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Das SolidarMed ART-Projekt im südlichen Afrika
Eine smarte Sache…
Von Esther B. Oester / SolidarMed
Welche Rolle kann eine kleine Nichtregierungsorganisation bei der nationalen Einführung antiretroviraler Behandlungsprogramme spielen? Mit seinem Projekt SMART ist SolidarMed der Balanceakt zwischen der Einbettung in die nationale Politik und komplementären Aktivitäten erfolgreich gelungen.
Das SolidarMed ART-Projekt (SMART) beinhaltete die Einführung von antiretroviraler Therapie (ART) in sieben ausgewählten ländlichen Distrikten in Tansania, Mocambique, Lesotho und Zimbabwe. In all diesen Gebieten konnte SolidarMed an längere Spitalpartnerschaften anknüpfen. Das Projekt ist von der Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit (DEZA) finanziert und dauert von Juli 2004 bis Dezember 2007.
Der Beginn von SMART fiel in den Partnerländern mit der Einführung multisektorieller Initiativen zur flächendeckenden Einführung der Aidstherapie zusammen. Das SMART-Projekt läuft somit ergänzend zu den nationalen Programmen. Eine kürzlich im Auftrag der DEZA durchgeführte Evaluation zeigt, dass es sich um eine fruchtbare Ergänzung handelt: Die Projektergebnisse haben dazu beigetragen, die nationalen Programme zu verbreitern; umgekehrt haben die nationalen Programme Ideen von SMART aufgenommen und das Projekt geradezu absorbiert. So wurde etwa zur Zeit der Projektplanung in keinem der beiden evaluierten Länder Tansania und Zimbabwe Antiretroviraltherapie auf Distriktebene angeboten. Heute ist sie in den nationalen Gesundheitsstrukturen eingeführt und in den SolidarMed-Partnerdistrikten durch zusätzliche, in der Regel kirchliche Spitäler gestärkt.
Alle acht Standorte des SMART-Projekts sind ländlich, abgelegen und in vieler Hinsicht marginalisiert. Die Einführung von antiretroviraler Behandlung wurde dem jeweiligen nationalen Rahmen angepasst, und im Laufe der Projektdurchführung zeigte sich zudem, dass jedes Programm oder Projekt individuell eingebettet und entwickelt werden musste. Das ART-Programm umfasste alle Komponenten im Kontinuum von Behandlung und Pflege: VCT (voluntary couselling and testing), ART (Antiretroviraltherapie), PMTCT (Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von HIV) und Home Based Care. Diese Komponenten wurden je nach dem Kontext der jeweiligen Partnerspitäler unterschiedlich ausgestaltet. Derzeit sind an den Partnerspitälern von SMART insgesamt 1500 Patienten unter antiretroviraler Therapie und weitere 4000 unter medizinischer Prophylaxe von opportunistischen Infektionen.
Tansania: Das Warten beflügelt die Phantasie
In Tansania zeigte sich nach der ersten Planung, dass die zwei SolidarMed-Partnerspitäler Aussicht auf Gratismedikamente im Rahmen der nationalen Einführung des ART-Programms hatten, sich dazu aber dem nationalen Tempo anpassen mussten. Das führte insbesondere im ersten Projektjahr zu Verzögerungen, setzte aber auch Kräfte frei, die sich im Endeffekt positiv auf die Projektentwicklung auswirkten.
Als erster Schritt wurde im Umfeld beider Partnerspitäler das VCT (voluntary couselling and testing) distriktweit eingeführt. Die Ausbildung für die Gesundheitsfachleute ebnete bei der Gesundheitsverwaltung und in der Bevölkerung viele Wege für spätere Information und Sensibilisierung. Weitere Anstrengungen flossen in die Ausbildung von Spitalpersonal für die Therapie und die Vorbereitung der Spitäler auf die Einführung des neuen Dienstes (Labor, Datenmanagement, Infrastruktur etc.).
In einem Partnerspital wurden anfänglich klinisch diagnostizierte PatientInnen auf ihre opportunistischen Infektionen behandelt, mit der Idee, sie später ins ART-Programm aufzunehmen. Viele hielten sich nach der Behandlung aber für geheilt und kamen nicht zu den vorgesehenen regelmässigen Folgeuntersuchungen. Erst mit der Einführung der freiwilligen Tests, verbunden mit der Ausbildung für das Spitalpersonal und der Information der Bevölkerung, waren die Voraussetzungen geschaffen, dass die PatientInnen regelmässig zur Kontrolle ins Spital kamen. Diese Erfahrung zeigte allen Beteiligten, dass Therapie erst nach dem Testen sinnvoll umgesetzt werden kann.
Ab März 2006 wurden die antiretroviralen Medikamente an die Spitäler ausgeliefert, und Ende 2006 hatten das Daredaspital im Norden Tansanias 31 und das Lugalaspital im Süden Tansanias 46 ART-PatientInnen. In beiden Spitälern wurden in dieser Zeit etwa dreimal so viele PatientInnen auf opportunistische Infektionen behandelt.
Das Evaluationsteam bezeichnete SMART als einen Balanceakt in verschiedener Hinsicht. Das Projekt hat durch seine komplementäre Rolle und dank der richtigen Gewichtung mitbewirkt, dass das Gesundheitssystem heute für das Kontinuum von Beratung, Therapie und Pflege für HIV/Aidspatienten angepasst ausgerüstet ist. Dazu gehörten Investitionen in die Anschaffung von Labormaschinen oder kleinere Renovationen und Neubauten. Spezielle Errungenschaften des Projektes waren das schnelle Einführen der neuen Therapie und die hohe Motivation des Gesundheitspersonals.
Im Gegensatz dazu ist die Evaluation kritisch gegenüber den Errungenschaften von SMART auf der sogenannten Nachfrageseite, der Seite der PatientInnen also. Es gelingt den Partnerspitälern von SMART wie auch allen anderen Spitälern in Afrika nicht, alle PatientInnen im Therapiesystem zu behalten. Die Ausfallquote von etwa 15 Prozent sollte laut Evaluation durch ein verbessertes follow-up der PatientInnen in ihren Dörfern vermindert werden.
Multisektorieller Ansatz
In Ifakara im Süden Tansanias unterhält SolidarMed seit dem Jahr 2000 ein Projektleitungsbüro. Schon vor SMART wurden von hier aus Aktionen zur HIV- und Aidsprävention und zur Eindämmung der sozialen Auswirkungen von Aids unterstützt. SMART ermöglichte, die Behandlungskomponente in diese Projekte aufzunehmen. Zu diesem Zweck entwickelten wir ein Projekt zur Dezentralisierung der Behandlung von HIV/Aids.
Wir konnten dabei an eine alte Projektpartnerschaft mit einer Gruppe von Kapuzinern anknüpfen. Diese hatten schon Ende der Neunzigerjahre damit angefangen, Aidswaisen aufzunehmen und hatten gemeindeorientierte Ansätze entwickelt. Zudem hatten sie mit äusserst bescheidenen Mitteln ein umfassendes Home Based Care Programm aufgebaut. Diese Projekte wurden ergänzt um Einkommensschaffung für Frauen und kombiniert mit Präventionsanstrengungen. Im Moment, als das ART-Projekt geplant wurde, konnten wir auf eine mehrjährige Pilotzusammenarbeit zurückblicken.
Bei der Einführung der freiwilligen HIV-Tests und der Dezentralisierung der Therapieangebote wurden derartige Partnerschaften wichtig und fruchtbar. Die Komponente Dezentralisierung wurde gemeinsam mit den Gesundheitsbehörden des Distrikts entwickelt. Zudem wurde ein Monitoringsystem für Angebote und für die Nachfrage nach VCT aufgebaut. Diese Komponenten war aus einem zweiten Projektfonds finanziert, aber gleichzeitig mit dem ART-Projekt entwickelt und durchgeführt worden. Damit wurden Synergien erzielt und die Wirkung der Zusammenarbeit vergrössert.
Eine der allgemeinen Herausforderungen bei der Aidsarbeit ist die Angst von Stigma und Diskriminierung. Anfänglich war die Beziehung der Spitalangestellten zu den PatientInnen eher distanziert. Die Angestellten waren sich nur „theoretisch bewusst“, dass sie nicht diskriminierend auftreten sollten. Eine spürbare Verbesserung trat erst von dem Moment an ein, als mehrere Spitalangestellte selber antiretrovirale Therapie in Anspruch nahmen und begannen, aus eigener Erfahrung zu sprechen. Dieser Effekt soll auch in Zukunft bei der Ausweitung von ART auf die peripheren Gesundheitseinrichtungen wie Dispensarien weiter genutzt werden. Es werden Post-Test Clubs ins Leben gerufen, aus denen Personen ungeachtet des Testresultates in Sensibilisierungskampagnen auftreten. Mit der steigenden Nachfrage nach Therapie wird Tansania eine Erfahrung aus Zimbabwe replizieren, nämlich die Ausbildung von lay counsellors.
In Zukunft soll zudem eine gemeindeorientierte Präventionskampagne aufgebaut werden, die auf MultiplikatorInnen aus den Gemeinschaften basiert. Sie werden von den Dorfversammlungen ausgewählt werden nach unterscheidbaren ethnischen Gruppen und innerhalb dieser nach Altersklasse und nach Gender. Der Ansatz wurde im Nachbardistrikt schon getestet und soll thematisch stärker auf HIV/Aids fokussiert und im Einzugsbereich der HIV/Aidsprojekte repliziert werden.
Andere Herausforderungen für die Prävention und Informationsarbeit sind die moralischen Autoritäten wie religiöse Führer verschiedenster Glaubensrichtungen und Konfessionen, die sich beispielsweise gegen die Verwendung von Kondomen einsetzen. Im Moment scheint im Projektalltag die einzige Reaktionsmöglichkeit, all jene Kräfte diskret zu stärken, die hier ein unterstützendes Verhalten an den Tag legen. SolidarMed hat an verschiedenen Orten PartnerInnen, die selbstbewusst eigene Wege gehen; Ordensleute zum Beispiel, die betonen, Gesundheit und Moral sollten nicht vermischt werden, oder die Formen finden, den PatientInnen den Zugang zu Kondomen zu ermöglichen.
Flexible Arbeitsweise und komparative Rolle
Eine spezielle Stärke des SolidarMed-Ansatzes ist, dass die Projektentwicklungen partizipativ und mit einer grossen Breite an Beteiligten durchgeführt werden. Das Team in Ifakara zum Beispiel besteht aus tansanischen Fachleuten, geleitet von einer Koordinatorin aus der Schweiz. Im ART-Projekt ist es gelungen, die Brücke zu schlagen von der internationalen Fach- und Begleitgruppe zu den KollegInnen in den Partnerländern Mocambique, Zimbabwe und Lesotho bis zu den Fachleuten und AktivistInnen in und um die peripheren Gesundheitseinrichtungen in Tansania und Mocambique.
Diese Arbeitsweise und eine besondere Flexibilität in der Projektausgestaltung haben es SolidarMed ermöglicht, im ART-Projekt eine komplementäre Rolle zu spielen und dieses in Tansania zudem um mulitsektorielle Aktivitäten zu ergänzen.
Die Arbeit einer kleinen NGO rechtfertigt sich in ihrer Flexibilität, wenn es ihr gelingt, innovativ zu bleiben und ihre komplementäre Rolle immer wieder neu zu definieren. Der Evaluationsbericht hat dies SolidarMed bestätigt. Auch wenn die DEZA-Finanzierung für das ART-Projekt aufhören wird, stehen heute Möglichkeiten mit lokalen Finanzierern offen, und die Programme werden sich dynamisch weiterentwickeln.
*Esther B. Oester war von August 2004 bis September 2006 Landeskoordinatorin von SolidarMed in Tansania. Kontakt und Informationen zu SMART: www.solidarmed.ch