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Patiente de 97 ans, hospitalisée pour une décompensation cardiaque avec une tachycardie.
Questions : Quel est le trouble du rythme ?
Réponse : Il s’agit d’une tachycardie à QRS larges à 130-160/min posant le diagnostic différentiel entre :
une tachycardie ventriculaire (cf. critères d’analyse d’une tachycardie à QRS larges réf. ECG n° 8 Med Hyg 2004;62:2207-9) qui est exclue par le rythme irrégulièrement irrégulier sans ondes P, caractéristique d’une fibrillation auriculaire (FA) ;
une FA avec bloc de branche droit (BBD) ;
une FA avec préexcitation ventriculaire.
C’est ce dernier diagnostic qui est retenu ; en effet, en regardant attentivement, on constate non seulement une variation des intervalles RR, mais aussi une variation de la largeur des complexes QRS dont le début est empâté (cf. flèches en DI, V5 et V6). Il s’agit d’une onde delta (δ) de préexcitation ventriculaire.
Découverte chez une patiente de 97 ans d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White à l’occasion d’un passage en FA.
La patiente est mise sous amiodarone (Cordarone) par voie intraveineuse.
La FA persiste mais les complexes QRS fins alternent avec des complexes QRS larges de préexcitation ventriculaire lorsque la fréquence s’accélère.
La patiente est toujours en FA mais il n’y a plus de conduction par le faisceau accessoire, comme en témoignent les QRS fins.
Un faisceau accessoire court-circuite le nœud atrioventriculaire (NAV) aboutissant à une préexcitation ventriculaire. Lorsque survient une arythmie auriculaire rapide telle qu’une FA ou un flutter, il faut éviter d’utiliser des médicaments à même de ralentir la conduction dans le NAV (digoxine, diltiazem, vérapamil, bêta-bloquant), au profit de médicaments qui diminuent la conduction dans le faisceau accessoire, comme l’amiodarone, la propafénone ou le flécaïnide.