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Le stenting est devenu le traitement de premier choix dans la grande majorité des cas de cardiopathie coronarienne, à la phase aiguë comme en électif. Les données étaient moins nombreuses concernant l’artériopathie des membres inférieurs ou la sténose carotidienne. Néanmoins, le caractère a priori moins invasif et la force de persuasion des radiologues, angiologues et cardiologues interventionnels ont permis à ce traitement d’occuper une place toujours grandissante dans ces indications-là également, depuis son introduction au début des années 80. Les observateurs, toutefois, réclamaient toujours à juste titre des études randomisées.1 Ces études étaient d’autant plus nécessaires que le traitement alternatif de la sténose carotidienne, l’endarté-rectomie carotidienne avait fait la preuve de sa supériorité par rapport au traitement médical, grâce aux études européenne (ECST) et nord-américaine (NASCET), au moins pour les patients avec sténose serrée symptomatique.2 Une sténose carotidienne est dite symptomatique lorsqu’elle s’accompagne d’un antécédent de déficit focal hémisphérique ou rétinien homolatéral à la sténose et datant de moins de trois à six mois (dans les études, seuls les antécédents d’AIT et les minor strokes ont été considérés). Dans le cas contraire, une sténose carotidienne est définie comme asymptomatique. L’étude SAPPHIRE3 avait certes suggéré un bénéfice du stenting carotidien par rapport à l’endartérectomie carotidienne mais ce bénéfice se limitait à une diminution du risque d’infarctus du myocarde. En outre, le collectif étudié était à haut risque chirurgical et majoritairement atteint de sténoses carotidiennes asymptomatiques.
Trois études devaient répondre à la question de savoir lequel, du traitement endovasculaire ou du traitement chirurgical, était le plus efficace et le plus sûr en présence d’une sténose carotidienne symptomatique : EVA-3S,4 SPACE,5 et ICSS (ou CAVATAS-2).6 Leurs résultats sont désormais (partiellement seulement pour la troisième) disponibles et rassemblés dans le tableau 1. EVA-3S a été interrompue en raison des résultats défavorables du stenting, SPACE avait donné des résultats similaires pour les deux traitements avec une tendance à de moins bons résultats pour le stenting. De grands espoirs étaient donc placés dans ICSS : le coup est dur pour le stent qui fait deux fois moins bien que la chirurgie concernant le pourcentage de décès et d’AVC à 30 jours, la différence étant essentiellement due au nombre d’AVC dans le groupe traité par stent carotidien. Seules les lésions du nerf facial, au demeurant bénignes et réversibles, étaient moins nombreuses dans le groupe stent. Les résultats détaillés d’ICSS feront l’objet d’une attention particulière au moment de leur publication mais la place du stenting en présence d’une sténose carotidienne symptomatique risque d’être désormais limitée aux sténoses postradiques et aux lésions inaccessibles à la chirurgie ou encore aux patients présentant un trop haut risque chirurgical, lequel demanderait encore à être défini précisément. Un biais potentiel lors de comparaisons entre une nouvelle procédure comme l’angioplastie avec stent et une modalité largement répandue comme l’endartérectomie est la courbe d’apprentissage. L’étude EVA-3S a été critiquée à cet égard car le médecin interventionnel ne devait avoir posé que douze stents (au moins) au niveau carotidien ou au moins 35 au niveau des troncs supraaortiques. Toutefois, aucune corrélation n’a pu être démontrée entre les résultats cliniques et le degré d’expérience du médecin interventionnel (nombre de procédures par stent réalisées préalablement dans chaque centre).
Les adeptes du stenting tenteront de se consoler avec les résultats du registre CAPTURE7 qui portait sur 3500 patients à haut risque chirurgical mais très majoritairement asymptomatiques chez lesquels le taux combiné à 30 jours de décès, d’AVC et d’infarctus du myocarde était de 6,3%; un chiffre considéré comme bon par les auteurs mais certainement excessif si on tient compte du fait que l’indication à un traitement autre que médical est pour le moins discutable dans ce collectif de patients asymptomatiques. En effet, d’une part le bénéfice est marginal et, d’autre part, la puissance du traitement médical bien conduit chez un patient observant (au moins arrêt du tabagisme, contrôle de la tension artérielle, prescription d’antiagrégant plaquettaire et d’une statine) tend encore à en réduire le bénéfice.8
En l’absence de données evidence-based (fondées sur les preuves), toutes les options sont possibles, à défaut d’être licites. Lorsque ces données deviennent disponibles, il s’agit d’en tenir compte, dans l’intérêt des ma lades, comme le suggérait récemment un des meilleurs experts mondiaux en la matière dans un editorial bien senti publié dans Lancet Neurology,9qui insistait sur la persistance à long terme de l’avantage du traitement chirurgical.