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L'incidence de l'épilepsie n'est pas significativement différente entre les hommes et les femmes, mais la femme est touchée différemment par l'épilepsie, du fait des modifications hormonales liées au cycle menstruel, de la période pubertaire jusqu'à la ménopause, en passant par les problèmes de sexualité, fertilité, contraception, grossesse et allaitement.Une hyposexualité chez la femme, tout comme chez l'homme existe, mais elle est multifactorielle. Une infertilité de la femme épileptique peut s'observer, mais doit être analysée avec précaution. Les contraceptifs oraux n'ont aucune influence défavorable sur l'épilepsie.Il n'y a aucune contre-indication à la grossesse, mais la future parturiente épileptique doit être surveillée et conseillée adéquatement par un neurologue et un gynécologue expérimenté dans le domaine de l'épileptologie.
La prévalence des épilepsies dans les pays industrialisés s'établit entre 0,5 et 0,8% de la population, sans que l'on puisse connaître avec précision la part respective des femmes et des hommes dans ce chiffre.
La femme est touchée différemment par l'épilepsie, du fait des modifications hormonales liées au cycle menstruel (crise cataméniale), de la période pubertaire jusqu'à la ménopause, en passant par les problèmes de sexualité, fertilité, contraception, grossesse et allaitement.
La femme sera enfin plus que l'homme confrontée à de nombreux préjugés concernant sa maladie épileptique en tant que femme.
De ce fait, elle doit bénéficier d'une attention particulière lors de chaque contrôle, il faut l'écouter attentivement et lui donner des réponses claires et simples à chaque question, voire même susciter les questions, telles que les suivantes.
Statistiquement, on constate une recrudescence des crises chez de nombreuses femmes au moment des menstruations, lors de la période pubertaire.1 Physiologiquement, ceci correspond à une élévation des strogènes et à une baisse significative de la progestérone : crises cataméniales.2
L'augmentation des crises sera encore plus marquée lors des cycles anovulatoires où le taux d'strogènes devient très élevé.3
Enfin, plus d'un tiers des femmes épileptiques avec des crises temporales auront des désordres de leurs hormones sexuelles, avec souvent une augmentation des cycles anovulatoires, d'où une augmentation des crises.4
Une régulation des cycles par un soutien hormonal sera donc plus efficace qu'une augmentation de la thérapie anticomitiale.
Si les premières crises épileptiques apparaissent au moment de la ménopause, il faudra rechercher avant tout des crises épileptiques symptomatiques ou vasculaires et ne pas se réfugier derrière un dérèglement hormonal.
Généralement, la ménopause ne modifie pas l'épilepsie. Une éventuelle augmentation des crises serait donc plutôt liée à des pathologies associées.
L'infertilité de la femme épileptique existe, mais elle doit être analysée avec précaution.
Les troubles menstruels, l'hypogonadisme primaire ou secondaire, le syndrome des ovaires polykystiques dû au valproate de sodium, les dysfonctions sexuelles, enfin une réduction de la fertilité sont bien documentés chez la femme épileptique.5,6,7
Rappelons que la fertilité de la femme épileptique est d'environ un tiers inférieur à celle des femmes non épileptiques.8
Une des causes d'infertilité «vraie» est la perturbation hormonale due à certains types de crises (essentiellement crises temporales et frontales) et aux traitements anti-épileptiques. La fréquence des cycles anovulatoires peut également être une des causes de l'infertilité.9
Cependant, il persiste avant tout une pseudo-infertilité chez la femme épileptique.
La diminution de la fréquence des naissances (environ un tiers par rapport à la population normale) est due avant tout à la peur d'une grossesse, à la peur d'une malformation ftale et enfin à une hyposexualité.
Il n'existe pas de contre-indication, encore moins d'interdiction au mariage pour une femme épileptique.
Cependant, les tabous sur ce sujet persistent, puisque les enquêtes dans différents pays ont révélé que 20 à 90% des parents déconseillent à leur fille épileptique de se marier, soit à leur fille non épileptique d'épouser un épileptique.
Le spectre d'une aggravation du syndrome épileptique lors de relation sexuelle est souvent entretenu par les parents ou le conjoint.10
Réduire ou diminuer les activités sexuelles chez la femme épileptique ne peut que conduire à isoler cette patiente dans un monde qui déjà l'a reniée et va engendrer des pseudo-infertilités, une impuissance et des états dépressifs. Il y a ainsi une incidence non négligeable de dyspareunie, de vaginisme, baisse de la libido chez la patiente épileptique.
Nombreuses sont encore les femmes épileptiques qui ne veulent pas aborder cette problématique, que ce soit avec leur médecin traitant, neurologue ou gynécologue. Seul un tiers des femmes épileptiques se plaignent de leur hyposexualité.
A l'inverse de cette hyposexualité, certaines crises temporales et frontales peuvent provoquer une hyperactivité sexuelle et de ce fait, des problèmes personnels et sociaux. Heureusement, ces situations sont très rares.
Plusieurs observations cliniques suggèrent que les crises épileptiques engendrant des dysfonctions au niveau des structures limbiques seront responsables de l'hyposexualité.11
Un suivi clinique permet souvent d'observer que les dysfonctions sexuelles surviennent après les premières crises, surtout chez les patientes avec des crises partielles à point de départ amygdalo-hyppocampique.12
Certains auteurs ont aussi démontré que les dysfonctions sexuelles s'améliorent après une lobectomie temporale lors de crises réfractaires, indépendamment que la patiente demeure sous traitement anti-épileptique.13
Des altérations de l'axe hypophyso-gonadal sont certainement aussi un facteur de troubles sexuels. Par exemple, les crises épileptiques peuvent augmenter de façon significative le taux de prolactine qui va engendrer une baisse de la libido aussi bien chez l'homme que chez la femme.
Si le taux des hormones sexuelles se trouve dans la limite de la norme chez la plupart des patientes épileptiques, la fraction libre de ces hormones, qui est biologiquement active, est cependant réduite.14
Les antiépileptiques vont être aussi responsables de dysfonctions hormonales et sexuelles, ceci par deux mécanismes, l'un par une altération du métabolisme des hormones sexuelles avec une augmentation de la liaison protéinique des hormones sexuelles, d'où une diminution de la fraction libre, d'autre part par des effets centraux directs encore mal expliqués.15
Enfin, les dysfonctions sexuelles peuvent être aussi les conséquences d'altérations ictales des neuromédiateurs incluant en particulier l'acide gamma amino-butyrique qui peut inhiber les comportements sexuels.
Devant la fréquence des désordres sexuels et de leurs causes multifactorielles, le neurologue et le gynécologue doivent travailler en commun et définir les stratégies d'examens de laboratoire et surtout les thérapies comportementales.16
Le message principal est de déculpabiliser la femme épileptique et de démontrer que les troubles sexuels sont en fait un épiphénomène de son épilepsie. Ceci doit être parfaitement expliqué au partenaire et à la famille.17
C'est à partir des années 1970 qu'on observe que les antiépileptiques diminuent l'efficacité des contraceptifs oraux.18
Certains antiépileptiques sont inducteurs des enzymes microsomiales hépatiques qui métabolisent les stéroïdes contraceptifs et vont ainsi diminuer leur efficacité, surtout si la contraception est normodosée à 50 microgrammes d'éthyl-stradiol par jour.
Aussi, lorsque l'on veut prescrire une contraception orale, que ce soit par le médecin traitant ou le gynécologue, voire le neurologue, il est important de savoir si la patiente épileptique est sous des antiépileptiques inducteurs enzymatiques puissants, tels que le phénobarbital, la primidone, la phénytoïne, la carbamazépine et le topiramate. Il sera judicieux de ne pas prescrire «une pilule» normodosée ou une mini-pilule.
Cependant, d'autres antiépileptiques ne sont pas inducteurs enzymatiques et permettent une prescription plus facile d'une contraception orale tels : valproate de sodium, benzodiazépines, éthosuximide, lamotrigine, gabapentine et vigabatrin.
Ni les implants stéroïdiens ni les injections trimestrielles n'ont démontré une quelconque supériorité sur les contraceptifs oraux.
Rappelons que la contraception orale n'a aucune influence sur la fréquence et la sévérité des crises épileptiques.
Il s'agit de l'un des sujets les plus controversés dans le domaine de l'épilepsie : la prise en charge des patientes épileptiques et de leur progéniture.19
De nombreuses questions viennent à l'esprit de la future parturiente épileptique. Ces questions demeurent souvent sans réponse ou alors elles sont mal élucidées.
De ce fait, il faut pouvoir répondre précisément à différentes questions, à savoir :
Qu'elle est l'influence de la grossesse sur l'épilepsie ?
Depuis les travaux de Schmidt en 1982,20 confirmés par ceux de Thomson en 1997, il est reconnu que la grossesse n'influence pas l'évolution de l'épilepsie dans 50% des cas et l'améliore dans 25% des cas.
Certains travaux par contre prétendent que la grossesse peut aggraver l'épilepsie.21
En fait, les facteurs principaux qui expliquent une augmentation de la fréquence des crises durant la grossesse, semblent être surtout une mauvaise observance du traitement, à cause de la peur d'une éventuelle malformation ftale et surtout d'une modification de la pharmacocinétique des antiépileptiques.
Enfin, une privation de sommeil est aussi un facteur non négligeable.
Rappelons que la grossesse peut modifier l'absorption, la liaison aux protéines plasmatiques, le métabolisme et le volume de distribution des antiépileptiques.
Si une modification survient, il s'agit habituellement d'une chute du taux plasmatique qui ne redevient normal qu'après l'accouchement.
L'incidence des états de mal épileptique pendant la grossesse n'est pas augmentée.22
Les crises surviennent neuf fois plus souvent autour de l'accouchement par rapport à un autre moment de la grossesse. Une crise convulsive arrive chez 1 à 2% des femmes enceintes épileptiques au cours du travail ou chez 1 à 2% dans les 24 heures qui suivent l'accouchement.23
Une crise épileptique unique survient chez 1 à 2% des femmes enceintes au cours du travail.
La grossesse ne peut être considérée comme une des causes d'épilepsie, sauf si celle-ci est l'explication d'une autre affection neurologique ou une thrombose veineuse cérébrale ou une éclampsie.
Les modifications de la pharmacocinétique des anti-épileptiques au cours de la grossesse qui pourraient éventuellement aggraver l'épilepsie, ne doivent pas nous inciter à faire des taux sériques chaque mois. Il est recommandé uniquement de le faire si les crises réapparaissent.
Les récentes études ont permis de conclure qu'il n'y a pas d'influence significative sur le déroulement de la grossesse, sur les modalités de l'accouchement par rapport à la population générale.
Cependant, il y a statistiquement tout de même une légère augmentation des complications chez la femme épileptique au cours de sa grossesse. Ces complications sont de l'ordre de 1,5 à 3% et sont les suivantes :24
I hémorragie ;
I décollement placentaire ;
I naissance prématurée ;
I toxémie gravidique ;
I prééclampsie.
Des hémorragies peuvent survenir pendant le travail et la délivrance. Elles sont secondaires à une activation du métabolisme hépatique entraînant un déficit de certains facteurs de coagulation.
Si la mortalité néonatale est généralement admise, comme très élevée chez les enfants de mères épileptiques, les raisons évoquées sont multiples et aucune n'est prioritaire.
Les convulsions maternelles n'ont habituellement pas de conséquence sur l'enfant.
Un retentissement sur le rythme cardiaque, des signes d'hypoxie ftale ou un décès in utero après une crise unique sont extrêmement rares, mais parfois rapportés.
Par contre, les états de mal épileptique sont dangereux et le taux de décès fto-maternels peut atteindre 30 à 50%, vraisemblablement en raison de l'acidose pouvant en découler.25
Par contre, l'existence de troubles de la croissance ou du développement psychomoteur chez l'enfant de mère épileptique, par le fait qu'il fut exposé à des crises, demeure un sujet très controversé. Il en est de même pour les troubles cognitifs.
Tous les antiépileptiques parviennent au ftus par l'intermédiaire du placenta et de ce fait, on a suggéré qu'ils pouvaient être responsables d'effets à court et à long terme sur le ftus. Une sédation néonatale est décrite si la mère reçoit des antiépileptiques sédatifs.
Un sevrage chez le nouveau-né survient en général durant les trois premiers jours de vie, en particulier si le nouveau-né est privé brutalement d'antiépileptiques, surtout du groupe des benzodiazépines. Le plus souvent, ce syndrome est transitoire et bénin. Il se manifeste par une instabilité, des troubles du sommeil, des troubles du transit, un état léthargique, mais très rarement par des convulsions.
Meadow26 a démontré il y a plus de 25 ans que tous les antiépileptiques sont responsables d'anomalies ftales, généralement mineures et rarement sévères. En fait, qui est plus susceptible de causer des malformations ?
hérédité ?
ou médicaments antiépileptiques ?
Le risque de malformation peut atteindre 12% s'il existe des antécédents de malformation familiale.27
L'accumulation ftale de produits toxiques intermédiaires, le catabolisme des antiépileptiques, l'induction d'un déficit en acide folique et enfin la prédisposition des facteurs génétiques sont des causes multifactorielles pour le développement d'une tératogenèse.
La femme épileptique non traitée durant sa grossesse semble avoir une incidence plus faible d'anomalies ftales que celles qui sont traitées.
Il n'y a pratiquement aucune preuve que les crises maternelles contribuent elles-mêmes à l'augmentation de la fréquence des malformations ftales.
Les malformations congénitales se développent au cours des deux premiers mois de grossesse.
Aussi, si la femme consulte après le 2e mois, la malformation éventuelle est déjà constituée. Il n'y aura donc pas lieu de modifier le traitement si la clinique ne l'impose pas.
Une suppression temporaire des médicaments, surtout en début de grossesse, mesure théoriquement idéale, est le plus souvent impossible. Le risque de reprise ou d'augmentation des crises est plus élevé que celui de malformation. Par contre, il faudra essayer de trouver la dose minimale la plus efficace et surtout envisager une monothérapie.
