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La prévention dans le cancer de la prostate existe. Le finastéride, bien qu'il diminue globalement l'incidence du cancer, ne peut être recommandé comme chimioprophylaxie, tant que l'on ne sait pas s'il augmente réellement le nombre de cancers agressifs. Par contre, le contrôle du poids, une alimentation équilibrée et variée, riche en licopène, en soja, en acide oméga 3, des suppléments de vitamine E et de sélénium, l'activité physique, la sexualité, l'arrêt du tabac sont sans risque, efficaces et recommandables.
Le cancer de la prostate est la tumeur maligne la plus fréquente chez l'homme et représente la seconde cause de décès en ordre de fréquence. En Suisse, l'incidence annuelle est de 22 pour 100 000 hommes et la mortalité de 7 pour 100 000 hommes. Cela représente 3500 nouveaux cas et 1500 décès chaque année. L'étiologie de ce cancer reste inconnue. Les facteurs de risque établis sont l'âge, la race et une histoire familiale. La distribution du cancer prostatique autour du monde rend plausible l'hypothèse selon laquelle des facteurs environnementaux jouent un rôle important. Son incidence varie en effet de quarante fois et sa mortalité de douze fois suivant les régions et les races prises en compte. L'incidence est ainsi faible au Japon et élevée aux Etats-Unis. Par contre, chez les Japonais ayant immigrés aux Etats-Unis, après une génération, l'incidence est identique à celle des américains de race blanche. L'alimentation de même que le style de vie semblent donc jouer un rôle important dans le développement et la progression de ce cancer.
Le cancer de la prostate est un candidat qui se prête bien pour une prophylaxie : il faut en effet généralement dix à trente ans pour que l'épithélium normal ne se transforme en cancer et il faut dix à vingt ans pour qu'un cancer prostatique localisé ne se généralise.
Le cancer de la prostate étant un cancer initialement hormono-dépendant, il est donc normal d'essayer de le prévenir en supprimant l'influence des androgènes. Le plus simple serait de les supprimer complètement par une castration, chirurgicale ou chimique, mais cela n'est pas envisageable en raison des manifestations secondaires du déficit androgénique : répercussions psychologiques, fonte musculaire, ostéoporose, anémie, etc.
En 2003 a paru la première étude, PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) sur la chimio-prévention du cancer de la prostate avec du finastéride.1 Il s'agit d'un inhibiteur de la 5 alpha réductase de type 2, enzyme qui transforme la testostérone inactive en testostérone active. Il supprime environ 70% de la dihydrotestostérone. A la dose de 5 mg par jour, sur une période de sept ans, il réduit de 24,8% le risque de développer un cancer prostatique par rapport à un placebo. Il augmente par contre l'incidence des cancers agressifs (Gleason 8 à 10) de près de 7% . Concrètement, dans un pays comme les Etats-Unis où un homme a durant sa vie 17,3% de chance d'avoir un cancer de la prostate, il permet d'abaisser ce risque à 13%. Si la prescription de finastéride se généralisait aux Etats-Unis, cela permettrait de sauver 262 567 hommes chaque année, en tenant compte de ceux qui pourraient cependant mourir de cancers plus agressifs.2 Il est pour le moment impossible de dire si la prévalence plus élevée de cancers prostatiques de hauts grades est réelle ou résulte d'un artefact. En effet d'un côté, il est connu que le finastéride peut entraîner des modifications de l'épithélium prostatique qui peuvent ainsi biaiser le score de Gleason. D'un autre côté, il existe plusieurs hypothèses biologiques plausibles pouvant suggérer que cet effet néfaste est bien réel. Le finastéride pourrait ainsi sélectionner des clones tumoraux hormonaux résistants. De ce fait, avant d'avoir pu tirer cette question au clair, il n'est pas possible de recommander une chimioprophylaxie par finastéride.
Une autre étude est en cours avec le dutastéride qui est un inhibiteur de la 5 alpha réductase de type 1 et 2.3 Il réduit la dihydrotestostérone de plus de 90%. Cette étude englobe 8000 hommes qui le prendront durant quatre ans. Les premiers résultats devraient être disponibles d'ici peu.
L'étude PCPT a confirmé ce que l'on savait déjà, à savoir que la principale cause de mortalité masculine reste les maladies cardiovasculaires : 1100 sur les 18 000 hommes ayant participé à cette étude sont décédés : seuls dix le sont de leur cancer prostatique (cinq sous finastéride et cinq sous placebo). Le cancer de la prostate, dans cette étude, n'est donc responsable que de 1% de l'ensemble des décès.
L'alimentation semble jouer un rôle important dans le cancer prostatique. Rappelons tout d'abord, en se basant sur les résultats d'études épidémiologiques, ce qui dans un régime, favorise le développement d'un cancer prostatique.
Un régime riche en produit laitier augmente le risque alors que la consommation de lait écrémé (partiellement ou totalement) le diminue. Un régime riche en calcium, avec plus de 2000 mg/j augmente le risque de mourir de cancer prostatique métastatique de cinq fois par rapport à un homme ne consommant que 500 mg/j.4 La viande rouge augmente de 30% le risque. Le zing à plus de 100 mg par jour augmente le risque de deux à trois fois. L'excès pondéral favorise le développement du cancer de la prostate et augmente son agressivité. Le BMI (Body Mass Index) est un index couramment employé. Pour l'OMS (Organisation mondiale de la santé), un BMI en dessous de 25 est considéré comme normal, un BMI entre 25 et 29 signe un surpoids et au-dessus de 30, une obésité. Un homme au BMI élevé, supérieur à 30, voit son risque de cancer de la prostate augmenter de 40%. Un BMI élevé augmente le risque de score de Gleason élevé (donc de cancer plus agressif) et celui de récidive biochimique après prostatectomie radicale. La mortalité globale augmente en fonction du BMI : 10% avec un BMI à 25 et 25% avec un BMI à 30. L'obèse de plus de 35 ans, qui a tout simplement l'intention de perdre du poids, réduit, indépendamment du succès, sa mortalité globale de 24%, indépendamment de la présence ou non, d'un cancer prostatique.5
Les régimes riches en calories, indépendamment de leur composition en graisses, protéines ou sucres, augmentent le risque de cancer. Sur le rat, il a été démontré que la réduction de la ration calorique quotidienne totale, indépendamment du pourcentage de graisse, réduit le risque et la progression du cancer de la prostate. Chez l'homme porteur d'un cancer de la prostate, il n'est pas possible aujourd'hui d'affirmer que le régime alimentaire ou une alimentation pauvre en graisse diminue le taux de PSA, les résultats des études étant contradictoires.6
En général, il est recommandé de consommer quotidiennement, cinq portions de fruits et de légumes. Cette règle, pour ce qui concerne la consommation des fruits, ne réduit malheureusement pas l'incidence du cancer de la prostate. Celle des légumes le réduit probablement, bien que faiblement.
La consommation de tomates une fois par jour diminue le risque de 15 à 50%. L'élément bénéfique dans la tomate est un anti-oxydant, le lycopène.7 On en trouve également dans l'abricot, la goyave, le grape-fruit rose et le melon.
La grande consommation de soja en Chine et au Japon, pays où l'incidence du cancer de la prostate est basse, a attiré l'attention sur son rôle protecteur. Le soja et ses dérivés diminuent le risque de cancer.8 Il contient des phytstrogènes, des isoflavanoïdes ainsi que des ligands ayant une activité strogénique. Il est communément admis qu'il existe une corrélation inverse entre le taux sérique d'isoflavanoïde et l'incidence du cancer de la prostate.
