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Lorsque le diagnostic d'une hyperthyroïdie est posé chez un patient, l'attention principale se porte aussi bien sur les étiologies possibles que sur la prescription d'un traitement idoine. Toutefois, l'établissement d'une liste des symptômes et signes présents lors du diagnostic ainsi que des inconvénients et avantages possibles est rarement pratiqué.
L'histoire pondérale manque le plus souvent, si bien qu'après quelques semaines ou mois de traitement, le patient est mécontent de sa prise pondérale, oubliant souvent la symptomatologie initiale de son hyperthyroïdie. La connaissance des variations du poids d'un patient permet, non seulement de mieux définir son contexte psychosocial et ses habitudes, mais également de mieux se projeter dans l'avenir où l'hypermétabolisme, lié à l'hyperthyroïdie, disparaîtra et l'exposera au risque de prise pondérale.
Le but de ce travail est de présenter quelques données médicales et outils, dont la connaissance pourra revêtir une certaine importance dans la prise en charge optimale des patients hyperthyroïdiens. En effet, lors d'une consultation médicale chez un patient ayant présenté une période d'hyperthyroïdie dans sa vie ou lors du diagnostic de cette hyperfonction, les intrications entre les variations de la fonction thyroïdienne et du poids doivent être considérées vu l'épidémie de l'excès pondéral et de l'obésité touchant notre société.
Les manifestations cliniques de l'hyperthyroïdie sont très variables et modulées par l'âge du patient ainsi que par ses caractéristiques somatiques et psychologiques. Un excès hormonal sera bien toléré chez un sportif ou vivant le positif de l'existence, à l'opposé, le patient souffrant d'un problème cardiaque, musculaire ou de nature anxieuse deviendra rapidement symptomatique. En présence de la triade classique caractérisée par un tremblement, une fréquence cardiaque et une perte pondérale avec un appétit conservé ou augmenté, le diagnostic se fera plus aisé, éventuellement facilité par la présence d'un goitre ou d'une exophtalmie (maladie de Basedow).
Il est bien connu que l'hyperthyroïdie modifie le métabolisme basal, la thermogenèse ainsi que la dépense énergétique. Ainsi le médecin pouvait s'attendre à observer une perte de poids chez le patient hyperthyroïdien, en rapport avec la sévérité de l'excès hormonal, et la réapparition d'un poids normal lorsqu'une euthyroïdie sera de nouveau présente. Toutefois, la situation est bien plus complexe car les variations hormonales ne sont que rarement corrélées aux changements de poids. En 1993, Jansson avait déjà mentionné l'excès de poids chez les patientes traitées pour une hyperthyroïdie.1 En 1999, Abi décrivait une perte initiale de 12,6 w 6% et un poids retrouvé lors de la disparition de l'hyperthyroïdie à w 1%.2 Toutefois, il s'agissait d'un collectif de neuf patients, provenant d'une veterans administration, de sexe certainement masculin et suivi de manière très rapprochée, au sein d'un centre de recherche clinique, avec notamment une analyse complète de la nourriture consommée : protéines, lipides, glucides, initialement de manière mensuelle. Le mérite de cette étude a été d'illustrer la corrélation entre la diminution de l'apport énergétique et la reprise pondérale, indiquant ainsi que cette normalisation du poids est bien liée à la diminution du taux du métabolisme de ces patients.
Plus proche de la réalité quotidienne de la médecine ambulatoire, Dale a étudié les variations de poids dans un collectif de 162 patients hyperthyroïdiens, comportant 85% de femmes.3 Pendant le suivi médical, la prise de poids moyenne a été de 5,4 w 0,5 kg avec un BMI moyen passant de 24,4 à 26,4. Malheureusement, cette étude ne donne pas de détail sur les changements de poids en utilisant comme valeur initiale le poids avant l'installation de l'hyperthyroïdie, soit parce que cette donnée n'a pas été enregistrée, soit parce qu'elle n'était pas assez précise. Les points les plus intéressants à relever sont en rapport avec la description des paramètres prédictifs de l'importance de la prise pondérale, identifiés dans leur étude et présentés dans le tableau 1.
La présence d'un tabagisme, le traitement par antithyroïdiens ou par iode radioactif n'étaient pas corrélés avec l'importance de la prise pondérale. Dans une étude rétrospective de 100 patients traités par iode radioactif en Allemagne, Scheidhauer a montré après un suivi, une prise de poids identique à 48 contrôles, le BMI augmentant de 5,5 et 4,9% respectivement.4 Cette étude montrait une prise de poids légèrement plus importante chez les femmes, les sujets jeunes et chez les patients obèses avant la maladie.
