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Die Behandlung von Patienten mit Peritonealkarzinose
* Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
Jedes Jahr werden viele Patienten weltweit mit der Diagnose «Peritonealkarzinose» konfrontiert. Dazu gehören Patienten mit seltenen Erkrankungen wie malignem Mesotheliom und Pseudomyxoma peritonei (PMP). Häufiger entsteht die Peritonealkarzinose (Metastasen im Bauchfell) von einem Krebs an einer anderen Stelle im Körper.
In der Vergangenheit war die Peritonealkarzinose kaum zu behandeln und die Prognose für diese Patienten äusserst schlecht. Aktuell entwickelt und verbessert sich die komplexe und anspruchsvolle Behandlung von Patienten mit Peritonealkarzinose ständig.
Diese Website soll Patienten und Ärzte über den aktuellen Wissensstand der Behandlungsmöglichkeiten bei Vorliegen einer Peritonealkarzinose informieren.
Der gesamte Bauchraum und ein Grossteil der inneren Bauchorgane sind mit dem so genannten Bauchfell überzogen. Ist dieses Bauchfell von Tumorknoten befallen, spricht man von einer Peritonealkarzinose. Diese spricht in der Regel oft nur schlecht oder gar nicht auf eine Chemotherapie an. Eine Peritonealkarzinose kann bei verschiedensten Krebsarten auftreten. Ableger im Bauchfell sind immer Ausdruck eines fortgeschrittenen Krebsleidens. Selten treten auch isolierte Tumorerkrankungen des Bauchfells auf (primärer Bauchfellkrebs, Mesotheliom, Pseudomyxoma peritonei).
Da vor allem die Frühdiagnose von bösartigen Tumorerkrankungen einen wesentlichen prognostischen Faktor für die Heilungschancen, Therapierbarkeit und Überlebenszeit darstellt, haben sich bereits für einige Tumorerkrankungen Vorsorgeprogramme etabliert. Es kommt jedoch nach wie vor regelmässig zur Ausbildung von Metastasen, welche die Prognose deutlich verschlechtern. Vor allem die Diagnose einer Peritonealkarzinose stellt eine grosse Herausforderung für die betroffenen Patienten und behandelnden Ärzte dar. Bei folgenden Tumorerkrankungen liegen Daten für eine erfolgreiche Behandlung einer Peritonealkarzinose vor:
Die Einführung dieses Therapiekonzepts, bestehend aus einer radikalen operativen Entfernung der Tumorknoten (zytoreduktive Chirurgie) gefolgt von einer erwärmten Chemotherapielösung (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie = HIPEC) um jegliche mikroskopischen Anteile zu eliminieren, stellt den ersten potentiell kurativen Therapieansatz dar.
Die Peritonealkarzinose zeigt häufig lange Zeit keine Symptome oder geht mit unspezifischen Bauchbeschwerden einher. Das Auftreten von Bauchwasser (Aszites) oder Darmverschluss (Ileus) ist oftmals das erste klinische Zeichen eines zu diesem Zeitpunkt meist bereits fortgeschrittenen peritonealen Tumorbefalls. Hier kann eine Punktion der Flüssigkeit die Diagnose sichern.
Die körperliche Untersuchung eines Patienten ist beim Vorliegen einer Peritonealkarzinose wenig wegweisend. Zuverlässiger sind die bildgebenden Untersuchungen, welche häufig den Befall des Peritoneums nachweisen können. Die wirkliche Ausdehnung der Peritonealkarzinose lässt sich aber nach wie vor nur durch eine Operation nachweisen. Hier kann eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) hilfreich sein. Für die Beschreibung der Ausdehnung der Peritonealkarzinose wird der Peritoneal Cancer Index (PCI) angewandt.
Nur durch eine Operation lässt sich das genaue Ausmass einer Peritonealkarzinose abschätzen. Davon abhängig ist, ob eine komplette Tumorresektion erreicht werden kann.
