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La maladie coronarienne est la première cause de mortalité des sujets diabétiques de type 2. Intuitivement, son dépistage précoce devrait être bénéfique dans une optique de prévention. Toutefois, ce dépistage ne devrait pas conditionner une intensification du traitement médical puisque le sujet diabétique de type 2 doit être traité d’emblée dans une stratégie de prévention secondaire. Quant au bénéfice de la revascularisation chez le sujet diabétique asymptomatique, aucune étude randomisée n’existe actuellement. Les critères de sélection de la population à haut risque redevable d’un dépistage sont mal définis. La scintigraphie myocardique perfusionnelle et l’écho-cardiographie de stress semblent bien validées, mais se pose la question de leur valeur pronostique. Une étude randomisée est nécessaire pour établir l’utilité d’un tel dépistage.
Le diabète (en particulier le diabète de type 2) constitue un problème majeur de santé publique en raison de sa prévalence importante et croissante et de son impact socioéconomique en constante augmentation.1 Selon des estimations récentes, il faut s’attendre à une augmentation de la prévalence mondiale du diabète de 2,8% (171 millions de personnes) en 2000 à 4,4% (366 millions de personnes) en 2030 ; la majorité des sujets (93 à 97%) présentent un diabète de type 2.2
La maladie coronarienne est la première cause de morbi-mortalité chez le sujet diabétique de type 2.3 Sa prise en charge rend compte d’une grande partie des coûts médicaux engendrés par le diabète de type 2.4 Intuitivement, le dépistage précoce de la coronaropathie chez le sujet diabétique de type 2 semble donc une approche bénéfique pour prévenir la progression et la survenue d’événements cliniques liés à cette coronaropathie (ainsi que les frais médicaux qui en découlent). Toutefois, il faut rappeler les principes d’un dépistage :
un dépistage doit être réalisé au moyen de techniques simples, peu coûteuses et néanmoins fiables ;
un examen positif doit amener à une modification de la prise en charge du patient visant à réduire la morbi-mortalité ;
les examens d’exploration doivent entraîner moins de complications que l’évolution naturelle de la maladie ;
la balance coût/bénéfice doit être positive sur le plan financier.
Dès lors se posent différentes questions :
quelles mesures thérapeutiques permettent d’améliorer la morbi-mortalité après un dépistage positif ?
quels critères faut-il prendre en compte pour sélectionner la population à tester (idéalement, population chez qui l’application des mesures thérapeutiques préétablies devrait améliorer le pronostic) ?
quels examens de dépistage choisir ?
En février 1998, l’American diabetes association (ADA) a réuni un conseil d’experts afin de proposer des attitudes consensuelles dans une série de situations se rapportant à la maladie coronarienne chez le sujet diabétique symptomatique et asymptomatique.5 En ce qui concerne le dépistage de la coronaropathie chez le sujet asymptomatique, le conseil se focalisa principalement sur la somme des facteurs de risque cardiovasculaire, sur l’électrocardiogramme (ECG) de repos et sur l’existence éventuelle de maladies vasculaires athéromateuses extracoronaires (tableau 1).
En 2004, un conseil d’experts de la Société française de cardiologie (SFC) et de l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) rédigea des recommandations conjointes concernant le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez le sujet diabétique.6 Ces recommandations sont fort semblables à celles émises par les experts de l’ADA (tableau 2).
Ces recommandations se basent sur une opinion d’experts en l’absence d’études prospectives randomisées disponibles à ce moment. Au cours des dix années écoulées depuis la parution du consensus de l’ADA, plusieurs études ont été menées concernant le dépistage de la maladie coronarienne chez le sujet diabétique asymptomatique. Ces études ne démontrent pas la validité des critères de sélection de dépistage de 1998.7-9 Suite à ces nouvelles études, l’ADA a réuni récemment un groupe d’experts qui a revisité la question du dépistage de la coronaropathie chez les patients diabétiques.10
L’objectif de cet article est d’essayer de répondre aux trois questions posées plus haut à la lumière de différentes études disponibles sur le sujet.
