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Le traitement chirurgical idéal de la rectocolite hémorragique (RCH) n'existe pas encore : restituer une défécation par les voies naturelles grâce à l'anastomose iléo-rectale (AIR) ou à l'anastomose iléo-anale (AIA) a constitué un formidable progrès, permettant d'éviter l'iléostomie définitive (ID).AIR et AIA ont des résultats fonctionnels semblables, avec un avantage pour la continence nocturne à l'AIR.Toutes deux sont grevées d'un risque de récidive inflammatoire (proctite [AIR] et pochite [AIA]).Le risque néoplasique après AIR est, quand les indications de l'AIR en ont été bien posées, très faible, non différent de celui des RCH rectales.La pochite chronique, avec parfois une évolution de la muqueuse du réservoir en muqueuse de type colo-rectal et l'observation déjà de quelques cas de dysplasie indiquent que le risque néoplasique est possible en cas d'AIA.Tous les malades avec AIR ou AIA doivent faire l'objet d'une surveillance régulière et être traités à chaque poussée.
Dans l'histoire de la chirurgie des maladies inflammatoires du côlon, l'anastomose iléo-rectale (AIR) a constitué une alternative heureuse à la colo-proctectomie avec iléostomie définitive en permettant de restituer une défécation par les voies naturelles.1 Elle a permis de pratiquer plus tôt la colectomie devant les formes menaçantes de colite aiguë. Cette nouvelle opération évite la mutilation et les risques génitaux qu'entraîne la résection rectale, diminue la mortalité opératoire et entraîne de bons résultats fonctionnels et des conséquences habituellement heureuses sur la qualité de vie, quand l'indication en est bien posée.
La colo-proctectomie avec anastomose iléo-anale (AIA) et confection d'un réservoir iléal élimine tout organe cible résiduel de la rectocolite hémorragique (RCH) et a pour but d'éviter les deux écueils possibles de l'AIR que sont la récidive de la maladie sous forme de proctite et le risque de cancérisation du moignon rectal restant ; malheureusement, le développement d'une pochite dans une proportion importante de cas est un vrai problème chez ces malades, pouvant conduire à l'ablation du réservoir et même à l'apparition d'anomalies de prolifération muqueuse.
Actuellement, les indications diffèrent selon les équipes. Ainsi pour certaines, l'AIA est l'indication de choix dans le traitement de la RCH, limitant les indications de l'AIR aux personnes âgées et aux impossibilités techniques qui sont rares (2%), alors qu'à l'autre extrême, d'autres privilégient encore l'AIR et limitent l'indication des AIA aux dysplasies et aux cancers coliques, aux microrecties sévères résistantes au traitement médical.
Nous discuterons brièvement ici :
I des résultats et notamment la qualité des résultats fonctionnels des réservoirs iléo-rectaux et iléaux ;
I du problème de l'inflammation muqueuse résiduelle dans les cas de rectum conservé (proctite) ou nouvelle dans les cas de réservoirs iléaux (pochite) ;
I du risque de dégénérescence, de la surveillance des AIR et des AIA ;
I en conclusion, des indications des AIR et des AIA.
La mortalité postopératoire de l'AIA se situe autour de 0,5% ; des complications postopératoires surviennent chez 13 à 30% des patients, et les occlusions de 0 à 30%, selon la longueur du suivi. Les complications septiques sont représentées principalement par les abcès pelviens et les fistules à point de départ anastomotique ou du réservoir.
Plus à distance, le risque de sténose anastomotique se situe autour de 8 à 15%. La majorité de ces sténoses est traitée avec succès par des dilatations. L'inflammation non spécifique du réservoir, ou iléo-pochite, sera détaillée plus loin.
L'ablation du réservoir ou la remise en ID signifiant l'échec, se situe entre 2 et 15% à 8-10 ans, liées principalement à une suppuration périnéale persistante et surtout la reprise évolutive d'une maladie de Crohn (MC) méconnue. Il s'agit plus rarement d'une sténose anastomotique, d'une iléo-pochite ou d'un mauvais résultat fonctionnel.
