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La prévalence des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées donne à la prévention cardiovasculaire une importance particulière dans cette population. L'hypercholestérolémie est un facteur de risque majeur chez les personnes âgées et même très âgées (au-delà de 90 ans) mais les données à disposition pour décider d'une intervention thérapeutique ne sont pas spécifiques à ce segment de la population, expliquant de grandes variations de pratique. Si les évidences semblent suffisantes pour envisager un traitement de prévention secondaire chez des octogénaires (y compris en présence d'un cholestérol normal), de nombreuses questions restent ouvertes concernant les limites d'un traitement en prévention primaire ou chez les individus plus âgés.
Le vieillissement démographique s'accompagnera vraisemblablement d'une augmentation du nombre d'individus âgés souffrant de maladies cardiovasculaires. Actuellement, c'est dans la population âgée que l'impact fonctionnel de ces maladies est le plus marqué et que surviennent près de 80% des événements et décès cardiovasculaires. La prévention cardio-vasculaire a donc particulièrement du sens dans cette population et l'hypercholestérolémie est maintenant reconnue comme un facteur de risque majeur chez les personnes âgées et même très âgées (au-delà de 90 ans).1,2 Parmi les mesures thérapeutiques disponibles, les statines occupent une place de choix, les évidences scientifiques démontrant leur effet protecteur sur la survenue des accidents cardio et cérébrovasculaires s'étant accumulées. Cependant, les données à disposition pour décider d'une intervention thérapeutique sont moins fournies que chez les moins de 75 ans, ce qui explique les grandes variations de pratique observées.
Cet article discute des éléments à considérer lors de l'évaluation du traitement d'une hypercholestérolémie par une statine chez une personne âgée.
Mme P., âgée de 82 ans, a toujours joui d'une excellente santé mais vient en contrôle après une hospitalisation pour un syndrome coronarien aigu à bas risque (premier épisode angineux). Elle est traitée pour une hypertension, souffre d'une insuffisance rénale modérée et d'une gonarthrose. Son traitement comprend : aspirine 100 mg/j, carvédilol 12,5 mg 2x/j, énalapril 10 mg/j, paracétamol et trinitrine en réserve, ainsi qu'une statine prescrite à l'hôpital (Total-C 6,1 mmol/l, LDL-C 4,9 mmol/l). Comme elle trouve qu'elle doit prendre beaucoup de pilules, vous voulez évaluer la pertinence du traitement de l'hypercholestérolémie chez cette patiente.
La situation de Mme P. correspond à une situation de prévention secondaire. A deux exceptions près (PROSPER et HPS), les grandes études de prévention secondaire par les statines n'ont inclus qu'une proportion modeste de patients âgés de plus de 75 ans. L'essentiel de l'information concernant ces patients provient donc d'analyses secondaires de ces études, une limitation méthodologique importante. Cependant, de façon constante, ces analyses secondaires ont observé que l'efficacité des statines chez les patients âgés était au moins similaire à celle observée chez les moins de 65 ans. En fait, l'avance en âge s'accompagnant d'une augmentation rapide de l'incidence d'événements cardiovasculaires (figure 1), le bénéfice absolu peut même être plus important. Ceci peut notamment être illustré (tableau 1) par le nombre de personnes à traiter (NNT) pour éviter différents événements (étude LIPID) :3 systématiquement, la comparaison est en faveur du groupe des patients les plus âgés.
L'étude PROSPER 4 qui a spécifiquement ciblé une population âgée de 70 à 82 ans (2804 hommes et 3000 femmes avec maladie cardiovasculaire ou facteurs de risque cardiovasculaires importants tels qu'hypertension, tabagisme ou diabète) a confirmé l'efficacité d'un traitement de statines dans cette tranche d'âge en prévention primaire ou secondaire. Alors que 16,2% des patients du groupe placebo ont présenté un événement cardiovasculaire (infarctus ou AVC non fatal, décès par maladie coronarienne ou AVC), c'était le cas de 14,1% dans le groupe traité, correspondant à 48 personnes à traiter pendant un peu plus de trois ans pour éviter l'un de ces événements.
