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Diagnose:
Nicht invasive bildgebende Verfahren
Bei allen Patienten mit einer Karzinomerkrankung in der Vorgeschichte sind kurzfristige Nachsorgeuntersuchungen, inklusive Tumormarker und bildgebender Verfahren, indiziert. Bei Beschwerden stehen unspezifische Symptome wie ein schlechter Allgemeinzustand, Müdigkeit, Schwächegefühl, Inappentenz, Gewichtsverlust und Fieber im Vordergrund.
Nicht invasive, bildgebende Verfahren werden genutzt, um Grösse und Dichte des Tumors, sowie das Verhältnis zu angrenzenden Strukturen (Blutgefässe, Gallengänge) zu beurteilen.
Nicht invasive bildgebende Verfahren:
Grosse Lebermetasen der rechten Leber im intraoperativen Ultraschall
Präoperative Computertomographie zeigt grosse Lebermetastasen in der rechten Leber
Magnetresonanztomographie mit leberspezifischem Kontrastmittel (MRT)
Die Magnetresonanztomographie mit leberspezifischem Kontrastmittel gilt heutzutage als die beste Methode selbst kleine Metastasen in der Leber zu entdecken, da Metastasen kein Kontrastmittel aufnehmen und damit als Kontrastmittelaussparungen erkennbar sind. Die Untersuchung wird in Zürich routinemässig zur Beurteilung des Befalls der Leber mit Metastasen eingesetzt.
Typisches Bild eines MRTs mit gallengänigem Kontrastmittel, das die Lebermetastasen als runde Kontrastmitteldefekte im Lebergewebe zeigt.
Typisches Bild eines Primovist MRCPs, bei dem der Gallengang unter der Leber mit weisser Kontrastaussparung dargestellt werden kann
PET-CT
Diese sehr sensitive und spezifische Methode wird zur Bewertung der Tumorausdehnung innerhalb und vor allem ausserhalb der Leber verwendet.
Lungenmetastase im PET-CT (rechts), welche in der herkömmlichen CT (links) verpasst worden wäre.
Nachweis eines erneuten Auftretens einer Lebermetastase des kolorektalen Karzinoms im PET-CT.
Nachweis einer Metastase eines Rektumkarzinoms im PET-CT (rechts), welche im herkömmlichen CT (links) verpasst worden wäre .
Diagnose: Invasive bildgebende Verfahren
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Biopsie
Biopsien werden immer dann durchgeführt, wenn der Ursprung von Tumorgewebe in der Leber unklar ist. Biospien können chirurgisch oder durch gezielte Punktion unter Bildgebungskontrolle durch die interventionelle Radiologie gemacht werden.
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Endoskopie
Mittels eines Endoskops können Körperhöhlen (z.B. Magen oder Darm) untersucht werden, um eine Tumorinfiltration auszuschliessen.
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Laparoskopie
Bei der Bauchspiegelung können über eine Kamera die Bauchhöhle und Bauchorgane beurteilt werden, besonders im Hinblick auf weitere Metastasen.
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Cholangiographie
Die Cholangiographie kann endoskopisch oder chirurgisch durchgeführt werden. Dabei wird ein dünner Schlauch in die Gallenwege eingeführt und mit Kontrastmittel die Anatomie dargestellt werden. Ausserdem können so auch vor allem bei Gallengangstumoren Gewebsproben entnommen werden.
Behandlung & Therapie: Leberresektion (Portalvenenembolisation)
Der Hauptpfeiler in der kurativen Behandlung sekundärer Lebertumoren ist die chirurgische Entfernung der Metastasen. Vor einer Operation müssen Tumorabsiedelungen in anderen Bereichen ausgeschlossen werden. Bei kolorektalen Karzinomen ist die Leber oft die erste und auch einzige Metastasenstation. Betroffenen Patienten wird an der Universitätsklinik Zürich eine kombinierte Behandlung aus Chirurgie und Chemotherapie angeboten.
Bis vor einiger Zeit galt die Leberresektion als eine sehr risikoreiche Operation. Blutungen stellen die Hauptrisikofaktoren
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Leberresektion
Die kurative Behandlung für lokalisierte und resektable Tumoren ist eine komplette chirurgische Resektion.
Bis vor einiger Zeit galt die Leberresektion als eine sehr risikoreiche Operation. Blutungen stellen die Hauptrisikofaktoren dar, denn viele der grossen Blutgefässe verlaufen hinter der Leber. Mittlerweile ist es durch neue chirurgische Techniken und erfahrene Chirurgen möglich, Leberresektionen mit minimalem Blutungsrisiko durchzuführen und dabei die nicht befallenen Leberanteile zu erhalten. Der Blutverlust kann durch versierte Anästhesisten zusätzlich vermindert werden.
In spezialisierten Leberzentren werden heute hochkomplexe Leberoperation als Routineeingriff in grosser Anzahl durchgeführt. An der Universitätsklinik Zürich führen unsere Leberchirurgen jedes Jahr hunderte solcher Eingriffe durch.
Die gefürchtete Komplikation nach Leberresektion, eine postoperative Leberinsuffizienz, ist insgesamt selten und sollte mit den modernen Resektionsmethoden und guter Planung nur selten vorkommen. Die Leber besitzt eine enorme Regenerationskapazität, innerhalb weniger Wochen kann eine gesunde Leber den Verlust von 70% des Lebergewebes kompensieren.