Les patients diabétiques sont considérés à haut risque cardiovasculaire sur la base du diabète seul et un traitement médical agressif des facteurs de risque cardiovasculaire doit être mis en place initialement en l’absence de symptômes ou de maladie coronarienne avérée.3 Le traitement médical du sujet diabétique de type 2 s’inscrit d’emblée dans une stratégie de prévention secondaire et semblable approche, lorsqu’elle est optimisée, se montre remarquablement efficace avec une réduction de plus de 50% des décès cardiovasculaires, comme rapporté récemment dans le suivi de l’étude STENO-2 au Danemark.11 Dans ces conditions, le résultat de la recherche d’une éventuelle ischémie myocardique ne devrait pas modifier la prise en charge médicale.
Le bénéfice principal présumé de l’évaluation précoce de la présence et de l’étendue de l’ischémie myocardique dans une population asymptomatique serait l’identification de patients à haut risque dont la survie serait améliorée par le recours à un processus de revascularisation coronaire. Cette affirmation se base sur la supposition (et la pratique clinique largement répandue) selon laquelle les patients avec une ischémie myocardique sévère sont candidats à une angiographie coronaire et à une revascularisation. La définition exacte de « l’ischémie myocardique sévère » est inconnue et n’a pas été déterminée de façon prospective, mais des données disponibles12 suggèrent que les patients avec une ischémie concernant 10% ou plus du ventricule gauche ont un meilleur pronostic après revascularisation myocardique comparativement aux résultats du traitement médical seul. Des études rétrospectives ont montré des résultats similaires chez les sujets diabétiques.13
Les résultats de l’étude COURAGE14 (Clinical outcomes utilizing revascularization and agressive drug evaluation), récemment publiée, doivent cependant être soulignés. Dans une population de 2287 patients souffrant d’angor stable, le traitement par intervention percutanée combiné à un traitement médical intensifié n’a pas démontré de supériorité en termes de mortalité globale et d’infarctus myocardiques par rapport au traitement médical intensifié. Le tiers de la population de l’étude était composé de sujets diabétiques. Les résultats étaient similaires pour ce sous-groupe de la population. Ces résultats chez des patients symptomatiques à risque cardiovasculaire élevé dans le sous-groupe diabétique ne peuvent néanmoins être extrapolés à une population asymptomatique à plus faible risque.
Actuellement, reste non prouvée l’hypothèse selon laquelle les patients asymptomatiques avec une ischémie sévère bénéficieraient plus d’une revascularisation associée à un traitement médical intensif que d’une thérapeutique médicale optimale seule. Cette hypothèse est actuellement l’objet de plusieurs études prospectives randomisées dont les résultats permettront de clarifier la validité du dépistage de l’ischémie myocardique chez les sujets diabétiques.15
Existent-ils d’autres avantages à diagnostiquer la maladie coronarienne chez le sujet diabétique asymptomatique ? Certains évoquent une meilleure observance du traitement médical après diagnostic de cardiopathie ischémique mais aucun essai contrôlé n’a établi cette affirmation. Les implications négatives d’un diagnostic de maladie coronarienne peuvent être les faux positifs et les faux négatifs, l’anxiété engendrée et le coût des examens.
En termes d’économie des soins de santé, ce dépistage peut-il être rentable ? Diamond et coll.16 ont analysé les coûts et bénéfices attendus d’un dépistage systématique de l’ischémie myocardique par imagerie perfusionnelle chez le sujet diabétique asymptomatique. Utilisant une méthode de calcul dite « du dos de l’enveloppe », ils ont conclu qu’une stratégie de traitement des facteurs de risque chez tous les sujets sans dépistage amenait à un meilleur pronostic global et à un moindre coût. Cette analyse est hypothétique et basée sur de nombreuses présomptions pas toujours exactes, elle omet également une partie des coûts et ne tient pas compte d’une éventuelle réduction de frais liés à la maladie coronarienne à un stade avancé si elle avait été dépistée plus tôt. Néanmoins, elle met en exergue les limitations actuelles de notre connaissance de la rentabilité économique du dépistage chez les sujets diabétiques de type 2 asymptomatiques.