Globalement, plus de 90% des patients sont satisfaits des résultats cliniques après AIA. Le résultat fonctionnel s'améliore progressivement pendant les premiers mois qui suivent la remise en continuité. Trente à 50% des patients ont une ou plusieurs selles nocturnes. La continence est tout à fait normale chez plus de 80% des patients le jour et chez plus de 70% pendant le sommeil. Les petites fuites, principalement muqueuses, sont présentes chez 15 à 20% des patients le jour et chez 20 à 40% pendant le sommeil.2,3 Ces suintements seraient plus fréquents lorsque la pression de repos du sphincter interne est inférieure à 60 mm d'H2O. Un épaississement des selles par un mucilage permet de diminuer la fréquence des suintements. Une impériosité, définie comme l'impossibilité de se retenir pendant plus de quinze minutes, est présente chez moins de 5% des patients. Un régime alimentaire est suivi par 30 à 40% des patients et 15 à 25% prennent de manière continue des ralentisseurs du transit. Les résultats cliniques sont meilleurs chez les patients de moins de 55 ans. La forme du réservoir ne semble pas influencer significativement les résultats fonctionnels. Un certain nombre de facteurs ont été associés avec un mauvais résultat clinique. Ainsi, l'existence d'un sepsis postopératoire, la conservation d'un manchon musculaire de grande taille, la réalisation d'une mucosectomie par voie endo-anale, un manque d'expérience du chirurgien dans cette opération sont autant de facteurs indépendants associés à un mauvais résultat clinique.4,5
La mortalité opératoire varie, dans les études rétrospectives des années 1960 à 1980, de 0 à 6%,1,6,7 dépendant essentiellement du pourcentage d'indications posées en urgence. La morbidité globale de l'opération est entre 8 et 16% selon les séries.6 Elle comporte des lâchages d'anastomoses (9%),5 des fistules après fermeture de l'iléostomie, des suppurations pariétales et des occlusions (2 à 9%). La fréquence de la proctectomie secondaire est variable dans la littérature, allant de 6 à 34%5 et dépendant de la population opérée (population d'un pays8 ou de groupes de malades sélectionnés).6-9 Dans l'étude de Stettler et coll.,7 ne concernant que des AIR restées fonctionnelles une fois passée la période péri-opératoire (six premiers mois), deux malades (2,7%) ont subi une proctectomie secondaire après remise dans la continuité digestive, l'une pour dysplasie sévère, l'autre pour microrectie ; deux nouvelles proctectomies pour cette dernière raison ont été effectuées depuis 1993, non publiées, ce qui porte à 6% le pourcentage de proctectomies secondaires dans notre expérience. La plus grande fréquence de proctectomies secondaires, pour proctite sévère, dans d'autres études (6 à 34%),9 semble en rapport avec de mauvaises indications de l'AIR chez des sujets ayant un rectum rigide ou porteurs de cancer rectocolique.8 L'état d'inflammation de la muqueuse rectale au moment de la colectomie ne semble pas influencer les proctectomies secondaires car les lésions inflammatoires rectales semblent diminuer spontanément et, a fortiori, sous l'influence de traitements locaux par corticoïdes ou lavements de 5-ASA.
