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Highlights von EULAR- und ACR-Kongress 2004 (Rheumatologie)
Die Therapie von entzündlich rheumatischen Erkrankungen hat sich durch die Einführung von Biologika, wie Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten und anderen, drastisch gewandelt. Auch an den Rheumatologischen Kongressen 2004 (EULAR Berlin, 09. bis 12.06.2004, und ACR San Antonio, 17. bis 21.10.2004) standen Studien mit diesen Therapeutika bei Rheumatoider Arthritis, Spondarthropathien und Kollagenosen im Mittelpunkt des Interesses.

EULAR Berlin

ACR San Antonio
Rheumatoide Arthritis
Verschiedene Studienresultate belegen mit Tumornekrose-alpha-Antagonisten als Monotherapien bereits in der Frühphase der Erkrankung die Abnahme der Entzündungsaktivität und den Stillstand der radiologischen Gelenkdestruktion. Kombinationstherapien von TNFa-Blockern mit bisherigen Basistherapeutika wurden erst seit kürzerer Zeit evaluiert. Eine randomisierte kontrollierte Multizenterstudie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Methotrexat (MTX), Etanercept oder die Kombination beider Medikamente (TEMPO-Studie: Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes).
Die Zwei-Jahres-Daten demonstrierten die Überlegenheit der Kombination Etanercept und Methotrexat anhand verschiedener Krankheitsaktivitätsparameter gegenüber den jeweiligen Monotherapien. Unter der Kombinationstherapie kam nicht nur die radiologische Progression zum Stillstand, es konnten zusätzlich radiologisch Gelenkreparationsprozesse dokumentiert werden. Diese Resultate bestätigen frühere Studien von Kombinationstherapien mit Infliximab (ATTRACT) und Adalimumab (ARMADA) und Methotrexat. Alle diese Untersuchungen wurden bei Patienten mit mehrjähriger Krankheitsdauer durchgeführt. Die Frage, bei welchen Patienten mit neu diagnostizierter Erkrankung und zu welchem Zeitpunkt die Indikation zu einer Kombinationstherapie gegeben ist, muss noch weiter evaluiert werden.
Spondarthropathien
Verschiedene Studien belegen für TNFa-Blocker die Wirksamkeit bei der Spondylitis ankylosans und der Psoriasisarthropathie. Dabei zeigt sich, dass Infliximab und Etanercept etwa gleich wirksam sind und die Wirkung über die bisherige Beobachtungszeit von drei Jahren anhält. In Analogie zur Rheumatoiden Arthritis findet auch eine Regression der entzündlichen Veränderungen am Achsenskelett, dargestellt durch die Magnet-Resonanz-Untersuchung, statt. Ob dadurch auch eine spätere Ankylosierung verhindert werden kann, ist noch nicht geklärt. Im Vergleich zu Etanercept scheint Infliximab die extraspinalen und extraartikulären Manifestationen am Darm (Colitis) und am Auge (Uveitis) besser zu beeinflussen. Patienten mit ankylosierender Spondylitis mit Beginn im Jugendalter, mit hoher klinischer und humoraler Entzündungsaktivität, peripherer Gelenkentzündung und extraspinalen Manifestationen dürften am meisten von einer frühzeitigen TNFa-Therapie profitieren.
Kollagenosen – systemischer Lupus erythematodes
Beim systemischen Lupus erythematosus (SLE) spielen B-Lymphozyten in der Pathogenese eine entscheidende Rolle. Erste Resultate mit Rituximab, einem chimären monoklonalen Antikörper gegen Anti-CD20, welcher zu einer Depletion von B-Lymphozyten führt, wurden präsentiert. Dabei scheint Rituximab sowohl Müdigkeit, Arthritiden, Serositiden, die Nephritis und die hämatologischen Befunde günstig zu beeinflussen. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind in diesen kleinen Fallserien offenbar nicht aufgetreten. Leider wurden mehrere Patienten zusätzlich mit Endoxan behandelt, was die Aussagekraft der Untersuchung erschwert.
TNFa-Blocker kamen wegen Induktion von Anti-DNA-Antikörpern und dem allerdings seltenen Auftreten von Lupus-ähnlichen Syndromen bei SLE bisher nicht zum Einsatz. In einer ersten offenen Untersuchung mit Infliximab bei SLE-Patienten mit Nephritis und Arthritis zeigte sich klinisch eine eindeutige Abnahme der Entzündungsaktivität mit Remission der Arthritis und Besserung der Proteinurie, trotz Anstieg der Autoantikörper.
Über den Einsatz dieser Biologika im klinischen Alltag müssen wir uns noch einige Zeit gedulden, da die Fallzahlen bei Patienten mit SLE noch zu klein und die Beobachtungszeit viel zu kurz ist. Sicher werden grössere, kontrollierte Untersuchungen in nächster Zeit Aufschluss über die Indikationen und vor allem zur Sicherheit bei dieser Patientengruppe geben.
Dr. med. Pius Brühlmann, Leitender Arzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.
Medizin Spektrum
01.09.2004 - dde