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La dépression est le trouble psychiatrique le plus fréquent et s'accompagne d'un malaise et d'une diminution de la capacité de travail importants alors que des traitements existent. Les médecins non psychiatres sont les plus impliqués à suivre ces troubles sans pour autant avoir une formation spécifique ad hoc.
D'adresser tous les patients déprimés chez le psychiatre n'est pas systématiquement indiqué, ni voulu par le patient, ni même possible par manque de disponibilité des thérapeutes. Nous préconisons une forme spécifique de collaboration avec le médecin non psychiatre sous la forme de consilium afin de diminuer les erreurs diagnostiques et d'optimiser le traitement. Ce type d'intervention, qui étend le modèle de la consultation-liaison, pourrait avoir un intérêt économique pour les politiques de soins de la dépression.
La dépression occupe le troisième rang des causes de consultation chez les médecins de premier recours. Cette donnée est importante pour deux raisons. D'une part, la présence d'un diagnostic de dépression est associée à un plus mauvais fonctionnement social (première cause d'invalidité de longue durée en Suisse selon un rapport de 2001 de l'Office fédéral de la statistique), à des problèmes familiaux et interpersonnels plus graves et à une moins bonne qualité de vie1 mais aussi à une moins bonne issue clinique de l'affection médicale de base indépendamment de la gravité de cette dernière.2 Toutefois, le trouble dépressif n'est pas correctement diagnostiqué dans 30 à 50% des cas et par conséquent pas traité.3 Les raisons en sont multiples : difficulté du diagnostic différentiel dans le cas de maladies somatiques, patients peu enclins à parler spontanément de leurs réactions émotionnelles1 ou se focalisant sur leurs symptômes somatiques,4 non-prise en compte, parfois à juste titre, des dépressions légères ou modérées par les médecins de premier recours.5 Ces dernières années, la dépression est cependant mieux identifiée et davantage traitée chez les patients ambulatoires.6
Mais l'efficacité du traitement de la dépression ne s'est pas modifiée pour autant de manière significative en médecine de premier recours. En général, les études indiquent : 1) que dans cet environnement l'issue clinique et psychosociale du traitement de la dépression bien diagnostiquée est plutôt médiocre ;1 2) que les traitements spécialisés ont des résultats supérieurs au traitement habituel par le généraliste ;7 3) que la psychothérapie a des résultats supérieurs au traitement habituel et équivalents à ceux des protocoles pharmacologiques, mais à la condition que l'intervention soit dispensée par quelqu'un de bien formé à cette forme de traitement (ibidem). Les patients préfèrent souvent la psychothérapie aux médicaments, mais ne veulent pas être suivis par un spécialiste de la santé mentale.8
Cela étant, de nombreuses stratégies ont été testées qui se proposent d'améliorer les diagnostics et les traitements de la dépression des patients somatiques. Nous résumons ci-dessous les principaux résultats des recherches portant sur l'efficacité des traitements.
La prescription d'antidépresseurs est en fait devenue plus fréquente, mais l'observance de la thérapie pharmacologique est généralement faible. On a donc développé des programmes de formation et des guidelines à l'intention des médecins de premier recours ou des médecins hospitaliers. Ces instruments sont certainement utiles mais l'impact réel de cette approche n'a pas encore fait ses preuves, du moins aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, pour améliorer le taux de reconnaissance de la dépression9 et l'issue clinique et psychosociale des patients souffrant de dépression majeure, en particulier à moyen terme.10 De nouvelles recherches sont donc nécessaires.
L'utilisation d'un self-help package destiné au patient et au médecin améliore les connaissances et le degré de satisfaction, mais pas l'issue clinique du traitement habituel de la dépression en médecine de premier recours.11
L'enseignement et le conseil clinique au patient et au médecin se sont révélés par contre efficaces dans le cadre d'interventions qui comportent un suivi structuré du processus de traitement et de soins.12
Le case management comportant du conseil et du soutien pour le suivi du traitement médicamenteux (en général par téléphone) est peu coûteux et a montré des résultats satisfaisants quant au suivi du traitement à trois et six mois.13
Les interventions qui mettent l'accent sur les collaborations multidisciplinaires (collaborative care), en cherchant à élargir et structurer les programmes de soins avec des case managers, mais aussi avec accès à des spécialistes de la santé mentale, soit par consultation conjointe, soit par intervention de liaison et une éducation du patient, ont montré une amélioration des patients souffrant de dépression majeure à quatre mois.14 En particulier, Katon et son équipe ont mis au point un programme comprenant une psychoéducation du patient (brochures et bande vidéo), un enseignement auprès des médecins de premier recours, un manuel de traitement, des entretiens avec des psychologues qui interagissent avec les médecins de premier recours, des contacts téléphoniques avec les patients, la passation de questionnaires sur la dépression ainsi que des contrôles sur le dosage et l'observance du traitement à chaque visite, des interactions hebdomadaires entre médecins de premier recours, psychiatres et psychologues, des consultations avec le psychiatre de liaison pour les patients ne répondant pas au traitement et à la fin du traitement un plan de prévention de la rechute mis au point entre le médecin de premier recours et le patient. Ceci a permis une meilleure adhérence au traitement et une plus grande satisfaction par rapport au traitement pour les patients souffrant de dépression mineure et majeure ainsi qu'une meilleure issue du traitement chez les patients souffrant de dépression majeure en comparaison des patients suivant le traitement habituel. Ce type de traitement intégré a été surtout développé pour le milieu hospitalier.15 Il existe, par contre, peu de littérature concernant ce type de prise en charge en milieu extrahospitalier.
