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Les antihypertenseurs diminuent de 35 à 40% le risque d'ictus et de 20 à 25% le risque de maladie cardiovasculaire (CV). Outre leur mode d'action hypotenseur, ils différent par leur activité endocrinienne et métabolique. Cet article passe en revue leurs effets sur les électrolytes et sur les hormones qui en modifient les taux telles que l'aldostérone, l'angiotensine II et le brain natriuretic peptide. Ils agissent de façon variable sur différents facteurs de risque CV tels que les taux de cholestérol, de CRP (protéine C réactive) sensible, ainsi que sur les taux d'acide urique et la résistance à l'insuline. Alors que cette dernière est augmentée sous l'effet des bêtabloquants et des diurétiques, elle est diminuée lors de traitement par certains inhibiteurs de l'enzyme de conversion et certains sartans, peut-être en partie via la sécrétion d'adiponectine. Les effets secondaires endocriniens des antihypertenseurs sont discutés, notamment les risques de prise de poids, de diabète, de goutte, d'ostéoporose, d'impuissance. Ces effets secondaires peuvent diminuer l'adhérence au traitement, raison pour laquelle nous recommandons l'association d'antihypertenseurs à faible dose si possible.
L'hypertension, définie par une tension artérielle humérale (TAH) L 140/90 mmHg, touche 25 à 30% de la population adulte et l'hypertension systolique, dont la prévalence augmente avec le vieillissement, concerne 60% des plus de 65 ans.1 En fait, les risques cardiovasculaires (CV) liés à l'hypertension augmentent dès que la TAH s'élève au-dessus de 115/75 mmHg. Les traitements antihypertenseurs permettent de diminuer le risque d'ictus de 35 à 40%, le risque d'insuffisance cardiaque de 50%, celui d'infarctus de 20 à 25% 2,3 et de ralentir la progression vers l'insuffisance rénale. De plus, certains antihypertenseurs exercent des actions métaboliques favorables notamment sur le risque de développer un diabète. Le but de cette revue de la littérature est de détailler certains effets métaboliques et endocriniens des antihypertenseurs qui peuvent modifier les facteurs de risque cardiovasculaires. Leurs effets, notamment dans le syndrome métabolique qui associe hypertension, obésité, résistance à l'insuline et dyslipidémie,4 sont discutés.
Le taux sérique de rénine est un facteur de risque CV indépendant et les hypertendus avec rénine élevée ont plus de risque d'accidents CV et d'infarctus que ceux dont la rénine est basse.5 La sécrétion de rénine est inhibée par l'aliskiren (Rasilez) 6 et par les bêtabloquants (BB). Elle augmente sous l'effet des diurétiques, des antagonistes de l'angiotensine II (sartans) et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Les sartans et les IEC augmentent la sécrétion de rénine en levant la rétroaction négative exercée par l'angiotensine II (figure 1).7 C'est la base du test au captopril qui induit une sécrétion accrue de rénine en cas d'hypertension rénovasculaire.8 Les IEC bloquent la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II, mais cette dernière peut être produite par des voies alternatives. De plus, les IEC empêchent la dégradation de la bradykinine (par inhibition de la kininase = enzyme de conversion), ce qui pourrait contribuer à leurs effets antihypertenseurs 9 mais aussi à leurs effets secondaires (toux et angiœdème). Les sartans empêchent la liaison de l'angiotensine II aux récepteurs de type 1. Il en résulte une augmentation du taux d'angiotensine II qui peut agir sur les récepteurs de type 2 (AT2).6 L'angiotensine II est un vasoconstricteur et un puissant stimulant de la sécrétion d'aldostérone et de la réabsorption proximale de sodium. Toutefois, l'angiotensine II et l'aldostérone peuvent échapper à l'effet inhibiteur des IEC et des sartans lors de traitement prolongé.5,6,10
Il faut souligner le rôle délétère de l'aldostérone sur le myocarde (fibrose), dont les taux s'élèvent jusqu'à vingt fois les valeurs normales en cas d'insuffisance cardiaque.11 Cela explique l'effet bénéfique de la spironolactone dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, à condition que l'on surveille étroitement le risque d'hyperkaliémie lors de l'association avec des IEC ou des sartans, notamment en cas d'insuffisance rénale.12 Rappelons que les diurétiques augmentent la sécrétion d'aldostérone, alors que les IEC et les sartans en réduisent la sécrétion.
