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I Dans la rhinite chronique, la place des antileucotriènes reste encore à définir. Les principales indications à la chirurgie endoscopique naso-sinusienne sont revues et les avantages de nouveaux instruments tels le système de navigation assistée par ordinateur et le micro-débrideur sont discutés.I Une revue des progrès des deux dernières années dans le diagnostic, l'évaluation et le traitement de la paralysie cordale unilatérale est présentée.I Une revue des techniques actuelles existantes dans le traitement de la lithiase salivaire est présentée, dont la sialendoscopie, qui est une nouvelle technique diagnostique et thérapeutique.I Le traitement classique des tumeurs ORL fait appel à la chirurgie et/ou à la radiothérapie. Des travaux récents, discutés dans cette revue, démontrent le rôle important de la chimiothérapie comme outil supplémentaire pour améliorer le traitement des tumeurs ORL localement avancées.
Malgré le développement de traitements efficaces (corticoïdes topiques, anti-histaminiques), l'immunothérapie garde une place de choix dans la prise en charge des patients atopiques. Durham a montré qu'en cas de rhinite allergique saisonnière, une immunothérapie entraîne une rémission clinique qui persiste trois à quatre ans après l'arrêt du traitement.1 Il n'est pas exclu que l'immunothérapie modifie le cours de la maladie allergique à long terme ou puisse prévenir le développement d'allergies multiples.2 En raison du risque d'effet rebound, les vasoconstricteurs locaux ne devraient pas être utilisés plus de dix jours.3 Ils peuvent éventuellement être administrés par voie systémique.4 Les antileucotriènes semblent être bien intégrés dans la stratégie thérapeutique de l'asthme. Leur place dans le traitement de la rhinite allergique est probable, mais reste à définir.5,6 Chez des patients souffrant de rhinite allergique saisonnière, Pullerits a trouvé qu'un traitement par antileucotriène n'avait aucune efficacité.7 L'efficacité des antileucotriènes dans le traitement de la polypose naso-sinusienne n'est pas démontrée à ce jour, même si certaines études semblent encourageantes.8
Depuis l'avènement des optiques rigides à vision panoramique, la voie d'abord endonasale s'est largement répandue.
En cas de rhinite chronique, qu'elle soit d'origine allergique ou non, s'il n'y a pas d'amélioration après traitement conservateur, une intervention chirurgicale est proposée. Le but est la réduction des cornets inférieurs hypertrophiés. La cautérisation électrique des cornets améliore la perméabilité nasale, mais la récidive de l'obstruction est fréquente. La radiofréquence, technique récente délivrant une onde radio de basse fréquence au moyen d'électrodes bipolaires, semble être une alternative intéressante.9 L'emploi du laser sem-ble donner des résultats similaires à la cautérisation électrique.10 Les études sur les résultats à long terme manquent encore pour ces deux dernières techniques.
La résection partielle des cornets inférieurs constitue le traitement chirurgical classique de la rhinite chronique. En réduisant la masse turbinale, on obtient une amélioration durable et significative de la perméabilité nasale.11,12
En cas de rhino-sinusite chronique ou de polypose naso-sinusienne, l'indication à une ethmoïdectomie avec méatotomie moyenne par voie endonasale est discutée lorsque la réponse au traitement conservateur est insuffisante. Cette intervention permet de restaurer les fonctions de ventilation-drainage des cavités sinusiennes. Le succès de cette chirurgie dépend de l'absence de fermeture secondaire des ouvertures créées. S'il y a un asthme associé, l'assainissement naso-sinusien en améliore l'évolution.13,14 Une des principales difficultés de cette chirurgie réside au niveau du sinus frontal. L'étroitesse du défilé fronto-nasal, même après réalisation d'une fronto-méatotomie, explique qu'une sténose secondaire puisse se produire. En cas de récidives des sinusites frontales, certains opérateurs ont réactualisé une intervention radicale consistant à effondrer entièrement le plancher des sinus frontaux de manière à les faire communiquer très largement avec les fosses nasales.15 En cas d'échecs répétés, on a parfois recours à différentes techniques d'oblitération et d'exclusion du sinus frontal.16
En cas d'obstruction de la voie lacrymale, la réalisation d'une dacryocystorhinostomie par voie endonasale sous guidage endoscopique permet d'obtenir des résultats similaires à ceux obtenus par voie externe.17
