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La dénutrition est une condition fréquente chez les patients hospitalisés. Une étude conduite entre 2003 et 2006 dans sept services de médecine interne en Suisse a estimé la prévalence de la dénutrition à un patient sur 5.1 Une étude plus récente conduite entre 2013 et 2014 au CHUV a estimé la fréquence de cette condition à plus de 6 patients sur 10.2 Les patients dénutris présentent un risque augmenté de complications et de mortalité intrahospitalière,2,3 ainsi qu’un coût plus élevé pour les hôpitaux, qui n’est que partiellement remboursé dans le système tarifaire SwissDRG actuel.2 De plus, cette condition est incomplètement prise en charge du point de vue clinique1,2 et largement sous-estimée dans les statistiques officielles,4 bien que des améliorations aient eu lieu.3
Des recommandations européennes5,6 et suisses7 ont été émises concernant le dépistage et la prise en charge des patients avec ou à risque de dénutrition. Ces recommandations ont été détaillées pour des patients polymorbides,5 condition fréquemment rencontrée en médecine interne. Cet article résume les procédures de dépistage et de prise en charge de la dénutrition, mises en place dans le Service de médecine interne du CHUV.
La dénutrition est définie comme un état dynamique de déficit en énergie (kilocalories (kcal)), en protéines (g), ou en n’importe quel autre macronutriment ou micronutriment, à l’origine d’un changement des fonctions ou de la composition corporelle et associée à une aggravation du pronostic des maladies. L’ESPEN (European society of enteral and parenteral nutrition) propose les critères diagnostiques suivants :8
un indice de masse corporelle (IMC) < 18,5 kg/m2 associé ou non à une perte pondérale.
L’association d’une perte de poids involontaire de > 10 % par rapport au poids habituel sur une période de temps indéfinie ou de > 5 % sur 3 mois, et d’un IMC < 20 kg/m2 pour le sujet de moins de 70 ans ou < 22 kg/m2 pour le sujet de plus de 70 ans.
Le poids est l’élément primordial pour poser le diagnostic de dénutrition et permettre le suivi de la prise en charge nutritionnelle.
Tout patient admis à l’hôpital devrait bénéficier d’un dépistage du risque nutritionnel dans les 48 heures. Ce dernier peut être conduit par le personnel infirmier, et deux outils sont actuellement disponibles : le mini-nutritional assessment (MNA, destiné aux patients de plus de 65 ans)9 et le nutritional risk score (NRS Kondrup, destiné aux patients adultes).6 Le calcul et l’interprétation de ces outils sont indiqués dans les tableaux 1 et 2. Le NRS est conseillé par le groupe suisse d’experts en nutrition clinique,7 mais le MNA peut également être utilisé. Un NRS ≥ 3 ou un MNA < 24 indiquent un risque de dénutrition et le besoin d’une prise en charge.
Outre le dépistage du risque nutritionnel, des éléments cliniques pouvant impacter sur une éventuelle prise en charge nutritionnelle doivent être recherchés. Il s’agit en particulier de l’existence de problèmes dentaires (y compris la présence – ou l’oubli ! – d’un dentier), de déglutition, ou digestifs, mais aussi d’un état dépressif, de troubles cognitifs, de la présence de douleurs ou encore d’une polymédication. Etonnamment, à l’époque du big data où la médecine de précision exige de grandes quantités de données complexes, le poids et la taille des patients ne sont qu’imparfaitement documentés dans les dossiers électroniques médicaux… Lors de l’admission, il est donc primordial de peser les patients (si possible dévêtus ou alors avec le moins de vêtements possible !) et de mesurer leur taille (réelle !) afin de calculer leur indice de masse corporelle. La recherche d’autres signes cliniques en relation avec une malnutrition (visage amaigri, fonte adipomusculaire, atrophie cutanée, ongles cassants, perte des cheveux et œdèmes des chevilles…) complètera le statut clinique.
L’étape suivante consiste à quantifier les ingesta des patients, chose aisée en théorie mais plus compliquée en pratique. La quantification des ingesta doit se faire au moins sur une journée complète par semaine et être correctement documentée dans le dossier médical.
La première étape consiste dans la mise en place d’un fractionnement alimentaire, c’est-à-dire des demi-portions avec des collations et éventuellement des suppléments nutritifs oraux (SNO). Le régime alimentaire devra tenir compte de la capacité de mastication, de déglutition (repas hachés, lisses…), des intolérances alimentaires (lactose…) et de la tolérance digestive des patients. Les SNO utilisés communément dans les services hospitaliers ont un volume de 200 ml, contiennent 300 kcal, 12 g de protéines et sont sans lactose ni gluten. Ils doivent être choisis en fonction des goûts des patients pour augmenter la compliance,10 et de préférence être servis froids et consommés à la paille. Afin de ne pas interférer avec la prise alimentaire des repas, il est utile de les prescrire 2 heures avant ou après les repas principaux et 1 à 2 x/jour selon la cible calorique. Une attention toute particulière devra être portée à ce que les patients consomment effectivement les SNO et/ou les collations prescrites, la compliance étant assez mauvaise.11 Une supplémentation en micronutriments (par exemple, Supradyn 1 cp 1 x/jour) est prescrite lorsqu’une polymorbidité ou des critères diagnostiques de dénutrition sont associés au risque nutritionnel.
Le calcul des besoins caloriques est idéalement réalisé par calorimétrie indirecte,7 mais cette technique est rarement disponible et difficilement réalisable en pratique à l’hôpital. L’estimation des besoins peut se faire de manière simplifiée à l’aide des quantités suivantes : 30 kcal/kg/jour pour les patients de soins aigus et de corpulence normale et 35 kcal/kg/jour pour les patients avec atteintes d’organe (insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique obstructive, cirrhose…). En cas d’œdèmes, une correction pondérale peut se faire en fonction de l’existence ou non d’un signe du godet : retirer 2 kg si résultat (+) ; 5 kg si (++); 7 à 9 kg si (+++) et 10 à 12 kg en cas d’anasarque.12
Outre la couverture des besoins et l’apport nutritionnel, il faut veiller à mobiliser les patients dès le premier jour afin d’éviter la fonte musculaire, qui peut atteindre 1 % par jour d’alitement. Une collaboration interprofessionnelle (médecins, infirmières, diététiciennes, physiothérapeutes et aides-soignantes) est donc indispensable afin d’assurer une prise en charge et son suivi dans les meilleures conditions.
Pour les patients non à risque (NRS < 3 ou MNA ≥ 24), une réévaluation hebdomadaire par la mesure du poids et l’application d’un test de dépistage est suffisante. Pour les patients à risque, le suivi nutritionnel se base sur la mesure du poids et de la consommation des repas, collations et SNO. Le suivi du poids devra se faire au moins 1 fois par semaine.
Le suivi biologique des patients à risque se base sur le dosage de la préalbumine, dont la valeur est à pondérer en fonction de la présence ou non d’un syndrome inflammatoire ou d’une insuffisance rénale. En l’absence d’inflammation et lorsque la fonction rénale est préservée, une valeur basse de préalbumine (< 0,20 mg/l au CHUV) signale une dénutrition. Ce dosage devrait être répété toutes les semaines afin de suivre la couverture des besoins nutritionnels du patient. De manière optimale, le suivi biologique ne doit être envisagé que si la durée prévue du séjour est supérieure à une semaine, afin de disposer d’au moins deux valeurs de préalbumine permettant de déterminer l’évolution du statut nutritionnel du patient.
En cas de perte pondérale malgré les adaptations orales, la mise en place d’une nutrition entérale doit être envisagée en présence d’un intestin fonctionnel et en l’absence des quelques contre-indications (tableau 3). Celle-ci se fera idéalement en collaboration avec une diététicienne ou un médecin nutritionniste. Une fois le support mis en place, le plus souvent une sonde nasogastrique (SNG), sa localisation dans les voies digestives est vérifiée par insufflation d’air ou par une radiographie du thorax. L’examen radiologique permet également de s’assurer de la position antrale prépylorique de la sonde et sera préféré chez des patients polymorbides ou âgés. Afin d’éviter les risques de bronchoaspiration en cas de nutrition entérale, il faut traiter les éventuels nausées et vomissements et mettre le buste en position à 30°. Si le patient est confus, il est préférable d’administrer la nutrition entérale durant la journée.
Lors de la mise en place de l’alimentation, que ce soit un fractionnement, des SNO ou un autre support nutritionnel, il faut se méfier d’un syndrome de renutrition inappropriée (SRI) en particulier chez les patients suivants : patients oncologiques, avec bronchopneumopathie chronique obstructive, éthyliques chroniques actifs, avec un IMC < 16 kg/m2, et diabétiques non contrôlés. Le SRI est un ensemble de manifestations biologiques et cliniques qui surviennent lors d’une réalimentation après jeûne prolongé ou dénutrition sévère. En effet, une renutrition trop rapide peut conduire rapidement à des troubles électrolytiques majeurs dus à une phase d’anabolisme.13 Les troubles principaux sont l’hypophosphorémie, fréquemment associée à une hypomagnésémie, une hypokaliémie, une hypoglycémie, une hypovitaminose B1 et une rétention hydrosodée. En l’absence de supplémentation, le SRI peut conduire à des défaillances d’organe, en particulier cardiaque, neurologique et respiratoire. Les situations à risque sont multiples et bien résumées par les critères NICE (tableau 4).14 Un suivi biologique des électrolytes susmentionnés est donc recommandé. En pratique, on corrigera les déficits avant d’alimenter ou d’augmenter les apports caloriques.
Il faudrait veiller à documenter systématiquement le statut nutritionnel et le score NRS ou MNA, ainsi que la prise en charge dans la lettre de sortie, afin que le médecin traitant puisse poursuivre la thérapie nutritionnelle à domicile. Si le support nutritionnel, alimentation entérale ou SNO, doit se poursuivre hors de l’hôpital, un suivi en consultation ambulatoire de nutrition clinique est conseillé. L’alimentation à domicile doit être organisée 48 heures à l’avance afin d’assurer la livraison et le remboursement du support.
L’indication du statut nutritionnel et de la prise en charge dans la lettre de sortie a aussi son importance pour la prise en compte de cette condition par les statistiques officielles, et pour la classification du cas dans le système SwissDRG.15 En effet, faute de documentation adéquate, un grand nombre de patients avec dénutrition sont classés de manière inadéquate,4 avec un manque à gagner financier pour l’institution.
La dénutrition est une condition fréquente, délétère, et souvent insuffisamment prise en charge en médecine interne. Son dépistage doit être effectué chez les patients hospitalisés. Sa prise en charge et son suivi reposent sur des mesures simples, mais dont l’implémentation est souvent délicate. Elle nécessite une collaboration interprofessionnelle forte et doit être bien documentée dans le dossier médical informatisé. Sa documentation systématique dans les lettres de sortie permettra une meilleure classification et une meilleure prise de conscience de son importance par les instances hospitalières.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le dépistage de la dénutrition doit être fait chez tout patient admis à l’hôpital. Deux outils diagnostiques simples existent pour déterminer le risque nutritionnel, à savoir le mini-nutritional assessment (MNA, destiné aux patients de plus de 65 ans) et le nutritional risk score (NRS, destiné aux patients adultes)
▪ Le poids est l’outil de mesure le plus important pour le suivi clinique des patients dénutris ou à risque de dénutrition. L’estimation du poids sec est indispensable, mais pas toujours aisée en pratique
▪ Le fractionnement alimentaire et la mise en place de suppléments nutritifs oraux sont la première étape de la prise en charge nutritionnelle
▪ La collaboration interprofessionnelle est indispensable à la prise en charge des patients dénutris afin d’améliorer non seulement l’état nutritionnel mais également l’autonomie fonctionnelle