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Le jeu pathologique est un problème majeur de santé publique. L’intervention brève, l’entretien motivationnel et les approches cognitives et comportementales sont des options de traitement efficaces. Les traitements peuvent être offerts en groupe ou en individuel. La plupart des études ont porté sur la promotion de l’abstinence. Il apparaît cependant que des objectifs de «jeu contrôlé» sont viables.
Bien que des traitements efficaces existent, très peu de patients y ont accès. Des procédures de dépistage systématique suivies de traitements individualisés sont à encourager. De nouvelles interventions visant à améliorer l’accès au traitement sont à mettre en œuvre et à évaluer.
Le jeu pathologique (JP) est classé dans le DSM-IV (tableau 1) comme un trouble du contrôle des impulsions. Considéré comme une «addiction sans substance» au vu de caractéristiques communes avec les addictions avec substance telles que la poursuite des conduites malgré leurs conséquences négatives et la perte de contrôle sur le comportement.
Le JP est fortement associé aux dépendances, en particulier à l’alcool et à la cocaïne, aux troubles psychiatriques et aux conduites suicidaires.1 L’évolution au décours des traitements est affectée par l’importance de la psychopathologie persistante au terme des soins spécifiques, un faible support social et une mauvaise qualité de vie.2
Malgré la fréquence du JP et du jeu problématique (en dessous du seuil diagnostique de JP) et la gravité des conséquences pour les personnes touchées et leur entourage, seule une faible proportion de joueurs (moins de 10% des joueurs problématiques et selon les estimations les plus optimistes jusqu’à 29% des JP) vont accéder aux soins ou les demander.3 La demande survient le plus souvent lors de crises majeures, après plusieurs années d’évolution.
Les principaux obstacles à la demande de soins sont la honte, la stigmatisation, le déni, les tentatives de se refaire ou de contrôler par soi-même le jeu, l’incertitude par rapport au traitement et le coût du traitement. De plus, parmi les personnes faisant une démarche de soins, près d’un tiers arrêtera le traitement avant même de le commencer, en particulier, en cas de hauts niveaux d’impulsivité ou d’anxiété. Un dépistage systématique du JP avec le questionnaire Lie/Bet (mentir/parier en traduction littérale) (tableau 2) pourrait réduire ces difficultés.4
Des situations internes (pensées, émotions, sensations physiques) ou externes sont associées aux conduites de jeu par conditionnement classique (par exemple la vue du casino) ou opérant (jouer soulage une tension ou procure une excitation). Le conditionnement opérant participe en particulier au maintien des conduites de jeu d’argent comme espace d’évitement des problèmes quotidiens.
Il s’agit de croyances générales sur le jeu, ses mécanismes ou ses effets pouvant entretenir les conduites de JP. Les plus courantes sont décrites ci-dessous :
Il n’y a pas, malgré certaines pistes prometteuses, de traitement pharmacologique indiqué pour le JP. Des psychothérapies d’inspiration systémique, psychodynamique, des approches centrées sur les solutions et des thérapies de couple adaptées des approches cognitives et comportementales ont été décrites. Ces propositions de traitement, malgré leur intérêt potentiel, n’ont pas encore, à notre connaissance, été soumises à des processus de validation.
Les dix dernières années ont, par contre, vu une augmentation importante des études portant sur les approches suivantes : l’intervention brève, l’entretien motivationnel et les thérapies cognitivo-comportementales (TCC).
Elle vise à donner, en dix minutes, un feedback au patient (son jeu par rapport au reste de la population), à le responsabiliser (changer lui appartient), à lui donner une information claire sur ce que changer lui apporterait, à lui décrire quelques options et moyens de changement (par exemple réduire la fréquence du jeu…) et à le renforcer dans sa possibilité de changer.5
Les approches motivationnelles et les TCC, en groupe ou en individuel, bien que distinctes sur le plan théorique, s’associent fréquemment dans la clinique quotidienne du traitement des addictions et du JP. Les principales composantes sont les suivantes.
Il s’agit d’explorer le rapport du patient à ses pratiques de jeu afin d’adapter l’attitude et l’offre de soins aux besoins actuels de la personne et à ce qui est le plus acceptable pour elle.
Si les pratiques de jeu ne sont pas perçues comme un problème (stade de précontemplation),6 l’exploration d’autres demandes potentielles et une intervention brève sont possibles. Si la personne est ambivalente (stade de contemplation), un entretien motivationnel 7 peut être mené. Si un changement est envisagé, il faudra évaluer l’importance de ce changement, le niveau de confiance de la personne dans sa capacité à opérer le changement (tableau 4).
Si la personne se prépare au changement, l’a décidé, le met en œuvre, ou l’a réalisé, les stratégies à développer seront celles centrées sur le changement et son maintien.
L’entretien motivationnel 7 a pour but d’aider la personne à résoudre son ambivalence. Il utilise des questions ouvertes et une écoute réfléchie. Les bonnes et les moins bonnes choses du comportement cible sont explorées, résumées et synthétisées. Il est fait de même avec les coûts et les gains attendus d’un éventuel changement.
