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A long terme, les traitements conservateurs sont presque toujours voués à l'échec chez les obèses morbides. La chirurgie de l'obésité est actuellement la seule approche qui permette une perte pondérale satisfaisante à long terme. Actuellement, l'opération de premier choix est le bypass gastrique, qui permet en moyenne une perte de 60-70% de l'excès pondéral, et qui est efficace chez plus de 80% des patients opérés. Les indications opératoires sont limitées en Suisse aux sujets dont l'indice de masse corporelle est de 40 kg/m2 au minimum. L'évaluation préopératoire, la préparation à l'intervention, de même que le suivi des patients après chirurgie sont extrêmement importants et doivent se concevoir à très long terme au sein d'une équipe spécialisée.
L'augmentation importante de la prévalence de l'obésité et l'inefficacité des traitements dits conservateurs (mesures diététiques et/ou comportementales, médicaments) ont donné à la chirurgie bariatrique un rôle de plus en plus important dans la prise en charge de l'obésité. En effet, le traitement chirurgical représente actuellement la seule solution qui permette, chez la majorité des patients opérés, une perte pondérale tangible qui se maintienne à long terme.
Les mécanismes d'action des opérations bariatriques ne sont pas encore entièrement compris. Cependant, deux effets essentiels permettent de répartir les différentes opérations en trois catégories : opérations restrictives (cerclage gastrique, gastroplastie verticale), opérations malabsorptives (bypass jéjuno-iléal, dérivation bilio-pancréatique), opérations mixtes (bypass gastrique). D'autres effets, hormonaux et/ou humoraux, sont en cours d'investigation.1,2
Les techniques reconnues et actuellement utilisées sont décrites dans la figure 1. Le bypass gastrique (BPG)3 est considéré comme la méthode de référence en chirurgie de l'obésité. Par un chirurgien bien entraîné, il est réalisable par laparoscopie chez la quasi totalité des patients. La gastroplastie verticale calibrée (GVC) n'est utilisée que rarement, en raison du taux de complications, mais aussi du développement du cerclage gastrique. Nous ne l'avons plus utilisée depuis 1996. Le cerclage gastrique ajustable (CGA) a été le plus utilisé en Suisse depuis le milieu des années 90. Le recul est encore insuffisant pour évaluer l'efficacité et l'innocuité à long terme du cerclage gastrique. Pour notre part, nous avons pratiquement abandonné le cerclage gastrique au profit du bypass gastrique, non seulement plus efficace en terme de perte de poids, mais également plus sûr à long terme avec nettement moins de complications et de réopérations.4,5 Globalement, les avantages de la dérivation bilio-pancréatique (DBP) 6 et le switch duodénal (DBP-DS) 7 en terme de perte pondérale ne justifient pas, à notre avis, la prise de risque supplémentaire par rapport au bypass gastrique en termes de complications à long terme. Pour cette raison, nous considérons les DBP comme des interventions de deuxième intention, bien que certains chirurgiens la pratiquent volontiers en premier lieu, en particulier chez les patients superobèses, voire super-superobèses (BMI M 60 kg/m2).
Malgré les progrès foudroyants des techniques chirurgicales et de l'anesthésie, la chirurgie demeure particulièrement risquée chez les patients qui présentent une obésité morbide. Afin que les risques du traitement ne dépassent pas ceux de la maladie à laquelle il s'adresse, des critères bien précis d'indications opératoires ont été définis dans le cadre de différentes conférences de consensus.8,9 Selon les critères habituellement reconnus, la chirurgie est recommandée chez les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 kg/m2, ainsi que chez ceux dont l'IMC est supérieur à 35 kg/m2 et présentent une ou plusieurs comorbidités sérieuses de l'obésité. On exige de plus que l'obésité date d'au moins cinq ans, que le traitement conservateur ait fait la preuve de son inefficacité, et qu'il n'y ait pas de contre-indication opératoire.
Parmi ces dernières, on retiendra tout particulièrement les toxico-dépendances, les états psychotiques, certaines affections chroniques comme l'insuffisance hépatique ou rénale grave et les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies tumorales non contrôlées, et des antécédents récents de maladie thrombo-embolique.
En Suisse, le remboursement par les caisses-maladie de la chirurgie de l'obésité est l'objet de controverses depuis des années, et les critères retenus sont nettement plus restrictifs que dans d'autres pays occidentaux.10 Ainsi, la prise en charge n'est admise que pour les patients dont l'IMC est de 40 kg/m2 ou plus et qui présentent au moins une comorbidité sérieuse.
En terme de perte pondérale l'intervention la plus efficace semble être la dérivation bilio-pancréatique, suivie par le bypass gastrique,11-13 la gastroplastie verticale calibrée 14 et finalement le cerclage gastrique. La perte pondérale obtenue par les différents types d'interventions est montrée dans le tableau 1. Cependant peu d'études comparatives existent entre les différentes méthodes. Cinq études randomisées comparant le bypass gastrique au cerclage gastrique (quatre en laparotomie, une en laparoscopie), ont conclu à la supériorité du bypass gastrique. Trois études randomisées entre le cerclage gastrique et la gastroplastie verticale ont conclu à la supériorité de cette dernière. Deux études non randomisées entre le bypass gastrique et le cerclage gastrique ont conclu à la supériorité du bypass gastrique. Une seule étude non randomisée comparant la DBP-DS au bypass gastrique a été réalisée à ce jour. Celle-ci a montré des résultats équivalents pour les deux méthodes en terme de perte pondérale. Une importante méta-analyse publiée récemment a revu 136 publications comprenant un total de plus de 22 000 patients.15 La perte d'excès de poids était en moyenne de 71,2% après DBP, 68,2% après GVC, 61,6% après bypass gastrique et 47,5% après cerclage gastrique.
La chirurgie bariatrique reste un traitement agressif de l'obésité et présente des risques de complications potentielles et d'éventuels désagréments.
Le bypass gastrique présente une mortalité opératoire bien inférieure à 0,5% dans la plupart des grandes séries et une morbidité globale comprise entre 10 et 20%, comprenant notamment des fuites anastomotiques, des hémorragies, des occlusions intestinales, des infections de plaies opératoires et des accidents thrombo-emboliques malgré la prophylaxie systématique. Dans notre expérience de plus de 500 cas, la mortalité opératoire est de 0,2% et des complications graves motivant une réopération surviennent dans 4% des cas. A long terme les complications les plus fréquentes sont des carences nutritionnelles (environ plus de la moitié des patients) concernant surtout le fer, les vitamines du groupe B (B12, B1), l'acide folique, et le calcium avec risque d' hyperparathyroïdisme secondaire. D'autres complications sont les sténoses anastomotiques (5%), les ulcères anastomotiques (2-3%), et des occlusions intestinales, en particulier sur hernie interne (3-5%).
La mortalité associée à la gastroplastie verticale calibrée est aussi largement inférieure à 1%, et la morbidité opératoire précoce se situe aux alentours des 5-20% selon les séries. A long terme, d'autres complications sont fréquentes : lâchages de l'agrafage vertical, reflux gastro-sophagien, intolérances alimentaires souvent accompagnées de sténoses du méat de sortie de la gastroplastie. Les carences alimentaires, nettement moins fréquentes qu'après bypass gastrique, se limitent en général au fer et à la vitamine B12. A terme, les différentes complications nécessitent des réopérations chez plus d'un tiers des patients.
Le cerclage gastrique est grevé d'une mortalité péri-opératoire très faible, voire nulle dans plusieurs séries, et d'un taux de complications précoces également faible, en général inférieur à 5%, avec très peu de complications graves immédiates. Des carences peuvent survenir, souvent peu importantes, se limitant en général au fer, à la vitamine B12 et à l'acide folique. Un nombre non négligeable de complications liées directement au matériel ont cependant déjà été enregistrées à moyen et long terme. Il s'agit essentiellement de glissements de l'anneau avec ou sans dilatation de la poche gastrique (5-20%), d'érosion de l'estomac par l'anneau avec migration intragastrique de celui-ci (2-12%), de symptomatologie de reflux et d'intolérance alimentaire (plus de 25%), de dilatation progressive de l'sophage avec pseudo-achalasie (5-60%), et de complications liées au réservoir et/ou au cathéter (10%). Les taux rapportés des différentes complications varient énormément selon les séries et la durée du recul postopératoire.16-20 Dans notre série de 350 cas sur 66 mois nous avons, par exemple, observé une dilatation chez 8,9% des patients, des problèmes de réservoir ou de cathéter chez 10% d'entre eux, et une érosion dans 7,9% des cas. Au total, 28,4% de nos patients ont développé au moins une complication et 27,3% ont eu besoin d'au moins une réopération. L'anneau a déjà dû être enlevé chez 64 patients (18%). Le nombre de complications ne semble pas dépendre du modèle d'anneau utilisé.21 Malheureusement, ces chiffres ne peuvent qu'augmenter avec le recul, et contribuent nettement à la diminution progressive du taux de succès thérapeutique (perte pondérale M 50% de l'excès initial). S'il est indéniable que la fréquence de certaines complications, et en particulier des glissements de l'anneau et des problèmes de rupture du cathéter a pu être diminuée, par des améliorations tant au niveau du matériel que de la technique chirurgicale, il n'en demeure pas moins que d'autres complications sont directement la conséquence de la présence d'un corps étranger autour de l'estomac et du concept même de la technique.
Les dérivations bilio-pancréatiques exhibent une mortalité d'environ 1,1% selon les études. Malgré toutes les améliorations apportées aux DBP depuis maintenant plus de vingt ans, les risques de complications à long terme demeurent importants. Parmi les complications les plus sérieuses se retrouvent des carences nutrionnelles et vitaminiques parfois difficiles à compenser, un risque de malnutrition protéo-énergétique, un risque hépatique, et un risque de calculs rénaux d'oxalates de calcium.
Le tableau 2 résume le taux de mortalité et de morbidité des interventions actuellement utilisées.
Une enquête réalisée en 2003 auprès de tous les chirurgiens de Suisse a montré que seuls 20% des répondants pratiquaient la chirurgie de l'obésité, la plupart depuis moins de dix ans. Les deux tiers des chirurgiens interrogés faisaient moins de vingt opérations par année. Malgré cela, les interventions sont devenues de plus en plus nombreuses en Suisse ces dernières années, passant de 737 opérations en 1997 à 1084 en 2002. Les données du groupe suisse pour l'étude de l'obésité (Swiss Morbid Obesity Study group, SMOB), révèlent une augmentation de près de 200 cas entre 2001 et 2003. Ces données montrent également que le type d'intervention a changé ces dernières années : jusqu'en 2000, le cerclage gastrique représentait la grande majorité des opérations pratiquées. Depuis 2002, le bypass gastrique a pris la tête, représentant 68% des opérations en 2003. Ce changement est lié au nombre important de complications qui apparaissent après cerclage gastrique, et à l'efficacité plus grande du bypass gastrique.
La chirurgie de l'obésité est actuellement le seul moyen pour les patients qui présentent une obésité morbide d'obtenir une perte pondérale suffisante et durable. Le bypass gastrique est l'intervention de référence, et donc de premier choix.
Pour que les résultats correspondent le plus possible aux attentes des patients, il est important que cette chirurgie soit réalisée dans le cadre de groupes multidisciplinaires spécialisés et expérimentés dans la prise en charge de l'obésité au sens large, de manière à ce que la sélection des patients, mais aussi leur préparation à l'intervention chirurgicale, soient optimales. Beaucoup de patients présentent des troubles du comportement alimentaire qui méritent d'être traités avant l'intervention.
Après la chirurgie, le suivi est extrêmement important et doit se concevoir à très long terme, pour ne pas dire à vie. Il comprend entre autres le dépistage et la correction d'éventuelles carences alimentaires, l'évaluation de la tolérance alimentaire, l'encouragement à l'exercice physique, la correction de troubles du comportement alimentaire, des conseils diététiques, l'ajustement de l'anneau après cerclage.