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Wie wird das Magenkarzinom am besten operiert? Am diesjährigen “World Congress on Gastrointestinal Cancer” fasste Cornelis van de Velde die bisherigen Erfahrungen zusammen. Er ist aktiv in der “Dutch gastric cancer group”, die federführend in der Qualitätskontrolle und Verbesserung der Chirurgie des Magenkarzinoms ist.
Ausmass der Magenresektion
Das Ausmass der Magenresektion hängt von der Lage und der Grösse des Tumors ab. Bei Tumoren im oberen Magendrittel wird meist eine totale Gastrektomie durchgeführt, bei Tumoren im distalen Magenbereich genügt oft eine subtotale Gastrektomie. Bei T4 Tumor mit Infiltration in Nachbarorgane wird eine en-bloc Resektion empfohlen, wenn dadurch eine R0 Resektion möglich wird.
Ausmass der Lymphknotendissektion
Die zentrale Diskussion in der Chirurgie des Magenkarzinoms dreht sich um das Ausmass der Chirurgie, resp. das Ausmass der nötigen Lymphknotendissektion.
- Eine D1 Lymphadenektomie bedeutet Enfernung nur der perigastrischen Lymphknoten.
- Eine D2 Lymphadenektomie eine Entfernung auch der Lymphknoten entlang der arteria hepatica, linken arteria gastrica, arteria coeliaca und der Milzarterie und im Milzhilus.
- Eine D3 Lymphadenektomie bedeutet eine noch ausgedehntere Lymphknotenentfernung. Zusätzlich werden auch paraaortale Lymphknoten oder auch Lymphknoten im Leberhilus entfernt.
In 1997 wurde die D Klassifikation neu definiert. Es ist jetzt die Anzahl Lymphknoten und nicht die Lokalisation wichtig. Mindestens 16 Lymphknoten sollten untersucht worden sein. ( Sobin 1997)
Empfohlen wird eine D2 Resektion. Das bedingt aber einen erfahrenen Operateur, da die perioperative Mortalität dadurch nicht erhöht werden darf. Das Überleben würde nicht verbessert, wenn der Chiruge zuwenig Erfahrung hat. Eine Pankreatektomie und Splenektomie erhöht nur die Morbidität. (Songun 2010 als aktueller update des Dutch D1D2 trial)
Sentinel Lymphknoten
Hier ist die Studienlage noch nicht sicher. In der jetzigen Übergangsphase ist eine fokusierte Lymphknoten-Dissektion im Bereich des Sentintel Lmyphknotens eine akzeptable Therapie. (Kitagawa 2005)
Palliative Chirurgie
Van de Velde empfiehlt eine Palliative Resektion, wenn immer dies der Zustand des Patienten erlaubt.
Bei distalen Tumoren mit Magenausgangsstenose sollte eine Gastrostomie durchgeführt werden.
Bei proximalen Tumoren mit Einwachsen in die Cardia oder den Ösophagus sollte eine palliative Radiotherapie durchgeführt werden oder ein Stent eingelegt werden.
Der Stellenwert der palliativen Chirurgie im Vergleich zu sonstigen Palliativmassnahmen ist jedoch umstritten.
Prophylaktische Operation
Familien mit einer CDH1 Mutatation haben ein ausgeprägtes Risiko ein Magenkarzinom zu entwickeln. Diese Karzinome beginnen oft innerhalb der Mucosa und sind bei einer Gastroskopie nicht sichtbar. Bei diesen Patienten wird eine prophylaktische Gastrektomie disktutiert.
Adjuvante und Neoadjuvante Therapie
Die Prognose nach einer chirurgischen Therapie wird verbessert durch eine Chemotherapie vor und nach der Operation, oder einer Chemoradiotherapie nach einer Operation. Bei uns wird meist prä- und postoperativ eine Chemotherapie durchgeführt. (Cunningham 2006). Der Stellenwert der Radiotherapie wird derzeit in Studien genauer untersucht.