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L’obésité est un problème de santé publique et la prise en charge chirurgicale est le meilleur moyen actuellement à disposition permettant d’obtenir une perte pondérale significative et sur le long terme pour des patients avec une obésité. Le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique effectuées en Suisse ne cesse d’augmenter et l’opération de type Roux-en-Y bypass gastrique (RYGB) reste l’intervention la plus souvent pratiquée.
Les recommandations du Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB) 1 pour la prise en charge de l’obésité sont une obésité avec IMC ≥ 35 kg/m2 avec un essai infructueux de prise en charge conservatrice de l’obésité durant deux ans au minimum (une année en cas d’IMC ≥ 50 kg/m2). Il est également précisé, dans ces mêmes directives, que les patients doivent accepter un suivi postopératoire. Ce suivi est essentiel pour éviter les carences nutritionnelles mais également en raison de différents problèmes pouvant survenir après une chirurgie bariatrique.
Les complications obstétricales sont augmentées chez les femmes obèses, et les études ont montré que l’outcome des grossesses des femmes après chirurgie bariatrique est meilleur que celui des femmes obèses et qu’il est comparable à celui de la population générale.2 La grossesse est cependant contre-indiquée durant les 12-18 mois suivant une intervention chirurgicale bariatrique.3 En effet, c’est durant cette période que la perte pondérale est la plus importante et une grossesse pourrait alors se compliquer d’une malnutrition du fœtus, avec un risque de faible poids de naissance ou de malformation.
Le risque de déficit nutritionnel est accru durant la grossesse puisque les besoins en nutriments sont physiologiquement augmentés durant cette période. Les patientes doivent être informées que leurs besoins nutritionnels seront différents de ceux d’une grossesse habituelle. Un bilan biologique préconceptionnel complet doit être effectué et devra être répété durant la grossesse, particulièrement chez celles qui présentent des nausées ou vomissements. Un suivi par une nutritionniste est nécessaire. Les patientes ressentent en effet une sensation de satiété très précoce après un RYGB, qui est renforcée durant la grossesse. Un fractionnement des repas est souvent indispensable pour assurer des apports suffisants (figure 1).
Les patientes obèses ont souvent des cycles anovulatoires, a fortiori lorsqu’elles présentent un syndrome des ovaires polykystiques. Elles considèrent ainsi que leur probabilité de tomber enceinte est faible, mais la perte pondérale permet souvent le retour à des cycles ovulatoires et il est donc essentiel que ces femmes soient correctement informées de la nécessité d’avoir une contraception efficace afin d’éviter une grossesse durant la première année postopératoire. Ceci est d’autant plus important que la contraception par voie orale ne doit pas être considérée comme efficace ni adéquate. En effet, l’absorption des pilules contraceptives est insuffisante après une chirurgie bariatrique malabsorptive.4 Elle n’est pas adéquate non plus puisque ces femmes restent obèses durant la phase de réduction pondérale et la contraception orale combinée augmente le risque de maladie thromboembolique. Une contraception par un autre mode doit donc être débutée (stérilet, patch, anneau vaginal) avant l’intervention. Ceci souligne l’importance d’une collaboration efficace entre les intervenants préparant à une chirurgie bariatrique et les médecins gynécologues.
L’obésité per se est désormais reconnue comme un facteur de risque d’insuffisance rénale.5 L’obésité s’accompagne initialement d’une augmentation du GFR (glomerular filtration rate) (hyperfiltration) avec augmentation du flux sanguin rénal et microalbuminurie. L’évolution se fait ensuite vers l’apparition de lésions histologiques définitives qui entraînent une diminution progressive du GFR. La chirurgie bariatrique de type RYGB a un impact favorable en cas d’hyperfiltration en lien avec l’obésité. On observe généralement une réduction de cette hyperfiltration et une diminution de la microalbuminurie. Toutefois, des études prospectives manquent pour caractériser l’évolution de la fonction rénale chez les patients avec une fonction rénale abaissée (GFR < 60 ml/min) avant la chirurgie bariatrique. De plus, le risque d’insuffisance rénale aiguë est non négligeable après une intervention de type RYGB en lien avec des difficultés d’hydratation, mais également en lien avec un risque de rhabdomyolyse augmenté chez ces patients obèses.
