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La première chose que Goldschmidt fait est une liste de précisions - très pertinentes - concernant la nomenclature selon laquelle les journalistes et ceux qui font de la diffusion scientifique nomment les virus et les maladies de la pandémie. Il faut dire qu’étant donné le volume d’informations générées par la pandémie, certaines choses ont eu pour résultat de rendre le langage d’une pandémie mondiale accessible et compréhensible pour la majorité et l’espagnolisation des termes à partir de l’anglais original. L'Académie royale espagnole a déjà statué sur plusieurs termes. La petite liste de Goldschmidt :
-La maladie virale (elle est féminine), par convention internationale en langues latines est CoViD.
-L'orthographe serait CoViD (Coronavirus Viral Disease)
-L'agent infectieux est le SARS CoV 2, acronyme en anglais de Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2.
L’une des grandes contributions des vaccins CoVID est de prévenir la gravité que le virus SARS-CoV-2 a montrée sur certains organismes vulnérables et d’empêcher la maladie de s’aggraver et de provoquer potentiellement la mort.
Il convient de rappeler que les vaccins contre le CoVID-19 ont été disponibles en un temps record, mais cela ne s'est produit qu'en décembre 2020 (le SRAS-CoV-2 a été identifié pour la première fois en décembre 2019, et après plusieurs cas sur le marché des animaux sauvages de Wuhan , Chine); et l’ urgence sanitaire internationale a été déclarée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en mars 2020.
Cela signifie que pendant plusieurs mois, de nombreuses personnes infectées et en situation vulnérable n'ont pas reçu de traitement dans les premiers stades de la maladie . À cela s’ajoute un grand nombre de patients atteints d’autres troubles et pathologies qui n’ont pas accès à des soins adéquats, en raison de la peur, du manque de personnel et de ressources et de l’effondrement des services hospitaliers à l’échelle mondiale. Ou bien, sûrement, tout cela ensemble.
« Docteur Goldschmidt, quelles seraient les « autres stratégies sanitaires » qui, selon vous, devraient être prises en compte en cas de futures crises dues aux virus respiratoires ?
– Goldschmidt : Il convient de répéter que des stratégies thérapeutiques pour lutter contre les formes précoces et modérées d'infections virales respiratoires existaient déjà en 2019 et que leur application dépendait d'un personnel formé. A cette époque, avec les infrastructures hospitalières négligées ou inexistantes, toute position autre que le confinement suscitait la suspicion , accusant que tout point de vue en dehors de l'impôt était synonyme d'adhésion à tel ou tel intérêt politique. L'irresponsabilité de ne pas accepter des contributions d'expériences en dehors d'une seule idée a montré ses limites et s'est avérée responsable de la dégradation de la santé mentale, physique et professionnelle de la population.
Face aux futurs virus respiratoires, les effets des interventions non pharmacologiques (stratégies d’intervention sociale) seraient potentiellement utiles à condition qu’elles soient établies comme des mesures intégrées, précocement et lorsque les taux d’incidence du virus sont faibles ; qui dépendra de systèmes de santé efficaces et flexibles, capables de réagir à temps lorsque des cas d’une nouvelle maladie apparaissent.
J’insiste sur le fait que la clé initiale de la prophylaxie publique réside dans la protection des populations à risque face aux complications des infections virales, en limitant les complications inflammatoires.
Discutez et réfléchissez
Partant de cette prémisse, Infobae s'est entretenu avec le célèbre virologue argentin Pablo Goldschmidt , sur les raisons pour lesquelles il y avait une vaste expérience avant l'émergence du CoVID-19, sur la façon de traiter les virus respiratoires ; L’empreinte, la nature et l’inertie disruptive posées par la pandémie ont fait que ces connaissances préalables n’ont pas été appliquées au traitement médical du SRAS-CoV-2, ni par les autorités internationales ni par les grandes organisations de santé des pays développés et émergents.
Le professeur Goldschmidt a quitté l'Argentine et s'est installé en France il y a plus de 40 ans et s'est installé à Paris. Au fil des années, sa carrière a acquis une importance internationale. Avec une formation initiale de pharmacien et biochimiste de l'Université nationale de Buenos Aires (UBA) et de psychologue avec spécialisation clinique de la même université, Goldschmidt a élargi ses études en France. Au célèbre Institut Pasteur, il s'est formé en virologie et a ensuite obtenu un doctorat en pharmacologie moléculaire de la Faculté de médecine de la Pitié Salpêtrière , appartenant à l' Université Pierre et Marie Curie de Paris.
