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Le trouble de personnalité borderline et le trouble affectif bipolaire possèdent en commun certains symptômes qui peuvent compliquer la détermination du diagnostic, en particulier avec le trouble bipolaire type II. De plus, certains patients répondent aux deux diagnostics alors qu'ils sont souvent perçus par le clinicien comme des patients ne répondant qu'aux critères d'un trouble affectif. Ce sous-groupe de patients se caractérise par une mauvaise évolution et une résistance fréquente aux traitements habituels. Le but de cet article est de clarifier l'interface clinique entre trouble borderline et bipolaire, et d'aborder les problèmes de prise en charge posés par les patients qui présentent le double diagnostic.
Le diagnostic différentiel entre trouble borderline et trouble affectif bipolaire peut être parfois difficile à effectuer puisque, non seulement, ces deux groupes partagent des symptômes communs, mais aussi ces mêmes symptômes sont présents chez des patients qui relatent fréquemment une biographie et/ou un mode relationnel similaires.
Cet article aborde la question de l'interface clinique entre ces deux diagnostics afin de mieux cerner ce sous-groupe de patients qui répondent aux deux diagnostics ou qui ne répondent ni pleinement à l'un, ni de manière classique à l'autre mais qui, en revanche, présentent des symptômes spécifiques «à cheval» entre les deux. Ceci pose la question de l'influence qu'ont les changements d'humeur sur le développement de la personnalité et, inversement, de l'influence de la structure de la personnalité sur la clinique de l'humeur, son mode de présentation et sa résolution. Cliniquement, on observe que ce sous-groupe de patients se caractérise par une résistance aux traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques habituels, par une mauvaise qualité de vie, une rupture répétée de soins, une grande fréquence de réhospitalisations et un risque élevé de geste suicidaire.
L'importance de la question du double diagnostic concerne essentiellement les options thérapeutiques et la prévention du suicide. En effet, si la comorbidité représente deux diagnostics qui «s'additionnent», quelles en sont les conséquences ? Le risque de suicide s'additionne-t-il dans cette population particulière ? Le traitement doit-il s'adresser aux deux maladies ?
Les patients qui présentent une symptomatologie appartenant aux deux affections, trouble affectif bipolaire et trouble de personnalité borderline, sont souvent des sujets impulsifs, irritables, qui ont une histoire d'abus de substances, de relations interpersonnelles chaotiques, des comportements suicidaires ou para-suicidaires et des changements d'humeur très fréquents. On les classe souvent dans une catégorie affective comme la cyclothymie, le trouble bipolaire à cycles rapides, ultra-rapides ou avec épisode mixte, le trouble bipolaire de type II, la dysthymie, la dépression atypique ou la dépression récurrente brève ; ces trois derniers diagnostics apparaissent lorsque seul le côté dépressif a pu être mis en évidence.
En général, l'impulsivité, lorsqu'elle est au premier plan, amène les sujets à consulter tôt dans leur vie de jeune adulte. Mais, comme décrit ci-dessous, le monde du double diagnostic n'est pas homogène et ces patients se présentent cliniquement avec des symptômes qui varient beaucoup individuellement. Les cas de figure sont multiples. Citons, par exemple, le cas de sujets présentant une dépression avec incursions brèves d'hypomanie et des troubles du comportement impulsifs ou suicidaires ; ou celui de patients qui présentent une histoire de bipolarité classique avec des traits typiquement borderlines entre les épisodes, comme la dépersonnalisation lors d'épisodes anxieux ou un style relationnel «abandonnique».
Comme mis en évidence dans le tableau 1, l'impulsivité, les variations de l'humeur, les explosions de colère, l'irritabilité, les comportements inadaptés ou auto-agressifs et la comorbidité avec des abus de substances sont des symptômes «à cheval», qui sont ceux le plus souvent à l'origine d'un double diagnostic ou d'une confusion de diagnostic.
Les formes bipolaires les plus proches, cliniquement, du trouble de personnalité borderline sont surtout les troubles bipolaires de type II, la catégorie des «cycleurs ultra-rapides» et les épisodes mixtes.1 S'ajoutent à cette liste la cyclothymie et les épisodes hypomanes de moins de quatre jours (non classés dans le DSM ou la CIM).2
Les deux seuls travaux3,4 qui apportent des éléments psychopathologiques montrent, d'une part, que l'expression de la colère est plus forte chez les personnalités borderlines avec trouble bipolaire (que chez les personnalités borderlines seules) et d'autre part, que l'expression des symptômes psychotiques est plus importante dans les troubles bipolaires avec personnalité borderline lors des épisodes thymiques aigus que chez les bipolaires purs. L'impulsivitéest certes un élément caractéristique du trouble de personnalité borderline. Cependant, l'étude de la comorbidité laisse penser qu'il existe un lien entre trouble bipolaire et trouble du contrôle des impulsions. L'impulsivité est aussi décrite dans les états dysphoriques, composante des états mixtes chez les bipolaires. Elle apparaît clairement comme un trait commun aux deux affections et est probablement surexprimée dans le groupe des «doubles diagnostics».
Pour rappeler les similitudes et différences entre trouble de personnalité borderline, trouble bipolaire de type I et de type II, le tableau 2 compare les données épidémiologiques de ces trois diagnostics. Dans un travail récent,5 nous avons recensé les études traitant des liens entre troubles affectifs bipolaires et troubles de personnalité borderline (de 1979 à janvier 2000). Il permet d'évaluer la prévalence du trouble bipolaire (types I et II confondus) chez les patients qui présentent un trouble de personnalité borderline entre 5 et 15%. De même, la prévalence du trouble de personnalité borderline chez les patients souffrant de trouble affectif bipolaire se situe, elle, entre 10 et 15%. Lorsque l'on tient compte de la prévalence du trouble affectif bipolaire (1-1,5%) et de celle du trouble de personnalité borderline (1,6-4%) dans la population générale, on peut en déduire que chacune des deux affections augmente de cinq à dix fois le risque d'avoir l'autre affection.
Les données d'épidémiologie analytique existant sur les facteurs de risque caractérisant le groupe du double diagnostic sont très rares. Elles sont donc aussi à prendre avec grande précaution car elles sont isolées, proviennent d'études qui diffèrent dans leur méthodologie et qui comportent des biais importants (taille et inhomogénéité des cohortes, instruments de diagnostic, état thymique au moment de l'évaluation et influence de la pharmacopée sur les symptômes au moment de l'étude). Elles décrivent que :
I La répartition selon le sexe répond à un modèle d'indépendance des deux affections : parmi les bipolaires, les sujets borderlines sont, comme dans la population générale, essentiellement des femmes et, parmi les personnalités borderlines, les sujets bipolaires sont, comme dans la population générale, des deux genres.
I L'âge du début de la maladie bipolaire serait plus précoce chez les patients qui présentent le double diagnostic que chez ceux qui ne souffrent que de maladie bipolaire.3 De même, les patients au double diagnostic contacteraient des lieux de soins spécialisés plus précocement que les patients souffrant de trouble de personnalité borderline.6 Ces résultats supposent donc une influence de la comorbidité borderline ou affective sur l'âge d'apparition de la maladie bipolaire ou le moment du contact avec des lieux de soins, pour les personnalités borderlines.
I Les patients bipolaires avec personnalité borderline présentent aussi une plus haute fréquence de psychopathologie infantile et adolescente, une moins bonne performance scolaire ainsi qu'un plus haut taux de perte ou de séparation dans l'enfance que les patients bipolaires sans trouble borderline associé.3 Les deux éléments en italique sont des facteurs de risque plus spécifiquement borderlines.
I L'étude du rôle de l'hérédité apporte des résultats contradictoires mais suggère que les deux affections ne sont pas complètement indépendantes du point de vue de l'hérédité.
A ce stade des connaissances, il est impossible d'avancer des hypothèses étiopathogéniques précises sur les liens de comorbidité que les deux affections entretiennent entre elles. Cependant, nous pouvons retenir de ce qui précède plusieurs éléments.
D'abord, l'expression du double diagnostic bipolaire/borderline pourrait être plus fréquente chez les jeunes adultes. Les connaissances épidémiologiques avancent actuellement que la présence d'un trouble bipolaire est un peu plus fortement favorisée par des facteurs génétiques que par des facteurs environnementaux alors que c'est très nettement le contraire pour le trouble borderline dont l'expression dépendrait plus fortement de l'environnement dans lequel l'individu se développe. L'accumulation de facteurs de stress génétiques et environnementaux (surtout les traumatismes infantiles précoces) favoriserait logiquement l'apparition plus précoce de la maladie correspondant au «double diagnostic». Elle pourrait se manifester dès l'enfance ou l'adolescence, par des épisodes thymiques plutôt dépressifs ou mixtes (incluant des réactions impulsives ou colériques) favorisés pas des événements stressants.
Cependant, rien ne permet de dire qu'il faille dans tous les cas l'addition des facteurs de risque pour développer le «double diagnostic». En effet, on peut faire l'hypothèse que le fait d'avoir des variations marquées et durables de l'humeur depuis tout jeune constitue un élément très déstructurant pour la formation de l'identité. Dès lors, par exemple, chez les enfants ou adolescents à tendance bipolaire la multiplication de ruptures provoquées par la fragilité du mode d'investissement relationnel pourrait favoriser l'installation d'une personnalité borderline à l'adolescence ou dans le jeune âge adulte. Dans ce cas de figure, la présence d'un trouble bipolaire serait un facteur de risque pour l'émergence d'un «double diagnostic». On peut aussi admettre l'hypothèse que le trouble de personnalité borderline soit lui-même un facteur de risque pour l'apparition d'un «double diagnostic». En effet, un climat de maltraitances précoces peut induire des variations de l'humeur qui augmentent le risque de déclarer un trouble bipolaire dans l'adolescence ou chez les jeunes adultes. Ces liens de cause à effet entre les deux maladies pourraient expliquer la fréquence plus élevée de chaque diagnostic dans l'autre population comparée à celle de la population générale. Ils sont également soutenus par l'observation d'une psychopathologie infantile et adolescente plus élevée dans le groupe des «doubles diagnostics».
Bien que les origines étiopathogéniques qui mènent à la clinique de l'interface de diagnostics chez l'adulte restent floues, il existe des éléments qui nous empêchent de penser que le sous-groupe «double diagnostic» constitue un sous-type dans le spectre bipolaire : les traumatismes infantiles précoces retrouvés dans cette population et l'hypothèse d'une impulsivité plus importante sont tous deux bien plus spécifiques du syndrome borderline que du trouble bipolaire. Seules des études longitudinales sur des populations d'enfants et d'adolescents permettraient de déterminer la manière dont les deux affections co-varient dans le temps (laquelle des deux apparaît en premier ? De quelle manière va-t-elle influencer l'expression de l'autre ou favoriser une clinique intermédiaire ?)
Les travaux concernant le traitement des patients avec le «double diagnostic» sont extrêmement rares. Ils suggèrent que ces patients ont une meilleure réponse pharmacologique que les personnalités borderlines7 et qu'ils ont plus souvent recours à une psychothérapie de soutien que les troubles bipolaires purs en raison des difficultés psychologiques liées au trouble de personnalité.3
L'histoire du développement psychologique des patients de même que la recherche des facteurs de stress psycho-sociaux qui ont exacerbé les symptômes psychiatriques au moment des épisodes aigus sont des éléments indispensables à la démarche clinique.8 En effet, chez ces patients, lorsque les problèmes psychiatriques débutent à la pré-adolescence ou à l'adolescence, ils peuvent être associés à des troubles du comportement (passages à l'acte impulsifs suicidaires ou sexuels, abus de substances, disputes et rupture avec les parents). Ces jeunes patients sont à la recherche de liens intenses qui pourraient les aider à s'ancrer dans une réalité en pleine mutation. Ce sont des patients à l'adolescence bruyante qui peuvent alors manifester un rejet violent de leurs parents ou présenter un trouble de l'attachement vis-à-vis d'une personne extérieure au cercle familial. Si ces troubles de l'attachement et du comportement persistent, il faut certes suspecter la présence d'une structure de personnalité borderline ;8 néanmoins, même si la clinique ne permet pas d'observer un état thymique franc (humeur irritable, dépressive, mixte ou hypomane), la recherche d'un trouble de l'humeur doit s'effectuer de manière systématique,9 car les pré-adolescents et les adolescents, futurs bipolaires, présentent le plus souvent une symptomatologie dépressive ou irritable avec une perte de contrôle des impulsions,10 ce qui peut ne se manifester que dans le comportement ou les relations. On sait aussi que l'anamnèse infantile et adolescente effectuée auprès des proches pourra être très importante pour déterminer la présence d'un trouble de l'humeur puisque le plus souvent les épisodes hypomanes passent inaperçus pour le patient.1,11 L'anamnèse familiale pourra mettre en évidence un trouble affectif chez les parents du premier ou du deuxième degré, et donc un terrain génétique à risque.11
L'anamnèse devra également préciser le fonctionnement global entre les épisodes thymiques. Existe-t-il une mauvaise adaptation du comportement ou du fonctionnement interpersonnel ? Sont-ils exacerbés par des facteurs de stress interpersonnels ? Une réponse affirmative à ces questions fera suspecter la présence d'un trouble de personnalité borderline en plus du trouble bipolaire.
On devra aussi se pencher minutieusement sur la réponse au traitement pharmacologique et psychothérapeutique. Elle peut, dans certains cas, être le seul élément qui aide à poser le diagnostic.12 La fréquence élevée de résistance au traitement des patients bipolaires I ou II et l'hétérogénéité de leur évolution pourrait parfois être reliée à la présence d'une impulsivité proche du trouble de personnalité borderline.8 Il faut toutefois être attentif à ne pas parler de résistance au traitement si tous les traitements pharmacologiques n'ont pas été essayés et pris par le patient sur une durée suffisante.
Il est important, ici, de souligner que le clinicien exposé au doute diagnostique préférera poser celui de trouble bipolaire plutôt que celui de trouble de personnalité borderline de façon à ne pas priver le patient du bénéfice d'une réponse pharmacologique ; en effet, le trouble borderline est connu pour ne répondre que très mal au traitement pharmacologique.11,13
De l'avis de tous les auteurs qui se sont penchés sur la question, ces patients au double diagnostic «luttent pour survivre» et devraient donc bénéficier de soins intégrant au minimum un soutien psycho-social et un traitement médicamenteux.13
De plus, le risque suicidaire est probablement très important dans cette catégorie de patients au «double diagnostic» puisqu'il est augmenté dans les formes bipolaires s'y apparentant (les états mixtes, le trouble bipolaire de type II ou le trouble bipolaire se déclarant précocement). Pour cette raison, la médication doit être pensée en fonction du risque suicidaire et il faudrait idéalement prescrire des traitements à faible potentiel létal en cas de surdosage.
Le traitement pharmacologique devra être adapté en fonction de la clinique : la qualité et l'intensité des variations de l'humeur vont déterminer le choix du traitement.
La présence d'un trouble bipolaire de type I justifie l'introduction d'un stabilisateur de l'humeur : lithium (mais attention : risque vital en cas de surdosage) ou valproate comme premier choix, avec une préférence pour le valproate si la composante mixte est au premier plan. Quelques données de la littérature suggèrent également que la lamotrigine peut représenter une alternative prometteuse chez les patients au double diagnostic qui ne tolèrent ou ne répondent pas de manière satisfaisante aux stabilisateurs de l'humeur classiques.
En cas d'humeur labile avec variations à cycles très courts (quelques heures ou quelques jours d'hypomanie ou d'état mixtes, par exemple), on a actuellement tendance à appliquer les directives thérapeutiques relatives au trouble bipolaire de type II, à savoir : introduction d'un stabilisateur de l'humeur «classique» (préférence pour le valproate ou le lithium qui ont montré une certaine efficacité sur l'impulsivité chez les personnalités borderlines14 bien qu'il n'y ait, à notre connaissance, pas encore de données sur leur utilisation dans le cadre du double diagnostic). Les antidépresseurs, de préférence les SSRI, agissent aussi sur les symptômes dépressifs et sur l'impulsivité1 (actuellement, seule l'efficacité de la fluoxétine sur l'impulsivité a été étudiée) et peuvent être utilisés seuls ou en association avec les stabilisateurs de l'humeur.12 Attention toutefois au risque de virage maniaque sous antidépresseur chez les patients souffrant de trouble de l'humeur bipolaire.
Les neuroleptiques peuvent améliorer les symptômes affectifs, anxieux et cognitifs à court terme ; les benzodiazépines anxiolytiques s'utilisent de manière parcimonieuse en raison du risque de désinhibition avec passage à l'acte (préférence pour les substances à longue demi-vie ou à effet retard).
Le traitement de psycho-éducation (connaissances du trouble de l'humeur, contrôle des facteurs de stress, renforcement de compétences de gestion des émotions et des relations interpersonnelles), semble à l'heure actuelle indispensable en complément des thérapies biologiques.15 Il permet de limiter les ruptures thérapeutiques fréquentes dans cette population.
Le traitement de psychothérapie (amélioration du fonctionnement social et inter-relationnel, acceptation des responsabilités liées au stade de vie, diminution de la réactivité à l'abandon) devra être proposé chez les patients qui auront reconnu leurs difficultés psychologiques et qui auront accepté un lien thérapeutique. Construire une relation thérapeutique est déjà, en soi, une «victoire» : cette relation peut aider le patient à mieux maîtriser ses réactions impulsives face aux événements frustrants de sa vie et lui offre le cadre sécurisant dans lequel il pourra élaborer un réaménagement du fonctionnement psychique de son organisation de personnalité borderline. Cette stabilité de la relation thérapeutique est aussi un élément indispensable pour la continuité du traitement pharmacologique exigé par le versant bipolaire du double diagnostic.
En conclusion, il n'existe actuellement pas de traitement standardisé pour ces patients13 et un certain pragmatisme est nécessaire pour parvenir à atteindre des objectifs thérapeutiques qui ne doivent pas être trop ambitieux au départ.