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Un homme de 35 ans a été admis à l’hôpital pour un état fébrile de retour des Caraïbes. Il est décédé 48 heures plus tard après avoir développé une atteinte pulmonaire compliquée d’une défaillance multi-organique, malgré un diagnostic rapide de mélioïdose posé par spectrométrie de masse sur les hémocultures. Il s’agit d’une maladie bactérienne rare chez le voyageur, causée par Burkholderia pseudomallei. La présentation clinique est variable, mais la pneumonie est présente chez la plupart des patients. Le diagnostic peut être évoqué chez des personnes de retour de régions tropicales et subtropicales, en particulier en saison de pluies. Chez un patient présentant un état fébrile de retour de voyage, il est dès lors important de préciser les régions visitées, les expositions potentielles et proposer rapidement les examens complémentaires adéquats.
La mélioïdose revêt une importance de santé publique considérable dans certaines régions tropicales et subtropicales, principalement en Asie du Sud-Est et au nord de l’Australie où elle est endémique.1 Il s’agit d’une maladie rare chez le voyageur, mais qui ne doit pas être négligée dans un contexte de mobilité accrue et de changements climatiques.2
Il s’agit d’un patient en bonne santé habituelle, de 35 ans, qui voyage en Martinique en novembre 2010. A cette période, la Martinique faisait face à d’importantes inondations suite au passage de l’ouragan Tomas. Pendant son séjour, le patient s’est adonné à son sport favori, le surf. Il a dû marcher «pieds nus» à travers la forêt tropicale inondée pour atteindre les plages. Deux jours après son retour, il se présente aux urgences avec un état fébrile, des frissons, une alternance de diarrhées et constipation, avec douleurs abdominales, céphalées et lombalgies. A l’examen physique, on objective une sensibilité abdominale diffuse et de multiples excoriations sur les jambes apparues suite à des piqûres d’insectes, sans autre anomalie. Au niveau biologique, il présente un syndrome inflammatoire important avec une déviation gauche à 30% sans leucocytose, une protéine C réactive à 315 mg/l et une perturbation globale des tests hépatiques (aspartate aminotransférase 257 U/l, alanine aminotransférase 128 U/l, gamma glutamyltranspeptidase 61 U/l, bilirubine totale 34 µmol/l). Une radiographie du thorax et un ultrason abdominal réalisés dans les premières 24 heures sont normaux. Le patient est hospitalisé, des hémocultures sont prélevées et un traitement de ceftriaxone 2 g/jour est initié pour une suspicion de fièvre typhoïde. Un CT-scan abdominal, effectué le lendemain matin en raison de la persistance de douleurs abdominales, ne met pas en évidence de foyer infectieux digestif.
Cependant, alors que le patient était asymptomatique sur le plan respiratoire la veille, il développe une tachypnée rapidement progressive avec hypoxémie. Cette clinique est corrélée par la présence de petits foyers de comblement alvéolaire aux bases pulmonaires sur le CT abdominal, compatibles avec un processus infectieux (figure 1). Vingt-quatre heures après l’admission, les hémocultures reviennent positives pour des bâtonnets Gram négatifs, identifiés deux heures plus tard comme Burkholderia sp par spectrométrie de masse.
Présence d’infiltrats bilatéraux sous forme de comblements alvéolaires, entourés de zones en verre dépoli.
Le Burkholderia de l’espèce cepacia est retrouvé parfois comme pathogène respiratoire des patients atteints de mucoviscidose. Par contre, chez un patient en bonne santé habituelle de retour d’un voyage en région subtropicale et qui développe sous nos yeux une atteinte pulmonaire rapidement progressive, nous évoquons une mélioïdose (Burkholderia pseudomallei) et un traitement par imipénème/cilastatine à hautes doses (1 g IV 4 x/j) est introduit. Malgré cela, le patient évolue de manière très rapide vers un choc septique réfractaire avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une défaillance multi-organique. En dépit d’une prise en charge rapide aux soins intensifs, avec intubation orotrachéale, mise en place d’une membrane de ventilation artério-veineuse fémoro-fémorale (système d’extraction du CO2 ; Novalung) et traitement maximaliste du choc septique, le patient décède 48 heures après son admission aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
L’état fébrile peut être le symptôme cardinal de nombreuses infections au retour d’un voyage. Le diagnostic différentiel très large comporte aussi bien des infections cosmopolites, telles que pneumonie ou infection urinaire, que des maladies exotiques. Parmi celles-ci, les pathologies aiguës et dangereuses citées classiquement sont le paludisme, la fièvre typhoïde et les rickettsioses ; toutefois des maladies plus rares mais potentiellement fatales comme la trypanosomiase africaine, les fièvres virales hémorragiques ou justement la mélioïdose ne doivent pas être oubliées. Des pathologies moins fulminantes mais nécessitant un traitement spécifique comme la leptospirose, la borréliose ou la brucellose sont aussi à rechercher. Des affections ne disposant pas de thérapie spécifique, soit les viroses telles que la dengue ou le chikungunya sont aussi à évoquer.3
Burkholderia pseudomallei est un bâtonnet Gram négatif, non fermentatif. Il s’agit d’un saprophyte qui vit dans le sol, capable de résister à des conditions environnementales hostiles. Il est considéré par les CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) comme une arme bioterroriste potentielle.4 La mélioïdose est endémique en Asie du Sud-Est et au nord de l’Australie. Dans ces régions, elle est l’une des premières causes de septicémie communautaire et la première cause de pneumonie communautaire fatale.5,6 Des cas sporadiques autochtones sont aussi rapportés dans d’autres régions d’Asie, en Afrique, en Amérique latine et au Moyen-Orient (figure 2).1 Cette maladie est occasionnellement rapportée chez le voyageur de retour d’Asie, mais exceptionnellement d’autres régions.2 Le cas d’un voyageur hollandais décédé d’une mélioïdose de retour d’un séjour au Brésil 7 et la situation que nous décrivons sont les seuls cas rapportés de voyageurs ayant acquis une mélioïdose ailleurs qu’en Asie. Des recrudescences s’observent en période de pluie ou lors d’événements climatiques majeurs provoquant des inondations, tels que des ouragans.1,6,8 Ainsi, le tsunami ayant affecté le littoral de l’Océan Indien en 2004 a replacé la mélioïdose dans l’actualité, avec une recrudescence des cas détectés sur place dans la population générale ou chez des touristes de retour dans leur pays d’origine.6 Le mode d’inoculation le plus fréquemment rapporté dans la littérature est l’exposition d’une peau lésée à des boues ou à des eaux de surface contaminées. Le patient que nous décrivons, qui présentait des excoriations aux membres inférieurs, est un exemple illustratif d’une personne exposée à des eaux de surface lors d’inondations suite à un événement climatique majeur. D’autres modes de transmission incluent l’inhalation d’eau ou encore de poussières contaminées, illustrés par plusieurs cas décrits chez des membres d’équipages d’hélicoptères de guerre qui se sont infectés au Vietnam dans les années 1970.6 L’exposition professionnelle au laboratoire est aussi reconnue, d’où la nécessité de la mise en place de mesures de protection.9 En revanche, la transmission de personne à personne par contact avec du sang ou des fluides corporels est exceptionnelle.10
La mélioïdose est une maladie pléomorphe qui peut atteindre divers organes (tableau 1). Elle est parfois également appelée «la grande imitatrice»,11 de part sa présentation souvent aspécifique, par exemple mimant une fièvre entérique ou la tuberculose. Elle se manifeste le plus fréquemment par une forme aiguë, mais peut aussi se présenter comme une maladie chronique débilitante. La période d’incubation est de un à vingt et un jours pour les formes aiguës et peut atteindre 20 à 30 ans pour les formes chroniques.5 C’est surtout l’interaction du germe avec le système immunitaire de l’hôte qui détermine la présentation de la maladie.5,11 La mortalité globale est de l’ordre de 20 à 68% selon les études.5 Lors de choc septique, la mortalité spontanée est de 100%, et de l’ordre de 50% avec un traitement antibiotique de référence.12
C’est la présentation la plus fréquente de la mélioïdose. L’atteinte d’organe prédominante est pulmonaire, comportant jusqu’à 58% des cas selon les études.5
Le germe peut aussi provoquer soit des abcès uniques (poumons, foie, rate, prostate), soit se disséminer à partir d’un foyer primaire et provoquer des abcès secondaires.12 Les autres formes aiguës sont des arthrites septiques, des parotidites suppuratives (chez les enfants en Asie) et des atteintes du système nerveux central.
Moins souvent, la mélioïdose peut se manifester à distance de l’exposition, plusieurs mois ou années après l’inoculation.5 Les tableaux d’atteinte pulmonaire et cutanée prédominent. Aux HUG, un patient a d’ailleurs été pris en charge en 2004 dans un contexte de mélioïdose pulmonaire chronique mimant une tuberculose (communication personnelle du Dr François Chappuis).
Des maladies chroniques telles que le diabète, l’alcoolisme ou l’insuffisance rénale et les pneumopathies ont été identifiées comme facteurs de risque (tableau 2) pour développer cette maladie, spécialement dans ses formes sévères. Il est probable que ces prédispositions mènent à des dysfonctions du système immunitaire inné, et surtout la fonction des neutrophiles.11 Seulement 20% des infections affectent des personnes saines, comme dans le cas de notre patient.12
Le caractère aspécifique de la symptomatologie initiale de cette maladie, associé à la nécessité d’un traitement spécifique, rend nécessaire le développement d’outils diagnostiques rapides suffisamment sensibles et spécifiques. Jusqu’à présent, les techniques conventionnelles, à savoir la coloration de Gram, la culture et les techniques diagnostiques biochimiques, restent la base du diagnostic. Elles nécessitent toutefois 24 à 48 heures de culture, suivies de 48 à 72 heures supplémentaires pour l’identification de l’espèce.13 L’utilisation d’une nouvelle technique d’identification récemment introduite dans les grands laboratoires des pays développés, la spectrométrie de masse (Matrix-assisted laser desorption/ionisation time-of-flight mass spectrometry – MALDI-TOF MS), permet l’identification en quelques minutes de la plupart des pathogènes cultivés, permettant ainsi de gagner 24 à 72 heures dans le diagnostic microbiologique.14,15 Cette technique moléculaire rapide est basée sur la comparaison d’un spectre de masse (obtenu par ionisation des peptides ribosomaux des bactéries) avec une base de données, permettant une identification à l’espèce des pathogènes cultivés en un temps record (une à deux minutes). Cette nouvelle technologie pourrait se révéler très utile dans la mélioïdose, à condition qu’elle soit disponible dans les pays endémiques.
Dans les régions endémiques telles qu’en Asie, des techniques d’identification rapide (dix minutes à partir du prélèvement), comme la coloration avec immunofluorescence, ont été mises en place mais sont d’utilité limitée en raison de leur sensibilité (66%) ne permettant pas d’exclure la maladie.16 Il en est de même des tests sérologiques comme l’hémagglutination indirecte, dont l’utilité reste limitée de part leur manque de sensibilité pour les formes aiguës.17
B. pseudomallei possède une résistance naturelle à de nombreux antibiotiques, dont la ciprofloxacine et la ceftriaxone. Le traitement de la phase intensive comporte deux semaines d’antibiothérapie intraveineuse, par des hautes doses de ceftazidime, d’imipénème ou de méropénème. Le Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) est parfois proposé comme traitement adjuvant, et les corticostéroïdes à faibles doses sont suggérés comme pouvant être bénéfiques dans les cas de choc réfractaire. S’ensuit une phase d’éradication d’au moins douze semaines par une combinaison de doxycycline et triméthoprime-sulfaméthoxazole.13
Ce cas illustre les difficultés parfois rencontrées lors de la prise en charge d’un patient qui présente une fièvre au retour d’un voyage tropical. La mélioïdose est une maladie rare, mais qui fait partie du diagnostic différentiel lors de la prise en charge d’un patient avec un sepsis et une atteinte pulmonaire, en particulier au retour d’une région endémique, et avec une anamnèse d’exposition plausible. Bien entendu, ce cas est exceptionnel et ne justifie en aucun cas l’utilisation d’une antibiothérapie empirique à large spectre de type imipénème/cilastatine lors d’états fébriles au retour de voyage. Cependant, il est important de préciser les régions visitées, les expositions potentielles et proposer sans délai les examens complémentaires adéquats.
> La mélioïdose est une maladie tellurique en milieu tropical, transmise par voie cutanée ou aérienne
> Il faut l’évoquer en particulier suite à des catastrophes naturelles
> Maladie localisée ou généralisée, d’expression clinique très pléomorphe, mais à suspecter surtout en cas de pneumonie sévère et/ou de septicémie au retour d’une zone endémique