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Les bénéfices de l'activité physique sont bien connus tant en santé publique que pour de nombreuses pathologies (diabète, obésité, HTA...). Il est non seulement important d'inclure l'activité physique dans notre médecine thérapeutique, mais aussi dans la médecine préventive. En situant nos patients dans les stades de changement du comportement de Prochaska, nous pouvons adapter nos objectifs thérapeutiques et nos interventions. Si notre patient n'est pas prêt à bouger, il est indispensable de le préparer par des consultations motivationnelles avant de lui prescrire de l'activité physique. Si notre patient est prêt ou a déjà adopté une activité physique régulière, nous pouvons lui apporter un soutien adapté en l'aidant à se situer le long du «continuum de l'activité physique» et en utilisant «la pyramide de l'activité physique». Un enseignement thérapeutique individualisé et un lieu d'échange adapté à chaque personne permettent d'adhérer à long terme et de maintenir une vie active, protégeant nos patients du fléau de la sédentarité.
Les bénéfices de l'activité sur la santé sont bien connus. Une activité physique régulière est associée à une réduction de la mortalité (toute cause confondue), des maladies cardiovasculaires en général et en premier lieu de la maladie coronarienne. Une activité régulière est également associée à une diminution de l'incidence du diabète de type 2 et de l'obésité, ainsi qu'avec une amélioration du contrôle métabolique chez le diabétique de type 2. Une diminution de l'incidence du cancer du côlon et de l'ostéoporose a également été mise en évidence. D'autres bénéfices de l'activité physique incluent l'amélioration de la mobilité et de l'indépendance chez le sujet âgé ainsi que l'amélioration de troubles de l'humeur de type dépression.1,2
Une enquête à Genève menée par la Division d'épidémiologie clinique des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) (Dr M. Bernstein) de 1997 à 1999, incluant 1707 hommes et 1703 femmes sélectionnés au hasard dans une population générale âgée de 35 à 74 ans, a permis de mettre en évidence la distribution de l'activité physique dans la population genevoise. Cette étude utilisant l'énergie totale dépensée par jour montre une prévalence de la sédentarité de 57% chez les hommes et de 70% chez les femmes. Cette sédentarité est encore plus fréquente chez les personnes âgées et de bas niveau de scolarité.3,4
D'autres enquêtes menées par l'Office fédéral de la statistique montrent qu'en 1997 un tiers seulement de la population pratique 3 fois par semaine une activité physique provoquant une légère transpiration et qu'un tiers n'exerce aucune activité régulière. De plus, entre deux enquêtes menées entre 1992 et 1997, une augmentation de la partie inactive de la population a été mise en évidence.5
Calmonte et Kälin6 ont observé que les personnes ayant une activité physique régulière fumaient moins, consommaient de l'alcool de manière modérée et se nourrissaient sainement. Ceci faisant penser qu'une activité physique régulière a également une conséquence importante sur l'hygiène de vie en général. De plus, les mêmes auteurs ont mis en évidence une corrélation inverse avec le nombre de journées d'hospitalisation par an. En effet, les personnes les plus actives sont moins souvent hospitalisées.
Devant toutes ces évidences, il nous semble important dans nos consultations de motiver nos patients à bouger, et en particulier à intégrer une activité physique adaptée dans leur vie quotidienne.
Tout changement significatif résulte d'une responsabilisation de l'individu, d'une prise en charge personnelle et de la capacité à une constante auto-évaluation. Le changement intérieur doit précéder le changement extérieur de façon à ce qu'un changement durable puisse avoir lieu. Notre travail en tant que soignant est de les aider à développer un regard intérieur afin de motiver et promouvoir la modification de leur comportement et donc le changement à long terme. Un modèle théorique de changement de comportement appelé the Transtheoretical model a été développé par Prochaska et Di Clemente et a servi de base pour de multiples interventions comme par exemple l'arrêt du tabac et l'application de crèmes solaires. La structure de ce modèle est basée sur «les stades de changement». C'est un modèle qui s'oriente sur la décision de l'individu et inclut ses émotions, ses comportements, ses connaissances et ses croyances. Les stades de changement évoluent dans une dimension temporelle ; l'individu progressant d'un stade à l'autre, progressivement ou avec des sauts, des retours en arrière, avec une dynamique en spirale et non unidirectionnelle. Voyons ces stades un à un avec des exemples adaptés à un changement de comportement touchant la mise en place d'une activité physique régulière (tableau 1).
Comment adapter nos stratégies thérapeutiques en utilisant les cinq stades de changement de Prochaska?
Les programmes de promotion de la santé traditionnels sont généralement orientés vers l'action et touchent principalement les individus déjà prêts au changement, soit une proportion très faible de la population. Le transtheoretical model permet d'orienter nos stratégies de santé pour l'ensemble de la population. De plus, la mesure des progrès de chaque individu se fait non seulement sur la modification des comportements, mais aussi sur l'évolution des motivations internes, des émotions. Ces critères d'évolution sont adaptés au processus personnel de chaque individu et mettent en valeur les étapes intermédiaires du changement souvent non prises en compte dans nos programmes traditionnels (tableau 2).
Pour un patient donné, il est important de prendre en compte trois questions essentielles :
Bien entendu, les deux premiers points doivent être en accord avec l'objectif. Par exemple, si un patient veut participer à la course de l'escalade dans trois mois, mais que la seule chose qu'il soit d'accord de faire est de marcher 10 minutes par jour, et qu'en plus il a 50 kg de surpoids et mal aux genoux... son objectif risque de ne pas être atteint. Notre travail en tant que soignant est soit de changer l'objectif..., soit de changer ce qu'il est d'accord de faire..., soit de l'aider à progresser physiquement pour atteindre ce but dans un laps de temps raisonnable. Notre rôle est de discuter avec lui des objectifs réalisables, par petites étapes (baby steps). Plus l'objectif est petit, plus le succès est garanti !
Il existe tellement de formes et de types d'activités physiques, qu'il est difficile d'orienter nos patients. Un outil facile à utiliser est celui de «la pyramide d'activité physique». Elle permet d'organiser l'activité physique (AP) selon quatre niveaux en rapport avec les bénéfices sur la santé pour un individu donné. Le modèle présenté ici (fig. 1) est une adaptation des différentes formes déjà utilisées à travers le monde.
Elle permet de choisir un type d'activités physiques, de relativiser le mot «sport» et surtout de construire progressivement par blocs successifs un programme adapté à chaque personne, et selon des objectifs clairs et précis.
Définitions et recommandations des différents niveaux d'activité physique 7,8
Parmi les recommandations, ce sont les recommandations de base (les activités de la vie quotidienne (tableau 3)) qui sont les plus importantes pour la santé publique. «En effet, même pratiquée au niveau des activités de la vie quotidienne, l'activité physique a des effets significatifs et multiples sur la santé et la qualité de vie des individus».9
Malheureusement ces recommandations minimales ne sont pas connues en Suisse : seulement 12,6% de la population de la Suisse les connaît, et seulement 50,6% des personnes interrogées affirment que leur activité physique correspond aux actuelles recommandations minimales.10
Les activités physiques programmées (entraînements prévus, séances de sports programmées) sont représentées comme un 2e niveau dans la pyramide. Ces activités sont détaillées dans les tableaux 4 à 6.
Le 3e niveau de la pyramide demande non seulement déjà une maîtrise des mouvements, mais la capacité d'intégrer plusieurs composantes (du niveau 2) en même temps. Par exemple pour jouer un match de tennis, il faut une bonne base cardiovasculaire et musculaire, de l'agilité et de la souplesse (rien que pour ramasser les balles).
Le 4e niveau parle de lui-même. Si on compare cette pyramide à celle utilisée par les nutritionnistes, on peut comparer la compétition aux graisses ajoutées ou aux sucreries «à consommer modérément». La compétition peut être plus délétère pour notre corps qu'apporter des bénéfices. Il s'agit d'être prudent et de la préparer en construisant la pyramide bloc par bloc afin de limiter les dégâts d'un haut niveau de compétition.
Il est important d'adapter le programme d'activité physique en fonction du but de chacun. S'agit-il d'améliorer sa santé en général ou d'améliorer ses capacités physiques ? Si le but est d'améliorer sa santé en général, alors un programme basé sur le premier niveau de la pyramide (afin d'aider notre patient à décoller de la sédentarité) peut déjà répondre à cet objectif. Par contre, si le but est d'augmenter ses capacités physiques, alors, il faudrait progresser vers le deuxième niveau de la pyramide en incluant des séances d'exercices physiques programmés et intentionnels. De nouveau, le choix dépend de ce que l'individu est désireux de faire et bien sûr du plaisir qu'il en retire.
Un autre outil de travail pour aider un individu donné à se situer est «le continuum de l'activité physique» (fig. 2). Il donne une idée de mouvement allant de la sédentarité aux activités de haut niveau. Nous cheminons tous le long de ce continuum, de gauche à droite et de droite à gauche selon les moments de notre vie.
Sur le plan de l'activité physique, la rechute peut être considérée comme le retour à la sédentarité. Les passages de droite à gauche le long du continuum ne sont pas à considérer comme des rechutes, ce sont des choix et des adaptations selon les moments de la vie, les saisons, les limitations physiques. Notre rôle en tant que soignant est d'éviter la sédentarité et d'aider nos patients à adapter leurs activités selon les priorités et capacités du moment.
Créer un menu d'activités diversifiées, ludiques et d'intensités variables, est un moyen de garder nos patients motivés. La création d'objectifs à court, moyen et long terme permet de garder la concentration et d'éviter la monotonie.
Les moyens utilisés pour pratiquer l'activité physique sont aussi importants. Certains individus ont besoin d'un groupe pour évoluer, d'autres aiment les activités extérieures, d'autres ont besoin d'un entraîneur. C'est en étant proche de nos patients et en leur donnant une place pour apprendre par leurs expériences que nous pouvons les aider à progresser et à atteindre leurs objectifs.
Les échecs des programmes traditionnels sont en grande partie liés à un schéma standard proposé à tous les patients, peu modulable, et ne tenant pas compte des spécificités individuelles, telles la motivation interne et les contraintes externes (temps, coûts, aptitudes physiques...).
L'utilisation des stades de changement de Prochaska permet de situer chaque individu en déterminant son attitude face à l'introduction d'une activité physique régulière. Une fois orienté, le soignant peut alors proposer une approche respectant le tempo propre de chaque patient et mesurer les progrès de chaque individu non seulement sur l'adoption d'un programme d'activité physique, mais aussi sur l'évolution de son attitude face à l'incorporation d'un tel programme.
La connaissance des recommandations et l'utilisation de certains outils de travail (telle la pyramide et le continuum) peuvent aider à la mise en place d'un programme d'activité physique personnalisé.