Il est démontré de façon unanime qu'une bithérapie ou une polythérapie augmente le risque de malformation.
Le risque de malformation sous une monothérapie est de 4 à 6%, alors que sous une polythérapie, elle augmente de 8 à 16%. Rappelons que le risque d'une malformation chez une mère épileptique sans traitement est de 2 à 4%, par rapport à une femme non épileptique (2,5%). Les bithérapies dangereuses sont l'association essentiellement de phénobarbital et phénytoïne, phénytoïne et carbamazépine, phénytoïne et valproate, phénobarbital et valproate, enfin carbamazépine et valproate.
L'action tératogène des antiépileptiques n'est pas la même sur les organes.
Les malformations cardiaques, oro-faciales, les anomalies des extrémités des membres, ainsi que les retards de croissance s'observent plus volontiers avec la phénytoïne, le phénobarbital et la carbamazépine.28
Les malformations du névraxe sont surtout mentionnées lors d'un traitement au valproate.29
Il est donc important de connaître ces risques tératogènes des antiépileptiques et d'en comprendre les mécanismes pour tenter de les prévenir.
Aussi, l'épileptologue doit connaître les directives concernant «grossesse et épilepsie».30
Elles se résument à une information claire, simple, compréhensible, à donner à une femme épileptique désirant une grossesse. Lors de l'entretien avec la future parturiente épileptique, il faut :
analyser, rechercher les risques de malformation ftale en fonction des antécédents familiaux de malformation lors de grossesses antérieures et de la sévérité de l'épilepsie ;
réévaluer le traitement avec une dose minimale mais efficace et maintenir une monothérapie ;
prescrire une forme galénique à libération prolongée ;
envisager éventuellement une augmentation des prises journalières ;
programmer une supplémentation en acide folique. Ce supplément en acide folique est impérieux au moins deux mois avant la date envisagée pour la procréation et doit être poursuivi durant toute la grossesse.
Les doses proposées sont très variables, allant de 1 à 5 mg/j.
Si Reynolds en 196631 avait observé que le phénobarbital et la phénytoïne pouvaient induire des carences en folate et expliquer la survenue de malformation ftale, la prise d'acide folique ne prévient cependant pas chez toutes les femmes épileptiques une malformation.
Il est probable que d'autres troubles métaboliques puissent être impliqués, en particulier un déficit en vitamine A.
Un accident hémorragique post-natal peut survenir chez un enfant de mère épileptique, avec un traitement inducteur enzymatique et engendrer ainsi une déficience en vitamine K.
Le valproate de sodium ne modifie pas le métabolisme de la vitamine K, mais il est aussi décrit un syndrome hémorragique néonatal lié à une hypofibrinémie sévère.
De ce fait, il est recommandé de prescrire 10 à 20 mg/j de vitamine K lors du dernier mois de grossesse.32
Enfin, il faudra discuter avec le gynécologue de la surveillance échographique. Une échographie de bonne qualité, en mains expertes, fournit actuellement des résultats plus précis et permet de discuter des dosages de l'alpha-ftoprotéine par amniocentèse et du dosage de l'acétylcholinestérase.
Actuellement, le nombre de grossesses sous les nouveaux antiépileptiques n'est pas suffisamment significatif pour conclure.
En pratique, on peut prescrire des antiépileptiques de la nouvelle génération uniquement si l'amélioration apportée par ceux-ci est jugée très significative et si les risques paraissent être inférieurs au bénéfice.33
Tous les antiépileptiques se retrouvent en une certaine concentration dans le lait maternel. Cependant, ces concentrations restent très faibles.34
La problématique métabolique demeure pour le nouveau-né. Effectivement, le taux sérique des protéines est faible, son métabolisme hépatique est lent, ce qui peut donc engendrer pendant quelques jours des taux thérapeutiques d'antiépileptiques, d'où la possibilité de quelques effets secondaires tels que :
I sédation si la mère épileptique est traitée au phénobarbital ou à la primidone ;
I irritabilité si la mère est sous un traitement de benzodiazépines par syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
Il n'y a aucune contre-indication pour l'allaitement chez une femme épileptique.
Chaque fois qu'il s'agit d'aborder un thème particulier chez la femme épileptique, on ne fait qu'ouvrir de nouvelles portes aux préjugés. En particulier lorsqu'on aborde des thèmes tels que : fertilité, sexualité, risques au cours de la grossesse et allaitement.
Il est donc impérieux que les prises en charge neurologique, gynéco-obstétricale et pédiatrique soient coordonnées et suivent les recommandations en ce domaine.
Comme toujours, les faits, même imprécis, doivent être exposés à la femme épileptique et souvent ce sera à elle de choisir. Mais il ne revient pas au médecin de l'épouvanter ou de la menacer de spectres mythiques.