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Darmkrebs umfasst alle bösartigen Tumore des Darms. Der nachfolgende Artikel beschränkt sich auf den weitaus häufigsten Tumor, nämlich das kolorektale Karzinom.
Das kolorektale Karzinom stellt in der Schweiz bei Männern und Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung dar. Mehr als 6% der Bevölkerung erkranken daran im Laufe ihres Lebens. Pro Jahr wird in der Schweiz bei etwa 4100 Menschen diese Diagnose gestellt. Jährlich sterben an Darmkrebs rund 1600 Personen. Da sich kolorektale Karzinome zu über 95% aus anfangs gutartigen Darmpolypen entwickeln, kann durch den Besuch beim Magendarmspezialisten eine aktive Vorsorge betrieben werden.
Wo im Dickdarm ist der Krebs lokalisiert?
60% der Tumoren befallen das linksseitige Kolon. Über die Hälfte davon betreffen das Sigma, sowie das Rektum (Enddarm). Also die letzten 40cm des Dickdarms.
Wie macht sich der Darmkrebs bemerkbar?
Da sich der Krebs nur sehr schleichend entwickelt, führt er in der Frühphase praktisch nie zu Beschwerden. Kaum bemerkbare Blutungen stellen das häufigste Frühsymptom dar. Schmerzen und Stuhlblockaden treten erst bei fortgeschrittenen Stadien auf.
Welche Vorsorge empfiehlt sich?
Die Koloskopie (Dickdarmspiegelung) stellt die effizienteste Vorsorge dar. Polypen, welche im Laufe der Zeit entarten können, werden vom Magendarmspezialist bei der Koloskopie direkt entfernt (Polypektomie).
Wer sollte sich eine Darmspiegelung durchführen lassen?
Alle im Alter über 50 Jahre. Im Falle eines Dickdarmkrebses in der Familie sollte die Untersuchung 10 Jahre vor dem Auftretensalter bei der betroffenen Person erfolgen.
Beispielsweise empfiehlt sich bei einer 55-jährigen Mutter mit Kolonkarzinom die Untersuchung der Nachkommen mit 45 Jahren.
Wie häufig resp. in welchen Abständen muss die Koloskopie wiederholt werden?
Das hängt vom Untersuchungsbefund ab. Im Falle einer normalen Dickdarmspiegelung kommt eine Wiederholung frühestens nach 10 Jahren in Frage.
Falls Polypen abgetragen werden mussten, wird der Magendarmspezialist (Gastroenterologe) das Nachsorgeintervall nach aktuell gültigen Richtlinien festlegen.
Bei familiärer Belastung durch erstgradige Verwandte sollte die Koloskopie mindestens alle 5 Jahre erfolgen.
Kolorektales Karzinom
Histologie und Lokalisation
85 bis 90 % der bösartigen Dickdarmtumoren sind Adenokarzinome, die sich aus den Drüsen der Darmschleimhaut ableiten. Oft finden sich bei Entdeckung des Tumors bereits ein zentrales Geschwür (Ulcus) und ein Gewebsuntergang(Nekrose).
Deshalb wird im Folgenden nur auf das Adenokarzinom des Dickdarms eingegangen, das in der medizinischen Fachwelt als kolorektales Karzinom bezeichnet wird.
Die einzelnen Darmabschnitte sind ungleich häufig betroffen, 60 % der Tumoren befinden sich im linken Anteil des Dickdarms (jenseits der linken Colonflexur) und 25 % im Caecum und dem übrigen rechten Dickdarm. Von den linksseitigen bösartigen Dickdarmtumoren sind etwa 55 % in der Sigmaschlinge (Colon sigmoideum) und im Rectum lokalisiert.
Verbreitung
In den Industrieländern hat die Anzahl der Darmkrebsneuerkrankungen in den letzten 30 Jahren deutlich zugenommen. Mit einer jährlichen Anzahl von Neuerkrankungen (Inzidenz) in Höhe von 20 bis über 40 pro 100.000 Einwohner ist der Darmkrebs eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen in Mitteleuropa.
In der Schweiz stellt Darmkrebs sowohl bei den Neuerkrankungen als auch beim Krebstod bei Männern sowie Frauen die zweithäufigste Krebsform dar. 90 % der kolorektalen Karzinome treten nach dem 50. Lebensjahr auf. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose liegt bei 65 Jahren. Das Risiko eines Schweizers, in seinem Leben an Darmkrebs zu erkranken, beträgt etwa 5%, daran zu versterben etwa 2,5 bis 3 %. Von 1.000 Menschen im Alter zwischen 45 und 75 Jahren haben etwa 10 einen unentdeckten Darmkrebs.
Risikofaktoren
Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Alter und das Vorkommen von Darmpolypen. Diese entarten häufig. Weitere Risikofaktoren sind eine genetische Vorbelastung (Familienmitglieder mit Darmkrebs in direkter Linie haben ein etwa dreifach erhöhtes Erkrankungsrisiko), eine chronische entzündliche Darmerkrankung (Kolitis ulzerosa, weniger bei Morbus Crohn ) und spezielle genetische Syndrome (hereditäres, nicht-polypöses Kolonkarzinomsymdrom HNPCC, familiäre andenomatöse Polypose FAP).
Weitere Risikofaktoren
Adipositas, Fehlernährung, Bewegungsmangel, übermässiger Alkoholkonsum
Pathogenese
Meist entwickelt sich der Darmkrebs über gutartige Vorstufen, die Dickdarmadenome (Polypen). Für die Entwicklung eines bösartigen Tumors bedarf es mehrerer genetischer Veränderungen. Dieses Modell der Entwicklung von bösartigen Tumoren aus gutartigen Vorstufen nennt man Adenom-Karzinom-Sequenz. Ob sich aus einem Adenom ein bösartiger Tumor entwickelt, ist von drei Faktoren abhängig:
- Größe (Adenome mit einer Ausdehnung von unter einem Zentimeter entarten seltener)
- histologischer Typ: es werden drei Arten von Adenomen des Dickdarms unterschieden: tubuläre Adenome, tubulovillöse Adenome und villöse Adenome; tubuläre Adenome haben das geringste Risiko zur bösartigen Entartung und villöse Adenome das größte)
- Grad der Dysplasie
Kolorektale Karzinome entstehen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle (95 %) sporadisch, das heißt durch erworbene Genmutationen in den Zellen der Darmschleimhaut. Für 5 % der kolorektalen Karzinome ist eine hereditäre Genese nachzuweisen.
Symptome
Darmkrebs ist häufig sehr lange symptomlos. Erst wenn der Tumor in größerem Maße blutet oder wenn er das Darmlumen nennenswert einengt, kommt es zu Symptomen. Typische Symptome sind dann Blut oder Schleim im Stuhl, Darmkrämpfe, Bleistiftstühle, Durchfälle und Verstopfungen sowie häufig quälende Flatulenz. Durch den Blutverlust kann es zur Anämie (Blutarmut) mit den dazugehörigen Symptomen Leistungsabfall, Müdigkeit und allgemeine Schwäche kommen.
Das einzige Frühsymptom sind unsichtbare (okkulte) Blutungen, die mit Stuhltests(z. B. Hämokkult®) festgestellt werden können.
Komplikation
Mögliche Komplikationen beim Darmkrebs sind der Darmverschluss (Ileus) durch den Tumor und die Perforation ( Durchbruch durch die Darmwand ). Perforationen sind beim Kolonkarzinom allerdings selten und präsentieren sich als heftigsten Schmerzzustand mit Kreislaufschwäche.
Diagnose
An erster Stelle stehen Erhebung der Krankengeschichte (Anamese), eine allgemeine körperliche Untersuchung einschließlich einer digital-rektalen Untersuchung (Untersuchung des Enddarms mit dem Finger) und ein Test auf verstecktes Blut im Stuhl. Bei Verdacht auf Darmtumoren wird eine Darmspiegelung (Koloskopie) mit eventuellern Biopsien durchgeführt. Die Koloskopie dient auch der Vorsorge, weil gutartige Polypen entfernt werden können, die ein Entartungsrisiko besitzen. Daher wird die einmalige Koloskopie ab dem 50. Lebensjahr zur Darmkrebsprophylaxe empfohlen.
Sollten sich aus der Koloskopie Hinweise auf das Vorliegen eines Darmkrebses ergeben, werden in der Regel folgende Untersuchungen zur Bestimmung des Tumorstadiums (Tumorstaging) veranlasst:
- Abdomensonographie zum Ausschluss von Lebermetastasen
- Röntgen-Thorax im Stehen in zwei Ebenen zum Ausschluss von Lungenmetastasen
- Computertomographie oder Magnetresonanztomographie der Bauchhöhle, der Brusthöhle und des Schädels zur Erfassung der Tumorgröße und zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen der Leber, der Lunge und des Gehirns. Eine Computertomographie der Lunge und des Gehirns wird nur bei begründetem Verdacht auf dortige Fernmetasasen veranlasst.
- bei bösartigen Tumoren des Rektums Endosonographie oder MRI zur Erfassung der Eindringtiefe des Tumors und zum Nachweis vergrößerter Lymphknoten in der Umgebung
Zur Verlaufskontrolle stehen Tumormarker (CEA undCA19-9) zur Verfügung. Diese eignen sich allerdings nicht zur Screening-Untersuchung, da sie bei vielen Tumoren negativ sind und es häufig falsch-positive Befunde gibt.
Pathologie
Makroskopische und mikroskopische Pathologie des Darmkrebses
Aus morphologischer Sicht werden drei makroskopische Wachstumsformen beim Dickdarmkrebs unterschieden:
- polypös-exophytischer Typ: blumenkohlartiger Tumor, der zur gesunden Darmschleimhaut scharf begrenzt ist
- schüsselförmig-exulzerierter Typ: mit zentraler Ulzeration und kraterartig aufgeworfenen Rändern
- diffus-infiltrierender Typ
Histologisch liegt in 95 % der Darmkrebsfälle ein Adenokarzinom vor, das aus tubulären, kribiformen, azinären und papillären Strukturen besteht und abhängig vom Differenzierungsgrad des Tumors auch eine Schleimsekretion aufweist. Zwei Sonderformen des Darmkrebs sind das muzinöse Adenokarzinom, das durch eine massive Schleimproduktion gekennzeichnet ist sowie das Siegelringkarzinom, das durch eine intrazelluläre Schleimansammlung in diffus aneinanderliegenden Zellen gekennzeichnet ist.
Metastasierung
Metastasen bezeichnen Absiedlungen eines Tumors in entfernte Gewebe. Es gibt verschiedene Wege, über die Metastasen in andere Organe gelangen können.
Per continuitatem
d. h. direkt vom Primärtumor ausgehend infiltriert der Tumor das angrenzende Gewebe.
Lymphogene Metastasierung
bezeichnet die Ausbreitung der Erkrankung über das Lymphsystem.
Hämatogene Metastasierung
Unter hämatogener Metastasierung wird die Absiedelung von Metastasen über die Blutbahn verstanden. Tiefsitzende Rektumkarzinome zeigen ein Metastasierungsverhalten vom Cavatyp, das bedeutet, hämatogene Metastasen treten hier zuerst in der Lunge auf, da der venöse Abfluss aus diesem Gebiet über die Vena cava inferior erfolgt.
Alle anderen kolorektalen Karzinome weisen ein Metastasierungsverhalten vom Pfortadertyp auf, hämatogene Metastasen treten hier zuerst in der Leber auf. In einem zweiten Schritt können von der Leber aus Tumorzellen über die Lebervenen in die Vena cava inferior gelangen und von dort in die Lunge.
TNM-Klassifikation des Colonkarzinoms
Die TNM-Klassifikation ist ein prognose-orientiertes Klassifikationssystem. Ziel ist es die Prognose verschiedener Tumorstadien einzuordnen und Behandlungsergebnisse verschiedener Kliniken vergleichen zu können. Die “TNM-Formel” charakterisiert den Tumor im Rahmen des sog.Stagings. Dieses Staging wird beim kolorektalen Karzinom (wie bei anderen soliden Tumoren) prätherapeutisch (basierend auf der Computertomographie) vorgenommen (klinisches TNM = cTNM) und postoperativ (basierend auf der histopathologischen Untersuchung des Resektates (pTNM).
TNM ist eine Abkürzung für folgende Kategorien der Klassifikation:
- T= Tumor: Primärtumors (beurteilt wird hier die Tiefeninvasion, explizit NICHT die Tumorgröße)
- N= Nodus: Lymphknotenbeteiligung (Nodalstatus – d.h. liegen Lymphknotenmetastasen vor oder nicht)
- M= Metastasen: Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen
TNM-Klassifikation
- T0 – Keine Infiltration
- T1 – Infiltration der Tela submucosa
- T2 – Infiltration der Tunica muscularis
- T3 – Infiltration der Subserosa
- T4 – Infiltration von Nachbarorganen oder des Bauchfells (Peritoneum viscerale)
- N0 – Keine Metastasen in den Lymphknoten
- N1 – Metastasen in ein bis drei perikolischen (perirektalen) Lymphknoten
- N2 – Metastasen in mehr als drei perikolischen (perirektalen) Lymphknoten
- N3 – Metastasen entlang eines benannten Gefässstamms und/oder apikale Lymphknotenmetastasen
- M0 – Keine Fernmetastasen
- M1 – Fernmetastasen (meist Leber und Lymphknoten gefolgt von Peritoneum, Lunge, seltener Skelett, Nebennieren oder Gehirn)
- Stadium Ib – Beschränkung der Tumorinfiltration bis in die Tunica muscularis propria (Dukes A)
- Stadium II – T3 oder T4 ohne Lymphknotenmetastasierung (Dukes B)
Differenzierungsgrade („Grading“) nach WHO
Die histologische (feingewebliche) Unterscheidung des Differenzierungsgrades bei den kolorektalen Karzinomen folgt dem sogenannten Grading-System der WHO (Weltgesundheitsorganisation) – Siehe auch Abbildung. G1=gut differenzierte Tumoren G2=mäßig differenzierte Tumoren G3=schlecht differenzierte Tumoren G4=entdifferenzierte/ undiffernzierte Tumoren Das WHO-Grading hat prognostische Relevanz: Je geringer der Differenzierungsgrad, desto schlechter ist die Prognose einzuschätzen (G1 hat eine bessere Prognose als G4).
Therapie
Die Therapie richtet sich wie bei vielen Krebserkrankungen vor allem nach der Tumorlokalisation und dem Tumorstadium. In der Regel wird eine vollständige operative Resektion (Entfernung) des tumortragenden Darmabschnittes mit Entfernung des zugehörigen Lymphabflussgebietes angestrebt. Die Heilungschancen sind in frühen Stadien sehr gut. Die Operation wird immer häufig laparoskopisch-assistiert und nicht mehr offen vorgenommen.
Chirurgie
Die chirurgische Entfernung des Tumors ist bei Darmkrebs auch im fortgeschrittenen Stadium oder beim Vorliegen von Metastasen die Therapie der Wahl, schon um die Entstehung von quälenden Komplikationen wie beispielsweise eines Darmverschlusses (Ileus) zu vermeiden. In manchen Stadien werden zuvor die Chemotherapie (so genannte neoadjuvante Chemotherapie) und die kombinierte Chemo-Strahlentherapie eingesetzt, um das Behandlungsergebnis zu verbessern.
Als standardisierte Eingriffe werden Tumoren des Colon ascendens als rechtsseitige Hemikolektomie und des Colon descendens als linksseitige Hemikolektomie entfernt. Ein künstlicher Darmausgang muss dabei normalerweise nicht angelegt werden. Die Operation umfasst stets die Entfernung des tumortragenden Darmabschnittes, zusammen mit den zu diesem Darmabschnitt gehörenden Lymphknoten (Lymphadenektomie).
Beim Rektumkarzinom (Enddarmkrebs) musste noch vor wenigen Jahren in der Regel ein künstlicher Darmausgang angelegt werden. Heute können moderne Operationsverfahren wie z. B. die Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder die Totale Mesorektale Exzision(TME) bei Rektumkarzinomen im Anfangsstadium diesen künstlichen Darmausgang oft verhindern. Besonders bei Enddarmkrebs ist die Wahl einer spezialisierten Klinik und eines erfahrenen Chirurgen wichtig, da der Operationserfolg entscheidend vom Geschick des Operateurs abhängt.
Multimodale Therapie
Bei lokal fortgeschrittenen kolorektalen Karzinomen erfolgt die Therapie heute in der Regel als sogenannte multimodale Therapie. Das bedeutet, dass zusätzlich zur Operation eine Chemotherapie (CTx) und/ oder Radiochemotherapie (RCTx) verabfolgt wird.
Beim Rektumkarzinom wird aufgrund der engen anatomischen Verhältnisse im kleinen Becken bei lokal fortgeschrittenen Tumoren das Prinzip der neoadjuvanten Therapie favorisiert. (2004, New Engl J Med 351: 1731-40.)
Bei der neoadjuvanten Behandlung wird die Chemotherapie genutzt, um einen großen Tumor oder Metastasen vor der Resektion zu verkleinern und so besser operieren zu können (Downstaging oder Downstaging).
Nachsorge
Nach einer kurativen Operation von Patienten/-innen wird eine standardisierte Nachsorge als interdisziplinäre Aufgabe von Hausarzt und Spezialärzten angestrebt, über die sich die beteiligten medizinischen Fachgesellschaften geeinigt haben.
Sie beinhaltet halbjährliche, nach zwei Jahren jährliche Kontrollen von Tumormarker im Serum (CEA), Koloskopie, Computer-Tomographie und beim Rektum-Karzinom Rektosigmoidoskopie & Endosonographie.
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