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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00228 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 27. August 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst Haftplicht- und Versicherungsrecht lic. iur. Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1980, war seit dem 1. September 2000 bei der Z.___ AG in Zürich angestellt und damit bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: A XA ) versichert, als er sich am 9. September 2016 bei m Fussballspielen das linke Knie verletzte (Urk. 10/1 ). D ie AXA erbrachte die obligatorischen Leistungen (Heilungskosten) bei stets voller Arbeitsfähigkeit des Versicherten. 1.2 Am 1 3. August 2019 meldete der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. September 2016 (Urk. 10 / 5 ). Nach getätigte n Abklärungen verneinte die AXA mit Verfügung vom 6. März 2020 ihre Leistungspflicht für die als Rückfall gemeldeten Knie beschwerden links (Urk. 10 / 14 ). Die vom Versicherten am 3 0. April 2020 erhobene Einsprache (Urk. 10 / 21) wies die AXA am 1. September 2020 ab (Urk. 10 / 27 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 2. Oktober 2020 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Ein sprache entscheid vom 1. September 2020 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei auf zuheben und es seien ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten, eventuell seien weitere Abklärungen zu treffen (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Januar 2021 (Urk. 9 ) beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 6. Februar 2021 ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest. Mit Eingabe vom 7. Mai 2021 verzich tete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer eigentlichen Duplik und hielt ebenfalls an ihrem Antrag fest ( Urk. 19). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 1 0. Mai 2021 zur Kenntnis gebracht (Urk. 20 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. September 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank heitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natür licher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). Es obliegt der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusam menhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anfor derungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusam menhangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicher ten Person aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, über nimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brücken symptome gegeben sind (Urteil des Bundesgericht 8C_113/2010 vom 7. Juli 2010 E. 2.3). 1.5 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 08.2018 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). UV170510 1.6 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 08.2018 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsin ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). UV170530 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen En tscheid (Urk. 2) davon aus, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 9. September 2016 ein Unfall ereignis erlitten habe. Die Aktenlage zeige auf, dass nach dem Ereignis vom 9. September 2016 die letzte Behandlung am 8. November 2016 stattgefunden und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vor gestellt und dabei über rezidivierende Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments geklagt habe, was einer behandlungsfreien Episode von nahezu drei Jahren entspreche. Somit könne als erstellt gelten, dass eine Rückfallkons tellation vorliege, womit die Leistungspflicht der für die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden in beweisrechtlicher Hinsicht unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls zu prüfen seien und die Beweislast beim Beschwerdeführer liege. Ihr beratender Arzt Dr. B.___ sei zum Schluss gekommen, die Beschwerden am linken Knie könnten nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert, die zunehmende femoropatelläre Ch o ndropathie lasse sich aufgrund des Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postulieren, bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen 12 Monate. Hinzu komme, dass der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz keinen Mechanismus erkennen lasse, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussball spiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung (S. 5). Mit den Beurteilun gen durch die versicherungsinternen Ärzte sei ohne Zweifel erwiesen, dass unfall fremde Ursachen den bestehenden Gesundheitsschaden ausgelöst hätten und die ab Juli 2019 geltend gemachte Symptomatik nicht in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 stehe. In casu liege die Beweislast im Rahmen des Rückfalls beim Beschwerdeführer, mithin sei es ihm nicht gelungen, den natürlichen Kausalzusammenhang der bestehenden Sympto matik mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit zu rubriziertem Ereignis darzutun (S. 6). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 7. Mai 2021 fest ( Urk. 19). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. B.___ missachte die Tatsache, dass er gestürzt sei. Ein Sturz sei in den Akten klar festgehalten, da er anlässlich der Erstkonsultation in der Klinik C.___ am 1 4. September 2016 einen Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken K niegelenks erwähnt habe. Genau dieser Sturz habe zu einer hohen Belastun g des femoropatell ä ren Gleitlagers geführt (S. 3). Die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gingen von einem falschen Unfallmechanismus aus und verneinten aktenwidrig einen Sturz. Weiter würden sie aus den MRI-Untersuchungen die falschen Schlüsse ziehen. Obwohl ein Bone Bruise in der Regel durch ein traumatisches Ereignis entstehe, würden die beratenden Ärzte ohne weitere Begründung behaupten, dass dieses nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden könne, weil im aktuel leren MRI eine praktisch unveränderte Ödemzone bestehe. Dies sei nicht zutref fend, d er Knorpelspezialist habe ein Fortschreiten des Knorpelschadens festge stellt (S. 4). Die Berichte der behandelnden Ärzte hingegen würden nach vollzieh bar begründen, warum die geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien (S. 5). In der Replik ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer fest, das von der Beschwerde gegnerin im Beschwerdeverfahren eingeholte Aktengutachten von Dr. D.___ sei aus dem Recht zu weisen. Im Übrigen sei darin nicht schlüssig dargelegt worden, warum die heute geklagten Kniebeschwerden nicht in einem natürlichen Kausal zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stünden, zumal mehr Indizien für eine Unfallkausalität sp r ächen ( S. 2 ff. Ziff. 4 ff. ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die ab Juli 2019 vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden des linken Knies im Sinne eines Rückfalls in rechts genüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stehen und er somit Anspruch auf Versicherungsleistungen hat. 3. 3.1 Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 1 4. September 2016 aus ( Urk. 11/1), es sei eine Selbstzuweisung nach einem Unfall erfolgt. Am 9. September 2016 sei der Beschwerdeführer beim Fuss ball bei einer Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner auf die linke Seite gestürzt mit Verdrehung des linken Kniegelenks. Er habe einen sofort einschies senden Schmerz verspürt sowie im weiteren eine eingeschränkte Beugungsfähig keit. Seitdem bestehe immer wieder ein Blockadegefühl. Sie nannten als Diag nosen eine Distorsion des linken Knies, eine varische Beinachse sowie einen Knick Senkfuss beidseits. 3.2 Am 1 5. September 2016 führten sie aus ( Urk. 11/5), die MRI-Untersuchung habe einen Bone Bruise der Patella, eine retropatell a re Chondropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II sowie eine mögliche Unterflächenruptur des medialen Meniskus posteromedial ergeben. Am 2 1. September 2016 ( Urk. 11/4 S. 1) führten sie aus, es sei insgesamt besser, jedoch sei der Beschwerdeführer nach wie vor nicht völlig beschwerdefrei. Das MRI des Kniegelenks vom 1 5. September 2016 habe ein diffuses K n ochenmarks ödem in der P atella sowie ein en signalalterierte n retropatell ä re n Knorpel in sämt lichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben. Es bestehe ein möglicher kleiner Einriss an der Unterfläche des medialen Meniskus posteromedial. Es zeige sich kein Gelenkserguss, die Form und Lage der Patella sowie die Quadrizeps - und Patellarsehne und d er Knorpel im medialen lateralen Kompartiment sei en normal. Es bestehe ein Bone Bruise der P atella sowie eine retropatell ä re Chond ropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II. Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 8. November 2016 aus ( Urk. 11/4 S. 2), es gehe dem Beschwerde führer deutlich besser, er sei jedoch noch nicht völlig beschwerdefrei. Bei bestimmten Bewegungen bestehe noch eine leichte Beschwerdesymptomatik. 3. 3 Betreffend die im August 2019 zur Rückfallmeldung führenden Beschwerden ( Urk. 10/5) nahm Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 4. Juli 2019 ( Urk. 11/2) Stellung, berichtete über die gleichentags erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen Verdacht auf einen retropatellären Knorpelschaden. Er führte aus, der Beschwerdeführer berichte über eine Distorsion nach einem Zwei kampf und einem Foul beim Fussballspielen im 201 6. Seitdem bestünden rezidi vierend immer wieder Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments. Teilweise müsse er das Fussballspielen sistieren. Der Beschwerdeführer zeige ein regelrechtes Gangbild sowie eine recht gut ausgebildete Muskulatur der unteren Extremität. Ein Druckschmerz bestehe im Bereich des inferioren Patellapools. Die Patella sei stabil geführt (S. 1). D as MRI des linken Kniegelenks 2016 zeige einen deutlichen Bone Bruise im Bereich der Patella bei Jägerhutpatella sowie einen kleinen Einriss im Bereich der medialen Patel lafacette, ein intaktes vorderes und hinteres Kreuzband sowie einen intakten Innen- und Aussenmeniskus und intakte Kollateralbänder. Beim Beschwerdeführer bestehe auch nach drei Jahren noch ein anteriorer Knieschmerz bei Belastung bei initial nachgewiesenem Ödem und kleinem Einriss im Bereich der Patellafacette medial. Zur Kontrolle der Knorpel problematik, dass keine Vergrösserung aufgetreten sei, werde wiederum ein M RI durchzuführen sei n. 3.4 Die MRI-Untersuchung des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 im Swiss Diag nostic Center ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmark ödem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie. Es zeigte sich keine Meniskus- oder Bandläsion ( Urk. 11/7). 3. 5 Dr. A.___ berichtete am 1 2. Juli 2019 ( Urk. 11/3) über die am 9. Juli 2019 erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpel schaden lateral mit angrenzendem Knochenmarksödem im linken Kniegelenk. Er führte aus, im MRI des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 zeige sich ein deut licher Knorpelschaden retropatellär mit einer Grösse von 5x2 mm bis auf den Knochen reichend. Angrenzend dazu bestünden kleine subchondrale Zysten und eine Ödembildung. Es bestünden leichte Zeichen einer Trochleadysplasie. Es sei weiterhin keine intraartikuläre Läsion erkennbar. Beim Beschwerdeführer bestehe wie vermutet eine Knorpelschädigung posttraumatischer Genese, welche klassisch längere Zeit nach entsprechenden Unfällen auftrete. Es werde nun versucht, das Knie muskulär zu stabilisieren. 3. 6 Dr. A.___ berichtete am 2 8. Oktober 2019 ( Urk. 11/8) über die gleichentags erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpelschaden am linken Kniegelenk und führte aus, der Beschwerdeführer stelle sich zur klini schen Verlaufskontrolle vor. Durch die Physiotherapie sowie die Einnahme von Chondrosulf sei eine deutliche Verbesserung der lokalen Symptomatik einge tre ten. Lediglich kurz vor sportlichen Tätigkeiten sowie danach verspüre er einen leichten Druck, es bestehe keine Schwellneigung. Es zeige sich ein reizloses Kniegelenk und es bestehe kein intraartikulärer Erguss. Beim Beschwerdeführer bestehe aktuell ein asymptomatischer Knorpelschaden retropatellär posttrau mati scher Genese. Da die klinische Symptomatik sehr gut sei, werde ein weiteres Zuwarten sowie ein Verlaufs-MRI im Sommer nächsten Jahres empfohlen. 3.7 Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 3. Januar 2020 Stellung ( Urk. 11/9) und führte aus, bei den geklagten Beschwerden handle es sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen Rückfall des Ereignisses vom 9. September 201 6. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert. Die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lasse sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen zwölf Monate. 3.8 Dr. B.___ nahm am 5. März 2020 erneut Stellung ( Urk. 11/10) und führte aus, der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz lasse keinen Mechanismus erkennen, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussballspiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung. In diesem Zusammenhang sei nicht verständlich, weswegen Dr. A.___ am 2 8. Oktober 2019 bei einer asymptomatischen femoro patellären Chondropathie von einer traumatisch bedingten Genese sprechen könne. 3.9 Dr. A.___ berichtete am 3 0. April 2020 ( Urk. 11/11) und führte aus, ob das diffuse Knochenmarksödem vom MRI vom 1 5. September 2016 auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sei, sei für ihn eindeutig. Eine Chondro pathie I. Grades bedeute lediglich eine leichte Flüssigkeitsvermehrung im MRI. Es bedeute noch keinen strukturellen Schaden des Kniegelenks. Auch da s s durch eine Chondropathie Grad I ein subchondrales Ödem (das bedeute Flüssigkeit im Bereich des Knochenmarkes) auftreten könne, sei mehr als unwahrscheinlich, da der Knorpel an sich absolut intakt erscheine. Dies wisse man von arthrosko pischen Eingriffen. Wie hoch die Wahrscheinlichkeit sei, könne er nicht genau klassifizieren. Jedoch gebe es sehr häufig Knorpelschäden, die erst im weiteren Verlauf nach Unfällen und direktem Anprall von Knorpeloberflächen aufeinander aufträten. 3.10 Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 7. August 2020 Stellung ( Urk. 11/12) und führte aus, die geltend gemachte Symptomatik stehe lediglich mit dem Beweisgrad der Möglichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 201 6. Einerseits sei das geschilderte Ereignis mit gegrätscht werden des linken Standbeins aus biomechanischer Sicht nicht geeignet, eine Überlastung des Femoropatellargelenkes zu bewirken. Andererseits weise der Beschwerde führer eine erhebliche Dysplasie des linken Femoropatellargelenkes auf, wobei eine solche Konstellation pathognomonisch sei für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung könne im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern stehe in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso öde mat öse Veränderungen verursachen könne wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spreche auch die Tatsache, dass im MRI vom 8. Juli 2019 eine praktisch unverän derte suchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis bestehe. Von einer trau matisch verursachten Bone Bruise würde man ein Abklingen innerhalb weniger Monate erwarten (S. 1). Es sei davon auszugehen, dass es sich initial um eine banale Kniedistorsion gehandelt habe. Eine solche wiederum sei durchaus geeig net, eine möglicherweise bis anhin stumme Chondropathie im Femeropa tellar gelenk temporär zu aktivieren. Dies über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten. Das geschilderte Ereignis vom 9. September 2016 sei nicht geeignet, das Femoropatellargelenk explizit zu belasten und die jetzt seit 2016 eher zuneh mende Chondropathie zu verursachen (S. 2). 3.11 Prof. Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Leitender Oberarzt, G.___ Klinik, Hüft- und Kniechirurgie, berichtete am 1. Oktober 2020 ( Urk. 3/2) über die gleichentag s erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose ein en traumatisch bedingte n Knor pel-/Knochenschaden an der proximalen Patella des linken Kniegelenks und f ührte aus, im posttraumatisch durchgeführten MRI 2016 habe sich bereits eine Knorpelkontusion im Bereich der Patellarückfläche mit einem ausgeprägten Kno chenmarködem als Zeichen eines initialen Unfalls der osteo chondralen Einheit im Bereich der Kniescheibenrückfläche gezeigt. Initial sei eine konservative Therapie erfolgt. Bei persistierenden Beschwerden sei 2019 ein Verlaufs-MRI erfolgt. Darin habe sich ein deutlicher Progress des initial traumatisch bedingten Knorpel schadens mit nun einem K n orpel-/Knochenschaden mit bereits Zystenbildung gezeigt, was typisch sei nach initialer Ödembildung im Bereich der Kniescheiben rückfläche im Sinne eines ausgeprägten osteochondralen Defekts. Nun im zuletzt durchgeführten MRI des linken Kniegelenks vom 1 4. August 2020 zeige sich ein noch ausgeprägter osteochondraler Defekt im Bereich der Kniescheibenrückfläche mit bereits ausgeprägter Zystenbildung und tiefgreifenden Knorpelschäden. In der klinischen Untersuchung des linken Kniegelenks zeige sich dieses aktuell frei beweglich mit nur einer diskreten patellofemoralen Beschwerdesymptomatik. Ansonsten bestehe ein unauffälliger Untersuchungsbefund des linken Kniege lenks bei varischer Beinachse. In der heute durchgeführten Röntgendiagnostik zeige sich keine Arthrose bei regelhafter patellofemoraler und tibiofemoraler Artikulation bei diskret varischer Beinachse. Der initiale Unfall habe zu dem Ödem geführt und aus dem Ödem habe sich der nun bestehende Knorpel-Knochenschaden entwickelt, welcher nun von selbst nicht mehr ausheilen werde und auf lange Sicht progrediente Beschwerden machen werde und eine hohe Gefahr bestehe, dass sich eine patellofemorale Arthrose entwickle. Vor diesem Hinter grund werde dem Beschwerdeführer eine eher zeitnahe Intervention des linken Kniegelenks mit initialer Arthroskopie der Kniescheibenrückfläche mit lateraler Arthrotomie empfohlen. Es sei nochmals anzumerken, dass der Knor pel /Kno chenschaden, welcher im Bereich der Kniescheibenrückfläche bestehe, ganz klar auf den Unfall 2016 zurückzuführen sei auf Grund der T atsache, dass man bereits 2016 ein Knochenmarköden und eine initiale Knorpelschädigung sehe. 3.12 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nah m am 2 0. Januar 2021 Stellung ( Urk. 11/14) und führte aus, bezüglich des Schaden mechanismus lägen widersprüchliche Angaben vor. Dr. H.___ habe am 1 4. Sep tember 2016 über eine Kniedistorsion und Sturz auf die linke Seite nach gegne rischem Körperkontakt mit sofort einschiessendem Schmerz berichtet. Gemäss Unfall meldung vom 1 5. September 2016 und Fragebogen vom 5. Oktober 2016 sei d er Beschwerdeführer mit dem Rücken zum Tor gestanden, habe den Ball ange nommen und sich Richtung Tor gedreht. In dieser Phase sei ein Gegner von hinten auf sein Standbein gegrätscht. Dadurch sei das Knie leicht verdreht worden, was aber im Vergleich zu anderen Fouls nicht aussergewöhnlich gewese n sei. Dr. A.___ hingegen habe am 4. Juli 2019 eine Kniedistorsion nac h Zwei kampf protokolliert. Die Rechtsanwältin habe am 3 0. April 2020 fest gehalten : Beim Unfall sei es zu einem Schlag der Kniescheibe auf das Gleitlager und dadurch zu einem Knochenödem gekommen. Dieses könne durchaus zwei Jahre anhalten. Prof. F.___ habe sodann am 1. Oktober 2020 fest gehalten, dass der Beschwerdeführer eine ausgeprägte Kniegelenksdistorsion im Sinne eines trau matischen Unfallereignisses im Jahr 2016 erlebt habe. Eine Manifestation des Knoch ens am Oberpol der Patella lasse auch an eine Zerrwirkung der Quad ricepssehne denken. Bilanzierend werde eine unterschiedliche Unfalldramatik be schrieben, die jeweils nicht begründet werde. Aus Sicht des Beschwerdeführers habe es sich beim Fuss ballmatch in der zwei ten Halbzeit um ein «Dutzendfoul» ohne aussergewöhnliche Energieeinwirkung gehandelt. Es werde nirgends präzisiert, wo der Beschwerde führer am Standbein getroffen w o rde n sei und ob eine direkte beziehungsweise indirekte Energie eingewirkt habe. Ein leichtes Abdrehen sei nicht gleichbedeu tend mit einer von Prof. F.___ genannten ausgeprägten Kniedistorsion, die primär zu Band- und Meniskusver letzungen führen müsste. Es werde nur von der Rechtsanwältin eine Kniekontusion beschrieben. Falls gemäss Aussagen von Dr. H.___ tatsächlich ein Sturz erfolgt sei, so sei er gemäss ihrer Beschreibung auf die linke Seite und nich t frontal auf das Knie passiert. Am glaubwürdigsten erscheine die Primärdokumentation des Beschwerdeführers mit der Einschät zung eines nicht aussergewöhnlichen Schadensmechanismus und klinisch nicht rele vanten Distorsionsfolgen, die keine Auswirkung auf die Fortsetzung der Sport aktivität gehabt haben soll (S. 5 f.). Fünf Tage nach dem Ereignis habe Dr. H.___ einen hinkfreien Gang, varische Beinachsen, Knick-Senkfüsse beidseits und ein reizloses Knie ohne Schwellung und Über wärmung dokumentiert. Acht Monate nach dem Ereignis finde sie wie derum e in reizloses Kniegelenk. Sie habe also nie eine patelläre Symptomatik klinisch reproduzieren können. Drei Jahre nach dem Ereignis finde Dr. A.___ ebenfalls ein regelrechtes Gangbild mit gut ausgebildeter Muskulatur. Im Wisse n um die MRI-Bilder von 2016 mit dem Befund eines kleinen Knorpeleinrisses in der medialen Patellafazette und d em deutlichen Bone Bruise finde er einen Druck schmerz am Patellaunterpol, ein leichtes femoropatelläres Krepitieren und ein leicht positives Zohlen -Zeichen (Schmerzprovokationstes t für die Kniescheibe). Er mache keine Angaben zu einem Reizzustand. In einer Verlaufskontrolle nach Phy siotherapie habe er am 2 0. Oktober 2019 einen unauffälligen Lokalbefund dokumentiert. Viereinhal b Jahre nach dem Ereignis finde Prof. F.