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Une sélection d'articles publiés en 2005 apporte des connaissances nouvelles dans le traitement d'infections que rencontrent les praticiens. Les sujets abordés concernent les maladies respiratoires virales (grippes) et bactériennes (pneumocoques et légionelles). Des staphylocoques résistants, différents des SARM hospitaliers, sont maintenant rencontrés hors des lieux de soins. Il est rappelé que les épidémies d'infections à Norovirus sont fréquentes en hiver et qu'il est inutile de rechercher et de traiter des infections urinaires asymptomatiques. Enfin, la perspective du développement d'un vaccin protégeant contre le zona est évoquée.
La grippe aviaire est apparue en Europe. La possibilité que le virus responsable de cette grippe soit à l'origine d'une pandémie a marqué la fin de l'année 2005. Pour la première fois dans l'histoire, un traitement susceptible de modifier le cours d'une pandémie grippale existe. L'oseltamivir (Tamiflu ®) s'administre par voie orale, sous forme de comprimés, alors que le zanamivir (Relenza ®) est dispensé par aérosol. De nombreux pays occidentaux, dont la Suisse, ont acheté d'importants stocks de Tamiflu ® pour contrôler une éventuelle épidémie, en particulier celle qui serait provoquée par un virus muté à partir de la souche aviaire (H5N1). Les modalités de dispensation de ce médicament semblent encore mal précisées, l'oseltamivir ayant été acheté sous forme de poudre qui se conserve mieux que les comprimés. Qui préparera les comprimés ou une solution orale ? Qui en assurera la distribution ? Quels en seront les bénéficiaires ? La recherche de réponses à ces questions (et à d'autres) mobilisera les services compétents ces prochains mois.
Une revue détaillée sur les traitements par les inhibiteurs de la neuraminidase vient d'être publiée.1 L'efficacité in vitro de ces substances contre les virus de la grippe aviaire n'y est pas remise en question bien qu'une souche résistant à l'oseltamivir ait déjà été détectée. Mais il n'y a actuellement aucune preuve clinique permettant de juger de l'utilité de ces médicaments dans la grippe H5N1. Le même journal publie simultanément une revue sur la grippe aviaire.2 Sur les cinquante-neuf cas humains relatés, trente-huit sont décédés. Dans le détail, on voit que sur les trente-sept cas traités en Thaïlande et au Vietnam vingt-cinq ont reçu du Tamiflu ®. On enregistre pourtant globalement vingt-huit décès (75%). A Hong Kong où la qualité de la médecine doit être meilleure, aucun n'a bénéficié du Tamiflu ® et six patients sur dix-huit sont décédés (33%). La publication ne précise pas si les patients décédés ont reçu ou non du Tamiflu ®. L'influence de l'antiviral dans ce contexte paraît limitée mais cela ne constitue pas non plus la preuve que ce médicament ne serait pas efficace en cas de pandémie.
A l'heure où l'approvisionnement en vaccins contre la grippe pourrait être limité, deux travaux montrent que par l'administration intracutanée on pourrait économiser beaucoup de vaccins. Une publication 3 démontre que chez cent individus sains et jeunes, le cinquième de la dose habituelle est suffisant pour obtenir une réponse immunitaire. Une autre étude 4 étudie des doses de vaccin correspondant à 40% de la dose habituelle, toujours par voie épidermique. La population comprend aussi des personnes de plus de 60 ans. Un petit pourcentage de celles-ci (7%) répond moins bien à l'injection intracutanée qu'à la voie intramusculaire mais ceci seulement pour la souche H3N2.
Dès 1994 aux Etats-Unis, la vaccination généralisée des enfants de moins de deux ans par un vaccin antipneumococcique conjugué (Prevenar ®) a été recommandée. En 2003 cette mesure était appliquée à 70% de la population-cible habitant Atlanta. L'étude publiée cette année 5 démontre une très importante diminution de l'incidence des infections invasives à pneumocoques (sur près de 7000 infections !) (tableau 1). Il faut souligner que c'est la diminution des infections obtenues chez les petits enfants qui entraîne une baisse similaire chez les adultes. Ceci prouve que les enfants sont à l'origine de la plupart des infections invasives à pneumocoques. De plus, et c'est l'élément nouveau de cette publication, on observe une baisse très significative de la résistance des pneumocoques aux macrolides. C'est la première démonstration de l'impact d'une vaccination sur la résistance bactérienne.
Faut-il donner des b-lactames ou des antibiotiques à plus larges spectres dans les pneumonies acquises à domicile. La question reste ouverte, réglée par des conférences de consensus plutôt que par des études. Les Américains favorisent les macrolides et les quinolones alors que les Européens restent fidèles aux pénicillines et céphalosporines. Une méta-analyse 6 prenant en compte dix-huit études avec 6749 patients ne montre pas d'avantages à utiliser des antibiotiques couvrant les germes atypiques, excepté dans les cas de légionelloses. Il est intéressant de noter que quatre des études analysées proviennent de l'industrie pharmaceutique et n'avaient pas été publiées.
Les pneumonies à Legionella surviennent sous forme d'épidémies lorsque la contamination de l'environnement est massive mais de plus en plus souvent des cas sporadiques sont diagnostiqués. Parmi ceux-ci les patients immunodéprimés forment un collectif à risque. Si les réseaux d'eau de nos hôpitaux sont surveillés régulièrement, la présence de légionelles dans les eaux de nos habitations est cependant probable et la prévalence de cette infection reste inconnue. Rappelons que le diagnostic d'une légionellose se fait par la mise en évidence d'antigènes dans l'urine, test simple à effectuer en pratique ambulatoire.
Des auteurs espagnols 7 décrivent 292 cas faisant partie de la plus grande épidémie jamais observée puisqu'elle aurait touché plus de 800 personnes dans la ville de Murcia. C'est la contamination d'une tour de refroidissement qui est à l'origine de cette épidémie. Cette observation a permis de comparer la lévofloxacine avec et sans rifampicine avec la clarithromycine ou l'azithromycine. Le taux de guérison, les effets secondaires ont été comparables (sauf dans le groupe ayant reçu de la rifampicine dont les effets secondaires sont significativement plus importants). Les deux traitements diffèrent pour la durée des hospitalisations dans les cas les plus graves : avec un score de Fine L 4, les patients traités par des macrolides ont été hospitalisés 13,3 jours contre 5,5 jours pour ceux traités par la lévofloxacine. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une étude randomisée, cette publication contribue à clarifier le traitement de cette pneumonie.
D'autres auteurs espagnols 8 décrivent 139 patients traités par des quinolones ou des macrolides : ils démontrent aussi des séjours plus courts pour les patients sous quinolones et une défervescence plus rapide (2 versus 4,5 jours).
Qu'un journal comme Clinical Infectious Diseases publie un article de revue 9 concernant l'effet d'une substance aussi populaire que l'échinacée souligne l'importance prise par les médecines dites «naturelles». Ces médicaments contiennent du «jus de pressage séché issu de la plante fraîche de rudbeckie pourpre en période de floraison» ou de la «teinture de parties aériennes fraîches en fleurs de rudbeckie rouge». On trouve dans le Compendium une dizaine de spécialités contenant de la rudbeckie pourpre qui «renforce les défenses endogènes et favorise la guérison» et Google donne 2 300 000 entrées pour echinacea. Les auteurs de la revue notent que le marché de ces spécialités atteint 300 millions de $ aux Etats-Unis. Parmi les 332 articles publiés sur échinacée et rhume, les auteurs analysent les onze études contrôlées. Seules deux études répondent aux critères d'objectivité demandés et aucune des deux ne met en évidence d'effets positifs. Après cette publication, c'est le respectable New England Journal of Medicine qui publie un travail expérimental portant sur 400 volontaires infectés expérimentalement par un rhinovirus. Les sujets sont traités par trois extraits différents d'échinacées ou un placebo. Aucune différence n'est observée entre les différents groupes quant à la sévérité des symptômes, le volume ou le contenu des sécrétions nasales et la quantité de virus excrétée. Ces travaux auront-ils un impact sur les utilisateurs ? Il est permis d'en douter.
Il est peut-être difficile pour le praticien de suivre l'évolution de l'épidémiologie des staphylocoques dorés. Les staphylocoques sensibles à la pénicilline ont été supplantés par des germes encore sensibles à la méthicilline (en pratique à l'oxacilline (Floxapen ® ou à l'Augmentin ®). En milieux hospitaliers les staphylocoques résistant à la méthicilline (SARM) sont bien connus. Plus récemment, l'attention s'est portée sur une autre population de germes résistant à la méthicilline, mais apparaissant dans la communauté, sans lien avec l'hôpital (CA-SARM). Ces staphylocoques sont souvent porteurs de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL), facteur de virulence décrit il y a plus d'un siècle dans des infections cutanées sévères. Mais la PVL qui constitue un marqueur de sévérité peut aussi se retrouver dans des staphylocoques sensibles aux pénicillines !10
Dans les années 1960-1980, les furonculoses récidivantes et familiales à staphylocoques étaient très fréquentes. Le développement de l'hygiène et les traitements antibiotiques semblaient avoir fait régresser ces épidémies. On assiste peut-être à une nouvelle augmentation de cette pathologie qui pourrait être liée à la présence de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL). C'est une cytotoxine produite par certains staphylocoques dorés, résistant ou non à la méthicilline. La toxine est très active sur les polynucléaires, les monocytes et les macrophages. Des auteurs japonais11 ont recherché cette toxine dans 161 souches de staphylocoques responsables d'infections de la peau et des tissus mous. Ils ont ainsi mis en évidence le fait que les souches porteuses de PVL étaient en cause dans 40% des furonculoses à répétition retrouvées chez des adultes jeunes et en bonne santé. Seulement 5% des souches de staphylocoques retrouvés dans de simples lésions de folliculites étaient positifs pour les PVL. Les staphylocoques PVL + sont aussi responsables d'autres infections sévères, en particulier des pneumonies. En pratique, cette recherche de PVL ne doit pas être faite systématiquement.
Plusieurs publications concernant les SARM communautaires apportent un nouvel éclairage sur cette pathologie rencontrée de plus en plus en souvent. Ces infections concernent aussi les médecins praticiens puisque c'est dans nos cabinets que se présenteront les patients. Ces staphylocoques sont responsables d'infections sévères de la peau et des tissus mous. Un clone particulièrement virulent a infecté de nombreux sportifs, en particulier dans des sports d'équipe. Ainsi les membres d'une équipe de football ont été atteints par cette souche.12 Huit joueurs ont été infectés, présentant des abcès de 5 à 7 cm. La souche contient le gène de la leucocidine de Panton-Valentine qui confère à ces staphylocoques un pouvoir pathogénique important. A noter que 50% des joueurs et des membres du staff étaient colonisés par des staphylocoques qui n'étaient pas des SARM. Les auteurs de l'article soulignent qu'il est important que les cliniciens soient attentifs aux caractéristiques particulières de ces souches de bactéries. Les infections prédominantes sont des abcès de la peau survenant chez des gens en bonne santé sans contact avec le milieu médical. En présence de ce type d'infection, des cultures avec antibiogrammes doivent être pratiquées. Ces abcès doivent être drainés et des mesures d'hygiène doivent être prises. C'est l'antibiogramme qui permet de suspecter l'origine communautaire des SARM, les CA-SARM étant sensibles à des antibiotiques inutilisables pour les SARM hospitaliers. Certains services de la santé publique de nos cantons ont pris des mesures et établi des directives en particulier pour la déclaration de ces infections et la décolonisation des contacts.
Le problème posé par les CA-SARM est différent de celui rencontré avec les SARM hospitaliers. Ces derniers posent avant tout des difficultés de traitement. Les staphylocoques retrouvés sans lien avec l'hôpital sont non seulement résistants aux antibiotiques mais aussi particulièrement virulents. Une description de quatre cas de pneumonies nécrosantes sévères, touchant des adultes en bonne santé, témoigne de la gravité de ces infections.13 Plus encore, la recherche dans la littérature de tous les cas de pneumonies à CA-SARM traités par un antibiotique adéquat montre que sur vingt patients, quatorze décédèrent dans les jours qui suivirent leur admission.14 Lorsque les SARM sont recherchés systématiquement, un tiers des cas détectés à l'admission dans un hôpital américain était des CA-SARM.15 A Genève,16 un contrôle systématique à l'admission de plus de 14 000 patients met en évidence treize porteurs (0,9/1000). Aucun facteur de risque n'a été identifié. A Neuchâtel, nous avons observé quelques cas isolés et une famille dont quatre membres étaient porteurs de CA-SARM : deux étaient asymptomatiques et deux avaient présenté des lésions cutanées sévères.
Au début de 2005, une importante épidémie de gastro-entérite s'est propagée en Suisse comme dans d'autres pays européens. Les Norovirus responsables de ces épidémies semblent de plus en plus souvent en cause. Il s'agit de virus qui se transmettent très facilement dans les institutions de soins et les écoles puisqu'une centaine de particules virales suffisent à infecter un individu. Ces épidémies sont fréquentes dans le milieu familial et on rencontre en pratique ambulatoire beaucoup de cas sporadiques. L'Office de la santé publique évalue à 400 000 le nombre de cas annuel. Ces virus sont très résistants en particulier aux solutions hydro-alcooliques habituellement utilisées. De l'alcool à 90° est efficace mais il s'agit d'une substance très inflammable. Les épidémies surviennent généralement en hiver. Des auteurs américains ont revu plus de 8000 épidémies de gastroentérites signalées aux CDC entre 1991 et 2000.17 Si à onze reprises les Norovirus étaient en cause en 1991, c'est 164 épidémies qui ont été signalées en 2000, reflétant plus les progrès des méthodes de diagnostic qu'une augmentation réelle des cas. Il ressort des données récentes que plus de 50% des cas de gastroentérites sont dus à des Norovirus. Dans le tableau 2, les auteurs relèvent les différences entre les gastroentérites bactériennes et celles qui sont secondaires à une infection à Norovirus.
Le métronidazole est le traitement de choix des diarrhées qui suivent les traitements antibiotiques. La vancomycine coûte plus cher et son usage induit des résistances en particulier pour les entérocoques. Des publications montrant que le métronidazole est devenu moins efficace pourraient modifier les recommandations thérapeutiques si ces travaux étaient confirmés en Europe. Musher18 qui a observé 207 patients note que seuls 50% des patients étaient guéris par le traitement au métronidazole (22% continuent à présenter des diarrhées et 28% récidivent). Les raisons ne sont pas claires et ne semblent pas dépendre de résistances aux antibiotiques. Des auteurs canadiens19 confirment que le phénomène est nouveau. Dans des collectifs d'environ 200 malades étudiés chaque année depuis 1991, on observe une augmentation progressive des échecs du traitement par le métronidazole.
L'IDSA (la Société américaine des maladies infectieuses) a publié des directives sur les infections urinaires asymptomatiques.20 Ces directives ont l'appui des sociétés de néphrologie et de gériatrie. Si elles n'apportent rien de véritablement nouveau, il n'est pas inutile de rappeler que les raisons de rechercher des bactériuries asymptomatiques sont peu nombreuses et les indications aux traitements rares. La fréquence des bactériuries est très élevée dans les populations âgées (tableau 3). Il est certain que trop de traitements antibiotiques sont prescrits après la mise en évidence de germes dans les urines. La grossesse et les traitements chirurgicaux sont les seules indications à un traitement antibiotique en cas de bactériurie asymptomatique. Parmi les populations qui ne doivent ni être dépistées ni traitées, citons les diabétiques, les personnes âgées particulièrement en institutions et les porteurs de sondes urinaires à demeure.
Le zona résulte d'une réactivation d'une infection latente d'un ganglion sensitif par le virus de la varicelle. Le risque de zona augmente avec l'âge et plus encore le risque de voir le zona se compliquer de névralgies rebelles. La baisse de l'immunité est responsable de la réactivation du virus et une stimulation de celle-ci (par le virus ou un vaccin) pourrait empêcher ou diminuer la fréquence et la gravité du zona. On peut se demander si la vaccination généralisée des enfants (qui les protègera aussi des zonas) changera l'histoire naturelle de l'infection chez leurs parents. Dans ce contexte, la possibilité de stimuler l'immunité par un vaccin des sujets déjà infectés est intéressante. L'étude publiée 21 teste l'hypothèse qu'un vaccin contenant une souche atténuée du virus Herpes zoster (OKA/Merck) protège contre le zona. Il faut noter que ce vaccin n'est pas celui qui est utilisé pour prévenir la varicelle chez l'enfant. Près de 40 000 personnes de plus de 60 ans étaient incluses dans cette étude prospective, en double aveugle et contrôlée par un placebo. Pendant les trois ans de la surveillance, 957 cas de zona ont été observés, 315 parmi les vaccinés et 642 parmi les contrôles, ce qui correspond à une réduction de plus de 50%. Les névralgies postherpétiques étaient réduites dans les mêmes proportions mais elles étaient assez rares pour un collectif aussi important.
La tigecycline fait partie d'une nouvelle classe d'antibiotiques : les glycylcyclines dérivés des tétracyclines. Cet antibiotique est efficace contre les bactéries Gram + y compris les SARM et les entérocoques résistant à la vancomycine. La substance couvre également les bactéries Gram- (à l'exception notable des Pseudomonas aeruginosa), les anaérobes et la plupart des organismes atypiques. La FDA vient de l'admettre pour le traitement des infections intra-abdominales et cutanées compliquées mais la substance n'est pas commercialisée en Suisse.
La dalbavancine est un glycopeptide (donc un analogue de la vancomycine) dont la demi-vie de neuf à douze jours permet une administration hebdomadaire. Le spectre d'activité recouvre celui des autres glycopeptides. Une étude compare ce nouveau produit avec la vancomycine dans des infections de cathéters.23 Les résultats montrent non seulement une meilleure efficacité (87% contre 50% de succès) mais également une meilleure tolérance. La FDA devrait autoriser la dalbavancine dans le courant de 2006.