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L’architecture osseuse régit l’équilibre des forces sur les articulations. A titre d’exemple, un varus expose à terme à l’arthrose du compartiment interne du genou. L’examen clinique et radiologique ne suffit toutefois pas à expliquer certains états douloureux comme le syndrome rotulien ou le syndrome de la bandelette ilio-tibiale. Pour les interpréter, il faut aborder l’interdépendance et le synchronisme des articulations entre elles lors du mouvement. Un bilan de la marche couplé avec un examen podologique dynamique peut servir de base à l’analyse et fournit des données intéressantes : dans les syndromes précités, on observe une supination du pied exagérée à l’attaque du pas, suivie d’une pronation exagérée en phase d’appui qui se prolonge au-delà de la propulsion. Cette constatation est le reflet d’un dérèglement biomécanique qui affecte l’ensemble du membre inférieur. Le passage de supination en pronation et de pronation en supination est décalé dans le temps et survient trop tard. Nos travaux de recherche ont montré que cet asynchronisme est dû à l’Hallux Limitus Fonctionnel (HLF) et en quoi il a des implications sur le genou.
L’HLF est l’expression clinique d’un effet ténodèse du Flexor Hallucis Longus (FHL) sous la poulie rétrotalienne. Il se traduit à la marche par une limitation de l’extension de la métatarso-phalangienne du premier rayon (MP1).1,2 Cet empêchement de mobilité est plus marqué dans les déclivités et surtout à la descente où la position en flexion dorsale de la cheville est plus sollicitée. L’HLF se distingue de l’Hallux Valgus et de l’Hallux Rigidus par l’absence de déformation ou de lésions dégénératives limitant la mobilité de la MP1 ; mais il y prédispose.2
L’HLF est bien documenté chez les danseurs de ballet. Hamilton rapporte une série de danseurs présentant une ténosynovite du FHL qu’il décrit comme la «tendinite du danseur» à l’origine d’un «pseudo-Hallux Rigidus».3 Il décrit dans son travail cette limitation de mobilité en extension de la MP1 quand la cheville est positionnée en flexion dorsale maximale. Ce test clinique à la fois diagnostique et qualitatif sera repris plus tard par Michelson qui le dénommera «FHL Stretch Test» (figure 1).4
En premier lieu, il convient d’exclure une limitation fonctionnelle d’origine arthrosique. Le patient est installé en position couchée sur le dos et on vérifie la libre mobilité de la MP1 en flexion dorsale, la cheville étant positionnée naturellement en léger équin. On place ensuite la cheville en position de flexion dorsale maximale en soutenant le pied avec force sous le premier métatarsien. Enfin, on teste à nouveau la flexion dorsale de la MP1. Il est normal de ressentir une certaine résistance mais le mouvement doit être possible. S’il ne l’est pas, on se trouve dans la situation qui illustre l’effet ténodèse (absence de coulissement tendineux) et le test est déclaré positif.
Le Flexor Hallucis Longus (FHL) est un muscle de la loge postérieure profonde de la jambe qui prend son origine sur la membrane interosseuse et la face postérieure du péroné à son tiers moyen. Il suit un trajet oblique, passe sous le rétinaculum postérieur de la cheville puis s’engage dans le tunnel fibro-osseux calcanéen d’où il émerge à un endroit dénommé le «nœud de Henry»5 où il croise le tendon du long fléchisseur commun des orteils. Il chemine ensuite au contact du premier métatarsien, passe entre les sésamoïdes puis s’insère à la base de P2 du gros orteil. La jonction tendino-musculaire de ce puissant muscle se situe à la face postérieure du talus. A cet endroit, le tendon passe dans une véritable gorge osseuse, couverte par une lame fibreuse : la poulie rétrotalienne (figures 2 et 3).
Le coulissement du tendon peut être entravé dans ce tunnel en particulier si la texture de la poulie est très fibreuse et si la jonction tendon-muscle est bas-située. On parle alors d’«effet ténodèse».
