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Editorial
Da führt kein Weg daran vorbei...
Von Nicolaus Lorenz / Medicus Mundi Schweiz / Schweizerisches Tropen- und Public-Health Institut (Swiss TPH)
„Wir werden heute versuchen auszuloten, wie mit den weltweit knapper werdenden Ressourcen für den Gesundheitssektor umgegangen und eine bessere Mittelverteilung erreicht werden kann.“ - Ein Überblick über Mittelverteilung und Prioritätensetzung im Gesundheitswesen auf der Grundlage von Erfahrungen in der Schweiz und in Tansania.
Frage an Radio Eriwan: Kann man Äpfel mit Birnen vergleichen? Grundsätzlich nicht, aber in manchen Aspekten schon. Ohne nun auf die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Birnen und Äpfeln einzugehen, hat der vergangene heisse Sommer gezeigt, dass sowohl Apfel- als auch Birnbäume und damit ihre Früchte unter der extremen Hitze gelitten haben.
Mit Gesundheitssystemen verhält es sich ganz ähnlich. Auch wenn die eigentlichen Gesundheitsdienstleistungen überall gleichen Prinzipien folgen, ist die Ausgestaltung der Organisation und vor allem der Finanzierung sehr unterschiedlich.
Ich nehme Bezug auf Arbeiten des Schweizerischen Tropeninstituts und Dialog Ethik Zürich hier in der Schweiz, aber auch auf die internationalen Erfahrungen des Schweizerischen Tropeninstituts, vor allem in Tansania. Ich hoffe, Ihnen zeigen zu können, dass die Schweiz und Tansania, eines der reichsten und eines der ärmsten Länder nicht so weit voneinander entfernt sind, wie man/frau das vielleicht meinen könnte, und durchaus beide von den gegenseitigen Erfahrungen profitieren können. Es wird allerdings auch zu zeigen sein, dass sich die Qualität der Knappheit der Ressourcen auf sehr unterschiedlichen Ebenen bewegt.
Die Gesundheitsausgaben in der Schweiz steigen stetig an und betrugen im Jahr 2000 mit ungefähr 40 Milliarden Franken fast 11 Prozent des Bruttoinlandproduktes. Gleichzeitig sind in den vergangenen Jahren die Krankenkassenprämien für die Bevölkerung überproportional zur Inflation angestiegen.
Die Entwicklung in Tansania sieht, was diese Parameter angeht, vermeintlich etwas besser aus, insofern, als dass im Jahr 2000 nur ungefähr 6 Prozent des Bruttoinlandproduktes für die Gesundheit ausgegeben wurden. Die Krankenkassenprämien steigen in Tansania auch nicht - aus dem einfachen Grund, dass es bis jetzt kein funktionierendes und flächendeckendes Netz gibt, das die Gesundheitskosten auffängt. Dies alles auf dem Hintergrund einer Finanzierungslücke des staatlichen Gesundheitssystems, die sich in der Grössenordnung von 100 Millionen Franken pro Jahr bewegt und deren Deckung trotz externer Unterstützung – wir werden noch mehr von Maximillian Mapunda hierzu hören – nicht gesichert ist.
Sowohl die Schweiz als auch Tansania sind mit der Frage konfrontiert, einerseits die Effizienz ihrer Gesundheitssysteme zu steigern und andererseits die Kosten einzudämmen. Im Gegensatz zur Schweiz kämpft Tansania darum, genügend Mittel aufzubringen, um eine minimale Gesundheitsversorgung sicherzustellen.
Wie können in derartigen Umfeldern Prioritäten gesetzt werden?
