Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07217.jsonl.gz/1385

Le reflux gastro-sophagien (RGO) est un motif fréquent de la consultation pédiatrique, dont l'évolution est en général favorable chez le nourrisson.
Son diagnostic peut le plus souvent être posé sur la base d'une anamnèse détaillée et d'un examen clinique. Dans ces situations, le traitement peut être initié au cabinet, sous forme de traitement prokinétique et antiacide, voire d'un traitement postural.
Dans les situations où le patient présente une complication du reflux-sophagite, symptômes respiratoires, stagnation pondérale ou une mauvaise réponse au traitement des investigations doivent être entreprises, qui seront choisies avec l'aide du spécialiste en fonction du tableau clinique. Dans de rares cas, ces examens mèneront à une indication chirurgicale.
Symptômes fréquents chez le nourrisson et le plus souvent sans conséquences, les régurgitations restent un motif de consultation quotidien en raison de l'inquiétude parentale. Parfois excessives, elles sont alors à l'origine de retentissements sur la santé de l'enfant, nécessitant des investigations et un traitement approprié.
La distinction entre le reflux gastro-sophagien (RGO) bénin, qui touche jusqu'à 60% de la population infantile, et le RGO pathologique, qui touche 1-8% des nourrissons et jusqu'à 7% des adultes, est essentielle pour la prise en charge.1,2
Le RGO désigne le passage intermittent, involontaire d'une partie du contenu gastrique dans l'sophage, indépendamment de ses conséquences ou de ses manifestations (extériorisé ou non). C'est ainsi que l'on partagera les reflux en deux grandes catégories, le reflux physiologique et le reflux pathologique.
Le RGO physiologique (RGO simple ou non compliqué) est le reflux qui ne s'accompagne d'aucun symptôme supplémentaire. Il s'agit le plus souvent d'épisodes rares, brefs, post-prandiaux. En général, cette situation ne nécessite guère d'interventions thérapeutiques et se résout avec des mesures simples.1
Par opposition au RGO physiologique, le RGO pathologique décrit une situation soit clinique le RGO prolongé et/ou acide, soit anatomique dysfonction ou troubles de la relaxation du sphincter sophagien inférieur (SOI). Lorsque les manifestations dépassent les symptômes digestifs simples et qu'elles s'accompagnent d'une atteinte de la croissance staturo-pondérale, d'une atteinte respiratoire ou d'une sophagite, on parle de RGO compliqué. Ces complications dénotent la sévérité du reflux.
Il existe des conditions où le reflux, appelé alors atypique, ne se manifeste pas du point de vue digestif. Les symptômes peuvent être ORL, neurologiques, respiratoires ou encore être à l'origine d'un malaise grave du nourrisson et d'apnées.
Il faut encore mentionner les situations de RGO secondaire, qui peut être postopératoire sur une correction d'atrésie de l'sophage, secondaire à une intolérance aux protéines bovines ou autre maladie inflammatoire de l'intestin, une atteinte neurologique, une infection urinaire ou encore un obstacle mécanique. La prise en charge de ces situations ne sera pas traitée ici.
L'équilibre entre les facteurs favorisant le reflux et les facteurs protecteurs est le garant du non-reflux (figure 1). Le facteur physiopathologique le plus important qui explique le RGO est la relaxation inappropriée transitoire du sphincter sophagien inférieur. Les autres causes intrinsèques favorisantes sont soit anatomiques comme la hernie hiatale ou la malposition cardio-tubérositaire avec un estomac horizontalisé, soit motrices, comme le retard de la vidange gastrique, le retard de la clairance sophagienne ou le tonus abaissé du sphincter sophagien inférieur. Les facteurs extrinsèques, sur lesquels il est plus aisé d'intervenir en pratique, sont l'augmentation de la pression gastrique (obésité, port de vêtements serrés, Valsalva, etc.), le tabagisme passif chez les enfants , l'infection à l'Helicobacter pylori.
Les multiples signes d'appel du RGO (figure 2), peuvent être soit sophagiens, soit plus subtils, donnant lieu aux signes atypiques qui diffèrent selon l'âge. La situation la plus fréquente est celle du nourrisson qui régurgite, avec des épisodes survenant en post-prandial, deux fois plus souvent chez l'enfant éveillé que chez l'enfant endormi, plus fréquemment en position debout que couché. Lorsque ces régurgitations sont isolées chez un nourrisson en pleine santé, il s'agit d'un RGO simple (happy spitter).3 Cette situation survient chez jusqu'à 60% des nourrissons de moins de quatre mois 4 et diminue progressivement à moins de 5% chez l'enfant de moins d'un an, persistant chez 1,4% des adolescents.1
Chez tout patient présentant des symptômes de reflux, les complications sont à rechercher activement : l'atteinte de la croissance staturo-pondérale, l'anémie, l'hématémèse, le sang dans les selles et les difficultés alimentaires témoins d'une sophagite, les manifestations respiratoires. Ces dernières se modifient avec l'âge. Chez le nourrisson, il s'agit plutôt d'apnées ou d'une atteinte des voies respiratoires supérieures ; chez le plus grand enfant, l'atteinte des voies respiratoires inférieures et l'asthme prédominent.5
Le spectre clinique du nourrisson comprend aussi les otites moyennes aiguës (OMA) itératives, l'irritabilité, et le malaise, puisque selon les critères de sélection, de 11% à 75% des bébés se présentant avec un ALTE (apparently life threatening events) souffrent d'un RGO.6,7 Chez le grand enfant, les signes cliniques peuvent tant être ceux que l'on constate chez l'adulte que les signes de complications.
Dans tous les cas de RGO compliqué, un bilan étiologique s'impose.
Les pleurs peuvent être le motif de consultation qui amène à rechercher un RGO. Ce symptôme est extrêmement aspécifique, ne menant à des investigations que lorsqu'il est associé aux autres symptômes évocateurs.8
Toute suspicion de RGO ne justifie pas un bilan complet. Dans les cas simples, un traitement d'épreuve peut être instauré. Le bilan est cependant nécessaire lorsque le patient présente des signes de RGO compliqué : signes d'appel pulmonaires, stagnation pondérale, symptomatologie douloureuse avec opisthotonos, mais aussi malaise du nourrisson et absence de réponse au traitement d'épreuve.9
L'examen de choix pour évaluer le reflux acide uniquement (pH l 4) et son intensité est la pHmétrie de 24 heures. Cet examen simple peut se faire en ambulatoire et consiste à mettre en place une fine sonde naso-sophagienne qui permet d'enregistrer les changements de pH dans l'sophage. Bien toléré, peu invasif et peu coûteux, cet examen a une sensibilité de L 95%. L'analyse informatique du nombre et de la durée des épisodes de reflux permet de confirmer ou d'infirmer un reflux acide. Cependant, il ne faut pas oublier qu'un RGO faiblement (pH 4-7) ou non acide (pH L 7) peut générer des signes tant sophagiens qu'extra-sophagiens, sans être mis en évidence par la pHmétrie.
Outre l'intensité du reflux, la pHmétrie montre l'association temporelle entre la présence d'un reflux acide et la survenue de symptômes (apnées, pleurs inexpliqués ou opisthotonos). Dans un second temps, son utilité a été largement prouvée dans l'évaluation de l'efficacité d'un traitement d'épreuve.9,10
Le transit baryté suivi (TOGD pour transit sophago-gastro-duodénal) n'a pas d'office sa place dans le diagnostic du RGO du fait de son manque tant de spécificité que de sensibilité.9,10 Il peut être utile lors de mauvaise réponse au traitement pour exclure une obstruction mécanique ou une anomalie anatomique à l'origine d'un RGO secondaire (sténose du pylore, malrotation, pancréas annulaire, etc.) ou des symptômes respiratoires 4 (anneau vasculaire) et permet également d'évaluer la déglutition. Il est toutefois indispensable à l'évaluation de cas difficiles où l'on s'oriente vers une intervention chirurgicale.
L'endoscopie est l'examen de choix pour mettre en évidence les lésions sophagiennes11 secondaires au RGO. Son indication unique reste donc la suspicion d'sophagite de reflux ou des complications qui y sont liées (stricture, rares cas de métaplasie de Barrett). En effet, une sophagite érosive est mise en évidence histologiquement chez un tiers des patients souffrant de RGO. Il s'agit encore de la méthode la plus efficace pour mettre en évidence une hernie hiatale comme facteur favorisant.
Dans les situations où l'atteinte respiratoire prédomine, les investigations peuvent comprendre la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire. La présence de macrophages chargés en lipides (score d'Ahrens) suggère des aspirations, qui peuvent être silencieuses. Cet examen n'a bien sûr pas d'office sa place dans l'évaluation d'un reflux.
La scintigraphie (appelée milk-scan puisqu'il s'agit de mettre en évidence des aspirations par un repas marqué au Te99m) a perdu sa place dans l'évaluation du RGO, face au TOGD plus indicatif de malformations et à la bronchoscopie plus sensible pour la mise en évidence des aspirations. L'impédancemétrie, qui consiste à mesurer la distension des parois sophagiennes lors de tout épisode de reflux (acide ou non, gazeux) reste actuellement un examen de recherche plus qu'un outil clinique.12 Elle sera toutefois un test extrêmement précieux lorsqu'elle aura été standardisée.
Le but premier du traitement est de soulager le patient de ses symptômes, de guérir les lésions épithéliales et de prévenir les complications.
La thérapeutique médicale comprend le contrôle de la sécrétion acide, avec en première ligne les inhibiteurs de la pompe à protons, dont l'efficacité et la sécurité dans le traitement à long terme sont prouvées. Dans les cas résistants, l'adjonction ou la substitution par un anti-H2 est envisagée.
Par ailleurs, les prokinétiques servent à améliorer la pression du SOI et/ou à accélérer la vidange gastrique. Ils sont administrés seuls si le reflux est non acide (pHmétrie négative), sinon en adjonction au traitement antiacide.
Les mesures symptomatiques comprennent l'adjonction d'un épaississant au biberon afin de diminuer les régurgitations, tout en sachant que cela n'a pas d'effet sur l'index de reflux.13 Par ailleurs, lors de résistance au traitement, un positionnement en décubitus dorsal ou latéral, en anti-Trendelenburg à 30° peut être tenté, bien qu'il s'agisse en pratique d'une mesure difficile à appliquer pour les parents et dont l'efficacité n'est pas prouvée.13
La chirurgie (fundoplicature selon Nissen) est réservée aux patients ne répondant pas au traitement médicamenteux, ou restant dépendants du traitement, mais aussi dans des conditions particulières telles qu'infirme moteur cérébral, aspirations répétées, pathologie respiratoire résistante.
Une anamnèse complète, fouillée, reste la base de l'évaluation d'un RGO.
Dans le cas du nourrisson qui présente des régurgitations isolées (happy spitter), une bonne information des parents est en général suffisante, sachant que l'évolution est en général favorable à douze mois.14
Face à un patient présentant des régurgitations avec une mauvaise prise pondérale, ou des pleurs et une irritabilité, sans autre cause évidente, un traitement d'épreuve peut être tenté, qui devra être poursuivi pendant deux mois au minimum,7 avant retrait d'abord de l'antiacide puis du prokinétique sur deux semaines. Si les symptômes réapparaissent, on reprendra le traitement à l'étape précédente.
En l'absence de résolution, on effectuera une pHmétrie de 24 heures sous traitement.
Chez l'enfant de plus de deux ans, la prise en charge se rapproche de celle de l'adulte : éviction des facteurs favorisants, traitement d'épreuve par un IPP ou un antagoniste H2 pour 4-6 semaines, puis un retrait progressif sur deux semaines.
Dans les situations difficiles, soit en l'absence de réponse au traitement, soit lors de persistance des régurgitations chez un enfant de dix-huit mois ou impossibilité de sevrer le traitement, l'avis d'un gastro-entérologue pédiatre est recommandé.
En tous les cas, les régurgitations associées à un malaise du nourrisson ou à des apnées, un asthme chronique ou des pneumonies, ou encore une sophagite manifeste, nécessitent la consultation du spécialiste et un bilan approfondi.