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Cet article discute l’influence potentiellement délétère des opiacés sur le fonctionnement cognitif des patients douloureux chroniques. En cas de doses stables d’opiacés, les performances des patients à des tests cognitifs ne sont généralement pas inférieures à celles observées chez des sujets sains. En période d’initialisation ou d’adaptation d’un traitement par opiacés, ces performances peuvent être transitoirement diminuées. L’action combinée des opiacés et psychotropes sur la cognition a été peu étudiée. Il est souligné qu’un dysfonctionnement cognitif chez les patients douloureux chroniques peut aussi être lié au coût attentionnel de la douleur au quotidien, coût que peut diminuer l’efficacité d’un opiacé. Des recommandations pour la conduite en voiture sous traitement avec des opiacés sont proposées.
Les opiacés sont largement utilisés pour le traitement des douleurs aiguës sévères et des douleurs persistantes. Leur usage fréquent ne doit pas masquer l’existence d’effets secondaires divers. Les troubles cognitifs sont mentionnés parmi les effets secondaires. Un mauvais fonctionnement cognitif contribue à l’invalidité au quotidien. Les plaintes cognitives ne sont pas rares chez les patients douloureux chroniques.1
Cet article discute l’impact cognitif potentiel des opiacés sur les fonctions cognitives parmi les adultes de moins de 65 ans, souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses, sous traitement médical par opiacés. Dans les études rapportées dans cet article, la prise de psychotropes était contrôlée, les troubles psychiatriques avérés et une utilisation excessive d’opiacés constituait des critères d’exclusion.
Des recherches épidémiologiques ont comparé le fonctionnement de personnes prenant des opiacés avec les normes de cette population. Leurs résultats sont difficiles à interpréter parce que la relation entre prise d’opiacés et risque n’implique pas que le risque est accru à cause de la prise d’opiacés.2 D’autres études,3 centrées sur l’usage des opiacés et la conduite en voiture, ne dégagent pas de différence dans les risques d’accidents chez les personnes sous opiacés. Ces chiffres contrastent avec les risques accrus dans le cas de prise de benzodiazépines et d’antidépresseurs.
L’influence cognitive des opiacés a été explorée auprès de patients douloureux chroniques et de sujets sains par des tests psychomoteurs, cognitifs et parfois de conduite automobile.
Après l’administration d’une dose unique d’opiacés, des sujets sains effectuaient des tests psychomoteurs et cognitifs. Ces études montrent un déficit cognitif : allongement du temps de lecture et difficultés dans le rappel du matériel précédemment lu.4 D’autres études suggèrent un accroissement des temps de réaction avec parfois une précision diminuée des réponses.5 Le déficit est plus important en cas d’administration parentérale 6 qu’en cas de prise orale.7,8 Une étude en double aveugle 9 s’est penchée sur l’aptitude à la conduite, le fonctionnement de la mémoire, la performance psychomotrice de sujets sains une heure avant et après l’administration d’un anti-inflammatoire ou d’un opiacé. Aucune altération significative de la performance n’est observée. Cependant, les sujets sous opiacés éprouvaient plus de sédation et une alerte réduite et devaient faire davantage d’efforts pour conduire, ce qui selon les auteurs auraient atténué une baisse de performance.
Ces travaux montrent clairement l’effet négatif des opiacés sur le fonctionnement cognitif de sujets sains. L’extrapolation de ces observations à une population clinique est difficile dans la mesure où les sujets étaient jeunes (20-30 ans), dans certains cas faisaient face à une douleur induite et recevaient une seule dose d’opiacés.
Des fonctions psychomotrices comme la vigilance, l’alerte et des fonctions cognitives comme l’attention, la mémoire, l’apprentissage, la prise de décision ont été évaluées chez des patients douloureux chroniques sous traitement d’opiacés. Le tableau 1 propose un aperçu synthétique des résultats de ces travaux.
Lorenz et coll.10 rapportent une amélioration des indicateurs cognitifs (augmentation de l’amplitude du P300) chez six patients débutant pour la première fois un traitement aux opiacés par voie orale (30-150 mg/jour). Dans une étude contrôlée,11 comparant des patients avec des doses allant jusqu’à 120 mg de morphine par jour et d’autres recevant un placebo (benztropine), aucun effet cognitif n’est constaté sauf à une épreuve de mémoire. Le début du traitement ou les premières heures qui suivent l’administration d’une dose semblent cependant fragiliser les performances cognitives.2 Une étude prospective,12 avec patients sous opiacés à longue durée et des patients avec opiacés à action rapide, ne montre avant et après stabilisation du traitement aucun déclin dans leurs réponses. Une autre étude prospective,13 auprès de patients avec des doses stables d’opiacés par voie orale et des sujets sains, montre par contre des modifications psychomotrices et cognitives en association avec un traitement d’opiacés par voie orale (dose médiane de morphine de 60 mg) ou des doses équivalentes d’autres opiacés. Néanmoins, les auteurs suggèrent que l’influence de la douleur, de la dépression ou de l’anxiété dominerait celle des opiacés. En effet, l’état psychologique du patient et la sévérité de sa douleur seraient plus prédictifs de la diminution du fonctionnement cognitif que la médication opiacée.14
Une étude randomisée et en double aveugle15 compare les effets cognitifs d’un placebo avec des antidépresseurs tricycliques et des opiacés par voie orale (morphine/méthadone) chez des adultes avec des douleurs postherpétiques. Le traitement opiacé ne diminue pas l’efficacité cognitive tandis que les tricycliques dégradaient les performances aux tests de concentration et des fonctions psychomotrices comparés au groupe placebo. L’effet tricyclique n’est pas nettement retrouvé dans une étude comparant différents groupes (pas de médication, opiacés, antidépresseur et antidépresseur avec opiacés).16
La non-dégradation des performances cognitives a été constatée au cours de traitement de longue durée. Les réponses à des tests cognitifs avant le traitement se trouvent même améliorées sous opiacés (oxycodone, fentanyl transdermique) (réévaluation à 90 jours puis à 180 jours).17 Une étude française18 a montré que douze mois de traitement sous morphine par voie orale n’ont pas altéré le fonctionnement cognitif, une amélioration de certains aspects du fonctionnement cognitif ayant même été constatée comme conséquence du soulagement de la douleur et de l’amélioration de l’humeur. Dans une autre étude,19 trente patients traités depuis une moyenne de 62 jours avec des doses stables d’oxycodone (dose moyenne 79 mg/jour) ne présentaient pas des résultats inférieurs, par rapport à des sujets sains, à une batterie étendue de tests neuropsychologiques. Ce serait plutôt en cas d’usage intermittent que des effets non désirés – entre autres, cognitifs – pourraient survenir.14
La question de l’aptitude à conduire des patients se pose souvent malgré la peu fréquente implication de patients sous opiacés dans des accidents.20 La conduite en voiture est une tâche complexe requérant de la vigilance, de l’alerte, et une variété de fonctions cognitives comme l’attention, la mémoire, la coordination, la prise de décision. Ces fonctions ont été évaluées soit par des tests ciblant les variables cognitives pertinentes à la conduite, soit dans un simulateur de conduite, soit lors d’un test de conduite réelle. Le tableau 2 propose un aperçu synthétique des résultats de ces travaux.
