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Une étude assez surprenante a montré qu’un médicament permettait d’abaisser le taux de triglycérides mais n’avait aucun impact sur la diminution de maladies cardiovasculaires. Dans une étude clinique randomisée portant sur plus de 10’000 patients diabétiques, le pemafibrate (un fibrate) qui abaisse le taux de triglycérides n’a pas réduit le risque de crise cardiaque (infarctus du myocarde), d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès d’origine cardiovasculaire.
Triglycérides
Les taux de triglycérides sont systématiquement mesurés, en tout cas aux Etats-Unis, dans le cadre d’un bilan cardiologique préventif et la réduction des triglycérides à l’aide de plusieurs classes de médicaments est une pratique médicale courante. Pourtant, dans un important essai randomisé du nouveau médicament pemafibrate, les chercheurs n’ont constaté aucune réduction des taux de crises cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou de décès cardiovasculaires sur une période de cinq ans, bien que le médicament ait réduit les triglycérides de 26 % par rapport au placebo. L’étude a été menée par des chercheurs du Brigham and Women’s Hospital aux Etats-Unis et a inclus plus de 10’000 participants. Les nouvelles données ont été présentées le 5 novembre 2022 lors des réunions annuelles de l’American Heart Association Scientific Sessions et publiées simultanément dans le New England Journal of Medicine (DOI : 10.1056/NEJMoa2210645).
Résultats surprenants
“Le pemafibrate a été très efficace pour réduire les triglycérides et ce que nous appelons le cholestérol résiduel”, a déclaré l’auteur principal Aruna Pradhan, MD, MPH, de la division de médecine cardiovasculaire de Brigham, qui a été co-président de l’essai clinique. Il poursuit : “Pourtant, nous n’avons vu aucune preuve d’une réduction des événements cliniques durs qui inquiètent les patients et les cliniciens. Ces résultats sont à la fois déroutants et cliniquement importants.”
Les agonistes du PPARα comme les fibrates sont une classe de médicaments qui réduisent le taux de triglycérides dans le sang par plusieurs mécanismes. Le pemafibrate, développé par Kowa Company, Ltd en tant que modulateur sélectif du PPARα (SPPARMα), est autorisé à être utilisé au Japon et dans certains autres pays asiatiques ; les fibrates classiques tels que le fénofibrate sont autorisés à être utilisés dans le monde entier, y compris aux États-Unis.
Détail essai clinique
L’essai clinique, connu sous le nom de PROMINENT et sponsorisé par le Kowa Research Institute, Inc. comprenait 10’497 patients atteints de diabète de type 2, présentant des taux élevés de triglycérides et de faibles taux de cholestérol HDL – un groupe qui avait montré des résultats prometteurs lors d’essais sur les fibrates réalisés il y a dix ans. Cependant, le critère d’évaluation principal de l’essai PROMINENT, à savoir une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, la nécessité d’un pontage coronarien ou d’une angioplastie, ou un décès d’origine cardiovasculaire, s’est produit chez 572 participants assignés au hasard au pemafibrate et 560 assignés au placebo, ce qui n’a entraîné aucune différence statistique entre les groupes. Toutefois, le pemafibrate a été généralement bien toléré et a semblé réduire les taux de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), une affection importante chez les personnes atteintes de diabète et d’obésité. Les auteurs notent que les résultats concernant le pemafibrate dans le cadre de la NAFLD devront être reproduits en externe ; plusieurs autres essais cliniques du pemafibrate dans le cadre de la NAFLD sont actuellement en cours.
Les nouvelles données de l’étude PROMINENT s’ajoutent à la controverse et au débat récents sur l’utilité de la réduction des triglycérides dans les soins contemporains des patients présentant un risque de maladie cardiaque. En 2020, les résultats de l’essai STRENGTH sur les acides gras oméga-3 ont montré une réduction d’environ 20% des triglycérides sans bénéfice sur les événements cliniques. En revanche, en 2019, l’essai REDUCE-IT sur l’icosapent éthyl a montré une réduction significative des événements cliniques, mais celle-ci n’était pas liée à la même réduction de 20% des triglycérides également observée dans cet essai. D’autres essais de réduction des triglycérides utilisant des voies alternatives (comme l’inhibition de l’ApoCIII et de l’ANGPTL3) pourraient aider à clarifier ces questions.
“Ce que PROMINENT nous apprend, une fois de plus, c’est que nous ne pouvons pas connaître la vérité sans d’importants essais cliniques randomisés contrôlés par placebo”, a déclaré l’auteur principal Dr Paul Ridker, du Center for Cardiovascular Disease Prevent at the Brigham.
Le 5 novembre 2022. Source : communiqué de presse de l’étude en anglais (via Eurekalert).
Référence étude : Pradhan, AD et al. “Triglyceride Lowering with Pemafibrate for Cardiovascular Event Reduction” NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2210645