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L’eczéma chronique des mains est un motif de consultation fréquent. Il est une cause principale d’interruption de la profession en Suisse et en Europe. Son origine est multifactorielle, irritative ou allergique. Les patients atopiques en sont plus facilement sujets. Son phénotype est varié, le prurit est intense, accompagné de douleurs et de suffusions sanguines. Les répercussions psychosociales sont considérables, faisant de cette pathologie un problème de santé publique. Les traitements topiques et la photothérapie représentent le premier choix. La réponse thérapeutique reste souvent frustrante. Récemment, l’alitrétinoïne (9-cis acide rétinoïque) a fait son apparition comme traitement de second choix avec une bonne réponse, permettant aux patients de maintenir une bonne qualité de vie et de préserver leur emploi.
L’eczéma chronique des mains (ECM) est une affection dermatologique fréquente avec une prévalence allant jusqu’à 15% et une incidence de 6/1000/année.1,2 Les deux sexes sont atteints de manière égale, avec une légère préférence pour les femmes.3 L’origine de l’ECM est le plus souvent de nature cumulative toxique (80%) ou combiné à un eczéma de contact allergique secondaire. C’est un processus non allergique avec un développement progressif induit par une exposition répétée à des substances irritantes. Dans 20% des cas, il peut découler d’une origine allergique seule. Cette réponse immunologique, cellulaire, correspond à une réaction d’hypersensibilité de type IV selon Coombs et Gell et requiert une sensibilisation initiale. Il en résultera des états cutanés inflammatoires considérables malgré une concentration faible du produit allergisant. L’exclusion d’une mycose, d’un psoriasis et la réalisation de tests épicutanés sont requises dans tous les cas. Ces derniers sont nécessaires pour exclure une origine allergique de contact. En cas de négativité des tests, le diagnostic d’un ECM irritatif peut être complété par le test de résistance alcalin qui sera diminué. Ceci s’explique par un trouble de la barrière cutanée, surtout rencontré dans l’ECM d’origine atopique. Cette condition est à intégrer systématiquement dans la recherche de l’étiologie,4 par le biais de prick tests et d’atopie-patchs, mais il n’y a pas plus de sensibilisation de contact chez ces patients comparés aux non-atopiques. Néanmoins, les trois composantes pathogéniques peuvent exister chez le même patient : une faiblesse de la barrière épidermique dans l’atopie, une irritation chronique et un effet détergent des irritants, favorisant le passage cutané de micro-allergènes comme le nickel et induisant ainsi une polysensibilisation plus aisée. Certaines substances agissent comme irritants et sensibilisants à la fois, par exemple le ciment contenant du chrome, les huiles de coupes, les résines, certains métaux ou la térébenthine.5 De nombreuses professions sont exposées à cette dermatose : techniciens de surface,6 garagistes, professionnels de la santé, coiffeurs, boulangers ou ouvriers du secteur de la construction du bâtiment.5 L’image clinique peut être aiguë, avec des papules et vésicules suintantes sur un fond érythémateux, ou plus chronique, avec un aspect de placards hyperkératosiques palmaires bien délimités, accompagnés de fissures (ECM hyperkératosique-rhagadiforme (figure 1)). L’ECM peut aussi toucher exclusivement le dos des mains (ECM allergique). Dans les deux cas, la douleur et le prurit peuvent être insupportables, rendant l’exercice du métier impossible. Les manifestations cliniques dépendent de l’étiologie et de l’historique du patient.7 Le retentissement psychosocial en est d’autant plus important, faisant de cette dermatose un problème majeur de santé publique. Les coûts engendrés ont été étudiés et font de cette maladie une des principales causes d’absentéisme et de retraite anticipée,8 avec des coûts de prise en charge supérieurs à ceux de la dermatite atopique et de certaines formes de psoriasis.8 Dans cet article, les modalités thérapeutiques sont passées en revue en mettant l’accent sur les propriétés anti-inflammatoires de l’alitrétinoïne (9-cis acide rétinoïque). Ce traitement s’est avéré efficace pour rompre le cercle vicieux caractérisant cette maladie, qui a tendance à s’autonomiser et prendre un aspect chronique malgré l’éviction des substances irritantes et allergisantes.
L’ECM étant avant tout un trouble de perméation de la barrière cutanée, l’attitude thérapeutique de premier choix reste le rétablissement de cette dernière. Pour les plaques hyperkératosiques avec fissures, une galénique grasse comme un onguent, une huile ou une vaseline sont à préférer. Le prescripteur optera pour une formulation kératolytique (vaseline salicylée ou urée à divers pourcentages) associée à un topique cicatrisant et régénérateur (glycérine). Une xérose importante favorise le prurit. Puis, en découlent l’inflammation, l’eczématisation des lésions, accompagnée ou non d’impétiginisation, et l’hyperkératose. Malheureusement, il n’est pas toujours aisé de rompre ce cercle vicieux à son origine, et l’introduction d‘un traitement topique anti-inflammatoire et antiseptique est alors indiquée. La littérature récente confirme la place des stéroïdes topiques de classe élevée comme traitement de premier choix, prescrits en monothérapie.9 Ils peuvent être appliqués de manière continue (1 x/jour sur neuf semaines), puis de façon intermittente (3 x/semaine sur neuf mois) sans effet secondaire significatif.10 Un régime quotidien sur trois semaines peut, durant la période d’entretien, être repris en cas de récidive.10 Il faut néanmoins rester prudent car les effets secondaires d’un traitement au long cours peuvent être initialement discrets. Les crèmes sont indiquées pour les états suintants. Les onguents seront utilisés pour les plaques hyperkératosiques.
