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Der umgangssprachliche Begriff «Wirbelgleiten» wird in der Fachsprache als Spondylolisthesis bezeichnet. Aus dem Griechischen stammend bedeutet «Spondylolisthesis» das Ausgleiten (olisthesis) eines Wirbelköpers (spondylos). Es liegt eine Instabilität der Wirbelsäule vor.
Gleitet der obere Wirbelkörper über den unteren bauchwärts, besteht eine Anter- bzw. Ventrolisthese. Im umgekehrten Fall wird dies Retrolisthese genannt.
Die Spondylolisthese tritt in den allermeisten Fällen im Bereich der Lendenwirbelsäule auf und wird nach Wiltse in sechs Kategorien unterteilt: Die kongenitale, isthmische, degenerative, pathologische und postoperative Spondylolisthesis. Die unterschiedlichen Formen werden weiter unten und in der Tabelle 1 genauer erläutert. Das Abgleiten des Wirbelkörpers kann zu Lumbalgien (Rückenschmerzen) führen und schliesslich kommt es zur Kompression des Myelons (Rückenmarks) oder der Nerven und somit zu einer klinischen Symptomatik.
Spondylolisthese ohne Beschwerden
Die angeborene Spondylolisthese ist oftmals ein Zufallsbefund in der bildgebenden Abklärung der Wirbelsäule und nicht zwangsläufig mit Beschwerden verbunden. Auch die degenerative Spondylolisthese wird in der Bilddiagnostik häufig beschrieben, wobei die Patienten oft asymptomatisch sind.
Spondylolisthesen mit Beschwerden
Spondylolisthesen können zu einer Kompression einzelner Nervenwurzeln (Radikulopathie) oder einer konzentrischen Einengung des Spinalkanals mit oder ohne Lumbalgien führen.
Wie eine Spondylolisthese symptomatisch wird, ist abhängig von der anatomischen Einteilung und der Ätiologie (siehe Tabelle 1). Die degenerative Form der Spondylolisthese geht oft einher mit einer Enge des Spinalkanals und einer Kompression des Nervenschlauchs (Spinalkanalstenose). Bemerkbar macht sich dies klassischerweise durch einen gehstreckenabhängigen Beinschmerz (Claudicatio spinalis). Bei den angeborenen oder im jungen Erwachsenenalter auftretenden Formen klagt der Patient dahingegen über klar definierte (dermatomabhängige) Beinschmerzen. Es liegt eine Radikulopathie vor.
In beiden Fällen können auch belastungsabhängige Lumbalgien vorhanden sein, die Ausdruck einer spondylolisthesebedingten Instabilität sein können.
Neurologische Ausfälle mit Gefühlsstörungen und Lähmungen bis hin zu einem Verlust der Blasen- und Mastdarmkontinenz (Caudasyndrom) sind glücklicherweise selten.
Eine Spondylolisthese kann unterschiedliche Ursachen haben, weshalb auch verschiedene Einteilungen existieren. Die gebräuchlichste Klassifikation ist in Tabelle 1 dargestellt. Wiltse et al. berücksichtigen in ihrem Schema sowohl die anatomischen als auch ätiologischen Faktoren. Wie oben beschrieben, gibt es angeborene und erworbene Formen.
Der angeborene Typ I (Tabelle 1) geht auf eine Fehlbildung im Bereich des oberen Kreuzbeins (Os sacrum) oder des Wirbelbogens (Lamina) LWK 5 zurück. Typ I ist in 94 % der Fälle mit anderen Fehlbildungen (Spina bifida occulta) vergesellschaftet.
Eine erworbene Spondylolisthese kann aufgrund einer Spondylolyse, einer Degeneration, eines Traumas oder einer Knochenpathologie entstehen (Tabelle 1: Typ II bis V)
Typ II ist durch einen Defekt der Pars interarticularis definiert. Beim Untertyp A kommt es durch eine Ermüdungsfraktur der Pars interarticularis zu einem Wirbelgleiten. Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter tritt dies oft bei Sportlern (Turnern oder Fussballern) auf, wobei eine vorbestehende Schwäche in der Pars interarticularis ursächlich sein kann. In anderen Fällen kann der Defekt durch rezidivierende Traumen verursacht sein. Untertyp B beschreibt eine Verlängerung der Pars interarticularis, die durch vorhergehende Fraktur und anschliessender Abheilung entstanden ist. Der Untertyp C ist als frische Fraktur klassifiziert.
