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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00151 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom 27. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass Rechtsanwälte Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1963, war im Jahr 1993 beim Physiotherapeuten Y.___ in Z.___ angestellt ( Urk. 8/A1 und Urk. 8/A26 ) und dadurch bei der Neuenburger Versicherung (heute: AXA Versi cherungen AG; nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Un fällen versichert, als sie am 2 0. März 1993 einen Skisturz erlitt und sich am rech ten Knie verletzte (vgl. Urk. 8/M1 und Urk. 8/M2 ). Dr. med. A.___, FMH Chirurgie, diagnostizierte (1) Status nach Kreuzbandnaht (1979), (2) Status nach Meniskektomie rechts medial (1979), (3) eine Kreuzbandinsuffizienz und (4) ei nen leichten med. femoro-tibialen Knorpelschaden und nahm am 1 9. April 1993 einen operativen Eingriff vor (Kniegelenksarthroskopie, arthroskopische Notch -Plastik und arthroskopische Ersatzplastik des rechten vorderen Kreuz bandes [VKB] mit freiem Transplantat des Ligamentum patellae ; Operationsbe richt vom 2 1. April 1993, Urk. 8/M1 /3-4 ). Es folgten weitere operative Eingriffe am 2 0. Mai 1993 (Kniegelenksarthroskopie und arthroskopische Entfernung der femoralen Interferenzschraube; Operationsbericht von Dr. A.___ vom 2 4. Mai 1993, Urk. 8/M1 /2 ) und am 31. März 1994 (Kniegelenksarthroskopie, arthro s kopische Narbenresektion im oberen Rezessus, Metallentfernung; Operati ons bericht von Dr. A.___ vom 6. April 1994, Urk. 8/M1 /1 ). Die Neuenburger Ver sicherung erbrachte die ges etzlichen Versicherungsleistungen. 1.2 Im Juli 2013 meldete die Versicherte einen Rückfall (vgl. Urk. 8/A1). Die AXA holte den Bericht von Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, vom 7. Oktober 2013 ( Urk. 8/M2) ein, worin dieser (1) chronische Knieschmer zen rechts bei zweimalig voroperiertem Knie u nd (2) einen Verdacht auf eine femor o - patelläre Reizsymptomatik bzw. muskuläre Dysbalance diagnostizierte ( Urk. 8/M2). Im Weiteren nahm die AXA den Sprechstundenb ericht de r C.___ vom 1 2. August 2013 ( Urk. 8/M4) zu den Akten. A m 29. Novem ber 2013 erstattete Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Trau mato logie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der AXA, eine Stell ung nahme ( Urk. 8/M5). Mit Verfügung vom 9. Januar 2014 verneinte die AXA eine Leis tungspflicht mit der Begründung, dass die heutigen Kniebeschwerden rechts nicht in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. März 1993 stehen würden ( Urk. 8/A10). Dagegen erhob die Versicherte am 1 9. Januar 2014 Ein sprache ( Urk. 8/A15; vgl. auch Einspracheergänzung vom 2 0. März 2014, Urk. 8/A20), woraufhin die AXA den Bericht von Dr. med. E.___, FMH Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und FMH Chirurgie, vo n der C.___ vom 5. Mai 2014 ( Urk. 8/M8) einholte und Dr. med. F.___, FMH Chirurgie, beratender Arzt der AXA, am 2 0. Mai 2014 eine Stellungnahme ab gab ( Urk. 8/M10). Schliesslich wies die AXA die Einspra che der Versicherten mit Entscheid vom 2 1. Mai 2014 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 3. Juni 2014 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 und die Verfügung vom 9. Januar 2014 seien aufzuheben und es seien ihr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2 0. März 1993 weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszurichten ( Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerde gegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2014 die Abwei sung der Beschwerde ( Urk. 7 S. 2 ). Mit Eingabe vom 1 5. Juni 2015 ( Urk. 15) reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. med. G.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 2 2. April 2015 ( Urk. 16) ein, zu dem sich die Beschwerdegegnerin am 2 2. Sep tem ber 2015 ( Urk. 21) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs ap parates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, vo m 2 1. August 2015 ( Urk. 23/M13) vernehmen liess. Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 1. Januar 2016 Stellung ( Urk. 29), wobei sie den Bericht von Dr. G.___ vom 4. November 2015 nachreichte (Urk. 30). Hierzu liess sich die Beschwerde gegnerin am 1 8. April 2016 ( Urk. 36) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. H.___ vom 3. April 2016 (Urk. 37/M15) vernehmen, was der Beschwerde führerin am 2 5. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 38). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die aktuellen rechtsseitigen Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin in einem rechtsgenüglichen Zusammenhang mit dem Er eignis vom 2 0. März 1993 stehen u nd ob die Beschwerdegegnerin dementspre chend hierfür eine Leistungspflicht trifft. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Scha den ein natürlicher und ein adäquater Kausalzus ammenhang besteh t (BGE 129 V 177 E. 3.1-2 mit Hinweisen). 1.3 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un fall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungs kosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.6 Kein Rückfall stellt das vorhersehbare Wiederauftreten von Beschwerden aus einem st ationären Gesundheitsschaden dar (Urteil des Bundesgerichts U 244/04 vom 2 0. Mai 2005 E. 3.2). So sind insbesondere dann, wenn bereits der Grund fall lediglich einen vorübergehenden Beschwerdeschub auslöste, ohne dass der diesem zugrunde liegende Gesundheitsschaden durch das damalige Ereignis verursacht oder richtunggebend beeinflusst wurde, die späteren Beschwerde schübe nicht als Rückfall zu betracht en (Urteil des Bundesgerichts U 62/07 vom 9. Januar 2008 E. 4; Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auf lage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78). Rückfälle (und Spätfolgen) schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Un fallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend ge machten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Dabei kann nicht zwingend von der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und Grundfall auf die natürliche Kausalität zwischen Unfall und Rückfall geschlossen werden, denn die unfallka usalen Fak to ren können durch Zeitablauf wegfallen. Vielmehr obliegt es dem Le is tungs an sprecher, das Vorliegen eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kau salzu sammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall (mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrsch einlichkeit) nachzuweisen. Bei Beweis losigkeit fällt der Entscheid zu Last en des Versicherten aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b; Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 78 f.). 1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass im Ope rationsbericht von Dr. A.___ vom 1 9. April 1993 auf eine bereits 1979 durch geführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen werde. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts da von ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alter atio nen mehr zu finden gewesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den le diglich vier Wochen vorher stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführ t werden können. Vielmehr habe dieser im Wesentlichen den Auslöser für vertiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzu stand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg entwickelt habe. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszu gehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthroskopie vom 1 9. April 1993 ein S tatus quo sine vorgelegen habe (Urk. 8 /M5 /2 ). 2.2 Dr. E.___ gab im Bericht vom 5. Mai 2014 an, dass beim Skisturz vom 20. März 1993 wegen des Vorliegens einer Instabilität des rechten Kniegelenks eine VKB-E rsatzplastik (BTB) mit Notch -Plastik vorgenommen worden sei. Weit ere Angaben bezüglich früheren Giving - way - Symptomen bei Status nach VKB-N aht 1979 und Status nach medialer Meniskektomie würden ihm fehlen. Erfahrungsgemäss führe eine VKB-Naht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vorliege. Zur Frage, welche der nun erho benen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzu sammenhang zum Unfall vom 2 0. März 1993 stehen würden, könne er auf grund der fehlenden Anamnese nicht Stellung nehmen. Vor allem sei die Evaluation betreffend Brückensymptome im Zeitintervall zwischen 1979 und dem zweiten Unfall vo n 1993 relevant. Aktuell liege eine posttraumatische Varusgo narthrose des rechten Kniegelenks mit F emoro patellara rthrose und Ein schrän kung der Beweglichkeit vor. Zur Frage des Vorzustandes vor 1993 könne er nicht Stellung nehmen. Somit auch nicht zum Status quo ante/sine. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch den Unfall 1993 zu einer rich tungs weisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asympto mati schen Kniegelenks gekommen mit einer langsamen Progredienz bis zum jetzi gen Zeitpunkt, auch wenn das Kniegelenk 1993 op erativ stabilisiert worden sei ( Urk. 8 /M8 /1, vgl. auch Urk. 8/M7 ). 2.3 Dr. F.___ führte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014 aus, dass es sich b ei all den im MRI vom 3 0. März 1993 und intraoperativ anlässlich des Eingriffs vom 1 9. April 1993 erhobenen Befunden nicht um frische posttraumatisch e Veränderungen handle, sondern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seiner zeitigen Kreuzba ndnaht und Meniskektomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Mit der VKB-E rsatzplastik vom 1 9. April 1993 sei der Vorzustand be handelt worden, nicht die direkte n Unfallfolgen bezogen auf das Ereignis vo m 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor gemachten Ausführungen nicht begründet wer den. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 1993 liege nicht vor ( Urk. 8 /M10). 2.4 Dr. G.___ legte in seinem Bericht vom 2 2. April 2015 dar, dass die Beschwerde führerin berichtet habe, sie habe sich beim Unfallereignis vom 20. März 1993 das rechte Bein beim Skifahren ca. auf Höhe des Schuhs verdreht und ein Knirschen verspürt. Die Abfahrt habe sie noch beenden können, auch sei das Knie nicht wirklich angeschwollen. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort habe man eine Instabilität festgestellt und zur Weiterabklärung mittels MRI und durch einen Orthopäden geraten ( Urk. 16 S. 5). Weiter erklärte Dr. G.___, e s sei unbestreitbar, dass zum Zeitpunkt des Unfallereignisses von 1993 eine Vor schädigung am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin bestanden habe. Wie die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin richtigerweise festgehalten hätten, würden VKB- Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen dieser Band struktur und die durchgeführte Meniskus-Operation zusammen mit der Verlet zung des VKB schicksalshafterweise zur Entwicklung einer menis k opriven Instabilitätsgonarthrose führen. Erwähnenswert sei aber, dass die Beschwerde führerin nach dem Unfall und der Operation von 1979 in der Lage gewesen sei, den Handballsport nicht nur fortzuführen, sondern vielmehr zu beginnen und symptomfrei durchzuführen. Diese Sportart müsse als hochgradig belastend bezeichnet werden und könne in der Regel von Patienten mit k reuzbandinsuffi zienten Kniegelenken, insbesondere von Frauen, nicht mehr durchgeführt wer den. Unbestrei t bar sei auch, dass das Unfallereignis von 1993 zu einer substan tiellen Krafteinwirkung am Kniegelenk geführt habe. E benso sei unbestrei t bar, dass diese Krafteinwirkung zur Subluxation im Sinne der Pivot- S hift -Verlet zung geführt habe, was sich sehr schön magnetresonanztomographisch an der Signalstörung des postero -lateralen Tibiaplateaus erkennen lasse. Aufgrund dieser Befunde habe man sich offenbar nach dem damaligen Kenntnisstand dazu entschlossen, die VKB-Ersatzplastik durchzuführen. Leider sei der posto perative Verlauf nicht komplikationsfrei gewesen. So müsse die Lockerung der Interferenzschraube, welche sich im Gelenk frei bewegt habe, als schwerwie gende Schädigung des Kniegelenks bezeichnet werden; e benso die danach auf getretene Vernarbung der Weic hteilstrukturen. Es könne zwang los gefolgert werden, dass die Operation, die nachfolgenden zwei Revisionseingriffe und der postoperative Verlauf für sich zum Entstehen einer Kniearthrose geführt hätten, wie sie sich heute zeige. Aus heutiger Sicht sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die durchgeführten Operationen von 1993/1994 zu einer richtungsgeben den Verschlimmerung eines bereits zu diesem Zeitpunkt feststellbaren post traumatischen degenerativen Schadens des Kniegelenks geführt hätten ( Urk. 16 S. 7 -8). 2.5 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 1. August 2015, dass die Be schwer deführerin in der Anamnese bisher ungenügend über die Leistungsfä hig keiten vor 1993 befragt worden sei. Dadurch seien alle bisherigen Aussagen, insbesondere auch diejenige n von Dr. G.___ betreffend die durch das Unfaller eignis von 1993 bedingte Instabilität, rein spekulativ. Rein schädigungsbedingt führe die im Alter von 16 Jahren erlittene erhebliche Komplexverletzung mit Beteiligung des VKB im Langzeitverlauf zur verfrüht auftretenden Arthrose, völlig unabhängig davon, ob man das VKB operativ durch Naht oder Sehnen ersatz operiere. Das Ereignis vom März 1993 sei ganz wesentlich vom Vor zustand geprägt, und es fänden sich keine Hinweise auf eine relevante Zu satz ver letzung am rechten Knie 199 3. Die Beschwerdeführerin habe nach dem Knirschen weiterfahren können, es sei keine sofortige Schwellung erfolgt, arthro skopisch habe keine erhebliche Zusatzverletzung nachgewie sen werden können und das Bone B ruise im MRI sei nicht von klinischer Relevanz. Ob das Unfaller eignis vom 2 0. März 1993 zu einer vorübergehenden oder richtungs weisenden Verschlechterung des Vorzustands geführt habe, lasse sich aufgrund der unge nügenden Dokumentationslage nicht sagen. Mit den drei Operationen von 1993 und 1994 sei eindeutig ein Vorzustand behandelt worden, da 1993 keine Zei chen einer frischen VKB-Verletzung erhoben worden seien. Zum Haup tanteil (90 % ) lägen heute die Folgen der Schädigung von 1979 und zu einem kleinen Anteil (ca. 10 % ) Folgen der Eingriffe von 1993 und 1994 vor. Folgen des Er eignisses von 1993 lägen nicht vor. Dass – wie von Dr. G.___ beschrieben - ein Pivot- Shift -Manöver stattgefunden habe, sei nachvollziehbar und lasse auch verstehen, dass im MRI eine Signalstörung im postero - lateralen Tibiaplateau feststellbar gewesen sei. Damit sei aber der Schweregrad der all fälligen Zusatz verletzung mit operativer Konsequenz in keiner Weise plausibi li siert. Es sei sonst keine Rede von ligamentären Zusatzschädigungen in der Peri pherie, die am ehesten med ial zu erwarten gewesen wären ( Urk. 23/M13 /2-6 ). 2.6 Dr. G.___ führte im Bericht vom 4. November 2015 aus, dass das Knie der Be schwerdeführerin nach 1979 in seiner ligamentären Integrität wahrscheinlich geschädigt gewesen sei. Die Instabilität sei aber nicht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen wäre. Unabhängig des Vorzustandes habe das Ereignis vom 2 0. März 1993 zu einer erheblichen Trau matisierung des Kniegelenkes geführt. Es habe unbestreitbarerwe ise ausser dem sichtbaren Bone B ruise, welches - wie von Dr. H.___ anerkannt - die Pivot- S hift -Verletzung dokumentiere, nicht zu einer strukturellen Zusatzv erletzung geführt. Hingegen habe es die vorbestehende Schädigung manifest werden lassen, womit die Frage des Status quo sine relevant werde. Aufgrund des Ereig nisses habe man sich zur VKB-O p eration entschieden, welche – wie auch von Dr. H.___ anerkennt werde - zu einer Schädigung des Kniegelenks ge führt habe. Wenn Dr. H.___ die Dokumentation als ungenügend erachte, dürfte er im Übri gen keine Frage nach der Kausalität beantworten ( Urk. 30 S. 1-4 ). 2.7 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 3. April 2016, dass aus seiner Sicht weiterhin zahlreiche Indizien gegen die Relevanz einer (am 2 0. März 1993 er littenen ) erheblichen Zusatzverletzung sprechen würden. Wenn eine erhebliche Schädigung im Pivot- Shift -Sinne erfolgt wäre, müssten einige Voraussetzungen erfüllt gewesen sein: sofort heftige Knie schmerzen mit Rissgefühl, Knall oder Knack und sofort heftige Schmerzen im Knie (eine Beindistorsion mit Knirschen auf Schuhrandhöhe sei äusserst unspe zifisch). Nach relevanter Schädigung des VKB müsste eine rasche Schwellung im Sinne eines Hämatoms aufgetreten sein. Die Beschwerdeführerin hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr weiter fahren können oder hätte eine so fortige Giving - way -Symptomatik aufweisen müssen. Im Weiteren hätten die Folgen einer medialen Zerrung bzw. das Kom plexitätsmuster im MRI klarer er kennbar sein müssen, um die Hypothese eines Pivot- Shifts von Relevanz zu untermauern. Sowohl im MRI als auch in der Narkoseuntersuchung seien die Seitenbandstrukturen nicht auffällig gewesen, weder morphologisch noch in den Funktionstests. Für den Nachweis einer relevanten Pivot- Shift -Verletzung müsste eindeutig eine klare Indizienkette erkenn bar sein. Ein Bone Bruise -Be fund allein sei sicher kein Beweisargument. Dass das Pivot- Shift -Phänomen vorbestanden habe n müsse, sei hingegen sehr wahrscheinlich. Somit sei er wei terhin der Auffassung, dass 1993 keine erheb liche Krafteinwirkung auf das Knie erfolgt sei, um eine relevante Zusatz schä digung zu bewi rken. Zum Zeitpunkt der Unter suchungen der Dres. E.___, B.___ und G.___ könne man mit einer sorgfältigen Unter suchung die Situation von damals nicht besser beurteilen, wobei die Defizite einer unsorgfältigen oder zumindest unvollständigen Anam neseerhebung 2014 und 2015 durch eine klinische oder bildgebende Untersu chung nicht mehr zu kompensieren seien. Bedauerlicherweise fehle die Kran kengeschichte von Dr. A.___ ab 1993 mit der Primärdokumentation, welche einen höheren Stellen wert gehabt hätte ( Urk. 37/M15 /2-4 ). 3. 3.1 3.1.1 Die Beschwerdeführerin beanstandete zunächst, dass bei der Beschwerdegegne rin weder die Dokumentation des Vorzustandes von 1979 noch das (vollstän dige) Dossier im Zusammenhang mit dem U nfall vom 20. März 1993 auffindbar gewesen seien. Lasse sich ein medizinischer Sachverhalt aufgrund lückenhafter Aktenlage nicht mehr restlos klären, so beinhalte dies letztlich eine Verletzung der Abklärungspflicht ( Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) und im Zweifel wäre zu Gunsten des Versicherten zu entscheiden ( Urk. 1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin, die insbe son dere noch die drei Operationsberichte der Jahre 1993 und 199 4 ausfindig machte konnte ( Urk. 8/M1), erklärte diesbezüglich, es sei anzunehmen sei, dass das Dossier zum Skisturz vom 2 0. März 1993 bereits vernichtet worden sei, da die Aufbewahrungspflicht zehn Jahre betrage ( Urk. 2 S. 1). In der Beschwerde antwort ( Urk. 7 S. 14) ergänzte sie, dass der Fall 1995 abgeschlossen worden sei (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27) und verwies betreffend die zehnjährige Aufbewahrungspflicht auf die Bestimmungen zur kaufmännischen Buchführung und Rechnungslegung von Art. 957 ff. des Obligationenrechts. 3.1.2 Nach Art. 46 ATSG sind vom Versicherungsträger für jedes Sozialversiche rungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, systematisch zu erfassen. Wie lange die Akten mindestens aufzubewahren sind, legt diese Be stimmung nicht fest. Gemäss Empfehlung der ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 9/1987 in der Fassung nach de r Revision vom 2 6. Oktober 2009, die - wie sich schon aus ihrem Titel „Empfehlung“ ergibt – lediglich eine unverbind liche Richtlinie darstellt (BGE 114 V 315 E. 5c), dauert die Aktenaufbewah rungsfrist von Unfallakten – in der Regel - zehn Jahre ab Fallabschluss, wobei diese Frist bei Rückfällen neu zu laufen beginnt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 2 7. März 2013 E. 4.1.3). Ausnahmsweise wird eine Aufbe wahrung während 30 Jahren empfohlen, so unter anderem bei Frakturen sowie Luxationen grosser Gelenke, ebenso bei Meniskus- oder Bänderverletzungen. Eine solche Verletzung zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. März 1993 nicht zu (vgl. E. 3.3 und E. 3.4). Demnach ist vorliegend eine Verletzung der Aktenführungs pflicht zu verneinen. 3.2 Umstritten ist, ob die im Juli 2013 gemeldeten Beschwerden am rech ten Knie als Rückfall zu beurteilen sind. Entgegen den Darlegungen in der Beschwerde ( Urk. 1 S. 9 ) liegt die Beweislast betreffend die nachfolgend zu prüfende Frage, ob zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und diesen Be schwerden ein (leistungsbegründender) natürlicher Kausalzusammenhang be steht, folglich bei der Beschwerdeführerin. Bei Beweislosigkeit fällt der Ent scheid zu Last en der Beschwerdeführerin aus (vgl. E. 1.6 ). 3. 3 3.3.1 Die Beschwerdegegnerin machte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 geltend, die als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien auf den im Zeitpunkt des Unfalles vom März 1993 bestehenden Vorzustand zurückzu führen. Dieser habe durch den Unfall vom März 1993 keine richtungsgebende Verschlimmerung erfahren (Urk. 2). Es liege deshalb kein Rückfall vor. Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf die Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. D.___ vom 2 9. November 2013 ( Urk. 8/M5) und Dr. F.___ vom 20. Mai 2014 ( Urk. 8/M10 ). 3.3.2 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass aus der Zeit des Unfalls vom 2 0. März 1993 lediglich noch die beiden Operationsbe richte von Dr. A.___ vom 1 9. April und 2 0. Mai 1993 vorliegen würden. Dabei werde im erstgenannten Bericht auf eine bereits 1979 durchgeführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen. Bei der arthroskopisc hen Gelenkbeurteilung werde auch bestätigt, dass medial kaum ein Restmeniskus belassen worden sei und auch der Knorpel im medialen Kom partiment an Tibia und Femur deutlich aufgefasert, aufgeraut und nur noch dünn sei. Betreffend das VKB werde von einer Insuffizienz gesprochen, indem die ses nur noch sehr dünn sei und „ weitgehend aus Bindegewebe ” bestehe. Dies entspreche einem klassischen Verlauf nach VKB-Nähten, die in der damals durchgeführten Technik kaum je zu einem stabilen Ausheilen geführt hätten. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts davon ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alterationen mehr zu finden ge wesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den lediglich vier Wochen zuvor stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführt werde n können. Vielmehr habe dieser Skisturz im Wesentlichen den Auslöser für ver tiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzustand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg ent wickelt habe. Objektivierbare Hinweise auf zusätzlich beim erwähnten Skiunfall ent standene Läsionen oder eine richtunggebende Verschlimmerung des patho logi schen Vorzustandes hätten sich schon damals nicht finden lassen oder seien zumindest nicht dokumentiert worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthros kopie vom 1 9. April 1993 ein Status quo sine vorgelegen habe. Es seien schon damals keine objektivierbaren Befunde mehr dokumentiert worden, die über wiegend wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 0. Mä rz 1993 gestanden hätten ( Urk. 8 /M5). 3. 3.3 Dr. F.