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Evaluation Peer to Peer
Evaluation des Peer to Peer-Projekts der Pro Mente Sana
Die Schweizerische Stiftung Pro Mente Sana entwickelte im Sinne des Konzepts Recovery ein Peer-Projekt. Sie schulte Betroffene, welche anschliessend Veranstaltungen mit dem Thema „Gesundheit ist ansteckend" in Wohnheimen, rehabilitativen Einrichtungen im ambulanten Sektor und in psychiatrischen Kliniken von 2007 bis 2009 durchführten. Diese Peer-Veranstaltungen wurden evaluiert.
Von F. Rabenschlag
Etwa die Hälfte der Bevölkerung in der Schweiz und weltweit leidet im Leben mindestens einmal an einer psychischen Störung (Ajdacic-Gross & Graf, 2003, Weltgesundheitsorganisation WHO, 2006). Psychische Störungen sind aber kaum ein Thema, sie gelten eher als ein Tabu; für die Gesellschaft wie auch für die Betroffenen selber (Bundesamt für Gesundheit, 2004, Angermeyer & Matschinger, 2005, Lauber & Rössler, 2006). Dadurch bleiben die Kenntnisse über psychische Gesundheit und Krankheit sowie die Hoffnung auf Gesundung klein (Winkler et al., 2006). Als Gegenbewegung zu Tabuisierung, Stigmatisierung und Hoffnungslosigkeit fand das Konzept Recovery Beachtung (Knuf, 2004). Recovery wird von den meisten Autorinnen und Autoren als ein Prozess verstanden, in dem Betroffene trotz und mit psychischen Problemen ein sinnerfülltes und aktives Leben führen können. Wesentliches Merkmal des Konzepts Recovery ist eine gesundheitsorientierte Sicht, die auf die Förderung von Hoffnung, Selbstbestimmung, Wissen, Lebenszufriedenheit und vermehrte Nutzung von Selbsthilfemöglichkeiten zielt (Resnick et al., 2005, Amering & Schmolke, 2006). Selbsthilfe oder gegenseitige Hilfe ist eine Unterstützung, welche statt von Professionellen ganz oder teilweise von Mitbetroffenen oder Peers übernommen wird (Davidson e al., 1999). Der Einbezug von Peers bei psychischen Erkrankungen scheint eine Erfolg versprechende Strategie zu sein. Es wird angenommen, dass Peers die Recovery-relevante Einstellung, durch die ein Gesundungsprozess überhaupt möglich wird, beeinflussen (Seligman & Peterson, 2003). Ich erhielt die Gelegenheit, das Projekt zu evaluieren.
Das Peer-Projekt „Gesundheit ist ansteckend!"
Die Stiftung Pro Mente Sana hat im Jahr 2007 das schweizweit erste Projekt zu Recovery und Peer-Support entwickelt. Sie bildete Betroffene in einem 40 Stunden dauernden, hauptsächlich in Gruppen durchgeführten Training weiter. Behandelte Themen waren die Konzepte Recovery und Salutogenese, der eigene Gesundungsweg und der Umgang mit Krisen. Die Peers lernten, eine Diskussion zu führen und auf Fragen von teilnehmenden Betroffenen einzugehen. Ebenso lernten sie Moderations- und Präsentationstechniken. Nach Absolvierung des Trainings führten die Peers ein- oder mehrmalige, je 2,5 stündige Veranstaltungen in psychiatrischen Institutionen durch, welche sich für das Projekt interessierten und Veranstaltungen gebucht hatten. Hauptziel war es, das die Nutzenden der Veranstaltungen Hoffnung gewinnen und motiviert werden, ihre eigenen Ressourcen einzusetzen. In den Veranstaltungen berichteten die ausgebildeten Peers von ihrem eigenen Gesundungsweg und ihrem Umgang mit der Erkrankung. Sie verwendeten dazu Hilfsmittel wie Bilder oder Symbole ihrer individuell wichtigen Lebensstationen. Z.B. formten sie mit Hilfe eines Seils ihren Lebensweg und markierten ihn mit farbigen Fähnchen oder Zetteln, um Ereignisse oder bedeutende Erlebnisse zu markieren. Die Teilnehmenden wurden eingeladen, von eigenen Schwierigkeiten und ihren Bewältigungsstrategien davon zu berichten. Den Peers stand auch der Film "Recovery - wie die Seele gesundet" der Pro Mente Sana zur Verfügung, aus dem sie Ausschnitte zeigen konnten.
Die Veranstaltungen wurden von der Pro Mente Sana supervidiert. Sie hatte zuvor Kriterien zur Wahl der Personen entwickelt, die an der Ausbildung und am Peer-Projekt teilnehmen wollten. Sie sollten z.B. über den eigenen Gesundungsweg reflektieren und diesen vermitteln können, aber auch davon abstrahieren und Nutzende unterstützen, den eigenen Gesundungsweg zu beschreiten. Im Herbst 2010 startet Pro Mente Sana mit einer erweiterten Peer-Ausbildung.
Wie wurde das Projekt evaluiert?
Forschungsergebnisse belegen einen positiven Effekt von Trainings oder Ausbildungen von Betroffenen zu Peer-Providern (Hutchinson et al., 2006, Crowe et al., 2006). Es existieren jedoch wenig Forschungsergebnisse, welche den positiven Einfluss von Peer-Support auf die Nutzenden aufzeigen (Hutchinson et al., 2006, Lucksted, 2009). Die Evaluation zielte deshalb darauf ab, den Einfluss der „Gesundheit ist ansteckend"-Veranstaltungen auf die Recovery-relevanten Einstellungen von Menschen mit psychischen Störungen zu untersuchen.
Untersucht wurden die BesucherInnen der Veranstaltungen mit einem quantitativen Fragebogen. Dieser stammte aus zwei in Amerika entwickelten und übersetzten Fragebogen (Recovery Attitudes Questionnaire 7, Recovery Process Inventory). Er gibt in acht Kategorien die Einstellung zu Recovery an: eine Art Recovery-Wert. Der Fragebogen wurde den Teilnehmenden in verschiedenen psychiatrischen Einrichtungen vor und nach einer oder mehreren, sowie 6 Monate nach einer oder mehreren Veranstaltungen ausgeteilt. Die Peers wurden instruiert und erklärten sich bereit, die TeilnehmerInnen zu informieren, die Fragebogen sowie alle dazugehörigen Informationsdokumente auszuteilen und wieder einzusammeln. Die Antworten wurden statistisch ausgewertet. Ausserdem wurden die Peers sowie die Institutionen um ein schriftliches Feedback gebeten. Im Folgenden werden die Feedbacks der Institutionen und der Peers, persönliche Eindrücke von mir sowie die Resultate der statistischen Analyse beschrieben.
Resultate
Die Institutionen, die Peerveranstaltungen und die Teilnehmenden
Bis auf die letzten sind alle Veranstaltungen in spitalexternen Institutionen durchgeführt worden, z.B. in Tageszentren oder Wohngruppen. Die letzten Veranstaltungen konnten in zwei Kliniken durchgeführt werden; hauptsächlich auf akuten Aufnahmestationen, mit jeweils einer Kontrollstation. Es sind meistens einmalige Veranstaltungen gebucht worden. Stationäre Institutionen buchten nur zögerlich Veranstaltungen. Eine der beiden Kliniken war jedoch so überzeugt vom ganzen Projekt, dass sie einen ihrer Mitarbeitenden dafür einteilten, was die beste Bedingung war für die Organisation der Veranstaltungen und Evaluationen.
Die Anzahl Teilnehmender schwankte von 4 bis fast 50 Personen pro Veranstaltung. Meistens waren es 10 Betroffene und 2 Fachpersonen. Es liegen jedoch nicht von allen Veranstaltungen Rückmeldungen vor. Die Teilnahme von Fachpersonen wurde kontrovers, aber mehrheitlich positiv beschrieben und je „stationärer" der Rahmen ist, umso mehr geschätzt.
Da im möglichen Zeitrahmen weniger Veranstaltungen durchgeführt wurden als vorgesehen, konnte die Einteilung in möglichst ähnliche Kontroll- und Fallgruppen nur beschränkt verwirklicht werden und die vorgesehene Anzahl retournierte Fragebogen wurde nicht erreicht. Insgesamt (Kontroll- und Interventionsgruppe) retournierten 195 Personen 350 Fragebogen. Der Rücklauf beider Gruppen betrug vor-/nachher 60%, vom zweiten zum dritten Messzeitpunkt 47% und vom ersten zum dritten Messzeitpunkt 28%.
