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La notion d'alliance thérapeutique se retrouve de plus en plus fréquemment dans la littérature psychiatrique. Enracinée dans la psychanalyse nord-américaine des années 30, elle est étudiée depuis les années 70 de manière plus empirique. Les recherches ont permis de démontrer de manière répétée que l'alliance thérapeutique est le facteur prédictif le plus important du résultat de nombreuses formes de traitement : les psychothérapies psychanalytiques, les psychothérapies comportemen-tales et cognitives, les psychothérapies de groupe, mais aussi les traitements pharmacologiques. Les études plus récentes portent sur le processus de développement de l'alliance, plus précisément sur les facteurs qui contribuent au développement de l'alliance chez le patient, chez le thérapeute et dans leur relation interpersonnelle.
Les recherches consacrées à l'alliance thérapeutique s'avèrent prometteuses : en effet, les études récentes s'accordent à considérer l'alliance thérapeutique initiale comme le facteur pronostique principal dans de nombreuses formes de traitement psychiatrique, psychothérapies psychanalytiques individuelles et de groupes, mais aussi comportementales, cognitives, familiales, dans le champ de la pharmacothérapie ainsi que dans le traitement des toxicodépendances. Cet article a pour objectif de recenser certaines définitions qui lui ont été données, ainsi que d'évoquer quelques résultats des recherches. L'intérêt empirique de cette notion est illustré par des résultats provenant de deux études lausannoises, dont une en cours (Lausanne Early Alliance Project).
Historiquement, le terme d'alliance s'enracine dans la tradition psychanalytique nord-américaine, même si Freud est évoqué comme auteur princeps.1 Sterba se réclame ainsi d'un texte de 1913, Le début du traitement, dans lequel Freud affirme qu'il n'est pas possible d'interpréter «avant qu'un transfert sûr, un rapport favorable, aient été établis chez le patient. Le premier but de l'analyse est d'attacher l'analysé à son traitement et à la personne du praticien». La distinction essentielle établie par Freud à cette époque porte sur la capacité du patient d'établir une relation de travail avec le médecin, et l'émergence à l'intérieur du traitement de sentiments et d'attitude revécus (le transfert) qui pourraient faire obstacle au progrès thérapeutique.
A partir des années 70, le développement de la recherche dans le champ des psychothérapies psychanalytiques a conduit à un renouvellement de la notion d'alliance thérapeutique en rapport avec le développement d'instruments destinés à l'évaluer. A la suite des nombreuses recherches menées sur ce thème, de nouvelles définitions de l'alliance sont développées. En 1990, Gaston2 propose une approche multidimensionnelle construite sur quatre facteurs considérés comme indépendants : 1) l'alliance de travail basée sur la capacité du patient de travailler dans la thérapie ; 2) l'alliance thérapeutiquedéfinie comme le lien affectif du patient au thérapeute ; 3) la compréhension et l'engagement affectif du thérapeute pour le patient et 4) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches spécifiques liées au déroulement du traitement et sur les buts généraux de celui-ci. Plus généralement, toutes les définitions s'accordent pour inclure des dimensions de collaboration, de mutualité et de négociation.
L'alliance est sans doute la dimension la plus souvent mesurée dans les recherches en psychothérapie. Les instruments les plus courants s'appuient tous sur trois méthodes de cotation : 1) un auto-questionnaire rempli par le patient après la séance ; 2) un auto-questionnaire rempli par le thérapeute après la séance ; 3) un questionnaire complété par un ou plusieurs juges externessur la base d'un enregistrement audio ou vidéo d'une séance. Les résultats n'étant pas toujours identiques suivant la méthode adoptée, il est généralement intéressant d'utiliser au moins deux instruments.
Si l'alliance suscite un intérêt marqué et étonnamment constant ces trente dernières années, c'est qu'indépendamment des instruments utilisés pour la mesurer, elle est actuellement le meilleur facteur prédictif connu des effets thérapeutiques de très nombreuses formes de traitement.
C'est d'abord le cas dans le champ des psychothérapies psychanalytiques, brèves ou de longue durée, individuelles ou de groupe. C'est aussi le cas dans les domaines des psychothérapies cognitives et comportementales, éclectiques, des thérapies systémiques de couple et de famille, ainsi que chez les patients hospitalisés.1
Des résultats très intéressants sont issus de l'étude multicentrique (N = 225) menée dans le cadre du National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research
Program.3 Les traitements évalués sont les suivants : psychothérapie cognitive et comportementale, psychothérapie interpersonnelle, imipramine et clinical management, placebo et clinical management. Ils sont tous standardisés. Recourant à une version modifiée de l'échelle développée à Vanderbilt, les chercheurs constatent que la contribution de l'alliance à la variance des résultats thérapeutiques est supérieure à celle des traitements seuls, sans aucune exception. Les niveaux d'alliance sont par ailleurs comparables quels que soient les types de traitement.
Ce travail a de nombreuses implications. Premièrement, l'hypothèse que l'alliance est un facteur commun à de nombreuses formes de traitement peut être soutenue. Deuxièmement, la part prise par la qualité de la relation thérapeutique est manifestement sous-estimée dans les recherches pharmacologiques et pourrait expliquer la variabilité des résultats, notamment dans les groupes contrôles. Troisièmement, le processus même de construction de l'alliance thérapeutique semble pouvoir être étudié sur un mode comparatif : s'agit-il du même processus dans toutes les formes de traitement, ou les facteurs qui contribuent à son développement sont-ils spécifiques à chaque forme de traitement ? Finalement, peut-on imaginer développer des techniques pour accroître ou optimiser ce paramètre ?
Les paramètres qui ont une influence sur l'alliance thérapeutique sont nombreux. La question reste posée de déterminer si l'alliance est liée aux caractéristiques du patient, ou s'il s'agit d'un phénomène interpersonnel. Il est aussi nécessaire de s'interroger sur la manière dont le thérapeute peut activement participer à sa construction.
Ces questions sont par ailleurs liées à l'évolution de l'alliance au cours du temps. Il semble en effet y avoir deux phases différentes dans le développement de l'alliance tout au long d'un traitement :1
1. La phase la plus critique correspond à l'essor de l'alliance au cours des premiers entretiens. Cette alliance initiale paraît associée au climat affectif qui règne entre le patient et le thérapeute et correspondrait à ce que Luborsky à dénommé alliance de type I :4 le patient ressent le thérapeute comme très soutenant et capable de porter ses difficultés. Plusieurs chercheurs suggèrent que l'alliance initiale ne soit pas liée aux antécédents ou aux caractéristiques du patient, mais qu'elle se développe au cours des premiers entretiens en fonction du travail et de l'attitude du thérapeute. Elle apparaît aussi dotée d'un pouvoir prédictif plus important que l'alliance moyenne entre plusieurs séances ou l'alliance mesurée au milieu du processus thérapeutique.5
2. Au cours du traitement, l'alliance est manifestement fluctuante. La forme d'alliance qui prévaut alors correspond plus à l'alliance de type II :4 le sentiment qu'a le patient d'un travail en commun pour lutter contre ses difficultés. Il semble se confirmer que l'alliance en cours de traitement n'est pas un phénomène passif ou secondaire, mais qu'elle obéit à des cycles dynamiques : l'alliance se trouve attaquée, puis restaurée grâce au travail thérapeutique.6 Ce constat donne de l'alliance une vision plus dynamique et plus conforme à la théorie psychanalytique.
En résumé, l'alliance initiale est liée au climat affectif de la relation et permet de prédire le mieux les résultats du traitement. L'alliance en cours de traitement est plus liée à la relation de travail, mais surtout semble intimement mêlée au processus thérapeutique lui-même. Plusieurs études ont abordé ces questions et tenté de préciser la part prise par les caractéristiques du patient, celles du thérapeute, comme personne ou par rapport à sa manière d'intervenir (technique).
La construction de l'alliance thérapeutique est principalement influencée par trois groupes de facteurs : 1) les caractéristiques du patient ; 2) les caractéristiques du thérapeute ; 3) la technique thérapeutique utilisée.
Une méta-analyse5 a montré que les caractéristiques psychologiques du patient avaient autant d'impact sur l'alliance que ses caractéristiques interpersonnelles (corrélations 0,30 et 0,32, respectivement). Parmi les caractéristiques du patient préexistant à la thérapie, l'hypothèse des projections inconscientes issues des expériences précoces avec les figures parentales a longtemps prévalu. Cependant, cette hypothèse a été peu étudiée empiriquement, les chercheurs s'intéressant plutôt à l'étude des interactions conscientes.
Les liens avec des mesures interpersonnelles antérieures à la thérapie (soutien social, relations familiales, événements de vie stressants) ont aussi été étudiés. Les corrélations sont généralement faibles. Il faut souligner que les facteurs associés négativement à l'alliance sont les plus faciles à mettre en évidence. Toutefois, le fait que les corrélations entre les caractéristiques du patient qui préexistent au traitement et l'alliance soient faibles indique que la personnalité du patient n'est pas déterminante et que l'alliance reste malléable.
Les caractéristiques socio-démographiques du thérapeute semblent n'avoir aucune influence sur le développement de l'alliance, à l'exception du degré de similarité entre patient et thérapeute.7 La régularité des entretiens et l'engagement du thérapeute dans la clarification des règles et de la structure du traitement facilitent certainement la construction d'une bonne alliance.4 Elle pourrait être accrue par la chaleur du thérapeute, sa bienveillance, sa compétence et son respect pour le patient.
La contribution de la formation du thérapeute au développement de l'alliance est équivoque. La formation du thérapeute n'est pas liée à l'établissement de l'alliance, alors que d'autres études semblent établir un lien entre le degré de formation atteint par le thérapeute et l'établissement d'un accord entre patient et thérapeute sur les buts et sur les objectifs du traitement, ce qui ne serait pas le cas de la construction du lien sur le plan émotionnel.1
Bien qu'ils soient formés et qu'ils aient suivi pour la plupart une thérapie personnelle, les thérapeutes restent influencés par leurs préconceptions de la relation thérapeutique. Les représentations de leur passé par les thérapeutes influencent la qualité de l'alliance.8 La faculté du thérapeute à accepter la responsabilité de son contre-transfert négatif est un précurseur de l'amélioration de l'alliance dans une séance.6 Enfin, la difficulté des thérapeutes à traiter les conflits dans leurs propres relations compromet leur capacité à contribuer à une bonne alliance.1
Dans le domaine psychodynamique, le rôle de l'alliance a été étudié en interaction avec deux types d'intervention, l'interprétation et le soutien. Les avis divergent sur l'utilisation de ces types d'intervention. Certains auteurs avancent que l'interprétation est la seule technique qui permette de développer une alliance suffisamment bonne ou de restaurer une mauvaise alliance. Au contraire, d'autres retiennent l'idée que ni la fréquence ni la pertinence des interprétations n'exercent une relation directe sur l'alliance.8
Cependant, certains nuancent ces propos7 et indiquent que les patients qui ont la capacité de former rapidement une forte alliance savent également faire bon usage d'une approche interprétative, alors que les patients qui estiment difficile d'établir initialement une alliance se sentent plus à l'aise avec des interventions de soutien. La pertinence des interprétations semble corrélée avec une bonne alliance dans une phase ultérieure de la thérapie.9
Le rôle de l'alliance apparaît donc comme complexe et l'impact des interventions dépendre du niveau initial de l'alliance. D'une part, une faible alliance pourrait requérir davantage de soutien, à cause d'un niveau de fonctionnement moins mature du patient. D'autre part, une bonne alliance nécessiterait plus d'interprétations en raison de la faculté du patient de prendre conscience de ses contradictions internes. Différents auteurs relèvent la part active prise par les deux partenaires, par exemple en termes d'ajustement mutuel,10 de coordination11 ou de collaboration émotionnelle réciproque.12Cette dimension du processus de construction de l'alliance, qui retient actuellement l'attention de nombreux chercheurs, est l'un des pôles d'intérêts de notre groupe de recherche.
Une étude13 a été réalisée au Centre d'étude de la famille, à Lausanne, qui a développé depuis de très nombreuses années un modèle contextuel et hiérarchique des interactions. Elle a mis en évidence l'importance de la communication non verbale entre patient(s) et thérapeute(s), et plus particulièrement des comportements qui transmettent les signaux d'engagement affectif (orientation et distance entre les corps, regards, mimiques, etc.). C'est leur coordination au cours de l'interaction qui permet de déterminer le type de communication affective entre les partenaires, c'est-à-dire leur alliance. Celle-ci ne dépend donc pas directement des qualités des partenaires, mais émerge de leur coordination au cours du temps. Une fois établie, cette alliance communicationnelle, que l'on peut qualifier de «norme supra individuelle» selon la théorie des systèmes, influence tout ce qui est dit et fait par ailleurs, en particulier verbalement. Les résultats confirment qu'elle tend à se maintenir tout au long de la thérapie.
Une autre recherche, en cours, a pour objectif de mettre en évidence les relations entre la part active prise par le thérapeute par l'intermédiaire de sa manière d'intervenir, la régulation technique, et le climat affectif qui s'établit activement entre les deux partenaires, la régulation effective. Les résultats initiaux permettent de défendre les hypothèses suivantes : 1) les variables isolées, pour le patient comme pour le thérapeute, ne jouent pas de rôle majeur ; 2) l'alliance initiale entretient des liens complexes avec la partie technique et la dimension émotionnelle de la relation entre patient et thérapeute, chacune d'entre elles jouant un rôle manifeste dans son développement ; 3) l'alliance n'est pas associée au soutien du thérapeute, mais à son activité interprétative, pour autant que le dosage entre soutien et interprétation tienne compte du fonctionnement défensif du patient ; 4) à ce titre, l'alliance semble être une conséquence indirecte des aspects techniques et affectifs de la relation entre patient et thérapeute ; son développement ne peut donc être visé directement ; 5) la coordination affective entre patient et thérapeute telle qu'elle s'observe dans le comportement non verbal joue aussi un rôle important ; il n'est cependant pas facile de déterminer dans quelle mesure le thérapeute peut percevoir cette dimension de la relation thérapeutique ; 6) la manière dont la régulation affective, qui se marque par un lien émotionnel entre patient et thérapeute, et la régulation technique, qui se manifeste par un travail interprétatif qui opère un écart, ou une remise en question du fonctionnement du patient, interagit l'une avec l'autre.
L'origine des interrogations cliniques, théoriques et empiriques concernant l'alliance est clairement liée à la tradition psychanalytique nord américaine. Ces trente dernières années, cette notion a acquis une certaine autonomie et a pu être mise à l'épreuve dans de nombreuses formes de traitement, y compris pharmacologiques. La réflexion sur l'alliance thérapeutique est donc à l'origine de la création d'instruments de recherche, qui permettent de s'interroger de manière plus générale sur la relation médecin-malade, en psychothérapie ou dans l'ensemble de la psychiatrie. Le questionnement sur l'alliance rejoint l'ensemble des interrogations portant sur le processus thérapeutique, sur les facteurs spécifiques et communs aux différents modèles et sur la question même des liens entre théories et méthodes de traitement.