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Galle
Themen
- Ein zusammenhängendes System
- Gallenblase und Gallengangsystem
- Entzündung der Gallenblase durch Gallensteine
1. Ein zusammenhängendes System
Gallenblase – Gallengänge – Gallengangsausgang
Gallenblase – Gallengänge – Gallengangsausgang: Ein zusammenhängendes System. Die Gallenblase liegt als Reservoir der Gallenflüssigkeit am Leberunterrand. Das zugehörige Gallengangssystem beginnt in der Leber, in welcher die Leberzellen Gallenflüssigkeit herstellen und in kleinste Gallengänge abgeben, die alsdann die Leber durchziehen.
Wo liegt die Gallenblase?
Die Gallenblase (lat. Vesica fellea) ist ein ovales, etwa drei bis vier Zentimeter breites und fünf bis zehn Zentimeter langes Hohlorgan; sie liegt am Leberunterrand (Abb. 1). Das zugehörige Gallengangssystem (Abb. 2) beginnt in der Leber, wo die Leberzellen Gallenflüssigkeit herstellen und in kleinste Gallengänge abgeben, welche die Leber durchziehen. Diese kleinen Gallengänge münden anschliessend am Leberunterrand in zwei grössere Gänge und verlassen danach die Leber. Beide vereinigen sich nach kurzer Distanz zum Hauptgallengang, welcher an einer Stelle die Verbindung zur Gallenblase herstellt.
Im weiteren Verlauf zieht der Hauptgallengang über den Kopf der Bauchspeicheldrüse zum Zwölffingerdarm. An dieser Stelle mündet er, zusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, in den Darm ein. Bei diesem Übergang in den Darm liegt als Abschluss des Gallengangssystems die sogenannte Papille, die den Gallenfluss steuern kann.
In der Gallenblasenwand liegen Muskelzellen, welche die Gallenblase unwillkürlich zusammenziehen oder erschlaffen lassen. Die Gallenblase kann mit diesem speziellen Mechanismus bei Erschlaffung Gallenflüssigkeit aufnehmen und später durch Kontraktionen wieder auspressen. Sie dient dabei als Reservoir für die Aufnahme der Gallenflüssigkeit. Die Gallenwege liegen ausserdem in enger Beziehung zu Blutgefässen (Abb. 3).
Die Leberzellen produzieren pro Tag etwa 800 bis 1’500 Milliliter Gallensaft, welcher zum einen Teil direkt über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm fliesst. Der restliche Teil der Galle wird in die Gallenblase zurückgestaut, dort gespeichert und eingedickt.
Wie funktioniert die Gallenblase?
Die Gallenflüssigkeit spielt eine zentrale Rolle bei der Verdauung von Fetten sowie bei der Ausscheidung von Abbauprodukten aus dem Leberstoffwechsel. Sie setzt sich aus einer Vielzahl von Substanzen zusammen, von denen Gallensäuren, Cholesterin, Lezithin, bestimmte Fette und auch einige Enzyme die Hauptbestandteile ausmachen.
Der Bedarf an Galle ist nahrungsabhängig. Zwischen den einzelnen Mahlzeiten wird nur wenig Galle im Dünndarm benötigt, sodass ein Grossteil in der Gallenblase gespeichert wird. Bei der Passage der Nahrung durch den Magen in den Anfangsteil des Zwölffingerdarmes kommt es über die Steuerung von vegetativen Nerven und Botenstoffen (Hormonen) zur Aktivierung einer Vielzahl von Verdauungsmechanismen. Dazu gehört neben der Produktion von Magensaft auch die Ausschüttung von Galle. Der restliche Teil der Galle wird in die Gallenblase zurückgestaut, dort gespeichert und eingedickt.
Da die Leber die Gallenproduktion nicht sofort beliebig steigern kann, werden die Reserven aus der Gallenblase mobilisiert. Verdauungshormone aus dem Magen und Nervenimpulse des vegetativen Nervensystems bewirken, dass sich die Gallenblase zusammenzieht und ihre Gallensaftreserven über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm und damit in den Dünndarm entleert.
