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La prévention des infections respiratoires dans les groupes à risque repose essentiellement sur la vaccination antigrippale et antipneumococcique. Indépendamment de son impact sur l'absentéisme, la vaccination antigrippale du personnel soignant est aussi recommandée pour protéger les patients à risque. De nouveaux vaccins antipneumococciques conjugués ont montré leur efficacité dans la population pédiatrique. Lors de bronchite chronique, ou de BPCO, les anti-oxydants (NAC), et les agents immunostimulants contribuent probablement à diminuer la fréquence des exacerbations aiguës. Les stéroïdes inhalés ont un impact sur les exacerbations dans un groupe bien défini de BPCO. L'effet des macrolides en tant qu'immunomodulateurs et des stéroïdes inhalés lors de bronchiectasies nécessite confirmation par des travaux à plus large échelle.
Pour l'omnipraticien, les infections des voies respiratoires (IVR) constituent un des motifs de consultation les plus fréquents. Deux agents étiologiques sont potentiellement contrôlables par la vaccination : S. pneumonia, l'agent étiologique le plus fréquemment identifié lors d'IVR, et Influenza A. L'épidémie grippale (figure 1) touche en Suisse chaque année 100 000 à 300 000 personnes, occasionnant entre 1000 et 5000 hospitalisations, et 400 à 1000 décès, dont 90% ont plus de 60 ans.1 Ainsi, la morbidité associée à ces affections est considérable, en particulier chez les sujets âgés et ceux souffrant de pneumopathie chronique.
Dans cette revue, nous analyserons l'apport de la vaccination dans la prévention des IVR de l'adulte, en particulier à S. pneumoniae et Influenza, et celui des agents immunostimulants et immunomodulateurs dans la prévention des exacerbations notamment lors de BPCO ou de bronchiectasies.
Malgré l'existence de vaccins efficaces, l'incidence d'infections à Influenza et pneumocoque dans la population adulte reste élevée. Ceci résulte notamment d'un taux d'immunisation très insuffisant dans les groupes à risque : une étude effectuée en Suisse a montré que, dans les groupes à risque qui auraient dû bénéficier d'une vaccination, seuls 41% avaient été vaccinés contre Influenza et 6% contre S. pneumoniae !2
Groupes à risque
Les personnes âgées sont particulièrement susceptibles à l'épidémie grippale. Le bénéfice de la vaccination dans ce groupe d'âge est bien démontré. Ainsi, l'étude de K.L. Nichol et coll. portant sur 25 532 sujets de L 65 ans, a montré que la vaccination antigrippale s'associait à une diminution marquée du taux d'hospitalisations pour pneumonie ou Influenza (48 à 57%), ou pour décompensation respiratoire aiguë (27 à 39%), et à une diminution de la mortalité toutes causes confondues (39 à 54%). Ces résultats ont bien entendu un impact favorable sur les coûts de la santé.3 Un travail plus récent portant sur plus de 140 000 personnes de L 65 ans a montré l'impact de la vaccination antigrippale sur les hospitalisations pour affection cardiaque (-19%), cérébro-vasculaire (-16 à 23%) et pneumonie (-29 à 32%).4 Plusieurs travaux soulignent le bénéfice dans la vaccination dans la population gériatrique institutionnalisée.
De façon intéressante, la vaccination des soignants travaillant en établissement médico-social s'associe à une diminution significative (- 62%) de la mortalité chez les patients.5
Lors de BPCO, la plupart des fatalités dues à l'Influenza sont dues à une surinfection bactérienne. La vaccination antigrippale annuelle fait partie des recommandations pour ces patients.6
S. pneumoniae est le principal agent étiologique de l'otite moyenne de l'enfant, et de la pneumonie acquise dans la communauté, tous âges confondus ; il est plus rarement incriminé dans les méningites bactériennes. La vaccination est la seule arme disponible pour prévenir l'infection à S. pneumoniae. L'enjeu est important si l'on tient compte de l'augmentation du taux de pneumocoques résistants aux antibiotiques usuels en Europe occidentale (pénicillines : 25% et macrolides : 28%).7
Types de vaccins antipneumococciques
Le vaccin disponible actuellement pour la population adulte est le vaccin polyosidique 23-valent (Pneumovax®) : 0,5 ml contient 25 mg d'antigènes polysaccharidiques capsulaires purifiés de chacune des vingt-trois souches qui ensemble sont responsables de ~ 90% des affections invasives à S. pneumoniae dans les pays occidentaux.8 Après administration, 60 à 70% des adultes sains présentent une augmentation sensible des concentrations d'anticorps antipneumococciques au cours des deux à trois premières semaines. Ces anticorps favorisent l'opsonisation, la phagocytose, et la destruction des pneumocoques par les cellules phagocytaires. Malheureusement le vaccin polyosidique est peu immunogène chez les enfants de l 2 ans, n'induit pas de mémoire immunitaire et ne diminue pas le portage naso-pharyngé des sérotypes de S. pneumoniae inclus dans le vaccin.
Un nouveau vaccin conjugué 7-valent (Prevenar®) est à présent disponible. Il renferme les polyosides capsulaires de sept sérotypes qui représentent 50 à 80% des sérotypes responsables d'infections invasives chez l'enfant aux Etats-Unis.8 Chacun de ces polyosides capsulaires est lié à une protéine porteuse, ce qui les transforme en antigènes T-dépendants et permet d'induire une mémoire immunitaire nécessaire à une protection de longue durée. Depuis la fin 2000, aux Etats-Unis, ce vaccin a été administré de routine chez les enfants en bonne santé de l 2 ans et les enfants à haut risque de 2 à 4 ans. De fait, en 2001, aux Etats-Unis, les taux de maladie pneumococcique invasive, de pneumonie sévère et d'otite moyenne chez l'enfant de l 2 ans étaient de 69% inférieurs à ceux de 1998.9 Indirectement, la diminution des enfants porteurs de souches vaccinales au niveau naso-pharyngé, pourrait diminuer le risque de transmission de pneumocoques à l'adulte (herd immunity).
Efficacité du vaccin antipneumococcique
L'efficacité du vaccin antipneumococcique chez l'adulte âgé reste source d'une certaine controverse. Les travaux les plus convaincants analysent l'efficacité des vaccins antipneumococcique et antigrippal combinés. Ainsi, Christenson et coll. ont pu montrer, chez près de 260 000 résidents de la région de Stockholm âgés de L 65 ans, lors de vaccination combinée, une chute de 29% de l'incidence des pneumonies, de 36% pour les pneumonies à pneumocoques, et de 52% pour les infections invasives à S. Pneumoniae.10 Par contre, Jackson et coll. notent l'absence d'impact de la vaccination antipneumococcique sur l'incidence de pneumonies communautaires dans une étude portant sur 47 365 sujets L 65 ans : la vaccination était en fait associée à un risque légèrement accru d'hospitalisation pour pneumonie (OR : 1,14 ; IC 95% : 1,02-1,28), bien qu'elle diminue clairement le risque de bactériémie à pneumocoques (OR : 0,56 ; IC 95% : 0,33-0,93).11 En fait, plusieurs travaux démontrent clairement l'efficacité du vaccin sur les infections bactériémiques chez le sujet âgé.12
Bien que souffrant plus fréquemment d'IVR basses, l'efficacité du vaccin antipneumococcique n'est pas encore établie chez les sujets infectés par le VIH.
Les patients souffrant d'IVR récidivantes sont hétérogènes quant à leur immunité face aux pneumocoques. Seuls sont susceptibles de bénéficier d'une vaccination les patients dont l'immunité induite par l'exposition microbienne est faible et dont la capacité immunitaire permet de répondre à une stimulation immunitaire spécifique. Ces réponses vaccinales peuvent être absentes (défaut de réponse aux polysaccharides), et représenter alors la cause essentielle de leur pneumopathie (par exemple, bronchiectasies). De même, les anticorps antipneumococciques induits par la vaccination peuvent être très transitoires (quelques mois, notamment chez les sujets âgés).13
A part le grand âge, les facteurs déterminant l'intensité/la persistance des réponses anticorps contre les pneumocoques sont encore mal définis. Les recommandations de vaccination et de revaccination ont été établies de façon empirique.
Afin d'individualiser la prise en charge des patients souffrant d'IVR récidivantes, il faut déterminer leur immunité contre les sérotypes de pneumocoques les plus fréquemment incriminés (14, 19F, 23F). Une première détermination, avant toute vaccination, permet d'identifier les patients ayant des taux élevés d'anticorps induits par l'exposition microbienne répétée. Ces patients, les plus nombreux, sont peu susceptibles de bénéficier d'une vaccination antipneumococcique. D'autres patients, au contraire, ne présentent pas des taux suffisamment élevés d'anticorps lors du bilan initial. Chez ces patients, la vaccination (Pneumovax®) est susceptible d'induire des anticorps, et donc d'améliorer potentiellement la situation clinique.
Afin de différencier les patients ayant un défaut isolé de réponse aux polysaccharides de ceux ayant une immunodéficience plus complexe, il est utile d'administrer en même temps un vaccin protéique (rappel diphtérie-tétanos si dernier rappel L 10 ans et/ou si anticorps mesurés avant vaccination peu élevés ; sinon : vaccin conjugué contre l'H. influenzae B ). Un contrôle des anticorps spécifiques, environ quatre semaines après vaccination, permet d'identifier les sujets répondeurs et d'évaluer si ces réponses vaccinales conduisent à une amélioration clinique au cours des mois suivants. Cette information est utile à la suite de la prise en charge. L'élévation du taux des anticorps aux polysaccharides pouvant être transitoire, un contrôle sérologique ultérieur permet d'identifier les sujets qui bénéficieront d'une revaccination et de déterminer le moment optimal de celle-ci. Surtout, le contrôle postvaccinal permet d'identifier les patients avec un défaut de réponse aux polysaccharides isolé ou combiné une étiologie bien établie mais encore trop souvent méconnue des bronchiectasies de l'adulte.14
Le Laboratoire de vaccinologie des Hôpitaux universitaires de Genève effectue le dosage des anticorps antipneumocoques dirigés contre les sérotypes de base (14, 19F, 23F) et certains sérotypes supplémentaires.1,5,7
H. influenzae est souvent incriminé lors d'exacerbations aiguës de bronchite chronique. La vaccination orale contre H. influenzae a fait l'objet d'une méta-analyse publiée dans la Cochrane Library : regroupant six études, portant sur 440 bronchitiques chroniques, elle montre une réduction significative du nombre et de la sévérité des exacerbations, trois et six mois après la vaccination.15 Ainsi, le vaccin (non-typable H. Influenzae vaccine) administré en automne, permettrait de protéger les patients vulnérables pendant l'hiver. Ces résultats encourageants nécessitent confirmation à plus large échelle. Ce vaccin n'est pas encore disponible en Suisse.
OM-85 BV (Broncho-Vaxom® laboratoire OM, Suisse)
Il s'agit d'un extrait composé par des fractions lyophilisées de huit bactéries fréquemment incriminées dans les affections des voies respiratoires : (S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. pyogenes, S. viridans et M. catharralis).
Deux études cliniques ont été publiées. Un travail français, portant sur 354 bronchitiques chroniques de L 65 ans, montre, sur six mois, une réduction de 40% des bronchites aiguës chez les patients traités avec OM-85-BV. Il n'y a en revanche pas de différence quant au nombre de pneumonies.16 Un travail canadien, portant sur 382 BPCO, note une baisse de 30% du risque d'hospitalisation pour affection respiratoire et une diminution du nombre de jours d'hospitalisations dans le groupe traité, sans qu'il y ait d'effet sur la fréquence des exacerbations.17
Il existe très peu de donnés dans la littérature sur l'utilisation au long cours des macrolides dans les bronchiectasies hors mucoviscidose. Deux études pilotes, portant l'une sur vingt et un patients ayant reçu huit semaines d'érythromycine (500 mg 2 x j), l'autre sur trente-trois patients mis sous quatre mois d'azithromycine, souffrant tous de bronchiectasies, montrent une diminution des symptômes et de la quantité des expectorations. Dans un des travaux, on note une amélioration discrète du VEMS, et, pour les patients colonisés par P. Aeruginosa, une chute de la fréquence des exacerbations.18 Ces travaux nécessitent confirmation à plus grande échelle.
L'utilisation de la N-acétylcystéine (NAC) pour la prévention des exacerbations aiguës dans la bronchite chronique a aussi fait l'objet d'une méta-analyse récente.19 Ce travail, sur la base de onze travaux originaux regroupant 2011 patients, montre une diminution, sous NAC (400 à 600 mg/j), du nombre d'exacerbations et des symptômes lors de traitements de douze à vingt-quatre semaines. Une étude néerlandaise note, sous NAC, une baisse de 30% du risque de réhospitalisation pour exacerbation chez des patients hospitalisés pour BPCO (dose minimale : 400 mg/j).20 Cependant, une grande étude multicentrique récente, randomisée et à double insu, n'a pas montré de diminution des exacerbations dans la BPCO avec une dose de 600 mg/jour de NAC pendant trois ans, sauf peut-être dans le sous-groupe des patients qui ne prenaient pas de corticostéroïdes inhalés.21
Les stéroïdes inhalés ne sont pas indiqués lors de BPCO de stades I à IIA. Toutefois, lors de BPCO de stade IIB ou III (VEMS l 50% du prédit) et d'exacerbations fréquentes (3-4/an), les stéroïdes inhalés (1000 mg de fluticasone ou équivalent) diminuent de 30% environ la fréquence des exacerbations et sont donc indiqués.6
Chez des sujets présentant des bronchiectasies, K.W. Tsang et coll. ont montré que la prise de 1000 mg de fluticasone/jour diminuait significativement le volume des expectorations sur 24 heures. De plus, dans le sous-groupe des patients colonisés par P. Aeruginosa, on notait une baisse marquée de la fréquence des exacerbations.22
Les efforts déjà entrepris doivent être poursuivis en vue de sensibiliser la population générale et le milieu médical quant à l'utilité de la vaccination antigrippale et antipneumococcique pour les populations à risque. Les nouveaux vaccins conjugués contre le pneumocoque ont prouvé leur efficacité dans la population pédiatrique. Lors d'IVR répétées, une approche individualisée tenant compte de l'état immunitaire et de la réponse vaccinale est proposée. Pour la prévention des exacerbations respiratoires dans la bronchite chronique et la BPCO, l'adjonction d'agents immunostimulants ou de NAC est à considérer. L'utilisation de macrolides et de stéroïdes topiques lors de bronchiectasies est intéressante, mais nécessite d'être étudiée à plus large échelle.