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L’achalasie est une maladie rare de la motricité œsophagienne qui se caractérise par un dysfonctionnement de la relaxation du sphincter œsophagien inférieur (SOI) et l’absence de péristaltisme œsophagien. Ces altérations sont dues à la perte des cellules ganglionnaires du plexus myentérique d’Auerbach au niveau du tissu musculaire lisse de l’œsophage et du SOI. La dégénérescence du plexus myentérique n’est pas complètement expliquée. La responsabilité d’un processus auto-immun déclenché par une infection latente par le virus herpès simplex-1, chez des patients génétiquement prédisposés, a été suggérée.1
En dépit d’une physiopathologie encore obscure, cette maladie est la mieux définie des troubles moteurs de l’œsophage. La manométrie à haute résolution (MHR), qui est le gold standard pour le diagnostic, distingue trois types d’achalasie permettant une optimisation du traitement.
L’objectif de cet article est de présenter les différentes options thérapeutiques de l’achalasie et de suggérer un algorithme de traitement.
L’achalasie et une maladie rare avec une incidence annuelle globale estimée à environ 1/100 000 et une prévalence de 9-10/100 000.2 L’incidence est équivalente pour les deux sexes et la maladie survient le plus souvent entre la quatrième et la septième décennie.3
Les manifestations cliniques sont nombreuses : dysphagie, pyrosis, régurgitation, douleur thoracique, épigastralgies, odynophagie, hoquet, halitose, hypersialorrhée, perte pondérale et symptômes respiratoires associés à la régurgitation. La dysphagie est présente dans plus de 90% des cas, elle peut concerner les solides et les liquides et classiquement elle est prédominante pour les liquides (paradoxale). Les régurgitations affectent 45% des patients, entraînant un risque de pneumonie d’aspiration. Les complications respiratoires sont fréquentes, atteignant 20 à 40% des patients.2 Le diagnostic d’achalasie peut être difficile en l’absence d’une présentation clinique typique. La vidéofluoroscopie permet de différencier une dysphagie d’origine oropharyngée d’une cause œsophagienne et le transit œsophagien peut même suggérer fortement le diagnostic en présence d’une image en «bec d’oiseau» associée à une dilatation œsophagienne. L’œsogastroduodénoscopie (OGD) est indispensable pour éliminer la plupart des diagnostics différentiels comme une sténose organique bénigne ou maligne, ou une œsophagite de reflux. L’OGD peut aussi faire suspecter une pseudo-achalasie secondaire à une infiltration tumorale. En l’absence de lésion endoscopique, des biopsies œsophagiennes étagées doivent être pratiquées pour éliminer une œsophagite à éosinophiles ou une amyloïdose. En cas de suspicion de pseudo-achalasie, une imagerie par scanner et une écho-endoscopie avec ponction éventuelle devront être réalisées.
A ce jour, aucun traitement ne permet de corriger les altérations physiopathologiques responsables de l’achalasie. L’objectif thérapeutique est de diminuer la pression au niveau du SOI et d’améliorer le passage du contenu œsophagien vers l’estomac par un effet de gravité.
Les relaxants du muscle lisse comme les antagonistes du calcium et les dérivés nitrés sont les traitements les plus souvent utilisés.
Parmi les antagonistes du calcium, la molécule la plus étudiée est la nifédipine. La dose habituelle est de 10 mg administrés par voie sublinguale avant chaque repas. Une amélioration de la dysphagie est rapportée dans 53 à 90% des cas.5
Les dérivés nitrés, dont le plus utilisé est le dinitrate d’isosorbide, sont administrés à une dose de 5 à 10 mg avant les repas par voie sublinguale. Une amélioration de la symptomatologie est observée dans 53 à 87% des cas avec une réduction de la pression du SOI chez 30 à 65% des patients.3 Par contre, ces deux classes de molécules sont associées à des effets secondaires invalidants, en particulier l’hypotension orthostatique et les céphalées, pouvant survenir chez 30% des patients, rendant leur utilisation difficile en pratique. Ces traitements pharmacologiques ne sont envisagés que chez les patients présentant une contre-indication à une chirurgie, à une dilatation pneumatique (DP) et en cas d’échec d’un traitement par toxine botulique (BTX).3
Les injections de BTX au niveau du SOI agissent par le blocage irréversible de la libération d’acétylcholine au niveau synaptique. Techniquement, 80 à 100 UI de BTX au total sont injectés par voie endoscopique au niveau des quatre quadrants du SOI. En dépit des bons résultats à court terme, avec une rémission supérieure à 80% à un mois, les taux de réponse chutent à moins de 60% à un an.6 Plusieurs études ont comparé l’efficacité des injections de BTX à la DP6 et à la myotomie laparoscopique de Heller (MLH).7 Dans les deux cas, malgré l’absence de différence en termes de rémission à 30 jours, les injections de BTX sont clairement inférieures à douze mois.
