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Les ulcères de jambe sont un problème médical et économique important notamment chez les personnes âgées. Plus de 70% sont dus à une maladie veineuse sous-jacente. La contention élastique est le meilleur traitement mais les bandes sont souvent mal supportées et nécessitent pour être efficaces d'être appliquées par des infirmières bien formées. Ces dernières années, le système VAC ® (vacuum assisted closure) a profondément modifié l'approche des soins de plaie. L'objectif est actuellement de régénérer les tissus plutôt que de les remplacer par des greffes de peau dont les résultats à moyen terme sont souvent aléatoires. L'autre grand objectif est la prévention des récidives. De nouveaux traitements pharmacologiques agissant sur la microcirculation et l'hémostase pourraient voir prochainement le jour et ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques.
La prévalence des ulcères de jambe est d'environ 1% dans la population générale et de 3 à 5% chez les personnes de plus de 65 ans. Environ 70% sont secondaires à une insuffisance veineuse chronique (IVC). Les ulcères de jambe sont des motifs fréquents d'hospitalisation en dermatologie et en chirurgie. Ils occasionnent de longs séjours. Il a été estimé que la durée moyenne d'hospitalisation pour un ulcère de jambe est de vingt-deux jours et coûte environ Fr. 26 000. par patient.1 Le traitement ambulatoire peut aussi générer des coûts importants en raison des soins et du personnel soignant qu'il nécessite. Avec le vieillissement de la population et les répercussions socio-économiques que cela va impliquer, le choix des traitements devra être évalué de manière critique.
Le diagnostic est essentiellement clinique. L'ulcère veineux est peu douloureux, volontiers périmalléolaire, associé à des signes cutanés d'insuffisance veineuse chronique : varices, dème, dermite ocre, botte scléreuse. Certains examens complémentaires peuvent être indiqués.
Cet examen est nécessaire si l'on veut préciser l'atteinte veineuse et lorsqu'on envisage une chirurgie des varices. Un marquage précis des veines superficielles incontinentes drainant l'ulcère sera alors effectué. Un écho-doppler artériel est indiqué en cas d'ulcère rebelle afin d'exclure une artériopathie oblitérante qui est une cause sous-estimée d'échec thérapeutique chez la personne âgée.2 On estime qu'environ 20% des personnes de plus de 70 ans ont une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La présence de pouls périphériques palpables n'exclut pas forcément une artériopathie oblitérante sous-jacente. L'examen sera complété par une mesure des pressions artérielles périphériques. Une pression artérielle systolique > 80 mmHg à la cheville et > 30 mmHg aux orteils est généralement considérée comme suffisante pour la cicatrisation d'un ulcère.
Près de 40% des patients avec un ulcère veineux ont un trouble de la coagulation.3 L'absence d'antécédents thromboemboliques ou d'un syndrome post-thrombotique à l'échographie n'exclut pas un processus thrombotique au niveau de la microcirculation cutanée. Un bilan d'hémostase se justifie de manière générale chez tous les jeunes patients atteints d'un ulcère veineux ou chez les patients plus âgés ayant des antécédents personnels ou familiaux de thrombose. Les principales anomalies retrouvées sont : la mutation du facteur V de Leiden, les anticorps lupiques et anticardiolipine, les déficiences en protéines S, C et antithrombine et la mutation de la prothrombine G20210A. L'hyperhomocystéinémie est également très fréquente. Selon une récente étude, 40% des patients auraient une hyperhomocystéinémie avec des taux sériques corrélés à la gravité de la maladie.4
Environ 60% des patients avec un ulcère veineux ont une sensibilisation de contact.5,6 Les tests épicutanés (patch-tests) sont donc recommandés lors d'eczéma ou d'intolérance à un pansement. Les principaux agents responsables sont présentés dans le tableau 1.
Elle peut être utile en cas de doute diagnostique si l'on veut notamment exclure une éventuelle tumeur, vasculite ou pyoderma gangrenosum.
Le traitement doit non seulement viser l'ulcère mais doit aussi être ciblé sur l'IVC sous-jacente qui va déterminer le pronostic de la maladie. Les divers pansements et leurs indications relatives sont présentés dans le tableau 2. Les traitements complémentaires sont résumés dans le tableau 3.
L'application d'un antiseptique adapté (Bétadine ®, éosine, chlorhexidine, eau oxygénée, oléate d'argent, dakin) est recommandée au début du traitement et à chaque changement de pansement afin de diminuer la charge bactérienne et la fréquence des soins. L'utilisation d'antibiotiques locaux est à éviter en raison des allergies et des résistances qu'ils peuvent induire.
Le traitement local de l'ulcère comprend trois phases : détersion, bourgeonnement et réépithélialisation. La détersion est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette et aux ciseaux, éventuellement sous couvert d'une anesthésie locale. Les hydrogels ramollissent la fibrine et les nécroses et facilitent la détersion mécanique. La détersion par jet d'eau sous pression (Jetox ®, Debritom ®) accélère la phase de nettoyage et peut être particulièrement utile pour les ulcères atones.
Les pansements doivent être adaptés au type d'ulcère et à la phase du traitement. Les pansements hydrocolloïdes ou hydrocellulaires maintiennent un milieu humide adéquat favorable à tous les stades de la cicatrisation. Pour les ulcères très suintants, les alginates ou les hydrofibres qui ont un fort pouvoir absorbant empêchent la macération. Les pansements à base d'argent diminuent la charge bactérienne. Les tulles ne sont généralement utilisés que dans la phase finale d'épidermisation. Ils n'ont aucun pouvoir absorbant et peuvent même favoriser la macération.
Le choix du pansement doit aussi tenir compte du traitement associé (contention élastique, botte de zinc) et des allergies éventuelles. Il faut si possible choisir un pansement pouvant être maintenu en place plusieurs jours afin de diminuer la fréquence des soins.
Elle permet de guérir plus de 95% des patients.7,8 Plusieurs mois sont cependant nécessaires pour obtenir ces résultats. L'échec est généralement dû à une contention mal adaptée. La technique de bandage et le type de bandes sont des facteurs déterminants dans la réussite du traitement. Une formation spécifique des infirmières ou des physiothérapeutes est nécessaire pour obtenir des résultats optimaux. Les bandes doivent être de faible extensibilité (contention courte). La compression au niveau des chevilles doit idéalement se situer autour de 40 mmHg. Dans la région rétromalléolaire, il peut être utile d'utiliser un coussinet de comblement afin d'obtenir une compression suffisante (figures 1a et 1b). Plusieurs études ont montré que la contention quatre couches (Profore ®) et la botte de zinc (Unna) sont les traitement les plus efficaces. Il existe des bas compressifs spécifiques pour les ulcères (Tubulcus ®) qui sont une alternative aux bandes et qui peuvent faciliter dans certains cas le traitement.
La réadaptation motrice ne doit pas être négligée chez la personne âgée. La physiothérapie est indispensable dès qu'une limitation de la mobilité de l'articulation tibio-tarsienne apparaît, celle-ci ayant pour conséquence l'altération de la pompe musculaire du mollet. Dans le même esprit, les troubles de la statique plantaire doivent être corrigés. Le drainage lymphatique est aussi très utile pour diminuer l'dème et la sclérose cutanée. La physiothérapie est un complément essentiel à la contention mais elle ne peut en aucun cas s'y substituer.
Sont-elles efficaces ? Il n'y a malheureusement, et étonnamment, pas d'études randomisées et contrôlées permettant de répondre à cette question. Selon une récente revue systématique Cochrane, les ulcères greffés n'auraient pas plus de chance de guérir que les ulcères traités uniquement par une contention élastique.9 Les séries publiées montrent que le taux de guérison se situe entre 30 et 65% mais on ne sait pas si la guérison est due à la contention ou à la greffe. Pour les substituts cutanés (peau reconstruite) issus des biotechnologies comme Apligraf ® ou Epidex ®, les résultats a moyen terme sont relativement comparables à ceux observé avec les greffes cutanées classiques.10,11
De grands progrès ont été observés ces dernières années dans le traitement des ulcères de jambe grâce au système d'aspiration VAC ® (vacuum assisted closure) qui favorise la détersion et la granulation (figures 2a et 2b). L'angiogenèse est aussi fortement stimulée ce qui permet de traiter aussi les ulcères ayant une composante artérielle. Il ne s'agit donc pas seulement d'un système de détersion mais d'une véritable régénération tissulaire. Le traitement nécessite généralement une courte hospitalisation afin de démarrer le processus. Il peut être ensuite poursuivi en ambulatoire avec un système portatif (mini-VAC ®) (figures 3a et 3b).
Faut-il opérer les varices chez les patients avec un ulcère de jambe d'origine veineuse ? Près de 80% des patients avec un ulcère veineux ont une insuffisance veineuse superficielle périulcéreuse pouvant être potentiellement corrigée par la chirurgie. L'atteinte peut être multifocale et pas forcément associée à un reflux sur les gros troncs. L'effet bénéfique de la chirurgie veineuse sur l'hémodynamique et le taux de récidive des ulcères veineux a été bien évalué. Dans une étude randomisée récente portant sur 500 patients avec des ulcères veineux, il a été démontré que l'ablation des veines superficielles incontinentes diminue le risque de récidive de moitié par rapport à la contention.12 Le taux de guérison était par contre le même chez les patients opérés et non opérés. L'intervention peut s'effectuer en anesthésie locale (figures 4a4d).
Quelle est la place des les médicaments dans le traitement de l'ulcère veineux ? Contrairement à la chirurgie, les médicaments ont l'avantage de pouvoir agir sur tout le système vasculaire y compris la microcirculation veineuse, le système lymphatique et l'hémostase qui jouent un rôle prépondérant dans la maladie. Le traitement pharmacologique offre donc indubitablement certains avantages par rapport aux autres types de traitements.
Ils ont été relativement peu évalués dans le traitement de l'ulcère veineux. Seule la diosmine (Daflon ®) a été testée lors d'une étude randomisée en double aveugle contre placebo.13 Sur des ulcères de relativement petite taille (14 Les phlébotropes semblent être plus efficaces sur les oedèmes liés à l'IVC que sur les ulcères mais de nouvelles molécules sont actuellement à l'étude et pourraient relancer l'intérêt des médecins pour cette classe de médicaments.
Puisque 40% des patients avec un ulcère veineux ont un état d'hypercoagulabilité, il est parfaitement logique de penser que les anticoagulants puissent avoir un effet bénéfique sur la maladie. Malheureusement aucune étude sur l'effet thérapeutique ou préventif des anticoagulants dans l'ulcère veineux n'est actuellement disponible. Le développement d'anticoagulants de nouvelle génération, beaucoup mieux tolérés et simple d'usage comme le fondaparinux ou le ximelagatran, pourrait prochainement relancer la question de l'anticoagulation dans le traitement de l'ulcère veineux.
Une récente méta-analyse a confirmé que la pentoxifylline, un agent fibrinolytique et antithrombotique, accélère la guérison des ulcères veineux traités par une contention élastique.15 L'effet ne serait par contre pas significatif en l'absence de traitement compressif.
La médecine de régénération tissulaire a fait son apparition dans le traitement des plaies avec le système VAC ®. Elle pourrait remplacer dans les prochaines années la médecine de transplantation (greffes). L'autre grand challenge est la prévention des récidives. Le développement d'une nouvelle génération de médicaments vasculaires et d'anticoagulants pourrait ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques.