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Diabetische Neuropathie
Die Neuropathie zählt zu den häufigen Komplikationen des Diabetes mellitus, sowohl vom Typ 1 als auch vom Typ 2. Schätzungsweise ein Viertel aller Patienten ist davon betroffen, wobei die Häufigkeit mit der Krankheitsdauer zunimmt. Es ist allerdings nicht selten, dass der Diabetes erst aufgrund des Vorliegens einer Neuropathie entdeckt wird.
Trotz intensiven Forschungen seit mehreren Jahrzehnten ist die Ursache der Nervenschädigung durch Diabetes nicht restlos geklärt. Wahrscheinlich spielen mehrere Faktoren mit, die im Einzelfall unterschiedliche Bedeutungen haben. Bei den Mononeuropathien (siehe Kästchen) spielen Durchblutungsstörungen und mechanische Faktoren (z.B. Druck auf den Nerv) eine grosse Rolle. Bei den symmetrischen Polyneuropathien (siehe Kästchen) stehen gestörte Stoffwechselvorgänge, die durch den erhöhten Blutzucker bedingt sind, im Vordergrund. Es kommt zu einer Anhäufung von Substanzen (z.B. Sorbitol und Fruktose), die für die Funktion der peripheren Nerven schädlich sind. Durch eine Zunahme von freien Radikalen kommt es zum oxidativen Stress und damit zum vorzeitigen Zelltod. Es kommt auch zu strukturellen Veränderungen der Nerven, die deren Ernährung erschweren (Abb. 1).
Symmetrische Polyneuropathien
Mononeuropathien und
Sensibel-motorische Polyneuropathie
Hirnnervenläsionen
Tabelle 1) Einteilung der diabetischen Neuropathien.
Was versteht man unter dem Begriff «Neuropathie»?
Man spricht von einer Neuropathie, wenn periphere Nerven, d.h. die Nerven ausserhalb des Gehirns und des Rückenmarks, geschädigt und in ihrer Funktion beeinträchtigt sind. Wenn nur ein einzelner Nerv betroffen ist, sprechen wir von einer Mononeuropathie, wenn mehrere oder alle peripheren Nerven befallen sind, von Polyneuropathie.
Grundsätzlich wird zwischen motorischen, sensiblen und autonomen Nerven unterschieden. Bei der Läsion von motorischen Nervenfasern kommt es zu einer Abnahme der Kraft bis zur Lähmung in den von den betroffenen Nerven versorgten Muskeln. Die sensiblen Neuropathien führen einerseits zu einer Verminderung oder einem Verlust der Empfindung z.B. für Berührungs- oder Schmerzreize in den betroffenen Regionen. Anderseits kann es zu unangenehmen bis schmerzhaften Missempfindungen kommen, welche meist viel belastender sind als die Verminderung der Sensibilität. Schädigungen der autonomen oder vegetativen Nerven können zu Störungen von zahlreichen Funktionen führen, die wir willentlich nicht oder nur teilweise steuern können. Als Beispiele seien die Darm- oder Blasenfunktion, die Schweisssekretion und die nervöse Versorgung der Blutgefässe und des Herzens erwähnt. Zahlreiche verschiedene schädigende Ursachen können für eine Neuropathie verantwortlich sein. Bei den Mononeuropathien sind es häufig mechanische Ursachen, z.B. Druck auf einen bestimmten Nerv. Bei den Polyneuropathien sind in den industrialisierten Ländern Diabetes mellitus und Alkoholismus am häufigsten. Weltweit gesehen ist die Lepra aber die häufigste Ursache.
Die Formen der diabetischen Neuropathie
Die diabetische Neuropathie kann unter verschiedenen Erscheinungsformen auftreten, die in Tab. 1 zusammengefasst werden. Beim einzelnen Patienten können mehrere Formen mehr oder weniger gleichzeitig oder auch zeitlich verschoben auftreten.
Am häufigsten ist die sensibel-motorische Polyneuropathie. Mit praktisch symmetrischer Verteilung treten Symptome in der Regel zuerst in den Füssen, später auch in den Händen auf. Beim Fortschreiten werden auch die Unterschenkel und die Unterarme erfasst. Man spricht dann von einem sockenförmigen bzw. handschuhförmigen Befall (Abb. 2). Die Geschwindigkeit des Fortschreitens ist von Patient zu Patient sehr verschieden, in der Regel aber recht langsam.
