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ALLERGIES MÉDICAMENTEUSES : DE QUOI S’AGIT-T-IL ?
Les réactions allergiques aux médicaments sont fréquentes et ont des conséquences non négligeables sur la santé des individus. Il est difficile de déterminer combien de personnes en sont atteintes au cours de leur vie mais on estime que 10 personnes hospitalisées sur 100 environ présentent une réaction à un médicament et 7 personnes sur 100 en ambulatoire.
Selon la classification de Rawlins et Thompson datant de 1977, on distingue deux types de réactions aux médicaments. Les réactions de type A représentent environ 85-90% des réactions, sont prévisibles et liées aux mécanismes d’action du médicament. Elles peuvent survenir chez tout le monde à une certaine dose (= « effet secondaire »). Viennent ensuite les réactions de type B, beaucoup moins fréquentes, environ 10-15 % des réactions, qui sont imprévisibles, ne dépendent pas de la dose et ne surviennent que chez certains individus. Les allergies médicamenteuses font partie de cette deuxième catégorie. Sauf rares exceptions (par exemple certaines allergies sévères à des médicaments antiépileptiques), elles n’ont pas de prédisposition génétique ou de terrain familial particulier. Cela signifie par exemple qu’avoir un membre de sa famille allergique à la pénicilline ne prédispose pas à développer soi-même une allergie à la pénicilline.
Les réactions allergiques aux médicaments peuvent ensuite être classées en deux catégories principales. On distingue en premier lieu les allergies « immédiates » qui surviennent classiquement dans l’heure qui suit l’exposition au médicament incriminé. Les symptômes se caractérisent alors par une urticaire (lésions de la peau migratrices et fugaces qui démangent, voire qui brûlent), un gonflement du visage et/ou des mains/des pieds, de la peine à respirer, voire une baisse de la tension artérielle avec parfois une perte de connaissance (choc anaphylactique) dans les cas les plus sévères. Ces réactions sont classées en 4 stades de sévérité selon la classification de Müller (I à IV). Quant aux allergies « retardées », elles surviennent plus d’une heure et jusqu’à plusieurs jours après le début du traitement incriminé. Elles se caractérisent par un exanthème maculo-papuleux (lésions rouges de la peau en plaques, fixes, souvent prurigineuses) qui peut durer quelques jours à quelques semaines. Il existe des formes sévères de réactions retardées, avec une atteinte des muqueuse (bouche, yeux, parties génitales), des manifestations cutanées sévères (des bulles, des décollements de la peau), de la fièvre et parfois une atteinte d’organe interne (rein, foie…).
Dans ces deux situations, le mécanisme de la réaction nécessite toujours une première phase de « sensibilisation ». C’est-à-dire que le patient doit toujours avoir été en contact une première fois avec le médicament sans avoir réagi avant de développer l’allergie lors d’un contact ultérieur. Lors de réactions immédiates, des anticorps appelés « IgE » spécifiques pour le médicament, sont formés lors d’un premier contact, puis déclenchent une réaction immunitaire lors de la prise suivante du médicament. Dans l’allergie retardée, ce sont des globules blancs particuliers, appelés lymphocytes T, qui sont impliqués dans la reconnaissance du médicament. Comme les mécanismes immunitaires responsables des réactions immédiates et retardées sont différents, les symptômes qui en découlent sont aussi différents.
BILAN ET TRAITEMENT DES ALLERGIES MÉDICAMENTEUSES
Le traitement de l’allergie immédiate sévère (difficultés respiratoires, perte de connaissance) est l’adrénaline en injection intramusculaire. Les patients qui souffrent de ce type d’allergie ont toujours avec eux une seringue d’adrénaline auto-injectable. Pour les formes moins sévères, les antihistaminiques et la cortisone permettent généralement de contrôler les symptômes. En urgence, le bilan devrait être complété par le dosage dans le sang de la tryptase, qui est libérée en grande quantité lors d’une réaction allergique immédiate. Il est également important de noter lors d’une réaction sévère, tout médicaments, aliments (ou piqûre d’insecte), pris (ou subie) dans les deux heures précédant la réaction. Un bilan allergologique à 4-6 semaines devrait être proposé, notamment en cas de réaction sévère, dans le but d’identifier clairement l’allergène responsable de la réaction et de définir les traitements nécessaires.
Concernant les allergies retardées, le mécanisme est différent et donc la prise en charge également. Le traitement repose avant tout sur l’arrêt du médicament incriminé et sur l’application d’une crème à base de cortisone durant plusieurs jours, voire plusieurs semaines sur les lésions de la peau. Les antihistaminiques peuvent parfois aider à diminuer la sensation de démangeaisons. Au moment de la réaction, un bilan sanguin doit être effectué à la recherche de signe d’atteinte d’organe interne. Si tel est le cas, une hospitalisation et l’utilisation de cortisone par la bouche, voire par la veine, est parfois nécessaire. A nouveau, l’interrogatoire est primordial et doit se concentrer sur les nouveaux médicaments pris dans les deux semaines précédant l’apparition des symptômes. Tout médicament suspect doit être arrêté et un bilan allergologique devrait à nouveau être proposé 4 à 6 semaines plus tard.
Allergie aux antibiotiques
Dans notre population, près d’une personne sur cinq prétend être allergique à la pénicilline. Mais en réalité, moins de 5 % de la population est réellement allergique. Ceci a comme conséquences l’utilisation d’antibiotiques moins efficaces, souvent plus chers, qui ont aussi plus d’effets secondaires. Il a notamment été démontré que les patients considérés comme allergiques à la pénicilline avaient plus d’infections post-opératoires. Cela a également des conséquences au niveau de la santé publique avec une augmentation des coûts de la santé, de la résistance aux antibiotiques et des durées d’hospitalisation. Il est important également de mentionner ici que, pour un patient donné, l’allergie à la pénicilline a tendance à disparaître avec les années : à 10 ans, 9 personnes allergiques à la pénicilline sur 10 auront perdu leur allergie !
Lorsqu’un patient rapporte une allergie à la pénicilline, il est primordial de connaître précisément quel médicament était impliqué, quels types de symptômes sont survenus – pour classer la réaction en immédiate ou retardée – et finalement de déterminer la sévérité de la réaction. La suite de la prise en charge dépend fortement de cet interrogatoire initial. En fonction des situations, des tests cutanés pourront être effectués avec différents antibiotiques à base de pénicilline, suivis ou non d’un test de provocation afin de confirmer la bonne tolérance du médicament. Ce test correspond à l’administration du médicament par petites doses sous surveillance médicale rapprochée. Dans quelques cas de réactions peu évocatrices d’une allergie et/ou de réactions très anciennes, ce test peut être fait directement dans la salle d’attente du médecin spécialiste en allergologie. La recherche d’IgE-spécifiques dans le sang existe mais est peu utile pour les pénicillines et pour la plupart des médicaments. Pour les réactions retardées sévères, des tests sanguins peuvent être réalisés (tests de transformation lymphocytaire), sans remettre le patient en contact avec la substance incriminée.
A la fin du bilan allergologique, les conclusions sont inscrites dans un passeport d’allergie qui est remis au patient. Mentionnons qu’il existe des réactions croisées avec des familles apparentées lors d’allergie immédiate à la pénicilline. On estime à environ 2 % de réactions croisées avec les céphalosporines et 1 % avec les carbapénèmes. Ces chiffres, obtenus par des études récentes, sont beaucoup plus faibles que ceux publiés auparavant. En cas d’allergie immédiate avérée à la pénicilline, ces deux familles de médicament devraient également être testées. Concernant les autres antibiotiques, relevons que l’allergie retardée au Bactrim est relativement fréquente. Il n’existe cependant pas de tests cutanés pour cet antibiotique. En cas d’absolue nécessité, ce médicament peut être ré-administré selon un protocole de désensibilisation. Toutes les classes d’antibiotiques peuvent induire une réaction allergique, avec des spécificités propres à chaque classe.
Une personne sur cinq rapporte une allergie à la pénicilline alors qu’en réalité < 5 % l’est vraiment !
Allergie aux produits de contraste radiologiques
L’allergie aux produits de contraste est beaucoup moins fréquente que celle aux antibiotiques. Un bon nombre de réactions considérées comme « allergiques », sont en réalité des réactions de type A (sensation de chaleur ou malaise vagal par exemple). La prévalence est de l’ordre de 0.15-0.7 % pour les produits de contraste iodés utilisés pour les scanners, les coronarographies, etc. et encore beaucoup plus faible pour les produits de contraste à base de gadolinium, utilisés pour les IRM, de l’ordre de 0.02 à 0.09 % des injections. L’immense majorité de ces réactions sont légères, mais il existe quelques cas de réactions sévères, voire mortelles. Des allergies immédiates et retardées existent contre ces produits.
Un bilan allergologique peut également être réalisé avec des tests cutanés, mais dont la sensibilité (capacité à détecter une allergie) est moins bonne que pour les pénicillines. Ces tests devraient idéalement être faits dans les 6 mois suivant la réaction initiale. Après une réaction, lorsqu’il est absolument nécessaire de réutiliser un produit de contraste, il convient généralement d’utiliser un autre produit que celui incriminé lors la réaction de base. En cas de réaction immédiate, une prémédication par cortisone et antihistaminique est souvent proposée avant l’examen. Ce traitement ne semble pas protéger contre les réactions sévères. Il n’a par ailleurs jamais été démontré comme efficace en cas de réaction retardée et n’est donc pas recommandé dans ce cas. En conséquence, l’avis d’un médecin spécialiste en allergologie est recommandé en cas de réaction à ces produits.
Il n’y a pas d’allergie croisée entre les produits de contraste iodés et les fruits de mer !
Finalement, mentionnons ici qu’il n’y a pas de réaction croisée entre les produits de contraste iodés, les fruits de mer, l’amiodarone et la Bétadine. L’iode contenu dans tous ces produits n’est pas à l’origine de la réaction et l’allergie à l’iode n’existe pas a priori. De même, il n’y a pas de réaction croisée entre les produits de contraste iodés (scanner) et ceux à base de gadolinium (IRM), dont la structure chimique est complètement différente.
Allergie et intolérance aux anti-inflammatoires
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont une grande famille de médicaments utilisés dans diverses situations, notamment pour contrôler les douleurs. L’Aspirine est le premier représentant de cette classe de médicaments.
L’intolérance aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens est généralement caractérisée par des réactions à plusieurs molécules différentes et l’exacerbation d’une urticaire ou d’un asthme sousjacent !
Dans la majorité des cas, les patients vont réagir à plusieurs anti-inflammatoires, dont l’Aspirine. Les réactions consistent en une exacerbation d’une urticaire, d’une rhinite ou d’un asthme. Il s’agit alors d’une intolérance aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens, liée aux mécanismes d’action de ces médicaments, à savoir le blocage d’une enzyme appelée COX-1. Dix pour cent de ces patients vont également réagir au paracétamol (Dafalgan) pris à hautes doses. Il s’agit alors pour ces patients de trouver une alternative en cas de besoin. En général, un test de provocation avec un inhibiteur sélectif de la COX-2 est proposé.
Plus rarement, un patient peut présenter une allergie immédiate « classique » à un anti-inflammatoire non-stéroïdiens, médiée par des IgE spécifiques. Il ne réagit alors en général pas aux autres anti-inflammatoires. Malheureusement, il n’existe pas de test cutané validé pour ces molécules et le travail de l’allergologue consiste souvent en la recherche d’une alternative via un test de provocation orale.
Réaction allergique peropératoire
Lors d’une réaction allergique survenant pendant une intervention chirurgicale, plusieurs médicaments peuvent être impliqués. Par ordre de probabilité, ce sont le plus souvent les curares, des médicaments qui participent à l’anesthésie générale et qui servent à relâcher les muscles, qui sont la cause de la réaction. Viennent ensuite les antibiotiques, fréquemment administrés en début d’intervention, puis le latex et la chlorhexidine (un désinfectant).
Lorsqu’une réaction de ce type survient, il est important d’effectuer un bilan allergologique quelques semaines après l’intervention, afin d’identifier le médicament incriminé et de mieux préparer d’éventuelles interventions ultérieures. Des tests cutanés sont alors effectués avec la plupart des médicaments utilisés lors de l’anesthésie, afin de trouver des alternatives en cas de nouvelle anesthésie. Un passeport d’allergie est alors remis au patient.
Lors d’une réaction allergique peropératoire, ce sont généralement les curares (relaxants musculaires) qui sont impliqués, suivis par les antibiotiques puis la chlorhexidine et le latex.
Conclusion
L’allergie médicamenteuse est relativement fréquente en milieu hospitalier comme en ambulatoire, et ses conséquences ne sont pas négligeables.
L’interrogatoire est essentiel dans la prise en charge, complété par des tests cutanés et éventuellement un test de provocation. Les tests cutanés ne sont cependant de loin pas disponibles pour tous les médicaments. Un bilan allergologique devrait idéalement être proposé dans les mois suivant la réaction, pour avoir le plus de chance de préciser le médicament incriminé et trouver des alternatives en cas de besoins futurs.