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Les progrès en oncologie médicale semblent s'accélérer. Les nouveaux médicaments développés ces dernières années ont été soumis à l'épreuve des études comparatives et de nombreux résultats permettent d'espérer des améliorations dans le traitement des patients atteints de tumeurs solides. Ces progrès, indiscutables dans certains domaines, sont malheureusement parfois marginaux dans d'autres. Les avantages en terme de survie ne sont pas toujours bien établis, et face aux coûts de la médecine qui explosent, il devient parfois difficile de vouloir utiliser certains produits prometteurs. Cette revue présente les résultats des études comparatives les plus importantes, en essayant de mettre les données dans un contexte utile pour le clinicien.
Le traitement local du cancer du sein reste primordial, preuve en est les résultats à long terme d'une étude qui a comparé l'utilisation du tamoxifène seul au tamoxifène + chirurgie chez des patientes âgées de plus de 70 ans.1 Au total 455 patientes ont été incluses et suivies durant 12,7 années. La survie sans rechute était nettement raccourcie, 4,4 fois plus faible, chez les patientes non opérées, différence qui n'est devenue évidente qu'après trois ans de suivi de ces patientes. Cette étude souligne d'autre part l'importance, dans le cadre du cancer du sein hormono-dépendant, d'un suivi suffisamment long afin de déterminer la réalité des observations. La radiothérapie est un autre élément essentiel du contrôle local. Elle est difficile à éviter chez des patientes de moins de 70-75 ans,2,3 même si leur tumeur a des caractéristiques favorables. Chez les patientes de plus de 70 ans dont la tumeur exprime les récepteurs pour les strogènes, un traitement par chirurgie conservatrice et tamoxifène seul semble adéquat lorsque la tumeur est de moins de 2 cm, car les rechutes locales s'observent seulement chez 4% des patientes n'ayant pas été irradiées, contre 1% chez les patientes ayant été irradiées ;4 toutes ces patientes reçurent du tamoxifène. Cette différence en terme de rechute locale, statistiquement significative, ne se traduit pas par une différence de survie, qui est de 87% pour le groupe avec irradiation, et de 86% à cinq ans pour le groupe non irradié. Notons ici que le suivi est encore précoce par rapport à l'étude initialement citée, et qu'il n'est donc pas entièrement certain que l'absence de cette radiothérapie n'ait aucune influence sur la survie à long terme.
Les résultats actualisés de l'étude IBCSG IV5 ont été publiés après un suivi de vingt et une années, mettant en évidence chez des patientes de 66 à 80 ans avec des ganglions positifs, qu'un traitement à court terme avec prednisone et tamoxifène seulement pendant une année (alors que le standard actuel est de cinq ans) a permis d'obtenir un bénéfice en terme de survie. L'enseignement complémentaire important de cette étude est qu'il est possible de suivre des femmes âgées pendant suffisamment longtemps pour confirmer des résultats précoces, indiquant par là que les esprits chagrins qui estiment que l'on ne peut pas faire de véritables études de traitement adjuvant chez la femme âgée ont parfaitement tort.
Des résultats du groupe IBCSG confirment des observations faites auparavant par le groupe autrichien, indiquant qu'un traitement de chimiothérapie «classique» appelé CMF (carboplatine méthotrexate fluorouracile) améliore la survie sans rechute des patientes dont les tumeurs ne présentent pas de récepteurs hormonaux, mais est relativement équivalente à une ovariectomie chimique par la goséréline,6 chez des femmes préménopausiques.
