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La prise en charge initiale de l'hyperthyroïdie est liée aussi bien à l'hyperfonction qu'à l'étiologie de la maladie de base et ses répercussions chez le patient. Ainsi, après avoir bien établi la symptomatologie propre d'un patient et un diagnostic précis, la thérapeutique sera proposée selon certaines recommandations.Les hyperthyroïdies spontanément résolutives, liées aux thyroïdites subaiguës, peuvent être traitées par b-bloqueurs.Les possibilités de traitements médicamenteux, chirurgical et par iode radioactif des principales étiologies de l'hyperthyroïdie sont discutées. Cet article passe en revue les avantages et inconvénients de ces diverses possibilités.
L'hyperthyroïdie représente la dysfonction thyroïdienne la plus fréquente. Elle peut se rencontrer dans tous les groupes d'âge, et surtout dans la tranche 18-24 ans, avec une incidence atteignant chez les femmes 2,2/1000 par an dans la Wickham Survey lors du bilan initial, et de 1/1000 par an dans les autres groupes d'âge.1
Le clinicien identifie aisément la thyréotoxicose en présence d'un goitre avec exophtalmie, caractéristiques de la maladie de Basedow. Toutefois, d'autres tableaux cliniques, différents de l'image d'Epinal que l'on envisage habituellement, ne sont pas rares. On peut ainsi mentionner l'hyperthyroïdie du post-partum qui se rencontre chez environ 6% des femmes dans l'année qui suit l'accouchement, pouvant atteindre 10-25% chez les diabétiques de type I.2 L'hyperthyroïdie lors de traitement d'amiodarone peut se présenter sous forme d'asthénie, de myopathie ou de perte pondérale sans autres éléments typiques de l'hyperthyroïdie, qui sont masqués par l'effet b-bloqueur de ce médicament.
Bien que le but de ce travail soit de discuter la thérapeutique, il est important de rappeler les différentes étiologies (tableau 1) de l'hyperthyroïdie. Le choix des examens paracliniques pertinents sera dicté par une réflexion éclairée et non par des engrammes acquis lors des études ou d'une formation continue. Des recommandations (guidelines) ont été publiées par l'American Thyroid Association notamment.3 L'exploration isotopique n'a actuellement plus de place dans l'investigation de toutes les hyperthyroïdies, notamment en cas de maladie de Basedow. Cet examen est surtout indiqué dans les hyperthyroïdies atypiques ou les goitres toxiques.
A l'heure d'Internet, le praticien pourra, et peut-être devrait, consulter quelques sites utiles pour une vision globale des pathologies thyroïdiennes, que le patient a parfois déjà visité (tableau 2). Il devient de plus en plus fréquent d'entendre les patients formuler des questions pertinentes, suite à leurs lectures, auxquelles des réponses éclairées peuvent parfois être difficiles à formuler rapidement.
Le plus souvent, le patient n'a qu'une pathologie thyroïdienne évidente. Toutefois, sur le plan physiopathologique, le clinicien peut considérer quatre axes principaux aux maladies thyroïdiennes : anomalies de la fonction, du volume, immunologique et pathologie tumorale. Ainsi, une patiente ayant présenté un goitre juvénile peut être investiguée pour un nodule toxique au sein d'un goitre comportant un carcinome avec des foyers de thyroïdite lymphocytaire. On peut envisager l'unicité d'une pathologie thyroïdienne surtout chez l'adolescent mais chez l'adulte une vision plus large est souvent plus judicieuse.
