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Diagnose der Psoriasis-Arthritis
75-80 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) haben zuvor kutane Manifestationen der Psoriasis. Die Gelenkbeteiligung tritt 7-12 Jahre nach der PsO Diagnose ein.
Die frühe Diagnose und Therapie ist wichtig, da bereits innerhalb der ersten zwei Jahre nach Beginn einer Psoriasis-Arthritis irreversible Gelenkschäden auftreten können.1
Das routinemässige Screening auf Anzeichen und Symptome für eine PsA bei allen Psoriasis Patienten ist daher eine wichtige Massnahme zur Früherkennung der Erkrankung. Hierfür wurden verschiedene Instrumente entwickelt.1
Relevant für die klinische Praxis sind auch die CASPAR Kriterien (mit einer Spezifizität von 99 %), obwohl sie vor allem in klinischen Studien wegen ihrer hohen Sensitivität Verwendung finden. Sie basieren auf Anamnese, klinischer Präsentation, radiologischer und labordiagnostischer Evidenz. Vorausgesetzt wird eine entzündliche Gelenkerkrankung. Im Falle der PsA handelt es sich um Gelenksteifigkeit, geschwollene und druckempfindliche Gelenke, Enthesitis, Daktylitis oder eine axiale Beteiligung.
Die Diagnose der Psoriasis-Arthritis basiert also auf:
- der Anamnese
- der körperlichen Untersuchung
- Labordiagnostik und
- den charakteristischen radiologischen Merkmalen2
Richtungsweisende Aspekte der Anamnese sind:
- Psoriasis in der Eigen- oder Familienanamnese
- Geschwollene und druckempfindliche Gelenke
- Nächtliche/frühmorgendliche Gelenksteifigkeit
- Daktylitis
Nachweis einer Psoriasis
Das Vorliegen einer Psoriasis – aktuell oder in der Vergangenheit – ist bei entzündlicher Arthritis, Enthesitis, Daktylitis und/oder Spondylitis ein wichtiges Kriterium für die Diagnose der Psoriasis-Arthritis.1
Ein wichtiger Hinweis kann auch die Familienanamnese erbringen: Wenn Psoriasis in der Familie verbreitet ist (erst- oder zweitgradig Verwandte) deuten Gelenkbeschwerden auf eine mögliche Psoriasis-Arthritis hin.
Eine Psoriasis ist aber kein sicherer Indikator für das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis. Rund 10-15 % der Personen mit Psoriasis-Arthritis haben keine begleitenden oder vorausgehenden Hautmanifestationen.1
Auffällige Nägel
Die psoriatische Nagelbeteiligung (Tüpfel, Onchyolyse, Hyperkeratose) kann ebenfalls richtungsweisend für die Diagnose der Psoriasis-Arthritis sein und ist ein Kriterium zur Abgrenzung von der rheumatoiden Arthritis. 80 % aller PsA-Patienten haben Nagelveränderungen.3
Entzündungen von Gelenken, Sehnen und Wirbelsäule
Ein starker Verdacht auf Psoriasis-Arthritis besteht bei Psoriasis Patienten mit klinischer Präsentation von Arthritis, Enthesitis, Daktylitis und/oder Spondylitis.