Le choix du traitement hormonal complémentaire chez les femmes postménopausiques dont la tumeur présente des récepteurs hormonaux est récemment devenu encore plus vaste. A côté du tamoxifène, qui conserve toute sa valeur, et de l'anastrozole qui a montré des avantages en terme de survie sans rechute par rapport au tamoxifène, dans l'ensemble des patientes évaluées mais pas dans certains sous-groupes importants comme celui représenté par des patientes ayant reçu une chimiothérapie nous avons maintenant le létrozole, dont l'adjonction au tamoxifène après cinq ans de traitement avec ce dernier agent, permet d'augmenter la survie sans rechute dans une étude incluant 5187 femmes. Un suivi médian de 2,4 années a indiqué que 132 femmes recevant un placebo et 75 femmes recevant du létrozole avaient eu une rechute, et que 42 femmes recevant un placebo étaient décédées, par rapport à 31 femmes recevant du létrozole (différence statistiquement non significative).7 Mais peut-être vaut-il mieux intervenir avec une antiaromatase plus tôt, à l'exemple de l'étude qui a évalué l'exemestane8 administré après deux à trois années de tamoxifène. Il est donc raisonnable de conclure, comme le fait une analyse de ces différentes études publiée par le groupe de l'Hôpital M.D. Anderson,9 que ces différentes alternatives au tamoxifène présentent toutes des avantages par rapport à l'utilisation du tamoxifène seul. Cependant, à cause des implications économiques que représente l'utilisation des nouveaux agents, il convient d'insister pour vérifier s'il n'existe pas parmi toutes ces femmes certaines pour lesquelles le tamoxifène seul serait suffisant, par exemple celles dont les tumeurs sont très fortement positives pour l'expression des récepteurs aux strogènes et à la progestérone, sans surexpression du récepteur HER-2. La situation se compliquera sans doute dans le futur par la nécessité d'évaluer le rôle en adjuvant du fulvestrant, un antagoniste du récepteur aux strogènes qui en même temps diminue l'expression de ces récepteurs, sans aucun effet agoniste, effet qui est la cause du risque de carcinome de l'endomètre que présente le tamoxifène.10 Certaines des questions les plus importantes par rapport au traitement adjuvant pourraient être bien plus rapidement résolues par l'utilisation à bon escient d'approches dites néoadjuvantes, où le traitement médical est appliqué avant le traitement locorégional, la tumeur en place pouvant être à ce moment-là étudiée par rapport à sa réponse au traitement appliqué. C'est ainsi qu'une étude a montré à nouveau l'importance de l'utilisation de régimes de chimiothérapie sans résistance croisée,11 et nous attendons au moment où ces lignes sont dictées la présentation au début décembre 2004 des résultats en terme de survie d'une telle approche employant des anthracyclines et du docétaxel, dans une grande étude du NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bourd Project). Cette étude devrait confirmer les résultats précédemment discutés, présentés par un groupe écossais qui avait déjà montré un avantage en terme de survie lors de l'utilisation du docétaxel après l'utilisation des anthracyclines dans une approche néoadjuvante.
Alors qu'une étude nord-américaine n'a pour le moment été présentée qu'à une réunion de la Société américaine d'oncologie clinique (ASCO), une étude européenne a été publiée récemment,12 suggérant qu'il ne faut pas associer le tamoxifène à la chimiothérapie, dans le cadre des traitements adjuvants, mais bien l'employer dès la fin des chimiothérapies.
Plusieurs travaux viennent conforter l'attitude prévalente, à savoir l'utilisation séquentielle d'agents cytotoxiques chez les patientes dont la maladie métastatique ne répond pas à un traitement hormonal. Une étude de la vinorelbine intraveineuse associée à l'épirubicine a montré une augmentation du taux de réponse avec l'association, mais le résultat à long terme n'est pas significativement meilleur qu'avec l'utilisation de l'épirubicine seule.13 L'une des difficultés que rencontrent les oncologues est de savoir pour quelle patiente il est important d'obtenir rapidement une réponse et de ce fait d'utiliser les associations, et s'il existe des patientes pour lesquelles la réponse obtenue par des associations se transforme en un bénéfice en terme de survie. L'association d'adriamycine + docétaxel a été précédemment démontrée comme étant plus active en taux de réponse immédiate que l'utilisation d'adriamycine seule, mais l'approche séquentielle permet d'obtenir des réponses complémentaires chez les patientes initialement traitées par adriamycine, et le taux de réponse global après évaluation de six cycles de traitement au total ne montre aucun avantage pour l'association. Le traitement séquentiel commençant par l'anthracycline reste valable aussi sur le plan de la survie sans rechute (10,5 mois vs 9,2 mois pour l'association immédiate) et la survie globale (22,3 mois vs 21,8 mois pour l'association immédiate).14 Le grand avantage du traitement séquentiel est la diminution de la toxicité. Des résultats semblables ont été obtenus par un autre groupe avec l'utilisation de l'épirubicine et du paclitaxel,15 où la séquence ne différait pas en résultat à long terme de l'approche avec une combinaison simultanée. Une question importante est posée par l'évaluation à très long terme de deux études adjuvantes,16 l'une où a été étudiée la séquence de CMF suivie par adriamycine, l'autre où a été étudiée une séquence d'adriamycine suivie par du CMF. Ces études n'étant pas simultanées ni randomisées, la discussion n'est pas parfaitement valable, mais il est intéressant de remarquer que le résultat à long terme est nettement en faveur de l'utilisation immédiate d'anthracycline, suivie par le CMF. Ceci est conforme à la théorie de Norton-Simon, et pose la question de savoir s'il ne serait pas important de commencer d'abord par les taxanes, médicaments apparemment plus efficaces que les anthracyclines dans les traitements séquentiels.
Bien que la cardiotoxicité à long terme des chimiothérapies adjuvantes semble être devenue nettement moindre grâce à l'utilisation de l'épirubicine,17 elle est tout de même encore présente. C'est pour cela qu'il est important de suivre de développement des anthracyclines dont la forme galénique a été modifiée par un enrobage dans des liposomes, rendant ces médicaments moins cardiotoxiques, tout en leur conservant une efficacité indiscutable comme démontré par la publication des études qui ont permis leur enregistrement par les autorités de tutelle.18,19
L'utilisation d'une chimiothérapie basée sur des anthracyclines pendant quatre cycles par rapport à une chimiothérapie du type CMF pendant six cycles a été démontrée comme ayant le même résultat à long terme, et de nombreux médecins ont décidé que les patientes avaient avantage à recevoir le traitement plus court, même si celui-ci avait des effets secondaires parfois plus importants. Une étude de qualité de vie vient mettre en évidence que les patientes n'ont globalement pas montré de différence entre les deux bras de l'étude et que le choix doit resté individualisé en fonction du profil d'effets secondaires des deux traitements, quand l'un ou l'autre reste indiqué.20 D'autres médecins estiment que l'utilisation des taxanes, qui augmentent la toxicité de la chimiothérapie par rapport à l'utilisation des anthracyclines accompagnées par du cyclophosphamide, est difficilement acceptable pour les patientes. Ici à nouveau, une étude de qualité de vie globale ne permet pas de démontrer une différence significative, et seulement certains domaines d'évaluation différaient entre les deux régimes thérapeutiques, permettant à la patiente de se prononcer par rapport à ce qu'elle estime le plus adéquat, si on ne retient pas un avantage à l'utilisation des taxanes en combinaison avec les anthracyclines sur le plan de la survie de la malade.21
L'un des domaines de la cancérologie médicale où les attitudes sont en train de se modifier rapidement est bien celui du carcinome pulmonaire. Les divers résultats rapportés récemment mettent en question certains dogmes, et il en est de même pour un autre cancer réputé chimiorésistant, le carcinome de la prostate, qui sera discuté plus loin.
Les résultats publiés in extenso ou récemment présentés dans des conférences internationales sont suffisamment impressionnants pour permettre d'indiquer que les patients opérés pour un carcinome pulmonaire non à petites cellules devraient être informés des possibilités des chimiothérapies adjuvantes. Une première grande étude chez 1867 patients a montré que la survie à cinq ans de ceux recevant une chimiothérapie à base de cisplatine était de 44,5% par rapport à 40,4% pour ceux ne recevant pas de cisplatine.22 Cette étude internationale a été confirmée dans ses résultats par d'autres études rapportées ici, mais il faut signaler qu'une évaluation par un groupe italien, déjà signalée l'année passée, n'a pas montré d'avantage avec l'utilisation d'une chimiothérapie qui est cependant estimée actuellement comme «dépassée». Le groupe américain dénommé CALGB a ainsi évalué 344 patients randomisés entre une chimiothérapie à base de carboplatine et paclitaxel, et l'absence de chimiothérapie, tous les patients ayant été opérés d'un carcinome pulmonaire T2 N0 M0. A quatre ans, la mortalité par carcinome pulmonaire a été de 26% dans le bras sans chimiothérapie, par rapport à 15% dans le bras avec chimiothérapie.23 Les Canadiens ont quant à eux évalué du cisplatine et de la vinorelbine chez 482 patients et démontré une survie à cinq ans de 69% pour les patients traités par chimiothérapie contre 54% pour les patients ne recevant pas de chimiothérapie.24 Mais il ne faut pas croire que ce sont seulement les traitements à base de platine qui peuvent amener un bénéfice au malade, car les groupes japonais ont une longue expérience avec l'utilisation d'une chimiothérapie associant l'uracil et le tegafur25,26 en un seul comprimé (UFT) et ils rapportent des avantages indiscutables, qu'il est cependant difficile de comparer à ceux rapportés par les autres études, de même qu'il est impossible de comparer les autres études entre elles, en raison des différences dans les temps d'observation et la typologie exacte des malades inclus. La conclusion actuelle est qu'un traitement de chimiothérapie adjuvante, basé sur du cisplatine, semble être le choix à recommander.
Une approche volontiers utilisée dans la maladie métastatique est le paclitaxel hebdomadaire, mais son association avec le cisplatine reste inférieure à l'association avec la vinorelbine.27 L'association de docétaxel et vindésine a par contre été démontrée comme supérieure à l'association de vindésine et cisplatine, avec des taux de réponses de 37 vs 21% et des survies médianes de 11,3 vs 9,6 mois (p = 0,014).28 Même si le cisplatine joue un rôle important, toutes les études ne confirment pas son importance effective, permettant de ce fait aux praticiens d'adapter le traitement à la tolérance supposée que présentera le patient, en utilisant par exemple du docétaxel seul ou une association de gemcitabine et vinorelbine.29,30 Une autre monochimiothérapie fait d'ailleurs son apparition pour les patients avec carcinome pulmonaire non à petites cellules, à savoir le pemetrexed, qui a été démontré comme rapportant des résultats semblables chez des patients fortement prétraités, dans une étude comparative avec le docétaxel.31
Les agents non cytotoxiques commencent à modifier l'approche thérapeutique dans le carcinome pulmonaire, même si les études avec le gefitinib associé à la chimiothérapie ont été négatives.32,33 En effet, le bevacizumab associé à du carboplatine et à du paclitaxel, augmente le taux de réponse de 18,8 à 31,5%, la survie sans progression de 4,2 à 7,4 mois, et la survie globale de 14,9 à 17,7 mois.34 Ces résultats, issus d'une étude de phase II, seront discutés de façon extensive après la publication des études de phase III. Mais notons que si le trastuzumab a révolutionné le traitement du cancer du sein, ce n'est pas parce que quelques tumeurs pulmonaires présentent des récepteurs à ce produit que l'on a pu pour le moment démontrer chez ces rares malades un avantage à l'utilisation de ce produit dans cette tumeur particulière.35
Une étude britannique devrait être considérée comme la dernière à être conduite pour démontrer que la chimiothérapie est utile au patient ayant un carcinome pulmonaire métastatique, par rapport à l'absence de traitement, puisque la survie médiane est de huit mois contre 5,7 mois, et surtout la qualité de la vie n'est nullement diminuée par des effets secondaires rencontrés à cause de la chimiothérapie.36 Cela est d'ailleurs confirmé par l'évaluation d'une étude du docétaxel vs l'absence de chimiothérapie, qui montrerait même une amélioration de la qualité de vie des patients.37
Plusieurs publications mettent en évidence que la chirurgie assistée par laparoscopie peut être considérée, chez les patients susceptibles de bénéficier de cette procédure, comme équivalente à une chirurgie par laparotomie pour le carcinome du côlon. Une évaluation chez 872 patients, traités dans 48 institutions, et suivis pour une médiane de 4,4 années, a montré que le taux de rechute était de 16% chez les patients opérés par chirurgie assistée par laparoscopie contre 18% chez ceux opérés par laparotomie. Le séjour hospitalier des patients opérés par la nouvelle technique était en médiane de cinq jours contre six jours pour ceux opérés par laparotomie.38 Des résultats tout aussi favorables pour la chirurgie assistée par laparoscopie ont été rapportés par d'autres groupes dans des collectifs mono-institutionnels de 403 patients39 et une évaluation des coûts faite en Suède montre un certain avantage pour l'approche par laparoscopie.40
Une évaluation à dix ans des résultats de l'étude NSABP C-01 montre à nouveau l'importance d'un suivi à long terme dans le cadre des études adjuvantes. Le traitement utilisé dans cette étude est actuellement considéré comme largement insuffisant, et c'est d'ailleurs ce que démontre cette évaluation à long terme dans un collectif de 1166 patients, l'avantage en terme de survie disparaissant après une longue période d'observation.41 Une question souvent posée est celle du rôle, dans les carcinomes autres que rectaux, d'une radiothérapie complémentaire en cas d'invasion locale, et une évaluation limitée suggère qu'il n'y aurait pas dans ce cadre un net avantage à une radiothérapie complémentaire à la chimiothérapie. Les auteurs attirent cependant l'attention sur le fait que leur étude n'a pas été conduite à terme en raison d'un recrutement largement insuffisant et qu'il n'est pas certain que ses conclusions puissent être retenues comme définitives.42 Le résultat le plus important obtenu ces derniers mois dans le domaine du traitement adjuvant du cancer du côlon a été la démonstration de l'importance de l'adjonction d'oxaliplatine à une chimiothérapie classique basée sur du 5-fluorouracil dans le cas des traitements adjuvants. Ceci a déjà été démontré dans la maladie métastatique, mais la publication d'une étude chez 1123 patients suivis pendant trente-huit mois montre que la survie sans rechute est de 78,2% chez les patients recevant une chimiothérapie comprenant de l'oxaliplatine contre 72,9% chez ceux qui n'en reçoivent pas.43 Ces données ont permis l'autorisation de l'utilisation de ce régime comme traitement adjuvant par les autorités de tutelle tant européennes que nord-américaines.
Le rôle de la chimioradiothérapie préopératoire pour le traitement des patients atteints d'un carcinome rectal avancé a été établi par de nombreuses études et une publication récente confirme sa supériorité par rapport à un régime de traitement postopératoire sur le plan du contrôle local, sans cependant avoir d'influence sur la survie globale, comme c'est le cas dans le cadre du cancer du sein où les traitements préopératoires ne sont pas très différents dans leurs résultats à long terme par rapport aux traitements postopératoires.44 Une augmentation de l'importance de la radiothérapie locale en utilisant un boost est suggérée par une étude conduite à Lyon dans un collectif modeste de 88 malades.45
Après l'approbation de l'Erbitux® (cetuximab), l'anticorps monoclonal qui bloque le récepteur à EGF dans le traitement du carcinome du côlon, les autorités ont aussi approuvé un inhibiteur de l'angiogenèse, toujours sous forme d'un anticorps, à savoir l'Avastin® (bevacizumab). Ces deux produits augmentent l'efficacité d'une chimiothérapie dans la maladie métastatique et sont en évaluation dans le traitement adjuvant du carcinome du côlon. C'est dans ce cadre que l'on attend bien évidemment les résultats les plus prometteurs, qui permettraient éventuellement non seulement de prolonger la survie des patients, mais d'augmenter le taux de guérison par le traitement chimiothérapeutique adjuvant.
Alors qu'il est très probable qu'une chimiothérapie complémentaire à un geste chirurgical, utilisant des approches modernes, puisse amener un avantage en terme de survie au patient atteint d'un carcinome de l'sophage, la démonstration de cet effet n'est pas simple. Une étude conduite en Corée a dû être interrompue précocement en raison de la toxicité observée par l'association de chimioradiothérapie préopératoire qui a conduit à un moindre taux d'opérabilité immédiat chez ces patients.46 Pendant ce temps-là, au Japon, une étude chez 242 patients a été conduite à terme avec chimiothérapie postopératoire, mettant en évidence une survie sans rechute de 45% chez les patients opérés, contre 55% chez ceux recevant en complément une chimiothérapie, alors que la survie à cinq ans était de 50% et 61% respectivement. Le bénéfice le plus important a été observé chez les patients pN1 avec cette association de cisplatine et 5-fluorouracil.47
Chez les patients qui ne sont pas candidats à un geste opératoire, la palliation peut comprendre une brachythérapie ou le placement d'un stent. Deux travaux viennent de montrer une relative équivalence sur le plan des coûts globaux de ces approches, avec un avantage à court terme pour le placement d'un stent et un avantage probable à long terme pour une brachythérapie sur le plan de la qualité de vie des patients.48,49
Le geste chirurgical étendu, à savoir une dissection du type dit D2 ganglions lymphatiques a été évalué à long terme dans un collectif de 1078 patients opérés en Hollande. L'analyse rétrospective complexe de ce collectif amène les auteurs à conclure que les patients avec extension de la maladie ganglionnaire à distance (N2) semblent pouvoir bénéficier d'une chirurgie plus étendue, qui comporte cependant des risques de morbidité et mortalité plus élevés.50 Une telle augmentation de morbidité par une chirurgie plus extensive est confirmée par une étude de Taïwan51 et nous amène à conclure que l'expérience du chirurgien et son évaluation peropératoire de la situation sont déterminantes pour la décision quant au geste local le plus favorable pour le malade.
L'importance du geste chirurgical est aussi confirmée dans cette affection, où un collectif de 366 patients diagnostiqués avec un carcinome du pancréas à l'Université de Berne ont été évalués par rapport à leurs résultats à cinq ans. Dans ce collectif choisi, 58% des patients ont été opérés à but curatif, et la discussion des auteurs propose que tout patient avec un cancer du pancréas où les examens radiologiques ne mettent pas en évidence de maladie métastatique devraient être opérés, car seule l'évaluation peropératoire permet d'évaluer la résécabilité effective et d'obtenir un résultat valable à long terme pour ces malades,52 ce que démontre une petite étude conduite dans un seul centre au Japon, où vingt patients ont été opérés et vingt-deux ont reçu une radiochimiothérapie avec un avantage en terme de survie absolument évident pour les patients opérés, dans le cadre d'une étude randomisée.53
Chez les patients opérés à but curatif, la question de la chimiothérapie par rapport à une chimioradiothérapie reste encore posée, même si une étude européenne sur un collectif de 289 patients randomisés entre chimiothérapie, chimioradiothérapie et observation montre que la chimiothérapie permet d'obtenir 21% de survie à cinq ans par rapport à 8% chez les patients n'ayant pas eu de chimiothérapie. En effet, s'il est indiscutable que la chimiothérapie amène un avantage, la radiothérapie complémentaire n'était que de 20 Gy sur une période de deux semaines et ne peut donc être estimée comme vraiment adéquate.54 Selon certains groupes, l'association d'oxaliplatine et gemcitabine donne des résultats supérieurs à l'utilisation d'oxaliplatine seul, sans démonstration qu'une thérapie séquentielle avec ces mêmes agents ne soit pas aussi efficace, tout en montrant une toxicité moindre. Par contre dans une autre étude, l'association irinotécan et gemcitabine ne s'est pas révélée plus efficace que l'utilisation de la gemcitabine seule chez les patients atteints d'un carcinome du pancréas avancé.55
Une étude conduite chez soixante-cinq patients atteints d'hépatocarcinome avancé avec de l'adriamycine ou du carboplatine dans du lipiodol a montré une survie de 16,9 mois chez les patients recevant du carboplatine contre 12,1 mois chez ceux recevant de la doxorubicine. Cette différence n'est statistiquement pas significative et les collectifs rapportés sont extrêmement modestes. Il n'est donc pas possible de conclure à un avantage d'une approche par rapport à l'autre, et cette étude ne contribue donc pas à notre compréhension de la meilleure attitude pour cette maladie.56
L'importance d'un traitement hormonal en complément à la radiothérapie est à nouveau soulignée par diverses publications. Si cet élément a été reconnu depuis longtemps, la toxicité d'un traitement hormonal de longue durée a fait hésiter de nombreux praticiens. Une étude de Harvard chez 206 patients recevant une radiothérapie locale conformationnelle tridimensionnelle à 70 Gy ainsi qu'un blocage hormonal pendant six mois montre un avantage à long terme de ce blocage de courte durée.57 Une étude canadienne suggère qu'une période plus courte encore pourrait être envisagée, chez des patients à bas risque, alors qu'une période de huit mois semble avoir un certain avantage chez des patients à haut risque se présentant avec des stades T3 ou un score de Gleason 8-10 ou une PSA de plus de 20 ng/ml.58
Si les patients ne sont pas candidats à un traitement curatif immédiat et qu'ils sont asymptomatiques, l'approche peut être celle d'une évaluation de la progressivité du cancer par rapport à une intervention immédiate. Un suivi à long terme de l'étude EORTC 30846 indique un modeste avantage dans un collectif de 302 patients59 pour une approche thérapeutique immédiate, alors qu'une étude mono-institutionnelle dans un collectif bien représentatif des patients avec cancer de la prostate (âge médian 76 ans)60 a montré que la progression nécessitant une intervention a été de 58% chez les patients ne recevant pas un traitement immédiat. En d'autres termes, 42% des patients de ce groupe avec un carcinome de la prostate n'ont pas eu besoin de traitement antitumoral pendant la durée du suivi de plus de dix ans.
