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Schlussbericht zur Untersuchung des Unfalls von Swissair Flugnummer SR 111
Bern, 27.03.2003 - Neun zusätzliche Sicherheitsempfehlungen, 23 Sicherheitsempfehlungen wurden gesamthaft ausgesprochen.
Dies ist nicht ein offizielles Dokument der kanadischen Untersuchungsbehörde Transportation Safety Board of Canada (TSB). Die gültigen Formulierungen dieser Medienmitteilung wurden vom TSB in englischer und französischer Sprache festgelegt. Die vorliegende Übersetzung wurde vom Eidgenössischen Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) erstellt.
Das Transportation Safety Board of Canada (TSB) veröffentlicht heute seinen Schlussbericht zur Untersuchung des Unfalls von Swissair Flug 111 (Flugnummer SR 111), der am 2. September 1998 vor der Küste von Peggy’s Cove (Neu-Schottland, Kanada) ins Meer gestürzt ist. Alle 229 Insassen des Flugzeugs kamen bei diesem Unfall ums Leben.Der Bericht erläutert die Ursachen und beitragenden Faktoren, die bei diesem Unfall eine wichtige Rolle gespielt haben. Er kommt auf die 14 Sicherheitsempfehlungen zurück, die bisher im Rahmen der Untersuchung durch das TSB erlassen wurden und beschreibt die Auswirkungen, die diese Sicherheitsempfehlungen auf die Flugsicherheit bereits gehabt haben. Zudem enthält der Bericht neun zusätzliche Sicherheitsempfehlungen.
Die neun zusätzlichen Sicherheitsempfehlungen des Schlussberichtes umfassen:
- Zwei Sicherheitsempfehlungen, welche Versuche und Normen zur Entflammbarkeit von Material betreffen, das zur Wärme- und Schallisolierung verwendet wird, sowie eine Sicherheitsempfehlung zur Anwendung der bestehenden Vorschriften auf die Zulassung anderer Materialien;
- Zwei Sicherheitsempfehlungen, die sich auf elektrische Systeme an Bord von Luftfahrzeugen beziehen. Diese Sicherheitsempfehlungen umfassen zusätzliche Massnahmen bezüglich der Zulassung von ergänzenden Systemen sowie zu Industrienormen im Zusammenhang mit dem Wiedereinschalten von Sicherungsautomaten;
- Vier Sicherheitsempfehlungen, in denen Verbesserungen zur Aufnahme und Speicherung von Flugdaten mittels cockpit voice recorder (CVR), Flugdatenschreiber (flight data recorder – FDR) sowie Bildaufzeichnungsgeräten im Cockpit vorgeschlagen werden.
„Es handelte sich um die bedeutendste und komplexeste Untersuchung zur Flugsicherheit, die das TSB jemals durchgeführt hat. Diese Untersuchung hat auf allen Ebenen – Personal, Ressourcen und Zeit – einen bedeutenden Einsatz erfordert.“ erklärte Camille Thériault, Präsident des Transportation Safety Board. „Die Anstrengung von Tausenden von engagierten Menschen aus verschiedenen Ländern, Industriebetrieben und Behörden hat zu einem umfassenden Bericht geführt, der die Flugsicherheit tiefgreifend verändert hat.“
Der Bericht erläutert, dass sich zu einem bestimmten Zeitpunkt im Verlaufe des Fluges von SR 111 ein Fehler ereignet hat, der eine Zündquelle für brennbares Material an Bord des Flugzeugs lieferte. Dies führte zu einem Feuer während des Fluges, das sich ausbreitete und in seinem Ausmass verstärkte bis es schliesslich zum Verlust des Flugzeugs und seiner Insassen führte.
Für die Untersuchung des Unfalls von Flug SR 111 war eine langwierige Bergungsaktion notwendig, bevor man sich den technischen Fragen widmen konnte. Durch sorgfältige Prüfung, Rekonstruktion und Analyse der geborgenen Wrackteile hat das TSB mögliche Feuerszenarien erarbeitet und herausgefunden, wie und wann brennbares Material sich entzündete und wie sich das Feuer ausgebreitet hat.
