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Le lentigo maligna (LM), ou mélanose de Dubreuilh, et le lentigo maligna melanoma (ou mélanome sur mélanose de Dubreuilh (LMM)) représentent environ 10% de l’ensemble des mélanomes. Ils diffèrent des autres types de mélanome, par leurs caractéristiques cliniques et histologiques, leur épidémiologie, leur évolution, et nécessitent une prise en charge adaptée. Des techniques d’imagerie, comme la dermatoscopie et la microscopie confocale in vivo complètent l’examen clinique dans la démarche diagnostique. Comme pour les autres types de mélanome, la chirurgie est le traitement de choix du LM et du LMM, mais il existe des alternatives thérapeutiques pour les formes inopérables. Ces tumeurs sont fréquemment de grande taille et situées sur le visage de sujets âgés. Il est donc nécessaire de pouvoir combiner l’efficacité et l’acceptabilité du traitement.
Le lentigo maligna (LM), terme anglo-saxon, définit mieux la nature et la gravité de cette entité décrite dans la littérature française sous le nom de mélanose de Dubreuilh. Le LM et le LMM (lentigo maligna melanoma, ou «mélanome sur mélanose de Dubreuilh») représentent environ 10% de l’ensemble des mélanomes. Ils diffèrent du classique mélanome à extension superficielle, par leurs caractéristiques histologiques, leur histoire naturelle, leur évolution, leur génétique, et imposent une prise en charge adaptée.
Toutes les études épidémiologiques concernant le mélanome s’accordent à montrer une augmentation de son incidence, partout dans le monde. La Suisse est, avec la Norvège, le pays européen le plus concerné, avec une incidence de 15 cas/100 000 habitants par an, avec un accroissement de l’incidence qui semble plus marqué en Suisse romande qu’en Suisse alémanique.1 Si le mélanome à extension superficielle reste la forme histoclinique la plus fréquente de mélanome invasif, le LM représente une grande partie des mélanomes in situ. En Californie, le LM représente maintenant 78 à 83% des mélanomes in situ.2 Typiquement, ce sous-type de mélanome concerne les zones découvertes (visage ++, dos des mains) de la personne âgée qui a été constamment exposée au soleil pour des raisons professionnelles (agriculture) ou de loisirs (mer, montagne). Toutefois, des LM et LMM sont aujourd’hui fréquemment observés chez des patients beaucoup plus jeunes.2,3 La Suisse, comme le Tyrol, voit augmenter particulièrement l’incidence des mélanomes de la tête et du cou possiblement en raison d’une fréquente exposition solaire en altitude liée aux sports de montagne.1 Les études épidémiologiques et moléculaires semblent s’accorder pour différencier deux voies de carcinogenèse pour le mélanome : une voie concerne les adultes jeunes, présentant de nombreux nævi et ayant eu une exposition solaire intense mais intermittente, une deuxième voie concerne, comme pour le LMM, des individus plus âgés ayant été chroniquement exposés au soleil.4,5 Les analyses moléculaires semblent corroborer cette dualité, en mettant en évidence des mutations du gène BRAF plus fréquemment dans les mélanomes du premier groupe, que dans le deuxième.6
Le LM correspond à une prolifération maligne lentigineuse, c’est-à-dire s’étendant en nappe dans la couche basale de l’épiderme. Cette prolifération peut devenir invasive en «plongeant» dans le derme le long des follicules pileux. On parle alors de LMM, ou «mélanome sur mélanose de Dubreuilh». La progression de cette lésion est très lente, restant intraépithéliale pendant des années avant de devenir invasive.
Cliniquement, le LM se présente en général comme une macule pigmentée, à la bordure et à la pigmentation irrégulière, et siège préférentiellement sur le visage, le cuir chevelu dégarni ou le dos des mains des sujets de plus de 60 ans (figures 1A et B). A l’œil nu, il n’est souvent pas facile de différencier un LM ou un LMM d’un simple lentigo solaire, d’une kératose actinique pigmentée, ou d’une kératose séborrhéique plane. La taille de ces mélanomes est souvent bien plus grande que celle des autres sous-types histologiques de mélanome, atteignant fréquemment 10 à 15 cm de diamètre. Leurs limites sont très difficiles à définir dans la mesure où la prolifération lentigineuse périphérique peut être très discrète, voire complètement non pigmentée, et donc invisible.
Outre l’observation à l’œil nu et à l’aide d’une loupe, l’examen sous une lumière ultraviolette en chambre noire, dite lumière de Wood, permet de mieux apprécier l’étendue de la pigmentation épidermique. Toutefois, cette approche ne permet pas de distinguer un lentigo bénin, d’un LM ou d’un LMM. Des techniques d’imagerie comme la dermatoscopie et, si possible, la microscopie confocale in vivo complètent utilement l’examen clinique.
La dermatoscopie peut aider à affiner le diagnostic, avec des critères séméiologiques reconnus (figure 2). Les images en grains de poivre, ou les structures annulaires-granulaires, sont des images assez précoces de LM ou de LMM, mais assez peu spécifiques puisqu’elles peuvent être vues aussi bien dans des lésions bénignes telles que les kératoses lichénoïdes solitaires, ou les kératoses actiniques pigmentées. D’autres signes apparaissent plus tardivement et traduisent l’envahissement de l’appareil pilosébacé : a) des images en double cercle correspondent à l’envahissement des tuniques pilaires ; b) le soulignement pigmenté et irrégulier de la tige pilaire réalise des images en «bague à chaton» ; c) la progression de l’invasion périfolliculaire fait ensuite apparaître des structures rhomboïdales et d) enfin l’envahissement de l’orifice pilosébacé peut être total, faisant disparaître complètement cette structure sous une pigmentation plus ou moins homogène. Ces derniers signes sont généralement considérés comme spécifiques du LM ou du LMM, mais cette notion a été récemment remise en question dans une étude qui montre leur présence dans bon nombre de kératoses actiniques pigmentées.7 La dermatoscopie est donc très utile au diagnostic du mélanome, mais elle reste pour les lésions pigmentées du visage d’interprétation plus délicate que sur d’autres parties du corps. Elle ne permet pas de surseoir à la biopsie pour la confirmation diagnostique ni de délimiter les contours de la lésion en préopératoire, un envahissement par des mélanocytes non pigmentés pouvant passer complètement inaperçu.
Simple flèche : structures annulaires granulaires ; double flèche : zones rhomboïdes ; flèche épaisse : double cercle.
La microscopie confocale in vivo (MCIV) permet de repousser les limites du diagnostic non invasif en permettant un examen de la lésion à l’échelle microscopique. Les propriétés autofluorescentes de la mélanine et des mélanosomes, la morphologie des mélanocytes intraépithéliaux, les changements de «l’architecture» de l’épiderme et de la zone de la jonction derme-épiderme (figures 3A et B) sont autant de critères morphologiques qui peuvent être observés avec cette technique. Le LM est une lésion intraépidermique pouvant s’étendre dans le derme superficiel, dont l’épaisseur reste néanmoins faible (< 200 microns). Ces caractéristiques morphologiques permettent une résolution suffisante en microscopie confocale in vivo et sont autant d’atouts pour sa performance dans le diagnostic de cette forme particulière de mélanome.8 De plus, la MCIV a montré sa capacité à mettre en évidence des tumeurs amélaniques.9 Cette technique peut donc, dans des mains expertes, définir au mieux les limites de la lésion et aider ainsi le chirurgien dans son excision. Aujourd’hui, la MCIV reste réservée à certains centres spécialisés dans la prise en charge des lésions pigmentées.
Le diagnostic s’obtient par l’analyse histologique d’une biopsie intralésionnelle. Cependant, l’histologie de ces larges tumeurs en nappe est telle qu’une petite biopsie intralésionnelle échoue parfois à montrer les foyers d’invasion mélanocytaire, et peut en imposer pour une lésion bénigne. Cette biopsie sera généralement faite au sein des zones les plus pigmentées. Elle pourra être guidée par l’examen dermatoscopique. L’analyse histologique montre une prolifération mélanocytaire atypique sous forme de thèques jonctionnelles ou d’unités solitaires montrant une migration pagétoïde dans un épiderme atrophique sans invasion du derme sous-jacent qui présente une élastose actinique importante. L’image histologique du LM est donc celle d’un mélanome in situ. Par contre, le LMM est un mélanome invasif qui se développe sur une lésion de LM et qui montre une infiltration dermique des mélanocytes atypiques. Des immunomarquages pour le Mélan-A et l’antigène HMB45 permettent de mieux visualiser cette prolifération mélanocytaire et de mieux définir si les limites de l’excision sont en tissu sain.
