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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00022 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 23. Dezember 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Kanzlei am Park Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1974, war seit 1. November 2000 bei der Y.___ AG als Reinigungsangestellte beschäftigt und damit bei der Suva gegen Unfälle versichert. Am 1 5. März 2002 erlitt sie einen Unfall, als sie beim Reinigen der Toiletten ausrutschte und auf die linke Schulter fiel ( Urk. 12/1 und Urk. 12/3). Die Unfallmeldung erfolgte erst am 2 3. Januar 2006, nach dem das Arbeitsverhältnis aufgelöst worden war ( Urk. 12/1) unter Hinweis auf die Angaben von PD Dr. med. Z.___, welcher am 9. Februar 2006 ( Urk. 12/3 4) eine posttraumatische AC- Arthropathie und störende Clavic ula spitzen links diagnostiziert hatte (basierend auf einer Konsultation vom 2 7. Juni 2005). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 6. Oktober 2006 ( Urk. 12/30) erfolgte n eine Schulterarthroskopie und Synovektomie, offene Sporn abtragung linke Clavicula, AC-Resektion, offene Akr o mioplastik sowie Exploration S upra spinatussehne links. Am 2 9. Mai 2007 ( Urk. 12/47) folgten ein Débridement oberes Labrum, Bursektomie mit Gewebsbiopsien und Reacromio plastik. Eine offene Défilée -Erweiterung und Akromion-Aufrichte osteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längs spalten der selben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese sowie Footprint Fixation des apikalen Infraspinatussehnen -Ansatzes folgten am 1 8. August 2009 ( Urk. 12/90). Am 2. Oktober 2012 ( Urk. 12/205) wurde das Osteo synthesematerial entfernt. Mit Verfügung vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) hatte die Suva der Versicherten basierend auf einer Erwerbseinbusse von 12 % ab 1. September 2011 eine Invalidenrente sowie basierend auf einer Integritätseinbusse von 15 % eine entsprechende Integritätsentschädigung zuge sprochen. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Ver sicherten mit Verfügungen vom 1 5. Juni 2016 ( Urk. 12/243 ff., insbesondere Urk. 12/ 243/8-9 ) ab 1. Oktober 2005 Renten in unterschiedlicher Höhe zu, zuletzt ab 1. Juni 2011 eine unbefristete Viertelsrente. Am 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265) bestätigte die Suva revisionsweise die Wei terausrichtung der bisherigen Rente. 1.2 In der Folge wurde die Suva über das von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, revisionsweise eingeholte interdisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) unterrichtet. Nach Vor lage an Kreisärztin med. pract. B.___, Fachärztin für Anästhesiologie, (Bericht vom 7. Dezember 2020, Urk. 12/304) hob die Suva mit Verfügung vom 9. Juni 2021 ( Urk. 12/325/2-4) die Rente ab 1. Juli 2021 auf. Die dagegen am 1 2. Juli 2021 ( Urk. 12/334/1-5) erhobene Einsprache wies die Suva mit Entscheid vom 6. Januar 2022 ( Urk. 2) ab. 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 9. Februar 2022 Beschwerde mit dem Rechts begehren um Weiterausrichtung einer UVG-Rente gestützt auf einen Invaliditäts grad von 12 %. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Bestellung ihrer Rechts vertreterin als unentgeltliche Rechtsbeiständin ( Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss am 1 7. Mai 2022 ( Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 9. Ju n i 2022 ( Urk. 16) wurde dem Antrag auf unentgeltliche Rechtsver tretung entsprochen. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Par teien an den gestellten Anträgen fest ( Urk. 19 und Urk. 22), was ihnen zur Kennt nis gebracht wurde ( Urk. 20 und Urk. 23). 3. Die IV-Stelle stellte die bislang ausgerichtete Rente mit Verf ü gung vom 1 7. September 2021 auf das Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf. Das Urteil im dagegen angestrengten Prozess (IV.2021.00619) ergeht mit heutigem Datum. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 5. März 2002 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zu sprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebe nen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchser heblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Veränderung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Rentenaufhebung damit, dass es zu einer wesentlichen Verbesserung des unfallkausalen Gesundheitszustandes gekommen und die Beschwerdeführerin in einer - näher bezeichneten - angepassten Tätigkeit ganztägig arbeitsfähig sei. Damit resultiere neu ein Invaliditätsgrad von unter 10 %, weshalb kein Rentenanspruch mehr bestehe ( Urk. 2 Ziff. 3.2, Ziff. 3.4 und Ziff. 4.2). 2.2 Die Beschwerdeführerin hielt dagegen, die Funktionalität der linken Schulter habe sich seit der Zusprache der UVG-Rente nicht verbessert. Seit dem Unfall von 2002 und den drei Operationen leide sie unter erheblichen chronischen Schmerzen mit Therapier e sistenz in der linken Schulter. Die aktuell berichteten Beschwerde symptome seien bereits früher festgestellt worden, insofern ergebe sich seit der Zusprache der UVG-Rente ke ine Verbesserung der unfallbedi n g ten Schulterein schränkung ( Urk. 1 Ziff. 13). 3. 3.1 Die ursprüngliche Rentenzusprache vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) basierte auf dem Gutachten von Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 1 8. Mai 2010 ( Urk. 12/130/2-16). Diese dia gnostizierte (1) einen Status nach Claviculafraktur links mit nachfolgendem Impingementsyndrom und dreimaliger Schulteroperation mit deutlicher Bewe gungseinschränkung des linken Armes, (2) ein cervikales vertebragenes Schmerzsyndrom ohne Hinweis auf Wurzelreizsyndrom sowie (3) ein beginnen des Impingementsyndrom rechts bei Acromiontyp 3 nach Bilgani. Nach Rekon valeszenz von der letzten Operation befand die Gutachterin ab Ende August 2010 eine leichte körperliche Arbeit in wechselnder Körperposition unter Vermeidung von Überkopf-Tätigkeiten des linken Armes als zu 80 % zumutbar (S. 12). 3.2 Die revisionsweise Bestätigung der 12%igen Invalidenrente stütze sich auf das von der IV-Stelle eingeholte Gutachten des D.___ vom 1 5. August 2013 ( Urk. 12/221/2-66). Die Ärzte stellten folgende Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 60 f:) : 1. Mittelgradig depressive Episode ohne psychotische Symptome 2. Lumbovertebralsyndrom mit rechtsbetonter ischialgiformer Schmerzsy m pto matik beidseits mit beim Gehen vorwiegend bergab zunehmenden Bein schmerzen, vereinbar mit einer Claudicatio spinal i s. Zusätzlich bestehen auch tendomyogen bedingte Beinschmerzen. Kernspintomografisch Nachweis einer deutlichen zentralen Spinalkanalstenose auf Höhe LWK 4/5 3. Chronischer Sc hultersch m e rz links mit schmerzhaft eingeschränkter Schul terfunktion - Status nach Sturz und Schulterkontusion links - Status nach offener Spornabtragung links Clavicula, AC-Resektion, offe ner Acromioplastik - Status nach Untersuchung in Narkose, Schulterarthroskopie links, Débri dement oberes Labrum, Bursectomie und Reacromioplastik - Offene Défilée -Erweiterung und Acromion-Aufrichterosteotomie nach Resektion des AC-Gelenks, Doppe lung der Supraspinatussehne und Längs spaltung derselben, Biceps -Tenotomie und Schlüssellochtenodese der lan gen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint - Fixation des apicalen Infraspinatussehnenansatzes Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter: 4. Sonstige somatoforme Störungen mit generalisiertem Schmerzsyndrom 5. Occipital betonte Kopfschmerzen von drückendem Charakter, vereinbar mit cervikogenen Kopfschmerzen 6. Cervicocephales Schmerzsyndrom nach HWS-Distorsion ( 2. Dezember 2011) - HWS klinisch unauffällig 7. Status nach zweimaliger Ganglionoperation linkes Handgelenk 8. Status nach Teilstrumectomie 9. Arterielle Hypertonie Die Experten kamen gesamtmedizinisch zum Schluss, dass in der angestammten Tätigkeit seit Februar 2004 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit besteht. In einer adaptierten Tätigkeit gingen sie ab September 2010 - unter Verweis auf das Gutachten von Dr. C.___ - von einer 80%igen und ab dem 2 4. Mai 2011 (MRI Befund der LWS) von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit aus. Aus psychischen Grün den bestehe ab März 2013 nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (S. 64). 3.3 3.3.1 Die Ärzte der MEDAS A.___ stellten in ihrem Gutachten vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) zu Händen der Invalidenversicherung folgende Diagnosen mit Aus wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6): - Chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit fraglicher pseudoradiku lärer Symptomatik bei Zustand nach bilateraler erweiterter Fenestration L4/5, Recessotomie und Foraminotomie sowie Nukleotomie von links zur Dekom pression des Spinalkanals und der Wurzel L 5 beiderseits am 06.09.2013 - Chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei Zustand nach drei operativen Eingriffen mit offener Defilee-Erweiterung und Akromion-Aufrichteosteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längsspalten derselben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese der langen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint -Fixation d es apikalen Infraspinatussehnen - Ansatzes mit nachfolgenden Funktionsein schränkungen mit einem guten postoperativen Ergebnis. Unter dem Titel «mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » findet sich unter dem Hinweis « Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » Folgendes: - Deutliche Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem teilfixierten Rundrücken und Hohlkreuz mit deutlicher muskulärer Dysbalance - Beginnende Fersenspornbildung rechts - Zustand nach Sch l üsselbeinfraktur links 15.03.2002 mit knöcherner Konsoli dierung - Zustand nach zweimaliger Ganglion-Operation mit Nachoperation am Hand gelenk links 2001 und 2003. - Zustand nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma ohne nachfolgende strukturelle radiologische Veränderungen am 02.12.2011 Explizit als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ärzte folgende Diagnosen: - Adipositas Grad I (BMI 30.1) - arterielle Hypertonie - behandelt, tiefe Compliance - gut eingestellt - St. n. Hemithyreoidektomie links am 13.10.2010 - keine Substitution nötig - Euthyreose - Presbyakusis beidseits aktenanamnestisch (Hörgeräte beidseits ) - Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 (Verhaltensauffälligkeiten im Rahmen von Belastungsreaktionen) - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen Die Experten hielten in Bezug auf die vorliegend interessierenden orthopädischen Befunde fest, die Beschwerdeführerin sei in der Lage, leichte, teilweise auch mit telschwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten bis zu 12 kg in rückenschulgerechter Haltung, im Wechsel zwischen Gehen, Stehen und Sitzen zu verrichten. Vermieden werden sollten mittelschwere und schwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten oberhalb von 12 kg, ausserhalb des Körperlotes, Vibrationen sowie Erschütterungen, ständiges Heben des linken Armes über Schulter- und Kopfhöhe sowie ruckartige Bewegungsmuster. Die Beschwerdeführerin sollte keiner Kälte, Nässe und Zugluft ausgesetzt werden (S. 7). In der angestammten Tätigkeit gingen die Gutachter von einer Arbeits fähigkeit von 70 % aus orthopädischen Gründen aus, in einer angepassten Tätigkeit attes tierten sie ab 1. Juli 2020 eine 100%ige Arbeits- und Leistungs fähigkeit. Die Ein schränkungen begründeten sie vorwiegend aus orthopädischer Sicht unter Hin weis auf die verminderte Rücken- und Schulter-Arm-Belastbarkeit (S. 9). 3.3.2 Kreisärztin med. pract. B.___ hielt in ihrer Aktenbeurteilung vom 7. Dezem ber 2020 ( Urk. 12/304) zur Thematik eine r allfälligen Verbesserung der Unfall folgen der linken Schulter fest, im orthopädischen Gutachten der Orthopädie E.___ vom 1 8. Mai 2010 (E. 3.1) sei der folgende klinische Befund betreffend obere Extremitäten/Schulter links dokumentiert (vgl. auch Urk. 1 2/130/2-16 S. 7 f.): « Asymmetrischer Schulterstand, Atrophie der Schultermuskulatur links. Kreuz- und Nackengriff links nicht durchführbar. Der Muskelaufbau an Unter- und Ober arm zeigt eine geringe Atrophie der Oberarmmuskulatur links. Lokalbefund l inke Schulter: Deutliche hyperk loide Narben im Bereich des AC-Gelenkes. Die ganze Schulter ist stark druckschmerzhaft. Im Bereich der Narbe drückt ein Knochen sporn nach oben, was der Patientin starke Beschwerden macht. Hyperkeloide Nar ben nach Schulterarthroskopie von ventraler, lateraler und dorsaler Stichinzision. Beweglichkeit der Schultergelenke (Neutral-0-Methode) rechts links Ab-/Adduktion 180-0-40 ° 80-0-40° Anteversion/Retroversion 170-0-60 ° 80-0-0° Innen-/Aussenrotation am hängenden Arm 90-0-60 ° 90-0-10° » Im polydisziplinären Gutachten vom 3 0. September 2020 ( E. 3.3.1 ) sei der klini sche Befund der Schultergelenke folgend beschrieben worden (vgl. auch Urk. 12/314/86) : « Rechtes Schultergelenk: Es Gelenkspiel ist altersentsprechend frei. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der palpatorischen Untersuchung. Es wird ein leich ter Druckschmerz im Bereich des Supraspinatus angegeben. Es zeigt sich kein Ansatzschmerz. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der Funktionsprüfung. Passiv wie aktiv zeigt sich eine altersentsprechende freie Funktion. Die Funk tionsgriffe können im rechten Schultergelenk ohne Probleme ausgeführt werden. Linkes Schultergelenk: Die Operationsnarbe von ca. 10 cm Länge ist reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeigt sie unter erheblichen Schmerzangaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einschränkung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie ist nicht in der Lage den Arm über die Horizontale zu heben. Das gelenkspiel ist nur minimal reduziert. Es zeigt sich kein Springen, passiv kann bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich werden. Hierbei werden teil weise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke sind druckempfindlich. Das Relief im linken Gelenk ist ganz gering vermindert. Das Spiel ist reduziert. Beider Sternoklavikulargelenke sind schmerzfrei. Sie zeigen keine Stufen oder Entzündungen. » Zur Veränderung befragt hielt sie fest, i m Vergleich des klinischen Befunds im Gutachten von 2010 mit dem aktuellen Gutachten könne festgestellt werden, dass im aktuellen Gutachten keine Muskelatrophie mehr beschrieben w o rde n sei, was auf eine Erholung der Schultermuskulatur mit aktuell normaler Ausprägung der Muskulatur hindeute. Unter Verweis auf die Befundbeschreibung (vgl. E. 4.2) konstatierte sie eine Verbesserung, auch wenn eine Messung nach der Neutral-O-Methode nicht explizit angegeben w o rde n sei; es sei von einer verbesserten Schulterbeweglichkeit mit einer aktiven Anteversion und Abduktion von mindes tens 90° auszugehen. Zusammenfassend ha be sich der aktuelle klinische Befund im Vergleich mit 2010 verändert. Insofern k ö nn e die aktuelle orthopädisch fest gelegte Zumutbarkeit ohne zeitliche Einschränkung nachvollzogen werden. 4. 4.1 Massgebender Zeitpunkt für die Prüfung einer Veränderung der einzig interessie renden unfallkausalen Pathologie (Schulter) bildet die Rentenbestätigung vom 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265), welche auf einer umfassenden Abklärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführer in (seitens der Invalidenversiche rung) mit namentlich Einholen eines polydisziplinären Gutachtens ( Urk. 12/221) basierte. 4.2 Die damalige Befunderhebung durch den untersuchende n Arzt ergab eine deut lich herabgesetzte aktive und passive Beweglichkeit der linken Schulter mit Werten von 80-0-20° (Abduktion/Adduktion), 100-0-80° respektive 40-0-30° (Innen-Aussenrotation passiv respektive aktiv), 70-0-30° respektive 50-0-10° (Vor wärtselevation-Extension passiv respektive aktiv), wobei die Beschwerde führerin bei der F unktionsprüfung oftmals laut geschri e n habe ( Urk. 12/221/56). Der Gut achter schilderte sodann ein auffallendes Ausmass der Schmerzangaben im Sinne eines generalisierten Schmerzsyndroms. Als objektivierbare klinische sowie bild gebende Veränderungen schilderte er eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweglichkeit der linken Schulter mit einer beginnenden Atrophie der Deltoideus-Muskulatur und einer diffusen Druckempfindlichkeit der linken Schulter. Beim Aus- und Ankleiden sei die linke obere Ext remität nicht eingesetzt worden ( Urk. 12/221/58-59). Zur Arbeitsfähigkeit verwies der Gutach ter im Wesentlichen auf die Einschätzung von Dr. C.