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Des études récentes ont démontré que le traitement ambulatoire est faisable et sûr chez un grand nombre des patients avec une embolie pulmonaire non massive. Malgré cela, la quasi-totalité des patients continuent d'être soignés à l'hôpital, entre autres en raison de l'absence de critères explicites pour identifier les patients à faible risque d'évolution défavorable. Cet article discute les nouveaux outils de stratification de risque dans l'embolie pulmonaire, notamment l'échographie cardiaque, les marqueurs biologiques et les scores pronostiques cliniques, et leur utilité potentielle dans la prise en charge de l'embolie pulmonaire non massive.
L'incidence de l'embolie pulmonaire (EP) est estimée à environ 70 cas par 100 000 personnes par année.1 En Suisse, près de 3500 patients ont été hospitalisés pour cette pathologie en 2003, avec une durée moyenne de séjour hospitalier de 10,9 jours.2 Les coûts de santé engendrés par l'EP sont importants. Dans une analyse coût-efficacité américaine,3 les coûts moyens de la prise en charge d'EP se montaient à environ USD 6300., les coûts liés à la durée de séjour représentant la partie la plus importante. Malgré un abaissement de la durée de séjour de 1,5 jours en Suisse depuis 1999, elle reste nettement supérieure à celle des Etats-Unis où le patient avec une EP a passé en moyenne 6,4 jours à l'hôpital en 2003.4
Avant l'introduction du traitement anticoagulant, le pronostic des patients avec une EP était très défavorable, le risque de mourir se situant autour de 25%.5 Le pronostic de cette maladie potentiellement fatale s'est amélioré de manière très importante depuis l'introduction du traitement anticoagulant. A l'heure actuelle, la mortalité des patients hémodynamiquement stables traités par héparine et antivitamines K se situe entre 2,5% et 7%.6 Le pronostic est essentiellement conditionné par les répercussions hémodynamiques de l'EP. Dans l'étude MAPPET,7 la mortalité hospitalière était de 60% chez les malades en arrêt cardiaque, de 23% chez les malades en choc cardiogène et de 14% chez les malades ayant une hypotension artérielle. La majeure partie des décès est attribuable à l'EP elle-même.8
Il a été démontré dans des études prospectives non randomisées qu'un traitement ambulatoire par héparine à bas poids moléculaire (HBPM) est sûr et efficace dans une proportion substantielle de patients avec une EP non massive,9,10 définie par l'absence d'hypotension artérielle et d'insuffisance respiratoire majeure. Malgré cela, la vaste majorité des patients avec une EP non massive continuent d'être traités en milieu hospitalier, même s'ils présentent peu de symptômes et de signes cliniques.
Il existe deux obstacles principaux au traitement ambulatoire de l'EP : 1) l'absence de critères explicites validés pour identifier les patients à faible risque d'une évolution défavorable. Les critères d'éligibilité des études évaluant le traitement ambulatoire de l'EP étaient relativement peu précis et ne permettent pas d'identifier les malades à faible risque d'une manière explicite. 2) L'absence d'études randomisées comparant le devenir clinique des patients traités en milieu ambulatoire ou hospitalier.
Depuis l'an 2000, plusieurs outils de stratification de risque dans l'EP ont été décrits dans la littérature, notamment l'évaluation échographique de la dysfonction ventriculaire droite, les marqueurs biologiques comme les troponines et le brain natriuretic peptide (BNP) et le développement des scores cliniques.
En 1993, une étude de Goldhaber et coll. a trouvé une association entre la dysfonction ventriculaire droite, mise en évidence par échographie cardiaque et une évolution clinique défavorable.11 Dès lors, plusieurs études ont évalué l'impact de la dysfonction ventriculaire droite, définie par l'existence d'une hypokinésie ventriculaire droite dans la plupart des études, sur la mortalité à court terme. Dans une revue systématique incluant sept études prospectives,6 la présence d'une dysfonction ventriculaire droite était associée à un doublement de la mortalité toutes causes confondues. La fourchette de différence absolue en termes de mortalité chez des patients avec et sans dysfonction ventriculaire droite était de l'ordre de 4 à 18%. Les différences absolues de mortalité liée directement à l'EP étaient similaires (4 à 14%). Deux analyses de cette revue systématique se sont attachées à calculer la différence de mortalité chez des patients avec et sans dysfonction ventriculaire droite dans le sous-groupe des patients normotendus.11,12 Dans cette population, la différence de mortalité était beaucoup moins élevée que dans le collectif total (4 à 5% seulement). La valeur prédictive positive de la dysfonction ventriculaire droite pour la mortalité hospitalière toutes causes confondues variait entre 4 et 5% seulement et ne permettait donc pas d'identifier des patients à haut risque qui pourraient bénéficier d'une thrombolyse. Ces résultats ont été confirmés par une étude randomisée qui n'a pas mis en évidence une différence de mortalité chez les patients avec une dysfonction ventriculaire droite traités par thrombolyse ou placebo.13
L'absence de dysfonction ventriculaire droite était plus prometteuse en raison d'une valeur prédictive négative élevée (97-100%). L'échographie cardiaque, seule ou combinée à d'autres examens, comme outil permettant d'identifier des patients à faible risque, doit être évaluée dans d'autres études. Les désavantages majeurs de l'échographie cardiaque sont ses coûts et le fait que cet examen n'est souvent pas réalisable 24 heures sur 24, en particulier dans les hôpitaux non universitaires.
