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Wenig Neues von der Monotherapie-Front: Monet 96 Wochen erfolgreich
In einem Latebraker wurden die 96-Woche Daten der Monotherapiestudie vorgestellt. Unser eigenes Late-Braker Poster hat die Verlässlichkeit der Monotherapie etwas relativiert.
Der MONET-Trial ist eine echte, randomisierte Vergleichsstudie, welche die Wirkung einer Monotherapie-Behandlung gegen einer Standard-Therapie untersucht. Die Studie wird von Tibotec durchgeführt, der Firma die den Proteasehemmer (PI) Darunavir (Prezista) vertreibt. Wie alle heute gebräuchlichen PIs, wird auch Prezista mit Ritonvir als "booster" kombiniert.
Auch diese Monotherapie wurde wie bereits die Vorgänger als "Maintenance" konzipiert, also Patienten eingeschlossen, die mit einer Standard-Therapie bereits über längere Zeit eine supprimierte Viruslast hatten. Diese PI/r-Monostudie zeigt in etwa dieselben Resultate wie die bereits bekannten Studien mit Lopinavir (Arribas 2009) oder Atazanavir (Swindells JAMA 2006 oder Vernazza 2007). Charakteristisch für die Monothearpiestudien sind folgende Merkmale:
- Das Mono-Regime wirkt für die meisten Patienten gut
- Einige Patienten haben unter Monotherapie einen Virusanstieg, doch das Virus lässt sich mit Wechsel auf Dreierkombination immer wieder unterdrücken
- Resistenzentwicklungen sind selten (unter 3-monatlicher RNA-Kontrolle)
- sog. HIV-RNA blips (vorübergehender Anstieg der Viruslast um 200 kop/ml) sind häufiger in der Monotherapie
Monotherapie als Strategie wirksam
Als Resultat dieser speziellen Eigenschaften konnten die Autoren auch hier – wie bereits im OK-4 Trial mit Lopinavir zeigen, dass die Wirksamkeit der Monotherapie mit der Standardtherapie identisch ist, wenn wir die beiden Strategien und nicht Monotherapie vs. Dreierkombination vergleichen. Im direkten Vergleich der beiden Therapien (Mono vs. Trippel) war die Monotherapie eindeutig unterlegen (Suppressionsrate 75% vs. 81% nach 96 Wochen).
Doch wie dies Arribas schon bei OK4 gemacht hat, haben auch diese Autoren die "Strategie-Mono-Switch" untersucht. Wenn ich akzeptiere, dass die Patienten, welche unter Mono einen Virusanstieg hatten, aber beim "Switch-Back" auf Trippeltherapie wieder das Therapieziel erreichen auch als Erfolg gezählt werden, so ist die Strategie durchaus wirksam: Denn Patienten, die im Momo-Arm randomisiert wurden, hatten nach 96 Wochen gleich häufig (92% vs. 91%) das Therapieziel erreicht (wenige allerdings unter Dreierkombination).
In der nebenstehenden Abbildung ist auch deutlich zu sehen, dass die Anzahl von "blips" (gelbe Felder) während der Therapie deutlich häufiger anzutreffen waren als unter der Dreier-Kombination. Auch ein Hinweis, dass die Mono-Therapie eben doch etwas an Aktivität einbüsst.
Doch auch diese Studie hat wie schon die Lopinavir-Monostudien nie die Wirkung der Therapie in der Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) untersucht. Wir wissen, dass die Therapie auch in diesem Kompartiment wirken sollte, denn Patienten, die im Liquor eine erhöhte Viruskonzentration aufweisen, haben ein höheres Risiko von neuropsychologischen Defiziten. Wir haben am CROI 2009 vom Versagen der MOST-Studie, einer randomisierten Lopinavir/r-Monostudie berichtet. In dieser Studie haben wir festgestellt, dass relativ häufig, sicher häufiger als erwartet, Patienten unter Monotherapie eine erhöhte Viruskonzentration im Gehirn aufweisen. Dies ist auch der Grund, weshalb wir bei all unseren Patienten unter Monotherapie in regelmässigen Abständen (1-2 jährlich) die Wirksamkeit im Liquor durch eine einfache Liquorpunktion überprüfen.
Das Resultat dieser Langzeiterfahrung von mitlerweilen acht Jahren Monotherapie haben wir in einem Late-Braker abstract eingerteicht, welches dann tatsächlich zur Präsentation als Poster () akzeptiert wurde. In diesem Poster ( ) haben wir gezeigt, dass bei Monotherapien das Therapieversagen im Liquor noch häufiger auftritt als im Blut und dass die Versager auch noch spät, also noch Jahren auftreten können. In der Abbildung links aus diesem Poster seiht man in der Kaplan Meier Analyse dass Therapieversagen auch noch nach 5 Jahren im Liquor beobachtet werden, auch wenn sich im Blut keine Probleme mehr gezeigt hatten.
Wir halten uns daher weiterhin an unsere Standardempfehlung, bei Patienten, welche aus irgend einem Grunde eine Monotherapie haben, die Wirksamkeit durch Liquorpunktion regelmässig zu überprüfen.
Links für MONET-Trial: /