Le taux d'amélioration dans les mois qui suivent l'intervention est élevé.8 Le pourcentage de patients qui se disent être très améliorés est de 80% et améliorés de 95%. Le nombre moyen de selles est de 4 à 5 par 24 heures6-8 et 54% des patients n'ont pas de selle nocturne.6,7 Cependant 1,5 à 8% selon les séries présentent un certain degré d'incontinence fécale faite de suintements fréquents.7 Pour certains patients, ce résultat peu satisfaisant est lié en partie à une réduction de la capacité rectale et/ou à une hypotonicité sphinctérienne.7 Plus de la moitié des patients ne suivent aucun régime, 40% un régime élargi et 7% un régime sans résidu. Cinquante à 70% suivent de façon occasionnelle ou permanente,6,7 un traitement par des ralentisseurs du transit (lopéramide) et des traitements locaux (lavement de corticoïdes, lavement ou suppositoires à base de 5-ASA). Aucun homme ne présente de trouble sexuel (absence de dissection rectale). Par contre, 1,4 à 10% des patientes se plaignent de dyspareunie provoquée par des impériosités déclenchées au moment des rapports sexuels.6,7 On parle de très bons résultats fonctionnels des AIR lorsque les patients ont trois selles par jour et pas de selle nocturne (ceci survient chez 40% des sujets). Les bons résultats correspondent aux sujets ayant un nombre de selles inférieur ou égal à six par jour, avec une selle nocturne, une absence d'incontinence et de régime alimentaire et une reprise de leur activité professionnelle. Un tel résultat est noté chez 80% des sujets.6-9
Le tableau récapitulatif des résultats fonctionnels comparés (tableau 1) montre un nombre de selles (par 24 heures et nocturnes) comparable entre les AIA et les AIR. C'est au niveau de la continence que les résultats sont un peu différents entre AIA et AIR, au bénéfice de ces dernières.
La pochite survient presque exclusivement chez les patients atteints de RCH et n'est décrite que de façon exceptionnelle après AIA pour polypose adénomateuse familiale. La définition de la pochite a d'abord été clinique, puis complétée par des critères endoscopiques et une inflammation aiguë à l'examen histologique.10 A partir des données de la Mayo Clinic,11 la fréquence de la pochite est respectivement de 15, 36 et 45% à un an et demi et dix ans après l'AIA.11 La pochite est plus fréquente lorsqu'il existe des manifestations extra-digestives associées à la RCH ou lorsqu'il existe une cholangite sclérosante primitive.11 Cliniquement, la pochite aiguë se présente comme une dégradation brutale des résultats fonctionnels associant diarrhée, rectorragies et douleurs abdominales pendant plus de 48 heures. Des manifestations extra-digestives (fièvre, arthralgies, réapparition d'un Pyoderma gangrenosum) sont observées dans environ 5% des cas. Endoscopiquement, la pochite se traduit par des ulcérations superficielles ou profondes, variables en nombre, pouvant occuper l'ensemble du réservoir iléal.12 Histologiquement, l'inflammation aiguë est caractérisée par la présence d'ulcérations, d'un infiltrat inflammatoire à polynucléaires ou d'abcès cryptiques. L'existence d'une inflammation chronique associée repose sur la découverte d'un infiltrat lympho-plasmocytaire souvent associé à une hyperplasie glandulaire et à une atrophie villositaire partielle ou plus rarement totale. L'inflammation chronique est très fréquente chez les patients n'ayant pas de pochite.
Devant une suspicion clinique et endoscopique de pochite, une coproculture et un exa-men parasitologique des selles sont nécessaires afin d'éliminer une infection aiguë bactérienne (Salmonelle, Clostridium difficile) ou parasitaire.13 Le véritable problème est le diagnostic différentiel avec une MC méconnue qui récidiverait dans le réservoir iléal. L'incidence de la MC après AIA, pratiquée pour une maladie inflammatoire colique intestinale étiquetée RCH, est estimée entre 5 et 10% des cas.5 Le diagnostic repose sur la découverte de granulome(s) dans le réservoir ou en d'autres parties du tube digestif, sur l'existence de manifestations ano-périnéales (fistules, abcès), sur l'existence d'une inflammation ou d'ulcérations de l'intestin grêle à distance du réservoir et des derniers centimètres de l'iléon en amont du réservoir (> 10 cm) ou sur les données d'un examen histologique sur la pièce d'exérèse du réservoir iléal lorsque celui-ci est enlevé. L'existence d'ulcérations profondes dans le réservoir ou une résistance au traite-ment d'une pochite doivent faire suspecter une MC.
Le traitement de cette forme repose en première intention sur les antibiotiques et, particulièrement, sur ceux ayant une action sur les germes anaérobies : métronidazole (1,5 g/j pen-dant 5 j), amoxicilline-acide clavulanique, tétracyclines ou quinolones avec une efficacité faible ;13 en cas d'échec final du traitement antibiotique (75% des cas), il est suggéré d'utiliser des traitements équivalents à ceux des maladies inflammatoires intestinales.
L'inflammation du réservoir n'est plus aussi sensible que dans la forme aiguë, ne dépassant pas 25% d'efficacité. Ainsi, le 5-amino-salicylate a été proposé par voie locale avec une amélioration clinique et endoscopique.13 Des suppositoires de budésonide ont permis d'observer une amélioration endoscopique, mais plus de la moitié des patients récidivaient après l'arrêt. L'utilisation de 5-amino-salicylate ou de corticoïdes par voie orale peut également être efficace ;13 le budésonide per os mériterait d'être testé.
Tantôt la pochite est un événement unique, tantôt la pochite va récidiver ou devenir chronique, pouvant à l'extrême conduire à l'exérèse du réservoir iléal et à une ID. Le taux global de résection pour échec, toutes causes confondues, est de 2 à 15% dans la littérature.4,5,11,14,15
Après la fermeture de l'iléostomie, l'évolution macroscopique du rectum conservée est le plus souvent spontanément favorable pour 70% des patients et peut toujours bénéficier des traitements locaux. Ailleurs, il persiste un état de proctite chronique, le plus souvent cliniquement peu symptomatique, comme en témoignent les bons résultats fonctionnels précédemment décrits. L'inflammation chronique est cependant quasi constante histologiquement. Sur ce fond de proctite chronique surviennent des poussées de proctite aiguë dans 20 à 30% des cas de maladies inflammatoires chroniques intestinales,6 avec saignements, diarrhées, ténesmes qui, dans la plupart des cas, répondent bien au traitement. L'intensité des lésions endoscopiques et la fréquence des poussées de proctite conditionnent les résultats fonctionnels à long terme. Ainsi, 70% des patients avec des lésions rectales minimes ont moins de quatre selles par jour, alors qu'ils ne sont que 26% si le rectum est le siège de lésions sévères. Dans l'étude de l'Hôpital Bichat menée chez les patients atteints de RCH, aucune des poussées de proctite n'avait conduit à une proctectomie secondaire. Toutefois, dans 5 à 7,5% des cas, la poussée de proctite aboutit à une microrectie qui peut imposer ensuite une proctectomie secondaire, parfois à distance de la colectomie (1 à 15 ans). La plupart de ces interventions sont faites en général dans les deux premières années chez des malades qui ont des résultats fonctionnels moyens. On rappellera qu'il est bien démontré dans plusieurs travaux que les résultats fonctionnels des patients dont le rectum présente, avant l'intervention, des troubles majeurs ou définitifs de la compliance (rectum rigide) sont mauvais. Les indications de l'AIR doivent donc être très strictes puisque le rectum rigide est une contre-indication.
Des poussées de proctite peuvent être associées à des manifestations extra-digestives, notamment des poussées de spondylarthrite ankylosante, des manifestations dermatologiques (érythème noueux, Pyoderma gangrenosum) et de cholangite sclérosante.7Ces manifestations n'ont jamais été la cause de proctectomie secondaire et ne se retrouvent que dans moins de 5% des patients suivis pour AIR.
Il a été évalué presque exclusivement dans la RCH.
