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L'usage de l'alcool, du tabac et des drogues illicites est parmi les causes principales des maladies et des accidents les plus fréquents. Les médecins, quelle que soit leur spécialité, mais en particulier les médecins de premier recours sont confrontés au quotidien aux conséquences directes et indirectes de cet usage chez au moins un tiers de leurs patients. Toutefois, beaucoup de médecins se sentent mal préparés ou n'aiment pas s'occuper des problèmes d'addiction. Diverses barrières expliquent ces comportements et des moyens incitateurs permettraient de les changer. Il apparaît nécessaire de renforcer la médecine de l'addiction en tant que discipline, d'encourager la recherche dans ce domaine, de repenser les niveaux de soins y compris dans les aspects organisationnels et d'orientation vers des spécialistes, de favoriser l'interdisciplinarité et de mettre en avant le rôle des médecins de premier recours.
L'usage des substances psychoactives, que ce soit l'alcool, le tabac ou les drogues illicites, est un problème important de santé publique, ayant des conséquences médicales, sociales et économiques importantes pour l'individu, les familles et les communautés. Dans des régions développées ou en voie de développement, l'alcool, le tabac et les drogues illicites sont parmi les causes principales des maladies et des accidents les plus courants.1
Le tabac est la substance la plus consommée : actuellement environ un adulte sur trois, ou 1,1 milliard de personnes, fument, et ce nombre augmente.2 L'alcool est une autre drogue licite avec une haute prévalence d'utilisation et d'abus.3 La consommation illicite de drogues a augmenté ces dernières années dans le monde entier, particulièrement dans les pays en voie de développement. La prévalence globale annuelle de consommation de drogues illicites est d'environ 3,3 à 4,1% de la population totale, la substance la plus consommée étant le cannabis (2,5% de la population).
La Suisse n'est pas une exception si l'on considère ces données épidémiologiques :5,6 un tiers des adultes fume, avec une augmentation importante d'utilisation du tabac chez les jeunes : dans le groupe d'âge 15-24 ans ils étaient 31% en 1992, et 43% en 1997 à être fumeurs. Cette prévalence semble se stabiliser en 2002, mais à un niveau élevé : dans le groupe d'âge 15-16 ans 26,5% des garçons et 25,0% des filles fument régulièrement.7 Le nombre de décès liés au tabac est estimé à 8700 par an (14% de la mortalité totale). L'usage d'alcool a légèrement diminué dans la population adulte, toutefois environ 10% de la population a une consommation problématique d'alcool et 16% sont des utilisateurs quotidiens de l'alcool.6 Chez les adolescents, la consommation hebdomadaire d'alcool a nettement augmenté (surtout due à une augmentation de la consommation des «alcoopops», 29 millions vendus en Suisse en 2002) : en 2002 40,5% des garçons et 25,8% des filles entre 15 et 16 ans consommaient de l'alcool au moins une fois par semaine ; presque les mêmes proportions disent avoir été saouls au moins une fois dans leur vie. Par année 3500 personnes meurent des conséquences directes ou indirectes d'une consommation problématique d'alcool. L'usage de cannabis a augmenté, particulièrement chez les jeunes.7,8 L'usage d'héroïne semble être stable voire en diminution, de même que le nombre de décès liés à cette drogue (plus de 400 par an en 1992, moins puis 200 depuis 1999, 158 de 2002). On estime à 30 000 le nombre d'usagers d'héroïne en Suisse, qui constituent une population vieillissante. Peu de données existent sur la prévalence de l'usage de cocaïne seule. Il est important de se rappeler que les données épidémiologiques changent en permanence, que ce soit en terme de prévalence, de groupes à risque, de substances utilisées ou de façon de consommer. Evidemment les conséquences médicales, psychologiques et sociales évoluent avec les changements dans les modes et types de consommations.
L'usage problématique de substances psycho- actives est corrélé à une morbidité et à une mortalité augmentées. Les médecins, quelle que soit leur spécialité, mais en particulier les médecins de premier recours sont confrontés au quotidien aux conséquences directes et indirectes de cet usage chez au moins un tiers de leurs patients. L'usage est très souvent en lien direct ou indirect avec le problème médical pour lequel le patient consulte, et devrait être investigué lors de la consultation. Toutefois, beaucoup de médecins n'aiment pas s'occuper des problèmes d'addiction et expriment souvent un sentiment d'incompétence envers ces problèmes.9
Dans cet article nous essayons de donner une définition de l'addiction et de la médecine de l'addiction, nous décrivons les barrières qui existent à un changement d'attitude et de pratiques des médecins à l'égard des problèmes d'addiction. Enfin, nous donnons des perspectives concernant le système de soins et le rôle du médecin de premier recours afin d'améliorer les soins aux personnes souffrant d'addiction.
Dans le modèle médical, l'addiction peut être définie10 comme une maladie chronique caractérisée par la perte de contrôle de la consommation de substances psychoactives et/ou par la perte de contrôle d'un comportement. Sur le plan clinique, la maladie a des manifestations biologiques, psychologiques, sociales et spirituelles. Parmi les symptômes fréquents, on note un changement d'humeur, une préoccupation liée à l'usage de la substance ou au comportement rituel ; un usage persistant de la substance malgré des conséquences négatives physiques, psychologiques et/ou sociales : comme d'autres maladies, l'addiction peut être progressive, récurrente et fatale».
La médecine de l'addiction peut être considérée comme un domaine médical comprenant le dépistage, le diagnostic, le traitement et la prévention des problèmes liés d'une part aux différentes formes de mésusage des substances psychoactives et d'autre part aux comportements addictifs sans drogue. C'est une discipline médicale relativement jeune, pour laquelle un statut académique officiel ou une affiliation de spécialité médicale manque dans la plupart des pays. En Suisse, la Société suisse de médecine de l'addiction élabore actuellement un projet d'attestation de formation complémentaire en médecine de l'addiction.
Miller9 a identifié cinq barrières structurelles au changement des attitudes et des pratiques des médecins et des étudiants à l'égard du traitement des addictions. Il distingue :
L'enseignement des aspects neurobiologiques des addictions est souvent absent des études médicales, ce qui rend difficile l'acceptation de l'addiction en tant que «chronic brain disease». Même si ce modèle neurobiologique est réducteur et incomplet, il peut aider les soignants à reconnaître les effets physiques et psychologiques, à comprendre les approches médicales et à avoir une attitude empathique envers les personnes souffrant de problèmes d'addiction.
Des attitudes négatives envers les addictions sont dues à un manque de connaissance et de compétences dans le domaine des addictions. Le médecin n'est par conséquent pas à l'aise pour prendre en charge ces problèmes, et peut même développer une résistance pour admettre son malaise ou son manque de compétences dans ce domaine. L'enseignement des addictions se fait par un nombre très restreint de membres de la Faculté et la médecine de l'addiction n'est pas une spécialité reconnue. Les médecins qui enseignent actuellement «au lit du malade» ont eux-mêmes eu une formation insuffisante sur les addictions.
Plusieurs études montrent que le temps dédié à l'enseignement des aspects fondamentaux et cliniques de l'usage problématique de l'alcool, du tabac ou des autres substances est insuffisant, surtout si l'on considère la haute prévalence de ces maladies. Un article dans ce numéro aborde plus l'enseignement de la médecine de l'addiction.11
Miller suggère même qu'il existe un cercle vicieux : un manque de considération des autorités de santé publique entraîne une attitude négative envers les addictions dans la population générale et chez les médecins ; il en résulte un manque d'intérêt et donc de représentant officiel au niveau facultaire, et par voie de conséquence une formation insuffisante. Ceci aboutit à un niveau de dépistage et de soins insuffisants pour les personnes souffrant d'addiction, etc. Stein12 est moins pessimiste : suite à la prise de conscience des aspects épidémiologiques des addictions et aux progrès dans les aspects thérapeutiques, plus de médecins se sont engagés ces dernières années dans les soins aux patients souffrant d'addiction et dans la recherche sur les addictions.
Vous connaissez sûrement la définition suivante d'une personne alcoolique : «une personne qui boit plus que son médecin». Si un étudiant en médecine ou un médecin a lui-même un problème (non traité) de dépendance à l'alcool, au tabac ou à une autre substance, il pourrait sous-diagnostiquer et sous-traiter les patients souffrant d'un tel problème de santé. Il se montre probablement aussi moins réceptif à l'enseignement en médecine de l'addiction qui l'oblige à se confronter à son propre comportement et son propre déni.
A notre avis on pourrait rajouter d'autres barrières :
I Des différences de vision ou de philosophie entre médecins sur la prise en soins «acceptable» de personnes souffrant d'addiction, comme l'acceptation des traitements de substitution ou des approches de réduction de méfaits.
I Des différences de vision sur l'appartenance académique de la médecine de l'addiction : gastro-entérologie (alcool), psychiatrie ou médecine communautaire.
Les médecins de premier recours sont fréquemment le premier point de contact entre les personnes souffrant d'une dépendance et le système de soins. Ils peuvent jouer un rôle essentiel dans le dépistage et la prise en charge initiale des problèmes d'addiction, qui sont aussi (voire plus) fréquents que l'hypertension. Les soins de santé primaires se définissent comme «des services de santé intégrés et accessibles offerts par des cliniciens pour la majorité des problèmes de santé des individus, en développant un partenariat avec les patients et dans un contexte familial et communautaire».13 L'addiction est de plus en plus considérée comme une maladie chronique récidivante ayant des conséquences médicales et sociales. En principe, le modèle des soins globaux, coordonnés et continus de santé primaire convient très bien à la prise en charge des personnes souffrant d'addiction.14 Le médecin de premier recours est un acteur clé pour une prise en charge efficace et globale des patients souffrant d'addiction. Cependant, l'organisation actuelle du système de soins entraîne souvent des soins fragmentaires13 et les médecins de premier recours ne se sentent pas préparés adéquatement pour ce type d'activité.15 Stein et Friedmann12 suggèrent qu'il existe peu de preuves montrant comment les soins de santé primaires pourraient contribuer à un meilleur système de soins pour les patients souffrant d'addiction. Quelques-unes des questions sans réponse sont : Quel est le rôle du médecin de premier recours pour les différents degrés de sévérité des addictions ? Ce rôle devrait-il être différent selon les substances ? Est-ce qu'une implication plus large des médecins de premier recours est faisable ou même désirable, étant donné leur charge de travail pour un nombre croissant de problèmes ?
Dans les services de santé pour les addictions, il faut certainement repenser les différents niveaux de soins, les collaborations entre les disciplines et les procédures pour passer d'un niveau à l'autre.13 Comme dans les autres maladies chroniques, certains patients avec un abus de substances auront besoin de soins délivrés par un spécialiste pendant une période plus ou moins longue alors que d'autres pourront être pris en charge principalement par des médecins de premier recours formés. Pourquoi ne pas développer un système permettant de référer certains patients à des spécialistes comme pour toute autre maladie chronique ?12 Faut-il intégrer dans les soins de santé primaires les stratégies de réduction des risques ? Ou faut-il redéfinir les tâches des spécialistes de l'addiction en les rendant polyvalents pour les différentes drogues ?16
Les soins délivrés dans un cabinet de médecine générale ne sont pas stigmatisants et ceci peut se révéler important pour une personne souffrant d'une maladie addictive et cherchant de l'aide. Cependant, un service spécialisé dans les addictions qui intégrerait tout à la fois des soins de premier recours, des soins de santé mentale et des soins spécifiques pour les addictions, l'ensemble étant dispensé par une équipe multidisciplinaire sur un site unique, offrirait l'avantage d'une part de l'unicité du lieu et d'autre part de pouvoir répondre aux problèmes complexes des personnes avec des troubles addictifs.13,14 Avoir la possibilité à l'intérieur d'une équipe de partager ses inquiétudes vis-à-vis des patients difficiles aidera à promouvoir à la fois des résultats meilleurs pour les patients et un minimum de frustrations, d'insatisfactions et d'épuisement professionnel au sein de l'équipe. Bien sûr, l'interdisciplinarité n'est pas sans poser de problèmes : O'Connor14 met en garde les équipes pluridisciplinaires contre le risque de clivage des groupes professionnels par les patients à l'origine de conflits qui génèrent ensuite des problèmes de management. Il propose qu'un seul soignant de santé primaire soit le coordinateur des soins délivrés par l'équipe dans le but de maximiser la cohérence et la continuité des soins. Merill17 souligne le fait que la plupart des modèles de soins «innovateurs» testés dans des études concernent l'intégration des soins de premier recours au sein des programmes thérapeutiques des services pour les addictions. Il en appelle au développement de centres de soins primaires non stigmatisants qui intégreraient la prise en charge des problèmes d'addiction.
En Suisse, l'organisation des soins pour personnes souffrant d'addiction semble actuellement plutôt basée sur «l'histoire locale» que sur les besoins des patients. La Faculté de médecine à Lausanne a été innovatrice en proposant une Division d'abus de substances qui fait partie à la fois du Département de psychiatrie et du Département de médecine communautaire, avec en tête un professeur en médecine de l'addiction. Toutefois, la séparation alcool-autres drogues persiste dans ce système au niveau des structures (unité d'alcoologie, unité de toxico-dépendances). Vu le changement actuel dans le profil des populations souffrant d'addiction (augmentation du nombre de polyconsommateurs de plus que 35 ans, adolescents prenant de l'alcool, du cannabis et du tabac) on pourrait réfléchir à des centres «alcool-drogues» comme il en existe aux Pays-Bas depuis toujours, ou même à des centres «tabac-alcool-autres substances».
Les addictions représentent un problème complexe. Faire de la recherche dans ce domaine est intéressant mais extrêmement compliqué incluant notamment des défis liés à la méthodologie : modèle à variables multiples, nécessité d'une longue période de suivi dans les études cliniques en raison de la chronicité de la maladie, difficultés de définir des variables prédictives et des variables valides pour les résultats, etc. Par ailleurs, bien que les médecins de premier recours prennent en charge une majorité de patients souffrant de problèmes d'addiction (que ce soit le tabac, l'alcool ou les autres drogues), la plupart des publications qui concernent le traitement des addictions se rapportent à des services spécialisés, ce qui rend difficilement généralisables et applicables les résultats des recherches. La carence en projets de recherche sur les traitements des addictions dans le cadre de la médecine de premier recours est probablement liée à la difficulté de faire de telles recherches dans une multitude d'endroits différents : cependant on a montré que c'était faisable. Des recherches supplémentaires doivent être conduites pour investiguer différents types de soins dans divers types de population.
En résumé : il y a un besoin d'améliorer l'accès et la qualité de la médecine de l'addiction. Pour cela, la discipline en tant que telle et la recherche dans ce domaine doivent être renforcées ; les Facultés de médecine doivent prendre un rôle de modèle dans la promotion d'un modèle médical de l'addiction et faire valoir les rôles de modèles des spécialistes de l'addiction, offrir des programmes détaillés sur les addictions lors des études de médecine et reconnaître la médecine de l'addiction comme une spécialité. Le rôle des médecins généralistes devrait être renforcé, les soins devraient être complets et intégrés à des soins de santé mentale et à des programmes de traitement des problèmes d'addiction. Il apparaît nécessaire de repenser les niveaux de soins, les collaborations entre les différentes disciplines, les aspects organisationnels et les systèmes qui permettent de référer les patients à un spécialiste par exemple. Les mots-clés appropriés pour les patients souffrant de troubles addictifs sont : bas seuil, accueillant, absence de stigmatisation, soins globaux et individualisés, interdisciplinarité et soins basés sur les besoins des patients.
Ces suggestions ne résoudront pas les problèmes d'addiction mais pourraient améliorer le repérage précoce des problèmes et les soins attenants pour ce groupe de patients, réduire la prévalence et la sévérité des complications secondaires des addictions et auront peut-être des implications positives pour l'individu, la famille et la société.