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Studie arthroskopische Versorgung von Rotatorenmanschetten-Rerupturen
Die aktuelle Datenlage für eine arthroskopische Versorgung von Rotatorenmanschetten-Rerupturen ist eher spärlich. Unklar ist insbesondere, ob ein erneutes arthroskopisches Vorgehen bei arthroskopischer oder offener Vor-Operation Sinn macht und unter welchen Bedingungen eine arthroskopische Versorgung der Reruptur erfolgversprechend sein kann.
In die aktuell auslaufende Multicenter-Studie wurden bis dato 113 Patienten eingeschlossen, wovon zum Stand 09/2017 67 Patienten die 2-Jahres- Nachuntersuchung durchlaufen haben. Die Studie endet am 31.12.2017, so dass die klinischen und radiologischen (MRT) Ergebnisse im Jahr 2018 ausgewertet und publiziert werden können.
Der durchschnittliche Constant Score verbesserte sich von präoperativ 41 Punkten auf 75 Punkte 2 Jahre postoperativ. Bisher zeigt sich eine Rerupturrate von 21% (14/67), die etwas höher liegt als bei primären Rotatorenmanschettennähten zu erwarten wäre. Der Outcome ist besser (p=0.04) bei Patienten mit einer arthroskopischen vs offenen Erstoperation. Bei einer Verbesserung des Sugaya Typs in der MRT von prä- zu postoperativ ist mit einem deutlich grösseren Anstieg des Constant Scores zu rechnen, als im gegenteiligen Fall (p=0.02).
Am häufigsten zeigt die MRT nach Re-Rekonstruktionen einen Sugaya Typ 3, d.h. < ½ der normalen Sehnendicke, aber ohne Diskontinuität. (s. Abb.)
Studie „irreparable Rotatorenmanschettenrupturen“
Trotz der guten klinischen Ergebnisse nach Rekonstruktion der Rotatorenmanschette kommt es demnach in einer signifikanten Anzahl zur Re-Ruptur. Darüber hinaus ist nicht jede Rotatorenmanschettenruptur initial überhaupt noch zu rekonstruieren. Die Ursachen hierfür sind in erster Linie die biologischen Voraussetzungen.
Liegt eine Ruptur der Rotatorenmanschette vor, kommt es im weiteren Verlauf zu einer Zunahme der Rupturgrösse und zur Retraktion des Sehnenstumpfes. Des Weiteren kommt es innerhalb des Muskels zu einem irreversiblen fettigen Umbau der Muskelzellen.
Neben dem zum Teil sehr einschränkenden Schulterschmerzen kommt es zu einem zunehmenden Verlust der Schulterfunktion. Im Falle der Posterosuperioren RM-Rupturen resultiert im Verlauf der zunehmende Verlust der aktiven Flexion und Abduktion sowie der Außenrotation. Im weiteren Verlauf kommt es zur Ausbildung einer Pseudoparalyse, Dezentrierung des Humeruskopfes und Ausbildung einer Defektarthropathie.
Es stellt sich demnach auch die Frage, welche Behandlungsoptionen für irreparable Rotatorenmanschettenruptur in Frage kommen.
Für die Versorgung von irreparablen posterosuperioren Rupturen der Rotatorenmanschette werden verschiedene Optionen in der Literatur beschrieben. Neben konservativen Therapieoptionen, welche hauptsächlich den Schmerz symptomatisch adressieren, werden in der Literatur mit der Arthroskopischen Partialrekostruktion der Rotatorenmanschette, dem Latissimus dorsi Transfer oder der superioren Kapselrekonstruktion 3 konkurrierende operative Verfahren in der Behandlung von irreparablen posterosuperioren Rupturen der Rotatorenmanschette beschrieben.
Bei der Partialrekonstruktion der Rotatorenmanschette wird versucht, den nicht mehr komplett verschließbaren Defekt möglichst zu verkleinern. Insbesondere wird versucht das sogenannte „force couple“ (Innenrotatoren und Außenrotatoren) wieder herzustellen, da es damit häufig gelingt, eine annähernd normal Schulterfunktion und eine signifikante Schmerzreduktion zu erreichen.
In der Technik der Superioren Kapselrekonstruktion wird ebenfalls eine Arthroskopische Partialrekonstruktion durchgeführt. Der superiore Defekt wird jedoch additiv mit einem Kollagenpatch verschlossen, welcher am Glenoid und am Humeruskopf befestigt wird. Mit diesem soll verhindert werden, dass es zu einer superioren Migration des Humeruskopfes bei Flexion und Abduktion kommt, und damit die Biomechanischen Voraussetzungen für eine gute Schulterfunktion weiter verbessert werden. Das Verfahren ist jedoch auch deutlich zeitaufwendiger und ist mit signifikant höheren Kosten verbunden. Es bleibt daher abzuwarten, ob es wirklich zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse im Vergleich zur Partialrekonstruktion der Rotatorenmanschette führt.
Die dritte Option im Falle eines irreparablen posterosuperioren Defektes der Rotatorenmanschette stellt der Transfer der Sehne des M. Latissimus dorsi an das Tuberkulum majus dar. Mit diesem primär offen durchgeführten Verfahren wird versucht, mit Hilfe eines Muskeltransfers die aktive Außenrotation zu verbessern und ebenfalls eine superiore Migration des Humeruskopfes zu verhindern. Der Nachteil des Verfahrens liegt sicherlich in der deutlich größeren Invasivität mit einem höheren Komplikationspotential.
Sowohl für die Partialrekonstruktion, als auch für den Latissimus dorsi Transfer gibt es gute mittelfristige klinische Ergebnisse in der Literatur, welche relativ vergleichbar sind.
Eine vergleichende Arbeit der Verfahren im Rahmen einer prospektiven Arbeit gibt es in der Literatur jedoch nicht. Für die Superiore Kapselrekonstruktion existieren bereits 2 Jahres-Ergebnisse, welche sehr vielversprechend sind. Auch hier gibt es jedoch keine vergleichende Arbeit in der Literatur zu den oben genannten Verfahren.
Ziel dieser prospektiven nicht randomisierten Multicenter Kohorten-Studie, welche durch das Schulterkomitee der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie und (größte Arthroskopie-Gesellschaft Europas) initiiert wird, ist der Vergleich der klinischen, radiologischen und kernspintomographischen Ergebnisse der oben genannten Verfahren zur Behandlung von irreparablen posterosuperioren Rupturen der Rotatorenmanschette.
Studie: Operative versus konservative Therapie von transmuralen Rotatorenmanschettenläsionen (in Planung)
Die aktuelle Datenlage im Bezug auf Level 1-Studien zur Versorgung klassischer RM-Läsionen zeigt keinen signifikanten Vorteil des operativen vs. konservativen Vorgehens im Bezug auf das klinische Ergebnis nach einem Jahr und zwei Jahren (Kukonen et al.; JBJS Am. 2015). Die operative Therapie zeigte dabei eine etwas stärkere Verbesserung im Constant Score, die aber nicht statistisch signifikant war. In vergleichbaren Studien konnte eine Überlegenheit der operierten Patienten gezeigt werden, deren Sehne MR-tomographisch eindeutig eingeheilt war. Allerdings konnte diese Gruppe nicht mit einer ausreichenden statistischen Power gegenüber der konservativen Vergleichsgruppe betrachtet werden (Heerspink et al., JSES 2015). In Planung befindet sich daher eine prospektive matched pair-Studie (Evidenz Level II) zum Vergleich des operativen vs. konservativen Vorgehens.
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