Ursachen und beitragende FaktorenIm Bericht wird aufgezeigt, dass das Feuer höchstwahrscheinlich von einem elektrischen Lichtbogen ausging, der im Zusammenhang mit einem oder mehreren Kabeln auftrat. Dieser Lichtbogen hat den metallisierten Überzug aus Polyäthylen Terephtalat (PET) der Wärme- und Schallisolationsmatten entzündet, die sich auf der rechten Seite des Cockpits des Flugzeuges MD-11 von McDonnell Douglas über dem hinteren Teil der Decke befanden.
Ein Stück Kabel des Bordunterhaltungssystems (in-flight entertainment network – IFEN), das sich an dieser Stelle befand, wies einen Bereich auf, in dem geschmolzenes Kupfer wiedererstarrt war, was darauf schliessen lässt, dass es dort zu einem Lichtbogenüberschlag gekommen war. Die Untersuchungsleiter des TSB sind der Ansicht, dass diese Spur am Kabel des Bordunterhaltungssystems zu den ersten Lichtbogenüberschlägen gehört, die sich ereignet haben. Die Untersuchungsleiter konnten jedoch nicht mit Bestimmtheit feststellen, dass es sich dabei um den Lichtbogenüberschlag handelt, der das Feuer verursacht hat, da keine anderen Kabel in der unmittelbaren Umgebung identifiziert werden konnten. Die Sicherungsautomaten im Flugzeug waren nicht in der Lage, die Verkabelung gegen diese Art von Lichtbogenüberschlag zu schützen.Die Zertifizierungsnormen bezüglich der Entflammbarkeit von Material, das in Luftfahrzeugen verwendet wird, waren im Zeitpunkt des Unfalls von SR 111 unzureichend. Diese Normen erlaubten, Materialien beim Bau bzw. bei einer Änderung von Luftfahrzeugen zu verwenden, die sich entzünden und ein Feuer nähren oder verbreiten konnten. Einmal entzündet, hat weiteres Material zur Wärme- und Schallisolierung, das ähnlichen Eigenschaften bezüglich Entflammbarkeit aufwies, zur Verbreitung des Feuers beigetragen.
Dort, wo das Feuer ausgebrochen ist, waren weder Rauchmelder noch andere Vorrichtungen wie Feuermelder oder -löscher eingebaut. Die zu diesem Zeitpunkt gültigen Vorschriften schrieben dies auch nicht vor. Mit Ausnahme der visuellen Wahrnehmung und dem Geruchssinn standen der Flugbesatzung demzufolge kaum Mittel zur Verfügung, um die Quelle des Geruchs bzw. des Rauches örtlich festzulegen und deren Art ausfindig zu machen. Als sich die Besatzung bewusst wurde, dass an Bord ein Feuer ausgebrochen war, hatte sich das Feuer bereits ausgebreitet und war unkontrollierbar geworden.Die Vorschriften verlangten nicht, dass ein ganzheitlicher Plan für die Bekämpfung von Feuer vorhanden sein musste. Deshalb verfügte die Besatzung nicht über Mittel, Verfahren oder eine Ausbildung, die geeignet gewesen wären, um die Quelle des Rauches an einer verborgenen Stelle zu lokalisieren und zu bekämpfen. Während geraumer Zeit war sich die Besatzung weder bewusst, dass ein Feuer ausgebrochen war noch dass die Notwendigkeit bestand, sich rasch auf eine Notlandung vorzubereiten.
Bei diesem Ereignis führte das Versagen der elastischen Silikonendkappen auf den Rohrleitungen der Klimaanlage zu einer stetigen Zufuhr von klimatisierter Luft, die zuerst in den Raum oberhalb des vorderen Teils der Passagierkabine und später in den Bereich über der Cockpitdecke geleitet wurde. Dieses Versagen und die Brennbarkeit anderer Materialien haben zur raschen Verbreitung und Verstärkung des Feuers beigetragen.