Ces résultats ont été largement confirmés par ceux de l'étude HPS 5 qui a enrôlé des patients jusqu'à 80 ans au départ (et donc près de 85 ans à la fin du suivi). Néanmoins, la question de savoir si la généralisation des résultats de telles études s'applique à une patiente «ordinaire» comme Mme P. est légitime. Une étude observationnelle récente offre peut-être un élément de réponse. Les auteurs ont comparé le profil de patients écossais traités par statines après infarctus du myocarde (~ 15% âgés de plus de 75 ans) à celui des patients inclus dans ces grandes études randomisées. Les bénéfices cliniques observés dans ces deux groupes ont aussi été comparés.6 Malgré des proportions de personnes âgées et de femmes significativement plus importantes dans le collectif écossais, l'effet bénéfique des statines était globalement similaire à celui observé dans les essais cliniques. En particulier, l'analyse spécifique du groupe le plus âgé montrait des bénéfices identiques (réduction de la mortalité de 28%, des décès cardiovasculaires ou des infarctus de 16%). Il faut néanmoins relever que seulement un quart de l'ensemble des patients âgés de 75 ans et plus atteints d'un infarctus ont été traités, suggérant un biais de sélection important.
La question d'un traitement de l'hypercholestérolémie chez Mme P. si elle n'avait pas eu d'événement cardiovasculaire (prévention primaire) est encore moins bien documentée. La plupart des nouvelles recommandations, y compris helvétiques,7 basent cette décision sur l'évaluation du risque cardiovasculaire global plutôt que sur la seule présence d'une hypercholestérolémie. Malheureusement, si l'âge apparaît comme l'un des facteurs de risque, la plupart des scores permettant d'évaluer ce risque s'arrêtent pudiquement à 65,7 voire 75 ans («Framingham risk index» accessible à : http://www.cardiology.paloalto.med.va.gov/tools/ medcalc/fram/) en l'absence de données épidémiologiques solides pour estimer le risque au-delà. Compte tenu de l'augmentation de la morbidité cardiovasculaire après 75 ans, faudrait-il alors considérer toutes les personnes âgées comme étant à haut risque ? En l'absence de données suffisantes concernant la prévention primaire chez les personnes âgées, une telle intervention est probablement exceptionnellement justifiée au-delà de 80 ans à l'heure actuelle. Il est cependant probable que cette question paraisse moins incongrue durant la prochaine décennie si les gains d'espérance de vie et d'espérance de vie en santé se maintiennent à leur rythme actuel (gains d'espérance de vie d'environ un an tous les quatre ans et d'espérance de vie en santé d'environ 8 et un mois pour hommes et femmes, respectivement, en dix ans (OFSP 2004)).
Dans les études discutées plus haut, la réduction du risque de survenue d'événements cardiovasculaires majeurs est apparue entre la première et la deuxième année déjà. Il faut cependant relever que, dans l'étude PROSPER, la durée de l'étude limitée à trois ans a été incriminée pour expliquer l'absence de bénéfices sur la survenue d'AVC ischémique. L'estimation de l'espérance de vie est bien sûr un élément essentiel qui devrait moduler la décision de traiter un patient donné. Idéalement, cette estimation devrait tenir compte non seulement de l'âge, mais aussi de l'importance des comorbidités et de l'état fonctionnel. A titre d'exemple le tableau 2 illustre, avec des chiffres issus d'une population américaine,8 l'importance de prendre en compte ces dimensions dans la décision. Ainsi, une femme de l'âge de Mme P. qui serait en meilleur état de santé que la moyenne de ses contemporaines (sans comorbidité et fonctionnellement indépendante) a une espérance de vie moyenne estimée à environ treize ans, un chiffre très proche des 15,7 ans d'une femme dix ans plus jeune dont l'état de santé serait celui habituel pour les gens de 70 ans (avec une à deux comorbidités).
Mme P. vit avec son époux dont elle s'occupe et qui a bénéficié d'un court séjour pendant l'hospitalisation. Elle fait encore seule les commissions, s'occupe du ménage et gère les finances familiales. On peut estimer que son espérance de vie est proche de dix ans et qu'elle pourrait certainement bénéficier de son traitement de statines, le but ultime de ce traitement étant de préserver au maximum son indépendance fonctionnelle.
Comme mentionné plus haut, les recommandations actuelles de diverses instances proposent une approche préventive basée sur l'estimation du risque cardiovasculaire global,7,9 estimation pas vraiment développée pour être appliquée à une femme de l'âge de Mme P. Les valeurs cibles de LDL-C proposées en fonction du résultat de cette estimation varient d'un taux l 2,5 mmol/l pour les patients à haut risque (patients coronariens, avec autres pathologies vasculaires athérosclérotiques, syndrome métabolique, ou diabète) à un taux l 4,1 mmol/l pour les patients au risque le plus faible.
En ce qui concerne les personnes âgées et très âgées, la controverse existe entre partisans d'une approche agressive, similaire à celle proposée pour l'adulte d'âge moyen, y compris en ce qui concerne la prévention primaire,10 et partisans d'une approche plus nuancée.11,12
Les premiers basent leur avis sur le résultat d'études observationnelles démontrant une association linéaire entre la baisse obtenue de LDL-C et la réduction des événements cardiovasculaires.10 Par exemple, dans une étude de patients âgés (âge moyen 81 w 9 ans, âge max. 100 ans !) ayant déjà souffert d'un infarctus du myocarde et avec un taux de LDL-C L 3,2 mmol/l, l'incidence d'événements cardiovasculaires était de 48% chez les patients atteignant un taux de LDL-C compris entre 2,3-2,6 mmol/l après traitement comparé à 20% seulement chez ceux dont le taux de LDL-C était l 2,1 mmol/l après traitement.13
Les partisans d'une approche nuancée estiment que le traitement d'une hypercholestérolémie chez les octogénaires se justifie chez les patients similaires à ceux inclus dans l'étude HPS, soit ayant une atteinte vasculaire connue et/ou un diabète en plus de leur hypercholestérolémie. Si aucune valeur cible n'est préconisée par ces auteurs, les résultats d'études récentes14,15 ont apporté des arguments en faveur d'un taux cible idéal l 2,6 mmol/l.
Chez notre patiente, la présence d'une maladie coronarienne augmente clairement son risque de nouvel événement cardiovasculaire. Bien qu'il nous semble difficile de conseiller formellement une valeur cible dans cette situation, une réduction du taux de LDL-C en tout cas l 3,4 mmol/l, idéalement l 2,6 mmol/l, serait souhaitable, l'épisode angineux récent témoignant d'une athérosclérose coronarienne et probablement extracardiaque sous-jacente.
Les statines sont en général aussi bien tolérées chez les personnes âgées16 que chez les adultes d'âge moyen (élévation des transaminases chez environ 1% des patients, sévère chez 0,1%17), même si comorbidités et polymédication augmentent le risque d'effets indésirables. L'utilisation concomitante d'inhibiteurs du cytochrome P450 (macrolides, diltiazem, etc.) doit être particulièrement prudente. Bien que rares (0,5%), les myosites semblent plus fréquentes chez les patients âgés, peut-être en raison de la prévalence plus élevée d'insuffisance rénale et d'hypothyréose dans cette population. Bien que les statines diffèrent par leur lipophilie, leur demi-vie, leurs voies de métabolisation et d'élimination, et donc leurs interactions médicamenteuses, il apparaît impossible actuellement de privilégier l'emploi d'une molécule chez les personnes âgées sur la base de ces différences.
L'adhérence au traitement diminue chez les personnes âgées au cours du temps18 (premiers six mois de traitement surtout). L'adhérence varie aussi en fonction de la pathologie sous-jacente, et semble justement la meilleure dans la situation d'un syndrome coronarien aigu récent, comme chez Mme P.19 A l'évidence, les conditions minimales assurant une prise médicamenteuse adéquate (semainier, etc.) doivent être réunies.
Dans la situation de Mme P. (prévention secondaire), ce rapport semble aussi favorable que chez les patients plus jeunes.20 Le coût est surtout déterminé par le prix des statines et l'utilisation de génériques peut améliorer encore ce rapport.
Ces effets des statines (amélioration de la fonction endothéliale, augmentation de la production locale d'oxyde nitrique, effet antioxydant et anti-inflammatoire) sont indépendants de la baisse du taux du LDL-C.21 Ils se manifestent rapidement après l'instauration du traitement et pourraient expliquer le bénéfice précoce observé dans les syndromes coronariens aigus. Inversement, l'augmentation du risque d'événements coronariens mise en évidence dans l'étude PRISM chez les patients ayant stoppé leur traitement de statines suggère un possible effet rebond à l'arrêt du traitement, probablement en rapport avec ces effets pléiotropiques.22
Les résultats préliminaires de plusieurs études, principalement observationnelles, suggèrent que ces effets pléiotropiques pourraient expliquer les effets bénéfiques observés pour des pathologies aussi variées que la dégénérescence maculaire,23 l'ostéoporose,24 les cancers,25 ou encore la maladie d'Alzheimer, bien que pour cette dernière, les résultats soient hétérogènes.26-29
Vous encouragez Mme P. à poursuivre son traitement de statines, tout en la rendant attentive à ne pas dépasser la dose prescrite de paracétamol et à éviter toute consommation d'alcool excessive. Vous lui proposez de réévaluer son traitement dans trois mois et de signaler d'ici là tout problème, en particulier la survenue de douleurs musculaires.
Les données spécifiques concernant le traitement de l'hypercholestérolémie par les statines chez les patients âgés et très âgés restent trop limitées. Si les preuves semblent suffisantes pour envisager un traitement de prévention secondaire chez des octogénaires (y compris en présence d'un cholestérol normal), de nombreuses questions restent ouvertes concernant les limites d'un traitement en prévention primaire ou chez les individus plus âgés.