Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06977.jsonl.gz/207

L'hypertension artérielle essentielle a un caractère hautement hétérogène. Plusieurs systèmes vasoconstricteurs peuvent contribuer, à un degré variable, à l'élévation anormale de la pression artérielle. Il n'est dès lors pas étonnant qu'un médicament agissant par un mécanisme donné ne parvienne à normaliser la pression artérielle que chez une fraction des malades hypertendus.1 Ceci est d'autant plus vrai qu'il est recommandé aujourd'hui de contrôler la pression artérielle de manière stricte en l'abaissant au-dessous de 140/90 mmHg chez tous les malades, voire encore plus bas, au-dessous de 130/80 mmHg, chez les hypertendus présentant un diabète ou une insuffisance rénale chronique.2,3
Il existe en fait très peu de données décrivant le pourcentage de malades hypertendus normalisant à la fois leur pression systolique et diastolique en réponse à une monothérapie. On peut s'attendre à ce qu'environ 40% d'entre eux atteignent des valeurs inférieures à 140/90 mmHg lorsqu'ils ne reçoivent qu'un seul antihypertenseur.4 Ces chiffres paraissent à première vue décevants mais reflètent bien la réalité. Ils sont dus au fait que la pression systolique est plus difficile à contrôler que la diastolique.5 Ainsi, nombre de malades peuvent avoir leur pression diastolique normalisée sous une monothérapie alors que leur pression systolique demeure trop élevée.
Le recours à des associations médicamenteuses est inévitable chez la majorité des malades hypertendus si l'on veut vraiment parvenir à normaliser leur pression artérielle.6 Le rationnel est simple : 1) agir à plusieurs niveaux sur le système cardiovasculaire par différents types de médicaments augmente les chances de normaliser la pression artérielle ; 2) l'abaissement de la pression artérielle par un médicament agissant par un mécanisme donné peut entraîner des réactions compensatrices de systèmes vasoconstricteurs non influencés par le médicament en question ; l'association de plusieurs agents ayant des modes d'action différents permet d'atténuer, voire de supprimer complètement ces réactions compensatrices qui limitent l'efficacité antihypertensive des monothérapies ; 3) de petites doses d'agents antihypertenseurs suffisent habituellement lors de coadministration. Cela constitue un atout majeur en terme de tolérance puisque la majorité des effets secondaires des médicaments antihypertenseurs ont un caractère dose-dépendant net, comme illustré dans la figure 1 tirée d'une méta-analyse d'un grand nombre d'essais cliniques ayant comparé des substances actives à un placebo.7 Dans la même méta-analyse a été relevé que deux agents antihypertenseurs administrés en monothérapie à des doses standards ont abaissé la pression artérielle d'une moyenne de respectivement 7,0/4,1 et 8,1/4,6 mmHg. En combinant ces deux médicaments la baisse de la pression s'est avérée plus prononcée, de 14,6/8,6 mmHg. En coadministration à la moitié de la dose standard, la baisse tensionnelle a également été importante, soit de 13,8/7,3 mmHg.
Ces considérations expliquent l'engouement croissant pour les associations fixes faiblement dosées dans le domaine de l'hypertenssion artérielle.8-10 Les nouvelles recommandations conjointes de l'European Society of Hypertension et de l'European Society of Cardiology considèrent les associations fixes faiblement dosées comme une option thérapeutique de première intention.2 L'attitude nord-américaine par rapport aux associations fixes est également très positive.3 Selon le dernier rapport du Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report) l'emploi d'une association fixe pour initier le traitement antihypertenseur peut être déjà envisagé chez les malades présentant une pression artérielle comprise entre 140-159/90-99 mmHg ; pour des valeurs tensionnelles plus élevées les associations médicamenteuses deviennent nécessaires chez la plupart des malades, d'où le rôle de premier plan que sont appelées à jouer ces préparations lors de la mise en route du traitement antihypertenseur.
La plupart des associations fixes d'antihypertenseurs actuellement commercialisées ont été développées dans l'idée d'en faire des médicaments de seconde intention. Une exception mérite toutefois d'être citée, celle de l'association fixe d'une faible dose d'un b-bloquant (bisoprolol 2,5 mg) et d'une faible dose d'un diurétique (hydrochlorothiazide, 6,25 mg) (Lodoz®), une préparation qui a reçu l'aval de la Food and Drug Administration aux Etats-Unis en 1994 pour initier le traitement antihypertenseur.11
Dans notre pays, ainsi que dans plusieurs pays qui nous entourent, l'association fixe de périndopril (2 mg) et d'indapamide (0,625 mg) (Preterax®) vient d'être agréée dans l'indication du traitement initial de l'hypertension artérielle. On comprend bien la logique de combiner un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (le périndopril) avec un diurétique (l'indapamide). La diminution du capital sodique de l'organisme induite par un diurétique stimule le système rénine-angiotensine, ce qui limite l'effet antihypertenseur de la déplétion sodée. La coadministration d'un bloqueur du système rénine-angiotensine neutralise les effets de l'hyperréninémie réactive, permettant ainsi d'obtenir un effet antihypertenseur maximal du diurétique. Chose intéressante, ni la dose de 2 mg de périndopril ni celle de 0,625 mg d'indapamide ne permettent en monothérapie d'abaisser la pression artérielle de manière plus efficace qu'un placebo. En association par contre, l'effet antihypertenseur est important, chez l'adulte de tout âge et, si nécessaire, un abaissement supplémentaire de la pression artérielle peut être obtenu en doublant les doses.12-14 A noter que l'association périndopril/indapamide est, grâce aux faibles doses utilisées, remarquablement bien tolérée. En particulier elle est dénuée d'effet indésirable sur le plan métabolique.
Considérant l'utilité potentielle de l'association périndopril/indapamide comme traitement de première intention une étude mérite d'être relevée.15 Son protocole est original car il permet de tester plusieurs stratégies thérapeutiques. Au total 533 malades avec hypertension artérielle essentielle ont été alloués au hasard, pour une période de six à neuf mois, à une des trois approches thérapeutiques suivantes, avec comme but d'abaisser la pression artérielle au-dessous de 140/90 mmHg : 1) monothérapie séquentielle : début du traitement avec de l'aténolol 50 mg/ jour, remplacé par du losartan 50 mg/jour, puis par de l'amlodipine 5 mg/jour en l'absence de normalisation de la pression artérielle ; 2) traitement par palier : début du traitement par du valsartan 40 mg/jour, augmenté à 80 mg/jour en cas de besoin, avec ajout d'hydrochlorothiazide 12,5 mg si nécessaire ; 3) traitement par association fixe : début du traitement avec l'association fixe périndopril 2 mg/indapamide 0,625 mg (1 comprimé/jour), avec possibilité de doubler la dose si requis. Tous les médicaments testés ont été administrés en une seule prise par jour. Les résultats ont mis en évidence un significativement (p
Au cours du diabète de type 2, le risque de lésions rénales précoces est élevé et sa traduction clinique est mesurable au travers de la microalbuminurie qui constitue un facteur de risque non seulement quant à la progression vers l'insuffisance rénale, mais aussi vers les complications cardiovasculaires. Dans le diabète de type 2 l'association fixe périndopril/indapamide a permis de diminuer de façon plus efficace la microalbuminurie que l'énalapril.16 Dans cette étude (étude PREMIER) l'efficacité antihypertensive de l'association fixe a été plus importante que celle de l'énalapril, mais son effet bénéfique sur la microalbuminurie est demeuré significatif même après ajustement statistique prenant en compte les différences de pression artérielle.
L'hypertrophie ventriculaire gauche constitue un facteur de risque indépendant sur le plan cardiovasculaire. Il apparaît aujourd'hui que l'association périndopril/indapamide (étude PICXEL) permet d'obtenir chez le malade hypertendu une meilleure régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche que l'énalapril, cet avantage étant encore manifeste après ajustement statistique pour les différences de pression.17
Les associations fixes de médicaments antihypertenseurs faiblement dosées, comme par exemple celle contenant 2 mg de périndopril et 0,625 mg d'indapamide, représentent aujourd'hui une alternative valable pour initier le traitement antihypertenseur. Pour le malade hypertendu le fait d'avoir la pression artérielle rapidement normalisée tout en n'ayant pas d'effets secondaires et en ne devant prendre qu'un comprimé par jour peut avoir un impact positif sur la compliance médicamenteuse à long terme et, en conséquence, la prévention des maladies cardiovasculaires. W