Les fistules de liquide céphalorachidien, qu'elles soient d'origine postopératoire ou post-traumatique, peuvent être colmatées avec succès par voie endonasale.18
Vu les rapports anatomiques des cavités sphéno-ethmoïdales avec l'orbite et la base du crâne, les risques de complications chirurgicales ne sont pas négligeables. Le développement de la chirurgie endoscopique naso-sinusienne assistée par ordinateur a permis d'apporter une sécurité opératoire supplémentaire.19 Pendant l'opération, le chirurgien peut visualiser sur écran les coupes tomodensitométriques du massif facial selon trois plans. Il peut à tout moment vérifier la position de ses instruments dans le champ opératoire. La chirurgie endoscopique assistée par ordinateur est particulièrement utile lorsque les repères anatomiques ont disparu, en cas de reprise chirurgicale, de pathologie invasive ou lorsque l'on approche de zones à risque.20 Dans des mains expérimentées, une décompression du nerf optique, l'exérèse de méningocèle, de tumeurs naso-sinusiennes ou de la selle turcique sont maintenant réalisables par voie endonasale.21,22,23 Par contre, cette technologie augmente le temps opératoire et le coût de l'intervention.24 Pour l'instant, le coût d'un système de navigation assisté par ordinateur fait hésiter les acquéreurs éventuels, mais il est probable que cette technologie deviendra le garant de sécurité indispensable en matière de chirurgie endoscopique dans les prochaines années. Une parfaite connaissance de l'anatomie naso-sinusienne et une formation en chirurgie endoscopique n'en restent pas moins indispensables.
Le microdébrideur (shaver), instrument dérivé de la chirurgie orthopédique, est venu compléter l'instrumentation de l'endoscopie naso-sinusienne. Cet instrument diminue le saignement peropératoire et augmente la rapidité opératoire. Il se révèle particulièrement utile dans la chirurgie de la polypose naso-sinusienne, les reprises chirurgicales et l'exérèse de tumeurs bénignes, parfois même de tumeurs malignes.25Son maniement reste toutefois réservé à des opérateurs expérimentés.
Les problèmes diagnostiques et les différents traitements de la paralysie cordale ont été traités dans ces pages il y deux ans.1 Cette section revoit les développements qui ont paru depuis.
Dans une large revue rétrospective de 396 patients, Beninger et coll.2 ont trouvé 70% de paralysies unilatérales et 30% de paralysies bilatérales, ce qui représente un nombre élevé de
paralysies bilatérales. Les paralysies unilatérales étaient à gauche dans trois quarts des cas, reflétant le trajet plus long du nerf récurrent gauche. Par ailleurs, la répartition correspond dans les grandes lignes à celle que nous avions répertoriée : neurologique 8%, néoplasique 25%, thyroïdectomie 8%, traumatismes 35% et idiopathique 20%. Il faut relever un nombre croissant de paralysies iatrogènes qui représentent 32% du total (thyroïdectomie 8%, intubation 8%, autres 16%). Une autre donnée épidémiologique intéressante est que 54% des patients ont présenté soit une récupération suffisante, soit un succès du traitement logopédique.
Altman et Benniger3 ont revu rétrospectivement 160 dossiers à la recherche d'un algorithme diagnostique. L'anamnèse et l'examen physique permettaient d'affirmer le diagnostic chez 113 patients (66%). Une radiographie du thorax est ensuite effectuée, ce qui a localisé la pathologie chez 28 patients (17,5%). Parmi les dix-neuf patients restants, trois cas de néoplasie cervicale (thyroïde, sophage) ont été diag-nostiqués par un CT-scan cervical, les seize au-tres (10%) restant idiopathiques, malgré diver-ses modalités d'imagerie. En conclusion, les auteurs voient peu de place pour les examens sanguins ou l'imagerie du trajet intracrânien du nerf vague. Le rôle de l'imagerie cervicale (CT-scan ou IRM) reste utile pour les pathologies laryngées4,5 et extra-laryngées.
Pas de nouveautés.
L'intérêt de plusieurs publications a été le développement de collagène autologue par culture de fibroblastes, même si l'allergie au collagène bovin, après les tests appropriés, reste extrêmement rare.1 Une étude animale montre une persistance du matériel six mois après l'injection6 et une étude clinique confirme l'amélioration des paramètres vocaux immédiatement après l'injection.7
Dépassant le contexte de la paralysie cordale, l'injection percutanée de collagène sous contrôle nasofibroscopique, sans véritable anesthésie, apparaît comme une technique prometteuse.
