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Madentherapie zur Heilung diabetischer Fussgeschwüre
Bei Diabetikern liessen sich zwei Drittel wundbedingter Amputationen verhindern, wenn die offenen Stellen an den Füssen rechtzeitig erkannt und im interdisziplinären Team optimal abgeklärt und behandelt würden. In den letzten Jahren hat die moderne Wundbehandlung chronischer diabetischer Ulzera eine altbewährte Methode wieder aufgenommen – die Madentherapie.
Einleitung
Der diabetische Fuss ist gekennzeichnet durch eine Kombination von Neuropathie und Ischämie (arterielle Durchblutungsstörung), auf deren Boden Ulzera (Geschwüre) entstehen, die dann als Eintrittspforte für Infektionen dienen. Jeder vierte Diabetiker läuft Gefahr, einen diabetischen Fuss zu entwickeln. 20 % der Spitaleinweisungen und 50 % aller Hospitalisationstage von Diabetikern gehen auf das Konto von Fussulzera. 85 % aller Unterschenkelamputationen beim Diabetiker geht ein Fussulkus voraus.
Bei der motorischen Neuropathie kommt es über Störungen im Zusammenspiel der Fussmuskeln zu Deformitäten der Zehen (Hammer- und Krallenzehen) und zu einem anormalen Gehmuster. Die Deformitäten bewirken an der Fusssohle veränderte Belastungs- und Scherdrücke. Vor allem unter den Mittelfussköpfchen entwickeln sich beim Gehen extreme Drücke. Diese werden vom Diabetiker jedoch aufgrund der sensorischen Neuropathie nicht wahrgenommen. Infolge wiederholter Druckwirkungen bildet sich an der Fusssohle überschiessende Hornhaut. Diese verliert ihre physiologisch schützenden Eigenschaften, sie wird derb und hart und kann über erhöhten Druck zusätzliche Schäden auslösen. Solche Schwielen können unterbluten, und der Bluterguss unter der Hornhaut kann sich infizieren. Der Schwielenabszess kann nach aussen durchbrechen (sog. Malum perforans), aber auch auf tiefere Strukturen übergreifen. Die sensorische Neuropathie führt aber auch dazu, dass der Diabetiker andere schädigende Reize oder Verletzungen, z. B. durch heisses Badewasser, bei der Nagelpflege oder durch drückendes Schuhwerk nicht bemerkt. Schliesslich macht sich die autonome Neuropathie mit trockener, rissiger und übermässig verhornender Haut bemerkbar. Ein Verlust der Schweissbildung geht diesen Befunden voraus. Gelegentlich kommt es durch gestörte Regulation des Blutflusses zu übermässig warmen und geschwollenen Füssen.
Das Vorkommen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) ist bei Diabetikern 20-mal höher als bei Nichtdiabetikern. Die meisten Patienten mit kritischer Beinischämie sind Diabetiker mit multisegmentalen Verschlüssen der Unterschenkelarterien. Die PAVK ist neben der fehlenden Druckentlastung verantwortlich für die ausbleibende Wundheilung und der wesentliche Risikofaktor für Majoramputationen (Amputationen oberhalb des Sprunggelenks).
Fussdeformitäten und vor allem orthopädisch ungeeignetes Schuhwerk sind weitere Risikofaktoren für die Auslösung von Fussulzerationen.
Multdisziplinäre Behandlung
Grundsätzlich muss die Behandlung des diabetischen Fusses multidisziplinär erfolgen mit Hausärzten, Diabetologen, Diabetesberater/-innen, Angiologen und Gefässchirurgen, Orthopädieschuhmachern, Podologen und spezialisiertem Pflegefachpersonal (Wundexperten/-innen).
Die wichtigsten Ziele sind:
• Optimierung des Stoffwechsels
• Schulung der Patienten
• Vermeiden von Risikofaktoren wie z. B. Rauchen
• Versorgung mit diabetikergerechtem Schuhwerk zur wirksamen Druckentlastung
• Therapie von Gefässerkrankungen (medikamentös und gefässchirurgisch)
• Optimale lokale Wundbehandlung
• Kontrolle von Infektionen
Wundbehandlung des diabetischen Fusses
Die chronische Wunde eines diabetischen Fusses ist gekennzeichnet durch ein Ausbleiben der natürlichen Wundheilung infolge mangelnder Immunabwehr. Es besteht eine Tendenz zum fortlaufenden Gewebeuntergang mit Absterben von Zehen (diabetische Gangrän) oder der Haut an der Fusssohle mit den darunter liegenden Polsterschichten (Malum perforans). Totes Gewebe wird unverzüglich zum Futterplatz von Bakterien und Pilzen, wobei die Eiweisszersetzung üble Gerüche verursacht. Ein Weitergreifen des Infekts auf tieferliegende Strukturen kann zur Osteomyelitis (Knochenmarksinfektion) oder zur Phlegmone (im Volksmund «Blutvergiftung») führen, die schlimmstenfalls eine notfallmässige Amputation erfordert. Rechtzeitige und meist langdauernde antibiotische Therapie kann dies bestenfalls verhindern.
Erstes Prinzip der Wundbehandlung muss das «Débridement», d. h. das Entfernen von infiziertem und abgestorbenem (nekrotischem) Gewebe sein. Dieses erfolgt entweder chirurgisch oder seit ein paar Jahren an vielen Kliniken oft auch mittels Fliegenlarven («Biochirurgie»). Darauf soll näher eingegangen werden.
Die Schmeissfliege und ihre Larven
Die Schmeissfliege Lucilia sericata wird wegen ihrer gold-grün-bronzenen Färbung auch «Goldfliege» genannt. Die Augen sind bei den Weibchen breit durch die Stirne getrennt (Abb. 1), während sie bei den Männchen einander näher stehen. Mit ihren Sinnesorganen erkennen Fliegenweibchen augenblicklich Brutmedien – bevorzugt sind Kadaver, Aas, Fleischwaren, aber auch offene Wunden – und steuern diese zur Eiablage an. Haben sie eine geeignete Eiablagestelle gefunden, stülpen sie das Legerohr aus und geben ihre Eier in Form von Eipaketen bis zu 200 Stück, dem sogenannten «Geschmeiss», ab. Daher auch der Populärname «Schmeissfliegen». Meist schlüpfen die Larven = Maden innert 12 – 24 Stunden aus und benötigen etwa eine Woche bis zur Verpuppung.
Die Larven der Schmeissfliegenarten weisen mit ihrem schnittig zulaufenden Kopf- und dem stumpfen abgeflachten Hinterteil die typische «Madenform» auf. Der Madenkörper ist in 12 Segmente unterteilt. Das Kopfsegment (Abb. 2) weist bei der Mundöffnung zwei Mundhaken auf, die der Larve bei der Fortbewegung dienen. Ringförmige Hakenkränze zwischen den Segmenten verhindern ein Zurückrutschen.
Je eine Speicheldrüse rechts und links produziert unablässig Verdauungsenzyme, die an die Umwelt abgegeben werden. Mit Hilfe einer starken Saugpumpe im Schlund wird die verflüssigte, bakterienreiche Nahrung eingesaugt und durch ein schliessendes Filtersystem konzentriert. Die Larve kann so innerhalb von fünf Minuten eine Nahrungsmenge aufnehmen, die der Hälfte ihres Körpergewichts entspricht. Ein Kropf kann beträchtliche Nahrungsvorräte aufnehmen und zwischenspeichern. Der stark geschlängelte Darmtrakt misst das fünffache der Larvenlänge. Diesem ganzen Verdauungsapparat liegen evolutionäre Anpassungen zugrunde mit dem Hauptzweck: Aufnahme grosser Nahrungsmengen und deren optimale Verwertung in kürzester Zeit. Die zu Fressgemeinschaften vereinigten Maden tauchen mit ihrem Kopf in das flüssige Nahrungssubstrat und atmen dabei ausschliesslich durch die Öffnungen, die sich als zwei Punkte erkennbar am Hinterende befinden.
Eine Schmeissfliegenlarve kann unter optimalen Bedingungen ihr Körpergewicht innerhalb von wenigen Tagen verhundertfachen. Die dabei gespeicherte Energie wird bei der Metamorphose (Umbau zur späteren Fliegenform), die während der Puppenphase stattfindet, dringend benötigt. Während der Metamorphose kommt eine zweite erstaunliche Eigenschaft der Maden zum Tragen: die Fähigkeit der Autosterilisation, d. h. die Fähigkeit, sich selbst von Bakterien zu befreien. Die während der Wachstumsphase aufgenommenen Krankheitskeime müssen beseitigt werden, bevor sich die Made verpuppt, da die Bakterien sonst die Puppe während ihrer bis viele Wochen dauernden Puppenruhe zerstören würden.
Maden als Wundheiler
Australische Aborigines machen sich offenbar schon seit Jahrtausenden Fliegenlarven zur Reinigung von Wunden zunutze. Auch von den Maya-Indianern wurde überliefert, sie hätten mit Tierblut getränkte Tücher der Sonne ausgesetzt und diese anschliessend auf Wunden gelegt. Innerhalb kurzer Zeit habe es unter den Verbänden deutlich pulsiert.
Von Militärärzten wurde auf Schlachtfeldern der Einfluss von Fliegenmaden auf offene Wunden immer wieder beobachtet und beschrieben.
Ambroise Paré (1510 –1590) (Abb. 3) wird meist als der Vater der Madentherapie in der westlichen Welt angesehen. Paré wusste noch nicht, dass es sich bei den «Würmern» um Fliegenlarven handelte, und glaubte an ihre spontane Entstehung aus der Fäulnis des abgestorbenen Gewebes. Er setzte diese «Würmer» nicht bewusst zur Behandlung ein, war jedoch erstaunt ob der erstaunlich schnellen Erholung einiger seiner von Maden befallenen Patienten. Der französische Chirurg Baron Larrey (1766 –1842), Arzt in der Napoleonischen Armee, erkannte den positiven Effekt der Maden, die sich in den Wunden der Soldaten niederliessen. Er musste die von den Fliegen belästigten Verletzten immer wieder überzeugen, dass die Maden «den Prozess der Naturheilung beschleunigen und der Heilung förderlich seien, indem sie das tote Fleisch beseitigen». Im amerikanischen Bürgerkrieg (1861– 1885) behandelte John Forney Zacharias, ein Chirurg der Konföderierten Armee, erstmals bewusst eiternde Wunden mit Fliegenmaden.
Die Entwicklung der Hygiene und antiseptischer Techniken veränderten dann die Chirurgie von Grund auf. So war kein Mediziner gegen Ende des
19. Jahrhunderts mehr bereit, die Verwendung unsteriler Fliegenmaden öffentlich zu propagieren.
Im ersten Weltkrieg aber machte der in Frankreich stationierte amerikanische Chirurg William S. Baer eine entscheidende Beobachtung an zwei Soldaten, die bereits sieben Tage verwundet auf dem Schlachtfeld gelegen hatten, und deren Wunden von zahllosen Maden befallen waren. Er war überrascht, als nach Entfernung der Maden nicht eiternder Wundgrund, sondern gut durchblutetes, neues Gewebe zum Vorschein kam. Als Baer nach Kriegsende zum Professor für orthopädische Chirurgie an die Johns Hopkins Universität berufen wurde, besann er sich darauf und wagte Behandlungen mit selbst gezüchteten Fliegenlarven. Er setzte diese bei Patienten mit chronischer Osteomyelitis (Knochenmarksentzündung) ein, die oft seit Jahren daran litten und unter denen auch viele Kinder waren. Mit dem Eiter verschwand der üble Wundgeruch und die Symptome der chronischen Entzündung bildeten sich zurück. Nach zwei Monaten konnten alle Patienten geheilt entlassen werden – eine Sensation in der vor-antibiotischen Aera. 1930 –1940 wurden in weit über 300 US-Spitälern Maden regelmässig zur Wundbehandlung eingesetzt.
Doch nach dem weltweiten Siegeszug der Antibiotika ab 1944 verlor die Wundbehandlung mit Fliegenlarven erneut an Popularität und geriet in Vergessenheit. Jedoch vor 25 Jahren wurde sie erneut in den USA wiederentdeckt.
Die Wirkungsweise der Maden beruht auf drei Angriffspunkten:
• Wundreinigung
• Vernichtung von Keimen
• Stimulation der Wundheilung.
Die Wundreinigung erfolgt allein durch die Verdauungssäfte der Larven. Diese geben ihre Verdauungsenzyme an die Umgebung ab, verflüssigen damit abgestorbenes Gewebe, das sie anschliessend in sich einsaugen.
Die antimikrobielle Wirkung ist vielfältig: Viele Bakterien gehen schon zugrunde, weil ihnen die Nahrungsgrundlage durch die Reinigung der Wundbeläge entzogen wird. Auf der Wundoberfläche verbleibende Mikroben werden samt ihren Giftstoffen durch eine reichlich gesteigerte Wundsekretion ausgespült. Das Wundmilieu wird durch die Larvensekrete alkalisch, was gewisse Bakterien nicht ertragen. Schliesslich werden zusätzliche Mikroben im sauren Verdauungstrakt der Larven (pH-Wert ~3) in grosser Zahl abgetötet. Antibiotika haben keinen negativen Einfluss auf die Entwicklung der Fliegenlarven, sodass Maden und Antibiotika in bestimmten Fällen gleichzeitig angewendet werden können.
Die Stimulation der Wundheilung erfolgt bereits durch die beiden genannten Vorgänge: Beseitigung der Nekrosen und der Infektion. Im Weiteren enthalten die larvalen Verdauungssäfte auch stimulierende Wachstumsfaktoren, welche die Zellteilung und das Zellwachstum fördern. Einige von den Maden abgesonderte Substanzen wie Allantoin, Ammoniumbikarbonat und Harnstoff, die oft auch in Wundsalben enthalten sind, sind für das schnelle Wachstum des gefässreichen Granulationsgewebes (= neu gebildeten Gewebes) verantwortlich. Möglicherweise sind auch die Bewegungen der Maden in der Wunde selbst ein zusätzliches Stimulans für die Granulation.
Die medizinische Anwendung
Am Fall einer diabetischen Vorfussgangrän (Abbildung 4) soll diese gezeigt werden. Bei der klassischen offenen Verbandtechnik werden die jungen Larven von etwa 3 mm Länge direkt in die Wunde eingebracht. Das benachbarte gesunde Gewebe muss bis zu den Wundrändern abgedeckt werden, damit die Larven nicht ausschwärmen können. Die Wundfläche mit den Larven ist von einem Netz und darüber einem aufsaugenden Verband abgeschlossen. Abbildung 5 zeigt den abgehobenen Verband vor der Entfernung der Maden. Die Wunde ist durch die Madenbehandlung bereits weitgehend gereinigt und am Abheilen. Der Schlussbefund ist in der Abbildung 6 dargestellt.
Heutzutage werden seltener freie Larven verwendet, da sie oft wegen ihrer spitzen Mundhaken und scharfen Dornenkränze Hautreizungen erzeugen. Immer besteht auch die Gefahr, dass Maden entweichen und lästige Aktivitäten ausserhalb der Wunde ausüben. Das fachkundige Anlegen eines offenen Madenverbandes ist auch sehr zeitintensiv. Zudem empfinden viele Patienten Ekel vor den herumlaufenden Maden.
Als Methode der Wahl bewährt sich zunehmend der «polymere Biobag». Die Maden werden in einer semipermeablen (= halbdurchlässigen) Membran eingeschweisst, die das heilsame Madensekret ebenso durchlässt wie sie die Nährstoffe aus der Wunde zurückfliessen lässt. So wachsen die im Biobag eingeschlossenen Maden ebenso schnell wie die freilaufenden unter einem Verband, und die medizinische Wirkung ist entsprechend vergleichbar. Die Vorteile liegen in der problemlosen Anwendung und einfachen Entsorgung. Die Wunde kann jederzeit inspiziert und behandelt werden, indem der Biobag von der Wunde entfernt und entsorgt oder wieder zurückgelegt wird.
Jede dieser Verbandtechniken ist anspruchsvoll. Es darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass Fliegenlarven Lebewesen sind. Sie brauchen also eine fürsorgliche Pflege, denn sie können ersticken, ertrinken, vertrocknen und verhungern.
In der Schweiz hat sich das Schweizerische Tropeninstitut in Basel auf die Zucht und den Vertrieb von Fliegenmaden der Art Lucilia sericata spezialisiert. Die Fliegen legen zweimal wöchentlich etwa 5000 Eier ab. Diese werden dann sterilisiert. Die daraus schlüpfenden sterilen Maden werden portioniert und an über 50 Spitäler sowie zahlreiche Alters- und Pflegeheime im Land auf Bestellung versandt. Immer mehr verschiebt sich dabei der Anteil der in sterilen Nylonbeuteln (Biobags) eingeschweissten Larven gegenüber den offenen Larven und beträgt heute 85 %. Die Nachfrage nach Madenbehandlungen ist zunehmend, kommt doch dieses Jahr fast wöchentlich ein neuer Kunde beim Tropeninstitut hinzu. Die zunehmenden Resistenzen gegenüber Antibiotika tragen zum Aufschwung dieser Naturmethode bei.
Behandlungen erfolgen nicht nur stationär, sondern teilweise auch ambulant in den Spitälern, gelegentlich werden sie auch durch Spitex und einzelne Privatärzte durchgeführt.
Schlusswort
Fliegen können als Krankheitsüberträger tödliche Seuchen bringen, anderseits aber auch Wunden heilen und Leben erhalten. Besonders ermutigend sind die Heilerfolge bei diabetischen Fussgeschwüren mit ihren Komplikationen bis hin zur Amputation. Die pharmazeutische Industrie bemüht sich, die Komponenten des Madensekrets zu analysieren und vielleicht eines Tagen sogar synthetisch herzustellen. Dann würden die Maden, wie vor 60 Jahren schon einmal, erneut in der verborgenen Schatzkammer der Naturmedizin verschwinden.
Dr. med. Rolf Bucher
Alle Abbildungen sind dem Büchlein «Erfolgreiche Wundbehandlung durch Maden-
therapie» (das leider vergriffen ist) entnommen. Trias Verlag Stuttgart, IBSN 3-8304-3011-6
www.trias-gesundheit.de