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Les troubles de la conduite alimentaire (TCA), anorexie mentale, boulimie, frénésies alimentaires et leurs variantes, apparaissent le plus souvent à l'adolescence. Environ 3% des jeunes femmes en sont atteintes, et probablement le double présentent des variantes cliniques. Il s'agit de troubles psychiques complexes avec un retentissement somatique plus ou moins marqué puisque le pronostic vital peut être mis en cause. Mais le danger est surtout celui du passage à la chronicité et à l'organisation durable de la personnalité de ces jeunes filles autour de ces conduites. Anorexie et boulimie sont donc des manifestations très sérieuses qui nécessitent une réponse spécialisée associant soins psychiques et somatiques bien coordonnés.
Les troubles de la conduite alimentaire (TCA), anorexie mentale, boulimie, frénésies alimentaires et leurs variantes, apparaissent le plus souvent à l'adolescence. Environ 3% des jeunes femmes en sont atteintes, et probablement le double présentent des variantes cliniques.1-6 Les garçons sont rarement atteints. La mortalité associée à l'anorexie mentale seule est d'environ 0,5% par année, soit douze fois plus élevée que celle retrouvée dans une population générale de jeunes femmes.7 Les TCA sont caractérisés par une perturbation de l'apport alimentaire, allant de la restriction à la frénésie, ainsi que par une préoccupation excessive concernant le poids et les formes corporelles. Ces comportements ont un effet dévastateur sur le bien-être psychologique et sur la santé physique de l'adolescente, de même que sur le fonctionnement de la famille. Une prise en charge globale, tant psychologique que médicale et nutritionnelle, doit être proposée, qui sera idéalement accomplie par une équipe multidisciplinaire travaillant en réseau autour du patient. Cet article a pour but de décrire cette prise en charge, telle qu'elle est offerte à Lausanne.
Bien souvent, les jeunes filles souffrant d'anorexie ne consultent que sur la pression de l'entourage qui a remarqué une perte de poids importante ou qui s'inquiète d'une fatigue, d'une pâleur excessive, etc. Ces jeunes filles adoptent fréquemment une attitude de déni face à leur situation et le rôle du praticien de premier recours ainsi consulté sera de ne pas se laisser prendre au piège de ce déni en minimisant la situation, et de proposer le plus rapidement possible une prise en charge. Il n'est pas rare que ce rôle soit dévolu aux médecins gynécologues consultés pour une aménorrhée secondaire. Les jeunes filles souffrant de boulimie elles aussi ont beaucoup de difficultés à parler ouvertement de leurs comportements qui sont associés à une forte dose de culpabilité, d'où l'intérêt de questionner activement les adolescents sur leurs habitudes alimentaires et d'éventuels épisodes de frénésie alimentaire. Enfin, il faut reconnaître qu'à l'heure actuelle, l'anorexie est sortie de la clandestinité et qu'elle est plus fréquemment dépistée et reconnue que ce n'était le cas il y a une dizaine d'années.6 Une conséquence de cette évolution et que de nos jours, un certain nombre de jeunes filles souffrant d'anorexie vont d'emblée consulter un service de psychiatrie ou un thérapeute. Le diagnostic des troubles de la conduite alimentaire est un diagnostic clinique,1 qui se fonde sur la présence de critères bien définis, à la fois du point de vue de l'anamnèse et de l'examen physique. Les critères diagnostiques les plus couramment utilisés sont ceux du DMS-IV (tableaux 1 à 3) : en d'autres termes, il n'existe pas de tests de laboratoire permettant de confirmer un diagnostic qui va avant tout se fonder sur l'envahissement de la pensée et des comportements par des préoccupations tournant autour du poids, de la nourriture et de la diététique.
Ajoutons qu'il existe bien des situations de désordres alimentaires atypiques comme un contrôle inapproprié du poids ou une inquiétude excessive par rapport à ses formes corporelles, mais qui ne remplissent pas les critères de l'anorexie mentale, de la boulimie ou du «Binge-eating» : ces situations méritent d'être surveillées dans la mesure où elles peuvent évoluer vers un trouble franc de l'alimentation.