Auf diese Weise steht genügend Gallenflüssigkeit zur Verfügung, um die mit der Nahrung aufgenommenen Fette im Dünndarm zu verdauen und schliesslich in den Körper aufzunehmen.
2. Gallenblase und Gallengangsystem
Erkrankungen, Symptome, Behandlung und Operation von Gallensteinen
Gallenblase und Gallengangystem
Die Gallenblase als Reservoir der Gallenflüssigkeit liegt am Leberunterrand. Das zugehörige Gallengangssystem beginnt in der Leber, in welcher die Leberzellen Gallenflüssigkeit herstellen und in kleinste Gallengänge abgeben, die alsdann die Leber durchziehen.
Die Gallenblase als Reservoir der Gallenflüssigkeit liegt am Leberunterrand. Das zugehörige Gallengangssystem beginnt in der Leber, in welcher die Leberzellen Gallenflüssigkeit herstellen und in kleinste Gallengänge abgeben, die alsdann die Leber durchziehen. Weiterlesen >
Diese sammeln sich schliesslich am Leberunterrand in zwei grösseren Gängen und verlassen die Leber. Beide vereinigen sich nach kurzer Distanz zum Hauptgallengang, der an einer Stelle die Verbindung zur Gallenblase abgibt. Im weiteren Verlauf zieht der Hauptgallengang über den Kopf der Bauchspeicheldrüse zum Zwölffingerdarm.
Dort mündet er, zusammen mit dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse, in den Darm ein. Bei diesem Übergang in den Darm liegt als Abschluss des Gallengangssystems die Papille von Vater (lat. papilla vateri), ein kritischer Engpass des Gallensystems, vor welchem häufig kleinste Steinchen liegen bleiben können. Aus der engen räumlichen Beziehung der beiden Ausgänge am Gallengang und an der Bauchspeicheldrüse wird verständlich, dass gewisse Erkrankungen der Gallenwege zu einer Bauchspeicheldrüsenentzündung führen können.
Wie funktioniert das Gallengangsystem?
Die Gallenflüssigkeit, die der Fettverdauung im Zwölffingerdarm und im Dünndarm dient, setzt sich aus einer Vielzahl von Substanzen zusammen und ist gleichzeitig das Transportmedium für die Abbauprodukte der Leber. Da der Bedarf an Gallenflüssigkeit nahrungsabhängig ist und die Leber ihre Gallenproduktion nicht sofort steigern kann, wird immer wieder Gallenflüssigkeit in der Gallenblase gespeichert, um bei Nahrungsaufnahme sofort in den Zwölffingerdarm gepresst zu werden. Bei der Passage der Nahrung durch den Magen in den Zwölffingerdarm kommt es zur Aktivierung verschiedenster Verdauungsmechanismen. Weiterlesen >
Dazu gehört neben der Produktion von Magensaft auch die Ausschüttung von Gallenflüssigkeit aus der Gallenblase. Gesteuert wird dieser Ablauf von einem hoch komplizierten Regelwerk aus Nervenimpulsen und Botenstoffen, die unter anderem bewirken, dass sich die Gallenblase zusammenzieht und ihren Inhalt über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm entleert.
Steineinklemmung und akute Entzündung der Gallenwege
Ein so kompliziertes Regelwerk wie das der Gallenflüssigkeitsproduktion, der Gallenflüssigkeitsbevorratung und der Gallenflüssigkeitsverteilung ist leider auch störanfällig. Kommt es zu einer Veränderung der Gallensaftzusammensetzung oder zu einer verzögerten Entleerung des gesamten Systems, entsteht eine der häufigsten Erkrankungen in diesem Bereich: Die Bildung von Gallensteinen. Weiterlesen >
Zum Glück befindet sich der überwiegende Teil der häufig sogar recht grossen Steine in der Gallenblase, in welcher diese über Jahre verweilen können, ohne sich jemals bemerkbar zu machen. Bei etwa 20% aller Steinträger werden Gallensteine aber auch in den Gallengängen gefunden. Dort machen sich vor allem die kleinen Steine bemerkbar, die aus der Gallenblase in den schmalen Hauptgallengang „wandern“ und einklemmen oder, wenn sie klein genug sind, den Gallengang via Zwölffingerdarm verlassen.
