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«Les données de la littérature sur la prévention du suicide sont abondantes pour la prévention primaire et la prévention tertiaire mais pauvres pour la prévention secondaire. Cela tient au fait que les premières manifestations de la crise suicidaire sont difficiles à cerner : ses aspects sont très variables, les troubles sont parfois inapparents. Lorsqu'ils existent, ils se manifestent par des signes peu spécifiques et permettent peu de prévoir si la crise va évoluer vers une rémission spontanée ou vers une tentative de suicide ou d'autres passages à l'acte. Il n'y a pas un consensus international sur ses critères de définition». Tel est le constat dressé en introduction des conclusions de la conférence de consensus que vient de publier l'Agence nationale française d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). Organisée à l'initiative de la Fédération française de psychiatrie, cette conférence visait à faire «l'état de l'art» sur cette question et ce, afin de permet-
tre le repérage de cette crise et d'améliorer la prise en charge des personnes concernées afin de prévenir chez elles la récurrence du passage à l'acte.
«Crise suicidaire» ? On sait qu'il s'agit là d'une «crise psychique» dont le risque majeur est le suicide. Elle peut aussi être définie comme un «moment d'échappement», ou encore un «état d'insuffisance des moyens de défense et de vulnérabilité» qui place la personne en situation de souffrance et de rupture d'équilibre relationnel avec elle-même et son environnement. On sait enfin que cet état est fort heureusement temporaire et réversible ce qui justifie tous les efforts diag-
nostiques et thérapeutiques. Pour les membres de la conférence de consensus, la crise suicidaire peut être représentée comme «la trajectoire qui va du sentiment péjoratif d'être en situation d'échec à une impossibilité ressentie d'échapper à cette impasse». Elle s'accompagne
d'idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu'à l'éventuel passage à l'acte. La tentative de suicide ne représente qu'une des sorties possibles de la crise, lui conférant toute sa gravité.
Cela posé, il faut savoir que cette crise ne renvoie pas à un cadre nosographique simple mais bien à un ensemble sémiologique variable en fonction des sujets, des pathologies associées, des facteurs de risque et des conditions d'observation. Elle peut, de ce fait, être fort difficile à identifier. «Si le recours au médecin apparaît devoir être systématique, le médecin n'est pas la solution à tout, soulignent les auteurs. Il est là pour faire le diagnostic et déterminer une stratégie thérapeutique, ce qui implique son investissement. Une partie de son action thérapeutique et quelquefois la possibilité même de cette action dépend de l'entourage qui est le premier témoin des manifestations d'une crise en développement».
En pratique, il faut souligner avec force que cette crise est difficile à identifier. C'est si vrai que beaucoup de sujets qui font une tentative de suicide consultent un médecin et parfois un psychiatre dans les jours qui précèdent leur tentative sans que le diagnostic puisse être porté, alors même que son identification permet de créer un espace de prévention et d'intervention. Dès lors, comment des non-professionnels peuvent-ils repérer une telle crise ? Les membres de la conférence de consensus rappellent ici que les différentes contributions des experts font apparaître que l'identification de la crise suicidaire s'appuie sur trois types de signes :
I Au premier rang, les manifestations les plus évidentes sont les expressions
d'idées et d'intentions suicidaires. La personne en crise va verbaliser certains messages directs ou indirects «je veux mourir», «je n'en peux plus, je voudrais partir, disparaître», à travers des textes ou des dessins. Ces messages directs doivent impérativement être pris en compte.
I Au deuxième rang, on trouve des manifestations de crise psychique. La personne peut ainsi éprouver des malaises divers : fatigue, anxiété, tristesse, irritabilité et agressivité, des troubles du sommeil, une perte du goût aux choses, un sentiment d'échec et d'inutilité, une mauvaise image de soi et un sentiment de dévalorisation, une impuissance à trouver des solutions à ses propres problèmes, des troubles de la mémoire, une perte d'appétit ou une boulimie, une rumination mentale, une forte appétence alcoolique et tabagique.
I Au troisième rang, se situe un contexte de vulnérabilité. La dépression, l'impulsivité (décision ou acte brutal, incontrôlable, qui écarte le reste, tendance à l'agir, démesure dans la réponse, non-contrôle de l'affectivité, réaction brute sans souplesse, sans élaboration), des affections psychiatriques déjà existantes, les facteurs de personnalité ainsi que l'alcoolisme et la toxicomanie y tiennent une place importante.
Dans un tel contexte, l'histoire familiale individuelle, des événements de vie douloureux (déplacement, perte d'un être cher, etc.) peuvent être des éléments de précipitation de la crise suicidaire. A ce stade, l'entourage peut repérer des signes de souffrance psychique (visage fermé, inexpressif, regard triste, pleurs), de petits
signes d'incohérence, un chan-
gement de la relation avec l'en-
tourage, l'abandon d'activités, une consommation abusive et cumulée (alcool, psychotropes, tabac, drogue), un désinvestissement des activités habituelles, des prises de risque inconsidérées, un retrait par rapport aux marques d'affection et au contact physique, un isolement.
A un stade ultérieur, il faut savoir que la crise peut s'exprimer par des comportements particulièrement préoccupants dus à un fort sentiment de désespoir, une souffrance psychique intense, une réduction du sens des valeurs, le cynisme, un goût pour le morbide, la recherche soudaine d'armes à feu. Face à un tel tableau, une accalmie des symptômes, un comportement de départ doivent impérativement être interprétés comme des signes de très haut risque. W