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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00047 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 21. Januar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier Wildbachstrasse 17, 8008 Zürich gegen Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1953, war im Jahr 2011 bei der Philos Krankenver sicherung AG (nachfolgend: Philos) obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 11/ 2 ). Von November 2010 bis Anfang Juni 2011 weilte die Versicherte in den Ferien bei ihrer Familie in Y.___ und suchte in dieser Zeit mehrmals wegen ihre s Diabetes, einer Malariaerkrankung, Rückenschmerzen, einer Verletzung am Unterschenkel und einer Operation eines Granuloms am rechten Unterarm das Z.___ auf (vgl. Urk. 11/7). Die Versicherte reichte der Philos am 1 5. Juni 2011 sodann eine n „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen mit einer Gesamtrech nungssumme in der Höhe von 1‘038 ‘000. -— O.___ ischen P.___ ( P.___ ; Urk. 11/ 24 = Urk. 3/5 ) sowie eine Rechnung des Z.___ in der Höhe von 568‘000. —P.___ ein. 1.2 A m 1 7. Juni 2011 reichte die Versicherte der Philos das ausgefüllte Formular betreffend Unfallmeldung ( Urk. 11/6) und am 1 3. Juli 2011 den Fragebogen betreffend die Behandlung im Ausland ( Urk. 11/7) ein, woraufhin die Philos die Übernahme der Rechnung über 568‘000. — P.___ m it Leistungsabrechnung vom 7. Juli 2011 ( Urk. 11/4) ab lehnte. M it Schreiben vom 2 9. Juli 2011 ( Urk. 11/9 = Urk. 3/6) informierte die Philos die Versicherte, sie lasse ihr Dossier und insbesondere die angewandten Tarife durch ihre Partnerfir ma für Auslandfragen überprüfen, woraufhin die Versi cherte der Philos wiederum einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen einreichte, jedoch mit einer reduzierten Gesamtrechnungs summe in der Höhe von 628‘000. —- P.___ ( Urk. 11/10, Urk. 3/7). 1.3 Mit Verfügung vom 2 1. Oktober 2011 ( Urk. 11/13) lehnte die Philos eine Kosten übernahme mit der Begründung ab, es bestünden gerechtfertigte Zweifel an der Richtigkeit der Forderung, da ihr keine Zahlungsbestätigung für die Rechnungen zugestellt worden sei und es sich gemäss Abklärungen durch ihren Partner für Auslandfragen bei den eingereichten Rechnungen um abgeänderte Dokumente handle. Dagegen erhob die Versicherte am 2 1. November 2011 Einsprache ( Urk. 11/15). Am 4. Juni 2012 erging der Einspracheentscheid der Philos, mit welchem die Kostenübernahme infolge nicht nachvollziehbarer und nicht glaubhaft gemachter Korrektheit der angewandten Tarife abgelehnt wurde (Urk. 11/22 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 6. Juli 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Philos zu verpflichten, ihr CHF 3‘579.--, eventuell CHF 3‘237.-- und P.___ 60‘000.-- an das Z.___ in Y.___, nebst 5 % Verzugszins seit dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen (S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 4. November 2012 ( Urk. 10) beantragte die Philos die Abweisung der Beschwerde sowie die Übernahme der Abklärungskosten durch die A.___ durch die Beschwerdeführerin. Mit Replik vom 1 5. Dezember 2012 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin dar an fest, dass der Einspracheentscheid aufzuheben sei und die Philos zu ver pflichten sei, ihr CHF 3‘579.-- nebst 5 % Verzugszins se it dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen. Mit Duplik vom 3 0. Januar 2013 ( Urk. 19) hielt die Beschwerdegegnerin an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 1. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde. Mit Eingabe vom 1 4. März 2013 ( Urk. 22) äusserte sich die Beschwerdeführer in zur Duplik der Beschwerdegeg n e rin. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden, (lit. a) wie auch den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all gemeinen Abteilung (lit. e). Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungs pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 1.3 Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilungen aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilita tion dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbe dingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spi talbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteil des Bundesge richts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011, E. 2.2 mit Hinweisen). 1. 4 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund sätz lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 559 Rz 474). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorse hen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Kran ken pflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizi nischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begren zen kann (Satz 3). Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelega tion in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebraucht gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchs be rech ti gung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Ausland be handlung ist jedoch stets, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland. Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwer wiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall (vgl. Urteile des Bundesge richts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2-2.3, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2). Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung ferner die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorüberge henden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3). 2. 2.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 2.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Be schwe r defall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei chendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über wiegenden Wahr scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver halts darstel lung, die es von allen möglichen Ge schehensabläu fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.). 2.3 Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungs grund satz beherrscht ( Art. 61 lit. c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheb lichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre lat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; 122 V 157 E. 1a S. 158; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183). 2.4 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialver sicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozial versicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift aller dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu chungs grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu er mitteln, der zumindest die Wahrschein lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entsch eid dar, die im Juni 2011 von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen seien gemäss Ab klärungen ihrer Partnerfirma für Auslandfragen, A.___, über höh t, eventuell auch gefälscht, und die Behandlungsdaten auf den zuerst eingereich ten Rechnungen würden nicht mit den Ori ginalrechnungen übereinstimmen. Hätten die behaupteten Behandlungen stattgefunden, würde es sich ausserdem nur bei der Malariabehandlung um einen Notfall handeln ( Urk. 2 S. 3). Auf grund der fehlenden medizinischen Unterlagen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass überhaupt ein Notfall vorgelegen habe ( Urk. 10 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerdeführerin habe offensichtlich versucht, Leistungen nach dem KVG zu erwirken, welche ihr nicht zustünden, indem sie ihr fiktive Rechnungen mit über höh ten Rechnungsbeträgen eingereicht habe, weshalb sie kein en Anspruch auf Versicherungsleistungen habe ( Urk. 10 S. 10 Ziff. 12). 3.2 Die Beschwerdeführ erin machte hingegen geltend, durch das Vorsprechen der A.___ habe eine wesentliche Herabsetzung des Preises, von 1‘038‘000. —P.___ auf 628‘000. —- P.___, erreicht werden können ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 10). Beim Betrag von 560‘000. —- P.___ handle es sich lediglich um eine Anzahlung, welche sie mit Hilfe ihrer Familie in Y.___ und Umgebung und mit Unterstützung ihres Ehemannes dem Z.___ habe zahlen können (S. 3 Ziff. 7 und Ziff. 11). Ausserdem qualifiziere neben der Malariabehandlung auch der Unfall, bei dem ihr rechter Unterschenkel schwer verletzt worden sei, klar als Notfall (S. 5 Ziff. 15 ). 3.3 Strittig und zu prüfen ist die Höhe beziehungswiese die Korrektheit der Rech nung en des Z.___ in Y.___ und ob allenfalls die Kosten der Behandlungen von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei ist insbesondere auch zu prüfen, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag. 4. 4.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Mitte Juni 2011 einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlun gen und einer Gesamtrechnungssumme von 1‘038‘000. —P.___ zur Rückerstat tung einreichte ( Urk. 3/5, Urk. 11/24 ). Zur Überprüfung der fakturierten Tarife und ob die Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben, übermittelte die Beschwerdegegnerin das Dossier sodann ihre r Partnerfirma für Auslandfragen, der A.___ ( Urk. 11/9). 4.2 Die A.___ hielt mit Bericht vom 3 0. September 2011 fest ( Urk. 11/11), dass das Z.___ in Y.___ existiere und der fakturie rende Arzt Dr. B.___ regelmässig in diesem Spital arbeite ( Ziff. 1 und 2). Die Beschwerdeführerin sei gemäss Aussage von Dr. B.