Ces conversations approfondissent l'essai sur lequel travaille le virologue de renom et l'affrontent à travers des questions qui couvrent des enjeux liés à la société, à la culture, aux virus et à l'impact du SRAS-CoV-2 ; Trois ans après un événement perturbateur qui a altéré la santé publique mondiale et causé plus de 6,9 millions de décès (directs ou associés) et 770 millions d'infections accumulées dans le monde, selon les statistiques actualisées de l' Organisation mondiale de la santé (OMS), l'organisation internationale de la santé qui dépend sur les Nations Unies.
Le rôle des vaccins
Grâce à l’effort conjoint du système scientifique et de l’industrie pharmaceutique mondiale ; Dans chacun des pays, les vaccins contre le CoVID-19 ont été préparés en un temps record : entre fin 2020 et début 2021, ils ont commencé à être disponibles, dans presque tous les pays, dans le cadre de stratégies démographiques prioritaires . Les doses ont d'abord été appliquées aux groupes les plus vulnérables au virus respiratoire , comme les personnes de plus de 65 ans et les patients présentant des comorbidités et les immunodéprimés.
À ce stade, c'est un truisme, mais pour approfondir et réfléchir aux stratégies face à l'urgence sanitaire, il convient de rappeler que les vaccins n'empêchent pas la contagion et la maladie du CoVID-19 (tout comme ils n'empêchent pas la contagion et la maladie du CoVID-19). éradiquer la grippe). Mais après avoir réussi à réduire drastiquement le taux d’hospitalisation et les symptômes graves, ils ont réussi à réduire la morbidité au sein des populations vulnérables.
Les données les plus claires et les plus convaincantes montrent qu’à mesure que les taux de vaccination PFP ont augmenté dans les pays les plus touchés du monde, les isolements et les confinements imposés par les gouvernements nationaux et municipaux sont devenus plus flexibles.
« Quelle est votre analyse scientifique concernant l'efficacité et la sécurité - selon vous - des préparations pharmaceutiques prophylactiques (PFP) contre le CoVID-19 ?
— Goldschmidt : une méta-analyse est disponible avec les données de 22 essais, et en plus les données de 3 404 696 adultes de plus de 60 ans ont été évaluées. Il a été confirmé que les trois types de ce que j'appelle les préparations pharmaceutiques prophylactiques (PFP), comprises comme des médicaments contre le CoVID-19, étaient efficaces pour prévenir le syndrome respiratoire aigu sévère provoqué par le SRAS-CoV-2, réduisant le nombre de décès et les analyses de sous-groupes ont montré efficacité chez les adultes âgés de 65 ans et plus présentant au moins une comorbidité, dont l'obésité.
Ils ont réduit les complications induites par le SRAS-CoV-2 chez les personnes vulnérables, mais comme c'est généralement le cas pour les virus de la grippe, les PFP n'ont pas empêché la circulation ou la transmission du virus, de sorte que les personnes infectées peuvent être réinfectées et souffrir de symptômes. qui sont généralement plus doux.
À ce jour, il n'est pas possible d'établir des conclusions définitives, probablement en raison des changements intervenus dans les formulations au fil du temps , auxquels s'ajoutent les variantes virales circulantes typiques des virus à ARNm, les niveaux d'immunité au sein d'une communauté. , évolution des mesures de santé publique (utilisation du masque, niveau d'éducation de la population, conditions de vie, hygiène, utilisation des espaces publics et des transports, distanciation sociale, déplacements, etc.)
L'efficacité des PFP (N sur R : vaccins) contre les formes graves de CoVID-19 a diminué significativement six mois après la vaccination complète, et l'efficacité contre les infections et maladies modérées a diminué de 30 % en 6 mois (à 4 à 6 mois au début) après recevoir la 2e dose. En raison de leur capacité à réduire les niveaux de réplication virale, les personnes vaccinées qui seront infectées seront théoriquement des transmetteurs du SRAS-CoV-2 avec une charge virale plus faible (il est supposé, sans preuve fiable, que la transmission serait plus faible).
