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Einleitung
Schweickert et al zeigten 2009, dass eine frühzeitige interprofessionelle Mobilisation des Intensivpatienten einen klaren Vorteil bezüglich der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sowie der Beatmungszeit und v.a. einer Verbesserung des funktionellen Status nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bringt. Seit geraumer Zeit gibt es deshalb zur Frühmobilisierung spezifische Vorgehensweisen und Empfehlungen in Form von Mobilisationskonzepten und Algorithmen, die die momentanen Fähigkeiten und damit die Ressourcen des Intensivpatienten optimal nutzen und in denen die Physiotherapie eine wesentliche Rolle spielt. Die S2e-Leitlinien "Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen" der AWMF eine dahingehende Betreuung von 40min pro Patient pro Tag.
ICUAW & ICU-Delir
Die größten physiotherapeutischen und auch interprofessionellen Herausforderungen beim intensivpflichtigen Patienten sind zwei wesentliche „Komplikationen“ in Form der ICU-acquired Weakness (ICUAW) und des ICU-Delirs.
Unter der ICUAW versteht man eine Muskelschwäche, die durch den Aufenthalt auf einer Intensivstation per se entstehen kann. Unter dem Begriff der ICUAW werden die Critical Illness Polyneuropathie (CIP), die Critical Illness Myopathie (CIM) sowie Mischformen (CIP/CIM) zusammengefasst und sie stellt - neben dem ICU-Delir - eines der Hauptprobleme in der Frührehabilitation des Intensivpatienten dar. Wesentliche auslösende Faktoren sind u.a. die Immobilität (Bedrest), die Sepsis (Inflammation), der Einsatz von Corticosteroiden und daraus entstehende Prozesse wie der Hyperkatabolismus und die Insulinresistenz. Das Auftreten einer ICUAW korreliert mit einem schlechteren funktionellen Outcome, mit einer verlängerten Liegedauer auf der Intensivstation und mit einem verzögerten Weaning (Entwöhnung von der Beatmung).
Die frühzeitige interprofessionelle Mobilisierung (Early Mobilisation) in Kombination mit Physiotherapie erweist sich als wichtiger Teil, um eine ICUAW zu vermeiden oder deren Folgen zu reduzieren. Dazu empfiehlt sich der Einsatz eines interprofessionellen Mobilisationskonzepts (z.B. ABCDEF-Bundle), mit dem die vorhandenen Ressourcen der Patienten individuell erfasst und dementsprechende Maßnahmen abgeleitet werden können.
Das ICU-Delir kann im Rahmen eines Aufenthalts an einer Intensivstation auftreten und verschlechtert das Outcome in Bezug auf das Weaning, die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und auf die Mortalität. Dabei sind wesentliche Kennzeichen Störungen des Bewusstseins, des Gedächtnis und des Denkens sowie Probleme mit der Wahrnehmung in Kombination mit einem Aufmerksamkeitsdefizit und einem veränderten Schlaf-Wach-Rhythmus. Zur Therapie des ICU-Delir wird nach momentanen Stand der einschlägigen Literatur eine Kombination mehrerer Maßnahmen empfohlen (z.B.: ABCDEF-Bundle), wobei folgende Bereiche miteinbezogen werden:
· Schmerz: Assessment, Vorbeugung und Behandlung
· Täglicher Aufwachversuch und täglicher Spontanatemversuch
· Bewusste Auswahl der optimalen Analgesie und Sedierung
· Delir: Assessment, Vorbeugung und Behandlung
· Frühmobilisierung und Bewegungstherapie
· Einbeziehen der Familie
Physiotherapie
Für die atemphysiotherapeutischen Behandlung während und nach dem Weaning, kann die Funktionalität des Atemzentrums in 3 Phasen eingeteilt (komplette Inaktivität - beginnende Eigenaktivität – selbständige Atmung). Diesen Phasen werden dementsprechende Ziele und Maßnahmen zugeordnet, die von passiven Techniken (u.a. Atemvertiefung, Sekretclearance) bis hin zu aktivem inspiratorischem Atemmuskeltraining (IMT – inspiratory muscle training) reichen. Zur physiotherapeutischen Behandlung (inkl. interprofessioneller Frühmobilisation) erfolgt die Definition einzelner Phasen bezogen auf die momentane Kraftfähigkeit anhand des MRC-Sum-Scores mit maximal 60 Punkten . Die Palette der physiotherapeutischen Möglichkeiten beginnt bei passiver Bewegungstherapie über assistive Übungen im Sitz an der Bettkante (Querbettsitz) und endet bei aktivem Steh- und Gehtraining. Die laufende Beatmung ist dabei keine Kontraindikation sondern kann sogar als Unterstützung der konditionellen Fähigkeiten verwendet werden. In allen Phasen steht eine Vielzahl an technischen Hilfsmitteln zur Verfügung, die die Frühmobilisation des Intensivpatienten erleichtern.
Weaning und Frühmobilisation beim beamteten Patienten erfordert ein multiprofessionelles Team, das bereit ist, die vorhandenen Ressourcen (zeitlich, personell, Equipment,…) optimal zum Wohle des Patienten abzustimmen. Das vorrangige Ziel ist, den Intensivpatient ressourcenorientiert und zielgerichtet zu behandeln und damit das funktionelle Outcome zu verbessern.
Literatur:
Schweickert W.D. et al; Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874–82
Bein et al; 001/015 – S2e-Leitlinie: Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen. awmf-online
Nessizius S.; Aufgaben der Physiotherapie in der Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed 2014 ·109:547–554
Internet:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-015.html
http://www.delir-netzwerk.de/home
http://www.icudelirium.org/
http://www.physio-intensiv.jimdo.com
http://www.fruehmobilisierung.de
Kontaktdaten:
Stefan Nessizius, Physiotherapeut
Institut für physikalische Medizin und Rehabilitation
Vorstand: Univ. Prof. Dr. Erich Mur
Bereich Innere Medizin / Intensivstation
Landeskrankenhaus / Universitätskliniken Innsbruck
stefan.nessizius(at)tirol-kliniken.at
Stefan Nessizius