Portalvenenembolisation zur Vergrösserung der Restleber:
Bei kritischen Fällen ist gelegentlich eine präoperative Vorbereitung (etwa 3 Wochen vor der Operation) notwendig. Wenn das Restvolumen nach Resektion zu klein ist, wird der verbleibende Teil der Leber bereits vor der Operation zu stimuliert, indem die Portalvene der anderen Seite, des zu entfernenden Leberteils durch interventionelle Radiologen verschlossen wird (präoperative Embolisation). Dies führt zu einer Umverteilung des Blutflusses zugunsten des verbleibenden Anteils und ermöglicht so einen kompensatorischen Wachstum (Hypertrophie) vor der Operation.
Weniger invasive, laparoskopische Verfahren werden für diagnostische Zwecke, zur Gewinnung von Biopsien oder z.T. sogar für Leberteilresektionen eingesetzt.
Lokale Entfernung eines
zentralen Lebertumors
Multiple Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms in der rechten Hemileber (linke Abb.) und adäquate Resektionsgrenzen nach Entfernung (rechte Abb.)
Behandlung & Therapie: Zweizeitige Leberresektionen
Zweizeitige Leberresektionen bei multiplen Metastasen (mit Portalvenen-Ligatur)
Bei vielen Metastasen in beiden Leberlappen wird manchmal eine Resektion in zwei Schritten nötig, da der Leberrest zu klein ist und erst hypertrophiert werden muss. Da man nicht will, dass die Metastasen in der linken Leber mitwachsen, führt man in solchen Fällen bei der ersten Operation eine komplette Entfernung der Metastasen in dem zu wachsenden Leberlappen, dann eine operative Ligatur der rechten Portalvene und dann eine endgülitige Entfernung der befallenen rechten Leber.
Abb. A zeigt die normale Anatomie der Leber, mit den Segmenten II bis VIII. Das Segment I, das hinten neben der Hohlvene liegt, ist nicht dargestellt. Die Pfortader gezeigt, mit der rechten Pfortader dem linken Pfortader und der linken medialen Ast zu Segment IV. Abb. B zeigt den Verschluss der rechten Pfortader, die zur ipsilateralen Atrophie des rechten Halbleber (Segmente V bis VIII) und kontralateralen kompensatorische Hypertrophie der linken Halbleber Segmente I bis IV führt. Abb. C zeigt, Metastasen in der gesamten Leber.
Abb. D, E, und F zeigen ein zweistufiges Operationsverfahren. In der ersten Stufe werden kleine Tumoen entfernt in der linken Halbleber und Verschluss der rechten Pfortader mittels Portalvenen-Embolisation oder Ligatur durchgeführt (Abb. D) mit gleichzeitiger lokaler intraarterieller oder systemischer Chemotherapie, was in der Schrumpfung der Resttumoren und die rechte Halbleber mit Ausgleichs-Hypertrophie der kontralateralen Halbleber (Abb. E). In der zweiten Stufe, eine kurative Resektion der Leber (rechts Hemihepatektomie, Segmente V bis VIII oder erweiterte Hemihepatektomie rechts, einchliesslich Segment IV) durchgeführt wird (Abb. F).
N ENGL J MED 2007; 365 (15): 1545-1549.
Behandlung & Therapie: ALPPS
Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) zur Vergrösserung der Restleber
Auch bei Lebermetastasen kommt die neue Methode der Leberresektion ALPPS zur Anwendung, die es erlaubt bei sehr bei sehr kleinen Restlebermengen in zwei Operationen mit dem kurzen Zeitinvall von 1-2 Wochen zwischen den Operationen bis zu 80-90% der Gesamtleber zu entfernen. Dabei wird das Wachstum der Leber durch Teilen der Leber ohne Resektion so angeregt wie es normalerweise nur nach einer kompletten Leberresektion erreicht werden kann, ohne dass die Leber komplett reseziert wird. Erst im zweiten Schritt wird dann die befallene Leber komplett reseziert. Zürich ist das Zentrum einer weltweit durchgeführten randomisierten Studie um diese neue Methode mit der Portalvenenembolisation zu vergleichen (www.alpps.net).
> ALPPS-Operation > Klinischer Forschungsschwerpunkt ALPPS
1.Schritt
der ALPPS-Operation:
Mit „Cleaning“ der linken Seite und Transektion der Leber
entlang der Grenze zur rechten Leber.
2. Schritt
der ALPPS-Operation:
Mit Komplettierung der Transektion und Entfernung
des rechten Leberlappens.
Behandlung &Therapie: Nanoknife
NANOKNIFE
Nanoknife ist eine neue Methode zur Abtötung von Gewegen indem kurze Stösse von Wechselstrom durch zwei genau paralell plazierten Elektroden in der Nähe des Lebrtumors abgegeben werden. Naonoknife tötet das Tumorgewebe weder durch Hitze noch durch Kälteappliklation ab, sondern dadurch dass das Gewebe durch den fliessenden Strom avital wird. Die Methode kommt auch in Zürich, besonders bei Tumoren in der Nähe der Hauptgallengänge oder der grossen Gefässe zur Anwendung.
Diese Bilder zeigen die Applikation der Nanoknife-Technologie bei Lymphknotenmetastasen um die Aorta herum, die aufgund ihrer Position nur schwer komplett zu resezieren sind. Die Elektizität fliesst zwischen den Elektroden in einem hantelförmigen Feld.