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Les complications neuromusculaires acquises de réanimation comprennent deux entités distinctes : la polyneuropathie de réanimation, qui est fréquente et de mauvais pronostic fonctionnel, et la myopathie de réanimation, qui à l'inverse est rare mais de bon pronostic. Ces deux pathologies peuvent provoquer une tétraplégie flasque aréflexique et nécessitent (ou prolongent) la ventilation mécanique. La distinction entre une polyneuropathie et une myopathie de réanimation se fait par le contexte de survenue (syndrome septique avec défaillance multiorganique versus exposition aux curarisants et corticostéroïdes), le dosage de la créatine kinase, l'examen électrophysiologique, et par la biopsie musculaire (fibres musculaires angulaires versus perte des filaments épais et expression de myosine néonatale).
Si certaines affections neuromusculaires (myasthénie grave et syndrome de Guillain-Barré) nécessitent parfois une ventilation mécanique, d'autres en revanche apparaissent aux soins intensifs lors de pathologies sans rapport évident avec le système nerf/muscle. Ces pathologies, touchant soit le nerf, soit le muscle, voire une combinaison des deux, sont actuellement regroupées sous le terme de complications neuromusculaires acquises de réanimation (CNMAR ; acquired neuromuscular disorders in critically ill patients).1 Ce syndrome nosographique comporte deux pathologies distinctes : la polyneuropathie de réanimation (critical illness polyneuropathy) d'une part, et la myopathie de réanimation d'autre part (liée aux agents curarisants et aux corticostéroïdes). Bien que physiopathologiquement différente,1-4 leur distinction est cependant souvent difficile, et de plus ces deux affections neuromusculaires peuvent coexister chez un seul patient. En effet, dans les deux cas, l'examen neurologique au lit du malade objective une tétraplégie flasque
aréflexique, alors que l'électroneuromyographie (ENMG) démontre une réduction sévère de l'excitabilité musculaire. L'examen de choix pour confirmer la myopathie de réanimation est alors la biopsie musculaire, qui démontre une nécrose avec perte des filaments (épais) de myosine. Afin d'illustrer ces deux entités distinctes, nous rapportons ici deux observations.
Un homme de 74 ans subit une radiculographie lombaire pour une lombosciatalgie L5 gauche déficitaire sensitivo-motrice avec claudication radiculaire à 100 mètres. Une cure élective par laminectomie pour canal lombaire étroit (L4-S1) est programmée. L'opération sera effectuée en urgence une semaine plus tard en raison d'une baisse de l'état général avec paraparésie. En peropératoire, le neurochirurgien constate un abcès épidural (5 cc de « purée » de leucocytes au LCR), traité de manière idoine. Une antibiothérapie intraveineuse par Floxapen ® est instaurée selon l'avis d'un infectiologue. Après un intervalle libre de quelques jours, le patient est admis aux soins intensifs pour un état fébrile (39°C), un état confusionnel, une hypotension avec bradycardie, et finalement une détresse respiratoire motivant une intubation pour ventilation mécanique en urgence (sous Dormicum ® et Fentanyl ®). Les examens paracliniques objectivent une insuffisance rénale aiguë (créatinine 226 micromol/l), un syndrome inflammatoire biologique (14 400 leucocytes avec déviation gauche ; VS > 110 mm/1 h ; CRP, 234), alors que la radiographie confirme un syndrome de détresse respiratoire de l'adulte. A 24 heures, le patient est extubé, mais on constate une tétraplégie flasque aréflexique, épargnant les paires crâniennes. Une IRM lombaire ne montre ni abcès épidural ni foyer d'ostéomyélite. L'examen neurologique objective de plus d'importants troubles de la sensibilité proprioceptive, avec hypomyotrophie sévère débutante. L'ENMG confirme une polyneuropathie axonale sensitivo-motrice sévère (réduction importante de l'amplitude des réponses motrices de > 90% par stimulation des nerfs ulnaire G et péronier D ; vitesse de conduction normale ; pas de réponse motrice évocable sur les autres troncs nerveux ; aucun potentiel sensitif n'est enregistré). Le résultat de la biopsie musculaire (quadriceps fémoral) est illustré sur la figure 1. L'évolution sur sept mois se caractérise par une légère récupération de la force des ceintures scapulaires (MRC 2), et par l'apparition de douleurs neurogènes avec dysesthésies, de même que des épisodes d'hallucinations terrifiantes avec cénesthésie (illusion de contact d'animaux dans son lit), cédant sous Neurontin ® et Clopixol ®, respectivement. Le handicap fonctionnel demeure à ce jour sévère.
