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Il a été observé dans notre institution, sur une période de dix jours, trois cas d'infection à Pseudomonas aeruginosa, deux bactériémies et une infection urinaire, survenues à la suite d'un examen urodynamique. L'investigation épidémiologique comprenant une revue des dossiers des patients avec examen urodynamique sur une période d'un mois, du type et des techniques de l'examen urologique et des prélèvements environnementaux a permis d'identifier une source commune de contamination. En effet, l'eau stérile du bain de trempage des cathéters vésicaux avec capteur de pression était colonisée par Pseudomonas aeruginosa. Le typage moléculaire effectué par ribotyping a permis de démontrer que les souches de PseudoMonas aeruginosa des patients étaient identiques à la souche environnementale. Le typage moléculaire peut être une aide appréciable dans la résolution rapide d'un problème épidémiologique.
Les examens urodynamiques pour investigation des troubles mictionnels nécessitent des techniques invasives, dont la pose d'un cathétérisme vésical, et représentent donc un risque d'infection urinaire, éventuellement de bactériémie secondaire. Cependant, des épidémies après examen urodynamique n'ont que rarement été rapportées. Nous décrivons ici une épidémie de trois cas d'infection à Pseudomonas aeruginosa, deux bactériémies et une infection urinaire, survenue au CHUV sur une période de dix jours chez des patients ayant subi un examen urodynamique.
Environ 215 examens urodynamiques sont effectués chaque année dans le service d'urologie du CHUV. L'examen urodynamique complet comporte deux phases. La première consiste à mesurer la pression intravésicale au repos, par l'intermédiaire d'un cathéter à double lumière de type Gaeltec® et la pression intra-abdominale par l'intermédiaire d'un cathéter avec ballonnet. La seconde phase nécessite la pose d'un cathéter intravésical par voie sus-pubienne et permet ainsi la mesure de la pression dynamique intravésicale durant la miction. La grande majorité des examens urodynamiques ne comporte que la première phase car la mesure de la pression dynamique n'a d'intérêt que dans des indications très spécifiques, telles qu'une suspicion d'obstruction extravésicale. Au cours d'une période de dix jours, trois patients ayant subi un examen urodynamique ont présenté des examens microbiologiques positifs pour Pseudomonas aeruginosa associés à des signes cliniques d'infection.Il s'agissait de deux séries d'hémocultures et d'une culture d'urine.
Les dossiers de tous les patients ayant subi un examen urodynamique pendant le mois précédant le troisième cas observé ont été revus. Les variables suivantes ont été collectées : âge, sexe, examen d'urine avant l'examen, date, motif et type d'examen (ambulatoire ou hospitalier), type de procédure (examen urodynamique complet ou comportant seulement la première phase), antibioprophylaxie pendant l'intervention, mode et type de désinfection, nom de l'opérateur et complications survenues en cours et après l'examen (hémorragies, erreurs d'asepsie, état fébrile, signes cliniques d'infection).
Les critères retenus pour la définition des cas étaient les suivants :
I cas certain : apparition de signes et/ou symptômes cliniques tels que fièvre, frissons ou dy-surie, associés avec des examens microbiologiques positifs (culture d'urine et/ou hémocultures) effectués dans la semaine suivant l'examen urodynamique. La présence de > 103 ger-mes/ml à la culture d'urine était considérée comme positive.
I cas suspect :apparition de signes et/ou symptômes cliniques tels que fièvre, frissons ou dy-surie dans la semaine qui a suivi l'examen uro-dynamique mais sans confirmation microbiologique.
Simultanément à l'investigation clinique, il a été procédé à des prélèvements environnementaux dans la salle d'examen : différentes sondes, eau «stérile» utilisée pour les examens urodynamiques, solution désinfectante et eau «stérile» utilisée pour le rinçage des cathéters vésicaux type Gaeltec®. Les souches isolées ont été analysées par typage moléculaire en utilisant la méthode du ribotyping avec quatre différents enzymes de restriction (BamHI, ClaI, EcoRI et PstI).1
Sur une période d'un mois, seize patients ont subi un examen urodynamique. La présence d'une obstruction extravésicale chez quatre patients a posé l'indication à un examen urodynamique complet (phase I et II) alors que les douze autres ont subi uniquement la première phase de l'examen.
