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Les abcès du sein sont puerpéraux ou non puerpéraux. Ils résultent le plus souvent d’une infection à Staphylococcus aureus. Avant tout clinique, le diagnostic peut être confirmé par une échographie. La ponction-aspiration échoguidée a supplanté l’incision chirurgicale, longtemps considérée comme le gold standard thérapeutique. La chirurgie garde sa place en cas d’échec des traitements conservateurs et en cas d’abcès récidivant ou chronique.
Les abcès du sein se définissent par la formation d’une collection purulente dans la glande mammaire ou le tissu périglandulaire.1 On les diagnostique plus fréquemment chez les femmes allaitant que chez les femmes n’allaitant pas.2 Ils sont donc soit puerpéraux (figures 1 et 2), soit non puerpéraux. Les abcès puerpéraux peuvent compliquer une mastite. Ils sont favorisés par des rhagades et des blessures du complexe aréolo-mammelonnaire.3 La prescription précoce d’une antibiothérapie en cas de mastite a grandement diminué leur fréquence.4-6 Les abcès non puerpéraux sont favorisés par une anomalie anatomique (inversion du mamelon, ectasie des canaux galactophores, métaplasie malpighienne des sinus lactifères ou piercing) ou par des facteurs généraux (diabète, obésité, immunodépression ou tabagisme).1,7 Ils peuvent aussi toucher l’homme, sans âge de prédilection.1
Les signes cliniques associent la douleur, la rougeur et la tuméfaction. Les abcès puerpéraux sont généralement unilatéraux et profonds.1,5,6,8,9 Les abcès non puerpéraux sont souvent superficiels et para-aréolaires.1
Les germes impliqués dans les abcès du sein sont aérobes et anaérobes. Le Staphylocoque aureus est le germe aérobe le plus fréquemment isolé dans les abcès puerpéraux.4,10 Le peptostreptocoque et le propionibacterium sont des germes anaérobes isolés dans les infections aiguës, chroniques ou récidivantes ; on les trouve souvent associés à d’autres germes anaérobes ou aérobes.1,11,12
L’échographie est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic, réaliser des prélèvements bactériologiques et biopsiques et surveiller l’évolution des lésions.1,2,13 L’échodoppler n’apporte rien au diagnostic. La mammographie n’a pas non plus de place en phase aiguë ;10 on y recourt si la symptomatologie ne cède pas aux traitements de première intention.1 Le diagnostic différentiel se pose parfois avec les cancers inflammatoires.7,14 La fréquence d’une association entre un abcès et un cancer varie de 2 à 20%.5,6,13-15 Enfin, toute infection récidivante inexpliquée ne doit pas faire oublier la tuberculose mammaire.1
Le traitement de première intention des abcès du sein associe une antibiothérapie par voie générale (amoxicilline et acide clavulanique 2 x 1 g/j ; érythromycine 3-4 x 250 mg/j ; clindamycine 3 x 300 mg/j) à une ponction-aspiration échoguidée à l’aiguille 14 G (figures 1 et 2) et à une irrigation d’une solution isotonique.6,9,15,16 Il est souvent nécessaire de répéter plusieurs fois cette ponction.5,17 Lorsque l’abcès mesure plus de 3 cm, il est conseillé d’insérer un drain percutané de 6-8 F (figure 3) avant de procéder à des rinçages quotidiens,15,18 car ponctionner fait mal ! Ce traitement ne nécessite pas d’hospitalisation. Le taux de succès varie de 82 à 91%.4,6,10,13-16,18-20 Le cloisonnement d’un abcès est une cause d’échec. L’acide hyaluronique, ajouté au liquide de rinçage, peut favoriser la rupture des cloisons ; contre-indiqué pendant l’allaitement, il impose le recours à un tire-lait pendant la durée de sa prescription.
La chirurgie trouve sa place en cas d’échec des drainages percutanés.5,6,15 Elle consiste à inciser le sein en anesthésie générale, à effondrer les logettes au doigt, à prélever et à évacuer le pus,19 puis à laisser en place un drain souple. Il est recommandé de suivre les lignes de la peau et d’éviter les incisions radiaires et autour du mamelon (figure 4), afin de ne pas altérer les canaux galactophores.3 Il importe ensuite de rincer quotidiennement la cavité de biopsie, qu’un processus de granulation referme en trois semaines environ.3 Lorsque l’abcès est drainé, l’antibiothérapie est poursuivie au moins cinq jours.3 Si les berges de l’abcès ont un aspect suspect, il faut les biopsier.1 En cas d’abcès puerpéral, plusieurs auteurs préconisent de poursuivre l’allaitement avec les deux seins.3,16,18,20
Les abcès non puerpéraux récidivent plus souvent que les abcès puerpéraux. Ils peuvent fistuliser, imposant alors une exérèse chirurgicale (figure 5).
Les ponctions-aspirations percutanées échoguidées devraient constituer le traitement de première intention des abcès du sein.17 Le traitement chirurgical garde une place en cas d’échec des procédures conservatrices et d’abcès récidivant ou chronique. ■