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En Suisse, le tabagisme passif touche 25% des non-fumeurs âgés de 14 à 65 ans. Le risque de développer un cancer pulmonaire est augmenté de 23% par l'exposition au tabagisme passif, particulièrement pour les femmes dont le conjoint est fumeur. Chez l'enfant, l'incidence de l'asthme augmente de 36% lorsque la mère fume et de 50% lorsque les deux parents fument. En revanche, les enquêtes épidémiologiques divergent sur le risque de bronchopneumopathie obstructive chronique et d'asthme chez l'adulte, alors que les symptômes respiratoires chroniques (toux, expectorations) sont statistiquement associés au tabagisme passif. Une augmentation de la mortalité globale (+ 15%) et spécifiquement liée au cancer pulmonaire (+ 65% à + 79%) est également rapportée chez les sujets non fumeurs exposés.
Les médecins reconnaissent le tabagisme actif comme une cause bien établie de nombreuses maladies respiratoires telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou le cancer pulmonaire. Le rôle potentiel du tabagisme passif dans ces affections bien que moindre, n'est pas négligeable. Les débats actuels sur les moyens législatifs que les cantons désirent se donner pour contrôler le tabagisme passif dans les lieux publics vont susciter des questions de santé communautaire auxquelles les médecins seront certainement confrontés dans un cadre professionnel ou privé. Le but de cette revue est de résumer les preuves accumulées jusqu'à ce jour et de discuter les zones d'incertitudes sur l'effet du tabagisme passif sur la santé respiratoire. Cette revue n'abordera pas en détail les autres effets du tabagisme passif sur la santé (en particulier cardiovasculaire).
La prévalence de l'exposition au tabagisme passif dépend évidemment de la prévalence du tabagisme dans la population étudiée.1 Avec 25% de la population des plus de 15 ans rapportant une consommation régulière de tabac, la Suisse se situe parmi les pays à forte prévalence lorsqu'on la compare aux autres pays de l'Europe de l'ouest (figure 1).2
Une «Enquête suisse sur le tabagisme» a été réalisée en 2004 par l'Institut de psychologie de l'Université de Zurich sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique.3 Elle porte sur un échantillon de 2511 personnes âgées de 14 à 65 ans et montre que 25% des non-fumeurs sont exposés au tabagisme passif (défini ici par une exposition supérieure à 7 h/semaine).3 Par rapport à 2001/2002 une légère diminution de cette prévalence est enregistrée (- 6%). La figure 2 résume par classe d'âge et par sexe l'exposition hebdomadaire au tabagisme passif, supérieure à 7 h et à 14 h/semaine respectivement. L'exposition rapportée est le cumul des expositions subies sur le lieu de travail, pendant les manifestations socioculturelles, dans les écoles, restaurants, transports publics et privés, au domicile ou chez des amis. La forte exposition des personnes jeunes est à mettre en relation avec la prévalence élevée du tabagisme dans cette tranche d'âge ainsi qu'à ses habitudes de sortie.
Le tabagisme passif comme agent causal du cancer pulmonaire a été déjà mesuré dans une étude de cohorte par L. Garfinkel en 1981.4 Cette première étude montre une association positive mais non significative. La confirmation d'une association significative est faite dès 1985 et finalement étayée par un total de 39 études jusqu'en 1997, revues par une méta-analyse.5 Un résumé des risques relatifs «poolés» de ces différentes études, trop nombreuses pour être individuellement détaillées ici, est présenté dans le tableau 1. On remarque que le risque de cancer pour les sujets exposés au tabagisme passif reste constant quelle que soit la zone géographique analysée ou le type d'étude. Les types histologiques de cancer rencontrés dans cette population reflètent ceux de la population fumant activement : les tumeurs épidermoïdes et les carcinomes à petites cellules sont plus souvent diagnostiqués que les adénocarcinomes.
De manière intéressante, un risque élevé de cancer pulmonaire dû au tabagisme passif est retrouvé de manière plus constante chez les femmes, pour lesquelles ce risque est augmenté de 24% et de manière statistiquement significative aussi bien dans la méta-analyse que dans la plupart des études individuelles.5 Pour les hommes en revanche, l'association entre cancer pulmonaire et tabagisme passif est positive, mais statistiquement non significative dans la plupart des études, comme dans la méta-analyse. Cette susceptibilité particulière des femmes reste pour l'instant inexpliquée. Plusieurs hypothèses ont été envisagées : 1) une exposition quotidienne plus longue et plus forte au domicile comparée aux hommes est rapportée dans plusieurs enquêtes.6,7 Dans cet espace souvent plus exigu et moins ventilé que le lieu de travail, l'élimination des carcinogènes contenus dans la fumée ne se fait que lentement. 2) Une métabolisation spécifique aux femmes des carcinogènes du tabac a été évoquée. 3) Enfin, une interaction avec d'autres carcinogènes tels que le virus du papillome humain ou les œstrogènes est également possible.8
Une relation entre la dose (c'est-à-dire le tabagisme du conjoint exprimé en nombre de cigarettes/jour) et le risque de cancer a également été documentée dans seize études, chez la femme.5 Ce risque augmente linéairement de 23% (IC 95% : 14% à 32%) pour dix cigarettes quotidiennes fumées par le conjoint.
La prévalence de la BPCO augmente avec le vieillissement et l'exposition tabagique. La maladie est rare parmi les non-fumeurs sauf en cas d'exposition professionnelle (soudeurs, fermiers, etc), ou de pollution de l'air par des combustibles fossiles (feu de bois dans des locaux mal ventilés par exemple). Toutefois l'association causale entre le tabagisme passif et la BPCO reste un sujet de controverse.
Plusieurs études, qui ont défini la BPCO de manières différentes (présence de symptômes, diagnostic par un médecin ou spirométrie), montrent une telle association. Par exemple, Kalandidi d'une part (OR 1,80, non significatif) et Dayal d'autre part (OR 1,86, IC 95% : 1,21-2,86) rapportent un risque de BPCO augmenté parmi les femmes dont le conjoint est fumeur.9,10 Une étude de cohorte ayant suivi plus de 90 000 femmes non fumeuses pendant quatorze ans a trouvé une augmentation dose-dépendante mais néanmoins non significative du risque de BPCO.11 Dans une autre étude encore, le risque de rapporter des symptômes chroniques d'obstruction bronchique évocateur de BPCO était augmenté avec un risque relatif de 1,72 (IC 95% : 1,31-2,23) pour les sujets exposés au tabagisme passif depuis leur enfance et jusqu'à l'âge adulte.12 L'association persistait après avoir contrôlé pour des variables telles que l'âge, le sexe, le statut socio-économique, le tabagisme actif ou la pollution atmosphérique. Toutefois, dans cette même étude le risque de BPCO n'était pas significativement augmenté pour ceux dont l'exposition était plus courte. Finalement, une autre étude longitudinale (n = 91 909 sujets) avec un suivi de douze ans a révélé un risque important et significatif (RR de 5,65) de décéder d'emphysème ou de bronchite chronique pour les femmes exposées au tabagisme passif.13 A l'instar de ce qui est observé dans le cancer pulmonaire, le risque de décès lié à une BPCO était non significatif pour les hommes exposés.
A l'inverse, une récente étude américaine, qui définit la BPCO sur la base de critères spirométriques, ne montre pas d'association avec le tabagisme passif. Dans cette étude portant sur une vaste cohorte, les auteurs trouvent une prévalence élevée de BPCO (9,1%) parmi les non-fumeurs.14 De même, parmi les sujets avec une BPCO définie par un rapport VEMS/CVF l 70%, les personnes n'ayant jamais fumé comptaient pour 23% du total. L'analyse multivariée, motivée par cette prévalence très élevée d'obstruction bronchique dans un groupe normalement à bas risque, a révélé que l'âge, un indice de masse corporelle abaissé, une anamnèse d'allergie, mais non pas le tabagisme passif prédisait le risque de BPCO.
Dans l'étude de cohorte suisse SAPALDIA, le tabagisme passif s'associe avec un risque significativement augmenté de symptômes de bronchite chronique (toux et/ou expectorations trois mois par année, au moins deux années consécutives).6 La plupart des autres études retrouvées dans la littérature et centrées sur des symptômes respiratoires tels que la toux, la production d'expectoration et la dyspnée retrouvent l'association décrite dans SAPALDIA, à des degré parfois très différents. Cette augmentation de risque chez les non-fumeurs exposés au tabagisme passif est plus marquée pour la toux (OR 2,80 à 3,79), la production d'expectoration (OR 1,60 à 3,40), que la dyspnée (OR 1,35 à 4,50).15
Sur un plan physiopathologique, le tabac par lui-même ne cause que très rarement de réaction allergique. La fumée du tabac agit comme un irritant sur les voies aériennes. Elle augmente la perméabilité de l'épithélium respiratoire aux aéro-allergènes et aux virus, induit ou maintient une hyperréactivité bronchique non spécifique. Via ces mécanismes, les sujets exposés au tabagisme passif sont à risque de développer ou d'aggraver un asthme. Cependant les données épidémiologiques sont rares, chez l'adulte, comparées à celles sur le cancer. Un des problèmes majeurs concernant l'effet du tabagisme passif sur l'asthme est lié à la manière dont celui-ci est défini (diagnostic confirmé par un médecin, extrapolé à partir de symptômes évocateurs, ou retenu sur des bases spirométriques). La prévalence ou l'incidence de l'asthme associé au tabagisme passif dépend en effet de ces différentes définitions. Ainsi, dans l'étude SAPALDIA, le tabagisme passif s'associe avec un risque significativement augmenté d'asthme diagnostiqué par un médecin (OR 1,39), de sibilances en dehors d'épisode de refroidissement (OR 1,94), et de dyspnée (OR 1,45).6 A contrario, l'Etude de la Communauté européenne sur la santé respiratoire (ECHRS) ne retrouve pas de relation entre le tabagisme passif et l'asthme autorapporté.1
Contrastant avec la situation chez l'adulte, le facteur causal ou aggravant du tabagisme passif dans le déclenchement d'un asthme chez l'enfant est bien défini. Le tableau 2, tiré d'une méta-analyse quantitative, résume les effets du tabagisme passif sur la santé respiratoire des enfants.16 On note ainsi une augmentation de 36% de l'incidence d'asthme dans ce groupe quand la mère fume et de 50% lorsque les deux parents fument.
Les données concernant l'effet du tabagisme passif sur la fonction pulmonaire chez l'adulte sont également variables. Trois études rapportent une diminution faible mais significative du VEMS (entre -100 ml et -180 ml) pour les sujets exposés.17-19 Cependant, cet effet n'est pas observé dans d'autres études. Ainsi dans l'étude européenne (ECHRS), seule une exposition quotidienne supérieure à 8 heures s'associe avec une diminution statistiquement significative mais cliniquement faible (- 63 ml, IC 95% : -111 ml, -15 ml) du VEMS.1 Cette différence peut s'expliquer par le fait que l'étude européenne a largement pris en compte les facteurs confondants liés aux aéro-allergènes fréquents. Une augmentation de l'hyperréactivité bronchique à la méthacholine est par contre retrouvée chez les sujets exposés.
Une méta-analyse résume l'effet du tabagisme parental sur la fonction respiratoire de l'enfant (tableau 3).20 L'exposition durant la grossesse résulte en une faible diminution du VEMS mesuré à un âge scolaire. Cette diminution apparaît comme permanente, sans rattrapage avec la croissance. Si l'exposition survient après la naissance, la diminution du VEMS est marginale et non significative. En conclusion, le problème de la prévention du tabagisme durant la grossesse reste important.
Jusqu'à récemment, les preuves que le tabagisme passif augmentait la mortalité (toutes causes confondues) dans une population étaient limitées. Une étude de cohorte incluant 72 829 femmes non fumeuses en Chine a démontré une augmentation globale du risque relatif de décès de 1,15 (IC 95% : 1,01-1,31) pour les femmes exposées.21 Le risque relatif de décès spécifiquement dû à un cancer pulmonaire est augmenté de 79% pour les femmes exposées sur leur lieu de travail, alors que le risque de décès lié à une cause cardiovasculaire est augmenté de 26%, mais de manière non statistiquement significative. En Europe, l'étude EPIC (500 000 volontaires sains actuellement suivis dans dix pays) a permis de confirmer un excès de mortalité spécifique lié au cancer pulmonaire, particulièrement parmi les non-fumeurs exposés sur leur lieu de travail. Le risque relatif était de 1,65 (IC 95% : 1,04-2,63).22
Enfin, on peut rappeler un risque élevé de mort subite chez les nourrissons exposés (OR 2,13, IC 95% : 1,86-2,43).16
Les effets du tabagisme passif sur la santé respiratoire sont bien documentés. Les non-fumeurs involontairement exposés au tabagisme passif ont plus de chance de développer un cancer pulmonaire et les enfants exposés présentent une incidence d'asthme augmentée comparés aux non exposés. Il apparaît dès lors souhaitable que la communauté médicale ne se limite pas à la prise en charge des patients malades de leur exposition involontaire au tabagisme, mais également qu'elle s'engage dans le débat actuel sur l'interdiction de fumer dans les lieux publics.