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Le test de recherche du sang occulte fécal (RSOF) est souvent utilisé mais ses caractéristiques et son utilité réelle sont souvent mal comprises. Les tests actuellement les plus utilisés sont immunochimiques ; ils sont faciles d'emploi et possèdent une bonne spécificité pour le dépistage de la globine humaine. La performance diagnostique de la RSOF est cependant médiocre pour le diagnostic du cancer colorectal, et la disqualifie en pratique clinique, lorsqu'il est important de confirmer ou d'exclure l'existence d'un saignement digestif. En médecine préventive en revanche, sa simplicité d'utilisation contrebalance en partie sa médiocrité diagnostique. Il est démontré qu'on peut abaisser la mortalité attribuable au cancer colorectal dans une population de plus de 50 ans grâce à un programme de RSOF annuel ou même biennal. Les implications pratiques de ces observations sont discutées dans l'article.
Les tests de recherche de sang occulte fécal (RSOF) sont utilisés depuis des années, et leurs caractéristiques techniques ont évolué. Il est important de comprendre le principe physico-chimique sous-jacent et la performance diagnostique de la RSOF pour l'utiliser à bon escient.
L'ancien réactif de «Meyer» est abandonné depuis longtemps mais son nom est encore dans l'usage pour désigner la RSOF ! Les tests à base de résine de gaïac (par exemple, Hemoccult®, Fecatest®) ont été les plus utilisés, et c'est sur eux que repose l'essentiel des travaux importants publiés (tableau 1). Ils utilisent l'action peroxydasique du hème, qui fait changer de couleur une bandelette enduite de résine de gaïac. Ces tests ont l'avantage d'être peu onéreux mais sont positivés non seulement par le hème humain mais par des molécules apparentées (myoglobine) présentes dans la viande animale, et par d'autres composants alimentaires à activité peroxydasique, comme le raifort et certains fruits. Ils requièrent donc en principe des évictions alimentaires (tableau 1). Le fer lui-même est inactif sur le gaïac, mais les préparations galéniques de fer sont irritantes et peuvent théoriquement occasionner de minimes saignements digestifs.Les tests immunochimiques (par exemple, Hemeselect®, Hexagon OBTI®) ont récemment largement remplacé les tests au gaïac. Ils ont l'inconvénient d'être plus chers mais ne sont sensibles qu'à la globine humaine non digérée. Pour cette raison, ils ne requièrent pas d'éviction alimentaire ; en principe, ils devraient être plus spécifiques pour les saignements d'origine basse, car on s'attend à ce que l'hémoglobine provenant du tractus digestif haut soit dénaturée et non antigénique. Ces tests sont très propres et commodes à l'emploi, ce qui améliore leur «acceptabilité» par les patients. Enfin, leur lecture par le médecin est facile et reproductible.
L'essentiel des données publiées dans les grandes études a été obtenu à l'aide des tests à base de gaïac. Les notions de «sensibilité» et «spécificité» prêtent ici à confusion car leur définition varie. En effet, on parle tantôt de la recherche de sang, tantôt du dépistage de lésions (par exemple, néoplasie colique).La sensibilité de tous les tests est excellente pour diagnostiquer la présence de sang d'origine colique dans les selles. Cependant, le sang provenant du tractus digestif haut (sophage, estomac, duodénum) peut aussi positiver la RSOF, si bien qu'un résultat positif ne préjuge pas de l'origine (haute ou basse) du saignement. Dans une population de patients adressés en raison d'une RSOF positive (tests au gaïac), les lésions digestives identifiées à l'endoscopie siégeaient même en majorité dans le tractus digestif supérieur.1 Lorsque le sang provient du haut du tube digestif, il en faut toutefois une quantité assez importante pour positiver les tests : une ingestion quotidienne expérimentale de 60 ml de sang pendant trois jours ne donne un test fécal positif que chez 16% des sujets étudiés.2 Les tests immuno-chimiques semblent nettement moins sensibles au sang d'origine digestive haute.Pour le diagnostic du cancer colorectal (CCR), la sensibilité de la RSOF est assez médiocre, on peut l'estimer à 50%.3 La faute n'en revient d'ailleurs pas au test lui-même, mais au fait que seule une partie des CCR saignent. Dans les études de dépistage, la spécificité de la RSOF pour le diagnostic de CCR est apparemment bonne : environ 98%. Mais comme le CCR demeure relativement rare, la valeur prédictive positive de la RSOF est mauvaise : environ 10%, même étudiée chez des patients issus de la pratique courante.4 Cela signifie que 90% des patients qui ont une RSOF positive n'ont pas de cancer, et sont néanmoins soumis à des examens invasifs de confirmation (coloscopie en général). Pour les polypes coliques, la sensibilité de la RSOF est encore plus basse, et la notion perd son sens pour les polypes de moins d'un centimètre, puisque ces lésions ne saignent presque pas et sont de toute façon très répandues dans la population de plus de cinquante ans.La sensibilité de la RSOF pour d'autres lésions digestives hautes et basses(diverticulose sigmoïdienne, ulcères gastro-duodénaux, sophagites...) n'est pas connue. Enfin, on ne sait pas dans quelle mesure la RSOF est «faussement» positivée chez les malades prenant des antiagrégants plaquettaires, des anticoagulants, des anti-inflammatoires.
Les caractéristiques de la RSOF en font un mauvais test dans la pratique clinique quotidienne. En effet, il est insuffisant pour exclure ou affirmer la présence de lésions digestives pertinentes. Le clinicien qui soupçonne un cancer colique ne saurait se rassurer sur la base d'un test qui n'a qu'une sensibilité de 50%. D'autre part, il doit se méfier d'un test qui induit des suspicions de néoplasies coliques fausses dans 90% des cas, et prouvées telles par des examens invasifs. En conclusion, il est douteux que la RSOF puisse influencer utilement la prise de décision en pratique médicale courante.Dans un cas particulier cependant, la simplicité d'emploi de la RSOF contrebalance sa médiocrité diagnostique apparente : le dépistage du CCR chez les patients asymptomatiques à risque moyen. En effet, il a été démontré, notamment dans deux études, l'une danoise et l'autre anglaise,5,6que la mortalité par CCR était significativement diminuée dans une population où était mis en uvre un programme systématique de dépistage du CCR par RSOF. C'est à notre avis dans ce contexte-là que la RSOF peut trouver sa seule véritable utilité.
Les deux principales études avaient les caractéristiques suivantes : les sujets étaient à risque moyen de CCR : asymptomatiques, âgés de 45-50 ans au moins, sans antécédents familiaux ni personnels de néoplasies coliques ni autres facteurs de risque ; ils effectuaient eux-mêmes un prélèvement sur trois selles consécutives, et l'envoyaient par la poste ; ils se soumettaient au test avec une certaine discipline (60-75% d'observance), tous les deux ans (rythme biennal), pendant une période prolongée (dix ans) ; il existait un groupe placebo, qui ne se soumettait à aucun test mais avait un suivi médical régulier.Suivant les études, l'incidence du CCR était après dix ans approximativement de 115 à 150 cas/10 000 sujets, et la mortalité par CCR de 50 à 70 cas/10 000 sujets. A la fin, la mortalité par CCR était significativement diminuée dans le groupe «dépistage» par rapport au groupe contrôle, d'une valeur moyenne de 16% (dans une méta-analyse).3 Une façon d'exprimer ces résultats est la suivante : le «nombre de patients à dépister» (number needed to screen,NNS) pendant dix ans, pour éviter un décès par cancer colorectal, est de 1173.
Il est donc bien démontré qu'une stratégie de dépistage du CCR peut diminuer la mortalité attribuable dans la population qui s'y soumet : ce résultat confirme une impression ancienne et intuitive («le dépistage du cancer sauve des vies») mais restée très difficile à mettre en uvre et à confirmer. Il faut cependant tempérer l'enthousiasme initial, car le gain en mortalité absolue peut paraître assez mince. En divisant par dix les chiffres ci-dessus pour les mettre à l'échelle du cabinet médical, et en simplifiant un peu, on arrive à la prévision suivante : «sur 1000 de mes patients de plus de cinquante ans, 12 à 15 auront eu un CCR dans dix ans, et 5 à 7 en mourront. Si je les convaincs de se soumettre au dépistage, il y aura parmi eux un décès d'évité». Comme il n'existe en outre aucune différence de mortalité globale dans les groupes étudiés, ce résultat peut paraître insuffisant en regard des moyens mis en uvre. Les opposants au dépistage7 estiment que les coûts financiers et même humains de tels programmes sont excessifs eu égard à leurs résultats. Les partisans font valoir l'argument qu'outre une efficacité prouvée, le dépistage est une intervention sanitaire de nature à «fidéliser» les patients et peut-être par là à améliorer d'autres paramètres pertinents à la prévention, ceci pendant les années critiques de leur vie.Enfin, il faut également tenir compte du fait que la stratégie «dépistage du CCR par RSOF», dont l'efficacité a été démontrée dans de grandes cohortes de patients généralement bénéficiaires d'un système de santé organisé, n'est pas la seule possible. Le dépistage par coloscopie complète (à un âge probablement entre 55 et 60 ans), qu'il est difficile de recommander à l'échelle d'une population pour des raisons de coût et d'acceptabilité, est une option également envisageable individuellement. Elle a l'avantage de ne pas offrir seulement un dépistage, mais aussi une prévention du CCR, par le biais du retrait des polypes qui sont les précurseurs des lésions cancéreuses.8
Seuls les patients à «risque moyen» sont logiquement concernés par un tel programme. On entend par là les malades asymptomatiques, de 50 ans ou plus, et qui ne présentent pas les facteurs de risque mentionnés dans le tableau 2. L'âge maximum auquel les patients étaient enrôlés dans les études principales variait entre 74 et 80 ans. Les malades qui, au contraire, présentent un facteur de risque doivent bénéficier d'une autre stratégie de dépistage ou de surveillance, détaillée ailleurs.9 Le cas le plus fréquent est celui des sujets ayant un parent du premier degré (parents, frères et surs, enfants) atteint de CCR, sans autres critères les rattachant à un syndrome génétique de prédisposition. Ces patients doivent être soumis aux mêmes options de dépistage du CCR (RSOF ou coloscopie unique) que les patients à risque moyen, mais à partir de l'âge de 40 ans.9Pour mémoire, il existe des patients à «bas risque» de CCR : asymptomatiques de moins de 50 ans, ou ayant eu une coloscopie normale depuis moins de cinq ans.
Idéalement, le médecin devrait tendre à effectuer le dépistage dans des circonstances proches de celles des études publiées (détaillées plus haut). Bien que ces études aient recouru au test gaïac (Hemoccult), il est également légitime d'utiliser un test immunochimique, tel qu'il est actuellement proposé dans les laboratoires commerciaux. Les échantillons peuvent être commodément acheminés par la poste, et les tests lus soit par le médecin, soit par le laboratoire. En cas de résultat positif, le médecin devra absolument référer son patient pour une coloscopie complète, ou, à défaut (refus ou impossibilité technique), par un lavement baryté, si possible en double contraste.
C'est essentiellement dans le dépistage du CCR chez les patients à risque moyen que la RSOF trouve son utilité. Chez ces sujets, le médecin doit d'abord choisir parmi les options disponibles (RSOF ou coloscopie). S'il choisit la RSOF, il doit expliquer à son malade les particularités de cette stratégie et les conséquences d'un test positif. Il devra ensuite s'efforcer d'obtenir un examen de selles tous les deux ans, et ne pas manquer d'investiguer de façon détaillée les patients présentant un test positif.