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Avec l'augmentation du nombre des migrations, les origines géographiques des patients se multiplient et les médecins ont à soigner des patients de cultures variées. Cette diversité est source de richesse, mais elle accentue le risque d'incompréhensions mutuelles, notamment en raison de barrières culturelles et linguistiques. Ces situations favorisent le recours, souvent involontaire, à un jugement stéréotypé fondé sur une appréciation réductrice de la culture du patient. Il est également influencé par le contexte médiatique et politique. Des études ont mis en évidence des inégalités dans l'accès aux soins des migrants dans les pays d'accueil. La prise de conscience par les professionnels de santé de l'existence de stéréotypes dans la pratique médicale est un premier pas vers une meilleure compréhension des patients d'autres cultures.
«L'Anglais de la haute classe est noble et distingué, L'Anglais de la basse classe est vil et bestial, Le Prussien est adonné aux arts et aux sciences, Le Moscovite est attaché à la personne de son souverain,
Le Français a l'esprit vif et subtil. Il est fier et loyal et a un
sentiment très noble de l'idée de la Patrie, Le Japonais est athlétique, cruel et vindicatif, On a peu de renseignements sur le Papou»1
L'Organisation internationale pour les migrations estime, dans son World Migration Report 2005 (accessible sur www.iom.int), que le nombre de migrants dans le monde continue à progresser : estimé à 175 millions de personnes en 2000, leur effectif se situe entre 185 et 192 millions en 2005. Si les Etats-Unis restent la destination la plus prisée, l'Europe est devenue un pôle d'attraction migratoire : les migrants y représentent 7% de la population. En Suisse, la population étrangère constitue 19% de la population résidente. Cette proportion est deux fois plus élevée à Genève, atteignant près de 40%. Ainsi, la Suisse compte près d'un million et demi d'étrangers, sans compter les personnes dont le statut de séjour n'est pas réglé (55 000 personnes relevant de l'asile, par exemple). Dans les années 70, la plupart des migrants arrivant en Suisse provenaient de pays européens proches : Italie, Espagne, Portugal. Les deux dernières décennies ont été marquées par une diversification croissante des origines des nouveaux arrivants, accentuant les différences culturelles. Il n'est pas étonnant que le secteur médical soit également influencé par cette réalité : statistiquement parlant, dans les salles d'attente des médecins helvétiques, plus d'un patient sur cinq est étranger. S'interroger sur d'éventuelles différences dans leur pratique avec les patients d'une autre culture n'est donc pas seulement un exercice intellectuel.
Qui dit diversité culturelle, dit richesse et renouvellement, mais aussi remise en cause des pratiques habituelles impliquant des processus d'adaptation, non exempts de difficultés. Se posent très vite les questions de l'identité de la société et de celle de l'individu et du groupe auquel il se sent appartenir. Le sentiment «d'appartenances» ressenti par chacun est pluriel et dépendant du contexte : on se sent originaire d'un pays, d'un continent (par exemple : Européen aux Etats-Unis), on se rattache à une famille, un corps professionnel : des liens multiples qui se complètent mais qui peuvent aussi s'opposer. Dans notre monde global, certaines nouveautés sont très vites intégrées, comme la musique ou la cuisine. Cependant, toute société tend à protéger et maintenir son identité en réduisant et en simplifiant les idées issues de mondes qui lui sont extérieurs. Il en va de même avec les individus : «catégoriser» l'étranger permet de diminuer la menace potentielle que représente son altérité et contribue au maintien de l'appartenance de groupe. Ainsi, la perception des différences peut vite glisser vers le jugement stéréotypé : citoyens, professionnels, individus, nous sommes influencés par cette tendance réductrice qui s'amplifie en situation de contrainte ou de difficulté.
Qu'est-ce qu'un stéréotype culturel et comment s'applique-t-il dans la pratique médicale ? Voici quelques pistes de réflexion.
Définition du stéréotype selon le Robert : une opinion toute faite, réduisant les singularités. En bref, un cliché. Un stéréotype culturel, c'est l'appréciation d'un individu fondée, non sur un jugement objectif, mais sur une évaluation sommaire, basée sur son appartenance de groupe : nationalité, sexe, profession, religion. Le stéréotype culturel est une façon universelle et séculaire qu'ont les êtres humains de réagir face à ce qui leur est différent, étranger.2 Depuis l'Antiquité, il est suffisamment ancré dans nos cultures nationales pour donner lieu à des proverbes (être soûl comme un Polonais en français, comme un Irlandais en anglais) ou à des références implicites (les histoires belges en France, écossaises en Angleterre...).
Quel lien y a-t-il entre pratique médicale et stéréotype culturel ? A priori aucun, puisque la démarche clinique se fonde sur une approche scientifique, standardisée, evidence-based, que chaque médecin acquiert au fil de sa formation. L'origine culturelle ou géographique du patient est un élément parmi d'autres dans le processus du raisonnement diagnostique, qu'il est important de considérer dans certaines pathologies : hémoglobinopathies, parasitoses, par exemple. Cependant, qui n'a pas entendu parler du syndrome transalpin (terminologie helvétique, on parle plutôt de syndrome méditerranéen en France), entité nosologique censée décrire l'excès de plaintes des populations du Sud ? Concernant cette typologie, il n'est pas anodin de noter qu'elle fait référence à la frontière géographique qui sépare le pays où le diagnostic est porté de celui dont le patient est originaire : barrière alpine en Suisse, Méditerranée en France. Autre exemple de généralisation aberrante, récemment entendu de la bouche d'un confrère : «les Somaliennes accouchent mieux que les Africaines», alors qu'il ne lui serait pas venu à l'idée de dire que «les Suissesses accouchent mieux que les Européennes». Ces remarques laissent à penser que, le plus souvent de façon involontaire, les médecins ne sont pas exempts de préjugés «culturels» dans leur pratique clinique.3,4
Les facteurs socio-économiques, notamment la pauvreté, sont des déterminants majeurs de santé,5 la répartition géographique de la prévalence de l'infection à VIH en est un exemple illustrant. Plus récemment, les liens entre santé et respect des Droits de l'homme ont été mis en évidence.6,7 Dans les pays occidentaux, hors contexte de guerre, ce sont des études comparatives entre différents sous-groupes de population qui ont fait émerger ce phénomène. Exemple : les Aborigènes australiens dont 58% décèdent avant l'âge de 55 ans alors que l'espérance de vie de l'ensemble des Australiens à la naissance est de 80 ans.8 Etonnamment, la surmortalité des Aborigènes n'est pas liée à des pathologies spécifiques à leur groupe ethnique, mais à une prévalence plus importante de maladies chroniques : diabète, maladies cardiovasculaires, bronchite. Les conclusions d'une revue de la littérature publiée en 2003 9 vont dans le même sens ; portant sur 53 articles, elle montre que les minorités ethniques ou raciales ont des taux de mortalité et de morbidité plus élevés que les populations majoritaires. C'est le cas des Noirs, des Hispaniques ou des Indiens (American Indians) aux Etats-Unis, des Maghrébins en France, des Turcs en Allemagne, des Kurdes en Turquie ou encore des minorités Roms dans les Balkans. Cherchant l'origine de ce constat, les auteurs ont dans un premier temps envisagé un «effet de confusion» statistique. Les minorités ethniques font en général partie des milieux défavorisés de leur pays de résidence et la variable «origine» pourrait se superposer à d'autres, connues pour influencer l'accès aux soins telles que le niveau social ou le degré d'éducation. Cette hypothèse n'a cependant pas été confirmée, puisque, même en contrôlant les variables économiques et éducatives, les différences interethniques persistent. Une autre piste étiologique a été explorée : celle de la qualité de la communication médecin-patient. Compromise en cas de barrière de langue, elle pourrait également être incriminée dans les inégalités de santé constatées plus haut. Des travaux menés dans des contextes cliniques précis ont permis d'explorer le rôle de ces différents facteurs.
* En 1993, Todd et coll. ont étudié, aux urgences d'un hôpital universitaire de Los Angeles, la façon dont les antalgiques étaient administrés aux patients présentant une fracture récente d'un os long.10 Les résultats ont mis en évidence une différence significative des pratiques antalgiques envers les patients Blancs et les Hispaniques : ces derniers avaient deux fois plus de «chance» de ne pas bénéficier d'un traitement de la douleur à l'admission (RR: 2,12, IC : 1,35 à 3,32). Cette différence persistait après les analyses stratifiées, contrôlant l'effet de facteurs tels que la langue parlée par le patient, le type de son assurance maladie, l'origine du médecin, sa spécialité ou encore la sévérité de la fracture. Enfin, après régression logistique, la variable «appartenance au groupe hispanique» restait celle qui prédisait le mieux l'absence d'administration d'analgésie, avec un odds ratio de 7,46 (p l 0,01).
* Pour aller plus loin, l'auteur a ensuite évalué s'il existait des différences de perception de la douleur sur une échelle visuelle analogique, d'une part entre les patients Hispaniques et Blancs souffrant de fracture, d'autre part entre les médecins et leurs patients, selon leur origine.11 Résultats : 1) les patients des deux groupes évaluaient en moyenne leur douleur de façon identique ; 2) la moyenne de l'évaluation de la douleur par le médecin était statistiquement superposable à celle du patient et 3) l'écart des moyennes de douleur, évaluées par le médecin et par le patient, n'était pas différent dans les deux groupes ethniques. Faut-il en conclure, pour expliquer les différences de prescriptions, que le médecin estime qu'une douleur d'intensité objective identique «fait moins mal» à un patient Hispanique, ou qu'il juge qu'il résiste mieux à la douleur qu'un patient Blanc ? Enfin, la même étude a été réalisée à Atlanta, avec des patients Blancs et Noirs :12 après contrôle des covariables, les Noirs avaient eux aussi 66% de «chances» de ne pas recevoir d'analgésie pour leur fracture, comparés aux Blancs.
* Dans un contexte clinique différent, une étude sur la mortalité du cancer bronchique non à petites cellules a été réalisée en 1997, basée sur l'analyse des dossiers de près de 11 000 patients, dont 8% de Noirs.13 Elle a montré une différence très significative (p l 0,001) dans les taux de survie (TS) à cinq ans entre patients Noirs (TS : 26,4%) et Blancs (TS : 34,1%). Selon les auteurs, cette différence est en lien avec la moindre prise en charge chirurgicale de ce cancer chez les patients Noirs (taux d'intervention : 64% chez les Noirs, 76,7% chez les Blancs, p l 0,001), alors que la chirurgie est le traitement de référence de cette pathologie. Là encore, le facteur ethnique était considéré comme indépendant des autres facteurs tels que l'âge, le sexe ou le niveau socio-économique du patient : aucune autre variable n'expliquait les différences de taux de survie et de prise en charge thérapeutique.
