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La nouvelle génération de stents à élution a amélioré les résultats de l’intervention coronarienne percutanée en réduisant la resténose intrastent et la thrombose de stent, principalement en réduisant la taille des mailles du stent et en développant des polymères biorésorbables. Les mailles métalliques permanentes du stent favorisent la thrombose, la néo-athérosclérose, la resténose et altèrent la vasomotricité ainsi que la fonction endothéliale. Pour ces raisons, les stents biorésorbables ont été développés afin d’offrir un soutien à l’artère (tuteur), puis en disparaissant progressivement, de permettre aux vaisseaux de retrouver leurs pulsatilité et vasomotricité physiologiques. Les récentes études randomisées sont encourageantes mais il reste de nombreux défis à surmonter.
La révolution dans les interventions coronariennes a commencé en 1977, avec Andreas Grünzig qui, pour la première fois, réalise une angioplastie coronarienne percutanée en utilisant un simple ballon et un système d’inflation très complexe.1 Durant les dix années suivantes, le succès de cette technique innovante a été remis en question par un taux élevé de réocclusions aiguës liées à une dissection de l’artère après l’angioplastie et par la survenue de resténoses liées au recul élastique du segment dilaté, à la prolifération néo-intimale cicatricielle, au remodelage constrictif ainsi qu’à la néo-athérosclérose. En 1986, Puel et Sigwart utilisent pour la première fois un implant métallique dans une artère coronaire et initient l’ère du stent métallique, considéré comme la deuxième révolution dans les interventions coronariennes.2 La structure métallique de ces stents a résolu le problème de la réocclusion aiguë des vaisseaux, mais la question de la resténose persistait. Une troisième étape a été franchie en 2002, lorsque les stents à élution de médicaments (DES - drug eluting stents) ont vu la lumière du jour. Ces stents sont couverts d’un médicament antiprolifératif (sirolimus ou paclitaxel) fixé sur un polymère et permettant une élution continue du médicament au sein de la paroi vasculaire. Ce fut une étape importante pour lutter contre la prolifération néo-intimale et la resténose,3 mais il devint apparent que ces DES de première génération étaient associés à un risque accru de thrombose tardive. Une nouvelle génération a ensuite été mise au point et a permis de réduire le risque de thrombose de stent, principalement par la diminution de la taille des mailles du stent et l’amélioration des polymères, en particulier en développant des formes biorésorbables.4–6 Dans ce monde presque parfait, une question reste toutefois en suspens, à savoir la persistance de la structure métallique du stent qui empêche l’expansion de la lumière du vaisseau (remodelage positif), interfère avec la motricité vasculaire ainsi que la fonction endothéliale et agit potentiellement comme un déclencheur local pour la néo-athérosclérose. Cela a ouvert le champ au développement des stents biorésorbables nommés tuteurs vasculaires (BRS, Bio Resorbable Scaffolds) plutôt que stents car ils fournissent un soutien initial au vaisseau similaire à celui des stents métalliques mais, par la suite, disparaissent lorsque ce soutien n’est plus nécessaire – «they do their job and disappear».7 Ces BRS sont considérés par beaucoup comme la quatrième révolution dans les interventions coronariennes (figure 1).
Alors que de nombreux BRS sont actuellement en développement et en cours d’évaluation clinique, seuls deux sont disponibles en Suisse pour la pratique clinique de routine. Ce sont l’Absorb (Abbott Vascular, CA, Etats-Unis) Bioresorbable Vascular Scaffold (Absorb BVS) avec évérolimus et le DESolve (Elixir Medical, CA, Etats-Unis) avec novolimus comme médicament antiprolifératif.
L’Absorb BVS a été implanté chez un nombre significatif de patients lors de plusieurs essais randomisés et quelques registres avec un suivi maximal à cinq ans.
Deux versions d’Absorb BVS ont été étudiées. La première génération a été étudiée dans ABSORB Cohorte A et a montré une expansion tardive de la lumière du vaisseau (remodelage positif), l’absence d’artefact lors d’imagerie par CT coronaire et un retour de la motricité vasculaire ainsi que de la fonction endothéliale à deux ans.8,9 Cette étude a donc permis de prouver le concept et de documenter des résultats acceptables.
