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Le nord du Pakistan a été frappé par un violent séisme le 08.10.2005, occasionnant de nombreux blessés et victimes. Face à cette catastrophe, le Corps suisse d'aide humanitaire (CSA) a proposé son soutien tant logistique qu'en personnel. Après évaluation des besoins, le CSA a décidé de mobiliser deux chirurgiens pour une mission de terrain localisée dans la ville de Mansehra. Sur place, un collège avait été transformé en hôpital de campagne et une équipe pakistanaise, pluridisciplinaire, était déjà à pied d'œuvre. Jusqu'à 200 blessés par jour affluaient dans ce centre pour un premier traitement chirurgical qui consistait en débridements de plaies, mises en place de tractions ou fixateurs externes. Dans son ensemble, ce centre a pu traiter plus de 2000 patients, dans des conditions difficiles.
Le 8 octobre 2005, un séisme d'une magnitude de 7,6 sur l'échelle de Richter secouait le nord du Pakistan (figure 1), soit le plus important que ce pays n'ait jamais connu. Ce fut la destruction de quelques centaines de villages situés dans une zone particulièrement montagneuse. On parlait de plus de 73 000 morts et quelque 3 millions de sans-abri. Quant aux blessés, leur chiffre restait incertain, mais avoisinait les 70 000. Face à cette catastrophe, le Corps suisse d'aide humanitaire (CSA) mobilisait trois experts, envoyés sur place dans les 24 heures, pour évaluer la situation et les besoins.
Il fut décidé, au vu de la multitude des sites, des matériaux et du type de construction, de ne pas recourir à la Chaîne suisse du sauvetage, mais de mobiliser deux chirurgiens pour un travail de terrain, soit la prise en charge de blessés acheminés vers la ville de Mansehra, située à environ 40 km de l'épicentre. C'était dans cette agglomération, partiellement détruite par le séisme, que de nombreuses organisations non gouvernementales (ONG) avaient établi, sous tentes, leurs quartiers généraux.
La ville de Mansehra, chef-lieu du district portant le même nom, comptait environ 52 000 habitants. Les experts de l'UNJLC (United Nations Joint Logistics Center) estimaient que la population de cette ville avait augmenté jusqu'à environ 70 000 individus, au vu de l'afflux massif de blessés. Cette région forestière comprend de nombreuses vallées et montagnes culminant entre 1000 et 4000 mètres. Le climat, en cette période automnale, était ponctué, en plaine, par des journées ensoleillées, suivies de nuits déjà froides avec des températures avoisinant le zéro degré.
Les logisticiens du CSA avaient aménagé leur quartier dans une villa, en zone résidentielle, peu détruite, à quelques kilomètres du centre. La gestion des activités, telles que apports de kits de survie (couvertures, tentes, chauffages...), de nourriture, et de la reconstruction, a été accomplie depuis cet emplacement.
Nous dormions sous tentes, afin de conserver une sécurité maximale, car de nombreuses secousses telluriques se sont fait ressentir suite au séisme initial. En effet, les bâtiments épargnés n'offraient pas une sécurité suffisante et risquaient à tout moment de s'effondrer.
Nous avons reçu des informations quant à la création, par une équipe chirurgicale et anesthésique pakistanaise, d'un hôpital de campagne au sein d'un collège secondaire. Dans ce bâtiment, se trouvait un centre de tri, un site de radiologie mobile, trois salles d'opération ainsi que de nombreuses salles de classe pouvant accueillir les blessés (figure 2).
Au Pakistan, la prise en charge médicale est avant tout garantie par quelques centres urbains. Pour les habitants qui résident dans les régions isolées, ainsi que pour les membres des classes sociales défavorisées, l'accès aux soins n'est pratiquement pas possible. Suite à ce bouleversement, les hôpitaux bien équipés des grandes cités, ont été rapidement saturés et avaient dû stopper leurs activités chirurgicales électives pour remédier à l'urgence.
La configuration géographique du pays, le climat rigoureux et la destruction massive des infrastructures rendaient l'accès des blessés aux centres de soins difficile. C'est pourquoi, la grande majorité des transferts ont été effectués par la voie des airs, tandis que les plus proches se déplaçaient par leurs propres moyens. L'héliportage, essentiellement diurne, restait malheureusement insuffisant pour drainer l'ensemble des victimes. En effet, plusieurs hélicoptères étaient destinés au transport de marchandises et matériaux divers, vers des hameaux plus éloignés où se trouvaient des sans-abri.
Sur place, le site «hospitalier» du collège de Mansehra était saturé de blessés qui continuaient pourtant d'affluer (figure 3). Une équipe médico-chirurgicale, dépêchée par l'Université de Lahore, et qui comprenait des anesthésistes, infirmiers-anesthésistes, chirurgiens et instrumentistes était déjà à pied d'œuvre. Ce team était arrivé au deuxième jour de la catastrophe et avait rapidement prodigué les soins nécessaires aux blessés. La direction quotidienne de cet hôpital a été gérée avec beaucoup de professionnalisme.
Ce nouveau centre improvisé allait accueillir plus de 2000 blessés, et procéder à presque autant d'interventions chirurgicales de base.
Il est important de relever que chaque patient était accompagné de toute sa famille, et qu'une petite cité de plus de 5000 habitants se créait par cet exode. De par ce fait, découlaient de nouvelles problématiques, à savoir, le tri des déchets, l'approvisionnement en eau potable et en denrées alimentaires, la gestion du stress et des sanitaires, etc.
Chaque patient, acheminé et examiné en station de triage (200 à 300 par jour), recevait un dossier médical. Un bilan radiologique complémentaire pouvait être effectué si nécessaire. Ensuite, les victimes étaient mises en attente pour un geste chirurgical, ou adressées au bâtiment des lits pour une prise en charge médicale. Durant notre séjour, nous n'avons pu observer aucune urgence vitale ni réanimation. En effet, vu les difficultés d'accès et l'intensité du séisme, les patients les plus gravement atteints n'ont pas survécu, car ils n'avaient pas pu bénéficier de soins d'urgence adéquats dans des délais appropriés.
La majorité des lésions rencontrées consistaient en des traumatismes fermés ou ouverts des extrémités, des traumatismes crâniens avec ou sans plaie associée. Beaucoup de rescapés présentaient, en plus de leurs lésions ostéo-articulaires souvent graves (fractures et luxations), des surinfections de leurs blessures liées aux délais de la prise en charge, ainsi qu'à la contamination initiale des plaies. Nous avons également traité quelques cas de crush syndrome1,2 par hyperhydratation et sans monitoring paraclinique.
Le syndrome des loges a été un sujet à grand débat. Effectuer ou non une fasciotomie des quatre loges ? L'attitude a finalement consisté, pour les traumatismes fermés, en un traitement conservateur, afin de ne pas convertir une fracture fermée en une ouverte ; le risque infectieux étant considéré comme plus dramatique qu'une atteinte sensitivo-motrice.3,4 De plus, dans la majorité des cas et au vu des délais de prise en charge, nous nous trouvions face à des patients présentant des lésions neurologiques. Cette option était, bien entendu, discutable. Le nombre de patients, les conditions de propreté, et le manque d'infrastructures, ont motivé cette décision.
Les gestes chirurgicaux consistaient essentiellement à installer des tractions trans-osseuses (figure 4), et à poser des fixateurs externes (figure 5), afin de stabiliser les membres fracturés. Nous avons également procédé à des débridements et parages de larges plaies.
Ces gestes de base ont pu être accomplis grâce à l'aide d'anesthésistes locaux compétents, qui procédaient à une sédo-analgésie à base de kétamine (Ketalar), diazépam (Valium), tramadol (Tramal) et kétérolac IV (Tora-dol). Ils se relayaient de façon à maintenir, sous surveillance clinique, chacun de leurs patients. Leurs conditions de travail étaient laborieuses, dans la mesure où ils n'avaient à disposition qu'un matériel rudimentaire, et qu'ils n'avaient ni oxygène ni saturomètre ou sphygmomanomètre. Toutefois, cette prise en charge anesthésiologique simple, mais très efficace, nous a permis d'accomplir le geste chirurgical nécessaire. Nous opérions durant une durée maximale de 50 minutes, vu la précarité des moyens (figure 6).
Le matériel chirurgical que nous avions à disposition, provenait principalement du Pakistan. Il nous était délivré suffisamment par les autorités locales. Au fur et à mesure que les secours s'organisaient et qu'une collaboration se mettait en place, un complément de matériel, sous forme de pansements, plâtres, fixateurs externes et matériel à usage unique, nous a été fourni par d'autres ONG. Les compresses, pansements, lames, bandes plâtrées et bandes élastiques nous permettaient de traiter toutes les lésions qui se présentaient, soit plus de 2000. Un autoclave à gaz stérilisait assidûment les sets chirurgicaux de base (figure 7) (manches de bistouris, ciseaux, pincettes,...).
Nous travaillions avec un équipement et dans un environnement présentant des conditions de propreté acceptables. Les plaies débridées étaient en règle générale toutes reprises à 48 heures, afin d'éviter la progression d'une contamination ou d'une éventuelle nécrose (figure 8).
Globalement, les lésions cutanées, une fois suffisamment débridées, montraient un bon tissu de granulation ; néanmoins, un suivi au long cours ne sera certainement pas possible, et des gestes d'amputations secondaires seront nécessaires, afin de compenser les défects cutanés.
Face à ce désastre, les infrastructures d'accueil sont rapidement devenues insuffisantes. Nous avons dû trouver des solutions pour transférer des blessés vers d'autres hôpitaux (figure 9).
Environ 300 personnes ont été prises en charge dans le dispensaire construit par la Croix-Rouge italienne (figure 10), à proximité du collège ; tandis que le millier d'autres se répartissait dans des cliniques, parfois, à des centaines de kilomètres de là.
Grâce à une infrastructure plus globale qui s'était mise en place, l'afflux de blessés a sensiblement diminué dès le huitième jour de notre arrivée, soit environ deux semaines après le tremblement de terre. Les autorités pakistanaises et les ONG coordonnaient de mieux en mieux leurs démarche et projets. Ceci a permis un transfert de patients vers des structures mieux adaptées et plus durables, afin de mettre un terme à l'activité de cet hôpital de campagne improvisé.
Notre équipe a pu venir en aide à plus de 2000 patients. Les gestes les plus fréquents ont consisté en des débridements de plaies, des stabilisations de fractures par fixateurs externes ou tractions, des contentions plâtrées. L'expérience du terrain et l'impact humain de ce type de mission sont difficilement descriptibles.
* 14-28 octobre 2005.
Sans expérience «humanitaire», de nombreuses questions ont monopolisé mon esprit au moment du départ. Des doutes se sont installés quant à ma capacité à agir sur le terrain. Néanmoins, j'ai apprécié de pouvoir partager ce sentiment avec notre coordinateur, ainsi qu'avec mon chef de service qui m'ont soutenu et encouragé à participer à cette expérience unique.
Sur place, les choses sont allées très vite, laissant peu de place pour l'hésitation. Il faut sauter dans un train en marche et ce n'est pas aisé. Il m'a fallu du temps pour le saisir mais une fois «dedans», on y découvre de nouvelles émotions, une nouvelle façon de travailler et peut-être que c'est seulement à ce moment-là que l'on saisit pleinement le sens du mot «humanitaire». Une fois sorti de ce convoi où les «acquis» ont été remis en question, une forte envie de le réintégrer me reste profondément ancrée.
Pour ceux qui seraient attirés par ce type de mission, il faut se préparer à des conditions de travail et de repos difficiles. Collaborer, respecter et partager ses connaissances, ses doutes, avec les collègues autochtones, sont des devises importantes. Ces derniers restent par ailleurs seuls maîtres des décisions médicales prises dans l'urgence.
En tant que chirurgien seul, il était primordial de pouvoir collaborer avec les professionnels pakistanais. Le fait d'avoir un anesthésiste à mes côtés m'a permis de travailler dans des conditions humainement acceptables sur le plan de la douleur.
Daniel Petek