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Behandlung Rotatorenmanschettenruptur – Sehnenrisse an der Schulter
Als Rotatorenmanschette wird eine Gruppe von vier Muskeln bezeichnet. Diese vier Muskeln entspringen am Schulterblatt und vereinigen sich in einer Sehnenkappe, die am Oberarmkopf ansetzt. Die Aufgabe dieser Muskeln besteht darin, den Oberarmkopf in der sehr flachen Gelenkpfanne des Schulterblattes zentriert zu halten. Sie stabilisieren das Gelenk und bewegen den Oberarm. Eine Ruptur ist ein Riss. Es handelt sich dabei in den meisten Fällen um eine Ablösung der Sehnen vom Knochen (Abb.1). Dadurch kann die Muskulatur ihre Funktion nicht mehr korrekt ausüben.
Ursachen und Symptome
Ein Riss kann durch ein Unfallereignis entstehen. Wir nennen dies traumatisch. Der traumatische Riss ist schmerzhaft und kann mit einer akuten Funktionseinschränkung oder einem Kraftverlust verbunden sein. Bei der degenerativen Ruptur hingegen handelt es sich um eine schleichende Abnützung durch ständiges Einklemmen der Sehne unter dem Schulterdach oder im Zusammenhang mit einer beeinträchtigten Durchblutung der Sehne. Beim degenerativen Riss entstehen die Symptome langsam und äussern sich beispielsweise in Form von Nachtschmerzen.
Diagnose
In vielen Fällen kann bereits nach einer gezielten klinischen Untersuchung ein Sehnenriss vermutet werden. Zur Sicherung der Diagnose und als Grundlage für therapeutische Empfehlungen werden Röntgenbilder, eine Ultraschalluntersuchung und eine Magnetresonanztomografie (MRI) durchgeführt (Abb. 2). Das MRI ist für die Planung einer Operation wichtig, um die Risskonfiguration und den Zustand der Muskulatur zu beurteilen.
Konservative Behandlung
Die Therapie folgt keinen allgemeingültigen Prinzipien. Die Entscheidung, welche Therapiemethode in welcher Situation die richtige ist, hängt stark von individuellen Faktoren ab. Neben den MRI-Befunden, der Risskonfiguration und der davon abhängigen klinischen Auswirkung spielen berufliche Anforderungen, das Alter sowie auch sportliche Aktivitäten eine entscheidende Rolle.
Durch Medikamente und Injektionen in das Schultergelenk können Schmerzen gelindert werden. Gleichzeitig helfen physiotherapeutische Massnahmen, die Funktionsfähigkeit des Armes zu verbessern. Ein Sehnenriss kann jedoch nicht von selbst heilen, da die Sehne durch die Muskulatur vom Knochen weggezogen wird. Es gibt aber Risse, die über lange Zeit stabil bleiben und durchaus konservativ behandelt werden können. Wird der Riss grösser, führt dies oft zu einem Muskelschwund, welcher auch durch eine Operation nicht mehr behoben werden kann. Bei akuten Rissbildungen mit erheblichem Funktionsverlust oder bei ungenügendem Ansprechen auf die konservative Therapie empfehlen wir in der Regel die operative Rekonstruktion.
Operative Behandlung
Arthroskopie mit Débridement der Rotatorenmanschette
Dieser Eingriff wird entweder bei sehr kleinen Rissen durchgeführt, welche mechanisch nicht relevant sind, oder aber bei sehr ausgedehnten Sehnenrissen, welche technisch nicht mehr rekonstruiert werden können. Störende oder instabile Sehnenanteile werden dabei entfernt oder gelöst, entzündliche Veränderungen werden abgetragen. Das Ziel dieser Operation ist das Erreichen einer Schmerzreduktion. Nach dieser Operation ist keine Ruhigstellung notwendig. Die Rehabilitation ist unkompliziert.
