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Der im Auftrag der Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen erstellte Report über den Gebrauch und die Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der Schweiz lässt sich wie folgt zusammenfassen (offizieller Link zum Dokument):
Die Variablen zur Berechnung von Zu- und Abschlägen im Risikostrukturausgleich basieren auf Risikokategorien, welche erwartete Kosten modellieren sollen. Dazu gehören aggregierte geschlechts-spezifische Altersgruppen, Hospitalisationen im Vorjahr und pharmazeutische Kostengruppen.
Verwendet wird diese Art des Risikostrukturausgleichs a) bei den Krankenversicherern, um die Folgen hoher Kosten abzumildern und damit einen Prämienausgleich zu schaffen, um die Zahl an teuren Kassenwechseln zu reduzieren und b) als Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Arztpraxen, implementiert im sogenannten Regressionsindex.
Die Wirkung des PCG basierten Risikostrukturausgleichs a) zur Senkung der Zahl an Kassenwechseln ist nicht belegbar, die Zahl der Kassenwechsel ist geradezu explodiert und kostet die Prämienzahler aktuell eine halbe Milliarde Franken pro Jahr; b) die Wirkung des Risikostrukturausgleichs bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dermassen unsicher, dass das Bundesgericht in einem wegweisenden Urteil (BGE 9C-135/2022) die Beweiskraft des Regressionsindexes vollkommen verneint hat.
Ein Vergleich des Erklärungsgehalts für erwartete und beobachtete medizinische Versorgungskosten im Bereich Medikamente zeigt, dass die PCG kaum mehr als rund 10% Erklärungsgehalt aufweisen, während Hinweise bestehen, dass die Summe der verordneten Medikamente rund 70% Erklärungsgehalt aufweisen.
Es ist deshalb zu überlegen, den Risikostrukturausgleich wie in den Jahren 2017-2019 auf die Gesamtheit der Medikamente zu beschränken und die teuren, teils nicht nachvollziehbaren und fehleranfälligen PCG ganz wegzulassen. Noch kosteneffektiver wären kantonale Einheitskassen, welche den zunehmend häufigen Kassenwechsel und den assoziierten 500 Mio. Franken an Unkosten obsolet machen würde.
Bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurde vom VEMS bereits 2019 in der Schweizerischen Aerztezeitung der sogenannte Morbiditäts-basierte Index beschrieben[1]. Die Verwendung von PCG für Wirtschaftlichkeitsprüfungen muss als Fehlentwicklung beurteilt werden. Dies wurde in einem wegweisenden Entscheid des Bundesgerichts ebenfalls zweifelsfrei erkannt und jeglicher Beweisgehalt des Regressionsindexes in Wirtschaftlichkeitsprüfungen abgesprochen.
Trotz vielversprechender Ansätze im Rahmen der PCG-Methode zeigt sich in der empirischen Prüfung, dass die Wirkung von PCG basierten Risikostrukturausgleichen für Krankenversicherer und Arztpraxis teils nicht erwartete, nicht erkennbare oder fehlerhafte Effekte haben, mit unabsehbaren Folgen für die Versorgungssicherheit und Rechtsgleichheit im Schweizerischen Gesundheitswesen.
Der PCG-basierte Risikostrukturausgleich hat versagt. Bei den Krankenversicherern bietet sich die kantonale Einheitskasse an, bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist ein vollständiger Reset der Methode unausweichlich.