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Comprendre l’épicondylite latérale : physiopathologie et facteurs de risque
La physiopathologie de l’épicondylite latérale implique un mécanisme connu sous le nom d’effet ténodèse qui permet normalement d’optimiser la force de préhension. Ce mécanisme conduit à la surutilisation du tendon extensor carpi radialis brevis (ECRB, muscle court extenseur radial du carpe), qui devient tendu et endommagé. Cette condition est généralement précipitée par des mouvements répétitifs impliquant l’extension du poignet et la pronation de l’avant-bras, ce qui la rend courante chez les joueurs de tennis, en particulier ceux qui utilisent fréquemment des coups de revers. Au niveau anatomique elle débute généralement par une microdéchirure à l’origine du tendon ECRB, mais il peut également s’agir de microdéchirures des tendons extensor carpi radialis longus (ECRL, muscle long extenseur radial du carpe) et extensor carpi ulnaris (ECU, muscle extenseur ulnaire du carpe). L’épicondylite latérale est parfois associée au syndrome du tunnel radial qui coexiste dans environ 5 % des cas.
Symptômes et évalution de l’épicondylite latérale
Au niveau des symptômes, les patients ressentent généralement de la douleur lorsqu’ils effectuent des activités qui impliquent une extension ou une préhension du poignet contre résistance. Ils peuvent également signaler une diminution de la force de préhension. A l’examen physique, une sensibilité ou douleur ponctuelle peut être identifiée au niveau du site d’insertion du tendon ECRB dans l’épicondyle latéral. Un examen neurologique est important pour différencier l’épicondylite latérale d’autres syndromes de compression nerveuses. Une diminution de la force de préhension peut aussi être observée. Des tests de provocation peuvent être effectués pour provoquer une douleur au niveau de l’épicondyle latéral : l’extension du poignet contre résistance avec le coude complètement étendu, l’extension contre résistance des doigts, la flexion maximale du poignet et la flexion passive du poignet en pronation.
Les techniques d’imagerie jouent un rôle de soutien dans l’évaluation de l’épicondylite latérale. Les radiographies sont en général normales mais dans 20 % des cas peuvent révéler des calcifications au sein de la masse musculaire des extenseurs. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est généralement pas nécessaire mais peut fournir des informations supplémentaires dans les cas complexes. Dans environ 50 % des cas une intensité de signal accrue à l’origine du tendon ECRB peut être observée, cela peut être dû à l’épaississement du tendon, l’œdème et la dégénérescence. L’échographie peut être utilisée mais nécessite un opérateur expérimenté, elle peut révéler un aspect épaissi et hypoéchogène du tendon ECRB, facilitant le diagnostic.
Traitements du tennis elbow
Le traitement conservateur est généralement la première ligne de prise en charge de l’épicondylite latérale. Cette approche vise à soulager les symptômes et à favoriser la guérison sans nécessiter de chirurgie. La modification des activités, y compris la réduction ou l’évitement des activités qui exacerbent les symptômes, est un élément essentiel. L’application de glace et l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent aider à soulager la douleur et l’inflammation. La physiothérapie joue un rôle essentiel et peut impliquer diverses techniques telles que les exercices, les étirements et la thérapie par ultrasons. Pour les joueurs de tennis, des modifications telles que jouer sur des surfaces plus lentes, utiliser une raquette plus flexible avec une tension de cordage plus faible et utiliser un manche plus large, peuvent également réduire la tension sur la zone touchée. Une attelle de contre-force, généralement sous la forme d’une sangle, peut fournir un soutien supplémentaire et décharger le tendon ECRB. Les injections de stéroïdes peuvent être envisagées dans certains cas, avec un maximum de trois injections généralement recommandées. D’autres options thérapeutiques comprennent l’acupuncture, l’ionophorèse/phonophorèse et la thérapie par ondes de choc extracorporelles. Le taux de réussite du traitement conservateur peut atteindre 95 %, mais il faut de la patience car la guérison et le soulagement des symptômes peuvent prendre du temps.
Le traitement chirurgical de l’épicondylite latérale est envisagé lorsque les approches conservatrices ont échoué pendant une période prolongée, allant généralement de 6 à 12 mois. Il est contre-indiqué d’opérer dans le cas d’un essai inadéquat ou de non compliance au traitement non chirurgical. Il est important d’avoir un diagnostic clair d’épicondylite latérale isolée et d’exclure toute pathologie intra-articulaire avant d’envisager une intervention chirurgicale. L’objectif principal de l’intervention chirurgicale est de libérer et de débrider l’origine du tendon ECRB qui est souvent à l’origine des douleurs.
Il existe plusieurs complications potentielles associées au traitement. La lésion iatrogène du ligament collatéral ulnaire latéral peut être provoquée en cas de sa résection excessive pendant l’intervention chirurgicale, la résection ne doit donc pas s’étendre au-delà de l’équateur de la tête radiale. Cela peut entraîner une instabilité rotatoire postéro-latérale entraînant une instabilité articulaire et des limitations fonctionnelles. Une autre complication est le syndrome de compression du nerf radial manqué, présent jusqu’à 5 % des patients. Des lésions neurovasculaires iatrogènes, en particulier celles du nerf radial, peuvent également survenir lors d’une intervention chirurgicale. L’ossification hétérotopique (formation anormale d’os dans les tissus mous) peut être une autre complication, mais ce risque peut être réduit par un lavage abondant après la décortication. L’infection est une complication potentielle, bien qu’elle soit relativement rare.
Le pronostic de l’épicondylite latérale est généralement favorable, les traitements non chirurgicaux étant efficaces jusqu’à 95 % des cas. La plupart des patients connaissent une amélioration significative des symptômes et des résultats fonctionnel. Cependant, certains facteurs peuvent augmenter la probabilité de nécessiter une prise en charge chirurgicale : le syndrome du tunnel radial ipsilatéral (compression du nerf radial au niveau du coud), l’antécédent d’injections (par exemple un corticostéroïde), les patients chez qui un accident de travail est à l’origine de la pathologie.