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Une revue des techniques chirurgicales décrites pour traiter les troubles de la déglutition est proposée. Les troubles sont analysés selon la physiopathologie des phases de la déglutition (orale, pharyngée, sophagienne) et les interventions, adressant chaque phase, analysées. Les interventions sont classées en chirurgies adjuvantes et chirurgies définitives. Les chirurgies définitives sont utilisées lors d'aspirations sévères dans le but de protéger les poumons, et tendent à séparer les conduits respiratoires et digestifs. La trachéotomie occupe une place intermédiaire.
L'approche la plus heuristique de la déglutition est une approche physiopathologique.1 Les anomalies sont vues comme des perturbations des étapes de la physiologie normale2 des phases buccale, pharyngée et sophagienne de la déglutition (tableau 1).
L'évaluation des troubles de la déglutition sert à déterminer l'étape, ou le plus souvent les étapes, perturbées. Elle comprend :
1. Une revue du dossier médical qui cherche à préciser les antécédents personnels et en particulier le diagnostic de base et étiologies possibles des troubles de la déglutition. En général, l'étiologie de la dysphagie est connue, qu'elle soit neurologique, iatrogène après chirurgie, ou secondaire à un cancer des VADS et son traitement. D'autres étiologies sont relativement rares.
2. Une anamnèse qui sert à préciser non seulement la durée du problème, ses circonstances d'apparition et son évolution temporelle, mais aussi le mode d'alimentation actuel (per os, sonde, aliments solides, lisses ou liquides) et la présence et le type de trachéotomie. Des troubles de la phase buccale sont signalés par un écoulement de nourriture hors de la sangle labiale, une difficulté à mastiquer, une nourriture qui «reste dans la bouche» signalant un mauvais contrôle ou une incoordination linguale, une toux alors que la nourriture est encore dans la bouche traduisant un trouble du maintien du bol dans la cavité buccale et une aspiration primaire. Les symptômes des troubles de la phase pharyngée sont la toux pendant la déglutition, la nourriture qui «ne veut pas descendre» ou qui «reste crochée dans la gorge», une dysphonie, ainsi que la régurgitation d'aliments typique du diverticule de Zenker. Des troubles de la phase sophagienne se manifestent surtout lors de la prise d'aliments solides, qui ont de la peine à passer et occasionnent parfois des douleurs basi-cervicales ou thoraciques.
3. Un examen physique qui doit commencer par évaluer l'état général du patient (niveau d'éveil, collaboration, capacités de compréhension et communication), son état nutritionnel et sa réserve respiratoire.3 Un examen ORL complet est ensuite effectué en s'attachant à noter lésions et pertes de substance au niveau de la cavité buccale, l'état de la dentition, la présence d'une insuffisance vélaire, d'une stase de salive au niveau du pharynx et la mobilité des cordes vocales. Les réflexes du voile et nauséeux sont testés afin d'évaluer mobilité et sensibilité vélaire et pharyngée.
4. Une évaluation des praxies bucco-linguo-faciales. En progressant de l'extérieur vers l'intérieur, on observe à chaque fois la qualité, en particulier l'amplitude, la symétrie et le tonus avec lesquels les mouvements sont effectués :
I la mandibule. Le patient ouvre le plus largement possible la bouche. Si l'ouverture est bonne, on y oppose une résistance en appliquant son poing sous le menton.
I Les joues. On demande au patient de les gonfler sans et avec résistance contre les doigts de l'examinateur.
I Les lèvres. Leurs symétrie et tonicité sont observées lors de mouvements de fermeture, d'étirement et d'arrondi.
I La langue. Au repos d'abord en vue de noter des traces éventuelles de morsures et des fasciculations, puis dans des mouvements volontaires (propulsion, latéralisation, rotation) et finalement contre résistance en utilisant un abaisse-langue.
5. Un essai de déglutition peut ensuite être effectué. On commence par observer la présence (ou non) et la fréquence d'une déglutition spontanée de la salive. La qualité de la voix (mouillée, rauque, claire) est également un bon indicateur d'une éventuelle dysphagie. On commence les essais proprement dits avec une consistance jugée relativement facile et qui, en fonction de la pathologie et de l'état du patient, pourra être de l'eau ou une consistance plus épaisse mais lisse (yoghourt par exemple). Les doigts sont placés sur la région de l'os hyoïde et du larynx afin de noter les mouvements linguaux et l'élévation du larynx. Une toux pendant et/ou après la déglutition caractérise les fausses routes (primaires et/ou secondaires) et oriente la thérapie.