Lors du bilan initial, après une évaluation clinique complète et des examens idoines, le diagnostic sera discuté avec le patient, ainsi que les divers traitements à envisager (tableaux 3 et 4).4 Une corrélation entre les symptômes et la dysfonction thyroïdienne peut être établie. Il est prudent de ne pas attribuer d'emblée tous les symptômes aux anomalies hormonales. Réciproquement, un patient connu pour une cardiopathie ischémique et très peu symptomatique de son hyperthyroïdie devra comprendre le bien-fondé de la nécessité d'être euthyroïdien. Une hyperthyroïdie liée à une maladie de Basedow notamment doit d'emblée être envisagée comme une maladie chronique en utilisant les concepts actuels de prise en charge, de l'enseignement et de contrôle.5
Le but du traitement est de normaliser d'abord les taux élevés de T3 et/ou T4 puis d'obtenir un taux normal de TSH dans la majorité des cas. Parfois, l'abaissement de la TSH représente le seul critère de laboratoire d'hyperthyroïdie dans la forme subclinique. Chez les patients présentant des symptômes ou un risque cardiovasculaire, musculaire ou psychiatrique, il est important d'obtenir rapidement une euthyroïdie. Une telle attitude n'est que peu justifiée chez le sujet jeune ou obèse notamment en l'absence de risque de morbidité évidente liée à l'hyperthyroïdie. L'oubli de prendre en considération, chez de tels patients, la disparition de certains avantages de l'hyperthyroïdie peut entraîner un arrêt d'une bonne compliance médicamenteuse. Une augmentation du volume d'un goitre ou une asthénie marquée liée à une hypothyroïdie iatrogène sont également à éviter par des contrôles réguliers des tests thyroïdiens.
Le patient ayant compris sa maladie sera informé des indications et impératifs des différentes modalités thérapeutiques.6-10 Non seulement l'expérience du médecin, mais aussi sa vision globale, permettent d'envisager le meilleur choix à un moment de la vie d'un patient. La littérature médicale souligne bien la diversité des choix thérapeutiques. Lors d'hyperthyroïdie persistante, le choix se porte surtout sur l'iode radioactif aux Etats-Unis, sur la prescription médicamenteuse et la chirurgie au Japon, l'attitude en Europe étant parfois plus proche du Japon que des Etats-Unis. Les risques, bénéfices et effets secondaires principaux de chaque traitement doivent être discutés avec le patient de manière neutre idéalement dans un premier temps. Des recommandations sont à disposition, développées par l'American Thyroid Association.10
Les antithyroïdiens sont utilisés chez la majorité des patients hyperthyroïdiens, soit au long cours, soit avant prescription d'iode radioactif ou la chirurgie.11 Ces médicaments, prescrits depuis bientôt 50 ans, sont des dérivés des thiourées, la différence entre eux (propylthiouracile, thiamazol et carbimazol) est minime. Ils sont concentrés de manière élective par la glande thyroïde et diminuent la synthèse de thyroxine et triiodothyronine en diminuant l'iode utilisé dans l'hormonogenèse. Le propylthiouracile a la particularité bien connue d'inhiber la déiodination de T4, caractérisée par une diminution de la T3 et une élévation de la reverse T3, dont l'importance clinique demeure toujours discutée. De même, le thiamazol, ou le carbimazol (prodrug du thiamazol) module in vitro le système immunitaire dans certaines conditions, sans que l'on puisse toutefois conclure que ce médicament a une influence sur l'évolution de l'hyperthyroïdie liée à une immunopathie (Basedow).12-15
Le premier choix des antithyroïdiens est le traitement à plus ou moins long terme de la maladie de Basedow et de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
En dehors de la grossesse ou de la lactation où le propylthiouracile est habituellement prescrit, le carbimazol (ou le thiamazol) est le plus souvent donné dans les autres situations. Sa demi-vie plus longue a l'avantage de diminuer la prise médicamenteuse en augmentant la compliance et ses effets secondaires sont moindres.
Face à une hyperthyroïdie modérée, la dose initiale sera de 10 à 30 mg par jour répartis en deux prises.8,16 Si l'hyperthyroïdie est plus sévère ou en présence de maladies sous-jacentes, la dose sera de 45 à 60 mg par jour, répartis en trois prises dans un premier temps, en ajoutant un b-bloqueur en l'absence de contre-indication. Une adaptation posologique est recommandable après trois semaines puis de manière mensuelle pendant les six premiers mois, selon les résultats des tests thyroïdiens. Lors d'hyperthyroïdie franche, un dosage de T4 et T3 est utile, car souvent la normalisation de T3 est plus tardive. On évite ainsi un piège en évoquant la possibilité d'une hypothyroïdie iatrogène face à une T4 très abaissée et une TSH indétectable alors que la T3 reste élevée.
La durée du traitement dépend du patient et de sa maladie sous-jacente. Dans le cadre d'un goitre ou «adénome» toxique, sans indice de maladie auto-immune, une alternative au traitement médicamenteux est à envisager d'emblée vu l'absence de guérison envisageable. De plus, une augmentation symptomatique de volume du goitre peut se produire en cas d'hypothyroïdie iatrogène, même modérée.