Berke et coll., réalisant la similitude entre le presbylarynx et l'atteinte laryngée de la maladie de Parkinson ont appliqué cette technique chez 35 patients avec des bons résultats selon une auto-évaluation.8 Nos résultats préliminaires chez quelques patients qui n'étaient pas entièrement satisfaits par la rééducation logopédique ou la laryngoplastie de médialisation sont encourageants.
La durée et le pourcentage de survie restent toujours débattus, car les techniques d'évaluation chez l'homme ne visualisent pas directement le transplant histologiquement9 et les études animales n'incluent pas un nombre suffisant de sujets par groupe.10 Une étude plus intéressante porte sur la technique de transplantation : Woo et coll.11 ont placé par voie de microlaryngoscopie de petits amas de tissu adipeux dans une poche, créée par cordotomie supérieure et refermée par microsutures. Ceci a été fait chez le chien, mais hormis la difficulté technique, elle pourrait trouver une application humaine. Finalement, une analyse de la viscosité des différents matériaux injectés a montré que la graisse se rapproche le plus de la viscosité cordale normale.12
Rien de nouveau.
Cette technique continue d'être la méthode de choix pour la majorité des centres, comme le montre l'abondance de littérature. Aux Etats-Unis, la LM est pratiquée par plus de 2500 ORL qui réalisent en moyenne 12 LM par an, pour un nombre total de LM aux Etats-Unis de 15 000.13
1. Anatomie
Le repérage de la position exacte du plan cordal est essentiel au placement exact de la fenêtre dans le cartilage thyroïde.1,14 Plusieurs études se sont intéressées à ce sujet : Adams et coll.15 ont rappelé l'existence d'une artère qui perce le cartilage thyroïde juste au niveau de la commissure antérieure ; Friedrich et Lichtenegger16 en étudiant en détail diverses mesures de l'anatomie du larynx, confirment que la commissure antérieure est à mi-chemin entre les bords supérieur et inférieur du cartilage thyroïde. Kojima et coll.17 ont étudié l'anatomie de la portion postérieure de la glotte dans le but de médialiser le cartilage aryténoïde sans procéder à une adduction aryténoïdienne : leur conclusion est qu'il est plus efficace d'essayer de déplacer le processus musculaire de l'aryténoïde, plutôt que le processus vocal.
2. Types d'implants
A la liste des matériaux utilisés comme implant de médialisation est venu se rajouter le polytétrafluoroéthylène (Gore-Tex),18 dont l'intérêt, hormis sa biocompatibilité, ne nous semble pas évident. Un nouveau système pour la LM en métal a été développé par Friedrich.19 L'approche par voie externe est similaire jusqu'à l'ouverture du cartilage thyroïde qui est suivie par la mise en place d'un «clip en métal» dont la protrusion dans le larynx peut être ajustée. Ici encore, les avantages par rapport aux systèmes existants14 ne sont pas évidents : possiblement une insertion légèrement simplifiée et la présence d'une surface rectiligne qui réalise la médialisation. Nos premières expériences animales avec un implant de médialisation ajustable sont très prometteuses.
3. Complications
La réintubation pour d'autres interventions après LM ne semble pas associée à des problèmes spécifiques.20 Un questionnaire sur environ
14 500 LM pratiquées aux Etats-Unis, révèle que les patients après LM présentent : 1) dans moins de 1% des cas des rétrécissements de la voie aérienne nécessitant une réintervention ; 2) dans 3,7% des complications majeures (réintervention nécessaire) dont 0,81% d'extrusions de l'implant ; 3) dans 4,2% des complications mineures.13 Il y a une corrélation entre le taux de complications et le nombre de LM pratiquées.
4. Réversibilité
Si la LM est considérée théoriquement réversible, l'étude, chez le chien, de Paniello et Dahm21 semble préciser les limites : la moitié des animaux présentaient des troubles de mobilité de l'articulation crico-aryténoïdienne huit semaines après LM. Même si l'application chez l'homme n'est pas directe, tout implant suffisamment postérieur pour médialiser l'aryténoïde pourrait ne pas être réversible.