___ im Wissen um die MRI-Befunde 2016, 2019 und 2020 klinisch ein frei bewegliches, stabiles und reizloses Knie mit nur dis kreter patellofemoraler Beschwerdesymp tomatik. Den Schaden lokalisiere er im Gegensatz zum Befund am Patellaunterpol durch Dr. A.___ an die proximale Patella (S. 6 oben). Bilanzierend erscheine die intraartikuläre Sy mptomatik (Entzündung, Erguss, Ü ber wärmung) nie derart, dass man von einer erheblichen intraarti kulären Schä digung ausgehen könne. In der Primärdokumentation 2016 habe keine patelläre Symp tomatik dokumentiert werden kön nen. Von einer Fachärztin für Rheuma tologie und Sportmedizinerin hätte man erwarten müssen, dass sie spezifische Knie symptome erkennen und interpretieren könne. Nach drei Jahren ohne Arzt kon sul tation habe der orthopädische Facharzt Dr. A.___ eine patelläre Sympto matik reproduzieren können, die sich all erdings durch Physiotherapie weitge hend habe zurückbilden können. Somit sei in erster Linie im extraartikulären Bereich (mus ku lär) unspezifisch ein femoropatelläres Schmerzsyndrom unklarer Genese behandelt worden. Klinisch sei durch die nicht konsistenten Befunde die Schmerz ursache nicht erklärbar gewesen (Widerspruch der Druckdolenz am Patel launterpol zum Befund am Patellaoberpol ) (S. 6 Mitte). Der Beschwerdeführer ha be nach dem «Dutzend-Foul» die Fussballtätigkeit fort gesetzt und die zweite Hälfte des Matches beendet. Erst auf dem He imweg hätten die Schmerzen zuge nommen, in den nachfolgenden Tagen aber wieder nachge lassen und nach drei Wochen Pause sei der Heilungsprozess auf gutem Wege gewesen, dass er fast keine Schmerzen mehr gehabt habe und mutmassl ich wieder Fussball gespielt habe. Auch wenn im Verlauf der folgenden drei Jahre angeblich gelegentlich das Knie Beschwerden bereitet haben sollte, habe es nie Anlass zu einem Arztbesuch und offensichtlich auch nicht zum anhaltenden Abbruch der Fussballaktivität gegeben. Prof. F.___ fokussiere sich nur auf die MRI-Bilder und mache keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. Bilanzierend sei durch das vom Beschwerdeführer geschilderte Erei gnis initial keine sofortige Fä higkeitsein schränkung entstanden und es habe sich im Ve rlauf auch keine markante Behin derung entwickelt. Die 2019 etwas verstärkte Schmerz sympto matik sei durch die unspezifi s chen Massnahmen am Gelenk beziehungsweise durch die spezifischen Massnahmen an der Muskulatur zeitgerecht wieder zurückgegangen, so dass die Fussballaktivität nie erheblich habe eingeschränkt werden müssen (S. 6 unten f.). Im MRI vom 1 5. September 2016 sei das Knochenödem in der Patella diffus, die Form und die Lage der Patella sei regelrecht. Der retropatelläre Knorpel sei medial etwas höhenvermindert und in sämtlichen Anteilen signalverändert. Im MRI vom 8. Juli 2019 bestehe lateral an der Patella ein Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem maximal 1,7 cm, bis zum Knochen reichend. Auch in der medialen Fazette bestünden eine Knorpelfibrillation und ein subchondrales Kno chen marködem. Die Chondropathie sei aber lateral betont. In der Einschät zung von Dr. A.___ sei der Knorpeldefekt 5x2 mm. Prof. F.___ berichte über ein MRI vom 1 4. Juni 2020, das einen noch ausgeprägteren os teochondral en Defekt mit bereits ausgeprägter Zystenbil dung und tiefgreifenden Knorpelschä den zeige (S. 7 oben). Die MRI-Bilder von 2016 und 2019 seien am 1 1. Dezember 2020 dem auf Bewe gungsapparat spe zialisierten Radiologen Dr. I.___, Radiologie J.___ in K.___, gezeigt worden ( vgl. Urk. 11/14 S. 11 ): Im MRI vom 2016 werde ein Bone-Bruise zentral am Oberpol als Ausdruck einer trabekulären Mikrofraktur, relativ umschrieben. Es bestehe ein l eichtes Ö dem im medialen Retinaculum als Aus druck eines leichten lateralen Subluxationsstresses. Es bestehe k eine wesent liche Trochlea - oder Patelladysplasie. Der Knorpel retropatellär sei recht gut, zentral leicht signalalteriert, es sei kein wesentlicher Riss erkennbar. Aus radio logischer Sicht bestehe eigentlich eine gute Prognose mit einer Abheilung innert weniger Wochen. Im MRI von 2019 bestünden an gleicher Stelle proximal Geröll z ysten und möglicherweise eine Nekrose, der Knorpel sei tief geschädigt, es würden Läsion umschrieben, die Kontaktzone mit dem Femur sei erst bei ca. 90 Grad Beugung. Es bestehe k ein Erguss. Der Knorpelschaden am Oberpol sei mä s sig bei sonst gutem Knorpel femoropatellär (S. 7 Mitte ). Bilanzierend finde man bei mutmasslich jahrelanger Fuss ballexposition und angeblich un auffälliger Knieanamnese ab 9. September 2016 eine klinisch geri nge Ausprägung einer Kniesympto matik links ventral patellär nach einem funktionell nicht eindr ücklichen und nicht spezifizier ten Traum aereignis beim Fussballmatch. Klinisch morphologisch bestehe über Jahre hinweg eine wenig eindrückliche Symptomatik ohne synoviale Reizzeichen mit passagerer Ein schränkung der Sportfähigkeit, jedoch ein topographisch kongruenter und pro gredienter Schädigungsbefund am Patellaoberpo l. Die Entstehung des im MRI diagnostizierten Kno chenmarködems sei schwierig zu erklären, da die Schädi gung am proximalen Patellapol liege, der erst in einer deutlichen Beugestellung in Kontakt mit dem Femur komm e, wo die Kniescheibe bereits deutlich im Sulcus stabilisiert und nicht mehr verrenkbar sei. Am ehesten lieg e wegen des leichten Ö dems im medialen Retinaculu m eine geringe Distorsionsbelas tung zu Grunde, wobei schwer vorstellbar sei, dass anlässlich eines «Dutzend-Fouls» eine derartige Knieschädigung mit einer nachvollziehbaren f okalen Progredienz entstehen könne. Die topographische kongruente Be ziehung zwischen dem Schadensbil d im M RI vom Jahr 2016 und demjenigen vom Jahr 2019 sei offensichtlich vorhanden (S. 7 unten ). Die zeitliche Beziehung zwischen dem Ereignis vom 9. September 2016 und d er Rückfallsymptomatik 2019 werde wohl postuliert, allerdings sei das arztfreie Inter vall knapp drei Jahre mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball e in klares Indiz gegen eine rele v a nte Schädigung. Da die klinische Manifestation des angegebenen Ereignisses vom 9. September 2016 auch aus Sicht des Beschwerdeführers keiner aussergewöhnlichen Belastung («Dut zend-Foul») entsprochen habe und fünf Tage nach dem Ereignis keine klinische n spezifische n Schädigungszeichen erhoben worden seien, müsse man ernsthaft am später formulierten heftigen Schweregrad der Schädigung Zweifel anbringen (S. 8 oben). Als Schadensmechanismus k äm en entweder eine distorsionelle, eine kontusio nelle oder Zerr ungsart in Frage. Die Zeichen ei ner durchgemachten Patell alu xation l ä gen sicher nicht vor. Im Zusammenhang mit der geschilderten leich ten Abdrehung und dem Befund eines geringen Ö dems am medialen Retinakulum als Zeichen e ines geringen Subluxationsstres ses wäre die distorsionelle Hypothe se naheliegender. Ein e Art Pseudoverrenkung im Patellargelenk gelinge aber nur in den ersten 40-50 Grad d er Beugung. Mit zunehmender Beu gung w e rd e die Kniesc heibe im Sulcus stabiler und sei bei 90 Grad nicht mehr subl uxierbar. Der Kontakt des Patellaoberp ols trete aber erst in dieser rec htwinkligen Position in Erschei nung. Ein e prognoserelevante Schädigung dieser Patellaoberpol -Region könne man sich also traumabiologisch nicht schlüssig erklären. Auf Grund des Schadensbildes im MRI vom Jahr 2016 wären sich zweifellos alle Gutachter einig, dass diese Veränderung sich innert weniger Wochen, schlimms tenfalls i nnert sechs Monaten zurückbilde. Eine w esentliche Knorpelschädigung sei weder 2016, noch 2019 do kumentiert, so dass es sich in erster Linie um eine Schädigung der ossären Komponente der osteochondralen Einheit handl e (S. 8 Mitte ). Im Bericht von Prof. F.___ finde man keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer tr aumatischen Genese. Er verwende den Betriff «traumatisch» aber auffallend oft, was den Ve rdacht aufkommen lasse, er müsse dieser Hypo these durch Kumulation Nach druck verleihen. Die Angabe einer ausgeprägten Knie gelenksdistorsion wirk e völ lig unpassend, schliesslich seien femorotibial und an den wesentlichen patellastabilisierenden Strukturen keine Schädigungen ent standen. D as «ausgeprägte» Knochenödem sei oberpolseitig eng umschrieben, eine wesentli c he Knorpelkontusion sei nicht doku mentiert. Die Formulierung wirke über steigert. Der «deutliche Progress» im MRI vom 2019 bezüglich des Knorpel schadens und des Knochenödems sei nicht nachvollziehbar. Die Läsion sei immer noch eng umschrieben im Oberpolgebiet. Das Ödem ha be sich in eine zystische Reaktion mit umgebendem Ödem um gewandelt. Klinisch finde Prof. F.___ ein unauffälliges Knie, was nicht diskutiert werde. Es sei aber ein Hinweis darauf, dass diese Gewebsveränderun gen klinisch wenig relevant seien und somit kurz- und mittelfristig gesehen auch kein Arthroserisiko absehbar sei. Es erscheine etwas widersprüchlich, dass Prof. F.___ radiologisch (und auch klinisch) eine Arthrose verneine, anderseits ein Arthroserisiko als Operationsindikation anführe, ohne dies genauer zu begründen. Die Indikation zum geplanten Eingriff sei aus klinischer Sicht im Moment nicht gegeben und aus prophylaktischer Sicht prog nostisch weder zweckmässig, noch wirtschaftlich (S. 9). In der Gesamtbilanz sei die Indizienkette nicht derart überzeugend, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die jetzigen Veränderungen am Patellaoberpol kausal auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückgeführt werden könn t en. Der topographische und der initial zeitliche Bezug l ä gen wohl vor, der Schadens mechanismus, das klinische morphologische Scha densbild und das Verl aufsprofil des funktionellen Schadens bildes im zeitlichen Ablauf zei g t en nicht die erwar teten Charakteristika an eine prognose relevante Verletzung. Somit seien die Indi zien auf der Seite einer nur möglichen Unfallfolge. Auch die Hypothese einer zu früh aufgenommenen Sportaktivität als Grundvoraussetz ung für eine Heilungs störung sei mög lich, gemäss Aktenlage aber nicht überwiegend wahr scheinlich (S. 10). 4. 4.1 4.1.1 Hinsichtlich des Unfallhergang s liegen verschiedene Darstellungen vor (vgl. die diesbezügliche Zusammenstellung in Urk. 11/14 S. 5), wobei der Beschwerde führer – ausgehend vom Eintrag in der Krankenakte vom 1 4. September 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1) – geltend macht, es sei am 9. September 2016 zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen, welcher zu einer hohen Belastung des femoropatellären Gleitlagers geführt habe ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4, Urk. 14). 4.1.2 Gemäss den Angaben des Beschwerdeführer s in seinem E-Mail vom 2. Oktober 2016 habe er sich am 9. September 2016 während eines Fussballspiels verletzt. E r sei mit dem Rücken zum Tor gestanden und habe sich mit dem Ball in Richtung To r drehen wollen, als plötzlich der G egner von hinten versucht habe, mit einer normalen Grätsche den Ball wegzuspielen. Dabei hab e der Gegner auch sein linkes Standbein erwischt, wodurch das linke Knie leicht verdreht worden sei. Er habe das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und zu Ende führen können. Als er nach Hause gegangen sei, hätten die Schmerzen zugenommen; einige Tage später hätten sie wieder nachgelassen. Es habe sich nicht um ein aussergewöhn liches Foulspiel gehandelt ( Urk. 10/3). 4.1.3 Der genaue Unfallhergang, insbesondere die Frage, ob es zu einem Sturz gekom men ist, lässt sich rund sechs Jahre nach dem Ereignis nicht mehr mittels neuer Beweismassnahmen er stellen, zumal der Beschwerdeführer bereits im Oktober 2016 festhielt, aufgrund der Gewöhnlichkeit des Foulspiels gehe er nicht davon aus, dass sich die übrigen Feldspieler an das Ereignis erinnern würden ( Urk. 10/3). Weitere Abklärungen drängen sich daher nicht auf (antizipierte Beweiswürdi gung, BGE 124 V 90 ), vielmehr ist das Unfallereignis in Würdigung der vorlie genden Akten zu beurteilen. Die Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallhergang im E-Mail vom 2. Okto ber 2016 sind zeitnah und sehr detailliert (vgl. E. 4.1.2). Demgegenüber ist der – ebenfalls zeitnahe – Eintrag in der Krankengeschichte vom 1 4. September 2016, wonach es «bei Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner» zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen sei ( Urk. 11/1), wesensgemäss knapp. Ü bereinstimmend ist, dass es aufgrund eines Körperkon taktes zu einem leichten Verdrehen des linken Knies gekommen sei, wobei das Foulspiel nicht aussergewöhnlich gewesen sei. Davon ist grundsätzlich auszu gehen. Dass es darüber hinaus zu einem Sturz auf die linke Seite gekommen ist, ist aufgrund des zeitnahen entsprechenden Eintrags in die Krankheitsgeschichte mög lich. Die Umstände indes, dass der Beschwerdeführer diesen Sturz in seiner Beschreibung des Unfallhergangs nicht erwähnte, dass das Foulspiel als gewöhn lich bezeichnet wurde und er das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und beenden konnte (E. 4.1.2), lassen darauf schliessen, dass ein allfälliger Sturz auf die linke Seite kein wesentlicher Bestandteil des Unfallmechanismus darstellte und damit insbesondere kein aussergewöhnlicher Schadenmechanismus eintrat, zumal auch als Erstdiagnose eine Distorsion des linken Knies und keine Kontu sion diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1). 4.2 Die behandelnden Ärzte nannt en nach dem Unfall als Diagnose eine Distorsion des linken Knies. Die MRI-Untersuchung habe ein diffuses Knochenmarksödem in der Patella sowie ein signalalterierter retropatell ä rer Knorpel in sämtlichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben (vgl. E. 3.1 -3.2 ). Am 1 3. August 2019 liess der Beschwerdeführer einen Rückfall mit dem Vermerk melden, seit dem Unfall vom 9. September 2016 bestünden im Alltag immer wieder Schmer zen ( Urk. 10/5). Eine Untersu chung (MRI) des Kniegelenks vom 8. Juli 2019 ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie (vgl. E. 3.4). Nach Einschätzung durch Dr. A.___ (vgl. E. 3.5-3.6, E. 3.9) und Prof. F.___, G.___ Klinik (vgl. E. 3.11), sind die Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 201 6 zurück zuführen. Dr. B.___ (vgl. E. 3.7-3.8), Dr. E.___ (vgl. E. 3.10) und Dr. D.___ (vgl. E. 3.12) verneinten dagegen, dass zwischen den Kniebeschwerden und dem Unfall vom 9. September 2016 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Dabei besteht - angesichts des vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren neu eingereichten Berichts von Prof. F.___ (E. 3.11) und des dadurch entste henden Bedarfs nach Beurteilung durch einen beratenden Arzt der Beschwer degegnerin - kein Grund, den ebenfalls im Beschwerdeverfahren eingeholten Bericht von Dr. D.___ (E. 3.12) aus dem Recht zu weisen ( Urk. 14 S. 2 Ziff. 7). Zu dem hatte der Beschwerdeführer im Rahmen der Replik ( Urk. 14) die Möglich keit, hierzu Stellung zu nehmen. 4. 3 Den Berichten von Dr. B.___ und Dr. E.___ und Dr. D.___ ist Beweiswert beizumessen. Sie erweisen sich in der medizinischen Beurteilung und in den Schluss fol ge rungen der Fachärzte als schlüssig und in sich widerspruchsfrei. Mass gebend ist mit Dr. B.___ und Dr. E.___, dass erstmals fast drei Jahre nach dem Unfall vom 9. September 2016 Beschwerden am linken Knie erwähnt worden sind. Die Aktenlage zeig t auf, dass die letzte Behandlung nach dem Ereignis vom 9. September 2016 im November 2016 stattgefunden ha t und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vorgestellt ha t ( Urk. 11/3-4). Gemäss Dr. B.___ können d ie Beschwerden am linken K nie nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden, die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lässt sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden ist zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Auch die Fähigkeit, das Fussballspiel nach dem Ereignis zu beenden, spricht gegen eine akute Schädigung (vgl. E. 3.7-3.8). Auch Dr. E.___ wies darauf hin, dass der Beschwerdeführer eine erhebliche Dysplasie des linken Femo ropatellargelenkes aufweis t, was pathognomonisch für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk ist. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung kann im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern steh t in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso ödema töse Veränderungen verursachen kann wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spricht gemäss Dr. E.___ auch die Tatsache, dass im MRI vom Juli 2019 eine praktisch unveränderte subchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis besteh t. Von einer traumatisch verursachten Bone Bruise ist sodann ein Abklin gen innerhalb weniger Monate zu erwarten (vgl. E. 3.10). Auch Dr. D.___, welcher seine Einschätzung detailliert unter Berücksichtigung des Schadensmechanismus, des morphologischen und funktionellen Schadensbildes sowie der radiologischen Bildgebung überzeugend begründete ( Urk. 11/14/8), kam zum Schluss, dass die mit Rückfallmeldung im Jahr 2019 geltend gemachten Veränderungen am Patellaoberpol nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. So sprechen der Schadensmechanismus (vgl. vorstehend E. 4.1), das klinische morphologische Scha densbild und das Verlaufsprofil des funktionellen Schadensbildes im zeit lichen Ablauf nicht für eine prognoserelevante Verletzung. Insbesondere konnte aufgrund der intraartikulären Symptomatik (Entzündung, Erguss, Überwärmung) nicht von einer erheblichen intraartikulären Schädigung ausgegangen werden, zumal in der zeitnahen Dokumentation im Jahr 2016 keine patelläre Sympto matik dokumentiert werden konnte und im Jahr 2019 in erster Linie im extra artikulären Bereich unspezifisch ein femoropatelläres S chmerzsyndrom unklarer Genese behandelt wurde. Im Weiteren stell en die Tatsache, dass es sich um kein aussergewöhnliches Foulspiel handelte, das Spiel zu Ende geführt werden und kli nisch initial kaum Befunde erhoben werden konnten, sowie das arztfreie Inter vall von knapp drei Jahren mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball ein klares Indiz gegen eine relevante Schädigung (vgl. Urk. 14 S. 6, S. 8 f., S. 10 sowie E. 3.1 -3.2 und E. 4.1 ). D ie Berichte der versicherungsinternen Ärzte erscheinen in ihrer Gesamtheit schlüs sig und nachvollziehbar, auf sie kann demzufolge abgestellt werden, zumal die Berichte der behandelnden Ärzte deren Schlussfolgerungen nicht in Zweifel zu ziehen vermögen. 4. 4 Soweit Dr. A.___ betonte, es bestehe eine Knorpelschädigung posttrauma tischer Genese (vgl. E. 3.5, E. 3.9), kann daraus – insbesondere angesichts des Schadensmechanismus und des initialen Befundes (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3) - nicht auf unfallkausale Beschwerden geschlossen werden. Es handelt sich dabei um eine anamnestische Feststellung und stellt keine hinreichende Begrün dung der Kausalität dar. Seine Ausführungen werden denn von ihm auch nicht konkret begründet, er machte vielmehr allgemeine Aussagen über die Häufigkeit von Knorpelschäden im weiteren Verlauf nach Unfällen. Der Beurteilung durch Dr. A.___ kann zur Begründung eines Kausalzusammenhangs nicht gefolgt werden. Auch die Beurteilung durch Prof. F.___ vermag zum Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht zu genügen. In seinem B ericht findet sich keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer traumatischen Genese des Knor pelschadens. Er fokussiert auf die MRI-Bilder und macht keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. E r findet klinisch ein unauffälliges Knie und in der radiologischen Diagnostik zeigte sich gemäss seinen Ausführungen keine Arth rose. Es erscheint vorliegend nicht nachvollziehbar, weshalb er radiologisch und klinisch eine Arthrose verneint, hingegen ein Arthroserisiko als Operationsindi kation anführt, ohne dies konkret zu begründen. Seine Begründung, der Knor pel /Knochenschaden sei klar auf den Unfall von 2016 zurückzuführen, weil bereits 2016 ein Knochenmarködem und eine initiale Knorpelschädigung bestan den habe, vermag die Berichte der versicherungsinternen Ärzte nicht umzustos sen. 4. 5 Nach dem Gesagten kann der Beschwerdeführer den Nachweis, dass die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind, nicht erbringen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruchs nicht. G estützt auf die Berichte von Dr. B.___, Dr. E.___ und Dr. D.___ ist nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass die neu geklagten Kniebe schwerden auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Ein natürlicher Kausalzusammenhang ist nach den genannten Ärzten ledig lich möglich. Für die Anerkennung eines Rückfalles fehlt es daher an der Vorausset zung eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den aktuellen Beschwer den und dem Unfall. Diese Beurteilungen stehen zudem i n Einklang mit dem Umstand, dass während fast drei Jahren keine Knieproblematik dokumentiert worden und ein neues Ereignis nicht aktenkundig ist. Bei einem so grossen zeitli chen Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesund heitlichen Beein trächtigung sind strenge Anforderungen an den dem Beschwerde führer obliegenden Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kau salzusam menhangs zu stellen (vgl. vorstehend E. 1.4 ), der vorliegend nicht gelingt. Somit fehlt es am mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesenen Kausal zusammenhang der ab Juli 2019 aufgetretenen Beschwerden und dem Ereignis vom September 2016. Der Beschwerdeführer hat die Folgen der Beweis losigkeit zu tragen (vgl. vorstehend E. 1.4). 4. 6 Zusammenfassend fehlt es am Nachweis, dass die der Beschwerdegegnerin im Juli 2019 gemeldeten Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Die Anerkennung eines Rückfalles zum Unfall vom 9. September 2016 wurde daher zu Recht abgelehnt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. September 2020 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___ - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00228 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 27. August 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst Haftplicht- und Versicherungsrecht lic. iur. Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1980, war seit dem 1. September 2000 bei der Z.___ AG in Zürich angestellt und damit bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: A XA ) versichert, als er sich am 9. September 2016 bei m Fussballspielen das linke Knie verletzte (Urk. 10/1 ). D ie AXA erbrachte die obligatorischen Leistungen (Heilungskosten) bei stets voller Arbeitsfähigkeit des Versicherten. 1.2 Am 1 3. August 2019 meldete der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. September 2016 (Urk. 10 / 5 ). Nach getätigte n Abklärungen verneinte die AXA mit Verfügung vom 6. März 2020 ihre Leistungspflicht für die als Rückfall gemeldeten Knie beschwerden links (Urk. 10 / 14 ). Die vom Versicherten am 3 0. April 2020 erhobene Einsprache (Urk. 10 / 21) wies die AXA am 1. September 2020 ab (Urk. 10 / 27 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 2. Oktober 2020 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Ein sprache entscheid vom 1. September 2020 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei auf zuheben und es seien ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten, eventuell seien weitere Abklärungen zu treffen (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Januar 2021 (Urk. 9 ) beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 6. Februar 2021 ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest. Mit Eingabe vom 7. Mai 2021 verzich tete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer eigentlichen Duplik und hielt ebenfalls an ihrem Antrag fest ( Urk. 19). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 1 0. Mai 2021 zur Kenntnis gebracht (Urk. 20 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. September 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank heitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natür licher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). Es obliegt der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusam menhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anfor derungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusam menhangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicher ten Person aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, über nimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brücken symptome gegeben sind (Urteil des Bundesgericht 8C_113/2010 vom 7. Juli 2010 E. 2.3). 1.5 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 08.2018 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). UV170510 1.6 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 08.2018 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsin ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). UV170530 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen En tscheid (Urk. 2) davon aus, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 9. September 2016 ein Unfall ereignis erlitten habe. Die Aktenlage zeige auf, dass nach dem Ereignis vom 9. September 2016 die letzte Behandlung am 8. November 2016 stattgefunden und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vor gestellt und dabei über rezidivierende Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments geklagt habe, was einer behandlungsfreien Episode von nahezu drei Jahren entspreche. Somit könne als erstellt gelten, dass eine Rückfallkons tellation vorliege, womit die Leistungspflicht der für die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden in beweisrechtlicher Hinsicht unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls zu prüfen seien und die Beweislast beim Beschwerdeführer liege. Ihr beratender Arzt Dr. B.___ sei zum Schluss gekommen, die Beschwerden am linken Knie könnten nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert, die zunehmende femoropatelläre Ch o ndropathie lasse sich aufgrund des Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postulieren, bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen 12 Monate. Hinzu komme, dass der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz keinen Mechanismus erkennen lasse, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussball spiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung (S. 5). Mit den Beurteilun gen durch die versicherungsinternen Ärzte sei ohne Zweifel erwiesen, dass unfall fremde Ursachen den bestehenden Gesundheitsschaden ausgelöst hätten und die ab Juli 2019 geltend gemachte Symptomatik nicht in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 stehe. In casu liege die Beweislast im Rahmen des Rückfalls beim Beschwerdeführer, mithin sei es ihm nicht gelungen, den natürlichen Kausalzusammenhang der bestehenden Sympto matik mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit zu rubriziertem Ereignis darzutun (S. 6). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 7. Mai 2021 fest ( Urk. 19). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. B.___ missachte die Tatsache, dass er gestürzt sei. Ein Sturz sei in den Akten klar festgehalten, da er anlässlich der Erstkonsultation in der Klinik C.___ am 1 4. September 2016 einen Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken K niegelenks erwähnt habe. Genau dieser Sturz habe zu einer hohen Belastun g des femoropatell ä ren Gleitlagers geführt (S. 3). Die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gingen von einem falschen Unfallmechanismus aus und verneinten aktenwidrig einen Sturz. Weiter würden sie aus den MRI-Untersuchungen die falschen Schlüsse ziehen. Obwohl ein Bone Bruise in der Regel durch ein traumatisches Ereignis entstehe, würden die beratenden Ärzte ohne weitere Begründung behaupten, dass dieses nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden könne, weil im aktuel leren MRI eine praktisch unveränderte Ödemzone bestehe. Dies sei nicht zutref fend, d er Knorpelspezialist habe ein Fortschreiten des Knorpelschadens festge stellt (S. 4). Die Berichte der behandelnden Ärzte hingegen würden nach vollzieh bar begründen, warum die geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien (S. 5). In der Replik ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer fest, das von der Beschwerde gegnerin im Beschwerdeverfahren eingeholte Aktengutachten von Dr. D.___ sei aus dem Recht zu weisen. Im Übrigen sei darin nicht schlüssig dargelegt worden, warum die heute geklagten Kniebeschwerden nicht in einem natürlichen Kausal zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stünden, zumal mehr Indizien für eine Unfallkausalität sp r ächen ( S. 2 ff. Ziff. 4 ff. ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die ab Juli 2019 vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden des linken Knies im Sinne eines Rückfalls in rechts genüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stehen und er somit Anspruch auf Versicherungsleistungen hat. 3. 3.1 Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 1 4. September 2016 aus ( Urk. 11/1), es sei eine Selbstzuweisung nach einem Unfall erfolgt. Am 9. September 2016 sei der Beschwerdeführer beim Fuss ball bei einer Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner auf die linke Seite gestürzt mit Verdrehung des linken Kniegelenks. Er habe einen sofort einschies senden Schmerz verspürt sowie im weiteren eine eingeschränkte Beugungsfähig keit. Seitdem bestehe immer wieder ein Blockadegefühl. Sie nannten als Diag nosen eine Distorsion des linken Knies, eine varische Beinachse sowie einen Knick Senkfuss beidseits. 3.2 Am 1 5. September 2016 führten sie aus ( Urk. 11/5), die MRI-Untersuchung habe einen Bone Bruise der Patella, eine retropatell a re Chondropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II sowie eine mögliche Unterflächenruptur des medialen Meniskus posteromedial ergeben. Am 2 1. September 2016 ( Urk. 11/4 S. 1) führten sie aus, es sei insgesamt besser, jedoch sei der Beschwerdeführer nach wie vor nicht völlig beschwerdefrei. Das MRI des Kniegelenks vom 1 5. September 2016 habe ein diffuses K n ochenmarks ödem in der P atella sowie ein en signalalterierte n retropatell ä re n Knorpel in sämt lichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben. Es bestehe ein möglicher kleiner Einriss an der Unterfläche des medialen Meniskus posteromedial. Es zeige sich kein Gelenkserguss, die Form und Lage der Patella sowie die Quadrizeps - und Patellarsehne und d er Knorpel im medialen lateralen Kompartiment sei en normal. Es bestehe ein Bone Bruise der P atella sowie eine retropatell ä re Chond ropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II. Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 8. November 2016 aus ( Urk. 11/4 S. 2), es gehe dem Beschwerde führer deutlich besser, er sei jedoch noch nicht völlig beschwerdefrei. Bei bestimmten Bewegungen bestehe noch eine leichte Beschwerdesymptomatik. 3. 3 Betreffend die im August 2019 zur Rückfallmeldung führenden Beschwerden ( Urk. 10/5) nahm Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 4. Juli 2019 ( Urk. 11/2) Stellung, berichtete über die gleichentags erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen Verdacht auf einen retropatellären Knorpelschaden. Er führte aus, der Beschwerdeführer berichte über eine Distorsion nach einem Zwei kampf und einem Foul beim Fussballspielen im 201 6. Seitdem bestünden rezidi vierend immer wieder Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments. Teilweise müsse er das Fussballspielen sistieren. Der Beschwerdeführer zeige ein regelrechtes Gangbild sowie eine recht gut ausgebildete Muskulatur der unteren Extremität. Ein Druckschmerz bestehe im Bereich des inferioren Patellapools. Die Patella sei stabil geführt (S. 1). D as MRI des linken Kniegelenks 2016 zeige einen deutlichen Bone Bruise im Bereich der Patella bei Jägerhutpatella sowie einen kleinen Einriss im Bereich der medialen Patel lafacette, ein intaktes vorderes und hinteres Kreuzband sowie einen intakten Innen- und Aussenmeniskus und intakte Kollateralbänder. Beim Beschwerdeführer bestehe auch nach drei Jahren noch ein anteriorer Knieschmerz bei Belastung bei initial nachgewiesenem Ödem und kleinem Einriss im Bereich der Patellafacette medial. Zur Kontrolle der Knorpel problematik, dass keine Vergrösserung aufgetreten sei, werde wiederum ein M RI durchzuführen sei n. 3.4 Die MRI-Untersuchung des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 im Swiss Diag nostic Center ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmark ödem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie. Es zeigte sich keine Meniskus- oder Bandläsion ( Urk. 11/7). 3. 5 Dr. A.___ berichtete am 1 2. Juli 2019 ( Urk. 11/3) über die am 9. Juli 2019 erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpel schaden lateral mit angrenzendem Knochenmarksödem im linken Kniegelenk. Er führte aus, im MRI des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 zeige sich ein deut licher Knorpelschaden retropatellär mit einer Grösse von 5x2 mm bis auf den Knochen reichend. Angrenzend dazu bestünden kleine subchondrale Zysten und eine Ödembildung. Es bestünden leichte Zeichen einer Trochleadysplasie. Es sei weiterhin keine intraartikuläre Läsion erkennbar. Beim Beschwerdeführer bestehe wie vermutet eine Knorpelschädigung posttraumatischer Genese, welche klassisch längere Zeit nach entsprechenden Unfällen auftrete. Es werde nun versucht, das Knie muskulär zu stabilisieren. 3. 6 Dr. A.___ berichtete am 2 8. Oktober 2019 ( Urk. 11/8) über die gleichentags erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpelschaden am linken Kniegelenk und führte aus, der Beschwerdeführer stelle sich zur klini schen Verlaufskontrolle vor. Durch die Physiotherapie sowie die Einnahme von Chondrosulf sei eine deutliche Verbesserung der lokalen Symptomatik einge tre ten. Lediglich kurz vor sportlichen Tätigkeiten sowie danach verspüre er einen leichten Druck, es bestehe keine Schwellneigung. Es zeige sich ein reizloses Kniegelenk und es bestehe kein intraartikulärer Erguss. Beim Beschwerdeführer bestehe aktuell ein asymptomatischer Knorpelschaden retropatellär posttrau mati scher Genese. Da die klinische Symptomatik sehr gut sei, werde ein weiteres Zuwarten sowie ein Verlaufs-MRI im Sommer nächsten Jahres empfohlen. 3.7 Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 3. Januar 2020 Stellung ( Urk. 11/9) und führte aus, bei den geklagten Beschwerden handle es sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen Rückfall des Ereignisses vom 9. September 201 6. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert. Die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lasse sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen zwölf Monate. 3.8 Dr. B.___ nahm am 5. März 2020 erneut Stellung ( Urk. 11/10) und führte aus, der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz lasse keinen Mechanismus erkennen, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussballspiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung. In diesem Zusammenhang sei nicht verständlich, weswegen Dr. A.___ am 2 8. Oktober 2019 bei einer asymptomatischen femoro patellären Chondropathie von einer traumatisch bedingten Genese sprechen könne. 3.9 Dr. A.___ berichtete am 3 0. April 2020 ( Urk. 11/11) und führte aus, ob das diffuse Knochenmarksödem vom MRI vom 1 5. September 2016 auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sei, sei für ihn eindeutig. Eine Chondro pathie I. Grades bedeute lediglich eine leichte Flüssigkeitsvermehrung im MRI. Es bedeute noch keinen strukturellen Schaden des Kniegelenks. Auch da s s durch eine Chondropathie Grad I ein subchondrales Ödem (das bedeute Flüssigkeit im Bereich des Knochenmarkes) auftreten könne, sei mehr als unwahrscheinlich, da der Knorpel an sich absolut intakt erscheine. Dies wisse man von arthrosko pischen Eingriffen. Wie hoch die Wahrscheinlichkeit sei, könne er nicht genau klassifizieren. Jedoch gebe es sehr häufig Knorpelschäden, die erst im weiteren Verlauf nach Unfällen und direktem Anprall von Knorpeloberflächen aufeinander aufträten. 3.10 Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 7. August 2020 Stellung ( Urk. 11/12) und führte aus, die geltend gemachte Symptomatik stehe lediglich mit dem Beweisgrad der Möglichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 201 6. Einerseits sei das geschilderte Ereignis mit gegrätscht werden des linken Standbeins aus biomechanischer Sicht nicht geeignet, eine Überlastung des Femoropatellargelenkes zu bewirken. Andererseits weise der Beschwerde führer eine erhebliche Dysplasie des linken Femoropatellargelenkes auf, wobei eine solche Konstellation pathognomonisch sei für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung könne im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern stehe in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso öde mat öse Veränderungen verursachen könne wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spreche auch die Tatsache, dass im MRI vom 8. Juli 2019 eine praktisch unverän derte suchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis bestehe. Von einer trau matisch verursachten Bone Bruise würde man ein Abklingen innerhalb weniger Monate erwarten (S. 1). Es sei davon auszugehen, dass es sich initial um eine banale Kniedistorsion gehandelt habe. Eine solche wiederum sei durchaus geeig net, eine möglicherweise bis anhin stumme Chondropathie im Femeropa tellar gelenk temporär zu aktivieren. Dies über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten. Das geschilderte Ereignis vom 9. September 2016 sei nicht geeignet, das Femoropatellargelenk explizit zu belasten und die jetzt seit 2016 eher zuneh mende Chondropathie zu verursachen (S. 2). 3.11 Prof. Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Leitender Oberarzt, G.___ Klinik, Hüft- und Kniechirurgie, berichtete am 1. Oktober 2020 ( Urk. 3/2) über die gleichentag s erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose ein en traumatisch bedingte n Knor pel-/Knochenschaden an der proximalen Patella des linken Kniegelenks und f ührte aus, im posttraumatisch durchgeführten MRI 2016 habe sich bereits eine Knorpelkontusion im Bereich der Patellarückfläche mit einem ausgeprägten Kno chenmarködem als Zeichen eines initialen Unfalls der osteo chondralen Einheit im Bereich der Kniescheibenrückfläche gezeigt. Initial sei eine konservative Therapie erfolgt. Bei persistierenden Beschwerden sei 2019 ein Verlaufs-MRI erfolgt. Darin habe sich ein deutlicher Progress des initial traumatisch bedingten Knorpel schadens mit nun einem K n orpel-/Knochenschaden mit bereits Zystenbildung gezeigt, was typisch sei nach initialer Ödembildung im Bereich der Kniescheiben rückfläche im Sinne eines ausgeprägten osteochondralen Defekts. Nun im zuletzt durchgeführten MRI des linken Kniegelenks vom 1 4. August 2020 zeige sich ein noch ausgeprägter osteochondraler Defekt im Bereich der Kniescheibenrückfläche mit bereits ausgeprägter Zystenbildung und tiefgreifenden Knorpelschäden. In der klinischen Untersuchung des linken Kniegelenks zeige sich dieses aktuell frei beweglich mit nur einer diskreten patellofemoralen Beschwerdesymptomatik. Ansonsten bestehe ein unauffälliger Untersuchungsbefund des linken Kniege lenks bei varischer Beinachse. In der heute durchgeführten Röntgendiagnostik zeige sich keine Arthrose bei regelhafter patellofemoraler und tibiofemoraler Artikulation bei diskret varischer Beinachse. Der initiale Unfall habe zu dem Ödem geführt und aus dem Ödem habe sich der nun bestehende Knorpel-Knochenschaden entwickelt, welcher nun von selbst nicht mehr ausheilen werde und auf lange Sicht progrediente Beschwerden machen werde und eine hohe Gefahr bestehe, dass sich eine patellofemorale Arthrose entwickle. Vor diesem Hinter grund werde dem Beschwerdeführer eine eher zeitnahe Intervention des linken Kniegelenks mit initialer Arthroskopie der Kniescheibenrückfläche mit lateraler Arthrotomie empfohlen. Es sei nochmals anzumerken, dass der Knor pel /Kno chenschaden, welcher im Bereich der Kniescheibenrückfläche bestehe, ganz klar auf den Unfall 2016 zurückzuführen sei auf Grund der T atsache, dass man bereits 2016 ein Knochenmarköden und eine initiale Knorpelschädigung sehe. 3.12 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nah m am 2 0. Januar 2021 Stellung ( Urk. 11/14) und führte aus, bezüglich des Schaden mechanismus lägen widersprüchliche Angaben vor. Dr. H.___ habe am 1 4. Sep tember 2016 über eine Kniedistorsion und Sturz auf die linke Seite nach gegne rischem Körperkontakt mit sofort einschiessendem Schmerz berichtet. Gemäss Unfall meldung vom 1 5. September 2016 und Fragebogen vom 5. Oktober 2016 sei d er Beschwerdeführer mit dem Rücken zum Tor gestanden, habe den Ball ange nommen und sich Richtung Tor gedreht. In dieser Phase sei ein Gegner von hinten auf sein Standbein gegrätscht. Dadurch sei das Knie leicht verdreht worden, was aber im Vergleich zu anderen Fouls nicht aussergewöhnlich gewese n sei. Dr. A.___ hingegen habe am 4. Juli 2019 eine Kniedistorsion nac h Zwei kampf protokolliert. Die Rechtsanwältin habe am 3 0. April 2020 fest gehalten : Beim Unfall sei es zu einem Schlag der Kniescheibe auf das Gleitlager und dadurch zu einem Knochenödem gekommen. Dieses könne durchaus zwei Jahre anhalten. Prof. F.___ habe sodann am 1. Oktober 2020 fest gehalten, dass der Beschwerdeführer eine ausgeprägte Kniegelenksdistorsion im Sinne eines trau matischen Unfallereignisses im Jahr 2016 erlebt habe. Eine Manifestation des Knoch ens am Oberpol der Patella lasse auch an eine Zerrwirkung der Quad ricepssehne denken. Bilanzierend werde eine unterschiedliche Unfalldramatik be schrieben, die jeweils nicht begründet werde. Aus Sicht des Beschwerdeführers habe es sich beim Fuss ballmatch in der zwei ten Halbzeit um ein «Dutzendfoul» ohne aussergewöhnliche Energieeinwirkung gehandelt. Es werde nirgends präzisiert, wo der Beschwerde führer am Standbein getroffen w o rde n sei und ob eine direkte beziehungsweise indirekte Energie eingewirkt habe. Ein leichtes Abdrehen sei nicht gleichbedeu tend mit einer von Prof. F.___ genannten ausgeprägten Kniedistorsion, die primär zu Band- und Meniskusver letzungen führen müsste. Es werde nur von der Rechtsanwältin eine Kniekontusion beschrieben. Falls gemäss Aussagen von Dr. H.___ tatsächlich ein Sturz erfolgt sei, so sei er gemäss ihrer Beschreibung auf die linke Seite und nich t frontal auf das Knie passiert. Am glaubwürdigsten erscheine die Primärdokumentation des Beschwerdeführers mit der Einschät zung eines nicht aussergewöhnlichen Schadensmechanismus und klinisch nicht rele vanten Distorsionsfolgen, die keine Auswirkung auf die Fortsetzung der Sport aktivität gehabt haben soll (S. 5 f.). Fünf Tage nach dem Ereignis habe Dr. H.___ einen hinkfreien Gang, varische Beinachsen, Knick-Senkfüsse beidseits und ein reizloses Knie ohne Schwellung und Über wärmung dokumentiert. Acht Monate nach dem Ereignis finde sie wie derum e in reizloses Kniegelenk. Sie habe also nie eine patelläre Symptomatik klinisch reproduzieren können. Drei Jahre nach dem Ereignis finde Dr. A.___ ebenfalls ein regelrechtes Gangbild mit gut ausgebildeter Muskulatur. Im Wisse n um die MRI-Bilder von 2016 mit dem Befund eines kleinen Knorpeleinrisses in der medialen Patellafazette und d em deutlichen Bone Bruise finde er einen Druck schmerz am Patellaunterpol, ein leichtes femoropatelläres Krepitieren und ein leicht positives Zohlen -Zeichen (Schmerzprovokationstes t für die Kniescheibe). Er mache keine Angaben zu einem Reizzustand. In einer Verlaufskontrolle nach Phy siotherapie habe er am 2 0. Oktober 2019 einen unauffälligen Lokalbefund dokumentiert. Viereinhal b Jahre nach dem Ereignis finde Prof. F.