___ in diesem Spital behandelt worden, jedoch zum Teil nicht an den auf der Rechnung deklarierten Daten ( Ziff. 5). Ausser bei der Behandlung der Malaria handle es sich nicht um Notfälle ( Ziff. 6). Die fakturierte und von der Beschwerdeführerin eingereichte Rechnung entspreche nicht den Aussagen von Dr. B.___, sondern sei überhöht. Die korrekte Rechnung sei ihnen nun in Y.___ ausgehändigt worden und liege dem Bericht bei ( Ziff. 7). D iese weise für die Behandlungen einen Gesamtbetrag von 628‘000. -— P.___ aus ( Urk. 3/7, Urk. 11/24). 4.3 Nachdem die Beschwerdeführerin beim hiesigen Gericht Beschwerde eingereicht hatte, beauftragte die Beschwerdegegnerin die A.___ erneut, den genauen Sachverhalt noch einmal abzuklären (vgl. Urk. 11/25). Im Bericht vom 2 8. September 2012 ( Urk. 11/26) führte C.___ für die A.___ aus, sie hätten den medizinischen Leiter des Z.___, Dr. B.___, welcher gleichzeitig auch der behandelnde Arzt gewesen sei, getroffen, und hätten mit ihm die Patientenakte der Beschwerdeführerin durchgehen können. Hierbei hätten sie überprüfen können, dass sich die Beschwerdeführerin tatsächlich mehrmals zahlreichen Labo runtersuchungen und auch einigen Röntgenunter suchungen unterzogen habe (S. 1 oben). Die Laboruntersuchungen und der Routine-Zuckertest seien durchgeführt worden, weil die Beschwerdeführerin bekanntermassen unter Diabetes leide und offensichtlich in der Nähe des Kran kenhauses wohne. Sie sei mit ihren routinemässigen Anti-Diabetes-Medika menten eingereist, diese hätten jedoch nicht lange ausgereicht, weshalb sie lau fend zur Prüfung und Neuverschreibung ins Krankenhaus gefahren sei. Weiter sei die Beschwerdeführerin beim Hinabsteigen einer Treppe gestützt und habe anschliessend unter heftigen Rückenschmerzen gelitten, weshalb Röntgenun tersuchungen durchgeführt worden seien (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei sodann in den Bundesstaat D.___ gereist, wo sie in einen Unfall verwickelt worden sei, bei dem es zu einer Risswunde am rechten Bein gekommen sei. Diese sei im Krankenhaus von E.___ schlecht behandelt worden, worauf sie mit einer Infektion nach Y.___ zurückgekommen und dann im Z.___ antibiotisch behandelt worden sei. Bei der Beschwerdeführerin habe ausserdem der dringende Verdacht auf Malaria bestanden, weshalb sie im Krankenhaus aufge nommen worden sei und dort einige Tage verbracht habe (S. 1 unten). Sie hät ten ausserdem die Beratungsgebühren, die Medikamentenpreise, die Betten gebühr sowie die Versorgung mit Speisen und Getränken, die ihnen sehr hoch vorgekommen seien, überprüft. Aus irgendeinem Grund seien überhöhte Rech nungen ausgestellt worden (S. 2 Mitte). Von Dr. B.___ seien sie sodann infor miert worden, dass ursprünglich eine erste Rechnung über 628‘000. — - P.___ ausgestellt worden sei, und diese nach einigen Verhandlungen und Bitten der Beschwerdeführerin von ihm auf 568‘000. -— P.___ reduziert worden sei. Hin sichtlich der Forderungen von Dr. B.___ belaufe sich die tatsächliche Rech nung auf 568‘000. -— P.___ und nicht auf 628‘000. —- P.___. Die Nachfrage nach den abweichenden Zahlen sei damit beantwortet worden, dass die Rechnungs kopie lautend auf 568‘000. —- P.___ an die Beschwerdeführerin aus Mitgefühl und aufgrund freundscha ftlicher Beziehungen ausgegeben, die Rechnung lau tend auf 628‘000. -— P.___ jedoch an Marina Medical Services als zahlende Versi cherungsgesellschaft ausgestellt worden sei (S. 2 unten). 4.4 Im Abschlussbericht der A.___ vom 7. November 2012 ( Urk. 11/27) wird nochmals bestätigt, dass die Rechnungen auf Bitte der Be schwerdeführerin reduziert worden seien und die Dauer der Behandlungen ver längert worden seien, um die Rechnungen zu erhöhen. Das Z.___ habe somit die Rechnungen über 628‘000. —- P.___ und über 568‘000. -— P.___ ausgestellt, nicht jedoch diejenige über 1‘038‘000. -— P.___. Den Mitarbeitern der A.___ sei es nicht gelungen, Arzt- oder sonstige medizinische Berichte zu erhalten. 5. 5.1 Di e Würdigung sämtlicher Akten ergibt, dass die zu verschiedenen Zeitpunkten von der A.___ getätigten Abklärungen in Y.___ ein übereinstim mendes und in sich schlüssiges Bild abgeben. So stimmen die Aussagen des medizinischen Leiters und behandelnden Arztes des Z.___, Dr. B.___, insoweit überein, als dieser die in der von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnung (mit dem Gesamtbetrag von 1‘038‘000. —- P.___ ) aufge führten Behandlungen bestätigte, diese jedoch zum Teil nicht an den deklarie r ten Daten stattgefunden hätten und in dieser Rechnung überfakturiert seien. Anlässlich dieser ersten Abklärung vor Ort im September 2011 händigte Dr. B.___ den Mitarb eitern der A.___ sodann die Rechnung über 62 8‘000. —- P.___ aus, bei welcher es sich um die ursprüngliche und korrekte Rechnung handle. Dies e Angaben bestätigte Dr. B.___ auch anlässlich der zwei ten Abklärung im September 2012, wobei er hierbei weiter ausführte, dass diese Rechnung in der Höhe von 628‘000. -— P.___ nach einigen Verhandlungen und auf Bitten der Beschwerdeführerin schliesslich auf den Betrag von 568‘000.-- reduziert worden sei. Seine Forderung belaufe sich demnach auf 568‘000. -— P.___. Zumal es sich bei der A.___ um eine anerkannte Spezialistin für die Behandlung und Beurteilung von Versicherungsfällen im Ausland handelt, sind keine Gründe ersichtlich, welche Zweifel an den Abklärungen i n Y.___ anzubringen vermöchten. Ebenso wenig ist ein Interesse Dr. B.___ an Falsch aussagen zur Schädigung der Beschwerdeführerin ersichtlich, begründet e er seine Reduktion der Rechnung zugunsten der Beschwerdeführerin doch auch mit freundschaftliche n Beziehungen. 5.2 Nac h dem Gesagten begründet die dargelegte Beweislage erhebliche Zweifel an der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der von der Beschwerdeführerin ein gereichten Rechnung über 1‘038‘000. -— P.___. Selbst wenn sich Dr. B.___ man gels entsprechender Frage nicht ausdrücklich dazu geäussert hat, kann aufgrund der Abklärungen durch die A.___ sowie des formalen Erschei nungsbildes des Dokumentes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus gegangen werden, dass die genannte Rechnung nicht durch einen Mitarbeiter des Z.___ ausgestellt worden ist. Ebenso kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin über sämtliche der drei Rechnungsbeträge Bescheid wusste und dennoch nichts zur Klarstellung des Sachverhaltes unter nommen hatte. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach es sich beim bezahlten Betrag von 568‘000. -— P.___ lediglich um eine Anzahlung gehandelt habe, wird von ihr in keiner Weise belegt und kann nach dem Gesagten nur als Schutzbehauptung gewertet werden. Daran vermögen a uch die von ihr eingereichten Transfer-Quittungen der Wes tern Union ( Urk. 11/16) nichts zu ändern. D ie erste Überweisung erfolgte bereits am 6. Dezember 2010, mithin rund einen Monat vor der ersten Behandlung, und die letzte Überweisung am 9. Juni 2012, somit vier Tage nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin in die Schweiz, dies ausserdem an drei verschiedene Empfänger in F.___. Bei dieser Sachlage kann zwischen diesen Überweisungen und de r am 2 5. Mai 2011 quittierten Bez ahlung der Behandlungen im Z.___ (vgl. Urk. 11/15/4) keine nachvollziehbare Verbindung hergestellt wer den. Zusammenfassend kann als erste llt betrachtet werden, dass der Beschwerdefüh rerin für die Behandlungen im Z.___ lediglich 568‘000. —- P.___ in Rechnung gestellt wurden. 6. 6.1 Die Würdigung der Akten sowie die Abklärun gen der A.___ haben ergeben, dass es im Hinblick auf die Behandlungen im Z.___ in Y.___ von Januar bis Juni 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einem Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV fehlt. 6.2 Da den Mitarbeitern der A.___ keine Akten von den Behandlun gen in Y.___ ausgehändigt wurden, vermag auch die pauschale Aussage, wonach Malaria immer als Notfall gelte, nicht zu überzeugen. Ausserdem trifft die Beweislast grundsätzlich die Beschwerdeführerin, welche aus dem Vor han densein von Tatsachen Rechte für sich ableiten will, womit diese zumindest ansatzweise kon krete Anhaltspunkte geltend machen und diese hätte dokumen tieren müssen. Die Beschwer deführerin liess es jedoch mit dem eingereichten Bericht des G.___ vom 7. Juni 2011, welchem keinerlei Hinweise auf eine behandelte Malaria zu entnehmen sind, bewenden. In Bezug auf die übrigen in Y.___ erfolgten Behandlungen ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin nach dem ersten Aufsuchen des Z.___ weitere Zeit verstreichen liess und sich nicht viel eher wieder in die Schweiz zur weiteren Behandlung begab. Die Heimreise in die Schweiz wäre ihr zu diesem Zeitpunkt durchaus zumutbar gewesen. Von einer Reiseunfähigkeit kann jedenfalls nicht gesprochen werden, wenn die Beschwerdeführerin in den Nachbarbundesstaat D.___ reiste. 6.3 Eine Leistungspflicht für die Spitalbehandlungen im Ausland lässt sich daher schon aus diesem Grund nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen. Nachdem Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig sind, wenn sie in der Schweiz erbra cht oder veranlasst worden sind, hat die Beschwerdegegne rin für die nicht übernommenen in F.