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Un homme de 50 ans, peintre en bâtiment, présente depuis plus d’un mois une douleur dans la région lombaire qui irradie par la face latérale extérieure du membre inférieur gauche jusqu’au pied. La douleur est constante et évaluée à 5/10 sur une échelle visuelle analogique. Elle est décrite comme une sensation de barre au niveau lombaire avec des décharges électriques dans la jambe gauche, plusieurs fois par jour.
Au status, on note une rectitude lombaire avec une contracture paravertébrale. Il n’y a pas de déficit moteur ou ’abolition des réflexes ostéo-tendineux mais une diminution de la sensibilité sur toute la jambe gauche, sans territoire clair.
Un traitement d’AINS, de myorelaxants, de paracétamol et de tramadol n’a que peu modifié la symptomatologie.
Une IRM de la région lombaire montre une hernie discale L5-S1, partiellement en contact avec la racine L5 à gauche.
Comment poursuivre l’antalgie ?
Selon la définition de l’Association internationale pour l’étude de la douleur, la douleur neurogène #x0028;neuropathique) est une douleur qui survient en réponse à une lésion ou à une maladie du système somato-sensoriel.1
La douleur neurogène est un syndrome dont le symptôme cardinal est la douleur, spontanée ou provoquée et volontiers décrite comme une sensation de brûlure ou de décharges électriques. On souhaiterait idéalement retrouver à l’examen clinique des signes d’atteinte du système somato-sensoriel, à savoir une hypoesthésie, une hyperalgésie (sensation désagréable dont l’intensité est peu corrélée avec l’intensité du stimulus douloureux), voire même une allodynie (sensation douloureuse à l’application d’un stimulus douloureux).
La douleur neurogène est un défi pour le praticien, parce qu’elle est sans doute fréquemment sous-diagnostiquée, qu’elle répond mal aux antalgiques classiques et que, même lorsqu’elle est traitée adéquatement, seule la moitié des patients atteint un soulagement partiel.
Si la présence d’une douleur neurogène est rapidement évoquée dans des affections telles que la polyneuropathie diabétique ou la névralgie post-herpétique, elle reste parfois difficile à conceptualiser dans certaines situations cliniques où la douleur est dite «mixte» ou «à caractère nociceptif et neuropathique». La lombalgie chronique en est un exemple et la littérature à ce sujet est d’ailleurs controversée.
Différents outils d’aide au diagnostic, allant du plus simple au plus compliqué, existent et certains sont facilement utilisables au lit du patient.
Rechercher une composante ou une douleur neuropathique face à une douleur qui se chronicise et qui résiste aux antalgiques classiques est primordial, afin d’envisager un traitement antalgique spécifique.
Les antidépresseurs et les anticonvulsivants sont utilisés en première ligne et leurs effets secondaires ainsi que les comorbidités des patients guident le choix thérapeutique.2 Les opioïdes font partie des traitements de deuxième ligne. Enfin. dans certaines situations, les traitements topiques sont une aide substantielle, permettant en outre de diminuer la survenue d’effets indésirables systémiques (tableau 1)
▸Une composante neuropathique doit être évoquée en présence d’une douleur qui dure et qui résiste aux antalgiques classiques
▸Une anamnèse de brûlures ou de décharges électriques, des signes de dysfonction somato-sensorielle et la possibilité d’une lésion nerveuse sous-jacente orientent le diagnostic
▸Il existe des outils d’aide au diagnostic au cabinet
▸Le choix entre un antidépresseur et un anticonvulsivant doit se faire sur la base de leurs effets indésirables et des comorbidités du patient
▸Les traitements topiques permettent de diminuer les effets indésirables systémiques