___ im Wissen um die MRI-Befunde 2016, 2019 und 2020 klinisch ein frei bewegliches, stabiles und reizloses Knie mit nur dis kreter patellofemoraler Beschwerdesymp tomatik. Den Schaden lokalisiere er im Gegensatz zum Befund am Patellaunterpol durch Dr. A.___ an die proximale Patella (S. 6 oben). Bilanzierend erscheine die intraartikuläre Sy mptomatik (Entzündung, Erguss, Ü ber wärmung) nie derart, dass man von einer erheblichen intraarti kulären Schä digung ausgehen könne. In der Primärdokumentation 2016 habe keine patelläre Symp tomatik dokumentiert werden kön nen. Von einer Fachärztin für Rheuma tologie und Sportmedizinerin hätte man erwarten müssen, dass sie spezifische Knie symptome erkennen und interpretieren könne. Nach drei Jahren ohne Arzt kon sul tation habe der orthopädische Facharzt Dr. A.___ eine patelläre Sympto matik reproduzieren können, die sich all erdings durch Physiotherapie weitge hend habe zurückbilden können. Somit sei in erster Linie im extraartikulären Bereich (mus ku lär) unspezifisch ein femoropatelläres Schmerzsyndrom unklarer Genese behandelt worden. Klinisch sei durch die nicht konsistenten Befunde die Schmerz ursache nicht erklärbar gewesen (Widerspruch der Druckdolenz am Patel launterpol zum Befund am Patellaoberpol ) (S. 6 Mitte). Der Beschwerdeführer ha be nach dem «Dutzend-Foul» die Fussballtätigkeit fort gesetzt und die zweite Hälfte des Matches beendet. Erst auf dem He imweg hätten die Schmerzen zuge nommen, in den nachfolgenden Tagen aber wieder nachge lassen und nach drei Wochen Pause sei der Heilungsprozess auf gutem Wege gewesen, dass er fast keine Schmerzen mehr gehabt habe und mutmassl ich wieder Fussball gespielt habe. Auch wenn im Verlauf der folgenden drei Jahre angeblich gelegentlich das Knie Beschwerden bereitet haben sollte, habe es nie Anlass zu einem Arztbesuch und offensichtlich auch nicht zum anhaltenden Abbruch der Fussballaktivität gegeben. Prof. F.___ fokussiere sich nur auf die MRI-Bilder und mache keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. Bilanzierend sei durch das vom Beschwerdeführer geschilderte Erei gnis initial keine sofortige Fä higkeitsein schränkung entstanden und es habe sich im Ve rlauf auch keine markante Behin derung entwickelt. Die 2019 etwas verstärkte Schmerz sympto matik sei durch die unspezifi s chen Massnahmen am Gelenk beziehungsweise durch die spezifischen Massnahmen an der Muskulatur zeitgerecht wieder zurückgegangen, so dass die Fussballaktivität nie erheblich habe eingeschränkt werden müssen (S. 6 unten f.). Im MRI vom 1 5. September 2016 sei das Knochenödem in der Patella diffus, die Form und die Lage der Patella sei regelrecht. Der retropatelläre Knorpel sei medial etwas höhenvermindert und in sämtlichen Anteilen signalverändert. Im MRI vom 8. Juli 2019 bestehe lateral an der Patella ein Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem maximal 1,7 cm, bis zum Knochen reichend. Auch in der medialen Fazette bestünden eine Knorpelfibrillation und ein subchondrales Kno chen marködem. Die Chondropathie sei aber lateral betont. In der Einschät zung von Dr. A.___ sei der Knorpeldefekt 5x2 mm. Prof. F.___ berichte über ein MRI vom 1 4. Juni 2020, das einen noch ausgeprägteren os teochondral en Defekt mit bereits ausgeprägter Zystenbil dung und tiefgreifenden Knorpelschä den zeige (S. 7 oben). Die MRI-Bilder von 2016 und 2019 seien am 1 1. Dezember 2020 dem auf Bewe gungsapparat spe zialisierten Radiologen Dr. I.___, Radiologie J.___ in K.___, gezeigt worden ( vgl. Urk. 11/14 S. 11 ): Im MRI vom 2016 werde ein Bone-Bruise zentral am Oberpol als Ausdruck einer trabekulären Mikrofraktur, relativ umschrieben. Es bestehe ein l eichtes Ö dem im medialen Retinaculum als Aus druck eines leichten lateralen Subluxationsstresses. Es bestehe k eine wesent liche Trochlea - oder Patelladysplasie. Der Knorpel retropatellär sei recht gut, zentral leicht signalalteriert, es sei kein wesentlicher Riss erkennbar. Aus radio logischer Sicht bestehe eigentlich eine gute Prognose mit einer Abheilung innert weniger Wochen. Im MRI von 2019 bestünden an gleicher Stelle proximal Geröll z ysten und möglicherweise eine Nekrose, der Knorpel sei tief geschädigt, es würden Läsion umschrieben, die Kontaktzone mit dem Femur sei erst bei ca. 90 Grad Beugung. Es bestehe k ein Erguss. Der Knorpelschaden am Oberpol sei mä s sig bei sonst gutem Knorpel femoropatellär (S. 7 Mitte ). Bilanzierend finde man bei mutmasslich jahrelanger Fuss ballexposition und angeblich un auffälliger Knieanamnese ab 9. September 2016 eine klinisch geri nge Ausprägung einer Kniesympto matik links ventral patellär nach einem funktionell nicht eindr ücklichen und nicht spezifizier ten Traum aereignis beim Fussballmatch. Klinisch morphologisch bestehe über Jahre hinweg eine wenig eindrückliche Symptomatik ohne synoviale Reizzeichen mit passagerer Ein schränkung der Sportfähigkeit, jedoch ein topographisch kongruenter und pro gredienter Schädigungsbefund am Patellaoberpo l. Die Entstehung des im MRI diagnostizierten Kno chenmarködems sei schwierig zu erklären, da die Schädi gung am proximalen Patellapol liege, der erst in einer deutlichen Beugestellung in Kontakt mit dem Femur komm e, wo die Kniescheibe bereits deutlich im Sulcus stabilisiert und nicht mehr verrenkbar sei. Am ehesten lieg e wegen des leichten Ö dems im medialen Retinaculu m eine geringe Distorsionsbelas tung zu Grunde, wobei schwer vorstellbar sei, dass anlässlich eines «Dutzend-Fouls» eine derartige Knieschädigung mit einer nachvollziehbaren f okalen Progredienz entstehen könne. Die topographische kongruente Be ziehung zwischen dem Schadensbil d im M RI vom Jahr 2016 und demjenigen vom Jahr 2019 sei offensichtlich vorhanden (S. 7 unten ). Die zeitliche Beziehung zwischen dem Ereignis vom 9. September 2016 und d er Rückfallsymptomatik 2019 werde wohl postuliert, allerdings sei das arztfreie Inter vall knapp drei Jahre mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball e in klares Indiz gegen eine rele v a nte Schädigung. Da die klinische Manifestation des angegebenen Ereignisses vom 9. September 2016 auch aus Sicht des Beschwerdeführers keiner aussergewöhnlichen Belastung («Dut zend-Foul») entsprochen habe und fünf Tage nach dem Ereignis keine klinische n spezifische n Schädigungszeichen erhoben worden seien, müsse man ernsthaft am später formulierten heftigen Schweregrad der Schädigung Zweifel anbringen (S. 8 oben). Als Schadensmechanismus k äm en entweder eine distorsionelle, eine kontusio nelle oder Zerr ungsart in Frage. Die Zeichen ei ner durchgemachten Patell alu xation l ä gen sicher nicht vor. Im Zusammenhang mit der geschilderten leich ten Abdrehung und dem Befund eines geringen Ö dems am medialen Retinakulum als Zeichen e ines geringen Subluxationsstres ses wäre die distorsionelle Hypothe se naheliegender. Ein e Art Pseudoverrenkung im Patellargelenk gelinge aber nur in den ersten 40-50 Grad d er Beugung. Mit zunehmender Beu gung w e rd e die Kniesc heibe im Sulcus stabiler und sei bei 90 Grad nicht mehr subl uxierbar. Der Kontakt des Patellaoberp ols trete aber erst in dieser rec htwinkligen Position in Erschei nung. Ein e prognoserelevante Schädigung dieser Patellaoberpol -Region könne man sich also traumabiologisch nicht schlüssig erklären. Auf Grund des Schadensbildes im MRI vom Jahr 2016 wären sich zweifellos alle Gutachter einig, dass diese Veränderung sich innert weniger Wochen, schlimms tenfalls i nnert sechs Monaten zurückbilde. Eine w esentliche Knorpelschädigung sei weder 2016, noch 2019 do kumentiert, so dass es sich in erster Linie um eine Schädigung der ossären Komponente der osteochondralen Einheit handl e (S. 8 Mitte ). Im Bericht von Prof. F.___ finde man keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer tr aumatischen Genese. Er verwende den Betriff «traumatisch» aber auffallend oft, was den Ve rdacht aufkommen lasse, er müsse dieser Hypo these durch Kumulation Nach druck verleihen. Die Angabe einer ausgeprägten Knie gelenksdistorsion wirk e völ lig unpassend, schliesslich seien femorotibial und an den wesentlichen patellastabilisierenden Strukturen keine Schädigungen ent standen. D as «ausgeprägte» Knochenödem sei oberpolseitig eng umschrieben, eine wesentli c he Knorpelkontusion sei nicht doku mentiert. Die Formulierung wirke über steigert. Der «deutliche Progress» im MRI vom 2019 bezüglich des Knorpel schadens und des Knochenödems sei nicht nachvollziehbar. Die Läsion sei immer noch eng umschrieben im Oberpolgebiet. Das Ödem ha be sich in eine zystische Reaktion mit umgebendem Ödem um gewandelt. Klinisch finde Prof. F.___ ein unauffälliges Knie, was nicht diskutiert werde. Es sei aber ein Hinweis darauf, dass diese Gewebsveränderun gen klinisch wenig relevant seien und somit kurz- und mittelfristig gesehen auch kein Arthroserisiko absehbar sei. Es erscheine etwas widersprüchlich, dass Prof. F.___ radiologisch (und auch klinisch) eine Arthrose verneine, anderseits ein Arthroserisiko als Operationsindikation anführe, ohne dies genauer zu begründen. Die Indikation zum geplanten Eingriff sei aus klinischer Sicht im Moment nicht gegeben und aus prophylaktischer Sicht prog nostisch weder zweckmässig, noch wirtschaftlich (S. 9). In der Gesamtbilanz sei die Indizienkette nicht derart überzeugend, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die jetzigen Veränderungen am Patellaoberpol kausal auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückgeführt werden könn t en. Der topographische und der initial zeitliche Bezug l ä gen wohl vor, der Schadens mechanismus, das klinische morphologische Scha densbild und das Verl aufsprofil des funktionellen Schadens bildes im zeitlichen Ablauf zei g t en nicht die erwar teten Charakteristika an eine prognose relevante Verletzung. Somit seien die Indi zien auf der Seite einer nur möglichen Unfallfolge. Auch die Hypothese einer zu früh aufgenommenen Sportaktivität als Grundvoraussetz ung für eine Heilungs störung sei mög lich, gemäss Aktenlage aber nicht überwiegend wahr scheinlich (S. 10). 4. 4.1 4.1.1 Hinsichtlich des Unfallhergang s liegen verschiedene Darstellungen vor (vgl. die diesbezügliche Zusammenstellung in Urk. 11/14 S. 5), wobei der Beschwerde führer – ausgehend vom Eintrag in der Krankenakte vom 1 4. September 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1) – geltend macht, es sei am 9. September 2016 zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen, welcher zu einer hohen Belastung des femoropatellären Gleitlagers geführt habe ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4, Urk. 14). 4.1.2 Gemäss den Angaben des Beschwerdeführer s in seinem E-Mail vom 2. Oktober 2016 habe er sich am 9. September 2016 während eines Fussballspiels verletzt. E r sei mit dem Rücken zum Tor gestanden und habe sich mit dem Ball in Richtung To r drehen wollen, als plötzlich der G egner von hinten versucht habe, mit einer normalen Grätsche den Ball wegzuspielen. Dabei hab e der Gegner auch sein linkes Standbein erwischt, wodurch das linke Knie leicht verdreht worden sei. Er habe das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und zu Ende führen können. Als er nach Hause gegangen sei, hätten die Schmerzen zugenommen; einige Tage später hätten sie wieder nachgelassen. Es habe sich nicht um ein aussergewöhn liches Foulspiel gehandelt ( Urk. 10/3). 4.1.3 Der genaue Unfallhergang, insbesondere die Frage, ob es zu einem Sturz gekom men ist, lässt sich rund sechs Jahre nach dem Ereignis nicht mehr mittels neuer Beweismassnahmen er stellen, zumal der Beschwerdeführer bereits im Oktober 2016 festhielt, aufgrund der Gewöhnlichkeit des Foulspiels gehe er nicht davon aus, dass sich die übrigen Feldspieler an das Ereignis erinnern würden ( Urk. 10/3). Weitere Abklärungen drängen sich daher nicht auf (antizipierte Beweiswürdi gung, BGE 124 V 90 ), vielmehr ist das Unfallereignis in Würdigung der vorlie genden Akten zu beurteilen. Die Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallhergang im E-Mail vom 2. Okto ber 2016 sind zeitnah und sehr detailliert (vgl. E. 4.1.2). Demgegenüber ist der – ebenfalls zeitnahe – Eintrag in der Krankengeschichte vom 1 4. September 2016, wonach es «bei Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner» zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen sei ( Urk. 11/1), wesensgemäss knapp. Ü bereinstimmend ist, dass es aufgrund eines Körperkon taktes zu einem leichten Verdrehen des linken Knies gekommen sei, wobei das Foulspiel nicht aussergewöhnlich gewesen sei. Davon ist grundsätzlich auszu gehen. Dass es darüber hinaus zu einem Sturz auf die linke Seite gekommen ist, ist aufgrund des zeitnahen entsprechenden Eintrags in die Krankheitsgeschichte mög lich. Die Umstände indes, dass der Beschwerdeführer diesen Sturz in seiner Beschreibung des Unfallhergangs nicht erwähnte, dass das Foulspiel als gewöhn lich bezeichnet wurde und er das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und beenden konnte (E. 4.1.2), lassen darauf schliessen, dass ein allfälliger Sturz auf die linke Seite kein wesentlicher Bestandteil des Unfallmechanismus darstellte und damit insbesondere kein aussergewöhnlicher Schadenmechanismus eintrat, zumal auch als Erstdiagnose eine Distorsion des linken Knies und keine Kontu sion diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1). 4.2 Die behandelnden Ärzte nannt en nach dem Unfall als Diagnose eine Distorsion des linken Knies. Die MRI-Untersuchung habe ein diffuses Knochenmarksödem in der Patella sowie ein signalalterierter retropatell ä rer Knorpel in sämtlichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben (vgl. E. 3.1 -3.2 ). Am 1 3. August 2019 liess der Beschwerdeführer einen Rückfall mit dem Vermerk melden, seit dem Unfall vom 9. September 2016 bestünden im Alltag immer wieder Schmer zen ( Urk. 10/5). Eine Untersu chung (MRI) des Kniegelenks vom 8. Juli 2019 ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie (vgl. E. 3.4). Nach Einschätzung durch Dr. A.___ (vgl. E. 3.5-3.6, E. 3.9) und Prof. F.___, G.___ Klinik (vgl. E. 3.11), sind die Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 201 6 zurück zuführen. Dr. B.___ (vgl. E. 3.7-3.8), Dr. E.___ (vgl. E. 3.10) und Dr. D.___ (vgl. E. 3.12) verneinten dagegen, dass zwischen den Kniebeschwerden und dem Unfall vom 9. September 2016 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Dabei besteht - angesichts des vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren neu eingereichten Berichts von Prof. F.___ (E. 3.11) und des dadurch entste henden Bedarfs nach Beurteilung durch einen beratenden Arzt der Beschwer degegnerin - kein Grund, den ebenfalls im Beschwerdeverfahren eingeholten Bericht von Dr. D.___ (E. 3.12) aus dem Recht zu weisen ( Urk. 14 S. 2 Ziff. 7). Zu dem hatte der Beschwerdeführer im Rahmen der Replik ( Urk. 14) die Möglich keit, hierzu Stellung zu nehmen. 4. 3 Den Berichten von Dr. B.___ und Dr. E.___ und Dr. D.___ ist Beweiswert beizumessen. Sie erweisen sich in der medizinischen Beurteilung und in den Schluss fol ge rungen der Fachärzte als schlüssig und in sich widerspruchsfrei. Mass gebend ist mit Dr. B.___ und Dr. E.___, dass erstmals fast drei Jahre nach dem Unfall vom 9. September 2016 Beschwerden am linken Knie erwähnt worden sind. Die Aktenlage zeig t auf, dass die letzte Behandlung nach dem Ereignis vom 9. September 2016 im November 2016 stattgefunden ha t und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vorgestellt ha t ( Urk. 11/3-4). Gemäss Dr. B.___ können d ie Beschwerden am linken K nie nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden, die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lässt sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden ist zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Auch die Fähigkeit, das Fussballspiel nach dem Ereignis zu beenden, spricht gegen eine akute Schädigung (vgl. E. 3.7-3.8). Auch Dr. E.___ wies darauf hin, dass der Beschwerdeführer eine erhebliche Dysplasie des linken Femo ropatellargelenkes aufweis t, was pathognomonisch für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk ist. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung kann im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern steh t in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso ödema töse Veränderungen verursachen kann wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spricht gemäss Dr. E.___ auch die Tatsache, dass im MRI vom Juli 2019 eine praktisch unveränderte subchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis besteh t. Von einer traumatisch verursachten Bone Bruise ist sodann ein Abklin gen innerhalb weniger Monate zu erwarten (vgl. E. 3.10). Auch Dr. D.___, welcher seine Einschätzung detailliert unter Berücksichtigung des Schadensmechanismus, des morphologischen und funktionellen Schadensbildes sowie der radiologischen Bildgebung überzeugend begründete ( Urk. 11/14/8), kam zum Schluss, dass die mit Rückfallmeldung im Jahr 2019 geltend gemachten Veränderungen am Patellaoberpol nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. So sprechen der Schadensmechanismus (vgl. vorstehend E. 4.1), das klinische morphologische Scha densbild und das Verlaufsprofil des funktionellen Schadensbildes im zeit lichen Ablauf nicht für eine prognoserelevante Verletzung. Insbesondere konnte aufgrund der intraartikulären Symptomatik (Entzündung, Erguss, Überwärmung) nicht von einer erheblichen intraartikulären Schädigung ausgegangen werden, zumal in der zeitnahen Dokumentation im Jahr 2016 keine patelläre Sympto matik dokumentiert werden konnte und im Jahr 2019 in erster Linie im extra artikulären Bereich unspezifisch ein femoropatelläres S chmerzsyndrom unklarer Genese behandelt wurde. Im Weiteren stell en die Tatsache, dass es sich um kein aussergewöhnliches Foulspiel handelte, das Spiel zu Ende geführt werden und kli nisch initial kaum Befunde erhoben werden konnten, sowie das arztfreie Inter vall von knapp drei Jahren mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball ein klares Indiz gegen eine relevante Schädigung (vgl. Urk. 14 S. 6, S. 8 f., S. 10 sowie E. 3.1 -3.2 und E. 4.1 ). D ie Berichte der versicherungsinternen Ärzte erscheinen in ihrer Gesamtheit schlüs sig und nachvollziehbar, auf sie kann demzufolge abgestellt werden, zumal die Berichte der behandelnden Ärzte deren Schlussfolgerungen nicht in Zweifel zu ziehen vermögen. 4. 4 Soweit Dr. A.___ betonte, es bestehe eine Knorpelschädigung posttrauma tischer Genese (vgl. E. 3.5, E. 3.9), kann daraus – insbesondere angesichts des Schadensmechanismus und des initialen Befundes (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3) - nicht auf unfallkausale Beschwerden geschlossen werden. Es handelt sich dabei um eine anamnestische Feststellung und stellt keine hinreichende Begrün dung der Kausalität dar. Seine Ausführungen werden denn von ihm auch nicht konkret begründet, er machte vielmehr allgemeine Aussagen über die Häufigkeit von Knorpelschäden im weiteren Verlauf nach Unfällen. Der Beurteilung durch Dr. A.___ kann zur Begründung eines Kausalzusammenhangs nicht gefolgt werden. Auch die Beurteilung durch Prof. F.___ vermag zum Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht zu genügen. In seinem B ericht findet sich keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer traumatischen Genese des Knor pelschadens. Er fokussiert auf die MRI-Bilder und macht keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. E r findet klinisch ein unauffälliges Knie und in der radiologischen Diagnostik zeigte sich gemäss seinen Ausführungen keine Arth rose. Es erscheint vorliegend nicht nachvollziehbar, weshalb er radiologisch und klinisch eine Arthrose verneint, hingegen ein Arthroserisiko als Operationsindi kation anführt, ohne dies konkret zu begründen. Seine Begründung, der Knor pel /Knochenschaden sei klar auf den Unfall von 2016 zurückzuführen, weil bereits 2016 ein Knochenmarködem und eine initiale Knorpelschädigung bestan den habe, vermag die Berichte der versicherungsinternen Ärzte nicht umzustos sen. 4. 5 Nach dem Gesagten kann der Beschwerdeführer den Nachweis, dass die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind, nicht erbringen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruchs nicht. G estützt auf die Berichte von Dr. B.___, Dr. E.___ und Dr. D.___ ist nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass die neu geklagten Kniebe schwerden auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Ein natürlicher Kausalzusammenhang ist nach den genannten Ärzten ledig lich möglich. Für die Anerkennung eines Rückfalles fehlt es daher an der Vorausset zung eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den aktuellen Beschwer den und dem Unfall. Diese Beurteilungen stehen zudem i n Einklang mit dem Umstand, dass während fast drei Jahren keine Knieproblematik dokumentiert worden und ein neues Ereignis nicht aktenkundig ist. Bei einem so grossen zeitli chen Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesund heitlichen Beein trächtigung sind strenge Anforderungen an den dem Beschwerde führer obliegenden Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kau salzusam menhangs zu stellen (vgl. vorstehend E. 1.4 ), der vorliegend nicht gelingt. Somit fehlt es am mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesenen Kausal zusammenhang der ab Juli 2019 aufgetretenen Beschwerden und dem Ereignis vom September 2016. Der Beschwerdeführer hat die Folgen der Beweis losigkeit zu tragen (vgl. vorstehend E. 1.4). 4. 6 Zusammenfassend fehlt es am Nachweis, dass die der Beschwerdegegnerin im Juli 2019 gemeldeten Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Die Anerkennung eines Rückfalles zum Unfall vom 9. September 2016 wurde daher zu Recht abgelehnt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. September 2020 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___ - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2020.00228 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 27. August 2021

