Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07153.jsonl.gz/118

A Lyon, le mois dernier, un enfant de 12 ans, opéré d'une appendicite, reçoit en postopératoire une dose de morphine excessive, et meurt. Cette catastrophe ressemble à bien d'autres catastrophes récentes survenues en Suisse, l'erreur d'administration de potassium, l'erreur de groupe sur une transplantation ou l'erreur de côté lors d'une amputation. Même si ces accidents sont rares, ils s'enchaînent sans cesse, venant nous rappeler, s'il le fallait, que la sécurité est une construction fragile. A l'occasion de ce dernier accident, essayons d'analyser comment les médias et les autorités ont traité ce drame, car cette gestion du drame est assez illustrative de la conception que nous avons actuellement de la sécurité, et du chemin qu'il nous faut parcourir si l'on veut faire progresser la sécurité des soins.Dès la connaissance de l'accident, les médias ont identifié l'erreur de soins, l'administration de morphine ayant été dix fois supérieure à la dose prescrite, et le responsable, un infirmier intérimaire. Celui-ci a immédiatement été placé en garde à vue, puis mis en examen. On apprend par la suite que le médecin appelé, découvrant les signes d'alerte, aurait administré une dose inadéquate de naloxone. En outre, la presse rapporte qu'un accident serait déjà survenu dans cette clinique. Enfin, il s'avère qu'il existait dans cet établissement deux étiquetages différents des ampoules de morphine, l'un d'entre eux étant particulièrement piégeant («1 ml 1%»). Les autorités françaises décident dans les jours qui suivent de retirer et de rapatrier toutes les ampoules de morphine comportant cet étiquetage confondant.Autrement dit, ce drame aurait été l'uvre d'incompétents, éventuellement piégés par des ampoules mal étiquetées. L'infirmier est sous les verrous, la justice examinera le cas du médecin, une enquête administrative sera diligentée sur la clinique et le ministère a retiré les ampoules délictueuses. Avec de telles mesures, la presse se calme, la population peut être rassurée, une telle erreur ne se reproduira pas de sitôt La réalité est bien évidemment toute autre. Si l'on en reste là, rien n'aura réellement été fait pour éviter que des accidents similaires ne se reproduisent, avec d'autres infirmiers intérimaires, à qui on ne transmet pas des protocoles peu familiers, un autre samedi aussi surchargé, avec d'autres ampoules que la morphine ayant des étiquetages similaires, peu compréhensibles ou peu lisibles. Si l'on en reste là, d'autres familles seront endeuillées et d'autres collègues auront par de tels drames leurs carrières brisées. On aura donc perdu l'occasion de progresser et de donner un sens à cette mort absurde d'un enfant.Si l'on veut progresser, il faudra bien comprendre que ces erreurs sont l'aboutissement de deux phénomènes : 1) la médecine devient plus performante, mais plus complexe, donc plus dangereuse si la fiabilité des soins n'est pas maîtrisée ; 2) les erreurs humaines sont indissociables de l'activité humaine : «les erreurs et l'intelligence sont les deux faces d'une même pièce» (J. Reason). La question de fond soulevée par de tels drames est donc de savoir comment nous allons construire un système de soins développant des innovations médicales, tout en étant capable d'y intégrer que des erreurs humaines vont inéluctablement leur être associées, qu'il faudra donc savoir détecter et rattraper. Dans l'exemple cité, décider de déployer l'utilisation de morphine en postopératoire dans les unités de soins ne se limite pas à la prescription de médicaments. Déployer l'antalgie postopératoire dans les services d'hospitalisation, c'est prendre conscience qu'on «externalise» un savoir faire, jusqu'alors bien maîtrisé en salle de réveil. Il faut donc garantir d'avoir su mettre en place une organisation capable de détecter et de prendre en charge les dépressions respiratoires, par surdosage ou par «sur-sensibilité» des patients, qui vont inéluctablement survenir. Autrement dit, garantir qu'on a la capacité de suspendre ces thérapeutiques, lorsque, comme dans ce drame, on doit certains jours travailler avec des infirmiers intérimaires, non familiers de ces prises en charge. Ceci demande aussi, pour les patients, d'accepter que, si la sécurité ne peut leur être garantie, certains soins de confort leur soient supprimés. On constate donc que cette crise, comme bien d'autres, a été gérée avec une vision très classique de la sécurité, celle «qu'un bon professionnel ne se trompe pas». La sanction de leurs auteurs et les autres mesures prises ne changeront rien. Le psychologue James Reason rapporte que «les actes dangereux sont comme des moustiques, on peut les écraser un par un, mais ils reviennent sans cesse. Le seul moyen d'en venir à bout est d'assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent». On a donc tué le dernier moustique en espérant que le prochain ira piquer ailleurs. Les marécages à assécher consistent à sortir d'une culture de blâme des erreurs, à comprendre pour mieux les combattre les mécanismes des erreurs humaines et organisationnelles, et à imprégner toutes nos actions d'une conscience des dangers de nos soins, même si cela peut limiter certains de nos progrès médicaux. C'est à ce prix que l'on pourra, peut-être, prévenir la récidive de ces drames et d'éviter que la lisibilité des progrès de la médecine ne soit effacée par la répétition de ces catastrophes.