___ aus dem Jahr 2010 und erachtete die damals attestierte Einschränkung von 20 % in angepasster Tätigkeit als nachvollziehbar ( Urk. 12/221/59-60). Anlässlich der neusten Begutachtung wurden keine Beweglichkeitsmessungen durchgeführt. Der Experte führte zur Befunderhebung der Schulter links aus, die Ope r ationsnarbe von ca. 10 cm Länge sei reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeige die Beschwerdeführerin unter erheblichen Sc h merz angaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einsch r än k ung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie sei nicht in der Lage, den Arm über die Horizontale zu heben. Das Gelenkspiel sei nur minimal reduziert. Es zeige sich kein Springen, passiv könne bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich t werden. Hierbei würden teilweise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke seien druckun emp find lich. Das Relief im linken Gelenk sei ganz gering vermindert. Das Spiel sei reduziert. Beide Sternoclavikulargel e nke seien s chmerzfrei, sie zeigten keine Stufe oder Entzündungszeichen ( Urk. 12/314/86). 4.3 Der Vergleich dieser Schilderungen lässt höchstens auf minime Veränderungen schliessen. D er Beschwerdeführerin war es im Jahr 2013 noch möglich, den Arm nach aussen bis 80° zu heben, nach vorne nur bis 50° (aktiv) respektive 70° (passiv). Neu wurde nun ein Heben über die Horizontale und damit über 90° als nicht möglich beschrieben, wobei unklar bleibt, ob die Bewegung nach aussen oder nach vorne untersucht wurde. Ob mit «Horizontalen» tatsächlich der exakte Winkel von 90° gemeint war oder dies nicht vielmehr einer approximativen Schätzung entsprach, ist fraglich und damit auch, ob diesbezüglich überhaupt eine Veränderung eingetreten ist. Die übrigen Angaben zur Schulterbeweglichkeit ergeben auch keine e indrückli chen Veränderungen: Das Gelenkspiel ist aktuell minimal reduziert, dass dieses früher stärker eingeschränkt war, ergibt sich nicht aus den Akten. Aus dem Umstand, dass früher eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweg lichkeit der linken Schulter vorlag, kann jedenfalls nicht auf eine Verbesserung des Gelenkspiels geschlossen werden. Denn auch aktuell klagte die Beschwerde führerin über Bewegungsschmerzen und eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit. Die von der Beschwerdegegnerin thematisierte und in den Vordergrund gestellte aktuell fehlende Beschreibung der bisher vorliegenden Muskelatrophie vermag für sich keine Veränderung zu belegen. Zutreffend ist, dass im Gutachten vom Jahr 2018 eine beginnende Atrophie der Deltoideus-Muskulatur beschrieben wurde. Im Jahr 2013 war eine gut entwickelte Armmuskulatur mit Ausnahme der Deltoideus-Muskulatur links festgehalten worden mit abgeschwächten Konturen gegenüber rechts ( Urk. 12/221/56). Der Befund war demnach bereits früher nicht eindrücklich. Im aktuellen Gutachten findet sich keine Befundung der Musku latur. Ob dies der Fall ist, weil sich die Muskulatur erholt hat oder a ber nach wie vor lediglich geringe Defizite vorliegen, welche den Fachgutachter nicht zur Niederschrift bewogen haben, lässt sich nicht eruieren. Dies wäre im vorliegenden Zusammenhang indes zu fordern gewesen, ist es doch Sache der beweispflichti gen Beschwerdegegnerin, eine Veränderung des Gesundheitszustandes nachzu weisen und genügt das - nicht von ihr in Auftrag gegebene - Gutachten in diesem Punkt der praxisgemässen Anforderung nicht, dass sich in Revisionsverfahren eingeholte Gutachten über allfällige Veränderung en aussprechen müssen und nicht bloss den aktuellen Zustand festhalten dürfen ( Urteil des Bundesgerichts 8C_38/2013 vom 2. September 2013 E. 4.4.3 ). Der Hinweis des Orthopäden, die Beschwerdeführerin zeige (aktuell) keine Muskelminderung, die Hinweis auf eine Schonung vor allem des linkes Armes gebe ( Urk. 12/314/92), impliziert gerade, dass eine Muskelminderung besteht, einfach keine eindrückliche. Damit ist eine Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht erstellt. Die aktuellen MR-Bilder der linken Schulter zeigten weitgehend regelrechte post operative Verhältnisse mit leicht alterierter ansatznaher Supraspinatussehne ohne Hinwiese auf eine relevante Läsion der Rotatorenmanschette, weitgehend regel rechte Verhältnisse nach AC-Gelenk-Resektion ohne Hinweise auf eine retraktile Kapsulitis ( Urk. 12/314/88). Dies unterscheidet sich nicht wesentlich von den älteren Bildern. Im Gutachten vom Jahr 2013 wurde auf Bilder aus dem Jahr 2011 verw ie sen, auf welchen ein Fa denanker und eine Schraubenoste osynthese zu sehen waren (welches Material 2012 entfernt wurde), die Strukturen waren sonst unauffällig ( Urk. 12/221/57). Damit ist eine Verbesserung nicht rechtsgenüglich erstellt. Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich auf die nicht nachvollziehbaren Schmerzschilderungen der Beschwerdeführerin verwies ( Urk. 11 S. 6 f.), ist zu konstatieren, dass im aktuellen Gutachten wohl ein widersprüchliches Verhalten geschildert wurde ( Urk. 12/314/92) unter Hinweis auf Gegenspannungen und gezeigte Funktionseinschränkungen, die in dieser Form nicht nachvollzogen wer den konnten. Die Beschwerdeführerin stöhnte teilweise, konnte indes beim An und Ausziehen auch den linken Arm einsetzen, musste sich allerdings insgesamt abstützen. Auf der Untersuchungsliege konnte sie auf dem Bauch auch den linken Arm über Schulterhöhe an den Kopf lagern. Allerdings wurde bereits im Gutach ten im Jahre 2013 festgestellt, dass das Ausmass der Schmerzangaben auffallend war. Auch damals stöhnte die Beschwerdeführerin laut und die Untersuchung wurde immer wieder erschwert durch starke Gegeninnervationen ( Urk. 12/221/78). Bei dieser Ausgangslage und fehlender Darlegung einer verän derten Sachlage im aktuellen Gutachten ist eine Verbesserung nicht mit dem not wendigen Beweisgrad erstellt. Anzufügen bleibt, dass die passiv bessere Beweglichkeit noch nicht heissen muss, dass die Beschwerdeführerin ihre aktive Bewegung bewusst einschränkt, wird doch das Gelenk bei aktiver Beweglichkeit anders belastet als bei passiver. Somit verbleibt als einziger (genügend) dokumentierter Gesichtspunkt das mögliche Anheben des Armes in liegender Position. Indessen fehlt auch hier ein Vergleich zum bisherigen Zustand, eine Messung in liegender Position im Vergleichszeit punkt ist nicht aktenkundig. 4.4 Zusammenfassend ist erstellt, dass die Beschwerdegegnerin nicht mit dem not wendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin darlegen konnte. Die Proble matik liegt denn offenkundig auch vielmehr darin begründet, dass die Schmerz schilderungen angezweifelt werden und die Akten durchaus gewisse Anhalts punkte dafür liefern, dass die Einschränkungen der Beschwerdeführerin nicht vollumfänglich objektivierbar sind. Indessen war dies bereits bei der letzten Rentenrevis i on der Fall, weshalb sich keine Änderung ergeben hat. Es steht der Beschwerdegegnerin frei, die gutachterlich vorgeschlagenen Therapien (intensive Physiotherapie, Schwimmen [ Urk. 12/314/92 oben]) mittels Auferlegung einer Schadenminderungspflicht durchzusetzen und hernach die Sachlage neu zu über prüfen. 4.5 Da zudem in erwerblicher Hinsicht keine Änderungen aktenkundig oder behaup tet wurden, hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass keine veränderte Sachlage vorliegt. Damit konnte die laufende Rente nicht revidiert werden, wes halb der Beschwerdeführerin weiterhin die bisherige Rente zusteht. Die Beschwer de ist entsprechend gutzuheissen. 5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin die unentgelt liche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin zu entschädigen. Die Entschädi gung ist in Anwendung von § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversiche rungsgericht ( GSVGer ) auf Fr. 2‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzulegen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Suva vom 6. Januar 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine Erwerb s unfäh i gkeitsrente von 12 % hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Christine Fleisch, Zürich, eine Prozessentschädi gung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubFonti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00022 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 23. Dezember 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Kanzlei am Park Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1974, war seit 1. November 2000 bei der Y.___ AG als Reinigungsangestellte beschäftigt und damit bei der Suva gegen Unfälle versichert. Am 1 5. März 2002 erlitt sie einen Unfall, als sie beim Reinigen der Toiletten ausrutschte und auf die linke Schulter fiel ( Urk. 12/1 und Urk. 12/3). Die Unfallmeldung erfolgte erst am 2 3. Januar 2006, nach dem das Arbeitsverhältnis aufgelöst worden war ( Urk. 12/1) unter Hinweis auf die Angaben von PD Dr. med. Z.___, welcher am 9. Februar 2006 ( Urk. 12/3 4) eine posttraumatische AC- Arthropathie und störende Clavic ula spitzen links diagnostiziert hatte (basierend auf einer Konsultation vom 2 7. Juni 2005). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 6. Oktober 2006 ( Urk. 12/30) erfolgte n eine Schulterarthroskopie und Synovektomie, offene Sporn abtragung linke Clavicula, AC-Resektion, offene Akr o mioplastik sowie Exploration S upra spinatussehne links. Am 2 9. Mai 2007 ( Urk. 12/47) folgten ein Débridement oberes Labrum, Bursektomie mit Gewebsbiopsien und Reacromio plastik. Eine offene Défilée -Erweiterung und Akromion-Aufrichte osteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längs spalten der selben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese sowie Footprint Fixation des apikalen Infraspinatussehnen -Ansatzes folgten am 1 8. August 2009 ( Urk. 12/90). Am 2. Oktober 2012 ( Urk. 12/205) wurde das Osteo synthesematerial entfernt. Mit Verfügung vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) hatte die Suva der Versicherten basierend auf einer Erwerbseinbusse von 12 % ab 1. September 2011 eine Invalidenrente sowie basierend auf einer Integritätseinbusse von 15 % eine entsprechende Integritätsentschädigung zuge sprochen. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Ver sicherten mit Verfügungen vom 1 5. Juni 2016 ( Urk. 12/243 ff., insbesondere Urk. 12/ 243/8-9 ) ab 1. Oktober 2005 Renten in unterschiedlicher Höhe zu, zuletzt ab 1. Juni 2011 eine unbefristete Viertelsrente. Am 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265) bestätigte die Suva revisionsweise die Wei terausrichtung der bisherigen Rente. 1.2 In der Folge wurde die Suva über das von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, revisionsweise eingeholte interdisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) unterrichtet. Nach Vor lage an Kreisärztin med. pract. B.___, Fachärztin für Anästhesiologie, (Bericht vom 7. Dezember 2020, Urk. 12/304) hob die Suva mit Verfügung vom 9. Juni 2021 ( Urk. 12/325/2-4) die Rente ab 1. Juli 2021 auf. Die dagegen am 1 2. Juli 2021 ( Urk. 12/334/1-5) erhobene Einsprache wies die Suva mit Entscheid vom 6. Januar 2022 ( Urk. 2) ab. 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 9. Februar 2022 Beschwerde mit dem Rechts begehren um Weiterausrichtung einer UVG-Rente gestützt auf einen Invaliditäts grad von 12 %. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Bestellung ihrer Rechts vertreterin als unentgeltliche Rechtsbeiständin ( Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss am 1 7. Mai 2022 ( Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 9. Ju n i 2022 ( Urk. 16) wurde dem Antrag auf unentgeltliche Rechtsver tretung entsprochen. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Par teien an den gestellten Anträgen fest ( Urk. 19 und Urk. 22), was ihnen zur Kennt nis gebracht wurde ( Urk. 20 und Urk. 23). 3. Die IV-Stelle stellte die bislang ausgerichtete Rente mit Verf ü gung vom 1 7. September 2021 auf das Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf. Das Urteil im dagegen angestrengten Prozess (IV.2021.00619) ergeht mit heutigem Datum. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 5. März 2002 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zu sprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebe nen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchser heblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Veränderung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Rentenaufhebung damit, dass es zu einer wesentlichen Verbesserung des unfallkausalen Gesundheitszustandes gekommen und die Beschwerdeführerin in einer - näher bezeichneten - angepassten Tätigkeit ganztägig arbeitsfähig sei. Damit resultiere neu ein Invaliditätsgrad von unter 10 %, weshalb kein Rentenanspruch mehr bestehe ( Urk. 2 Ziff. 3.2, Ziff. 3.4 und Ziff. 4.2). 2.2 Die Beschwerdeführerin hielt dagegen, die Funktionalität der linken Schulter habe sich seit der Zusprache der UVG-Rente nicht verbessert. Seit dem Unfall von 2002 und den drei Operationen leide sie unter erheblichen chronischen Schmerzen mit Therapier e sistenz in der linken Schulter. Die aktuell berichteten Beschwerde symptome seien bereits früher festgestellt worden, insofern ergebe sich seit der Zusprache der UVG-Rente ke ine Verbesserung der unfallbedi n g ten Schulterein schränkung ( Urk. 1 Ziff. 13). 3. 3.1 Die ursprüngliche Rentenzusprache vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) basierte auf dem Gutachten von Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 1 8. Mai 2010 ( Urk. 12/130/2-16). Diese dia gnostizierte (1) einen Status nach Claviculafraktur links mit nachfolgendem Impingementsyndrom und dreimaliger Schulteroperation mit deutlicher Bewe gungseinschränkung des linken Armes, (2) ein cervikales vertebragenes Schmerzsyndrom ohne Hinweis auf Wurzelreizsyndrom sowie (3) ein beginnen des Impingementsyndrom rechts bei Acromiontyp 3 nach Bilgani. Nach Rekon valeszenz von der letzten Operation befand die Gutachterin ab Ende August 2010 eine leichte körperliche Arbeit in wechselnder Körperposition unter Vermeidung von Überkopf-Tätigkeiten des linken Armes als zu 80 % zumutbar (S. 12). 3.2 Die revisionsweise Bestätigung der 12%igen Invalidenrente stütze sich auf das von der IV-Stelle eingeholte Gutachten des D.___ vom 1 5. August 2013 ( Urk. 12/221/2-66). Die Ärzte stellten folgende Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 60 f:) : 1. Mittelgradig depressive Episode ohne psychotische Symptome 2. Lumbovertebralsyndrom mit rechtsbetonter ischialgiformer Schmerzsy m pto matik beidseits mit beim Gehen vorwiegend bergab zunehmenden Bein schmerzen, vereinbar mit einer Claudicatio spinal i s. Zusätzlich bestehen auch tendomyogen bedingte Beinschmerzen. Kernspintomografisch Nachweis einer deutlichen zentralen Spinalkanalstenose auf Höhe LWK 4/5 3. Chronischer Sc hultersch m e rz links mit schmerzhaft eingeschränkter Schul terfunktion - Status nach Sturz und Schulterkontusion links - Status nach offener Spornabtragung links Clavicula, AC-Resektion, offe ner Acromioplastik - Status nach Untersuchung in Narkose, Schulterarthroskopie links, Débri dement oberes Labrum, Bursectomie und Reacromioplastik - Offene Défilée -Erweiterung und Acromion-Aufrichterosteotomie nach Resektion des AC-Gelenks, Doppe lung der Supraspinatussehne und Längs spaltung derselben, Biceps -Tenotomie und Schlüssellochtenodese der lan gen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint - Fixation des apicalen Infraspinatussehnenansatzes Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter: 4. Sonstige somatoforme Störungen mit generalisiertem Schmerzsyndrom 5. Occipital betonte Kopfschmerzen von drückendem Charakter, vereinbar mit cervikogenen Kopfschmerzen 6. Cervicocephales Schmerzsyndrom nach HWS-Distorsion ( 2. Dezember 2011) - HWS klinisch unauffällig 7. Status nach zweimaliger Ganglionoperation linkes Handgelenk 8. Status nach Teilstrumectomie 9. Arterielle Hypertonie Die Experten kamen gesamtmedizinisch zum Schluss, dass in der angestammten Tätigkeit seit Februar 2004 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit besteht. In einer adaptierten Tätigkeit gingen sie ab September 2010 - unter Verweis auf das Gutachten von Dr. C.___ - von einer 80%igen und ab dem 2 4. Mai 2011 (MRI Befund der LWS) von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit aus. Aus psychischen Grün den bestehe ab März 2013 nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (S. 64). 3.3 3.3.1 Die Ärzte der MEDAS A.