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Behandlung Hüftimpingement – Femoroacetabuläres Impingement
Durch die kontinuierlichen Fortschritte in der Diagnostik und der Bildgebung hat sich die Therapie von Erkrankungen des Hüftgelenks aufgrund neuer Erkenntnisse in der Krankheitsentstehung in den letzten Jahren stark gewandelt. Die Hüftchirurgie beschränkt sich seit Längerem nicht mehr überwiegend auf den Gelenkersatz (Hüftprothese). In den letzten Jahrzehnten haben sich operative Verfahren etabliert, durch welche symptomatische Formstörungen der Hüfte insbesondere bei jungen Patienten erfolgreich behandelt werden können. Die Notwendigkeit eines künstlichen Gelenks kann hierdurch idealerweise hinausgeschoben, zum Teil sogar vermieden werden.
Das Hüftimpingement heisst in der Fachsprache femoroacetabuläres Impingement, oder kurz FAI. Übersetzt bedeutet das Wort Impingement «Anschlagen, Anstehen» und beschreibt einen mechanischen Konflikt, durch welchen das normale Bewegungsspiel im Hüftgelenk gestört ist. Die Hüfte ist also bei bestimmten Bewegungen oder Positionen blockiert. Hierfür gibt es verschiedene Ursachen: Einerseits kann der Hüftkopf (die Gelenkkugel) knöcherne Anlagerungen am Rand aufweisen, so dass er seine runde Form verliert (fehlende Taillierung bis hin zu einem Buckel). Diese Formstörung wird auch als CAM-Impingement bezeichnet. Andererseits kann auch die Gelenkpfanne (Acetabulum) zu tief oder ungünstig verdreht sein, so dass sie zu nah an das Gelenk heranreicht bzw. für das Gelenk «zu gross» ist. Diese Formstörung wird auch als Pincer-Impingement bezeichnet.
Am häufigsten liegt eine Kombination aus beiden Ursachen vor (sogenanntes Misch-Impingement). Die beschriebenen Formveränderungen führen dazu, dass der Übergang von Hüftkopf zu Schenkelhals an die Gelenkpfanne und das um die Pfanne herumlaufende Labrum (Gelenklippe) anschlägt bzw. anstösst. Je häufiger es zu einem solchen Anschlagen kommt und je höher die Geschwindigkeit und die Krafteinwirkung dabei sind (z. B. bei bestimmten Sportarten), desto früher werden der Gelenkknorpel und / oder der Pfannenrand bzw. das Labrum beschädigt. Dabei entzündet sich das Gelenk, und es kommt zu Schmerzen. Auf Dauer kann dieser Mechanismus zu einer Hüftgelenkarthrose führen.
Symptome
Von einem Hüftimpingement können Personen vom Kindes- bis zum Erwachsenenalter betroffen sein, insbesondere aber körperlich sehr aktive Personen. Hierunter fallen nicht nur Leistungssportler, sondern auch Hobbysportler, die ihre Hüfte intensiv belasten.
Typischerweise treten Schmerzen an der Hüftvorderseite oder in der Leistengegend auf. Gelegentlich können auch Schmerzen auf der Seite oder im Gesäss vorhanden sein. Einklemmungsgefühle oder einstechende Schmerzen in der Leiste werden regelmässig beschrieben und sind häufig auf einen Riss der Gelenklippe (Labrumriss) zurückzuführen. Auch können Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Bergaufgehen sowie Beschwerden beim langen Sitzen Symptome für ein FAI sein. Öfters werden fälschlicherweise ein Leistenbruch oder eine Muskelzerrung, insbesondere der inneren Oberschenkelmuskeln (Adduktoren), für die Beschwerden verantwortlich gemacht. Allerdings liegen diese Erkrankungen gar nicht so selten zusätzlich zu einem Hüftimpingement vor. Ein weiteres Leitsymptom ist die eingeschränkte Innendrehfähigkeit des Hüftgelenks.
Ursachen
Die genauen Ursachen für die Entstehung der mechanisch ungünstigen Hüftform sind bis heute nicht gänzlich geklärt. Eine genetische Veranlagung scheint eine Rolle zu spielen. Eine weitere Ursache wird in einer erhöhten Belastung der Wachstumsfuge während einer kritischen Phase des Wachstumsschubes im Pubertätsalter gesehen. In diesem Zusammenhang werden häufiger CAM-Deformitäten bei Patienten nachgewiesen, die im Jugendalter sportlich sehr aktiv waren / sind. Auch scheinen Sportarten mit einem bestimmten Belastungsprofil (häufige Beugung und Innendrehung im Hüftgelenk wie beim Eishockey) ein höheres Risiko für die Entwicklung eines FAI zu haben. Sehr tiefe und grosse Hüftpfannen (Pincer-FAI) scheinen zum Teil mit generalisierten Erkrankungen des Bindegewebes assoziiert zu sein. In den meisten Fällen der täglichen Praxis kann jedoch keine klar definierte Ursache bestimmt werden.
Diagnose
Bei der ärztlichen Untersuchung wird die Beweglichkeit der Hüfte untersucht und ein sogenannter Impingement-Test durchgeführt. Wie bereits aufgeführt, ist beim Hüftimpingement vor allem die Innendrehung der gebeugten Hüfte verringert. Treten zusätzlich bei Beugung und Innendrehung der Hüfte Schmerzen in der Leiste oder im Gesäss auf (positiver Impingement-Test), so verhärtet sich die Verdachtsdiagnose. Ein Röntgenbild in zwei Projektionen wird immer erstellt, um die Form des Gelenkkopfs und der Gelenkpfanne zu beurteilen. In der Regel wird zusätzlich eine Magnetresonanztomografie (MRI-Untersuchung) mit Kontrastmittel durchgeführt, wodurch Veränderungen im Gelenk und an den Weichteilen gut dargestellt werden können. Sollten die Befunde nicht eindeutig sein, so muss auch an andere Ursachen wie eine Muskelzerrung, einen Leistenbruch oder eine Rückenproblematik gedacht werden. Eine unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführte Betäubung (Infiltration) des Hüftgelenks kann zusätzliche Sicherheit bei der Differenzierung zwischen Gelenkschmerz und anderer Schmerzursache geben.
FAI-Diagnose und Arthrose
Beim Impingement dauert es eine Weile, bis das Gelenk bzw. der Knorpel und das Labrum beschädigt werden. Erst wenn eine Zerstörung von Gelenkknorpel vorliegt, spricht man von Arthrose. Ein Impingement muss über längere Zeit bestehen, bevor sich ein gesundes Gelenk in Richtung Arthrose verändert. Leider zeigen Röntgen- und auch MRI-Bilder den genauen Knorpelzustand im Inneren des Hüftgelenks nur unvollständig. Deshalb kann es vorkommen, dass die Weite des Gelenkspaltes im Röntgenbild noch gut ist und auf dem MRI keine Anzeichen einer Arthrose zu erkennen sind, aber dennoch eine erhebliche Abnutzung des Knorpels vorliegt.
FAI und Hüftdysplasie
Diese beiden Krankheiten werden oft verwechselt. Bei der Hüftdysplasie deckt die Gelenkpfanne den Gelenkkopf zu wenig ab. Das Problem der Hüftdysplasie ist die Überlastung einer zu kleinen und steil stehenden Hüftpfanne, so dass der Pfannenrand beschädigt und dann der Hüftknorpel abgerieben wird. Beim FAI ist die Gelenkpfanne eher zu gross für den Gelenkkopf. Bei beiden Erkrankungen können jedoch Beschädigungen am Pfannenrand und am Knorpel entstehen, auch können beide Formstörungen, also Dysplasie und FAI, gleichzeitig vorliegen.
