Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07157.jsonl.gz/805

La prévention du suicide et des conduites suicidaires constitue un sujet prioritaire pour le Canton de Vaud, dans le cadre de l'élaboration d'une politique de santé mentale adéquate. Après un bref aperçu de la situation suisse et vaudoise, nous proposons des données épidémiologiques tirées de l'étude de la population suicidante de la région de Morges, depuis l'introduction d'un psychiatre de liaison. Celles-ci sont confrontées au système de soins actuel. Le dépistage, la prévention et la prise en charge de ces patients nécessitent une concertation élargie.
La psychiatrie de liaison, intervenant au lit du malade, constitue un lieu privilégié pour l'observation et pour l'orientation des patients suicidants et participe à la réflexion concernant la prévention des tentatives de suicide.
L'Organisation mondiale de la santé et les pays développés placent la santé mentale comme une des priorités de santé publique. Depuis 2003, le canton de Vaud étudie activement le sujet. L'élaboration, au niveau cantonal, d'un plan concernant la prévention des conduites suicidaires est actuellement en cours.
L'objet de cet article est le recueil de données épidémiologiques «régionales» concernant les conduites suicidaires et leur mise en perspective avec la situation actuelle en Suisse. La discussion permet des hypothèses au sujet de ce qui fait la spécificité de notre système de soins. Au-delà des comparaisons ces données s'intègrent dans la mise en place d'une politique de prévention.
La Suisse présente un taux de suicide de 19,1 pour 100 000 habitants, ce qui la place parmi les pays ayant un taux supérieur à la moyenne.1 Par ailleurs, le suicide représente la deuxième cause de mortalité chez les jeunes. Dans le canton de Vaud le taux est de 18,5, soit 116 suicides pour 627 933 habitants, avec une proportion deux fois plus élevée d'hommes. Toutefois, il est important de noter que ce taux a diminué de 22,6% en dix ans (de 1992 à 2002).
Les tentatives de suicide sont elles estimées entre 8000 et 15 000 chaque année en Suisse et entre 900 et 1200 dans le canton de Vaud (SCRIS 2005).
Du 1er octobre 2003, date de l'introduction d'un psychiatre de liaison à l'Hôpital de Morges, au 30 septembre 2005 131 tentamens (effectués par 111 patients) ont été admis à l'hôpital. Sur ces 131 cas, 123 (93,9%) ont été évalués et orientés par un psychiatre ; six patients ayant fait des récidives sont revenus entre une et quatre fois. (A titre comparatif il y a eu 116 tentamens pour 106 patients du 1er octobre 2001 au 30 septembre 2003).
La répartition selon l'âge et le sexe, le mode de vie, les moyens utilisés, la présence concomitante d'alcool, les antécédents, les heures d'admission, les diagnostics et le mode de sortie ont été relevés, analysés et comparés à la littérature.
Les patients ont été répartis par sexe et par classe d'âge.
Leur mode de vie (seul ou en compagnie), indépendamment de leur état civil, a été consigné.
Les antécédents psychiatriques, que ce soit l'existence d'un diagnostic, un suivi psychiatrique ambulatoire (par le généraliste ou par un psychiatre), un tentamen ou une hospitalisation en milieu psychiatrique sont relevés.
Les moyens utilisés ont été classés en six catégories (figure 1). L'adjonction d'alcool au moyen principal utilisé a fait l'objet d'un recueil de données spécifique.
Les diagnostics ont été posés par un psychiatre évaluateur pendant la consultation et selon la classification de l'OMS (CIM-10). Seul le premier diagnostic a été retenu, qu'il soit de l'axe I ou de l'axe II. Afin de rendre le résultat plus clair les diagnostics sont regroupés selon les chapitres de la CIM-10, puis classés en sous-chapitres. La présence d'un diagnostic d'alcoolisme chronique en deuxième position est quantifiée.
Toutes les études démontrent un pourcentage de femmes suicidantes plus élevé que d'hommes, entre 50%,2 et 71,3%.3 Notre étude montre que nous n'échappons pas à la règle avec 76,5% de femmes.
Les femmes privilégient dans nos contrées l'intoxication médicamenteuse et la veinosection. Il est intéressant de souligner le pourcentage de veinosection chez les femmes, qui est plus élevé que chez les hommes, contrairement aux données trouvées dans la littérature.4 Les hommes utilisent plus les «autres» moyens, lesquels sont plus violents.4
En termes de médication utilisée, notre collectif semble en adéquation avec les études européennes, avec une prédilection particulière pour les psychotropes.1,5,6 Juste après viennent les analgésiques, plutôt AINS chez nous que le paracétamol relevé dans la plupart des travaux.4,6-8
La répartition des âges, dans notre étude, montre une différence entre hommes et femmes (figures 2 et 3), avec un pic d'incidence plus précoce dans la vie des femmes que chez les hommes, ce que les études ne relèvent pas toutes.4 Une des explications quant à cette différence pourrait être le fait que les femmes sont plus soucieuses des relations interpersonnelles (problèmes de couple) alors que les hommes font souvent des tentamens en lien avec des difficultés au travail, qui interviennent à un âge plus tardif.
Plutôt que par leur état civil, peu parlant à notre avis, nous avons classé nos patients en fonction de leur mode de vie : seul, pour 24,3% d'entre eux, ou «en compagnie» pour la majorité. Alors que plusieurs études relèvent une majorité de célibataires chez leurs suicidants 3,4,6,9 une seule note une majorité de mariés.10 Or c'est très clairement les patients vivant à deux qui représentent le plus nos suicidants, et c'est bien souvent que le tentamen agit comme signal d'alarme en lien avec des difficultés de couple.
Que ce soit 38,3%,6 45,3%,10 ou 50%4 de patients d'une cohorte qui présentent des antécédents psychiatriques aucun n'atteint le chiffre de 81% de notre étude. Si l'on affine les critères et qu'on exclut les prises en charge «uniquement» par le médecin généraliste on tombe à 61,3%, ce qui reste plus élevé que les données de la littérature. On peut postuler que grâce à l'organisation de la psychiatrie vaudoise le «maillage» est suffisamment fin pour que les futurs suicidants soient déjà dépistés et pris en charge. Nos chiffres soulignent aussi le taux important de patients suivis par les généralistes.
Il est difficile d'établir un comparatif sur le plan diagnostique entre notre cohorte et celles de la littérature. Le choix de l'outil diagnostique peut différer de même que la prise en compte, ou non, d'un diagnostic de personnalité comme principal diagnostic. Toutefois, dans les études qui les mentionnent, on signale majoritairement des diagnostics de troubles de l'adaptation11 et de troubles thymiques,6,11 lesquels arrivent aussi en deuxième et troisième places dans notre collectif (figures 4 et 4bis).
A la différence des données épidémiologiques de la littérature nous trouvons donc dans notre cohorte une prédominance de diagnostic de troubles de la personnalité, ce qui finalement est peu surprenant étant donné l'aptitude de ces patients au passage à l'acte autoagressif. Les troubles de la personnalité sont souvent sous-diagnostiqués, entre autres parce que le sentiment de vide qui pèse sur ces patients peut être à tort pris pour des symptômes thymiques (idées de dévalorisation, fatigue, asthénie) et donc «rangé» dans les troubles dépressifs.
La sensibilité de l'école lausannoise à cette population de patients permet non seulement une efficacité diagnostique mais aussi la mise en place de thérapies spécifiques comme le programme pour patients borderlines à l'Hôpital de Prangins.
Si l'on admet une prévalence de 5% d'alcoolisme chronique dans la population générale12 notre collectif en compte pratiquement le double, soit 9%. Bien que discuté il existe un lien entre alcoolisme chronique et taux de suicide, et donc par extension entre alcoolisme et tentamen.13
Dans 29% des tentamens de notre cohorte on note une alcoolisation aiguë or, on sait que la prise d'alcool facilite un passage à l'acte autoagressif.13,14 De même une étude trouve 26% de situations incluant une prise d'alcool lors de suicides par psychotropes réussis.15
Les admissions non volontaires en milieu psychiatrique ont concerné 13% des situations. Soixante-cinq pour cent des patients sont rentrés directement à domicile et 22% ont accepté une hospitalisation suggérée par le psychiatre de liaison. A titre comparatif, il y a eu 47 transferts en milieu psychiatrique pour la période précédant celle de notre étude, c'est-à-dire d'octobre 2001 à septembre 2003 (volontaires et non-volontaires mélangés), donc 40,5%, contre 35% pour notre période.
Un test de chi2 pour comparaison de deux proportions ne démontre pas de différence significative (chi2 = 1,92, p = 0,16).
Pendant les deux ans observés, huit personnes se sont suicidées sur une population d'environ 39 000 habitants (soit 12,9/100 000ha/an) et une a bénéficié de l'intervention de l'association EXIT. Sur ces huit décès, cinq étaient des femmes, trois des hommes. Les moyens utilisés étaient la défenestration (deux personnes), la pendaison (deux personnes), la noyade (deux personnes), l'intoxication aux gaz d'échappement (une personne) et la voie ferrée (une personne) (informations obtenues auprès de la Gendarmerie de Morges).
L'introduction de la psychiatrie de liaison à l'Hôpital de Morges a permis d'aller à la rencontre des patients suicidants dont la majorité est déjà prise en compte en tant que souffrante. La rencontre avec le spécialiste vise d'une part à valider et à inscrire le tentamen dans une histoire et d'autre part répond à un mandat délégué par les médecins somaticiens.
Le tentamen en lui-même est toujours grave du fait qu'il signe un épuisement des ressources, une effraction de l'agir, une impossibilité à mettre en pensées et donc en mots une souffrance. Dire ce qui est advenu, déchiffrer le court-circuit psychique, au lit du patient, restitue à ce dernier de la puissance et des moyens. La validation de la souffrance n'est pas la validation de l'acte. Le jugement n'a pas sa place là où l'empathie est nécessaire et primordiale. En dehors des aspects d'anamnèse et d'évaluation du risque de récidive il y a la rencontre de deux personnes qui se demandent ensemble comment on vit autour et après avoir attenté à ses jours. S'inscrit-on comme «définitivement» suicidaire ou profite-t-on de ce moment de bilan ? C'est aussi un moment de restauration des capacités à collaborer, à s'ouvrir, à faire confiance. La honte se dit, le regret s'exprime, l'indicible se parle.
Les «soignants du corps» nous font souvent part de ce sentiment d'impuissance et de colère lorsqu'ils ont à gérer des patients sains qui se mettent en danger. Le travail de liaison consiste alors à être l'avocat du malade, à «raconter», à donner du sens, à être le dépositaire de cette incompréhension qui n'a pas à frapper le patient de plein fouet. L'impuissance vient souvent de la frustration à ne pas pouvoir satisfaire des objectifs trop ambitieux. La colère du soignant et le passage à l'acte du suicidant ont en commun cette désillusion que l'on doit gérer lorsque les limites imposées par la réalité grignotent et défigurent l'idéal que beaucoup d'entre nous s'imposent.
Une fois ce travail accompli et le patient sorti, le psychiatre de liaison est en charge de transmettre aux psychiatres installés, aux médecins de premier recours ce moment de partage, sans trahir le patient, sans «dire à sa place» non plus. Transmettre l'envie aux autres soignants d'être encore en lien avec celui qui s'est mis en danger. Gérer, là aussi, le sentiment de limite, partager les inquiétudes de se retrouver seul en charge. Rouvrir le dialogue entre le soignant et le soigné dans l'esquif si frêle mais si incontournable qu'est l'alliance thérapeutique et que le tentamen aura pu mettre à mal.
En conclusion, on peut dire que dépister, prévenir, déstigmatiser et traiter les maladies mentales (maintien ou instauration d'un suivi) d'une part, focaliser d'autre part sur la formation spécifique des soignants de première ligne (gestion des idées suicidaires, accompagnement d'une prescription, collaboration entre les médecins de premier recours et les institutions) constituent les deux pôles d'une gestion adéquate de la population suicidante. A l'articulation de ces deux pôles, il y a la psychiatrie de liaison.