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J’aimerais prolonger la réflexion de Jean-Yves Nau sur la nosographie du burnout, situé au carrefour du surmenage et des troubles de l’adaptation avec humeur dépressive.1 Vu le chevauchement clinique entre la dépression et le burnout,2,3 j’aimerais évaluer si l’on peut les distinguer par le dosage du cortisol. Certains estiment que le burnout est un mode particulier de dépression lié au milieu du travail. D’autres soulignent l’hétérogénéité du burnout qui se présente sous différentes formes4–6 dont le dominateur commun est l’épuisement professionnel. D’autres éléments sont la « dépersonnalisation » (détachement, perte d’empathie) et le sentiment d’absence d’accomplissement personnel. Comme le risque de dépression augmente avec la sévérité du burnout,2,3 on pourrait en conclure que le burnout est un facteur de risque pour la dépression. Or une étude, chez 627 enseignants français, a montré que le burnout ne permettait pas de prédire la survenue d’une dépression,4 alors qu’une autre étude, chez 2936 employés danois, a observé que le burnout était un facteur de risque pour un futur traitement antidépresseur.5
Une grande étude faite auprès de 5890 médecins autrichiens a montré que près de 50 % d’entre eux présentaient un burnout et 10 % un état dépressif. Parmi les déprimés, 87 % avaient un burnout et parmi ceux qui souffraient d’un burnout, 26 % étaient également atteints de dépression. Le risque de dépression augmentait parallèlement à la sévérité du burnout.3 La dépression serait, d’après une autre étude, le principal facteur discriminatif de burnout.6
Devant ces travaux contradictoires et le chevauchement entre dépression et burnout2,3,6 se posent diverses questions : y aurait-il un moyen de les distinguer par un dosage sanguin tel que le cortisol ? Y a-t-il un lien avec le syndrome d’adaptation de Selye ? L’épuisement de celui qui est en burnout est-il dû à une insuffisance surrénalienne qu’on pourrait traiter par des glucocorticoïdes ? L’excès de cortisol est-il cause ou conséquence de la dépression ? Les anti-glucocorticoïdes ont-ils un effet antidépresseur ?
Dans les cas de dépression sévère, en particulier dans les formes anxieuses, on observe une augmentation de la sécrétion du cortisol et une perte du rythme circadien avec un échappement à l’inhibition de la sécrétion de cortisol induite par la dexaméthasone (d’après une méta-analyse de 144 études !7,8 On observe au contraire dans la plupart des études sur le burnout (mais pas dans toutes !9 Une diminution de la sécrétion de cortisol, en particulier dans les cas les plus sévères.10–14 Une baisse du cortisol a été mesurée notamment dans les cas de burnout accompagnés de surinvestissement dans le travail, d’épuisement psychologique, d’hypersensibilité aux agents de stress, de manque de support social et familial, et de la présence de différentes affections somatiques.10–14 Reste à établir une corrélation entre la clinique et la biologie. Les variations du cortisol évoquent le syndrome d’adaptation, décrit par Selye)15 qui se déroule en 3 phases : 1) la phase d’alarme. Un organisme soumis à un danger (ou un autre agent de stress) choisit le combat ou la fuite, ce qui induit une augmentation de la sécrétion de cortisol et de catécholamines libérant rapidement l’énergie permettant de faire face à cette menace. Le stress survient quand il y a un déséquilibre entre les exigences de l’environnement et les ressources de l’organisme pour y faire face ; 2) la phase de résistance : en cas de persistance d’un danger (ou un autre agent de stress) auquel on ne peut échapper, les taux de cortisol restent augmentés, l’organisme étant dans un degré de vigilance et de tension interne durable. La phase 3 est la phase d’épuisement : si le danger persiste et devient chronique, il y a un appauvrissement des ressources énergétiques et un effondrement des défenses physiques, psychologiques et immunitaires.15 Pour Selye, les taux de cortisol sont abaissés du fait d’un épuisement des glandes surrénales, favorisant la survenue de diverses maladies pouvant mener à la mort.
Or comme on l’a vu, on observe des taux élevés de cortisol, dans les cas de dépression.8 A l’inverse, on peut observer des taux abaissés de cortisol dans les cas les plus sévères de burnout10–14 mais également dans le syndrome de fatigue chronique16 et, dans le syndrome de stress post-traumatique (PTSD),17 par exemple après des raids aériens, un infarctus ou un viol.18–20 Ces taux abaissés de cortisol reflètent-ils un épuisement des glandes surrénales ou traduisent-ils une adaptation, ou une phase de récupération, après un stress post-traumatique, correspondant à un nouvel équilibre homéostatique ?15,21,22
Des travaux ont montré qu’après psychothérapie, on peut retrouver une sécrétion normale de cortisol en cas de burnout et de dépression22,23 ou après traitement par des antidépresseurs.24 En revanche, des antagonistes des glucocorticoïdes comme la métyrapone, ne semblent pas potentialiser l’effet des antidépresseurs.25
Une amélioration de la fatigue après administration de cortisone a donné lieu à des résultats mitigés et contradictoires en cas de syndrome de fatigue chronique et de PTSD.17,26 Elle n’a pas été étudiée en cas de burnout à ma connaissance.
Il ne s’agit pas d’une forme frustre d’Addison car les taux d’ACTH sont normaux. Contrairement à ce que l’on observe dans la dépression, il y a une augmentation de la rétroaction négative du cortisol sur la surrénale, suggérant une augmentation de la sensibilité des récepteurs pour les glucocorticoïdes. Yehuda, qui a étudié les survivants des camps de concentration, explique que les taux bas de cortisol sont parfois liés aux traumatismes survenus tôt dans la vie, modifiant le métabolisme par des mécanismes épigénétiques.27 II s’ensuit une baisse du catabolisme du cortisol, en particulier de l’activité de la 5-alpha réductase du foie (assurant la transformation de cortisol (forme active) en cortisone (forme inactive)). La baisse acquise par ces mécanismes favoriserait l’action locale du cortisol sans que les taux sanguins de ce dernier soient augmentés. Cela épargnerait l’effet catabolique du cortisol au niveau du cerveau et des muscles. Chez les enfants de femmes enceintes, traumatisées par la destruction des Twin Towers, on a également mesuré un taux abaissé de cortisol salivaire à l’âge d’un an, suggérant une transmission transgénérationnelle du traumatisme.28
Le burnout et la dépression pourraient se distinguer par le dosage du cortisol. Toutefois, le chevauchement tant clinique que biologique entre ces deux affections rend cette distinction peu utile dans la pratique. Il est possible que l’on puisse établir des sous-groupes sur la base des dosages biologiques (cortisol, DHEA, BDNF).8,13,29 pouvant répondre à des traitements distincts (psychothérapie, antidépresseurs, changement de travail, d’horaires, etc.). Quant au modèle de Selye, il ne peut que partiellement s’appliquer dans les cas de burnout car l’épuisement psychique n’a qu’une parenté sémantique avec l’épuisement des glandes surrénales, ce qui n’est pas le cas dans le burnout même si les taux de cortisol sont parfois abaissés. De plus, il n’y a pas d’utilité démontrée d’un traitement de corticoïdes dans le burnout ni de traitement anti-glucocorticoïdes dans les cas de dépression résistant aux antidépresseurs. Le dosage du cortisol a donc une utilité limitée dans le diagnostic différentiel entre burnout et dépression, confirmant l’analyse de J.-Y. Nau.1