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Le tempérament est décrit comme une dimension temporellement stable, déterminée biologiquement. Plusieurs tempéraments affectifs ont été décrits (hyperthymique, dépressif, cyclothymique, irritable et anxieux), et pourraient correspondre à des caractéristiques prémorbides d’un trouble affectif, ou à des états subaffectifs permanents, donnant lieu à une expression atténuée des troubles thymiques.
Des travaux suggèrent de plus qu’une proportion importante de patients bipolaires présente un tempérament hyperthymique ou cyclothymique. Ces tempéraments semblent avoir une influence sur les caractéristiques cliniques du trouble bipolaire.
Les investigations futures permettront de mieux évaluer si les tempéraments représentent clairement un facteur prédisposant, une forme atténuée du trouble bipolaire, ou une entité distincte.
De nombreuses études ont recherché les facteurs de risque possiblement impliqués dans la survenue des troubles affectifs et ont pu identifier certains éléments pouvant y contribuer, comme par exemple les événements de vie douloureux. Ces facteurs de risque ne sont toutefois pas spécifiques, et d’autres travaux se sont donc intéressés aux éléments qui rendraient les personnes vulnérables aux troubles affectifs, comme les styles attributionnels, les attitudes dysfonctionnelles, ou encore les tempéraments. Kraepelin,1 et plus récemment, Akiskal et coll.2 ont ainsi décrit plusieurs tempéraments affectifs (hyperthymique, dépressif, cyclothymique, irritable et anxieux), qui pourraient correspondre à des caractéristiques prémorbides d’un trouble affectif, ou à des états subaffectifs permanents, donnant lieu à une expression atténuée des troubles thymiques. On serait ainsi en présence d’un continuum trait-état entre le tempérament et les épisodes affectifs, avec l’idée que plus le tempérament est extrême, plus le risque serait grand de développer un trouble affectif.
Classiquement, le tempérament est décrit comme une dimension temporellement stable, déterminée biologiquement, et qui se traduit par le niveau d’activité et d’énergie, l’humeur ou les différents rythmes de l’organisme. Le tempérament se distingue du concept de personnalité, qui inclurait les déterminants acquis du caractère et les éléments interpersonnels.3 Parmi les différents tempéraments décrits par Akiskal, nous allons ici nous intéresser plus spécifiquement aux tempéraments hyperthymique et cyclothymique, qui pourraient être vus comme des manifestations atténuées du trouble bipolaire, ou comme des précurseurs d’un tel trouble.
L’idée d’un continuum entre tempérament et trouble bipolaire provient notamment des recherches qui ont montré une possible agrégation familiale des dysrégulations tempéramentales. On a ainsi retrouvé que les tempéraments hyperthymique et cyclothymique étaient surreprésentés chez les membres du premier degré de la famille de patients bipolaires de type I (le type I se caractérise par des phases dépressives et maniaques).4,5 Dans une étude prospective avec des enfants de parents bipolaires, Akiskal6 a par exemple montré qu’un tiers des enfants de patients bipolaires présentaient un tempérament affectif de type dysthymique, cyclothymique ou hyperthymique, le tempérament cyclothymique permettant d’identifier la présence de troubles bipolaires de type II (le type II comprend des phases dépressives et hypomanes). Vazquez et coll.7 ont quant à eux trouvé que le tempérament cyclothymique mais non hyperthymique permettait de différencier les proches de patients bipolaires de personnes contrôles. Toutes ces études soulignent ainsi l’aspect génétique du tempérament. Le tempérament serait alors l’effet le plus direct d’une variation biologique et constituerait un endophénotype lié génétiquement aux troubles de l’humeur.8
Les personnes avec un tempérament hyperthymique sont décrites comme exubérantes, énergiques, extraverties, avec une attitude optimiste, et ayant d’habitude besoin de moins de sommeil que les autres. Elles s’engagent dans de nombreux projets et activités sociales et sont souvent très productives dans des postes à responsabilité, avec toutefois des prises de risque, une confiance exagérée et un sur-engagement. Ces personnes prendraient davantage part à des activités liées à du plaisir ou à des récompenses plutôt que de s’engager dans des activités liées à des obligations.9 Plusieurs travaux indiquent par ailleurs que le tempérament hyperthymique pourrait être associé à des caractéristiques de la personnalité comme l’ouverture, l’extraversion, la recherche de sensations ou la persévérance.10 On a aussi pu montrer le rôle parfois adaptatif du tempérament hyperthymique. Ainsi par exemple, dans une étude épidémiologique nationale réalisée au Liban, Karam et coll.11 ont mis en évidence que le tempérament hyperthymique était un facteur protecteur pour la majorité des troubles mentaux (notamment les différents troubles anxieux), excepté pour le trouble bipolaire, l’anxiété de séparation, les abus de substances et le trouble du contrôle des impulsions. De même, Vazquez et coll.12 retrouvent moins d’idéations suicidaires chez des patients bipolaires avec tempérament hyperthymique par rapport à des patients bipolaires non hyperthymiques, ce qui est également retrouvé dans d’autres études qui montrent une suicidalité diminuée chez des personnes hyperthymiques,13 suggérant un possible rôle protecteur de ce tempérament concernant les idéations suicidaires.
Le tempérament cyclothymique,2 quant à lui, est caractérisé par une instabilité de l’humeur, les personnes avec ce tempérament présentant des caractéristiques dépressives (basse estime de soi, retrait social, manque d’énergie) qui alternent avec des caractéristiques hypomanes (diminution du besoin de sommeil, créativité, énergie, confiance et sociabilité) lors de phases cycliques durant au moins deux jours. Au contraire du tempérament hyperthymique, le tempérament cyclothymique serait associé à davantage de tentatives de suicide au cours de la vie.14 Plusieurs études suggèrent par ailleurs que les patients avec un tempérament cyclothymique pourraient évoluer vers un trouble bipolaire plutôt de type II.15 Ainsi, une étude a observé que 35,6% des patients avec un tempérament cyclothymique développaient des troubles bipolaires de type II alors que seuls 14,5% des patients sans ce tempérament évoluaient vers un tel diagnostic.16
Au niveau de la distribution dans la population de ces deux tempéraments, la littérature a montré que le tempérament hyperthymique était davantage retrouvé chez les hommes, alors que le tempérament cyclothymique était plutôt présent chez les femmes.17,18
Concernant les possibles bases biologiques et génétiques des tempéraments hyperthymique et cyclothymique, certains travaux ont suggéré une dysrégulation sérotoninergique ou dopaminergique.3,19 Par ailleurs, en lien avec les rythmes circadiens, Araki et coll.20 ont proposé que l’exposition à la lumière du jour serait négativement associée avec le tempérament cyclothymique et positivement avec le tempérament hyperthymique.
Enfin, au niveau génétique, plusieurs études indiquent que les tempéraments sont reliés avec des polymorphismes génétiques.21 Par exemple, une association entre l’allèle court du transporteur de la sérotonine et le tempérament cyclothymique a été rapportée, association qui n’est pas retrouvée avec le tempérament hyperthymique.22 Dans une étude récente d’association (pangénomique) avec 1263 patients bipolaires, Greenwood et coll.23 rapportent quant à eux une association significative entre le tempérament irritable, hyperthymique et trois nouveaux loci sur les chromosomes 1, 12 et 22.
Plusieurs travaux ont observé qu’une proportion importante de patients bipolaires (plus du tiers) présentaient un tempérament hyperthymique ou cyclothymique.24 Des recherches se sont alors intéressées à décrire quels étaient les facteurs associés à ces tempéraments chez les patients bipolaires. On a ainsi pu montrer que le tempérament avait une influence sur les caractéristiques cliniques du trouble bipolaire.
Des études indiquent tout d’abord que le tempérament hyperthymique est associé à davantage d’épisodes maniaques plutôt que dépressifs,25,26 alors que le tempérament cyclothymique serait au contraire corrélé avec une récurrence des épisodes dépressifs, ainsi que la présence de troubles fonctionnels (difficultés dans les loisirs, les activités sociales et la gestion du domicile).27 Dans une autre étude,17 on observe que les patients bipolaires de type I avec tempérament cyclothymique sont caractérisés par une instabilité émotionnelle, rapportent davantage de troubles anxieux comorbides, de tentatives de suicide et ont davantage de membres de leur famille du premier degré souffrant de troubles de l’humeur que ceux avec un tempérament hyperthymique, qui seraient quant à eux caractérisés par un nombre plus élevé d’hospitalisations. A la fois, le tempérament hyperthymique et le tempérament cyclothymique seraient associés aux caractéristiques psychotiques et saisonnières dans le trouble bipolaire.28 Enfin, au niveau de la médication, des études indiquent que les personnes avec un tempérament hyperthymique seraient davantage susceptibles de faire un virage maniaque sous antidépresseurs.26 De même, plusieurs études ont montré que les patients dépressifs avec un tempérament hyperthymique ou cyclothymique répondaient mieux à des stabilisateurs de l’humeur 29 et semblaient partager des caractéristiques des troubles bipolaires I et II.
La présence des tempéraments affectifs semble influencer l’expression symptomatique et l’évolution des épisodes thymiques. L’étude des tempéraments pourra donc donner des informations supplémentaires pour le traitement des patients diagnostiqués avec un trouble affectif. Ainsi, les patients bipolaires cyclothymiques pourront bénéficier d’une prise en charge basée sur les rythmes quotidiens, alors qu’il s’agira de trouver des techniques adaptées aux personnes hyperthymiques, plutôt tournées vers l’action et peu prédisposées à l’introspection, ne recherchant souvent pas d’aide.
L’étude des tempéraments donne également de nouvelles pistes au niveau du diagnostic, permettant d’aller au-delà du cadre restreint de la maladie bipolaire, définie uniquement en termes d’épisodes maniaques/hypomanes et dépressifs, et d’élargir le champ d’étude en incluant des formes atténuées ou subsyndromiques. Ces travaux s’inscrivent dans la multitude d’études qui s’intéressent au «spectre bipolaire». C’est ainsi qu’Akiskal et Pinto 30 ont par exemple proposé une classification des troubles bipolaires sur un continuum, incluant huit formes de troubles bipolaires allant des aspects proches des troubles psychotiques (bipolaire de type ½) aux formes les plus légères de trouble bipolaire (bipolaire de type 4). Le type 4 concernerait justement les personnes présentant un trouble dépressif unipolaire associé à un tempérament hyperthymique, alors que le type 2½ concernerait ceux qui souffrent de trouble dépressif avec un tempérament cyclothymique.
Avec l’intérêt que suscite l’étude des tempéraments, d’autres travaux sont encore nécessaires pour affiner la définition du tempérament et clarifier sa place, comme un facteur prédisposant au trouble bipolaire, une forme atténuée du trouble bipolaire, une entité distincte, ou encore tout cela à la fois.31
> Plusieurs tempéraments affectifs ont été décrits (hyperthymique, dépressif, cyclothymique, irritable et anxieux), et pourraient constituer des caractéristiques prémorbides d’un trouble affectif
> Un tempérament hyperthymique ou cyclothymique est fréquemment retrouvé chez les patients avec un trouble bipolaire
> La présence des tempéraments affectifs semble influencer l’expression symptomatique et l’évolution des épisodes thymiques. En ce sens, l’étude des tempéraments affectifs peut avoir une influence sur l’évaluation des patients et sur leur prise en charge