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Im Prinzip vermeidet eine reizarme Zahnbehandlung diese angstauslösenden Manipulationen und hilft dem Patienten mit bestimmten Techniken, das Zusammenspiel von Mut, Angst und Schmerz besser zu kontrollieren. Dadurch wird die Sitzung - auch ohne Spritze - gut erträglich.
Hirnstamm und Amygdala sind schon zu Beginn des Lebens voll ausgebildet und arbeiten ohne Unterbruch. Der Präfrontalkortex hingegen reift erst in der Adoleszenz und setzt aus, wenn ein Trauma angetriggert wird.
Die Schmerzrezeptoren der Zähne übertragen jeden Reiz (Druck, Kälte, Schmerz usw.) via Trigemus (V. Hirnnerv) über zwei Neuronen zum Hirnstamm. Er macht einen motorischen Abwehrreflex, unwillentlich und unbewusst (wie der Patellarsehnen- oder Pupillenreflex). Mit einer Lokalanästhesie kann man die Reizübertragung verhindern.
Vom Hirnstamm läuft das Signal über weitere zwei Neuronen zur Amygdala. Sie bewertet es emotional (gut oder schlecht), speichert es im biographischen Langzeitgedächtnis (Hippocampus) und erzeugt Flucht, Kampf oder Angst. Letztere bewirkt eine motorische Unruhe (schlaflose Nacht), einen erhöhten Puls und Blutdruck, Stress, kalte Hände, heisse Stirn, und im Maximalfall Schweiss an Händen und Stirn, eine Ohnmachtsneigung und einen Totstellreflex. Im Hippocampus werden alle Komponenten der Episode gespeichert: das weisse T-Shirt des Zahnarztes, der Ort seiner Praxis, die Körperstellung im Behandlungsstuhl, der Geruch im Behandlungszimmer, der Ton des Bohrers, der Tonfall der Stimme der Mutter, als sie ihrem Kind sagte, es müsse jetzt zum Zahnarzt, usw. Wird während eines Totstellreflexes behandelt, so kann ein Trauma entstehen. Dabei wird jede Komponente zu einem selbständigen Trigger, der beim Erscheinen eines Reizes unwillkürlich Angst erzeugt (zum Beispiel, beim Anblick der Zahnarztpraxis von aussen).
Der Hippocampus verteilt die Informationen über Tausende von Neuronen im ganzen Cortex.
Dabei werden alle Details im visuellen, akustischen, olfaktorischen und sensorischen Cortex so gespeichert,
dass man sich später bei Bedarf wieder daran erinnern kann.
Das geschieht durch Verbindungen zum Bewusstsein im Präfrontalkortex.
Von hier aus gibt es direkte Neuronen zur Amygdala hinunter, um ihre Aktivität zuversichtlich zu dämpfen (oder entmutigt zu fördern...).
Allerdings beginnt der Präfrontalcortex erst ab etwa 15 Jahren zu reifen. Erst dann wird man fähig, ein solches Ereignis sicher zu verarbeiten. Etwa 5-15% der Kinder entwickeln schon vorher ein Vermeidungsverhalten und wollen nie mehr zum Zahnarzt, egal was für Zahnschäden entstehen.
Es gilt, den Schmerzreiz zu verhinden. Das geht mit einer Anästhesie.
Es ist auch ohne Anästhesie möglich, denn bei präzisem Ausbohren der Karies entstehen keine oder nur wenige kurze, minimale Schmerzen.
Es gilt, die wichtigsten Trigger zu vermeiden:
- taktil: keine kraftvollen Vibrationen,
- akustisch: kein hochtouriges Bohren,
- respiratorisch: kein Wasser im Mund,
- usw.: je nach Patientenwunsch.
Es gilt, bewusstes Denken zu bestärken. Das geschieht automatisch in jeder Spülpause, wenn der Patient sich frei bewegen und sprechen darf. Während des Bohrens soll der Patient in einem Spiegel die Arbeit im Mund beobachten können (wenn er will) und auf jeden Fall stets achtsam bleiben und jeden kleinen, leichten Schmerz sofort melden. Oft muss man ihn dazu erinnern und dazu ermuntern.
Die folgenden Techniken machen die problematischen Aspekte der Zahnbehandlungen erträglich.
|1. Reizarme Manipulationen||2. Wohltuende Techniken||3. Bestärkende Worte|
|Neue Bohrer||Rückzug und Ausweg||Entwarnung|
|Neuwertiges Winkelstück||Atmung/Entspannung|
|Minimale Anpresskraft||Kaltes Stirntuch|
|Niedere Drehzahl||Warme PET-Flasche bei kalten Händen||Arbeitspausen|
|Trocken bohren||Süssgetränk||Frage(n) stellen|
|Zweihändig bohren||Bequem Liegen|
|Minimatrizen||im Spiegel beobachten|
|Abtupfen statt ausblasen||Einfaches Bild||Sozialer Angstabbau|
|Gute Erinnerung|
Einige Techniken werden bei allen Patienten, andere nur bei Bedarf angewendet.