Typ III ist als degenerative Veränderung durch eine lange vorbestehende Instabilität der Wirbelsegmente verursacht. Dabei ist am häufigsten das Segment LWK 4/5 betroffen. Die degenerativ bedingte Spondylolisthese ist eine Folge von Verschleissprozessen der Wirbelsäule und tritt gehäuft im Alter auf. Sie ist zurückzuführen auf die progrediente Höhenminderung der Bandscheiben und somit erschlaffen der Bandstrukturen der Wirbelsäule, welche eine Stabilisierung ermöglichen. Aufgrund dessen ist die degenerative Spondylolisthese häufig mit weiteren Abnutzungserscheinungen der Wirbelsäule vergesellschaftet, wie Bandscheibenvorwölbungen oder Hypertrophie der Ligamente, und führt somit schliesslich zu einer Kompression der Nervenfasern oder des Rückenmarks.
Traumatischen Ursprungs ist Typ IV. Die Bruchstelle liegt im Gegensatz zum Typ II ausserhalb der Pars interarticularis.
Typ V tritt in Zusammenhang mit krankhaften Veränderungen des Knochens auf. Dies kann bei der Osteogenesis imperfecta der Fall sein.
Eine Spondylolisthese an der Halswirbelsäule kommt seltener und an der Brustwirbelsäule so gut wie nie vor.
Die gezielte Anamnese ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik und von grosser Bedeutung für die spätere Therapieentscheidung. In der Krankengeschichte werden je nach Ursache der Spondylolisthese Risikofaktoren und die genaue Beschwerdesymptomatik erfragt: familiäre Belastung, sportliche Betätigung, vorhergehende Operationen oder Unfallereignisse, Art, Stärke und Auftreten der Beschwerden.
Bei der neurologischen Untersuchung wird Augenmerk auf sichtbare Stufenbildungen in der Kontinuität der Wirbelsäule (Schanzenphänomen) gelegt. Fehlhaltungen wie ein Hohlkreuz (Hyperlordose), ein Abkippen des Beckens oder eine Skoliose, die bei ausgeprägten Formen der Spondylolisthese auftreten können, können Zeichen einer Schonhaltung sein, um entsprechende Nervenwurzeln zu entlasten. Es werden dezidiert Sensibilität, Motorik und Reflexe der betroffenen Extremitäten überprüft, um Schädigungen der Nerven auszuschliessen. Provokationstests wie Stauchung der Wirbelsäule oder das Aufrichten des Oberkörpers aus gebückter Haltung durch Abstützen mit den Händen auf den Oberschenkeln (Kletterphänomen) dienen der Abschätzung des Schweregrades der Erkrankung.
Das Ausmass der Spondylolisthese wird nach der Meyerding-Graduierung eingeteilt (Tabelle 2). Die Magnetresonanztomografie (MRT oder MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging) ist die radiologische Untersuchung der Wahl bei der Abklärung von Wirbelsäulenerkrankungen und liefert detaillierte Informationen bezüglich Bandscheiben, Bänder und Nervenstrukturen. Insbesondere können im MRI Kompressionen durch die genannten Strukturen auf die Nervenwurzeln sehr gut dargestellt werden.
Zusätzlich, oder wenn eine MRI nicht möglich ist, kann eine Computertomografie (CT) der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden. Dabei besteht auch die Möglichkeit, durch in den Nervenschlauch gegebenes Kontrastmittel die Nervenstrukturen darzustellen. Diese Untersuchung nennt sich Myelografie bzw. CT-Myelografie. Zudem lassen sich die Qualität des Knochens und Verkalkungen im CT deutlich besser als im MRI beurteilen.
Die Entscheidung über die Art der Behandlung hängt wesentlich von den Ursachen der Spondylolisthese ab.
Konservative Therapie
Die Therapie einer Spondylolisthese ist primär konservativ solange keine neurologischen Ausfälle vorliegen und die Schmerzsituation kompensiert ist. Zu der konservativen Therapie gehören eine angepasste Schmerzmittelverordnung und eine gezielte Physiotherapie zur Stärkung der Rückenmuskulatur und Förderung der Rumpfstabilität. Das selbständige Fortführen und regelmässige Ausüben der Rückengymnastik durch die Patienten ist hierbei besonders wichtig, denn der muskuläre Bewegungsapparat kann eine mögliche spinale Instabilität zu einem gewissen Grad gut kompensieren.
In vielen Fällen ist die alleinige konservative Therapie langfristig erfolgreich.
Ein chirurgischer Eingriff ist dann notwendig, wenn neurologische Ausfälle vorhanden sind oder die konservative Behandlung gescheitert ist. Letzteres macht sich mit zunehmenden, belastungs- und bewegungsabhängigen Rücken- und/oder Beinschmerzen bemerkbar. Nicht selten kommt es im Verlauf auch zu einer Zunahme der Spondylolisthese.