Bei der Operation wird der Bauchraum weit geöffnet und die Tumorausdehnung anhand eines Index bestimmt. Liegt ein akzeptabler Befall vor, ist mit einer Prognoseverbesserung durch die Operation zu rechnen. Ist der Index jedoch zu hoch, muss die Operation abgebrochen und der Patient medikamentös behandelt werden. Das primäre Ziel der Operation ist eine vollständige Entfernung der sichtbaren Tumorknoten im Bereich des Bauchfells. Die intraperitoneale Chemotherapie kann anschliessend, nach Lösen aller Verklebungen des Bauchraums, durchgeführt werden.
HIPEC bedeutet die Spülung des gesamten Bauchraums mit erwärmter Chemotherapielösung. Am Ende der Resektion werden die Pumpe und die Schläuche zur Durchführung der HIPEC vorbereitet und aufgebaut. Die Chemotherapielösung wird auf 42°C erwärmt. Mit der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) werden die potentiell verbliebenen Tumorzellen im Bauchraum therapiert. Da die Chemotherapielösung direkt in den Bauch appliziert wird und die Medikamente kaum in den Blutkreislauf übertreten, können relativ hohe Dosen verwendet werden. Ein weiterer Vorteil zeigt sich darin, dass durch die lokale Verwendung die sonst bekannten Nebenwirkungen der Chemotherapeutika eher selten auftreten.
Zur vollständigen Entfernung der sichtbaren Knoten im Bauchfell (Peritonealkarzinose) wird die chirurgische Entfernung des Peritoneums je nach Ausdehnung durchgeführt. Hier sind lokalisierte Eingriffe bis zu ausgedehnteste und mehrstündige Resektionen notwendig.
Sind die einzelnen Tumorknoten nicht ablösbar, muss ggf. ein oder mehrere (Teil)organe entfernt werden (z.B. Dünndarm, Dickdarm, Magen, Gallenblase, Milz etc.). Kritisch und manchmal limitierend ist der Befall des Dünndarms, wobei die Tumore entweder durch Darmteilresektionen oder durch lokale Zerstörung durch Hitzeapplikation verbrannt und dadurch entfernt werden können.
Die HIPEC erfolgt unmittelbar im Anschluss an die Tumorentfernung (Zytoreduktion) und wird am offenen oder geschlossenen Bauch durchgeführt. Durch die hohe Konzentration der auf 42°C erwärmten Chemotherapie im Bauch wird das Eindringen ins Gewebe erhöht und dadurch ein zytotoxischer (Zerstörung von Zellen) Effekt erzielt. Die Chemotherapie wird über mehrere Schläuche, die im Bauchraum platziert werden, zu- und abgeführt. Rollerpumpen und Wärmetauscher sorgen für eine gleichmässige Perfusion bei der angestrebten Zieltemperatur. Die Dauer der Perfusion ist abhängig von den verwendeten Chemotherapeutika.
Die zytoreduktive Chirurgie und die anschliessende hypertherme Chemotherapie im Bauchraum führen in vielen Fällen zu keiner Heilung, bieten aber eine relevante Chance der Verzögerung des Fortschreitens der Erkrankung sowie eine Linderung von tumorbedingten Beschwerden.
Da die Eingriffe in der Regel mehrere Stunden dauern, wird der Patient nach der Operation für 1–7 Tage auf unserer Intensivstation betreut. Hier wird der Patient durchgehend überwacht, so kann bei Auftreten von Komplikationen schnell reagiert werden. Im Anschluss erfolgt die Verlegung auf unserer Normalstation, in der Regel gefolgt von einem Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik. Anschliessend werden diese Patienten engmaschig und mehrjährig nachkontrolliert (sowohl durch den Onkologen, als auch durch den Chirurgen) und entschieden, ob eine weitere Tumorbehandlung und Chemotherapie zu empfehlen ist. In der Regel werden die Nachsorgeuntersuchungen (Blutentnahme und Bildgebung) alle 6–12 Monate durchgeführt.
Das Risiko des Eingriffs ist vor allem vom Ausmass der Organresektion/Zytoreduktion abhängig. Hier können wie bei anderen grösseren Eingriffen u.a. Anastomoseninsuffizienzen, Blutungen, Nierenversagen, ein Darmverschluss oder Infektionen auftreten. Wegen der HIPEC zeigen sich als mögliche Nebenwirkungen u.a. Übelkeit und Erbrechen, Blutbildveränderungen und Nierenfunktionsstörung.
Bauchfellableger (Peritonealkarzinose) weisen oft eine geringe Durchblutung auf, so dass diese Knoten in der Regel schlecht auf die venös verabreichte Chemotherapie reagieren. Durch die Anwendung im Bauchraum kann eine deutlich höhere Medikamenten-Konzentration in den entsprechenden Tumorzellen erzielt werden.
Während der Operation wird die Chemotherapielösung auf 42°C angehoben. Durch die erhöhte Temperatur der Lösung erreicht man eine direkte Temperaturschädigung oberflächlicher Zellen. Zudem zeigt sich eine vermehrte Durchlässigkeit der Zellmembranen und dadurch kommt es zu einer verbesserten Aufnahme des Chemotherapeutikums ins Gewebe.
Jeder Patient mit Nachweis von Bauchfellablegern wird am interdisziplinären Tumorboard besprochen. Liegen zum Beispiel bereits Lungen- und Lebermetastasen vor, kommt eine zytoreduktive Chirurgie und HIPEC nicht zur Anwendung. Eine Behandlung ist nur dann sinnvoll, wenn alle Tumorknoten chirurgisch entfernt werden können. Es kann erst während der Operation durch eine sorgfältige Inspektion des Bauchraums entschieden werden, ob die Resektion überhaupt möglich ist.
Ein Befall des Bauchfells mit bösartigen Tumorknoten stellt immer ein fortgeschrittenes und komplexes Krankheitsbild dar. Jeder Patient wird deshalb an unserem interdisziplinären Tumorboard besprochen und die Therapieoptionen diskutiert. Hier wird entschieden ob ein Patient operiert oder doch weiter medikamentös behandelt wird. Nach Durchführung verschiedener Abklärungen und ausführlichen Gesprächen wird der Operationstermin festgelegt. Wichtig ist, dass auch mit den modernen Bildgebung nicht in allen Fällen die klare Ausdehnung der Befunde abzuschätzen ist. Die Chirurgie und anschliessende Chemotherapie im Bauchraum wird immer unter Vollnarkose durchgeführt. In der Regel wird zuerst der Bauch eröffnet und der Befall des Peritoneums dokumentiert und beurteilt, ob die Tumorresektion überhaupt durchgeführt werden kann. Bei zu fortgeschrittenem Tumorleiden muss ggf. der Eingriff ohne Durchführung der Resektion und ohne HIPEC abgebrochen werden. Auch wird während der ersten Inspektion des Bauchraums abgeschätzt, ob Organe oder Teilorgane entfernt werden müssen. Können alle Tumorknoten im Bereich des Bauchfells entfernt werden, wird anschliessend die erwärmte Chemotherapielösung während 60–90 Minuten appliziert und der Bauchraum entsprechend gespült.
Alle onkologischen Patienten, unabhängig der Lokalisation und der Ausdehnung, werden am interdisziplinären Tumorboard, an welchem verschiedenste Fachspezialisten teilnehmen, besprochen und ein individueller Therapieplan aufgestellt. Nicht jeder Patient mit Bauchfellableger ist ein Kandidat für die Durchführung einer zytoreduktiven Chirurgie und HIPEC. Bei folgenden Tumorerkrankungen liegen Daten erfolgreicher Behandlungen vor:
Das Pseudomyxoma peritonei ist ein durch schleimiges Bauchwasser gekennzeichnete, häufig von einem durchgebrochenen Blinddarm (Appendixkarzinom) ausgehende Krankheit mit einer diffusen Peritonealkarzinose. Die Prognose der Erkrankung konnte mit der Einführung der zytoreduktiven Chirurgie und anschliessender HIPEC deutlich verbessert werden.
Das peritoneale Mesotheliom ist ein sehr seltener aber schnell und aggressiv wachsender Tumor, der vom Bauchfell (Peritoneum) ausgeht. Die Diagnose dieser Erkrankung wird oft durch das Fehlen von Symptomen verzögert. Auch hier stellt die Vollständigkeit der Zytoreduktion einen wesentlichen Prognosefaktor dar.
Bei Karzinomen des Dick- oder Enddarms liegt in 10–15 % der Fälle bei der Diagnosestellung bereits eine Peritonealkarzinose vor, bei einem Viertel dieser Patienten finden sich keine weiteren Fernmetastasen. Bei isoliert nur im Bauchfell metastasierten Kolonkarzinom kann durch die Kombinationstherapie mit vollständiger chirurgische Zytoreduktion und HIPEC ein 5-Jahresüberleben zwischen 30 und 50 % erreicht werden. Prognostisch entscheidend sind neben der vollständigen Entfernung aller Knoten im Bauchraum das Fehlen von Fernmetastasen.
Bei 10–20 % der Patienten mit einem Magenkarzinom wird im Rahmen der primären Operation eine Peritonealkarzinose diagnostiziert. Insgesamt zeigt sich beim Vorliegen einer Peritonealkarzinose beim Magenkarzinom eine schlechte Prognose.
Neuere Daten zeigen ein verlängertes Überleben durch Anwendung der vollständigen zytoreduktiven Chirurgie und HIPEC beim fortgeschrittenen Magenkarzinom mit Peritonealkarzinose. Dieser positive Effekt bleibt jedoch überwiegend Patienten ohne weitere Fernmetastasen und mit einer lokalisierten Peritonealkarzinose mit einem kleinen Index vorbehalten.
Das Auftreten der Peritonealkarzinose stellt das entscheidende Problem beim Ovarialkarzinom dar. Die Peritonealkarzinose wird in 75 % der Fälle bei Erstdiagnose des Ovarialkarzinoms nachgewiesen. Die etablierte Therapie besteht in der vollständigen chirurgischen Zytoreduktion und der venösen Chemotherapie. Sehr aktuelle Daten zeigen erstmals, dass die zusätzliche Durchführung einer HIPEC nach durchgeführter Operation zu einer markanten Verbesserung des Überlebens führt.
Prof. Dr. med. Sascha A. Müller
Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
EBSQ Surgical Oncology
EBSQ HPB Surgery
Fellowship Leberchirurgie Tokyo Seoul Hong Kong
www.chirurgie-bern.ch
Mitglieder der Swiss Peritoneal Cancer Group
PD Dr. med. Mathias Worni, MHS
Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie FMH
Fellowship in HPB/Surgical Oncology, Duke
Universität USA
Master in Health Sciences in Clinical Research (MHS)
www.chirurgie-bern.ch
Jede zytoreduktive Chirurgie mit HIPEC wird mit 1–2 erfahrenen Kollegen der VISCERA AG Bern durchgeführt.
Hirslanden Klinik Beau-Site
www.hirslanden.ch
Anfahrt
Mit dem ÖV
Mit Tram (Nr. 6, 7, 8, 9) und Bus (Nr. 12): Haltestelle Bärenplatz
Mit dem Auto
Parking Metro
Einfahrt Schüttestrasse, 3011 Bern
Eingang zu Fuss, Waisenhausplatz 19, 3011 Bern
Sascha Müller
artos media
Könizstrasse 161
3097 Bern-Liebefeld
www.art-os.ch
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