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Opérations de la main
- Syndrome du canal carpien
- Doigt à ressaut
- Inflammation du tendon du pouce
- Kyste synovial (ganglion)
- Contracture de Dupuytren
Syndrome du canal carpien
L’origine de ce qu’on dénomme « syndrome du canal carpien » est l‘étranglement d’un nerf principal au niveau de la zone de rétrécissement du poignet. Le nerf, accompagné des tendons fléchisseurs des doigts, passe par un étroit canal délimité sur 3 côtés par les os carpiens et au-dessus par le poignet étiré. Des fractures mal résorbées, un épaississement du poignet ou des tuméfactions peuvent provoquer le manque d’espace à l'intérieur du canal carpien. Pourtant, la plupart des cas ne présentent aucune modification pathologique et on évoque un syndrome du canal carpien d'origine imprécise. Ce problème survient davantage chez les femmes, souvent des deux côtés.
Un signe caractéristique du syndrome est un fourmillement nocturne de la main touchée. Les patients indiquent qu’ils se lèvent dès le matin avec des picotements ou des élancements douloureux dans la main. En les interrogeant plus précisément, on constate que ces douleurs s'élèvent aussi dans le pouce, l’index, le majeur, et pour moitié dans l'annulaire.
On a du mal aussi à boutonner et déboutonner un vêtement, à coudre ou encore à saisir de menus objets. A un stade ultérieur, on se plaint d’une diminution de la force du poignet qui est visible au travers de la régression musculaire de l'articulation du pouce.
Le diagnostic est validé en mesurant la vitesse de transmission de l'influx nerveux. Même dans les cas mineurs peu douloureux, l’immobilisation du poignet (recommandée à titre conservateur) et son maintien dans une écharpe se soldent rarement par un succès durable. Il est impératif de déconseiller les piqûres de cortisone qui peuvent accentuer les douleurs à long terme.
Si le port d’une écharpe pendant 3 mois n’a aucun effet sur le syndrome du canal carpien et si les douleurs handicapent véritablement les patients, l’opération s’impose et nous la réalisons en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Le poignet est fendu longitudinalement par une incision en forme de L longue de 3 cm environ, à l'intérieur des lignes du pli. Le nerf comprimé à plat en ce point retrouve ainsi de l'espace et peut se détendre.
Vous devez ménager et surélever la main concernée (bretelle pour soutenir le bras) les premiers jours suivant l'opération. Il faut bien faire bouger les doigts régulièrement sans forcer, et des activités légères sont autorisées après quelques jours. Les fils sont retirés après environ 10 à 14 jours après l'opération et des activités plus intenses redeviennent possibles au bout de 2 à 4 semaines. Pour des contraintes extrêmes (ex. gros travaux de construction), il faut prévoir un repos de 4 à 6 semaines. Selon la durée sur laquelle les maux et/ou l’étranglement du nerf se sont/s’est manifesté(s) au préalable, on doit s'attendre à plus long terme au rétablissement complet du nerf.
Doigt à ressaut
Il s’agit d’un épaississement circonscrit d’un tendon fléchisseur des doigts et/ou d’une contraction du tendon fléchisseur dans sa gaine (poulie) au niveau de l'intérieur de la main. Le glissement du tendon dans la gaine (sorte de « bride») se trouve ainsi entravé ou bloqué. Une sollicitation très longue et excessive de l'intérieur de la main par des objets durs et étroits (ex. tenailles, cisailles, etc.) ou des signes d’usure peuvent être à l’origine d’un doigt à ressaut. Le majeur et l’annulaire sont les doigts les plus atteints, souvent aussi le pouce. L’affection survient généralement aux alentours de 50 ans et touche trois fois plus souvent des femmes.
Les patients se plaignent que le doigt concerné reste complètement immobilisé en flexion. Au début, le patient peut vaincre ce blocage en accentuant l’effort, ce qui accélère le phénomène en flexion comme en extension. Ensuite, le doigt touché reste fixe en flexion ou en extension.
Les piqûres de cortisone devant être évitées, le problème étant en principe corrigé par un geste opératoire. Sous anesthésie loco-régionale, le poignet est exposé par une incision d'environ 1,5 cm de longueur et il est fendu longitudinalement de manière à préserver les nerfs. On vérifie si la fente est suffisante par la mobilité des tendons. Un traitement spécial postopératoire n’est pas utile, l’important étant de bien bouger le doigt opéré le plus tôt possible.
Inflammation du tendon du pouce
Une irritation douloureuse de la gaine du tendon du pouce au-dessus du prolongement du poignet caractérise le tableau clinique de cette inflammation appelée Maladie de Quervain. Les douleurs, qui surviennent petit à petit en direction du pouce et le long de l'avant-bras, augmentent lorsqu’on saisit ou manie des objets. L’immobilisation ou même des piqûres de cortisone ne soulageant durablement la douleur que dans de rares cas, la décision rapide d'opérer évite au patient davantage de souffrance.
