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La sténose cervicale est un rétrécissement du canal rachidien à hauteur du cou et de la nuque. Elle survient généralement en raison du vieillissement. Comme pour le rachis lombaire, ces changements dégénératifs peuvent entraîner une mobilité accrue entre deux vertèbres et une formation réactionelle excessive de tissus osseux et conjonctif. Ces deux aspects sont souvent liés, car une mobilité accrue provoque une réaction de l'organisme cherchant à restaurer la stabilité de la colonne vertébrale par la formation de matière osseuse et ligamentaire supplémentaire et par un épaississement des articulations. Si le rétrécissement du canal rachidien endommage la moelle épinière, on parle de myélopathie.
Le rétrécissement du canal rachidien peut être congénital. Cependant, un rétrécissement secondaire dû aux changements dégénératifs de la colonne vertébrale décrits ci-dessus est plus fréquent. La myélopathie cervicale atteint majoritairement les personnes de la tranche d’âge de 50 à 70 ans *.
Le rétrécissement acquis ou secondaire du canal rachidien dans la région cervicale est appelé en médecine sténose rachidienne cervicale. Il peut avoir deux causes :
- Une mobilité et instabilité accrue des vertèbres cervicales entraîne un rétrécissement temporaire et dynamique du canal lors des mouvements de la colonne cervicale.
- La colonne vertébrale forme du nouveau tissu en raison du vieillissement et de l'usure. La formation excessive de tissu osseux ou de tissu conjonctif rétrécit progressivement le canal rachidien. Ce mécanisme peut être exacerbé par une instabilité accrue des vertèbres cervicales, car le corps tente de contrer l'instabilité en formant et en épaississant les tissus.
La moelle épinière est localisée au centre du canal rachidien. Les racines nerveuses sortent de la colonne vertébrale de chaque côté par segments respectifs. Un rétrécissement du canal rachidien peut comprimer à la fois la moelle épinière et les racines nerveuses sortantes, entraînant des plaintes ou troubles. La compression des racines nerveuses est douloureuse mais de moindre danger en comparaison d’une compression de la moelle épinière (myélopathie cervicale), qui est généralement indolore. Les deux mécanismes décrits ci-dessus et menant à la compression peuvent endommager ou détruire les tissus de façon permanente. Cela peut se produire par une contrainte mécanique directe sur la moelle épinière, mais aussi par des lésions vasculaires au-travers d’une mise sous tension des vaisseaux dans la moelle épinière ou de l'artère spinale antérieure qui les alimente.
La fréquence des sténoses spinales asymptomatiques chez les personnes âgées est d'au moins 25 % *. Les symptômes d’une compression de la moelle épinière se développent généralement de manière insidieuse et non spécifique. Dans le cas de compressions pures de la moelle épinière, qui sont généralement indolores, des années peuvent s'écouler entre les premiers symptômes et le diagnostic.
Évolution des symptômes
Les premiers signes sont des troubles sensitifs dans les mains ou dans la plante des pieds, une maladresse des mains et une instabilité à la marche dans l'obscurité. Cela découle d’un trouble de la marche spastique ou d’une ataxie à peine perceptible, ainsi que de troubles de la sensibilité profonde, avec comme premier symptôme une réduction ou une perte des sensations de température et de douleur.
A un stade plus avancé, ces symptômes s'intensifient et de nombreux patients souffrent de troubles de sensibilité diffus et hétérogènes dans les bras ou les jambes.
La démarche semble rigide, saccadée et machinale, avec les jambes écartées.
Les troubles de la motricité fine des mains progressent, l'écriture devient anguleuse et tremblante et les objets s’échappent plus facilement des mains. Il devient également plus difficile de boutonner les vêtements ou de manger avec des couverts.
Des troubles végétatifs, notamment de la fonction vésicale, peuvent également apparaître.
En raison des différentes possibilités de lésions de la moelle épinière, les neurochirurgiens et les neurologues reconnaissent des syndromes typiques *, *:
- Syndromes typiques des lésions de la moelle épinière
- Syndrome des cordons postérieurs avec troubles sensitifs, dysesthésies périphériques, troubles de la sensibilité thermique et de la sensibilité profonde
- Troubles moteurs avec perte de force exclusive sans troubles sensitifs. Ils sont dus à une atteinte du tract pyramidal ou des cellules de la corne antérieure.
- Syndrome transverse avec troubles de la marche, spasticité et troubles sensoriels.
- Syndrome centromédullaire avec faiblesse distale des membres supérieurs, les membres inférieurs sont épargnés. En cas d'atteinte de la corne postérieure, possibilité également de dysesthésies douloureuses des mains. Lésion de la substance grise centrale de la moelle épinière.
- Le syndrome de Brown-Séquard décrit une lésion unilatérale de la moelle épinière. Hémiparésie ipsilatérale due à l'atteinte du tract pyramidal et perte de sensibilité à la douleur/thermoanesthésie controlatérale au-dessous du niveau de la lésion, du fait du croisement de ces voies.
- La myélo-radiculopathie comme expression d'un dysfonctionnement des nerfs et de la moelle épinière.
L'évolution spontanée de la maladie est très variable, une aggravation étant plus fréquente qu’une amélioration. L'aggravation des symptômes se produit généralement sur une longue période. Cependant, elle peut aussi survenir rapidement et, malheureusement, les symptômes ne sont alors souvent plus réversibles. Chez 75 % des patients, une détérioration neurologique en poussées a été observée *. L’évidence suggère qu'environ 5 % de tous les patients connus pour une compression asymptomatique de la moelle épinière développent des symptômes chaque année *.
Des évolutions aiguës ont également été rapportées. Le plus souvent, il s'agit de patients présentant une sténose importante asymptomatique qui subissent une lésion aiguë de la moelle épinière à la suite d’un traumatisme mineur. Dans certaines circonstances, cela peut entraîner une perte de force ou paralysie sévère des bras et des jambes *.
Une lésion de la moelle épinière ou une myélopathie cervicale est diagnostiquée en présence de symptômes cliniques correspondants, ou lorsque la lésion est observée au moyen d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). La cause réelle, à savoir un rétrécissement ou une compression de la moelle épinière, peut généralement être identifiée sur les images IRM. Outre un examen neurologique détaillé et une imagerie IRM, le diagnostic comprend également des radiographies de la colonne cervicale en mouvement, afin de détecter ou exclure une mobilité pathologique entre les corps vertébraux cervicaux.
Cependant, comme les symptômes causés par le rétrécissement sont initialement insidieux, divers et aspécifiques, la pathologie de la colonne cervicale n'est souvent diagnostiquée qu'à un stade avancé. Il n'est pas rare que le diagnostic ne soit posé qu'après une opération infructueuse du canal carpien ou après des investigations pour suspicion de sclérose en plaques.
Compte tenu du vieillissement croissant de la population et de son aspiration à une vie active jusqu'à un âge avancé, du fait de l'amélioration des soins médicaux et des faibles risques de la chirurgie, la question d’un traitement chirurgical est de plus en plus fréquemment posée. Cependant, si l'on considère qu'au moins 25 % des sténoses rachidiennes chez les personnes âgées ne causent aucun symptôme, la nécessité de critères stricts et d’une thérapie stratifiée et raisonnable devient évidente.
Par conséquent, les règles suivantes s'appliquent :
- L'usure pure de la colonne vertébrale et la compression des nerfs peuvent généralement être traitée de manière conservatrice sans chirurgie.
- Dans le cas d’une myélopathie compressive, soit une perturbation de la moelle épinière due à un rétrécissement du canal rachidien, et de symptômes marqués, une décompression chirurgicale et à une fixation doivent être réalisées. L'espace, qui manque justement à la moelle épinière comprimée, ne peut être gagné d'aucune autre manière.
Chez les patients présentant des symptômes d'usure ou lors de compressions nerveuses légères sans présence de myélopathie à l’imagerie IRM, une thérapie fondée sur les principes suivants est souvent efficace *:
- Immobilisation à court terme au moyen d'une minerve et/ou repos au lit intermittent pour soulager les symptômes aigus.
- Traitement médicamenteux au moyen d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et de relaxants musculaires
- Infiltration locale d'un nerf au moyen de stéroïdes et d’anesthésique locale
- Traitement physiothérapeutique par traction (étirement longitudinal de la colonne cervicale), massages d'assouplissement, acupuncture, thérapie par laser de faible intensité.
- Rétablissement et stabilisation de la colonne cervicale par un renforcement ciblé
- de la musculature du cou
- de la musculature du quadrant supérieur
- des épaules
- Éviter les activités qui entraînent une mise en charge importante et soutenue ou une mauvaise posture de la colonne cervicale.
Il existe dans la combinaison des différentes procédures au moins 6 méthodes chirurgicales différentes, dont le choix est toujours décidée en fonction des caractéristiques individuelles du patient.
Lorsque la compression vient primairement de l'avant, la décompression est généralement réalisée par voie antérieure :
- Retrait ciblé de la sténose, décompression du canal rachidien, implantation d'une cage avec ou sans plaque.
- Retrait total de la vertèbre et mise en place d'un implant avec plaque.
En cas de sténose principalement issue des aspects postérieurs, ou lors d’une ossification étendue du ligament longitudinal postérieur (OPLL), l'opération est réalisée par voie postérieure :
- Retrait des arcs vertébraux (laminectomie), généralement avec fixation au moyen de vis pour une stabilisation par l'arrière.
- Soulèvement des arcs vertébraux pour créer de l'espace (laminoplastie)
Les profanes dramatisent toujours le risque de lésion de la moelle épinière. Dans les faits, cependant, il est très faible (< 1 %). La lésion d'un nerf au cours de l'opération ou la survenue d'un saignement postopératoire dans le canal rachidien sont également rares (< 1-2 %). En raison de la voie d’abord dans la région du cou, un trouble de déglutition ou un enrouement peuvent survenir après l'opération, qui sont généralement de nature temporaire (5 %). Les troubles de la cicatrisation sont également rares. De plus et dans de rares cas, les implants en plastique peuvent se disloquer ou se déplacer en profondeur dans les vertèbres. Dans la plupart des cas, cependant, cela ne nécessite pas de traitement. Il faut néanmoins garder à l'esprit que malgré la grande sécurité de la chirurgie moderne du rachis cervical, un petit risque de complications graves subsiste. C'est pourquoi l'indication à une intervention chirurgicale doit être posée avec grande précaution.
Comme ce type de chirurgie peut aujourd'hui être réalisé avec plus de rapidité et de respect des tissus, nos patients sont mobilisés au premier jour suivant l'opération. Durant ce processus, la tête et le cou sont soutenus par une minerve souple durant une à deux semaines. La déglutition peut être temporairement quelque peu douloureuse, comme en cas de refroidissement.
Environ 70 à 80 % des patients connaissent une amélioration. Elle est plus prononcée lorsque la maladie a été détectée avec des symptômes légers et opérée précocement. En cas de symptômes plus graves, l'amélioration est moins importante. En effet, la moelle épinière fait partie du système nerveux central et, contrairement aux nerfs périphériques, elle ne se régénère pas aussi efficacement. Cela renforce l’importance d’un diagnostic précoce pour l'évolution de la maladie.
Il est très rare d’observer une récidive au niveau déjà opéré et immobilisé. Cependant, la fusion de deux corps vertébraux peut accentuer les contraintes sur les vertèbres voisines. Ces dégénérescences adjacentes ont été décrites et se produisent chez environ 3 % de tous les patients chaque année *. Cependant, il est impossible de déterminer avec certitude si elles sont dues à la fusion ou si elles se seraient produites spontanément. Dans les faits, une nouvelle dégénérescence pathologique avec instabilité ou hypertrophie des tissus peut survenir, entraînant un nouveau rétrécissement du canal rachidien.
Afin de prévenir un endommagement de la moelle épinière, celle-ci requiert un espace suffisant dans le canal rachidien. Malheureusement, il n'existe pas de remèdes brevetés contre l'usure de la colonne vertébrale et le rétrécissement réactionnel. La mesure préventive la plus importante s’avère être une musculature cervical robuste et un maintien de tête détendu. Le travail prolongé sur de longues périodes avec un cou fléchi ou dans une posture forcée est à proscrire, par exemple avec un téléphone tenu entre la tête et l'épaule. Il est également préférable de regarder aussi droit devant soi que possible lors du travail sur un écran d'ordinateur. De même, le travail en hauteur durant de longues périodes et le port fréquent de charges lourdes sur la tête peuvent accélérer l'usure de la colonne vertébrale.
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