Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06867.jsonl.gz/913

Encore souvent ignorées et très mal comprises il y a une vingtaine d’années, les lésions du ligament scapho-lunaire (SL) sont maintenant mieux reconnues. L’importance du complexe ligamentaire scapho-lunaire dans la mécanique du poignet a été établie, les lésions en ont été classifiées et un certain consensus s’est dégagé quant aux possibilités de prise en charge de ces lésions en fonction de leur degré et de leur ancienneté.
Le but de cet article est de rendre compte des connaissances actuelles et d’informer sur les options thérapeutiques dans ce domaine.
Le ligament SL est composé de trois parties mécaniquement distinctes : la portion dorsale est la plus solide et la plus importante (résiste à des forces de plus de 300 N, s’oppose à la distraction et à la translation) ; la région palmaire limite la rotation avec une résistance moindre, d’environ 150 N ; la partie inter- médiaire membraneuse sépare le compartiment radio-carpien du compartiment médio-carpien, sa résistance mécanique est négligeable. Globalement, le ligament SL supporte environ 80% des forces axiales transmises à travers le poignet. Il est un élément-clé dans la cinématique de la première rangée du carpe en assurant le mouvement synergique du couple scaphoïde-semi-lunaire en flexion-extension et lors de l’inclinaison radio-ulnaire.
Les lésions SL constituent un spectre lésionnel en fonction des portions lésées, des lésions ligamentaires associées, du type de survenue de ces lésions et de leur durée. Tant que la portion dorsale est intacte, la cinématique du carpe n’est que peu altérée (stade dynamique). Une fois le ligament SL dorsal rompu, la transmission des forces et la cinématique du poignet sont fondamentalement modifiées, entraînant progressivement une dissociation SL (stade statique) : le scaphoïde bascule en avant et le semi-lunaire en arrière, formant une image radiologique typique (signe de l’anneau, augmentation de l’espace SL et DISI (dorsal intercalated scapholunate instability), figure 1). S’ensuivent des lésions dégénératives secondaires, selon une progression prévisible se terminant par une arthrose pancarpienne (SLAC wrist – scapholunate advanced collapse).1 Selon les charges imposées au poignet, cette évolution se fait plus ou moins rapidement dans le temps.
La lésion du ligament SL survient le plus souvent après une chute sur le poignet en extension et inclinaison radiale. Elle peut être associée à une fracture du radius distal (plus volontiers de type intra-articulaire, particulièrement de la styloïde radiale). La rupture du ligament commence du côté palmaire et progresse dans la partie membraneuse jusqu’à la portion dorsale. Il est particulièrement important de noter que ce schéma de progression peut se faire d’un coup (et aller jusqu’à la luxation périlunaire du carpe) lors d’un traumatisme à haute énergie, ou petit à petit à la suite de plusieurs traumatismes de plus faible énergie, souvent méconnus.
Epidémiologiquement, ceci détermine deux classes lésionnelles principales :
une population jeune, de 20-30 ans, associée à un traumatisme isolé de haute énergie ;
une population plus âgée (40-50 ans), plutôt de travailleurs manuels, associée à des traumatismes répétés.
Les premiers seront plutôt vus précocement, les seconds plus tardivement, ce qui définit aussi pour une grande part les possibilités thérapeutiques.
Hormis lors de polytraumatismes, les cas sont rarement vus en urgence. Dans cette situation, les lésions SL ne sont généralement pas au premier plan et ne sont souvent reconnues que lorsqu’elles sont associées à une fracture du radius distal. Les patients, des hommes dans leur grande majorité, se présentent donc habituellement à distance d’un traumatisme volontiers considéré comme mineur, d’autant plus que les symptômes sont parfois de faible ampleur et inconstants. Dans les stades chroniques (cf. infra), la symptomatologie est fonction du degré et de l’extension des lésions arthrosiques. Les plaintes les plus fréquentes sont :
une douleur dorsale du poignet en appui ou à l’effort ;
une tuméfaction dorsale ;
une diminution de la mobilité et de la force ;
une sensation de ressaut ou de lâchage du poignet.
Il dépend dans une grande mesure de la durée des symptômes.
