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Le drainage endoscopique du canal pancréatique principal (CPP) est indiqué chez les patients souffrant de douleurs associées à des lésions de pancréatite chronique (PC) des types II, III, IV ou V à la pancréatographie (fig. 1)1 (ces types correspondent au stade sévère selon la classification de Cambridge).2 Chez les patients porteurs d'une PC de type I (stade mineur à modéré selon la classification de Cambridge), le traitement endoscopique présente un risque plus élevé de complications que lorsqu'il est pratiqué chez des patients porteurs de lésions plus sévères,3,4 et son efficacité n'a pas été démontrée.
Le but de l'endothérapie dans les PC douloureuses est de décomprimer le CPP, comme cela est pratiqué depuis de nombreuses années par drainage chirurgical. La décompression du CPP (fig. 2) vise à réduire l'hyperpression intraparenchymateuse ainsi que l'ischémie, celle-ci résultant à la fois de l'hyperpression intracanalaire et de la faible compliance du parenchyme fibrosé (la récidive douloureuse est associée à une augmentation de pression).5 Le drainage canalaire pourrait présenter l'avantage supplémentaire de ralentir l'évolution vers l'atrophie parenchymateuse,6,7 en stoppant le processus de pancréatite chronique secondaire dans les zones drainées par la partie obstruée du CPP. Eu égard à la fonction exocrine, la décompression du CPP restaure le flux des sécrétions pancréatiques dans le duodénum.
Nous revoyons ici les résultats à moyen et à long termes rapportés par plusieurs groupes indépendants après traitement endoscopique de la PC, et décrivons les techniques utilisées.
Douleur
Les patients inclus dans quatre études européennes indépendantes peuvent être divisés en deux catégories, selon le type d'obstacle présent au niveau du CPP, à savoir calcul, sténose, ou les deux.
Patients porteurs de calculs dans le CPP mais sans sténose
Nous avons montré que, durant les dix années suivant une tentative d'extraction lithiasique, le risque de récidive douloureuse était d'environ 50% (fig. 3).8 Les patients qui ont présenté une ou plusieurs récidives douloureuses ont néanmoins vu leur fréquence réduite de moitié. Presque tous les patients indemnes de récidive douloureuse durant les deux premières années de suivi sont restés asymptomatiques par la suite. La proportion de patients ayant dû recourir à la chirurgie en raison de l'échec du drainage canalaire était de seulement 5% (ces patients ont été exclus de l'analyse des résultats du traitement endoscopique).
Trois facteurs sont associés à la récidive douloureuse :
1. Caractère tardif du traitement endoscopique par rapport à la première crise douloureuse.
2. Présence d'une substénose du CPP (c'est-à-dire rétrécissement jugé trop peu serré pour justifier la mise en place d'une prothèse).
3. Fréquence élevée des crises douloureuses avant traitement.
Il est donc licite de penser que plus le traitement est précoce dans l'évolution de la PC avec obstacle sur le CPP, meilleure sera l'antalgie obtenue. Ceci est couramment vérifié en clinique : les patients présentant des douleurs depuis plusieurs années sont souvent dépendants des morphiniques et mal soulagés en dépit d'un résultat morphologique satisfaisant (retour à la normale du diamètre du CPP), au contraire des patients traités après une ou deux crises douloureuses (cas de plus en plus fréquent avec la généralisation du traitement endoscopique dans cette pathologie).