___ stellten in ihrem Gutachten vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) zu Händen der Invalidenversicherung folgende Diagnosen mit Aus wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6): - Chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit fraglicher pseudoradiku lärer Symptomatik bei Zustand nach bilateraler erweiterter Fenestration L4/5, Recessotomie und Foraminotomie sowie Nukleotomie von links zur Dekom pression des Spinalkanals und der Wurzel L 5 beiderseits am 06.09.2013 - Chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei Zustand nach drei operativen Eingriffen mit offener Defilee-Erweiterung und Akromion-Aufrichteosteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längsspalten derselben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese der langen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint -Fixation d es apikalen Infraspinatussehnen - Ansatzes mit nachfolgenden Funktionsein schränkungen mit einem guten postoperativen Ergebnis. Unter dem Titel «mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » findet sich unter dem Hinweis « Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » Folgendes: - Deutliche Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem teilfixierten Rundrücken und Hohlkreuz mit deutlicher muskulärer Dysbalance - Beginnende Fersenspornbildung rechts - Zustand nach Sch l üsselbeinfraktur links 15.03.2002 mit knöcherner Konsoli dierung - Zustand nach zweimaliger Ganglion-Operation mit Nachoperation am Hand gelenk links 2001 und 2003. - Zustand nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma ohne nachfolgende strukturelle radiologische Veränderungen am 02.12.2011 Explizit als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ärzte folgende Diagnosen: - Adipositas Grad I (BMI 30.1) - arterielle Hypertonie - behandelt, tiefe Compliance - gut eingestellt - St. n. Hemithyreoidektomie links am 13.10.2010 - keine Substitution nötig - Euthyreose - Presbyakusis beidseits aktenanamnestisch (Hörgeräte beidseits ) - Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 (Verhaltensauffälligkeiten im Rahmen von Belastungsreaktionen) - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen Die Experten hielten in Bezug auf die vorliegend interessierenden orthopädischen Befunde fest, die Beschwerdeführerin sei in der Lage, leichte, teilweise auch mit telschwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten bis zu 12 kg in rückenschulgerechter Haltung, im Wechsel zwischen Gehen, Stehen und Sitzen zu verrichten. Vermieden werden sollten mittelschwere und schwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten oberhalb von 12 kg, ausserhalb des Körperlotes, Vibrationen sowie Erschütterungen, ständiges Heben des linken Armes über Schulter- und Kopfhöhe sowie ruckartige Bewegungsmuster. Die Beschwerdeführerin sollte keiner Kälte, Nässe und Zugluft ausgesetzt werden (S. 7). In der angestammten Tätigkeit gingen die Gutachter von einer Arbeits fähigkeit von 70 % aus orthopädischen Gründen aus, in einer angepassten Tätigkeit attes tierten sie ab 1. Juli 2020 eine 100%ige Arbeits- und Leistungs fähigkeit. Die Ein schränkungen begründeten sie vorwiegend aus orthopädischer Sicht unter Hin weis auf die verminderte Rücken- und Schulter-Arm-Belastbarkeit (S. 9). 3.3.2 Kreisärztin med. pract. B.___ hielt in ihrer Aktenbeurteilung vom 7. Dezem ber 2020 ( Urk. 12/304) zur Thematik eine r allfälligen Verbesserung der Unfall folgen der linken Schulter fest, im orthopädischen Gutachten der Orthopädie E.___ vom 1 8. Mai 2010 (E. 3.1) sei der folgende klinische Befund betreffend obere Extremitäten/Schulter links dokumentiert (vgl. auch Urk. 1 2/130/2-16 S. 7 f.): « Asymmetrischer Schulterstand, Atrophie der Schultermuskulatur links. Kreuz- und Nackengriff links nicht durchführbar. Der Muskelaufbau an Unter- und Ober arm zeigt eine geringe Atrophie der Oberarmmuskulatur links. Lokalbefund l inke Schulter: Deutliche hyperk loide Narben im Bereich des AC-Gelenkes. Die ganze Schulter ist stark druckschmerzhaft. Im Bereich der Narbe drückt ein Knochen sporn nach oben, was der Patientin starke Beschwerden macht. Hyperkeloide Nar ben nach Schulterarthroskopie von ventraler, lateraler und dorsaler Stichinzision. Beweglichkeit der Schultergelenke (Neutral-0-Methode) rechts links Ab-/Adduktion 180-0-40 ° 80-0-40° Anteversion/Retroversion 170-0-60 ° 80-0-0° Innen-/Aussenrotation am hängenden Arm 90-0-60 ° 90-0-10° » Im polydisziplinären Gutachten vom 3 0. September 2020 ( E. 3.3.1 ) sei der klini sche Befund der Schultergelenke folgend beschrieben worden (vgl. auch Urk. 12/314/86) : « Rechtes Schultergelenk: Es Gelenkspiel ist altersentsprechend frei. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der palpatorischen Untersuchung. Es wird ein leich ter Druckschmerz im Bereich des Supraspinatus angegeben. Es zeigt sich kein Ansatzschmerz. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der Funktionsprüfung. Passiv wie aktiv zeigt sich eine altersentsprechende freie Funktion. Die Funk tionsgriffe können im rechten Schultergelenk ohne Probleme ausgeführt werden. Linkes Schultergelenk: Die Operationsnarbe von ca. 10 cm Länge ist reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeigt sie unter erheblichen Schmerzangaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einschränkung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie ist nicht in der Lage den Arm über die Horizontale zu heben. Das gelenkspiel ist nur minimal reduziert. Es zeigt sich kein Springen, passiv kann bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich werden. Hierbei werden teil weise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke sind druckempfindlich. Das Relief im linken Gelenk ist ganz gering vermindert. Das Spiel ist reduziert. Beider Sternoklavikulargelenke sind schmerzfrei. Sie zeigen keine Stufen oder Entzündungen. » Zur Veränderung befragt hielt sie fest, i m Vergleich des klinischen Befunds im Gutachten von 2010 mit dem aktuellen Gutachten könne festgestellt werden, dass im aktuellen Gutachten keine Muskelatrophie mehr beschrieben w o rde n sei, was auf eine Erholung der Schultermuskulatur mit aktuell normaler Ausprägung der Muskulatur hindeute. Unter Verweis auf die Befundbeschreibung (vgl. E. 4.2) konstatierte sie eine Verbesserung, auch wenn eine Messung nach der Neutral-O-Methode nicht explizit angegeben w o rde n sei; es sei von einer verbesserten Schulterbeweglichkeit mit einer aktiven Anteversion und Abduktion von mindes tens 90° auszugehen. Zusammenfassend ha be sich der aktuelle klinische Befund im Vergleich mit 2010 verändert. Insofern k ö nn e die aktuelle orthopädisch fest gelegte Zumutbarkeit ohne zeitliche Einschränkung nachvollzogen werden. 4. 4.1 Massgebender Zeitpunkt für die Prüfung einer Veränderung der einzig interessie renden unfallkausalen Pathologie (Schulter) bildet die Rentenbestätigung vom 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265), welche auf einer umfassenden Abklärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführer in (seitens der Invalidenversiche rung) mit namentlich Einholen eines polydisziplinären Gutachtens ( Urk. 12/221) basierte. 4.2 Die damalige Befunderhebung durch den untersuchende n Arzt ergab eine deut lich herabgesetzte aktive und passive Beweglichkeit der linken Schulter mit Werten von 80-0-20° (Abduktion/Adduktion), 100-0-80° respektive 40-0-30° (Innen-Aussenrotation passiv respektive aktiv), 70-0-30° respektive 50-0-10° (Vor wärtselevation-Extension passiv respektive aktiv), wobei die Beschwerde führerin bei der F unktionsprüfung oftmals laut geschri e n habe ( Urk. 12/221/56). Der Gut achter schilderte sodann ein auffallendes Ausmass der Schmerzangaben im Sinne eines generalisierten Schmerzsyndroms. Als objektivierbare klinische sowie bild gebende Veränderungen schilderte er eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweglichkeit der linken Schulter mit einer beginnenden Atrophie der Deltoideus-Muskulatur und einer diffusen Druckempfindlichkeit der linken Schulter. Beim Aus- und Ankleiden sei die linke obere Ext remität nicht eingesetzt worden ( Urk. 12/221/58-59). Zur Arbeitsfähigkeit verwies der Gutach ter im Wesentlichen auf die Einschätzung von Dr. C.___ aus dem Jahr 2010 und erachtete die damals attestierte Einschränkung von 20 % in angepasster Tätigkeit als nachvollziehbar ( Urk. 12/221/59-60). Anlässlich der neusten Begutachtung wurden keine Beweglichkeitsmessungen durchgeführt. Der Experte führte zur Befunderhebung der Schulter links aus, die Ope r ationsnarbe von ca. 10 cm Länge sei reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeige die Beschwerdeführerin unter erheblichen Sc h merz angaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einsch r än k ung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie sei nicht in der Lage, den Arm über die Horizontale zu heben. Das Gelenkspiel sei nur minimal reduziert. Es zeige sich kein Springen, passiv könne bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich t werden. Hierbei würden teilweise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke seien druckun emp find lich. Das Relief im linken Gelenk sei ganz gering vermindert. Das Spiel sei reduziert. Beide Sternoclavikulargel e nke seien s chmerzfrei, sie zeigten keine Stufe oder Entzündungszeichen ( Urk. 12/314/86). 4.3 Der Vergleich dieser Schilderungen lässt höchstens auf minime Veränderungen schliessen. D er Beschwerdeführerin war es im Jahr 2013 noch möglich, den Arm nach aussen bis 80° zu heben, nach vorne nur bis 50° (aktiv) respektive 70° (passiv). Neu wurde nun ein Heben über die Horizontale und damit über 90° als nicht möglich beschrieben, wobei unklar bleibt, ob die Bewegung nach aussen oder nach vorne untersucht wurde. Ob mit «Horizontalen» tatsächlich der exakte Winkel von 90° gemeint war oder dies nicht vielmehr einer approximativen Schätzung entsprach, ist fraglich und damit auch, ob diesbezüglich überhaupt eine Veränderung eingetreten ist. Die übrigen Angaben zur Schulterbeweglichkeit ergeben auch keine e indrückli chen Veränderungen: Das Gelenkspiel ist aktuell minimal reduziert, dass dieses früher stärker eingeschränkt war, ergibt sich nicht aus den Akten. Aus dem Umstand, dass früher eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweg lichkeit der linken Schulter vorlag, kann jedenfalls nicht auf eine Verbesserung des Gelenkspiels geschlossen werden. Denn auch aktuell klagte die Beschwerde führerin über Bewegungsschmerzen und eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit. Die von der Beschwerdegegnerin thematisierte und in den Vordergrund gestellte aktuell fehlende Beschreibung der bisher vorliegenden Muskelatrophie vermag für sich keine Veränderung zu belegen. Zutreffend ist, dass im Gutachten vom Jahr 2018 eine beginnende Atrophie der Deltoideus-Muskulatur beschrieben wurde. Im Jahr 2013 war eine gut entwickelte Armmuskulatur mit Ausnahme der Deltoideus-Muskulatur links festgehalten worden mit abgeschwächten Konturen gegenüber rechts ( Urk. 12/221/56). Der Befund war demnach bereits früher nicht eindrücklich. Im aktuellen Gutachten findet sich keine Befundung der Musku latur. Ob dies der Fall ist, weil sich die Muskulatur erholt hat oder a ber nach wie vor lediglich geringe Defizite vorliegen, welche den Fachgutachter nicht zur Niederschrift bewogen haben, lässt sich nicht eruieren. Dies wäre im vorliegenden Zusammenhang indes zu fordern gewesen, ist es doch Sache der beweispflichti gen Beschwerdegegnerin, eine Veränderung des Gesundheitszustandes nachzu weisen und genügt das - nicht von ihr in Auftrag gegebene - Gutachten in diesem Punkt der praxisgemässen Anforderung nicht, dass sich in Revisionsverfahren eingeholte Gutachten über allfällige Veränderung en aussprechen müssen und nicht bloss den aktuellen Zustand festhalten dürfen ( Urteil des Bundesgerichts 8C_38/2013 vom 2. September 2013 E. 4.4.3 ). Der Hinweis des Orthopäden, die Beschwerdeführerin zeige (aktuell) keine Muskelminderung, die Hinweis auf eine Schonung vor allem des linkes Armes gebe ( Urk. 12/314/92), impliziert gerade, dass eine Muskelminderung besteht, einfach keine eindrückliche. Damit ist eine Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht erstellt. Die aktuellen MR-Bilder der linken Schulter zeigten weitgehend regelrechte post operative Verhältnisse mit leicht alterierter ansatznaher Supraspinatussehne ohne Hinwiese auf eine relevante Läsion der Rotatorenmanschette, weitgehend regel rechte Verhältnisse nach AC-Gelenk-Resektion ohne Hinweise auf eine retraktile Kapsulitis ( Urk. 12/314/88). Dies unterscheidet sich nicht wesentlich von den älteren Bildern. Im Gutachten vom Jahr 2013 wurde auf Bilder aus dem Jahr 2011 verw ie sen, auf welchen ein Fa denanker und eine Schraubenoste osynthese zu sehen waren (welches Material 2012 entfernt wurde), die Strukturen waren sonst unauffällig ( Urk. 12/221/57). Damit ist eine Verbesserung nicht rechtsgenüglich erstellt. Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich auf die nicht nachvollziehbaren Schmerzschilderungen der Beschwerdeführerin verwies ( Urk. 11 S. 6 f.), ist zu konstatieren, dass im aktuellen Gutachten wohl ein widersprüchliches Verhalten geschildert wurde ( Urk. 12/314/92) unter Hinweis auf Gegenspannungen und gezeigte Funktionseinschränkungen, die in dieser Form nicht nachvollzogen wer den konnten. Die Beschwerdeführerin stöhnte teilweise, konnte indes beim An und Ausziehen auch den linken Arm einsetzen, musste sich allerdings insgesamt abstützen. Auf der Untersuchungsliege konnte sie auf dem Bauch auch den linken Arm über Schulterhöhe an den Kopf lagern. Allerdings wurde bereits im Gutach ten im Jahre 2013 festgestellt, dass das Ausmass der Schmerzangaben auffallend war. Auch damals stöhnte die Beschwerdeführerin laut und die Untersuchung wurde immer wieder erschwert durch starke Gegeninnervationen ( Urk. 12/221/78). Bei dieser Ausgangslage und fehlender Darlegung einer verän derten Sachlage im aktuellen Gutachten ist eine Verbesserung nicht mit dem not wendigen Beweisgrad erstellt. Anzufügen bleibt, dass die passiv bessere Beweglichkeit noch nicht heissen muss, dass die Beschwerdeführerin ihre aktive Bewegung bewusst einschränkt, wird doch das Gelenk bei aktiver Beweglichkeit anders belastet als bei passiver. Somit verbleibt als einziger (genügend) dokumentierter Gesichtspunkt das mögliche Anheben des Armes in liegender Position. Indessen fehlt auch hier ein Vergleich zum bisherigen Zustand, eine Messung in liegender Position im Vergleichszeit punkt ist nicht aktenkundig. 4.4 Zusammenfassend ist erstellt, dass die Beschwerdegegnerin nicht mit dem not wendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin darlegen konnte. Die Proble matik liegt denn offenkundig auch vielmehr darin begründet, dass die Schmerz schilderungen angezweifelt werden und die Akten durchaus gewisse Anhalts punkte dafür liefern, dass die Einschränkungen der Beschwerdeführerin nicht vollumfänglich objektivierbar sind. Indessen war dies bereits bei der letzten Rentenrevis i on der Fall, weshalb sich keine Änderung ergeben hat. Es steht der Beschwerdegegnerin frei, die gutachterlich vorgeschlagenen Therapien (intensive Physiotherapie, Schwimmen [ Urk. 12/314/92 oben]) mittels Auferlegung einer Schadenminderungspflicht durchzusetzen und hernach die Sachlage neu zu über prüfen. 4.5 Da zudem in erwerblicher Hinsicht keine Änderungen aktenkundig oder behaup tet wurden, hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass keine veränderte Sachlage vorliegt. Damit konnte die laufende Rente nicht revidiert werden, wes halb der Beschwerdeführerin weiterhin die bisherige Rente zusteht. Die Beschwer de ist entsprechend gutzuheissen. 5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin die unentgelt liche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin zu entschädigen. Die Entschädi gung ist in Anwendung von § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversiche rungsgericht ( GSVGer ) auf Fr. 2‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzulegen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Suva vom 6. Januar 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine Erwerb s unfäh i gkeitsrente von 12 % hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Christine Fleisch, Zürich, eine Prozessentschädi gung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubFonti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2022.00022 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 23. Dezember 2022

