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Die häufigsten Ursachen eines rhythmischen Herzrasen sind ein zu hoher Puls ausgelöst durch Angst oder andere sekundäre Faktoren. Tatsächlich krankhafte Ursachen, die zu einem regelmässigen Herzrasen führen, sind die atriale Tachykardie, die AV-Knoten Reentrytachykardie, das Vorhofflattern und weitere, deutlich seltenere Rhythmusstörungen. Sie sind in der Regel gut medikamentös oder mittels Katheter behandelbar.
Vorhofflattern ist eine rhythmische Tachykardie, welche nicht selten in Kombination mit dem Vorhofflimmern auftritt. Auch die Ursachen sind ähnlich. Da die erreichte Herzfrequenz häufig höher ist (meist um 160 SPM) als beim Vorhofflimmern, ist es nicht selten deutlich unangenehmer zu ertragen.
Man unterscheidet ein ‚typisches’ Vorhofflattern, welches durch eine im Uhrzeiger- oder Gegenuhrzeigersinn kreisende Erregung im rechten Vorhof bedingt ist (s. Bild), vom atypischen Vorhofflattern, dessen Ursache eine kreisende Erregung irgendwo in den Vorhöfen ist. Das typische Vorhoffflattern ist kathetertechnisch gut therapierbar, das atypische Vorhofflattern meist nicht nachhaltig und ist dieses ist daher eher für eine medikamentöse Therapie geeignet.
Kathetertechnische Therapie
Beim typischen Vorhofflattern verläuft die kreisende Erregung im rechten Vorhof durch eine bestimmte, enge Stelle (dem Isthmus, zwischen dem Trikuspidalanulus, der Fossa ovalis und dem Sinus coronarius). Erstellt man mit Hilfe eines Ablationskatheters eine Linie kleiner Narben (Isthmusablation), so kann man verhindern, dass sich die kreisende Erregung wieder bilden kann. In der Regel ist diese Behandlung in 95% der Fälle erfolgreich.
In Abbildung 1 ist eine im rechten Vorhof im Gegenuhrzeigersinn kreisende elektrische Erregung dargestellt. Abbildung 2 zeigt die Situation nach erfolgreicher Ablation. Die grüne Linie soll den Ort der Ablation darstellen. Die Erregung des Herzens geht nun wieder vom Sinusknoten aus. Unter den Bildern ist schematisch ein typisches EKG dargestellt.
Die AV-Knoten Reentry Tachykardie ist eine der häufigsten, regelmässigen und schnellen Herzrhythmusstörungen. Sie kann mehrere Stunden oder sogar Tage anhalten und Herzfrequenzen deutlich über 200 Schläge pro Minute erreichen.
Die Ursache der Tachykardie ist organisch bedingt. Der AV-Knoten jeden Herzens besitzt 2 "Antennen". Solange diese beiden Strukturen gleich schnell elektrisch leiten erreicht die Vorhofserregung den AV-Knoten und wird von diesem zu den Hauptkammern weitergeleitet.
Ist die elektrische Leitfähigkeit der beiden "Antennen" jedoch nicht gleich schnell, so kann es geschehen, dass die elektrische Erregung eines Extraschlages eine der beiden Strukturen zuerst erreicht und der Strom durch den AV-Knoten geleitet aus der zweiten wieder austritt. Kommt so eine kreisende Erregung zustande, kann dies eine sehr schnelle Tachykardie zur Folge haben.
Zur Terminierung der Tachykardie kann der Betroffene versuchen, die AV-Knoten Leitfähigkeit mittels 'Vagalen Manövern', also Manövern, die den AV-Knoten langsamer machen, zu stoppen (Bauchpresse, Karotis-Sinus Massage). Gelingt dies nicht, so müssen Medikamente eingesetzt werden (Krenosin, Isoptin).
Im folgenden Bild zeigt der Ausschnitt den AV-Knoten (a) und die beiden für die Tachykardie verantwortlichen Strukturen (b). Im grösseren Bild ist eine AV-Knoten Reentry Tachykardie (Pfeil) dargestellt. Die Abbildung C zeigt das typische EKG bei dieser sehr schnellen Tachykardie. Im Gegensatz zum normalen EKG ist die Vorhofserregung (P) hier kurz nach der Haupkammerrerregung zu erkennen und nicht davor.