L'hypothèse des différences biologiques ou génétiques inter-race
La version médicalisée du stéréotype culturel a été utilisée pour justifier les thèses eugénistes. Au milieu du XX e siècle, certains médecins (et pas des moindres : Alexis Carrel avait obtenu le prix Nobel en 1912) ont mis leur recherche au service de l'idéologie politique de l'époque, donnant une caution scientifique aux pratiques génocidaires. En 1941, de retour de sa carrière américaine, Carrel a été nommé responsable de la Fondation française pour l'étude des problèmes humains. Un des axes de travail de cet institut s'appelait «Biologie de la lignée». Dans ce cadre, des chercheurs sont allés enquêter sur la «qualité biologique» des familles immigrées de la région parisienne. On retrouve dans les Cahiers de la Fondation, publiés en 1943, les conclusion de leurs études : «...Beaucoup d'immigrants, on le sait, ont été admis en France. Les uns sont désirables, les autres ne le sont pas. La présence de groupes d'étrangers indésirables du point de vue biologique est un danger certain pour la population française. La fondation se propose de préciser les modalités d'assimilation des immigrants afin qu'il devienne possible de les placer dans des conditions appropriées à leur génie ethnique. Elle procède actuellement au dénombrement et à la localisation de certaines catégories d'entre eux, surtout des Nord-Africains, des Arméniens et des Polonais. Elle étudie, en particulier, la population arménienne d'Issy-les-Moulineaux...».14 Il n'est pas anodin de noter qu'en 1943, parallèlement aux travaux scientifiques de la Fondation dirigée par Carrel, la France mettait en uvre un processus de déportation à l'échelon national, dans des camps où ont été internés bien des étrangers indésirables, qui ont ensuite pris le chemin de l'univers concentrationnaire nazi.
Aujourd'hui, cette orientation scientifique est révolue. Les avancées de la biologie ont mis en évidence d'autres différences liées à l'origine ethnique, comme celles du métabolisme de certaines enzymes : le cytochrome P450, notamment. Il en a découlé des indications de traitement : ne pas donner, en première intention, d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion à un patient hypertendu de race noire,15 par exemple. Cette prescription «raciale» a toutefois été récemment remise en cause par une méta-analyse,16 qui recommande de se baser sur les indications, l'efficacité individuelle et le coût pour traiter un patient hypertendu, quelle que soit la couleur de sa peau. En bref, si la variabilité biologique inter-race est indéniable, elle ne peut expliquer les inégalités ethniques de santé. D'ailleurs, il est démontré que la diversité du polymorphisme génétique est bien plus importante entre deux individus de la même race qu'entre deux groupes ethniques.17
L'influence des difficultés de communication médecin-patient
L'incompréhension liée à une mauvaise communication entre médecin et patient peut conduire à une interprétation erronée des symptômes, à une surconsommation d'examens complémentaires, voire à des erreurs diagnostiques.18 Dans le milieu médical, on fait souvent recours à la famille ou à des proches pour tenter de comprendre et de se faire comprendre d'un patient «allophone». Cependant, une proximité affective trop importante entre le patient et la personne qui transcrit ses propos est source de confusion : l'utilisation de proches comme interprète devrait être réservée aux situations d'urgence. Le recours aux services de personnes formées à travailler comme interprète en milieu médical est la solution de choix. Pourtant, dans la majorité des pays européens, le droit du patient à pouvoir être soigné dans une langue qu'il maîtrise bien n'est pas reconnu, alors qu'il l'est dans le domaine de la justice. L'interprétariat en milieu médical est donc loin d'être systématique et dépend de la volonté et de la capacité des institutions ou des praticiens d'intégrer ce poste dans leur budget. On manque encore d'études à grande échelle démontrant que l'utilisation régulière d'interprètes diminue les coûts globaux de la santé. Une meilleure participation du patient au traitement, notamment pour les malades chroniques, une diminution du recours aux urgences ainsi qu'une amélioration de la satisfaction des patients et des soignants sont en tout cas démontrées.19,20
L'hypothèse du stéréotype
Face à un patient «différent», le médecin est enclin à réagir de façon stéréotypée. C'est l'argument qui émerge de l'analyse des études évoquées plus haut. Quelles que soient les origines géographiques du médecin et du patient, une consultation a, au sens large, un contenu interculturel lié au décalage de connaissances entre les deux éléments du binôme. A l'évidence, «l'interculturalité» de la consultation est ressentie d'autant plus fortement par le soignant (et sans doute par le patient) que les différences sont d'emblée flagrantes : race ou langue, mais aussi l'allure générale du patient : tatouages, habillement, niveau d'hygiène (odeurs corporelles). Concernant la communication verbale, on constate que le langage du patient est métaphorique, même s'il est émaillé de termes scientifiques (parfois utilisés mal à propos : «ausculter» pour «examiner»), alors que celui du médecin est technique, précis. Ainsi, pour qu'un véritable échange puisse avoir lieu, le médecin doit traduire son discours scientifique pour l'adapter au degré de compréhension du patient. Ce processus permet d'aller au-delà du symptôme initial et de déceler le «motif caché» de la consultation, notamment en cas de plainte somatique chronique. Dans le cas d'un patient étranger, dont la conception et l'interprétation du monde, donc des symptômes et de la maladie, diffèrent largement de celles du médecin, il est moins évident à première vue de trouver un terrain de communication commun, même en présence d'un interprète.
Enfin, il est illusoire de penser que, dans l'exercice de ses fonctions, le médecin arrive à faire abstraction de son éducation, de ses valeurs et de sa liberté de conscience. L'apparition dans les années soixante-dix du syndrome méditerranéen cité plus haut est un bon exemple de diagnostic correspondant à une vision stéréotypée du patient. Cette entité nosologique a émergé en réponse aux symptômes médicalement inexpliqués présentés par les travailleurs immigrés issus d'Europe du Sud et du Maghreb, qui mettaient en échec les catégories diagnostiques du modèle classique de la «bio-médecine occidentale». Ce diagnostic est actuellement moins souvent évoqué. Les travaux d'anthropologie médicale ont mis en évidence l'influence de la culture sur le vécu et le descriptif des symptômes par les patients. Il en a résulté de nouvelles approches, type ethnopsychiatrie ou ethnomédecine. Il n'est pas certain cependant que les diagnostics «culturels» soient toujours portés en faveur du patient : une fois qu'ils sont posés, qu'en fait-on et quel traitement proposer ? Là encore, gare aux stéréotypes : proposer à un patient Kosovar de confession musulmane une «prescription rituelle», issue des pratiques religieuses traditionnelles des pays du Maghreb est souvent une tentative vouée à l'échec. La religion ne représente qu'une part de la culture...
En Suisse, on dispose de très peu de données épidémiologiques sur la santé des étrangers : les différentes enquêtes nationales ne prennent en compte que les migrants qui parlent l'une des langues officielles. Pour mieux se représenter la problématique, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a mené une enquête auprès des professionnels (méthode Delphy). Les résultats, accessibles sur le site : www.bag.admin.ch, «stratégie Migration et santé 2002-2006», mettent en avant certains facteurs de risques spécifiques à la migration. Notamment :
* la précarité du statut de séjour influence la santé ;
* il existe des risques accrus liés au niveau social et au sexe ;
* le processus migratoire peut engendrer des traumatismes ayant des répercussions sur la santé ;
* les problèmes de communications entravent l'accès au soins, il est nécessaire de promouvoir l'interprétariat en milieu médical.
En pratique, l'absence de données ne permet pas de conclure si les pratiques médicales sont plus égalitaires en Suisse qu'aux Etats-Unis. On peut cependant penser que le système de santé helvétique assure, pour l'instant encore, une meilleure protection sociale aux moins favorisés.
Il est vraisemblable que des attitudes discriminatoires fondées sur des stéréotypes culturels existent dans l'exercice quotidien de la médecine : elles sont le plus souvent inconscientes, réflexes, souvent favorisées par le manque de communication et le stress (notamment dans les services d'urgence). Une analogie peut être faite avec la conduite automobile : au volant, qui ne s'est pas surpris, à insulter au moins mentalement le conducteur d'un autre véhicule ? Si ce dernier est une femme, une personne âgée ou visiblement un étranger, spontanément ou presque, le registre vire au stéréotype. De même, l'esprit citoyen qui sommeille au fond de chacun peut se trouver influencé par le contexte médiatique et politique du moment. A l'heure où les modalités de séjour des étrangers en Suisse sont rediscutées, il est important d'en être conscient et de pratiquer de temps à autre une auto-évaluation de son propre discours : c'est un bon moyen de prévenir les réactions stéréotypées dans sa pratique professionnelle.