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L'hypocondrie, de par le refus du patient à se laisser rassurer par son médecin au sujet d'une maladie inexistante, apparaît comme une menace d'échec pour le praticien. Les auteurs s'interrogent sur la valeur des épisodes hypocondriaques qui surviennent fréquemment chez l'individu dit «normal». La tendance de ces dernières années propose de considérer ces épisodes comme une sorte d'«amortisseur» psychique permettant à chaque personne de vivre et d'élaborer certains changements identitaires et, plus particulièrement, certaines pertes tant au niveau physique que psychique. Ils apparaissent, dès lors, en tant qu'expériences au service de la vie, offrant au patient la possibilité de trouver une meilleure adaptation psychique et au médecin la chance d'aider son patient à chercher du sens à travers un travail créatif et satisfaisant.
S'il fallait choisir un type de patient en tant que fréquente source de frustration pour le médecin, un des plus probables serait le patient hypocondriaque. Les connaissances médicales du praticien, son dévouement le plus professionnel, se heurtent immanquablement à l'impossibilité, voire au refus systématique du patient à se laisser rassurer. Refus d'autant plus éprouvant pour le médecin que le patient est souvent très demandant et qu'il étale ouvertement l'angoisse massive qui lui envenime la vie. D'une manière en apparence paradoxale, le patient, tout en montrant sa terreur d'être malade, fait preuve de son besoin de maintenir, voire de nourrir ses craintes. Il demande à être guéri tout en refusant toute nouvelle allant dans ce sens. Comment comprendre cet agrippement angoissé à la maladie inexistante, quel sens donner à ces craintes obsédantes, quelle position peut prendre le médecin ?
Le terme hypocondrie recouvre des sens différents selon le contexte dans lequel il est utilisé. Les critères diagnostiques proposés par la CIM-101 reposent sur deux éléments :
1. la conviction d'être atteint d'une ou de plusieurs maladies somatiques graves, fondée sur la présence de symptômes persistants ;
2. le refus par le patient d'accepter les conclusions rassurantes des médecins confirmant l'absence de toute maladie somatique.
L'évolution du trouble est le plus souvent fluctuante et chronique, la maladie redoutée typiquement une affection cardiaque, un cancer ou le sida peut changer avec le temps. Le patient vit obsédé par ses craintes au sujet de sa santé, ayant tendance à exagérer et mal interpréter les perceptions corporelles banales. Le degré de handicap est variable mais seule une minorité de patients réussissent à mener une vie normale ; ils sont souvent responsables d'un degré important de stress familial. En proie à une surconsommation des services médicaux et sociaux, ils subissent souvent des opérations chirurgicales inutiles et risquent des dépendances médicamenteuses.
Ce sont des patients particulièrement difficiles et éprouvants pour le praticien, du fait de leurs demandes souvent angoissées et pressantes combinées à une incapacité à se laisser rassurer. Le médecin se voit confronté à des sentiments d'échec et d'impuissance, voire d'irritation. Par ailleurs, ces patients acceptent rarement de consulter un psychiatre et, lorsqu'ils le font, leur prise en charge n'est pas des plus simples. En effet, si les symptômes fréquemment associés d'angoisse ou de dépression sont relativement accessibles aux traitements médicamenteux disponibles, le noyau hypocondriaque reste souvent résistant.
D'un point de vue psychanalytique, le problème est abordé d'une manière différente. L'accent est davantage placé sur le sens que prend la plainte hypocondriaque pour un patient donné. La question est plutôt de savoir de quels conflits personnels, conscients et inconscients, elle est l'expression et quelle est sa signification profonde pour le sujet.2-4
L'approche psychanalytique de l'hypocondrie a beaucoup évolué.5 Cette évolution se situe fondamentalement sur deux axes : le premier concerne l'extension du terme d'hypocondrie, qui est allé dans le sens d'un net élargissement. Le deuxième axe touche la fonctionnalité du symptôme hypocondriaque, autrement dit l'utilité psychologique qui peut lui être attribuée.
La CIM-10 fournit les critères pour les troubles hypocondriaques sévères et chroniques. Mais on s'est vite aperçu qu'à côté de ces troubles graves, les épisodes hypocondriaques sont fréquents dans la population en général. Toute personne dite «normale» peut présenter un jour ou l'autre un épisode hypocondriaque. De manière intéressante, ces épisodes surviennent plus particulièrement lors de moments de transition dans la vie, tels que l'adolescence, la ménopause, le vieillissement. Pour cette raison on préfère parler, de nos jours, plutôt que d'hypocondrie, d'états hypocondriaques.6,7
Parallèlement, il a été remarqué que les caractéristiques cliniques et psychopathologiques des états hypocondriaques étaient loin d'être uniformes. En effet, l'hypocondrie apparaît de nos jours comme une «notion transnosographique»,8 incluant un large éventail d'états. A un extrême, il est possible de trouver des réactions passagères chez une personnalité plus ou moins saine, aux tonalités tantôt hystériques, tantôt masochistes. A l'extrême opposé, se trouvent des états psychotiques délirants de nature paranoïde ou mélancolique (nous entendons ici «psychotique» dans le sens des affections les plus graves où il y a rupture du sens de la réalité : à signaler que la perte du sens de la réalité peut être limitée au noyau hypocondriaque sous la forme d'un «délire encapsulé»). Par ailleurs, les différences entre le fonctionnement psychique propre à l'hypocondrie où il n'y a pas de maladie somatique identifiable et à la somatisation où l'affection somatique est présente sont loin d'être toujours distinctes.
Cependant la distinction entre diverses modalités de l'hypocondrie n'a pas qu'un intérêt académique. Tout au contraire, selon la nature psychopathologique de l'épisode, on aura affaire à des tableaux cliniques divers. De même, la relation établie d'une part entre le patient et sa supposée maladie et, d'autre part, entre le patient et le médecin prendra des tonalités diverses.
D'une manière schématique on peut dire que, par exemple, lors d'un épisode hypocondriaque de nature paranoïde, le patient aura tendance à se représenter sa supposée maladie sur le mode de la persécution. Dans certains cas il pourra imaginer l'organe «attaqué» de l'extérieur ou de l'intérieur, dans d'autres il se sentira lui-même, en tant que patient, attaqué par l'organe atteint. De même, sa relation au médecin aura tendance à se structurer selon le même modèle attaque-défense : soit qu'il se sente maltraité par son médecin, soit que lui-même le maltraite d'une manière plus ou moins subtile et cachée. En conséquence, il réagira facilement avec des sentiments de peur et de rétorsion, se sentant victime sans autre recours que se défendre par l'une ou l'autre forme d'agressivité. De manière résumée, le scénario pourrait être imagé comme suit : «Une partie de mon corps est attaquée et/ou moi-même suis attaqué par cette partie de mon corps ; lorsqu'il ne réussit pas à m'aider, mon médecin m'agresse aussi ; en conséquence ma seule défense est de l'agresser à mon tour». Cette agressivité ne sera souvent que partiellement consciente ; les acteurs de ce scénario celui qui la souffre, celui qui l'inflige seront distribués de façons variées : l'agression sera attribuée tantôt à l'extérieur, tantôt à l'organe malade, parfois elle sera agie par le patient, parfois elle sera supposée chez le médecin ; elle pourra être ressentie et exprimée de façon violente et ouverte ou, au contraire, discrète et insidieuse. Cependant, dans cette modalité d'hypocondrie, ce sont l'agressivité et la persécution qui donnent le ton général du tableau et qui nous permettent une certaine intelligibilité.
Lorsque l'épisode hypocondriaque a une tonalité davantage mélancolique, les fantasmes prédominants seront ceux de perte inéluctable et irrémédiable, d'indignité et culpabilité, de menace imminente de mort. Comme dans le cas précédent, ces fantasmes et les sentiments associés pourront être déposés sur la partie du corps supposée malade, sur la relation entre cette partie du corps et le patient ou sur la relation entre le patient et le médecin. Le malade aura la crainte permanente d'une mort imminente, sentira qu'une partie de son corps ou lui-même en tant que personne entière est abîmée ou indigne, évoquera des fautes souvent irréalistes et aura tendance à penser que son médecin comme lui-même ne vaut pas grand-chose.
De manière similaire, un état hypocondriaque d'allure hystérique sera marqué par une certaine théâtralité avec émotivité superficielle dans le contexte d'un scénario à connotations romanesques et érotiques parfois claires pour le médecin, mais ignorées par le patient. Une certaine excitation a tendance à flotter dans l'air, le patient ayant souvent besoin de fantasmer une relation «spéciale» entre lui et son médecin. Le médecin se sentira attiré vers le rôle qui lui est attribué : il pourra parfois se sentir flatté mais souvent c'est le sentiment de gêne qui l'emporte, il cherchera alors à s'en détacher.
Au contraire, dans les modalités masochistes la complaisance du patient dans sa souffrance, son plaisir à se détruire et se rabaisser seront souvent péniblement évidentes. Le rôle attribué au médecin pourra être celui de quelqu'un de sadique, cherchant à contrarier, maltraiter ou faire souffrir son patient.
Bien sûr, ces descriptions sont à prendre comme des modèles qui ne se retrouvent pas nécessairement avec la même netteté dans la réalité clinique. Le plus souvent, ces scénarios relationnels restent pour la plupart inconscients pour le patient : il n'empêche qu'ils colorent fortement la relation médecin-malade. De plus, toutes les formes de passage entre les diverses modalités sont possibles, divers éléments pouvant apparaître combinés dans le même tableau. Le contenu et la nature d'un épisode hypocondriaque peuvent, par ailleurs, évoluer avec le temps, par exemple lors du chemin vers la résolution thérapeutique.
Ainsi, par exemple, la différence entre hypocondrie et somatisation, du point de vue du fonctionnement psychique, a été classiquement placée sur le fait que dans la somatisation il y a typiquement une pauvreté frappante des fantasmes et d'affects, un fonctionnement dit concret et opératoire, alors que dans l'hypocondrie, les fantasmes sont typiquement pauvres mais l'angoisse massive.9 Or, ici également les frontières s'estompent et toutes les formes de transition sont possibles. Ainsi, dans le traitement d'un patient somatisant montrant une pauvreté d'affects et de fantasmes, l'un des premiers pas indicatifs d'une évolution positive est souvent l'apparition de l'angoisse qui le rapproche d'un tableau classiquement dit hypocondriaque. De même, l'«hystérisation» (la théâtralisation par l'apparition de fantasmes) d'une hypocondrie auparavant vide de contenu fantasmatique peut constituer l'une des voies de sa résolution. Encore une fois, cette évolution par paliers : de la somatisation à l'hypocondrie, de l'hypocondrie à l'hystérie, de l'hystérie vers le fonctionnement dit normal, est à comprendre en tant que modèle général plus qu'en tant que description de l'évolution clinique qui est, elle, beaucoup plus complexe et désordonnée.
Une fois établie la variabilité clinique et psychopathologique de l'hypocondrie, la question se pose : existe-t-il des éléments de base communs ? Autrement dit, cette diversité symptomatique et psychopathologique serait-elle à comprendre en termes de réponses hautement individualisées données à un problème de fond similaire ? Cela voudrait dire que, confrontés au même ordre de questions existentielles, les différents individus produiraient des réactions diverses selon leur personnalité de base, réactions qui iraient des plus légères et passagères aux plus graves et chroniques. De manière imagée, face aux mêmes types d'agression, des tissus «psychiques» divers présenteraient des blessures différentes tant dans leur forme que dans leur profondeur. Leurs processus de guérison seraient également différents.
L'hypothèse la plus généralement retenue de nos jours propose d'envisager l'hypocondrie en tant que signal d'alarme d'un danger dans la sphère narcissique.10 On entend ici par «narcissisme» tout ce qui touche la relation de l'individu avec soi-même en opposition à ce qui concerne la relation aux autres. La sphère narcissique inclut, dès lors, la manière dont on se représente son propre corps et sa propre identité ainsi que notre relation avec tout ce que nous estimons faire partie de nous-mêmes : nos enfants, notre travail, nos passions. De la manière dont chaque individu gère cette sphère narcissique dépend le sentiment d'estime de soi, de même que l'amour, le respect et la tolérance qu'il aura ou justement qu'il n'aura pas envers sa propre personne.