L'éplérénone, un antagoniste sélectif de l'aldostérone, a permis de diminuer de 30% la mortalité chez des patients ayant une insuffisance cardiaque (IC) à la suite d'un infarctus récent. Contrairement à la spironolactone, l'éplérénone n'a pas d'effet antiandrogénique et n'induit ni gynécomastie ni impuissance.13
Les diurétiques thiazidiques induisent classiquement une hypokaliémie et une hypomagnésémie qui sont en partie secondaires à l'hyperaldostéronisme induit par l'augmentation de l'excrétion urinaire de sodium.14 La baisse du K et du Mg pourrait être à l'origine d'arythmies cardiaques et de morts subites.15 Ces arythmies cardiaques surviennent surtout en cas de dysfonction ventriculaire et ne sont pas observées sous diurétiques épargnant le potassium.16 L'hypokaliémie participe à la création d'une alcalose métabolique. Elle pourrait également être en partie responsable de l'intolérance au glucose observée sous thiazides.17 Au contraire, l'administration de potassium permet d'améliorer la sensibilité à l'insuline et a un effet bénéfique sur la TAH, sur le risque d'ictus et d'arythmie cardiaque.18 Les diurétiques de l'anse (furosémide, torasémide, bumétanide), sont parfois utilisés pour le traitement de l'HTA, notamment en cas d'insuffisance rénale (clairance à la créatinine l 30 ml/min) et peuvent également induire une hypokaliémie et une hypomagnésémie.19 Au contraire, les antihypertenseurs qui diminuent l'action de l'aldostérone (spironolactone, IEC, sartans) induisent une discrète hyperkaliémie. Quant aux BB, non sélectifs, ils diminuent l'hypokaliémie induite par l'adrénaline.
Une hyponatrémie peut survenir sous diurétiques, notamment en cas d'IC, d'hypokaliémie, d'excès d'hormone antidiurétique (ADH) et d'excès d'apport d'eau (la soif étant stimulée par l'angiotensine II).20 Les diurétiques de l'anse inhibent la réabsorption du sodium dans la zone médullaire du rein et empêchent ainsi la production d'un gradient osmotique, ce qui augmente la clairance de l'eau libre. Les thiazides inhibent la réabsorption du sodium dans le tube distal et empêchent ainsi la clairance de l'eau libre, ce qui augmente le risque d'hyponatrémie.14,21
La plupart des antihypertenseurs (à l'exception des anticalciques) ont un effet bénéfique dans la prévention et dans le traitement de l'ICC.22 Cette dernière est associée à une activation du système sympathique (augmentation des taux de noradrénaline (NA)), du système rénine-angiotensine-aldostérone et à des taux élevés de BNP.23 Le BNP est une hormone natriurétique sécrétée par les myocytes du ventricule gauche en réponse à une augmentation de la pression ventriculaire gauche. Les taux de BNP sont élevés en cas d'insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ainsi qu'en cas de cardiomyopathie. On observe une diminution des taux sériques de NA lors de l'amélioration de l'ICC sous l'effet des IEC.23 La plupart des antihypertenseurs sont également capables d'induire une diminution des taux sériques de BNP dans l'ICC, notamment les IEC, les sartans, les diurétiques et la spiranolactone,24 baisse qu'on observe parallèlement à l'amélioration de la fonction ventriculaire. En ce qui concerne les BB, seuls certains d'entre eux sont recommandés pour le traitement de l'ICC (carvédilol, métoprolol, bisoprolol et nébivolol).22 Dans une étude portant sur 46 patients ayant une ICC sévère, une diminution des taux de BNP a été observée lors de traitement par le carvédilol (baisse des taux moyens de BNP de 453 W 784 à 208 W 393 pg/ml).25 En revanche, le métoprolol et l'aténolol semblent augmenter les taux de BNP dans l'IC modéré.26,27 Sous métoprolol, on observe une diminution de la clairance du BNP qui pourrait expliquer son augmentation.27 D'autre part, chez les hypertendus sans IC, les BB augmentent la sécrétion de BNP.26 La modification des taux de BNP est donc difficile à interpréter lors de traitement BB car les taux peuvent varier de façon opposée selon la sévérité de l'IC et le type de BB utilisé.