Un important article par Zeitels et coll.22présente un historique détaillé de la phonochirurgie et propose une nouvelle technique pour la suture qui réalise l'adduction aryténoïdienne. Au lieu de diriger cette suture en avant, l'aryténoïde est fixé par une suture postérieure avec le cricoïde, ce qui devrait réaliser non seulement une meilleure médialisation, mais aussi un meilleur ajustement de l'aryténoïde dans le plan horizontal.
Souvent considérée à tort comme occasionnelle, la sialolithiase est l'une des pathologies les plus fréquentes affectant les glandes salivaires. Son coût annuel global a été estimé récemment en Grande-Bretagne à 10 millions de FS.1 Dans 70% des cas, elle affecte la glande sous-maxillaire, et dans 30% des cas la glande parotide. Elle entraîne une obstruction mécanique des canaux salivaires, qui provoque des tuméfactions des glandes au cours des repas, transitoires ou compliquées d'infections bactériennes.2
Si la radiographie standard ne semble plus être le standard diagnostique, l'ultrason permet quant à lui de détecter des lithiases jusqu'à environ 2 mm de diamètre.3
La sialographie reste encore à ce jour l'examen de référence pour visualiser les canaux salivaires, avec comme inconvénients la dose d'irradiation, et le fait que la lithiase soit parfois repoussée en périphérie par l'injection du produit de contraste.
La sialo-IRM, qui est une nouvelle technique développée à Genève, permet d'opacifier de façon antérograde le canal sans injection de produit de contraste. Elle est de réalisation rapide et non irradiante. Les résultats en sont prometteurs.4
L'endoscopie des glandes salivaires a initialement débuté à l'aide de fibres optiques simples. La difficulté de maniement de ces fibres et leur fragilité n'ont toutefois pas permis d'obtenir des résultats satisfaisants.
Depuis début 1997, en collaboration avec G. Barki (Karl Storz GMBH, Tüttlingen) de nouveaux prototypes d'endoscopes semi-rigides avec système de rinçage ont été développés, et nous réalisons à Genève l'endoscopie diagnostique et surtout thérapeutique des canaux des glandes salivaires.5
Grâce à une exploration systématique de tout l'arbre canalaire à la manière d'une bronchoscopie, les pathologies obstructives (lithiases, sténo-ses) peuvent être diagnostiquées avec certitude, de façon peu invasive, et en ambulatoire. Cette technique, qui permet déjà d'éviter bon nombre de sialographies lorsqu'une lithiase est suspectée, pourrait être amenée à devenir un instrument diagnostique courant dans un futur proche.
La sialoadénite chronique ou récidivante représente l'indication essentielle (de 69 à 96%) à la sous-maxillectomie.6 En effet, l'idée généralement admise est que ces glandes, détruites par des infections récidivantes, sont non fonctionnelles. Une étude genevoise récente analysant l'histologie de 48 glandes sous-maxillaires réséquées ayant souffert de sialolithiase montre deux faits surprenants : 1) plus de la moitié d'entre elles sont histologiquement normales ou subnormales ; 2) il n'y a aucune corrélation entre la symptomatologie du patient (nombre d'épisodes infectieux, durée d'évolution de la maladie) et le degré d'atteinte histologique de la glande. Par ailleurs, les complications de la sous-maxillectomie souvent considérée comme un geste simple de chirurgie cervico-faciale restent non négligeables : de 12 à 36% de parésies faciales temporaires du rameau inférieur,7 20% de calculs résiduels entraînant des récidives infectieuses, et surtout une notion nouvelle : une diminution non seulement subjective mais objective (statistiquement significative) de la salivation.8
Concernant les glandes parotides, et dans la plupart des cas, une parotidectomie subtotale est nécessaire (avec dissection soigneuse du nerf facial) pour éviter les récidives.7 On comprend aisément la réticence du patient de même que la nôtre, face à un geste réalisé en terrain inflammatoire, avec un risque de parésie faciale temporaire (29% selon Bates) ou définitive, affectant cette fois l'ensemble du visage,7,9 dans le cadre d'une chirurgie de lésion bénigne. L'avènement récent du monitoring facial, qui ne doit pas remplacer l'attention de l'opérateur, joue ici un rôle important.9,10
La lithotripsie extracorporelle, connue depuis le début des années 80 pour les lithiases rénales, a été appliquée depuis 1989 par Iro, en Allemagne, aux lithiases salivaires avec, depuis 1993, un matériel spécialement adapté aux lithiases salivaires. Le traitement nécessite en général deux à trois séances et le taux de succès varie d'environ 50% pour la lithiase parotide à environ 80% pour la lithiase sous-maxillaire.11
Notre nouvel endoscope baptisé «sialendoscope»5 est semi-rigide, et comporte deux canaux : un pour l'endoscope et le système de rinçage, un autre qui sert de canal de travail. Son diamètre total équivaut à 2,1 mm. Grâce à de nouveaux prototypes de sondes à panier miniatures, il est maintenant possible d'extraire sous contrôle endoscopique des lithiases situées jusqu'à 8 cm de profondeur de la glande. Cette intervention peut se faire dans la majorité des cas en ambulatoire, et en anesthésie locale.
