Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/920

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2020.00011 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Buck Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 26. März 2021 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 4. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 5. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 7. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. KVF Krankenversicherung AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 9. Kolping Krankenkasse AG c/o Sympany Services AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 10. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 11. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 12. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich 13. sodalis gesundheitsgruppe Balfrinstrasse 15, 3930 Visp 14. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 15. Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 16. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 17. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 18. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 19. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 20. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 21. Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 22. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 23. Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 24. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 25. sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 26. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 27. vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 28. Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 29. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn gegen X.___ c/o Dr. med. Y.___ Beklagte Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 3. Juli 2020 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9 und Urk. 2/14]) Klage gegen die A.___ AG (heute X.___ ) und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.- -, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 68’016.- - an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, die Klageanträge, namentlich den Rück forderungsbetrag, nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessu aler Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechtshängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2017 (SR.2019.00011) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 7. Juli 2020 (Urk. 3) wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde eine Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit dem Verfahren SR.2019.00011 abgelehnt. Die Verfügung vom 7. Juli 2020 wurde der Beklagten mit Hilfe des Gemeindeammannamts zugestellt, da sie in den Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 eingeschriebene Sen dungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid als eingeschriebene Gerichtsurkunde zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetzten Frist zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme nicht vernehmen. 2. Mit Verfügung vom 16. September 2020 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 8). Mit Eingabe vom 19. Okto ber 2020 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzu halten und auf weitere Ergänzungen zu verzichten (Urk. 12). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 13. November 2020 Frist zur Erstattung der Kla geantwort angesetzt. Gleichzeitig wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter aus den sie betreffenden Untergruppe n « ärztliche L eistun gen» beziehungsweise «Krankenversicherung» vorzuschlagen (Urk. 13). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Dezember 2020 lic. iur. Reto Dietschi als Schieds richter aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 16). Mit Verfügung vom 12. Januar 2021 (Urk. 17) wurden Prof. Dr. med. Florian Buck aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 10. Februar 2021 ernannt wur den (Urk. 20). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. März 2021 wurde ein aktueller Internetauszug des Handelsregisteramts des Kantons Zürich über die Beklagte beigezogen (Urk. 23). Aus diesem ergibt sich, dass der Konkursrichter des Bezirksgerichts Horgen über die A.___ AG mit Urteil vom 6. Oktober 2020 den Konkurs über die Gesellschaft eröffnet hatte, dass das Obergericht des Kantons Zürich der dagegen gerichteten Beschwerde zunächst die aufschiebende Wirkung zuerkannte (Verfügung vom 21. Oktober 2020) und hernach in Gutheissung der Beschwerde das Urteil des Konkursrichters des Bezirksgerichts Horgen vom 6. Oktober 2020 aufhob (Urteil vom 16. Novem ber 2020). Demgemäss wurde die A.___ AG nicht aufgelöst. Mit Statutenänderung vom 8. Februar 2021 (SHAB Meldung vom 17. Februar 2021, Tagesregister-Nr. 6827 vom 12. Februar 2021; Urk. 23 Anhang) erfolgte nebst einer Sitzverlegung der Gesellschaft nach C.___ (c/o Dr. med. Y.___ ) auch eine Änderung der Firma der Gesell schaft (neu: X.___ ), weshalb das Rubrum entsprechend anzupassen ist. 1.2 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.3 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säu mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.4 Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte d en Klägerinnen für das Statistikjahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich die Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis (vgl. Urk. 3 und Urk. 13) und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zu grunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 3. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungs gemäss noch nicht eingetreten. 3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions - Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicher heitsfaktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patien tengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /9]). Die Klägerinnen sind der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Me thode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu setzen (Urk. 1 S. 6 f.). Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode, wel che im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 3.3.1 Die A.___ AG, bei welcher es sich um eine Praxis für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (beziehungsweise ORL) handelt, wurde im hier fraglichen Statistikjahr 2018 von Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, betrieben. Daran hat sich auch seit der Namensänderung und der Sitz verlegung der Gesellschaft nichts geändert. Dr. med. Y.___ war beziehungsweise ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl. https://www. B.___, Urk. 1 S. 4 und https://www. C.___ ). 3.3.2 Gemäss Darstellung der Klägerinnen (U rk. 1 S. 7 f.) liegt bei der Bekl agten für das Statistikjahr 2018 im Vergl eich zur Facharztgruppe ORL (374 ZSR-Nummern/Praxen, wobei in dieser Vergleichsgruppe lediglich diejenigen ZRS-Nummern/Praxen erfasst sind, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder direkte Kosten von mehr als Fr. 100'000.