Patients avec sténose du CPP (associée ou non à des calculs)
Deux approches ont été proposées pour ces patients, qui ont conduit à des résultats différents. L'une de ces approches9 consistait à insérer une prothèse d'un diamètre de 10 Frenchs (F) dans la sténose canalaire pour une période prédéterminée de six mois. La sténose était dilatée de manière agressive (à l'aide d'un ballon de 6 mm de diamètre) avant insertion de la prothèse, ainsi que lors des remplacements de prothèses (effectués 2, 4 et 6 mois plus tard). La prise d'analgésiques a pu être arrêtée après mise en place de la prothèse chez 74% des patients mais, une année après le retrait de la prothèse, la proportion de patients ne prenant plus d'analgésiques avait chuté à 52%. A ce moment, une sténose était à nouveau présente au niveau du CPP chez tous les patients traités par analgésiques, comparés à 33% des patients ayant arrêté la prise d'analgésiques (p
D'autres auteurs10-13 ont proposé de maintenir une prothèse dans le CPP jusqu'à ce qu'une «calibration satisfaisante» ait été obtenue. La calibration de la sténose est évaluée radiologiquement, immédiatement après retrait de la prothèse. Les résultats à long terme obtenus chez 142 patients traités selon ce protocole ont été satisfaisants : 11,12 87 à 100% des patients qui avaient noté une rémission des douleurs immédiatement après l'insertion de la prothèse ont vu cette amélioration maintenue sur une période de suivi moyenne de 3,8 et 4,9 années. La prise d'analgésiques a été arrêtée par 72% des patients et le poids de 75% d'entre eux a augmenté de plus de 5%.12 A nouveau, dans ces deux études, le soulagement de la douleur immédiatement après insertion de la prothèse était plus fréquent si le traitement était réalisé plus tôt durant l'évolution de la maladie. La prothèse a pu être retirée dans deux tiers des cas, lorsqu'une calibration satisfaisante de la sténose avait été obtenue (soit après une durée moyenne de pose de prothèse de six11 et seize12 mois). Environ un tiers des sténoses du CPP requièrent une prothèse de manière permanente.
Environ un quart des patients porteurs de sténoses du CPP ont été exclus de l'analyse des résultats à long terme, car leurs douleurs n'avaient pas été soulagées immédiatement après l'endothérapie (en raison d'une longue durée d'évolution de la maladie, souvent associée à une dépendance aux morphiniques, et aux difficultés techniques).
Fonction pancréatique
Les fonctions pancréatiques exocrine et endocrine ont été évaluées avant et après drainage non chirurgical du CPP dans une seule étude,7 à l'aide d'un test au PABA (N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoïque) et d'un test de tolérance au glucose. Après un suivi moyen de 32 mois, la fonction exocrine a été restaurée chez six patients sur dix alors qu'au contraire, la fonction endocrine ne l'a été que chez un patient sur six. Nos résultats préliminaires, obtenus par résonance magnétique, ont confirmé que le retrait d'un obstacle sur le CPP (calcul ou sténose) peut rétablir le flux des sécrétions pancréatiques dans le duodénum après injection intraveineuse de sécrétine (fig. 4). La simple levée d'un obstacle permet donc parfois d'améliorer très significativement la digestion des graisses (et d'abolir les douleurs postprandiales, avec pour résultat une nette amélioration du meilleur paramètre objectif de suivi de ces patients, le poids corporel).
Complications liées aux endoprothèses pancréatiques
Elles peuvent être divisées en deux catégories, suivant leur degré de sévérité.14 Des complications sévères ont été notées chez 0 à 6% des patients ;11,12 il s'agissait de poussées de pancréatites et d'abcès secondaires à l'obstruction des prothèses. Des complications moins sévères sont plus fréquentes (55% des patients),11,12 et consistent en dysfonctionnement prothétique (fréquent), et en érosion duodénale (rare). Ces complications peu sévères sont aisément traitées, par remplacement de la prothèse, généralement pratiqué en ambulatoire. Des complications sévères n'ont été rapportées que par Binmoeller et co-auteurs.12 Elles ont été attribuées par ces auteurs eux-mêmes aux modalités qu'ils avaient choisies pour le remplacement des prothèses (c'est-à-dire lorsque des symptômes évocateurs d'un dysfonctionnement prothétique étaient apparus). Puisque les prothèses peuvent facilement être remplacées en ambulatoire, nous proposons habituellement de procéder à cet échange à intervalles réguliers, adaptés à chaque individu (par exemple tous les 6 à 12 mois), sauf pour les patients fiables (nous proposons à ceux-ci de téléphoner pour remplacer leur prothèse dès qu'ils ressentent les premiers symptômes de son dysfonctionnement).