Un instrument similaire, développé durant la même période, a aussi été décrit par Nahlieli, qui rapporte son expérience d'endoscopes de 2,9 puis 2,7 mm.12 Or, des études anatomiques montrent que le diamètre moyen du canal est inférieur à 2 mm pour le Stenon et à 3 mm pour le Wharton.13 Bien que la solution de rinçage permette une certaine dilatation du canal, nos essais avec des endoscopes de plus de 2,2 mm ne nous ont pas permis d'aller en profondeur de la glande sans provoquer des lésions du canal.
Lorsque la lithiase est de taille plus importante, il faut la fragmenter. Les tentatives de destruction des calculs par endoscopie ne sont pas nouvelles : les premiers essais de lasers réalisés par Gundlach furent encourageants,14 et leur efficacité confirmée au niveau fondamental.15 Toutefois, les calculs, une fois fragmentés, ne pouvaient être retirés qu'à l'aveugle, à l'aide de sondes de Dormia de 0,8 mm.12 La fragmentation intracanalaire électrohydraulique a également été rapportée, mais avec des résultats mitigés16 et controversés,17 au même titre que la fragmentation pneumoblastique.
La morbidité de cette sialendoscopie est faible,18 mais il faut tout de même souligner les risques de perforation et de blocage de sondes de Dormia, pouvant conduire à l'exérèse de la glande en urgence. Le maniement de l'endoscope, à la manière d'un sophagoscope rigide, doit se faire avec prudence et précision, surtout lors de l'utilisation du laser.
Notre recul de cette technique d'endoscopie est d'environ 200 cas. Ce collectif important, alors que cette pathologie a été décrite comme peu fréquente, s'explique probablement par une investigation systématique des tuméfactions des glandes salivaires, surtout unilatérales. Nous pensons que la sialolithiase est actuellement largement sous-estimée, car quasi toujours banalisée au stade initial par le médecin traitant.
Grâce à la sialendoscopie, nous avons ainsi pu extraire de façon simple et souvent au stade précoce, avec un taux de succès de près de 80%, des calculs qui auraient peut-être occasionné une future exérèse de la glande. Le recul est encore faible pour tirer des conclusions catégoriques, mais depuis que la sialendoscopie interventionnelle est appliquée, le nombre de sous-maxillectomies annuelles pour lithiase est passé de dix à deux à l'Hôpital cantonal.
Les tumeurs ORL sont dans la très grande majorité des cas des carcinomes épidermoïdes. Les lymphomes, les tumeurs des glandes salivaires, les mélanomes et le sarcome de Kaposi sont beaucoup plus rares et ne seront pas abordés dans cette courte mise au point qui a pour but de préciser le rôle de la chimiothérapie dans le traitement des carcinomes épidermoïdes.