Le poisson ou l'huile de poisson, riche en oméga 3, réduit l'incidence et la progression du cancer prostatique. Un homme de 30 ans, qui ne mange pas ou très peu de poisson, voit son risque de mourir d'un cancer augmenter de deux à trois fois. La sardine, le pilchard, le sprat, le hareng d'Atlantique, le kipper, la truite (sauvage), les anchois, la carpe (d'élevage), sont riches en acides oméga 3. Les trois premiers de la liste présentent la plus forte teneur en acide oméga 3. Le thon en boîte ne contient que très peu d'oméga 3 car sa graisse est extraite pour être recyclée en nourriture pour animaux. Le thon frais est riche en oméga 3 mais est très souvent contaminé par le mercure et d'autres toxiques : la pollution industrielle déversée durant des décennies dans la mer a provoqué l'accumulation dans le tissu graisseux de certains poissons, outre du mercure, des toxines cancérigènes comme la dioxine et les PCB (polychlorobiphényles).
La bière, les alcools forts, le vin blanc n'ont pas d'effet protecteur. Par contre le vin rouge en a un : la consommation de quatre à sept verres par semaine diminue le risque relatif de cancer de la prostate de 48%.9
Des suppléments vitaminiques ou minéraux jouent également un rôle préventif.
Le rôle du stress oxydatif dans la carcinogenèse en général et prostatique en particulier est connu depuis longtemps. Deux anti-oxydants autres que le lycopène peuvent être recommandés : le sélénium et la vitamine E (alpha-tocopherol). Le sélénium à la dose de 200 mg/j, réduit le risque de cancer de la prostate de 63 à 74%.10 La vitamine E, à la dose de 50 IU d'alpha-tocophérol/j réduit le risque de cancer de la prostate de l'ordre de 40%.11 Les préparations polyvitaminées n'ont par contre pas d'effet sur le cancer de la prostate.
Le tabac augmente le risque de développer un cancer de la prostate de l'ordre de 30% et sa consommation sur une période de plus de dix ans augmente le risque de mourir de métastases de cancer prostatique. L'effet de l'activité physique reste controversé. Dans certaines études à moins d'être intense, elle ne semble pas avoir d'effet protecteur,12,13 mais une étude récente lui reconnaît cependant un effet protecteur. Le coït a également un effet protecteur. Les hommes qui développent un cancer de la prostate après 50 ans sont sexuellement moins actifs que ceux qui sont épargnés.14 Toute pratique sexuelle n'est cependant pas bonne dans la prévention du cancer : si le coït semble bénéfique, il n'en est pas de même de la masturbation puisque lorsqu'elle démarre dans les premières années qui suivent la puberté, elle augmente le risque de cancer.15
Il est donc possible en modifiant son style de vie, de réduire son risque de développer un cancer prostatique de même que celui de mourir de maladie cardiovasculaire. Bien que ces règles «d'hygiène de vie» soient relativement simples et désormais connues du grand public, ce n'est pas demain qu'elles seront adoptées par tout un chacun. Des études montrent que moins de 5% des hommes sont prêts à les adopter. La plus grande partie des patients préfère prendre une ou des pilules quotidiennement plutôt que modifier leur style de vie. Pourtant ces mesures ne sont pas trop douloureuses pour le porte-monnaie familial, au contraire des primes de l'assurance maladie, qui parallèlement aux coûts de la médecine, prennent l'ascenseur. La prévention reste le parent pauvre de la médecine. Les choses changeront peut-être demain. Rappelons que dans la Chine Ancienne, le médecin était payé tant que son patient restait en bonne santé et ne l'était plus dès l'instant où il tombait malade !
Tant qu'un doute persiste sur la capacité réelle du finastéride à induire des cancers agressifs, il n'est pas possible de le recommander en chimioprophylaxie. Par contre, on peut recommander sans réserve dès la quarantaine, de surveiller son poids, de manger de manière équilibrée (tomate, soja, poisson), de prendre du sélénium 200 mg/j, de la vitamine E l 150 IU/j, de boire un peu de vin rouge, de pratiquer une activité physique, d'être sexuellement actif et de ne pas fumer.