Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07126.jsonl.gz/777

L’artériopathie périphérique (AP) des membres inférieurs est le plus souvent asymptomatique. En cas de symptômes, les patients présentent une claudication intermittente, des douleurs ischémiques de repos ou une nécrose tissulaire. La prévalence de l’AP augmente avec l’âge et touche environ 2% de la population de 60 ans. Les patients souffrant d’AP ont un risque coronarien ou cérébro-vasculaire augmenté. Le dépistage de l’AP par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) cheville/bras permet d’instaurer des mesures préventives précoces, visant à diminuer la mortalité et les événements cardiovasculaires. Les mesures les plus importantes sont l’arrêt du tabagisme, le contrôle de la tension artérielle ainsi que l’introduction d’un traitement hypolipémiant et antiagrégant plaquettaire simple.
L’artériopathie périphérique (AP) est la maladie artérielle occlusive des membres inférieurs, d’origine athéromateuse. La prise en charge médicale de l’artériopathie périphérique est revue dans cet article à la lumière des études récentes et des dernières recommandations.1,2 La majorité des patients atteints d’AP sont asymptomatiques. Lorsque les plaques athéromateuses sont suffisamment développées ou lorsqu’un thrombus se forme à leur surface, les manifestations cliniques peuvent apparaître telles que la claudication intermittente, la douleur de repos ou la nécrose. Au stade de la claudication artérielle intermittente, la plupart des patients ont une évolution stable, alors que 20 à 30% ont une progression de leurs symptômes et que 2% iront jusqu’à une amputation.
L’AP des membres inférieurs est définie par un abaissement de l’indice de pression systolique (IPS) cheville/bras au-dessous de 0,90 au repos. Les patients atteints d’AP ont un pronostic cardiovasculaire et une mortalité deux à trois fois plus élevés que le reste de la population. Plusieurs grandes études longitudinales ont montré que ce risque est proportionnel à la sévérité de l’artériopathie. Dans l’étude de McKenna, les patients avec un IPS < 0,85 avaient un risque relatif de 2,36 et ceux avec un IPS < 0,40 un risque relatif de 4,49 de décéder dans les dix ans, comparés au groupe contrôle.3 A six ans, la survie est d’environ 40% dans ce dernier groupe.
Plusieurs grandes études épidémiologiques ont identifié les principaux facteurs de risque du développement de l’artériopathie périphérique. Il s’agit des facteurs de risque cardiovasculaire classiques dont les plus importants sont le tabagisme, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète, l’obésité, la sédentarité et l’insuffisance rénale chronique. La modification de ces facteurs de risque par un changement de style de vie et des traitements médicamenteux permet de diminuer le risque cardiovasculaire global et la progression de l’artériopathie. Le traitement médicamenteux a deux objectifs principaux : ralentir la formation des plaques athéromateuses et diminuer le risque de formation de thrombus sur ces plaques.
Les plaquettes jouent un rôle essentiel dans la formation de thrombus sur plaque athéromateuse. Cette athérothrombose est à l’origine des événements aigus qui grèvent le pronostic de la maladie athéromateuse (infarctus du myocarde (IM), accident vasculaire cérébral (AVC), ischémie aiguë d’un membre). L’agrégation plaquettaire et la coagulation sont déclenchées lorsque les plaquettes sont activées par le contact avec certaines protéines du sousendothélium. Lors de l’activation plaquettaire, les acides gras membranaires sont transformés en acide arachidonique par la phospholipase A2, puis en prostaglandine PGG2, et PGH2 par la cyclo-oxygénase (Cox). Ces prostaglandines sont les précurseurs du thromboxane A2 (activateur de l’agrégation plaquettaire) dans les plaquettes et de la prostacycline (vasodilatateur) dans l’endothélium. L’aspirine inhibe les Cox de manière irréversible. Les plaquettes circulantes n’ayant pas de capacité de synthèse de cyclo-oxygénase, une dose de 30 mg d’aspirine suffit à bloquer irréversiblement l’agrégation plaquettaire chez la plupart des adultes.
