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Enger Spinalkanal - Spinale Stenose
Klinische Bedeutung
Die Stenose des Spinalkanals ist eine relativ häufige und oft übersehene Ursache für Gehbeschwerden des älteren Menschen. Die verminderte Gehstrecke sowie die Rücken- und Beinschmerzen führen oft zu einer reduzierten Lebensqualität oder sogar Behinderung und Immobilität. Die steigende Lebenserwartung, der höhere Anteil älterer Menschen und der Anspruch auf aktiven Lebensstil auch im Alter, führt in den nächsten Jahren zu einer Zunahme der Bedeutung dieser Erkrankung.
Typische Beschwerden und Leitsymptome
- Gehstörungen
- Lumbago (Rückenschmerzen)
- nach vorn gebeugte Körperhaltung
1. Claudicatio spinalis
Das klassische klinische Bild besteht aus Schmerzen in einem oder beiden Beinen, die nach einer bestimmten Gehstrecke oder Stehzeit auftreten (Neurogene Claudicatio oder Claudicatio spinalis). Sie können von Rückenschmerzen begleitet sein. Typisch ist die Besserung der Schmerzen beim Sitzen oder Liegen, aber nicht allein durch Stehenbleiben (DD zur Claudicatio intermittens). Erleichterung verschafft auch das Vornüberbeugen, zum Beispiel das Auflehnen auf einen Einkaufswagen. Es gibt Patienten, die in jeder Körperlage bei gestrecktem Rücken Schmerzen im Bein spüren, da eine Streckung der Wirbelsäule den Innendurchmesser des Wirbelkanals verkleinert, während eine Beugung ihn vergrössert. Velofahren ist daher meist problemlos möglich. Die typische Claudicatio spinalis kann allerdings in 30 Prozent der Patienten auch fehlen. Hier treten Beschwerden vom Ischias-Typ, Parästhesien, Wadenkrämpfe, Schwäche im Bein und auch Schmerzen in Ruhestellung auf.
2. Rückenschmerzen
Rückenschmerzen sind meist obligat, aber hinsichtlich ihrer Stärke variabel und ebenfalls belastungsabhängig. Bei einem assoziieren Wirbelgleiten können sie durch die Instabilität im Vordergrund stehen. Oft entstehen die Rückenschmerzen sekundär durch das ständige Vornüberbeugen.
3. Neurologische Defizite
Störungen der Sensibilität, der Motorik und der Reflexe sind - wenn sie überhaupt auftreten - eher leichtgradig. Sie betreffen meist die Dermatome und Muskeln für die Wurzel L5 (Fussheberschwäche, Hypästhesie der Grosszehe) oder L4 (Quadrizepsschwäche, Hypästhesie der Unterschenkelinnenseite) und seltener andere Wurzeln. Die neurologische Untersuchung ist aber auch oft unauffällig (50 Prozent). Akute Dekompensationen mit Lähmungen sind möglich, aber seltener. Eine Kaudasymptomatik durch die Kompression des Duralsackes ist eine Rarität.
Ursache und Folgen der Stenose
Mit der Abnutzung und dem Altern der Wirbelsäule treten degenerative Veränderungen auf, am ausgeprägtesten im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule. Eine Schlüsselrolle spielt die Dehydratation der Bandscheibe mit Höhenverlust und Lockerung im Bewegungssegment. Der Körper reagiert mit Re-Stabilisierungsversuchen durch Verdickung des Lig. flavum und Knochenanbauten oder Hypertrophie vor allem am Facettengelenk. Als Folge kommt es zu einer zentralen und lateralen Einengung des Wirbelkanals und der Foramina intervertebralia mit Kompression der Nerven zentral, traversierend (Rezessusstenose) und seltener auch bei Austritt aus dem Foramen. Diese Einengung des Spinalkanals kann durch die Vorwölbung der Bandscheibe oder in seltenen Fällen – durch ein Wirbelgleiten noch verstärkt werden.
Welche diagnostischen Verfahren sind notwendig?
Das MRT der lumbalen Wirbelsäule ist die Diagnostik der ersten Wahl. Hier zeigen sich die hypertrophen Lig. flava (L) und die prominenten Gelenke (G), die zu einer deutlichen Einengung des Durchmessers des Spinalkanals führen. Typisch ist auch die sagittal oft zu sehende leichte, aber breite Vorwölbung der Bandscheibe (B). Meist sind die Höhen L4/L5 oder L3/L4 betroffen. Bei einem angeborenen engen Kanal finden sich auch multiple Engen/Verengungen bereits im mittleren Lebensalter. Eine Funktionsaufnahme der LWS in Flexions- und Extensionsstellung ist bei dominierenden Rückenschmerzen erforderlich, um eine Spondylolisthesis zu diagnostizieren oder auszuschliessen. Eine vaskuläre Claudicatio (intermittens) sollte anhand der typischen klinischen Zeichen (periphere Pulse fehlen, trophische Hautveränderungen, kalte Haut, Beschwerden auch in gebeugter Haltung, zum Beispiel Radfahren, Muskel- statt Nervenschmerz) oder mittels Doppler ausgeschlossen werden.
Wer soll behandelt werden?
Da etwa 20 Prozent aller Menschen unter 60 Jahren radiologische Zeichen einer spinalen Stenose zeigen können, ist die entsprechende klinische Symptomatik unabdingbare Voraussetzung für die Einleitung einer invasiven Behandlung. Eine prophylaktische Behandlung ist nicht angezeigt. Andererseits ist eine abwartende Haltung bei Patienten mit klarer Symptomatik nicht sinnvoll, da sie durch die Einschränkungen zunehmend dekonditioniert und geschwächt werden. Die Operation ist ein Routineverfahren mit niedriger Komplikationsrate und sollte nicht als ultima ratio, sondern als Therapie der Wahl angesehen werden.
Behandlung der spinalen Stenose
1. Konservativ
Die mechanische Einengung der Nervenwurzeln begrenzt die Wirksamkeit der konservativen Behandlung. Rückenschule, Physiotherapie, ein Aktivitätskonzept, Schmerzmittel (Paracetamol, nichtsteriodale Antirheumatika, Flupirtin, Gabapentin), Triggerpunkt- oder Facetteninfiltration mit Lokalanästhetika und Triamcinolon bessern kurzzeitig den Zustand, aber versagen im Langzeitverlauf. In mehreren Studien ist belegt, das Patienten mit symptomatischer Spinalkanalstenose sich unter konservativer Therapie nur wenig bessern, was aus pathophysiologischer Sicht verständlich ist.
2. Operativ
Das stenotische Segment kann durch Laminektomie, bilaterale Fensterung oder unilaterale Fensterung mit Dekompression zur Gegenseite entlastet werden. Alle Verfahren vergrössern den Innendurchmesser des Spinalkanals und den Rezessus lateralis. Laminektomien sind mittlerweile selten, da sie am invasivsten sind und ungünstige Auswirkungen auf die dorsale Zuggurtung und damit die Stabilität der Wirbelsäule haben. Bei der mikrochirurgischen uni- oder bilateralen Fensterungsoperation wird der Muskel schonend abgeschoben und das Ligamentum flavum entfernt sowie die medialen und anterioren Anteile der verdickten Gelenkfacette beseitigt. Die Nervenwurzeln werden unter Sicht von der knöchernen und ligamentären Enge befreit. Ein minimalinvasives Verfahren besteht in der Implantation eines interspinösen Spreizers, der das betroffene Segment in eine Kyphose zwingt und damit, wie die physiologische Flexion, eine geringe Vergrösserung des Innendurchmessers bewirkt. Dieses Verfahren ist allerdings von einer hohen Versagerrate im Langzeitverlauf gekennzeichnet und sollte nur bei Patienten mit hohem allgemeinen Operationsrisiko eingesetzt werden.
Häufigkeit und Risikogruppen
Zur Inzidenz und Prävalenz der Spinalkanalstenose gibt es keine verlässlichen Zahlen. Bis auf die Formen kongenital enger Wirbelkanäle tritt die Erkrankung typischerweise beim älteren Patienten auf. In der Literatur wird der Anteil der Menschen über 60 Jahre mit Spinalkanalstenose auf etwa 1 Prozent geschätzt. Frauen sind davon häufiger betroffen als Männer (3:1). Ein radiologisch enger Spinalkanal tritt mit einer Häufigkeit von 20% bei älteren Menschen auf. Etwa 5 Prozent aller älteren Patienten mit Rückenschmerzen sollen an einer behandlungsbedürftigen Spinalkanalstenose leiden.
Nach dem Bandscheibenvorfall ist die mikrochirurgische Therapie der spinalen Stenose die zweithäufigste Rückenoperation (13/100'000 Einwohner pro Jahr).
Evidenzbasierte Medizin
Eine Operation ist besser als eine konservative Therapie. Neu liegen seit letztem Jahr die Ergebnisse der bisher einzigen prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie zum Vergleich der Operation mit der konservativen Behandlung vor (Weinstein et al.: Surgical versus nonsurgical therapy of lumbar spinal stenosis. N.Engl.J.Med. 2008; 358:794-810). Sie demonstrieren in den funktionellen und schmerzbezogenen Endpunkten einen signifikanten Vorteil für die Operation und zeigen, dass sich unter konservativer Therapie nur wenige Patienten bessern. Es gab in dieser Studie keine operationsbedingte Letalität (Patientenalter: 65 ± 10 Jahre). Damit liegt für den Nutzen der Operation der Spinalkanalstenose die höchste Evidenz vor.