Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06993.jsonl.gz/99

Votre bilan est anormal
Suivre les pistes ainsi découvertes.
Votre bilan est normal
1. Votre bilan est normal et le patient présente toujours les mêmes plaintes
Reposez-vous les « Questions essentielles » et répétez un examen clinique attentif.
En l’absence de pistes clinique et paraclinique, il convient maintenant de détecter de manière positive un éventuel trouble somatoforme. Il pourrait s’agir soit d’un trouble fonctionnel, soit d’une somatisation, soit d’une hypocondrie. Ces diagnostics ne se posent pas par exclusion. Il est tout à fait possible de les affirmer sur la base de critères bien définis. Cette démarche permet de proposer une prise en charge spécifique.
Pour s’orienter, il convient d’évaluer attentivement comment votre patient réagit lorsque vous lui faites part du résultat négatif des investigations.
Lorsque vous faites part à des patients des résultats normaux des investigations de leur problème, leurs réactions permettent de les classer dans 3 catégories :
- Le patient n’est pas rassuré, et vous ne pouvez pas poser de diagnostic de trouble somatisation ou d'hypocondrie
Le patient est rassuré par vos explications
Dans cette situation, un trouble somatisation ou une hypocondrie sont pratiquement exclues, car les patients qui présentent une de ces deux affections ne peuvent pas, par définition, être rassurés.
Il pourrait s’agir d’un trouble fonctionnel.
Pour cette affection, le diagnostic et le traitement sont intimement liés. On peut identifier plusieurs étapes :
Les étapes du diagnostic
1. Explorer les croyances et les représentations du patient concernant ses troubles
Dans le trouble fonctionnel, le patient ne devrait pas avoir de préoccupation extrême de souffrir d’une maladie grave ; il ne devrait pas présenter d’interprétations erronées de sensations ou de signes physiques banals. Il vous dira volontiers : « je ne sais pas ce que j’ai », plutôt que « ces ballonnements prouvent qu’il y a une obstruction, et je suis sûr que c’est un cancer. »
2. Reconnaître la réalité des plaintes
Reconnaître la réalité des plaintes, même si elles paraissent insuffisamment expliquées par les trouvailles physiques, afin de permettre au patient de se sentir compris. C’est une étape importante, qui permet au patient d’établir un lien thérapeutique.
3. Trouver le facteur de stress psychosocial associé
Le patient n’est généralement pas conscient d’un rapport possible entre ce facteur pourtant généralement évident et sa maladie actuelle.
4. Intégrer les plaintes physiques dans la globalité de la souffrance du patient
A la suite de la découverte du facteur de stress psychosocial, vous pouvez par exemple dire au patient : « Eh bien, j’imagine que ça ne doit pas être facile de supporter ceci, cela doit vous envahir complètement... ». Ceci permet d’effectuer la transition vers l’étape suivante.
5. Suggérer un lien entre les plaintes du patient et le stress psychosocial
« Ne pensez-vous pas que ces ennuis pourraient être en rapport avec votre souffrance actuelle ? »
6. Encourager les activités sources de détente et de plaisir.
La relaxation peut être utile pour réduire les symptômes liés à des tensions musculaires (céphalées de tension, dorsalgies). Il n’est pas nécessaire d’attendre la disparition de tous les symptômes pour reprendre les activités habituelles.
Poser les diagnostics de troubles fonctionnels
Un diagnostic de trouble fonctionnel est posé lorsque vous avez les éléments suivants :
– plaintes physiques, avec explications organiques insuffisantes
– retentissement socioprofessionnel
– le patient se laisse rassurer par le résultat négatif du bilan
– présence d’un facteur psychosocial déclenchant
– acceptation thérapeutique d’un lien entre ce facteur et le trouble physique
– disparition des symptômes
Le trouble fonctionnel est une affection définie strictement par le DSM IV-R. Il ne s’agit pas de troubles fonctionnels, définis en opposition aux troubles organiques.
Si vous posez un diagnostic de trouble fonctionnel, vous devez revoir votre patient pour confirmer la disparition des symptômes, et pour accompagner votre patient dans ses difficultés. En effet, la guérison du patient fait partie des critères diagnostics.
