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Chaque année sont issues un nombre considérable de recommandations cliniques pour la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (CV). Il peut en ressortir que ce domaine est en perpétuelle évolution avec des changements significatifs pour la pratique médicale. On note parfois également une différence importante entre les différentes recommandations. Cependant, la diversité des recommandations cliniques ne traduit pas toujours des avancées scientifiques, mais plutôt l’interprétation qui en est faite par les experts. Cela signale également l’importance d’une bonne interprétation des recommandations cliniques.
En effectuant une recherche sommaire sur la base de données Pubmed avec les mots « diabetes », « hypertension » et « dyslipidemia », on recense approximativement 1 000 000 de résultats dont 600 000 publiés depuis le 1er janvier 1999. Ceci montre l’accroissement très important des publications de toutes envergures alimentant les connaissances que l’on a de ces trois maladies. Face à cette augmentation très importante de la littérature scientifique, on est cependant en droit de se demander quelles en sont les répercussions concrètes pour la prise en charge quotidienne des patients.
Ceci nous a menés à nous interroger sur l’évolution des recommandations pour la prise en charge des facteurs du diabète, des dyslipidémies et de l’hypertension artérielle au cours du temps. Cet article propose une revue historique des recommandations américaines et européennes au cours de ces quinze dernières années afin de mettre en lumière ce qui a réellement changé.
Ce travail est basé sur une revue des guidelines et recommandations officielles en Europe et aux Etats-Unis répertoriées de 1999 à 2014. Nous avons revu les publications sur les maladies suivantes : le diabète, les dyslipidémies, et l’hypertension artérielle (HTA). Nous nous sommes intéressés : a) aux valeurs diagnostiques ; b) aux différents traitements médicamenteux proposés et c) aux valeurs cibles du traitement. Nous avons écarté les recommandations concernant les populations spécifiques telles que les femmes enceintes, les personnes âgées, ou celles souffrant de pathologies CV ou rénales rares, afin de dégager les grandes tendances pour la population générale.
Nous avons distingué les recommandations américaines et européennes. Pour l’Europe, nous avons utilisé les publications des associations suivantes : l’European Society of Cardiology (ESC) qui collabore avec l’European Society of Hypertension (ESH), l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), et l’International Diabetes Federation (European region) et l’European Atherosclerosis Society (EAS). Pour les Etats-Unis, nous avons utilisé les recommandations de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) travaillant en collaboration avec l’American College of Endocrinologists (ACE), l’American Diabetes Association (ADA), le Joint of National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) pour l’hypertension, l’American Medical Association (AMA), le National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP), et l’American College of Cardiology (ACC) travaillant avec l’American Heart Association (AHA) pour l’hypercholestérolémie.
Nous avons identifié ces guidelines dans la base de données Pubmed et dans les sites internet officiels des groupements listés ci-dessus. Cependant, certaines guidelines plus anciennes ne sont plus disponibles sur les sites de leurs propres groupements (seules les dernières versions le sont), nous avons donc pris contact avec ces associations afin d’obtenir ces guidelines.
La figure 1 montre une parfaite continuité dans les valeurs de diagnostic du diabète avec la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale, en Europe comme aux Etats-Unis. En 2010, une valeur d’HbA1c dès 6,5 % est introduite comme critère de diagnostic du diabète, sans modification depuis lors.
