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L'objectif de cette rubrique est le partage du savoir des oncologues, notamment au sujet des derniers progrès dans le domaine de l'oncologie, de manière à ce que les médecins de premier recours puissent assumer au mieux le rôle qu'ils peuvent jouer dans la prise en charge des patients atteints d'un cancer.IntroductionLe cancer de la prostate prend une place toute particulière parmi les tumeurs malignes en raison des spécificités suivantes :I Sa prévalence est importante, c'est le cancer le plus fréquent chez l'homme.I Il touche en général les hommes âgés et sa croissance est lente.I Ses facteurs de risque, tels que le caractère familial, l'âge et la race, sont bien connus mais ne peuvent être contrecarrés.I Son hormono-dépendance est connue depuis plus de 50 ans, la déprivation androgénique permet en général de freiner sa progression pour un certain temps. Par contre, elle ne permet pas de guérison et doit être considérée comme un traitement palliatif.I Le cancer de la prostate se présente sous une forme latente comme le démontrent les études histologiques systématiques lors d'autopsies chez des patients décédés pour d'autres raisons.I La disponibilité d'un test sanguin simple qui, par sa spécificité propre à la prostate, s'avère utile dans le dépistage précoce du cancer de la prostate : le dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA en anglais).Il faut, dans le débat concernant la prévention, le dépistage et le traitement du cancer de la prostate, tenir compte des spécificités énoncées ci-dessus.Vignette cliniqueDans le cadre d'un check-up, un homme de 42 ans en bonne santé demande un contrôle prostatique parce que son père a subi, à l'âge de 67 ans, une prostatectomie radicale pour cancer. Le bilan des examens cliniques et sanguins s'avère très satisfaisant et le patient est content des résultats. A la fin de la consultation, il signale qu'il voudrait tout faire pour prévenir un éventuel cancer de la prostate. Sur Internet, il a appris qu'il faudrait manger des tomates et que le Proscar® (finastéride) pouvait diminuer le risque de cancer prostatique.Prévention du cancer de la prostateIl ne fait aucun doute que l'intérêt envers la chimio-prévention du cancer urologique a considérablement augmenté ces dernières années parmi les urologues, en particulier dans le domaine du cancer de la prostate. Pourquoi ne pas apprendre de l'expérience des cardiologues ou suivre les spécialistes du cancer du sein qui disposent d'études montrant pour la première fois qu'un médicament, en l'occurrence le tamoxifène, réduit le risque de développer un cancer du sein ?En raison de son incidence élevée et de la longue période de latence jusqu'à l'apparition d'un cancer clinique, l'adénocarcinome de la prostate devrait constituer un excellent objectif de la prévention médicale.L'hypothèse affirmant que la nourriture pourrait représenter un facteur de risque important dans le développement d'un cancer de la prostate puise ses origines dans les études épidémiologiques qui montrent des différences énormes quant à l'incidence et la mortalité du cancer de la prostate entre les pays nordiques des Etats-Unis et d'Europe et les pays du sud et asiatiques.Les effets bénéfiques des protéines de soja, des lycopènes, des caroténoïdes, des phytoestrogènes, des vitamines E et D, ainsi que des oligo-éléments tels que le sélénium et le zinc sont reconnus.Dans le cadre d'une étude sur le cancer du poumon durant laquelle de la vitamine E, du bêta-carotène ou les deux composés associés ont été comparés à un placebo pendant cinq à huit ans, une réduction de l'incidence de cancer prostatique de 32% sur six ans a été observée.1Dans une autre étude randomisée en double aveugle, effectuée chez 974 patients avec un cancer cutané et comparant la prise de sélénium à un placebo, l'incidence des cancers, tous types confondus, a diminué de 37%, et celle du cancer de la prostate de 50%.2Plusieurs études spécifiques, focalisées sur le cancer de la prostate, ont été lancées tout récemment et sont en cours, comme par exemple l'étude SELECT dont le but est d'évaluer l'influence du sélénium et de la vitamine E sur le développement du cancer de la prostate.Si, pour l'instant, les résultats de ces études ne permettent pas encore d'établir scientifiquement des conclusions définitives, nous pouvons néanmoins conseiller à nos patients, à titre individuel, de faire quelques efforts concernant l'alimentation, si ce n'est pour prévenir le cancer de la prostate cela devrait néanmoins avoir des effets bénéfiques pour le système cardiovasculaire.Bien différente est la situation concernant la chimio-prévention par des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride) et les antiandrogènes non stéroïdiens, dont les résultats méritent une attention particulière.Une étude concernant l'influence du finastéride sur le développement du cancer prostatique, publiée dans le New England Journal of Medicine en juillet 2003,3 compare une population de plus de 18 000 hommes ayant reçu soit 5 mg/jour de finastéride, soit un placebo. Après sept ans, l'étude a été interrompue prématurément parce que les auteurs ont montré que le finastéride modifiait effectivement l'histoire naturelle du cancer de la prostate en diminuant le nombre de cas de 24,5% par rapport au groupe placebo.Mais, et c'est là que les choses se compliquent, le taux de cancers à haut risque (Gleason 7 à 10) était significativement plus élevé (37%) chez les patients sous finastéride que chez ceux ayant reçu le placebo (taux 22,2%). Quant aux cancers les plus agressifs (Gleason 8-10), la différence est encore plus importante (12% dans le groupe finastéride vs 5% dans le groupe placebo).L'hypothèse qu'une chimio-prévention hormonale pourrait induire une sélection des clones tumoraux dédifférenciés a aussi été évoquée lors d'une étude similaire avec des antiandrogènes non stéroïdiens (communication pers. Santé Canada).Revenons à la vignette clinique. Les recommandations de chimio-prévention nécessitent une analyse méticuleuse des études présentées, et dont l'enjeu économique est souvent considérable. Le patient doit impérativement être informé des différents aspects, qu'ils soient négatifs ou positifs, et des coûts d'une chimio-prévention. En ce qui concerne le cancer prostatique, les données disponibles sont encore insuffisantes.Détection précoceEn règle générale, on admet que les chances de guérison d'un cancer sont d'autant plus importantes que le foyer cancéreux est plus petit et localisé.Les cancers de bas stades (T1-2 No Mo), donc guérissables, sont asymptomatiques ; voilà donc l'intérêt de la détection précoce.En l'absence de traitement, le cancer progresse et entraîne le décès dans les trois quarts des cas pour des patients âgés de moins de 65 ans.4 Les cancers avancés débordant la prostate et/ou avec des métastases (T3-4 N+ M+) amènent tôt ou tard à une morbidité importante et la qualité de vie associée à leurs stades terminaux est désolante.Chimio- et hormonothérapie s'avèrent peu efficaces à ces stades et risquent de diminuer encore la qualité de vie du patient.La valeur du dépistage individuel ou de la détection précoce individuelle réalisé à l'initiative du médecin de premier recours ou à la demande du patient est aujourd'hui largement admise par la communauté médicale. Cela vaut aussi pour le dépistage ciblé, limité aux populations à risque.Ainsi, le dépistage par le dosage du PSA et le toucher rectal est recommandé annuellement à partir de 50 ans et jusqu'à 75 ans, si l'espérance de vie estimée du patient est supérieure à dix ans.Dans ce cadre, la décision de doser ou non le PSA doit être prise individuellement pour chaque patient et doit faire l'objet d'une discussion préalable.L'efficacité d'un dépistage de masse est encore sujet à débat ; l'absence de preuves concernant un bénéfice sur la mortalité spécifique due au cancer, des arguments coût-bénéfice et coût-efficacité, les biais de lead-time et la qualité de vie sont des arguments parlant contre une telle pratique.Seuls les résultats des études randomisées en cours permettront de confirmer la validité d'un dépistage systématique du cancer de la prostate.Dans ce contexte, l'importance de l'existence des cancers latents n'est pas encore suffisamment connue.Bien que les caractéristiques histologiques et moléculaires suggèrent qu'il s'agit d'altérations cellulaires précoces qui évolueront tôt ou tard vers un cancer cliniquement manifeste, un petit pourcentage seulement des cancers latents deviendront symptomatiques.Le PSA, marqueur spécifique de la prostateEn 1979, Yang et coll.5 ont découvert une glycoprotéine sécrétée par des cellules épithéliales de la prostate à laquelle ils ont donné le nom d'antigène spécifique de la prostate (PSA en anglais). Depuis 1981, par son dosage dans le sang, on tente d'utiliser ce test en tant que marqueur du cancer prostatique, test qui a été approuvé par la FDA en 1985.Chez un individu jeune sans maladie prostatique, le PSA est quasiment indécelable dans le sang et dans le cadre des affections non prostatiques, le PSA ne se modifie pas. C'est donc un excellent marqueur spécifique de la prostate du fait qu'il varie de manière assez sensible à toutes les affections de la prostate, telles qu'infection ou agrandissement secondaire à une hyperplasie bénigne (HBP). Il est également augmenté après des biopsies prostatiques, lors d'une infection ou d'une rétention urinaires, comme aussi en présence d'un cancer prostatique. On considère que le tissu prostatique cancéreux sécrète douze fois plus de PSA dans le sérum par volume de tissu que lorsqu'il s'agit d'une HBP.6 La situation est moins claire en cas d'infarctus prostatique ou de prostatite. Le PSA n'est donc pas un marqueur spécifique pour le cancer et c'est là que commencent les difficultés du dépistage précoce.Un PSA élevé, signal d'alarme ? Oui mais seulement dans une certaine mesure.Afin d'éviter des pressions psychologiques inutiles et de créer des angoisses invalidantes, la décision de doser ou non le PSA doit être prise individuellement pour chaque patient, après discussion préalable évoquant les conséquences possibles en fonction de la valeur obtenue.7La combinaison de la mesure du PSA et du toucher rectal reste le standard pour le dépistage précoce du cancer prostatique.Mais avant d'amener le patient à subir une biopsie prostatique, seul examen nécessaire pour établir un diagnostic de certitude, il faut connaître les limites du PSA étant donné son manque de spécificité pour le cancer.L'interprétation des valeurs du PSA nécessite une réflexion tenant compte de l'âge du patient, de son anamnèse, des éventuelles valeurs antérieures de PSA, de ses plaintes et de son status général et local. Du fait de la faible valeur