Le problème de la prise en charge thérapeutique de ce type de lésions, tient à leur grande taille, leur localisation (visage), leur tendance à la récidive, et l’âge généralement avancé des patients.
La chirurgie reste le traitement de choix, mais peut parfois être difficile en raison de la grande taille des lésions, surtout lorsqu’elles sont situées sur le visage. De plus, il est délicat de prédire macroscopiquement les limites de la tumeur. Le LM et le LMM sont en effet des lésions très mal délimitées, dont la périphérie est souvent achromique et donc non décelable à l’œil nu ou même au dermatoscope. Cette caractéristique impose de prendre des marges d’excision suffisantes, définies de façon différente selon les pays, allant jusqu’à 1 cm autour de la lésion visible selon la Conférence de consensus sur le mélanome en France. L’alternative à cette approche est d’utiliser des techniques de contrôle histologique des berges avant d’envisager la fermeture ou la reconstruction. Cette chirurgie «contrôlée» permet un risque minimal de récurrence, évalué autour de 3%.10 Il existe quelques variantes de l’analyse de la pièce d’exérèse, mais toutes ont pour but de visualiser les bords de la pièce excisée.11,12 Traiter un LM va donc impliquer pour le chirurgien de tracer les limites de la lésion au plus juste. Pour ce faire, il pourra être aidé par la microscopie confocale avant l’exérèse chirurgicale (figures 3A et B). Cette chirurgie se fait sous anesthésie locale, en plusieurs étapes, espacées du temps nécessaire pour obtenir les coupes histologiques. En pratique, cette procédure implique une collaboration étroite avec le laboratoire d’histopathologie. Le technicien qui va réceptionner la pièce d’exérèse doit disposer d’une photo clinique de la lésion, avec un repère topographique (par exemple : fil chirurgical à midi) (figure 4A). La pièce va être sectionnée en morceaux destinés à la fixation et l’enrobage en paraffine (figures 4B et C). Des coupes seront prélevées tous les 300 à 500 microns afin d’avoir une vision complète de la lésion. Sur l’exemple présenté, sept blocs ont été préparés et enrobés, générant vingt et une lames comportant chacune quatre coupes qui seront lues par un dermatopathologiste. Le résultat est rendu le lendemain de l’intervention, ce qui permet au chirurgien de réintervenir le surlendemain de la première excision. Si l’excision s’avère incomplète, une reprise orientée par les résultats histopathologiques sera faite (figures 5A et B), et la nouvelle pièce d’excision sera traitée de la même manière que la première. Si la première excision est en tissu sain la reconstruction sera effectuée. Ces pertes de substance de la face nécessitent des reconstructions parfois complexes (lambeau, association lambeau-greffe), mais il suffit dans certains cas d’accompagner une cicatrisation spontanée pour obtenir d’excellents résultats.
A. Jonction épiderme-derme bien définie et hyperpigmentée évocatrice d’un lentigo actinique ; B. Jonction épiderme-derme mal définie évocatrice d’un lentigo maligna.
A. Lésion de lentigo maligna du nez avant excision (et limites d’exérèse) ; B. Macroscopie : prélèvement cutané de 20 x 10 mm, fixé en formol, porteur d’un fil de repérage sur un bord ; C. Le prélèvement a été encré sur un bord et inclus en totalité en cinq blocs.
A. Reprise de 2 mm de large, sur toute la périphérie au-delà de l’excision précédente. Repérage (incision à 12 heures) ; B. Macroscopie : le bord externe a été encré et le prélèvement divisé en onze blocs.
Le risque pour un LM de devenir invasif est très mal apprécié, allant de 2 à 50% selon les études.13 Il n’est en tout cas probablement pas de 100%, et la localisation des lésions, leur taille, leur mauvaise limitation, leur tendance à la récidive et l’âge des patients font que des traitements alternatifs ou complémentaires à la chirurgie sont bienvenus.
C’est une alternative intéressante pour le LM, particulièrement pour les lésions très étendues ou périorificielles qui impliqueraient une chirurgie trop délabrante. Il s’agit d’un traitement fractionné, utilisant soit une irradiation conventionnelle en orthovoltage délivrant généralement 35 à 50 Gy en cinq à dix fractions, soit des rayons X superficiels (Grenz rays) avec une dose totale de 100 Gy délivrée en dix fractions. C’est un traitement efficace du LM et du LMM microinvasif, avec un taux variable de récidives selon les publications mais limité à 3 à 7% dans les plus récentes séries.14,15 Ce traitement a toutefois l’inconvénient d’être coûteux et d’imposer de nombreux déplacements à des patients souvent âgés et peu mobiles. De plus, le résultat cosmétique est variable (satisfaction 50/50 selon Kopf et coll.)16 avec parfois des zones cicatricielles et des modifications pigmentaires qui peuvent être difficiles à différencier cliniquement d’une rechute et imposent une biopsie.
Elle a longtemps été utilisée dans cette indication. Elle est un peu passée en désuétude en raison du manque de contrôle de la profondeur traitée et du risque de séquelles dépigmentées. N’ayant pas fait l’objet de protocoles standardisés, son efficacité est difficile à établir. Elle reste cependant une alternative peu coûteuse, intéressante selon les situations.
C’est un traitement immunomodulateur topique qui stimule le système immunitaire inné et cellulaire (Th1) par l’activation du TLR7 (Toll like receptor 7). Son indication, initialement limitée aux lésions virales génitales, s’est rapidement étendue aux carcinomes et précancéroses cutanés (kératoses actiniques, carcinomes basocellulaires superficiels, carcinome spinocellulaire in situ), et plus récemment au LM et parfois aux métastases cutanées de mélanome. Son mécanisme d’action dans le mélanome passe donc très probablement par l’induction d’une réponse immunitaire antitumorale, mais aussi par l’inhibition de l’angiogenèse, voire par une action directe contre les mélanocytes qui expriment le TLR7.17 L’efficacité de ce traitement dans le LM n’a été testée que dans de petites séries rétrospectives. La plus importante inclut 40 patients, traités de façon standardisée (une application par jour, 5 j/semaine x 3 mois) et rapporte 75% de rémissions complètes, confirmées histologiquement, avec un suivi moyen de dix-huit mois.18 Toutefois, le rythme des applications doit parfois être adapté au patient, dans la mesure où l’efficacité semble liée à l’induction d’une réponse inflammatoire,19 qui n’est pas obtenue avec la même posologie chez tous les patients. Cette réponse inflammatoire, aussi intense soit-elle (allant souvent jusqu’à la nécrose superficielle) est réversible à l’arrêt du traitement, laissant place à une réépidermisation rapide, et sans séquelle esthétique. Ce traitement a de plus l’avantage d’être moins coûteux que la radiothérapie. Mais l’observance d’un traitement topique sur une période prolongée, avec la tolérance d’une réponse inflammatoire maintenue plusieurs semaines, peut être difficile chez les patients encore actifs comme chez les patients très âgés qui nécessitent déjà de nombreux soins.
Le pronostic du LM est excellent comme celui de tout mélanome in situ (100%). Celui du LMM dépend, comme celui des autres formes de mélanome, de l’épaisseur tumorale (indice de Breslow), définie par l’analyse histologique de la pièce d’exérèse complète.20 Toutefois, sa lenteur d’évolution devrait permettre d’intervenir avant le stade invasif et d’en améliorer ainsi le pronostic, à condition que la lésion ne soit pas négligée.
L’augmentation de l’incidence du LM, l’augmentation de l’espérance de vie et du temps passé au soleil, font que nous sommes et allons être de plus en plus confrontés à la prise en charge de ces lésions chez des personnes âgées ou très âgées. Pour de multiples raisons, ces personnes ont tendance à négliger les lésions cutanées qui n’engendrent pas de gêne fonctionnelle, même si elles siègent sur le visage. La baisse de l’acuité visuelle peut être une de ces raisons mais, même lorsque les patients ont conscience de la présence de la tumeur, les difficultés à se mobiliser, la peur d’avoir à subir des examens longs ou douloureux les rend très réticents à consulter et ce d’autant plus qu’il n’y a pas de gêne fonctionnelle, et qu’ils n’ont souvent plus d’exigence esthétique. Les médecins traitants, quant à eux, ne sont pas toujours formés pour faire le difficile diagnostic différentiel d’une lésion pigmentée, et peuvent, parfois poussés par le patient ou sa famille, reléguer la question au dernier rang des problèmes à résoudre, en raison des nombreuses comorbidités à risque plus immédiat, et du grand âge du patient. Souvent l’entourage du patient estime qu’il vaut mieux «laisser tranquille» la personne âgée, qui ne devrait pas mourir de cette lésion cutanée. Par ailleurs, il est vrai que le traitement n’est pas toujours aisé : la chirurgie sous anesthésie locale d’un patient souvent anticoagulé et peu coopérant peut être difficile ; les déplacements et les temps d’immobilisation qu’impose la radiothérapie sont parfois mal vécus ; l’application d’imiquimod par le personnel soignant ou l’entourage peut être abandonnée en raison des réactions inflammatoires ou simplement de la charge déjà lourde que représente cette personne âgée qu’il faut aider dans tous les gestes de la vie quotidienne. Cependant, il est devenu maintenant classique de voir un patient de 95 ans ou plus, avec une tumeur extrêmement évoluée, délabrante ou métastatique, connue depuis plus de dix ans, mais non traitée pour les raisons évoquées ci-dessus. La gêne fonctionnelle est alors majeure, et l’impact psychologique important pour l’entourage qui peut se sentir coupable d’avoir initialement négligé le problème. Il est donc important de traiter ces tumeurs le plus précocement et le plus radicalement possible, pour éviter ces situations. La chirurgie est non seulement le traitement le plus efficace, mais finalement le plus pratique chez ces patients. Il s’agit presque toujours d’une chirurgie ambulatoire, avec des soins postopératoires qui peuvent être réalisés à domicile, et un suivi ultérieur à adapter aux possibilités de déplacement du patient. Mieux encore, lorsqu’un patient âgé est hospitalisé pour d’autres raisons, il est recommandé d’en profiter pour réaliser un examen cutané, et le cas échéant, le traitement de la tumeur durant l’hospitalisation. Une étude réalisée en hôpital de gériatrie a montré que 6% des personnes hospitalisées en long ou moyen séjour présentaient une tumeur cutanée visible et «ancienne» qui n’avait jamais motivé de consultation en dermatologie.21 L’expérience genevoise de prise en charge des tumeurs cutanées (carcinomes et mélanomes) pendant l’hospitalisation en gériatrie pour un autre motif 22 a permis d’objectiver la grande fréquence de ces tumeurs qui motivent 25% des demandes de consultations dermatologiques intrahospitalières.
Les LM et LMM représentent une forme histoclinique de mélanome (respectivement in situ et invasive), dont les caractéristiques imposent une prise en charge adaptée. Toutefois, comme pour les autres formes de mélanome, le meilleur traitement reste l’excision chirurgicale complète, qui impose des marges d’excision plus larges ou une procédure plus complexe que celle du mélanome «classique». Ce type de tumeur est en incidence croissante et concerne des patients de plus en plus jeunes. Il est donc important de savoir le diagnostiquer précocement afin d’en améliorer le pronostic et de limiter le préjudice esthétique d’une chirurgie large du visage. Cependant, contrairement aux autres formes de mélanome, et surtout pour les patients âgés, il existe des alternatives thérapeutiques intéressantes lorsque la chirurgie n’est pas envisageable.
> Le lentigo maligna est une tumeur dont l’incidence est croissante
> Son diagnostic est amélioré en milieu spécialisé grâce à la dermatoscopie et la microscopie confocale in vivo
> Cette tumeur touche essentiellement le visage des sujets âgés et pose souvent des problèmes de choix thérapeutique
> Néanmoins, l’âge du patient n’est pas un argument pour l’abstention thérapeutique