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Antibiotika bei Bronchitis? Mehr Evidenz für fehlenden Nutzen
Häufig werden bei hartnäckigen Infektionen der unteren Atemwege (Bronchitis) Antibiotika verordnet, in der Hoffnung, Symptome zu verbessern und die Heilung zu beschleunigen. Ist das notwendig?
Placebokontrollierte Studie
Little et al. haben im Dezember 12 im Lancet ID die Verwendung von Amoxicillin bei über 2000 Patienten mit einer Infektion der unteren Atemwege in einer placebokontrollierten, europaweiten Studie geprüft. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die nach Einschätzung ihres Primary care Physicians eine untere Atemwegsinfektion ohne Zeichen einer Pneumonie hatten. Als primärer Endpunkt wurde die Anzahl der Tage, die subjektiv als ziemlich schlecht eingestuft wurden, definiert. Zusätzlich wurden eine allfällige klinische Verschlechterung und die schwere der Symptome als sekundäre Endpunkte angeschaut. Im Mittel hatten die Patienten für ca. 6.5 Tage nach Einschluss ziemlich starke Beschwerden. In der nebenstehende Kaplan Meier Analyse (klicken für Vergrösserung) zeigt sich, dass der Verlauf bei beiden Patientengruppen ähnlich ist (statistisch kein Unterschied). Auch bei Analyse der Subgruppe der über 60-jährigen fand sich kein signifikanter Unterschied.
Lediglich hinsichtlich Symptomverschlechterung war die mit Amoxicillin behandelte Gruppe etwas besser im Vergleich mit Placebo, dies jedoch bei signifikant mehr NW (Hautauschlag, Übelkeit und sogar einer anaphylaktischen Reaktion). Für jeden Patient, der durch die Behandlung keine Symptomverschlechterung erfahren würde, müsste man jedoch 30 Patienten behandeln (number needed to treat, NNT). Das ist angesichts der hohen Nebenwirkungsrate (eine relevante Nebenwirkung pro 20 Patienten) nicht akzeptabel. Hospitalisationen waren in beiden Gruppen extrem selten nötig (Verum eine, Placebo zwei) und ohne signifikanten Unterschied.
Ob mit oder ohne Antibiotika – Besserung braucht gleich viel Geduld
Diese Studie ist die bislang grösste Untersuchung über die Verwendung von Antibiotika bei Infekten der unteren Atemwege und zeigt randomisiert und placebokontrolliert, dass bei deutlich vermehrt auftretenden Nebenwirkungen kein klarer klinischer Nutzen nachweisbar ist.
Natürlich sind die Ergebnisse nicht auf polymorbide, chronischkranke Patienten übertragbar, aber bei weitem am meisten Antibiotika werden für diese Indikation ja bei Patienten ohne wesentliche Begleiterkrankungen verschrieben.
Häufig führt die Ungeduld von Patient und behandelndem Arzt bei persistierenden Beschwerden zur Verschreibung von Antibiotika. Auch hier kann diese Studie weiterhelfen: wie die Abbildung zeigt, hatte etwa die Hälfte der Patienten (die im Mittel nach einer Woche mit Symptomen erst zum Arzt gingen) mehr als eine Woche nach Arztkonsultation noch „moderately bad symptoms“ – ob mit oder ohne Antibiotikum.
Kommentar
Die Studie ist ausgezeichnet gemacht. Das grösste Problem ist die unklare Selektion der eingeschlossenen Patienten. Obwohl im Studienprotokoll eine exakte Analyse vorgesehen war, scheiterte das Anliegen am Zeitfaktor. Ein Hausarzt in England hat im Durchschnitt 7′ Zeit für einen Patienten. Alleine die Motivation der Patienten, an der aufwändigen Studie mitzumachen, dauerte jeweils 30 Minuten. Das erklärt auch, dass nur ein kleiner Prozentsatz der in Frage kommenden Patienten eingeschlossen wurden, und wir müssen – wie bei jeder Studie – darauf vertrauen, dass diese Selektion die Population betrifft, die wir in unserer Praxis sehen.
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