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L’incontinence anale est une pathologie fréquente. Elle demeure pourtant largement sous-estimée, les sujets atteints étant souvent peu enclins à l’évoquer. Son incidence augmente avec l’âge, passant de 2% chez les jeunes adultes à près de 50% chez les individus institutionnalisés. Ses impacts socio-économique et psychologique sont considérables. Fréquemment associée à une incontinence urinaire et/ou à un prolapsus des organes pelviens chez la femme, cette condition nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. En cas d’échec d’un traitement conservateur, la neuromodulation sacrée peut être proposée, sur la base de critères précis. La chirurgie demeure réservée à certaines situations réfractaires et pour améliorer le confort des patients et des soignants. Cet article propose une démarche pratique, visant à identifier et à prendre en charge de manière optimale cette condition complexe.
L’incontinence fécale correspond au passage involontaire de selles liquides ou solides pendant plus de trois mois, chez un individu âgé de plus de quatre ans. Elle diffère de l’incontinence anale (IA) qui concerne de surcroît la perte involontaire de gaz.1 L’émission de selles ou de gaz en un endroit ou à un moment inapproprié est parfois également utilisée comme critère de définition.
L’étiologie de l’IA est multifactorielle (tableau 1). Une distinction entre origines anatomique, fonctionnelle2 ou neurologique est souvent difficile à établir. Parmi les causes anatomiques principales figurent des traumatismes obstétricaux et iatrogènes, une spina bifida, un prolapsus rectal ou des organes pelviens et une dégénérescence du sphincter anal interne.1 Les lésions obstétricales représentent de loin la cause la plus fréquente puisque 25% des femmes ayant accouché souffrent de troubles transitoires de la continence et que, chez 4% d’entre elles, les symptômes persisteront.3 Procéder à une césarienne ne protège pourtant pas complètement de l’IA.4 L’incontinence anale par regorgement représente une entité à part, fréquente chez la personne âgée, causée par la constipation chronique.
La prévalence de cette condition invalidante varie énormément selon les études (0,4-18%),5 avant tout en fonction de l’âge,6 du sexe, de la parité, des critères diagnostiques et d’éventuelles comorbidités. Le type de questionnaire utilisé influence par ailleurs les résultats de manière significative. Ainsi, seul 0,5% des hommes du Middlesex (UK) faisaient état d’une IA chez leur médecin alors que 4,2% s’en plaignaient dans un questionnaire anonyme.7
Une étude française a montré que 5,1% de la population générale souffre d’IA, avec un impact négatif sur la qualité de vie.8 La prévalence augmente avec l’âge, atteignant 1,5% des enfants et 50% des pensionnaires institutionnalisés.9 En Suisse, Roche et coll. ont trouvé une prévalence globale de 10,3%.10 Une méta-analyse récente a révélé que la différence de prévalence homme/femme n’est pas significative,11 malgré le fait que, pour d’autres, la proportion féminine soit supérieure. Le coût de cette pathologie est estimé à 2169 euros par patient/an.12
La physiopathologie de l’IA est complexe et encore incomplètement élucidée. Les structures nerveuses entériques et autonomes, muqueuses et musculaires ainsi que le système de modulation, par le SNC, des réflexes véhiculés par les cordons postérieurs de la moelle et la voie lemniscale doivent être intacts.13 Toute atteinte d’une ou plusieurs de ces composantes peut engendrer une IA (tableau 1).
La honte générée par les symptômes d’une incontinence (IA) incite souvent le patient à utiliser les termes diarrhées ou encore urgences.14 Il est du devoir du médecin d’identifier le problème, la présentation clinique variant d’une incontinence rare aux gaz à la perte quotidienne de selles formées. La tenue d’un journal des symptômes, d’une checklist et d’un score de gravité permet de mieux évaluer la pathologie et de suivre son évolution (téléchargement sur www.chirurgieviscerale.ch).
L’examen sera orienté vers la recherche d’une pathologie systémique. L’évaluation neurologique représente une étape clé de l’investigation. L’examen abdomino-périnéal et anorectal comprend l’inspection et le toucher rectal.15 Ces démarches, ainsi que les pathologies à rechercher, sont résumées dans la figure 1.
La manométrie anorectale représente l’examen physiologique de choix, renseignant sur les aspects moteurs et sensitifs de l’appareil sphinctérien.16 Une rectoscopie, voire une colonoscopie, sont souvent recommandées. L’imagerie anorectale comporte l’ultrasonographie endo-anale (figure 2) et l’IRM du plancher pelvien, cette dernière ayant actuellement une place prépondérante.17 La défécographie (standard ou IRM), l’électromyographie et le temps de latence du nerf honteux représentent d’autres modalités utiles. L’apparition nouvelle de selles diarrhéiques incontrôlées justifie des investigations supplémentaires (glycémie, hormones thyroïdiennes, culture de selles, test de respiration, cœliakie, intolérance, malabsorption, etc.).
Une prise en charge multidisciplinaire de l’IA est requise. Les mesures diétético-comportementales, médicamenteuses et physiothérapeutiques (biofeedback) figurent au premier plan. Le recours à la chirurgie n’est nécessaire que dans des cas bien précis.
Une approche essentielle consiste en une bonne hydratation. Un apport adéquat en fibres (par exemple : Laxiplant soft 20 g/j) ou en mucilages permet de régulariser le transit en augmentant le volume des selles.18 Tout aliment le modifiant ou générant une production accrue de gaz (lait, chocolat, caféine, fruits et légumes en quantité, etc.) doit être évité.
Le mécanisme de la défécation est complexe et nombre de patients adoptent des attitudes erronées. Les efforts défécatoires, fréquents lors de constipation chronique avec IA par regorgement, induisent des lésions traumatiques des nerfs honteux. Le respect d’une hygiène stricte de la région périnéale doit être enseigné au patient. Parfois, l’utilisation de tampons obturateurs anaux (Peristeen Obtal, Coloplast) permet d’obtenir d’excellents résultats.19
Les médicaments couramment utilisés servent principalement à normaliser la qualité des selles.20 En cas de diarrhées, le lopéramide est supérieur au diphénoxylate.21 Certains antidépresseurs tricycliques aux effets anticholinergiques, sérotoninergiques et antimuscariniques, telle l’amitriptyline à faible dose, sont efficaces.22 Lorsqu’il existe une constipation associée, fibres, laxatifs osmotiques et stimulants peuvent être prescrits, mais de manière prudente.
Le biofeedback correspond à « un groupe de procédés thérapeutiques utilisant une instrumentation électronique pour mesurer, traiter et représenter l’activité neuromusculaire des individus au moyen de signaux sonores ou optiques ».23 Pour traiter l’IA, plusieurs modalités existent : capteurs électromyographiques intra ou périanaux, ballonnet intrarectal ou encore la combinaison de la manométrie anorectale et de l’ultrasonographie endo-anale, sans que l’une d’entre elles n’apporte d’amélioration significative par rapport à l’autre.24 Cette approche vise à améliorer le contrôle des volumes transitant par l’anus, le tonus et la contractilité des sphincters, la proprioception et la coordination des mouvements abdomino-pelviens lors de la défécation.
L’efficacité du biofeedback est controversée. Une revue systématique de la base de données Cochrane, en 2006, n’est pas parvenue à recommander ce traitement pour l’IA,25 alors que d’autres ont démontré un taux de succès d’environ 60-70%.26 Ceci confirme que cette modalité nécessite davantage d’études randomisées avec suivi à long terme.
Une intervention chirurgicale27 peut être justifiée lorsque les mesures conservatrices n’ont pas apporté d’amélioration significative. En cas de délabrement sphinctérien important, une reconstruction chirurgicale est requise en premier lieu.
Pour l’IA modérée due à une insuffisance du sphincter anal interne, l’injection intersphinctérienne d’agents expanseurs (Bioplastique, PTQ Implants, Coaptite, Permacol, Bulkamid, etc.) peut s’avérer efficace. L’infection est la complication la plus fréquente,28 et les résultats à long terme de cette technique sont malheureusement peu satisfaisants.29
La neuromodulation sacrée ou sacral nerve stimulation (SNS)30 peut être proposée aux patients incontinents dont l’évaluation préopératoire exclut toute contre-indication (tableau 2). Le recours à ce traitement doit être décidé de manière rigoureuse, en particulier en raison de son coût. Elle se pratique en deux étapes : premièrement, une électrode est implantée dans le foramen sacré, généralement au niveau S3, sous anesthésie locale et contrôle radiologique par amplificateur de brillance. Lorsqu’une réponse motrice optimale (contraction périnéale) et sensitive (centrée sur l’anus) est obtenue, le câble de l’électrode est relié à un stimulateur externe. Une phase test de deux à trois semaines est ensuite effectuée. Si le patient fait état d’une amélioration des symptômes > 50%, un stimulateur définitif (pacemaker) sera implanté dans une logette sous-cutanée, dans la région glutéale. La SNS a fait ses preuves dans le traitement de l’IA. Elle semble être une approche très prometteuse, de par sa nature peu invasive, son haut taux d’efficacité et ses rares complications.31
D’autres techniques chirurgicales32 plus complexes, visant à restaurer la continence en présence de dégâts anatomiques et/ou neurologiques sévères, sont disponibles. La graciloplastie dynamique33 ou le néo-sphincter34 en sont deux exemples. La morbidité importante associée, de même que leurs résultats variables à long terme limitent toutefois leurs indications.35 En dernier recours, une colostomie définitive peut être proposée, en particulier chez des patients fragiles. Ce geste permet une amélioration significative du confort et facilite les soins.
L’incontinence anale, gênante, souvent humiliante, socialement handicapante, est synonyme d’altération majeure de la qualité de vie. Des réponses thérapeutiques efficaces existent pourtant. Il est donc du devoir du médecin praticien d’identifier cette pathologie, d’en briser le tabou et d’en débattre avec son patient ou ses proches, afin d’envisager les différentes modalités de prise en charge disponibles. La figure 1 propose un algorithme utile à cette fin.
> Le praticien doit être capable d’identifier et de préciser la nature d’un problème d’incontinence anale (IA)
> L’utilisation d’un score et d’un journal des symptômes (à télécharger sur www.chirurgieviscerale.ch ; rubrique proctologie, sous incontinence anale) permet non seulement de déterminer la gravité de l’IA mais aussi d’en suivre l’évolution en cours de traitement
> Le traitement de l’IA repose sur une prise en charge pluridisciplinaire