Sur ce point, même si tous les résultats des études cliniques ne sont pas disponibles, on peut affirmer qu'ils ne préviennent pas l'infection symptomatique et n'éradiquent pas l'agent infectieux . Compte tenu de ce dernier point, il est recommandé aux personnes vulnérables ayant reçu du PFP de se protéger lorsqu’elles sont exposées dans des contextes de forte transmission virale.
Myocardite ou péricardite
– Il existe de nombreuses preuves scientifiques sur l’efficacité et la sécurité des vaccins contre le CoVID issus de plateformes innovantes produites avec de l’ARN messager. Vous avez rassemblé les dernières déclarations des agences de régulation sur les méta-analyses qui examinent si ces vaccins ont eu ou auront des effets indésirables. Quelle considération accordez-vous à ces idées ?
– Goldschmidt : Les formulations, je répète que ce ne sont pas des vaccins, mais des produits à base d'ARNm, contiennent des lipides qui servent de véhicule et de protection aux acides nucléiques (messagers synthétiques ARM qui codent pour la synthèse de protéines de pointe virales). Ce système porteur est stabilisé en le conjuguant avec du polyéthylène glycol, qui forme une couche autour des nanoparticules lipidiques qui assure la stabilité du PFP.
Les formulations à base d'ARNm de Pfizer/BioNtech (Comirnaty) et Moderna (Spikevax) ont reçu une autorisation d'utilisation d'urgence, confirmant qu'il n'existait aucune expérience préalable permettant d'expliquer le mécanisme des réactions allergiques associées , qui pourraient provoquer dans la population. Les plus fréquentes sont précoces (généralement dans les 24 heures suivant l'injection) et transitoires (durant entre 24 et 72 heures) et la plupart sans critères de gravité .
Dans les essais cliniques, ces effets indésirables ont été estimés à 4,5 cas de myocardite ou péricardite pour 100 000 injectés , avec un effet transitoire , qui a dans la majorité évolué favorablement en quelques semaines. De plus, entre 3 et 48 jours après l'injection, de rares cas de paralysie faciale (paralysie de Bell) ont été signalés parmi 22 000 participants à un essai. Dans la plupart des cas, la paralysie a disparu au bout d'une semaine spontanément ou avec un traitement approprié.
Le 28 août dernier, l' Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et le Réseau français des centres régionaux de pharmacovigilance ont indiqué qu'aucune nouvelle forme inconnue d'effets indésirables n'avait été signalée ces derniers mois. En France, près de 157 millions (156 788 000) d’injections contre le CoVID-19 ont été administrées depuis le début, dont plus de 123 millions de Pfizer/BioNTech et plus de 24 millions de Moderna (données de juin 2023).
Parmi toutes ces injections, 193 934 signalements d’effets indésirables ont été transmis. L'analyse indique qu'aucune pathologie inconnue n'a été identifiée chez les personnes ayant reçu une dose de rappel , que ce soit avec le PFP monovalent ou bivalent, ainsi qu'après l'administration d'un renfort hétérologue.
Les effets indésirables démontrés étaient l'hypertension artérielle, la myocardite/péricardite et les saignements menstruels abondants . En revanche, parmi les signaux possibles déjà sous surveillance, l'évaluation européenne n'a pas identifié de lien entre l'apparition des événements et la PFP (N de R : vaccins) . Enfin, l' Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) continue d'évaluer l'apparition d'arthrites, d'hépatites auto-immunes, de surdités et d'événements présentant une gravité, une fréquence et/ou un caractère inattendus, les informations n'étant pas suffisamment fondées. pour conclure sur le rôle du PFP (N of R : vaccins).
Chez la femme enceinte, les avortements spontanés rapportés ne permettent pas de conclure que ces événements sont liés aux PFP, d'autant plus qu'ils ont été associés dans plusieurs cas à d'autres facteurs de risque, sachant également qu'il s'agit d'un événement relativement fréquent dans la population générale.
