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IDS n°1 , 2004.

De l'autonomie du patient: à quelles conditions sa décision est-elle libre?.
Dominique Manaï
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Bibliographie.
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La suite de l'article (page
2) :
Dans le prolongement des principes relatifs
à l'information du patient, la jurisprudence démontre une fois de plus
qu'elle contribue à la vitalisation du droit.
Dans un arrêt
du 28 avril 20031, le Tribunal fédéral précise les conditions
d'un choix libre et éclairé dans le domaine médical.
Il
a jugé que l'hôpital est responsable pour la réalisation des risques
d'une opération lorsque le patient n'a pas eu un délai de réflexion
avant sa prise de décision.
Exprimé
dans le contexte hospitalier et à l'issue de la consultation, son consentement
ne peut dès lors pas être considéré comme libre, le malade n'ayant
pas eu le temps suffisant pour exercer un choix véritable.
L'hôpital
doit dès lors assumer les conséquences néfastes de l'intervention
chirurgicale.
Avant
d'examiner les principes posés par le Tribunal fédéral, il convient
de rappeler brièvement les faits pertinents.
A.,
né à Genève le 22 juin 1966, est marié et a deux enfants. Victime
d'instabilité et de vertiges rotatoires horaires, il a été hospitalisé
du 31 août au 13 septembre 1988 à la clinique neurologique des Hôpitaux
X. Le diagnostic posé était celui de «lésion pontique postérieure
bombant le quatrième ventricule, correspondant le plus probablement à
un cavernome». En raison de la position de la lésion vasculaire dans l'encéphale,
une intervention chirurgicale a été exclue à cause des risques encourus,
notamment létaux. Aucun traitement n'a été prescrit au patient, si
ce n'est l'abstention de sports dangereux.
Le
rapport d'hospitalisation fait état d'une symptomatologie en régression.
Le
4 janvier 1996, à la suite d'une séance
de fitness, il a ressenti divers
troubles qui ont nécessité son hospitalisation du 6 au 12 janvier 1996.
Cet état pathologique a été imputé au cavernome protubérantiel
gauche connu depuis 1988.
Le
patient a été rendu attentif à la gravité de son cas et des
saignements ultérieurs susceptibles d'entraîner des complications vitales.
Les neurologues l'ont invité à consulter un neurochirurgien. A sa sortie
de clinique, le 12 janvier 1996, les symptômes étaient stabilisés,
il avait retrouvé la quasi-totalité de ses réflexes et de sa sensibilité,
sa vision s'était rétablie. Il s'est remis à circuler à moto
et en voiture.
Le
24 janvier 1996, A. s'est rendu en moto pour y rencontrer le Professeur F., neurochirurgien.
Les
versions du praticien et du patient divergent quant au contenu de l'entretien.
Toujours
est-il qu'à l'issue de la consultation, A. a été hospitalisé.
Son voisin de chambre rapporte que A. a accepté l'opération non par crainte
de nouveaux saignements mais parce qu'il avait été mis en confiance lors
de la consultation. L'opération a été effectuée le 25 janvier
1996 dans les règles de l'art, mais s'est révélée plus difficile
que prévue, car la partie profonde de l'angiome était calcifiée,
ce qui a nécessité une manipulation du tronc cérébral qu'il
est d'ordinaire possible d'éviter.
Au
réveil du patient et dans les jours qui ont suivi, les séquelles suivantes
ont été constatées: paralysie du regard vers la gauche et diplopie;
déviation du regard à droite; nystagmus du regard à droite; déviation
oculaire verticale, signe de Horner à gauche, paralysie faciale gauche, diminution
importante de la sensibilité de l'hémicorps droit avec troubles de l'équilibre.
Le
12 avril 1996 le patient a pu quitter les Hôpitaux. En dépit d'un suivi
psychothérapeutique, ergothérapeutique et médical important, aucun
progrès déterminant n'est survenu. Au contraire, en octobre 1996 sont
apparus des tremblements persistants de l'hémicorps droit affectant en particulier
la main.
Il
a été constaté que l'état de santé de A. n'est pas susceptible
d'amélioration et doit donc être tenu pour définitif.
Totalement
incapable de travailler, il perçoit une rente entière de l'assurance-invalidité
depuis le 1er janvier 1997. Il a dû renoncer à la pratique
de tous les sports et à la conduite d'un véhicule. Sa mobilité est
entravée par sa marche difficile et son manque de sensibilité. Il doit
être assisté pour accomplir certains gestes de la vie quotidienne (se
doucher, se raser, fermer un bouton). Il ne peut lire ou regarder la télévision
plus d'une dizaine de minutes. Sa paralysie faciale perturbe sa mastication et l'empêche
de fermer un il. Il a perdu une grande partie de sa libido et est devenu irritable.
