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L'échographie est la modalité de choix pour le dépistage prénatal mais, occasionnellement, l'IRM est un outil complémentaire utile à l'échographie anténatale durant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. Son développement est dû au progrès de l'imagerie rapide avec des séquences pondérées T2. L'IRM ftale peut montrer l'anatomie ftale en détail, particulièrement au niveau du cerveau mais aussi au niveau du thorax, de l'abdomen et du pelvis. Seule, l'exploration cardiaque reste très limitée. La décision de réaliser une IRM ftale est discutée par une équipe multidisciplinaire le plus souvent suite à des anomalies révélées par l'examen ultrasonographique. Les principaux signes d'appel sont les malformations cérébrales (dilatation ventriculaire, microcéphalie, anomalies de la ligne médiane, kystes, anomalies de la fosse postérieure, séroconversion, recherche d'une sclérose tubéreuse de Bourneville), les malformations pulmonaires (hernie diaphragmatique, hypoplasie pulmonaire), les masses ou anomalies abdominales (suspicion de malformation ano-rectale, urinaire complexe, d'obstacle digestif).
Depuis l'apparition de l'IRM foetale dans les années 1980, l'IRM est devenue la technique complémentaire à l'échographie anténatale en apportant des renseignements morphologiques importants du ftus. Jusqu'à ce jour, aucun effet nocif des ondes électromagnétiques pour le ftus n'a été démontré, mais, par prudence, on évite de réaliser cet examen au cours du premier trimestre de la grossesse ; d'ailleurs, la mobilité excessive et la petite taille du ftus ne permettraient pas d'obtenir des images interprétables.
L'IRM ftale n'est pas une exploration de première intention. Elle est pratiquement toujours orientée et décidée suite à une exploration échographique anténatale anormale, douteuse, voire difficile. L'échographie anténatale peut ne pas être contributive pour diverses raisons : obésité maternelle, oligohydramnios, rupture des membranes, position du ftus, malformation utérine, etc.
Les premières explorations ftales en IRM concernaient essentiellement le cerveau, mais depuis, d'autres régions du corps ftal ont été examinées.1,2 Ceci est devenu possible grâce à l'évolution de la technique et au développement de séquences ultrarapides en pondération T2. L'imagerie ultrarapide (HASTE, Fast-HASTE, SS-FSE) est moins sensible aux mouvements physiologiques et est à la base du succès actuel de l'imagerie ftale.3 Mais la rapidité des séquences se fait au détriment de la qualité essentiellement par la diminution de la résolution spatiale. Les séquences pondérées T1, plus difficiles à réaliser car plus longues, sont toutefois utiles dans certains cas pour objectiver le foie, la graisse, ou des structures vasculaires. La plupart des centres utilisent des antennes de surface ou des antennes couplées.
L'option d'administrer une sédation à la mère est actuellement très discutée. Certaines équipes continuent à administrer per os une benzodiazépine (par exemple 1 mg de Rohypnol®) entre une demi-heure et une heure avant l'examen afin de réduire les mouvements ftaux, surtout si l'âge de la grossesse est inférieur à 28 semaines d'aménorrhée (SA) ou si une séquence pondérée T1 est indispensable. D'autres équipes estiment que les séquences T2 utilisées actuellement sont suffisamment rapides (15 à 30 secondes) pour se passer de sédation chez la mère.
Aucun produit de contraste n'est utilisé pour l'examen. En effet, le gadolinium traverse le placenta, pénètre dans la circulation ftale et est excrété par les reins ftaux. Ses effets sur le ftus sont actuellement inconnus.
La patiente est confortablement installée, couchée en position dorsale ou sur le côté en fin de grossesse. L'examen dure environ 30 minutes, des apnées de 15 à 20 secondes peuvent être demandées à la patiente.
L'interprétation correcte d'une IRM ftale demande une connaissance approfondie de l'anatomie du ftus au cours du développement gestationnel.4
Quand une anomalie cérébrale est détectée à l'échographie, il est souhaitable de réaliser une IRM cérébrale du ftus en recherchant d'autres anomalies associées qui ne seraient pas visibles à l'échographie. Il en est de même lorsqu'il existe un risque d'atteinte cérébrale du ftus et que l'échographie est normale.