UV.2020.00228

UV.2020.00228

UV.2020.00228 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 27. August 2021

Urteil vom 27. August 2021 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst Haftplicht- und Versicherungsrecht

Rechtsdienst Haftplicht- und Versicherungsrecht lic. iur. Y.___

lic. iur. Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur

Postfach 2577, 8401 Winterthur gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1980, war seit dem 1. September 2000 bei der Z.___ AG in Zürich angestellt und damit bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: A XA ) versichert, als er sich am 9. September 2016 bei m Fussballspielen das linke Knie verletzte (Urk. 10/1 ).

1.1 X.___, geboren 1980, war seit dem 1. September 2000 bei der Z.___ AG in Zürich angestellt und damit bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: A XA ) versichert, als er sich am 9. September 2016 bei m Fussballspielen das linke Knie verletzte (Urk. 10/1 ). D ie AXA erbrachte die obligatorischen Leistungen (Heilungskosten) bei stets voller Arbeitsfähigkeit des Versicherten.

D ie AXA erbrachte die obligatorischen Leistungen (Heilungskosten) bei stets voller Arbeitsfähigkeit des Versicherten. 1.2 Am 1 3. August 2019 meldete der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. September 2016 (Urk. 10 / 5 ).

1.2 Am 1 3. August 2019 meldete der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. September 2016 (Urk. 10 5 ). Nach getätigte n Abklärungen verneinte die AXA mit Verfügung vom 6. März 2020 ihre Leistungspflicht für die als Rückfall gemeldeten Knie beschwerden links (Urk. 10 / 14 ).

Nach getätigte n Abklärungen verneinte die AXA mit Verfügung vom 6. März 2020 ihre Leistungspflicht für die als Rückfall gemeldeten Knie beschwerden links (Urk. 10 14 ). Die vom Versicherten am 3 0. April 2020 erhobene Einsprache (Urk. 10 / 21) wies die AXA am 1. September 2020 ab (Urk. 10 / 27 = Urk. 2).

Die vom Versicherten am 3 0. April 2020 erhobene Einsprache (Urk. 10 21) wies die AXA am 1. September 2020 ab (Urk. 10 27 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 2. Oktober 2020 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Ein sprache entscheid vom 1. September 2020 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei auf zuheben und es seien ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten, eventuell seien weitere Abklärungen zu treffen (S. 2).

2. Der Versicherte erhob am 2. Oktober 2020 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Ein sprache entscheid vom 1. September 2020 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei auf zuheben und es seien ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten, eventuell seien weitere Abklärungen zu treffen (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Januar 2021 (Urk. 9 ) beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 6. Februar 2021 ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest. Mit Eingabe vom 7. Mai 2021 verzich tete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer eigentlichen Duplik und hielt ebenfalls an ihrem Antrag fest ( Urk. 19). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 1 0. Mai 2021 zur Kenntnis gebracht (Urk. 20 ).

Mit Beschwerdeantwort vom 2 1. Januar 2021 (Urk. 9 ) beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1 6. Februar 2021 ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest. Mit Eingabe vom 7. Mai 2021 verzich tete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer eigentlichen Duplik und hielt ebenfalls an ihrem Antrag fest ( Urk. 19). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 1 0. Mai 2021 zur Kenntnis gebracht (Urk. 20 ). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirk licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge bro chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über gangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. September 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. September 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank heitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.4 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank heitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natür licher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natür licher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine ). Es obliegt der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusam menhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anfor derungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusam menhangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicher ten Person aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, über nimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brücken symptome gegeben sind (Urteil des Bundesgericht 8C_113/2010 vom 7. Juli 2010 E. 2.3).

Es obliegt der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusam menhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anfor derungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusam menhangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicher ten Person aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, über nimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brücken symptome gegeben sind (Urteil des Bundesgericht 8C_113/2010 vom 7. Juli 2010 E. 2.3). 1.5 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 08.2018 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). UV170510

1.5 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 08.2018 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). UV170510 1.6 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 08.2018 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsin ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). UV170530

1.6 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 08.2018 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsin ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). UV170530 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen En tscheid (Urk. 2) davon aus, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 9. September 2016 ein Unfall ereignis erlitten habe. Die Aktenlage zeige auf, dass nach dem Ereignis vom 9. September 2016 die letzte Behandlung am 8. November 2016 stattgefunden und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vor gestellt und dabei über rezidivierende Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments geklagt habe, was einer behandlungsfreien Episode von nahezu drei Jahren entspreche. Somit könne als erstellt gelten, dass eine Rückfallkons tellation vorliege, womit die Leistungspflicht der für die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden in beweisrechtlicher Hinsicht unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls zu prüfen seien und die Beweislast beim Beschwerdeführer liege. Ihr beratender Arzt Dr. B.___ sei zum Schluss gekommen, die Beschwerden am linken Knie könnten nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert, die zunehmende femoropatelläre Ch o ndropathie lasse sich aufgrund des Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postulieren, bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen 12 Monate. Hinzu komme, dass der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz keinen Mechanismus erkennen lasse, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussball spiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung (S. 5). Mit den Beurteilun gen durch die versicherungsinternen Ärzte sei ohne Zweifel erwiesen, dass unfall fremde Ursachen den bestehenden Gesundheitsschaden ausgelöst hätten und die ab Juli 2019 geltend gemachte Symptomatik nicht in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 stehe. In casu liege die Beweislast im Rahmen des Rückfalls beim Beschwerdeführer, mithin sei es ihm nicht gelungen, den natürlichen Kausalzusammenhang der bestehenden Sympto matik mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit zu rubriziertem Ereignis darzutun (S. 6). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 7. Mai 2021 fest ( Urk. 19).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen En tscheid (Urk. 2) davon aus, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 9. September 2016 ein Unfall ereignis erlitten habe. Die Aktenlage zeige auf, dass nach dem Ereignis vom 9. September 2016 die letzte Behandlung am 8. November 2016 stattgefunden und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vor gestellt und dabei über rezidivierende Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments geklagt habe, was einer behandlungsfreien Episode von nahezu drei Jahren entspreche. Somit könne als erstellt gelten, dass eine Rückfallkons tellation vorliege, womit die Leistungspflicht der für die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden in beweisrechtlicher Hinsicht unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls zu prüfen seien und die Beweislast beim Beschwerdeführer liege. Ihr beratender Arzt Dr. B.___ sei zum Schluss gekommen, die Beschwerden am linken Knie könnten nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert, die zunehmende femoropatelläre Ch o ndropathie lasse sich aufgrund des Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postulieren, bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen 12 Monate. Hinzu komme, dass der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz keinen Mechanismus erkennen lasse, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussball spiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung (S. 5). Mit den Beurteilun gen durch die versicherungsinternen Ärzte sei ohne Zweifel erwiesen, dass unfall fremde Ursachen den bestehenden Gesundheitsschaden ausgelöst hätten und die ab Juli 2019 geltend gemachte Symptomatik nicht in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 stehe. In casu liege die Beweislast im Rahmen des Rückfalls beim Beschwerdeführer, mithin sei es ihm nicht gelungen, den natürlichen Kausalzusammenhang der bestehenden Sympto matik mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit zu rubriziertem Ereignis darzutun (S. 6). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 7. Mai 2021 fest ( Urk. 19). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. B.___ missachte die Tatsache, dass er gestürzt sei. Ein Sturz sei in den Akten klar festgehalten, da er anlässlich der Erstkonsultation in der Klinik C.___ am 1 4. September 2016 einen Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken K niegelenks erwähnt habe. Genau dieser Sturz habe zu einer hohen Belastun g des femoropatell ä ren Gleitlagers geführt (S. 3). Die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gingen von einem falschen Unfallmechanismus aus und verneinten aktenwidrig einen Sturz. Weiter würden sie aus den MRI-Untersuchungen die falschen Schlüsse ziehen. Obwohl ein Bone Bruise in der Regel durch ein traumatisches Ereignis entstehe, würden die beratenden Ärzte ohne weitere Begründung behaupten, dass dieses nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden könne, weil im aktuel leren MRI eine praktisch unveränderte Ödemzone bestehe. Dies sei nicht zutref fend, d er Knorpelspezialist habe ein Fortschreiten des Knorpelschadens festge stellt (S. 4). Die Berichte der behandelnden Ärzte hingegen würden nach vollzieh bar begründen, warum die geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien (S. 5).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. B.___ missachte die Tatsache, dass er gestürzt sei. Ein Sturz sei in den Akten klar festgehalten, da er anlässlich der Erstkonsultation in der Klinik C.___ am 1 4. September 2016 einen Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken K niegelenks erwähnt habe. Genau dieser Sturz habe zu einer hohen Belastun g des femoropatell ä ren Gleitlagers geführt (S. 3). Die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gingen von einem falschen Unfallmechanismus aus und verneinten aktenwidrig einen Sturz. Weiter würden sie aus den MRI-Untersuchungen die falschen Schlüsse ziehen. Obwohl ein Bone Bruise in der Regel durch ein traumatisches Ereignis entstehe, würden die beratenden Ärzte ohne weitere Begründung behaupten, dass dieses nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden könne, weil im aktuel leren MRI eine praktisch unveränderte Ödemzone bestehe. Dies sei nicht zutref fend, d er Knorpelspezialist habe ein Fortschreiten des Knorpelschadens festge stellt (S. 4). Die Berichte der behandelnden Ärzte hingegen würden nach vollzieh bar begründen, warum die geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahr scheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien (S. 5). In der Replik ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer fest, das von der Beschwerde gegnerin im Beschwerdeverfahren eingeholte Aktengutachten von Dr. D.___ sei aus dem Recht zu weisen. Im Übrigen sei darin nicht schlüssig dargelegt worden, warum die heute geklagten Kniebeschwerden nicht in einem natürlichen Kausal zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stünden, zumal mehr Indizien für eine Unfallkausalität sp r ächen ( S. 2 ff. Ziff. 4 ff. ).

In der Replik ( Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer fest, das von der Beschwerde gegnerin im Beschwerdeverfahren eingeholte Aktengutachten von Dr. D.___ sei aus dem Recht zu weisen. Im Übrigen sei darin nicht schlüssig dargelegt worden, warum die heute geklagten Kniebeschwerden nicht in einem natürlichen Kausal zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stünden, zumal mehr Indizien für eine Unfallkausalität sp r ächen ( S. 2 ff. Ziff. 4 ff. ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die ab Juli 2019 vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden des linken Knies im Sinne eines Rückfalls in rechts genüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stehen und er somit Anspruch auf Versicherungsleistungen hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die ab Juli 2019 vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden des linken Knies im Sinne eines Rückfalls in rechts genüglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stehen und er somit Anspruch auf Versicherungsleistungen hat. 3.

3. 3.1 Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 1 4. September 2016 aus ( Urk. 11/1), es sei eine Selbstzuweisung nach einem Unfall erfolgt. Am 9. September 2016 sei der Beschwerdeführer beim Fuss ball bei einer Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner auf die linke Seite gestürzt mit Verdrehung des linken Kniegelenks. Er habe einen sofort einschies senden Schmerz verspürt sowie im weiteren eine eingeschränkte Beugungsfähig keit. Seitdem bestehe immer wieder ein Blockadegefühl. Sie nannten als Diag nosen eine Distorsion des linken Knies, eine varische Beinachse sowie einen Knick Senkfuss beidseits.

3.1 Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 1 4. September 2016 aus ( Urk. 11/1), es sei eine Selbstzuweisung nach einem Unfall erfolgt. Am 9. September 2016 sei der Beschwerdeführer beim Fuss ball bei einer Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner auf die linke Seite gestürzt mit Verdrehung des linken Kniegelenks. Er habe einen sofort einschies senden Schmerz verspürt sowie im weiteren eine eingeschränkte Beugungsfähig keit. Seitdem bestehe immer wieder ein Blockadegefühl. Sie nannten als Diag nosen eine Distorsion des linken Knies, eine varische Beinachse sowie einen Knick Senkfuss beidseits. 3.2 Am 1 5. September 2016 führten sie aus ( Urk. 11/5), die MRI-Untersuchung habe einen Bone Bruise der Patella, eine retropatell a re Chondropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II sowie eine mögliche Unterflächenruptur des medialen Meniskus posteromedial ergeben.

3.2 Am 1 5. September 2016 führten sie aus ( Urk. 11/5), die MRI-Untersuchung habe einen Bone Bruise der Patella, eine retropatell a re Chondropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II sowie eine mögliche Unterflächenruptur des medialen Meniskus posteromedial ergeben. Am 2 1. September 2016 ( Urk. 11/4 S. 1) führten sie aus, es sei insgesamt besser, jedoch sei der Beschwerdeführer nach wie vor nicht völlig beschwerdefrei. Das MRI des Kniegelenks vom 1 5. September 2016 habe ein diffuses K n ochenmarks ödem in der P atella sowie ein en signalalterierte n retropatell ä re n Knorpel in sämt lichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben. Es bestehe ein möglicher kleiner Einriss an der Unterfläche des medialen Meniskus posteromedial. Es zeige sich kein Gelenkserguss, die Form und Lage der Patella sowie die Quadrizeps - und Patellarsehne und d er Knorpel im medialen lateralen Kompartiment sei en normal. Es bestehe ein Bone Bruise der P atella sowie eine retropatell ä re Chond ropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II.

Am 2 1. September 2016 ( Urk. 11/4 S. 1) führten sie aus, es sei insgesamt besser, jedoch sei der Beschwerdeführer nach wie vor nicht völlig beschwerdefrei. Das MRI des Kniegelenks vom 1 5. September 2016 habe ein diffuses K n ochenmarks ödem in der P atella sowie ein en signalalterierte n retropatell ä re n Knorpel in sämt lichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben. Es bestehe ein möglicher kleiner Einriss an der Unterfläche des medialen Meniskus posteromedial. Es zeige sich kein Gelenkserguss, die Form und Lage der Patella sowie die Quadrizeps und Patellarsehne und d er Knorpel im medialen lateralen Kompartiment sei en normal. Es bestehe ein Bone Bruise der P atella sowie eine retropatell ä re Chond ropathie Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II. Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 8. November 2016 aus ( Urk. 11/4 S. 2), es gehe dem Beschwerde führer deutlich besser, er sei jedoch noch nicht völlig beschwerdefrei. Bei bestimmten Bewegungen bestehe noch eine leichte Beschwerdesymptomatik.

Die Ärzte der Klinik C.___ führten in der Krankenakte des Beschwerde führers vom 8. November 2016 aus ( Urk. 11/4 S. 2), es gehe dem Beschwerde führer deutlich besser, er sei jedoch noch nicht völlig beschwerdefrei. Bei bestimmten Bewegungen bestehe noch eine leichte Beschwerdesymptomatik. 3. 3 Betreffend die im August 2019 zur Rückfallmeldung führenden Beschwerden ( Urk. 10/5) nahm Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 4. Juli 2019 ( Urk. 11/2) Stellung, berichtete über die gleichentags erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen Verdacht auf einen retropatellären Knorpelschaden. Er führte aus, der Beschwerdeführer berichte über eine Distorsion nach einem Zwei kampf und einem Foul beim Fussballspielen im 201 6. Seitdem bestünden rezidi vierend immer wieder Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments. Teilweise müsse er das Fussballspielen sistieren. Der Beschwerdeführer zeige ein regelrechtes Gangbild sowie eine recht gut ausgebildete Muskulatur der unteren Extremität. Ein Druckschmerz bestehe im Bereich des inferioren Patellapools. Die Patella sei stabil geführt (S. 1). D as MRI des linken Kniegelenks 2016 zeige einen deutlichen Bone Bruise im Bereich der Patella bei Jägerhutpatella sowie einen kleinen Einriss im Bereich der medialen Patel lafacette, ein intaktes vorderes und hinteres Kreuzband sowie einen intakten Innen- und Aussenmeniskus und intakte Kollateralbänder. Beim Beschwerdeführer bestehe auch nach drei Jahren noch ein anteriorer Knieschmerz bei Belastung bei initial nachgewiesenem Ödem und kleinem Einriss im Bereich der Patellafacette medial. Zur Kontrolle der Knorpel problematik, dass keine Vergrösserung aufgetreten sei, werde wiederum ein M RI durchzuführen sei n.

3. 3 Betreffend die im August 2019 zur Rückfallmeldung führenden Beschwerden ( Urk. 10/5) nahm Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 4. Juli 2019 ( Urk. 11/2) Stellung, berichtete über die gleichentags erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen Verdacht auf einen retropatellären Knorpelschaden. Er führte aus, der Beschwerdeführer berichte über eine Distorsion nach einem Zwei kampf und einem Foul beim Fussballspielen im 201 6. Seitdem bestünden rezidi vierend immer wieder Beschwerden im Bereich des anterioren Kompartiments. Teilweise müsse er das Fussballspielen sistieren. Der Beschwerdeführer zeige ein regelrechtes Gangbild sowie eine recht gut ausgebildete Muskulatur der unteren Extremität. Ein Druckschmerz bestehe im Bereich des inferioren Patellapools. Die Patella sei stabil geführt (S. 1). D as MRI des linken Kniegelenks 2016 zeige einen deutlichen Bone Bruise im Bereich der Patella bei Jägerhutpatella sowie einen kleinen Einriss im Bereich der medialen Patel lafacette, ein intaktes vorderes und hinteres Kreuzband sowie einen intakten Innen- und Aussenmeniskus und intakte Kollateralbänder. Beim Beschwerdeführer bestehe auch nach drei Jahren noch ein anteriorer Knieschmerz bei Belastung bei initial nachgewiesenem Ödem und kleinem Einriss im Bereich der Patellafacette medial. Zur Kontrolle der Knorpel problematik, dass keine Vergrösserung aufgetreten sei, werde wiederum ein M RI durchzuführen sei n. 3.4 Die MRI-Untersuchung des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 im Swiss Diag nostic Center ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmark ödem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie. Es zeigte sich keine Meniskus- oder Bandläsion ( Urk. 11/7).

3.4 Die MRI-Untersuchung des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 im Swiss Diag nostic Center ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmark ödem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie. Es zeigte sich keine Meniskus- oder Bandläsion ( Urk. 11/7). 3. 5 Dr. A.___ berichtete am 1 2. Juli 2019 ( Urk. 11/3) über die am 9. Juli 2019 erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpel schaden lateral mit angrenzendem Knochenmarksödem im linken Kniegelenk. Er führte aus, im MRI des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 zeige sich ein deut licher Knorpelschaden retropatellär mit einer Grösse von 5x2 mm bis auf den Knochen reichend. Angrenzend dazu bestünden kleine subchondrale Zysten und eine Ödembildung. Es bestünden leichte Zeichen einer Trochleadysplasie. Es sei weiterhin keine intraartikuläre Läsion erkennbar. Beim Beschwerdeführer bestehe wie vermutet eine Knorpelschädigung posttraumatischer Genese, welche klassisch längere Zeit nach entsprechenden Unfällen auftrete. Es werde nun versucht, das Knie muskulär zu stabilisieren.

3. 5 Dr. A.___ berichtete am 1 2. Juli 2019 ( Urk. 11/3) über die am 9. Juli 2019 erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpel schaden lateral mit angrenzendem Knochenmarksödem im linken Kniegelenk. Er führte aus, im MRI des linken Kniegelenks vom 8. Juli 2019 zeige sich ein deut licher Knorpelschaden retropatellär mit einer Grösse von 5x2 mm bis auf den Knochen reichend. Angrenzend dazu bestünden kleine subchondrale Zysten und eine Ödembildung. Es bestünden leichte Zeichen einer Trochleadysplasie. Es sei weiterhin keine intraartikuläre Läsion erkennbar. Beim Beschwerdeführer bestehe wie vermutet eine Knorpelschädigung posttraumatischer Genese, welche klassisch längere Zeit nach entsprechenden Unfällen auftrete. Es werde nun versucht, das Knie muskulär zu stabilisieren. 3. 6 Dr. A.___ berichtete am 2 8. Oktober 2019 ( Urk. 11/8) über die gleichentags erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpelschaden am linken Kniegelenk und führte aus, der Beschwerdeführer stelle sich zur klini schen Verlaufskontrolle vor. Durch die Physiotherapie sowie die Einnahme von Chondrosulf sei eine deutliche Verbesserung der lokalen Symptomatik einge tre ten. Lediglich kurz vor sportlichen Tätigkeiten sowie danach verspüre er einen leichten Druck, es bestehe keine Schwellneigung. Es zeige sich ein reizloses Kniegelenk und es bestehe kein intraartikulärer Erguss. Beim Beschwerdeführer bestehe aktuell ein asymptomatischer Knorpelschaden retropatellär posttrau mati scher Genese. Da die klinische Symptomatik sehr gut sei, werde ein weiteres Zuwarten sowie ein Verlaufs-MRI im Sommer nächsten Jahres empfohlen.

3. 6 Dr. A.___ berichtete am 2 8. Oktober 2019 ( Urk. 11/8) über die gleichentags erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose einen retropatellären Knorpelschaden am linken Kniegelenk und führte aus, der Beschwerdeführer stelle sich zur klini schen Verlaufskontrolle vor. Durch die Physiotherapie sowie die Einnahme von Chondrosulf sei eine deutliche Verbesserung der lokalen Symptomatik einge tre ten. Lediglich kurz vor sportlichen Tätigkeiten sowie danach verspüre er einen leichten Druck, es bestehe keine Schwellneigung. Es zeige sich ein reizloses Kniegelenk und es bestehe kein intraartikulärer Erguss. Beim Beschwerdeführer bestehe aktuell ein asymptomatischer Knorpelschaden retropatellär posttrau mati scher Genese. Da die klinische Symptomatik sehr gut sei, werde ein weiteres Zuwarten sowie ein Verlaufs-MRI im Sommer nächsten Jahres empfohlen. 3.7 Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 3. Januar 2020 Stellung ( Urk. 11/9) und führte aus, bei den geklagten Beschwerden handle es sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen Rückfall des Ereignisses vom 9. September 201 6. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert. Die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lasse sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen zwölf Monate.

3.7 Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 3. Januar 2020 Stellung ( Urk. 11/9) und führte aus, bei den geklagten Beschwerden handle es sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen Rückfall des Ereignisses vom 9. September 201 6. Eine Traumatisierung des femoropatellären Gleitlagers sei nicht überliefert. Die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lasse sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen zwölf Monate. 3.8 Dr. B.___ nahm am 5. März 2020 erneut Stellung ( Urk. 11/10) und führte aus, der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz lasse keinen Mechanismus erkennen, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussballspiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung. In diesem Zusammenhang sei nicht verständlich, weswegen Dr. A.___ am 2 8. Oktober 2019 bei einer asymptomatischen femoro patellären Chondropathie von einer traumatisch bedingten Genese sprechen könne.

