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La prévalence du diabète prend des proportions d'épidémie
La prévalence du diabète de type 2 s'accroît à une vitesse alarmante en raison de notre mode de vie sédentaire et d'une augmentation de l'obésité. La prévalence a triplé en vingt ans et, pire encore, environ 135 millions de personnes sont aujourd'hui atteintes de diabète. Selon les estimations de l'Organisation mondiale de la santé, ce chiffre atteindra au moins 300 millions en 2025, ce qui implique une augmentation de 5 à 6 millions de nouveaux cas par an.1 Le diabète de type 2 représentant 90% de l'ensemble des cas de diabète,2 il est logique de parler de proportions épidémiques pour cette maladie.
Le diagnostic se fait souvent trop tard
Le diabète de type 2 est une maladie chronique qui touche essentiellement les classes d'âge moyennes et avancées de la population. Bien que le diabète de type 2 ait une forte composante génétique, il peut débuter de plus en plus tôt et ses signes et symptômes cliniques peuvent ne se manifester que des décennies plus tard. En raison de l'augmentation de la prévalence de l'obésité, on rapporte de plus en plus de cas de diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents.3 Souvent ignorée, la maladie évolue inexorablement vers des complications micro- et macrovasculaires. Le diagnostic du diabète peut malheureusement se produire à l'occasion de complications menaçant même le pronostic vital, telles que l'infarctus du myocarde ou l'attaque cérébrale. Environ 70% des cas de mortalité associée au diabète de type 2 étant imputables à une maladie coronarienne, le diabète de type 2 est souvent présenté comme «maladie cardiovasculaire».4
La disparition de la phase initiale de la sécrétion d'insuline : une caractéristique précoce du diabète de type 2
Le diabète de type 2 est caractérisé par deux défauts primaires : la résistance à l'insuline et l'insulinosécrétion déficiente due au dysfonctionnement des cellules ß.2 Ces deux défauts apparaissent tôt dans le développement de la maladie, mais leur importance relative et l'ordre de leur apparition sont toujours sujets à débat. L'un des premiers signes d'une insulinosécrétion diminuée est la disparition de la phase initiale rapide de sécrétion d'insuline. Cette disparition entraîne une intolérance au glucose après les repas et l'apparition de pics postprandiaux de glucose qui sont souvent ignorés.5 La diminution de la tolérance au glucose est annonciatrice d'un diabète de type 2 et son diagnostic est basé sur la présence de glycémies supérieures à 11 mmol/l deux heures après un test d'hyperglycémie provoquée. Certains auteurs ont suggéré que la diminution de l'insulinosécrétion aux stades précoces de la maladie pourrait précipiter la cascade de problèmes métaboliques associés au diabète de type 2, y compris la résistance à l'insuline elle-même.6 La disparition de la phase initiale d'insulinosécrétion en réponse à un repas est, par conséquent, une caractéristique précoce des patients diabétiques de type 2.7 A mesure que la maladie progresse, les glycémies postprandiales élevées entraînent une détérioration progressive de la fonction des cellules ß, et de la résistance à l'insuline induisant une péjoration des glycémies. La capacité des cellules ß à compenser cette élévation finit par ne plus suffire, et l'hyperglycémie à jeun chronique s'installe. C'est ainsi que dans les stades ultérieurs du diabète de type 2, l'hyperglycémie à jeun8 se superpose à l'hyperglycémie postprandiale.
Les glycémies postprandiales sont un facteur indépendant de risque cardiovasculaire
De nombreuses études ont montré que les pics postprandiaux de glucose sont un facteur important favorisant le développement de complications microvasculaires comme la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie.9 De récents travaux indiquent aussi que, contrairement à l'hyperglycémie à jeun asymptomatique, les pics de glucose asymptomatiques sont un facteur de risque indépendant et progressif de morbidité et de mortalité pour des maladies cardiovasculaire et cérébro-vasculaire.10,11
Les résultats de treize études prospectives européennes incluant 25 000 patients suivis sur dix ans ont été regroupés en une étude européenne, DECODE (Diabetes Epidemiology : Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe). L'étude DECODE a montré que les pics postprandiaux de glucose, déterminés par des mesures du glucose sanguin deux heures après une hyperglycémie provoquée, sont un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire (fig. 1) et que la mesure du glucose à jeun seul ne permet pas d'identifier avec exactitude les individus à risque accru de mort associée à la glycémie.10
Prévenir les glycémies postprandiales diminue la mortalité de 30%
Etant donné que les pics postprandiaux de glucose sont associés à un risque accru de maladie cardiovasculaire et de mortalité, on peut considérer la prévention de l'hyperglycémie postprandiale comme un objectif thérapeutique majeur du traitement du diabète de type 2. La stratégie thérapeutique idéale aboutirait au rétablissement de la phase précoce d'insulinosécrétion, prévenant ainsi les pics postprandiaux de glucose et réduisant potentiellement le risque à long terme de complications associées.12
Les implications cliniques potentielles d'une réduction des taux postprandiaux de glucose sont considérables. L'étude DECODE a montré qu'une diminution de 2 mmol/l du glucose à deux heures chez des personnes par ailleurs asymptomatiques, prévient près de 30% de mortalité chez les personnes dont le taux de glucose est > 11,1 mmol/l, et 20% chez celles dont le glucose est > 7,8 mmol/l.
Restaurer la première phase de la sécrétion d'insuline pour traiter les glycémies postprandiales
La prévention des pics postprandiaux de glucose par un rétablissement de l'insulinosécrétion précoce a été démontrée à l'aide de perfusions13 et d'injections5 d'insuline destinées à mimer le profil normal de la première phase d'insulinosécrétion. L'insuline administrée de cette manière a été associée à une diminution de 30-50% des glycémies postprandiales, ce qui suggère que le rétablissement de l'insulinosécrétion précoce diminue l'amplitude des pics de glucose. On dispose actuellement de plusieurs traitements du diabète de type 2 qui visent à contrôler l'hyperglycémie postprandiale, mais aucun n'est à même de rétablir le profil normal d'insulinosécrétion précoce. De nouveaux médicaments permettent de se rapprocher aujourd'hui de la sécrétion insulinique physiologique idéale. Parmi ceux-ci, la natéglinide (Starlix®), un nouvel antidiabétique oral qui diffère sur le plan chimique et pharmacologique des autres agents tels que les sulfonylurées et la répaglinide.14 La natéglinide est prise immédiatement avant les repas et stimule la sécrétion d'insuline dans un délai rapide, de cinq à dix minutes. La natéglinide rétablit ainsi la première phase d'insulinosécrétion perdue chez les diabétiques de type 2 et prévient les pics postprandiaux pathologiques de glucose (fig. 2).15,16 Le médicament se dissocie rapidement du récepteur et les taux d'insuline plasmatique retombent au niveau pré-prandial dans les trois à quatre heures. Cette action «Quick on/ Quick off» évite les épisodes d'hyperinsulinémie et d'hypoglycémie réactive caractéristiques des antidiabétiques à plus longue durée d'action.
Traiter les glycémies postprandiales le plus tôt possible
La disponibilité de médicaments diminuant les taux de glucose postprandiaux chez les patients diabétiques de type 2 est porteuse d'un potentiel clinique considérable, compte tenu du faisceau d'indices suggérant que l'hyperglycémie est un facteur indépendant de risque de morbi-mortalité cardiovasculaire. Toutefois, l'identification des patients susceptibles de profiter d'un tel traitement exigerait que les mesures de glycémie à deux heures soient davantage utilisées dans le diagnostic du diabète de type 2. Des études récentes suggèrent que, chez les personnes âgées, certains groupes ethniques et de patients peu obèses, des taux de glycémies à jeun normaux sont observés même en présence de glycémies postprandiales élevées. En particulier, Resnick et coll.17 ont rapporté qu'un nombre significatif de patients, notamment âgés, présentent une hyperglycémie postprandiale non diagnostiquée avec des taux d'HbA1c dans les limites des valeurs normales. Comme les pics postprandiaux de glucose s'accentuent généralement avec l'âge,18 les patients âgés ne présentant aucune anomalie à jeun pourraient échapper au diagnostic et ne pas profiter des avantages potentiels du traitement.
Conclusion
Si une diminution du glucose à deux heures postprandial peut réduire le fort taux de complications associées au diabète de type 2, comme l'ont mis en évidence des études longitudinales, alors une telle réduction pourrait se traduire par une amélioration significative de la qualité de vie des personnes atteintes de diabète de type 2 et par des économies significatives sur les dépenses de santé.
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