Les injections de BTX peuvent être répétées mais entraînent une réaction inflammatoire et une fibrose au niveau du SOI, limitant leur efficacité. En outre, la réalisation d’une MLH peut être rendue plus difficile.8 Au final, les injections de BTX sont réservées aux patients d’âge avancé et/ou avec des comorbidités sévères entraînant une contre-indication à la MLH et à une chirurgie en cas de perforation lors d’une DP.
Cette procédure est réalisée avec des ballons non flexibles de polyéthylène d’un diamètre de 30, 35 et 40 mm. Le diamètre minimal doit permettre une dilacération suffisante des fibres musculaires pour aboutir à une diminution durable de la pression du SOI.9
Deux à trois séances de dilatation peuvent être nécessaires (figure 1). Une réévaluation clinique et manométrique doit être réalisée à quatre semaines afin d’évaluer la nécessité d’une dilatation à un diamètre supérieur.3
Dans une étude prospective multicentrique incluant 201 patients, comparant la DP à la MLH, un succès de la DP était obtenu dans 90% des cas à un an et 86% à deux ans, sans différence avec la MLH (93% à un an et 90% à deux ans ; p = 0,46).10 Toutefois, des récidives peuvent apparaître au long cours (4-6 ans), mais une rémission à long terme peut être obtenue chez la plupart des patients avec des dilatations itératives.11
Les facteurs prédictifs d’une bonne réponse au traitement sont : l’âge (>45 ans), le sexe féminin, une pression postdilatation <10 mmHg au niveau du SOI et le type d’achalasie.3 Ce dernier facteur semble jouer un rôle important quant au choix du traitement. Une étude incluant 176 patients de l’European Achalasia Trial a démontré des taux de succès différents à deux ans selon le type d’achalasie : 96% pour le type II, 81% pour le type I et seulement 66% pour le type III.12
Les recommandations de l’American College of Gastroenterology suggèrent que chez les patients plus jeunes (< 45 ans), de sexe masculin ou avec une achalasie de type III, une MLH devrait être préférée à la DP.3
La survenue d’une perforation œsophagienne est la complication la plus sévère de la DP avec une incidence médiane de 1,9% dans les centres expérimentés (intervalle de 0-16%).13 Environ 50% des perforations nécessitent un traitement chirurgical.14
Suite à la procédure, 15 à 35% des patients développent un reflux gastro-œsophagien (RGO), qui répond habituellement à un traitement par inhibiteur de la pompe à protons au long cours.3 Une sténose peptique doit être exclue en cas de récidive de la dysphagie chez ces patients.
La myotomie chirurgicale des fibres musculaires du SOI a été originalement décrite en 1913 par le chirurgien allemand Ernst Heller. Plusieurs adaptations de la technique chirurgicale ont été proposées. Actuellement, l’abord se fait par voie laparoscopique, permettant la réalisation d’une myotomie étendue.15
Le RGO est une complication fréquente, justifiant une fundoplicature dans le même temps opératoire. Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée entre les deux types de fundoplicature utilisés (Dor ou Toupet).3 La fundoplicature selon Nissen est contre-indiquée en raison d’un taux élevé de dysphagies postinterventionnelles (15% vs 2,8% ; p = 0,001).16
En général, la MLH conduit à de très bons résultats, comme l’a démontré une revue portant sur 3086 patients.17 Une amélioration significative des symptômes a été observée dans 89,3% des cas pendant un suivi moyen de 35,4 mois. Toutefois, les résultats se détériorent à plus long terme (73% à plus de cinq ans).18
Le taux de succès peut varier selon les différents types d’achalasie : 67-85% pour le type I, 95-100% pour le type II et 70-85% pour le type III.15
La MLH est associée à une mortalité de 0,1%. La complication la plus grave est la perforation, normalement immédiatement reconnue et traitée dans le même temps opératoire. Globalement, le taux de complications avec des conséquences cliniques varie entre 0 et 3%.19
La myotomie perorale endoscopique (PerOral Endoscopic Myotomy – POEM) est la technique la plus récente pour le traitement de l’achalasie. Elle a été pratiquée pour la première fois par l’équipe d’Inoue en 2008. Habituellement, une incision muqueuse est réalisée entre 10 à 15 cm en amont de la jonction œsogastrique. A partir de cette incision d’entrée, un tunnel sous-muqueux est créé pour atteindre la région sous-cardiale. Par la suite, une section des fibres de la couche circulaire interne est pratiquée environ 7 cm en dessus et 2 cm en dessous de la jonction œsogastrique sous vision endoscopique. La fermeture par des clips endoscopiques de l’incision muqueuse d’entrée constitue la dernière étape.
La présence d’une hypertension portale, de troubles de la coagulation sévères, des antécédents d’irradiation œsophagienne ou de résection muqueuse endoscopique étendue constituent des contre-indications à la POEM.20 L’efficacité de la POEM varie de 82 à 100% selon les études, avec des suivis jusqu’à seize mois.2 La POEM n’a pas fait à ce jour l’objet d’études prospectives randomisées la comparant à la MLH ou la DP. Néanmoins, la comparaison à court terme (six mois) de l’efficacité de la POEM et de la MLH démontre des résultats équivalents. Dans le cas particulier de l’achalasie de type III, la POEM apparaît plus efficace que la MLH (98% versus 80,8% ; p = 0,01). Cela pourrait s’expliquer par la possibilité de réaliser une myotomie plus étendue en endoscopie que lors de la MLH.21 Aucun décès n’a été rapporté à ce jour avec cette technique.20
En dépit des résultats encourageants de la POEM, sa diffusion est lente en raison du nombre restreint d’équipes maîtrisant la technique de dissection sous-muqueuse endoscopique. La POEM est actuellement réservée aux centres experts d’endoscopie digestive.
Malgré un traitement initial (DP, MLH) bien conduit, 2 à 5% des patients développent une achalasie dite «terminale» ou end-stage. Ils présentent une dilatation majeure de l’œsophage avec stase alimentaire ou des lésions prénéoplasiques.19 Chez ces patients, une œsophagectomie doit être considérée pour améliorer leur qualité de vie et prévenir le développement d’un carcinome invasif. Cette chirurgie est grevée d’une morbidité importante, la survenue de fuites anastomotiques étant la complication la plus importante avec un taux de mortalité variant entre 0 et 5,4% selon les centres.3
Chez les patients sans lésion prénéoplasique, la POEM devrait donc être considérée avant l’œsophagectomie.20
Un algorithme de prise en charge de l’achalasie est proposé dans la figure 2.
Actuellement, aucun traitement ne permet d’arrêter la dégénérescence ganglionnaire du plexus d’Auerbach. Les options thérapeutiques disponibles pour l’achalasie visent à diminuer la pression du SOI.
Les traitements de première ligne sont la DP et la MLH, que l’on choisira en fonction du type d’achalasie, des compétences disponibles, des comorbidités du patient et de son espérance de vie.
La POEM est un nouveau traitement prometteur. Son évaluation doit se poursuivre dans le cadre d’études cliniques la comparant aux techniques de référence.
Les données utilisées pour cet article ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais depuis 1990, dans le domaine des troubles de la motricité et de l’achalasie en particulier.
Les articles ont été inclus dans la liste des références s’ils présentaient des données pertinentes et originales en rapport avec le sujet de cet article.
Compte-tenu que cet article couvrait le traitement de l’achalasie,les mots-clés utilisés pour la recherche ont été: «Achalasia», «Chicago Classification», «Achalasia medical treatment », «Botulinum toxin injection», «Pneumatic dilation», «Heller Myotomy», «Per-oral Endoscopy Myotomy (POEM)», «Œsophagectomy».
> Le diagnostic de l’achalasie repose sur la manométrie de haute résolution qui permet de préciser le type d’achalasie
> Les traitements de première ligne sont la dilatation pneumatique et la myotomie laparoscopique de Heller, qui ont une efficacité équivalente et doivent être choisies en fonction des caractéristiques du patient et du type d’achalasie
> Les injections de toxine botulique ne sont indiquées que chez les patients à haut risque chirurgical
> Le traitement pharmacologique n’est indiqué que de façon marginale chez les patients à haut risque chirurgical après échec du traitement par injection de toxine botulique
> La myotomie perorale endoscopique (POEM) est une technique prometteuse en évaluation, réservée aux centres experts d’endoscopie