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L'amygdalectomie est une intervention fréquente mais reste très discutée. La majorité des adultes et enfants est opérée pour des angines à répétition, indication soutenue par plusieurs études. L'amygdalectomie à chaud est le traitement le plus efficace de l'abcès périamygdalien chez l'adulte. Le drainage par incision reste une alternative si l'amygdalectomie à froid n'est pas prévue. L'amygdalectomie seule n'est pas un traitement valable pour une obstruction des voies aériennes supérieures de l'adulte.
L'abcès périamygdalien de l'enfant peut être traité par amygdalectomie à chaud si l'évolution n'est pas favorable après 24 à 48 heures d'antibiothérapie i.v. La deuxième indication pour les enfants est l'obstruction des voies aériennes supérieures. L'amygdalectomie partielle en est également un traitement valable, validé par plusieurs études.
La tonsillectomie (TE) est un geste chirurgical pratiqué depuis plus d'un siècle et une des interventions les plus fréquentes au monde. Elle reste pourtant très controversée et la liste de ses indications ne fait pas l'unanimité. Le but de cet article est de les revoir en s'appuyant sur la littérature afin de faciliter l'établissement d'un consensus.
Deux groupes constituent la grande majorité des indications opératoires : les indications infectieuses et les indications mécaniques. La limite d'âge entre enfants et adultes est définie à 12 ans.
Par définition, l'angine est une pharyngo-amygdalite. Ses critères cliniques incluent une hyperémie amygdalienne, avec ou sans exsudat, un état fébrile souvent marqué mais pas obligatoire, des adénopathies cervicales et l'absence de toux. Le diagnostic différentiel doit être fait avec une pharyngite au décours d'une infection plus diffuse des voies aériennes supérieures. Les épisodes peuvent être rapprochés ou devenir même subintrants, amenant au diagnostic d'amygdalite chronique. Que les angines soient virales ou bactériennes, le but de la tonsillectomie est de libérer le patient de ses plaintes, de réduire l'absentéisme professionnel et d'améliorer sa qualité de vie.
L'efficacité de l'amygdalectomie pour raisons infectieuses a été largement démontrée dans la littérature. Une étude prospective non randomisée par Laing et McKerrow1 a suivi l'évolution des patients sur trois ans. Des cent patients avec un traitement conservateur, 8% seulement deviennent asymptomatiques lors du suivi. Du groupe de cent autres opérés, 98% ne présentaient plus de plainte à un an et 90% à trois ans.
Plusieurs études rétrospectives concluent également à son utilité. Mui et coll.2 démontrent une régression significative du nombre d'angines et de l'incapacité de travail pour 87% des cas sur une série de 147 cas traités par TE et suivis pendant deux ans. A noter que l'amélioration était indépendante de la présence de streptocoques. Bhattacharyya et coll.3 ont pu démontrer une amélioration significative de la qualité de vie en postopératoire chez soixante-cinq patients traités par TE. La prescription d'antibiotiques chutait de 7,8 semaines, les visites médicales de 5,4 et le congé maladie de 6,3 jours par année. Le bénéfice économique de la tonsillectomie a également été démontré. Avec la prise en compte de l'impact socio-économique, une amygdalectomie devient rentable (break even point) par rapport à une thérapie conservatrice après 2,3 ans.4
Ces études ne permettent pas de définir un nombre d'angines annuel minimal comme indication opératoire formelle parce que la situation individuelle, l'âge et l'impact sur la qualité de vie doivent être pris en compte. Nous recommandons d'envisager une amygdalectomie à partir de trois épisodes par année sur deux ans ou quatre à cinq épisodes en une année pour les adultes.
La prise en charge d'une esquinancie (abcès périamygdalien) de l'adulte nécessite un drainage. Cinq études prospectives randomisées montrent que toutes les techniques (tonsillectomie à chaud, aspiration à l'aiguille et drainage par incision) sont efficaces dans l'immédiat. Mais lequel de ces traitements faut-il choisir ? Une étude prospective randomisée par Fagan et Wormald 5 sur cinquante et un cas démontre un avantage significatif de la tonsillectomie à chaud avec en moyenne 10,3 jours d'absence par rapport au drainage suivi de tonsillectomie différée avec 17,9 jours d'absence. Une deuxième étude prospective non randomisée de Chowdhury et Bricknell 6 démontre pour un groupe de cinquante-trois patients une réduction des jours d'hospitalisation dans 95% des cas entre 2 et 4,8 jours en cas de tonsillectomie à chaud.