Zu einer Entzündung der Gallengänge kann es kommen, wenn ein langsamer Gallenfluss im System über längere Zeit besteht und somit den Bakterien aus dem Zwölffingerdarm die Gelegenheit gibt, rückwärts in den Hauptgallengang zu wandern und die Galle zu infizieren. Zum Schluss sollen noch zwei eher seltene Krankheiten der Gallenwege genannt sein: Die bösartigen Tumore und die Erkrankungen, die durch Entzündungen in den Gängen einen verzögerten Gallenabfluss hervorrufen können.
Die höchst selten vorkommenden bösartigen Gallenwegstumore der Hauptgallengänge treten in drei verschiedenen „Etagen“ ausserhalb der Leber auf: Dort, wo die beiden Hauptgallenwege am Leberunterrand die Leber verlassen, bis zu der Stelle, an der sich beide Gallenwege just vereinigt haben (Hepatikusgabel), im Bereich des mittleren Drittels des Hauptgallenganges sowie an der Endstrecke des Hauptgallenganges, die sich vom Oberrand der Bauchspeicheldrüse bis zum Zwölffingerdarm zieht.
Durch Entzündungen können die Gallenwege verengt werden. Diese entzündlichen Verengungen sind die Folge von Infektionen von Gallenblase und Bauchspeicheldrüse (mit oder ohne Steinleiden) oder die Folge vorausgegangener Operationen in diesem Bereich, welche die Gallengänge in der Durchblutung oder direkt vorschädigen und deshalb zu einer Striktur (Verengung) führen können.
Symptome einer Gallengangerkrankung
Bei vielen Patienten mit Gallen- und Gallengangssteinen treten lebenslang keinerlei Beschwerden auf, und auch die wichtigen Laborwerte sind unauffällig. Andere empfinden vielleicht ein leichtes Unwohlsein oder einen geringfügigen Druckschmerz im Oberbauch, oder sie klagen über die Unverträglichkeit fetter und blähender Speisen. Kommt es im Rahmen der Erkrankung jedoch zu einem Steinabgang aus der Gallenblase in das Gangsystem, leidet der Patient unter starken, kollikartigen Schmerzen im rechten Oberbauch, die wenige Minuten bis einige Stunden anhalten und manchmal bis in die rechte Schulter und in den Rücken ausstrahlen können. Weiterlesen >
Wird dadurch ein Gallenrückstau bis in die Leber hervorgerufen, können eine Gelbverfärbung von Augen und Haut sowie brauner Urin und entfärbter Stuhl auftreten. Ist der Patient fiebrig, hat Schüttelfrost und fühlt sich schwer krank, muss zudem von einer Entzündung der Gallenwege ausgegangen werden, die sich manchmal bis auf die Bauchspeicheldrüse ausdehnen kann.
Schon bei einer dauerhaften Unverträglichkeit von Speisen, bei begleitender Übelkeit, spätestens aber beim Auftreten kollikartiger Beschwerden im Oberbauch sollte ein Arzt aufgesucht werden, um zu klären, ob es sich ursächlich um Gallensteine oder um eine andere Erkrankung von Organen des rechten Oberbauches handelt.