-- aufwiesen) eine Kostenüberschreitung von 59 Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem Re gressions - Index [Totale Kosten {direkt und veranlasst, TPW-korrigiert}] der Beklagten von 179 Punkten und dem Toleranzbereich von 120 Punkten [vgl. Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/6] ). Bei einer Abweichung von 59 Punkten (Regressions-Index totale Kosten) über dem Toleranzbereich haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. Dies gilt auch bei Anwen dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi kamente) der Beklagten von 177 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um 47 Punkte (Urk. 1 S. 9 und Urk. 2/5 S. 3). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem tieferen Rückerstat tungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 8 f. und Urk. 2/5), ist die Anwendung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be rücksichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden. Deren Anwendung wurde ver traglich vereinbart. 3.4 Die Beklagte soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerinnen eingegangen sein, weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht werden könnten. Bereits betreffend die Statistik jahr e 2016 und 2017 (vgl. die Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 ) habe sich die Beklagte nie geäussert. Es sei daher davon auszugehen, dass die Beklagte auch im Statistikjahr 2018 nach wie vor über ein vergleichbares Patienten kollek tiv verfüge und keine Praxisbeso nderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 8 f. ). Es trifft zu, dass sich d ie Beklagte nicht vernehmen liess, weder in diesem Ver fahren noch in den Verfahren betreffend die Statistikjahre 2016 und 2017. Sie verzichtete damit darauf, darzulegen, inwieweit bei ihr beziehungsweise bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 120 Indexpunkten gemäss der Regressions -Methode zu erklären vermöchten, sind denn auch aus der Rechnungssteller-Statistik (Urk. 2/5) und dem Regressions bericht (Urk. 2/6) nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen. 3.5 Die Berechnung der Rückforderungssumme erfolgt entsprechend der Gerichts praxis zur ANOVA-Methode auf Basis der direkten Kosten und nicht der veran lassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.5.5). Unter Berücksichtigung dieser Recht sprechung und i n Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Kläge rinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 84’428.-- (Fr. 256’145.-- [Totale direkte Kosten] / 179 [Regressions-Index Totale Kosten] x [179 {Regressions-Index Totale Kosten } - 120 {Toleranz bereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 8), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von Fr. 84’428.-- zurückzu bezahlen. 5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr. 84’428.-- auf gerundet Fr. 8’100.-- (Fr. 7’950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 8 0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 5.2 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzu sprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 84’428.-- zurückzubezahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 8’100.-- werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Ein zahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - santésuisse - X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2020.00011 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Buck Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 26. März 2021 in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 4. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 5. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 7. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. KVF Krankenversicherung AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 9. Kolping Krankenkasse AG c/o Sympany Services AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 10. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 11. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 12. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich 13. sodalis gesundheitsgruppe Balfrinstrasse 15, 3930 Visp 14. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 15. Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 16. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 17. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 18. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 19. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 20. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 21. Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 22. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 23. Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 24. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 25. sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 26. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 27. vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 28. Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 29. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn gegen X.___ c/o Dr. med. Y.___ Beklagte Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 3. Juli 2020 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9 und Urk. 2/14]) Klage gegen die A.___ AG (heute X.___ ) und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.- -, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 68’016.- - an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, die Klageanträge, namentlich den Rück forderungsbetrag, nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessu aler Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechtshängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2017 (SR.2019.00011) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 7. Juli 2020 (Urk. 3) wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde eine Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit dem Verfahren SR.2019.00011 abgelehnt. Die Verfügung vom 7. Juli 2020 wurde der Beklagten mit Hilfe des Gemeindeammannamts zugestellt, da sie in den Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 eingeschriebene Sen dungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid als eingeschriebene Gerichtsurkunde zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetzten Frist zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme nicht vernehmen. 2. Mit Verfügung vom 16. September 2020 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 8). Mit Eingabe vom 19. Okto ber 2020 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzu halten und auf weitere Ergänzungen zu verzichten (Urk. 12). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 13. November 2020 Frist zur Erstattung der Kla geantwort angesetzt. Gleichzeitig wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter aus den sie betreffenden Untergruppe n « ärztliche L eistun gen» beziehungsweise «Krankenversicherung» vorzuschlagen (Urk. 13). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Dezember 2020 lic. iur. Reto Dietschi als Schieds richter aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 16). Mit Verfügung vom 12. Januar 2021 (Urk. 17) wurden Prof. Dr. med. Florian Buck aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 10. Februar 2021 ernannt wur den (Urk. 20). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. März 2021 wurde ein aktueller Internetauszug des Handelsregisteramts des Kantons Zürich über die Beklagte beigezogen (Urk. 23). Aus diesem ergibt sich, dass der Konkursrichter des Bezirksgerichts Horgen über die A.___ AG mit Urteil vom 6. Oktober 2020 den Konkurs über die Gesellschaft eröffnet hatte, dass das Obergericht des Kantons Zürich der dagegen gerichteten Beschwerde zunächst die aufschiebende Wirkung zuerkannte (Verfügung vom 21. Oktober 2020) und hernach in Gutheissung der Beschwerde das Urteil des Konkursrichters des Bezirksgerichts Horgen vom 6. Oktober 2020 aufhob (Urteil vom 16. Novem ber 2020). Demgemäss wurde die A.___ AG nicht aufgelöst. Mit Statutenänderung vom 8. Februar 2021 (SHAB Meldung vom 17. Februar 2021, Tagesregister-Nr. 6827 vom 12. Februar 2021; Urk. 23 Anhang) erfolgte nebst einer Sitzverlegung der Gesellschaft nach C.___ (c/o Dr. med. Y.___ ) auch eine Änderung der Firma der Gesell schaft (neu: X.___ ), weshalb das Rubrum entsprechend anzupassen ist. 1.2 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.3 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säu mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.4 Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte d en Klägerinnen für das Statistikjahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich die Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis (vgl. Urk. 3 und Urk. 13) und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zu grunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde. 2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 3. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungs gemäss noch nicht eingetreten. 3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3). 3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions - Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicher heitsfaktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patien tengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /9]). Die Klägerinnen sind der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Me thode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu setzen (Urk. 1 S. 6 f.). Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode, wel che im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3 3.3.1 Die A.___ AG, bei welcher es sich um eine Praxis für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (beziehungsweise ORL) handelt, wurde im hier fraglichen Statistikjahr 2018 von Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, betrieben. Daran hat sich auch seit der Namensänderung und der Sitz verlegung der Gesellschaft nichts geändert. Dr. med. Y.___ war beziehungsweise ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl. https://www. B.___, Urk. 1 S. 4 und https://www. C.___ ). 3.3.2 Gemäss Darstellung der Klägerinnen (U rk. 1 S. 7 f.) liegt bei der Bekl agten für das Statistikjahr 2018 im Vergl eich zur Facharztgruppe ORL (374 ZSR-Nummern/Praxen, wobei in dieser Vergleichsgruppe lediglich diejenigen ZRS-Nummern/Praxen erfasst sind, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder direkte Kosten von mehr als Fr. 100'000.-- aufwiesen) eine Kostenüberschreitung von 59 Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem Re gressions - Index [Totale Kosten {direkt und veranlasst, TPW-korrigiert}] der Beklagten von 179 Punkten und dem Toleranzbereich von 120 Punkten [vgl. Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/6] ). Bei einer Abweichung von 59 Punkten (Regressions-Index totale Kosten) über dem Toleranzbereich haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. Dies gilt auch bei Anwen dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi kamente) der Beklagten von 177 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um 47 Punkte (Urk. 1 S. 9 und Urk. 2/5 S. 3). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem tieferen Rückerstat tungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 8 f. und Urk. 2/5), ist die Anwendung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be rücksichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden. Deren Anwendung wurde ver traglich vereinbart. 3.4 Die Beklagte soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerinnen eingegangen sein, weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht werden könnten. Bereits betreffend die Statistik jahr e 2016 und 2017 (vgl. die Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 ) habe sich die Beklagte nie geäussert. Es sei daher davon auszugehen, dass die Beklagte auch im Statistikjahr 2018 nach wie vor über ein vergleichbares Patienten kollek tiv verfüge und keine Praxisbeso nderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 8 f. ). Es trifft zu, dass sich d ie Beklagte nicht vernehmen liess, weder in diesem Ver fahren noch in den Verfahren betreffend die Statistikjahre 2016 und 2017. Sie verzichtete damit darauf, darzulegen, inwieweit bei ihr beziehungsweise bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 120 Indexpunkten gemäss der Regressions -Methode zu erklären vermöchten, sind denn auch aus der Rechnungssteller-Statistik (Urk. 2/5) und dem Regressions bericht (Urk. 2/6) nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen. 3.5 Die Berechnung der Rückforderungssumme erfolgt entsprechend der Gerichts praxis zur ANOVA-Methode auf Basis der direkten Kosten und nicht der veran lassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.5.5). Unter Berücksichtigung dieser Recht sprechung und i n Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Kläge rinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 84’428.-- (Fr. 256’145.-- [Totale direkte Kosten] / 179 [Regressions-Index Totale Kosten] x [179 {Regressions-Index Totale Kosten } - 120 {Toleranz bereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 8), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von Fr. 84’428.-- zurückzu bezahlen. 5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr. 84’428.-- auf gerundet Fr. 8’100.-- (Fr. 7’950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 8 0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 5.2 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzu sprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 84’428.-- zurückzubezahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 8’100.-- werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Ein zahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - santésuisse - X.___ - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