L'exploration cérébrale du ftus est, avec les machines actuelles, de très bonne qualité à partir de 25 SA mais est optimale entre 30 et 32 SA (fig. 1). Après repérage de la position de la tête ftale, des séquences ultrarapides pondérées T2 sont réalisées dans les trois plans de l'espace (transversal, coronal et sagittal) avec des coupes de 3 mm. Parfois, des séquences pondérées T1 sont faites en complément, surtout au cours du troisième trimestre.
Les connaissances du cerveau ftal se sont fort améliorées ces dernières années et de nombreux travaux sont consacrés au développement normal du cerveau du ftus : mesures précises des ventricules, du cervelet et du développement des circonvolutions au cours de la grossesse.6
Actuellement, les principales indications d'IRM ftale cérébrale sont les dilatations ventriculaires, les suspicions échographiques d'anomalies cérébrales comme une agénésie du corps calleux, une malformation de la fosse postérieure, une anomalie de fermeture du tube neural, une recherche de trouble de la migration et de malformation des circonvolutions, un bilan d'une microcéphalie, une recherche de lésion ischémique ou hémorragique, un bilan d'une sclérose tubéreuse de Bourneville.7
La dilatation ventriculaire représente 38% des indications d'IRM ftale. En fonction des mesures réalisées au niveau des carrefours ventriculaires, les dilatations sont divisées en mineures, modérées ou majeures. Même si elles sont isolées dans 36% des cas, une recherche d'anomalies associées doit être réalisée (malformation, destruction, tumeur,...).
Si la confirmation d'une atteinte cérébrale et la détection de malformations associées peuvent entraîner une modification de la prise en charge de la grossesse, insistons tout de même sur le fait qu'une IRM normale n'exclut pas une anomalie.
Un spina bifida est une malformation neurologique de gravité variable. L'échographie n'est pas à même de préciser le degré de sévérité de l'atteinte ; par contre, l'IRM nous permet de classer le spina bifida en ouvert (fig. 2) ou fermé (fig. 3) selon que la peau est intacte ou ne l'est pas (visualisation de la graisse sous-cutanée). D'autre part, l'IRM nous renseigne sur les répercussions cérébrales avec la recherche d'une malformation Chiari II (petite fosse postérieure, 4e ventricule situé trop bas, hernie des structures cérébelleuses dans le trou occipital,...) et d'une hydrocéphalie.
L'holoprosencéphalie est une malformation complexe grave du cerveau avec trouble de la diverticulation du prosencéphale. Elle peut être associée à des anomalies chromosomiques ou à des syndromes variables. Les formes alobaires et semi-lobaires, qui sont les plus sévères, sont normalement diagnostiquées par l'échographie. La forme lobaire, plus mineure, peut échapper, l'IRM objective mieux la fusion partielle des lobes frontaux. Une dysplasie septo-optique peut être évoquée en cas d'absence de septum lucidum avec une dilatation modérée des ventricules.
L'IRM n'est pas nécessaire lorsque le diagnostic échographique est évident. Par contre, l'IRM peut aider à faire le diagnostic différentiel entre les holoprosencéphalies, les hydranencéphalies (destruction massive du cerveau avec persistance de la scissure interhémisphérique, absence de fusion thalamique) et les hydrocéphalies majeures (absence de fusion interhémisphérique) découvertes tardivement au cours de la grossesse. La confirmation d'une malformation du type de l'holoprosencéphalie est utile car un conseil génétique est à proposer.
Les malformations de la fosse postérieure sont souvent de mauvais pronostic et l'échographie n'est pas un examen performant pour analyser cette région du cerveau. Aussi, une suspicion d'atteinte de la fosse postérieure est une très bonne indication d'une IRM (fig. 4).
L'IRM nous permet de préciser une agénésie du vermis (syndrome de Joubert) ou une malformation de Dandy-Walker. Par contre, le diagnostic différentiel entre une méga-grande citerne et un kyste arachnoïdien reste difficile.
Un des principaux signes d'appel d'une anomalie de la migration neurale est une microcéphalie observée à l'échographie. L'IRM est supérieure à l'échographie pour analyser la taille des ventricules, le ruban cortical et la gyration en se basant sur un atlas d'anatomie cérébrale ftale. La période entre 29 et 32 SA est optimale pour l'étude des scissures primaires. Toutefois, l'interprétation des images doit être faite avec beaucoup de prudence.
