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L'insuffisance cardiaque a longtemps été considérée comme une contre-indication à la réadaptation cardiovasculaire. Au contraire il est admis aujourd'hui qu'elle est très bénéfique pour les patients car elle améliore considérablement leur qualité de vie. Elle augmente en particulier leur capacité fonctionnelle, leur permettant de faire plus d'effort, avec moins de symptômes. Elle a la même efficacité, qu'il s'agisse de maladie coronarienne ou de cardiomyopathie dilatée, elle peut être réalisée en institution ou ambulatoirement. Tous les insuffisants cardiaques ne peuvent cependant pas en bénéficier et il importe de respecter les contre-indications. L'expérience montre d'autre part que les dangers du réentraînement des insuffisants cardiaques à l'effort sont très faibles pour autant qu'une surveillance médicale stricte soit assurée.
Alors que la réadaptation cardiaque a fait la preuve de son efficacité chez les patients ayant présenté un infarctus du myocarde ou après une chirurgie cardiaque, elle a été longtemps considérée comme une contre-indication chez les patients présentant une insuffisance cardiaque quelle qu'en soit l'origine.
L'insuffisance cardiaque représente un véritable problème de santé publique en raison de l'augmentation rapide de sa prévalence, elle-même liée au vieillissement de la population et à l'augmentation des maladies cardiovasculaires. En raison des progrès thérapeutiques (revascularisation dans la phase aiguë de l'infarctus, IEC, bêta-bloquants et diurétiques) la survie de ces patients s'est nettement améliorée. Toutefois la limitation fonctionnelle liée à la dyspnée, à la fatigabilité et à l'intolérance à l'effort altère de manière significative la qualité de vie de ces malades.
Une meilleure connaissance de la physiopathologie de l'entraînement physique a apporté un nouvel intérêt pour la réadaptation chez les malades présentant une insuffisance cardiaque symptomatique. Le but de cet article est de discuter les mécanismes expliquant l'intolérance à l'effort chez l'insuffisant cardiaque, d'évoquer les possibilités d'action de la réadaptation cardiaque, de présenter les indications et les contre-indications de cette modalité thérapeutique et ainsi de mieux définir la place de l'activité physique dans la prise en charge des malades insuffisants cardiaques.
L'intolérance à l'effort s'inscrit le plus souvent dans un contexte de sédentarité, d'excès pondéral et de problèmes articulaires, auxquels s'ajoutent le repos et l'alitement qui caractérisent la prise en charge de l'insuffisance cardiaque décompensée.1 La dysfonction systolique du ventricule gauche, par les mécanismes de régulation qu'elle déclenche, accentue encore le déconditionnement de ces patients en limitant leur capacité physique engendrant ainsi un cercle vicieux. En effet, la diminution de la contractilité du ventricule gauche et la limitation du débit cardiaque qu'elle entraîne est initialement compensée par une augmentation des pressions de remplissage (loi de Starling) à laquelle s'associe une vasodilatation périphérique. La stimulation de l'axe rénine-angiotensine-aldostérone et la stimulation adrénergique secondaire à la diminution de débit cardiaque vont toutefois rapidement aboutir à une réponse neuro-humorale vasoconstrictrice, limitant la perfusion musculaire périphérique. Par ailleurs, la stimulation adrénergique excessive entraîne une diminution du nombre des récepteurs adrénergiques du myocarde et de leur sensibilité, à l'origine d'une inadaptation inotrope et chronotrope. Enfin, la dysfonction diastolique (limitation du remplissage du ventricule gauche), les contraintes péricardiques et l'association très fréquente d'une insuffisance mitrale contribuent également à la diminution du débit cardiaque. Tous ces facteurs modifient la répartition du flux sanguin au détriment de la perfusion musculaire périphérique, ce qui se traduit par une augmentation de la différence artério-veineuse en oxygène.
Au niveau pulmonaire, la situation de l'insuffisant cardiaque s'apparente à celle d'une hyperventilation permanente, principalement en raison de l'augmentation de l'espace mort physiologique consécutive à celle des résistances vasculaires pulmonaires. Le muscle respiratoire est lui aussi déconditionné, sa capacité oxydative diminuée tout comme sa force de contraction, entraînant une diminution rapide de la capacité aérobie faute d'un débit local suffisant. L'impossibilité d'augmenter le débit cardiaque à l'effort se traduit par une perfusion musculaire insuffisante qui détermine elle-même un abaissement du seuil anaérobie, une élongation inadéquate du muscle et une fatigabilité précoce. Finalement, la capacité oxydative et contractile du muscle squelettique diminue et se traduit par des modifications structurales de la fibre musculaire, à l'origine d'une importante amyotrophie.
