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Retard pubertaire
À retenir
La cause la plus fréquente d’un retard pubertaire est le retard constitutionnel de croissance et puberté (CDGP). Il faut le différentier d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital avec ou sans trouble de l’odorat et de l’hypogonadisme hypergonadotrope.
Des problèmes psychologiques associés sont fréquents.Dans la majorité des cas, un traitement (induction pubertaire) est possible.
Une dissociation psychosomatique est fréquente (maturités du corps et de l’esprit ne correspondent pas). La puberté retardée est associée à des difficultés psychologiques comme le harcèlement, la victimisation, une anxiété augmentée et une dépression.
La puberté démarre par la sécrétion pulsatile de la GnRH, qui stimule la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines LH et FSH. Ces hormones stimulent la maturation des gonades ainsi que la production des hormones stéroïdiennes gonadiques et la fertilité.
Définition de la puberté retardée:
- Absence de signes pubertaires (stade de Tanner):Tanner
Chez la fille: absence de thelarche > 13 ans ou ménarche >15 ans
Chez le garçon : volume testiculaire < 4 ml après 14 ans
- Absence de progression pubertaire: Il est intéressant d’utiliser un nomogramme pubertaire pour évaluer la progression des signes.
Il est utile de classer physiologiquement l'hypogonadisme en fonction des taux circulants des gonadotrophines, à savoir l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH).
Hypogonadisme primaire
- petite taille des gonades
- faibles concentrations sériques de stéroïdes gonadiques
- concentrations sériques élevées de LH et de FSH
Causes possibles
- Troubles gonadiques, notamment le syndrome de Turner, le syndrome de Klinefelter,
- Lésions gonadiques dues à la chimiothérapie, à la radiothérapie, à des lésions auto-immunes ou post-infectieuses, cryptorchidie, ou troubles de la biosynthèse de la testostérone chez l'homme.
- Rarement : défauts dans la structure moléculaire de la LH et de la FSH ou défauts dans leurs récepteurs membranaires sur les cellules gonadiques.
Hypogonadisme hypogonadotrope ("central")
- faibles concentrations sériques de stéroïdes gonadiques
- concentrations sériques de LH et de FSH faibles ou normales
- proportion corporelle eunuchoide, une cryptorchidie, un micropénis ou un hypospadias
Causes possibles
- Retard constitutionnel de la croissance et de la puberté (le plus fréquent)
- Déficit isolé en GnRH
- Autres formes d'hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel
- Maladie hypothalamique ou hypophysaire
Antécédents - Les questions clés à poser lors de l'anamnèse sont les suivantes :
- Le développement pubertaire est-il totalement absent, ou a-t-il commencé puis s'est arrêté ? -
- Le patient a-t-il des habitudes alimentaires, une maladie ou fait des exercices physiques intenses qui ont retardé l'apparition ou ralenti le rythme de la puberté ? -
- Le patient présente-t-il des anomalies congénitales ou des symptômes neurologiques ?
- Microphallus et/ou cryptorchidie ?
- Y a-t-il des antécédents familiaux de retard ou d'absence de puberté ?
- Le patient a-t-il un odorat normal ?
Examen physique
- Mesures en série de la taille, du poids, de l'envergure des bras et des caractéristiques sexuelles secondaires.
- Taille debout et envergure des bras
- Volume testiculaire supérieur ou égal à 4 ml chez les garçons ?
- Bourgeons mammaires ?
- Atres signes spécifiques à chercher en cas de hypogonadisme hypogonadotrope: anomalies de la ligne médiane (fente labiale/palatine), une perte auditive neurosensorielle, une synkinésie (mouvements alternatifs en miroir, de la main ou visage), une agénésie rénale unilatérale ou des anomalies squelettiques, notamment une syndactylie ou une ectrodactylie
Âge osseux
Tests généraux de laboratoire à considérer
- Analyse sanguine complète, vitesse de sédimentation des érythrocytes, azote uréique du sang, créatinine et tests de la fonction hépatique (alanine aminotransférase [ALT] et aspartate aminotransférase [AST]).
- Anticorps anti-immunoglobuline A, anti-transglutaminase tissulaire (tTG-IgA) (dépistage maladie coeliaque)
Tests endocriniens à considérer
- LH, FSH, œstradiol et testostéron.
- Prolactine
- Facteur de croissance analogue à l'insuline 1 (IGF-1)
- Tests de la fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre)
- AMH, Inhibine B
Tests génétiques à considérer
Imagerie à considérer:
- Radiographie de la main gauche (âge osseux)
- US abdominal (surrénales)
- US pelvien chez la fille
- US testiculaire chez le garçon
- Densitométrie osseuse
- IRM
Test dynamique : test LHRH.
Attention: Le test de stimulation de la GnRH ne permet pas de distinguer le CDGP du déficit isolé en GnRH, les réponses de la LH et de la FSH se chevauchant de manière significative entre les deux groupes de patients.
Thérapie hormonale à discuter:
- Garçons : Induction pubertaire à la testostérone .
- Filles : Induction pubertaire par estradiol (voie orale ou transdermique (patch transdermique de 17-bêta-estradiol). Ajout d' un traitement progestatif cyclique après deux ans d'estradiol ou en cas de saignements si le développement mammaire est adéquat.
- Hypogonadisme hypogonadotrope : induction de la puberté avec l'hormone de stimulation folliculaire et la gonadotrophine chorionique humaine.
Selon le trouble sous-jacent, d’autres investigations (génétiques, imagerie, toxicologie) et interventions sont nécessaires:
LH et une FSH élevées: hypogonadisme primaire. Un syndrome de Turner chez les filles ou un syndrome de Klinefelter chez les garçons. doit alors être recherché.
LH et la FSH faibles ou normales : hypogonadisme secondaire ou hypogonadotrope. L'évaluation supplémentaire chez ces patients dépend de leur présentation clinique et peut inclure :
- IRM hypothalamo-hypophysaire
- Tests de la fonction olfactive
- Inhibine B
- Saturation sérique de la transferrine et ferritine pour évaluation de la surcharge en fer (traitement par transfusion sanguine (par exemple, ceux atteints d'hémoglobinopathies, d'hémochromatose héréditaire juvénile)
- Des panels de tests génétiques peuvent être appropriés si un déficit isolé en GnRH est fortement suspecté.
- Test de stimulation à la kisspeptine
Diminution de la masse osseuse
Marginalisation sociale
Complications en lien avec la pathologie sous-jacente