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Franz König war der Erste, der auf das Problem von freien Gelenkkörpern hinwies, lange vor der Entdeckung der Röntgenstrahlen im Jahr 1887. Er identifizierte eine knorpelige Läsion in einem Kniegelenk, konnte aber ihre Herkunft nicht bestimmen und wusste auch nicht, wie sie entstanden war. Sind wir über 130 Jahre später etwas weiter?
Heute erkennen wir, dass Osteochondrosen (OCD) an fast jedem Gelenk auftreten können, wobei das Knie am häufigsten betroffen ist. Es wird zwar zwischen jugendlichen und erwachsenen Formen unterschieden, aber das ist oft willkürlich. Interessanterweise gibt es mehr Probleme im Kniegelenk bei Kindern als bei Erwachsenen. Im Alter unter zehn Jahren sind OCDs selten – warum ist nicht klar – möglicherweise aufgrund der starken Durchblutung der Gelenke in diesem Alter. Es gibt auch geschlechtsspezifische Unterschiede: Jungen haben sie häufiger am Knie und Ellenbogen, Mädchen am Sprunggelenk [1].
Ätiologie höchstwahrscheinlich multifaktoriell
Ursächlich, und daher kommt auch der ursprüngliche Name Osteochondritis dissecans zustande, diskutierte man entzündliche Faktoren. Die Entzündung konnte man jedoch nie wirklich beweisen. Auch deshalb nennt man heute die Osteochondrose gerne nur noch Osteochondrale Läsion (OCL) [2]. Als Ursachen hingegen werden Durchblutungsstörungen, genetische Faktoren und die Biomechanik diskutiert. Neue Studien haben die Vaskularisation des Knochens bei Säuglingen und Kindern untersucht, und wie sich diese mit dem Alter ändert. Die zentrale Durchblutung nimmt mit der Zeit ab, was möglicherweise zur Entwicklung von OCD beiträgt [1, 3, 4]. Genetische Faktoren wurden seit den 1970er Jahren diskutiert, wobei einige Familien mehrere Fälle von OCDs aufwiesen. So richtig konnte sich diese Hypothese nie richtig durchsetzen, wobei in den letzten Jahren durchaus Hinweise für gewisse genetische Prädispositionen bestehen [5–8].
Die Biomechanik spielt wahrscheinlich die wichtigste Rolle. Traumata, sei es durch Unfälle oder Mikroverletzungen, können die Durchblutung stören und zu Läsionen führen. Zum Beispiel kann ein Scheibenmeniskus im Knie Druck auf den Knochen ausüben, was die Durchblutung beeinträchtigen könnte [9]. Studien an Tieren in den 1950er Jahren zeigten, dass mechanischer Druck zu Veränderungen im Knochen führen kann, die OCD ähneln [10, 11]. Bei der Untersuchung von OCD in verschiedenen Gelenken, wie dem Sprung- oder Ellenbogengelenk, zeigen neuere Modelle, dass die Verteilung des Drucks im Gelenk negativ beeinflusst wird, wenn das Gelenk instabil wird [12–14]. Nur eben, wenn nur die Biomechanik der entscheidendste oder einzige Faktor wäre, dann sähen wir viel mehr OCDs: Sprunggelenksinstabilitäten oder Meniskusprobleme sind sehr zahlreich, aber eben nicht so häufig mit einer OCD vergesellschaftet. Wahrscheinlich ist eine Kombination von verschiedenen Faktoren notwendig, um eine OCD entstehen zu lassen.
«Osteochondrosen können an fast jedem Gelenk auftreten, wobei das Knie am häufigsten betroffen ist.»
Diagnostik und Prognose
Das Hauptwerkzeug zur Diagnose und zur Überwachung von OCDs ist die Magnetresonanztomographie (MRI, MRT, Kernspintomographie). Es ermöglicht eine detaillierte Betrachtung des betroffenen Bereichs und zeigt Zeichen der Instabilität, wie z. B. den Abstand zwischen Fragment und Knochen oder einen Bruch im Knorpel. Ein entscheidendes Prognosekriterium im MRI sind zystische Formationen und Sklerosierungen, die als schlechtes Zeichen gelten [15]. Der Verlauf der Erkrankung kann durch die Überwachung von zwei MRIs bestimmt werden. Es gibt auch fortschrittliche Tools und Studien, die darauf abzielen, die Wahrscheinlichkeit der Heilung oder Verschlechterung der Erkrankung zu bestimmen. Ein solches Tool verteilt Punkte basierend auf der Grösse der Läsion, der Anzahl und Grösse der Zysten, um die Heilungschancen zu berechnen [16–18].
Die Behandlung der OCD beginnt in der Regel konservativ, insbesondere bei leichten Fällen. Dies beinhaltet meistens eine Sportpause, vor allem sollen Aktivitäten unterlassen werden, die einen direkten Einfluss auf das betroffene Gelenk haben. Solch eine Restriktion kann besonders für aktive Sportler schwierig sein. Trotzdem kann eine konservative Therapie in vielen Fällen zu einer Heilung führen [19].