Un trouble de la migration va se traduire par un retard d'operculation et une insuffisance de formation des gyri pour l'âge gestationnel.
Les hétérotopies laminaires apparaissent comme un «double» cortex sur les séquences pondérées T2.
Une micropolygyrie va se présenter avec des sillons trop nombreux et un signal anormal du cortex.
Les hétérotopies sous-épendymaires sont également visibles et doivent être différenciées des nodules sous-épendymaires hyperintenses en T1 observés dans la sclérose tubéreuse de Bourneville.10
L'échographie est performante pour détecter une agénésie du corps calleux mais pas toujours pour objectiver les malformations associées dont le pronostic peut influencer la prise en charge obstétricale. L'IRM est donc fortement conseillée dans ce type de malformation d'autant plus qu'au cours du troisième trimestre, la calcification croissante de la boîte crânienne peut limiter la qualité de l'image échographique.
La sémiologie IRM de l'agénésie du corps calleux est la même qu'en post-natal : dilatation postérieure des ventricules latéraux, ventricules parallèles, disposition radiaire des sillons, corps calleux non visible. Une agénésie partielle du corps calleux est, par contre, plus difficile à affirmer sauf quand elle est associée à une dysgénésie comme un lipome ou un kyste.
L'IRM s'avère également un examen complémentaire utile pour différencier les masses pulmonaires et préciser un diagnostic échographique. En effet, les diverses structures anatomiques du thorax (bronches, thymus, thyroïde, diaphragme,..) sont plus facilement analysables à l'IRM qu'à l'échographie. En revanche, l'exploration cardiaque ftale reste supérieure en échographie grâce au doppler qui permet une bonne analyse de la fonction cardiaque.
La découverte d'une masse pulmonaire à l'échographie pose le diagnostic différentiel entre une hernie diaphragmatique (fig. 5), une malformation adénomatoïde, une séquestration pulmonaire, un kyste bronchogénique (fig. 6) ou encore une atrésie bronchique. L'IRM est une technique très utile pour confirmer une hernie diaphragmatique. En effet, cet examen permet d'analyser précisément le contenu herniaire et aussi d'apprécier la taille de l'agénésie diaphragmatique.
En ce qui concerne les lésions purement pulmonaires, même si l'aspect IRM d'une «masse» pulmonaire est aspécifique, il est possible par l'IRM de visualiser, par exemple, un vaisseau systémique aberrant qui orientera vers le diagnostic d'une séquestration pulmonaire plutôt qu'une malformation adénomatoïde. D'autre part, la bonne visibilité de l'axe trachéo-bronchique est utile pour différencier les malformations adénomatoïdes d'une atrésie bronchique. Il est utile de rappeler que certaines masses, comme les malformations adénomatoïdes, peuvent disparaître en cours de grossesse et certaines petites lésions pulmonaires, détectées tôt par échographie ne seront pas visibles à l'IRM réalisée plus tardivement.
Il est intéressant de mentionner qu'une étude multicentrique internationale se penche sur le calcul du volume pulmonaire ftal et l'évaluation de la maturation pulmonaire en IRM. Ils analysent d'une part les modifications du signal pulmonaire et, d'autre part, ils étudient, par spectroscopie, la détection et la quantification de la lécithine dans le liquide amniotique et le poumon ftal. Les résultats de ces études ont des applications cliniques potentielles, par exemple l'effet de l'administration de stéroïdes dans la prise en charge des hypoplasies pulmonaires et des hernies diaphragmatiques.
Un examen par IRM est d'une aide précieuse pour préciser une malformation pulmonaire et favoriser une meilleure prise en charge de l'enfant.
Parmi les malformations ftales, les anomalies de l'appareil urinaire sont les plus fréquentes (entre 14 à 50% de l'ensemble des malformations anténatales détectées). Si l'échographie est un excellent moyen de dépistage, l'IRM peut aider à la compréhension des cas compliqués. Les séquences très pondérées T2 sont surtout utilisées pour voir l'arbre urinaire. La morphologie rénale est visible à partir du deuxième trimestre, le parenchyme présente un liseré externe en hyposignal qui se marque davantage par la suite. Le sinus rénal est en hypersignal. Normalement, les cavités excrétrices ne se voient pas. Par contre, la vessie apparaît en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2.