Néanmoins, les conseils pratiques basés sur la réhydratation et l’éviction de produits détergents sont souvent insuffisamment promulgués et se situent loin derrière la prescription de corticostéroïdes topiques.9 Ces recommandations, données au patient en adjonction au traitement local, doivent contenir des conseils sur l’hygiène et le style de vie, et sur l’utilisation parcimonieuse de savons ou produits détergents. Si ceci n’est pas suffisant, la mise en place d’un programme éducationnel en milieu hospitalier doit être considérée.11 Plus récemment, le tacrolimus topique (Protopic) a trouvé sa place dans les options thérapeutiques, soit en monothérapie, soit en combinaison avec d’autres traitements.9 Son efficacité a été prouvée par deux études pilotes (niveau d’évidence B),12,13 mais il n’y a à ce jour aucune étude randomisée à disposition. Il est volontiers combiné avec des stéroïdes topiques en alternance.
Le traitement par rayons UVA (320-400 nm), précédé par un bain des mains durant vingt minutes dans une solution de 8-méthoxypsoralène (Meladinine), appelé balnéo-PUVA, ou avec une crème, reste la modalité thérapeutique de référence dans ce segment. Elle est considérée comme traitement de deuxième intention, simple et sûre. Son efficacité n’est plus à démontrer,14 surtout lorsque le tableau clinique est très inflammatoire. Etant donné l’aspect localisé des lésions, ce traitement est à préférer à la PUVA systémique.14 Par contre, elle montre ses limites dans le traitement des ECM hyperkératosiques.15 Enfin, il est démontré depuis longtemps que la balnéo-PUVA reste plus efficace que les UVB 311 nm,16 ou les UVA en monothérapie.17
Dans les cas qui ne sont plus maîtrisables par la simple utilisation de topiques, l’acitrétine a montré son efficacité dans une étude contrôlée, surtout lorsque l’aspect clinique est celui d’une hyperkératose palmaire.18 L’acitrétine est utilisée pour son effet antiprolifératif dans des indications comme le psoriasis, la maladie de Darier ou l’ichthyose vulgaire. Néanmoins, l’effet secondaire asséchant tant redouté peut poser un sérieux problème, surtout chez les sujets atopiques. Le méthotrexate19 et la ciclosporine 20 sont efficaces, mais à garder en réserve pour les cas très résistants. Le mycophénolate mofétil a fait ses preuves, surtout chez les patients atopiques.21 Les corticostéroïdes systémiques ne sont plus recommandés, du fait de leurs effets secondaires et faute d’études contrôlées.11
Le rétinoïde systémique alitrétinoïne (9-cis acide rétinoïque) s’est établi ces dernières années comme traitement de dernier recours. De nombreuses études randomisées larges ont démontré son efficacité à court et moyen termes,22,23 celle-ci allant de 28 à 89%.24,25
Il existe deux types de récepteurs intranucléaires des rétinoïdes : le RAR (récepteur de l’acide rétinoïque), responsable de la prolifération cellulaire, qui est la cible de l’acide rétinoïque et de l’adapalène (Differin), et le RXR (récepteur X de rétinoïdes), qui est responsable de l’apoptose cellulaire et auquel se lie le bexarotène. L’alitrétinoïne a une affinité pour les deux types de récepteurs intranucléaires des rétinoïdes. Par conséquent, c’est un panagoniste à double effet. L’action anti-inflammatoire et immunomodulatrice passe par une réduction du TNF-α (facteur de nécrose tumorale), de l’IL-1 (interleukine 1), menant à une diminution de l’activité des lymphocytes T, des cellules présentatrices d’antigène et de la chimiotaxie.14 Cette molécule régule également la différenciation des kératinocytes mais, contrairement aux rétinoïdes classiques, la peau se déshydrate beaucoup moins.
Par conséquent, ses propriétés pharmacologiques permettent de stabiliser maintes formes et causes d’ECM, et d’obtenir une rémission à moyen et long termes des lésions (figures 2, 3 A et B) chez ces patients résistant aux stéroïdes topiques.26 Néanmoins, des effets secondaires non négligeables sont à évoquer. Ils sont résumés dans le tableau 1. Les céphalées, souvent décrites par les patients à la phase initiale du traitement, se résolvent spontanément après une dizaine de jours.
Après deux mois de traitement.
Après trois mois de traitement.
Il existe deux schémas thérapeutiques, 10 mg/jour et 30 mg/jour, sur six mois au total. Cette cure peut être répétée et les patients répondent généralement très bien.27 La plus grande étude randomisée (étude BACH), incluant 1032 patients, a comparé les doses de 10 mg et de 30 mg versus placebo. 80% des patients ayant reçu 30 mg/jour ont connu une rémission comparés à 8% des patients dans le groupe placebo. Pour un dosage de 10 mg/jour, ce sont 48% de patients guéris versus 10% dans le groupe placebo.23
Chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, il est préférable d’utiliser la dose de 10 mg/jour étant donné l’augmentation transitoire des valeurs lipidiques. Les paramètres hépatiques (ASAT (aspartate aminotransférase), ALAT (alanine aminotransférase), γGT (gamma glutamyl transpeptidase), phosphatase alcaline) ne s’altèrent que peu et ne sont pas à contrôler systématiquement, sauf en cas d’anamnèse positive d’hépatopathie (hémochromatose, hépatite). Le dosage adapté ainsi que les paramètres de laboratoire, qui nécessitent un contrôle, sont mentionnés dans le tableau 2. Les prises de sang seront effectuées initialement tous les mois, puis tous les deux mois. Etant donné l’activité pharmacologique de la molécule sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, il convient de doser la TSH (thyréostimuline) initialement.
Le traitement reste néanmoins bien toléré, dose-dépendant et aucun phénomène de tachyphylaxie n’est décrit.28 Le médicament est métabolisé dans le foie par le cytochrome P450 (CYP)3A4.12 La molécule peut réduire le taux plasmatique de l’hypolipémiant simvastatine.29 Inversement, l’antimycotique kétokonazole induit une augmentation du taux sérique d’alitrétinoïne de manière significative.29 L’administration concomitante de tétracyclines durant le traitement peut mener à une hypertension intracrânienne.16 L’alitrétinoïne n’altère pas les propriétés anatomo-fonctionnelles de la barrière cutanée et n’influence pas ou peu la susceptibilité aux irritants.30 Contrairement à l’acitrétine, l’alitrétinoïne est complètement éliminée par l’organisme après quatre semaines et un dernier test de grossesse est effectué après cinq semaines d’interruption de traitement. Il ne convient pas non plus d’effectuer une contraception si l’homme est traité, car les quantités qui passent dans le liquide séminal sont négligeables pour un dosage, par exemple, de 40 mg/jour.31 L’alitrétinoïne est absolument contre-indiquée durant la grossesse.
Malgré le prix encore élevé de ce médicament, le bénéfice thérapeutique à moyen et long termes pour les patients l’emporte sur l’aspect socio-financier et évite des hospitalisations fastidieuses et de longs arrêts de travail.32 Ce traitement peut être considéré comme un traitement au long cours avec des cures intermittentes.27 La balnéo-PUVA peut, dans certains cas très résistants, être ajoutée. L’ECM n’est pas la seule pathologie pouvant être traitée par l’alitrétinoïne. De bons résultats ont été obtenus dans le psoriasis palmo-plantaire en association avec le médicament biologique étanercept.33 De même, des essais thérapeutiques dans le cadre de pathologies kératinisantes, comme la maladie de Darier,34 ou des maladies inflammatoires, comme le pityriasis rubra pilaris 35,36 et le lichen plan,37,38 ont fourni des résultats cliniques satisfaisants.
Autrefois, l’ECM se traitait occasionnellement par la radiothérapie. Cette modalité thérapeutique n’est à ce jour réservée qu’à des cas très rebelles aux traitements, étant donné les effets secondaires non négligeables (radiodermite). Les rayons électromagnétiques utilisés à cet effet sont de très faible intensité (8-12KV) et sont appelés rayons Grenz. Ce traitement est efficace39 et est à visée anti-inflammatoire car les rayons ne pénètrent que dans le premier millimètre du tégument. Ce traitement est également efficace dans certaines formes de psoriasis unguéal et dans le pemphigus familier bénin (maladie de Hailey-Hailey).
L’eczéma chronique des mains est une maladie qui a tendance à s’autonomiser. Au bout d’un certain temps, il prend une tournure chronique. Il évolue par poussées et ne requiert plus que de minimes quantités d’irritants ou d’allergènes pour donner un tableau clinique bruyant. Les traitements systémiques, et en particulier l’alitrétinoïne, mettent un terme à ce processus et mènent à une rémission souvent complète à moyen terme (figure 4). L’étude registre CARPE, qui est en cours, permettra de mieux comprendre l’évolution de cette maladie ainsi que les besoins des patients.
Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais depuis 1987 dans le domaine de la dermatologie.
Les articles ont été inclus dans la liste des références s’ils présentaient une approche originale pour chacune des sections principales de la revue ou couvraient les sujets suivants : prise en charge de l’eczéma des mains, traitements topiques et systémiques.
Les deux mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient « alitretinoin » et « chronic hand eczema ».