Tenant compte des modifications thérapeutiques susceptibles d’améliorer le pronostic des patients dépistés positifs décrites ci-dessus, des critères de sélection idéaux devraient permettre d’identifier des sujets à haut risque d’ischémie myocardique sévère.
Le consensus de l’ADA de 1998 proposait comme critère principal de sélection le nombre cumulatif de facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète avec un seuil de deux ou plus de deux pour justifier un dépistage d’ischémie myocardique (tableau 1). Diverses études ont désavoué ce principe de sélection. Dans l’étude prospective DIAD,9 522 patients diabétiques de type 2 asymptomatiques ont réalisé une scintigraphie myocardique perfusionnelle au repos et sous adénosine. La prévalence globale d’examens anormaux était de 22%. La répartition de la population en deux groupes en fonction du nombre de facteurs de risque (≤ 1 et ≥2) ne montre pas de différence de prévalence de résultats anormaux entre ces deux groupes. Les défects perfusionnels supérieurs à 5% se retrouvaient à une même fréquence dans les deux groupes. Toutefois, les atteintes perfusionnelles sévères (≥10%) étaient extrêmement rares (0,7%) et leur répartition entre les deux groupes n’est pas reprise dans l’article. Une étude menée par Scognamoglio et coll.8 a abouti aux mêmes constatations lors d’un dépistage systématique réalisé par échocardiographie de stress. L’absence de corrélation entre les facteurs de risque classiques et l’ischémie myocardique dans ces études est peut-être liée à l’absence de pondération des facteurs de risque en fonction de leur sévérité, de leur durée et de leur traitement éventuel. Dans l’étude DIAD,9 les seuls paramètres prédictifs d’un test anormal étaient l’existence d’une neuropathie autonome cardiaque (également associée à une probabilité accrue de défects perfusionnels ≥ 5%) et le sexe masculin.
Actuellement, il n’existe pas de critères bien définis permettant de déterminer un groupe de sujets à risque élevé d’ischémie myocardique. En l’absence de coronaropathie avérée, certaines caractéristiques cliniques (tableau 3) peuvent aider à identifier des patients à haut risque d’infarctus myocardique ou de décès d’origine cardiaque. Bien que ces facteurs ne soient pas spécifiquement prédictifs de l’ischémie inductible, ils garantissent une attention particulière pour l’identification des patients à haut risque d’événements coronariens. Certains d’entre eux ont été associés, dans différentes études et de façon inconstante, à un risque accru d’ischémie myocardique.
Les anomalies de l’ECG de repos de type onde Q, inversions profondes des ondes T ou bloc de branche gauche doivent donner lieu à une exploration à considérer plutôt comme l’évaluation d’anomalies objectivées que comme un dépistage. Cependant, les anomalies non spécifiques du segment ST-T sont prédictives d’ischémie induite chez les patients diabétiques asymptomatiques.7
L’examen considéré comme le gold standard en matière de détection de la maladie coronarienne reste l’angiographie coronaire.17 Cependant, il s’agit d’un examen invasif, onéreux et comprenant un certain risque de complications. Dès lors, cet examen ne peut être proposé dans le cadre d’un dépistage, mais sera réalisé pour étayer le diagnostic après un dépistage positif. Le dépistage sera, quant à lui, réalisé par une technique non invasive. Plusieurs techniques non invasives sont actuellement disponibles et peuvent être divisées en deux groupes :
les imageries fonctionnelles qui détectent les conséquences hémodynamiques de la maladie coronarienne ;
les imageries anatomiques qui détectent l’athérosclérose.