Le tableau 1 montre les différents traitements et leurs indications en Europe et aux Etats-Unis durant les quinze dernières années, selon les guidelines éditées. On remarque des changements de recommandations au fil du temps, notamment pour des populations de patients spécifiques, bien que la metformine reste la molécule de premier choix pour traiter le diabète. En effet dès 2011, plusieurs nouvelles molécules sont utilisables en deuxième intention, avec une efficacité modeste sur l’hémoglobine glyquée, et des effets au long cours peu connus. En 2012, certaines thiazolidinediones comme la rosiglitazone sont retirées du marché dans plusieurs pays européens, notamment suite à la démonstration d’une augmentation de la mortalité CV. La Suisse garde la pioglitazone, mais qui ne peut être prescrite que pour une durée de deux ans maximum selon le Compendium suisse des médicaments en raison d’une augmentation du risque de cancer de la vessie.1
Les figures 2 et 3 ne montrent pas de changement dans les recommandations de 1999 et celles de 2014 pour les valeurs cibles du glucose et de l’hémoglobine glyquée. On note cependant des variations des cibles durant cette période aux Etats-Unis, avec proposition de traitement plus intensif des glycémies, identique aux recommandations européennes dès 2011. Cependant, suite aux publications des études ACCORD, ADVANCE et VADT, les cibles glycémiques remontent aux Etats-Unis, car un traitement hypoglycémiant intensif a augmenté la mortalité CV dans ces études.2–4
Le tableau 2 représente l’évolution du seuil de prise en charge des patients présentant une hypercholestérolémie en fonction de leur risque CV à dix ans. En 2000, les Etats-Unis prennent déjà en compte les facteurs de risque du patient pour la prise en charge et l’instauration d’une thérapie. En 2001 est publié l’ATP III qui instaure l’utilisation du calculateur de risque d’événement coronarien à dix ans (score de Framingham), basé sur les facteurs de risque CV traditionnels. Ces estimations du risque CV ne cesseront d’être utilisées depuis lors pour guider la prescription de traitements hypolipémiants.
Le tableau 3 montre l’évolution des médicaments recommandés au fil du temps, selon la parution de nouvelles guidelines. Initialement, toutes les molécules qui abaissent le LDL-cholestérol sont utilisables en première intention. Ce n’est qu’en 2011 pour l’Europe et en 2013 pour les Etats-Unis, que les statines sont plus clairement identifiées comme étant le traitement à prescrire en première intention. Les traitements sont divisés en deux groupes, soit « traitement recommandé » et « traitement considéré ». Le premier représente un groupe de patients pour lequel un traitement médicamenteux sera prescrit alors que le second groupe adresse la question du partage de la décision pour démarrer un traitement hypolipémiant. En Europe en 2007, l’ESC ne fait pas de différence entre les deux groupes, mais préconise un traitement médicamenteux uniquement lorsqu’un changement d’hygiène de vie n’a pas diminué le risque CV. En 2011, la notion du partage de la décision entre en ligne de compte dans les guidelines de l’ESC. Du côté américain, on note un important changement de paradigme en 2013, l’AHA/ACC abaisse son seuil de traitement médicamenteux à 7,5 % de risque CV à dix ans, alors qu’il était traditionnellement fixé à 20 %. Le partage de la décision pour la prescription de statines en prévention primaire est initié dès que le risque à dix ans atteint 5 %. Cela reviendrait à traiter presque tous les hommes ainsi que deux tiers des femmes dans une population européenne de plus de 55 ans, contrairement aux directives de l’ESC qui suggèrent de ne traiter que deux tiers des hommes et un peu moins de la moitié des femmes, selon une étude récente.5 De ce fait et pour la première fois, les recommandations de l’ESC n’ont pas suivi les recommandations américaines.
Les figures 4 et 5 montrent les valeurs systoliques et diastoliques de diagnostic de l’HTA chez les patients adultes en Europe et aux Etats-Unis. Les patients diabétiques, les insuffisants rénaux et les personnes âgées ne sont pas représentés à cause de leurs spécificités et du risque différent associé aux complications de l’hypertension ou des traitements antihypertenseurs eux-mêmes. En Europe, la valeur de prise en charge de l’hypertension était de 130-139/85-89 mmHg jusqu’en 2007 où une certaine tolérance est recommandée amenant la valeur de prise en charge à 140-159/90-99 mmHg.6–8 Aux Etats-Unis, la valeur de prise en charge de l’HTA était un intervalle de 120-139/80-89 mmHg jusqu’en 2006 où cet intervalle disparaît et laisse place à une valeur unique de 140/90 mmHg.9–11
Le tableau 4 nous montre, comme pour le diabète et l’hypercholestérolémie, les classes des médicaments recommandés en Europe et aux Etats-Unis et leur évolution dans le temps. On peut y voir que ces classes ne changent pas, mais que les combinaisons médicamenteuses varient avec les nouvelles données disponibles à chaque nouvelle guideline. Un changement majeur s’est produit aux Etats-Unis en 2014 : l’AMA au travers du JNC8 déconseille l’utilisation de bêtabloquants en première intention. En Europe, c’est en 2013 que l’ESH/ESC recommande d’éviter la combinaison de deux bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC + antagoniste de l’angiotensine II, IEC + inhibiteur de la rénine, antagoniste de l’angiotensine II + inhibiteur de la rénine).