Alors que l'on évoque un bénéfice clinique de la réadaptation chez les insuffisants cardiaques depuis plus de vingt ans, il a fallu attendre les années 90 pour que la littérature apporte des éléments expliquant cette amélioration fonctionnelle. L'exercice ne modifie pas à l'état basal la fonction cardiaque mesurée par la fraction d'éjection ou le débit cardiaque au repos.2 On observe une discrète augmentation du débit cardiaque à l'effort avec une redistribution vers les membres inférieurs, la VO2 max est améliorée.3 La fréquence cardiaque pour un niveau d'effort donné est diminuée de même que la pression artérielle à l'effort, ce qui correspond à une diminution de la consommation d'oxygène du myocarde.4 Le tonus sympathique est diminué et la stimulation vagale restaurée permet un meilleur équilibre du système neurovégétatif démontré par la normalisation de la variabilité sinusale à l'examen Holter. Le tout s'accompagne d'une diminution des résistances périphériques et d'une meilleure réponse à l'effort. L'activité neuro-humorale est elle aussi diminuée comme le montrent les taux d'angiotensine, d'aldostérone, de vasopressine et du peptide natriurétique.5 Au niveau pulmonaire la ventilation minute diminue alors que les pressions de remplissage restent identiques, correspondant à une normalisation du rapport ventilation/perfusion. Le quotient respiratoire est réduit indiquant une amélioration du seuil anaérobie. Des biopsies musculaires itératives chez les patients en réadaptation montrent que le réseau capillaire s'étoffe, que l'atrophie musculaire régresse grâce à une amélioration de la perfusion périphérique et que la densité des mitochondries augmente, permettant une normalisation du métabolisme oxydatif de la cellule musculaire. Cette normalisation métabolique joue un rôle important dans l'amélioration de la capacité fonctionnelle des patients. L'accumulation de lactates et l'apparition du seuil anaérobie sont retardées pour un effort maximal ceci sans augmentation du débit cardiaque.6
La capacité fonctionnelle est améliorée comme le montrent l'augmentation de la tolérance à l'effort maximal, la mesure de la VO2 max, le test de marche de six minutes ou le test d'effort limité par les symptômes.7 La qualité de vie, mesurée par l'index dyspnée/fatigue ou par le score d'activité physique, est significativement améliorée dans le groupe réadapté, ceci essentiellement en raison d'une autonomie retrouvée pour les tâches de la vie courante.
La traduction de ces améliorations cliniques en terme de diminution de la mortalité est incertaine. Une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire a cependant été mise en évidence récemment dans une petite étude prospective comprenant cent dix malades avec une insuffisance cardiaque symptomatique principalement d'origine ischémique (85%). Les hospitalisations pour décompensation cardiaque ont aussi diminué.8
La majorité des travaux dont on dispose concerne les patients atteints d'une cardiopathie ischémique9 ou d'une cardiomyopathie dilatée d'origine idiopathique. Ces travaux évaluent les patients avec une insuffisance cardiaque stable aux stades II et III de la NYHA. Les patients au stade IV de cette classification n'ont pas fait l'objet d'études, le stade IV correspondant à des malades grabataires dont la limitation fonctionnelle est majeure et chez qui une activité physique n'est pas envisageable.10,11,12 L'insuffisance cardiaque peut être associée à des cardiopathies qui sont en elles-mêmes des contre-indications à l'entraînement physique : la sténose aortique serrée avec une atteinte importante de la fonction systolique ; les cardiomyopathies obstructives hypertrophiques symptomatiques ; les arythmies ventriculaires graves ou les cardiopathies ischémiques dans la phase aiguë d'un syndrome coronarien. L'hypertension artérielle pulmonaire sévère (PAP > 60 mmHg au repos) et la présence d'un thrombus intra-cavitaire mobile sont aussi considérées comme des contre-indications.
Les cardiopathies valvulaires pures (insuffisance mitrale, insuffisance aortique) n'ont pas encore été évaluées, mais il est possible qu'elles bénéficient elles aussi d'un entraînement à l'effort.
Le consensus actuel est de proposer une réadaptation à tous les malades présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (stades II et III de la NYHA), après avoir écarté les contre-indications citées plus haut par un bilan cardiologique adéquat.
Les malades en attente de greffes cardiaques sont considérés comme de bons candidats, l'exercice physique permettant de mieux préparer le candidat à l'acte chirurgical. Certains travaux ont même montré qu'un programme de réadaptation pourrait permettre de quitter la liste de greffe ou de reporter la greffe cardiaque après qu'une amélioration de la VO2 max ait été documentée. A noter toutefois que cette amélioration disparaît rapidement lorsque le patient quitte le programme d'exercice physique.
Le bilan cardiologique préliminaire doit définir le type et la gravité de la cardiopathie, cerner les objectifs et les possibilités du programme d'entraînement ainsi que la motivation du patient. Un test d'effort préliminaire est indispensable pour évaluer la capacité physique de base, rechercher les troubles rythmiques, détecter la présence d'une ischémie résiduelle et enfin permettre la mise en place d'un programme de réentraînement. La mesure de la VO2 max n'est pas indispensable mais elle est utile, correspondant à une évaluation objective de la situation cardiologique de départ. L'échocardiographie permet de déterminer la fraction d'éjection, les valvulopathies associées et les thrombi intracardiaques. Un enregistrement Holter est souhaitable ainsi que la recherche des potentiels tardifs ventriculaires pour définir le profil de risque des malades.
En définitive, la sélection et l'évaluation des patients pouvant bénéficier d'une réadaptation cardiologique sont un processus cardiologique délicat qui doit être réalisé par des praticiens expérimentés dans ce genre de situation.
Le type d'activité pratiqué est essentiellement à base d'exercices d'endurance en utilisant de manière quasi exclusive le métabolisme aérobique. Le vélo à charge constante ou la marche sur tapis roulant sont les activités les plus fréquemment conseillées. La plupart des programmes proposent des séances courtes, fréquentes et ceci durant plusieurs mois. Quelques travaux récents soulignent l'intérêt de l'entraînement en résistance douce associant des efforts de courtes durées isométriques et isotoniques pour stimuler le métabolisme oxydatif aérobie ainsi que la voie métabolique anaérobique. Ce type de programme vise à développer parallèlement les muscles de la ceinture scapulaire (actuellement parent pauvre des programmes uniquement aérobies) dont l'importance pour l'autonomie des malades est primordiale.
A ce jour aucun consensus concernant l'intensité,13 la durée et la fréquence des sessions n'a été établi. Les premières tentatives de réadaptation se faisaient de manière institutionnelle, du moins durant les premières semaines, pour mieux suivre l'évolution de la tolérance à l'effort.
Aujourd'hui une prise en charge ambulatoire sous surveillance médicale stricte est aussi acceptée.14 Elle permet de garder le malade dans son environnement socio-familial habituel et vise à mettre en place un nouveau mode de vie susceptible d'intégrer l'activité physique dans ce référentiel familial et professionnel.
Dans le programme de l'Hôpital de la Tour, l'intensité est déterminée soit en fonction du seuil respiratoire (dyspnée) accompagné de l'échelle de perception de l'effort selon Borg soit en fonction de la fréquence cardiaque maximale lors du test d'effort préliminaire en visant au moins 60% de celle-ci. Les sessions individuelles ont lieu sous la surveillance de physiothérapeutes spécialisés dans le domaine cardio-vasculaire durant 30 à 45 minutes et au minimum trois fois par semaine. La durée du programme est d'au moins trois mois consécutifs.
Le programme de réentraînement est déterminé de manière individuelle, il est ajusté aux besoins et à la motivation du patient. La surveillance cardiologique est rapprochée avec des contrôles cliniques au moins hebdomadaires.
La réadaptation dans l'insuffisance cardiaque représente, à l'aube du XXIe siècle, une approche thérapeutique prometteuse. Elle n'a pas encore fait ses preuves de manière formelle selon les concepts en vogue de la médecine basée sur les preuves. Son efficacité est néanmoins reconnue tant en raison de l'amélioration clinique que de l'évolution favorable sur la qualité de vie. Une prise en charge ambulatoire est concevable dans la mesure où la structure d'accueil est suffisamment développée et la surveillance médicale intense. L'amélioration clinique est rapide mais le bénéfice disparaît rapidement à l'arrêt du programme.
La réadaptation constitue donc une approche fondamentale dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique compensée au même titre que les IEC ou les bêta-bloquants.