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Prof. Dr. Schilling, in der Schweizer Ärzteschaft geht man vielfach davon aus, dass die Konzentration von Leistungen die Behandlungsqualität verbessert. Wie sehen Sie das?
Ich würde es folgendermassen formulieren wollen: Die ärztliche Konzentration auf die Erbringung von Leistungen verbessert die Behandlungsqualität. Dazu gehört, dass breit und tief ausgebildete Mediziner in interdisziplinären Behandlungsteams in Spitälern mit moderner Infrastruktur die Behandlung komplexer Krankheitsbilder durchführen. Durch die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der behandelnden Ärzte unter kritischer Einbeziehung medikamentöspharmakologischer sowie medizintechnischer Fortschritte kann so die Behandlungsqualität jenseits einer Fallzahldiskussion nicht nur für einzelne Patienten, sondern für eine Gesamtpopulation verbessert werden.
Wie wirkt sich die Zentralisierung der hochspezialisierten Chirurgie auf das Überleben bei Tumorerkrankungen aus?
Es erstaunt, wie sich die Diskussion um die Zentralisierung verselbständigt hat – ohne die neuesten Erkenntnisse zu diesem Thema einzubeziehen. In der Originalpublikation, die der Zentralisierungsdiskussion zugrunde liegt, wird empfohlen, dass «bei sonst fehlenden Informationen Patienten mit bestimmten Tumoroperationen die Wahrscheinlichkeit nach der Operation zu versterben dadurch reduzieren können, dass sie sich in eine Klinik begeben, welche diese Operation häufig durchführt». Weitere Arbeiten zeigten jedoch, dass es auch innerhalb dieser Zentren Chirurgen gibt, welche eine Sterblichkeitsrate hatten, welche höher lag als an «Nicht-Zentren». Weiterhin konnte nachgewiesen werden, dass das eigentlich erwünschte Langzeitüberleben nicht mit der Sterblichkeit nach der Operation zusammenhängt.
Können Sie das genauer erläutern?
In Ländern, in welchen diese Zentralisierung vehement umgesetzt wurde, stellt man inzwischen fest, dass die Wartezeiten bis zur Operation – zum Beispiel bei Bauchspeicheldrüsenkrebs – deutlich über den Empfehlungen der Fachgesellschaften liegen. Ausserdem einer von drei Patienten mit Dickdarmkrebs eine unzureichende Operation erhält, die Komplikationsrate etwa für Dick-/ Mastdarmkrebs nicht zurückgegangen ist, aber fast jedem dritten Patienten in Schweden eine Operation nicht mehr offeriert wird, und die Sterblichkeit für die Gesamtpopulation an Patienten zum Beispiel beim Pankreaskarzinomen trotz deutlicher Reduktion der Risikofaktoren in den USA wieder ansteigt. Die Empfehlungen in der medizinischen Fachliteratur gehen inzwischen dahin, dass man vor einem Abbau bestehender Strukturen versucht, in den bestehenden Behandlungszentren durch Weiterbildung Strukturen und Abläufe so zu verbessern, dass eine wohnortnahe Versorgung der Gesamtbevölkerung mit hoher Qualität innert kurzer Frist gewährleistet werden kann. Unbenommen davon kann sicher gesagt werden, dass Patienten durch die Wahl breit ausgebildeter, erfahrener und talentierter Ärzte, welche nicht nur den Eingriff durchführen, sondern auch einen gegebenenfalls komplizierten Verlauf nach der Operation persönlich betreuen, das Risiko, nach einer Operation zu versterben minimieren können.
Die Chirurgie ist neben der Chemotherapie und der Bestrahlung ein Teil der etablierten Behandlungsmethoden gegen Krebs. Wie hat sich die Chirurgie in den letzten Jahren weiterentwickelt?
Die Chirurgie hat innerhalb der letzten 20 bis 30 Jahre ähnliche, wenn auch nicht immer wahrgenommene Fortschritte erzielt, wie die medikamentöse Behandlung von Tumorerkrankungen. Dies drückt sich in blutungsarmen, gewebeschonenden Operationen aus, welche durch den Einsatz moderner Operationsinstrumente dazu geführt hat, dass Krebsoperationen heutzutage auch bei Patienten im achten oder gar neunten Lebensjahrzent sicher offeriert werden können. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang der sich zunehmend abzeichnende Einsatz von roboterunterstützten Operationen, durch welche die physiologischen Limitationen des menschlichen Auges und der menschlichen Hand überwunden werden können. Die Entwicklungen gehen jedoch über das allein chirurgisch-technische hinaus, indem sich das Verständnis von Heilungsvorgängen nach der Operation dahingehend verändert hat, dass inzwischen Vorbereitungen vor der Operation getroffen werden können, welche die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach der Operation reduzieren können.
Welche Operationsmethoden kommen primär zum Einsatz?
Neben den weithin bekannten minimalinvasiven Verfahren der «Schlüsselloch-Chirurgie» werden auch bei offenen Operationen Instrumente und Techniken eingesetzt, welche Blutverlust und Gewebetrauma soweit reduzieren, dass in über 80 Prozent aller grossen Operationen der hochspezialisierten Chirurgie keine Bluttransfusionen mehr notwendig sind. Dazu zählen die kontaktfreie Gewebsdurchtrennung mit Argon- Kaltplasma, die Elektrochirurgie, die ultraschallinduzierte Durchtrennung von Gewebe sowie die elektrochirurgische Versiegelung von Blutgefässen. Durch diese Techniken können zusätzlich Operationszeiten deutlich verkürzt und somit das chirurgische Trauma weiter reduziert werden. Insbesondere im Bereich Tumor-Chirurgie kann mit diesen Techniken nicht nur der Tumor selbst, sondern das umgebende potenziell mitbefallene Gewebe sicher und ohne langfristige Nachteile für die Patienten entfernt werden.
Wie hoch schätzen Sie den Stellenwert der Chirurgie im Rahmen der Gesamtbehandlung von Krebserkrankungen ein?
Der Stellenwert der Entfernung des Primärtumors inklusive des umgebenden, potenziell befallenen Gewebes, aber auch der Entfernung von Metastasen anlässlich der Erstoperation und gegebenenfalls auch anlässlich einer Zweitoperation, kann nicht hochgenug eingeschätzt werden. Eine ganze Reihe von Untersuchungen vornehmlich für den Dickdarmkrebs sowie dessen Metastasen, jedoch auch für bösartige Tumoren der Speiseröhre, der Bauchspeicheldrüse, des Magens sowie der Leber zeigen, dass der Ersteingriff ausschlaggebend für das Langzeitüberleben der Patienten ist. Am eindrücklichsten zeichnet sich der Stellenwert der Chirurgie in der Behandlung des Dickdarmkrebses ab, indem die korrekte Entfernung des Hüllgewebes des Dickdarmes (Mesokolon) ohne jegliche weitere Behandlung die Heilungsrate um zehn Prozent gesteigert werden kann. Die obenerwähnten modernen chirurgischen Techniken können dazu beitragen, dass die das Überleben bei Krebserkrankungen negativ beeinflussenden Faktoren wie Blutverlust, mikroskopisches Belassen von befallenem Gewebe (R1-Resektion) sowie chirurgische Komplikationen deutlich reduziert werden können.
Sie sind Spezialist für die Viszeralchirurgie. Wann kommt die Viszeralchirurgie bei Tumoren zum Tragen?
Die Viszeralchirurgie umfasst die chirurgische Behandlung von gut- und bösartigen Erkrankungen der Verdauungsorgane im Brustkorb (Speiseröhre) sowie sämtliche Organe im Bauch – namentlich Magen, Leber, Gallenblase, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse, Milz, Dünn-, Dick- und Mastdarm sowie der Bauchdecke. Zum Einsatz kommt die Viszeralchirurgie bei Tumoren der genannten Organe. Da die Chirurgie eine der Hauptsäulen der Behandlung der Krebserkrankungen ist, sollte bei jeder Krebserkrankung der oben genannten Organe bei der Erarbeitung eines Behandlungsplanes ein Viszeralchirurg mit hinzugezogen werden. Auch bei Erkrankungen, die vermeintlich auf den ersten Blick nicht mehr chirurgisch behandelt werden können. Durch die rasanten medizinischen Fortschritte innerhalb der letzten 20 bis 30 Jahre ist es für Nicht-Chirurgen schwer, den Wert und die Sinnhaftigkeit von Operationen bei Krebspatienten ohne die Zuhilfenahme von chirurgischem Sachverstand festzulegen.
Wie entscheiden Sie, ob es sinnvoll ist, einen Tumor chirurgisch zu entfernen?
Diese Entscheidung hat sich immer an den Bedürfnissen und Erwartungen des Patienten auszurichten, wobei Empfehlungen von Fachgesellschaften für die Behandlung der jeweiligen Krankheitsbilder mit in Erwägung gezogen werden. Insgesamt hat sich innerhalb der letzten Jahre die Tumortherapie, auch die chirurgische Tumortherapie jedoch weg von einer standardisierten alleine an Leitlinien und Fachgruppen-Empfehlungen orientierten Behandlung hin zu dieser patientenzentrierten Behandlung entwickelt. Dies bedeutet, dass zuerst die gesamte Lebenssituation sowie die Erwartungen eines Tumorpatienten erfasst werden müssen. Dann sollten die verschiedenen Therapien, deren Heilungschancen, Nebenwirkungen und Komplikationen mit dem Patienten diskutiert und die Ergebnisse bei der Festlegung des weiteren, operativen Vorgehens zugrunde gelegt werden.
Welche Organe im Bauchraum werden statistisch am häufigsten von Krebs befallen – und wie sind die Heilungschancen?
Im Bauchraum ist der Krebs des Dickdarms am häufigsten, gefolgt von Magen, Leber und Bauchspeicheldrüse. Der Krebs der Speiseröhre ist einer der Tumoren mit der schnellsten Häufigkeitszunahme. Die Heilungschancen hängen ab von der frühzeitigen Erkennung der Tumoren und einer möglichst raschen Therapie. Dann kann für die Mehrzahl der Patienten mit Dick- und Mastdarmkrebs eine Heilung erzielt werden. Am anderen Spektrum der Heilungschancen stehen die Karzinome der Bauchspeicheldrüse, für welche nur in Ausnahmefällen eine Heilung zu erzielen ist. Jedoch auch für diese Patienten kann durch eine adäquate Kombinationstherapie eine deutliche Lebensverlängerung bei erhaltener Lebensqualität erzielt werden.
Im Interview
Prof. Dr. Martin Schilling
Klinik St. Anna Luzern
St. Anna Strasse
6005 Luzern
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