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Durant la grossesse et l'allaitement, les traitements topiques sont préférés aux traitements systémiques. Il existe un certain paradoxe entre la nécessité de traiter les femmes enceintes asthmatiques, pour éviter une hypoxie fœtale, et la prudence qui s'impose lors de toute prescription de médicaments. Ainsi, les corticoïdes topiques représentent le traitement de premier choix, aussi bien pour l'asthme que la rhinite. Les b2-agonistes inhalés sont aussi recommandés. Si l'asthme requiert un traitement plus important, la cortisone par voie systémique doit être néanmoins prescrite sans hésitation. Il est intéressant de noter que les antihistaminiques de seconde génération sont autorisés par voie orale durant la grossesse et l'allaitement. Ils sont même préférés à ceux de première génération qui comportent davantage d'effets secondaires et sont en général contre-indiqués durant l'allaitement.
L'administration de médicaments aux femmes enceintes requiert une prudence particulière durant toute la grossesse, et au-delà, durant l'allaitement. Il faut garder en mémoire que les médicaments peuvent avoir un effet tératogène durant les deux premiers mois de la grossesse et des effets fœtotoxiques durant toute la grossesse. Durant la période prénatale et l'allaitement, il faut en outre être attentif aux problèmes d'imprégnation et de sevrage de l'enfant.
L'asthme est une des maladies les plus fréquemment à l'origine de complications durant la grossesse (jusqu'à 8% d'asthmatiques chez les femmes enceintes). On sait que l'asthme peut aussi bien rester stable que s'améliorer ou s'aggraver durant la grossesse, néanmoins les exacerbations observées chez les femmes enceintes sont très fréquentes : 12,6% en cas d'asthme léger, 25,7% en cas d'asthme modéré et 51,9% en cas d'asthme sévère. De plus, les hospitalisations pour ces différentes catégories d'asthme ont été évaluées respectivement à 2,3%, 6,8% et 26,9%.1 Ces chiffres sont préoccupants, sachant qu'une exacerbation même modérée de l'asthme peut être responsable d'une hypoxie à laquelle le fœtus est très sensible (altération de sa croissance). De plus, le risque de prééclampsie est significativement accru chez les patientes qui présentent durant leur grossesse un asthme quotidien, même modeste.2 Enfin, plusieurs études ont montré qu'un FEV1 l 80% augmente la fréquence des accouchements prématurés (l 32e semaine) et un petit poids à la naissance (l 2,5 kg). Il est donc nécessaire d'effectuer des tests fonctionnels pulmonaires et d'encourager les patientes à vérifier elles-mêmes régulièrement leur peak-flow.3
Un bon contrôle de l'asthme nécessite une bonne compréhension de son étiologie, en se souvenant qu'environ 80% des jeunes femmes asthmatiques présentent une sensibilité à des aéroallergènes courants (animaux, acariens, pollens, moisissures). Contrôler l'environnement est indiqué non seulement pour ce qui concerne les allergènes, mais les irritants potentiels (fumée de tabac notamment). L'anamnèse, la clinique et les tests fonctionnels permettront d'estimer le degré de sévérité de l'asthme, ce qui est indispensable pour établir un traitement correct. Enfin, l'éducation de la patiente enceinte est particulièrement importante, puisque la compliance semble encore moins bonne durant la grossesse en raison des craintes que ces jeunes femmes ont quant à la sécurité des médicaments proposés. Il est donc nécessaire qu'elles sachent qu'une tératogénicité n'a été formellement démontrée pour aucun des médicaments classiquement utilisés, par contre, qu'un asthme mal stabilisé peut entraîner des séquelles irréversibles chez le fœtus.4,5 Elles doivent être encouragées à contrôler régulièrement leur peak-flow, savoir reconnaître les signes d'exacerbation de leur asthme et avoir un plan d'urgence en cas de crise. Il est clair que les médicaments administrés pour assurer la stabilité d'un asthme apportent un bénéfice très supérieur aux risques encourus par l'enfant. Néanmoins, l'adage «primum non nocere» reste d'actualité : il est important de toujours évaluer le rapport risque/bénéfice et se souvenir qu'un traitement topique comporte moins de risques qu'un traitement systémique auquel le fœtus est davantage exposé (le placenta n'est pas une barrière, mais une passoire !). Néanmoins, chez les asthmatiques, l'erreur la plus fréquente reste l'arrêt intempestif d'un traitement en début de grossesse, soit directement par la patiente, ce qui est relativement fréquent, soit par son médecin. Les conseils généraux quant au suivi de la femme enceinte sont regroupés dans le tableau 1.
Il nous a paru important de revoir, sans être exhaustif, les principaux médicaments utilisés pour l'asthme et la rhinite (mentionnés dans le tableau 2), sachant que ces deux pathologies respiratoires sont souvent associées et qu'une amélioration de la rhinite permet d'améliorer l'asthme. Dans la présentation des différentes classes de médicaments, nous n'avons volontairement pas introduit leur «catégorie de risque d'utilisation durant la grossesse selon la FDA», sachant que ces catégories correspondent surtout à un état de la recherche, notamment concernant leur tératogénicité. Les médicaments qui sont cités dans cet article appartiennent tous aux catégories B et C, puisque la catégorie A est définie par l'existence d'études contrôlées chez l'humain (impossibles à réaliser chez la femme enceinte), et que les catégories D et X comportent les médicaments pour lesquels l'évidence d'un risque fœtal majeur existe, ce qui n'est pas le cas des médicaments présentés dans cet article. Il est intéressant de noter que les corticoïdes topiques, traitement de premier choix de l'asthme chez la femme enceinte, appartiennent encore tous à la catégorie C, excepté le budésonide qui vient de passer en catégorie B, et que les sympathomimétiques oraux, contre-indiqués durant toute la grossesse, appartiennent également à la catégorie C, car ils n'ont pas d'effet tératogène ; ils peuvent toutefois comporter des effets secondaires importants (au plan vasculaire), d'où leur contre-indication. Il est donc difficile d'affiner son choix thérapeutique en se basant uniquement sur l'appartenance à l'une de ces deux classes.
Enfin, nous vous rappelons combien il est important de signaler les effets secondaires soit au Swiss teratogen information service (<email-pii>), centre auquel les médecins peuvent également s'adresser pour une information quant à l'utilisation d'un médicament, soit à Swissmedic. Depuis 2006, un site Internet www.lecrat.org «Centre de référence sur les agents tératogènes», Paris, Hôpital Trousseau, présente des données pratiques concernant l'utilisation de nombreux médicaments chez la femme enceinte ou allaitant.
Les corticoïdes inhalés représentent le traitement de premier choix pour tous les asthmes persistants durant la grossesse et l'allaitement, quelle que soit leur gravité. Aucune évidence de malformation congénitale ni de problème fœtal n'ont été observés dans dix études comportant 6113 femmes enceintes.6 De même, le registre suédois des naissances a recensé 2014 enfants dont les mères ont été traitées avec du budésonide dès le début de la grossesse, sans aucun problème.7 Le budésonide et la béclométasone sont les mieux étudiés, néanmoins, les autres corticoïdes topiques peuvent également être prescrits.
Les corticoïdes par voie orale ou injectables peuvent également être utilisés si nécessaire, bien que leur étude sur l'animal ait montré, lors de leur utilisation à dose élevée (et avec tous les corticoïdes) un risque accru de fente palatine. Chez la femme enceinte, ce risque, signalé dans certaines études contrôlées, n'a pu être confirmé par d'autres études de cohorte et il reste controversé.8 De plus, on ne dispose d'aucune étude concernant l'administration de doses élevées de cortisone durant la grossesse. Le groupe de travail du NAEPP (National asthma, education and prevention program) 6 conclut que l'administration de cortisone par voie systémique pourrait être associée à un risque accru (de 0,1 à 0,3%) de fente labiale, avec ou sans fente palatine. Néanmoins, en raison du caractère incertain de ces observations et du risque encouru lorsque l'asthme est sévère et non contrôlé, tous s'accordent pour recommander l'utilisation de cortisone par voie systémique, aussi bien pour les asthmes sévères durant la grossesse que pour les exacerbations nécessitant ce type de traitement.
Les b2-mimétiques de courte durée d'action
Par voie inhalée, ces bronchodilatateurs sont autorisés durant toute la grossesse et l'allaitement. Plusieurs études revues par Schatz1 et comportant 4754 femmes enceintes n'ont révélé aucun problème pour l'enfant. Ces médicaments sont donc souvent utilisés dans la grossesse, en particulier le salbutamol et la terbutaline qui ont été le plus souvent étudiés.
Par voie injectable, ces b2-mimétiques peuvent être administrés lorsqu'ils sont nécessaires, notamment avant l'accouchement, mais il faut prendre en compte la survenue éventuelle de tachycardie, tremor, palpitations, aussi bien chez la mère que chez le nouveau-né.
Les b2-mimétiques d'action prolongée
Pour l'instant, les études concernant ces médicaments sont peu nombreuses, néanmoins ils peuvent être administrés durant la grossesse et l'allaitement en raison de leur analogie pharmacologique avec les b2-mimétiques de courte durée d'action.1 La voie inhalée sera naturellement préférée. Les substances proposées sont le formotérol et le salmétérol.
Il s'agit d'un traitement de deuxième choix pour la grossesse et l'allaitement, car il existe peu d'études concernant l'efficacité et la sécurité de leur utilisation durant la grossesse.4,5 On peut envisager leur utilisation comme traitement alternatif pour l'asthme léger persistant et comme traitement d'adjonction pour l'asthme modéré à sévère.1 On propose en particulier de ne pas les stopper lorsqu'un asthme modéré à sévère est bien équilibré grâce à un traitement associant des antileucotriènes à un traitement topique combiné de corticoïdes et b2-mimétiques.
Aucun effet tératogène n'est connu pour ces médicaments (théophylline et aminophylline) dont les effets ont été décrits dans cinq études comportant 1240 femmes enceintes.9 Ils sont autorisés durant la grossesse et l'allaitement, mais doivent être utilisés avec précaution, car ils comportent assez fréquemment des effets secondaires, notamment en raison de la libération de caféine lors de leur métabolisme (tachycardie, palpitations, nausées, hyperexcitabilité). Au vu de leur passage transplacentaire et dans le lait maternel, on recommande de ne pas dépasser un taux plasmatique de 5 à 12 mg/ml (en dehors de la grossesse et l'allaitement, le domaine thérapeutique est compris entre 8 et 20 mg/ml). Il ne faut pas oublier en outre que la clairance hépatique des xanthines est réduite durant le troisième trimestre de la grossesse (10%) et lors de l'interaction avec d'autres médicaments tels que la cimétidine ou l'érythromycine.
Ce médicament est autorisé durant la grossesse ; néanmoins son efficacité, longue à obtenir et faible en comparaison avec celle des corticoïdes topiques, en fait un traitement de second choix,4,5 d'autant plus que les études concernant cette substance sont peu nombreuses (notamment deux études en 1995 et 1997 comprenant un petit collectif de 341 femmes enceintes).
A l'heure actuelle, pour l'asthme, seul l'acide cromoglycique est encore sur le marché, le nédocromil n'étant plus en vente que pour la rhinite et la conjonctivite.
Ces médicaments sont beaucoup plus rarement utilisés dans l'asthme que dans la bronchopneumopathie obstructive chronique. Le bromure d'ipratropium est autorisé durant toute la grossesse et la lactation, alors que le bromure de tiotropium, qui est plus récent et pour lequel aucune étude n'existe, doit être évité durant le premier trimestre de la grossesse.10
Les corticoïdes topiques représentent le traitement le plus efficace pour la rhinite. Leur absorption systémique est encore moindre que dans l'asthme et il n'y a pas de contre-indication à leur utilisation. Quant à la cortisone p.o. ou i.v., assez rarement utilisée dans la rhinite, elle est autorisée dans la grossesse et l'allaitement, mais son association possible avec un risque accru de fentes labiale et palatine doit être pris en compte.
L'attitude qui a prévalu durant des décennies de recommander comme premier choix les antihistaminiques oraux de première génération durant la grossesse paraît révolue. En effet, les études les concernant sont peu nombreuses et le long recul concernant leur utilisation est actuellement jugé insuffisant par rapport aux études récentes nombreuses et claires concernant l'utilisation des antihistaminiques de seconde génération durant la grossesse et qui n'ont montré aucune malformation. Cet avis est donné en particulier par les experts français du centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT). Les antihistaminiques les mieux étudiés sont la (des)loratadine et la (lévo)cétirizine.11-14 Certaines firmes pharmaceutiques tiennent en outre un registre postmarketing des antihistaminiques de deuxième génération et leurs données sont rassurantes. La tolérance de ces antihistaminiques de seconde génération est en outre meilleure que celle des antihistaminiques de première génération, aussi bien pour la mère que pour le nouveau-né, vu leur effet sédatif moindre et l'absence d'effet anticholinergique, ce qui est un atout supplémentaire.4,5 Ainsi, la concentration de loratadine a été mesurée dans le lait maternel. Elle est faible, rendant très peu probable la survenue d'effets secondaires chez l'enfant allaité.15 Par contre, plusieurs antihistaminiques de première génération sont contre-indiqués durant l'allaitement, notamment Fenistil, Polaramine (et Celestamine qui est associée à la b-méthasone), Tavegyl, ainsi que de nombreux antitussifs qui en contiennent (notamment Makatussin, NeoCitran, Rhinathiol Prométhazine, Tossamine Plus). A noter que les antihistaminiques topiques, utilisés plutôt dans la conjonctivite que la rhinite, sont autorisés durant la grossesse et l'allaitement, bien qu'ils n'aient pas été étudiés.
Les vasoconstricteurs à usage topique nasal sont autorisés durant la grossesse et l'allaitement (en évitant leur abus qui est responsable d'une rhinite médicamenteuse), par contre les décongestionnants par voie orale sont contre-indiqués durant toute la grossesse. En effet, la pseudo-éphédrine et la phénylpropanolamine comportent le risque de diminuer le flux sanguin utérin. A doses élevées, la phénylpropanolamine peut provoquer une hypertension artérielle avec risque d'hémorragie cérébrale chez la mère. En outre, lors de prise orale de vasoconstricteurs dans le premier trimestre de la grossesse, plusieurs études ont rapporté l'existence de gastroschisis et d'atrésie de l'intestin grêle chez l'enfant, ce qui est une raison de plus pour déconseiller formellement la prise de ces médicaments par voie systémique.16
Il est possible de poursuivre une immunothérapie durant la grossesse, mais en raison du risque d'anaphylaxie, on conseille de ne pas initier un tel traitement chez la femme enceinte. Ainsi, la désensibilisation peut être poursuivie uniquement si la dose d'entretien est déjà atteinte, qu'elle est bien supportée et que la patiente n'est pas angoissée par ce traitement. Il faut insister sur le fait qu'aucune augmentation des doses ne devrait être réalisée durant la grossesse.4,5
On rappellera l'importance d'un traitement optimal de l'asthme durant la grossesse, maladie dont les exacerbations peuvent entraîner une souffrance fœtale par hypoxie. Les corticoïdes topiques, ou lorsque cela est nécessaire, systémiques, restent le traitement de premier choix. Les b2-agonistes sont également souvent prescrits en inhalation, mais leur utilisation orale ou intraveineuse comporte des effets secondaires. L'utilisation d'antileucotriènes et de xanthines est également possible, mais nécessite, pour les xanthines, l'utilisation de doses modérées au vu des effets secondaires. Pour la rhinite, les corticoïdes topiques restent également le médicament de premier choix, mais les antihistaminiques oraux peuvent être utilisés, en particulier ceux de deuxième génération qui ont été bien étudiés ces dernières années et qui comportent moins de sédation pour la mère et moins d'imprégnation pour le fœtus et le nouveau-né durant la période prénatale et l'allaitement. Enfin, aussi bien pour l'asthme que pour la rhinite, une immunothérapie ne doit pas être introduite pendant la grossesse. Par contre, elle peut être poursuivie uniquement si elle est bien tolérée et qu'il n'y a aucune augmentation des doses à envisager, en raison du risque encouru par le fœtus lors d'anaphylaxie.