Die Grundsätze der Gesundheitsplanung gelten eigentlich überall. Bevor Entscheidungen getroffen beziehungsweise Prozesse begonnen werden, müssen folgende Elemente berücksichtigt werden:
- Umfang und Art der Gesundheitsprobleme
- der mögliche Impakt von Krankheit auf die Gesundheit der Bevölkerung
- die Möglichkeit, Krankheit und Gesundheit zu beeinflussen
- die Erwartungen und das Verhalten der Bevölkerung
- die Kosten
Auf Grund dieser Elemente ist es uns möglich, eine Rangfolge von wichtigen und weniger wichtigen Gesundheitsproblemen aufzustellen. Allerdings stossen wir schnell auf eine Reihe von Problembereichen. Um nur einige zu nennen:
- Wie passen wir die Rangfolge für unterschiedliche Altersgruppen an?
- Welchen Wert legen wir auf Gesundheit und „sich wohlfühlen“?
- Wie berücksichtigen wir in adäquater Weise Risikogruppen?
- Wie können wir in befriedigender Weise einen Kompromiss zwischen den Interessen und Bedürfnisse des Individuums und der Gesellschaft finden?
Krankheitsbelastung als Vergleichsgrösse
Versuche, Antworten durch Kosten-Nutzen-Analysen zu erbringen, sind bisher eher unbefriedigend geblieben. Dagegen hat das Konzept der Krankheitsbelastung gemessen durch Disability Adjusted Life Years (DALY) mehr für sich. Ohne hier auf die Einzelheiten einzugehen, handelt es sich bei den DALYs um eine krankheitsspezifische Messgrösse, die verschiedene Dimensionen wie die Neuerkrankungsziffer, aber auch die Verteilung von Alter und Geschlecht und Lebensqualitätskriterien in sich aufnimmt. Angestrebt wird eine Reduktion oder Vermeidung von Krankheitsbelastung in einer Gemeinschaft.
DALYs ermöglichen es in gewissem Sinne, „Äpfel mit Birnen zu vergleichen“, indem sie für verschiedene Krankheitsbilder und Interventionen die gleichen Parameter verwenden und damit eine Diskussionsgrundlage bilden. Keinesfalls – und leider wird das oft missverstanden – sind DALYs oder andere derartige Messgrössen geeignet, um eine Entscheidungsgrundlage für die Behandlung eines Individuums zu bilden.
Bei allen Problemen, mit denen auch dieser Ansatz behaftet ist – so ist etwa die Datenlage für verschiedene Interventionen immer noch sehr schwach, haben wir im Augenblick wahrscheinlich nichts Besseres, um die Grundlage für einen notwendigen und transparenten Prioritätensetzungsprozess zu schaffen.
Rationierung und Rationalisierung
Problematisch in der Diskussion der Prioritätensetzung ist, dass sehr schnell die Überlegung der Rationalisierung und damit oft vermischt der Rationierung aufkommt. Dafür verantwortlich ist vielleicht, dass sich die beiden Worte etwas ähnlich anhören und deshalb schnell Widerstände auslösen.
Zunächst zur Rationalisierung, durch die beispielsweise beschränkt verfügbare Leistungen gleichwertig ersetzt, die zeitlichen und örtlichen Wünsche der PatientInnen eingeschränkt oder unwirksame oder schlecht wirksame Methoden nicht angeboten werden.
In einer Pressemitteilung einer schweizerischen Pharmafirma war kürzlich zu lesen, dass auch in der Schweiz erfreulicherweise Generika immer häufiger verschrieben werden. Im Vergleich zum Ausland wäre die Schweiz mit einem Generikaanteil von unter 4 Prozent aber eher ein Entwicklungsland. In Ländern wie den USA, England, Deutschland und Holland werden Generika in viel grösserem Ausmass eingesetzt, da dort die Wirtschaftlichkeit der Behandlung eine weitaus bedeutendere Rolle spielt. Tatsächlich wäre es schön, wenn hier für die Schweiz die Bezeichnung Entwicklungsland zutreffen würde, da in fast allen sogenannten Entwicklungsländern der Generikaanteil wesentlich höher liegt als in den allermeisten Industrieländern, so etwa in Tansania bei 80 Prozent.