Une observation détaillée des contextes, des émotions, des pensées et des comportements précédant, accompagnant et suivant le jeu est faite. Les pratiques de jeu sont explorées attentivement, en revisitant une (des) séance(s) de jeu (positionnement du joueur, repérage des signes qui pourraient annoncer un gain, choix des mises, pensées ou actions réalisées dans le but de gagner…). Une auto-observation des envies de jouer est également recueillie.
Face à un stimulus environnemental (situation à risque), différentes options ou combinaisons d’options sont possibles. Par exemple, se comporter autrement face à ce stimulus, réorganiser l’environnement ou éviter le stimulus. Une des mesures peut consister à se mettre à l’abri du stimulus (par exemple l’argent), en remettant, momentanément, les cartes de crédit. Une autre mesure consiste à se faire volontairement interdire d’entrée en casino.
Les croyances sont questionnées comme des hypothèses. Le patient est invité à préciser les arguments en faveur de la croyance et ceux en défaveur de celle-ci. La restructuration de certaines cognitions est spécifique du JP et le distingue du traitement des autres addictions. En particulier, la notion de hasard (ce qui n’est pas prévisible) est discutée ainsi que les différences entre «jeux de hasard» (pas de possibilité de s’améliorer) et les «jeux d’adresse» (possibilité d’augmenter les performances avec des stratégies et de l’entraînement) et les facteurs impliqués dans l’illusion de contrôle. Par exemple, lorsqu’une bille est lancée dans le jeu de la roulette, il s’agit d’un nouvel événement indépendant du jeu précédent. Jouer en fonction des résultats précédents n’améliore pas les gains.
Il s’agit dans ces expériences de tester une croyance (par exemple : «si je passe devant le bar, je suis obligé d’entrer jouer au tactilo») sur le terrain selon un mode défini en commun. Les obstacles éventuels sont anticipés ainsi que la manière d’y faire face.
Elle associe une relaxation à l’exposition en imagination à des contextes de jeu d’où les patients partent sans jouer.
Il s’agit de promouvoir l’équilibre entre les activités perçues comme des corvées «je dois» et celles perçues comme épanouissantes («je veux») et/ou plaisantes (plaisir).
Il s’agit d’identifier les situations à hauts risques (contexte, stimuli internes et externes, pensées, consommation de substances, craving…) et à entraîner des stratégies spécifiques pour faire face.
L’effet de violation de l’abstinence (culpabilité, péjoration persistante des pratiques de jeu…) est prévenu par la déculpabilisation de ce phénomène, la valorisation des processus de contrôle précoce de l’«écart» ou de la rechute et l’utilisation de ces phénomènes comme des opportunités de progrès.
Des travaux récents 8 montrent qu’un jeu contrôlé (sans conséquences négatives et/ou avec des limites fixées) après une période de JP est possible. Dans un groupe de patients ayant eu le choix de cibler l’abstinence ou le jeu contrôlé, l’évolution des deux groupes a été similaire et favorable à six mois.9 En dehors du choix du patient, il n’y a pas, à ce jour, de critères pour préférer un objectif à un autre.
Dans une méta-analyse récente,10 portant sur les approches cognitives et comportementales, 25 études ont été analysées (majorité des études publiées après 2000), dont douze avec groupe contrôle. Ces études diffèrent par les critères d’inclusion, les procédures de traitement (utilisant de manière variable les parties décrites dans «approches motivationnelle, cognitivo-comportementale»), les mesures choisies, les groupes contrôles, la durée des suivis. Un effet favorable des TCC (supérieur à la liste d’attente) a été retrouvé, sans différence entre les traitements individuels ou en groupe. Cet effet persiste à distance (six mois ou plus) et est plus ou moins bon suivant l’outcome choisi. Cet effet favorable ne semble pas spécifique aux TCC. Ainsi un effet comparable des traitements est retrouvé pour les études utilisant l’entretien motivationnel, une TCC ou une combinaison de ces approches. Ce résultat semble encore confirmé par une étude récente comparant approche motivationnelle et TCC11 et par une autre comparant TCC et «Joueurs anonymes».12 Enfin, l’intérêt de l’intervention brève dans la réduction des conduites de jeu 5 doit être souligné.
Internet est un des lieux de développement majeur des pratiques de jeux d’argent et un lieu de recherche d’information et de traitement par les patients.13 C’est aussi un des lieux de développement des traitements en ligne. Une étude a récemment montré l’impact favorable d’un traitement motivationnel et TCC en ligne associé à un appel téléphonique hebdomadaire de quinze minutes.14 Une approche similaire est en voie d’évaluation pour une population francophone.15
Malgré l’importance du JP, peu de personnes concernées consultent. Les approches décrites ci-dessus ont montré un impact favorable sur le JP. Des développements à venir pourraient cibler notamment une meilleure accessibilité au traitement. Au vu des données actuelles, une approche d’intensité graduelle pourrait être préconisée. Dans tous les cas, le contexte social, financier et psychiatrique et l’apport éventuel de groupes de soutien doivent être attentivement considérés.