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L'artériopathie périphérique est dans la grande majorité des cas une des manifestations de l'athérosclérose. Cependant, il importera de ne pas négliger d'autres pathologies artérielles pouvant en mimer les symptômes. Les vasculites, les compressions vasculaires, les artériopathies associées aux maladies du tissu conjonctif, les artérites médicamenteuses ou post-radiques doivent être recherchées.
Dans cet article, nous nous limiterons à l'artériopathie périphérique d'origine athéromateuse, appelée artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). L'AOMI doit être considérée comme une des manifestations de l'athérosclérose dont les complications les plus redoutables sont l'infarctus du myocarde et les accidents cérébrovasculaires. En effet, la prévalence de la maladie coronarienne chez les sujets avec AOMI varie entre 20 et 60% selon qu'on se réfère à l'anamnèse ou à l'ECG et atteint 90% chez les patients subissant une coronarographie.1 Une atteinte cérébrovasculaire est diagnostiquée chez 40 à 50% des patients avec AOMI.1 Les sujets avec AOMI ont un risque équivalent de subir soit un infarctus du myocarde, soit un accident vasculaire cérébral, et ce risque est 3 à 5 fois plus élevé que dans une population contrôle.2,3
Il est intéressant de noter que la réduction du taux de survie en présence d'une AOMI concerne aussi bien les patients symptomatiques qu'asymptomatiques.4 Ce taux de survie est inversement proportionnel à la sévérité de l'AOMI (fig. 1).
L'anamnèse et les examens à la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) pouvant évoquer la présence d'une AOMI symptomatique ou non revêtent une importance capitale dans l'évaluation du risque de complication cardiovasculaire du patient. On pourrait objecter que le fait d'identifier des FRCV est suffisant à l'instauration d'un traitement préventif. Malheureusement, la littérature nous démontre à quel point la prévention est insuffisante puisque moins de la moitié des patients éligibles en bénéficient ou atteignent la cible thérapeutique visée. L'identification d'une AOMI signifiant une diminution de l'espérance de vie de dix ans en moyenne devrait inciter à une meilleure prise en charge thérapeutique.
Il est difficile de chiffrer la prévalence exacte de l'AOMI en raison du fait que la moitié des patients affectés sont asymptomatiques. On estime cependant qu'environ 10% des sujets âgés de >= 60 ans présentent une AOMI.4 Chez les sujets de plus de 70 ans, l'AOMI est très fréquemment associée à des manifestations cardiaques et cérébrovasculaires.5
Dans cet article, on se limitera à rappeler brièvement quelques notions de base permettant de caractériser l'AOMI de façon uniforme dans la pratique courante.
La classification selon Fontaine est couramment utilisée et est présentée dans le tableau 1.
Différents questionnaires (WHO/Rose, Edinburgh) servant à caractériser la claudication intermittente sont utiles mais sous-estiment la prévalence de la claudication par manque de sensibilité.6 Une anamnèse complète et dirigée reste néanmoins indispensable pour la détection des FRCV classiques et des éléments indiquant une atteinte vasculaire.
L'examen clinique garde toute son importance. Outre la palpation des pouls et l'auscultation des axes artériels, la recherche d'un gradient thermique, de troubles trophiques ainsi que d'altérations plus discrètes des phanères apportent des éléments diagnostiques déterminants. On retiendra que les pouls pédieux sont absents dans 15 à 20% de la population, sans qu'une AOMI ne soit nécessairement présente.
La mesure de l'index de pression systolique à la cheville (IPS ; en anglais ankle-brachial index, ABI) qui peut être facilement pratiquée par le médecin moyennant un entraînement approprié trouve ici une place très importante lors de la consultation du patient vasculaire (tableau 2).