Implicite dans la notion du narcissisme se trouve l'idée de l'exigence d'un travail psychique permanent afin de pouvoir intégrer les changements corporels et identitaires qui font partie du processus de la vie. Ce travail implique la nécessité d'un certain nombre de deuils, dont certains ont un caractère développemental : on perd nécessairement l'enfance, la jeunesse, la capacité à enfanter. D'autres deuils sont plus aléatoires : on peut perdre des êtres aimés, un travail, des illusions, des projets très investis. Dans la mesure où ces éléments sont ressentis comme faisant partie de nous-mêmes, un travail de deuil, d'acceptation d'une perte identitaire, narcissique, est nécessaire. Ce travail permet ensuite de se construire une nouvelle représentation de soi-même, plus adaptée à la nouvelle réalité et souvent enrichie. Cette nouvelle représentation de soi-même devra s'adapter à ce que nous sommes devenus, en incluant la reconnaissance et l'acceptation émotionnelle de ce que nous avons perdu mais aussi de ce que nous avons gagné.
Ce travail de réaménagement identitaire est loin d'être simple et peut parfois dépasser nos capacités d'élaboration. Nous entendons par élaboration le nécessaire processus de «digestion» psychique qui permet de métaboliser, d'accepter et d'intégrer nos expériences de vie. Il est important de préciser ici que, de nos jours, on a tendance à comprendre le fonctionnement mental sain comme intimement lié à la capacité de réaliser un travail psychique. Le but de ce travail psychique est d'assimiler et d'intégrer les expériences émotionnelles passées et actuelles de façon à rétablir la continuité de notre existence, continuité en permanence menacée par les séparations, les pertes, les déceptions.
Nous avons dit que les états hypocondriaques apparaissent de préférence lors de passages tels que l'adolescence, la ménopause, le vieillissement, périodes de bouleversement identitaire où un état antérieur est perdu et doit être abandonné. On sait que l'une des caractéristiques du deuil est le besoin de l'individu de se retirer sur soi-même, de désinvestir partiellement et provisoirement l'extérieur pour se centrer sur sa propre personne. L'hypocondrie réalise précisément ce retrait narcissique au moyen d'une préoccupation dominante centré sur le propre corps.
La crainte hypocondriaque peut alors être considérée comme un moyen de tenter de symboliser un deuil qui dépasse nos capacités d'élaboration. Le corps devient le scénario où se joue de manière déplacée, par procuration, à plus petite échelle, de façon circonscrite et focalisée, le drame d'une perte qui se situe à un autre niveau et que nous peinons à accepter.
Selon la personnalité de chacun, cette mise en scène prendra une tonalité plus paranoïaque, plus dépressive, plus hystérique ou plus masochiste.
La perte d'une partie de nous-mêmes que nous estimons essentielle et constitutive de notre personne est souvent ressentie comme un équivalent de la mort. Confronté à l'impossibilité de vivre cette mort, la mort de sa propre personne, la mort en majuscules, l'individu peut trouver la solution de localiser cette crainte de mort sur une partie de son corps espèce de petite mort,a plus localisée, plus maniable et maîtrisable, mort en minuscules afin de tenter peu à peu, par petits pas, une élaboration psychique autrement impossible. Tout cela n'est pas, bien sûr, fait de manière délibérée et consciente. Toutefois, c'est comme si l'individu se disait : «Il m'est inacceptable de perdre une partie essentielle de moi-même. Mais à travers la crainte de souffrir d'une maladie dans mon corps, je peux "écouler" mon vécu, lui donner forme et sens, me rendre graduellement maître des sentiments et des pensées associés à cette expérience de mort et l'assimiler peu à peu».
L'hypocondrie agit dès lors en tant qu'amortisseur des chocs identitaires amenés par la vie, comme une tentative de les fragmenter en plus petits morceaux à la digestion plus aisée. Dans cette perspective, elle devient un outil du développement psychique et du travail mental, une réaction psychiquement «physiologique» dont le but principal est la préservation de la vie.
