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Le rôle prépondérant du système nerveux sympathique (SNS) dans le contrôle de la tension artérielle (TA) et la survenue de l’hypertension artérielle (HTA) a été confirmé aussi bien chez les animaux que chez l’homme. Les patients hypertendus, résistant aux traitements, sont nombreux et nécessitent d’autres approches thérapeutiques afin de contrôler la TA.
Le développement d’une technique de dénervation rénale percutanée par cathéter a ravivé l’intérêt pour la dénervation rénale qui était à l’origine chirurgicale et grevée d’un taux de complications important.
Des données récentes ont confirmé d’une part la faisabilité et l’innocuité de la méthode et d’autre part son efficacité sur la baisse de la TA. Ces résultats très encourageants méritent une confirmation à plus large échelle dans des études randomisées et contrôlées.
L’hypertension artérielle (HTA) et les complications qu’elle engendre, insuffisance cardiaque, atteinte rénale et accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont un problème majeur de santé publique et en constante augmentation. On estime qu’en 2025, la moitié de la population adulte des pays occidentaux souffrira d’HTA et nécessitera une intervention thérapeutique.1
Actuellement, la thérapie de l’HTA se base sur les modifications de l’hygiène de vie et le traitement médicamenteux. Malgré ces mesures, un nombre significatif de patients garde des valeurs de tension artérielle au-dessus des normes recommandées malgré l’association de trois médicaments ou plus incluant un diurétique : il s’agit de l’hypertension résistante au traitement.2
La contribution du système rénal sympathique dans l’apparition et l’aggravation de l’HTA est parfaitement établie aussi bien dans des études animales qu’humaines.3
En l’absence de médicaments efficaces, la splanchnectomie thérapeutique et même la sympathectomie chirurgicale rénale ont été effectuées depuis les années 30. Chez les patients avec une insuffisance rénale chronique terminale et une HTA non contrôlée, la néphrectomie bilatérale est d’ailleurs toujours utilisée pour des cas sélectionnés.
La dénervation rénale, en diminuant l’activité sympathique efférente, augmente la diurèse et la natriurèse et diminue la production de rénine sans influencer ni la filtration glomérulaire ni la perfusion rénale (figure 1). L’expérience en transplantation rénale a d’ailleurs clairement démontré que la dénervation bilatérale n’induit pas de troubles électrolytiques ou de l’homéostasie. Par ailleurs, l’interruption de la conduction des nerfs sympathiques afférents, qui stimulent l’activité sympathique centrale, contribue à abaisser la tension artérielle et induit des effets physiologiques multiples (figure 2).
C’est dans ce contexte que la modulation de l’activité sympathique rénale prend tout son sens dans le traitement de l’HTA résistante au traitement.4,5
La compréhension du rôle du SNS dans la pathogenèse de l’HTA a considérablement changé ces dernières années. On a longtemps pensé que le SNS augmentait la TA à court terme mais n’avait pas ou peu d’influence sur la régulation chronique de la TA ou sur la progression de l’HTA au cours du temps. Grâce aux progrès méthodologiques permettant de mesurer précisément l’activité sympathique au niveau rénal, la compréhension du rôle du SNS dans le développement de l’HTA a été bouleversée.
En résumé, l’activation du SNS, qui est exclusivement noradrénergique, est la règle aussi bien chez les patients avec une HTA limite que chez ceux qui sont sévèrement hypertendus.6 De plus, il semble exister une relation entre l’activité du SNS et la sévérité de l’HTA. Enfin, cette activation du SNS est constatée dans toutes les formes d’HTA que ce soit chez les jeunes et les sujets âgés, les patients avec une variabilité nycthémérale conservée ou non, ceux avec un effet de la blouse blanche ou encore ceux qui avaient une HTA diastolique. Il apparaît donc que l’activation du SNS est un trait physiopathologique commun de toute HTA essentielle. Dans les HTA secondaires de type hyperaldostéronisme primaire ou dans la maladie de Cushing, par contre, aucune activation du SNS n’est constatée. Enfin, grâce aux techniques de spillover rate, on a pu démontrer que cette activation sympathique d’origine centrale concerne tous les organes (cerveau, reins, cœur).7 Malheureusement, la cause de cette activation du SNS n’a pu, pour l’instant, être expliquée. Enfin, il semble qu’il y ait une relation entre un état hyperinsulinique tel qu’on l’observe dans le syndrome métabolique et une activation du SNS.8 Ceci ouvre toute une série d’hypothèses fort intéressantes qui pourraient éclaircir l’association de l’HTA et du syndrome métabolique.9
La dénervation chirurgicale est une intervention grevée d’une morbi-mortalité non négligeable en raison des troubles intestinaux ou vésicaux et de l’hypotension excessive qu’elle peut engendrer. Par ailleurs, en raison de la localisation rétropéritonéale des reins, l’accès par voie chirurgicale reste difficile.
Les nerfs sympathiques à destination rénale ont leur origine dans des ganglions spinaux et s’arborisent dans l’adventice des deux artères rénales (figure 3).
Le développement d’une technique percutanée permet de surmonter la plupart de ces obstacles. L’introduction d’un cathéter dans chacune des deux artères rénales, suivie de l’application de radiofréquence (RF) est une méthode simple dont le concept a été démontré chez l’homme dans l’étude Simplicity HTN-1 (figure 4).10
L’intervention dure 30-45 minutes, nécessite un abord artériel percutané et est bien tolérée, mais une antalgie est nécessaire car le patient présente en général des douleurs lombaires pendant l’application de la RF.
La première étude de faisabilité (Symplicity HTN-1), publiée dans le Lancet en 2009, a porté sur 45 patients avec un âge moyen de 58 ans, une tension artérielle (TA) moyenne de 177/101 ± 20/15 mmHg malgré un traitement comprenant 4,7 ± 1,5 médicaments hypotenseurs.10 La durée médiane de la procédure a été de 38 minutes et aucune complication n’a été détectée (notamment pas d’anévrisme ou sténose de l’artère rénale). Les contrôles biologiques n’ont pas montré de dégradation de la fonction rénale
La TA a rapidement baissé en moyenne de -14 et -10 mmHg ± 4/3 à un mois et de -27/17 ± 16/11 mmHg à douze mois. Cet abaissement de la TA est maintenu à deux ans (figure 5).11 Par ailleurs, la production de norépinéphrine rénale a été mesurée un mois après le traitement chez dix patients et était abaissée de 47%.
Ces résultats ont été confirmés dans l’étude multicentrique Symplicity HTN-2 qui a porté sur 106 patients.12 L’abaissement de la TA a été de 32/12 mmHg sur la mesure ambulatoire et 84% des patients traités avaient une baisse d’au moins 10 mmHg à six mois. Par ailleurs, aucune complication vasculaire significative n’a été décrite.
La compréhension du rôle du SNS dans l’HTA a ouvert des nouvelles possibilités thérapeutiques fort intéressantes. La dénervation rénale par cathéter est une technique introduite récemment en clinique qui a montré sa faisabilité et son efficacité. Certes, les données cliniques sont pour l’instant limitées mais elles sont prometteuses et les effets durables sur la baisse de la TA à 24 mois sont rassurants. Cependant, seules des études randomisées (éventuellement en double aveugle ?) permettront de préciser la place de ce traitement et de mieux identifier les patients qui en bénéficieront le plus.
Par ailleurs, la relation entre l’activation du SNS et le syndrome métabolique, le syndrome cardio-rénal et le syndrome des apnées du sommeil ouvre des perspectives intéressantes dans la compréhension et le traitement d’autres pathologies. Des données très récentes suggèrent que la dénervation rénale améliore le métabolisme du glucose, augmente la sensibilité à l’insuline tout en réduisant la TA.13
> La dénervation rénale par cathéter est une technique récente et prometteuse dans le traitement de l’HTA résistante
> Chez des jeunes patients qui restent hypertendus malgré > 3 médicaments, une dénervation rénale constitue dès aujourd’hui une modalité thérapeutique intéressante
> La technique semble sûre et aucune complication majeure de type sténose ou anévrisme de l’artère rénale n’a été, pour l’instant, rapportée
> Chez la majorité des patients, on peut s’attendre à une baisse significative de la tension artérielle ainsi qu’à un allégement du traitement hypotenseur médicamenteux