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Les vasculites à anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) sont un groupe de maladies caractérisées par une inflammation des vaisseaux de petit et moyen calibres qui comprend la granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement maladie de Wegener), la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA, anciennement syndrome de Churg-Strauss) et la polyangéite microscopique (MPA). Dans leur forme systémique, elles peuvent se manifester dans plusieurs organes, en particulier la peau, les reins, les nerfs, les intestins et le poumon.
Des formes limitées de la GPA localisées au niveau des voies respiratoires ont également été décrites, se manifestant principalement par la formation de granulomes plutôt qu’une vasculite. Cependant, la définition de cette forme limitée reste controversée. Elle n’est pas considérée comme une entité distincte, mais principalement comme un phénotype particulier de la GPA avec un meilleur pronostic, un taux de positivité d’ANCA inférieur, et nécessite souvent un traitement moins agressif. De plus, la progression vers une GPA généralisée est rare.1
La recherche des ANCA est utilisée pour le diagnostic et le suivi de l’activité des vasculites associées aux ANCA. Selon un premier consensus international, l’approche recommandée consistait à utiliser l’immunofluorescence indirecte (IFI) sur des neutrophiles fixés à l’éthanol suivie, en cas de positivité, par des tests de type ELISA spécifiques pour antiprotéinase 3 (PR3) ou antimyéloperoxydase (MPO).2 La positivité de l’IFI, d’aspect soit cytoplasmique, soit périnucléaire, associée respectivement à un test positif pour anti-PR3 ou anti-MPO, est considérée comme hautement spécifique pour ces vasculites.3
L’IFI est historiquement la méthode qui a permis d’associer la présence d’ANCA aux vasculites.4,5 La procédure standard consiste à incuber le sérum d’un patient avec des neutrophiles fixés à l’éthanol sur une lame et à révéler la présence d’ANCA à l’aide d’un conjugué fluorescent qui est détecté au microscope.6 Deux types de fluorescence sont principalement observés et correspondent généralement soit à la présence d’ANCA anti-MPO (fluorescence périnucléaire ou p-ANCA) ou à des anti-PR3 (fluorescence cytoplasmique ou c-ANCA). L’aspect périnucléaire est un artefact de la fixation à l’éthanol et justifie de répéter l’analyse sur une lame avec des neutrophiles fixés au formaldéhyde qui permet de donner un aspect cytoplasmique aux p-ANCA et de les différencier d’anticorps antinucléaires (ANA). Actuellement, la plupart des laboratoires utilisent des lames avec des substrats commerciaux et des automates existent désormais permettant une reconnaissance informatisée des aspects. Ceci peut faciliter l’évaluation de l’IFI, qui reste dépendante de l’expertise de l’utilisateur et donc subjective.7,8
Des ANCA détectés par IFI et ne réagissant pas avec PR3 ou MPO ont été décrits dans de nombreuses affections en dehors des vasculites à ANCA, telles que des maladies rhumatismales et infectieuses, des maladies autoimmunes gastro-intestinales et hépatiques, ainsi que dans le cadre de réactions indésirables aux médicaments.9-12 Dans ce contexte, l’utilisation d’autres agents fixateurs lors de l’IFI, tels que le formaldéhyde et le méthanol, et la recherche d’anticorps dirigés contre d’autres antigènes, tels que l’élastase, la cathepsine G et la lactoferrine, ont été utilisés pour identifier ces ANCA « atypiques ». Cependant, cette approche n’est pas consensuelle ni systématiquement appliquée par les laboratoires et l’utilisation de fixateurs IFI autres que l’éthanol est rarement demandée.13,14
Les méthodes pour la détection et/ou le dosage d’anticorps spécifiquement dirigés contre MPO ou PR3 se sont initialement basées sur des tests ELISA « maison » développés par différents laboratoires. Rapidement, le besoin de standardisation a mené à des efforts internationaux pour développer le dépistage des ANCA en phase solide, notamment avec un premier kit commercial disponible en 1990. Outre l’ELISA classique, des technologies alternatives ont depuis vu le jour, telles que la détection par chemiluminescence (CLIA), par fluorimétrie (FEIA) ou par immunodots. En parallèle, le couplage des antigènes en phase solide a évolué, passant par exemple d’une adsorption directe pour les ELISA de première génération à une liaison via un anticorps monoclonal de capture (ELISA de seconde génération) ou via un peptide ou une molécule d’ancrage (ELISA de troisième génération). Les antigènes peuvent également être attachés par liaison covalente à la surface de microparticules. Ces diverses préparations mènent à de potentielles différences d’accessibilité des épitopes sur les antigènes pour les ANCA et vont donc affecter la performance de ces diverses méthodes. De manière générale, celles-ci sont plus sensibles que l’IFI (figure 1). Pour plus de détails à ce sujet, il est suggéré au lecteur de se référer à la littérature15,16 pour une revue exhaustive.
