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L'allergie aux piqûres d'hyménoptères est un problème fréquent et ancien. Le traitement d'urgence consiste, en cas d'exposition accidentelle, en l'administration d'adrénaline, de corticoïdes et d'antihistaminiques, traitement que le patient allergique devrait porter sur lui. Les mesures prophylactiques visant à réduire l'exposition aux hyménoptères sont également très importantes.En 1975 apparaît une immunothérapie spécifique (désensibilisation) et dès 1996 nous pratiquons celle-ci selon un protocole d'induction rapide (ultra-rush). Celui-ci permet une économie de temps et d'argent, et les effets secondaires sont moins fréquemment rencontrés qu'avec l'immunothérapie classique.
Les premières descriptions de réactions allergiques imputables aux piqûres d'hyménoptères remontent à l'Antiquité. Au XVIIIe siècle, on a décrit l'anaphylaxie au venin d'abeille mais ce n'est qu'en 1975 que sont apparus les premiers venins purifiés permettant la désensibilisation à ces insectes.
L'allergie aux hyménoptères est donc un problème médical fréquent et ancien. Le risque de développer une allergie dépend du nombre de piqûres (d'une à vingt) et donc de l'exposition. La classification des réactions systémiques en stades, et l'exposition individuelle permettent de mieux stratifier le risque de présenter une réaction allergique grave et donc de poser l'indication à une désensibilisation (immunothérapie spécifique). Dans ce but, les tests cutanés et le dosage des IgE spécifiques sont des instruments utiles. En plus de l'immunothérapie classique, il existe un protocole de désensibilisation rapide (ultra-rush) pratiqué dans l'unité d'allergologie depuis novembre 1996.
Environ 1-4% de la population vont présenter une réaction anaphylactique aux venins d'hyménoptères. Cette prévalence est beaucoup plus élevée chez les apiculteurs. On retrouve des tests cutanés positifs ou des IgE spécifiques dans plus de 20% de la population. Toutefois, tous ces sujets ne feront pas de réactions allergiques. Les patients atopiques n'ont pas une prévalence plus élevée des allergies aux venins d'hyménoptères, mais les réactions sont plus sévères. Les réactions mortelles sont cependant rares et sont estimées en Suisse à un patient allergique/100 000 piqûres d'hyménoptères.
Les venins d'abeille et des vespidés (guêpe et frelon) n'ont pas de réactivité croisée ou une réactivité croisée très faible. Par contre, il existe une réactivité croisée importante entre les venins de vespidés.
Ces venins se composent de plusieurs substances comprenant des amines biologiques aux effets histaminiques, des peptides aux effets cytotoxiques et des enzymes de la classe des phospholipases qui sont les principaux allergènes.
Les manifestations cliniques consécutives aux piqûres d'hyménoptères1 représentent un large spectre allant d'une réaction locale légère considérée comme normale au choc anaphylactique et au décès dans le pire des cas.
Une papule douloureuse d'environ 2 centimètres de diamètre associée à une tuméfaction du tissu sous-cutané de quelques centimètres, et à un prurit, est considérée comme normale. Elle disparaît spontanément au bout de quelques heures.
Si la réaction cutanée dépasse dix centimètres de diamètre, s'accompagne de fatigue ou de nausées, ou persiste plus de 24 heures, on parle de réaction locale importante. Dans ce cas, on retrouve des IgE spécifiques chez 50-80% des patients.
Les réactions systémiques, elles, sont classées en quatre stades de gravité décrits par H. L. Mueller (tableau 1). 60-90% des décès surviennent dans la première heure. Ils concernent surtout les personnes âgées de plus de 40 ans, et dans une moindre mesure celles âgées de 20 à 40 ans.
Enfin, il existe aussi des réactions systémiques toxiques non allergiques lorsque plusieurs insectes (en général plus de 50) piquent le même patient en même temps. La clinique peut comprendre des nausées, des vomissements et des diarrhées ; des céphalées, des vertiges, une syncope ou des convulsions ; un état fébrile.
L'anamnèse, primordiale en allergologie, les tests cutanés et les IgE spécifiques permettent de poser le diagnostic d'allergie au venin d'hyménoptère.
L'anamnèse va d'abord exclure les étiologies susceptibles de mimer une anaphylaxie (syncope vasovagale, angidème héréditaire, attaque de panique, excès de production endogène d'histamine, flushing syndrome, syndrome du restaurant chinois, etc.). Ensuite, elle va préciser la clinique (stade) et tenter d'identifier l'insecte incriminé. L'appareil reproducteur atrophié constitue l'aiguillon.2 Ce dard est composé de deux lancettes peu spiculées chez la guêpe et permettant des piqûres multiples, très spiculées chez l'abeille et dont la piqûre entraîne la mort de l'insecte par arrachement de cet appareil reproducteur. La présence ou non d'un dard sur la peau nous oriente sur l'insecte incriminé.
Les tests cutanés utilisent du venin purifié dilué dont la titration permet de déterminer le degré de sensibilisation du patient. Les intradermoréactions sont les tests cutanés les plus sensibles et à une concentration de 0,1µg/ml leur sensibilité est estimée à 75-100%.3
Après une réaction allergique, il existe une période réfractaire d'environ six semaines (permettant la recharge des mastocytes) durant laquelle les tests cutanés peuvent être faussement négatifs.
Enfin, le dosage des IgE spécifiques par la méthode du CAP/RAST est moins sensible que les tests cutanés, mais il sert de complément utile au diagnostic.
Tous ces tests diagnostiques ainsi que l'indication à une immunothérapie sont du ressort de l'immuno-allergologue.
Dans les cas où l'insecte est une abeille, il importe de retirer le dard le plus rapidement possible, par exemple avec l'ongle ou un morceau de carton.
Puis le traitement est identique à l'anaphylaxie secondaire à toute autre étiologie. En cas de choc anaphylactique, de sibilances ou de stridor, l'adrénaline doit être administrée par voie sous-cutanée le plus rapidement possible à une dose de 0,3-0,5 mg, à répéter au besoin.
Le prurit ou l'urticaire seront bien soulagés par un antihistaminique auquel on pourra ajouter durant quelques jours un corticoïde per os (par exemple, prednisone 40 mg les deux premiers jours et 20 mg les deux suivants) en cas de persistance des symptômes.
Diminuer l'exposition aux hyménoptères
Différentes mesures sont utiles : éviter de rester près des ruches et de marcher pieds nus, porter des vêtements sans couleurs vives lors des activités à risque (par exemple jardinage) en limitant les zones cutanées découvertes et les repas en plein air.
Prescrire une trousse d'urgence
Celle-ci doit contenir :
I de l'adrénaline injectable (Epipen® 0,3 mg)
I un antihistaminique per os (par exemple Zyrtec® 10 mg)
I des corticoïdes per os (par exemple prednisone 0,5 mg/kg)
L'immunothérapie spécifique ou désensibilisation est un traitement permettant de rendre le patient tolérant à un allergène particulier. Elle peut toutefois occasionner des effets secondaires importants (urticaire, crise d'asthme) et son succès n'est pas de 100%. Il est estimé à 98-100% pour la guêpe, mais à seulement 58-87% pour l'abeille.
L'indication4 est posée par une anamnèse de réaction systémique de stade III ou IV et par la présence de tests cutanés positifs et d'IgE spécifiques. L'immunothérapie peut être simple ou double (guêpe et abeille). Elle peut aussi être discutée en cas de réaction systémique moins grave mais accompagnée d'une exposition importante aux hyménoptères.
Une immunothérapie pourra être poursuivie, mais non initiée pendant une grossesse. Enfin, il n'y a pas d'indication pour les enfants de moins de 5 ans, en raison du faible risque lié à la piqûre et de l'anaphylaxie sévère initiale liée à la désensibilisation.
Parmi les contre-indications les plus fréquentes, on citera : un traitement concomitant de ß-bloquants, une comorbidité maligne ou immunologique, et une mauvaise adhérence thérapeutique. Une fois initié, le traitement sera poursuivi pour une durée minimale de trois ans après laquelle un nouveau bilan comprenant tests cutanés et IgE spécifiques sera entrepris. Si celui-ci est négatif, le traitement sera interrompu. S'il est positif, un ou deux ans d'immunothérapie complémentaire seront prescrits.
L'immunothérapie classique prévoit une injection hebdomadaire de venin purifié en quantité croissante permettant d'atteindre la dose d'entretien en douze semaines, puis le traitement est poursuivi mensuellement. Un nouveau protocole élargit l'intervalle des doses d'entretien à trois mois dès le 6e mois.5 Après chaque injection, le patient reste sous surveillance médicale pendant 30 minutes, la plupart des réactions adverses survenant pendant ce laps de temps.
Cependant, il existe aujourd'hui une méthode de désensibilisation rapide appelée «ultra-rush».
Plusieurs protocoles6 de désensibilisation rapide ont été décrits variant de quelques jours en ambulatoire à quelques heures en milieu hospitalier.
Le protocole d'ultra-rush utilisé dans l'unité d'allergologie prévoit l'hospitalisation du patient pour 8 heures en milieu de soins semi-intensifs. Le patient reçoit en injection sous-cutanée des doses croissantes de venin d'hyménoptères à intervalles de 30 minutes pour les quatre premières et d'une heure pour les deux dernières. La dose totale administrée correspond environ à une piqûre d'abeille.
Ensuite le patient bénéficie en ambulatoire à J+7 et à J+21 d'une dose d'entretien. Puis il rejoint la fréquence mensuelle de l'immunothérapie classique.
Ce protocole a été inauguré en novembre 1996. En juin 2001, 63 ultra-rush, dont ont bénéficié 58 patients, avaient été conduits (tableau 2). En effet, cinq patients présentaient une double sensibilisation aux venins de guêpe et d'abeille et ont donc bénéficié de deux ultra-rush successifs séparés d'un intervalle d'un à deux mois.
La majorité a été désensibilisée au venin de guêpe : 46 patients par rapport à 17 au venin d'abeille. La répartition entre sexes est égale : 33 femmes et 30 hommes, âgés en moyenne de 43 ans (15-68).
L'indication a été posée sur la base de l'anamnèse (28 patients ont présenté une réaction de stade III selon Müller et 35 de stade IV), de tests cutanés positifs et de la présence d'IgE spécifiques (moyenne : 13 UI, soit classe II).
La plupart des patients ont présenté un érythème prurigineux et une tuméfaction à l'endroit des injections, et deux patients une urticaire généralisée ayant dans un cas, mais plus pour des motifs anxiolytiques qu'anaphylactiques, nécessité une surveillance hospitalière la nuit suivant l'ultra-rush. Un patient a présenté lors d'une injection de rappel huit mois après l'ultra-rush un choc anaphylactique qui a motivé l'arrêt du traitement.
Enfin une étude récente7 suggère que les effets secondaires induits par l'ultra-rush sont moindres avec un prétraitement de fexofénadine.
L'allergie aux hyménoptères est un problème clinique fréquent. La désensibilisation classique est un processus thérapeutique astreignant pour le patient. Ce nouveau protocole permet donc un gain de temps : une journée d'hospitalisation au lieu d'au moins 12 injections (et donc 12 déplacements du patient) suivie d'une période de surveillance de 30 minutes. Il est moins onéreux, et les effets secondaires sont moins fréquents et moins sévères que l'immunothérapie classique.
Son développement a pu se réaliser grâce à la collaboration interdisciplinaire entre l'Unité d'allergologie et les Cliniques de médecine I et II.