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Traitement de l'œdème pulmonaire d'altitude. Nouvelles perspectives
Traitement de l' œdème pulmonaire d' altitude
L' œdème pulmonaire d' altitude n' est pas une inflammation des poumons mais bien la manifestation d' une surpression dans les petits vaisseaux sanguins pulmonaires. La prévention consiste en une acclimatation prudente aux hautes altitudes. Des pistes nouvelles se dessinent du côté des traitements médicamenteux.
Lors de l' examen au stéthoscope de la cavité thoracique, on entend parfois chez les alpinistes qui montent à des altitudes moyennes à élevées – de 2500 à plus de 5300 m – de petits bruits qui font penser au froissement d' un papier de cellophane. Les personnes examinées sont exemptes de tout autre symptôme. Si l' acclimata est bien menée, ces bruits apparaissant d' abord comme des cliquetis « humides » peuvent ensuite cesser. En revanche, si l' adaptation du corps à l' altitude se fait mal, un œdème pulmonaire peut alors se manifester. Faute de mesures thérapeutiques adéquates, l' issue peut être fatale.
Définition et traitement Il y a quelques années encore, on pensait généralement que l' œdème de haute altitude était une sorte d' inﬂammation des poumons. Des recherches systématiques menées à la Capanna Margherita ( 4559 m ) ont toutefois permis, en 2001, à l' équipe de Marco Maggiorini et de Peter Bärtsch de mettre en évidence le fait que l' œdème était provoqué par une surpression dans les petits vaisseaux des poumons 1. L' œdème est ainsi une accumulation pathologique de liquide dans les poumons, provoquée par une pression partielle diminuée d' oxygène atmosphérique ( pO 2 ) lors d' une montée rapide, sans acclimatation, en altitude. Les symptômes courants sont les difficultés respiratoires, la toux, un sentiment d' op dans la cage thoracique, la faiblesse et, ﬁnalement, la ﬁèvre. Dans la plupart des cas, l' œdème pulmonaire de ( haute ) altitude ( OPA ou OPHA ) se manifeste au cours de la deuxième nuit d' un séjour en haute ou très haute altitude, s' il n' y a pas eu d' acclimatation convenable. Le traitement consistait jusqu' ici en une évacuation immédiate dans une région de moindre altitude, l' enrichissement en oxygène de l' air inspiré et la prescription d' un médicament réduisant la pression sanguine dans les poumons ( Adalat® ). Actuellement, des études sont menées pour étudier les effets du sildénaﬁl sur la circulation sanguine dans les poumons, substance mieux connue sous le nom de marque Viagra®.
Cause et manifestations La couche d' air qui entoure notre planète atteint à nos latitudes une épaisseur de l' ordre de 11 000 mètres. Le poids de cette couche d' air engendre, au niveau de la mer, une pression atmosphérique moyenne de 1013 millibars ( ou hecto-pascals [hPa], soit environ 1 kg par cm 2 ). Au fur et à mesure que l'on monte, la pression de l' air ( et sa densité ) diminuent selon une courbe exponentielle. Cette baisse de pression vaut également pour l' oxygène ( O 2 ) qui représente environ 21% de ce mélange de gaz qu' est l' air. Vers 5500 m, la pression d' oxygène est réduite de moitié et, au sommet de l' Everest, elle ne représente plus que le tiers de ce qu' elle est au niveau de la mer. Si l'on respire l' air ambiant, en altitude, la pression de l' oxygène diminue dans les poumons, ce qui amène les petits vaisseaux ( les capillaires ) pulmonaires à réduire leur diamètre. Dans des conditions normales, cette réduction de pression provoque une sorte de « resserrement » des zones pulmonaires mal ven-tilées qui a pour but de dériver le sang vers des régions mieux approvisionnées en oxygène. Lorsque, en haute altitude, la basse pression en O 2 affecte la totalité du poumon, ce sont alors toutes les zones de capillaires qui sont resserrées. Il en résulte une augmentation de pression très dangereuse dans la « petite circulation » – appelée aussi circulation pulmonaire ou encore circulation à basse pression. Cette élévation de pression peut atteindre 2 à 3 fois les valeurs normales. Par ailleurs, un transfert du sang vers les parties internes du corps, transfert provoqué par le froid, peut accroître encore la pression sanguine dans les poumons.
Les capillaires pulmonaires forment un réseau serré autour des petites cavités pulmonaires – les alvéoles – et assurent ainsi les échanges gazeux entre l' air ambiant et le sang. Normalement, la pression dans la circulation pulmonaire est très basse ( environ 25 mm de mercure dans l' artère pulmonaire ) et les capillaires ne s' adaptent que mal aux augmentations de pression interne. Outre le manque d' oxygène, les forces de pression et de cisaillement exercées sur les parois capillaires amènent ces dernières à se déchirer. Dès lors, la barrière entre les alvéoles et les capillaires est détruite et il se produit un écoulement de liquide, de protéines et de globules rouges dans les tissus environnants et dans les alvéoles 1 Cf. Les Alpes 8/2001
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mêmes. Lors des opérations de rinçage pulmonaire menées sur les personnes touchées, on a en effet trouvé des teneurs plus élevées que la normale en protéines et en globules rouges dans les ﬂuides récupérés.
Normalement, notre corps aspire en permanence le ﬂuide sorti des alvéoles vers le sang. Les examens ont toutefois montré que ce mécanisme de pompage, en basse altitude déjà, est affecté chez les personnes particulièrement sensibles à l' œdème; cela pourrait signiﬁer qu' il y a des composantes génétiques à l' appari de l' œdème pulmonaire. Les facteurs qui le favorisent sont notamment l' effort physique lié à une respiration accélérée, l' irritation accrue des poumons par l' air froid ainsi que la position couchée. Chez les enfants, on a trouvé par ailleurs une prévalence augmentée en cas d' infection des voies respiratoires. Au cours des phases ultérieures de la maladie apparaissent des inﬂammations et des saignements dans les poumons. Ces phénomènes inﬂammatoires ne sont pourtant pas la cause mais bien la conséquence des processus cités, en particulier des ruptures de capillaires. Ils pourraient également être la cause des montées de température.
Symptômes Les difficultés respiratoires ainsi qu' une chute soudaine et inexplicable des capacités physiques sont des signes majeurs de l' œdème d' altitude. La détresse respiratoire apparaît d' abord lors d' efforts moyens coupés de pauses. Elle survient également, plus tard, lors des phases de repos. La sensation apparaît d' une oppression de la cage thoracique, comme si elle était entourée d' une ceinture. Les personnes touchées perdent en outre l' appétit. Le développement de l' œdème amène une toux d' abord sèche puis accompagnée d' expectorations moussues et tachées de sang. On note ensuite encore une sensation de froid, un pouls accéléré et un essoufflement qui peut atteindre 70 mouvements respiratoires par minute. Les lèvres peuvent être cyanosées ( bleuâtres ). Dans les phases ultérieures, la température peut monter à 39° C. La position couchée n' est généralement pas possible en raison de la détresse respiratoire qui s' ensuit.
A l' examen stéthoscopique de la cavité thoracique, on entend dans la plupart des cas de petits bruits de bulles, bruits qui peuvent ensuite devenir audibles même sans stéthoscope. Les personnes touchées, le plus souvent, ne se rendent pas compte de la gravité de leur état. L' œdème accompagne en effet fréquem-
La pression atmosphérique ( p ) en fonction de l' altitude au-dessus de la mer ( h ). La pression est influencée par la masse atmosphérique molaire ( m ), l' accélération de la terre ( g ), la température ( T ) et la constante gazeuse molaire ( R ); p 0 représente la pression atmosphérique au niveau de la mer. La teneur en oxygène ( O 2 ) dans les poumons est en corrélation avec la pression atmosphérique Les alvéoles microscopiques des poumons sont recouvertes par des vaisseaux sanguins. La flèche double bleue désigne le mouvement de l' air, la flèche noire la circulation sanguine. Le carré indique la zone représentée dans le schéma ci-contre L' augmentation de la pression sanguine lors d' une exposition à l' al se produit dans la région de la petite circulation, ici en rouge Représentation schématique de l' apparition d' un œdème pulmonaire: les vaisseaux capillaires ne peuvent pas résister à l' aug de la pression sanguine et se déchirent. Du liquide, des protéines et des globules rouges des tissus alentours passent alors dans les alvéoles Sc hém a:
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ment le mal aigu des montagnes ( MAM ), cause fréquente d' une réduction des facultés de jugement. S' ajoute à cela le fait que les signes annonciateurs ne sont souvent pas pris assez au sérieux, ne se-rait-ce que pour ne pas perdre la face devant les autres membres du groupe ou par crainte de n' être pas emmené vers le sommet.
Diagnostic et thérapie Outre les symptômes cités ci-dessus, on découvre sur les radiographies du thorax des taches ombrées, en particulier dans la partie médiane des poumons. Il y a toutefois d' autres affections qui donnent des images semblables et le diagnostic médical doit donc en tenir compte. On signalera en particulier les infections des voies respiratoires, l' embolie pulmonaire, l' asthme bronchial et les insuffisances cardiaques. Pour autant qu' elles soient en mesure de le faire, les personnes affectées doivent redescendre, accompagnées, à de plus basses altitudes. La descente fait reculer rapidement la maladie puisque la pression plus élevée d' oxygène diminue la constriction des vaisseaux de la circulation pulmonaire. La respiration, sur le lieu même, d' un air enrichi en oxygène ( bouteille sous pression ) est également efficace.
Jusqu' ici, l' Adalat ( substance active: nifédipine ) était considéré comme médicament standard contre l' hypertension pulmonaire. En pratique médicale courante, ce médicament est utilisé dans le traitement des affections du myocarde et pour ses effets antihypertenseurs dans la grande circulation.
Le sac de recompression ( 6–8 kgvolume gonﬂable de plastique en forme de sac de couchage surdimensionné – fait
Urs Hefti en train « d' emballer » un patient dans le sac de recompression à 3500 m d' altitude Grâce à différentes études, on sait aujourd'hui que l' œdème pulmonaire n' est pas une inflammation des poumons. Camp d' un cours de médecine de montagne Gonflage du sac de recompression Pho to s:
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partie de l' équipement des expéditions en haute altitude. Le patient est placé dans le sac et ce dernier est alors fermé hermétiquement; il est ensuite gonﬂé à une pression supérieure à celle du lieu, ce qui augmente donc la pression partielle d' oxygène. Ce traitement ne peut être que transitoire et ne devrait en aucun cas remplacer une descente, surtout si les douleurs reprennent au moindre effort après recompression, par exemple quitter le sac pour aller uriner.
Une nouvelle approche thérapeutique est désormais offerte par le sildénaﬁl, substance mieux connue sous le nom de Viagra®. Elle a été examinée dans le cadre d' études cliniques ainsi que lors d' une expédition germano-suisse à l' Everest. Selon les premiers comptes rendus, une baisse de pression dans les vaisseaux pulmonaires a pu être mise en évidence sous sildénaﬁl ainsi qu' une amélioration de l' échange gazeux. a
Eckehart Schöll, Société suisse de médecine de montagne 2 ( trad. ) 2 D r Eckehart Schöll, Hauptstr. 50, 4302 Augst/BL, courriel: schoell(at)forum-alpinum.ch LES ALPES 11/2004
e qui frappe à Brienz, c' est la couleur turquoise du lac. Pour un chromo, c' est joli, mais pour la réalité, c' est presque un peu exagéré! Glaciers sublimes, montagnes vertigineuses, sombres forêts, cascades abruptes: la nature a forcé la dose et doté l' Oberland bernois du plus suisse des paysages suisses. Les petits chalets, le petit train de montagne, les petites routes font oublier que le pays était jadis sauvage. Les ours sont aujourd'hui réduits à de la ﬁguration: on les rencontre sur les quais, taillés en porteur d' ombrelle, en Teddy Bear, en saltim-banque.
C
L' église de Brienz, perchée sur une colline, date du XII e siècle T E X T E / P H O TO S André Girard, Les Ponts-de-Martel