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L’adjonction d’une corticothérapie est devenue pratique courante dans certaines pathologies infectieuses telles que la méningite, le choc septique, les pneumonies modérées à sévères à Pneumocystis jirovecii.
Certaines infections, comme par exemple la pneumonie, voient leur mortalité stagner depuis l’avènement des antibiotiques. L’idée que les stéroïdes pourraient avoir un effet bénéfique lors de la phase pro-inflammatoire précoce des infections explique le regain d’intérêt pour ces traitements.
Cette revue de la littérature récente permet une classification de l’utilisation des stéroïdes dans le traitement des maladies infectieuses selon des indications formelles, discutables, déconseillées, voire contre-indiquées. Lorsqu’il y a indication scientifique claire à l’utilisation de corticoïdes indépendamment de l’infection en cours, cette dernière ne représente jamais une contre-indication formelle.
L’hypothèse de l’utilisation des stéroïdes comme traitement adjuvant aux antibiotiques dans les cas d’infections sévères est née dans les années 50, suite à la découverte par Hench et coll. des effets anti-inflammatoires du composé E, un extrait de glande surrénale animale utilisé pour le traitement de polyarthrite rhumatoïde.1 Cette découverte leur a par ailleurs valu le prix Nobel par la suite pour avoir élargi l’indication de ce composé comme traitement adjuvant de certaines infections.2
Toutefois, l’essor de cette bithérapie (stéroïdes et antibiotiques) est retombé rapidement, dans la crainte d’une diminution des défenses immunitaires et d’éventuelles complications à long terme. Actuellement, l’utilisation des corticoïdes dans les maladies infectieuses revient au goût du jour. En effet, on postule qu’il existe une réponse inflammatoire de l’hôte auto-entretenue sur laquelle les antibiotiques n’agissent pas,3 responsable d’une certaine morbidité, voire même dans certains cas d’une augmentation de la mortalité.
Cet article se base sur les deux principales revues publiées sur le sujet,2,4 que nous avons mises à jour sur la base de publications récentes, en tentant de préciser pour chaque type d’infection si l’utilisation des stéroïdes était recommandée, discutable ou déconseillée (tableau 1).
Les corticostéroïdes sont des molécules pléiotropiques qui exercent un effet inhibiteur sur le système immunitaire acquis et inné de deux façons différentes : 1) une interaction directe avec le génome ;5 c’est par ce mécanisme que les gènes codant pour des molécules pro-inflammatoires sont bloqués, tels que les gènes codant pour un grand nombre de cytokines,6,7 y compris l’interleukine 1 (IL-1).8 et 2) une diminution de la fonction cellulaire des globules blancs, des cellules endothéliales et des macrophages.9,10
De ce fait, les stéroïdes augmentent le risque infectieux de manière dose et temps dépendants. Ils doivent donc être utilisés de manière ciblée, en particulier dans le contexte de pathologies infectieuses.11,12
La plupart des études concernant l’utilisation des stéroïdes dans les méningites bactériennes aiguës sont d’une puissance faible. Toutefois, il existe une étude randomisée prospective et en double aveugle, incluant 301 patients atteints de méningite bactérienne, montrant une diminution significative du risque d’événements défavorables (mortalité ou handicap) lors de l’administration de dexaméthasone dans ce contexte.13 Une revue de cinq études sur le sujet14 confirme l’effet favorable des stéroïdes sur les séquelles neurologiques et la mortalité des méningites. A noter que l’avantage est statistiquement non significatif pour N. meningitidis.
Actuellement, il existe donc un consensus en faveur de l’administration de corticoïdes en cas de méningite.15 Une méta-analyse Cochrane, parue en 2010,16 regroupe 24 études randomisées, incluant 4041 patients de tout âge. Les auteurs concluent à une diminution significative des atteintes auditives, des séquelles neurologiques, et même, en cas de méningite due à S. pneumoniae, de la mortalité. Les recommandations qui en découlent comprennent un traitement de dexaméthasone de 0,4-1,5 mg/kg/jour (chez l’adulte, en général 10 mg 4 x/jour pendant quatre jours), à démarrer juste avant ou conjointement à l’antibiothérapie. Bien entendu, en appliquant ces guidelines, on aura parfois administré des corticoïdes à des patients souffrant de méningite virale. Nous n’avons pas retrouvé de données relatives à l’effet positif ou négatif des stéroïdes en cas de méningite virale.
Le taux de mortalité et de séquelles lésionnelles dû à cette pathologie est élevé. Une étude randomisée contrôlée et en double aveugle, incluant plus de 500 patients atteints de méningite tuberculeuse au Vietnam,17 a montré que l’adjonction d’un traitement précoce de dexaméthasone au traitement antituberculeux améliore la survie et semble diminuer les séquelles neurologiques (statistiquement non significatif). La durée optimale de ce traitement stéroïdien n’est pas encore définie.18
Diverses études randomisées, uniquement chez des patients VIH positifs, ont permis de démontrer une diminution du risque d’insuffisance respiratoire et de mortalité par l’adjonction précoce d’une corticothérapie. Le seul effet secondaire constaté à ce jour est l’augmentation de lésions herpétiques locales.
Les guidelines actuelles 19 recommandent une corticothérapie chez les patients VIH positifs avec une pneumonie à P. jirovecii hypoxémiante modérée à sévère (PaO2 < 70 mmHg ou gradient alvéolo-artériel > 35). La posologie reconnue est de 40 mg de prednisone 2 x/jour pendant cinq jours, puis 40 mg 1 x/jour de J6 à J11, puis 20 mg 1 x/jour de J12 à J21.
Il n’est pas aussi certain que l’adjonction de stéroïdes soit positive chez les patients non VIH.20 Toutefois, une étude rétrospective 21 a montré un effet bénéfique sur la durée de séjour aux soins intensifs. L’American Thoracic Society (ATS) recommande pour l’instant l’utilisation conjointe de stéroïdes,22 aux mêmes doses que pour les patients VIH positifs.
La paralysie faciale périphérique est souvent associée à une réactivation d’herpès simplex type 1. Les stéroïdes améliorent clairement le taux de récupération complète de la motricité faciale.23 La controverse persiste quant à l’utilité des antiviraux dans cette situation, probablement utiles en cas d’atteinte sévère24 et chez les patients immunosupprimés.
Le faux croup (para-influenza) est une autre affection virale dans laquelle les corticostéroïdes sont clairement bénéfiques. Une revue Cochrane, parue en 2011,25 indique que ce traitement permet de diminuer le risque de nouvelles consultations en urgence, d’hospitalisations et d’utilisation d’adrénaline.
Depuis 1950, l’adjonction de stéroïdes au traitement des pneumonies est régulièrement étudiée. Sur les huit études randomisées contrôlées, aucune n’a pu montrer un effet bénéfique des stéroïdes sur la mortalité ni déterminer des situations d’infection pulmonaire pour lesquelles leur indication serait claire.26 Trois études 27-29 ont permis de montrer une résolution plus rapide des symptômes lors de la prise de stéroïdes.
La dernière étude en date, publiée dans The Lancet en 2011, est une étude prospective randomisée et en double aveugle comprenant 304 patients.30 Elle analyse l’effet des stéroïdes (dexaméthasone 5 mg/j IV durant les quatre premiers jours d’hospitalisation) sur la durée d’hospitalisation, en dehors des soins intensifs, chez des patients atteints de pneumonie sévère (score PSI (Pneumonia severity index) classe 4-5). Les auteurs concluent à une diminution médiane significative de la durée de séjour d’un jour dans le groupe stéroïde, avec un meilleur fonctionnement social à J30. Le seul effet secondaire constaté est une hyperglycémie. Aucun effet bénéfique sur le taux de mortalité, le nombre d’admissions aux soins intensifs, le taux de complications infectieuses et le taux de réadmissions.
Une méta-analyse Cochrane, parue en 2011,31 conclut que les corticoïdes ne réduisent pas de manière significative la mortalité en cas de pneumonie, mais peuvent accélérer la résolution des symptômes et la stabilisation clinique. Actuellement, aucune recommandation concernant l’utilisation des corticoïdes dans la pneumonie ne peut être faite,32 mais ce traitement peut être discuté au cas par cas. Une étude à large échelle est actuellement enregistrée sur www.ClinicalTrials.gov.
Actuellement, une perte irréversible de la fonction articulaire se développe chez 25-50% des patients souffrant d’arthrite septique.33 Plusieurs études animales ont permis de montrer que l’adjonction de stéroïdes systémiques ou intra-articulaires au traitement antibiotique diminue la destruction cartilagineuse sans effet délétère associé.34 Les analyses immunohistochimiques révèlent une diminution drastique de la présence de cellules T et de macrophages dans la synovie des articulations, conduisant à une préservation du cartilage.
Dans la littérature actuelle, on retrouve essentiellement deux études randomisées sur l’utilisation des stéroïdes dans l’arthrite septique.
La première,35 prospective, randomisée et en double aveugle, concernait 49 patients âgés de six mois à dix-huit ans, qui recevaient du céfuroxime 150 mg/kg/jour en trois doses, avec ou sans dexaméthasone IV (0,15mg/kg 4 x/jour pendant quatre jours). Les résultats ont montré que l’adjonction de stéroïdes permettait une amélioration clinique et biologique plus rapide, une diminution de la durée d’hospitalisation ainsi qu’une meilleure récupération fonctionnelle, le tout de façon statistiquement significative. Cependant, le petit nombre de cas étudiés ne permet pas de tirer des conclusions définitives sur ce sujet.
La seconde,36 également prospective randomisée et en double aveugle, comprenait 123 enfants âgés de trois mois à treize ans, chez lesquels le diagnostic d’arthrite septique était défini par un liquide synovial purulent avec culture (ou hémoculture) positive. Cette étude comparait l’antibiothérapie avec ou sans dexaméthasone (0,2 mg/kg/dose 3 x/jour pendant quatre jours) et a montré que l’utilisation des stéroïdes était associée à une diminution significative des atteintes fonctionnelles résiduelles à la fin du traitement, à six et douze mois, ainsi qu’à une durée réduite des symptômes pendant la phase aiguë.
En conclusion, l’utilisation de stéroïdes systémiques, durant quelques jours, en association à une antibiothérapie, semble bénéfique dans l’arthrite septique chez l’enfant. Il n’y a pas d’étude similaire chez l’adulte.
Des études randomisées, prospectives de grande taille, sont donc nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer la voie d’administration la plus efficace. De même, elles pourraient démontrer une éventuelle différence selon le pathogène responsable. En attendant des résultats plus probants, l’utilisation de stéroïdes doit être discutée au cas par cas, surtout chez l’enfant ou lors d’une réponse fonctionnelle insatisfaisante, malgré une antibiothérapie ciblée sur le germe identifié.37
Une méta-analyse38 indique l’effet bénéfique des stéroïdes sur la symptomatologie à court terme lors de pharyngite, en dehors des situations de mononucléose ou d’abcès amygdaliens.
L’utilisation de corticoïdes dans le zona est controversée. En effet, ces derniers permettent de diminuer la douleur et d’accélérer la guérison des lésions dans l’aigu,39 mais n’ont pas d’effet sur le développement des douleurs postherpétiques.39,40 A noter que dans une méta-analyse, en 2010,40 il n’y avait pas de différence significative quant au nombre d’effets indésirables entre placebo et stéroïdes.
Actuellement, l’utilisation des corticoïdes est formellement contre-indiquée en cas d’hépatite virale aiguë. En effet, une étude prospective randomisée en double aveugle, publiée dans le New England Journal of Medicine en 1976,41 avait montré une surmortalité dans le groupe des patients atteints d’une hépatite virale aiguë (hépatite B dans la plupart des cas) traités par des stéroïdes.
En ce qui concerne les hépatites virales chroniques, une méta-analyse, comprenant huit études et incluant 384 patients infectés chroniquement par le VHC, conclut que les preuves sont insuffisantes pour confirmer ou exclure des effets bénéfiques ou délétères des stéroïdes en cas d’hépatite C chronique. Il y a toutefois des arguments en faveur d’un rôle délétère à long terme des stéroïdes dans ce contexte.42,43 Une explication pourrait être le fait qu’ils augmentent la pénétration intracellulaire du virus d’un facteur 10.44 Suite aux résultats de l’étude mentionnée ci-dessus,41 aucune étude évaluant l’effet des stéroïdes en cas d’hépatite C aiguë n’a été entreprise.45
Concernant les hépatites B virales chroniques, l’utilisation de stéroïdes ne montre pas non plus d’effet bénéfique4,46 et peut être associée à des exacerbations de la maladie.
Les stéroïdes sont déconseillés dans la mononucléose simple.47,48 En effet, ils apportent au mieux une amélioration transitoire des maux de gorge, sans bénéfice à moyen et long termes.49 Par ailleurs, leur sécurité d’emploi dans ce contexte n’a pas été suffisamment étudiée, entre autres en lien avec d’éventuels syndromes lymphoprolifératifs.
Toutefois, en cas de complications sévères de mononucléose, telles que l’obstruction des voies aériennes,50 l’adjonction de corticoïdes peut s’avérer nécessaire. Dans de telles situations, l’utilité d’un traitement antiviral devrait également être discutée.51,52
Dans le cadre de la bronchiolite aiguë à RSV (virus respiratoire syncytial), chez l’enfant sans pathologie respiratoire préalable, il n’a pas été possible de montrer un bénéfice significatif à l’administration de stéroïdes.53
En l’absence d’indication indépendante de l’atteinte virale (par exemple : BPCO), l’utilisation de stéroïdes est déconseillée dans la pneumonie à Influenza.54 En effet, les observations faites lors de la pandémie ont mis en évidence une augmentation de la durée de ventilation mécanique, des complications bactériennes et de la mortalité chez les patients sous corticoïdes, indépendamment des autres comorbidités.55,56
Les corticostéroïdes ont une place bien définie dans la prise en charge de certaines infections, même très sévères (méningites). Leur utilisation dans des infections bactériennes fréquentes (pneumonie, arthrite) est à l’étude et peut déjà être discutée de cas en cas. En dehors de quelques exceptions, comme le faux croup et la paralysie faciale périphérique, l’utilisation de stéroïdes dans le contexte d’infection virale est plus délicate, mais reste acceptable lorsque nécessaire pour d’autres raisons que l’infection en cours.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.