des Kantons Zürich SR.2020.00011 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Buck Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 26. März 2021

SR.2020.00011

SR.2020.00011

SR.2020.00011 Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Buck Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Muraro

Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied Schiedsrichter Buck Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Muraro

Urteil vom 26. März 2021

Urteil vom 26. März 2021 in Sachen

in Sachen 1. CSS Kranken-Versicherung AG

1. CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2. Aquilana Versicherungen

2. Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden

Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

3. Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst

Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Bundesplatz 15, 6002 Luzern 4. Atupri Gesundheitsversicherung

4. Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 5. KPT Krankenkasse AG

5. KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern

Wankdorfallee 3, 3014 Bern 6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG

6. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 7. Vivao Sympany AG

7. Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. KVF Krankenversicherung AG

8. KVF Krankenversicherung AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart

Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 9. Kolping Krankenkasse AG

9. Kolping Krankenkasse AG c/o Sympany Services AG

c/o Sympany Services AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel

Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 10. Easy Sana Krankenversicherung AG

10. Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 11. EGK Grundversicherungen AG

11. EGK Grundversicherungen AG Brislachstrasse 2, 4242 Laufen

Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 12. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK

12. Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich

Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich 13. sodalis gesundheitsgruppe

13. sodalis gesundheitsgruppe Balfrinstrasse 15, 3930 Visp

Balfrinstrasse 15, 3930 Visp 14. Progrès Versicherungen AG

14. Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 15. Stiftung Krankenkasse Wädenswil

15. Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil

Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 16. SWICA Krankenversicherung AG

16. SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 17. Mutuel Assurance Maladie SA

17. Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 18. Sanitas Grundversicherungen AG

18. Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz

Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich

Jägergasse 3, 8004 Zürich 19. INTRAS Kranken-Versicherung AG

19. INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne

Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 20. Philos Assurance Maladie SA

20. Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 21. Assura-Basis SA

21. Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully 22. Visana AG

22. Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 23. Agrisano Krankenkasse AG

23. Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG

Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 24. Helsana Versicherungen AG

24. Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 25. sana24 AG

25. sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 26. Arcosana AG

26. Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 27. vivacare AG

27. vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 28. Compact Grundversicherungen AG

28. Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1

Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 29. Sanagate AG

29. Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen

Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse

alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn

Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn gegen

gegen X.___

X.___ c/o Dr. med. Y.___

c/o Dr. med. Y.___ Beklagte

Beklagte Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 3. Juli 2020 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9 und Urk. 2/14]) Klage gegen die A.___ AG (heute X.___ ) und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.- -, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 68’016.- - an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, die Klageanträge, namentlich den Rück forderungsbetrag, nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessu aler Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechtshängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2017 (SR.2019.00011) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 7. Juli 2020 (Urk. 3) wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde eine Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit dem Verfahren SR.2019.00011 abgelehnt. Die Verfügung vom 7. Juli 2020 wurde der Beklagten mit Hilfe des Gemeindeammannamts zugestellt, da sie in den Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 eingeschriebene Sen dungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid als eingeschriebene Gerichtsurkunde zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetzten Frist zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme nicht vernehmen.

1. Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse, erhoben mit Eingabe vom 3. Juli 2020 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9 und Urk. 2/14]) Klage gegen die A.___ AG (heute X.___ ) und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.- -, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 68’016.- - an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, die Klageanträge, namentlich den Rück forderungsbetrag, nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessu aler Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechtshängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2017 (SR.2019.00011) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 7. Juli 2020 (Urk. 3) wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde eine Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit dem Verfahren SR.2019.00011 abgelehnt. Die Verfügung vom 7. Juli 2020 wurde der Beklagten mit Hilfe des Gemeindeammannamts zugestellt, da sie in den Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 eingeschriebene Sen dungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid als eingeschriebene Gerichtsurkunde zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetzten Frist zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme nicht vernehmen. 2. Mit Verfügung vom 16. September 2020 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 8). Mit Eingabe vom 19. Okto ber 2020 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzu halten und auf weitere Ergänzungen zu verzichten (Urk. 12). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 13. November 2020 Frist zur Erstattung der Kla geantwort angesetzt. Gleichzeitig wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter aus den sie betreffenden Untergruppe n « ärztliche L eistun gen» beziehungsweise «Krankenversicherung» vorzuschlagen (Urk. 13). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Dezember 2020 lic. iur. Reto Dietschi als Schieds richter aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 16). Mit Verfügung vom 12. Januar 2021 (Urk. 17) wurden Prof. Dr. med. Florian Buck aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 10. Februar 2021 ernannt wur den (Urk. 20).

2. Mit Verfügung vom 16. September 2020 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 8). Mit Eingabe vom 19. Okto ber 2020 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzu halten und auf weitere Ergänzungen zu verzichten (Urk. 12). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 13. November 2020 Frist zur Erstattung der Kla geantwort angesetzt. Gleichzeitig wurde den Parteien Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter aus den sie betreffenden Untergruppe n « ärztliche L eistun gen» beziehungsweise «Krankenversicherung» vorzuschlagen (Urk. 13). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 7. Dezember 2020 lic. iur. Reto Dietschi als Schieds richter aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 16). Mit Verfügung vom 12. Januar 2021 (Urk. 17) wurden Prof. Dr. med. Florian Buck aus der Untergruppe « ärztliche L eistungen» und lic. iur. Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 2 0 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 10. Februar 2021 ernannt wur den (Urk. 20). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:

Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. März 2021 wurde ein aktueller Internetauszug des Handelsregisteramts des Kantons Zürich über die Beklagte beigezogen (Urk. 23). Aus diesem ergibt sich, dass der Konkursrichter des Bezirksgerichts Horgen über die A.___ AG mit Urteil vom 6. Oktober 2020 den Konkurs über die Gesellschaft eröffnet hatte, dass das Obergericht des Kantons Zürich der dagegen gerichteten Beschwerde zunächst die aufschiebende Wirkung zuerkannte (Verfügung vom 21. Oktober 2020) und hernach in Gutheissung der Beschwerde das Urteil des Konkursrichters des Bezirksgerichts Horgen vom 6. Oktober 2020 aufhob (Urteil vom 16. Novem ber 2020). Demgemäss wurde die A.___ AG nicht aufgelöst.

1.1 Am 1. März 2021 wurde ein aktueller Internetauszug des Handelsregisteramts des Kantons Zürich über die Beklagte beigezogen (Urk. 23). Aus diesem ergibt sich, dass der Konkursrichter des Bezirksgerichts Horgen über die A.___ AG mit Urteil vom 6. Oktober 2020 den Konkurs über die Gesellschaft eröffnet hatte, dass das Obergericht des Kantons Zürich der dagegen gerichteten Beschwerde zunächst die aufschiebende Wirkung zuerkannte (Verfügung vom 21. Oktober 2020) und hernach in Gutheissung der Beschwerde das Urteil des Konkursrichters des Bezirksgerichts Horgen vom 6. Oktober 2020 aufhob (Urteil vom 16. Novem ber 2020). Demgemäss wurde die A.___ AG nicht aufgelöst. Mit Statutenänderung vom 8. Februar 2021 (SHAB Meldung vom 17. Februar 2021, Tagesregister-Nr. 6827 vom 12. Februar 2021; Urk. 23 Anhang) erfolgte nebst einer Sitzverlegung der Gesellschaft nach C.___ (c/o Dr. med. Y.___ ) auch eine Änderung der Firma der Gesell schaft (neu: X.___ ), weshalb das Rubrum entsprechend anzupassen ist.

Mit Statutenänderung vom 8. Februar 2021 (SHAB Meldung vom 17. Februar 2021, Tagesregister-Nr. 6827 vom 12. Februar 2021; Urk. 23 Anhang) erfolgte nebst einer Sitzverlegung der Gesellschaft nach C.___ (c/o Dr. med. Y.___ ) auch eine Änderung der Firma der Gesell schaft (neu: X.___ ), weshalb das Rubrum entsprechend anzupassen ist. 1.2 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]).

1.2 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG ) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.3 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säu mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ).

1.3 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbe gehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). Eine Partei ist säu mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 GSVGer ). 1.4 Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte d en Klägerinnen für das Statistikjahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich die Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis (vgl. Urk. 3 und Urk. 13) und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zu grunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde.

1.4 Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte d en Klägerinnen für das Statistikjahr 2018 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zu rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Da sich die Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis (vgl. Urk. 3 und Urk. 13) und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zu grunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde. 2.

2. 2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).

2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 3. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungs gemäss noch nicht eingetreten.

2.3 Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungserbringer zugrundeliegen, wurden am 17. Juli 2019 aufbereitet (Urk. 2/5), und die Klage an das hiesige Gericht wurde am 3. Juli 2020 zur Post gegeben (Urk. 1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungs gemäss noch nicht eingetreten. 3.

3. 3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3).

3.1 Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 84’428.-- zu verpflich ten (Urk. 1 S. 3). 3.2

3.2 3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.

3.2.1 Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).

3.2.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc ksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.). Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions - Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ).

Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis ). 3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).

3.2.3 Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicher heitsfaktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patien tengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.