Stratégies de santé publique
"Les images de l'effondrement des thérapies intensives dans les villes européennes et asiatiques, ainsi qu'ici en Amérique latine, ont choqué la population mondiale dans la première phase de la pandémie. La pandémie aurait-elle pu être évitée ? Des tensions extrêmes dans le système de santé qui ont conduit à des soins déficients Pour les groupes vulnérables, pensez-vous que l’approche thérapeutique adoptée au cours des premiers mois de la pandémie était correcte ?
– Goldschmidt : Les infections respiratoires provoquent des phénomènes inflammatoires qui évoluent de formes asymptomatiques à critiques. Les personnes présentant des formes initiales légères peuvent présenter de la fièvre, de la toux, des maux de gorge, un malaise général, des maux de tête, des douleurs musculaires, une perte du goût et de l'odorat, parfois des nausées et de la diarrhée, sans difficulté à respirer ou à ressentir des gènes thoraciques anormaux. Lors de l'évaluation clinique (et/ou par imagerie), si la maladie évolue vers la forme modérée, les signes d'inflammation des voies respiratoires sont accentués, avec une saturation en oxygène supérieure ou égale à 94 % dans l'air ambiant. Une saturation en oxygène inférieure à 94 % dans l'air ambiant avec une fréquence respiratoire élevée indique une maladie grave qui, si elle évolue rapidement vers une insuffisance respiratoire, peut conduire à un choc septique avec dysfonctionnement de plusieurs organes.
Le SRAS-CoV-2 provoque des réactions inflammatoires sévères chez 5 % des personnes touchées . Il était cependant rare que dans les premières présentations, les effets bénéfiques des actifs pharmacologiques modulant l’évolution des phénomènes inflammatoires soient pris en compte. Dans ces circonstances, ni l’ivermectine, ni les sérums hyperimmuns, ni l’hydroxychloroquine n’ont démontré une quelconque efficacité clinique contre le CoVID .
La prise en charge optimisée de chaque présentation clinique avec des thérapeutiques anti-inflammatoires d'efficacité validée a réduit significativement la gravité des conséquences provoquées par cette infection virale.
Le projet RECOVERY (Randomised Evaluation of CoViD-19 theRapY) a été lancé pour évaluer les traitements contre le CoVID-19 dans 175 hôpitaux du National Health Service au Royaume-Uni et a confirmé l' intérêt des corticostéroïdes dans le traitement des infections virales respiratoires (avec lésions pulmonaires). ) puisqu'ils ont réduit la mortalité chez un tiers des patients atteints de formes graves (avec respirateur) et chez un cinquième chez les patients qui recevaient uniquement de l'oxygène, sans bénéfice statistiquement significatif pour les patients atteints de formes moins graves qui n'avaient pas besoin d'assistance respiratoire. En France, le Haut Conseil à la Santé Publique recommande également le protocole RÉCUPÉRATION avec le détail des doses selon le type de corticoïde à utiliser. Et plusieurs études ont prouvé il y a des années que les corticostéroïdes réduisaient le nombre de décès chez les adultes atteints de pneumonie grave.
Il était curieux que, par rapport aux mois qui ont suivi l’identification du SRAS-CoV-2, un traitement au paracétamol et un isolement strict à domicile aient été recommandés pour les personnes infectées. Les recommandations émises ne tenaient compte ni des conséquences induites dans les tissus infectés par le virus – c’est-à-dire la production et la sécrétion incontrôlées de facteurs pro-inflammatoires – ni de la formation de thrombus souvent mortels dus aux attaques virales sur l’endothélium.
En revanche, avant 2020, on savait que la pneumonie virale comporte un risque de surinfections bactériennes qui doivent être traitées avec des antibiotiques appropriés, en gardant toujours à l'esprit l'administration de corticostéroïdes. Les effets indésirables les plus fréquents des traitements par corticoïdes, s'ils sont prolongés et à fortes doses, sont l'apparition d'ecchymoses, une augmentation de la tension artérielle, une rétention d'eau et de sel pouvant entraîner une insuffisance cardiaque, des troubles de l'humeur et/ou du sommeil, de l'hypertension, du poids. gain, gonflement et rougeur du visage, etc.
