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Verbrennungen
Fallbeispiel
Am frühen Abend eines Sommerwochenendes wird Ihr RTW notfallmäßig in ein ländliches Wohngebiet beordert. Die Notfallmeldung lautet "Verbrennungsunfall beim Grillen/Patient männlich, ca. 27 Jahre alt, ansprechbar, vermutlich großflächige Verbrennungen. Notarzt Ebenfalls unterwegs."
Bei Ihrer Ankunft am Notfallort werden Sie von einer sehr aufgebracht wirkenden Frau eingewiesen und in einen großen Garten geführt, in dem eine offensichtlich gut besuchte Grillparty stattgefunden hat. Der am Boden liegende Verletzte wird von mehreren Menschen umringt, ein Mann kühlt die offensichtlich verbrannten Hautareale an Rücken und Nacken des Patienten mit Mineralwasser.
Der erste Überblick über das Notfallgeschehen ergibt einen männlichen Patienten, Ende 20, ansprechbar, verbrannte Hautareale an Rücken, Nacken, Oberarmen und Händen; starke Schmerzen. Keine weiteren Verletzten. Auf Ihre Frage, wie denn das passiert sei, antwortet der Ersthelfer, dass sein Freund beim Spielen mit dem Hund im Rückwärtslauf über den Griller gestolpert und in der Folge rückwärts in, am Boden liegende, glühende Kohle gefallen sei.
Was sind Ihre ersten Maßnahmen? Wie bestimmen Sie Tiefe und Ausdehnung der Verbrennungen?
Epidemiologie
Im mitteleuropäischen Raum zieht sich jede 5. Person im Laufe ihres Lebens eine behandlungsbedürftige Verbrennung zu. In Deutschland werden pro Jahr etwa 355.000 Menschen von niedergelassenen Ärzten wegen Verbrennungen behandelt.
In den eigens eingerichteten deutschen Schwerverbranntenzentren wurden 1997 1082 Patienten behandelt. Diese hatten eine verbrannte Körperoberfläche von durchschnittlich 26,1% und 18,6% dieser Patienten erlagen ihren Verbrennungen.
Auf die österreichische Einwohnerzahl umgelegt, dürften diese Zahlen etwa ein Zehntel der deutschen Angaben erreichen.
Übersicht über die Anatomie der Haut
Die Haut besteht aus 3 Schichten. Die oberflächlichste ist die dünne Oberhaut (Epidermis), welche aus mehreren eng miteinander verbundenen Zelllagen (Epithel) besteht. Darunter folgt die Lederhaut (Dermis). Die Lederhaut enthält das Gefäß- und Kapillarnetz der Haut und die Nerven. In die Dermis sind auch die Haare in Epitheleinstülpungen von der Epidermis eingebettet. Im Falle einer Verbrennung der Epidermis können von diesen "Epithelinseln" neue Zelllagen aussprossen und eine Neubildung der Epidermis und somit eine Abheilung der Verbrennung mit nur geringer Narbenbildung herbeiführen.
Die Ober- und Lederhaut werden von der fettreichen Unterhaut (Subcutis) an den darunter liegenden Geweben (z.B. Muskeln) verankert.
Schweregrad der Verbrennung
Der Schweregrad einer Verbrennung wird von der Tiefenausdehnung der Verbrennungswunde (Verbrennungsgrad) und vom Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche bestimmt. Die Größe der betroffenen Körperprüfung wird in Prozent der Gesamtkörperoberfläche angegeben.
Tiefenausdehnung einer Verbrennung, Verbrennungsgrad
Man kann Verbrennungen in 4 Grade einteilen, die sich aus der Tiefenausdehung der betroffenen Hautschichten ergibt.
Verbrennungen 1. Grades betreffen nur die oberflächlichsten Hautschichten, die Epidermis. Sie sind durch Hautrötung wie bei einem Sonnenbrand und Schmerzen gekennzeichnet. Sie heilen ohne Narben ab und stellen auch bei großflächiger Ausdehnung keine vitale Bedrohung für den Patienten dar.
Verbrennungen 2. Grades werden wiederum in oberflächliche (2a) und tiefe (2b) Formen unterschieden.
Bei der 2a-Verbrennung ist die gesamte Epidermis und das obere Drittel der Dermis verbrannt. Zweitgradige Verbrennungen sind neben der Rötung durch Blasen und heftigste Schmerzen gekennzeichnet. Über die Blasen kommt es zu starken Plasmaverlusten. Wegen der in der Tiefe verbliebenen "Epithelinseln" , heilen diese Verbrennungen bei richtiger Behandlung in 10-14 Tagen nahezu narbenfrei ab.