Die Enthesitis, eine schmerzhafte Entzündung von Sehnen-, Bändern- oder Kapselansätzen, kann eines der frühesten Zeichen der Psoriasis-Arthritis sein.1 Häufig betroffen von der entzündlichen Veränderung der Sehnenansätze sind bei PsA die Achillessehne, die plantare Faszie des Fusses sowie Muskelinsertionen am Beckenknochen.4
Die Daktylitis, also die Schwellung eines ganzen Fingers oder einer ganzen Zehe, tritt bei bis zu 50 % der PsA Patienten auf und kann ein Marker für die Progression der Krankheit sein.1
Die Arthritis kann viele Gelenke betreffen und zeigt sich durch Schwellung, Rötung, Empfindlichkeit und Bewegungseinschränkung. Schwere- und Befallsmuster der peripheren und axialen Gelenke variiert zwischen den Patienten.1
Bei 80 % der Patienten befällt die Psoriasis-Arthritis asymmetrisch weniger als fünf Gelenke der oberen und unteren Extremitäten. Bei ungefähr 16 % der Patienten sind mehr als fünf Gelenke betroffen.2 Im Röntgenbild lassen sich typische Veränderungen bei PsA in den Gelenken nachweisen. Eine schnelle Diagnose und Therapie der PsA sind essentiell, um zu verhindern, dass es im Krankheitsverlauf zur Erosion, Ankylose oder Destruktion der betroffenen Gelenke kommt.2
Die axiale PsA und die AS haben überlappende Merkmale. Bis zu einem Viertel der Patienten mit PsA oder AS erfüllen die Kriterien für beide Erkrankungen.5 Allerdings unterscheidet sich die axiale PsA von der AS insbesondere durch radiologische Befunde:5-9
- Symmetrische Läsionen sind charakteristisch für axiale SpA, während asymmetrische Sakroiliitis bei PsA1,2 häufig ist
- Eine asymmetrische Syndesmophytenverteilung ist bei PsA8 häufig
- Der radiologische axiale Schweregrad kann bei AS grösser sein als bei PsA5
- Ankylose und überbrückende Syndesmophyten sind bei AS5 wahrscheinlicher
- Häufigere Beteiligung der Halswirbelsäule mit häufiger Verschmelzung von Facettengelenken10
Labordiagnostik bei Psoriasis-Arthritis
Die Blutuntersuchung bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis dient in erster Linie zum Ausschluss anderer Erkrankungen und zur Kontrolle der Therapie.1
- Diagnostische Laborparameter für PsA fehlen.
- Psoriasis-Arthritis ist eine seronegative Erkrankung der Gelenke. Der Rheumafaktor ist also bei diesen Patiente in der Regel negativ. Bei ca. 5-9 % der Patienten wird er im Blut nachgewiesen. Da der Rheumafaktortest eine hohe falsch positiv Rate aufweist, schliesst ein positiver Rheumafaktor die Diagnose PsA nicht aus.2 Das Fehlen von anti-CCP Antikörpern, welche typischerweise bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) nachgewiesen werden können, ist eine Möglichkeit, eine PsA von einer RA abzugrenzen.11 Allerdings können auch bis zu 13 % der PsA-Patienten anti-CCP-Antikörper aufweisen.1
- HLA-B27 ist der einzige genetische Risikofaktor, der beiden Krankheiten gemeinsam ist. Allerdings sind axiale Erkrankungen bei Psoriasis-Arthritis häufiger mit anderen HLA-Genen assoziiert als mit HLA-B27.11
- Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) sind bei etwa der Hälfte der Patienten mit PsA erhöht. Niedrige BSG-Werte sind mit einem verringerten Risiko einer Progression der Krankheit korreliert. Allerdings sollten normale BSG und CRP Werte eine PsA Diagnose nicht ausschliessen.12
Charakteristische Bildgebung bei Psoriasis-Arthritis
Röntgenuntersuchung
Bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Psoriasis-Arthritis sind bildgebende Untersuchungen ein wichtiges Hilfsmittel. Als primäre Methode dient die Röntgenuntersuchung.2
Im Röntgenbild sind bei Psoriasis-Arthritis typische Veränderungen sichtbar:2
- Gelenkerosionen
- Gelenkspaltverengung
- knöcherne Proliferation
- Osteolyse (z. B. Pencil-in-Cup-Deformität)
- Akro-Osteolyse, Ankylose
- Spornbildung
- Spondylitis
Die Röntgenbefunde unterscheiden sich deutlich von jenen der Rheumatoiden Arthritis.2
MRT, CT und Szintigraphie
Die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) haben einen speziellen Stellenwert bei der Darstellung der Sakroiliitis und Spondarthritis.
Die Skelettszintigraphie kann zur Beurteilung des Verteilungstyps beitragen.4
Ultraschall
Für eine differenzierte Beurteilung einer Enthesitis/Daktylitis empfiehlt sich die Arthrosonographie.4
Die Ultraschalluntersuchung ist ein hochempfindliches und nicht-invasives bildgebendes Verfahren zur Beurteilung der Weichteilbeteiligung bei Patienten mit Spondyloarthropathien. Im Vergleich zum MRT zeigt der Ultraschall eine höhere Sensitivität, um frühe Anzeichen von Enthesitis zu erkennen.13
Übersicht modifiziert nach Boehncke WH et al. [Referenz 4].
Referenzen:
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