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Cet article fait le point sur les éléments utilisés pour évaluer les résultats d'un traitement d'attaque d'une poussée de maladie de Crohn, puis sur ceux qui seront employés pendant la période de rémission afin soit de conclure à la guérison soit de concourir à la prévention des rechutes et sélectionner au mieux les malades devant recevoir un traitement d'entretien.Les indices cliniques d'activité, l'évolution des protéines sanguines de l'inflammation sont les éléments les plus importants lors de la période aiguë de la maladie. Après mise en rémission, c'est encore la surveillance clinique qui est de mise, sauf après résection chirurgicale. La sévérité des lésions récidivées, endoscopiques précoces, habituellement localisées à l'iléon et à la région anastomotique, a une bonne valeur prédictive de récidive ; une endoscopie six à douze mois après la résection est proposée. La suppression du tabagisme est une mesure préventive efficace démontrée.
La maladie de Crohn (MC) est caractérisée par des périodes de rémission entrecoupées de poussées ; ces dernières sont caractérisées par une augmentation des symptômes, généralement en rapport avec l'inflammation intestinale aiguë. Le but du traitement est de diminuer l'inflammation pendant la poussée et secondairement, le cas échéant, de prolonger la durée de la rémission. De façon générale, ces objectifs sont atteints en prenant en considération les symptômes cliniques plutôt que l'activité inflammatoire. Dans cette mise au point, nous verrons successivement les moyens disponibles pour assurer la surveillance des malades, et les principales situations pratiques rencontrées par le clinicien. La surveillance liée au traitement instauré ne sera pas abordée ici.1
Les indices cliniques d'activité
Ceux-ci ont été étudiés afin de mieux connaître l'évolution naturelle de la maladie et d'entreprendre des travaux thérapeutiques multicentriques nationaux ou internationaux. Deux index, bien corrélés entre eux,2 sont principalement utiles en clinique :
I L'index de Best. Cet index d'activité de la maladie de Crohn (CDAI pour Crohn's Disease Activity Index) a été établi de façon prospective (tableau 1). Les données sont recueillies sur une semaine, jusqu'à la veille de l'examen clinique, directement par le malade sur une carte préétablie. Une analyse par régression multiple pas à pas a conduit à la sélection de huit variables. Chacune affectée d'un coefficient permettant le calcul d'un score classant la maladie comme quiescente (CDAI 450).3
I L'index d'Harvey et Bradshaw. Il s'agit d'un index de Best simplifié, prenant en compte seulement cinq paramètres mesurés sur un seul jour (tableau 2). Lorsque le score est inférieur à 4, la MC est inactive, entre 4 et 12 elle est active, au-delà de 12 elle est sévère. La comparaison de cet index simplifié avec l'indice de Best chez cent douze malades a montré une étroite corrélation (r = 0,93).4
Les deux protéines classiques de la phase aiguë de l'inflammation corrélées à l'activité clinique de la MC, quel que soit son siège, sont la C-réactive protéine (CRP) et l'orosomucoïde. Les concentrations d'orosomucoïde sont bien corrélées à la perte protéique intestinale, mais la demi-vie sérique de cinq jours de cette protéine limite son utilité comme indicateur de l'amélioration d'une maladie active. La CRP a une demi-vie significativement plus courte (19 heures), ce qui explique sa diminution plus rapide dans le sérum après contrôle de l'inflammation.5
La vitesse de sédimentation (VS) est très largement utilisée. Ce marqueur est plus intéressant à utiliser dans les formes colique que grélique de la MC. Il nécessite plusieurs jours ou semaines à se normaliser, même lorsqu'une rémission clinique a été obtenue.
La thrombocytose est également un bon reflet de l'inflammation, bien corrélée au CDAI au cours de la MC. Des concentrations inférieures à 400 000/mm3 sont plus fréquentes dans les poussées sévères que celles d'intensité minime ou modérée. Cependant, la thrombocytose est aggravée par une carence martiale, fréquente au cours de la MC. Des taux élevés (> 400 000/ mm3) doivent faire pratiquer une prophylaxie de la thrombose.
D'autres marqueurs sériques ont été étudiés, mais ils n'ont pas donné de résultats reproductibles ou sont d'utilisation difficile en pratique clinique. On peut citer le fibrinogène, la lactoferrine, l'a-1 antitrypsine, la b-2 microglobuline, les cytokines IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNFa et récepteurs du TNFa ainsi que certaines molécules d'adhésion. En fait, ces marqueurs reflètent les conséquences systémiques de l'inflammation, et les mauvais résultats observés pourraient être liés au fait qu'il s'agit de mesures non spécifiques, influencées par des affections diverses non intestinales, et ne mesurant pas directement l'inflammation intestinale.5
Ainsi, une autre approche pour évaluer l'activité inflammatoire de la MC repose sur la mesure des marqueurs fécaux des pertes protéiques intestinales, tel l'a-1 antitrypsine fécale. Plus récemment, l'intérêt de la mesure de la concentration de calprotectine, dont la concentration fécale est bien corrélée à l'activité inflammatoire intestinale endoscopique et histologique de la MC, a été démontré pour prédire la survenue d'une rechute, avec une sensibilité et une spécificité de respectivement 80 et 70% pour une concentration fécale supérieure à 50 mg/l.6
Le Groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires digestives (GETAID) a élaboré un score de gravité endoscopique (Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity : CDEIS) (tableau 3).7 Cet index comporte des items pour chacun des cinq segments explorés (rectum, côlon gauche + sigmoïde, transverse, côlon droit et iléon), qui permettent le calcul d'un score, bien corrélé (r = 0,83) avec le jugement global de l'endoscopiste sur la sévérité des lésions.
L'augmentation de la perméabilité intestinale (test au lactulose, mannitol ou lactulose, L-rhamnose) permet de prédire la survenue d'une rechute clinique de MC localisée au grêle, avec une sensibilité et une spécificité de 70 à 80%, mais n'apporte aucun avantage par rapport à la mesure de la calprotectine fécale.6
L'intensité de la poussée est appréciée par la clinique et la biologie (index de Best). L'endoscopie permet également d'apprécier la sévérité «anatomique» de la poussée, mais il n'y a pas de corrélation entre la sévérité clinique, biologique et endoscopique appréciée par l'indice de Best (CDAI) et le CDEIS au cours des poussées de MC.8 De plus : 1) la sévérité endoscopique des lésions initiales n'est pas un facteur prédictif de réponse au traitement corticoïde ; 2) après obtention d'une rémission clinique par une corticothérapie à 1 mg/kg/j prolongée trois à sept semaines, plus de deux tiers des malades en rémission clinique présentent toujours des lésions intestinales évolutives ; 3) lorsque la rémission clinique est atteinte, la persistance des lésions endoscopiques ne prédit pas l'évolution ultérieure de la maladie, et notamment le risque de corticodépendance.9 De ce fait, la prolongation d'un traitement par corticoïdes simplement en raison de la persistance des lésions endoscopiques et dans le but de les cicatriser est inutile et ne permet notamment pas d'éviter la survenue ultérieure d'une rechute clinique.
Lorsque le malade a été mis en rémission par un traitement médical, la surveillance de la maladie est uniquement clinique. Les examens biologiques ne seront prescrits qu'en fonction du traitement d'entretien éventuel : détermination de la clairance de la créatinine et recherche d'une protéinurie tous les six mois en cas de traitement par dérivés salicylés, NFS et bilan hépatique tous les trois mois en cas de traitement immunosuppresseur (azathioprine, 6-mercaptopurine, méthotrexate). La surveillance endoscopique systématique n'a aucun intérêt chez un malade en rémission clinique, et ne doit être envisagée que dans le cadre du dépistage de lésions dysplasiques (cf. infra).
Lorsque le malade a été mis en rémission par un traitement chirurgical, principalement une iléo-hémicolectomie droite, il a été montré que : 1) le taux de récidive endoscopique est de 70 à 75% un an après résection curative ; 2) la récidive de la maladie est habituellement localisée au niveau de l'iléon terminal et de l'anastomose ; 3) les lésions endoscopiques peuvent aller de quelques ulcérations aphtoïdes à une inflammation sévère avec sténose ; 4) la sévérité des lésions endoscopiques précoces est fortement prédictive de l'évolution clinique : le taux actuariel de rechute clinique à cinq ans est d'environ 10% chez les malades présentant moins de cinq ulcérations aphtoïdes et proche de 100% chez ceux présentant des ulcérations confluentes et/ou une sténose.10 Ainsi, une coloscopie réalisée six à douze mois après l'intervention peut être proposée afin de mieux sélectionner les malades devant recevoir un traitement préventif.
La lutte soutenue contre le tabagisme fait partie intégrante du suivi du malade, puisqu'il est actuellement bien démontré que le tabagisme aggrave la maladie, et que l'arrêt du tabac est bénéfique. Dans une étude récente portant sur 622 malades atteints de MC, Cosnes et coll. ont montré que la probabilité cumulée de rechute à dix-huit mois était de 46% chez les fumeurs actuels versus 30% chez les anciens fumeurs, taux superposable à celui observé chez les non-fumeurs (23%).11
L'expérience de la surveillance par coloscopie et biopsies des patients ayant une colite de Crohn reste limitée, mais cet examen semble justifié, compte tenu du risque de développer un cancer colorectal, évalué de 0,4 à 0,8% au cours de la MC. Les facteurs de risque reconnus sont l'atteinte colique étendue, la présence d'une sténose ou d'une fistule et une durée d'évolution prolongée.12Elle permet de détecter les lésions dysplasiques précancéreuses. Lorsque aucune lésion suspecte n'est présente, les biopsies doivent être systématiques et étagées (tous les 10 cm du cæcum au rectum) car la dysplasie peut siéger en zone macroscopiquement normale. Le risque cumulé de cancer colorectal est voisin de 7-13% et 16,5% respectivement vingt et trente ans après le diagnostic pour les RCH étendues. Il semble que, à durée égale d'évolution et d'extension des lésions coliques, le risque cumulé soit le même dans la MC.
La surveillance des patients atteints de MC repose principalement sur la clinique. Il est important de noter qu'à l'heure actuelle, aucun index clinique, biologique ou morphologique ne donne totale satisfaction. L'index de Best est le plus utilisé dans les publications internationales, mais il repose sur les données recueillies pendant toute une semaine, sur des éléments subjectifs et sur un paramètre biologique non reconnu pour définir le mieux l'activité (hématocrite). De ce fait, l'index d'Harvey et Bradshaw, calculé sur un seul jour, peut apparaître d'usage plus commode.
En dehors des poussées, les examens complémentaires systématiques n'ont pas d'intérêt, en dehors de la surveillance biologique de la tolérance aux traitements d'entretien prescrits, ou du dépistage endoscopique de la récidive après geste chirurgical d'exérèse ou dans le cadre du dépistage du cancer, non codifié dans la MC.
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