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James Reason beschreibt Just Culture (Redlichkeitskultur) als eine von Vertrauen geprägte Arbeitsatmosphäre, in welcher Menschen ermutigt oder gar belohnt werden, wenn sie wesentliche (sicherheits-)relevante Informationen mitteilen.
Just Culture hängt essentiell von einem nicht-strafenden Meldewesen ab und ist ein wesentlicher Bestandteil einer Sicherheits- wie auch Lernkultur in Organisationen. Sie umfasst eine Vertrauenskultur mit Normen und Werten, welche sicherstellen, dass unbeabsichtigte Fehler nicht bestraft werden. Natürlich gilt es, zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten zu unterscheiden - hier wird üblicherweise die Grenze gezogen, dass Handlungen welche (grob) fahrlässig oder vorsätzlich begangen worden sind, auch sanktioniert werden (müssen).Mitarbeitende werden bei fehlhaftem Verhalten dann zur Rechenschaft gezogen, wenn es sich um ein vorsätzliches oder (grob) fahrlässiges Fehlverhalten handelt, die Betroffenen also bewusst oder billigend in Kauf genommen haben, dass ihr Verhalten Schaden anrichten wird oder kann. In allen anderen Fällen führt das Berichten von (Beinahe-)Fehlern zu einem Lernen - für beide Seiten: Mitarbeitende und Organisation. Durch das Aufarbeiten der Ursachen, im Gespräch mit den beteiligten Personen, werden die notwendigen Lehren gezogen. Diese werden anschliessend im Unternehmen offen geteilt, damit ein systemisches Lernen stattfinden kann.
"Nur in einer Kultur des Vertrauens erfährt die Unternehmensleitung, was in der Organisation passiert und wie gut es den Mitarbeitenden gelingt, mit Herausforderungen umzugehen."
Prof. Sidney Decker erklärt in einfachen Worten, wie auf Fehler reagiert werden kann:
Beim ausgleichenden Ansatz sind gestellte Fragen: Durch wen wurde gegen welche Regel verstossen? Dieser Fokus benötigt einen Täter, welcher verantwortlich gehalten werden kann. In der Praxis zeigt sich oft, dass Fehler zumeist durch Rahmenbedingungen begünstigt oder gar verursacht werden und somit nicht einfach eine einzelne Person haftbar gemacht werden sollte. Und Bestrafung und Lernen schliessen einander aus! Wer berichtet schon freiwillig über einen Fehler, wenn er weiss, dass er dafür nachfolgend bestraft oder negative Folgen erleiden wird? Wie kann dies anders gelöst werden?
Der wiedergutmachende Ansatz der Just Culture ist konstruktiver für Lernen und Weiterentwicklung. Er beantwortet die Fragen: Wer hat Schaden erlitten, welche Bedürfnisse haben die betroffenen Personen? Wer ist verpflichtet, diese Bedürfnisse zu erfüllen? Vor allem jedoch: Was kann die Organisation aus diesem Ereignis lernen?
Beide Ansätze, der ausgleichende wie der wiedergutmachende, halten Menschen für ihr Handeln verantwortlich, gleichzeitig gehen sie verschiedene Wege. Ausgleichende Wiedergutmachung blickt rückwärts auf den entstandenen Schaden und stellt Gerechtigkeit her, indem die handelnde Person zur Verantwortung gezogen, eventuell bestraft wird.
Wiedergutmachende Just Culture richtet den Blick nach vorne, sucht Antworten auf die Frage, weshalb die Person so gehandelt hat. Dabei werden ebenso organisationale Strukturen und Rahmenbedingungen beachtet, welche den Fehler begünstigt haben. Damit dies möglich ist, müssen die betroffenen Personen ihre Geschichte offen, ohne Angst vor Strafe, berichten können.
Dies ermöglicht die Just Culture – welche auch auf Gesetzesstufe bis in wenigen Jahren in der Schweiz für Medizin und andere High Reliability Organisationen verankert sein wird. In der Medizin ist das CIRS (Critical Incident Reporting System) zunehmend akzeptiert. In der Aviatik ist ein SRS (Safety Reporting System) inzwischen Standard.
Ein nicht-strafendes Meldesystem, das auf Just Culture aufbaut, verhilft jeder Organisation zu grossem Mehrwert, da es erlaubt über Fehler offen zu sprechen. Dadurch können wiederkehrende kostspielige oder rufschädigende Fehler massiv reduziert werden, indem das Training flexibel den effektiven Bedürfnissen angepasst werden kann. Indem Mitarbeitende offen zu Fehlern stehen und berichten, multiplizieren Sie den Lerneffekt in Ihrer Organisation. Ein echter Erfolgsmultiplikator!
Just Culture, einfach erklärt im Video von ICSI: