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Le débat de ces dernières années concernant les statines ainsi que la discordance entre les dernières recommandations américaines de l’American College of Cardiology et l’American Heart Association (ACC/AHA),1,2 proposant une extension du nombre de patients à traiter, et celles du « Swiss Medical Board »,3 très restrictives, a suscité de nombreuses questions sur les indications et la pertinence d’un traitement par statines.
D’un côté, les guidelines américaines proposent d’adapter l’intensité de la statine au risque cardiovasculaire (RCV) :
Statine puissante pour baisser le LDL-cholestérol (LDL) de ≥ 50 % (atorvastatine ≥ 40 mg ou rosuvastatine ≥ 20 mg) chez les adultes à « haut » RCV, soit ceux avec une maladie cardiovasculaire < 76 ans, un LDL ≥ 4,9 mmol/l sans cause secondaire, un diabète avec complication ou un autre facteur de risque et un âge 40-75 ans et tous les adultes de 40-75 ans avec un RCV à dix ans ≥ 7,5 % selon un nouveau score développé sur la population américaine.
Statine d’intensité modérée pour baisser le LDL de 30-50 % chez les adultes à RCV intermédiaire, soit ceux avec une maladie cardiovasculaire et ≥ 76 ans, un diabète sans complication ou sans autre facteur de risque et âgés de 40-75 ans et tous les adultes de 40-75 ans avec un RCV à dix ans de 5-7,5 % selon le nouveau score américain.
A l’opposé, le « Swiss Medical Board » a proposé d’être beaucoup plus restrictif, recommandant l’abstention de statine en prévention primaire lorsque le risque d’accident cardiovasculaire mortel est < 7,5 % à dix ans, correspondant à un risque de morbidité cardiovasculaire très élevé (20-30 % à dix ans), ce qui est plus restrictif que toutes les recommandations dans le monde occidental, y compris celles de NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en Angleterre. Pour ses recommandations, le « Swiss Medical Board » s’est basé sur ses propres analyses coût-efficacité qui n’étaient néanmoins pas concordantes avec d’autres, publiées dans des journaux « peer-reviewed ».4
Au vu de ces controverses, nous proposons de clarifier les recommandations d’un traitement par statine, selon la prise de position du Groupe de travail suisse lipides et athérosclérose (GSLA) et de mettre en évidence les changements depuis nos recommandations de 2014.5
On distingue trois groupes de dyslipidémies (classification simplifiée de Friedrickson pour la clinique) :
Hypercholestérolémie pure : LDL élevé (défini comme supérieur au seuil recommandé dans les guidelines selon le RCV).
Hypertriglycéridémie pure : triglycérides (TG) élevées (> 5 mmol/l).
Hyperlipidémie mixte : LDL et TG élevés.
On distingue trois classes étiologiques :
Les formes secondaires (tableau 1), à exclure en premier, vu que la correction étiologique permet souvent de normaliser le profil lipidique. Il faut notamment penser à l’hypothyroïdie si le LDL augmente de manière subite, si le patient ne répond pas au traitement, ou lors d’un cholestérol total > 7 mmol/l après 40 ans.
Les dyslipidémies familiales, à transmission génétique dominante, récessive ou oligogénique, à évoquer lors d’antécédents personnels ou familiaux de maladies cardiovasculaires précoces, de signes cliniques (gérontoxon précoce < 45 ans, xanthomes tendineux ou cutanés) et/ou d’un profil lipidique très perturbé (cholestérol total > 7 mmol/l, LDL > 5 mmol/l et/ou TG > 5 mmol/l).
La forme la plus fréquente, d’origine polygénique et environnementale.
Après exclusion d’une cause secondaire ou familiale, il faut estimer le RCV. Tout patient avec maladie cardiovasculaire clinique (infarctus du myocarde, AVC ou AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs)), est classé à haut RCV et nécessite un traitement médicamenteux. En prévention primaire, le GSLA recommande d’utiliser le score de PROCAM adapté à la Suisse pour estimer le RCV sur dix ans selon les facteurs de RCV (FRCV) et les valeurs lipidiques sans traitement hypolipémiant, et de décider de l’introduction d’un hypolipémiant selon le RCV (figure 1). Plus le RCV est faible, moins les données de la littérature sont solides. En cas de RCV faible ou très faible, quel que soit le LDL, le GSLA ne recommande plus de traitement médicamenteux, vu l’absence d’étude randomisée, mais des modifications du style de vie uniquement. Celles-ci doivent faire partie de la prise en charge quel que soit le RCV.2
Lors de RCV intermédiaire, l’ultrason carotidien (mesure de l’épaisseur intima-média, recherche de plaques) et la CRP ultrasensible pourraient permettre de mieux cibler un RCV accru, mais des études sont nécessaires pour démontrer l’impact de ces examens.
Les dernières guidelines publiées par l’ACC/AHA proposent trois nouveautés :
Abandon de seuils de LDL au profit d’un pourcentage d’abaissement à viser.
Nouveau score de RCV développé pour la population américaine.
Traitement immédiat si LDL > 4,9 mmol/l.
Ces trois nouveautés posent plusieurs problèmes :
Bien qu’il n’y ait pas d’étude clinique basée sur des cibles de LDL, l’abandon de ces dernières risque d’augmenter la prescription de statines hautement dosées, avec un risque d’effets secondaires accru et par conséquent une moindre compliance, surtout chez les patients multimorbides polymédiqués.
Le nouveau score, développé sur la base d’études de cohortes américaines, n’est pas adapté à la population suisse. Il engendre une diminution du seuil de prescription en prévention primaire avec une augmentation significative des patients sous statine, alors que les modifications du style de vie restent le moyen le plus efficace de traiter la dyslipidémie chez les patients à bas RCV.
De nombreux patients à bas RCV recevraient directement une statine, alors qu’ils n’ont pas tous une dyslipidémie familiale.
Par conséquent, le GSLA recommande de ne pas suivre ces guidelines en Suisse et de continuer d’utiliser le score de PROCAM pour décider d’un traitement par statine (figure 1), hormis pour les dyslipidémies familiales (voir ci-dessous).
Il ne faut pas les manquer. Elles sont facilement identifiables au cabinet, et les scores de risque sous-estiment de façon massive le RCV et ne sont pas valides dans ces situations. Les critères cliniques permettent souvent de poser le diagnostic en pratique, la confirmation génétique n’étant le plus souvent pas remboursée en Suisse. Ces dyslipidémies familiales sont décrites en détail dans l’article de Brun et coll., dans ce numéro.
Les statines restent le traitement le plus efficace et le mieux prouvé du LDL, avec un bénéfice maximal du risque absolu lors de haut RCV. Après instauration d’un médicament, il faut en suivre l’adhérence et la tolérance et contrôler l’efficacité biologique à six semaines (trois mois après un syndrome coronarien aigu, un AVC ou une opération vasculaire, les valeurs biologiques étant faussées et non interprétables dans les trois mois suivant l’événement). Dès stabilisation, un suivi annuel suffit.
Les statines sont contre-indiquées lors de cholestase marquée, d’insuffisance hépatocellulaire aiguë ou de cirrhose décompensée. Il faut être prudent quant à la posologie lors de contre-indication relative (cirrhose compensée, NASH (stéatohépatite non alcoolique), néphropathie chronique, médicaments inhibiteurs des cytochromes P450). Les seules données disponibles sur l’efficacité et la sécurité des combinaisons thérapeutiques viennent de l’étude IMPROVE-IT dans laquelle l’association simvastatine et ézétimibe a permis une baisse modeste des événements cardiovasculaires en prévention secondaire après syndrome coronarien aigu (50 patients à traiter pendant sept ans pour éviter un événement) avec une bonne sécurité comparée à la simvastatine seule.6 On peut évoquer les combinaisons thérapeutiques lors de dyslipidémie familiale, de cible de LDL non atteinte sous statine à dose maximale ou de haut RCV avec intolérance à de hautes doses de statines, les effets indésirables pouvant être réduits par une réduction de la dose de statines.7
Les anticorps monoclonaux contre la PCSK9 (evolocumab, alirocumab) vont être une option très intéressante lors de dyslipidémie familiale ou de haut RCV avec intolérance aux statines.8 Ils permettent une baisse additionnelle du LDL de 40-60 % par rapport à la dose maximale tolérée de statine, comme détaillé dans l’article de Gencer et coll. dans ce numéro. Leur mise sur le marché pour des indications précises est prévue pour cette année en Suisse.
Les myalgies diffuses, survenant chez 5 à 10 % des patients en pratique clinique, représentent la première cause d’arrêt du traitement.9,10 Après deux ans, 60-70 % des patients en prévention primaire et 50 % après un syndrome coronarien aigu ne prennent plus leur traitement. Lors de symptôme musculaire (myalgie, faiblesse, crampes), il faut doser les CK, évaluer la relation temporelle avec le début et l’arrêt du traitement et tenter une réintroduction de la statine.10 Les tableaux 3 et 4 résument les facteurs de risque d’effets secondaires, les différents types d’atteintes musculaires liées aux statines et leur prise en charge. On ne recommande pas de dosage de routine des CK, la signification clinique étant incertaine.11
La tolérance hépatique des statines est le plus souvent bonne. Les ALAT (alanine amino-transférase) augmentent jusqu’à 2-3 fois la norme chez 0-3 % des patients, le plus souvent durant les douze premières semaines de traitement et lors de posologie élevée ; l’évolution est généralement spontanément favorable. L’hépatite fulminante est très rare (0,0002 %/an).
On recommande un dosage des enzymes hépatiques uniquement dans les situations à risque (hépatites chroniques, abus d’alcool, interaction médicamenteuse potentielle). En cas d’augmentation des ALAT > 3 fois la norme ou de cholestase, il faut arrêter le traitement et exclure une autre étiologie.
Malgré le peu de données solides après 80 ans, l’âge en soi ne devrait pas faire renoncer à un traitement par statine en prévention secondaire. Mais il faut être prudent chez les patients âgés, polymédiqués et multimorbides, ces trois facteurs augmentant le risque d’effet indésirable et d’interaction médicamenteuse. En prévention secondaire, les études ont démontré l’efficacité des statines jusqu’à 82 ans. La cible de LDL < 2,6 mmol/l s’applique donc aussi à ces patients.12,13 Lorsqu’une statine est en cours, il est raisonnable de la poursuivre si elle est bien tolérée. L’instauration d’un nouveau traitement devra tenir compte de l’espérance de vie, que l’on peut estimer à l’aide de scores pronostiques (www.eprognosis.org).14 En prévention primaire, les données sont limitées après 70-75 ans, la seule grande étude incluant des patients entre 70 et 82 ans n’ayant pas démontré de bénéfice.15 Dans ce contexte, la prise en charge sera individualisée selon l’espérance de vie, l’état fonctionnel et cognitif et les préférences du patient.
Les dyslipidémies restent un FRCV essentiel à prendre en charge. En prévention secondaire, et chez les patients à haut RCV, les statines restent la base du traitement. Chez les patients à faible RCV, on ne recommande plus de LDL cible ni de médicament, mais des modifications du style de vie. Les dyslipidémies familiales ne sont malheureusement souvent identifiées qu’après le premier événement cardiovasculaire et nécessitent une prise en charge particulière avec l’aide de spécialistes des lipides, les scores de risque cardiovasculaire n’étant pas fiables dans ces maladies.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire important à prendre en charge
▪ Le traitement doit être individualisé en fonction du type de prévention (primaire ou secondaire)
▪ Les statines sont sûres, efficaces et recommandées en prévention secondaire et chez les patients à haut risque cardiovasculaire (RCV)
▪ En cas de RCV faible, les modifications du style de vie constituent l’essentiel de la prise en charge
▪ En prévention primaire, les données sont limitées après 70-75 ans et il n’y a pas de bénéfice démontré après 75 ans, alors que les statines sont démontrées efficaces jusqu’à un âge relativement avancé (environ 82 ans en prévention secondaire)