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Le sondage transurétral est fréquemment pratiqué chez les patients hospitalisés. Bien que les conséquences d’un sondage traumatique soient désastreuses, ce geste est effectué le plus souvent par des infirmières ou des jeunes médecins en formation qui n’ont souvent pas reçu d’apprentissage spécifique. En effet, 45% des causes de sténoses urétrales sont d’origine iatrogène et exposent le patient à une prise en charge et des traitements qui peuvent s’avérer compliqués et malheureusement grevés d’un taux de récidives conséquent. Il est donc fondamental d’assurer un enseignement optimal des techniques de sondage, des indications et des signes et symptômes de complications afin de réduire au maximum l’iatrogénie qui peut découler de ce geste.
Le sondage transurétral représente une procédure commune et fréquente chez les patients hospitalisés. Bien que le nombre exact de sondages transurétraux ne puisse être défini, aux Etats-Unis, plus de 24 millions de sondes urinaires sont vendues chaque année aux institutions hospitalières, ce qui donne ainsi une estimation indirecte de la fréquence de ce geste.1 Une étude de l’Université de Gand, en Belgique, évalue quant à elle le taux de sondages à 10% pour tous les patients hospitalisés et à plus de 90% pour les patients séjournant aux soins intensifs. L’auteur de cette même étude déplore, dans de nombreux cas, une indication relative à ce sondage, sans toutefois pouvoir chiffrer ce dernier.2
Chez la femme, la longueur restreinte de l’urètre (4 cm) rend la procédure simple et quasi dénuée de complications. Il en va tout autrement chez un sujet masculin. L’urètre de l’homme est plus long (22 à 25 cm) ; il est subdivisé en cinq segments (pénien, bulbaire, scrotal, membraneux et prostatique) dont le trajet correspond à une courbe sigmoïde. Celle-ci se décompose en deux coudures : l’une à l’angle péno-scrotal et la deuxième à la jonction urètre bulbaire-urètre membraneux. Du fait de ces deux courbures et de sa longueur, l’urètre masculin est souvent sujet aux blessures lors de sondage inadéquat (figure 1).3 En raison de ses propriétés élastiques, l’urètre reste collabé entre les mictions et sa lumière ne s’ouvre que pour laisser passer l’urine. Lors de traumatisme de l’urètre, la fissure dans l’épithélium permet l’extravasation d’urine dans le corps spongieux, une réaction inflammatoire s’ensuit, sous forme d’une métaplasie squameuse. La fibrose du corps spongieux (ou spongiofibrose) s’installe ensuite par plaques non élastiques, qui se rétractent, formant ainsi la sténose (figure 2).4
Les différentes parties de l’urètre en station debout : 1. urètre pénien ; 2. urètre scrotal ; 3. urètre bulbaire ; 4. urètre membraneux – sphincter externe ; 5. urètre prostatique.
Avec l’aimable autorisation de Doc-protocoles Urologie-Médicilline. Paris, 2011.8
L’étiologie des sténoses urétrales reste toutefois variable. Jusqu’en 1975, elles apparaissaient le plus souvent comme complication d’une maladie sexuellement transmissible. Aujourd’hui, l’iatrogénie (45%) a malheureusement supplanté les infections (20%), devenant la principale cause de sténose, devant les étiologies traumatiques (20%) et idiopathiques (15%) (figure 3).2 Une étude de Carol Kashefi a estimé que sur 1000 patients sondés par voie transurétrale, plus de trois subissent un sondage traumatique.5 Il s’avère également, alors que certaines de ces causes déterminent des lésions de l’urètre antérieur (pénien, scrotal, bulbaire) ou postérieur (membraneux, prostatique), que le sondage transurétral traumatique est lui, plus délétère, étant responsable le plus souvent de sténoses multiples à tous les niveaux.2
Méta-analyse sur douze séries incluant au total 3473 patients – C. E. Iselin 1993).
Bien que les conséquences d’un sondage traumatique soient désastreuses, ce geste est effectué le plus souvent par du personnel en formation, infirmières ou jeunes médecins. Différentes études ont ainsi tenté d’évaluer les connaissances en termes de techniques et d’iatrogénie du sondage chez ce sous-groupe de personnel soignant. Manalo,6 dans son étude portant sur 240 internes, décrit que seuls 56% d’entre eux avaient reçu un apprentissage théorique convenable et 66% seulement un apprentissage pratique des techniques de sondage. Il décrit également que seuls 23% des internes effectuaient une brève anamnèse urologique et chirurgicale avant d’effectuer le geste. Il constate que 97% des jeunes médecins emploient un gel avant sondage mais seulement 2% injectent 10 ml ou plus de lubrifiant. En soumettant un cas clinique de sondage traumatique, seuls 53% associaient la présence de sang au méat comme signe d’iatrogénie, alors que 75% avaient évoqué le gonflage du ballonnet dans l’urètre comme cause de traumatisme. Cette étude démontre bien les carences en termes de connaissances de techniques adéquates ainsi que leurs conséquences délétères. L’étude de Thomas conclut elle aussi à un apprentissage insuffisant des médecins en formation et à la possibilité d’éviter la majorité des complications par le biais de l’enseignement.7
Une autre étude a tenté d’évaluer l’impact d’un enseignement correct du sondage urinaire. Kashefi 5 décrit un taux de sondages traumatiques de 14/4310 sondages durant une période de six mois, lorsque ce dernier était effectué par des infirmières sans formation spécifique autre que leurs connaissances acquises lors de leurs études. Les mêmes infirmières ont par la suite suivi une formation portant sur l’anatomie, la technique d’introduction de la sonde ainsi que des exercices pratiques sur des modèles plastiques. Durant les six mois qui ont suivi, le taux de sondages traumatiques a diminué de manière significative à 3/4523 sondages, démontrant ainsi l’avantage préventif d’une formation spécifique dans le domaine.
