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L’insuffisance rénale aiguë est fréquente aux soins intensifs et associée à une mortalité élevée. Une épuration extrarénale (EER) est souvent nécessaire. Elle peut être réalisée suivant deux méthodes : continue ou discontinue. Les critères pour initier ce traitement et le choix de la méthode ne sont pas toujours bien définis et dépendent de l’évaluation clinique. Aucune étude n’a pu à ce jour démontrer la supériorité de l’une ou l’autre de ces techniques et la décision est dictée par les circonstances cliniques, notamment hémodynamiques. Récemment, l’hémodialyse intermittente a regagné du terrain en permettant d’individualiser les traitements, ce qui en améliore la tolérance. La collaboration étroite entre les médecins intensivistes et néphrologues permet d’optimiser ce choix et de faciliter le passage d’une technique à l’autre.
L’insuffisance rénale en milieu de soins intensifs est un problème fréquent et grave. En fonction des critères diagnostiques, une prévalence entre 1 et 25% est reportée avec une mortalité hospitalière entre 28 et 90%. Uchino et coll., dans une étude récente portant sur près de 30 000 patients de réanimation, faisaient état d’une prévalence de 5, 7 % et d’une mortalité hospitalière globale de 60%.1 Même chez les patients avec une défaillance d’organes multiple, il a été démontré que l’insuffisance rénale représente un facteur de mortalité indépendant.2 Pendant longtemps, il n’y a pas eu de consensus sur la définition de l’insuffisance rénale aiguë. La définition actuellement la plus utilisée repose sur les critères de RIFLE (tableau 1)3 qui sont corrélés à la mortalité hospitalière.4 Cette classification, d’application difficile en clinique, présente essentiellement un intérêt dans la recherche clinique par l’uniformisation de la définition de l’insuffisance rénale aiguë (IRA).
L’insuffisance rénale aiguë est révélée par l’augmentation du taux de créatinine plasmatique et se traduit cliniquement le plus souvent par une diminution de la diurèse. Non traitée, l’insuffisance rénale sévère aboutit à une surcharge hydrosodée, une hyperkaliémie, une acidose métabolique et parfois une péricardite ou une encéphalopathie urémique.
Les critères et les délais de mise en route d’un traitement de substitution rénale ne sont pas toujours définis de manière stricte. Les critères habituellement reconnus sont présentés dans le tableau 2. Dans les cas limites, une collaboration étroite entre médecins intensivistes et néphrologues est nécessaire puisque l’initiation d’une épuration extrarénale (EER) repose le plus souvent sur l’association de plusieurs critères à des degrés modérés qui doivent être intégrés dans l’appréciation globale d’une situation clinique.
Lorsque l’indication à l’EER est posée, deux méthodes principales sont à la disposition du clinicien : l’épuration extrarénale continue (EERC), reposant essentiellement sur le principe de l’hémofiltration avec la possibilité d’ajouter l’hémodialyse continue,5 et l’épuration extrarénale intermittente (EERI), reposant sur le principe de l’hémodialyse. Les principes physiques distinguant les deux techniques sont décrits dans les figures 1 et 2.
L’hémofiltration est la technique la plus proche de la filtration glomérulaire physiologique de par son caractère continu. Cependant, elle est moins efficace que l’hémodialyse par unité de temps. L’hémodialyse peut être couplée à une minime ultrafiltration (par ajout d’une pression transmembranaire), permettant une soustraction volémique. Si l’hémodialyse est associée à une ultrafiltration plus importante, on parle d’hémodiafiltration.
Les deux méthodes peuvent aujourd’hui être considérées comme équivalentes, même si la controverse est vive dans la littérature pour démontrer la supériorité d’une méthode sur l’autre.6-8
Les principes et la technique de l’hémodialyse aux soins intensifs ou en hémodialyse chronique sont semblables. La durée des séances est de trois à quatre heures selon la dose de dialyse prévue. Le traitement est administré avec une machine de dialyse standard par une infirmière spécialisée de néphrologie. Cependant, les caractéristiques du patient de réanimation obligent à réévaluer chaque jour les indications à l’EERI ainsi que les modalités de traitement en termes de dose, de soustraction volémique et d’anticoagulation. Une situation hémodynamique instable impose une surveillance accrue durant le traitement.
