Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07080.jsonl.gz/1443

La chondrocalcinose peut être asymptomatique ou prendre trois formes classiques (inflammatoire aiguë récurrente, inflammatoire chronique, avec arthrose). Plusieurs conditions dont l’hémochromatose, l’hypercalcémie hypocalciurique familiale, l’hyperparathyroïdie, l’hypomagnésémie ainsi que les traitements de tacrolimus ou de diurétiques peuvent prédisposer à la chondro calcinose. La sensibilité diagnostique de l’échographie paraît meilleure que celle de la radiographie, et le scanner est utile dans les formes rachidiennes, mais la mise en évidence de cristaux dans le liquide synovial reste essentielle quand elle est possible. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou les gluco corticoïdes sont souvent suffisants pour contrôler les symptô m es, mais le méthotrexate (10-20 mg/semaine) paraît utile dans les formes réfractaires.
Les arthropathies dues aux cristaux de pyrophosphate de calcium sont relativement fréquentes, surtout à partir de cinquante ans, et peuvent, chez certains patients, se montrer très invalidantes. Plusieurs progrès récents permettent heureusement de mieux comprendre, diagnostiquer et finalement traiter ces pathologies.
La chondrocalcinose articulaire est définie par la présence de dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP, pour calcium pyrophosphate) dans les articulations. Elle reste très souvent asymptomatique mais peut être associée à plusieurs formes d’arthropathies (tableau 1).
La clinique de ces arthropathies est largement déterminée par le fait que le CPP se dépose surtout dans les cartilages fibreux et hyalin articulaires et, dans une moindre mesure, les tendons, les enthèses (insertions des ligaments et tendons) et les bourses. La chondrocalcinose touche donc particulièrement les articulations qui contiennent des structures méniscales constituées de fibrocarti lage, comme les genoux, les poignets (ligament triangulaire du carpe) et la symphyse pubienne. Les atteintes des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), surtout 2 et 3, des épaules, des hanches et du rachis sont fréquentes aussi, et les tendinites, enthésites et bursites surviennent plus rarement.
En dehors de la chondrocalcinose asymptomatique, on ne reconnaît maintenant que trois formes principales d’arthropathies à dépôts de cristaux de CPP, en fonction de leur déroulement dans le temps et des degrés d’inflammation et d’atteintes osseuses (tableau 1). La nature exacte de l’association entre arthrose et dépôts de CPP apparaît néanmoins incertaine et complexe, et de nombreux spécialistes proposent maintenant de ne retenir qu’un terme descriptif pour les dépôts de CPP associés à de l’arthrose.
Les arthropathies à cristaux de CPP peuvent par ailleurs mimer un certain nombre d’autres rhumatismes ou arthropathies qu’il n’est pas toujours aisé de distinguer (tableau 2).
Rarement des dépôts de CPP peuvent former des pseudo-tumeurs calciques ; exceptionnellement, ils peuvent survenir dans le péricarde et entraîner une péricardite constrictive, ou dans les structures scléro-choroïdales de l’œil.
La radiographie standard montre classiquement un liseré calcique dans l’épaisseur du cartilage, mais seulement si la taille des dépôts est suffisante, la sensibilité est donc médiocre (40 à 50%).1
• L’échographie articulaire permet de visualiser les dépôts de cristaux (fines bandes ou taches hyperéchogènes). Elle paraît plus sensible que la radiologie conventionnelle,2 mais est très dépendante de l’expérience de l’opérateur. La radiographie et l’échographie permettent aussi de visualiser des dépôts de CPP d’aspect linéaire ou feuilleté au niveau des tendons et de leurs insertions (tendon d’Achille, tendon quadricipital notamment).
• Le scanner est le meilleur outil pour visualiser de la chondrocalcinose sur le ligament transverse de l’atlas (figure 1, aspect de dent couronnée) et les disques intervertébraux.
• L’IRM, peu utile, permet cependant de différencier une arthropathie à dépôts de CPP rachidienne d’une spondylodiscite infectieuse (abcès visible) et de visualiser le retentissement inflammatoire des dépôts sur la synoviale ou d’éventuelles lésions compressives de la moelle épinière.