Als sich die Lage im Cockpit verschlechterte, fielen die Hauptanzeigen der Flugführungs- und Fluglageinstrumente (primary flight displays) aus und die Besatzung verlor alle Sichtreferenzen nach aussen. Die Hitze, der Rauch und die ausströmenden Gase im Innern des Cockpits erschwerten es den Piloten zunehmend, die Lage des Flugzeuges im Raum zu kontrollieren, so dass es schliesslich zu einer Kollision mit der Wasseroberfläche kam.
Fragen im Zusammenhang mit der Flugsicherheit„Wir sehen bereits bedeutende Resultate, die sich aus der Untersuchung ergeben. Dies ist darauf zurückzuführen, dass wir sofort reagiert und sämtliche betroffenen Körperschaften und Institutionen der Luftfahrt unverzüglich über Sicherheitsmängel informiert haben, sobald diese erkannt und eingegrenzt werden konnten,“ erklärte Herr Thériault. „Unser Anliegen ist – und war stets – wichtige Tatsachen weiterzugeben, sobald sie uns bekannt werden, um die Flugsicherheit zu verbessern.“
Das umfassende Konzept, welches das TSB im Rahmen dieser Untersuchung angewendet hat, erlaubte es ihm, wichtige Mängel bei der Flugsicherheit in einem weiten Themenbereich aufzudecken. Diese wurden mit einer Reihe von Sicherheitsempfehlungen, Sicherheitshinweisen und -schreiben behandelt, die seit Beginn der Untersuchung laufend veröffentlicht wurden.
- Im Dezember 1998 wurde dem National Transportation Safety Board (NTSB) der Vereinigten Staaten von Amerika ein Sicherheitshinweis bezüglich Verkabelung zugestellt. Das NTSB hat daraufhin zuhanden der Federal Aviation Administration (FAA) eine Sicherheitsempfehlung erlassen, die eine Kontrolle sämtlicher MD-11 Flugzeuge verlangte, um Unregelmässigkeiten in der Verkabelung zu entdecken.
- Im März 1999 wurden vier Sicherheitsempfehlungen bezüglich Aufnahmedauer und Stromversorgung von Flugschreibern veröffentlicht.
- Im August 1999 wurden zwei Sicherheitsempfehlungen veröffentlicht, die sich auf das für die Wärme- und Schallisolation verwendete Material sowie auf Kriterien zur Überprüfung der Entflammbarkeit bezogen.
- Im März und Dezember 2000 wurden ein Sicherheitshinweis bzw. ein Sicherheitsschreiben veröffentlicht, welche die Besorgnis über Mängel zum Ausdruck brachten, die bezüglich der Auslegung und dem Einbau der Leselampen für die Flugbesatzung festgestellt worden waren.
- Im Dezember 2000 wurden fünf Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen, die sich auf Vorschriften und Normen für die Bekämpfung von Feuer, das während des Fluges auftritt, bezogen.
- Im August 2001 wurde ein Sicherheitshinweis betreffend der Ausbildung von Flugverkehrsleitern für Notfallverfahren veröffentlicht.
- Im August 2001 wurden drei Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen, die Mängel bei den Normen zur Entflammbarkeit von Material, das im Luftfahrzeugbau verwendet wird, zum Inhalt hatten. Darin eingeschlossen war eine Sicherheitsempfehlung, die sich mit Versuchen zur Erforschung der Charakteristik des Versagens von Kabeln befasste.
- Im September 2001 wurde ein Sicherheitshinweis auf die Notwendigkeit veröffentlicht, die vorgeschriebenen Mindestanforderungen zu den Notfall- bzw. Sekundärinstrumenten zu überprüfen.
Verschiedene Aufsichtsbehörden und andere Instanzen haben Massnahmen getroffen, um die Sicherheitsempfehlungen, die Hinweise und Beobachtungen zu bearbeiten, die das TSB im Verlauf dieser Untersuchung formuliert hat. Dies hat dazu beigetragen, dass die Flugsicherheit weltweit beträchtlich erhöht werden konnte. Mehrere dieser Sicherheitsempfehlungen wurden bereits durch Aufsichtsbehörden, Fluggesellschaften und Flugzeughersteller umgesetzt.