Une alternative potentielle à l'échographie cardiaque pour évaluer la dysfonction du ventricule droit est le rapport du diamètre ventriculaire droit/gauche au CT-scan (figure 1). Des études rétrospectives ont démontré que le rapport entre le diamètre ventriculaire droit et gauche discrimine assez bien entre les patients à bas et haut risques, les patients qui ont un rapport inférieur à 0,9 ayant une mortalité faible.14,15 Néanmoins, ces résultats doivent être confirmés dans des études prospectives avant que la mesure du rapport du diamètre ventriculaire droit/gauche puisse faire partie de la routine clinique.
Les marqueurs biologiques (troponines et BNP) émergent également comme des outils de stratification du risque dans l'EP. En cas d'EP, les troponines sont libérées par des micro-infarctus du ventricule droit consécutifs à une élévation aiguë de la pression artérielle pulmonaire et de la tension de paroi du ventricule droit. La sécrétion du BNP est stimulée par la distension des myocytes du ventricule droit. L'avantage des marqueurs biologiques est leur disponibilité dans de nombreux centres d'urgences. Pour plusieurs marqueurs, des tests rapides (bedside tests) ont été développés. Dans un article de revue récent,16 entre 40 et 50% des patients avec une EP symptomatique avaient des marqueurs biologiques élevés. La valeur prédictive positive pour la mortalité hospitalière selon les valeurs limites définies variait entre 6 et 44% pour les troponines et entre 12 et 23% pour le BNP. Les valeurs prédictives négatives des marqueurs biologiques étaient, en fonction du taux de mortalité, supérieures à 93%.16 Ainsi, sont-ils potentiellement utiles pour identifier des patients à faible risque. L'inconvénient majeur des marqueurs biologiques réside dans leur manque de standardisation. Les études évaluant l'utilité pronostique des marqueurs biologiques ont employé des tests différents (troponines I et T, BNP, N-terminal proBNP) et des cut-offs différents, même pour les tests identiques. D'autres études ont combiné les marqueurs biologiques avec l'échographie cardiaque.17 En somme, les marqueurs biologiques représentent une approche intéressante pour la stratification de risque dans l'EP mais nécessitent une meilleure standardisation avant qu'ils soient utilisables dans la pratique clinique.
Les scores pronostiques cliniques représentent le développement le plus récent dans la stratification de risque de l'EP. Wicki et coll. ont dérivé un score pronostique permettant une stratification des patients en deux groupes, à bas et à haut risques, basée sur la présence ou l'absence de six paramètres cliniques (cancer, insuffisance cardiaque, antécédent de thrombose veineuse profonde (TVP), PaO2 l 8 kPa, ultrason positif pour une TVP, tension artérielle systolique l 100 mmHg).18 Dans la cohorte de dérivation de 268 patients, 68% des patients étaient classifiés comme étant à faible risque et 2,2% de ces patients avaient subi un événement défavorable (décès, récidive thromboembolique ou hémorragie majeure) à trois mois contre 26,1% des patients à haut risque. Ce score a été validé chez 221 patients suisses et français avec une EP.19 Le taux des événements défavorables était de 5% chez des patients à faible risque. L'inconvénient de ce score est la nécessité de réaliser une gazométrie à l'air ambiant et un ultrason veineux pour le calculer.
Un autre score pronostique clinique a récemment été dérivé chez 10 354 patients hospitalisés pour une EP dans 186 hôpitaux américains.20 Le score consiste en onze éléments cliniques et stratifie les patients dans cinq classes de risque (I-V) de mortalité (tableau 1). Le score est basé uniquement sur des paramètres cliniques simples et largement disponibles et ne contient aucun paramètre de laboratoire ou test d'imagerie. Le score a été validé dans trois échantillons de patients : chez 5177 patients de 186 hôpitaux américains, chez 221 patients de trois hôpitaux suisses et français et chez 367 patients de 117 hôpitaux français et belges.20,21 La mortalité à court terme se situe entre 0-1,6% parmi les patients dans la classe de risque I et augmente jusqu'à 30% dans la classe V (tableau 2). Les patients dans les classes I et II (41-51% des malades avec une EP) ont non seulement un faible risque de mourir (mortalité combinée de m 2,3%) mais aussi de développer une complication non fatale : les taux de récidive thromboembolique et d'hémorragie majeure ont été inférieurs à 1%. A l'heure actuelle, ce score clinique a été évalué chez plus de 16 000 patients traités pour une EP non massive et massive dans plus de 300 hôpitaux de quatre pays et représente l'outil pronostique le mieux validé. Les patients dans les classes I et II ont un faible risque d'une évolution défavorable et sont des candidats potentiels pour un traitement ambulatoire ou une durée de séjour hospitalier abrégée.
Dans un avenir proche, la stratification du risque, par un score clinique combiné ou non à une échocardiographie et un dosage des marqueurs biologiques, fera partie de l'évaluation de routine de l'EP. Cette démarche permettra d'offrir un traitement ambulatoire par HBPM ou fondaparinux aux patients à faible risque, qui ne présentent pas d'autres contre-indications médicales (par exemple une insuffisance rénale) ou psychosociales (par exemple une adhérence thérapeutique douteuse) (figure 2). Les préférences du patient doivent également être prises en compte. Cependant, il faut souligner qu'aucune stratégie de stratification de risque dans l'EP n'a été évaluée dans une étude randomisée à l'heure actuelle. Avant qu'une telle stratégie puisse être adoptée dans la pratique clinique, sa sûreté et son efficacité doivent être évaluées dans un essai clinique.