Cependant, la mesure de l'IPS comporte des limites d'interprétation. Un index supérieur à 1,3 évoque la présence d'artères incompressibles, classiquement associées à une médiacalcose chez le diabétique ou l'insuffisant rénal chronique. Ainsi, un index dans la norme chez ces patients peut être faussement élevé en particulier lorsque les courbes Doppler présentent des altérations suggestives d'atteinte significative (courbes monophasiques). L'interprétation de l'IPS doit donc être appréciée dans le contexte global. En cas d'asymétrie des pressions artérielles humérales, on considérera la valeur la plus élevée. La mesure de l'IPS est un examen essentiel lors de l'évaluation du patient vasculaire, étant donné son caractère prédictif d'événements cardiovasculaires.7
L'étude PARTNERS récemment publiée8 insiste sur l'importance de la détection de l'AOMI par le médecin traitant. Parmi les patients à risque, 29% présentaient une AOMI dont 55% avaient une atteinte cardiovasculaire associée et 44% une AOMI nouvellement identifiée. Cette dernière peut être diagnostiquée dans de nombreux cas par la simple mesure de l'IPS chez des patients à risque. Une enquête similaire vient d'être menée en Suisse (Swiss Atherothrombosis Survey (SAS)). Bien que les résultats n'aient pas encore été publiés, on s'attend néanmoins à retrouver une proportion assez semblable d'AOMI parmi les 25 000 patients à risque (> 55 ans avec au moins 2 FRCV ou avec antécédents de cardiopathie ischémique ou d'AVC) vus en consultation ambulatoire par 288 médecins praticiens.
D'autre part, l'étude PARTNERS a confirmé l'observation du manque de rigueur dans la prise en charge thérapeutique de ces patients. Même lorsque le diagnostic d'AOMI était posé, la prise en charge des FRCV était moins intensive chez ces patients que chez les sujets atteints de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire3,8 malgré la forte association démontrée de manière répétée entre AOMI et événements coronariens et cérébrovasculaires. La recherche active d'une AOMI revêt donc une importance toute particulière dans la prévention d'événements cardiovasculaires.
La prise en charge de l'AOMI est basée principalement sur le contrôle des FRCV, comprenant les modifications du style de vie et les traitements pharmacologiques. Une démarche thérapeutique basée sur les preuves est aujourd'hui souhaitable ; cependant dans le domaine de l'AOMI, il convient de reconnaître l'indigence de données de type EBM. En effet, aucune étude clinique de grande envergure sur les effets de la prévention cardiovasculaire n'a sélectionné prioritairement les patients avec AOMI. On se bornera donc à analyser à partir des grands essais cliniques les sous-groupes de patients ayant des caractéristiques proches de celles des sujets avec AOMI.
Tabagisme
L'effet néfaste du tabagisme, essentiellement de la cigarette, sur les maladies cardiovasculaires est connu depuis longtemps9 et, dans le cadre de l'AOMI, il constitue un des tout premiers facteurs de risque. Le tabagisme est le facteur comportemental le plus important dans la survenue d'événement cardiovasculaire. Les effets positifs de l'arrêt du tabac sont appréciables à court terme déjà avec un allongement du périmètre de marche et une augmentation du taux de perméabilité des pontages périphériques. L'augmentation du risque de subir un premier infarctus du myocarde est pratiquement annulée après deux à trois ans d'arrêt du tabagisme.10
En plus des conseils, du soutien psychologique et des thérapies de groupe, les traitements substitutifs à base de nicotine ont démontré leur efficacité. Parmi les effets secondaires, on évoquera principalement des troubles du sommeil, des réactions cutanées, des manifestations gastro-intestinales et une sécheresse buccale. En respectant les contre-indications, l'utilisation d'un traitement de substitution nicotinique potentiellement vasoconstricteur n'augmente pas les événements cardiovasculaires.11 Par contre, en plus des effets nicotiniques le tabagisme actif possède d'autres effets délétères, telles l'induction d'un état d'hypercoagulabilité et bien évidemment la progression de la maladie athéromateuse.12
Le bupropion, un antidépresseur, a trouvé une place toute particulière dans la lutte contre le tabagisme actif. Plusieurs études ont évalué son efficacité, soit en monothérapie, soit en association avec des substituts nicotiniques, et les résultats confirment son intérêt.13 Des manifestations cardiovasculaires de type angor, hypertension artérielle et palpitations ont été rapportées, cependant dans des proportions assez similaires à celles de collectifs utilisant un placebo.14 Néanmoins, le bupropion pourrait exercer une activité sympathicomimétique indirecte nécessitant une évaluation des risques indispensable de la part du médecin.
Entraînement à la marche
La crainte de tomber et les douleurs retiennent la majorité des patients avec AOMI de s'adonner à un entraînement régulier à la marche. Cette activité reste indispensable dans la prise en charge de l'artériopathie. La marche en forêt sur sol meuble et irrégulier est tout particulièrement recommandée. Une augmentation du périmètre de marche de 179% était observée lors d'un programme d'exercice de 30 minutes par session (marche jusqu'à l'apparition de douleurs limitantes) 3 fois par semaine sur une période d'entraînement d'au moins 6 mois.15 Les bénéfices de l'exercice physique s'étendent aussi à l'amélioration des capacités fonctionnelles, un lien entre réduction de l'activité physique et baisse des performances étant bien connu.16
Les patients particulièrement peu compliants en raison d'une claudication serrée peuvent effectuer des exercices avec les membres supérieurs.17 L'amélioration symptomatique constatée pourrait être le reflet d'une amélioration de la fonction cardiaque.
L'exercice physique a démontré des effets favorables sur la fonction endothéliale,18 la redistribution du flux sanguin au niveau du mollet,18 l'angiogenèse19 et les lipides.20 La pratique d'exercices physiques réguliers est donc fondamentale dans la prise en charge du patient artériopathe.
Les antiagrégants
Aspirine (ASA) et clopidogrel
Dans un contexte d'atteinte artérielle plurisystémique, l'utilisation d'un antiagrégant s'impose en raison des bénéfices démontrés par cette thérapie au niveau cardiovasculaire.2,21
En ce qui concerne le choix de l'antiagrégant, l'étude CAPRIE2 a comparé l'efficacité de l'ASA (325 mg) à celle du clopidogrel (75 mg) chez des patients sélectionnés pour leurs antécédents d'infarctus du myocarde, d'AVC ou d'une maladie vasculaire périphérique. Cette étude a démontré que le risque cumulatif d'accidents cérébraux ischémiques, d'infarctus du myocarde ou de décès d'origine vasculaire était réduit de façon significative (réduction du risque relatif de 8,7%) avec le clopidogrel par rapport à l'ASA. Si l'on considère les différents sous-groupes, ce sont les sujets ayant une AOMI qui ont le plus bénéficié du clopidogrel.
Cependant, trois quarts des patients aux antécédents d'événements cardiovasculaires récidivent malgré l'antiagrégation. C'est pourquoi, des études ont été réalisées pour évaluer l'efficacité d'une combinaison de clopidogrel avec l'ASA sur les événements cardiovasculaires. Bien que positives, ces études se sont concentrées sur des patients avec événements ischémiques coronariens et non pas sur des sujets avec AOMI. Il est donc inapproprié de vouloir étendre les indications aux artériopathes avant que la preuve de l'efficacité d'une double association soit démontrée chez ces patients. Ces études sont actuellement en cours.
En ce qui concerne le dosage de ces médicaments, aucun avantage anti-ischémique n'a été démontré pour des doses d'ASA dépassant les 100 mg/j alors qu'un effet dose dépendant est bien démontré pour les risques hémorragiques. Le clopidogrel est prescrit à raison de 75 mg/j,22,23 dose de charge exclue.
Un problème relatif aux traitements antiagrégants concerne le concept de résistance. La présence de non-répondeurs à l'ASA a été suggérée il y a plusieurs années déjà. Si le concept de résistance touche principalement le versant clinique (récidive de manifestations cardiovasculaires sous traitement), son évaluation repose sur des tests de laboratoire. Pour l'heure, l'absence de normalisation de ces analyses rend difficile la comparaison des tests de laboratoire. Néanmoins, le problème est d'une telle actualité que très rapidement des normes seront établies et permettront de tirer au clair cette question. De même, une variabilité interindividuelle peut être observée lors d'un traitement par clopidogrel ;24 une relation entre une résistance (au laboratoire) et la survenue de complications ischémiques est évoquée.25 Différents mécanismes à l'origine de ce phénomène ont été suggérés, parmi lesquels le rôle potentiel joué par un polymorphisme génétique du récepteur à l'ADP.26 Des interactions entre clopidogrel et certaines statines utilisant la voie du cytochrome P450 ont de même été mises en évidence au niveau du laboratoire. Des études prospectives en cours permettront de vérifier l'impact éventuel de cette interaction sur l'efficacité de l'antiagrégation en clinique.
Notons que le cilostazol, approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) pour le traitement de la claudication intermittente, possède des propriétés antiagrégantes. Il s'agit d'un inhibiteur de la phosphodiestérase type III qui, outre son action antiagrégante, présente des propriétés vasodilatatrices.27 Actuellement, cette molécule n'a pas encore été enregistrée en Suisse.
Les antihypertenseurs
L'hypertension artérielle (HTA) est un des facteurs de risque reconnu dans le développement de la claudication intermittente comme l'a démontré l'étude Framingham.28 Le traitement de l'HTA chez le patient avec AOMI devra surmonter deux obstacles. Le premier est dû à la perception erronée qui consiste à penser qu'une baisse de la pression artérielle va engendrer une péjoration du périmètre de marche, voire une occlusion artérielle en présence d'une sténose sévère. A l'exception des sténoses très serrées sur les axes précérébraux susceptibles de thromboser lors d'une hypotension soudaine (anesthésie, anticalciques à courte durée d'action...), aucune étude n'a démontré d'effet délétère lors du traitement d'une HTA par des agents hypotenseurs. Tout au plus une baisse assez rapide de la TA peut raccourcir le périmètre de marche de manière transitoire mais à long terme le bénéfice d'un contrôle tensionnel n'est plus à démontrer.
Chez les patients claudicants, la cible sera la même que pour les coronariens ou les patients ayant subi un AVC (TA
Quels agents antihypertenseurs utiliser ? Les bêtabloqueurs ont eu mauvaise presse chez le claudicant à la suite des premières études les ayant comparés aux nouveaux antihypertenseurs (IEC et anticalciques). Cependant, une méta-analyse comparant les différentes classes d'agents hypotenseurs n'a pas permis d'en identifier une offrant une protection supérieure aux autres. On évitera dans la mesure du possible les bêtabloqueurs en présence d'ischémie critique des membres inférieurs. Néanmoins, une étude récente29 a investigué les effets des bêtabloqueurs sur la microcirculation cutanée des patients hypertendus avec claudication intermittente ou douleurs ischémiques au repos. Les résultats favorables suggèrent que les bêtabloqueurs ont une place chez des sujets avec artériopathie stade III selon Fontaine, d'autant plus que ces médicaments ont démontré un rôle protecteur en présence d'une coronaropathie.
Toutefois, dans l'étude HOPE,30, un IEC (ramipril ; 10 mg/j) a été testé chez 9541 patients normotendus à haut risque cardiovasculaire (CV) âgés de plus de 55 ans. Bien que n'étant pas une étude dite d'hypertension, on relèvera que 50% des patients étaient en fait hypertendus (TA > 140/90 mmHg) et que près de la moitié du collectif présentait une artériopathie périphérique. Les résultats ont montré une réduction significative (RR = -22%) des décès, des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux chez les sujets bénéficiant du traitement d'IEC. Tous les sous-groupes ont bénéficié de cet effet favorable, en particulier les sujets ayant une AOMI et ceux présentant une microalbuminurie. Ces résultats amènent à se poser la question suivante : est-ce la diminution de la TA ou l'éventuelle action protectrice propre au ramipril qui a réduit le nombre d'événements CV ?
Une sous-analyse de l'étude ABCD31 a démontré que chez des patients avec AOMI et diabète de type 2, un contrôle intensif de la pression artérielle (128/75 mmHg vs 137/81 mmHg) par IEC ou anticalcique avait un effet d'autant plus bénéfique que la gravité de l'atteinte artérielle périphérique était sévère (IPS abaissé).
Les IEC ne seraient-ils bénéfiques que chez les patients à haut risque ? Cette hypothèse a été testée dans l'étude EUROPA,32 basée sur un collectif de plus de 13 000 patients avec mala-
die coronarienne stable et sans apparente insuffisance cardiaque, considérés à faible risque CV. Les résultats ont mis en évidence que le perindopril exerce un effet bénéfique pour tout patient asymptomatique ayant une coronaropathie et que la réduction des événements cardiovasculaires était plus importante que celle prédite pour la réduction de TA observée (moyenne : 5/2 mmHg).32
Les hypolipémiants
Comme mentionné précédemment, l'AOMI n'est qu'une des manifestations des complications de l'athérosclérose. Partant de ce fait, il paraît évident que ces patients devraient bénéficier des hypolipémiants au même titre que les coronariens. En effet, la présence d'une AOMI identifie un groupe de patients à très haut risque d'événements coronariens ou cérébrovasculaires. Il serait donc futile de vouloir confirmer la présence d'une athérosclérose par quelque moyen d'imagerie que ce soit pour se conforter dans l'idée d'instaurer un traitement hypolipémiant. Malheureusement, à l'instar de l'hypertension artérielle on devra une fois encore se contenter d'analyser des sous-groupes de grands essais cliniques pour démontrer l'efficacité des hypolipémiants sur les risques d'événements CV puisque aucune étude de prévention secondaire n'a ciblé ce groupe de patients.
