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Le rafting et d'autres activités sportives et de loisirs en eau douce connaissent un essor important non seulement en Suisse et en Europe, mais également dans les pays tropicaux. Ces activités exposent les participants à des maladies infectieuses cosmopolites comme la leptospirose ainsi qu'à des maladies spécifiquement tropicales comme la schistosomiase. La morbidité de ces infections peut être considérable. Il est donc essentiel de rechercher dans l'anamnèse de tout patient de retour de voyage une exposition à risque, afin d'orienter correctement la démarche diagnostique et d'initier sans tarder un traitement efficace. En outre, des mesures de prévention peuvent être mises en uvre afin de diminuer l'incidence de ces infections.
Le nombre de voyageurs dans les pays tropicaux en provenance de Suisse et d'Europe est en constante augmentation. Un nombre croissant de ces voyageurs intègrent pendant leur séjour des activités sportives en eau douce : natation, rafting, kayak, canoë, etc. Ces activités exposent les participants à des pathologies diverses, traumatiques bien sûr, mais également infectieuses. La plupart de ces pathologies infectieuses résultent du contact direct entre la peau ou les muqueuses, intactes ou non, avec de l'eau contaminée par des micro-organismes, comme l'illustrent le cas et la discussion qui suivent.
Monsieur M. présente depuis le 27 septembre, trois jours après son retour d'un voyage de quinze jours en Thaïlande, un état fébrile jusqu'à 40°C, accompagné de frissons, de céphalées frontales et de myalgies diffuses. Il consulte un service d'urgence le 28 septembre où un frottis à la recherche de plasmodium se révèle négatif. Au vu de l'absence de défervescence malgré la prise d'analgésiques, il se rend le 2 octobre à la consultation de médecine tropicale de l'Unité de médecine des voyages et des migrations (UMVM) des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
L'itinéraire suivi par le patient lors de son séjour en Thaïlande a été le suivant : Bangkok, Chiang Maï et environs, rafting (trois jours) proche de la frontière avec le Myanmar, Phuket et Ko Samui. Le patient n'a pas pris de prophylaxie médicamenteuse anti-malarique. La vaccination (deux doses) contre l'hépatite A a été correctement effectuée avant le voyage et la dernière vaccination orale contre la fièvre typhoïde (Vivotif®) date de quatre ans. Il n'a pas été épargné par les moustiques pendant son séjour mais n'a pas noté de piqûres d'autres arthropodes. A noter l'absence de relation sexuelle non protégée déclarée.
L'examen physique du patient révèle un état général conservé, une température axillaire à 38,4°C, une tension artérielle à 12/8, un pouls à 110/min et une fréquence respiratoire à 16/min. On note à l'examen de la peau un rash maculaire discret sur le tronc mais l'absence de tache noire. Les conjonctives sont sans particularités. Les ganglions ne sont pas palpables. L'auscultation cardio-pulmonaire est physiologique. L'examen de l'abdomen révèle un foie non agrandi sensible à la percussion. La rate n'est pas palpable. L'examen neurologique ne montre pas de signe d'irritation méningée. Les résultats du bilan sanguin sont présentés dans le tableau 1. L'examen d'urine montre la présence d'urobilinogène, de bilirubine, de leucocytes (30/champ) et de cylindres leucocytaires. Un ultrason abdominal effectué le même jour ne révèle ni abcès hépatique ni dilatation des voies biliaires.
Le diagnostic différentiel comprend la leptospirose, le typhus des broussailles (maladie de Tsutsugamushi), la fièvre typhoïde, une infection virale (dengue, séroconversion VIH). Au vu de l'anamnèse de rafting, de la présentation clinique et des examens de laboratoire compatibles avec le diagnostic de leptospirose (atteinte hépatique et rénale), un traitement de doxycycline 2 x 100 mg/j per os est initié. En raison de la persistance de l'état fébrile le 4 octobre, ce traitement est complété par de la ciprofloxacine 2 x 500 mg/j per os afin de couvrir une possible fièvre typhoïde. L'évolution est progressivement favorable avec disparition de l'état fébrile et amélioration de l'état général dès le 7 octobre. Les hémocultures du 2 octobre resteront négatives ainsi que l'antigène p24 et les sérologies contre la dengue, les rickettsioses et le VIH. La sérologie contre la leptospirose (micro-agglutination) montre une augmentation supérieure à deux dilutions entre le 4 et le 21 octobre, confirmant ainsi le diagnostic de leptospirose.
Due au spirochète Leptospira interrogans composé de 23 sérogroupes divisés en plus de 200 sérovars, la leptospirose est une zoonose affectant de nombreux mammifères.1 C'est une affection cosmopolite, dont l'incidence est plus élevée en zone tropicale, ainsi que dans les régions rurales et humides. Lorsque les trois facteurs sont présents comme en Amérique Centrale en 1996 lors des inondations ayant suivi des ouragans, des épidémies importantes peuvent survenir.2 La transmission à l'homme résulte du contact d'une peau abrasée ou d'une muqueuse avec de la viande d'animaux infectés ou avec de l'eau contaminée par des urines de rongeurs ou d'autres mammifères infectés. La période d'incubation est généralement de sept à douze jours et n'excède pas vingt jours. La leptospirose est divisée en une phase d'invasion du sang et des organes (phase septicémique) suivie d'une phase dominée par la réponse immunologique (phase immune). L'infection peut rester sub-clinique (asymptomatique) ou revêtir une des deux formes cliniques suivantes :
I Forme anictérique (environ 90% des cas) accompagnée ou non d'une méningite aseptique (évolution souvent bi-phasique) : état fébrile, céphalées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, myalgies, rash maculaire, suffusion conjonctivale, adénopathies et hépato-splénomégalie pendant la phase initiale septicémique, parfois suivie d'une méningite aseptique pendant la phase immune.
I Forme ictérique ou ictéro-hémorragique appelée aussi syndrome de Weil (environ 10% des cas) : symptômes et signes comme dans la forme anictérique mais plus sévères, avec en plus une atteinte hépatique (jaunisse), vasculaire (hémorragies, choc) et/ou rénale (insuffisance rénale).
La leptospirose peut être compliquée plus rarement par une myocardite, une péricardite, une hémorragie pulmonaire, ainsi qu'au décours de l'affection fébrile par une uvéite et une iridocyclite.
La formule sanguine révèle le plus souvent une anémie, une leucocytose avec déviation gauche et une thrombopénie. L'élévation des transaminases est fréquente mais n'excédant généralement pas 200 U/l. La CRP, l'urée, la créatinine, la phosphatase alcaline et la bilirubine sont souvent augmentées. La co-présence de protéines, de leucocytes, de globules rouges et de cylindres leucocytaires dans le sédiment urinaire est évocatrice. La radiographie du thorax montre parfois un infiltrat patchy bilatéral. En cas d'atteinte méningée, le liquide céphalo-rachidien arbore les caractéristiques d'une méningite aseptique.
La confirmation du diagnostic de leptospirose peut se faire par culture du spirochète à partir du sang, du liquide céphalo-rachidien ou de tissu (dans les dix premiers jours de la maladie) mais c'est un processus long (jusqu'à six semaines) et fastidieux nécessitant des milieux de culture spéciaux. Le diagnostic par PCR, peu disponible, n'est pas standardisé. Le diagnostic est le plus souvent confirmé par sérologie. Le test de micro-agglutination est le plus utilisé et est sérovar-spécifique. Des tests rapides, pratiques et bon marché (dipsticks, Latex agglutination) apparaissent prometteurs.3 Un problème commun aux tests sérologiques est leur faible sensibilité pendant la première semaine de la maladie (phase septicémique). Le diagnostic se fait donc fréquemment sur l'analyse du sérum prélevé pendant la convalescence (augmentation du titre de >= 2 dilutions).
En plus des mesures de soutien (réhydratation, transfusion, dialyse, etc.), les traitements antibiotiques suivants sont efficaces :
I Doxycycline per os 2 x 100 mg/jour pendant sept jours dans les formes anictériques avec état général conservé.4
I Pénicilline intraveineuse 4 x 1,5 million d'unités/jour pendant sept jours dans les formes ictériques et sévères.5 Une réaction de Jarish-Herxheimer parfois grave peut survenir.
Au vu du mode de transmission, certaines professions sont particulièrement exposées à la leptospirose : cultivateurs de riz, égoutiers, mineurs, militaires, travailleurs dans des abattoirs. Si le risque de certaines activités de loisirs est connu de longue date (par exemple : chasseurs, pêcheurs), il est essentiel de connaître le risque lié à des activités plus récentes, notamment chez les voyageurs.6 Plusieurs épidémies de leptospirose acquises dans des zones tempérées et tropicales ont été rapportées ces dernières années. Après une expédition de rafting au Costa Rica en 1996, neuf (35%) des vingt-six participants ont présenté une leptospirose probable ou certaine.7 En 1998, plusieurs dizaines de participants aux triathlons de Springfield, Illinois et de Madison, Wisconsin ont été affectés.8 Plus récemment, trois participants (collègues de bureau) à une sortie en rafting sur la partie allemande du Rhin ont du être hospitalisés pour une leptospirose avec atteinte méningée.9 En automne 2000, après le raid Echo Challenge incluant de la natation et du kayak à Sabah (Malaisie), sur l'île de Bornéo, 68 (44%) des 152 participants ayant pu être contactés ont présenté une maladie fébrile compatible avec une leptospirose.10 Ce diagnostic a été confirmé dans la majorité des cas (32/39) testés sérologiquement. Un tiers des patients ont du être hospitalisés.
La prévention de la leptospirose liée à ces activités sportives repose tout d'abord sur le port de bottes et de combinaison afin de diminuer l'exposition de la peau à l'eau contaminée. Lors d'exposition prolongée ou à haut risque, une prophylaxie de doxycycline à raison de 200 mg par semaine, d'une efficacité de 95% lors d'une étude réalisée chez 940 soldats postés dans la jungle de Panama,11 devrait être discutée. Il est intéressant de noter que les participants au raid Echo Challenge 2000 à Bornéo qui prenaient une prophylaxie anti-paludéenne de doxycycline à raison de 100 mg par jour n'ont pas contracté la maladie. Une prophylaxie à la doxycycline couvrant le paludisme et la leptospirose peut ainsi être proposée à certains sportifs. Un vaccin inactivé (Spirolept) en trois injections suivies de rappel tous les deux ans pourrait être efficace contre le sérogroupe icterohaemorrhagiae et est disponible en France pour les professions à risque. Ce vaccin n'est actuellement pas commercialisé en Suisse.
La schistosomiase, ou bilharziose, est due à une douve sanguine endémique en Afrique, Amérique Latine et Asie, dont six espèces sont pathogènes chez l'humain : S. mansoni (Afrique, Amérique Latine), S. haematobium (Afrique), S. intercalatum (Afrique), S. japonicum (Chine, Philippines, Célèbes), S. mekongi (Cambodge, Laos) et S. malayi (Thaïlande, Malaisie). La transmission à l'humain se fait par la pénétration des cercaires présentes dans de l'eau douce (lacs, rivières, rizières, etc.) à travers la peau. Après pénétration, les cercaires se transforment en schistosomules qui migrent dans la circulation, notamment pulmonaire, avant de s'installer en couple adulte dans les plexus veineux mésentérique (par exemple : S. mansoni, S. japonicum) et/ou vésico-génitaux (par exemple : S. haematobium). Les ufs d'aspect caractéristique sont pondus par le ver femelle et ont trois destinées possibles :
1. Ils sont emportés par la circulation et sont détruits dans les organes filtrant : foie et poumons. Certains ufs peuvent terminer leur course dans d'autres organes, notamment dans le système nerveux central (SNC).
2. Ils sont détruits dans la paroi de la vessie ou des intestins pendant leur migration.
3. Ils migrent avec succès jusqu'à la lumière vésicale ou intestinale et sont excrétés dans l'environnement, permettant ainsi de compléter le cycle parasitaire via l'infestation d'un mollusque spécifique à chaque espèce de schistosome.
La présentation clinique de la schistosomiase chez les voyageurs se distingue par rapport aux populations vivant en zones d'endémie par une plus forte réaction immunitaire pendant la phase d'invasion et une masse parasitaire plus faible. Dans un groupe de 800 voyageurs diagnostiqués de schistosomiase de retour en Angleterre, 425 (53%) étaient asymptomatiques.12 Outre les démangeaisons (swimmer's itch) pouvant survenir dans les heures suivant la pénétration des cercaires, la présentation classique de la schistosomiase aiguë est la fièvre de Katayama, correspondant à la phase de migration des schistosomules.13 L'incidence chez les personnes infectées varie en fonction de l'espèce de schistosomes et selon les épidémies mais peut dépasser 50%. L'incubation est de deux semaines à deux mois et la maladie se manifeste par un état fébrile souvent accompagné d'arthralgies, de prurit, d'urticaire, d'dème, de douleurs abdominales, de diarrhées, de toux et de dyspnée. Cette symptomatologie, similaire à une maladie sérique, est due à une réaction d'hypersensibilité à des antigènes parasitaires (ufs et schistosomules).
En raison de la masse parasitaire faible due à une exposition généralement de courte durée, les manifestations classiques de la schistosomiase chronique liées à la destruction des ufs et la fibrose résultante (fibrose hépatique avec hypertension portale, hypertension pulmonaire, lésions vésicales et intestinales) sont rares chez le voyageurs. Néanmoins, des pathologies sévères du SNC (paraplégie causée par une myélite transverse, convulsions) ne nécessitent pas la présence de nombreux ufs et ont été décrites chez le voyageur.14,15
Le diagnostic de la schistosomiase doit être suspecté chez tout voyageur ayant été exposé à de l'eau douce dans une zone endémique. L'éosinophilie est le plus souvent présente dans la phase d'invasion (fièvre de Katayama) mais est absente chez plus de 50% des patients au décours de l'infection aiguë. La sérologie (ELISA) est extrêmement utile pour confirmer le diagnostic, notamment dans les manifestations aiguës pendant la phase pré-patente. En effet, les ufs commencent à apparaître dans les urines et/ou les selles environ un mois après l'infection. Leur recherche (jusqu'à trois prélèvements séparés de 72 heures) doit être spécifiée au laboratoire. Dans l'étude déjà citée, la parasitologie n'était positive que chez 348 (44%) des 800 voyageurs infectés.
En raison du risque, faible mais présent, de complications neurologiques, le traitement est indiqué chez tous les patients infectés, même asymptomatiques. Le praziquantel (Biltricide) est le médicament de choix aux doses de 40 mg/kg (S. mansoni, haematobium, intercalatum) ou 60 mg/kg (S. japonicum, mekongi). Le praziquantel ayant une efficacité limitée sur les schistosomules, il est nécessaire de répéter le traitement au décours de l'infection aiguë (entre trois et six mois après l'exposition). Les corticoïdes sont indiqués en cas d'atteinte du SNC ou en cas de fièvre de Katayama modérée à sévère. Les dérivés de l'artémisinine (par exemple artéméther) sont efficaces contre les schistosomules et pourraient jouer dans le futur un premier rôle dans le traitement et la prévention de la schistosomiase aiguë.16
Le canoë et le rafting en Afrique sont des facteurs de risque de schistosomiase clairement identifiés. Plusieurs épidémies ont notamment été décrites au décours d'expédition de rafting sur la rivière Omo en Ethiopie.17 En l'absence de vaccin et de chémoprophylaxie, la prévention repose essentiellement sur la diminution de l'exposition à l'eau infectée. Le séchage vigoureux avec un linge de bain et l'application cutanée d'une solution alcoolisée immédiatement après la sortie de l'eau pourraient diminuer le risque d'infection.
Des infections cutanées à Staphylococcus aureus, des otites externes et des infections sévères à Naegleria peuvent survenir après des activités sportives en eau douce. Des cas de giardiase et d'hépatite A par ingestion d'eau contaminée ont également été décrits, notamment après des séjours dans des parcs nationaux nord-américains où les castors peuvent être porteurs de Giardia lamblia. Il faut également citer le risque accru de malaria ou d'autres infections transmises par des vecteurs dans certaines expéditions.
Les activités sportives et de loisirs aquatiques en zone tropicale exposent les voyageurs à des pathologies infectieuses aux conséquences parfois sérieuses. Il est nécessaire d'intégrer systématiquement dans l'anamnèse d'un patient de retour de voyage tropical la question d'une exposition à de l'eau douce (lac ou rivière) pendant son séjour, afin d'orienter la démarche diagnostique en conséquence et de pouvoir initier un traitement efficace plus précoce. Des mesures de prévention devraient également être discutées avant le voyage.