Diagnose und Notwendige Abklärungen bei Gallengangssteinen
Zunächst wird der Arzt mit einer gründlichen Befragung des Patienten beginnen: Meidet der Patient seit längerer Zeit bestimmte Nahrungsmittel (Fette, Kaffee, Schokolade)? Nimmt er bestimmte Medikamente? Wie war der Schmerz und in welche Richtung strahlte er aus? Gab es eine Gelbverfärbung der Augen und der Haut? War der Stuhl schon einmal entfärbt, der Urin dunkel? Kam es bereits zu Fieberschüben oder Schüttelfrost? Weiterlesen >
Anschliessend erfolgt eine umfassende körperliche Untersuchung einschliesslich des Bauches. Danach wird eine Blutentnahme zur Kontrolle der Entzündungszeichen und der Leberwerte durchgeführt. Dabei beachtet man vor allem diejenigen Werte, die einen Gallenstau signalisieren können.
Eine der wichtigsten Untersuchungen ist die Ultraschalluntersuchung des Oberbauches. Sie gibt in den meisten Fällen grundlegende Informationen über eventuelle Gallensteine und Gallengangssteine, über Gallenstauung (erweiterte Gallenwege) und über Entzündungszeichen.
Dennoch kann es sein, dass der Untersucher bei stark erweiterten Gallengängen kleinste Steine im Ultraschall nicht sehen kann, der Patient aber dennoch typische „Steinbeschwerden“ hat. In diesem Fall wird man in der Regel eine CT-Untersuchung und eventuell eine Gallengangsdarstellung (ERCP) durchführen. Beim Letzteren handelt es sich um eine Röntgenkontrastdarstellung der Gallengänge mittels Zwölffingerdarmendoskopie, wobei in gleicher Sitzung auch die Steinentfernung erfolgen kann.
Die Kernspin¬tomographie (MRI) als weitere diagnostische Möglichkeit bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten. Leider gibt es auch heute, trotz vieler hoch spezialisierter Verfahren, noch keine Prozedur, welche zu 100% das Vorhandensein von Gallengangssteinen zu beweisen vermag. Deshalb erfordert die genaue Abfolge der Diagnostik bei Gallengangssteinen immer wieder die Zusammenschau aller Untersuchungs–ergebnisse und Laborwerte, und sie bezieht das Beschwerdebild und Alter des Patienten mit ein. Nur so kann eine individuelle und komplikationsarme Therapie zur Sanierung der Gallengänge gefunden werden.
Behandlung und Operation der Gallenwege
Die Entfernung kleinster Gallengangssteine profitiert in erheblichem Masse von der Aera der Endoskopie. Mit der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) und der endoskopischen Papillotomie (EPT) 1974 eröffneten sich völlig neue, nichtoperative Möglichkeiten der Diagnose und Therapie des Gallengangleidens. Wie funktionieren diese Verfahren? Weiterlesen >
Kommt ein Patient mit kolikartigen Beschwerden, vielleicht sogar schon mit einer Gelbfärbung der Haut, muss man ihm die Gallengangssteine entfernen und einen normalen Gallenabfluss wiederherstellen. Dazu erhält er vor der Untersuchung ein Beruhigungsmittel und wird anschliessend auf einer Liege gelagert. Der Rachen wird dabei wie bei einer Magenspiegelung mit einem Spray gründlich betäubt.
Vom untersuchenden Facharzt wird ferner ein dünner Schlauch, dessen Ende eine Optik aufweist, durch den Mund des Patienten eingeführt und bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben. An der Stelle, an welcher der Hauptgallengang in den Darm einmündet, auch Papille genannt, wird der Hauptgallengang aufgesucht und zunächst mit Kontrastmittel dargestellt, um den lokalen Befund zu zeigen und einzuschätzen. Danach entscheidet sich der Untersucher für eine bestimmte Therapieabfolge, die sofort über das Endoskop erfolgen kann. Zwei Beispiele:
Die Papille ist zu eng, um einen guten Gallenabfluss zu gewähren und kleine Steine passieren zu lassen. Deshalb wird sie mit einem Spezialmesser erweitert oder mit einem kleinen Ballon aufgedehnt. Im Hauptgallengang befinden sich Steine. Sie werden mit Hilfe eines kleinen Korbes aus dem Gallengang entfernt. Auch eine Entzündung der Gallengänge, mit oder ohne Steinleiden, wird mit einer Schnitterweiterung der Papille therapiert, und die Gallengänge werden gespült.