6. Des examens complémentaires, notamment la vidéofluoroscopie et l'évaluation fibroscopique de la déglutition :
I La vidéofluoroscopie. Cet examen, dérivé du transit baryté, permet d'évaluer à l'aide de baryum dont on peut modifier la consistance (liquide, pâte, biscuit enrobé) toutes les phases de la déglutition. On commence par des images de profil, déjà très informatives si l'examen doit être stoppé en cas de fausse route importante. Les images de face qui suivent permettent l'observation d'éventuelles asymétries. Les effets d'une posture et d'une consistance peuvent être évalués directement.
I L'examen endoscopique (FEES). Cet examen utilise un endoscope souple permettant d'obtenir, sauf en cas de stase salivaire très importante, une vue du sphincter vélopharyngé, de l'hypopharynx et des cordes vocales. Ici, les aspirations ne sont visibles qu'indirectement. Cet examen relativement «léger» a l'avantage de pouvoir être pratiqué au chevet du patient et peut être répété aussi souvent qu'on le souhaite. Par contre, l'évaluation de la phase sophagienne est impossible.
Même si un traitement étiologique est indispensable et souvent plus efficace, comme par exemple dans la maladie de Parkinson, peu de maladies perturbant la déglutition peuvent bénéficier d'une telle approche. Dès lors, le traitement consistera le plus souvent en une rééducation logopédique2,4-6 avec des exercices de praxies bucco-linguo-faciales, une adaptation de l'alimentation ou des positions de compensation appropriées.
Dans certaines conditions, un traitement chirurgical est possible. La décision sera basée d'une part sur la cause du trouble de la déglutition et ses chances de récupération, et d'autre part sur la sévérité du déficit et la présence d'aspiration. Lors de troubles temporaires, une sonde nasogastrique, voire une gastrostomie sont utiles pour assurer un apport nutritionnel adéquat, bien que ces mesures n'empêchent pas la survenue d'aspirations de salive. La chirurgie est donc réservée pour des situations définitives avec des troubles importants de la déglutition, où les techniques conservatrices de rééducation n'ont pas été efficaces.
Les techniques chirurgicales peuvent être divisées en procédures adjuvantes et définitives. Les procédures adjuvantes ont pour but d'améliorer les troubles de la déglutition modérés, tandis que les procédures définitives sont utilisées lors d'aspirations sévères dans le but de protéger les poumons, et tendent à séparer les conduits respiratoires et digestifs. La trachéotomie occupe une place intermédiaire.
Lors de troubles de la déglutition touchant la phase orale, la réhabilitation est basée essentiellement sur la rééducation logopédique, très peu d'interventions chirurgicales pouvant apporter une nette amélioration dans de tels cas. Les prothèses obturatrices, fréquemment employées après résection pour cancer,7 sont probablement sous-utilisées lorsque l'étiologie est autre.
La reconstruction avec différents types de lambeaux, primairement lors de la résection de cancers de la cavité buccale8 peut être vue comme un traitement préventif de troubles de la déglutition. L'importance des problèmes de déglutition dépend de la taille de la résection osseuse9 et de celle de la musculature linguale, surtout au niveau de la base de langue.10 Il n'est pas évident que le type particulier de lambeau utilisé pour la reconstruction amène une différence considérable.
De nombreuses pathologies peuvent entraîner une incompétence vélo-pharyngée avec passage de nourriture dans les fosses nasales. L'insuffisance vélo-pharyngée peut être classée en fonction de l'étiologie de l'anomalie : il peut s'agir d'une anomalie de structure, avec un déficit tissulaire, d'une anomalie dynamique, observée lors d'affections neurologiques, ou d'anomalie fonctionnelle, par trop grande résistance en aval, comme lors d'une sténose pharyngienne basse. Les causes les plus fréquentes et les plus invalidantes sont dues à un déficit tissulaire qui peut être congénital (fente palatine) ou acquis (résection pour cancer).11
La réhabilitation comprend des prothèses obturatrices qui visent à combler la communication entre la cavité buccale et les fosses nasales, des lambeaux musculaires pédiculés ou micro-anastomosés, diverses formes de pharyngoplasties dynamiques,11,12 des lambeaux pharyngés postérieurs suturés au voile12 (fig. 1a) et une augmentation de la paroi postérieure du pharynx (fig. 1b).13 Ces quatre types de réhabilitation s'adressent à des déficits d'importance décroissante : les larges déficits osseux sont souvent traités par prothèses, alors que les déficits fonctionnels modestes sont traités par une augmentation. La littérature ne permet pas de comparaison en termes de réussite fonctionnelle.