La chirurgie reste, avec ou sans radiothéra-pie complémentaire, le principal outil thérapeutique pour obtenir la guérison de la plupart des tumeurs uniques, bien localisées et infiltrant peu les structures adjacentes. Le rôle de la chimiothérapie, le plus souvent administrée en association avec un traitement de radiothérapie, est de mieux en mieux compris à la lumière de travaux récemment publiés. En effet, plusieurs études ont clairement mis en évidence l'avantage d'administrer un traitement associant la radiothérapie et la chimiothérapie dans des tumeurs ORL avancées et/ou inopérables. Un traitement de chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-fluorouracile, répété à quatre semaines d'intervalle, administré pendant une partie du traitement de radiothérapie (traitement concomitant) est plus efficace qu'un traitement de radiothérapie seule. Cette modalité combinée permet d'obtenir une amélioration dans le contrôle local de la maladie, la survie sans rechute ainsi que la survie globale des patients.1 Plusieurs autres études ont montré un avantage pour des traitements con-comitants avec différents régimes de mono- ou polychimiothérapie comprenant un dérivé du platine (cisplatine ou carboplatine).2
Les limites d'un traitement combinant radio- et chimiothérapie sont liées aux cumuls des toxicités engendrées par les deux modalités thérapeutiques. En particulier, les effets secondaires sur la muqueuse de la sphère ORL qui nécessitent souvent la pose d'une sonde d'alimentation (sonde naso-gastrique ou gastrostomie) et l'atteinte hématologique avec principalement une leucopénie. Afin de préserver la meilleure efficacité d'un traitement combiné, d'améliorer la qualité de vie des patients traités et de limiter la toxicité, l'administration de chimiothérapies hebdomadaires et ambulatoires sont en développement. Ces nouveaux schémas de traitements contiennent des dérivés du platine mais également des taxanes (paclitaxel, docétaxel) en mo-no ou polychimiothérapie. Ceci devrait théoriquement permettre d'administrer des doses de chimiothérapie équivalentes ou supérieures tout en diminuant certains effets secondaires liés aux traitements répétés toutes les trois ou quatre semaines.
L'utilisation d'un traitement combiné de radio-chimiothérapie doit également être discutée dans les cas de tumeurs opérables pour lesquelles l'intervention chirurgicale entraîne une mutilation importante avec perte de fonction d'organe (voix, déglutition). Dans ces situations, par analogie avec les tumeurs localement avancées, un meilleur contrôle local de la maladie tumorale et une meilleure survie avec préservation d'organe ont été démontrés par un traitement combinant radio-chimiothérapie que par l'administration de radiothérapie seule.3 Par contre, aucune étude n'a encore mis en évidence un avantage de survie globale, tous patients confondus, et il n'y a pas actuellement de résultats d'études randomisées, contrôlées, comparant directement un traitement de chirurgie et radiothérapie avec un traitement combinant chimio- et radiothérapie. La chimiothérapie peut également être envisagée, en association avec la radiothérapie dans les situations de rechute après un traitement chirurgical. Plusieurs petites étu-des récentes ont également évalué l'effet de la chimiothérapie comme seule modalité thérapeutique dans des tumeurs ORL localement avancées (stades III et IV). Avec un traitement «agressif» de trois cycles de chimiothérapie associant docétaxel, cisplatine, 5-FU et leucovorine, avec un soutien hématopoïétique par des facteurs de croissance, les auteurs ont obtenu une réponse clinique dans 100% des cas (61% de réponse complète et 39% de réponse partielle) sur la tumeur primaire.4 Ces résultats préliminaires très encourageants sont à pondérer par la toxicité importante et la grande altération de la qualité de vie des patients dans la période de traitement. Dans un second temps, tous les patients ont reçu un traitement complémentaire de radiothérapie. Le carcinome nasopharyngé est une entité particulière parmi les carcinomes ORL en raison des données épidémiologiques qui montrent le rôle prépondérant de l'infection par le virus Epstein-Barr dans des zones endémiques (Asie du sud-est), alors qu'en Occident, le virus n'est pas retrouvé de façon systématique et les facteurs de risques habituels (éthylo-tabagisme) sont le plus souvent présents. La grande majorité des cas se présente avec une tumeur primaire avancée et/ou avec une atteinte ganglionnaire. Dans ces situations, il est impératif de combiner un traitement de chimiothérapie et de radiothérapie. Une étude randomisée sur un collectif américain de 193 patients montre clairement une amélioration très sensible de l'efficacité du traitement tant sur la survie sans progression (69% versus 24%) que sur la survie globale (78% versus 47%) à trois ans.5 En conclusion, malgré de multiples variations dans l'administration des agents de chimiothérapie, le concept thérapeutique d'une synergie entre la radiothérapie et la chimiothérapie est de plus en plus largement reconnu comme une nouvelle approche efficace dans le traitement des carcinomes épidermoïdes ORL localement avancés. Ce type de traitement doit naturellement s'inscrire dans un cadre interdisciplinaire faisant appel aux compétences d'une équipe de chirurgiens ORL, de radiothérapeutes, d'oncologues et de soignants pouvant encadrer au mieux ces patients durant et après leurs traitements oncologiques.