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Therapie der bipolaren Störungen: Ein Update
Einleitung
Die bipolare Störung ist eine Krankheit des zentralen Nervensystems mit signifikanter Morbidität und Mortalität. Der Krankheitsverlauf ist durch Rückfälle geprägt mit depressiven und manischen Episoden. Zusätzlich können subsyndromale Symptome auftreten. Diese Stimmungsschwankungen können begleitet sein durch psychotische Symptome, wie formale und inhaltliche Denkstörungen, Halluzinationen, Wahn, und sind häufig assoziiert mit einem hohen Grad an sozialer Dysfunktion. Patienten mit bipolarer Störung zeigen ein erhöhtes Suizidrisiko.
Die bipolare Störung ist zudem mit ausserordentlichen persönlichen, ökonomischen und pflegerischen Lasten verbunden. Die bipolare Störung zählt zu den schweren psychiatrischen Erkrankungen. Die Lebenszeitprävalenz der Bipolaren Störung I wird auf 0.3% bis 1.6% ge-schätzt [1]. Die Prävalenz des gesamtem bipolaren Spektrums ist deutlich höher (5%) [2]. Bei der Bipolar-I-Störung ist das Geschlechterverhältnis etwa gleich verteilt, während bei Bipolar-II-Störungen die Frauen überwiegen. Die Ersterkrankung tritt in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter auf (15-24 Jahre). Nur der geringste Teil der Patienten mit bipolarer Störung wird überhaupt je korrekt diagnostiziert und adäquat behandelt. Man schätzt, dass nur bei etwa einem Viertel der Patienten mit bipolarer Störung eine solche überhaupt erkannt wird.
Durchschnittlich dauert es vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnosestellung 5-10 Jahre [3]. Ein Drittel aller Patienten begeht Suizidversuche, 10-20% sterben durch Suizid [4]. Die signifikante Morbidität und Dysfunktion resultieren aus der hohen Rückfallrate der bipolaren Störung. 20% der Patienten auf Suchtabteilungen haben eine bipolare Störung als zugrunde liegende Erkrankung. Häufig werden kurzdauernde hypomane Phasen bei unipolaren Depressionen nicht erkannt. 24% der unipolaren Depressionen zeigen bei Verlaufsbeobachtungen über 9 Jahre eine manische oder hypomane Phase [5]. Bipolare Patienten sind fast die Hälfte des Lebens symptomatisch [6]. Behandelte Patienten mit bipolarer Störung zeigen häufiger depressive als manische oder hypomane Phasen. Dabei herrschen subsyndromale Symptome im Sinne von Hypomanie oder Hyperthymie und Dysthymie vor [7]. Obwohl den bipolaren Störungen heute viel mehr Beachtung geschenkt wird als vor
10 Jahren, bestehen noch immer Defizite im Erkennen der Krankheit, in der Diagnosestellung und in der Behandlung.
Abbildung 1: Verlauf der bipolaren Störung
Diagnosestellung
Depression ist das initiale Symptom, über welches von der Mehrheit der Patienten mit bipolarer Störung berichtet wird. Deshalb gilt herauszufinden, ob in der Familien- oder persönlichen Anamnese von depressiven Patienten Manien oder Hypomanien vorkommen. Bipolare Störungen sind schwierig zu erkennen, da die Symptome mit anderen Störungen, wie Schizophrenie und unipolarer Depression überlappen. Angststörungen, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa und Substanzmissbrauch können die Diagnose erschweren. Neurokognitive Dysfunktionen können interferieren mit manischen Symptomen. Speziell bei Kindern und Adoleszenten sind bipolare Störungen nicht einfach zu diagnostizieren. Nicht selten sind sie assoziiert mit Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Aggression, Suizidalität, Halluzinationen, Wahn, Hypersexualität, Logorrhoe oder Schlafstörungen [8]. Die internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) charakterisiert die Bipolar-I-Störung als eine Störung, die durch wiederholte (d.h. wenigstens zwei) Episoden charakterisiert ist, in denen Stimmung und Aktivitätsniveau des Patienten deutlich gestört sind. Bei dieser Störung treten einmal eine gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivität (Manie) auf, dann wieder eine Stimmungssenkung, verminderter Antrieb und Aktivität (Depression). Die Bipolar-II-Störung ist charakterisiert durch das Auftreten einer oder mehrerer Episoden einer Depression zusammen mit mindestens einer hypomanen Episode. Charakteristischerweise ist die Besserung zwischen den Episoden vollständig. Zyklothyme Störungen sind chronisch fluktuierende Störungen mit hypomanen und depressiven Symptomen. Sowohl die hypomanen, wie auch die depressiven Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer manischen oder depressiven Episode [9]. Rapid-cycling wird als besondere Verlaufsform der bipolaren Störung betrachtet. Definiert wird es als Krankheitsverlauf mit vier oder mehr Episoden pro Jahr. Rapid-cycling kann zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten.
Abbildung 2: Diagnostische Übersicht (ICD-10)
Neurobiologie bipolarer Störungen
Eine multifaktorielle Ätiopathogenese der bipolaren Störung wird angenommen. Sowohl genetische als auch biologische und psychosoziale Faktoren stehen in Wechselbeziehung. Die gleichförmige Prävalenzrate, die familiäre Häufung und das tiefe Ersterkrankungsalter geben deutliche Anhaltspunkte für eine nicht unerhebliche genetische Disposition. Unklar bleibt, ob der bipolaren Störung ein oligogenes oder polygenes Modell zugrunde liegt [10]. Durch die Methoden und Technik der Molekulargenetik (Kopplungsanalysen, Assoziationsstudien) konnten über ein Dutzend Dispositionsgene für bipolare Störungen gefunden werden [11,12]. Bei den bipolaren Störungen konnten strukturelle Veränderungen und funktionelle Störungen des Gehirns gezeigt werden. Die funktionellen bildgebenden Verfahren wie Positronenemissionstomographie (PET) und Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) machen Blutfluss und metabolische Veränderungen der bipolaren Störung sichtbar. Die beobachteten Störungen in der intrazellulären Signaltransduktion (Inositol-Phospholipid-Stoffwechsel, G-Proteine, Kalzium Funktion, Protein-Kinase-C vermittelte Prozesse u.a.) bewirken Veränderungen der neuronalen Funktion [13].
Behandlung der bipolaren Störungen
In der medikamentösen Therapie der bipolaren Störung gilt es zwischen Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe zu unterscheiden. Zur Behandlung der akuten Manie stehen in erster Linie atypische Antipsychotika, Valproat und Lithium zur Verfügung. Die Wirksamkeit von Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, und Risperidon sind in kontrollierten Studien nachgewiesen worden [14,15,16,17]. Auch die antimanische Wirkung von Lithium und Valproat wurde in verschiedenen kontrollierten Studien nachgewiesen. Valproat scheint besonders wirksam zu sein bei Rapid-cycling. Die Kombination von Lithium oder Valproat mit einem atypischen Antipsychotikum im Vergleich zur Monotherapie hat sich als wirksamer erwiesen [18] (siehe Tabelle 1).
Link zur Tabelle 1: Leitlinien zur Behandlung akuter Manie nach den Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Guidelines
Aktuell behaupten sich mehrere Algorithmen für die Behandlung der bipolaren Depression [19]. Allen Therapiestrategien in der ersten Stufe ist gemeinsam der Einsatz von Lithium oder Lamotrigin (Evidenzklasse 1). Bei ungenügendem Ansprechen werden atypische Antipsychotika und Antidepressiva (Evidenzklasse 2) mit den stimmungsstabilisierenden Substanzen kombiniert. Bei Rapid-cycling wird zusätzlich zur Optimierung der Therapie Valproat empfohlen [20]. In der Erhaltungstherapie und Rück-fallprophylaxe unterscheidet man heute zwei Arten von stimmungsstabilisierenden Substanzen: Um Manien oder Hypomanien zu verhindern werden Lithium oder atypische Antipsychotika eingesetzt; zur Verhinderung depressiver Episoden kommt neben Lithium vorwiegend Lamotrigin zum Zuge. Bei schweren Depressionen sind moderne Antidepressiva einzusetzen [21]. Neben der Psychopharmakotherapie haben verhaltenstherapeutische Interventionen sowie Psychoedukation einen hohen Stellenwert [22].
Dr. med. Bruno Kägi, Chefarzt Psychiatrie, Psychiatrisches Zentrum Herisau, Herisau
Referenzen
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