Selon les récentes recommandations d'un groupe d'experts des Centers for Disease Prevention ( CDC ) des États-Unis, l'objectif principal de la prise en charge thérapeutique des patients non hospitalisés (déjà connu) est de prévenir l'évolution vers une maladie grave, l'hospitalisation et le décès. . D'autres objectifs peuvent inclure l'accélération de la guérison des symptômes, l'élimination du virus et la prévention des séquelles à long terme.
Comme indiqué, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) , les stéroïdes et les antibiotiques administrés rapidement, et la surveillance des risques d'effets indésirables, étaient et continuent d'être des traitements thérapeutiques nécessaires pour les infections virales respiratoires dans leurs formes initiales, modérées et sévères. les effets du paracétamol sont insuffisants.
"En plus du PFP (N of R : vaccins), le développement et la recherche scientifique ont fourni à l'heure actuelle une série d'outils thérapeutiques contre le CoVID-19. Quels produits - selon vous - ont démontré une efficacité contre le SRAS-CoV-2 et CoVID-19 ?
– Goldschmidt : De nouvelles alternatives thérapeutiques sont disponibles, certaines directement antivirales qui ont montré une efficacité clinique. Il est possible d'en citer les principales : le Paxlovid (Pfizer) , qui s'administre par voie orale et associe deux molécules (le nirmatrelvir et le ritonavir) ; Il interrompt la réplication du SARS-CoV-2 en se liant à la protéase, une enzyme nécessaire au fonctionnement et à la reproduction du virus. En mai 2023, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé Paxlovid pour le traitement du CoVID-19 léger à modéré chez les adultes présentant un risque élevé d'évolution vers une forme sévère.
L'un des ingrédients actifs présents dans ce médicament, la molécule de ritonavir , est un inhibiteur du cytochrome P 450, ce qui signifie qu'elle peut interagir avec d'autres médicaments. Le cytochrome P 450 convertit les substances circulant dans le sang en molécules éliminables.
Tous les médicaments qui interagissent avec le Cytochrome P 450 présentent donc un double problème : d'abord avec les médicaments qui sont éliminés grâce au Cytochrome P 450, car en rivalisant pour les sites fonctionnels, leurs concentrations peuvent augmenter, avec des risques graves voire potentiellement mortels.
Le molnupiravir (fabriqué par la société biopharmaceutique MSD et connu aux États-Unis et au Canada sous le nom de Merck & Co.) est un médicament oral initialement destiné à traiter la grippe et l'hépatite C qui interfèrent avec la réplication de l'ARN viral. Les résultats du Molnupiravir associé aux procédures standard pour la gestion des infections virales respiratoires étaient supérieurs aux soins standard, avec une réduction significative du temps moyen estimé jusqu'à la récupération clinique. Le molnupiravir n'a pas été autorisé en prévention avant ou après exposition au SARS-CoV-2, ni en instauration du traitement chez les patients hospitalisés avec le CoVID-19 puisqu'aucun effet n'a été démontré lors de la mise en route du traitement après une hospitalisation pour des formes sévères. Lorsque cette molécule a été évaluée dans deux tests de mutagénicité sur des rongeurs, une étude a montré des résultats douteux et dans l’autre étude, il n’y avait aucune preuve de mutagénicité. Il est donc déconseillé aux femmes enceintes . Pour les patientes pouvant avoir un besoin urgent de cette molécule, un contrôle strict de la fertilité est recommandé pendant et après le traitement.
En revanche, son utilisation n’est pas autorisée chez les patients de moins de 18 ans car elle pourrait affecter la croissance des os et des cartilages. Son utilisation est limitée aux situations où d’autres traitements contre le CoVID-19 sont inaccessibles ou non cliniquement appropriés.
Le remdesivir est un médicament analogue à l'adénosine qui inhibe la réplication du SRAS-CoV-2 . Il a été approuvé par la FDA pour le traitement du CoVID-19 chez les adultes et les enfants de plus de 28 jours et pesant plus de 3 kg hospitalisés avec CoVID-19 et pour ceux atteints de CoVID-19 léger à modéré qui ne sont pas hospitalisés. mais avec un risque élevé d'évolution vers une maladie grave . Chez les patients atteints de forme légère à modérée non traités par PFP (N : vaccins) et à risque élevé, un traitement de 3 jours par remdesivir intraveineux a entraîné une réduction relative du risque d'hospitalisation et de décès.
Le baricitinib (Olumiant) a été approuvé le 13 juin 2022 par la FDA comme alternative pour le traitement du CoVID-19 chez les adultes hospitalisés, s'il est initié dans les 48 heures suivant une ventilation mécanique invasive ou non invasive, ou une oxygénation par membrane extracorporelle, avec un dose recommandée de 4 mg une fois par jour pendant 14 jours par voie intraveineuse ou jusqu'à la sortie de l'hôpital. Le baricitinib est un inhibiteur de l'enzyme Janus kinase (JAK) qui diminue l'activité du système immunitaire .
Vilobélimab . La FDA a délivré une autorisation d'utilisation d'urgence (EUA) en avril 2023 pour le Vilobelimab, un anticorps monoclonal C5a anti-complément. En Europe, l'Autorité de santé a également autorisé l'utilisation du vilobelimab (Gohibic) pour les adultes hospitalisés dans les 48 heures suivant le début d'une ventilation mécanique ou d'une oxygénation extracorporelle par membrane (800 mg IV jusqu'à six fois pendant le traitement).
Le tocilizumab (Actemra) est un anticorps monoclonal qui se lie aux récepteurs de l'IL-6 solubles et liés à la membrane cellulaire, empêchant ainsi la liaison de l'interleukine-6 (IL-6). Il a été approuvé par la FDA pour le traitement du CoVID-19 chez les adultes hospitalisés si le traitement est initié dans les 48 heures suivant l'hospitalisation . Il est utilisé seul ou en association avec d'autres médicaments pour soulager les symptômes chez les patients nécessitant un supplément d'oxygène , une ventilation mécanique invasive ou non invasive ou une oxygénation extracorporelle par membrane. Le tocilizumab est administré par perfusion intraveineuse de 60 minutes, idéalement en association avec un stéroïde équivalent à 6 mg de dexaméthasone. Il ne doit pas être utilisé en ambulatoire et n’est pas recommandé chez les patients atteints de CoVID-19 qui respirent l’air ambiant (ceux qui n’ont pas besoin d’oxygène supplémentaire).
Tous les essais cliniques et les rapports récents conviennent que la prise en charge thérapeutique des patients non hospitalisés atteints de CoVID-19 léger à modéré et qui n'ont pas besoin d'un supplément d'oxygène doit être initiée précocement. Pour les patients non hospitalisés présentant une présentation légère à modérée et présentant un risque élevé de progression clinique , l'association nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) s'est avérée efficace et si aucun autre agent n'est disponible, le remdesivir ou le molnupiravir peuvent être indiqués.
« Le virus SARS-CoV-2 se transmet par aérosols dans des particules sécrétées dans l'air, d'où sa forte capacité de transmissibilité. Alors, tant pour le coronavirus qui cause le CoVID-19 que pour tout autre virus, avec un mode de propagation similaire, qui devrait définir des stratégies spécifiques ?
— Goldschmidt : Plusieurs stratégies sont connues pour lutter contre le risque de propagation d'une infection, surtout si elle est transmise par les sécrétions respiratoires de l'air. La première consiste à isoler les cas détectés et leurs contacts , grâce à un dépistage exhaustif, pour limiter et éliminer l'agent infectieux sur un territoire donné. Cette stratégie « suivre , identifier, isoler » a été adoptée très tôt en Corée du Sud et à Singapour . D’autres pays ont tenté de la mettre en pratique sans succès, en raison de la confusion des règles et de la peur générale.
La seconde consiste à isoler les personnes vulnérables, ainsi que leurs soignants, dans des conditions humaines et avec tout le soutien matériel et émotionnel nécessaire . La Suède a partiellement mis en œuvre cette stratégie avec un succès initial limité car le manque d’isolement rigoureux des personnes vulnérables a entraîné des décès parmi les personnes âgées dans les institutions restées ouvertes, remettant en question la qualité de cette mesure mal appliquée. Cette seconde stratégie nécessite une logistique pour soutenir matériellement et émotionnellement les personnes confinées, et semble la plus sûre et la plus respectueuse sur le long terme. Cela aurait été approprié face au risque de propagation généralisée des virus respiratoires.