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L'herpès génital est classiquement associé au virus de l'herpès simplex type 2 (VHS-2). Son importance tient à sa capacité à causer de fréquentes récidives cliniques, et à infecter les partenaires sexuels ou le nouveau-né. On a récemment réalisé : 1) l'importance de l'excrétion asymptomatique de virus ; 2) son rôle prédominant dans la transmission, et 3) l'augmentation de la séroprévalence de VHS-2 aux Etats-Unis. Compte tenu de la disponibilité de tests sérologiques spécifiques de type permettant de diagnostiquer l'infection par VHS-2 en l'absence de lésions cliniques, certains investigateurs américains ont proposé d'identifier les individus infectés par VHS-2 par criblage sérologique, et de leur prescrire un traitement suppressif pour prévenir la transmission. Avant d'envisager une telle stratégie en Suisse, il faut préciser l'épidémiologie de VHS-2 dans notre pays.
L'herpès génital est, de toutes les maladies sexuellement transmises, la plus prévalente, touchant, selon les aires géographiques et les groupes à risque, de quelques à plusieurs dizaines de pour cent de la population.1 Par sa capacité à causer une symptomatologie pénible et récidivante et à perturber les relations intimes de l'individu, cette infection pèse d'un poids psychosocial souvent sous-évalué.2De plus, en tant que source de l'herpès néonatal, une infection très sévère pour le nouveau-né, et par sa capacité à favoriser la transmission du VIH, l'herpès génital doit être reconnu comme un problème de santé publique. Dans l'attente de vaccins efficaces, les seules approches à disposition sont les mesures de prévention touchant au comportement sexuel, et les médicaments antiviraux. Un certain nombre de données récentes, présentées ici, méritent d'être mises en perspective dans ce contexte.
Le virus herpès simplex, comme l'ensemble de la famille Herpesviridae, est un virus enveloppé à génome d'ADN double brin d'environ 150 000 paires de base, avec la capacité de coder (cadres de lectures ouverts) pour 75 protéines.3 Il est divisé en deux sous-types, VHS-1 et VHS-2, classiquement associés à des lésions oro-faciales et génitales respectivement. L'homologie entre les protéines de VHS-1 est -2 est considérable. Par conséquent, il existe de nombreuses réactions sérologiques croisées. De ce fait, la plupart des tests sérologiques ne permettent pas un diagnostic différentiel de l'infection par VHS-1 et -2. Cependant, la glycoprotéine d'enveloppe gG, est suffisamment divergente pour ne présenter que très peu de réactions croisées. En utilisant gG1 et gG2 purifiées comme antigènes, on a développé des tests sérologiques spécifiques de types, offrant ainsi une alternative à la culture et typisation du virus. Tout récemment, de tels tests ont été commercialisés4,5et permettent d'envisager le dépistage de l'infection par VHS-2 dans de larges populations.
VHS s'acquiert par contact direct avec des tissus ou des sécrétions infectées. Au site d'inoculation, le virus va se multiplier dans les cellules épithéliales. On parle de cycle de réplication lytique.3 Les particules virales vont infecter des cellules épithéliales voisines, mais aussi des terminaisons nerveuses sensorielles présentes au site d'inoculation. Après un transport axonal rétrograde les menant au corps cellulaire des neurones sensoriels dans le ganglion spinal ou crânien correspondant, une réplication virale se produit avec deux conséquences : 1) des particules sont renvoyées par transport axonal antérograde vers la périphérie, où elles contribuent à l'extension de l'infection primaire bien au-delà du site d'inoculation ; 2) des particules infectent des neurones dans lesquels le programme génétique du virus n'est exprimé que de manière très partielle : pour l'essentiel seul un type d'ARN est transcrit (LAT : latency associated transcript), sans évidence claire de production de protéines virales : cet état constitue une infection latente, potentiellement très stable.3
Sous diverses influences, (chirurgie, fièvre, endocrine, UV ou trauma), l'infection du neurone, de latente, peut redevenir productive, sans évidence de lyse neuronale (au contraire de Varicella Zoster Virus). Des particules vont alors à nouveau migrer avec le flux axonal antérograde pour causer, à la périphérie, une récidive symptomatique ou non.
Les mécanismes contrôlant la latence, son établissement, et la réactivation de VHS sont complexes et encore mal compris. VHS-1 et VHS-2 sont respectivement adaptés à la sphère ORL et génitale. En effet, si chacun d'entre eux est capable de causer une infection dans chacune des sphères, produisant aussi des infections génitales causées par VHS-1 et oro-faciales causées par VHS-2, le taux de récidive est dramatiquement différent : au niveau génital, VHS-2 récidive cliniquement beaucoup plus fréquemment que VHS-1,6 et vice et versa. Cette différence a bien été quantifiée en particulier chez des patients ayant présenté une primo-infection touchant simultanément la sphère orale et génitale par VHS-1 ou VHS-2 (tableau 1).7
Chez l'animal d'expérience, on peut mieux disséquer les facteurs déterminant la fréquence des récidives : il semble que les LAT mentionnés plus haut soient nécessaires au phénomène de réactivation et influencent le taux de réactivation de manière spécifique de type.8 Par ailleurs, chez le cochon d'Indes, à inoculum intravaginal équivalent, VHS-2 produit une plus grande quantité d'ADN latent et une plus grande fréquence de récidives que VHS-1. Cette différence peut être compensée par une augmentation de l'inoculum de VHS-1.9 La différence de fréquence de récidives de VHS-1 et -2 au niveau génital pourrait donc être liée d'une part à une différence dans l'efficacité avec laquelle VHS arrive à établir une infection latente dans les neurones ganglionnaires sacrés, mais aussi dans le contrôle de la réactivation.
Comme mentionné plus haut, VHS-1 infecte classiquement la sphère orale, par des contacts intimes banals tels qu'en ont les enfants, de sorte qu'une fraction importante (de 50 à plus de 90% selon le lieu des études) de la population est infectée à la fin de l'enfance, comme reflété par la séroprévalence d'anticorps spécifiques de type.1 Au contraire, VHS-2 se comporte comme une maladie sexuellement transmise (MST), avec une montée de la séroprévalence dès l'adolescence pour atteindre des chiffres très variables selon les facteurs de risque d'acquisition ; nombre de partenaires sexuels, sexe féminin (reflétant une transmission homme/femme plus efficace qu'en sens inverse), niveau socio-économique, consultation pour MST, et sexe commercial.1,10
I Aux Etats-Unis, de 1976-1980 à 1988-1994, on a observé une augmentation de 30% de la séroprévalence de VHS-2 dans la population générale.10 Cependant, on n'observe pas invariablement une telle augmentation de séroprévalence de VHS-2 dans les pays où des études appropriées ont été conduites, comme par exemple au Royaume-Uni, en Suède ou au Japon.11-13
I Dans le monde développé, l'acquisition de VHS-1 au niveau oral diminue durant l'enfance,11 ce qui laisse une fraction croissante de la population adulte susceptible à une infection génitale par VHS-1 dès l'adolescence. En réalité, une proportion très variable d'herpès génital est causée par VHS-1, allant de moins de 20% aux Etats-Unis14 à plus de 50% en Europe et au Japon.15,16
I La majorité des transmissions se produisent alors que le «donneur» est asymptomatique (voir paragraphe clinique). Ainsi, dans une étude de couples stables discordants pour l'infection par VHS-2, plus de deux tiers des événements de transmission se produisaient alors que le partenaire-source était asymptomatique.17 De même, la transmission de VHS par la parturiente à son nouveau-né se produit souvent durant une primo-infection qui reste asymptomatique.18,19
On peut tirer de ces observations deux conclusions :
1. L'épidémiologie de l'herpès génital change dramatiquement d'un lieu à l'autre en termes de propagation de VHS-2.
2. Dans certains lieux, l'association classique VHS-1/herpès oro-labial et VHS-2/herpès génital est battue en brèche.
Par conséquent, des données nationales sont hautement souhaitables avant de discuter des politiques de santé publique à ce sujet.
