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Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement de choix de l'sophagite peptique. Un traitement de maintien est indiqué en présence d'une récidive rapide de la symptomatologie à l'arrêt du traitement. Un IPP prescrit à demi-dose standard ou un traitement standard à la demande, permet habituellement de contrôler les symptômes chez la majorité des patients.En cas d'ulcère gastro-duodénal H. pylori+, un traitement éradicateur durant une semaine est suffisant pour obtenir la guérison : le traitement recommandé associe un inhibiteur de la pompe à protons à double dose + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j).Les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 sont moins toxiques pour le tractus digestif que les AINS non sélectifs. En cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal, nous recommandons un traitement prophylactique par inhibiteur de la pompe à protons.
Traitement de la phase aiguë
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent, depuis leur introduction dans les années quatre-vingt, le traitement de choix de l'sophagite peptique.
A doses équivalentes (oméprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, rabéprazole 20 mg et ésoméprazole 40 mg), les IPP ont une efficacité similaire pour une faible toxicité.1,2
Une étude multicentrique américaine randomisée en double aveugle a comparé l'efficacité du lansoprazole à celle de l'ésoméprazole chez 5241 patients souffrant d'sophagite érosive de sévérité comparable. Le taux de guérison endoscopique est de 75,1% et 79,4% à quatre semaines, et de 88,8% et 92,6% à huit semaines avec le lansoprazole 30 mg et l'ésoméprazole 40 mg respectivement.3
La maladie par reflux gastro-sophagien (RGO) est une affection chronique et récidivante nécessitant souvent plusieurs cures d'IPP.
Le traitement de maintien est indiqué en présence d'une récidive rapide de la symptomatologie à l'arrêt du traitement. Un IPP prescrit à demi-dose standard (oméprazole 20 mg, lansoprazole 15 mg, pantoprazole 20 mg, rabéprazole 10 mg, ou ésoméprazole 20 mg) ou un traitement standard à la demande (ésoméprazole 20 mg,) permet habituellement de contrôler les symptômes chez la majorité des patients.
Talley et coll. comparent l'ésoméprazole 20 mg, l'ésoméprazole 40 mg et un placebo prescrit «à la demande» pendant six mois, chez 721 patients dont la symptomatologie de reflux a récidivé, ceci, en l'absence de lésion endoscopique. Cette stratégie est efficace chez plus de 90% des patients avec l'ésoméprazole 20 ou 40 mg, et a nécessité en moyenne 1 cp /j tous les trois jours. Il n'y a pas de différence significative entre les deux dosages.4 Une étude de coût-efficacité compare trois stratégies en cas de récidive de la symptomatologie dans les six mois qui suivent l'arrêt du traitement IPP : 1) ésoméprazole 20 mg «à la demande», 2) oméprazole 20 mg 1 cp/j pendant 4 semaines après chaque récidive, 3) oméprazole 1 cp/ j en continu dès la première récidive. Dans cette étude, l'ésoméprazole «à la demande» semble la stratégie la plus efficace et la plus économique pour le contrôle des symptômes.5
La supériorité des inhibiteurs de la pompe à protons par rapport aux anti-H2 dans la guérison de l'sophagite peptique, et dans le contrôle des symptômes du RGO est confirmée depuis longtemps et ne fait presque plus l'objet d'études.6
Les antagonistes des récepteurs H2 ont été proposés pour bloquer le Nocturnal Gastric Acid Breakthrough des Anglo-Saxons, qui correspond à l'augmentation de l'acidité gastrique nocturne apparaissant dès la 7e heure qui suit la 2e dose d'IPP. Ce phénomène est observé chez près de 80% des patients qui reçoivent deux doses quotidiennes d'IPP ; l'administration d'un anti-H2 le soir, permettrait de normaliser le pH gastrique nocturne.7 Une étude pH-métrique effectuée chez 16 patients souffrant d'une maladie par reflux et 18 volontaires contrôles vient de démontrer que l'effet de l'anti-H2 sur l'acidité gastrique nocturne se limite au moment de l'introduction de l'anti-H2. Après quatre semaines, la ranitidine (300 mg) donnée au coucher ne permet plus de diminuer l'acidité gastrique. Il existe donc une adaptation (tolerance des Anglo-Saxons) de la production d'acide gastrique, malgré la présence de l'anti-H2.8
L'effet des procinétiques dans la maladie par reflux gastro-sophagien reste controversé. Une étude contrôlée montre que le cisapride (4 x 10 mg) diminue de façon significative les relaxations transitoires du sphincter sophagien inférieur durant le sommeil et augmente le tonus sphinctérien sans avoir d'effet sur la vidange gastrique, chez dix patients souffrant de RGO.9
Une autre étude randomisée chez 30 patients n'a par contre pas montré de différence significative du cisapride 20 mg 2x/j par rapport au placebo, sur le péristaltisme sophagien ni sur le tonus du sphincter sophagien et donc sur la clairance sophagienne.10
Le baclofène, un GABA-agoniste, diminue la fréquence des relaxations transitoires du sphincter sophagien inférieur. Mais seules quelques études préliminaires ont été publiées sur cette substance prometteuse dans la thérapie du reflux gastro-sophagien.11,12
Reflux gastro-sophagien et infection par H. pylori (Hp)
Chez les patients souffrant d'une maladie de reflux gastro-sophagien et d'une infection à Hp en l'absence d'ulcère gastro-duodénal, de gastrite atrophique ou de lymphome MALT et qui ne nécessitent pas de traitement chronique par IPP, nous recommandons de ne pas éradiquer Hp. Chez les patients souffrant d'une maladie de reflux gastro-sophagien et d'une infection à Hp qui nécessitent un traitement chronique par IPP, nous recommandons d'éradiquer préalablement Hp.
La relation entre la maladie de reflux gastro-sophagien et Hp reste complexe et encore mal comprise.13 Plusieurs études des dernières années tendent à démontrer que l'éradication d'Hp n'augmente pas le risque de développer une maladie de reflux gastro-sophagien.
Traitement chirurgical de la maladie de reflux
Le traitement chirurgical de la maladie de reflux n'est pas le traitement de choix. Sur la base des données, nous proposons d'informer les patients désireux de subir une fundoplicature qu'une récidive de la symptomatologie de reflux n'est pas inhabituelle et que l'intervention ne permettra peut-être pas l'arrêt complet du traitement médicamenteux au long cours. La prévention du cancer n'est pas une indication acceptable au traitement chirurgical. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'intolérance aux inhibiteurs de la pompe à protons ou lorsque des doses toujours plus importantes sont nécessaires pour contrôler les symptômes. Plus rarement, l'indication opératoire peut être posée si un volume important de reflux est à l'origine d'un inconfort qui n'est que partiellement amélioré par un traitement antisécréteur. La chirurgie peut aussi être proposée pour certains symptômes extradigestifs, surtout ceux qui répondent à de hautes doses d'IPP et pour lesquels le rapport avec la maladie de reflux est bien documenté. Avant de proposer un traitement chirurgical en raison de l'échec du traitement médicamenteux, le diagnostic de maladie de reflux doit être réévalué ; la non-réponse aux IPP prédit aussi un résultat peu satisfaisant du traitement chirurgical.
Le traitement chirurgical de la maladie de reflux fournit des meilleurs résultats que le traitement médical concernant le contrôle des symptômes de reflux.14,15 Toutefois, après un suivi moyen de dix ans, jusqu'à 60% des patients opérés auront, de nouveau, recours à un traitement médical continu.16 En évaluant les coûts engendrés par le traitement chirurgical et médical pendant une période de cinq ans, la chirurgie anti-reflux se révèle plus coûteuse.17 Les techniques à ciel ouvert et par voie laparoscopique fournissent des résultats comparables. Une étude randomisée comparant ces deux approches a été interrompue prématurément en raison d'une incidence élevée de dysphagie chez les patients opérée par laparoscopie.18 Toutefois, deux larges séries publiées plus récemment montrent des résultats à long terme (suivi de cinq ans) tout à fait satisfaisants avec la technique laparoscopique.19,20 La possibilité d'une approche laparoscopique ne doit cependant pas influencer l'indication à la chirurgie anti-reflux.