La place de l’IFI dans l’algorithme de dépistage et de suivi des vasculites à ANCA est contestée depuis plusieurs années. Récemment, les résultats d’une étude ont suggéré que le dépistage des ANCA par IFI n’améliorait pas le diagnostic des vasculites à ANCA comparé aux tests de détection des anticorps spécifiques contre PR3 et MPO.16 En conséquence, un nouvel algorithme de diagnostic a été proposé pour les vasculites à ANCA.15 Il recommande un tri initial à effectuer en amont du laboratoire par les médecins, avec une limitation des demandes d’analyse d’ANCA pour des maladies reconnues comme étant associées à la présence de ces anticorps. Dans ce contexte, le nouveau consensus reprend une liste des symptômes, déjà mentionnés dans le cadre du consensus de 1999,2 qui peuvent faire suspecter une vasculite à ANCA (tableau 1) et pour lesquels un dosage des ANCA est justifié. De plus, selon le nouveau consensus, le test initial de dépistage par IFI est remplacé par un test spécifique pour MPO et PR3, optionnellement suivi d’une confirmation du résultat par un second test (par exemple, par IFI ou par une autre méthode immunologique).
Il s’agit d’un patient de 25 ans qui présente depuis l’adolescence une rhinite perannuelle, sans exacerbation saisonnière et sans symptôme respiratoire associé. Le bilan réalisé en ORL ne retrouve pas de polype ni d’autre composante mécanique et un CT ne montre pas de signe de sinusite chronique. Un traitement de corticoïdes intranasaux permet un bon contrôle de la rhinite.
L’anamnèse systémique ne retrouve pas de symptômes généraux. Le patient ne rapporte pas de tabagisme, de consommation de drogues ni d’infections à répétition. Il mentionne uniquement une manipulation du nez avec des croûtes et des saignements fréquents. Le bilan allergologique met en évidence une hypersensibilité aux acariens et les examens pulmonaires ne retrouvent pas d’argument pour un asthme. Un dosage des ANCA est également proposé bien qu’une vasculite semble peu probable au vu de l’absence de symptômes généraux, d’asthme et d’une rhinite peu sévère. Ce dosage revient alors positif en CLIA pour des ANCA dirigés contre le PR3 mais avec une IFI négative.
Il s’agit d’une patiente de 28 ans, originaire de Roumanie, qui présente depuis 3 jours une baisse de l’état général associée à des arthralgies et myalgies diffuses, une douleur thoracique postérieure respiro-dépendante, des sudations nocturnes sans état fébrile, suivies de l’apparition de lésions purpuriques des membres inférieurs, non prurigineuses, douloureuses, évoluant rapidement dans les dernières heures. Il n’y a pas d’anamnèse pour une infection récente ni pour un risque d’infection sexuellement transmissible. Elle mentionne une consommation occasionnelle de cocaïne (sniffée).
Cliniquement, elle présente un purpura palpable sur les membres inférieurs et s’étendant sur les avant-bras pendant le séjour aux urgences. Au niveau articulaire, elle signale des douleurs à la palpation de la plupart des articulations (poignets, coudes, genoux, doigts) sans rougeur ni chaleur, avec une discrète tuméfaction. Le bilan initial montre une formule sanguine alignée, une CRP à 17 mg/l et une fonction rénale estimée à 37 ml/min/1,73 m2.
Un avis immunologique est demandé et parmi les multiples investigations proposées, le consultant propose un dosage des ANCA non seulement en raison de la suspicion d’une GPA, mais aussi d’une vasculite liée à la consommation de cocaïne.
Le patient n°1 n’avait pas d’élément clinique pour une GPA autre que l’anamnèse de rhinosinusite chronique, en particulier aucun élément évocateur d’une forme systémique. Au maximum, une forme limitée de la GPA ou une EGPA pouvaient être évoquées. Si ce patient avait été évalué selon les anciennes recommandations, une simple IFI, trouvée négative chez ce patient, aurait été suffisante pour la recherche des ANCA et n’aurait pas été suivie d’autres tests. En effet, le diagnostic final est celui d’une rhinosinusite chronique allergique sur sensibilisation aux acariens. Toutefois, en raison des nouvelles recommandations internationales, un résultat positif pour PR3 a tout d’abord été obtenu selon la méthode CLIA, menant à une analyse de confirmation par IFI avec un résultat négatif, donc discordant. De nouvelles analyses (par immunodots et ELISA) ont également donné des résultats négatifs et ont donc été nécessaires pour confirmer définitivement la discordance entre CLIA et IFI et écarter tout problème au niveau préanalytique ou analytique. Ces discordances s’expliquent très probablement par des différences de sensibilité et de spécificité entre ces méthodes.
Dans le deuxième cas clinique, les ANCA reviennent négatifs pour PR3 et MPO et à J3 l’immunologue constate que le dosage n’incluait pas une IFI. Cet examen est rajouté afin d’exclure la présence d’ANCA dirigés contre d’autres antigènes décrits dans la GPA1 et dans la vasculite liés à la consommation de cocaïne contaminée par la lévamisole.17 Pour cette dernière entité, un cas de positivité par IFI uniquement et non par recherche d’ANCA dirigés contre PR3 et MPO a été rapporté dans la littérature.18 Le diagnostic avait été repoussé de plus de deux mois en raison d’un test de dépistage pour anti-MPO et anti-PR3 initialement négatif et d’un aspect atypique en IFI. L’antigène cible finalement retrouvé était l’élastase neutrophilique humaine (ENH), qui a été décrite comme marqueur spécifique de lésions induites par la cocaïne au niveau ORL (cocaine-induced midline destructive lesions). Une étude américaine a en effet montré en 2004 que les ANCA identifiés chez les patients avec une GPA ou une MPA ne sont jamais dirigés contre cet antigène.19 Cependant, l’ENH n’est pas la seule cible des ANCA associés à la prise de cocaïne car d’autres études ont trouvé des anti-MPO dans la glomérulonéphrite induite par la cocaïne et dans la vasculite cutanée liée à la cocaïne.20,21 De plus, dans une étude rétrospective avec des patients sélectionnés sur la base de la positivité d’ANCA et l’exposition à la cocaïne, tous avaient des ANCA spécifiques pour MPO.22 Dans notre cas n°2, les ANCA sont toutefois négatifs aussi à l’IFI et le diagnostic retenu pour cette patiente est celui d’une vasculite à IgA possiblement en relation avec une tuberculose pulmonaire active.
Dans l’étude principale16 qui a mené à la proposition de changement d’algorithme diagnostique,15 les auteurs soulignent que les patients avec une EGPA n’ont pas été inclus, tous comme les autres maladies pouvant présenter des ANCA positifs et pour lesquelles l’indication du dosage des ANCA reste controversée (en particulier les maladies hépatiques et digestives). Dans cette étude, 11 à 15 % des patients avec une GPA et 8 à 24 % de ceux avec une MPA avaient des résultats négatifs avec les tests antigènes spécifiques. Trois patients (deux avec une forme limitée, un avec une maladie peu active) parmi 186 avec GPA et un parmi 65 avec MPA étaient négatifs pour les tests antigènes spécifiques mais positifs à l’IFI. Les auteurs nous rappellent bien sûr que la négativité des ANCA, en IFI et selon les tests antigène-spécifiques, n’exclut pas la possibilité d’une GPA ou d’une MPA et encore moins d’une EGPA. Ils proposent également d’effectuer un deuxième test, par exemple une IFI, en cas de forte suspicion d’une GPA ou d’une MPA et de négativité des ANCA avec les tests antigènes spécifiques (anti-MPO et anti-PR3). Notre laboratoire adhère à ces recommandations depuis 2017 et estime qu’il est précoce de renoncer complètement à l’IFI, comme proposé par certains auteurs16,23 et par certains laboratoires qui ont déjà abandonné cette technique.14 L’utilité d’une confirmation par IFI des tests antigènes spécifiques positifs est également corroborée par une étude rétrospective qui montre qu’un résultat d’IFI négatif malgré la présence d’anticorps spécifiques contre PR3 et MPO avait une valeur prédictive négative de 97 % pour la détection d’une nouvelle vasculite à ANCA.24 L’algorithme actuellement utilisé dans notre laboratoire est montré dans la figure 2.
Les nouvelles techniques antigènes spécifiques associées au nouvel algorithme diagnostique sont certainement un progrès notable par rapport à l’ancienne procédure qui, en particulier dans un contexte de faible probabilité prétest, menait à beaucoup de faux positifs et à la mise en évidence d’ANCA sans spécificité et souvent sans relevance clinique. Cependant, nos deux cas montrent que le nouvel algorithme peut induire du travail additionnel au niveau du laboratoire (cas n°1) et résulter en des délais du diagnostic dans des cas moins typiques pour lesquels le dosage est demandé en dehors d’une suspicion de GPA systémique ou MPA (cas n°2). Dans ce contexte, certains auteurs soulignent l’importance de la communication entre les cliniciens et le laboratoire concernant l’indication de la requête de dosage d’ANCA.25 En effet, dans une situation idéale, cette problématique pourrait être résolue si chaque demande d’analyse était accompagnée par des données fournies par le prescripteur sur l’indication du test. Cela permettrait de procéder plutôt à un dosage par IFI en première intention en dehors d’une suspicion de GPA systémique ou de MPA, comme cela a été proposé par certains auteurs.26 Cependant, la mise en place d’une telle procédure n’est souvent pas praticable en raison de la difficulté à recueillir ces données par des laboratoires pouvant recevoir des échantillons de différents prescripteurs, ces derniers étant de surcroît souvent peu enclins à investir du temps pour mettre à disposition des informations cliniques. Une étude montre en effet que cette approche est utilisée uniquement dans une minorité (12 %) de laboratoires en Europe.14 En l’absence d’une telle approche, il conviendra de continuer à signaler la possibilité de pratiquer un examen IFI aux prescripteurs qui dosent les ANCA en dehors du contexte d’une suspicion de GPA systémique ou de MPA.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Depuis l’introduction des nouveaux algorithmes de dosage d’ANCA, sans demande explicite du médecin, seul un dosage d’ANCA pour les anticorps spécifiquement dirigés contre MPO ou PR3 sera effectué par les laboratoires qui y adhèrent et ne permettra plus d’identifier d’autres ANCA « atypiques »
▪ Une analyse par immunofluorescence doit être prise en considération par le médecin :
En cas de forte suspicion clinique de vasculite malgré des ANCA-MPO et ANCA-PR3 négatifs
En dehors d’un contexte de suspicion de GPA systémique ou de MPA