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Les troubles du sommeil concerneraient jusqu’à 42% des patients de plus de 65 ans dont presque la moitié de façon chronique avec un retentissement sur les qualité de vie, morbidité et mortalité avec une majoration des symptômes dépressifs et anxieux. De plus, l’insomnie, le trouble le plus prévalent, augmente le risque de chutes et de troubles cognitifs et ce indépendamment de la prise de psychotrope.1,2 Souvent sous-estimés et considérés comme un phénomène lié à l’âge, les troubles du sommeil dans cette population sont le plus souvent en lien avec des comorbidités médicales et neuropsychiatriques et entraînent fréquemment la prescription d’un hypnotique. Une approche globale et spécifique s’impose donc.
Les modifications du sommeil concernent aussi bien l’architecture, la qualité que les rythmes circadiens (figure 1). Différentes études ont démontré, par des mesures objectives, qu’il existe avec l’âge des diminutions du temps total de sommeil et de son efficacité, avec une augmentation de la fragmentation du sommeil par des réveils nocturnes fréquents. Les durées du sommeil lent profond (stade N3) et du sommeil REM (Rapide Eye Movement) ou «sommeil du rêve», diminuent avec l’âge.3,4
On observe une tendance à une avance de phase du sommeil responsable de réveils précoces. Ce phénomène serait lié à une perturbation du pacemaker de l’horloge interne (noyau supra-chiasmatique), ou à une diminution de l’exposition aux synchroniseurs externes (réduction de l’exposition à la lumière du jour et de l’activité diurne).3,5 Avec l’âge, on observe une diminution progressive et continue de l’amplitude de la sécrétion de mélatonine. Néanmoins, après l’âge de 60 ans, les perturbations du sommeil sont surtout l’apanage des comorbidités somatiques et psychiatriques.4,6
L’insomnie consiste en une plainte subjective de difficultés à l’endormissement et au maintien du sommeil et de réveils précoces. Il s’agit du plus fréquent des troubles du sommeil dans cette population : il concernerait entre 23 et 34% des patients de plus de 65 ans.1,2
On distingue l’insomnie à court terme de l’insomnie chronique. La première dure arbitrairement moins de trois mois, et survient au décours d’un événement de vie marquant (deuil, hospitalisation, institutionnalisation).
Chez les patients présentant une pathologie somatique, l’insomnie est généralement en lien avec la douleur et la dyspnée, fréquemment associées à l’arthrose, l’insuffisance cardiaque et la maladie pulmonaire obstructive chronique.7 L’insomnie comorbide avec une maladie psychiatrique est également fréquente et principalement due à la dépression qui engendre d’importantes fragmentations du sommeil mais aussi aux pathologies anxieuses. Inversement, une insomnie non traitée est également un facteur de risque de dépression.8 La population âgée est également exposée à l’insomnie associée à l’usage de substances. La consommation régulière d’alcool9 concernerait 3,3% des personnes entre 65 et 74 ans et jusqu’à 20% des patients entrant en établissement médico-social.10 Il est également à noter que de nombreux médicaments ont pour effet d’altérer le sommeil (sympathomimétique, bêtabloquant, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), dopaminergiques, corticoïdes, et indirectement les diurétiques et laxatifs).7
L’insomnie isolée sans comorbidité caractérisée par un «conditionnement» à l’insomnie par la mise en place de stratégie de sommeil inadaptée, l’hygiène du sommeil inadéquate et l’insomnie idiopathique restent des diagnostics d’élimination.
Les troubles respiratoires du sommeil comprennent le syndrome d’apnées d’origine obstructive ou centrale ainsi que le syndrome d’hypoventilation pendant le sommeil.
Le syndrome d’apnées/hypopnées obstructive du sommeil (SAHOS) est retrouvé chez 25% des sujets âgés et ce, probablement du fait de modifications anatomiques et physiologiques mais également favorisé par la prescription plus importante de benzodiazépines et d’opiacés dans cette population.11
Le dépistage passe par l’interrogatoire du conjoint sur la présence de ronflements ou d’apnées durant le sommeil. Le questionnaire Stop-Bang est utilisé pour le dépistage du SAHOS dans cette population.12,13 Un score de 3 à 4 correspond à un risque intermédiaire de SAHOS et un score de 5 à 8 à un risque élevé.
Le diagnostic repose sur l’enregistrement polysomnographique et le traitement sur la Continuous Positive Airway Pressure (CPAP).2 L’appareillage des patients présentant à la fois un SAHOS et un diagnostic de démence de type Alzheimer reste possible, surtout dans les stades précoces et chez les patients bénéficiant de l’aide d’un proche.2 A noter que le SAHOS peut également entraîner ou aggraver les troubles cognitifs préexistants. L’amélioration de la cognition par le traitement de CPAP serait possible, mais ce sujet reste controversé dans la littérature.14–16
Le syndrome d’apnées de type central avec ou sans respiration de type Cheyne-Stokes est fréquemment rencontré dans cette population, notamment chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. Les évidences récentes montrent une absence d’efficacité de traitement de CPAP et la prise en charge repose sur le traitement de la maladie de base.
Le patient atteint par le syndrome des jambes sans repos (Restless Leg Syndrome – RLS ou maladie de Willis-Ekbom) ressent le besoin irrésistible et urgent de bouger les membres inférieurs avec parfois des sensations inconfortables, avec un soulagement partiel et temporaire durant l’activité. Le plus souvent le patient est incapable de décrire précisément les symptômes. La maladie de mouvements périodiques des jambes (Periodic Limb Mouvements Disorder – PLMD) est définie par les mouvements périodiques de jambes pendant le sommeil (MPJS ou PLM – Periodic Limb Mouvements), des mouvements rythmiques (extension de l’hallux, flexion de la cheville, plus rarement du genou ou de la hanche) séparés de 5 à 90 secondes. Ces mouvements répétés occasionnent des microréveils et altèrent donc la qualité du sommeil. Ils concerneraient jusqu’à 45% des sujets de plus de 65 ans.2 Près de 90% des patients concernés par le RLS souffrent également de PLMD (implication des voies nigrostriées).2
Dans la population âgée, on sera particulièrement attentif aux comorbidités qui constituent soit un diagnostic différentiel, soit un facteur favorisant les mouvements anormaux du sommeil comme la carence martiale, une insuffisance rénale sévère, ou la consommation d‘alcool et de médicaments de type ISRS, du lithium ou des antipsychotiques, justifiant une prise en charge spécifique. Le diagnostic de RLS est posé à l’interrogatoire alors que la recherche de la PLMD repose sur la polysomnographie, surtout par l’index PLM.
Le traitement RLS repose, en cas d’échec de mesure d’hygiène du sommeil, sur les agonistes dopaminergiques-ropinirole (Requip, Adartrel) ou pramipexole (Sifrol). Il nécessite cependant une surveillance particulière chez le sujet âgé du fait du risque d’interaction médicamenteuse, d’orthostatisme et de somnolence. La prégabaline (Lyrica) et la gabapentine (Neurontin) représentent des alternatives.17
Le trouble du rythme circadien type «d’avance de phase» se caractérise par un endormissement et un réveil précoces et concernerait de 1 à 7% de la population gériatrique. Il s’agit d’une modification physiologique. Les tentatives visant à repousser l’horaire d’endormissement engendre parfois une diminution de la quantité et de la qualité du sommeil, responsables d’une somnolence diurne.6,18 Le traitement relève souvent du spécialiste et repose sur la chronothérapie et la photothérapie, et éventuellement sur la mélatonine.
L’interrogatoire structuré (tableau 1) et l’examen clinique sont les éléments centraux de l’évaluation. L’examen peut être complété par la rédaction d’un agenda de sommeil, constitué des informations rapportées par le patient ou le conjoint, d’un point de vue quantitatif et qualitatif (heure de coucher, latence, fréquence et durée des éveils, l’heure du réveil définitif et du lever, temps de sommeil total) permettant l’évaluation des troubles circadiens et l’évolution au cours du traitement.
Pour établir le diagnostic, deux examens complémentaires outils sont à notre disposition : la polysomnographie et l’actimètre. L’actimètre est un appareil portable qui enregistre le mouvement sur de longues périodes de temps et analyse le rythme circadien. Ces deux examens sont du domaine du spécialiste du sommeil, nécessaires en cas d’insomnie inexpliquée ou en cas de suspicion de troubles respiratoires du sommeil ou des mouvements anormaux du sommeil.
Une approche psychoéducative ciblée sur les mesures d’hygiène du sommeil représente une des mesures simples à proposer au patient en première intention (tableau 2) : restriction du temps passé au lit, contrôle des stimuli, exposition correcte à la lumière du jour.
Pour les sujets plus actifs, des essais ont également démontré l’efficacité de mesures telles que la pratique répétée d’une activité physique en journée (30 à 40 minutes de marche ou exercices Thai chi, quatre fois par semaine).19
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est validée par différentes études pour le traitement de l’insomnie chronique du sujet âgé. Elle reste particulièrement conseillée en cas d’insomnie chronique avec dépendance aux hypnotiques chez des patients sans troubles cognitifs, comme deuxième ligne de traitement, préférentiellement indiquée par un spécialiste du sommeil.
Les benzodiazépines à durée d’action courte ou intermédiaire (lorazépam (Temesta), oxazépam (Seresta), etc.) et les hypnotiques non benzodiazépiniques (zolpidem (Stilnox), zopiclone (Imovane), etc.) sont les plus fréquemment prescrits. Les hypnotiques non benzodiazépiniques permettent une amélioration de la quantité et de la qualité de sommeil à court terme. Néanmoins, toutes les benzodiazépines (surtout celles à longue demi-vie) ont des effets délétères sur la cognition et augmentent le risque de chute, de fracture de hanche, d’accident ainsi que l’aggravation des troubles respiratoires chez les patients présentant une apnée centrale ou obstructive du sommeil ou une maladie pulmonaire obstructive chronique.2,20,21
Ces molécules n’ont pas fait la preuve de leur efficacité à long terme et exposent au risque de tolérance.22 Leur utilisation au long cours crée une dépendance qui entraîne un rebond d’insomnie à l’arrêt du traitement.21
Chez une personne dépressive ou anxieuse, la prescription d’un traitement antidépresseur avec une activité hypnotique peut également s’avérer efficace, mais elle reste hors autorisation dans le cadre de l’insomnie isolée. On préfèrera les molécules comme la trazodone (Trittico), mirtazapine (Reméron), miansérine (Tolvon) ou la doxépine (Quitaxon) à petite dose, aux antidépresseurs tricycliques.7 Ces molécules présentent l’avantage de ne pas entraîner de dépendance ni d’accoutumance moyennant de possibles effets secondaires, comme une somnolence diurne ou une hypotension orthostatique.
La mélatonine retard (Circadin), administrée une à deux heures avant l’horaire habituel du coucher, semble efficace et bien tolérée dans l’insomnie du sujet âgé.23 Elle n’entraîne pas de dépendance à long terme. Enfin, le rameltéon, agoniste des récepteurs à la mélatonine, est efficace mais il n’est pas disponible en Suisse.2
Les antihistaminiques ne sont pas conseillés en raison du risque d’hypotension orthostatique et de confusion. De plus, leur efficacité n’est pas prouvée. De même, les antipsychotiques n’ont pas leur place dans le traitement de l’insomnie en dehors de la décompensation psychotique.2
L’insomnie à court terme chez le sujet âgé implique en priorité le traitement de l’événement déclencheur et une éducation sur les mesures d’hygiène du sommeil afin d’éviter toute chronicisation du trouble (figure 2). L’utilisation d’un hypnotique de courte demi-vie peut s’avérer nécessaire et on privilégiera de petites doses avec une prescription intermittente (3-4 fois par semaine), de courte durée et réévaluée systématiquement.
Le traitement de l’insomnie chronique est plus complexe et s’appuie en priorité sur des mesures non pharmacologiques et le traitement des comorbidités somatiques et psychiatriques, le but étant d’éviter une prescription au long cours d’hypnotiques. En cas d’échec, on envisagera un traitement antidépresseur sédatif et/ou la TCC (figure 3).
