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Bien que cela soit mal étudié, l'âge intervient à plusieurs titres dans le processus diagnostique. En effet, la fourchette des valeurs normales peut varier en fonction de l'âge pour de nombreux paramètres biologiques. L'âge influence fortement la prévalence de certaines affections, dont quelques-unes seront ou non recherchées en fonction de l'âge devant le même tableau clinique. Le vieillissement peut modifier le rendement de certains tests diagnostiques. Enfin, l'âge avancé peut conditionner la démarche diagnostique par son influence pronostique ou par les comorbidités qui lui sont liées. Nous allons tenter d'illustrer ces différentes situations dans cet article.
«Chaque âge a ses humeurs, son goût et ses plaisirs.
Et comme notre poil blanchissent nos désirs.»
Mathurin Régnier
Malgré le vieillissement de la population et le fait que la morbidité augmente avec l'âge, il n'existe que très peu de littérature concernant les conséquences de l'âge du patient sur l'interprétation des résultats des tests diagnostiques ou la sélection de la démarche diagnostique appropriée. Dans cet article, nous allons tenter de passer en revue les différentes façons dont l'âge du patient pourrait avoir une influence sur le processus diagnostique (tableau 1) et de les illustrer par des exemples concrets dans la démarche diagnostique.
Vitesse de sédimentation
Il est connu de longue date que les valeurs de certains paramètres biologiques varient avec l'âge. Un exemple classique est celui de la vitesse de sédimentation (VS), qui est plus élevée chez les femmes que chez les hommes et s'élève avec l'âge.1 Selon un travail classique effectué auprès d'un échantillon de 27 912 adultes en bonne santé, âgés de 20 à 65 ans,2 la formule empirique qui permet d'obtenir la valeur supérieure de la VS, correspondant à 98% de la population normale, est la division de l'âge par deux pour les hommes, et la division de l'âge, additionné de 10, par deux pour les femmes. En appliquant cette formule aux classes d'âge plus avancées, on voit que, chez les octogénaires, on peut considérer la VS comme normale jusqu'à 40 mm/heure pour les hommes et 45 mm/heure pour les femmes. Fort heureusement, si la protéine C-réactive (CRP) est également sensible à l'effet des ans,3 les variations induites par l'âge sont sans commune mesure avec celles provoquées par un état inflammatoire important. Ainsi, en présence d'une VS entre 20 et 40 mm chez un patient âgé, il est judicieux de rechercher d'autres stigmates biologiques d'un état inflammatoire (élévation de la CRP, anémie, augmentation des protéines de la phase aiguë, notamment) dont l'absence permettra en principe de banaliser cette découverte.
Autoanticorps
La découverte d'autoanticorps dans le sérum est également un phénomène notoirement plus fréquent chez les patients âgés. Dans une série déjà ancienne qui étudiait 64 sujets des deux sexes apparemment en bonne santé et dont la moyenne d'âge était de 81 ans, on retrouvait un taux élevé de facteurs rhumatoïdes chez 14% d'entre eux ainsi que la présence d'un facteur antinucléaire chez 31%, d'anticorps anti-ADN, simple brin chez 17% et double brin chez 14%.4 Ces observations ont longtemps été considérées comme un signe du vieillissement normal du système immunitaire, même si certains travaux récents remettent cette hypothèse en question. En effet, dans une étude sérologique pratiquée dans un échantillon de 399 patients âgés, dont 63 étaient en bon état de santé, 301 avaient une variété de maladies chroniques et 35 une arthrite rhumatoïde, le facteur rhumatoïde, les facteurs antinucléaires et les anticorps anticardiolipines étaient plus fréquemment retrouvés chez les sujets âgés malades ou atteints d'arthrite rhumatoïde que chez les sujets âgés en bonne santé.5 En revanche, les anticorps anti-ADN natif ne se retrouvaient ni chez les sujets âgés malades chroniques ni en bonne santé. Une étude française récente n'a pas retrouvé d'augmentation de la prévalence des faux positifs (0 à 2%) pour les p-ANCA et les c-ANCA chez des patients âgés hospitalisés.6 Il convient néanmoins de se méfier du fameux «screening immunologique» cher aux médecins (surtout hospitaliers, il est vrai) devant toute association de symptômes vagues dont les plus fréquents sont la fatigue et la perte de poids en présence d'une VS modestement élevée (voir paragraphe précédent). En effet, une telle pratique résulte en une chance sur 5 à une chance sur 10 de tomber sur un résultat anormal mais sans signification pathologique. Il ne s'agit pas bien entendu de conseiller de renoncer à ces tests chez les patients âgés, mais de respecter, d'autant plus chez eux, les deux règles de base d'interprétation des tests diagnostiques : 1) intégrer le résultat obtenu à la probabilité clinique et 2) se rappeler que dans le cas d'un dosage biologique, plus la valeur du résultat est élevée, plus grande est la chance qu'il s'agisse d'un vrai positif (augmentation de la spécificité pour les valeurs élevées). Ainsi, le praticien averti banalisera un facteur rhumatoïde à un titre de 1 : 160 chez une patiente âgée se plaignant d'arthralgies banales, alors qu'un titre de 1 : 2560 posera plus nettement la question d'une arthrite rhumatoïde même devant une clinique bâtarde.
PSA
Les deux exemples précédents montrent l'influence que l'âge peut avoir sur le diagnostic. Une autre situation importante est celle du dépistage. En effet, on emploie généralement une valeur-seuil unique pour déterminer la normalité sans tenir compte de l'âge. Or, si
la valeur normale d'un test s'élève avec l'âge, il en résulte obligatoirement que l'on observera plus de faux négatifs chez les patients plus jeunes, et donc une moins bonne sensibilité (fig. 1). Même si la spécificité est, elle, plus élevée chez les jeunes, cela demeure un problème en situation de dépistage où l'on doit privilégier la sensibilité pour en optimiser l'efficacité. Le dépistage du cancer de la prostate en est le cas d'école, et Oestering et coll. ont proposé d'adapter les limites normales des valeurs de l'antigène spécifique prostatique (PSA) à l'âge (tableau 2).7
D-dimères
Le dernier exemple d'augmentation des valeurs d'un paramètre biologique sera le dosage des D-dimères plasmatiques. Les D-dimères sont un produit de dégradation de la fibrine stabilisée dont la concentration plasmatique reflète le degré d'activation de la coagulation. L'âge constitue un état hypercoagulable et est un facteur de risque important de la maladie thromboembolique veineuse. Il n'est donc pas surprenant que les taux de D-dimères s'élèvent avec l'âge.8,9 L'adoption d'une valeur-seuil unique de 500 µg/l fait chuter la spécificité des D-dimères à 10% au-delà de 80 ans, sans toutefois influencer la sensibilité du test. Ainsi, un taux de D-dimères inférieur à 500 µg/l conserve sa valeur d'exclusion de l'embolie pulmonaire, mais un tel résultat ne se rencontre que chez 7% des patients de plus de 80 ans sans embolie contre 67% chez les patients de moins de 40 ans. L'âge diminue ainsi considérablement le rendement diagnostique de ce test et il est, dès lors, tentant d'adapter la valeur-seuil à l'âge. Malheureusement, la sélection de valeurs-seuil plus élevées pour les sujets âgés ne permet qu'un gain faible de spécificité et donc de rendement diagnostique, au prix d'une nette perte de sensibilité, et donc de sécurité (tableau 3).10 Il est donc recommandé d'employer une valeur-seuil unique de 500 µg/l indépendamment de l'âge pour le test ELISA avec lequel ces études ont été faites. La question de savoir s'il faut renoncer complètement à ce test chez les patients âgés de plus de 80 ans au vu de sa faible rentabilité demeure controversée. En raison de son faible coût et de son caractère non invasif, il demeure à notre avis justifié même dans cette situation.
L'âge a un effet spectaculaire sur la prévalence dans de nombreuses affections. L'artérite giganto-cellulaire (maladie de Horton) n'est pratiquement jamais rencontrée avant l'âge de 50 ans, et ce diagnostic ne sera donc en principe pas évoqué même devant l'association de céphalées et d'un état inflammatoire important chez un patient jeune. De même, une endoscopie n'est pas recommandée devant des plaintes digestives compatibles avec une dyspepsie avant l'âge de 40 ans, en raison de l'extrême rareté des cancers gastriques chez le jeune. L'âge est également un critère qui déterminera la réalisation d'une colonoscopie chez les patients présentant des douleurs abdominales et des troubles du transit évoquant une colopathie fonctionnelle,11 une endoscopie étant rarement recommandée avant 50 ans, en dehors de situations à haut risque (par exemple une anamnèse familiale très fortement positive). Dans le cas de la maladie thromboembolique, l'âge fait décupler le taux d'incidence annuel, qui passe d'environ 1 pour 10 000 entre 30 et 40 ans à 1 pour mille au-delà de 70 ans.12 Ainsi, l'âge doit être pris en considération dans l'établissement de la probabilité clinique et la même présentation clinique sera beaucoup plus suspecte d'une embolie pulmonaire à 70 ans qu'à 20 ans. L'âge est d'ailleurs un des sept éléments prédictifs qui composent le score développé dans une base de données genevoise pour établir la probabilité clinique d'embolie pulmonaire.13 De plus, dans chaque catégorie de probabilité clinique, la prévalence de l'embolie pulmonaire croît avec l'âge. Par exemple, chez les patients qui ont une faible probabilité clinique, elle n'est que de 3 à 8% jusqu'à 69 ans, mais passe à 12% entre 70 et 79 ans et à 20% au-delà de 80 ans.14
On entend par rendement d'un test diagnostique la proportion des examens réalisés qui permettent d'arriver à une conclusion définitive. Dans le cadre d'une suspicion d'hypothyroïdie, par exemple, ce rendement est presque de 100%, un taux de TSH normale excluant cette hypothèse et une TSH élevée la confirmant dans la majorité des cas. En revanche, les D-dimères ne sont utiles que lorsque leur taux est normal, permettant d'exclure une manifestation thromboembolique veineuse aiguë, ce qui n'est le cas que chez environ 30% des patients des urgences, tous âges confondus. Les effets de l'âge sur le rendement diagnostique des D-dimères ont déjà été discutés.
Le rendement de l'échographie veineuse à la recherche d'une thrombose des membres inférieurs, en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, tend à croître un peu avec l'âge. En effet, cet examen retrouve une thrombose chez 44% environ des patients avec embolie pulmonaire jusqu'à l'âge de 70 ans, alors que cette proportion s'élève à environ 60% au-delà de cet âge. La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est un cas particulier d'imagerie fonctionnelle dont les résultats sont également donnés en trois catégories : la scintigraphie normale, qui exclut l'embolie pulmonaire, l'examen de forte probabilité, qui assoit le plus souvent le diagnostic, et les tests non diagnostiques. Cette dernière catégorie est constituée d'anomalies non spécifiques et représente environ 50% des examens scintigraphiques. L'âge influence les proportions de la répartition de ces résultats de deux manières. L'augmentation de la prévalence de l'embolie pulmonaire avec l'âge explique que la proportion d'examens de forte probabilité augmente de 7% en dessous de 40 ans à 31% au-delà de 80 ans, alors que les proportions de scintigraphies normales diminuent de 61% à 11% pour les mêmes classes d'âge.14 La proportion d'examens non diagnostiques double également avec l'âge (32% avant 40 ans et 58% après 80 ans). Ceci s'explique probablement par l'augmentation de la prévalence de diverses affections pulmonaires et de l'insuffisance cardiaque avec l'âge, qui entraînent des anomalies de perfusion non spécifiques à la scintigraphie. En revanche, il n'y a pas d'évidence que les résultats non concluants du CT-scan hélicoïdal pour suspicion d'embolie pulmonaire soient plus fréquents chez les sujets âgés.15 En résumé, le rendement diagnostique de certains examens peut être influencé par l'âge, bien que cela ait été peu étudié en dehors du champ de l'embolie pulmonaire. Des études dans d'autres domaines seraient bienvenues.
Nous avons vu plus haut que l'âge plus avancé pouvait conduire à pratiquer des investigations plus agressives devant les mêmes symptômes, en raison d'une prévalence plus élevée de pathologies organiques, en particulier néoplasiques. Cela pourrait également être le cas lorsque le pronostic d'une affection aiguë est plus grave chez un patient âgé et que le diagnostic rapide en conditionne le traitement. C'est le cas du syndrome coronarien aigu, dans lequel l'âge est un des facteurs pronostiques défavorables.16 Chez un patient qui présente des douleurs thoraciques compatibles avec un angor de novo, la stratification du risque (s'il s'agit bien de la manifestation d'une coronaropathie) conditionne la prise en charge. Les patients à faible risque pourraient être dirigés vers un test d'effort en ambulatoire, une coronarographie n'étant pratiquée que si ce dernier est positif, alors que les patients à moyen et haut risque devraient être soumis à une coronarographie. Ainsi, la coronarographie d'emblée devrait en principe être proposée plus souvent aux patients âgés qu'aux sujets plus jeunes, car la probabilité qu'ils soient atteints d'une maladie coronarienne est plus élevée et leur pronostic est plus mauvais si ce diagnostic se vérifie.
Paradoxalement, le risque lié à la coronarographie est également un peu plus élevé,17 la complication la plus fréquente étant l'aggravation d'une insuffisance rénale préexistante liée à la toxicité du produit de contraste. On voit donc que l'âge peut aussi influencer ici la démarche diagnostique vers une attitude plus conservatrice. Dans de telles situations, c'est donc au clinicien à décider de cas en cas ce qui l'emporte entre le pronostic plus grave et les risques procéduraux plus élevés. Dans notre exemple, il est intéressant de relever que, dans l'étude GUSTO-IV, l'insuffisance rénale était en association avec le dosage du pro-BNP, le plus important facteur de pronostic défavorable à un an, avec une mortalité de 27%.16
Bien que ce problème ait été un peu négligé par la littérature médicale, de multiples exemples démontrent que l'âge peut influer sur la signification des résultats de certains tests diagnostiques et pèse souvent sur la décision de pratiquer ou non des examens invasifs. La réalisation d'études portant sur les performances des tests diagnostiques courants en fonction de l'âge doit être encouragée, afin de permettre au clinicien d'affiner son interprétation des résultats chez les patients âgés. En ce qui concerne les examens invasifs, la décision de s'en abstenir doit reposer sur des données solides de la littérature et non des considérations émotionnelles, en se rappelant que le surcroît de risques liés aux procédures est souvent justifié en raison d'un pronostic plus sombre chez le sujet âgé en l'absence d'intervention rapide. W