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Lors de tachycardie ventriculaire (TV), les récidives sont fréquentes et les traitements antiarythmiques décevants. L'ablation par radiofréquence offre une alternative pour contrôler les TV. Les défibrillateurs internes sont un excellent traitement palliatif, sans être curatifs. L'efficacité de l'ablation par radiofréquence dépend de l'étiologie et de la localisation du foyer d'arythmie. Il existe deux cas de figures à différencier : les TV sur cœur sain ou idiopathiques et les TV avec atteinte cardiaque sous-jacente. Lors de TV idiopathique, en raison du bon pronostic après ablation, l'indication à un défibrillateur implantable n'est habituellement pas retenue. Les TV sur cicatrice sont plus difficiles à traiter par ablation, mais cette technique peut être utile pour diminuer la fréquence des chocs par défibrillateur interne lors de TV incessantes.
Malgré les traitements antiarythmiques, les patients souffrant de tachycardies ventriculaires (TV) présentent souvent des récidives. Une alternative pour contrôler les TV est l'ablation par cathéter dont l'efficacité dépend de l'étiologie et de la localisation du foyer d'arythmie. Il existe deux cas de figures à différencier : les TV sur cœur sain appelées également TV idiopathiques et les TV dans le contexte d'une atteinte cardiaque sous-jacente.
La première ablation par cathéter chez l'homme est accidentelle. En effet, au cours d'une exploration endoventriculaire droite, en 1979, Vedel1 constate l'apparition d'un bloc auriculo-ventriculaire intrahisien définitif après un choc électrique externe. En fait, le gel appliqué lors du choc électrique externe était en contact avec un cathéter, placé dans le cœur droit au niveau du faisceau de His. Ce sont les prémices d'une technique qui va par la suite révolutionner la prise en charge des tachyarythmies.
Dans un premier temps, l'ablation par cathéter est effectuée en utilisant un courant direct à haut voltage. Le développement de cette technique est freiné par l'incidence des complications rencontrées (rupture cardiaque, dysfonction ventriculaire gauche, décès). Depuis la fin des années 80, l'ablation par radiofréquence (RF) a supplanté l'utilisation d'un courant direct à haut voltage et a fait de l'ablation par cathéter une technique de choix pour le traitement des tachyarythmies. Depuis 1995,2 des cathéters irrigués par du sérum froid permettent d'appliquer davantage d'énergie tout en diminuant les complications thromboemboliques.
Les procédures d'ablation s'effectuent en anesthésie locale sous sédation avec dans certains cas difficiles un standby anesthésique. Les patients reçoivent une combinaison de morphine et de sédatif durant la procédure. En général, plusieurs cathéters sont introduits par la veine et l'artère fémorales. Pour atteindre les cavités gauches, on peut soit utiliser la voie rétrograde (franchissement rétrograde de la valve aortique), soit la voie transseptale (passage des cavités droites vers la gauche par ponction du septum interauriculaire). L'administration d'héparine est indispensable en cas d'intervention au niveau des cavités gauches pour diminuer le risque d'événements thromboemboliques. En effet, après ablation par RF, on observe une activation plaquettaire, la formation de thrombine et une activation fibrinolytique.3
Après cartographie de la TV, habituellement on applique par un cathéter irrigué des tirs d'une puissance jusqu'à 45 W. On s'assure ensuite de l'absence de déclenchement de TV par stimulation programmée à l'état de base et sous isoprénaline.
Les TV considérées pour une ablation sont habituellement monomorphes,4 parlant pour un substrat arythmogène de localisation précise qui peut être pris pour cible lors de l'ablation (tableau 1). L'ablation n'est pas une bonne option pour les TV polymorphes dont la morphologie des QRS change continuellement, indiquant une séquence variable d'activation ventriculaire et l'absence d'un site unique de déclenchement.
Il s'agit de TV monomorphes survenant en l'absence d'anomalie cardiaque structurelle détectable. Plusieurs types de TV idiopathiques sont décrits. Ils sont classés selon différents critères : le lieu d'origine (ventricule gauche ou droit), leur réponse aux agents pharmacologiques (sensible au vérapamil ou à l'adénosine) et leur comportement (soutenues ou répétitives).5 Les deux types les plus fréquents de TV idiopathique traitée par ablation sont la TV droite non réentrante (figure 1) et la TV gauche par réentrée.
Il s'agit d'arythmies qui touchent typiquement des patients jeunes ou d'âge moyen. La TV est monomorphe et naît dans la chambre de chasse du ventricule droit résultant en un bloc de branche gauche avec un axe inférieur. Il existe deux formes : la TV non soutenue répétitive (plus fréquente) ou la TV soutenue paroxystique.
La forme paroxystique survient durant l'effort ou lors d'un stress émotionnel alors que la forme répétitive non soutenue survient typiquement après l'effort ou au repos. Il y a beaucoup de similitudes entre ces deux types de TV et il est suspecté qu'il s'agit du même mécanisme cellulaire avec une manifestation clinique différente. La réponse aux antiarythmiques est variable, mais l'ablation par RF est associée à un haut taux de succès.
La majorité des TV de la chambre de chasse droite sont traitées par ablation avec succès. La cartographie est cependant difficile et longue en raison de l'aspect tridimensionnel complexe de la chambre de chasse droite. L'apport d'un ECG 12 dérivations en TV ou avec des extrasystoles ventriculaires (ESV) est d'une grande aide pour en réduire la durée. Habituellement, l'ablation s'effectue durant une TV soutenue (figure 2). Elle peut être tentée en rythme sinusal en présence de fréquentes ESV similaires à la morphologie de la TV.
Elle se termine habituellement par l'injection de vérapamil, expliquant son appellation de TV sensible au vérapamil. Elle se présente avec un aspect de bloc de branche droite associé à une déviation axiale gauche ou droite (moins fréquent). Le QRS étant relativement fin, certains cardiologues lui préfèrent le terme de tachycardie fasciculaire. Cliniquement, ce type de TV ne se réduit pas spontanément. Ce sont des TV soutenues, souvent induites par l'effort, en général bien tolérées qui peuvent durer des jours. Elles touchent le plus souvent des hommes de moins de 30 ans qui présentent des palpitations limitant leur activité.
Ce type de TV peut être induit et terminé par stimulation. Le circuit de réentrée se trouve souvent le long du septum inférieur moyen dans le ventricule gauche où l'on enregistre un potentiel de Purkinje bien marqué précédent le QRS. L'ablation par RF est souvent efficace à cet endroit. Des sites d'ablation peuvent être également identifiés le long du septum par des potentiels diastoliques compatibles avec la portion proximale du circuit de réentrée. La manipulation de cathéter dans cette région termine souvent la tachycardie et l'ablation abolit les TV. Les complications de l'ablation par RF dans cette situation sont liées au cathétérisme gauche, incluant les lésions sur les valves aortique ou mitrale.
L'ablation par RF a un rôle important à jouer chez les patients avec une anomalie structurelle du cœur, particulièrement pour contrôler les TV incessantes et diminuer le nombre de chocs chez les patients porteurs d'un défibrillateur. L'approche et l'efficacité de l'ablation dépendent de l'anomalie cardiaque sous-jacente et du type de tachycardie (tableau 2). Les TV monomorphes peuvent être classées en TV secondaires à :
* une macro-réentrée de branche à branche ;
* un foyer d'automacité focale ;
* une réentrée sur cicatrice.
Les réentrées sur cicatrice sont habituellement dues à un ancien infarctus du myocarde, mais peuvent aussi se rencontrer dans d'autres situations (tableau 3). Les macro-réentrées de branche à branche sont moins fréquentes, mais sont importantes à considérer vu qu'elles sont plus faciles à traiter par ablation que les TV liées à une cicatrice. Les TV soutenues dues à un foyer automatique sont peu fréquentes chez les patients avec une atteinte structurelle du cœur.
Il s'agit d'un type spécifique de TV monomorphe qui implique un circuit de macro-réentrée utilisant les branches et le septum interventriculaire. Habituellement, l'onde d'excitation remonte la branche gauche, descend la branche droite puis passe à travers le septum interventriculaire pour réentrer dans la branche gauche. Sur l'ECG de surface, on constate un bloc de branche gauche. Dans de rares cas, l'onde d'excitation circule dans l'autre sens avec à l'ECG un bloc de branche droit.
Les TV par réentrée de branche à branche se rencontrent habituellement lors d'anomalie cardiaque sous-jacente. On estime que ce type de tachycardie représente jusqu'à 50% des TV sur cardiopathie dilatée primitive et un pourcentage également important des TV qui surviennent après remplacement valvulaire aortique.6 Dans de rares cas, ce type de TV survient en l'absence d'anomalie cardiaque structurelle. Cliniquement elles sont rapides (plus de 200 bpm) et typiquement associées à une présyncope ou une syncope. Elles représentent 5-6% de toutes les TV monomorphes soutenues référées pour une étude électrophysiologique.
L'ablation par RF de la branche droite, technique simple, est devenue la méthode de choix, depuis sa première utilisation en 1989.7 Son succès peut être confirmé par l'apparition d'un bloc de branche droit. Les complications sont rares. L'apparition d'un bloc atrioventriculaire complet nécessitant un pacemaker se produit dans 10 à 15% des cas. Théoriquement, l'ablation de la branche gauche pourrait également être effectuée bien que techniquement plus difficile. L'expérience est limitée et cette technique est réservée pour les réentrées interfasciculaires. A noter que les patients avec une TV par réentrée de branche à branche ne sont pas à l'abri d'autres TV. L'implantation d'un défibrillateur devrait être évaluée de cas en cas.
