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Sind die illustrierten Warnungen auf den Zigarettenpackungen nützlich?
Seit dem 1. Januar 2010 wurden in der Schweiz - und in Frankreich seit April 2011 - gemäss einer Empfehlung der Antitabak-Rahmenkonvention der World Health Organization (WHO) graphische Warnungen auf die Zigarettenpackungen gedruckt. Diese Präventionsmassnahme kostet den Staat nichts und scheint attraktiv, weil die Tabakproduzenten zur Kasse gebeten werden. Aber halten diese Illustrationen wirklich vom Rauchen ab? Welche Schlüsse lässt die wissenschaftliche Literatur diesbezüglich zu?
Bestandesaufnahme
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) setzte im Jahr 2003 einen internationalen Vertrag, die Antitabak-Konvention, in Kraft, mit dem Ziel, die Tabaksucht als Gesundheitsbürde loszuwerden. Nach der Ratifizierung verpflichtet sich der betroffene Staat, mehrere gesetzliche Massnahmen zu ergreifen, wovon gewisse die Etikettierung der Zigarettenpäckchen betreffen. Artikel 11 der Rahmenkonvention empfiehlt zum Beispiel, gut sichtbare Warnungen zu drucken, die 30-50% der sichtbaren Hauptoberflächen der Verpackung der Zigarettenpäckchen ausmachen, wobei diese Warnungen graphischer Natur sein können.
Die Schweiz hat diese Rahmenkonvention unterzeichnet, aber noch nicht ratifiziert. Dennoch hat sie seit Januar 2010 diese Massnahme der graphischen Warnung auf den Zigarettenpäckchen angebracht, nachdem bereits vorher andere Warnmassnahmen umgesetzt worden waren (Seit 1978 befinden sich klein geschriebene Mitteilungen auf den Packungen und seit 2004 Texte, die 35% der Hauptseite der Packungen ausmachen). Seit 2010 wurden illustrierte Warnungen, die mit den von der Europäischen Union vorgeschlagenen kompatibel sind, durchgesetzt. Diese stellen Krankheitsphotos oder andere Konsequenzen der Tabaksucht dar. Ausserdem befindet sich die « stop-tabac » Telefonnummer auf der Packung, wo die Raucher Hilfe beim Rauchstopp erhalten können [0848 000 181]. Abgesehen davon sieht die eidgenössische Verordnung abwechselnde Warnungen vor, um dem Gewöhnungseffekt zuvorzukommen, damit die Leute durch die Kraft der Gewohnheit nicht zu unsensibel auf die Mitteilung reagieren: 41 Illustrationen werden erscheinen, d.h. eine Serie alle 2 Jahre. Die aktuelle Serie endet am 31 Dezember 2011.
Eine wirksame Massnahme?
Eine erste Tatsache kam in Holland zu Tage: Die Anrufe auf die Telefonnummer, wo Hilfe beim Tabakstopp angeboten wird, sind schlagartig angestiegen, als die Nummer auf den Zigarettenpackungen erschien. Schockiert die Verwendung von Präventionsmitteilungen auf den Zigarettenpäckchen derart? Ist es wissenschaftlich bewiesen, dass das Hervorrufen von Angst oder Ekel die Tabaksucht verhindert? Hier einige Ansätze zu einer Antwort...
Eine Review der wissenschaftlichen Literatur über Gesundheitsmitteilungen, die Angst machen, kam zum Schluss, dass diese wirksam sind: Im Speziellen ist es besonders wirksam, stark angstmachende Mitteilungen mit Mitteilungen über die Wirksamkeit der Verhaltensänderung zu kombinieren. Die illustrierten Warnungen berücksichtigen diese Schlussfolgerungen, weil sie starke Mitteilungen über die Risiken mit einer Telefonnummer verbinden, wo die Raucher Hilfe und Rat über die wirksamen Methoden zum Rauchstopp erhalten können. Sie beruhen also auf einer soliden theoretischen und wissenschaftlichen Grundlage.
Die Einführung dieser illustrierter Warnungen wurde in mehreren Ländern verzögert, darunter der Schweiz, vor allem aus Furcht vor den negativen Konsequenzen, insbesondere dem schlechteren Verkauf der Zigaretten! Diese illustrierten Warnungen wurden vor allem kritisiert, weil sie unnötigerweise Aengstlichkeit hervorrufen könnten, die Raucher sie ganz einfach ignorieren oder meiden könnten, die Illustrationen die Mitteilungen unglaubwürdig machen könnten, oder die Raucher sogar als Reaktion ihren Tabakkonsum erhöhen könnten. Sind diese Kritiken angebracht? Illustrierte Warnungen wurden in anderen Ländern schon vor einigen Jahren eingeführt, und man hat nun genügend Abstand, um ihren Einfluss zu beurteilen.
Warnungen informieren vor allem
Diese Warnungen haben zum Ziel, Verhaltensweisen zu ändern, vor allem, indem die Wahrnehmung der Risiken im Zusammenhang mit der Tabaksucht gefördert wird. Die Tabaksucht tötet jährlich ungefähr 9'000 Personen in der Schweiz, die Behörden haben also eine starke moralische Pflicht, die Raucher über die Risiken der Tabaksucht zu informieren. Sich der Risiken bewusst zu sein, reicht natürlich nicht aus, um mit Rauchen aufzuhören, aber hat dennoch einen starken Einfluss auf das Tabakverhalten. Tatsächlich ist das Gesundheitsrisiko der von den Rauchern am meisten erwähnte Grund, um mit Rauchen aufzuhören. Man glaubt oft, dass die Raucher genug über die Risiken der Tabaksucht informiert sind, aber tatsächlich unterschätzen sie diese Risiken oder denken, dass sie nicht persönlich davon betroffen sind. Es handelt sich dabei um die Schattenseite des Optimismus, wie es die Oekonomen nennen. Ausserdem sind die Raucher vor allem schlecht über die Inhaltsstoffe und chemischen Zusatzstoffe informiert, die jedoch 15% des Zigaretteninhalts ausmachen. Die meisten der Nahrungsmittelverpackungen enthalten mehr Informationen über ihren Inhalt als die Zigarettenpackungen, was dennoch erstaunlich ist angesichts der Gefährlichkeit dieser beiden Produktetypen.
Ueber die Risiken der Tabaksucht zu informieren muss also ein Hauptziel der öffentlichen Gesundheit sein. Eines der Leitbilder der Rahmenkonvention der WHO beinhaltet übrigens: « Jeder muss über die Konsequenzen auf die Gesundheit, die entstehende Abhängigkeit und das Todesrisiko des Tabakkonsums informiert sein » (Art. 4).
Die wissenschaftliche medizinische Literatur schlägt vor, dass die illustrierten Warnungen zur erhöhten Risikowahrnehmung wirksam sind. In Kanada zum Beispiel, wo diese Warnungen vom Impotenzrisiko reden, sind sich mehr Raucher dieses Risikos bewusst als Raucher anderer Länder, wo dieses Thema in den Warnungen nicht vorkommt. In Kanada sind diese Warnungen auf den Zigarettenpackungen also zu einer der Hauptinformationsquellen gleich nach dem Fernsehen geworden.
Man muss Emotionen hervorrufen
Die für die Schweizer Warnungen ausgesuchten Illustrationen zeigen ohne Umweg und ziemlich roh die Konsequenzen der Tabaksucht auf, mit dem Ziel, Angst oder Ekel hervorzurufen. Studien über kanadische illustrierte Warnungen, auch sie schockierend, zeigen, dass dieses Ziel erreicht wird, und dass die Emotionen der Angst und des Ekels mit einer grösseren Wirksamkeit der Mitteilungen zusammenhingen. Das heisst, dass die Raucher, welche am meisten Angst hatten, am zahlreichsten nach drei Monaten mit Rauchen aufhörten. Indem Bilder ausgewählt wurden, die Angst auslösten, haben die Bundesbehörden beschlossen, dass der Zweck die Mittel heiligt, und dass es sich lohnte, Aengstlichkeit bei Rauchern hervorzurufen, wenn das zu ihrem Rauchstopp führte.
Als Reaktion auf die Angst und den Ekel der kanadischen Warnungen haben nur eine kleine Minderheit der Raucher ein Vermeidungsverhalten gezeigt, entweder, indem sie nur die illustrierten Päckchen mit den am wenigsten aggressiven Meldungen kauften, oder indem sie die Warnungen versteckten, z.B. indem sie das Päckchen in einem Etui unterbrachten. Dennoch hatten die Raucher, die so den Mitteilungen aus dem Weg gegangen sind, nach drei Monaten nicht weniger mit Rauchen aufgehört.
Von den Rauchern berichteter Einfluss auf die Rauchstoppmotivation
In Meinungsumfragen in Kanada wurden Raucher gefragt, ob diese illustrierten Warnungen einen Einfluss auf ihren Tabakkonsum hätten. Die Raucher gaben an, dass die kanadischen Warnungen (die 50% der Oberfläche eines Päckchens einnehmen), sie dazu gebracht haben, weniger zu rauchen oder damit aufzuhören. In einer in Holland durchgeführten Studie haben Raucher ebenfalls angegeben, dass die von der Europäischen Union vorgeschriebenen Warnungen (Text auf 30% der Päckchenoberfläche) sie zum Rauchstopp motivieren. Auch in Australien haben illustrierte Warnungen einen positiven Effekt auf die Rauchstoppabsicht bei Jugendlichen gehabt.
Einfluss auf die Verhaltensweisen
Das Ziel dieser Warnungen ist natürlich erstens, die Anzahl Raucher zu senken. Dieses Ziel scheint erreicht. Tatsächlich hat eine longitudinale Studie in Kanada gezeigt, dass die Kenntnis dieser Mitteilungen, sie gelesen und diskutiert zu haben, die Rauchstoppchancen innert 3 Monaten verbessert. Es stimmt allerdings, dass es im Moment wenige andere longitudinale Studien zur Wirkung dieser Warnungen auf den Rauchstopp gibt. Im Gegensatz dazu gibt es, soweit wir informiert sind, keinen Beweis, dass gewisse Raucher als Reaktion auf diese Warnungen ihren Takakkonsum erhöhen würden. Wenn diese Warnungen nicht wirksam wären, hätte die Tabakindustrie sicher nicht so aktiv versucht, die Einführung dieser Massnahme zu verhindern. Angesichts der wenigen Studien über den Einfluss dieser Massnahme auf den Tabakkonsum wäre es wichtig, diesen Einfluss in der Schweiz zu evaluieren. Das vom Bundesamt für Gesundheit beauftragte Tabakmonitoring wird diesen Einfluss zum Teil aufzeigen, aber genauere Studien wären nötig.
Eine wirksame Methode, die eine grosse Oeffentlichkeit betrifft
Indem die Zigarettenpackungen als Grundlage benutzt werden, werden die Mitteilungen im Moment des Rauchens an alle Raucher wiederholt. So sind alle Raucher, die zwanzig Zigaretten pro Tag rauchen, dem mehr als 7000-mal pro Jahr ausgesetzt. Ausserdem sind illustrierte Warnungen vor allem für Personen auf tiefem Bildungsniveau geeignet, die einfacher durch andere Informationsquellen über die Risiken der Tabaksucht informiert werden können. Schliesslich kostet diese Massnahme den Steuerzahler nichts, sie ist also eine der effizientesten Massnahmen (Kosten-Nutzen-Analyse fällt sehr positiv aus), um die mit dem Tabak in Zusammenhang stehenden Krankheiten und Todesfälle zu reduzieren.
Zusammenfassung
Ja, diese Warnungen scheinen nützlich zu sein! Eine kanadische Studie hat gezeigt, dass diese Bilder zu sehen, die damit verbundenen Mitteilungen zu lesen und darüber zu diskutieren (ob man nun dafür oder dagegen ist) die Rauchstoppchancen drei Monate später erhöhen.
Im Gegensatz dazu ist keine einzige Studie zu dem Schluss gelangt, dass Raucher ihren Tabakkonsum erhöhen würden, um dieser Massnahme zu widersprechen.
Und wenn diese Warnungen nicht wirksam wären und diese die Verkaufsstrategien der Tabakindustriellen nicht stören würden, warum haben diese dann versucht, die Einführung dieser Massnahme zu verhindern?
Bibliographie
- Jean-François Etter, Jacques Cornuz (2009). Les mises en garde illustrées sur les paquets de cigarettes sont-elles utiles ? La revue médicale Suisse, 26 : 1476-1479
- A propos des illustrations, sur le site de l'Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP)
- Les avertissements illustrés aux USA, images proposées par la FDA