A la marche, en fin de phase d’appui lors du soulevé du talon, la flexion dorsale du gros orteil induit par effet de levier le creusement de l’arche longitudinale du pied (sagittal plane facilitation of the foot).6,7 Cet effet de treuil exercé par le gros orteil (windlass mechanism) décrit par Hicks en 19548 est essentiel au déroulé du pas et dicte le moment précis de la transition pronation-supination dans le cycle de marche (figure 4).
L’impossibilité partielle, voire parfois totale, de dorsi-flexion du gros orteil causée par le HLF met en échec ce mécanisme. Le pied subit des contraintes anormales et, par effet «domino», ce blocage bouleverse la mécanique et l’alignement du membre inférieur et du dos (sagittal plane blockade). Le podiatre américain, Howard Dannanberg, a bien décrit les répercussions à l’étage lombaire dues à l’HLF. Les compensations induites et obligées sont schématisées dans le tableau 1.
L’articulation sous-talienne est bloquée en varus par l’effet ténodèse du FHL.9 Or, lorsque la sous-talienne est libre, le calcanéum fonctionne à la manière de la coque d’un bateau qui gîte dans la vague. Cette liberté de mouvement permet au pied de s’adapter au relief du sol et protège des entorses. Le blocage articulaire provoqué par l’HLF se traduit par un manque d’équilibre et des mécanismes de compensation que le patient ne perçoit pas toujours.
L’analyse de marche et le bilan podologique sont utiles pour dépister l’HLF qui se caractérise par un passage brusque et tardif de supination en pronation en fin de phase d’appui et un délestage de la première tête métatarsienne (figure 5). Cette empreinte est pathognomonique.
Le syndrome rotulien est l’expression d’une dysfonction où le genou fait office de fusible et subit une situation sans en être responsable. C’est un parfait exemple pour illustrer la complexité des rapports interarticulaires et les mécanismes de compensation qui découlent du HLF.
Les douleurs sont situées sur le versant interne de la fémoro-patellaire et surviennent pendant une activité physique, à la course par exemple, puis s’estompent progressivement. L’IRM ne montre pas de lésion anatomique, parfois un œdème transitoire du cartilage. L’HLF est indirectement responsable de cette situation car la perturbation du synchronisme de la marche s’accompagne d’une contraction retardée du quadriceps à l’impact du talon au sol. Au moment de l’impact, il existe un moment de flottement où la rotule n’est pas appliquée correctement sur la joue externe de la trochlée. A la contraction du muscle, la rotule dérape et entre brusquement en contact avec le versant interne de la trochlée. Après un certain nombre de cycles, ces freinages brusques entraînent un œdème localisé du cartilage rotulien qui perd ses capacités d’amortissement. Les douleurs sont liées au report de la charge sur l’os sous-chondral. Pour illustrer cette corrélation, nous avons traité une série de 47 syndromes rotuliens par ténolyse chirurgicale du FHL et obtenu dans 85% des cas la disparition ou une très nette amélioration des douleurs.10
Les lésions du ligament croisé antérieur (LCA) surviennent dans la plupart des cas sans contact lors d’un changement brusque de direction. Le passage brusque de supination en pronation, dû à l’HLF, entraîne le genou dans un mouvement en spirale, lié au synchronisme articulaire pied-genou (effet «tire-bouchon»). Le passage brutal en valgus du genou met d’un seul coup un tel pic de contraintes sur le croisé antérieur qu’il se déchire en une fraction de seconde sans que les muscles puissent le protéger. Dans une série prospective regroupant plus de 60 cas de lésions du LCA sans contact, nous avons observé la présence d’un HLF du côté lésé dans 98% des cas. Il était bilatéral dans deux tiers des cas de cette série. L’HLF prédispose aux entorses du genou par une transition brusque en pronation qui met le LCA en situation vulnérable.
Ces deux exemples nous aident à comprendre que, dans la mécanique articulaire du membre inférieur, les articulations interagissent de manière synchrone. A l’heure de l’hyperspécialisation, on est souvent tenté de résoudre le problème où il s’exprime sans parfois en avoir élucidé l’origine. Dans ce contexte et sans une approche globale, il a toutes les chances de persister ou de resurgir plus tard, d’où l’intérêt d’étudier les interactions articulaires, la marche et l’empreinte du pied au sol.
L’HLF s’accompagne systématiquement d’un «stretch test positif» et d’un blocage en varus de la sous-talienne. Par traction sur le calcanéum avec de petits mouvements de cisaillement, on parvient dans la plupart des cas à débloquer l’articulation. Le plus curieux, c’est qu’après avoir retrouvé cette mobilité physiologique en varus-valgus de la sous-talienne, on récupère aussi le coulissement tendineux du FHL avec un stretch test négatif. Nous avons appelé ce phénomène la manœuvre du cordon de l’aspirateur (Hoover cord manœuver)11 par analogie à ce qui se passe quand le cordon reste bloqué sur un coin de mur ou sous un pied de table. Tirer ne sert à rien, il faut dégager le cordon pour qu’il puisse à nouveau coulisser. Cette manœuvre constitue la base du traitement de l’HLF et doit être répétée à plusieurs reprises au long du traitement pour éviter la réapparition du blocage. La prise en charge comprend également des exercices de proprioception, de tonification des muscles du pied et des postures pour le genou et la tenue du bassin. Ostéopathie, physiothérapie et podologie sont complémentaires pour le traitement de l’HLF et la correction des compensations. Plus de 80% des patients répondent bien à ce mode de prise en charge. Le traitement chirurgical est proposé en cas d’échec du traitement conservateur. Il consiste à pratiquer une ténolyse du FHL par section de la poulie rétrotalienne. Ce geste est associé parfois à la résection de l’os trigone ou d’un volumineux tubercule talien postéro-latéral qui participe au conflit. Cette opération est pratiquée par arthroscopie (figures 6 et 7).
Il s’agit d’une opération peu douloureuse qui autorise une reprise immédiate de la marche sans béquilles ni attelle. Le suivi consiste à entraîner le coulissement tendineux et à pratiquer les exercices proposés dans le cadre du traitement conservateur. Dans notre série de 400 cas, nous ne déplorons aucune complication significative sinon une reprise chirurgicale pour un névrome cicatriciel. Depuis trois ans, tous les cas sont documentés prospectivement par un bilan de marche sur tapis avant et après chirurgie. Celui-ci montre une redistribution de la charge sur l’avant-pied.
L’HLF est aussi le primum movens de la déformation en hallux valgus. Dès lors, en voulant le corriger par une ostéotomie de M1, on s’expose à une tension excessive du FHL, susceptible de limiter la mobilité de la MP1, d’entraîner l’apparition de lésions cartilagineuses de surcharge, de favoriser une récidive ou encore de générer une hypercorrection. Pour limiter ces risques, une ténolyse du FHL peut être proposée.
L’Hallux Limitus Fonctionnel bouleverse l’approche diagnostique et thérapeutique des problématiques du dos et des membres inférieurs. L’identifier à l’œuf de Colomb de l’orthopédie12 lui correspond bien car il fait fi des préjugés et nous aide à mieux comprendre les interactions articulaires. L’HLF est dû à un effet ténodèse du FHL dans le tunnel rétrotalien qui met en échec le déroulement normal du pas et qui, par effet domino, modifie notre équilibre et dérègle la mécanique des pieds à la tête. Primum movens des déformations de l’avant-pied, responsable au premier chef du syndrome rotulien, l’HLF est le dénominateur commun à un large ensemble de pathologies et mérite d’être recherché cliniquement dans toute problématique articulaire, tendineuse, musculaire ou osseuse du membre inférieur et du rachis. Son traitement, avant tout conservateur, s’adresse à tous les âges et soulage les patients dans plus de 80% des cas. La chirurgie est réservée en cas d’échec et donne de très bons résultats.
> Le diagnostic d’HLF est posé en cas de stretch test positif. Celui-ci illustre l’effet ténodèse du Flexor Hallucis Longus (FHL) dans le tunnel rétrotalien et s’accompagne dans tous les cas d’un blocage de l’articulation sous-talienne
> La manœuvre du cordon de l’aspirateur permet par traction sur le talon de récupérer la mobilité de l’articulation sous-talienne et simultanément le coulissement du tendon du long fléchisseur de l’hallux
> Plus de 80% des patients réagissent bien au traitement conservateur, en cas d’échec un traitement chirurgical par ténolyse du FHL peut être proposé avec de bons résultats