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Les affirmations simplistes sur des enjeux éthiques difficiles ne sont pas utilesAu terme de son deuxième billet consacré au débat actuel sur l'euthanasie en Europe, J.-Y. Nau1 rapporte un commentaire de la Baronne Knight, déléguée britannique au Conseil de l'Europe : «Dire qu'une législation n'aurait aucune influence sur le nombre des euthanasies, c'est méconnaître les conséquences de lois autorisant l'interruption de grossesse». Qu'un commentateur professionnel du domaine médical utilise cette affirmation pour conclure son propos pose question, dans la mesure où il paraît la cautionner (mais peut-être n'est-ce pas le cas). Nous ne savons pas si la Baronne Knight dispose de compétences dans le domaine de la santé publique ; il reste que sa forte formule demande de vigoureuses nuances. Au pire, elle illustre la manière dont des allégations lapidaires de motivation idéologique rendent difficile le débat sur les sujets touchant la santé publique qui suscitent aujourd'hui de légitimes préoccupations.S'agissant des interruptions de grossesse (IG) qui ne sont pas rendues nécessaires par d'impératives raisons médicales, et qui sont la grande majorité de celles qui prennent place, un enseignement incontesté à notre sens est qu'elles représentent ce que William Osler appelait, parlant initialement de la tuberculose, une «maladie sociale avec des aspects médicaux». Bien plus que par le cadre légal, la fréquence de la grossesse non désirée et de l'IG qu'elle peut entraîner est déterminée par les conditions socio-économiques (premier déterminant de la santé d'un groupe humain, faut-il le rappeler), par le niveau d'éducation et par le statut de la femme dans la société considérée. Dans la foulée notamment du Britannique Th. McKeown pour les aspects historiques, l'épidémiologie a bien montré comment, sauf exception, «rien n'est jamais simple» dans l'émergence et l'expansion d'un trouble pathologique. Rares sont les cas où, de manière univoque, un facteur causal donné entraîne à chaque fois une affection définie (ceci même s'agissant de pathologie infectieuse). Très généralement, les étiologies sont multifactorielles et ceci d'autant plus pour les «maladies sociales». C'est dire que le risque est grand de partir sur une fausse piste en accordant un rôle déterminant à la législation.Il n'est pas difficile de citer des exemples qui, au premier degré, semblent donner raison à Mme Knight. Les pays du bloc socialiste connaissaient au siècle dernier des législations libéralisant l'IG, ou plutôt des conditions qui en faisaient le premier moyen de «contraception», en l'absence de modalités préventives et plus acceptables éthiquement. Ceci dans un contexte qui, tout en affirmant vouloir élever l'individu et l'autonomiser, faisait le contraire. C'est ainsi que les pays de l'Est avaient des taux d'IG supérieurs à ceux des naissances. Ce qui est intéressant, c'est que cette situation n'a guère changé quand, alarmé par la faible natalité, Nicolas Ceaucescu s'est mis à exercer un contrôle serré sur les corps des Roumaines, en instituant des contrôles gynécologiques périodiques avec l'objectif d'enregistrer précocement les grossesses pour les suivre administrativement. S'agissant de la situation d'alors en Europe de l'Est, on peut penser que le recours à l'avortement était de l'ordre d'une répugnance à procréer moins liée à un quelconque dispositif légal qu'à une massive problématique du sens (pour reprendre une formule souvent entendue, dans un système où on faisait semblant de travailler et où l'Etat faisait semblant de vous payer, et où le nomadisme sexuel était devenu une des seules façons d'exercer une autonomie effective