___ ergänzte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014, dass im Frühjahr 1993 unmittelbar nach dem Ereignis vom 2 0. März 1993 weder bildgebend (MRI vom 3 0. März 1993) noch intraoperativ a nlässlich des Eingriffs vom 19. April 1993 strukturelle Schädigungen hätten festgestellt werden können, die in einem Kausalzusammenhang zum rubrizierten Ereignis gestanden hätten. Im MRI würden sich ein ausgedünntes, gelockertes, aber nicht rupturiertes VKB, ein vollständiges Fehlen des medialen Meniskus, eine Ausdünnung der Knor pelflächen im medialen Gelenkkompartiment und eine beginnende Osteophy tose am medialen Tibiaplateau zeigen. Aus dem Operationsbericht vom 1 9. April 1993 gehe hervor, dass ein Zustand nach Kreuzbandnaht und radika ler media ler Meniskektomie 1979 bestehe. Intraoperativ werde der Zustand nach radi kaler medialer Meniskektomie bestätigt, ebenso Ausdünnungen und Ausfa se rungen des Gelenkknorpels im medialen Gelenkkompartiment und ein wohl durch gängiges, aber insuffizientes, ausgedünntes VKB. Bei all diesen Be funden handle es sich nicht um frische posttraumatische Veränderungen, son dern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seinerzeitigen Kreuzba ndnaht und Menis ke ktomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Typischerweise führe eine Kreuzbandnaht, wie sie hier 1979 durchgeführt worden sei, praktisch nie zu befriedigenden Verhältnissen. Meist komme es zur Degeneration des genäh ten Bandes mit Ausdünnung und Erschlaffung, wie sie hier intraoperativ vor gefunden worden sei. Daraus resultiere eine Instabilität des Kniegelenks, die aber in manchen Fällen bei guter Propriozeptivität muskulär gut kompensiert werden könne. Häufig komme es dann nach ungewöhnlicher Belastung oder einem leichten Distorsionsereignis zu einer Störung der Propriozeptivität mit nachfolgender funktioneller Gelenkinstabilität, die behandlungsbedürftig werde. Ein solcher Verlust der Propriozeptivität könne aber nicht als Verschlimmerung eines Vorzustandes interpretiert werden, da keine strukturellen Schädigungen dafür verantwortlich seien. Beim Skisturz 1993 seien mit überwiegender Wahr scheinlichkeit keine zusätzlichen strukturellen Schädigungen entstanden. Es sei von einer benignen Kniedistorsion auszugehen, die erfahrungsgemäss in nerhalb von wenigen Wochen bis zu drei Monaten ausheile. Es sei von einer vorüber gehenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Umfallfremd liege ein Vorzustand nach früherer VKB-Naht am rechten Knie im Jahr 1979 vor, verbunden mit einer totalen medialen Meniskektomie. Dies habe zwischen zeit lich bis zum Unfall von 1993 zu einer Gelenkknorpeldegeneration im medi alen Gelenkkompartiment und einer Dege neration des VKB geführt. Ebenso be stün den als Vorzustand Anzeichen einer beginnenden medialen Gonarthrose. Rein theoretisch wäre ein Status quo sine rein bezogen auf ein Distorsionser eignis ohne nachweisbare strukturelle Schädigungen, wie hier vorliegend, nach spä tes tens drei Monaten zu definieren. Im vorliegenden Fall sei allerdings in ner halb dieser Zeitspanne am 1 9. April 1993 eine VKB-Ersatzplastik durchge führt worden. Dabei sei der Vorzustand behandelt worden, nicht die direkten Unfall folgen bezogen auf das Ereignis vom 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor ge mach ten Ausführungen nicht begründet werden. Alle drei Eingriffe seien nicht wegen beim Ereignis vom 2 0. März 1993 erlittenen strukturellen Schädigungen notwendig geworden, sondern rein aufgrund des Vorzustands. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 199 3 liege nicht vor (Urk. 8 /M10). 3.3.4 Diese fachärztlichen Beurteilung en von Dr. D.___ und Dr. F.___, die sie in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den vorhandenen Vorakten abgab en, sind einleuchtend und plausibel. D ass Dr. D.___ und Dr. F.___ reine Akten beurteilungen vornahmen, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in erster Linie um die Beurteilung eines sehr weit in der Vergangenheit liegenden medi zinischen Sachverhalts und die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwi schen dem Ereignis vom 20. März 1993 und dem geltend gemachten Rückfall ging, was rechtsprechungsgemäss in einem Akten gutachten erörtert werden kann ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. Sept ember 2011 E. 5.2). Die Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ wurden von Dr. H.___ in seinen Stellungnahmen vom 21. August 2015 (Urk. 23/M13) und 3. April 2016 (Urk. 37/M15) bestätigt. 3.4 3.4.1 Die Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1, Urk. 15 und Urk. 29) resp. von Dr. G.___ in seinen Stellungnahmen vom 22. April 2015 (Urk. 16; vgl. E. 2.4) und vom 4. November 2015 (Urk. 30; vgl. E. 2.6) vermögen die Beurteilung von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___, wonach der Unfall vom 20. März 1993 nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes führte, nicht zu widerlegen. 3.4.2 Dr. G.___ hat in seinem Bericht vom 22. April 2015 die Auffassung der bera tenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, wonach VKB-Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen der Bandstruktur und die (1979) durchgeführte Meniskus ope ration zusammen mit der Verletzung des VKB schicksalshafterweise zur Ent wicklung einer meniscopriven Instabilitätsgonarthrose führen, ausdrücklich be stä tigt (Urk. 16 S. 7). Ebenfalls bestätigt hat er, dass – abgesehen von der von ihm postulierten Subluxation im Sinne der Pivot- Shift -Verletzung (Urk. 16 S. 7) – keine strukturellen Schäden, welche in Zusammenhang mit dem Unfall ereignis vom 20. März 1993 stehen, festgestellt werden konnten (Urk. 16 S. 8). Dr. H.___ hat in seiner Stellungnahme vom 21. August 2015 (vgl. auch Stel lung nahme vom 3. April 2016, Urk. 37/M15 S. 2) nachvollziehbar dargelegt, dass und weshalb 1993 keine Pivot- Shift -Verletzung von Relevanz vorlag. So wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach dem Knirschen habe wei ter fahren können und keine sofortige Schwellung aufgetreten sei (Urk. 23/M13 S. 3). Im MRI (vom 30. März 1993) sei nur eine Signalstörung im postero la teralen Tibiaplateau feststellbar gewesen. Es sei sonst keine Rede von ligamen tären Zusatzschädigungen in der Peripherie, am ehesten medial zu erwarten (Urk. 23/M13 S. 6). Diese Sachdarstellung vermag zu überzeugen. Die Hinweis e von Dr. G.___, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall und der Operation von 1979 noch angefangen, Handball zu spielen (vgl. E. 2.4), und die Instabilität des rechten Kniegelenks sei bis zum Ereignis vom 2 0. März 1993 nic ht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen se i (vgl. E. 2.6 ), vermögen zum Beweis des natürlichen Kausa lzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und dem geltend ge machten Rückfall nich t zu genügen. Die dahingehende Argumentation läuft auf einen „ post hoc, ergo propter hoc“-Schluss hinaus, welcher unzulässig ist (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ; Urteil des Bundesgerichtes 8C_843/2014 vom 18. März 2015 E. 5.3 mit Hinweisen). Zudem geht letztlich auch aus den Berichten von Dr. G.___ hervor, dass nicht das Ereignis vom 2 0. März 1993, sondern die da rauf folgenden operativen Eingriffe zu den aktuellen Beschwerden geführt h ab en (vgl. E. 2.4 und E. 2.6 ). Diese Eingriffe waren aber aufgrund der vorbestehenden Kreuzbandinsuffizienz nötig; dass das im MRI vom 30. März 1993 – nebst dem Vorzustand – beschriebene Knochenmarksödem eine arthroskopische Ersatz plas tik des VKB indiziert hätte, ist aufgrund der Beurteilungen von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___ nicht anzunehmen und wurde auch von Dr. G.___ nicht geltend gemacht. 3.4. 3 Dr. E.___ hat seine Feststellung im Bericht vom 5. Mai 2014, es sei durch den Unfall 1993 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer richtungsweisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asymptomatischen Knie ge lenks gekommen mit einer langsame n Progredienz bis zum jetzigen Zeit punkt, nicht begründet. Sodann wird diese Feststellung auch durch seine eigenen vorangegangenen Aussagen im selben Bericht relativ i ert, zumal er zunächst noch erklärt hatte, dass eine VKB-N aht erfahrungsgemäss mit über wie gender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks führe, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vor liege (vgl. E. 2.2) 3.5 Eine Teilkausalität im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVG liegt im Übrigen vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt Art. 36 Abs. 1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unter schiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen der Unfall vom 20. März 1993 und die Vorschädigung (vorbestehende Kreuz bandinsuffizienz ) zwar den gleichen Körper teil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation massgebend ist, sondern diejenige zwischen Unfall und Gesund heitsschaden, kann nicht e ntscheidend sein, dass durch den Unfall vom 20. März 1993 der Zeitpunkt der Ope ration vorverschoben worden ist. Massgeblich ist daher nur, ob die Schädigung als solche – die Kreuzbandinsuffizienz - durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht ledig lich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebe nenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unter scheiden ist. Nach dem Gesagten hat der Unfall versicherer die Behandlungs kosten zu tragen, wenn ein Unfall einen vorbe stehenden Zustand verschlimmert hat, dies jedoch nur, solange der S tatus quo sine oder quo ante noch nicht wie d er erreicht ist. Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behand lung derjenigen Schädigung beziehen, die durch den Unfall (mit)verursacht, das heisst verschlimmert worden ist. Hin gegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keiner lei Einfluss auf den Schaden auszu üben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durch zuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet werden, als zur Erreichung des Status quo sine oder quo ante (Urteil des Bun desgerichts U 427/05 vom 2 1. September 2006 E. 2.3.5 -6 mit Hinweisen ). 3.6 Ferner ist darauf hinzuweisen, dass der Unfallversicherer r echtsprechungsge mäss die Möglichkeit hat, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Tag geld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Be rufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessu alen Revision einzustellen, das heisst den Fall abzuschliessen, dies mit der Begrün dung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht v or (BGE 130 V 380). Dies gilt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) – auch dann, wenn ein Unfallversi cherer - wie vorliegend die Beschwerdegegnerin - eine Leistungspflicht für ei nen Grund fall - das Ereignis vom 2 0. März 1993 – durch die Ausrichtung von Heil behandlung und Taggeld anerkannt hat te (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27 ) und sich dann die Frage stellt, ob ein Rück fall vorliegt. Anders verhielte es sich, wenn eine Rückforderung der von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1993 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld, Urk. 8/A26-27) zur Diskussion stünde (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2.1 mit Hinweis auf BGE 130 V 380 E. 2.3.1). Dies ist nicht der Fall. Die Beschwerdegegnerin konnte damit ihre Leistungspflicht für den geltend gemachten Rückfall auch ohne Berufung auf den Rückkommensti tel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision verneinen, obwohl sie für die Koste n der drei Operationen von 1993 und 1994 aufgekommen war. Alsdan n kann sie aufgrund der damaligen Kostenüber nahme auch nicht darauf behaftet werden, nun Leistungen für die Folgen dieser Operationen übernehmen zu müssen. 3.7 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass kein Anlass besteht, die Beur tei lungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ i n Zweifel zu ziehen (vgl. E. 1.7 ). Von weiteren Abklärungen sind keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 3.8 Die Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen eines rechtsgenüglichen Kausalzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und den von der Be schwerdeführerin im Juli 2013 als Rückfall gemeldeten rechtsseitigen Knie b e schwerden und damit eine Leistungspflicht hierfür demnach zu Recht ver neint. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00151 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom 27. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass Rechtsanwälte Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1963, war im Jahr 1993 beim Physiotherapeuten Y.___ in Z.___ angestellt ( Urk. 8/A1 und Urk. 8/A26 ) und dadurch bei der Neuenburger Versicherung (heute: AXA Versi cherungen AG; nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Un fällen versichert, als sie am 2 0. März 1993 einen Skisturz erlitt und sich am rech ten Knie verletzte (vgl. Urk. 8/M1 und Urk. 8/M2 ). Dr. med. A.___, FMH Chirurgie, diagnostizierte (1) Status nach Kreuzbandnaht (1979), (2) Status nach Meniskektomie rechts medial (1979), (3) eine Kreuzbandinsuffizienz und (4) ei nen leichten med. femoro-tibialen Knorpelschaden und nahm am 1 9. April 1993 einen operativen Eingriff vor (Kniegelenksarthroskopie, arthroskopische Notch -Plastik und arthroskopische Ersatzplastik des rechten vorderen Kreuz bandes [VKB] mit freiem Transplantat des Ligamentum patellae ; Operationsbe richt vom 2 1. April 1993, Urk. 8/M1 /3-4 ). Es folgten weitere operative Eingriffe am 2 0. Mai 1993 (Kniegelenksarthroskopie und arthroskopische Entfernung der femoralen Interferenzschraube; Operationsbericht von Dr. A.___ vom 2 4. Mai 1993, Urk. 8/M1 /2 ) und am 31. März 1994 (Kniegelenksarthroskopie, arthro s kopische Narbenresektion im oberen Rezessus, Metallentfernung; Operati ons bericht von Dr. A.___ vom 6. April 1994, Urk. 8/M1 /1 ). Die Neuenburger Ver sicherung erbrachte die ges etzlichen Versicherungsleistungen. 1.2 Im Juli 2013 meldete die Versicherte einen Rückfall (vgl. Urk. 8/A1). Die AXA holte den Bericht von Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, vom 7. Oktober 2013 ( Urk. 8/M2) ein, worin dieser (1) chronische Knieschmer zen rechts bei zweimalig voroperiertem Knie u nd (2) einen Verdacht auf eine femor o - patelläre Reizsymptomatik bzw. muskuläre Dysbalance diagnostizierte ( Urk. 8/M2). Im Weiteren nahm die AXA den Sprechstundenb ericht de r C.___ vom 1 2. August 2013 ( Urk. 8/M4) zu den Akten. A m 29. Novem ber 2013 erstattete Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Trau mato logie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der AXA, eine Stell ung nahme ( Urk. 8/M5). Mit Verfügung vom 9. Januar 2014 verneinte die AXA eine Leis tungspflicht mit der Begründung, dass die heutigen Kniebeschwerden rechts nicht in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. März 1993 stehen würden ( Urk. 8/A10). Dagegen erhob die Versicherte am 1 9. Januar 2014 Ein sprache ( Urk. 8/A15; vgl. auch Einspracheergänzung vom 2 0. März 2014, Urk. 8/A20), woraufhin die AXA den Bericht von Dr. med. E.___, FMH Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und FMH Chirurgie, vo n der C.___ vom 5. Mai 2014 ( Urk. 8/M8) einholte und Dr. med. F.___, FMH Chirurgie, beratender Arzt der AXA, am 2 0. Mai 2014 eine Stellungnahme ab gab ( Urk. 8/M10). Schliesslich wies die AXA die Einspra che der Versicherten mit Entscheid vom 2 1. Mai 2014 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 3. Juni 2014 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 und die Verfügung vom 9. Januar 2014 seien aufzuheben und es seien ihr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2 0. März 1993 weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszurichten ( Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerde gegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2014 die Abwei sung der Beschwerde ( Urk. 7 S. 2 ). Mit Eingabe vom 1 5. Juni 2015 ( Urk. 15) reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. med. G.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 2 2. April 2015 ( Urk. 16) ein, zu dem sich die Beschwerdegegnerin am 2 2. Sep tem ber 2015 ( Urk. 21) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs ap parates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, vo m 2 1. August 2015 ( Urk. 23/M13) vernehmen liess. Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 1. Januar 2016 Stellung ( Urk. 29), wobei sie den Bericht von Dr. G.___ vom 4. November 2015 nachreichte (Urk. 30). Hierzu liess sich die Beschwerde gegnerin am 1 8. April 2016 ( Urk. 36) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. H.___ vom 3. April 2016 (Urk. 37/M15) vernehmen, was der Beschwerde führerin am 2 5. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 38). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die aktuellen rechtsseitigen Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin in einem rechtsgenüglichen Zusammenhang mit dem Er eignis vom 2 0. März 1993 stehen u nd ob die Beschwerdegegnerin dementspre chend hierfür eine Leistungspflicht trifft. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Scha den ein natürlicher und ein adäquater Kausalzus ammenhang besteh t (BGE 129 V 177 E. 3.1-2 mit Hinweisen). 1.3 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un fall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungs kosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.6 Kein Rückfall stellt das vorhersehbare Wiederauftreten von Beschwerden aus einem st ationären Gesundheitsschaden dar (Urteil des Bundesgerichts U 244/04 vom 2 0. Mai 2005 E. 3.2). So sind insbesondere dann, wenn bereits der Grund fall lediglich einen vorübergehenden Beschwerdeschub auslöste, ohne dass der diesem zugrunde liegende Gesundheitsschaden durch das damalige Ereignis verursacht oder richtunggebend beeinflusst wurde, die späteren Beschwerde schübe nicht als Rückfall zu betracht en (Urteil des Bundesgerichts U 62/07 vom 9. Januar 2008 E. 4; Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auf lage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78). Rückfälle (und Spätfolgen) schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Un fallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend ge machten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Dabei kann nicht zwingend von der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und Grundfall auf die natürliche Kausalität zwischen Unfall und Rückfall geschlossen werden, denn die unfallka usalen Fak to ren können durch Zeitablauf wegfallen. Vielmehr obliegt es dem Le is tungs an sprecher, das Vorliegen eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kau salzu sammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall (mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrsch einlichkeit) nachzuweisen. Bei Beweis losigkeit fällt der Entscheid zu Last en des Versicherten aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b; Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 78 f.). 1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass im Ope rationsbericht von Dr. A.___ vom 1 9. April 1993 auf eine bereits 1979 durch geführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen werde. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts da von ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alter atio nen mehr zu finden gewesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den le diglich vier Wochen vorher stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführ t werden können. Vielmehr habe dieser im Wesentlichen den Auslöser für vertiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzu stand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg entwickelt habe. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszu gehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthroskopie vom 1 9. April 1993 ein S tatus quo sine vorgelegen habe (Urk. 8 /M5 /2 ). 2.2 Dr. E.___ gab im Bericht vom 5. Mai 2014 an, dass beim Skisturz vom 20. März 1993 wegen des Vorliegens einer Instabilität des rechten Kniegelenks eine VKB-E rsatzplastik (BTB) mit Notch -Plastik vorgenommen worden sei. Weit ere Angaben bezüglich früheren Giving - way - Symptomen bei Status nach VKB-N aht 1979 und Status nach medialer Meniskektomie würden ihm fehlen. Erfahrungsgemäss führe eine VKB-Naht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vorliege. Zur Frage, welche der nun erho benen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzu sammenhang zum Unfall vom 2 0. März 1993 stehen würden, könne er auf grund der fehlenden Anamnese nicht Stellung nehmen. Vor allem sei die Evaluation betreffend Brückensymptome im Zeitintervall zwischen 1979 und dem zweiten Unfall vo n 1993 relevant. Aktuell liege eine posttraumatische Varusgo narthrose des rechten Kniegelenks mit F emoro patellara rthrose und Ein schrän kung der Beweglichkeit vor. Zur Frage des Vorzustandes vor 1993 könne er nicht Stellung nehmen. Somit auch nicht zum Status quo ante/sine. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch den Unfall 1993 zu einer rich tungs weisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asympto mati schen Kniegelenks gekommen mit einer langsamen Progredienz bis zum jetzi gen Zeitpunkt, auch wenn das Kniegelenk 1993 op erativ stabilisiert worden sei ( Urk. 8 /M8 /1, vgl. auch Urk. 8/M7 ). 2.3 Dr. F.___ führte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014 aus, dass es sich b ei all den im MRI vom 3 0. März 1993 und intraoperativ anlässlich des Eingriffs vom 1 9. April 1993 erhobenen Befunden nicht um frische posttraumatisch e Veränderungen handle, sondern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seiner zeitigen Kreuzba ndnaht und Meniskektomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Mit der VKB-E rsatzplastik vom 1 9. April 1993 sei der Vorzustand be handelt worden, nicht die direkte n Unfallfolgen bezogen auf das Ereignis vo m 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor gemachten Ausführungen nicht begründet wer den. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 1993 liege nicht vor ( Urk. 8 /M10). 2.4 Dr. G.___ legte in seinem Bericht vom 2 2. April 2015 dar, dass die Beschwerde führerin berichtet habe, sie habe sich beim Unfallereignis vom 20. März 1993 das rechte Bein beim Skifahren ca. auf Höhe des Schuhs verdreht und ein Knirschen verspürt. Die Abfahrt habe sie noch beenden können, auch sei das Knie nicht wirklich angeschwollen. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort habe man eine Instabilität festgestellt und zur Weiterabklärung mittels MRI und durch einen Orthopäden geraten ( Urk. 16 S. 5). Weiter erklärte Dr. G.___, e s sei unbestreitbar, dass zum Zeitpunkt des Unfallereignisses von 1993 eine Vor schädigung am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin bestanden habe. Wie die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin richtigerweise festgehalten hätten, würden VKB- Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen dieser Band struktur und die durchgeführte Meniskus-Operation zusammen mit der Verlet zung des VKB schicksalshafterweise zur Entwicklung einer menis k opriven Instabilitätsgonarthrose führen. Erwähnenswert sei aber, dass die Beschwerde führerin nach dem Unfall und der Operation von 1979 in der Lage gewesen sei, den Handballsport nicht nur fortzuführen, sondern vielmehr zu beginnen und symptomfrei durchzuführen. Diese Sportart müsse als hochgradig belastend bezeichnet werden und könne in der Regel von Patienten mit k reuzbandinsuffi zienten Kniegelenken, insbesondere von Frauen, nicht mehr durchgeführt wer den. Unbestrei t bar sei auch, dass das Unfallereignis von 1993 zu einer substan tiellen Krafteinwirkung am Kniegelenk geführt habe. E benso sei unbestrei t bar, dass diese Krafteinwirkung zur Subluxation im Sinne der Pivot- S hift -Verlet zung geführt habe, was sich sehr schön magnetresonanztomographisch an der Signalstörung des postero -lateralen Tibiaplateaus erkennen lasse. Aufgrund dieser Befunde habe man sich offenbar nach dem damaligen Kenntnisstand dazu entschlossen, die VKB-Ersatzplastik durchzuführen. Leider sei der posto perative Verlauf nicht komplikationsfrei gewesen. So müsse die Lockerung der Interferenzschraube, welche sich im Gelenk frei bewegt habe, als schwerwie gende Schädigung des Kniegelenks bezeichnet werden; e benso die danach auf getretene Vernarbung der Weic hteilstrukturen. Es könne zwang los gefolgert werden, dass die Operation, die nachfolgenden zwei Revisionseingriffe und der postoperative Verlauf für sich zum Entstehen einer Kniearthrose geführt hätten, wie sie sich heute zeige. Aus heutiger Sicht sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die durchgeführten Operationen von 1993/1994 zu einer richtungsgeben den Verschlimmerung eines bereits zu diesem Zeitpunkt feststellbaren post traumatischen degenerativen Schadens des Kniegelenks geführt hätten ( Urk. 16 S. 7 -8). 