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A partir des données de la troisième Enquête suisse sur la santé (ESS-02), les prévalences, selon le genre, de la consommation de médicaments psychotropes et antidouleur sont présentées. Aux différences de consommation selon le genre, s'ajoutent celles liées à l'âge ; l'usage des médicaments fait l'objet de représentations spécifiques lors de la vieillesse en particulier une représentation de compassion. Les résultats suggèrent que les médecins prescripteurs sont surtout sensibles aux souffrances psychiques issues des maladies physiques et invalidantes liées à l'âge dans des rapports différents d'un type de médicament à l'autre, d'un genre à l'autre. La consommation de médicaments permet de mettre en place une analyse féconde des représentations du genre et de l'âge dans la relation médecin-patient.
En 2001, dans un article publié par la revue Médecine et Hygiène1 à partir des résultats des Enquêtes suisses sur la santé 1992-93 et 1997, nous avions insisté sur la prescription des psychotropes comme réponse médicale au mal-être d'une population vulnérable sur le plan psychosocial, notamment les femmes âgées. La troisième enquête suisse sur la santé (ESS-02) offre l'opportunité d'actualiser les données sur la consommation de psychotropes en Suisse et de les compléter par une analyse de la consommation d'antidouleur, dont quelques résultats ont été publiés récemment en allemand.2 Rappelons que l'Enquête suisse sur la santé permet d'observer l'état de santé de la population ainsi que ses principaux déterminants et de créer une base de données à l'échelle nationale sur les questions liées à la santé. Elle est réalisée tous les cinq ans, sous la responsabilité de l'OFS (Office fédéral de la statistique), sur un échantillon représentatif de la population âgée de 15 ans et plus résidant en Suisse. En 2002, elle a porté sur 19 706 personnes par entretien téléphonique et parmi elles 16 104 personnes ont accepté en plus de remplir un questionnaire écrit à leur domicile.3
La perspective de santé publique développée concerne le rôle des médicament psychotropes et antidouleur dans une population générale dans l'espace de négociation propre à la relation médecin-malade. Quelle place occupe le médicament à visée psychologique ou antidouleur au sein de la relation médecin-patient ? Y a-t-il cohérence entre les prévalences des troubles psychiques ou physiques et la consommation des médicaments correspondants comme le supposerait la démarche clinique habituelle entre le médecin et son patient ?
Des somnifères et/ou des calmants sont consommés par 6,6% de la population âgée de 15 ans et plus vivant en Suisse, soit 400 000 personnes, au moins une fois par semaine, le plus souvent sur prescription médicale (près de 9 fois sur 10), l'automédication étant peu répandue pour ce type de médicaments. La consommation de remèdes contre les douleurs concerne 14,5% de la population, soit 900 000 personnes, dont un peu plus de la moitié en consomme sur prescription médicale (500 000 personnes) et un peu moins de la moitié en automédication (400 000 personnes). Les femmes en consomment toujours plus que les hommes, cette consommation augmentant avec l'avancée en âge comme dans tous les pays industrialisés 4 et comme le souligne l'étude spécifique de Maffli 5 sur les abus et la dépendance aux médicaments en Suisse. Ces chiffres issus de l'Enquête suisse sur la santé 2002 ne proviennent pas des compagnies pharmaceutiques ni des travaux pharmacologiques produits par des médecins ou des institutions médicales. Ils résultent des déclarations par les personnes elles-mêmes au terme d'une liste de questions concernant la consommation médicamenteuse, prescrite ou non, au cours des sept derniers jours (entre autres, contre l'hypertension, pour le cœur, contre les rhumatismes, contre les douleurs, des calmants, des tranquillisants ou des somnifères).
Si les femmes prennent plus de médicaments psychotropes ou antidouleur que les hommes, ceux-ci ont un risque plus élevé d'abus alcoolique ou de consommation de drogues illicites.6 Ces comportements sont liés autant à des profils individuels de consommation qu'à des places différentes dans la société (division sexuelle du travail), dans la médecine (effets des prescripteurs) et dans la gestion des âges par la médecine. Dans des situations persistantes de stress (perspective du consommateur) les réactions négatives les plus courantes sont :
S'ajoutent à ces différences selon le genre, celles liées à l'âge qui le plus souvent se cumulent. En effet, comme l'a détaillé Collin,7 l'usage des médicaments fait l'objet de représentations spécifiques lors de la vieillesse, en particulier des représentations déficitaires et stigmatisantes à la fois intériorisées par les personnes âgées elles-mêmes et par les médecins prescrivant ces médicaments. Entre le médicament-obligation, le médicament-concession et le médicament-compassion, la consommation d'un médicament permet ainsi d'inclure et d'analyser la qualité de l'échange de la consultation dans un contexte social et culturel plus large.7
Selon la perspective du prescripteur, le plus généralement le médecin traitant, les caractéristiques sociales du médecin (âge, sexe)8 et celles de l'exercice de sa profession (densité de clientèle, durées des consultations, etc.) influencent aussi la prescription. Selon Tamblyn et coll.,9 l'ordonnance de psychotropes varie de 1% à 67% des actes selon les médecins et fait partie selon Collin7 d'une représentation de compassion envers les plus âgés.
Les femmes sont plus expressives, plus à l'écoute de leur corps mais elles sont aussi dans des situations plus inégalitaires au travail, avec davantage de surcharge liée aux rôles multiples dans la famille (tâches d'aides et de soins aux enfants comme aux ascendants, tâches domestiques), ce qu'il est convenu d'appeler les soins informels et les contraintes de l'univers domestique. L'avancée en âge ne fait qu'accentuer ces représentations en y ajoutant celles déficitaires liées à l'âge. Les hommes, plus instrumentaux, davantage portés vers l'action et la performance dans les activités professionnelles, associent la virilité à la force physique, utilisant davantage l'alcool et le tabac comme automédication de l'humeur et des troubles physiques. Les femmes consultent davantage pour insomnie, irritabilité et détresse dans l'exercice de leurs activités habituelles. De plus, tous les travaux confirment leur plus grande proximité au système médical, un plus grand nombre de consultations, une plus grande recevabilité de leurs plaintes subjectives par la médecine.10-12 Les hommes ont davantage tendance à soigner leurs plaintes dans l'alcool ou le tabac, les plaintes recevables par la médecine sont pour eux surtout liées à leurs difficultés d'emploi ou de sortie du monde du travail. Ainsi, la consommation de médicaments ne représente qu'une solution, un des recours, dans de nombreuses situations de stress ou de crise, les autres étant le recours à l'alcool, à la psychothérapie ou à un groupe d'entraide par exemple.
Dans les analyses de consommation qui suivent ont été utilisés les scores de détresse psychologique créés dans la dernière Enquête suisse sur la santé en conformité avec les données européennes.13 Le score élevé de détresse psychologique psychological distress en Suisse est proche des moyennes européennes, environ 7,5% de l'ensemble de la population. Cette détresse recouvre une multitude d'états de souffrance psychique comme l'anxiété, la tristesse, la colère, les problèmes cognitifs, tous les éprouvés douloureux de la personne quelles qu'en soient les causes.
En comparant la prévalence des dépressions traitées médicalement et le score élevé de détresse psychologique avec la consommation régulière de calmants, on remarque de grandes variations selon l'âge et le sexe. Alors que jusque vers la soixantaine (hommes comme femmes), la prévalence des problèmes psychiques est importante, la prise régulière de calmants est moins fréquente (figure 1). Chez les hommes, la dépression traitée augmente autour de la quarantaine alors que les écarts avec le score de détresse psychologique augmentent aussi dès cette classe d'âge. Pour les femmes, la dépression traitée augmente jusqu'à 54 ans dans des proportions proches du score élevé de détresse. Pour les deux sexes, la consommation de calmants augmente autour de la soixantaine au-delà de la prévalence des dépressions traitées médicalement.
Les écarts entre consommation et troubles ne sont pas les mêmes pour les deux sexes.14 Pour les hommes, les médecins s'abstiennent de prescrire des calmants même avec des scores élevés de dépression et de détresse psychologique jusqu'65 ans pour amorcer une légère décroissance après 75 ans. Ce qui confirme la non-recevabilité des plaintes par la médecine pour les hommes jeunes à l'exception des difficultés professionnelles avec un tournant de prescription à la fin de la vie professionnelle et autour des passages à la retraite. L'étude de Morabia,8 en montrant que les femmes médecins ordonnent plus souvent que leurs collègues masculins (effet prescripteur), indique en symétrie que les médecins hommes sont plus fermés à la communication des problèmes émotionnels et relationnels dans le cadre de la consultation.
Pour les femmes au contraire, les scores de détresse psychologique sont plus proches des scores de dépression traitée. La consommation de calmants augmente avec l'âge même si les traitements pour dépression diminuent. Ce rôle de l'avancée en âge signale que les maladies organiques ou invalidantes comme le risque d'isolement et de marginalisation qui en découle jouent un rôle plus important pour la prescription de calmants que les soins des troubles psychiques. Ainsi, le lien entre santé mentale et consommation de calmants n'est que partiellement démontré comme l'ont montré Ankri et ses collaborateurs.15 Ces résultats confirment aussi la représentation de médicament-compassion liée à la représentation déficitaire de la vieillesse, «mal de vivre et diminution des capacités». Comme le décrit Collin7 à partir d'un discours de médecin : «On éprouve beaucoup de compassion et moi je me dis toujours une chose : à cet âge-là, est-ce que je peux faire des miracles, est-ce que je peux les faire rajeunir, est-ce que je peux leur greffer des organes neufs, est-ce que je peux leur rendre leur esprit ? Est-ce que je peux faire en sorte qu'ils se sentent mieux, est-ce que je peux faire disparaître leur anxiété, leur angoisse ? Dans un certain sens, oui».
Chez les hommes comme chez les femmes, les problèmes de sommeil (insomnie, difficulté d'endormissement) augmentent avec l'âge quoique de manière plus importante chez les femmes. Chez elles aussi, la prescription de somnifères dépasse la prévalence des troubles du sommeil à partir de 75 ans jusqu'à atteindre une femme sur cinq (figure 2). Comme précédemment, il y a abstention médicale de prescription de somnifères pour les hommes comme pour les femmes jusqu'à 65 ans, quels que soient le score de détresse psychologique ou les troubles du sommeil. Par contre, pour les deux sexes après 75 ans et encore plus fortement pour les femmes, la consommation de somnifères augmente massivement. En prescrivant davantage aux plus âgé-es, les prescripteurs sont plus sensibles aux souffrances issues des maladies physiques et invalidantes et aux risques de marginalisation et d'isolement qu'aux troubles psychiques, confirmant ainsi la représentation du médicament-compassion décrite précédemment.
Avec des proportions relativement élevées de troubles physiques importants a (de 25% chez les femmes jeunes à 40% chez celles plus âgées), les femmes prennent davantage d'antidouleur que les hommes. Toutefois, comme pour ces derniers, cette consommation reste largement en deçà de la fréquence et de l'intensité des symptômes physiques déclarées (figure 3).
En différenciant la prescription médicale d'antidouleur de ceux utilisés en automédication, les différences entre les âges s'accentuent. Si les femmes en consomment davantage que les hommes, tout comme elles déclarent plus de troubles physiques, c'est autour de la cinquantaine pour les deux sexes que l'automédication diminue au profit de la prescription médicale. Ces résultats soulignent une plus grande proximité des personnes âgées, notamment des femmes, avec le système de soins, suivant l'augmentation des maladies invalidantes et du risque d'isolement. Toutefois, comme le notent de nombreux travaux, dans le cadre de la relation thérapeutique du médecin envers les souffrances de la personne âgée, le médicament antidouleur souligne la sollicitude du médecin. Il met en évidence un espace de négociation16 où sont entendues à la fois les plaintes du patient et les compétences d'expert du médecin. Même si ces compétences sont souvent liées aux incertitudes et à certaines impuissances face aux maladies chroniques, le médecin prend en considération la demande de soulagement et tente d'y pallier par la prescription d'antidouleur. Cette représentation est qualifiée de médicament-concession.7
Il faut aussi noter qu'autour de la cinquantaine, le score de détresse chez les hommes est plus important par rapport à la prescription médicale d'antidouleur comme si les prescripteurs ne pouvaient entendre leurs plaintes singulières après 55 ans, au moment charnière de la fin de la vie professionnelle et de la retraite.
En termes de méthode, ces données ne prennent pas en compte l'origine et la durée de la consommation ni l'efficacité de ces remèdes. Par contre, ces résultats issus d'une perspective de santé publique suggèrent que les prescripteurs sont surtout sensibles aux souffrances psychiques issues des maladies physiques et invalidantes liées à l'âge selon des rapports différents d'un médicament à l'autre, d'un genre à l'autre. Les différences de genre soulignent en particulier les définitions culturelles d'expression du mal-être et les formes sociales de recevabilité des plaintes par la médecine dont la consommation de médicaments prescrits ne représente qu'une forme de recours. Les données mettent aussi en évidence le lien très étroit entre la prescription et les représentations sociales de la vieillesse. Si le médicament antidouleur représente une négociation entre le médecin et le-la patient-e âgé-e, ceux à visée psychologique soulignent les valeurs de sollicitude et de compassion envers une population que les médecins considèrent comme fragile, vulnérable et déficitaire.
Ainsi, la consommation de médicaments permet de mettre en place une analyse particulièrement féconde des représentations du genre et de l'âge dans la relation médecin-patient issue de la consultation. Au-delà de l'histoire biologique de la maladie et de la souffrance, à travers l'usage social du médicament, se jouent des expériences sociales et culturelles d'une grande diversité accentuant les représentations et les préjugés autant partagés par les professionnels de la santé que les personnes elles-mêmes.
a L'indice de troubles physiques importants (OFS) indique en l'absence de fièvre une présence et une forte intensité durant le dernier mois de plusieurs symptômes tels que maux de dos, de tête, de ventre, sentiment de faiblesse, diarrhée-constipation, insomnie, irrégularité cardiaque ou douleur dans la poitrine.