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Dès 1981, au début de la pandémie, l’establishment sanitaire international, y compris l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme des Nations Unies contre le sida (ONUSIDA), ont expliqué la diffusion du sida – et les très hautes prévalences1 en Afrique subsaharienne – en termes de comportement sexuel individuel.2 Cela en dépit du fait que les études entreprises par ces deux agences onusiennes, il y a plus d’une décennie, ont démontré que les taux d’activité sexuelle variaient peu entre les populations, même s’il existait de grandes variations au sein des communautés. Les études ont aussi démontré que les pratiques sexuelles n’étaient pas clairement liées à la prévalence du VIH.
En 2006, Paul Van Look, directeur de recherche en santé reproductive à l’OMS, a reconnu qu’«il y a une idée erronée sur la promiscuité sexuelle en Afrique, qui serait une des raisons potentielles de la diffusion rapide de VIH/sida […] Mais ce point de vue n’est pas confirmé par les faits». Il faisait référence à une étude qui démontrait que les partenaires multiples et les rapports sexuels avant le mariage étaient plus fréquents dans les pays industrialisés que dans les pays en développement.
Les implications de cette affirmation importante sont passées sous silence, ainsi que la notion que l’infection VIH, comme toute infection bactériologique, virale ou parasitique, fleurit sur le terrain fertile des systèmes immunitaires affaiblis – conséquence inévitable des conditions de vie misérables.
L’obstination à analyser ces situations dramatiques de santé publique en termes de comportement individuel a eu pour conséquence de réduire le champ de réponses à une action essentiellement individuelle: la promotion de relations sexuelles protégées, l’utilisation du préservatif et l’éducation préventive.
Le sida a diminué l’espérance de vie de plus de dix ans en Afrique subsaharienne
Dans son dernier bilan, ONUSIDA signale qu’entre 2001 et 2009 les infections VIH nouvelles ont diminué de plus de 25% dans 33 pays, dont 22 en Afrique subsaharienne (ASS). Cette tendance très positive est attribuée à l’impact des efforts de prévention, à l’introduction massive des trithérapies et au cours naturel des épidémies.
La mauvaise nouvelle, c’est que la prévalence adulte dans les pays les plus affectés d’ASS s’est stabilisée à un très haut niveau, 15% en moyenne, alors que, dans la plupart des pays industrialisés, elle se situe en dessous de 1%. Plus de 25millions de personnes sont déjà mortes du sida (dont plus de 72% en ASS) et ce total est estimé à 75millions à l’horizon 2030. La proportion des décès dus au sida en ASS est de 15%, contre 1% partout ailleurs dans le monde. Le sida a diminué l’espérance de vie de plus de dix ans en moyenne en ASS et de moins de un an ailleurs.3
Alors que l’épidémie se stabilise dans beaucoup de régions, le nombre de personnes vivant avec le VIH en Europe de l’Est et en Asie Centrale a presque triplé depuis 2000. Il s’agit des pays qui subissent une combinaison fatale de pauvreté et d’inégalité avec l’effondrement des systèmes sanitaires et des services publics en général.
L’affirmation que le sida est une maladie de la pauvreté est souvent qualifiée de simpliste. Mais les chiffres des Nations Unies confirment que les dimensions des épidémies dans les pays riches et les pays pauvres sont incomparables.
Obsession réductionniste à propos du comportement sexuel
«Le virus n’est rien; le terrain, c’est tout.» Le dicton de Pasteur – légèrement modifié – résume parfaitement les leçons fondamentales des politiques de santé publique de ces 150 dernières années. Il est de notoriété publique que la santé des populations et leur capacité à combattre les infections sont avant tout conditionnées par la nourriture, l’eau, les mesures d’assainissement et le logement.
Malgré la «coïncidence» presque parfaite de la haute prévalence de VIH/sida et de toutes les maladies de la pauvreté avec les régions les plus pauvres de la terre, la vulnérabilité biologique au VIH de populations entières (c’est-à-dire le terrain) est toujours passée sous silence.
Cette approche tranche radicalement avec la politique de santé publique qui a fait ses preuves pendant un siècle dans le contrôle des autres maladies infectieuses telle que la tuberculose. Et le débat suscite des passions parce que l’obsession réductionniste à propos du comportement sexuel rappelle des stéréotypes d’origine coloniale et raciste sur la sexualité africaine. Mais la majeure partie des études démontrent que les victimes du sida dans les pays les plus affectés ont des pratiques sexuelles plus ou moins semblables à celles d’autres régions du globe.
En revanche, les rapports sexuels comportent un risque de VIH incomparablement différent selon s’ils ont lieu en Suisse, au Swaziland, en Nouvelle Zélande ou en Zambie. Le VIH n’est pas particulièrement contagieux – en tout cas chez les populations européennes en bonne santé. Mais les taux d’infection dans les pays pauvres sous-tendent l’existence de facteurs favorisant sa transmission.