La durée du traitement de l'hyperthyroïdie liée à une maladie de Basedow reste controversée.6-10 Il n'y a aucun indice robuste, en considérant les paramètres de la médecine prédictive, indiquant le meilleur choix thérapeutique. L'âge, le sexe, la taille du goitre, le rapport initial T4/T3, le taux d'anticorps antirécepteur de la TSH, le groupe HLA, la durée et la dose d'antithyroïdiens sont des paramètres à considérer mais il n'y a pas d'études prospectives bien établies permettant d'utiliser un des paramètres mentionnés ci-dessus pour établir des recommandations universellement admises pour la pratique médicale. Si le traitement est bien toléré et la dose modérée avec une fonction normalisée, le traitement peut être poursuivi de manière prolongée, bien au-delà des 12 à 24 mois envisagés par de nombreux auteurs. Un traitement combiné antithyroïdiens-thyroxine n'est pas recommandable en vue d'augmenter le taux de rémission mais peut être envisagé transitoirement lors de labilité de la réponse thérapeutique.
En cas d'intolérance ou d'effets secondaires médicamenteux, de goitre asymptomatique, un traitement à l'iode radioactif ou chirurgical est à envisager. Dans cette situation, il est souvent utile que le patient soit vu par un endocrinologue ou un team thyroïde.
Les effets secondaires des antithyroïdiens sont plutôt rares et surtout exceptionnels après une année comme en témoigne l'étude de Meyer-Gessner et coll. chez 1256 patients.17 Ceux-ci sont le plus souvent cutanés (6%), et dans moins de 1% des cas digestifs, hématologiques (0,4%) notamment. En cas d'état fébrile ou d'angine notamment, une formule sanguine doit être pratiquée électivement. Des contrôles itératifs ne sont plus recommandés.18
Dans la maladie de Basedow, un traitement chirurgical est relativement peu prescrit dans un premier temps. La meilleure indication est représentée par le goitre symptomatique, l'adénome toxique ou lorsqu'une hyperthyroïdie doit être maîtrisée rapidement en présence d'un goitre volumineux, situation où l'effet de l'iode radioactif est moindre.19 Ce traitement doit également être considéré en présence de pathologies thyroïdiennes multiples, de nodules, d'allergie ou d'intolérance aux antithyroïdiens ainsi que chez les patients ne souhaitant pas recevoir de l'iode radioactif. Les techniques chirurgicales évoluent rapidement et la vidéo-endoscopie pourra élargir le choix thérapeutique.20
Dans un article récent sur les «controverses thérapeutiques», il est bien souligné que le patient doit être opéré par un chirurgien opérant de nombreuses thyroïdes ou parathyroïdes chaque année.21 La mortalité opératoire est de moins de 0,1%, les lésions récurrentielles de 1% environ et les hémorragies postopératoires de moins de 1%. L'hypocalcémie sévère avec tétanie, la paralysie bilatérale des cordes vocales et l'dème laryngé sont plutôt exceptionnels. Ces considérations sont générales et il serait spéculatif ou abusif de conseiller la chirurgie à un patient en mentionnant la morbidité minimale observée par les meilleurs chirurgiens, en l'adressant à un chirurgien n'opérant qu'épisodiquement la thyroïde.
Le meilleur type de chirurgie reste toujours discuté. Lors d'adénome toxique, une lobectomie ou encore une résection est admise par tous. Toutefois, dans la maladie de Basedow, l'étendue de la chirurgie conditionne l'évolution ultérieure de la fonction thyroïdienne. Si les résidus thyroïdiens sont minimes (22,23 On peut rappeler ici que les patients présentant un taux élevé d'anticorps antithyroperoxydase (anti-microsomiaux) sont plus souvent exposés à des dysfonctions hormonales postopératoires que les patients séronégatifs.24
Finalement, on peut souligner que la chirurgie, comme l'iode radioactif, représente un choix thérapeutique lié à l'impossibilité actuellement de traiter la perturbation immunologique, responsable de la maladie de Basedow, ou de prévenir la mutation du récepteur de la TSH dans les nodules toxiques.25 Un suivi postopératoire doit être planifié et discuté avec le patient et son entourage.
