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L'athérosclérose est une maladie systémique qui touche l'ensemble du réseau artériel. Lorsqu'on objective une artériopathie des membres inférieurs, il est important de prévenir les événements dans d'autres territoires vascu-laires, en corrigeant les facteurs de risque cardiovasculaire et en instaurant une prévention anti-thrombotique secondaire. Dans ce contexte, la recherche et le traitement d'un diabète, d'une hypertension artérielle et d'une hyperlipémie, ainsi que l'arrêtdu tabac doivent être considérés comme faisant partie de la prise en charge globale de l'artériopathie périphérique.
Dans les pays développés, les maladies vasculaires dues à l'athérosclérose sont la première cause de décès. En Suisse, en 1996, sur 62 637 décès, 41,1% étaient secondaires à une maladie de l'appareil cardiovasculaire. Sur les 25 755 décès d'origine cardiovasculaire, seuls 7,3% étaient directement dus à une atteinte des vaisseaux sanguins périphériques.1
Maladie «systémique», l'athérosclérose tou-che l'ensemble du réseau artériel, notamment le territoire cérébral, cardiaque, aortique et périphérique. Ceci a été particulièrement bien démontré dans l'étude CAPRIE2 : sur un collectif de 19 000 patients, un pourcentage non négligeable avait une atteinte athéroscléreuse de deux voire trois territoires (fig. 1).
Par conséquent, lorsqu'on objective l'atteinte d'un territoire (artériopathie périphérique par exemple), il est important de prévenir les événements vasculaires dans d'autres territoires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde), ceci s'inscrivant dans le cadre d'une prévention secondaire active : 1) rechercher des symptômes ou signes cliniques d'atteinte d'autres organes, afin d'orienter la suite des investigations (écho-doppler carotidien, test d'effort cardiologique, éventuellement coronarographie, bilan angiologique des membres inférieurs) ; 2) dépister et traiter de manière intensive les facteurs de risque cardiovasculaires, surtout s'ils sont multiples (tabagisme, diabète, hypertension artérielle (HTA), hypercholestérolémie).
Chez un artériopathe des membres inférieurs, le dépistage et le traitement du diabète, de l'HTA et des dyslipidémies sont des éléments pronostiques essentiels, la présence et l'importance de l'atteinte périphérique corrélant avec la survenue d'événements cardiovasculaires tels que l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral.3,4
Plusieurs études (DCCT,5 UKPDS6) ont démontré l'importance du contrôle glycémique dans la prévention des complications diabétiques, notamment microvasculaires. Dans cette optique, de nouveaux critères diagnostiques ont été établis, afin de faciliter le dépistage du diabète et ainsi de permettre une prévention plus précoce des complications (tableau 1). L'American Association of Diabetes propose d'effectuer un dépistage du diabète dans les cas suivants : dès 45 ans, puis tous les trois ans si les valeurs glycémiques sont normales. Avant 45 ans et plus fréquemment que tous les trois ans en présence d'une anamnèse familiale positive (parent 1er degré), d'un groupe ethnique à risque (Tamouls par exem-ple), d'une anamnèse d'intolérance au glucose, d'une anamnèse de diabète gestationnel ou de l'accouchement d'un enfant > 4100 g, BMI >= 27kg/m2, HTA, hyperlipémie.7
L'HTA est étroitement liée à la survenue et la récidive d'AVC et d'événements cardiaques ischémiques. Ceci a été confirmé récemment dans deux études : HOT,8 UKPDS.9 Aux Etats-Unis (où elle touche pratiquement un adulte sur quatre), on sait que seuls 54% des malades informés se traitent et que seule la moitié de ces patients traités ont une TAH normalisée. Par ailleurs le bénéfice du traitement est encore plus important dans la population âgée. Chez le patient diabétique et l'insuffisant rénal il est particulièrement important de viser une normalisation complète des valeurs tensionnelles (10 Bien entendu, ces critères doivent être appliqués en tenant compte de la gravité de l'insuffisance artérielle des membres inférieurs et/ou de la présence d'une sténose carotidienne ; dans ces cas une correction trop «optimale» de la tension artérielle humérale risque d'aggraver le défaut de perfusion (apparition de douleurs de repos, voire de lésions trophiques ; AIT, AVC). Dans le tableau 2, figurent les critères pour introduire un traitement anti-hypertenseur.11
De nombreuses études ont montré l'association entre l'élévation du cholestérol et la mortalité/morbidité sur coronaropathie. La mortalité cardiovasculaire croît graduellement avec la cholestérolémie selon une courbe exponentielle, avec une nette augmentation du risque si le cholestérol total dépasse 5,17 mmol/l. L'apparition des statines a permis une nette amélioration dans le traitement des dyslipidémies et plusieurs études (4S STUDY, Care Trial, Lipid Study, Woscop, etc.) ont démontré leur efficacité dans l'abaissement des valeurs de cholestérol et dans la prévention tant primaire que secondaire des événements cardiovasculaires. On sait que seul 1/4 des patients chez qui un traitement hypolipémiant est indiqué sont traités et seuls 4% de ceux-ci atteignent les valeurs ciblent souhaitées.
Il est indiqué de rechercher une hyperlipidémie chez tous les adultes, en particulier en présence d'antécédents familiaux (cardiopathie ischémique, manifestations athéromateuses précoces, dyslipidémie) et de facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, HTA, tabagisme). En prévention primaire, sans facteurs de risque, on propose uniquement un dosage du cholestérol total (pas à jeun) : s'il est à 5 mmol/l, on complète le dosage à la recherche des critères justifiables d'un traitement hypolipémiant (tableau 3). Pour la prévention primaire en présence de facteurs de risque, se référer au tableau 3. En prévention secondaire (maladie coronarienne, athérosclérose manifeste, diabète), on préconise un traitement en présence de deux des trois critères suivants : cholestérol total > 5 mmol/l, rapport cholestérol total/HDL > 5, LDL cholestérol > 3 mmol/l. Il faut toutefois que des valeurs pathologiques aient été objectivées à deux reprises pour retenir l'indication à traiter.12
Le bénéfice des traitements anti-plaquettaires dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires a été bien démontré. Une méta-analyse (Antiplatelet trialists' collaboration)13 regroupant 142 études et 73 000 patients à haut risque a étudié l'efficacité des anti-agrégants chez des patients ayant présenté un angor instable, un infarctus, un AVC ou un AIT. Elle montre que sous un traitement anti-agrégant plaquettaire on obtient une diminution du risque relatif de présenter un nouvel accident ischémique de 29% chez les patients avec un infarctus aigu, de 25% chez les patients avec un ancien infarctus et de 22% chez les patients avec des antécédents d'AVC ischémique.
L'étude CAPRIE a eu pour but d'évaluer deux anti-agrégants plaquettaires (aspirine 325 mg/j vs clopidogrel 75 mg/j) dans la prévention secondaire des événements athérothrombotiques. Cette étude a inclus 19 000 patients qui avaient présenté un AVC ischémique, un infarctus du myocarde ou qui souffraient d'une insuffisance artérielle des membres inférieurs, avec un suivi d'un à trois ans. En traitant 1000 patients pendant un an, on prévenait 19 événements ischémiques dans le groupe aspirine et 24 dans le groupe clopidogrel.
Actuellement nos recommandations sont les suivantes : en première intension, on choisira l'aspirine à raison de 100 mg/jour. Dans le contexte d'un AVC ischémique survenu sous aspirine, on remplacera l'aspirine par l'Asasantine ® (aspirine 25 mg + dipyridamole 200 mg) à raison d'un cp 2 x par jour. Si ce traitement est mal toléré (céphalées, etc.), on optera pour du clopidogrel (Plavix ® ou Iscover ® à raison de 75 mg/j). Enfin en présence d'une maladie athéromateuse à haut risque, on prescrira d'emblée du clopidogrel.14
Last but not least, le sevrage de la cigarette apparaît indispensable, le tabagisme étant le facteur de risque majeur et numéro 1 pour l'artériopathie des membres inférieurs. En outre, l'arrêt du tabac est certainement la sanction la moins onéreuse. Plusieurs mesures peuvent aider le patient à renoncer au tabac : la substitution nicotinique, les consultations spécialisées individuelles ou en groupe. Une étude concernant l'efficacité d'une consultation de groupe pour le sevrage du tabac et incluant 229 patients a récemment démontré qu'à un an de la première consultation, 20% des participants étaient toujours abstinents. Ces résultats sont comparables aux succès obtenus dans le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire.15
En conclusion, l'athérosclérose est une maladie «systémique» qui touche l'ensemble du réseau artériel et il est important d'agir rapidement et efficacement tant dans la prévention primaire que secondaire.