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Eine empfehlenswerte Prophylaxe oder ein zu vermeidender Faktor?
von Anita Petek-Dimmer
Viele Eltern von frühgeborenen Kindern werden regelmässig in der Kinderklinik oder von den behandelnden Ärzten auf die RSV-Impfung hingewiesen. Aus medizinischer Sicht ist es sicherlich richtig, ein zu früh geborenes Kind mit nicht voll funktionsfähigem Immunsystem und nicht voll ausgebildeter Lunge vor den schädlichen Einflüssen der Umwelt, schützen zu wollen. Demgemäss wird den Eltern dringend angeraten, das Kind ab dem zweiten Lebensmonat (gerechnet ab der Geburt) mit allen Impfungen zu beglücken, die empfohlen werden, so wie termingerecht geborene Kinder. Ausserdem sollen sie noch gegen Grippe, Meningokokken, Pneumokokken und Grippe geimpft werden. Wenn eine Impfung nichts anderes als tatsächlich einen Schutz vor diesen Krankheiten im Kind bewirken würde, wäre dem auch nichts entgegenzusetzen. Doch der Organismus eines zu früh geborenen Kindes ist noch sensibler als der eines termingerecht geborenen. Zudem wird die Impfung, je nach Geburtstermin, im Vergleich zu einem voll ausgetragenen Kind direkt nach der Geburt gelegt. Der Organismus dieser Kinder ist überlastet und überfordert und reagiert entsprechend. Anstatt diesen Kindern mehr Sorgfalt angedeihen zu lassen, belasten wir sie zusätzlich.
RSV ist die Abkürzung für Respiratory Syncytial-Virus und es soll derart verbreitet sein, dass eine Durchseuchung aller Kinder schon am Ende des zweiten Lebensjahres stattgefunden hat. Die Krankheit beginnt nach einer Inkubationszeit von vier bis fünf Tagen mit einer leichten Rachenentzündung und anschliessend einer Bronchiolitis. Die Krankheit ist durch eine bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhaut, Fieber, keuchenden Husten und eine zunehmende Atemnot gekennzeichnet. Ein Teil der Kinder kann eine Mittelohrentzündung als Komplikation entwickeln. Ein Teil der Kinder erkrankt an einer Lungenentzündung. Wenn diese Lungenentzündung in den ersten drei Lebensjahren stattfand, tritt Asthma bei diesen Kindern in den folgenden Jahren übernormal häufig auf. Erst mit 13 Jahren besteht kein Unterschied mehr zu nicht im Kleinkindalter an RSV erkrankten Kindern. 1
Bei älteren Kindern und Erwachsenen verläuft die Infektion als Schnupfen, bzw. als milde Erkältungskrankheit. Nach der Erkrankung gibt keine Immunität gegen einen erneuten Ausbruch. Die Zweiterkrankungen verlaufen aber milder.
Kinder erkranken vor allem nach dem 2. Lebensmonat. Die Mutter hat dem Kind zwar einen Nestschutz mit ins Leben gegeben, der jedoch nach wenigen Wochen bereits nachlässt. Vor allem in den Wintermonaten und hier im Januar und Februar treten die meisten Erkrankungsfälle auf. Besonders Frühgeborene sind gefährdet, weil ihre Lungen noch nicht voll funktionsfähig sind.
Die nosokomiale (im Krankenhaus erworbene) RSV-Infektion ist die häufigste nosokomiale Infektion und die häufigste im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung in der stationären Kinderheilkunde! 3
Es soll hier aber nicht unerwähnt bleiben, dass eine „klassische“ RSV-Erkrankung nicht existiert. Die Diagnose kann nicht allein aus dem klinischen Bild gestellt werden, da RSV ein breites Spektrum respiratorischer Erkrankungen verursachen. 2 Man kann eigentlich lediglich sagen, dass die RSV eine akute Erkrankung der unteren Atemwege ist.
RSV soll 1956 aus Rachenabstrichen isoliert worden sein. Der Name entstand aus der ausgeprägten Fähigkeit des Virus zur Bildung von Riesenzellen (Synzytial) und weil der typische Standort des Virus im Respirationstrakt liegt.
Risikofaktoren für eine RSV-Erkrankung sind Frühgeborene vor der 35. Schwangerschaftswoche, enge Wohnverhältnisse, keine Muttermilchernährung und wenn die Kinder Zigarettenrauch ausgesetzt sind. Kinder mit Grunderkrankungen sind häufiger von schweren Verläufen betroffen.
In der Schweiz werden seit Oktober 2001 RSV-Infektionen bei Säuglingen und Kleinkindern unter drei Jahren, die zu einer Hospitalisation auf der Intensivstation oder Überwachungsstation führen, erfasst. Die Studie ist wie geplant am 30.9.2005 abgebrochen worden. Es ergaben sich folgende Erkrankungszahlen: 2001 10 Erkrankungen, 0 Todesfälle, 1 Kind war geimpft. 2002 176 Erkrankungen, 0 Todesfälle, 3 Kinder waren geimpft. 2003 47 Erkrankungsfälle, 2 Todesfälle (mit schweren Grunderkrankungen) 1 Kind war geimpft. 2004 107 Erkrankungsfälle, 3 Todesfälle (mit schweren Grunderkrankungen), 1 Kind war geimpft. 2005 109 Erkrankungsfälle, 0 Todesfälle, 3 Kinder waren geimpft. Die geringe Erkrankungszahl von 2001 und die hohe von 2002 ergeben sich daraus, dass für das Jahr 2001 erst im Oktober mit dem Zählen begonnen wurde. Alle Todesfälle bis auf einen betrafen geimpfte Kinder.
Die passive Impfung gegen RSV
Es gibt in der Schulmedizin keine wirksame kausale Behandlung der RSV-Infektion. Die Therapie ist symptomatisch, d.h. ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Sauerstoffgabe, Atemunterstützung oder Beatmung, je nach Bedarf.
Eine aktive Impfung gegen RSV existiert (noch) nicht. Aber es existieren monoklonale Antikörper gegen RSV die prophylaktisch eingesetzt werden. Diese humanisierten monoklonalen Antikörper setzen sich zu 95 Prozent aus humanen und zu fünf Prozent aus murinen (Mäuse) Antikörpersequenzen zusammen. Das Ganze ist gentechnisch hergestellt. Da es sich um eine passive Impfung handelt, muss sie von Oktober bis April einmal monatlich per Injektion in den Oberschenkel verabreicht werden. Die Menge der verabreichten Dosis richtet sich nach dem Körpergewicht des Kindes. Je nach Gewicht belaufen sich die Kosten auf Euro 5’000.- bis 15’000.- pro Kind und Saison. Die Krankenkassen übernehmen diese Kosten nur dann, wenn eine Impfung dringend notwendig ist, d.h. wenn sie vom behandelnden Arzt oder Spital ausdrücklich angeordnet wurde. Diese Regelung gilt im ganzen deutschsprachigen Raum.
Die passive RSV-Impfung wird Kindern, die in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren werden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als sechs Monate sind empfohlen.
Der Impfstoff Synagis, der Palivizumab als monoklonale Antikörper enthält, wurde am 13. August 1999 in der EU zugelassen. Im Oktober 2000 wurde auch die Zulassung in der Schweiz erteilt. Hersteller ist die Firma Abbott Laboratories Ltd. in Grossbritannien.