Des patients sous dose stable de fentanyl transdermique n’avaient pas des performances inférieures à celle de sujets sains dans des tests informatisés (attention, orientation visuelle, coordination motrice et vigilance) recommandés en Allemagne pour évaluer l’aptitude à la conduite. Par contre, l’usage concomitant de médications psychoactives comme les benzodiazépines avait un impact sur les performances à ces tests.21 Des résultats similaires22 ne montrent pas de lien avec la dose quotidienne de morphine. Une récente étude 23 rapporte que sept jours après l’augmentation de la dose d’opiacés ou après l’initiation de la thérapie par opiacés, il n’y avait pas de détérioration dans l’aptitude à la conduite. Dans la même ligne, la comparaison des résultats de patients sous opiacés à ceux de sujets sains, soumis à une large batterie de tests ciblant des variables cognitives prédictives de l’aptitude à la conduite, ne montre pas de différence significative.24
Aucune différence dans les résultats à des tests de conduite simulée n’a été constatée entre des patients douloureux sous opiacés et des patients cérébrolésés ; cependant les tests neuropsychologiques des patients douloureux chroniques étaient légèrement moins bien effectués (sans différence significative).25 Malheureusement, cette étude n’avait pas de contrôles sains. Comparant l’état cognitif avant et après l’installation d’un traitement au fentanyl transdermique, une autre étude26 rapporte une absence de différence dans les mesures de simulation de conduite et une amélioration à certaines tâches cognitives. Par contre, des patients avec ou sans une dose quotidienne de 150 mg de codéine avaient des résultats inférieurs à des sujets sains dans un test de conduite simulée.27
Aucune différence n’a été rapportée entre des contrôles sains, des patients avec (90 mg de morphine) ou sans opiacé dans des tests de vigilance et d’attention et un test de conduite.28 Une deuxième étude utilisant un test de conduite réelle a montré que le fait que la dose soit faible ou élevée n’influençait pas les performances.22
En résumé, cette littérature, 29 rapportant les performances de patients lors de tests cognitifs destinés à prédire l’aptitude à la conduite ou lors d’un test de conduite réelle, suggère qu’il n’y a pas d’antinomie stricte entre l’usage stable d’opiacés (même à long terme) et la conduite en voiture.
Des lois variables d’un pays à l’autre définissent le seuil de certaines substances dans le sang ou les urines au-delà duquel il n’est pas recommandé ou autorisé de conduire. Une étude belge30 a évalué les concentrations dans le sang et dans les urines de patients recevant de la morphine en administration intrathécale. La concentration maximale (autorisée en Belgique) de morphine dans le sang (20 ng/ml) n’était jamais dépassée. Cependant, les concentrations de morphine dans les urines atteignaient des niveaux supérieurs à ce qui est autorisé (300 ng/ml). Malheureusement, les patients n’étaient pas soumis à un test cognitif. Cette étude illustre l’écart qui peut exister entre des dispositions légales et la littérature ne concluant pas à un coût cognitif systématique des opiacés.
Les plaintes cognitives ne sont pas rares chez les patients douloureux chroniques1 de même que l’altération des performances cognitives.31 La relation entre douleur comme phénomène perceptif et les processus attentionnels inhérents laisse supposer que l’accès automatique de l’expérience de la douleur à la conscience mobilise de façon prioritaire les ressources attentionnelles limitées. Cela peut entraîner des répercussions sur la capacité à exécuter normalement des tâches cognitives concurrentes.32,33 Cette possibilité n’est pas systématique et serait moins probable en cas de douleur de faible intensité et n’est pas incompatible avec l’exécution satisfaisante de tâches complexes.34
Les travaux ci-dessus présentent des observations consistantes suggérant qu’il n’y a pas de déficits nets des capacités psychomotrices et cognitives chez les patients sous opiacés à condition d’être sous des doses stables. L’initiation d’un traitement chez un patient n’ayant pas encore eu d’opiacé peut perturber transitoirement les réponses cognitives. La modification de doses dans un traitement déjà installé n’est pas systématiquement associée à des déficits cognitifs et si c’est le cas, c’est transitoire. Les études relatives à l’aptitude à la conduite révèlent des résultats relativement rassurants. Si même certaines performances des patients sont légèrement diminuées, elles restent cependant dans les limites de sécurité. Les effets cognitifs délétères des benzodiazépines associés aux antalgiques sont suggérés, plus que clairement démontrés.
La douleur consomme des ressources attentionnelles35 notamment en fonction de l’intensité de la douleur.32,33 Dans le cas où les antalgiques améliorent la douleur, l’effet antalgique de ces médications réduirait aussi l’interférence attentionnelle due à la douleur. Si même il y a un effet cognitif délétère inhérent aux opiacés, l’hypothèse peut être formulée que cet effet serait contrebalancé par le fait que l’efficacité antalgique diminuerait l’interférence attentionnelle de la douleur.36 L’interprétation d’un fonctionnement cognitif altéré chez un patient douloureux sous opiacés ne doit pas ignorer que le coût attentionnel de la douleur n’est pas uniquement lié à son intensité32,33 mais aussi à d’autres éléments connus comme puisant dans les ressources attentionnelles, par exemple l’anxiété, la peur, la dramatisation, les ruminations mentales.37-40
Si la littérature actuelle laisse entendre à travers l’observation de groupes de patients, une probable non-infériorité des performances cognitives liée à la prise d’opiacés à dose stable, il convient de rester prudent dans la généralisation aux situations rencontrées dans la réalité clinique quotidienne. Même si certains déclarent que les patients sous opiacés peuvent conduire41 ou que les interdictions de conduire sous opiacés sont sans fondement42 la prudence reste indispensable quand se pose la question pour un individu donné sous opiacés de s’impliquer dans une activité où la sécurité est en partie associée à un fonctionnement cognitif efficient (par exemple : conduire une voiture, travailler sur des machines, etc.).20 De toute manière, il convient de ne pas suivre aveuglément les résultats de ces études mais d’évaluer au cas par cas et de signaler aux patients d’éviter toute substance qui pourrait potentialiser un dysfonctionnement cognitif comme les benzodiazépines, l’alcool et autres drogues illicites.
Quelques recommandations de base existent dans la littérature :43-45
• la décision finale de prendre le volant est une responsabilité du patient.
• Cette décision est à examiner jour après jour en fonction d’une évaluation critique de son état physique et psychologique.
• Il est important que le médecin informe le patient des données de la littérature scientifique en tant qu’observation faite sur des groupes de patients et donnant une indication sur une population et pas sur un individu particulier.
• Cependant, si un patient sous opiacés de façon stable et depuis longtemps envisage de conduire, il devrait le faire uniquement sous dose stable depuis quatorze jours. Par conséquent, en début de traitement ou lors de son adaptation, il convient d’être prudent et d’éventuellement s’abstenir de conduire si le patient ne s’en sent pas capable.
• Si le patient se sent trop fatigué, endormi, vaseux, il devrait toujours en référer à son médecin et examiner si la dose actuelle doit être revue.
• Le patient ne doit jamais combiner opiacé avec alcool, sédatif, anxiolytique ou autre substance psychoactive.
• C’est l’occasion de rappeler que le contrôle continu du traitement est du devoir du médecin : un seul prescripteur ou une seule institution d’où part la prescription.
> Il n’y a pas de déficit net des capacités psychomotrices et cognitives chez les patients sous opiacés qui sont sous des doses stables
> Sous dose stable, l’aptitude à la conduite ne semble pas perturbée
> L’initiation d’un traitement chez un patient n’ayant pas encore eu d’opiacé perturbe transitoirement les réponses cognitives
> La modification de dose dans un traitement déjà installé n’est pas systématiquement associée à des déficits cognitifs ou alors de manière transitoire
> Le fonctionnement cognitif d’un patient douloureux chronique peut aussi être lié au coût attentionnel de la douleur
> Un traitement antalgique efficace peut avoir comme conséquence une amélioration du fonctionnement cognitif
> La décision d’un patient de prendre le volant durant un traitement aux opiacés ne doit pas uniquement reposer sur le feu vert du médecin mais sur l’évaluation du patient luimême de son état de capacité à conduire au moment de prendre le volant