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Il ne fait aucun doute aujourd'hui que le traitement de l'hypertension artérielle diminue efficacement l'incidence des complications cardiovasculaires. Le fait d'avoir une pression artérielle M 140/90 mmHg de manière répétée au cabinet est associé à un risque cardiovasculaire accru et nécessite un traitement antihypertenseur si les mesures non médicamenteuses ne permettent pas d'abaisser les valeurs tensionnelles au-dessous de ce seuil. Un traitement antihypertenseur peut déjà être envisagé chez les malades présentant simultanément une pression artérielle M 130/80 mmHg et un diabète ou une atteinte rénale.
Les maladies cardiovasculaires représentent aujourd'hui la cause principale de décès dans le monde. Selon l'Organisation mondiale de la santé, par exemple, les maladies cardio-vasculaires rendent compte de 30% de la mortalité globale, à égalité avec la malnutrition et les problèmes liés à la maternité et à la période néonatale, ce qui correspond à un pourcentage nettement plus élevé que celui attribué au cancer (13%) et aux accidents (8%).1 Sur le plan de la mortalité, l'hypertension artérielle est en fait le facteur de risque principal, suivie par le tabagisme et l'hypercholestérolémie.2 Malgré les efforts considérables déployés pendant les dernières décennies pour diagnostiquer et traiter l'hypertension artérielle, force est de constater que le contrôle de la pression artérielle dans la communauté, y compris dans les pays industrialisés, est loin d'être satisfaisant. 3 Grosso-modo la règle des 50% est toujours valable : 50% des malades hypertendus savent qu'ils sont hypertendus, 50% d'entre eux sont traités et 50% de ces derniers ont leur pression normalisée. Pas étonnant dès lors que les malades hypertendus traités demeurent à risque cardiovasculaire accru par rapport aux sujets normotendus.4,5
Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce contrôle insuffisant de la pression artérielle dans la population :6 1) une difficulté d'accéder aux soins et aux médicaments ; 2) un manque d'efficacité du traitement ; 3) une mauvaise observance thérapeutique, qui peut être due à l'occasion à un traitement mal toléré ; 4) une faible motivation du médecin, peu convaincu du bénéfice que peut espérer son malade grâce à l'atteinte des pressions cibles recommandées par les experts. Ce dernier point paraît important à discuter aujourd'hui pour essayer de diminuer la différence existant entre le niveau du contrôle tensionnel obtenu en pratique de tous les jours et celui qu'il serait souhaitable d'atteindre en se conformant aux recommandations officielles. Parlons-en de ces recommandations : leur nombre croissant (dans tous les domaines de la médecine) peut irriter le médecin et engendrer des réactions de rejet.7 Que différents groupes d'experts puissent avoir différents avis peut en effet être mal perçu. Qu'en est-il des recommandations internationales concernant la définition de l'hypertension artérielle et les chiffres tensionnels à atteindre sous traitement antihypertenseur ?
Il est difficile de définir la normalité de la pression artérielle. C'est qu'il existe une relation directe entre le niveau tensionnel, tant pour la systolique que la diastolique, et la morbidité et la mortalité cardiovasculaire. Ainsi n'y a-t-il pas réellement de pression seuil identifiable entre normo- et hypertension. Où mettre la barre ? Dans une récente méta-analyse portant sur près d'un million d'adultes une relation directe a été observée entre la mortalité due aux accidents cérébro-vasculaires ou à l'infarctus du myocarde d'une part et le niveau tensionnel d'autre part, ceci dans toutes les tranches d'âge étudiées, allant par décennies de 50 à 89 ans.8 Cette relation était toujours manifeste à des pressions qui peuvent paraître basses, de l'ordre de 115 mmHg pour la systolique et 75 mmHg pour la diastolique.
Tout le monde connaît la fameuse «Framingham Heart Study». Cette étude a permis de reconnaître l'importance des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier de l'hypertension artérielle. Une nouvelle analyse de près de 7000 participants âgés de 35 à 64 ans a confirmé la présence d'une relation étroite entre le niveau tensionnel et l'incidence cumulative d'événements cardiovasculaires, ceci sur un suivi de douze ans, tant chez l'homme que chez la femme.9 Chose intéressante, ces sujets étaient considérés comme normotendus au départ. Ils ont été divisés ensuite en trois groupes selon que leur pression initiale était inférieure à 120 mmHg pour la systolique et 80 mmHg pour la diastolique, comprise entre 120 et 129 mmHg pour la systolique et 80 à 84 mmHg pour la diastolique, ou comprise entre 130 à 139 mmHg pour la systolique et/ou 85 à 90 mmHg pour la diastolique. La figure 1 illustre les résultats observés chez les femmes (a) et les hommes (b). Le risque cardiovasculaire s'est avéré clairement plus élevé chez les individus ayant la pression la plus élevée, même si cette dernière pouvait encore être jugée comme normale selon des critères habituels.