Wenn konservative Methoden versagen, kann eine Operation notwendig werden. Eine gängige Technik ist das Anbohren des betroffenen Bereichs, was in vielen Fällen erfolgreich ist [1, 20]. Instabile Läsionen mit drohender Dissektion können wieder angeschraubt werden, um das Fragment zu stabilisieren. Es stehen konventionelle oder bioresorbierbare Schrauben zur Verfügung, letztere jedoch auch mit dem Nachteil, dass die Schrauben abbrechen oder sich aus dem Knochen herauslösen können [21, 22].
«Wahrscheinlich ist eine Kombination von verschiedenen Faktoren notwendig, um eine Osteochondrose entstehen zu lassen.»
Eine alternative Behandlungsmethode besteht darin, nicht direkt die OCD, sondern die mögliche Ursache davon zu behandeln. Geht man davon aus, dass der Meniskus im Knie instabil ist, sich damit wie ein Türstopper gegen den femoralen Knorpel drückt und so die OCD verursacht, so erscheint es logisch, den Meniskus zu refixieren. Durch das Fixieren des Meniskus anstelle der direkten Behandlung der OCD konnte in vielen Fällen eine Heilung erreicht werden. Diese Methode hat den Vorteil, dass die Patientinnen und Patienten schneller beschwerdefrei werden und früher zu normalen Aktivitäten zurückkehren können [23, 24].
In letzter Instanz, wenn die Läsion nicht wieder zur Heilung gebracht werden kann, werden Knorpel-ersetzende Massnahmen notwendig [25].
Forschung notwendig
Es gibt mehrere Langzeitstudien zur OCD. Leider sind die Ergebnisse nicht immer ermutigend. Viele Patientinnen und Patienten haben auch Jahre nach einer Behandlung noch Schmerzen, Arthrosen entwickeln sich signifikant häufiger [25–29]. Doch sind Langzeitstudien eher selten und haben eine hohe Abbruchquote («Dropout Bias»): Nur wenige Betroffene kehren für die Nachuntersuchungen zurück. Das kann die Ergebnisse durchaus verzerren.
Trotz allem Fortschritt hat die renommierte Forschungsgruppe Research of OsteoChondritis of the Knee (ROCK-Gruppe) im Jahr 2013 festgestellt, dass wir, auch nach über 100 Jahren der Forschung, noch sehr wenig über die OCD wissen [30].
PD Dr. med. Carlo Camathiasist Kinderorthopäde in der Praxis Zeppelin in St. Gallen. Seit Jahren beschäftigt er sich klinisch und in der Forschung mit der Osteochondrosis dissecans.
Für Sie zusammengefasst vom: 83. Jahreskongress von swiss orthopaedics | 21.06.-23.06.2023 | St. Gallen
Korrespondenz
carlo.camathias[@]hin.ch
Literatur
1 Chau MM, Klimstra MA, Wise KL et al. Osteochondritis Dissecans: Current Understanding of Epidemiology, Etiology, Management, and Outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2021;12(103):1132–51.
2 Dombrowski ME, Yasui Y, Murawski CD et al. Conservative Management and Biological Treatment Strategies: Proceedings of the International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle. Foot Ankle Int. 2018;1_suppl(39):9S–15S.
3 Ellermann JM, Ludwig KD, Nissi MJ et al. Three-Dimensional Quantitative Magnetic Resonance Imaging of Epiphyseal Cartilage Vascularity Using Vessel Image Features: New Insights into Juvenile Osteochondritis Dissecans. JB JS Open Access. 2019;4(4):e0031.1–9.
4 Tóth F, Tompkins MA, Shea KG, Ellermann JM, Carlson CS. Identification of Areas of Epiphyseal Cartilage Necrosis at Predilection Sites of Juvenile Osteochondritis Dissecans in Pediatric Cadavers. J Bone Joint Surg Am. 2018;24(100):2132–9.
5 Gornitzky AL, Mistovich RJ, Atuahuene B, Storey EP, Ganley TJ. Osteochondritis Dissecans Lesions in Family Members: Does a Positive Family History Impact Phenotypic Potency. Clin Orthop Relat Res. 2017;6(475):1573–80.
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22 Camathias C, Gögüs U, Hirschmann MT et al. Implant Failure After Biodegradable Screw Fixation in Osteochondritis Dissecans of the Knee in Skeletally Immature Patients. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2015;3(31):410–5.
23 Camathias C, Hirschmann MT, Vavken P, Rutz E, Brunner R, Gaston MS. Meniscal Suturing Versus Screw Fixation for Treatment of Osteochondritis Dissecans: Clinical and Magnetic Resonance Imaging Results. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014;10(30):1269–79.
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