Les thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel) bloquent l’agrégation plaquettaire par inhibition irréversible du récepteur P2Y12 de l’adénosine-diphosphate (ADP), alors que le dipyridamole inhibe la phosphodiestérase plaquettaire, nécessaire au recyclage de l’adénosine pour la synthèse d’ADP.
De nombreuses études ont clairement démontré qu’une antiagrégation simple diminuait la mortalité et le risque de récidive d’événement cardiovasculaire chez les patients atteints d’une maladie vasculaire coronarienne ou cérébrale ou d’une artériopathie périphérique. Elles ont été rassemblées dans deux méta-analyses de l’Antiplatelets Trialists’ Collaboration.4,5 Ces études montrent que l’aspirine à une dose de 75 à 150 mg/j et les autres antiagrégants plaquettaires réduisent le risque d’infarctus du myocarde d’environ 30%, le risque d’accident vasculaire cérébral d’environ 25%, et le risque de décès d’origine vasculaire d’environ 20%.
Il existe peu d’études comparatives des différents antiagrégants plaquettaires dans l’artériopathie périphérique. L’étude CAPRIE a comparé l’aspirine (325 mg/j) au clopidogrel (75 mg/j) en prévention secondaire chez plus de 19 185 patients dont plus de 6000 avec artériopathie périphérique, pendant un suivi de presque deux ans.6 L’objectif primaire (composite d’AVC, infarctus du myocarde ou mortalité vasculaire) est survenu chez 5,32% dans le groupe clopidogrel et 5,82% dans le groupe aspirine (p = 0,043), réalisant une réduction du risque absolu de 0,5% par an. Une analyse post hoc du sous-groupe de patient avec AP suggère un bénéfice un peu meilleur pour le clopidogrel, mais ces analyses de sous-groupes doivent être considérées avec beaucoup de prudence. La fréquence d’hémorragies était comparable avec les deux traitements.
Le bénéfice d’une double antiagrégation plaquettaire dans la phase aiguë du syndrome coronarien ayant été suffisamment établi, plusieurs études ont évalué l’utilité de la double antiagrégation dans la maladie athéromateuse stable. L’étude CHARISMA a comparé chez 15 603 patients à risque cardiovasculaire élevé ou avec maladie cardiovasculaire établie, l’association d’aspirine (75 à 162 mg/j) et de clopidogrel (75 mg/j) à l’aspirine seule.7 L’étude a inclus 5935 patients avec maladie coronarienne, 4320 patients avec maladie cérébro-vasculaire, 2838 patients avec artériopathie périphérique et 3284 patients avec multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Après un suivi médian de 28 mois, il n’a pas été observé de différence pour le critère de jugement (infarctus myocardique, AVC ou mortalité cardiovasculaire) dont l’incidence annuelle était de 6,8% pour les patients sous double antiagrégation et 7,3% pour le groupe aspirine (NS), au prix d’une légère augmentation des hémorragies sévères dans le groupe aspirine plus clopidogrel (1,7% vs 1,3%) et d’hémorragies modérées (2,1% vs 1,3%).
L’étude MATCH a également évalué l’efficacité d’une double antiagrégation dans la prévention secondaire des AVC.8 L’étude a inclus 7599 patients avec AVC récent et un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, dont l’AP, et a comparé le clopidogrel 75 mg/j et l’aspirine 75 mg/j au clopidogrel et placebo. Après un suivi de dix-huit mois, il n’y avait pas de différence significative de survenue d’événements cardiovasculaires (critère de jugement combiné d’AVC, IM, décès cardiovasculaire ou réhospitalisation pour ischémie) mais une augmentation significative des hémorragies dans le groupe clopidogrel et aspirine.
