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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00343 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 1 9. August 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Nadja Hirzel Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1978 und gelernte Büro- und Industriekauffrau sowie Mutter von zwei Kindern Jg. 1998 und 2001, war zuletzt ab dem 1. Juni 2008 in einem 100%-Pensum als Sachbearbeiterin Investitionsplanung und Pro jektcontrolling beim Y.___ tätig ( Urk. 10/4 und Urk. 10/35). Nach längerer Arbeitsunfähigkeit und einer Anmeldung zur Früher fassung durch die Arbeitgeberin ( Urk. 10/4) meldete sie sich ein erstes Mal am 2 2. Mai 2010 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/9). Nach er werblichen und medizinischen Ab klärungen verfügte die IV-Stelle am 1 7. Februar 2011, dass kein Anspruch auf Leistungen der Invaliden versicherung bestehe ( Urk. 10/24). A m 6. November 2011 meldete sie sich unter Hinweis auf einen verzögerten Heilungsverlauf nach einem am 1 6. April 2011 er littenen Treppen sturz erneut zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/31 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum Abklärungen in erwerblicher und medizinischer Hinsic ht, zog die Akten der Suva bei und ver anlasste beim Z.___ ein e polydis ziplinäre Abklärung (Gutachten vom 2 0. Oktober 2014, Urk. 10/108/2-33). Nach durch geführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 10/114, 10/119) verneinte sie mit Verfü gung vom 6. Januar 2015 den Anspruch auf eine Invalidenrente ( Urk. 10/121 ). Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das hiesige Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 3 1. Oktober 2016 im Prozess IV.2015.00130 ab ( Urk. 10/144). 1.2 Während pendentem Beschwerdeverfahren meldete sich die Versicherte am 18. Juli 2016 ( Urk. 10/134) unter Angabe einer Verschlechterung ihres Gesundheits zustandes erneut zum Leistungsbezug an. Nach dem Eingang ärztlicher Berichte (vgl. Urk. 10/158/6-12) liess die IV-Stelle eine Verlaufsbegutachtung im Z.___ durchführen (Gutachten vom 1 9. September 2017 mit ergänzender Stellung nah me vom 2 0. Februar 2018, Urk. 10/169, Urk. 10/186 ). Mit Vorbescheid vom 3 1. Okto ber 2017 ( Urk. 10/175) stellte sie die erneute Verneinung eines Rentenanspruchs in Aussicht. Nach erhobenem Einwand (vgl. Urk. 10/176; 10/184, 10/187) und nachdem verschieden e mediz inische Berichte eingegangen waren ( Urk. 10/188, 10/192, 10/193/7-19), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1. April 2019 ab ( Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 1 5. Mai 2019 Beschwerde ( Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren (S. 2), die Verfügung vom 1. April 2019 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine IV-Rente, zuzusprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen zu tätigen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung und Rechts vertretung. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1 9. Juni 2019 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Am 2 1. Oktober 2019 reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen ein ( Urk. 12 und Urk. 13). D ie Beschwerdegegnerin verzichtete am 1 8. November 2019 ( Urk. 15) auf ein e wei tere Stellungnahme, was der Beschwerdeführerin am 1 9. November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 16). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychia trische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festge stellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleis tung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den An spruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). 1.4 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Praxisgemäss darf das Gericht Gutachten externer Spezialärzte, welche von Ver sicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt wurden und den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechen, vollen Beweiswert zuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ bb ). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid ( Urk. 2) damit, dass auf grund des Verschlechterungsgesuchs und nach dem Urteil des Sozialversiche rungsgerichtes vom 3 1. Oktober 2016 die gesundheitliche Situatio n abgeklärt worden sei. Dabei sei ein ärztliches Gutachten eingeholt worden und die Unter suchungen hätten ergeben, dass sich die Arbeitsfähigkeit seit dem letzten ärztlichen Gutachte n nicht wesentlich verändert habe. Nach wie vor bestehe für eine körperlich leichte, überw iegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung eine zeitlich und leistungsmässig unei ngeschränkte Arbeitsfähigkeit und das Be lastungsprofil entspreche der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Sachbearbeiterin. A uch die nach erhobenem Einwand eingeholten Akten wiesen keine Verschlech terung des Gesundheitszustandes aus. Dringend empfohlen werde aber ei ne Reduktion des Körpergewichts und die sofortige Entwöh nung vom elektrischen Rollstuhl sowie die Reduktion des Schmerz mittelkonsums. 2.2 Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 8 unten ), sie habe am 2 7. März 2018 einen Bericht eines MR an der Wirbelsäule des A.___ vom 1 2. Februar 2018 sowie ein en Bericht des B.___ vom 1 8. März 2018 eingereicht. Aus diesen Berichten dürfte erstellt sein, dass sie unter einer gesundheitlichen Einschränkung leide, welche sie daran hindere, einer Arbeitstätigkeit in angestammter wie auch angepasster Tätigkeit nachzugehen. Es seien d ie Abklärungen im A.___ aufgrund der unvollständigen Abklärung des Z.___ durchgeführt worden. Das Z.___ habe auf das Erstellen neuer Röntgenbilder der LWS und HWS verzichtet und stattdessen auf die jenigen von 2013 und 2014 abgestellt. Es stehe auch die immer noch n icht anerkannte Diagnose einer Small-Fiber-Neuropathie im Raum. Das C.___ habe diese im Jahr 2010 noch nicht validieren können, was nun aber möglich sei und die Diagnose sei gestellt worden. Weder im Gut achten des Z.___ noch vom RAD sei dies gewürdigt worden (S. 8 f. ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitraum zwischen dem Erlass der mit Urteil des hiesigen Gerichts bestätigten ( Urk. 10/144) Verfügung vom 6. Januar 2015 bis zum Erlass der vorliegend ange fochtenen Verfügung vom 1. April 2019 in einer für den Rentenanspruch rele vanten Weise verschlechtert hat. 3. 3.1 3.1.1 Im polydisziplinären Gutachten des Z.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 10/108/2-33 ), welches in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Experten die folgenden Diagnos en mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit (S. 27 f.) : 1. Chronische, vorwiegend belastungsabhängige Rückfussschmerzen rechts - diskret vermehrter Talusvorschu b und fraglich leicht vermehrte Aufklapp barkeit des unteren Sprunggelenkes bei allgemeiner Bandlaxität - Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglio nexstirpation am 16. Juni 2011 und nach Rearthroskopie sowie offener lateraler B andplastik am 1. November 2012 - Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 16. April 2011 - anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezü glich unauf fälliger Be fund 2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links - klinischer Verdacht auf beginnende degenerative Veränderungen - Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich G elenktoilette etwa 1994 ohne nä here diesbezügliche Unterlagen - aktuell kein Hinweis auf ein akutes Geschehen mit Ergussbildung, Rötung oder Überwärmung Zudem gaben sie folgende Diagnose n ohne Einfluss auf die Arbeitsfähig keit an: 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - zervikozephales Syndrom ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung (MRI 03/2013) - Verdacht auf funktionelle Hemihypästhesie bei früherem aber nicht weiter bestä tigtem Verdacht auf Multiple Sklerose - anamnestisch Migräne - anamnestisch Verdacht auf Small- Fiber - Neuropathie - anamnestisch multilokuläres Schmerzsyndrom mit Bevorzugung der linken Seite, auf orthopädischer Ebene nicht näher zuzuordnen 2. Arterielle Hypertonie - unter medikamentöser Behandlung kompensiert 3. Adipositas (BMI 36 kg/m 2 ) 4. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale - aktuell unter Inhalationsbehandlung klinisch und subjektiv beschwerde frei 3.1.2 Die Gutachter gaben an, aus allgemeininternistischer Sicht sei die Arbeitsfähig keit der 36-jährigen Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemein- und adi pösem Ernährungszustand in der bisherigen Tätigkeit wie auch anderen körper lich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten nicht eingeschränkt. Die Hypertonie und das Asthma seien bei klinisch unauffälligen Befunden medikamentös gut eingestellt. Ungünstig seien Arbeiten in Kälte und Nässe od er mit Staubbelas tung (S. 11 f. und S. 28). 3.1.3 Der orthopädische Untersucher berichtete, insgesamt wirkten die anamnesti schen Angaben der Beschwerdeführerin wenig strukturiert und es entstehe der Eindruck einer Ganzkörperproblematik, ohne dass dabei einzelne Lokalisationen eine über mässige Rolle spielen würden. Die Beschwerdeführerin habe dazu er wähnt, dass man auch eine psychische Ursache ihrer Problematik in Betracht gezogen habe. Die aktuell behandelnden Ärz te seien allerdings der Überzeu gung, dass es sich ausschliesslich um organisch bedingte Beschwerden handle (S. 17). Zusammenfassend hätten sich auf orthopädisch -traumatologischer Ebene anläss lich seiner Untersuchung nur relativ geringe pathologisch e Befunde erge ben. So seien die Restbeschwerden am rechten Fuss als Folge der erlittenen Distorsions traumata und der beiden durchgeführten Operationen zwar plausibel, ohne dass sie jedoch die von der Beschwerdeführerin angegebene hochgradige Einschrän kung zu begründen vermöchten. Auch am linken Knie sei bereits eine arthros kopische Operation durchgeführt worden, so dass gewisse degenerative Verän derungen daselbst denkbar seien. An beiden genannten Lokalisationen würden sich aber keine Hinweise auf ein akutes Geschehen ergeben, das grös sere Ein schränkungen begründen würde. Als wesentlicher negativer Einfluss auf die Situation an den Beinen sei sicherlich das stark erhöhte Körpergewicht der Be schwerdeführerin zu benennen, das zu eine r konstanten intrinsischen Über las tung vor allem der untere n Körperhälfte führe, die nicht selten von chroni schen Beschwerden begleitet werde (S. 21 f.). Zumindest für körperlich leichte Tätigkeiten mit gelegentlichen Positionswech seln, die vornehmlich im Sitzen durchgeführt werden können und bei denen keine längeren Gehstrecken notwendig seien, bestehe eine zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Dabei werde von Seiten des Untersuchers primär an administrative Arbeiten gedacht, die an den meisten Arbeitsorten zeit lich und leistungsmässig uneingeschränkt ausgeführt werden könnten. Auch wenn sich das Ausmass der von der Beschwerdeführerin ange gebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht ausreichend erklären lasse, sei zu postulieren, dass gewisse Einschränkungen im Stehen und Gehen bestünden. Entsprechend könne für Arbeiten, in denen die genannten Körper positionen regelmässig vorkommen, vorläufig e ine volle Arbeitsunfähigkeit at testiert werden (S. 22). Nach dem Ereignis im April 2011 sei initial eine volle Arbeitsunfähigkeit ein ge treten und es sei im Verlauf zu einer Verzög erung der Heilung gekommen. Den noch wäre es aus heutiger Sicht zu erwarten gewesen, dass spätestens ein Jahr nach dem Unfall zumindest für Tätigkeite n gemäss dem formulierten Belas tungsprofil wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bes tanden habe. Im Zusammen hang mit dem Eingriff im November 2012 sei wiederum eine volle Arbeitsunfä higkeit für sämtliche Tätigkeiten eingetreten, die beim dokumentier t en Verlauf für Tätig keiten gemäss dem geschilderten Belastungsprofil jedoch für höchstens sechs Monate begründbar sei. Danach dürfe von einer vollen Arbeitsfähigkeit für adap tierte Tätigkeiten ausgegangen werden. Anhand eigener Befunde könne diese Einschätzung jedenfalls zumindest sei t dem Untersuchungszeitpunkt be stätigt werden (S. 22). Der orthopädische Gutachter bemerkte weiter, au s seiner Sicht entstehe der Ein druck, als ob die Gesamtproblematik stark durch nichtorganische Faktoren über lagert werde, wie dies bereits in der Vergangenheit wiederholt postuliert worden sei, wofür aber im Wesentlichen die Angaben des psychiatrischen Kol legen mass gebend seien (S. 23). 3.1.4 Bei der neurologischen Untersuchung wurde ein zervikozephales Schmerz syn drom ohne Hinweise für eine radikuläre Symptomatik diagnostiziert. Für die übrigen Beschwerden mit Hemihypästhe s ie sowie für den früheren Verdacht auf eine Multiple Sklerose und eine Small Fiber -Neuropathie hätten sich klinisch keine konkreten Hinweise gefunden. Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 26). 3.1.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, bei der Beschwerdeführerin bestünden Klagen über somatische Probleme mit vor allem auch ausgeweiteten diffusen Schmerzen im Bewegungsapparat. Sie führe die Symptomatik auf eine somati sche Ursache zurück, wobei sie noch nicht sicher sei, um was für eine Diagnose es sich handle, wie sie angab, aber ein Morbus Fabry vermutet werde. Zu den somati schen Problemen müsse auch aus somatischer Sicht Stellung genommen werden. Das Ausmass der somatischen Beschwerden und die Überzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, liessen sich aber durch die somatischen Befunde nicht hin reichend objektivieren, so dass ei ne psychische Überlagerung ange nommen werde n müsse. Diagnostisch handle es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi schen Faktoren. In der Lebensge schichte falle der frühe Unfalltod des erste n Ehemannes auf. Die Beschwerde führerin sei ursprünglich wegen der Arbeit von ihrer Heimat Deutschland in die Schweiz gekommen. Sie sei in guter Ehe zusammen mit ihrem jetzigen zweiten Ehemann, einem Schweizer verheiratet. Aus d er ersten Ehe habe sie zwei Kin der, die in der Schule seien und mit denen sie zusammen mit ihrem jetzigen Ehemann wohne. Sie habe gute Kon takte in ihrem Umfeld. Viele Haushaltsar beiten würden auch von der Spitex erledigt. Es könne ein sekundärer Krank heitsgewinn entstehen. Eine schwere psy chische Störung wie eine psychotische Störung oder eine schwere Persönlich keitsstörung bestünden nicht. Gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spreche vor allem auch der Verlauf mit vor der Erkrankung normaler Soziali sation und voller Leistungsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei sehr auf ihre somatischen Beschwerden fixiert. Sie sei auch verunsichert, da sich trotz Behand lungen, auch mit einer Analgetikamedi kation vom Opioidtyp, keine hinreichende Besserung zeige. Sie sei vor allem auch verunsichert, da sie noch immer keine sichere somatische Diagnose wisse. In der D.___ werde nun laut ihren Angaben weiterhin somatisch ab geklärt. Sie erhoffe sich dadurch umso mehr eine somatische Diagnose. Der Gutachter gab an, eine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit könne nicht gestellt werden. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behin de rungsüberz eugung sei die Prog nose aber ungünstig (S. 15). 3.1.6 Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin aus polydisziplinärer Sicht für eine körperlich leichte Tätigkeit ohne längeres Stehen oder längere Gehstrecken zu 100 % arbeits- und leistungsfähig. Administrative Arbeiten seien insgesamt ohne Einschränkungen möglich (S. 29 und S. 30). 3.2 Im Bericht vom 2 6. Oktober 2016 ( Urk. 10/158/6-10) hielt Dr. med. E.___, Fach arzt für Neurologie FMH, fest (S. 2), seit der Erstbeurteilung im Frühjahr 2014 bestehe ein problematischer Verlauf mit weiterer Progredienz eines multilo ku lären Schmerzsyndroms und einer therapieresistenten chronischen somatoformen Schmerzstörung. Eine ausgedehnte Untersuchung im F.___ inklu sive MLPA-Analyse hätten einen unauffälligen Befund und insofern keine Kon fir mation eines Morbus Fabry ergeben und auch im übrigen Laborscreening letztmals am 1 7. August 2016 hätten sich keine weiterführenden Auffälligkeiten gezeigt. Daneben seien leichte bis mässige degenerative Veränderungen der HWS und LWS mit möglichen radikulären Irritationen C7 und S1 beidseits aber ohne sichere Kompromittierungen / Kompressionen und klinische Zeichen einer Epi condylitis humeri medialis mit Verdacht auf Sulcus ulnaris-Reizsyndrom beid seits bestätigt worden, neben einem schon letztmals festgehaltenem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom. Als wesentlich ungünstiger Faktor bestehe neben der Immobilisation die weitere Gewichtszunahme mit Peradipositas, was zusammen mit der arteriellen Hypertonie auch die Frage eines zusätzlichen Schlafapnoe syndroms neben der RLS/PLMS aufwerfe. Ferner sei schon früher die Diskussion einer ev en tuellen Small-Fiber-Polyneuropathie unklarer Genese geführt worden, welche allerdings vorderhand für das weitere therapeutische Vorgehen ohne Relevanz sei. 3. 3 Dr. med. G.___, Facharzt FMH Innere Med izin führt e im Schreiben vom 29. August 2017 ( Urk. 10/167) ans Z.___ aus, er möchte darauf hinwe isen, dass die Diagnose einer Small- Fiber - Neuropathie bereits 2010 im C.___ gestellt und sogar bioptisch gesichert worden sei. Ebenso lägen bei der Be schwer deführerin ein Fibromyalgiesy ndrom, ein Verdacht auf Morbus F abry, ein R est less- Legs- Syndrom, eine rezidivierende chronische Migräne und eine arterielle Hyper tonie vor, wie aus den früheren Berichten entnommen werden könne. Es sei für ihn deshalb unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin keine Rente erhalten sollte. 3.4 3.4.1 Im Verlaufsgutachten des Z.___ vom 1 9. September 2017 ( Urk. 10/169 /2-38 ), wel ches wiederum auf allgemeininternistischen, orthopädischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen beruhte, nannten die Experten die folgen den Diagnosen: Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 33 ) 1. Chronische Rückfussschmerzen rechts - Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 1 6. April 2011 - Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglionexstirpation am 1 6. Juni 2011 - Status nach Re-Arthroskopie sowie offe ner lateraler Bandplastik am 1. November 2012 - anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezüglich unauf fälliger Befund 2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links - Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich Gelenktoilette etwa 1994 Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 34) 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - somatoforme multiple Beschwerden mit Schmerzen im Sinne eines unspe zifischen multilokulären Schmerzsyndroms (ICD-10 R52.9), motorischen und sensiblen Symptomen 2. Dissoziative Störung, gemischt (ICD-10 F44.7) 3. Leichtes degeneratives Wirbelsäulensyndrom mit anamnestischen Diskus pro lapsen ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung 4. Konstitutionelle vermehrte Bandlaxizität 5. Arterielle Hypertonie - unter aktueller Medikation gut eingestellt 6. Adipositas WHO Grad 2 - BMI 38 kg/m2 7. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale 8. Migräne 9. Pinealiszyste (MRI-Befund) ohne klinisches Korrelat Die Gutachter führten aus, zur Frage der aktuellen gesundheitlichen Situation im Vergleich zur letzten Begutacht ung gebe die Beschwerdeführerin an (S. 15), sie leide an dauerhaften Schmerzen im Bereich der Wirbel säule, der Beine beidseits sowie der Arme. Es würde intermittierend zu einem Taubheitsgefühl aller vier Extremitäten kommen und zudem z u Vibrationsparästhesien beider Beine. Ihre Gehfähigkeit habe sich in den letzten drei Jahren deutl ich verschlechtert, sie sei nun vermehrt auf den elektrischen Rollstuhl angewiesen. Sie beklage zudem eine starke Müdigkeit, Konzentratio nsstörung und Schlafstörung und dass die regel mässige Ein nahme der Analgetika ihr Beschwerden mit der Verdauung verur sachen würden. Sie leide an einer Small- Fiber - Neuropathie sowie einer fraglichen Schwermetallvergiftung und es sei auch die Diagnose eines Morbus Fabry gestellt worden. Die Hauptursache für den Grossteil i hrer Beschwerden sei die Small- Fiber - Neuropathie, die unter anderem in der D.