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Le concept du deuil pathologique est sujet à controverse. Le deuil compliqué est un processus qui, par sa longueur ou son intensité, est considéré comme pathologique, mais pas comme un diagnostic à part entière dans les classifications internationales en vigueur, le CIM-10 et le DSM-IV-TR. Cette situation semble cependant devoir évoluer avec la mise en place d’une réflexion plus approfondie dans la nouvelle version de la classification de l’American Psychiatric Association (APA) (DSM-5). Nous avons voulu illustrer cette future évolution par une brève revue de la littérature et par une vignette clinique relatant l’histoire d’une patiente qui a été prise en charge dans un centre de crise, à Genève, suite au décès brutal de son époux.
Etymologiquement, le mot deuil dérive du mot latin dolus, qui signifie douleur. La situation la plus emblématique reste la mort d’un être proche. Bien qu’inhérent à la condition humaine et vécu par tous, le deuil n’a été abordé comme sujet d’étude que relativement tardivement. Freud, dans son ouvrage Deuil et mélancolie,1 a été l’un des précurseurs concernant la normalité ou non de ce processus : «Le deuil est régulièrement la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place, la patrie, la liberté, un idéal, etc… «…» Il est très remarquable qu’il ne nous vienne jamais à l’idée de considérer le deuil comme un état pathologique et d’en confier le traitement à un médecin, bien qu’il s’écarte sérieusement du comportement normal. Nous comptons bien qu’il sera surmonté après un certain laps de temps, et nous considérons qu’il serait inopportun et même nuisible de le perturber.»
Plus tard, Kübler-Ross,2 psychiatre helvético-américaine, a défini le deuil comme un processus en cinq étapes : le déni, la colère, le marchandage, la phase dépressive réactionnelle, et puis, la phase d’acceptation. Ce modèle semble être, partiellement du moins, soutenu par des données épidémiologiques.3 Chez certaines personnes, il est possible que les éléments habituellement présents dans le processus de deuil durent trop longtemps ou qu’ils soient d’une intensité trop importante, qu’ils envahissent toute la sphère psychique du sujet, l’empêchant durablement de réinvestir sa vie. Dans cette situation, le deuil devient une souffrance psychologique perturbant le fonctionnement de la personne. Cette situation est rarement abordée actuellement, pourtant il est estimé que la prévalence d’un deuil long ou problématique apparaît chez 10 à 20% des personnes endeuillées.4
Dans les classifications internationales, cette situation était le plus souvent assimilée quand elle s’associe à un épisode dépressif, un état anxieux ou à un trouble de stress post-traumatique.5 En effet, le deuil compliqué ne fait pas partie des diagnostics, mais il existe une notion de deuil dans la catégorie des situations supplémentaires pouvant faire l’objet d’un examen clinique.6 Dans la classification de l’OMS, CIM-10,7 le deuil est classé dans les troubles de l’adaptation. Cependant, pour affiner la symptomatologie catégorielle, plusieurs auteurs ont mis en avant le besoin d’établir un diagnostic propre.8 Plusieurs auteurs ont proposé d’inclure le deuil pathologique comme entité à part entière mais le débat autour de cette question a abouti pour le moment à une attitude plus consensuelle, aboutissant à proposer d’inclure de nouveaux critères dans le but d’encourager des études dans le domaine. Les critères retenus sont actuellement répertoriés dans la version publiée du DSM-5,9 et ceux-ci sont basés sur les travaux de plusieurs auteurs.10,11Cette nouvelle proposition de diagnostic ne fait pas l’unanimité, car certains auteurs considèrent que les facteurs culturels et religieux ne sont pas suffisamment pris en compte.12 D’autres auteurs, par contre, pensent que les critères proposés ne sont pas suffisamment spécifiques pour différencier un deuil compliqué d’un deuil normal intense.13 Cette nouvelle catégorisation n’est pas la seule modification au sujet du deuil dans le DSM-5. L’American Psychiatric Association (APA) propose aussi de supprimer le deuil comme critère d’exclusion dans les critères du diagnostic de la dépression. Keneth et Kendler14 constatent que le deuil n’a jamais fait partie des critères d’exclusion de la dépression dans le CIM-10 et qu’il n’y aurait pas de différence clinique majeure entre un individu qui développe une dépression en réponse à un deuil ou à un autre facteur de stress majeur tel qu’un divorce, suite à une maladie grave (par exemple : cancer) ou à un trauma majeur tel qu’une agression sexuelle. Selon ces auteurs, la classification du DSM-IV pouvait porter à confusion : soit le critère d’exclusion pour un épisode dépressif du deuil devrait être supprimé, soit il devrait être élargi à tous ces facteurs de stress majeurs de la vie. Cette position n’est pas supportée par les données de Mojtabai.15 Cet auteur a suggéré, dans une étude longitudinale menée entre 2004 et 2005 aux Etats-Unis, que les patients en deuil auraient des profils démographiques et symptomatologiques distincts des patients déprimés. En effet, il conclut de garder le deuil comme critère d’exclusion dans le diagnostic de la dépression (tableau 1).