Au niveau génital, l'infection primaire se manifeste par des lésions principalement muqueuses chez la femme et cutanées chez l'homme, chez qui une urétrite peut aussi être observée.2 La nature vésiculeuse des lésions évolue rapidement en ulcérations muqueuses. La maladie primaire dure environ trois semaines et est accompagnée, dans la majorité des cas, en particulier chez la femme, par des signes systémiques : fièvre, malaise généralisé, adénopathies inguinales. Les douleurs sont souvent intenses, parfois à nature radiculaire. Une atteinte neurologique se traduit aussi par des troubles sphinctériens touchant 10-15% des patientes. Pas moins de 20% des patientes vont présenter une méningite aseptique, faisant de VHS-2 une des causes principales de ce syndrome, à côté des picornavirus et du virus ourlien, et justifiant une anamnèse sexuelle détaillée chez tout patient présentant ce syndrome en âge d'activité sexuelle.2,22,23 Le diagnostic de ce syndrome peut être précisé par détection par PCR de séquences d'ADN de VHS-2 dans le LCR (la culture est rarement positive dans le LCR). Il est alors important de disposer d'un test permettant de distinguer VHS-2 de VHS-1 (par séquençage ou polymorphisme de restriction des produits de PCR). Il s'agit en effet de bien séparer deux entités au pronostic dramatiquement différent : une méningite à VHS-2 d'une part, bénigne même si elle est très inconfortable, et une méningo-encéphalite à VHS-1 accompagnée d'une mortalité de 70% en l'absence de traitement.
L'infection récidivante prend la forme, au niveau génital aussi, d'un nombre varié de vésicules, ou de lésions plus frustes, sur le pénis, la vulve ou le col de l'utérus, mais aussi parfois à distance sur les fesses et les jambes. Comme noté plus haut, la fréquence de récidive varie selon la localisation et le type de virus. Elle varie aussi dramatiquement d'un individu à l'autre ; la sévérité de l'infection primaire corrèle directement avec la fréquence des récidives. Parmi les individus souffrant de récidives symptomatiques de VHS-2 génital, un tiers présentera plus de huit-neuf récidives par année, un tiers en auront entre quatre et sept alors qu'un troisième tiers en aura trois ou moins.22 Annoncée par un prodrome de symptômes locaux (douleurs à type de brûlure) ou généraux que le patient apprend bien à reconnaître, la maladie dure alors de sept à dix jours. La fréquence de complications est plus faible, mais on observe néanmoins des patients qui souffrent d'importantes radiculalgies, ainsi que des méningites aseptiques durant des récidives,23 y compris durant des récidives asymptomatiques au niveau génital.24 Nous avons observé, au cours des trois dernières années, parmi les tests de PCR effectués dans des prélèvements de liquide céphalo-rachidien, pas moins de dix cas où de l'ADN de VHS-2 était détecté dans le LCR de patients présentant des syndromes de méningites aseptiques, alors que durant le même temps, seuls deux spécimens se révélaient positifs pour VHS-1 dans le cadre de méningo-encéphalites, faisant de la méningite à VHS-2 un problème nettement plus fréquent que l'encéphalite herpétique due à VHS-1 (Meylan et Sahli, résultats non publiés). Il est intéressant de noter de ce point de vue qu'on a détecté de l'ADN de VHS dans le LCR de patients souffrant de méningite de Mollaret, méningite bénigne récidivante à neutrophiles, suggérant qu'il puisse s'agir d'un spectre de manifestations allant jusqu'à l'atteinte méningée isolée récidivante accompagnant un herpès génital asymptomatique ou non reconnu.25,26
A long terme, quel est le pronostic d'un herpès récidivant ? Si l'on observe une tendance à la diminution de la fréquence des récurrences, une diminution significative ne se produit qu'après de nombreuses années.27
Après avoir passé en revue les manifestations cliniques les plus fréquentes de l'herpès génital, il est temps de souligner que l'expression clinique la plus fréquente de ces infections est l'excrétion asymptomatique. La majorité des infections primaires passe inaperçue : lors d'études transversales, seuls 9-25% des individus séropositifs pour VHS-2 rapportaient une anamnèse d'herpès génital suggestive soit d'infection primaire soit d'infections récidivantes !10,28 L'existence de primo-infection génitale asymptomatique par VHS-2 est d'ailleurs confirmée dans des études longitudinales dans deux tiers des cas chez des volontaires suivis de près et bien informés !14,17
En ce qui concerne les réactivations, on connaît depuis longtemps l'existence de réactivations asymptomatiques.28,29 Il est vrai qu'une partie des individus dits asymptomatiques malgré une infection démontrée par VHS-2 finissent par reconnaître des symptômes lorsqu'ils ont été informés au sujet de leur maladie.30 Cependant, des études détaillées avec culture et détection par PCR quantitative quotidienne (!) de l'ADN de VHS-2 ont montré qu'à côté des épisodes cliniquement reconnaissables, VHS-2 était fréquemment détecté en l'absence de symptômes, de sorte que chez un groupe de vingt-sept femmes séropositives pour VHS-2, par ailleurs en bonne santé, on pouvait détecter au niveau cervical ou vulvaire, du virus cultivable dans 8% des prélèvements quotidiens, et de l'ADN dans 28% des prélèvements.31 Plus récemment, le même groupe a rapporté un taux comparable d'excrétion asymptomatique chez des patients avec ou sans herpès génital cliniquement décelable.32 Des observations semblables ont été effectuées chez des patients homosexuels infectés par VHS-2 mais non par VIH-1.33 Chez les femmes, l'excrétion asymptomatique au niveau anal est aussi fréquente qu'au niveau génital, alors que le site anal est le lieu le plus important d'excrétion asymptomatique chez les hommes.28
Au niveau génital aussi, une immunosuppression, comme par exemple l'infection par le VIH, entraîne une augmentation de la fréquence d'excrétion asymptomatique aussi bien chez l'homme34 que chez la femme.35
En résumé, l'excrétion asymptomatique est un phénomène quantitativement très important, expliquant l'observation épidémiologique que la majorité des transmissions d'herpès génital sont le fait d'individus-source asymptomatiques.
L'aciclovir, un analogue non cyclique de la guanosine est phosphorylé par la thymidine kinase virale dans les cellules infectées par VHS en aciclovir monophosphate. Des enzymes cellulaires le transforment alors en aciclovir triphosphate, un inhibiteur préférentiel de l'ADN polymérase virale. Cette spécificité pour deux enzymes virales explique sa très large marge thérapeutique. Le valaciclovir est un ester d'aciclovir dont la biodisponibilité est largement supérieure et qui, après résorption intestinale est hydrolysé en aciclovir. Il donne par voie orale des taux sériques analogues à ceux obtenus par de l'aciclovir intraveineux. Le famciclovir est un promédicament de penciclovir, un autre analogue de la guanosine, avec des propriétés antivirales comparables à celles de l'aciclovir.
Les différentes approches thérapeutiques pour le traitement de l'herpès sont relativement bien établies. En bref, les traitements topiques par agents antiviraux ne montrent pas d'efficacité notable, à part peut-être le famciclovir36 qui raccourcit de manière marginale la durée de l'herpès labial.
Chez l'hôte normal, un épisode initial d'herpès, tant génital qu'oral, en particulier s'il s'accompagne de signes généraux, de douleur intense, et de lésions étendues, suggère une infection primaire. Cette maladie a une durée prévisible de deux à trois semaines, et son traitement oral est indiqué (tableau 2), parce qu'il raccourci dramatiquement une maladie inconfortable de près de 50%, soit d'une bonne semaine !37 Un tel traitement n'a pas d'influence sur la fréquence ultérieure de récidives.37 Il est conseillé, en cas d'épisode inaugural d'herpès génital, de pratiquer une culture avant mise sous traitement, et de typer la souche, en raison de la différence de fréquence des récidives selon le type, une information pronostique importante pour le patient. Si la culture reste négative, on peut obtenir une sérologie spécifique de type si la probabilité d'une infection par VHS-2 paraît non négligeable. Le patient doit aussi être informé de la nature de la maladie, de son pronostic, des possibilités thérapeutiques qui pourront le soulager en cas de récidives, et des mesures visant à limiter la transmission de l'infection à des partenaires ou le cas échéant, au nouveau-né. L'herpès est une maladie infligeant à certains patients un poids sociopsychologique appréciable. Un effort d'information visant à rendre au patient un contrôle sur sa maladie est jugé souhaitable par de nombreux experts dans ce domaine. A notre époque, une aide non négligeable de ce point de vue peut être obtenue par Internet, par exemple à www.ihmf.com ou www.herpesalliance.com.
Au contraire, plusieurs options s'offrent au patient souffrant d'herpès génital récidivant. Le choix entre ces options doit être fait d'entente avec le patient, en lui présentant les avantages et les inconvénients de chacune des approches.
I Si la fréquence des récidives est basse (pas plus de quelques-une par année), et leur gravité modérée, de sorte qu'elles soient bien tolérées par le patient, on peut se borner à des traitements symptomatiques.
I Si la fréquence des récidives est relativement faible, mais que par leur sévérité ou leur longueur, elles incommodent le patient, on peut envisager un traitement des épisodes, qu'il faudra faire débuter préférablement par le patient, dès qu'il reconnaît le prodrome. La limitation de cette approche est que l'effet d'un traitement d'aciclovir (tableau 2) initié durant les premières 24 heures sur la durée d'un épisode récidivant est marginal : par exemple, réduisant d'un jour la durée de l'excrétion de virus et le temps jusqu'à guérison des lésions (sur sept jours en médiane), mais sans effet significatif sur la durée des symptômes ou la fréquence ultérieure de récidives. Un effet un peu plus important a été observé avec le valaciclovir,38 ou avec le famciclovir,39 qui raccourcissent l'épisode clinique de deux jours environ dans des études contrôlée par placebo.
I En cas de récidives fréquentes (plus de six à neuf par année), et en fonction de la charge qu'elles représentent pour le patient, on offrira un traitement suppresseur des récidives, en réalité une prophylaxie secondaire. L'aciclovir a été validé dans cette indication il y a une vingtaine d'années, et des études détaillées ont montré que le régime le plus efficace dans cette indication était 200 mg quatre fois par jour, marginalement plus efficace que 400 mg deux fois par jour.40 Plus récemment, une efficacité semblable a été démontrée avec le valaciclovir41 avec également une relation entre la dose, la fréquence d'administration et l'efficacité de la suppression de récidive conduisant aux recommandations actuelles (tableau 2). Le famciclovir diminue aussi dramatiquement l'incidence de récidives d'herpes génital chez l'hôte normal42 et chez le patient infecté par le VIH.43 A notre connaissance, ces deux médicaments n'ont pas été comparés directement dans cette indication. Ils sont également bien tolérés, et généralement semblent avoir une efficacité antivirale comparable. Il faut reconnaître au valaciclovir qu'en tant que promédicament de l'aciclovir, il jouit de l'expérience d'innocuité de ce médicament.
Trois idées fausses sont répandues, qui contribuent souvent à l'échec d'un traitement suppressif.
Selon les recommandations du Compendium, il est recommandé de ne pas prolonger le traitement plus de douze mois «pour constater d'éventuels changements du cours de la maladie». En fait, il est rare d'observer une diminution significative de la fréquence des récidives en quelques mois. Fife et coll.44 ont bien montré que même après six ans ou plus de traitement suppressif, une proportion substantielle de patients avait encore une fréquence de récidives comparable à leur fréquence initiale. S'il est très logique de tester par intermittence si le patient a encore besoin du traitement suppressif, il faut l'informer correctement du risque élevé de reprise des récidives à l'arrêt, pour qu'il n'interprète pas une telle reprise comme un échec décevant du traitement, mais plutôt comme une indication à le reprendre. La majorité des patients qui nécessitent un traitement suppressif vont en avoir besoin pour plusieurs années. D'autre part, une récidive arrivant sous traitement suppressif est souvent interprétée comme le signe d'un échec de ce traitement. En fait, avant la mise en route, il faut bien informer le patient qu'aucun régime suppressif ne supprime 100% de récidives (la réalité est aux environs de 80%). Par conséquent, un épisode d'herpès sous traitement (break through) doit être relativisé, traité à dose thérapeutique, puis suivi d'une reprise du traitement à dose suppressive. Enfin, les patients et les médecins expriment souvent le souci légitime d'une sélection de souches résistantes sous traitement. Dans l'étude sus-mentionnée,44 il n'y avait aucune évidence de sélection de souches résistantes après six ans ou plus de traitement suppressif. En réalité, les cas avérés d'apparition de souches résistantes chez des hôtes non immunocompromis sont très rares : seul un cas a bien été documenté dans la littérature, apparaissant après une très longue histoire de traitement intermittent par de l'aciclovir et du valaciclovir.45 Nous avons nous mêmes investigué deux patientes se plaignant d'herpès génital ne répondant plus au traitement de valaciclovir. Les deux avaient une histoire de plusieurs années de traitement intermittent et/ou suppressif par aciclovir et valaciclovir, avec une compliance suboptimale chez l'une d'elles au moins. Dans les deux cas, des souches de VHS-2 étaient cultivées dont la susceptibilité à l'aciclovir était légèrement diminuée, avec une mutation dans la thymidine kinase, dont l'une est classiquement associée à la résistance à l'aciclovir (Meylan et coll. Emergence of aciclovir-resistent VHS-2 in normal hosts with recurrent genital herpes, Réunion annuelle de la Société suisse de maladies infectieuses, Lausanne, 15-16 juin 2000). En fait, par la suppression de la réplication virale, et donc de la possibilité pour le virus d'introduire des mutations de résistances, l'approche suppressive est probablement associée au risque le plus faible d'apparition de souches résistantes.
Enfin, le traitement suppressif diminue dramatiquement l'excrétion de VHS-2.31 Une étude est en cours pour déterminer l'effet de 500 mg de valaciclovir sur le risque de transmission de VHS-2 dans des couples stables discordants.28Il est donc probable, mais non encore établi, que le traitement suppressif offre l'avantage supplémentaire de diminuer dramatiquement le risque de transmission.
Dans le passé récent, la propagation de l'épidémie de VHS-2 aux Etats-Unis qui reste là-bas la cause principale d'herpès génital, le rôle prédominant de l'excrétion asymptomatique dans la transmission, l'apparition de tests sérologiques spécifiques de type et utilisables à grande échelle, et l'effet dramatique du traitement suppressif sur l'excrétion asymptomatique ont conduit certains investigateurs46 à envisager une approche radicale pour lutter contre l'herpès génital aux Etats-Unis. Après dépistage sérologique des populations à risque, la prescription d'un traitement suppressif aux individus séropositifs pour VHS-2 devrait dramatiquement diminuer le taux de nouvelles infections. On voit qu'une telle approche, dont le coût serait très élevé, ne peut pas encore être défendue en Suisse : d'une part nous ignorons comment évolue la séroprévalence de l'infection par VHS-2 (et VHS-1), d'autre part nous savons qu'une proportion appréciable des herpès génitaux est causée par VHS-1 (il est vrai de moindre gravité clinique). Par contre, il est certain qu'un effort d'information peut être fait en Suisse, visant à promouvoir les traitements les plus efficaces pour soulager les patients des souffrances et du poids sociopsychologique lié à l'herpès génital.
«Herpès génital : situation en Suisse»
La situation épidémiologique de l'herpès génital en Suisse est très mal connue : s'il existe un réseau de médecins sentinelles comprenant des gynécologues relevant les cas d'herpès qu'ils rencontrent, ceci ne peut donner une idée de l'extension de cette infection dans la population suisse. D'autre part, il n'existe pas de données concernant l'herpès néonatal, une infection acquise surtout lorsque la femme enceinte contracte un herpès génital peu de temps avant d'accoucher, et dont l'incidence varie également dramatiquement d'un pays à l'autre.1 En fait, l'herpès néonatal n'est pas une maladie à déclaration obligatoire en Suisse, et n'est pas inclus dans le programme de la Swiss Pediatric Surveillance Unit (SPSU ; Bulletin de l'OFSP, 10.7.2000, p. 544).
A ce jour, seule une petite étude séro-épidémiologique a été publiée, comprenant 157 volontaires bâlois de 20-76 ans recrutés pour recevoir un vaccin contre VHS-2. Les volontaires avec une anamnèse compatible avec un herpès génital étaient exclus. Cette étude a révélé une séroprévalence de VHS-2 de 14,6% chez les femmes et 8,1% chez les hommes. Quoique non représentative de la population suisse, cette étude indique probablement que la prévalence de VHS-2 est élevée en Suisse.20
Pour tenter de combler cette lacune épidémiologique concernant la prévalence de VHS-2 en Suisse nous allons utiliser la sérothèque MONICA, constituée dans le cadre d'une recherche sur l'évolution de facteurs de risque cardiovasculaire21offrant 3500 sérums liés à des informations démographiques : ceci permettra d'établir la fréquence de l'infection par VHS-2 dans la population générale suisse en 1992-1993 (période de récolte des sérums de MONICA III).
Il n'existait non plus pas de données à ce jour sur le rôle respectif de VHS-1 et -2 dans l'herpès génital en Suisse. Or depuis une vingtaine d'années, le laboratoire de virologie de l'Institut de microbiologie du CHUV type ses isolats de VHS. Ces données offraient donc l'occasion d'évaluer le rôle respectif de VHS-1 et VHS-2 dans les lésions orales et génitales au CHUV.
Dans la présente étude, l'ensemble des patients examinés au CHUV avec des cultures positives pour VHS en 1989 et 1995 ont été identifiés.
Les isolats de VHS étaient typés par l'observation d'un polymorphisme de profil de protéines après résolution de lysats de cellules infectées sur gel de polyacrylamide (Naidu Pyndiah, Thèse de doctorat, Université de Lausanne). En cas d'isolats multiples, une seule entrée de donnée était effectuée par patient.
Les dossiers des patients étaient examinés pour extraire l'âge, le sexe, la localisation des lésions (orale versus génitale), une maladie ou un traitement immunosuppressif, et les données indiquant une infection primaire ou récidivante.
Une infection était considérée primaire en cas de séroconversion documentée ou de culture positive en présence de séronégativité (1989). En 1995, une minorité de patients ayant encore des tests sérologiques, une définition clinique plus lâche a été utilisée : présentation d'un épisode clinique de durée (> 1 semaine) et sévérité (extension des lésions, présence de fièvre) compatible avec une infection primaire, en l'absence d'anamnèse préalable de lésions herpétiques et d'immunosuppression.
Toute infection ne répondant pas aux définitions d'infection primaire était considérée comme une récidive.
Initialement, nous avions choisi d'étudier deux années distantes pour tenter de détecter une modification dans le temps de proportions de VHS-1 et -2 causant l'herpès génital. En l'absence d'une telle modification, les données de 1989 et 1995 ont été fusionnées. La figure 1 montre que parmi les six épisodes identifiés comme infections primaires orales, tous étaient causés par VHS-1. Par contre, parmi les infections primaires génitales, 7/16 (44%, intervalle de confiance à 95% : 20-70%) étaient causées par VHS-2. Si l'on s'intéresse maintenant aux infections récidivantes (fig. 2), il faut tout d'abord se rappeler que VHS-1 récidive beaucoup plus fréquemment en localisation orale, alors que VHS-2 récidive beaucoup plus fréquemment en localisation génitale (voir tableau 1). Par conséquent, la fréquence de VHS-1 parmi les infections récidivantes génitales doit largement sous-estimer la proportion d'infections génitales causées par ce type. Il est dès lors frappant d'observer que 28/129 épisodes génitaux étaient causés par VHS-1 (22%, intervalle de confiance à 95% : 15-30%), supportant l'hypothèse qu'une fraction substantielle des infections génitales dans notre région sont causées par VHS-1. De manière intéressante, la proportion d'herpès génital causé par VHS-1 était plus élevée chez les patients normaux que chez les immunocompromis (27 versus 14%, p = 0,08, test exact de Fisher). Quoique difficile à expliquer, cette observation parle en tout cas contre un rôle de l'immunité dans le taux bas de réactivation de VHS-1 en localisation génitale. Notre observation est donc cohérente avec les observations virologiques mentionnées plus haut, montrant que le taux de récidives dépend de caractéristiques des souches virales contrôlant l'établissement et la réactivation de la latence. En ce qui concerne les récidives orales causées par VHS-2, elles étaient plus rares (4%, intervalle de confiance à 95% : 1-8%), mais compte tenu du taux faible de récurrence de VHS-2 dans cette localisation, notre observation suggère que VHS-2 ne joue pas un rôle négligeable dans l'infection herpétique oro-faciale. (Suite page suivante)
Cette étude présente de nombreuses limitations : le nombre d'infections primaires est faible, et la définition d'infection primaire appliquée en 1995, en l'absence de tests sérologiques n'est pas d'une spécificité parfaite. De plus, il s'agit d'une étude rétrospective basée sur des résultats de laboratoire et non sur un suivi de population. Cependant, nos résultats suggèrent qu'en Suisse, comme ailleurs en Europe, une proportion appréciable (approchant 50%) d'herpès génital est causée par VHS-1, mais aussi que VHS-2 peut infecter la sphère orale plus fréquemment qu'on ne le pense.
Ces faits ont une importance pratique : comme relevé plus haut, on ne peut pas, en Suisse comme ailleurs en Europe ou au Japon, assimiler une séropositivité contre VHS-2 à un herpès génital, dans la mesure où d'une part, un individu séronégatif pour VHS-2 peut présenter un herpès génital dû à VHS-1, et d'autre part, un individu séropositif pour VHS-2 peut en fait avoir une infection orale.