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Prall mit Fäzes gefüllter Dickdarm im Rahmen einer Obstruktion.
Den meisten Fällen von Darmverschluss in der Primär- oder Notfallversorgung liegt eine mechanisch durch Blockade oder Verdrehen bedingte Obstruktion zugrunde, selten ein paralytischer Ileus. Intraluminale Blockaden durch Stuhlimpaktion machen weniger als 10 % der Ursachen von akuten Darmverschlüssen aus. Den grössten Anteil stellen extraluminale wie Adhäsionen (60 %) und obstruierte Hernien (12 %).
In jedem fünften Fall ist Darmkrebs die Ursache
Strikturen der Darmwand durch ein kolorektales Karzinom sind in etwa 15 % der Fälle Ursache eines Darmverschlusses. Nach Daten aus Grossbritannien wird ein Fünftel der Patienten mit Darmkrebs erstmals mit einem Darmverschluss symptomatisch. Selten kommen benigne durch Divertikel bedingte Strikturen vor.
Die klinische Symptomatik ist variabel. Sie hängt davon ab, ob der Verschluss in einem höheren oder einem tieferen Darmabschnitt liegt, und ob sie akut, subakut, chronisch oder akut auf dem Boden einer chronischen Obstruktion («acute on chronic») aufgetreten ist, erklären Professor Dr. Marc Winslet vom University College London und Kollegen. Bei einer hohen Obstruktion kommt es frühzeitig zu Erbrechen und Koliken. Ein Blähbauch muss nicht vorhanden sein. Die Schmerzen beruhen auf der erhöhten Peristaltik und Dilatation des proximalen Darmabschnitts.
Zu Beginn treten mitunter Durchfälle auf
Lässt die Peristaltik nach, sammeln sich in dem atonischen Darm Gas aus überwuchernden Bakterien und Flüssigkeit an, die normalerweise rückresorbiert würden. So dehnt sich der proximale Darmabschnitt weiter aus.
Patienten mit einer tieferen Obstruktion müssen häufig gar nicht erbrechen. Wenn eine Emesis auftritt, dann geschieht dies erst später im Verlauf. Die meisten Patienten mit tieferem Verschluss haben zwar auch kolikartige Bauchschmerzen. Diese sind aber meist nicht so stark ausgeprägt wie bei hohen Verschlüssen. Initial kann bei allen Patienten eine Diarrhö auftreten.
Ein akuter Darmverschluss präsentiert sich klinisch meist ziemlich eindeutig. Den Patienten geht es in der Regel schlagartig sehr schlecht. Weniger klar sind die Symptome eines subakuten Dünndarmverschlusses oder einer chronischen Dickdarmobstruktion. Diese Patienten leiden manchmal über Tage bis Wochen unter wiederholten kolikartigen Bauchschmerzen, Blähungen und Erbrechen, oft nur moderat ausgeprägt.
Vor allem bei solchen Patienten besteht ein hohes Risiko, dass die Symptome initial fehldiagnostiziert werden als Gastroenteritis oder Obstipation. Wenn initial noch eine wässrige Diarrhö besteht, verstärkt sich der falsche Eindruck. Erbrechen und Koliken halten bei einer Gastroenteritis aber kaum länger als 24 Stunden an. Für die Prognose des Patienten ist es wichtig, dass die richtige Diagnose nicht verpasst wird. Schon kleine Verzögerungen können zu metabolischen Komplikationen, Strangulation, Darmnekrose, Perforation, Sepsis und unnötigen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten führen.
In der CT wird die Ursache meist sichtbar
Koliken und Erbrechen über mehr als 24 Stunden sind immer ein Grund, nach einem Darmverschluss zu suchen. Das klinische Zeichen eines aufgeblähten Bauchs kann bei einem hohen Verschluss fehlen und ist auch bei adipösen Patienten oft schwierig festzustellen. Besonders wichtig: Weder normale Darmgeräusche noch Stuhl im Rektum schliessen die Diagnose Darmverschluss aus. Denn die Stille im Darm ist ein relativ spätes Zeichen. Auch Peritonismuszeichen wird man nicht finden, solange keine Darmperforation oder ein Darminfarkt eingetreten ist.
Bildgebendes Verfahren der Wahl ist das abdominale CT. Es lässt nicht nur frühzeitig die Obstruktion selbst erkennen, sondern in den meisten Fällen auch die Ursache dafür.
Winslet M et al. BMJ 2021; 374: n1765;
doi: 10.1136/bmj.n1765.