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La boulimie est un trouble du comportement alimentaire de plus en plus préoccupant dans la population des adolescentes. De nombreuses approches à visée thérapeutique ont été tentées afin d'enrayer cette maladie ; l'approche cognitivo-comportementale conserve un rôle privilégié dans son efficacité. S'inspirant de ce type de traitement et dans le but de répondre à une demande croissante de prise en charge, notre unité a mis au point un guide d'auto-traitement qui a pu être implanté sur Internet grâce à un fonds européen («SALUT»). Il est actuellement en phase d'évaluation.
Les compulsions alimentaires, ou «crises de boulimie», «binges» en anglais, sont présentes dans chacun des trois principaux troubles du comportement alimentaire que sont l'anorexie, la boulimie et l'hyperphagie boulimique. Ces compulsions peuvent être considérées comme le corollaire de la restriction et des privations que s'imposent les patients qui souffrent de ces affections. En effet, dans ces trois pathologies, existent, de manière obsessionnelle, la préoccupation du poids, la phobie des aliments caloriques et les tentatives de régimes. Si l'on s'en tient aux strictes définitions du DSM-IV,1 les frontières entre ces troubles sont parfois ténues : une anorexique boulimique qui fait deux crises par semaine suivies de vomissements sera diagnostiquée comme telle si son IMC (indice de masse corporelle de Quételet) est égal ou inférieur à 17,5 mais avec un IMC de 17,6 elle sera considérée comme boulimique ; de même, une patiente souffrant d'hyperphagie boulimique pathologie souvent associée à un excès pondéral, voire à une obésité (IMC >= 30), qui se caractérise par la présence de crises alimentaires mais sans recours aux subterfuges visant à contrôler le poids, présents dans la boulimie sera diagnostiquée ainsi pour autant que la fréquence et l'intensité d'un éventuel régime ne la fassent pas considérer comme boulimique. De plus, les transfuges de l'une à l'autre de ces pathologies sont courants.
Nous avons choisi d'aborder, dans cet article, le plus représentatif des troubles alimentaires compulsifs, à savoir, la boulimie qui touche environ 4% de la population féminine, dont la prévalence semble augmenter et dont les traitements ont de nombreux points communs avec ceux des deux autres désordres alimentaires. Nous nous limiterons à l'étude des traitements des personnes qui ne présentent pas de comorbidité psychiatrique importante.
Dans le CIM-10,2 le diagnostic de boulimie repose sur la présence de chacun des éléments suivants :
I Préoccupation persistante concernant l'alimentation, besoin irrésistible de nourriture, et épisodes d'hyperphagie avec consommation rapide de grandes quantités de nourriture en un temps limité.
I Le sujet tente de neutraliser la prise de poids liée à la nourriture en recourant à l'un au moins des moyens suivants : des vomissements provoqués, l'utilisation abusive de laxatifs, l'alternance avec des périodes de jeûne, l'utilisation de «coupe-faim», de préparations thyroïdiennes ou de diurétiques. Quand la boulimie survient chez des patients diabétiques, ceux-ci peuvent sciemment négliger leur traitement insulinique.
I Des manifestations psychopathologiques, par exemple une crainte morbide de grossir, amenant le sujet à s'imposer un poids très précis, nettement inférieur au poids prémorbide représentant le poids optimal ou idéal selon le jugement du médecin. Dans les antécédents, on retrouve souvent, mais pas toujours, un épisode d'anorexie mentale, survenu de quelques mois à plusieurs années auparavant ; il peut s'agir d'une anorexie mentale authentique ou d'une forme cryptique mineure avec perte de poids modérée ou phase transitoire d'aménorrhée.
Depuis 1979, date de la première définition de cette maladie par Russell, de nombreuses recherches ont été publiées sur les différents traitements proposés et leur association (psychothérapies analytiques, cognitivo-comportementales, interpersonnelles, systémiques, traitements médicamenteux, bibliothérapie, approche nutritionnelle, entraide, en groupe ou individuellement, ambulatoire ou hospitalier, etc.).
Malgré la difficulté d'établir des comparaisons en raison des nombreuses variables incontrôlées (différences entre les échantillons de sujets, entre les settings et les techniques thérapeutiques, entre les cliniciens, etc.), les méta-analyses portant sur l'efficacité des traitements aboutissent à un certain nombre de consensus qui sont les suivants :
I La pharmacothérapie (essentiellement des antidépresseurs noradrénergiques ou sérotoninergiques), à elle seule donne peu de résultats à long terme (entre 4% et 35% d'abstinence à la fin du traitement avec de nombreuses rechutes après l'arrêt de la médication). Les études les plus favorables portent sur la désipramine (antidépresseur tricyclique retiré du commerce en Suisse)3 et la fluoxétine dont l'efficacité anti-compulsive a été démontrée au dosage quotidien de 60 mg.4 La prescription d'antidépresseurs constitue dans bien des cas une aide en accompagnement d'une psychothérapie5 ou après celle-ci pour le maintien des acquis.6,7 En effet, les patients présentent souvent une anxiété importante et une dépression secondaire aux troubles du comportement alimentaire.
I L'approche psychothérapeutique la plus efficace reste encore à l'heure actuelle, l'approche cognitivo-comportementale.8,9 Certaines études ont montré qu'elle donne de bons résultats aussi bien en individuel qu'en groupe (plus économique).10 Elle consiste à modifier l'organisation des repas en les réintroduisant progressivement (contrairement à la tentation du tout ou rien, bien connue des patients), à identifier les déclencheurs des crises, à découvrir et appliquer des stratégies pour les contrôler, à donner des conseils nutritionnels, à modifier les pensées qui sont à l'origine du trouble, à apprendre à affronter et à résoudre les problèmes, à augmenter l'estime de soi et à s'affirmer dans les situations interpersonnelles. Ce sont les traitements que nous proposons depuis plus de dix ans dans notre unité.
Cependant, face à l'augmentation du nombre de demandes de prises en charge ambulatoires de la boulimie et sans accroissement en conséquence des moyens humains ou financiers, nous nous sommes interrogés sur la possibilité de fournir aux patients, qui attendent parfois six mois avant de pouvoir être pris en charge, une nouvelle opportunité thérapeutique.
Les chercheurs anglo-saxons ont exploré, parmi diverses pistes, les possibilités dites «d'auto-traitement», ou «self-help», pour offrir une solution au manque fréquent de psychothérapeutes disponibles. Ils souhaitaient également trouver des alternatives aux contraintes de temps ou d'espace liées à tout traitement psychothérapeutique.
Plusieurs objections peuvent venir à l'esprit : un «self-help» pour soigner une pathologie aussi complexe que la boulimie ? N'est-ce pas se moquer des patients ? Ne serait-ce pas une de ces stratégies «typiquement américaines», destinée à économiser de l'argent aux dépens du bien-être des patients ?
Il n'est aucunement question de remplacer la composante humaine de la thérapie en «éduquant» les patients au moyen de livres. L'auto-traitement ne peut se substituer aux thérapies de groupe ou individuelles, mais plutôt venir enrichir la palette de soins disponibles pour les personnes souffrant de boulimie, qui doivent souvent attendre avant une prise en charge. L'auto-traitement peut être utilisé comme tout ou partie de traitement, avec ou sans la supervision d'un «coach». Il peut être offert en complément d'un autre type de thérapie. Il est même envisageable qu'à l'avenir il puisse être utilisé comme première ligne de traitement pour une population de patients aux caractéristiques ciblées qui constitueraient une bonne indication.
Les manuels de «self-help» ont déjà été étudiés dans les pays anglo-saxons, où il règne moins de préjugés négatifs à l'égard de ces méthodes. Ils se sont avérés efficaces dans le traitement de la boulimie.11,12 En effet, environ 30% des patients se remettent de tout ou d'une partie de leur pathologie.
