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Können Erfahrungen mit "einfacher" Medizin umgesetzt werden?
Kurative Medizin - Impulse aus der Arbeit in Entwicklungsländern
Von Andreas K. Steiner
Mit "einfacher Medizin" ist nicht "schlechtere Medizin" gemeint. Einfachheit der medizinischen Leistungen hat vor allem mit deren Kosten zu tun. In Europa steigen die Kosten im Gesundheitsdienst zusehends. In den Entwicklungsländern müssen die Ärzte mit wenig Geld auskommen. Die Betreuung der Kranken ist dort billiger, aber genauso sinnvoll und heilungsfördernd.
Ein mir befreundeter chirurgischer Chefarzt eines Kantonsspitals betont, dass er heute in der Schweiz keinen neuen Chefarztposten mehr übernehmen würde, weil der Druck von zwei Seiten her unerträglich werde. Einerseits würden die Anforderungen der Patienten an Medizin und Ärzte immer grösser und extravaganter, anderseits würden die Chefärzte durch Versicherungen und Sanitätsdirektionen zu einer immer strengeren Kostenbeschränkung gezwungen. - Auf diesem Hintergrund stellt sich die Frage: Könnten billige diagnostische und therapeutische Verfahren, wie sie in Entwicklungsländern den Patienten Heilung bringen, auch bei Patienten in Europa angewandt werden?
Kosten und ärztliche Betreuung
Für periphere Spitäler in Entwicklungsländern sollte es Richtlinie sein, rund 95 Prozent aller Patienten nach zeitgemässen medizinischen Prinzipien abzuklären und zu behandeln. Operationssaal, Labor und Röntgen sind die teuersten Einrichtungen eines Krankenhauses. In Peru standen 150’000 Franken zur Verfügung, um ein Krankenhaus mit 40 Betten, in dem nur das Grundmobiliar (Betten, Tische und Stühle) vorhanden war, neu auszurüsten. Mit dieser Ausrüstung war es möglich, die genannte Richtlinie einzuhalten. Die neue Ausrüstung für Operationssäle, Anästhesie, Intensivstation, Notfall, Gebärabteilung und Bettenstationen eines sich im Bau befindlichen Krankenhauses von 180 Betten im Südwesten Äthiopiens kostet 700’000 Franken. Auch dort wird es möglich sein, der Richtlinie zu folgen und, was die Chirurgie betrifft, ausser Herzchirurgie alles zu operieren. Für drei Krankenhäuser in Zaire mit insgesamt 225 Betten und 14 Aussenstationen, die ein Gebiet von der Grösse der Schweiz medizinisch versorgten, genügten jährlich 120’000 Dollar, um Medikamente und medizinisches Verbrauchsmaterial anzuschaffen und 95 Prozent der Patienten gut zu versorgen. Zu den rund 5 Prozent der Patienten, denen nicht befriedigend geholfen werden kann, gehören neurologische Erkrankungen, Tumoren, die eine Strahlentherapie erfordern, gewisse Erbkrankheiten und Missbildungen. Es sind Fälle, deren Versorgung, verglichen mit der grossen Masse der Patienten, sehr viel kosten würde. Darauf kann hier nicht näher eingegangen werden.
Könnten die einfachen Methoden, die in den Entwicklungsländern bei 90 bis 95 Prozent der Krankheitsfälle eine gute ärztliche Versorgung gewährleisten, auch in Europa Anwendung finden, so dass hier die Kosten der Medizin entsprechend gesenkt würden? - Das Krankengut in tropischen Gebieten kann nur beschränkt mit demjenigen in Europa verglichen werden. In den Tropen herrschen Infektionskrankheiten und Parasitosen vor, in Europa degenerative Erkrankungen, Tumoren und psychosomatische Störungen. In Afrika sind die meisten Patienten weniger als 40 Jahre alt, in Europa sind es Leute über 60 Jahre. Man müsste Krankheiten vergleichen, die überall vorkommen, solche der Geburtshilfe und Gynäkologie, Verletzungen nach Verkehrsunfällen usw.
