusprechen. Das Gericht erkennt :

Das Gericht erkennt : 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins seit 3. Juli 2012 zu bezahlen.

1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 112‘610.-- zuzüglich 5 % Zins seit 3. Juli 2012 zu bezahlen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Klägerin wird ke ine Prozessentschädigung zugesprochen.

3. Der Klägerin wird ke ine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Helsana Versicherungen AG

Helsana Versicherungen AG - Rechtsanwalt Martin F. Rübel

Rechtsanwalt Martin F. Rübel - Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigWilhelm