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L'hypertension résistante au traitement se définit comme une pression artérielle demeurant * 140/90 mmHg malgré l'administration d'au moins trois médicaments antihypertenseurs appartenant à des classes thérapeutiques différentes. Le médecin doit dans ces cas rechercher systématiquement les facteurs susceptibles de rendre le contrôle tensionnel difficile. Ces facteurs incluent des problèmes liés à la mesure de la pression artérielle, une mauvaise observance au traitement médicamenteux ou aux mesures non médicamenteuses, un schéma thérapeutique inapproprié, la présence d'une hypertension secondaire ou d'affections associées, voire l'existence d'interactions médicamenteuses.
Le traitement de l'hypertension artérielle permet de prévenir dans une large mesure le développement de complications cardiovasculaires. Néanmoins le malade hypertendu, bien que traité, demeure à risque accru par rapport au sujet normotendu.1 Ce fait peut être expliqué de différentes manières. D'une part l'importance de corriger non seulement l'hypertension artérielle, mais l'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire, n'a été reconnue que récemment.2,3 D'autre part le contrôle de la pression artérielle chez le malade hypertendu est, aujourd'hui encore, loin d'être optimal.4 Ainsi, dans les pays industrialisés, il n'y a pas plus d'un tiers des malades qui ont leur pression artérielle normale sous traitement antihypertenseur ((< 140/90 mmHg), ceci dans le meilleur des cas. De meilleurs résultats tensionnels pourraient être obtenus chez beaucoup de malades simplement en intensifiant le traitement. Toutefois, chez certains malades, la pression artérielle reste trop élevée malgré la prescription de plusieurs médicaments antihypertenseurs. A quoi penser dans ces cas de résistance au traitement ? Le but du présent travail est d'essayer de répondre à cette question en prenant comme base de discussion l'histoire d'un malade.
Monsieur X est un retraité de 66 ans en bonne santé habituelle, ancien tabagique (un paquet de cigarettes/jour de l'âge de 18 à 50 ans) qui est traité pour une hypertension artérielle depuis une vingtaine d'années. Notion de plusieurs cas d'hypertension dans les antécédents familiaux. Au cours des dernières années sa pression artérielle mesurée au cabinet était comprise entre 150-160/80-90 mmHg, le traitement consistant en un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) combiné à un diurétique (énalapril 20 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg). Des valeurs tensionnelles plus élevées ont été mises en évidence de manière répétée au cours des derniers mois, ce qui a motivé une intensification du traitement. Toutefois, malgré une quadruple thérapie (irbesartan 150 mg/j, aténolol 50 mg/jour, amlodipine 10 mg/ jour et torasémide 10 mg/jour), la pression artérielle n'est toujours pas contrôlée. A noter que le malade prend aussi, depuis l'âge de 60 ans, de l'atorvastatine (20 mg/jour). Pas d'anamnèse d'insuffisance cardiaque ni coronarienne. Pas de palpitations. Rares céphalées.
Lors de la dernière consultation la pression artérielle était à 175/105 mmHg en position assise et à 170/110 mmHg en position debout. La fréquence cardiaque était régulière à 85 pulsations/min. BMI : 32 kg/m2, avec répartition des graisses de type central. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. Pas d'dèmes. Pouls périphérique symétrique et bien palpable. Fond d'il hypertonique de degré 1. Examen neurologique normal. Le malade boit un à deux verres de vin aux repas et promène son chien chaque jour pendant environ une heure.
Selon les recommandations conjointes de l'OMS et de la Société internationale d'hypertension, un malade hypertendu présente une hypertension réfractaire lorsque sa pression artérielle n'est pas normalisée (>= 140/90 mmHg) malgré la prise à des doses adéquates d'au moins trois médicaments antihypertenseurs agissant par des mécanismes différents.3 C'est le cas pour Monsieur X puisqu'il reçoit quatre médicaments, à savoir un antagoniste de l'angiotensine II, un bêta-bloquant, un antagoniste du calcium et un diurétique. La même définition de l'hypertension résistante au traitement est proposée aux Etats-Unis, sauf qu'un des médicaments doit obligatoirement être un diurétique.2 Il s'agit là d'une précision importante. La diminution du capital de sodium de l'organisme permet en effet d'augmenter considérablement l'efficacité des antihypertenseurs, en particulier celle des bloqueurs du système rénine-angiotensine.
L'hypertension artérielle réfractaire est-elle rare ou fréquente ? Il n'est pas facile de connaître l'expérience du médecin de premier recours à cet égard. Des données accumulées dans un centre spécialisé dans la prise en charge de malades hypertendus sont toutefois instructives.5Ainsi un groupe d'investigateurs milanais a évalué la qualité du contrôle tensionnel obtenue chez 700 malades hypertendus consécutifs suivis pour au moins six mois : 21% de ces malades recevaient trois médicaments antihypertenseurs et 9% en recevaient quatre ou plus. De l'ensemble de ces patients (n = 211) nécessitant au moins une trithérapie, seulement 46% se sont avérés avoir une pression artérielle ¾ 140/90 mmHg. La conclusion à tirer de cette observation est qu'il n'est pas facile d'obtenir un contrôle optimal de la pression artérielle chez chaque malade, même en étant un médecin motivé et expérimenté et en disposant d'un large arsenal thérapeutique. Ces observations ne reflètent néanmoins pas nécessairement ce qui se passe au cabinet médical car un centre spécialisé est amené à suivre des malades avec hypertension probablement plus sévère que de coutume.
Certains malades ont régulièrement une pression artérielle trop élevée lorsque mesurée par leur médecin, alors qu'ils peuvent être normotendus pendant qu'ils vaquent à leurs occupations de tous les jours. C'est pourquoi l'enregistrement de la pression artérielle en ambulatoire, voire l'automesure de la pression artérielle à domicile, représentent une excellente indication chez les malades hypertendus présentant une hypertension artérielle apparemment réfractaire au traitement.2,3,6 Dans un essai clinique réalisé de manière prospective chez de tels malades, une hypertension par effet «blouse blanche» a pu être mise en évidence une fois sur deux.7 L'intensification du traitement chez ces malades avec pression élevée seulement en présence du médecin n'a eu aucun effet supplémentaire sur les valeurs tensionnelles enregistrées pendant les heures diurnes dans le milieu habituel du malade. Ainsi, en se basant uniquement sur la pression artérielle de cabinet, le médecin peut être conduit à surtraiter un nombre non négligeable de malades, avec en conséquence un risque accru de provoquer des effets secondaires. Il est important de relever que la pression artérielle enregistrée en ambulatoire a une valeur pronostique chez les malades avec hypertension artérielle résistante au traitement.8 Pour une pression artérielle de cabinet identique, la probabilité de développer une complication cardiovasculaire est en effet d'autant plus petite que la pression artérielle enregistrée en ambulatoire est basse. Un profil tensionnel sur 24 heures a été obtenu chez Monsieur X : les valeurs tensionnelles étaient en moyenne à 154/99 mmHg pendant le jour et à 143/91 mmHg pendant la nuit.
Une autre source potentielle de surestimation de la pression artérielle chez le malade avec hypertension réfractaire est l'emploi d'un brassard non adapté au diamètre du bras.9 En effet, avec les brassards de largeur conventionnelle (12-13 cm), la pression artérielle déterminée de manière non invasive peut être, en cas de diamètre du bras augmenté, considérablement plus élevée que celle mesurée au même moment directement dans l'artère. La largeur du brassard devrait normalement dépasser de 40% la circonférence du bras. Des brassards spéciaux sont disponibles pour les malades obèses et chaque médecin devrait en posséder un. Les appareils de mesure de la pression artérielle automatique deviennent de plus en plus populaires en raison de leur simplicité d'emploi et du risque de pollution associé à l'utilisation du mercure. Lors de l'achat d'un tel appareil il est dès lors crucial de s'assurer de la disponibilité de plusieurs grandeurs de brassards. Monsieur X présente une surcharge pondérale. Il ne faudra dès lors pas oublier de comparer les valeurs tensionnelles prises avec un brassard standard et un brassard pour obèse à la prochaine visite !
Lorsque la rigidité de la paroi artérielle est augmentée, en particulier chez la personne âgée, il peut exister des différences dépassant 20 mmHg entre les pressions prises de manière non invasive (plus hautes) et celles mesurées par voie invasive (plus basses).10 Le test d'Osler a été proposé pour essayer de détecter les malades susceptibles d'avoir une grande différence entre les deux types de pression. Ce test consiste à gonfler le brassard à une pression suprasystolique afin d'interrompre la circulation dans l'avant-bras. Le test est dit positif lorsque, dans ces conditions, l'examinateur parvient à palper l'artère radiale ou l'artère humérale. Dans l'étude SHEP portant sur des malades âgés avec hypertension systolique isolée, 7% des malades se sont avérés avoir un test d'Osler positif.11 Cela suggère que chez ces malades connus pour avoir une diminution de la compliance artérielle, l'élévation anormale de la pression artérielle peut présenter une composante de «pseudohypertension». La validité du test d'Osler est cependant discutable car, chez un individu donné, des examinateurs différents divergent souvent quant à leur avis sur la positivité ou non du test.12 Il n'est dès lors pas recommandé d'effectuer ce test chez Monsieur X.
Un autre phénomène mérite d'être mentionné. Chez certains malades, le simple gonflage du brassard entraîne une élévation de la pression artérielle qui peut être mise en évidence par exemple en mesurant la pression intra-artérielle au niveau du bras controlatéral.13 Cela a été démontré chez des malades avec hypertension réfractaire au traitement. Une montée tensionnelle de 5/4,7 mmHg en moyenne a été observée pendant l'inflation du brassard. Il n'y a malheureusement pas de moyen simple de mettre en évidence une telle réaction de la pression artérielle. Probablement que des mesures répétées permettent d'en atténuer l'importance.
Une condition sine qua non pour obtenir un contrôle satisfaisant de la pression artérielle est une bonne observance thérapeutique. Il n'y a malheureusement pas de moyen simple pour le médecin d'évaluer le comportement de son malade sur ce plan. L'interrogatoire est peu fiable, de même que le comptage des pilules.
Monsieur X avait une fréquence cardiaque plutôt élevée considérant la prise d'un bêta-bloquant. Cela n'exclus toutefois pas une bonne compliance. Il serait judicieux de mesurer la réponse de la fréquence cardiaque de ce malade à un petit effort physique (quelques génuflexions par exemple). Dans ces conditions l'absence d'accélération de la fréquence cardiaque serait un indice du blocage sous-jacent des récepteurs bêta-adrénergiques.
Une mauvaise observance thérapeutique est une cause fréquente de résistance au traitement antihypertenseur.14 Dans une récente étude réalisée chez des malades avec hypertension réfractaire, la compliance médicamenteuse a été évaluée pendant deux mois grâce à un pilulier électronique, ceci sans que le traitement soit modifié. Lors de l'inclusion des malades dans l'étude il a fallu que le médecin aborde le sujet de l'observance thérapeutique et dise à ses malades que le pilulier électronique permettrait de documenter de manière objective leur manière de prendre les médicaments. Cela a représenté pour un tiers des malades une nouvelle motivation qui leur a permis de normaliser leur pression artérielle pendant le suivi de deux mois.
Une bonne relation médecin-malade est cruciale pour l'obtention d'une bonne compliance médicamenteuse, ceci d'autant plus que le traitement de l'hypertension artérielle nécessite le plus souvent une prise en charge à vie. Il est important que le malade comprenne ce qu'est l'hypertension artérielle, les risques qui lui sont associés et le bénéfice à attendre de l'abaissement tensionnel. Il est également impératif d'essayer de trouver pour chaque malade un traitement qui soit à la fois efficace et bien toléré. La simplicité du traitement est aussi un élément favorisant l'observance à long terme, d'où le recours souvent apprécié à des combinaisons fixes de médicaments.
L'efficacité des médicaments antihypertenseurs peut être augmentée grâce à l'observance de mesures d'hygiène de vie saine. Le contrôle tensionnel de Monsieur X deviendrait probablement plus facile s'il parvenait à perdre du poids. Le soutien d'une diététicienne serait très utile. Il n'est pas toujours aisé pour les malades obèses de trouver une activité physique qui leur convienne. Promener un chien représente une excellente opportunité pour Monsieur X de faire un effort physique quotidien. Il faut simplement l'encourager à marcher d'un bon pas. L'excès de sel dans l'organisme peut contribuer au développement d'une résistance au traitement. Monsieur X a une créatininémie légèrement augmentée. Il reçoit un diurétique agissant au niveau de l'anse de Henlé, ce qui préserve son efficacité natriurétique malgré la diminution de la filtration glomérulaire. Il est conseillé toutefois de restreindre l'apport alimentaire en sodium aux environs de 100 mmol/jour. Comment savoir combien Monsieur X mange de sodium chaque jour ? Il suffit de lui demander de récolter ses urines pendant 24 heures afin de mesurer l'excrétion de ce ion.
Lors d'hypertension artérielle difficile à traiter, associer plusieurs médicaments agissant par des mécanismes différents augmente la probabilité de normaliser la pression artérielle. Des combinaisons particulièrement logiques sont celles d'un bloqueur du système rénine-angiotensine avec un diurétique. La déplétion en sodium stimule en effet la sécrétion de rénine, ce qui rend le maintien de la pression artérielle dépendant de l'angiotensine II. Le blocage simultané du système rénine-angiotensine, que ce soit par un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste de l'angiotensine II, permet de prévenir les conséquences de l'hyperréninémie résultant du traitement diurétique. Une autre association rationnelle est celle d'un bêta-bloquant avec un antagoniste du calcium de type dihydropyridine. La vasodilatation induite par ce dernier médicament peut provoquer une augmentation réflexe de l'activité du système sympathique se manifestant notamment par une accélération de la fréquence cardiaque. Le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques au niveau du cur empêche cette réponse. Monsieur X reçoit un représentant de quatre classes de médicaments. Peut-être y aurait-il à gagner quelque peu en augmentant la dose de l'irbesartan à 300 mg/jour, celle de l'aténolol à 100 mg/jour et/ou celle du torasémide à 20 mg/jour. A noter qu'il paraîtrait aussi judicieux d'ajouter de l'aldactone à raison de 25 à 50 mg/jour. Il serait possible d'utiliser ce diurétique d'épargne du potassium, la créatininémie n'étant que peu élevée. Une surveillance régulière de la kaliémie serait toutefois indispensable.
Chaque fois que la pression artérielle est difficile à traiter, l'existence possible d'une hypertension secondaire doit être systématiquement envisagée.15 Chez Monsieur X un phéochromocytome est très peu vraisemblable. En l'absence de la triade classique comprenant des palpitations, des céphalées et une sudation profuse, la probabilité d'un tel diagnostic est inférieure à 5%. Un hyperaldostéronisme primaire peut se rencontrer même si la kaliémie est normale. Il faut se rappeler que les diurétiques augmentent la quantité de sodium disponible pour les échanges avec le potassium au niveau du tube collecteur (des échanges qui dépendent de l'aldostérone), d'où une kaliurèse accrue. Ainsi, une kaliémie normale sous traitement diurétique, comme c'est le cas chez Monsieur X, parle fortement contre un hyperaldostéronisme primaire.
Monsieur X est ancien fumeur présentant, outre son hypertension artérielle, une hypercholestérolémie (actuellement traitée). La péjoration de la fonction rénale observée chez lui est le plus probablement due à une néphro-angiosclérose. Une hypertension rénovasculaire sur lésion athérosclérotique d'une ou des deux artères rénales n'est cependant pas exclue. L'élévation peu marquée de la créatininémie sous blocage du système rénine-angiotensine ne permet pas d'exclure la présence d'une sténose uni- ou bilatérale. La pression systémique élevée de Monsieur X est en effet susceptible de maintenir une pression intraglomérulaire suffisante pour assurer une filtration glomérulaire même si le tonus de l'artériole efférente ne peut plus être augmenté en raison de la neutralisation du système rénine-angiotensine. Des investigations à la recherche d'une pathologie rénovasculaire sont dès lors souhaitables chez Monsieur X.
Les malades souffrant d'un syndrome d'apnées du sommeil ont tendance à être hypertendus.16 La stimulation du système sympathique associée aux périodes de désaturation nocturne en oxygène explique que la pression artérielle de ces malades ne diminue souvent pas comme elle le devrait (d'au moins 10%) pendant le sommeil. Le profil tensionnel de Monsieur X montre une différence jour-nuit normale, ce qui rend un syndrome d'apnées du sommeil peu probable, mais cela vaut quand même la peine de questionner le malade à ce sujet.
Récemment a été reconnue une nouvelle pathologie susceptible de favoriser le développement d'une hypertension réfractaire au traitement. Il s'agit d'une compression par une boucle artérielle de la medulla oblongata.17 Une décompression chirurgicale de cette anomalie semble être bénéfique sur le plan du contrôle tensionnel chez certains malades. L'expérience à long terme est toutefois insuffisante pour que la recherche d'une telle anomalie soit conseillée chez tous les malades avec hypertension difficile à traiter.
Le tableau 1 rappelle quelles sont les substances capables, par un mécanisme ou un autre, d'augmenter la pression artérielle.
A noter que l'emploi de l'aspirine est souvent envisagé chez les malades présentant une affection cardiovasulaire. Il est important de savoir que les doses utilisées dans ces cas (100 mg/jour d'ordinaire) sont dénuées d'effet sur la pression artérielle de malades hypertendus recevant un traitement antihypertenseur.18
L'histoire de Monsieur X illustre les différents éléments auxquels le médecin doit penser lorsqu'il se trouve en face d'un malade avec hypertension réfractaire au traitement. Il s'agit d'une situation qui est fréquente en pratique quotidienne et le risque est de se contenter des résultats tensionnels obtenus sans vraiment essayer d'amener la pression artérielle à un niveau normal. Un tel manque de motivation du médecin est regrettable pour le malade qui demeure à risque élevé sur le plan cardiovasculaire par rapport au sujet normotendu.