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HbA1c – das Blutzuckergedächtnis
Die gefürchteten Spätfolgen der Zuckerkrankheit können mit einer guten Blutzuckereinstellung vermieden werden. Um die Blutzuckereinstellung von Patienten mit Diabetes beurteilen zu können, bestimmt der Arzt den HbA1c-Wert in regelmässigen Abständen. Im folgenden Text wird erklärt, was dieser Laborwert für den Patienten und den Arzt bedeutet. Der Arzt verwendet den HbA1c-Wert in erster Linie, um die Diabeteseinstellung eines Menschen mit Diabetes zu beurteilen. Seit einiger Zeit kann das HbA1c auch für die Diagnose bzw. den Ausschluss eines Diabetes verwendet werden; auf diesen Punkt wird in diesem Artikel nicht näher eingegangen.
Was ist der HbA1c-Wert?
Als Energielieferant hat Zucker einen «freien Eintritt» in die roten Blutkörperchen des Menschen, d. h. die Aufnahme des Zuckers in die roten Blutkörperchen erfolgt ohne die Wirkung von Insulin. Steigt der Zuckerspiegel im Blut eines Patienten an, steigt auch der Zuckergehalt innerhalb der roten Blutkörperchen (Erythrozyten). In den Erythrozyten verbindet sich der Zucker in einer chemischen Reaktion mit dem roten Blutfarbstoff (Hämoglobin). Dieser chemische Prozess hängt von der Höhe des Zuckerspiegels ab. Je höher der Zuckerspiegel im Blut des Patienten ist, desto mehr Zucker wird an den roten Blutfarbstoff gebunden. Dieser «verzuckerte» rote Blutfarbstoff wird HbA1c («glykosyliertes Hämoglobin») genannt und kann durch verschiedene Labormethoden gemessen werden.
Der HbA1c-Wert gibt den Anteil des «verzuckerten» roten Blutfarbstoffs am gesamten roten Blutfarbstoff wieder. Er beschreibt also indirekt den mittleren Blutzuckerspiegel eines Patienten. Je höher der Blutzuckerspiegel in den Wochen vor der Blutentnahme war, desto höher ist der HbA1c-Wert. Der Name HbA1c steht übrigens für Hämoglobin (Hb) und für die verzuckerte Unterform des Hämoglobins (A1c), welche im Labor gemessen wird.
Wie wird der HbA1c-Wert bestimmt?
Es gibt grundsätzlich vier verschiedene Techniken, wie das HbA1c bestimmt werden kann (Ionenaustauschchromatographie, Immunoassay, Elektrophorese und Affinitätschromatographie). Verschiedene Labors wenden unterschiedliche Methoden zur Bestimmung des HbA1c-Wertes an. Die Resultate dieser verschiedenen Labors sind daher nicht miteinander vergleichbar.
Seit mehreren Jahren arbeitet man daran, die HbA1c-Werte verschiedener Labors besser miteinander vergleichen zu können. Dazu werden die gemessenen HbA1c-Werte auf die Resultate einer grossen amerikanischen Studie (DCCT Studie) angepasst. Diese Anpassung des HbA1c-Wertes wird beim Resultat mit «NGSP» angegeben. Wird ein HbA1c vom Labor als «NGSP validiert» angegeben, kann das Resultat mit HbA1c-Werten, die in anderen Labors (mit NGSP-Anpassung) gemessen wurden, verglichen werden. NGSP steht übrigens für «National Glycohemoglobin Standardisation Program», das ist das amerikanische Programm, welches seit 1996 das Ziel verfolgt, die HbA1c-Werte verschiedener Labors miteinander vergleichen zu können.
Auch andere Gesellschaften haben Methoden vorgeschlagen, damit das HbA1c verschiedener Labors verglichen werden kann. Diese haben sich aber (noch) nicht durchgesetzt (z. B. IFCC – International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine).
In Zukunft wird möglicherweise das HbA1c direkt als mittlerer Blutzuckerspiegel angegeben (vgl. nebenstehend). Das würde die Interpretation des Wertes für Patienten und Ärzte erleichtern.
Wie häufig soll der HbA1c-Wert bestimmt werden?
Die Überlebenszeit der roten Blutkörperchen im Blut eines Menschen beträgt ungefähr 120 Tage. Es werden dauernd neue rote Blutkörperchen im Knochenmark gebildet und alte Blutkörperchen (z. B. in der Milz) abgebaut. Die Blutkörperchen im Blut eines Menschen sind also verschieden alt. Das HbA1c beschreibt aus diesem Grund den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel eines Patienten in den letzten ein bis zwei Monaten, man nennt daher das HbA1c auch Blutzuckergedächtnis. Eine Veränderung des mittleren Blutzuckerspiegels ist mit dem HbA1c-Wert erst nach einer gewissen Zeit zu erfassen. Die Bestimmung des HbA1c wird darum bei Patienten mit Diabetes meist im Abstand von drei Monaten durchgeführt.
