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De nouvelles recommandations relatives à la prise en charge des malades hypertendus ont été émises récemment en Europe (recommandations conjointes de l'European Society of Hypertension et de l'European Society of Cardiology) et aux Etats-Unis (rapport JNC VII). En ce qui concerne le traitement antihypertenseur des différences notables ont émergé. Aux Etats-Unis, les diurétiques thiazidiques sont considérés comme médicaments de première intention pour la plupart des malades hypertendus. En Europe, le libre choix est laissé aux cliniciens entre les différentes classes thérapeutiques pour commencer le traitement antihypertenseur, avec l'option aussi d'utiliser des associations fixes faiblement dosées. Les deux documents soulignent la nécessité de combiner plusieurs antihypertenseurs dans la plupart des cas pour atteindre la pression cible.
Le contrôle de la pression artérielle dans le monde est encore loin d'être satisfaisant, ceci même dans les pays industrialisés.1 L'hypertension essentielle est en fait difficile à traiter. Une raison en est son caractère hautement hétérogène, ce qui explique pourquoi les monothérapies ne suffisent souvent pas.2 Le médecin dispose aujourd'hui de plusieurs types de médicaments antihypertenseurs abaissant la pression artérielle par des mécanismes différents. Comment utiliser ces différentes classes thérapeutiques ? Y a-t-il des situations cliniques pour lesquelles un type d'agents antihypertenseurs paraît plus approprié qu'un autre ? De nouvelles recommandations officielles devant aider à répondre à ces questions sont disponibles depuis peu. Les premières ont été préparées par le National Heart Lung and Blood Institute aux Etats-Unis et sont connues sous le nom de JNC VII (septième rapport du Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure).3 Les secondes représentent la position conjointe de l'European Society of Hypertension (ESH) et de l'European Society of Cardiology (ESC).4 Des différences notables existent entre les deux documents en ce qui concerne la stratégie thérapeutique de l'hypertension artérielle, en particulier à l'occasion de l'initiation du traitement. Ces divergences affectent-elles significativement la prise en charge thérapeutique du malade hypertendu ? Quelle attitude adopter ? Le présent papier a pour but d'aborder cette importante problématique.
Sur un plan, tout le monde est d'accord : les mesures non médicamenteuses ont leur place dans le traitement de l'hypertension artérielle. Quelquefois elles suffisent à elles-seules à normaliser la pression artérielle. Le plus souvent, elles rendent plus efficace le traitement médicamenteux. Un autre point est également commun aux deux recommandations : il existe une pression cible à atteindre sous traitement antihypertenseur, à savoir
Les algorithmes de traitement proposés par les rapports du JNC VII et de l'ESH/ESC sont schématisés dans respectivement les figures 1 et 2. Le fait saillant des recommandations du JNC VII est la proposition de commencer le traitement antihypertenseur par un diurétique thiazidique chez la majorité des malades hypertendus, pour autant que leur pression artérielle ne dépasse pas 160 mmHg pour la systolique et 100 mmHg pour la diastolique, ou qu'il n'y ait pas une indication particulière à un autre type d'agent antihypertenseur. Sur quoi se base ce point de vue ? Sur les résultats de l'étude ALLHAT.5 Dans cet essai clinique de grande envergure incluant 42 000 malades âgés de 55 ans ou plus et présentant au moins un facteur de risque coronarien en plus d'une hypertension artérielle, les effets de plusieurs types de médicaments antihypertenseurs sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire (avec comme critère de jugement principal l'infarctus du myocarde, fatal ou non) ont été étudiés sur un suivi moyen de près de cinq ans. Il y avait un groupe témoin recevant comme traitement de base un diurétique thiazidique (chlortalidone 2,5-25 mg/jour). Les médicaments comparatifs dans les autres groupes consistaient en amlodipine (2,5-10 mg/ jour) ou lisinopril (10-40 mg/jour). Pour atteindre la pression cible (b-bloquant (aténolol), de la réserpine, de la clonidine ou de l'hydralazine.
Les principales différences observées dans l'étude ALLHAT ont été une augmentation du risque d'insuffisance cardiaque chez les malades alloués à l'amlodipine et au lisinopril par rapport à ceux ayant reçu le diurétique, ainsi qu'une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral (chez les patients de race noire) sous lisinopril en comparaison avec le diurétique. Il en a été conclu que les diurétiques thiazidiques, en l'absence d'avantage démontré pour les antagonistes du calcium et les inhibiteurs de l'ECA, devraient être utilisés préférentiellement comme médications de première intention, ceci d'autant plus que ces agents sont de faible coût. Cette manière d'interpréter les résultats peut paraître justifiée à première vue. Elle a pourtant été beaucoup critiquée.6-9 Un problème majeur est qu'il a fallu, comme attendu, avoir recours à des associations médicamenteuses chez une majorité des malades (environ 60%). Il s'agit dès lors de comparaisons de stratégies thérapeutiques plutôt que de monothérapies. Or, les associations médicamenteuses disponibles dans le cadre de l'étude étaient loin d'être optimales. Par exemple, en l'absence de contrôle tensionnel sous inhibition de l'ECA, le bon sens voudrait qu'on ajoute un diurétique. Dans l'étude ALLHAT l'addition d'un diurétique était interdite et l'association préconisée, en cas d'échec du lisinopril seul, était celle avec un b-bloquant. Tout cela s'est passé dans une population composée pour un bon tiers de patients de race noire. De tels malades sont connus pour être à risque particulièrement élevé de développer un accident vasculaire cérébral et pour avoir une hypertension répondant généralement mal aux inhibiteurs de l'ECA et aux b-bloquants. Une autre remarque : comment encourager l'emploi en première intention d'un diurétique thiazidique qui a provoqué, dans l'étude ALLHAT, nettement plus fréquemment une hypokaliémie et une hyperglycémie que les deux autres substances testées ? Il faut savoir aussi que le protocole de l'étude ALLHAT n'a pas défini de critères pour diagnostiquer l'insuffisance cardiaque. Probablement y avait-il moins d'dèmes dans le groupe diurétique que dans les deux autres groupes. Cela a pu suffire pour faire croire que le diurétique est meilleur que l'antagoniste du calcium et l'inhibiteur de l'ECA dans la prévention de l'insuffisance cardiaque.
L'attitude de l'ESH et de l'ESC par rapport aux classes thérapeutiques de première intention est moins dogmatique : n'importe quel type d'agent peut être utilisé, sous-entendu qu'il soit efficace et bien toléré. A cet égard, il faut souligner les faibles doses recommandées en Europe pour initier le traitement antihypertenseur. L'idée est de préserver au maximum la tolérance, l'incidence des effets secondaires ayant un caractère dose-dépendant pour la plupart des agents antihypertenseurs.
Une chose importante est à relever dans les recommandations de l'ESH et de l'ESC : les associations fixes de médicaments faiblement dosés sont une option valable pour initier le traitement antihypertenseur. Combiner des médicaments agissant par des mécanismes différents permet de gagner considérablement en efficacité antihypertensive.10 De faibles doses généralement suffisent lorsque deux agents sont co-administrés. Le rapport du JNC VII envisage aussi l'emploi d'associations pour instaurer le traitement antihypertenseur, mais ceci surtout lorsque la pression artérielle est égale ou supérieure à 160/100 mmHg. Le recours à des associations fixes faiblement dosées n'est par contre pas explicitement encouragé.
Lorsque le traitement de première intention ne parvient pas à normaliser la pression artérielle plusieurs attitudes sont possibles, tant du point de vue européen qu'américain : 1) le remplacement d'une classe thérapeutique par une autre ; 2) l'ajustement du dosage ; 3) l'ajout d'un ou de plusieurs médicaments. Pour le JNC VII, les associations les plus pertinentes comprennent un diurétique thiazidique. La figure 3 illustre l'ensemble des combinaisons possibles préconisées par l'ESH et l'ESC, les plus rationnelles d'entre elles étant représentées par des traits pleins. Il faut rappeler seulement que les antagonistes du calcium de type dihydropyridine ainsi que le diltiazem peuvent être associés aux b-bloquants, au contraire du vérapamil, les propriétés inotrope et chronotrope négatives de ce dernier médicament pouvant se cumuler avec celles des b-bloquants. Au fond, les propositions européennes paraissent les plus judicieuses. Elles laissent la possibilité de mettre en route le traitement antihypertenseur avec un diurétique si souhaité, mais avec une faible dose pour éviter les effets métaboliques indésirables de ces agents. Le recours aux diurétiques devient par contre presque inévitable lorsqu'il y a besoin d'une association. Il se trouve heureusement que de faibles doses de diurétiques suffisent alors dans la plupart des cas, surtout quand le diurétique est associé à un bloqueur du système rénine-angiotensine.
Chez certains malades, il peut y avoir un avantage à utiliser un type d'agent antihypertenseur plutôt qu'un autre. Ainsi, en est-il notamment des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes de l'angiotensine II chez le malade diabétique, des diurétiques et des bloqueurs du système rénine-angiotensine en présence d'insuffisance cardiaque ou rénale, des b-bloquants et des antagonistes du calcium en cas d'angine de poitrine. Une nouveauté mérite d'être soulignée. Chez la femme hypertendue en cours de grossesse les médicaments de premier choix ont été jusqu'à maintenant les b-bloquants. Les recommandations de l'ESH et de l'ESC proposent aujourd'hui également les antagonistes de type dihydropyridine dans cette indication, l'expérience avec ces agents s'étant révélée favorable au cours des dernières années chez la femme enceinte.
Le plus important de nos jours est d'améliorer la qualité du contrôle tensionnel dans la population, de donner à chaque malade la possibilité de recevoir un traitement à la fois efficace et bien toléré. Etant donné le caractère très hétérogène de l'hypertension essentielle, il est heureux que nous disposions d'un large éventail de médicaments agissant par des mécanismes différents. Donner la préférence systématiquement aux thiazides pour initier le traitement antihypertenseur n'est pas justifié. L'avenir dira si le médecin nord-américain va appliquer les nouvelles recommandations du JNC VII à la lettre. La liberté accordée en Europe au médecin dans ses choix thérapeutiques paraît de loin préférable : les thiazides (faiblement dosés) peuvent être utilisés en première intention si souhaité, mais représentent un passage quasi obligé dès qu'une association médicamenteuse devient nécessaire. Espérons que le bras de fer entre l'Europe et les Etats-Unis, s'il devait y en avoir un dans les mois à venir, sera gagné grâce au bon sens plutôt qu'avec la force des arguments économiques.