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Les consultations spontanées chez le médecin de famille étant relativement rares à l'adolescence, il semble justifié de dispenser les vaccinations pour les jeunes dans le cadre de l'école pour assurer une bonne couverture vaccinale. Les premiers résultats de la vaccination contre l'hépatite B en milieu scolaire sont très encourageants. En Suisse, les vaccins recommandés pour tous les 11-15 ans sont ceux de la diphtérie, du tétanos, de l'hépatite B et du méningocoque C. La vaccination contre la varicelle est réservée à des sujets avec anamnèse négative et, comme les vaccinations de rattrapage, sera plus généralement administrée hors du cadre scolaire. Tous les omnipraticiens et gynécologues devraient s'efforcer de vérifier et mettre à jour le statut vaccinal des adolescents chaque fois qu'ils sont consultés.
L'adolescence est une phase précaire d'un point de vue du suivi médical : à cheval entre le pédiatre et le généraliste, les jeunes «vont souvent bien» et n'ont spontanément que rarement une demande de consultation, la plupart du temps en urgence.1 Dans ces situations d'urgence, la mise à jour du carnet vaccinal n'est pas toujours tâche facile pour le médecin traitant. Or, c'est entre 11 et 15 ans qu'un certain nombre d'immunisations doivent être agendées, d'où l'importance de la médecine scolaire.2 Grâce à la scolarité obligatoire, la majorité des jeunes peut être repérée et, dans le meilleur des cas, protégée contre bon nombre de maladies contagieuses. L'introduction des vaccins a fait ses preuves : en Suisse, diphtérie et poliomyélite ont été éliminées,3 et le nombre de cas d'infections mortelles de tétanos et de coqueluche a diminué de 99,9%.4
L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) s'est efforcé de regrouper les immunisations de l'adolescence dans la tranche d'âge de 11-15 ans,5 ce qui permet de contrôler le statut vaccinal d'un maximum de jeunes durant la scolarité obligatoire. Pour autant que les vaccinations de base aient été effectuées dans les temps, l'OFSP recommande actuellement les vaccinations suivantes :
a) immunisations à entretenir : rappel diphtérie-tétanos (tableau 1). En ce qui concerne la poliomyélite, l'entretien de l'immunité à l'adolescence n'est nécessaire qu'en cas de voyages en zone d'endémie, condition fréquemment retrouvée chez les adolescents migrants et plus rarement chez les autochtones (tableau 2).
b) immunisations à entreprendre : hépatite B et, depuis cette année, méningocoque du sérogroupe C.6 En outre, en cas d'anamnèse négative pour la varicelle, une vaccination doit être programmée (tableau 3).
Il convient par ailleurs de vérifier minutieusement le statut vaccinal antérieur et, le cas échéant, de profiter de la visite médicale, en cabinet médical ou dans le cadre scolaire, pour rattraper les doses manquantes contre rougeole, oreillons et rubéole (ROR) ainsi que contre la coqueluche ou la poliomyélite (tableau 2). Dans des cas particuliers, le vaccin contre l'influenza peut s'avérer nécessaire (maladies respiratoires et autres affections chroniques) et devrait être agendé à chaque automne. Dans certaines régions de la Suisse, une immunisation contre l'encéphalite à tiques peut être proposée. Tous ces vaccins peuvent être administrés en même temps en respectant des sites d'injection (en règle générale la région du deltoïde du bras non dominant) séparés d'au moins 2,5 cm.7 Il est primordial de privilégier les vaccins combinés pour minimiser le nombre d'injections à chaque consultation et ainsi les désagréments pour le patient. Pour les vaccins vivants (varicelle et ROR), l'application peut se faire soit en même temps, soit espacée d'au moins quatre semaines pour obtenir une bonne réponse immunitaire. Pour ces deux vaccins, il faut d'ailleurs toujours s'assurer que les patients ne souffrent pas d'une immunodéficience majeure et vérifier par l'anamnèse que les jeunes filles susceptibles de les recevoir ne soient pas enceintes. Il est important de signaler que les vaccinations interrompues ou en retard peuvent simplement être complétées avec les doses manquantes et qu'il n'est pas nécessaire de reprendre la vaccination dès le début.7 Les structures de santé scolaire ont le devoir de détecter les rattrapages à faire, mais elles ne peuvent les assumer habituellement et se contentent d'adresser les adolescents concernés à leur médecin traitant. Celui-ci évaluera la nécessité d'administrer des doses manquantes et pourra d'ailleurs, en cas de doute, contacter des experts de la Commission suisse pour les vaccinations, à disposition pour toute question dans ce domaine au site Internet «infovac» (www.infovac.ch). Ce site est une source précieuse d'informations concernant les vaccins où en outre chaque mois un bulletin d'information est publié.
Nous disposons actuellement de données fiables pour la Suisse concernant l'incidence de l'hépatite B chez les jeunes suite à l'introduction de l'immunisation contre cette maladie chez les adolescents en 1998. On observe une baisse importante de l'infection aiguë (moins 84%, correspondant à une diminution de 4,6 à 0,7/100 000) de nouveaux cas dans la tranche d'âge des 15-19 ans entre 1999 et 2002, alors que dans la population générale la baisse d'incidence se chiffre à seulement 20% (de 2,8 à 2,3/100 000).8 Ceci signifie par ailleurs que, d'ici quelques années, un certain nombre de cirrhoses, cancers hépatocellulaires et greffes consécutives pourront être évités, ce qui représentera une grande réussite pour la santé publique. Pour la vaccination contre le méningocoque C, il n'existe pas encore d'étude pour la Suisse, vu que la recommandation générale par l'OFSP n'a été formulée que cette année. Le but de cette vaccination est de proposer une protection individuelle optimale contre une maladie potentiellement mortelle à un âge où le risque de la contracter est nettement augmenté. En effet, on observe deux pics d'incidence des maladies invasives à méningocoques : le premier entre 1-4 ans (25% des cas recensés), le deuxième entre 15-19 ans (L 20% des cas recensés) pour un nombre annuel total, en Suisse, de 118 cas en moyenne entre 1995 et 2005.3,6 Pour ce qui concerne la varicelle, l'impact visé se fera sentir chez l'adulte à travers une diminution du nombre de cas de maladie, de cas graves nécessitant une hospitalisation, de décès et de varicelle en cours de grossesse (pour réduire le nombre de varicelles congénitales). En effet, le taux de complications liées à la varicelle augmente fortement à partir de l'adolescence avec une fréquence d'hospitalisation seize fois et de décès quarante fois plus élevée chez les adultes que chez l'enfant.9
Comment atteindre le groupe cible des 11-15 ans pour obtenir une couverture vaccinale optimale ? Le moyen le plus approprié semble être le lieu où ces jeunes passent en principe la plupart de leur temps, après le foyer familial : l'école. Une tâche difficile incombe donc à la médecine scolaire : programmer l'entretien de certaines immunisations, en entreprendre d'autres et éventuellement compléter les doses manquantes. Dans le cas de l'hépatite B, on peut observer une claire différence dans l'impact sur l'incidence selon la politique de vaccination pratiquée dans les différents cantons suisses. Dans les cantons où la vaccination se fait majoritairement en milieu scolaire, la couverture vaccinale médiane pour au moins une dose en fin de scolarité est nettement plus élevée (60%) que dans les autres cantons (32%). Or, la réduction du nombre de cas d'hépatite B aiguë chez les 15-19 ans est d'environ 90% si la couverture vaccinale est supérieure à 60% en fin de scolarité et seulement d'environ 65% si la couverture vaccinale est inférieure à 60%.8 Le travail de la médecine scolaire et des praticiens installés reste cependant complémentaire. Si plusieurs doses d'un même vaccin sont manquantes, l'école peut administrer une première dose puis suggérer la fin du rattrapage chez le médecin traitant. Pédiatres, généralistes, internistes et gynécologues sont tenus de mettre à jour les immunisations des jeunes qui les consultent et devraient reprendre une vaccination incomplète ou différée chaque fois que cela s'avère possible. Une consultation personnalisée avec un médecin permet de lever des doutes et de détecter les candidats à un complément vaccinal. Le contrôle médical précédant l'apprentissage, l'examen à la médecine du travail et, pour les garçons, le service militaire (en ce qui concerne les vaccins contre diphtérie, tétanos et méningocoque C), sont autant d'occasions de vérifier et compléter le calendrier vaccinal. Depuis cette année, il est d'ailleurs recommandé aux gynécologues de participer activement à la vaccination de leurs patientes et de pratiquer notamment les doses manquantes de ROR (et le cas échéant de varicelle) dès le premier contrôle gynécologique de la jeune femme. Ceci permettra à l'avenir de se passer des dosages d'anticorps coûteux et de conférer une immunité efficace contre la rubéole et la varicelle dès avant la première grossesse.10
L'accord pour la vaccination est un point clé dans la médecine scolaire. Ce sont les parents qui doivent décider en premier lieu. Il faut les informer adéquatement, ce qui se fait dans les écoles en Suisse la plupart du temps par écrit.8 Ceci comporte certains avantages et inconvénients : l'information écrite est certainement un avantage dans le sens où une trace écrite reste à portée de main, et les parents peuvent relire le texte tranquillement. En revanche, s'il y a des questions où incertitudes, il n'y a pas d'interlocuteur pour préciser et exprimer ses craintes. L'explication par écrit ne tient pas toujours compte des difficultés de langue que peuvent rencontrer les parents. Une fois cette étape franchie, encore faut-il que le jeune ne s'oppose pas à l'injection. Les choses se compliquent encore chez les adolescents vivant séparés de parents qui disposent de l'autorité parentale. Dans certains cas, ce sera le jeune lui-même qui donnera son opinion sur l'immunisation. Un adolescent de 14 ou 15 ans a déjà acquis une capacité de discernement qui lui permet de pondérer les risques et bénéfices personnels d'une immunisation. L'obtention d'un consentement éclairé incombe à la personne qui va pratiquer le vaccin et doit être documentée dans le dossier médical.11 Il faut remarquer qu'il est toujours délicat d'effectuer des vaccins contre le gré des parents, ceux-ci pouvant se sentir trahis. Il importe donc de peser minutieusement le pour et le contre de la vaccination en cas de désaccord entre le jeune et ses parents, ce qui n'est pas tâche facile pour l'infirmière ou le médecin scolaire qui doivent s'occuper d'un grand nombre de patients en peu de temps. Un autre problème fréquent est lié à la difficulté de mettre la main sur le carnet de vaccination : il n'est pas toujours évident d'en disposer au moment de l'injection, alors même que la documentation des immunisations est primordiale. En même temps, différer le vaccin comporte le risque de ne jamais le pratiquer ! Dans le cas où le carnet n'est pas à disposition, bien des infirmières scolaires adressent le jeune à son médecin traitant qui décide des suites à donner.
Atteindre les jeunes en école privée, en classe spécialisée ou, à plus forte raison, ceux qui sont en rupture scolaire reste un défi particulier. En effet, les premiers et les derniers ne figurent pas sur les listes des programmes de vaccination scolaires des écoles publiques, et les jeunes en rupture scolaire sont probablement à plus haut risque de contracter une hépatite B. Les adolescents en classe spécialisée sont bel et bien inscrits dans une école publique, mais d'un point de vue administratif, il peut arriver qu'ils n'atteignent jamais la huitième année, durant laquelle les vaccinations sont habituellement programmées.
Dans l'année à venir, un vaccin contre certaines souches du HPV (Human Papillomavirus), responsable entre autres du cancer du col de l'utérus, sera probablement disponible en Suisse. Vu le succès rencontré lorsque la vaccination contre l'hépatite B est assumée par les services de santé scolaires, la question se pose de leur confier une tâche similaire pour la vaccination contre HPV. Restent plusieurs questions à résoudre avant de généraliser cette vaccination, comme celle de savoir si seules les filles ou les garçons aussi doivent être immunisés, et aussi celle de l'âge optimal pour une telle démarche. Enfin, il se pourrait que les parents expriment plus de réserves contre les immunisations qui protègent contre une maladie exclusivement transmise par voie sexuelle :12 dans une enquête réalisée en Angleterre récemment, seuls 38% se prononçaient clairement en faveur du vaccin HPV.13
L'école joue un rôle majeur dans la santé publique en assurant des contrôles réguliers du statut vaccinal et certaines vaccinations. Il est ainsi possible d'atteindre un grand nombre de jeunes qui, à cet âge-là, consultent moins souvent leur médecin que durant la petite enfance. Les résultats impressionnants concernant la baisse de l'incidence d'hépatite B chez les jeunes montrent l'efficacité de cette forme de prévention. Dans des situations particulières, une consultation avec le médecin installé permet de clarifier des doutes, de détecter les sujets à risque et de programmer une immunisation individuelle optimale.