Dans les lésions relativement récentes, la mobilité du poignet est maintenue ou peu réduite. Il n’y a généralement pas de tuméfaction. La palpation provoque une douleur élective en regard de l’espace SL dorsal. La manœuvre de Watson (figure 2) permet de mettre en évidence l’instabilité : lors du passage de l’inclinaison ulnaire à l’inclinaison radiale du poignet, le scaphoïde s’horizontalise et le tubercule du scaphoïde saille en avant. En pressant avec son pouce sur le tubercule du scaphoïde, l’examinateur l’empêche de s’horizontaliser. En cas de lésion SL, le pôle proximal du scaphoïde vient buter sur la marge dorsale du radius, provoquant un ressaut en général mais pas obligatoirement douloureux. Il faut comparer avec le côté controlatéral. Le diagnostic peut être difficile en cas de laxité ligamentaire constitutionnelle.
Lors de lésions anciennes, le tableau est déterminé par l’importance des lésions arthrosiques secondaires : synovite périscaphoïdienne, douleur à la palpation, grattement articulaire à la mobilisation passive, limitation des amplitudes articulaires et de la force de serrage.
Les radiographies conventionnelles, bien réalisées, sont le plus souvent suffisantes pour confirmer le diagnostic d’une rupture du ligament SL ou pour apprécier la présence et l’étendue d’une arthrose secondaire (SLAC wrist, figure 3).
La radiographie de face met en évidence un élargissement pathologique de l’interligne SL (supérieur à 3 mm). L’horizontalisation du scaphoïde se traduit par le signe de l’anneau (figure 1). Il est parfois utile de réaliser des clichés comparatifs du poignet opposé.
Radiographie du poignet de profil strict : bascule dorsale du semi-lunaire (figure 1) avec augmentation de l’angle SL (normalement inférieur à 60-70°).
Radiographies fonctionnelles – poignet de face en inclinaisons radiale et ulnaire, poignet poing fermé en pronation et inclinaison cubitale : permettent de révéler une rupture du ligament SL invisible sur les clichés statiques.
En cas de radiographies normales ou pour préciser l’étendue des lésions ligamentaires et le degré des lésions cartilagineuses, on peut recourir à des examens plus invasifs :
arthro-scanner ou arthro-IRM pour objectiver une lésion partielle et évaluer les lésions cartilagineuses ;
arthroscopie pour établir un bilan lésionnel complet.
Il n’existe pas de système unanimement accepté pour classifier les lésions du ligament SL. Différents paramètres doivent néanmoins être considérés : facteurs temporels (lésions aiguës, subaiguës, chroniques) déterminant le potentiel de guérison, facteurs mécaniques (instabilité dynamique, instabilité statique, réductibilité ou non – à établir en peropératoire, présence et étendue de l’arthrose). Il existe en complément une classification arthroscopique des lésions du ligament SL selon leur importance en stades allant de 1 à 4 (Geissler).2
En pratique, la classification de Garcia-Elias,3 tenant compte de ces critères, est la plus utile et applicable cliniquement. Elle définit six stades basés sur l’étendue de la lésion ligamentaire, le potentiel de guérison, l’instabilité fixée ou non et la présence ainsi que l’étendue de l’arthrose. Le tableau 1 en donne un aperçu simplifié. Elle définit pour l’essentiel l’orientation thérapeutique.
Outre les paramètres à proprement parler chirurgicaux mentionnés dans le paragraphe précédent, le traitement doit prendre en compte les spécificités et les besoins de chaque patient, en fonction desquels le choix thérapeutique sera modulé.
Au stade I, prédynamique ou occulte, le ligament SL n’est que partiellement lésé. Les patients sont souvent vus à distance d’un traumatisme datant de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Ils se plaignent essentiellement de douleurs à l’effort et peuvent présenter une zone de synovite dorsale. Les radiographies standards et fonctionnelles sont normales. Le diagnostic est généralement posé par arthro-CT ou arthroscopie. Le traitement est conservateur dans un premier temps, par infiltration de corticoïdes dépôt, particulièrement indiquée lors de synovite associée. En cas d’échec ou si ce traitement a déjà été effectué, le débridement arthroscopique avec ou sans thermocontraction capsulaire, suivi d’une immobilisation par plâtre ou embrochage SL de quelques semaines sont indiqués. Plusieurs petites séries rapportent des taux de satisfaction de 70 à 90%, mais ces résultats ne sont pas parfaitement prévisibles.4-7
Aux stades II et III, le ligament SL est complètement rompu. Le diagnostic peut être établi précocement (de quelques jours à quelques semaines) dans le cadre d’un traumatisme incluant d’autres lésions du poignet. Au stade II, le ligament est habituellement suturable – ou réinsérable en cas d’avulsion osseuse – et le potentiel de guérison est bon. Le pronostic global ne dépend souvent pas que de cette seule lésion (luxation périlunaire du carpe, fractures associées, polytraumatisme).
