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Le but principal de toute évaluation urodynamique est une exploration fonctionnelle du bas appareil urinaire, de la manière la plus physiologique possible, afin de déterminer la physiopathologie sous-jacente. Pour ce faire, une anamnèse et une étude de cas exhaustives ainsi qu’un calendrier mictionnel sur 3 jours consécutifs sont indispensables, afin que les examens complémentaires soient choisis et dirigés de manière à répondre à des questions cliniques spécifiques prédéfinies.
Comme précédemment publié,1 le terme « examen urodynamique » inclut toutes les investigations fonctionnelles du bas appareil urinaire. Cependant, nous allons, ici, nous limiter à discuter les indications aux études pression-volume et pression-débit effectuées par (vidéo)cystomanométrie ci-après nommées bilan urodynamique (BUD). Le BUD est réservé aux patients présentant des troubles complexes du bas appareil urinaire permettant d’obtenir des informations sur la pression vésicale et la fonction de vidange et d’ainsi déterminer la localisation de la dysfonction vésico-urétrale. Globalement, les troubles mictionnels peuvent être classés en 3 catégories résumées dans le tableau 1 : trouble du remplissage vésical et incontinence urinaire, trouble de la vidange vésicale et obstruction infravésicale et, enfin, vessie neurogène (VN). Les indications à un BUD répondent à des critères spécifiques à chacune des catégories de trouble mictionnel comme décrit ci-après.
Plusieurs causes doivent être évoquées comme résumé dans le tableau 1. Le syndrome d’hyperactivité vésicale est défini par des urgenturies, avec ou sans incontinence, associées à une pollakiurie et une nycturie.2 Il s’agit d’une condition avec un impact important sur la qualité de vie. Le diagnostic ne peut être posé que si une infection ou toute autre pathologie évidente a été éliminée. Un BUD permet d’objectiver une hyperactivité détrusorienne, une condition fréquemment rencontrée avec ce type de syndrome. Il est surtout utile lorsque la cystoscopie préalable est sans particularité et que l’hyperactivité est réfractaire aux traitements empiriques oraux (anticholinergiques et/ou bêtamimétiques), afin d’objectiver le degré de l’hyperactivité et pour proposer un traitement de troisième ligne (par exemple, un traitement par injections intradétrusoriennes de toxine botulique). Dans les cas de syndrome d’hyperactivité vésicale non neurogène, l’Association américaine d’urologie (AUA) recommande de se limiter à un examen clinique, une analyse d’urine et une anamnèse exhaustive. Le BUD, la cystoscopie et l’imagerie des voies urinaires hautes ne sont donc pas recommandés dans le bilan initial.3 En ce qui concerne l’incontinence urinaire d’effort, le rôle et la signification clinique d’un BUD ne sont pas bien définis en raison du manque d’études prospectives sur le sujet. Pour le moment, dans les cas d’incontinence urinaire d’effort non compliquée, les investigations urodynamiques ne sont pas conseillées selon les lignes de conduites de l’Association européenne d’urologie (EAU)4 et de l’AUA.5 Un BUD est recommandé seulement en cas d’impact sur le choix du type d’intervention (niveau d’évidence faible). A noter qu’une profilométrie urétrale peut compléter un BUD afin d’investiguer la cause d’une incontinence urinaire mixte ou d’effort pure.6,7 Cependant, la profilométrie ne devrait pas être utilisée pour déterminer la sévérité de l’incontinence.
La dysurie, à ne pas confondre avec l’algurie, correspond à un trouble mictionnel de la phase de la vidange vésicale. Il s’agit de la première cause de consultation masculine en urologie. Par ailleurs, un grand nombre de patients souffrent d’un syndrome d’hyperactivité vésicale secondaire à une obstruction infravésicale qui peut rendre la tâche diagnostique difficile en raison d’un conjonction complexe de symptômes. En cas de doute par rapport à l’origine des symptômes, un BUD est nécessaire afin de déterminer le degré d’obstruction en comparant le débit urinaire et la pression détrusorienne.8,9 Chez la femme, les troubles de la vidange vésicale sont plus rares, mais ne doivent pas être négligés. Les différentes causes de trouble de la vidange sont détaillées dans le tableau 1. Si la plupart des patients consultent pour une prédominance des troubles de la vidange, d’autres le font en présentant déjà des complications de l’obstruction comme une rétention urinaire aiguë ou chronique, une insuffisance rénale, des infections urinaires, des calculs intravésicaux ou, comme susmentionné, une hyperactivité vésicale.
L’indication au BUD systématique avant une chirurgie de désobstruction d’un obstacle d’origine prostatique reste controversée. Le niveau de preuve qui parle en faveur est d’ailleurs faible.10 Cependant, 11 à 40 % des hommes avec trouble de la vidange vésicale souffre d’une hypocontractilité, voire d’une acontractilité détrusorienne.11,12 Or, une désobstruction chirurgicale n’améliore pas la contractilité vésicale.13 Face à une situation équivoque, le BUD peut être utile pour éviter des interventions inutiles et leurs potentielles complications. Toutefois, à ce jour, aucune étude randomisée prospective comparant le standard diagnostique actuel (débimétrie et résidu postmictionnel) avec le BUD quant au résultat fonctionnel à la suite d’une chirurgie de désobstruction n’existe. Les lignes directrices de l’EAU,14 de l’AUA6,15 et de l’AFU (Association française d’urologie)16 recommandent un BUD seulement dans les cas où il existe un doute sur l’obstruction infravésicale et/ou la contractilité détrusorienne (niveau de preuve IV). Dans ces cas, résumés dans le tableau 2, seule l’étude pression-débit est l’examen de référence pour poser une indication opératoire et les tests non invasifs ne peuvent alors pas être utilisés dans ces situations.17
L’origine des dysfonctions neurogènes de la vessie et de l’urètre réside dans une pathologie sous-jacente des voies neurologiques vésicales, soit du système nerveux central, soit des nerfs périphériques innervant le bas appareil urinaire. L’atteinte neurologique peut altérer l’activité du détrusor, l’activité des sphincters ainsi que la sensibilité vésicale et/ou urétrale. Les causes d’une VN sont nombreuses (tableau 1) et les mécanismes physiopathologiques sont divers.
Le BUD est le seul moyen objectif permettant d’évaluer correctement les conditions fréquemment rencontrées dans le cadre d’une VN, comme l’hyperactivité détrusorienne neurogène, la dyssynergie vésicosphinctérienne ou l’acontractilité détrusorienne, et l’examen optimal pour un diagnostic complet est la vidéocystomanométrie18,19 comme d’ailleurs recommandé par l’EAU et l’AUA. Un diagnostic correct permet d’établir un traitement adéquat pour éviter les complications à long terme, comme l’atteinte des voies urinaires hautes, voire de traiter les facteurs de risque déjà existants (hautes pressions détrusoriennes). Le BUD initial servira de point de référence pour le suivi chez les patients blessés médullaires ou présentant une maladie neurologique évolutive comme par exemple une sclérose en plaques.20 Dans ses lignes directrices, l’EAU recommande un bilan standard avec une débitmétrie et un résidu postmictionnel avant le BUD. L’AUA, elle, conseille également un BUD chez les patients neurologiques pour le bilan initial et le suivi. L’examen est recommandé, même sans symptôme mictionnel, si la condition est connue pour l’atteinte neurologique du bas appareil urinaire.6 Chez les patients neurologiques, des conditions d’examens optimales sont nécessaires avec notamment une vitesse de remplissage et une température du liquide de remplissage toutes deux les plus physiologiques possibles.21
Le critère diagnostique d’une infection urinaire (IU) est la conjonction d’une bactériurie prouvée (culture d’urine positive pour un germe pathogène) ou présumée (bandelette urinaire suspecte) et de symptômes d’IU. Dans la population présentant une VN, la présentation clinique est souvent atypique et la présence d’au moins un des symptômes d’IU tels que décrits dans la littérature22 (tableau 3) est requise. En l’absence d’au moins un de ces symptômes, il ne peut donc s’agir que d’une bactériurie asymptomatique.
Avant tout examen invasif, la question d’une indication à une antibioprophylaxie (ABP) doit se poser. Il en va de même avec les BUD, que ce soit dans un centre universitaire de neuro-urologie ou dans la pratique privée d’un uro-gynécologue. Une ABP, quand elle est indiquée, s’administre toujours en dose unique dans l’heure précédant le début du geste diagnostique ou chirurgical. Cette dose peut exceptionnellement être répétée si le geste en question est encore en cours après une durée équivalente à la demi-vie de l’antibiotique utilisé. Dans le cas contraire, il s’agit d’une antibiothérapie dont la durée est à adapter au type d’antibiotique prescrit en se référant aux lignes directrices d’infectiologie. Cette attitude est celle reconnue comme permettant de limiter au maximum la sélection de germes résistants et l’apparition de novo de résistances bactériennes.
Pour éviter de favoriser l’apparition de résistances, la dose d’une ABP doit toujours être maximale, voire supramaximale, et s’agissant d’une dose unique excluant donc un risque d’accumulation, une adaptation à la fonction rénale n’est pas nécessaire. L’antibiotique de choix pour la prophylaxie est le cotrimoxazole à une dose de 800/160 mg PO.23 Les autres possibilités sont listées dans le tableau 4.
L’EAU, dans ses lignes directrices de 2018, recommande fortement de ne pas utiliser d’ABP pour les BUD, avec un niveau de preuve Ib.24 Elle recommande par contre avec un niveau de preuve III d’effectuer une culture d’urine avant un geste urologique invasif impliquant une brèche de la muqueuse des voies urinaires. En conséquence, selon l’EAU, un BUD chez un patient asymptomatique ne nécessite ni culture préalable ni ABP. Aussi, suivant la logique établie, en cas de lésion iatrogène lors du BUD (par exemple, saignement lors de la pose du cathéter intravésical), une culture péri-interventionnelle et une ABP, voire une antibiothérapie, semblent alors indiquées.
La Société internationale de la continence (ICS) a ses propres lignes directrices, par ailleurs plus détaillées, datant de 2017. Elle recommande en premier lieu d’effectuer une analyse d’urine (bandelette urinaire) chez tous les patients dans les 24 heures précédant le BUD, de n’effectuer une culture que chez ceux dont le résultat de la bandelette urinaire est suspect et de ne traiter que ceux qui sont en plus cliniquement symptomatiques, tout en repoussant le BUD jusqu’à ce que l’antibiothérapie soit terminée. Il est en effet reconnu que la présence d’une IU peut fausser les résultats du BUD et potentiellement aggraver l’IU sous-jacente. Chacune de ces lignes directrices n’est toutefois basée que sur un niveau de preuve IV. Les lignes directrices de l’ICS se rapportant directement à l’ABP avant BUD sont énumérées dans le tableau 5. A nouveau, il faut considérer le niveau de preuve généralement peu élevé.23
L’AFU, elle, n’a pas de recommandations spécifiques au BUD. Dans ses recommandations de bonne pratique datant de 2015, l’AFU laisse le choix de dépister et traiter les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique (niveau de preuve III) et, pour les opérations au contact de l’urine, stipule de dépister et traiter systématiquement les colonisations urinaires (niveau de preuve II) avec une durée d’ antibiothérapie brève, soit 48 heures avant intervention et jusqu’à ablation de la sonde vésicale ou au maximum 7 jours, si la sonde ne peut être retirée (niveau de preuve IV).25 Quant à l’AUA, elle n’a pas de lignes directrices quant à l’ABP avant BUD.
La littérature rapporte des taux similaires de bactériurie asymptomatique avant BUD : soit 10 % chez des patientes dans un service de gynécologie,26 15 % chez des enfants présentant une VN en mode de vidange spontanée, jusqu’à 72 % des enfants avec une VN nécessitant des cathétérismes intermittents propres27 ou encore jusqu’à 74 % des patients adultes présentant une hyperactivité détrusorienne sur VN sous cathétérisme intermittent.28
Par ailleurs, les sondes vésicales à demeure sont connues pour être colonisées quelques jours après avoir été mises en place.29 Dans des études publiées antérieurement portant sur les infections urinaires après un BUD, les termes de bactériurie et d’IU ont malheureusement souvent été confondus, comme le soulignent deux méta-analyses réalisées par la Collaboration Cochrane.30,31 Néanmoins, plusieurs publications avec une définition plus stricte de l’IU concluent que l’ABP ne semble pas jouer un rôle dans la prévention des infections urinaires après BUD, que ce soit des patientes gynécologiques,26 des patients présentant une hyperactivité sur VN28 ou simplement des enfants.27,32 Notre propre étude menée au CHUV corrobore également ces différents résultats avec jusqu’à 28 % de bactériuries asymptomatiques le jour du BUD pour environ 1 % d’IU à 1 semaine post-BUD (données non publiées à ce jour). De plus, il a encore été récemment démontré que le traitement antibiotique d’une bactériurie asymptomatique chez des patients avec VN était superflu avant un autre geste invasif fréquent en neuro-urologie et en uro-gynécologie : l’injection intradétrusorienne de toxine botulique.33
Les indications au BUD peuvent donc être diverses, mais doivent rester limitées à des troubles mictionnels complexes. Quant à l’ABP avant BUD, elle semble être inutile au vu des études récentes et n’a donc plus sa place comme établi dans les lignes directrices 2018 de l’EAU.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Lors d’un trouble mictionnel complexe :
▪ Un dossier complet comprenant une liste détaillée des diagnostics, antécédents et la médication du patient est nécessaire
▪ Une consultation chez un spécialiste avec anamnèse exhaustive, examen clinique urologique et neurologique, voire gynécologique, calendrier mictionnel sur 3 jours consécutifs ± cystoscopie doivent précéder l’indication au bilan urodynamique (BUD)
▪ Une fois l’infection urinaire (IU) écartée comme étiologie des symptômes d’un patient, autant l’analyse que la culture d’urine sont inutiles chez tout patient asymptomatique pour une IU avant BUD