Une des critiques majeures faites à la technique de colectomie avec AIR est la possibilité du développement de cancer sur le moignon rectal laissé en place. A partir de registres régionaux de RCH réalisées en Suède entre 1935 et 1983 et portant sur 2509 cas, le risque relatif cumulé est estimé à 1,7 pour les proctites, 2,8 pour les colites gauches et 14,8 pour les pancolites.16 Le risque cumulé de cancer augmente selon l'existence sur la pièce de colectomie d'une dysplasie de bas grade ou surtout de haut grade. Après AIR, il semble que le risque néoplasique dans le rectum conservé se rapproche de celui des proctites inflammatoires. A partir de trois études7,17,18 colligeant plus de 250 cas, avec un délai de surveillance de 7 à 9 ans (1-35 ans), seulement deux cas de dysplasie sévère ont été comptabilisés. Le risque relatif de cancer ne semble donc pas augmenté dans ces études et ceci peut-être pour plusieurs raisons : le respect des contre-indications (dysplasie ou cancer sur la pièce de colectomie), un taux raison-nable de colectomies pour maladie sévère (30%), un suivi clinique étroit permettant une surveillance endoscopique et histologique, le traitement énergique de toute poussée inflammatoire et peut-être, pour les malades suivis à l'Hôpital Bichat au moins, le maintien de la quasi-totalité de nos patients avec AIR sous traitement de prévention des rechutes de proctite par une demi-dose de 5-acide amino-salicylique per os (2 g/j). En effet, les traitements locaux anti-inflammatoires semblent diminuer le risque de développement de dysplasie et de cancer dans la RCH.19 L'hypothèse est celle d'une inhibition d'étape19 de la carcinogenèse par action du dérivé salicylé sur les prostaglandines, le même mécanisme pourrait intervenir lors du traitement des proctites par les dérivés du 5-ASA.
Il semble raisonnable de suivre cliniquement de façon annuelle ces patients en pratiquant une rectoscopie avec biopsies multiples, idéalement quatre : une par face à mi-hauteur du rectum. Si une dysplasie est notée, il convient de discuter du sens de cette dysplasie, surtout si elle est associée à une inflammation, et il faut refaire ces prélèvements deux mois plus tard, après un traitement local par corticoïdes ou 5-ASA, si possible associés à d'autres études plus finies (surexpression de P53, étude des mucines).20
Théoriquement, l'AIA avec réservoir iléal devrait, en enlevant l'ensemble de la muqueuse rectale et colique, supprimer tout risque de dégénérescence. Toutefois, même dans cette circonstance, le risque de dégénérescence n'est pas nul, qu'il résulte soit d'un problème technique (pas de mucosectomie du canal haut), soit de la modification de la muqueuse du réservoir elle-même (inflammation chronique et transformation en muqueuse colique). Il a en effet été décrit au cours de la RCH des cancers après AIA en cas de mucosectomie incomplète. De plus, après AIA avec réservoir, la dysplasie dans le réservoir est possible (Veress et coll.) ;21 chez huit patients sur 87 avec un suivi moyen de 6,3 ans, trois (3,4%) avaient des lésions de dysplasie de bas grade au niveau du réservoir deux, huit et douze ans après la confection de l'AIA. Gullberg et coll.4ont confirmé cette corrélation entre le risque de dysplasie et la sévérité de l'atrophie muqueuse dans la poche iléale. Ces études suggèrent donc que les patients ayant une pochite réfractaire avec atrophie villositaire subtotale ou totale, et constante, sont à risque de dysplasie et qu'ils nécessitent une surveillance endoscopique et histologique annuelle.
Hormis les cas de cancer rectal sur RCH et de troubles sphinctériens définitifs, la colectomie avec rétablissement de la continuité doit être effectuée pour permettre une défécation par les voies naturelles.
L'AIR semble la solution la plus raisonnable en cas de doute avec une maladie de Crohn, du risque de lésions du périnée, et en cas d'appareil sphinctérien insuffisant. Dans les autres cas, le choix entre l'AIR et l'AIA doit être discuté. En effet, après l'engouement initial pour l'AIA, basé sur son concept curateur de la maladie, il semble actuellement que l'AIR reste une alter-native valable à l'AIA, si l'on en respecte les contre-indications bien connues que sont les rectites sévères avec micro-rectum et les dysplasies sévères colorectales et, a fortiori, les cancers coliques. L'AIR est plus facile à réaliser avec une morbidité à court terme moindre. Les résultats fonctionnels des deux interventions sont comparables, avec toutefois une meilleure continence en cas d'AIR. L'inflammation muqueuse résiduelle rectale ou sur le réservoir ne différencie pas les deux interventions puisque les résultats fonctionnels qui leur sont corrélés sont comparables.