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Les formes aiguës et chroniques de polyradiculoneuropathies (PRN) sont décrites dans cette revue, deux formes de neuropathies traitables peu fréquentes. Elles associent une atteinte sensitivo-motrice proximo-distale dont le mode d'apparition est aigu ou chronique. Les deux formes sont dysimmunitaires. Leurs traitements reposent sur une immunomodulation ou une immunosuppression pour les formes chroniques. La séquence du bilan et les modes thérapeutiques sont expliqués à la lumière des données récentes de consensus. Les traitements visent à une meilleure antalgie et à une mise en jeu précoce par la rééducation.
Les polyradiculoneuropathies (PRN) sont des affections inflammatoires diffuses des nerfs périphériques et des racines nerveuses. Elles sont aiguës comme dans le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et ses variantes ou chroniques (PRNc ou CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathies), pour une recherche PubMed). Ces dernières sont plus rares, mais importantes à reconnaître car aussi traitables. Ces neuropathies ont certaines caractéristiques électrophysiologiques et immunologiques communes, mais leurs traitements diffèrent. C'est le thème de cette revue.
Le SGB a été caractérisé par Guillain, Barré et Strohl pendant la Grande Guerre.1 Il s'agit d'une polyradiculonévrite aiguë typiquement postinfectieuse. Il en existe plusieurs formes. La forme la plus fréquente en Occident (90% des cas) 2 est nommée AIDP (acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy) et correspond au syndrome «classique». Il existe deux autres formes caractérisées par une atteinte axonale ; une forme motrice pure (AMAN, acute motor axonal neuropathy) et une sensitivo-motrice (AMSAN, acute motor sensitive axonal neuropathy). Finalement, le syndrome de Miller-Fisher est une forme variante impliquant surtout une atteinte des paires crâniennes avec une ataxie et une aréflexie. L'incidence annuelle du syndrome est estimée à 1 à 4/100 000.1 C'est une affection importante à reconnaître car potentiellement mortelle.
Les lésions des nerfs périphériques dans le SGB sont causées par un mécanisme dysimmunitaire. Il s'agit primairement d'une réponse cellulaire et humorale induite par un mimétisme moléculaire d'antigènes bactériens ou viraux. Les cibles de cette réaction immune sont les gangliosides des gaines de myéline ou juxta-axonales. Il s'ensuit une infiltration inflammatoire des nerfs et des racines nerveuses. Il existe une activation des macrophages avec phagocytose des gaines myéliniques ou des axones. Dans la forme classique (AIDP), aucun anticorps spécifique n'a pu être isolé. Dans le syndrome de Miller-Fisher, des anticorps antigangliosides GQ1b sont positifs dans 90% des cas. Les formes axonales (AMAN, AMSAM) sont associées à l'apparition d'anticorps anti-GM1 et GD1a.1,2 Cette réponse immunitaire conduit à une rupture de la barrière sang-nerf des racines nerveuses et aboutit à une hyperprotéinorachie du LCR, classiquement sans pléocytose.
Plusieurs virus du groupe Herpès ont été impliqués dans la pathogenèse du SGB. Il s'agit de CMV, EBV et VZV.3 Le CMV est le plus susceptible de provoquer ce type de réactions. Sur le plan bactérien, il s'agit essentiellement de Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae et Haemophilus influenzae. Campylobacter jejuni est fortement associé avec la forme AMAN et le syndrome de Miller-Fisher. Le rôle des vaccins a aussi été discuté, mais plusieurs études n'ont pas montré d'association significative, en dehors du vaccin antirabique.3,4
La présentation habituelle du SGB est une parésie flasque rapidement progressive avec ou sans trouble sensitif. Les manifestations sont symétriques, typiquement ascendantes, débutant aux membres inférieurs puis aux membres supérieurs. Les troubles sensitifs peuvent se caractériser par une hypoesthésie, des paresthésies (parfois douloureuses) ou une ataxie. Le patient est souvent gêné par des lombalgies et des rachialgies volontiers nocturnes. Les symptômes atteignent leur paroxysme en moins de quatre semaines. L'examen clinique démontre une parésie variable et une aréflexie ostéotendineuse avec une préservation des réflexes idiomusculaires. Une paralysie faciale peut être observée. Les troubles de la sensibilité sont rarement au premier plan en dehors d'une ataxie proprioceptive. Enfin, la présence d'un signe de Lasègue est le reflet de l'atteinte radiculaire. Cliniquement, il n'est pas possible de différencier la forme démyélinisante (AIDP) des formes axonales, et un examen électro-neuro-myographique (ENMG) est nécessaire.
Sur le plan des fonctions vitales, le patient peut présenter une dysfonction respiratoire par atteinte intercostale et phrénique, mais aussi par fausses routes lors de dysphagie. Enfin, des troubles autonomes se manifestent par une tachycardie sinusale, une hypotension orthostatique, une instabilité hémodynamique, un iléus paralytique ou un globe vésical.
Le syndrome de Miller-Fisher a une présentation différente avec des troubles oculomoteurs (pouvant aller jusqu'à l'ophtalmoplégie), un déficit bulbaire avec rhinolalie, une dysarthrie ou une dysphagie. La parésie des extrémités est peu marquée ou absente, mais on trouve au premier plan une ataxie proprioceptive et une aréflexie.
Un SGB ou sa suspicion incite à hospitaliser en urgence le patient dans un hôpital pour un monitorage cardiovasculaire et respiratoire jusqu'à stabilisation clinique. Une surveillance respiratoire avec monitorage par mesure de la capacité vitale ou de la pression négative inspiratoire est fréquente. Si la capacité vitale est inférieure à 30 ml/kg, le patient doit être surveillé dans une unité de soins intensifs. Si la capacité vitale diminue à moins de 20 ml/kg ou la pression inspiratoire maximale chute à -30 cmH2O, l'intubation et l'assistance ventilatoire sont indiquées.5 Une admission en soins intensifs peut être également indiquée en cas de dysphagie ou de dysautonomie (notamment instabilité hémodynamique).
Les électrolytiques (comprenant calcium et magnésium) doivent être dosés, des désordres électrolytiques pouvant induire un tableau clinique similaire. On observe parfois une hyponatrémie résultant probablement d'une augmentation de la sécrétion d'ADH d'origine dysautonomique. Le bilan devrait ensuite inclure une ponction lombaire à la recherche d'une dissociation albumino-cytologique. Le bilan devrait aussi comprendre une radiographie thoracique (atélectasie, broncho-aspiration), un ECG et idéalement un test de Schellong. L'ENMG démontre des anomalies de la conduction nerveuse (blocs de conduction, augmentation des latences distales et prolongations des ondes F) qui sont des critères de démyélinisation, ou une chute de l'amplitude des réponses évoquées dans les formes axonales.6 Finalement, le germe inducteur doit être recherché par des sérologies sanguines.
Le traitement fait appel à un immunomodulateur : perfusions d'immunoglobulines (Ig i.v.) ou échanges plasmatiques (EP) en cas d'atteinte de la marche, de la respiration ou menace sur les voies aériennes. Il doit être débuté au plus tard deux semaines après le début des symptômes. Lors de rachialgies, le paracétamol et les AINS devraient être utilisés en première ligne, la dexaméthasone (3 x 3 mg/j) pouvant aussi être utile. Les opiacés devraient être employés avec précaution.5 Après la phase aiguë, le patient a besoin la plupart du temps d'une réhabilitation spécialisée.
Le SGB est une affection grave et potentiellement mortelle (10% des patients non traités, 3% des patients traités).2 Il peut rapidement induire une défaillance respiratoire ou hémodynamique et nécessiter un monitorage constant puis une réhabilitation spécialisée pour limiter les douleurs neuropathiques et l'apparition de rétractions musculo-squelettiques. La sévérité de l'atteinte à son nadir, la présence d'une défaillance respiratoire, la progression rapide des symptômes (l 7 jours) jusqu'à l'hospitalisation, un âge élevé sont les principaux facteurs de mauvais pronostic.6
L'ENMG est également prédictive du pronostic ; une diminution d'amplitude de la réponse motrice distale ou une inexcitabilité des nerfs sont des facteurs de mauvais pronostic. On estime à 20% les patients conservant à long terme une gêne fonctionnelle et à 10% ceux qui nécessitent un moyen auxiliaire persistant pour la marche. Le SGB induit également un changement de l'activité professionnelle dans 20% des cas.7 Le syndrome de Miller-Fisher a un pronostic particulièrement favorable avec une récupération ad integrum pour la grande majorité des patients.8
Les résultats dépendent de la précocité de l'analyse. En effet, la protéinorachie est normale chez 34% des patients la première semaine mais 18% la deuxième. Il n'y a pas de corrélation entre le degré de protéinorachie et la sévérité des déficits. Selon les études, il y a une pléocytose dans 6 à 24% des cas. Dans 2% des cas, une pléocytose est notée à plus de 30 cellules/mm3. Arbitrairement, on admet qu'une pléocytose jusqu'à 50 cellules/mm3 est compatible avec une PRN. Une pléocytose plus importante doit faire rechercher une infection VIH ou CMV (PCR dans le LCR) ou une borréliose (sérologie sanguine et dans le LCR). Une pléocytose neutrophile est fortement suggestive d'une infection à CMV.
Plusieurs études ont été conduites sur le sujet.6 Notamment par le GBS Steroid Trial Group qui a comparé la durée de la ventilation mécanique et le temps nécessaire à l'acquisition de la marche. Aucune différence avec le groupe placebo n'a pu être démontrée. Une revue Cochrane, qui incluait également des études observationnelles, est arrivée à la même conclusion. Des études combinant Ig i.v. et corticostéroïdes ont également été conduites. Leurs résultats ne montrent qu'un bénéfice minime pour l'adjonction de stéroïdes. Il n'y a donc pas de place actuellement pour les stéroïdes dans le traitement du SGB. Notons cependant l'utilité de la dexaméthasone (3 x 3 mg/j) ou la prednisone (20 à 40 mg/jour) dans le traitement des rachialgies ou des douleurs neuropathiques de la phase précoce du SGB.
Il y a six études randomisées évaluant les EP dans le SGB. La plus importante a montré que les EP accélèrent la récupération, l'amélioration étant particulièrement marquée chez les patients ventilés, traités au cours de la première semaine. Une étude française a également montré une nette amélioration à court terme avec une accélération du sevrage ventilatoire, de la récupération motrice et de la marche. A un an, les EP augmentent la proportion de récupérations complètes, mais il n'y a pas de différence significative dans les atteintes sévères. Il apparaît également que quatre EP sont supérieurs à deux et que six EP n'apportent pas de bénéfice supplémentaire. Finalement, notons qu'il n'y a pas d'études concernant la population pédiatrique.6
Deux grandes études randomisées (une hollandaise et une américaine) ont démontré une meilleure récupération dans les paramètres moteurs et respiratoires avec les EP et les Ig i.v. par rapport au placebo. L'étude hollandaise montre même des résultats meilleurs avec les Ig i.v. qu'avec les EP. La comparaison Ig i.v. seules, EP seuls et EP suivis par des Ig i.v. a montré qu'il n'y avait pas de bénéfice à combiner les traitements. Les EP ont une action plus rapide que les Ig i.v. mais nécessitent une technologie plus lourde à mettre en place. Ces deux traitements présentent néanmoins des inconvénients communs notamment leur prix. Les Ig i.v. sont préférées pour leur relative simplicité sous forme de cure de cinq jours avec une dose totale de 2 g/kg. On assiste parfois à une rechute à la fin du traitement qui nécessite alors une nouvelle cure.
