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Depuis la nuit des temps, tout médicament est à la fois remède et poison. S'il a pour fonction de soigner, il peut également tuer ; s'il a des effets souhaités, il a aussi des effets indésirables.
Le médicament peut être défini comme un objet technique dont l'usage s'insère dans un ensemble de représentations, de pratiques et de rapports sociaux. Agissant comme médiateur - et parfois comme enjeu - relationnel, le remède et son usage sont loin de l'utilisation rationnelle des médicaments telle que la définissent les autorités de santé publique.
Le médicament peut également avoir pour enjeu de légitimer la maladie ou la douleur. En tant que moyen de légitimation, les psychotropes soulèvent des questions particulières puisqu'il n'y a pas d'objectivation du symptôme en dehors de la parole du patient, qu'il s'agisse de l'humeur ou de la douleur.
Le médicament peut être défini en tant qu'objet technique, «de manière large, comme tout agent chimique, molécule naturelle, semi-synthétique ou synthétique, qui agit sur un organisme vivant peu de substances échappant alors à cette définition».1 Son usage s'insère dans un ensemble de représentations (du corps, de la santé et de la maladie, du «bénéfique» et du «dangereux», entre autres), de pratiques (dont l'observance thérapeutique et ses modalités) et de rapports sociaux (la relation thérapeutique, mais aussi le contexte social et culturel dans lequel il est prescrit.
La consubstantialité des caractères technique et social du médicament apparaît dans de multiples circonstances dont la prise en charge de la douleur qui montrent comment l'invention d'un traitement modifie le contexte. Ainsi, comme l'antalgie morphinique avant elle, l'utilisation de l'éther et du chloroforme à visée d'anesthésie contre la douleur chirurgicale dès le milieu du XIXe siècle a donné lieu à des tâtonnements dans les dosages et les effets et contraint à prendre en compte des risques mortels, d'asphyxie et d'empoisonnement.2 Mais la découverte d'un traitement a considérablement changé la relation de l'individu à la douleur, suffisamment pour que personne ne soit prêt à y renoncer, malgré les risques encourus. Comme le relève Roselyne Rey,2 l'idée se met à prévaloir que «toutes choses étant à peu près égales par ailleurs, c'est-à-dire l'accroissement du risque mortel étant statistiquement négligeable, le véritable choix était entre souffrir et ne pas souffrir : ce qui est profondément révélateur de l'évolution des mentalités, c'est précisément que, dans l'appréciation de l'alternative, le refus de la douleur ait pu, dans la balance des avantages et des inconvénients, peser plus lourd que la vie». Les développements modernes de l'antalgie accentuent ce phénomène et Le Breton3 note dans son «Anthropologie de la douleur» que le seuil de tolérance décroît au fur et à mesure que les analgésiques se banalisent et que la douleur comme objet de souci technique prend le pas sur sa signification morale ou culturelle.
Tout médicament est à la fois remède et poison, et tant le substantif grec pharmakon que le latin venenum désignent l'une et l'autre caractéristique et doivent donc être spécifiés par un adjectif favorable ou défavorable.4 Cet aspect double s'exprime de multiples manières : ainsi, par exemple, si le médicament a pour fonction de soigner, il peut également tuer ; s'il a des effets souhaités, il a aussi des effets indésirables, somatiques et/ou psychiques ; s'il constitue un objet concret, tangible, doté d'une efficacité propre liée à ses caractéristiques et non pas à la volonté de l'individu, une fois inséré dans le système de représentations et de relations de l'individu, sa prescription et son administration peuvent se charger d'une efficacité symbolique.5 C'est également dans cet entre-deux que vient s'inscrire le placebo. Si le placebo ne contient «rien» en termes de principe actif, il possède néanmoins une existence en tant qu'objet concret, tangible, au même titre que sa contrepartie «active». Or de multiples études ont montré qu'un effet placebo peut imiter un effet pharmacologique véritable, voire que des réactions de type placebo peuvent l'emporter sur des réponses pharmacologiques, démontrant ainsi que l'effet du médicament ne se situe pas uniquement au niveau biologique : comme le relèvent Skrabanek et McCormick,6 la croyance du médecin en l'efficacité de son traitement et la confiance du patient à son égard agissent synergiquement et l'effet placebo lié à cette synergie peut être plus puissant que celui des médicaments. Selon la proposition de Balint,7 le médecin est le médicament.
Inscrits au cœur de la relation médecin-patient, les médicaments introduisent un rapport de savoir, objet de la relation thérapeutique.8 Ils confrontent également le pouvoir lié à la prescription, qui est celui du médecin, au pouvoir lié à l'observance, qui est celui de l'individu qui prend ou non le médicament, en suivant ou non la posologie, en négociant cette ordonnance en fonction de ses représentations, de son rapport au corps, de l'évaluation coût-bénéfice qu'il effectue en considérant les contraintes et les besoins de sa vie quotidienne.9,10 Agissant comme médiateur et parfois comme enjeu relationnel, le remède et son usage sont ici loin de «l'utilisation rationnelle des médicaments» telle que peuvent la définir les autorités de santé publique.
Le médicament peut également avoir un autre enjeu, qui est de fonctionner comme un moyen de légitimer la maladie ou la douleur.11 Dans le modèle biomédical qui constitue ce qu'on pourrait appeler l'arrière-fond culturel dominant dans lequel s'insèrent savoirs et représentations dans nos sociétés, la compréhension anatomique du corps est basée sur deux postulats (que l'on peut qualifier de culturels) qui renseignent la compréhension tant médicale que profane et qui constituent donc un univers commun d'explication : d'une part, l'intérieur du corps correspond aux images visuelles qu'on en a, et il s'agit là d'une vision objective, qui montre le corps tel qu'il est réellement ; d'autre part, il existe des normes objectives, qui permettent de dire ce qui est «normal» et ce qui est «déviant».12,13 Dans ce modèle du corps anatomique, ce qui n'est pas dans le corps est dans l'esprit et la localisation et la visualisation des symptômes acquièrent dès lors une importance toute particulière en termes de confirmation, normalisation et légitimation des symptômes perçus. Le modèle biomédical classique fixe de la sorte les prémisses d'une vision du corps comme d'une machine réparable, dont les parties endommagées pourraient être remplacées ou tout au moins remises en état.14
Or le caractère multiple de la douleur, qui touche l'individu plutôt que sa seule organicité, montre les limites du dualisme entre le corps, objet spécifique du savoir biomédical, et le psychisme, qui serait l'objet d'un savoir à la périphérie du corps.3 Et le médicament, contrairement aux espoirs qu'il peut faire naître, ne permet pas toujours le retour au statu quo ante, dans le sens où il n'efface pas forcément le mal ni ne rend l'intégrité première,15 «défaut d'efficacité» qui s'avère tout particulièrement saillant dans le domaine de la douleur chronique.
Les psychotropes soulèvent des questions particulières lorsqu'il s'agit du médicament comme moyen de légitimation. Dans les souffrances qu'ils visent à soulager, il n'y a en effet pas de «témoin fiable», en termes d'agent pathogène par exemple, en dehors de la parole du patient et de ce fait «pas de déliaison possible entre pathologie et patient grâce à la biologie».16 Contrairement à l'effet d'autres produits naturels ou chimiques sur l'activité mentale, les psychotropes ne produisent pas une «pensée folle» mais créent ou recréent une pensée normale.17 Deux grandes optiques idéologiques s'affrontent pour répondre à la difficulté de comprendre comment cette action est possible : l'une soutient que le médicament ne traite que les symptômes et l'autre affirme qu'il corrige un trouble biologique à l'origine de l'atteinte.18 Le statut thérapeutique des psychotropes a été l'objet de multiples réflexions, entre autres autour de la question : drogue ou médicament ? renvoyant ainsi à leur statut de pharmakon.19 Comme l'a montré Ehrenberg,20 la dépression constitue un exemple paradigmatique des rapports entre médicament d'une part et définition/redéfinition d'une pathologie, de sa prise en charge et de son insertion dans un contexte social d'autre part.
Ce questionnement autour des psychotropes n'est pas indifférent à la problématique de la prescription d'antidépresseurs dans le contexte de douleurs chroniques. Si l'effet antalgique des antidépresseurs a été clairement démontré dans différents syndromes douloureux chroniques dont les neuropathies diabétiques, les névralgies post-herpétiques, les algies atypiques de la face, les céphalées de tension et les migraines, la fibromyalgie et les douleurs rhumatismales leur prescription soulève des difficultés liées, pour partie en tout cas, à la représentation de ces médicaments. Cette représentation inclut le traitement de la dépression et des troubles de l'humeur, mais aussi celui de problèmes psychologiques graves, dont la «folie». Ces médicaments sont perçus comme pouvant changer la personnalité et comme constituant des médicaments dangereux, suscitant de nombreux effets indésirables, dont la dépendance. Par contre, l'effet antalgique des antidépresseurs est très peu connu, y compris des patients souffrant de douleurs chroniques.21 Et la question se pose alors de savoir si ce médicament peut être considéré par les patients comme approprié pour le traitement de la douleur. En effet, dans le contexte de la douleur chronique, où les causes de la douleur ne peuvent pas toujours être identifiées, la prescription d'un antidépresseur peut être perçue comme une «délégitimation» dans le sens d'une non-reconnaissance de la douleur et de la souffrance du patient. Même lorsque ce type de médicament est prescrit pour ses propriétés antalgiques, les indications telles qu'elles sont décrites dans les notices d'emballage, source d'information dont les profanes font un large usage, peuvent amener le patient à penser que le thérapeute remet en cause la douleur : cette dernière n'est que marginalement évoquée dans ces notices entre autres sous forme de symptômes physiques sans cause organique ou liés à la dépression voire, comme c'est le plus souvent le cas, en est tout simplement absente.22
Cependant, quoi qu'il en soit de ces difficultés, il n'est pas sans intérêt que cette nouvelle indication, tout en soulevant la question de la légitimation de la plainte douloureuse, propose néanmoins en quelque sorte une «remise ensemble» du corps, faisant des antidépresseurs un médicament de l'humeur et un médicament de la douleur, à la fois.
Ehrenberg a pu parler à propos de la dépression et des avatars de sa prise en charge d'une «pathologie carrefour» qui permet de dessiner les contours de l'évolution de «la lourde tâche à bien se porter».20 Les médicaments participent également à cette tâche dans laquelle la médication du quotidien n'a plus pour enjeu la santé, mais une «surenchère sur la santé» :23 les médicaments n'ont plus ici pour fonction de combattre ou de légitimer la douleur ou la maladie mais d'augmenter les capacités de réaction ou de résistance des fonctions, organiques et psychiques, de l'individu. La banalisation de leur usage, la gestion pharmacologique des problèmes existentiels courants,23 tentent alors de répondre à un autre type de contraintes, liées à la modification des exigences individuelles et sociales en termes de performances non seulement possibles, mais surtout souhaitées.
Ainsi, remède et poison, objet technique et social, réponse à la plainte de l'individu et enjeu relationnel, le médicament s'inscrit dans la relation thérapeutique mais aussi dans le contexte, et donc les normes, de la société qui l'a inventé et l'utilise.