Die Nebenwirkungen der passiven RSV-Impfung
Als Nebenwirkungen sind im Beipackzettel aufgelistet: Infektionen der oberen Atemwege, Mittelohrentzündung, Schnupfen, Fieber, Ausschlag, Husten, Durchfall, pfeifende Atmung, Übelkeit, Schmerzen, virale Infektion, Blutarmut, Bruch, Reaktionen an der Injektionsstelle, Atemnot, Infektion der Harnwege, verzögertes Wachstum, Talgfluss, abnormaler Leberfunktionstest, erhöhte Blut-Harnstoff-Stickstoff-Werte (BUN), Bluthochdruck, kleinflächige Hautblutung, Bronchiolitis, Lungenentzündung, Atemstörungen, Magen-Darm-Entzündung, Asthma, RSV, Krupp, Erbrechen, Störungen der Ernährung, Bronchitis, etc. 4 Uns wurde von Eltern berichtet, dass ihr achtmonatiges Kind jedes Mal eine heftigere Reaktion gezeigt hat und nach der dritten Impfung mit Krampfanfällen reagierte. Die Kinderärztin war der Meinung, das Kind müsse trotzdem weitergeimpft werden, da es sonst nicht gegen RSV geschützt sei! Es hatte auch alle bis zu diesem Zeitpunkt empfohlenen Sechsfach-Impfungen brav erhalten!
Eine neue, auf Meldungen an die US-amerikanische FDA beruhende Zusammenstellung über schwere Medikamentennebenwirkungen bei Kindern unter zwei Jahren in den USA, brachte Synagis mit 28 Prozent der Fälle in Zusammenhang. 5
Synagis erhielt trotz obiger Nebenwirkungsliste 2001 von der deutschen Ärztezeitung den Galenus-von-Pegamon-Preis, der alljährlich für ein „herausragendes neues Arzneimittel“ vergeben wird. Seitdem häufen sich in den medizinischen Medien Berichte über die wundersame Wirkung dieser Impfung. Fast alle Eltern von frühgeborenen Kindern werden regelrecht von ihren Kinderärzten oder dem Kinderspital gedrängt, diese Prophylaxe wahrzunehmen. Doch wie segensreich und schützend ist diese Massnahme wirklich?
Empfehlungen zur RSV-Impfung
In der bisher einzigen randomisierten und placebo-kontrollierten Studie, an der 1502 ehemalige Frühgeborene, die vor der 35. Schwangerschaftswoche geboren waren, mit und ohne BPD (bronchopulmonale Dysplasie) teilnahmen, wurde nachgewiesen, dass der Impfstoff die Hospitalitsationsrate von 10,6 Prozent auf 4,8 Prozent gesenkt hatte. Nach diesen Kriterien wurde der Impfstoff schliesslich bei uns zugelassen.
In der Schweiz wurde im Herbst 1999 von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe, die aus Mitgliedern der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (SGI), der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Pädiatrische Pneumologie (SAPP) und der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN) ein Statement zu dieser Impfung ausgearbeitet. Am 15. Dezember 2002 wurde das Statement aktualisiert und präzisiert. Nach einer sorgfältigen Analyse der ihnen zur Verfügung stehenden Daten und einer Kosten-Effektivitäts-Analyse kamen sie zum Schluss, dass die routinemässige Verabreichung von Synagis nicht gerechtfertigt ist. Für diese „Beurteilung massgebend waren die relativ bescheidene Wirksamkeit und die fehlende Beeinflussung auf die Letalität (Sterberate) sowie die hohen direkten Kosten von Fr. 60’000.- bis 100’000.- zur Verhütung einer einzigen RSV-bedingten Hospitalisation“. Trotz der Publikation dieser Stellungnahme verfügte das Bundesamt für Sozialversicherungen die limitierte Kassenzulässigkeit für ehemalige Frühgeborene im Alter von weniger als sechs Monate zu Beginn der RSV Saison und für Kinder mit vorbestehender und bereits behandelter BPD im Alter von weniger als 12 Monaten zu Beginn der RSV Saison.
Die Arbeitsgruppe zeigte in neuen Studien aus verschiedenen europäischen Ländern auf, dass Hospitalisationsraten für unbehandelte Frühgeborene deutlich geringer ausfielen als in den USA. Detaillierte, über fünf Jahre erhobene Daten aus einer Region der Schweiz zeigen ,dass Kinder mit BDP zwar häufiger wegen einer RSV-Infektion in das Spital eingeliefert werden, dass sich der Verlauf bezüglich Intensivpflegebedürftigkeit, mechanischer Beatmung und Letalität aber nicht sehr von Frühgeborenen ohne BPD und von termingeborenen Säuglingen unterscheidet. Ausserdem wurde deutlich, dass der Verlauf einer RSV bei einem Kind mit einer RSV-Impfung nicht günstig beeinflusst wird. Das heisst, egal ob die Kinder geimpft waren oder nicht, es hatte keinerlei Einfluss auf die Schwere der Erkrankung.