Trois patients ont été classés comme cas certains. Deux des patients présentaient un état fébrile associé à des frissons survenu durant la semaine suivant l'examen et des hémocultures positives pour Pseudomonas aeruginosa, et le troisième a développé une infection urinaire symptomatique avec culture d'urines positive pour Pseudomonas aeruginosa. Pour les trois patients, l'examen avait été effectué ambulatoirement par deux médecins distincts. Les deux patients avec bactériémie ont été hospitalisés pour le traitement de leur infection alors que le patient avec infection urinaire a été traité ambulatoirement. L'évolution clinique des trois patients a été favorable. Les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées chez les trois patients présentaient un antibiogramme identique et standard pour ce type de germe. Aucun cas suspect n'a été détecté pendant la période considérée. Les principales caractéristiques des patients infectés et non infectés sont résumées dans le tableau 1. Le seul facteur de risque d'infection identifié a été la pratique d'un examen urodynamique complet avec cathétérisme vésical par voie sus-pubienne (p = 0,007). En effet, trois des quatre patients ayant subi un examen urodynamique complet durant la période observée ont développé une infection. Chez ces patients, la désinfection et la pose de la sonde sus-pubienne ont été effectuées selon le protocole en vigueur. Aucun incident d'asepsie n'a été relevé en cours d'intervention. Entre deux patients, le cathéter était désinfecté dans une solution de glutaraldéhyde (Kohrsolin iD®) durant vingt minutes et rincé dans l'eau stérile selon les recommandations du fabricant. Par contre, lors de l'examen urodynamique complet, les cathéters Gaeltec® posés par voie urétrale étaient rincés dans un bain d'eau «stérile» avant d'être posés par voie sus-pubienne. L'investigation a révélé que l'eau «stérile» du bain de rinçage des cathéters n'était pas changée entre cha-que examen mais uniquement une ou deux fois par semaine, contrairement aux directives à disposition.
Les investigations environnementales ont permis de mettre en évidence la présence de Pseudomonas aeruginosa dans l'eau «stérile» du bain de trempage. L'antibiogramme de la souche isolée de l'eau «stérile» était comparable à celui des souches cliniques. Le typage moléculaire effectué par ribotyping a démontré que ces souches avaient un profil identique (fig. 1).
L'incidence de bactériuries symptomatiques associées à des examens urodynamiques est basse et le taux d'infection urinaire après examen urodynamique rapportée dans la littérature se situe entre 1,5 et 5%.2,3,4 La grande majorité des germes décrits en cas d'infections associées à des examens urodynamiques sont des bacilles à Gram négatif. Talbot et coll. ont rapporté cinq cas ayant développé des signes de sepsis 48 heures après l'examen urodynamique.5 Le germe responsable de cette épidémie était aussi un Pseudomonas aeruginosa qui avait contaminé des connexions du capteur de pression intravésical. Ces connexions n'étaient ni changées, ni désinfectées, ni stérilisées entre les patients. Glenister et coll. ont rapporté deux épidémies également associées à l'utilisation de capteurs de pression.6 Dans la première épi-démie, trois patients développèrent des abcès prostatiques dont deux à Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa avait contaminé non seulement les capteurs de pression mais également un flacon de désinfectant. Dans la seconde épidémie, 5/30 patients ayant subi des examens urodynamiques ont été colonisés avec Burkholderia cepacia. Deux patients développèrent une infection symptomatique avec pyurie. Burkholderia cepacia a été isolé sur les deux capteurs de pression (rectal et vésical) et dans une solution de désinfectant. Hamill et coll. ont décrit six cas d'infections urinaires à différents germes associées à un examen urodynamique.7 Pseudomonas aeruginosa a été isolé chez quatre patients. La source de contamination était la pompe de la colonne de pression et le capteur de pression intravésical. Dans les épidémies rapportées ci-dessus comme dans notre cas, la con-tamination du matériel était due à un non-respect des directives de désinfection/stérilisation du matériel.
Dans la présente épidémie, l'utilisation du typage moléculaire a permis de confirmer que l'eau de rinçage était la source de l'épidémie. De nouvelles directives plus explicites, stipulant le changement de l'eau stérile de rinçage des cathéters Gaeltec®entre chaque examen ont été introduites. De plus, les cathéters et les capteurs de pression sont depuis lors stérilisés à l'oxyde d'éthylène entre chaque examen. Depuis le début de l'investigation de cette épidémie, aucune nouvelle infection n'a été détectée par notre laboratoire de microbiologie et aucun patient n'a été réhospitalisé en raison d'apparition de problèmes infectieux consécutifs à un examen urodynamique.
Le seuil d'alerte microbiologique après tout examen invasif se doit d'être bas. Ceci nécessite une collaboration étroite entre les différents partenaires, en particulier le laboratoire de microbiologie, les services prescripteurs et les responsables en hygiène hospitalière. En effet, la promptitude à débuter une investigation permet de juguler l'ampleur d'une épidémie pouvant avoir des conséquences non négligeables en termes de morbidité et de coûts. L'investigation environnementale est souvent un complément indispensable à l'investigation clinique. Le typage moléculaire peut être une aide appréciable pour résoudre rapidement un problème épidémique. Par ailleurs, la mise en place de nouvelles procédures concernant des examens invasifs nécessite une collaboration entre le service concerné et les responsables en hygiène hospitalière pour l'établissement de directives et de mesures de prévention et de contrôle appropriées.