Dans une étude rétrospective de notre service, sur un collectif de 277 abcès pour 262 patients, la réduction significative de la durée d'hospitalisation est démontrée.7 Après une tonsillectomie à chaud la moyenne de l'hospitalisation était de trois jours. Les patients drainés par incision parce qu'ils refusaient une amygdalectomie nécessitaient aussi une hospitalisation de trois jours en moyenne. Pour ces raisons, nous recommandons une amygdalectomie à chaud. Si on opte pour un drainage sans amygdalectomie à chaud, il faut ensuite se demander si une TE différée est nécessaire. Une étude par Herzen sur un collectif de 123 patients précise qu'après ponction de l'abcès, seulement 10% des cas présentent une récidive. La prévention de la récidive n'est donc pas un argument valable isolément pour la tonsillectomie secondaire. Celle-ci devra donc être discutée avec le patient, en fonction de ses souhaits et de ses antécédents amygdaliens.
La mononucléose infectieuse se manifeste régulièrement par une atteinte amygdalienne. Sauerbrei et coll.8 ont comparé la réponse humorale spécifique de quarante-trois patients souffrant d'une mononucléose aiguë. Vingt-trois patients traités par TE montraient une réduction de la durée des symptômes de 50% par rapport aux vingt cas avec un traitement conservateur. Toutefois, la réponse humorale des patients opérés était significativement réduite, parfois même inexistante. Le risque d'une réinfection est donc élevé. Dans ces situations, nous proposons de réserver la tonsillectomie pour les cas extrêmes d'hypertrophie amygdalienne se manifestant par une dyspnée obstructive.
L'hyperplasie amygdalienne simple et l'asymétrie amygdalienne sans suspicion de néoplasie ne sont pas une indication à la TE. Pour les cas de suspicion de néoplasie, aucune étude n'est disponible actuellement, mais l'indication doit être posée de façon large.
La tonsillectomie seule n'a pas démontré son efficacité pour une ronchopathie simple ou un syndrome d'apnées du sommeil chez l'adulte et n'est donc pas isolément indiquée. Elle fait par contre partie de l'uvulo-palato-pharyngo-plastie.
Cette indication rend compte d'environ 75% des tonsillectomies chez l'enfant. Dans une étude randomisée prospective de Paradise et coll.,9 328 enfants avec un minimum de sept épisodes d'angines par année étaient traités par amygdalectomie seule, adéno-amygdalectomie ou par un traitement conservateur. Les enfants opérés présentaient une réduction significative du nombre d'épisodes d'infections pharyngées par année pendant les trois ans du suivi.
L'indication opératoire peut être basée sur le nombre d'épisodes d'angines par année et sur les plaintes de l'enfant. Nous ne pouvons pas définir un nombre absolu d'épisodes par année comme critère opératoire, mais une tonsillectomie est en général proposée à partir de cinq à six angines en un an ou trois angines par an pendant trois ans. L'indication opératoire doit de plus être modulée en fonction de l'âge : on connaît le pic statistique d'angines entre six et huit ans, suivi d'une diminution spontanée et il convient donc d'être patient dans cette tranche d'âge.
Chez l'enfant le choix du traitement d'un abcès périamygdalien est influencé par deux facteurs : la collaboration et la réponse plus élevée à l'antibiothérapie i.v. Une étude rétrospective de Blotter et coll. sur cent deux cas pédiatriques a été menée selon un schéma d'antibiothérapie intraveineuse pendant 24 heures à l'entrée. En cas de non-amélioration, la tonsillectomie à chaud était pratiquée. La tranche d'âge de huit mois à six ans répondait de façon significative plus facilement à l'antibiothérapie. Par ailleurs, Holt et Tinsley constatent dans une série rétrospective de quarante et un enfants un risque de récidive de 7% en cas de traitement conservateur. Nous recommandons par conséquent un traitement antibiotique i.v. pendant 24-48 heures et une tonsillectomie à chaud ensuite en cas de non réponse. Une TE à froid ne s'impose pas au premier épisode mais doit être envisagée en cas de récidive.
Cette intervention représente environ 25% des tonsillectomies chez l'enfant. L'obstruction des voies aériennes supérieures associée à des troubles troubles du sommeil, une fatigue ou une nervosité diurne et une inappétence, avec ou sans syndrome d'apnées du sommeil, est principalement due à une hyperplasie adéno-amygdalienne. L'énurésie nocturne secondaire à un syndrome obstructif des voies aériennes est améliorée de façon significative après une tonsillectomie selon Basha et coll. (n = 326).10
Trois études prospectives non randomisées par Suen et coll.(n = 30),11 Ahlqvist-Rastad et coll.12 (n = 122) et Zucconi et coll.13 (n = 60) démontrent une amélioration de l'obstruction des voies aériennes supérieures, validée par polysomnographie, chez tous les enfants opérés. Par conséquent, une adéno-amygdalectomie est pratiquée dans la plupart des cas comme premier traitement.
La tonsillotomie ou section amygdalienne partielle, une variante technique réduisant le volume amygdalien en laissant une fine couche de tissu amygdalien, s'impose progressivement pour cette indication chez l'enfant. Dans une étude prospective randomisée, Hultcrantz et coll.14 constatent des résultats comparables entre vingt et un enfants traités par tonsillotomie et vingt par tonsillectomie avec un suivi de six ans. Une étude lausannoise15 montre également, sur plus de 300 patients, un excellent résultat à trois ans, des douleurs postopératoires moindres et des risques hémorragiques divisés au moins par dix.
L'hyperplasie amygdalienne unilatérale non rapidement progressive et sans symptômes associés évocateurs de lymphome ne représente pas une indication opératoire.
Le syndrome de Marshall ou PFAPA (periodic fever aphtous stomatitis, pharyngitis, adenopathy) a été traité avec succès dans 100% des cas selon deux études rétrospectives de Galanakis et coll.16 (n = 15) et Berlucchi et coll.17 (n = 5).
L'halitose sur rétention amygdalienne malodorante est une indication relative à une tonsillectomie, toujours dépendante de la demande du patient.
L'éradication d'un foyer streptococcique par tonsillectomie est uniquement nécessaire pour des patients à risque ou ayant un membre de la famille à risque.
Les otites moyennes à répétition ne sont pas une indication à l'amygdalectomie, sauf s'il y a une indication infectieuse ou obstructive amygdalienne associée.
L'amygdalite hémorragique peut nécessiter une tonsillectomie en cas d'hémorragies répétées. Cette indication demeure exceptionnelle.
L'amygdalectomie se pratique en anesthésie générale. Les amygdales sont libérées de leurs loges au moyen d'instruments tranchants (ciseaux, décolleur, etc.). L'hémostase se fait par électrocoagulation.
La technique de la section amygdalienne partielle est l'ablation d'environ deux tiers du volume des amygdales au moyen d'un instrument coagulant (bistouri, monopolaire, etc.) à ras des piliers amygdaliens.
Le principal risque est l'hémorragie postopératoire, qui peut survenir jusqu'à quinze jours après l'intervention. Les chiffres dans la littérature varient entre 1 et 8%. Le risque de mortalité est extrêmement faible, mais existant (0,006%).
Les risques hémorragiques de la section amygdalienne partielle sont de 0,3% à Lausanne (tableau 1).
L'amygdalectomie, intervention pratiquée de manière excessive autrefois, a une mauvaise réputation. Elle n'en reste pas moins un geste hautement utile, statistiquement efficace et apprécié rétrospectivement des patients, malgré ses suites douloureuses, si on en pose correctement l'indication.
Pour les hypertrophies amygdaliennes fonctionnellement gênantes chez l'enfant, la section amygdalienne partielle apporte une alternative plus sûre et moins douloureuse.