Pas de diagnostic
Si vous ne trouvez pas de facteur psychosocial déclenchant, si le patient ne peut pas faire le lien avec son affection actuelle, ou si ceci ne permet pas de faire disparaître les plaintes, vous ne pouvez pas exclure une affection organique sous-jacente.
Revoir soigneusement l’anamnèse et l’examen clinique à la recherche d’une piste clinique, revoir les « Questions essentielles ».
En l’absence de piste, vous devez par prudence pratiquer un bilan complémentaire qui comprend les examens suivants :
– facteurs antinucléaires (lupus ?)
– facteur rhumatoïde
– immunoélectrophorèse (myélome ?)
– VDRL (syphylis ?)
– VIH ? si facteurs de risque connus ou soupçonnés
Pour les hommes de race noire :
– électrophorèse de l’hémoglobine (drépanocytose).
Vous devez revoir votre patient avec le résultat de ces examens. Voir sous « Troisième consultation ».
Le patient n’est pas rassuré par le résultat négatif du bilan
Il est possible que vous vous trouviez en face d’un patient présentant une hypocondrie ou un trouble somatisation. Dans ces deux affections, par définition, le patient ne peut pas être rassuré.
Pour poser un diagnostic positif, vous devez en premier lieu explorer les croyances et représentations du patient concernant ses troubles :
Le patient croit souffrir d’une maladie grave
Il s’agit certainement d’une hypocondrie.
Dans cette affection, la préoccupation d’avoir une maladie grave est centrale ; elle s’appuie sur une interprétation erronée de signes et symptômes banaux.
De nombreuses erreurs sont commises avec ces patients difficiles et peu gratifiants.
Vous avez certainement connu certains de ces cas, dont les dossiers s’épaississent au cours des années et qui multiplient les consultations chez divers médecins. Le diagnostic d’hypocondrie est suggéré par des patients qui présentent :
– des plaintes physiques avec explications organiques insuffisantes
– un refus d’un lien entre leur souffrance et un éventuel facteur de stress psychosocial
– une impossibilité de les rassurer avec le résultat négatif du bilan
– une croyance en une maladie grave, sans conviction délirante
– une surconsommation médicale
Ce diagnostic sera définitivement posé au cours du temps, lorsque vous aurez de plus constaté que tous les traitements symptomatiques sont inefficaces, voire aggravent le trouble. Il convient cependant de suivre ces patients attentivement, en se reposant régulièrement les « Questions essentielles » listées au début de cet article.
Le patient ne semble pas essentiellement préoccupé d’avoir une maladie grave
Il pourrait s’agir d’un trouble somatisation.
A ce stade de votre démarche, le diagnostic de cette affection est posé si vous retrouvez 2 ou plus des 7 symptômes suivants :
– amnésie
– dyspnée
– difficultés de déglutition
– vomissements
– règles douloureuses
– brûlures d’organes génitaux
– douleurs des extrémités
Vous aurez ainsi posé un diagnostic de trouble somatisation sur la base des éléments suivants :
– plaintes physiques avec explications organiques insuffisantes
– refus d’un lien entre les plaintes et un éventuel facteur de stress
– impossibilité de rassurer le patient avec un bilan physique négatif
– absence de préoccupation précise d’avoir une maladie grave
– 2 ou plus des 7 symptômes ci-dessus
Cette affection rare est plus fréquente chez les femmes, avec un début des symptômes généralement avant 30 ans. On retrouve une anamnèse familiale dans environ 20% des cas.
Les plaintes persistent pendant des années, sous la forme d’une collection de symptômes, présentés de manière souvent dramatique, mais sans que le patient ne soit principalement préoccupé d’avoir une maladie grave.
Ceci entraîne une multiplication des consultations, souvent chez plusieurs médecins en même temps.
Votre patient présente des symptômes inexplicables médicalement (SIM), mais ne rentre pas dans une des deux catégories ci-dessus
Revoir soigneusement l’anamnèse et l’examen clinique à la recherche d’une piste clinique (revoir les « Questions essentielles »).
En l’absence de piste, vous devez par prudence pratiquer un bilan complémentaire comme proposé précédemment.
Vous devez revoir votre patient avec le résultat de ces examens. Voir sous « Troisième consultation ».
2. Traitement de l’hypocondrie, du trouble somatisation et des patients souffrant de symptômes inexplicables médicalement
Avis psychiatrique
L’orientation de ces patients vers une consultation psychiatrique dans un contexte d’étude diminue les coûts de prise en charge. Ceci n’est pas forcément correct dans la pratique courante. Un avis psychiatrique améliore les patients et également les coûts. 13 Il n’est cependant généralement pas possible d’utiliser cette stratégie avec des patients qui refusent systématiquement une étiquette de trouble mental… 14
L’analyse détaillée des consultations de ces patients difficiles permet de démontrer que souvent, c’est le médecin qui interprète les plaintes en termes somatiques, avec peu d’empathie et peu d’explications alternatives. Le patient présente souvent des demandes non somatiques qui ne sont pas relevées par le médecin. 15,16
Les explications données par les médecins sont le plus souvent basées sur le rejet des croyances du patient. Si le praticien évite de se mettre en opposition avec le patient, ce dernier peut reprendre le contrôle de sa situation. 17
Le « bon patient », c’est le patient coopérant et obéissant, qui présente de manière objective les symptômes d’une maladie traitable, sans demande de type émotionnelle, et qui montre de la gratitude pour les soins reçus. Les médecins ne sont pas forcément entraînés à la rencontre d’émotions. Il serait considéré comme utile de les reconnaître, de les comprendre, de les respecter et d’aider le patient à les affronter. La règle serait de ne pas s’opposer au patient. Dès qu’on emploie les termes suivants, « Mais… Il faudrait… Vous pourriez… » on est probablement dans l’erreur.
L’approche par les thérapies cognitivo-comportementales améliore les patients. 18 Une étude d’intervention sur 200 patients a impliqué des infirmières cliniciennes. En utilisant ce type de prise en charge, les auteurs ont obtenu un augmentation de 4 points sur un score clinique (bénéfice équivalent à celui d’un remplacement d’une valve mitrale ou aortique), pour 48 (49,0%) des patients vs 34 (33,3%) pour le groupe contrôle (OR = 1,92, 95% CI : 1,08 à 3,40) 19-21 NNT = 6,5. Il est possible de former les médecins à une approche de ce genre. 22 23,24
Il s’agit d’un traitement au long cours, la plupart des personnes souffrant de symptômes inexpliqués médicalement rechutent après arrêt de la prise en charge. C’est un travail de longue haleine, souvent frustrant, qui se termine souvent par une rupture de la relation thérapeutique. 25
Les principes de traitement ci-dessous sont également utiles pour les patients qui souffrent de syndrome de fatigue chronique, et par analogie, les patients souffrant de fibromyalgie, de troubles paniques, 26 de douleurs thoraciques d’origine indéterminée 27 ainsi que de maladies digestives fonctionnelle. 28 29 30
Les erreurs à ne pas commettre
Chercher à guérir ce type de patients
Pour ces cas chroniques, il faut prendre du temps, sans chercher à tout prix à les guérir rapidement. Cette impatience entraînerait une rupture rapide de la relation thérapeutique. L’amélioration de ces patients ne peut se faire que progressivement et patiemment au cours du temps, en utilisant la relation que vous aurez réussi à conserver avec eux, si vous avez évité les très nombreux pièges.
«Psychologiser» précocement
Toute tentative de faire trop rapidement un lien entre les plaintes du patient et une éventuelle composante psychologique va immédiatement vous mettre en conflit avec ces patients qui refusent catégoriquement toute explication psychique à leur trouble. Eviter d’adresser le patient chez un psychiatre à ce stade : il sera choqué et ira consulter ailleurs. Eviter à tout prix les phrases du type : « Tout se passe dans votre tête. »
«S’acharner» à rassurer
Ces patients, par définition, ne peuvent pas être rassurés. Le médecin qui croit bien faire en répétant au patient « qu’il n’a rien » ne provoque qu’un sentiment de rejet. Une étude du ressenti des patients, après explication de leur médecin traitant, montre bien qu’un grand nombre d’entre eux estiment que le médecin soit n’a rien compris, soit ne leur dit pas la vérité lorsque il leur dit « qu’il n’y a rien ». D’autre part, en continuant à parler de ses plaintes au patient, on renforce son attention déjà fortement polarisée sur son corps. 31
«Répéter» trop souvent des investigations
Cela risque non seulement de renforcer cette attention du patient sur son corps, mais aussi de remettre en doute l’absence de pathologie organique et d’augmenter ainsi les inquiétudes du patient. Naturellement, de nouvelles investigations seront justifiées devant toute nouvelle plainte suggestive d’une atteinte physique. 32
L’attitude thérapeutique positive
L’attitude thérapeutique positive Une attitude positive repose sur les principes suivants :
Contrat d’exclusivité
Il faut tenter, même si c’est difficile, de limiter le nombre des thérapeutes pour ces patients. Le meilleur moyen d’y arriver, c’est de conserver la meilleure relation thérapeutique possible avec votre patient au cours du temps, en particulier en évitant les erreurs décrites ci-dessus.
L’écoute active
- Parler des points d’accord
- Offrir une explication alternative
- Distraire l’attention du corps
- Suivi régulier
- Parler des points d’accord
Lorsque vous parlez des plaintes de votre patient, il s’agit d’aborder plutôt les points d’accord que vous avez avec lui, plutôt que d’insister sur les divergences.
- Offrir une explication alternative
Par la suite, vous pourrez progressivement tenter de proposer des explications banalisantes des symptômes que votre patient interprète comme une maladie grave, alors qu’un bilan extensif est parfaitement normal. Si vous arrivez à trouver une explication «acceptable» pour votre patient, ceci permettra certainement de l’aider, en particulier en le déculpabilisant. 33 34
Pour les hypocondriaques souffrant de douleurs abdominales par exemple, il faut essayer de leur faire se représenter la distension abdominale par les gaz, en introduisant la notion qu’il est difficile que cette distension passe totalement inaperçue.
- Distraire l’attention du corps
Une technique très utile est d’essayer de distraire l’attention du patient pour diminuer son hypervigilance concernant le fonctionnement de son corps.
Pour ceci, il faut se fixer la règle de parler avec votre patient d’autre chose que de ses plaintes, pendant au minimum 50% du temps passé avec lui, quelle que soit la durée de la consultation.
- Suivi régulier
Un autre point très important est de dissocier les plaintes de la nécessité d’obtenir un rendez-vous. Le plus simple, c’est de fixer à l’avance et régulièrement les dates de consultation.
Utilisation de la relation médecin-malade
Comme dans toute relation de longue durée, en pratiquant de la sorte, une relation médecin-malade va se construire au cours du temps. Il faut considérer ces liens comme un progrès, même s’ils peuvent parfois être ressentis comme envahissants. Cette relation médecin-malade est en effet l’outil qui conduira à une amélioration de votre patient au cours des années.
Aide extérieure
La démarche décrite ci-dessus est lourde pour le praticien isolé. Il est parfois tentant de vouloir confier les patients à un psychiatre. Malheureusement, comme il a été précisé plus haut, ces patients sont extrêmement réticents à accepter une explication psychopathologique à leurs troubles, et la simple mention de la possibilité d’un recours au psychiatre suffit souvent à les faire disparaître de votre consultation.
C’est ici que le soutien d’un groupe Balint ou d’un superviseur apporte beaucoup d’avantages.
Si, malgré tout, votre patient semble intéressé par une approche spécialisée, il est important de passer du temps pour discuter avec lui des avantages et des limites d’une telle prise en charge. Il faut également prévoir une consultation de contrôle après une ou deux consultations chez le spécialiste.
Médicaments
Les patients souffrant d’un trouble somatoforme (trouble fonctionnel, trouble somatisation, hypocondrie) reçoivent fréquemment trop de médicaments.
L’expérience montre que ces médicaments n’ont une indication que lorsque les patients présentent une affection associée, comme une dépression ou un état anxieux, qui doit être recherchée. En dehors de la présence (fréquente) d’un état dépressif, les anti-dépresseurs n’ont qu’un effet temporaire et modeste. , 35 36
Un effet bénéfique des médicaments sur le trouble somatoforme en lui-même ne semble pas établi : la plupart du temps, ces médicaments ne font qu’aggraver le trouble.
Vous devez voir votre patient régulièrement (fixer des rendez-vous à l’avance, voir ci-dessus).