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Les anti-TNFa (infliximab et étanercept) sont de puissants inhibiteurs sélectifs de la cascade inflammatoire. Ils sont utilisés depuis de nombreuses années dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de la maladie de Crohn et du psoriasis. Leur efficacité a désormais pu être établie en ophtalmologie, où leur utilisation plus large pourrait s'avérer fort utile dans le traitement des néovaisseaux lors de dégénérescence maculaire liée à l'âge, puisqu'il s'agit là également d'un phénomène inflammatoire.
Les uvéites, la dégénérescence maculaire liée à l'âge et la rétinopathie diabétique proliférative sont les causes principales de perte de vue dans les pays industrialisés. Toutes ces maladies dépendent de mécanismes liés à l'inflammation oculaire. Bien que de nombreux progrès aient été réalisés, ces maladies sont loin d'être totalement maîtrisées. Au cours de l'année 2004, l'arrivée en ophtalmologie de modulateurs physiologiques de l'inflammation tels que les anti-TNFa marque un tournant dans le traitement de l'inflammation oculaire ; des études viennent de paraître qui montrent l'efficacité en ophtalmologie des anti-TNFa, utilisés depuis 1998 dans la maladie de Crohn.
L'immunologie et la génétique sont les deux sciences de base qui régissent les mécanismes fondamentaux permettant une adaptation constante de la cellule vivante à son environnement. Les possibilités d'adaptation du système immunitaire sont intimement liées au bagage génétique. Ainsi, 1-3% des Caucasiens ont une modification du récepteur CCR-5 et ne peuvent être contaminés par le virus du sida ; des facteurs génétiques guident la progression de la tuberculose lors de la primo-infection chez des individus susceptibles alors que d'autres ne vont jamais développer la maladie.
Bien que le rôle des cytokines et des chémokines soit connu depuis les années 1970, ce n'est que tout récemment que leurs implications cliniques ont pu être démontrées en ophtalmologie. Ces molécules sont libérées par les cellules immunitaires ou les tissus et transmettent des messages codés nécessaires à la communication entre les cellules. Elles participent à la réalisation des mécanismes fondamentaux de l'immunité tels que l'apoptose, la division des cellules inflammatoires et leur attraction vers les tissus, et sont à l'origine des mécanismes de prolifération de néovaisseaux (dégénérescence maculaire et rétinopathie diabétique proliférative). L'utilisation d'inhibiteurs spécifiques de l'inflammation nous aide à mieux comprendre les étapes de l'inflammation responsable d'une diminution de la vue.
Les molécules agissant comme anti-TNFa font désormais partie de l'arsenal thérapeutique du clinicien. Lors d'études expérimentales sur l'uvéite induite par endotoxine, l'étanercept (un anti-TNFa, Enbrel®) avait montré son efficacité. Ce traitement permettait une réduction de l'adhésion des leucocytes aux cellules endothéliales et par conséquent une diminution de la rupture de la barrière hémato-aqueuse.1 Ces molécules sont actuellement utilisées pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, la spondylite ankylosante, la maladie de Crohn et le psoriasis. Etant donné leur coût élevé, ces nouvelles thérapies sont réservées aux situations qui échappent aux traitements conventionnels et leur utilisation doit être agréée par les caisses-maladie. Les premiers résultats ont démontré leur efficacité dans le traitement des sclérites2 ou même des uvéites. Des études pilotes ont prouvé l'efficacité de l'infliximab (Remicade®) dans le syndrome de Behçet,3,4 dans l'uvéite antérieure aiguë à HLA-B27 et lors de spondylarthropathies.5 Une étude prospective sur vingt patients réalisée par Foster et coll. à Boston n'a cependant pas permis de démontrer l'efficacité de l'étanercept face au placebo pour la récidive d'uvéites. Une plus large étude randomisée serait nécessaire pour prouver l'efficacité de ce médicament. L'étanercept apparaît comme un traitement de choix des uvéites de l'enfant telles que l'arthrite chronique juvénile avec atteinte oculaire.6 Ces résultats devront cependant être vérifiés par de larges études multicentriques randomisées pour être parfaitement exploitables. Lors d'une étude sur quatorze patients traités par étanercept et deux par infliximab, seuls six patients ont montré une réponse au traitement.7 Ce mauvais résultat a été attribué à deux facteurs : soit la molécule anti-TNF offrait une pénétration intraoculaire insuffisante, soit d'autres facteurs de l'inflammation tels que l'interleukine 1 joueraient un rôle prépondérant dans ces maladies. Des effets secondaires fréquents sont l'apparition d'une fatigue, d'une leucopénie ; des effets secondaires plus sérieux tels que la réactivation d'une tuberculose ou l'induction d'une tumeur ont aussi été décrits.
L'interleukine 2 est également une cytokine clé lors de l'inflammation. Sa libération induit la prolifération des lymphocytes. La ciclosporine A est un puissant inhibiteur de l'interleukine 2. Le daclizumab (Zenapax®) est un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l'interleukine 2. Il permet une inhibition spécifique et n'entraîne pas les effets secondaires classiquement observés avec la ciclosporine, qui sont l'insuffisance rénale et l'hypertension. Comme il s'agit d'un anticorps humanisé dont la composition est en majeure partie identique à celle de l'homme, aucune réponse immunitaire n'est déclenchée contre lui. Son efficacité a pu être récemment confirmée lors d'uvéites 8 (Nussenblatt, personal communication IOIS, Venise 2004).
Ce n'est que tout récemment que Adamis et coll. à Boston ont mis en évidence le rôle de l'inflammation dans la néovascularisation sous-rétinienne de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Ce même type de réaction serait à l'origine de la rétinopathie diabétique proliférative.
Les thérapies telles que les injections sous-tenoniennes postérieures de Kenacort® 40 mg (triamcinolone acétate) font partie intégrante du traitement des néovaisseaux sous-rétiniens. Les injections intraoculaires de Kenacort® 4 mg sont une excellente alternative au traitement des néomembranes lors de dégénérescence maculaire liée à l'âge. Les traitements non spécifiques de la prolifération de néovaisseaux sous-rétiniens seront probablement remplacés par des inhibiteurs du VEGF (vascular endothelial growth factors), cytokines très puissantes impliquées dans la prolifération de néovaisseaux. Toutefois, pour utiliser de tels traitements, il est nécessaire de développer un nouveau système permettant la libération constante et sur une longue période de médicaments dans l'il (drug delivery system).