UV.2022.00022

UV.2022.00022

UV.2022.00022 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Fonti

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 23. Dezember 2022

Urteil vom 23. Dezember 2022 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch

vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Kanzlei am Park

Kanzlei am Park Lutherstrasse 36, 8004 Zürich

Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter

vertreten durch Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare

Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern

Schwanenplatz 4, 6004 Luzern Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1974, war seit 1. November 2000 bei der Y.___ AG als Reinigungsangestellte beschäftigt und damit bei der Suva gegen Unfälle versichert. Am 1 5. März 2002 erlitt sie einen Unfall, als sie beim Reinigen der Toiletten ausrutschte und auf die linke Schulter fiel ( Urk. 12/1 und Urk. 12/3). Die Unfallmeldung erfolgte erst am 2 3. Januar 2006, nach dem das Arbeitsverhältnis aufgelöst worden war ( Urk. 12/1) unter Hinweis auf die Angaben von PD Dr. med. Z.___, welcher am 9. Februar 2006 ( Urk. 12/3 4) eine posttraumatische AC- Arthropathie und störende Clavic ula spitzen links diagnostiziert hatte (basierend auf einer Konsultation vom 2 7. Juni 2005). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 6. Oktober 2006 ( Urk. 12/30) erfolgte n eine Schulterarthroskopie und Synovektomie, offene Sporn abtragung linke Clavicula, AC-Resektion, offene Akr o mioplastik sowie Exploration S upra spinatussehne links. Am 2 9. Mai 2007 ( Urk. 12/47) folgten ein Débridement oberes Labrum, Bursektomie mit Gewebsbiopsien und Reacromio plastik. Eine offene Défilée -Erweiterung und Akromion-Aufrichte osteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längs spalten der selben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese sowie Footprint Fixation des apikalen Infraspinatussehnen -Ansatzes folgten am 1 8. August 2009 ( Urk. 12/90). Am 2. Oktober 2012 ( Urk. 12/205) wurde das Osteo synthesematerial entfernt. Mit Verfügung vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) hatte die Suva der Versicherten basierend auf einer Erwerbseinbusse von 12 % ab 1. September 2011 eine Invalidenrente sowie basierend auf einer Integritätseinbusse von 15 % eine entsprechende Integritätsentschädigung zuge sprochen.

