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Une coureuse à pied régulière (3-4 x/semaine, 10-12 km/séance), née en 1964, présente depuis début 2009 une douleur diffuse de la région inguinale gauche irradiant vers le pubis et les adducteurs du même côté. Les symptômes ont un caractère mécanique et sont clairement reliés à la pratique sportive, sans facteur a priori déclenchant. Au mois de mai 2009, elle consulte son médecin traitant en raison d’une exacerbation des douleurs, devenues quasi permanentes, avec également une composante nocturne. Elle ne peut plus pratiquer la course à pied, malgré des pauses allant jusqu’à dix jours consécutifs. Elle doit également arrêter son activité professionnelle qui exige le maintien prolongé de la position debout.
Dans ses antécédents, on relève des premières règles à l’âge de seize ans, un fils né en 1992, une oligoménorrhée dans les dix ans qui ont suivi, puis une aménorrhée depuis neuf ans. Le bilan nutritionnel révèle une nette insuffisance d’apports en produits laitiers chez une patiente avec un comportement alimentaire limite qui est très attentive à sa variation de poids. Une minéralométrie osseuse datant de juillet 2008 avait démontré une ostéoporose (T-score lombaire de -2,6, et de -3,3 au niveau de la hanche), justifiant la mise en place d’un traitement d’ibandronate (Bonviva ; 150 mg/mois), de calcium (1200 mg/jour) et de vitamine D (800 UI/jour). L’anamnèse familiale révèle par ailleurs une ostéoporose non fracturaire chez sa mère. Dans les habitudes, on retrouve un ancien tabagisme à 20 UPA (unité-paquet-année), stoppé en 2000.
A l’examen clinique de juin 2009, l’athlète mesure 163 cm pour un poids de 44 kg, soit un IMC de 16,4. Elle présente une douleur très élective à la palpation de la branche ischio-pubienne gauche, avec une mobilité de hanche conservée mais douloureuse. Une radiographie du bassin et un CT-scan révèlent une double fracture de fatigue de la branche en question. Un bilan biologique ciblé sur le métabolisme osseux et endocrinien montre une hypo-œstrogénie sur arrêt de la fonction ovarienne, une adéquation de la supplémentation en calcium et vitamine D, mais surtout des paramètres de résorption osseuse effondrés, de même que les marqueurs de la formation osseuse !
Malgré un traitement conservateur classique bien conduit, ainsi que l’arrêt du bisphosphonate en juin 2009, la situation clinique ne s’améliore en aucune façon trois mois plus tard. Un scanner de contrôle en novembre 2009 confirme la persistance d’un retard de consolidation des deux fractures.
En mars 2010, soit quinze mois après le début des symptômes et neuf mois après l’arrêt de l’ibandronate, l’évolution radiologique est enfin favorable avec apparition de ponts osseux partiels au niveau des deux fractures. Sur le plan biologique, on note un réveil du remodelage osseux. En parallèle, la patiente est mise sous hormonothérapie de substitution.
Subjectivement, les douleurs s’amendent très progressivement, lui permettant une reprise professionnelle partielle et la pratique d’activités physiques de type low impact.
A l’automne 2010, elle devient quasi asymptomatique, reprenant la course à pied à dose minime. Le scanner objective une guérison complète de l’os, le bilan biologique est normalisé, la minéralométrie osseuse montre des résultats superposables à ceux de 2008.
Ce cas clinique pose le problème du diagnostic différentiel d’une douleur du carrefour pubien (pubalgie), de même que celui des effets indésirables des bisphosphonates donnés pour la prise en charge d’une ostéoporose ménopausique.
La pubalgie peut être définie comme un syndrome algique du carrefour abdomino-inguino-pubien qui survient le plus souvent chez un sportif professionnel ou amateur, présentant parfois un contexte anatomique favorisant. Les causes de cette problématique sont multifactorielles, ce qui explique une présentation clinique diversifiée sous la forme d’une constellation de symptômes variables d’un patient à l’autre.
Le bilan étiologique de toute pathologie de la région pubienne doit débuter par l’exclusion d’autres diagnostics «à distance» responsables éventuellement d’une douleur rapportée, projetée ou référée. Parmi ceux-ci, on trouve toutes les pathologies intra-abdominales, génito-urinaires, neurologiques ou encore inflammatoires et infectieuses. Une fois ce premier tri réalisé, il reste le démembrement de la pubalgie à proprement parler, qui se fait classiquement par localisation topographique. On distingue ainsi habituellement les pubalgies sus-pubiennes, pubiennes et sous-pubiennes.
L’hypothèse pathogénique la plus souvent retenue à l’heure actuelle reste le surmenage mécanique local. De fait, la pratique sportive serait responsable de contraintes accrues sur l’appareil moteur et d’un déséquilibre de la musculature stabilisatrice du tronc et du bassin.1
Les bisphosphonates font partie de l’arsenal thérapeutique de l’ostéoporose depuis quinze ans, le premier à avoir été mis sur le marché était l’alendronate, en 1995. Depuis lors, plusieurs autres ont été autorisés dans cette indication, en particulier l’ibandronate. Leurs mécanismes d’action postulent un effet «antirésorptif» par une inhibition des ostéoclastes, mais il existe également un effet sur la formation osseuse qui est abaissée, la résultante étant surtout un effet «antiremodelage» osseux.
Plusieurs rapports récents ont en outre rapporté des cas de fractures «atypiques», en particulier fémorales, ayant l’aspect de fractures de stress, associées à la prise régulière de bisphosphonates,2 sans que l’étiologie de ces lésions n’ait totalement été mise sur le seul compte de ces traitements antirésorptifs. Chez l’homme en particulier, il n’existe que des connaissances fragmentaires de l’effet de ces médications sur la guérison osseuse en cas de fractures, et plus encore en cas de fractures de stress. Ces dernières peuvent être considérées comme des lésions de fatigue associées à des contraintes répétées lors de pratique sportive, liées à un excès de remodelage osseux en réponse aux charges répétitives.
Récemment, plusieurs études sur l’animal viennent de montrer qu’une prise chronique de risédronate est associée à un retard significatif dans la guérison de fractures de fatigue chez le rat, avec une qualité osseuse également moindre, sur une période prolongée.3 Les mesures des paramètres de résorption, mais aussi de la formation osseuse, montrent une réduction significative et prolongée des deux versants du remodelage. De plus, un traitement prolongé de risédronate n’a jamais montré d’effet préventif sur la survenue de fractures de fatigue chez l’homme.4
La compréhension exacte des mécanismes d’action des agents osseux antirésorptifs est indispensable, afin de les utiliser à bon escient, selon le type d’indication, et surtout avec un maximum de sécurité pour le patient, le sportif par exemple, compte tenu de son contexte particulier.
> La survenue d’une douleur pubienne étiquetée «pubalgie» doit faire l’objet d’un démembrement systématique, en particulier par une classification topographique. Les fractures de fatigue de l’anneau pelvien font partie du diagnostic différentiel de toute douleur pubienne et, au minimum, une radiologie conventionnelle doit être réalisée en cas de douleur pelvienne subaiguë ou chronique
> Les bisphosphonates utilisés dans le traitement de l’ostéoporose ne sont pas dépourvus d’effets indésirables sur l’os et sa formation. Des fractures fémorales atypiques sont décrites chez l’homme et des retards de consolidation lors de fractures de stress sont relevés chez l’animal de façon certaine