La malnutrition et les co-infections chroniques par d’autres maladies de la pauvreté – infections parasitaires, tuberculose, malaria, d’autres maladies tropicales et, bien sûr, les maladies sexuellement transmissibles – sont des éléments biologiques majeurs. Ils sont connus pour affecter sérieusement et interférer avec les fonctions immunitaires. Dans ces conditions, les personnes séronégatives sont plus vulnérables à une infection du VIH et les personnes séropositives sont plus contagieuses. Il en résulte que les taux de transmission sont élevés.
Il existe une abondante littérature scientifique sur l’immunologie des co-infections et des déficiences nutritionnelles qui ont des incidences très significatives sur la prévention de l’infection VIH. Mais les stratégies pour contrôler le sida semblent n’en tenir aucun compte, malgré le fait que les foyers africains sont généralement pris dans un cycle de pauvreté caractérisé par une faible production de nourriture, des bas revenus, une mauvaise santé, la malnutrition, un environnement sanitaire déplorable et des maladies infectieuses.
Les co-infections chroniques n’interfèrent pas seulement avec l’immunité, mais augmentent la quantité du virus circulant dans le corps. Une haute virémie [présence de virus dans le sang, ndlr.] est, sans surprise, associée à un risque accru de transmission du virus. Les infections parasitaires, qui affectent plus d’un quart de la population mondiale et très largement les pays en développement, ont des effets importants sur les taux de transmission du VIH et de la tuberculose.
Les maladies sexuellement transmissibles, (syphilis, gonorrhée, chancre, herpès) qui, elles, sont connues pour augmenter substantiellement la vulnérabilité à l’infection du VIH, sont les seules co-infections qui ont retenu l’attention de la communauté internationale.
Si l’objectif de la prévention primaire est de renforcer la résistance de la population aux infections et de s’assurer que les personnes séronégatives restent séronégatives, elle ne devrait pas se limiter à l’utilisation des préservatifs et la sexualité à moindre risque. Elle devrait inclure le traitement universel des co-infections courantes, en particulier les infections parasitaires. Ce sont des mesures capitales, nettement plus simples et moins chères que le traitement de l’infection VIH par les antirétroviraux.
La vulnérabilité, socioéconomique et physiologique, des femmes à l’infection VIH a été reconnue dès le début de l’épidémie. Mais, dans une regrettable dérive intellectuelle, l’inégalité entre les sexes est présentée aujourd’hui comme la cause profonde de la pandémie. Or, le risque d’infection VIH pour les femmes en Afrique subsaharienne est de 500 à 1000 fois supérieur à celui des femmes dans le reste du monde. Une différence énorme qui ne peut s’expliquer en termes de comportement sexuel masculin.
Si on veut mettre fin, une bonne fois pour toutes, à cette volonté de blâmer les victimes, nous devrions poser la question suivante: le comportement sexuel des hommes africains est-il différent de celui des hommes européens? La réponse, selon les études citées ci-dessus, c’est qu’il est «à peine différent».
Comment a-t-il pu échapper à ces experts que les hommes d’Afrique subsaharienne sont plusieurs centaines de fois plus vulnérables que les femmes d’Europe, des Etats-Unis ou d’Australie par rapport au sida, et sous plein d’autres aspects? L’inégalité de genre ne fait que s’ajouter aux causes profondes des très hautes prévalences, soit la pauvreté et l’impuissance des femmes et des hommes de beaucoup de pays en voie de développement.
Approche stigmatisante et non scientifique
Le fait de n’avoir pas reconnu la pauvreté comme le facteur majeur de la pandémie révèle l’extrême partialité de l’approche des droits humains – qui ignore fermement les droits collectifs économiques et sociaux – parmi les droits humains supposés «indivisibles», en ne prenant en compte que les droits individuels civils, politiques et culturels.
ONUSIDA et l’OMS reconnaissent l’importance des facteurs économiques et sociaux tels que les migrations pour le travail, la prostitution comme moyen de survie, les inégalités de genre et les mouvements de populations lors des conflits. Néanmoins, les solutions proposées se concentrent toujours sur l’action préventive possible au niveau du comportement individuel, rarement sur le contexte macroéconomique et politique qui détermine la vulnérabilité socioéconomique, et quasiment jamais sur les actions de prévention primaire qui visent à renforcer la résistance aux infections au niveau des populations –la stratégie efficace connue depuis des siècles pour contrôler les maladies de la pauvreté.
Membre du People’s Health Movement et de IndependentWHO.
1 En épidémiologie, la prévalence est une mesure du nombre de cas d’une maladie (ou autre événement) dans une population donnée à un instant donné, sans distinction entre les cas nouveaux et anciens, ndlr.
2 Voir Katz, A. «Time to get beyond the Sex Act. Editorial.» Social Medicine. March 2009. www.socialmedicine.info
3 Bongaarts et al. «Global Trends in AIDS Mortality», Population Council, 2009