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L'auteur énumère les risques de la corticothérapie au cours du traitement de la maladie de Crohn.Il indique les précautions à suivre pour chacun d'entre eux (dont il fait la liste dans un tableau) et quelle attitude pratique il faut adopter pour réduire les risques. L'effet ostéopéniant est le plus grave.L'auteur envisage aussi les alternatives à la corticothérapie classique après avoir reprécisé les bonnes indications de la corticothérapie.
Les corticoïdes classiques (prednisone et prednisolone) constituent un des traitements les plus efficaces des poussées de maladie de Crohn (MC). Utilisés à la posologie de 1 mg/kg/j par voie orale, le taux de rémission après trois à sept semaines dépasse 90% dans les poussées d'intensité modérée à sévère.1 L'effet est souvent rapide, obtenu en quelques jours. A une posologie moindre (40 mg/j), les résultats sont d'environ 60% de rémission après quelques semaines.2 Ce taux de rémission est également obtenu avec le budésonide oral, utilisé dans les formes iléocoliques droites.3
En dépit de ces bons résultats, les corticoïdes ont aujourd'hui mauvaise presse, à tel point que certains considèrent que l'élimination des corticoïdes classiques de l'arsenal thérapeutique de la MC devrait être un objectif majeur de la prise en charge de ces patients.4 Cette «corticophobie» trouve, certes, des justifications multiples : 1) l'efficacité des corticoïdes est dans une large mesure limitée à un effet suspensif sur les symptômes, les rechutes lors de la diminution ou de l'arrêt du traitement étant quasi constantes ; 2) l'amélioration des lésions est lente et inconstante ;1 3) le maintien d'une corticothérapie à une posologie compatible avec une tolérance acceptable ne met pas à l'abri des rechutes ;2,5 4) la toxicité des corticoïdes, mainte fois soulignée, s'est trouvée confortée par les travaux récents sur les risques d'ostéopénie ou de retard de croissance chez l'enfant ; les conséquences cliniques de cette ostéopénie restent toutefois mal définies et la responsabilité de la maladie elle-même est aussi avérée ;6 5) certaines complications de la maladie, principalement les fistules, sont peu sensibles aux corticoïdes qui pourraient même avoir un effet délétère ;4 6) les corticoïdes ont la réputation d'avoir un effet néfaste sur les suites de la chirurgie digestive,7 compliquant ainsi les interventions (nécessité de stomies temporaires) ; 7) les corticoïdes font souvent l'objet d'une réaction de rejet de la part des patients qui craignent leurs effets cosmétiques et psychologiques, parfois davantage que les symptômes de la maladie ; ils contribuent ainsi à altérer leur qualité de vie.
Malgré ces critiques, la corticothérapie garde aujourd'hui une place majeure dans le traitement de la MC. Cette place tend cependant à s'intégrer dans des schémas thérapeutiques plus courts, moins contraignants, intégrant d'autres traitements dont les indications se sont étendues. Ces traitements, représentés essentiellement par les immunosuppresseurs et, depuis peu par les immunomodulateurs, ont ainsi vu leur seuil d'utilisation s'abaisser.
Les précautions à prendre et les mesures utiles et inutiles lors d'une corticothérapie sont indiquées dans le tableau 1. Parmi les mesures souvent recommandées, notamment en France, le régime pauvre en sel mérite un commentaire particulier. L'effet aldostéronique des corticoïdes est faible et a dans la plupart des cas un rôle nul ou négligeable dans la prise de poids, liée à la stimulation de l'appétit et l'accumulation de graisses. Cette mesure contraignante et inefficace n'est donc pas justifiée.
La plupart des complications de la corticothérapie seront décelées par une simple surveillance clinique, hormis les effets oculaires et osseux. Si la corticothérapie est prolongée au-delà de plusieurs mois, il est utile de vérifier régulièrement l'absence d'anomalie de la pression intra-oculaire et d'opacités sous-capsulaires postérieures du cristallin, notamment chez l'enfant qui semble plus exposé. L'ostéopénie cortisonique s'installe souvent dès les premiers mois et semble apparaître dès la posologie de 7,5 mg/j de prednisone. Les maladies inflammatoires chroniques intestinales représentent une situation à risque élevé, en raison notamment de l'inflammation chronique : elle est observée chez environ un tiers des patients, traités ou non par des corticoïdes. D'autres facteurs de risque peuvent être associés : le tabagisme, plus fréquent dans cette maladie, l'activité physique réduite, la ménopause. L'ostéopénie peut être détectée par l'absorptiométrie biphotonique, dont la réalisation est justifiée en cas de corticothérapie dépassant quelques mois ou de facteurs de risque associés ; on parle d'ostéoporose avérée lorsque la diminution de la densité osseuse dépasse deux déviations standard, comparativement à une population appariée pour l'âge et le sexe. Il existe une corrélation entre le degré d'ostéoporose et le risque de fracture. L'administration systématique de calcium (1 g/24 h) et de vitamine D (400-800 UI/24 h) a une efficacité modeste : elle peut aider à maintenir le capital osseux, mais ne corrige pas, le plus souvent, une ostéopénie installée.8 Les bisphosphonates (étidronate, alendronate) sont plus efficaces, surtout sur le rachis, et doivent être utilisés s'il existe d'autres facteurs de risque associés ou si une ostéopénie est décelée ; le fluorure de sodium semble également efficace.8 L'efficacité de ces traitements sur la réduction du risque de fracture est difficile à établir, car l'incidence de cette complication reste faible (moins de 10%) au cours des études. Une hormonothérapie substitutive est également indiquée chez la femme ménopausée.
Dans la pratique, les effets indésirables les plus gênants des corticoïdes sont souvent liés aux modifications morphologiques induites par le traitement (syndrome cushingoïde) et aux effets sur l'humeur et le sommeil. Ces aspects ne peuvent être négligés, car ils sont une source indiscutable d'altération de la qualité de vie, de troubles anxio-dépressifs secondaires, de refus de nouvelles prescriptions ou de mauvaise compliance. Certains patients développent une telle corticophobie qu'ils en viennent à préférer l'inconfort de leurs symptômes à de nouvelles cures.
Le recours aux corticoïdes systémiques n'est pas justifié dans les poussées peu sévères, comportant des douleurs modérées, un nombre de selles inférieur à quatre par jour, sans signes systémiques. L'intensité du syndrome inflammatoire ne constitue pas, en soi, un motif d'utiliser les corticoïdes, ni celle des lésions endoscopiques. Des traitements moins efficaces mais bien tolérés peuvent au préalable être tentés. La mésalazine portée à sa posologie maximale (4 g/j) a la réputation d'avoir une efficacité lente et modeste : des taux de rémission de 40 à 50% à quatre mois sont rapportés.9 Elle semble plus efficace dans les formes iléales et avec une formulation en microgranules.10 Les antibiotiques comme le métronidazole ou la ciprofloxacine peuvent aussi être utilisés, même en dehors de leur classique indication dans les localisations anopérinéales, avec un effet comparable à celui de la mésalazine.11 Même si ce traitement de première ligne n'a pas un effet aussi rapide et marqué que les corticoïdes, il a l'intérêt d'éviter de s'engager trop vite dans la corticothérapie. Certaines phases d'exacerbation des symptômes digestifs peuvent en effet être le fait d'une banale infection intestinale ; de plus, l'effet placebo dans ces «petites» poussées de MC est au moins de 30%.9-11
Certains patients présentent des symptômes continus ou intermittents mais modérés : ils peuvent être l'expression d'un trouble fonctionnel intestinal intriqué, ou être la séquelle d'une résection intestinale : dans ces situations, les corticoïdes seront inefficaces et le risque est une escalade thérapeutique injustifiée. Cette situation n'est pas rare : elle est généralement identifiée par une analyse sémiologique soigneuse ; des explorations seront parfois utiles pour rassurer le patient et mettre en uvre un traitement symptomatique (antalgiques, lopéramide, colestyramine, etc.).
Les corticoïdes sont enfin peu efficaces et donc inutiles dans certaines situations : fistules digestives et abcès, sténoses cicatricielles, prévention des rechutes ou des récidives postopératoires.4
Il n'existe pas de consensus bien établi sur la posologie optimale, les modalités de la décroissance et la durée des cures de corticoïdes dans la MC. En France, à la suite des travaux du GETAID,1 il est d'usage de recommander une posologie d'attaque de 1 mg/mg/j pendant trois à sept semaines (jusqu'à la rémission clinique), puis de diminuer la posologie par paliers de 10 mg/semaine jusqu'à 1/2 mg/kg/j, puis de 5 mg/semaine. Il est admis (bien que non scientifiquement prouvé) que des posologies plus fortes administrées de façon continue ou sous forme de bolus, n'apportent pas de bénéfice significatif. Dans beaucoup d'autres pays, on préfère utiliser des posologies plus faibles (30-40 mg/j de prednisone), et réserver la posologie de 1 mg/kg/j, éventuellement donnée initialement par voie parentérale, aux échecs. Bien qu'on ne dispose pas d'études comparant les deux stratégies, il est probable que la prescription «à la française» donne de meilleurs résultats rémission plus rapide et plus fréquente mais au prix de plus d'effets indésirables. Il n'est pas prouvé que la stratégie «ascendante» expose à davantage de résistances secondaires, mais cet argument est aussi souvent avancé par les auteurs français. En pratique, en attendant les études comparatives qui risquent de se faire attendre, il est raisonnable d'ajuster la stratégie à l'intensité de la poussée et à l'urgence à obtenir un contrôle des symptômes.
Les modalités de la décroissance sont également débattues. Il a été montré qu'une corticothérapie brève (2 semaines à 40 mg/j) exposait à un taux élevé de rechute précoce.12 En revanche le bénéfice d'une décroissance lente, étalée sur deux à trois mois, sur un schéma plus rapide n'est pas démontré.13 Les schémas de décroissance très lents, étalés sur six mois ou plus, encore trop souvent observés, n'ont a fortiori pas de justification. La décroissance des corticoïdes doit être guidée par l'état clinique du patient, et non par l'évolution des tests biologiques inflammatoires ou des lésions, non prédictive du risque de rechute.1
Dans les situations de corticorésistance, on recourt à la nutrition artificielle, à la ciclosporine ou à l'anti-TNF pour éviter la chirurgie. Lorsque l'on recourt à ces thérapeutiques, l'intérêt de maintenir les corticoïdes n'est pas démontré : une décroissance rapide doit donc être réalisée pour limiter la toxicité cumulée des traitements.
Le budésonide à libération intestinale contrôlée (Entocort, seul disponible en France, ou Budenofalk, disponible dans certains pays), a la particularité d'être libéré dans l'iléon et le côlon proximal, puis absorbé mais métabolisé à 90% dès son premier passage hépatique. Ces caractéristiques permettaient d'espérer un effet dans les formes iléales ou iléo-coliques droites de la MC, avec moins d'effets secondaires. Plusieurs essais thérapeutiques ont confirmé cette efficacité : le budésonide, utilisé à la posologie initiale de 9 mg/j, a une efficacité comparable (ou un peu inférieure) à une corticothérapie par prednisone à 40 mg/j avec une bien meilleure tolérance ;3 il est supérieur à un traitement par mésalazine à 4 g/j.14 Ces données incitent à privilégier le budésonide dans les poussées moyennes de MC iléo-colique droite ; le Budenofalk, dont le délitement semble plus distal, pourrait être tenté dans des formes coliques plus étendues. Comme les corticoïdes classiques, le budésonide administré de façon prolongée ne prévient pas les rechutes ou les récidives postopératoires.14 Il pourrait toutefois être utilisé avec succès en cas de corticodépendance.15
Jusqu'à ces dernières années, il était admis qu'un malade était devenu corticodépendant lorsque sa maladie reprenait une activité pour un seuil supérieur à 10 à 15 mg/j de prednisone ; il était classique de dire que l'on pouvait tenter une décroissance des corticoïdes à deux reprises et que la corticodépendance était acquise au-delà de six mois de traitement.16 Cette définition avait le mérite de la simplicité et reste aujourd'hui valide pour une majorité de patients. Elle a cependant des limites : elle fixe en effet arbitrairement deux seuils théoriques de posologie et de durée, dont le bien-fondé est loin d'être établi. Les posologies inférieures à 15 mg/j sont réputées peu toxiques du fait de la disparition des effets cosmétiques, mais en réalité, on observe un effet ostéopéniant et une freination de l'axe hypophysosurrénalien dès 5 à 7,5 mg/j. Un traitement prolongé à des posologies comprises entre 5 et 15 mg/j comporte donc une toxicité infraclinique. A l'opposé, il n'est pas raisonnable d'exposer pendant six mois un patient corticodépendant à une posologie élevée (plus de 30 mg/j), d'autant qu'il faudra souvent attendre quelques mois supplémentaires avant d'espérer l'action d'un immunosuppresseur à effet lent, comme l'azathioprine. Dans ces situations, deux options sont possibles : 1) une intervention chirurgicale ; elle peut être préférée si les lésions sont limitées (iléite terminale), s'il s'agit de la première résection, ou en cas de complication (sténose, fistule) ; 2) le recours à un immunosuppresseur. On utilise essentiellement l'azathioprine, la 6-mercaptopurine ou le méthotrexate. Le sevrage des corticoïdes est ainsi obtenu en quelques mois dans 50-70% des cas. De nombreuses études ont montré que l'utilisation de ces agents permettait un contrôle prolongé de la maladie, sans corticoïdes, avec une tolérance acceptable.16Leurs indications se sont ainsi considérablement élargies au cours des dernières années, aux dépens des schémas de corticothérapie prolongée et/ou d'interventions itératives.
L'utilisation des nouvelles thérapeutiques biologiques, représentées pour l'essentiel actuellement par l'anti-TNF (infliximab, Remicade), comme alternative à la corticothérapie dans des poussées de MC n'est pas encore à l'ordre du jour. L'efficacité de l'infliximab est établie,17mais son indication reste limitée aux formes réfractaires de MC du fait : 1) des risques potentiels à long terme, encore insuffisamment évalués ; 2) des problèmes d'immunisation lors des retraitements, et 3) du coût élevé, qui reste incomparable à une corticothérapie classique. L'idée que ce traitement constitue une alternative à la corticothérapie est cependant présente à l'esprit ; il trouvera sans doute sa place en cas d'intolérance (dont la définition peut être, comme on l'a vu, assez large) ou de contre-indication aux corticoïdes, ou dans les formes corticodépendantes pour diminuer le temps d'exposition aux corticoïdes en attendant l'effet des immunosuppresseurs.
Sans céder à la corticophobie qui tend à s'instaurer actuellement, stimulée par l'arrivée de nouvelles thérapeutiques attrayantes, il est clair que l'utilisation intensive des corticoïdes dans la maladie de Crohn n'est plus d'actualité. Ce traitement précieux, mais dont les limites et les risques ont été soulignés au cours des dernières années, doit être mieux utilisé, en cures courtes, à des posologies mesurées. S'engager dans une corticothérapie au cours d'une MC doit être un acte réfléchi, en ayant pesé les alternatives thérapeutiques et établi un projet à long terme, tenant compte des solutions relais pour éviter les rechutes. Les nouvelles thérapeutiques comme les anti-TNF pourraient permettre de limiter les temps d'exposition aux corticoïdes, sources d'effets indésirables et d'altération de la qualité de vie des malades.