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Die seborrhoische Dermatitis wurde in «pharma-kritik» bisher nur lückenhaft besprochen. Ältere Texte informieren über zwei lokal anwendbare Basistherapeutika für diese Hauterkrankung (Ketoconazol und Kortikosteroide) (1,2).
Die seborrhoische Dermatitis ist eine häufige, chronisch verlaufende und therapieresistente entzündliche Hauterkrankung vor allem im Bereich der talgdrüsenreichen (seborrhoischen) Zonen. Sie wird symptomatisch mit antimykotischen oder entzündungshemmenden, gelegentlich auch mit keratolytischen Externa behandelt. Die Zeitschrift «La Revue Prescrire» hat im November 2014 eine Übersicht zu diesem Thema veröffentlicht, die hier vorgestellt und stellenweise ergänzt wird (3).
Klinik
Die seborrhoische Dermatitis tritt im Säuglingsalter und beim Erwachsenen auf. In diesem Artikel wird nur die Erwachsenenform besprochen. Betroffen sind etwa 3% der Bevölkerung mit Erstmanifestation in der Pubertät, die Krankheit kann aber auch erst nach dem 50. Lebensjahr in Erscheinung treten. Männer sind häufiger betroffen. Unter einer Immunsuppression (z.B. HIV), bei Parkinson-Krankheit sowie unter einer Behandlung mit Neuroleptika beobachtet man häufiger das Auftreten einer seborrhoischen Dermatitis verbunden (4). Die Krankheit verläuft schubweise. Faktoren wie Stress oder kalte Jahreszeit können zur Verschlechterung führen. Die Ursache ist nicht bekannt. Es gibt Hinweise, wonach die lipophile Hefe Malasseia spp. aus noch unklaren Gründen zu einer Entzündungsreaktion im Bereich der talgdrüsenreichen Hautareale führt (5). (Malassezia-Hefen gehören zur residenten Hautflora des Menschen.)
Die seborrhoische Dermatitis ist gekennzeichnet durch gerötete Haut und fettige Schuppen. Kopfhaut (Capillitium) und Gesicht, mit Bevorzugung der Augenbrauen und Nasenlippenfalten, sind Prädilektionsstellen. Der äussere Gehörgang sowie die vordere und hintere Schweissrinne (sternal, interskapulär) können ebenfalls befallen sein. Auch Entzündungen der Augenlider (Blepharitis) kommen vor.
Differentialdiagnose: Psoriasis und Rosazea
Im Gegensatz zur seborrhoischen Dermatitis präsentiert sich eine Psoriasis mit gut begrenzten roten Plaques, die silberweisse Schuppen aufweisen. Die Psoriasis ist typischerweise nicht auf die Kopfhaut beschränkt. Ellenbogen- und Kniestreckseiten sind bevorzugt befallen. Zusätzlich können Nagelveränderungen, allenfalls eine Arthritis und eine positive Familienanamnese die Diagnose erhärten.
Die Rosazea hat einen anderen Krankheitsverlauf als die seborrhoische Dermatitis. Kennzeichnend sind «hot flushes» mit bleibender Hautrötung und Auftreten von Teleangiektasien. Im Verlauf treten entzündliche Papeln und Pusteln hinzu. Im Gegensatz zu einer Akne fehlen Komedonen.Prädilektionsstellen der Rosazea sind: Wangen, Kinn, Nase inklusive Glabella und Stirnmitte. Eine Schuppung fehlt..
Diffeentialdiagnostisch kommen noch weitere Hauterkrankungen in Frage. Eine Tinea versicolor spart das Gesicht aus, und es fehlt eine Rötung der Haut. Die Pityriasis rosea ist meistens auf den Stamm begrenzt, typischerweise mit einem Primärherd («Plaque mère», «Herald Patch») beginnend, und klingt nach einigen Wochen spontan ab. Eine Tinea corporis kann mittels KOH-Test oder Pilzkultur abgegrenzt werden. Seltenere Erkrankungen wie ein systemischer Lupus erythematodes, ein Pemphigus foliaceus oder eine sekundäre Syphilis können manchmal einer seborrhoischen Dermatitis ähneln.
