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Inévitablement, l’espace manque pour citer tous les divers progrès en oncologie médicale, et seuls quelques-uns ont été retenus. Nous avons dû renoncer à citer en détail la prévention (rôle confirmé de l’aspirine à 100 mg/jour pendant au moins trois ans), la détection précoce (rôle confirmé de la colonoscopie tous les trois à cinq ans au-delà de 55 ans), les progrès en thérapie de support et chez le patient âgé. Les nouveaux agents thérapeutiques offrent des progrès majeurs dans plusieurs cancers et une meilleure utilisation de chimio(radio)-thérapies l’offre dans d’autres.
Les limitations d’espace nous conduisent à un choix, forcément subjectif.
Les résultats d’une étude clinique internationale de phase III ont mis en évidence que le T-DM1 est supérieur à l’association de capécitabine et lapatinib chez des patientes en progression après un traitement avec du trastuzumab. Le T-DM1 est en fait une combinaison de l’anticorps trastuzumab avec un agent chimiothérapeutique appelé emtansine. L’anticorps, qui vise spécifiquement les cellules ayant un récepteur HER2, y amène l’agent chimiothérapeutique, qui est donc relâché seulement sur la cible oncologique, avec très peu de libération dans les tissus normaux. Dans cette étude de 991 patientes, la survie sans progression a été de 9,6 mois comparée à 6,4 mois dans le bras contrôle, avec une survie à deux ans de 65% vs 47% dans le bras contrôle. L’excellente tolérance de ce traitement et son activité sont l’objet d’autres études qui pourront probablement positionner ce conjugué comme un traitement incontournable dans les cancers du sein HER2 positif.
L’association d’un traitement de trastuzumab et chimiothérapie (docétaxel) avec un autre anticorps anti-HER2, à savoir le pertuzumab, a été comparée dans une étude avec 808 patientes en première ligne métastatique avec trastuzumab et chimiothérapie. Le contrôle de la maladie a été prolongé jusqu’à 18,5 mois par rapport à 12,4 mois dans le bras sans pertuzumab. Les effets secondaires observés dans le bras comprenant les deux anticorps et la chimiothérapie ont été exactement les mêmes que dans le bras de traitement classique et, de ce fait, cette association a déjà été reconnue par les autorités d’enregistrement aux Etats-Unis, en juin 2012. Comme dans beaucoup d’études de ce type, on peut se demander s’il est vraiment essentiel d’utiliser la combinaison de prime abord, et si l’on n’obtiendrait pas un résultat semblable sur la survie des malades en utilisant des approches séquentielles. Cela permettrait peut-être de réduire l’impact financier du traitement en première ligne métastatique.
Après progression sous traitement hormonal, il est souvent possible de recourir à une deuxième ou une troisième et souvent même plusieurs autres lignes de traitement à visée de blocage hormonal. Cependant, ces lignes ultérieures se soldent souvent par des prolongations modestes de la survie sans progression. Les données actuelles de l’association entre l’évérolimus et l’exémestane indiquent une activité remarquable, avec une survie sans progression de 10,6 mois pour les patientes traitées par l’association vs 4,1 mois pour celles traitées par l’anti-aromatase exémestane seul. L’évérolimus, agent déjà connu dans le traitement du cancer du rein, engendre un certain nombre d’effets secondaires qu’il faut apprendre à connaître, afin de manier cette association avec peu d’impacts sur la qualité de vie des patientes et une efficacité maximale. Cette approche thérapeutique qui, selon les dernières indications, pourrait potentiellement aussi augmenter la survie globale des malades est en voie de reconnaissance en Suisse, alors qu’elle a déjà été reconnue par les autorités d’enregistrement européenne et américaine.
Il y a de nombreuses années de cela, le groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) avait déjà démontré qu’une association d’une chimio-radiothérapie préopératoire permettait d’obtenir des résultats remarquables chez des patients atteints de tumeurs de l’œsophage et du cardia.
Dans une étude comparant la chirurgie seule (188 patients) à une chirurgie précédée par radiothérapie et chimiothérapie à base de carboplatine et paclitaxel (178 patients), la survie médiane des malades est passée de 24 à 49 mois avec le traitement multimodal. Ces résultats remarquables confirment donc des résultats observés par de nombreuses autres équipes, qui ont fait que l’approche thérapeutique de ce type de cancer est devenue multidisciplinaire depuis de nombreuses années en Suisse.