Parmi les examens fonctionnels de dépistage d’ischémie myocardique, le plus ancien est le test d’effort. L’ECG d’effort n’est pas l’examen le plus sensible d’une façon générale et sa précision diagnostique est faible chez le sujet diabétique.18 De plus, il est souvent difficile pour des patients diabétiques de compléter le test d’effort jusqu’à la fréquence cardiaque maximale attendue en raison de leurs comorbidités associées.
Les autres techniques fonctionnelles sont principalement la scintigraphie myocardique de perfusion et l’écho-cardiographie de stress, deux examens au cours desquels l’effort insuffisant peut être complété par un stress pharmacologique. Ces deux techniques ont été validées pour le dépistage de l’ischémie myocardique chez la personne diabétique.19 Le choix entre une scintigraphie et une écho-graphie dépend essentiellement de l’expérience locale.
Il faut cependant souligner que les images de scintigraphie myocardique de perfusion obtenues chez le patient diabétique présentent certaines différences par rapport aux examens réalisés chez des sujets non diabétiques et ne confèrent pas les mêmes valeurs pronostiques.
Premièrement, il existe des « faux positifs » scintigraphiques chez les patients diabétiques, c’est-à-dire des anomalies perfusionnelles scintigraphiques dont l’étendue et la sévérité laissent présager une atteinte coronaire plus importante que celle démontrée angiographiquement. Ces « faux positifs » reflètent probablement une dysfonction microvasculaire sous-jacente chez le sujet diabétique sous-estimée par la coronarographie conventionnelle.20
Deuxièmement, la stratification du risque de coronaropathie chez le patient diabétique sur la base des résultats scintigraphiques ou échographiques pose problème. On admet généralement qu’une étude (scintigraphique ou échographique) ne démontrant ni anomalie de repos ni ischémie chez la personne non diabétique prédit un risque annuel faible d’événements cardiaques (< 1%). Ce taux ne peut s’appliquer à la population diabétique.21 La conclusion de diverses études récentes est qu’il existe une grande difficulté à identifier les sujets diabétiques qui sont à faible risque d’événements cardiaques, indépendamment de la méthode d’imagerie utilisée. Les résultats suggèrent également qu’un examen de stress négatif prédit un relativement bon pronostic à court terme, mais que la valeur prédictive du test décline rapidement après deux ans. Les personnes diabétiques incapables de réaliser l’examen à l’effort sont à plus haut risque. Ceci peut s’expliquer par une prévalence accrue de coronaropathie chez les sujets incapables de réaliser l’effort, mais il peut également s’agir du reflet d’une haute fréquence de comorbidités.
Les imageries anatomiques non invasives évaluent l’athérosclérose par visualisation directe des artères coronaires et relèvent principalement du CT-scan et de l’IRM. Ces techniques sont en plein essor et ne sont pas encore disponibles dans tous les centres hospitaliers. Par ailleurs, leur valeur diagnostique doit encore être validée à grande échelle. Certaines techniques (EBCT : Electron beam computed tomography) permettent l’établissement d’un score de calcification coronaire. Dans la population générale, des études ont montré une bonne corrélation entre le score de calcification des artères coronaires et la mortalité dans les cinq ans.22 En particulier, l’absence ou un degré faible de calcification coronaire est associé à un taux de survie excellent. Plus le score de calcification augmente, plus la mortalité augmente. Toutefois, la valeur seuil de calcification coronaire conférant un risque accru n’a pas encore été établie. Peu de données sont disponibles à ce sujet chez le patient diabétique et des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si le score de calcification coronaire permet l’identification de patients diabétiques à haut risque.