L'IRM ftale abdominale peut être proposée en cas d'oligoamnios, d'une part parce que l'examen échographique n'est pas performant et d'autre part parce qu'un oligoamnios peut être associé à une pathologie rénale grave (dysplasie rénale, agénésie rénale, reins kystiques, gros reins atypiques,...). D'autres indications d'IRM ftale sont les cas d'hydronéphrose unilatérale et rein contralatéral non visible, les cas de dilatations urinaires majeures ou encore les cas de masses pelviennes.
Contrairement à l'échographie, l'IRM nous donne une vue d'ensemble de l'abdomen et permet de mieux apprécier la position des reins, des uretères et les rapports anatomiques des masses pathologiques. Par exemple, une portion d'intestin dilatée peut, à l'échographie, être confondue avec une masse kystique. Par contre, la résolution spatiale est inférieure à celle de l'échographie et de petits kystes rénaux ou des cas de dysplasie rénale peuvent passer inaperçus, de même que des échogénicités anormales ne se traduisent pas forcément par des anomalies de signal à l'IRM.
Si l'IRM ftale est toutefois décevante pour une analyse fine du parenchyme rénal, elle s'avère intéressante pour les uropathies complexes et les masses.
Les diagnostics échographiques des pathologies du tube digestif sont limités, les dilatations des anses intestinales peuvent être le témoin de diverses affections que l'échographie ne peut guère préciser. L'imagerie du tube digestif à l'IRM est basée sur le signal du contenu intestinal, la présence de méconium dans le côlon et l'accumulation de liquide amniotique dégluti dans le grêle. A partir de 24 SA, les anses grêles sont en hypersignal en T2. A l'inverse, le côlon est en hypersignal en T1 et en hyposignal en T2 (glycoprotéines du méconium). Ces caractéristiques vont s'accentuer avec l'âge de la grossesse. Les mesures du côlon et du rectum sont superposables à celles qui sont faites par échographie.
L'IRM s'avère une technique prometteuse pour s'assurer de l'intégrité du tube digestif ou pour confirmer un obstacle. Les différents signaux en IRM de l'estomac, du grêle et du côlon vont permettre de préciser le niveau de l'obstacle digestif. Le diagnostic de microcôlon est également possible : le rectum est très fin et le côlon à peine visible en T1.
Dans les malformations cloacales, l'IRM est nettement supérieure à l'échographie en donnant une analyse plus détaillée du petit bassin avec la présence de trois poches liquidiennes : vessie, cloaque, rectum.
D'autre part, une position anormale du cul-de-sac rectal est compatible avec une anomalie ano-rectale. Ces malformations rectales s'accompagnent souvent d'atteintes rénales ou des voies urinaires qui peuvent aussi être visibles à l'IRM. Par exemple, un signal anormal du contenu du côlon est évocateur d'une fistule uro-digestive qui est parfois visible et apparaît en hypersignal en T2.
L'IRM intestinale foetale est en pleine évolution, mais, actuellement, elle est surtout recommandée pour les malformations ano-rectales et cloacales.
L'IRM foetale n'est pas un examen de dépistage ni une technique d'exploration de première intention. Elle fait toujours suite à une échographie qui apporte des renseignements douteux ou équivoques ou lorsque la visibilité ftale est mauvaise à cause d'une obésité maternelle ou d'un oligoamnios. La décision de réaliser une IRM ftale est toujours discutée en équipe pluridisciplinaire après réalisation d'échographies et, en fonction des cas, d'un caryotype ou d'un examen bactériologique. Les résultats IRM doivent être corrélés aux images échographiques. Elle est idéalement réalisée par une équipe qui connaît parfaitement la pathologie anténatale et postnatale. Les diverses études publiées montrent que l'IRM ftale donne des informations supplémentaires qui peuvent affecter la prise en charge de la grossesse soit en infirmant, soit en confirmant des anomalies suspectées aux ultrasons. Cet examen ne se justifie que si les renseignements qu'il apporte modifient l'attitude obstétricale ou la prise en charge du futur bébé. L'IRM foetale est en pleine expansion et nous apportera certainement dans l'avenir d'autres renseignements sur le tube digestif, le rein et le développement du parenchyme pulmonaire.