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Dans ses évaluations récentes, l'OMS estime que plus d'un milliard d'adultes dans le monde souffrent d'un excès de poids (index de poids corporel (BMI) > 25 kg/m2) et que parmi eux au moins 300 millions ont un BMI supérieur à 30 kg/m2 et sont donc obèses.1 L'obésité est donc un problème médical fréquent qui ne concerne pas uniquement les sociétés industrialisées puisqu'il est aussi très présent dans les pays en voie de développement. En Suisse, un tiers de la population (42% des hommes et 28% des femmes) présente une surcharge pondérale.2 Au cours des dix dernières années, ce problème s'est accentué en particulier chez les hommes d'âge mur. Plus inquiétant, l'excès de poids et l'obésité deviennent de plus en plus fréquents chez les enfants : en Suisse alémanique sur 600 enfants évalués entre l'âge de 6 à 12 ans, 34% souffraient d'une surcharge pondérale.3
En parallèle avec l'augmentation de l'obésité, le nombre de patients hypertendus ne cesse d'augmenter. Ainsi aux Etats-Unis, l'étude épidémiologique NHANES III réalisée entre 1988 et 1991 a estimé que 24% de la population des Etats-Unis étaient hypertendus (PA systolique > 140 mmHg et diastolique > 90 mmHg).4 Y a-t-il une relation entre ces deux phénomènes ? Ce n'est pas certain. Toutefois, plusieurs études épidémiologiques américaines (NHANE Study, Health Professionals Study, Nurses'Health Study, Framingam Heart Study) ont conclu qu'il y a un rapport de causalité entre l'augmentation des problèmes de surpoids et l'élévation de la tension artérielle. En Suisse, nous avons également trouvé une relation étroite entre la pression artérielle et l'index de poids corporel ou l'index taille sur hanche dans la population générale, ce qui tend à confirmer l'association entre ces deux facteurs.5 En outre, lorsqu'on compare des patients hypertendus à des patients normotendus, il est frappant de noter une prévalence plus élevée d'obésité et de surpoids chez les patients hypertendus.6,7 Chez ces derniers, c'est surtout l'obésité abdominale qui semble être le facteur de risque le plus important conduisant à l'hypertension artérielle.8 Comme l'indique la figure 1, l'excès de poids et l'obésité augmentent clairement le risque de développer une hypertension artérielle quel que soit l'âge ou le sexe du sujet.6
L'augmentation de la pression artérielle chez le sujet obèse est probablement liée à plusieurs mécanismes physiopathologiques comme indiqué dans la figure 2. Avant de discuter ces différents mécanismes, il est bon de rappeler que la mesure de la pression artérielle est particulièrement délicate chez les patients obèses et qu'une manchette de pression inadaptée peut provoquer des élévations artéfactuelles de la pression artérielle et créer une pseudo-hypertension. Il est donc important d'utiliser une manchette de pression adaptée dont la partie gonflable couvre au moins 80% du diamètre du bras.
Les obèses sont sensibilisés au sel !
Que l'on soit normotendu ou hypertendu, tout le monde ne répond pas de manière identique à une surcharge en sel. Le concept de sensibilité au sel est né de l'observation que chez certains sujets, résistants au sel, la pression artérielle ne se modifie pas lors d'une charge sodée alors que d'autres sujets, sensibles au sel, ont besoin d'augmenter leur pression artérielle pour éliminer la charge en sel. La sensibilité au sel s'accompagne en général d'un mauvais pronostic cardiovasculaire et rénal. Plusieurs études réalisées chez l'animal et chez l'homme ont démontré que l'obésité s'accompagne d'une modification de la courbe pression-natriurèse caractéristique d'une sensibilité au sel élevée.9,10 La surcharge pondérale et l'obésité sont donc associées à une tendance à la rétention sodée au niveau du tubule rénal proximal.9 Dans cette situation lors d'une alimentation riche en sel (> 6 g Na/j) la capacité de réguler l'excrétion du sel est altérée avec une forte propension à la rétention sodée ce qui peut conduire à une augmentation de la pression artérielle.
Activations du système sympathique
et du système rénine-angiotensine
Le système nerveux sympathique (SNS) et le système rénine-angiotensine jouent un rôle important dans le contrôle de l'excrétion sodée et la régulation de la pression artérielle. De nombreuses études ont décrit une augmentation de l'activité du SNS chez les obèses, en particulier au niveau du rein et de la musculature squelettique.11 Cette activité provoque une vasoconstriction artérielle et en particulier une diminution de la perfusion rénale. En conséquence le système rénine-angiotensine est activé ce qui produit également une rétention de sodium et d'eau favorisant ainsi l'augmentation de la pression artérielle. Certaines expériences récentes suggèrent aussi que l'activation du système rénine-angiotensine dans le tissu adipeux représente un facteur important dans la genèse de l'hypertension des sujets obèses.12 En effet, le tissu adipeux est un site important de production d'angiotensinogène et certaines études ont démontré un lien entre les taux plasmatiques d'angiotensinogène, la pression artérielle et l'index de poids corporel.12
Mécanismes métaboliques
De nombreux patients obèses ou avec une surcharge pondérale présentent en fait un syndrome métabolique dont l'une des caractéristiques principales est la résistance à l'insuline. La résistance périphérique à l'insuline provoque une augmentation des taux plasmatiques d'insuline qui peut contribuer à l'augmentation de la pression artérielle par le biais d'une activation du système sympathique comme indiqué ci-dessus. Plus récemment, de nombreuses hormones sécrétées par les adipocytes (adipokines) ont été mises en évidence et pourraient contribuer à la physiopathologie de l'hypertension artérielle chez les patients obèses. Ainsi, la leptine est une protéine produite de façon proportionnelle à la masse adipeuse, ses taux sont donc élevés chez les obèses. Elle agit au niveau de l'hypothalamus diminuant la prise alimentaire mais pourrait également être impliquée dans l'activation du SNS. Toutefois une surcharge pondérale et des niveaux élevés de leptine ne sont pas toujours associés à une HTA. Rosmond et coll. ont décrit dans un récent article la nécessité d'une sensibilité spécifique à la leptine pour développer une HTA.13
Syndrome d'apnées du sommeil
Le syndrome d'apnées du sommeil (SAS) est fréquent chez les obèses puisque près de 40% des patients obèses présentent un SAS.14 A contrario, 70% des patients souffrant de SAS sont obèses. Ce phénomène s'explique en partie par la déposition de graisse au niveau du système respiratoire supérieur, qui provoquerait un collapsus de celui-ci et un arrêt de la ventilation avec une désaturation transitoire en oxygène plasmatique. La répétition de ces épisodes stimule le système nerveux sympathique et par conséquent augmente la résistance vasculaire périphérique et par ce biais la pression artérielle. Il faut noter que le SAS n'augmente pas seulement la pression artérielle nocturne mais également la pression artérielle diurne. Le SAS augmente significativement le risque cardiovasculaire des patients obèses.
Distribution abdominale et intrarénale
de la masse adipeuse
Comme discuté précédemment, la prédominance abdominale de la masse graisseuse est un facteur pronostique pour le développement de l'hypertension artérielle. A l'heure actuelle on ignore encore les mécanismes précis liant le tissu adipeux abdominal et le développement de l'hypertension. Les hypothèses les mieux documentées attribuent le lien entre ces deux paramètres au développement de l'intolérance au glucose et à la sécrétion d'adipocytokines. Parmi les autres hypothèses proposées, on relèvera également l'accumulation de tissu adipeux dans la zone médullaire du rein causant une compression intrarénale.10 L'augmentation de la pression intrarénale diminue la perfusion rénale ce qui conduit à une activation du système rénine-angiotensine et à une rétention hydrosodée.10
La perte de poids peut-elle faire diminuer la pression artérielle ?
Cliniquement, chaque médecin a vécu des cas individuels où une diminution même modérée du poids corporel s'est accompagnée d'une baisse de la pression artérielle et de la possibilité de réduire la médication. Ainsi, de nombreuses études de courte durée ont démontré qu'une diminution du poids corporel permet de réduire voire de normaliser la pression artérielle en particulier dans les cas d'hypertension artérielle modérée. Une méta-analyse de vingt-cinq études concernant 4874 patients concluait récemment que la baisse de poids est un facteur important pour la prévention et pour le traitement de l'hypertension artérielle. Selon cette analyse, pour chaque kilo perdu, la tension artérielle systolique et diastolique diminue d'environ 1 mmHg.15 Dans ces études, la diminution maximale de la TA était en moyenne obtenue après 35 semaines de prise en charge, alors que la durée totale moyenne des études était de 66 semaines.
