Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06905.jsonl.gz/41

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et est associé à une mortalité non négligeable. En Suisse, plus de 4000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. La région de Genève est particulièrement touchée par cette maladie, avec une des incidences les plus élevées en Europe.1
Récemment encore, la mastectomie radicale selon Halsted était le seul traitement du cancer du sein. Aujourd'hui, la plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein aux stades précoces bénéficient d'un traitement conservateur. Ce traitement consiste en l'excision de la tumeur, suivie d'une irradiation du sein. De larges études prospectives randomisées ont démontré que cette approche n'influence pas la survie à long terme, bien que le risque de récidives locales soit un peu plus élevé pour ces patientes.2,3
Dans cette nouvelle perspective de traitements chirurgicaux de moins en moins agressifs, la chirurgie du cancer du sein a évolué vers des techniques de chirurgie minimalement invasives (minimally invasive surgery). En particulier, pour l'évaluation du creux axillaire, la recherche du ganglion sentinelle a remplacé le curage axillaire, avec une moindre morbidité4 (fig. 1). De nos jours, des options minimalement invasives sont évaluées comme alternatives au traitement chirurgical. Le but est de réaliser une destruction de la tumeur sans chirurgie, donc sans cicatrice, de manière ambulatoire, avec des coûts financiers moindres à long terme, mais surtout avec une répercussion psychologique minime pour les patientes et de meilleurs résultats esthétiques.
Le développement de nouvelles sources d'énergie donne de nouvelles alternatives pour détruire les tumeurs du sein. Nous présenterons certaines options d'ablation locale par la chaleur, telles que la radiofréquence (RFA), l'ablation par laser (LA) et, d'autres par le froid ou cryothérapie. Nous évaluerons la faisabilité de ces approches et leur efficacité oncologique dans le traitement du cancer du sein. Enfin, nous présenterons notre expérience préliminaire de l'utilisation de la cryothérapie dans le cadre d'un protocole de recherche clinique.
L'ablation par radiofréquence est réalisée par la production de chaleur. La RFA utilise du courant qui est appliqué sur la tumeur par des aiguilles de radiofréquence reliées à un générateur externe. Sa fréquence est de 400 à 500 KHz. Sinusoïdal, ce courant induit une agitation ionique qui provoque un échauffement, puis une nécrose par coagulation. La destruction cellulaire est obtenue par les effets de la chaleur sur la fluidité des membranes, les protéines du cytosquelette et sur la structure du noyau, par arrêt de la réplication de l'ADN. Une destruction irréversible des tissus est ainsi obtenue, ce d'autant plus facilement que les cellules tumorales sont plus sensibles à la chaleur que les cellules normales. L'avantage de la radiofréquence est la possibilité de traiter de grosses lésions tumorales grâce à l'application d'un système d'aiguilles multiples. Le volume tissulaire total qui sera détruit par RFA dépend de la puissance du courant appliqué (jusqu'à 200 watts). L'aiguille de radiofréquence (15 gauge) est mise en place sous contrôle échographique le plus souvent. Une fois positionnées, les électrodes sont déployées pour permettre l'ablation tumorale. L'ablation dure vingt minutes environ : cinq minutes pour atteindre la température idéale de la procédure (95°C), quinze minutes de traitement et une minute de refroidissement. La visualisation de la destruction est possible en temps réel sous contrôle échographique. On observe une sphère de coagulation de 2 cm environ. La procédure est terminée quand la lésion tumorale est remplacée par une zone hyperéchogène. Les lois physiques de la conduction thermique déterminent la taille maximale d'ablation possible ou la taille maximale pour une électrode donnée. On peut augmenter le volume à détruire en augmentant la taille de l'électrode, leur nombre, ou en augmentant la conduction par instillation de solution saline.
Des lésions de plusieurs centimètres peuvent être traitées avec des marges négatives. La destruction tissulaire peut être confirmée sur des biopsies ou des pièces d'exérèse par des colorations d'hématoxyline-éosine ou de diasporase.
La radiofréquence a été appliquée avec succès au traitement de tumeurs primaires ou métastatiques de nombreux organes, tels que le foie, les poumons, les os, le système nerveux central, le pancréas, les reins ou la prostate.5
Son application est également en cours d'évaluation dans le traitement du cancer du sein. Une étude préliminaire s'intéressant à la faisabilité de la RFA dans le cancer du sein a été réalisée par Jeffrey et coll. en 1999.6 Cinq patientes qui présentaient des cancers du sein localement avancés ont été traitées par RFA pour des lésions de 4 à 7 cm. Dans cette étude, seule une partie de la tumeur a pu être traitée efficacement. On a observé une destruction chez quatre des cinq patientes (80%). De ce fait, cette approche pouvait être évaluée pour des tumeurs allant jusqu'à 3 cm. Une autre étude, conduite par l'Université du Texas MD Anderson Cancer Center à Houston en collaboration avec le Weill-Cornell Breast Center et le John Wayne Cancer Center, a étudié l'efficacité de la RFA dans les cancers du sein de moins de 2 cm. Les résultats obtenus chez trente patientes semblent également prometteurs, avec une destruction tumorale obtenue dans 87% des cas, sans complications majeures liées à la technique.7 Enfin, une étude pilote réalisée par Izzo et coll.8 en Italie a permis de démontrer l'efficacité de cette méthode. Des patientes atteintes de cancers du sein invasifs T1 et T2 (7-30 mm) ont été d'abord traitées par radiofréquence, puis par excision chirurgicale. Une nécrose complète induite par RFA a été réalisée dans une majorité des cas (25/26, 96%). Une patiente a présenté des brûlures cutanées.
Les résultats de ces études préliminaires utilisant la radiofréquence dans le traitement du cancer du sein sont très prometteurs. Toutefois, ils doivent être confirmés par des études randomisées comparant cette approche avec les traitements chirurgicaux. En particulier, des méthodes d'évaluation de la taille tumorale plus précises que l'échographie par imagerie doivent être adjointes.
Le laser permet l'ablation tumorale par l'application de chaleur. Celle-ci est dégagée par l'énergie du laser. Plusieurs types de lasers ont été évalués. Le laser Nd-YAG (1064 d 1320 nm), le laser à diode semi-conductrice (805 nID) et le laser à argon (488 and 514 nID). Le laser type 805 nID a été particulièrement utilisé, car il est portable et est applicable sur la plupart des tissus grâce à sa longueur d'onde. Il est appliqué dans des aiguilles spéciales sur la tumeur, avec un faisceau laser qui sort de quelques mm de l'aiguille. Le traitement consiste en 2-2,5 W délivrés pendant 500 s (> 1000 J par fibre) sur 10 mm. La taille de la destruction tissulaire peut être augmentée par l'utilisation de nombreuses fibres, les points d'applications de celles-ci ou la répétition des traitements. L'application du laser se fait sous contrôle mammographique et surtout IRM. Une température de 80° à 100°C est obtenue et est maintenue pendant 15 à 20 minutes pour obtenir une destruction tumorale. Macroscopiquement, le laser induit une cavité centrale correspondant à la tumeur détruite entourée par une zone de tissu pâle, associée à une liponécrose et des hémorragies périphériques, avec de petites zones de tumeur résiduelle, non viables sur des colorations spéciales. Peu d'études ont été réalisées avec le laser dans le traitement des tumeurs solides, en particulier du cancer du sein. Il faut mentionner les travaux réalisés à l'Université d'Arkansas par Harms et coll.9 où douze patientes atteintes d'un cancer du sein ont été traitées par laser sous contrôle d'IRM. Pour les tumeurs de moins de 3 cm, la destruction tumorale était complète. L'ablation stéréotactique par laser suivie de chirurgie a été réalisée chez trente-six patientes,10 avec destruction totale pour 67% d'entre elles.
La destruction de la tumeur se fait ici par le froid. Un glaçon (iceball) (fig. 2) est produit par un générateur de froid qui fonctionne grâce à un système de refroidissement à l'argon et de réchauffement à l'hélium. Seules les pointes des sondes sont refroidies, les conduites d'alimentation restent chaudes et flexibles pendant l'intervention. Ces sondes sont reliées au générateur de froid par des câbles souples, permettant une manipulation aisée. Elles génèrent des températures de - 185°C à + 70°C et peuvent être utilisées simultanément (jusqu'à sept) pour permettre le traitement de larges zones tumorales. La sonde de cryothérapie est introduite dans la tumeur. Le contrôle de la température se fait de manière précise à la pointe de la sonde par des thermocapteurs par affichage graphique et numérique des températures des pointes. Les cycles de traitement sont programmables. Ces sondes sont visibles à l'échographie et sont IRM-compatibles ; ainsi, la destruction tissulaire peut être suivie par imagerie (fig. 3).
La destruction cellulaire occasionnée est le résultat de la rupture membranaire durant les cycles de congélation successifs, dont la fréquence peut être modifiée et ainsi permettre d'optimiser la destruction cellulaire. Au centre des tumeurs, les cellules sont complètement détruites (fig. 4), mais il existe une zone périphérique de quelques millimètres composée d'un mélange de tissu nécrotique et de cellules encore viables. Par conséquent, dans cette approche, la congélation doit dépasser la taille de la tumeur pour être efficace.
Par ailleurs, il existe un effet vasculaire de reperfusion. Lorsqu'un tissu est rapidement congelé, on observe la formation de cristaux de glace intracellulaire, qui entraînent une destruction de la cellule.
La cryothérapie a été initialement développée et utilisée dans le traitement des métastases hépatiques non opérables.11 Grâce à l'utilisation d'une aiguille traversée par du nitrogène, Rabin et coll.12 ont réussi à geler du tissu mammaire de 37°C à - 55°C en 15 secondes. Bien que l'efficacité de la cryothérapie ait été démontrée dans le traitement de tumeurs mammaires chez l'animal, une seule étude clinique publiée a présenté le cas d'une patiente traitée pour deux lésions de type lobulaire.13 Des communications scientifiques orales mentionnent une réussite de traitement pour une trentaine de patientes (dont 14 au Canada).14 Un récent article publié par Pfleiderer15 présente des résultats satisfaisants chez quinze patientes traitées par cryothérapie sous contrôle échographique, en particulier pour les tumeurs de moins de 16 mm, sans complications importantes. Stocks décrit également une destruction de plus de 90% chez onze patientes.16
Comme pour la RFA ou LA, la cryothérapie est une technique qui a démontré sa sécurité, mais doit être réalisée dans le cadre de protocoles de recherche. En effet, des études prospectives doivent évaluer l'efficacité de cette technique du point de vue oncologique, en la comparant à la chirurgie. Son efficacité doit aussi pouvoir être évaluée par l'imagerie.
Aux Hôpitaux universitaires de Genève, avec l'appui du Fonds national de la recherche scientifique suisse dans le cadre du programme NCCR-COME, nous évaluons la cryothérapie dans le traitement des cancers invasifs du sein à un stade précoce ( 2 cm, T0-1) par l'étude de la destruction locale de la tumeur. Vingt patientes seront incluses dans l'étude préliminaire. Le diagnostic anatomopathologique de cancer, son type histologique, ses caractéristiques biologiques (récepteurs aux strogènes (ER) et à la progestérone (PR), prolifération cellulaire (MIB1), grade, c-erb2), ainsi que la taille de la lésion sont confirmés avant la procédure de cryothérapie. La destruction tumorale sera contrôlée par imagerie de résonance magnétique (IRM). Toutes les patientes bénéficieront d'un traitement chirurgical complémentaire (tumorectomie ou mastectomie) dans le mois suivant la cryothérapie, ainsi que d'une évaluation complémentaire préopératoire par IRM. L'examen anatomopathologique des pièces opératoires permettra de déterminer la présence de tumeur résiduelle, considérée comme indicateur de destruction tissulaire. Une corrélation entre l'imagerie et les pièces opératoires sera réalisée. A l'heure actuelle, dix patientes ont été incluses dans notre protocole. Une destruction tumorale totale a été obtenue chez certaines d'entre elles. De la tumeur résiduelle, en particulier in situ, a été observée en périphérie des zones de cryothérapie.
Implications pour la prise en charge chirurgicale du cancer du sein
Le développement de ces techniques de chirurgie minimalement invasive s'inscrit dans l'optique des programmes nationaux de dépistage par mammographie et d'une population vieillissante. Grâce à l'introduction du dépistage, les lésions détectées sont de plus en plus petites et pourraient donc facilement être traitées par ces techniques, sans recours à une chirurgie parfois «excessive». Il en est de même pour le traitement du cancer du sein chez les femmes âgées, qui sont souvent sous-traitées, ce qui péjore leur pronostic.17 Ces alternatives au traitement chirurgical pourraient permettre un traitement local adéquat, même chez des patientes porteuses de nombreuses comorbidités. Enfin, après chimiothérapie néoadjuvante, la place de la chirurgie n'est pas bien définie,18 en particulier après réponse complète. Dans cette circonstance, en remplaçant le curage axillaire par de la radiothérapie ou en validant la technique du ganglion sentinelle dans ce sous-groupe de patientes, les techniques minimalement invasives permettraient de compléter le traitement local et d'éviter une chirurgie inutile. Enfin, le traitement du cancer du sein deviendrait un traitement qui pourrait être réalisé de manière totalement ambulatoire, améliorant ainsi la qualité de vie de nos patientes. Du point de vue de la santé publique, les coûts à long terme liés à cette pathologie pourraient diminuer grâce à la diminution des journées d'hospitalisation (qui dans la chirurgie du sein varient d'un à dix jours), mais aussi des coûts indirects liés aux arrêts de travail.
Toutefois, il est indispensable de trouver une ou des approches minimalement invasives qui permettent une destruction tumorale complète,19,20,21 avec des marges chirurgicales négatives. Des alternatives à l'évaluation anatomopathologique de la tumeur ou des marges chirurgicales doivent être investiguées. Il est cependant possible qu'à l'avenir nos connaissances de la biologie tumorale permettent d'évaluer la tumeur primaire sur des caractéristiques génétiques plutôt qu'histologiques, que les traitements systémiques deviennent personnalisés et que la place de la chirurgie soit différente dans le traitement multidisciplinaire du cancer du sein, prenant un rôle de traitement adjuvant aux traitements systémiques. Dans ce contexte, les approches minimalement invasives doivent être développées, évaluées et validées.
Des progrès remarquables sont accomplis dans le traitement du cancer du sein. De nouvelles techniques chirurgicales moins invasives telles que la recherche du ganglion sentinelle sont disponibles pour l'évaluation du creux axillaire, mais aussi pour le traitement de la tumeur primaire par ablation locale. Leur évaluation dans le cadre de protocoles de recherche est encore nécessaire, mais les résultats préliminaires aussi bien de la radiofréquence que de la cryothérapie semblent très prometteurs.
W