Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06867.jsonl.gz/1076

Les possibilités d'analyser en peropératoire la configuration des anévrismes et de la paroi vasculaire en amont et en aval par l'ultrasonographie intravasculaire en combinaison avec un stock d'endoprothèses couvertes comprenant les dimensions les plus courantes, aussi bien pour l'aorte abdominale que pour l'aorte thoracique, a considérablement changé notre approche des cures d'anévrismes. En fait, nous nous contentons maintenant souvent d'un seul examen (angiographie calibrée, CT, IRM ou ultrasonographie) pour établir le diagnostic d'anévrisme et pour évaluer la faisabilité d'une réparation par chirurgie endovasculaire. L'interrogation de la banque de données du service de chirurgie cardiovasculaire au CHUV permet d'identifier un collectif de plus de 2000 patients hospitalisés pour des lésions anévrismales. Pour apprécier l'impact de la chirurgie endovasculaire nous choisissons arbitrairement l'activité pour les années 2000 à 2002. Pendant cette période, 286 patients ont subi une cure d'anévrisme de l'aorte thoracique ou abdominale, dont 98 par technique endovasculaire.
Des progrès considérables ont été faits au fil des années dans le domaine du traitement endovasculaire des anévrismes aortiques. Si les systèmes endovasculaires (introducteurs avec prothèses vasculaires montées sur des stents) étaient fabriqués maison au début de notre expérience,1,2 ce n'est que rarement le cas aujourd'hui. La constitution d'un stock d'endoprothèses avec les dimensions les plus courantes, aussi bien pour l'aorte abdominale que pour l'aorte thoracique, permet de nos jours d'utiliser l'approche endovasculaire sans délais pour la majorité des patients qui peuvent bénéficier de ce type de traitement. L'imagerie par ultrasonographie intravasculaire,3 qui fournit des images et des mesures en temps réel en peropératoire conduit de plus à réduire le nombre d'examens (angiographie calibrée, CT, IRM, ultrasonographie) préopératoires. Cette revue vise à analyser l'impact de ces développements sur nos activités.
L'interrogation de la banque de données (PATS, Patient Analysis an Tracking System, Dendrite, UK) du service de chirurgie cardiovasculaire au CHUV permet d'identifier un collectif de plus de 2000 patients hospitalisés pour des lésions anévrismales (tableau 1). Pour apprécier l'impact de la chirurgie endovasculaire nous choisissons arbitrairement l'activité pour les années 2000 à 2002. Pendant cette période, 60/286 patients (21%) présentaient des lésions anévrismales de l'aorte thoracique, 255/286 patients (89%) des lésions anévrismales de l'aorte abdominale, et 46/286 (16%) des lésions anévrismales des artères iliaques.
L'évaluation préopératoire a permis d'identifier 98 patients avec des lésions anévrismales pouvant bénéficier d'une cure endovasculaire, dont 17 patients avec des lésions de l'aorte thoracique descendante et 81 patients avec des lésions de l'aorte abdominale. Hormis les souhaits des patients, c'est essentiellement la présence ou l'absence d'un collet proximal et d'un (ou des) collet(s) distal(aux) ainsi que la qualité des voies d'accès qui sont déterminants pour le choix de la technique opératoire. Si l'appréciation initiale basée sur une angiographie, un CT, un IRM ou une ultrasonographie est favorable pour une cure endovasculaire nous demandons de moins en moins d'imagerie complémentaire. Il faut voir cette évolution dans le contexte des possibilités d'évaluation peropératoires qui sont accessibles avec l'ultrasonographie intravasculaire (fig. 1). Cette dernière fournit des images en temps réel, permet d'effectuer des mesures et également d'apprécier la qualité de la paroi vasculaire et des collets.3,4 La procédure habituelle pour une cure d'anévrisme endovasculaire comprend après héparinisation systémique (100 UI/kg de poids corporel), la ponction d'une artère fémorale commune, le sondage de l'aorte avec un guide souple et la mise en place d'introducteurs de gros calibre (9-11 F).
Nous disposons de deux types de sondes pour l'ultrasonographie intravasculaire des gros vaisseaux. Une sonde IVUS Clearview 6 F, 12.5 MHz (Sonicath ultra, Medi-tech, Watertown, MA, Etats-Unis) qui peut être montée en mono-rail sur le guide préalablement mis en place ou alors à travers un cathéter 8 F. Cette sonde d'ultrasonographie intravasculaire permet de pénétrer 4 cm en profondeur, permettant ainsi de visualiser un champ de 8 cm de diamètre. La figure 2 montre l'équipement nécessaire pour la navigation intra-artérielle avec les sondes d'ultrasonographie intravasculaire. Une fois la sonde IVUS dans les artères, il s'agit d'identifier les structures clés qui permettent de se localiser dans l'arbre vasculaire. Habituellement on peut reconnaître le changement de calibre entre l'artère iliaque externe et l'artère iliaque commune, le départ de l'artère iliaque interne, le croisement des veines iliaques, la bifurcation aortique, les lésions anévrismales (fig. 3) et la veine rénale gauche qui croise l'aorte et qui se trahit par ses pulsations (diamètre) dépendant de la respiration. C'est à ce niveau qu'on s'attend à rencontrer les artères rénales (fig. 4) et, peu au-dessus, l'artère mésentérique supérieure ainsi que le tronc céliaque. En aval des artères rénales, on peut étudier la qualité du collet proximal d'un anévrisme de l'aorte abdominale et la mesure de son diamètre est un des paramètres clés pour le choix de l'endoprothèse à implanter. La figure 5 montre la configuration de l'anévrisme. La présence ou l'absence de thrombus pariétal peut influencer le choix de la prothèse endovasculaire car la place pour déployer l'endoprothèse est limitée par le thrombus, ce qui peut influencer la longueur de l'implant dont les extrémités distales viennent se poser plus bas que dans les anévrismes ou l'implant n'est pas tenu dans l'axe.
Pour des anévrismes de plus grand diamètre on peut utiliser pour l'ultrasonographie intravasculaire une sonde ICE 10 F, 9.0 MHz (Medi-tech, Watertown, MA, Etats-Unis) qu'on place à travers un long introducteur 11F (Arrows, Reading, PA, Etats-Unis) par exemple au niveau de l'aorte thoracique. Cette sonde a une pénétration maximale de 8 cm et ainsi le diamètre du champ qu'on peut visionner atteint 16 cm. La figure 6 montre un exemple d'une section d'anévrisme de l'aorte thoracique avec thrombose pariétale obtenue en peropératoire.
Un schéma d'anévrisme de l'aorte abdominale après cure endovasculaire est montré sur la figure 7. La majorité des prothèses endovasculaires bifurquées sont de nos jours composées de deux pièces qui doivent être assemblées à l'intérieur de l'anévrisme : une pièce principale avec une jambe longue et une jambe courte est introduite par un côté et larguée en aval des artères rénales pour construire un premier axe avec la longue jambe du côté de l'insertion. La jambe courte est ensuite rallongée avec une deuxième jambe pour compléter le montage du côté controlatéral.
L'ultrasonographie intravasculaire est aussi utilisée pour le contrôle de qualité. La figure 8 représente une vue du collet proximal d'un anévrisme de l'aorte abdominale par IVUS. On constate une bonne apposition de l'endoprothèse sur la paroi du collet et on peut constater qu'il n'y a pas de plis.
Notre collectif de patients avec anévrismes de l'aorte thoracique et/ou abdominale comprend 250/286 hommes (87%) et 36/286 femmes (13%) avec un âge médian de 76 ans. Un nombre considérable a déjà subi des opérations du système cardiovasculaire, notamment des pontages des artères coronaires dans 42/286 cas (16%), des opérations des valves cardiaques dans 15/286 cas (5%), des cures d'anévrismes dans 30/286 cas (11%), des pontages vasculaires périphériques dans 25/286 cas (9%), et des désobstructions artérielles dans 11/286 cas (4%).
La mortalité hospitalière pour l'ensemble de ce collectif d'anévrismes thoraciques et abdominaux, qui comprend l'activité élective et urgente, s'élève à 32/286 cas (11%). Pour les urgences, la mortalité hospitalière s'élève 19/90 cas (21,1%) alors que ce rapport est de 13/196 pour les électives (6,6%).
Pour l'ensemble des cures endovasculaires effectuées pendant la même période de manière élective ou en urgence, la mortalité hospitalière s'élève à 5/98 cas (5,1%). Pour les anévrismes de l'aorte abdominale la mortalité hospitalière est de 3/81 cas (3,7%), alors que dans le sous-groupe avec anévrismes de l'aorte thoracique ce quotient s'élève à 2/17 cas (11,7%)
La possibilité d'analyser en peropératoire la configuration des anévrismes et de la paroi vasculaire en amont et en aval par l'ultrasonographie intravasculaire en combinaison avec un stock d'endoprothèses couvertes comprenant les dimensions les plus courantes, aussi bien pour l'aorte abdominale que pour l'aorte thoracique, a considérablement changé notre approche des cures d'anévrismes. En fait, nous nous contentons maintenant souvent d'un seul examen (angiographie calibrée, CT, IRM ou ultrasonographie) pour établir le diagnostic d'anévrisme et pour évaluer la faisabilité d'une réparation par chirurgie endovasculaire.
Nous avons préalablement rapporté que même en peropératoire, l'angiographie n'est que rarement nécessaire. En fait, dans une série de 32 cas consécutifs de cures endovasculaires d'anévrisme, une angiographie n'a été nécessaire que deux fois (6%), une fois pour un problème technique et une fois pour convaincre un expert non habitué à cette approche.4 Dans cette même série nous avons constaté des endofuites précoces dans 16% des cas, dont 39% se sont thrombosées spontanément.
Une fois le diagnostic d'anévrisme justifiant une cure établi, les examens préopératoires visent de nos jours essentiellement l'évaluation de l'opérabilité (par voie endovasculaire ou à ciel ouvert) et comprennent donc un test d'effort (scintigraphie, échocardiographie de stress, coronarographie), le bilan des axes artériels pré-cérébraux, ainsi que les marqueurs de la fonction pulmonaire, hépatique et rénale, sans oublier celles de la crase. Bien que le risque de conversion précoce (cure d'anévrisme à ciel ouvert pendant une cure endovasculaire) est actuellement inférieur à 5%, nous préparons tous nos patients électifs pour cette éventualité. Ceci ne concerne pas seulement les examens préopératoires mais aussi la discussion avec le patient, qui doit aussi savoir que les cures endovasculaires nécessitent un suivi à vie.
Il y plusieurs raisons pour justifier un suivi à long terme. D'abord les affections anévrismales ont tendance à progresser dans les zones adjacentes ou à distance de la lésion traitée initialement à ciel ouvert ou avec une endoprothèse couverte.
Ensuite, le devenir à long terme du matériel implanté lors des cures endovasculaires n'est pas encore connu. Ceci est un problème important, car les endoprothèses couvertes courantes sont le résultat d'un compromis entre l'épaisseur de la couverture (plus épais = plus solide) et le diamètre du système comprimé prêt à l'insertion (plus mince = plus facile).
Finalement, la fixation des endoprothèses couvertes est différente de celle des prothèses implantées à ciel ouvert. La majorité de ces implants sont fixés par friction. C'est-à-dire que le stent développe un effet ressort qui le coince dans le collet de l'anévrisme. Si le collet grandit, l'endoprothèse peut s'adapter pendant un certain temps. Toutefois, l'expansion secondaire de l'implant est limitée et à ce moment, une endofuite, voire un déplacement peut se produire. Dans nos laboratoires5 nous avons étudié des couvertures d'endoprothèses qui permettent un envahissement tissulaire et ainsi une fixation biologique. Bien que prometteuse, cette approche n'est pas encore disponible pour l'application clinique.
Il y a différentes façons de suivre les patients après une cure d'anévrisme par technique endovasculaire. Nous recommandons deux examens de base avant que le patient quitte l'hôpital. Nous pratiquons de routine une radiographie standard de départ, le plus tôt possible après l'intervention pour visualiser non seulement la configuration des parties métalliques du montage mais aussi pour établir leur configuration par rapport aux structures fixes comme la colonne vertébrale, etc. Ce sont ces radiographies qui permettent d'identifier rapidement des changements de positions ultérieurs, des déconnexions et des coudures, aussi bien que des fractures de stents comme nous l'avons vécu avec certains modèles. Un CT avec produit de contraste est en général nécessaire pour établir l'étanchéité d'une cure endovasculaire d'un anévrisme thoracique, alors qu'une ultrasonographie peut être suffisante pour apprécier le status d'une cure endovasculaire de l'aorte abdominale. Actuellement, un CT avec images tardives semble plus fiable que l'ultrasonographie pour détecter de petites endofuites. Toutefois, quelques jours après une cure d'un anévrisme non rompu, l'étanchéité absolue de la réparation n'est pas de rigueur et on peut reporter cet examen invasif au deuxième contrôle. Dans tous les cas c'est le rétrécissement du sac anévrismal qui est le meilleur indicateur d'une cure endovasculaire réussie.
Par la suite, il faut distinguer les deux scénarios mentionnés dans le tableau 2. Si la cure endovasculaire est étanche, nous faisons un premier contrôle à trois mois, et ensuite, si l'étanchéité est confirmée, des contrôles annuels. Si par contre on constate une ou plusieurs endofuites, des contrôles beaucoup plus serrés sont nécessaires. Idéalement, toutes les endofuites devraient être fermées. Toutefois, la stratégie à suivre dépend de l'endoprothèse couverte implantée, du type d'endofuite,6 des possibilités d'accès et de l'état général du patient. On vise en premier lieu à fermer les endofuites de type I (site d'attachement), ce qui peut souvent se faire avec une endoprothèse couverte d'extension (rallonge). Les endofuites de type II (alimentation du sac par flux collatéraux : artère lombaires, artère mésentérique inférieure, etc) sont réputées moins menaçantes et peuvent être obstruées par voie rétrograde avec des coils, par ligature/clip endoscopique ou encore par injection de thrombine, etc. dans le sac de l'anévrisme. Les endofuites de type III (déconnexion des systèmes modulaires, rupture de la couverture) par contre nécessitent une correction rapide endovasculaire ou à ciel ouvert (tableau 3).
Il y a déjà quelque temps que nous avons rapporté un élargissement des indications pour les cures endovasculaires des anévrismes.7 Il s'agissait à l'époque des embolisations des artères iliaques internes, qui permettent les cures endovasculaires des anévrismes s'étendant jusqu'aux bifurcations iliaques, des fixations sus-rénales qui permettent des cures endovasculaires des anévrismes de l'aorte abdominale avec des collets proximaux plus courts, et des débuts des cures endovasculaires des anévrismes thoraciques.
Actuellement on peut de nouveau observer des progrès considérables. La disponibilité accrue de prothèses endovasculaires couvertes dans notre service et ailleurs favorise certainement les cures en urgences. Ceci est valable aussi bien pour les ruptures de l'aorte thoracique8 que de l'aorte abdominale.9 De plus, il existe une tendance indéniable à monter de plus en plus en amont dans l'arc aortique les stents couverts.10 Par définition on a affaire à ce niveau avec des diamètres aortiques plus importants et par conséquent les prothèses endovasculaires couvertes doivent être plus grandes aussi. Actuellement nous disposons d'implants mesurant jusqu'à 46 mm de diamètre et il va de soi que les introducteurs qui peuvent accepter ces calibres sont aussi plus importants alors que les vaisseaux d'accès ne le sont pas forcément. Nous avons développé une technique qui peut faciliter l'implantation d'endoprothèses couvertes en cas d'accès difficile en dilatant les introducteurs in situ, c'est-à-dire une fois mis en place.11 Cette technique permet d'augmenter le diamètre du vaisseau d'accès jusqu'à 50% et ensuite de lutter avec l'endoprothèse contre l'introducteur dilaté et lisse au lieu d'un vaisseau irrégulier. Finalement il faut mentionner le développement de stents valvés qui peuvent être implantés encore plus en amont de l'arc aortique.12