Die Patienten bemerken in der Regel zuerst Missempfindungen, die sehr schmerzhaft sein können, in den erwähnten Gebieten. So klagen viele Patienten über brennende und stechende Missempfindungen, die besonders in der Bettwärme fast unerträglich werden können. Eigentliche Störungen der Sensibilität, d.h. eine verminderte Wahrnehmung, zum Beispiel von Berührungs- und Schmerzreizen, werden vom Patienten – wenn überhaupt – erst später registriert. In vielen Fällen werden sie erst bei der gezielten ärztlichen Untersuchung entdeckt. Motorische Störungen sind meist weniger ausgeprägt und für den Patienten wenig belastend. Bei der Untersuchung kann in vielen Fällen eine (leichte) Schwäche der Fuss- und Unterschenkelmuskeln sowie der kleinen Handmuskeln gefunden werden. Ausserdem findet sich eine Abnahme der Masse dieser Muskeln. Bei der ärztlichen Untersuchung ist die Abschwächung bis zum Verlust der Eigenreflexe sehr wichtig. Durch einen Schlag auf eine Sehne mit dem Reflexhammer kann der Arzt normalerweise eine reflektorische Zuckung im betreffenden Muskel auslösen (Abb. 3). Zuerst geht bei der symmetrischen Polyneuropathie der Achillesreflex, der durch einen Schlag auf die Achillessehne ausgelöst wird, verloren. Später kommt es aber häufig auch zum Verlust von proximaleren Reflexen, z.B. dem Patella- oder Kniereflex.
Vielfach ist eine autonome Neuropathie mit der sensomotorischen Neuropathie kombiniert, sie kann aber auch weitgehend isoliert auftreten. Es ist im vorliegenden Rahmen nicht möglich, die ganze Palette der möglichen autonomen Störungen im Einzelnen zu schildern. Häufig sind Störungen der Schweisssekretion. Diese Patienten haben auffallend trockene Fusssohlen
und Handflächen. Für den Patienten schwerwiegender ist ein trophisches Ulkus (Abb. 4). Mitbeteiligt ist in der Regel eine sensorische Neuropathie, die zum Verlust der Schmerzwahrnehmung geführt hat. Diese Ulcera, die an den Auflagepunkten beim Gehen und Stehen entstehen, können zum Befall der benachbarten Knochen und Gelenke führen, wenn sie nicht sorgfältig behandelt werden. Zur Vermeidung der Ulcera sind eine regelmässige Kontrolle der Füsse und die Vermeidung von Verletzungen wichtig.
Bei den Funktionsstörungen des Herz-Kreislauf-Systems kann der orthostatische Blutdruckabfall sehr belastend sein. Beim Lagewechsel vom Liegen in den Stand kommt es zu einem starken Abfall des Blutdrucks, der sich in Schwindel, allgemeiner Schwäche, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich in einem kurzen Bewusstseinsverlust äussert. Im Rahmen der Störungen des Magen-Darm-Trakts ist die diabetische Diarrhoe besonders lästig. Unerklärliche Durchfälle treten besonders nachts oder nach Mahlzeiten auf. Auch das Urogenitalsystem kann betroffen sein. Der fehlende Dehnungsreiz führt zur Überfüllung der Blase und schliesslich zur sogenannten Überlaufblase, bei der spontan grössere Urinmengen abfliessen. Bei Diabetikern sind Potenzstörungen häufig durch autonome Funktionsstörungen, die zu Störungen der Erektion führen, erklärbar. Die Mononeuropathien sind viel seltener. Ausfälle einzelner Nerven können akut auftreten. Im Gegensatz zur symmetrischen Polyneuropathie zeigen sie meist eine spontane Rückbildungstendenz. Für die Patienten und ihre Umgebung sind Lähmungen der Augenmuskelnerven, die zu plötzlichem Schielen und Doppeltsehen führen, sehr eindrücklich. Eine Sonderform stellt die sogenannte «diabetische Amyotrophie» dar. Eine plötzlich auftretende Kraftlosigkeit in den Muskeln des Oberschenkels ist von heftigen neuralgischen Schmerzen in diesen Muskeln begleitet. Vielfach ist das Bild ohne weitere Abklärungen schwer von einem lumbalen Bandscheibenvorfall abzugrenzen.
Wie wird die Diagnose der diabetischen Neuropathie gestellt?
Für den Arzt ist es wichtig, dass er vom Patienten genaue Auskunft über seine Beschwerden und Störungen erhält. Dann muss eine vollständige neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Dabei werden die einzelnen Muskeln geprüft, insbesondere in Bezug auf die Kraft und ihre Masse. Auch die Sensibilität wird für verschiedene Empfindungsqualitäten geprüft: Berührung, Schmerz, Temperatur, Vibration (Abb. 5–7). Wie schon erwähnt, ist die Prüfung der Reflexe ebenfalls sehr wichtig. Im Weiteren wird der Arzt autonome Funktionen, wie beispielsweise die Schweisssekretion, beurteilen.
