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Die internationalen Asthma-Guidelines (GINA) wie auch die COPD-Guidelines (GOLD) haben gleichzeitig vor wenigen Jahren das Asthma-COPD-Overlap Syndrom neu aufgenommen. Zwischenzeitlich ist der Zusatz Syndrom wieder gestrichen worden, es heisst nur noch ACO. Ein Syndrom umfasst Symptome/Befunde einer Entität. Das gilt nicht fürs ACO, da verschiedene Faktoren zum Überlappen von Asthma und COPD führen können ; dies also keine homogene Patientengruppe beschreibt.
Für ein Asthma spricht die Variabilität der FEV1, d.h. spontane Verbesserung im Laufe der Zeit bzw. Besserung durch Therapie mit Ventolin (Bronchospasmolyse-Test der Spirometrie), oder aber durch Kortikosteroide.
COPD umfasst Menschen mit einem relevanten Anteil fixierter bronchialer Obstruktion, d.h. einer FEV1/FVC von < 70%. Bei Anwendung dieses alleinigen Kriteriums müssten viele Menschen, die seit Jahrzehnten unter Asthma leiden, in vielen Fällen mit der Diagnose COPD bzw. ACO gelabelt werden, da sich bei Ihnen oft – auch wenn sie nie geraucht haben – im Laufe der Jahre ein Anteil fixierter Obstruktion entwickelt hat. Dieses Phänomen wird airway remodeling genannt.
Es ist aber problematisch, diesen Patienten den Stempel COPD aufzudrücken. Sie müssen denken, dass man ihnen das lebenslange Nie-Rauchen nicht glaubt bzw. können sie im Internet leicht nachlesen, was ihnen mit dieser neuen Diagnose alles noch bevorsteht. Im konkreten Fall sollte also die Diagnose COPD bzw. ACO vermieden werden. In der COPD-Definition der GOLD-Richtlinien steht auch klar, dass die Diagnose COPD nicht nur den Nachweis der fixierten Obstruktion erfordert, sondern auch eine stattgehabte intensive Exposition gegenüber Rauch oder Staub.
Der häufigste Weg, der zum Überlappen von Asthma und COPD führt, ist das Auftreten eines Asthmas in der Kindheit. Wenn danach, z.B. nach dem Auswachsen des Asthmas in der Pubertät, ein Nikotinkonsum betrieben wird und sich dann eine COPD entwickelt, ist es wahrscheinlich, dass auch im Alter noch eine gewisse Asthma-Komponente vorliegt und der Patient von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) profitiert. Nur ca. 25% der Raucher entwickeln überhaupt eine COPD. Kindliches Asthma ist hier ein wichtiger Faktor, der das Risiko der Entwicklung einer COPD massiv erhöht.1
Eine weitere Möglichkeit, wie Asthma und COPD überlappen können, wird aktuell eosinophile COPD genannt. Die Abgrenzung zum Asthma ist aber noch nicht klar definiert. Von eosinophiler COPD wird gesprochen, wenn sich im Differenzialblutbild bei Patienten mit COPD eine Eosinophilie von ≥ 2% findet.
Es konnte gezeigt werden, dass diese Patienten in der Exazerbation speziell von einem oralen Steroidstoss profitieren,2,3 teilweise sogar von dem neuen Medikament für schweres eosinophiles Asthma, Mepolizumab (Nucala), profitieren.4
Was ist aber eine eosinophile COPD? Ein Erklärungsversuch geht in diese Richtung: Jeder Mensch kann in der 2. Lebenshälfte einmal ein Asthma neu manifestieren. Es handelt sich dann meist um das eosinophile, nicht allergische adult-onset Asthma.5 Hier gibt es Hinweise, dass für die Manifestation auch Rauchen bzw. hohe Feinstaubkonzentrationen mit verantwortlich sind.6 Es scheint deshalb plausibel, dass auch bei einem Raucher mit COPD im Verlauf plötzlich neu ein eosinophiles adult-onset Asthma auftreten kann. Warum sollte eine vorbestehende COPD die Neumanifestation eines eosinophilen Asthma verhindern ?
Dieses eosinophile adult-onset Asthma ist seit 100 Jahren bekannt und wurde früher als Intrinsic Asthma bezeichnet.7 Neben bronchialen Symptomen findet sich hier oft eine intensive eosinophile Entzündung der oberen Atemwege mit chronischer Sinusitis, teilweise auch der Entwicklung eosinophiler Nasenpolypen und ASS-Intoleranz (M. Widal).
Dieser Asthmatyp weist oft keine typischen Asthmasymptome auf, weil bei ihm die bronchiale Hyperreaktivität fehlen kann. Dann besteht kein morning dipping des Peak flows, kein nächtlicher Husten, kein Anstrengungsasthma mit Auftreten eines akuten Bronchospasmus. Vielmehr besteht eine Belastungsdyspnoe, d.h. sofortige Besserung der Atemnot nach dem Stehenbleiben. Sie entsteht durch eine progressive Schleimhautschwellung. Das fehlende Ansprechen auf Ventolin, die Nikotinanamnese und das Alter führen dann oft dazu, dass dieses Krankheitsbild mit einer COPD verwechselt wird.
Sucht man aber die Bluteosinophilie,8 führt einen steroid trial (10 Tage 40 mg Prednisolon-Äquivalent täglich) durch, und kontrolliert danach die Lungenfunktion, erkennt man manchmal eine substantielle Reversibilität der Obstruktion. Ist sie vollständig, handelt es sich um ein Asthma. Ist es nur teilweise reversibel und das HRCT belegt klar COPD-typische Veränderungen, kann von einem ACO gesprochen werden.
Der Einsatz von ICS ist bei der COPD mit einem erhöhten COPD-Risiko assoziiert.9 Insofern ist es wichtig, dass der Phänotyp Asthma-COPD-Overlap identifiziert wird, damit diese Patienten von den ICS profitieren können, Patienten mit alleiniger COPD durch sie aber nicht gefährdet werden.
Alte Studien konnten zeigen, dass bei schwerer COPD mit häufigen Exazerbationen ICS zu einer ca. 30%-igen Reduktion von Exazerbationen führen können.10 Der Einsatz von ICS in dieser konkreten Situation entspricht immer noch den aktuellen GOLD-Guidelines. Es ist aber möglich, dass sich dies ändern wird. Die zitierten älteren Studien hatten ihre Patienten unter Berücksichtigung unseres heutigen Wissens zu wenig selektioniert. Es ist also möglich, dass diese COPD-Studien auch einige Patienten mit Asthma enthalten haben, die naturgemäss von ICS profitierten, was möglicherweise für das positive Outcome der Studien verantwortlich war.
Zusammenfassung
Asthma und COPD können überlappen
2 Wege können zu einer derartigen Überlappung führen :
kindliches Asthma (early-onset) mit späterem Nikotinkonsum
Entwicklung eines eosinophilen adult-onset Asthma bei einem Patienten mit vorbestehender COPD
Im Falle des Nachweises einer bronchialen Obstruktion, die auf Ventolin nicht reversibel ist, sollte eine Differenzialblutbild erfolgen. Ist eine Eosinophilie von > 2% erkennbar, ist ein steroid trial indiziert.
Vor und nach jeder oralen Steroidgabe bei bronchialer Obstruktion sollte eine Spirometrie erfolgen, damit relevante Verbesserungen, die auf eine asthmatische Entzündung hinweisen, erfasst werden.