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L’âge est un facteur de risque majeur de chutes récidivantes, un tiers des patients ayant chuté rechutent dans les douze mois qui suivent ce premier accident.1 On estime la prévalence annuelle des chutes dans la population communautaire des personnes âgées de plus de 65 ans à 30 %2 et de 50 % après 80 ans.3 Cette fréquence est supérieure dans les établissements médico-sociaux.
Quels que soient les types de prise en charge multifactorielle ou ciblée sur un domaine spécifique (par exemple, anti-cipa-tion d’une chirurgie de cataracte6), le risque de récidive de chute est tout au plus réduit mais jamais nul. Si l’âge est unfacteur de risque majeur de chute, il est aussi associé à une morbi-mortalité accrue en cas de recours aux antithrombotiques au premier rang desquels figurent les anticoagulants.
En France en 2012, environ 1 % de la population (tous âges confondus) recevait un traitement par antivitamines K (AVK) ce qui représente environ 1 million de personnes. Au cours des dix dernières années, sous l’influence des recommandations dans les domaines de la thrombose ou de la fibrillation atriale (FA), les prescriptions d’anticoagulants ont été multipliées par deux.
Les indications d’une anticoagulation prolongée sont bien codifiées : prévention postopératoire, maladie thromboembolique, hypertension artérielle pulmonaire, fibrillation atriale (FA). Ces pathologies sont associées au vieillissement, cette prescription étant alors souvent proposée à des personnes âgées, voire très âgées.
Les traitements anticoagulants prescrits au long cours sont à l’origine d’une iatrogénie sévère et parfois létale chez les personnes les plus âgées en cas de complications hémorragiques. La comorbidité des personnes âgées (cancer viscéral évolutif, thrombopénie, HTA non contrôlée, maladie diverticulaire méconnue, insuffisance rénale chronique) explique en partie ce risque hémorragique.
Une enquête française, en 2004, rapportait 17 000 hospitalisations pour événement indésirable, lié à la prise d’AVK ou autre anticoagulant. Ces médicaments étaient responsables de 29 400 accidents graves et de 4000 décès.7 Chez les personnes âgées de plus de 80 ans, le taux d’hémorragies graves était multiplié par trois.
On oppose schématiquement plusieurs modèles d’anticoagulation : prophylactique, curative, courte durée ou prolongée.
Chez les personnes âgées, la probabilité d’une durée prolongée de l’anticoagulation est élevée, le motif de cette introduction étant souvent irréversible. Ainsi, au cours des maladies throm-bo-emboliques veineuses (MTE) sans facteur déclenchant identifié, les recommandations plaident pour une anticoagulation de 6 mois au minimum.8 Cette durée est supérieure quand il s’agit de traiter une FA.
La fréquence de la FA est estimée à 10 % après 80 ans.9,10 La FA est à l’origine d’un risque thromboembolique artériel majeur, en particulier d’AVC. La FA multiplie par 5 le risque annuel d’AVC (comparé à un sujet indemne de FA), ce risque, à l’échelon individuel, est estimé à 5 % par année de traitement. Un tiers des AVC ischémiques symptomatiques sont associés à une FA.11 Outre ces AVC cliniques, la FA chronique est as-sociée à un risque accru d’AVC « silencieux » (OR : 2,6),12 de déclin cognitif13 et de syndrome démentiel (HR : 1,5).14
Le risque d’AVC (asymptomatique ou non) est réversible avec l’institution d’un traitement anticoagulant, avec une réduction de 68 % en cinq ans.15
En résumé, les traitements anticoagulants sont prescrits aux personnes âgées chez qui ils sont alors prescrits au long cours, le risque de récidive thrombotique persistant tout au long de la vie, entretenu par les comorbidités (par exemple, association valvulopathie et FA).
Ces traitements améliorent l’espérance de vie des patients (par exemple : MTE veineuse), leur autonomie fonctionnelle (par exemple : dépendance secondaire aux AVC), leur cognition (par exemple : risque de démence et FA chronique13) et donc, globalement, leur qualité de vie.
La discussion d’initier une anticoagulation préventive, comme cela est le cas au cours de la FA, débouche souvent sur une décision d’abstention. Les recommandations actuelles suggèrent cependant que l’absence d’anticoagulation, dans cette indication précise, est une omission de prescription (underuse). Selon cette définition, le rapport bénéfice-risque des anticoagulants dans la FA est favorable à leur utilisation.16 Ce bénéfice est en outre supérieur au coût du traitement.
Dans une revue de la littérature portant sur 54 études, le risque d’AVC chez des patients à haut risque thromboembolique artériel, donc d’AVC, a été évalué.17
Parmi 29 études incluant des malades avec FA, antécédent documenté d’AVC, et sans contre-indication majeure aux AVK, le taux de recours aux anticoagulants était jugé très insuffisant (c’est-à-dire inférieur à 60 % des patients) dans 21 de ces enquêtes.
Outre ces données obtenues dans des populations communautaires de différents continents, des résultats similaires ont été rapportés dans des cohortes de personnes âgées vivant en institution. Chez les résidents d’EMS avec FA et sans contre-indication majeure à un traitement anticoagulant, le pourcentage d’anticoagulation varie de 31 à 46,7 %.18
Tant dans les populations communautaires qu’institutionnelles, l’abstention thérapeutique apparaît toujours supérieure chez les personnes les plus âgées ; autrement dit, le facteur âge reste un élément déterminant conduisant le médecin à ne pas recourir aux anticoagulants.
Des scores permettent aujourd’hui d’évaluer le risque thromboembolique (actuellement score CHA2DS2-VASc) et de faciliter l’initiation d’une prophylaxie antithrombotique qui aujourd’hui ne repose que sur les anticoagulants. On dispose aussi d’outils permettant d’estimer le risque hémorragique.19
Les deux principaux scores validés dans la littérature, tout particulièrement dans l’indication d’une FA sont : « HAS-BLED »19 et « Hemorrhages »20 (tableau 1 et tableau 2). Seul le score « Hemorrhages » intègre la notion de chute dans le calcul du risque hémorragique annuel (exprimé en pourcentage).
Ces instruments de calcul du risque emboligène ou hémorragique sont malheureusement peu utiles chez les personnes âgées, celles-ci étant systématiquement classées dans les catégories à risque élevé.
Schématiquement, on peut classer les paramètres associés à une non-prescription d’anticoagulants en deux catégories : ceux qui sont « patient-dépendant » et ceux qui dépendent de laseule décision du médecin prescripteur que l’on peut qualifier de « praticien-dépendant ».
Parmi les facteurs « patient-dépendant » figurent les contre–indications absolues aux anticoagulants liées à ses comorbidités (un AVC ischémique récent étendu, un cancer viscéral évolutif, un trouble sévère de l’hémostase, un événement hémor-ragique sévère récent ayant nécessité des transfusions (deux unités globulaires) et / ou une anémie aiguë significative et / ou en rapport avec une hémorragie profonde (oculaire, cérébrale ou abdominale)).
Pour les facteurs « praticien-dépendant », les troubles cognitifs non compensés par la délivrance sécurisée des médicaments, une espérance de vie limitée, le refus du patient et / ou de son entourage, la sous-estimation du risque embolique et, bien entendu, les chutes sont les principaux motifs cités par les médecins pour ne pas prescrire un anticoagulant chez une personne âgée.
Les chutes répétées font redouter un risque hémorragique, en particulier cérébral. Dans des scénarios soumis à 269 médecins intervenant dans des institutions de long séjour américaines, les chutes étaient citées dans 71 % des cas comme étant à l’origine d’une abstention thérapeutique.21
Dans une cohorte de 10 000 résidents d’EMS, nous avons dénombré 1000 patients ayant une FA.10 Chez ces patients éligibles à une anticoagulation, celle-ci était prescrite dans seulement 50 % des cas. Chez les autres 50 % non traités, les médecins traitants (n = 386) responsables de cette décision ont mentionné les raisons de leur choix d’abstention. Dans près de 40 % des cas où l’anticoagulation n’avait pas été initiée, les médecins citaient les chutes comme étant à l’origine de leur décision.
