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L'allergie alimentaire touche entre 1 et 8% de la population. Les principaux allergènes sont l'arachide, les oléagineux, l'œuf, le lait, le blé, le soja et le poisson. En raison de l'évolution des méthodes de fabrication alimentaire, de nouvelles allergies apparaissent. Elles sont liées à des aliments comme la farine de lupin ou les isolats de blé ou de soja. Chez les patients très allergiques, une autre cause d'allergie alimentaire est la présence de traces d'allergènes puissants comme l'arachide ou l'œuf dans des préparations industrielles. La législation suisse et européenne régit l'étiquetage et le signalement d'un certain nombre d'aliments connus pour induire des réactions adverses chez certains patients. Elle reste toutefois incomplète vis-à-vis des aliments nouvellement introduits ou modifiés, ainsi pour les traces d'allergènes.
L'allergie alimentaire touche 1 à 2,5% de la population adulte et jusqu'à 8% des enfants. Elle est responsable de 125 à 150 décès par année aux Etats-Unis.1
Les patients avec allergie alimentaire sévère réagissent souvent à de faibles quantités d'allergènes. Ces ingestions accidentelles sont en général dues à une mauvaise lecture des étiquettes ou à des étiquettes imprécises, à la présence de traces de protéines allergisantes dans des produits sensés en être exempts, à la prise de repas en dehors du domicile (composition inconnue), à des allergies alimentaires encore inconnues, enfin à des aliments modifiés par le traitement industriel (augmentation du pouvoir allergénique ou création de nouveaux épitopes allergéniques) (tableau 1).
Les aliments classiques responsables de plus de 80% des réactions sont chez l'enfant : le lait de vache, l'œuf de poule, le blé et le soja, l'arachide, les oléagineux (noisette, noix, amande) ainsi que le poisson. Chez l'adulte, on retrouve l'œuf, l'arachide et les oléagineux, le poisson, les crustacés et les céréales ; s'y ajoutent certains légumes et fruits (exotiques ou non), le céleri et, récemment, le sésame. La répartition des allergies alimentaires varie donc avec l'âge et les habitudes alimentaires régionales. Il est important aussi de citer certains aliments qui peuvent entraîner des symptômes mimant une allergie (érythème diffus sous forme de flush, urticaire, prurit, syndrome oral) liés à des mécanismes non IgE dépendants (tests cutanés et IgE spécifiques négatifs) notamment en raison de leur contenu riche en histamine ou favorisant la libération d'histamine. Parmi ces aliments, on peut citer les fruits rouges, les tomates, certains fromages et poissons. Dans ces circonstances, l'attitude sera différente par rapport aux vraies allergies alimentaires et l'éviction stricte de ces aliments ne sera pas indiquée.
La présence de traces inattendues de protéines, provenant d'allergènes très puissants comme l'arachide, les oléagineux ou l'œuf, est responsable de réactions allergiques sévères chez certains patients très sensibles, en particulier les asthmatiques.2 Le seuil quantitatif de tolérance pour un allergène donné est extrêmement difficile à définir.3 Un certain nombre d'études ont mis en évidence le seuil le plus bas induisant des effets secondaires en procédant à des tests de provocation orale en double aveugle contre placebo.4 Ce seuil varie selon les aliments testés et selon l'âge des patients. Il peut également varier chez un même individu, avec une sensibilité plus marquée lors de l'exercice physique, lors de la prise concomitante de médicaments, comme l'aspirine, ou lors de l'ingestion simultanée de plusieurs aliments allergéniques.
L'Ordonnance fédérale sur les denrées alimentaires fixe la limite de déclaration des traces éventuelles à 1 g ou plus par kg ou litre d'aliments (sauf pour les sulfites avec une limite à 10 mg de SO2 par kg ou par litre et, pour le blé, avec une limite à 10 mg de gliadine par 100 g de matière sèche).5 Cette limite est suffisante pour la grande majorité des patients. Il a toutefois été démontré que, par principe de précaution, une grande partie d'entre eux évite un certain nombre d'aliments pouvant contenir des traces comme, par exemple, les produits chocolatés chez les patients allergiques aux oléagineux.6 Il a également été décrit des réactions allergiques sévères chez des patients connus pour une allergie aux pénicillines et ayant consommé de la viande de bœuf en contenant des traces.7
Les huiles hautement raffinées d'origine végétale n'occasionnent que très rarement des symptômes allergiques. Elles peuvent, donc, être consommées par la grande majorité des patients. On a rapporté quelques cas de réactions allergiques chez des patients très allergiques lors de consommation d'huile d'arachide (traces protéiques résiduelles). L'origine des huiles raffinées n'est pas obligatoirement précisée sur les étiquettes qui ne mentionnent souvent que «huile végétale». En ce qui concerne les huiles pressées à froid (noix, noisette, sésame,...), la situation est toute différente et leur stricte éviction est recommandée.
L'industrie agro-alimentaire introduit des aliments encore inconnus, il y a une dizaine d'années. On peut prendre comme exemple le lupin cultivé pour ses graines et sa farine que l'on retrouve dans des plats cuisinés ou des pâtisseries (par exemple : pizzas, gaufres). Cette plante appartient au groupe des légumineuses comme l'arachide, le soja et les lentilles. Ces dernières années, des réactions allergiques sévères ont été rapportées suite à l'ingestion de farine ou graines de lupin chez des patients connus pour des allergies à la cacahuète mais aussi sans autre allergie alimentaire.8,9 Le lupin ne fait, à ce jour, pas encore partie de la liste des aliments susceptibles de provoquer des réactions allergiques figurant sur l'Ordonnance fédérale sur les denrées alimentaires. Sa présence dans les aliments n'est donc souvent pas précisée et figure sous la dénomination générale de «farine». Il est donc recommandé de tester la farine de lupin lors d'une allergie connue aux légumineuses.
Le Quorn ®, ou mélange de mycoprotéines, est vendu en grandes surfaces sous l'appellation d'aliment d'origine végétale. Des réactions de type anaphylactique ont été rapportées suite à son ingestion chez des patients sensibilisés à des moisissures comme Alternaria et Aspergillus.10 Ces réactions pourraient donc être dues à un syndrome d'allergie croisée moisissures-allergie alimentaire aux mycoprotéines.
Le Kamut ® ou «blé hypoallergénique» a été développé par l'industrie agro-alimentaire à partir d'une variété très ancienne de blé (Triticum turgidum polonicum) et se retrouve dans des pâtes, gâteaux et aliments surgelés souvent sous l'appellation «hypoallergénique», ce qui n'a malheureusement pas pu être confirmé lors de tests chez des patients allergiques au blé.11
Les processus industriels de fabrication sont susceptibles d'induire des changements dans l'allergénicité des produits. Ces traitements industriels (cuisson, hydrolysation, désamidation, protéolyse, modification du pH, raffinage, etc.) ont en général pour but la stabilisation, la conservation et l'homogénéisation des produits et non pas une diminution de l'allergénicité des aliments, excepté les laits et aliments infantiles hypoallergéniques.
La cuisson est le procédé le mieux connu conduisant à la déstructuration de la configuration secondaire des protéines et, en conséquence, à l'inhibition des réactions allergiques par absence de reconnaissance IgE (in vivo). Son effet varie selon le type d'aliment, la durée de la cuisson, son intensité et l'adjonction d'autres processus industriels. Les légumes et les fruits perdent en général leur pouvoir allergénique lors de la cuisson, mis à part le céleri et les carottes dont les épitopes IgE sont le plus souvent thermostables. Cela est partiellement vrai pour l'œuf qui est toléré sous sa forme cuite chez certains patients. Les oléagineux et l'arachide sont thermostables. On a pu démontrer que la cacahuète grillée (telle que consommée aux Etats-Unis) est beaucoup plus allergisante que la cacahuète crue (90 fois) ou bouillie (telle que consommée en Asie), ce qui est corroboré par la prévalence élevée de l'allergie à la cacahuète aux Etats-Unis, comparativement à l'Asie.12 Les céréales sont modifiées également par la cuisson. Il a été montré par exemple que la croûte de pain était plus allergisante que la mie, ou la farine crue.
Il s'agit de préparations industrielles à base d'aliments naturels qui servent d'ingrédients et qui sont obtenues par traitement enzymatique ou chimique afin d'améliorer les qualités alimentaires de ces produits. Ces procédés de fabrication modifient l'allergénicité des aliments naturels avec production, dans certains cas, de néoallergènes. Parmi les isolats couramment utilisés dans l'industrie alimentaire, on retrouve les isolats de blé et de soja. Les isolats de blé sont rendus solubles par désamidation du gluten et sont utilisés dans l'industrie comme liant des charcuteries, dans la chapelure, les pâtes alimentaires, également comme clarifiants de certains vins rouges et en cosmétologie. On a décrit, depuis quelques années, des réactions anaphylactiques suite à l'ingestion d'isolats de blé non seulement chez des patients allergiques au blé mais aussi chez des individus consommant régulièrement des céréales sans problème. On explique ce phénomène par la production de néoallergènes lors du traitement industriel et par une augmentation de l'allergénicité des protéines du blé natif.13 Les isolats de blé et de soja apparaissent sur l'étiquetage des produits comme «protéines de blé/soja», «hydrolysat de blé/ soja» ou «isolats de blé/soja» ou «gluten de blé modifié».14
Une allergie aux isolats doit être suspectée en cas de réactions allergiques de type immédiat et dont la gravité peut aller jusqu'au choc anaphylactique. Elles sont en relation avec l'ingestion d'aliments, mais elles ne peuvent pas être rapportées aux allergènes alimentaires habituels.
Les différents types de charcuterie (jambon reconstitué, dinde ou poulet reconstitués, saucisses) sont les aliments les plus connus comme pouvant contenir des isolats.
Les lécithines sont obtenues à partir des fractions lipidiques (extraction, distillation, centrifugation) de certains aliments et peuvent contenir des traces de protéines résiduelles de l'aliment natif. Les lécithines de soja et d'œuf (E322) sont largement utilisées comme émulsifiants. Les réactions allergiques liées à leur consommation sont rares. Toutefois, chez des patients très fortement allergiques au soja et à l'œuf, la proportion de protéines résiduelles de soja (qui peut aller de 100 à 1400 ppm) ou d'œuf peut être suffisante pour induire des symptômes.15 A noter que l'exclusion des lécithines est difficile du fait de leur large diffusion.
La prévalence des réactions secondaires aux additifs a longtemps été surestimée et s'élève actuellement à moins de 1% selon les diverses études.16 La très grande majorité de ces réactions n'est pas d'origine allergique. A relever, toutefois, certains cas de réactions adverses aux sulfites (E220-224 et 226-228) et au rouge carmin (E120) qui sont plus fréquentes chez l'individu atopique. En ce qui concerne le glutamate et l'aspartame, les seules études comportant des tests de provocation orale, en double aveugle contre placebo, n'ont pas confirmé la présence de réactions lors de l'ingestion de ces additifs.17,18 Il y a donc lieu lors de réactions allergiques dans des restaurants, la plupart du temps exotiques (chinois, thaïs, pizzeria,...), d'éviter d'incriminer d'éventuels agents conservateurs, et bien plutôt de rechercher activement un allergène vrai, en quantité souvent très minime, parmi une alimentation particulièrement complexe.
Les aliments transgéniques sont issus d'espèces végétales dans lesquelles un ou plusieurs gènes sont introduits dans le patrimoine génétique afin de les doter de propriétés que la nature ne leur a pas attribuées (en général en termes de productivité ou résistance aux maladies et non pas à visée hypoallergénique pour l'homme). Le risque allergique des aliments transgéniques est, à l'heure actuelle, encore inconnu mais pourrait être présumé en fonction du gène transféré, bien que la transgenèse n'implique pas, en elle-même, de risque allergique augmenté. Ce fut récemment le cas pour un gène de la noix du Brésil introduit par trangenèse dans le soja.19 Par ailleurs, actuellement, de grands efforts sont faits pour développer des variétés de riz hypoallergénique transgénique en Asie où l'allergie alimentaire au riz est fréquente. Nous ne possédons pas encore suffisamment d'études cliniques à ce sujet.
La législation suisse est régie par l'Ordonnance suisse sur les denrées alimentaires, dont la dernière révision date de 2005. Elle spécifie notamment une liste d'aliments pouvant provoquer des réactions indésirables, en particulier allergiques (tableau 2). Ces aliments doivent obligatoirement figurer sur l'étiquette du produit quels que soient le traitement subi et leur proportion. En ce sens, la législation suisse est conforme aux directives européennes qui, toutefois, demandent en outre de préciser la source des huiles végétales raffinées ce qui n'est pas le cas en Suisse. Il faut noter que certains aliments, nouvellement introduits dans l'alimentation par l'industrie agro-alimentaire et pouvant provoquer des réactions, ne figurent pas encore sur cette liste, et c'est notamment le cas de la farine de lupin. Enfin l'Ordonnance fixe également un seuil de tolérance pour des traces d'aliments involontairement introduites dans les aliments lors de leur fabrication.
Lors d'une réaction de type allergique en relation probable avec une prise alimentaire ou idiopathique répétée, il est indispensable de mener une enquête alimentaire :
1. Rétrospective (composition exacte des aliments consommés avec relecture des étiquettes, conditions de préparation du repas avec recherche de contamination éventuelle) avec le patient et, si nécessaire, le fabricant.
2. Prospective avec carnet alimentaire tenu par le patient.
Une fois les pistes alimentaires mises en évidence, on peut pratiquer des tests cutanés avec des extraits commerciaux si ces derniers sont disponibles, avec des aliments natifs frais (skin prick test) ou même avec l'aliment complet responsable présumé de la réaction. Le bilan sera complété, si besoin, par des tests sérologiques à la recherche d'anticorps spécifiques pour autant que ces derniers existent.
Des tests in vitro ou cutanés négatifs n'excluent pas une allergie alimentaire. Il est donc parfois nécessaire, pour autant que la réaction présentée n'ait pas été sévère, de pratiquer des tests de provocation alimentaire sous contrôle médical avec l'aliment incriminé. Cette option ne peut être envisagée que dans un environnement permettant d'assurer une réanimation et avec un personnel expérimenté. Si ce n'est pas réalisable, on préférera pratiquer une éviction de l'aliment suspect.
On ne connaît pas encore de traitement spécifique de l'allergie alimentaire. Dans certains cas, notamment chez l'enfant, et pour certains aliments (comme le lait de vache ou l'œuf), l'allergie alimentaire peut être transitoire et nécessite donc une réévaluation régulière prudente (suivi des taux d'anticorps spécifiques et, le cas échéant, tests de réintroduction alimentaire en milieu hospitalier en cas de suspicion raisonnable de disparition de l'allergie alimentaire).
L'éviction alimentaire reste malgré tout l'option la plus fréquente avec des instructions détaillées, données au patient, concernant les aliments à risque de contenir l'allergène et sur la lecture des étiquettes. Une consultation diététique peut se révéler fort utile.
Finalement, la prescription d'un set d'urgence en cas d'ingestion accidentelle est indispensable. Il contiendra, selon les cas, un anti-histaminique, un stylo d'adrénaline auto-injectable et des stéroïdes oraux.
L'évolution de la technologie agro-alimentaire et de nos habitudes alimentaires nous expose à des aliments jusqu'alors inconnus de notre système immunitaire qui, pour certains, peuvent induire des réactions de type allergique. Ces allergies inhabituelles sont pour la plupart difficiles à diagnostiquer, en particulier en raison d'un étiquetage incomplet ou de contaminations involontaires lors de la fabrication des produits.
Il n'en reste pas moins que la grande majorité des réactions allergiques est toujours due aux aliments classiquement reconnus (notamment arachide, œuf, lait, blé, oléagineux, céleri, poisson et crustacés) et signalés correctement sur les étiquettes des produits. Elles surviennent soit lorsqu'il s'agit d'une allergie jusqu'alors méconnue, soit lorsque la composition des aliments n'est pas précisée (repas cuisinés en dehors du domicile familial, notamment au restaurant ou sur le lieu de travail,...).
Il est indispensable de signaler, tant aux fabricants qu'aux autorités compétentes, la survenue d'accidents allergiques dus à des «néoallergènes» ainsi qu'à des contaminations par des aliments allergéniques dans les produits manufacturés, de manière à améliorer les processus de production et de modifier, le cas échéant, la liste des aliments allergéniques de l'ordonnance fédérale sur les denrées alimentaires. Le diagnostic d'allergie alimentaire reste basé sur une enquête alimentaire fouillée qui permettra ensuite de pratiquer un bilan allergologique permettant de confirmer ou infirmer la suspicion anamnestique. Le principe de précaution, et donc d'éviction en cas de réaction grave non confirmée par les tests, reste valable à ce jour.
Les additifs, les huiles végétales hautement raffinées et les lécithines peuvent être consommés sans risque par la grande majorité des patients allergiques et leur éventuelle responsabilité ne devra être recherchée qu'après l'exclusion de la responsabilité des allergènes habituels. Enfin, un étiquetage clair et précis faciliterait le choix des aliments par le patient allergique.