Die intravenöse Gabe von Antibiotika ist dabei selbstverständlich. Inzwischen können 95% aller Patienten mit Hilfe dieses Verfahrens von ihren Gallengangssteinen befreit werden, und zum Glück sind Komplikationen bei der ERCP und EPT selten. Allenfalls kann es aus der Schnittstelle der Papille bluten, oder es kann zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse kommen. Sollte der Patient noch im Besitz seiner Gallenblase sein, wird diese nach der Entfernung der Gallengangssteine und nach Normalisierung aller Leberwerte und klinischer Befunde durch eine minimal-invasive Operation entfernt.
Was geschieht nach der Behandlung?
Sobald der Patient nach dem Eingriff vollständig wach ist, darf er aufstehen. Er darf an diesem Tag auch wieder trinken und leichte Kost essen. Lediglich eine Antibiotikabehandlung wegen der Gefahr einer akuten Entzündung muss noch über einige Tage fortgeführt werden. Anhand von Leberwertkontrollen und der Beobachtung der Hautfarbe wird geprüft, ob die Gallenstauung abnimmt und die Therapie erfolgreich war.
Auf was muss im zukünftigen Alltag geachtet werden?
Der Eingriff wird gut vertragen und die Erkrankung heilt in der Regel folgenlos aus. Nur ganz selten geschieht es, dass nach einer Gallenblasenentfernung und einer Gallengangssanierung erneut Steine im Hauptgallengang entstehen.
Historisches
Schon seit der Antike kannte man die Galle als Körperflüssigkeit. Sie war ein Bestandteil der antiken Viersäftelehre, welche die damalige Vorstellung von Krankheitsentstehung widerspiegelte.
Bis dahin waren Wissenschaftler und Ärzte der Meinung, Mensch und Materie würden aus einem Element bestehen. In der antiken Viersäftelehre ordnete jedoch der Arzt Empedokles von Akragas den von ihm bestimmten Grundstoffen Luft, Wasser, Feuer und Erde auch vier Körpersäfte zu: Blut, Schleim, gelbe Galle und schwarze Galle. Man war der Auffassung, dass ein ungleichgewichtiges Mischungsverhältnis dieser Körpersäfte Krankheiten hervorrufen, aber auch Charaktere bestimmen würde. Weiterlesen >
So gehörte die gelbe Galle zum Feuer und umschrieb den Charakter des Cholerikers, der ausruft: „Mir läuft die Galle über!“ Heute weiss man, dass die Entstehung von Gallensteinen tatsächlich mit einer veränderten Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit einhergeht. Viele Darstellungen belegen, dass die Menschen seit Jahrhunderten von Gallensteinleiden geplagt wurden, es jedoch zur Linderung ihrer Beschwerden ausschliesslich nichtoperative Therapien gab.
Wundärzte griffen nur ein, wenn gallensteinhaltige Abszesse nach aussen durchbrachen. Als mit der Antisepsis und der Allgemeinnarkose im 19. Jahrhundert die Voraussetzungen für die Bauchchirurgie gegeben waren, gab es einen rapiden Wissenszuwachs im Bereich der chirurgischen Therapie von Gallenblasen- und Gallengangssteinen sowie neuer diagnostischer Verfahren, indem man über Kontrastmittelgabe eine Darstellung des Gallensystems anstrebte, um dort Steine zu lokalisieren.
1882 gelang Karl Langenbuch die erste Gallenblasenentfernung, und 1890 wagte sich Ludwig Courvoisier als erster Chirurg an die Öffnung des Hauptgallenganges, um dort einen Stein zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen. Die besondere Schwierigkeit lag darin, einen nahtdichten Verschluss des Gallenganges zu schaffen. Viele Chirurgen hielten damals von der operativen Therapie der Gallenwege ab, denn sie wussten, dass ein „Galleleck“ des Ganges gravierende Komplikationen nach sich zog.
Die rettende Idee, um den Gallenabfluss zu gewähren, hatte Hans Kehr 1895, der die heute noch benutzte T-Drainage erfand. Es handelt sich dabei um einen sehr dünnen Plastikschlauch, der in den Hauptgallengang eingelegt wird und durch die Bauchdecke führt, so dass Gallenflüssigkeit ungehindert abfliessen kann. Nach Abschluss der Wundheilung im Bereich des Gallenganges kann die Drainage komplikationslos entfernt werden.
In den folgenden Jahrzehnten gab es noch diverse operationstechnische und diagnostische Verbesserungen, die grundlegende operative Therapie änderte sich jedoch kaum. Bahnbrechend war 1974 die Entwicklung der ERCP-Untersuchung (ERCP steht für Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreaticographie) durch Ludwig Demling, einer speziellen Röntgenkontrastdarstellung der Gallenwege, die gleichzeitig therapeutische Möglichkeiten bot.
Nicht zuletzt die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) seit 1985 revolutionierte die Operationsverfahren im Bereich der Gallenblase und Gallenwege und bietet dem Patienten eine wohl deutlich angenehmere operative Therapie an.
3. Entzündung der Gallenblase durch Gallensteine
Symptome, Behandlung und laproskopische Operation
Erkrankungen und Operation der Gallenblase
Die häufigsten Erkrankungen der Gallenblase und -wege werden durch Gallensteine verursacht. Die Bildung der Gallensteine ist ein hochkomplexer Vorgang, der durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden kann. Bei einer veränderten Zusammensetzung des Gallensaftes und bei einer gestörten Entleerungsfunktion der Gallenblase können sich Steine durch „Eindicken“ der Gallenflüssigkeit in der Gallenblase bilden. Weiterlesen >
Gallensteine sind ganz unterschiedlich hinsichtlich ihrer Grösse, Form und Zusammensetzung (Abb. 4). In der Gallenblase und im Gallengang häufigsten finden sich Cholesterinsteine (80%), die oft in der Gallenblase entstehen und eine helle Farbe aufweisen. Die Pigmentsteine (Bilirubinsteine) sind eher dunkel und nur in etwa 20% der Fälle anzutreffen. Schliesslich gibt es auch die sogenannten Mischsteine, die in beliebiger Zusammensetzung und in unterschiedlicher Form und Farbe relativ häufig auftreten.
Gallensteine können über Jahre in der Gallenblase verweilen, ohne irgendwelche Beschwerden zu verursachen. Sie werden deshalb auch oft „stumme Gallensteine“ genannt. Die gefährlichen Steine sind die kleinen, da sie in die Gallenwege gelangen und z.B. im Bereich der Papille den Gallenabfluss behindern können.
Die typischen Beschwerden einer Gallenblasenkolik sind auf einen Abgang eines solchen kleinen Steines zurückzuführen. Geht ein Stein an den Engstellen vorbei (Abb. 5), entstehen Koliken, bleibt er aber an einer engen Stelle im Hauptgallengang stecken, kann die Galle nicht mehr abfliessen und staut sich bis in die Leber zurück. Dieser Rückstau führt zu einer Gelbverfärbung von Augen und Haut. Der Urin wird dunkel und der Stuhl hell, da die Gallenfarbstoffe nicht mehr vollständig in den Zwölffingerdarm gelangen können.
Kleine, aber auch grössere Steine, welche die Gallenblase nicht verlassen können, führen zu einer Reizung der Gallenblasenschleimhaut und folglich zu einer Entzündung. Diese kann ganz akut auftreten oder chronisch verlaufen. Ein solcher Prozess kann sich über Wochen und Monate, oft auch über Jahre erstrecken.
Abb. 4: Geöffnete Gallenblase mit Gallensteinen
Abb. 5: Gallensteine und ihre Lokalisation
1 Steine innerhalb der Gallenblase
2 Steine am Gallenblasenausgang
3 Stein bei der Einmündung in den Hauptgallengang
4 Stein im Hauptgallengang
5 Stein in der Papille
Symptome bei Gallensteinen
Die ersten Hinweise auf Gallensteine können ganz unspezifisch sein. Oberbauchbeschwerden, wie zum Beispiel Unwohlsein, Blähungen oder leichte Verdauungsprobleme nach fettreichen und grossen Mahlzeiten, können schon seit langem bestehen. Oft werden Gallensteine sogar überhaupt nicht bemerkt. Erst bei einer Routineuntersuchung mit dem Ultraschall (Abb. 6) werden sie „zufällig“ nachgewiesen. Weiterlesen >
Die typischen Beschwerden einer Gallenkolik sind krampfartige, brennende oder bohrende Schmerzen im rechten und mittleren Oberbauch, die wenige Minuten bis mehrere Stunden anhalten können. Häufig kann eine Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter und/oder in den Rücken beobachtet werden. Koliken können im Weiteren auch von Brechreiz und flüchtigem Gelbwerden der Haut begleitet sein. Manche Patienten haben zudem Durchfall. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass alle diese Anzeichen auch bei anderen Erkrankungen vorkommen können und nicht spezifisch für eine Gallensteinkolik sind.
Bei einer Gallenblasenentzündung leidet der Patient unter Fieber, im akuten Schub bis 38 oder 39°C, manchmal auch unter Schüttelfrost. Allgemein fühlen sich die Patienten unwohl und leiden an Appetitlosigkeit. Viele wissen dank ihrer Erfahrung mit diesen Koliken ganz präzise, nach welchen Speisen sie auftreten, und meiden diese oft über Jahre. Bekannt sind fettreiche Nahrungsmittel, wie Käse, Spiegeleier oder Gebratenes.
Gallenblasenerkrankung Diagnose
Gallenblasensteine können sehr lange keinerlei Symptome hervorrufen. Häufig suchen die Patienten den Arzt aufgrund akuter, kolikartiger Schmerzen mit oder ohne Fieber auf, die sie mit eigenen Schmerzmitteln nicht mehr beherrschen können. Wie bei jeder Krankheit muss der Arzt zuerst eine ganz genaue Befragung durchführen.
Art und Dauer der Schmerzen, ihre Charakteristik und Ausstrahlung, der Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme, Beobachtungen beim Stuhlgang sowie Farbe von Urin und Stuhl sind einige dieser möglichen Fragen. Eine vollständige Untersuchung des Bauches ist nötig, auch werden spezielle Blutuntersuchungen durchgeführt, die Anzeichen für eine Entzündung, für Leberprobleme und für eine Gallenstauung erfassen. Weiterlesen >
Eine der wichtigsten Untersuchungen ist heute diejenige mit Ultraschall, mit welcher sich mit grösster Sicherheit nachweisen lässt, ob Steine in der Gallenblase vorliegen, ob die Gallenwege gestaut sind und ob die Gallenblasenwand, als Zeichen einer Entzündung, verdickt ist (Abb. 6).
Etwas weniger genau ist diese Untersuchung für Steine im Gallengangssystem. Andere Untersuchungs-methoden, wie zum Beispiel die röntgenologische Darstellung mit Kontrastmittel, das CT (Abb. 7) oder das MRI, sind nur bei speziellen Fragestellungen notwendig.