Les zones de cicatrice myocardique responsable de TV contiennent des régions de fibrose dense et inexcitable, responsable de bloc de conduction, et des régions de myocarde survivant, voie potentielle pour une réentrée. L'arrangement géométrique approprié des voies autour et à travers les cicatrices crée la réentrée.
Les isthmes (canal) entre les cicatrices ou entre la cicatrice et un anneau valvulaire sont la cible de l'ablation dont le but est d'abolir la conduction à travers ces isthmes.
Les zones de cicatrices peuvent être identifiées au cours d'une cartographie en rythme sinusal. Elles correspondent à des zones où les signaux sont de basse amplitude et fragmentés. La morphologie du QRS des TV suggère souvent le quadrant de la zone de cicatrice qui contient la sortie du circuit de réentrée. La cartographie par stimulation permet parfois de localiser le site d'activation de la TV par comparaison de la morphologie du QRS stimulé avec la TV clinique.
Les TV survenant à la phase tardive d'un infarctus myocardique correspondent habituellement à un mécanisme de réentrée intraventriculaire gauche. Sur l'ECG de surface, on rencontre de nombreuses morphologies différentes en fonction de la localisation et de l'étendue de la zone infarcie.6
Les techniques standards d'ablation permettent l'ablation des TV cibles dans plus de 70% des patients sélectionnés. Dans les séries d'ablation de TV après infarctus, des complications significatives (tableau 4) se produisent dans 7 à 11% des cas.8
Après ablation d'une TV cliniquement unique, la plupart des patients ont d'autres TV inductibles de morphologie différente. En effet, les patients référés pour ablation, présentent habituellement trois ou quatre TV différentes. Cibler une TV unique, cliniquement relevante, a l'avantage de limiter le nombre de tirs de RF et de réduire le risque de la procédure, mais expose, durant le suivi, à la manifestation spontanée de TV inductibles considérées cliniquement non significatives.
Dès lors, malgré une ablation réussie, 20 à 40% des patients souffrent d'une récidive de TV. Certaines sont une réelle récidive (identique à la lésion initiale) et d'autres sont la manifestation d'une TV inductible. En dépit de ces récidives, le risque de mort subite n'atteint que 3 à 5% lors de TV hémodynamiquement supportée. La plupart des patients ont déjà ou vont bénéficier de l'implantation d'un défibrillateur. L'ablation permet alors une diminution importante du nombre de thérapies par le défibrillateur.
Durant le suivi, on constate une mortalité par insuffisance cardiaque d'environ 10%. Le fait que l'ablation puisse léser le myocarde fonctionnel et secondairement diminuer la fonction ventriculaire est une considération importante dans cette population après infarctus avec une fraction d'éjection qui oscille entre 22 et 33%.
La localisation profonde du circuit de réentrée dans le sous-endocarde est une cause majeure d'échec d'ablation par RF. On peut recourir à une cartographie épicardique (via le sinus coronaire et les veines cardiaques) pour identifier les portions sous-endocardiques des circuits de réentrée. Cette approche reste limitée aux régions accessibles depuis les veines cardiaques. Une cartographie plus extensive peut se faire par l'insertion d'un cathéter dans le péricarde selon la méthode décrite par Sosa.9
Parfois, suite à de multiples tirs, le développement d'un œdème rend la pénétration de la RF difficile dans le myocarde profond. Une reprise après plusieurs semaines permet parfois de compléter l'ablation.
En cas de TV instables pour effectuer une cartographie, l'ablation peut se faire après une cartographie en rythme sinusal qui cible la zone de cicatrice. Cette procédure est techniquement plus difficile, mais permet de traiter par ablation des TV instables ou multiples. Quand la TV est stable et particulièrement lorsqu'elle est incessante, l'ablation devrait être réalisée pendant la TV. L'interruption d'une TV par un courant de RF assure que l'on a identifié le circuit de réentrée.
L'efficacité de l'ablation par RF dépend de l'étiologie et de la localisation de l'arythmie. Lors de TV idiopathiques, l'ablation par RF est souvent efficace. En raison du bon pronostic de ce type de TV, l'indication à un défibrillateur implantable n'est habituellement pas retenue. Pour les TV liées à une cicatrice, l'ablation est plus difficile et la plupart du temps n'évite pas l'implantation d'un défibrillateur. Dans ce cas de figure, l'ablation permet surtout d'améliorer la qualité de vie des porteurs de défibrillateur en diminuant le nombre de chocs, voire en les évitant sans devoir ajouter de traitement antiarythmique.