3.8 Dr. B.___ nahm am 5. März 2020 erneut Stellung ( Urk. 11/10) und führte aus, der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz lasse keinen Mechanismus erkennen, der das femoropatelläre Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussballspiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung. In diesem Zusammenhang sei nicht verständlich, weswegen Dr. A.___ am 2 8. Oktober 2019 bei einer asymptomatischen femoro patellären Chondropathie von einer traumatisch bedingten Genese sprechen könne. 3.9 Dr. A.___ berichtete am 3 0. April 2020 ( Urk. 11/11) und führte aus, ob das diffuse Knochenmarksödem vom MRI vom 1 5. September 2016 auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sei, sei für ihn eindeutig. Eine Chondro pathie I. Grades bedeute lediglich eine leichte Flüssigkeitsvermehrung im MRI. Es bedeute noch keinen strukturellen Schaden des Kniegelenks. Auch da s s durch eine Chondropathie Grad I ein subchondrales Ödem (das bedeute Flüssigkeit im Bereich des Knochenmarkes) auftreten könne, sei mehr als unwahrscheinlich, da der Knorpel an sich absolut intakt erscheine. Dies wisse man von arthrosko pischen Eingriffen. Wie hoch die Wahrscheinlichkeit sei, könne er nicht genau klassifizieren. Jedoch gebe es sehr häufig Knorpelschäden, die erst im weiteren Verlauf nach Unfällen und direktem Anprall von Knorpeloberflächen aufeinander aufträten.

3.9 Dr. A.___ berichtete am 3 0. April 2020 ( Urk. 11/11) und führte aus, ob das diffuse Knochenmarksödem vom MRI vom 1 5. September 2016 auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sei, sei für ihn eindeutig. Eine Chondro pathie I. Grades bedeute lediglich eine leichte Flüssigkeitsvermehrung im MRI. Es bedeute noch keinen strukturellen Schaden des Kniegelenks. Auch da s s durch eine Chondropathie Grad I ein subchondrales Ödem (das bedeute Flüssigkeit im Bereich des Knochenmarkes) auftreten könne, sei mehr als unwahrscheinlich, da der Knorpel an sich absolut intakt erscheine. Dies wisse man von arthrosko pischen Eingriffen. Wie hoch die Wahrscheinlichkeit sei, könne er nicht genau klassifizieren. Jedoch gebe es sehr häufig Knorpelschäden, die erst im weiteren Verlauf nach Unfällen und direktem Anprall von Knorpeloberflächen aufeinander aufträten. 3.10 Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 7. August 2020 Stellung ( Urk. 11/12) und führte aus, die geltend gemachte Symptomatik stehe lediglich mit dem Beweisgrad der Möglichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 201 6. Einerseits sei das geschilderte Ereignis mit gegrätscht werden des linken Standbeins aus biomechanischer Sicht nicht geeignet, eine Überlastung des Femoropatellargelenkes zu bewirken. Andererseits weise der Beschwerde führer eine erhebliche Dysplasie des linken Femoropatellargelenkes auf, wobei eine solche Konstellation pathognomonisch sei für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung könne im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern stehe in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso öde mat öse Veränderungen verursachen könne wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spreche auch die Tatsache, dass im MRI vom 8. Juli 2019 eine praktisch unverän derte suchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis bestehe. Von einer trau matisch verursachten Bone Bruise würde man ein Abklingen innerhalb weniger Monate erwarten (S. 1). Es sei davon auszugehen, dass es sich initial um eine banale Kniedistorsion gehandelt habe. Eine solche wiederum sei durchaus geeig net, eine möglicherweise bis anhin stumme Chondropathie im Femeropa tellar gelenk temporär zu aktivieren. Dies über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten. Das geschilderte Ereignis vom 9. September 2016 sei nicht geeignet, das Femoropatellargelenk explizit zu belasten und die jetzt seit 2016 eher zuneh mende Chondropathie zu verursachen (S. 2).

3.10 Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1 7. August 2020 Stellung ( Urk. 11/12) und führte aus, die geltend gemachte Symptomatik stehe lediglich mit dem Beweisgrad der Möglichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 201 6. Einerseits sei das geschilderte Ereignis mit gegrätscht werden des linken Standbeins aus biomechanischer Sicht nicht geeignet, eine Überlastung des Femoropatellargelenkes zu bewirken. Andererseits weise der Beschwerde führer eine erhebliche Dysplasie des linken Femoropatellargelenkes auf, wobei eine solche Konstellation pathognomonisch sei für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung könne im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern stehe in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso öde mat öse Veränderungen verursachen könne wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spreche auch die Tatsache, dass im MRI vom 8. Juli 2019 eine praktisch unverän derte suchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis bestehe. Von einer trau matisch verursachten Bone Bruise würde man ein Abklingen innerhalb weniger Monate erwarten (S. 1). Es sei davon auszugehen, dass es sich initial um eine banale Kniedistorsion gehandelt habe. Eine solche wiederum sei durchaus geeig net, eine möglicherweise bis anhin stumme Chondropathie im Femeropa tellar gelenk temporär zu aktivieren. Dies über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten. Das geschilderte Ereignis vom 9. September 2016 sei nicht geeignet, das Femoropatellargelenk explizit zu belasten und die jetzt seit 2016 eher zuneh mende Chondropathie zu verursachen (S. 2). 3.11 Prof. Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Leitender Oberarzt, G.___ Klinik, Hüft- und Kniechirurgie, berichtete am 1. Oktober 2020 ( Urk. 3/2) über die gleichentag s erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose ein en traumatisch bedingte n Knor pel-/Knochenschaden an der proximalen Patella des linken Kniegelenks und f ührte aus, im posttraumatisch durchgeführten MRI 2016 habe sich bereits eine Knorpelkontusion im Bereich der Patellarückfläche mit einem ausgeprägten Kno chenmarködem als Zeichen eines initialen Unfalls der osteo chondralen Einheit im Bereich der Kniescheibenrückfläche gezeigt. Initial sei eine konservative Therapie erfolgt. Bei persistierenden Beschwerden sei 2019 ein Verlaufs-MRI erfolgt. Darin habe sich ein deutlicher Progress des initial traumatisch bedingten Knorpel schadens mit nun einem K n orpel-/Knochenschaden mit bereits Zystenbildung gezeigt, was typisch sei nach initialer Ödembildung im Bereich der Kniescheiben rückfläche im Sinne eines ausgeprägten osteochondralen Defekts. Nun im zuletzt durchgeführten MRI des linken Kniegelenks vom 1 4. August 2020 zeige sich ein noch ausgeprägter osteochondraler Defekt im Bereich der Kniescheibenrückfläche mit bereits ausgeprägter Zystenbildung und tiefgreifenden Knorpelschäden. In der klinischen Untersuchung des linken Kniegelenks zeige sich dieses aktuell frei beweglich mit nur einer diskreten patellofemoralen Beschwerdesymptomatik. Ansonsten bestehe ein unauffälliger Untersuchungsbefund des linken Kniege lenks bei varischer Beinachse. In der heute durchgeführten Röntgendiagnostik zeige sich keine Arthrose bei regelhafter patellofemoraler und tibiofemoraler Artikulation bei diskret varischer Beinachse. Der initiale Unfall habe zu dem Ödem geführt und aus dem Ödem habe sich der nun bestehende Knorpel-Knochenschaden entwickelt, welcher nun von selbst nicht mehr ausheilen werde und auf lange Sicht progrediente Beschwerden machen werde und eine hohe Gefahr bestehe, dass sich eine patellofemorale Arthrose entwickle. Vor diesem Hinter grund werde dem Beschwerdeführer eine eher zeitnahe Intervention des linken Kniegelenks mit initialer Arthroskopie der Kniescheibenrückfläche mit lateraler Arthrotomie empfohlen. Es sei nochmals anzumerken, dass der Knor pel /Kno chenschaden, welcher im Bereich der Kniescheibenrückfläche bestehe, ganz klar auf den Unfall 2016 zurückzuführen sei auf Grund der T atsache, dass man bereits 2016 ein Knochenmarköden und eine initiale Knorpelschädigung sehe.

3.11 Prof. Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, Leitender Oberarzt, G.___ Klinik, Hüft- und Kniechirurgie, berichtete am 1. Oktober 2020 ( Urk. 3/2) über die gleichentag s erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose ein en traumatisch bedingte n Knor pel-/Knochenschaden an der proximalen Patella des linken Kniegelenks und f ührte aus, im posttraumatisch durchgeführten MRI 2016 habe sich bereits eine Knorpelkontusion im Bereich der Patellarückfläche mit einem ausgeprägten Kno chenmarködem als Zeichen eines initialen Unfalls der osteo chondralen Einheit im Bereich der Kniescheibenrückfläche gezeigt. Initial sei eine konservative Therapie erfolgt. Bei persistierenden Beschwerden sei 2019 ein Verlaufs-MRI erfolgt. Darin habe sich ein deutlicher Progress des initial traumatisch bedingten Knorpel schadens mit nun einem K n orpel-/Knochenschaden mit bereits Zystenbildung gezeigt, was typisch sei nach initialer Ödembildung im Bereich der Kniescheiben rückfläche im Sinne eines ausgeprägten osteochondralen Defekts. Nun im zuletzt durchgeführten MRI des linken Kniegelenks vom 1 4. August 2020 zeige sich ein noch ausgeprägter osteochondraler Defekt im Bereich der Kniescheibenrückfläche mit bereits ausgeprägter Zystenbildung und tiefgreifenden Knorpelschäden. In der klinischen Untersuchung des linken Kniegelenks zeige sich dieses aktuell frei beweglich mit nur einer diskreten patellofemoralen Beschwerdesymptomatik. Ansonsten bestehe ein unauffälliger Untersuchungsbefund des linken Kniege lenks bei varischer Beinachse. In der heute durchgeführten Röntgendiagnostik zeige sich keine Arthrose bei regelhafter patellofemoraler und tibiofemoraler Artikulation bei diskret varischer Beinachse. Der initiale Unfall habe zu dem Ödem geführt und aus dem Ödem habe sich der nun bestehende Knorpel-Knochenschaden entwickelt, welcher nun von selbst nicht mehr ausheilen werde und auf lange Sicht progrediente Beschwerden machen werde und eine hohe Gefahr bestehe, dass sich eine patellofemorale Arthrose entwickle. Vor diesem Hinter grund werde dem Beschwerdeführer eine eher zeitnahe Intervention des linken Kniegelenks mit initialer Arthroskopie der Kniescheibenrückfläche mit lateraler Arthrotomie empfohlen. Es sei nochmals anzumerken, dass der Knor pel /Kno chenschaden, welcher im Bereich der Kniescheibenrückfläche bestehe, ganz klar auf den Unfall 2016 zurückzuführen sei auf Grund der T atsache, dass man bereits 2016 ein Knochenmarköden und eine initiale Knorpelschädigung sehe. 3.12 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nah m am 2 0. Januar 2021 Stellung ( Urk. 11/14) und führte aus, bezüglich des Schaden mechanismus lägen widersprüchliche Angaben vor. Dr. H.___ habe am 1 4. Sep tember 2016 über eine Kniedistorsion und Sturz auf die linke Seite nach gegne rischem Körperkontakt mit sofort einschiessendem Schmerz berichtet. Gemäss Unfall meldung vom 1 5. September 2016 und Fragebogen vom 5. Oktober 2016 sei d er Beschwerdeführer mit dem Rücken zum Tor gestanden, habe den Ball ange nommen und sich Richtung Tor gedreht. In dieser Phase sei ein Gegner von hinten auf sein Standbein gegrätscht. Dadurch sei das Knie leicht verdreht worden, was aber im Vergleich zu anderen Fouls nicht aussergewöhnlich gewese n sei. Dr. A.___ hingegen habe am 4. Juli 2019 eine Kniedistorsion nac h Zwei kampf protokolliert. Die Rechtsanwältin habe am 3 0. April 2020 fest gehalten : Beim Unfall sei es zu einem Schlag der Kniescheibe auf das Gleitlager und dadurch zu einem Knochenödem gekommen. Dieses könne durchaus zwei Jahre anhalten. Prof. F.___ habe sodann am 1. Oktober 2020 fest gehalten, dass der Beschwerdeführer eine ausgeprägte Kniegelenksdistorsion im Sinne eines trau matischen Unfallereignisses im Jahr 2016 erlebt habe. Eine Manifestation des Knoch ens am Oberpol der Patella lasse auch an eine Zerrwirkung der Quad ricepssehne denken.

3.12 Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nah m am 2 0. Januar 2021 Stellung ( Urk. 11/14) und führte aus, bezüglich des Schaden mechanismus lägen widersprüchliche Angaben vor. Dr. H.___ habe am 1 4. Sep tember 2016 über eine Kniedistorsion und Sturz auf die linke Seite nach gegne rischem Körperkontakt mit sofort einschiessendem Schmerz berichtet. Gemäss Unfall meldung vom 1 5. September 2016 und Fragebogen vom 5. Oktober 2016 sei d er Beschwerdeführer mit dem Rücken zum Tor gestanden, habe den Ball ange nommen und sich Richtung Tor gedreht. In dieser Phase sei ein Gegner von hinten auf sein Standbein gegrätscht. Dadurch sei das Knie leicht verdreht worden, was aber im Vergleich zu anderen Fouls nicht aussergewöhnlich gewese n sei. Dr. A.___ hingegen habe am 4. Juli 2019 eine Kniedistorsion nac h Zwei kampf protokolliert. Die Rechtsanwältin habe am 3 0. April 2020 fest gehalten : Beim Unfall sei es zu einem Schlag der Kniescheibe auf das Gleitlager und dadurch zu einem Knochenödem gekommen. Dieses könne durchaus zwei Jahre anhalten. Prof. F.___ habe sodann am 1. Oktober 2020 fest gehalten, dass der Beschwerdeführer eine ausgeprägte Kniegelenksdistorsion im Sinne eines trau matischen Unfallereignisses im Jahr 2016 erlebt habe. Eine Manifestation des Knoch ens am Oberpol der Patella lasse auch an eine Zerrwirkung der Quad ricepssehne denken. Bilanzierend werde eine unterschiedliche Unfalldramatik be schrieben, die jeweils nicht begründet werde. Aus Sicht des Beschwerdeführers habe es sich beim Fuss ballmatch in der zwei ten Halbzeit um ein «Dutzendfoul» ohne aussergewöhnliche Energieeinwirkung gehandelt. Es werde nirgends präzisiert, wo der Beschwerde führer am Standbein getroffen w o rde n sei und ob eine direkte beziehungsweise indirekte Energie eingewirkt habe. Ein leichtes Abdrehen sei nicht gleichbedeu tend mit einer von Prof. F.___ genannten ausgeprägten Kniedistorsion, die primär zu Band- und Meniskusver letzungen führen müsste. Es werde nur von der Rechtsanwältin eine Kniekontusion beschrieben. Falls gemäss Aussagen von Dr. H.___ tatsächlich ein Sturz erfolgt sei, so sei er gemäss ihrer Beschreibung auf die linke Seite und nich t frontal auf das Knie passiert. Am glaubwürdigsten erscheine die Primärdokumentation des Beschwerdeführers mit der Einschät zung eines nicht aussergewöhnlichen Schadensmechanismus und klinisch nicht rele vanten Distorsionsfolgen, die keine Auswirkung auf die Fortsetzung der Sport aktivität gehabt haben soll (S. 5 f.).

Bilanzierend werde eine unterschiedliche Unfalldramatik be schrieben, die jeweils nicht begründet werde. Aus Sicht des Beschwerdeführers habe es sich beim Fuss ballmatch in der zwei ten Halbzeit um ein «Dutzendfoul» ohne aussergewöhnliche Energieeinwirkung gehandelt. Es werde nirgends präzisiert, wo der Beschwerde führer am Standbein getroffen w o rde n sei und ob eine direkte beziehungsweise indirekte Energie eingewirkt habe. Ein leichtes Abdrehen sei nicht gleichbedeu tend mit einer von Prof. F.___ genannten ausgeprägten Kniedistorsion, die primär zu Band- und Meniskusver letzungen führen müsste. Es werde nur von der Rechtsanwältin eine Kniekontusion beschrieben. Falls gemäss Aussagen von Dr. H.___ tatsächlich ein Sturz erfolgt sei, so sei er gemäss ihrer Beschreibung auf die linke Seite und nich t frontal auf das Knie passiert. Am glaubwürdigsten erscheine die Primärdokumentation des Beschwerdeführers mit der Einschät zung eines nicht aussergewöhnlichen Schadensmechanismus und klinisch nicht rele vanten Distorsionsfolgen, die keine Auswirkung auf die Fortsetzung der Sport aktivität gehabt haben soll (S. 5 f.). Fünf Tage nach dem Ereignis habe Dr. H.___ einen hinkfreien Gang, varische Beinachsen, Knick-Senkfüsse beidseits und ein reizloses Knie ohne Schwellung und Über wärmung dokumentiert. Acht Monate nach dem Ereignis finde sie wie derum e in reizloses Kniegelenk. Sie habe also nie eine patelläre Symptomatik klinisch reproduzieren können. Drei Jahre nach dem Ereignis finde Dr. A.___ ebenfalls ein regelrechtes Gangbild mit gut ausgebildeter Muskulatur. Im Wisse n um die MRI-Bilder von 2016 mit dem Befund eines kleinen Knorpeleinrisses in der medialen Patellafazette und d em deutlichen Bone Bruise finde er einen Druck schmerz am Patellaunterpol, ein leichtes femoropatelläres Krepitieren und ein leicht positives Zohlen -Zeichen (Schmerzprovokationstes t für die Kniescheibe). Er mache keine Angaben zu einem Reizzustand. In einer Verlaufskontrolle nach Phy siotherapie habe er am 2 0. Oktober 2019 einen unauffälligen Lokalbefund dokumentiert. Viereinhal b Jahre nach dem Ereignis finde Prof. F.___ im Wissen um die MRI-Befunde 2016, 2019 und 2020 klinisch ein frei bewegliches, stabiles und reizloses Knie mit nur dis kreter patellofemoraler Beschwerdesymp tomatik. Den Schaden lokalisiere er im Gegensatz zum Befund am Patellaunterpol durch Dr. A.___ an die proximale Patella (S. 6 oben).

Fünf Tage nach dem Ereignis habe Dr. H.___ einen hinkfreien Gang, varische Beinachsen, Knick-Senkfüsse beidseits und ein reizloses Knie ohne Schwellung und Über wärmung dokumentiert. Acht Monate nach dem Ereignis finde sie wie derum e in reizloses Kniegelenk. Sie habe also nie eine patelläre Symptomatik klinisch reproduzieren können. Drei Jahre nach dem Ereignis finde Dr. A.___ ebenfalls ein regelrechtes Gangbild mit gut ausgebildeter Muskulatur. Im Wisse n um die MRI-Bilder von 2016 mit dem Befund eines kleinen Knorpeleinrisses in der medialen Patellafazette und d em deutlichen Bone Bruise finde er einen Druck schmerz am Patellaunterpol, ein leichtes femoropatelläres Krepitieren und ein leicht positives Zohlen -Zeichen (Schmerzprovokationstes t für die Kniescheibe). Er mache keine Angaben zu einem Reizzustand. In einer Verlaufskontrolle nach Phy siotherapie habe er am 2 0. Oktober 2019 einen unauffälligen Lokalbefund dokumentiert. Viereinhal b Jahre nach dem Ereignis finde Prof. F.___ im Wissen um die MRI-Befunde 2016, 2019 und 2020 klinisch ein frei bewegliches, stabiles und reizloses Knie mit nur dis kreter patellofemoraler Beschwerdesymp tomatik. Den Schaden lokalisiere er im Gegensatz zum Befund am Patellaunterpol durch Dr. A.___ an die proximale Patella (S. 6 oben). Bilanzierend erscheine die intraartikuläre Sy mptomatik (Entzündung, Erguss, Ü ber wärmung) nie derart, dass man von einer erheblichen intraarti kulären Schä digung ausgehen könne. In der Primärdokumentation 2016 habe keine patelläre Symp tomatik dokumentiert werden kön nen. Von einer Fachärztin für Rheuma tologie und Sportmedizinerin hätte man erwarten müssen, dass sie spezifische Knie symptome erkennen und interpretieren könne. Nach drei Jahren ohne Arzt kon sul tation habe der orthopädische Facharzt Dr. A.___ eine patelläre Sympto matik reproduzieren können, die sich all erdings durch Physiotherapie weitge hend habe zurückbilden können. Somit sei in erster Linie im extraartikulären Bereich (mus ku lär) unspezifisch ein femoropatelläres Schmerzsyndrom unklarer Genese behandelt worden. Klinisch sei durch die nicht konsistenten Befunde die Schmerz ursache nicht erklärbar gewesen (Widerspruch der Druckdolenz am Patel launterpol zum Befund am Patellaoberpol ) (S. 6 Mitte).

