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La commotion dans le sport (sport-related concussion, SRC) est un problème majeur dans les sports de contact, tels que le hockey sur glace et le rugby, tant pour l’athlète d’élite que pour le sportif amateur, adulte ou enfant.
Les symptômes les plus fréquents chez les jeunes sont les céphalées (94,7 %), les vertiges (74,8 %) et des difficultés de concentration (68 %).3 L’évolution naturelle d’une SRC est à ce jour inconnue, il existe également peu de données épidémiologiques concernant le retour au sport et les séquelles à long terme.
Dans ce contexte, et dans les suites d’un travail débuté déjà en 2001,4 une conférence avec des experts internationaux a eu lieu récemment et un consensus a été publié. Cet article synthétise les éléments de ce consensus.
La SRC est un traumatisme cranio-cérébral induit par des forces biomécaniques survenant dans la pratique du sport, avec les caractéristiques suivantes :
elle peut être causée par un choc direct à la tête, au visage, au niveau cervical ou ailleurs dans le corps avec une force transmise au niveau de la tête ;
elle donne lieu à une altération des fonctions neurologiques dont la résolution est spontanée en quelques minutes ou heures ;
les signes cliniques reflètent une altération fonctionnelle et non structurelle du cerveau (imagerie en général négative) ;
elle est associée ou pas à une perte de connaissance.
La SRC n’est pas différente du traumatisme cranio-cérébral du non-athlète, c’est la prise en charge pour le retour au sport qui diffère.
Le Consensus In Sport Group (CISG) propose l’évaluation et la prise en charge de la commotion en suivant les principes des 11 R.
Le but de cet examen, réalisé en partie au bord du terrain, est de faire un rapide bilan de la commotion et de sa gravité : évaluation des symptômes, de la fonction cognitive, des nerfs crâniens et de l’équilibre.
Si le joueur présente des signes évidents de SRC, il doit être immédiatement sorti du terrain selon les principes de prise en charge des urgences. De plus, face à un athlète qui est confus ou inconscient suite à un impact à la tête, une pathologie cervicale doit être présumée et prise en charge avec les précautions d’usage jusqu’à preuve du contraire. Attention à ne pas mobiliser un athlète inconscient ni enlever un casque si l’on n’est pas entraîné.
Afin de reconnaître une SRC, le Concussion Recognition Tool 5 (CRT5) a été developpé (adaptation en français dans le tableau 1) ; puis une évaluation via le Sport Concussion Assessment Tool version 5 (SCAT 5) disponible gratuitement en ligne, doit être pratiquée.
Lorsqu’une SRC est suspectée, l’athlète doit être sorti du terrain de jeu et évalué de manière standardisée. Il ne doit pas être laissé seul et un monitoring de la détérioration de la situation clinique doit être réalisé.
La commotion est une pathologie rapidement évolutive ; en aucun cas l’athlète ne doit être autorisé à retourner sur le terrain le même jour. En l’absence d’un médecin, l’athlète doit être envoyé à l’hôpital en urgence.
Après l’évaluation initiale sur le terrain, un examen dans un lieu calme sera rapidement pratiqué, avec :
une anamnèse détaillée et un examen neurologique complet comportant une évaluation du status mental, des fonctions cognitives, oculaires et vestibulaires, de la marche et de l’équilibre, et une recherche d’une altération du cycle veille / sommeil ;
une évaluation de l’évolution des symptômes et du status ;
une évaluation de l’indication à la réalisation d’une imagerie cérébrale.
Un tel bilan est nécessaire lorsque la récupération neurocognitive est lente, quand il y a une discordance avec la récupération clinique des symptômes. Il est très important pour le processus de décision médicale de retour au sport et devrait être réalisé lorsque l’athlète est totalement asymptomatique et sans médication antalgique.
Si l’accès au neuropsychologue n’est pas possible, il existe des évaluations en ligne, brèves et faciles d’utilisation. A signaler dans les nouvelles directives qu’un test neuropsychologique de pré-saison n’est pas obligatoire.
Ces dernières années, une multitude de biomarqueurs sanguins, salivaires et du LCR, ainsi que des tests génétiques ou des techniques d’imagerie complexes ont été développés dans le but de prédire la gravité ou une récupération plus lente. Actuellement, ils n’ont pas encore d’application clinique.
Le repos est indispensable dans le traitement initial d’une commotion, et ce jusqu’à disparition des symptômes. L’athlète doit être encouragé à dormir à chaque fois qu’il en ressent le besoin.
Le repos permettrait de réduire les désagréments des symptômes post-commotionnels et faciliterait la récupération en minimisant la demande énergétique cérébrale.5 Aucune activité physique n’est recommandée à ce stade.
Après 24 à 48 heures de repos complet, l’athlète devrait être encouragé à reprendre progressivement une activité, qui doit rester inférieure au seuil d’exacerbation des symptômes cognitifs et physiques.5 Des exercices sous-maximaux sont sûrs et favorables à la récupération post-commotion.
La plupart des athlètes vont récupérer dans les 10–14 jours qui suivent le traumatisme. En cas de persistance de symptômes, une prise en charge individualisée incluant les aspects psychologique, cervical, visuel et vestibulaire devra être réalisée.
Les athlètes présentant des symptômes persistants (> 10–14 jours chez les adultes, > 4 semaines chez les enfants) doivent être référés à des centres spécialisés. Les symptômes persistants peuvent être liés à des facteurs coexistants et ne témoignent pas forcément d’une lésion cérébrale physiologique persistante. Des investigations doivent être réalisées afin de clarifier ces facteurs.
Le traitement doit être individualisé selon les facteurs médicaux, physiques et psycho-sociaux, retrouvés lors de l’évaluation. Il peut comprendre un programme aérobique dans la limite des symptômes (déconditionnement physique ou dysfonction autonome), un programme de physiothérapie spécifique (dysfonctions cervicales ou vestibulaires), une thérapie comportementale (troubles de l’humeur persistants). Le traitement médicamenteux des symptômes n’accélère pas la récupération.
On parle de récupération quand le sujet a retrouvé un fonctionnement cognitif normal et peut retourner à ses activités habituelles dont l’école, le travail, le sport. La gravité initiale des déficits cognitifs, le développement de maux de tête ou de migraines post-traumatiques, les étourdissements, les difficultés de fonctionnement oculomoteur et les symptômes dépressifs ont tous été associés à une récupération lente et difficile.
Plus les symptômes sont nombreux et sévères, plus lente est la récupération. A l’inverse, le fait d’avoir peu de symptômes le premier jour est un indicateur pronostique favorable. Un antécédent de commotion est un facteur de risque d’en avoir d’autres, et plus l’athlète a eu de commotions, plus ses symptômes physiques, cognitifs et émotionnels seront nombreux.
Les enfants et les adolescents semblent être les plus vulnérables et à risque de développer des symptômes persistants, surtout les filles.
Après la disparition des symptômes, le protocole de retour au sport en 6 étapes est indiqué dans le tableau 2. Un retour au sport ne doit jamais avoir lieu avant une semaine à dater de la commotion (donc jamais le jour même !). Malheureusement, plusieurs études montrent quelques résultats inquiétants : chez 650 joueurs de football américain (âgés de plus de 18 ans), 15 % retournaient au jeu immédiatement après une suspicion clinique de commotion, et 34 % revenaient dans le jeu lors du même match après un repos de quelques minutes, sans présenter d’altération de leur « performance durant le jeu ».1
Néanmoins, une étude a récemment montré que dans les 90 jours post-SRC, les athlètes commotionnés avaient un risque 2,5 fois plus important de présenter une lésion traumatique aiguë des membres inférieurs, comparés à des sportifs témoins. Ceci s’expliquerait par un contrôle moteur altéré et un déficit dans la programmation neuromusculaire.6
L’évaluation neuropsychologique est un élément important dans la décision du retour sur le terrain, mais n’est pas le seul critère. Le retour au sport est une décision multidisciplinaire dont le responsable final est le médecin d’équipe.
Un retour scolaire réussi est une condition sine qua non pour le retour au sport. Un exemple de progression est disponible dans le tableau 3.
La durée attendue de récupération pour cette catégorie d’âge est de 4 semaines au minimum ; les adolescents (13–17 ans) présentent plus de symptômes initiaux et mettent plus longtemps à retourner au sport.
Un outil d’évaluation spécifique (Child SCAT par exemple) devrait systématiquement être utilisé dans la catégorie des 5–12 ans.
Malheureusement, la littérature scientifique disponible ne permet pas d’élucider les conséquences à long terme des traumatismes crâniens répétés ; mais des effets potentiels ne sont pas exclus. Il n’y a, à ce jour, pas de relation de cause à effet claire entre la SRC et l’encéphalopathie chronique post-traumatique.8
Les stratégies de prévention visant à réduire le nombre et la sévérité des commotions sont évidemment primordiales. Le casque a un effet protecteur avéré dans les sports de neige tels le ski et le snowboard, mais moins probant dans les sports d’équipe et de contact9 (risque global de lésions accru jusqu’à 86 % pour les non-porteurs de protection).
L’interdiction des body-checks chez les moins de 13 ans a diminué de 70 % le risque de commotion dans les ligues juniors de hockey sur glace. Dans le football (soccer), un renforcement des cartons rouges (expulsions) lors de charges à la tête avec le coude semble réduire le risque de commotion.10
La commotion dans le sport est une pathologie complexe et fréquente. Le nouveau consensus avec le système des 11 R, le SCAT5 et le Child-SCAT5 devront être utilisés dans notre pratique clinique pour l’évaluation et la prise en charge standardisée de la commotion. Ces outils sont un reflet des connaissances actuelles de cette pathologie, mais malgré les efforts scientifiques des dernières années, la gestion du retour au sport se fait toujours au cas par cas en fonction de l’appréciation clinique. L’éducation des athlètes eux-mêmes, des coaches et des parents par des séances d’information ou même l’utilisation des réseaux sociaux pourraient aider à la prise de conscience du problème et améliorer sa prévention.
les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.