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Le rôle de la pathologie en néphro-pathologie permet bien sûr de poser dans la plupart du temps un diagnostic immunohistopathologique. Mais ce diagnostic doit être ensuite intégré dans la présentation clinique et/ou entrer dans le cadre d'un syndrome ou d'une maladie systémique. Un traitement sera alors décidé en fonction de ce diagnostic mais en tenant également compte du degré d'activité et de chronicité (staging) que le pathologiste aura déterminé. Le staging du parenchyme rénal aidera également à établir le délai de l'insuffisance rénale terminale et éventuellement à programmer une transplantation.
Une jeune femme de 32 ans en bonne santé générale présente des arthralgies depuis quelques semaines. Son médecin la traite dans un premier temps par AINS. Des douleurs thoraciques viennent s'ajouter au tableau clinique, raison pour laquelle cette jeune femme consulte à nouveau son médecin. Lors de cette visite, ce dernier constate une persistance des arthralgies et découvre un épanchement pleural bilatéral. D'autres examens révèlent un état inflammatoire (VS et CRP élevées) ainsi qu'une baisse de la fonction rénale avec un syndrome néphritique. Le syndrome néphritique associe une insuffisance rénale modérée ou sévère avec une hématurie, une protéinurie, des œdèmes diffus et une hypertension artérielle. Les examens sérologiques mettent en évidence un profil d'auto-anticorps compatible avec une maladie lupique et le diagnostic de lupus érythémateux disséminé (LED) est posé. Pour quelle raison alors devait-on procéder à une ponction-biopsie de rein ? Ne suffirait-il pas d'introduire un traitement immunosuppresseur à base de stéroïdes par exemple ?
Tout d'abord le pathologiste doit poser un diagnostic immuno-histopathologique. C'est-à-dire que ce diagnostic sera basé sur l'étude de la morphologie des lésions par microscopie optique traditionnelle, sur la recherche d'éventuels dépôts immuns par immunofluorescence et sur l'étude ultrastructurale glomérulaire par microscopie électronique. Ces différents résultats seront intégrés dans une conclusion finale posant un diagnostic histologique, et dans le cas précis, établissant le degré de l'atteinte rénale qui permettra d'orienter le choix de la thérapie immunosuppressive. En effet, en cas de suspicion d'une atteinte rénale lupique, une biopsie rénale est essentielle, car une néphropathie lupique ouvre un diagnostic différentiel histologique large. Le diagnostic peut aller d'une glomérulonéphrite (GN) mésangiale à une GN extracapillaire en passant encore par une GN extramembraneuse, par exemple. Ce diagnostic histologique devra ensuite être corrélé avec le diagnostic et la présentation clinique et discuté de manière multidisciplinaire entre le pathologiste, les néphrologues et les immunologues.
Une fois ce diagnostic histologique posé, le choix du type de traitement sera adapté en fonction des lésions que pourra reconnaître le pathologiste. En effet, suivant la sévérité, l'étendue et le degré d'activité 1 des lésions observées, un traitement non dénué d'effets secondaires est en jeu. Par exemple, la présence d'une composante de prolifération extracapillaire sous la forme de croissants cellulaires nécrosants a un potentiel de destruction du parenchyme rénal plus important qu'une GN extramembraneuse. Dans le premier cas, un traitement plus agressif par cyclophosphamide et stéroïdes notamment peut être indiqué. Ce qui implique également des effets secondaires en particulier sur la fertilité et l'immunosuppression qui doivent être mis en balance ou discutés avec le ou la patiente. Dans le deuxième cas, un traitement symptomatique par un antiprotéinurique (néphroprotecteur) tel qu'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) peut suffire chez la plupart des patients. L'utilisation d'immunosuppresseur sera réservée en cas de présentations cliniques les plus graves (insuffisance rénale progressive, syndrome néphrotique persistant par exemple) et en cas d'échec du traitement symptomatique.
L'intensité des lésions glomérulaires mesurée par un ratio du nombre de croissants par glomérules analysés et le type de croissants nécrosants ou non, cellulaires ou fibreux sont des critères également décisifs dans le choix thérapeutique.
Le degré de chronicité,1 aussi appelé staging, peut être vu comme un «état des lieux» du rein. Ce staging consiste à décrire précisément le type de lésions fixées ou fibrosées sans potentiel de récupération. Ces critères de chronicité tels que croissants fibreux, sclérose glomérulaire, étendue de la fibrose interstitielle permettront d'établir une estimation du capital résiduel fonctionnel du rein. Il est évident qu'un jeune patient avec 70% de lésions chroniques (fibreuses) en insuffisance rénale (IR) préterminale, même s'il présente des lésions actives n'aura pas un traitement aussi agressif qu'un patient sans lésion chronique. Par contre, dans les deux cas de figure, le degré de chronicité permettra d'estimer d'une part, le pouvoir de récupération de la fonction rénale et d'autre part, le délai jusqu'à l'IR terminale. Cet établissement du délai permettra de préparer psychologiquement le malade à une future dialyse, mais aussi d'organiser une transplantation préemptive ou non par donneur vivant.
Pour notre cas spécifique, la ponction-biopsie de rein (PBR) a révélé la présence d'une GN lupique de classe IV-G (A/C) et de classe V.1,2 Ce qui veut dire que la microscopie optique met en évidence une GN proliférative active (A) avec une composante extracapillaire (figure 1) étendues dans plus de 50% des glomérules (G pour global) en présence de lésions chroniques (figure 2). L'examen par immunofluorescence met en évidence et permet de typiser le type de dépôts. Ici, nous avons observé d'abondants dépôts d'immunoglobulines et de C1q correspondant à un profil de dépôts dit de type full house classique d'une néphropathie lupique (figure 3). L'examen ultrastructural permet de mieux localiser les dépôts (versant podocytaire, intramembranaire, sous-endothéliaux ou mésangiaux) et d'autre part d'identifier des éventuels dépôts non immuns tels que des dépôts fibrillaires au sens large du terme. Dans notre cas, cet examen a révélé en plus la présence de dépôts abondants sous-épithéliaux (versant sous-podocytaire) classique d'une GN extramembraneuse (figure 3) et donc par définition indique la présence d'une composante de classe V. Le diagnostic de classe IV (A pour active) a permis d'indiquer un traitement par cyclophosphamide dans un premier temps qui sera relayé par un traitement de fond et celui de classe V explique l'importante protéinurie et a fait discuter le traitement d'IECA. Une nouvelle PBR doit être discutée devant toute péjoration de la fonction rénale malgré un traitement adéquat ou à la fin du traitement par cyclophosphamide dans le but d'établir le capital néphronique résiduel.
Le rôle de la pathologie en néphro-pathologie permet bien sûr de poser dans la plupart du temps un diagnostic immuno-histopathologique. Ce diagnostic doit être intégré dans la présentation clinique et/ou entrer dans le cadre d'un syndrome ou d'une maladie systémique. Un traitement sera alors décidé en fonction de ce diagnostic mais en tenant également compte du degré d'activité et de chronicité que le pathologiste peut observer.
Au même titre que dans l'aviation où le travail des deux pilotes nécessite une répartition des tâches basée sur une excellente collaboration pour piloter un avion, la prise en charge d'un patient atteint d'une maladie rénale nécessite une excellente collaboration organisée sous la forme de contacts directs ou de colloques réunissant pathologistes, néphrologues et immunologues.