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L'incidence du diabète de type 2 est en augmentation rapide à l'échelon planétaire. Selon les estimations de l'OMS, le nombre de diabétiques dépassera 300 millions de personnes vers l'an 2025. Ce phénomène est secondaire à la progression rapide de l'obésité, elle-même attribuable en grande partie à la sédentarité croissante de la population.1 Heureusement, de grandes études récentes ont montré que l'incidence du diabète de type 2 peut être diminuée de manière très importante par des mesures diététiques simples et par la promotion de l'activité physique.2,3 Ces études conduites sur des sujets à très haut risque en général obèses ont montré que la combinaison d'un régime hypocalorique (visant une perte pondérale de 5%), d'une restriction des graisses alimentaires et de 30 minutes/jour d'activité physique modérée permet une réduction du risque de diabète de près de 60%. Chez les patients qui ont effectivement réussi à adhérer à l'ensemble des recommandations, le risque de diabète à 4-8 ans est même réduit de près de 100% ! Ces résultats n'ont nécessité qu'une perte pondérale très modeste, de l'ordre de 5% du poids corporel. Ces nouvelles données ont déclenché une prise de conscience de l'importance des approches comportementales de la prévention du diabète, comme en témoigne la multitude de travaux sur le sujet publiés ces six derniers mois dans la littérature diabétologique. Plusieurs études ont aussi démontré l'efficacité de traitements pharmacologiques dans la prévention du diabète (metformine, acarbose, glitazones).3-5 Toutefois, dans toutes ces études, l'efficacité des traitements médicamenteux est moindre que celle d'un programme de promotion de l'activité physique et de mesures diététiques.
La promotion de l'activité physique et de mesures diététiques a des bénéfices importants au-delà de la prévention du diabète, notamment sur le plan cardiovasculaire. Il s'agit donc d'un problème majeur de santé publique. En Suisse par exemple, l'Office Fédéral du Sport recommande un minimum de 30 minutes de marche par jour à l'ensemble de la population (recommandations et autres données accessibles sur Internet : www.hepa.ch). Des mesures diététiques simples visant à limiter l'excès pondéral et à restreindre la consommation de graisses saturées sont elles aussi recommandées à l'ensemble de la population. Néanmoins, la mise en pratique de ces recommandations est notoirement difficile. En tant que médecins praticiens, nous ne pouvons pas consacrer des efforts importants et équivalents à l'ensemble de nos patients. En pratique, il est donc important d'identifier les patients dont le risque de diabète et de maladies cardiovasculaires est particulièrement élevé, et chez lesquels les approches de prévention ont fait leurs preuves. L'évaluation du risque peut aussi s'avérer très utile dans une perspective didactique de sensibilisation au risque de diabète et à ses conséquences. Elle devrait alors s'inscrire dans une démarche globale et progressive. La quantification du risque et les explications concernant les facteurs de risque cardiovasculaires peuvent contribuer à engendrer la motivation nécessaire aux changements de mode de vie.
L'évaluation du risque de diabète est aussi importante dans une perspective de rationalisation des soins médicaux, particulièrement pour définir les indications à une prévention pharmacologique.
Définitions
Le diabète de type 2 est généralement
l'aboutissement d'anomalies préexistantes du métabolisme des glucides, appelées «prédiabète». Ces anomalies sont classifiées en deux catégories diagnostiques, l'intolérance au glucose et l'Impaired Fasting Glucose. A ce propos, il convient de faire un bref rappel des critères diagnostiques :6
Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun > 7,0 mmol/l, ou lors d'une épreuve d'hyperglycémie provoquée orale (HGPO) par une glycémie > 11,1 mmol/l 2 heures après une charge de 75 grammes de glucose.
L'intolérance au glucose (Impaired Glucose Tolerance, IGT) se définit par une glycémie > 7,8 et
L'Impaired Fasting Glucose (IFG) se définit par une glycémie à jeun > 6,1 mmol/l et
L'IGT et l'IFG ne sont pas considérés comme des maladies en tant que telles, mais elles constituent un risque important de diabète et de maladies cardiovasculaires.
L'intolérance au glucose (IGT)
Les grandes études qui ont démontré l'efficacité de la prévention du diabète ont été conduites chez des patients présentant une intolérance au glucose documentée par deux épreuves d'HGPO. Dans la Diabetes Prevention Study (DPS) finlandaise,2 le risque de diabète était de 7,8% par an dans le groupe contrôle. Les interventions non pharmacologiques ont permis une réduction du risque de diabète de 58%, et une amélioration de la tension artérielle et du bilan lipidique. L'étude Diabetes Prevention Program (DPP) américaine3 a inclus des sujets eux aussi atteints d'IGT, mais avec une obésité plus sévère et une gamme d'âge plus étendue, notamment par l'inclusion de sujets âgés (25-80 ans). Le risque de diabète était de 11% par année dans le groupe contrôle. Le programme d'intervention a de nouveau permis une réduction du risque de diabète de 58%, avec un bénéfice démontré dans toutes les tranches d'âge et de BMI. C'est aussi dans cette population que l'effet préventif des traitements médicamenteux a été démontré.
Plusieurs études de population confirment le risque élevé de diabète chez les patients atteints d'IGT.7 Pour n'en citer qu'une, la Hoorn study montre un risque de diabète de > 30% à six ans en cas d'IGT.8 L'intérêt particulier de cette étude vient du fait qu'elle porte sur une population caucasienne, relativement âgée (50-75 ans). De surcroît, l'IGT est associée à un risque cardiovasculaire très élevé, proche de celui d'un diabète de type 2 avéré. Vu l'importance du risque et l'efficacité des interventions, il semble logique de proposer une HGPO aux sujets à risque. Cette approche pose toutefois un certain nombre de problèmes :
l'épreuve d'HGPO est relativement laborieuse, coûteuse et inconfortable.
La reproductibilité du test est médiocre. La Hoorn study a classifié les patients en tolérance normale, IGT, IFG et diabète par deux tests effectués à 2-6 semaines d'intervalle. Globalement, la concordance entre les deux tests était de 80%. Pourtant, près de la moitié des sujets initialement classifiés comme IGT ont changé de catégorie lors du deuxième test, soit vers la tolérance normale, soit vers le diabète.9
La sélection des patients pour le test est problématique. Faut-il pratiquer le dépistage chez tous les patients présentant un surpoids ou une obésité ? En cas de normalité, à quelle fréquence faut-il le répéter ? Les recommandations officielles de l'American Diabetes Association (ADA) sont, de l'aveu des auteurs, assez arbitraires (voir ci-dessous).
L'Impaired Fasting Glucose (IFG)
Vu les difficultés de l'HGPO, il est tentant de baser l'estimation du risque de diabète sur la glycémie à jeun. La détection d'un IFG est-elle suffisante pour l'identification des sujets à risque ? L'IFG définit effectivement une population à risque élevé de diabète. Dans la Hoorn study, le risque de diabète en cas d'IFG est de 34% à 6 ans, équivalent à celui de l'IGT.8 Toutefois, l'estimation du risque de diabète par la seule glycémie à jeun a elle aussi des inconvénients :
Le risque cardiovasculaire associé à un IFG est nettement moins bien défini que celui de l'IGT.10,11
La reproductibilité du diagnostic d'IFG est médiocre. Près de la moitié des patients doivent être reclassifiés lors d'une deuxième mesure. La glycémie à jeun n'est donc pas vraiment plus reproductible que l'HGPO.
La population identifiée comme IFG n'est que partiellement concordante avec celle identifiée comme IGT. Dans l'identification des patients à risque de diabète, l'HGPO incluant une mesure de base à jeun double pratiquement le rendement du test. La coexistence d'un IGT et d'un IFG implique un risque de diabète nettement plus élevé, de l'ordre de 65% à 5 ans.8
La sélection des patients à soumettre au dépistage pose les mêmes questions que pour l'HGPO.
Le score finlandais
Un score anamnestique de risque a récemment été proposé,12 tenant compte uniquement de critères faciles à déterminer en pratique quotidienne : âge, poids, tour de taille, hypertension traitée, antécédents de diabète («tendance au diabète» anamnestique, y compris diabète gestationnel), activité physique et consommation de fibres. Ce score a été élaboré et validé sur deux cohortes de population finlandaises, avec un risque moyen de diabète traité pharmacologiquement de 4% à dix ans (tableau 1). Ce score est remarquable par sa simplicité, il ne fait appel à aucun dosage de laboratoire. Chez les hommes, un score > 9 a une valeur prédictive positive de 0,13 et un score 0,99. Il rappelle aux soignants et aux patients qu'en l'absence d'obésité, d'hypertension et avec une activité physique régulière, le risque de diabète est négligeable. Ainsi un score > 9 devrait constituer une incitation à un programme d'intervention. Par contre, ce score n'est pas très performant pour une stratification plus affinée parmi les sujets à risque élevé. En fait, un score > 9 identifie 25% de la population, incluant la quasi-totalité des sujets atteints d'une obésité de type androïde. A remarquer que l'anamnèse familiale n'a pas été prise en compte dans l'élaboration initiale du score. Bien que l'anamnèse familiale soit censée refléter la prédisposition génétique, celle-ci ne s'exprime pas nécessairement en l'absence d'obésité. Néanmoins, les auteurs proposent d'introduire ce paramètre dans le score de risque, avec un score de 5 en cas de diabète chez un parent de premier degré. A remarquer aussi que le sexe n'est pas un critère dans ce score, mais à score égal le risque de diabète est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Ce score a une excellente valeur prédictive négative. En pratique, il pourra s'avérer utile pour exclure un risque élevé et participer à une démarche de sensibilisation au risque ; c'est d'ailleurs dans ce but qu'il a été élaboré. En cas de score élevé, une HGPO est susceptible de donner des renseignements plus précis.
Le score de San Antonio
Un autre score de risque a été proposé par Stern et coll.13 Ce modèle a été élaboré sur la population de la San Antonio Heart Study, comportant une grande proportion de patients d'origine mexicaine, dont le risque de diabète est particulièrement élevé. Ce score tient compte de l'âge, du sexe, de l'ethnicité, de la glycémie à jeun, de la tension artérielle systolique, du cholestérol-HDL, du BMI, et de l'anamnèse familiale de diabète (tableau 2). Ce score attribue une grande importance à la glycémie à jeun. Le but déclaré des auteurs est d'ailleurs de créer un outil de prédiction permettant de se dispenser de l'HGPO. Malheureusement, ce score pose certains problèmes :
Le calcul de ce score (même en fermant les yeux sur une erreur de formule dans la publication originale...) n'est pas vraiment simple ; on peut pourtant en faire un module de calcul informatisé (par exemple en tabulation Excel). Le score ne peut se calculer qu'avec le délai nécessaire à l'obtention des valeurs de laboratoire. La sélection des valeurs est grevée d'incertitudes en cas de traitement médicamenteux d'une éventuelle hypertension ou d'une dyslipidémie.
Après l'élaboration de ce score dans une étude de population, se pose la question de sa fiabilité et de sa reproductibilité pour un patient individuel. Les mesures de la tension artérielle systolique, de la glycémie à jeun et du cholestérol-HDL sont sujettes à des imprécisions de laboratoire et à des fluctuations physiologiques, qui affectent le résultat de manière significative.
Pour l'instant, ce score n'a pas été validé dans une population plus représentative de la nôtre. Une étude de validation faite dans une population de Japonais aux Etats-Unis a montré une bonne performance chez des sujets jeunes (14
En dépit de ces limitations, ce score est séduisant, puisqu'il tient compte non seulement de la seule valeur de la glycémie mais aussi des facteurs de risque de diabète associés. C'est une caractéristique favorable dans une démarche didactique de sensibilisation au risque.
Une étude récente montre une prévalence augmentée de diabète chez les conjoints de patients diabétiques.15 Cette prévalence élevée ne s'explique que partiellement par l'âge et le BMI. Les conjoints étant en principe génétiquement différents (les mariages consanguins ayant été exclus), il faut admettre que des facteurs environnementaux notamment diététiques communs sont à l'origine de ce risque accru. Il est loin d'être certain qu'il faille systématiquement dépister un diabète ou un pré-diabète chez les conjoints de nos patients, du moins sans une estimation du risque basée sur des facteurs de risque plus conventionnels. Néanmoins, cette étude nous rappelle l'importance de l'implication du conjoint dans la prise en charge du patient diabétique, pour le bien de tous deux !
Le stress semble aussi constituer un facteur de risque de diabète. La Hoorn Study a montré une corrélation entre le nombre de situations jugées stressantes et le risque de diabète (y compris les nouveaux cas découverts par dépistage systématique).16 Une autre étude récente auprès de femmes suédoises, utilisant des paramètres psychométriques plus sophistiqués, nous indique que le stress professionnel, en particulier une faible liberté de décision et un sens de mauvaise cohésion personnelle, est associée à une prévalence accrue de diabète et de résistance à l'insuline (risques relatifs de 2 à 4 selon les paramètres utilisés).17 Cet effet du stress semble indépendant du poids corporel. D'autres auteurs ont déjà suggéré que la résistance à l'insuline est en partie due à un phénomène d'activation neuro-endocrine lié au stress chronique.18 Ces études encore sporadiques indiquent que le contrôle du stress pourrait prévenir en partie la résistance à l'insuline, mais cette hypothèse est loin d'être démontrée. En attendant, ces résultats nous indiquent que l'estimation du risque de diabète, basée uniquement sur des paramètres métaboliques, ne peut être aisément extrapolée d'études de population à l'individu.
L'identification des sujets à risque de diabète est devenue importante du fait de la démonstration d'interventions efficaces. Malheureusement, la précision des outils d'évaluation du risque laisse fortement à désirer. Tant les mesures de glycémie (à jeun ou lors d'une HGPO) que les scores de risque sont d'une validité ou d'une reproductibilité douteuses. L'extrapolation à l'individu à partir d'études de population reste problématique.
Le dépistage de sujets à haut risque rejoint en fait le problème du dépistage du diabète de type 2 lui-même. Le diabète étant très souvent asymptomatique, le dépistage est le seul outil de diagnostic efficace. L'American Diabetes Association (ADA) recommande la pratique du dépistage chez toute personne de plus de 45 ans présentant un surpoids ou une obésité (BMI > 25 kg/m2).19 Une anamnèse familiale de diabète ou un antécédent de diabète gestationnel sont reconnus comme des facteurs de risque supplémentaires. La glycémie à jeun ou l'HGPO sont considérés comme équivalents. Curieusement, le rendement supérieur de l'HGPO n'est pas reconnu par ces recommandations. S'il est normal, le test devrait être répété tous les trois ans. En cas d'IGT ou d'IFG, le test devrait être répété tous les 1-2 ans pour rechercher la progression vers le diabète. Les auteurs admettent toutefois que ces recommandations n'ont pas encore fait leurs preuves en termes de rapport coût-efficacité. La taille de la population ainsi identifiée est assez impressionnante ; les estimations démographiques indiquent que les Etats-Unis comptent plus de 12 millions de personnes, âgées de 45 à 75 ans atteintes de prédiabète, ce qui représente un défi un peu effrayant !
La prévention du diabète de type 2 par traitement médicamenteux consiste en fait à introduire les antidiabétiques oraux plus précocement, déjà au stade de prédiabète, ce qui revient à prolonger la période de traitement. Pourtant, il reste à démontrer que cette approche a un bénéfice non seulement sur le plan métabolique, mais aussi sur le plan du risque cardiovasculaire. Dans ce contexte, l'identification précise des patients à risque joue un rôle déterminant. Il en va autrement pour la promotion de l'activité physique et de mesures diététiques. Cette démarche a prouvé son utilité potentielle sur le plan du diabète, des facteurs de risque cardiovasculaire, et plus globalement dans la prévention du vieillissement. Elle devrait s'adresser à l'ensemble de la population. Dans ce contexte, le dépistage du risque de diabète que ce soit par les mesures de glycémie ou les scores de risque, malgré leurs limites devrait trouver sa place dans une démarche de sensibilisation et de motivation de nos patients.
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