S'inspirant de l'approche cognitivo-comportementale, l'unité de psychiatrie de liaison des Hôpitaux universitaires de Genève a développé un guide d'auto-traitement destiné aux patients souffrant de boulimie.
Grâce à un fonds de recherche européen, le projet SALUT, il a été possible d'évaluer une première fois l'efficacité de ce manuel et de l'améliorer en vue de son implémentation sur Internet. En effet, il existe actuellement de nombreux livres d'auto-traitement de la boulimie en français (dont nous ne disposons d'aucune évaluation de l'efficacité) mais nous avons observé qu'il est difficile de suivre seul un traitement de ce genre.
Qu'est-ce que ce projet a de différent ?
L'implémentation de cet auto-traitement sur Internet permet d'augmenter la motivation des participants, grâce à plus d'interactivité et de convivialité que ce que le support du livre autorise. Par exemple, le programme informatique donne des bilans hebdomadaires à propos de modifications de certains comportements (fig. 1).
Le guide de «self-help» est composé de sept étapes qui permettent au patient de reprendre graduellement le contrôle de son comportement alimentaire. A cela s'ajoutent des exercices à faire, et des exemples. Une «héroïne» nommée Sarah a été créée : étudiante qui souffre de boulimie, elle parcourt les étapes du guide d'auto-traitement avec les participants. A chaque étape, il est possible de suivre sa manière de répondre aux exercices ou ses réflexions sur les tâches demandées. Cela permet à l'utilisatrice de s'identifier à elle et peut-être d'améliorer son adhérence. Quelques «cartoons» illustrant Sarah agrémentent le contenu théorique des différentes étapes.
Depuis novembre 2002, ce «self-help» est disponible mais en accès sécurisé sur le «Net». Une recherche est menée à l'Unité de psychiatrie de liaison pour évaluer son efficacité, ainsi que pour déterminer le profil des patients susceptibles d'en bénéficier. Ce projet de recherche a été accepté par le comité d'éthique du Département de psychiatrie des Hôpitaux universitaires de Genève. Des études, avec cet outil développé à Genève, dans ses versions françaises ou traduites, sont menées en parallèle en Suisse à l'hôpital de Malévoz, dans le canton du Valais, mais également à Madrid, à Marseille, et en Suède.
A l'unité de psychiatrie de liaison de l'Hôpital universitaire de Genève, nous recherchons actuellement des personnes souffrant de boulimie avec vomissements qui seraient prêtes à participer à cette étude. Certains critères d'inclusion s'imposent, puisqu'il s'agit d'un traitement qui n'est pas encore validé. Les personnes qui actuellement peuvent en bénéficier doivent entre autres être des femmes, âgées de 18 à 30 ans, avec un IMC de 18,5 à 26, et sans comorbidité psychiatrique ou maladie somatique chronique. Elles ne doivent pas avoir suivi de thérapie cognitive et comportementale auparavant.
En contrepartie de l'accès gratuit au manuel sur Internet (exception faite du coût de la connexion), les participantes se soumettront à trois sessions d'évaluation pour nous permettre d'évaluer l'efficacité de l'auto-traitement. La durée de la recherche, du traitement et du suivi est de six mois. Un contact sous forme d'e-mail hebdomadaire est prévu avec les cliniciens.
L'auto-traitement peut être mené parallèlement à une autre thérapie à l'exception d'une thérapie cognitive et comportementale.
En résumé, les avantages de ce traitement sont les suivants : le coût est réduit, la disponibilité est plus grande (la patiente travaille quand elle s'y sent disposée), et il n'y a pas de délai pour débuter l'auto-traitement. On suppose que sans relation face à face, ce type de traitement sera insuffisant pour des personnes en grande souffrance et qu'il sera plus adéquat pour des sujets qui ne répondent pas à tous les critères diagnostiques (sub-boulimiques).