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Refluxkrankheit
Werner Schwizer
Motilitätsstörungen
Zum Langzeitverlauf der Achalasie nach einer Dilatation ergab eine Studie mit 54 Patienten, dass die Remissionsrate fünf Jahre nach dem Eingriff lediglich 40 Prozent betrug. Dabei führte die Dilatation in der Gruppe der über 40-Jährigen in 58 Prozent der Fälle zu einer anhaltenden Remission, während bei den unter 40-Jährigen nur gerade 16 Prozent der Patienten kein Rezidiv erlitten. Aufgrund der vorliegenden Resultate sollte bei über 40-jährigen Patienten mit einer Achalasie zunächst eine Ballondilatation vorgenommen und nur im Falle eines über 10 mmHg persistierenden postdilatatorischen Druckes des unteren Ösophagussphinkters eine Heller-Myotomie durchgeführt werden, wogegen bei Patienten unter 40 Jahren direkt eine Heller-Myotomie erfolgen sollte [1].
Refluxkrankheit
Im Rahmen einer offenen Studie zu den extraösophagealen Manifestationen der Refluxkrankheit führte die zwölfwöchige Behandlung mit zweimal täglich 20 mg Omeprazol bei 63 Prozent der an Laryngitis leidenden Patienten zu einer deutlichen Besserung der Laryngitis, die aber weder anhand der Stärke der Säureexposition noch aufgrund des Schweregrades der Laryngitis vorhergesagt werden konnte. In Anbetracht dieser Resultate stellt die empirische Therapie mit einem hoch dosierten Protonenpumpeninhibitor bei Patienten mit Verdacht auf eine durch die Refluxkrankheit bedingte Laryngitis eine sinnvolle Behandlungsstrategie dar, wobei jedoch bei einer ungenügenden Besserung nach 12 Wochen eine Abklärung bezüglich Allergien, Lungenerkrankungen oder anderen Ursachen angezeigt ist [2, 3].
Zur Überprüfung der Auswirkungen der Zöliakie auf die Ösophagusmukosa wurde in einer italienischen Studie retrospektiv je eine Patientengruppe mir Zöliakie beziehungsweise Dyspepsie ausgewählt, worauf die Zöliakie-Patienten eine glutenfreie Diät erhielten und sämtliche an Refluxösophagitis leidenden Patienten für 8 Wochen mit Omeprazol behandelt wurden. Während anfänglich die Prävalenz der Refluxösophagitis bei den Patienten mit Zöliakie mehr als doppelt so hoch war wie bei den Dyspepsie-Patienten, betrug die Rezidivrate nach einem Jahr bei den Patienten mit Zöliakie lediglich 26 Prozent gegenüber 72 Prozent bei den Dyspepsie-Patienten. Die unter der glutenfreien Diät erzielte Verringerung der Rezidivrate weist darauf hin, dass die Zöliakie einen Risikofaktor für die Refluxkrankheit darstellt [4].
Bei der Entstehung der gastroösophagealen Refluxkrankheit scheint eine genetische Prädisposition eine Rolle zu spielen, da in mehreren früheren Studien sowohl für die Refluxkrankheit als auch für die Refluxösophagitis und den Barrett-Ösophagus ein familiär gehäuftes Auftreten beschrieben wurde [5–8]. Im Einklang mit diesen Berichten ergab eine Befragung von 4'480 Zwillingen, dass die Konkordanz für die gastroösophageale Refluxkrankheit bei den eineiigen Zwillingen 42 Prozent und bei den zweieiigen Zwillingen 26 Prozent betrug [9].
Nach den Resultaten einer niederländischen Metaanalyse kann eine gastroösophageale Refluxkrankheit anhand des Ansprechens auf eine empirische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor im Vergleich zur Messung des ösophagealen pH-Wertes über 24 Stunden mit einer Sensitivität von 0,78 und mit einer Spezifität von 0,54 nachgewiesen werden, weshalb die empirische Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor keine zuverlässige Diagnose der gastroösophageale Refluxkrankheit erlaubt. Trotz dieser diagnostischen Unsicherheit stellt die empirische Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor für Patienten mit Verdacht auf eine Refluxkrankheit – sofern keine Alarmsymptome vorhanden sind – eine sinnvolle Strategie dar [10].
Zur Beurteilung des Einflusses der Helicobacter pylori-Eradikation auf die Refluxkrankheit wurde in einer prospektiven Studie mit 231 Helicobacter pylori-positiven Patienten, die wegen einer gastrointestinalen Refluxkrankheit seit mindestens 12 Monaten mit Omeprazol behandelt wurden, zusätzlich zu dieser Erhaltungstherapie randomisiert eine Eradikationstherapie durchgeführt oder Plazebo verabreicht. Nach einer Nachbeobachtungsdauer von zwei Jahren war die Prävalenz der schweren Korpusgastritis in der Gruppe der Helicobacter pylori-eradizierten Patienten von anfänglich 50 Prozent auf 5 Prozent gesunken, während bei den nicht-eradizierten Patienten eine schwere Korpusgastritis weiterhin in 50 Prozent der Fälle vorhanden war. Nach der Helicobacter pylori-Eradikation trat keine Verstärkung der Refluxsymtpome auf, und es bestand auch keine Notwendigkeit, die Dosis des Protonenpumpeninhibitors zu erhöhen [11]. Aufgrund dieser Resultate und der Tatsache, dass die Korpusgastritis mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergeht, sollte bei allen Helicobacter pylori-positiven Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit einem Protonepumpeninhibitor benötigen, eine Eradikationstherapie durchgeführt werden [11–13]. In einer weiteren prospektiven Studie mit 255 Duodenalulkus-Patienten, die teilweise an einer Refluxkrankheit litten, trat nach der Helicobacter pylori-Eradikation bei keinem der Patienten ein Ulkusrezidiv auf, wogegen in der Kontrollgruppe ohne Eradikation 44 Prozent der Patienten einen Rückfall erlitten. Bei den Patienten mit einer nicht-erosiven Refluxkrankheit wurde unabhängig vom Helicobacter pylori-Status eine deutliche Besserung der Beschwerden verzeichnet, während die Prävalenz der Refluxösophagitis durch die Helicobacter pylori-Eradikation nicht beeinflusst wurde [14].
Barrett-Ösophagus
Im Rahmen einer US-amerikanischen Studie zum Langzeitverlauf des symptomatischen Barrett-Ösophagus konnte gezeigt werden, dass eine histologische Regression der dysplastischen Veränderungen und der intestinalen Metaplasien nach einer Antirefluxoperation möglich und signifikant häufiger ist als unter der Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor [15]. Ausserdem ergab eine Erhebung mit 350 Patienten, bei denen in den Jahren 1981 bis 2001 ein Barrett-Ösophagus diagnostiziert worden war, im Falle einer sofort nach der Diagnose begonnenen Behandlung mit einem Protonepumpeninhibitor im Vergleich zu einer frühestens zwei Jahre nach der Diagnose eingeleiteten Behandlung ein um den Faktor 5,6 verringertes Risiko für geringgradige Dysplasien und ein um den Faktor 20,9 reduziertes Risiko für hochgradige Dysplasien [16]. Aufgrund der Resultate dieser beiden Studien stellt die dauerhafte Säurekontrolle bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus eine sinnvolle Strategie dar, um die Entwicklung von Dysplasien und Adenokarzinomen zu verhindern.
PD Dr. med. Werner
Schwizer
Literatur