Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07039.jsonl.gz/906

L'ostéonécrose aseptique (ON) est une affection osseuse qui se caractérise par des infarctus osseux. Les lésions qui touchent les épiphyses (surtout la tête fémorale) peuvent se fracturer et entraîner une souffrance articulaire majeure, au point de nécessiter une prothèse totale. Décrite pour la première fois par Griffith1 à la fin du XIXe siècle, ce n'est qu'à partir de 1959 que la recherche sur l'ON a commencé.2 Malgré la littérature accumulée en plus de 40 ans, le traitement de l'ON reste un challenge.
Nous nous proposons de résumer les connaissances, les incertitudes et présenter une nouvelle approche de l'ON.
Le diagnostic classique de l'ON est établi sur des critères radiologiques : normalité du cotyle et de l'interligne articulaire (sauf au stade final où des images d'arthrose apparaissent), décrochage de l'os sous-chondral (ou même simple dissection sous-chondrale qui peut n'être visible que sur des clichés bien orientés et qui est appelé «signe de la coquille d'uf»), souvent à l'aplomb du sourcil cotyloïdien, et une modification de la structure de la tête fémorale (parfois une raréfaction mais le plus souvent une condensation irrégulière et disséminée, renforcée à la partie inférieure par un cerne d'os densifié).3
Pourtant, dès les premières études, un retard a été constaté entre les manifestations radiologiques et les événements initiateurs de l'ON, qu'ils soient traumatiques (fracture du col fémoral) ou non (bolus de corticoïdes).2,4,5 Par exemple, après fracture du col, les lésions histologiques sont déjà présentes dans la moelle après quatre jours et dans les travées osseuses après quinze jours6 alors que les lésions radiologiques n'apparaissent pas avant six mois !7 En réalité l'os mort d'une momie égyptienne par exemple a le même aspect radiologique que l'os vivant.8 Différentes méthodes ont été utilisées pour permettre un diagnostic au stade dit «préradiologique» : radio-isotopes, phlébographie intra-osseuse et mesure de la pression intramédullaire. Le gold standard était l'histologie sur biopsies.
A partir de 1983, la résonance magnétique (IRM), s'est développée. Rapidement, il est apparu que l'IRM pouvait mettre en évidence très précocement des lésions d'ON. Dans une étude portant sur 49 hanches de 25 patients présentant au moins une hanche cliniquement suspecte d'ON non traumatique, nous avons comparé la performance de la scintigraphie osseuse et de l'IRM.9 Les lésions d'ON se présentent en IRM comme une zone de signal T1 normale ou diminuée entourée d'une bande hypo-T1 soulignant la zone et joignant aux deux bouts l'os sous-chondral (fig. 1). Le signal T2 est variable.10,11 L'IRM s'est révélée positive dans tous les cas d'histologie positive et toujours négative lorsque l'histologie était normale. L'IRM était positive dans quatre des six cas où seules des lésions de nécrose médullaire étaient observées. La scintigraphie osseuse s'est révélée moins utile avec 23% de faux négatifs et 20% de faux positifs.9 En regroupant plusieurs séries publiées, la scintigraphie osseuse est positive dans 39% des stades préradiologiques (stade 1 de Ficat), 51% au stade 2, 84% au stade 3 (apparition d'une fracture) et 92% au stade 4 (ON fracturaire avec arthrose secondaire).9,12,13 Les études ultérieures n'ont jamais démenti cette sensibilité de 100% de l'IRM pour l'ON. L'image positive en IRM a fait l'objet de recherche. Le diagnostic différentiel a été étudié que ce soit l'ostéoporose transitoire de la hanche14 ou les fractures de stress.
La spécificité de l'image de l'ON en IRM a aussi été précisée. Outre une zone hypo-T1, c'est la présence dans les séquences T2 d'une bande hyposignal soulignée par une bande hypersignal (fig. 2) qui serait un peu plus spécifique.15 Le signe de la «double ligne» n'a jusqu'à présent été décrit dans aucune autre pathologie. Elle n'est cependant pas présente dans tous les cas d'ON. Nous ne l'avions retrouvée que dans 34% de nos cas.16 L'IRM est devenue la méthode diagnostique la plus fiable avec une sensibilité de 100%.
L'évolution naturelle de l'ON n'est connue qu'imparfaitement. En effet, la littérature est pauvre à ce sujet, ce d'autant que très peu d'études thérapeutiques comportent un groupe placebo. Globalement, les auteurs s'accordent sur un risque d'évolution défavorable de 80% .17,18 Pourtant dans une étude IRM prospective chez des transplantés rénaux, certaines lésions IRM ont régressé spontanément.19 Par ailleurs, des lésions ON identifiées par IRM peuvent rester asymptomatiques et ne jamais se compliquer d'effondrement de l'os.20
Des facteurs pronostiques ont aussi été identifiés :21,22 l'absence de symptôme,20 une taille de séquestre inférieure à 15% dans la zone impliquée dans le contact articulaire, une corticothérapie comme facteur étiologique, un positionnement du séquestre en dehors de la zone de mise en charge en station debout et enfin un séquestre ayant un signal normal en T1.
Bien sûr, jusqu'à présent, les études sur la physiopathologie de l'ON ont porté sur les mécanismes déclenchant la nécrose : hypothèses vasculaires, avec interruption du flux artériel, capillaire ou même des sinusoïdes intra-osseux, hypothèse embolique, hypothèse de fragilisation, etc. Et les démarches thérapeutiques partaient de l'hypothèse que l'enjeu est le rétablissement d'une vascularisation optimale. Pourtant, l'équation ischémie égal ON fracturaire peut être discutée. Il y a tout d'abord l'étude de Johnson et coll. en 1976.23 Ils comparent le devenir de têtes fémorales totalement dévascularisées chez les chiens. Une moitié de ces têtes est mise dans des conditions de revascularisation optimale, l'autre au contraire est maintenue, isolée de toute possibilité de revascularisation. Après deux ans et demi, 50% des têtes fémorales revascularisées se sont effondrées au contraire des têtes fémorales nécrotiques non revascularisées. Le rôle paradoxalement délétère de la revascularisation est également attesté par la signification pronostique du type de signal IRM du séquestre.24 Le séquestre de signal T1 normal est en effet composé de tissus ostéomédullaires momifiés.14 Il change de signal lorsqu'une revascularisation pénètre dans le séquestre et vient nettoyer la zone de nécrose.14 Mais, au contraire des lésions fracturaires normales où la réaction ostéoblastique explose pour former un cal osseux très rapidement, dans l'ON la réaction ostéoblastique est «minable, peu active et lente».13 Bref, l'ON comporte une réponse ostéoblastique inadéquate qui pourrait à elle seule expliquer la survenue de la fracture. Celle-ci est de façon très caractéristique une dissection partant de la périphérie, à la jonction de la zone de revascularisation et du séquestre pour se propager au sein du séquestre en voie de revascularisation.25
L'identification d'une réponse ostéoblastique insuffisante dans l'ON a fait l'objet de recherches récentes. Hernigou et coll. ont rapporté que l'os de la région intertrochantérienne de fémur atteint d'ON sur corticothérapie possédait un nombre de cellules mésenchymales (identifiées par le nombre de colonies fibroblastiques formées après mise en culture de la moelle) et un nombre d'ostéoblastes matures diminué.26
Gangji et coll. ont comparé des ostéoblastes prélevés d'une part chez des ON et d'autre part chez des arthrosiques lors de la mise en place d'une prothèse totale de hanche.27 Les performances métaboliques en terme de production de phosphatases alcalines basales et après stimulation par vitamine 1,15 (OH)2 D3 et en terme de production de collagène sont normales. Par contre, la rapidité de reproduction (mesurée par le temps de doublement de la population cellulaire) est nettement réduite dans l'ON. Si ces recherches doivent être poursuivies, il n'en reste pas moins que les données acquises confirment que l'ostéoblaste joue un rôle déterminant dans l'ON.
Les cellules souches progénitrices des ostéoblastes sont les cellules souches mésenchymateuses. Présentes surtout dans la moelle osseuse comme les cellules souches hématopoïétiques, elles peuvent se différencier en fibroblastes, chondroblastes, myoblastes et adipoblastes. Les facteurs conditionnant ces différentes évolutions sont en cours d'étude. Nous savons déjà que les corticoïdes privilégient la différenciation adipocytaire.28 Une voie de traitement de l'ON pouvait être l'enrichissement de la zone de nécrose par des cellules souches mésenchymateuses en ayant recours à l'injection in loco de moelle autologue. La première équipe à faire état des possibilités de traiter l'ON par greffe de moelle autologue fut celle d'Hernigou en publiant en 1997 les résultats d'un cas de drépanocytose avec atteinte d'une ON de la tête humérale.29 Cette équipe a poursuivi ce programme et en a présenté les résultats récemment.30
Dès 1998 nous avons mis sur pied un protocole de traitement de l'ON par moelle autologue.
Notre première étude a porté sur des têtes fémorales ayant une ON non fracturaire (stades 1 et 2), a comporté une série contrôle et une évaluation en aveugle.31 Un prélèvement de 400 ml de moelle est réalisé au niveau des os iliaques. Cette moelle est directement traitée en milieu stérile à l'unité de thérapie cellulaire. Après filtration, un séparateur de cellule Cobe permet de concentrer les cellules monocytaires dans un volume final d'environ 50 ml. Le forage se fait selon notre technique12 en utilisant un trocart de Mazabraud modifié (3 mm diamètre interne). Les hanches contrôles ont bénéficié de ce forage seul. L'injection de moelle se fait après mise en place du trocart dans le séquestre sous contrôle radioscopique (fig. 3). En moyenne l'échantillon réinjecté comprenait 2,0 x 109 leucocytes dont 1% de CD34+ (cellules souches hématopoïétiques) et 92 x 107 FCFU (cellules souches mésenchymateuses). A deux ans, dix hanches greffées ont été comparées à huit hanches contrôles. Les deux groupes présentaient des caractéristiques identiques : âge, sexe, étiologies (surtout corticoïdes), sévérité de la douleur et du handicap fonctionnel, caractéristiques IRM (y compris pourcentage de surface portante atteinte et volume du séquestre). Les résultats à deux ans d'évolution démontrent une nette différence en faveur du groupe traité en ce qui concerne la douleur (EVA : p = 0,021), la fonction (Lequesne : p = 0,00l ; WOMAC : p = 0,013), la progression vers un stade fracturaire (p = 0,043) et la survie de la hanche (0 versus 2 PTH). De plus, le volume du séquestre, mesuré sur IRM, diminue de 30% pour une légère augmentation dans le groupe contrôle (p = 0,00l).
Même si ces données sont préliminaires, cela justifie que de telles études soient poursuivies avec pour objectif de permettre, par une recolonisation ostéoblastique, une cicatrisation rapide du séquestre, c'est-à-dire dans un temps équivalent à une consolidation de fracture banale soit un à deux mois.
L'ostéonécrose aseptique est une affection qui peut provoquer de sévères lésions articulaires, particulièrement aux membres inférieurs chez des patients de tous âges, même jeunes. Elle représente une complication redoutable pour des patients soumis à des traitements compliqués comme les transplantations d'organe. Un diagnostic précoce est dorénavant possible grâce à l'lRM. Son étiopathogénie reste en grande partie méconnue. Entre autres les facteurs d'évolution vers la fracture restent mal connus. Des études récentes démontrent des déficits de la fonction ostéoblastique et des cellules progénitrices des ostéoblastes. L'origine de ces anomalies doit encore être précisée. Cependant dès maintenant la réduction de la zone nécrotique peut être obtenue par greffe de moelle autologue. Cette réduction est accompagnée d'un effet symptomatique et d'une diminution du passage du stade fracturaire. Ce dernier effet confirme que le facteur principal de risque de fracture est la taille du séquestre. Aucune publication concernant les autres traitements dits conservateurs n'avait rapporté un tel effet sur la taille du séquestre. L'objectif futur doit être d'améliorer ce type de traitement pour obtenir si possible une cicatrisation complète et rapide du séquestre.
W