___ entstandenen Behandlungskosten nicht auf zukommen. Der a ngefochtene Einspracheentscheid erweist sich nach dem Gesagten als rech tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird a b gewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier - Philos Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00047 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 21. Januar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier Wildbachstrasse 17, 8008 Zürich gegen Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1953, war im Jahr 2011 bei der Philos Krankenver sicherung AG (nachfolgend: Philos) obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 11/ 2 ). Von November 2010 bis Anfang Juni 2011 weilte die Versicherte in den Ferien bei ihrer Familie in Y.___ und suchte in dieser Zeit mehrmals wegen ihre s Diabetes, einer Malariaerkrankung, Rückenschmerzen, einer Verletzung am Unterschenkel und einer Operation eines Granuloms am rechten Unterarm das Z.___ auf (vgl. Urk. 11/7). Die Versicherte reichte der Philos am 1 5. Juni 2011 sodann eine n „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen mit einer Gesamtrech nungssumme in der Höhe von 1‘038 ‘000. -— O.___ ischen P.___ ( P.___ ; Urk. 11/ 24 = Urk. 3/5 ) sowie eine Rechnung des Z.___ in der Höhe von 568‘000. —P.___ ein. 1.2 A m 1 7. Juni 2011 reichte die Versicherte der Philos das ausgefüllte Formular betreffend Unfallmeldung ( Urk. 11/6) und am 1 3. Juli 2011 den Fragebogen betreffend die Behandlung im Ausland ( Urk. 11/7) ein, woraufhin die Philos die Übernahme der Rechnung über 568‘000. — P.___ m it Leistungsabrechnung vom 7. Juli 2011 ( Urk. 11/4) ab lehnte. M it Schreiben vom 2 9. Juli 2011 ( Urk. 11/9 = Urk. 3/6) informierte die Philos die Versicherte, sie lasse ihr Dossier und insbesondere die angewandten Tarife durch ihre Partnerfir ma für Auslandfragen überprüfen, woraufhin die Versi cherte der Philos wiederum einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen einreichte, jedoch mit einer reduzierten Gesamtrechnungs summe in der Höhe von 628‘000. —- P.___ ( Urk. 11/10, Urk. 3/7). 1.3 Mit Verfügung vom 2 1. Oktober 2011 ( Urk. 11/13) lehnte die Philos eine Kosten übernahme mit der Begründung ab, es bestünden gerechtfertigte Zweifel an der Richtigkeit der Forderung, da ihr keine Zahlungsbestätigung für die Rechnungen zugestellt worden sei und es sich gemäss Abklärungen durch ihren Partner für Auslandfragen bei den eingereichten Rechnungen um abgeänderte Dokumente handle. Dagegen erhob die Versicherte am 2 1. November 2011 Einsprache ( Urk. 11/15). Am 4. Juni 2012 erging der Einspracheentscheid der Philos, mit welchem die Kostenübernahme infolge nicht nachvollziehbarer und nicht glaubhaft gemachter Korrektheit der angewandten Tarife abgelehnt wurde (Urk. 11/22 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 6. Juli 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Philos zu verpflichten, ihr CHF 3‘579.--, eventuell CHF 3‘237.-- und P.___ 60‘000.-- an das Z.___ in Y.___, nebst 5 % Verzugszins seit dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen (S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 4. November 2012 ( Urk. 10) beantragte die Philos die Abweisung der Beschwerde sowie die Übernahme der Abklärungskosten durch die A.___ durch die Beschwerdeführerin. Mit Replik vom 1 5. Dezember 2012 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin dar an fest, dass der Einspracheentscheid aufzuheben sei und die Philos zu ver pflichten sei, ihr CHF 3‘579.-- nebst 5 % Verzugszins se it dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen. Mit Duplik vom 3 0. Januar 2013 ( Urk. 19) hielt die Beschwerdegegnerin an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 1. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde. Mit Eingabe vom 1 4. März 2013 ( Urk. 22) äusserte sich die Beschwerdeführer in zur Duplik der Beschwerdegeg n e rin. Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden, (lit. a) wie auch den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all gemeinen Abteilung (lit. e). Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungs pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 1.3 Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilungen aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilita tion dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbe dingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spi talbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteil des Bundesge richts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011, E. 2.2 mit Hinweisen). 1. 4 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund sätz lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 559 Rz 474). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorse hen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Kran ken pflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizi nischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begren zen kann (Satz 3). Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelega tion in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebraucht gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchs be rech ti gung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Ausland be handlung ist jedoch stets, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland. Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwer wiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall (vgl. Urteile des Bundesge richts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2-2.3, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2). Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung ferner die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorüberge henden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3). 2. 2.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 2.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Be schwe r defall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei chendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über wiegenden Wahr scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver halts darstel lung, die es von allen möglichen Ge schehensabläu fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.). 2.3 Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungs grund satz beherrscht ( Art. 61 lit. c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheb lichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre lat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; 122 V 157 E. 1a S. 158; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183). 2.4 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialver sicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozial versicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift aller dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu chungs grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu er mitteln, der zumindest die Wahrschein lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entsch eid dar, die im Juni 2011 von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen seien gemäss Ab klärungen ihrer Partnerfirma für Auslandfragen, A.___, über höh t, eventuell auch gefälscht, und die Behandlungsdaten auf den zuerst eingereich ten Rechnungen würden nicht mit den Ori ginalrechnungen übereinstimmen. Hätten die behaupteten Behandlungen stattgefunden, würde es sich ausserdem nur bei der Malariabehandlung um einen Notfall handeln ( Urk. 2 S. 3). Auf grund der fehlenden medizinischen Unterlagen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass überhaupt ein Notfall vorgelegen habe ( Urk. 10 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerdeführerin habe offensichtlich versucht, Leistungen nach dem KVG zu erwirken, welche ihr nicht zustünden, indem sie ihr fiktive Rechnungen mit über höh ten Rechnungsbeträgen eingereicht habe, weshalb sie kein en Anspruch auf Versicherungsleistungen habe ( Urk. 10 S. 10 Ziff. 12). 3.2 Die Beschwerdeführ erin machte hingegen geltend, durch das Vorsprechen der A.___ habe eine wesentliche Herabsetzung des Preises, von 1‘038‘000. —P.___ auf 628‘000. —- P.___, erreicht werden können ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 10). Beim Betrag von 560‘000. —- P.___ handle es sich lediglich um eine Anzahlung, welche sie mit Hilfe ihrer Familie in Y.___ und Umgebung und mit Unterstützung ihres Ehemannes dem Z.___ habe zahlen können (S. 3 Ziff. 7 und Ziff. 11). Ausserdem qualifiziere neben der Malariabehandlung auch der Unfall, bei dem ihr rechter Unterschenkel schwer verletzt worden sei, klar als Notfall (S. 5 Ziff. 15 ). 3.3 Strittig und zu prüfen ist die Höhe beziehungswiese die Korrektheit der Rech nung en des Z.___ in Y.___ und ob allenfalls die Kosten der Behandlungen von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei ist insbesondere auch zu prüfen, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag. 4. 4.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Mitte Juni 2011 einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlun gen und einer Gesamtrechnungssumme von 1‘038‘000. —P.___ zur Rückerstat tung einreichte ( Urk. 3/5, Urk. 11/24 ). Zur Überprüfung der fakturierten Tarife und ob die Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben, übermittelte die Beschwerdegegnerin das Dossier sodann ihre r Partnerfirma für Auslandfragen, der A.___ ( Urk. 11/9). 4.2 Die A.___ hielt mit Bericht vom 3 0. September 2011 fest ( Urk. 11/11), dass das Z.___ in Y.___ existiere und der fakturie rende Arzt Dr. B.___ regelmässig in diesem Spital arbeite ( Ziff. 1 und 2). Die Beschwerdeführerin sei gemäss Aussage von Dr. B.