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Mycoplasma genitalium (MG) fut isolé pour la première fois en 1980 chez deux patients présentant une urétrite non gonococcique. Cette bactérie est dénuée de paroi rigide, sa détection est difficile car non identifiable par la coloration Gram. Sa structure dite tip-like lui permet d’entrer dans la cellule cible et de provoquer une destruction cellulaire.1 Transmis par les muqueuses, MG est présent dans le tractus urinaire, respiratoire, rectal, génital et, dans une moindre mesure, au niveau oropharyngé.2 Son temps d’incubation in vivo reste inconnu.3 Keane et coll. furent parmi les premiers à mettre en évidence une transmissibilité sexuelle. La transmission de MG serait majoritairement de type génito-génital ou génito-rectal alors que la contribution du sexe oral est vraisemblablement négligeable.4 Selon une méta-analyse très récente, la transmission de MG au sein du couple hétérosexuel se situerait entre 39 et 50 %, inférieure à celle retrouvée pour Chlamydia trachomatis (CT) (45‑80 %) ou Neisseria gonorrhea (NG) (64‑80 %).4,5 Toutefois, la concordance génotypique de MG chez les couples hétérosexuels infectés pourrait atteindre 87 %.5
A l’échelle mondiale, l’estimation de la prévalence de MG est hétérogène et dépend de la population étudiée. Elle varie entre 0 et 3 % dans la population générale et dépasse les 38 % dans certains centres de dépistage.6 Une revue systématique de la littérature retrouve une prévalence s’élevant à 1,3 % dans les pays développés et à 3,9 % dans les pays en développement.7 Tout comme pour CT, cette hétérogénéité est multifactorielle : présence de symptômes ou non, dépistage dans un centre spécialisé, présence de facteurs de risque d’infections sexuellement transmissibles (IST) tels un âge ≤ 25 ans ou de multiples partenaires.8
En France et en Angleterre, deux études épidémiologiques multicentriques récentes ont estimé la prévalence à respectivement 3,4 % (IC 95 % : 2,8‑4,2) et 1,3 % (0,9‑1,9) chez les femmes sexuellement actives tout âge confondu.9,10 Après CT, MG est le second microorganisme le plus fréquemment retrouvé chez la femme, bien avant NG.9 Une estimation nationale reste difficile, car contrairement à NG et CT, la déclaration de MG n’est pas obligatoire en Suisse.11 D’autre part, ce pathogène est probablement sous-dépisté, car méconnu.
Chez les patientes infectées par MG, une co-infection de près de 40 % par d’autres microorganismes tels que CT, NG ou Trichomonas vaginalis (TV) a été retrouvée.9 Ceci justifie un codépistage en cas d’infection par MG.3
De plus en plus d’évidences associent la présence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) à celle de MG. Une synergie entre infection par VIH et IST est déjà connue et serait un des freins dans l’éradication du VIH. L’infection par MG faciliterait non seulement l’acquisition du VIH, mais également sa transmission. Le niveau de preuve reste toutefois insuffisant et de nouvelles études prospectives sont nécessaires.12
MG est actuellement reconnu chez l’homme comme la seule bactérie de l’ordre des Mycoplasmatales pouvant provoquer une urétrite. Incriminés à tort dans l’urétrite, Mycoplasma hominis ainsi qu’Ureaplasma urealytica et parvum sont en réalité des bactéries commensales des voies génitales. Chez la femme, l’association de MG avec différentes pathologies du tractus génital féminin (TGF), telles la cervicite, l’urétrite et l’infection pelvienne haute, est décrite.1
L’implication de MG dans l’urétrite de la femme reste à définir. La cervicite quant à elle est mieux reconnue, même si le diagnostic n’est pas évident en raison de la paucité et du manque de spécificité des symptômes : saignements post-coïtaux, leucorrhées inhabituelles et douleurs pelviennes. Une récente méta-analyse par Lis et coll. montre une augmentation significative du risque de cervicite associée à MG avec un odds ratio de 1,6 (IC 95 % : 1,35‑2,04).13 Analysé indépendamment de l’infection par CT ou NG, le risque attribuable à MG de provoquer une cervicite atteindrait 70 %.14 C’est la raison pour laquelle son traitement est indiqué, car cela réduirait le risque de transmission et d’ascension de MG vers le TGF supérieur.
Les IPH aiguës, subaiguës ou chroniques sont causées majoritairement par l’ascension de pathogènes depuis le vagin et le col utérin. Les complications tardives, comme la salpingite, l’IPH chronique, la grossesse extra-utérine et l’infertilité tubaire, sont à craindre, car elles peuvent sérieusement compromettre l’avenir reproducteur de la femme.15 CT et NG seraient incriminés dans près d’un tiers des formes aiguës d’IPH, néanmoins dans près de 70 % des cas aucun agent microbien spécifique n’est identifié.13 Chez les femmes présentant des symptômes d’IPH, indépendamment de CT et de NG, MG serait présent à hauteur de 13 %, soit bien plus que chez les porteuses asymptomatiques. Cependant, la proportion d’IPH imputable à MG reste à éclaircir.15
L’infertilité tubaire est une cause majeure d’infertilité chez la femme et une séquelle redoutée de l’IPH à CT ou NG. Son risque est proportionnel au nombre d’épisodes aigus.16 Une atteinte des cellules ciliées de la trompe, certes plus modeste que celle provoquée par CT, a été retrouvée chez les femmes porteuses de MG, ouvrant le débat sur le rôle de MG dans l’infertilité tubaire.8 Toutefois, la majorité des patientes atteintes d’infertilité tubaire n’ont aucun antécédent d’IPH aiguë. Elles seraient par contre plus fréquemment séropositives pour CT ou NG.17 L’IPH aiguë ne serait donc pas l’unique responsable dans l’infertilité tubaire. L’IPH subaiguë, une endométrite histologique sans manifestation clinique, serait également impliquée et, selon une méta-analyse, elle serait présente chez 51 % des porteuses asymptomatiques. Autrement dit, le risque d’IPH subaiguë serait augmenté en présence de MG (OR ajusté : 2,4 (IC 95 % : 1,2‑4,6)).8 Difficiles à détecter et traiter dans un bref délai, ces IPH « à bas bruit », restent un challenge et pourraient mettre en péril l’avenir reproducteur de la femme. Pour étayer l’impact de MG dans l’infertilité, davantage d’études prospectives sont requises.
Le niveau de preuves concernant la possible implication de MG dans l’accouchement prématuré et la fausse couche (< 20 semaines d’aménorrhée) est limité et reste controversé. Une méta-analyse de 2015 met en évidence un risque significatif d’accouchement prématuré (OR : 1,89 (IC 95 % : 1,25‑2,85) et de fausse couche (OR : 1,82 (IC 95 % : 1,10‑3,03)) en présence de MG.13 La prévalence de MG parmi les femmes enceintes est faible, estimée à 1,4 % (IC 95 % : 2,1‑5,1),7 ainsi que les complications obstétricales lui étant imputables.18 Le dépistage n’est actuellement pas recommandé d’office, mais serait envisageable chez la patiente enceinte à haut risque d’IST.13
La détection du MG a longtemps été sous-estimée par sérologie ou culture. Elle s’est considérablement améliorée depuis l’implémentation des premiers tests d’amplification des acides nucléiques, telle que la réaction en chaîne par polymérase (PCR). Rapide et nettement plus sensible pour isoler la bactérie, la PCR reste toutefois onéreuse en Suisse, avec un coût supérieur à 100 CHF par prélèvement. Les laboratoires qui proposent ce test sont peu nombreux et essentiellement localisés en Suisse alémanique.
Il n’y a pas de consensus quant au type de prélèvements. Chez la femme, le frottis vaginal est recommandé, d’une part parce que la sensibilité du prélèvement vaginal (85,7 %) est nettement supérieure à celles d’un prélèvement endocervical (74,3 %), urinaire (61,4 %) ou rectal (24,3 %) et d’autre part, parce que le frottis peut se faire par autoprélèvement sans examen par spéculum.19,20 La détection simultanée d’autres IST par des méthodes multiplex est faite dans certains centres en Europe : NG + CT + MG.
A ce jour, il n’y a pas de consensus sur le dépistage de MG et les avis divergent entre pays et parfois même entre centres médicaux d’une même région. Birger et coll. ont estimé par modélisation mathématique que le screening systématique par PCR pourrait réduire de 31,1 % (IC 95 % : 13,0‑52,0) l’incidence cumulative d’IPH liée à MG sur 20 ans.21 Ces chiffres, certes encourageants, ne peuvent toutefois être extrapolés en raison d’échantillons faiblement représentatifs.22 Pour pouvoir justifier un dépistage systématique, il faut que la valeur prédictive positive (VPP) du test soit suffisante. Elle dépend non seulement de la sensibilité et de la spécificité intrinsèque du test, mais également de la prévalence de l’infection dans la population dépistée. Ainsi, au vu de la faible prévalence de MG au sein de la population générale, un dépistage systématique n’est pas recommandé.21 La majorité des publications vont d’ailleurs dans ce sens et proposent un dépistage ciblé. Selon les recommandations européennes, la recherche de MG devrait se faire d’emblée chez les patient-e-s symptomatiques et uniquement en présence de certains critères chez les patient-e-s asymptomatiques (figure 1).23,24 De plus, en raison de l’incidence élevée de MG parmi les femmes de ≤ 25 ans à haut risque d’IST, un score élaboré par J. Ronda en 2018 suggère tout de même un dépistage en l’absence de symptômes en présence d’un score ≥ 4.23‑25
Les directives européennes de 2016 recommandent le traitement de MG chez les patientes symptomatiques et chez leurs partenaires, ceci afin de limiter sa transmission et ses potentielles complications (tableau 1). Contrairement à l’infection par CT, le traitement des patientes asymptomatiques reste controversé en raison du manque de données sur la morbidité liée au MG et de l’émergence de résistances aux antibiotiques. Le risque attribuable à MG de provoquer une IPH ou une infertilité tubaire reste à définir de façon prospective pour pouvoir justifier une thérapie chez les porteurs sains.
Le panel d’antibiotiques efficaces contre MG est restreint. Aujourd’hui, le traitement se compose essentiellement de macrolides avec l’azithromycine en première ligne pendant 5 jours, de tétracyclines, de fluoroquinolones et, en dernier recours, de pristinamycine.18 Les tétracyclines font partie des traitements à large spectre administrés en cas d’IPH, car souvent polymicrobiennes. Cependant, MG y est peu sensible.
L’enjeu actuel du traitement de MG est l’émergence de résistance à l’azithromycine, mais aussi aux fluoroquinolones, comme la moxifloxacine, utilisée en deuxième ligne thérapeutique.26 L’administration de doxycycline avant un traitement d’azithromycine permettrait une diminution considérable de la charge bactérienne, réduisant ainsi la survenue de potentielles résistances aux macrolides.27 A ce jour, il est recommandé de tester le profil de résistance de MG aux macrolides avant de traiter de façon ciblée, puis de vérifier l’éradication du pathogène à l’issue du traitement.3 Des tests moléculaires détectant ces résistances sont en développement.
Mycoplasma genitalium fait bien partie des agents pathogènes des IST de la femme. L’analogie entre CT et MG et l’association de ce dernier a differentes pathologies du TGF sont indeniables. En raison de sa faible prevalence au sein de la population generale, le depistage et le traitement ne sont recommandes que chez les patientes symptomatiques. En l’absence de symptomes, un depistage peut etre envisage parmi les groupes a risque. Toutefois, au vu de l’emergence des resistances aux antibiotiques, la question concernant le traitement des porteurs asymptomatiques subsiste. Pour optimiser la prise en charge, un meilleur acces aux tests diagnostiques et de resistance est encourage. Davantage d’etudes seront necessaire afin de mieux comprendre sa pathogenicite et son impact reel sur la sante et l’avenir reproducteur de la femme.
Ces deux auteurs ont contribué de manière égale à la rédaction de cet article.
▪ Mycoplasma genitalium est une bactérie sexuellement transmissible dont la pathogénicité est méconnue. Son implication dans l’infection pelvienne haute et sur l’infertilité chez la femme reste à définir de façon prospective
▪ Les directives européennes de 2016 recommandent un dépistage ciblé des groupes à risque et le traitement de MG chez les patientes symptomatiques et leurs partenaires
▪ En raison de la faible prévalence et de l’émergence de résistances aux antibiotiques, le bénéfice d’un traitement des patientes asymptomatiques est controversé et reste à démontrer