Même si un modèle théorique suggère que le risque d’hémorragie cérébrale chez un sujet chuteur est limité (il faudrait 295 chutes annuelles pour que ce risque dépasse les béné-fices de l’anticoagulation), celui-ci demeure bien réel (figure 1).
Le risque hémorragique, tout site confondu, est majeur au cours de la première année de traitement. Ce risque est favorisé pour les AVK par la labilité de l’INR en rapport avec la titration du médicament. L’incidence annuelle cumulée d’hémorragie sévère est estimée à 4,7 / 100 personnes / année chez les personnes âgées de moins de 80 ans et à 13,1 après 80 ans. Dans cette étude, 26 % des personnes âgées avaient interrompu le traitement anticoagulant au cours de la première année.22
A contrario, le bénéfice d’une anticoagulation apparaît supérieur chez les sujets les plus âgés et les plus à risque d’AVC. Dans une cohorte de plus de 13 500 sujets traités pour une FA, le ratio bénéfice / risque des anticoagulants a été étudié (ratio événements thromboemboliques / événements hémorragiques cérébraux). Ce bénéfice était maximal chez les sujets ayant un antécédent d’AVC, âgés de plus de 85 ans et un score thromboembolique CHADS2 élevé.23 Ces mêmes auteurs soulignent dans un autre travail que, pour être efficace, la cible thérapeutique (2 < INR < 3) doit être atteinte pour une prévention optimale.24
Enfin, dans une étude longitudinale réalisée dans une cohorte de 515 sujets adultes (âge médian : 71,2 ans), traités par anticoagulants, on recensait près de 60 % de sujets ayant un risque élevé de chute.25 Chez 35 malades (7 %), une hémorragie sévère est survenue au cours de la première année de traitement. Dans cette étude, le risque accru d’hémorragies graves n’était pas supérieur chez les patients à fort risque de chutes.
La décision d’instituer un traitement anticoagulant à titre préventif justifie en pratique :
de valider l’indication du traitement par un diagnostic établi ;
de s’assurer de la compréhension du malade et / ou de son entourage quant à l’importance d’une surveillance régulière des symptômes révélateurs de complications hémorragiques, de la titration des médicaments et de leur monitorage ;
d’une éducation thérapeutique du patient et de son entourage, qui doit être réalisée avant l’institution du traitement. L’absence d’informations par exemple quant à la détection d’événements hémorragiques ou de l’importance d’un monitorage précis multiplie par 8 le risque ultérieur de complication hémorragique ;26
de savoir reconsidérer la pertinence du traitement selon les événements de santé incidents et leurs éventuels impacts sur la qualité de vie ;
de toujours s’assurer d’une dispensation sécurisée du médicament en cas de troubles cognitifs patents.
Le tableau 3 résume notre position, basée en grande partie sur notre expérience, quant aux autres paramètres de cette décision thérapeutique.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les indications d’un traitement anticoagulant au long cours sont fréquentes chez les personnes âgées en raison de leurs comorbidités notamment cardiovasculaires
▪ Les anticoagulants sont associés à un risque hémorragique qui est potentialisé par la survenue de chutes
▪ Lors de fibrillation atriale (FA), le bénéfice des anticoagulants, en termes de prévention thromboembolique, est supérieur au risque qui leur est associé
▪ Malgré ce niveau de preuve, dans cette pathologie tout particulièrement (FA), les anticoagulants sont sous-utilisés (underuse)
▪ 50 % des sujets ayant une FA ne reçoivent pas d’anticoagulants, malgré cette indication validée
▪ Pour les médecins, la (les) chute(s) demeure(nt) le principal obstacle à la prescription des anticoagulants