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Kapselendoskopie
Der Dünndarm zwischen Treitz’schem Band und terminalem Ileum gilt als «terra incognita» der Gastroenterologie. Seit kurzer Zeit steht hier jedoch mit der Kapselendoskopie eine neue diagnostische Methode zur Verfügung. Ein Untersuchungsprinzip das vor wenigen Jahren noch als «science fiction»-Phantasien verspottet worden wäre, ist klinische Realität geworden.
In den 90er Jahren suchten unabhängig von einander zwei Forschungsgruppen in Grossbritannien und Israel einen Weg mittels Radiofrequenztechnik den Dünndarm mit geschluckten «Wanzen» zu untersuchen. Was 1997 in einem lockeren Kooperationsgespräch begann, führte schon im Januar 2000 zur gemeinsamen Erstpublikation der Methode in Nature, der weitere Kurzkommunikationen in klinischen Zeitschriften folgten [1-3]. Die Methode ist bestechend: Weitwinkeloptik, Lichtquelle, Chip, Sender, Antenne und Batterie wurden auf die Grösse einer Vitaminkapsel minimiert:
Auf der Haut angebrachte Elektroden empfangen die von der Kapsel ausgesendeten Signale und speichern sie fortlaufend in elektronischer Form. Bei einer Frequenz von 2 Bildern pro Sekunde und einer Batterielebensdauer von etwa 8 Stunden werden so über 50’000 konsekutive Einzelbilder gespeichert, die nach Übertragung auf einen PC als kontinuierlicher Film betrachtet werden können. Während der Untersuchung wird die zum Einmalgebrauch konzipierte Kapsel durch die normale Peristaltik bewegt und, nach Aufbrauchen der Batterie funktionslos geworden, auf natürlichem Weg ausgeschieden. Dabei ist der Patient so mobil wie bei der Aufzeichnung eines 24-Stunden EKG’s.
Schon ein Jahr nach der Erstbeschreibung wurde die Methode 2001 in den USA zur Nutzung für medizinische Zwecke zugelassen und im Oktober 2004 hatte die Gesamtzahl der bisher weltweit durchgeführten Kapselendoskopien 122’000 erreicht. Das zur Vermarktung der Methode gegründete Unternehmen ist an der NASDAQ kotiert und erreichte im laufenden Jahr eine Börsenkapitalisierung von über 1 Mrd. Dollar. Zwei Aspekte macht diese Erfolgsgeschichte deutlich: die technische Entwicklung hat der Gastroenterologie Möglichkeiten geschaffen, die vom Markt mit Interesse und Begierde aufgenommen wurden auf der anderen Seite stehen hinter der Einführung der Kapselendoskopie aber auch immense ökonomische Erwartungen und Phantasien.
Ist die Kapselendoskopie das neue «magic bullet» zur Diagnose des Gastrointestinaltrakts? Trotz der erfolgreichen Markteinführung ist eine abschliessende Beurteilung der Stellung dieser Methode noch nicht möglich. Die Zahl prospektiver randomisierter Studien, die in publizierter Form vorliegen ist noch klein und viele dieser publizierten Daten umfassen ein sehr heterogenes Patientenkollektiv und eine geringe Fallzahl.
Bei der Abklärung Dünndarmpathologie muss sich die Kapselendoskopie vor allem mit radiologischen Methoden und der Push-Enteroskopie messen lassen. In einer prospektiven Studie untersuchte hierzu Costamagna 20 Patienten. Dabei blieben nur 3 (15%) ohne eine gesicherte, oder Verdachtsdiagnose, während die gleiche Zahl bei der Barium Darstellung 73% betrug [4].Hiermit übereinstimmend fand Hara eine signifikant höhere diagnostische Ausbeute von 55% mit der Kapselendoskopie und 5% mit der Magendarmpassage. Auch im Vergleich mit der Computertomographie war die Kapsel mit 63% vs. 21% überlegen [5]. Während man sich gut vorstellen kann, dass kleine Schleimhautveränderungen wie Hämangiome oder oberflächliche Läsionen bei der radiologischen Darstellung nicht zum Nachweis gelangen, ist es doch bemerkenswert, dass die Kapsel auch der gezielten Push-Enteroskopie überlegen zu sein scheint. So lag die Trefferquote bei 50 Patienten mit obskurer GI-Blutung bei 68% (CE) vs. 32% (Push-Endoskopie) [6]. Ein Verhältnis, das in weiteren Studien mit einem ähnlich grossen Patientenkollektiv bestätigt wurde [7,8].
Hinsichtlich der Wertigkeit der Kapsel bei obskuren GI-Blutungen verfügen wir bisher erst über eine grössere prospektive Studie die von Pennazio im Sommer dieses Jahres in Gastroenterology publiziert wurde [9]. Die Sensitivität für das Auffinden obskurer GI-Blutungen lag hier bei 88.9%, die Spezifität bei 95%. Über die Hälfte der eindeutig pathologischen Befunde waren Angiodysplasien des Dünndarms. Allerdings zeigte sich auch, dass die Trefferquote mit zunehmender zeitlicher Distanz vom Blutungsereignis abnimmt. Wenn die Blutung mehr als vier Wochen zurückliegt ist auch die Ausbeute der Kapselendoskopie fast Null.
Aktive Blutung im Bereich des Dünndarms:
Angesichts der Tatsache, dass heutzutage zwischen dem ersten Auftreten von Symptomen und der Diagnosestellung eines Morbus Crohn im Schnitt über 18 Monate vergehen, weckt die Kapsel hinsichtlich einer früheren Diagnose dieser Erkrankung grosse Hoffnungen. Allerdings muss auch hierzu die wissenschaftliche Evidenz erst noch geliefert werden. Die bisher publizierten Studien tendieren jedoch dahin, dass die Kapsel auch hier in Zukunft hilfreich sein könnte [10].
Zum jetzigen Zeitpunkt gelten die obskure gastrointestinale Blutung, das heisst eine Blutung deren Ursache nach oberer sowie unterer Endoskopie ungeklärt bleibt, die Evaluation des Dünndarms bei bekannten Polyposis-Syndromen, sowie bei bekanntem Morbus Crohn als gesicherte Indikation. Die Rolle der Kapselendoskopie in der Primärdiagnostik des Morbus Crohn sowie bei unspezifischen Abdominalbeschwerden, Diarrhoe oder abnormen radiologischen Befunden ist noch unklar. Generell hängt die diagnostische Ausbeute stark von der zugrundeliegenden Indikation ab [11].
Auch neue Krankheitsbilder werden mit der Kapsel entdeckt. So liefert sie insbesondere auch Hinweise auf Häufigkeit und Relevanz von NSAR-assoziierten Läsionen des Dünndarms [12].
Als Kontraindikationen der Kapselendoskopie gelten Darmobstruktion, Schluckstörungen und Schwangerschaft. Ebenso ist bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defibrillatoren Vorsicht geboten. Normalerweise wird die Kapsel innerhalb von 72 Stunden ausgeschieden. Wie häufig eine relevante Kapselretention aufgrund unerwarteter Obstruktion oder Strikturen vorkommt ist nicht bekannt. Nach Angaben der Herstellerfirma liegt diese Zahl unter 1%. In Verdachtsfällen lässt sich die Durchgängigkeit mit einer sich selbst auflösenden «Patency-Kapsel» überprüfen.
Zusammenfassend ist die Kapselendoskopie eine elegante Methode zur Visualisierung der Schleimhaut des Dünndarms. Trotz ihrer raschen Etablierung auf dem Markt wird sich die Kapselendoskopie ihre Stellung in der gatroenterologischen Diagnostik erst noch durch wissenschaftliche Evidenz behaupten müssen. Es ist jedoch abzusehen, dass sie eine Untersuchungsmethode für wenige, ausgewählte Indikationen bleiben wird. Übermässiger Gebrauch oder Mengenausweitung dürfte schon allein angesichts der oft monotonen und zeitraubenden Auswertung der Untersuchung keine wirkliche Gefahr darstellen.
Dr. med. Ludwig T. Heuss, Oberarzt, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.
Literaturhinweise
1. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000;405:417.
2. Appleyard M, Fireman Z, Glukhovsky A, Jacob H, Shreiver R, Kadirkamanathan S et al. A randomized trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of small-bowel lesions. Gastroenterology 2000;119:1431-8.
3. Appleyard M, Glukhovsky A, Swain P. Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. N.Engl.J Med 2001;344:232-3.
4. Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M, Perri V et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002;123:999-1005.
5. Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Fleischer DE. Small bowel: preliminary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT. Radiology 2004;230:260-5.
6. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:1122-6.
7. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002;34:685-9.
8. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K et al. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy 2003;35:576-84.
9. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004;126:643-53.
10. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, Shapiro M, Fich L, Sternberg A et al. Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003;52:390-2.
11. Hengstler, P, Gubler, C., Bauerfeind, P., and Meyenberger, C. Capsule Endoscopy (CE): Indications and Results from 100 Consecutive Patients in 2 Tertiary Hospitals in Switzerland. Gastrointest.Endosc. 59(5), AB178. 2004.
12. Ref Type: Abstract
13. Chutkan R,.Toubia N. Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the gastrointestinal tract: diagnosis by wireless capsule endoscopy. Gastrointest.Endosc.Clin N.Am. 2004;14:67-85.