).aS'agissant des pays qui avaient ou ont encore un régime légal prohibitionniste en matière d'IG, qu'on nous permette de nous étonner de la légèreté avec laquelle certains (notamment dans des cercles politiques) passent sur les pathologies et l'amoncellement des désastres, physiques et psychiques, personnels, familiaux et sociaux, que ces régimes ont entraînés. Ce n'est pas ici le lieu d'instruire le procès des législations touchant la femme et la famille élaborées dans des structures paternalistes, voire machistes, nous partons de l'idée que les lecteurs de cette revue y sont sensibilisés. A titre personnel, au terme d'une carrière de santé publique sous diverses latitudes, notre appréciation est que, dans ces matières, les exquis sentiments moraux dont on allègue qu'ils justifient des législations gravement pénalisantes sont souvent de mauvais paravents à une volonté de maintenir domination et pas rarement oppression (de la femme au premier chef). En un mot, les politiques strictement prohibitionnistes en matière d'IG ne sont simplement plus acceptables dans une société libérale pluraliste. Là comme ailleurs, l'important est de déterminer les justes milieux, prenant en compte adéquatement, à mesure que la grossesse progresse, les intérêts (médico-sanitaires, éthiques, voire juridiques) des parties concernées.bRevenant à l'affirmation de la Baronne Knight et nous attachant à l'Europe occidentale, il est inexact de dire que les pays à législation libérale en matière d'IG voient de routine plus d'avortements. On pourrait prétexter que c'est ce qu'indiquent les statistiques officielles, quand il y en a, mais ces statistiques sont évidemment incomplètes, pour ne pas dire plus. En réalité, les évaluations faites dans les pays prohibitionnistes permettent de penser que l'avortement sans justification médicale stricto sensu y est au moins aussi fréquent qu'ailleurs. Voire plus fréquent dans la mesure où le niveau d'instruction et la «capacité préventive» de la femme ou du couple y sont moins bons. A cet égard, il importe de rappeler que la Hollande, notoirement libérale, est le pays d'Europe qui connaît statistiquement le moins d'IG (suivie de peu par la Suisse, dont les cantons les plus populeux du Plateau, de tradition protestante, ont depuis des décennies une doctrine large durant le premier trimestre de la grossesse). Cela retient particulièrement l'attention dans la mesure où, à l'autre extrémité de la vie, s'agissant d'assistance au suicide, voire d'euthanasie, certains jugent que les Hollandais montrent peu de respect de la vie humaine. Les données concernant l'IG font penser que ces critiques ne sont pas justifiées, il y a dans ce pays un vrai respect. Mais ce qui y est aussi grandement mis en valeur (et cela nous paraît juste et nécessaire), c'est l'autonomie de la personne et l'acceptation par les autres de sa détermination (aussi une question de respect). Ce dernier élément est plus agissant dans l'attitude néerlandaise en fin de vie qu'une hypothétique banalisation du suicide. Dans les pays à tradition plus cadrante, voire autoritaire (où l'Etat, ou les professions, ou l'Eglise, ou tel groupe de pression, savent ce qui est bon pour vous), on peine encore à comprendre cet accent mis sur la libre volonté de la personne capable de discernement, en son âme et conscience.Il convient d'insister donc sur le rôle essentiel, dans une société donnée, de ce qui est imparti à chacun(e), à chaque citoyen(ne), sur ses droits et ses responsabilités, sur son statut personnel, social, juridique dans la communauté. Si le contexte pédagogique (l'instruction reçue, à l'école et d'autres manières) et le milieu socio-culturel au sens large habilitent le jeune (la jeune femme au premier chef, mais le jeune homme aussi bien sûr) à se déterminer en toute connaissance de cause, et plus avant mettent à sa disposition, de manière compréhensible et accessible, les moyens pratiques de gérer sa vie, on aura un bien moindre recours à des issues comme l'avortement (parce que les grossesses non désirées seront beaucoup moins fréquentes). C'est ce qui se passe aux Pays-Bas, ainsi que chez nous (dans le canton de Vaud, l'évolution a été bien étudiée depuis des années voir les travaux de l'équipe du Pr Pierre-André Michaud, de l'Unité multidisciplinaire de santé des adolescents du CHUV, à Lausanne).Un mot à propos d'un fait insuffisamment connu, qu'il faut souligner dans la mesure où, au chapitre des allégations «morales» non documentées, celle qui suit reste populaire : il ne faudrait pas donner d'informations objectives substantielles, adéquatement détaillées (adaptées à l'âge), aux enfants et adolescents en matière de relation entre les genres et de sexualité, au motif que cela les encouragerait à expérimenter de manière désordonnée, moralement condamnable et sociétalement critiquée
Or, de manière répétée et catégorique, les analyses de l'OMS des études faites dans diverses parties du monde démontrent au contraire que les jeunes qui ont bénéficié d'une éducation sexuelle appropriée, ouverte, positive, ont des rapports sexuels moins précoces, moins fréquents et moins risqués que leurs congénères qui n'en bénéficient pas. A bon entendeur, salut. Entre autres choses, on souhaiterait que les Etats-Unis bushiens entendent ces faits : alors que les grossesses non désirées chez les adolescentes sont un problème de santé publique majeur aux Etats-Unis (surtout, bien sûr, dans les populations défavorisées), une majorité bien-pensante, liée à l'autoproclamée Coalition chrétienne, déploie des efforts de grande envergure pour empêcher l'introduction dans le pays d'une éducation sexuelle digne de ce nom, focalisant ses messages sur le renoncement à tout rapport sexuel avant le mariage (cela alors que l'environnement du monde du cinéma et des variétés notamment, abondamment relayé médiatiquement, démontre des modes de vie fort différents).Revenons à la problématique de fin de vie et en particulier à la possibilité (licite en Suisse, y compris par la prescription médicale d'une dose létale de barbiturique) d'accompagner un patient en situation terminale qui souhaite exercer son autonomie, au nom de ce qu'il considère être sa dignité propre.c,2,3 Ceci en mettant un peu prématurément un terme à sa vie, dont la portion encore à vivre serait beaucoup faite de souffrance, de détresse et souvent de solitude. Il est curieux de voir comment, alors qu'il serait judicieux de tenir compte de ce qui est connu pour apprécier la pertinence d'un Code pénal, certains n'accordent pas de poids au fait non contesté que, sous le manteau, l'assistance au suicide, et plus encore l'euthanasie, sont pratiquées ; y compris dans les pays dont la tradition morale et pénale semble imperméable à ces problématiques. Ces pratiques existent donc. Le reconnaître devrait mener à des positions tenant compte des droits de chaque personne, du nécessaire cadre de référence éthique et légal de la société et du besoin d'adaptation de ce dernier. Cela devrait nous éloigner des affrontements idéologiques simplistes, peu susceptibles de promouvoir de manière équilibrée les pesées d'intérêt.En guise de conclusion lapidaire : l'affirmation de la Baronne Knight quant au rôle de la législation n'est pas correcte si on veut bien considérer les réels tenants et aboutissants des problématiques et des décisions dont il s'agit. Ce n'est pas le cadre légal qui est déterminant ; par contre ce cadre promeut ou au contraire diminue fortement la clandestinité, les non-dits, l'hypocrisie privée et publique, les drames personnels et familiaux et leurs conséquences médicales et sociales.PS : Dans ses billets traitant du débat européen sur l'euthanasie, J.-Y. Nau parle du rapport du parlementaire suisse Dick Marty. Peut-être vaut-il la peine de rappeler que M. Marty a été dans son canton un Procureur général hautement estimé, qu'il est un politique de centre-droit pondéré, et qu'en aucune manière il ne s'agit d'un personnage marginal dont on pourrait imaginer qu'il utilise un thème délicat pour développer des idées iconoclastes.a Pour l'OMS notamment, nous avons animé plusieurs enseignements de santé publique en Roumanie, peu après la révolution de 1989, et avons recueilli passablement de témoignages dans le sens évoqué.b Pour avoir activement participé aux débats récents en Suisse à propos du régime légal du délai (adopté en votation populaire en 2002), nous notons que, si nous croyons que la libre détermination réfléchie de la femme est la moins mauvaise solution jusqu'à 12 semaines d'aménorrhée environ, nous avons déplu à certains collègues en affirmant que, au-delà, un examen médical attentif des requêtes présentées était justifié pour éviter des dérapages vers une situation d'interruption à la demande jusqu'à un stade avancé de la grossesse.c Qui d'autre mieux que lui est habilité à juger de cette question ?Bibliographie :1 Nau J-Y. Euthanasie : les termes actuels du débat européen. Med Hyg 2004 ; 62 : 1118, 1181, 1245, 1309, 1352, 1405.2 Martin J. Le médecin face à la mort volontaire. Med Hyg 2002 ; 60 : 712-6.3 Martin J. Assistance au suicide et dispositions éthiques/déontologiques Une présentation résumée des enjeux. Med Hyg 2004 ; 62 : 258-60.