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A propos de l’article de Vaucher L, Paduch D, Jichlinski P, Pralong F. Testostérone et prostate. Rev Med Suisse 2011;7:2399-403.
L’article de Vaucher et coll. tend à minimiser le risque de cancer de la prostate induit par les androgènes sur la base de l’argumentation de Morgenthaler et coll.1 Pourtant, des études épidémiologiques ont montré que la prévalence élevée des cancers de la prostate chez les Afro-Américains pourrait être en relation avec des taux de testostérone (T) plus élevés (de 15% en moyenne) que chez les Caucasiens, en particulier si l’on compare les taux de T dans les populations jeunes.23 De plus, des taux plus élevés de T libre ont été associés à des cancers de la prostate plus agressifs chez des sujets > 65 ans dans l’étude de Baltimore.4 Enfin, les hommes qui ont un déficit en 5-hydroxylase et n’ont pas de dihydrotestostérone (DHT) ont des taux bas de PSA (antigène prostatique spécifique) et semblent à l’abri des cancers de la prostate.5
Morgenthaler fait valoir que les récepteurs de la T seraient saturés pour des valeurs basses et que, au-dessus d’une certaine valeur seuil, l’élévation des androgènes ne pourrait pas stimuler davantage la prostate. Cette hypothèse toutefois ne tient pas compte : 1) du degré de pénétration dans la prostate (selon qu’elle est normale ou tumorale) des androgènes administrés, ni du degré de conversion de la T en DHT (di-hydrotestostérone) sous l’effet de la 5-alpha-réductase, ni du rôle des autres hormones (œstrogènes, IGF1, etc.) ;6 2) du fait que les androgènes induisent une augmentation (dose dépendante ?) du PSA chez les patients hypogonadiques7 et les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, une baisse (dose dépendante ?) du PSA sauf en cas de cancer ;8 3) d’un polymorphisme génétique qui concerne l’affinité des androgènes pour leurs récepteurs dans la prostate. Or, cette affinité dépend du nombre (situé entre 8 et 30) de répétitions du triplet CAG dans l’exon 1 du récepteur aux androgènes. Une diminution du nombre de triplets implique une augmentation de l’affinité et de l’effet biologique des stéroïdes.9 Des études ont ainsi démontré une relation entre une diminution de nombre de triplets et une augmentation de la prévalence des cancers de la prostate chez les Noirs et les Hispaniques.1011 En outre, on a observé qu’une diminution des triplets en dessous de 20 augmente de huit fois le risque d’hyperplasie prostatique après traitement androgénique.12 Par ailleurs, on connaît la prévalence élevée de cancers localisés de la prostate au cours du vieillissement (de 40 à 50% à 80 ans) qui pourraient croître sous l’effet des androgènes. Une récente étude de Morgenthaler, portant sur treize patients seulement, a montré l’innocuité d’un traitement de deux ans et demi par des androgènes en présence de cancers localisés de la prostate et une autre étude a fait la même constatation chez des patients traités avec succès par brachythérapie.1314 A l’inverse, d’autres observations ont montré un risque non négligeable de cancer prostatique sous androgénothérapie.15 Morales conclut avec bon sens qu’on ne devrait pas administrer des androgènes à quiconque a présenté un cancer de la prostate.16 Quant à nous, nous pensons que des précautions identiques doivent être prises chez des sujets de plus de 70 ans ayant un PSA > 2 et un taux de < 7 mmol/l, ce qui devrait paraître suspect vu que, en cas d’hypogonadisme, on devrait mesurer des taux bas (< 2) de PSA.17
Ces discussions rappellent étrangement les débats dans les années 1990 sur le risque de cancer du sein induit par la substitution œstrogénique. Ce n’est que grâce à des études randomisées qu’on a pu montrer qu’après trois ans de traitement (dans l’étude WHI), on observait plus de cancer du sein sous œstroprogestatif que sous placebo. Or, la plus longue étude contrôlée étudiant l’effet d’un traitement substitutif de testostérone n’a pas dépassé trois ans.17 Tant que de telles études n’auront pas été conduites, la prudence reste de mise.