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Dr. Espinosa, können Sie uns erläutern, was traumatische osteochondrale Läsionen sind und wo sie auftreten?
Dies sind kombinierte, lokale Schädigungen des Knochen- und Knorpelgewebes, die vor allem am Sprung- aber auch am Schienbein auftreten können, am häufigsten jedoch auf der Innenseite des Sprungbeins.
Kann man solche Läsionen klassifizieren?
Osteochondrale Läsionen können in verschiedene Stadien unterteilt werden. Diese beginnen bei stabilen, ungelösten Läsionen und gehen weiter bis zu frei mobilen Knorpel-Knochenstücken, die im Gelenk einklemmen und den Knorpel weiter schädigen können.
Wie können osteochondrale Läsionen ausgelöst werden?
Klassischer Auslöser ist die Verstauchung des oberen Sprunggelenks. Allerdings braucht es hierfür eine gewisse Wucht, wie etwa beim Verfehlen einer Treppenstufe. Nicht jede Verstauchung führt unmittelbar zur Schädigung. Durch das Umknicken kann es zu einer lokalen Schädigung des Knorpels und des Knochens, die sich unterschiedlich manifestiert, kommen. Personen mit schwachen Gewebestrukturen oder solche mit einer klaren Instabilität tragen ein höheres Risiko für die Entstehung einer osteochondralen Läsion.
Wodurch ist der Krankheitsverlauf gekennzeichnet?
Um es vorwegzunehmen: Nicht alle osteochondralen Läsionen bereiten Beschwerden. Aber: Wenn Symptome auftreten, sind diese durch einen stechenden, teils dumpfen, bohrenden Schmerz und eine Schwellung charakterisiert. Die Schmerzen treten vor allem unter Belastung auf und werden auf der Innen- wie Aussenseite des oberen Sprunggelenks wahrgenommen. Bei freien Elementen kann das Gelenk auch blockieren. Häufig wird bei akuten, schweren Verstauchungen des oberen Sprunggelenks der Fokus auf Bandverletzungen und den Ausschluss von Frakturen gerichtet. Erst im späteren Verlauf, wenn die Schmerzen wochenlang andauern und der Patient immer noch permanent unter Schmerzen leidet, muss bei der Diagnosestellung eine osteochondrale Läsion ins Auge gefasst werden.
Zu welchen therapeutischen Massnahmen raten Sie Betroffenen?
Wir wissen, dass der Spontanverlauf von kleineren Läsionen recht gut ist. Ohne Einsatz von Hilfsmitteln heilen viele der osteochondralen Läsionen von selbst, sofern sie stabil auf dem Knochengrund liegen und verankert sind. Je grösser die Läsion, desto geringer die Selbstheilungsrate. In diesen Fällen ist eine spezifische Therapie in Betracht zu ziehen.
Wie läuft diese Therapie ab?
Zuerst einmal können Anpassungen der Aktivitäten oder temporäre Ruhigstellung helfen. Entsprechende Schuheinlagen oder Schienen versuchen, die Last vom kranken Fussanteil in den gesunden Teil zu lenken und den Knorpel-Knochenbereich zu schonen. Physiotherapie, Schmerzmedikamente und/oder Infiltrationen können die Schmerzsituation positiv beeinflussen.
Wann ist eine Operation unumgänglich?
Versagt die konservative Therapie, ist ein operativer Eingriff indiziert. Kleine osteochondrale Läsionen bis fünf Millimeter Durchmesser können mit hohem Erfolg mittels Gelenkspiegelung behandelt werden. Dabei wird die Läsion ausgekratzt und der Knochen angebohrt, sodass eine Blutung in dieser Zone stimuliert wird. Dadurch bildet sich eine faserige Narbe aus, die den Knochen versiegelt und den Knochenschmerz positiv beeinflusst. Unmittelbares Handeln ist nötig, wenn sich ein Stück Knorpel oder Knochen wie ein Zapfen loslöst und beginnt, sich im Gelenk frei zu bewegen. Dies schädigt das Gelenk. Deshalb muss es entfernt werden.
Und bei grösseren Läsionen?
In diesen Fällen bieten sich verschiedene Plastiken an. Im Grunde genommen versucht man den Knorpel-Knochenanteil zu rekonstruieren. Dies geschieht offen. Wenngleich verschiedene Therapien vorliegen, so ist vor allem eine neue Technik, die sogenannte Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC), interessant. Dabei wird die Läsion offen ausgeschabt und der Knochen angebohrt. Anschliessend wird Knochenmark aus dem nahgelegenen Schienbein in diese defekte Zone hineintransferiert und die Stelle mit einer industriell gefertigten Kollagenmembran versiegelt. Wird im Vorfeld die korrekte Indikation gestellt, ergeben sich sowohl bei der arthroskopischen als auch bei der offenen Behandlung sehr hohe Erfolgsraten bei akzeptablen Kosten.
Im Interview
PD Dr. med. Norman Espinosa
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH Fussinstitut Zürich