Rationierung dagegen ist eine Verweigerung von an und für sich verfügbaren medizinischen Dienstleistungen. Das hört sich nach Wartelisten an, die durchaus bei der blinden Anwendung von normativen Ansätzen wie den DALYs entstehen können. In Tansania oder anderen Ländern ist die Rationierung schon heute eine Realität, in den reichen Ländern beginnt sie sich anzukündigen. Sowohl die Prioritätensetzung auf Grund von DALYs oder anderer Kriterien wie auch die Kapazität, Interventionen zu rationalisieren, bestimmen, ab wann und für welche Interventionen „rationiert“ werden muss.
Von Tansania lernen!
Soweit zur Theorie. Die Realität der Entscheidfindungsprozesses in der Schweiz sieht heute noch vielfach etwas anders aus. Beispielsweise hat sich die Volkswirtschafts- und Gesundheitskommission des Baselbieter Landrats kürzlich praktisch einstimmig für die Anschaffung eines Magnetresonanzgeräts (MRI) ausgesprochen. Ein Kredit von 2,17 Millionen Franken für das Gerät und ein weiterer Kredit von 1,56 Millionen Franken für die Bereitstellung des Raums wurden beantragt. Die Begründung lautete, dass diese Technologie zur erweiterten Grundversorgung gehören würde. Sicher ist, das MRI-Untersuchungen heute in der Schweiz routinemässig durchgeführt werden. Zu fragen bleibt allerdings, ob bei der Entscheidung die Tatsache ausreichend beachtet wurde, dass im Grossraum Basel schon neun solche Geräte vorhanden sind.
Länder wie Tansania und Burkina Faso, auch Kambodscha, von denen wir heute noch mehr hören werden, haben dieses Problem nicht. Einerseits fehlen die Ressourcen, um sich Verschwendung in grossem Stil zu leisten, und andererseits haben diese Länder eine sehr starke zentrale Mittelallokation, in denen solche Entscheidungen – natürlich auch auf Grund der sehr beschränkten Ressourcen – nicht oder nur in beschränktem Umfang möglich wären.
In diesen Ländern sind die normativen Ansätze wie beispielsweise das DALY-Konzept zu einer wichtigen Grundlage der Entscheidfindung und Prioritätensetzung geworden und ermöglichen es, Rationierung, die unter den gegebenen Voraussetzungen unvermeidlich ist, auf einer rationalen und transparenten Basis durchzuführen.
Länder wie die Schweiz können davon lernen und vielleicht akzeptieren, dass eine transparente und nachvollziehbare Logik in der Mittelallokation die beste Voraussetzung ist, um zu rationalisieren und um Rationierung so lange als möglich zu vermeiden, beziehungsweise so begrenzt wie nur möglich zu halten, wenn sie denn notwendig werden sollte.
Ich bin mir durchaus bewusst, dass es in der Schweiz mit ihren 26 kantonalen Gesundheitsverwaltungen und einer bis jetzt nicht vorhandenen nationalen Gesundheitspolitik sehr schwierig ist, eine umfassende und notwendigerweise transkantonale Rahmenpolitik für die Mittelverteilung der medizinischen Versorgung zu finden.
An der Feststellung, dass Gesundheit keinen Preis hat, aber Geld kostet, wird weder in der Schweiz noch in Tansania ein Weg vorbeiführen und hier wie dort und in anderen Ländern des Südens und Nordens schwierige Entscheidungen nötig, aber auch möglich machen.
*Eröffnungsreferat am Symposium „Möglichst viel Gesundheit fürs Geld“ vom 11. November 2003. Nicolaus Lorenz ist Leiter des Swiss Centre for International Health am Schweizerischen Tropeninstitut und Präsident von Medicus Mundi Schweiz. Kontakt: <email-pii>. Die Powerpoint-Version des Referats ist in der online-Dokumentation des Symposiums zugänglich.