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C’est le chirurgien britannique Hunter, qui, dans son « Traité des maladies vénériennes » publié en 1810, décrit l’histoire d’un jeune de 18 ans qui en 1776 perd, à une année d’intervalle, ses deux testicules lors d’épisodes présentant tous les signes et symptômes caractéristiques de torsions testiculaires. 30 ans plus tard, un psychiatre français, Delasiauve, rapporte le premier cas de prise en charge chirurgicale d’une torsion testiculaire, initialement mépris pour une hernie étranglée du fait de la position inguinale de la gonade. Le patient âgé de 15 ans fut traité par une orchidectomie. La première torsion néonatale fut décrite un demi-siècle plus tard par le chirurgien anglais Taylor en 1897, mais ce n’est qu’en 1970 que Skoglund mis en évidence le double pic d’incidence de cette pathologie touchant principalement les nouveau-nés et les jeunes adolescents. Il est intéressant de noter que plus de la moitié des cas initialement rapportés touchait des testicules cryptorchides. Ceci a radicalement changé depuis la prise en charge chirurgicale systématique des testicules ectopiques.1
La torsion testiculaire périnatale (TP) fait référence à toute torsion testiculaire survenant de la période prénatale jusqu’à 1 mois de vie. Il est décrit dans la littérature une différence de prise en charge dépendant du moment de la survenue de la TP. Les torsions anténatales représentent 70 à 80 % des torsions néonatales. Certains auteurs préconisent la prise en charge différée ou même non chirurgicale des torsions anténatales.2 La différence entre les deux étant difficile à déterminer cliniquement, nous aborderons les torsions anté et néonatales avec un même schéma de prise en charge.
Lors d’une TP, le cordon spermatique, le testicule et la tunique vaginale tournent ensemble. Il s’agit donc d’une torsion extravaginale qui peut être bilatérale dans 22 % des cas, 3 avec alors une torsion synchrone dans 67 % des cas et asynchrone (voir ci-après) dans 33 % des cas.4
L’étiologie et les facteurs de risque de la TP sont indéterminés. A cet âge, les testicules sont soit juste en place, soit en fin de descente vers le scrotum, mais la tunique vaginale n’est pas encore bien fixée aux autres couches scrotales. Le stress intra-utérin et l’accouchement traumatique ont été proposés comme facteurs de risque augmentant la probabilité de TP, sans preuve formelle.
La TP peut poser un problème de diagnostic différentiel avec d’autres étiologies comme l’épididymite ou orchido-épididymite, la hernie inguino-scrotale, l’hydrocèle, les tumeurs testiculaires, la torsion des annexes (hydatide) et le traumatisme testiculaire perpartum.
La présentation clinique d’une TP est celle d’un nouveau-né avec une bourse bleuâtre ou rouge, tuméfiée, dure, algique ou non algique présente à la naissance ou dans le premier mois de vie. La peau scrotale modifiée est un signe caractéristique. Dans certains cas tardifs, on peut également avoir un scrotum plus petit que la normale.5
Le doppler testiculaire peut être la cause de faux négatifs et source d’erreurs et de retards diagnostiques. Il a sa place seulement pour exclure les autres diagnostics possibles, en particulier les tumeurs testiculaires. Le diagnostic de la TP est donc clinique.
Il est clair que tout nouveau-né avec un examen clinique normal à la naissance, mais qui présente un scrotum aigu quelques heures plus tard (torsion néonatale) nécessite une exploration en urgence. Par contre, la prise en charge des nouveau-nés présentant un scrotum aigu dès la naissance (torsion anténatale) reste controversée.
Il a été proposé l’observation, 3,6 l’exploration en urgence et celle en urgence différée.2 La prise en charge non urgente pour les TP est justifiée en raison de la faible possibilité de sauver le testicule tordu ainsi que du risque anesthésique chez le nouveau-né. La controverse sur la prise en charge s’atténue, puisqu’il a été démontré d’une part le risque important de torsion controlatérale synchrone ou asynchrone, parfois peu symptomatique. D’autre part, le risque anesthésique pédiatrique a été revu très clairement à la baisse dans une grande étude publiée en 2007.7 Ce risque est en outre diminué si la prise en charge se fait dans des hôpitaux tertiaires avec des anesthésistes pédiatriques.
La torsion testiculaire périnatale bilatérale (TPB) survient dans 22 % des cas.8 La difficulté diagnostique tient au fait qu’elle peut survenir sans signe ni symptôme de torsion du testicule controlatéral lors de l’examen clinique. Un nouveau-né qui présente une bourse bleuâtre avec une bourse controlatérale qui semble normale peut donc présenter une TPB. Baglaj et Carachi indiquent que 10 cas sur 16 décrits dans la littérature présentant une TPB n’étaient pas diagnostiqués au moment de l’examen clinique mais découverts au moment de l’exploration chirurgicale.4 Roth décrit 6 cas de TPB, dont 4 sont nés avec une bourse tuméfiée et bleuâtre avec une bourse controlatérale présentant une hydrocèle non communicante mais un testicule bien palpable et décrit comme normal du côté de l’hydrocèle. Les 6 patients ont eu un US doppler, avec un flux décrit comme normal du côté de l’hydrocèle. Au moment de l’exploration chirurgicale, les 6 patients présentaient une TPB.9 Yerkes décrit 22 % de TPB avec, à l’examen clinique, des testicules controlatéraux asymptomatiques, mais dont la torsion bilatérale était confirmée lors de l’exploration chirurgicale.8
La TP est une urgence chirurgicale. Il s’agit de bien se rappeler que la TPB n’est pas rare, et que dans 1 cas sur 5 la torsion de la gonade controlatérale est asymptomatique. Nous proposons donc une exploration bilatérale en urgence par abord inguinal avec des incisions séparées, suivie d’une orchidopexie bilatérale sans fixation transalbuginée avec confection d’une poche entre la peau scrotale et le dartos par des incisions scrotales transverses bilatérales.10 L’objectif principal de l’exploration en urgence est surtout de protéger le testicule controlatéral plutôt que de sauver le testicule symptomatique. Malheureusement, le risque de perte des deux testicules est présent malgré l’exploration rapide. L’orchidectomie doit rester exceptionnelle et sera le dernier choix (afin de préserver le potentiel de production de testostérone). En cas d’orchidectomie, nous proposons la mise en place de prothèses testiculaires adaptées à l’âge de l’enfant, en général quand l’enfant en fait la demande.
Tout nouveau-né qui présente une torsion testiculaire bilatérale doit être référé à un endocrinologue pédiatrique pour assurer une prise en charge optimale du traitement endocrinien à la puberté.
Le pronostic dans les TP est sombre. Le taux de survie des testicules tordus est de 5 % selon certains auteurs.5 Pinto et coll. décrivent un taux de 20 % de testicules sauvés dans le suivi de patients opérés dans les 6 heures suivant le début des symptômes.11 Ce mauvais taux de survie comparé à celui des adolescents est probablement lié à plusieurs facteurs, comme la clinique peu parlante, des différences physiologiques et anatomiques.
Une torsion testiculaire peut toucher jusqu’à 1 / 4000 garçons avant l’âge de 25 ans et représente l’étiologie du scrotum aigu dans 25 à 35 % des cas se présentant aux urgences. 90 % des torsions testiculaires non néonatales surviennent entre 12 et 18 ans avec un âge médian de 14 ans. Une étude sur 200 cas consécutifs de torsion testiculaire n’a pas mis en évidence de latéralisation privilégiée, mais a montré, fait important, que la torsion pouvait se faire par une rotation externe dans près de 30 % des cas, allant à l’encontre de ce qui était enseigné jusqu’alors. Cette même équipe retrouve un nombre significatif de torsions résiduelles après détorsion manuelle. Ces deux données confirment la nécessité absolue d’une exploration chirurgicale urgente dans tous les cas.12 Certaines études montrent une augmentation de l’incidence pendant les mois les plus froids13 mais ceci reste débattu.
Contrairement à la torsion néonatale qui est extravaginale, la torsion testiculaire chez l’enfant et l’adolescent est principalement intravaginale. On retrouve fréquemment lors de l’exploration chirurgicale une anomalie des attaches du testicule dans la vaginale, celui-ci serait par conséquent plus mobile et susceptible d’effectuer une torsion. On parle alors de malformation en battant de cloche. Cette malformation est décrite dans 12 % des autopsies d’adultes sans anomalie testiculaire connue, 14 alors qu’on la retrouve dans 80 % des cas de patients présentant une torsion testiculaire.15 Certains auteurs décrivent une possible composante génétique expliquant que jusqu’à 10 % des enfants atteints ont un parent de premier degré qui a également souffert d’une torsion testiculaire.16
Les principales pathologies se présentant comme un scrotum aigu avec des douleurs compatibles avec une torsion testiculaire sont l’orchi-épididymite et la torsion d’un appendice testiculaire (hydatide de Morgagni).
La présentation typique d’une torsion testiculaire est celle d’un patient entre 12 et 18 ans décrivant l’apparition subite de fortes douleurs testiculaires unilatérales, associées à une tuméfaction testiculaire et à des nausées et / ou vomissements. L’examen clinique montre habituellement un testicule induré, douloureux, ascensionné et horizontalisé, associé à un œdème scrotal et à une absence du réflexe crémastérien.17 La présentation peut malheureusement être atypique, avec des adolescents exprimant davantage de douleurs inguinales ou abdominales plutôt que scrotales. Toute douleur abdominale d’un garçon pubère ou péri-pubère doit comporter un examen clinique des organes génitaux externes. Malheureusement, la clinique seule ne permet pas toujours d’exclure cette pathologie qui peut avoir des conséquences dramatiques en cas de prise en charge tardive. C’est pourquoi, tout patient présentant un scrotum aigu avec une suspicion de torsion testiculaire doit bénéficier en urgence d’une consultation spécialisée par un chirurgien pédiatre si possible ou un chirurgien général.
L’ultrason associé à l’étude Doppler de la vascularisation du parenchyme testiculaire et la recherche de spire sur le cordon spermatique ne permet pas d’exclure formellement une torsion, la sensibilité de cet examen a été estimée à 63 %.18 Des investigations spécialisées telles que l’échographie de haute définition pourraient se montrer plus utiles mais ne sont pas pour l’heure validées et disponibles partout.
Prenant en compte les conséquences catastrophiques (atrophie testiculaire ou orchidectomie) que peuvent engendrer un retard ou une erreur diagnostique, notre approche actuelle est la suivante : tout patient présentant une possible torsion testiculaire doit bénéficier au plus vite d’une exploration chirurgicale. Aucun examen radiologique ne doit retarder cette prise en charge. L’ultrason ne doit être proposé que s’il peut être effectué sans retarder l’intervention chirurgicale ou alternativement pour confirmer un autre diagnostic.
L’intervention chirurgicale consiste en premier lieu à explorer, habituellement par un abord scrotal, le côté atteint, avec, en cas de confirmation du diagnostic, une détorsion du testicule et, lorsqu’il présente une revascularisation satisfaisante, une fixation de ce testicule. Le type de fixation est largement débattu19 car de nombreuses récidives sont décrites.20 Une multitude d’études animales sur l’effet des différents modes de fixation sur le testicule montrent un avantage à épargner l’albuginée lors de la fixation et une meilleure fixation si la vaginale est éversée. Mazaris et coll., en 2012, décrivent une technique21 répondant à ces critères. A noter également le principe de fasciotomie de l’albuginée décrit pour des testicules ne montrant pas de signe de récupération après détorsion.22 Le testicule controlatéral est habituellement fixé dans le même temps opératoire. Il faut informer l’enfant et sa famille de la possibilité de poser une prothèse testiculaire, en général quand l’enfant en fait la demande. Ceci ne se fait pas au moment de l’orchidectomie pour limiter le risque infectieux.
L’étude de Williams et coll., datant de 1979, établit pour la première fois la chute du taux de survie testiculaire en rapport avec la durée des symptômes douloureux : 30 % des testicules sont nécrotiques si les douleurs durent depuis plus de 6 heures et 80 % si l’intervention survient plus de 12 heures après le début des symptômes.23 Ces chiffres soulignent l’urgence de l’exploration chirurgicale pour tous les cas suspects de torsion testiculaire. Une revue récente de la littérature décrit une probable modification du spermogramme chez les patients ayant présenté une torsion testiculaire, sans que le mécanisme soit clairement établi et sans qu’il y ait d’évidence de répercussion sur la fertilité.24
Les principaux axes de recherche actuels tentent d’améliorer les outils diagnostiques, soit radiologiques, 25 soit cliniques17 ou encore de proposer des substances permettant de diminuer l’effet de l’ischémie-reperfusion sur le parenchyme testiculaire.24
La douleur testiculaire intermittente ou torsion-détorsion testiculaire n’est pas une plainte rare. 50 % des enfants présentant une torsion testiculaire à l’adolescence vont avoir une anamnèse de plusieurs épisodes de douleurs testiculaires aigus de résolution spontanée précédant la torsion. Le traitement recommandé est de fixer le testicule en urgence différée avec la technique déjà décrite.
La torsion testiculaire périnatale est une pathologie rare mais grave par ses conséquences (perte de deux testicules dans les 22 % des cas). Il s’agit d’une urgence chirurgicale même si la prise en charge reste controversée. La torsion testiculaire non néonatale reste une cause fréquente de douleurs scrotales et / ou abdominales de l’enfant péri-pubère. Une suspicion rapide de ce diagnostic et une prise en charge chirurgicale en urgence permettent de limiter le risque d’orchidectomie et d’atrophie secondaire du testicule.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Dans la torsion testiculaire périnatale 22 % surviennent de façon bilatérale
▪ La torsion périnatale est une urgence chirurgicale. Nous proposons donc une exploration bilatérale en urgence par abord inguinal avec des incisions séparées, suivie d’une orchidopexie bilatérale sans fixation transalbuginée avec confection d’une poche entre la peau scrotale et le dartos par des incisions scrotales transverses bilatérales
▪ Dans près de 50 % des cas, des douleurs testiculaires récidivantes, disparaissant spontanément (probables torsions / détorsions) précédent la torsion à proprement parler
▪ Dans les torsions testiculaires non néonatales, le testicule ne se tord pas toujours dans le même sens : 30 % des testicules se tordent vers l’extérieur, contre-indiquant formellement une manœuvre externe de détorsion manuelle
▪ Tout patient présentant une possible torsion testiculaire doit bénéficier au plus vite d’une exploration chirurgicale