___ in diesem Spital behandelt worden, jedoch zum Teil nicht an den auf der Rechnung deklarierten Daten ( Ziff. 5). Ausser bei der Behandlung der Malaria handle es sich nicht um Notfälle ( Ziff. 6). Die fakturierte und von der Beschwerdeführerin eingereichte Rechnung entspreche nicht den Aussagen von Dr. B.___, sondern sei überhöht. Die korrekte Rechnung sei ihnen nun in Y.___ ausgehändigt worden und liege dem Bericht bei ( Ziff. 7). D iese weise für die Behandlungen einen Gesamtbetrag von 628‘000. -— P.___ aus ( Urk. 3/7, Urk. 11/24). 4.3 Nachdem die Beschwerdeführerin beim hiesigen Gericht Beschwerde eingereicht hatte, beauftragte die Beschwerdegegnerin die A.___ erneut, den genauen Sachverhalt noch einmal abzuklären (vgl. Urk. 11/25). Im Bericht vom 2 8. September 2012 ( Urk. 11/26) führte C.___ für die A.___ aus, sie hätten den medizinischen Leiter des Z.___, Dr. B.___, welcher gleichzeitig auch der behandelnde Arzt gewesen sei, getroffen, und hätten mit ihm die Patientenakte der Beschwerdeführerin durchgehen können. Hierbei hätten sie überprüfen können, dass sich die Beschwerdeführerin tatsächlich mehrmals zahlreichen Labo runtersuchungen und auch einigen Röntgenunter suchungen unterzogen habe (S. 1 oben). Die Laboruntersuchungen und der Routine-Zuckertest seien durchgeführt worden, weil die Beschwerdeführerin bekanntermassen unter Diabetes leide und offensichtlich in der Nähe des Kran kenhauses wohne. Sie sei mit ihren routinemässigen Anti-Diabetes-Medika menten eingereist, diese hätten jedoch nicht lange ausgereicht, weshalb sie lau fend zur Prüfung und Neuverschreibung ins Krankenhaus gefahren sei. Weiter sei die Beschwerdeführerin beim Hinabsteigen einer Treppe gestützt und habe anschliessend unter heftigen Rückenschmerzen gelitten, weshalb Röntgenun tersuchungen durchgeführt worden seien (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei sodann in den Bundesstaat D.___ gereist, wo sie in einen Unfall verwickelt worden sei, bei dem es zu einer Risswunde am rechten Bein gekommen sei. Diese sei im Krankenhaus von E.___ schlecht behandelt worden, worauf sie mit einer Infektion nach Y.___ zurückgekommen und dann im Z.___ antibiotisch behandelt worden sei. Bei der Beschwerdeführerin habe ausserdem der dringende Verdacht auf Malaria bestanden, weshalb sie im Krankenhaus aufge nommen worden sei und dort einige Tage verbracht habe (S. 1 unten). Sie hät ten ausserdem die Beratungsgebühren, die Medikamentenpreise, die Betten gebühr sowie die Versorgung mit Speisen und Getränken, die ihnen sehr hoch vorgekommen seien, überprüft. Aus irgendeinem Grund seien überhöhte Rech nungen ausgestellt worden (S. 2 Mitte). Von Dr. B.___ seien sie sodann infor miert worden, dass ursprünglich eine erste Rechnung über 628‘000. — - P.___ ausgestellt worden sei, und diese nach einigen Verhandlungen und Bitten der Beschwerdeführerin von ihm auf 568‘000. -— P.___ reduziert worden sei. Hin sichtlich der Forderungen von Dr. B.___ belaufe sich die tatsächliche Rech nung auf 568‘000. -— P.___ und nicht auf 628‘000. —- P.___. Die Nachfrage nach den abweichenden Zahlen sei damit beantwortet worden, dass die Rechnungs kopie lautend auf 568‘000. —- P.___ an die Beschwerdeführerin aus Mitgefühl und aufgrund freundscha ftlicher Beziehungen ausgegeben, die Rechnung lau tend auf 628‘000. -— P.___ jedoch an Marina Medical Services als zahlende Versi cherungsgesellschaft ausgestellt worden sei (S. 2 unten). 4.4 Im Abschlussbericht der A.___ vom 7. November 2012 ( Urk. 11/27) wird nochmals bestätigt, dass die Rechnungen auf Bitte der Be schwerdeführerin reduziert worden seien und die Dauer der Behandlungen ver längert worden seien, um die Rechnungen zu erhöhen. Das Z.___ habe somit die Rechnungen über 628‘000. —- P.___ und über 568‘000. -— P.___ ausgestellt, nicht jedoch diejenige über 1‘038‘000. -— P.___. Den Mitarbeitern der A.___ sei es nicht gelungen, Arzt- oder sonstige medizinische Berichte zu erhalten. 5. 5.1 Di e Würdigung sämtlicher Akten ergibt, dass die zu verschiedenen Zeitpunkten von der A.___ getätigten Abklärungen in Y.___ ein übereinstim mendes und in sich schlüssiges Bild abgeben. So stimmen die Aussagen des medizinischen Leiters und behandelnden Arztes des Z.___, Dr. B.___, insoweit überein, als dieser die in der von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnung (mit dem Gesamtbetrag von 1‘038‘000. —- P.___ ) aufge führten Behandlungen bestätigte, diese jedoch zum Teil nicht an den deklarie r ten Daten stattgefunden hätten und in dieser Rechnung überfakturiert seien. Anlässlich dieser ersten Abklärung vor Ort im September 2011 händigte Dr. B.___ den Mitarb eitern der A.___ sodann die Rechnung über 62 8‘000. —- P.___ aus, bei welcher es sich um die ursprüngliche und korrekte Rechnung handle. Dies e Angaben bestätigte Dr. B.___ auch anlässlich der zwei ten Abklärung im September 2012, wobei er hierbei weiter ausführte, dass diese Rechnung in der Höhe von 628‘000. -— P.___ nach einigen Verhandlungen und auf Bitten der Beschwerdeführerin schliesslich auf den Betrag von 568‘000.-- reduziert worden sei. Seine Forderung belaufe sich demnach auf 568‘000. -— P.___. Zumal es sich bei der A.___ um eine anerkannte Spezialistin für die Behandlung und Beurteilung von Versicherungsfällen im Ausland handelt, sind keine Gründe ersichtlich, welche Zweifel an den Abklärungen i n Y.___ anzubringen vermöchten. Ebenso wenig ist ein Interesse Dr. B.___ an Falsch aussagen zur Schädigung der Beschwerdeführerin ersichtlich, begründet e er seine Reduktion der Rechnung zugunsten der Beschwerdeführerin doch auch mit freundschaftliche n Beziehungen. 5.2 Nac h dem Gesagten begründet die dargelegte Beweislage erhebliche Zweifel an der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der von der Beschwerdeführerin ein gereichten Rechnung über 1‘038‘000. -— P.___. Selbst wenn sich Dr. B.___ man gels entsprechender Frage nicht ausdrücklich dazu geäussert hat, kann aufgrund der Abklärungen durch die A.___ sowie des formalen Erschei nungsbildes des Dokumentes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus gegangen werden, dass die genannte Rechnung nicht durch einen Mitarbeiter des Z.___ ausgestellt worden ist. Ebenso kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin über sämtliche der drei Rechnungsbeträge Bescheid wusste und dennoch nichts zur Klarstellung des Sachverhaltes unter nommen hatte. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach es sich beim bezahlten Betrag von 568‘000. -— P.___ lediglich um eine Anzahlung gehandelt habe, wird von ihr in keiner Weise belegt und kann nach dem Gesagten nur als Schutzbehauptung gewertet werden. Daran vermögen a uch die von ihr eingereichten Transfer-Quittungen der Wes tern Union ( Urk. 11/16) nichts zu ändern. D ie erste Überweisung erfolgte bereits am 6. Dezember 2010, mithin rund einen Monat vor der ersten Behandlung, und die letzte Überweisung am 9. Juni 2012, somit vier Tage nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin in die Schweiz, dies ausserdem an drei verschiedene Empfänger in F.___. Bei dieser Sachlage kann zwischen diesen Überweisungen und de r am 2 5. Mai 2011 quittierten Bez ahlung der Behandlungen im Z.___ (vgl. Urk. 11/15/4) keine nachvollziehbare Verbindung hergestellt wer den. Zusammenfassend kann als erste llt betrachtet werden, dass der Beschwerdefüh rerin für die Behandlungen im Z.___ lediglich 568‘000. —- P.___ in Rechnung gestellt wurden. 6. 6.1 Die Würdigung der Akten sowie die Abklärun gen der A.___ haben ergeben, dass es im Hinblick auf die Behandlungen im Z.___ in Y.___ von Januar bis Juni 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einem Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV fehlt. 6.2 Da den Mitarbeitern der A.___ keine Akten von den Behandlun gen in Y.___ ausgehändigt wurden, vermag auch die pauschale Aussage, wonach Malaria immer als Notfall gelte, nicht zu überzeugen. Ausserdem trifft die Beweislast grundsätzlich die Beschwerdeführerin, welche aus dem Vor han densein von Tatsachen Rechte für sich ableiten will, womit diese zumindest ansatzweise kon krete Anhaltspunkte geltend machen und diese hätte dokumen tieren müssen. Die Beschwer deführerin liess es jedoch mit dem eingereichten Bericht des G.___ vom 7. Juni 2011, welchem keinerlei Hinweise auf eine behandelte Malaria zu entnehmen sind, bewenden. In Bezug auf die übrigen in Y.___ erfolgten Behandlungen ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin nach dem ersten Aufsuchen des Z.___ weitere Zeit verstreichen liess und sich nicht viel eher wieder in die Schweiz zur weiteren Behandlung begab. Die Heimreise in die Schweiz wäre ihr zu diesem Zeitpunkt durchaus zumutbar gewesen. Von einer Reiseunfähigkeit kann jedenfalls nicht gesprochen werden, wenn die Beschwerdeführerin in den Nachbarbundesstaat D.___ reiste. 6.3 Eine Leistungspflicht für die Spitalbehandlungen im Ausland lässt sich daher schon aus diesem Grund nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen. Nachdem Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig sind, wenn sie in der Schweiz erbra cht oder veranlasst worden sind, hat die Beschwerdegegne rin für die nicht übernommenen in F.___ entstandenen Behandlungskosten nicht auf zukommen. Der a ngefochtene Einspracheentscheid erweist sich nach dem Gesagten als rech tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird a b gewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier - Philos Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2012.00047 KV.2012.00047

