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L’amélioration du traitement des troubles psychiatriques nécessite des développements à plusieurs niveaux. Dans cet article, il sera question d’intervention précoce et d’identification de nouvelles cibles neurobiologiques pour traiter les troubles psychotiques avant qu’ils ne soient totalement développés. On abordera ensuite des nouvelles méthodes de traitement des symptômes par des approches psychologiques, et enfin le développement de stratégies d’intégration sociale par le biais de soutien à l’emploi.
La recherche de stratégies préventives dans les troubles psychotiques a conduit au développement d’échelles qui permettent d’identifier des patients à «ultra haut risque» de développer une psychose. Bien que perfectibles, ces instruments permettent l’identification de groupes de personnes qui présentent un risque de 30% de développer une psychose dans un intervalle de douze mois.1
Peut-être trop rapidement, plusieurs équipes autour du monde se sont lancées, sur cette base, dans des projets d’intervention basés soit sur l’administration de faibles doses d’antipsychotiques, soit sur le développement d’interventions psychologiques cognitivo-comportementales, soit sur la combinaison de ces deux traitements. Ces stratégies ont prouvé leur efficacité dans le sens que le taux de transition vers la psychose floride était nettement plus bas chez les sujets traités.2
On peut cependant légitimement se demander si l’administration d’antipsychotiques est justifiée avant même qu’une psychose soit développée… Pour cette raison, d’autres stratégies ont été explorées, que l’on peut globalement ranger sous le concept de «neuroprotection». Il est en effet probable que certains des aspects du développement des troubles psychotiques soit liés à une «souffrance cérébrale», et qu’agir à ce niveau pourrait se révéler plus efficace que l’administration de traitements visant les récepteurs des neurotransmetteurs.
C’est dans ce contexte qu’une étude randomisée a été mise sur pied à Vienne,3 basée sur l’administration d’acides gras polyinsaturés oméga-3 sous forme d’huile de poisson. Cette étude, conduite dans une population de 81 patients présentant des manifestations cliniques compatibles avec un état de «ultra haut risque», consistait en l’administration de 1,2 g quotidien d’acides gras polyinsaturés ou de placebo, pendant douze semaines, et d’un suivi de 40 semaines. Alors que 98% des patients ont complété l’étude, le taux de transition à douze mois des patients traités par les acides gras polyinsaturés était de 4,9% alors qu’il était de 27,5% dans le groupe traité par placebo. On relevait également une amélioration symptomatique beaucoup plus marquée chez les patients traités par huile de poisson.
Cette étude suggère donc que l’administration d’huile de poisson peut avoir un impact majeur sur le risque de transition chez des patients à haut risque de développer une psychose, que cet effet est présent non seulement pendant l’administration du traitement, mais également qu’il se maintient neuf mois après son interruption. Considérant la taille relativement limitée de l’échantillon, plusieurs études multicentriques sont actuellement en cours pour vérifier ces résultats.
Bien qu’il ne s’agisse que d’une première étape et qu’il faille encore améliorer les outils cliniques permettant d’identifier les patients à haut risque, cette étude génère beaucoup d’espoir pour les interventions préventives dans le domaine des psychoses et motive plusieurs équipes de recherche autour du monde à explorer d’autres voies thérapeutiques basées sur le même concept de neuroprotection, à l’aide de diverses substances actuellement à l’étude.4,5
Ce que l’on savait déjà
On peut identifier des sujets à haut risque clinique de développer un trouble psychotique avant que la maladie ne soit déclarée.
Ce que cela apporte de nouveau
La prescription d’acides gras polyinsaturés oméga-3 diminue le risque de développement d’une psychose chez ces sujets.
Ce que l’on ne sait toujours pas
L’identification des sujets à risque reste encore très imprécise et ces résultats doivent encore être confirmés ; ce type d’intervention reste donc encore du domaine de la recherche.
Le programme d’entraînement métacognitif (EMC), développé par l’équipe de Moritz,6,7 est une nouvelle façon d’aborder le traitement psychologique des symptômes psychotiques. Le principal objectif du programme est de rendre les patients conscients de leurs biais cognitifs et de les aider à les considérer dans le fonctionnement quotidien, afin qu’ils interfèrent le moins possible dans la relation aux autres. Les biais cognitifs sont une tendance privilégiée à traiter l’information. Nous avons tous des biais cognitifs mais lorsque ceux-ci sont exagérés, ils deviennent des pièges cognitifs. La recherche fondamentale de la dernière décennie a montré que les personnes atteintes de schizophrénie n’ont besoin que de très peu d’informations pour parvenir à une conclusion ferme. Ce phénomène, appelé «sauter aux conclusions», semble un mécanisme essentiel à la construction d’idées délirantes. Parallèlement, elles ont besoin de davantage de preuves contradictoires pour changer leur représentation d’une situation, ce qui est un facteur de maintien des idées délirantes. De plus, les personnes qui délirent présentent une confiance augmentée dans les faux souvenirs et diminuée dans les vrais souvenirs. Cette confiance augmentée conduit à une corruption de la connaissance.
Le programme EMC est téléchargeable gratuitement en 30 langues sur internet à l’adresse : www.uke.de/mkt. Il est composé de deux cycles de huit modules. Chaque module peut être administré lors d’une séance d’une heure pour un groupe de trois à dix patients. Le programme est composé d’un manuel8 et de diapositives. Il est facile à utiliser et peut être animé sans formation préalable. Nous avons conduit une première étude pilote qui a montré que le programme avait un impact potentiel important sur la réduction des symptômes psychotiques.9 Cette première étude a permis d’obtenir une subvention du Fonds national suisse de la recherche scientifique (13DPD6-129784) et une donation du Dr Alexander Engelhorn qui, toutes deux, ont permis la réalisation d’une étude randomisée.10 Les résultats de cette étude indiquent que l’EMC a un effet antipsychotique supplémentaire pour des patients avec des troubles du spectre de la schizophrénie qui ne répondaient que partiellement au traitement neuroleptique. De plus, les effets de l’intervention persistent six mois après la fin de celle-ci. Notre groupe de recherche a également participé à une étude française multi-sites qui comparait l’EMC à un traitement de soutien.11 Les résultats de cette seconde étude montrent que l’EMC réduit les symptômes positifs en comparaison à un groupe témoin actif et a un effet potentiel sur le fonctionnement social. Une troisième étude, récemment publiée, a montré que l’effet antipsychotique se maintient à trois ans et qu’il s’accompagne d’une amélioration de l’estime de soi et de la qualité de vie.12 Dans le cadre de notre Fonds national, nous avons également pu étudier les comportements de sécurité des participants à l’étude qui présentaient des hallucinations auditives verbales. Ces derniers peuvent être définis comme des actions préventives accomplies dans le but de se réassurer. Paradoxalement, ils empêchent de prendre en considération l’absence de menace qui permettrait de réduire l’anxiété.13 Nos résultats montrent qu’ils sont très fréquents et nous sommes en train d’étudier comment ils sont influencés par l’EMC.
Ce que l’on savait déjà
Le maintien des symptômes psychotiques est en partie lié à des biais cognitifs.
Ce que cela apporte de nouveau
L’EMC permet aux patients de remettre en question des schémas de pensée rigides et de réduire les symptômes psychotiques.
Ce que l’on ne sait toujours pas
On ne sait pas si cette méthode peut également modifier les «comportements de sécurité», stratégies fréquemment utilisées par les patients qui les conduisent à surestimer le danger.
La question de l’insertion professionnelle des personnes souffrant de troubles psychiques est désormais reconnue comme un enjeu socio-économique important, comme le souligne un rapport récent de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques).14 Trop souvent exclues du monde du travail en raison de leurs vulnérabilités (absences maladie, productivité moindre, difficultés relationnelles, etc.), les personnes souffrant de troubles psychiques sont néanmoins, pour une bonne part, désireuses de mener une vie professionnelle et capables d’y parvenir moyennant un soutien spécifique.
Le Département de psychiatrie du CHUV, en collaboration avec l’Office de l’Assurance invalidité et le Service d’aide et de prévoyance sociale du canton de Vaud, a créé RESSORT, un dispositif de soutien à la réinsertion professionnelle, afin de répondre à un besoin croissant et non couvert. Il a ainsi anticipé les mesures préconisées par l’OCDE, parmi lesquelles figurent notamment une meilleure collaboration entre tous les acteurs concernés par cette problématique et une plus grande implication de la psychiatrie. En effet, les perspectives professionnelles ne sont pas suffisamment incluses dans le projet thérapeutique, alors même que l’espoir lié à un projet de vie et qu’une insertion satisfaisante sont considérés comme des facteurs essentiels du rétablissement.15,16 L’insertion de RESSORT au sein de la psychiatrie permet de favoriser une collaboration intensive et indispensable entre les intervenants médicaux et les partenaires de l’insertion. Par ailleurs, répondant à la nécessité d’agir en amont, RESSORT contribue à la détection des troubles psychiques parmi les bénéficiaires de l’aide sociale et permet ainsi de réduire le risque d’invalidation et d’exclusion au sein d’une population fragilisée.
Largement inspiré d’IPS (Individual Placement and Support),17,18 un modèle nord-américain ayant fait ses preuves dans de nombreux pays, le dispositif lausannois intègre des personnes bénéficiant de soins psychiatriques et les accompagne vers une réinsertion en emploi compétitif. Ce modèle se caractérise par une activation rapide des démarches de recherche d’emploi après une phase initiale d’évaluation de quelques séances (visant à définir le projet professionnel, la stratégie pour y parvenir, les besoins d’encadrement, les écueils possibles, les limitations fonctionnelles, etc.) et prévoit un soutien incluant le maintien en emploi (stratégies de gestion du stress et des symptômes, éventuelle adaptation du poste en collaboration avec l’employeur, etc.). Le modèle IPS a dû être adapté au niveau d’exigences suisses, notamment par le renforcement du soutien à la formation pour obtenir un CFC, ou par la pratique de stages souvent exigés avant une embauche.
Bien que cela ne soit pas sa mission principale, RESSORT collabore actuellement à la filière de réhabilitation progressive, via des structures protégées. A la faveur de l’extension cantonale du dispositif, cette filière devrait plutôt être confiée aux autres acteurs qui la pratiquent dans le réseau en collaboration avec les médecins traitants (ateliers protégés, entreprises sociales, mesures de réinsertion, etc.). Ces processus progressifs correspondent à une préparation à l’employabilité pour des personnes encore éloignées du premier marché de l’emploi et nécessitent un soutien à long terme. Celui-ci peut être assuré par une bonne collaboration des professionnels de la santé mentale avec les acteurs de la réhabilitation. Le suivi de RESSORT pourra ainsi se concentrer sur une insertion active dans un emploi compétitif selon le modèle IPS, dont la pratique reste encore insuffisamment développée en Suisse.
Ce que l’on savait déjà
Les patients souffrant de troubles psychiques peinent à s’insérer dans la vie active.
Ce que cela apporte de nouveau
Les programmes de soutien améliorent significativement les chances de réinsertion dans le circuit économique.
Ce que l’on ne sait toujours pas
De tels programmes sont encore très rares en Suisse ; on ne sait pas si l’ensemble des cantons saura soutenir ce type de démarche.