C’est en fin de compte, l’élargissement aux autres facteurs de stress qui a été retenu dans la classification actuelle de l’APA.
Nous avons voulu illustrer ce débat par une vignette clinique d’une prise en charge qui nous a permis de nous questionner sur le rôle d’un centre de crise dans l’accompagnement d’une situation de perte d’un être cher et de faciliter le travail de deuil.
Mme G. est une patiente de 64 ans d’origine italienne, mariée depuis 38 ans. Le couple a un fils. Ce dernier est marié et a une petite fille en bas âge. La patiente a de bons rapports avec son fils. Le réseau social de Mme G. est cependant pauvre. La patiente a une formation de couturière mais s’est surtout occupée de sa famille. Elle rapporte que son mari a présenté des signes de dépression depuis sa mise à la retraite, il y a une dizaine d’années. Il abuserait de benzodiazépines et d’alcool. Mme G. a le sentiment de devoir surveiller continuellement son mari et redoute des chutes et des accidents domestiques ; cette situation perturbe la dynamique de couple. Un soir, Mme G. inquiète de l’absence prolongée de son mari, contacte les urgences de l’hôpital pour avoir des informations à son sujet. Au téléphone, Mme G. est prise d’une attaque de panique, situation qui a abouti à son admission aux urgences. Elle est alors examinée par le psychiatre de garde : la patiente est bien orientée dans le temps et dans l’espace. Mme G. ne présente pas de trouble de la vigilance. Son discours est cohérent et informatif. Aucun trouble du cours ou du contenu de la pensée n’est décelé. Mme G. décrit une thymie fluctuante depuis plusieurs mois en réaction avec les difficultés que traverse le couple, une légère asthénie et des difficultés à l’endormissement. Mme G. est inquiète pour son mari et ressent un sentiment de culpabilité concernant l’état de ce dernier. Devant ce tableau clinique, le psychiatre des urgences décide d’adresser la patiente dans un centre de crise pour une nuit d’observation. Le lendemain matin, Mme G. retourne à son domicile. Elle est toujours sans nouvelles de son mari. Elle décide de se rendre avec son fils à la cave. Sur place, ils retrouvent le corps de M. G., suicidé par balle. Mme G. est raccompagnée dans le centre de crise. De retour dans le centre, la patiente semble calme et détachée. Dans les jours qui suivent, Mme G. ressent un gros besoin de partager son vécu avec les soignants. Elle exprime beaucoup de colère envers son mari et nous fait part de son incompréhension face à ce geste. Au cours des semaines, néanmoins, la patiente nous explique la souffrance que ce dernier exprimait depuis sa retraite. Mme G. exprime une angoisse et une peur de rentrer dormir seule à domicile. Plusieurs nuits consécutives sont donc organisées au centre. Mme G. retrouve cependant rapidement un sommeil jugé réparateur, dans un premier temps grâce à un traitement de trazodone 50 mg/jour. Progressivement, nous souhaitons aider la patiente à réintégrer son lieu de vie ; nous programmons donc une alternance de nuit au centre et au domicile de la patiente. Face à l’absence d’épisode dépressif identifié, nous ne jugeons pas nécessaire de mettre en place un traitement antidépresseur. Mme G. a un tissu social pauvre et ressent, dans ce contexte de crise, un grand besoin d’interactions sociales. Pour cette raison, nous lui proposons de prendre part aux groupes de parole proposés par le centre ainsi que des ateliers d’ergothérapie. La patiente se montre régulière et assidue. En quelques semaines, l’évolution est favorable et nous observons une reprise de l’élan vital de la patiente, une amélioration de son sommeil et une atténuation du souvenir douloureux de la perte de son époux. Nous n’observons pas d’élément qui pourrait nous faire craindre la survenue d’un deuil pathologique. La patiente est adressée à son médecin traitant.
Dans les heures qui ont précédé le décès de son époux, la patiente était triste, avec un état de stress aigu lié à l’absence du mari. La patiente exprimait son désespoir par rapport à sa situation de couple depuis plusieurs années, avec une péjoration ces derniers mois. Mme G. avait un score de 14 points au MADRS (Montgomery-Asberg depression rating scale). Nous pouvons évoquer plusieurs diagnostics. Les symptômes décrits plus haut sont évocateurs d’un état de stress aigu contextuel, voire d’une dépression légère. Les plaintes d’une humeur fluctuante, non franchement anhédonique de la patiente antérieure à son deuil, étaient principalement liées à sa relation avec son mari, son épuisement et son sentiment de désespoir face à la situation. Bien que la patiente ait exprimé de l’anxiété en lien avec sa situation présente et passée, la symptomatologie dépressive décrite, à savoir une thymie triste depuis des mois avec asthénie, ne pouvait pas entrer dans le cadre d’un épisode dépressif majeur. Nous avons exclu le diagnostic de deuil compliqué tel qu’il est proposé dans le DSM-5. La patiente n’a présenté aucun des symptômes décrits dans le tableau 1. A la fin de notre suivi, un mois après le décès du mari, nous avons observé un score de 4 points au MADRS. La patiente était revenue à un niveau de fonctionnement personnel et social habituel. La problématique du deuil s’est cependant avérée beaucoup plus centrale dans le suivi. Mme G. est passée par plusieurs phases suite au décès de son mari : d’abord un sentiment de sidération puis d’incompréhension concernant le geste de son mari, puis de colère et de sentiment de culpabilité vis-à-vis de son époux. Au cours de ce bref suivi, la patiente a réussi progressivement à se projeter dans l’avenir, à prendre de la distance par rapport à ces idées de culpabilité et s’est surtout décidée à construire des projets tels qu’être dorénavant plus disponible pour sa petite-fille.
Nous pensons que les débats autour de l’évolution catégorielle de la définition du deuil, qui persiste dans la nouvelle version du DSM-5, et sur la prise en charge de Mme G. sont en réalité beaucoup plus liés. Au-delà d’une question de diagnostic, une grande partie de la controverse qui a lieu actuellement autour de la façon dont le deuil est abordé dans le DSM-5 se résume à savoir où l’on souhaite placer la limite entre ce qui est considéré comme un processus physiologique qui, parfois, peut prendre des formes plus intenses et avec des durées plus longues (ce qui n’est pas le cas dans cette histoire clinique), et ce qui est pathologique et ainsi par extension, de définir ce qui est du domaine de la prise en charge psychiatrique ou du domaine de l’étayage socio-familial. Nous pensons que cette prise en charge, quoiqu’utile dans le cas présent, aurait pu aussi, si appuyée sur un réseau familial plus conséquent, avoir la même issue.
Cette contribution est une occasion de préciser qu’il est important d’avoir des classifications diagnostiques en psychiatrie qui évoluent mais qu’il est aussi primordial de garder à l’esprit que la limite entre physiologique et pathologique est ténue et que les différences culturelles, sociales et religieuses doivent être continuellement prises en compte.