Le risque de néphrolithiase est augmenté chez les patients obèses 6 et le RYGB accroît également ce risque en raison de deux éléments : la faible hydratation et l’excès d’oxalate. Une évaluation régulière de l’hydratation est nécessaire après RYGB chez les patients qui ne peuvent plus boire durant les repas. La prise hydrique doit donc être planifiée en dehors des repas et les patients oublient fréquemment cet aspect. La malabsorption des graisses entraîne par ailleurs une saponification du calcium qui n’est plus en mesure de lier l’oxalate dans le tube digestif. Il en résulte une augmentation de la réabsorption de l’oxalate à l’origine de possibles calculs d’oxalate de calcium (figure 2). L’administration de calcium per os permet de lier l’oxalate libre dans le tube digestif et de réduire le risque de lithiase. Une supplémentation en citrate est parfois proposée puisqu’il permet de diminuer la formation de calculs.
La perte de poids faisant suite à une intervention chirurgicale dépend de plusieurs facteurs, notamment du type de chirurgie bariatrique, de l’excès de poids initial, de l’âge et du sexe. Cependant, ces éléments ne sont pas suffisants pour expliquer l’écart qui existe au final en termes de résultat pondéral. Un élément essentiel reste l’éventuel trouble du comportement alimentaire sous-jacent. En effet, si ce dernier n’est pas correctement pris en charge avant l’intervention chirurgicale, les patients trouveront aisément des moyens de contourner la restriction imposée. Il est important de rappeler que la chirurgie bariatrique ne permet pas de régler le trouble du comportement alimentaire. De plus, durant les premiers mois qui suivent une intervention chirurgicale, les apports alimentaires sont très faibles et il est recommandé aux patients de favoriser les protéines et les féculents afin d’éviter une perte musculaire trop importante et d’assurer les besoins énergétiques. Cependant, lorsque le poids se stabilise, la reprise d’une alimentation équilibrée est nécessaire. Il est de ce fait impératif de suivre ces patients régulièrement, particulièrement durant la période 24-48 mois postopératoire où la reprise pondérale peut débuter et de chercher en à comprendre l’origine.
Des études ont récemment montré que les patients qui venaient régulièrement aux consultations après l’intervention chirurgicale obtenaient une perte de poids significativement plus importante que les patients n’ayant pas de suivi régulier.7,8 L’impact sur la tolérance alimentaire et sur l’évaluation de la qualité de vie était également significativement meilleur chez les patients qui consultent régulièrement. L’essentiel est donc de maintenir une bonne alliance thérapeutique et d’informer les patients qu’ils peuvent être réadressés à des équipes multidisciplinaires pour les aider en cas de reprise pondérale.
Après une intervention de type RYGB, la réduction de la taille de l’estomac et sa vidange accélérée entraînent une absorption rapide et importante d’alcool au niveau du jéjunum. De plus, le métabolisme de l’éthanol par l’alcool déshydrogénase dans l’estomac est nettement diminué. Il est montré qu’une faible consommation d’alcool après RYGB entraîne une concentration d’alcool sanguine disproportionnellement augmentée 9 et il est essentiel d’informer les patients sur ces changements, notamment en ce qui concerne les risques en lien avec la conduite automobile. Il est intéressant de noter que cette modification du métabolisme de l’alcool n’est pas observée après un anneau gastrique ou après une sleeve gastrectomie.10
Le risque de développer une dépendance à l’alcool après une intervention de chirurgie bariatrique est reconnu depuis longtemps et il était souvent postulé que ce risque était essentiellement en lien avec un transfert de dépendance de la nourriture vers l’alcool (figure 3). En effet, le liquide est plus facilement absorbable après ce type d’intervention et peut être consommé en quantité importante en cas de pulsion. Toutefois, des études récentes ont montré que le risque de développer une dépendance à l’alcool n’était pas identique pour tous les types de chirurgie bariatrique (figure 4).11,12 Ce risque est significativement plus important après un RYGB qu’après une intervention de type anneau gastrique ou gastroplastie verticale calibrée. Cependant, ces deux dernières interventions entraînent également une restriction alimentaire. Les mécanismes expliquant ces différences ne sont pas encore élucidés mais le seul transfert d’une addiction à une autre ne permet de toute évidence pas de les expliquer. Les modifications marquées du métabolisme de l’alcool après un RYGB pourraient expliquer ces différences. Une attention particulière doit donc être apportée à ce problème, particulièrement auprès des patients avec RYGB et une évaluation régulière de la consommation d’alcool doit être réalisée.
La majorité des patients rapportent une amélioration de leur problème de santé après une chirurgie bariatrique. Adams et coll.13 montraient, en 2007, que ce type de chirurgie permettait de réduire la mortalité à long terme en lien avec les maladies coronariennes, le diabète ou les cancers par rapport à un groupe contrôle. Cependant, il était noté dans cette étude que le risque d’accidents et de suicides était significativement plus important chez les patients opérés d’une chirurgie bariatrique. Ceci a été confirmé par la suite par plusieurs études 14 et différents postulats ont été émis pour expliquer ces différences.15 On retrouve notamment une désinhibition ou impulsivité qui pourrait être secondaire à la consommation d’alcool et à son métabolisme modifié tel que décrit ci-dessus, les hypoglycémies hyperinsulinémiques qui pourraient être à l’origine d’accidents de voiture, des troubles de l’absorption des médicaments antidépresseurs habituels ou une difficulté à intégrer les modifications corporelles faisant suite à la perte pondérale et notamment l’excès cutané. Les évaluations psychiatriques préchirurgie bariatrique sont obligatoires mais la situation peut évoluer après la chirurgie et devrait être discutée avec les patients.
Le suivi des patients après une chirurgie bariatrique ne peut donc se résumer à une substitution des carences. Il est essentiel d’évaluer d’autres aspects et complications qui peuvent survenir, en lien avec la chirurgie directement ou avec la réduction pondérale. Les patients, après ce type de chirurgie, décrivent souvent une phase de satisfaction remarquable en lien avec la perte pondérale rapide et importante tant attendue. Il pourrait être supposé que cet état perdure mais la persistance de problèmes de santé, l’insatisfaction de la perte pondérale ou la gêne en lien avec les excès cutanés, la non-réalisation d’attentes magiques sur le plan personnel ou professionnel suite à la réduction pondérale, peuvent affecter profondément ces patients. Un suivi médical attentif, ciblé sur ces différents aspects, peut permettre d’accompagner les patients et d’éviter des complications somatiques, ainsi que de les aider à gérer des éventuelles difficultés psychologiques.
> La contraception orale n’est pas efficace après un RYGB (Roux-en-Y bypass gastrique) et une contraception alternative doit être débutée avant l’intervention chirurgicale
> Les patientes qui ont une grossesse après une chirurgie bariatrique doivent être informées que leurs besoins nutritionnels sont différents de ceux d’une grossesse habituelle
> Le risque de lithiase rénale est augmenté après une chirurgie bariatrique et la fonction rénale doit être régulièrement évaluée
> Les patients qui sont suivis régulièrement après une intervention chirurgicale ont un risque de reprise pondérale moins important
> Le risque de dépendance à l’alcool et le risque suicidaire sont augmentés après la chirurgie bariatrique. Ces aspects doivent être évoqués et évalués en consultation