Bei der 2b-Verbrennung reicht der Schaden bis in die tiefen Anteile der Dermis, d.h. nur wenige "Epithelinseln" bleiben stehen, sodass eine Neubildung des Epithels, wenn überhaupt, nur sehr langsam, unter Umständen über Monate, und mit starken Narbenbildung erfolgt. Bei dieser Verbrennungsform ist manchmal keine Blasenbildung zu beobachten. Dafür ist Krankheitskeimen der Weg ins tiefere Wundgebiet geebnet, weil die oberflächlichen Hautschichten ihre Barrierefunktion nicht mehr ausüben können. Der Wundgrund ist rot-fleckig mit weißen Arealen und eher trocken.
Bei Verbrennungen 3. Grades sind sowohl Epidermis, Dermis und Teile der Subcutis bis zu den Muskelfaszien verbrannt. Charakteristisch ist die fehlende Schmerzempfindung an der Wundoberfläche bei drittgradigen Verbrennungen. Eine Heilung geht immer mit schwerster Narbenbildung einher. Verbrennungen 3. Grades sind präklinisch oft nicht von tiefen zweitgradigen Verbrennungen zu unterscheiden.
Verbrennungen 4. Grades (Verkohlung) sind durch eine tiefreichende Zerstörung von Muskeln, Sehnen und Knochen gekennzeichnet. Sie treten vor allem bei Hochspannungsunfällen auf. Die betroffenen Körperregionen müssen ausgeschnitten und entfernt werden.
Flächenausmaß der Verbrennung
In aller Regel handelt es sich um Mischbilder oberflächlicher und tiefer Verbrennungen, wodurch die Einschätzung des Schweregrades der Verbrennung am Notfallort erschwert wird.
Der wichtigste Parameter hinsichtlich der Erstmaßnahmen ist die Einschätzung der verbrannten Körperoberfläche. Eine orientierende Abschätzung der verbrannten Körperoberfläche ermöglicht die sogenannte "Neuner-Regel". Dabei wird die Körperoberfläche des Erwachsenen in Areale von 9%-Einzelflächen aufgeteilt. Die Handfläche des Patienten stellt etwa 1% der Körperoberfläche.
Die Beurteilung sowohl des Verbrennugsgrades auch als der Flächenausdehnung ist für den Unerfahrenen schwierig. Eine möglichst exakte Beurteilung ist nur möglich, wenn man den Patienten komplett entkleidet und alle Körperregionen inspiziert.
Die Tiefe der Verbrennung wird vom Unerfahrenen eher unterschätzt, die Flächenausdehnung hingegen eher überschätzt. Man sollte den Unfallhergang beachten. Verbrühungen sind in der Regel oberflächlicher als Flammenverbrennungen. Stromverletzungen müssen als tief gelten, auch wenn sie sich nur oberflächlich darstellen. Auch der Schmerz ist nicht immer ein verläßliches Kriterium die Tiefenausdehnung einer Verbrennung exakt zu beurteilen.
Pathophysiologie
Die Hitzeeinwirkung schädigt den Organismus auf 2 Wegen.
Zuerst kommt es zu einer lokalen Schädigung am Ort der Verbrennung. Haut wird zerstört, es entsteht eine Verbrennungswunde; auf Zellebene kommt es zu Denaturierung von Eiweißen, die für Struktur und Funktion der Zellen wichtig sind. Es kommt zu Störungen der Durchblutung der lokalen Hautgefäße (Mikrozirkulationsstörungen). Dies hat einen ausgeprägten Flüssigkeits- und Eiweißaustritt aus den geschädigten Gefäßen zur Folge.
Die Haut ist aufgrund ihres hohen Wassergehaltes ein schlechter Wärmeleiter. Allerdings erfolgt auch die Abgabe der einmal aufgenommenen Wärme entsprechend langsam, sodass es zum Phänomen des "Nachbrennens" kommt. Die Hitzeweinwirkung im Gewebe hält dabei wesentlich länger an, als die Dauer der äußeren Einwirkung. Die thermische Schädigung der Haut schreitet auch nach Beendigung der äußerlichen Hitzeeinwirkung fort.
Abhängig vom Ausmaß der Verbrennung kommt es neben dieser lokalen Schädigung zu einer den ganzen Körper betreffenden Reaktion, deren Einzelreaktionen und Folgen man als Verbrennungskrankheit zusammenfassen kann. Dabei werden unterschiedliche Botenstoffe und Eiweiße mit verschiedenen Funktionen ausgeschüttet, die eine Entzündungsreaktion des ganzen Körpers hervorrufen. Heute bezeichnet man dieses Syndrom auch als "Systemic inflammatory Response Syndrome" (SIRS). Im Verlauf des SIRS können abhängig von der Ausprägung verschiedene Organe, die von der Verbrennung primär keinen Schaden erlitten haben, einbezogen werden. Betroffen sind Lunge, Niere, Leber, Darm, zentrales Nervensystem, aber auch Herz und Blut. Alle diese Organe können, mehr oder weniger stark ausgeprägt, kurzfirstig oder endgültig, ihre Funktion versagen. Das SIRS geht dann nach Tagen oder Wochen, oft verkompliziert durch eine hinzutretende Infektionskrankheit oder Sepsis, in ein sog. Multiorganversagen über. Das Ganzkörperentzündungssyndrom und Multiorganversagen sind die führenden Todesursachen bei Schwerbrandverletzten. SIRS und Multiorganversagen sind jedoch keine spezifischen Reaktionen auf Verbrennungen, sondern können im Rahmen aller schweren Traumata, v.a Polytraumata, auftreten.
Hämodynamische Auswirkungen der Verbrennung
Über die geschädigte Haut gehen große Mengen Blutplasma verloren. Es entsteht im Bereich der geschädigten Haut, bei großflächigen Verbrennungen jedoch auch in allen anderen Bereichen, einschließlich der inneren Organe, ein Ödem (Flüssigkeitsansammlung in Geweben, wo eigentlich keine, oder nur wenig Flüssigkeit sein sollte). Eine direkte Folge dieser Ödembildung ist ein Volumenmangel in den Gefäßen.
Sind mehr als 15% der Körperoberfläche (KOF) eines Erwachsenen verbrannt, so muss man mit einem hypovolämischen Schock rechnen. Bei Kindern besteht diese Gefahr ab 8-10% verbrannter KOF. Schock und Ganzkörperentzündungssyndrom verstärken und unterhalten einander gegenseitig.
Das Inhalationstrauma
Bei etwa einem Drittel der höhergradig Verbrannten liegt zusätzlich ein Inhalationstrauma vor. Diese Begleitverletzung trägt erheblich zur hohen Sterblichkeit von Verbrennungsopfern bei.
Die Inhalation von Flammen oder heißer (eventuell feuchter) Luft führt zu thermischen Schäden an den Atemwegen, wobei Flammen vor allem die oberen Atemwegen (Mund, Nase, Rachen, ev. Kelhkopf) und heiße Luft eher die unteren Atemwege (Luftröhre, kleine Bronchien) schädigt.
Oft erhärtet der Unfallmechanismus (Anamnese!) den Verdacht auf ein Inhalationstrauma. Weitere Hinweise während der präklinischen Versorgung sind Gesichtsverbrennungen im Mund- und Nasenbereich, Verbrennungen in der Mundhöhle und Atemnot bzw. -insuffizienz.
Bei unvollständiger Verbrennung entsteht Kohlenmonoxid (CO). CO besitzt eine 220-fach höhere Affinität zu Hämoglobin (= normalerweise O2-transportierendes Molekül in den roten Blutkörperchen) als Sauerstoff (O2) selbst. Somit kommt es zu einer Verdrängung von O2 und einer Bindung von CO an das Hämoglobinmolekül. Die Folge ist eine Kohlenmonoxid-Vergiftung.
Komplikationen eines Inhalationstraumas sind Lungenentzündung (Pneumonie) und Lungenversagen. Beides kann die Genesung von Brandverletzten weiter erheblich verkomplizieren, indem sie zum Ganzkörperentzündungssyndrom und Multiorganversagen beitragen.
Die präklinische Versorgung von Verbrennungen
Gemäß den Regeln der Notfallmedizin ist auch bei Notfällen mit Verbrannten primär auf den Selbstschutz des Rettungsteams zu achten. Eine Bergung des Verunglückten ist nur dann vom Rettungspersonal durchzuführen, wenn keine unmittelbare Gefahr durch noch existentes Feuer oder Rauch besteht. Die extreme Hitze und das hochgiftige Rauchgas, welche bei Wohnungs- Zimmer- oder Gebäudebränden entstehen, sind eine sehr oft unterschätzte Gefahr für die Helfer. Aber auch mögliche Folgen eines Brandes wie Explosions- oder Einsturzgefahr sind in die Überlegungen einer Bergung durch das Notfallteam mit zu berücksichtigen. Handelt es sich um mehrere Verletzte, so steht die Triage und die damit verbundenen organisatorischen Maßnahmen am Anfang der Versorgung.
Die ersten Maßnahmen zielen allesamt darauf ab, die thermische Schädigung zu stoppen und den Schaden zu begrenzen
Noch brennende, glimmende oder glühende Kleidungsstücke am Patienten müssen umgehend gelöscht werden.
Der Patient soll sich am Boden wälzen, die Flammen mit Decken erstickt werden. Synthetische Materialien sollten hierfür nicht verwendet werden, da die Gefahr besteht, dass diese in die Haut "einbrennen" und die Verbrennung verschlimmern. Im Idealfall ist ausreichend Wasser oder ein Feuerlöscher vorhanden. Manche Feuerlöscher sind für das Löschen brennender Personen nicht geeignet. Bei den betroffenen Feuerlöschern sollte ein entsprechender Vermerk angebracht sein. Die gängigen Pulverlöscher sind jedoch bedenkenlos auch bei Personenbränden einsetzbar. Die möglicherweise hervorgerufenen Reizerscheinungen an Augen, Haut und Atemwegen klingen spontan wieder ab und stehen in keinem Verhältnis zum Nutzen des Einsatzes eines Pulverlöschers. Vorsichtshalber sollte man den Löschstrahl vom Gesicht des Patienten fernhalten. Nach dem Ablöschen des Patienten sollte die Kleidung möglichst vollständig entfernt werden. Einerseits verhindert man damit einen Wärmestau, welcher das "Nachbrennen" verstärken würde, andererseits kann man nur bei vollständig entkleidetem Patienten das gesamt Ausmaß der Verbrennung erfassen. Ist die Kleidung mit der Brandwunde verklebt, so müssen diese Stellen sorgfältig umschnitten werden.
Auf die Vitalfunktionen ist auch bei Verbrennungen vorrangig Augenmerk zu legen. Grobes Einschätzen des Bewusstseinszustandes, der Atmung und des Kreislaufes und die daraus resultierenden lebensrettenden Sofortmaßnahmen, wie z.B. CPR sowie die essentielle Erfassung von Begleitverletzungen (innere Verletzungen, Frakturen) müssen jedenfalls vor weiteren Behandlungsschritten, wie z.B. die Beurteilung der Verbrennungsausdehnung oder die Kaltwasseranwendung erfolgen.
Beim Vorliegen einer Bewusstlosigkeit, einer Schocksymptomatik, bei schweren Begleitverletzungen bis hin zum Polytrauma, speziell jedoch beim Auftreten von Atemproblemen bei Inhalationstrauma bzw. Verbrennungen im Gesichtsbereich muss eine vorzeitige Intubation in Betracht gezogen werden. Die Inspektion des Mund-Rachen-Raumes des Verunglückten gibt Aufschluss über ein mögliches Inhalationstrauma (stärkere Ödeme vorhanden?). Aber auch rußige Verfärbung um Mund und Nase sind ein Hinweis auf das Vorliegen eines solchen. Der positive Befund kann die Entscheidungsfindung zur Intubation erleichtern. Die Beatmung mit reinem Sauerstoff besitzt neben der therapeutischen Komponente auch vorbeugenden Charakter zur Verhinderung eines ARDS. Auch nicht intubierten Verbrennungsopfern soll Sauerstoff über eine Maske verabreicht werden.
Erst wenn die Vitalfunktionen sichergestellt sind, kann mit einer Kaltwasserbehandlung begonnen werden. Die betreffenden Körperstellen werden idealerweise mit ca. 15 - 20°C kaltem Wasser bis zum Eintreten einer Schmerzlinderung abgebraust. Die durch die Verbrennung geschädigte Haut ist nicht mehr in der Lage, thermoregulatorisch zu wirken, die Gefahr einer Unterkühlung des Patienten ist deshalb ungleich größer. Die Kaltwasseranwendung bewirkt neben der Schmerzlinderung auch eine Unterbrechung der weiteren Hitzeeinwirkung und somit ein Sistieren der Verbrennungstiefe und -ausdehnung. Im Anschluss an die Kaltwasserbehandlung müssen die verbrannten Körperstellen steril abgedeckt werden. Eine Vielzahl an Spezialverbänden für Verbrennungen ist im Handel erhältlich. Diese reichen von gelgetränkten sterilen Verbänden bis hin zu keimfreien Ganzkörpertüchern, die vor der Anwendung mit Aqua bidest durchtränkt werden müssen und somit ebenfalls einen kühlenden Effekt erzielen. Einige Produkte beinhalten zusätzliche antiseptische Substanzen, um einer Keimbesiedelung der verletzten Areale vorzubeugen. Für die präklinische Versorgung wesentlich ist jedoch, dass die Brandwunde steril abgedeckt wird, und dass das verwendete Verbandsmaterial nicht mit der Wunde verklebt.
Von besonderer Bedeutung bei der Behandlung von Brandverletzungen ist die Volumentherapie. Bei allen Verbrennungen besteht ein mehr oder minder ausgeprägtes Volumendefizit, welches es zu kompensieren gilt. Grundvoraussetzung für diese parenterale Volumentherapie sind ein oder mehrere großlumige, periphervenöse Zugänge, bevorzugt im Bereich gesunder Haut, die gut fixiert werden. Sind intakte Hautareale nur schwer ausmachbar, kann der periphere Zugang auch über verbrannter Hautbezirke erfolgen. Zentralvenöse Zugänge sollten nach Möglichkeit nur im Bereich gesunder Haut angelegt werden, da andernfalls mit frühen Infektionen zu rechnen ist.
Im Rettungsdienst als Infusionslösung der Wahl bei Verbrennungen dient die Ringer-Laktat-Lösung oder ähnliche Elektrolytlösungen. Auf Plasmaexpander ist in den ersten 24 h gänzlich zu verzichten, da diese, aufgrund der durch die Verbrennung geschädigten Gefäße, eine zusätzliche Verstärkung des Verbrennungsödems bewirken und nachhaltig Lunge und Niere schädigen. Kolloidale Lösungen finden demnach erst zu einem späteren Behandlungsstadium (2. Tag) Anwendung, wenn davon ausgegangen werden kann, dass sich die geschädigten Gefäße regeneriert haben. Zu diesem Zeitpunkt bewirken sie sogar eine Beschleunigung des Rückganges des Verbrennungsödems.
Bezüglich Volumenmenge gilt als Richtwert die Parkland-Formel modifiziert nach Baxter:
4ml x Körpergewicht x % verbrannte Körperoberfläche=Volumenmenge für 24 h
Dabei soll die Hälfte der errechneten Menge innerhalb der ersten 8 h verabreicht werden, der Rest aufgeteilt auf die restlichen 16 h.
Für einen 80 kg schweren Patienten mit 30 % verbrannter Körperoberfläche ergibt sich für die erste Stunde (Notarztdienst) also eine Menge von 600 ml. Diese Formel ist nur als Anhaltspunkt zu sehen. Die genaue Überwachung der genügenden Flüssigkeitszufuhr ist Aufgabe der Intensivmediziner und erfolgt anhand klinischer Parameter. Aber auch für den Notarzt sind Vitalparameter wie Blutdruck und Herzfrequenz Ausdruck einer ausreichenden Volumentherapie. Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung sollten nur bei erfolgloser Volumentherapie angewandt werden, da diese durch ihren peripher vasokonstringierenden Effekt eine Zunahme der Verbrennungstiefe bewirken.
Schließlich ist auch bei jeder Verbrennung eine effiziente Schmerztherapie erforderlich, wobei speziell bei schweren tiefgehenden Verbrennungen manchmal ein Schmerzfreies Intervall zu beobachten ist. Am Häufigsten finden Opiate/Opioide (Fentanyl®, Dipidolor®) oder Ketamine (KetanestS®, Ketalar®) in Kombination mit Midazolam Anwendung. Wenn nicht bereits durch den Notarzt geschehen, wird der Patient bei schweren Verbrennungen zur weiteren intensivmedizinischen Behandlung meist vollständig narkotisiert, da mehrmalige größere schmerzhafte Eingriffe zur Wundreinigung, -deckung und -versorgung durchgeführt werden müssen.
Schließlich erfolgt der schonende Transport des Verunglückten in das nächstgelegene Krankenhaus mit durchgehend besetzter Anaesthesie und Chirurgie/Unfallchirurgie zur Erstversorgung. Dabei sollte auf eine ausreichende Temperierung im Patientenabteil geachtet werden, um einer Unterkühlung des Patienten entgegenzuwirken. Bei Notwendigkeit wird der Patient in weiterer Folge in die nächste Schwerpunktklinik mit Verbrennungseinheit transferiert.
Präklinische Versorgung des Inhalationstraumas
Besteht der Verdacht auf ein Inhalationstrauma wird der Patient umgehend intubiert und kontrolliert beatmet. Die parenterale Gabe von Kortikosteroiden sollte nach möglichkeit nicht erfolgen, da Brandverletzte eine ohnehin eingeschränkte Immunabwehr besitzen und dadurch das Infektionsrisiko und die daraus resultierenden Folgen bis hin zum Tod erheblich ansteigt. Die weitere Behandlung des Verunglückten geschieht in Analage an dem bisher Geschildertem.