Au vu de ces données, il a paru justifié de redéfinir la normalité de la pression artérielle. Plusieurs groupes de travail ont publié récemment leurs conclusions.10-13 En fait toutes les recommandations parlent d'hypertension chez l'adulte à partir de valeurs tensionnelles M 140 mmHg pour la systolique et/ou M 90 mmHg pour la diastolique, ceci indépendamment de l'âge. Il s'agit bien sûr de valeurs de pressions confirmées à plusieurs reprises par le médecin. Ces valeurs ont également été adoptées par la Société suisse contre l'hypertension artérielle. Elles ont un caractère arbitraire inévitable, mais se fondent comme décrit plus haut sur des observations accumulées pendant de nombreuses années chez un grand nombre d'individus. A noter que l'Organisation mondiale de la santé et la Société internationale d'hypertension a aussi retenu le chiffre de 140/90 mmHg, qui devient ainsi commun à tous les pays, quel que soit leur niveau de développement.
Comme décrit plus haut le risque cardiovasculaire dépend du niveau tensionnel même pour des valeurs de pression ne dépassant pas 140/90 mmHg. Aux Etats-Unis, cela a conduit les experts à introduire le concept de préhypertension pour des chiffres tensionnels allant de 120 à 139/80 à 89 mmHg.12 Le terme utilisé en Europe pour cette catégorie de pression, à savoir pression normale haute, est moins alarmant.10 Faut-il traiter les malades à ce stade déjà ? Certes non, tous les experts sont d'accord sur ce point. Par contre, c'est le moment de mettre en uvre des mesures non médicamenteuses. Un traitement antihypertenseur peut toutefois être nécessaire à ce niveau tensionnel chez les malades à haut risque cardiovasculaire, notamment en cas de diabète ou d'atteinte rénale. D'où l'importance de la stratification du risque cardiovasculaire pour guider la stratégie thérapeutique.14
Il ne fait aucun doute aujourd'hui que le traitement antihypertenseur permet de prévenir dans une grande mesure les complications cardiovasculaires et rénales.15-17 Mais jusqu'où abaisser la pression artérielle ? Difficile question car pendant des décennies les grands essais de morbi-mortalité n'ont pris comme pression cible que la pression diastolique. Il apparaît maintenant que la pression systolique est corrélée plus étroitement au risque cardiovasculaire que la pression diastolique18 et qu'il est nettement plus difficile de contrôler la systolique que la diastolique, comme en témoigne l'expérience accumulée dans les essais cliniques de morbi-mortalité ainsi qu'en pratique de tous les jours.19,20 Au fond ce n'est que récemment que des essais cliniques interventionnels ont pris comme pression cible à la fois la systolique (l 140 mmHg) et la diastolique (l 90 mmHg).21-25 Le but de ces études était de comparer différentes stratégies thérapeutiques si bien que tous les malades recevaient une ou plusieurs substances actives. Impossible en conséquence de tirer des conclusions en ce qui concerne le bénéfice à attendre d'un traitement antihypertenseur par rapport à l'absence de traitement lorsque sont ciblées simultanément les pressions systoliques et diastoliques. A noter toutefois qu'une méta-analyse récente des essais de morbi-mortalité comparant des malades hypertendus traités et non traités a montré que l'effet protecteur du traitement antihypertenseur dépend principalement de l'abaissement de la pression systolique.26 Actuellement, il est recommandé de viser sous traitement une pression inférieure à 140/90 mmHg, et même inférieure à 130/80 mmHg en cas de diabète ou d'atteinte rénale.10
Quelle évidence a-t-on d'abaisser la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg ? Dans l'étude HOT (Hypertension Optimal Treatment) près de 18 000 malades hypertendus ont reçu pendant environ quatre ans un traitement basé sur un antagoniste du calcium.27 Ces malades ont été alloués à trois pressions cibles : une diastolique m 90 mmHg, m 85 mmHg ou m 80 mmHg. Considérant l'ensemble des malades, la pression artérielle atteinte sous traitement et associée à la plus petite incidence d'événements cardiovasculaires a été de 138,5/82,6 mmHg. Chez le malade avec diabète de type 2 l'obtention d'un contrôle strict de la pression artérielle est encore plus important.27-30
La pression cible de 140/90 mmHg est également valable chez le malade âgé, tout en reconnaissant qu'il n'est pas toujours possible d'atteindre cette qualité de contrôle tensionnel chez ce type de malade. Par ailleurs il faut s'assurer chez le malade âgé que l'abaissement tensionnel ne soit pas associé à une hypotension orthostatique.
Les malades hypertendus traités demeurent malheureusement à risque cardiovasculaire accru par rapport aux sujets normotendus.4,5 Peut-être cela reflète-t-il la coexistence chez le malade hypertendu d'un plus grand nombre de facteurs de risque cardiovasculaires, dans le cadre par exemple d'un syndrome métabolique. Peut-être aussi s'agit-il là de la conséquence d'un contrôle insuffisant de la pression artérielle. A ce propos, deux études réalisées en France méritent d'être citées. Dans la première 4714 hommes hypertendus ont été suivis par leur médecin traitant pendant une période moyenne de quatorze ans.31 Parmi eux, 85,5% avaient une pression artérielle insuffisamment contrôlée (M 140/90 mmHg). Le risque relatif (RR) de mortalité cardiovasculaire s'est avéré significativement plus grand chez ces malades par rapport aux malades présentant une pression artérielle l 140/90 mmHg sous traitement (RR = 1,66 (1,04-2,64), p l 0,05). Il en a été de même pour le risque relatif de la mortalité due à la maladie coronarienne (RR = 2,35 (1,03-5,35), p l 0,05). La seconde étude est encore plus intéressante car elle porte sur 8893 hommes et femmes traités pour hypertension artérielle et 25 880 sujets témoins non traités, matchés pour le sexe et l'âge.32 La figure 2 montre la courbe de survie ayant trait aux maladies cardiovasculaires. Les malades traités ont été séparés en deux selon qu'ils avaient une pression artérielle l 140/90 mmHg ou M 140/90 mmHg. La même analyse a été effectuée pour la cohorte «contrôle». Il apparaît que la courbe de survie des malades ayant sous traitement une pression artérielle l 140/90 mmHg est quasiment superposable à celle des sujets non traités ayant également une pression artérielle l 140/90 mmHg. La survie par contre est profondément diminuée lorsque la pression artérielle est M 140/90 mmHg, que les individus prennent ou non des médicaments antihypertenseurs (p l 0,0001). Ces observations peuvent sans doute être critiquées en raison de leur caractère observationnel. Elles ont néanmoins le grand mérite de refléter ce qui se passe en réalité dans un pays où le mode de prise en charge des malades hypertendus ressemble beaucoup à ce qui se passe dans notre pays. Un atout majeur est le très long suivi, qui dépasse de loin la durée des essais cliniques interventionnels, de moins de cinq ans habituellement. Cela est particulièrement approprié pour une affection comme l'hypertension artérielle qui le plus souvent provoque ses dégâts sur des décennies.
Avoir une pression cible et une stratégie thérapeutique bien définie permet d'améliorer le contrôle tensionnel dans la population. Dans les essais interventionnels de morbidité et mortalité donnant comme mission d'abaisser la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg, la cible est atteinte chez plus de la moitié des malades. Un point important doit être relevé : il est généralement plus difficile de normaliser la pression artérielle chez les hypertendus qui en ont le plus besoin, à savoir les malades à risque cardiovasculaire élevé.33,34 Ces malades ont besoin la plupart du temps de plusieurs antihypertenseurs pour atteindre la pression cible, et souvent doivent prendre encore d'autres médicaments pour corriger d'éventuels troubles du métabolisme des lipides et/ou des glucides. Certains pensent que l'on en fait trop. Il y a pourtant beaucoup à gagner d'une intervention dirigée sur l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables.35 Cela a inévitablement un prix. A quel point le rapport coût-efficacité d'un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaires est favorable pour l'individu et la société, il est aujourd'hui impossible de le calculer avec précision. Le suivi des malades dans les essais cliniques de morbi-mortalité est beaucoup trop court pour permettre une juste appréciation. Sans compter qu'il est devenu non éthique de suivre pendant des années des malades hypertendus sans les traiter.