3.2.4 Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjah r 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Ju li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kos tengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxisbesonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachge lagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte The rapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpre tiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag ten Kosten ab, ist der Unsicher heitsfaktor gering. Weichen hingegen beispiels weise die Kosten einiger Patien tengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicher heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 3.2.5 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /9]). Die Klägerinnen sind der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Me thode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu setzen (Urk. 1 S. 6 f.). Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode, wel che im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.

3.2.5 Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2 /9]). Die Klägerinnen sind der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Me thode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu setzen (Urk. 1 S. 6 f.). Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode, wel che im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 3.3

3.3 3.3.1 Die A.___ AG, bei welcher es sich um eine Praxis für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (beziehungsweise ORL) handelt, wurde im hier fraglichen Statistikjahr 2018 von Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, betrieben. Daran hat sich auch seit der Namensänderung und der Sitz verlegung der Gesellschaft nichts geändert. Dr. med. Y.___ war beziehungsweise ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl. https://www. B.___, Urk. 1 S. 4 und https://www. C.___ ).

3.3.1 Die A.___ AG, bei welcher es sich um eine Praxis für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten (beziehungsweise ORL) handelt, wurde im hier fraglichen Statistikjahr 2018 von Dr. med. Y.___, Spezialarzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, betrieben. Daran hat sich auch seit der Namensänderung und der Sitz verlegung der Gesellschaft nichts geändert. Dr. med. Y.___ war beziehungsweise ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl. https://www. B.___, Urk. 1 S. 4 und https://www. C.___ ). 3.3.2 Gemäss Darstellung der Klägerinnen (U rk. 1 S. 7 f.) liegt bei der Bekl agten für das Statistikjahr 2018 im Vergl eich zur Facharztgruppe ORL (374 ZSR-Nummern/Praxen, wobei in dieser Vergleichsgruppe lediglich diejenigen ZRS-Nummern/Praxen erfasst sind, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder direkte Kosten von mehr als Fr. 100'000.-- aufwiesen) eine Kostenüberschreitung von 59 Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem Re gressions - Index [Totale Kosten {direkt und veranlasst, TPW-korrigiert}] der Beklagten von 179 Punkten und dem Toleranzbereich von 120 Punkten [vgl. Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/6] ).

3.3.2 Gemäss Darstellung der Klägerinnen (U rk. 1 S. 7 f.) liegt bei der Bekl agten für das Statistikjahr 2018 im Vergl eich zur Facharztgruppe ORL (374 ZSR-Nummern/Praxen, wobei in dieser Vergleichsgruppe lediglich diejenigen ZRS-Nummern/Praxen erfasst sind, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder direkte Kosten von mehr als Fr. 100'000.-- aufwiesen) eine Kostenüberschreitung von 59 Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem Re gressions Index [Totale Kosten {direkt und veranlasst, TPW-korrigiert}] der Beklagten von 179 Punkten und dem Toleranzbereich von 120 Punkten [vgl. Urk. 1 S. 8 und Urk. 2/6] ). Bei einer Abweichung von 59 Punkten (Regressions-Index totale Kosten) über dem Toleranzbereich haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. Dies gilt auch bei Anwen dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi kamente) der Beklagten von 177 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um 47 Punkte (Urk. 1 S. 9 und Urk. 2/5 S. 3). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem tieferen Rückerstat tungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 8 f. und Urk. 2/5), ist die Anwendung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be rücksichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden. Deren Anwendung wurde ver traglich vereinbart.

Bei einer Abweichung von 59 Punkten (Regressions-Index totale Kosten) über dem Toleranzbereich haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. Dies gilt auch bei Anwen dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi kamente) der Beklagten von 177 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um 47 Punkte (Urk. 1 S. 9 und Urk. 2/5 S. 3). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem tieferen Rückerstat tungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 8 f. und Urk. 2/5), ist die Anwendung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be rücksichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden. Deren Anwendung wurde ver traglich vereinbart. 3.4 Die Beklagte soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerinnen eingegangen sein, weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht werden könnten. Bereits betreffend die Statistik jahr e 2016 und 2017 (vgl. die Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 ) habe sich die Beklagte nie geäussert. Es sei daher davon auszugehen, dass die Beklagte auch im Statistikjahr 2018 nach wie vor über ein vergleichbares Patienten kollek tiv verfüge und keine Praxisbeso nderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 8 f. ).

3.4 Die Beklagte soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerinnen eingegangen sein, weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht werden könnten. Bereits betreffend die Statistik jahr e 2016 und 2017 (vgl. die Verfahren SR.2018.00008 und SR.2019.00011 ) habe sich die Beklagte nie geäussert. Es sei daher davon auszugehen, dass die Beklagte auch im Statistikjahr 2018 nach wie vor über ein vergleichbares Patienten kollek tiv verfüge und keine Praxisbeso nderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 8 f. ). Es trifft zu, dass sich d ie Beklagte nicht vernehmen liess, weder in diesem Ver fahren noch in den Verfahren betreffend die Statistikjahre 2016 und 2017. Sie verzichtete damit darauf, darzulegen, inwieweit bei ihr beziehungsweise bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 120 Indexpunkten gemäss der Regressions -Methode zu erklären vermöchten, sind denn auch aus der Rechnungssteller-Statistik (Urk. 2/5) und dem Regressions bericht (Urk. 2/6) nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen.

Es trifft zu, dass sich d ie Beklagte nicht vernehmen liess, weder in diesem Ver fahren noch in den Verfahren betreffend die Statistikjahre 2016 und 2017. Sie verzichtete damit darauf, darzulegen, inwieweit bei ihr beziehungsweise bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranzwertes von 120 Indexpunkten gemäss der Regressions -Methode zu erklären vermöchten, sind denn auch aus der Rechnungssteller-Statistik (Urk. 2/5) und dem Regressions bericht (Urk. 2/6) nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen. 3.5 Die Berechnung der Rückforderungssumme erfolgt entsprechend der Gerichts praxis zur ANOVA-Methode auf Basis der direkten Kosten und nicht der veran lassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.5.5). Unter Berücksichtigung dieser Recht sprechung und i n Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Kläge rinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 84’428.-- (Fr. 256’145.-- [Totale direkte Kosten] / 179 [Regressions-Index Totale Kosten] x [179 {Regressions-Index Totale Kosten } - 120 {Toleranz bereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 8), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist.

3.5 Die Berechnung der Rückforderungssumme erfolgt entsprechend der Gerichts praxis zur ANOVA-Methode auf Basis der direkten Kosten und nicht der veran lassten Kosten (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.5.5). Unter Berücksichtigung dieser Recht sprechung und i n Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Kläge rinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 84’428.-- (Fr. 256’145.-- [Totale direkte Kosten] / 179 [Regressions-Index Totale Kosten] x [179 {Regressions-Index Totale Kosten } - 120 {Toleranz bereich}] ; vgl. Urk. 1 S. 8), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre.

3.6 Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) zu ergreifen wäre. 4. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von Fr. 84’428.-- zurückzu bezahlen.

4. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Kläger innen für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von Fr. 84’428.-- zurückzu bezahlen. 5.

5. 5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr. 84’428.-- auf gerundet Fr. 8’100.-- (Fr. 7’950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 8 0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.

5.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw endung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr. 84’428.-- auf gerundet Fr. 8’100.-- (Fr. 7’950.-- zuzüglich 4 % des Fr. 8 0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 5.2 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO).

5.2 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzu sprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).

Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzu sprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das Schiedsgericht erkennt:

Das Schiedsgericht erkennt: 1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 84’428.-- zurückzubezahlen.

1. In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für das Statisti kjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 84’428.-- zurückzubezahlen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 8’100.-- werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Ein zahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 8’100.-- werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Ein zahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - santésuisse

santésuisse - X.___

X.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin

VogelMuraro