L'étude 4S a démontré qu'un traitement de 20 à 40 mg/j de simvastatine en prévention secondaire retardait la progression d'athérosclérose, ce bénéfice n'étant pas limité au territoire coronarien.33 Il a été démontré que le risque d'apparition ou d'aggravation d'une claudication intermittente était réduit de 38% dans le groupe sous traitement hypolipémiant.
L'effet bénéfique de la simvastatine a été confirmé ultérieurement dans l'étude HPS,34 où un tiers des patients à haut risque CV inclus souffrait d'AOMI. La réduction (RR = -25%) du taux d'infarctus du myocarde, d'AVC et de revascularisation chez ces patients à haut risque est demeurée identique indépendamment du taux initial de LDL.
De manière plus anecdotique, un traitement à base de statine (atorvastatine 10 et 80 mg/j) a démontré un effet bénéfique sur le périmètre de marche de patients avec claudication artérielle intermittente.35
Les antidiabétiques
Le diabète est un grand pourvoyeur entre autres de patients avec AOMI. Cependant avant d'atteindre le stade d'un diabète de type 2, une grande partie des patients avec AOMI présente une intolérance au glucose dans le cadre d'un syndrome métabolique. Une toute récente étude met bien en évidence le continuum qui lie syndrome métabolique au diabète de type 2 en termes d'atteinte cardiovasculaire. En effet dans l'étude STOP-NIDDM,36 une réduction des glycémies postprandiales par l'acarbose a permis de réduire l'incidence de complications cardiovasculaires de 49% et de diminuer l'incidence de nouvelle hypertension artérielle de 35%. Le contrôle glycémique revêt donc une importance toute particulière et demeure un objectif thérapeutique qui ne doit pas être délaissé. En effet, la publication des études de l'UKPDS concernant le contrôle de la pression artérielle pourrait suggérer que le contrôle métabolique est secondaire par rapport au contrôle de la pression artérielle. Il est important de relever que, mis à part cette récente étude avec l'acarbose, seule la metformine a démontré un effet favorable sur la mortalité cardiovasculaire dans le cadre du contrôle glycémique.
Un traitement intensif des altérations métaboliques est donc essentiel pour réduire le risque de complications macrovasculaires et microvasculaires ; les effets positifs se manifestant non seulement au niveau de l'AOMI mais aussi dans les autres territoires cardiovasculaires. Si l'effet du contrôle glycémique est plus franc entre les lésions microvasculaires que macrovasculaires, l'effet observé sur ces dernières n'est pas pour autant négligeable. En effet, pour chaque réduction de 1% du taux d'HbA1c, on observe une diminution de 28% du risque de nouvelle AOMI et de 43% du taux d'amputation des membres inférieurs.
La prise en charge des facteurs de risque chez les patients diabétiques avec AOMI sera plus exigeante en termes d'objectif thérapeutique. La pression artérielle devra être la plus basse possible (130/80 mmHg) avec un contrôle glycémique strict (HbA1c
1. La découverte d'une AOMI indique la présence d'une athérosclérose significative et représente un puissant facteur pronostique défavorable d'événements cardiovasculaires.
2. Les patients avec AOMI doivent être considérés comme étant à risque équivalent d'événements cardiovasculaires par rapport aux sujets coronariens ou ayant subi un AVC.
3. Bien que non représentés en tant que groupe spécifique dans les grands essais cliniques, 30 à 50% des patients inclus dans ces études présentaient une AOMI.
4. Un contrôle strict des facteurs de risque CV doit être appliqué chez ces patients avec des objectifs clairs :
I stop tabac ;
I encouragement à la marche ;
I pression artérielle
I LDL
I HbA1c W