2.5 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 1. August 2015, dass die Be schwer deführerin in der Anamnese bisher ungenügend über die Leistungsfä hig keiten vor 1993 befragt worden sei. Dadurch seien alle bisherigen Aussagen, insbesondere auch diejenige n von Dr. G.___ betreffend die durch das Unfaller eignis von 1993 bedingte Instabilität, rein spekulativ. Rein schädigungsbedingt führe die im Alter von 16 Jahren erlittene erhebliche Komplexverletzung mit Beteiligung des VKB im Langzeitverlauf zur verfrüht auftretenden Arthrose, völlig unabhängig davon, ob man das VKB operativ durch Naht oder Sehnen ersatz operiere. Das Ereignis vom März 1993 sei ganz wesentlich vom Vor zustand geprägt, und es fänden sich keine Hinweise auf eine relevante Zu satz ver letzung am rechten Knie 199 3. Die Beschwerdeführerin habe nach dem Knirschen weiterfahren können, es sei keine sofortige Schwellung erfolgt, arthro skopisch habe keine erhebliche Zusatzverletzung nachgewie sen werden können und das Bone B ruise im MRI sei nicht von klinischer Relevanz. Ob das Unfaller eignis vom 2 0. März 1993 zu einer vorübergehenden oder richtungs weisenden Verschlechterung des Vorzustands geführt habe, lasse sich aufgrund der unge nügenden Dokumentationslage nicht sagen. Mit den drei Operationen von 1993 und 1994 sei eindeutig ein Vorzustand behandelt worden, da 1993 keine Zei chen einer frischen VKB-Verletzung erhoben worden seien. Zum Haup tanteil (90 % ) lägen heute die Folgen der Schädigung von 1979 und zu einem kleinen Anteil (ca. 10 % ) Folgen der Eingriffe von 1993 und 1994 vor. Folgen des Er eignisses von 1993 lägen nicht vor. Dass – wie von Dr. G.___ beschrieben - ein Pivot- Shift -Manöver stattgefunden habe, sei nachvollziehbar und lasse auch verstehen, dass im MRI eine Signalstörung im postero - lateralen Tibiaplateau feststellbar gewesen sei. Damit sei aber der Schweregrad der all fälligen Zusatz verletzung mit operativer Konsequenz in keiner Weise plausibi li siert. Es sei sonst keine Rede von ligamentären Zusatzschädigungen in der Peri pherie, die am ehesten med ial zu erwarten gewesen wären ( Urk. 23/M13 /2-6 ). 2.6 Dr. G.___ führte im Bericht vom 4. November 2015 aus, dass das Knie der Be schwerdeführerin nach 1979 in seiner ligamentären Integrität wahrscheinlich geschädigt gewesen sei. Die Instabilität sei aber nicht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen wäre. Unabhängig des Vorzustandes habe das Ereignis vom 2 0. März 1993 zu einer erheblichen Trau matisierung des Kniegelenkes geführt. Es habe unbestreitbarerwe ise ausser dem sichtbaren Bone B ruise, welches - wie von Dr. H.___ anerkannt - die Pivot- S hift -Verletzung dokumentiere, nicht zu einer strukturellen Zusatzv erletzung geführt. Hingegen habe es die vorbestehende Schädigung manifest werden lassen, womit die Frage des Status quo sine relevant werde. Aufgrund des Ereig nisses habe man sich zur VKB-O p eration entschieden, welche – wie auch von Dr. H.___ anerkennt werde - zu einer Schädigung des Kniegelenks ge führt habe. Wenn Dr. H.___ die Dokumentation als ungenügend erachte, dürfte er im Übri gen keine Frage nach der Kausalität beantworten ( Urk. 30 S. 1-4 ). 2.7 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 3. April 2016, dass aus seiner Sicht weiterhin zahlreiche Indizien gegen die Relevanz einer (am 2 0. März 1993 er littenen ) erheblichen Zusatzverletzung sprechen würden. Wenn eine erhebliche Schädigung im Pivot- Shift -Sinne erfolgt wäre, müssten einige Voraussetzungen erfüllt gewesen sein: sofort heftige Knie schmerzen mit Rissgefühl, Knall oder Knack und sofort heftige Schmerzen im Knie (eine Beindistorsion mit Knirschen auf Schuhrandhöhe sei äusserst unspe zifisch). Nach relevanter Schädigung des VKB müsste eine rasche Schwellung im Sinne eines Hämatoms aufgetreten sein. Die Beschwerdeführerin hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr weiter fahren können oder hätte eine so fortige Giving - way -Symptomatik aufweisen müssen. Im Weiteren hätten die Folgen einer medialen Zerrung bzw. das Kom plexitätsmuster im MRI klarer er kennbar sein müssen, um die Hypothese eines Pivot- Shifts von Relevanz zu untermauern. Sowohl im MRI als auch in der Narkoseuntersuchung seien die Seitenbandstrukturen nicht auffällig gewesen, weder morphologisch noch in den Funktionstests. Für den Nachweis einer relevanten Pivot- Shift -Verletzung müsste eindeutig eine klare Indizienkette erkenn bar sein. Ein Bone Bruise -Be fund allein sei sicher kein Beweisargument. Dass das Pivot- Shift -Phänomen vorbestanden habe n müsse, sei hingegen sehr wahrscheinlich. Somit sei er wei terhin der Auffassung, dass 1993 keine erheb liche Krafteinwirkung auf das Knie erfolgt sei, um eine relevante Zusatz schä digung zu bewi rken. Zum Zeitpunkt der Unter suchungen der Dres. E.___, B.___ und G.___ könne man mit einer sorgfältigen Unter suchung die Situation von damals nicht besser beurteilen, wobei die Defizite einer unsorgfältigen oder zumindest unvollständigen Anam neseerhebung 2014 und 2015 durch eine klinische oder bildgebende Untersu chung nicht mehr zu kompensieren seien. Bedauerlicherweise fehle die Kran kengeschichte von Dr. A.___ ab 1993 mit der Primärdokumentation, welche einen höheren Stellen wert gehabt hätte ( Urk. 37/M15 /2-4 ). 3. 3.1 3.1.1 Die Beschwerdeführerin beanstandete zunächst, dass bei der Beschwerdegegne rin weder die Dokumentation des Vorzustandes von 1979 noch das (vollstän dige) Dossier im Zusammenhang mit dem U nfall vom 20. März 1993 auffindbar gewesen seien. Lasse sich ein medizinischer Sachverhalt aufgrund lückenhafter Aktenlage nicht mehr restlos klären, so beinhalte dies letztlich eine Verletzung der Abklärungspflicht ( Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) und im Zweifel wäre zu Gunsten des Versicherten zu entscheiden ( Urk. 1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin, die insbe son dere noch die drei Operationsberichte der Jahre 1993 und 199 4 ausfindig machte konnte ( Urk. 8/M1), erklärte diesbezüglich, es sei anzunehmen sei, dass das Dossier zum Skisturz vom 2 0. März 1993 bereits vernichtet worden sei, da die Aufbewahrungspflicht zehn Jahre betrage ( Urk. 2 S. 1). In der Beschwerde antwort ( Urk. 7 S. 14) ergänzte sie, dass der Fall 1995 abgeschlossen worden sei (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27) und verwies betreffend die zehnjährige Aufbewahrungspflicht auf die Bestimmungen zur kaufmännischen Buchführung und Rechnungslegung von Art. 957 ff. des Obligationenrechts. 3.1.2 Nach Art. 46 ATSG sind vom Versicherungsträger für jedes Sozialversiche rungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, systematisch zu erfassen. Wie lange die Akten mindestens aufzubewahren sind, legt diese Be stimmung nicht fest. Gemäss Empfehlung der ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 9/1987 in der Fassung nach de r Revision vom 2 6. Oktober 2009, die - wie sich schon aus ihrem Titel „Empfehlung“ ergibt – lediglich eine unverbind liche Richtlinie darstellt (BGE 114 V 315 E. 5c), dauert die Aktenaufbewah rungsfrist von Unfallakten – in der Regel - zehn Jahre ab Fallabschluss, wobei diese Frist bei Rückfällen neu zu laufen beginnt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 2 7. März 2013 E. 4.1.3). Ausnahmsweise wird eine Aufbe wahrung während 30 Jahren empfohlen, so unter anderem bei Frakturen sowie Luxationen grosser Gelenke, ebenso bei Meniskus- oder Bänderverletzungen. Eine solche Verletzung zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. März 1993 nicht zu (vgl. E. 3.3 und E. 3.4). Demnach ist vorliegend eine Verletzung der Aktenführungs pflicht zu verneinen. 3.2 Umstritten ist, ob die im Juli 2013 gemeldeten Beschwerden am rech ten Knie als Rückfall zu beurteilen sind. Entgegen den Darlegungen in der Beschwerde ( Urk. 1 S. 9 ) liegt die Beweislast betreffend die nachfolgend zu prüfende Frage, ob zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und diesen Be schwerden ein (leistungsbegründender) natürlicher Kausalzusammenhang be steht, folglich bei der Beschwerdeführerin. Bei Beweislosigkeit fällt der Ent scheid zu Last en der Beschwerdeführerin aus (vgl. E. 1.6 ). 3. 3 3.3.1 Die Beschwerdegegnerin machte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 geltend, die als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien auf den im Zeitpunkt des Unfalles vom März 1993 bestehenden Vorzustand zurückzu führen. Dieser habe durch den Unfall vom März 1993 keine richtungsgebende Verschlimmerung erfahren (Urk. 2). Es liege deshalb kein Rückfall vor. Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf die Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. D.___ vom 2 9. November 2013 ( Urk. 8/M5) und Dr. F.___ vom 20. Mai 2014 ( Urk. 8/M10 ). 3.3.2 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass aus der Zeit des Unfalls vom 2 0. März 1993 lediglich noch die beiden Operationsbe richte von Dr. A.___ vom 1 9. April und 2 0. Mai 1993 vorliegen würden. Dabei werde im erstgenannten Bericht auf eine bereits 1979 durchgeführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen. Bei der arthroskopisc hen Gelenkbeurteilung werde auch bestätigt, dass medial kaum ein Restmeniskus belassen worden sei und auch der Knorpel im medialen Kom partiment an Tibia und Femur deutlich aufgefasert, aufgeraut und nur noch dünn sei. Betreffend das VKB werde von einer Insuffizienz gesprochen, indem die ses nur noch sehr dünn sei und „ weitgehend aus Bindegewebe ” bestehe. Dies entspreche einem klassischen Verlauf nach VKB-Nähten, die in der damals durchgeführten Technik kaum je zu einem stabilen Ausheilen geführt hätten. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts davon ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alterationen mehr zu finden ge wesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den lediglich vier Wochen zuvor stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführt werde n können. Vielmehr habe dieser Skisturz im Wesentlichen den Auslöser für ver tiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzustand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg ent wickelt habe. Objektivierbare Hinweise auf zusätzlich beim erwähnten Skiunfall ent standene Läsionen oder eine richtunggebende Verschlimmerung des patho logi schen Vorzustandes hätten sich schon damals nicht finden lassen oder seien zumindest nicht dokumentiert worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthros kopie vom 1 9. April 1993 ein Status quo sine vorgelegen habe. Es seien schon damals keine objektivierbaren Befunde mehr dokumentiert worden, die über wiegend wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 0. Mä rz 1993 gestanden hätten ( Urk. 8 /M5). 3. 3.3 Dr. F.___ ergänzte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014, dass im Frühjahr 1993 unmittelbar nach dem Ereignis vom 2 0. März 1993 weder bildgebend (MRI vom 3 0. März 1993) noch intraoperativ a nlässlich des Eingriffs vom 19. April 1993 strukturelle Schädigungen hätten festgestellt werden können, die in einem Kausalzusammenhang zum rubrizierten Ereignis gestanden hätten. Im MRI würden sich ein ausgedünntes, gelockertes, aber nicht rupturiertes VKB, ein vollständiges Fehlen des medialen Meniskus, eine Ausdünnung der Knor pelflächen im medialen Gelenkkompartiment und eine beginnende Osteophy tose am medialen Tibiaplateau zeigen. Aus dem Operationsbericht vom 1 9. April 1993 gehe hervor, dass ein Zustand nach Kreuzbandnaht und radika ler media ler Meniskektomie 1979 bestehe. Intraoperativ werde der Zustand nach radi kaler medialer Meniskektomie bestätigt, ebenso Ausdünnungen und Ausfa se rungen des Gelenkknorpels im medialen Gelenkkompartiment und ein wohl durch gängiges, aber insuffizientes, ausgedünntes VKB. Bei all diesen Be funden handle es sich nicht um frische posttraumatische Veränderungen, son dern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seinerzeitigen Kreuzba ndnaht und Menis ke ktomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Typischerweise führe eine Kreuzbandnaht, wie sie hier 1979 durchgeführt worden sei, praktisch nie zu befriedigenden Verhältnissen. Meist komme es zur Degeneration des genäh ten Bandes mit Ausdünnung und Erschlaffung, wie sie hier intraoperativ vor gefunden worden sei. Daraus resultiere eine Instabilität des Kniegelenks, die aber in manchen Fällen bei guter Propriozeptivität muskulär gut kompensiert werden könne. Häufig komme es dann nach ungewöhnlicher Belastung oder einem leichten Distorsionsereignis zu einer Störung der Propriozeptivität mit nachfolgender funktioneller Gelenkinstabilität, die behandlungsbedürftig werde. Ein solcher Verlust der Propriozeptivität könne aber nicht als Verschlimmerung eines Vorzustandes interpretiert werden, da keine strukturellen Schädigungen dafür verantwortlich seien. Beim Skisturz 1993 seien mit überwiegender Wahr scheinlichkeit keine zusätzlichen strukturellen Schädigungen entstanden. Es sei von einer benignen Kniedistorsion auszugehen, die erfahrungsgemäss in nerhalb von wenigen Wochen bis zu drei Monaten ausheile. Es sei von einer vorüber gehenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Umfallfremd liege ein Vorzustand nach früherer VKB-Naht am rechten Knie im Jahr 1979 vor, verbunden mit einer totalen medialen Meniskektomie. Dies habe zwischen zeit lich bis zum Unfall von 1993 zu einer Gelenkknorpeldegeneration im medi alen Gelenkkompartiment und einer Dege neration des VKB geführt. Ebenso be stün den als Vorzustand Anzeichen einer beginnenden medialen Gonarthrose. Rein theoretisch wäre ein Status quo sine rein bezogen auf ein Distorsionser eignis ohne nachweisbare strukturelle Schädigungen, wie hier vorliegend, nach spä tes tens drei Monaten zu definieren. Im vorliegenden Fall sei allerdings in ner halb dieser Zeitspanne am 1 9. April 1993 eine VKB-Ersatzplastik durchge führt worden. Dabei sei der Vorzustand behandelt worden, nicht die direkten Unfall folgen bezogen auf das Ereignis vom 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor ge mach ten Ausführungen nicht begründet werden. Alle drei Eingriffe seien nicht wegen beim Ereignis vom 2 0. März 1993 erlittenen strukturellen Schädigungen notwendig geworden, sondern rein aufgrund des Vorzustands. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 199 3 liege nicht vor (Urk. 8 /M10). 3.3.4 Diese fachärztlichen Beurteilung en von Dr. D.___ und Dr. F.___, die sie in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den vorhandenen Vorakten abgab en, sind einleuchtend und plausibel. D ass Dr. D.___ und Dr. F.___ reine Akten beurteilungen vornahmen, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in erster Linie um die Beurteilung eines sehr weit in der Vergangenheit liegenden medi zinischen Sachverhalts und die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwi schen dem Ereignis vom 20. März 1993 und dem geltend gemachten Rückfall ging, was rechtsprechungsgemäss in einem Akten gutachten erörtert werden kann ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. Sept ember 2011 E. 5.2). Die Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ wurden von Dr. H.___ in seinen Stellungnahmen vom 21. August 2015 (Urk. 23/M13) und 3. April 2016 (Urk. 37/M15) bestätigt. 3.4 3.4.1 Die Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1, Urk. 15 und Urk. 29) resp. von Dr. G.___ in seinen Stellungnahmen vom 22. April 2015 (Urk. 16; vgl. E. 2.4) und vom 4. November 2015 (Urk. 30; vgl. E. 2.6) vermögen die Beurteilung von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___, wonach der Unfall vom 20. März 1993 nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes führte, nicht zu widerlegen. 3.4.2 Dr. G.___ hat in seinem Bericht vom 22. April 2015 die Auffassung der bera tenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, wonach VKB-Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen der Bandstruktur und die (1979) durchgeführte Meniskus ope ration zusammen mit der Verletzung des VKB schicksalshafterweise zur Ent wicklung einer meniscopriven Instabilitätsgonarthrose führen, ausdrücklich be stä tigt (Urk. 16 S. 7). Ebenfalls bestätigt hat er, dass – abgesehen von der von ihm postulierten Subluxation im Sinne der Pivot- Shift -Verletzung (Urk. 16 S. 7) – keine strukturellen Schäden, welche in Zusammenhang mit dem Unfall ereignis vom 20. März 1993 stehen, festgestellt werden konnten (Urk. 16 S. 8). Dr. H.___ hat in seiner Stellungnahme vom 21. August 2015 (vgl. auch Stel lung nahme vom 3. April 2016, Urk. 37/M15 S. 2) nachvollziehbar dargelegt, dass und weshalb 1993 keine Pivot- Shift -Verletzung von Relevanz vorlag. So wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach dem Knirschen habe wei ter fahren können und keine sofortige Schwellung aufgetreten sei (Urk. 23/M13 S. 3). Im MRI (vom 30. März 1993) sei nur eine Signalstörung im postero la teralen Tibiaplateau feststellbar gewesen. Es sei sonst keine Rede von ligamen tären Zusatzschädigungen in der Peripherie, am ehesten medial zu erwarten (Urk. 23/M13 S. 6). Diese Sachdarstellung vermag zu überzeugen. Die Hinweis e von Dr. G.___, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall und der Operation von 1979 noch angefangen, Handball zu spielen (vgl. E. 2.4), und die Instabilität des rechten Kniegelenks sei bis zum Ereignis vom 2 0. März 1993 nic ht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen se i (vgl. E. 2.6 ), vermögen zum Beweis des natürlichen Kausa lzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und dem geltend ge machten Rückfall nich t zu genügen. Die dahingehende Argumentation läuft auf einen „ post hoc, ergo propter hoc“-Schluss hinaus, welcher unzulässig ist (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ; Urteil des Bundesgerichtes 8C_843/2014 vom 18. März 2015 E. 5.3 mit Hinweisen). Zudem geht letztlich auch aus den Berichten von Dr. G.___ hervor, dass nicht das Ereignis vom 2 0. März 1993, sondern die da rauf folgenden operativen Eingriffe zu den aktuellen Beschwerden geführt h ab en (vgl. E. 2.4 und E. 2.6 ). Diese Eingriffe waren aber aufgrund der vorbestehenden Kreuzbandinsuffizienz nötig; dass das im MRI vom 30. März 1993 – nebst dem Vorzustand – beschriebene Knochenmarksödem eine arthroskopische Ersatz plas tik des VKB indiziert hätte, ist aufgrund der Beurteilungen von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___ nicht anzunehmen und wurde auch von Dr. G.___ nicht geltend gemacht. 3.4. 3 Dr. E.___ hat seine Feststellung im Bericht vom 5. Mai 2014, es sei durch den Unfall 1993 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer richtungsweisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asymptomatischen Knie ge lenks gekommen mit einer langsame n Progredienz bis zum jetzigen Zeit punkt, nicht begründet. Sodann wird diese Feststellung auch durch seine eigenen vorangegangenen Aussagen im selben Bericht relativ i ert, zumal er zunächst noch erklärt hatte, dass eine VKB-N aht erfahrungsgemäss mit über wie gender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks führe, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vor liege (vgl. E. 2.2) 3.5 Eine Teilkausalität im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVG liegt im Übrigen vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt Art. 36 Abs. 1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unter schiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen der Unfall vom 20. März 1993 und die Vorschädigung (vorbestehende Kreuz bandinsuffizienz ) zwar den gleichen Körper teil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation massgebend ist, sondern diejenige zwischen Unfall und Gesund heitsschaden, kann nicht e ntscheidend sein, dass durch den Unfall vom 20. März 1993 der Zeitpunkt der Ope ration vorverschoben worden ist. Massgeblich ist daher nur, ob die Schädigung als solche – die Kreuzbandinsuffizienz - durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht ledig lich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebe nenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unter scheiden ist. Nach dem Gesagten hat der Unfall versicherer die Behandlungs kosten zu tragen, wenn ein Unfall einen vorbe stehenden Zustand verschlimmert hat, dies jedoch nur, solange der S tatus quo sine oder quo ante noch nicht wie d er erreicht ist. Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behand lung derjenigen Schädigung beziehen, die durch den Unfall (mit)verursacht, das heisst verschlimmert worden ist. Hin gegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keiner lei Einfluss auf den Schaden auszu üben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durch zuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet werden, als zur Erreichung des Status quo sine oder quo ante (Urteil des Bun desgerichts U 427/05 vom 2 1. September 2006 E. 2.3.5 -6 mit Hinweisen ). 3.6 Ferner ist darauf hinzuweisen, dass der Unfallversicherer r echtsprechungsge mäss die Möglichkeit hat, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Tag geld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Be rufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessu alen Revision einzustellen, das heisst den Fall abzuschliessen, dies mit der Begrün dung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht v or (BGE 130 V 380). Dies gilt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) – auch dann, wenn ein Unfallversi cherer - wie vorliegend die Beschwerdegegnerin - eine Leistungspflicht für ei nen Grund fall - das Ereignis vom 2 0. März 1993 – durch die Ausrichtung von Heil behandlung und Taggeld anerkannt hat te (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27 ) und sich dann die Frage stellt, ob ein Rück fall vorliegt. Anders verhielte es sich, wenn eine Rückforderung der von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1993 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld, Urk. 8/A26-27) zur Diskussion stünde (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2.1 mit Hinweis auf BGE 130 V 380 E. 2.3.1). Dies ist nicht der Fall. Die Beschwerdegegnerin konnte damit ihre Leistungspflicht für den geltend gemachten Rückfall auch ohne Berufung auf den Rückkommensti tel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision verneinen, obwohl sie für die Koste n der drei Operationen von 1993 und 1994 aufgekommen war. Alsdan n kann sie aufgrund der damaligen Kostenüber nahme auch nicht darauf behaftet werden, nun Leistungen für die Folgen dieser Operationen übernehmen zu müssen. 3.7 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass kein Anlass besteht, die Beur tei lungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ i n Zweifel zu ziehen (vgl. E. 1.7 ). Von weiteren Abklärungen sind keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 3.8 Die Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen eines rechtsgenüglichen Kausalzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und den von der Be schwerdeführerin im Juli 2013 als Rückfall gemeldeten rechtsseitigen Knie b e schwerden und damit eine Leistungspflicht hierfür demnach zu Recht ver neint. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2014.00151 UV.2014.00151

