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Des données épidémiologiques montrent que la consommation régulière d’aliments d’origine végétale réduit le risque de maladies cardiovasculaires. Notamment, la consommation de cacao, riche en polyphénols, a des effets bénéfiques sur la tension artérielle, la résistance à l’insuline et les fonctions plaquettaires. Plusieurs mécanismes potentiels par lesquels le cacao pourrait exercer des effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire ont été proposés, incluant l’activation du monoxyde d’azote (NO) ainsi que des effets antioxydants, anti-inflammatoires et antiplaquettaires qui, à leur tour, améliorent la fonction endothéliale, les taux de lipides, la pression artérielle et la résistance à l’insuline. Cet article passe en revue les données disponibles sur la consommation de cacao et des différents types de chocolat sur la santé cardiovasculaire, ainsi que les mécanismes potentiels impliqués, sur la base de récentes études notamment conduites en Suisse.
Depuis des siècles, le chocolat riche en cacao est connu pour son goût agréable, mais aussi pour ses effets supposés sur la santé. Les Incas le considéraient comme une boisson divine, une association qui a donné le nom scientifique de l’arbre à cacao theobroma cacao du Grec «theo» (Dieu) et «broma» (boisson).1 A propos du «chocolatl», en langage aztèque, l’empereur Montezuma évoquait au XVIe siècle, «la boisson divine, qui augmente la résistance et lutte contre la fatigue. Une tasse de cette boisson précieuse permet à un homme de marcher un jour entier sans s’alimenter». Avec la découverte du Nouveau Monde, le cacao a fait son apparition en Europe au XVIe siècle.
Les effets présumés du cacao sur la santé ont justifié son emploi dans maintes situations, allant du soulagement de l’angine de poitrine, la stimulation du système nerveux, la facilitation de la digestion, l’amélioration de la fonction intestinale, jusqu’au traitement de l’anémie, de la fatigue mentale, de la tuberculose, de la fièvre, de la goutte, des calculs rénaux ou d’une libido déficiente. Depuis le XIXe siècle, le chocolat est devenu un produit de luxe et sa consommation a été considérée comme un péché plutôt qu’un remède, en étant associé aux caries dentaires, à l’obésité, à l’hypertension et au diabète, conduisant de nombreux médecins à mettre les patients en garde contre les risques potentiels à en consommer de trop grandes quantités. Cependant, la découverte récente de composés phénoliques et d’antioxydants naturels dans le cacao a changé cette perception et stimulé la recherche sur ses effets sur le vieillissement, la régulation de la tension artérielle et l’athérosclérose.
Cet article passe en revue les effets cardiovasculaires cliniques pertinents du cacao avec les mécanismes potentiels impliqués. Le «cacao», produit naturel, doit être clairement distingué du «chocolat», produit transformé qui fait référence à une combinaison de cacao, de sucre, parfois de lait et autres graisses qui en font un aliment solide. Les effets décrits ci-dessous à propos du cacao peuvent donc ne pas s’appliquer au chocolat.
Les données épidémiologiques ont démontré que la consommation régulière d’aliments et de boissons à base de plantes réduit le risque de maladie coronarienne 2-5 et d’accident vasculaire cérébral6 et elle est inversement associée au risque de maladie cardiovasculaire en général. Une analyse transversale prospective a montré que la consommation de cacao était inversement liée au risque cardiovasculaire et à la mortalité totale. La Zutphen Elderly Study, incluant 470 hommes âgés sans maladie chronique, a mis en lumière les effets protecteurs de la consommation de cacao. Après ajustement pour l’âge, l’indice de masse corporelle, le style de vie, la prise de médicaments, l’alimentation et l’apport en calories, le risque de mortalité cardiovasculaire pour les hommes dans le tertile le plus élevé de consommation de cacao était diminué significativement de 50%, comparé au tertile le plus bas. Les Indiens Kuna, une population indigène des îles au large du Panama, sont l’une de ces sociétés primitives protégées contre l’augmentation de la tension artérielle due à l’âge et le développement de l’hypertension artérielle. Il est intéressant de relever qu’ils consomment quotidiennement d’énormes quantités de cacao, parfois même enrichies de sel. Des études cliniques confirment qu’ils ont effectivement une pression artérielle basse et ne présentent aucune réduction de la fonction rénale liée à l’âge. Dans cette population, la mortalité due aux événements cardiovasculaires est nettement inférieure à celle d’autres citoyens panaméricains (de 83,4 décès/100 000 ajustés pour l’âge à 9,2/100 000). Il s’agit clairement de facteurs environnementaux plutôt que génétiques, car cette protection s’amenuise lors de l’émigration vers la ville de Panamá City, où le cacao préparé traditionnellement est remplacé par d’autres aliments contenant moins de flavanols.7 Dans l’alimentation humaine, certains thés, jus de raisin et vin, diverses baies et, surtout le cacao, constituent des sources remarquables de flavonoïdes (tableau 1). Les flavanols peuvent se trouver sous forme de monomères (épicatéchine et catéchine) dans les fruits, mais également sous forme polymériques (procyanidines), notamment dans les tannins qui sont responsables de l’amertume du cacao. Durant le procédé traditionnel de fabrication du chocolat, des fèves de cacao fraîches (figure 1) au produit fini, les concentrations de flavanols et de procyanidines diminuent de manière significative, spécifiquement après des étapes de fermentation et de torréfaction.
Plusieurs mécanismes potentiels sont actuellement discutés, par lesquels le cacao pourrait exercer ses effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire (tableau 2).
L’endothélium vasculaire synthétise et libère une large gamme de substances vasoactives telles que le monoxyde d’azote (NO), produit principalement en réponse aux forces de cisaillement exercées par la circulation sanguine, ou d’autres médiateurs comme l’acétylcholine, la bradykinine ou la sérotonine. Le monoxyde d’azote induit une relaxation des cellules vasculaires, prévient l’adhérence et la migration leucocytaire, la prolifération des cellules musculaires lisses, l’adhérence et l’agrégation plaquettaires. C’est par ce biais que le dysfonctionnement endothélial est associé aux maladies cardiovasculaires. Chez les patients souffrant de maladie coronarienne, une alimentation riche en flavanols, en particulier avec une consommation à court et à long terme de thé noir ainsi que de vin rouge, améliore la fonction endothéliale. Le thé vert exerce des effets similaires chez les fumeurs sains. Dans la même ligne, le cacao améliore la fonction endothéliale dans l’aorte du rat, chez les personnes saines ou chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (tableau 1). Chez les patients avec des facteurs de risque cardiovasculaires dont le tabagisme, une boisson au cacao riche en flavanols améliore rapidement le pool circulant de NO bioactif. Il est intéressant de noter que l’ingestion d’une boisson enrichie en flavonoïdes induit une augmentation du flux sanguin vers la substance grise, mesurée par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, suggérant que les flavanols du cacao pourraient éventuellement intervenir dans des pathologies comme la démence ou l’accident vasculaire cérébral.
Outre leurs effets directs sur l’expression et l’activité de la NO synthase, les flavanols et les procyanidines du cacao exercent également de puissants effets antioxydants in vitro. Nous avons récemment démontré que, chez les jeunes fumeurs en bonne santé, le chocolat noir disponible dans le commerce (teneur en cacao de 74%), mais pas le chocolat blanc, améliorait très significativement leur fonction endothéliale. Le stress oxydatif et la réduction des défenses antioxydantes jouent un rôle essentiel dans la pathogenèse de l’athérosclérose, notamment dans la vasculopathie après transplantation. Dans une étude randomisée en double aveugle, nous avons récemment évalué l’effet du chocolat noir riche en flavonoïdes, comparé à du chocolat sans cacao pour le groupe contrôle, sur la vasomotricité coronarienne chez des transplantés cardiaques. Deux heures après la consommation de 40 g de chocolat noir, on notait une vasodilatation, une amélioration de la fonction vasculaire coronaire et une réduction de l’adhésion plaquettaire en rapport avec une réduction du stress oxydatif.
Le dysfonctionnement des plaquettes sanguines est une autre caractéristique des maladies vasculaires athérosclérotiques. Outre l’apport en vitamines antioxydantes, certains fruits et légumes peuvent également protéger contre la thrombose grâce à leur haute teneur en flavanols. Plusieurs études ont également démontré les effets inhibiteurs du chocolat sur la fonction plaquettaire. Chez des volontaires sains, la consommation de 100 g de chocolat noir a montré une réduction significative de l’agrégation plaquettaire, un effet non observé après l’absorption de chocolat blanc ou de chocolat au lait. Le cacao réduit non seulement l’agrégation, mais également l’adhésion plaquettaire, notamment chez des jeunes fumeurs en bonne santé.
Outre les premières observations chez les Indiens Kuna, plusieurs études apportent des preuves des effets du cacao sur la tension artérielle. L’une d’entre elles a comparé l’effet à long terme du chocolat noir à celui de la consommation du chocolat blanc chez des patients avec une préhypertension ou une hypertension stade I. Une petite quantité (6 g) de chocolat noir absorbé tous les soirs réduisait la tension systolique moyenne de 2,9 mmHg (p < 0,001) et la tension diastolique de 1,9 mmHg (p < 0,001) sans autre changement significatif (poids corporel, lipides, glucose, 8-isoprostane) avec des indicateurs suggérant une augmentation de la production de NO. D’autres mécanismes pourraient contribuer à l’effet hypotenseur des aliments riches en cacao, notamment une inhibition de l’enzyme de conversion qui a été observée in vitro. Quels qu’en soient les mécanismes, différentes études montrent que la consommation de chocolat riche en cacao a des effets sur la tension artérielle. Une méta-analyse récente d’études randomisées contrôlées sur l’administration de cacao (173 participants, durée moyenne de deux semaines) a montré une réduction significative des pressions systolique et diastolique : elles ont été réduites respectivement de 4,7 mmHg (p = 0,002) et de 2,8 mmHg (p = 0,006). Cette découverte est remarquable, étant donné que les effets des médicaments hypotenseurs actuellement utilisés sont du même ordre. Etant donné le petit nombre de sujets étudiés jusqu’ici, la dose variable de flavanols utilisés ainsi que les données épidémiologiques parfois discordantes, une large étude interventionnelle contrôlée sur des patients préhypertendus semble justifiée.
La sensibilité à l’insuline dépend en partie de la libération du NO médiée par l’insuline et les antioxydants alimentaires peuvent diminuer la résistance à l’insuline en améliorant la biodisponibilité du NO. Dans le même ordre d’idées, il a été observé une réduction de la résistance à l’insuline chez des patients hypertendus après un régime de 15 jours avec 100 g de chocolat riche en flavonoïdes, liée à l’effet antioxydant. Comme des études sur des diabétiques n’ont pas encore été menées et qu’ils ont tendance à être en surcharge pondérale, il convient de rester prudent lorsque l’on recommande la consommation de cacao et de chocolat à de tels patients. Néanmoins, des preuves expérimentales sur des souris diabétiques obèses suggèrent que le cacao pourrait prévenir l’hyperglycémie.
Le beurre de cacao, une graisse dérivée des plantes de cacao et présente essentiellement dans le chocolat noir contient en moyenne 33% d’acides gras mono-insaturés et 33% d’acide stéarique. En général, l’acide stéarique d’origine végétale n’abaisse pas le HDL et n’augmente pas non plus le LDL ou le cholestérol total. Dans une étude incluant des jeunes sujets sains, la consommation d’une barre de chocolat au lait (46 grammes) à la place d’un en-cas riche en glucides a augmenté le HDL-cholestérol et diminué les triglycérides de plasma, sans incidence sur le LDL malgré l’augmentation de la graisse totale dans l’alimentation. Chez des patients hypertendus, la consommation quotidienne de 100 g de chocolat riche en flavonoïdes pendant plus de deux semaines a conduit à une réduction significative de 12% des taux de cholestérol total et du LDL. De plus, le cacao semble inhiber l’oxydation du LDL. Chez des sujets sains, il a été observé qu’une consommation journalière de 75 g de chocolat noir riche en polyphénols pendant plus de trois semaines augmentait le cholestérol HDL de 14% et inhibait la lipoperoxydation. D’une manière générale, les effets du chocolat et de ses divers composés sur des taux de lipides ne sont pas concluants, et une plus grande étude bien contrôlée semble obligatoire. Cependant, malgré sa haute teneur en matières grasses, le cacao lui-même ne semble pas exercer d’effets défavorables sur le métabolisme des lipides. Il est important de souligner que de nombreux produits chocolatés contiennent du lait ou des graisses traitées, par exemple des huiles de palme dont les effets peuvent être moins favorables.
En dépit des effets bénéfiques du chocolat et de ses composants sur le système cardiovasculaire, il convient de rester prudent dans sa prescription. En effet, la haute teneur calorique du chocolat disponible dans le commerce (500 kcal/100 g) peut favoriser une prise de poids, facteur de risque pour l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète. La consommation de glucides en grande quantité est associée à l’obésité, aux caries dentaires et au diabète et il faut privilégier des produits à base de cacao sans, ou avec peu de sucre. De manière générale, on peut recommander sans autre arrière-pensée la consommation de cacao dans la mesure où il contient peu de sucre et de matières grasses. La prise de compléments alimentaires avec des flavanols en lieu et place de la consommation de chocolat pourrait théoriquement être une meilleure approche qui devra être explorée. La question des effets cardiovasculaires du cacao va encore nécessiter de nombreuses études contrôlées pour être clarifiée plus nettement.
Depuis des siècles, le cacao est connu aussi bien pour son bon goût que pour ses effets favorables sur la santé. Une recherche récente a révélé que le cacao a effectivement des effets cardiovasculaires favorables, probablement véhiculés par ses polyphénols, un groupe hétérogène de molécules trouvées principalement dans les fruits et les légumes. Les effets favorables du cacao sont probablement dus à une augmentation de la biodisponibilité du NO. Cela peut expliquer l’amélioration de la fonction endothéliale, la réduction de la fonction plaquettaire ainsi que les éventuels effets bénéfiques sur la pression artérielle, la résistance à l’insuline et les lipides sanguins.
> La consommation régulière d’aliments d’origine végétale réduit le risque de maladies cardiovasculaires
> Le cacao et les préparations de chocolat riches en cacao (chocolat noir) contiennent de nombreux composés antioxydants qui ont des effets favorables sur la fonction endothéliale, la fonction plaquettaire et la tension artérielle
> La consommation modérée de chocolat riche en cacao peut avoir des effets favorables sur le profil lipidique et la sensibilité à l’insuline, sous réserve d’un apport calorique trop important