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Hintergrund:
Eine »gute« Blutzuckerkontrolle reduziert bei Patienten mit Diabetes mellitus das Auftreten mikrovaskulärer Folgen der Erkrankung. Auf das Risiko makrovaskulärer Folgen, kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, scheint eine »gute« Blutzuckerkontrolle keinen durchschlagenden Effekt zu haben. In der Tendenz war in verschiedenen Studien (ACCORD, ADVANCE, VADT) nach 3- bis 6-jähriger intensiver Blutzuckereinstellung eine nicht signifikante Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse beobachtbar.
In dieser Publikation berichten die Autoren der VADT-Studie (Veterans Affairs Diabetes Trial) über die 15-Jahres-Ergebnisse. Mit diesen Daten können die Autoren auch den sogenannten »legacy effect« untersuchen. Mit »legacy effect« meint man, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle über eine bestimmte Zeit auch nach Jahren, in denen die Blutzuckerkontrolle nicht mehr so intensiv ist, einen positiven Effekt auf das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse hat.
Studiendesign und Methode:
In die Studie wurden Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 eingeschlossen. Die Studienteilnehmer wurden in zwei Gruppen randomisiert; in der einen Gruppe, der Standard-Gruppe, war das Ziel eines HbA1c-Wertes zwischen 8% und 9%; in der intensiv behandelten Gruppe einen HbA1c-Wert um 7%. Die Dauer der primären Studie dauerte im Median annähernd 6 Jahre; nach Beendigung dieser primären Phase wurden die Patienten für 10 Jahre weiter beobachtet. Während dieser Zeit wurden die Patienten »as usual« behandelt.
Studienort:
USA
Interventionen:
- Nach der initialen Studiendauer von 6 Jahren gab es keine speziellen Interventionen; die Patienten wurden einfach weiter beobachtet.
Outcome:
Primärer Outcome
- »Grösseres« kardiovaskuläres Ereignis (ein zusammengesetzter Endpunkt aus: nicht-fataler Myokardinfarkt, nicht-fataler Schlaganfall, neu aufgetretene oder sich verschlechternde Herzinsuffizienz, Amputation wegen Gangrän oder Tod infolge jeglicher kardiovaskulären Ursache)
Sekundäre Outcomes
- Jeder der oben genannten Endpunkte einzeln betrachtet
- Niereninsuffizienz (GFR < 15 ml/min/1.73 m2)
Resultat:
- Knapp 1’700 Teilnehmer wurden in die Studie eingeschlossen; das mittlere Alter lag bei 60 Jahren, 97% waren Männer und im Durchschnitt hatten die Teilnehmer seit etwa 12 Jahren einen Diabetes, mehr als zwei Drittel hatten eine arterielle Hypertonie und etwa 40% vor Einschluss in die Studie bereits ein kardiovaskuläres Ereignis; der Mittelwert für den BMI betrug 31 und der mittlere HbA1c-Wert lag bei 9.4%.
- Während der Phase der primären Studie (annähernd 6 Jahre) lag der HbA1c-Wert in der intensiv behandelten Gruppe bei 6.9% und in der »standardmässig« behandelten Gruppe bei 7.4%.
- Drei Jahre nach Beendigung der primären Studienphase verschwand der Unterschied im HbA1c-Wert zwischen den beiden Gruppen, und sie stabilisierten sich in beiden Gruppen bei etwa 8%.
- Andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie und arterielle Hypertonie wurden in beiden Gruppen konsequent therapiert.
- Primärer Outcome: Ein kleiner, aber statistisch nicht signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen war beobachtbar; 47.3 Ereignisse/1’000 Personenjahre in der intensiv behandelten Gruppe und 51.8 Ereignisse/1’000 Personenjahre in der standardmässig behandelten Gruppe.
- Auch bei den sekundären Outcomes, inklusive der Lebensqualität, waren keine signifikanten Unterschiede beobachtbar.
- In der Studie haben die Autoren auch einen Vergleich in den Outcomes für die Phase berechnet, in der die HbA1c-Werte zwischen den beiden Gruppen unterschiedlich war; das war über eine Dauer von 10 Jahren. Für diese Phase fand sich ein signifikanter Vorteil (kardiovaskuläre Ereignisse um 17% geringer) in der intensiv behandelten Gruppe.
- In den fünf Jahren (Jahr 10 bis 15) in denen sich die HbA1c-Werte nicht mehr unterschieden war das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in der vorher intensiv behandelten Gruppe etwas höher (statistisch nicht signifikant) als in der standardmässig behandelten Gruppe.
Kommentar:
- Sechs Jahre intensive Behandlung von Patienten mit einem Diabetes Typ 2 führen zu niedrigeren HbA1c-Werten, verglichen zu einer weniger intensiven Therapie.
- Dies hat allerdings keine signifikanten Auswirkungen auf das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse, während der Phase der intensiven Behandlung als auch in den 10 Jahren nach Beendigung der intensiven Therapie.
- Werden die Häufigkeiten kardiovaskulärer Ereignisse für den Zeitraum verglichen, in dem sich die HbA1c-Werte zwischen den beiden Gruppen unterscheiden, zeigt sich doch ein signifikanter Vorteil für die intensive Behandlung.
- Was das Ergebnis dieser Studie auch zeigt: Patienten über eine bestimmte Zeit intensiv zu behandeln senkt die HbA1c-Werte, wenn aber die intensive Behandlung beendet wird und die HbA1c-Werte wieder ansteigen, ist kein positiver Effekt, im Sinne des »legacy Effektes« mehr zu erwarten.
Literatur:
Reaven PD et al. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes – 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019; 380: 2215-24.