Le liquide synovial est généralement inflammatoire avec des cristaux de CPP rhomboïdes, en général positivement biréfringents ; la biréfringence manque cependant souvent.3 La sensibilité de la recherche microscopique des cristaux est meilleure que celle de la radiologie, mais varie fortement en fonction de l’expérience de l’examinateur (de 12% à 95%).
La prévalence de la chondrocalcinose, symptomatique ou pas, est incertaine en raison de la mauvaise sensibilité des tests diagnostiques couramment utilisés.4 Elle se situe, selon la radiologie conventionnelle, aux environs de 4% entre 50 et 59 ans, et 20% entre 80 et 84 ans.5
La prévalence de la présence de cristaux dans le liquide synovial de patients arthrosiques dépasse 40% selon certaines études.4 Chez les sujets âgés, la chondrocalcinose et le plus souvent idiopathique. Il existe cependant de nombreux facteurs favorisants (tableau 3), parfois à l’origine de formes plus précoces. Ces facteurs comprennent notamment plusieurs pathologies métaboliques ou endocriniennes qui peuvent se manifester initialement sous la forme d’une arthropathie à dépôts de CPP.
La pathogénie des arthropathies dues aux dépôts de cristaux de CPP comprend deux phases : 1) la formation et la déposition de ces cristaux dans la matrice cartilagineuse et 2) l’induction de réactions inflammatoires et/ou destructrices par ces cristaux.
On a montré récemment que toutes les pathologies favorisant la chondrocalcinose ainsi que le vieillissement (tableau 3) sont associés à une augmentation de la production intra-articulaire de pyrophosphates inorganiques (PPi) extracellulaires, ce qui paraît être l’élément déterminant de la formation et de la déposition des cristaux de CPP.6,7
Par ailleurs, des formes familiales de chondrocalcinose, sévères à début précoce, mais rares, ont été bien décrites. Deux locus ont été identifiés, CCAL1 et CCAL2 ; CCAL2 correspond au gène ANKH 8,9 qui code pour une protéine impliquée dans le transport transmembranaire des PPi.10
Les cristaux de CPP peuvent induire l’activation et le recrutement de nombreuses cellules dont les synoviocytes, chondrocytes et polymorphonucléaires neutrophiles (PMN), avec l’induction de plusieurs cytokines.
L’IL-1β paraît jouer un rôle clé dans les arthropathies à dépôts de cristaux de CPP.11 Les cristaux internalisés peuvent activer un complexe de l’inflammasome (NALP3), ce qui permet la maturation de proIL-1β en molécule active. L’IL-1β agit notamment en activant la transcription de chémokines dont l’IL-8, un très puissant recruteur de PMN, et joue un rôle primordial dans le développement des lésions structurales. L’IL-1 est par ailleurs considéré comme un des facteurs étiopathogéniques importants de l’arthrose qui est donc un cas particulier puisqu’elle paraît favoriser les dépôts de CPP et, qu’inversement, les cristaux de CCP induisent des réactions qui peuvent mener à, ou accentuer, les processus arthrosiques. Il est donc vraisemblable que des phénomènes de cercles vicieux s’installent.
Les médicaments qui favorisent la chondrocalcinose comprennent essentiellement le tacrolimus et les diurétiques thiazidiques et de l’anse (tableau 3) qui diminuent la magnésémie.
Le traitement des arthropathies à CPP est, comparativement à celui de la goutte, souvent difficile.12 Il peut, conceptuellement, cibler une réduction de la charge de cristaux ou la suppression de l’inflammation et/ou des processus de destruction dus aux cristaux.12
Avant le traitement pharmacologique, Il est primordial, surtout chez les patients relativement jeunes (≤ 55 ans),4 de rechercher des facteurs favorisant la chondrocalcinose (tableau 3). Cette recherche est bien sûr particulièrement importante pour l’hémochromatose dont le diagnostic précoce est crucial.