UV.2014.00151 IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna

Ersatzrichterin Bänninger Schäppi

Gerichtsschreiber Kreyenbühl

Urteil vom 27. Mai 2016

Urteil vom 27. Mai 2016 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Walter Keller Obergass Rechtsanwälte

Obergass Rechtsanwälte Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur

Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan -Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1963, war im Jahr 1993 beim Physiotherapeuten Y.___ in Z.___ angestellt ( Urk. 8/A1 und Urk. 8/A26 ) und dadurch bei der Neuenburger Versicherung (heute: AXA Versi cherungen AG; nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Un fällen versichert, als sie am 2 0. März 1993 einen Skisturz erlitt und sich am rech ten Knie verletzte (vgl. Urk. 8/M1 und Urk. 8/M2 ). Dr. med. A.___, FMH Chirurgie, diagnostizierte (1) Status nach Kreuzbandnaht (1979), (2) Status nach Meniskektomie rechts medial (1979), (3) eine Kreuzbandinsuffizienz und (4) ei nen leichten med. femoro-tibialen Knorpelschaden und nahm am 1 9. April 1993 einen operativen Eingriff vor (Kniegelenksarthroskopie, arthroskopische Notch -Plastik und arthroskopische Ersatzplastik des rechten vorderen Kreuz bandes [VKB] mit freiem Transplantat des Ligamentum patellae ; Operationsbe richt vom 2 1. April 1993, Urk. 8/M1 /3-4 ). Es folgten weitere operative Eingriffe am 2 0. Mai 1993 (Kniegelenksarthroskopie und arthroskopische Entfernung der femoralen Interferenzschraube; Operationsbericht von Dr. A.___ vom 2 4. Mai 1993, Urk. 8/M1 /2 ) und am 31. März 1994 (Kniegelenksarthroskopie, arthro s kopische Narbenresektion im oberen Rezessus, Metallentfernung; Operati ons bericht von Dr. A.___ vom 6. April 1994, Urk. 8/M1 /1 ). Die Neuenburger Ver sicherung erbrachte die ges etzlichen Versicherungsleistungen.

1.1 X.___, geboren 1963, war im Jahr 1993 beim Physiotherapeuten Y.___ in Z.___ angestellt ( Urk. 8/A1 und Urk. 8/A26 ) und dadurch bei der Neuenburger Versicherung (heute: AXA Versi cherungen AG; nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Un fällen versichert, als sie am 2 0. März 1993 einen Skisturz erlitt und sich am rech ten Knie verletzte (vgl. Urk. 8/M1 und Urk. 8/M2 ). Dr. med. A.___, FMH Chirurgie, diagnostizierte (1) Status nach Kreuzbandnaht (1979), (2) Status nach Meniskektomie rechts medial (1979), (3) eine Kreuzbandinsuffizienz und (4) ei nen leichten med. femoro-tibialen Knorpelschaden und nahm am 1 9. April 1993 einen operativen Eingriff vor (Kniegelenksarthroskopie, arthroskopische Notch -Plastik und arthroskopische Ersatzplastik des rechten vorderen Kreuz bandes [VKB] mit freiem Transplantat des Ligamentum patellae ; Operationsbe richt vom 2 1. April 1993, Urk. 8/M1 /3-4 ). Es folgten weitere operative Eingriffe am 2 0. Mai 1993 (Kniegelenksarthroskopie und arthroskopische Entfernung der femoralen Interferenzschraube; Operationsbericht von Dr. A.___ vom 2 4. Mai 1993, Urk. 8/M1 /2 ) und am 31. März 1994 (Kniegelenksarthroskopie, arthro s kopische Narbenresektion im oberen Rezessus, Metallentfernung; Operati ons bericht von Dr. A.___ vom 6. April 1994, Urk. 8/M1 /1 ). Die Neuenburger Ver sicherung erbrachte die ges etzlichen Versicherungsleistungen. 1.2 Im Juli 2013 meldete die Versicherte einen Rückfall (vgl. Urk. 8/A1). Die AXA holte den Bericht von Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, vom 7. Oktober 2013 ( Urk. 8/M2) ein, worin dieser (1) chronische Knieschmer zen rechts bei zweimalig voroperiertem Knie u nd (2) einen Verdacht auf eine femor o - patelläre Reizsymptomatik bzw. muskuläre Dysbalance diagnostizierte ( Urk. 8/M2). Im Weiteren nahm die AXA den Sprechstundenb ericht de r C.___ vom 1 2. August 2013 ( Urk. 8/M4) zu den Akten. A m 29. Novem ber 2013 erstattete Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Trau mato logie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der AXA, eine Stell ung nahme ( Urk. 8/M5). Mit Verfügung vom 9. Januar 2014 verneinte die AXA eine Leis tungspflicht mit der Begründung, dass die heutigen Kniebeschwerden rechts nicht in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. März 1993 stehen würden ( Urk. 8/A10). Dagegen erhob die Versicherte am 1 9. Januar 2014 Ein sprache ( Urk. 8/A15; vgl. auch Einspracheergänzung vom 2 0. März 2014, Urk. 8/A20), woraufhin die AXA den Bericht von Dr. med. E.___, FMH Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und FMH Chirurgie, vo n der C.___ vom 5. Mai 2014 ( Urk. 8/M8) einholte und Dr. med. F.___, FMH Chirurgie, beratender Arzt der AXA, am 2 0. Mai 2014 eine Stellungnahme ab gab ( Urk. 8/M10). Schliesslich wies die AXA die Einspra che der Versicherten mit Entscheid vom 2 1. Mai 2014 ab ( Urk. 2).

1.2 Im Juli 2013 meldete die Versicherte einen Rückfall (vgl. Urk. 8/A1). Die AXA holte den Bericht von Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, vom 7. Oktober 2013 ( Urk. 8/M2) ein, worin dieser (1) chronische Knieschmer zen rechts bei zweimalig voroperiertem Knie u nd (2) einen Verdacht auf eine femor o patelläre Reizsymptomatik bzw. muskuläre Dysbalance diagnostizierte ( Urk. 8/M2). Im Weiteren nahm die AXA den Sprechstundenb ericht de r C.___ vom 1 2. August 2013 ( Urk. 8/M4) zu den Akten. A m 29. Novem ber 2013 erstattete Dr. med. D.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Trau mato logie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der AXA, eine Stell ung nahme ( Urk. 8/M5). Mit Verfügung vom 9. Januar 2014 verneinte die AXA eine Leis tungspflicht mit der Begründung, dass die heutigen Kniebeschwerden rechts nicht in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. März 1993 stehen würden ( Urk. 8/A10). Dagegen erhob die Versicherte am 1 9. Januar 2014 Ein sprache ( Urk. 8/A15; vgl. auch Einspracheergänzung vom 2 0. März 2014, Urk. 8/A20), woraufhin die AXA den Bericht von Dr. med. E.___, FMH Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und FMH Chirurgie, vo n der C.___ vom 5. Mai 2014 ( Urk. 8/M8) einholte und Dr. med. F.___, FMH Chirurgie, beratender Arzt der AXA, am 2 0. Mai 2014 eine Stellungnahme ab gab ( Urk. 8/M10). Schliesslich wies die AXA die Einspra che der Versicherten mit Entscheid vom 2 1. Mai 2014 ab ( Urk. 2). 2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 3. Juni 2014 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 und die Verfügung vom 9. Januar 2014 seien aufzuheben und es seien ihr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2 0. März 1993 weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszurichten ( Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerde gegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2014 die Abwei sung der Beschwerde ( Urk. 7 S. 2 ). Mit Eingabe vom 1 5. Juni 2015 ( Urk. 15) reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. med. G.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 2 2. April 2015 ( Urk. 16) ein, zu dem sich die Beschwerdegegnerin am 2 2. Sep tem ber 2015 ( Urk. 21) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs ap parates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, vo m 2 1. August 2015 ( Urk. 23/M13) vernehmen liess. Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 1. Januar 2016 Stellung ( Urk. 29), wobei sie den Bericht von Dr. G.___ vom 4. November 2015 nachreichte (Urk. 30). Hierzu liess sich die Beschwerde gegnerin am 1 8. April 2016 ( Urk. 36) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. H.___ vom 3. April 2016 (Urk. 37/M15) vernehmen, was der Beschwerde führerin am 2 5. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 38).

2. Dagegen erhob die Versicherte am 2 3. Juni 2014 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 und die Verfügung vom 9. Januar 2014 seien aufzuheben und es seien ihr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2 0. März 1993 weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszurichten ( Urk. 1 S. 2 ). Die Beschwerde gegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 9. August 2014 die Abwei sung der Beschwerde ( Urk. 7 S. 2 ). Mit Eingabe vom 1 5. Juni 2015 ( Urk. 15) reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. med. G.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 2 2. April 2015 ( Urk. 16) ein, zu dem sich die Beschwerdegegnerin am 2 2. Sep tem ber 2015 ( Urk. 21) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs ap parates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, vo m 2 1. August 2015 ( Urk. 23/M13) vernehmen liess. Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1 1. Januar 2016 Stellung ( Urk. 29), wobei sie den Bericht von Dr. G.___ vom 4. November 2015 nachreichte (Urk. 30). Hierzu liess sich die Beschwerde gegnerin am 1 8. April 2016 ( Urk. 36) unter Beilage der Stellungnahme von Dr. H.___ vom 3. April 2016 (Urk. 37/M15) vernehmen, was der Beschwerde führerin am 2 5. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 38). 3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die aktuellen rechtsseitigen Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin in einem rechtsgenüglichen Zusammenhang mit dem Er eignis vom 2 0. März 1993 stehen u nd ob die Beschwerdegegnerin dementspre chend hierfür eine Leistungspflicht trifft.

1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die aktuellen rechtsseitigen Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin in einem rechtsgenüglichen Zusammenhang mit dem Er eignis vom 2 0. März 1993 stehen u nd ob die Beschwerdegegnerin dementspre chend hierfür eine Leistungspflicht trifft. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Scha den ein natürlicher und ein adäquater Kausalzus ammenhang besteh t (BGE 129 V 177 E. 3.1-2 mit Hinweisen).

1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Scha den ein natürlicher und ein adäquater Kausalzus ammenhang besteh t (BGE 129 V 177 E. 3.1-2 mit Hinweisen). 1.3 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un fall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un fall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungs kosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungs kosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

1.5 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.6 Kein Rückfall stellt das vorhersehbare Wiederauftreten von Beschwerden aus einem st ationären Gesundheitsschaden dar (Urteil des Bundesgerichts U 244/04 vom 2 0. Mai 2005 E. 3.2). So sind insbesondere dann, wenn bereits der Grund fall lediglich einen vorübergehenden Beschwerdeschub auslöste, ohne dass der diesem zugrunde liegende Gesundheitsschaden durch das damalige Ereignis verursacht oder richtunggebend beeinflusst wurde, die späteren Beschwerde schübe nicht als Rückfall zu betracht en (Urteil des Bundesgerichts U 62/07 vom 9. Januar 2008 E. 4; Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auf lage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78).

1.6 Kein Rückfall stellt das vorhersehbare Wiederauftreten von Beschwerden aus einem st ationären Gesundheitsschaden dar (Urteil des Bundesgerichts U 244/04 vom 2 0. Mai 2005 E. 3.2). So sind insbesondere dann, wenn bereits der Grund fall lediglich einen vorübergehenden Beschwerdeschub auslöste, ohne dass der diesem zugrunde liegende Gesundheitsschaden durch das damalige Ereignis verursacht oder richtunggebend beeinflusst wurde, die späteren Beschwerde schübe nicht als Rückfall zu betracht en (Urteil des Bundesgerichts U 62/07 vom 9. Januar 2008 E. 4; Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auf lage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78). Rückfälle (und Spätfolgen) schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Un fallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend ge machten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Dabei kann nicht zwingend von der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und Grundfall auf die natürliche Kausalität zwischen Unfall und Rückfall geschlossen werden, denn die unfallka usalen Fak to ren können durch Zeitablauf wegfallen. Vielmehr obliegt es dem Le is tungs an sprecher, das Vorliegen eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kau salzu sammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall (mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrsch einlichkeit) nachzuweisen. Bei Beweis losigkeit fällt der Entscheid zu Last en des Versicherten aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b; Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 78 f.).

Rückfälle (und Spätfolgen) schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfaller eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Un fallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend ge machten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Dabei kann nicht zwingend von der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und Grundfall auf die natürliche Kausalität zwischen Unfall und Rückfall geschlossen werden, denn die unfallka usalen Fak to ren können durch Zeitablauf wegfallen. Vielmehr obliegt es dem Le is tungs an sprecher, das Vorliegen eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kau salzu sammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall (mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrsch einlichkeit) nachzuweisen. Bei Beweis losigkeit fällt der Entscheid zu Last en des Versicherten aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b; Rumo-Jungo /Holzer, a.a.O., S. 78 f.). 1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2. 2.1 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass im Ope rationsbericht von Dr. A.___ vom 1 9. April 1993 auf eine bereits 1979 durch geführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen werde. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts da von ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alter atio nen mehr zu finden gewesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den le diglich vier Wochen vorher stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführ t werden können. Vielmehr habe dieser im Wesentlichen den Auslöser für vertiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzu stand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg entwickelt habe. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszu gehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthroskopie vom 1 9. April 1993 ein S tatus quo sine vorgelegen habe (Urk. 8 /M5 /2 ).

2.1 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass im Ope rationsbericht von Dr. A.___ vom 1 9. April 1993 auf eine bereits 1979 durch geführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen werde. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts da von ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alter atio nen mehr zu finden gewesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den le diglich vier Wochen vorher stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführ t werden können. Vielmehr habe dieser im Wesentlichen den Auslöser für vertiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzu stand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg entwickelt habe. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszu gehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthroskopie vom 1 9. April 1993 ein S tatus quo sine vorgelegen habe (Urk. 8 /M5 /2 ). 2.2 Dr. E.___ gab im Bericht vom 5. Mai 2014 an, dass beim Skisturz vom 20. März 1993 wegen des Vorliegens einer Instabilität des rechten Kniegelenks eine VKB-E rsatzplastik (BTB) mit Notch -Plastik vorgenommen worden sei. Weit ere Angaben bezüglich früheren Giving - way - Symptomen bei Status nach VKB-N aht 1979 und Status nach medialer Meniskektomie würden ihm fehlen. Erfahrungsgemäss führe eine VKB-Naht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vorliege. Zur Frage, welche der nun erho benen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzu sammenhang zum Unfall vom 2 0. März 1993 stehen würden, könne er auf grund der fehlenden Anamnese nicht Stellung nehmen. Vor allem sei die Evaluation betreffend Brückensymptome im Zeitintervall zwischen 1979 und dem zweiten Unfall vo n 1993 relevant. Aktuell liege eine posttraumatische Varusgo narthrose des rechten Kniegelenks mit F emoro patellara rthrose und Ein schrän kung der Beweglichkeit vor. Zur Frage des Vorzustandes vor 1993 könne er nicht Stellung nehmen. Somit auch nicht zum Status quo ante/sine. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch den Unfall 1993 zu einer rich tungs weisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asympto mati schen Kniegelenks gekommen mit einer langsamen Progredienz bis zum jetzi gen Zeitpunkt, auch wenn das Kniegelenk 1993 op erativ stabilisiert worden sei ( Urk. 8 /M8 /1, vgl. auch Urk. 8/M7 ).

2.2 Dr. E.___ gab im Bericht vom 5. Mai 2014 an, dass beim Skisturz vom 20. März 1993 wegen des Vorliegens einer Instabilität des rechten Kniegelenks eine VKB-E rsatzplastik (BTB) mit Notch -Plastik vorgenommen worden sei. Weit ere Angaben bezüglich früheren Giving way Symptomen bei Status nach VKB-N aht 1979 und Status nach medialer Meniskektomie würden ihm fehlen. Erfahrungsgemäss führe eine VKB-Naht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vorliege. Zur Frage, welche der nun erho benen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzu sammenhang zum Unfall vom 2 0. März 1993 stehen würden, könne er auf grund der fehlenden Anamnese nicht Stellung nehmen. Vor allem sei die Evaluation betreffend Brückensymptome im Zeitintervall zwischen 1979 und dem zweiten Unfall vo n 1993 relevant. Aktuell liege eine posttraumatische Varusgo narthrose des rechten Kniegelenks mit F emoro patellara rthrose und Ein schrän kung der Beweglichkeit vor. Zur Frage des Vorzustandes vor 1993 könne er nicht Stellung nehmen. Somit auch nicht zum Status quo ante/sine. Mit über wiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch den Unfall 1993 zu einer rich tungs weisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asympto mati schen Kniegelenks gekommen mit einer langsamen Progredienz bis zum jetzi gen Zeitpunkt, auch wenn das Kniegelenk 1993 op erativ stabilisiert worden sei ( Urk. 8 /M8 /1, vgl. auch Urk. 8/M7 ). 2.3 Dr. F.___ führte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014 aus, dass es sich b ei all den im MRI vom 3 0. März 1993 und intraoperativ anlässlich des Eingriffs vom 1 9. April 1993 erhobenen Befunden nicht um frische posttraumatisch e Veränderungen handle, sondern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seiner zeitigen Kreuzba ndnaht und Meniskektomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Mit der VKB-E rsatzplastik vom 1 9. April 1993 sei der Vorzustand be handelt worden, nicht die direkte n Unfallfolgen bezogen auf das Ereignis vo m 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor gemachten Ausführungen nicht begründet wer den. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 1993 liege nicht vor ( Urk. 8 /M10).