Evaluation préthérapeutique
Avant de réaliser une pancréatographie rétrograde endoscopique (PRE), des radiographies centrées sur la région pancréatique sont réalisées dans les quatre positions classiques, de même qu'une cholangio-pancréatographie par résonance magnétique avec injection intraveineuse de sécrétine (S-MRCP)15 et un CT-scanner spiralé sans injection de produit de contraste. Ces examens permettent :
de sélectionner les patients chez qui l'endothérapie est indiquée, évitant ainsi des procédures diagnostiques invasives non nécessaires,
d'optimaliser encore plus le rapport coût-efficacité (exemples : lithotritie extracorporelle avant toute endoscopie pour les calculs trop gros pour être extraits intacts ; endoscopie seule suffisante si les calculs sont radio-transparents... (il s'agit le plus souvent de protein plugs friables, dont l'extraction est aisée).16
Lithotritie extracorporelle (LEC)
Pour réussir à désintégrer quasiment tous les calculs calcifiés du pancréas,13 il est crucial que le système de ciblage du lithotripteur comporte deux générateurs de rayons X, et que l'examen soit éventuellement réalisé sous anesthésie générale. La LEC pourrait être suffisante à elle seule pour faire disparaître l'obstacle lithiasique : les fragments résultant de l'administration d'ondes de choc sont éliminés spontanément, au travers du sphincter intact (fig. 4).
Sphinctérotomie endoscopique pancréatique (SEP)
Le but de la sphinctérotomie endoscopique pancréatique (SEP) est de faciliter l'accès au CPP, afin d'extraire les fragments lithiasiques ou d'insérer une prothèse pancréatique. La SEP est parfois le seul traitement endoscopique nécessaire, si l'obstacle canalaire est constitué d'un calcul impacté à la papille, de calculs flottants de petite taille, ou de protein plugs17 (ceux-ci peuvent passer spontanément dans le duodénum). Ces cas sont relativement inhabituels et, le plus souvent, la sphinctérotomie est suivie de l'extraction endoscopique des calculs, de la pose d'une prothèse pancréatique ou des deux.
Extraction des calculs
La plupart des calculs pancréatiques sont très durs et impactés dans la paroi du CPP. Les seules différences notables avec l'extraction de calculs biliaires sont la nécessité fréquente de réaliser une LEC avant tout examen endoscopique, ainsi que des astuces techniques pour éviter la poussée de pancréatite après l'endoscopie.
Insertion de prothèse
Une prothèse en plastique d'un diamètre de 10F, la plus courte possible, et de forme adaptée à l'anatomie canalaire doit être choisie. De nombreux modèles de prothèses spécialement conçues pour le canal pancréatique sont disponibles ; le choix de la prothèse et la technique d'insertion sont décrits ailleurs.18,19
Les indications du traitement endoscopique de la PC douloureuse sont strictement limitées aux types morphologiques sévères de la maladie, avec obstacle canalaire objectivé (ceci survient quasiment toujours durant l'évolution de la maladie). Cette méthode a connu un succès certain ces dernières années et permet, avec un risque de complications minime, d'éviter ou de différer le recours à la chirurgie. L'endothérapie présente l'avantage majeur de pouvoir être répétée sans qu'il y ait d'accroissement de la morbidité. Elle devrait être proposée relativement tôt dans le cours de la maladie (c'est-à-dire dès qu'un obstacle est mis en évidence sur le CPP), de façon à diminuer le taux de récidives douloureuses et à préserver la fonction exocrine. Elle doit être considérée comme un traitement itératif, adapté à la succession d'événements qui émaillent le cours de cette maladie chronique.
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