Was ist ein gutes HbA1c?
Gerne würde man bei Patienten mit Diabetes den HbA1c-Wert in den Normbereich senken, das heisst in den Bereich von Menschen ohne Diabetes. Dieser normale Bereich des HbA1c wird vom Labor angegeben und hängt auch davon ab, mit welcher Methode der HbA1c-Wert bestimmt wird. Die oberste Grenze des HbA1c-Wertes im Labor des Kantonsspital Frauenfeld liegt zum Beispiel bei einem HbA1c von 6 % (NGSP validiert), das heisst Patienten ohne Zuckerkrankheit haben meistens einen HbA1c-Wert unter 6 %. Mit einem HbA1c im normalen Bereich könnte man auf jeden Fall die Folgen der Zuckerkrankheit am besten verhindern, und man könnte meinen, dass folgende Regel richtig ist: «Je tiefer der HbA1c-Wert, desto besser».
Die von den Diabetesgesellschaften vorgeschlagenen HbA1c-Ziele für die Patienten unterscheiden meistens nicht, ob es sich um einen Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes handelt und mit welcher Labormethode das HbA1c bestimmt wurde. Daraus ergibt sich, dass die angegebenen Zielwerte mit Vorsicht interpretiert werden müssen. Idealerweise liegt der HbA1c-Wert unter 6,5 %. Ein HbA1c-Wert über 8 % ist auf jeden Fall ungenügend, und es sollte versucht werden, den HbA1c Wert zu senken.
Idealer HbA1c-Wert unter 6,5 %
Sehr guter HbA1c-Wert unter 7 %
Ungünstiger («schlechter») HbA1c-Wert über 8 %
Diese allgemein formulierten Zielwerte müssen für den einzelnen Patienten angepasst werden; nicht bei allen Patienten wird ein HbA1c unter 6,5 % angestrebt. Bei einer erheblichen Gefahr für eine Unterzuckerung kann ein leicht höherer HbA1c-Wert toleriert werden. Ist die Lebenserwartung eines Patienten gering (zum Beispiel bei einem sehr betagten Menschen), kann ebenfalls ein höherer HbA1c-Wert akzeptiert werden. Der Grundsatz «je tiefer das HbA1c, desto besser» ist grundsätzlich richtig, er muss aber vernünftig angewandt werden.
HbA1c-Bestimmung trotz Blutzucker-Selbstmessung?
Bei Patienten, die den Blutzucker nicht selbst messen können, ist das HbA1c das wichtigste Kriterium, um die Blutzuckereinstellung objektiv beurteilen zu können. Wird der Blutzucker eines Patienten nur sporadisch beim Arzt bestimmt («Tagesprofil»), kann der Patient durch besondere Einhaltung der Ernährungsempfehlungen oder vermehrte körperliche Aktivität die Blutzuckerwerte kurzfristig günstig beeinflussen. Da mit dem HbA1c-Wert der durchschnittliche Blutzuckerspiegel über einen längeren Zeitraum (ein bis zwei Monate vor der Blutentnahme) erfasst wird, ist eine Beurteilung der Blutzuckereinstellung mit Hilfe des HbA1c-Wertes besser möglich als mit sporadischen Blutzuckermessungen.
Auch bei Patienten, welche den Blutzucker selbst messen, wird das HbA1c in regelmässigen Abständen bestimmt. Blutzuckermessungen sind nur Momentaufnahmen des Blutzuckerstoffwechsels. Es ist möglich, dass mit Blutzuckermessungen durch den Patienten zum Beispiel erhöhte Blutzuckerwerte während der Nacht oder nach einer Mahlzeit nicht erfasst werden. Der HbA1c-Wert reflektiert den mittleren Blutzuckerspiegel über die ganze Zeitperiode und liefert damit eine wichtige Zusatzinformation. Da andererseits mittels der vom Patienten gemessenen Blutzuckerwerte entschieden wird, wie die Blutzuckereinstellung konkret verbessert werden kann, ergänzen sich die Blutzuckerselbstmessung durch den Patienten und die Bestimmung des HbA1c durch den Arzt gegenseitig.
Wie zuverlässig ist der HbA1c-Wert?
Der HbA1c-Wert ist ein zuverlässiger Wert, um den Blutzuckerspiegel bzw. die Diabeteseinstellung eines Patienten beurteilen zu können. Falsch hohe oder falsch tiefe HbA1c-Werte sind im praktischen Alltag eher selten. Die Aussagekraft des HbA1c ist immer dann eingeschränkt, wenn die Bildung oder der Abbau der roten Blutkörperchen verändert ist, wie z. B. bei Blutungen oder Blutkrankheiten. Auch Bluttransfusionen können den HbA1c-Wert verändern. Je nach Bestimmungsmethode können auch andere Faktoren das Resultat des HbA1c-Wertes beeinflussen, z. B. Begleiterkrankungen (eingeschränkte Nierenfunktion, Leberkrankheiten, Hämodialyse) oder gewisse Medikamente. In diesen Situationen muss die Blutzuckereinstellung mit Hilfe der Resultate der Blutzuckerselbstmessung durch den Patienten beurteilt werden.
Beeinflussung des HbA1c-Wertes
Mit jeder Senkung des HbA1c-Wertes kann das Risiko für Folgeerkrankungen des Diabetes reduziert werden. Auch wenn der HbA1c-Zielwert schlussendlich nicht erreicht wird, hat sich eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung gelohnt. Die Verbesserung der Blutzuckereinstellung sollte mit allen möglichen Massnahmen angestrebt werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sind dabei an erster Stelle Veränderungen bezüglich der Ernährung und der körperlichen Aktivität zu nennen.
Es kommt selten vor, dass bei einem Patienten mit Typ-2-Diabetes Ernährung und körperliche Aktivität nicht noch weiter optimiert werden können. Gerade bezüglich körperlicher Aktivität haben Patienten mit (und ohne) Diabetes ein Potenzial, welches meist nicht ausgeschöpft wird. Da körperliche Aktivität auch die Gesundheit der Lebenspartner und Kinder von Patienten mit Diabetes verbessert, können und sollen die dem Patienten nahestehenden Personen in die Behandlung miteinbezogen werden. Sind die Massnahmen bezüglich Ernährung und Aktivität ausgeschöpft oder nicht im gewünschten Ausmass hilfreich, müssen manchmal zusätzliche Medikamente oder Insulin zur Verbesserung der Blutzuckerwerte und des HbA1c eingesetzt werden.
Liegt bei Patienten mit Typ-1-Diabetes der HbA1c-Wert nicht im Zielbereich, kann oft schon durch die häufigere Blutzuckerselbstmessung eine Senkung des HbA1c-Wertes erreicht werden. Durch das häufigere Messen des Blutzuckers werden Blutzuckererhöhungen häufiger erfasst und mit Insulin korrigiert. Die Häufigkeit der Blutzuckerselbstmessung und das HbA1c stehen in einem direkten Verhältnis zueinander. Da nächtliche Blutzuckererhöhungen über mehrere Stunden bestehen bleiben, ist die Blutzuckermessung vor der Bettruhe (und allenfalls Korrektur mit Insulin) für ein gutes HbA1c gerade bei Patienten mit Typ-1-Diabetes besonders wichtig. Wie oben erwähnt, ist für die Höhe des HbA1c-Wertes neben dem mittleren Blutzuckerspiegel auch wichtig, wie lange ein erhöhter Blutzucker bestehen bleibt. Kurzfristige Blutzuckererhöhungen erhöhen den HbA1c-Wert weniger stark als länger dauernde Blutzuckererhöhungen.
Für die Behandlung des Patienten sind natürlich kurz- und langfristige Blutzuckererhöhungen möglichst zu vermeiden.
HbA1c gut – alles gut?
Der HbA1c-Wert ist zweifellos ein sehr wichtiges und gutes Hilfsmittel in der Betreuung von Patienten mit Diabetes. Er ist der «Goldstandard» in der Beurteilung der Blutzuckereinstellung. Liegt der HbA1c-Wert im Zielbereich, ist schon sehr viel erreicht. Es gibt aber auch Patienten, die trotz eines guten HbA1c-Wertes schlecht eingestellt sind. So kann zum Beispiel auch mit häufigen Unterzuckerungen oder vielen kurzfristigen Blutzuckererhöhungen ein gutes HbA1c erreicht werden.
Der HbA1c-Wert sagt uns viel über die Blutzuckereinstellung eines Patienten, aber nicht alles. Die Betreuung der Patienten mit Diabetes sollte auf keinen Fall auf den HbA1c-Wert reduziert werden. Neben dem Blutzucker sind viele weitere Faktoren entscheidend dafür, ob die Betreuung des Patienten mit Diabetes gut ist oder nicht. Es sollte nicht vorkommen, dass sich der Arzt bei der Beurteilung des Patienten mit Diabetes auf das HbA1c beschränkt. Diabetes bedeutet mehr als das HbA1c.
Prof. Dr. med. Peter Wiesli,
Leitender Arzt Endokrinologie/Diabetologie,
Kantonsspital Frauenfeld