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Un homme de 45 ans se présente aux urgences avec un ictère et une baisse importante de l'appétit, associée à une récente perte de poids. Il se sent anormalement fatigué et se plaint de douleurs au niveau du dos.anamnèse actuelleLe patient présente une baisse de l'appétit et une perte de poids (4 kg) depuis un mois, se plaint de dorsalgies diffuses et d'un prurit généralisé. Il a constaté que ses sclères sont devenues jaunes et ses urines foncées. Ses selles, par contre, se sont éclaircies.antécédents personnelsLe malade, maraîcher de métier, est en bonne santé habituelle. Il a fumé un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 17 ans jusqu'à l'apparition d'une angine de poitrine il y a trois ans. Cette dernière a disparu après la pose d'un stent coronarien. Pas de consommation d'alcool régulière.Le traitement actuel consiste en aspirine, 100 mg/jour.antécédents familiauxPas de notion de cancer ni de problèmes cardiovasculaires.status et examens sanguins (tableau 1)Patient ictérique, afébrile, ayant un indice de masse corporelle à 17 kg/m2. Pression artérielle à 115/75 mmHg, avec une fréquence cardiaque régulière à 85 pulsations/minute. Les seules anomalies sont une douleur à la palpation de l'hypochondre droit et de l'épigastre, ainsi qu'une hépatomégalie. Lésions de grattage aux avant-bras.diagnostic différentielLes résultats des examens de laboratoire initiaux mettent en évidence une cholestase (bilirubines directe et totale augmentées, g-GT et phosphatase alcaline augmentées) et une nécrose hépato-cellulaire (ALAT et ASAT augmentées) (tableau 1). La diminution du TP peut refléter à la fois une cholestase (entraînant un déficit en vitamine K par malabsorption) et une insuffisance hépatique (carence des facteurs de la coagulation par défaut de synthèse). L'albumine effondrée peut s'expliquer à la fois par une dénutrition et une insuffisance hépatique.Présence d'une anémie et d'un syndrome inflammatoire (VS et CRP augmentées).Causes possibles Hépatique : cirrhose, hépatite, tumeur hépatique. Extra-hépatique : lithiase, tumeur des voies biliaires, tumeur pancréatique, cholangite sclérosante.examen complémentaireLe CT-scan (figure 1) montre une masse au niveau de la tête du pancréas et la présence de lésions hépatiques.diagnostics retenus Cancer de la tête du pancréas avec probables métastases hépatiques. Anémie inflammatoire.à retenirLe cancer du pancréas représente par sa fréquence la troisième tumeur du tube digestif et touche chaque année dans notre pays une personne sur 10 000 habitants. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes avec un pic au cours de la sixième décennie. Il existe des facteurs favorisants, en particulier le tabagisme et l'alcoolisme chronique, la pancréatite chronique ainsi que des antécédents familiaux de tumeur pancréatique.Le cancer du pancréas est dans 90% des cas un adénocarcinome prenant naissance au niveau de l'épithélium canalaire. Il siège au niveau de la tête dans 60% des cas et peut rester longtemps silencieux.Les symptômes peuvent comporter des douleurs abdominales et, plus typiquement dorsales, de la fatigue, des nausées, des vomissements et une anorexie avec perte de poids.Un ictère obstructif complique la plupart des cancers du pancréas. Des thrombophlébites migrantes (signe de Trousseau) peuvent se rencontrer.Le diagnostic se pose par échographie, CT-scan ou IRM et éventuellement ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography). La positivité des marqueurs tumoraux CA 19-9 et CA 50 suggère la présence d'un cancer plutôt que d'une pancréatite chronique. Le dosage de ces marqueurs permet aussi de suivre l'évolution après résection de la tumeur. Le diagnostic peut être confirmé si nécessaire par biopsie à l'aiguille fine ou examen cytologique des sécrétions pancréatiques.Le traitement est chirurgical lorsque possible (dans 10% à 20% des cas). Il inclut également la chimiothérapie, la radiothérapie, la pose éventuelle d'un stent pour rétablir la perméabilité des voies biliaires ainsi qu'un traitement antalgique.La survie à cinq ans est inférieure à 5% pour l'ensemble des patients, mais entre 10 et 30% après une opération à visée curative. Si la tumeur n'est pas résécable, la moitié des malades décèdent en moins de six mois. Bibliographie Heinrich S, Schafer M, Bauerfeind P, Pestalozzi BC, Clavien PA. Current diagnosis and treatment of pancreatic cancer. Praxis 2005;94:1243-54. Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician 2004;69:299-304. Disponible à http://www.aafp.org/afp/20040115/299.pdf Schneider G, Siveke JT, Eckel F, Schmid RM. Pancreatic cancer : Basic and clinical aspects. Gastroenterology 2005;128:1606-25.