Bilanzierend erscheine die intraartikuläre Sy mptomatik (Entzündung, Erguss, Ü ber wärmung) nie derart, dass man von einer erheblichen intraarti kulären Schä digung ausgehen könne. In der Primärdokumentation 2016 habe keine patelläre Symp tomatik dokumentiert werden kön nen. Von einer Fachärztin für Rheuma tologie und Sportmedizinerin hätte man erwarten müssen, dass sie spezifische Knie symptome erkennen und interpretieren könne. Nach drei Jahren ohne Arzt kon sul tation habe der orthopädische Facharzt Dr. A.___ eine patelläre Sympto matik reproduzieren können, die sich all erdings durch Physiotherapie weitge hend habe zurückbilden können. Somit sei in erster Linie im extraartikulären Bereich (mus ku lär) unspezifisch ein femoropatelläres Schmerzsyndrom unklarer Genese behandelt worden. Klinisch sei durch die nicht konsistenten Befunde die Schmerz ursache nicht erklärbar gewesen (Widerspruch der Druckdolenz am Patel launterpol zum Befund am Patellaoberpol ) (S. 6 Mitte). Der Beschwerdeführer ha be nach dem «Dutzend-Foul» die Fussballtätigkeit fort gesetzt und die zweite Hälfte des Matches beendet. Erst auf dem He imweg hätten die Schmerzen zuge nommen, in den nachfolgenden Tagen aber wieder nachge lassen und nach drei Wochen Pause sei der Heilungsprozess auf gutem Wege gewesen, dass er fast keine Schmerzen mehr gehabt habe und mutmassl ich wieder Fussball gespielt habe. Auch wenn im Verlauf der folgenden drei Jahre angeblich gelegentlich das Knie Beschwerden bereitet haben sollte, habe es nie Anlass zu einem Arztbesuch und offensichtlich auch nicht zum anhaltenden Abbruch der Fussballaktivität gegeben. Prof. F.___ fokussiere sich nur auf die MRI-Bilder und mache keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. Bilanzierend sei durch das vom Beschwerdeführer geschilderte Erei gnis initial keine sofortige Fä higkeitsein schränkung entstanden und es habe sich im Ve rlauf auch keine markante Behin derung entwickelt. Die 2019 etwas verstärkte Schmerz sympto matik sei durch die unspezifi s chen Massnahmen am Gelenk beziehungsweise durch die spezifischen Massnahmen an der Muskulatur zeitgerecht wieder zurückgegangen, so dass die Fussballaktivität nie erheblich habe eingeschränkt werden müssen (S. 6 unten f.).

Der Beschwerdeführer ha be nach dem «Dutzend-Foul» die Fussballtätigkeit fort gesetzt und die zweite Hälfte des Matches beendet. Erst auf dem He imweg hätten die Schmerzen zuge nommen, in den nachfolgenden Tagen aber wieder nachge lassen und nach drei Wochen Pause sei der Heilungsprozess auf gutem Wege gewesen, dass er fast keine Schmerzen mehr gehabt habe und mutmassl ich wieder Fussball gespielt habe. Auch wenn im Verlauf der folgenden drei Jahre angeblich gelegentlich das Knie Beschwerden bereitet haben sollte, habe es nie Anlass zu einem Arztbesuch und offensichtlich auch nicht zum anhaltenden Abbruch der Fussballaktivität gegeben. Prof. F.___ fokussiere sich nur auf die MRI-Bilder und mache keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. Bilanzierend sei durch das vom Beschwerdeführer geschilderte Erei gnis initial keine sofortige Fä higkeitsein schränkung entstanden und es habe sich im Ve rlauf auch keine markante Behin derung entwickelt. Die 2019 etwas verstärkte Schmerz sympto matik sei durch die unspezifi s chen Massnahmen am Gelenk beziehungsweise durch die spezifischen Massnahmen an der Muskulatur zeitgerecht wieder zurückgegangen, so dass die Fussballaktivität nie erheblich habe eingeschränkt werden müssen (S. 6 unten f.). Im MRI vom 1 5. September 2016 sei das Knochenödem in der Patella diffus, die Form und die Lage der Patella sei regelrecht. Der retropatelläre Knorpel sei medial etwas höhenvermindert und in sämtlichen Anteilen signalverändert. Im MRI vom 8. Juli 2019 bestehe lateral an der Patella ein Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem maximal 1,7 cm, bis zum Knochen reichend. Auch in der medialen Fazette bestünden eine Knorpelfibrillation und ein subchondrales Kno chen marködem. Die Chondropathie sei aber lateral betont. In der Einschät zung von Dr. A.___ sei der Knorpeldefekt 5x2 mm. Prof. F.___ berichte über ein MRI vom 1 4. Juni 2020, das einen noch ausgeprägteren os teochondral en Defekt mit bereits ausgeprägter Zystenbil dung und tiefgreifenden Knorpelschä den zeige (S. 7 oben).

Im MRI vom 1 5. September 2016 sei das Knochenödem in der Patella diffus, die Form und die Lage der Patella sei regelrecht. Der retropatelläre Knorpel sei medial etwas höhenvermindert und in sämtlichen Anteilen signalverändert. Im MRI vom 8. Juli 2019 bestehe lateral an der Patella ein Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem maximal 1,7 cm, bis zum Knochen reichend. Auch in der medialen Fazette bestünden eine Knorpelfibrillation und ein subchondrales Kno chen marködem. Die Chondropathie sei aber lateral betont. In der Einschät zung von Dr. A.___ sei der Knorpeldefekt 5x2 mm. Prof. F.___ berichte über ein MRI vom 1 4. Juni 2020, das einen noch ausgeprägteren os teochondral en Defekt mit bereits ausgeprägter Zystenbil dung und tiefgreifenden Knorpelschä den zeige (S. 7 oben). Die MRI-Bilder von 2016 und 2019 seien am 1 1. Dezember 2020 dem auf Bewe gungsapparat spe zialisierten Radiologen Dr. I.___, Radiologie J.___ in K.___, gezeigt worden ( vgl. Urk. 11/14 S. 11 ): Im MRI vom 2016 werde ein Bone-Bruise zentral am Oberpol als Ausdruck einer trabekulären Mikrofraktur, relativ umschrieben. Es bestehe ein l eichtes Ö dem im medialen Retinaculum als Aus druck eines leichten lateralen Subluxationsstresses. Es bestehe k eine wesent liche Trochlea - oder Patelladysplasie. Der Knorpel retropatellär sei recht gut, zentral leicht signalalteriert, es sei kein wesentlicher Riss erkennbar. Aus radio logischer Sicht bestehe eigentlich eine gute Prognose mit einer Abheilung innert weniger Wochen. Im MRI von 2019 bestünden an gleicher Stelle proximal Geröll z ysten und möglicherweise eine Nekrose, der Knorpel sei tief geschädigt, es würden Läsion umschrieben, die Kontaktzone mit dem Femur sei erst bei ca. 90 Grad Beugung. Es bestehe k ein Erguss. Der Knorpelschaden am Oberpol sei mä s sig bei sonst gutem Knorpel femoropatellär (S. 7 Mitte ).

Die MRI-Bilder von 2016 und 2019 seien am 1 1. Dezember 2020 dem auf Bewe gungsapparat spe zialisierten Radiologen Dr. I.___, Radiologie J.___ in K.___, gezeigt worden ( vgl. Urk. 11/14 S. 11 ): Im MRI vom 2016 werde ein Bone-Bruise zentral am Oberpol als Ausdruck einer trabekulären Mikrofraktur, relativ umschrieben. Es bestehe ein l eichtes Ö dem im medialen Retinaculum als Aus druck eines leichten lateralen Subluxationsstresses. Es bestehe k eine wesent liche Trochlea - oder Patelladysplasie. Der Knorpel retropatellär sei recht gut, zentral leicht signalalteriert, es sei kein wesentlicher Riss erkennbar. Aus radio logischer Sicht bestehe eigentlich eine gute Prognose mit einer Abheilung innert weniger Wochen. Im MRI von 2019 bestünden an gleicher Stelle proximal Geröll z ysten und möglicherweise eine Nekrose, der Knorpel sei tief geschädigt, es würden Läsion umschrieben, die Kontaktzone mit dem Femur sei erst bei ca. 90 Grad Beugung. Es bestehe k ein Erguss. Der Knorpelschaden am Oberpol sei mä s sig bei sonst gutem Knorpel femoropatellär (S. 7 Mitte ). Bilanzierend finde man bei mutmasslich jahrelanger Fuss ballexposition und angeblich un auffälliger Knieanamnese ab 9. September 2016 eine klinisch geri nge Ausprägung einer Kniesympto matik links ventral patellär nach einem funktionell nicht eindr ücklichen und nicht spezifizier ten Traum aereignis beim Fussballmatch. Klinisch morphologisch bestehe über Jahre hinweg eine wenig eindrückliche Symptomatik ohne synoviale Reizzeichen mit passagerer Ein schränkung der Sportfähigkeit, jedoch ein topographisch kongruenter und pro gredienter Schädigungsbefund am Patellaoberpo l. Die Entstehung des im MRI diagnostizierten Kno chenmarködems sei schwierig zu erklären, da die Schädi gung am proximalen Patellapol liege, der erst in einer deutlichen Beugestellung in Kontakt mit dem Femur komm e, wo die Kniescheibe bereits deutlich im Sulcus stabilisiert und nicht mehr verrenkbar sei. Am ehesten lieg e wegen des leichten Ö dems im medialen Retinaculu m eine geringe Distorsionsbelas tung zu Grunde, wobei schwer vorstellbar sei, dass anlässlich eines «Dutzend-Fouls» eine derartige Knieschädigung mit einer nachvollziehbaren f okalen Progredienz entstehen könne. Die topographische kongruente Be ziehung zwischen dem Schadensbil d im M RI vom Jahr 2016 und demjenigen vom Jahr 2019 sei offensichtlich vorhanden (S. 7 unten ).

Bilanzierend finde man bei mutmasslich jahrelanger Fuss ballexposition und angeblich un auffälliger Knieanamnese ab 9. September 2016 eine klinisch geri nge Ausprägung einer Kniesympto matik links ventral patellär nach einem funktionell nicht eindr ücklichen und nicht spezifizier ten Traum aereignis beim Fussballmatch. Klinisch morphologisch bestehe über Jahre hinweg eine wenig eindrückliche Symptomatik ohne synoviale Reizzeichen mit passagerer Ein schränkung der Sportfähigkeit, jedoch ein topographisch kongruenter und pro gredienter Schädigungsbefund am Patellaoberpo l. Die Entstehung des im MRI diagnostizierten Kno chenmarködems sei schwierig zu erklären, da die Schädi gung am proximalen Patellapol liege, der erst in einer deutlichen Beugestellung in Kontakt mit dem Femur komm e, wo die Kniescheibe bereits deutlich im Sulcus stabilisiert und nicht mehr verrenkbar sei. Am ehesten lieg e wegen des leichten Ö dems im medialen Retinaculu m eine geringe Distorsionsbelas tung zu Grunde, wobei schwer vorstellbar sei, dass anlässlich eines «Dutzend-Fouls» eine derartige Knieschädigung mit einer nachvollziehbaren f okalen Progredienz entstehen könne. Die topographische kongruente Be ziehung zwischen dem Schadensbil d im M RI vom Jahr 2016 und demjenigen vom Jahr 2019 sei offensichtlich vorhanden (S. 7 unten ). Die zeitliche Beziehung zwischen dem Ereignis vom 9. September 2016 und d er Rückfallsymptomatik 2019 werde wohl postuliert, allerdings sei das arztfreie Inter vall knapp drei Jahre mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball e in klares Indiz gegen eine rele v a nte Schädigung. Da die klinische Manifestation des angegebenen Ereignisses vom 9. September 2016 auch aus Sicht des Beschwerdeführers keiner aussergewöhnlichen Belastung («Dut zend-Foul») entsprochen habe und fünf Tage nach dem Ereignis keine klinische n spezifische n Schädigungszeichen erhoben worden seien, müsse man ernsthaft am später formulierten heftigen Schweregrad der Schädigung Zweifel anbringen (S. 8 oben).

Die zeitliche Beziehung zwischen dem Ereignis vom 9. September 2016 und d er Rückfallsymptomatik 2019 werde wohl postuliert, allerdings sei das arztfreie Inter vall knapp drei Jahre mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball e in klares Indiz gegen eine rele v a nte Schädigung. Da die klinische Manifestation des angegebenen Ereignisses vom 9. September 2016 auch aus Sicht des Beschwerdeführers keiner aussergewöhnlichen Belastung («Dut zend-Foul») entsprochen habe und fünf Tage nach dem Ereignis keine klinische n spezifische n Schädigungszeichen erhoben worden seien, müsse man ernsthaft am später formulierten heftigen Schweregrad der Schädigung Zweifel anbringen (S. 8 oben). Als Schadensmechanismus k äm en entweder eine distorsionelle, eine kontusio nelle oder Zerr ungsart in Frage. Die Zeichen ei ner durchgemachten Patell alu xation l ä gen sicher nicht vor. Im Zusammenhang mit der geschilderten leich ten Abdrehung und dem Befund eines geringen Ö dems am medialen Retinakulum als Zeichen e ines geringen Subluxationsstres ses wäre die distorsionelle Hypothe se naheliegender. Ein e Art Pseudoverrenkung im Patellargelenk gelinge aber nur in den ersten 40-50 Grad d er Beugung. Mit zunehmender Beu gung w e rd e die Kniesc heibe im Sulcus stabiler und sei bei 90 Grad nicht mehr subl uxierbar. Der Kontakt des Patellaoberp ols trete aber erst in dieser rec htwinkligen Position in Erschei nung. Ein e prognoserelevante Schädigung dieser Patellaoberpol -Region könne man sich also traumabiologisch nicht schlüssig erklären.

Als Schadensmechanismus k äm en entweder eine distorsionelle, eine kontusio nelle oder Zerr ungsart in Frage. Die Zeichen ei ner durchgemachten Patell alu xation l ä gen sicher nicht vor. Im Zusammenhang mit der geschilderten leich ten Abdrehung und dem Befund eines geringen Ö dems am medialen Retinakulum als Zeichen e ines geringen Subluxationsstres ses wäre die distorsionelle Hypothe se naheliegender. Ein e Art Pseudoverrenkung im Patellargelenk gelinge aber nur in den ersten 40-50 Grad d er Beugung. Mit zunehmender Beu gung w e rd e die Kniesc heibe im Sulcus stabiler und sei bei 90 Grad nicht mehr subl uxierbar. Der Kontakt des Patellaoberp ols trete aber erst in dieser rec htwinkligen Position in Erschei nung. Ein e prognoserelevante Schädigung dieser Patellaoberpol -Region könne man sich also traumabiologisch nicht schlüssig erklären. Auf Grund des Schadensbildes im MRI vom Jahr 2016 wären sich zweifellos alle Gutachter einig, dass diese Veränderung sich innert weniger Wochen, schlimms tenfalls i nnert sechs Monaten zurückbilde. Eine w esentliche Knorpelschädigung sei weder 2016, noch 2019 do kumentiert, so dass es sich in erster Linie um eine Schädigung der ossären Komponente der osteochondralen Einheit handl e (S. 8 Mitte ).

Auf Grund des Schadensbildes im MRI vom Jahr 2016 wären sich zweifellos alle Gutachter einig, dass diese Veränderung sich innert weniger Wochen, schlimms tenfalls i nnert sechs Monaten zurückbilde. Eine w esentliche Knorpelschädigung sei weder 2016, noch 2019 do kumentiert, so dass es sich in erster Linie um eine Schädigung der ossären Komponente der osteochondralen Einheit handl e (S. 8 Mitte ). Im Bericht von Prof. F.___ finde man keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer tr aumatischen Genese. Er verwende den Betriff «traumatisch» aber auffallend oft, was den Ve rdacht aufkommen lasse, er müsse dieser Hypo these durch Kumulation Nach druck verleihen. Die Angabe einer ausgeprägten Knie gelenksdistorsion wirk e völ lig unpassend, schliesslich seien femorotibial und an den wesentlichen patellastabilisierenden Strukturen keine Schädigungen ent standen. D as «ausgeprägte» Knochenödem sei oberpolseitig eng umschrieben, eine wesentli c he Knorpelkontusion sei nicht doku mentiert. Die Formulierung wirke über steigert. Der «deutliche Progress» im MRI vom 2019 bezüglich des Knorpel schadens und des Knochenödems sei nicht nachvollziehbar. Die Läsion sei immer noch eng umschrieben im Oberpolgebiet. Das Ödem ha be sich in eine zystische Reaktion mit umgebendem Ödem um gewandelt. Klinisch finde Prof. F.___ ein unauffälliges Knie, was nicht diskutiert werde. Es sei aber ein Hinweis darauf, dass diese Gewebsveränderun gen klinisch wenig relevant seien und somit kurz- und mittelfristig gesehen auch kein Arthroserisiko absehbar sei. Es erscheine etwas widersprüchlich, dass Prof. F.___ radiologisch (und auch klinisch) eine Arthrose verneine, anderseits ein Arthroserisiko als Operationsindikation anführe, ohne dies genauer zu begründen. Die Indikation zum geplanten Eingriff sei aus klinischer Sicht im Moment nicht gegeben und aus prophylaktischer Sicht prog nostisch weder zweckmässig, noch wirtschaftlich (S. 9).

Im Bericht von Prof. F.___ finde man keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer tr aumatischen Genese. Er verwende den Betriff «traumatisch» aber auffallend oft, was den Ve rdacht aufkommen lasse, er müsse dieser Hypo these durch Kumulation Nach druck verleihen. Die Angabe einer ausgeprägten Knie gelenksdistorsion wirk e völ lig unpassend, schliesslich seien femorotibial und an den wesentlichen patellastabilisierenden Strukturen keine Schädigungen ent standen. D as «ausgeprägte» Knochenödem sei oberpolseitig eng umschrieben, eine wesentli c he Knorpelkontusion sei nicht doku mentiert. Die Formulierung wirke über steigert. Der «deutliche Progress» im MRI vom 2019 bezüglich des Knorpel schadens und des Knochenödems sei nicht nachvollziehbar. Die Läsion sei immer noch eng umschrieben im Oberpolgebiet. Das Ödem ha be sich in eine zystische Reaktion mit umgebendem Ödem um gewandelt. Klinisch finde Prof. F.___ ein unauffälliges Knie, was nicht diskutiert werde. Es sei aber ein Hinweis darauf, dass diese Gewebsveränderun gen klinisch wenig relevant seien und somit kurz- und mittelfristig gesehen auch kein Arthroserisiko absehbar sei. Es erscheine etwas widersprüchlich, dass Prof. F.___ radiologisch (und auch klinisch) eine Arthrose verneine, anderseits ein Arthroserisiko als Operationsindikation anführe, ohne dies genauer zu begründen. Die Indikation zum geplanten Eingriff sei aus klinischer Sicht im Moment nicht gegeben und aus prophylaktischer Sicht prog nostisch weder zweckmässig, noch wirtschaftlich (S. 9). In der Gesamtbilanz sei die Indizienkette nicht derart überzeugend, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die jetzigen Veränderungen am Patellaoberpol kausal auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückgeführt werden könn t en. Der topographische und der initial zeitliche Bezug l ä gen wohl vor, der Schadens mechanismus, das klinische morphologische Scha densbild und das Verl aufsprofil des funktionellen Schadens bildes im zeitlichen Ablauf zei g t en nicht die erwar teten Charakteristika an eine prognose relevante Verletzung. Somit seien die Indi zien auf der Seite einer nur möglichen Unfallfolge. Auch die Hypothese einer zu früh aufgenommenen Sportaktivität als Grundvoraussetz ung für eine Heilungs störung sei mög lich, gemäss Aktenlage aber nicht überwiegend wahr scheinlich (S. 10).

In der Gesamtbilanz sei die Indizienkette nicht derart überzeugend, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die jetzigen Veränderungen am Patellaoberpol kausal auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückgeführt werden könn t en. Der topographische und der initial zeitliche Bezug l ä gen wohl vor, der Schadens mechanismus, das klinische morphologische Scha densbild und das Verl aufsprofil des funktionellen Schadens bildes im zeitlichen Ablauf zei g t en nicht die erwar teten Charakteristika an eine prognose relevante Verletzung. Somit seien die Indi zien auf der Seite einer nur möglichen Unfallfolge. Auch die Hypothese einer zu früh aufgenommenen Sportaktivität als Grundvoraussetz ung für eine Heilungs störung sei mög lich, gemäss Aktenlage aber nicht überwiegend wahr scheinlich (S. 10). 4.

4. 4.1

4.1 4.1.1 Hinsichtlich des Unfallhergang s liegen verschiedene Darstellungen vor (vgl. die diesbezügliche Zusammenstellung in Urk. 11/14 S. 5), wobei der Beschwerde führer – ausgehend vom Eintrag in der Krankenakte vom 1 4. September 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1) – geltend macht, es sei am 9. September 2016 zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen, welcher zu einer hohen Belastung des femoropatellären Gleitlagers geführt habe ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4, Urk. 14).

4.1.1 Hinsichtlich des Unfallhergang s liegen verschiedene Darstellungen vor (vgl. die diesbezügliche Zusammenstellung in Urk. 11/14 S. 5), wobei der Beschwerde führer – ausgehend vom Eintrag in der Krankenakte vom 1 4. September 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1) – geltend macht, es sei am 9. September 2016 zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen, welcher zu einer hohen Belastung des femoropatellären Gleitlagers geführt habe ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4, Urk. 14). 4.1.2 Gemäss den Angaben des Beschwerdeführer s in seinem E-Mail vom 2. Oktober 2016 habe er sich am 9. September 2016 während eines Fussballspiels verletzt. E r sei mit dem Rücken zum Tor gestanden und habe sich mit dem Ball in Richtung To r drehen wollen, als plötzlich der G egner von hinten versucht habe, mit einer normalen Grätsche den Ball wegzuspielen. Dabei hab e der Gegner auch sein linkes Standbein erwischt, wodurch das linke Knie leicht verdreht worden sei. Er habe das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und zu Ende führen können. Als er nach Hause gegangen sei, hätten die Schmerzen zugenommen; einige Tage später hätten sie wieder nachgelassen. Es habe sich nicht um ein aussergewöhn liches Foulspiel gehandelt ( Urk. 10/3).