___ auch mittels Nerven biopsie bestätigt worden sei. 3.4.2 A us allgemeininternistischer Sicht sei die 39-jährige Beschwerdeführerin in redu ziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Der Blutdruck betrage 131/95 mmHg, der Puls 87/Min. sei regelmässig und das Gewicht von 115 kg bei einer Grösse von 1.75m entspreche einem BMI von 37.6 kg/m 2. Aus den festge stellten internistischen Diagnosen resultiere keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die arterielle Hypertonie sei unter der bestehenden medika men tösen Therapie kompensiert, das anamnestisch angegebene Asthma bronchiale z eige sich a ktuell ebenfalls kompensiert und es bestehe eine im Vergleich zum Vorgutachten zunehmende Adipositas (aktuell WHO Grad 2), welche an sich je doch keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit verursache. Aus rein allgemeinin ter nistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit sowie auch alle körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeiten nicht eingeschränkt (S. 17 f.). 3.4.3 Aus orthopädischer Sicht führte der Experte aus (S. 28 f.), seitens des Be we gungsapparates beklage die Beschwerdeführerin chronische Beschwerden an der Wirbelsäule sowie an sämtlichen Extremitäten ohne punctum maximum. Sie gebe an, dadurch im Alltag massiv eingeschränkt und unter anderem beim Ankleiden immer wieder auf Hilfe angewiesen zu sein. In der Wohnung gelinge die Fort bewegung zeitweise an Stöcken, sonst sei sie au f einen Rollstuhl angewiesen. Lindernde Faktoren könne sie nicht nennen und aufgrund der jahrelang durch geführte n Physiotherapie habe sie eine Beschwerdezunahme erfahren. Sie sei mit einem elektrischen Roll stuhl gekommen und demonstriere, nur kürzeste Zeit ohne Abstützen stehen zu können, während das Gehen ohne Hilfe unmöglich wäre. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich die Beweglichkeit unter Verspan nung in sämtlichen Abschnitten mittelgradig eingeschränkt, an den Extremitäten aber frei. Eine höhergradige Instabilität am rechten Rückfuss könne ausge schlossen werden. Die gesamte ausführliche Untersuchung könne dann im Stehe n, Sitzen und Liegen bei guter Kooperation ohne grössere Probleme durchgeführt werden. Auffallend seien die sehr diffus geäusserte n Druckdolenzen an Stamm sowie an den unteren Extremitäten, welche anatomisch nicht klar zuordenbar seien. Nachvollziehbar sei eine Restsymptomatik am rechten Rückfuss nach wieder holter Verletzung mit Operation sowie auch seitens des linken Kniege lenkes nach vor Jahren vorg enommenem Eingriff und desgleichen bei genannten Veränderungen der zervikalen und lu mbalen Wirbelsäule. Die gesamte anam nestische und klinische Präsentation mit erheblicher, vordergr ündig neurologisch anmutender Symptomatik l asse al lerdings an eine führende nicht organische Be schwerdekomponente denken. Für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen unter Wechsel be lastung bestehe eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeits fähigkeit. Das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund sollten dabei vermieden wer den. Aufgrund der Beschwerden am rechten Rückfuss und linken Knie sollten überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen nicht zugemutet werden (S. 29). 3.4.4 Zur n eurologischen Untersuchung führte der Experte aus (S. 32), für die Be schwerdeführerin stünden multiple Schmerzen sowie eine Gang- und Gefühls störung im Vordergrund. Der klinische Ersteindruck sei dabei geprägt von einer im Elektrorollstuhl kommenden, übergewichtigen jungen Frau, die sich vom Vor l iegen zweier schwerwiegender neurologischer Diagnosen, nämlich einem Mor bus Fabry, einer sehr seltenen metabolischen Erkra nkung, und einer Small– Fiber - Neuropathie, sehr überzeugt zeige. Letztere Diagnose sei bereits bei der Unter suchung 2014 zur Diskussion gestanden und es könne nochmals auf die damalige Beurteilung hierfür verwiesen werden, wie auch auf den aktuelle n ausführlichen Bericht von Dr. E.___ vom 2 6. Oktober 201 6. So sei zur Small- Fiber - Neur o pathie wiederum zu sagen, dass die klinische Untersuchung diese Annahme nicht stütz e und die alleinige Angabe von Schmerzen ohne Berücksichtigung des Ge samtkontextes d iese Diagnose nicht rechtfertige. E s lägen auch keine neuen Befunde vor, die die Diagnose einer Small- Fiber - Neuropathie stützen könnten. Betreffend die Diagnose eines Morbus Fabry könne ebenso auf den Bericht von Dr. E.___ verwiesen werden und letz tlich sei diese Diagnose nicht bes tätigt wor den. Es sei von einer ausgeprägten multipl en somatoformen Störung auszugeh en, welche sowohl motorische und sensibl e Symptome wie Schmerzen umfass e. Die Frage der Bewusstseinsnähe oder -ferne sei durch den Psychiater mit zu beurtei len. Die auffallende Fluktuation des Gehvermögens spreche eher für die Bewusst seinsnähe und für die mitbeklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen ergebe sich kein Korrelat. Gesamthaft liege auf neurologischem Gebiet keine Erkrankung vor, welche die Arbeitsfähigkeit wesentlich einschränke. 3.4.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, zum Tagesablauf berichte die Be schwer deführerin, sie nehme um 6 Uhr morgens d ie Medikation und stehe auf. An schlechten Tagen bleibe sie auch länger l iegen. Sie brauche zwei Stunden bis sie aus dem Bett sei, da die Gelenke steif seien. Der Sohn und die Tochter würden beim Aufstehen helfen. An besseren Tagen stehe sie auch selber auf und ziehe sich auch selber an. Bezüglich der Körperpflege sei sie selbständig, auch auf dem WC. Sie beschäftige sich mit Besuchen von Freunden und Freundinnen, sie werde auch abgeholt. So sei sie auch am heutigen Tag zur Untersuchung nach H.___ von einem Freund gefahren worden. Sie versuche, selber zu kochen, was an bestim mten Tagen auch gehe. Sie lege die Wäsche in die Waschmaschine in der Wohnung. Die Kinder würden dann die Wäsche aufhängen. Freunde würden für sie einkaufen, auch der Ehemann und sonst die Kinder. Sie gehe nicht alleine ohne Hilfe aus dem Haus wegen der Rampe bei der Eingangstüre. Ohne Begleitung bewege sie sich auch draussen im Rollstuhl nicht fort, da es bei den Fuss gängerstreifen nicht behindertengerecht sei. Sonst beschäftige sie sich gerne mit Lesen. Vor allem bei wissenschaftlichen Büchern könne sie sich aber nicht mehr so lange konzentrieren. Sie höre auch gerne Musik, sie fotografiere nach wie vor gerne. Sie mache auch Handarbeiten für die Konzentration und die Beweglichkeit der Finger. Sonst müsse sie sich immer wieder hinlegen, da sie müde sei. Nach der letzten Medikation gehe sie um 24 Uhr zu Bett (S. 18). Der Experte führte aus, es bestehe eine somatische Problematik mit seit 2009 therapieresistenten invalidisierenden zunehmend generalisierenden Schmerzen bei wechselhaften Dys -/Parästhesien und durchgehender Hemihypästhesie rechts, die bereits seitens des Neurologen Dr. E.___ 2016 im Sinne einer Symptom aus weitung interpretiert worden sei. Diagnostisch hand l e es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, da die Schmerzen im Vordergrund stünden. Differentialdiagnostisch sei eine Symptomausweitung (Schmerzverarbeitungsstörung) schwierig abzugrenzen, da doch auch Inkonsi stenzen und eine Selbstlimitierung bestünden, die für diese Diagnose bezeichnend wären. Bezüglich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit spiele es aber keine Rolle, welche dieser beiden Diagnosen gestellt werde. Eine andere psychiatrische Diag nose könne sonst nicht gestellt werden. Die Beschwerdeführerin leide nicht unter depressiven Verstimmungen oder deutlichen Konzentrationsstörungen. Der Selbst wert sei erhalten, sie könne ihren Willen gut kundtun. Es bestünden auch keine Schuldgedanken oder allumfassende negative Zukunftsperspektiven, die nicht nur bezüglich der gesundheitlichen und beruflichen Situation ausgeprägt seien. Sie schlafe zwar schlecht und sei am Tag e entsprechend müde, könne sich nicht so gut konzentrieren und habe auch keinen richtigen Appetit me hr und würde trotzdem an Gewicht zune hm e n. Dies führe sie aber alles auf die somatische Problematik und die damit b estehende Medikation zurück. Tatsächlich k önne das Opioid, da s sie gegen die Schmerzen erhalte, auch zu vermehrter Müdigkeit führen. Die Anamnese sei sons t psychiatrisch bland. Es bestünden psychosoziale und emotionale Belastungsfaktoren, die eine Rolle spielen könn t en, die jedoch keine deutliche Relevanz hätten, um sich negativ auf die Gesundheitsentwicklung auszuwirken. Bei der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl könne eine dissoziative Störung diskutiert werden. Aus psychiatrischer Sicht be stehe aber in einer aus somatischer Sicht angepassten Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 21 f. ). 3.4.6 Aus gesamtmedizinischer Sicht hielten die Gutachter fest (S. 36), für eine kör perlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung, somit auch in der angestammten, bestehe eine zeitlich und leistungsmässig unein ge schränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen seien ungeeignet. Im Verlauf könne für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen spätes tens seit dem Z.___ Gutachten vom 2 0. Oktober 2014 von einer zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden und obje k tiv bestehe seit 2014 im Wesentlichen keine Veränderung. Es sei explizit darauf hinzuweisen, dass für die schweren neu rologischen Diagnosen der Small- Fiber-Neuropathie und des Morbus Fabry, von dessen Vorliegen die B eschwerdeführerin überzeugt sei, anamnestisch, aktenanamnestisch sowie aktuell klinisch kein Korre lat bestehe. 3.5 Im Bericht des A.___ über die bildgebende Unter su chung der Wirbelsäule mittels Magnetresonanztomografie vom 12. Februar 2018 ( Urk. 10/188 /1-2 ) führte der zuständige Oberarzt aus, klinisch bestünden c hro ni sche, diffuse Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle und ein hochgra di ger Verdacht auf eine psychosomatische Störung. An der Halswirbelsäule zeig t e n sich eine vorbestehende mehrsegmentale Bandscheibendegeneration unterschied licher Ausprägung mit zunehmender Osteochondrose Typ Modic 2 auf Höhe HWK 5/6 und leichtgradige Foramenstenosen. An der Brustwirbelsäule seien keine relevanten pathologischen Befunde vorhanden und an der Lendenwirbel säule zeigten sich vorbestehend mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen unterschiedlicher Ausprägung mit Hauptbefund auf Höhe L5/S 1. Auf dieser Höhe seien eine flache mediane Residualhernie und eine b ilaterale Recessusstenose mit I rritation der Wurzel S1 ersichtlich. 3.6 Im Bericht des B.___ des I.___ vom 1 8. März 2018 ( Urk. 10/188/ 3 -4) über eine Biopsie von Nervenfasern am Ober- und Unterschenkel links nannte die zuständige Ärztin als Diagnose eine s igni fikant reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte am Unterschenkel. Sie wies darauf hin, dass mit einem Wert von 4,9 Fasern pro mm am Unterschenkel die Nervenfaserdichte im Vergleich zum Medianwert signifikant reduziert sei und zudem deutlich unterhalb der 5er Perzentile liege. Bei entsprechender klinischer Symptomatik wären die histolog ischen Befunde mit einer Small-Fiber- Neu ro pathie vereinbar. Am Oberschenkel finde sich mit 7,9 Fasern pro mm eine (phy sio logisch) höhere Zahl an Nervenfasern im Vergleich zum Unterschenkel. 3.7 Am 3 0. Mai 2018 ( Urk. 10/192) führte Dr. G.___ aus, es best ünden lang jährige Schmerzen im Bereiche des Be wegungsapparates. In der Zwischenzeit hätten sich der Allgemeinzustand und insbesondere auch die Mobilität ver schlechtert. Es sei b ereits im Jahre 2010 erstmals die Diagnose eine r Small- Fi ber- Neuropathie und erneut im Februar 2018 in der Klinik für Neurologie des I.___ gestellt worden. Ebenso bestünden im Bereiche des Bewegungsapparates degenerative Ve ränderungen der Wirbelsäule und Band schei benvorfälle. Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine Small-Fiber- Neuropathie nachgewiesen und es bestünden ein Panvertebral syn drom, ein lumbospondylogenes Syndrom, Asthma bronchiale, eine arterielle Hyper tonie, Adipositas, ein RestlessLegs - Syndrom, ein chronisches Fatigue-Syn drom sowie ein nachgewiesenes Fibromyalgiesyndrom. D ie b isherige Tätigkeit und eine dem Leiden angepasst en Tätigkeit seien nicht zumutbar. 3.8 Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Gut achten vom 15. September 2019 ( Urk. 13), das die Beschwerdeführerin im hän gigen Beschwerdeverfahren einreichen liess, die folgenden Diagnosen (S. 17): - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) - Iatrogene Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.8 ) Der Gutachter hielt fest, auf Befundebene präsentiere sich die Beschwerdeführerin mit mittelgradige n konzentrative n Defizite n, eine r mittelgradige n gedankliche n Einengung, eine r leichte n psychomotorische n Steigerung und ein em leicht be schleunigten Denktempo, was durch die Komorbidität aus Somatisierungsstörung und iatrogener Opiatabhängigkeit restlos erklärt werden könne und kein en Beizug von anderen diagnostischen Entitäten erfordere. So könne die im letzten ver sicherungspsychiatrischen Gutachten vorgenommene diagnostische Konzipie rung (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und dissoziative Störung gemischt ) optimiert werden (S.11). Es sei in der Vergan genheit wiederholt eine versicherungspsychiatrische Evaluation durchgeführt und die Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht als nicht beeinträchtigt beurteilt worden. Der wesentliche Unterschied z ur aktuellen Beurteilung bestehe in der Einschätzung der Schwere der somatoformen Störung (S. 12). Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 20 % und eine angepasste Tätigkeit, in welcher ein höheres Pensum realisiert werden könne, lasse sich nicht ausmachen. Es sei ü berwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem letzten effektiven Arbeitstag im Jahre 2014 keine höhere Arbeitsfähigkeit als 20 % sowohl in der angestammt en als auch in sämtlichen anderen Tätigkeiten aufge wiesen habe (S. 1 7 f.). 4. 4.1 Das ausführliche Gutachten des Z.___ erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vor stehend E. 1.4), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträch ti gungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt auch die medizi ni schen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gutachten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Dabei legten die Experten insbesondere auch dar, dass die geklagten Beschwerden und Einschränkungen aufgrund der Klinik und Diagnostik, wie bereits anlässlich der Erstbegutachtung nur teilweise und nur auf orthopädisc hem Fachgebiet erklärbar sind. 4.2 Zum Vorbringen der Beschwerdeführerin, das Gutachten setze sic h nic ht mit der Diagnose einer Small-Fiber- Neuropathie (Nervenschädigung) auseinander, ist einerseits festzustellen, dass nämliche Diagnose bereits anlässlich der Erstbegut acht ung im Oktober 2014 diskutiert und von neurologischer Seit her ausge schlossen worden war (vgl. Urk. 10/108, S. 26). Anderseits setzte sich der Neu rologe auch anlässlich der Verlaufsbegutachtung erneut und ausführlich mit der Diagnose einer Small-F iber Neuropathie auseinander, nachdem sich die Be schwerdeführerin in der Untersuchung davon überzeugt ge zeigt hatt e, dass ihre Einschränkungen hauptsächlich auf die Diagnose n eines Morbus Fabry und eine r Small-F ibe r- Neuropathie zurückzuführen seien ( Urk. 10/169, S. 32). Dabei legte d er Neurolog e nachvollziehbar dar, dass aufgrund der klinische n Untersuchung ohne neue Befunde wie auch gestützt auf den Bericht des behandelnden Neu rologen Dr. E.___ im Oktober 2016 (vgl. E. 3. 2 hiervor) nämliche Diagnosen nach wie vor nicht gestützt werden können respektive sich das gezeigte Be schwerdebild und die geltend gemachten Einschränkungen damit nicht erklären lassen. Entsprechende Diagnosen konnten denn auch im Bericht der Neuro pa thologie des I.___ im März 2018 nicht gestellt beziehungs weise nicht gesichert werden ( vgl. E. 3. 6 hiervor). Insofern Dr. G.___ als Internist im August 2017 und erneut im Mai 2018 unter anderem auch mit Be zugnahme auf einen Bericht des C.___ aus dem Jahr 2010, welcher bereits anlässlich der Erstbegutachtung vorgelegen hat te ( E. 3. 3 und E. 3. 7 ), die Diagnosen einer Small-Fiber- Neuropathie aufführt e, kann ihm damit nicht gefolgt werden. D ie Diagnose eines Morbus Fabry führte er sodann lediglich als Verdachtsdiagnose und im späteren Bericht gar nicht mehr auf (E. 3. 3 und E. 3. 7 ). Im Übrigen wurde dies im Verlaufsgutachten des Z.___ ebenfalls geprüft und das Vorliegen dieser Diagnose verneint ( Urk. 10/169 S. 32). Im Weiteren stellt auch seine Auffassung, es sei unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin bei diesen Diagnosen keine Rente erhalte, keine medizinisch begründete Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 6 ATSG (vgl. E. 1.2 hiervor) dar. In diesem Zusammenhang ist auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Haus ärzte wie auch andere behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Auch sonst ergeben sich keine An haltspunkte, dass der die Abklärung des somatische n Gesundheitszustand s nach erneuter polydi sziplinäre r Untersuchung im August 2017 im Verfügungszeit punkt überholt war. I n psychiatrischer Hinsicht erweisen sich die von den Experten gezogenen, der Konsensbeurteilung zugrunde gelegten Schlussfolgerungen als überzeugend und begründet, wonach das psychosomatische Leiden unter zusätzlicher Berü cksich tigung der unter ICD-10 F45.41 geführten chronische n Schmerzstörung mit so ma tischen und psychischen Faktoren und auch die im Zusammenhang mit der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl diskutierte n gemischten dissoziative n Störung gemäss ICD-10 F44.7 weiterhin keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermag und mithin im massgeblichen Zeitraum keine Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes eingetreten ist (vgl. Urk. 10/169 S. 36 ). Die Beschwerdeführerin befindet sich denn auch nicht in einer psychia trischen Behandlung. Neue Erkenntnisse i n Bezug auf eine allfällige Verschlech terung des Gesundheitszustandes sind auch dem nachgereichten psychiatrischen Gutachten von Dr. J.___ nicht zu entnehmen, nachdem er unter Bezugnahme auf die bereits seit dem Jahr 2014 bestehende und seither nicht veränderte Be fundlage lediglich eine andere Bewertung des bisherigen Sachverhaltes vornahm und von einer seither unveränderten Arbeitsfähigkeit ausging (E. 3.8), was in revisionsrechtlich er Hinsicht unberücksichtigt zu bleiben hat ( vgl. E. 1.3 hiervor ). Vor diesem Hintergrund kann auch a uf eine Prüfung der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 angesichts der Beweisw ertigkeit der Beurteilung, de s Fehlen s einer revisionsrechtlich relevanten Sachverhaltsänderung und einer anderslautenden, ebenfalls beweiswertigen psychiatrischen Einschätzung verzich tet werden (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 2. August 2018 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). Zusammenfassend ist e ine leistungsrelevante Sachverhaltsänderung sei t letzt maligem Entscheid vom 6. Januar 201 5 nicht ausgewiesen und der angefochtene Entscheid erweis t sich damit als zutreffend. Dies führt zur Abweisung der Beschwerd e. 5. 5.1 Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind vorlieg end erfüllt (vgl. Urk. 1 Ziff. 40, Urk. 3 und Urk. 8 ). Demzufolge ist der Beschwerdeführer in antragsgemäss ( Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessfüh run g zu bewilligen und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren zu bestellen. 5.2 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind auf Fr. 800. -- fest zusetzen und ausgang sgemäss der Beschwerdeführer in aufzuerlegen, zufolge Ge währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse zu nehmen. 5.3 Bei di es em Verfahrensausgang steht der unentgeltlichen Rechtsvertreter in der Beschwerdeführerin, Rechts anwältin Nadja Hirzel, Zürich, eine Entschädigung aus der Gerichtskasse zu ( § 34 Abs. 3 GSVGer in Verbindung mit § 7 Abs. 1 und § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer), welche auf Fr. 1‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Beschwerdeführer in ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Prozesskosten verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist. Das Gericht beschliesst: In B ewilligung des Gesuchs vom 15. Mai 2019 wird der Beschwerdeführer in die unent geltliche Prozessf ührung gewährt und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unent geltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren bestellt, und erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Nadja Hirzel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00343 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 1 9. August 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Nadja Hirzel Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1978 und gelernte Büro- und Industriekauffrau sowie Mutter von zwei Kindern Jg. 1998 und 2001, war zuletzt ab dem 1. Juni 2008 in einem 100%-Pensum als Sachbearbeiterin Investitionsplanung und Pro jektcontrolling beim Y.