Schlussendlich stellte sich noch heraus, dass in der US-Studie eine Mittelohrentzündung sowohl bei geimpften als auch bei den ungeimpften Kindern gleich häufig war. Bei den geimpften Kindern gab es vier Todesfälle, bei der Placebogruppe nur einen Todesfall.
Auch in Deutschland wurde die Impfung kritisch unter die Lupe genommen. Dort kam man zum Schluss, dass „die Schwere der RSV-Erkrankung bei hospitalisierten Kindern, bezogen auf den Aufenthalt (Tage) auf der Intensivstation pro 100 Kinder und Tage unter künstlicher Beatmung pro 100 Kinder, (…) durch die Prophylaxe durch Palivizumab nicht beeinflusst“ wird. Und weiter“ „Es reduziert nach heutiger Kenntnis nur die Hospitalisierungsraten und nicht Mortalität und Schwere der Erkrankung, wie z.B. die Beatmungspflicht.“ Ausserdem, so die Mitteilung, sei nicht sicher, wie die Daten zur Krankenhausaufnahme auf deutsche Verhältnisse übertragbar seien. 6
Nur in Österreich interpretierte man die gleichen Studienergebnisse anders. Die Arbeitsgruppe für Kinderkardiologie der ÖGKJ von 2004 “ . . . empfiehlt, basierend auf Literaturdaten und im Einklang mit den aktuellen internationalen Richtlinien, „die passive Prophylaxe einer RSV-Infektion mit Palivizumab bei Kindern bis zum vollendeten 24. Lebensmonat mit hämodynamisch signifikanten Vitien“. Das heisst, bei allen Kindern mit einem Herzfehler und dessen Symptomen, wie z.B. Atemnot, etc. wird diese Impfung angeraten.
Die Entwicklung einer aktiven RSV-Impfung
Seit der ersten Isolierung von RSV 1956 aus einem Schimpansen mit Schnupfen wird intensiv an der Entwicklung eines aktiven Impfstoffes gearbeitet. Dem stellten sich aber einige Schwierigkeiten entgegen. So soll die gesamte antigene Übereinstimmung der RSV-Untergruppen A und B nur 25 Prozent betragen. Ein effektiver Impfstoff aber sollte gegen beide Untergruppen von RSV schützen.
Das RS-Virus kommt sowohl bei gesunden als auch bei erkrankten, bei Neugeborenen wie beim älteren Menschen vor. Das heisst, dass es gesunde Keimträger gibt. Was wiederum belegt, dass nicht der Keim, sondern das Milieu die Ursache für eine Erkrankung ist. Ausserdem müssten auch die Kinder vor einer Reinfektion durch die Impfung geschützt sein. Durch diese unterschiedlichen Zielgruppen sieht sich die Pharma momentan nicht in der Lage, einen Impfstoff zu entwickeln. Erschwerend kommt noch hinzu, dass die Krankheit vermehrt bereits ab dem zweiten Lebensmonat auftritt. Man müsste die Kinder also direkt bei Geburt oder evtl. schon im Mutterleib, bzw. die Mutter impfen. Ein weiterer Punkt ist, dass die Krankheit keine Immunität hinterlässt. Aus diesem Grund ist es schwierig, einen Impfstoff zu kreieren, der die Natur umgehen soll.
Es erstaunt, dass dieser Punkt von der Pharmaindustrie hervorgehoben wird und als Hindernisgrund für die Entwicklung einer Impfung aufgezählt wird. Denn es gibt noch mehr Krankheiten, die keinerlei Immunität hinterlassen und gegen die trotzdem geimpft wird, wie z.B. Tetanus, Diphtherie, Hib, etc.
Bereits in den 1960er Jahren wurden Studien mit RSV-Impfstoff durchgeführt. Die Impfung zeigte nicht nur ihre Wirkungslosigkeit, sondern in einigen Fällen sogar eine Erkrankungsverschlimmerung nach RSV-Kontakt mit geimpften Kindern. 7 8 Die Hospitalisierungsrate nach RSV-Wildtyp-Infektion betrug bei den geimpften Kindern in einer Studie 80 Prozent im Gegensatz zu fünf Prozent bei der Kontrollgruppe. Zwei geimpfte Kinder verstarben an ihrer RSV-Erkrankung. 9 RSV-Mutanten sind die bislang einzigen Impfstoffkandidaten, die aufgrund ihrer Sicherheit in der Zielgruppe RSV-naive Säuglinge klinisch getestet werden konnten. 10
RSV – eine selbstkonstruierte Erkrankung?
Woher die Krankheit bzw. das Virus gekommen sind, wird uns in den offiziellen Verlautbarungen seit einigen Jahren verschwiegen. Denn die Umstände dieser neuen Erkrankung sind nicht unbedingt dazu angezeigt, Vertrauen in die Impfungen im allgemeinen zu bekommen bzw. es zu erhalten. In den 1950er Jahren fanden Forscher in den Laboraffen der verschiedenen Pharmahersteller eine grosse Anzahl Viren und sonstiger viraler Erreger. Unter anderem wurde zu diesem Zeitpunkt das SV40-Virus im Polioimpfstoff entdeckt. Bei Laboraffen, die Schnupfen hatten, wurde ebenfalls ein Virus entdeckt, man nannte es Respiratory Syncytial (RS-) Virus. Waren diese Viren in den Impfstoffen enthalten, so verursachten sie bei den geimpften Babys und kleinen Kindern Infektionen der Atemwege. Bald breiteten sich diese tierischen Viren aus und wurden in Fällen ganz normaler Erkältung auch bei Erwachsenen gefunden. 11
Im Jahr 2001 hat eine Forschergruppe der Erasmus Universität in Rotterdam ein „bisher unentdeckt gebliebenes Virus, das ähnlich wie RSV respiratorische Infekte bei Kindern verursacht“ identifiziert. Serologische Untersuchungen in den Niederlanden hätten gezeigt, dass praktisch alle Kinder bis zum fünften Lebensjahr eine Infektion mit diesem Virus durchgemacht haben, wurde mitgeteilt. 12
Heute ist diese Tatsache und vor allem der Mechanismus den meisten Ärzten nicht bekannt. Deshalb erstaunt es auch nicht, dass jetzt eine Impfung gegen RSV angeboten wird. Die Kinder werden also durch Impfungen mit neuen Krankheiten konfrontiert, um dann mit einem anderen Impfstoff wieder „geschützt“ zu werden! Was für ein wunderbarer Einfall unserer Pharmaindustrie. So dürfte also auch in Zukunft die finanzielle Basis gesichert bleiben – auf Kosten der Gesundheit unserer Kinder.
- 1 Forster J., DGPI, 12.Jahrestagung, 3.-5. Juni 2004, Mainz
- 2 RKI, Epidemiologisches Bulletin, Nr. 3, 21. Januar 2004
- 3 RKI, Epidemiologisches Bulletin, Nr. 3, 21. Januar 2004
- 4 Synagis, Beipackzettel Abbott, Stand: Dezember 2004
- 5 Moore, et al., Pediatrics 2002; 110:e53
- 6 Deutsches Ärzteblatt, Jg. 99, Heft 4, 25.1.2002
- 7 Kapikian AZ et al., 1969, Am J Epidemiol 89;405-421
- 8 Kim HW et al., 1969, Am J Epidemiol, 89: 422-434
- 9 Kim HW et al., 1969, Am J Epidemiol, 89: 422-434
- 10 Weitkamp JH, et al., Monatsschr Kinderheilkd 2000, 148:980-989
- 11 Morris JA., Proc Soc Exp Biol Med; 92, 544-549
- 12 Heinz Franz, Vir Ep Inf Nr. 17/01-3