Die Geschlechterverteilung war bei den Antwortenden etwa ausgeglichen bei 62 Männern (43%) und 83 Frauen. Das Alter der ProbandInnen betrug im Durchschnitt 42 Jahre, mit 19 Jahren als Minimum und 69 Jahren als Maximum. Der Zivilstand „ledig" wurde mit Abstand am häufigsten genannt von 98 Personen (67%), gefolgt vom Zivilstand „geschieden, getrennt" mit 28 Personen (19%) und „verheiratet, in Partnerschaft" von 21 Personen (14%). Die meisten der Teilnehmenden (85, 58%) arbeiteten in einer geschützten Arbeitsstelle, gefolgt von 33 Personen (22%), die in der freien Wirtschaft arbeiten, und 29 (20%), die gar nicht arbeiten. Die Wohnsituation der Personen in diesem Sample ist ziemlich ausgeglichen: 52 Personen oder 36% wohnen in einer betreuten Wohnsituation, 48 oder 33% wohnen alleine, und mit Partnern und / oder Kindern wohnen 45 Personen (31%). Hier waren die meisten alleinerziehend mit Kind. Vierzig Prozent der Teilnehmenden erlebten bereits über fünf Krankheitsepisoden (53), 37% (50) zwei bis fünfmalige Krankheitsepisoden, und einmalige 23% (31 Personen). Fast alle Personen (128) gaben ihr Alter bei Krankheitsbeginn an. Dabei gibt es drei Häufungen: Teilnehmende, die im Alter von 20 bis 24 Jahren, mit anfangs Dreissig und mit 62 Jahren erkrankt sind.
Rückmeldungen der Institutionen
Die Veranstaltungsorte wurden um ein schriftliches Feedback zur Zufriedenheit mit der Veranstaltung, zu Verbesserungsvorschlägen sowie um eine Gesamtbewertung in Noten gebeten. Nicht alle haben eine Rückmeldung geschickt; total liegen von 24 Peer-Veranstaltungen Feedbackbogen vor. Die Begeisterung scheint anhand der Äusserungen in jeder Art von Institution fast durchwegs zu bestehen! Die Institutionen konnten eine Note von 1 bis 6 vergeben: der Durchschnitt der Noten war 5.5, mit der Mindestnote von 5. Laut den Rückmeldungen scheint das Ziel wirklich erreicht worden zu sein: Gesundheit ist ansteckend. Die Offenheit der Peers schien besonders zu beeindrucken. Von zwei Institutionen wurde gewünscht, dass noch andere Krankheitsbilder hätten besprochen werden können als nur diejenigen der Peers selber. Einmalig wurde erwähnt, dass die Veranstaltung Krisen ausgelöst hatte bei den Betroffenen.
Rückmeldungen der Peers
Auch die Peers wurden um schriftliche Rückmeldungen gebeten. Darin gaben sie an, fast ausnahmslos positive Reaktionen erhalten zu haben. Das Überbringen von Mut und Zuversicht scheint fast immer geglückt zu sein. Ihre Offenheit und Ehrlichkeit wurden von den meisten Teilnehmenden geschätzt, ebenso die Gelegenheit zu diskutieren und vom eigenen Weg zu berichten. Auch im akuten stationären Rahmen gab es durchwegs positive Rückmeldungen. Zweimal berichteten Peers, dass Teilnehmende kritisch reagiert hätten in dem Sinn, dass sie selber (die Betroffenen) nie so weit kämen in ihrem Gesundungsweg wie die Peers, z.B. beschrieben mit „Sie waren ja gar nie so schlecht dran wie ich". Einhellig positiv und wichtig benannt wurde die gemeinsame Leitung einer Veranstaltung durch zwei Peers.
Persönliche Beschreibungen der Eindrücke
An einigen Veranstaltungen konnte ich persönlich teilnehmen. Einerseits, um die Atmosphäre zu erfassen und andererseits, um die Peers beim Informieren und Austeilen der Fragebogen zu entlasten. Es war jedes Mal tief beeindruckend, wie die Peers die Veranstaltung führten und vor allem zu sehen, wie aktuell Betroffene und offensichtlich schwer erkrankte Menschen zuhörten, reagierten und aktiv teilnahmen. Es schien keine Rolle zu spielen, ob die Veranstaltung in einem ambulanten Rahmen durchgeführt wurde oder in einem stationären mit akut psychisch erkrankten Menschen. Die teilnehmenden betroffenen Menschen baten die Peers um hilfreiche Tipps und Ratschläge, wie sie sie, nach meiner Erfahrung als ehemalige Psychiatriepflegende, selten an Professionelle richten! Dabei scheint einfach das Wissen, dass die Peers in gewissen Lebensphasen ebenso erkrankt waren, eine Hürde zu ebnen.
Statistische Auswertungen: Vorher / Nachher Effekt und Unterschiede einiger Variablen
Nach den Veranstaltungen gaben die Teilnehmenden statistisch signifikant höhere Recovery-Werte bei je einer der acht Kategorien des Fragebogens an; sowohl direkt nach den Veranstaltungen als auch sechs Monate später, was ein positives Ergebnis ist. Höhere Recovery-Werte sind gleichbedeutend mit dem Grad der Zuversicht gegenüber der eigenen Gesundung. Mit diesen beiden Kategorien wurden weitere Variablen explorativ untersucht. Einige der Variablen zeigen Unterschiede bei Recovery-Werten, die im Sinne von Hypothesen verwendet werden können:
Mit der Variable „Geschlecht" war kein geschlechtsspezifischer Unterschied sichtbar vor der Veranstaltung. Frauen gaben jedoch nach den Veranstaltungen sowie sechs Monate später immer höhere Werte an als Männer. Dieses Resultat wirft neue Hypothesen oder Fragestellungen auf, z.B. die, dass Frauen anders profitieren oder ob die Veranstaltungen vermehrt geschlechtsspezifisch gestaltet werden sollten.
Mit der Variable „Anzahl Krankheitsepisoden" zeigen die Werte vor den Veranstaltungen, nachher und sechs Monate später sowie in der Kontroll- und Interventionsgruppe, dass die Personen mit erstmaligen Krankheitsepisoden die tiefsten Werte angeben. Die Recovery-Werte sind höher bei denjenigen mit zwei bis fünfmaligen Episoden und bei Personen mit fünf und mehr Krankheitsepisoden. Nach den Veranstaltungen erhöhen sich die Werte der erstmalig Erkrankten sowie die Werte derjenigen mit fünf und mehr Krankheitsepisoden. Dieses Resultat könnte heissen, dass die Einstellung zu Recovery offensichtlich nicht sinkt, je mehr Krankheitsepisoden eine Person bereits erlebt hat.
Bezogen auf die Variable „Diagnose" gaben die Betroffenen einer schizophrenen Erkrankung vor der Veranstaltung höhere Werte an als affektiv oder neurotisch Erkrankte. Der Effekt scheint auch bei schizophren sowie affektiv Erkrankten nach der Intervention sowie sechs Monate später höher als bei neurotisch Erkrankten.
Mit der Variable „Zivilstand" gaben geschiedene oder getrennte Betroffene den tiefsten Wert an vor den Veranstaltungen. Der Wert bleibt auch zu allen drei Messzeitpunkten tief. Verheiratete oder in Partnerschaft Lebende geben einen deutlich veränderten, höheren Wert an nach den Veranstaltungen, wohingegen der Wert bei den Ledigen nach sechs Monaten tiefer ist als zu Beginn.
Bezogen auf die Variable „Arbeitssituation" gaben die im geschützten Rahmen Tätigen zu jedem Zeitpunkt deutlich höhere Recovery-Werte an als die in freier Wirtschaft oder die gar nicht Arbeitenden. Die Veränderungen zwischen vor und nachher sind bei den in freier Wirtschaft Angestellten am grössten (höher), und am kleinsten bei denjenigen in geschützten Arbeitsverhältnissen. Das könnte darauf hinweisen, dass in der freien Wirtschaft tätige Personen mit psychischen Störungen sehr gut auf Recovery-orientierten Peersupport reagieren.
Mit allen beschriebenen Variablen wäre es interessant, die Auswirkungen von Recovery-orientierten Peereinsätzen weiter zu untersuchen. Recovery-orientierter Peer-Support scheint wirkungsvoll zu sein auch im akut psychiatrischen Rahmen. Vor allem Betroffene einer schizophrenen und affektiven Erkrankung scheinen davon zu profitieren. Wichtig für Professionelle ist der Einbezug von Peers und von Recovery-orientierten Behandlungsformen bereits bei den ersten Krankheitsausbrüchen, nicht erst nach länger dauernden Erkrankungen und mehrmaligen Episoden. Die statistische Auswertung zeigte einen geschlechtsspezifischen Effekt bei den Frauen. Weitere Projekte sollten diesen Faktor berücksichtigen und weiter untersuchen.
Literatur bei der Verfasserin
Franziska Rabenschlag ist Gesundheits- und Pflegeexpertin FH, MPH, und arbeitet an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich.
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