Le regorafénib est un médicament actuellement en voie d’approbation pour le traitement du cancer colorectal métastatique à la suite de la présentation des résultats d’une étude remarquable. Les chercheurs ont inclus 505 patients dans un bras comprenant regorafénib et traitement de soutien, en les comparant à 255 patients recevant un placebo avec traitement de soutien. La survie de ces patients avec carcinome colorectal métastatique ayant progressé après diverses lignes thérapeutiques comprenant tous les médicaments actuellement approuvés a augmenté de 5 à 6,4 mois. Cette différence était tellement significative que l’étude a été arrêtée sur demande de la commission de surveillance, et le médicament a été rapidement approuvé par les autorités d’enregistrement américaines, puis européennes et est en voie d’approbation en Suisse. Ce progrès est une pierre de plus dans l’édifice qui fait qu’actuellement la survie des patients avec carcinome colorectal métastatique a été nettement prolongée par rapport à ce qu’elle était, il y a encore quelques années. La survie de ces malades dépasse souvent les trois ans alors qu’un maximum d’une année était fréquemment observé il n’y a pas si longtemps.
L’enzalutamide est un bloqueur de l’activité du récepteur aux androgènes qui a été évalué dans une grande étude de phase III, comprenant 1199 hommes avec un carcinome de la prostate résistant à la castration et qui ont reçu auparavant une chimiothérapie avec du docétaxel. La survie médiane des patients traités avec ce produit a été de 18,4 mois comparée à 13,6 mois pour ceux recevant un placebo, avec une diminution du risque de mortalité lors de l’analyse intermédiaire de cette étude de 37%. Cette étude a été de ce fait arrêtée et les patients non traités par enzalutamide ont été autorisés à en recevoir. Dans ces conditions, ce produit a bien évidemment reçu l’approbation des autorités d’enregistrement et devrait être bientôt introduit en Suisse, avec l’indication de traitement du carcinome de la prostate résistant à la castration après utilisation de docétaxel.
L’abiratérone, en combinaison avec la prednisone, est un médicament actuellement approuvé aussi en Suisse pour les patients avec carcinome de la prostate, résistant à la castration et ayant déjà été traités par du docétaxel. Une étude de phase III, présentée au Congrès américain de cancérologie en juin 2012, a inclus 1088 patients tirés au sort entre abiratérone et prednisone versus prednisone et placebo. Une analyse intermédiaire à 22 mois de suivi a indiqué que l’abiratérone doublait la survie sans progression (11,1 mois par rapport à 5,6 mois pour les patients recevant un placebo). La différence en termes de survie a aussi été remarquable, sans cependant atteindre une valeur statistiquement significative vu le nombre encore modeste d’événements observés.
Ces deux études mentionnées ne sont que quelques-unes des différentes bonnes nouvelles de l’année 2012 pour le traitement du carcinome de la prostate. La question qui se pose actuellement est de savoir comment différencier les patients qui peuvent bénéficier d’une poursuite de traitement de type hormonal par rapport à ceux qui devraient recevoir rapidement une chimiothérapie et si, à la suite de cette chimiothérapie, il est encore indiqué de continuer avec une chimiothérapie ou si, dans certains cas, l’utilisation d’un bloqueur des récepteurs à la testostérone ne serait pas un choix indiqué.