Behandlung
Für eine vorübergehende Linderung genügt oftmals ein nicht-fettendes Hautpflegeprodukt oder, im Falle eines leichten Befalles der Kopfhaut, ein handelsübliches Antischuppen-Shampoo im Wechsel mit einem normalen Shampoo. Antischuppen-Shampoos enthalten eine Palette von antimykotischen Wirkstoffen wie z.B. Ciclopirox, Climbazol, Olaminpirocton, Pyrithion-Zink oder Selensulfat und/oder keratolytische Substanzen wie z.B. Cadeöl, Keluamid oder Salicylsäure. Alle diese Substanzen bringen ein gewisses Risiko von lokalen (selten auch allgemeinen) Nebenwirkungen mit sich. Gewisse Wirkstoffe sollten mit Zurückhaltung in der Schwangerschaft zurückhaltend verwendet werden (siehe unten). Es lohnt sich, die Zusammensetzung unter die Lupe zu nehmen, insbesondere um bereits angewendete, aber erfolglose Wirkstoffe nicht erneut einzusetzen.
Antimykotika: erste Wahl
Die Evidenzlage zur Wirksamkeit der lokal anwendbaren Medikamente ist ziemlich beschränkt und bezieht sich in erster Linie auf eine kurzdauernde Anwendung (6). Bei ausgeprägten seborrhoischen Dermatitis oder ungenügendem Erfolg mit Pflegeprodukten kommt als erstes ein lokal appliziertes Antimykotikum wie Ciclopirox 1% (Ciclocutan® u.a.) oder Ketoconazol 2% (Nizoral® u.a.) in Frage, siehe Tabelle 1.
Für die Kopfhaut empfiehlt sich ein Shampoo mit zwei- bis dreimal wöchentlichem Gebrauch in der Akutphase (für zwei bis drei Wochen) und anschliessend prophylaktisch einmal wöchentlicher Anwendung. Ketoconazol (2%) oder Ciclopirox (1% oder höher) in Shampoo-Form sind in ihrer Wirksamkeit zur Behandlung der Akutphase sowie zur Rezidivprophylaxe ebenbürtig (7,8). Ketoconazol-Shampoo ist gleich wirksam wie Selensulfid-Shampoo (Selsun®), Ketoconazol-Shampoo wird aber besser toleriert (9). Pyrithion-Zink (Squamed® Shampoo) ist etwas weniger wirksam als Ketoconazol-Shampoo (10).
Für die Akutbehandlung des Gesichts und des Stammes kommen antimykotische Crèmen mit ein- bis zweimal täglicher Anwendung zum Einsatz. Es ist gängige Praxis, für die Rezidivprophylaxe intermittierend ebenfalls antimykotische Crèmes oder Shampoos als Körperlotion («Bodywash») zu verwenden. Das in Frankreich vorhandene Ketoconazol-Schaum-Gel ist in der Schweiz nicht auf dem Markt. Stattdessen kann ein 2%iger Ketoconazol-Shampoo zweimal wöchentlich als Bodywash verwendet werden. Ketoconazol und Ciclopirox weisen beide ein relativ günstiges Nutzen-Nebenwirkungsverhältnis auf.
Häufige lokale Nebenwirkungen sind Juckreiz, Brennen und Hauttrockenheit. Über (reversiblen) Haarausfall unter Ketoconazol wurde berichtet. Ketoconazol ist ein starker Hemmer des Isoenzyms CYP3A4. Geringe Mengen können resorbiert werden, was allenfalls ein Interaktionsrisiko bedeutet.
Lokal applizierte Kortikosteroid-Präparate
Kortikosteroid-Präparate für die Haut haben ihren Stellenwert in der kurzzeitigen Behandlung der seborrhoischen Dermatitis, wenn die oben genannten Massnahmen nicht ausreichen oder von Beginn weg ein ausgedehnter, stark entzündlicher Befall vorliegt. Von einer Langzeittherapie mit Kortikosteroid-Präparaten ist jedoch abzuraten. Für die Gesichtshaut gilt generell, dass nur relativ schwach wirksame Kortikosteroide (Klasse I) verschrieben werden sollten; in erster Linie kommen hier Hydrocortison-Präparate in Frage.
Die unerwünschten Langzeit-Nebenwirkungen der lokal applizierten Kortikosteroide betreffen vor allem die Haut: Teleangiektasien, Atrophie, Steroidakne, Steroidrosazea, periorale Dermatitis, Hypertrichose, Risiko von Hautinfektionen und, bei der Anwendung auf den Augenlidern, Gefahr eines Glaukoms und einer Katarakt. Bei längerer Anwendung besteht zusätzlich die Gefahr der Tachyphylaxie oder eines Rebound-Phänomens.
Um die Risiken einzuschränken, empfiehlt es sich, Kortikosteroid-Präparate höchstens zweimal täglich und für nicht länger als zehn bis zwölf Tage anzuwenden. Anschliessend sollte eine Behandlungspause von mindestens zwei Wochen eingelegt werden. Eine ausschleichende Therapie verringert möglicherweise das Risiko eines Rebound-Phänomens.
Sonderfall: Schwangerschaft
Die Resorption von Wirkstoffen, die auf die Haut aufgetragen werden, stellt ein potentielles Risiko für das ungeborene Kind dar. Zwar weiss man nur wenig über die Auswirkungen der hier besprochenen lokal applizierten Mittel. Wenn man aber vorsichtig sein möchte, verzichtet man wohl am besten auf die Anwendung der meisten Wirkstoffe. Dies betrifft Ketoconazol, Ciclopirox, lokale Kortikosteroide, Selensulfat und die Salicylsäure (11). Anti-Schuppen-Shampoos können eine oder mehrere dieser Substanzen enthalten; schwangere Frauen sollten darüber informiert sein, dass unser Kenntnisstand in dieser Hinsicht gering ist.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten
Einige der für die seborrhoische Dermatitis verfügbare Behandlungsoptionen werden von «La Revue Prescrire» negativ beurteilt, indem ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis als ungünstig bezeichnet wird. Dies betrifft die folgenden Therapien:
Eine Phototherapie sollte vermieden werden, da sie bei längerer Anwendung das Risiko eines Hautkrebses erhöht. Lithiumpräparate – in Frankreich Lithiumglukonat, in der Schweiz Lithiumsuccinat (in Efalith®) – sind Ketoconazol nicht überlegen, haben jedoch mehr unerwünschte Wirkungen (Juckreiz, erhöhtes Risiko von Hautreizungen oder eines Quincke-Ödems). Schliesslich wird vor Salicylsäure-Zusätzen gewarnt, da diese zu Hautreizungen führen können.
Unerwähnt bleiben die Kalzineurinhemmer – Pimecrolimus (Elidel®) und Tacrolimus (Protopic®) –, die gemäss der Cochrane-Übersicht zum Thema ähnlich wirksam sein können wie lokal applizierte Kortikosteroide (6), aber für diese Indikation offiziell nicht zugelassen sind.
Tabelle 1: In der Schweiz zur Behandlung der seborrhoischen Dermatitis zugelassene Präparate
Kommentar
Die seborrhoische Dermatitis ist eine gutartige chronisch verlaufende Hauterkrankung mit der Gefahr eines «Überkonsums» von lokalen Medikamenten, die nur für einen kurzzeitigen Gebrauch bestimmt sind. «La Revue Prescrire» ist zu Recht sehr zurückhaltend und kritisch in Bezug auf Medikamente mit problematischen Nebenwirkungen. Hierzu zählen insbesondere die lokal angewendeten Kortikosteroide. Unklar bleibt, ob schwangeren Frauen unbedingt von diesen Mitteln abgeraten werden soll; Ketoconazol und schwach wirksame Kortikosteroide sind wohl in den üblich applizierten Mengen für Schwangere unproblematisch. Solange sie nicht besser dokumentiert sind, wird allgemein auf die (gelegentlich «off label» verordneten) Kalzineurinhemmer besser verzichtet; diese teuren Medikamente sind in der Kurzzeitbehandlung den Kortikosteroiden nicht überlegen, haben aber mehr unerwünschte Wirkungen (12). Dasselbe gilt für die orale Verabreichung von Itraconazol (Sporanox® u.a.).