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Domande frequenti
Meccanismo di base
Quali sono le tariffe forfettarie ambulatoriali?
Il termine 'tariffe ambulatoriali' si riferisce a un sistema tariffario composto da una struttura tariffaria basata sul modello SwissDRG (catalogo con pesi relativi) e un prezzo concordato tra i fornitori di servizi sanitari e le assicurazioni sanitarie.
Quanti forfait ambulatoriali ci sono?
Nella versione 1.0 ci sono 454 forfait.
Ciò corrisponde deliberatamente a un'alta granularità nella fase iniziale per una migliore identificazione dei servizi. In futuro, una consolidazione sarebbe possibile ovunque non siano rilevabili differenze tra più pacchetti a causa dei dati e quando è presente l'omogeneità medica.
Come faccio a sapere quale forfait devo fatturare?
Le forfait ambulatoriali vengono determinati in base alla diagnosi e alla procedura effettuata. La diagnosi conduce al capitolo corrispondente e la procedura (insieme ad altre caratteristiche come ad esempio l'età, il sesso, ecc.) porta all'interno del capitolo al gruppo di casi corretto. Questo processo non deve essere eseguito manualmente, ma viene gestito dal cosiddetto Grouper.
Cos'è un Grouper e come funziona?
Il grouper è un diagramma di flusso completo o un albero decisionale completo. In esso, i contatti dei pazienti vengono assegnati al gruppo di casi corretto sulla base della diagnosi, della procedura e di altre caratteristiche (ad esempio, l'età del paziente).
L'albero decisionale è consultabile in formato HTML nel cosiddetto Manuale di definizione sul sito web di solutions tarifaires suissses AG.
Cosa si intende per contatto con il paziente?
Vedi anche la definizione nel capitolo 1.4.1 nel documento "Modalità di applicazione " sul sito web di solutions tarifaires suisses AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0):
Un contatto con il paziente è definito come l'incontro fisico o telefonico tra un paziente e un "prestatore di servizi ambulatoriali". Nel contesto di questo incontro, viene eseguita un'azione diagnostica o terapeutica da parte di un "prestatore di servizi ambulatoriali" a favore di un paziente. Una prestazione su un campione o un preparato non corrisponde a un contatto con il paziente. Queste prestazioni devono essere assegnate al contatto con il paziente che le ha richieste.
Le consulenze, i consigli su documenti e immagini e le commissioni tumorali/consigli di esperti medici/consigli interdisciplinari vengono considerati contatti con il paziente anche senza un incontro fisico con il "prestatore di servizi ambulatoriali".
Quali servizi sono inclusi nelle parcelle?
Consulta anche i dettagli nel capitolo 1.4 nel documento "Modalità di applicazione" sul sito web di solutions tarifaires suisses AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0):
Una tariffa forfettaria comprende in generale tutti i servizi relativi al contatto con il paziente corrispondente (ad esempio, inclusi farmaci, materiali di consumo, servizi, ecc.).
I seguenti servizi possono essere fatturati separatamente (consulta il capitolo 1.5 nel documento "Modalità di applicazione" sul sito web di solutions tarifaires suisses AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0)):
- Prodotti ematici labili e stabili
- Farmaci forniti
- Impianti nelle categorie di casi con relativa indicazione nel catalogo delle tariffe ambulatoriali
Perché sono state create le tariffe forfettarie ambulatoriali basate su TARMED?
Le tariffe forfettarie ambulatoriali sono state create sulla base dei dati effettivi dei costi e delle prestazioni ambulatoriali. Ciò significa che sono stati raccolti ed elaborati i dati delle prestazioni (fatturazione, posizioni TARMED) e i dati dei costi (in conformità con REKOLE) dai casi dei pazienti fatturati.
Le posizioni tariffarie (ad esempio, TARMED) sono state utilizzate solo per identificare il caso trattato.
La versione di fatturazione viene creata anche sulla base di TARMED?
Lo sviluppo si basava sull'identificazione dei casi dei pazienti tramite posizioni tariffarie (ad esempio, TARMED). La versione di fatturazione si baserà su codici ICD e CHOP.
Per la versione di fatturazione (e quindi per l'applicazione a partire dal momento dell'introduzione) TARMED non è più rilevante.
Nelle tariffe forfettarie sono incluse solo le prestazioni mediche? Gli impianti/farmaci/analisi di laboratorio sono inclusi nelle tariffe forfettarie?
In generale, tutti i servizi di un contatto con il paziente sono inclusi nelle tariffe forfettarie. Quindi anche i servizi non medici, farmaci, materiali, impianti, analisi di laboratorio, ecc. Tuttavia, in alcuni casi, gli impianti possono essere fatturati separatamente. Nel catalogo delle tariffe ambulatoriali è specificato per quali gruppi di casi gli impianti possono essere fatturati separatamente.
Le analisi di laboratorio sono incluse nelle tariffe forfettarie. La fatturazione delle analisi è regolata dall'Art. 59 OAMal e richiede un adeguamento con l'introduzione delle tariffe ambulatoriali. La relativa comunicazione con l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) è in corso.
Applicazione
Chi applica le tariffe forfettarie ambulatoriali?
Le tariffe forfettarie ambulatoriali vengono applicate indipendentemente dal luogo di erogazione della prestazione. Se un fornitore di servizi eroga una prestazione che rientra nell'ambito del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali, questa prestazione viene fatturata tramite tariffe forfettarie ambulatoriali. Sia gli ospedali che gli studi medici possono essere interessati da questo.
Dati
Perché sono stati utilizzati solo i dati di costi e prestazioni degli ospedali?
Attraverso la soluzione settoriale consolidata REKOLE (Revisione del sistema di contabilità dei costi e registrazione delle prestazioni), viene garantita l'uniformità degli standard di contabilità dei costi degli ospedali in tutta la Svizzera. La certificazione REKOLE conferma che il sistema di contabilità dei costi e delle prestazioni di questi ospedali è conforme ai principi di gestione aziendale. Di conseguenza, i dati di costo risultanti a livello di paziente sono comparabili. REKOLE è riconosciuto legalmente.
L'utilizzo di questi dati costituisce la base completa, standardizzata e legalmente riconosciuta per il sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali.
Al momento non esistono dati di costo analoghi a livello di paziente provenienti dagli studi medici (cosiddetti dati di costo basati su casi). Una volta introdotta una metodologia appropriata e disponibili i dati, questi potrebbero essere presi in considerazione per i calcoli nel sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali.
Perché non sono stati utilizzati i dati di tutti gli ospedali?
Al momento della raccolta dei dati, non erano ancora in vigore le necessarie condizioni legislative per un obbligo di consegna dei dati. Al momento dello sviluppo della versione tariffaria 1.0, la consegna dei dati avveniva su base volontaria.
La versione tariffaria 1.0 è stata sviluppata sulla base dei dati di 47 ospedali, utilizzando circa 850.000 casi ambulatoriali. Questo numero di casi è paragonabile alla situazione al momento dell'introduzione di SwissDRG nel 2012.
Con l'art. 47a, comma 5 della LAMal, sono previste le condizioni legislative affinché, a partire dall'introduzione del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali, tutti i prestatori di servizi siano obbligati a fornire i necessari dati di costo e prestazioni.
Come possono essere valutate le tariffe fisse?
La versione tariffaria 1.0 del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali è stata sviluppata utilizzando dati degli ospedali degli anni 2019 - 2021. Importante: si tratta di dati reali, effettivamente raccolti e non di stime quantitative o opinioni di esperti. Tuttavia, gli esperti dei partner tariffari discutono degli aspetti metodologici in commissioni di esperti. Miglioramenti metodologici sono possibili nell'ambito della regolare manutenzione delle tariffe (prevista annualmente) e degli sviluppi della struttura tariffaria.
Come può essere garantito un aggiornamento regolare della forfettaria?
La struttura tariffaria è soggetta a un processo regolare e automatico di manutenzione delle tariffe (con un ritmo previsto di un anno). In questo processo vengono utilizzati i dati più recenti sui costi e le prestazioni. L'organizzazione tariffaria competente effettua anche analisi basate sui dati in corso, al fine di migliorare la qualità della struttura tariffaria. Inoltre, attraverso il cosiddetto processo di richiesta, vengono esaminate anche le proposte e le segnalazioni degli utenti. Ciò serve a garantire che:
- I calcoli si basino sempre su dati aggiornati;
- Le evoluzioni nella fornitura di servizi sanitari siano tempestivamente integrate nella struttura tariffaria (ad esempio, nuovi metodi di trattamento, ecc.);
- Le osservazioni derivanti dall'applicazione della tariffa siano integrate nella struttura tariffaria se contribuiscono a miglioramenti oggettivi del sistema.
È necessario assumere codificatori per l'ambito ambulatoriale? Esiste una nuova figura professionale chiamata "codificatore ambulatoriale"?
La codifica della diagnosi e della procedura nell'ambito ambulatoriale è significativamente meno complicata rispetto all'ambito ospedaliero, poiché per l'assegnazione a una tariffa in genere è sufficiente una sola diagnosi e una sola procedura (sono possibili eccezioni).
Come principio generale, lo stesso personale che effettua la registrazione della diagnosi(-i) e della procedura(-e) nell'ambito ambulatoriale può svolgere l'attività di registrazione delle prestazioni nel sistema tariffario individuale attuale.
L'introduzione della codifica ambulatoriale comporta inizialmente un maggior carico di lavoro. Tuttavia, dopo l'implementazione, ci si aspetta una significativa riduzione del carico di lavoro rispetto alla situazione attuale con il sistema tariffario individuale completo e le relative regole.
Come posso sapere qual è la percentuale del medico nella tariffa forfettaria?
La solutions tarifaires suisses SA pubblicherà uno specchio dei dati a partire dall'introduzione, in cui saranno consultabili singoli componenti dei costi delle tariffe forfettarie. Si fa notare che la scomposizione dei componenti dei costi è possibile al massimo nel contesto della granularità di REKOLE (ad esempio, non è prevista una scomposizione dei costi dei medici per diverse aree specialistiche).
Piano temporale
Quando vengono inserite i forfait per l'approvazione?
I partner tariffari hanno concordato di presentare congiuntamente le tariffe forfettarie ambulatoriali e TARDOC al Consiglio federale per l'approvazione entro la fine del 2023.
Determinazione del prezzo
Come vengono determinati i prezzi delle tariffe fisse?
Nel sistema di pacchetti ambulatoriali, struttura e prezzo sono separati.
La struttura rappresenta le prestazioni in proporzione ai costi effettivamente sostenuti. Questa proporzione è il peso dei costi. L'organizzazione tariffaria è responsabile della struttura tariffaria.
Il peso dei costi viene moltiplicato per un importo in franchi (cioè, il prezzo). Il peso dei costi (struttura) moltiplicato per l'importo in franchi (prezzo) determina la remunerazione del fornitore di servizi. Il prezzo viene negoziato tra le parti tariffarie (o i loro membri) (ad esempio, l'ospedale con le organizzazioni corrispondenti delle assicurazioni sanitarie). Questa negoziazione avviene quindi al di fuori dell'organizzazione tariffaria. L'organizzazione tariffaria pubblica il peso dei costi (struttura) e i valori di riferimento correlati ai costi per ogni forfait
Sviluppo
Come sono stati sviluppati i forfait ambulatoriali?
Gli ospedali hanno fornito dati sui costi e sulle prestazioni dei loro casi di pazienti ambulatoriali effettivamente trattati. Questi casi sono stati raggruppati in casi simili dal punto di vista medico. Attraverso un software appositamente sviluppato, questi casi raggruppati sono stati ulteriormente suddivisi in sottogruppi più specifici, in modo da ottenere gruppi di casi il più possibile omogenei. L'omogeneità si riferisce sia alla fornitura di servizi medici che ai costi dei casi in ciascun gruppo. Nel contesto dell'aggiornamento regolare (probabilmente annuale) della struttura tariffaria, è possibile verificare, sulla base dei dati più recenti, se la suddivisione dei casi debba essere modificata o affinata per ottenere una maggiore omogeneità dei costi. Per raggiungere questo obiettivo, possono essere considerati fattori come l'età, le procedure, i farmaci, ecc.