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3.1. Vereinte Atemwege. Das Asthma der Nase: Heuschnupfen und nicht allergische Rhinitis. (3/2015)
Die Atemwege beginnen an der Nasenspitze und ziehen sich durch die Nase, Rachen, Kehlkopf, Luftröhre, Bronchien bis in die Lungenbläschen hin. Im Prinzip können wir davon ausgehen, dass es sich um ein Organ handelt. Das hiesse auch, dass sich die Teile des Organs ähnlich bzw. im Zusammenspiel verhalten. Es handelt sich um obere Atemwege (oberhalb des Kehlkopfes) und untere Atemwege (unterhalb des Kehlkopfes, Bronchien bzw. Lunge).
Wir kennen Patienten, die nur unter Heuschnupfen leiden. Bronchiale Reaktionen finden bei ihnen nicht statt. Dann sind tatsächlich nur die oberen Atemwege betroffen. Und wir kennen Patienten mit reinem Asthma, die an den oberen Atemwegen gar nicht reagieren. Es sind dann nur die unteren Atemwege betroffen. Aber bei sehr vielen ist es nur eine Frage der Zeit. Die Erkrankung beginnt z.B. als Pollenallergie der oberen Atemwege. Einige Jahre später dehnen sich die Beschwerden aus und es kommt z.B. zu einem milbenallergischen Asthma bronchiale. Dann tritt der sogenannte „Etagenwechsel“ ein, eher eine Ausweitung der Erkrankung auch auf die jeweils andere Atemwegsetage. Dann sind eben beide betroffen. Entsprechend bedürfen dann beide der Abklärung und eventuell auch der Therapie.
Beim Heuschnupfen und allergischen Asthma sind diese Zusammenhänge offensichtlich und allgemein recht anerkannt. Schwieriger wird es bei Patienten mit einem Asthma, das nicht allergisch bedingt ist. Das Fehlen von Allergien lässt sich schwer mit einem Test beweisen. Wir finden keine und ziehen dann daraus den Umkehrschluss, dass da wohl keine sind. Sicher sein können wir nicht. Es handelt sich dann um ein nicht allergisch bedingtes Asthma. Und auch dies kann die obere Atemwegsetage mit einbeziehen. Dann handelt es sich um die Kombination von nicht allergisch bedingtem Asthma und nicht allergisch bedingter chronischer Rhinitis. Die Augen sind meist weniger heftig betroffen. Etwas umstritten, aber durchaus sinnvoll, ist dafür der Begriff „nicht allergisch bedingtes sinubronchiales Syndrom“. Bei dieser Form der Erkrankung ist es nicht selten, dass die gemessenen Befunde erstaunlich nahe an normal oder sogar normal sind. Das trifft für beide Atemwegsetagen zu. Dann werden diese Patienten oft fälschlicherweise als gesund betrachtet oder als Hypochonder oder als „funktionell“ Kranke oder als psychisch Kranke.
Die HNO(ORL)-Ärzte finden nicht viel. Die Schleimhäute sind vielleicht ein wenig geschwollen, ein wenig entzündet. Manchmal ist es auch doch mehr (z.B. chronische Nasennebenhöhlenentzündung). Hinten am Rachen läuft vielleicht eine Schleim-(Eiter)-Strasse in den Hals hinunter. Danach hat die Erkrankung in den letzten Jahren den Begriff (Post-nasal-drip-Syndrom) erhalten. Dieser Begriff ist jedoch völlig irreführend, weil er keine Krankheit, auch kein Syndrom, sondern einfach ein Symptom beschreibt. Dann könnte man auch Husten als Syndrom oder Krankheit auffassen.
Und noch schlimmer ist es, wenn man aus diesem Begriff das Naheliegende ableitet: Der Schleim oder Eiter laufen hinten den Rachen hinunter und nehmen die Bronchien und die Lunge in Mitleidenschaft. Denn bei vielen bestehen auch Husten und sogar Atemnot. Der Weg ist nämlich nicht dieser. Der Schleim/Eiter, der hinten den Rachen hinunterläuft, reizt im Bereich des Kehlkopfes zum Schlucken und dann landet der Schleim in der Speiseröhre und im Magen (wo beides harmlos ist, weil die Magensäure desinfizierend wirkt). Der Schleim wird verdaut und ist weg. Auf diesem Wege passiert an der Lunge nichts. Sonst würden wir uns bei jedem Abwärtsgang von Schleim verschlucken und wahnsinnig anfangen, zu husten. Das ist aber kaum häufiger der Fall als bei Anderen auch. Der Schleim/Eiter im Rachen sind gar nicht besonders schlimm, aber sie sind natürlich Symptom einer zugrundeliegenden Erkrankung der Atemwege und der Schleim ist natürlich störend.
Die Zugrunde liegende Erkrankung ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege. In den Bronchien führt sie im Wesentlichen zu Schleimbildung, Husten und Atemnot. In der Nase führt sie im Wesentlichen zu verstopfter Nase wegen Schleimhautschwellung und Schleimbildung, meist wässrig bis dickflüssig, glasig bis grau, kaum verfärbt. Dieser Schleim wird beim Naseputzen nach vorne entleert oder/und läuft hinten im Rachen hinunter und wird verschluckt.
Dann werden die Patienten beim HNO(ORL)-Arzt untersucht. Ausser der Schleimstrasse im Rachen (oft nicht einmal die) findet er ein wenig Entzündung und sonst nichts. Die Nasenscheidewand ist selten gerade. Also wird sie als Ursache verdächtigt und vielleicht sogar operativ begradigt. In über 50 % der Fälle ist das Ergebnis, was die Beschwerden betrifft, sehr ähnlich dem Zustand vorher. Das ist allgemein bekannt. Ich denke, das liegt einfach an der falschen Interpretation der Verhältnisse als Voraussetzung. Wie so oft in der Medizin (zumindest der Atemwege) heisst „Ich finde nichts“ noch lange nicht „Da ist nichts“. Dieser Schluss ist nicht zulässig, wird aber sehr oft so gezogen.
Hier ist ein Umdenken nötig, sowohl was die Art zu Schlussfolgern anbetrifft wie auch das Verständnis der Art und des Mechanismus´ der Erkrankung. Die Art der Erkrankung gehört in den oft vererbten Formenkreis der entzündlich obstruktiven (oft, aber eben nicht immer, auch allergischen) Atemwegserkrankungen!
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3.2. Die „COPD der Nase“: Der chronische Schnupfen bei chronischer Bronchitis.(3/2015)
Heuschnupfen ist in der Regel eine Erkrankung der jungen Menschen. Mit zunehmendem Alter lassen die Beschwerden nach. Neuer Heuschnupfen im Alter ist selten. Die nicht allergisch bedingte Form tritt etwas häufiger auch im Alter auf.
Die chronische Bronchitis ist eine Erkrankung der zweiten Lebenshälfte. Sie beginnt langsam und sie schreitet langsam fort. Raucher sind oft früher und schlimmer betroffen. Bei den einfachen Formen oder im infektfreien Zustand findet der Pathologe nicht viel. Er beschreibt aus Gewebsproben etwas chronische Bronchitis, wie im späteren Alter sehr viele Menschen das haben.
So ist es auch mit der COPD-assoziierten Erkrankung der Nase. Sie ist in der Regel nicht akut. Bei Infekten reagiert die Nase mit durch verstärkten Schnupfen, teils gefärbtes Sekret, manchmal auch mit blutigem Sekret.
Im infektfreien Intervall handelt es sich bei den Beschwerden oft nur um wässrigen Schnupfen morgens nach dem Aufstehen. Oft tritt er auch auf beim Frühstücken. Der Kaffee dampft oder der heisse Tee steht vor dem Patienten. Das Brot ist getoastet. Es läuft im Mund das Wasser zusammen. Die Nase reagiert mit. Plötzlich fängt auch die Nase an zu laufen, wie Wasser und im Schwall läuft es heraus. Das Nastuch darf nicht weit sein. Plötzlich tropft es auf den Tisch oder sogar den Teller. O, wie peinlich.
Nach dem Essen beruhigen sich die Speicheldrüsen. Auch die Nase ist wieder zur Ruhe gekommen. Der Weg zur Arbeit führt durch kalte Luft. Es muss etwas schneller gehen. Die Zeit drängt. Die Atmung wird etwas schneller, aber weil es im Hals sonst etwas reizt, dann doch besser durch die Nase atmen. Wieder tropft es wie Wasser aus der Nase, plötzlich und heftig. Schnell das Nastuch… Mit der Zeit beruhigt sich die Nase wieder etwas. Es dauert aber nicht selten bis in die Wärme am Arbeitsplatz und dann auch noch eine Viertel- bis halbe Stunde.
Am Mittagstisch: Dasselbe Lied wie am Frühstückstisch, nachmittags zum Kaffee und zum Nachtessen wieder. Selbst nach dem Ins-Bett-Gehen in der Wärme und Wohligkeit des Bettes kommt es noch einmal zu einer solchen Episode. Über Nacht dann ist meistens Ruhe.
Manch einer neigt zu gehäuften nasalen Infekten oder Nasennebenhöhlenentzündungen, viele aber auch nicht.
Was sehen die Ärzte? Ein wenig entzündete oder als trocken interpretierte Schleimhaut, manchmal etwas Schleim, vielleicht ein wenig Schleimhautschwellung, also „nichts“. Proben für den Pathologen werden selten entnommen, würden wahrscheinlich auch nur ein bisschen chronische Entzündung zeigen (fast etwas „normales“ in der zweiten Lebenshälfte). Die etwas veränderte Funktion der Schleimdrüsen sehen wir weder mit blossem Auge noch im Mikroskop. Wie kommt diese veränderte Funktion der Schleimdrüsen zustande? Ist es eine Form von Verschleiss? Degeneration? Alterung?
Die nicht allergisch bedingte Rhinitis beim Asthmatiker und die chronische Rhinitis bei chronischer Bronchitis sind heute noch schwer zu unterscheiden. Uns fehlen einfach die angemessenen Untersuchungsmethoden. Beim Asthma werden wir wohl von mehr Entzündung ausgehen müssen, bei der chronischen Bronchitis mehr von Funktionsänderung der Schleimdrüsen. Vielleicht sind die Unterschiede auch nur graduell?
Die Benennung dieser Erkrankung mit „Post-nasal-drip-Syndrom“ oder meines Erachtens doch etwas besser mit dem Begriff „Sinubronchiales Syndrom“ gilt wie beim Asthma (siehe oben). Allergien spielen bei der chronischen Rhinitis in Begleitung der chronischen Bronchitis keine Rolle.
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