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Quand le nouveau financement hospitalier entre-t-il en vigueur?
Le nouveau financement hospitalier entre en vigueur le 1er janvier 2012
Qu'est-ce qui change avec le nouveau financement hospitalier?
La rémunération des hôpitaux par les caisses-maladie et les cantons s'effectue désormais par cas. Dans le système DRG, chaque diagnostic et le traitement requis sont recensés et attribués à un groupe de cas. Est indiqué en même temps de quel facteur les coûts pour ce groupe de cas spécifique se situent au-dessus ou au-dessous des coûts moyens de touts les traitements. L'hôpital reçoit comme indemnisation le prix de base («baserate») multiplié par ce facteur. Le prix de base est fixé à l'avance par les caisses-maladie et les hôpitaux. Si les caisses-maladie et les hôpitaux ne peuvent pas s'entendre sur un prix de base, le canton de domicile doit le fixer. Informations complémentaires sur le système SwissDRG sous www.swissdrg.org
La prise en charge des coûts complets d'un traitement intervient si l'hôpital figure avec la prestation concernée sur la liste hospitalière du canton de domicile. Si un hôpital figure sur la liste hospitalière, les coûts couverts par l'assurance de base pour un traitement sont répartis proportionnellement entre caisses-maladie et cantons. Les caisses-maladie prennent en charge 45% des coûts, les cantons 55%1. Cela peut être des hôpitaux publics ou privés et des hôpitaux intracantonaux ou extracantonaux. Si un hôpital ne figure pas sur la liste hospitalière du canton de domicile, les coûts du séjour ne sont que partiellement pris en charge. (voir plus bas)
1 Indication transitoire
Quel est l'objectif du changement de système?
Avec le nouveau système, les hôpitaux ne sont plus financés en tant qu'institution: sont rémunérées leurs prestations effectives au patient individuel. Les prestations et les prix des traitements hospitaliers deviennent ainsi transparents et comparables. Patientes et patients peuvent à l'avenir savoir quels traitements sont fournis en quelle quantité et à quel prix dans les hôpitaux et choisir dans quel hôpital ils aimeraient être traités. Avec le nouveau financement hospitalier, les hôpitaux publics et privés doivent être logés à la même enseigne et la concurrence entre les hôpitaux doit être favorisée. L'objectif du nouveau financement hospitalier est donc également une réduction des coûts globaux des traitements hospitaliers sans que la qualité des traitements en pâtisse.
Dans quels hôpitaux les assurés de base peuvent-ils se faire traiter? Quels coûts sont prix en charge par les caisses-maladie et les cantons?
Dès le 1er janvier 2012, les assurés de base peuvent également se faire traiter dans un hôpital extracantonal. Les coûts en résultant ne sont toutefois pas dans tous les cas pleinement couverts par les assureurs-maladie et les cantons. Est déterminant pour la rémunération le fait que pour ce traitement spécifique l'hôpital concerné figure sur la liste hospitalière du canton de domicile, sur la liste hospitalière du canton d'implantation ou ne figure sur aucune de ces listes hospitalières. Les traitements d'urgence constituent des exceptions.
a) L'hôpital figure pour le traitement concerné sur la liste hospitalière du canton de domicile.
La caisse-maladie et le canton prennent en charge ensemble les coûts complets du traitement.
b) L'hôpital figure pour le traitement concerné sur la liste hospitalière du canton d'implantation, mais pas sur celle du canton de domicile.
1er cas: raisons médicales
Le traitement dans cet hôpital est nécessaire pour des raisons médicales, car le même traitement ne peut pas être prodigué dans le canton de domicile. Le canton de domicile doit confirmer la nécessité médicale. La requête correspondante est faite au canton de domicile par le médecin prescrivant l'hospitalisation ou par l'hôpital concerné.
La caisse-maladie et le canton de domicile prennent en charge tous les coûts du traitement.
2e cas: pas de raisons médicales
Le traitement dans cet hôpital n'est pas impératif pour des raisons médicales, car il pourrait également être prodigué dans le canton de domicile.
La caisse-maladie et le canton ne prennent en charge ensemble que les coûts qui auraient résulté du même traitement dans le canton de domicile. La différence doit être assumée par l'assurance complémentaire ou par les patients eux-mêmes
Est-il garanti qu'un hôpital est à disposition des patientes et des patients pour tous les traitements et que les coûts complets du traitement sont pris en charge?
Oui, cela est garanti du fait que les cantons sont tenus d'établir une planification des soins hospitaliers qui réponde aux besoins de leur population et d'inclure les prestations correspondantes des hôpitaux sur leur liste hospitalière. Pour tous les traitements dans ces hôpitaux sur la liste hospitalière du canton de domicile, la pleine prise en charge des coûts par l'assurance de base et les cantons est garantie. Si une prestation ne peut pas être offerte dans le canton de domicile, celui-ci inclut dans sa liste hospitalière un hôpital extracantonal offrant la prestation en question. S'il n'existe pour la prestation médicalement nécessaire pas d'offre sur la liste hospitalière du canton de domicile, les coûts complets du traitement dans un hôpital figurant sur la liste hospitalière d'un autre canton sont également pris en charge (voir question ci-dessus, cas 1).
Où trouve-t-on les listes hospitalières des cantons ?
Les listes hospitalières des cantons sont publiées sur les sites web des départements ou des directions de la santé. Sur le site web de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé publique (CDS) (www.gdk-cds.ch) sont listés les liens pointant vers les sites web des cantons. L'accès aux listes hospitalières peut également être demandé directement auprès des départements ou des directions de la santé concernés. Adresses et numéros de téléphone peuvent être recherchés sous www.gdk-cds.ch
Une assurance complémentaire couvrant le libre choix de l'hôpital dans toute la Suisse est-elle encore nécessaire?
L'assurance complémentaire correspondante couvre les traitements en division commune dans les hôpitaux qui ne figurent pas sur la liste hospitalière du canton de domicile.
1er cas: l'hôpital figure sur la liste hospitalière du canton d'implantation
Si l'hôpital concerné figure sur la liste hospitalière du canton d'implantation, l'assurance complémentaire prend en charge la différence entre les coûts effectifs du traitement et les coûts qui auraient résulté du même traitement dans le canton de domicile (ceux-ci sont couverts par l'assurance de base et le canton de domicile). L'assurance complémentaire n'intervient donc dans ce cas que si les coûts effectifs du traitement sont plus élevés que les coûts pour le même traitement dans le canton de domicile.
2e cas
Si l'hôpital concerné ne figure pas non plus sur la liste hospitalière du canton d'implantation, l'assurance de base et les cantons ne prennent en charge aucun coût. La question de savoir quels coûts sont assumés par l'assurance complémentaire doit être clarifiée directement avec celle-ci.
Qu'en est-il des situations d'urgence?
En cas d'urgence, l'assurance de base et le canton de domicile prennent en charge tous les coûts du traitement dans chaque hôpital de Suisse si l'état de la personne à traiter ne permet pas de la transporter dans un hôpital figurant sur la liste hospitalière du canton de domicile. Le canton de domicile doit confirmer (a posteriori) la situation d'urgence. La requête correspondante est faite au canton de domicile par le médecin prescrivant l'hospitalisation ou par l'hôpital traitant concerné.
Le danger existe-t-il que la qualité des traitements hospitaliers soit détériorée par les forfaits pas cas?
Egalement avec le nouveau système de forfaits pas cas, les hôpitaux peuvent continuer à garantir pour les patientes et les patients une qualité de traitement élevée. Différentes études sur les DRG montrent que la facturation via des forfaits par cas n'a pas d'effet négatif sur la qualité du traitement.
Qu'est ce qui est entrepris pour garantir une bonne qualité du traitement?
Les partenaires tarifaires (assurances-maladie et hôpitaux) doivent mettre en œuvre un concept de qualité pour l'introduction des forfaits par cas. Ils en ont chargé l'Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ). L'ANQ mesure déjà aujourd'hui la qualité des résultats des hôpitaux. La comparaison de ces résultats avec les résultats après l'introduction des forfaits par cas doit montrer comme évolue la qualité du traitement.
Les hôpitaux eux-mêmes appliqueront comme aujourd'hui les mesures d'assurance qualité les plus diverses. L'amélioration de la sécurité des patients durant leur séjour à l'hôpital est par exemple importante. La Fondation pour la sécurité des patients a un rôle moteur au plan national dans ce domaine et travaille conjointement avec les hôpitaux pour promouvoir la culture de la sécurité à l'hôpital.
Comment les patients obtiennent-ils des informations sur la qualité d'un hôpital?
La plupart des hôpitaux établissent des rapports de qualité dans lesquels ils énumèrent les mesures d'amélioration de la qualité ainsi que différents chiffres-clés. Ces rapports peuvent être consultés sur la plate-forme www.hplusqualite.ch ► Recherche d'hôpitaux. L'Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ) effectue de plus chaque année des mesures sur la qualité des résultats dans les hôpitaux. Les résultats de ces mesures sont publiés sur www.anq.ch.
La protection de mes données personnelles est-elle garantie dans la collaboration entre canton, assureurs et hôpitaux?
Pour pouvoir contrôler si une personne traitée a été rattachée par l'hôpital au groupe de cas correct (qui détermine le montant de la rémunération), les caisses-maladie (et évent. aussi les cantons)recevront, à côté des données administratives (nom, adresse, date de naissance, groupe de cas, montant de la facture) probablement aussi d'autres indications sur les diagnostics établis et les prestations fournies (la procédure concrète n'est pas encore définitivement clarifiée, le Conseil fédéral édictera une réglementation correspondante). De toute façon, les données médicales ne sont transmises que cryptées aux caisses-maladie (et évent. aux cantons). Le décryptage de ces données pourra de toute façon être réalisé exclusivement par un service de médecin-conseil. Dans la réglementation encore en suspens de la Confédération sur la transmission des données, une grande importance est attribuée à la protection des données.