La rupture complète peut aussi être progressive, à la suite de plusieurs traumatismes plus ou moins étalés dans le temps, le dernier aboutissant à la rupture et amenant le patient à consulter. Dans ce cas, la lésion est le plus souvent isolée, les radiographies fonctionnelles montrent la lésion, qui peut être confirmée par arthroscopie si nécessaire. L’exploration chirurgicale permet de constater : a) que le ligament n’est pas réparable et b) que le couple scapho-lunaire n’est pas complètement dissocié. Il s’agit d’un stade III. Le pôle distal du scaphoïde est maintenu par les stabilisateurs secondaires que sont le ligament scapho-trapézien antérieur et le ligament radio-capitate. Le ligament SL palmaire peut être en partie intact. Le traitement vise à remplacer le ligament SL dorsal, ce qui peut se faire soit par capsulodèse dorsale, soit par plastie os-ligament-os (différentes variantes décrites des deux techniques),8–11 associées ou non à un embrochage temporaire. La réhabilitation prend de quatre à six mois, avec généralement une bonne récupération fonctionnelle.
Aux stades IV et V, le couple SL est statiquement déstabilisé par la lésion non seulement du ligament SL lui-même, mais aussi par celle des ligaments extrinsèques (stabilisateurs secondaires). Ceci survient par exemple lors d’un traumatisme à haute énergie entraînant une luxation du carpe. Dans ce cas, la lésion est complète mais tous les ligaments sont en principe réparables et le potentiel de guérison est encore bon. Par contre, lors de lésion chronique (trois mois et plus), les ligaments s’atrophient progressivement et deviennent de moins en moins réparables. Le scaphoïde bascule palmairement (horizontalisation sur la radiographie de profil et signe de l’anneau de face), tandis que le semi-lunaire se dorsalise en direction inverse (DISI). Ils restent initialement réductibles (en peropératoire) – stade IV – puis se fixent progressivement dans leurs positions – stade V. La durée de cette évolution n’est pas exactement connue.
Au stade IV, on admet habituellement la nécessité de procéder à une stabilisation par plastie ligamentaire. Comme aux stades II et III, plusieurs techniques utilisant le fléchisseur radial ou l’extenseur radial du carpe pour reconstruire le ligament SL ont été décrites, sans qu’aucune n’ait clairement démontré une validité supérieure aux autres.12–14 Un exemple en est donné à la figure 4.
Le stade V est difficile. En effet, il n’y a pas encore d’arthrose, mais la réduction peropératoire du scaphoïde horizontalisé et du semi-lunaire basculé dorsalement est ardue, voire impossible, ce qui se traduit radiologiquement par une diminution de la hauteur du carpe (indice de Youm et McMurthy).15 La situation est d’autant plus délicate qu’il n’y a guère de moyens de confirmer la réductibilité des deux osselets autrement que lors de l’exploration chirurgicale ouverte, même l’arthroscopie n’assurant pas un diagnostic définitif à cet égard. Il est donc primordial de bien informer le patient avant l’intervention, en particulier du fait qu’une reconstruction ligamentaire ne sera peut-être pas possible ou que ses résultats, si elle est tentée, risquent de ne pas empêcher l’évolution arthrosique. Il faut noter à ce propos que l’arthrose consécutive à la lésion du ligament SL peut être bien supportée tant qu’elle est progressive et que les contraintes sur le carpe ne sont pas excessives. Le choix thérapeutique doit donc considérer l’ensemble des facteurs pouvant influencer le résultat, y compris l’expérience du chirurgien, afin de l’adapter au mieux à chaque situation. Les options principales comprennent la dénervation partielle ou complète du poignet, qui n’aura évidemment qu’un effet sur la douleur et la reconstruction ligamentaire en toute conscience de ses limites dans cette situation. Les deux peuvent être combinées. Alternativement, certains préconisent des arthrodèses partielles : scapho-trapézo-trapézoïdienne ou scapho-capitate, qui limitent passablement la mobilité du poignet. Quoi qu’il en soit, le patient doit être averti du risque et des possibilités de traitement en cas d’évolution (probable) vers un stade VI.
Le stade VI est défini par la présence de lésions cartilagineuses consécutives aux modifications de la cinématique du carpe. Elles commencent typiquement entre la styloïde radiale et le scaphoïde et secondairement entre le capitatum subluxé dorsalement et la corne postérieure du semi-lunaire, pour se développer progressivement à l’ensemble du carpe (SLAC wrist). Lorsque l’arthrose est limitée à la styloïde radiale (SLAC stade 1), il est envisageable de reconstruire le ligament SL comme à un stade V et avec les mêmes limitations, en y associant une résection de la styloïde radiale. Alternativement, une arthroplastie partielle est possible en réséquant le pôle proximal du scaphoïde et en le remplaçant par un implant pyrocarbone. Ceci permet de conserver une relativement bonne mobilité du poignet et ne prétérite pas d’autres interventions palliatives en cas d’évolution vers un stade plus avancé. En cas d’arthrose périscaphoïdienne et luno-capitate (SLAC stade 2), l’arthrodèse dite des quatre coins (lunatum-triquetrum-capitatum- hamatum), associée à une scaphoïdectomie, est le traitement le plus classique (figure 5). L’alternative est une résection de la première rangée des os du carpe, plus radicale. Les résultats à long terme sont stables, au prix d’une réduction de moitié des amplitudes articulaires, en particulier en flexion/extension, ainsi qu’une diminution de la force. Lors d’arthrose pancarpienne (SLAC stade 3), le choix se fera entre l’arthrodèse totale du poignet et la prothèse totale de poignet (indication rare) en fonction des spécificités de chaque patient. A ces différents stades, la dénervation des os du carpe peut être une alternative ; elle permet de gérer la douleur sans empêcher l’évolution arthrogène.
Les lésions scapho-lunaires constituent un spectre de lésions déterminé par le degré de celles-ci, leur durée et les atteintes associées ou secondaires. Plus les lésions sont reconnues précocement, meilleures sont les chances de les réparer et d’améliorer le pronostic. Avant six semaines, la rupture complète du ligament est normalement réparable, les chances de succès diminuent rapidement ensuite. Ceci souligne l’importance de les reconnaître et de les adresser rapidement au chirurgien de la main, qui pourra au mieux établir le diagnostic précis et proposer un plan thérapeutique approprié.
> Dès le stade II, toutes les interventions décrites ci-dessus sont des opérations lourdes et nécessitent d’être suivies régulièrement et accompagnées d’un protocole de réhabilitation précis, qui s’étend en général sur quatre à six mois. La mobilisation est entreprise dès la fusion osseuse obtenue en cas d’arthrodèse intracarpienne, et après 6-8 semaines en cas de ligamentoplastie
> Hormis la poursuite de l’évolution arthrogène et les douleurs chroniques qui peuvent l’accompagner quel que soit le traitement, le traitement chirurgical n’est pas dénué de complications : pseudarthrose, gêne du matériel d’arthrodèse, récidive du collapsus carpien en cas de ligamentoplastie avec instabilité secondaire (stade V)
> Les complications générales habituelles rencontrées en traumatologie de la main (infection, syndrome douloureux chronique, compression nerveuse secondaire, etc.) peuvent survenir, en fonction du type et de la durée du traitement
> Les conséquences sur le plan professionnel peuvent être lourdes : perte de force, raideur du poignet et douleurs chroniques peuvent conduire à un reclassement professionnel, notamment chez le travailleur manuel, à envisager précocement. Au stade d’arthrose, la restauration de la force, de la mobilité du poignet et de l’indolence est rarement obtenue ensemble. Il faudra choisir les options thérapeutiques privilégiant l’un des trois critères en fonction du type d’activité
> Pour les sportifs, la rupture scapho-lunaire signe bien souvent l’arrêt de la carrière sportive de haut niveau. Elle implique l’arrêt de l’activité sportive pendant une période de quatre à six mois. La reprise, en l’absence de complication, s’accompagnera bien souvent de douleurs, de raideur ou de manque de force, avec un impact différent selon le type de sport pratiqué