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Tumore della prostata
É il tumore più comunemente diagnosticato nell'uomo oltre i 40 anni di età. Probabilmente muoiono più pazienti con il tumore della prostata che per il tumore della prostata. Non ogni tumore della prostata compromette la qualità o la durata di vita. La diagnosi si basa sull'esame rettale della prostata, sul dosaggio del PSA (antigene specifico prostatico) nel sangue e, nei casi sospetti, sulla biopsia prostatica. Il PSA viene prodotto solo dalle cellule delle prostata. Valori elevati di PSA vengono riscontrati in caso di tumore, ipertrofia prostatica benigna e infezione della prostata. Per tale motivo il PSA non è una spia solo del tumore della prostata e ha un limitato potere predittivo per la diagnosi del tumore stesso. La visita rettale fa innalzare il valore del PSA di una quota trascurabile. Ogni reperto sospetto all'esame rettale deve essere indagato mediante agobiopsia, indipendentemente dal valore di PSA, solo se l'eventuale diagnosi ha un chiaro risvolto terapeutico. La probabilità di riscontrare un carcinoma prostatico nel caso di un esame rettale negativo e di un valore di PSA lievemente elevato (tra 4 e 10 ng/ml) è pari al 30%. Anche in questo caso è, quindi, indicata la biopsia prostatica, sempre che vi sia un vantaggio terapeutico dalla eventuale diagnosi. L'opzione chirurgica (prostatectomia radicale) è la principale terapia per il tumore della prostata a patto che l'aspettativa di vita sia almeno di 10 anni. Se il valore del PSA è compreso tra 4 e 10 ng/ml è consigliabile un controllo a cadenza annuale della prostata (esame rettale ) e del PSA.
Terapia
Prostatectomia radicale: L'asportazione radicale della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi regionali è la modalità terapeutica riconosciuta per il tumore della prostata clinicamente localizzato. Anche nei casi in cui il tumore raggiunge o infiltra la capsula prostatica la sopravvivenza a 5 anni raggiunge tassi superiori al 90%. In mani esperte la mortalità intraoperatoria è bassa, così come la morbilità postoperatoria, fatta eccezione per l'impotenza. Un miglioramento dei risultati a lungo termine con radioterapia o ormonoterapia dopo l'intervento di prostatectomia non è stato ad oggi dimostrato. Studi prospettici al riguardo sono in corso. Una elevazione del PSA avviene in un quota di pazienti fino all'80% entro 5 anni dalla radioterapia.
Terapia ormonale: Tale terapia è indicata in pazienti con un tumore delle prostata metastatico o localmente avanzato che abbiano sintomi. Gli eventuali vantaggi di una terapia ormonale iniziata precocemente, cioè al momento della diagnosi di un tumore asintomatico, ma non più suscettibile di terapia locale, piuttosto che differita, cioè quando insorgono i sintomi, non sono ad oggi noti.
L'orchiectomia subcapsulare conserva anche oggi un ruolo primario, nonostante le nuove forme di terapia ormonale farmacologica: il vantaggio principale rispetto a tutte le altre forme è che assicura una deprivazione androgenica permanente. Effetti collaterali della terapia ormonale, come le vampate di calore, insorgono fino al 70% dei casi.
I cosiddetti analoghi del fattore di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH) hanno la stessa efficacia dell'orchiectomia o della terapia con estrogeni nel controllo della malattia. In commercio sono disponibili vari preparati (triptorelina acetato, goserelin, etc). All'inizio della terapia si verifica un transitoria stimolazione della secrezione di testosterone, che nel 10% dei pazienti può portare ad un "flare up" ("accensione") del tumore. Per tale motivo è necessario iniziare una terapia con un antiandrogeno (Casodex®, Androcur®, vedi oltre) 2 settimane prima della somministrazione dell'analogo-LHRH e proseguirla per 2 settimane dopo l'inizio della terapia con l'analogo-LHRH stesso.
La terapia con estrogeni è equivalente alla orchiectomia. Si può somministrare per via orale 1 volta al giorno (estradiolo-difosfato) o per via intramuscolare 1 volta al mese (poliestradiolo-fosfato). Come per l'orchiectomia un effetto collaterale obbligato è l'impotenza erettile. La ginecomastia (aumento del volume delle ghiandole mammarie) può essere prevenuta mediante irradiazione delle mammelle. La ritenzione idrica nei tessuti viene trattata con diuretici. Il grande svantaggio di tale terapia è rappresentato dalle complicanze tromboemboliche, cosa che ha fatto cadere in disuso gli estrogeni al confronto con gli analoghi-LHRH. Tali complicanze si sono, però, ridotte con un dosaggio per os inferiore ai 2 mg e con l'impiego della via di somministrazione intramuscolare mensile.
Gli antiandrogeni agiscono direttamente sulla cellula tumorale, determinando una diminuzione del livello serico del testosterone con conseguente perdita del desiderio sessuale e della funzione erettile. Flutamide e bicalutamide, gli antiandrogeni non steroidei, inibiscono l'azione del di-idrosterone a livello del nucleo cellulare. La libido e la potenza erettile vengono almeno nei primi tempi generalmente conservate. Non è, ad oggi, dimostrato se una monoterapia con antiandrogeni, assunti a dosaggio sufficiente e continuativamente, sia equivalente all'orchiectomia o alla terapia con analoghi-LHRH e pertanto non dovrebbe essere usata come trattamento standard.
Una terapia di combinazione tra orchiectomia o terapia estrogenica e terapia con analoghi-LHRH non porta a migliori risultati rispetto alla monoterapia, in quanto il meccanismo d'azione sulla sintesi del testosterone testicolare è lo stesso.
Nuovi approcci terapeutici, come la terapia antiandrogenica intermittente e la brachiterapia, sono attualmente in fase di studio e, nonostante i risultati incoraggianti, devono considerarsi ancor oggi sperimentali. (vedi Pubblicazioni, PD Dr. M. Aebersold e PD Dr. G. Thalmann, pdf 2384 KB).