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Le rôle de l'Evaluation d’économicité
Critère d’évaluation de base
Les coûts moyens d’un fournisseur de prestation sont comparés à un groupe de contrôle. Élément déclenchant : analyse du pool des données des assureurs-maladie.
But
L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’identifier les fournisseurs de prestations dont les coûts se situent « significativement au-dessus de la moyenne ». Le fournisseur de prestations qui présente des coûts« significativement au-dessus de la moyenne » sont contactés et priés de les justifier. Le fournisseur de prestations doit réduire les coûts qui se situent au-dessus de la moyenne et qui ne peuvent être justifiés dans un délai convenu. Les évaluations de l’économicité ont avant tout un rôle préventif. Les demandes de restitutions ne sont pas l’objectif premier de ce type de contrôle, mais peuvent en être la conséquence. On ne procède aux demandes de restitutions que lorsque le fournisseur de prestations ne peut ou ne veut justifier ses coûts trop élevés et s’il ne fait aucun effort pour les réduire.
Mandat
Des évaluations de l’économicité sont exécutés auprès de fournisseurs de prestations au nom des assureurs-maladie. santésuisse a confié cette tâche à tarifsuisse dans le cadre d’un mandat de prestations.
Methode
Les données des fournisseurs de prestations à la base des contrôles d’économicité sont recensées et analysées selon des méthodes statistiques fondées scientifiquement et valables pour toute la Suisse. Depuis l’année statistique 2004, la procédure de détermination par filtre des fournisseurs de prestations travaillant éventuellement de manière non économique est complétée par une analyse de variance (ANOVA = analysis of variance). La structure des coûts d’un fournisseur de prestation selon l’âge et le sexe de ses patients est comparée chaque année avec la structure moyenne des coûts - selon l’âge et le sexe - de son groupe de comparaison. Cela permet de déceler des coûts plus élevés occasionnés par des patients âgés. Il est également tenu compte des différences de coûts cantonales Les comparaisons peuvent ainsi être réalisées au plan national avec des groupes témoins plus grands.
Bases de données
La base de données est constituée par le pool de données de santésuisse produite par la division statistique de SASIS SA. il contient les décomptes des fournisseurs de prestations de plus de 98% de tous les assurés de Suisse. En complément de l’évaluation, d’autres données tel que les informations du pool tarifaire sont utilisées.
Développement
En plus du développement permanent de la méthode d’évaluation, tarifsuisse élabore les bases théoriques pour le contrôle de l’économicité dans le domaine « hospitalier ambulatoire ».