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Malgré les progrès réalisés, le pronostic du cancer de l’œsophage reste mauvais, avant tout en raison de son diagnostic tardif. Aux stades précoces, la chirurgie radicale seule procure des taux de guérison de l’ordre de 60 à 70%. Pour les cas localement avancés, par contre, ses résultats sont largement inférieurs de sorte que les approches combinées sont souvent envisagées. L’approche néoadjuvante (chimiothérapie d’induction suivie d’une radiothérapie puis d’une résection) est la plus souvent proposée dans ces cas, mais n’a jusqu’ici pas formellement démontré sa supériorité. Ces traitements combinés ne peuvent être décidés et conduits que dans le cadre d’une collaboration multidisciplinaire serrée. Les progrès viendront d’études plus larges et des efforts des médecins de premier recours pour le diagnostic précoce de cette maladie.
Malgré les progrès réalisés au cours des dernières décennies, le pronostic du cancer de l’œsophage reste sombre. Actuellement, tous stades confondus, la survie médiane à cinq ans n’est que de 14% environ ; pour les stades où une résection chirurgicale est possible, elle est de l’ordre de 25% ; lorsque le diagnostic est tardif et la maladie généralement systémique, la médiane de survie avec un traitement palliatif ne dépasse pas une année.1
Ces mauvais résultats sont dus avant tout, en Occident, à la proportion importante de patients arrivant au diagnostic à un stade avancé de la maladie.
En Suisse, on découvre chaque année environ 350 nouveaux cas de cancers œsophagiens chez l’homme et 120 chez la femme, ce qui correspond respectivement à 5 et 1,7 cas par 100 000 habitants et par an. Ceci représente moins de 2% de tous les nouveaux cas de cancer par année pour les hommes et 1% pour les femmes, ce qui place le cancer de l’œsophage respectivement en quinzième et vingtième positions de tous les cancers.2
Dans le monde cependant, le cancer de l’œsophage se situe en huitième position et est la sixième cause de décès liés au cancer. Sa prévalence est la plus élevée dans des pays comme la Chine, l’Afrique du Sud, l’Iran et en Amérique du Sud.
Classiquement, le cancer épidermoïde était le type histologique le plus fréquent. Depuis au moins trois décennies, la prévalence de l’adénocarcinome croît de manière très importante, tout particulièrement dans les pays développés. De nos jours, la prévalence de l’adénocarcinome a rejoint celle du cancer épidermoïde aux Etats-Unis et en Europe de l’Ouest.3 Cette progression concerne les deux sexes, mais principalement les hommes de plus de 65 ans avec une progression dépassant 600%.4
Les deux types histologiques de cancer œsophagien différent profondément par leur localisation et leurs facteurs de risque. Ces différences sont exposées dans le tableau 1.
Le cancer de l’œsophage reste difficile à diagnostiquer à un stade précoce. Ses symptômes initiaux sont frustes, peu spécifiques et souvent banalisés par le patient lui-même. Pour le cancer épidermoïde, une gêne, une sensation de blocage nouvellement apparue chez un patient qui consomme du tabac et/ou de l’alcool de façon importante doivent faire évoquer au médecin traitant ce diagnostic et faire proposer des investigations rapides. Pour l’adénocarcinome, toute anomalie nouvelle de la déglutition, tout amaigrissement non volontaire chez un patient souffrant de maladie de reflux gastro-œsophagien au long cours doit faire penser au diagnostic. L’œsophage de Barrett est encore considéré par beaucoup comme une indication à une surveillance rapprochée, chez un patient opérable tout au moins. Même si le risque d’évolution vers l’adénocarcinome est plus faible qu’on ne le pensait encore récemment, la surveillance de cette condition peut permettre la découverte à un stade précoce d’un éventuel cancer. Malheureusement, jusqu’à 48% des patients chez lesquels un diagnostic d’adénocarcinome de l’œsophage a été récemment établi n’ont jamais ressenti auparavant de symptômes de reflux.5
Dans la majorité des cas, le diagnostic de cancer œsophagien se fait à un stade avancé. Les symptômes sont alors manifestes. Une dysphagie progressive, concernant initialement les solides puis secondairement les liquides, est le maître-symptôme ; cette dysphagie est cependant tardive, le plus souvent associée au minimum au stade T3. L’amaigrissement est souvent rapide. L’odynophagie est parfois au premier plan. Enfin, les douleurs rétrosternales ou en ceinture signent le plus souvent l’envahissement local et l’incurabilité.
Le tableau 2 décrit les examens principaux nécessaires avant l’établissement du plan thérapeutique. Le but de ce bilan initial est triple : 1) dépister le cancer le plus tôt possible et définir son type histologique ; 2) classer le cancer dans une des trois catégories suivantes : précoce, localement avancé ou métastatique et 3) déterminer l’opérabilité générale du patient.
Le dépistage repose sur l’endoscopie, dont l’indication doit être très large devant tout symptôme évocateur, tout particulièrement en présence des facteurs de risque mentionnés plus haut.
L’échoendoscopie et le PET-CT sont devenus, dans la plupart des centres, les examens essentiels du bilan d’extension de la lésion. L’échoendoscopie est en effet sans aucune comparaison pour déterminer l’extension en profondeur de la tumeur et la présence d’adénopathies para-œsophagiennes. De même, la combinaison de la sensibilité du PET au 18FDG pour les lésions tumorales et du pouvoir de localisation du CT-scan a fait du PET-CT un élément incontournable du bilan.6 Nous sommes dès lors d’avis qu’il est devenu superflu, au moins pour les cancers épidermoïdes, de demander un CT sans PET ; l’examen risque fort, en effet, de devoir être répété avec le PET, ce qui le rendra difficile à justifier pour les assurances.
Enfin, définir l’opérabilité demande avant tout un bon examen médical, suivi d’investigations spécifiques déterminées par les trouvailles spécifiques de cet examen.
Réséquer l’œsophage nécessite plusieurs voies d’abord. Peuvent être combinées : 1) une laparotomie, qui a pour buts de mobiliser l’estomac en vue de son ascension dans le médiastin et de réséquer les ganglions de la petite courbure gastrique et du tronc cœliaque ; 2) une thoracotomie droite (à gauche, l’aorte barre la route à la dissection médiastinale des tiers moyen et supérieur), dont le but est une dissection complète de l’œsophage et des ganglions médiastinaux du haut en bas du médiastin ; et 3) une cervicotomie, généralement gauche, pour dissection de l’œsophage cervical, anastomose œsogastrique et éventuel curage ganglionnaire du cou.
Toutes ces voies d’abord, avec les gestes de dissection qu’elles permettent, sont, le plus souvent, réalisées par des incisions chirurgicales de 10 à 15 centimètres ; toutes (à l’exception de la cervicotomie) peuvent également, dans certains centres, être réalisées par voie minimalement invasive, parfois même robotique. Les bénéfices de ces abords minimes sont clairs en termes de cosmétique et de contrôle de la douleur – ils sont moins évidents lorsqu’on analyse la qualité de la dissection ganglionnaire, les complications postopératoires et la mortalité. La littérature n’a jusqu’ici clairement démontré leur faisabilité que par des mains expérimentées ; leur popularisation ne devrait se faire, pour l’instant, que dans le cadre d’études ; leur développement nécessite un recrutement important.7,8
La thoracotomie peut être évitée si, par un élargissement du hiatus diaphragmatique, on dissèque l’œsophage vers le haut depuis l’abdomen ; cet artifice rend possible une excellente dissection sous vue de l’œsophage et des ganglions médiastinaux au moins jusqu’au niveau de la carène bronchique.
Deux opérations-type peuvent être ainsi décrites : 1) l’œsophagectomie subtotale avec curage ganglionnaire étendu à toute la hauteur du médiastin par une triple voie abdominale, thoracique droite et cervicale ; et 2) l’œsophagectomie subtotale par double voie abdominale (avec, ici, dissection transhiatale jusqu’au cou) et cervicale. La première est l’intervention idéale pour la résection des tumeurs des tiers moyen et supérieur, généralement carcinomes épidermoïdes ; la seconde est adéquate pour la résection des adénocarcinomes du tiers inférieur. La première est supérieure par sa radicalité, particulièrement pour le curage ganglionnaire du haut médiastin ; la seconde a l’avantage d’être moins dangereuse, se prêtant donc tout particulièrement bien au traitement des patients porteurs d’adénocarcinome, qui sont souvent plus âgés et donc plus fragiles. Enfin, il faut mentionner que certains opérateurs sont restés fidèles à la pratique de l’anastomose œsogastrique dans le thorax droit, ce qui leur permet de renoncer à la cervicotomie.
L’œsophagectomie est, sans conteste, une des interventions les plus dangereuses de la chirurgie viscérale. La mortalité publiée (avec le biais évident que les résultats les plus mauvais ne sont jamais rapportés) varie de 2 à 18% ; les centres qui rapportent les meilleurs résultats sont probablement meilleurs, mais ils bénéficient également souvent d’un recrutement spécifique de patients dits «bon risque» ; il semble donc qu’une mortalité de l’ordre de 5% pour un centre qui admet tous les patients d’une population donnée est un résultat acceptable. Les taux de complications sont également très élevés, de l’ordre de 30 à 50%. Réduire le risque de cette intervention implique l’engagement de toute une équipe multidisciplinaire d’anesthésistes, de réanimateurs, de chirurgiens et de soignants attentifs (où les orthophonistes et physiothérapeutes respiratoires tiennent une place de choix en raison du risque important de pneumonie d’aspiration). Enfin, l’œsophagectomie est une des trois ou quatre interventions pour lesquelles la relation volume-résultat a été le mieux démontrée,9 de sorte que plusieurs pays à système de santé centralisé (Grande-Bretagne, pays scandinaves) ont choisi de la concentrer dans quelques hôpitaux dédiés.
En dehors d’une possible exception mentionnée plus bas dans cette revue, la résection chirurgicale reste la pierre angulaire du traitement à visée curative du cancer de l’œsophage. L’œsophagectomie seule permet d’espérer au moins 70% de survie sans maladie à cinq ans dans le stade I, et 60% dans le stade IIA. Au-delà de ces stades de maladie limitée, les résultats se dégradent : 40-45% pour le stade IIB, et moins de 25% pour les stades III. C’est donc bien la présence (IIB) ou l’absence (I-IIA) de métastases ganglionnaires qui déterminera le résultat de la chirurgie.10
Contrairement au cancer colique, pour lequel ils ont une efficacité démontrée depuis plusieurs décennies, les traitements adjuvants dans le cancer œsophagien (qu’il s’agisse de radio- ou de chimiothérapie seules ou d’une combinaison radiochimiothérapique) sont extrêmement décevants.11 Ils sont dès lors rarement administrés actuellement, sauf dans certains cas où le choix se base plus sur une motivation compassionnelle que sur l’évidence.
Dans les cancers œsophagiens localement avancés (stades IIB et III), les résultats de la chirurgie seule, même techniquement parfaite, sont, comme on l’a vu plus haut, relativement décevants. La tentation est donc grande de proposer à ces patients la combinaison d’un traitement néoadjuvant et d’une chirurgie de résection.
De nombreuses études, de même que plusieurs méta-analyses récentes ont été publiées à ce sujet. Les résultats de ces études sont contradictoires, celles qui démontrent le meilleur effet du traitement combiné rapportant souvent des résultats inférieurs à la moyenne pour le groupe chirurgie seule. Par contre, une tendance assez claire en faveur de l’approche néoadjuvante se dessine dans la plupart des méta-analyses, sans qu’on puisse, à l’heure actuelle, en tirer des conclusions définitives.11-14 Certains chirurgiens rejettent encore les traitements combinés par crainte de l’augmentation du risque de l’intervention chez les patients traités en préopératoire (point également fortement débattu). Une conclusion, cependant, ne fait pas débat : ne bénéficient des traitements néoadjuvants que ceux qui y répondent. Une voie de recherche en vogue actuellement est de tenter de déterminer le plus rapidement possible pour un patient admis dans un programme néoadjuvant s’il sera ou non «répondeur». Plusieurs travaux ont proposé par exemple de prédire la réponse par la diminution de la captation du 18FDG au PET dix à quinze jours déjà après le premier cycle de traitement. Ainsi, les patients non répondeurs au PET pourront éviter la poursuite d’un traitement toxique et, dans leur cas, inutile.15
La figure 1 présente, à titre d’exemple, l’approche de cette maladie aux HUG : vous y verrez que nous sommes, comme une majorité des équipes concernées, de fervents partisans de l’approche combinée pour les cas de tumeurs localement avancées chez les patients nous paraissant a priori capables de supporter ce traitement particulièrement lourd.
Deux études européennes récentes ont comparé, exclusivement chez les porteurs de carcinomes épidermoïdes ayant clairement répondu au traitement néoadjuvant, les deux attitudes suivantes : aller à la chirurgie de résection ou compléter le traitement de radiochimiothérapie sans chirurgie.16,17 Les conclusions de ces deux études sont remarquablement similaires : 1) en termes de survie à cinq ans, le bénéfice de la résection après radiochimiothérapie est plus faible qu’attendu, n’atteignant pas la signification statistique (avec la limite que les effectifs étudiés sont relativement petits) et 2) l’incidence de la récidive locale est significativement plus élevée dans le groupe traité sans chirurgie. On peut donc en conclure que l’indication à opérer un patient avec cancer épidermoïde qui a répondu de manière claire à la radiochimiothérapie n’est pas absolue, et peut être discutée de manière ouverte avec le patient, notamment en fonction de ses facteurs de risque individuels à la chirurgie.
Même si de nombreux travaux ont tenté de démontrer l’intérêt des traitements multidisciplinaires dans le cancer œsophagien, leurs conclusions restent faibles en raison, probablement, de leur faible puissance. A la différence du cancer colorectal, beaucoup plus fréquent sous nos latitudes, pour lequel des études regroupant plusieurs milliers de patients ont validé les approches multidisciplinaires, les cas de cancer œsophagien justiciables d’un traitement à visée curative sont beaucoup plus rares. Ceci est dû non seulement à une prévalence inférieure, mais aussi, et surtout, à la proportion importante des stades avancés de la maladie au moment du diagnostic. Les progrès viendront donc avant tout des efforts à découvrir cette maladie précocement. La collaboration de tous les médecins de premier recours est donc essentielle et devrait avoir, en termes de santé publique, un impact au moins aussi important que le raffinement des traitements prodigués par les spécialistes.
> Le diagnostic précoce du cancer œsophagien, qui détermine le pronostic, nécessite d’avoir un index de suspicion élevé pour cette maladie, tout particulièrement dans les populations à risque : patients alcooliques et/ou tabagiques, patients ayant déjà présenté d’autres localisations de carcinome épidermoïde (ORL, poumon), patients souffrant depuis longtemps de symptômes de reflux gastro-œsophagien, patients porteurs d’une métaplasie de Barrett
> L’œsogastroscopie est l’examen de choix pour le dépistage. Toute anomalie de la déglutition, même intermittente, devrait y faire recourir
> Lorsque le diagnostic est posé, une consultation multidisciplinaire (chirurgien spécialisé, oncologue, radio-oncologue) s’impose rapidement pour établir la stratégie thérapeutique optimale pour le patient considéré
> La résection chirurgicale, malgré sa sévérité, reste la pierre angulaire du traitement à visée curative de ce cancer. En cas de maladie localement avancée, elle ne sera souvent proposée qu’après un traitement néo-adjuvant, combinant chimiothérapie d’induction et radiothérapie
> En cas de maladie avancée, les possibilités du traitement palliatif de la dysphagie sont multiples et relativement efficaces – le choix de la meilleure option fera également l’objet d’une discussion multidisciplinaire. Seront privilégiées le plus souvent possible la radio- ou la chimiothérapie, réservant les traitements endoscopiques, moins efficaces sur le plan symptomatique, aux cas terminaux