___ tätig ( Urk. 10/4 und Urk. 10/35). Nach längerer Arbeitsunfähigkeit und einer Anmeldung zur Früher fassung durch die Arbeitgeberin ( Urk. 10/4) meldete sie sich ein erstes Mal am 2 2. Mai 2010 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/9). Nach er werblichen und medizinischen Ab klärungen verfügte die IV-Stelle am 1 7. Februar 2011, dass kein Anspruch auf Leistungen der Invaliden versicherung bestehe ( Urk. 10/24). A m 6. November 2011 meldete sie sich unter Hinweis auf einen verzögerten Heilungsverlauf nach einem am 1 6. April 2011 er littenen Treppen sturz erneut zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/31 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum Abklärungen in erwerblicher und medizinischer Hinsic ht, zog die Akten der Suva bei und ver anlasste beim Z.___ ein e polydis ziplinäre Abklärung (Gutachten vom 2 0. Oktober 2014, Urk. 10/108/2-33). Nach durch geführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 10/114, 10/119) verneinte sie mit Verfü gung vom 6. Januar 2015 den Anspruch auf eine Invalidenrente ( Urk. 10/121 ). Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das hiesige Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 3 1. Oktober 2016 im Prozess IV.2015.00130 ab ( Urk. 10/144). 1.2 Während pendentem Beschwerdeverfahren meldete sich die Versicherte am 18. Juli 2016 ( Urk. 10/134) unter Angabe einer Verschlechterung ihres Gesundheits zustandes erneut zum Leistungsbezug an. Nach dem Eingang ärztlicher Berichte (vgl. Urk. 10/158/6-12) liess die IV-Stelle eine Verlaufsbegutachtung im Z.___ durchführen (Gutachten vom 1 9. September 2017 mit ergänzender Stellung nah me vom 2 0. Februar 2018, Urk. 10/169, Urk. 10/186 ). Mit Vorbescheid vom 3 1. Okto ber 2017 ( Urk. 10/175) stellte sie die erneute Verneinung eines Rentenanspruchs in Aussicht. Nach erhobenem Einwand (vgl. Urk. 10/176; 10/184, 10/187) und nachdem verschieden e mediz inische Berichte eingegangen waren ( Urk. 10/188, 10/192, 10/193/7-19), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1. April 2019 ab ( Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 1 5. Mai 2019 Beschwerde ( Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren (S. 2), die Verfügung vom 1. April 2019 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine IV-Rente, zuzusprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen zu tätigen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung und Rechts vertretung. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1 9. Juni 2019 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Am 2 1. Oktober 2019 reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen ein ( Urk. 12 und Urk. 13). D ie Beschwerdegegnerin verzichtete am 1 8. November 2019 ( Urk. 15) auf ein e wei tere Stellungnahme, was der Beschwerdeführerin am 1 9. November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 16). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychia trische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festge stellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleis tung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den An spruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). 1.4 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Praxisgemäss darf das Gericht Gutachten externer Spezialärzte, welche von Ver sicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt wurden und den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechen, vollen Beweiswert zuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ bb ). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid ( Urk. 2) damit, dass auf grund des Verschlechterungsgesuchs und nach dem Urteil des Sozialversiche rungsgerichtes vom 3 1. Oktober 2016 die gesundheitliche Situatio n abgeklärt worden sei. Dabei sei ein ärztliches Gutachten eingeholt worden und die Unter suchungen hätten ergeben, dass sich die Arbeitsfähigkeit seit dem letzten ärztlichen Gutachte n nicht wesentlich verändert habe. Nach wie vor bestehe für eine körperlich leichte, überw iegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung eine zeitlich und leistungsmässig unei ngeschränkte Arbeitsfähigkeit und das Be lastungsprofil entspreche der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Sachbearbeiterin. A uch die nach erhobenem Einwand eingeholten Akten wiesen keine Verschlech terung des Gesundheitszustandes aus. Dringend empfohlen werde aber ei ne Reduktion des Körpergewichts und die sofortige Entwöh nung vom elektrischen Rollstuhl sowie die Reduktion des Schmerz mittelkonsums. 2.2 Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 8 unten ), sie habe am 2 7. März 2018 einen Bericht eines MR an der Wirbelsäule des A.___ vom 1 2. Februar 2018 sowie ein en Bericht des B.___ vom 1 8. März 2018 eingereicht. Aus diesen Berichten dürfte erstellt sein, dass sie unter einer gesundheitlichen Einschränkung leide, welche sie daran hindere, einer Arbeitstätigkeit in angestammter wie auch angepasster Tätigkeit nachzugehen. Es seien d ie Abklärungen im A.___ aufgrund der unvollständigen Abklärung des Z.___ durchgeführt worden. Das Z.___ habe auf das Erstellen neuer Röntgenbilder der LWS und HWS verzichtet und stattdessen auf die jenigen von 2013 und 2014 abgestellt. Es stehe auch die immer noch n icht anerkannte Diagnose einer Small-Fiber-Neuropathie im Raum. Das C.___ habe diese im Jahr 2010 noch nicht validieren können, was nun aber möglich sei und die Diagnose sei gestellt worden. Weder im Gut achten des Z.___ noch vom RAD sei dies gewürdigt worden (S. 8 f. ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitraum zwischen dem Erlass der mit Urteil des hiesigen Gerichts bestätigten ( Urk. 10/144) Verfügung vom 6. Januar 2015 bis zum Erlass der vorliegend ange fochtenen Verfügung vom 1. April 2019 in einer für den Rentenanspruch rele vanten Weise verschlechtert hat. 3. 3.1 3.1.1 Im polydisziplinären Gutachten des Z.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 10/108/2-33 ), welches in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Experten die folgenden Diagnos en mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit (S. 27 f.) : 1. Chronische, vorwiegend belastungsabhängige Rückfussschmerzen rechts - diskret vermehrter Talusvorschu b und fraglich leicht vermehrte Aufklapp barkeit des unteren Sprunggelenkes bei allgemeiner Bandlaxität - Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglio nexstirpation am 16. Juni 2011 und nach Rearthroskopie sowie offener lateraler B andplastik am 1. November 2012 - Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 16. April 2011 - anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezü glich unauf fälliger Be fund 2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links - klinischer Verdacht auf beginnende degenerative Veränderungen - Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich G elenktoilette etwa 1994 ohne nä here diesbezügliche Unterlagen - aktuell kein Hinweis auf ein akutes Geschehen mit Ergussbildung, Rötung oder Überwärmung Zudem gaben sie folgende Diagnose n ohne Einfluss auf die Arbeitsfähig keit an: 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - zervikozephales Syndrom ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung (MRI 03/2013) - Verdacht auf funktionelle Hemihypästhesie bei früherem aber nicht weiter bestä tigtem Verdacht auf Multiple Sklerose - anamnestisch Migräne - anamnestisch Verdacht auf Small- Fiber - Neuropathie - anamnestisch multilokuläres Schmerzsyndrom mit Bevorzugung der linken Seite, auf orthopädischer Ebene nicht näher zuzuordnen 2. Arterielle Hypertonie - unter medikamentöser Behandlung kompensiert 3. Adipositas (BMI 36 kg/m 2 ) 4. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale - aktuell unter Inhalationsbehandlung klinisch und subjektiv beschwerde frei 3.1.2 Die Gutachter gaben an, aus allgemeininternistischer Sicht sei die Arbeitsfähig keit der 36-jährigen Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemein- und adi pösem Ernährungszustand in der bisherigen Tätigkeit wie auch anderen körper lich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten nicht eingeschränkt. Die Hypertonie und das Asthma seien bei klinisch unauffälligen Befunden medikamentös gut eingestellt. Ungünstig seien Arbeiten in Kälte und Nässe od er mit Staubbelas tung (S. 11 f. und S. 28). 3.1.3 Der orthopädische Untersucher berichtete, insgesamt wirkten die anamnesti schen Angaben der Beschwerdeführerin wenig strukturiert und es entstehe der Eindruck einer Ganzkörperproblematik, ohne dass dabei einzelne Lokalisationen eine über mässige Rolle spielen würden. Die Beschwerdeführerin habe dazu er wähnt, dass man auch eine psychische Ursache ihrer Problematik in Betracht gezogen habe. Die aktuell behandelnden Ärz te seien allerdings der Überzeu gung, dass es sich ausschliesslich um organisch bedingte Beschwerden handle (S. 17). Zusammenfassend hätten sich auf orthopädisch -traumatologischer Ebene anläss lich seiner Untersuchung nur relativ geringe pathologisch e Befunde erge ben. So seien die Restbeschwerden am rechten Fuss als Folge der erlittenen Distorsions traumata und der beiden durchgeführten Operationen zwar plausibel, ohne dass sie jedoch die von der Beschwerdeführerin angegebene hochgradige Einschrän kung zu begründen vermöchten. Auch am linken Knie sei bereits eine arthros kopische Operation durchgeführt worden, so dass gewisse degenerative Verän derungen daselbst denkbar seien. An beiden genannten Lokalisationen würden sich aber keine Hinweise auf ein akutes Geschehen ergeben, das grös sere Ein schränkungen begründen würde. Als wesentlicher negativer Einfluss auf die Situation an den Beinen sei sicherlich das stark erhöhte Körpergewicht der Be schwerdeführerin zu benennen, das zu eine r konstanten intrinsischen Über las tung vor allem der untere n Körperhälfte führe, die nicht selten von chroni schen Beschwerden begleitet werde (S. 21 f.). Zumindest für körperlich leichte Tätigkeiten mit gelegentlichen Positionswech seln, die vornehmlich im Sitzen durchgeführt werden können und bei denen keine längeren Gehstrecken notwendig seien, bestehe eine zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Dabei werde von Seiten des Untersuchers primär an administrative Arbeiten gedacht, die an den meisten Arbeitsorten zeit lich und leistungsmässig uneingeschränkt ausgeführt werden könnten. Auch wenn sich das Ausmass der von der Beschwerdeführerin ange gebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht ausreichend erklären lasse, sei zu postulieren, dass gewisse Einschränkungen im Stehen und Gehen bestünden. Entsprechend könne für Arbeiten, in denen die genannten Körper positionen regelmässig vorkommen, vorläufig e ine volle Arbeitsunfähigkeit at testiert werden (S. 22). Nach dem Ereignis im April 2011 sei initial eine volle Arbeitsunfähigkeit ein ge treten und es sei im Verlauf zu einer Verzög erung der Heilung gekommen. Den noch wäre es aus heutiger Sicht zu erwarten gewesen, dass spätestens ein Jahr nach dem Unfall zumindest für Tätigkeite n gemäss dem formulierten Belas tungsprofil wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bes tanden habe. Im Zusammen hang mit dem Eingriff im November 2012 sei wiederum eine volle Arbeitsunfä higkeit für sämtliche Tätigkeiten eingetreten, die beim dokumentier t en Verlauf für Tätig keiten gemäss dem geschilderten Belastungsprofil jedoch für höchstens sechs Monate begründbar sei. Danach dürfe von einer vollen Arbeitsfähigkeit für adap tierte Tätigkeiten ausgegangen werden. Anhand eigener Befunde könne diese Einschätzung jedenfalls zumindest sei t dem Untersuchungszeitpunkt be stätigt werden (S. 22). Der orthopädische Gutachter bemerkte weiter, au s seiner Sicht entstehe der Ein druck, als ob die Gesamtproblematik stark durch nichtorganische Faktoren über lagert werde, wie dies bereits in der Vergangenheit wiederholt postuliert worden sei, wofür aber im Wesentlichen die Angaben des psychiatrischen Kol legen mass gebend seien (S. 23). 3.1.4 Bei der neurologischen Untersuchung wurde ein zervikozephales Schmerz syn drom ohne Hinweise für eine radikuläre Symptomatik diagnostiziert. Für die übrigen Beschwerden mit Hemihypästhe s ie sowie für den früheren Verdacht auf eine Multiple Sklerose und eine Small Fiber -Neuropathie hätten sich klinisch keine konkreten Hinweise gefunden. Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 26). 3.1.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, bei der Beschwerdeführerin bestünden Klagen über somatische Probleme mit vor allem auch ausgeweiteten diffusen Schmerzen im Bewegungsapparat. Sie führe die Symptomatik auf eine somati sche Ursache zurück, wobei sie noch nicht sicher sei, um was für eine Diagnose es sich handle, wie sie angab, aber ein Morbus Fabry vermutet werde. Zu den somati schen Problemen müsse auch aus somatischer Sicht Stellung genommen werden. Das Ausmass der somatischen Beschwerden und die Überzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, liessen sich aber durch die somatischen Befunde nicht hin reichend objektivieren, so dass ei ne psychische Überlagerung ange nommen werde n müsse. Diagnostisch handle es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi schen Faktoren. In der Lebensge schichte falle der frühe Unfalltod des erste n Ehemannes auf. Die Beschwerde führerin sei ursprünglich wegen der Arbeit von ihrer Heimat Deutschland in die Schweiz gekommen. Sie sei in guter Ehe zusammen mit ihrem jetzigen zweiten Ehemann, einem Schweizer verheiratet. Aus d er ersten Ehe habe sie zwei Kin der, die in der Schule seien und mit denen sie zusammen mit ihrem jetzigen Ehemann wohne. Sie habe gute Kon takte in ihrem Umfeld. Viele Haushaltsar beiten würden auch von der Spitex erledigt. Es könne ein sekundärer Krank heitsgewinn entstehen. Eine schwere psy chische Störung wie eine psychotische Störung oder eine schwere Persönlich keitsstörung bestünden nicht. Gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spreche vor allem auch der Verlauf mit vor der Erkrankung normaler Soziali sation und voller Leistungsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei sehr auf ihre somatischen Beschwerden fixiert. Sie sei auch verunsichert, da sich trotz Behand lungen, auch mit einer Analgetikamedi kation vom Opioidtyp, keine hinreichende Besserung zeige. Sie sei vor allem auch verunsichert, da sie noch immer keine sichere somatische Diagnose wisse. In der D.___ werde nun laut ihren Angaben weiterhin somatisch ab geklärt. Sie erhoffe sich dadurch umso mehr eine somatische Diagnose. Der Gutachter gab an, eine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit könne nicht gestellt werden. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behin de rungsüberz eugung sei die Prog nose aber ungünstig (S. 15). 3.1.6 Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin aus polydisziplinärer Sicht für eine körperlich leichte Tätigkeit ohne längeres Stehen oder längere Gehstrecken zu 100 % arbeits- und leistungsfähig. Administrative Arbeiten seien insgesamt ohne Einschränkungen möglich (S. 29 und S. 30). 3.2 Im Bericht vom 2 6. Oktober 2016 ( Urk. 10/158/6-10) hielt Dr. med. E.___, Fach arzt für Neurologie FMH, fest (S. 2), seit der Erstbeurteilung im Frühjahr 2014 bestehe ein problematischer Verlauf mit weiterer Progredienz eines multilo ku lären Schmerzsyndroms und einer therapieresistenten chronischen somatoformen Schmerzstörung. Eine ausgedehnte Untersuchung im F.___ inklu sive MLPA-Analyse hätten einen unauffälligen Befund und insofern keine Kon fir mation eines Morbus Fabry ergeben und auch im übrigen Laborscreening letztmals am 1 7. August 2016 hätten sich keine weiterführenden Auffälligkeiten gezeigt. Daneben seien leichte bis mässige degenerative Veränderungen der HWS und LWS mit möglichen radikulären Irritationen C7 und S1 beidseits aber ohne sichere Kompromittierungen / Kompressionen und klinische Zeichen einer Epi condylitis humeri medialis mit Verdacht auf Sulcus ulnaris-Reizsyndrom beid seits bestätigt worden, neben einem schon letztmals festgehaltenem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom. Als wesentlich ungünstiger Faktor bestehe neben der Immobilisation die weitere Gewichtszunahme mit Peradipositas, was zusammen mit der arteriellen Hypertonie auch die Frage eines zusätzlichen Schlafapnoe syndroms neben der RLS/PLMS aufwerfe. Ferner sei schon früher die Diskussion einer ev en tuellen Small-Fiber-Polyneuropathie unklarer Genese geführt worden, welche allerdings vorderhand für das weitere therapeutische Vorgehen ohne Relevanz sei. 3. 3 Dr. med. G.___, Facharzt FMH Innere Med izin führt e im Schreiben vom 29. August 2017 ( Urk. 10/167) ans Z.___ aus, er möchte darauf hinwe isen, dass die Diagnose einer Small- Fiber - Neuropathie bereits 2010 im C.___ gestellt und sogar bioptisch gesichert worden sei. Ebenso lägen bei der Be schwer deführerin ein Fibromyalgiesy ndrom, ein Verdacht auf Morbus F abry, ein R est less- Legs- Syndrom, eine rezidivierende chronische Migräne und eine arterielle Hyper tonie vor, wie aus den früheren Berichten entnommen werden könne. Es sei für ihn deshalb unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin keine Rente erhalten sollte. 3.4 3.4.1 Im Verlaufsgutachten des Z.___ vom 1 9. September 2017 ( Urk. 10/169 /2-38 ), wel ches wiederum auf allgemeininternistischen, orthopädischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen beruhte, nannten die Experten die folgen den Diagnosen: Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 33 ) 1. Chronische Rückfussschmerzen rechts - Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 1 6. April 2011 - Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglionexstirpation am 1 6. Juni 2011 - Status nach Re-Arthroskopie sowie offe ner lateraler Bandplastik am 1. November 2012 - anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezüglich unauf fälliger Befund 2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links - Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich Gelenktoilette etwa 1994 Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 34) 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - somatoforme multiple Beschwerden mit Schmerzen im Sinne eines unspe zifischen multilokulären Schmerzsyndroms (ICD-10 R52.9), motorischen und sensiblen Symptomen 2. Dissoziative Störung, gemischt (ICD-10 F44.7) 3. Leichtes degeneratives Wirbelsäulensyndrom mit anamnestischen Diskus pro lapsen ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung 4. Konstitutionelle vermehrte Bandlaxizität 5. Arterielle Hypertonie - unter aktueller Medikation gut eingestellt 6. Adipositas WHO Grad 2 - BMI 38 kg/m2 7. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale 8. Migräne 9. Pinealiszyste (MRI-Befund) ohne klinisches Korrelat Die Gutachter führten aus, zur Frage der aktuellen gesundheitlichen Situation im Vergleich zur letzten Begutacht ung gebe die Beschwerdeführerin an (S. 15), sie leide an dauerhaften Schmerzen im Bereich der Wirbel säule, der Beine beidseits sowie der Arme. Es würde intermittierend zu einem Taubheitsgefühl aller vier Extremitäten kommen und zudem z u Vibrationsparästhesien beider Beine. Ihre Gehfähigkeit habe sich in den letzten drei Jahren deutl ich verschlechtert, sie sei nun vermehrt auf den elektrischen Rollstuhl angewiesen. Sie beklage zudem eine starke Müdigkeit, Konzentratio nsstörung und Schlafstörung und dass die regel mässige Ein nahme der Analgetika ihr Beschwerden mit der Verdauung verur sachen würden. Sie leide an einer Small- Fiber - Neuropathie sowie einer fraglichen Schwermetallvergiftung und es sei auch die Diagnose eines Morbus Fabry gestellt worden. Die Hauptursache für den Grossteil i hrer Beschwerden sei die Small- Fiber - Neuropathie, die unter anderem in der D.___ auch mittels Nerven biopsie bestätigt worden sei. 3.4.2 A us allgemeininternistischer Sicht sei die 39-jährige Beschwerdeführerin in redu ziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Der Blutdruck betrage 131/95 mmHg, der Puls 87/Min. sei regelmässig und das Gewicht von 115 kg bei einer Grösse von 1.75m entspreche einem BMI von 37.6 kg/m 2. Aus den festge stellten internistischen Diagnosen resultiere keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die arterielle Hypertonie sei unter der bestehenden medika men tösen Therapie kompensiert, das anamnestisch angegebene Asthma bronchiale z eige sich a ktuell ebenfalls kompensiert und es bestehe eine im Vergleich zum Vorgutachten zunehmende Adipositas (aktuell WHO Grad 2), welche an sich je doch keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit verursache. Aus rein allgemeinin ter nistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit sowie auch alle körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeiten nicht eingeschränkt (S. 17 f.). 3.4.3 Aus orthopädischer Sicht führte der Experte aus (S. 28 f.), seitens des Be we gungsapparates beklage die Beschwerdeführerin chronische Beschwerden an der Wirbelsäule sowie an sämtlichen Extremitäten ohne punctum maximum. Sie gebe an, dadurch im Alltag massiv eingeschränkt und unter anderem beim Ankleiden immer wieder auf Hilfe angewiesen zu sein. In der Wohnung gelinge die Fort bewegung zeitweise an Stöcken, sonst sei sie au f einen Rollstuhl angewiesen. Lindernde Faktoren könne sie nicht nennen und aufgrund der jahrelang durch geführte n Physiotherapie habe sie eine Beschwerdezunahme erfahren. Sie sei mit einem elektrischen Roll stuhl gekommen und demonstriere, nur kürzeste Zeit ohne Abstützen stehen zu können, während das Gehen ohne Hilfe unmöglich wäre. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich die Beweglichkeit unter Verspan nung in sämtlichen Abschnitten mittelgradig eingeschränkt, an den Extremitäten aber frei. Eine höhergradige Instabilität am rechten Rückfuss könne ausge schlossen werden. Die gesamte ausführliche Untersuchung könne dann im Stehe n, Sitzen und Liegen bei guter Kooperation ohne grössere Probleme durchgeführt werden. Auffallend seien die sehr diffus geäusserte n Druckdolenzen an Stamm sowie an den unteren Extremitäten, welche anatomisch nicht klar zuordenbar seien. Nachvollziehbar sei eine Restsymptomatik am rechten Rückfuss nach wieder holter Verletzung mit Operation sowie auch seitens des linken Kniege lenkes nach vor Jahren vorg enommenem Eingriff und desgleichen bei genannten Veränderungen der zervikalen und lu mbalen Wirbelsäule. Die gesamte anam nestische und klinische Präsentation mit erheblicher, vordergr ündig neurologisch anmutender Symptomatik l asse al lerdings an eine führende nicht organische Be schwerdekomponente denken. Für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen unter Wechsel be lastung bestehe eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeits fähigkeit. Das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund sollten dabei vermieden wer den. Aufgrund der Beschwerden am rechten Rückfuss und linken Knie sollten überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen nicht zugemutet werden (S. 29). 3.4.4 Zur n eurologischen Untersuchung führte der Experte aus (S. 32), für die Be schwerdeführerin stünden multiple Schmerzen sowie eine Gang- und Gefühls störung im Vordergrund. Der klinische Ersteindruck sei dabei geprägt von einer im Elektrorollstuhl kommenden, übergewichtigen jungen Frau, die sich vom Vor l iegen zweier schwerwiegender neurologischer Diagnosen, nämlich einem Mor bus Fabry, einer sehr seltenen metabolischen Erkra nkung, und einer Small– Fiber - Neuropathie, sehr überzeugt zeige. Letztere Diagnose sei bereits bei der Unter suchung 2014 zur Diskussion gestanden und es könne nochmals auf die damalige Beurteilung hierfür verwiesen werden, wie auch auf den aktuelle n ausführlichen Bericht von Dr. E.___ vom 2 6. Oktober 201 6. So sei zur Small- Fiber - Neur o pathie wiederum zu sagen, dass die klinische Untersuchung diese Annahme nicht stütz e und die alleinige Angabe von Schmerzen ohne Berücksichtigung des Ge samtkontextes d iese Diagnose nicht rechtfertige. E s lägen auch keine neuen Befunde vor, die die Diagnose einer Small- Fiber - Neuropathie stützen könnten. Betreffend die Diagnose eines Morbus Fabry könne ebenso auf den Bericht von Dr. E.___ verwiesen werden und letz tlich sei diese Diagnose nicht bes tätigt wor den. Es sei von einer ausgeprägten multipl en somatoformen Störung auszugeh en, welche sowohl motorische und sensibl e Symptome wie Schmerzen umfass e. Die Frage der Bewusstseinsnähe oder -ferne sei durch den Psychiater mit zu beurtei len. Die auffallende Fluktuation des Gehvermögens spreche eher für die Bewusst seinsnähe und für die mitbeklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen ergebe sich kein Korrelat. Gesamthaft liege auf neurologischem Gebiet keine Erkrankung vor, welche die Arbeitsfähigkeit wesentlich einschränke. 3.4.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, zum Tagesablauf berichte die Be schwer deführerin, sie nehme um 6 Uhr morgens d ie Medikation und stehe auf. An schlechten Tagen bleibe sie auch länger l iegen. Sie brauche zwei Stunden bis sie aus dem Bett sei, da die Gelenke steif seien. Der Sohn und die Tochter würden beim Aufstehen helfen. An besseren Tagen stehe sie auch selber auf und ziehe sich auch selber an. Bezüglich der Körperpflege sei sie selbständig, auch auf dem WC. Sie beschäftige sich mit Besuchen von Freunden und Freundinnen, sie werde auch abgeholt. So sei sie auch am heutigen Tag zur Untersuchung nach H.___ von einem Freund gefahren worden. Sie versuche, selber zu kochen, was an bestim mten Tagen auch gehe. Sie lege die Wäsche in die Waschmaschine in der Wohnung. Die Kinder würden dann die Wäsche aufhängen. Freunde würden für sie einkaufen, auch der Ehemann und sonst die Kinder. Sie gehe nicht alleine ohne Hilfe aus dem Haus wegen der Rampe bei der Eingangstüre. Ohne Begleitung bewege sie sich auch draussen im Rollstuhl nicht fort, da es bei den Fuss gängerstreifen nicht behindertengerecht sei. Sonst beschäftige sie sich gerne mit Lesen. Vor allem bei wissenschaftlichen Büchern könne sie sich aber nicht mehr so lange konzentrieren. Sie höre auch gerne Musik, sie fotografiere nach wie vor gerne. Sie mache auch Handarbeiten für die Konzentration und die Beweglichkeit der Finger. Sonst müsse sie sich immer wieder hinlegen, da sie müde sei. Nach der letzten Medikation gehe sie um 24 Uhr zu Bett (S. 18). Der Experte führte aus, es bestehe eine somatische Problematik mit seit 2009 therapieresistenten invalidisierenden zunehmend generalisierenden Schmerzen bei wechselhaften Dys -/Parästhesien und durchgehender Hemihypästhesie rechts, die bereits seitens des Neurologen Dr. E.___ 2016 im Sinne einer Symptom aus weitung interpretiert worden sei. Diagnostisch hand l e es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, da die Schmerzen im Vordergrund stünden. Differentialdiagnostisch sei eine Symptomausweitung (Schmerzverarbeitungsstörung) schwierig abzugrenzen, da doch auch Inkonsi stenzen und eine Selbstlimitierung bestünden, die für diese Diagnose bezeichnend wären. Bezüglich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit spiele es aber keine Rolle, welche dieser beiden Diagnosen gestellt werde. Eine andere psychiatrische Diag nose könne sonst nicht gestellt werden. Die Beschwerdeführerin leide nicht unter depressiven Verstimmungen oder deutlichen Konzentrationsstörungen. Der Selbst wert sei erhalten, sie könne ihren Willen gut kundtun. Es bestünden auch keine Schuldgedanken oder allumfassende negative Zukunftsperspektiven, die nicht nur bezüglich der gesundheitlichen und beruflichen Situation ausgeprägt seien. Sie schlafe zwar schlecht und sei am Tag e entsprechend müde, könne sich nicht so gut konzentrieren und habe auch keinen richtigen Appetit me hr und würde trotzdem an Gewicht zune hm e n. Dies führe sie aber alles auf die somatische Problematik und die damit b estehende Medikation zurück. Tatsächlich k önne das Opioid, da s sie gegen die Schmerzen erhalte, auch zu vermehrter Müdigkeit führen. Die Anamnese sei sons t psychiatrisch bland. Es bestünden psychosoziale und emotionale Belastungsfaktoren, die eine Rolle spielen könn t en, die jedoch keine deutliche Relevanz hätten, um sich negativ auf die Gesundheitsentwicklung auszuwirken. Bei der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl könne eine dissoziative Störung diskutiert werden. Aus psychiatrischer Sicht be stehe aber in einer aus somatischer Sicht angepassten Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 21 f. ). 3.4.6 Aus gesamtmedizinischer Sicht hielten die Gutachter fest (S. 36), für eine kör perlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung, somit auch in der angestammten, bestehe eine zeitlich und leistungsmässig unein ge schränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen seien ungeeignet. Im Verlauf könne für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen spätes tens seit dem Z.___ Gutachten vom 2 0. Oktober 2014 von einer zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden und obje k tiv bestehe seit 2014 im Wesentlichen keine Veränderung. Es sei explizit darauf hinzuweisen, dass für die schweren neu rologischen Diagnosen der Small- Fiber-Neuropathie und des Morbus Fabry, von dessen Vorliegen die B eschwerdeführerin überzeugt sei, anamnestisch, aktenanamnestisch sowie aktuell klinisch kein Korre lat bestehe. 3.5 Im Bericht des A.___ über die bildgebende Unter su chung der Wirbelsäule mittels Magnetresonanztomografie vom 12. Februar 2018 ( Urk. 10/188 /1-2 ) führte der zuständige Oberarzt aus, klinisch bestünden c hro ni sche, diffuse Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle und ein hochgra di ger Verdacht auf eine psychosomatische Störung. An der Halswirbelsäule zeig t e n sich eine vorbestehende mehrsegmentale Bandscheibendegeneration unterschied licher Ausprägung mit zunehmender Osteochondrose Typ Modic 2 auf Höhe HWK 5/6 und leichtgradige Foramenstenosen. An der Brustwirbelsäule seien keine relevanten pathologischen Befunde vorhanden und an der Lendenwirbel säule zeigten sich vorbestehend mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen unterschiedlicher Ausprägung mit Hauptbefund auf Höhe L5/S 1. Auf dieser Höhe seien eine flache mediane Residualhernie und eine b ilaterale Recessusstenose mit I rritation der Wurzel S1 ersichtlich. 3.6 Im Bericht des B.___ des I.___ vom 1 8. März 2018 ( Urk. 10/188/ 3 -4) über eine Biopsie von Nervenfasern am Ober- und Unterschenkel links nannte die zuständige Ärztin als Diagnose eine s igni fikant reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte am Unterschenkel. Sie wies darauf hin, dass mit einem Wert von 4,9 Fasern pro mm am Unterschenkel die Nervenfaserdichte im Vergleich zum Medianwert signifikant reduziert sei und zudem deutlich unterhalb der 5er Perzentile liege. Bei entsprechender klinischer Symptomatik wären die histolog ischen Befunde mit einer Small-Fiber- Neu ro pathie vereinbar. Am Oberschenkel finde sich mit 7,9 Fasern pro mm eine (phy sio logisch) höhere Zahl an Nervenfasern im Vergleich zum Unterschenkel. 3.7 Am 3 0. Mai 2018 ( Urk. 10/192) führte Dr. G.___ aus, es best ünden lang jährige Schmerzen im Bereiche des Be wegungsapparates. In der Zwischenzeit hätten sich der Allgemeinzustand und insbesondere auch die Mobilität ver schlechtert. Es sei b ereits im Jahre 2010 erstmals die Diagnose eine r Small- Fi ber- Neuropathie und erneut im Februar 2018 in der Klinik für Neurologie des I.___ gestellt worden. Ebenso bestünden im Bereiche des Bewegungsapparates degenerative Ve ränderungen der Wirbelsäule und Band schei benvorfälle. Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine Small-Fiber- Neuropathie nachgewiesen und es bestünden ein Panvertebral syn drom, ein lumbospondylogenes Syndrom, Asthma bronchiale, eine arterielle Hyper tonie, Adipositas, ein RestlessLegs - Syndrom, ein chronisches Fatigue-Syn drom sowie ein nachgewiesenes Fibromyalgiesyndrom. D ie b isherige Tätigkeit und eine dem Leiden angepasst en Tätigkeit seien nicht zumutbar. 3.8 Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Gut achten vom 15. September 2019 ( Urk. 13), das die Beschwerdeführerin im hän gigen Beschwerdeverfahren einreichen liess, die folgenden Diagnosen (S. 17): - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) - Iatrogene Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.8 ) Der Gutachter hielt fest, auf Befundebene präsentiere sich die Beschwerdeführerin mit mittelgradige n konzentrative n Defizite n, eine r mittelgradige n gedankliche n Einengung, eine r leichte n psychomotorische n Steigerung und ein em leicht be schleunigten Denktempo, was durch die Komorbidität aus Somatisierungsstörung und iatrogener Opiatabhängigkeit restlos erklärt werden könne und kein en Beizug von anderen diagnostischen Entitäten erfordere. So könne die im letzten ver sicherungspsychiatrischen Gutachten vorgenommene diagnostische Konzipie rung (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und dissoziative Störung gemischt ) optimiert werden (S.11). Es sei in der Vergan genheit wiederholt eine versicherungspsychiatrische Evaluation durchgeführt und die Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht als nicht beeinträchtigt beurteilt worden. Der wesentliche Unterschied z ur aktuellen Beurteilung bestehe in der Einschätzung der Schwere der somatoformen Störung (S. 12). Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 20 % und eine angepasste Tätigkeit, in welcher ein höheres Pensum realisiert werden könne, lasse sich nicht ausmachen. Es sei ü berwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem letzten effektiven Arbeitstag im Jahre 2014 keine höhere Arbeitsfähigkeit als 20 % sowohl in der angestammt en als auch in sämtlichen anderen Tätigkeiten aufge wiesen habe (S. 1 7 f.). 4. 4.1 Das ausführliche Gutachten des Z.___ erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vor stehend E. 1.4), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträch ti gungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt auch die medizi ni schen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gutachten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Dabei legten die Experten insbesondere auch dar, dass die geklagten Beschwerden und Einschränkungen aufgrund der Klinik und Diagnostik, wie bereits anlässlich der Erstbegutachtung nur teilweise und nur auf orthopädisc hem Fachgebiet erklärbar sind. 4.2 Zum Vorbringen der Beschwerdeführerin, das Gutachten setze sic h nic ht mit der Diagnose einer Small-Fiber- Neuropathie (Nervenschädigung) auseinander, ist einerseits festzustellen, dass nämliche Diagnose bereits anlässlich der Erstbegut acht ung im Oktober 2014 diskutiert und von neurologischer Seit her ausge schlossen worden war (vgl. Urk. 10/108, S. 26). Anderseits setzte sich der Neu rologe auch anlässlich der Verlaufsbegutachtung erneut und ausführlich mit der Diagnose einer Small-F iber Neuropathie auseinander, nachdem sich die Be schwerdeführerin in der Untersuchung davon überzeugt ge zeigt hatt e, dass ihre Einschränkungen hauptsächlich auf die Diagnose n eines Morbus Fabry und eine r Small-F ibe r- Neuropathie zurückzuführen seien ( Urk. 10/169, S. 32). Dabei legte d er Neurolog e nachvollziehbar dar, dass aufgrund der klinische n Untersuchung ohne neue Befunde wie auch gestützt auf den Bericht des behandelnden Neu rologen Dr. E.___ im Oktober 2016 (vgl. E. 3. 2 hiervor) nämliche Diagnosen nach wie vor nicht gestützt werden können respektive sich das gezeigte Be schwerdebild und die geltend gemachten Einschränkungen damit nicht erklären lassen. Entsprechende Diagnosen konnten denn auch im Bericht der Neuro pa thologie des I.___ im März 2018 nicht gestellt beziehungs weise nicht gesichert werden ( vgl. E. 3. 6 hiervor). Insofern Dr. G.___ als Internist im August 2017 und erneut im Mai 2018 unter anderem auch mit Be zugnahme auf einen Bericht des C.___ aus dem Jahr 2010, welcher bereits anlässlich der Erstbegutachtung vorgelegen hat te ( E. 3. 3 und E. 3. 7 ), die Diagnosen einer Small-Fiber- Neuropathie aufführt e, kann ihm damit nicht gefolgt werden. D ie Diagnose eines Morbus Fabry führte er sodann lediglich als Verdachtsdiagnose und im späteren Bericht gar nicht mehr auf (E. 3. 3 und E. 3. 7 ). Im Übrigen wurde dies im Verlaufsgutachten des Z.___ ebenfalls geprüft und das Vorliegen dieser Diagnose verneint ( Urk. 10/169 S. 32). Im Weiteren stellt auch seine Auffassung, es sei unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin bei diesen Diagnosen keine Rente erhalte, keine medizinisch begründete Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 6 ATSG (vgl. E. 1.2 hiervor) dar. In diesem Zusammenhang ist auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Haus ärzte wie auch andere behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Auch sonst ergeben sich keine An haltspunkte, dass der die Abklärung des somatische n Gesundheitszustand s nach erneuter polydi sziplinäre r Untersuchung im August 2017 im Verfügungszeit punkt überholt war. I n psychiatrischer Hinsicht erweisen sich die von den Experten gezogenen, der Konsensbeurteilung zugrunde gelegten Schlussfolgerungen als überzeugend und begründet, wonach das psychosomatische Leiden unter zusätzlicher Berü cksich tigung der unter ICD-10 F45.41 geführten chronische n Schmerzstörung mit so ma tischen und psychischen Faktoren und auch die im Zusammenhang mit der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl diskutierte n gemischten dissoziative n Störung gemäss ICD-10 F44.7 weiterhin keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermag und mithin im massgeblichen Zeitraum keine Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes eingetreten ist (vgl. Urk. 10/169 S. 36 ). Die Beschwerdeführerin befindet sich denn auch nicht in einer psychia trischen Behandlung. Neue Erkenntnisse i n Bezug auf eine allfällige Verschlech terung des Gesundheitszustandes sind auch dem nachgereichten psychiatrischen Gutachten von Dr. J.___ nicht zu entnehmen, nachdem er unter Bezugnahme auf die bereits seit dem Jahr 2014 bestehende und seither nicht veränderte Be fundlage lediglich eine andere Bewertung des bisherigen Sachverhaltes vornahm und von einer seither unveränderten Arbeitsfähigkeit ausging (E. 3.8), was in revisionsrechtlich er Hinsicht unberücksichtigt zu bleiben hat ( vgl. E. 1.3 hiervor ). Vor diesem Hintergrund kann auch a uf eine Prüfung der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 angesichts der Beweisw ertigkeit der Beurteilung, de s Fehlen s einer revisionsrechtlich relevanten Sachverhaltsänderung und einer anderslautenden, ebenfalls beweiswertigen psychiatrischen Einschätzung verzich tet werden (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 2. August 2018 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). Zusammenfassend ist e ine leistungsrelevante Sachverhaltsänderung sei t letzt maligem Entscheid vom 6. Januar 201 5 nicht ausgewiesen und der angefochtene Entscheid erweis t sich damit als zutreffend. Dies führt zur Abweisung der Beschwerd e. 5. 5.1 Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind vorlieg end erfüllt (vgl. Urk. 1 Ziff. 40, Urk. 3 und Urk. 8 ). Demzufolge ist der Beschwerdeführer in antragsgemäss ( Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessfüh run g zu bewilligen und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren zu bestellen. 5.2 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind auf Fr. 800. -- fest zusetzen und ausgang sgemäss der Beschwerdeführer in aufzuerlegen, zufolge Ge währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse zu nehmen. 5.3 Bei di es em Verfahrensausgang steht der unentgeltlichen Rechtsvertreter in der Beschwerdeführerin, Rechts anwältin Nadja Hirzel, Zürich, eine Entschädigung aus der Gerichtskasse zu ( § 34 Abs. 3 GSVGer in Verbindung mit § 7 Abs. 1 und § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer), welche auf Fr. 1‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Beschwerdeführer in ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Prozesskosten verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist. Das Gericht beschliesst: In B ewilligung des Gesuchs vom 15. Mai 2019 wird der Beschwerdeführer in die unent geltliche Prozessf ührung gewährt und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unent geltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren bestellt, und erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Nadja Hirzel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2019.00343 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 1 9. August 2020

IV.2019.00343

IV.2019.00343

IV.2019.00343 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 1 9. August 2020

Urteil vom 1 9. August 2020 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Nadja Hirzel

vertreten durch Rechtsanwältin Nadja Hirzel Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte

Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1978 und gelernte Büro- und Industriekauffrau sowie Mutter von zwei Kindern Jg. 1998 und 2001, war zuletzt ab dem 1. Juni 2008 in einem 100%-Pensum als Sachbearbeiterin Investitionsplanung und Pro jektcontrolling beim Y.___ tätig ( Urk. 10/4 und Urk. 10/35). Nach längerer Arbeitsunfähigkeit und einer Anmeldung zur Früher fassung durch die Arbeitgeberin ( Urk. 10/4) meldete sie sich ein erstes Mal am 2 2. Mai 2010 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/9). Nach er werblichen und medizinischen Ab klärungen verfügte die IV-Stelle am 1 7. Februar 2011, dass kein Anspruch auf Leistungen der Invaliden versicherung bestehe ( Urk. 10/24).

1. X.___, geboren 1978 und gelernte Büro- und Industriekauffrau sowie Mutter von zwei Kindern Jg. 1998 und 2001, war zuletzt ab dem 1. Juni 2008 in einem 100%-Pensum als Sachbearbeiterin Investitionsplanung und Pro jektcontrolling beim Y.___ tätig ( Urk. 10/4 und Urk. 10/35). Nach längerer Arbeitsunfähigkeit und einer Anmeldung zur Früher fassung durch die Arbeitgeberin ( Urk. 10/4) meldete sie sich ein erstes Mal am 2 2. Mai 2010 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/9). Nach er werblichen und medizinischen Ab klärungen verfügte die IV-Stelle am 1 7. Februar 2011, dass kein Anspruch auf Leistungen der Invaliden versicherung bestehe ( Urk. 10/24). A m 6. November 2011 meldete sie sich unter Hinweis auf einen verzögerten Heilungsverlauf nach einem am 1 6. April 2011 er littenen Treppen sturz erneut zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/31 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum Abklärungen in erwerblicher und medizinischer Hinsic ht, zog die Akten der Suva bei und ver anlasste beim Z.___ ein e polydis ziplinäre Abklärung (Gutachten vom 2 0. Oktober 2014, Urk. 10/108/2-33). Nach durch geführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 10/114, 10/119) verneinte sie mit Verfü gung vom 6. Januar 2015 den Anspruch auf eine Invalidenrente ( Urk. 10/121 ). Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das hiesige Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 3 1. Oktober 2016 im Prozess IV.2015.00130 ab ( Urk. 10/144).

A m 6. November 2011 meldete sie sich unter Hinweis auf einen verzögerten Heilungsverlauf nach einem am 1 6. April 2011 er littenen Treppen sturz erneut zum Leistungsbezug an ( Urk. 10/31 ). Die IV-Stelle tätigte wiederum Abklärungen in erwerblicher und medizinischer Hinsic ht, zog die Akten der Suva bei und ver anlasste beim Z.___ ein e polydis ziplinäre Abklärung (Gutachten vom 2 0. Oktober 2014, Urk. 10/108/2-33). Nach durch geführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 10/114, 10/119) verneinte sie mit Verfü gung vom 6. Januar 2015 den Anspruch auf eine Invalidenrente ( Urk. 10/121 ). Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das hiesige Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 3 1. Oktober 2016 im Prozess IV.2015.00130 ab ( Urk. 10/144). 1.2 Während pendentem Beschwerdeverfahren meldete sich die Versicherte am 18. Juli 2016 ( Urk. 10/134) unter Angabe einer Verschlechterung ihres Gesundheits zustandes erneut zum Leistungsbezug an. Nach dem Eingang ärztlicher Berichte (vgl. Urk. 10/158/6-12) liess die IV-Stelle eine Verlaufsbegutachtung im Z.___ durchführen (Gutachten vom 1 9. September 2017 mit ergänzender Stellung nah me vom 2 0. Februar 2018, Urk. 10/169, Urk. 10/186 ). Mit Vorbescheid vom 3 1. Okto ber 2017 ( Urk. 10/175) stellte sie die erneute Verneinung eines Rentenanspruchs in Aussicht. Nach erhobenem Einwand (vgl. Urk. 10/176; 10/184, 10/187) und nachdem verschieden e mediz inische Berichte eingegangen waren ( Urk. 10/188, 10/192, 10/193/7-19), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1. April 2019 ab ( Urk. 2).

1.2 Während pendentem Beschwerdeverfahren meldete sich die Versicherte am 18. Juli 2016 ( Urk. 10/134) unter Angabe einer Verschlechterung ihres Gesundheits zustandes erneut zum Leistungsbezug an. Nach dem Eingang ärztlicher Berichte (vgl. Urk. 10/158/6-12) liess die IV-Stelle eine Verlaufsbegutachtung im Z.___ durchführen (Gutachten vom 1 9. September 2017 mit ergänzender Stellung nah me vom 2 0. Februar 2018, Urk. 10/169, Urk. 10/186 ). Mit Vorbescheid vom 3 1. Okto ber 2017 ( Urk. 10/175) stellte sie die erneute Verneinung eines Rentenanspruchs in Aussicht. Nach erhobenem Einwand (vgl. Urk. 10/176; 10/184, 10/187) und nachdem verschieden e mediz inische Berichte eingegangen waren ( Urk. 10/188, 10/192, 10/193/7-19), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 1. April 2019 ab ( Urk. 2). 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 1 5. Mai 2019 Beschwerde ( Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren (S. 2), die Verfügung vom 1. April 2019 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine IV-Rente, zuzusprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen zu tätigen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung und Rechts vertretung. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1 9. Juni 2019 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Am 2 1. Oktober 2019 reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen ein ( Urk. 12 und Urk. 13). D ie Beschwerdegegnerin verzichtete am 1 8. November 2019 ( Urk. 15) auf ein e wei tere Stellungnahme, was der Beschwerdeführerin am 1 9. November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 16).

2. Hiergegen erhob die Versicherte am 1 5. Mai 2019 Beschwerde ( Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren (S. 2), die Verfügung vom 1. April 2019 sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine IV-Rente, zuzusprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen zu tätigen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung und Rechts vertretung. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1 9. Juni 2019 die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9). Am 2 1. Oktober 2019 reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen ein ( Urk. 12 und Urk. 13). D ie Beschwerdegegnerin verzichtete am 1 8. November 2019 ( Urk. 15) auf ein e wei tere Stellungnahme, was der Beschwerdeführerin am 1 9. November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 16). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychia trische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festge stellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleis tung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychia trische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festge stellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grund sätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleis tung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den An spruch erheblichen Weise geändert hat.

1.3 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den An spruch erheblichen Weise geändert hat. Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).

Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass die Vorbringen der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva lidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen).

Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1 4. Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). 1.4 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

1.4 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Praxisgemäss darf das Gericht Gutachten externer Spezialärzte, welche von Ver sicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt wurden und den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechen, vollen Beweiswert zuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ bb ).

Praxisgemäss darf das Gericht Gutachten externer Spezialärzte, welche von Ver sicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt wurden und den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechen, vollen Beweiswert zuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ bb ). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid ( Urk. 2) damit, dass auf grund des Verschlechterungsgesuchs und nach dem Urteil des Sozialversiche rungsgerichtes vom 3 1. Oktober 2016 die gesundheitliche Situatio n abgeklärt worden sei. Dabei sei ein ärztliches Gutachten eingeholt worden und die Unter suchungen hätten ergeben, dass sich die Arbeitsfähigkeit seit dem letzten ärztlichen Gutachte n nicht wesentlich verändert habe. Nach wie vor bestehe für eine körperlich leichte, überw iegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung eine zeitlich und leistungsmässig unei ngeschränkte Arbeitsfähigkeit und das Be lastungsprofil entspreche der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Sachbearbeiterin. A uch die nach erhobenem Einwand eingeholten Akten wiesen keine Verschlech terung des Gesundheitszustandes aus. Dringend empfohlen werde aber ei ne Reduktion des Körpergewichts und die sofortige Entwöh nung vom elektrischen Rollstuhl sowie die Reduktion des Schmerz mittelkonsums.

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid ( Urk. 2) damit, dass auf grund des Verschlechterungsgesuchs und nach dem Urteil des Sozialversiche rungsgerichtes vom 3 1. Oktober 2016 die gesundheitliche Situatio n abgeklärt worden sei. Dabei sei ein ärztliches Gutachten eingeholt worden und die Unter suchungen hätten ergeben, dass sich die Arbeitsfähigkeit seit dem letzten ärztlichen Gutachte n nicht wesentlich verändert habe. Nach wie vor bestehe für eine körperlich leichte, überw iegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung eine zeitlich und leistungsmässig unei ngeschränkte Arbeitsfähigkeit und das Be lastungsprofil entspreche der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Sachbearbeiterin. A uch die nach erhobenem Einwand eingeholten Akten wiesen keine Verschlech terung des Gesundheitszustandes aus. Dringend empfohlen werde aber ei ne Reduktion des Körpergewichts und die sofortige Entwöh nung vom elektrischen Rollstuhl sowie die Reduktion des Schmerz mittelkonsums. 2.2 Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 8 unten ), sie habe am 2 7. März 2018 einen Bericht eines MR an der Wirbelsäule des A.___ vom 1 2. Februar 2018 sowie ein en Bericht des B.___ vom 1 8. März 2018 eingereicht. Aus diesen Berichten dürfte erstellt sein, dass sie unter einer gesundheitlichen Einschränkung leide, welche sie daran hindere, einer Arbeitstätigkeit in angestammter wie auch angepasster Tätigkeit nachzugehen. Es seien d ie Abklärungen im A.___ aufgrund der unvollständigen Abklärung des Z.___ durchgeführt worden. Das Z.___ habe auf das Erstellen neuer Röntgenbilder der LWS und HWS verzichtet und stattdessen auf die jenigen von 2013 und 2014 abgestellt. Es stehe auch die immer noch n icht anerkannte Diagnose einer Small-Fiber-Neuropathie im Raum. Das C.___ habe diese im Jahr 2010 noch nicht validieren können, was nun aber möglich sei und die Diagnose sei gestellt worden. Weder im Gut achten des Z.___ noch vom RAD sei dies gewürdigt worden (S. 8 f. ).

2.2 Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt ( Urk. 1 S. 8 unten ), sie habe am 2 7. März 2018 einen Bericht eines MR an der Wirbelsäule des A.___ vom 1 2. Februar 2018 sowie ein en Bericht des B.___ vom 1 8. März 2018 eingereicht. Aus diesen Berichten dürfte erstellt sein, dass sie unter einer gesundheitlichen Einschränkung leide, welche sie daran hindere, einer Arbeitstätigkeit in angestammter wie auch angepasster Tätigkeit nachzugehen. Es seien d ie Abklärungen im A.___ aufgrund der unvollständigen Abklärung des Z.___ durchgeführt worden. Das Z.___ habe auf das Erstellen neuer Röntgenbilder der LWS und HWS verzichtet und stattdessen auf die jenigen von 2013 und 2014 abgestellt. Es stehe auch die immer noch n icht anerkannte Diagnose einer Small-Fiber-Neuropathie im Raum. Das C.___ habe diese im Jahr 2010 noch nicht validieren können, was nun aber möglich sei und die Diagnose sei gestellt worden. Weder im Gut achten des Z.___ noch vom RAD sei dies gewürdigt worden (S. 8 f. ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitraum zwischen dem Erlass der mit Urteil des hiesigen Gerichts bestätigten ( Urk. 10/144) Verfügung vom 6. Januar 2015 bis zum Erlass der vorliegend ange fochtenen Verfügung vom 1. April 2019 in einer für den Rentenanspruch rele vanten Weise verschlechtert hat.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitraum zwischen dem Erlass der mit Urteil des hiesigen Gerichts bestätigten ( Urk. 10/144) Verfügung vom 6. Januar 2015 bis zum Erlass der vorliegend ange fochtenen Verfügung vom 1. April 2019 in einer für den Rentenanspruch rele vanten Weise verschlechtert hat. 3.

3. 3.1

3.1 3.1.1 Im polydisziplinären Gutachten des Z.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 10/108/2-33 ), welches in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Experten die folgenden Diagnos en

3.1.1 Im polydisziplinären Gutachten des Z.___ vom 20. Oktober 2014 (Urk. 10/108/2-33 ), welches in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Experten die folgenden Diagnos en mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit (S. 27 f.) :

mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit (S. 27 f.) : 1. Chronische, vorwiegend belastungsabhängige Rückfussschmerzen rechts

1. Chronische, vorwiegend belastungsabhängige Rückfussschmerzen rechts - diskret vermehrter Talusvorschu b und fraglich leicht vermehrte Aufklapp barkeit des unteren Sprunggelenkes bei allgemeiner Bandlaxität

diskret vermehrter Talusvorschu b und fraglich leicht vermehrte Aufklapp barkeit des unteren Sprunggelenkes bei allgemeiner Bandlaxität - Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglio nexstirpation am 16. Juni 2011 und nach Rearthroskopie sowie offener lateraler B andplastik am 1. November 2012

Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglio nexstirpation am 16. Juni 2011 und nach Rearthroskopie sowie offener lateraler B andplastik am 1. November 2012 - Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 16. April 2011

Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 16. April 2011 - anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezü glich unauf fälliger Be fund

anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezü glich unauf fälliger Be fund 2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links

2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links - klinischer Verdacht auf beginnende degenerative Veränderungen

klinischer Verdacht auf beginnende degenerative Veränderungen - Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich G elenktoilette etwa 1994 ohne nä here diesbezügliche Unterlagen

Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich G elenktoilette etwa 1994 ohne nä here diesbezügliche Unterlagen - aktuell kein Hinweis auf ein akutes Geschehen mit Ergussbildung, Rötung oder Überwärmung

aktuell kein Hinweis auf ein akutes Geschehen mit Ergussbildung, Rötung oder Überwärmung Zudem gaben sie folgende Diagnose n ohne Einfluss auf die Arbeitsfähig keit an:

Zudem gaben sie folgende Diagnose n ohne Einfluss auf die Arbeitsfähig keit an: 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - zervikozephales Syndrom ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung (MRI 03/2013)

zervikozephales Syndrom ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung (MRI 03/2013) - Verdacht auf funktionelle Hemihypästhesie bei früherem aber nicht weiter bestä tigtem Verdacht auf Multiple Sklerose

Verdacht auf funktionelle Hemihypästhesie bei früherem aber nicht weiter bestä tigtem Verdacht auf Multiple Sklerose - anamnestisch Migräne

anamnestisch Migräne - anamnestisch Verdacht auf Small- Fiber - Neuropathie

anamnestisch Verdacht auf Small- Fiber Neuropathie - anamnestisch multilokuläres Schmerzsyndrom mit Bevorzugung der linken Seite, auf orthopädischer Ebene nicht näher zuzuordnen

anamnestisch multilokuläres Schmerzsyndrom mit Bevorzugung der linken Seite, auf orthopädischer Ebene nicht näher zuzuordnen 2. Arterielle Hypertonie

2. Arterielle Hypertonie - unter medikamentöser Behandlung kompensiert

unter medikamentöser Behandlung kompensiert 3. Adipositas (BMI 36 kg/m 2 )

3. Adipositas (BMI 36 kg/m 2 ) 4. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale

4. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale - aktuell unter Inhalationsbehandlung klinisch und subjektiv beschwerde frei

aktuell unter Inhalationsbehandlung klinisch und subjektiv beschwerde frei 3.1.2 Die Gutachter gaben an, aus allgemeininternistischer Sicht sei die Arbeitsfähig keit der 36-jährigen Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemein- und adi pösem Ernährungszustand in der bisherigen Tätigkeit wie auch anderen körper lich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten nicht eingeschränkt. Die Hypertonie und das Asthma seien bei klinisch unauffälligen Befunden medikamentös gut eingestellt. Ungünstig seien Arbeiten in Kälte und Nässe od er mit Staubbelas tung (S. 11 f. und S. 28).

3.1.2 Die Gutachter gaben an, aus allgemeininternistischer Sicht sei die Arbeitsfähig keit der 36-jährigen Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemein- und adi pösem Ernährungszustand in der bisherigen Tätigkeit wie auch anderen körper lich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten nicht eingeschränkt. Die Hypertonie und das Asthma seien bei klinisch unauffälligen Befunden medikamentös gut eingestellt. Ungünstig seien Arbeiten in Kälte und Nässe od er mit Staubbelas tung (S. 11 f. und S. 28). 3.1.3 Der orthopädische Untersucher berichtete, insgesamt wirkten die anamnesti schen Angaben der Beschwerdeführerin wenig strukturiert und es entstehe der Eindruck einer Ganzkörperproblematik, ohne dass dabei einzelne Lokalisationen eine über mässige Rolle spielen würden. Die Beschwerdeführerin habe dazu er wähnt, dass man auch eine psychische Ursache ihrer Problematik in Betracht gezogen habe. Die aktuell behandelnden Ärz te seien allerdings der Überzeu gung, dass es sich ausschliesslich um organisch bedingte Beschwerden handle (S. 17).

3.1.3 Der orthopädische Untersucher berichtete, insgesamt wirkten die anamnesti schen Angaben der Beschwerdeführerin wenig strukturiert und es entstehe der Eindruck einer Ganzkörperproblematik, ohne dass dabei einzelne Lokalisationen eine über mässige Rolle spielen würden. Die Beschwerdeführerin habe dazu er wähnt, dass man auch eine psychische Ursache ihrer Problematik in Betracht gezogen habe. Die aktuell behandelnden Ärz te seien allerdings der Überzeu gung, dass es sich ausschliesslich um organisch bedingte Beschwerden handle (S. 17). Zusammenfassend hätten sich auf orthopädisch -traumatologischer Ebene anläss lich seiner Untersuchung nur relativ geringe pathologisch e Befunde erge ben. So seien die Restbeschwerden am rechten Fuss als Folge der erlittenen Distorsions traumata und der beiden durchgeführten Operationen zwar plausibel, ohne dass sie jedoch die von der Beschwerdeführerin angegebene hochgradige Einschrän kung zu begründen vermöchten. Auch am linken Knie sei bereits eine arthros kopische Operation durchgeführt worden, so dass gewisse degenerative Verän derungen daselbst denkbar seien. An beiden genannten Lokalisationen würden sich aber keine Hinweise auf ein akutes Geschehen ergeben, das grös sere Ein schränkungen begründen würde. Als wesentlicher negativer Einfluss auf die Situation an den Beinen sei sicherlich das stark erhöhte Körpergewicht der Be schwerdeführerin zu benennen, das zu eine r konstanten intrinsischen Über las tung vor allem der untere n Körperhälfte führe, die nicht selten von chroni schen Beschwerden begleitet werde (S. 21 f.).

Zusammenfassend hätten sich auf orthopädisch -traumatologischer Ebene anläss lich seiner Untersuchung nur relativ geringe pathologisch e Befunde erge ben. So seien die Restbeschwerden am rechten Fuss als Folge der erlittenen Distorsions traumata und der beiden durchgeführten Operationen zwar plausibel, ohne dass sie jedoch die von der Beschwerdeführerin angegebene hochgradige Einschrän kung zu begründen vermöchten. Auch am linken Knie sei bereits eine arthros kopische Operation durchgeführt worden, so dass gewisse degenerative Verän derungen daselbst denkbar seien. An beiden genannten Lokalisationen würden sich aber keine Hinweise auf ein akutes Geschehen ergeben, das grös sere Ein schränkungen begründen würde. Als wesentlicher negativer Einfluss auf die Situation an den Beinen sei sicherlich das stark erhöhte Körpergewicht der Be schwerdeführerin zu benennen, das zu eine r konstanten intrinsischen Über las tung vor allem der untere n Körperhälfte führe, die nicht selten von chroni schen Beschwerden begleitet werde (S. 21 f.). Zumindest für körperlich leichte Tätigkeiten mit gelegentlichen Positionswech seln, die vornehmlich im Sitzen durchgeführt werden können und bei denen keine längeren Gehstrecken notwendig seien, bestehe eine zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Dabei werde von Seiten des Untersuchers primär an administrative Arbeiten gedacht, die an den meisten Arbeitsorten zeit lich und leistungsmässig uneingeschränkt ausgeführt werden könnten. Auch wenn sich das Ausmass der von der Beschwerdeführerin ange gebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht ausreichend erklären lasse, sei zu postulieren, dass gewisse Einschränkungen im Stehen und Gehen bestünden. Entsprechend könne für Arbeiten, in denen die genannten Körper positionen regelmässig vorkommen, vorläufig e ine volle Arbeitsunfähigkeit at testiert werden (S. 22).

Zumindest für körperlich leichte Tätigkeiten mit gelegentlichen Positionswech seln, die vornehmlich im Sitzen durchgeführt werden können und bei denen keine längeren Gehstrecken notwendig seien, bestehe eine zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Dabei werde von Seiten des Untersuchers primär an administrative Arbeiten gedacht, die an den meisten Arbeitsorten zeit lich und leistungsmässig uneingeschränkt ausgeführt werden könnten. Auch wenn sich das Ausmass der von der Beschwerdeführerin ange gebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht ausreichend erklären lasse, sei zu postulieren, dass gewisse Einschränkungen im Stehen und Gehen bestünden. Entsprechend könne für Arbeiten, in denen die genannten Körper positionen regelmässig vorkommen, vorläufig e ine volle Arbeitsunfähigkeit at testiert werden (S. 22). Nach dem Ereignis im April 2011 sei initial eine volle Arbeitsunfähigkeit ein ge treten und es sei im Verlauf zu einer Verzög erung der Heilung gekommen. Den noch wäre es aus heutiger Sicht zu erwarten gewesen, dass spätestens ein Jahr nach dem Unfall zumindest für Tätigkeite n gemäss dem formulierten Belas tungsprofil wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bes tanden habe. Im Zusammen hang mit dem Eingriff im November 2012 sei wiederum eine volle Arbeitsunfä higkeit für sämtliche Tätigkeiten eingetreten, die beim dokumentier t en Verlauf für Tätig keiten gemäss dem geschilderten Belastungsprofil jedoch für höchstens sechs Monate begründbar sei. Danach dürfe von einer vollen Arbeitsfähigkeit für adap tierte Tätigkeiten ausgegangen werden. Anhand eigener Befunde könne diese Einschätzung jedenfalls zumindest sei t dem Untersuchungszeitpunkt be stätigt werden (S. 22).

Nach dem Ereignis im April 2011 sei initial eine volle Arbeitsunfähigkeit ein ge treten und es sei im Verlauf zu einer Verzög erung der Heilung gekommen. Den noch wäre es aus heutiger Sicht zu erwarten gewesen, dass spätestens ein Jahr nach dem Unfall zumindest für Tätigkeite n gemäss dem formulierten Belas tungsprofil wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bes tanden habe. Im Zusammen hang mit dem Eingriff im November 2012 sei wiederum eine volle Arbeitsunfä higkeit für sämtliche Tätigkeiten eingetreten, die beim dokumentier t en Verlauf für Tätig keiten gemäss dem geschilderten Belastungsprofil jedoch für höchstens sechs Monate begründbar sei. Danach dürfe von einer vollen Arbeitsfähigkeit für adap tierte Tätigkeiten ausgegangen werden. Anhand eigener Befunde könne diese Einschätzung jedenfalls zumindest sei t dem Untersuchungszeitpunkt be stätigt werden (S. 22). Der orthopädische Gutachter bemerkte weiter, au s seiner Sicht entstehe der Ein druck, als ob die Gesamtproblematik stark durch nichtorganische Faktoren über lagert werde, wie dies bereits in der Vergangenheit wiederholt postuliert worden sei, wofür aber im Wesentlichen die Angaben des psychiatrischen Kol legen mass gebend seien (S. 23).

Der orthopädische Gutachter bemerkte weiter, au s seiner Sicht entstehe der Ein druck, als ob die Gesamtproblematik stark durch nichtorganische Faktoren über lagert werde, wie dies bereits in der Vergangenheit wiederholt postuliert worden sei, wofür aber im Wesentlichen die Angaben des psychiatrischen Kol legen mass gebend seien (S. 23). 3.1.4 Bei der neurologischen Untersuchung wurde ein zervikozephales Schmerz syn drom ohne Hinweise für eine radikuläre Symptomatik diagnostiziert. Für die übrigen Beschwerden mit Hemihypästhe s ie sowie für den früheren Verdacht auf eine Multiple Sklerose und eine Small Fiber -Neuropathie hätten sich klinisch keine konkreten Hinweise gefunden. Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 26).

3.1.4 Bei der neurologischen Untersuchung wurde ein zervikozephales Schmerz syn drom ohne Hinweise für eine radikuläre Symptomatik diagnostiziert. Für die übrigen Beschwerden mit Hemihypästhe s ie sowie für den früheren Verdacht auf eine Multiple Sklerose und eine Small Fiber -Neuropathie hätten sich klinisch keine konkreten Hinweise gefunden. Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 26). 3.1.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, bei der Beschwerdeführerin bestünden Klagen über somatische Probleme mit vor allem auch ausgeweiteten diffusen Schmerzen im Bewegungsapparat. Sie führe die Symptomatik auf eine somati sche Ursache zurück, wobei sie noch nicht sicher sei, um was für eine Diagnose es sich handle, wie sie angab, aber ein Morbus Fabry vermutet werde. Zu den somati schen Problemen müsse auch aus somatischer Sicht Stellung genommen werden. Das Ausmass der somatischen Beschwerden und die Überzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, liessen sich aber durch die somatischen Befunde nicht hin reichend objektivieren, so dass ei ne psychische Überlagerung ange nommen werde n müsse. Diagnostisch handle es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi schen Faktoren. In der Lebensge schichte falle der frühe Unfalltod des erste n Ehemannes auf. Die Beschwerde führerin sei ursprünglich wegen der Arbeit von ihrer Heimat Deutschland in die Schweiz gekommen. Sie sei in guter Ehe zusammen mit ihrem jetzigen zweiten Ehemann, einem Schweizer verheiratet. Aus d er ersten Ehe habe sie zwei Kin der, die in der Schule seien und mit denen sie zusammen mit ihrem jetzigen Ehemann wohne. Sie habe gute Kon takte in ihrem Umfeld. Viele Haushaltsar beiten würden auch von der Spitex erledigt. Es könne ein sekundärer Krank heitsgewinn entstehen. Eine schwere psy chische Störung wie eine psychotische Störung oder eine schwere Persönlich keitsstörung bestünden nicht. Gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spreche vor allem auch der Verlauf mit vor der Erkrankung normaler Soziali sation und voller Leistungsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei sehr auf ihre somatischen Beschwerden fixiert. Sie sei auch verunsichert, da sich trotz Behand lungen, auch mit einer Analgetikamedi kation vom Opioidtyp, keine hinreichende Besserung zeige. Sie sei vor allem auch verunsichert, da sie noch immer keine sichere somatische Diagnose wisse. In der D.___ werde nun laut ihren Angaben weiterhin somatisch ab geklärt. Sie erhoffe sich dadurch umso mehr eine somatische Diagnose. Der Gutachter gab an, eine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit könne nicht gestellt werden. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behin de rungsüberz eugung sei die Prog nose aber ungünstig (S. 15).

3.1.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, bei der Beschwerdeführerin bestünden Klagen über somatische Probleme mit vor allem auch ausgeweiteten diffusen Schmerzen im Bewegungsapparat. Sie führe die Symptomatik auf eine somati sche Ursache zurück, wobei sie noch nicht sicher sei, um was für eine Diagnose es sich handle, wie sie angab, aber ein Morbus Fabry vermutet werde. Zu den somati schen Problemen müsse auch aus somatischer Sicht Stellung genommen werden. Das Ausmass der somatischen Beschwerden und die Überzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, liessen sich aber durch die somatischen Befunde nicht hin reichend objektivieren, so dass ei ne psychische Überlagerung ange nommen werde n müsse. Diagnostisch handle es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi schen Faktoren. In der Lebensge schichte falle der frühe Unfalltod des erste n Ehemannes auf. Die Beschwerde führerin sei ursprünglich wegen der Arbeit von ihrer Heimat Deutschland in die Schweiz gekommen. Sie sei in guter Ehe zusammen mit ihrem jetzigen zweiten Ehemann, einem Schweizer verheiratet. Aus d er ersten Ehe habe sie zwei Kin der, die in der Schule seien und mit denen sie zusammen mit ihrem jetzigen Ehemann wohne. Sie habe gute Kon takte in ihrem Umfeld. Viele Haushaltsar beiten würden auch von der Spitex erledigt. Es könne ein sekundärer Krank heitsgewinn entstehen. Eine schwere psy chische Störung wie eine psychotische Störung oder eine schwere Persönlich keitsstörung bestünden nicht. Gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spreche vor allem auch der Verlauf mit vor der Erkrankung normaler Soziali sation und voller Leistungsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei sehr auf ihre somatischen Beschwerden fixiert. Sie sei auch verunsichert, da sich trotz Behand lungen, auch mit einer Analgetikamedi kation vom Opioidtyp, keine hinreichende Besserung zeige. Sie sei vor allem auch verunsichert, da sie noch immer keine sichere somatische Diagnose wisse. In der D.___ werde nun laut ihren Angaben weiterhin somatisch ab geklärt. Sie erhoffe sich dadurch umso mehr eine somatische Diagnose. Der Gutachter gab an, eine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfä higkeit könne nicht gestellt werden. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behin de rungsüberz eugung sei die Prog nose aber ungünstig (S. 15). 3.1.6 Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin aus polydisziplinärer Sicht für eine körperlich leichte Tätigkeit ohne längeres Stehen oder längere Gehstrecken zu 100 % arbeits- und leistungsfähig. Administrative Arbeiten seien insgesamt ohne Einschränkungen möglich (S. 29 und S. 30).

3.1.6 Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin aus polydisziplinärer Sicht für eine körperlich leichte Tätigkeit ohne längeres Stehen oder längere Gehstrecken zu 100 % arbeits- und leistungsfähig. Administrative Arbeiten seien insgesamt ohne Einschränkungen möglich (S. 29 und S. 30). 3.2 Im Bericht vom 2 6. Oktober 2016 ( Urk. 10/158/6-10) hielt Dr. med. E.___, Fach arzt für Neurologie FMH, fest (S. 2), seit der Erstbeurteilung im Frühjahr 2014 bestehe ein problematischer Verlauf mit weiterer Progredienz eines multilo ku lären Schmerzsyndroms und einer therapieresistenten chronischen somatoformen Schmerzstörung. Eine ausgedehnte Untersuchung im F.___ inklu sive MLPA-Analyse hätten einen unauffälligen Befund und insofern keine Kon fir mation eines Morbus Fabry ergeben und auch im übrigen Laborscreening letztmals am 1 7. August 2016 hätten sich keine weiterführenden Auffälligkeiten gezeigt. Daneben seien leichte bis mässige degenerative Veränderungen der HWS und LWS mit möglichen radikulären Irritationen C7 und S1 beidseits aber ohne sichere Kompromittierungen / Kompressionen und klinische Zeichen einer Epi condylitis humeri medialis mit Verdacht auf Sulcus ulnaris-Reizsyndrom beid seits bestätigt worden, neben einem schon letztmals festgehaltenem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom. Als wesentlich ungünstiger Faktor bestehe neben der Immobilisation die weitere Gewichtszunahme mit Peradipositas, was zusammen mit der arteriellen Hypertonie auch die Frage eines zusätzlichen Schlafapnoe syndroms neben der RLS/PLMS aufwerfe. Ferner sei schon früher die Diskussion einer ev en tuellen Small-Fiber-Polyneuropathie unklarer Genese geführt worden, welche allerdings vorderhand für das weitere therapeutische Vorgehen ohne Relevanz sei.

3.2 Im Bericht vom 2 6. Oktober 2016 ( Urk. 10/158/6-10) hielt Dr. med. E.___, Fach arzt für Neurologie FMH, fest (S. 2), seit der Erstbeurteilung im Frühjahr 2014 bestehe ein problematischer Verlauf mit weiterer Progredienz eines multilo ku lären Schmerzsyndroms und einer therapieresistenten chronischen somatoformen Schmerzstörung. Eine ausgedehnte Untersuchung im F.___ inklu sive MLPA-Analyse hätten einen unauffälligen Befund und insofern keine Kon fir mation eines Morbus Fabry ergeben und auch im übrigen Laborscreening letztmals am 1 7. August 2016 hätten sich keine weiterführenden Auffälligkeiten gezeigt. Daneben seien leichte bis mässige degenerative Veränderungen der HWS und LWS mit möglichen radikulären Irritationen C7 und S1 beidseits aber ohne sichere Kompromittierungen / Kompressionen und klinische Zeichen einer Epi condylitis humeri medialis mit Verdacht auf Sulcus ulnaris-Reizsyndrom beid seits bestätigt worden, neben einem schon letztmals festgehaltenem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom. Als wesentlich ungünstiger Faktor bestehe neben der Immobilisation die weitere Gewichtszunahme mit Peradipositas, was zusammen mit der arteriellen Hypertonie auch die Frage eines zusätzlichen Schlafapnoe syndroms neben der RLS/PLMS aufwerfe. Ferner sei schon früher die Diskussion einer ev en tuellen Small-Fiber-Polyneuropathie unklarer Genese geführt worden, welche allerdings vorderhand für das weitere therapeutische Vorgehen ohne Relevanz sei. 3. 3 Dr. med. G.___, Facharzt FMH Innere Med izin führt e im Schreiben vom 29. August 2017 ( Urk. 10/167) ans Z.___ aus, er möchte darauf hinwe isen, dass die Diagnose einer Small- Fiber - Neuropathie bereits 2010 im C.___ gestellt und sogar bioptisch gesichert worden sei. Ebenso lägen bei der Be schwer deführerin ein Fibromyalgiesy ndrom, ein Verdacht auf Morbus F abry, ein R est less- Legs- Syndrom, eine rezidivierende chronische Migräne und eine arterielle Hyper tonie vor, wie aus den früheren Berichten entnommen werden könne. Es sei für ihn deshalb unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin keine Rente erhalten sollte.

3. 3 Dr. med. G.___, Facharzt FMH Innere Med izin führt e im Schreiben vom 29. August 2017 ( Urk. 10/167) ans Z.___ aus, er möchte darauf hinwe isen, dass die Diagnose einer Small- Fiber Neuropathie bereits 2010 im C.___ gestellt und sogar bioptisch gesichert worden sei. Ebenso lägen bei der Be schwer deführerin ein Fibromyalgiesy ndrom, ein Verdacht auf Morbus F abry, ein R est less- Legs- Syndrom, eine rezidivierende chronische Migräne und eine arterielle Hyper tonie vor, wie aus den früheren Berichten entnommen werden könne. Es sei für ihn deshalb unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin keine Rente erhalten sollte. 3.4

3.4 3.4.1 Im Verlaufsgutachten des Z.___ vom 1 9. September 2017 ( Urk. 10/169 /2-38 ), wel ches wiederum auf allgemeininternistischen, orthopädischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen beruhte, nannten die Experten die folgen den Diagnosen:

3.4.1 Im Verlaufsgutachten des Z.___ vom 1 9. September 2017 ( Urk. 10/169 /2-38 ), wel ches wiederum auf allgemeininternistischen, orthopädischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen beruhte, nannten die Experten die folgen den Diagnosen: Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 33 )

Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 33 ) 1. Chronische Rückfussschmerzen rechts

1. Chronische Rückfussschmerzen rechts - Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 1 6. April 2011

Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 1 6. April 2011 - Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglionexstirpation am 1 6. Juni 2011

Status nach diagnostischer OSG -Arthroskopie mit Meniskoidresektion und Ganglionexstirpation am 1 6. Juni 2011 - Status nach Re-Arthroskopie sowie offe ner lateraler Bandplastik am 1. November 2012

Status nach Re-Arthroskopie sowie offe ner lateraler Bandplastik am 1. November 2012 - anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezüglich unauf fälliger Befund

anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezüglich unauf fälliger Befund 2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links

2. Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links - Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich Gelenktoilette etwa 1994

Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich Gelenktoilette etwa 1994 Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 34)

Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 34) 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)

1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - somatoforme multiple Beschwerden mit Schmerzen im Sinne eines unspe zifischen multilokulären Schmerzsyndroms (ICD-10 R52.9), motorischen und sensiblen Symptomen

somatoforme multiple Beschwerden mit Schmerzen im Sinne eines unspe zifischen multilokulären Schmerzsyndroms (ICD-10 R52.9), motorischen und sensiblen Symptomen 2. Dissoziative Störung, gemischt (ICD-10 F44.7)

2. Dissoziative Störung, gemischt (ICD-10 F44.7) 3. Leichtes degeneratives Wirbelsäulensyndrom mit anamnestischen Diskus pro lapsen ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung

3. Leichtes degeneratives Wirbelsäulensyndrom mit anamnestischen Diskus pro lapsen ohne Anhalt für radikuläre oder medulläre Beteiligung 4. Konstitutionelle vermehrte Bandlaxizität

4. Konstitutionelle vermehrte Bandlaxizität 5. Arterielle Hypertonie

5. Arterielle Hypertonie - unter aktueller Medikation gut eingestellt

unter aktueller Medikation gut eingestellt 6. Adipositas WHO Grad 2

6. Adipositas WHO Grad 2 - BMI 38 kg/m2

BMI 38 kg/m2 7. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale

7. Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale 8. Migräne

8. Migräne 9. Pinealiszyste (MRI-Befund) ohne klinisches Korrelat

9. Pinealiszyste (MRI-Befund) ohne klinisches Korrelat Die Gutachter führten aus, zur Frage der aktuellen gesundheitlichen Situation im Vergleich zur letzten Begutacht ung gebe die Beschwerdeführerin an (S. 15), sie leide an dauerhaften Schmerzen im Bereich der Wirbel säule, der Beine beidseits sowie der Arme. Es würde intermittierend zu einem Taubheitsgefühl aller vier Extremitäten kommen und zudem z u Vibrationsparästhesien beider Beine. Ihre Gehfähigkeit habe sich in den letzten drei Jahren deutl ich verschlechtert, sie sei nun vermehrt auf den elektrischen Rollstuhl angewiesen. Sie beklage zudem eine starke Müdigkeit, Konzentratio nsstörung und Schlafstörung und dass die regel mässige Ein nahme der Analgetika ihr Beschwerden mit der Verdauung verur sachen würden. Sie leide an einer Small- Fiber - Neuropathie sowie einer fraglichen Schwermetallvergiftung und es sei auch die Diagnose eines Morbus Fabry gestellt worden. Die Hauptursache für den Grossteil i hrer Beschwerden sei die Small- Fiber - Neuropathie, die unter anderem in der D.___ auch mittels Nerven biopsie bestätigt worden sei.

Die Gutachter führten aus, zur Frage der aktuellen gesundheitlichen Situation im Vergleich zur letzten Begutacht ung gebe die Beschwerdeführerin an (S. 15), sie leide an dauerhaften Schmerzen im Bereich der Wirbel säule, der Beine beidseits sowie der Arme. Es würde intermittierend zu einem Taubheitsgefühl aller vier Extremitäten kommen und zudem z u Vibrationsparästhesien beider Beine. Ihre Gehfähigkeit habe sich in den letzten drei Jahren deutl ich verschlechtert, sie sei nun vermehrt auf den elektrischen Rollstuhl angewiesen. Sie beklage zudem eine starke Müdigkeit, Konzentratio nsstörung und Schlafstörung und dass die regel mässige Ein nahme der Analgetika ihr Beschwerden mit der Verdauung verur sachen würden. Sie leide an einer Small- Fiber Neuropathie sowie einer fraglichen Schwermetallvergiftung und es sei auch die Diagnose eines Morbus Fabry gestellt worden. Die Hauptursache für den Grossteil i hrer Beschwerden sei die Small- Fiber Neuropathie, die unter anderem in der D.___ auch mittels Nerven biopsie bestätigt worden sei. 3.4.2 A us allgemeininternistischer Sicht sei die 39-jährige Beschwerdeführerin in redu ziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Der Blutdruck betrage 131/95 mmHg, der Puls 87/Min. sei regelmässig und das Gewicht von 115 kg bei einer Grösse von 1.75m entspreche einem BMI von 37.6 kg/m 2. Aus den festge stellten internistischen Diagnosen resultiere keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die arterielle Hypertonie sei unter der bestehenden medika men tösen Therapie kompensiert, das anamnestisch angegebene Asthma bronchiale z eige sich a ktuell ebenfalls kompensiert und es bestehe eine im Vergleich zum Vorgutachten zunehmende Adipositas (aktuell WHO Grad 2), welche an sich je doch keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit verursache. Aus rein allgemeinin ter nistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit sowie auch alle körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeiten nicht eingeschränkt (S. 17 f.).

3.4.2 A us allgemeininternistischer Sicht sei die 39-jährige Beschwerdeführerin in redu ziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Der Blutdruck betrage 131/95 mmHg, der Puls 87/Min. sei regelmässig und das Gewicht von 115 kg bei einer Grösse von 1.75m entspreche einem BMI von 37.6 kg/m 2. Aus den festge stellten internistischen Diagnosen resultiere keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die arterielle Hypertonie sei unter der bestehenden medika men tösen Therapie kompensiert, das anamnestisch angegebene Asthma bronchiale z eige sich a ktuell ebenfalls kompensiert und es bestehe eine im Vergleich zum Vorgutachten zunehmende Adipositas (aktuell WHO Grad 2), welche an sich je doch keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit verursache. Aus rein allgemeinin ter nistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit sowie auch alle körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeiten nicht eingeschränkt (S. 17 f.). 3.4.3 Aus orthopädischer Sicht führte der Experte aus (S. 28 f.), seitens des Be we gungsapparates beklage die Beschwerdeführerin chronische Beschwerden an der Wirbelsäule sowie an sämtlichen Extremitäten ohne punctum maximum. Sie gebe an, dadurch im Alltag massiv eingeschränkt und unter anderem beim Ankleiden immer wieder auf Hilfe angewiesen zu sein. In der Wohnung gelinge die Fort bewegung zeitweise an Stöcken, sonst sei sie au f einen Rollstuhl angewiesen. Lindernde Faktoren könne sie nicht nennen und aufgrund der jahrelang durch geführte n Physiotherapie habe sie eine Beschwerdezunahme erfahren. Sie sei mit einem elektrischen Roll stuhl gekommen und demonstriere, nur kürzeste Zeit ohne Abstützen stehen zu können, während das Gehen ohne Hilfe unmöglich wäre. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich die Beweglichkeit unter Verspan nung in sämtlichen Abschnitten mittelgradig eingeschränkt, an den Extremitäten aber frei. Eine höhergradige Instabilität am rechten Rückfuss könne ausge schlossen werden. Die gesamte ausführliche Untersuchung könne dann im Stehe n, Sitzen und Liegen bei guter Kooperation ohne grössere Probleme durchgeführt werden. Auffallend seien die sehr diffus geäusserte n Druckdolenzen an Stamm sowie an den unteren Extremitäten, welche anatomisch nicht klar zuordenbar seien. Nachvollziehbar sei eine Restsymptomatik am rechten Rückfuss nach wieder holter Verletzung mit Operation sowie auch seitens des linken Kniege lenkes nach vor Jahren vorg enommenem Eingriff und desgleichen bei genannten Veränderungen der zervikalen und lu mbalen Wirbelsäule. Die gesamte anam nestische und klinische Präsentation mit erheblicher, vordergr ündig neurologisch anmutender Symptomatik l asse al lerdings an eine führende nicht organische Be schwerdekomponente denken.

3.4.3 Aus orthopädischer Sicht führte der Experte aus (S. 28 f.), seitens des Be we gungsapparates beklage die Beschwerdeführerin chronische Beschwerden an der Wirbelsäule sowie an sämtlichen Extremitäten ohne punctum maximum. Sie gebe an, dadurch im Alltag massiv eingeschränkt und unter anderem beim Ankleiden immer wieder auf Hilfe angewiesen zu sein. In der Wohnung gelinge die Fort bewegung zeitweise an Stöcken, sonst sei sie au f einen Rollstuhl angewiesen. Lindernde Faktoren könne sie nicht nennen und aufgrund der jahrelang durch geführte n Physiotherapie habe sie eine Beschwerdezunahme erfahren. Sie sei mit einem elektrischen Roll stuhl gekommen und demonstriere, nur kürzeste Zeit ohne Abstützen stehen zu können, während das Gehen ohne Hilfe unmöglich wäre. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich die Beweglichkeit unter Verspan nung in sämtlichen Abschnitten mittelgradig eingeschränkt, an den Extremitäten aber frei. Eine höhergradige Instabilität am rechten Rückfuss könne ausge schlossen werden. Die gesamte ausführliche Untersuchung könne dann im Stehe n, Sitzen und Liegen bei guter Kooperation ohne grössere Probleme durchgeführt werden. Auffallend seien die sehr diffus geäusserte n Druckdolenzen an Stamm sowie an den unteren Extremitäten, welche anatomisch nicht klar zuordenbar seien. Nachvollziehbar sei eine Restsymptomatik am rechten Rückfuss nach wieder holter Verletzung mit Operation sowie auch seitens des linken Kniege lenkes nach vor Jahren vorg enommenem Eingriff und desgleichen bei genannten Veränderungen der zervikalen und lu mbalen Wirbelsäule. Die gesamte anam nestische und klinische Präsentation mit erheblicher, vordergr ündig neurologisch anmutender Symptomatik l asse al lerdings an eine führende nicht organische Be schwerdekomponente denken. Für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen unter Wechsel be lastung bestehe eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeits fähigkeit. Das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund sollten dabei vermieden wer den. Aufgrund der Beschwerden am rechten Rückfuss und linken Knie sollten überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen nicht zugemutet werden (S. 29).

Für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen unter Wechsel be lastung bestehe eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeits fähigkeit. Das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie das häufige Überwinden von Treppen und Gehen auf unebenem Grund sollten dabei vermieden wer den. Aufgrund der Beschwerden am rechten Rückfuss und linken Knie sollten überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen nicht zugemutet werden (S. 29). 3.4.4 Zur n eurologischen Untersuchung führte der Experte aus (S. 32), für die Be schwerdeführerin stünden multiple Schmerzen sowie eine Gang- und Gefühls störung im Vordergrund. Der klinische Ersteindruck sei dabei geprägt von einer im Elektrorollstuhl kommenden, übergewichtigen jungen Frau, die sich vom Vor l iegen zweier schwerwiegender neurologischer Diagnosen, nämlich einem Mor bus Fabry, einer sehr seltenen metabolischen Erkra nkung, und einer Small– Fiber - Neuropathie, sehr überzeugt zeige. Letztere Diagnose sei bereits bei der Unter suchung 2014 zur Diskussion gestanden und es könne nochmals auf die damalige Beurteilung hierfür verwiesen werden, wie auch auf den aktuelle n ausführlichen Bericht von Dr. E.___ vom 2 6. Oktober 201 6. So sei zur Small- Fiber - Neur o pathie wiederum zu sagen, dass die klinische Untersuchung diese Annahme nicht stütz e und die alleinige Angabe von Schmerzen ohne Berücksichtigung des Ge samtkontextes d iese Diagnose nicht rechtfertige. E s lägen auch keine neuen Befunde vor, die die Diagnose einer Small- Fiber - Neuropathie stützen könnten. Betreffend die Diagnose eines Morbus Fabry könne ebenso auf den Bericht von Dr. E.___ verwiesen werden und letz tlich sei diese Diagnose nicht bes tätigt wor den. Es sei von einer ausgeprägten multipl en somatoformen Störung auszugeh en, welche sowohl motorische und sensibl e Symptome wie Schmerzen umfass e. Die Frage der Bewusstseinsnähe oder -ferne sei durch den Psychiater mit zu beurtei len. Die auffallende Fluktuation des Gehvermögens spreche eher für die Bewusst seinsnähe und für die mitbeklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen ergebe sich kein Korrelat. Gesamthaft liege auf neurologischem Gebiet keine Erkrankung vor, welche die Arbeitsfähigkeit wesentlich einschränke.

3.4.4 Zur n eurologischen Untersuchung führte der Experte aus (S. 32), für die Be schwerdeführerin stünden multiple Schmerzen sowie eine Gang- und Gefühls störung im Vordergrund. Der klinische Ersteindruck sei dabei geprägt von einer im Elektrorollstuhl kommenden, übergewichtigen jungen Frau, die sich vom Vor l iegen zweier schwerwiegender neurologischer Diagnosen, nämlich einem Mor bus Fabry, einer sehr seltenen metabolischen Erkra nkung, und einer Small– Fiber Neuropathie, sehr überzeugt zeige. Letztere Diagnose sei bereits bei der Unter suchung 2014 zur Diskussion gestanden und es könne nochmals auf die damalige Beurteilung hierfür verwiesen werden, wie auch auf den aktuelle n ausführlichen Bericht von Dr. E.___ vom 2 6. Oktober 201 6. So sei zur Small- Fiber Neur o pathie wiederum zu sagen, dass die klinische Untersuchung diese Annahme nicht stütz e und die alleinige Angabe von Schmerzen ohne Berücksichtigung des Ge samtkontextes d iese Diagnose nicht rechtfertige. E s lägen auch keine neuen Befunde vor, die die Diagnose einer Small- Fiber Neuropathie stützen könnten. Betreffend die Diagnose eines Morbus Fabry könne ebenso auf den Bericht von Dr. E.___ verwiesen werden und letz tlich sei diese Diagnose nicht bes tätigt wor den. Es sei von einer ausgeprägten multipl en somatoformen Störung auszugeh en, welche sowohl motorische und sensibl e Symptome wie Schmerzen umfass e. Die Frage der Bewusstseinsnähe oder -ferne sei durch den Psychiater mit zu beurtei len. Die auffallende Fluktuation des Gehvermögens spreche eher für die Bewusst seinsnähe und für die mitbeklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen ergebe sich kein Korrelat. Gesamthaft liege auf neurologischem Gebiet keine Erkrankung vor, welche die Arbeitsfähigkeit wesentlich einschränke. 3.4.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, zum Tagesablauf berichte die Be schwer deführerin, sie nehme um 6 Uhr morgens d ie Medikation und stehe auf. An schlechten Tagen bleibe sie auch länger l iegen. Sie brauche zwei Stunden bis sie aus dem Bett sei, da die Gelenke steif seien. Der Sohn und die Tochter würden beim Aufstehen helfen. An besseren Tagen stehe sie auch selber auf und ziehe sich auch selber an. Bezüglich der Körperpflege sei sie selbständig, auch auf dem WC. Sie beschäftige sich mit Besuchen von Freunden und Freundinnen, sie werde auch abgeholt. So sei sie auch am heutigen Tag zur Untersuchung nach H.___ von einem Freund gefahren worden. Sie versuche, selber zu kochen, was an bestim mten Tagen auch gehe. Sie lege die Wäsche in die Waschmaschine in der Wohnung. Die Kinder würden dann die Wäsche aufhängen. Freunde würden für sie einkaufen, auch der Ehemann und sonst die Kinder. Sie gehe nicht alleine ohne Hilfe aus dem Haus wegen der Rampe bei der Eingangstüre. Ohne Begleitung bewege sie sich auch draussen im Rollstuhl nicht fort, da es bei den Fuss gängerstreifen nicht behindertengerecht sei. Sonst beschäftige sie sich gerne mit Lesen. Vor allem bei wissenschaftlichen Büchern könne sie sich aber nicht mehr so lange konzentrieren. Sie höre auch gerne Musik, sie fotografiere nach wie vor gerne. Sie mache auch Handarbeiten für die Konzentration und die Beweglichkeit der Finger. Sonst müsse sie sich immer wieder hinlegen, da sie müde sei. Nach der letzten Medikation gehe sie um 24 Uhr zu Bett (S. 18).

3.4.5 Der psychiatrische Teilgutachter gab an, zum Tagesablauf berichte die Be schwer deführerin, sie nehme um 6 Uhr morgens d ie Medikation und stehe auf. An schlechten Tagen bleibe sie auch länger l iegen. Sie brauche zwei Stunden bis sie aus dem Bett sei, da die Gelenke steif seien. Der Sohn und die Tochter würden beim Aufstehen helfen. An besseren Tagen stehe sie auch selber auf und ziehe sich auch selber an. Bezüglich der Körperpflege sei sie selbständig, auch auf dem WC. Sie beschäftige sich mit Besuchen von Freunden und Freundinnen, sie werde auch abgeholt. So sei sie auch am heutigen Tag zur Untersuchung nach H.___ von einem Freund gefahren worden. Sie versuche, selber zu kochen, was an bestim mten Tagen auch gehe. Sie lege die Wäsche in die Waschmaschine in der Wohnung. Die Kinder würden dann die Wäsche aufhängen. Freunde würden für sie einkaufen, auch der Ehemann und sonst die Kinder. Sie gehe nicht alleine ohne Hilfe aus dem Haus wegen der Rampe bei der Eingangstüre. Ohne Begleitung bewege sie sich auch draussen im Rollstuhl nicht fort, da es bei den Fuss gängerstreifen nicht behindertengerecht sei. Sonst beschäftige sie sich gerne mit Lesen. Vor allem bei wissenschaftlichen Büchern könne sie sich aber nicht mehr so lange konzentrieren. Sie höre auch gerne Musik, sie fotografiere nach wie vor gerne. Sie mache auch Handarbeiten für die Konzentration und die Beweglichkeit der Finger. Sonst müsse sie sich immer wieder hinlegen, da sie müde sei. Nach der letzten Medikation gehe sie um 24 Uhr zu Bett (S. 18). Der Experte führte aus, es bestehe eine somatische Problematik mit seit 2009 therapieresistenten invalidisierenden zunehmend generalisierenden Schmerzen bei wechselhaften Dys -/Parästhesien und durchgehender Hemihypästhesie rechts, die bereits seitens des Neurologen Dr. E.___ 2016 im Sinne einer Symptom aus weitung interpretiert worden sei. Diagnostisch hand l e es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, da die Schmerzen im Vordergrund stünden. Differentialdiagnostisch sei eine Symptomausweitung (Schmerzverarbeitungsstörung) schwierig abzugrenzen, da doch auch Inkonsi stenzen und eine Selbstlimitierung bestünden, die für diese Diagnose bezeichnend wären. Bezüglich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit spiele es aber keine Rolle, welche dieser beiden Diagnosen gestellt werde. Eine andere psychiatrische Diag nose könne sonst nicht gestellt werden. Die Beschwerdeführerin leide nicht unter depressiven Verstimmungen oder deutlichen Konzentrationsstörungen. Der Selbst wert sei erhalten, sie könne ihren Willen gut kundtun. Es bestünden auch keine Schuldgedanken oder allumfassende negative Zukunftsperspektiven, die nicht nur bezüglich der gesundheitlichen und beruflichen Situation ausgeprägt seien. Sie schlafe zwar schlecht und sei am Tag e entsprechend müde, könne sich nicht so gut konzentrieren und habe auch keinen richtigen Appetit me hr und würde trotzdem an Gewicht zune hm e n. Dies führe sie aber alles auf die somatische Problematik und die damit b estehende Medikation zurück. Tatsächlich k önne das Opioid, da s sie gegen die Schmerzen erhalte, auch zu vermehrter Müdigkeit führen. Die Anamnese sei sons t psychiatrisch bland. Es bestünden psychosoziale und emotionale Belastungsfaktoren, die eine Rolle spielen könn t en, die jedoch keine deutliche Relevanz hätten, um sich negativ auf die Gesundheitsentwicklung auszuwirken. Bei der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl könne eine dissoziative Störung diskutiert werden. Aus psychiatrischer Sicht be stehe aber in einer aus somatischer Sicht angepassten Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 21 f. ).

Der Experte führte aus, es bestehe eine somatische Problematik mit seit 2009 therapieresistenten invalidisierenden zunehmend generalisierenden Schmerzen bei wechselhaften Dys -/Parästhesien und durchgehender Hemihypästhesie rechts, die bereits seitens des Neurologen Dr. E.___ 2016 im Sinne einer Symptom aus weitung interpretiert worden sei. Diagnostisch hand l e es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, da die Schmerzen im Vordergrund stünden. Differentialdiagnostisch sei eine Symptomausweitung (Schmerzverarbeitungsstörung) schwierig abzugrenzen, da doch auch Inkonsi stenzen und eine Selbstlimitierung bestünden, die für diese Diagnose bezeichnend wären. Bezüglich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit spiele es aber keine Rolle, welche dieser beiden Diagnosen gestellt werde. Eine andere psychiatrische Diag nose könne sonst nicht gestellt werden. Die Beschwerdeführerin leide nicht unter depressiven Verstimmungen oder deutlichen Konzentrationsstörungen. Der Selbst wert sei erhalten, sie könne ihren Willen gut kundtun. Es bestünden auch keine Schuldgedanken oder allumfassende negative Zukunftsperspektiven, die nicht nur bezüglich der gesundheitlichen und beruflichen Situation ausgeprägt seien. Sie schlafe zwar schlecht und sei am Tag e entsprechend müde, könne sich nicht so gut konzentrieren und habe auch keinen richtigen Appetit me hr und würde trotzdem an Gewicht zune hm e n. Dies führe sie aber alles auf die somatische Problematik und die damit b estehende Medikation zurück. Tatsächlich k önne das Opioid, da s sie gegen die Schmerzen erhalte, auch zu vermehrter Müdigkeit führen. Die Anamnese sei sons t psychiatrisch bland. Es bestünden psychosoziale und emotionale Belastungsfaktoren, die eine Rolle spielen könn t en, die jedoch keine deutliche Relevanz hätten, um sich negativ auf die Gesundheitsentwicklung auszuwirken. Bei der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl könne eine dissoziative Störung diskutiert werden. Aus psychiatrischer Sicht be stehe aber in einer aus somatischer Sicht angepassten Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 21 f. ). 3.4.6 Aus gesamtmedizinischer Sicht hielten die Gutachter fest (S. 36), für eine kör perlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung, somit auch in der angestammten, bestehe eine zeitlich und leistungsmässig unein ge schränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen seien ungeeignet. Im Verlauf könne für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen spätes tens seit dem Z.___ Gutachten vom 2 0. Oktober 2014 von einer zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden und obje k tiv bestehe seit 2014 im Wesentlichen keine Veränderung. Es sei explizit darauf hinzuweisen, dass für die schweren neu rologischen Diagnosen der Small- Fiber-Neuropathie und des Morbus Fabry, von dessen Vorliegen die B eschwerdeführerin überzeugt sei, anamnestisch, aktenanamnestisch sowie aktuell klinisch kein Korre lat bestehe.

3.4.6 Aus gesamtmedizinischer Sicht hielten die Gutachter fest (S. 36), für eine kör perlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung, somit auch in der angestammten, bestehe eine zeitlich und leistungsmässig unein ge schränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen seien ungeeignet. Im Verlauf könne für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen spätes tens seit dem Z.___ Gutachten vom 2 0. Oktober 2014 von einer zeitlich und leis tungsmässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden und obje k tiv bestehe seit 2014 im Wesentlichen keine Veränderung. Es sei explizit darauf hinzuweisen, dass für die schweren neu rologischen Diagnosen der Small- Fiber-Neuropathie und des Morbus Fabry, von dessen Vorliegen die B eschwerdeführerin überzeugt sei, anamnestisch, aktenanamnestisch sowie aktuell klinisch kein Korre lat bestehe. 3.5 Im Bericht des A.___ über die bildgebende Unter su chung der Wirbelsäule mittels Magnetresonanztomografie vom 12. Februar 2018 ( Urk. 10/188 /1-2 ) führte der zuständige Oberarzt aus, klinisch bestünden c hro ni sche, diffuse Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle und ein hochgra di ger Verdacht auf eine psychosomatische Störung. An der Halswirbelsäule zeig t e n sich eine vorbestehende mehrsegmentale Bandscheibendegeneration unterschied licher Ausprägung mit zunehmender Osteochondrose Typ Modic 2 auf Höhe HWK 5/6 und leichtgradige Foramenstenosen. An der Brustwirbelsäule seien keine relevanten pathologischen Befunde vorhanden und an der Lendenwirbel säule zeigten sich vorbestehend mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen unterschiedlicher Ausprägung mit Hauptbefund auf Höhe L5/S 1. Auf dieser Höhe seien eine flache mediane Residualhernie und eine b ilaterale Recessusstenose mit I rritation der Wurzel S1 ersichtlich.

3.5 Im Bericht des A.___ über die bildgebende Unter su chung der Wirbelsäule mittels Magnetresonanztomografie vom 12. Februar 2018 ( Urk. 10/188 /1-2 ) führte der zuständige Oberarzt aus, klinisch bestünden c hro ni sche, diffuse Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle und ein hochgra di ger Verdacht auf eine psychosomatische Störung. An der Halswirbelsäule zeig t e n sich eine vorbestehende mehrsegmentale Bandscheibendegeneration unterschied licher Ausprägung mit zunehmender Osteochondrose Typ Modic 2 auf Höhe HWK 5/6 und leichtgradige Foramenstenosen. An der Brustwirbelsäule seien keine relevanten pathologischen Befunde vorhanden und an der Lendenwirbel säule zeigten sich vorbestehend mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen unterschiedlicher Ausprägung mit Hauptbefund auf Höhe L5/S 1. Auf dieser Höhe seien eine flache mediane Residualhernie und eine b ilaterale Recessusstenose mit I rritation der Wurzel S1 ersichtlich. 3.6 Im Bericht des B.___ des I.___ vom 1 8. März 2018 ( Urk. 10/188/ 3 -4) über eine Biopsie von Nervenfasern am Ober- und Unterschenkel links nannte die zuständige Ärztin als Diagnose eine s igni fikant reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte am Unterschenkel. Sie wies darauf hin, dass mit einem Wert von 4,9 Fasern pro mm am Unterschenkel die Nervenfaserdichte im Vergleich zum Medianwert signifikant reduziert sei und zudem deutlich unterhalb der 5er Perzentile liege. Bei entsprechender klinischer Symptomatik wären die histolog ischen Befunde mit einer Small-Fiber- Neu ro pathie vereinbar. Am Oberschenkel finde sich mit 7,9 Fasern pro mm eine (phy sio logisch) höhere Zahl an Nervenfasern im Vergleich zum Unterschenkel.

