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Seit einigen Jahren bezieht eine Frau das Medikament Livial gegen Wechseljahr-Beschwerden. Mit dem Rezept ihres Arztes holt sie in der Apotheke jeweils eine 3-Monatspackung. Dies wurde jeweils von ihrer Zusatzversicherung bei der Visana übernommen.
Kürzlich überredete sie der Apotheker, das kostengünstigere Generikum zu wählen. Dies erschien der Frau sinnvoll, da sie etwas zur Kostensenkung im Gesundheitswesen beitragen wollte. Umso erstaunter war sie, als sie auf der Krankenkassen-Abrechnung entdeckte, dass sie das Generikum vollständig selber bezahlen müsse.
«Kein Anreiz für mich, Generika zu beziehen»
Sie fragte bei der Visana nach. Dort wurde ihr gesagt, dass das Generikum von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werde. Und dort müsse sie die Kosten zunächst aus der Franchise selber begleichen. Die Frau bezieht deshalb nun wieder das teurere Original auf Kosten der Zusatzversicherung. Dort gibt es keine Franchise. Sie fragt sich aber: «Wo liegt in solchen Fällen der Anreiz, Generika zu beziehen?»
Der Grund für die unterschiedliche Vergütung liegt in der sogenannten Spezialitätenliste für Medikamente. Ist ein Medikament dort aufgeführt, muss es von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden. Die Zusatzversicherung ist aus dem Spiel. Für das «Geschäftsmodell Zusatzversicherung» macht es keinen Sinn, Leistungen zu decken, welche die Grundversicherung übernehmen muss.
Viele Zusatzversicherungen übernehmen daher in der Regel sogenannte Hors-Liste-Medikamente. Also Medikamente, welche nicht auf der Spezialitätenliste sind und daher nicht von der Grundversicherung übernommen werden.
Entscheidend ist die Spezialitätenliste für Medikamente
Im konkreten Fall ist die 3-Monatspackung Livial nicht auf der Spezialitätenliste. Die Zusatzversicherung der Visana übernimmt aber die Kosten dafür. Die 3-Monatspackung des Generikums findet man dagegen auf der Spezialitätenliste. Sie wird über die Grundversicherung abgerechnet. Erstaunlicherweise findet man aber die 1-Monatspackung von Livial auf der Spezialitätenliste.
Die Herstellerin des Medikaments «Merck, Sharp & Dohme» schreibt dazu: «Zum Zeitpunkt der Aufnahme von Livial in die Spezialitätenliste stand nur die Einerpackung von Livial zur Verfügung.»
Da ein Substitutionsrecht bestehe und es 3er-Packungen von Generika auf der Spezialitätenliste gebe, bestehe auch kein dringender Bedarf für einen Antrag zur Aufnahme der 3er-Packung Livial.
Das Substitutionsrecht erlaubt es den Apotheken, statt eines Originalmedikaments ein Generikum abzugeben, sofern der verschreibende Arzt nicht ausdrücklich das Original verlange. Ein Arzt darf aber kein Geld von Pharmafirmen annehmen, wenn er Originalpräparate statt Generika verschreibt. Solche Provisionen sind in der Schweiz gesetzlich verboten.
Ein speziell gutes Geschäft ist es für die Herstellerin offenbar nicht, wenn sie die 3-Monatspackung nicht in die Spezialitätenliste aufnehmen lässt. In der Apotheke der «Espresso»-Hörerin kostet die grössere Packung weniger als drei kleine. Wobei die Apotheken bei Hors-Liste-Medikamenten nicht an Preisvorgaben gebunden sind.
Aus Sicht einer Versicherten mutet der geschilderte Fall seltsam an. Wer das teure Medikament bezieht, wird quasi belohnt, statt dass er angehalten wird, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. Letztlich aber ist dies eine Folge der hohen Franchise.