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Die S2k-Leitlinie der DGN (2018) zeigt folgende Studien auf, Einblicke aus der Sicht von Physiomeetscience, Heidelberg
Im deutschsprachigen Raum wurden früher bei sensomotorischen Störungen nach ZNS-Erkrankungen überwiegend Behandlungskonzepte eingesetzt, denen ein fazilitierender Effekt nachgesagt wurde.
Wichtige Methoden aus dieser Gruppe sind die Bobath-Behandlungund die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF). Kerngedanke dieser Konzepte ist es, durch einen therapeutisch, vor allem sensibel gesetzten Reiz ein erwünschtes Bewegungsmuster zufördern.
Demgegenüber werden heute Priming-Effekte postuliert, die durch repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Gleichstromstimulation, gepaarte assoziative Stimulation, Bewegungsbeobachten und -vorstellung, bilaterales Training sowie Pharmaka wie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und andere ausgelöst werden (Stoykov et al., 2015).
Fraglich ist, ob es sich bei den genannten Interventionen immer um Priming handelt. Auch wird klar, dass der Kortex eine inhärente Eigenschaft hat, die Erregbarkeit nicht so einfach steigern oder aufaddieren zu lassen, sondern stabil zu halten (homöostatische Plastizität, Ziemann, 2017).
Prinzipien neurologischer Rehabilitationsmethoden
Eine Überlegenheit einer der länger bekannten therapeutischen Methodenwie z.B. der Bobath-Behandlungoder der Propriozeptiven Neuromuskulären Fazilitation (PNF) gegenüber
anderen Methoden lässt sich für die Armrehabilitation aus wissenschaftlichen Untersuchungen nicht ableiten. Gegenüber neueren, spezifischen Therapieformen, wie sie weiter unten ausgeführt werden, sind die traditionellen Behandlungsmethoden entweder vergleichbar wirksam oder unterlegen (Langhorne et al., 2009).
Eine differenzielle Empfehlung für eine bestimmte traditionelle Behandlungsmethode kann nicht gegeben werden.
Aktives, repetitives Üben („hands off“) an der individuellen Leistungsgrenze ist ein Kernelement der Rehabilitation.Die Therapie mit forciertem Gebrauch („forced use“) ist das wissenschaftlich am besten untersuchte Verfahrender motorischen Rehabilitation. Die Therapieist der konventionellen Physiotherapiein Bezug auf die Rückbildung motorischer Ausfälle überlegen.
Bei hochgradigen Paresen ist das Arm-Basis-Training (schädigungsorientiertes Training, impairment-orientiert) wirksam. Geräteunterstützt sind für diese Patienten auch Arm-Robot-Behandlungenwirksam und werden empfohlen. Ergänzend sollte eine Spiegeltherapieerfolgen, bei der ein Spiegelbild der nicht gelähmten Hand scheinbar normale Bewegungen der betroffenen Hand zeigt. Weniger gut belegt sind mentales Training und funktionelle Elektrostimulation. Daneben können zum Einsatz kommen: Aufgabenorientiertes Training, bilaterales Training.
Herz-Kreislauf-Training nach Schlaganfall
Es existiert derzeit eine starke Evidenz, dass kardiorespiratorisches Training nach Schlaganfall motorische und Herz-Kreislauf-Funktionen verbessernkann.
Aktuelle Literaturübersichtsarbeiten zeigen, dass regelmäßiges kardiorespiratorisches Training die Gehstrecke, die Gehgeschwindigkeit und Alltagsaktivitätenvon Patienten nach Schlaganfall verbessert (Saunders et al., 2016; Billinger et al., 2014; Steib & Schupp, 2012). Auch die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit (aerobe Kapazität VO2max) kann signifikant gesteigert werden und wirkt sich somit positiv auf die Herz-Kreislauf-Funktion aus (Saunders et al., 2016; Saltychev et al., 2016; Pang et al., 2013).
Langzeittrainingseffekte,insbesondere die Wirkung auf Lebensqualität und Mortalität, sind aktuell nicht ableitbar.
Trainingssteuerung: Angelehnt an die Richtlinien der American Heart Association (AHA), empfiehlt die Literatur für Schlaganfallpatienten, 20 bis 60 Minuten Ausdauertraining an drei bis fünf Tagen pro Woche bei moderater Intensität (40–70% VO2max; Borg-Skala 1- 14) durchzuführen. Aufgrund der positiven Effekte auf die Gehfähigkeit wird insbesondere ein aerobes Laufband- oder Gehtraining für Schlaganfallpatienten empfohlen.
Krafttraining nach Schlaganfall
Es existiert derzeit eine starke Evidenz, dass Krafttraining nach Schlaganfall signifikant die Muskelkraft verbessern kann. Aktuelle Übersichtsarbeiten zeigen, dass Krafttraining positive Effekte auf die Maximalkraftund Kraftausdauerhat und auch die Gehfähigkeit verbessert wird (Wist et al., 2016; Mehta et al., 2012; Brogårdh & Lexell, 2012; Steib & Schupp, 2012).
Langzeittrainingseffektesowie differenzierte Effekteunterschiedlicher Krafttrainingsarten sind derzeit noch nicht abschätzbar.
Trainingssteuerung: Angelehnt an die Richtlinien der AHA,
empfiehlt die Literatur für Schlaganfallpatienten, ein Krafttraining für die großen Muskelgruppen an zwei bis drei Tagen pro Woche bei moderater Intensität (50–80% 1 Einerwiederholungsmaximum) durchzuführen. Das Einerwiederholungsmaximum „RM“
bezeichnet die höchste Last (Gewicht bzw. Widerstand), die bei maximaler willentlicher Anstrengung gerade noch einmal über das gesamte Bewegungsausmaß bewegt werden kann.
Koordinations-, Gang und Gleichgewichtstraining nach Schlaganfall
Es existiert derzeit eine moderate Evidenz, dass Gleichgewichts- und Koordinationstrainingnach Schlaganfall die Gleichgewichtsfähigkeitverbessern. Diese positiven Effekte werden in zwei Übersichtsarbeiten aufgezeigt (An& Shaughnessy, 2011; Lubetzky-Vilnai & Kartin, 2010).
Trainingssteuerung: Aufgrund mangelnder Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung von Gleichgewichtstraining bei Schlaganfall gibt es noch keine klaren Empfehlungen zur Trainingssteuerung. Die Literatur zeigt, dass ein 60-minütiges Gleichgewichtstraining an zwei bis fünf Tagen pro Woche wirksam ist.
Zur Verbesserung der Balance eignet sich weniger ein isoliertes Gleichgewichtstraining als vielmehr Gang- und Gleichgewichtstraining im Alltagskontext.
Hauptmaßnahme zur Wiederherstellung und Verbesserung der Gehfähigkeit ist eine möglichst hohe Wiederholung an Gehbewegungen. Bei nicht gehfähigen Patienten sollte dies geräteunterstützt erfolgen (Exoskelett oder Endeffektorgerät). Bei bereits (mit Hilfsmitteln) gehfähigen Patienten kann eine Geräteunterstützung ergänzt werden.
Die Verbesserung der Gehgeschwindigkeit erfordert ein intensives Gangtraining, das auch als strukturiertes Eigentrainingsprogramm erfolgen kann. Eine Verlängerung der Gehstrecke erfordert kardiovaskulär wirksames Ausdauertraining, das jedoch im gang-typischen Kontext stattfinden soll (z.B. Laufbandtraining).
Tobias Horel
Physiomeetscience, Heidelberg