Il s'agit d'une atteinte chronique persistante, démyélinisante, des nerfs périphériques. C'est un ensemble hétérogène d'atteinte radiculoneuropathique sensitivo-motrice avec évolution progressive ou à rechutes. Le tableau clinique est le plus souvent celui d'une polyneuropathie sensitivo-motrice, le plus évocateur étant celui d'une neuropathie périphérique avec déficit proximal. Il s'agit d'une neuropathie auto-immune impliquant l'immunité cellulaire et humorale,2 probablement de manière similaire au SGB, mais le facteur déclenchant n'est pas connu. L'incidence de cette neuropathie est estimée à 1/5 de celle du SGB. Il y a un pic d'incidence entre 40 et 60 ans. Les PRNc peuvent être idiopathiques ou associées à d'autres maladies, soit infectieuses (VIH, borréliose, hépatite B ou C), auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, Sjögren ou polyarthrite rhumatoïde), hématologiques (lymphome, plasmocytome ou autre gammapathie) ou néoplasiques. Les PRNc peuvent également être associées au diabète et il peut être difficile de les différencier de la polyneuropathie diabétique.
Elles sont pléomorphes.9 Le tableau clinique est essentiellement marqué par l'apparition sur plus d'un mois d'un déficit sensitivo-moteur prédominant en général aux membres inférieurs. Les déficits sont souvent asymétriques. Il s'agit la plupart du temps d'une parésie des releveurs des pieds aboutissant à un steppage. Une atteinte motrice proximale (par exemple, difficulté à monter les escaliers, à se lever) peut parfois être au premier plan. Sur le plan sensitif, les symptômes sont marqués par des paresthésies distales soit des petites fibres (brûlures) ou plus souvent des grosses fibres (fourmillements, lancées électriques). L'examen montre soit une hypoesthésie tacto-algique en «chaussettes et en gants» avec ou sans ataxie proprioceptive associée à une pallesthésie diminuée. Les réflexes peuvent être abolis aux quatre membres ou uniquement au niveau achilléen. On peut parfois observer une neuropathie crânienne. Il n'y a pas de symptômes dysautonomiques.9 Après une longue évolution, les nerfs périphériques peuvent être épaissis par le processus de démyélinisation-remyélinisation et peuvent être palpés, typiquement au plexus cervical. A l'examen, la présence d'un rash cutané ou d'adénopathies fait suggérer une pathologie hématologique concomitante (lymphome, syndrome POEMS). Il existe également des formes subaiguës récidivantes. Sur le plan de la cinétique de l'atteinte, il y a des similitudes avec la sclérose en plaques.10
Le bilan comprend un ENMG à la recherche de critères compatibles avec une démyélinisation, similaires au SGB.11 La présence de blocs de conduction avec une atteinte motrice pure fait évoquer le diagnostic de neuropathie multifocale motrice à bloc de conduction, qui est une autre neuropathie.3 Le bilan proposé vise à exclure les formes associées : une glycémie et un dosage de l'hémoglobine glyquée, de la créatinine, une formule sanguine complète, des paramètres inflammatoires (VS, CRP), auto-immuns (ANA, ANCA, facteur rhumatoïde), vitaminiques (vitamines B1, B6, B12, folate), des sérologies (Lyme, syphilis et VIH), une ponction lombaire, une électrophorèse et une immunofocalisation des protéines sériques. Chez un patient avec des antécédents d'atteinte similaire dans la famille, il faut considérer une neuropathie héréditaire de type Charcot-Marie-Tooth. Lorsque les signes se limitent à une atteinte radiculaire des membres inférieurs, une IRM lombaire est indiquée à la recherche d'un canal lombaire étroit. Dans ces cas, l'IRM peut montrer un épaississement et une prise de contraste des racines nerveuses de la queue de cheval. Le rôle de la biopsie neuromusculaire est discuté, elle est peu spécifique (s'agissant de foyers multifocaux de démyélinisation) mais peut être utile en cas d'asymétrie importante pouvant suggérer une vasculite qui occasionne des neuropathies nécrosantes.
Dans les formes idiopathiques, le bilan ne révèle qu'une hyperprotéinorachie modérée, témoin de la rupture de la barrière sang-nerf. Le dosage des autoanticorps antigangliosides n'apporte pas de renseignements utiles.11 En présence d'une pléocytose, une infection VIH ou à CMV, voire une neuro-lymphomatose, doit être recherchée.12 Chez un patient diabétique, la prédominance des déficits moteurs ou ataxiques et la présence de bloc de conduction à l'examen doivent faire évoquer une PRNc plutôt qu'une polyneuropathie distale symétrique.3 Une gammapathie monoclonale IgM doit faire évoquer une polyneuropathie avec activité anti-MAG (myelin associated glycoprotein).
Il comprend une prise en charge de plusieurs mois, idéalement monitorée par un score fonctionnel.13 La principale différence avec le SGB est la sensibilité des PRNc à la cortisone, démontrée depuis les années 50. Il n'y a pas de consensus sur la dose initiale, mais une dose entre 1 et 1,5 mg/ kg/jour de prednisone est souvent proposée,13 avec une prophylaxie pour les douleurs gastriques (IPP) et de l'ostéoporose (calcium, vitamine D et bisphosphonates). Une fois l'amélioration ou la stabilisation clinique atteintes, habituellement entre quatre à six semaines, une diminution progressive des doses peut être envisagée.
Par analogie au SGB, une immunomodulation (Ig i.v. ou EP) est indiquée d'emblée lors d'atteinte significative de la marche, et comme dans le SGB, elle est proposée aux mêmes doses. Ces traitements doivent être répétés mensuellement si nécessaire. En général, les Ig i.v. sont préférées en raison de leur simplicité d'emploi.
Une immunosuppression peut être introduite dans le but d'épargner les corticostéroïdes et les immunoglobulines. La molécule la plus utilisée est l'azathioprine. Son but principal est de diminuer la fréquence des cures d'immunoglobulines bien qu'il n'y ait aucune étude randomisée le démontrant.13 L'azathioprine est utilisée à des doses de 2 à 3 mg/kg/jour. D'autres traitements (ciclosporine, étanercept, interféron bêta, interféron alpha, mycophénolate, rituximab) ont démontré une certaine efficacité dans des études observationnelles.13,14
Il n'y a pas d'étude concernant les seules PRNc non secondaires aux formes associées.6 Néanmoins, il apparaît que huit fois sur dix le traitement permet une régression des déficits en l'absence de répercussion fonctionnelle. La durée de la maladie ou la sévérité de l'atteinte au début du traitement ne modifie pas le pronostic. Les formes associées à un MGUS (monoclonal gammapathy of undetermined significance) ont un pronostic plus réservé.
Une seule étude a examiné l'utilisation de la prednisone contre placebo dans les PRNc.6 Les résultats ont montré une amélioration significative par rapport au groupe placebo qui, lui, s'était aggravé. Dans l'analyse Cochrane, il y avait un avantage non significatif pour les corticostéroïdes. Il existe par contre de nombreuses études non randomisées qui montrent un bénéfice significatif des corticostéroïdes après un délai d'un à deux mois, mais pouvant atteindre cinq mois.
Il y a eu quatre études randomisées sur les Ig i.v. dans les PRNc contre placebo. Bien que ces études aient utilisé des systèmes de quantification différents, elles ont toutes conclu à un bénéfice significatif des Ig i.v. Il est apparu néanmoins que le bénéfice des immunoglobulines dans les PRNc était temporaire. La durée de l'effet variait considérablement d'un patient à l'autre. Les patients nécessitaient des cures à intervalle régulier pour maintenir la réponse clinique. Les formes liées au diabète ont une évolution plus rapide, avec néanmoins une meilleure réponse au traitement, que les formes idiopathiques et des rémissions plus longues.15