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Hepatologie
Beat Müllhaupt
Fettlebererkrankungen
Bei einer Erhebung zur Prävalenz von Lebererkrankungen wiesen in einer süditalienischen Stadt mit 9'360 Einwohnern 12,7 Prozent der 1'645 untersuchten Personen erhöhte Transaminasewerte auf, die bei nahezu der Hälfte auf einen regelmässigen Alkoholkonsum und bei einem Viertel auf eine nicht-alkoholtoxische Fettlebererkrankung zurückzuführen waren [1]. Ausserdem wurde in einer weiteren italienischen Studie bei 58 der 80 überprüften stark adipösen Personen trotz normaler Transaminasewerte eine nicht-alkoholtoxische Steatohepatitis festgestellt, wobei 26 Patienten eine Fibrose und 8 Patienten eine Zirrhose entwickelt hatten [2]. Zum Langzeitverlauf der unbehandelten nicht-alkoholtoxischen Fettlebererkrankung ergab eine retrospektive Studie mit 103 Patienten, dass nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 3,2 Jahren in je einem Drittel der Fälle eine Progression, eine Stabilisierung und eine Regression der Fibrose eingetreten war und dass nach Ausschluss der Patienten mit einer Leberzirrhose ein Diabetes mellitus, eine Adipositas mit einem Body-Mass-Index von über 30 kg/m2 und ein niedriges Fibrosestadium mit einem höheren Risiko für eine Fibroseprogression verbunden waren [3].
Virale Hepatitiden
Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C besteht in der Kombinationstherapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin, die im Falle einer Infektion vom Genotyp 1 während 48 Wochen und im Falle einer Infektion vom Genotyp 2 oder 3 während 24 Wochen durchgeführt wird. In einer deutschen Studie mit 224 bisher unbehandelten Patienten war nach einer 24-wöchigen Behandlungsdauer der Anteil der Patienten mit einer anhaltenden Viruselimination bei einer Infektion vom Genotyp 2 höher als bei einer Infektion vom Genotyp 3, wobei die Rückfallrate im Falle einer Infektion vom Genotyp 3 und einer hohen anfänglichen Viruskonzentration am grössten war. Aus diesem Grund stellt sich die Frage, ob bei Patienten mit einer Infektion vom Genotyp 3 und einem hohen anfänglichen Virustiter die Behandlungsdauer allenfalls verlängert werden sollte [4]. Andererseits wurde in einer italienischen Studie mit 283 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C vom Genotyp 2 oder 3 unter der Therapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin, die im Falle einer nach 4 Wochen erreichten Suppression der Hepatitis-C-Virus-RNA unter die Nachweisgrenze nur während insgesamt 12 Wochen durchgeführt wurde, eine ähnliche virologische Ansprechrate wie unter der 24-wöchigen Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin verzeichnet, weshalb bei gewissen Patienten möglicherweise auch eine kürzere Behandlungsdauer ausreichend sein könnte [5]. Bei 17 Patienten mit einer Hepatitis-C-Infektion, die in einer amerikanischen Studie unter der Therapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Ribavirin eine anhaltende Viruselimination erfahren hatten, wurden nach 64 Monaten in nahezu 90 Prozent der Fälle immer noch geringe Mengen an Virus-RNA nachgewiesen. Dieses Resultat wirft die Frage auf, ob die Behandlung tatsächlich zu einer anhaltenden Viruselimination oder nur zu einer ausgeprägten Virussuppression führt [6]. Nach den Ergebnissen einer Studie, an der 159 Patienten mit einer chronischen Hepatitis C teilnahmen, sind neben gewissen Genotypen auch eine Insulinresistenz und eine fortgeschrittene Fibrose im Stadium F3 oder F4 nach Metavir prognostisch ungünstige Faktoren für das Erreichen einer anhaltenden Viruselimination [7].
Gemäss einer italienischen Langzeitstudie war bei inaktiven HBs-AG-Trägern die Gesamtmortalität und die leberspezifische Mortalität nach einer Nachbeobachtungsdauer von 30 Jahren ähnlich wie bei einer nicht infizierten Kontrollgruppe, was im Gegensatz zu der in asiatischen Studien festgestellten ungünstigen Prognose steht [8]. Im Hinblick auf eine verbesserte Behandlung der HBe-positiven Hepatitis-B-Virusinfektion ergaben zwei Studien, dass die Kombinationstherapie mit pegyliertem Interferon-alfa und Lamivudin die Ansprechrate bezüglich anhaltender Viruselimination gegenüber der alleinigen Behandlung mit pegyliertem Interferon-alfa nicht zu erhöhen vermag [9, 10]. Bei Patienten mit einer HBeAg-negativen chronischen Hepatitis B wird unter der 48-wöchigen Therapie mit Adefovir eine Reduktion der Virustiter erreicht, wobei aber nach einem Wechsel zu Plazebo die Virustiter wieder ansteigen und nur durch eine dauerhafte Behandlung auf einem tiefen Spiegel gehalten werden können [11]. Ein wichtiges Resultat hat eine taiwanesische Studie ergeben, in welcher bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis B und einer fortgeschrittenen Fibrose oder Zirrhose durch die Behandlung mit Lamivudin im Vergleich zu Plazebo eine signifikante Verzögerung der Progression der Erkrankung erzielt werden konnte [12].
Lebertumoren
Bei Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom mit einer Grösse unter 4 Zentimetern führte die Radiofrequenzablation in einer taiwanesischen Studie bei einem grösseren Anteil der Patienten zu einer vollständigen Tumornekrose und bewirkte zudem eine geringere Tumorprogressionsrate als die Injektion von Ethanol, und auch die Gesamtüberlebenszeit war nach der Radiofrequenzablation länger als nach der Ethanolinjektion [13].
Leberzirrhose und portale Hypertonie
Während in einer deutschen Multizenterstudie die endoskopische Varizenligatur und die Behandlung mit Propanolol zur Primärprophylaxe von Varizenblutungen bei Patienten mit einer Zirrhose und mindestens zwei Ösophagusvarizen eine ähnliche Wirksamkeit zeigten, war in einer US-amerikanischen Studie der Anteil der Patienten mit einer Varizenblutung und die Anzahl der Todesfälle nach der periodischen endoskopischen Varizenligatur signifikant geringer als unter der prophylaktischen Behandlung mit Propanolol [14, 15]. Die Prognose von Zirrhose-Patienten mit akuten Varizenblutungen hat sich in den vergangenen 20 Jahren deutlich verbessert, weil die postoperative Mortalität wegen der frühen und kombinierten Anwendung von pharmazeutischen und endoskopischen Therapien sowie der kurzfristigen antibiotischen Prophylaxe auf ein Drittel gesenkt werden konnte [16]. In Übereinstimmung mit früheren Daten ergab eine retrospektive Studie, dass Patienten mit einer Zirrhose nach der Implantation eines beschichteten transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stents (TIPS) ein erhöhtes Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom tragen und demnach einer regelmässigen Überwachung bedürfen [17].
PD
Dr. med. Beat Müllhaupt
Literatur