Parmi les patients avec des troubles cognitifs légers, 25 à 40% présentent une plainte subjective de sommeil. Chez ces patients, la qualité du sommeil est altérée par des éveils plus nombreux et prolongés comparés à des sujets âgés cognitivement normaux. En cas de démence avancée, notamment dégénérative de type Alzheimer, le sommeil peut être totalement déstructuré sur la journée avec une irrégularité complète des rythmes circadiens veille/sommeil. Ce trouble de type «irrégularité de la veille et du sommeil» se caractérise par l’absence de phase circadienne bien marquée de sommeil et de veille et2 serait en lien avec une dégénérescence du noyau supra-chiasmatique associé à l’affaiblissement des synchroniseurs externes.
En absence d’évidence dans la littérature qui soutienne la prescription des benzodiazépines et d’hypnotiques non benzodiazépiniques chez les patients présentant une démence modérée à sévère, une approche comportementale et le renforcement des mesures d’hygiène du sommeil constituent la priorité de prise en charge. La trazodone à petites doses pourrait être intéressante mais il n’existe pas d’évidence définitive dans la littérature.24
En cas de troubles du rythme circadien associé, le traitement repose sur la mise en place de règles d’hygiène (tableau 2), la chronothérapie (visant à avancer l’heure du coucher progressivement). L’efficacité de la mélatonine est débattue mais une étude récente a démontré que la photothérapie le matin, associée à l’administration de mélatonine avant l’heure habituelle du coucher, est efficace pour consolider le rythme veille/sommeil.2,25
La démence à corps de Lewy et la maladie de Parkinson s’accompagnent fréquemment de troubles du comportement durant le sommeil REM (jusqu’à 30% dans la maladie de Parkinson avec une survenue parfois avant la maladie) et ce d’autant plus qu’elles sont avancées.26 Le diagnostic repose sur l’interrogatoire de l’entourage, confirmé à la polysomnographie par l’absence d’atonie physiologique lors du sommeil REM. Le traitement comprend les options pharmacologiques comme le clonazépam (Rivotril) et la L-dopa mais aussi et surtout la mise en place de mesures visant à protéger le patient et son entourage du risque de blessure durant l’épisode.2 On rencontre plus fréquemment des troubles moteurs du sommeil dans ces pathologies (PMLD et RLS).
Ce type d’insomnie concernerait 24% des patients institutionnalisés. Les facteurs d’explication sont connus et inhérents à la problématique du sujet âgé : comorbidités multiples, polymédication, maladies neurodégénératives et troubles psychiatriques. L’âge avancé, la dépression, les antécédents d’événements de vie stressants sont des facteurs de risque indépendants.27 La perte d’autonomie qui induit inconfort avec l’impossibilité d’aller seul aux toilettes la nuit est aussi à l’origine de troubles du sommeil. Des facteurs environnementaux tels que le bruit et la luminosité viennent se surajouter, tout comme l’absence d’activités sociales et physiques, le temps passé au lit avec de longues siestes en journée et le peu de temps passé à l’extérieur.28 En raison de l’absence d’évidence par rapport à l’efficacité des médicaments chez les personnes institutionnalisées et le risque élevé d’effets indésirables, il est important de faire appel aux mesures non pharmacologiques qui sont, de façon générale, sous-utilisées. La mise en place de mesures environnementales telles que la diminution des bruits et de la luminosité durant la nuit, le respect des horaires de coucher, l’activité physique en journée, une exposition à la lumière naturelle durant la journée combinée à une diminution du temps passé au lit sont autant de stratégies recommandées.27
L’insomnie de la personne âgée est le plus souvent d’origine multifactorielle avec une prévalence élevée et des conséquences délétères sur la qualité de vie. L’évaluation globale, tenant compte des comorbidités psychiatriques et somatiques ainsi que des médicaments, est l’aspect principal de la prise en charge. La plainte d’insomnie engendre bien souvent une prescription de psychotropes, parfois au long cours, et ce au détriment de mesures psychoéducatives et comportementales qui sont efficaces pour limiter la chronicisation des troubles et la dépendance pharmacologique.
> La prise en charge précoce des facteurs causals, associée à une approche psychoéducative ciblée sur les mesures d’hygiène du sommeil, diminuera le risque de chronicisation de l’insomnie
> La prescription de benzodiazépines ou d’hypnotiques non benzodiazépiniques doit rester ponctuelle et ne constitue qu’un traitement d’appoint