L’étude ABSORB Cohorte B a prouvé l’efficacité et la sécurité des Absorb BVS de nouvelle génération (amélioration technique de la structure du tuteur) chez un petit nombre de patients atteints de lésions simples. L’étude a démontré un taux d’événements indésirables cardiaques majeurs (MACE – mort cardiaque, infarctus du myocarde lié au vaisseau traité et resténose de la lésion traitée nécessitant une nouvelle angioplastie) satisfaisant à deux ans. Mais cette étude a surtout mis en évidence, par imagerie intravasculaire, une récupération de la motricité vasculaire ainsi que de la fonction endothéliale après 12 à 36 mois.8,10 Elle a également démontré la dégradation progressive du tuteur en utilisant des techniques d’imagerie intracoronaire, mais aussi documenté que certaines mailles du tuteur étaient encore identifiables 36 mois après l’implantation.10–12
Dans l’étude randomisée multicentrique ABSORB II, comparant l’Absorb BVS au stent Xience (DES à évérolimus, Abott Vascular, CA, Etats-Unis) ayant inclus 501 patients, le taux de MACE était de 5% à un an dans le groupe Absorb BVS par rapport à 3% dans le groupe DES. L’incidence de thrombose documentée ou probable était de 0,9% dans le groupe Absorb BVS par rapport à 0% dans le groupe Xience DES. Bien que ce critère d’évaluation secondaire soit statistiquement non significatif, il existe une différence numérique qui laisse la question ouverte. En revanche, les épisodes d’angor à un an étaient moins fréquents dans le groupe Absorb BVS que dans le groupe DES (22% vs 30%). Cette amélioration de l’angine de poitrine dans le groupe Absorb BVS reste difficile à expliquer, mais est potentiellement liée au retour de la motricité vasculaire ou peut-être à la bonne conformabilité de l’Absorb BVS aux contours du vaisseau stenté, deux caractéristiques importantes rapportées dans des études précédentes.13,14 En tant que première étude randomisée utilisant des Absorb BVS, elle a inclus des patients à faible risque et présentant des lésions coronariennes non compliquées. En outre, l’étude a été conçue principalement pour évaluer la motricité vasculaire et les variations du diamètre vasculaire minimal (MLD) à trois ans, et sa puissance statistique était insuffisante pour évaluer des critères cliniques de manière fiable. L’étude ABSORB III (1502 patients) est actuellement en cours afin de répondre à ces questions. Pour l’instant, il est raisonnable de considérer que l’Absorb BVS a montré à moyen terme des résultats similaires au Xience pour des lésions coronariennes simples chez des patients stables sans comorbidité excessive.13
Les données cliniques sur les performances des Absorb BVS restent donc relativement limitées. Dans cette optique, le registre GHOST-EU apparaît comme le premier essai multicentrique englobant 1189 patients dans dix centres européens avec une évaluation précoce (30 jours de suivi) et à moyen terme (6 mois de suivi). Globalement, l’Absorb BVS a été associé à des taux acceptables d’échecs liés à la lésion cible (combinaison de décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde et resténose de la lésion traitée nécessitant une nouvelle angioplastie) soit 2,2% à 30 jours et 4,4% à six mois, avec un taux annualisé de 10,1%, qui semble comparable à celui observé pour les DES de deuxième génération.15,16 Cependant, le taux de thromboses des Absorb BVS de 1,5% à 30 jours et de 2,1% à six mois dépasse l’incidence de thrombose de stent rapportée dans les registres récents et des études utilisant des DES de deuxième génération.6,17 A l’heure actuelle, les conclusions de ce registre suggèrent que les résultats dans un «monde réel» avec des patients relativement peu sélectionnés sont acceptables et assez comparables à ceux rapportés dans la littérature concernant les DES de deuxième génération. Le taux de thromboses des Absorb BVS, qui semble être plus élevé, reste un problème potentiellement lié à l’épaisseur actuelle (150 microns) des Absorb BVS et restera certainement le centre de toutes les attentions dans les grandes études en cours.
DESolve est un BRS testé pour la première fois dans l’étude DESolve FIM qui a montré une diminution significative de l’hyperplasie intimale et, au lieu d’un rétrécissement (remodelage négatif), une expansion de la lumière (remodelage positif) du BRS.18 Près de 99% des mailles du BRS étaient endothélialisées à six mois. Le taux de MACE de 3,25% à six mois était relativement faible. Le BRS DeSolve libère rapidement le médicament antiprolifératif et certains ont exprimé leurs préoccupations concernant l’efficacité à long terme de ce BRS.
De nombreux autres dispositifs sont en train d’être testés et développés, ce qui prouve l’intérêt majeur de ce concept nouveau et attrayant.
Le principal avantage structurel du stent métallique est d’empêcher l’occlusion aiguë du vaisseau après dilatation par ballonnet en s’opposant au recul élastique du segment dilaté et en stabilisant les éventuelles dissections pariétales. Les BRS sont également capables d’assurer ce support mécanique et de maintenir des forces radiales suffisantes pendant plusieurs mois, le temps du remodelage vasculaire. En effet, l’étude ABSORB II, comparant l’Absorb BVS et le DES Xience, n’a montré qu’une différence statistiquement non significative en termes de résultat angiographique immédiat.24
La dégradation des divers composants de l’Absorb BVS (partie semi-cristalline et partie amorphe) se fait par hydrolyse. Les produits de dégradation étant métabolisés en acide lactique puis, finalement, en dioxyde de carbone et eau. Ce processus prend environ deux à trois ans. Les études par ultrasons intravasculaires ont montré une réduction de volume des mailles du tuteur de 30% à six mois.9 Les tuteurs à base de magnésium DESolve sont biodégradés par corrosion dans les douze mois. Le produit final est de l’hydroxyapatite qui est finalement digérée par les macrophages dans la paroi du vaisseau.
Il semble que les BRS (données disponibles uniquement pour l’Absorb BVS) s’adaptent davantage et se conforment mieux à la géométrie du vaisseau, en préservant ses courbures et la rhéologie.14 Ceci est en fait l’un des inconvénients de tous les stents métalliques qui modifient définitivement l’anatomie des vaisseaux et donc leurs propriétés biomécaniques. Avec les BRS, la physiologie vasculaire est mieux respectée et permet à terme la restauration de la vasomotricité dynamique, la pulsatilité et l’expansion vasculaires. Cette évolution permettant à son tour la traduction des forces mécaniques en signaux chimiques (par exemple: oxyde nitrique et prostacycline).23,25
Les BRS semblent favoriser la formation d’une solide capsule fibreuse ou d’une couche de néo-intima recouverte d’un endothélium fonctionnel. Ceci, ajouté à l’élargissement tardif de la lumière vasculaire et à des forces de contrainte de cisaillement modérées, semble amener une stabilisation de la plaque d’athérosclérose.12,23 En fait, il semble que la couche de néo-intima engendre une stabilité de la plaque agissant comme une solide capsule fibreuse.
L’une des idées de base était que l’absence d’un corps étranger dans le vaisseau diminuerait l’inflammation chronique, la réaction d’hypersensibilité locale et l’endothélialisation tardive, tous ces facteurs qui contribuent à la thrombose tardive de stent (ST). Cet événement dramatique engendre le plus souvent une occlusion aiguë du vaisseau dans le stent résultant en un infarctus aigu du myocarde et à une issue mortelle dans 40% des cas. Le taux de ST à douze mois lors de l’utilisation d’un des DES de deuxième génération les plus sûrs (Xience V, évérolimus) était de 0,29% dans l’étude SPIRIT IV.5,6 Cependant, l’étude ABSORB II montre une tendance préoccupante vers un taux plus élevé de ST avec l’Absorb BVS que le Xience DES (0,9% vs 0%). Ces résultats préliminaires suggèrent donc un effet potentiellement opposé à celui attendu. Il semble que les techniques d’implantation et une sélection soigneuse des patients jouent un rôle crucial en raison de l’épaisseur des mailles et des caractéristiques mécaniques des BRS actuels. En outre, l’utilisation de l’imagerie intravasculaire est très importante étant donné qu’elle permet d’analyser l’apposition des mailles du BRS à la paroi du vaisseau. Dans les registres où une telle imagerie a été largement utilisée, l’incidence des ST était plus faible.26 Dans le registre GHOST EU, le taux de ST était de 0,7% chez les 50 premiers cas où l’imagerie intravasculaire (échographie intravasculaire, IVUS ou tomographie à cohérence optique OCT) et une postdilatation au ballon ont été plus fréquemment effectuées contre 2% chez les 50 cas suivants pour lesquels ces deux techniques ont été moins systématiquement utilisées.15 Compte tenu de ces données, il semblerait que la durée du double traitement antiplaquettaire (DAPT) devrait être au moins équivalente à celle utilisée pour les DES actuels.23