Les patients qui présentent des troubles moteurs sophagiens pourraient être plus à risque de développer une dysphagie postopératoire que ceux avec une motilité normale ; il paraît donc raisonnable de leur proposer une approche «sur mesure» en confectionnant un montage anti-reflux moins serré. Pour valider ou infirmer ce concept, une étude allemande prospective a randomisé 200 patients à subir une fundoplicature laparoscopique soit selon la technique de Nissen (360°), soit selon Toupet (270°). Dans les deux groupes, la moitié des patients présentaient une motilité sophagienne normale alors que l'autre moitié souffrait de troubles moteurs. Après un suivi de quatre mois, l'efficacité des deux techniques opératoires était comparable, de même que la satisfaction des patients. La dysphagie était plus fréquente dans le groupe opéré selon Nissen (30% vs 11%) indépendamment de la motilité préopératoire. Les auteurs préconisent donc de favoriser la technique selon Toupet sans tenir compte de la présence ou de l'absence de troubles moteurs préopératoires.21,22
Allen et coll. ont évalué les résultats du traitement chirurgical chez 348 patients avec une symptomatologie de reflux typique et chez 136 patients avec des symptômes respiratoires au premier plan. L'amélioration du pyrosis et de la qualité de vie était semblable dans les deux groupes. Parmi les patients avec une toux chronique, 54% ne présentaient plus cette plainte après la fundoplicature et 31% supplémentaires se sont trouvés améliorés. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les patients avec un pyrosis associé ou une toux considérée comme importante. La réponse de la toux à un traitement par un inhibiteur de la pompe à protons de même qu'un test de provocation positif lors de l'instillation d'acide dans l'sophage distal (test de Bernstein) étaient d'autres éléments prédicteurs d'une réponse favorable à la fundoplicature. La pH-métrie préopératoire n'avait pas de valeur dans cette étude.23
L'acide et les sels biliaires semblent avoir un rôle synergique dans le développement de l'sophage de Barrett et dans la carcinogenèse du bas sophage.24,25 La fundoplicature diminue l'exposition de la muqueuse sophagienne à ces deux facteurs alors que le traitement médical n'agit que sur la sécrétion acide. Malgré ceci, le traitement chirurgical de la maladie de reflux ne diminue pas le risque carcinologique comme l'a montré une importante étude scandinave qui porte sur une cohorte de 67 000 patients souffrant d'une maladie de reflux et sur 11 000 patients ayant subi une fundoplicature, ce qui correspond pratiquement à 100% des patients suédois opérés pour un reflux durant les trente dernières années. Dans cette étude, le reflux gastro-sophagien est fortement associé à l'adénocarcinome de l'sophage et ce risque est même plus important chez les patients opérés.26
En cas d'ulcère duodénal Hp+, un traitement éradicateur durant une semaine est suffisant pour obtenir la guérison : le traitement recommandé associe un inhibiteur de la pompe à protons à double dose + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j).
Il est bien établi que l'infection à Hp constitue la principale cause d'ulcère gastro-duodénal et que son éradication réduit le risque de récidive.27 Dans une étude randomisée portant sur un collectif de 446 patients souffrant d'un ulcère duodénal (UD) Hp+, les auteurs ont comparé l'efficacité d'un traitement associant ésoméprazole (2 x 20 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) pendant une semaine à celle d'un traitement associant oméprazole (2 x 20 mg/j) + amoxicilline (2 x 1 g/j) et clarithromycine (2 x 500 mg/j) pendant une semaine, suivi d'une cure d'oméprazole (20 mg/j) pendant trois semaines. Les taux de guérison et d'éradication d'Hp ont été identiques dans les deux groupes avec des valeurs de 94% vs 96% et 86% vs 90%.28 Une triple thérapie basée sur le rabéprazole (2 x 10 mg/j) est aussi efficace que celle utilisant l'oméprazole (2 x 20 mg/j).29 Une réduction de moitié de la posologie de la clarithromycine (2 x 250 mg/j) ne paraît pas influencer l'efficacité du traitement.30 D'une étude comparant l'efficacité d'une triple thérapie composée d'amoxicilline, de clarithromycine et de sucralfate (3 x 1 g/j pendant une mois) durant une semaine à celle comprenant du pantoprazole (2 x 40 mg/j pendant une semaine puis 40 mg/j pendant trois semaines), il ressort que le taux de guérison est identique (100%) avec un taux d'éradication de 76% vs 86%.31 Une étude chinoise a comparé l'efficacité d'une triple thérapie associant ranitidine avec citrate de bismuth (2 x 350 mg/j) + furazolidone (2 x 100 mg/j) et amoxicilline (2 x 1 g/j) ou tétracycline (2 x 500 mg/j) pendant une semaine ; le taux d'éradication a été de 85 vs 91%.32
Les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 sont moins toxiques pour le tractus digestif que les AINS non sélectifs. En cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal, nous recommandons un traitement prophylactique par inhibiteur de la pompe à protons.
Pour des patients ayant déjà souffert d'un ulcère gastrique et traités par AINS, le lansoprazole (15 ou 30 mg/j) et le misoprostol (800 mg/j) s'avèrent aussi efficaces pour la prévention de la récidive puisqu'un ulcère a été retrouvé chez 20, 18 et 17% des patients vs 49% dans le groupe placebo. Le misoprostol est toutefois moins bien toléré.33 D'une étude portant sur un collectif de 123 patients traités par de faibles doses d'aspirine et qui ont développé un ulcère gastro-duodénal, il ressort qu'après guérison de l'ulcère et éradication d'Hp, le lansoprazole (30 mg/j) permet de réduire le risque de récidive à un taux de 1,6% à un an vs 14,8%.34 Dans une étude portant sur un collectif de 692 patients souffrant d'un ulcère gastrique et traités par AINS, les auteurs ont déterminé l'influence d'Hp sur la guérison suite à un traitement de lansoprazole (15 ou 30 mg/j) ou de ranitidine (2 x 150 mg/j) pendant deux mois : le taux de guérison était plus grand chez les patients Hp+ : 70 vs 61%. Sans tenir compte du status Hp, le lansoprazole prescrit à 15 ou 30 mg était plus efficace que la ranitidine avec un taux de guérison de : 66 vs 74 vs 50%.35 Plusieurs questions restent pour l'heure sans réponse : l'éradication d'Hp prévient-elle le risque de développer un ulcère sous AINS ? Faut-il éradiquer Hp chez les patients souffrant d'un ulcère et traités par AINS ? Si oui, quel est le meilleur moment de l'éradication ? Une étude américaine confirme que le rofécoxibe (Vioxx® : 25 mg/j ou 50 mg/j), un inhibiteur sélectif de la cyclo-oxygénase 2, est moins toxique pour le tractus digestif que l'ibuprofène (2,4 g/j) avec, à trois mois, un taux d'ulcère gastro-duodénal de 4,7 vs 8,1 vs 28,5% pour les patients sans antécédent d'ulcère et de 10,9 vs 18,9 vs 36,2% pour ceux avec antécédent d'ulcère. Le status Hp ne joue aucun rôle.36
Les techniques d'hémostase endoscopique constituent le traitement de premier choix. Leur efficacité est renforcée par l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons par voie intraveineuse à dose standard.
Bien que l'hémorragie se tarisse spontanément dans 70 à 80%, elle peut représenter un risque vital pour les autres patients. Les techniques d'hémostase endoscopique permettent de réduire la mortalité et la morbidité, constituant ainsi le traitement de premier choix. L'une des techniques consiste à injecter de l'adrénaline au voisinage du vaisseau. Une étude comparant l'efficacité de petits (5-10 ml) vs de gros (13-20 ml) volumes de solution d'adrénaline 1 : 10 000 révèle que l'injection de gros volumes (en moyenne, 16,5 ml) permet une meilleure efficacité avec un taux de récidive de 15 vs 31%.37 L'inhibition de la sécrétion acide gastrique associée aux techniques d'hémostase endoscopique permet de réduire davantage le risque de récidive. Une dose standard d'oméprazole (20 mg/j i.v. pendant trois jours) s'avère aussi efficace que de hautes doses (80 mg bolus i.v. puis perfusion de 8 mg/h pendant trois jours).38