Le développement de nos connaissances dans les régulations du poids corporel et de la prise alimentaire a mis en évidence les rôles de la leptine et de la ghréline notamment, en particulier lors d'hyperthyroïdie.5,6 Les résultats de ces études n'ont pas permis de mettre en évidence un rôle critique de ces deux hormones dans la physiopathologie des variations du poids chez les patients hyperthyroïdiens.
Habituellement, lors du diagnostic de l'hyperthyroïdie, une étiologie est recherchée de manière variable selon la culture médicale du médecin. Ensuite, un traitement médicamenteux est habituellement prescrit. Dans un tel contexte, il est rare que l'on évalue deux éléments. Le premier est l'historique de la prise de poids et de ses variations depuis l'enfance, le second est la caractérisation des avantages et inconvénients potentiels de l'apparition d'une dysfonction thyroïdienne, qui ne seront pas discutés ici, en dehors des variations pondérales. Une autre situation est celle du patient se plaignant d'une surcharge pondérale au fil des années et évoquant le traitement de son hyperthyroïdie comme facteur causal principal.
Pratiquement, lors d'une première ou deuxième consultation pour une hyperthyroïdie, en complément de l'anamnèse médicale habituelle, le médecin s'intéressera au poids actuel du patient, à ses modifications récentes ainsi qu'aux fluctuations de celui-ci depuis l'enfance.
La figure 1 illustre les diverses histoires pondérales des patients lors du diagnostic de l'hyperthyroïdie. Le patient A caractérise la situation typique avec une perte pondérale, souvent associée à un appétit augmenté. Le patient B, rarement rencontré, a un poids stable, son apport calorique augmenté est compensé par une augmentation du métabolisme lié à l'hyperthyroïdie. Un tel patient prendra ainsi rapidement du poids lors de la normalisation de la fonction thyroïdienne. Rarement rencontré également, le patient C a pris du poids, malgré un hypermétabolisme lié à un apport calorique augmenté, secondaire à des troubles du comportement alimentaire.
Le médecin pourra s'inspirer de la figure 2 pour établir l'évolution du poids de son patient en s'intéressant aux facteurs impliqués lors des variations. Pour un patient fictif, les détails d'une anamnèse pondérale sont schématisés à la figure 2. Les flèches illustrent quelques causes fréquentes associées à des variations du poids corporel : changements professionnels, problèmes familiaux, arrêt d'un tabagisme, changement de domicile ou d'activité physique.
Après avoir établi, pour un patient donné, les signes et symptômes liés à son hyperthyroïdie, les différentes étiologies et thérapeutiques seront évaluées. Les variations du poids attendues doivent être discutées à la lumière des situations à risque mentionnées préalablement. Une bonne connaissance du métabolisme et de la thermogenèse ainsi que des troubles du comportement alimentaire facilitent souvent la discussion dans la prise en charge de cette dysfonction thyroïdienne.7,8
Une prise en charge par un endocrinologue, en collaboration avec le médecin de premier recours, parfois un(e) diététicien(ne) ou un membre de la famille, est souvent indiquée dans une première phase de formulation d'un diagnostic et de l'initiation du traitement médicamenteux. Cette sensibilisation précoce des variations pondérales attendues peut faciliter la participation du patient à son capital santé. Elle nécessite toutefois un rôle actif dans la prise en charge de la maladie, situation complexe qu'il n'est pas aisé de comprendre de manière globale. En effet, en même temps que la prise en charge de cet excès hormonal, il est justifié de s'intéresser aux trois paramètres importants dans la régulation du poids que sont l'équilibre alimentaire, l'activité physique et la gestion du stress. Lors de situations à risque, il est indiqué d'adresser le patient à un(e) diététicien(ne), en ayant préalablement recherché des troubles du comportement alimentaire. Ce professionnel de la santé pourra évaluer de manière fine les consommations alimentaires et habitudes de vie, informer le patient et proposer des actions d'éducation thérapeutique nutritionnelle en travaillant de concert avec le médecin.
Bien que l'hyperthyroïdie soit relativement rare par rapport à la fréquence du surpoids dans notre société, les problèmes thyroïdiens sont souvent évoqués comme étant responsables d'une prise pondérale.7,9 En particulier, le traitement de l'hyperthyroïdie entraîne un phénomène de «thermogenèse adaptive».10 Ainsi, certaines personnes sont des candidates à la prise pondérale lorsque la diminution de la dépense énergétique n'est pas en rapport avec les changements de la masse grasse (ou maigre) ou lors d'une diminution de l'apport calorique en maintenant une activité physique identique. Les modifications de vie et du métabolisme énergétique ont donc de grandes répercussions chez les patients hyperthyroïdiens lorsqu'ils normalisent leur excès hormonal.
Il est souhaitable, dans un contexte d'épidémie de surpoids, d'identifier les patients hyperthyroïdiens à risque de prise pondérale lors de la prise en charge initiale du traitement de leur maladie, idéalement dans un cadre multidisciplinaire.