KV.2012.00047 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 21. Januar 2014

Urteil vom 21. Januar 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier Wildbachstrasse 17, 8008 Zürich

Wildbachstrasse 17, 8008 Zürich gegen

gegen Philos Assurance Maladie SA

Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1953, war im Jahr 2011 bei der Philos Krankenver sicherung AG (nachfolgend: Philos) obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 11/ 2 ).

1.1 X.___, geboren 1953, war im Jahr 2011 bei der Philos Krankenver sicherung AG (nachfolgend: Philos) obligatorisch krankenpflegeversichert ( Urk. 11/ 2 ). Von November 2010 bis Anfang Juni 2011 weilte die Versicherte in den Ferien bei ihrer Familie in Y.___ und suchte in dieser Zeit mehrmals wegen ihre s Diabetes, einer Malariaerkrankung, Rückenschmerzen, einer Verletzung am Unterschenkel und einer Operation eines Granuloms am rechten Unterarm das Z.___ auf (vgl. Urk. 11/7).

Von November 2010 bis Anfang Juni 2011 weilte die Versicherte in den Ferien bei ihrer Familie in Y.___ und suchte in dieser Zeit mehrmals wegen ihre s Diabetes, einer Malariaerkrankung, Rückenschmerzen, einer Verletzung am Unterschenkel und einer Operation eines Granuloms am rechten Unterarm das Z.___ auf (vgl. Urk. 11/7). Die Versicherte reichte der Philos am 1 5. Juni 2011 sodann eine n „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen mit einer Gesamtrech nungssumme in der Höhe von 1‘038 ‘000. -— O.___ ischen P.___ ( P.___ ; Urk. 11/ 24 = Urk. 3/5 ) sowie eine Rechnung des Z.___ in der Höhe von 568‘000. —P.___ ein.

Die Versicherte reichte der Philos am 1 5. Juni 2011 sodann eine n „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen mit einer Gesamtrech nungssumme in der Höhe von 1‘038 ‘000. -— O.___ ischen P.___ ( P.___ ; Urk. 11/ 24 = Urk. 3/5 ) sowie eine Rechnung des Z.___ in der Höhe von 568‘000. —P.___ ein. 1.2 A m 1 7. Juni 2011 reichte die Versicherte der Philos das ausgefüllte Formular betreffend Unfallmeldung ( Urk. 11/6) und am 1 3. Juli 2011 den Fragebogen betreffend die Behandlung im Ausland ( Urk. 11/7) ein, woraufhin die Philos die Übernahme der Rechnung über 568‘000. — P.___ m it Leistungsabrechnung vom 7. Juli 2011 ( Urk. 11/4) ab lehnte.

1.2 A m 1 7. Juni 2011 reichte die Versicherte der Philos das ausgefüllte Formular betreffend Unfallmeldung ( Urk. 11/6) und am 1 3. Juli 2011 den Fragebogen betreffend die Behandlung im Ausland ( Urk. 11/7) ein, woraufhin die Philos die Übernahme der Rechnung über 568‘000. — P.___ m it Leistungsabrechnung vom 7. Juli 2011 ( Urk. 11/4) ab lehnte. M it Schreiben vom 2 9. Juli 2011 ( Urk. 11/9 = Urk. 3/6) informierte die Philos die Versicherte, sie lasse ihr Dossier und insbesondere die angewandten Tarife durch ihre Partnerfir ma für Auslandfragen überprüfen, woraufhin die Versi cherte der Philos wiederum einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen einreichte, jedoch mit einer reduzierten Gesamtrechnungs summe in der Höhe von 628‘000. —- P.___ ( Urk. 11/10, Urk. 3/7).

M it Schreiben vom 2 9. Juli 2011 ( Urk. 11/9 = Urk. 3/6) informierte die Philos die Versicherte, sie lasse ihr Dossier und insbesondere die angewandten Tarife durch ihre Partnerfir ma für Auslandfragen überprüfen, woraufhin die Versi cherte der Philos wiederum einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlungen einreichte, jedoch mit einer reduzierten Gesamtrechnungs summe in der Höhe von 628‘000. —- P.___ ( Urk. 11/10, Urk. 3/7). 1.3 Mit Verfügung vom 2 1. Oktober 2011 ( Urk. 11/13) lehnte die Philos eine Kosten übernahme mit der Begründung ab, es bestünden gerechtfertigte Zweifel an der Richtigkeit der Forderung, da ihr keine Zahlungsbestätigung für die Rechnungen zugestellt worden sei und es sich gemäss Abklärungen durch ihren Partner für Auslandfragen bei den eingereichten Rechnungen um abgeänderte Dokumente handle.

1.3 Mit Verfügung vom 2 1. Oktober 2011 ( Urk. 11/13) lehnte die Philos eine Kosten übernahme mit der Begründung ab, es bestünden gerechtfertigte Zweifel an der Richtigkeit der Forderung, da ihr keine Zahlungsbestätigung für die Rechnungen zugestellt worden sei und es sich gemäss Abklärungen durch ihren Partner für Auslandfragen bei den eingereichten Rechnungen um abgeänderte Dokumente handle. Dagegen erhob die Versicherte am 2 1. November 2011 Einsprache ( Urk. 11/15). Am 4. Juni 2012 erging der Einspracheentscheid der Philos, mit welchem die Kostenübernahme infolge nicht nachvollziehbarer und nicht glaubhaft gemachter Korrektheit der angewandten Tarife abgelehnt wurde (Urk. 11/22 = Urk. 2).

Dagegen erhob die Versicherte am 2 1. November 2011 Einsprache ( Urk. 11/15). Am 4. Juni 2012 erging der Einspracheentscheid der Philos, mit welchem die Kostenübernahme infolge nicht nachvollziehbarer und nicht glaubhaft gemachter Korrektheit der angewandten Tarife abgelehnt wurde (Urk. 11/22 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 6. Juli 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Philos zu verpflichten, ihr CHF 3‘579.--, eventuell CHF 3‘237.-- und P.___ 60‘000.-- an das Z.___ in Y.___, nebst 5 % Verzugszins seit dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen (S. 1).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Juni 2012 ( Urk. 2) erhob die Versicherte am 6. Juli 2012 Beschwerde ( Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Philos zu verpflichten, ihr CHF 3‘579.--, eventuell CHF 3‘237.-- und P.___ 60‘000.-- an das Z.___ in Y.___, nebst 5 % Verzugszins seit dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen (S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 4. November 2012 ( Urk. 10) beantragte die Philos die Abweisung der Beschwerde sowie die Übernahme der Abklärungskosten durch die A.___ durch die Beschwerdeführerin.

Mit Beschwerdeantwort vom 1 4. November 2012 ( Urk. 10) beantragte die Philos die Abweisung der Beschwerde sowie die Übernahme der Abklärungskosten durch die A.___ durch die Beschwerdeführerin. Mit Replik vom 1 5. Dezember 2012 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin dar an fest, dass der Einspracheentscheid aufzuheben sei und die Philos zu ver pflichten sei, ihr CHF 3‘579.-- nebst 5 % Verzugszins se it dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen.

Mit Replik vom 1 5. Dezember 2012 ( Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin dar an fest, dass der Einspracheentscheid aufzuheben sei und die Philos zu ver pflichten sei, ihr CHF 3‘579.-- nebst 5 % Verzugszins se it dem 2 9. Juli 2011 zu zahlen. Mit Duplik vom 3 0. Januar 2013 ( Urk. 19) hielt die Beschwerdegegnerin an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 1. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde.

Mit Duplik vom 3 0. Januar 2013 ( Urk. 19) hielt die Beschwerdegegnerin an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 1. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde. Mit Eingabe vom 1 4. März 2013 ( Urk. 22) äusserte sich die Beschwerdeführer in zur Duplik der Beschwerdegeg n e rin.

Mit Eingabe vom 1 4. März 2013 ( Urk. 22) äusserte sich die Beschwerdeführer in zur Duplik der Beschwerdegeg n e rin. Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit ( § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

1.2 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden, (lit. a) wie auch den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all gemeinen Abteilung (lit. e).

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden, (lit. a) wie auch den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all gemeinen Abteilung (lit. e). Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungs pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungs pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 1.3 Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilungen aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilita tion dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbe dingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spi talbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen).

1.3 Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilungen aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilita tion dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbe dingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spi talbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteil des Bundesge richts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011, E. 2.2 mit Hinweisen).

Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteil des Bundesge richts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011, E. 2.2 mit Hinweisen). 1. 4 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.

1. 4 Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatori schen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund sätz lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 559 Rz 474). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorse hen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Kran ken pflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizi nischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begren zen kann (Satz 3).

Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund sätz lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 559 Rz 474). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorse hen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Kran ken pflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizi nischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begren zen kann (Satz 3). Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelega tion in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebraucht gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV.

Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelega tion in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebraucht gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchs be rech ti gung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Ausland be handlung ist jedoch stets, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland. Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwer wiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall (vgl. Urteile des Bundesge richts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2-2.3, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2).

Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchs be rech ti gung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Ausland be handlung ist jedoch stets, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland. Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwer wiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall (vgl. Urteile des Bundesge richts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2-2.3, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2). Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung ferner die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorüberge henden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3).

Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche rung ferner die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorüberge henden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3). 2.

2. 2.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.

2.1 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 2.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Be schwe r defall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei chendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über wiegenden Wahr scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver halts darstel lung, die es von allen möglichen Ge schehensabläu fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).

2.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Be schwe r defall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei chendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über wiegenden Wahr scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver halts darstel lung, die es von allen möglichen Ge schehensabläu fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.). 2.3 Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungs grund satz beherrscht ( Art. 61 lit. c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheb lichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre lat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; 122 V 157 E. 1a S. 158; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183).

2.3 Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungs grund satz beherrscht ( Art. 61 lit. c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheb lichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre lat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; 122 V 157 E. 1a S. 158; vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183). 2.4 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialver sicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozial versicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift aller dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu chungs grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu er mitteln, der zumindest die Wahrschein lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).

2.4 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialver sicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozial versicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift aller dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu chungs grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu er mitteln, der zumindest die Wahrschein lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entsch eid dar, die im Juni 2011 von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen seien gemäss Ab klärungen ihrer Partnerfirma für Auslandfragen, A.___, über höh t, eventuell auch gefälscht, und die Behandlungsdaten auf den zuerst eingereich ten Rechnungen würden nicht mit den Ori ginalrechnungen übereinstimmen. Hätten die behaupteten Behandlungen stattgefunden, würde es sich ausserdem nur bei der Malariabehandlung um einen Notfall handeln ( Urk. 2 S. 3). Auf grund der fehlenden medizinischen Unterlagen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass überhaupt ein Notfall vorgelegen habe ( Urk. 10 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerdeführerin habe offensichtlich versucht, Leistungen nach dem KVG zu erwirken, welche ihr nicht zustünden, indem sie ihr fiktive Rechnungen mit über höh ten Rechnungsbeträgen eingereicht habe, weshalb sie kein en Anspruch auf Versicherungsleistungen habe ( Urk. 10 S. 10 Ziff. 12).

3.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entsch eid dar, die im Juni 2011 von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen seien gemäss Ab klärungen ihrer Partnerfirma für Auslandfragen, A.___, über höh t, eventuell auch gefälscht, und die Behandlungsdaten auf den zuerst eingereich ten Rechnungen würden nicht mit den Ori ginalrechnungen übereinstimmen. Hätten die behaupteten Behandlungen stattgefunden, würde es sich ausserdem nur bei der Malariabehandlung um einen Notfall handeln ( Urk. 2 S. 3). Auf grund der fehlenden medizinischen Unterlagen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass überhaupt ein Notfall vorgelegen habe ( Urk. 10 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerdeführerin habe offensichtlich versucht, Leistungen nach dem KVG zu erwirken, welche ihr nicht zustünden, indem sie ihr fiktive Rechnungen mit über höh ten Rechnungsbeträgen eingereicht habe, weshalb sie kein en Anspruch auf Versicherungsleistungen habe ( Urk. 10 S. 10 Ziff. 12). 3.2 Die Beschwerdeführ erin machte hingegen geltend, durch das Vorsprechen der A.___ habe eine wesentliche Herabsetzung des Preises, von 1‘038‘000. —P.___ auf 628‘000. —- P.___, erreicht werden können ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 10). Beim Betrag von 560‘000. —- P.___ handle es sich lediglich um eine Anzahlung, welche sie mit Hilfe ihrer Familie in Y.___ und Umgebung und mit Unterstützung ihres Ehemannes dem Z.___ habe zahlen können (S. 3 Ziff. 7 und Ziff. 11). Ausserdem qualifiziere neben der Malariabehandlung auch der Unfall, bei dem ihr rechter Unterschenkel schwer verletzt worden sei, klar als Notfall (S. 5 Ziff. 15 ).

3.2 Die Beschwerdeführ erin machte hingegen geltend, durch das Vorsprechen der A.___ habe eine wesentliche Herabsetzung des Preises, von 1‘038‘000. —P.___ auf 628‘000. —- P.___, erreicht werden können ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 10). Beim Betrag von 560‘000. —- P.___ handle es sich lediglich um eine Anzahlung, welche sie mit Hilfe ihrer Familie in Y.___ und Umgebung und mit Unterstützung ihres Ehemannes dem Z.___ habe zahlen können (S. 3 Ziff. 7 und Ziff. 11). Ausserdem qualifiziere neben der Malariabehandlung auch der Unfall, bei dem ihr rechter Unterschenkel schwer verletzt worden sei, klar als Notfall (S. 5 Ziff. 15 ). 3.3 Strittig und zu prüfen ist die Höhe beziehungswiese die Korrektheit der Rech nung en des Z.___ in Y.___ und ob allenfalls die Kosten der Behandlungen von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei ist insbesondere auch zu prüfen, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag.

3.3 Strittig und zu prüfen ist die Höhe beziehungswiese die Korrektheit der Rech nung en des Z.___ in Y.___ und ob allenfalls die Kosten der Behandlungen von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei ist insbesondere auch zu prüfen, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag. 4.

4. 4.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Mitte Juni 2011 einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlun gen und einer Gesamtrechnungssumme von 1‘038‘000. —P.___ zur Rückerstat tung einreichte ( Urk. 3/5, Urk. 11/24 ). Zur Überprüfung der fakturierten Tarife und ob die Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben, übermittelte die Beschwerdegegnerin das Dossier sodann ihre r Partnerfirma für Auslandfragen, der A.___ ( Urk. 11/9).

4.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Mitte Juni 2011 einen „Medical Report“ des Z.___ über fünf Behandlun gen und einer Gesamtrechnungssumme von 1‘038‘000. —P.___ zur Rückerstat tung einreichte ( Urk. 3/5, Urk. 11/24 ). Zur Überprüfung der fakturierten Tarife und ob die Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben, übermittelte die Beschwerdegegnerin das Dossier sodann ihre r Partnerfirma für Auslandfragen, der A.___ ( Urk. 11/9). 4.2 Die A.___ hielt mit Bericht vom 3 0. September 2011 fest ( Urk. 11/11), dass das Z.___ in Y.___ existiere und der fakturie rende Arzt Dr. B.___ regelmässig in diesem Spital arbeite ( Ziff. 1 und 2). Die Beschwerdeführerin sei gemäss Aussage von Dr. B.___ in diesem Spital behandelt worden, jedoch zum Teil nicht an den auf der Rechnung deklarierten Daten ( Ziff. 5). Ausser bei der Behandlung der Malaria handle es sich nicht um Notfälle ( Ziff. 6). Die fakturierte und von der Beschwerdeführerin eingereichte Rechnung entspreche nicht den Aussagen von Dr. B.___, sondern sei überhöht. Die korrekte Rechnung sei ihnen nun in Y.___ ausgehändigt worden und liege dem Bericht bei ( Ziff. 7). D iese weise für die Behandlungen einen Gesamtbetrag von 628‘000. -— P.___ aus ( Urk. 3/7, Urk. 11/24).

4.2 Die A.___ hielt mit Bericht vom 3 0. September 2011 fest ( Urk. 11/11), dass das Z.___ in Y.___ existiere und der fakturie rende Arzt Dr. B.___ regelmässig in diesem Spital arbeite ( Ziff. 1 und 2). Die Beschwerdeführerin sei gemäss Aussage von Dr. B.___ in diesem Spital behandelt worden, jedoch zum Teil nicht an den auf der Rechnung deklarierten Daten ( Ziff. 5). Ausser bei der Behandlung der Malaria handle es sich nicht um Notfälle ( Ziff. 6). Die fakturierte und von der Beschwerdeführerin eingereichte Rechnung entspreche nicht den Aussagen von Dr. B.___, sondern sei überhöht. Die korrekte Rechnung sei ihnen nun in Y.___ ausgehändigt worden und liege dem Bericht bei ( Ziff. 7). D iese weise für die Behandlungen einen Gesamtbetrag von 628‘000. -— P.___ aus ( Urk. 3/7, Urk. 11/24). 4.3 Nachdem die Beschwerdeführerin beim hiesigen Gericht Beschwerde eingereicht hatte, beauftragte die Beschwerdegegnerin die A.___ erneut, den genauen Sachverhalt noch einmal abzuklären (vgl. Urk. 11/25). Im Bericht vom 2 8. September 2012 ( Urk. 11/26) führte C.___ für die A.___ aus, sie hätten den medizinischen Leiter des Z.___, Dr. B.___, welcher gleichzeitig auch der behandelnde Arzt gewesen sei, getroffen, und hätten mit ihm die Patientenakte der Beschwerdeführerin durchgehen können. Hierbei hätten sie überprüfen können, dass sich die Beschwerdeführerin tatsächlich mehrmals zahlreichen Labo runtersuchungen und auch einigen Röntgenunter suchungen unterzogen habe (S. 1 oben). Die Laboruntersuchungen und der Routine-Zuckertest seien durchgeführt worden, weil die Beschwerdeführerin bekanntermassen unter Diabetes leide und offensichtlich in der Nähe des Kran kenhauses wohne. Sie sei mit ihren routinemässigen Anti-Diabetes-Medika menten eingereist, diese hätten jedoch nicht lange ausgereicht, weshalb sie lau fend zur Prüfung und Neuverschreibung ins Krankenhaus gefahren sei. Weiter sei die Beschwerdeführerin beim Hinabsteigen einer Treppe gestützt und habe anschliessend unter heftigen Rückenschmerzen gelitten, weshalb Röntgenun tersuchungen durchgeführt worden seien (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei sodann in den Bundesstaat D.___ gereist, wo sie in einen Unfall verwickelt worden sei, bei dem es zu einer Risswunde am rechten Bein gekommen sei. Diese sei im Krankenhaus von E.___ schlecht behandelt worden, worauf sie mit einer Infektion nach Y.___ zurückgekommen und dann im Z.___ antibiotisch behandelt worden sei. Bei der Beschwerdeführerin habe ausserdem der dringende Verdacht auf Malaria bestanden, weshalb sie im Krankenhaus aufge nommen worden sei und dort einige Tage verbracht habe (S. 1 unten). Sie hät ten ausserdem die Beratungsgebühren, die Medikamentenpreise, die Betten gebühr sowie die Versorgung mit Speisen und Getränken, die ihnen sehr hoch vorgekommen seien, überprüft. Aus irgendeinem Grund seien überhöhte Rech nungen ausgestellt worden (S. 2 Mitte). Von Dr. B.___ seien sie sodann infor miert worden, dass ursprünglich eine erste Rechnung über 628‘000. — - P.___ ausgestellt worden sei, und diese nach einigen Verhandlungen und Bitten der Beschwerdeführerin von ihm auf 568‘000. -— P.___ reduziert worden sei. Hin sichtlich der Forderungen von Dr. B.___ belaufe sich die tatsächliche Rech nung auf 568‘000. -— P.___ und nicht auf 628‘000. —- P.___. Die Nachfrage nach den abweichenden Zahlen sei damit beantwortet worden, dass die Rechnungs kopie lautend auf 568‘000. —- P.___ an die Beschwerdeführerin aus Mitgefühl und aufgrund freundscha ftlicher Beziehungen ausgegeben, die Rechnung lau tend auf 628‘000. -— P.___ jedoch an Marina Medical Services als zahlende Versi cherungsgesellschaft ausgestellt worden sei (S. 2 unten).

4.3 Nachdem die Beschwerdeführerin beim hiesigen Gericht Beschwerde eingereicht hatte, beauftragte die Beschwerdegegnerin die A.___ erneut, den genauen Sachverhalt noch einmal abzuklären (vgl. Urk. 11/25). Im Bericht vom 2 8. September 2012 ( Urk. 11/26) führte C.___ für die A.___ aus, sie hätten den medizinischen Leiter des Z.___, Dr. B.___, welcher gleichzeitig auch der behandelnde Arzt gewesen sei, getroffen, und hätten mit ihm die Patientenakte der Beschwerdeführerin durchgehen können. Hierbei hätten sie überprüfen können, dass sich die Beschwerdeführerin tatsächlich mehrmals zahlreichen Labo runtersuchungen und auch einigen Röntgenunter suchungen unterzogen habe (S. 1 oben). Die Laboruntersuchungen und der Routine-Zuckertest seien durchgeführt worden, weil die Beschwerdeführerin bekanntermassen unter Diabetes leide und offensichtlich in der Nähe des Kran kenhauses wohne. Sie sei mit ihren routinemässigen Anti-Diabetes-Medika menten eingereist, diese hätten jedoch nicht lange ausgereicht, weshalb sie lau fend zur Prüfung und Neuverschreibung ins Krankenhaus gefahren sei. Weiter sei die Beschwerdeführerin beim Hinabsteigen einer Treppe gestützt und habe anschliessend unter heftigen Rückenschmerzen gelitten, weshalb Röntgenun tersuchungen durchgeführt worden seien (S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin sei sodann in den Bundesstaat D.___ gereist, wo sie in einen Unfall verwickelt worden sei, bei dem es zu einer Risswunde am rechten Bein gekommen sei. Diese sei im Krankenhaus von E.___ schlecht behandelt worden, worauf sie mit einer Infektion nach Y.___ zurückgekommen und dann im Z.___ antibiotisch behandelt worden sei. Bei der Beschwerdeführerin habe ausserdem der dringende Verdacht auf Malaria bestanden, weshalb sie im Krankenhaus aufge nommen worden sei und dort einige Tage verbracht habe (S. 1 unten). Sie hät ten ausserdem die Beratungsgebühren, die Medikamentenpreise, die Betten gebühr sowie die Versorgung mit Speisen und Getränken, die ihnen sehr hoch vorgekommen seien, überprüft. Aus irgendeinem Grund seien überhöhte Rech nungen ausgestellt worden (S. 2 Mitte). Von Dr. B.___ seien sie sodann infor miert worden, dass ursprünglich eine erste Rechnung über 628‘000. — P.___ ausgestellt worden sei, und diese nach einigen Verhandlungen und Bitten der Beschwerdeführerin von ihm auf 568‘000. -— P.___ reduziert worden sei. Hin sichtlich der Forderungen von Dr. B.___ belaufe sich die tatsächliche Rech nung auf 568‘000. -— P.___ und nicht auf 628‘000. —- P.___. Die Nachfrage nach den abweichenden Zahlen sei damit beantwortet worden, dass die Rechnungs kopie lautend auf 568‘000. —- P.___ an die Beschwerdeführerin aus Mitgefühl und aufgrund freundscha ftlicher Beziehungen ausgegeben, die Rechnung lau tend auf 628‘000. -— P.___ jedoch an Marina Medical Services als zahlende Versi cherungsgesellschaft ausgestellt worden sei (S. 2 unten). 4.4 Im Abschlussbericht der A.___ vom 7. November 2012 ( Urk. 11/27) wird nochmals bestätigt, dass die Rechnungen auf Bitte der Be schwerdeführerin reduziert worden seien und die Dauer der Behandlungen ver längert worden seien, um die Rechnungen zu erhöhen. Das Z.___ habe somit die Rechnungen über 628‘000. —- P.___ und über 568‘000. -— P.___ ausgestellt, nicht jedoch diejenige über 1‘038‘000. -— P.___. Den Mitarbeitern der A.___ sei es nicht gelungen, Arzt- oder sonstige medizinische Berichte zu erhalten.

4.4 Im Abschlussbericht der A.___ vom 7. November 2012 ( Urk. 11/27) wird nochmals bestätigt, dass die Rechnungen auf Bitte der Be schwerdeführerin reduziert worden seien und die Dauer der Behandlungen ver längert worden seien, um die Rechnungen zu erhöhen. Das Z.___ habe somit die Rechnungen über 628‘000. —- P.___ und über 568‘000. -— P.___ ausgestellt, nicht jedoch diejenige über 1‘038‘000. -— P.___. Den Mitarbeitern der A.___ sei es nicht gelungen, Arzt- oder sonstige medizinische Berichte zu erhalten. 5.

5. 5.1 Di e Würdigung sämtlicher Akten ergibt, dass die zu verschiedenen Zeitpunkten von der A.___ getätigten Abklärungen in Y.___ ein übereinstim mendes und in sich schlüssiges Bild abgeben. So stimmen die Aussagen des medizinischen Leiters und behandelnden Arztes des Z.___, Dr. B.___, insoweit überein, als dieser die in der von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnung (mit dem Gesamtbetrag von 1‘038‘000. —- P.___ ) aufge führten Behandlungen bestätigte, diese jedoch zum Teil nicht an den deklarie r ten Daten stattgefunden hätten und in dieser Rechnung überfakturiert seien. Anlässlich dieser ersten Abklärung vor Ort im September 2011 händigte Dr. B.___ den Mitarb eitern der A.___ sodann die Rechnung über 62 8‘000. —- P.___ aus, bei welcher es sich um die ursprüngliche und korrekte Rechnung handle. Dies e Angaben bestätigte Dr. B.___ auch anlässlich der zwei ten Abklärung im September 2012, wobei er hierbei weiter ausführte, dass diese Rechnung in der Höhe von 628‘000. -— P.___ nach einigen Verhandlungen und auf Bitten der Beschwerdeführerin schliesslich auf den Betrag von 568‘000.-- reduziert worden sei. Seine Forderung belaufe sich demnach auf 568‘000. -— P.___.

5.1 Di e Würdigung sämtlicher Akten ergibt, dass die zu verschiedenen Zeitpunkten von der A.___ getätigten Abklärungen in Y.___ ein übereinstim mendes und in sich schlüssiges Bild abgeben. So stimmen die Aussagen des medizinischen Leiters und behandelnden Arztes des Z.___, Dr. B.___, insoweit überein, als dieser die in der von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnung (mit dem Gesamtbetrag von 1‘038‘000. —- P.___ ) aufge führten Behandlungen bestätigte, diese jedoch zum Teil nicht an den deklarie r ten Daten stattgefunden hätten und in dieser Rechnung überfakturiert seien. Anlässlich dieser ersten Abklärung vor Ort im September 2011 händigte Dr. B.___ den Mitarb eitern der A.___ sodann die Rechnung über 62 8‘000. —- P.___ aus, bei welcher es sich um die ursprüngliche und korrekte Rechnung handle. Dies e Angaben bestätigte Dr. B.___ auch anlässlich der zwei ten Abklärung im September 2012, wobei er hierbei weiter ausführte, dass diese Rechnung in der Höhe von 628‘000. -— P.___ nach einigen Verhandlungen und auf Bitten der Beschwerdeführerin schliesslich auf den Betrag von 568‘000.-- reduziert worden sei. Seine Forderung belaufe sich demnach auf 568‘000. -— P.___. Zumal es sich bei der A.___ um eine anerkannte Spezialistin für die Behandlung und Beurteilung von Versicherungsfällen im Ausland handelt, sind keine Gründe ersichtlich, welche Zweifel an den Abklärungen i n Y.___ anzubringen vermöchten. Ebenso wenig ist ein Interesse Dr. B.___ an Falsch aussagen zur Schädigung der Beschwerdeführerin ersichtlich, begründet e er seine Reduktion der Rechnung zugunsten der Beschwerdeführerin doch auch mit freundschaftliche n Beziehungen.

Zumal es sich bei der A.___ um eine anerkannte Spezialistin für die Behandlung und Beurteilung von Versicherungsfällen im Ausland handelt, sind keine Gründe ersichtlich, welche Zweifel an den Abklärungen i n Y.___ anzubringen vermöchten. Ebenso wenig ist ein Interesse Dr. B.___ an Falsch aussagen zur Schädigung der Beschwerdeführerin ersichtlich, begründet e er seine Reduktion der Rechnung zugunsten der Beschwerdeführerin doch auch mit freundschaftliche n Beziehungen. 5.2 Nac h dem Gesagten begründet die dargelegte Beweislage erhebliche Zweifel an der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der von der Beschwerdeführerin ein gereichten Rechnung über 1‘038‘000. -— P.___. Selbst wenn sich Dr. B.___ man gels entsprechender Frage nicht ausdrücklich dazu geäussert hat, kann aufgrund der Abklärungen durch die A.___ sowie des formalen Erschei nungsbildes des Dokumentes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus gegangen werden, dass die genannte Rechnung nicht durch einen Mitarbeiter des Z.___ ausgestellt worden ist. Ebenso kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin über sämtliche der drei Rechnungsbeträge Bescheid wusste und dennoch nichts zur Klarstellung des Sachverhaltes unter nommen hatte. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach es sich beim bezahlten Betrag von 568‘000. -— P.___ lediglich um eine Anzahlung gehandelt habe, wird von ihr in keiner Weise belegt und kann nach dem Gesagten nur als Schutzbehauptung gewertet werden.

5.2 Nac h dem Gesagten begründet die dargelegte Beweislage erhebliche Zweifel an der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der von der Beschwerdeführerin ein gereichten Rechnung über 1‘038‘000. -— P.___. Selbst wenn sich Dr. B.___ man gels entsprechender Frage nicht ausdrücklich dazu geäussert hat, kann aufgrund der Abklärungen durch die A.___ sowie des formalen Erschei nungsbildes des Dokumentes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus gegangen werden, dass die genannte Rechnung nicht durch einen Mitarbeiter des Z.___ ausgestellt worden ist. Ebenso kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin über sämtliche der drei Rechnungsbeträge Bescheid wusste und dennoch nichts zur Klarstellung des Sachverhaltes unter nommen hatte. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach es sich beim bezahlten Betrag von 568‘000. -— P.___ lediglich um eine Anzahlung gehandelt habe, wird von ihr in keiner Weise belegt und kann nach dem Gesagten nur als Schutzbehauptung gewertet werden. Daran vermögen a uch die von ihr eingereichten Transfer-Quittungen der Wes tern Union ( Urk. 11/16) nichts zu ändern. D ie erste Überweisung erfolgte bereits am 6. Dezember 2010, mithin rund einen Monat vor der ersten Behandlung, und die letzte Überweisung am 9. Juni 2012, somit vier Tage nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin in die Schweiz, dies ausserdem an drei verschiedene Empfänger in F.___. Bei dieser Sachlage kann zwischen diesen Überweisungen und de r am 2 5. Mai 2011 quittierten Bez ahlung der Behandlungen im Z.___ (vgl. Urk. 11/15/4) keine nachvollziehbare Verbindung hergestellt wer den.

Daran vermögen a uch die von ihr eingereichten Transfer-Quittungen der Wes tern Union ( Urk. 11/16) nichts zu ändern. D ie erste Überweisung erfolgte bereits am 6. Dezember 2010, mithin rund einen Monat vor der ersten Behandlung, und die letzte Überweisung am 9. Juni 2012, somit vier Tage nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin in die Schweiz, dies ausserdem an drei verschiedene Empfänger in F.___. Bei dieser Sachlage kann zwischen diesen Überweisungen und de r am 2 5. Mai 2011 quittierten Bez ahlung der Behandlungen im Z.___ (vgl. Urk. 11/15/4) keine nachvollziehbare Verbindung hergestellt wer den. Zusammenfassend kann als erste llt betrachtet werden, dass der Beschwerdefüh rerin für die Behandlungen im Z.___ lediglich 568‘000. —- P.___ in Rechnung gestellt wurden.

Zusammenfassend kann als erste llt betrachtet werden, dass der Beschwerdefüh rerin für die Behandlungen im Z.___ lediglich 568‘000. —- P.___ in Rechnung gestellt wurden. 6.

6. 6.1 Die Würdigung der Akten sowie die Abklärun gen der A.___ haben ergeben, dass es im Hinblick auf die Behandlungen im Z.___ in Y.___ von Januar bis Juni 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einem Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV fehlt.

6.1 Die Würdigung der Akten sowie die Abklärun gen der A.___ haben ergeben, dass es im Hinblick auf die Behandlungen im Z.___ in Y.___ von Januar bis Juni 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einem Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV fehlt. 6.2 Da den Mitarbeitern der A.___ keine Akten von den Behandlun gen in Y.___ ausgehändigt wurden, vermag auch die pauschale Aussage, wonach Malaria immer als Notfall gelte, nicht zu überzeugen. Ausserdem trifft die Beweislast grundsätzlich die Beschwerdeführerin, welche aus dem Vor han densein von Tatsachen Rechte für sich ableiten will, womit diese zumindest ansatzweise kon krete Anhaltspunkte geltend machen und diese hätte dokumen tieren müssen. Die Beschwer deführerin liess es jedoch mit dem eingereichten Bericht des G.___ vom 7. Juni 2011, welchem keinerlei Hinweise auf eine behandelte Malaria zu entnehmen sind, bewenden. In Bezug auf die übrigen in Y.___ erfolgten Behandlungen ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin nach dem ersten Aufsuchen des Z.___ weitere Zeit verstreichen liess und sich nicht viel eher wieder in die Schweiz zur weiteren Behandlung begab. Die Heimreise in die Schweiz wäre ihr zu diesem Zeitpunkt durchaus zumutbar gewesen. Von einer Reiseunfähigkeit kann jedenfalls nicht gesprochen werden, wenn die Beschwerdeführerin in den Nachbarbundesstaat D.___ reiste.

6.2 Da den Mitarbeitern der A.___ keine Akten von den Behandlun gen in Y.___ ausgehändigt wurden, vermag auch die pauschale Aussage, wonach Malaria immer als Notfall gelte, nicht zu überzeugen. Ausserdem trifft die Beweislast grundsätzlich die Beschwerdeführerin, welche aus dem Vor han densein von Tatsachen Rechte für sich ableiten will, womit diese zumindest ansatzweise kon krete Anhaltspunkte geltend machen und diese hätte dokumen tieren müssen. Die Beschwer deführerin liess es jedoch mit dem eingereichten Bericht des G.___ vom 7. Juni 2011, welchem keinerlei Hinweise auf eine behandelte Malaria zu entnehmen sind, bewenden. In Bezug auf die übrigen in Y.___ erfolgten Behandlungen ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin nach dem ersten Aufsuchen des Z.___ weitere Zeit verstreichen liess und sich nicht viel eher wieder in die Schweiz zur weiteren Behandlung begab. Die Heimreise in die Schweiz wäre ihr zu diesem Zeitpunkt durchaus zumutbar gewesen. Von einer Reiseunfähigkeit kann jedenfalls nicht gesprochen werden, wenn die Beschwerdeführerin in den Nachbarbundesstaat D.___ reiste. 6.3 Eine Leistungspflicht für die Spitalbehandlungen im Ausland lässt sich daher schon aus diesem Grund nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen. Nachdem Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig sind, wenn sie in der Schweiz erbra cht oder veranlasst worden sind, hat die Beschwerdegegne rin für die nicht übernommenen in F.___ entstandenen Behandlungskosten nicht auf zukommen.

6.3 Eine Leistungspflicht für die Spitalbehandlungen im Ausland lässt sich daher schon aus diesem Grund nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen. Nachdem Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig sind, wenn sie in der Schweiz erbra cht oder veranlasst worden sind, hat die Beschwerdegegne rin für die nicht übernommenen in F.___ entstandenen Behandlungskosten nicht auf zukommen. Der a ngefochtene Einspracheentscheid erweist sich nach dem Gesagten als rech tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Der a ngefochtene Einspracheentscheid erweist sich nach dem Gesagten als rech tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Der Einzelrichter erkennt:

Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird a b gewiesen.

1. Die Beschwerde wird a b gewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier

Rechtsanwalt Dr. Bernhard Meier - Philos Assurance Maladie SA

Philos Assurance Maladie SA - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach