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Les progrès réalisés en chirurgie laparoscopique lors de ces dernières années permettent de faire maintenant des interventions gynécologiques complexes par laparoscopie, en particulier les cures de prolapsus génital avec des résultats fort intéressants. Nous rapportons dans cet article les principales techniques laparoscopiques de cure de prolapsus génital que nous avons l'habitude de réaliser. Il faut rappeler que les techniques laparoscopiques sont proches de certaines techniques classiques de laparotomie qui ont démontré leur intérêt. Les techniques, que nous allons décrire, ont l'avantage de réaliser le traitement complet du prolapsus génital, sans entraîner de cicatrice vaginale, limitant ainsi les risques de dyspareunie chez les patientes qui sont sexuellement actives.
Depuis une quarantaine d'années, de nombreuses techniques de cure de prolapsus génital ont été publiées. Les objectifs de chacune de ces techniques sont de suspendre correctement le fond vaginal, l'utérus (quand il est encore présent), la vessie et le rectum, ainsi que de reconstruire le plancher pelvien. Avant les années 1988-1990, les cures de prolapsus étaient toutes réalisées par voie vaginale ou par laparotomie. Grâce aux progrès de l'instrumentation, des vidéocaméras et aussi grâce à l'expérience plus grande des chirurgiens en laparoscopie, les cures de prolapsus génital sont maintenant réalisables dans d'excellentes conditions par laparoscopie.
La technique laparoscopique la plus fréquemment pratiquée est actuellement la promontofixation ou sacrocolpopexie avec prothèse, proche de la technique classique recommandée par laparotomie.1-4 Il faut rappeler que la promontofixation par laparotomie était jusqu'à ce jour la technique de référence, en matière de cure de prolapsus. En effet, personne ne conteste les excellents résultats anatomiques et fonctionnels obtenus avec cette technique.
La technique de suspension latérale laparoscopique avec prothèse a été publiée en 1998,5 inspirée de la technique de suspension antéro-latérale de Kapandji effectuée par laparotomie.6 Cette nouvelle technique est simple, peu dangereuse et évite le risque d'exposition de prothèse. Par ailleurs, elle assure le traitement complet du prolapsus génital sans temps opératoire au niveau du promontoire, évitant ainsi de prendre des risques hémorragiques et de faire des dépéritonisations étendues. La suspension latérale offre en plus d'excellents résultats (tableau 1).
La technique de suspension colpo-utérine sans prothèse comporte, d'une part des plicatures des fascias (colporraphies antérieure et postérieure) et, d'autre part, le réattachement des ligaments utérosacrés. Cette technique est facile, rapide, n'utilise pas de prothèse et est donc sans risque d'érosion muqueuse. Elle reconstruit le plancher pelvien de façon satisfaisante, à condition que les tissus pelviens soient de bonne qualité. Elle est intéressante chez la femme sexuellement active en périménopause, car elle réalise un véritable lifting vaginal sans cicatrice vaginale et sans matériel étranger.
La première étape est la dissection des fascias endopelviens. La paroi vaginale postérieure et le septum rectovaginal sont clivés du rectum avec la libération de la face supérieure des muscles lévateurs de l'anus. La paroi vaginale antérieure et le fascia pubocervical sont alors libérés de la vessie.
La deuxième étape est la préparation du promontoire, par incision du péritoine, après avoir repéré l'uretère droit.
La troisième étape est l'hystérectomie, si nécessaire. En présence d'une pathologie utérine bénigne associée, une hystérectomie peut être indiquée. En cas d'indication, si le col est normal, nous pratiquons préférentiellement une hystérectomie subtotale, plutôt qu'une totale. En effet, l'hystérectomie totale augmente le risque d'infection et d'érosion secondaire de la prothèse au niveau du fond vaginal.
La quatrième étape est la promontofixation du fond vaginal et de l'utérus avec une bandelette prothétique. Une bande de polypropylène de moins de 8 cm de long (longueur adaptée à la sévérité de la descente du fond vaginal) et de 3 à 4 cm de large (prolène, Ethicon) est découpée. L'une des extrémités est coupée longitudinalement de façon à obtenir deux bras. L'un des bras de cette extrémité est fixé au fascia pubocervical. Le deuxième bras de cette extrémité est fixé à la partie postérieure de l'isthme ou au fond vaginal, au fascia rectovaginal et aux muscles lévateurs de l'anus. L'autre extrémité de la bandelette est alors fixée au promontoire. La tension de la bandelette est ensuite ajustée pour que le fond vaginal et l'utérus soient suspendus au niveau désiré.
Les deux premières étapes sont identiques à celles de la promontofixation.
La troisième étape est la colporraphie antérieure. Les plicatures du fascia pubocervical renforcent celui-ci, sur lequel sera appliquée la languette antérieure de la bandelette.
La quatrième étape est la suspension latérale du fond vaginal et de l'utérus avec une bandelette placée comme un hamac transversal. Une bandelette de polyester de 30 cm de long (mersilène, Ethicon) est préparée. Sa largeur est de 3 cm au niveau de ses extrêmités et varie de 3 cm à 12 cm à sa partie médiane, dépendant de la présence ou non de l'utérus et de la sévérité de la cystocèle et de la rectocèle.
En cas d'hystérectomie subtotale (ou totale), la languette postérieure de la partie moyenne de la bandelette est fixée de chaque côté aux muscles lévateurs de l'anus, puis appliquée sur la face postérieure du vagin et son fascia rectovaginal.
En cas de conservation utérine, le fascia rectovaginal est renforcé par un patch de mersilène, découpé selon la surface de la rectocèle et amarré de chaque côté aux muscles lévateurs de l'anus.
Dans tous les cas, la partie moyenne de la bandelette et sa languette antérieure sont suturées à la face antérieure de l'isthme utérin et au fascia pubocervical, ou au fond vaginal en cas d'hystérectomie antérieure.
Le hamac transversal est tendu en sous-péritonéal, puis immobilisé dans la paroi abdominale antérolatérale en Tension free, selon le principe du TVT (Tension free vaginal tape).
Le réattachement de la partie sacrée des ligaments utérosacrés au torus uterinum est alors faite.
La technique est la même que celles précédemment décrites sauf qu'après les colporraphies, aucune prothèse n'est envisagée.
Les innovations observées dans l'instrumentation laparoscopique combinées à l'expérience croissante des chirurgiens ont permis de pratiquer des interventions de plus en plus complexes par laparoscopie exclusive. Plusieurs auteurs, dont nous-mêmes, ont rapporté leurs résultats à court et moyen terme de la chirurgie laparoscopique du prolapsus.9-12
La promontofixation par laparotomie est considérée comme l'intervention de référence pour le traitement des prolapsus génitaux. Pour cette technique opératoire, la voie laparoscopique remplace peu à peu la laparotomie. La laparoscopie est particulièrement indiquée chez les femmes sexuellement actives, en raison du risque réduit de dyspareunie, du fait de l'absence de cicatrices vaginales.13 Les complications majeures sont de l'ordre de 2,5%, fréquence comparable à celle observée avec la spinofixation. Dans une publication récente de 140 cas consécutifs de promontofixations avec bandelette par laparoscopie, Higgs et coll.15 ont noté un taux faible de complications incluant deux cas de perforation vésicale, deux cas de perforation intestinale et un cas de conversion par laparotomie. Selon la base de données Medline (1972-2002), les taux de guérison sont supérieurs à 90%, plus élevés que ceux obtenus après spinofixation.14
La suspension latérale laparoscopique offre une réparation qui est conforme aux objectifs anatomiques de correction des délabrements tissulaires pelviens. Cette technique qui renforce les structures latérales est compatible avec la théorie des supports pelviens décrits par De Lancey.16 Les délabrements des niveaux 1 et 2 sont corrigés par la technique de suspension latérale du vagin et de l'anneau péricervical, grâce à la bandelette et au réattachement des ligaments utérosacrés. La reconstruction du support antérieur est assurée par les plicatures du fascia pubocervical (colporraphie antérieure) et la mise en place de la languette antérieure de la bandelette à son niveau. La reconstruction du support postérieur est assurée par la mise en place de la languette postérieure amarrée aux muscles lévateurs de l'anus et au septum rectovaginal.
Dans le traitement laparoscopique du prolapsus génital, le choix entre la promontofixation et la suspension latérale est matière à débat. Les complications graves, en particulier digestives ou vasculaires, ne sont pas observées avec la suspension latérale laparoscopique ; le taux global de complications est de 2,8% dans notre série. Des complications graves sont décrites avec la promontofixation laparoscopique, mais elles sont rares.2 Le risque d'observer une blessure vasculaire (vaisseaux présacrés, veine iliaque primitive gauche) n'est pas spécifique à la voie d'abord laparoscopique. En effet, cette complication a été observée avec une fréquence de 1,6% à 4% par laparotomie.17-19 Bien qu'aucune complication infectieuse grave n'ait été rapportée après promontofixation laparoscopique, le risque d'ostéite sacrée existe, en théorie. Une telle complication a été observée après promontofixation par laparotomie.20 Etant donné les résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants observés après promontofixation 3 et après suspension latérale,5,7 nous pouvons confirmer que la voie laparoscopique est une voie d'abord intéressante pour la cure de prolapsus génital.
L'érosion vaginale provoquée par la bandelette (ou exposition de la bandelette) est une complication qui peut s'observer après promontofixation laparoscopique.17 Higgs et coll.15 rapportent un taux d'érosion de 6% avec le prolène. Récemment, Bensinger et coll.24 ont publié une étude rétrospective de 121 patientes traitées par promontofixation avec bandelette par laparotomie, divisées en trois groupes. Dans les groupes 1 et 2, une hystérectomie y était associée, respectivement subtotale et totale. Le groupe 3 correspondait aux patientes ayant déjà subi une hystérectomie. Toutes les érosions sont survenues dans le groupe 2 avec hystérectomie totale (8,2%, IC 95%, 2,3%-19,6%, p = 0,0389). Ainsi, il y a sept fois plus de risque d'érosion si l'hystérectomie est totale que si l'hystérectomie est subtotale. Dans notre expérience de suspension latérale, le taux d'érosion est faible.
Bien que la promontofixation et la suspension latérale laparoscopiques puissent s'associer à une hystérectomie, ces techniques sont particulèrement indiquées chez les femmes qui désirent un traitement conservateur et garder une activité sexuelle sans risque de dyspareunie du fait de l'absence de cicatrice vaginale.
Les contre-indications de la voie laparoscopique sont bien définies. Elles concernent essentiellement les adhérences pelviennes et abdominales sévères, la plupart du temps secondaires à des laparotomies itératives, à une péritonite pelvienne ou à des interventions intestinales. L'obésité, les affections cardiaques ou respiratoires entrent aussi en ligne de compte. En présence de contre-indication à la laparoscopie, la voie vaginale est à envisager, sous anesthésie loco-régionale. Une contre-indication évidente de la laparoscopie est l'expérience limitée du chirurgien en chirurgie laparoscopique.
Le choix d'une technique laparoscopique de cure de prolapsus sans bandelette est aussi un sujet de discussion. Dans la technique sans bandelette, l'un des principaux temps opératoires est le réattachement des ligaments utérosacrés. Or, ces ligaments ne sont pas toujours de bonne qualité. Ceci est corroboré par un travail récent d'évaluation histopathologique de ces ligaments réalisé par Cole et coll.25 Ces ligaments ont été disséqués sur quatorze hémipelvis féminins provenant de sept cadavres (6/7 avaient subi une hystérectomie). Chez trois échantillons seulement, des structures associant collagène et élastine ont été identifiées. Les ligaments sont donc souvent inconsistants, en particulier chez les femmes âgées ayant déjà bénéficié d'une hystérectomie. Cette technique ne paraît donc indiquée que chez les femmes ayant une structure pelvienne musculo-ligamentaire d'assez bonne qualité. On peut donc discuter cette technique chez les femmes en préménopause, ayant un prolapsus modéré, se plaignant surtout d'un élargissement gênant du vagin. Quoi qu'il en soit, l'existence des paramètres de haut risque de récidive (obésité, diabète, amaigrissement rapide, bronchite chronique, prolapsus récidivant) justifie l'utilisation de bandelette.
La conservation de l'utérus au cours d'une cure de prolapsus est aussi matière à réflexion. Dans une étude prospective récente, comparant un groupe de patientes traitées par promontofixation avec conservation utérine et un groupe de patientes traitées par promontofixation et hystérectomie, Constantini et coll.26 ont obtenu des résultats semblables en ce qui concerne la cure de prolapsus. La principale cause du prolapsus est le délabrement du plancher pelvien et l'utérus n'a pas de rapport direct.
Le traitement laparoscopique des prolapsus génitaux est maintenant reconnu du fait de ses avantages précédemment décrits. Il restera encore à évaluer ses indications spécifiques et ses résultats à long terme.