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Cistite interstiziale (IC)/Sindrome del dolore vescicale (BPS)
Definizione, sintomi ed epidemiologia
Fino a poco tempo fa, la cistite interstiziale (IC) e la sindrome del dolore vescicale (BPS) erano due diagnosi separate. Oggi si tratta invece di un’unica diagnosi, caratterizzata da dolori cronici con i tipici sintomi delle vie urinarie (urgenza minzionale, dolori al basso ventre, disturbi della minzione) per più di 6 settimane, senza causa apparente (per esempio, trauma o infezione). La diagnosi viene quindi spesso posta per esclusione, con un processo lungo, che può durare mesi o addirittura anni.
Per i pazienti colpiti, questi dolori cronici sono molto logoranti, con una notevole compromissione della loro qualità di vita e di quella delle loro famiglie. I dolori cronici e la costante urgenza minzionale rappresentano un notevole stress psichico per i pazienti, che pertanto diventano soggetti a stati ansiosi e depressione. I dolori e la depressione portano inoltre a disfunzioni sessuali e disturbi del sonno.
La diagnosi di cistite interstiziale o sindrome del dolore vescicale non viene posta di frequente. Si suppone che i pazienti interessati siano poco numerosi. La prevalenza è dello 0,005%, il che in Svizzera significa circa 400 pazienti.
Si pensa tuttavia che ci siano molti casi non diagnosticati, poiché molti pazienti non vengono neanche esaminati. Una diagnosi definitiva può essere posta solo da uno specialista, poiché richiede l’effettuazione di esami specifici, per esempio una cistoscopia (esame dell’epitelio vescicale con l’ausilio di un cistoscopio) o un test di sensibilità al potassio. Per questo motivo, spesso i pazienti soffrono per anni prima che venga posta la diagnosi. A causa delle conseguenze della malattia, questi pazienti sono spesso inabili al lavoro (urgenza minzionale, dolori) e limitati nella sfera sociale.
Cause
Per lo più non si riesce ad individuare una causa univoca di questa malattia. Dopo aver esaminato la vescica urinaria mediante cistoscopia e test specifici (test di sensibilità al potassio, biopsie dell’epitelio vescicale), in alcuni casi è possibile ipotizzare la causa: nell’urotelio (epitelio vescicale) si riscontrano alterazioni potenzialmente responsabili di dolori e urgenza minzionale. L’urotelio, che in condizioni normali è interamente rivestito dallo strato di glicosaminoglicani, può presentare alcuni punti in cui questo strato protettivo di glicosaminoglicani è lacunoso. Oppure, è la stessa superficie dell’urotelio ad essere danneggiata.
L’integrità dell’urotelio e dello strato di glicosaminoglicani sovrastante (strato di GAG) è necessaria ad una funzionalità ottimale dell’epitelio ed impedisce che le sostanze tossiche ed irritative presenti nell’urina possano raggiungere le terminazione nervose sensitive dell’epitelio di transizione. La perdita di questo strato protettivo che riveste l’urotelio (lo strato di GAG) fa sì che le sostanze tossiche presenti nell’urina possano raggiungere e stimolare queste terminazioni nervose, provocando dolori e urgenza minzionale anche quando la vescica urinaria è praticamente vuota. Per questo motivo, è molto importante contrastare efficacemente sin dalla loro comparsa queste lacune nello strato di glicosaminoglicani e nell’urotelio o anche evitare, laddove possibile, il verificarsi di tali danni.
In alcuni casi può anche capitare che dopo aver accertato la tenuta dell’urotelio mediante cistoscopia e con il test specifico, non si riesca ad individuare alcuna causa.
In questi casi, si suppone che ci siano delle alterazioni delle vie di trasmissione del dolore, possibilmente a seguito di eventi traumatici pregressi (incidenti, interventi chirurgici, parti). I danni ai nervi o il perdurare di dolori cronici non trattati possono provocare delle alterazioni delle vie nervose ascendenti (afferenti), che danno origine ad un dolore autonomo. In parole semplici, i nervi hanno un’attività autonoma che porta alla generazione di impulsi dolorosi anche a prescindere dall’esistenza di una causa organica. Questi dolori privi di una causa manifesta sono molto difficili da trattare e richiedono una terapia cronica con l’obiettivo primario di tenere quanto più possibile sotto controllo l’attività degli impulsi algici. Per la terapia di questi dolori si consigliano diverse misure, di natura farmacologica o di altro genere, fino a quando il paziente ha conseguito una riduzione in certo qual modo sufficiente del quadro algico.
Prevenzione
La terapia della IC/BPS prevede sia misure di tipo farmacologico che interventi di altro genere. I principali interventi di natura non farmacologica comprendono l’adeguamento delle abitudini alimentari ed esercizi di fisioterapia di allenamento del pavimento pelvico.
Adeguamento delle abitudini alimentari
Nel 90% circa dei pazienti si riferisce un’esacerbazione dei sintomi a seguito del consumo di agrumi (arance, limoni), pomodori, bevande alcoliche e a base di cola, cibi speziati (cucina tailandese, messicana/indiana). Questi riscontri vanno tuttavia presi con una certa prudenza, poiché l’assunzione di queste sostanze non si traduce sempre in un’intensificazione dei sintomi. Attualmente non esiste una dieta generale che sia valida per tutti i pazienti e che porti ad un miglioramento dimostrabile dei sintomi. Si può quindi ritenere che l’effetto della dieta abbia forse un ruolo subordinato nella comparsa dei dolori e che eventualmente la dieta debba essere personalizzata per ogni paziente, in funzione della sensibilità con cui reagisce a determinati alimenti. Nonostante quest’incertezza, il consiglio che viene dato ad ogni paziente è quello di prestare attenzione alla propria alimentazione e di evitare i cibi che possono portare ad un’intensificazione dei dolori. Per individuarli è utile tenere un diario.
Terapia fisica del pavimento pelvico (fisioterapia)
Esaminandoli, si è riscontrato che i pazienti affetti da IC/PBS presentano una sollecitazione anomala del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico è parzialmente formato da una struttura muscolo-tendinea molto dolorabile alla palpazione. Secondo le osservazioni, questi dolori sono manifestamente dovuti alla presenza di microscopiche tensioni muscolari nella componente muscolare del pavimento pelvico. Queste tensioni muscolari (dette anche punti trigger miofasciali) sono solitamente dovute ad un’ipersollecitazione cronica della muscolatura del pavimento pelvico.
Quando si riscontra questo quadro nella muscolatura del pavimento pelvico, la terapia adatta consiste nell’allentare queste tensioni muscolari. Questo risultato può essere conseguito con un massaggio specifico ed esercizi mirati che riportano la muscolatura ad uno stato normale. È dimostrato che circa il 60-80% dei pazienti ottiene un miglioramento dei sintomi di IC/BPS dopo una terapia di 12 settimane di ginnastica del pavimento pelvico/fisioterapia.
Alla luce di questi successi, ai pazienti affetti da IC/BPS si consiglia sempre di ricorrere ad una terapia fisica del pavimento pelvico. Questo tipo di terapia ha peraltro una tollerabilità ottima.
Terapie orali
La scelta di terapie orali è molto ampia e va dal pentosano polisolfato agli antidepressivi ed agli antistaminici. Il fatto che vengano utilizzate molte diverse tipologie di ingredienti attivi è dovuto agli scarsi risultati che si ottengono con le singole terapie. Per questo motivo, si utilizzano contemporaneamente diversi tipi di terapie (terapia multimodale), fino al conseguimento di un risultato soddisfacente.
Pentosano polisolfato
Il pentosano polisolfato è un polisaccaride solfatato semisintetico che viene assunto per via orale, in forma di compresse. Dal punto di vista chimico, questa molecola è molto simile all’eparina e al condroitin solfato, che sono anch’essi polisaccaridi solfatati. Queste molecole presenti in natura vengono distribuite nell’organismo a seguito dell’assunzione orale e successivamente vengono escrete in grandi quantità attraverso l’urina. Da un punto di vista chimico, il pentosano polisolfato è imparentato con il condroitin solfato, che forma lo strato di glicosaminoglicani presente nell’epitelio vescicale. L’escrezione della molecola nell’urina fa sì che essa venga integrata nello strato di glicosaminoglicani, contribuendo al ripristino di questo strato protettivo. Questo meccanismo di riparazione diminuisce la penetrazione di sostanze tossiche nell’epitelio vescicale sottostante e di conseguenza anche i dolori.
La terapia con pentosano polisolfato non comporta effetti collaterali pesanti, e per questo viene spesso prescritta insieme alle misure non farmacologiche. Negli Stati Uniti, il pentosano polisolfato è un farmaco autorizzato per la terapia della cistite interstiziale e della sindrome del dolore vescicale.
Amitriptilina
Questa sostanza viene utilizzata principalmente per la terapia delle depressioni. Accessoriamente, può essere impiegata anche negli stati dolorosi cronici, in caso di insuccesso di altre terapie. L’amitriptilina agisce sulle vie centrali del dolore del midollo spinale, inibendone gli impulsi dolorosi afferenti. La modulazione della dose di amitriptilina non è semplice, poiché bisogna trovare la dose quotidiana più adatta ad ogni paziente procedendo per incrementi successivi. Per di più, la terapia non è sempre efficace, oltre ad essere accompagnata da effetti collaterali quali nausea, vertigini e sonnolenza. Su alcuni pazienti questa terapia dà buoni risultati. L’utilizzo dell’amitriptilina è tuttavia limitato dai suoi effetti collaterali relativamente spiacevoli.
Idrossizina e cimetidina, antistaminici (antagonisti dei recettori istaminergici H1 e H2)
Gli antistaminici orali vengono utilizzati per contrastare i sintomi infiammatori scatenati dalle reazioni allergiche. È noto che nell’IC/BPS si riscontra spesso un’infiammazione dello strato intermedio della parete vescicale, simile ad una reazione immune. Con questi antistaminici, si cerca pertanto di arginare l’infiammazione, impedendo la penetrazione di leucociti (linfociti e granulociti basofili) nella parete vescicale.
Terapie intravescicali
Eparina, lidocaina, DMSO, tossina botulinica, soluzioni di liposomi
Della terapia intravescicale fanno parte diverse sostanze che sono state utilizzate con maggiore o minore successo. L’eparina è un polisaccaride solfatato come il polisolfato orale. Si procede all’instillazione vescicale mediante catetere di una soluzione di eparina all’1-2% in un volume di 3 ml. Questa somministrazione intravescicale deve tuttavia essere ripetuta più volte alla settimana. Sono inoltre necessari diversi mesi di terapia (fino a un anno) prima che la sintomatologia del paziente migliori. Con la somministrazione intravescicale di eparina si spera di riuscire a ripristinare lo strato protettivo di glicosaminoglicani che riveste l’epitelio vescicale. Inoltre, all’eparina vengono attribuite proprietà antinfiammatorie locali. Alcuni studi su piccola scala hanno dimostrato che l’instillazione di eparina-lidocaina porta ad un miglioramento dei sintomi nel 70-90% dei pazienti.
Il dimetilsolfossido (DMSO), in applicazione locale, ha un’azione antinfiammatoria ed analgesica. In instillazione vescicale è stato utilizzato per la prima volta verso la fine degli anni ‘80. A seconda dello studio, nel 50-90% dei casi trattati si riscontra un miglioramento della sintomatologia.
Si utilizzano anche delle cistoscopie con cui si instilla una soluzione di lidocaina e si riempie la vescica con una soluzione acquosa (idrodistensione). C’è però un temibile effetto collaterale, che è il rischio di rottura della vescica durante l’idrodistensione, con conseguente comparsa di un’intossicazione del sangue (sepsi). Attualmente, in mancanza di studi controllati, viene praticata solo l’idrodistensione a bassa pressione, poiché pressioni di riempimento più alte possono portare alla rottura della vescica, come si è detto precedentemente.
Anche la tossina botulinica viene instillata nella vescica per renderla insensibile al dolore e per disinnescare la dolorosa contrazione vescicale forzata. Per ottenere qualche risultato, bisogna prevedere una terapia alquanto lunga, di diversi mesi, nel corso della quale bisogna procedere a diverse instillazioni di tossina botulinica. La tossina botulinica viene anche iniettata in modo mirato nello strato muscolare della vescica urinaria.
Ultimamente vengono anche proposti i liposomi in instillazione vescicale. L’evidenza è tuttavia esigua, e non consente di trarre conclusioni sull’efficacia di tale pratica. Si può supporre che i lipidi presenti nei liposomi vengano verosimilmente integrati nelle membrane delle cellule dell’epitelio vescicale, contribuendo alla sua riparazione.
Soluzioni di condroitin solfato e acido ialuronico
L’epitelio vescicale è formato da diversi strati cellulari. Lo strato cellulare superiore è naturalmente rivestito da uno strato protettivo di glicosaminoglicani (strato di GAG), formato principalmente da condroitin solfato e acido ialuronico. In molti casi di cistite interstiziale si riscontrano anche delle irregolarità dell’epitelio vescicale. Spesso, per motivi sconosciuti, lo strato di glicosaminoglicani viene distrutto. Talvolta è addirittura l’epitelio vescicale ad essere intaccato. Nei punti in cui vengono meno i glicosaminoglicani, le terminazioni nervose sensitive dello strato superiore dell’epitelio vescicale si ritrovano scoperte e vengono irritate dalle sostanze tossiche presenti nell’urina. A fronte di questa situazione, il riempimento della vescica diventa doloroso per i pazienti.
È pertanto più che verosimile che una terapia causale debba comportare il ripristino di questo strato protettivo di glicosaminoglicani.
L’instillazione intravescicale di soluzioni di acido ialuronico o condroitin solfato viene praticata già da alcuni anni. In passato, i risultati non sempre sono stati molto convincenti, poiché le quantità assolute instillate erano limitate. Una soluzione di condroitin solfato allo 0,2% è troppo bassa sotto il profilo della quantità applicata.
Negli ultimi 10 anni sono stati immessi sul mercato prodotti più recenti con cui, in termini assoluti, si possono applicare quantità nettamente superiori di questi due componenti già con una applicazione intravescicale. L’instillazione intravescicale di 0,8 grammi di acido ialuronico ad alto peso molecolare e 1 grammo di condroitin solfato ha consentito di ottenere risultati clinicamente apprezzabili.
Dopo l’instillazione, i due componenti (acido ialuronico e condroitin solfato) continuano ad aderire all’epitelio vescicale, contribuendo a ripristinare lo strato di glicosaminoglicani. È inoltre noto che queste due sostanze hanno proprietà antinfiammatorie e che pertanto contrastano l’infiammazione e i dolori.
Neuromodulazione, laserterapia e intervento chirurgico di ricostruzione della vescica
Per la neuromodulazione si applicano degli elettrodi su alcune parti del corpo, collegandoli successivamente ad un generatore di impulsi elettrici. Questi elettrodi generano piccoli flussi di corrente che stimolano i nervi della vescica e degli organi ad essa contigui. L’evidenza scientifica a favore dei risultati di queste pratiche è scarsa, sebbene, genericamente parlando, la neuromodulazione possa parzialmente vantare alcuni successi nel campo della terapia del dolore. Una sua derivazione è l’EMDA (Electromotive Drug Administration), che consiste nel posizionamento di elettrodi nella vescica urinaria e sull’addome, per facilitare la diffusione di sostanze attive in direzione dell’epitelio vescicale con il passaggio di corrente. Gli interventi chirurgici di ingrossamento chirurgico della vescica urinaria, nell’area del pavimento pelvico, sono indicati solo in casi estremi, quando la capacità della vescica è inferiore a 3 decilitri e contemporaneamente si ravvisa la presenza di seri danni alla mucosa vescicale (la cosiddetta ulcera di Hunner).
In presenza di un’ulcera dell’epitelio vescicale (ulcera di Hunner) riscontrabile mediante cistoscopia, è possibile trattarla ricorrendo alla laserterapia o all’instillazione intravescicale di una soluzione di corticosteroidi (triamcinolone).