L'hypertension et l'hyperglycémie sont des composantes du syndrome métabolique, en relation avec l'obésité abdominale et on observe une augmentation de prévalence de résistance à l'insuline chez les hypertendus.4 De plus, ceux qui sont sous traitement BB présentent un risque accru (28% dans une étude) 28 de développer un diabète. Les antihypertenseurs ont un rôle prépondérant dans le traitement du diabète en permettant d'en diminuer à la fois les complications macrovasculaires et microvasculaires (rétiniennes et rénales).29,30 Toutefois, alors que les IEC et les sartans semblent diminuer la résistance à l'insuline,31 les diurétiques thiazidiques, les diurétiques de l'anse et les BB augmentent cette résistance, en particulier l'association des BB avec les thiazides.32
Plusieurs études prospectives ont montré que certains IEC (captopril, énalapril, lisinopril, périndopril) et certains sartans (losartan, candésartan, valsartan) sont capables de diminuer de 13 à 32% (en moyenne de 25%) la survenue de nouveaux cas de diabète, par rapport au placebo dans cinq sur six études et par rapport à l'aténolol, à des diurétiques ou à l'amlodipine dans quatre autres études (tableau 2).33-35 Toutefois, dans une étude portant spécifiquement sur des patients présentant une intolérance au glucose, le ramipril n'a pas confirmé son effet préventif sur la survenue du diabète.35
On a évoqué l'effet vasodilatateur périphérique des sartans et des IEC qui amélioreraient la perfusion sanguine au niveau du pancréas et des muscles, qui jouent un rôle important dans la captation du glucose, par leur effet inhibiteur sur l'angiotensine II. Cette dernière a un effet diabétogène en diminuant la perfusion sanguine tissulaire, le métabolisme oxydatif, l'activité sympathique et la différenciation des préadipocytes en adipocytes.31,33 Quant aux IEC, ils induisent une augmentation de la bradykinine qui pourrait augmenter la sensibilité à l'insuline au niveau musculaire.36 Enfin, certains IEC (ramipril, témocapril,) 37,38 et certains sartans (candésartan, losartan ) 39-41 stimulent la sécrétion d'adiponectine, hormone produite par le tissu adipeux, qui diminue la résistance à l'insuline et qui a un effet anti-inflammatoire.42 Or, les taux d'adiponectine sont abaissés chez les obèses et les hypertendus. Cette adiponectine pourrait jouer un rôle clef dans le syndrome métabolique puisque son action permet d'établir un lien entre le tissu adipeux abdominal, l'inflammation qui l'accompagne (augmentation de la CRP hypersensible) et la résistance à l'insuline.42 Il est intéressant de noter que le telmisartan est le seul à activer directement les récepteurs PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g) qui sont impliqués dans la sécrétion d'adiponectine. Pourtant il n'augmente pas la sécrétion d'adiponectine mais celle de leptine.41 De plus, le telmisartan diminue les taux de glucose et d'insuline et l'index de HOMA par rapport au losartan.43
Au contraire, les BB, en particulier l'aténolol et les diurétiques thiazidiques, diminuent la sensibilité à l'insuline.32 Le nébivolol fait exception et augmente les taux d'adiponectine ainsi que la sensibilité à l'insuline.44 Les BB augmentent le risque de développer un diabète par rapport à des patients non traités.32 Une partie de l'effet diabétogène des diurétiques semble être due à leur effet sur le potassium, la baisse du potassium diminuant la sécrétion d'insuline.17 L'effet diabétogène est faible en cas de correction de la kaliémie et en cas de traitement à des doses de diurétiques thiazidiques de moins de 25 mg/j et avec des doses de torésamide de 2,5 à 5 mg.17 Enfin, il faut noter que la monoxidine, un agoniste des récepteurs pour les imidazolines qui a un effet noradrénergique central, diminue la résistance à l'insuline.45
Du point de vue clinique, dans l'étude UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) chez les patients diabétiques, l'abaissement de la TAH a permis de diminuer de façon similaire la TAH et les complications micro et macrovasculaires du diabète lors de traitement par l'aténolol ou par le captopril. Toutefois, on notait une prise pondérale de 3,4 kg sous aténolol contre 1,6 kg sous captopril, et la compliance était moins bonne sous aténolol (65%) que sous captopril (78%).30 L'adjonction d'un diurétique à un traitement antihypertenseur classique permet de diminuer les complications micro et macrovasculaires malgré l'effet diabétogène des diurétiques, grâce à l'effet hypotenseur additionnel obtenu.29 Chez les diabétiques, il semble que le contrôle tensionnel soit plus efficace que le contrôle glycémique pour diminuer les atteintes microvasculaires.29
Alors que les IEC, les sartans et les anticalciques n'ont pas d'effet net sur le poids, une revue de huit études a montré que les BB induisent une prise de poids moyenne de 1,2 kg par rapport au placebo, lors de traitement de plus de six mois. Cette prise de poids survient pendant les premiers mois du traitement avant de se stabiliser.46 Sous BB, on observe une diminution de 10% du métabolisme de base. Les BB pourraient antagoniser l'action lipolytique de l'adrénaline et de la NA dont les taux sont élevés chez certains hypertendus et chez les insuffisants cardiaques.23,47,48 Les BB antagonisent le catabolisme lipidique observé chez ces derniers, en particulier ceux souffrant de cachexie.49 Les BB diminuent aussi le catabolisme protéique observé chez les brûlés.50 De plus, le propranolol à forte dose diminue la conversion de T4 en T3, ce qui peut réduire la consommation d'oxygène en cas d'hyperthyroïdie, effet qui n'est pas observé sous métoprolol (un BB sélectif ).51 A noter que l'angiotensine II a une action catabolique en inhibant l'activité de l'IGF-1 et que l'on a observé une augmentation de la masse musculaire chez des sujets âgés traités par des IEC.52
Il faut relever que les BB stimulent la sécrétion d'hormone de croissance (GH) en levant la stimulation adrénergique de la somatostatine.53 La clonidine et la monoxidine stimulent également la sécrétion de GH, par une augmentation de la libération de somatolibérine (GHRH : Growth hormone releasing hormone).54 A l'inverse des BB, la monoxidine, pourrait favoriser la perte de poids chez des hypertendus obèses, ce qui demande confirmation dans des études contrôlées.
