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Was ist das Dilemma am Tiers Payant und am Tiers Garant?
Im Gesundheitswesen kommen 3 Abrechnungstypen zur Anwendung: Tiers Payant, Tiers Garant und die Barbezahlung. Wenn ein Patient in der Praxis ist und direkt bezahlen möchte, weil er/sie eine Bagatelle hatte oder einen Kleinunfall oder z.B. Bienenstich hatte, kann er die Dienstleistung direkt bezahlen. Das ist die "Barbezahlungsmethode".
Wenn ein Mensch bei einer Krankenkasse Grundversichert ist, so wird er in der Regel nur die Abrechnungsmethode "Tiers Payant" kennen. Der Mensch geht zum Arzt, um eine Krankheit oder ein Leiden zu behandeln. Der Arzt schickt die Rechnung an die Krankenkasse (Versicherung) und die Versicherung bezahlt dann die Rechnung.
Bei der Abrechnungsmethode "Tiers Garant" geht der Mensch zum Arzt oder ins Spital, lässt sich behandeln und erhält dann direkt nach der Behandlung eine Rechnung in die Hand gedrückt - oder ein paar Tage später eine Rechnung per Post. Meistens zahlt der Mensch die Rechnung im Voraus und schickt dann den Rechnungsbeleg an seine Krankenkasse, welche ihm den Vorschuss auf sein Konto begleicht.
Die Franchise legt fest, ab welchem Betrag eine Krankenkasse die Kosten des Versicherten übernimmt. Die Wahlhöhe der Franchise kann zwischen den folgenden Werten gewählt werden:
CHF 300.-, CHF 500.-, CHF 1.000.-, CHF 1.500.-, CHF 2.000.- und CHF 2.500.-
Quelle: https://www.oeffentliche-krankenkasse.ch/franchise/
Betrugsmöglichkeiten können im System Tiers Payant nicht ausgeschlossen werden
Ein Spital oder ein Dienstleistungserbringer schickt an die Krankenkasse eine Rechnung, die die Krankenkasse übernehmen muss. Der Dienstleister wird durch die Krankenkasse ausbezahlt. Die Krankenkasse geht davon aus, dass der Dienstleister dem Patienten (Kunden) eine Rechnungskopie per Post (oder elektronisch) zukommen lässt. Dies kontrollieren aber die wenigsten Krankenkassen, da sie sich nicht dafür verantwortlich fühlen. Unsere Recherchen haben ergeben, dass es theoretisch möglich ist, dass ein Spital eine Abrechnung an eine Krankenkasse schickt und eine andere - nämlich eine getürkte oder günstigere - an den Patienten, falls dieser wirklich beim Spital nachfragt, ob er eine Kopie haben könne. Vom KVG-Gesetz her müssten die Spitäler dem Patienten immer eine Rechnungskopie zukommen lassen, aber dies geschieht selten (siehe Beispiel).
Dilemma der kleinen Krankenkassen
Nicht alle Krankenkassen sehen zwingend das Profitdenken. Eine Krankenkasse, nennen wir sie Krankenkasse XY, hat uns interessante Einblicke gewährt. Durch unsere Recherchen möchten wir einen Krankenkassenvertreter zitieren, der folgendes zum System Tiers Payant / Tiers Garant geschrieben hatte:
"...Als Versicherer fehlt uns die Möglichkeit, die Frage zu klären, ob der Leistungserbringer dem Versicherungsnehmer eine Kopie zugestellt hat. Die Kunden würden solche Kontrollen unsererseits kaum verstehen und sie würden einen unangemessenen administrativen Aufwand darstellen. Die Thematik Rechnungskopie interessiert die Versicherten in der Regel nur am Rande und die Möglichkeit der Kontrolle einer Rechnung mittels Verwendung der Rechnungskopie wird äusserst selten wahrgenommen. Solange die Krankenkassen bezahlen, was in Rechnung gestellt wird, sind die meisten Versicherten nicht an einer Überprüfung der korrekten Rechnungsstellung interessiert."
Und weiter schreibt die Kasse: "....Im Grundsatz versucht der Arzt/Leistungserbringer, welcher mit einer bestimmten Ärztekrankenkasse XZ (= Name anonymisiert) abrechnet natürlich, den Patienten zu einem Mitmachen am elektronischen Abrechnungssystem zu bewegen."
Der Arzt/Leistungserbringer offeriert diese Wahl zum Abrechnungssystem dem Patienten/Kunden aber nur einmal, obschon nach der Rechtsauffassung von Krankenkasse XY dem Patienten bei jeder Behandlung ein Wahlrecht eingeräumt werden müsste. Für den Leistungserbringer hat die elektronische Abrechnungsmöglichkeit daher direkte finanzielle Vorteile, er spart sich die Portokosten für die Rechnung an den Patienten. Ausserdem wird das Kostenrisiko vom Leistungserbringer auf die Krankenkasse verlagert; diese übernimmt dafür das Debitorenrisiko für nicht eintreibbare Kostenbeteiligungen. Somit kann man eigentlich sagen, dass Ärzte und Spitäler keine richtigen KMUs sind; weil sie nicht das wirtschaftliche Risiko haben, wirtschaftlich einen Konkurs zu erleiden, da sie in jedem Fall ihr Geld in diesem System erhalten.
Krankenkasse XY schreibt weiter: "...In den Verträgen zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern ist das Abrechnungssystem klar geregelt, leider halten sich vor allem Grossversicherer nicht daran und bewilligen Tiers Payant (aus organisatorischen Gründen wie oft ins Feld geführt wird). Ein Datenschutzverstoss ist nicht einfach zu beweisen und viele Versicherer wollen mit der ganzen Abrechnungsgeschichte nichts zu tun haben, deshalb scheitern Anfragen beim Eidg. Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeamten bereits in einer frühen Phase. Ebenso erfahren wir selten bis nie, ob Datenschutzkonforme Prozesse zur Anwendung gelangen...."
Ist der Kunde König oder Zudiener?
Die Krankenkassen schreiben auf unsere Anfrage, ob der Patient/Kunde zwischen Tiers Payant und Tiers Garant wählen könne - folgendes:
Assura, 9.7.2019: "...Ob die Rechnungsstellung im Tiers Payant oder Tiers Garant erfolgt, kann nicht von den Patienten gewählt werden. Für die direkte Abrechnung im Tiers Payant muss ein Vertrag zwischen dem Arzt / der Klinik und der Krankenkasse bestehen."
Sanitas, 5.7.2019: "...Sanitas sendet den Versicherungsnehmer eine Abrechnungsübersicht mit den Informationen von der Behandlung, das heisst das Behandlungsdatum, der behandelnde Art und die Behandlungsart. Wenn der Versicherungsnehmer genaue Details zur Abrechnung des Arztes möchte, schicken wir diese gerne auf Anfrage - oder der Arzt gibt diesbezüglich Auskunft. Prinzipiell entscheiden die Ärzte, ob sie ihre Rechnung als Tiers Payant oder Tiers Garant abrechnen."
KPT, 5.7.2019: "...Im ambulanten Bereich ist es heute noch üblich, dass der Arzt Ihnen eine Rechnung zustellt. Im stationären Bereich ist es jedoch zur Gewohnheit geworden, dass gemäss Vereinbarung die Rechnungen direkt den Krankenversichern zugestellt werden. Aber eben mit der Zustellung einer Kopie an die Versicherten."