Cette thérapeutique, utilisée depuis 1941 aux Etats-Unis et depuis 50 ans en Suisse, est devenue l'une des thérapeutiques classiques de l'hyperthyroïdie.26-28 L'isotope utilisé est 131I (= «iode-131» abusivement) dont la demi-vie est de huit jours, utilisé également pour le traitement des cancers différenciés de la glande thyroïde ou de réduction de volume de goitre euthyroïdien volumineux lorsque la chirurgie n'est pas souhaitée ou trop dangereuse. Cet isotope n'est plus utilisé pour l'imagerie, remplacé par l'123I et surtout le 99mTc (technétium), substance meilleur marché et toujours disponible. Ce traitement est à envisager dans la maladie de Basedow, le goitre toxique de type unifocal (adénome toxique) ou multifocal. Dans l'hyperthyroïdie centrale ou les situations de captation basse de la radioactivité (surcharge iodée), ce traitement n'est pas indiqué.
La préférence du médecin varie surtout selon des facteurs subjectifs, modulés par le pays où il pratique comme mentionné plus haut.29 Cette thérapeutique est déjà prescrite chez le jeune adulte aux Etats-Unis.30 Le choix du patient est aussi bien guidé par les informations de son médecin que de ses croyances ou connaissances des effets de la radioactivité. Actuellement, les effets secondaires sont considérés comme négligeables en dehors de l'hypothyroïdie ; il n'y a pas d'indice évident de carcinogenèse. Une prudence particulière doit être exercée en présence d'une ophtalmopathie thyroïdienne vu le risque d'une exacerbation, surtout chez les patients tabagiques présentant des atteintes oculaires plus sévères dans le cadre d'une maladie de Basedow.31 Dans cette situation, un consilium ophtalmologique et endocrinologique est souhaitable.
Une hyperthyroïdie préclinique ne justifie pas de prétraitement aux antithyroïdiens, qui sont toutefois indiqués lors d'hyperthyroïdie franche, notamment chez les sujets âgés ou lors de risque de complications ou d'atteinte cardiaque. Ceci permet d'éviter le risque d'exacerbation d'une hyperthyroïdie par l'iode radioactif.
Habituellement, l'effet d'une première dose est évalué à six semaines et trois mois. Une persistance d'hyperthyroïdie posera l'indication à un deuxième traitement, situation surtout fréquente lors de goitre multinodulaire toxique.32 En Suisse, la limite autorisée d'131I prescrit ambulatoirement est cinq fois moins élevée que celle des Etats-Unis. Ainsi, en présence d'une captation peu élevée et/ou d'un goitre volumineux, une dose élevée est souvent à envisager, nécessitant alors une hospitalisation de durée variable, souvent prolongée (5 à 8 jours), dans une chambre spéciale.
Comme dans toute dysfonction thyroïdienne, mais surtout après iode radioactif, le patient doit être suivi régulièrement, même s'il est asymptomatique. Un simple dosage de la TSH identifiera précocement toute tendance à une dysfonction thyroïdienne, même préclinique.
Finalement, l'injection percutanée d'alcool, développée surtout en Italie, représente une alternative thérapeutique dans la prise en charge des foyers d'autonomies, qu'ils soient unifocaux ou multifocaux.33
L'hyperthyroïdie représente une maladie relativement fréquente où l'on retrouve tous les aspects d'une médecine holistique. Le bilan initial permet d'établir soigneusement le contexte clinique et un diagnostic précis, qui permettront une prise en charge thérapeutique adéquate. Certaines formes d'hyperthyroïdie sont purement transitoires, comme l'hyperthyroïdie du premier trimestre de la grossesse, ne nécessitant qu'une surveillance pour confirmer le diagnostic. D'autres, bien plus fréquentes, comme la maladie de Basedow, nécessitent d'envisager la thérapeutique de manière globale en mentionnant le caractère symptomatique du traitement vu l'absence de possibilité de guérir la cause primaire de la maladie qui est immunologique.
L'usage des «outils» à disposition : antithyroïdiens, b-bloqueurs, iode radioactif et chirurgie, doit être bien individualisé, non seulement selon l'étiologie de l'hyperthyroïdie mais aussi selon le contexte individuel du patient.