Il n’y a pas assez d’études primaires comparant l’anticoagulation orale aux antiagrégants plaquettaires en prévention secondaire de l’AP pour formuler des recommandations claires. L’utilité des antiagrégants et anticoagulants pour prévenir l’occlusion des pontages infra-inguinaux a été évaluée dans l’étude BOA.9 Les 2690 patients ont été randomisés vers une anticoagulation orale (INR visé de 3 à 4,5) ou vers l’aspirine 80 mg/j. La proportion de pontages occlus ainsi que la proportion de patients avec événement cardiovasculaire (IM, AVC, mort vasculaire, amputation) sont similaires dans les deux groupes, au prix d’une augmentation des hémorragies dans le groupe traité par anticoagulation orale. Par ailleurs, l’analyse des sous-groupes suggère que l’anticoagulation orale offre une meilleure perméabilité aux pontages par greffon veineux alors que l’aspirine protège mieux les pontages prothétiques.
Une autre étude a comparé chez 655 patients avec pontage fémoro-poplités une combinaison d’anticoagulation (INR visé 1,4 à 2,8) et aspirine 325 mg à l’aspirine seule.10 Dans l’ensemble, l’incidence des occlusions de pontages n’était pas améliorée par le traitement combiné (24,7% vs 25,1%) sauf dans le sous-groupe des ponts prothétiques. Comme dans d’autres études, l’incidence d’hémorragie était plus importante dans le groupe aspirine-warfarine.
L’étude WAVE a comparé l’efficacité de l’anticoagulation orale (INR visé 2 à 3) au placebo chez 2161 patients avec artériopathie périphérique symptomatique ou asymptomatique avec ankle-brachial index (ABI) < 0,9.11 Tous les patients étaient sous antiagrégation plaquettaire (aspirine 80-325 mg/j, clopidogrel, ticlopidine). Après un suivi moyen de 35 mois, 12,2% des patients avec traitement combiné et 13,3% des patients avec antiagrégant seul ont présenté un événement (IM, AVC, mort cardiovasculaire). Cette différence non significative s’accompagnait d’une augmentation significative des hémorragies menaçant la survie (4% vs 1,2%) dans le groupe traitement combiné.
En conclusion, dans l’AP, une antiagrégation simple reste le traitement de choix. L’anticoagulation orale n’est pas recommandée, en raison d’une efficacité équivalente, mais d’une fréquence d’hémorragie plus élevée et d’une prise en charge plus lourde.
Les patients ayant bénéficié de pontages artériels très distaux (jambiers ou plantaires) et les patients à haut risque d’occlusion, tels que ceux ayant présenté une occlusion artérielle thrombotique, sont habituellement traités par anticoagulation et antiagrégation combinées au long cours. Cette recommandation est fondée sur l’avis d’experts et ne repose sur aucune étude contrôlée.2 Cependant, le manque d’études à l’appui de cette attitude reflète la réticence à mettre des patients avec pontages distaux ou à très haut risque d’occlusion dans un groupe contrôle.
Le cilostazol, un inhibiteur des phophodiestérases III, a montré une augmentation modeste du périmètre de marche chez les claudicants.12 Ce traitement est réservé aux patients avec claudication artérielle suffisamment gênante et qui ne sont pas candidats à une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire. Le cilostazol n’est pas commercialisé en Suisse. La pentoxifylline est un antiagrégant plaquettaire améliorant la déformabilité des globules rouges et diminuant la viscosité sanguine. Ce médicament n’a pas démontré d’efficacité convaincante dans l’AP.
Le traitement intraveineux de prostaglandines vasodilatatives a été étudié dans l’ischémie critique des membres inférieurs. Les résultats prometteurs des premières études n’ont pas été confirmés par la suite. Ce traitement reste utile pour la fermeture de certaines plaies sur atteinte microvasculaire.
Il n’y a pas d’étude ayant comparé l’efficacité des différents antiagrégants sur le maintien de la perméabilité d’un stent dans une artère d’un membre inférieur. L’ajout du clopidogrel à l’aspirine se fait habituellement par analogie avec les recommandations concernant les interventions coronariennes. Les durées sont d’un, voire trois mois pour les stents nus utilisés aux étages iliaque et fémoral, et de six à douze mois pour les stents à élution, habituellement utilisés à l’étage jambier. Ces pratiques varient considérablement d’un centre à l’autre et nécessitent d’être clarifiées par des études prospectives.
Les patients atteints d’AP, qu’ils présentent une atteinte coronarienne ou cérébro-vasculaire concomitante ou non, doivent être considérés comme des patients à risque cardiovasculaire élevé et méritent une maîtrise stricte de leur taux lipidique identique à une prévention secondaire. Un traitement de statine est indiqué indépendamment des taux de cholestérol, pour tous les patients, avec un objectif de LDL-cholestérol < 2,6 mmol/l.1 Cette recommandation se base sur l’analyse des sous-groupes de larges études de prévention secondaire, ayant inclus des patients avec maladie coronarienne, cérébro-vasculaire ou avec AP. Vu le bénéfice du traitement par statine dans le groupe AP, il est probable qu’il n’y ait jamais de larges études n’incluant que des patients avec artériopathie périphérique, en raison de la difficulté à les inclure dans un groupe placebo.
Tous les patients souffrant d’AP doivent être traités pour atteindre des tensions artérielles systoliques inférieures à 140 mmHg et diastoliques inférieures à 90 mmHg, pour les non-diabétiques. Pour les diabétiques, l’objectif est inférieur à 130/80 mmHg. Les inhibiteurs du système rénineangiotensine ont démontré une réduction de la mortalité des patients atteints d’AP. Les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués dans l’AP.
Le tabagisme est un des facteurs de risque le plus important de l’AP. Sa prévalence est très élevée auprès des patients atteints d’AP et le reste trop souvent même après la prise en charge médicale et chirurgicale, mettant en péril la perméabilité des artères revascularisées. Les médecins ont un devoir d’information claire sur le rôle étiologique du tabac, et aussi celui de proposer une assistance au sevrage aussi moderne qu’individualisée.
Les résultats d’un entraînement à la marche sont excellents pour les patients avec claudication artérielle intermittente. Le périmètre de marche peut atteindre jusqu’à 250% et les progrès peuvent se poursuivre sur une période de dix-huit mois. L’entraînement supervisé a de meilleurs résultats.
La prise en charge de l’AP souffre d’un retard dans l’application des recommandations en comparaison avec les maladies coronariennes et cérébro-vasculaires. Les raisons en sont probablement un retard de diagnostic et une moins large diffusion des recommandations. La majorité des patients avec AP (IPS < 0,90) ne sont pas détectés car asymptomatiques, alors qu’ils mériteraient des interventions visant à réduire leur mortalité cardiovasculaire. La détection de ces patients par les médecins de premier recours pourrait être améliorée par l’anamnèse de claudication, de douleur de repos, la prise des pouls aux membres inférieurs et la mesure de l’IPS.13 Ce dépistage est indiqué chez tous les patients de > 50 ans avec facteur de risque cardiovasculaire et chez tous les patients de > 70 ans. Cette mesure est facilement effectuée au cabinet, par le nonspécialiste, au moyen d’un Doppler de poche et après un apprentissage rapide.14
> Le dépistage de l’artériopathie périphérique (AP) des membres inférieurs peut être amélioré en mesurant l’index de pression systolique cheville/bras chez les patients de plus de 50 ans avec un facteur de risque cardiovasculaire et chez tous les patients de plus de 70 ans
> Les patients avec AP ont une mortalité et un risque cardiovasculaire augmentés. Ils méritent une prévention secondaire au même titre que les malades coronariens
> Un soutien moderne dans la désaccoutumance au tabac, un traitement de statine, une antiagrégation plaquettaire simple sont les mesures principales visant à améliorer le pronostic vital et cardiovasculaire des patients avec AP