Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07079.jsonl.gz/281

L'amiodarone a longtemps prévalu comme antiarythmique de choix dans le traitement de la fibrillation auriculaire. L'objectif de ce cas clinique est d'illustrer la difficulté de la prise en charge de cette arythmie, fréquente chez le sujet âgé, à travers la physiopathologie d'une des complications de ce médicament : l'hyperthyroïdie. Si l'arythmie récidive sous traitement, une dysthyroïdie induite par l'amiodarone doit être recherchée par un dosage de la TSH. Dans la population gériatrique, notamment en raison des effets secondaires des antiarythmiques utilisés pour la cardioversion, le contrôle de la fréquence ventriculaire est souvent préférable au retour du rythme sinusal.
La fibrillation auriculaire (FA) représente l'arythmie cardiaque la plus fréquente, avec une prévalence couramment admise de 0,4% dans la population générale.1,2 Elle peut prendre des formes variées : paroxystique (accès spontanément résolutif), persistante (soutenue, cardioversée ou non) ou permanente (plus d'un an). Sa prévalence diffère selon l'ethnie,3,4 le sexe et surtout l'âge, puisqu'elle peut atteindre 12% chez les hommes de plus de 80 ans.5,6 La FA est particulièrement fréquente chez les patients avec une longue histoire de coronaropathie, d'hypertension et d'affections pulmonaires.
Longtemps a prévalu l'idée que la meilleure stratégie à adopter devant une FA était de restaurer le rythme sinusal, soit électriquement, soit pharmacologiquement. Toutefois, les complications liées à ces traitements et le fort taux de récidive de FA ont conduit à s'interroger sur le bien-fondé de cette attitude. Quant à l'isolation des veines pulmonaires par radiofréquence, technique à réserver aux FA résistantes au traitement médicamenteux, elle est difficile à appliquer chez les sujets âgés dont les cavités cardiaques sont souvent dilatées, la fraction d'éjection abaissée et l'état général diminué.7,8
Parmi d'autres, l'étude AFFIRM 9 et plus récemment encore l'étude RACE10 ont démontré que le contrôle de la réponse ventriculaire de la FA (par digoxine, b-bloquants ou anticalciques ralentisseurs, avec anticoagulation) était équivalent au maintien du rythme sinusal en termes de morbidité et de mortalité. L'essentiel de l'explication tient à la toxicité et aux effets secondaires des antiarythmiques utilisés, parmi lesquels la Cordarone ® (amiodarone) occupe une place prépondérante.
L'histoire suivante illustre la difficulté du traitement de la FA chez le sujet âgé et souligne l'action parfois paradoxale de l'amiodarone.
Une patiente de 80 ans, porteuse d'un pacemaker DDD pour une maladie de l'oreillette, souffre d'une hypertension artérielle, d'un diabète et d'une cardiopathie ischémique (fraction d'éjection 35%). Elle est hospitalisée pour une suite de prise en charge après adhésiolyse grêle étendue, compliquée en période postopératoire d'une décompensation cardiaque sur une FA à réponse ventriculaire rapide (125 battements par minute). L'arythmie est cardioversée par une dose totale d'amiodarone de 800 mg par voie intraveineuse ; la TSH est à ce moment dans la norme (0,6 mU/l ; N : 0,4-4,0 mU/l). Un mois plus tard, sans facteur déclenchant évident, la patiente présente à nouveau une décompensation cardiaque et une tachyarythmie par FA, avec une valeur de TSH cette fois-ci diminuée, quoique pas effondrée, à 0,15 mU/l, une T4 libre et une T3 totale normales. Une tentative de ralentissement de la fréquence ventriculaire par la digoxine, puis le sotalol, échoue. Cela conduit à la réintroduction de l'amiodarone avec une dose de charge qui contrôle la réponse ventriculaire sans, cette fois-ci, restaurer le rythme sinusal. La patiente maigrit, s'affaiblit et devient dépressive. Le diagnostic suspecté d'hyperthyroïdie est confirmé par une diminution de la TSH (0,05 mU/l) et une élévation de la T4 libre (27 pmol/l ; N : 8-15 pmol/l). L'amiodarone est arrêtée et le propylthiouracile, antithyroïdien de synthèse, introduit à la dose de 300 mg par jour. Après une semaine, l'électrocardiogramme de contrôle montre le retour du rythme sinusal et, un mois et demi plus tard, la TSH est normalisée à 0,8 mU/l. Dans le même temps, la patiente bénéficie d'une réalimentation transitoire par sonde naso-gastrique et d'une physiothérapie de remobilisation intensive, avec un résultat fonctionnel satisfaisant qui va permettre un retour à domicile.
L'amiodarone contient de l'iode (figure 1) à des concentrations extrêmement élevées puisqu'un comprimé de 200 mg de Cordarone ® contient 75 mg d'iode, soit près de 500 fois les apports quotidiens recommandés. Cet excès d'iode exogène peut provoquer une toxicité thyroïdienne chez des patients prédisposés, présentant le plus souvent soit un goitre nodulaire, soit une atteinte thyroïdienne auto-immune méconnue.11
Certains patients développent une hyperthyroïdie alors que d'autres évoluent vers une hypothyroïdie, notamment par l'inhibition de la transformation de la thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3). En plus du status thyroïdien sous-jacent, la concentration en iode locale semble également influencer le type de dysthyroïdie ; dans une étude rétrospective, en Toscane, où la prise quotidienne d'iode était modeste, 9,6% des patients sous amiodarone ont développé une hyperthyroïdie, tandis que dans le Massachusetts, où la prise d'iode était suffisante, l'hypothyroïdie (22%) était la complication thyroïdienne la plus fréquente.12
Sur le plan physiopathologique, il faut distinguer deux mécanismes différents chez les patients sous amiodarone qui évoluent vers une hyperthyroïdie.13 Dans le type 1, l'apport exogène d'iode inonde la thyroïde, avec pour conséquence une augmentation de la synthèse des hormones T3 et T4. Bien qu'il existe un système de contre-régulation, l'effet Wolff-Chaikoff, qui inhibe le transport d'iode à l'intérieur des cellules thyroïdiennes quand la concentration d'iode intracellulaire atteint une certaine valeur, les patients avec un goitre nodulaire ne semblent pas bénéficier de ce mécanisme.14 Les antithyroïdiens de synthèse représentent ici le traitement de choix. Dans le type 2, l'hyperthyroïdie est induite par une toxicité directe de l'amiodarone qui provoque une thyroïdite destructrice responsable d'un relargage des stocks intracellulaires d'hormones thyroïdiennes. Cet état peut perdurer plusieurs mois et est toujours suivi d'une phase hypothyroïdienne due à l'épuisement des stocks hormonaux. Le traitement consiste à contrôler l'état inflammatoire par des corticoïdes.11,14
Bien que leur traitement diffère, la distinction clinique de ces deux mécanismes est difficile. Les tests diagnostiques actuels sont encore en phase expérimentale. Un flux sanguin diminué à l'échographie-doppler et le dosage de la concentration sérique en IL-6 sembleraient être de bons marqueurs de la thyroïdite.
Etant donné que l'incidence des complications thyroïdiennes de l'amiodarone dépasse 20% (hypo- et hyperthyroïdie),14 un dosage de la TSH avant le début du traitement s'impose.
Si l'amiodarone est l'un des meilleurs antiarythmiques pour convertir la FA en rythme sinusal, toute FA qui réapparaît sous traitement doit faire évoquer la possibilité d'une hyperthyroïdie et inciter à contrôler la TSH. Il arrive en effet que l'amiodarone, via la thyroïde, devienne arythmogène et provoque ou aggrave l'arythmie qu'elle est censée traiter. Dans tous les cas, les effets secondaires thyroïdiens de l'amiodarone sont trop importants pour que cet antiarythmique soit prescrit seulement pour ralentir la réponse ventriculaire à une FA devenue permanente.