La découverte d’une hypophosphatasie n’amène rien de concret pour le moment mais des phosphatases recombinantes pourraient être disponibles bientôt. Le traitement d’une éventuelle hémochromatose, hyperparathyroïdie ou hypomagnésémie ne fait en général malheureusement pas régresser, une fois constituée, une arthropathie à CPP associée.
Des traitements clairement efficaces ne sont malheureusement pas disponibles. Le magnésium qui joue un rôle dans l’activité des pyrophosphatases et la solubilité des cristaux de CPP pourrait être utile, même en l’absence d’hypomagnésémie. Une étude contrôlée ancienne a montré une tendance à l’amélioration avec des doses de 30 mEq/j mais cette étude n’a encore jamais été publiée.
Tous les traitements anti-inflammatoires peuvent être efficaces dans les arthropathies à CPP (tableau 4). Dans la pratique, malheureusement, ils sont souvent mal tolérés et insuffisants aux doses utilisables.
La colchicine est capable de bloquer complètement la formation de l’IL-1β, probablement en agissant sur l’endocytose des cristaux et/ou leur présentation à l’inflammasome. A des doses de 1-1,2 mg/j, PO, elle paraît diminuer la fréquence des attaques de pseudo-goutte, mais ne pas avoir d’effets significatifs sur les attaques constituées. Quelques cas rapportés montrent que les inhibiteurs de l’IL-1 comme l’anakinra, contrairement à ceux du TNF, peuvent avoir d’excellents effets aussi.13 Les anti-IL-1 ne sont pas enregistrés par Swissmedic dans cette indication, mais les patients qui présentent une atteinte particulièrement sévère et réfractaire peuvent nous être adressés pour une tentative de traitement et, en cas de succès, d’obtention du médicament.
Le méthotrexate, à des doses entre 10 et 20 mg/semaine, en association avec de l’acide folique à des concentrations de 5-10 mg/semaine, semble avoir de bons effets, chez certains patients en tout cas, avec une tolérance très acceptable.14 Il est habituellement bien supporté, même par les personnes âgées, et paraît avoir plus d’effets anti-inflammatoires (par l’entremise de l’induction d’adénosine endogène), que d’effets immunosuppresseurs pour des doses inférieures à 25 mg/semaine. Cette molécule, qui a l’avantage d’être économique, représente donc une bonne alternative quand les traitements plus classiques sont insuffisants ou mal tolérés. Une étude contrôlée est en cours, et les patients peuvent nous être adressés. Les corticostéroïdes, les anti-IL-1 et le méthotrexate ont l’avantage d’être potentiellement capables de diminuer les modifications destructrices. ■
> La chondrocalcinose, généralement idiopathique, peut être favorisée par l’hémochromatose, l’hypercalcémie hypocalciurique familiale, l’hyperparathyroïdie, l’hypomagnésémie, la prise de tacrolimus et, probablement, de diurétiques thiazidiques et de l’anse. Devant un cas précoce (≤ 55 ans), la recherche d’un de ces facteurs est impérative
> La chondrocalcinose peut être asymptomatique ou revêtir trois formes classiques d’arthropathies à cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP) (inflammatoire aiguë récurrente, inflammatoire chronique et une forme associée à l’arthrose)
> Les arthropathies à cristaux de CPP peuvent aussi mimer plusieurs rhumatismes dont la goutte, l’arthrite septique, la polyarthrite rhumatoïde, la polymyalgia rheumatica, la spondylodiscite et les arthropathies neurogènes
> La sensibilité diagnostique de la radiographie est médiocre (environ 40%), celle de l’échographie meilleure. Le scanner est utile dans les formes rachidiennes, surtout cervicales. L’examen de choix en clinique est la mise en évidence de cristaux dans le liquide synovial
> Le traitement est pour le moment essentiellement symptomatique :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les glucocorticoïdes intra-articulaires ou systémiques sont efficaces et peuvent être utilisés seuls ou en association, en fonction de la sévérité de l’atteinte et du profil du patient
La colchicine peut être utile pour la prévention des poussées
Le magnésium peut être essayé à titre préventif
Le méthotrexate à des doses anti-inflammatoires (10-20 mg/semaine, si possible en sous-cutané) peut être efficace dans les formes réfractaires