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11th European Stroke ConferenceDurant le symposium satellite EUSI (EUropean Stroke Initiative) ainsi que pendant une session plénière de formation qui ont eu lieu dans le cadre de la 11th European Stroke Conference à Genève (juin 2002), divers orateurs ont exposé leurs points de vue sur la manière de traiter des patients après un accident vasculaire cérébral. Plusieurs d'entre eux ont commenté l'étude PROGRESS, ont montré ses forces et ses faiblesses et donné leur avis quant aux traitements à suivre.Traitement de l'hypertension après un AVCL'hypertension entraîne un risque accru d'AVC et d'AVC récurrents a rappelé le Pr Tom Skyhoj Olsen, Danemark. Récemment, l'étude PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) a montré l'avantage de traiter l'hypertension après un premier AVC. En effet, un traitement à base de périndopril a permis de réduire de 28% le risque d'un AVC récurrent (risque relatif) et de 26% des événements cardiovasculaires majeurs. «L'un des aspects intéressants de cette étude est que seulement la moitié des patients étaient hypertendus» a souligné le Pr Julien Bogousslavsky, CHUV, Lausanne. De plus, la baisse du risque d'AVC s'est révélée similaire dans les deux groupes (-27% du risque relatif d'AVC pour les normotendus et -32% pour les hypertendus). Il en va de même pour les événements cardiovasculaires majeurs (-24% de RRR pour les normotendus et -29% pour les hypertendus).Les traitements actifs proposés dans l'étude PROGRESS ont également permis de diminuer de 23% le risque d'invalidité, de 34% le risque de démence post-AVC et de 19% le risque de déclin cognitif sévère, a ajouté le Dr Christophe Tzourio, France.Faut-il pour autant proposer de manière systématique un traitement combiné (périndopril-indapamide) à tous les patients post-AVC ? Le Pr Olsen répond à cette question par la négative et émet quelques réserves à cet égard. Il montre ainsi que l'étude PROGRESS n'est pas représentative de la population qui souffre d'un premier AVC, car les sujets de l'étude sont en moyenne sept ans plus jeunes que dans la réalité. Le Pr Olsen estime en outre que chez les personnes âgées, une baisse de pression trop prononcée peut se révéler dangereuse.De toute manière «personne ne sait vraiment quelle est la tension artérielle optimale pour éviter un AVC» explique le Pr Olsen en se référant à des études de prévention primaire aux résultats différents (HOT study, Indiana study, Rotterdam study). Autre réserve émise à l'égard d'un traitement combiné : les effets secondaires qu'il est susceptible d'entraîner. C'est par conséquent aux cliniciens de juger les cas où il faut prescrire un traitement hypotenseur, a insisté le Pr Olsen.A signaler un fait intéressant : il semblerait que l'effet du périndopril sur la prévention d'un second AVC ne soit pas seulement dû à la baisse de la tension artérielle, a relevé le Dr Tzourio.Prévention secondaire : des études à la pratiqueLe Pr Hacke a pour sa part discuté de plusieurs études et considéré leurs conséquences dans la pratique quotidienne des médecins. La combinaison d'aspirine à faible dose et de dipyridamole pour la prévention secondaire de l'AVC semble supérieure à de l'aspirine seule (groupe ESPS, 1987). «Ce traitement a été très vite accepté en Amérique du Nord ainsi que dans une partie de l'Europe».L'étude CAPRIE (1996) a comparé l'efficacité du clopidogrel avec de l'aspirine. D'après cette recherche, le clopidogrel est légèrement plus efficace que l'aspirine, en particulier chez les patients à haut risque ayant eu des accidents ischémiques multiples. De l'avis du Pr Hacke, son effet est néanmoins trop peu supérieur à l'aspirine pour être prescrit à tous les patients, d'autant qu'il est plus cher. Dans les guidelines, il est recommandé comme un premier choix alternatif pour les patients qui ne peuvent pas prendre de l'aspirine et pour ceux à haut risque.Dans la pratique, la majorité des patients ayant eu un accident ischémique transitoire pour la première fois reçoivent de l'aspirine en prévention secondaire. Les médecins prescrivent aussi fréquemment la combinaison aspirine-dipyridamole. «En général, il faut une dizaine d'années pour que les résultats d'une étude soient mis en pratique» a encore souligné le Pr Hacke.Traitement de l'hypertension après un AVCQuestions au Pr J. BogousslavskyComment définissez-vous l'hypertension ?Les limites de l'hypertension descendent régulièrement. Actuellement, l'OMS les a fixées à 140/85. Au moment de la rédaction de l'étude PROGRESS, elles se trouvaient à 160/90. De toute manière, c'est un continuum, il n'y a pas de véritables limites. Personne ne sait vraiment jusqu'où il faut abaisser la tension artérielle. Dans la phase aiguë de l'AVC, il vaut d'ailleurs mieux ne pas chercher à abaisser la tension artérielle, car cela peut être dangereux. En principe, le traitement antihypertenseur peut être commencé dans les dix jours après l'AVC.Selon l'étude PROGRESS, même les patients normotendus peuvent bénéficier du traitement combiné après un AVC. Dans la pratique, pensez-vous que les médecins vont prescrire un traitement antihypertenseur aux patients dont la tension artérielle est normale ?A la session du symposium, vous avez remarqué que la moitié des participants ont accepté cette idée lors du vote.* Cela dit, un médecin hésitera toujours un peu à abaisser la tension dans ces cas-là. C'est une question psychologique.Est-ce que n'importe quel traitement antihypertenseur ferait l'affaire ?Peut-être. Mais comme c'est le seul traitement à avoir bénéficié d'un essai clinique, on est au moins sûr qu'il fonctionne bien, ce qui n'est pas le cas d'autres traitements.Quelle est la représentativité de l'étude ?Pour ce qui est de l'efficacité du périndopril seul, l'étude n'avait pas un collectif de patients suffisamment important pour prouver son effet positif, mais la tendance va du bon côté. Le traitement combiné était plus efficace certes, mais la tolérance est plus difficile à obtenir qu'avec un médicament seul.Faut-il commencer d'emblée par le traitement combiné ?Pour ma part, je préfère commencer par un traitement avec un seul médicament, ici le périndopril. Et si le patient le tolère bien, je passe ensuite à un traitement combiné.* Les participants au symposium étaient invités à dire s'ils étaient prêts à abaisser la tension artérielle de leurs patients normotendus après un AVC suite à l'étude PROGRESS.