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Le langage verbal constitue un instrument de première importance dans la communication médicale. Son utilisation n’est cependant pas sans poser de problèmes, notamment en raison du fait que les locuteurs d’une langue donnée ne se retrouvent pas forcément autour du sens des mots qu’ils échangent. On parle à cet égard de variabilité linguistique. Partant d’une fameuse affaire politico-juridique et d’exemples médicaux, nous montrerons comment cette variabilité représente une source importante de malentendus et autres ratés communicationnels. Nous proposerons également quelques stratégies susceptibles de limiter l’impact de cette variabilité sur les interactions médecin/patient.
C’est Bill Clinton que nous convoquerons en premier lieu pour illustrer comment une équipe de sociolinguistes, intégrée dans un service de psychiatrie de liaison, peut contribuer à une optimisation de la communication médicale. On se rappellera sûrement qu’en 1998, le Président des Etats-Unis d’alors assurait ne pas avoir eu de relations sexuelles avec Monica Lewinsky (I did not have sexual relations with that woman, Miss Lewinsky), mais un contact intime qualifié d’inapproprié. Sachant qu’en l’occurrence, il ne s’agissait pas d’autre chose que de fellations (répétées), on est en droit, semble-t-il, de se demander si Bill Clinton a menti aux Américains. A l’évidence oui, si l’on conçoit la fellation comme une «relation sexuelle». Assurément non, dès lors que l’on se refuse à qualifier de «relation sexuelle» les rapports orogénitaux ; ce que font précisément nombre d’Américains1 et de Suisses.2
Cette dissension à propos de la définition de «relation sexuelle» témoigne de l’existence de ce qu’il est convenu d’appeler la variabilité linguistique. Phénomène empiriquement attesté et commun à toutes les langues, la variabilité veut que celles-ci ne se présentent pas sous la forme de systèmes unifiés qui supposeraient, par exemple, que tous les locuteurs d’une langue donnée se retrouvent sur le sens des mots contenus dans leurs interactions.
La variabilité linguistique, comprise ici en termes sémantiques, représente une des sources majeures des malentendus et autres ratés communicationnels. Attendu le rôle préventif et curatif que la langue y remplit, la médecine est bien entendu concernée par ce phénomène linguistique et celles et ceux qui la pratiquent devraient être à même d’en limiter les effets négatifs sur leurs consultations. Que patient et soignant puissent, sans le savoir, ne pas se retrouver autour du sens des mots qu’ils échangent peut en effet avoir des conséquences sur la pertinence d’une anamnèse ou d’un diagnostic, tout comme sur la bonne adhésion d’un patient à son traitement.
La meilleure façon d’éclairer l’incidence de la variabilité du sens des mots dans la pratique médicale est encore de s’attacher au sort d’une expression, ici relation stable, plus particulièrement utilisée dans les consultations durant lesquelles le patient est amené à évoquer de manière plus ou moins détaillée sa vie psycho-affective et sexuelle. On serait a priori tenté de penser qu’un soignant qui demande à son patient s’il a une relation stable, veut savoir si ce dernier entretient avec quelqu’un une relation fondée, entre autres choses, sur des rapports sexuels exclusifs. A l’examen, il apparaît que le sens de l’expression relation stable ne fait nullement consensus dans la population générale, du moins en Suisse romande. Ainsi, les personnes pour qui le fait d’avoir une relation stable n’exclut pas des partenaires sexuels occasionnels ne sont pas rares.2 Elles le sont d’ailleurs d’autant moins quand il est question, pour elles, d’une relation stable durable.
Illustrée ici au travers de l’exemple de relation stable, qui montre qu’à un même mot peuvent correspondre des réalités bien différentes, la variabilité sémantique apparaît parfois conditionnée par les différences sociales – telles le genre, la formation professionnelle, l’âge, etc. – qui séparent les locuteurs d’une langue donnée. Pour rester dans le registre sexuel, on sait par exemple que dans le monde francophone les femmes sont clairement moins enclines que les hommes à considérer qu’elles ont couché avec leur(s) partenaire(s) dès lors qu’il n’y a pas eu pénétration pénienne vaginale.2,3 On pourrait tout aussi bien renvoyer ici au travail de Bourdieu,4 qui fait ressortir que les mots les plus courants pour exprimer les goûts reçoivent souvent des sens différents selon les «classes» sociales : les membres de la petite bourgeoisie et les intellectuels ne se retrouveront par exemple pas sur la signification d’un mot comme soigné.
Si la question de la variabilité sémantique s’avère prégnante dans les consultations où patient et soignant ont la même langue première en partage, on imagine bien le poids de cette variabilité dans le cadre d’échanges avec des patients migrants.s La labilité du sens des mots peut être encore plus marquée – et donc source notable de malentendus dans les consultations6 – quand les patients sont en phase d’apprentissage de la langue locale, du fait notamment des interférences possibles avec la langue maternelle.7
On aurait tort de voir dans la diversité sociale toute l’explication de la variabilité sémantique. En effet, un groupe comme les médecins généralistes, qu’on peut tenir pour homogène à bien des égards de par un parcours pré- et postgradué commun, peut se trouver partagé quant à la signification de mots qu’ils utilisent couramment. Pour revenir à l’expression relation stable, il a été montré que son sens divise nettement un collectif de médecins de premier recours.8 Alors que la moitié d’entre eux l’utiliserait dans une consultation pour sonder l’existence, chez le patient, d’une relation sexuellement exclusive, l’autre moitié pour sa part considère parfaitement conforme au sens de relation stable le fait d’avoir des partenaires sexuel(le)s occasionnel(le)s.
Attendu les implications très directes que peut avoir la variabilité sur la communication médicale, le linguiste ne saurait se limiter à en démontrer l’existence. Il doit inviter les soignants à ne pas tabler sur un partage généralisé du sens des mots qu’ils utilisent. Mais, il lui revient aussi de contribuer au développement de stratégies susceptibles de contrecarrer les effets possiblement négatifs de cette variabilité, autrement dit de certaines techniques discursives permettant par exemple de contrôler le partage du sens de mots décisifs au plan clinique.
Une des propriétés des langues tient dans le fait qu’elles permettent de renvoyer à la même réalité au travers de mots différents. Cette propriété, qui participe elle aussi de la variabilité linguistique, formelle cette fois, est connue sous le nom de synonymie. Ainsi, quel francophone opère une différence de sens entre blême et blafard ? Cependant, les cas de synonymie parfaite sont relativement rares, et l’on a plutôt affaire à des cas de synonymie partielle. On aurait par exemple tort de poser une totale équivalence entre croyez-vous en Dieu ? et est-ce que vous croyez en Dieu ? – variantes d’une «même» question –, quand on sait que dans des collectifs aux profils comparables la première appelle beaucoup plus de réponses affirmatives que la seconde. Ce résultat invite à voir en «est-ce que» une particule déculpabilisante, ouvrant la gamme des réponses possibles.9
C’est sur le caractère souvent partiel de la synonymie qu’insistera le linguiste amené à observer les interactions médicales en vue de leur amélioration. Attendu le nombre et l’importance des questions dans l’établissement d’une anamnèse, la forme qu’elles peuvent prendre se révèle aussi importante que leur contenu. Par exemple, quand il s’agit d’investiguer d’éventuelles addictions chez un patient, il importe a priori de ne pas considérer comme équivalentes – du point de vue de la réponse attendue et, partant, de la fiabilité de l’anamnèse –, les variantes formelles suivantes de la «même» question: «prenez-vous des drogues ?», «est-ce que vous prenez des drogues ?» ou, dans une variante négative, «vous ne prenez pas de drogues ?». Si la portée au plan clinique de la formulation des questions fait l’objet depuis maintenant quelques années d’un enseignement auprès des étudiants-médecins lausannois, on peut se demander dans quelle mesure les médecins praticiens ne devraient pas eux aussi y être sensibilisés.
Il ne semble pas possible de s’attarder sur la question de la synonymie sans évoquer ses implications dans les échanges avec des patients concernés par le cancer. On s’accordera, en effet, pour reconnaître qu’il est plusieurs façons de nommer cette réalité pathologique, tant du côté du patient que du clinicien. Si du point de vue nosologique, cette multiplicité des mots pour nommer le cancer témoigne le plus souvent d’une synonymie partielle, elle peut paraître parfaite pour nombre de patients ; lesquels ne comprendront pas forcément de manière différente cancer, tumeur et carcinome. Par contre, comme les études sur la connotation le montrent,10 la synonymie parfaite entre plusieurs mots ne suppose pas à coup sûr l’activation de mêmes représentations. Tout indique que le terme cancer, d’usage courant, sera davantage investi émotionnellement qu’un mot comme carcinome, opacifiant en raison de son appartenance à un registre spécialisé. Il conviendrait dès lors d’investiguer l’ensemble du champ lexical du cancer en vue de saisir empiriquement les connotations que les patients peuvent associer à tel ou tel mot. Cette entreprise permettrait aux médecins – généralistes compris – de parler du cancer en des termes dont ils mesurent au mieux la portée, sachant qu’en certaines situations un langage cryptique peut nuire à la communication et dans d’autres avoir ses vertus. Une telle étude, qui reste à faire, éclairerait judicieusement les résultats d’études déjà menées auprès de soignants en oncologie et portant sur les stratégies linguistiques qu’ils mettent en œuvre.11,12
Au travers de quelques exemples tirés de recherches sur les interactions médecin/patient et centrées sur la question de la variabilité, nous avons voulu montrer en quoi le regard du linguiste peut avoir une utilité pour quiconque est sensible à la «bonne» communication médicale. Les réalités langagières, observées en psychiatrie comme ailleurs, invitent également à se centrer sur d’autres aspects problématiques des échanges médecin/patient. Au vu de l’évolution constante des systèmes de santé et de la patientèle, l’interprétariat médical est à cet égard un objet d’investigation de première importance, mais certainement pas le seul qui mérite attention, sociolinguistiquement parlant.