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Dans un numéro récent, le New England Journal of Medicine1 publie les résultats de l'étude de la morbidité et de l'utilisation des services de santé par la population des Etats-Unis, apportant ainsi une contribution à ce qu'on peut appeler l'écologie du système de santé. Cette étude de Green et coll. permet, 40 ans plus tard, de comparer la situation d'aujourd'hui avec celle décrite dans un article célèbre de White et coll., paru en 1961 dans le même journal.2La plupart des praticiens probablement auront entendu parler, dans leurs cours de santé publique et de médecine sociale et préventive, des enseignements du travail de 1961. A savoir que, statistiquement, dans l'espace d'un mois et dans une population de 1000 personnes de plus de 16 ans :I 750 signalaient un ou plusieurs troubles de santé (ou blessure).I 250 avaient consulté un médecin une ou plusieurs fois.I 9 avaient été admises dans un hôpital.I 5 avaient été référées à un autre médecin.I 1 avait été hospitalisée dans un hôpital universitaire.S'agissant du nouveau rassemblement de données comparables par Green et coll., un enseignement majeur est, pourrait-on dire, que plus cela change et plus c'est la même chose... En effet, aujourd'hui aux Etats-Unis et à nouveau durant un mois, en moyenne et sur 1000 personnes (en incluant cette fois les enfants) :I 800 signalent des symptômes.I 327 envisagent de demander des soins médicaux.I 217 voient un médecin (pour 113 d'entre elles il s'agit d'un médecin de premier recours).I 65 s'adressent à un prestataire de méthodes complémentaires/alternatives.I 8 sont hospitalisées, etI moins d'une est hospitalisée dans un centre universitaire.On lira avec intérêt les détails complémentaires dans l'article lui-même.Ce qui mérite aussi de retenir l'attention, c'est l'éditorial de Thomas H. Lee sur ces résultats, dans le même numéro du N Engl J Med.3 Tout en constatant la stabilité statistique observée, en termes généraux, il commente plusieurs aspects de l'évolution des relations entre soignants et soignés au cours des dernières décennies. Il souligne en particulier que la génération du baby-boom (à savoir les personnes nées vers 1950) a transformé chaque institution américaine avec laquelle elle est entrée en contact. Cela a déjà été le cas pour le système éducatif par lequel ces personnes ont passé. Comme elles arrivent maintenant à l'âge où se développent communément des maladies chroniques, on doit attendre qu'il en aille de même pour le système de santé.Les «baby-boomers» ont fait du consumérisme une façon de vivre, relève Lee. Même si l'Europe occidentale est en retard d'une ou deux décennies sur les évolutions d'Amérique du Nord, cette constatation aura une saveur de déjà vu pour l'observateur de chez nous. L'attitude de la population suisse, parmi d'autres, vis-à-vis des soins de santé a connu une mutation majeure en deux générations. Dans les années 50, dit en termes généraux, le malade était reconnaissant des soins dont il pouvait bénéficier, sans (oser) poser beaucoup de questions sur ce qui lui était dispensé et sur les observations ou le pronostic du médecin. Aujourd'hui (et il est clair que cela a des aspects positifs), l'accès aux soins est devenu un droit (que la LAMal concrétise), dont les citoyens-assurés-patients sont de plus en plus conscients et qu'ils ne craignent pas de revendiquer. Ils ont aussi appris, adéquatement, qu'on a le droit de poser toute question que l'on souhaite poser aux soignants, et que ces derniers ont à donner les explications appropriées.Notre fonction nous place en bonne position pour observer cette évolution qui va dans le sens d'un dialogue ouvert, sans écran de fumée, et d'un partenariat. Toutefois, devant certaines manifestations/revendications des patients, on comprend la frustration de soignants qui ont l'impression d'être mis indûment dans une position d'accusés...Lee, à propos d'une autre caractéristique de la situation, chez nous aussi, souligne qu'une des demandes les plus fortes est de disposer d'information («one of the most powerful demands is for information»). Les liens de cet aspect avec ce qui précède sont étroits. La pratique de la médecine aux Etats-Unis comme ailleurs va inclure de plus en plus la transmission d'information et son explicitation par le dialogue (nous avons consacré à ces questions l'essentiel d'un ouvrage récent).4 C'est une évolution irréversible (avec elle aussi des aspects constructifs), qui transforme l'exercice des professions de la santé. Lee remarque encore que si la consultation auprès du médecin ne satisfait pas les besoins de connaissance des patients, ces derniers tendent à se tourner vers d'autres sources, y compris Internet. Cela n'appelle pas de longue élaboration ; si ce n'est pour relever que le grand problème posé est celui du contrôle de la qualité de l'information à laquelle tout un chacun a accès dans la surabondance des médias actuels. Ce contrôle, actuellement proche de zéro, est l'un des défis importants de l'avenir proche, si les professions de la santé entendent jouer leur rôle logique de référence à cet égard.Enfin, en rapport avec les souhaits/besoins d'information et d'échange de patients confrontés de plus en plus à des modalités électroniques automatisées, cette remarque enfin «Parfois les patients aimeraient parler à un être humain»... (remarque qui nous a rappelé vivement un épisode vécu, à propos de la location d'une voiture, aux Etats-Unis en 1997, où nous avons longuement cherché à parler à une personne plutôt qu'à des répondeurs sans succès).Il est important que ces questions liées à l'avenir des systèmes de santé et du mode d'exercice des médecins (et d'autres), soient débattues. D'une part, à la faveur d'avancées techniques (notamment en matière de communication), les choses ne seront plus jamais ce qu'elles étaient. D'autre part, ces avancées ne sauraient remplacer l'essence du soin, à savoir une relation entre deux personnes. Peut-être devrait-on se souvenir de ces formules qui disent que l'action de soins exige la conjonction d'une science et d'une conscience afin de répondre adéquatement à la demande d'une personne souffrante.Bibliographie :1 Green LA, Fryer GE Jr,Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med 2001 ; 344 : 2021-5.2 White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961 ; 265 : 885-92.3 Lee TH. Ecology in evolution. N Engl J Med 2001 ; 344 : 2018-20.4 Martin J. Dialoguer pour soigner, les pratiques et les droits. Genève : Médecine et Hygiène, 2001.