4.1.2 Gemäss den Angaben des Beschwerdeführer s in seinem E-Mail vom 2. Oktober 2016 habe er sich am 9. September 2016 während eines Fussballspiels verletzt. E r sei mit dem Rücken zum Tor gestanden und habe sich mit dem Ball in Richtung To r drehen wollen, als plötzlich der G egner von hinten versucht habe, mit einer normalen Grätsche den Ball wegzuspielen. Dabei hab e der Gegner auch sein linkes Standbein erwischt, wodurch das linke Knie leicht verdreht worden sei. Er habe das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und zu Ende führen können. Als er nach Hause gegangen sei, hätten die Schmerzen zugenommen; einige Tage später hätten sie wieder nachgelassen. Es habe sich nicht um ein aussergewöhn liches Foulspiel gehandelt ( Urk. 10/3). 4.1.3 Der genaue Unfallhergang, insbesondere die Frage, ob es zu einem Sturz gekom men ist, lässt sich rund sechs Jahre nach dem Ereignis nicht mehr mittels neuer Beweismassnahmen er stellen, zumal der Beschwerdeführer bereits im Oktober 2016 festhielt, aufgrund der Gewöhnlichkeit des Foulspiels gehe er nicht davon aus, dass sich die übrigen Feldspieler an das Ereignis erinnern würden ( Urk. 10/3). Weitere Abklärungen drängen sich daher nicht auf (antizipierte Beweiswürdi gung, BGE 124 V 90 ), vielmehr ist das Unfallereignis in Würdigung der vorlie genden Akten zu beurteilen.

4.1.3 Der genaue Unfallhergang, insbesondere die Frage, ob es zu einem Sturz gekom men ist, lässt sich rund sechs Jahre nach dem Ereignis nicht mehr mittels neuer Beweismassnahmen er stellen, zumal der Beschwerdeführer bereits im Oktober 2016 festhielt, aufgrund der Gewöhnlichkeit des Foulspiels gehe er nicht davon aus, dass sich die übrigen Feldspieler an das Ereignis erinnern würden ( Urk. 10/3). Weitere Abklärungen drängen sich daher nicht auf (antizipierte Beweiswürdi gung, BGE 124 V 90 ), vielmehr ist das Unfallereignis in Würdigung der vorlie genden Akten zu beurteilen. Die Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallhergang im E-Mail vom 2. Okto ber 2016 sind zeitnah und sehr detailliert (vgl. E. 4.1.2). Demgegenüber ist der – ebenfalls zeitnahe – Eintrag in der Krankengeschichte vom 1 4. September 2016, wonach es «bei Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner» zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen sei ( Urk. 11/1), wesensgemäss knapp. Ü bereinstimmend ist, dass es aufgrund eines Körperkon taktes zu einem leichten Verdrehen des linken Knies gekommen sei, wobei das Foulspiel nicht aussergewöhnlich gewesen sei. Davon ist grundsätzlich auszu gehen.

Die Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallhergang im E-Mail vom 2. Okto ber 2016 sind zeitnah und sehr detailliert (vgl. E. 4.1.2). Demgegenüber ist der – ebenfalls zeitnahe – Eintrag in der Krankengeschichte vom 1 4. September 2016, wonach es «bei Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner» zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen sei ( Urk. 11/1), wesensgemäss knapp. Ü bereinstimmend ist, dass es aufgrund eines Körperkon taktes zu einem leichten Verdrehen des linken Knies gekommen sei, wobei das Foulspiel nicht aussergewöhnlich gewesen sei. Davon ist grundsätzlich auszu gehen. Dass es darüber hinaus zu einem Sturz auf die linke Seite gekommen ist, ist aufgrund des zeitnahen entsprechenden Eintrags in die Krankheitsgeschichte mög lich. Die Umstände indes, dass der Beschwerdeführer diesen Sturz in seiner Beschreibung des Unfallhergangs nicht erwähnte, dass das Foulspiel als gewöhn lich bezeichnet wurde und er das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und beenden konnte (E. 4.1.2), lassen darauf schliessen, dass ein allfälliger Sturz auf die linke Seite kein wesentlicher Bestandteil des Unfallmechanismus darstellte und damit insbesondere kein aussergewöhnlicher Schadenmechanismus eintrat, zumal auch als Erstdiagnose eine Distorsion des linken Knies und keine Kontu sion diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1).

Dass es darüber hinaus zu einem Sturz auf die linke Seite gekommen ist, ist aufgrund des zeitnahen entsprechenden Eintrags in die Krankheitsgeschichte mög lich. Die Umstände indes, dass der Beschwerdeführer diesen Sturz in seiner Beschreibung des Unfallhergangs nicht erwähnte, dass das Foulspiel als gewöhn lich bezeichnet wurde und er das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und beenden konnte (E. 4.1.2), lassen darauf schliessen, dass ein allfälliger Sturz auf die linke Seite kein wesentlicher Bestandteil des Unfallmechanismus darstellte und damit insbesondere kein aussergewöhnlicher Schadenmechanismus eintrat, zumal auch als Erstdiagnose eine Distorsion des linken Knies und keine Kontu sion diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1). 4.2 Die behandelnden Ärzte nannt en nach dem Unfall als Diagnose eine Distorsion des linken Knies. Die MRI-Untersuchung habe ein diffuses Knochenmarksödem in der Patella sowie ein signalalterierter retropatell ä rer Knorpel in sämtlichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben (vgl. E. 3.1 -3.2 ). Am 1 3. August 2019 liess der Beschwerdeführer einen Rückfall mit dem Vermerk melden, seit dem Unfall vom 9. September 2016 bestünden im Alltag immer wieder Schmer zen ( Urk. 10/5). Eine Untersu chung (MRI) des Kniegelenks vom 8. Juli 2019 ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie (vgl. E. 3.4). Nach Einschätzung durch Dr. A.___ (vgl. E. 3.5-3.6, E. 3.9) und Prof. F.___, G.___ Klinik (vgl. E. 3.11), sind die Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 201 6 zurück zuführen. Dr. B.___ (vgl. E. 3.7-3.8), Dr. E.___ (vgl. E. 3.10) und Dr. D.___ (vgl. E. 3.12) verneinten dagegen, dass zwischen den Kniebeschwerden und dem Unfall vom 9. September 2016 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Dabei besteht - angesichts des vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren neu eingereichten Berichts von Prof. F.___ (E. 3.11) und des dadurch entste henden Bedarfs nach Beurteilung durch einen beratenden Arzt der Beschwer degegnerin - kein Grund, den ebenfalls im Beschwerdeverfahren eingeholten Bericht von Dr. D.___ (E. 3.12) aus dem Recht zu weisen ( Urk. 14 S. 2 Ziff. 7). Zu dem hatte der Beschwerdeführer im Rahmen der Replik ( Urk. 14) die Möglich keit, hierzu Stellung zu nehmen.

4.2 Die behandelnden Ärzte nannt en nach dem Unfall als Diagnose eine Distorsion des linken Knies. Die MRI-Untersuchung habe ein diffuses Knochenmarksödem in der Patella sowie ein signalalterierter retropatell ä rer Knorpel in sämtlichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben (vgl. E. 3.1 -3.2 ). Am 1 3. August 2019 liess der Beschwerdeführer einen Rückfall mit dem Vermerk melden, seit dem Unfall vom 9. September 2016 bestünden im Alltag immer wieder Schmer zen ( Urk. 10/5). Eine Untersu chung (MRI) des Kniegelenks vom 8. Juli 2019 ergab eine Chondropathie retropatell ä r, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem sowie Zeichen einer Trochleadysplasie (vgl. E. 3.4). Nach Einschätzung durch Dr. A.___ (vgl. E. 3.5-3.6, E. 3.9) und Prof. F.___, G.___ Klinik (vgl. E. 3.11), sind die Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 201 6 zurück zuführen. Dr. B.___ (vgl. E. 3.7-3.8), Dr. E.___ (vgl. E. 3.10) und Dr. D.___ (vgl. E. 3.12) verneinten dagegen, dass zwischen den Kniebeschwerden und dem Unfall vom 9. September 2016 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Dabei besteht - angesichts des vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren neu eingereichten Berichts von Prof. F.___ (E. 3.11) und des dadurch entste henden Bedarfs nach Beurteilung durch einen beratenden Arzt der Beschwer degegnerin - kein Grund, den ebenfalls im Beschwerdeverfahren eingeholten Bericht von Dr. D.___ (E. 3.12) aus dem Recht zu weisen ( Urk. 14 S. 2 Ziff. 7). Zu dem hatte der Beschwerdeführer im Rahmen der Replik ( Urk. 14) die Möglich keit, hierzu Stellung zu nehmen. 4. 3 Den Berichten von Dr. B.___ und Dr. E.___ und Dr. D.___ ist Beweiswert beizumessen. Sie erweisen sich in der medizinischen Beurteilung und in den Schluss fol ge rungen der Fachärzte als schlüssig und in sich widerspruchsfrei. Mass gebend ist mit Dr. B.___ und Dr. E.___, dass erstmals fast drei Jahre nach dem Unfall vom 9. September 2016 Beschwerden am linken Knie erwähnt worden sind. Die Aktenlage zeig t auf, dass die letzte Behandlung nach dem Ereignis vom 9. September 2016 im November 2016 stattgefunden ha t und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vorgestellt ha t ( Urk. 11/3-4). Gemäss Dr. B.___ können d ie Beschwerden am linken K nie nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden, die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lässt sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden ist zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Auch die Fähigkeit, das Fussballspiel nach dem Ereignis zu beenden, spricht gegen eine akute Schädigung (vgl. E. 3.7-3.8). Auch Dr. E.___ wies darauf hin, dass der Beschwerdeführer eine erhebliche Dysplasie des linken Femo ropatellargelenkes aufweis t, was pathognomonisch für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk ist. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung kann im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern steh t in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso ödema töse Veränderungen verursachen kann wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spricht gemäss Dr. E.___ auch die Tatsache, dass im MRI vom Juli 2019 eine praktisch unveränderte subchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis besteh t. Von einer traumatisch verursachten Bone Bruise ist sodann ein Abklin gen innerhalb weniger Monate zu erwarten (vgl. E. 3.10).

4. 3 Den Berichten von Dr. B.___ und Dr. E.___ und Dr. D.___ ist Beweiswert beizumessen. Sie erweisen sich in der medizinischen Beurteilung und in den Schluss fol ge rungen der Fachärzte als schlüssig und in sich widerspruchsfrei. Mass gebend ist mit Dr. B.___ und Dr. E.___, dass erstmals fast drei Jahre nach dem Unfall vom 9. September 2016 Beschwerden am linken Knie erwähnt worden sind. Die Aktenlage zeig t auf, dass die letzte Behandlung nach dem Ereignis vom 9. September 2016 im November 2016 stattgefunden ha t und sich der Beschwerdeführer erst am 4. Juli 2019 wieder bei Dr. A.___ vorgestellt ha t ( Urk. 11/3-4). Gemäss Dr. B.___ können d ie Beschwerden am linken K nie nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 9. September 2016 gesehen werden, die zunehmende femoro patelläre Chondropathie lässt sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen femoropatellären Beschwerden ist zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu lieren. Auch die Fähigkeit, das Fussballspiel nach dem Ereignis zu beenden, spricht gegen eine akute Schädigung (vgl. E. 3.7-3.8). Auch Dr. E.___ wies darauf hin, dass der Beschwerdeführer eine erhebliche Dysplasie des linken Femo ropatellargelenkes aufweis t, was pathognomonisch für das konsekutive Auftreten chondropathischer und arthrotischer Veränderungen in diesem Gelenk ist. Die im MRI sichtbare Bone Bruise -Veränderung kann im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern steh t in Zusam menhang mit der Chondropathie, die im subchondralen Bereich ebenso ödema töse Veränderungen verursachen kann wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spricht gemäss Dr. E.___ auch die Tatsache, dass im MRI vom Juli 2019 eine praktisch unveränderte subchondrale Ödemzone ohne vorgängiges Ereignis besteh t. Von einer traumatisch verursachten Bone Bruise ist sodann ein Abklin gen innerhalb weniger Monate zu erwarten (vgl. E. 3.10). Auch Dr. D.___, welcher seine Einschätzung detailliert unter Berücksichtigung des Schadensmechanismus, des morphologischen und funktionellen Schadensbildes sowie der radiologischen Bildgebung überzeugend begründete ( Urk. 11/14/8), kam zum Schluss, dass die mit Rückfallmeldung im Jahr 2019 geltend gemachten Veränderungen am Patellaoberpol nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. So sprechen der Schadensmechanismus (vgl. vorstehend E. 4.1), das klinische morphologische Scha densbild und das Verlaufsprofil des funktionellen Schadensbildes im zeit lichen Ablauf nicht für eine prognoserelevante Verletzung. Insbesondere konnte aufgrund der intraartikulären Symptomatik (Entzündung, Erguss, Überwärmung) nicht von einer erheblichen intraartikulären Schädigung ausgegangen werden, zumal in der zeitnahen Dokumentation im Jahr 2016 keine patelläre Sympto matik dokumentiert werden konnte und im Jahr 2019 in erster Linie im extra artikulären Bereich unspezifisch ein femoropatelläres S chmerzsyndrom unklarer Genese behandelt wurde. Im Weiteren stell en die Tatsache, dass es sich um kein aussergewöhnliches Foulspiel handelte, das Spiel zu Ende geführt werden und kli nisch initial kaum Befunde erhoben werden konnten, sowie das arztfreie Inter vall von knapp drei Jahren mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball ein klares Indiz gegen eine relevante Schädigung (vgl. Urk. 14 S. 6, S. 8 f., S. 10 sowie E. 3.1 -3.2 und E. 4.1 ).

Auch Dr. D.___, welcher seine Einschätzung detailliert unter Berücksichtigung des Schadensmechanismus, des morphologischen und funktionellen Schadensbildes sowie der radiologischen Bildgebung überzeugend begründete ( Urk. 11/14/8), kam zum Schluss, dass die mit Rückfallmeldung im Jahr 2019 geltend gemachten Veränderungen am Patellaoberpol nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. So sprechen der Schadensmechanismus (vgl. vorstehend E. 4.1), das klinische morphologische Scha densbild und das Verlaufsprofil des funktionellen Schadensbildes im zeit lichen Ablauf nicht für eine prognoserelevante Verletzung. Insbesondere konnte aufgrund der intraartikulären Symptomatik (Entzündung, Erguss, Überwärmung) nicht von einer erheblichen intraartikulären Schädigung ausgegangen werden, zumal in der zeitnahen Dokumentation im Jahr 2016 keine patelläre Sympto matik dokumentiert werden konnte und im Jahr 2019 in erster Linie im extra artikulären Bereich unspezifisch ein femoropatelläres S chmerzsyndrom unklarer Genese behandelt wurde. Im Weiteren stell en die Tatsache, dass es sich um kein aussergewöhnliches Foulspiel handelte, das Spiel zu Ende geführt werden und kli nisch initial kaum Befunde erhoben werden konnten, sowie das arztfreie Inter vall von knapp drei Jahren mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball ein klares Indiz gegen eine relevante Schädigung (vgl. Urk. 14 S. 6, S. 8 f., S. 10 sowie E. 3.1 -3.2 und E. 4.1 ). D ie Berichte der versicherungsinternen Ärzte erscheinen in ihrer Gesamtheit schlüs sig und nachvollziehbar, auf sie kann demzufolge abgestellt werden, zumal die Berichte der behandelnden Ärzte deren Schlussfolgerungen nicht in Zweifel zu ziehen vermögen.

D ie Berichte der versicherungsinternen Ärzte erscheinen in ihrer Gesamtheit schlüs sig und nachvollziehbar, auf sie kann demzufolge abgestellt werden, zumal die Berichte der behandelnden Ärzte deren Schlussfolgerungen nicht in Zweifel zu ziehen vermögen. 4. 4 Soweit Dr. A.___ betonte, es bestehe eine Knorpelschädigung posttrauma tischer Genese (vgl. E. 3.5, E. 3.9), kann daraus – insbesondere angesichts des Schadensmechanismus und des initialen Befundes (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3) - nicht auf unfallkausale Beschwerden geschlossen werden. Es handelt sich dabei um eine anamnestische Feststellung und stellt keine hinreichende Begrün dung der Kausalität dar. Seine Ausführungen werden denn von ihm auch nicht konkret begründet, er machte vielmehr allgemeine Aussagen über die Häufigkeit von Knorpelschäden im weiteren Verlauf nach Unfällen. Der Beurteilung durch Dr. A.___ kann zur Begründung eines Kausalzusammenhangs nicht gefolgt werden.

4. 4 Soweit Dr. A.___ betonte, es bestehe eine Knorpelschädigung posttrauma tischer Genese (vgl. E. 3.5, E. 3.9), kann daraus – insbesondere angesichts des Schadensmechanismus und des initialen Befundes (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3) - nicht auf unfallkausale Beschwerden geschlossen werden. Es handelt sich dabei um eine anamnestische Feststellung und stellt keine hinreichende Begrün dung der Kausalität dar. Seine Ausführungen werden denn von ihm auch nicht konkret begründet, er machte vielmehr allgemeine Aussagen über die Häufigkeit von Knorpelschäden im weiteren Verlauf nach Unfällen. Der Beurteilung durch Dr. A.___ kann zur Begründung eines Kausalzusammenhangs nicht gefolgt werden. Auch die Beurteilung durch Prof. F.___ vermag zum Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht zu genügen. In seinem B ericht findet sich keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer traumatischen Genese des Knor pelschadens. Er fokussiert auf die MRI-Bilder und macht keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. E r findet klinisch ein unauffälliges Knie und in der radiologischen Diagnostik zeigte sich gemäss seinen Ausführungen keine Arth rose. Es erscheint vorliegend nicht nachvollziehbar, weshalb er radiologisch und klinisch eine Arthrose verneint, hingegen ein Arthroserisiko als Operationsindi kation anführt, ohne dies konkret zu begründen. Seine Begründung, der Knor pel /Knochenschaden sei klar auf den Unfall von 2016 zurückzuführen, weil bereits 2016 ein Knochenmarködem und eine initiale Knorpelschädigung bestan den habe, vermag die Berichte der versicherungsinternen Ärzte nicht umzustos sen.

Auch die Beurteilung durch Prof. F.___ vermag zum Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht zu genügen. In seinem B ericht findet sich keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer traumatischen Genese des Knor pelschadens. Er fokussiert auf die MRI-Bilder und macht keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. E r findet klinisch ein unauffälliges Knie und in der radiologischen Diagnostik zeigte sich gemäss seinen Ausführungen keine Arth rose. Es erscheint vorliegend nicht nachvollziehbar, weshalb er radiologisch und klinisch eine Arthrose verneint, hingegen ein Arthroserisiko als Operationsindi kation anführt, ohne dies konkret zu begründen. Seine Begründung, der Knor pel /Knochenschaden sei klar auf den Unfall von 2016 zurückzuführen, weil bereits 2016 ein Knochenmarködem und eine initiale Knorpelschädigung bestan den habe, vermag die Berichte der versicherungsinternen Ärzte nicht umzustos sen. 4. 5 Nach dem Gesagten kann der Beschwerdeführer den Nachweis, dass die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind, nicht erbringen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruchs nicht.

4. 5 Nach dem Gesagten kann der Beschwerdeführer den Nachweis, dass die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 9. September 2016 zurückzuführen sind, nicht erbringen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruchs nicht. G estützt auf die Berichte von Dr. B.___, Dr. E.___ und Dr. D.___ ist nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass die neu geklagten Kniebe schwerden auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Ein natürlicher Kausalzusammenhang ist nach den genannten Ärzten ledig lich möglich. Für die Anerkennung eines Rückfalles fehlt es daher an der Vorausset zung eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den aktuellen Beschwer den und dem Unfall. Diese Beurteilungen stehen zudem i n Einklang mit dem Umstand, dass während fast drei Jahren keine Knieproblematik dokumentiert worden und ein neues Ereignis nicht aktenkundig ist. Bei einem so grossen zeitli chen Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesund heitlichen Beein trächtigung sind strenge Anforderungen an den dem Beschwerde führer obliegenden Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kau salzusam menhangs zu stellen (vgl. vorstehend E. 1.4 ), der vorliegend nicht gelingt. Somit fehlt es am mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesenen Kausal zusammenhang der ab Juli 2019 aufgetretenen Beschwerden und dem Ereignis vom September 2016. Der Beschwerdeführer hat die Folgen der Beweis losigkeit zu tragen (vgl. vorstehend E. 1.4).

G estützt auf die Berichte von Dr. B.___, Dr. E.___ und Dr. D.___ ist nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass die neu geklagten Kniebe schwerden auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Ein natürlicher Kausalzusammenhang ist nach den genannten Ärzten ledig lich möglich. Für die Anerkennung eines Rückfalles fehlt es daher an der Vorausset zung eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den aktuellen Beschwer den und dem Unfall. Diese Beurteilungen stehen zudem i n Einklang mit dem Umstand, dass während fast drei Jahren keine Knieproblematik dokumentiert worden und ein neues Ereignis nicht aktenkundig ist. Bei einem so grossen zeitli chen Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesund heitlichen Beein trächtigung sind strenge Anforderungen an den dem Beschwerde führer obliegenden Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kau salzusam menhangs zu stellen (vgl. vorstehend E. 1.4 ), der vorliegend nicht gelingt. Somit fehlt es am mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesenen Kausal zusammenhang der ab Juli 2019 aufgetretenen Beschwerden und dem Ereignis vom September 2016. Der Beschwerdeführer hat die Folgen der Beweis losigkeit zu tragen (vgl. vorstehend E. 1.4). 4. 6 Zusammenfassend fehlt es am Nachweis, dass die der Beschwerdegegnerin im Juli 2019 gemeldeten Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Die Anerkennung eines Rückfalles zum Unfall vom 9. September 2016 wurde daher zu Recht abgelehnt.

4. 6 Zusammenfassend fehlt es am Nachweis, dass die der Beschwerdegegnerin im Juli 2019 gemeldeten Beschwerden am linken Knie auf den Unfall vom 9. September 2016 zurückzuführen sind. Die Anerkennung eines Rückfalles zum Unfall vom 9. September 2016 wurde daher zu Recht abgelehnt. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. September 2020 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. September 2020 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___

AXA-ARAG Rechtsschutz AG, lic. iur. Y.___ - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensSchüpbach