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En médecine ambulatoire, la situation est classique du praticien qui, après avoir exclu une cause organique à un symptôme somatique, se trouve confronté à la persistance de la plainte. Dans ces cas, le symptôme devient d'autant plus embarrassant que bien souvent le malade se fixe sur son trouble et que le moyen d'en échapper est délicat. Certes, le médecin peut estimer son rôle rempli après avoir accompli les investigations nécessaires et prescrit un traitement symptomatique mais, s'il veut approfondir la question et compren-
dre le sens de la plainte, c'est-à-dire entrer dans une démarche de soin qui dépasse la dimension corporelle pure, il lui faudra adapter son approche.
Pour le malade, le désagrément ressenti est attribué à une cause organique lorsqu'il fait appel à un somaticien. Même s'il pressent qu'une situation conflictuelle pourrait être à l'origine de ses troubles, le patient aura souvent tendance à le taire, vraisemblablement pour éviter que le médecin ne se précipite sur cette explication, qu'il le méjuge et qu'il ne réponde pas à sa demande. Dans un premier temps, le malade ne sait pas quelle est la disponibilité du soignant, ni quelle est sa capacité d'écoute, ni ce qu'il peut faire de ce qu'il entend. Là, nous sommes tributaires de notre identité.
Quant à nous, si le symptôme ne peut pas être associé à une maladie, nous savons qu'il cache et entraîne avec lui une problématique conflictuelle non élucidée, qu'elle soit émotive, affective ou relationnelle. Cela relève de la psychologie, voire de la psychiatrie, un domaine distinct mais en corrélation étroite avec le domaine somatique à travers lequel il s'exprime. Dans les faits, le symptôme contient «en vrac» toutes les composantes intervenant dans son développement, composantes qu'il faut distinguer sans les dissocier et reconnaître sans les juger pour autant que le soignant souhaite considérer le symptôme dans sa globalité. Le médecin en prise avec cette complexité est en plein dans le dilemme psychosomatique.
A mon avis, il y a des erreurs à éviter dans de telles situations. Ainsi, la répétition d'examens complémentaires ou de laboratoire sans raison précise et sous la pression du patient. La persistance d'un symptôme étant anxiogène, ce dernier peut insister à vouloir multiplier, voire reconduire des investigations sophistiquées et onéreuses dont la normalité n'aura rien de rassurant. Au contraire, le décalage entre sa souffrance et la réponse médicale l'incitera à imaginer le pire, peut-être même à se lancer dans un tourisme médical effréné à la recherche d'une explication impossible. Pour sa part, le soignant peut ainsi susciter une somatisation iatrogène, en laissant sous-entendre par une surenchère d'examens qu'il n'écarte pas l'éventualité d'une affection sous-jacente. Il y a dans ce processus une «chosification» inadéquate du corps. Pour éviter ces débordements, il me paraît important d'expliquer clairement sa démarche et d'en définir les limites selon la situation donnée. Ce cadrage est essentiel.
Michael Balint dans son ouvrage princeps, «Le médecin, son malade et la maladie», a proposé dans ces situations d'impasse d'accorder au malade un long entretien. Pour l'avoir pratiqué, j'en ai mesuré toute la difficulté. Il s'agit là d'une pratique de psychothérapeute, aisée si le patient a fait personnellement le chemin nécessaire pour accepter de verbaliser ses difficultés, mais délicate à mener sans demande initiale. La tentation est également grande de jouer au «grand détective», d'accumuler une masse d'informations difficiles à maîtriser et qui modifient la relation en la transposant sur un plan qui ne correspond plus à la demande du patient. Balint, qui fut toujours d'une grande honnêteté intellectuelle, reconnut lui-même que cette technique était souvent vécue comme un «corps étranger» dans une consultation de somaticien et, il fit marche arrière en proposant la technique du «flash» par de brèves interventions ciblées, censées «mettre au diapason» les protagonistes d'une consultation pour assurer une meilleure qualité de la relation. Son but était d'atteindre «une compréhension mutuelle entre patient et médecin» pour permettre à ce dernier «d'apporter une aide psychologique à n'importe lequel de ses malades sans toutefois perturber la routine normale de la consultation». Mais, là encore, cette méthode n'est pas applicable à tout le monde et elle reste limitée.
Par élimination, il ne reste que la possibilité de la répétition d'un examen clinique si cela peut avoir un sens. Je ne suis arrivé à cette pratique que très progressivement et d'une manière tout à fait empirique. Grâce à certains malades pour lesquels le toucher jouait un rôle important dans la relation, soit à cause d'une maladie incurable, soit en raison d'une impossibilité de verbalisation, j'ai été amené à m'interroger sur ma relation au corps souffrant de l'autre et à adopter l'attitude que je propose.
Au début de ma pratique ambulatoire, j'avais pour habitude et principe de faire un grand examen d'investigation lors de la première consultation et de m'en tenir là. Lorsque les patients revenaient avec les mêmes symptômes, j'essayais sinon de faire un long entretien, du moins de développer une relation verbale. Par maladresse ou par inadéquation, cet exercice m'apparaissait souvent difficile et insatisfaisant. Mais je craignais alors, en retouchant le malade, d'insinuer par ce geste que je n'étais pas sûr de mon diagnostic et que je pourrais avoir les mêmes inquiétudes que lui concernant une éventuelle affection masquée, d'évolution sournoise et par définition grave. Toutefois, mes tentatives verbales pour le rassurer de la banalité d'un symptôme somatique n'étaient pas plus convaincantes et loin de me satisfaire. Je me sentais piégé dans la dichotomie car la persistance de la plainte m'indisposait et m'exaspérait quand elle faisait obstacle à la parole. Il est certain que je n'avais souvent pas le sentiment d'exercer mon métier ainsi que je l'entendais.
Très progressivement, j'ai découvert l'importance de ce que j'appelle un «toucher relais» qui consiste en un examen succinct, limité à la partie du corps concernée par la plainte. D'une manière imagée, on pourrait parler d'un toucher du symptôme. Il se distingue d'un toucher d'investigation par le fait qu'il est défini par le ressenti et le vécu du patient, donc limité à la zone de souffrance au contraire d'un examen général qui lui, est conditionné par le savoir et le professionnalisme du médecin. Ce toucher relais n'empêche pas de refaire un toucher d'investigation si la situation l'exige. Il ne faut pas oublier que si une bonne moitié des consultations courantes concerne des troubles fonctionnels d'origine psychologique, la presque totalité de ces consultants fera un jour ou l'autre une affection somatique importante, voire grave, que le médecin devra si possible diagnostiquer à temps. Par ailleurs, il permet de ne pas donner aux petits bobos une importance qu'ils n'ont pas, sans omettre ce qu'ils peuvent cacher de difficultés personnelles.
Cet examen me semble important à la fois sur le plan somatique et sur le plan psychologique, en particulier relationnel. Par le toucher relais, le médecin montre sans rien dire qu'il a entendu la plainte, qu'il la respecte et qu'il la prend en charge, attitude d'une grande importance. En effet, un symptôme non pris en considération et flottant dans l'imaginaire du patient ne peut que se charger d'angoisses de plus en plus pesantes. Le toucher relais fixe le symptôme en l'intégrant à la relation ce qui est capital. De plus, la confirmation qu'une situation n'a pas évolué, qu'il n'y a pas de changement, qu'il est permis de maintenir la même attitude est un acte médical essentiel qui autorise le travail dans le temps, spécificité de la pratique ambulatoire. Par cette approche du corps, il est beaucoup plus aisé, soit de rassurer, soit d'envisager de nouvelles investigations, selon l'évolution de la clinique. A mon avis, cette démarche est aussi fondamentale pour établir une relation de confiance à partir de laquelle il devient concevable d'élargir notre champ d'intervention ainsi que Balint l'a judicieusement proposé. Il est alors possible d'envisager un entretien plus ou moins long en s'adaptant à la demande et aux besoins du patient.
Pour exemple, je citerai le cas de cette jeune femme d'une trentaine d'années, mince et élégante, qui m'avait consulté pour une symptomatologie typique de côlon spastique. L'examen général n'avait rien montré d'anormal et le toucher relais des consultations suivantes allait de pair avec l'amélioration de ses douleurs et une élaboration de ses problèmes. Elle évoqua des difficultés professionnelles et personnelles car veuve, elle élevait seule son fils que son père n'avait pas connu, ayant été foudroyé en quelques mois par une leucémie aiguë pendant le temps de sa grossesse. Puis les douleurs se localisèrent plus précisément dans l'hypochondre droit qui devint suspect au toucher, ce qui m'incita à reprendre les investigations et permit de mettre en évidence des lithiases vésiculaires totalement inattendues. Après opération, les douleurs disparurent. Quelques années plus tard, alors que la patiente traversait à nouveau une période difficile, la symptomatologie initiale réapparut et une coloscopie confirma le diagnostic de côlon spastique. Je ne pense pas qu'elle aurait pu évoquer toutes ses difficultés si je n'avais pas pris en charge les douleurs abdominales mais, je suppose qu'elle aurait regretté ses confidences et ne m'aurait pas pardonné si j'étais passé à côté des calculs de la vésicule. Il n'est jamais possible d'exclure l'éventualité d'une affection somatique évoluant simultanément à des troubles fonctionnels, ce qui reste angoissant pour le médecin et nécessite une vigilance constante.
Il en est ainsi de notre travail qui nous oblige d'exercer sur les deux tableaux, le somatique et le psychologique. Dans cette hypothèse, le symptôme peut être considéré comme un phare susceptible d'orienter toute notre démarche. Car lorsqu'il est pris en charge, intégré à la relation, qu'il occasionne moins d'angoisse, la parole se libère le plus souvent. Il est alors possible d'accéder sans heurts à la dimension psychologique et à ses implications dans les difficultés signalées par le malade. Cependant, pour un praticien, il n'est concevable d'envisager une médecine globale que par rapport à une plainte. Ceci n'a rien à voir avec une médecine globale par rapport à une personne, qui n'est pas de son ressort. Il n'est pas inutile de rappeler que le patient consulte en général le somaticien pour un symptôme et non pour un problème.
Que cela plaise ou non, il ne nous est pas possible d'échapper à la dimension psychologique impliquée dans les plaintes de nos malades. Il faut l'accepter et le reconnaître sans se sentir obligé d'y intervenir tel un spécialiste. Mais il est néanmoins utile de mettre à jour les problèmes susceptibles d'interférer avec une souffrance somatique. En les nommant simplement le patient peut être aidé à trouver la solution à y apporter, sa propre solution. Il s'agit là d'une mise à plat des différents facteurs en jeu dans la plainte, de jouer «cartes sur table» ainsi que le définit Michel Sapir : «au médecin d'aller aussi loin qu'il pense être supportable pour le malade, tout en reconnaissant ses propres limites».
En reprenant les différents éléments déjà évoqués, il est possible de considérer le toucher relais comme un pont entre le corps vécu du patient et le corps médicalisé vu par le médecin. Cet aspect pourrait prendre une grande importance au vu de l'évolution de la médecine moderne qui s'approche de plus en plus des organes, voire des molécules tout en s'éloignant du malade. L'imagerie médicale en est un excellent exemple, elle qui apporte des renseignements bien plus précis que ceux d'un examen clinique classique. Ce développement inéluctable et sous de nombreux aspects souhaitable est susceptible d'entraîner des distorsions de la relation et des incompréhensions majeures entre la réponse du soignant et la demande du soigné. On évoque souvent l'empathie comme une solution à ces problèmes. Personnellement, je l'entends dans le sens donné par Boris Cyrulnik : «un homme adapte ses émotions, ses comportements et ses idées à ce qu'il imagine du monde mental de l'autre ... l'empathie nécessite une aptitude sensorielle à percevoir les indices et les signaux émis par le corps de l'autre». Dans cette optique, il y a une notion de réciprocité qui illustre bien la complexité de la relation qui implique la parole, le corps et les émotions. Aussi, il me semble que le toucher relais s'intègre parfaitement dans cette conception de l'échange interpersonnel.
Dans ma propre expérience, cette pratique m'a aidé à mieux comprendre mes patients, à supporter la répétition de leurs plaintes, à gérer une relation dans le temps et à trouver la bonne distance pour mon équilibre personnel indispensable à l'exercice apparemment facile mais, en réalité si délicat et pesant de la médecine de premier recours. D'autre part, je pense qu'une attitude adéquate autorise une médecine moins onéreuse et plus efficace, ce qui n'est pas une banalité dans le contexte actuel.
En conclusion, quand une souffrance somatique motive une consultation chez un somaticien, conséquence directe de son identité professionnelle, ce dernier doit aborder le problème en partant du symptôme qui le révèle. L'examen clinique, en l'occurrence le toucher relais proposé ici, signifie la prise en charge par le médecin du symptôme évoqué qui contient aussi bien la dimension somatique que la dimension psychologique. Par ce geste, le médecin établit un pont entre le corps vécu du malade et le corps médicalisé et chosifié de la médecine. Lorsque le symptôme et sa signification sont intégrés dans la relation, cette démarche permet de rassurer et libère la parole. Ainsi, j'ose avancer que dans toutes les situations où la plainte se répète et qu'une maladie est exclue le «toucher relais», examen clinique succinct, joue un rôle charnière dans la relation au cabinet du médecin praticien.
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