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Dans le
cadre des grands rhumatismes inflammatoires, il est coutumier d’opposer la spondylarthrite
ankylosante (maladie de Bechterew), qui atteint la colonne vertébrale, et
la polyarthrite, qui concerne les articulations périphériques. Mais
cette vue est trop simpliste, car les patients atteints de spondylarthrite
peuvent également présenter des arthrites des grosses articulations, et les
polyarthrites une atteinte vertébrale, plus précisément une atteinte de la colonne
cervicale.
Pour
comprendre la gravité de cette participation cervicale, il est nécessaire de
préciser quelques notions anatomiques
- Les mouvements de rotation de la tête se passent essentiellement au
niveau de l’articulation entre l’atlas (première vertèbre cervicale ou CI)
et l’axis (deuxième vertèbre cervicale ou CII) (voir fig.)
- L’atlas possède une apophyse odontoïde, sorte de pivot autour duquel
tourne l’atlas, qui lui-même supporte le poids du crâne
- Le contact entre l’arc antérieur de l’atlas et l’apophyse odontoïde
de l’axis est assuré par un ligament transverse qui « embrase »
en quelque sorte ce pivot
- Le glissement entre ces deux formations osseuses est rendu possible grâce
à une articulation qui va être malheureusement le point d’attaque principal
de la maladie rhumatoïde. Accessoirement, la maladie peut intéresser les
articulations entre les vertèbres cervicales inférieures, par exemple entre C4
et C5, surtout les articulations postérieures, c’est-à-dire entre les
facettes articulaires postérieures de ces vertèbres.
Quelles sont maintenant les conséquences
anatomiques de la maladie ? L’atteinte atlas-axis se traduit par un
relâchement plus ou moins important du ligament transverse, avec subluxation
antéro-postérieure atlas-axis (voir fig.)
Lorsque l’atteinte est sévère,
avec destruction des structures lkigamentaires et érosions osseuses, on assiste
également à une subluxation verticale : l’apophyse odontoïde
« monte » par rapport à l’atlas et a tendance à s’enfoncer
dans la direction du trou occipital (large orifice de la base du crâne par
lequel passent les structures nerveuses) : nous parlons alors de subluxation
verticale.
L’atteinte inférieure,
concernant les articulations postérieures, permet une bascule d’un corps vertébral
sur l’autre : nous parlons alors de subluxation sous-axiale.
Dans un cas comme dans
l’autre, il existe une menace pour les structures nerveuses qui voient
leur place dans le canal rachidien restreinte par l’une ou l’autre de ces
subluxations. A noter que les techniques modernes d’imagerie permettent de préciser
ces subluxations et de chiffrer leur gravité.
Quelles
sont maintenant les manifestations cliniques ?
- Il s’agit évidemment de douleurs surtout aux mouvements, donc
d’une limitation douloureuse de la mobilité cervicale
- Dans une minorité de cas, ceux où il y a un conflit entre les
structures osseuses subluxées et les structures nerveuses contenues dans le
canal rachidien, on observera des signes neurologiques sous la forme de paresthésies
(troubles de la sensibilité, par exemple fourmillements des extrémités,
pouvant être éventuellement provoquées par la flexion de la nuque qui rétrécit
le canal rachidien) ou même sous forme de parésies (c’est-à-dire de
faiblesse musculaire, également au niveau des extrémités). Ces symptômes
d’alerte doivent être considérés avec le plus grand sérieux.
Quelle
est la fréquence de cette atteinte cervicale ?
Des études statistiques récentes
(2000) démontrent que, si les douleurs cervicales sont communes pratiquement à
tous les cas de polyarthrite sévère, la subluxation atlas-axis n’est démontrée
« que » dans environ 30 % des polyarthrites peu érosives, 60 % des
polyarthrites moyennement érosives et 85 % des polyarthrites mutilantes. Les
subluxations verticales et sous-axiales sont nettement moins fréquentes. Dans
les mêmes statistiques, on trouve qu’il n’y a pas eu de décision opératoire,
donc pas de trouble neurologique menaçant dans les polyarthrites peu érosives,
contre 10 % d’intervention chirurgicale dans les cas de polyarthrite
moyennement érosives et mutilantes.
Il faut noter que
l’arthrite chronique à début juvénile présente une participation cervicale
fréquente (40 % de lésions radiologiques après 10 ans d’évolution si la
polyarthrite a débuté avant l’âge de 7 ans). Mais il s’agit surtout
d’une fusion des apophyses articulaires C2-C3 et de blocs postérieurs au
niveau de la colonne cervicale moyenne et basse, ce qui ne fait pas courir les mêmes
risques neurologiques.
Quelle
attitude adopter vis-à-vis de cette atteinte cervicale ?
- D’abord savoir qu’elle existe ! et qu’elle représente un
danger potentiel notamment lors des manouvres d’hyperextension-hyperflexion :
manipulations nécessitées par l’intubation lors d’anesthésie générale,
manipulations intempestives dans l’idée de traiter un « torticolis »,
ou plus simplement « coup du lapin » lors d’une collision.
- En cas de cervicalgies rebelles chez une polyarthrite à caractère érosif
(érosions démontrées aux articulations périphériques), il importe de
rechercher radiologiquement cette atteinte cervicale, spécialement avant une
anesthésie générale.
- Accorder la plus grande importance aux troubles neurologiques signalés.
Si ces troubles neurologiques coïncident avec une subluxation démontrée, il
faut requérir rapidement l’avis d’un centre chirurgical spécialisé.
Quelles
sont les possibilités thérapeutiques ?
- Le port d’une collerette, ou d’un collier plus rigide (selon la
gravité) permet d’éviter les mouvements forcés de flexion. Cette orthèse
est spécialement recommandée lors de transport en voiture.
- L’indication chirurgicale est posée :
- S’il existe des troubles neurologiques en plus de la subluxation
radiologiquement démontrée
- Si l’instabilité radiologiquement démontrée est importante ou
si elle s’aggrave avec le temps.
La technique chirurgicale,
difficile, est maîtrisée dans certains centres spécialisés. Nous la classons
de la plus simple à la plus complexe :
- Fixation postérieure atlas-axis pour la simple subluxation antéro-postérieure
- Fixation occipito-cervicale en cas de subluxation antéro-postérieure et
verticale
- Fixation entre les corps vertébraux en cas de dislocation basse
- Décompression, c’est-à-dire élargissement du canal rachidien en cas
de compression démontrée de la moelle.
Ces
interventions apportent un soulagement significatif des douleurs dans 72 à 91 %
des cas suivant les statistiques, alors que l’amélioration neurologique
n’atteint pas un pourcentage aussi favorable. Il est donc souhaitable
d’envisager l’intervention avant l’installation de troubles
neurologiques irréversibles.