Quelle que soit la porte d'entrée dans le réseau de soins, il importe de prévoir dès le début de la prise en charge une approche associant les soins somatiques et psychiatriques. C'est dans cette perspective que l'Unité multidisciplinaire de santé des adolecents (UMSA) et le Service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (SUPEA) ont mis sur pied à Lausanne une plate-forme de collaboration ambulatoire hospitalière permettant un suivi intégré de ces jeunes filles.
Vingt pour cent des adolescentes (entre 12 et 20 ans) consultant à l'UMSA présentent un trouble de la conduite alimentaire (TCA). Depuis la création de l'Unité, en janvier 1998, une centaine ont été suivies pour TCA. Le nombre de consultations totales, concernant cette pathologie et jusqu'à ce jour, est d'environ un millier, ce qui souligne d'emblée la lourdeur et la chronicité de cette situation. Une étude rétrospective des premières consultations de ces patientes permet d'en analyser le profil.
La majorité ont moins de 18 ans (84%), 42% ont moins de 16 ans. La plupart d'entre elles sont envoyées par un praticien (37%), mais également par le service de psychiatrie (15%), leurs parents (14%), elles-mêmes (14%), l'infirmière scolaire (8%), et les foyers (4%). Bien souvent le diagnostic d'anorexie mentale est déjà posé (60%), mais 15% consultent pour des troubles du comportement alimentaire non spécifiques, et seules 6% d'entre elles consultent pour une boulimie.
Leur poids est le plus souvent inférieur à la moyenne, avec un BMI se situant à 18 ou moins dans 53% des cas, et inférieur ou égal à 16 dans 47% des cas. Les signes physiques liés à la dénutrition comme un lanugo et une acrocyanose sont retrouvés dans 31% et 10% respectivement. L'hypercarotinémie (coloration jaunâtre du visage et des mains) est peu fréquente (2%). L'anamnèse familiale montre que 20% des ces adolescentes ont un membre de leur famille présentant des troubles du comportement alimentaire et 32% des problèmes d'ordre psychologique. Toutes les patientes se voient proposer un suivi psychiatrique ou psychologique. De fait, sur le long terme, seulement 10% des adolescentes ont refusé un bilan ou/et un suivi psychiatrique.
Le suivi médical de ces patientes est important ; il est décrit en détail dans un autre article de ce numéro. Lorsqu'une hospitalisation s'impose, elle se fait, le plus souvent, à l'Unité d'hospitalisation psychiatrique pour adolescents (UHPA), avec un suivi somatique effectué par un assistant de l'UMSA. L'avantage de cette collaboration est que ces situations font l'objet de discussions concertées et réalisent une prise en charge continue et intégrant la dimension ambulatoire et hospitalière. Le tableau 4 résume les situations dans lesquelles les adolescentes devraient être hospitalisées. Parfois, une seule hospitalisation n'est pas suffisante et il faut envisager deux voire trois séjours avant que la situation ne se détende vraiment, avec une amélioration de l'état tant physique que psychologique (les deux évolutions n'étant d'ailleurs la plupart du temps pas synchrones).
Anorexie et boulimie sont au premier plan des troubles des conduites alimentaires. Elles signent une perturbation plus ou moins grave et envahissante d'une conduite instinctuelle essentielle : l'appétit, la faim, la relation à la nourriture et à l'alimentation.8 L'une et l'autre atteignent plus souvent les filles que les garçons et sont en augmentation dans nos sociétés. Dans les deux cas, il s'agit de troubles psychiques complexes avec un retentissement somatique plus ou moins marqué puisque le pronostic vital peut être mis en cause. Mais le danger est surtout celui du passage à la chronicité et à l'organisation durable de la personnalité de ces jeunes filles autour de ces conduites. Anorexie et boulimie sont donc des manifestations très sérieuses qui nécessitent une réponse spécialisée associant soins psychiques et somatiques.
Les besoins alimentaires changent considérablement à l'adolescence quantitativement et qualitativement. Il est donc normal que les attitudes et les comportements alimentaires changent aussi. Ces changements sont, on le sait, fortement influencés par les modèles familiaux et culturels. Le corps est au centre de la plupart des conflits de l'adolescent, il participe intimement à sa vie psychique. L'adolescent utilise très fréquemment son corps comme moyen d'expression symbolique des conflits et des relations. Ainsi les troubles des conduites alimentaires apparaissent bien aujourd'hui comme une spécificité des avatars de l'adolescence féminine.9
La poussée pubertaire et l'émergence pulsionnelle qui l'accompagne viennent bousculer la linéarité du développement. Plus ou moins brutalement à l'adolescence, le corps fait du bruit. La puberté vient dramatiser les «éprouvés» du corps (importance du vécu, des expériences propres, du ressenti, des sensations). Car la puberté spontanée, physiologique, échappe à la volonté de l'adolescente ; elle s'impose à elle. Les changements s'opèrent «à son corps défendant». Elle n'a aucune prise sur les modifications de son corps, ni sur l'émergence de la pulsion sexuelle. Elle est «agie, travaillée» par elle. Cette passivité de l'adolescente à l'égard de sa puberté est un élément très important qui intervient dans la mise en place des défenses qui apparaissent alors : le besoin intense de maîtriser, de garder un contrôle sur l'excitation pulsionnelle interne et sur les fantasmes qui apparaissent.
L'unité corps-psyché n'est jamais aussi forte qu'à l'adolescence et rappelle en cela les premiers temps de la vie du nourrisson et du jeune enfant, les premiers enjeux qui président à l'avènement du petit sujet. On sait l'importance de la prise en compte des premiers besoins du corps, des interactions précoces, des premiers accordages autour de l'alimentation, du sommeil et de la motricité notamment, de leur qualité, de leur influence sur le devenir de l'enfant et sur l'organisation de son monde pulsionnel et affectif.
Cette conjoncture spécifique de l'adolescence avec ses propres écueils mais aussi le poids de l'histoire infantile,8 permettent de comprendre pourquoi l'adolescence est la période élective d'apparition de ces troubles et pourquoi elle a un tel impact sur leur déclenchement.
Il convient d'ailleurs de rappeler les liens entre les différents troubles du comportement à l'adolescence. Liens entre anorexie et boulimie bien sûr, mais aussi entre ceux-ci et dépression, abus de tabac, alcool, substances diverses ou toxicomanie, tentatives de suicides et récidives, conduites d'opposition, refus scolaire, désinvestissement des activités.9 L'adolescence est «transnosographique». La question se pose donc d'appréhender l'ensemble de ces troubles, la fréquence de leur association et des formes de passages entre eux, à cet âge.
Un autre point doit être pris en compte dans l'abord des troubles des conduites alimentaires à l'adolescence, au-delà des complications médicales immédiates et de la résolution ou de l'amélioration de la conduite elle-même : c'est le risque important de «chronicisation» des troubles psychiques et des difficultés majeures d'investissement affectif, relationnel, professionnel. Au bout du compte le pronostic c'est celui de l'envahissement et de l'impact de la conduite dans l'organisation de la personnalité et sur l'ensemble de l'économie psychique de l'adolescente, son retentissement sur ses relations : aux autres, à son corps, à ses désirs et à son propre psychisme.
Pour autant l'approche psychologique de ces difficultés ne va pas de soi. On sait les enjeux très complexes, les paradoxes et les conflits que ces jeunes filles suscitent dans leurs relations aux médecins, aux psychothérapeutes et aux psychiatres plus particulièrement.10 Ces difficultés sont bien souvent exemplaires de l'impasse relationnelle et de la difficulté à vivre et à surmonter les conflits avec leur entourage. Le refus de soin, la détermination parfois impressionnante de ces adolescentes, leur «volonté» sous-tendue par le déni et le clivage sont au premier plan dans les formes d'anorexie les plus sévères et rendent difficiles voire chaotiques les négociations pour des soins ; de tels mécanismes défensifs parfois massifs doivent être pris en considération et sont bien connus des équipes et des soignants qui les prennent en charge. Ils justifient un certain nombre d'aménagements essentiels : la clarté du cadre thérapeutique, la notion de contrat, l'importance des prises de position et les enjeux parfois violents qu'ils suscitent font partie du traitement lui-même. Le dispositif thérapeutique proposé doit tenir compte de ces enjeux de la psychopathologie.10
La réponse thérapeutique doit être graduée et adaptée à chaque cas et à chaque étape de l'évolution. Il apparaît aussi de plus en plus important à la majorité des auteurs de ne pas laisser la patiente s'installer dans sa conduite anorexique ou boulimique, et dans sa maigreur. La dénutrition a ses effets propres et la conduite elle même, on l'a dit, son potentiel de «chronicisation».
La prise en charge psychothérapeutique de ces patientes impose bien souvent certaines dispositions du cadre : psychothérapies dites bifocales dont la particularité est de proposer à l'adolescente un accompagnement proche de la réalité externe : entretiens de famille, médications le cas échéant (antidépresseurs sérotoninergiques, anxiolytiques), relations avec le pédiatre ou le somaticien responsable des pesées, la diététicienne, l'infirmière ou le médecin scolaire et si besoin organisation d'une hospitalisation, et d'autre part la mise en place, dès que cela devient possible, d'une psychothérapie individuelle.
Dans le canton de Vaud, c'est l'Unité d'hospitalisation psychiatrique pour adolescents (UHPA-SUPEA) qui peut accueillir ces adolescentes. Si l'hospitalisation est rendue nécessaire par l'état de la patiente, elle ne doit pas renforcer les défenses de celle-ci, mais être au contraire utilisée dans sa portée mutative, comme une occasion pour modifier sa personnalité et l'ouvrir à des modalités relationnelles nouvelles.11 La fonction de l'hospitalisation est alors de contenir et d'atténuer, bien sûr l'impact des symptômes alimentaires (surveillance médicalisée assurée en étroite collaboration avec les médecins de l'UMSA et du service de pédiatrie, pesées régulières, accompagnement par une diététicienne), d'assurer un suivi psychiatrique individuel et des entretiens de famille fréquents et réguliers, et de proposer aussi une vie institutionnelle au travers d'activités individuelles ou de groupe utilisées à des fins thérapeutiques. Le cadre institutionnel avec ses règles explicites ou implicites, et le contrat de poids avec ou sans séparation de la famille, sont les instruments privilégiés et indispensables de cette modalité très spécialisée d'utilisation de l'hospitalisation. Ces hospitalisations sont souvent longues, parfois répétées ce qui ne constitue pas en soi, un élément pronostique à long terme.
L'augmentation des troubles des conduites alimentaires survenant à l'adolescence justifie la mise en place de dispositifs de soins susceptibles de prendre en compte les enjeux et les particularités des difficultés psychologiques, du fonctionnement mental et de l'économie relationnelle de ces jeunes patientes. Une prise en charge médico-pychiatrique coordonnée de façon cohérente et durable peut seule garantir un traitement efficace, prenant en compte la complexité et la globalité des problèmes de ces jeunes filles qui nécessitent parfois de recourir à une hospitalisation en milieu spécialisé. Rappelons à nouveau ici que les difficultés rencontrées dans ces traitements, sont précisément, bien souvent, le reflet des difficultés relationnelles et du fonctionnement psychique de ces adolescentes, d'où la nécessité d'une formation spécialisée pour les soignants. La collaboration actuelle du SUPEA et de l'UMSA tend à réaliser ce type de dispositif de soins médico-psychiatriques tant à l'hôpital qu'en ambulatoire, et constitue un atout important pour traiter ces pathologies des conduites alimentaires à l'adolescence.