Cette approche pourrait être plus efficace pour les malades plus graves avec des risques de rechutes plus importants16 ou pouvant présenter un trouble de la personnalité aggravant le pronostic.17 Par ailleurs, ce type d'intervention pourrait être simplifié afin d'élargir son accès dans un cadre extrahospitalier.
Récemment, de telles formes de collaboration, plus adaptées au milieu ambulatoire, ont fait l'objet d'évaluations préliminaires ayant donné des résultats encourageants. Il a été montré, plus particulièrement, qu'un consilium stable et suivi par un psychiatre formé à la consultation-liaison pourrait augmenter l'efficacité du traitement de la dépression par le généraliste et prévenir de nombreux dangers apparaissant au cours du traitement.18 Les praticiens connaissent bien cette approche, qui a pris pied depuis longtemps dans le cadre de groupes d'intervision ou de collaborations ponctuelles. Comme il arrive souvent, la recherche clinique a emprunté ici ses idées à la pratique quotidienne en se limitant à lui donner une structure et des objectifs plus précis et généralisables.
Basant l'expérience scientifique et clinique sur l'évidence qu'il n'est pas possible d'orienter tous les patients déprimés vers un psychiatre et un traitement psychothérapeutique, puisque le patient ne le désire pas forcément et que la réalité économique ne le permet pas, notre équipe développe une collaboration avec plusieurs services de premier recours au sein des Hôpitaux universitaires de Genève. Ce modèle est compatible avec toutes les autres configurations thérapeutiques où les psychiatres viennent appuyer un traitement dispensé par un non-psychiatre. Ici, il s'agit en quelque sorte de proposer un management supplémentaire représenté par un psychiatre pour le case manager que représente le médecin de premier recours. Notre intervention est verticale avec une action dès la prise en charge intrahospitalière, suivant le patient vers son médecin traitant privé.
Le premier geste essentiel est de pouvoir poser un diagnostic fiable. Plusieurs instruments diagnostiques existent, mais le plus rapide et le plus simple est l'utilisation des critères du DSM-IV. A partir de l'information diagnostique, le médecin de premier recours définit le trouble, son étiologie, sa prévalence, son traitement et son pronostic. Cette phase psycho-éducative est nécessairement précoce et permet au patient de se sentir en sécurité avec un médecin au courant de ce qui lui arrive, mais aussi de commencer un traitement efficace au plus vite et dans un climat de partenariat. Si cette phase se déroule dans de bonnes conditions, c'est l'opportunité de la mise en place d'un premier lien thérapeutique, à savoir le contrat thérapeutique. Nous présentons ainsi au médecin de premier recours un patient évalué, avec une formulation du problème dynamique. Nous précisons les enjeux cognitifs et interpersonnels mais aussi le mandat pharmacothérapeutique et son applicabilité et son interaction avec le lien thérapeutique. Le but final est de présenter un plan de traitement réalisable et non impossible.
Cette phase est plus délicate puisque le passage du patient d'un établissement à l'autre est toujours fragile. Nous apportons un passage d'information supplémentaire, spécifique, se rajoutant au passage d'information entre le public et le privé. Nous renforçons le projet thérapeutique qui doit passer par une confirmation du contrat thérapeutique établi initialement à l'hôpital, et éventuellement sa réadaptation pour fonctionner avec la pratique du médecin privé.
Ce dernier doit accepter de voir son patient régulièrement, ce qu'il fait déjà souvent dans le cadre de la dépression. Il doit continuer le traitement antidépresseur, négocier le projet thérapeutique et ses limites. Le médecin est contacté régulièrement par le psychiatre, en moyenne deux fois par mois, pour travailler sur l'évolution de la dépression, l'adhérence thérapeutique et la compliance médicamenteuse, les plans d'urgences en cas de crise, les difficultés sociales (figure 1). Sont aussi discutées la nécessité d'une évaluation psychiatrique pour d'éventuels compléments diagnostiques, d'évaluation d'un risque suicidaire, ou l'intervention d'autres représentants du réseau multidisciplinaire comme un assistant social, un médecin d'une autre spécialité, etc. Dans le cas d'un doute sur l'efficacité du traitement antidépresseur ou l'observance médicamenteuse, un dosage de l'antidépresseur peut être organisé.
La limitation à un tel programme thérapeutique est la gravité de la dépression majeure. Il est possible de s'en prémunir grâce à l'attention portée à un diagnostic complet, fiable et réitéré régulièrement. Le risque d'aggravation des symptômes ainsi que le risque suicidaire peuvent être atténués par le lien régulier entre le médecin de premier recours et le psychiatre.
Ce type d'intervention est utilisé dans notre service à titre expérimental : il s'agit d'une forme de collaboration simple, généralement bien accueillie, dont les résultats semblent prometteurs. La recherche devrait permettre d'améliorer le programme correspondant et de mieux standardiser l'intervention, ce que nous prévoyons. Le but d'une collaboration multidisciplinaire centrée sur le non-psychiatre et le psychiatre apportant un consilium spécialisé a pour intérêt non seulement d'améliorer le rapport coût/bénéfice, mais surtout la compliance médicamenteuse et la satisfaction du patient quant à son traitement. Une plus grande reconnaissance de cette pratique par les assurances serait utile puisque l'intérêt économique existe, et nous espérons le démontrer dans notre projet. Une telle collaboration permet d'éviter une rupture thérapeutique dans un contexte de traitement de proximité prenant en compte certaines réalités sur le terrain. Cette pratique suit la longue tradition genevoise de continuité de soins et de collaboration entre la médecine publique et privée. La collaboration multidisciplinaire permet également de travailler dans le sens inverse, avec l'aide du non-psychiatre en particulier dans des situations de présence de multiples comorbidités et de troubles complexes à composante psychosomatique.