Ainsi, le meilleur moyen de prévenir un sondage traumatique consiste en le respect de certaines règles (tableau 1) :8
poser une sonde urinaire seulement lorsque celle-ci est véritablement indiquée.
Lorsque l’état du patient le permet : toujours effectuer une brève anamnèse à la recherche d’éventuels antécédents chirurgicaux ou endoscopiques.
Employer une sonde d’un calibre adéquat (en général 16 ou 18 CH) et souple (latex ou silicone) ; proscrire CH 12 ou 14, du fait de leur petit calibre, ces sondes comportent le risque de s’enrouler dans l’urètre (figure 4). Ceci aboutit à un gonflage traumatique du ballonnet dans l’urètre, ce qui le déchire.
Appliquer au minimum 15 ml de gel lubrifiant. L’injecter dans l’urètre et non à moitié à l’extérieur par défaut d’apposition correcte de l’extrémité de la seringue au méat urétral (figure 5).
Introduire délicatement et lentement la sonde urinaire, en mettant initialement la verge au zénith afin d’effacer la courbure péno-scrotale.
Dès que le cathéter atteint le sphincter (environ après 15 cm), il est possible que celui-ci oppose une petite résistance qui généralement cède sans qu’il soit nécessaire de forcer, si le gel lubrifiant a été injecté en quantité suffisante.
Pousser la sonde urinaire jusqu’à la garde et s’assurer d’avoir obtenu un reflux d’urine avant de gonfler le ballonnet (avec de l’eau stérile et non du NaCl à 0,9%, afin d’éviter une cristallisation du liquide), ceci garantissant le positionnement correct de la sonde dans la vessie.
Après le gonflage du ballonnet, retirer prudemment la sonde jusqu’à sentir une légère résistance (ballonnet arrivé au contact du col vésical).
Si, lors du sondage, une résistance est ressentie : ne jamais forcer. Le problème le plus fréquent est l’insuffisance de lubrifiant. Un deuxième essai peut être tenté en doublant la dose. Si ce deuxième essai est infructueux, contacter l’urologue.
En cas de sondage traumatique avec présence de sang au méat, contacter l’urologue avant de tenter de poser une autre sonde.
Injecter le lubrifiant dans l’urètre et non à moitié à l’extérieur par défaut d’apposition correcte de l’extrémité de la seringue au méat urétral.
Avec l’aimable autorisation de Doc-protocoles Urologie-Médicilline. Paris, 2011.8
Le diagnostic est tout d’abord anamnestique et clinique : notion de mise en place difficile de la sonde, absence de reflux d’urine par la sonde, douleur au gonflement du ballonnet ou apparition de sang au méat.9 A plus long terme, l’apparition de difficultés mictionnelles telles que l’affaiblissement du jet et/ou les mictions par Valsalva doivent faire évoquer une sténose urétrale. La rétention urinaire aiguë reste rare (elle demeure le signe de l’hypertrophie prostatique bénigne) et n’apparaît que lors d’une oblitération quasi complète de l’urètre. Ces mêmes patients pourront également présenter des épisodes d’infection des voies urinaires basses (cysto-prostatite, épididymite).
Objectivable par une débitmétrie qui mettra en évidence une courbe en plateau, le diagnostic formel est posé par l’urétrographie rétrograde (injection de produit de contraste par l’urètre, figure 6) et mictionnelle, avec observation de l’écoulement du produit de contraste à travers le défilé urétral lors de la miction. Cette investigation radiologique biphasique permet d’apprécier la localisation, la longueur, l’étroitesse et le nombre de sténoses. Ces deux examens sont souvent suffisants mais peuvent être complétés par une urétroscopie (figure 7) afin d’évaluer le degré de fibrose de la muqueuse urétrale.
Les sténoses urétrales sont traitées par une variété de techniques comprenant la dilatation transurétrale, l’urétrotomie interne et un éventail de traitements chirurgicaux à ciel ouvert. En première intention, les moyens les plus utilisés restent cependant la dilatation et l’urétrotomie pour les sténoses ≤ 2 cm. Lorsque celles-ci échouent, le traitement chirurgical à ciel ouvert, qui a pris davantage d’importance ces dernières années, reste la seule solution potentiellement efficace à long terme. Aucune technique ne saurait être appliquée à toutes les sténoses. Le choix du traitement est conditionné par la localisation de la sténose, son étiologie, sa longueur, son caractère unique ou multiple, sa récidive et la présence de lésions associées (fistules, nouvelles lumières, diverticules).
Pratiquée sous anesthésie, par voie endoscopique, elle permet une incision mini-invasive de la sténose. Le principe thérapeutique de l’urétrotomie est que dans l’idéal les incisions pratiquées se réépithélialisent sans que le calibre urétral se resserre à nouveau. Cet idéal n’est malheureusement pas toujours atteint, si bien que le taux de succès varie de 20 à 80%. Il dépend de la longueur de la sténose ainsi que de l’importance de la fibrose sous-épithéliale. En résumé, ce sont des sténoses ≤ 1 cm avec peu de fibrose avoisinante qui sont susceptibles de bénéficier de ces incisions endoscopiques. Différentes méthodes adjuvantes ont été proposées pour améliorer le taux de réussites de cette technique, telles que l’injection de stéroïdes ou une dilatation hydrostatique en comprimant l’urètre distal à la miction, mais n’ont pas été d’un grand secours. La meilleure technique complémentaire semble être l’autocalibrage ou l’autodilatation par le patient lui-même en cas de récidive.10 Les complications, plutôt rares et le plus souvent peropératoires, sont des hémorragies localisées ou une extravasation urinaire ou du fluide utilisé.
Employés initialement au début des années 1990, des stents urétraux (en acier, titane ou autres matériaux) ont été placés le long des sténoses à la suite de leur dilatation et/ou de son incision endoscopique. Ils sont quasiment abandonnés à ce jour en raison de leur tendance à s’oblitérer et à s’incruster de façon récidivante.11 Ceci aboutit très souvent à leur ablation complète et consécutivement à la réalisation d’une chirurgie réparatrice en deux temps.
Les urétroplasties peuvent être classées selon deux principes de base : résection-anastomose (sténoses de 2 à 3 cm ou moins) et interposition d’un tissu de substitution (sténoses de plus 2 à 3 cm). Dans certains cas, ces principes peuvent se combiner et se dérouler en une ou plusieurs phases.
C’est la technique la plus efficace à long terme. Elle est utilisée essentiellement dans le cas de rétrécissements courts de l’urètre bulbaire ou membraneux. Pour être couronnée de succès à long terme, la réparation doit comporter une excision complète de la sténose sur toute sa circonférence ainsi qu’une anastomose étanche après spatulation des deux extrémités saines. Le risque de raccourcissement urétral entraînant potentiellement une courbure pénienne lors de l’érection ou une diminution de longueur pénienne contre-indique l’application de cette technique dans l’approche des sténoses de plus de 2-3 cm de longueur. Exceptionnellement et dans des circonstances étiologiques très différentes de l’iatrogénie évoquée ci-dessus, les procédures anastomotiques sont applicables aux sténoses oblitérantes sur fractures pelviennes. Dans ces cas, quatre artifices chirurgicaux sont susceptibles de raccourcir le trajet urétral et permettent une réparation anastomotique pour des sténoses oblitérantes allant jusqu’à 5-6 cm.
Le tissu employé est soit libre (greffe), soit pédiculé (lambeau) sur sa vascularisation. Il n’existe pas actuellement de substitut idéal à l’urètre : à long terme, c’est la peau pénienne et/ou préputiale ainsi que la muqueuse buccale qui donnent les meilleurs résultats, la récidive sténotique ne pouvant être exclue à long terme et pouvant atteindre jusqu’à 30% à dix ans. A noter que le placement dorsal de la greffe apparaît plus favorable que sa fixation ventrale pour des sténoses de l’urètre bulbo-scrotal, cet artifice novateur que l’on doit à Barbagli12 a réduit l’incidence des diverticules et du taux de récidives à long terme. Ceci a été attribué à la fixation-étalement de la greffe sur les corps caverneux, favorisant la colonisation vasculaire optimale de celle-ci du fait de la stabilité nettement supérieure à celle de la face ventrale. Quant aux lambeaux, ils sont souvent utilisés lors de la reconstruction de l’urètre pénien (lambeau transverse de peau pénienne selon Orandi).
Réalisé sans méthode et délicatesse, le sondage transurétral peut être lourd de conséquences pour le patient, l’exposant à de multiples investigations et traitements pouvant devenir invasifs, avec un risque élevé de récidives. Il s’agit donc d’un geste à ne pas banaliser, pour lequel toutes les précautions possibles doivent donc être prises. En cas d’échec malgré ces précautions, le recours à l’urologue est essentiel.
> Le sondage urinaire transurétral chez l’homme ne doit jamais être banalisé
> Ce sondage doit être effectué en respectant scrupuleusement certains principes cardinaux afin d’éviter d’exposer le patient à des complications potentiellement lourdes
> En cas de difficulté après avoir pratiqué avec les bonnes méthodes, il convient de ne pas s’acharner et de contacter immédiatement l’urologue