3.6 Im Bericht des B.___ des I.___ vom 1 8. März 2018 ( Urk. 10/188/ 3 -4) über eine Biopsie von Nervenfasern am Ober- und Unterschenkel links nannte die zuständige Ärztin als Diagnose eine s igni fikant reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte am Unterschenkel. Sie wies darauf hin, dass mit einem Wert von 4,9 Fasern pro mm am Unterschenkel die Nervenfaserdichte im Vergleich zum Medianwert signifikant reduziert sei und zudem deutlich unterhalb der 5er Perzentile liege. Bei entsprechender klinischer Symptomatik wären die histolog ischen Befunde mit einer Small-Fiber- Neu ro pathie vereinbar. Am Oberschenkel finde sich mit 7,9 Fasern pro mm eine (phy sio logisch) höhere Zahl an Nervenfasern im Vergleich zum Unterschenkel. 3.7 Am 3 0. Mai 2018 ( Urk. 10/192) führte Dr. G.___ aus, es best ünden lang jährige Schmerzen im Bereiche des Be wegungsapparates. In der Zwischenzeit hätten sich der Allgemeinzustand und insbesondere auch die Mobilität ver schlechtert. Es sei b ereits im Jahre 2010 erstmals die Diagnose eine r Small- Fi ber- Neuropathie und erneut im Februar 2018 in der Klinik für Neurologie des I.___ gestellt worden. Ebenso bestünden im Bereiche des Bewegungsapparates degenerative Ve ränderungen der Wirbelsäule und Band schei benvorfälle. Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine Small-Fiber- Neuropathie nachgewiesen und es bestünden ein Panvertebral syn drom, ein lumbospondylogenes Syndrom, Asthma bronchiale, eine arterielle Hyper tonie, Adipositas, ein RestlessLegs - Syndrom, ein chronisches Fatigue-Syn drom sowie ein nachgewiesenes Fibromyalgiesyndrom. D ie b isherige Tätigkeit und eine dem Leiden angepasst en Tätigkeit seien nicht zumutbar.

3.7 Am 3 0. Mai 2018 ( Urk. 10/192) führte Dr. G.___ aus, es best ünden lang jährige Schmerzen im Bereiche des Be wegungsapparates. In der Zwischenzeit hätten sich der Allgemeinzustand und insbesondere auch die Mobilität ver schlechtert. Es sei b ereits im Jahre 2010 erstmals die Diagnose eine r Small- Fi ber- Neuropathie und erneut im Februar 2018 in der Klinik für Neurologie des I.___ gestellt worden. Ebenso bestünden im Bereiche des Bewegungsapparates degenerative Ve ränderungen der Wirbelsäule und Band schei benvorfälle. Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine Small-Fiber- Neuropathie nachgewiesen und es bestünden ein Panvertebral syn drom, ein lumbospondylogenes Syndrom, Asthma bronchiale, eine arterielle Hyper tonie, Adipositas, ein RestlessLegs Syndrom, ein chronisches Fatigue-Syn drom sowie ein nachgewiesenes Fibromyalgiesyndrom. D ie b isherige Tätigkeit und eine dem Leiden angepasst en Tätigkeit seien nicht zumutbar. 3.8 Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Gut achten vom 15. September 2019 ( Urk. 13), das die Beschwerdeführerin im hän gigen Beschwerdeverfahren einreichen liess, die folgenden Diagnosen (S. 17):

3.8 Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Gut achten vom 15. September 2019 ( Urk. 13), das die Beschwerdeführerin im hän gigen Beschwerdeverfahren einreichen liess, die folgenden Diagnosen (S. 17): - Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)

Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) - Iatrogene Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.8 )

Iatrogene Opiatabhängigkeit (ICD-10 F11.8 ) Der Gutachter hielt fest, auf Befundebene präsentiere sich die Beschwerdeführerin mit mittelgradige n konzentrative n Defizite n, eine r mittelgradige n gedankliche n Einengung, eine r leichte n psychomotorische n Steigerung und ein em leicht be schleunigten Denktempo, was durch die Komorbidität aus Somatisierungsstörung und iatrogener Opiatabhängigkeit restlos erklärt werden könne und kein en Beizug von anderen diagnostischen Entitäten erfordere. So könne die im letzten ver sicherungspsychiatrischen Gutachten vorgenommene diagnostische Konzipie rung (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und dissoziative Störung gemischt ) optimiert werden (S.11). Es sei in der Vergan genheit wiederholt eine versicherungspsychiatrische Evaluation durchgeführt und die Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht als nicht beeinträchtigt beurteilt worden. Der wesentliche Unterschied z ur aktuellen Beurteilung bestehe in der Einschätzung der Schwere der somatoformen Störung (S. 12). Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 20 % und eine angepasste Tätigkeit, in welcher ein höheres Pensum realisiert werden könne, lasse sich nicht ausmachen. Es sei ü berwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem letzten effektiven Arbeitstag im Jahre 2014 keine höhere Arbeitsfähigkeit als 20 % sowohl in der angestammt en als auch in sämtlichen anderen Tätigkeiten aufge wiesen habe (S. 1 7 f.).

Der Gutachter hielt fest, auf Befundebene präsentiere sich die Beschwerdeführerin mit mittelgradige n konzentrative n Defizite n, eine r mittelgradige n gedankliche n Einengung, eine r leichte n psychomotorische n Steigerung und ein em leicht be schleunigten Denktempo, was durch die Komorbidität aus Somatisierungsstörung und iatrogener Opiatabhängigkeit restlos erklärt werden könne und kein en Beizug von anderen diagnostischen Entitäten erfordere. So könne die im letzten ver sicherungspsychiatrischen Gutachten vorgenommene diagnostische Konzipie rung (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und dissoziative Störung gemischt ) optimiert werden (S.11). Es sei in der Vergan genheit wiederholt eine versicherungspsychiatrische Evaluation durchgeführt und die Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht als nicht beeinträchtigt beurteilt worden. Der wesentliche Unterschied z ur aktuellen Beurteilung bestehe in der Einschätzung der Schwere der somatoformen Störung (S. 12). Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 20 % und eine angepasste Tätigkeit, in welcher ein höheres Pensum realisiert werden könne, lasse sich nicht ausmachen. Es sei ü berwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin seit ihrem letzten effektiven Arbeitstag im Jahre 2014 keine höhere Arbeitsfähigkeit als 20 % sowohl in der angestammt en als auch in sämtlichen anderen Tätigkeiten aufge wiesen habe (S. 1 7 f.). 4.

4. 4.1 Das ausführliche Gutachten des Z.___ erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vor stehend E. 1.4), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträch ti gungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt auch die medizi ni schen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gutachten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Dabei legten die Experten insbesondere auch dar, dass die geklagten Beschwerden und Einschränkungen aufgrund der Klinik und Diagnostik, wie bereits anlässlich der Erstbegutachtung nur teilweise und nur auf orthopädisc hem Fachgebiet erklärbar sind.

4.1 Das ausführliche Gutachten des Z.___ erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vor stehend E. 1.4), setzt sich mit den Aspekten der gesundh eitlichen Beeinträch ti gungen der Beschwerdeführerin auseinander, berücksichtigt auch die medizi ni schen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gutachten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Dabei legten die Experten insbesondere auch dar, dass die geklagten Beschwerden und Einschränkungen aufgrund der Klinik und Diagnostik, wie bereits anlässlich der Erstbegutachtung nur teilweise und nur auf orthopädisc hem Fachgebiet erklärbar sind. 4.2 Zum Vorbringen der Beschwerdeführerin, das Gutachten setze sic h nic ht mit der Diagnose einer Small-Fiber- Neuropathie (Nervenschädigung) auseinander, ist einerseits festzustellen, dass nämliche Diagnose bereits anlässlich der Erstbegut acht ung im Oktober 2014 diskutiert und von neurologischer Seit her ausge schlossen worden war (vgl. Urk. 10/108, S. 26). Anderseits setzte sich der Neu rologe auch anlässlich der Verlaufsbegutachtung erneut und ausführlich mit der Diagnose einer Small-F iber Neuropathie auseinander, nachdem sich die Be schwerdeführerin in der Untersuchung davon überzeugt ge zeigt hatt e, dass ihre Einschränkungen hauptsächlich auf die Diagnose n eines Morbus Fabry und eine r Small-F ibe r- Neuropathie zurückzuführen seien ( Urk. 10/169, S. 32). Dabei legte d er Neurolog e nachvollziehbar dar, dass aufgrund der klinische n Untersuchung ohne neue Befunde wie auch gestützt auf den Bericht des behandelnden Neu rologen Dr. E.___ im Oktober 2016 (vgl. E. 3. 2 hiervor) nämliche Diagnosen nach wie vor nicht gestützt werden können respektive sich das gezeigte Be schwerdebild und die geltend gemachten Einschränkungen damit nicht erklären lassen. Entsprechende Diagnosen konnten denn auch im Bericht der Neuro pa thologie des I.___ im März 2018 nicht gestellt beziehungs weise nicht gesichert werden ( vgl. E. 3. 6 hiervor). Insofern Dr. G.___ als Internist im August 2017 und erneut im Mai 2018 unter anderem auch mit Be zugnahme auf einen Bericht des C.___ aus dem Jahr 2010, welcher bereits anlässlich der Erstbegutachtung vorgelegen hat te ( E. 3. 3 und E. 3. 7 ), die Diagnosen einer Small-Fiber- Neuropathie aufführt e, kann ihm damit nicht gefolgt werden. D ie Diagnose eines Morbus Fabry führte er sodann lediglich als Verdachtsdiagnose und im späteren Bericht gar nicht mehr auf (E. 3. 3 und E. 3. 7 ). Im Übrigen wurde dies im Verlaufsgutachten des Z.___ ebenfalls geprüft und das Vorliegen dieser Diagnose verneint ( Urk. 10/169 S. 32). Im Weiteren stellt auch seine Auffassung, es sei unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin bei diesen Diagnosen keine Rente erhalte, keine medizinisch begründete Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 6 ATSG (vgl. E. 1.2 hiervor) dar. In diesem Zusammenhang ist auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Haus ärzte wie auch andere behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Auch sonst ergeben sich keine An haltspunkte, dass der die Abklärung des somatische n Gesundheitszustand s nach erneuter polydi sziplinäre r Untersuchung im August 2017 im Verfügungszeit punkt überholt war.

4.2 Zum Vorbringen der Beschwerdeführerin, das Gutachten setze sic h nic ht mit der Diagnose einer Small-Fiber- Neuropathie (Nervenschädigung) auseinander, ist einerseits festzustellen, dass nämliche Diagnose bereits anlässlich der Erstbegut acht ung im Oktober 2014 diskutiert und von neurologischer Seit her ausge schlossen worden war (vgl. Urk. 10/108, S. 26). Anderseits setzte sich der Neu rologe auch anlässlich der Verlaufsbegutachtung erneut und ausführlich mit der Diagnose einer Small-F iber Neuropathie auseinander, nachdem sich die Be schwerdeführerin in der Untersuchung davon überzeugt ge zeigt hatt e, dass ihre Einschränkungen hauptsächlich auf die Diagnose n eines Morbus Fabry und eine r Small-F ibe r- Neuropathie zurückzuführen seien ( Urk. 10/169, S. 32). Dabei legte d er Neurolog e nachvollziehbar dar, dass aufgrund der klinische n Untersuchung ohne neue Befunde wie auch gestützt auf den Bericht des behandelnden Neu rologen Dr. E.___ im Oktober 2016 (vgl. E. 3. 2 hiervor) nämliche Diagnosen nach wie vor nicht gestützt werden können respektive sich das gezeigte Be schwerdebild und die geltend gemachten Einschränkungen damit nicht erklären lassen. Entsprechende Diagnosen konnten denn auch im Bericht der Neuro pa thologie des I.___ im März 2018 nicht gestellt beziehungs weise nicht gesichert werden ( vgl. E. 3. 6 hiervor). Insofern Dr. G.___ als Internist im August 2017 und erneut im Mai 2018 unter anderem auch mit Be zugnahme auf einen Bericht des C.___ aus dem Jahr 2010, welcher bereits anlässlich der Erstbegutachtung vorgelegen hat te ( E. 3. 3 und E. 3. 7 ), die Diagnosen einer Small-Fiber- Neuropathie aufführt e, kann ihm damit nicht gefolgt werden. D ie Diagnose eines Morbus Fabry führte er sodann lediglich als Verdachtsdiagnose und im späteren Bericht gar nicht mehr auf (E. 3. 3 und E. 3. 7 ). Im Übrigen wurde dies im Verlaufsgutachten des Z.___ ebenfalls geprüft und das Vorliegen dieser Diagnose verneint ( Urk. 10/169 S. 32). Im Weiteren stellt auch seine Auffassung, es sei unerklärbar, weshalb die Beschwerdeführerin bei diesen Diagnosen keine Rente erhalte, keine medizinisch begründete Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 6 ATSG (vgl. E. 1.2 hiervor) dar. In diesem Zusammenhang ist auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Haus ärzte wie auch andere behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Auch sonst ergeben sich keine An haltspunkte, dass der die Abklärung des somatische n Gesundheitszustand s nach erneuter polydi sziplinäre r Untersuchung im August 2017 im Verfügungszeit punkt überholt war. I n psychiatrischer Hinsicht erweisen sich die von den Experten gezogenen, der Konsensbeurteilung zugrunde gelegten Schlussfolgerungen als überzeugend und begründet, wonach das psychosomatische Leiden unter zusätzlicher Berü cksich tigung der unter ICD-10 F45.41 geführten chronische n Schmerzstörung mit so ma tischen und psychischen Faktoren und auch die im Zusammenhang mit der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl diskutierte n gemischten dissoziative n Störung gemäss ICD-10 F44.7 weiterhin keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermag und mithin im massgeblichen Zeitraum keine Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes eingetreten ist (vgl. Urk. 10/169 S. 36 ). Die Beschwerdeführerin befindet sich denn auch nicht in einer psychia trischen Behandlung. Neue Erkenntnisse i n Bezug auf eine allfällige Verschlech terung des Gesundheitszustandes sind auch dem nachgereichten psychiatrischen Gutachten von Dr. J.___ nicht zu entnehmen, nachdem er unter Bezugnahme auf die bereits seit dem Jahr 2014 bestehende und seither nicht veränderte Be fundlage lediglich eine andere Bewertung des bisherigen Sachverhaltes vornahm und von einer seither unveränderten Arbeitsfähigkeit ausging (E. 3.8), was in revisionsrechtlich er Hinsicht unberücksichtigt zu bleiben hat ( vgl. E. 1.3 hiervor ).

I n psychiatrischer Hinsicht erweisen sich die von den Experten gezogenen, der Konsensbeurteilung zugrunde gelegten Schlussfolgerungen als überzeugend und begründet, wonach das psychosomatische Leiden unter zusätzlicher Berü cksich tigung der unter ICD-10 F45.41 geführten chronische n Schmerzstörung mit so ma tischen und psychischen Faktoren und auch die im Zusammenhang mit der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl diskutierte n gemischten dissoziative n Störung gemäss ICD-10 F44.7 weiterhin keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermag und mithin im massgeblichen Zeitraum keine Verschlech terung des psychischen Gesundheitszustandes eingetreten ist (vgl. Urk. 10/169 S. 36 ). Die Beschwerdeführerin befindet sich denn auch nicht in einer psychia trischen Behandlung. Neue Erkenntnisse i n Bezug auf eine allfällige Verschlech terung des Gesundheitszustandes sind auch dem nachgereichten psychiatrischen Gutachten von Dr. J.___ nicht zu entnehmen, nachdem er unter Bezugnahme auf die bereits seit dem Jahr 2014 bestehende und seither nicht veränderte Be fundlage lediglich eine andere Bewertung des bisherigen Sachverhaltes vornahm und von einer seither unveränderten Arbeitsfähigkeit ausging (E. 3.8), was in revisionsrechtlich er Hinsicht unberücksichtigt zu bleiben hat ( vgl. E. 1.3 hiervor ). Vor diesem Hintergrund kann auch a uf eine Prüfung der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 angesichts der Beweisw ertigkeit der Beurteilung, de s Fehlen s einer revisionsrechtlich relevanten Sachverhaltsänderung und einer anderslautenden, ebenfalls beweiswertigen psychiatrischen Einschätzung verzich tet werden (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 2. August 2018 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen).

Vor diesem Hintergrund kann auch a uf eine Prüfung der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 angesichts der Beweisw ertigkeit der Beurteilung, de s Fehlen s einer revisionsrechtlich relevanten Sachverhaltsänderung und einer anderslautenden, ebenfalls beweiswertigen psychiatrischen Einschätzung verzich tet werden (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 2. August 2018 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). Zusammenfassend ist e ine leistungsrelevante Sachverhaltsänderung sei t letzt maligem Entscheid vom 6. Januar 201 5 nicht ausgewiesen und der angefochtene Entscheid erweis t sich damit als zutreffend. Dies führt zur Abweisung der Beschwerd e.

Zusammenfassend ist e ine leistungsrelevante Sachverhaltsänderung sei t letzt maligem Entscheid vom 6. Januar 201 5 nicht ausgewiesen und der angefochtene Entscheid erweis t sich damit als zutreffend. Dies führt zur Abweisung der Beschwerd e. 5.

5. 5.1 Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind vorlieg end erfüllt (vgl. Urk. 1 Ziff. 40, Urk. 3 und Urk. 8 ). Demzufolge ist der Beschwerdeführer in antragsgemäss ( Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessfüh run g zu bewilligen und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren zu bestellen.

5.1 Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind vorlieg end erfüllt (vgl. Urk. 1 Ziff. 40, Urk. 3 und Urk. 8 ). Demzufolge ist der Beschwerdeführer in antragsgemäss ( Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Prozessfüh run g zu bewilligen und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren zu bestellen. 5.2 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind auf Fr. 800. -- fest zusetzen und ausgang sgemäss der Beschwerdeführer in aufzuerlegen, zufolge Ge währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse zu nehmen.

5.2 Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind auf Fr. 800. fest zusetzen und ausgang sgemäss der Beschwerdeführer in aufzuerlegen, zufolge Ge währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse zu nehmen. 5.3 Bei di es em Verfahrensausgang steht der unentgeltlichen Rechtsvertreter in der Beschwerdeführerin, Rechts anwältin Nadja Hirzel, Zürich, eine Entschädigung aus der Gerichtskasse zu ( § 34 Abs. 3 GSVGer in Verbindung mit § 7 Abs. 1 und § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer), welche auf Fr. 1‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

5.3 Bei di es em Verfahrensausgang steht der unentgeltlichen Rechtsvertreter in der Beschwerdeführerin, Rechts anwältin Nadja Hirzel, Zürich, eine Entschädigung aus der Gerichtskasse zu ( § 34 Abs. 3 GSVGer in Verbindung mit § 7 Abs. 1 und § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer), welche auf Fr. 1‘700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Beschwerdeführer in ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Prozesskosten verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist.

Die Beschwerdeführer in ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Prozesskosten verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist. Das Gericht beschliesst:

Das Gericht beschliesst: In B ewilligung des Gesuchs vom 15. Mai 2019 wird der Beschwerdeführer in die unent geltliche Prozessf ührung gewährt und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unent geltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren bestellt,

In B ewilligung des Gesuchs vom 15. Mai 2019 wird der Beschwerdeführer in die unent geltliche Prozessf ührung gewährt und Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, als unent geltliche Rechtsvertreter in für das vorliegende Verfahren bestellt, und erkennt:

und erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Die Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Nadja Hirzel, Zürich, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Nadja Hirzel

Rechtsanwältin Nadja Hirzel - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef