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Les quinolones sont une classe d’antibiotiques bien tolérée dont l’utilisation est très répandue en médecine tant hospitalière qu’ambulatoire. Elles sont associées à une prolongation de l’intervalle QT en raison de l’inhibition des canaux potassiques de la cellule cardiaque sans que l’on sache si cliniquement cela traduit un risque élevé d’arythmie maligne.2
Une étude de cohorte rétrospective, observationnelle, binationale (Danemark, Suède), a mesuré le risque d’arythmie sévère, définie comme une fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire, arrêt cardiaque ou mort subite chez des personnes exposées aux quinolones. Par l’intermédiaire de registres nationaux de prescription, elle a comparé des patients adultes, entre 40 et 79 ans, sans maladie terminale, traités en ambulatoire par quinolones per os avec un groupe contrôle traité par pénicilline (molécule sans effet pro-arythmogène). L’incidence d’arythmie sévère chez les patients traités par quinolones ou pénicilline était similaire (quinolones 3,4 versus pénicilline 4 pour 1000 patients / année (RR : 0,85 ; IC 95 % : 0,61‑1,18). Cette étude de grande qualité comporte un certain nombre de limitations inhérentes aux études observationnelles ; néanmoins, elle conclut, contrairement aux études précédentes,3 qu’une antibiothérapie par quinolones dans une population adulte traitée en ambulatoire n’augmente pas le risque de survenue d’arythmies malignes. Toutefois, le risque d’arythmie sérieuse chez des patients atteints d’infections graves nécessitant une hospitalisation reste à étudier.
De récentes études (CRUSADE,5 ATLANTIC6) ont émis l’hypothèse qu’il existe une interaction médicamenteuse lors de l’administration concomitante de morphine et de ticagrélor dans les syndromes coronariens aigus (infarctus myocardique sans élévation du segment ST (NSTEMI) ou avec élévation (STEMI).
L’étude IMPRESSION4 randomisée, monocentrique, s’est intéressée à la pharmacocinétique et la pharmacodynamique du ticagrélor lorsqu’il est administré avec de la morphine ou un placebo chez 70 patients de 18 à 80 ans admis pour un NSTEMI ou un STEMI. Chaque participant a reçu une dose de charge de 300 mg d’aspirine et de 180 mg de ticagrélor. En fonction de la randomisation, les participants ont reçu soit 5 mg de morphine intraveineuse, soit 5 mg de placebo intraveineux, suivis de prises de sang à intervalles déterminés sur 12 heures. Les résultats démontrent que la morphine retarde et diminue la concentration plasmatique du ticagrélor et son action antiplaquettaire, toutefois sans qu’aucune issue grave ne soit recensée.
De nouvelles études devront être effectuées pour mieux comprendre le phénomène et pour déterminer l’utilité d’augmenter la dose de charge du ticagrélor, si un effet clinique devait s’observer.
L’évolocumab est un anticorps monoclonal qui bloque une enzyme (Proprotein Convertase Subtilisin / Kexin Type 9, PCSK9) synthétisée dans l’hépatocyte et qui se lie au récepteur des LDL (low-density lipoprotein) avec pour effet une augmentation du nombre de récepteurs LDL et une meilleure captation des LDL plasmatiques.
Des études de phase II8 et III9 ont démontré que l’évolocumab, administré en sous-cutané à 420 mg / mois ou 2 × 140 mg /mois, diminue les LDL plasmatiques. Deux études randomisées, ouvertes, avec suivi de 48 semaines, ont été conduites pour les patients qui terminaient les études de phases II et III n’ayant pas eu d’effet indésirable amenant à l’arrêt du traitement. 4 465 patients ont été inclus dont 2 976 dans le groupe évolocumab. 70 % des patients inclus étaient déjà sous statines avec une valeur moyenne de LDL à 3,1 mmol / l. L’objectif primaire de cette étude était de tester la sécurité du produit au long cours. Aucune différence significative n’a été démontrée sur les effets indésirables mais il faut signaler que 27 patients (0,9 %) sous évolocumab ont présenté des événements neurocognitifs comprenant délires, démence, confusion, amnésie et troubles de l’attention. L’objectif secondaire a confirmé la réduction des LDL inférieurs à 1,8 mmol / l chez 73 % des patients (taux moyen LDL 1,24 mmol / l), contre 3,8 % dans le groupe contrôle et ceci déjà à 12 semaines. Parallèlement, on observe seulement 0,95 % d’événements cardiovasculaires (mort, infarctus, angor instable ou insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation, angioplastie coronarienne, attaque cérébrale ou ischémie transitoire) sous évolocumab contre 2,18 % dans le groupe contrôle (HR : 0,47 ; p = 0,003). Cette réduction des LDL et de la mortalité cardiovasculaire devra être confirmée lors d’une étude déjà en cours nommée FOURIER10 comprenant 27 500 patients et dont la population cible devra être clairement identifiée sans quoi les budgets de santé pourraient s’envoler.
Cette étude rétrospective a évalué l’impact des statines12 sur l’efficacité du vaccin de la grippe dans la prévention de maladies respiratoires aiguës nécessitant une consultation médicale, comme des bronchites, pneumonies ou exacerbation de bronchopneumopathies chroniques obstructives. Elle a été menée aux Etats-Unis en 2011 sur une base de données d’une assurance-maladie de l’Etat de Géorgie de 2002 à 2011. Les 137 488 patients inclus étaient inscrits sur la base de données de l’assurance-maladie sous traitement régulier de statines et âgés de plus de 45 ans. Les périodes de grippe étaient décrites comme « circulation locale » si une région de l’Etat était touchée ou « circulation disséminée » quand la moitié de l’Etat était atteinte. L’efficacité du vaccin antigrippal pour prévenir des maladies respiratoires aiguës était moindre chez les personnes exposées aux statines durant les périodes de circulation locale et disséminée. Ainsi, 14,9 % des personnes vaccinées non exposées aux statines ont présenté une maladie respiratoire aiguë contre 24,7 % des personnes vaccinées exposées aux statines pendant la période de circulation locale et 14,2 % vs 28,7 % pendant la période de circulation disséminée. Des limitations importantes sont présentes dans cet essai, notamment liées au registre de l’assurance-maladie et sur le fait que l’efficacité vaccinale est évaluée sur le nombre de maladies respiratoires aiguës médicalement assistées et non sur des cas de grippes confirmés par laboratoire. L’effet des statines sur ce vaccin est peut être lié aux propriétés anti-inflammatoires de celles-ci qui atténuent la réponse immunitaire. L’effet immunomodulateur des statines13 diminuant l’efficacité des vaccins nécessite d’autres études même si les auteurs proposent comme implication potentielle d’éviter l’usage de statines pendant la période de vaccination.
L’altération de la force musculaire des membres inférieurs est un risque majeur de chutes, fractures, troubles de la marche, fragilité et perte d’autonomie.15 La vitamine D a été proposée pour retarder la diminution de la force musculaire.16 Cette étude double aveugle randomisée, faite à Zurich, sur 1 an, évalue l’efficacité de hautes doses de vitamine D sur la diminution du risque du déclin fonctionnel. 200 personnes de plus de 70 ans ayant fait une première chute ont été répartis en 3 groupes selon le dosage de vitamine D oral prescrit par mois, 24 000 UI, 24 000 UI plus calcifédiol, puissant métabolite de la vitamine D et 60 000 UI avec un suivi sur 6 à 12 mois. Les patients avaient des taux de vitamine D dans la norme dans la moitié des cas et très bas (< 10 ng / ml) chez 15 %. L’élévation du taux de vitamine D sous traitement était significative à 6 et 12 mois dans les 3 groupes avec des taux plus élevés dans les groupes hautes doses. Le déclin fonctionnel mesuré par un score était similaire dans les 3 groupes (p = 0,26). L’incidence des chutes était plus élevée dans les groupes de 60 000 UI (66,9 %) et de 24 000 IU plus calcifédiol (66,1 %) en comparaison avec le troisième groupe (p = 0,048) et le nombre de chutes était plus élevé (p = 0,09). En conclusion, comparées au traitement standard de 24 000 UI de vitamine D3, les hautes doses permettent d’atteindre plus rapidement un taux sérique de 30 ng / ml mais ne réduisent pas le déclin fonctionnel et sont associées à des chutes plus fréquentes.
La thrombopénie auto-immune (ITP) associe thrombopénie et saignements, secondairement à la destruction des plaquettes liée à des auto-anticorps, à la lyse cytotoxique par l’intermédiaire des lymphocytes T ou à des mégacaryocytes immatures.18 Cette étude randomisée et ouverte, menée en Chine, de janvier 2011 à mai 2014, a comparé l’efficacité et la sécurité du traitement de la thrombopénie auto-immune, soit par dexaméthasone19 à haute dose, soit par prednisone. 195 patients avec un ITP ont été randomisés en 2 groupes : soit prednisone à 1 mg / kg / j pendant 1 mois, soit dexaméthasone 40 mg par jour per os pendant 4 jours avec possibilité d’une seconde cure de 4 jours en cas de saignements ou de plaquettes inférieures à 30 × 109 / l. A dix jours, le traitement par dexaméthasone, 1 ou 2 cures, s’associait avec une réponse soutenue et identique en termes de compte plaquettaire (p = 0,884), un temps de réponse plus court (3 vs 6 jours, p < 0,001) et moins d’épisodes de saignement (12 vs 25) mais non statistiquement significatif (p : 0,028). Le plus faible taux d’effets secondaires dans le groupe dexaméthasone est probablement lié au traitement plus long chez les patients sous prednisone. Le traitement de 1 ou 2 cures de dexaméthasone est aussi efficace et plus rapide pour le traitement initial de l’ITP avec une meilleure tolérance et un pronostic à long terme comparable au traitement conventionnel de prednisone.
Le choix de ces articles a été dicté par la pratique hebdomadaire d’un « journal club » et par la volonté des auteurs de transmettre leur travail. La lecture critique de la littérature médicale reste un exercice difficile même avec les outils disponibles sur la toile.20 Cet exercice, indispensable pour rester informé, ne devient plus facile qu’avec l’expérience et surtout sa pratique fréquente.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les quinolones comme la ciprofloxacine n’augmentent pas le risque de survenue d’arythmies malignes dans une population adulte en mode ambulatoire
▪ La morphine influence négativement l’efficacité pharmacologique du ticagrélor sans toutefois aggraver l’évolution clinique des patients
▪ L’administration d’évolocumab est associée à la réduction du taux de cholestérol LDL mais son efficacité clinique sur les événements cardiovasculaires et la mortalité est à confirmer par une étude en cours
▪ L’efficacité vaccinale pourrait être diminuée par l’effet immunomodulateur des statines mais aucune étude clinique n’a exploré ceci de façon adéquate
▪ Le traitement de 24 000 UI par mois de vitamine D pour les carences chez les seniors avec risque de chute reste le traitement standard comparé aux hautes doses qui ne donnent aucun bénéfice sur la prévention du déclin et qui aggravent même le risque de chute
▪ Le traitement par dexaméthasone est aussi efficace, plus rapide et mieux toléré que le traitement conventionnel de prednisone pour le traitement de la thrombopénie idiopathique