Arthroskopische Sehnenrekonstruktion
Obwohl die offene Operation immer noch gute Resultate liefert, wird heute in der Mehrzahl der Fälle eine arthroskopische Rekonstruktion bevorzugt (Abb. 3). Bei einer Arthroskopie werden über kleinste Schnitte die Instrumente und eine Kamera ins Gelenk eingeführt. So ermöglicht diese eine wesentlich detailliertere Beurteilung der anatomischen Verhältnisse und der strukturellen Veränderungen und erlaubt eine sehr exakte Rekonstruktion unter Schonung der umgebenden Muskulatur. Ziel der Operation ist die Befestigung der gerissenen Sehnen am Knochen, sodass diese wieder an der richtigen Stelle anheilen können.
Die Sehnen werden dabei über Fadenankersysteme stabil fixiert (Abb. 4–5). Gleichzeitig wird meistens der Sehnendurchgang unter dem Schulterdach erweitert (Akromioplastik). Die Schmerzreduktion, eine Optimierung der Kraft und der Funktion sind dabei ebenso wichtige Ziele wie die Wiederherstellung der dynamischen Gelenkzentrierung.
Weitere operative Behandlungsmethoden
In der Schulthess Klinik findet häufig eine spezielle Operationstechnik Anwendung, dies vor dem Hintergrund, dass trotz verbesserter chirurgischer Techniken und neuen Materialien für die Rotatorenmanschettenrekonstruktion leider doch manche rekonstruierte Sehnen wieder aufbrechen. Für eine verbesserte Sehnenheilung macht man sich dabei die positiven Eigenschaften des Schleimbeutelgewebes zu Nutze: Der noch gesunde Anteil des Schleimbeutels wird auf die reparierte Schultersehne drauf genäht. Neben der geringen mechanischen Verstärkung kann dies vor allem eine biologische Verstärkung der Sehne bewirken. Denn das Schleimbeutelgewebe verfügt über eine sehr hohe Konzentration an Stammzellen, welche die Heilung positiv beeinflussen können. Zudem sorgen die vielen blutversorgenden Gefässe des Schleimbeutelgewebes für eine bessere Durchblutung der Sehne, was die Heilung ebenfalls unterstützen kann. Die Erwartung an diese speziell Technik ist, dass Schultersehnen langfristig nachhaltiger heilen und weniger oft erneut reissen. Die Resultate dazu werden in einer Studie erfasst. Erste Auswertungen sind in ein bis zwei Jahren zu erwarten.
In seltenen Fällen wird bei sehr dünnen Sehnen eine Verstärkung mit einem sogenannten Patch notwendig (Abb. 6–7). Diese Operation kann zur Anwendung kommen, wenn eine bereits rekonstruierte Sehne nochmals einreisst. Bei grossen Rissen mit schlechter Muskelqualität werden in speziellen Situationen sogenannte Sehnentransferoperationen durchgeführt. Dabei wird die defekte Sehne durch einen umgeleiteten Brust- oder Rückenmuskel ersetzt. Diese transferierten Muskeln können einen Teil der Funktion der RM übernehmen. Eine vollständige Wiedererlangung der Schulterfunktion ist auf diese Weise in der Regel nicht mehr möglich
Nachbehandlung
Nach der Sehnenrekonstruktion ist eine etwas aufwendigere, meist mehrmonatige Nachbehandlung mit vorübergehender Ruhigstellung zur Entlastung der genähten Sehne notwendig. Eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung ist wichtig. Der Krafteinsatz ist bei normaler Heilung erst nach drei Monaten wieder erlaubt.
Erfolgsaussichten
Welche Behandlungsmethode bei Ihnen die zuverlässigste und erfolgversprechendste ist, bespricht der Operateur persönlich mit Ihnen im Detail. Die Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion führt nach abgeschlossener Rehabilitation in der Mehrzahl der Fälle zu einer Schmerzbefreiung oder zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Auch die Schulterfunktion kann in der Regel gut wiederhergestellt werden. Gelegentlich bleibt auch nach der Rekonstruktion ein leichtes Kraftdefizit bestehen.