La Société portugaise de cardiologie a publié un document de position sur les BRS avec des indications claires concernant leur utilisation.27 La sélection du patient est présentée dans le tableau 1. Bien que les indications proposées soient basées sur un raisonnement solide, il convient de souligner que bon nombre d’entre elles ne sont fondées sur aucune preuve. En effet, l’un des arguments les plus forts pour l’utilisation des BRS chez les jeunes patients est de préserver la possibilité d’un éventuel pontage aorto-coronarien plusieurs années plus tard, une fois le BRS résorbé et la géométrie du vaisseau restaurée. Toutefois, l’implantation de plusieurs BRS au sein de lésions coronariennes longues et diffuses n’a pas encore été évaluée de manière prospective dans un essai clinique randomisé (figure 2). Les BRS ont chacun une limite claire à leur potentiel d’expansion radiale et une dilatation excessive peut provoquer une fracture de BRS et la perte des forces radiales.28,29 Leur utilisation, lors de lésions fortement calcifiées et de lésions de bifurcation, reste encore une question ouverte. Certaines études ont montré un taux supérieur de fermetures de branche latérale avec l’Absorb BVS, ce qui devrait être également gardé à l’esprit.23 L’utilisation de BRS dans les syndromes coronariens aigus est également encore en suspens, bien que certains petits registres suggèrent que leur utilisation dans ce cadre est probablement à la fois sûre et efficace (figure 3). Plusieurs registres et études en cours traiteront de ces diverses questions.
Certaines considérations procédurales ont une importance capitale dans l’utilisation des BRS afin d’obtenir des résultats optimaux à court et à long termes. Ces BRS sont beaucoup plus épais que les DES actuels, de sorte que leur mise en place dans des lésions complexes et des vaisseaux tortueux peut être difficile. A cet égard, une prédilatation au ballonnet seul dans le but d’une préparation optimale de la lésion avant l’implantation du BRS est cruciale (figure 4). L’utilisation de l’imagerie intravasculaire afin de déterminer la taille du BRS nécessaire puis, une fois implanté, de sa pleine expansion et bonne apposition à la paroi du vaisseau est souvent très importante. La zone de chevauchement entre deux BRS doit être minimale et évitée dans les petits vaisseaux. En effet, du fait de leur épaisseur, cet éventuel chevauchement entre deux BRS peut réduire de manière significative la lumière du vaisseau29 (figure 2). Après l’implantation d’un BRS, une postdilatation est souvent nécessaire, de préférence guidée par une imagerie intravasculaire (IVUS ou OCT).
La technologie des BRS est un concept très attractif et les dispositifs actuellement disponibles montrent des résultats satisfaisants. Elle sera certainement la technologie d’angioplastie de l’avenir, même si d’autres avancées techniques et des améliorations des dispositifs sont nécessaires. Il existe encore des contraintes liées aux patients et aux types de lésions coronariennes qui limitent l’utilisation généralisée des BRS. Certaines exigences de procédure et d’implantation qui doivent être respectées afin d’obtenir des résultats optimaux n’en font, pour l’instant, un rival aux DES de deuxième génération que pour une minorité de patients. Le taux de thromboses des BRS dans certaines études et registres est un problème potentiel et devra encore être évalué.
> Les tuteurs biorésorbables sont en plein développement et seront certainement la technologie d’angioplastie coronarienne de l’avenir
> Les études effectuées à ce jour démontrent une non-infériorité des tuteurs biorésorbables par rapport aux stents métalliques actifs (DES) de dernière génération
> La question de la thrombose tardive des tuteurs biorésorbables reste toujours ouverte et la stratégie de double antiagrégation après implantation reste identique à celle suivie pour les DES
> La stratégie d’implantation (prédilatation et postdilatation) des tuteurs biorésorbables doit être respectée afin d’assurer une bonne apposition des mailles du tuteur à la paroi du vaisseau
> Les indications à l’implantation des tuteurs biorésorbables sont de plus en plus nombreuses, mais les lésions très calcifiées ainsi que les vaisseaux tortueux ou de petite taille restent toujours un défi