Des troubles de déglutition importants avec des broncho-aspirations sont une complication fréquente après résection de la base de la langue, du pharynx ou du larynx sus-glottique. L'ascension du larynx est une phase importante de la phase pharyngée de la déglutition (tableau 1) permettant : 1) la protection du larynx par la base de langue, 2) la déflexion postérieure de l'épiglotte qui se rabat comme un couvercle sur le larynx, et 3) l'ouverture de la bouche sophagienne par le mouvement antérieur du chaton cricoïdien. Néanmoins, l'importance d'un trouble isolé de l'ascension laryngée comme cause de dysphagie n'est pas claire.14,15
La suspension du larynx par des sutures passées à travers le cartilage thyroïde à la face interne de la mandibule16,17 produit une inclinaison postérieure du larynx et le déplace en direction antérieure et supérieure où il est partiellement protégé par la base de la langue. Lorsqu'une section des muscles infra-hyoïdiens est associée à ce geste, l'élévation obtenue peut être impressionnante.
La paralysie laryngée peut résulter d'une atteinte du nerf récurrent qui provoque une paralysie cordale, ou d'une atteinte du tronc du nerf vague, ce qui surajoute une atteinte du nerf laryngé supérieur qui est responsable de l'innervation sensitive du larynx et de la partie basse du pharynx. Même si le niveau d'atteinte ne permet pas de prédire avec exactitude la position de la corde vocale,18 il nous semble que les troubles de la déglutition sont clairement plus marqués lors de lésions du tronc du nerf vague.
Différentes techniques, revues dans ces pages18 et connues sous le vocable de laryngoplasties de médialisation, sont devenues populaires depuis une dizaine d'années. Leur but est de ramener vers la ligne médiane (médialiser) la corde vocale qui, lors d'une paralysie, peut se trouver dans une position plus ou moins latérale et provoquer ainsi une non-occlusion ou béance des cordes lors de la phonation (mauvaise voix) et lors de la déglutition (aspiration). Deux types d'interventions doivent être distingués :
I La laryngoplastie par injection où la médialisation est obtenue par l'injection d'une substance dans les tissus laryngés. Nous avons abandonné diverses substances utilisées auparavant, comme le Téflon, le collagène et le Gelfoam, en raison de complications et des risques de transmission virale. Actuellement, les substances utilisées sont la graisse autologue et l'acide hyaluronique (Perlane®, Restylane®) qui sont partiellement résorbables, ce qui permet leur utilisation dès le diagnostic et indépendamment d'une potentielle récupération.19 L'injection d'acide hyaluronique nécessite une aiguille très fine et peut se faire sans anesthésie sous contrôle fibroscopique, alors que l'injection de graisse nécessite une courte anesthésie générale. Notre expérience ainsi que celle d'autres auteurs20-22 avec ces deux substances restent extrêmement favorables avec amélioration de la voix et des problèmes de déglutition. La difficulté est de prédire la résorption et donc la quantité de surcorrection nécessaire. De nouveaux matériaux moins on non résorbables ont été récemment commercialisés.
I La thyroplastie type I. Dans cette intervention, le cartilage thyroïde est abordé à travers une incision cervicale de 2-3 cm, une fenêtre est faite dans l'aile thyroïdienne et un implant glissé entre la face interne du cartilage et la corde vocale dans le but de pousser celle-ci vers la ligne médiane (fig. 2). L'intervention est pratiquée en anesthésie locale ce qui permet la phonation et l'ajustement de la taille et de la position de l'implant. La thyroplastie est en général proposée18,23 pour des béances cordales plus importantes que la laryngoplastie par injection. Lorsque le déficit se limite à une paralysie vagale, les résultats en termes de déglutition sont excellents,23,24 surtout si une myotomie du cricopharyngien y est associée :25 environ 80% des patients n'aspirent plus et 75% des patients trachéotomisés peuvent être décanulés.24
Le sphincter sophagien supérieur (SES) est défini comme une zone de haute pression qui s'étend sur une distance de 3-4 cm et qui se localise sur toute la hauteur du chaton cricoïdien (fig. 3). Cette zone de haute pression commence au niveau de la commissure postérieure du larynx et s'étend sur environ 3,2 cm, correspondant en avant au muscle inter-aryténoïdien (0,75 cm) et au chaton cricoïdien (2,5 cm). Il est donc évident qu'une partie du SES se trouve au niveau de l'hypopharynx, et par conséquent le muscle crico-pharyngé ne correspond qu'à une portion du SES (en fait à environ un tiers).
Sur la paroi postérieure (fig. 4) on trouve de haut en bas :
I La portion inférieure du muscle constricteur inférieur du pharynx (mCIP) dont les fibres ont une direction oblique depuis le bord postérieur de l'aile thyroïdienne jusqu'au raphé médian.
I Le muscle crico-pharyngé (mCP) dont les fibres sont horizontales et continuent de droite à gauche, sans raphé. Contrairement à d'autres muscles, le mCP contient une large quantité de fibres conjonctives (environ 40% du volume), ce qui est partiellement responsable de la facile distension du mCP par le bolus alimentaire ou par l'élévation du larynx. Les fibres musculaires sont un mélange de fibres lentes (type I, oxydatives) et de fibres rapides (type II, glycolytiques), ce qui permet à la fois une contraction tonique présente au repos et une relaxation rapide.
La zone de pression du SES a une forme en cloche (fig. 3) avec un pic de pression situé au-dessus du mCP.26 Au repos, une contraction tonique est présente et résulte d'une décharge tonique des motoneurones du nerf vague. Des pressions de repos de 30-110 mmHg ont été rapportées.27 Lors de la déglutition, une relaxation des mCIP et mCP a lieu avec chute de la pression en dessous de 0 mmHg. D'autres actes associés à une relaxation du SES sont le vomissement et l'éructation. La pression de repos est plus basse pendant le sommeil et chez les enfants et la personne âgée ; elle est plus élevée en cas de stress. La relaxation est moins efficace chez la personne âgée. La relaxation des mCIP et mCP n'est responsable que d'une portion de la chute de pression du SES lors de la déglutition. Une partie non négligeable résulte du mouvement du cricoïde lors de l'élévation du larynx.
Le terme de spasme crico-pharyngé ou achalasie du crico-pharyngé a été introduit par Asherson en 195028 et les premières myotomies datent de cette époque.29 Les résultats de la myotomie du crico-pharyngé ont été revus extensivement par Duranceau et coll.30 et Bucholz31 qui rapportent un taux de succès d'environ 75%. Néanmoins, l'évaluation de la dysfonction du crico-pharyngé ainsi que la sélection de patients qui pourraient bénéficier d'une myotomie restent controversés.32-34 La présence d'une encoche postérieure à la vidéofluoroscopie (fig. 5) est fréquemment considérée comme diagnostique, même si elle est présente chez 5% d'adultes normaux sans dysphagie35 et que chez des patients dysphagiques elle n'est souvent pas responsable des symptômes.33,36 Plus récemment, on s'est tourné vers la manométrie37,38 dans l'espoir de mieux sélectionner les cas : malgré des pressions de repos et de relaxation normales, les patients qui bénéficient le plus de l'intervention ont une pression du bolus élevée et une diminution de l'ouverture du SES. Puisque les pressions sont normales, le rôle de la myotomie serait une diminution de la résistance du SES, alors que le problème pourrait être au niveau de l'élévation du larynx.
La myotomie peut être vue comme une procédure non seulement thérapeutique, mais aussi diagnostique.39 La paralysie chimique par injection de toxine botulinique40 facilite cette approche qui permet de déterminer la participation du cricopharyngien dans les plaintes du malade. L'injection et la section chirurgicale se complètent : les effets de la toxine botulinique ne durent que 3-6 mois et les injections répétées sont perçues comme un désavantage, alors que la section chirurgicale est un geste définitif mais plus invasif. Si le patient est clairement amélioré par l'injection de toxine botulinique, on serait plus enclin à lui proposer une section chirurgicale.
