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Steine in der Gallenblase sind ein häufiges Problem, wobei 15 bis 20% aller Menschen im Laufe Ihres Lebens Gallensteine entwickeln und von denen 25% Krankheitssymptome bekommen. Es gibt drei Arten von Gallensteinen: Cholesterinsteine - 75%, schwarze Pigmentsteine - 20% und braune Pigmentsteine - 5%. Cholesterinsteine treten vor allem in den westlichen Industriestaaten auf, wobei sie auf dem Boden eines Ungleichgewichtes der Gallenzusammensetzung entstehen. Wenn in der Gallenflüssigkeit zu wenig Gallensäure oder zu viel Cholesterin vorhanden ist, bilden sich Cholesterinkristalle, aus denen mit der Zeit Gallensteine entstehen können. Die Steinbildungen werden zusätzlich durch eine Beweglichkeitsstörung der Gallenblase begünstigt, da sonst die kleinen Kristalle immer rasch aus der Gallenblase entfernt würden, bevor sie zu grossen Steinen anwachsen können.
Prädisposition
Viele Steinträger weisen gemeinsame Merkmale auf, sogenante Risikofaktoren. Die häufigsten Risikofaktoren können in der 6-F-Regel zusammengefasst werden:
- female (Frauen)
- fat (Übergewicht)
- fertile (Frauen, welche bereits mehrmals schwanger wurden)
- forty (Alter grösser 40 Jahren)
- fair (Menschen mit heller Haut und blonden Haaren)
- family (gehäuftes Auftreten in der Familie)
Klinik
Wenn sich die Steine nur in der Gallenblase befinden, haben die meisten Menschen keine besonderen Symptome. Andersum sind ca. 80% der Patienten, die an Steinen im Gallengang leiden, sog. Choledocholithiasis, symptomatisch. Hier handelt es sich um ein Stein aus der Gallenblase, der in den Gallengang gewandert ist und diesen verstopft hat. Dazu gehören Schmerzen im rechten Oberbauch oder im Magenbereich mit oder ohne Ausstrahlung in die rechte Schulter. Die Schmerzen gehen häufig mit Übelkeit einher und treten meistens nach fettreichen Mahlzeiten auf, aber auch vereinzelt oder unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Falls es durch den Stein zu einem Gallengangsverschluss gekommen ist, führt dies oft zur sogenannten Gelbsucht - Ikterus. Die Haut und der weisse Anteil der Augen färben sich gelblich und der Urin wird braun. Dabei kann es auch zu einer Entzündung der Gallenwege kommen, welche durch heftige Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber und Schüttelfrost gekennzeichnet wird.
Diagnostik
Die primäre Diagnostik obliegt der Sonographie und der Blutwertebestimmung mittels Labordiagnostik. Allerdings hat die Endosonographie die höchste örtliche Auflösung und bietet dadurch die grösste Genauigkeit, um Gallensteine im Gallengangssystem zu identifizieren.
Therapie
Die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) ist die Methode der Wahl, wenn eine Choledocholithiasis diagnostiziert worden ist. Bei diesem Eingriff können die Steine direkt extrahiert werden. Der Zugang erfolgt im Rahmen einer erweiterten Magenspiegelung über die Mündung des Gallengangs in den Dünndarm – Vatersche Papille. Hier wird ein Katheter über die Mündung in den Gallen- oder Pankreasgang eingeführt und Kontrastmittel zur Darstellung der Gänge injiziert. In der gleichzeitigen Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen lassen sich die Steine gut identifizieren. Häufig wird die Mündung des Gallenganges mittels vorsichtigem Aufschneiden etwas erweitert, um die Steinextratkion und den Galleabfluss zu erleichtern. Bei einer komplexen Choledocholithiasis durch grössere oder multiple Steine, kann auch ein temporärer Stent eingelegt werden. Diese können zu einem zweiten Zeitpunkt mittels Cholangioskopie und Steinzertrümmerung - Lithotripsie - angegangen werden.
Risiken und Komplikationen
Trotz Beachtung aller Vorsichtsmassnahmen kann es bei der ERCP in seltenen Fällen zu Blutungen, Entzündung der Bauchspeicheldrüse – Pankreatitis - oder Gallengangsentzündung, Verletzungen von Magen/Darmwand oder auch allergischen Reaktion auf Kontrastmittel bzw. Narkosemittel kommen. Aufgrund der Blutungsgefahr muss im Falle von Blutgerinnungsstörungen oder bei Einnahme blutverdünnender Medikamente (z.B. Aspirin, Plavix, Marcoumar, Heparin) mit dem Arzt Rücksprache gehalten werden.
Intraoperative ERCP mit Steinextraktion
Im Falle einer nachgewiesenen symptomatischen Choledochozystolithiasis, muss die Gallenblase zur Verhinderung eines Rezidivs operativ entfernt werden. In unserer Abteilung besteht die Möglichkeit gleichzeitig während der Operation den Gallengang zu sanieren. Der Hauptvorteil der intraoperativen ERCP, unter Verwendung der Rendezvous-Technik, ist die selektive Kanülierung des Gallengangs und dadurch die Verhinderung von Manipulationen im Bereich des Pankreasganges. Weiterhin kann die Schädigung und Manipulation der Papille durch die Verwendung von riskanten Techniken für den Zugang zur Papille, wie z.B. vorgeschnittene Sphinkterotomien vermieden werden. In Studien waren die Komplikationen geringer, der Krankenhausaufenthalt kürzer und die Kosten des Verfahrens niedriger als bei der am häufigsten verwendeten zweistufigen sequentiellen Behandlung - präoperative ERCP und laparoskopische Chirurgie.