So wurden beispielsweise die Leselampen für die Flugbesatzungen modifiziert, das Bordunterhaltungssystem (IFEN) wurde von Swissair freiwillig aus ihren Flugzeugen entfernt und in der Folge wurde die Zertifizierung dieser Systemauslegung widerrufen. Die FAA wendet für die Zertifizierung von solchen Unterhaltungssystemen neue Grundsätze an. Es wurde angeordnet, Isoliermaterial aus metallisiertem PET zu entfernen, das für die Wärme- und Schallisolationsmatten von Luftfahrzeugen verwendet wurde.Gegenwärtig werden die Vorschriften verschärft, welche die Normen zur Entflammbarkeit von Material betreffen, das an Bord von Luftfahrzeugen Verwendung findet. Ausserdem wurden die Verfahren zur Brandbekämpfung im Flug einer genauen Prüfung unterzogen. Weitere Sicherheitsmassnahmen, die aus den Empfehlungen des TSB hervorgehen, sind auf dem Wege der Umsetzung.
In seinem Schlussbericht weist das TSB ausserdem auf einige Punkte im Zusammenhang mit der Sicherheit hin, die weiter verfolgt werden müssen. Das TSB wird seine Zusammenarbeit mit den Aufsichtsbehörden und der Flugzeugindustrie fortsetzen, um sicherzustellen, dass die vorgeschlagenen Verbesserungen der Flugsicherheit so wirksam wie möglich umgesetzt werden.
Die Familien der Unfallopfer sind heute bereits über den Inhalt des Schlussberichts zum Unfall von Flug SR 111 informiert worden. In den kommenden Wochen werden sich Vertreter des TSB, einschliesslich der Untersuchungsleiter und Hr. Thériault, an verschiedene Orte in Amerika und in Europa begeben, um sich mit Familien zu treffen, die bei der Vorstellung des Berichts dabei sein möchten.
Zusammenfassung des UnfallhergangsAm 2. September 1998 verliess das Flugzeug mit Flugnummer SR 111 den Flughafen John F. Kennedy in New York, Vereinigte Staaten von Amerika, mit 215 Passagieren und 14 Besatzungsmitgliedern an Bord für einen Linienflug mit Ziel Genf in der Schweiz. Weniger als eine Stunde nach dem Start bemerkte die Flugbesatzung einen ungewöhnlichen Geruch im Cockpit und stellte Rauch fest. Die Flugbesatzung entschloss sich zur Ausweichlandung und wählte schliesslich den Halifax International Airport (Neu-Schottland) als Zielflughafen. Etwa 13 Minuten nachdem die Flugbesatzung einen ungewöhnlichen Geruch im Cockpit festgestellt hatte, erfuhr Flug SR 111 eine rasche Folge von Systemausfällen. Die Flugbesatzung erklärte eine Notlage und meldete, dass sie unverzüglich landen müsse. Etwa eine Minute später brachen sowohl die Funkverbindung als auch die Erfassung des Flugzeuges über das Sekundärradarsystem ab und die Flugschreiber hörten auf zu arbeiten. Etwa fünfeinhalb Minuten später stürzte die Maschine südwestlich von Peggy’s Cove (Neu-Schottland) ins Meer. Das Flugzeug wurde zerstört und es gab keine Überlebenden.
Das Transportation Safety Board of Canada (TSB) ist eine unabhängige Behörde, die einem Gesetz des Parlaments unterstellt ist. Ihr Auftrag ist es, die Verkehrssicherheit zu fördern. Es ist nicht Aufgabe des Boards, zivile oder strafrechtliche Verantwortlichkeiten zu bestimmen oder zuzuweisen.
Diese Medienmitteilung in englischer und französischer Sprache, der Schlussbericht A98H0003 sowie weitere Dokumente zur Information können auf der Internetseite des TSB abgerufen werden.
Herausgeber
Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation
https://www.uvek.admin.ch/uvek/de/home.html
Letzte Änderung 15.09.2016