Une femme de 48 ans est intubée pour une crise d'asthme sévère avec acidose respiratoire. Durant quatre jours, elle est curarisée par du pancuronium (dose totale, 120 mg), et reçoit 500 mg de méthylprednisolone, de la théophylline, de l'érythromycine, et de l'oméprazole. Au troisième jour, une franche élévation des CK (2500 U/l) est mesurée, alors qu'au sixième jour on observe une tétraplégie flasque aréflexique. La patiente est extubée au dixième jour, et la récupération est complète en trois mois. Le clippage électif de l'anévrisme d'une artère sylvienne, de découverte fortuite au cours de la première hospitalisation, se fera trois mois plus tard sans complication neuromusculaire, malgré l'anesthésie au cours de laquelle la patiente reçoit à nouveau un curarisant (12 mg de vécuronium) et 250 mg de méthylprednisolone. Deux ans plus tard, la patiente doit être réintubée pour la troisième fois en raison d'une nouvelle crise d'asthme avec acidose respiratoire. Malgré une dose unique de vécuronium (6 mg) et un traitement intraveineux de méthylprednisolone (500 mg/j), de théophylline, érythromycine, ceftriaxone durant cinq jours, un nouveau pic de CK à 4100 U/l est mesuré. Une tétraplégie flasque aréflexique est notée au dixième jour. L'ENMG montre une réduction de l'amplitude des réponses motrices de nerfs à destinées proximale et distale, des potentiels sensitifs normaux et l'absence de toute activité électrique lors de l'enregistrement électromyographique des muscles plégiques. Les résultats de la biopsie musculaire du muscle vaste externe sont illustrés (fig. 2A-C). L'extubation fut possible après 46 jours, et la patiente a pu quitter l'hôpital après 80 jours, sans séquelle neurologique.
Le diagnostic différentiel d'une tétraplégie flasque aréflexique aiguë survenant aux soins intensifs comprend la myopathie aiguë des soins, les maladies de la jonction neuromusculaire, les polyneuropathies et polyradiculoneuropathies aiguës (tableau 1).
Les maladies de la jonction neuromusculaire comprennent d'une part la myasthénie grave et l'intoxication aux agents curarisants (lors d'insuffisance hépatique ou rénale), et d'autre part, le botulisme (botulisme de plaie des toxicomanes) et l'exceptionnel syndrome myasthénique paranéoplasique de Lambert-Eaton. Leur diagnostic respectif repose sur l'association d'une anamnèse de fatigabilité (myasthénie), ou au contraire de facilitation (syndrome de Lambert-Eaton), l'absence de troubles objectifs de la sensibilité et des tests diagnostiques (test au Tensilon ® 10 mg intraveineux et ENMG). Les stimulations nerveuses répétées permettent en effet, la reconnaissance d'une réduction progressive des réponses motrices (ou décrément) lors de dix stimulations à 3-5 Hz (myasthénie, diagnostic différentiel, intoxication aux curares) ou au contraire d'une potentialisation de réponses initialement de faible amplitude lors de stimulations à 30 Hz pendant trois secondes (syndrome de Lambert-Eaton, diagnostic différentiel, botulisme).
Une tétraplégie flasque aiguë survenant au décours d'une ventilation mécanique lors d'une insuffisance respiratoire aiguë doit faire penser à une myopathie de réanimation, comme dans notre deuxième observation. Cette forme musculaire de complications de réanimation est spécifique à l'utilisation d'agents curarisants et de corticostéroïdes, comme nous le verrons, et provoque une franche élévation des enzymes musculaires (créatine kinase, CK). Enfin, une tétraplégie aréflexique survenant dans un contexte de syndrome septique associé à une défaillance multiorganique (DMO) doit faire évoquer une polyneuropathie dite de réanimation, comme dans notre première observation. Cette polyneuropathie est bien différente du syndrome de Guillain-Barré, puisqu'elle épargne les nerfs crâniens, et qu'elle ne provoque ni dissociation albumino-cytologique à l'examen du LCR, ni blocs de conduction ou réduction des vitesses de conduction lors de l'ENMG. Cependant, l'hyperprotéinorachie (> 1 g/l) suggestive du syndrome de Guillain-Barré, survient souvent avec latence d'au moins une semaine. De ce fait, la distinction entre ces deux neuropathies est parfois difficile dans la phase aiguë ; dans l'attente de résultats (examen contrôlé du LCR, ENMG, biopsie musculaire), un traitement immunomodulateur pourrait alors se discuter, comme une plasmaphérèse ou la perfusion d'immunoglobulines humaines. La forme motrice et axonale du syndrome de Guillain-Barré se différencie par le fait qu'elle ne touche pas les fibres sensitives (contrairement à la polyneuropathie de réanimation), et qu'elle est associée à la présence d'anticorps spécifiques (anti-GM1, 75% des cas) et à une infection préalable à Campylobacter jejuni. Enfin, une crise aiguë de porphyrie intermittente, précipitée par l'ingestion d'alcool ou autres inducteurs des cytochromes-P450 (diazépam, barbituriques, théophylline) se différencie également de la polyneuropathie de réanimation par l'absence d'atteinte de la sensibilité (examen, ENMG), et par la présence d'un trouble psychiatrique et de crises de douleurs abdominales. Enfin, il faut encore envisager les polyneuropathies d'origine toxico-carentielles que l'on peut rencontrer aux soins intensifs : carence en vitamines B1 (thiamine), intoxication en vitamine B6 (pyridoxine), hypophosphatémie, toxicité de certains antibiotiques (métronidazole, aminoglycosides, pénicilline).5
Cette neuropathie dite des «soins intensifs» a été individualisée, il y a près de vingt ans, au Canada (1984)6 et fut d'abord attribuée à des étiologies toxiques (gentamicine, 1977 ; pancuronium, 1985 ; pancréatite, 1985). Depuis dix ans, la combinaison d'une défaillance multiorganique (tableau 2) et d'un syndrome septique (tableau 3), est reconnue comme sa principale cause.1-6 En effet, une polyneuropathie sensitivo-motrice apparaît chez 70 % des patients admis aux soins intensifs avec cette combinaison7 et apparaît bien plus fréquente que la myopathie aiguë (voir ci-dessous), mais les données varient en fonction de la population étudiée. Par exemple, dans une série de patients traités aux soins intensifs pour un sepsis avec défaillance multiorganique, des signes électrophysiologiques de polyneuropathie ont été décelés dans deux tiers des cas.8,9 A l'inverse, une autre série trouva des signes de myopathie aiguë chez près de la moitié des patients (39/94 patients), mais la population comportait un nombre élevé de cas de transplantation d'organes (foie, cur-poumon).10
Cependant, la polyneuropathie peut survenir simultanément à la myopathie, et leur différenciation repose sur la qualité des examens ENMG et histologiques. L'incidence globale des complications neuromusculaires de réanimation varie de l'ordre de 25% à 44% selon les séries.11,12 La plus récente d'entre elles, prospective et multicentrique, trouva une incidence de 25,3% de complications neuromusculaires chez les patients ventilés durant au moins sept jours ; une polyneuropathie axonale sensitivomotrice fut confirmée par examen électrophysiologique chez tous (100%) ; des signes de myopathie surajoutés furent présents chez tous les patients chez qui une biopsie musculaire fut effectuée (près de 50 % des cas).12 Les facteurs prédictifs pour le développement d'une polyneuropathie furent la durée de la ventilation, la durée de la défaillance multiple d'organes, et l'administration de corticostéroïdes, qui sont aussi responsables d'une atrophie sélective des fibres musculaires de type 2).12
Le diagnostic de la polyneuropathie de réanimation est souvent tardif, par la difficulté au sevrage du ventilateur. Les signes sont une tétraparésie à prédominance distale, qui épargne les nerfs crâniens, et une diminution ou une abolition des réflexes myotatiques.2,3,5 La concentration sérique des enzymes musculaires est habituellement normale, et l'analyse du LCR peut montrer une élévation discrète des protéines.3 L'ENMG démontre une réduction de l'amplitude des réponses motrices et sensitives, à prédominance des troncs à destinée distale, avec conservation des vitesses de conduction, avec des réponses spinales F évocables, mais avec parfois un prolongement de leurs latences. L'examen électromyographique démontre une instabilité membranaire musculaire, avec la mise en évidence d'anomalies de repos caractéristiques, les potentiels de fibrillation et potentiels à fronts positifs, y compris dans les muscles diaphragmatiques et de la cage thoracique.3,5 Les examens ENMG effectués chez les patients septiques démontreraient des signes infracliniques de polyneuropathies déjà après deux et cinq jours suivant leur admission.13
La polyneuropathie de réanimation prolonge la durée d'hospitalisation des patients, tant en réanimation (> 10 jours)9 qu'en neuroréhabilitation (plusieurs mois, > 6 mois dans notre premier cas). Si la mortalité des patients avec sepsis, défaillance multiorganique et polyneuropathie, est élevée (50-60%),2,3 la présence d'une polyneuropathie de réanimation multiplierait la mortalité intrahospitalière par sept.9
Les mécanismes physiopathologiques restent discutés, mais font certainement intervenir les médiateurs de l'inflammation (interleukines 1,6 ; TNF-alpha, radicaux libres), pour aboutir à une augmentation de la perméabilité des capillaires, résultant en un dème de l'endonèvre, et finalement à une occlusion de la microvascularisation nerveuse.3,5,6,11 Une étude a identifié une protéine de poids moléculaire inférieure à 5 kDa présente dans le sérum des patients avec polyneuropathie de réanimation douée d'effet neurotoxique in vitro, mais sa nature reste inconnue.14
Sur le plan thérapeutique, des tentatives récentes de thérapie par l'hormone de croissance (GH), visant à corriger le bilan azoté pour améliorer la mécanique musculaire ventilatoire, n'ont pas démontré d'effets significatifs.15,16 Enfin, les effets des thérapies par les immunoglobulines intraveineuses (IG i.v.) sont actuellement contradictoires. En effet, une petite série prospective portant sur trois patients avec polyneuropathie de réanimation traités par cure d'IG i.v. ne démontra pas d'amélioration significative de la force musculaire lors du suivi entre un et trois mois.17 A l'inverse, une étude rétrospective démontra que, parmi les patients admis aux soins intensifs pour un choc septique, ceux qui furent traités par IG i.v. dans le but d'améliorer leur survie ne développèrent justement pas de polyneuropathie de réanimation.18
Elle est décrite par de nombreux synonymes dans la littérature (myopathie quadriplégique aiguë ; myopathie aiguë aux stéroïdes ; quadriplégie aréflexique aiguë ; myopathie aux curares ; myopathie aiguë ; myopathie de réanimation ; myopathie nécrosante aiguë ; myopathie aiguë avec déficit sélectif en filaments de myosine).2 Elle est réputée beaucoup plus rare que la polyneuropathie de réanimation, et depuis la première description de Mc Farlane et Rosenthal en 1977,19 seulement 70 cas ont été rapportés dans la littérature.20 La myopathie de réanimation serait en fait sous-estimée pour deux raisons principales.21 Premièrement, l'examen de la sensibilité, pierre angulaire pour discriminer une polyneuropathie d'une myopathie, est souvent impossible car les patients sont souvent sédatés pour la ventilation, voire comateux (encéphalopathie toxique dans les syndromes septiques). Deuxièmement, l'examen ENMG peut objectiver, dans une forme associée d'atteinte nerf/muscle, une réduction de l'amplitude des réponses motrices et sensitives, avec des anomalies de repos plus évocatrices d'une polyneuropathie que d'une myopathie (la myopathie de réanimation isolée ne démontre pas d'anomalies de repos).22
Les éléments qui parlent en faveur d'une myopathie de réanimation sont : la présence d'une tétraplégie flasque aréflexique diffuse (proximale et distale) qui atteint aussi les nerfs crâniens moteurs, un début plus précoce (dix jours après l'intubation), une élévation franche des CK, une apparition au décours de la ventilation mécanique de patients en détresse respiratoire (asthmatique, BPCO) et ventilés à l'aide d'agents curarisants et traités par des corticostéroïdes.3,4 Les principaux facteurs de risque pour le développement d'une myopathie de réanimation sont l'exposition aux curarisants et aux corticostéroïdes, ainsi qu'aux aminoglycosides, l'insuffisance respiratoire aiguë, l'acidose respiratoire, l'insuffisance hépatique et la transplantation d'organe (foie, poumon).2 Le pancuronium, le vécuronium, et l'atracurium sont tous incriminés dans la pathogénie de cette myopathie.3 Les différents corticostéroïdes disponibles (méthylprednisolone > 240 mg/j, hydrocortisone > 1 g/j, prednisone > 50 mg/j, dexaméthasone > 40 mg/j) le sont également.23 L'hypothèse du rôle synergique des corticostéroïdes avec les curarisants est remise en question par le fait qu'une myopathie de réanimation a été rapportée chez quatre patients en détresse respiratoire aiguë n'ayant reçu que des corticostéroïdes à hautes doses (méthylprednisolone) et du propofol avec benzodiazépine pour la ventilation mécanique.23 Egalement, un cas avec épisodes récurrents de myopathie de réanimation fut rapporté après administration de curare avec corticostéroïdes (et salbutamol ; 1er épisode), et du curare avec succinylcholine (sans curare ; 2e épisode), chez une patiente connue pour une BPCO, admise et ventilée aux soins intensifs à chaque fois pour une détresse respiratoire aiguë.24 Enfin, dans notre deuxième cas, une myopathie aiguë de réanimation fut déclenchée lors de l'action conjointe d'une insuffisance respiratoire aiguë avec acidose respiratoire et d'un traitement de curare avec corticostéroïdes et théophylline, et non d'un traitement de curare avec corticostéroïdes sans décompensation respiratoire.25 Ainsi, l'acidose respiratoire, voire les bronchodilatateurs (théophylline, salbutamol), pourraient également jouer un rôle dans la pathogenèse de cette myopathie.
La fréquence estimée de cette myopathie est d'environ 2% des patients admis aux soins intensifs pour ventilation mécanique.26 Contrairement à la polyneuropathie, la myopathie est de bon pronostic, la majorité des patients recouvrant leur fonction musculaire dans les trois mois. La biopsie musculaire s'est avérée primordiale dans son diagnostic, notamment par la microscopie électronique qui montre une perte sélective des filaments de myosine (filament épais),21 et d'autre part par la mise en évidence de ses isoformes néonatales,27 présentes dans 1-30% des fibres musculaires, témoignant de la régénéis de myosine.27
Les complications neuromusculaires acquises de réanimation comprennent deux entités distinctes (tableau 4) : la polyneuropathie de réanimation, fréquente et de mauvais pronostic fonctionnel et la myopathie de réanimation, qui, à l'inverse, est rare mais de bon pronostic. Ces deux pathologies peuvent provoquer une tétraplégie flasque aréflexique et nécessitent (ou prolongent) la ventilation mécanique. La distinction entre la polyneuropathie et la myopathie de réanimation se fait par le contexte de survenue (syndrome septique avec défaillance multiorganique versus exposition aux curarisants et corticostéroïdes), le dosage de la créatine kinase, l'examen électrophysiologique, et par la biopsie musculaire (fibres musculaires angulaires versus perte des filaments épais et expression de myosine néonatales).