Les résultats de la grande étude prospective DIAD (Detection of ischemia in asymptomatic diabetics) ont été présentés tout récemment au congrès de l’American diabetes association.23 Après un suivi de 4,8 années, cette étude a montré une incidence équivalente d’événements cardiaques dans le groupe de patients diabétiques de type 2, asymptomatiques et sans antécédents coronariens, ayant bénéficié d’un screening systématique avec un test d’imagerie de perfusion myocardique après injection d’adénosine (15/558) et dans le groupe n’ayant pas subi ce dépistage de l’ischémie silencieuse (16/561). Le dépistage s’était révélé positif chez 22% des patients évalués et le traitement qui s’en est suivi avait été laissé à l’appréciation du clinicien en charge du patient (traitement non détaillé par ailleurs dans le seul résumé actuellement disponible de cette étude). Plusieurs facteurs de risque d’événements cardiaques ont été confirmés comme le sexe masculin, la présence d’une artériopathie périphérique, le taux de cholestérol LDL, l’augmentation de la créatininémie ou encore l’atténuation de la tachycardie à l’orthostatisme (plaidant pour une neuropathie autonome). En fait, le taux d’événements cardiaques majeurs (infarctus ou décès) s’est avéré relativement bas dans les deux groupes (0,5% par an), sans doute en raison d’une prise en charge systématique de plus en plus performante des facteurs de risque coronarien chez le patient diabétique de type 2.
Le dépistage systématique de l’ischémie myocardique chez le patient diabétique de type 2 asymptomatique reste un sujet très controversé. La question reste ouverte quant aux mesures thérapeutiques potentiellement bénéfiques après un dépistage positif. En effet, nous ne possédons pas encore de données d’études cliniques randomisées dans lesquelles des sujets diabétiques de type 2 asymptomatiques dépistés positifs pour une ischémie sont randomisés vers un traitement médical optimalisé seul ou associé à une revascularisation. Peut-être l’étude BARI-2D15 pourra-t-elle nous éclairer prochainement sur ce sujet ? Les critères de sélection d’une population à haut risque restent mal définis. Ceux-ci devraient être précisés dans l’avenir par l’étude des données épidémiologiques disponibles et les résultats d’études prospectives à venir. Idéalement, une large étude clinique randomisée de dépistage versus pas de dépistage devrait permettre de déterminer l’efficacité éventuelle du dépistage en termes de morbimortalité et d’économie de soins de santé.24 Selon Diamond et coll.,16 la réalisation d’une telle étude nécessiterait la randomisation de 80 000 sujets suivis pendant cinq ans et le coût en serait énorme. A l’ère actuelle de l’escalade des coûts médicaux, il est difficile de soutenir un dépistage vaste de patients à risques intermédiaire et élevé. Jusqu’à la disponibilité de nouvelles données à ce sujet, le médecin devrait poser une décision de dépistage sur la base principalement de son jugement clinique et ne pas oublier de mettre en place un traitement agressif des facteurs de risque cardiovasculaire chez tout patient diabétique.
Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais et en français depuis 1998 dans le domaine de la diabétologie, de la cardiologie et de la radiologie. Les articles ont été inclus dans la liste des références s’ils couvraient les sujets suivants : enjeux économiques du diabète de type 2, dépistage de l’ischémie myocardique chez le sujet diabétique de type 2, bénéfices de la revascularisation chez le sujet diabétique de type 2, moyens de dépistage de l’ischémie myocardique chez le sujet diabétique, valeur pronostique des examens de dépistage, aspects économiques du dépistage. Les deux mots clés principaux utilisés pour la recherche étaient « type 2 diabetes » et « occult CAD ».
> Un dépistage systématique de l’ischémie myocardique chez le sujet diabétique de type 2 n’est pas recommandé actuellement
> Les patients présentant des symptômes d’angor ou de dyspnée et les patients ayant un électrocardiogramme de repos anormal doivent être explorés
> Tout sujet diabétique de type 2 nécessite une prise en charge agressive des facteurs de risque cardiovasculaire