Die ersten Schritte hat mir Frau Hanna Bernd-Egli 2004 beigebracht. Sie beantwortete mir zuerst mehrere Monate lang viele Fragen zum Angstabbau, die ich ihr per Email stellte. Dabei lernte ich, dass Psychotherapeutinnen sehr viel mit Techniken arbeiten, bewusst und geplant vorgehen und nicht nur alles "nach Gefühl" machen. Dann kam sie in die Praxis und begleitete mich (mit einer Kamera in der Hand) durch einige Behandlungen. Sie hat mir die Logik hinter den Techniken des Angstabbaus erklärt und mir die Skepsis genommen, dass Angstabbau überhaupt funktioniert. Wir nannten unser Prinzip "Painlessly Do While Comforting (PDWC)".
Achtung: Gesichtschirurgen injizieren am narkotisierten Patienten rasch und reichlich. Auch in der Polyklinik anästhesiert man nicht zimperlich. Oft entsteht der Eindruck von Zeitmangel. Beides sind schlechte Vorbilder für jemand, der ein beliebter Familienzahnarzt mit eigener Praxis werden möchte.
Zur Mandibularanästhesie siehe hier
Neue Rosenbohrer haben auf den Schneidekanten viele kleine Brauen (im Bild rechts).
Diese Brauen bewirken eine hohe Schneidleistung. Sie werden aber rasch geglättet und abgerundet (im Bild links).
Reizarm Bohren heisst deshalb, bei jedem Zahn einen neuen Rosenbohrer verwenden.
Nur so kann man das kariöse Dentin mit der kleinstmöglichen Anpresskraft entfernen.
Mit kleineren Bohrerdurchmessern kann man die Anpresskraft zusätzlich vermindern.
links: einmal gebrauchter Rosenbohrer
rechts: neuer Rosenbohrer (Durchmesser = 2 mm)
Reizarm bohren bedeutet auch, das Winkelstück hie und da zu erneuern. Es leiert mit der Zeit aus, so dass zusätzliche Vibrationen und Ausschläge entstehen, was in den beiden Filmen sichtbar ist.
Wikipedia empfiehlt beim Exkavieren 1'000 bis 1'500 rpm.
BUSCH hat einen Spezialbohrer für langsames Bohren bei Geschwindigkeiten von 500 - 2'950 r.p.m.:
Hager und Meisinger empfehlen mit normalen Rosenbohrern eine Geschwindigkeit von 4 m/s = 70'000 rpm bei ISO 010. Als Anpreßkraft gilt max. 5N (= 500g!).
Diese Werte sind für reizarmes Bohren zu hoch. Statt 500 Gramm genügen 0-5 Gramm Anpresskraft, und statt 1'000 bis 2'000 rpm nur 500-1'000 rpm.
Bei ihnen erweist sich regelmässig, dass unter der butterweichen Karies sofort hartes, empfindliches Dentin erscheint. Deshalb sind nur 250 rpm (grünes Winkelstück) bei 0-5 Gramm Anpresskraft zu empfehlen.
Nur diese vier Grössen sind nötig:
|rpm||Grösse||Hände||Karies|
|24'000||023||1||wie nasses Brot|
|2'500||018||1||wie Käse, klebt am Bohrer|
|900||012||2||trockene Späne, zuletzt fein wie Mehl|
|500||006||2||Retentionsrille im harten Dentin|
Die Geschwindigkeiten variieren bis um etwa 50% je nach Schwierigkeit, Stellung, Einsehbarkeit, Grösse der Karies usw.
In den Filmen hört man die starken Vibrationen und das laute Geräusch beim schnellen Bohren und die milden Vibrationen und das leise Brummen beim langsamen Bohren (Rosenbohrer ISO 012).
links: hohe Drehzahl (25'550 rpm)
Starke Vibrationen auf hartem Dentin, keine auf weicher Karies.
Mitte: mittlere Drehzahl (10'000 rpm)
Mittlere Vibrationen auf hartem Dentin, keine auf lederhartem, einstechbarem Dentin.
rechts: langsame Drehzahl (500 rpm)
Keine Vibrationen auf fast hartem und hartem Dentin bei kleiner Anpresskraft. Die Späne sind nun trocken und werden zuletzt von der Kühlluft des Bohrers weggeblasen. Erst jetzt kommt das "lebendige" Dentin an die Oberfläche, und kann ein erster, minimer Schmerz entstehen. Der Patient hat wegen der langsamen Drehzahl genug Zeit, diesen Moment von Stelle zu Stelle immer wieder zu melden.
Die Winkelstücke werden durch einen Luftstrom gekühlt, den man nicht ausschalten kann (Motorkühlung). Deshalb strömt beim Bohren immer Luft vorne beim Bohrer aus dem Winkelstück heraus und bläst direkt in die Kavität. Diese Luft verursacht gegen das Ende der Exkavation hin einen starken Schmerz.
Zur Ablenkung des Luftstroms wird vorne am Winkelstück ein Klebestreifen angebracht. Er wird vorgängig in der Mitte mit der Kofferdam-Lochzange perforiert, damit er über den Bohrer passt. Das Bild zeigt, dass der Luftstrom nun die trockenen Späne nicht mehr wegbläst. Entsprechend verschwindet der Schmerz sofort, wenn man den Kleber anbringt.
Bei niederer Anpresskraft und Drehzahl bleibt das Winkelstück kalt. Folglich braucht es weder eine Luft- noch eine Wasserkühlung. Auch das Dentin wird nicht erhitzt. Auf den histologischen Präparaten sind nach reizarmer Exkavation keinerlei Schäden zu sehen (vergleiche hier). Im Gegensatz dazu entstehen beim hochtourigen Präparieren mit Diamant trotz Wasserspray massive Schäden bei den Odontoblasten (vergleiche hier).
In diesem Beispiel ist das Dentin (wegen der vorherigen Amalgamfüllung) dunkel verfärbt. Die dunkle Farbe ist quecksilberhaltig und enthält keine lebenden Zellen (auch keine Bakterien). Solches Dentin enthält kein Leben und ist deshalb nicht schmerzhaft. Damit auch alle anderen Reize (Vibrationen, Geräusche usw.) schwach ausfallen, wird auch in einem solchen Fall nur mit leichter Hand gebohrt.
links: Das Röntgenbild zeigt eine Karies.
rechts: Von aussen sieht man fast nichts!
links: Die Eröffnung ist sicher schmerzfrei. Oft bricht der Schmelz über der Karies von selber ein - und ganz ohne Schmerzen ist das Loch plötzlich da!
Mitte: Das Loch wird vergrössert bis zum Kreidefleck. Kreidefleicken reichen bis an die Oberfläche des Zahnes und sind oft von aussen gut sichtbar.
rechts: Der Kreidefleck wird dünner, langsam kommt das gesunde Dentin. Daneben ist die Karies so weich wie nasses Brot. Diese Karies könnte man von Hand auslöffeln.
links: Der Kreidefleck ist nur noch dünn. Dank dem Kontrast zum braunen Dentin ist er gut sichtbar.
rechts: Der Kreidefleck verschwindet allmählich. Jetzt geht es immer noch etwa 1 mm bis zum gesunden Dentin.
Instruktion des Patienten: Ab jetzt muss der Patient das Gefühl im Zahn genau beachten und anzeigen. Das braucht Erklärungen. Besser als Handsignale sind die Signale des Gesichts. Sie entstehen sowieso, sind unwillkürlich und sehr rasch. Die Dentalassistentin sagt dem Zahnarzt sofort, wenn sich die Mimik verändert. So kann der Patient den Bohrer haargenau steuern, sodass er nur bis ans Gesunde herankommt und nicht ins Gesunde hineinbohrt.
links: Die Karies war feucht und klebrig und ist in dieser Tiefe hellbraun und halbhart. Beim Bohren entsteht ein trockener Staub.
rechts: Das gesunde Dentin ist erreicht. Es ist hart, und beim Bohren schmerzt es ein wenig. Bis jetzt hat es etwa fünf mal leicht geschmerzt. Der Schmerz ist etwa so wie bei einer Tätowierung an einer gut erträglichen Stelle. Tätowierungen an der Brust seien viel schmerzhafter!
N.B.: Es gibt auch unverfärbt weisse Karies. Sie ist sieht aus wie gesundes Dentin. Man muss wiederholt mit der Sonde testen, wie hart die Zahnsubstanz ist. Und immer stelle ich fest: sobald der Patient etwas spürt, ist das Dentin hart wie Glas! Unter der weissen Karies hat es manchmal keine halbharte Zone, sondern es kommt sofort schmerzhaftes Dentin. Diese Fälle brauchen ohne Anästhesie eine besonders hohe Sorgfalt. Meine Vermutung: hier entstehen bei normalem Exkavieren unabsichtlich die schmerzhaftesten Behandlungen.
1 (08:38 Uhr): Das kleine Loch stört seit Wochen beim Kauen.
2 (08:48 Uhr): Die Karies ist grösser als gedacht. Sie war im Zentrum weich wie nasses Brot.
3 (09:12 Uhr): Das Dentin ist braun und halbhart. Es wird trocken und Punkt für Punkt bis zum ersten, feinen Schmerzgefühl exkaviert.
4 (09:17 Uhr): Fertig exkaviert. Das Dentin ist hart für eine spitzige Sonde.
5 (09:45 Uhr): Die fertige Füllung.
Adhäsiv: Wegen der Kaltempfindlichkeit wurde nie ein Luftbläser verwendet, sondern das Wasser mit Wattepellets weggetupft. Syntac-Primer, Syntac-Adhesiv und Heliobond wurden mit kleinen Tropfen eingeführt und dann mit Schaumstoff-Pellets wieder aufgesogen und entfernt.
Komposit: die erste Portion Tetric hat etwas weniger gut gehaftet als nach Ausblasen mit Luft. Nach einigen zusätzlichen Stopfbewegungen war die Haftung jedoch gut.
Dieses Loch war versteckt zwischen den Zähnen, von aussen nicht sichtbar. Es wuchs tief unter der Papille, und die Papille ist tief in das Loch hineingewachsen. Statt die Papille wegzuschneiden, wurde sie hier mit der Minimatrize weggehalten. So konnte das Loch ganz einfach ohne einen Tropfen Blut und ohne Spritze gefüllt werden, obwohl es am Anfang schwierig ausgesehen hat.
Keile und Matrizen können das Zahnfleisch sehr schmerzhaft quetschen. Das kann man mit Minimatrizen vermeiden. Sie werden mit etwas Komposit (ohne Adhäsiv) am Nachbarzahn befestigt.
60-jährige Patientin (27.01.2016 / 2172)(weitere Beispiele von Minimatrizen)
Der Zahn wird durch kippende und gleichzeitig drehende Bewegungen gelockert, bis er praktisch ohne Zug der Alveole entnommen werden kann.
- schwarzes Oval = Alveole
- rotes Oval = Zahn
1: Ausgangslage: Zahn mittig in der Alveole
2: Kippung nach oral
3, 4: Kippung beibehalten und abwechselnd nach rechts und links rotieren
5: Kippung nach bukkal
6, 7: Kippung beibehalten und abwechselnd nach rechts und links rotieren.
Nun mehrmals 2 - 7 wiederholen. Immer wo der Zahn am leichtesten beweglich ist, da ist die beste Ausgangslage für die nächsten Kippungen und Rotationen.
Die Kippung dehnt die Desmodontalfasern. Die zusätzliche Rotation überstrecken die vorgedehnten Fasern. Sie reissen, und es dringt langsam etwas Blut in den Desmodontalspalt hinein. Das Blut soll koagulieren und eine zähe Masse werden, welche bei den Kippungen und Rotationen den Druck auf die Desmodontalfasern weiter erhöht.
In diesem Fall hat zuerst ein chirurgisch tätiger Kollege an einem zahnärztlichen Institut eine Kostenschätzung für einen grösseren Eingriff (Lappenoperation mit Knochenchirurgie) erstellt. Der Patient hatte jedoch zu viel Angst davor.
Auch meine Extraktion war nicht einfach. Sie dauerte 2 Stunden. Es gab jedoch keine Komplikationen, keine Schwellung, es brauchte keine Naht und keine stundenlangen kalten Kompressen. Der Patient hatte schon am Morgen danach keine Schmerzen mehr und war sofort wieder arbeitsfähig.
1: Der Weisheitszahn hat abgebogene Wurzeln.
2: Die Krone ist nur wenig durchgebrochen und der Zahn verursacht immer wieder ein Druckgefühl.
3: Nach Entfernung der Zahnkrone. Links ist der kleine Entlastungsschnitt sichtbar.
4: Eine Woche später ist das Loch noch 5 Millimeter gross. In der Tiefe sieht man neues Zahnfleisch.
Minimalinvasive Eingriffe erregen viel weniger Emotionen, weil die Wunde im Zahnfleisch und im Knochen klein bleibt. Keine Aufklappung, keine Naht, keine Blutung. Entsprechend wenig schrumpft die Gingiva distal von 7-.
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1: Eine Knochennase blockiert den 8-.
2: Geplante Entfernung des Höckers.
3: Bewegungsfreiheit nach Höckerentfernung.
4: 2½ Tage später: nur eine kleine Schwellung, schmerzfrei nach einer Kapsel Ponstan 250, Essen ging immer normal, kein Fieber, warme Umschläge tun gut. Der Knochen ist überall mit Granulationen bedeckt.
Sobald der Zahn etwa 3 Millimeter gehoben werden kann, entstehen neue Freiheiten zum Drehen und Kippen, was eine Extraktion mit Zange und Hebeln ohne Aufklappung und Ostektomie erlaubt.