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Postoperative Komplikationen spielen eine zentrale Rolle in der Chirurgie, da
sie mit einem Anstieg der Morbidität, Mortalität und Kosten einhergehen (1-3).
Häufig treten postoperativ sowohl kleinere als auch grosse Komplikationen auf
und resultieren in zusätzlichen Untersuchungen, Therapien und verlängerter
Hospitalisation. Komplikationen sind eine Kostenbelastung für
Kranken-versicherungen und Spitäler (3). Umso wichtiger ist es, dass alle
auftretenden Komplikationen präzise erfasst werden. Bisher wurden in der Regel
nur die schwerwiegenden Komplikationen resultierend aus der durchgeführten
Operation aufgenommen (4). Die leicht-gradigen Komplikationen wurden meist
vollends ignoriert, obwohl sie nachweislich ebenfalls einen direkten Einfluss
auf das Leiden des Patienten als auch auf die Gesamtkosten haben (4,3).
Ein etabliertes und in der Handhabung einfaches Instrument um Komplikationen
zu erfassen, ist die Clavien-Dindo Klassifizierung (5,6). Dabei werden die
Komplikationen nach deren Notwendigkeit für eine therapeutische Massnahme zur
Korrektur dieser Komplikationen eingeteilt (Grad I bis Grad V) (5, 6). Dieses
Verfahren wird aktuell als Standard in der Chirurgie und in chirurgisch
verwandten Disziplinen, wie z.B. in der Urologie, Gynäkologie, Gefässchirurgie
und Transplantationsmedizin, angewendet (7-10). Aufgrund des ordinalen Systems
des Komplikationserfassungsverfahrens kann damit aber keine Gesamtmorbidität
summiert werden.
Aus diesem Grund haben wir mit Einbezug dieses Standardverfahrens, der
Clavien-Dindo Klassifizierung, einen neuen Index entwickelt, welcher nun alle
postoperativen Komplikationen in einer einzigen kontinuierlichen Zahl von 0
(keine Komplikationen) bis 100 (Tod) zusammenfasst (11). Die mathematische
Formel dieses CCI® (Fig. 1) wurde aus dem Marketing abgeleitet, wo die sogenannte
Conjoint Analyse deutlich etablierter ist als in der Medizin (12-14).
Fig. 1: MRVphys = Median Reference
Values of physicians
MRVpat = Median Reference Values
of patients
Den CCI® haben wir in enger Zusammenarbeit mit dem Epidemiologen Prof. Dr.
med. M. A. Puhan, Direktor des Institutes für Sozial- und Präventivmedizin der
Universität Zürich, entwickelt. Wir empfehlen weiterhin den Gebrauch der
Clavien-Dindo Klassifizierung ins- besondere in der Diskussion über einzelne
Komplikationen bei individuellen Patienten, wie z.B. während M&M
Konferenzen. Als Ergänzung hierzu empfehlen wir aber für Studien, in denen
Gesamtmorbidität untersucht werden soll, den CCI® als ersten Endpunkt zu
benützen, denn wir konnten in vier verschiedenen Validierungsstudien nachweisen,
dass der CCI® gegenüber den bisherigen Endpunkten deutlich sensitiver ist .
Während der Entwicklung des CCI® und in den daraus resultierenden Studien
konnten wir nachweisen, dass sogar leicht-gradige Komplikationen, wie z.B. die
postoperative Nausea, einen deutlichen Einfluss auf die Gesamtmorbidität des
Patienten haben und daher nicht zu vernachlässigen sind (Fig. 2) (11).
Fig. 2:
In einer der Folgearbeiten konnten wir ausserdem aufzeigen, dass der
CCI® ein deutlich sensitiverer Endpunkt ist im Vergleich zu den bisherigen
Definitionen wie z.B. ja/nein Komplikation oder major Komplikation (≥ Grad IIIb
gemäss der Clavien-Dindo Klassifizierung) (16). Mit unserer letzten Arbeit haben
wir ausserdem aufzeigen können, dass mit dem CCI® als erster Endpunkt eine
deutlich geringere Anzahl Patienten für die Durchführung einer randomisierten
Studie benötigt werden, was wiederum Kosten reduziert und Studien überhaupt erst
möglich macht (16). Diese neu nachgewiesene Erkenntnis durften wir im Mai 2014
am renommierten Jahreskongress der Europäischen Chirurgen Gesellschaft (ESA)
vorstellen, wo sie auch für die Publikation in der November Ausgabe der
bekannten chirurgischen Zeitschrift „Annals of Surgery“ akzeptiert wurde.
In diesem Sinne empfehlen wir in der Diskussion über einzelne
Komplikationen bei einzelnen Patienten weiterhin den Gebrauch der Clavien-Dindo
Klassifizierung, wie z.B. während M&M Konferenzen. Als Ergänzung hierzu
schlagen wir für Studien, in welchen die Gesamtmorbidität untersucht werden
soll, den CCI® als ersten Endpunkt zur Bestimmung vor.
Um den CCI® in Zukunft und im klinischen Alltag einfach und schnell
berechnen zu können, haben wir eine Internetseite mit einem online
CCI-Calculator (www.assessurgery.com) eingerichtet. Dabei
kann der CCI® eines einzelnen Patienten oder für eine Gruppe von Patienten, z.B.
im Rahmen einer Studie, ganz leicht und schnell berechnet werden.