1.1 X.___, geboren 1974, war seit 1. November 2000 bei der Y.___ AG als Reinigungsangestellte beschäftigt und damit bei der Suva gegen Unfälle versichert. Am 1 5. März 2002 erlitt sie einen Unfall, als sie beim Reinigen der Toiletten ausrutschte und auf die linke Schulter fiel ( Urk. 12/1 und Urk. 12/3). Die Unfallmeldung erfolgte erst am 2 3. Januar 2006, nach dem das Arbeitsverhältnis aufgelöst worden war ( Urk. 12/1) unter Hinweis auf die Angaben von PD Dr. med. Z.___, welcher am 9. Februar 2006 ( Urk. 12/3 4) eine posttraumatische AC- Arthropathie und störende Clavic ula spitzen links diagnostiziert hatte (basierend auf einer Konsultation vom 2 7. Juni 2005). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 2 6. Oktober 2006 ( Urk. 12/30) erfolgte n eine Schulterarthroskopie und Synovektomie, offene Sporn abtragung linke Clavicula, AC-Resektion, offene Akr o mioplastik sowie Exploration S upra spinatussehne links. Am 2 9. Mai 2007 ( Urk. 12/47) folgten ein Débridement oberes Labrum, Bursektomie mit Gewebsbiopsien und Reacromio plastik. Eine offene Défilée -Erweiterung und Akromion-Aufrichte osteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längs spalten der selben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese sowie Footprint Fixation des apikalen Infraspinatussehnen -Ansatzes folgten am 1 8. August 2009 ( Urk. 12/90). Am 2. Oktober 2012 ( Urk. 12/205) wurde das Osteo synthesematerial entfernt. Mit Verfügung vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) hatte die Suva der Versicherten basierend auf einer Erwerbseinbusse von 12 % ab 1. September 2011 eine Invalidenrente sowie basierend auf einer Integritätseinbusse von 15 % eine entsprechende Integritätsentschädigung zuge sprochen. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Ver sicherten mit Verfügungen vom 1 5. Juni 2016 ( Urk. 12/243 ff., insbesondere Urk. 12/ 243/8-9 ) ab 1. Oktober 2005 Renten in unterschiedlicher Höhe zu, zuletzt ab 1. Juni 2011 eine unbefristete Viertelsrente.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Ver sicherten mit Verfügungen vom 1 5. Juni 2016 ( Urk. 12/243 ff., insbesondere Urk. 12/ 243/8-9 ) ab 1. Oktober 2005 Renten in unterschiedlicher Höhe zu, zuletzt ab 1. Juni 2011 eine unbefristete Viertelsrente. Am 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265) bestätigte die Suva revisionsweise die Wei terausrichtung der bisherigen Rente.

Am 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265) bestätigte die Suva revisionsweise die Wei terausrichtung der bisherigen Rente. 1.2 In der Folge wurde die Suva über das von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, revisionsweise eingeholte interdisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) unterrichtet. Nach Vor lage an Kreisärztin med. pract. B.___, Fachärztin für Anästhesiologie, (Bericht vom 7. Dezember 2020, Urk. 12/304) hob die Suva mit Verfügung vom 9. Juni 2021 ( Urk. 12/325/2-4) die Rente ab 1. Juli 2021 auf. Die dagegen am 1 2. Juli 2021 ( Urk. 12/334/1-5) erhobene Einsprache wies die Suva mit Entscheid vom 6. Januar 2022 ( Urk. 2) ab.

1.2 In der Folge wurde die Suva über das von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, revisionsweise eingeholte interdisziplinäre Gutachten der MEDAS A.___ vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) unterrichtet. Nach Vor lage an Kreisärztin med. pract. B.___, Fachärztin für Anästhesiologie, (Bericht vom 7. Dezember 2020, Urk. 12/304) hob die Suva mit Verfügung vom 9. Juni 2021 ( Urk. 12/325/2-4) die Rente ab 1. Juli 2021 auf. Die dagegen am 1 2. Juli 2021 ( Urk. 12/334/1-5) erhobene Einsprache wies die Suva mit Entscheid vom 6. Januar 2022 ( Urk. 2) ab. 2. Hiergegen erhob die Versicherte am 9. Februar 2022 Beschwerde mit dem Rechts begehren um Weiterausrichtung einer UVG-Rente gestützt auf einen Invaliditäts grad von 12 %. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Bestellung ihrer Rechts vertreterin als unentgeltliche Rechtsbeiständin ( Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss am 1 7. Mai 2022 ( Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 9. Ju n i 2022 ( Urk. 16) wurde dem Antrag auf unentgeltliche Rechtsver tretung entsprochen. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Par teien an den gestellten Anträgen fest ( Urk. 19 und Urk. 22), was ihnen zur Kennt nis gebracht wurde ( Urk. 20 und Urk. 23).

2. Hiergegen erhob die Versicherte am 9. Februar 2022 Beschwerde mit dem Rechts begehren um Weiterausrichtung einer UVG-Rente gestützt auf einen Invaliditäts grad von 12 %. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Bestellung ihrer Rechts vertreterin als unentgeltliche Rechtsbeiständin ( Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss am 1 7. Mai 2022 ( Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 9. Ju n i 2022 ( Urk. 16) wurde dem Antrag auf unentgeltliche Rechtsver tretung entsprochen. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Par teien an den gestellten Anträgen fest ( Urk. 19 und Urk. 22), was ihnen zur Kennt nis gebracht wurde ( Urk. 20 und Urk. 23). 3. Die IV-Stelle stellte die bislang ausgerichtete Rente mit Verf ü gung vom 1 7. September 2021 auf das Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf. Das Urteil im dagegen angestrengten Prozess (IV.2021.00619) ergeht mit heutigem Datum.

3. Die IV-Stelle stellte die bislang ausgerichtete Rente mit Verf ü gung vom 1 7. September 2021 auf das Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf. Das Urteil im dagegen angestrengten Prozess (IV.2021.00619) ergeht mit heutigem Datum. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 UV170760 Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017 09.2019 Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 5. März 2002 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1 5. März 2002 ereignet, wes halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zu sprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebe nen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zu sprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebe nen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchser heblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Veränderung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchser heblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Veränderung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Rentenaufhebung damit, dass es zu einer wesentlichen Verbesserung des unfallkausalen Gesundheitszustandes gekommen und die Beschwerdeführerin in einer - näher bezeichneten - angepassten Tätigkeit ganztägig arbeitsfähig sei. Damit resultiere neu ein Invaliditätsgrad von unter 10 %, weshalb kein Rentenanspruch mehr bestehe ( Urk. 2 Ziff. 3.2, Ziff. 3.4 und Ziff. 4.2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Rentenaufhebung damit, dass es zu einer wesentlichen Verbesserung des unfallkausalen Gesundheitszustandes gekommen und die Beschwerdeführerin in einer - näher bezeichneten - angepassten Tätigkeit ganztägig arbeitsfähig sei. Damit resultiere neu ein Invaliditätsgrad von unter 10 %, weshalb kein Rentenanspruch mehr bestehe ( Urk. 2 Ziff. 3.2, Ziff. 3.4 und Ziff. 4.2). 2.2 Die Beschwerdeführerin hielt dagegen, die Funktionalität der linken Schulter habe sich seit der Zusprache der UVG-Rente nicht verbessert. Seit dem Unfall von 2002 und den drei Operationen leide sie unter erheblichen chronischen Schmerzen mit Therapier e sistenz in der linken Schulter. Die aktuell berichteten Beschwerde symptome seien bereits früher festgestellt worden, insofern ergebe sich seit der Zusprache der UVG-Rente ke ine Verbesserung der unfallbedi n g ten Schulterein schränkung ( Urk. 1 Ziff. 13).

2.2 Die Beschwerdeführerin hielt dagegen, die Funktionalität der linken Schulter habe sich seit der Zusprache der UVG-Rente nicht verbessert. Seit dem Unfall von 2002 und den drei Operationen leide sie unter erheblichen chronischen Schmerzen mit Therapier e sistenz in der linken Schulter. Die aktuell berichteten Beschwerde symptome seien bereits früher festgestellt worden, insofern ergebe sich seit der Zusprache der UVG-Rente ke ine Verbesserung der unfallbedi n g ten Schulterein schränkung ( Urk. 1 Ziff. 13). 3.

3. 3.1 Die ursprüngliche Rentenzusprache vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) basierte auf dem Gutachten von Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 1 8. Mai 2010 ( Urk. 12/130/2-16). Diese dia gnostizierte (1) einen Status nach Claviculafraktur links mit nachfolgendem Impingementsyndrom und dreimaliger Schulteroperation mit deutlicher Bewe gungseinschränkung des linken Armes, (2) ein cervikales vertebragenes Schmerzsyndrom ohne Hinweis auf Wurzelreizsyndrom sowie (3) ein beginnen des Impingementsyndrom rechts bei Acromiontyp 3 nach Bilgani. Nach Rekon valeszenz von der letzten Operation befand die Gutachterin ab Ende August 2010 eine leichte körperliche Arbeit in wechselnder Körperposition unter Vermeidung von Überkopf-Tätigkeiten des linken Armes als zu 80 % zumutbar (S. 12).

3.1 Die ursprüngliche Rentenzusprache vom 1 2. August 2011 ( Urk. 12/187) basierte auf dem Gutachten von Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 1 8. Mai 2010 ( Urk. 12/130/2-16). Diese dia gnostizierte (1) einen Status nach Claviculafraktur links mit nachfolgendem Impingementsyndrom und dreimaliger Schulteroperation mit deutlicher Bewe gungseinschränkung des linken Armes, (2) ein cervikales vertebragenes Schmerzsyndrom ohne Hinweis auf Wurzelreizsyndrom sowie (3) ein beginnen des Impingementsyndrom rechts bei Acromiontyp 3 nach Bilgani. Nach Rekon valeszenz von der letzten Operation befand die Gutachterin ab Ende August 2010 eine leichte körperliche Arbeit in wechselnder Körperposition unter Vermeidung von Überkopf-Tätigkeiten des linken Armes als zu 80 % zumutbar (S. 12). 3.2 Die revisionsweise Bestätigung der 12%igen Invalidenrente stütze sich auf das von der IV-Stelle eingeholte Gutachten des D.___ vom 1 5. August 2013 ( Urk. 12/221/2-66). Die Ärzte stellten folgende Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 60 f:) :

3.2 Die revisionsweise Bestätigung der 12%igen Invalidenrente stütze sich auf das von der IV-Stelle eingeholte Gutachten des D.___ vom 1 5. August 2013 ( Urk. 12/221/2-66). Die Ärzte stellten folgende Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 60 f:) : 1. Mittelgradig depressive Episode ohne psychotische Symptome

1. Mittelgradig depressive Episode ohne psychotische Symptome 2. Lumbovertebralsyndrom mit rechtsbetonter ischialgiformer Schmerzsy m pto matik beidseits mit beim Gehen vorwiegend bergab zunehmenden Bein schmerzen, vereinbar mit einer Claudicatio spinal i s. Zusätzlich bestehen auch tendomyogen bedingte Beinschmerzen. Kernspintomografisch Nachweis einer deutlichen zentralen Spinalkanalstenose auf Höhe LWK 4/5

2. Lumbovertebralsyndrom mit rechtsbetonter ischialgiformer Schmerzsy m pto matik beidseits mit beim Gehen vorwiegend bergab zunehmenden Bein schmerzen, vereinbar mit einer Claudicatio spinal i s. Zusätzlich bestehen auch tendomyogen bedingte Beinschmerzen. Kernspintomografisch Nachweis einer deutlichen zentralen Spinalkanalstenose auf Höhe LWK 4/5 3. Chronischer Sc hultersch m e rz links mit schmerzhaft eingeschränkter Schul terfunktion

3. Chronischer Sc hultersch m e rz links mit schmerzhaft eingeschränkter Schul terfunktion - Status nach Sturz und Schulterkontusion links

Status nach Sturz und Schulterkontusion links - Status nach offener Spornabtragung links Clavicula, AC-Resektion, offe ner Acromioplastik

Status nach offener Spornabtragung links Clavicula, AC-Resektion, offe ner Acromioplastik - Status nach Untersuchung in Narkose, Schulterarthroskopie links, Débri dement oberes Labrum, Bursectomie und Reacromioplastik

Status nach Untersuchung in Narkose, Schulterarthroskopie links, Débri dement oberes Labrum, Bursectomie und Reacromioplastik - Offene Défilée -Erweiterung und Acromion-Aufrichterosteotomie nach Resektion des AC-Gelenks, Doppe lung der Supraspinatussehne und Längs spaltung derselben, Biceps -Tenotomie und Schlüssellochtenodese der lan gen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint - Fixation des apicalen Infraspinatussehnenansatzes

Offene Défilée -Erweiterung und Acromion-Aufrichterosteotomie nach Resektion des AC-Gelenks, Doppe lung der Supraspinatussehne und Längs spaltung derselben, Biceps -Tenotomie und Schlüssellochtenodese der lan gen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint Fixation des apicalen Infraspinatussehnenansatzes Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter:

Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter: 4. Sonstige somatoforme Störungen mit generalisiertem Schmerzsyndrom

4. Sonstige somatoforme Störungen mit generalisiertem Schmerzsyndrom 5. Occipital betonte Kopfschmerzen von drückendem Charakter, vereinbar mit cervikogenen Kopfschmerzen

5. Occipital betonte Kopfschmerzen von drückendem Charakter, vereinbar mit cervikogenen Kopfschmerzen 6. Cervicocephales Schmerzsyndrom nach HWS-Distorsion ( 2. Dezember 2011)

6. Cervicocephales Schmerzsyndrom nach HWS-Distorsion ( 2. Dezember 2011) - HWS klinisch unauffällig

HWS klinisch unauffällig 7. Status nach zweimaliger Ganglionoperation linkes Handgelenk

7. Status nach zweimaliger Ganglionoperation linkes Handgelenk 8. Status nach Teilstrumectomie

8. Status nach Teilstrumectomie 9. Arterielle Hypertonie

9. Arterielle Hypertonie Die Experten kamen gesamtmedizinisch zum Schluss, dass in der angestammten Tätigkeit seit Februar 2004 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit besteht. In einer adaptierten Tätigkeit gingen sie ab September 2010 - unter Verweis auf das Gutachten von Dr. C.___ - von einer 80%igen und ab dem 2 4. Mai 2011 (MRI Befund der LWS) von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit aus. Aus psychischen Grün den bestehe ab März 2013 nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (S. 64).

Die Experten kamen gesamtmedizinisch zum Schluss, dass in der angestammten Tätigkeit seit Februar 2004 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit besteht. In einer adaptierten Tätigkeit gingen sie ab September 2010 - unter Verweis auf das Gutachten von Dr. C.___ - von einer 80%igen und ab dem 2 4. Mai 2011 (MRI Befund der LWS) von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit aus. Aus psychischen Grün den bestehe ab März 2013 nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (S. 64). 3.3

3.3 3.3.1 Die Ärzte der MEDAS A.___ stellten in ihrem Gutachten vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) zu Händen der Invalidenversicherung folgende Diagnosen mit Aus wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6):

3.3.1 Die Ärzte der MEDAS A.___ stellten in ihrem Gutachten vom 3 0. September 2020 ( Urk. 12/314) zu Händen der Invalidenversicherung folgende Diagnosen mit Aus wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6): - Chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit fraglicher pseudoradiku lärer Symptomatik bei Zustand nach bilateraler erweiterter Fenestration L4/5, Recessotomie und Foraminotomie sowie Nukleotomie von links zur Dekom pression des Spinalkanals und der Wurzel L 5 beiderseits am 06.09.2013

Chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit fraglicher pseudoradiku lärer Symptomatik bei Zustand nach bilateraler erweiterter Fenestration L4/5, Recessotomie und Foraminotomie sowie Nukleotomie von links zur Dekom pression des Spinalkanals und der Wurzel L 5 beiderseits am 06.09.2013 - Chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei Zustand nach drei operativen Eingriffen mit offener Defilee-Erweiterung und Akromion-Aufrichteosteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längsspalten derselben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese der langen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint -Fixation d es apikalen Infraspinatussehnen - Ansatzes mit nachfolgenden Funktionsein schränkungen mit einem guten postoperativen Ergebnis.

Chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei Zustand nach drei operativen Eingriffen mit offener Defilee-Erweiterung und Akromion-Aufrichteosteo tomie, Nachresektion des AC-Gelenkes, Doppelung der Supraspinatussehne nach Längsspalten derselben, Bicepstenotomie und Schlüsselloch- Tenodese der langen Bicepssehne im Sulcus intertubercularis und Footprint -Fixation d es apikalen Infraspinatussehnen Ansatzes mit nachfolgenden Funktionsein schränkungen mit einem guten postoperativen Ergebnis. Unter dem Titel «mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » findet sich unter dem Hinweis « Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » Folgendes:

Unter dem Titel «mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » findet sich unter dem Hinweis « Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit » Folgendes: - Deutliche Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem teilfixierten Rundrücken und Hohlkreuz mit deutlicher muskulärer Dysbalance

Deutliche Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem teilfixierten Rundrücken und Hohlkreuz mit deutlicher muskulärer Dysbalance - Beginnende Fersenspornbildung rechts

Beginnende Fersenspornbildung rechts - Zustand nach Sch l üsselbeinfraktur links 15.03.2002 mit knöcherner Konsoli dierung

Zustand nach Sch l üsselbeinfraktur links 15.03.2002 mit knöcherner Konsoli dierung - Zustand nach zweimaliger Ganglion-Operation mit Nachoperation am Hand gelenk links 2001 und 2003.

Zustand nach zweimaliger Ganglion-Operation mit Nachoperation am Hand gelenk links 2001 und 2003. - Zustand nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma ohne nachfolgende strukturelle radiologische Veränderungen am 02.12.2011

Zustand nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma ohne nachfolgende strukturelle radiologische Veränderungen am 02.12.2011 Explizit als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ärzte folgende Diagnosen:

Explizit als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ärzte folgende Diagnosen: - Adipositas Grad I (BMI 30.1)

Adipositas Grad I (BMI 30.1) - arterielle Hypertonie

arterielle Hypertonie - behandelt, tiefe Compliance

behandelt, tiefe Compliance - gut eingestellt

gut eingestellt - St. n. Hemithyreoidektomie links am 13.10.2010

St. n. Hemithyreoidektomie links am 13.10.2010 - keine Substitution nötig

keine Substitution nötig - Euthyreose

Euthyreose - Presbyakusis beidseits aktenanamnestisch (Hörgeräte beidseits )

Presbyakusis beidseits aktenanamnestisch (Hörgeräte beidseits ) - Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 (Verhaltensauffälligkeiten im Rahmen von Belastungsreaktionen)

Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 (Verhaltensauffälligkeiten im Rahmen von Belastungsreaktionen) - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen

Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen Die Experten hielten in Bezug auf die vorliegend interessierenden orthopädischen Befunde fest, die Beschwerdeführerin sei in der Lage, leichte, teilweise auch mit telschwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten bis zu 12 kg in rückenschulgerechter Haltung, im Wechsel zwischen Gehen, Stehen und Sitzen zu verrichten. Vermieden werden sollten mittelschwere und schwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten oberhalb von 12 kg, ausserhalb des Körperlotes, Vibrationen sowie Erschütterungen, ständiges Heben des linken Armes über Schulter- und Kopfhöhe sowie ruckartige Bewegungsmuster. Die Beschwerdeführerin sollte keiner Kälte, Nässe und Zugluft ausgesetzt werden (S. 7). In der angestammten Tätigkeit gingen die Gutachter von einer Arbeits fähigkeit von 70 % aus orthopädischen Gründen aus, in einer angepassten Tätigkeit attes tierten sie ab 1. Juli 2020 eine 100%ige Arbeits- und Leistungs fähigkeit. Die Ein schränkungen begründeten sie vorwiegend aus orthopädischer Sicht unter Hin weis auf die verminderte Rücken- und Schulter-Arm-Belastbarkeit (S. 9).

Die Experten hielten in Bezug auf die vorliegend interessierenden orthopädischen Befunde fest, die Beschwerdeführerin sei in der Lage, leichte, teilweise auch mit telschwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten bis zu 12 kg in rückenschulgerechter Haltung, im Wechsel zwischen Gehen, Stehen und Sitzen zu verrichten. Vermieden werden sollten mittelschwere und schwere Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten oberhalb von 12 kg, ausserhalb des Körperlotes, Vibrationen sowie Erschütterungen, ständiges Heben des linken Armes über Schulter- und Kopfhöhe sowie ruckartige Bewegungsmuster. Die Beschwerdeführerin sollte keiner Kälte, Nässe und Zugluft ausgesetzt werden (S. 7). In der angestammten Tätigkeit gingen die Gutachter von einer Arbeits fähigkeit von 70 % aus orthopädischen Gründen aus, in einer angepassten Tätigkeit attes tierten sie ab 1. Juli 2020 eine 100%ige Arbeits- und Leistungs fähigkeit. Die Ein schränkungen begründeten sie vorwiegend aus orthopädischer Sicht unter Hin weis auf die verminderte Rücken- und Schulter-Arm-Belastbarkeit (S. 9). 3.3.2 Kreisärztin med. pract. B.___ hielt in ihrer Aktenbeurteilung vom 7. Dezem ber 2020 ( Urk. 12/304) zur Thematik eine r allfälligen Verbesserung der Unfall folgen der linken Schulter fest, im orthopädischen Gutachten der Orthopädie E.___ vom 1 8. Mai 2010 (E. 3.1) sei der folgende klinische Befund betreffend obere Extremitäten/Schulter links dokumentiert (vgl. auch Urk. 1 2/130/2-16 S. 7 f.):

3.3.2 Kreisärztin med. pract. B.___ hielt in ihrer Aktenbeurteilung vom 7. Dezem ber 2020 ( Urk. 12/304) zur Thematik eine r allfälligen Verbesserung der Unfall folgen der linken Schulter fest, im orthopädischen Gutachten der Orthopädie E.___ vom 1 8. Mai 2010 (E. 3.1) sei der folgende klinische Befund betreffend obere Extremitäten/Schulter links dokumentiert (vgl. auch Urk. 1 2/130/2-16 S. 7 f.): « Asymmetrischer Schulterstand, Atrophie der Schultermuskulatur links. Kreuz- und Nackengriff links nicht durchführbar. Der Muskelaufbau an Unter- und Ober arm zeigt eine geringe Atrophie der Oberarmmuskulatur links. Lokalbefund l inke Schulter: Deutliche hyperk loide Narben im Bereich des AC-Gelenkes. Die ganze Schulter ist stark druckschmerzhaft. Im Bereich der Narbe drückt ein Knochen sporn nach oben, was der Patientin starke Beschwerden macht. Hyperkeloide Nar ben nach Schulterarthroskopie von ventraler, lateraler und dorsaler Stichinzision.

« Asymmetrischer Schulterstand, Atrophie der Schultermuskulatur links. Kreuz- und Nackengriff links nicht durchführbar. Der Muskelaufbau an Unter- und Ober arm zeigt eine geringe Atrophie der Oberarmmuskulatur links. Lokalbefund l inke Schulter: Deutliche hyperk loide Narben im Bereich des AC-Gelenkes. Die ganze Schulter ist stark druckschmerzhaft. Im Bereich der Narbe drückt ein Knochen sporn nach oben, was der Patientin starke Beschwerden macht. Hyperkeloide Nar ben nach Schulterarthroskopie von ventraler, lateraler und dorsaler Stichinzision. Beweglichkeit der Schultergelenke (Neutral-0-Methode) rechts links

Beweglichkeit der Schultergelenke (Neutral-0-Methode) rechts links Ab-/Adduktion 180-0-40 ° 80-0-40°

Ab-/Adduktion 180-0-40 ° 80-0-40° Anteversion/Retroversion 170-0-60 ° 80-0-0°

Anteversion/Retroversion 170-0-60 ° 80-0-0° Innen-/Aussenrotation am hängenden Arm 90-0-60 ° 90-0-10° »

Innen-/Aussenrotation am hängenden Arm 90-0-60 ° 90-0-10° » Im polydisziplinären Gutachten vom 3 0. September 2020 ( E. 3.3.1 ) sei der klini sche Befund der Schultergelenke folgend beschrieben worden (vgl. auch Urk. 12/314/86) :

Im polydisziplinären Gutachten vom 3 0. September 2020 ( E. 3.3.1 ) sei der klini sche Befund der Schultergelenke folgend beschrieben worden (vgl. auch Urk. 12/314/86) : « Rechtes Schultergelenk: Es Gelenkspiel ist altersentsprechend frei. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der palpatorischen Untersuchung. Es wird ein leich ter Druckschmerz im Bereich des Supraspinatus angegeben. Es zeigt sich kein Ansatzschmerz. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der Funktionsprüfung. Passiv wie aktiv zeigt sich eine altersentsprechende freie Funktion. Die Funk tionsgriffe können im rechten Schultergelenk ohne Probleme ausgeführt werden. Linkes Schultergelenk: Die Operationsnarbe von ca. 10 cm Länge ist reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeigt sie unter erheblichen Schmerzangaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einschränkung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie ist nicht in der Lage den Arm über die Horizontale zu heben. Das gelenkspiel ist nur minimal reduziert. Es zeigt sich kein Springen, passiv kann bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich werden. Hierbei werden teil weise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke sind druckempfindlich. Das Relief im linken Gelenk ist ganz gering vermindert. Das Spiel ist reduziert. Beider Sternoklavikulargelenke sind schmerzfrei. Sie zeigen keine Stufen oder Entzündungen. »

« Rechtes Schultergelenk: Es Gelenkspiel ist altersentsprechend frei. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der palpatorischen Untersuchung. Es wird ein leich ter Druckschmerz im Bereich des Supraspinatus angegeben. Es zeigt sich kein Ansatzschmerz. Sie zeigt leichte Gegenspannungen bei der Funktionsprüfung. Passiv wie aktiv zeigt sich eine altersentsprechende freie Funktion. Die Funk tionsgriffe können im rechten Schultergelenk ohne Probleme ausgeführt werden. Linkes Schultergelenk: Die Operationsnarbe von ca. 10 cm Länge ist reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeigt sie unter erheblichen Schmerzangaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einschränkung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie ist nicht in der Lage den Arm über die Horizontale zu heben. Das gelenkspiel ist nur minimal reduziert. Es zeigt sich kein Springen, passiv kann bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich werden. Hierbei werden teil weise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke sind druckempfindlich. Das Relief im linken Gelenk ist ganz gering vermindert. Das Spiel ist reduziert. Beider Sternoklavikulargelenke sind schmerzfrei. Sie zeigen keine Stufen oder Entzündungen. » Zur Veränderung befragt hielt sie fest, i m Vergleich des klinischen Befunds im Gutachten von 2010 mit dem aktuellen Gutachten könne festgestellt werden, dass im aktuellen Gutachten keine Muskelatrophie mehr beschrieben w o rde n sei, was auf eine Erholung der Schultermuskulatur mit aktuell normaler Ausprägung der Muskulatur hindeute. Unter Verweis auf die Befundbeschreibung (vgl. E. 4.2) konstatierte sie eine Verbesserung, auch wenn eine Messung nach der Neutral-O-Methode nicht explizit angegeben w o rde n sei; es sei von einer verbesserten Schulterbeweglichkeit mit einer aktiven Anteversion und Abduktion von mindes tens 90° auszugehen. Zusammenfassend ha be sich der aktuelle klinische Befund im Vergleich mit 2010 verändert. Insofern k ö nn e die aktuelle orthopädisch fest gelegte Zumutbarkeit ohne zeitliche Einschränkung nachvollzogen werden.

Zur Veränderung befragt hielt sie fest, i m Vergleich des klinischen Befunds im Gutachten von 2010 mit dem aktuellen Gutachten könne festgestellt werden, dass im aktuellen Gutachten keine Muskelatrophie mehr beschrieben w o rde n sei, was auf eine Erholung der Schultermuskulatur mit aktuell normaler Ausprägung der Muskulatur hindeute. Unter Verweis auf die Befundbeschreibung (vgl. E. 4.2) konstatierte sie eine Verbesserung, auch wenn eine Messung nach der Neutral-O-Methode nicht explizit angegeben w o rde n sei; es sei von einer verbesserten Schulterbeweglichkeit mit einer aktiven Anteversion und Abduktion von mindes tens 90° auszugehen. Zusammenfassend ha be sich der aktuelle klinische Befund im Vergleich mit 2010 verändert. Insofern k ö nn e die aktuelle orthopädisch fest gelegte Zumutbarkeit ohne zeitliche Einschränkung nachvollzogen werden. 4.

4. 4.1 Massgebender Zeitpunkt für die Prüfung einer Veränderung der einzig interessie renden unfallkausalen Pathologie (Schulter) bildet die Rentenbestätigung vom 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265), welche auf einer umfassenden Abklärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführer in (seitens der Invalidenversiche rung) mit namentlich Einholen eines polydisziplinären Gutachtens ( Urk. 12/221) basierte.

4.1 Massgebender Zeitpunkt für die Prüfung einer Veränderung der einzig interessie renden unfallkausalen Pathologie (Schulter) bildet die Rentenbestätigung vom 2 8. November 2017 ( Urk. 12/265), welche auf einer umfassenden Abklärung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführer in (seitens der Invalidenversiche rung) mit namentlich Einholen eines polydisziplinären Gutachtens ( Urk. 12/221) basierte. 4.2 Die damalige Befunderhebung durch den untersuchende n Arzt ergab eine deut lich herabgesetzte aktive und passive Beweglichkeit der linken Schulter mit Werten von 80-0-20° (Abduktion/Adduktion), 100-0-80° respektive 40-0-30° (Innen-Aussenrotation passiv respektive aktiv), 70-0-30° respektive 50-0-10° (Vor wärtselevation-Extension passiv respektive aktiv), wobei die Beschwerde führerin bei der F unktionsprüfung oftmals laut geschri e n habe ( Urk. 12/221/56). Der Gut achter schilderte sodann ein auffallendes Ausmass der Schmerzangaben im Sinne eines generalisierten Schmerzsyndroms. Als objektivierbare klinische sowie bild gebende Veränderungen schilderte er eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweglichkeit der linken Schulter mit einer beginnenden Atrophie der Deltoideus-Muskulatur und einer diffusen Druckempfindlichkeit der linken Schulter. Beim Aus- und Ankleiden sei die linke obere Ext remität nicht eingesetzt worden ( Urk. 12/221/58-59). Zur Arbeitsfähigkeit verwies der Gutach ter im Wesentlichen auf die Einschätzung von Dr. C.___ aus dem Jahr 2010 und erachtete die damals attestierte Einschränkung von 20 % in angepasster Tätigkeit als nachvollziehbar ( Urk. 12/221/59-60).

4.2 Die damalige Befunderhebung durch den untersuchende n Arzt ergab eine deut lich herabgesetzte aktive und passive Beweglichkeit der linken Schulter mit Werten von 80-0-20° (Abduktion/Adduktion), 100-0-80° respektive 40-0-30° (Innen-Aussenrotation passiv respektive aktiv), 70-0-30° respektive 50-0-10° (Vor wärtselevation-Extension passiv respektive aktiv), wobei die Beschwerde führerin bei der F unktionsprüfung oftmals laut geschri e n habe ( Urk. 12/221/56). Der Gut achter schilderte sodann ein auffallendes Ausmass der Schmerzangaben im Sinne eines generalisierten Schmerzsyndroms. Als objektivierbare klinische sowie bild gebende Veränderungen schilderte er eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweglichkeit der linken Schulter mit einer beginnenden Atrophie der Deltoideus-Muskulatur und einer diffusen Druckempfindlichkeit der linken Schulter. Beim Aus- und Ankleiden sei die linke obere Ext remität nicht eingesetzt worden ( Urk. 12/221/58-59). Zur Arbeitsfähigkeit verwies der Gutach ter im Wesentlichen auf die Einschätzung von Dr. C.___ aus dem Jahr 2010 und erachtete die damals attestierte Einschränkung von 20 % in angepasster Tätigkeit als nachvollziehbar ( Urk. 12/221/59-60). Anlässlich der neusten Begutachtung wurden keine Beweglichkeitsmessungen durchgeführt. Der Experte führte zur Befunderhebung der Schulter links aus, die Ope r ationsnarbe von ca. 10 cm Länge sei reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeige die Beschwerdeführerin unter erheblichen Sc h merz angaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einsch r än k ung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie sei nicht in der Lage, den Arm über die Horizontale zu heben. Das Gelenkspiel sei nur minimal reduziert. Es zeige sich kein Springen, passiv könne bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich t werden. Hierbei würden teilweise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke seien druckun emp find lich. Das Relief im linken Gelenk sei ganz gering vermindert. Das Spiel sei reduziert. Beide Sternoclavikulargel e nke seien s chmerzfrei, sie zeigten keine Stufe oder Entzündungszeichen ( Urk. 12/314/86).

Anlässlich der neusten Begutachtung wurden keine Beweglichkeitsmessungen durchgeführt. Der Experte führte zur Befunderhebung der Schulter links aus, die Ope r ationsnarbe von ca. 10 cm Länge sei reizlos und auf der Unterlage relativ gut verschieblich. Aktiv zeige die Beschwerdeführerin unter erheblichen Sc h merz angaben und Stöhnen eine deutliche Einschränkung der Seitbewegung, eine relativ deutliche Einsch r än k ung in der Aussendrehung und Rückwärts führung. Sie sei nicht in der Lage, den Arm über die Horizontale zu heben. Das Gelenkspiel sei nur minimal reduziert. Es zeige sich kein Springen, passiv könne bei Ablenkung und mit vorsichtiger Ausübung eine weitgehend freie Funktion im linken Schultergelenk ohne harten Anschlag erreich t werden. Hierbei würden teilweise gar keine Beschwerden geäussert. Beide Eckgelenke seien druckun emp find lich. Das Relief im linken Gelenk sei ganz gering vermindert. Das Spiel sei reduziert. Beide Sternoclavikulargel e nke seien s chmerzfrei, sie zeigten keine Stufe oder Entzündungszeichen ( Urk. 12/314/86). 4.3 Der Vergleich dieser Schilderungen lässt höchstens auf minime Veränderungen schliessen. D er Beschwerdeführerin war es im Jahr 2013 noch möglich, den Arm nach aussen bis 80° zu heben, nach vorne nur bis 50° (aktiv) respektive 70° (passiv). Neu wurde nun ein Heben über die Horizontale und damit über 90° als nicht möglich beschrieben, wobei unklar bleibt, ob die Bewegung nach aussen oder nach vorne untersucht wurde. Ob mit «Horizontalen» tatsächlich der exakte Winkel von 90° gemeint war oder dies nicht vielmehr einer approximativen Schätzung entsprach, ist fraglich und damit auch, ob diesbezüglich überhaupt eine Veränderung eingetreten ist.

4.3 Der Vergleich dieser Schilderungen lässt höchstens auf minime Veränderungen schliessen. D er Beschwerdeführerin war es im Jahr 2013 noch möglich, den Arm nach aussen bis 80° zu heben, nach vorne nur bis 50° (aktiv) respektive 70° (passiv). Neu wurde nun ein Heben über die Horizontale und damit über 90° als nicht möglich beschrieben, wobei unklar bleibt, ob die Bewegung nach aussen oder nach vorne untersucht wurde. Ob mit «Horizontalen» tatsächlich der exakte Winkel von 90° gemeint war oder dies nicht vielmehr einer approximativen Schätzung entsprach, ist fraglich und damit auch, ob diesbezüglich überhaupt eine Veränderung eingetreten ist. Die übrigen Angaben zur Schulterbeweglichkeit ergeben auch keine e indrückli chen Veränderungen: Das Gelenkspiel ist aktuell minimal reduziert, dass dieses früher stärker eingeschränkt war, ergibt sich nicht aus den Akten. Aus dem Umstand, dass früher eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweg lichkeit der linken Schulter vorlag, kann jedenfalls nicht auf eine Verbesserung des Gelenkspiels geschlossen werden. Denn auch aktuell klagte die Beschwerde führerin über Bewegungsschmerzen und eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit.

Die übrigen Angaben zur Schulterbeweglichkeit ergeben auch keine e indrückli chen Veränderungen: Das Gelenkspiel ist aktuell minimal reduziert, dass dieses früher stärker eingeschränkt war, ergibt sich nicht aus den Akten. Aus dem Umstand, dass früher eine schmerzhaft eingeschränkte passive und aktive Beweg lichkeit der linken Schulter vorlag, kann jedenfalls nicht auf eine Verbesserung des Gelenkspiels geschlossen werden. Denn auch aktuell klagte die Beschwerde führerin über Bewegungsschmerzen und eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit. Die von der Beschwerdegegnerin thematisierte und in den Vordergrund gestellte aktuell fehlende Beschreibung der bisher vorliegenden Muskelatrophie vermag für sich keine Veränderung zu belegen. Zutreffend ist, dass im Gutachten vom Jahr 2018 eine beginnende Atrophie der Deltoideus-Muskulatur beschrieben wurde. Im Jahr 2013 war eine gut entwickelte Armmuskulatur mit Ausnahme der Deltoideus-Muskulatur links festgehalten worden mit abgeschwächten Konturen gegenüber rechts ( Urk. 12/221/56). Der Befund war demnach bereits früher nicht eindrücklich. Im aktuellen Gutachten findet sich keine Befundung der Musku latur. Ob dies der Fall ist, weil sich die Muskulatur erholt hat oder a ber nach wie vor lediglich geringe Defizite vorliegen, welche den Fachgutachter nicht zur Niederschrift bewogen haben, lässt sich nicht eruieren. Dies wäre im vorliegenden Zusammenhang indes zu fordern gewesen, ist es doch Sache der beweispflichti gen Beschwerdegegnerin, eine Veränderung des Gesundheitszustandes nachzu weisen und genügt das - nicht von ihr in Auftrag gegebene - Gutachten in diesem Punkt der praxisgemässen Anforderung nicht, dass sich in Revisionsverfahren eingeholte Gutachten über allfällige Veränderung en aussprechen müssen und nicht bloss den aktuellen Zustand festhalten dürfen ( Urteil des Bundesgerichts 8C_38/2013 vom 2. September 2013 E. 4.4.3 ). Der Hinweis des Orthopäden, die Beschwerdeführerin zeige (aktuell) keine Muskelminderung, die Hinweis auf eine Schonung vor allem des linkes Armes gebe ( Urk. 12/314/92), impliziert gerade, dass eine Muskelminderung besteht, einfach keine eindrückliche. Damit ist eine Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht erstellt.

Die von der Beschwerdegegnerin thematisierte und in den Vordergrund gestellte aktuell fehlende Beschreibung der bisher vorliegenden Muskelatrophie vermag für sich keine Veränderung zu belegen. Zutreffend ist, dass im Gutachten vom Jahr 2018 eine beginnende Atrophie der Deltoideus-Muskulatur beschrieben wurde. Im Jahr 2013 war eine gut entwickelte Armmuskulatur mit Ausnahme der Deltoideus-Muskulatur links festgehalten worden mit abgeschwächten Konturen gegenüber rechts ( Urk. 12/221/56). Der Befund war demnach bereits früher nicht eindrücklich. Im aktuellen Gutachten findet sich keine Befundung der Musku latur. Ob dies der Fall ist, weil sich die Muskulatur erholt hat oder a ber nach wie vor lediglich geringe Defizite vorliegen, welche den Fachgutachter nicht zur Niederschrift bewogen haben, lässt sich nicht eruieren. Dies wäre im vorliegenden Zusammenhang indes zu fordern gewesen, ist es doch Sache der beweispflichti gen Beschwerdegegnerin, eine Veränderung des Gesundheitszustandes nachzu weisen und genügt das - nicht von ihr in Auftrag gegebene - Gutachten in diesem Punkt der praxisgemässen Anforderung nicht, dass sich in Revisionsverfahren eingeholte Gutachten über allfällige Veränderung en aussprechen müssen und nicht bloss den aktuellen Zustand festhalten dürfen ( Urteil des Bundesgerichts 8C_38/2013 vom 2. September 2013 E. 4.4.3 ). Der Hinweis des Orthopäden, die Beschwerdeführerin zeige (aktuell) keine Muskelminderung, die Hinweis auf eine Schonung vor allem des linkes Armes gebe ( Urk. 12/314/92), impliziert gerade, dass eine Muskelminderung besteht, einfach keine eindrückliche. Damit ist eine Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht erstellt. Die aktuellen MR-Bilder der linken Schulter zeigten weitgehend regelrechte post operative Verhältnisse mit leicht alterierter ansatznaher Supraspinatussehne ohne Hinwiese auf eine relevante Läsion der Rotatorenmanschette, weitgehend regel rechte Verhältnisse nach AC-Gelenk-Resektion ohne Hinweise auf eine retraktile Kapsulitis ( Urk. 12/314/88). Dies unterscheidet sich nicht wesentlich von den älteren Bildern. Im Gutachten vom Jahr 2013 wurde auf Bilder aus dem Jahr 2011 verw ie sen, auf welchen ein Fa denanker und eine Schraubenoste osynthese zu sehen waren (welches Material 2012 entfernt wurde), die Strukturen waren sonst unauffällig ( Urk. 12/221/57). Damit ist eine Verbesserung nicht rechtsgenüglich erstellt.

Die aktuellen MR-Bilder der linken Schulter zeigten weitgehend regelrechte post operative Verhältnisse mit leicht alterierter ansatznaher Supraspinatussehne ohne Hinwiese auf eine relevante Läsion der Rotatorenmanschette, weitgehend regel rechte Verhältnisse nach AC-Gelenk-Resektion ohne Hinweise auf eine retraktile Kapsulitis ( Urk. 12/314/88). Dies unterscheidet sich nicht wesentlich von den älteren Bildern. Im Gutachten vom Jahr 2013 wurde auf Bilder aus dem Jahr 2011 verw ie sen, auf welchen ein Fa denanker und eine Schraubenoste osynthese zu sehen waren (welches Material 2012 entfernt wurde), die Strukturen waren sonst unauffällig ( Urk. 12/221/57). Damit ist eine Verbesserung nicht rechtsgenüglich erstellt. Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich auf die nicht nachvollziehbaren Schmerzschilderungen der Beschwerdeführerin verwies ( Urk. 11 S. 6 f.), ist zu konstatieren, dass im aktuellen Gutachten wohl ein widersprüchliches Verhalten geschildert wurde ( Urk. 12/314/92) unter Hinweis auf Gegenspannungen und gezeigte Funktionseinschränkungen, die in dieser Form nicht nachvollzogen wer den konnten. Die Beschwerdeführerin stöhnte teilweise, konnte indes beim An und Ausziehen auch den linken Arm einsetzen, musste sich allerdings insgesamt abstützen. Auf der Untersuchungsliege konnte sie auf dem Bauch auch den linken Arm über Schulterhöhe an den Kopf lagern. Allerdings wurde bereits im Gutach ten im Jahre 2013 festgestellt, dass das Ausmass der Schmerzangaben auffallend war. Auch damals stöhnte die Beschwerdeführerin laut und die Untersuchung wurde immer wieder erschwert durch starke Gegeninnervationen ( Urk. 12/221/78). Bei dieser Ausgangslage und fehlender Darlegung einer verän derten Sachlage im aktuellen Gutachten ist eine Verbesserung nicht mit dem not wendigen Beweisgrad erstellt.

Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich auf die nicht nachvollziehbaren Schmerzschilderungen der Beschwerdeführerin verwies ( Urk. 11 S. 6 f.), ist zu konstatieren, dass im aktuellen Gutachten wohl ein widersprüchliches Verhalten geschildert wurde ( Urk. 12/314/92) unter Hinweis auf Gegenspannungen und gezeigte Funktionseinschränkungen, die in dieser Form nicht nachvollzogen wer den konnten. Die Beschwerdeführerin stöhnte teilweise, konnte indes beim An und Ausziehen auch den linken Arm einsetzen, musste sich allerdings insgesamt abstützen. Auf der Untersuchungsliege konnte sie auf dem Bauch auch den linken Arm über Schulterhöhe an den Kopf lagern. Allerdings wurde bereits im Gutach ten im Jahre 2013 festgestellt, dass das Ausmass der Schmerzangaben auffallend war. Auch damals stöhnte die Beschwerdeführerin laut und die Untersuchung wurde immer wieder erschwert durch starke Gegeninnervationen ( Urk. 12/221/78). Bei dieser Ausgangslage und fehlender Darlegung einer verän derten Sachlage im aktuellen Gutachten ist eine Verbesserung nicht mit dem not wendigen Beweisgrad erstellt. Anzufügen bleibt, dass die passiv bessere Beweglichkeit noch nicht heissen muss, dass die Beschwerdeführerin ihre aktive Bewegung bewusst einschränkt, wird doch das Gelenk bei aktiver Beweglichkeit anders belastet als bei passiver. Somit verbleibt als einziger (genügend) dokumentierter Gesichtspunkt das mögliche Anheben des Armes in liegender Position. Indessen fehlt auch hier ein Vergleich zum bisherigen Zustand, eine Messung in liegender Position im Vergleichszeit punkt ist nicht aktenkundig.

Anzufügen bleibt, dass die passiv bessere Beweglichkeit noch nicht heissen muss, dass die Beschwerdeführerin ihre aktive Bewegung bewusst einschränkt, wird doch das Gelenk bei aktiver Beweglichkeit anders belastet als bei passiver. Somit verbleibt als einziger (genügend) dokumentierter Gesichtspunkt das mögliche Anheben des Armes in liegender Position. Indessen fehlt auch hier ein Vergleich zum bisherigen Zustand, eine Messung in liegender Position im Vergleichszeit punkt ist nicht aktenkundig. 4.4 Zusammenfassend ist erstellt, dass die Beschwerdegegnerin nicht mit dem not wendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin darlegen konnte. Die Proble matik liegt denn offenkundig auch vielmehr darin begründet, dass die Schmerz schilderungen angezweifelt werden und die Akten durchaus gewisse Anhalts punkte dafür liefern, dass die Einschränkungen der Beschwerdeführerin nicht vollumfänglich objektivierbar sind. Indessen war dies bereits bei der letzten Rentenrevis i on der Fall, weshalb sich keine Änderung ergeben hat. Es steht der Beschwerdegegnerin frei, die gutachterlich vorgeschlagenen Therapien (intensive Physiotherapie, Schwimmen [ Urk. 12/314/92 oben]) mittels Auferlegung einer Schadenminderungspflicht durchzusetzen und hernach die Sachlage neu zu über prüfen.

4.4 Zusammenfassend ist erstellt, dass die Beschwerdegegnerin nicht mit dem not wendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin darlegen konnte. Die Proble matik liegt denn offenkundig auch vielmehr darin begründet, dass die Schmerz schilderungen angezweifelt werden und die Akten durchaus gewisse Anhalts punkte dafür liefern, dass die Einschränkungen der Beschwerdeführerin nicht vollumfänglich objektivierbar sind. Indessen war dies bereits bei der letzten Rentenrevis i on der Fall, weshalb sich keine Änderung ergeben hat. Es steht der Beschwerdegegnerin frei, die gutachterlich vorgeschlagenen Therapien (intensive Physiotherapie, Schwimmen [ Urk. 12/314/92 oben]) mittels Auferlegung einer Schadenminderungspflicht durchzusetzen und hernach die Sachlage neu zu über prüfen. 4.5 Da zudem in erwerblicher Hinsicht keine Änderungen aktenkundig oder behaup tet wurden, hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass keine veränderte Sachlage vorliegt. Damit konnte die laufende Rente nicht revidiert werden, wes halb der Beschwerdeführerin weiterhin die bisherige Rente zusteht. Die Beschwer de ist entsprechend gutzuheissen.

4.5 Da zudem in erwerblicher Hinsicht keine Änderungen aktenkundig oder behaup tet wurden, hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass keine veränderte Sachlage vorliegt. Damit konnte die laufende Rente nicht revidiert werden, wes halb der Beschwerdeführerin weiterhin die bisherige Rente zusteht. Die Beschwer de ist entsprechend gutzuheissen. 5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin die unentgelt liche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin zu entschädigen. Die Entschädi gung ist in Anwendung von § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversiche rungsgericht ( GSVGer ) auf Fr. 2‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzulegen.

5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin die unentgelt liche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin zu entschädigen. Die Entschädi gung ist in Anwendung von § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversiche rungsgericht ( GSVGer ) auf Fr. 2‘400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzulegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Suva vom 6. Januar 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine Erwerb s unfäh i gkeitsrente von 12 % hat.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Suva vom 6. Januar 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine Erwerb s unfäh i gkeitsrente von 12 % hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Christine Fleisch, Zürich, eine Prozessentschädi gung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Christine Fleisch, Zürich, eine Prozessentschädi gung von Fr. 2’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch

Rechtsanwältin Christine Fleisch - Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter

Rechtsanwältin Nadine Berchtold-Suter - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten;

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubFonti