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En Suisse, environ 5000 entorses du genou sont déclarées annuellement à la SUVA, dont environ 3000 lésions du ligament croisé antérieur (LCA). L’incidence des lésions du LCA est en augmentation ainsi que la reconstruction du ligament croisé antérieur (RLCA), en lien avec l’intensification de la pratique du sport chez les adolescents et jeunes adultes. Malgré les progrès dans la prise en charge de ces blessures chez le sportif, le taux de retour au même sport et à la compétition après une RLCA est étonnament bas. Une méta-analyse de Ardern et coll., sur 48 études et 5770 patients avec un suivi médian de 42 mois après une RLCA, montre que 82 % reprennent un sport (RTS), mais seulement un sportif sur deux retrouve son sport au même niveau de performance.1 La crainte d’une re-blessure est avancée comme un facteur prédominant responsable de la non-reprise du sport. Le moment du retour à la compétition (RTC) s’avère délicat, spécialement chez le sportif d’élite pratiquant des sports de pivot et/ou de sauts. Cette population est à haut risque de re-rupture proche du RTC. Les athlètes féminines, ainsi que les patients jeunes (< 20 ans), sont particulièrement à risque pendant le RTC avec 13 % de re-ruptures du LCA et 14 % de lésions controlatérales.2 L’origine de ces échecs est certainement multifactorielle.
La rééducation jusqu’au RTS est jalonnée par des étapes qui s’adaptent à la capacité fonctionnelle regagnée par le patient et qui ne sont donc pas basées sur le temps (tableau 1). Elle commence déjà avant la chirurgie par une préhabilitation, qui dure souvent 6 semaines ou plus, et qui vise un rétablissement de la force, de la mobilité, en particulier l’extension active, et une réduction de l’épanchement et de l’état inflammatoire du genou. En postopératoire, la rééducation doit se faire par étapes fonctionnelles en tenant compte des délais de cicatrisation et avec des critères de passage d’une étape à l’autre. En plus de la récupération de la mobilité, en particulier de l’extension et de la force, le reconditionnement physique doit être intégré dès le début de la réhabilitation afin de minimaliser l’impact négatif de la lésion sur l’endurance, l’équilibre et le schéma moteur. Bizzini et coll. proposent l’introduction progressive d’exercices ciblés au sport pratiqué dès le rétablissement de la mobilité active et passive, de la marche et en l’absence de lâchages ou de tuméfaction. Par exemple, l’intégration d’exercices avec ballon dès la phase 1 de rééducation chez le joueur de basket ; le renforcement en chaîne fermée (squats) avec l’alternance de la charge entre les membres qui mime les virages en ski chez le skieur et l’utilisation du ballon et des chaussures de football dès l’introduction de la rééducation neuromusuclaire statique chez le footballeur.
Avant le RTS, un examen clinique, des tests fonctionnels et des évaluations subjectives et psychologiques sont effectués pour prendre une décision partagée entre le patient, le physiothérapeute et le chirurgien. La notion empirique des 6 mois de rééducation pour un RTS après une RLCA n’est plus retenue et la durée de la rééducation avoisine souvent les 9 à 12 mois.3 La récupération de la fonction et des compétences est plus importante que le facteur temps de la rééducation pour la préparation au RTS et au RTC.
L’utilisation des critères pour l’évaluation du RTS est une pratique relativement récente. Une revue systématique montre que seulement 40 % des 264 études publiées entre 2001 et 2011 font mention de critères, dont une petite partie comportait des critères objectifs (17 %) ou subjectifs (15 %).4 Bien entendu, les critères cliniques, comme un genou stable au test de Lachman, au pivot shift et une absence d’épanchement aussi après l’effort en font toujours partie. L’objectif de la plupart des tests fonctionnels décrits est de comparer la capacité neuromusculaire du membre inférieur opéré avec le côté non opéré. Pour cela l’index de symétrie des membres inférieurs est classiquement utilisé. Comme un déficit aux deux membres inférieurs peut persister après la RLCA, l’utilisation des valeurs postopératoires du côté non lésé comme référence pourrait toutefois surestimer la fonction du genou opéré. C’est ainsi que certains argumentent en faveur de l’utilisation des valeurs du côté non lésé obtenues avant la chirurgie.5 Il est important de noter qu’il n’existe pas de consensus établi à ce jour sur le type et le déroulement des tests fonctionnels du RTS. Les batteries développées sont très différentes selon les centres mais comprennent toutes des éléments d’évaluation de la force et des hops tests (sauts monopodaux répétés), la plupart basées sur une analyse quantitative et qualitative du mouvement, en plus des questionnaires sur les facteurs psychologiques et le ressenti du patient (tableau 2). Les facteurs neuromusculaires, de force et psychologiques sont développés ci-après.
Un déficit neuromusculaire persiste plusieurs mois après une lésion du LCA, exposant l’athlète à un risque augmenté de nouvelle lésion du LCA, même du côté controlatéral.4 Ainsi, le valgus dynamique, la coordination, l’équilibre, ainsi que la souplesse, sont des facteurs indépendants, associés au risque d’une re-déchirure du LCA.6 En 1991, Noyes et coll. étaient les premiers à démontrer l’importance de l’évaluation neuromusculaire après la RLCA, et ont introduit le triple-hop test. Plus récemment, Gustavsson et coll.7 ont proposé une batterie de 5 tests de sauts qui sont effectués dans des conditions de fatigue musculaire, incluant des sauts verticaux, multi-directionnels et latéraux (figure 1), afin d’obtenir des résultats plus sensibles pour la discrimination d’une instabilité dynamique persistante et plus spécifiques pour le sportif. Les sauts peuvent être analysés selon les critères suivants : un contact au sol asymétrique, un valgus dynamique du genou, un manque de flexion du genou et de la hanche, la rigidité du rebond et une flexion latérale du tronc.8 Le test de l’étoile (Star Excursion Balance Test) est un autre outil très efficace pour l’évaluation de la stabilité statique du genou.
La rééducation musculaire est l’une des bases fondamentales pour la reprise de sport. Un déficit musculaire en post-opératoire de l’appareil extenseur du genou ou de la chaîne musculaire postérieure expose l’athlète à un plus grand risque de re-rupture lors du RTS. La force maximale et d’endurance en concentrique et en excentrique, qui est le plus souvent mesurée lors de tests isocinétiques, est aussi importante que l’équilibre entre les deux groupes musculaires qui est spécifique au sport effectué (ratio ischio–jambiers/quadriceps entre 60 et 80 %). Il n’est pas rare que le déficit musculaire persiste au-delà de 9 à 12 mois, y compris dans le membre non lésé. Il semble même qu’un certain déficit musculaire en préopératoire ne puisse que difficilement, voire jamais, être rétabli par la rééducation postopératoire.9
Les facteurs psychologiques et leur impact sur la rééducation, le RTS et le RTC reçoivent de plus en plus d’attention. L’objectif initial de tous les patients est une activité sportive identique à celle avant l’accident, mais la rééducation est un long processus qui demande un grand investissement physique et mental, auquel les patients ne sont pas toujours préparés. Les attentes préopératoires couplées à la motivation du patient ainsi que la confiance, déjà avant la chirurgie, d’obtenir un bon résultat fonctionnel, sont des facteurs pronostiques favorables.10 Une perte de confiance ou une peur d’une nouvelle blessure doivent être recherchées à intervalles réguliers et discutées avec le patient et l’équipe encadrant le patient. L’aide d’un psychologue du sport, surtout dans des cas de récidive ou de kinésiophobie, peut être indiquée. Différents questionnaires sont à disposition comme le K-SES (Knee Self-efficacy Scale, disponible en anglais), permettant l’évaluation de la perception de la capacité perçue du patient à mener à bien sa rééducation,10 l’ACL-RSI (ACL-Return to Sport after injury, disponible en français) permet de suivre l’évolution du patient par rapport à son appréhension11 et l’IKDC permet d’évaluer le ressenti du patient face à différentes activités.
Des techniques tirées des sciences comportementales permettent de redonner confiance au patient, la plus connue étant l’exposition graduelle. D’autre part, une information détaillée donnée avant la chirurgie sur les différentes étapes, la durée et les modalités de rééducation, est essentielle pour établir des attentes réalistes, sachant que l’accomplissement de ces dernières est directement corrélé à la satisfaction des patients.
Durant les dernières phases de réathlétisation (tableau 1), l’athlète continue à progresser dans ses capacités de force, neuromusculaire et d’endurance afin de regagner complètement la confiance pendant les actions spécifiques de son sport et de retrouver son niveau de performance antérieur. Le RTC s’effectue généralement autour de 12 mois suivant la RLCA. Les facteurs démographiques, psychosociaux ainsi que les capacités physiques sont hautement liés au RTC.11 Les athlètes reprenant le sport compétitif plus tôt qu’un an après la chirurgie sont plus jeunes (âge médian 25,6 vs 28,3 ans) que ceux ayant repris plus tard. La capacité aérobique est significativement réduite après une RLCA, et même après 6 mois de rééducation elle reste inférieure à celle des sportifs non blessés,12 pourtant ce facteur est rarement analysé après la RLCA pour évaluer l’aptitude au RTC.
Il y a peu d’études sur l’évaluation au RTC, bien qu’une association entre une meilleure symétrie au triple hop-test, une meilleure fonction du genou rapportée à l’IKDC et une attitude mentale positive ait été décrite avec un RTC au même niveau.11 Souvent les mêmes tests d’évaluation sont proposés que lors du RTS, avec des valeurs seuils plus strictes, allant de < 10 % à < 5 % de différence entre les deux membres. Des batteries de tests spécifiques sont proposées pour le football, le basket et le ski alpin. Ces tests doivent être adaptés à la gestuelle sportive propre à l’activité du patient. Les évaluations présaisonnières, comme le yo-yo et l’agility T-test chez le footballeur, sont les plus appropriées pour estimer la récupération de l’état de fitness nécessaire à la pratique du sport. Une particularité de l’évaluation du RTC est qu’elle s’effectue principalement en dehors du cadre médical. Ainsi, une communication et une collaboration entre le physiothérapeute, l’entraîneur, le préparateur physique et le médecin sont primordiales dès le début de la rééducation pour un RTC favorable.
Le RTC n’est pas synonyme au retour à la performance. Les sports, et les niveaux auxquels ils sont pratiqués, peuvent être très différents d’un patient à l’autre (figure 2). Ainsi, le concept du retour à la performance a récemment été proposé afin d’évaluer de façon plus spécifique la capacité fonctionnelle de l’athlète après une opération.
La présence de lésions méniscales ou cartilagineuses concomitantes, identifiées respectivement dans 36‑76 % et 24‑67 % des lésions du LCA,13 et le geste chirurgical respectif, influence négativement le RTS. Bien que celui-ci après une suture méniscale soit plus long et fastidieux qu’après une résection partielle, une préservation méniscale maximale surtout au niveau des cornes et des racines postérieures permet le maintien d’une stabilité optimale et de limiter une arthrose précoce.14 Enfin, en période préopératoire, la présence d’un IMC élevé, et la consommation de tabac 6 mois avant une RLCA sont associées à l’échec du RTS.15 La connaissance de ces facteurs permet ainsi d’ajuster le temps de rééducation et les attentes du RTS et du RTC.
La reprise du sport et de la compétition après RLCA dépend de multiples variables, dont des facteurs modifiables et non modifiables. Il est important que les différents interlocuteurs en soient conscients pour planifier et mener une rééducation personnalisée en toute sécurité et pour en informer le patient afin qu’il ait des attentes réalistes. Pour la réussite du RTS et finalement du RTC, une biomécanique optimale du genou doit être associée à un contrôle neuromusculaire idéalement meilleur qu’avant la lésion ligamentaire, une force et une capacité aérobique satisfaisante, en plus d’une maîtrise des gestes spécifiques au sport pratiqué avant de pouvoir reprendre la compétition. Un travail psychologique sur l’appréhension tout au long de la rééducation et même avant la chirurgie semble être essentiel pour améliorer le RTS et le RTC.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La rééducation et la réathlétisation après la reconstruction du ligament croisé antérieur visent une récupération complète de la mobilité, de la force et du contrôle neuromusculaire
▪ Les facteurs psychologiques sont souvent négligés pendant la rééducation, mais jouent un rôle crucial pour un retour au sport et à la compétition au même niveau
▪ Des tests standardisés, globaux et spécifiques au sport pratiqué, sont nécessaires pour évaluer respectivement l’aptitude au retour au sport et à la compétition