2.3 Dr. F.___ führte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014 aus, dass es sich b ei all den im MRI vom 3 0. März 1993 und intraoperativ anlässlich des Eingriffs vom 1 9. April 1993 erhobenen Befunden nicht um frische posttraumatisch e Veränderungen handle, sondern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seiner zeitigen Kreuzba ndnaht und Meniskektomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Mit der VKB-E rsatzplastik vom 1 9. April 1993 sei der Vorzustand be handelt worden, nicht die direkte n Unfallfolgen bezogen auf das Ereignis vo m 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor gemachten Ausführungen nicht begründet wer den. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 1993 liege nicht vor ( Urk. 8 /M10). 2.4 Dr. G.___ legte in seinem Bericht vom 2 2. April 2015 dar, dass die Beschwerde führerin berichtet habe, sie habe sich beim Unfallereignis vom 20. März 1993 das rechte Bein beim Skifahren ca. auf Höhe des Schuhs verdreht und ein Knirschen verspürt. Die Abfahrt habe sie noch beenden können, auch sei das Knie nicht wirklich angeschwollen. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort habe man eine Instabilität festgestellt und zur Weiterabklärung mittels MRI und durch einen Orthopäden geraten ( Urk. 16 S. 5). Weiter erklärte Dr. G.___, e s sei unbestreitbar, dass zum Zeitpunkt des Unfallereignisses von 1993 eine Vor schädigung am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin bestanden habe. Wie die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin richtigerweise festgehalten hätten, würden VKB- Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen dieser Band struktur und die durchgeführte Meniskus-Operation zusammen mit der Verlet zung des VKB schicksalshafterweise zur Entwicklung einer menis k opriven Instabilitätsgonarthrose führen. Erwähnenswert sei aber, dass die Beschwerde führerin nach dem Unfall und der Operation von 1979 in der Lage gewesen sei, den Handballsport nicht nur fortzuführen, sondern vielmehr zu beginnen und symptomfrei durchzuführen. Diese Sportart müsse als hochgradig belastend bezeichnet werden und könne in der Regel von Patienten mit k reuzbandinsuffi zienten Kniegelenken, insbesondere von Frauen, nicht mehr durchgeführt wer den. Unbestrei t bar sei auch, dass das Unfallereignis von 1993 zu einer substan tiellen Krafteinwirkung am Kniegelenk geführt habe. E benso sei unbestrei t bar, dass diese Krafteinwirkung zur Subluxation im Sinne der Pivot- S hift -Verlet zung geführt habe, was sich sehr schön magnetresonanztomographisch an der Signalstörung des postero -lateralen Tibiaplateaus erkennen lasse. Aufgrund dieser Befunde habe man sich offenbar nach dem damaligen Kenntnisstand dazu entschlossen, die VKB-Ersatzplastik durchzuführen. Leider sei der posto perative Verlauf nicht komplikationsfrei gewesen. So müsse die Lockerung der Interferenzschraube, welche sich im Gelenk frei bewegt habe, als schwerwie gende Schädigung des Kniegelenks bezeichnet werden; e benso die danach auf getretene Vernarbung der Weic hteilstrukturen. Es könne zwang los gefolgert werden, dass die Operation, die nachfolgenden zwei Revisionseingriffe und der postoperative Verlauf für sich zum Entstehen einer Kniearthrose geführt hätten, wie sie sich heute zeige. Aus heutiger Sicht sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die durchgeführten Operationen von 1993/1994 zu einer richtungsgeben den Verschlimmerung eines bereits zu diesem Zeitpunkt feststellbaren post traumatischen degenerativen Schadens des Kniegelenks geführt hätten ( Urk. 16 S. 7 -8).

2.4 Dr. G.___ legte in seinem Bericht vom 2 2. April 2015 dar, dass die Beschwerde führerin berichtet habe, sie habe sich beim Unfallereignis vom 20. März 1993 das rechte Bein beim Skifahren ca. auf Höhe des Schuhs verdreht und ein Knirschen verspürt. Die Abfahrt habe sie noch beenden können, auch sei das Knie nicht wirklich angeschwollen. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort habe man eine Instabilität festgestellt und zur Weiterabklärung mittels MRI und durch einen Orthopäden geraten ( Urk. 16 S. 5). Weiter erklärte Dr. G.___, e s sei unbestreitbar, dass zum Zeitpunkt des Unfallereignisses von 1993 eine Vor schädigung am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin bestanden habe. Wie die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin richtigerweise festgehalten hätten, würden VKB- Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen dieser Band struktur und die durchgeführte Meniskus-Operation zusammen mit der Verlet zung des VKB schicksalshafterweise zur Entwicklung einer menis k opriven Instabilitätsgonarthrose führen. Erwähnenswert sei aber, dass die Beschwerde führerin nach dem Unfall und der Operation von 1979 in der Lage gewesen sei, den Handballsport nicht nur fortzuführen, sondern vielmehr zu beginnen und symptomfrei durchzuführen. Diese Sportart müsse als hochgradig belastend bezeichnet werden und könne in der Regel von Patienten mit k reuzbandinsuffi zienten Kniegelenken, insbesondere von Frauen, nicht mehr durchgeführt wer den. Unbestrei t bar sei auch, dass das Unfallereignis von 1993 zu einer substan tiellen Krafteinwirkung am Kniegelenk geführt habe. E benso sei unbestrei t bar, dass diese Krafteinwirkung zur Subluxation im Sinne der Pivot- S hift -Verlet zung geführt habe, was sich sehr schön magnetresonanztomographisch an der Signalstörung des postero -lateralen Tibiaplateaus erkennen lasse. Aufgrund dieser Befunde habe man sich offenbar nach dem damaligen Kenntnisstand dazu entschlossen, die VKB-Ersatzplastik durchzuführen. Leider sei der posto perative Verlauf nicht komplikationsfrei gewesen. So müsse die Lockerung der Interferenzschraube, welche sich im Gelenk frei bewegt habe, als schwerwie gende Schädigung des Kniegelenks bezeichnet werden; e benso die danach auf getretene Vernarbung der Weic hteilstrukturen. Es könne zwang los gefolgert werden, dass die Operation, die nachfolgenden zwei Revisionseingriffe und der postoperative Verlauf für sich zum Entstehen einer Kniearthrose geführt hätten, wie sie sich heute zeige. Aus heutiger Sicht sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die durchgeführten Operationen von 1993/1994 zu einer richtungsgeben den Verschlimmerung eines bereits zu diesem Zeitpunkt feststellbaren post traumatischen degenerativen Schadens des Kniegelenks geführt hätten ( Urk. 16 S. 7 -8). 2.5 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 1. August 2015, dass die Be schwer deführerin in der Anamnese bisher ungenügend über die Leistungsfä hig keiten vor 1993 befragt worden sei. Dadurch seien alle bisherigen Aussagen, insbesondere auch diejenige n von Dr. G.___ betreffend die durch das Unfaller eignis von 1993 bedingte Instabilität, rein spekulativ. Rein schädigungsbedingt führe die im Alter von 16 Jahren erlittene erhebliche Komplexverletzung mit Beteiligung des VKB im Langzeitverlauf zur verfrüht auftretenden Arthrose, völlig unabhängig davon, ob man das VKB operativ durch Naht oder Sehnen ersatz operiere. Das Ereignis vom März 1993 sei ganz wesentlich vom Vor zustand geprägt, und es fänden sich keine Hinweise auf eine relevante Zu satz ver letzung am rechten Knie 199 3. Die Beschwerdeführerin habe nach dem Knirschen weiterfahren können, es sei keine sofortige Schwellung erfolgt, arthro skopisch habe keine erhebliche Zusatzverletzung nachgewie sen werden können und das Bone B ruise im MRI sei nicht von klinischer Relevanz. Ob das Unfaller eignis vom 2 0. März 1993 zu einer vorübergehenden oder richtungs weisenden Verschlechterung des Vorzustands geführt habe, lasse sich aufgrund der unge nügenden Dokumentationslage nicht sagen. Mit den drei Operationen von 1993 und 1994 sei eindeutig ein Vorzustand behandelt worden, da 1993 keine Zei chen einer frischen VKB-Verletzung erhoben worden seien. Zum Haup tanteil (90 % ) lägen heute die Folgen der Schädigung von 1979 und zu einem kleinen Anteil (ca. 10 % ) Folgen der Eingriffe von 1993 und 1994 vor. Folgen des Er eignisses von 1993 lägen nicht vor. Dass – wie von Dr. G.___ beschrieben - ein Pivot- Shift -Manöver stattgefunden habe, sei nachvollziehbar und lasse auch verstehen, dass im MRI eine Signalstörung im postero - lateralen Tibiaplateau feststellbar gewesen sei. Damit sei aber der Schweregrad der all fälligen Zusatz verletzung mit operativer Konsequenz in keiner Weise plausibi li siert. Es sei sonst keine Rede von ligamentären Zusatzschädigungen in der Peri pherie, die am ehesten med ial zu erwarten gewesen wären ( Urk. 23/M13 /2-6 ).

2.5 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 1. August 2015, dass die Be schwer deführerin in der Anamnese bisher ungenügend über die Leistungsfä hig keiten vor 1993 befragt worden sei. Dadurch seien alle bisherigen Aussagen, insbesondere auch diejenige n von Dr. G.___ betreffend die durch das Unfaller eignis von 1993 bedingte Instabilität, rein spekulativ. Rein schädigungsbedingt führe die im Alter von 16 Jahren erlittene erhebliche Komplexverletzung mit Beteiligung des VKB im Langzeitverlauf zur verfrüht auftretenden Arthrose, völlig unabhängig davon, ob man das VKB operativ durch Naht oder Sehnen ersatz operiere. Das Ereignis vom März 1993 sei ganz wesentlich vom Vor zustand geprägt, und es fänden sich keine Hinweise auf eine relevante Zu satz ver letzung am rechten Knie 199 3. Die Beschwerdeführerin habe nach dem Knirschen weiterfahren können, es sei keine sofortige Schwellung erfolgt, arthro skopisch habe keine erhebliche Zusatzverletzung nachgewie sen werden können und das Bone B ruise im MRI sei nicht von klinischer Relevanz. Ob das Unfaller eignis vom 2 0. März 1993 zu einer vorübergehenden oder richtungs weisenden Verschlechterung des Vorzustands geführt habe, lasse sich aufgrund der unge nügenden Dokumentationslage nicht sagen. Mit den drei Operationen von 1993 und 1994 sei eindeutig ein Vorzustand behandelt worden, da 1993 keine Zei chen einer frischen VKB-Verletzung erhoben worden seien. Zum Haup tanteil (90 % ) lägen heute die Folgen der Schädigung von 1979 und zu einem kleinen Anteil (ca. 10 % ) Folgen der Eingriffe von 1993 und 1994 vor. Folgen des Er eignisses von 1993 lägen nicht vor. Dass – wie von Dr. G.___ beschrieben - ein Pivot- Shift -Manöver stattgefunden habe, sei nachvollziehbar und lasse auch verstehen, dass im MRI eine Signalstörung im postero lateralen Tibiaplateau feststellbar gewesen sei. Damit sei aber der Schweregrad der all fälligen Zusatz verletzung mit operativer Konsequenz in keiner Weise plausibi li siert. Es sei sonst keine Rede von ligamentären Zusatzschädigungen in der Peri pherie, die am ehesten med ial zu erwarten gewesen wären ( Urk. 23/M13 /2-6 ). 2.6 Dr. G.___ führte im Bericht vom 4. November 2015 aus, dass das Knie der Be schwerdeführerin nach 1979 in seiner ligamentären Integrität wahrscheinlich geschädigt gewesen sei. Die Instabilität sei aber nicht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen wäre. Unabhängig des Vorzustandes habe das Ereignis vom 2 0. März 1993 zu einer erheblichen Trau matisierung des Kniegelenkes geführt. Es habe unbestreitbarerwe ise ausser dem sichtbaren Bone B ruise, welches - wie von Dr. H.___ anerkannt - die Pivot- S hift -Verletzung dokumentiere, nicht zu einer strukturellen Zusatzv erletzung geführt. Hingegen habe es die vorbestehende Schädigung manifest werden lassen, womit die Frage des Status quo sine relevant werde. Aufgrund des Ereig nisses habe man sich zur VKB-O p eration entschieden, welche – wie auch von Dr. H.___ anerkennt werde - zu einer Schädigung des Kniegelenks ge führt habe. Wenn Dr. H.___ die Dokumentation als ungenügend erachte, dürfte er im Übri gen keine Frage nach der Kausalität beantworten ( Urk. 30 S. 1-4 ).

2.6 Dr. G.___ führte im Bericht vom 4. November 2015 aus, dass das Knie der Be schwerdeführerin nach 1979 in seiner ligamentären Integrität wahrscheinlich geschädigt gewesen sei. Die Instabilität sei aber nicht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen wäre. Unabhängig des Vorzustandes habe das Ereignis vom 2 0. März 1993 zu einer erheblichen Trau matisierung des Kniegelenkes geführt. Es habe unbestreitbarerwe ise ausser dem sichtbaren Bone B ruise, welches wie von Dr. H.___ anerkannt - die Pivot- S hift -Verletzung dokumentiere, nicht zu einer strukturellen Zusatzv erletzung geführt. Hingegen habe es die vorbestehende Schädigung manifest werden lassen, womit die Frage des Status quo sine relevant werde. Aufgrund des Ereig nisses habe man sich zur VKB-O p eration entschieden, welche – wie auch von Dr. H.___ anerkennt werde - zu einer Schädigung des Kniegelenks ge führt habe. Wenn Dr. H.___ die Dokumentation als ungenügend erachte, dürfte er im Übri gen keine Frage nach der Kausalität beantworten ( Urk. 30 S. 1-4 ). 2.7 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 3. April 2016, dass aus seiner Sicht weiterhin zahlreiche Indizien gegen die Relevanz einer (am 2 0. März 1993 er littenen ) erheblichen Zusatzverletzung sprechen würden. Wenn eine erhebliche Schädigung im Pivot- Shift -Sinne erfolgt wäre, müssten einige Voraussetzungen erfüllt gewesen sein: sofort heftige Knie schmerzen mit Rissgefühl, Knall oder Knack und sofort heftige Schmerzen im Knie (eine Beindistorsion mit Knirschen auf Schuhrandhöhe sei äusserst unspe zifisch). Nach relevanter Schädigung des VKB müsste eine rasche Schwellung im Sinne eines Hämatoms aufgetreten sein. Die Beschwerdeführerin hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr weiter fahren können oder hätte eine so fortige Giving - way -Symptomatik aufweisen müssen. Im Weiteren hätten die Folgen einer medialen Zerrung bzw. das Kom plexitätsmuster im MRI klarer er kennbar sein müssen, um die Hypothese eines Pivot- Shifts von Relevanz zu untermauern. Sowohl im MRI als auch in der Narkoseuntersuchung seien die Seitenbandstrukturen nicht auffällig gewesen, weder morphologisch noch in den Funktionstests. Für den Nachweis einer relevanten Pivot- Shift -Verletzung müsste eindeutig eine klare Indizienkette erkenn bar sein. Ein Bone Bruise -Be fund allein sei sicher kein Beweisargument. Dass das Pivot- Shift -Phänomen vorbestanden habe n müsse, sei hingegen sehr wahrscheinlich. Somit sei er wei terhin der Auffassung, dass 1993 keine erheb liche Krafteinwirkung auf das Knie erfolgt sei, um eine relevante Zusatz schä digung zu bewi rken. Zum Zeitpunkt der Unter suchungen der Dres. E.___, B.___ und G.___ könne man mit einer sorgfältigen Unter suchung die Situation von damals nicht besser beurteilen, wobei die Defizite einer unsorgfältigen oder zumindest unvollständigen Anam neseerhebung 2014 und 2015 durch eine klinische oder bildgebende Untersu chung nicht mehr zu kompensieren seien. Bedauerlicherweise fehle die Kran kengeschichte von Dr. A.___ ab 1993 mit der Primärdokumentation, welche einen höheren Stellen wert gehabt hätte ( Urk. 37/M15 /2-4 ).

2.7 Dr. H.___ erklärte in der Stellungnahme vom 3. April 2016, dass aus seiner Sicht weiterhin zahlreiche Indizien gegen die Relevanz einer (am 2 0. März 1993 er littenen ) erheblichen Zusatzverletzung sprechen würden. Wenn eine erhebliche Schädigung im Pivot- Shift -Sinne erfolgt wäre, müssten einige Voraussetzungen erfüllt gewesen sein: sofort heftige Knie schmerzen mit Rissgefühl, Knall oder Knack und sofort heftige Schmerzen im Knie (eine Beindistorsion mit Knirschen auf Schuhrandhöhe sei äusserst unspe zifisch). Nach relevanter Schädigung des VKB müsste eine rasche Schwellung im Sinne eines Hämatoms aufgetreten sein. Die Beschwerdeführerin hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr weiter fahren können oder hätte eine so fortige Giving way -Symptomatik aufweisen müssen. Im Weiteren hätten die Folgen einer medialen Zerrung bzw. das Kom plexitätsmuster im MRI klarer er kennbar sein müssen, um die Hypothese eines Pivot- Shifts von Relevanz zu untermauern. Sowohl im MRI als auch in der Narkoseuntersuchung seien die Seitenbandstrukturen nicht auffällig gewesen, weder morphologisch noch in den Funktionstests. Für den Nachweis einer relevanten Pivot- Shift -Verletzung müsste eindeutig eine klare Indizienkette erkenn bar sein. Ein Bone Bruise -Be fund allein sei sicher kein Beweisargument. Dass das Pivot- Shift -Phänomen vorbestanden habe n müsse, sei hingegen sehr wahrscheinlich. Somit sei er wei terhin der Auffassung, dass 1993 keine erheb liche Krafteinwirkung auf das Knie erfolgt sei, um eine relevante Zusatz schä digung zu bewi rken. Zum Zeitpunkt der Unter suchungen der Dres. E.___, B.___ und G.___ könne man mit einer sorgfältigen Unter suchung die Situation von damals nicht besser beurteilen, wobei die Defizite einer unsorgfältigen oder zumindest unvollständigen Anam neseerhebung 2014 und 2015 durch eine klinische oder bildgebende Untersu chung nicht mehr zu kompensieren seien. Bedauerlicherweise fehle die Kran kengeschichte von Dr. A.___ ab 1993 mit der Primärdokumentation, welche einen höheren Stellen wert gehabt hätte ( Urk. 37/M15 /2-4 ). 3.

3. 3.1

3.1 3.1.1 Die Beschwerdeführerin beanstandete zunächst, dass bei der Beschwerdegegne rin weder die Dokumentation des Vorzustandes von 1979 noch das (vollstän dige) Dossier im Zusammenhang mit dem U nfall vom 20. März 1993 auffindbar gewesen seien. Lasse sich ein medizinischer Sachverhalt aufgrund lückenhafter Aktenlage nicht mehr restlos klären, so beinhalte dies letztlich eine Verletzung der Abklärungspflicht ( Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) und im Zweifel wäre zu Gunsten des Versicherten zu entscheiden ( Urk. 1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin, die insbe son dere noch die drei Operationsberichte der Jahre 1993 und 199 4 ausfindig machte konnte ( Urk. 8/M1), erklärte diesbezüglich, es sei anzunehmen sei, dass das Dossier zum Skisturz vom 2 0. März 1993 bereits vernichtet worden sei, da die Aufbewahrungspflicht zehn Jahre betrage ( Urk. 2 S. 1). In der Beschwerde antwort ( Urk. 7 S. 14) ergänzte sie, dass der Fall 1995 abgeschlossen worden sei (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27) und verwies betreffend die zehnjährige Aufbewahrungspflicht auf die Bestimmungen zur kaufmännischen Buchführung und Rechnungslegung von Art. 957 ff. des Obligationenrechts.

3.1.1 Die Beschwerdeführerin beanstandete zunächst, dass bei der Beschwerdegegne rin weder die Dokumentation des Vorzustandes von 1979 noch das (vollstän dige) Dossier im Zusammenhang mit dem U nfall vom 20. März 1993 auffindbar gewesen seien. Lasse sich ein medizinischer Sachverhalt aufgrund lückenhafter Aktenlage nicht mehr restlos klären, so beinhalte dies letztlich eine Verletzung der Abklärungspflicht ( Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ) und im Zweifel wäre zu Gunsten des Versicherten zu entscheiden ( Urk. 1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin, die insbe son dere noch die drei Operationsberichte der Jahre 1993 und 199 4 ausfindig machte konnte ( Urk. 8/M1), erklärte diesbezüglich, es sei anzunehmen sei, dass das Dossier zum Skisturz vom 2 0. März 1993 bereits vernichtet worden sei, da die Aufbewahrungspflicht zehn Jahre betrage ( Urk. 2 S. 1). In der Beschwerde antwort ( Urk. 7 S. 14) ergänzte sie, dass der Fall 1995 abgeschlossen worden sei (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27) und verwies betreffend die zehnjährige Aufbewahrungspflicht auf die Bestimmungen zur kaufmännischen Buchführung und Rechnungslegung von Art. 957 ff. des Obligationenrechts. 3.1.2 Nach Art. 46 ATSG sind vom Versicherungsträger für jedes Sozialversiche rungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, systematisch zu erfassen. Wie lange die Akten mindestens aufzubewahren sind, legt diese Be stimmung nicht fest. Gemäss Empfehlung der ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 9/1987 in der Fassung nach de r Revision vom 2 6. Oktober 2009, die - wie sich schon aus ihrem Titel „Empfehlung“ ergibt – lediglich eine unverbind liche Richtlinie darstellt (BGE 114 V 315 E. 5c), dauert die Aktenaufbewah rungsfrist von Unfallakten – in der Regel - zehn Jahre ab Fallabschluss, wobei diese Frist bei Rückfällen neu zu laufen beginnt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 2 7. März 2013 E. 4.1.3). Ausnahmsweise wird eine Aufbe wahrung während 30 Jahren empfohlen, so unter anderem bei Frakturen sowie Luxationen grosser Gelenke, ebenso bei Meniskus- oder Bänderverletzungen. Eine solche Verletzung zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. März 1993 nicht zu (vgl. E. 3.3 und E. 3.4). Demnach ist vorliegend eine Verletzung der Aktenführungs pflicht zu verneinen.

3.1.2 Nach Art. 46 ATSG sind vom Versicherungsträger für jedes Sozialversiche rungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, systematisch zu erfassen. Wie lange die Akten mindestens aufzubewahren sind, legt diese Be stimmung nicht fest. Gemäss Empfehlung der ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 9/1987 in der Fassung nach de r Revision vom 2 6. Oktober 2009, die - wie sich schon aus ihrem Titel „Empfehlung“ ergibt – lediglich eine unverbind liche Richtlinie darstellt (BGE 114 V 315 E. 5c), dauert die Aktenaufbewah rungsfrist von Unfallakten – in der Regel zehn Jahre ab Fallabschluss, wobei diese Frist bei Rückfällen neu zu laufen beginnt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 2 7. März 2013 E. 4.1.3). Ausnahmsweise wird eine Aufbe wahrung während 30 Jahren empfohlen, so unter anderem bei Frakturen sowie Luxationen grosser Gelenke, ebenso bei Meniskus- oder Bänderverletzungen. Eine solche Verletzung zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. März 1993 nicht zu (vgl. E. 3.3 und E. 3.4). Demnach ist vorliegend eine Verletzung der Aktenführungs pflicht zu verneinen. 3.2 Umstritten ist, ob die im Juli 2013 gemeldeten Beschwerden am rech ten Knie als Rückfall zu beurteilen sind. Entgegen den Darlegungen in der Beschwerde ( Urk. 1 S. 9 ) liegt die Beweislast betreffend die nachfolgend zu prüfende Frage, ob zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und diesen Be schwerden ein (leistungsbegründender) natürlicher Kausalzusammenhang be steht, folglich bei der Beschwerdeführerin. Bei Beweislosigkeit fällt der Ent scheid zu Last en der Beschwerdeführerin aus (vgl. E. 1.6 ).

3.2 Umstritten ist, ob die im Juli 2013 gemeldeten Beschwerden am rech ten Knie als Rückfall zu beurteilen sind. Entgegen den Darlegungen in der Beschwerde ( Urk. 1 S. 9 ) liegt die Beweislast betreffend die nachfolgend zu prüfende Frage, ob zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und diesen Be schwerden ein (leistungsbegründender) natürlicher Kausalzusammenhang be steht, folglich bei der Beschwerdeführerin. Bei Beweislosigkeit fällt der Ent scheid zu Last en der Beschwerdeführerin aus (vgl. E. 1.6 ). 3. 3

3. 3 3.3.1 Die Beschwerdegegnerin machte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 geltend, die als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien auf den im Zeitpunkt des Unfalles vom März 1993 bestehenden Vorzustand zurückzu führen. Dieser habe durch den Unfall vom März 1993 keine richtungsgebende Verschlimmerung erfahren (Urk. 2). Es liege deshalb kein Rückfall vor. Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf die Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. D.___ vom 2 9. November 2013 ( Urk. 8/M5) und Dr. F.___ vom 20. Mai 2014 ( Urk. 8/M10 ).

3.3.1 Die Beschwerdegegnerin machte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 1. Mai 2014 geltend, die als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien auf den im Zeitpunkt des Unfalles vom März 1993 bestehenden Vorzustand zurückzu führen. Dieser habe durch den Unfall vom März 1993 keine richtungsgebende Verschlimmerung erfahren (Urk. 2). Es liege deshalb kein Rückfall vor. Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf die Stellungnahmen der beratenden Ärzte Dr. D.___ vom 2 9. November 2013 ( Urk. 8/M5) und Dr. F.___ vom 20. Mai 2014 ( Urk. 8/M10 ). 3.3.2 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass aus der Zeit des Unfalls vom 2 0. März 1993 lediglich noch die beiden Operationsbe richte von Dr. A.___ vom 1 9. April und 2 0. Mai 1993 vorliegen würden. Dabei werde im erstgenannten Bericht auf eine bereits 1979 durchgeführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen. Bei der arthroskopisc hen Gelenkbeurteilung werde auch bestätigt, dass medial kaum ein Restmeniskus belassen worden sei und auch der Knorpel im medialen Kom partiment an Tibia und Femur deutlich aufgefasert, aufgeraut und nur noch dünn sei. Betreffend das VKB werde von einer Insuffizienz gesprochen, indem die ses nur noch sehr dünn sei und „ weitgehend aus Bindegewebe ” bestehe. Dies entspreche einem klassischen Verlauf nach VKB-Nähten, die in der damals durchgeführten Technik kaum je zu einem stabilen Ausheilen geführt hätten. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts davon ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alterationen mehr zu finden ge wesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den lediglich vier Wochen zuvor stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführt werde n können. Vielmehr habe dieser Skisturz im Wesentlichen den Auslöser für ver tiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzustand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg ent wickelt habe. Objektivierbare Hinweise auf zusätzlich beim erwähnten Skiunfall ent standene Läsionen oder eine richtunggebende Verschlimmerung des patho logi schen Vorzustandes hätten sich schon damals nicht finden lassen oder seien zumindest nicht dokumentiert worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthros kopie vom 1 9. April 1993 ein Status quo sine vorgelegen habe. Es seien schon damals keine objektivierbaren Befunde mehr dokumentiert worden, die über wiegend wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 0. Mä rz 1993 gestanden hätten ( Urk. 8 /M5).

3.3.2 Dr. D.___ erklärte in der Stellungnahme vom 2 9. November 2013, dass aus der Zeit des Unfalls vom 2 0. März 1993 lediglich noch die beiden Operationsbe richte von Dr. A.___ vom 1 9. April und 2 0. Mai 1993 vorliegen würden. Dabei werde im erstgenannten Bericht auf eine bereits 1979 durchgeführte Naht des VKB und zudem auf eine radikale Meniskektomie medial verwiesen. Bei der arthroskopisc hen Gelenkbeurteilung werde auch bestätigt, dass medial kaum ein Restmeniskus belassen worden sei und auch der Knorpel im medialen Kom partiment an Tibia und Femur deutlich aufgefasert, aufgeraut und nur noch dünn sei. Betreffend das VKB werde von einer Insuffizienz gesprochen, indem die ses nur noch sehr dünn sei und „ weitgehend aus Bindegewebe ” bestehe. Dies entspreche einem klassischen Verlauf nach VKB-Nähten, die in der damals durchgeführten Technik kaum je zu einem stabilen Ausheilen geführt hätten. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts davon ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alterationen mehr zu finden ge wesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den lediglich vier Wochen zuvor stattgehabten Skisturz vom 2 0. März 1993 hätten zurückgeführt werde n können. Vielmehr habe dieser Skisturz im Wesentlichen den Auslöser für ver tiefte Abklärungen dar gestellt, die aber lediglich den Vorzustand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg ent wickelt habe. Objektivierbare Hinweise auf zusätzlich beim erwähnten Skiunfall ent standene Läsionen oder eine richtunggebende Verschlimmerung des patho logi schen Vorzustandes hätten sich schon damals nicht finden lassen oder seien zumindest nicht dokumentiert worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthros kopie vom 1 9. April 1993 ein Status quo sine vorgelegen habe. Es seien schon damals keine objektivierbaren Befunde mehr dokumentiert worden, die über wiegend wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2 0. Mä rz 1993 gestanden hätten ( Urk. 8 /M5). 3. 3.3 Dr. F.___ ergänzte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014, dass im Frühjahr 1993 unmittelbar nach dem Ereignis vom 2 0. März 1993 weder bildgebend (MRI vom 3 0. März 1993) noch intraoperativ a nlässlich des Eingriffs vom 19. April 1993 strukturelle Schädigungen hätten festgestellt werden können, die in einem Kausalzusammenhang zum rubrizierten Ereignis gestanden hätten. Im MRI würden sich ein ausgedünntes, gelockertes, aber nicht rupturiertes VKB, ein vollständiges Fehlen des medialen Meniskus, eine Ausdünnung der Knor pelflächen im medialen Gelenkkompartiment und eine beginnende Osteophy tose am medialen Tibiaplateau zeigen. Aus dem Operationsbericht vom 1 9. April 1993 gehe hervor, dass ein Zustand nach Kreuzbandnaht und radika ler media ler Meniskektomie 1979 bestehe. Intraoperativ werde der Zustand nach radi kaler medialer Meniskektomie bestätigt, ebenso Ausdünnungen und Ausfa se rungen des Gelenkknorpels im medialen Gelenkkompartiment und ein wohl durch gängiges, aber insuffizientes, ausgedünntes VKB. Bei all diesen Be funden handle es sich nicht um frische posttraumatische Veränderungen, son dern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seinerzeitigen Kreuzba ndnaht und Menis ke ktomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Typischerweise führe eine Kreuzbandnaht, wie sie hier 1979 durchgeführt worden sei, praktisch nie zu befriedigenden Verhältnissen. Meist komme es zur Degeneration des genäh ten Bandes mit Ausdünnung und Erschlaffung, wie sie hier intraoperativ vor gefunden worden sei. Daraus resultiere eine Instabilität des Kniegelenks, die aber in manchen Fällen bei guter Propriozeptivität muskulär gut kompensiert werden könne. Häufig komme es dann nach ungewöhnlicher Belastung oder einem leichten Distorsionsereignis zu einer Störung der Propriozeptivität mit nachfolgender funktioneller Gelenkinstabilität, die behandlungsbedürftig werde. Ein solcher Verlust der Propriozeptivität könne aber nicht als Verschlimmerung eines Vorzustandes interpretiert werden, da keine strukturellen Schädigungen dafür verantwortlich seien. Beim Skisturz 1993 seien mit überwiegender Wahr scheinlichkeit keine zusätzlichen strukturellen Schädigungen entstanden. Es sei von einer benignen Kniedistorsion auszugehen, die erfahrungsgemäss in nerhalb von wenigen Wochen bis zu drei Monaten ausheile. Es sei von einer vorüber gehenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Umfallfremd liege ein Vorzustand nach früherer VKB-Naht am rechten Knie im Jahr 1979 vor, verbunden mit einer totalen medialen Meniskektomie. Dies habe zwischen zeit lich bis zum Unfall von 1993 zu einer Gelenkknorpeldegeneration im medi alen Gelenkkompartiment und einer Dege neration des VKB geführt. Ebenso be stün den als Vorzustand Anzeichen einer beginnenden medialen Gonarthrose. Rein theoretisch wäre ein Status quo sine rein bezogen auf ein Distorsionser eignis ohne nachweisbare strukturelle Schädigungen, wie hier vorliegend, nach spä tes tens drei Monaten zu definieren. Im vorliegenden Fall sei allerdings in ner halb dieser Zeitspanne am 1 9. April 1993 eine VKB-Ersatzplastik durchge führt worden. Dabei sei der Vorzustand behandelt worden, nicht die direkten Unfall folgen bezogen auf das Ereignis vom 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor ge mach ten Ausführungen nicht begründet werden. Alle drei Eingriffe seien nicht wegen beim Ereignis vom 2 0. März 1993 erlittenen strukturellen Schädigungen notwendig geworden, sondern rein aufgrund des Vorzustands. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 199 3 liege nicht vor (Urk. 8 /M10).

3. 3.3 Dr. F.___ ergänzte in der Stellungnahme vom 2 0. Mai 2014, dass im Frühjahr 1993 unmittelbar nach dem Ereignis vom 2 0. März 1993 weder bildgebend (MRI vom 3 0. März 1993) noch intraoperativ a nlässlich des Eingriffs vom 19. April 1993 strukturelle Schädigungen hätten festgestellt werden können, die in einem Kausalzusammenhang zum rubrizierten Ereignis gestanden hätten. Im MRI würden sich ein ausgedünntes, gelockertes, aber nicht rupturiertes VKB, ein vollständiges Fehlen des medialen Meniskus, eine Ausdünnung der Knor pelflächen im medialen Gelenkkompartiment und eine beginnende Osteophy tose am medialen Tibiaplateau zeigen. Aus dem Operationsbericht vom 1 9. April 1993 gehe hervor, dass ein Zustand nach Kreuzbandnaht und radika ler media ler Meniskektomie 1979 bestehe. Intraoperativ werde der Zustand nach radi kaler medialer Meniskektomie bestätigt, ebenso Ausdünnungen und Ausfa se rungen des Gelenkknorpels im medialen Gelenkkompartiment und ein wohl durch gängiges, aber insuffizientes, ausgedünntes VKB. Bei all diesen Be funden handle es sich nicht um frische posttraumatische Veränderungen, son dern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seinerzeitigen Kreuzba ndnaht und Menis ke ktomie 1979 im Zusammenhang stehen würden. Typischerweise führe eine Kreuzbandnaht, wie sie hier 1979 durchgeführt worden sei, praktisch nie zu befriedigenden Verhältnissen. Meist komme es zur Degeneration des genäh ten Bandes mit Ausdünnung und Erschlaffung, wie sie hier intraoperativ vor gefunden worden sei. Daraus resultiere eine Instabilität des Kniegelenks, die aber in manchen Fällen bei guter Propriozeptivität muskulär gut kompensiert werden könne. Häufig komme es dann nach ungewöhnlicher Belastung oder einem leichten Distorsionsereignis zu einer Störung der Propriozeptivität mit nachfolgender funktioneller Gelenkinstabilität, die behandlungsbedürftig werde. Ein solcher Verlust der Propriozeptivität könne aber nicht als Verschlimmerung eines Vorzustandes interpretiert werden, da keine strukturellen Schädigungen dafür verantwortlich seien. Beim Skisturz 1993 seien mit überwiegender Wahr scheinlichkeit keine zusätzlichen strukturellen Schädigungen entstanden. Es sei von einer benignen Kniedistorsion auszugehen, die erfahrungsgemäss in nerhalb von wenigen Wochen bis zu drei Monaten ausheile. Es sei von einer vorüber gehenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Umfallfremd liege ein Vorzustand nach früherer VKB-Naht am rechten Knie im Jahr 1979 vor, verbunden mit einer totalen medialen Meniskektomie. Dies habe zwischen zeit lich bis zum Unfall von 1993 zu einer Gelenkknorpeldegeneration im medi alen Gelenkkompartiment und einer Dege neration des VKB geführt. Ebenso be stün den als Vorzustand Anzeichen einer beginnenden medialen Gonarthrose. Rein theoretisch wäre ein Status quo sine rein bezogen auf ein Distorsionser eignis ohne nachweisbare strukturelle Schädigungen, wie hier vorliegend, nach spä tes tens drei Monaten zu definieren. Im vorliegenden Fall sei allerdings in ner halb dieser Zeitspanne am 1 9. April 1993 eine VKB-Ersatzplastik durchge führt worden. Dabei sei der Vorzustand behandelt worden, nicht die direkten Unfall folgen bezogen auf das Ereignis vom 2 0. März 199 3. Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe 1993 und 1994 könne aufgrund der zuvor ge mach ten Ausführungen nicht begründet werden. Alle drei Eingriffe seien nicht wegen beim Ereignis vom 2 0. März 1993 erlittenen strukturellen Schädigungen notwendig geworden, sondern rein aufgrund des Vorzustands. Ein Rückfall vom Sturz vom 2 0. März 199 3 liege nicht vor (Urk. 8 /M10). 3.3.4 Diese fachärztlichen Beurteilung en von Dr. D.___ und Dr. F.___, die sie in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den vorhandenen Vorakten abgab en, sind einleuchtend und plausibel. D ass Dr. D.___ und Dr. F.___ reine Akten beurteilungen vornahmen, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in erster Linie um die Beurteilung eines sehr weit in der Vergangenheit liegenden medi zinischen Sachverhalts und die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwi schen dem Ereignis vom 20. März 1993 und dem geltend gemachten Rückfall ging, was rechtsprechungsgemäss in einem Akten gutachten erörtert werden kann ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. Sept ember 2011 E. 5.2).

3.3.4 Diese fachärztlichen Beurteilung en von Dr. D.___ und Dr. F.___, die sie in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den vorhandenen Vorakten abgab en, sind einleuchtend und plausibel. D ass Dr. D.___ und Dr. F.___ reine Akten beurteilungen vornahmen, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in erster Linie um die Beurteilung eines sehr weit in der Vergangenheit liegenden medi zinischen Sachverhalts und die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwi schen dem Ereignis vom 20. März 1993 und dem geltend gemachten Rückfall ging, was rechtsprechungsgemäss in einem Akten gutachten erörtert werden kann ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. Sept ember 2011 E. 5.2). Die Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ wurden von Dr. H.___ in seinen Stellungnahmen vom 21. August 2015 (Urk. 23/M13) und 3. April 2016 (Urk. 37/M15) bestätigt.

Die Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ wurden von Dr. H.___ in seinen Stellungnahmen vom 21. August 2015 (Urk. 23/M13) und 3. April 2016 (Urk. 37/M15) bestätigt. 3.4

3.4 3.4.1 Die Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1, Urk. 15 und Urk. 29) resp. von Dr. G.___ in seinen Stellungnahmen vom 22. April 2015 (Urk. 16; vgl. E. 2.4) und vom 4. November 2015 (Urk. 30; vgl. E. 2.6) vermögen die Beurteilung von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___, wonach der Unfall vom 20. März 1993 nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes führte, nicht zu widerlegen.

3.4.1 Die Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1, Urk. 15 und Urk. 29) resp. von Dr. G.___ in seinen Stellungnahmen vom 22. April 2015 (Urk. 16; vgl. E. 2.4) und vom 4. November 2015 (Urk. 30; vgl. E. 2.6) vermögen die Beurteilung von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___, wonach der Unfall vom 20. März 1993 nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes führte, nicht zu widerlegen. 3.4.2 Dr. G.___ hat in seinem Bericht vom 22. April 2015 die Auffassung der bera tenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, wonach VKB-Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen der Bandstruktur und die (1979) durchgeführte Meniskus ope ration zusammen mit der Verletzung des VKB schicksalshafterweise zur Ent wicklung einer meniscopriven Instabilitätsgonarthrose führen, ausdrücklich be stä tigt (Urk. 16 S. 7). Ebenfalls bestätigt hat er, dass – abgesehen von der von ihm postulierten Subluxation im Sinne der Pivot- Shift -Verletzung (Urk. 16 S. 7) – keine strukturellen Schäden, welche in Zusammenhang mit dem Unfall ereignis vom 20. März 1993 stehen, festgestellt werden konnten (Urk. 16 S. 8). Dr. H.___ hat in seiner Stellungnahme vom 21. August 2015 (vgl. auch Stel lung nahme vom 3. April 2016, Urk. 37/M15 S. 2) nachvollziehbar dargelegt, dass und weshalb 1993 keine Pivot- Shift -Verletzung von Relevanz vorlag. So wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach dem Knirschen habe wei ter fahren können und keine sofortige Schwellung aufgetreten sei (Urk. 23/M13 S. 3). Im MRI (vom 30. März 1993) sei nur eine Signalstörung im postero la teralen Tibiaplateau feststellbar gewesen. Es sei sonst keine Rede von ligamen tären Zusatzschädigungen in der Peripherie, am ehesten medial zu erwarten (Urk. 23/M13 S. 6). Diese Sachdarstellung vermag zu überzeugen.

3.4.2 Dr. G.___ hat in seinem Bericht vom 22. April 2015 die Auffassung der bera tenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, wonach VKB-Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen der Bandstruktur und die (1979) durchgeführte Meniskus ope ration zusammen mit der Verletzung des VKB schicksalshafterweise zur Ent wicklung einer meniscopriven Instabilitätsgonarthrose führen, ausdrücklich be stä tigt (Urk. 16 S. 7). Ebenfalls bestätigt hat er, dass – abgesehen von der von ihm postulierten Subluxation im Sinne der Pivot- Shift -Verletzung (Urk. 16 S. 7) – keine strukturellen Schäden, welche in Zusammenhang mit dem Unfall ereignis vom 20. März 1993 stehen, festgestellt werden konnten (Urk. 16 S. 8). Dr. H.___ hat in seiner Stellungnahme vom 21. August 2015 (vgl. auch Stel lung nahme vom 3. April 2016, Urk. 37/M15 S. 2) nachvollziehbar dargelegt, dass und weshalb 1993 keine Pivot- Shift -Verletzung von Relevanz vorlag. So wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach dem Knirschen habe wei ter fahren können und keine sofortige Schwellung aufgetreten sei (Urk. 23/M13 S. 3). Im MRI (vom 30. März 1993) sei nur eine Signalstörung im postero la teralen Tibiaplateau feststellbar gewesen. Es sei sonst keine Rede von ligamen tären Zusatzschädigungen in der Peripherie, am ehesten medial zu erwarten (Urk. 23/M13 S. 6). Diese Sachdarstellung vermag zu überzeugen. Die Hinweis e von Dr. G.___, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall und der Operation von 1979 noch angefangen, Handball zu spielen (vgl. E. 2.4), und die Instabilität des rechten Kniegelenks sei bis zum Ereignis vom 2 0. März 1993 nic ht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen se i (vgl. E. 2.6 ), vermögen zum Beweis des natürlichen Kausa lzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und dem geltend ge machten Rückfall nich t zu genügen. Die dahingehende Argumentation läuft auf einen „ post hoc, ergo propter hoc“-Schluss hinaus, welcher unzulässig ist (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ; Urteil des Bundesgerichtes 8C_843/2014 vom 18. März 2015 E. 5.3 mit Hinweisen). Zudem geht letztlich auch aus den Berichten von Dr. G.___ hervor, dass nicht das Ereignis vom 2 0. März 1993, sondern die da rauf folgenden operativen Eingriffe zu den aktuellen Beschwerden geführt h ab en (vgl. E. 2.4 und E. 2.6 ). Diese Eingriffe waren aber aufgrund der vorbestehenden Kreuzbandinsuffizienz nötig; dass das im MRI vom 30. März 1993 – nebst dem Vorzustand – beschriebene Knochenmarksödem eine arthroskopische Ersatz plas tik des VKB indiziert hätte, ist aufgrund der Beurteilungen von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___ nicht anzunehmen und wurde auch von Dr. G.___ nicht geltend gemacht.

Die Hinweis e von Dr. G.___, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall und der Operation von 1979 noch angefangen, Handball zu spielen (vgl. E. 2.4), und die Instabilität des rechten Kniegelenks sei bis zum Ereignis vom 2 0. März 1993 nic ht dergestalt gewesen, dass sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen se i (vgl. E. 2.6 ), vermögen zum Beweis des natürlichen Kausa lzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und dem geltend ge machten Rückfall nich t zu genügen. Die dahingehende Argumentation läuft auf einen „ post hoc, ergo propter hoc“-Schluss hinaus, welcher unzulässig ist (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb ; Urteil des Bundesgerichtes 8C_843/2014 vom 18. März 2015 E. 5.3 mit Hinweisen). Zudem geht letztlich auch aus den Berichten von Dr. G.___ hervor, dass nicht das Ereignis vom 2 0. März 1993, sondern die da rauf folgenden operativen Eingriffe zu den aktuellen Beschwerden geführt h ab en (vgl. E. 2.4 und E. 2.6 ). Diese Eingriffe waren aber aufgrund der vorbestehenden Kreuzbandinsuffizienz nötig; dass das im MRI vom 30. März 1993 – nebst dem Vorzustand – beschriebene Knochenmarksödem eine arthroskopische Ersatz plas tik des VKB indiziert hätte, ist aufgrund der Beurteilungen von Dr. D.___, Dr. F.___ und Dr. H.___ nicht anzunehmen und wurde auch von Dr. G.___ nicht geltend gemacht. 3.4. 3 Dr. E.___ hat seine Feststellung im Bericht vom 5. Mai 2014, es sei durch den Unfall 1993 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer richtungsweisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asymptomatischen Knie ge lenks gekommen mit einer langsame n Progredienz bis zum jetzigen Zeit punkt, nicht begründet. Sodann wird diese Feststellung auch durch seine eigenen vorangegangenen Aussagen im selben Bericht relativ i ert, zumal er zunächst noch erklärt hatte, dass eine VKB-N aht erfahrungsgemäss mit über wie gender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks führe, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vor liege (vgl. E. 2.2)

3.4. 3 Dr. E.___ hat seine Feststellung im Bericht vom 5. Mai 2014, es sei durch den Unfall 1993 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer richtungsweisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asymptomatischen Knie ge lenks gekommen mit einer langsame n Progredienz bis zum jetzigen Zeit punkt, nicht begründet. Sodann wird diese Feststellung auch durch seine eigenen vorangegangenen Aussagen im selben Bericht relativ i ert, zumal er zunächst noch erklärt hatte, dass eine VKB-N aht erfahrungsgemäss mit über wie gender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks führe, vor a llem wenn noch eine meniskoprive Situation vor liege (vgl. E. 2.2) 3.5 Eine Teilkausalität im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVG liegt im Übrigen vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt Art. 36 Abs. 1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unter schiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen der Unfall vom 20. März 1993 und die Vorschädigung (vorbestehende Kreuz bandinsuffizienz ) zwar den gleichen Körper teil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation massgebend ist, sondern diejenige zwischen Unfall und Gesund heitsschaden, kann nicht e ntscheidend sein, dass durch den Unfall vom 20. März 1993 der Zeitpunkt der Ope ration vorverschoben worden ist. Massgeblich ist daher nur, ob die Schädigung als solche – die Kreuzbandinsuffizienz - durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht ledig lich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebe nenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unter scheiden ist. Nach dem Gesagten hat der Unfall versicherer die Behandlungs kosten zu tragen, wenn ein Unfall einen vorbe stehenden Zustand verschlimmert hat, dies jedoch nur, solange der S tatus quo sine oder quo ante noch nicht wie d er erreicht ist. Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behand lung derjenigen Schädigung beziehen, die durch den Unfall (mit)verursacht, das heisst verschlimmert worden ist. Hin gegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keiner lei Einfluss auf den Schaden auszu üben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durch zuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet werden, als zur Erreichung des Status quo sine oder quo ante (Urteil des Bun desgerichts U 427/05 vom 2 1. September 2006 E. 2.3.5 -6 mit Hinweisen ).

3.5 Eine Teilkausalität im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVG liegt im Übrigen vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt Art. 36 Abs. 1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unter schiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen der Unfall vom 20. März 1993 und die Vorschädigung (vorbestehende Kreuz bandinsuffizienz ) zwar den gleichen Körper teil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation massgebend ist, sondern diejenige zwischen Unfall und Gesund heitsschaden, kann nicht e ntscheidend sein, dass durch den Unfall vom 20. März 1993 der Zeitpunkt der Ope ration vorverschoben worden ist. Massgeblich ist daher nur, ob die Schädigung als solche – die Kreuzbandinsuffizienz - durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht ledig lich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebe nenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unter scheiden ist. Nach dem Gesagten hat der Unfall versicherer die Behandlungs kosten zu tragen, wenn ein Unfall einen vorbe stehenden Zustand verschlimmert hat, dies jedoch nur, solange der S tatus quo sine oder quo ante noch nicht wie d er erreicht ist. Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behand lung derjenigen Schädigung beziehen, die durch den Unfall (mit)verursacht, das heisst verschlimmert worden ist. Hin gegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keiner lei Einfluss auf den Schaden auszu üben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durch zuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet werden, als zur Erreichung des Status quo sine oder quo ante (Urteil des Bun desgerichts U 427/05 vom 2 1. September 2006 E. 2.3.5 -6 mit Hinweisen ). 3.6 Ferner ist darauf hinzuweisen, dass der Unfallversicherer r echtsprechungsge mäss die Möglichkeit hat, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Tag geld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Be rufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessu alen Revision einzustellen, das heisst den Fall abzuschliessen, dies mit der Begrün dung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht v or (BGE 130 V 380). Dies gilt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) – auch dann, wenn ein Unfallversi cherer - wie vorliegend die Beschwerdegegnerin - eine Leistungspflicht für ei nen Grund fall - das Ereignis vom 2 0. März 1993 – durch die Ausrichtung von Heil behandlung und Taggeld anerkannt hat te (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27 ) und sich dann die Frage stellt, ob ein Rück fall vorliegt. Anders verhielte es sich, wenn eine Rückforderung der von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1993 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld, Urk. 8/A26-27) zur Diskussion stünde (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2.1 mit Hinweis auf BGE 130 V 380 E. 2.3.1). Dies ist nicht der Fall. Die Beschwerdegegnerin konnte damit ihre Leistungspflicht für den geltend gemachten Rückfall auch ohne Berufung auf den Rückkommensti tel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision verneinen, obwohl sie für die Koste n der drei Operationen von 1993 und 1994 aufgekommen war. Alsdan n kann sie aufgrund der damaligen Kostenüber nahme auch nicht darauf behaftet werden, nun Leistungen für die Folgen dieser Operationen übernehmen zu müssen.

3.6 Ferner ist darauf hinzuweisen, dass der Unfallversicherer r echtsprechungsge mäss die Möglichkeit hat, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Tag geld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Be rufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessu alen Revision einzustellen, das heisst den Fall abzuschliessen, dies mit der Begrün dung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht v or (BGE 130 V 380). Dies gilt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) – auch dann, wenn ein Unfallversi cherer wie vorliegend die Beschwerdegegnerin - eine Leistungspflicht für ei nen Grund fall das Ereignis vom 2 0. März 1993 – durch die Ausrichtung von Heil behandlung und Taggeld anerkannt hat te (vgl. Urk. 8/A26 und Urk. 8/A27 ) und sich dann die Frage stellt, ob ein Rück fall vorliegt. Anders verhielte es sich, wenn eine Rückforderung der von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1993 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld, Urk. 8/A26-27) zur Diskussion stünde (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2.1 mit Hinweis auf BGE 130 V 380 E. 2.3.1). Dies ist nicht der Fall. Die Beschwerdegegnerin konnte damit ihre Leistungspflicht für den geltend gemachten Rückfall auch ohne Berufung auf den Rückkommensti tel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision verneinen, obwohl sie für die Koste n der drei Operationen von 1993 und 1994 aufgekommen war. Alsdan n kann sie aufgrund der damaligen Kostenüber nahme auch nicht darauf behaftet werden, nun Leistungen für die Folgen dieser Operationen übernehmen zu müssen. 3.7 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass kein Anlass besteht, die Beur tei lungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ i n Zweifel zu ziehen (vgl. E. 1.7 ). Von weiteren Abklärungen sind keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b).

3.7 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass kein Anlass besteht, die Beur tei lungen von Dr. D.___ und Dr. F.___ i n Zweifel zu ziehen (vgl. E. 1.7 ). Von weiteren Abklärungen sind keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abgesehen werden kann (BGE 124 V 90 E. 4b). 3.8 Die Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen eines rechtsgenüglichen Kausalzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und den von der Be schwerdeführerin im Juli 2013 als Rückfall gemeldeten rechtsseitigen Knie b e schwerden und damit eine Leistungspflicht hierfür demnach zu Recht ver neint.

3.8 Die Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen eines rechtsgenüglichen Kausalzu sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 2 0. März 1993 und den von der Be schwerdeführerin im Juli 2013 als Rückfall gemeldeten rechtsseitigen Knie b e schwerden und damit eine Leistungspflicht hierfür demnach zu Recht ver neint. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.

Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Walter Keller

Rechtsanwalt Dr. Walter Keller - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstKreyenbühl