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L'introduction des stents à élution a bouleversé le traitement de la maladie coronarienne. Bien que leur efficacité pour la prévention de la resténose intra-stent ait été établie, plusieurs présentations récentes ont suggéré qu'ils comportent un risque accru de thrombose tardive.
L'analyse de la littérature suggère que le risque de thrombose tardive pourrait être discrètement plus élevé avec les stents à élution qu'avec les stents conventionnels. Cependant ce risque semble aujourd'hui faible et ne justifie pas de priver les nombreux patients qui bénéficient de l'utilisation de ces endoprothèses qui restent très efficaces surtout dans le traitement de maladies coronariennes complexes.
Une sélection appropriée des patients ainsi qu'une prise ininterrompue d'un traitement antiplaquettaire associant l'aspirine au clopidogrel pendant six à douze mois sont les clés d'une procédure efficace.
Depuis ses débuts, l'histoire de l'angioplastie a été marquée par des progrès majeurs suivis invariablement par de nouveaux défis qui ont fait parfois douter les plus critiques d'entre nous. Après tant d'années, on retiendra trois étapes fondamentales qui ont rendu la technique mûre, permettant de supplanter la chirurgie cardiaque dans le traitement de la grande majorité des pathologies coronariennes.
Tout d'abord, l'invention révolutionnaire du ballonnet par Gruentzig à Zurich a permis de valider d'une part le concept théorique et d'autre part, son efficacité clinique. Cependant, les limites techniques du ballonnet sont vite apparues (dissection aiguë, thrombose) nécessitant la chirurgie en urgence chez environ 5% des patients dilatés. C'est alors que l'introduction des stents métalliques (BMS : bare metal stent) a représenté un progrès majeur en éliminant presque complètement le recours à la chirurgie en urgence et en diminuant le problème de la resténose. Enfin, depuis 2002, l'utilisation des stents à élution ou enrobés de médicaments (DES : drug eluting stent) a permis de pousser encore plus loin les limites de l'angioplastie en rendant le risque de resténose intra-stent presque anecdotique.
Cependant, après une phase de grand enthousiasme, en Suisse l'utilisation des DES a probablement atteint un plateau en 2005 puisque les DES ont été utilisés dans 79% des procédures ; des doutes sont récemment apparus, suite notamment aux récentes études présentées dans des congrès cardiologiques, relayées largement par des articles de presse remettant en question la sécurité des DES.6
Le problème majeur des stents métalliques reste la resténose intra-stent qui est une entité toujours difficile à traiter. Il s'agit d'un phénomène vasculaire inflammatoire apparaissant au cours des six premiers mois après l'implantation du stent, se manifestant cliniquement le plus souvent par l'apparition d'un angor, les événements aigus du type infarctus ou angor instable étant le mode de présentation dans 10% des cas.1 Le risque de resténose dépend d'une part des caractéristiques du patient (comme par exemple le diabète) et d'autre part, des caractéristiques de la lésion (taille du vaisseau, longueur de stent, etc.) mais varie, selon les études, entre 10 et 50%. D'innombrables essais visant à éliminer la resténose, utilisant des thérapies médicamenteuses systémiques ou locales et incluant parfois plusieurs milliers de patients, se sont avérés infructueux.2 Finalement, les stents à élution recouverts de médicaments, délivrés directement dans la paroi vasculaire, ont permis une réduction spectaculaire du taux de resténoses de l'ordre de 70%, par rapport aux stents conventionnels.3
Les DES sont des stents métalliques conventionnels généralement recouverts d'un polymère permettant de fixer une substance active et de contrôler son élution au cours des semaines qui suivent l'implantation. Le médicament, soit cytostatique, soit cytotoxique, inhibe non seulement la réponse néo-intimale et donc la resténose mais également la réendothélialisation du stent qui va dès lors rester plus longtemps exposée à la circulation sanguine et donc, théoriquement, plus à risque de thrombose. Par ailleurs, les DES sont associés à des anomalies de la fonction endothéliale ainsi qu'à une possible réaction inflammatoire vasculaire induite par le polymère.4,5 Ces données suggèrent que les DES pourraient être plus thrombogéniques que les BMS et entraîner, les cas échéant, plus de complications cardiovasculaires de type infarctus du myocarde ou décès.
Le premier indice préoccupant, mis à part quelques rapports de cas de thrombose de DES, nous vient de l'étude bâloise Basket-Late comparant le devenir des patients avec BMS à ceux avec DES à partir du moment de l'arrêt du Plavix soit six-neuf mois après l'implantation. Le taux composite d'infarctus/décès était significativement plus élevé dans le groupe DES que dans le groupe BMS, 4,9% vs 1,3%, p = 0,01.6
Un autre élément récent nous vient du registre des patients de Berne et Rotterdam (n = 8000) suggérant un taux de thromboses tardives (L 30 jours) avec les DES de l'ordre de 0,6% par an.7
Ces résultats, ainsi que d'autres présentations à des récents congrès, mais dont la méthodologie a été parfois contestée, ont évidemment alerté la communauté cardiologique ainsi que de nombreux patients porteurs de DES. Il faut souligner ici que les études randomisées comparant les DES aux BMS ont montré un taux de thromboses ou d'événements tardifs similaire entre les deux types de stents. Cependant, lorsque l'analyse est effectuée à partir du sixième mois, alors il semble exister une petite différence en défaveur des DES. Certes, ces études n'étaient pas conçues à la base pour évaluer le problème de la thrombose tardive de stent et manquent donc clairement de puissance pour répondre à cette question.8
Malgré ces controverses, il nous semble que les discordances des données actuelles reposent sur les éléments suivants :
1. La définition de la thrombose de stent varie d'une étude à l'autre, ne permettant pas la comparaison des données entre elles et expliquant des taux de thromboses très variables selon la définition retenue. Il est ainsi apparu critique d'introduire une nouvelle définition commune de la thrombose de stent qui devrait dorénavant être utilisée dans toutes les études, ce qui a été récemment fait par l'ARC (Academic research consortium). Une récente analyse des quatre principales études Cypher (sirolimus), utilisant cette nouvelle définition, a montré un taux de thromboses prouvé ou probable comparable entre les deux types de stent à quatre ans (DES 1,7% vs BMS 1,5%, p = NS).9
2. La compliance médicamenteuse est certainement un élément essentiel. Un récent registre américain a montré que 10% de patients recevant un DES après un infarctus du myocarde ne prenaient plus le clopidogrel après un mois. La surmortalité à onze mois était de 7,5 vs 0,7% par rapport à ceux qui avaient correctement pris les médicaments prescrits !10 Par ailleurs, l'arrêt précoce (l six mois) du traitement antiplaquettaire par le chirurgien avant un acte chirurgical, comporte un risque de thrombose de stent accru et devrait être évité autant que possible.11
3. Le suivi et la méthodologie des différentes études ne sont souvent pas comparables. Est-il cliniquement valable, comme dans l'étude bâloise, de ne compter que les événements qui ont lieu seulement après l'arrêt du Plavix ? Pour le patient et son médecin, seul le taux total d'événements est important, le moment de la survenue étant plus secondaire. D'ailleurs, lorsque l'analyse de Basket-Late est faite sur toute la période de l'implantation, à dix-huit mois aucune différence significative n'est constatée. Enfin, pour des raisons méthodologiques, dans certaines études, un patient présentant une resténose dans le stent ne peut plus présenter une thrombose de stent puisque seul le premier événement est compté dans l'analyse statistique ! Puisque les BMS ont un taux de resténoses plus élevé, il est logique de penser qu'ils auront un taux de thromboses plus bas que les DES en partie explicable par un biais méthodologique.
4. Le taux de thromboses des BMS a été peu étudié puisque la resténose représentait alors l'événement clinique le plus relevant. La littérature manque donc cruellement de données sur ce problème notamment au vu de la nouvelle définition de l'ARC.
5. Les patients actuellement traités par des DES sont plus complexes (multitronculaires, longues lésions, bifurcations, tronc commun) et donc plus à risque de complications que les patients traités à l'ère des BMS. Cet élément nous semble essentiel lorsque l'on considère toute cette problématique.
Les données actuelles de la littérature dans ce domaine évoluant très rapidement et susceptibles de changer dans les mois à venir permettent, à notre avis, de tirer les enseignements suivants :
1. Les DES diminuent le risque absolu de la resténose à environ 5-10% chez tous les patients. Evidemment, le bénéfice est d'autant plus grand qu'ils sont utilisés chez des patients à haut risque (diabétique, long stent, petits vaisseaux). Ils représentent indiscutablement un progrès thérapeutique majeur et ont permis d'élargir de manière considérable les frontières de l'angioplastie coronaire. Chez les patients, avec un risque de resténose faible (patients non diabétiques, vaisseau de grande taille, stent court), les BMS restent à l'heure actuelle le traitement de choix.
2. Le traitement antiplaquettaire associant l'aspirine au clopidogrel doit être prescrit pendant au moins six mois après l'implantation d'un DES (vs un mois pour les BMS), la plupart des centres étendent actuellement cette période à neuf-douze mois. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sont actuellement de six-douze mois de traitement combiné après implantation d'un DES.12 Avant d'implanter tout stent coronaire, il est du devoir du cardiologue interventionnel de s'assurer que le patient soit informé de l'absolue nécessité de prendre ces médicaments pendant toute la période de la prescription et ceci de manière rigoureuse. Si une chirurgie doit être pratiquée au cours des six premiers mois après l'implantation d'un DES, elle devrait alors être réalisée, dans le mesure du possible, au moins sous aspirine et parfois sous association d'aspirine et de clopidogrel. Pour les BMS, un délai plus court, de trois mois, semble raisonnable, avant d'envisager une interruption temporaire du traitement antiplaquettaire.
3. Le risque de thrombose tardive de stent est probablement un peu plus élevé avec les DES qu'avec les BMS. Cependant aucune étude n'est actuellement disponible pour répondre de manière formelle et définitive à cette question. Les récentes données présentées suggèrent que si risque plus élevé il y a, il semble faible, probablement de l'ordre de 1 sur 250-500 patients traités.
4. Tous ces éléments doivent nous rendre prudents lors de l'utilisation des DES notamment chez les patients qui nous semblent non compliants ainsi que ceux qui doivent être opérés dans les six premiers mois après l'implantation. Enfin, chez les patients chroniquement anticoagulés (valve mécanique, fibrillation auriculaire, etc.), les BMS restent probablement un meilleur choix dans la plupart des cas.