En dehors des patients dialysés chroniques admis aux soins intensifs, un accès vasculaire temporaire doit être aménagé pour tout type d’EERI. Un cathéter de dialyse (souple ou rigide) est inséré dans une veine centrale (de préférence jugulaire ou sous-clavière) selon la technique de Seldinger. La présence d’un cathéter est associée à certaines complications, au moment de la pose (ponction artérielle, arythmies, pneumothorax) et pendant le reste du séjour (infections nosocomiales et thromboses), et doit faire l’objet d’une surveillance particulière. Le recours à la voie fémorale est indiqué en cas de troubles de la crase, pour une durée limitée, en raison d’un risque infectieux significativement plus important.
Dans notre institution, les patients instables sur le plan hémodynamique bénéficient en principe d’une EERC. Cette méthode permet un contrôle plus physiologique de la volémie en évitant un retrait horaire de volume trop important et souvent mal toléré qu’impose l’EERI. Une EERI peut néanmoins être utilisée chez le patient stabilisé, même dépendant d’amines vasoactives. Il n’est d’ailleurs pas rare d’observer une amélioration hémodynamique durable liée notamment à la correction de l’acidose métabolique plus rapide sous EERI que sous EERC. Une individualisation de la prescription de l’EERI (abaissement de la température et augmentation de la concentration sodique et calcique du dialysat) améliore la tolérance du traitement.9-12 Ceci est particulièrement souhaitable lors d’atteinte myocardique puisque, chez le patient dialysé chronique sans atteinte coronarienne, une baisse de la perfusion et de la contractilité proportionnelle au taux d’ultrafiltration durant la séance a été démontrée.13
Une surcharge volémique importante peut imposer la réalisation de séances d’hémodialyse quotidiennes ou d’ultrafiltration seule supplémentaires. Le volume net de tirage varie entre zéro et quatre litres par séance.
En hémodialyse chronique, les cibles thérapeutiques sont bien définies. Le Kt/Va, outil permettant d’évaluer la qualité de la dialyse,14 y est bien validé. Ceci n’est pas le cas en hémodialyse aiguë (tableau 3). En effet, la variabilité des situations cliniques et les modifications rapides de l’état du malade empêchent une estimation fiable du volume de distribution de l’urée, dénominateur du Kt/V.
D’autres marqueurs ou des associations de marqueurs pourraient permettre une meilleure évaluation de la dose de dialyse appliquée. Par exemple, la dialysance ionique est un outil prometteur extrapolant la dose de dialyse à partir de la conductivité ionique au travers de la membrane de dialyse.
Finalement, si ces différentes mesures et formules sont utiles afin de standardiser les traitements et de comparer des groupes de patients, d’autres aspects (contrôles acidobasique, volémique, thermique) que l’épuration des petites et moyennes molécules doivent définir le concept élargi de la dose d’EER chez le patient hospitalisé en milieu intensif.
Lors d’intoxication par des ions (lithium, potassium, calcium) ou par des petites molécules (salicylés, éthanol, éthylène-glycol, méthanol), l’EERI permet une élimination plus rapide de l’élément par diffusion que par la convexion de l’EERC. Les séances doivent souvent être répétées en raison du rebond lié au volume de distribution élevé des substances ainsi qu’à la courte durée de la séance.
Il est en principe admis que l’EERI est meilleur marché que l’EERC. La comparaison est néanmoins très délicate et ne doit pas se limiter au coût net des consommables (filtres, solutions de réinjection). Les calculs doivent tenir compte de la nécessité d’intervention d’un service externe (piquets nocturnes, temps de travail de l’infirmière de dialyse), de la dotation en infirmières et du nombre de machines disponibles. Une évaluation doit être réalisée par chaque centre pour intégrer, dans son cas particulier, les coûts directs et indirects de chacune des techniques d’EER.
L’EERI est indiquée lorsqu’un contrôle métabolique, acido-basique ou électrolytique rapide est nécessaire. L’EERI sera choisie lorsque l’EER doit être associée à des échanges plasmatiques (purpura thrombotique, myélome multiple) et si l’utilisation de filtres particuliers (élimination de chaînes légères d’immunoglobulines) ou de colonnes d’adsorption spéciales est nécessaire.
Le cathéter de dialyse est un facteur limitant l’efficacité de l’EERI. Comparé à une fistule artério-veineuse (FAV) utilisée de préférence en hémodialyse chronique, il limite le débit sanguin à 200-350 ml/min (contre 400-550 ml/min) et implique de plus une recirculation du sang déjà épuré plus importante. Ce phénomène est amplifié par l’inversion des voies sanguines, souvent réalisée lorsque les pressions de la voie afférente sont trop négatives afin de maintenir un débit sanguin suffisant. Ces problèmes peuvent être limités par l’utilisation de cathéter de calibre suffisant (13 au lieu de 11,5 french) et par un positionnement intra-thoracique (sous-clavière ou jugulaire) plutôt qu’abdominal (voie fémorale).
Les apports volémiques nécessaires restent souvent très importants et difficiles à limiter aux soins intensifs (réanimation initiale en cas d’état de choc, nutrition, drogues intraveineuses). Une soustraction volémique importante est souvent nécessaire et l’EERI peut s’avérer insuffisante. Il est alors souhaitable de choisir une méthode continue jusqu’à l’obtention d’un contrôle volémique adéquat. Alternativement, l’interposition de séances d’ultrafiltration seule entre deux séances d’EERI est possible. Cette alternative dépend des ressources disponibles ainsi que de la collaboration entre les services de réanimation et de néphrologie.
Lors d’instabilité hémodynamique, la soustraction volumique brutale est souvent mal tolérée (hypotension, arythmie, hypoperfusion tissulaire) surtout en cas de dysfonction cardiaque sévère et en cas de choc septique. Dans ces situations, bien qu’aucune différence n’ait été démontrée, une EERC est le plus souvent choisie.
Au cours d’une EER, le contact du sang avec le circuit extracorporel est thrombogène et impose l’utilisation d’une anticoagulation. Avec l’héparine non fractionnée, le risque hémorragique est supérieur lors d’EERC par rapport à l’EERI en raison d’une exposition prolongée. En cas de risque hémorragique important, une anticoagulation systémique peut être évitée en limitant la durée des séances d’EERI (deux à trois heures) et en rinçant au préalable le circuit par de l’héparine. Ceci nécessite un débit sanguin suffisant et se fait au prix d’une diminution de l’efficacité du traitement. Une anticoagulation régionale (limitée à la machine) est disponible pour l’EERC. Elle repose sur l’utilisation du citrate en prédilution et l’administration compensatoire de calcium en postdilution. Elle est sûre et efficace une fois maîtrisée par l’équipe soignante. Sa généralisation est limitée par son prix important et les difficultés dans le maintien de l’homéostasie de la calcémie. L’anticoagulation régionale est utilisée en EERI dans certains centres.
Le profil pharmacocinétique de la plupart des médicaments est bien connu en hémodialyse chronique. Chez les patients de réanimation, il est plus difficile à prédire, entre autres à cause des variations importantes et rapides des volumes de distribution. L’hémodialyse intermittente impose des adaptations de posologie plus fréquentes que l’hémofiltration continue.
Si, sur le plan technique, l’hémodialyse aux soins intensifs est comparable à celle pratiquée en dialyse chronique, il existe de grandes différences notamment dans l’accès vasculaire, l’anticoagulation, les indications et l’évaluation de la dose à prescrire ainsi que de la tolérance hémodynamique. Cette dernière peut être améliorée par l’optimalisation de la prescription. L’instabilité du malade et l’évolution de la fonction rénale imposent une réévaluation quotidienne de tous ces paramètres.
Bien que, a priori, l’EERC semble être mieux tolérée, les deux méthodes (EERI et EERC) peuvent être considérées comme équivalentes aujourd’hui en termes de mortalité, de durée d’hospitalisation et de récupération rénale. Certaines situations cliniques (intoxications) justifient l’utilisation de la méthode intermittente. D’autres comme une surcharge volémique importante ou une instabilité hémodynamique imposent la méthode continue. Dans la majorité des cas, le choix se base sur d’autres considérations telles que la situation clinique et les disponibilités techniques (ressources matérielles, humaines et temporelles). Dans tous les cas, une collaboration étroite entre les médecins intensivistes et néphrologues est essentielle pour déterminer la technique optimale chez un patient donné et pour organiser le passage d’une technique à l’autre, le cas échéant.
> L’insuffisance rénale aiguë aux soins intensifs est fréquente et associée à une mortalité élevée ; sa définition a été récemment précisée par les critères de RIFLE
> L’épuration extrarénale (EER) est appliquée soit en continu (hémofiltration) soit en discontinu (hémodialyse). Chaque méthode présente des avantages et des inconvénients spécifiques
> A ce jour, aucune étude n’a pu démontrer la supériorité d’une technique sur l’autre
> Les indications à l’EER de même que le choix de la modalité technique dépendent du contexte clinique et une collaboration entre médecins intensivistes et néphrologues est nécessaire