En cas de maladie métastatique hormonorésistante, on avait jusqu'ici montré un certain avantage à l'association de mitoxantrone à la prednisone chez les patients atteints de carcinome de la prostate. Deux études mettent maintenant en avant le rôle important du docétaxel qui, par rapport à la chimiothérapie proposée jusqu'ici, augmente la survie de façon statistiquement significative, et surtout, malgré une toxicité apparente plus grande, augmente la qualité de vie de ces patients.61-62 Chez les patients dont la maladie est encore hormonodépendante, l'utilisation du bicalutamide par rapport au leuprolide permet éventuellement de diminuer les risques d'ostéopénie qu'induit le leuprolide, et une radiothérapie prophylactique de 10 Gy au niveau mammaire diminue le risque de gynécomastie induite par le bicalutmide.63,64 Les thérapies alternatives ont été abondamment discutées dans le cadre du carcinome de la prostate, entre autres un supplément appelé PC-SPES, et l'étude publiée dans le Journal of Clinical Oncology montre la présence d'estradiol dans les préparations de PC-SPES, sans conduire les auteurs à estimer que cet agent ne soit pas actif en lui-même.65 Enfin, signalons deux études qui nous rappellent qu'il n'est pas toujours nécessaire d'utiliser les médicaments les plus récents, puisqu'un suivi à long terme de l'étude EORTC 30892 montre que l'acétate de cyprotérone est équivalent au flutamide.66
carcinome de la vessie
L'hyperthermie permet de modifier la chimiorésistance des cellules tumorales et cela semble être le cas dans une étude où des instillations de mitomycine C ont été faites en présence ou en l'absence d'une hyperthermie, mettant en évidence une toxicité locale augmentée par cette utilisation des micro-ondes, mais un avantage en terme de survie sans rechute dans un collectif de quatre-vingt-trois patients.67
Alors que l'épidoxorubicine à haute dose s'est avérée efficace dans le carcinome de l'ovaire déjà prétraité par d'autres médicaments, l'association épirubicine + paclitaxel n'a pas montré de supériorité par rapport au paclitaxel seul dans un collectif de 234 patients suivis en Italie.68 En cas de résistance à des traitements basés sur du platine, le paclitaxel ou le docétaxel sont actuellement retenus comme étant des choix de première ligne. Ceci ne devrait pas nous faire oublier que le topotécan a été évalué dans ce genre de situation dans une étude randomisée, dont les résultats à long terme récemment publiés montrent une efficacité semblable pour cet agent par rapport au paclitaxel.69
Deux études attirent l'attention du praticien sur le fait que les carcinomes de l'endomètre peuvent avoir des comportements cliniques très variables et nécessitent une adaptation extrêmement précise de l'approche thérapeutique. La première que nous citons70 met en évidence que les carcinomes de l'endomètre stade IC grade 3 ont un pronostic extrêmement défavorable et nécessitent une approche thérapeutique spécifique. En utilisant une autre méthodologie de classification, une autre étude parvient au même type de conclusion, mettant en évidence aussi le risque de rechutes à distance.71 Ces études ne permettent cependant pas de conclure que l'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante pourrait être utile, puisque telle n'a pas été la question posée par ces études.
La chimiothérapie a une certaine efficacité dans le cadre des carcinomes de l'endomètre, comme précédemment démontré par l'EORTC et actuellement confirmé par le GOG nord-américain, qui montre un avantage modeste à l'association de cisplatine et adriamycine, ce dernier agent restant le traitement le plus efficace pour cette maladie dans son stade métastatique.72
Dans de nombreuses maladies, l'utilisation du carboplatine est évaluée comme équivalente à celle du cisplatine, en raison du caractère purement palliatif du traitement. Cependant, lorsque le traitement est à but curatif, un avantage du cisplatine par rapport au carboplatine semble indiscutable, et c'est le cas définitivement dans les tumeurs testiculaires, comme confirmé par une évaluation chez 361 patients, avec une survie de 89% pour ceux traités par carboplatine, par rapport à 94% pour ceux traités par du cisplatine.73
L'importance d'une chirurgie adéquate pour diminuer le risque de rechute locale, mais sans influence sur la survie, est soulignée par une étude britannique chez 900 patients. Une marge de 3 cm est recommandée en cas de tumeur plus épaisse que 2 mm, par rapport à une marge de 1 cm.74 Le traitement adjuvant du mélanome malin à haut risque de rechute reste du domaine de l'évaluation clinique, sans possibilité de donner une recommandation spécifique, au vu des résultats récemment publiés sur l'interféron alpha, l'interféron gamma, et l'Iscador M.75,76 Notons d'ailleurs, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif, que le traitement avec l'Iscador M donnait de loin les plus mauvais résultats.
Dans la maladie métastatique, une confirmation du rôle, modeste, de la fotemustine par rapport à la dacarbazine, vient d'une étude française77 chez 229 malades.
Notons la publication d'une observation chez 946 patients traités par imatinib pour les tumeurs stromales gastro-intestinales qui met en évidence que le traitement avec imatinib à 400 mg deux fois par jour permet d'obtenir une survie sans progression bien plus longue qu'un traitement de 400 mg par jour.78
Une présentation à la Société américaine d'oncologie clinique (ASCO), en session plénière, a montré que le témozolomide, ajouté à la radiothérapie, permet d'obtenir une prolongation de la survie de ces patients par rapport à la radiothérapie seule.79
Le type de radiothérapie le plus adapté aux patients âgés de plus de 60 ans reste controversé, vu le mauvais pronostic de ces patients, et une évaluation canadienne suggère qu'un traitement de 40 Gy aurait le même effet palliatif qu'un traitement de 60 Gy.80
L'importance d'une radiothérapie ciblée (stéréotactique) chez des patients présentant une métastase cérébrale unique inopérable, en complément à la radiothérapie cérébrale globale, a été démontrée par une étude chez 333 patients dans 55 centres du groupe nord-américain de radiothérapie RTOG.81
De nombreux traitements hormonaux ou cytotoxiques ont été associés à une diminution de la masse osseuse, conduisant les patient(e)s à l'ostéoporose. Ceci est d'autant plus important que ces traitements sont pratiqués dans le cadre des traitements adjuvants, ou chez des malades dont l'espoir de survie à long terme est important. L'utilisation des bisphosphonates est reconnue pour diminuer le risque d'une évolution avec des fractures supplémentaires chez les patients présentant une maladie métastatique, mais elle reste encore en discussion dans le cadre des traitements adjuvants. De nombreux travaux mettent en évidence l'efficacité des bisphosphonates par voie orale ou intraveineuse chez les patients cancéreux, avec un nombre d'études plus important présenté pour l'acide zolédronique qui recouvre un ensemble d'indications plus large que celui mis en évidence pour l'ibandronate actuellement.82-86 A côté des bisphosphonates, remarquons un travail intéressant suggérant que le raloxifène, médicament proposé pour diminuer le risque d'ostéoporose chez la femme, peut aussi être utile chez les hommes traités par LHRH dans le cadre des carcinomes de la prostate.87