Sous anesthésie loco-régionale, une incision dans la région du poignet côté pouce (dans le sens latéral de la « tabatière anatomique ») permet de mettre à nu la gaine épaissie du tendon du muscle extenseur du pouce. Cette gaine est fendue latéralement en préservant les nerfs, ce qui donne au tendon la possibilité de glisser à nouveau librement. Le processus de guérison est généralement de courte durée ; il suffit de bouger le pouce de façon régulière après l'intervention.
Kyste synovial (ganglion)
Les ganglions sont des nodules circulaires aussi tendus qu’un élastique qui apparaissent près des articulations (souvent au poignet) et des gaines synoviales tendineuses. Dans le langage populaire, on les appelle aussi « kystes » à cause de leur aspect tendu. S’ils se produisent parfois suite à des accidents, ce sont généralement de réelles « reformations » toujours bénignes au sens d’une éversion de la capsule articulaire. Les douleurs dépendent de la grosseur du ganglion et de la proximité de tendons, nerfs et articulations. On rapporte une faiblesse au niveau du poignet, une douleur sourde, voire des paralysies.
Il arrive parfois que des ganglions mineurs se résorbent spontanément. L’opération est indiquée si le ganglion est esthétiquement gênant ou si la sensibilité du patient est entravée par les douleurs. Les ganglions étaient précédemment écrasés ou piqués ; il arrive qu’on y injecte de la cortisone. Toutes ces méthodes présentent l‘inconvénient que le ganglion se reforme tôt ou tard, car elles ne permettent pas de procéder simultanément à l’ablation de l’enveloppe. L’évidement opératoire radical est donc en l’occurrence le traitement de choix.
L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale. Une petite incision directement sur le nodule permet de mettre à nu le ganglion en protégeant les vaisseaux sanguins et les nerfs, et de l'extraire dans son intégralité. Il faut ensuite ménager la main pendant quelques jours. On peut reprendre des activités peu intensives au bout de 2 à 3 jours et des travaux plus lourds au bout de 2 à 3 semaines. Dans 10 à 15 % des cas, il faut aussi s’attendre - en cas d’exérèse radicale - à ce que le ganglion se reforme sous quelques mois ou après quelques années. Auquel cas il est nécessaire de réopérer.
Contracture de Dupuytre
En cas d’épaississement de la paume de la main sous forme de nodules ou de callosités, on parle de "contracture de Dupuytren" (ou maladie de Dupuytren) du nom de celui qui a découvert l’affection : le baron français Guillaume Dupuytren (1777-1835). On ne remarque parfois que tardivement cette déformation pathologique du tissu conjonctif à l’intérieur de la paume de la main. Des nodules en sont les premiers signes, nodules que l’on peut palper sous la peau des patients majoritairement masculins. Généralement, ils ne font pas mal. Ultérieurement, on peut voir se former, sur les voies tissulaires conduisant aux articulations des doigts, plusieurs faisceaux plus ou moins épais. Ces faisceaux se rétractent parfois tellement qu'il n’est plus possible d'étirer les doigts touchés.
Si l’origine en est inconnue, on constate cependant une fréquence familière - sans oublier un lien avec le diabète et des maladies du foie. Le geste opératoire est le seul traitement approprié, et il doit être exécuté en présence de douleurs handicapant le patient sur le plan du fonctionnement ou en cas d'impossibilité totale à étirer un ou plusieurs doigts.
Si les épaississements nodulaires ne sont pas trop étendus, si deux doigts seulement sont atteints et si leur problème d’extension n’est pas trop prononcé, l'opération peut être réalisée en ambulatoire. La condition nécessaire est néanmoins le contexte social du patient chez lui et, pour les personnes généralement d’âge avancé, la mise en place d'une aide à domicile. L’important pour le sujet est qu’il soit informé des risques de complications, comme par exemple les éventuelles lésions nerveuses ou les problèmes de cicatrisation. Il ne faut pas oublier non plus que le traitement peut parfois durer plusieurs semaines après l’intervention et qu’il arrive qu'on ne retrouve pas une extensibilité complète des doigts concernés. Notons enfin qu’une réapparition de la contracture est de l’ordre du possible. Selon le cas, un traitement physiothérapeutique peut également être utile après l’intervention.
Lors du geste opératoire, les épaississements nodulaires et brides sont mis à nu et incisés en préservant autant que possible les nerfs principaux et les vaisseaux sanguins. Selon le cas, des incisions plus longues sont nécessaires et peuvent parfois être pratiquées en forme de Z pour parvenir à refermer la plaie une fois les doigts tendus. Il est indiqué de surélever rigoureusement les doigts les premiers jours du retour chez vous. Pour ce faire, les doigts opérés doivent être intégralement étirés de manière passive plusieurs fois par jour.