La section du cricopharyngien est traditionnellement une intervention par cervicotomie : le muscle est abordé entre les gros vaisseaux du cou et le bord postérieur du cartilage thyroïde. Les fibres musculaires sont censées être sectionnées complètement, sans effraction de la fine muqueuse sophagienne. La nécessité de sectionner le mCP et la partie inférieure du mCIP a été également confirmée par Pera et coll.41
Plus récemment, une approche endoscopique a été développée, surtout en utilisant une section au laser. Contrairement à la myotomie associée à une diverticulotomie, les publications sont rares et les résultats et complications pas encore précisés.
Le diverticule de Zenker est une protrusion de la paroi de l'hypopharynx juste au-dessus du mCP, au niveau de la zone de Killian (fig. 4). L'étiologie exacte reste inconnue, mais le reflux gastro-sophagien et l'âge sont considérés comme des facteurs favorisants. La meilleure explication physiopathologique a été donnée par Cook et coll.42 qui trouvent des anomalies histologiques du mCP ; celles-ci seraient responsables d'une diminution de l'ouverture du SES, sans incoordination des contractions pharyngées et du SES, ni défaut de la relaxation mCP. Le résultat est une augmentation de la pression dans le bolus hypopharyngé et la création lente d'un diverticule de pulsion au niveau de la zone de faiblesse.42
La cure chirurgicale est efficace33 dans environ 90% des cas. Les diverses options chirurgicales utilisées pour traiter le diverticule hypopharyngé (fig. 6) ont été revues récemment par Sideris et coll. :43
I La diverticulectomie par voie externe, proposée par Wheeler en 1886,43 mais abandonnée initialement à cause d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Avec l'avènement des antibiotiques, la technique est devenue le standard de référence dans les années 1950. A la diverticulotomie classique a été associée une myotomie du SES avec de bons résultats fonctionnels.43 Malgré l'aide des pinces agrafeuses,44 il persiste des fistules pharyngo-cervicales avec les risques associés de médiastinite ; par ailleurs, une alimentation par sonde nasogastrique d'environ une semaine reste nécessaire. De plus, cette technique nécessite une cervicotomie et met à risque le nerf récurrent.
I L'invagination du sac diverticulaire dans la lumière, effectuée par Gerard en 198643 reste la technique préférée de certains auteurs.45,46 Ceux-ci associent une myotomie du SES à l'invagination du sac et rapportent de bons résultats à court terme sur un faible collectif de patients.
I La suspension du sac sans excision est pratiquée par Schmid dès 1912.43 Des résultats satisfaisants semblent être obtenus chez un bon pourcentage des patients avec des complications moindres que la diverticulectomie classique.43,47 Cette technique est en général préférée pour la personne âgée avec des risques anesthésiques importants.
I La myotomie isolée du SES effectuée par Kaplan dès 195029 reste rarement pratiquée actuellement.43 La possibilité de paralyser le SES chimiquement par la toxine botulinique n'a pas été évaluée formellement, mais demeure une alternative intéressante pour de petits diverticules.
I La section endoscopique de la paroi diverticulaire, déjà décrite par Mosher en 1917,43 a été popularisée par Dohlman48 dans les années 1960. L'électrocoagulation utilisée pour la section par Dohlman a été par la suite remplacée par le laser CO2.49 Van Overbeek rapporte que plus de 90% des patients sont satisfaits.49 La chirurgie endoscopique du diverticule hypopharyngé a comme avantage de nécessiter une anesthésie générale relativement courte, d'éviter des lésions potentielles sur les nerfs laryngés et de diminuer l'incidence et la durée des fistules pharyngo-cervicales.50 Néanmoins, la section complète de la paroi diverticulaire et du SES adjacent résulte, pour des raisons anatomiques, en une perforation de la lumière. Il faudrait procéder à la section la plus complète possible, en s'arrêtant au niveau de la mince couche fibreuse qui entoure la musculature, vu l'absence de séreuse. Dans notre expérience ceci est difficile, voire rarement possible, et les meilleurs résultats postopératoires ont été obtenus lorsqu'un discret emphysème cervical était présent. Ceci implique une couverture antibiotique et une alimentation par sonde nasogastrique pendant plusieurs jours.
I L'sophago-diverticulostomie endoscopique proposée par Collard51 au début des année 1990. Il s'agit de sectionner endoscopiquement la paroi diverticulaire et le SES, comme décrit ci-dessus, mais en agrafant les bords latéraux, ce qui élimine pratiquement les risques de fistule pharyngo-cervicale.52,53 Les résultats fonctionnels à long terme sont excellents et surtout beaucoup plus prédictibles.53 L'alimentation orale peut être reprise le jour de l'intervention. Les limitations de cette technique sont les diverticules de petite taille et rarement (53
Actuellement, les meilleurs résultats semblent être obtenus par l'sophago-diverticulostomie qui est notre technique de choix depuis plusieurs années.52 Pour de petits diverticules, nous tendons à proposer une paralysie du SES par la toxine botulinique ou, plus rarement, la myotomie au laser CO2. A notre avis, l'indication à une technique ouverte est actuellement exceptionnelle et restreinte aux rares diverticules de taille importante qui n'ont pas pu être exposés endoscopiquement.
Le rôle et la place de la trachéotomie dans la prise en charge des troubles de la déglutition sont controversés. D'une part, les troubles de la déglutition restent une des indications principales à la trachéotomie54 et il y a peu de doutes que le tube de trachéotomie et le ballonnet protègent les voies respiratoires basses. D'un autre côté, plusieurs études démontrent que la trachéotomie n'est pas une protection absolue et qu'une certaine aspiration reste possible.
La présence d'aspiration a été documentée même chez des individus normaux55 et la quantité d'aspiration qui peut être tolérée, sans la complication majeure qu'est la pneumonie d'aspiration, n'est pas connue avec certitude,2 et, probablement, varie selon l'état général du patient. Logemann2 a estimé que l'aspiration de plus de 10% du bolus donné lors d'une vidéofluoroscopie devrait nécessiter l'arrêt de l'alimentation per os. Toutefois, l'alimentation entérale n'empêche pas l'aspiration, soit de salive, soit de régurgitation gastrique.
Devant des troubles de la déglutition importants qui résultent en aspirations majeures, la trachéotomie est souvent la première mesure chirurgicale suggérée.56 Malheureusement, les indications exactes de la trachéotomie et son efficacité dans la protection des poumons restent à préciser. Cameron et coll.57,58 ont été parmi les premiers à démontrer le passage de sécrétions entre le ballonnet et la paroi trachéale chez environ 40% des patients. Les aspirations avec une trachéotomie ont été attribuées à : 1) une compression de l'sophage par le ballonnet,59 2) une altération de la sensibilité du pharyngo-larynx à cause de la dérivation de la voie aérienne,60 3) une diminution de l'élévation du larynx due à une fixation de la trachée au tissu cutané par la trachéotomie,61 4) une modification des réflexes de fermeture laryngés,62 5) une diminution de l'efficacité de la toux,63 6) une impossibilité à générer une pression sous-glottique suffisante, l'air s'échappant par la trachéotomie.64,65 La majorité de ces explications reste hypothétique, faute de preuve expérimentale. Aussi, la déglutition avant la mise en place d'une trachéotomie a été peu étudiée. Dans un petit collectif, Leder et Ross66 trouvent que 95% des patients qui aspirent avec la trachéotomie, présentaient une dysphagie similaire avant celle-ci, alors que seulement un patient sur huit (11%) sans dysphagie préalable présente des aspirations. Donc, il est possible que les aspirations constatées avec une trachéotomie résultent de l'état du patient et non de la trachéotomie elle-même.
Finalement, la majorité de ces évaluations ont été faites en plaçant une solution colorée (bleu de méthylène) au niveau pharyngé ou rarement sous-glottique et en évaluant les aspirations trachéales. Comme décrit précédemment, une certaine quantité est aspirée même par des adultes normaux55 et, par conséquent, la signification clinique de ces passages autour du ballonnet de trachéostomie reste incertaine. L'aspiration semble se produire entre les plis du ballonnet, et non entre le ballonnet et la paroi trachéale.67 Il semble que le placement de gel au niveau du ballonnet diminue les aspirations.67
Le larynx n'est pas strictement dédié à la production vocale. Le larynx est avant tout la partie supérieure de l'appareil respiratoire et l'organe clé du carrefour aéro-digestif. Il s'agit donc d'un organe assurant plusieurs fonctions simultanément : la fonction respiratoire, la fonction de déglutition et la fonction phonatoire. La fonction respiratoire avant les bronchioles terminales est celle d'un conduit qui doit rester perméable le larynx permet d'éviter le collapsus des voies aériennes supérieures par des cartilages «fixes», le cricoïde et le thyroïde. La fonction digestive du larynx a des exigences opposées : assurer l'occlusion des voies aériennes. Les muscles et ligaments du larynx contribuent à cette occlusion, avec les cartilages «mobiles» du larynx que sont l'épiglotte et les cartilages aryténoïdes.
La trachéotomie est souvent vue comme une mesure temporaire et lors d'aspirations importantes des interventions plus invasives sont proposées.56 Celles-ci ont la particularité de nécessiter une trachéotomie permanente et souvent de séparer les conduits respiratoires et digestifs.
Différentes techniques de fermeture du larynx ont été proposées au fil des années. Elles peuvent être classées selon le niveau laryngé utilisé pour la fermeture : sus-glottique, glottique ou sous-glottique. Il faut distinguer les procédures qui séparent complètement les voies respiratoires et digestives de celles qui préservent une filière aérienne. Ce conduit d'air est utilisé pour la phonation mais son calibre est insuffisant pour la respiration et une trachéostomie est nécessaire.
Au niveau sus-glottique, les techniques décrites consistent en suture de l'épiglotte sur elle-même68 ou postérieurement sur les cartilages aryténoïdes.69,70 Les problèmes rencontrés dans ces fermetures sus-glottiques sont que les sutures ont tendance à «lâcher» dans des structures mobiles. Pour cela, diverses modifications ont été proposées, notamment celle de Thumfart et coll.71 utilisant la suture des fausses cordes après paralysie par la toxine botulinique.
Une technique de fermeture glottique décrite par Montgomery en 197572 suture les vraies et fausses cordes. A cause de problèmes similaires de lâchage de sutures, cette technique a été modifiée par Sasaki73 en incluant un lambeau de musculature prélaryngée.
Récemment, Eisele et coll.74 ont proposé une résection partielle du cricoïde avec suture des périchondres antérieur et postérieur, résultant en une fermeture de la sous-glotte. L'ensemble est renforcé par un lambeau de la musculature prélaryngée et aboutit à une obstruction de la trachée proximale, au niveau sous-glottique. Une trachéostomie définitive est aussi pratiquée.
Seules les techniques sus-glottiques permettent une phonation en utilisant les cordes vocales. Il n'y a aucune étude avec un collectif comprenant plus que quelques cas et la majorité des publications proviennent de l'auteur qui décrit la technique chirurgicale. Par conséquent, l'évaluation des résultats fonctionnels reste à vérifier.
Lindeman75 a décrit en 1975 la diversion laryngée qui consiste en la section de la trachée au niveau du troisième anneau cartilagineux. L'extrémité supérieure est alors tournée et suturée à l'sophage. L'extrémité inférieure est suturée à la peau, comme lors d'une laryngectomie (fig. 7). Cette méthode permet au matériel aspiré dans la trachée de ressortir au niveau sophagien et rejoindre les voies digestives. Dans notre expérience sur quelques cas et dans des séries plus larges,76 cette technique résout définitivement les problèmes d'aspiration.
Si le patient récupère la fonction, le procédé est réversible : les deux extrémités de la trachée peuvent être anastomosées et l'ouverture sophagienne fermée.75,77
Le problème principal de cette intervention est que la phonation n'est possible que par voix sophagienne. Récemment, nous avons proposé une amélioration en créant une fistule trachéo-trachéale (fig. 7) dans laquelle une prothèse phonatoire (Blom-Singer) a été mise en place.78 Avec cette modification, la diversion laryngée est devenue notre procédure de choix dans les cas d'aspiration majeure réfractaire à d'autres mesures moins délabrantes.
La laryngectomie totale classique est le traitement le plus définitif de l'aspiration rebelle. Il s'agit de l'ablation de l'ensemble du larynx, comme en cas de cancer, sauf que les tissus extralaryngés réséqués sont réduits au minimum. Il est clair que la laryngectomie totale résout définitivement les problèmes d'aspiration et qu'une réhabilitation vocale reste possible par diverses méthodes, notamment la voix trachéo-sophagienne comme chez tout laryngectomisé. Les résultats phonatoires devraient être meilleurs vu l'absence de radiothérapie associée. Néanmoins, depuis la description de la diversion laryngée et de notre modification,78 la laryngectomie totale a été remplacée dans le traitement de l'aspiration par la diversion laryngée.
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