Konservative Behandlung
Nicht jedes FAI muss operativ behandelt werden. Insbesondere bei nur geringen Fehlformen und bei Gelenken, die durch das Impingement noch nicht am Knorpel geschädigt wurden, kann eine gezielte konservative Behandlung erfolgreich sein. Den Schwerpunkt bildet ein konsequentes und regelmässiges Muskeltrainingsprogramm, welches zum einen Teil aus einer Physiotherapie und zum anderen Teil aus selbstständigen Übungen besteht. Das Ziel ist es, eine ausgewogene Muskelbalancierung und eine gute Rumpfkraft zu entwickeln, um funktionelle muskuläre Schmerzen zu lindern und die muskuläre Führung zum Schutz des Gelenkes zu verbessern. Unterstützend können entzündungshemmende Schmerzmittel verordnet und eventuell therapeutische Spritzen (Infiltrationen) in das Hüftgelenk injiziert werden. Die Formveränderung der Hüftkugel und / oder der Pfanne kann durch eine konservative Therapie jedoch nicht beseitigt werden. Eine unsachgemässe Physiotherapie hat häufig sogar einen nachteiligen Effekt, da durch manche Bewegungsübungen das Impingement geradezu ausgelöst wird. Bei höhergradigen Fehlformen, bestehenden / beginnenden Gelenkschäden, oder einer nicht erfolgreichen konservativen Therapie sollte ein Hüftimpingement chirurgisch behandelt werden. Ein frühzeitiger Eingriff ist für die Erhaltung eines gesunden Hüftgelenks empfehlenswert.
Operative Behandlung
Wenn die Indikation für eine Hüftimpingement-Operation gestellt wurde, sollte der Eingriff von einem Hüftspezialisten durchgeführt werden, der solche Eingriffe (arthroskopisch und / oder offen) regelmässig praktiziert.
Heutzutage werden die meisten Impingement-Operationen arthroskopisch durchgeführt. Durch eine Hüftarthroskopie kann ein gerissenes Labrum wieder angenäht und die meisten Formstörungen behoben werden. Hüftgelenke mit grossen Formveränderungen oder mit schwereren Knorpelschäden sollten aber auch heute noch mit einer offenen Operation (chirurgische Hüftluxation) behandelt werden. In unserer Klinik wird bei ca. 75 Prozent der FAI-Patienten eine Hüftarthroskopie und bei ca. 25 Prozent eine chirurgische Hüftluxation durchgeführt.
Hat das Hüftimpingement den Knorpel bereits zu sehr beschädigt (Hüftarthrose), ist es nicht mehr sinnvoll, das Gelenk um jeden Preis zu erhalten. In diesem Fall empfiehlt sich ein künstliches Hüftgelenk (Hüftprothese).
Hüftarthroskopie
Die Hüftarthroskopie wird auch Gelenkspiegelung genannt. Der Eingriff erfolgt in der Regel in Allgemeinnarkose. Bei der Hüftarthroskopie wird ein Extensionstisch verwendet. Die Extension (das heisst der Zug am Bein) ist notwendig, um das Hüftgelenk einige Millimeter «auseinanderzuziehen», damit im Gelenk operiert werden kann. Üblicherweise werden drei Schnitte (sogenannte Portale) mit einer Länge von jeweils knapp 2 cm benötigt, um alle Operationsschritte im Gelenk korrekt durchführen zu können. Die Portale werden zum Teil unter Röntgendurchleuchtung angelegt.
Die Operation beginnt mit der Behandlung an der Pfanne und am Labrum. In den meisten Fällen wird das Labrum mittels kleiner Knochenanker wieder angenäht (refixiert). Die teilweise Resektion oder das Débridement eines stark degenerierten Labrums kann allerdings in bestimmten Fällen sinnvoll sein. In einem nächsten Schritt wird eine korrekte Taillierung des Hüftkopfes zum Schenkelhals durchgeführt – der Hüftkopf wird sozusagen wieder «rund gemacht». Die Taillierung wird mittels einer Kugelfräse und unter Röntgenkontrolle (Durchleuchtung) durchgeführt. Am Operationsende erfolgen eine Bewegungskontrolle unter Sicht, eine gründliche Gelenkspülung, in den meisten Fällen eine Naht der Gelenkkapsel und der abschliessende Hautverschluss.
Offene Operation
Die offene Operation heisst chirurgische Hüftluxation. Der Eingriff erfolgt in der Regel in Allgemeinnarkose. Bei der chirurgischen Hüftluxation wird der Patient auf der Seite gelagert. Der Hautschnitt ist ca. 20 cm lang. Um zum Hüftgelenk zu gelangen, ohne die Muskulatur zu durchschneiden und ohne die Blutversorgung zum Hüftgelenk zu gefährden, wird die seitliche Hüftmuskulatur gemeinsam mit einer Knochenscheibe vom seitlichen Hüftknochen abgesetzt (sogenannte Trochanter-Osteotomie). Nach Eröffnung der Gelenkkapsel wird die Hüftkugel aus der Pfanne ausgerenkt. Es bietet sich in der Folge eine ausgezeichnete Sicht auf beide Gelenkteile und eine optimale Möglichkeit der Korrektur. In einem ersten Schritt wird die zu grosse Pfanne verkleinert und das Labrum mittels kleiner Knochenanker wieder angenäht (refixiert). Der unrunde Teil der Hüftkugel (CAM-Deformität) wird mit speziellen Instrumenten Schicht um Schicht abgetragen, bis eine optimale Taillierung resultiert. Falls notwendig sind auch rekonstruktive Massnahmen am Knorpel der Hüftpfanne oder des Hüftkopfes (z. B. Mikrofrakturierung oder AMIC-Plastik) sehr gut durchführbar. Nachdem das Gelenk wieder eingerenkt wurde, erfolgt die Überprüfung des freien Gelenkspiels. Die seitlichen Hüftmuskeln werden mitsamt ihrem Knochen wieder am Trochanter mittels zweier Schrauben fixiert, ohne dass ihre Struktur oder Funktion geschädigt wird. Die gesamte Operation dauert ungefähr zwei Stunden.
Nachbehandlung
Hüftarthroskopie
Nach der Operation werden für drei bis vier Wochen Gehstöcke benötigt. Je nach durchgeführten Massnahmen im Gelenk ist eine Teilbelastung notwendig. Bis zur ersten Kontrolle sechs Wochen nach dem Eingriff wird eine spezifische Hüftphysiotherapie verordnet und instruierte Heimübungen durchgeführt. Gleichzeitig werden mit dem Patienten Massnahmen besprochen, um die Muskelkraft und die Beweglichkeit durch Physiotherapie und Heimübungen weiter zu steigern.
Offene Operation
Nach der Operation werden für 5 bis 6 Wochen Gehstöcke benötigt. Je nach durchgeführten Massnahmen im Gelenk ist eine Teilbelastung notwendig. Bei grösseren Eingriffen am Knorpel wird für 6 Wochen eine passive elektrische Bewegungsschiene verordnet. Bis zur ersten Kontrolle 6 Wochen nach dem Eingriff werden eine spezifische Hüftphysiotherapie und instruierte Heimübungen durchgeführt. Bei der ärztlichen Kontrolle wird mithilfe eines Röntgenbildes die Heilung der Trochanter-Osteotomie überprüft. Gleichzeitig werden mit dem Patienten Massnahmen besprochen, um die Muskelkraft und die Beweglichkeit durch Physiotherapie und Heimübungen weiter zu steigern.
Erfolgschancen
Hüftarthroskopie
Bei korrekter Indikationsstellung ist in 70–80 Prozent der Fälle mit einem guten oder einem sehr guten Ergebnis zu rechnen. Die grössten Fortschritte nach der Operation werden innerhalb von 6 Monaten erzielt, das Endergebnis kann nach etwa 9 Monaten beurteilt werden. Je nach Verlauf der postoperativen Rehabilitation können leichte sportliche Aktivitäten nach 6 bis 12 Wochen wieder aufgenommen werden. Intensive Sportarten mit Sprung- oder Stop-and-go-Sequenzen können nach 3 bis 5 Monaten wieder ausgeübt werden. Leistungssportler können mit einer Rückkehr zum Wettkampfsport nach 5 bis 8 Monaten rechnen (je nach Sportart). In 15–20 Prozent der Fälle verbleiben gewisse Restbeschwerden, die zu einer subjektiven Unzufriedenheit führen können. Die Erfolgsaussichten der Operation hängen massgeblich vom Alter des Patienten und vom Knorpelschaden ab, der zum Zeitpunkt des Eingriffs bereits besteht. Durch den Eingriff kann zwar die Gelenkmechanik verbessert und das Impingement behoben werden, jedoch ist der wertige Ersatz eines zerstörten oder degenerativ erkrankten Gelenkknorpels bis heute nicht möglich. Unsere Patienten, die mittels einer Hüftarthroskopie behandelt werden, sind im Durchschnitt 30 Jahre alt. Die individuellen Erfolgschancen eines Eingriffs sollten Arzt und Patient stets vorgängig gemeinsam besprechen.
Risiken und Komplikationen
Die Komplikationsrate der Hüftarthroskopie ist gering (< 5 %), wobei vorübergehende Gefühlsstörungen am Fuss oder im Intimbereich die häufigsten Komplikationen darstellen, was auf die Lagerung und den Zug am Bein zurückzuführen ist. Weitere Risiken stellen operationsbedingte Knorpel- und Labrumschädigungen und auch der Übertritt von Arthroskopieflüssigkeit in den Bauchraum dar. Über- oder Fehlkorrekturen sind zu vermeiden und werden bei erfahrenen Operateuren selten gesehen. Das Risiko einer Durchblutungsstörung des Hüftkopfes (Femurkopfnekrose) ist bei korrekter Operationstechnik nahezu null. Gelegentlich kann das Impingement nicht komplett beseitigt werden, weil mit der Arthroskopie nicht das ganze Gelenk zugänglich ist. Etwas häufiger (bis zu 5 %) können Verklebungen der Gelenkkapsel (Adhäsionen) beobachtet werden. Nicht alle Adhäsionen bereiten Beschwerden oder müssen behandelt werden, grössere Verklebungen können jedoch ähnliche Symptome wie vor der Operation hervorrufen. In einzelnen Fällen kann eine erneute Arthroskopie zum Lösen dieser Verklebungen notwendig werden. Beinvenenthrombosen, Lungenembolien oder Infektionen sind sehr selten.
Offene Operation
Bei korrekter Indikationsstellung ist in 70–80 Prozent der Fälle mit einem guten oder einem sehr guten Ergebnis zu rechnen. Die grössten Fortschritte nach der Operation werden innerhalb von 6 Monaten erzielt, das Endergebnis kann nach 9 bis 12 Monaten beurteilt werden. Die Schrauben im seitlichen Hüftknochen führen häufig zu einer leichten Irritation der Weichteile, so dass diese in der Regel nach 3 bis 6 Monaten entfernt werden. Die Schraubenentfernung erfolgt ambulant und die Nachbehandlung funktionell. Je nach Verlauf der postoperativen Rehabilitation können leichte sportliche Aktivitäten nach 8 bis 12 Wochen wieder aufgenommen werden. Intensive Sportarten mit Sprung- oder Stop-and-go-Sequenzen können nach 3 bis 6 Monaten wieder ausgeübt werden. Leistungssportler können mit einer Rückkehr zum Wettkampfsport nach 6 bis 9 Monaten rechnen (je nach Sportart). In 15–20 Prozent der Fälle verbleiben gewisse Restbeschwerden, welche zu einer subjektiven Unzufriedenheit führen können.
Die Erfolgsaussichten der Operation hängen massgeblich vom Alter des Patienten und vom Knorpelschaden ab, der zum Zeitpunkt des Eingriffs bereits besteht. Durch den Eingriff kann zwar die Gelenkmechanik verbessert und das Impingement behoben werden, jedoch ist der wertige Ersatz eines zerstörten oder degenerativ erkrankten Gelenkknorpels bis heute nicht möglich. Unsere Patienten, die mittels einer chirurgischen Hüftluxation behandelt werden, sind im Durchschnitt unter 30 Jahren alt. Die individuellen Erfolgschancen eines Eingriffs sollten Arzt und Patient stets vorgängig gemeinsam besprechen.
Risiken und Komplikationen
Die Komplikationsrate der offenen Technik ist ebenso gering (< 5 %), Verknöcherungen in der Muskulatur und Beschwerden am Trochanter sind am häufigsten. Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien sind sehr selten. Das Risiko einer Durchblutungsstörung des Hüftkopfs ist sehr gering. Infektionen sind ebenfalls sehr selten. Etwas häufiger (bis zu 5 %) können Verklebungen der Gelenkkapsel (Adhäsionen) auftreten, die bei stärkerer Ausprägung zu Restbeschwerden führen können. In seltenen Fällen kann eine operative Lösung der Adhäsionen notwendig werden, welche in der Regel arthroskopisch durchgeführt wird.