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Titel
Trends in prostate cancer incidence and mortality: an analysis of mortality change by screening intensity.
Autoren
Andrew J. Coldman, Norman Phillips, Thomas A. Pickles.
Quelle
CMAJ JAN. 7, 2003; 168 (1)
Abstract
Fragestellung
Heute sterben weniger Menschen am Prostatakarzinom als noch vor einigen Jahren. Belegt diese Abnahme der Sterblichkeit den Nutzen der PSA-Bestimmung? Oder ist dieser Rückgang auf neue Behandlungsstrategien, z.B. Hormonsuppression, zurückzuführen?
Hintergrund
Wir nehmen an, dass wir mit Hilfe des Prostata-spezifischen Antigens PSA ein Karzinom heute diagnostizieren können, das im Durchschnitt erst etwa zehn Jahre später Symptome verursacht hätte. Aus Autopsiestudien ist auch bekannt, wie häufig okkulte, asymptomatisch bleibende Prostatakarzinome sind. Es ist heute (mit Hilfe des PSA-Screening) also möglich, dass wir eine klinisch bedeutungslose Anomalie als Krankheit diagnostizieren. Da die verbreitetsten Therapien (radikale Prostatektomie und Radiotherapie) häufig mit ernsthaften Nebenwirkungen behaftet sind, führt die Diagnose und Therapie in einer klinisch irrelevanten Situation zu unnötigen und iatrogenen Schäden an vorgängig symptomfreien Menschen. Der Beweis des Nutzens eines PSA-Screening liegt bis heute nicht methodisch stichfest vor. Die Autoren der vorliegenden Studie gehen diese wichtige Frage indirekt über eine Analyse von Versicherungs- und Diagnosedaten an.
Methoden
Studiendesign
Retrospektive Analyse von Inzidenz und Mortalität auf der Ebene von Planungsregionen. Die kanadischen Autoren verwenden die zentral gesammelten Daten des Gesundheitssystems von British Columbia. Die Datenbank enthält u.a. Diagnosen, Todesursachen und Postleitzahlen. Über die Postleitzahlen lassen sich die Personen den einzelnen Planungsregionen im Gesundheitswesen zuordnen – den Small Health Areas (SHAs).
Die Annahme der Autoren ist, dass mit häufigerem PSA-Screening mehr Prostatakarzinome diagnostiziert werden. Die Inzidenz des Karzinoms innerhalb einer SHA nehmen sie als Marker für die Häufigkeit des Screening in dieser Region.
SHAs mit hoher Prostatakarzinominzidenz, also häufigem PSA-Screening, müssten – durch den positiven Effekt einer früh im Krankheitsverlauf einsetzenden Therapie – eine geringere Mortalität aufweisen als solche mit seltenem Screening (wo gemäss gängigen Annahmen der optimale Therapiezeitpunkt verpasst wird).
Weiter sollte sich eine Zunahme des Screening in einer bestimmten SHA in einer späteren Abnahme der Mortalität in dieser SHA abbilden. Umgekehrt sollte eine Abnahme der Screening-Häufigkeit zu einem Anstieg der Prostatakarzinommortalität führen. Mit derartigen Resultaten liesse sich die Wirksamkeit des PSA-Screening an einer Kohorte beweisen.
Die Autoren klassierten die SHAs auf Grund der Häufigkeit von Prostatakarzinomen in den beiden Altersgruppen der 50-74-Jährigen und der > 74-Jährigen. Damit erhielten sie drei Gruppen von SHAs mit – gemäss ihrer Annahme – niedriger, mittlerer und häufiger Anwendung des PSA-Screening.
Setting
Staatliches Gesundheitssystem in British Columbia (BC), Kanada.
Einschlusskriterien
- Alle Männer in British Columbia in den Altersgruppen von 50-74 Jahren, resp. von 75 und mehr Jahren
- Prostatakarzinom gemäss ICD – O-1, C61, ohne Sarkome, Leukämien, Melanome
Ausschlusskriterien
- Männer unter 50 Jahren
- Fehlende Angaben zum Wohnort bei Diagnosestellung oder Tod (in 1.4% der Population)
Intervention
Veränderung der Mortalität innerhalb einer SHA.
Primäre Endpunkte
Das vor einer Inhalation gemessene FEV1 nach 12 Monaten Behandlung, nachdem der Patient während mindestens 6 Stunden keine Bronchodilatatoren und während mindestens 12 Stunden kein Studienmedikament inhaliert hatte.
Beobachtungsdauer
15 Jahre.
Resultate
Basisdaten
Die Autoren werten 32’745 Prostatakarzinomfälle aus, davon 6’592 Todesfälle. Wegen unvollständigen Daten mussten 1.4% ausgeschlossen werden.
Patienten
Siehe Tabelle 1
Gruppenvergleich der Endpunkte
Wenn die Inzidenz des Prostatakarzinoms bei Studienbeginn 1985 als 1 gesetzt wird, so nimmt sie in der Gruppe der 50-74-Jährigen ab 1989 deutlich zu, mit einem Spitzenwert im Jahr 1993. Bei den > 75-Jährigen nimmt die Inzidenz im Beobachtungszeitraum nicht zu. Diese Zahlen variieren in den einzelnen Regionen von British Columbia stark.
Veränderung der Inzidenz des Prostatakarzinoms in Small Health Areas je nach deren Screening-Aktivität
Siehe Tabelle 2
Im Vergleich von 1985-89 und 1995-99 sank die Mortalität bei den 50-74-Jährigen um 17.6%. Bei den > 75-Jährigen verringerte sie sich um 7.9%. Diese Veränderungen waren regional sehr unterschiedlich ausgeprägt.
Veränderung der Mortalität des Prostatakarzinoms in Small Health Areas je nach deren Screening-Aktivität
Siehe Tabelle 3
Eine Regressionsanalyse untersucht den Zusammenhang zwischen Veränderungen der Inzidenz und solchen der Mortalität. Das Resultat deutet auf einen indirekten Zusammenhang hin: Je stärker die Inzidenz (als Marker für das Screening) zunimmt, desto weniger sinkt die Mortalität. Auch diese Analyse erreicht das Signifikanzniveau.
Diskussion durch die Autoren
Auch in British Columbia – wie in vielen weiteren Regionen – liess sich eine Zunahme der Prostatakarzinominzidenz im Untersuchungszeitraum nachweisen. Die beobachteten Veränderungen waren ungleichförmig über das Land verteilt. Die Differenzen erreichten statistische Signifikanz. Als Erklärung dient der regional unterschiedliche Einsatz des PSA-Screening.
Die Mortalität des Prostatakarzinoms sank im letzten Abschnitt der Studie. Es liess sich jedoch kein statistischer Zusammenhang zwischen häufiger Früherkennung und verringerter Mortalität zeigen. Die Autoren interpretieren ihre Resultate so, dass es keinen Beweis für einen Zusammenhang zwischen PSA-Screening und Abnahme der Mortalität des Prostatakarzinoms gibt.
Zusammenfassender Kommentar
Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung
Leider gibt es bis jetzt keine randomisierte Langzeitstudie, welche nachweisen kann, welchen Effekt ein flächendeckendes PSA-Screening auf die Mortalität hat. Man kann den Autoren vorwerfen, dass sie indirekte Schlüsse ziehen. Solange keine methodisch aufwendigere Arbeit greifbar ist, können ihre Schlussfolgerungen allerdings nicht vernünftig widerlegt werden. Es ist heute eventuell noch nicht möglich, die verschiedenen Varianten des Prostatakarzinoms – eher gutartige und sehr aggressive – klinisch zu unterscheiden und eine Früherkennung anzubieten, von der eine Mehrheit der Betroffenen profitiert.
Besprechung von Dr. med. Urs Berner, Basel.