In Europa könnten viele Labor- und Röntgenuntersuchungen unterlassen werden, wenn für Anamnese und klinische Untersuchung, die in Entwicklungsländern Wegleiter zur Diagnose sind, mehr Zeit und Sorgfalt aufgewendet würde, und wenn Ansprüche und Erwartungen der europäischen Patienten an die Medizin heruntergeschraubt werden könnten. Diese Ansprüche und Erwartungen haben mit unserem übertriebenen Sicherheitsbedürfnis und mit unserer Beziehung zu Leben und Tod zu tun. Ihnen liegen religiös-philosophische Probleme zugrunde.
Chirurgie und Anästhesie
Im Januar 1997 musste ich in einem Schweizer Kreisspital ambulant einen Karbunkel am Hals in Allgemeinnarkose inzidieren lassen. Die Kosten für diesen (nicht privaten) Eingriff, inklusive 4 Verbandwechsel, betrugen 700 Franken. Vor der Narkose wurde ein Thoraxröntgenbild gemacht, aber Lungen und Herz wurden nicht auskultiert.
Abscessinzisionen sind in Afrika tägliches Brot. Kosten, inklusive Verbandwechsel, betragen maximal 5 Franken. Ein Thoraxröntgen wird höchstens zur Bestätigung der Diagnose bei schwerem klinischen Befund gemacht. Qualitätsunterschiede bei Incisionen gibt es keine, wenn sie von erfahrenen Ärzten ausgeführt werden.
Der Preis für das Material zu einer Sectio caesarea beträgt weniger als 20 Franken, wenn in Spinalanästhesie operiert wird. Diese Anästhesie verläuft ohne Belastung für das Kind, und die Mutter erlebt, im Gegensatz zur teuren Vollnarkose, das erste Schreien des Kindes. Ich habe viele Patienten unter Spinalanästhesie operiert und erinnere mich nur an einen schweren Zwischenfall. Er ereignete sich in den USA während meiner Ausbildung in einem Universitätskrankenhaus.
In Entwicklungsländern werden die meisten Frakturen mit Extensionen oder mit Gipsverbänden behandelt. Implantate für eine Plattenosteosynthese kosten 100 bis 200 Franken. Die Besetzung eines Bettes kostet fast nichts, besonders wenn der Patient die Bettwäsche mitbringt und seine Familie für Essen und Grundpflege aufkommt. In Europa ist es billiger, eine Osteosynthese durchzuführen und den Patienten nach Hause zu schicken, da die reinen Hospitalisationskosten täglich mehrere 100 Franken betragen. Dennoch hat die Osteosynthese auch im Entwicklungsland ihren Platz**. Dazu gehören auch, trotz den damit für den Patienten verbundenen Unannehmlichkeiten, die Fixateurs externes (Abbildung).
Schlussfolgerung
Erfahrungen mit "einfacher" Medizin könnten in Europa umgesetzt werden, wenn Patienten und Ärzte mitmachen würden. Das ist bis jetzt nicht der Fall. Niemand will auf die hoch technisierte, teure Medizin verzichten. Auf die Erwartungen und Ansprüche unserer Bevölkerung antwortet die Industrie mit immer raffinierteren und teureren Produkten, die derart faszinieren, dass nur wenig Leute Gehör für "einfache" Medizin haben. Die Ansprüche von Ärzten und Patienten, die medizinische High-Tech und deren Kosten steigern sich gegenseitig in einer Aufwärtsspirale, die kaum zu bremsen ist, ausser eine grössere ökonomische Katastrophe würde uns eines Tages zwingen umzudenken.
*Andreas K. Steiner, Chirurg mit langjähriger Praxis in Entwicklungsländern
**vergl. A.K. Steiner, B. Kotisso, Open Fractures and Internal Fixation in a Major African Hospital. In: Injury 27, 625-630, 1996.