Die Therapie dieser Herz-Rhythmus-Störung ist in erster Linie kathetertechnisch. Kaum eine andere Rhythmusstörung ist mittels Katheter so gut behandelbar, während die medikamentöse Therapie nur sehr eingeschränkt möglich ist. Mittels Katheter (hier im Bild schwarz dargestellt, wie dieser über die untere Hohlvene ins Herz eingeführt wurde) wird eine der beiden Strukturen am AV-Knoten verödet und so das Auftreten der Tachykardie verunmöglicht.
Klicken Sie auf das untenstehende Bild um eine hochauflösendes 12-Ableitungs-EKG einer solchen Tachykardie zu sehen.
Wie in der Einführung beschrieben, besteht zwischen den Vorhöfen und den Hauptkammern eine elektrische Isolation. Diese Isolation wird durch einen speziellen Teil des Erregungsleitungssystem, dem Atrio-Ventrikulären Knoten (AV-Knoten) überbrückt. Existiert zwischen den Vor- und Hauptkammern eine zusätzliche Verbindung (im Bild rechts rot dargestellt, s. Pfeil), so kann die vom Sinusknoten ausgehende Erregung sowohl über den AV-Knoten wie auch über das zusätzliche elektrisch leitende 'Bündel' weitergeleitet werden. Da die elektrische Erregung schneller über das zusätzliche Bündel als über den AV-Knoten geführt wird, ist die Zeit zwischen der Vorhofserregung (P) und der Kammererregung im EKG kürzer als normal. Im EKG zeigt sich im Ruhe-EKG in der Regel eine sogenannte 'Delta Welle' (s. Bild), die Ausnahme ist das sog. concealed WPW, hier leitet das Bündel nur in die Richtung Kammer-Vorhof und daher ist keine Deltawelle erkennbar.
Eine Extrasystole kann unter Umständen dazu führen, dass sich eine kreisende Erregung zwischen den AV-Knoten und dem zusätzlichen Bündel bildet. Diese Form der Tachykardie wurde von den 3 Herren Wolf, Parkinson und White beschrieben, daher wird sie Wolf Parkinson White (WPW) Syndrom genannt.
Nicht jeder Patient mit einem zusätzlichen Bündel leidet auch unter Rhythmusstörungen. Der AV-Knoten leitet umso langsamer (die Leitungsverzägerung vom Vorhof in die Kammer ist umso langsamer), je höher die Vorhoffrequenz ist. Im gesunden Herzen verhindert dies, dass das Herz - z.B. bei Vorhofflimmern, wo die Vorhofsfrequenz bis zu 500 SPM betragen kann - ungebremst auf die Kammer übertragen werden kann. Ein zusätzliches elektrisch leitendes Bündel kann jedoch unter Umständen sehr schnell leiten und daher wird aus einem in der Regel ungefährlichen Vorhofflimmern eine lebensgefährliche Rhythmusstörung.
Um dies zu verhindern, sollten alle Patienten mit WPW-Syndrom dahingehend abgeklärt werden, wie schnell das zusätzliche Bündel leiten kann. Ist das Bündel in der Lage, Herzschläge im zeitlichen Abstand unter 270ms vom Vorhof in die Kammer zu übertragen - dies enspricht einer Herzfrequenz über 225 SPM - so ist es potentiell lebensgefährlich und der Patient sollte behandelt werden. Die Abklärung der Leitungsgeschwindigkeit erfolgt im optimalen (einfachsten) Fall mittels eines nicht-invasiven Stress-Tests (z.B. Ergometrie) und bei Bedarf im Rahmen einer 'Elektrophysiologischen Untersuchung'.
Die Therapie kann mit Medikamenten (Klasse Ic, Betablocker, Kalziumantagonisten etc.) oder indem das zusätzliche Bündel im Rahmen einer Herzkatheter-Untersuchung aufgesucht und verödet wird (Ablation). Der Erfolg der Verödung kann in den meisten Fällen daran erkannt werden, dass die Delta-Welle verschwindet.
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