prédictive du PSA pour dépister les cancers cliniquement significatifs mais encore curables, et dans le but de diminuer le nombre de biopsies inutiles, plusieurs concepts ont été développés.Concepts statiquesDes concepts statiques tentent d'améliorer la spécificité d'une valeur de PSA donnée en tenant compte du volume de la prostate (PSA densité = PSA divisé par le volume prostatique), de l'âge du patient (les taux de PSA augmentent avec l'âge ; PSA spécifique de l'âge), et du rapport entre le PSA libre et total.Si ces concepts statiques sont parfois très utiles pour les cas individuels, il faut admettre que leur utilisation en général a ses limites. La détermination du volume prostatique par ultrason dépend de l'examinateur et varie considérablement. La présence d'un infarctus prostatique et la présence d'une prostatite chronique amènent à des résultats faussement positifs.Concepts dynamiquesAinsi, des concepts dynamiques tels que la vélocité du PSA ou le temps de doublement du PSA ont été développés. Il s'agit d'observer les valeurs du PSA sur une certaine période. Le temps de doublement du PSA a été défini chez un groupe de patients porteurs de cancer de la prostate et qui ont été suivis sans traitement. Le temps de doublement du PSA tient compte de l'augmentation exponentielle du PSA sérique au cours du temps (encadré 1).Etant donné la lente progression du cancer prostatique, la plupart des patients avec une valeur de PSA à la limite supérieure de la norme ne nécessitent pas de biopsie immédiate, mais peuvent être suivis par des déterminations consécutives du PSA.ConclusionDepuis dix ans, le dépistage de masse du cancer de la prostate suscite des débats scientifiques et médiatiques sans fin. L'enjeu médico-économique pour ces prochaines années est considérable étant donné l'augmentation de la population âgée. Plusieurs études prospectives randomisées sont en cours sur le plan international. Dans l'attente de résultats définitifs, il est nécessaire d'informer les médecins et les patients au sujet d'une meilleure utilisation du dépistage individuel et des tests actuellement disponibles.Bien que les spécificités du cancer prostatique, c'est-à-dire la progression lente, l'existence de cancers latents, le risque de surdiagnostic et de surtraitement soient bien connues et justifient une approche prudente et modérée, il serait aberrant d'embellir la situation et de fermer les yeux connaissant la morbidité et les souffrances des patients atteints d'un cancer avancé, fréquemment hospitalisés et nécessitant des interventions et des traitements palliatifs coûteux sur une longue durée.Pouvons-nous imaginer les coûts générés par les nouvelles approches thérapeutiques issues de la biologie moléculaire et utilisant parmi d'autres, les produits antiangiogéniques, pro-apoptotiques et anticroissance en série et à long terme, pour un cancer avec une telle haute incidence et lente progression ?La tendance à la diminution de la mortalité spécifique grâce à la détection précoce est indubitablement visible et a motivé une majorité des associations scientifiques et pas seulement urologiques à recommander le dépistage précoce.9-11Le risque de surtraitement des cancers inoffensifs qui exposerait le patient à une morbidité diminuant considérablement sa qualité de vie doit être tempéré si le dépistage vise les jeunes patients sans morbidité associée et chez lesquels le risque d'une importante progression à long terme est élevé.Dans ce contexte, il faut souligner que les effets secondaires du traitement à visée curative sont nettement moindres chez les patients jeunes.Finalement, il est extrêmement important de savoir que le dépistage d'un cancer de la prostate n'impose pas obligatoirement de s'engager dans un traitement agressif. La détection d'un cancer par biopsie permet par contre l'évaluation du volume tumoral, de son extension et du potentiel biologique d'agressivité, des facteurs qui, tenant compte de l'âge du patient, de son état général et de ses désirs, déterminent l'attitude thérapeutique ou la surveillance.Points à retenirI Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme, il évolue lentement, ses facteurs de risque sont connusI Le cancer de la prostate n'est guérissable que dans ses stades précoces limités à l'organe, stades en général asymptomatiquesI Le traitement hormonal du cancer avancé reste un traitement palliatifI De là découle l'intérêt du dépistage précoce. Un contrôle annuel est recommandé à partir de 50 ans et jusqu'à 75 ans si l'espérance de vie estimée du patient est supérieure à dix ansI La chimio-prévention du cancer de la prostate suscite beaucoup d'intérêt scientifique, de multiples études sont en cours, les recommandations s'y rapportant doivent être établies avec précautionI La combinaison de la mesure du PSA et du toucher rectal reste le standard pour le dépistage précoce du cancer prostatiqueI La décision de doser ou non le PSA doit être prise individuellement pour chaque patient après discussion au préalable évoquant les conséquences possibles selon la valeur obtenue.Bibliographie :1 Heinonen OP, Albanes D, Virtamo J, et al. Prostate cancer and supplementation with alphatocopherol and beta-carotene : Incidence and mortality in a controlled trial. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90 : 440-6.2 Clark LC, Dalkin B, Krongrad A, et al. 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