Quant aux liens entre obésité et hypertension, qui font partie du syndrome métabolique,4 il pourrait s'expliquer en partie par la résistance à l'insuline, l'hyperinsulinémie entraînant une rétention hydrosodée et une augmentation de l'activité sympathique. Cette dernière est également stimulée par la leptine, une adipokine dont les taux sont élevés chez les obèses. A noter enfin, le rôle possible de l'angiotensinogène, qui est également synthétisée par le tissu adipeux.55 L'effet des antihypertenseurs sur la leptine a été peu étudié. Toutefois, aucun effet n'a été noté après traitement par l'aténolol, l'irbésartan, le périndopril et la félodipine, alors qu'on a observé une baisse sous pindolol,56 un BB, et une augmentation sous telmisartan.41
Un taux élevé d'acide urique est un facteur prédictif de la survenue d'une HTA et il a été associé à une augmentation du risque d'infarctus. L'hyperuricémie pourrait être le reflet d'une réabsorption proximale tubulaire de sodium et d'acide urique augmentée jouant un rôle dans la genèse de l'HTA. Cette réabsorption est augmentée lors de traitement diurétique pour compenser la perte distale de sodium induite par ces derniers. Les taux d'acide urique sont élevés chez 25% des hypertendus non traités et 50% des hypertendus traités. Un taux élevé d'acide urique est associé à une augmentation de la mortalité CV mais le rôle causal de l'acide urique est débattu. A faible dose, il aurait un effet antioxydant mais pro-oxydant à dose plus forte. L'acide urique pourrait être comme les œstrogènes chez les femmes, protecteur en phase précoce d'athérosclérose mais nocif à des stades plus avancés. Une augmentation des taux d'acide urique entraînant un risque de goutte a été observée sous traitement par des thiazides et par les diurétiques de l'anse. Une élévation plus faible (5-10%) peut se voir avec les BB, alors que les IEC et le diltiazem diminuent les taux de 5%. Les sartans ont un effet négligeable alors que le losartan diminue les taux de 30% par une réduction de l'absorption de l'acide urique au niveau du tube proximal.
On admet que les IEC, les sartans et les anticalciques n'ont pas d'effet significatif sur les lipides sanguins alors que les diurétiques et les BB ont un effet délétère (tableau 3).58 Sous 40 mg d'hydrochlorothiazide, on a mesuré une augmentation de 5% du cholestérol total et du LDL cholestérol et de 25% du taux de triglycérides par rapport au captopril.59 Sous BB cardio-sélectifs (aténolol, métoprolol), on observe également une augmentation des taux de cholestérol LDL (taux moyens de 5,99 vs 5,6 mmol/l chez des sujets non traités) et une baisse du taux des HDL (5,2 vs 4,68 mmol/l).60 Avec des doses de torasémide de 2,5 à 5 mg, on observerait moins de troubles métaboliques (altérations du glucose, du cholestérol, du magnésium et de l'acide urique) qu'avec 25 mg d'hydrochlorothiazide.21
Une augmentation de la CRP hs est considérée comme un facteur de risque CV. On l'observe fréquemment chez les hypertendus ainsi que dans le syndrome métabolique, en relation avec l'obésité.61 Il semble d'ailleurs exister une relation inverse entre les taux d'adiponectine (abaissés chez les obèses) et les taux de CRP (augmentés dans l'obésité).61 D'autre part, l'angiotensine II a une action pro-inflammatoire. Certains antihypertenseurs, notamment des IEC (ramipril, quinapril) 61,62 et des sartans (irbésartan, telmisartan, olmésartan, valsartan),61-64 diminuent les taux de CRP hs de 15 à 30%, un effet comparable à celui des statines, alors que l'effet du candésartan et des BB sur la CRP hs est controversé.42,61,64 Les sartans exercent également d'autres effets anti-inflammatoires tels que la diminution de la production de radicaux libres et de l'activateur du plasminogène, du facteur nucléaire kappa B, etc., ce qui permet d'améliorer la fonction endothéliale.61,63-65
On sait que les diurétiques thiazidiques diminuent l'excrétion urinaire de calcium et qu'ils permettent de diminuer le risque de lithiase rénale chez les patients présentant une hypercalciurie.66 De plus, les thiazides améliorent le bilan phosphocalcique et augmentent la densité osseuse à tous les niveaux (rachis, col fémoral, poignet) si l'on compare des hypertendus traités par des diurétiques à des hypertendus non traités.67 Leur effet préventif sur le risque fracturaire a montré une diminution de ce risque de 10 à 30%.68-70 Toutefois, il s'agit d'études de cohorte et on ne peut exclure un biais de sélection de patients dont l'hypertension est liée à une obésité associée à des os plus denses. Seules des études randomisées, difficiles à réaliser, permettraient de vérifier l'effet des diurétiques. Quant aux diurétiques de l'anse, ils augmentent l'élimination urinaire de calcium, diminuent la densité osseuse et augmentent le risque de fractures en particulier au niveau du col fémoral.71 Le risque serait plus marqué avec le furosémide qu'avec la bumétanide (Burinex).72
Certains travaux chez les souris ont montré que les BB augmentaient la masse osseuse via une action sur des bêta-2, récepteurs présents sur les ostéoblastes. Toutefois, une étude randomisée chez 41 femmes traitées par 160 mg de propranolol a montré une diminution (modérée) plutôt qu'une augmentation de l'activité ostéoblastique (diminution des taux d'ostéocalcine, de désoxypyridinoline urinaire).73 Une étude de cohorte a montré que l'utilisation de BB, avec ou sans diurétique, était associée à une diminution du risque fracturaire, ce qui demande confirmation par une étude randomisée.74
L'hypertension est un facteur de risque CV y compris pour les artères péniennes, dont l'atteinte athéromateuse est la cause la plus fréquente de dysfonction sexuelle chez les hommes de plus de 50 ans. La dysfonction érectile est plus fréquente (1,5 fois) chez les hypertendus que chez les normotendus. Parmi les hypotenseurs, les agents sympathicolytiques centraux, les BB et surtout les diurétiques peuvent aggraver une dysfonction sexuelle modérée ou latente. L'effet des BB est dû à leur action vasoconstrictrice périphérique. Le nébivolol fait exception du fait qu'il augmente la libération de NO au niveau de l'endothélium vasculaire. Les anticalciques et les IEC ne semblent pas occasionner de dysfonction sexuelle alors que les sartans pourraient même améliorer l'activité sexuelle par rapport à d'autres hypotenseurs.75 Deux études ont montré que le valsartan améliorait la fonction sexuelle par rapport au carvédilol ou à l'aténolol.76,77 On a observé une diminution des taux sériques de testostérone (de 18,2 à 13,8 mmol/l) sous aténolol mais pas sous valsartan.77 Chez la femme, on a également constaté une amélioration de la fonction sexuelle sous valsartan par rapport à l'aténolol.78 Enfin, il faut rappeler que la spironolactone bloque la liaison des androgènes et de la progestérone à leurs récepteurs, ce qui peut entraîner gynécomastie et impuissance. L'éplérénone a une affinité moindre pour ces récepteurs et n'entraîne pas ces effets secondaires.13 A noter, enfin, l'augmentation modérée de la sécrétion de prolactine induite par la méthyl-dopa, la réserpine et le vérapamil ce qui peut entraîner (rarement) aménorrhée ou galactorrhée.79,80
Une étude sur les anticalciques a montré qu'ils pourraient diminuer la fécondation in vitro des ovules par les spermatozoïdes en interférant avec un récepteur pour le mannose. Toutefois, ces données n'ont pas été confirmées par une étude ultérieure.81 Le captopril, un IEC, a montré une amélioration de la densité du sperme chez des sujets oligospermiques dans une étude non contrôlée.82
Ces différents effets collatéraux métaboliques des antihypertenseurs peuvent influencer le choix du traitement indépendamment de leur effet sur la TAH. L'augmentation de prévalence du syndrome métabolique et du risque de survenue de diabète et de goutte, liée à l'épidémie actuelle d'obésité, pourraient nous pousser à préférer, aux diurétiques et aux BB, des IEC ou des sartans. Certains IEC, tel le ramipril, et certains sartans, tel le telmisartan, augmentent en effet la tolérance au glucose. Toutefois, l'effet préventif du ramipril sur la survenue du diabète a été récemment infirmé.35 On pourrait suspecter que les diurétiques sont moins efficaces que les IEC ou les sartans pour diminuer les risques CV étant donné qu'ils augmentent les taux de rénine, d'aldostérone, d'angiotensine, de cholestérol, qu'ils perturbent les électrolytes et qu'ils ont un effet diabétogène. Toutefois, l'étude ALLHAT,83 qui portait sur plus de 33 000 patients (dont 35% de race noire), a montré que la chlortalidone (Hygroton) était aussi efficace que le lisinopril (Zestril) et même plus efficace que ce dernier chez les patients de race noire et que l'amlodipine (Norvasc), pour diminuer le risque d'événement coronarien après quatre ans de traitement. Cependant, on ne sait pas si les modifications métaboliques indésirables des thiazides n'auraient tout de même pas un effet délétère lors de traitement prolongé (L 10 ans) surtout en présence d'un syndrome métabolique. D'autre part, les bêtabloquants gardent toute leur place chez les jeunes qui ont un tonus sympathique élevé et les hypertendus tachycardes.84 Certains BB sont également indiqués dans l'insuffisance cardiaque, dans l'angor et après un infarctus.85 Cependant, l'athérosclérose coronarienne s'accompagne souvent de lésions des artères péniennes ou des membres inférieurs dont les symptômes peuvent s'aggraver sous BB. Ces effets secondaires pourraient jouer un rôle dans l'adhérence au traitement qui était moins bonne sous aténolol que sous captopril dans l'étude UKPDS par exemple.30 Par ailleurs, l'efficacité cardioprotectrice (notamment sur l'hypertrophie ventriculaire) de l'aténolol a été remise en question du fait qu'il diminue moins la pression centrale (aortique) que d'autres antihypertenseurs 86,87 et l'aténolol diminue moins le risque d'ictus que le losartan. De façon générale, le risque d'ictus est de 16% plus élevé sous BB qu'avec d'autres antihypertenseurs.87 Quant aux anticalciques (dihydropyridine), une analyse de plus de 100 000 patients a montré une diminution du risque d'ictus de 10% par rapport aux autres antihypertenseurs (surtout les BB).88 Cependant, les anticalciques ne diminuent pas le risque de maladie coronarienne ni d'insuffisance cardiaque 89 et leur effet néphroprotecteur est moins bon que celui des autres hypotenseurs.90 On leur préférera dans ces indications les IEC ou les sartans ou l'association avec un IEC.34
Alors que les antihypertenseurs ont un effet protecteur bien démontré sur le risque d'ictus, leur effet préventif sur le risque d'infarctus et de mort cardiaque est moins marqué. Une récente méta-analyse a même prétendu que les sartans pourraient augmenter le risque d'infarctus via une stimulation par l'angiotensine des récepteurs AT2 et un effet sur les métalloprotéinases, favorisant la rupture des plaques d'athérome.91 Bien que d'autres méta-analyses ne confirment pas ce risque,92 la plupart concluent que l'effet des sartans sur le risque d'infarctus est comparable à celui du placebo (!) mais probablement inférieur à celui observé sous IEC.91,92 Vu que les infarctus sont trois fois plus fréquents que les ictus, cette controverse n'est pas anodine. Sartans et IEC restent les traitements de premier choix pour diminuer les risques d'insuffisance cardiaque, d'hypertrophie ventriculaire, d'ictus et prévenir l'insuffisance rénale en particulier chez les diabétiques.
Vu l'incertitude quant aux conséquences cliniques des effets métaboliques d'un traitement antihypertenseur à long terme (L 10 ans), notamment sur le risque de diabète, on s'orientera vers un traitement en fonction des caractéristiques du patient, de ses préférences et de ses maladies associées (tableau 4).93 La tendance est de combiner de faibles doses de plusieurs antihypertenseurs pour augmenter l'effet hypotenseur et diminuer leurs effets secondaires métaboliques, notamment ceux des diurétiques.94 La réduction des effets secondaires qui peuvent retentir sur la qualité de vie (impuissance, toux, œdèmes, crises de goutte, prise de poids, diabète, ostéoporose, etc.) est importante si l'on veut améliorer l'adhérence aux traitements hypotenseurs. Or, le maintien du traitement est meilleur pour les sartans et les IEC suivis des anticalciques et enfin des BB et des diurétiques.95 Ce qui compte avant tout c'est l'abaissement de la TAH, si l'on veut être efficace sur la prévention des complications CV, cérébrales et rénales.