Le carcinome de l’ovaire est considéré comme résistant au platine en cas de progression dans les six mois qui suivent la fin d’un traitement à base de platine. Pour ces patientes, les traitements les plus fréquemment utilisés sont la doxorubicine liposomale, le topotécan et le paclitaxel hebdomadaire. Ces différents traitements permettent d’obtenir des réponses qui sont malheureusement souvent de courte durée. L’utilisation de bévacizumab, un anticorps qui bloque l’angiogenèse, a déjà été montrée comme améliorant les résultats des traitements classiques du carcinome de l’ovaire en première ligne métastatique et lors de rechutes après platine dans des cas estimés encore sensibles au platine. Une nouvelle étude renforce l’intérêt pour le bévacizumab dans le carcinome de l’ovaire. Cet essai thérapeutique a inclus 361 patientes ayant reçu une ou deux lignes de chimiothérapie au préalable, et progressant rapidement après la dernière ligne thérapeutique. Selon le choix du clinicien, elles ont bénéficié de doxorubicine liposomale, de topotécan ou de paclitaxel hebdomadaire seuls ou en combinaison avec le bévacizumab. La survie sans progression a été augmentée à 6,7 mois pour la combinaison avec le bévacizumab contre 3,4 mois pour la chimiothérapie seule. Si, en général, cette association est relativement bien tolérée, il faut cependant signaler des complications sous forme de perforation intestinale, la formation de fistules et de complications lors d’interventions chirurgicales, qui demandent un suivi extrêmement attentif des malades traitées avec cet anticorps en combinaison avec une chimiothérapie.
Un carcinome rare de la thyroïde est le carcinome médullaire, qui représente de 5 à 8% de carcinomes de la thyroïde. Jusqu’ici, le seul produit reconnu comme efficace dans ce sous-type particulier était le vandétanib, avec une survie sans progression d’environ 23 mois après l’institution du traitement. Le cabozantinib a été étudié chez 330 patients avec carcinome médullaire de la thyroïde et comparé à un placebo.9 Un critère d’admission dans l’étude était l’évolution rapide démontrée de la tumeur de base, qui devrait de ce fait être plus sensible à ce produit qui bloque trois différentes protéines faisant partie du processus d’angiogenèse. La maladie a progressé beaucoup plus lentement sous traitement de cabozantinib, à savoir 11,2 mois de survie sans progression vs 4 mois avec un traitement placebo.
Des patients avec carcinome bronchopulmonaire non à petites cellules ayant un indice de performance de 2 sont en général considérés comme des patients bénéficiant de façon modeste ou même ne bénéficiant pas d’une chimiothérapie. Un indice de performance de 2 indique un patient encore capable de s’occuper de lui-même, mais devant déjà prendre de longues périodes de repos au cours de la journée. Ce critère a été utilisé depuis de nombres années pour exclure de tels patients des études avec des chimiothérapies. Avec le développement de chimiothérapies mieux tolérées, les investigateurs ont décidé de procéder à une étude randomisée comprenant 102 patients recevant du pémétrexed seul et 103 recevant une association de carboplatine et pémétrexed.10 Le taux de réponses a doublé, à savoir 24% chez les patients recevant la combinaison contre 10% chez ceux recevant un médicament seul, avec un impact sur la survie se reflétant par une augmentation de 3,5 mois (9,1 mois dans le cas de traitement avec combinaison vs 5,6 mois avec le pémétrexed seul). Ces données ont été qualifiées par quelques spécialistes du carcinome pulmonaire comme relativement révolutionnaires, demandant de ce fait la révision du dogme qui indiquait que des patients avec un indice de performance 2 ne devaient pas recevoir de chimiothérapie, ou tout au plus un traitement palliatif de monochimiothérapie seulement.
Le carcinome basocellulaire est la forme la plus commune des carcinomes cutanés. Un syndrome rare, appelé syndrome du nævus basocellulaire, est associé à une voie métabolique hedgehog (littéralement hérisson) hyperactive résultant d’une altération du gène PTCH1. Un inhibiteur hedgehog, appelé vismodegib, a été étudié chez 41 patients tirés au sort entre placebo et substance active. Les patients traités n’ont pas eu de progression de la maladie et certains ont même vu disparaître toutes les lésions de carcinome basocellulaire. Le médicament a pourtant dû être arrêté chez la moitié des patients à cause de perte du goût, crampes musculaires, perte de poids et alopécie. Au vu des résultats d’activité, les autorités américaines ont immédiatement enregistré le produit avec l’indication carcinome basocellulaire avancé ne pouvant pas être opéré ou irradié.
Les éléments rapportés sont un choix parmi de nombreux progrès, qu’il n’est pas possible de rapporter en détail. Nous recommandons au lecteur anglophone intéressé le site www.cancerprogress.net/ pour de plus amples renseignements.