D'un point de vue psychanalytique, la notion d'hypocondrie s'est élargie pour inclure un large spectre d'états qui vont des plus graves et pathologiques aux plus banals et fonctionnels. A un extrême se trouvent les réactions passagères dites «saines» à comprendre en tant que tentative d'autoguérison portant sur des blessures narcissiques. Cependant, de même qu'une réaction immunitaire visant à protéger l'organisme peut se transformer en maladie mettant la vie en danger, la réaction hypocondriaque peut échouer, devenant pathologique et demandant des soins spécialisés.
Que ce soit dans l'un ou l'autre cas, l'attitude du praticien est décisive. En effet, le patient hypocondriaque peut réussir à déstabiliser son médecin, en lui faisant jouer le rôle qu'il lui a inconsciemment assigné dans son scénario personnel. Dans la version paranoïde, le médecin se verra souvent assigner la position de persécuteur méchant et malveillant, dans le versant plus mélancolique ce sera plutôt le rôle de personnage détruit, disqualifié et incapable. Lorsque l'état hypocondriaque prend une tournure plus hystérique, le médecin se verra poussé à adopter le rôle de spectateur séduit et complice d'un scénario théâtralisé. Dans la mise en scène masochiste, le médecin risque de se voir attribuer le rôle de sadique agressif ou de victime acceptant avec complaisance les exigences excessives et les maltraitances subtiles qui lui sont infligées par son patient.
Le problème est que lorsque le médecin se fait prendre par un scénario pathologique, s'il réagit par exemple par l'énervement, le découragement ou l'excitation, il ne pourra ni tranquilliser profondément son patient ni corriger la vision déformée que ce dernier a de la réalité. En effet, si l'on considère l'épisode hypocondriaque en tant qu'outil permettant au patient d'élaborer de façon fonctionnelle certaines blessures identitaires, la question est de savoir quelle attitude du praticien peut le mieux soutenir le travail psychique nécessaire au patient. Une attitude de tranquille neutralité et de disponibilité stable, sans oscillations qui seraient immanquablement interprétées comme porteuses d'un sens particulier par le patient, aura souvent un effet profondément rassurant. Toutefois, même si le patient a de la peine à croire son médecin, des paroles faisant état de la réalité somatique sont loin d'être inutiles. Elles auront souvent le pouvoir de confronter le patient pris par des craintes irrationnelles à une réalité qui lui servira de repère essentiel au travail psychique nécessaire.
Ce faisant, le médecin sera loin de la position d'échec dont menace l'hypocondrie. Il aura au contraire la satisfaction d'avoir compris son patient et de l'avoir aidé, parfois sans que le malade en prenne entièrement conscience, de façon discrète mais efficace, à réaliser un travail psychique difficile mais incontournable.
Dans son «Malade imaginaire», Molière, exaspéré par l'échec de la médecine de son temps à guérir sa maladie pulmonaire chronique, dresse un portrait féroce des médecins. Ils apparaissent en tant que personnification de l'ignorance, de la cupidité et de l'hypocrisie. Et ce n'est peut-être pas un hasard si Argan, le personnage central de cette comédie, est un hypocondriaque. En effet, s'il est vrai que même la médecine de notre époque pourtant plus efficace que celle du XVIIe siècle, se voit souvent confrontée à ses limites, l'hypocondrie pousse le risque d'échec à son extrême : même là où elle pourrait réussir, elle est souvent rendue impuissante.
L'image du praticien issue d'une attitude plus informée sur l'hypocondrie, capable de garder le cap malgré les violentes secousses imprimées par son patient, sera alors à l'opposé de celle si vilipendée par ce génial malade que fut Molière. Le médecin apparaîtra comme quelqu'un d'honnête, intelligent, raisonnablement efficace, d'une humilité réaliste mais heureux de son travail.
a Il faut préciser que nous parlons ici que du versant narcissique de ces relations, versant qui n'est pas forcément le seul existant. Ainsi par exemple, dans nos relations à nos enfants coexistent souvent deux niveaux : l'un, narcissique, où nous les ressentons comme une partie de nous-mêmes, l'autre où ils sont pour nous des êtres séparés et différents de nous-mêmes.