Toutefois le bénéfice d'une perte de poids ne semble pas nécessairement acquis sur le long terme. De fait, peu d'études ont investigué les effets à long terme d'une réduction de la masse corporelle sur la pression artérielle. L'étude SOS (Swedish Obese Subject) constitue l'une des plus grandes études prospectives qui a débuté il y a dix ans et dans laquelle deux groupes de patients sévèrement obèses (BMI > 40 kg/m2) ont été suivis au long cours.16 Dans le premier groupe, les patients ont bénéficié d'un traitement chirurgical (anneau gastrique, gastroplastie verticale ou by-pass gastrique) alors que le deuxième groupe a reçu un traitement conservateur (conseils d'hygiène de vie).
A la fin de la première année, l'étude a mis en évidence une nette perte pondérale parmi les patients opérés (-31,1 kg), le groupe contrôle n'ayant pas modifié son poids. A ce moment de l'étude, les patients opérés avaient amélioré significativement leur profil tensionnel par rapport au début de l'étude. Dans le groupe des opérés, les valeurs de pression artérielle systolique et diastolique avaient diminué de 11,4 mmHg et de 7,0 mmHg respectivement pendant les six premiers mois. Les six mois suivants, malgré le maintien de la perte pondérale, la TA systolique tendait à s'élever à nouveau alors que les valeurs de TA diastolique restaient stables. Dès la fin de la première année, les valeurs de pression artérielle systolique et diastolique ont augmenté progressivement. Huit ans plus tard, à la surprise générale, le pourcentage de patients hypertendus était identique dans les deux groupes. Toutefois, après huit ans de suivi, le groupe des patients opérés avait repris une partie du poids perdu mais la perte de poids moyenne restait importante à - 20,1 kg (le BMI moyen ayant diminué de 6,8 kg/m2). De leur côté, les patients non opérés du groupe contrôle présentaient le même poids qu'au départ. Dans cette grande étude, il est intéressant de constater qu'au contraire de l'hypertension artérielle, le nombre de patients diabétiques était significativement diminué dans le groupe chirurgical et cela aussi bien après une année qu'après huit ans. Ces résultats suggèrent donc que les bénéfices à long terme d'une perte pondérale sont peut-être plus importants pour la prévention du diabète que pour la prévention de l'hypertension artérielle (fig. 3).
La même constatation a été effectuée dans l'étude TOPH (Trial of Hypertension Prevention) phase II.17 Dans cette étude, les patients ayant perdu au moins 4,5 kg et maintenu cette perte pondérale pendant trente-six mois ont présenté une diminution de la pression artérielle systolique pendant les premiers six mois. Par la suite des élévations des valeurs systoliques tendant à rattraper le groupe contrôle ont été observées. Par contre une baisse durable des valeurs diastoliques a été obtenue pendant les trente-six mois.
En résumé, les études actuelles suggèrent que la perte pondérale entraîne une diminution à court terme de la TA systolique et diastolique. Par la suite une élévation progressive de la pression systolique est possible même si le poids reste inférieur au poids initial. La baisse de la pression diastolique semble se maintenir si la perte pondérale persiste. Cette observation fait penser que d'autres facteurs interviennent avec le temps et contribuent à l'élévation de la pression artérielle chez les patients obèses. Ainsi, dans l'étude SOS, l'augmentation de la pression artérielle avec le temps survient malgré une nette amélioration de la résistance à l'insuline confirmant l'étiologie multifactorielle de l'hypertension artérielle chez le sujet obèse.
Les obèses doivent-ils manger moins
de sel ?
Chez les sujets sensibles aux sels, comme le sont les patients présentant une surcharge pondérale ou une obésité, une alimentation plus pauvre en sodium devrait en principe contribuer à la baisse de la pression artérielle.18 Toutefois, aucune étude prospective n'existe à l'heure actuelle chez ce type de population qui permette de valider cette proposition thérapeutique même si elle découle du bon sens.
La meilleure évidence à disposition vient de l'étude DASH-sel qui a été réalisée chez 412 sujets présentant des pressions artérielles inférieures à 160/95 mmHg sans traitement antihypertenseur et qui a évalué les effets d'une réduction des apports sodés en association avec le régime DASH (riche en fruits et légumes et pauvre en graisses saturées).18,19 Le schéma de l'étude comprenait trois groupes qui ont reçu le régime DASH et respectivement 50 mmol de sodium (3 g Na) par jour, 100 mmol de sodium (6 g Na) par jour et 150 mmol (9 g Na) de sodium par jour. Les groupes témoins ont reçu un régime représentatif de l'alimentation américaine ainsi que les trois niveaux de sodium selon les paliers décrits ci-dessus. Le BMI moyen des personnes recevant le régime DASH était de 29 kg/m2 et celui du groupe contrôle était de 30 kg/m2. Dès lors, on peut considérer cette étude comme une évaluation de la restriction sodée chez des patients avec surcharge pondérale.
Les participants ont été suivis pendant trente jours, le taux de calories des repas étant calculé de façon à maintenir un poids stable chez chacun d'eux. A la fin de l'étude, la différence de pression artérielle entre les deux groupes extrêmes soit le groupe ayant été soumis au régime pauvre en sodium (50 mmol/j) et au régime DASH et les sujets sous régime normal avec un apport élevé en sel était de 7,1 mmHg pour la pression systolique chez les normotendus et de 11,5 mmHg chez les hypertendus. Chez les sujets suivis avec un régime normal, les différences de pression artérielle mesurées entre le groupe avec une alimentation riche en sel (9 g par jour) et celui recevant la diète pauvre (3 g par jour) étaient respectivement de -7,6 mmHg de systolique et de -3,5 mmHg pour la diastolique. Ces données suggèrent donc qu'une diminution des apports sodés permet de réduire la pression artérielle chez des patients présentant une surcharge pondérale et ce, même en l'absence d'une perte pondérale.
Quel est l'effet de l'activité physique
chez l'hypertendu obèse ?
L'exercice physique diminue la pression artérielle, améliore le profil lipidique, diminue l'adiposité abdominale et la résistance à l'insuline et prévient ainsi le développement du diabète de type 2 dans la population générale. Une activité aérobique soutenue peut en quelques semaines abaisser la pression artérielle systolique de 4 à 5 mmHg et la diastolique de 3 à 5 mmHg. A quelques exceptions près, la baisse de la pression artérielle obtenue avec l'exercice physique semble dépendre autant de l'intensité de l'exercice que de la fréquence de l'activité sportive. Chez les individus non obèses exerçant une activité physique une diminution du risque de développer une hypertension artérielle par rapport aux personnes sédentaires a été décrite.
Plusieurs études ont également évalué l'impact de l'activité physique sur la pression artérielle chez l'obèse. Parmi elles, Blumenthal et coll. ont comparé trois groupes de volontaires sédentaires présentant un BMI moyen de 32 kg/m2 et une hypertension non traitée avec des valeurs de pression inférieures à 180/110 mmHg.20 Le premier groupe a été soumis à une activité physique de quatre séances par semaine avec une charge de travail correspondant à 70%-85% de la fréquence cardiaque au repos. Simultanément, ils ont bénéficié d'un enseignement diététique et d'une prise en charge psychologique. Le deuxième groupe n'a été traité qu'avec le programme d'activité physique et le troisième groupe n'a reçu aucun traitement particulier et constituait le groupe contrôle. A six mois, la pression artérielle avait diminué de 7 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique dans le premier groupe alors que la baisse était de 4 mmHg pour la systolique et la diastolique dans le deuxième groupe.
Une autre étude récente a décrit l'évolution de la pression artérielle d'un petit groupe de quarante-quatre patients présentant une surcharge pondérale et déjà au bénéfice d'un traitement antihypertenseur.21 Ces patients ont été soumis à des modifications intensives de leur style de vie selon deux groupes : le premier groupe a été soumis à une activité physique régulière trois fois par semaine associée à un régime pauvre en sel (100 mmol/jour) et au régime DASH pendant neuf semaines. Dans le deuxième groupe, aucune intervention n'était proposée en dehors du traitement médical. A la fin de l'étude, la baisse de poids était de 4,9 kg dans le groupe intervention et les pressions systoliques et diastoliques ambulatoires sur 24 heures ont diminué de 9,5 mmHg et 5,3 mmHg respectivement.
L'ensemble de ces résultats confirme qu'un exercice physique régulier permet d'obtenir des baisses de pression artérielles importantes chez les patients souffrant d'un excès de poids ou d'une obésité. Toutefois, cette stratégie doit être initiée de manière précoce avant que l'obésité soit trop sévère car lorsque la surcharge pondérale est trop marquée les problèmes articulaires et psychologiques associés à l'obésité deviennent un frein à tout programme d'activité.
Quel traitement antihypertenseur faut-il choisir ?
Les modifications d'hygiène de vie décrites ci-dessus améliorent sans aucun doute le profil tensionnel des patients obèses mais combien d'entre eux arriveront à réaliser les changements proposés par leur médecin et pendant combien de temps ? Dans la majorité des cas, il est préférable de débuter un traitement antihypertenseur chez les patients obèses et hypertendus quitte à ce que ce traitement pharmacologique soit réduit ultérieurement si les mesures non pharmacologiques s'avèrent efficaces.
Aujourd'hui, il n'y a pas de recommandation particulière pour ce qui concerne le traitement de l'hypertension artérielle des patients présentant une surcharge pondérale ou une obésité. Comme pour tout hypertendu, il est important de normaliser la pression artérielle ou d'obtenir au moins des valeurs de pression inférieures à 135/85 mmHg au cabinet médical. Pour obtenir de tels résultats tous les médicaments antihypertenseurs sont utiles. On veillera cependant à n'utiliser qu'avec modération les classes d'antihypertenseurs qui favorisent la prise de poids comme par exemple les bêta-bloquants.
La question que beaucoup se posent est de savoir si certaines classes d'antihypertenseurs ont une action bénéfique préférentielle chez les patients obèses. Compte tenu des éléments de physiopathologie discutés précédemment à savoir la rétention sodée et l'activation des systèmes rénine-angiotensine et sympathique, on pourrait considérer que certaines classes comme les diurétiques ou les bloqueurs du système rénine-angiotensine devraient être utilisées de manière prépondérante dans ce type de patient. Toutefois, aucune grande étude prospective n'a pour l'instant démontré l'avantage de ces classes dans la prise en charge des patients obèses.
Néanmoins, quelques études ont tenté d'évaluer les bénéfices potentiels de différents antihypertenseurs chez les sujets obèses. Ainsi, dans l'étude TROPHY, l'efficacité du lisinopril a été comparée à celle d'un thiazide en double aveugle dans une population de 232 hypertendus obèses.22 Le nombre de répondeurs en terme de pression artérielle était supérieur avec le lisinopril qu'avec le thiazide (40 versus 33%, p 23 La baisse de la pression artérielle était la même dans les deux groupes. Cependant, seul le candésartan a permis de diminuer l'activité du système nerveux sympathique et a augmenté la sensibilité à l'insuline. Ces résultats confirment plusieurs observations précédentes qui démontraient le bénéfice potentiel des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine pour améliorer la sensibilité à l'insuline et diminuer l'activité du système sympathique.
De par leur sensibilité au sel, les patients obèses bénéficient d'un traitement diurétique. Les thiazides peuvent donc être utilisés que cela soit en monothérapie ou en association avec les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Aux doses de 12,5 mg ou 25 mg/j , les thiazides n'augmentent pas la résistance à l'insuline et ne péjorent pas le profil lipidique. On peut donc les considérer comme métaboliquement neutres comme le sont d'autres diurétiques (indapamide, diurétiques de l'anse ou anti-aldostérone).
De nombreuses études ont évalué l'efficacité et la tolérance des bêta-bloquants dans le traitement des patients hypertendus obèses. Dans plusieurs d'entre elles, les patients ont été suivis pendant six mois versus des groupes contrôles. De manière générale, les bêta-bloquants ont permis d'obtenir un bon contrôle de la pression artérielle mais l'effet sur la pression était accompagné d'une prise pondérale substantielle (en moyenne de 1,2 kg) surtout pendant les premiers mois.24 Cette classe médicamenteuse ne devrait donc pas être utilisée en première intention chez nos patients obèses. Les mécanismes de cette prise pondérale restent controversés : parmi les facteurs incriminés, on évoque la diminution du métabolisme basal, la diminution de la tolérance à l'effort et l'augmentation de la fatigue, l'inhibition de la lipolyse et l'augmentation de la résistance à l'insuline.
La prévalence de l'obésité et des problèmes de surpoids ne cesse d'augmenter de même que la prévalence de l'hypertension artérielle et des complications cardiovasculaires. Il existe probablement un lien entre l'épidémie d'obésité et l'augmentation de l'incidence d'hypertension. Au stade actuel du développement de ces problèmes de santé publique, il serait important de renforcer les programmes de prévention qui visent à modifier l'hygiène de vie tels que la réduction des apports en sel, la promotion de l'activité physique et le contrôle du poids corporel. Ces approches non pharmacologiques doivent être proposées en première intention et en parallèle au traitement pharmacologique si nécessaire. Toutefois, le traitement médicamenteux de l'hypertension reste souvent nécessaire. Dans ce cas, le choix du médicament devrait se porter sur des substances métaboliquement neutres et surtout sur des médicaments qui n'augmentent pas le poids corporel. Dans ce contexte, l'inhibition de l'axe rénine-angiotensine seule ou en combinaison avec une faible dose de diurétiques représente une approche thérapeutique intéressante car elle est favorable au profil métabolique des patients obèses et hypertendus.
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