Die Neurochirurgie fokussiert auf die schonende Entlastung der Nervenstrukturen. Dazu gehört als erster Schritt eine mit den Beschwerden korrelierende Pathologie in der Bildgebung. Die Operationsnotwendigkeit (Indikation) muss dann kritisch vom Chirurgen geprüft und ein für den individuellen Patienten geeignetes Operationsverfahren ausgewählt werden. Grundsätzlich sollten bei einer Spondylolisthese drei operative Ziele verfolgt werden: Dekompression, Stabilisation und Reposition. Die Dekompression des Spinalkanals und der Nervenwurzeln unter dem Mikroskop ist ein neurochirurgisches Standardverfahren und bei der degenerativen Spondylolisthese alleine meist ausreichend solange radiologisch und klinisch keine offensichtliche Instabilität nachgewiesen werden kann. Liegen bei der degenerativen Spondylolisthese klinische Beschwerden oder bildgebende Kriterien vor, die auf eine relevante Instabilität schliessen lassen, ist zumeist eine stabilisierende Operation (Spondylodese) notwendig sein.
Bei anderen Formen der Spondylolisthese (zum Beispiel Spondylolyse, Trauma, postoperativ) ist meist primär eine Spondylodese notwendig, um ein gutes Langzeitergebnis zu erzielen.
Die Operationstechniken der Stabilisationen sind vielfältig und werden je nach Pathologie und Präferenz des Operateurs gewählt. Meist werden minimalinvasive Techniken angewandt.Bei manchen Operationen, insbesondere dann, wenn die Spondylolisthese ausgeprägt ist, sind offene Techniken anzuwenden, um unter visueller Kontrolle der Nerven eine sichere Reposition der Wirbelkörper durchführen zu können.
Bei der Stabilisation der Wirbelkörper ist der Erhalt bzw. die Rekonstruktion der natürlichen Wirbelsäulenkurvaturen (sagittalen Balance) zu berücksichtigen. Unnatürliche Stellungen der Wirbelsäulensegmente können sonst durch Überbeanspruchung des Muskel- und Bandapparats zu einer Fehlbelastung mit weiterer Degeneration und Schmerzen führen.
Am ersten postoperativen Tag wird der Patient mit Hilfe der Physiotherapie ohne Einschränkungen mobilisiert und kann sich selbstständig bewegen. Dabei werden ihm Verhaltensregeln für rückenentlastende Bewegungen gezeigt. Nach wenigen Tagen postoperativer Kontrollen der Wundheilung und des neurologischen Status erfolgt der Austritt. Je nach Ausprägung der neurologischen Störungen werden die Möglichkeit einer Rehabilitation oder der Austritt nach Hause mit dem Patienten besprochen.
In regelmässigen Abständen, über die der Patient beim Austritt informiert wird, erfolgt eine klinische und bildgebende Kontrolle in unserer Sprechstunde, um den Heilungsprozess zu überwachen.
Für die Behandlung der Spondylolisthese greifen wir am Inselspital auf einen grossen Erfahrungsschatz zurück. Durch eine optimale Vernetzung von konservativen und operativen Fächern können wir dem Patienten eine individuell angepasste Therapie anbieten. Zur operativen Behandlung der Spondylolisthese versuchen wir immer den am wenigsten invasiven Eingriff zu wählen, der eine suffiziente Beschwerdeerleichterung für den Patienten verspricht. Hierfür ist die persönliche Patientenanamnese sowie die individuelle anatomische Situation besonders zu berücksichtigen. Dies können wir im Rahmen unserer Spezialsprechstunden gewährleisten.
Zur Behandlung der Spondylolisthese sind folgend die in der Literatur vorhandenen höherwertigen Studien zitiert:
Bei der niedriggradigen degenerativen und isthmischen Form der Spondylolisthese ist nach Scheitern einer konservativen Therapie die chirurgische Behandlung überlegen (Evidenzklasse I).
- Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. The New England journal of medicine. May 31 2007;356(22):2257-2270.
- Ekman P, Moller H, Hedlund R. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study. The spine journal: official journal of the North American Spine Society. Jan-Feb 2005;5(1):36-44.
Zwei sehr hochwertig durchgeführte Studien kommen zu dem Ergebnis, dass bei niedriggradigen degenerativen Spondylolisthesen eine alleinige Dekompression (Freilegung) der Nervenstrukturen oft ausreichend ist und eine Stabilisationsoperation daher oft nicht notwendig ist.
- Ghogawala Z, et. al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 2016;374(15), 1424-1434.
- Försth P, et. al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. New England Journal of Medicine. 2016;374(15), 1413-1423.
Zur Spondylolisthese existieren in der Literatur zahlreiche Operationsstrategien, die jedoch keiner hochrangigen Evidenz (Klasse IV) entsprechen.