Falls die Vorgeschichte und die Befunde für einen Befall von mehreren oder aller peripheren Nerven spricht, kann die Diagnose «Polyneuropathie» gestellt oder zumindest vermutet werden. Vielfach müssen zur Bestätigung der Diagnose noch zusätzliche Untersuchungen durchgeführt werden. Besonders wichtig ist die elektrische Untersuchung der Muskeln und der Nerven (Elektromyogramm und Elektroneurogramm).
Polyneuropathien können zahlreiche verschiedene Ursachen haben. Mit den bisher erwähnten Elementen kann über die Ursache noch nichts Sicheres gesagt werden. Für die Sicherung der Diagnose einer diabetischen Neuropathie muss einerseits eine Störung des Zuckerstoffwechsels nachgewiesen werden und anderseits müssen andere mögliche Ursachen ausgeschlossen werden (z.B. andere Stoffwechselstörungen, entzündliche Erkrankungen, Kontakte mit toxischen Substanzen, übermässiger Alkoholkonsum, Mangelernährung, erbliche Krankheitsformen). Dazu sind meist weitere zusätzliche Untersuchungen nötig.
Die Behandlung der diabetischen Neuropathie
Es wurde schon erwähnt, dass die diabetischen Mononeuropathien meist eine spontane Besserungstendenz zeigen. Da hier besondere Behandlungen, ausser allenfalls der Schmerzbekämpfung im akuten Stadium, nicht nötig sind, sollen sie im Weiteren nicht mehr zur Sprache kommen.
Die symmetrischen Polyneuropathien weisen ein mehr oder weniger schnelles Fortschreiten auf. Trotz zahlreicher Versuche gibt es bis heute keine Massnahme, die das Fortschreiten sicher aufhalten oder gar zur Heilung führen kann. Einzig eine akribische Kontrolle des Zuckerstoffwechsels hat berechtigte Erfolgsaussichten. Dies ist auch das wichtigste Mittel, das zur Verhütung der diabetischen Neuropathie empfohlen werden kann. Eine neuere Untersuchung hat gezeigt, dass Diabetiker mit vaskulären Risikofaktoren, insbesondere hohen Blutfetten, Übergewicht, Nikotinkonsum und Bluthochdruck, häufiger an einer Neuropathie erkranken als solche, die diese Risikofaktoren nicht aufweisen. Es dürfte sich deshalb auch mit Blick auf die Neuropathie lohnen, diese Risikofaktoren zu minimieren. Seit vielen Jahren wird über die Wirksamkeit von a-Liponsäure (Thioctsäure) debattiert. Obwohl einzelne Studien für die Wirksamkeit sprechen, vor allem bei intravenöser Anwendung, konnte sich die Substanz in der Therapie nicht etablieren.
Bei den symptomatischen Behandlungen steht die Bekämpfung der Schmerzen und der Missempfindungen weit im Vordergrund. Die üblichen Schmerzmittel sind hier weitgehend wirkungslos. Die Tatsache, dass zahlreiche verschiedene Therapiemethoden empfohlen und versucht werden, ist ein wichtiger Hinweis auf das Fehlen einer wirklich überzeugenden Behandlung, die bei allen oder zumindest einem Grossteil der Patienten erfolgreich ist.
Die besten Resultate werden mit trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Imipramin und Nortriptylin) oder Antiepileptika (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) erzielt. Wegen der möglichen Nebenwirkungen, insbesondere Schwindel, Müdigkeit, Gangunsicherheit, kann leider nicht in allen Fällen eine wirksame Dosis erreicht werden. Manchmal müssen auch Opiate (z.B. Codein) eingesetzt werden. Unangenehme Nebenwirkungen sind hier in erster Linie Übelkeit und Verstopfung. Vielfach ist auch eine Kombination verschiedener Medikamente nötig.
Die lokale Schmerztherapie mit Capsaicin-Crème ist häufig wirksam, wird aber wegen der anfangs erheblichen zusätzlichen Beschwerden häufig von den Patienten nicht akzeptiert.
Die herkömmlichen physikalischen Methoden haben meist nur einen geringen schmerzlindernden Effekt. So sind die Resultate mit der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) meist ziemlich ernüchternd. Viel versprechende Resultate sind kürzlich mit einer neuartigen hochfrequenten elektrischen Muskelstimulation (HiToP 191) mitgeteilt worden. Während es unter TENS lediglich bei 25% der Patienten zu einer Besserung der Schmerzsymptomatik kam, sprachen auf diese Methode 69% an. Auch mit frequenzmodulierter elektromagnetischer Nervenstimulation (FREMS) sind gute Therapieergebnisse erzielt worden. Falls diese Resultate durch weitere Untersuchungen bestätigt werden können, eröffnen sich hier hoffnungsvolle Therapieansätze.
Prof. Dr. med. Hans-Peter Ludin
Facharzt Neurologie FMH
Poststr. 23, 9000 St. Gallen