Les valeurs cibles de tension artérielle chez l’adulte lorsqu’un traitement a été introduit n’ont pas changé depuis les quinze dernières années. Chez les patients diabétiques, la situation est différente. De manière générale, le traitement agressif avec cibles plus basses recommandé chez les patients avec diabète que chez les patients sans diabète, dans l’idée d’éviter les pathologies rénales et les accidents CV, n’a pas été retenu par les dernières recommandations faute de preuves suffisantes démontrant son efficacité. Finalement, la valeur cible pour les patients avec diabète remonte à 140/90 mmHg en 2014 identique aux patients sans diabète (figures 6 et 7).
Le tableau 5 résume l’évolution des recommandations entre 1999 et 2014. En ce qui concerne le diabète, on constate que sur ces quinze dernières années, il y a eu très peu de changements fondamentaux concernant les valeurs diagnostiques et les valeurs cibles de traitement. Malgré l’apparition de nombreuses nouvelles molécules, la metformine reste un médicament-clé de première intention et les autres antidiabétiques oraux sont toujours prescrits en plus de la metformine, pour aider à contrôler la glycémie, sans que le bénéfice sur les endpoints CV ne soit établi.
L’hypercholestérolémie a connu de nombreux débats concernant les seuils de traitement en lien avec l’estimation des risques CV d’un patient à dix ans. Les recommandations américaines et européennes sont actuellement très différentes, mais pourraient à nouveau converger suite à la publication de nouvelles données sur l’ezetimibe en 2015 et sur les inhibiteurs du PCSK9 en 2018.
La prise en charge de l’hypertension artérielle n’a subi que peu de changements qui touchent essentiellement des populations spécifiques de patients (diabétiques, insuffisants rénaux et personnes âgées). On constate un aller-retour dans les valeurs cibles de traitement, avec actuellement une tendance à l’assouplissement des valeurs recommandées. D’un point de vue médicamenteux, les molécules restent les mêmes, bien que leurs combinaisons se soient affinées. Aux Etats-Unis et en Europe, il existe actuellement une différence pour la prescription de bêtabloquants en première intention contre l’hypertension artérielle, suite à une interprétation différente de la littérature, et notamment de l’étude LIFE en 2002.
Cette revue historique nous a permis d’avoir une vue d’ensemble de l’évolution des recommandations cliniques au cours des quinze dernières années quant aux valeurs de prise en charge, de traitement et de suivi du diabète, de l’hypercholestérolémie et de l’hypertension artérielle. Globalement, on constate qu’il n’y a eu quasi aucun changement dans les valeurs de détection et de cible de traitement, en tous les cas pour l’hypertension et le diabète, la tendance générale allant plutôt vers davantage de tolérance. De plus, le fait d’observer des recommandations parfois très différentes entre Etats-Unis et Europe contribue à complexifier la situation. Même si un nombre important de nouveaux antidiabétiques oraux sont apparus sur le marché ces dernières années, globalement, la pharmacopée de première intention pour la prévention CV n’a que peu évolué. Les modifications touchent essentiellement les alternatives ou secondes lignes de traitement, ne concernant qu’une fraction des patients les plus compliqués suivis en médecine de famille. Cette stagnation s’explique par l’absence de données scientifiques ayant démontré un clair bénéfice CV d’une nouvelle molécule. Cette revue historique montre que si nous avons acquis une meilleure connaissance des différentes maladies CV, de leur diagnostic et de leur traitement, le socle de base pour prendre en charge correctement la majorité de nos patients n’a guère évolué. On ne réinvente pas la roue chaque décennie !
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
□ De nombreuses recommandations pour la prise en charge des maladies cardiovasculaires ont été issues ces quinze dernières années et sont souvent différentes les unes des autres
□ Globalement, la prise en charge des maladies cardiovasculaires n’a que peu évolué pour la population adulte générale et va dans le sens d’une plus grande tolérance
□ Les principaux changements touchent des populations spécifiques comme les diabétiques, les insuffisants rénaux et les personnes âgées