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En raison de l'évolution démographique actuelle, les services d'urgence sont confrontés à une augmentation croissante et importante du nombre de personnes âgées. Les caractéristiques médico-sociales particulières de ces patients posent des problèmes de décisions thérapeutiques et d'allocation des ressources. Une réflexion individualisée, basée sur l'identification des valeurs éthiques en jeu, doit permettre de mieux définir les attitudes thérapeutiques. Cette réflexion exige une collaboration accrue avec le patient lui-même, son entourage et les différents intervenants médicaux, en particulier les médecins de premier recours.
«L'homme est fait visiblement pour penser ;
c'est toute sa dignité et tout son mérite ;
et tout son devoir est de penser comme il faut.»
Blaise Pascal, Pensées.
A l'instar de ses voisins, la Suisse doit faire face actuellement à un vieillissement accru de sa population, à la fois en raison d'une réduction de sa natalité, d'une diminution constante des taux de mortalité et d'un allongement significatif de l'espérance de vie.1 En un peu plus d'un siècle, l'espérance de vie à la naissance a ainsi doublé, passant de 39,5 ans à 78,6 ans pour les hommes et de 42,5 ans à 83,7 ans pour les femmes 2 (figure 1). La distribution démographique de la population se modifie progressivement. Si, peu avant 1900, les individus de plus de 65 ans ne représentaient que 5% de la population, cette classe d'âge rassemble aujourd'hui un individu sur six.2 Cette évolution de la société va de pair avec une augmentation importante du nombre de grands vieillards et de centenaires. Dès lors, les services d'urgence se trouvent confrontés à une proportion croissante de patients âgés.3 Au CHUV, le nombre de patients de plus 80 ans admis aux urgences a ainsi doublé entre 1993 et 1999.4 Les personnes âgées de plus de 75 ans constituent actuellement les premiers utilisateurs des services d'urgence occidentaux.5 Cette population se distingue par des caractéristiques socio-médicales inédites : les patients âgés font plus souvent appel aux services d'urgence, arrivent une fois sur deux en ambulance et présentent des pathologies plus sévères que les autres classes d'âge.6,7 Le risque d'être hospitalisé est proportionnellement plus important, avec un taux d'hospitalisation de 50% pour les plus de 65 ans, atteignant 90% dans la classe d'âge des plus de 90 ans.8 Cette évolution démographique suscite de nombreuses interrogations par rapport à l'allocation des ressources et à la gestion des patients.9 Une réflexion individualisée et systématique basée sur les grands principes de l'éthique clinique paraît incontournable (tableau 1), afin de garantir une prise en charge optimale et harmonieuse de ces patients.10,11 Nous vous proposons un aperçu des valeurs éthiques, qui apparaissent en filigrane de toute admission aux urgences de patients âgés.12
«Docteur, il faut faire le maximum pour notre grand-papa...»
L'activité médicale s'inscrit dans une vision altruiste, qui vise en finalité le bien du patient. Le principe de bienveillance et son corollaire de non-malfaisance (primum non nocere) constituent les moteurs de l'activité médicale. Dans le cadre de la prise en charge de personnes âgées aux urgences, le bien du patient implique évidemment de sauver la vie, de renverser le cours d'une maladie, de soulager la douleur ou la dyspnée et de rétablir une qualité de vie décente. Cet impératif de bienfaisance est limité par une carence de moyens : manque de temps, absence d'informations sur le patient, engorgement chronique des urgences ou défaut de formation des soignants. Ces valeurs éthiques qui paraissent extrêmement simples et devraient s'imposer d'elles-mêmes, se révèlent parfois extraordinairement difficiles à atteindre. Les problèmes de communication (surdité, cécité, aphasie), les troubles de la conscience ou l'existence préalable d'une démence peuvent rendre l'anamnèse acrobatique. La complexité de la démarche thérapeutique est accentuée par la multiplicité des pathologies, par la polymédication, par des problèmes de dénutrition, de dépression, d'abus d'alcool ou de maltraitance.3,5
Chaque orientation thérapeutique devrait tenir compte des perspectives futures, des risques de complications et des éventuels inconvénients qui pourraient en résulter pour le patient. Les personnes âgées diffèrent fondamentalement de la population générale par leurs moindres réserves physiques et par la présence d'atteintes fonctionnelles et de pathologies préexistantes évolutives.3 Elles présentent par exemple un risque élevé de réhospitalisation dans les semaines et les mois qui suivent le retour à domicile (tableau 2). Six mois après leur passage aux urgences, près de la moitié des patients âgés y seront réadmis.13,14 Les soignants devraient constamment s'interroger sur «ce qui est bien pour le patient». Le principe de bienfaisance devrait se cristalliser dans le maintien d'une qualité de vie et d'une autonomie aussi bonnes que possible, en cherchant à éviter de nouvelles complications iatrogènes et en s'affranchissant de tout acharnement thérapeutique. Les patients âgés subissent par exemple beaucoup plus fréquemment des erreurs diagnostiques ou de médication, des infections nosocomiales, des chutes, ainsi que des épisodes de confusion, nécessitant une contention mécanique ou chimique.6 Une altération notable de leur autonomie survient parfois dans les suites du séjour hospitalier. Elle est liée à un retour à domicile trop précoce, à un manque de suivi médical, ou encore à un défaut d'identification d'une comorbidité psychiatrique (dépression).15 Une proportion non négligeable de patients âgés va finalement décéder aux urgences durant les premières 48 heures.6
Ces éléments rendent compte de la difficulté à définir une prise en charge standardisée aux urgences pour les patients âgés. Chaque situation doit être analysée, en identifiant les bénéfices attendus et en mettant en perspective les risques de complication ou d'évolution défavorable.
«Docteur, à mon âge c'est plus la peine de faire tout ça,
je refuse d'être hospitalisé»
L'autonomie du patient est une valeur éthique récente, qui s'oppose au paternalisme médical suranné d'autrefois. Elle implique avant tout le respect de l'intimité et de la sphère personnelle du patient (en particulier par le secret médical) et garantit son intégrité corporelle.16 La décision d'adresser un patient âgé aux urgences constitue déjà en ce sens un acte médical et éthique complexe. L'admission à l'hôpital constitue en effet une intrusion dans la vie du patient et entre souvent en conflit avec son désir de rester à domicile. La décision d'hospitalisation s'apparente alors plus à un travail de négociation et de persuasion, plutôt qu'à un simple «ticket d'entrée» déposé négligemment sur la table de nuit. Les équipes médicales des urgences sont confrontées quotidiennement à ces refus d'hospitalisation ou de soins de la part de patients âgés. Le respect de ces décisions est une condition éthique sine qua none de la prise en charge thérapeutique, pour autant qu'elles résultent d'un processus décisionnel libre (sans contrainte et en particulier en l'absence de pressions des proches) et éclairé (avec une information compréhensible et complète, incluant les alternatives thérapeutiques).17
Le manque d'informations concernant les désirs du patient face à son éventuelle réanimation pose ici d'indéniables problèmes. Dans la plupart des situations d'urgence vitale, les soignants se trouvent confrontés à des pathologies aiguës (coma, dyspnée sévère, état confusionnel) qui rendent tout dialogue impossible. Les soignants doivent agir au mieux des intérêts, en présumant des désirs du patient. Pourtant, leurs capacités personnelles à deviner les souhaits ou la qualité de vie des patients se révèlent nettement insuffisantes, avec le risque de tomber dans les travers de «l'acharnement thérapeutique», ou au contraire dans une forme de ségrégation liée à l'âge.7,18 Les directives anticipées et les représentants thérapeutiques constituent des solutions attrayantes, mais qui restent néanmoins encore rares dans notre pays. En pratique, les urgentistes devraient pouvoir obtenir plus rapidement des renseignements de qualité sur les désirs des patients, tant auprès des médecins traitants, que de la famille du patient. Cette solution implique une meilleure communication entre médecins, une éducation de la population, ainsi qu'un questionnement anticipé du patient et de son entourage.
«Docteur, pourquoi mon père n'est pas aux soins intensifs ?»
Les pressions économiques et sociales actuelles ont remis en lumière le problème d'allocation des ressources médicales, qui ne sont finalement pas indéfiniment extensibles. L'accès aux soins intensifs ou à des traitements d'urgence invasifs implique ainsi un véritable travail de funambule, entre une notion fondamentale de justice et d'équité (tout patient a droit à un traitement adéquat) et le concept d'utilité ou de futilité (un traitement peut être jugé futile si son bénéfice attendu sur le patient est quasiment nul, soit en termes de probabilité de succès ou d'effet). L'activité médicale aux urgences impose constamment ce type de réflexion. Le temps à disposition, le nombre de soignants et même de lits sont malheureusement en quantité limitée. Dès son arrivée aux urgences, le patient entre dans un processus de triage, qui va définir l'ordre des priorités de soins et éventuellement déterminer déjà l'allocation des ressources.
Lorsqu'on interroge les soignants sur les critères qui orientent leurs décisions thérapeutiques, l'âge du patient apparaît fréquemment comme un des facteurs déterminants, au même titre que la gravité des pathologies, le risque de décès ou de séquelles et l'avis exprimé par le patient.19,20 En parallèle, plusieurs études ont confirmé que les patients âgés bénéficiaient moins souvent des mesures de réanimation avancées (réanimation cardiaque, dialyse, ventilation invasive, revascularisation coronarienne), alors qu'ils présentaient paradoxalement des pathologies plus sévères, pour lesquelles l'indication thérapeutique semblait évidente.21-24 Quelques travaux ont tenté d'identifier des critères pronostiques, permettant d'orienter la décision d'attribuer ou de refuser l'accès à des soins de réanimation. Ils concluent en général à un manque de fiabilité de l'âge «chronologique», qui ne devrait de fait plus être utilisé comme un critère déterminant.23,25 La qualité de vie estimée par le patient lui-même, sa décision libre et éclairée, la gravité de son atteinte viscérale et de ses comorbidités, ainsi que le risque de mortalité et de séquelles à court terme, semblent de meilleurs indicateurs.23,25 Les simples limites d'âge sont clairement insuffisantes et sont condamnées d'ailleurs à s'élever progressivement avec l'accroissement de l'espérance de vie. Des scores prédictifs, tenant compte de la qualité de vie du patient, de ses pathologies et de son pronostic, tant en termes de morbidité que de mortalité pourraient s'avérer utiles.25,26 L'offre de soins intensifs peut également être limitée à une certaine durée, permettant dans certaines situations de «donner une chance au patient» pour surmonter une pathologie aiguë a priori résolutive (pneumonie par exemple).25
L'augmentation prévisible du nombre de patients âgés admis aux urgences va accentuer les difficultés de prise en charge de cette population. Cette évolution démographique implique donc une réflexion en profondeur sur les moyens disponibles, sur la formation des soignants et sur les critères d'allocations des ressources hospitalières. Ceci devrait aller de pair avec une anticipation des moyens sanitaires nécessaires à prendre en charge les conséquences de santé de ce vieillissement de notre population.
Au quotidien, les décisions thérapeutiques vont impliquer de plus en plus souvent une réflexion individualisée, avec une pesée des intérêts, des possibilités et des désirs du patient. Chaque cas implique en effet la résolution d'un dilemme éthique, en mettant en perspective les valeurs concernées : respect d'un refus de soins (principe d'autonomie), au détriment d'un traitement (bienfaisance) ; limitation d'accès à un traitement (principe de justice, futilité), malgré une indication claire (bienfaisance). Cette approche demande du temps, de la disponibilité, ainsi qu'une bonne dose de perspicacité. Elle nécessite une formation des soignants à l'éthique clinique et ne peut se résoudre sans un véritable travail de réseau. L'ensemble des intervenants, le médecin traitant, les services sociaux, ainsi que l'entourage familial devraient être intégrés dans la réflexion, afin d'identifier toutes les alternatives possibles et d'opérer un choix raisonnable.