Le
26 octobre 1996, A., son épouse et ses enfants ont introduit une action en
paiement de dommages-intérêts et pour tort moral contre les Hôpitaux
X, devant le Tribunal de première instance.
Par
jugement du 5 septembre 2001, le Tribunal de première instance a condamné
les Hôpitaux X. à payer à A. et consorts divers montants. Il a retenu
en particulier que le patient n'avait pas été suffisamment renseigné
sur les risques de l'opération, sur les conséquences de l'absence d'intervention,
sur les pourcentages de survenance des différents risques, ainsi que sur le
déroulement de l'opération et sa durée. Il n'avait donc pas pu donner
un consentement éclairé. De même son consentement hypothétique
faisait défaut, car le malade a rendu plausible que s'il avait bénéficié
de toute l'information, il aurait renoncé à l'opération dans l'immédiat.
Sur
appel des Hôpitaux X., la Chambre civile de la Cour de justice, par arrêt
du 15 novembre 2002, a annulé ce jugement et entièrement débouté
le demandeur et ses consorts.
A.
et consorts forment un recours de droit public au Tribunal fédéral. Ils
demandent d'annuler l'arrêt de la Cour. Invoquant l'art. 9 Cst. et le droit
à la liberté personnelle (art. 10 al. 2 Cst.), les recourants prétendent
que les constatations de fait de l'arrêt critiqué ont été posées
arbitrairement, et que les notions de consentement éclairé et de consentement
hypothétique ont été appliqués de manière insoutenable.
De toutes les manières, A. n'a bénéficié d'aucun délai
de réflexion. Ils font valoir que la liberté personnelle du patient a
été violée.
Les
Hôpitaux X. concluent au rejet du recours et à la confirmation de l'arrêt
entrepris.
Le
28 avril 2003, le Tribunal fédéral a admis le recours et annulé l'arrêt
attaqué.
1 Un
vaste droit à l'autodétermination
Dans
cet arrêt, le Tribunal fédéral a rappelé les principes désormais
bien établis en droit médical: une intervention chirurgicale est perçue
comme une atteinte illicite à l'intégrité corporelle, à moins
qu'il n'existe un fait justificatif. Dans le domaine de la santé, il s'agit
le plus souvent du consentement du patient. L'exigence d'une décision éclairée
se déduit directement du droit à la liberté personnelle et à
l'intégrité corporelle, qui est un bien protégé par un droit
absolu2.
Le
droit à l'autodétermination de la personne peut aller à l'encontre
de son intérêt thérapeutique. En effet, ce droit inclut le refus
de toutes mesures curatives, même s'il risque de la conduire à la mort.
La liberté personnelle implique le droit de vivre sa maladie comme la personne
l'entend.
Le
choix doit être éclairé. L'information n'est pas une simple formalité:
elle exige que le malade soit suffisamment renseigné pour que celui-ci décide
en toute connaissance de cause3. Le médecin doit donner au patient,
en termes clairs, intelligibles et aussi complets que possible, une information
sur le diagnostic, la thérapie, le pronostic, les alternatives au traitement
proposé, les risques de l'opération, les chances de guérison, éventuellement
sur l'évolution spontanée de la maladie et les questions financières,
notamment relatives à l'assurance. L'obligation du médecin de renseigner
le patient sur le genre et les risques du traitement envisagé ne s'étend
pas aux mesures thérapeutiques courantes qui ne présentent pas un danger
spécial et ne peuvent entraîner aucune atteinte importante ou durable
à l'intégrité corporelle.
Le
devoir d'informer est d'autant plus étendu que l'opération s'accompagne
de risques importants, susceptibles d'avoir des conséquences graves4.
Il
appartient au médecin d'adapter son information au niveau de compréhension
du destinataire. En particulier, il doit veiller à ne pas l'inquiéter
inutilement, ce qui provoquerait un état d'anxiété préjudiciable
à sa santé. C'est au nom du bien du malade que le TF admet exceptionnellement
qu'un pronostic grave ou fatal peut être caché au patient, mais révélé
à ses proches, pour autant toutefois que ce «privilège thérapeutique»
ne vide pas de sa substance l'obligation de renseigner.
Le
médecin qui fait une opération sans informer le patient ni en obtenir
l'accord commet un acte contraire au droit et répond du dommage causé.
L'illicéité d'un tel comportement affecte l'ensemble de l'intervention,
et de fait chaque geste thérapeutique même exécuté conformément
aux règles de l'art5.
Des
exceptions au devoir d'information peuvent être admises mais de manière
restrictive. Tel est le cas, de l'avis du TF, si l'intervention est anodine, s'il
y a urgence confinant à l'état de nécessité ou si, dans le cadre
d'une opération en cours, il y a une nécessité évidente d'en
effectuer une autre6.
C'est
au médecin qu'il appartient d'établir qu'il a suffisamment renseigné
le patient et a obtenu son consentement préalable.
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