Behandlung und Operation bei Gallensteinen
Bestehende Koliken werden mit Schmerzmitteln und krampflösenden Medikamenten behandelt. Die Patienten sollten in dieser Situation nur flüssige Nahrung oder ganz leichte Speisen zu sich nehmen. Bei akuter Gallenblasenentzündung und Fieber müssen zudem Antibiotika eingesetzt werden. In dieser Kombination können im Normalfall Koliken und Entzündungen gut behandelt werden. Falls Gallensteine nachgewiesen werden, besteht ein grosses Risiko, dass sich eine Kolik wiederholt oder dass sich eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) entwickelt. Deshalb ist eine Operation bei folgenden Gallenblasenveränderungen grundsätzlich angezeigt: Weiterlesen >
- Im Ultraschall nachgewiesene Gallensteine mit durchgemachter Kolik oder Entzündung, nach Abklingen der Beschwerden (Operation „à froid“).
- Eine akute Gallenblasenentzündung, die nach Antibiotika-Abgabe nicht abheilt.
- Eine bereits durchgemachte Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), welche auf Gallensteine zurückzuführen ist.
- Nach Entfernung von Gallensteinen in den Gallengängen durch ERCP (Abb. 8).
- Bei den heute zur Verfügung stehenden Operationstechniken wird grundsätzlich zwischen dem minimal-invasiven laparoskopischen Verfahren sowie der offenen, konventionellen Gallenblasenentfernung unterschieden.
Laproskopische Gallenblasenentfernung
Die Gallenblase wird heute normalerweise mit einer minimalinvasiven Methode entfernt. Der Eingriff ist aus vielen TV-Beiträgen einer breiten Öffentlichkeit gut bekannt und heisst in der Medizinersprache „Laparoskopische Cholezystektomie“.
Diese Methode hat den Vorteil, dass der Zugang zur Bauchhöhle über ganz kleine Schnitte (Abb. 9) erfolgen kann, sodass weniger grosse Wunden entstehen. Damit ist das kosmetische Ergebnis eindeutig besser, die Schmerzen nach der Operation sind deutlich geringer und die Patienten sind schneller wieder zu Hause. Weiterlesen >
Bei der Schlüssellochoperation liegt der Patient in Rückenlage, die Beine auf Stützen gelagert, auf dem Operationstisch (Abb. 10). Nach gründlicher Desinfektion des Operationsfeldes und nach Abdecken mit sterilen Tüchern öffnet der Chirurg die Haut rechts des Nabels oder im Nabel ca. ein bis zwei Zentimeter und sticht dann mit einer speziellen stumpfen Nadel (Veress-Nadel) in den Bauchraum.
Mit einer Spritze und etwas Kochsalzlösung wird anschliessend getestet, ob kein Blutgefäss getroffen wurde und ob tatsächlich Luft im Bauch ist. Über die Veress-Nadel wird nun mit einer Pumpe Kohlendioxid in die Bauchhöhle gepumpt. Dies bewirkt, dass sich die Bauchdecke von den inneren Organen abhebt und dadurch ein Raum geschaffen wird, in dem mit den Instrumenten gearbeitet werden kann.
Nachfolgend wird über den Hautschnitt am Nabel eine Hülse in die Bauchhöhle vorgeschoben und durch diese eine kleine Kamera mit Licht in den Bauchraum eingebracht. In drei weitere kleine Hautschnitte von fünf bis zehn Millimetern werden unter Kamerakontrolle nochmals drei solche Führungshülsen eingelegt. Über diese zusätzlichen Zugänge können nun die Arbeitsinstrumente, wie Zangen und Stromhäkchen, eingeführt werden.
Schritt 1
Als Erstes wird vom Assistenten die Gallenblase am blinden Ende vorsichtig gefasst und nach oben gezogen. Der Operateur fasst die Gallenblase in der Nähe des Abganges des Gallenganges und eröffnet das Bauchfell, welches die Gallenblase umgibt, mit einem Häkchen, über das Strom fliesst. Durch sorgfältiges Präparieren können Gallenblasengang und Gallenblasenarterie sichtbar gemacht werden (Abb. 11).
Schritt 2
Sobald diese Strukturen klar erkannt sind werden Gallenblasengang und Gallenblasenarterie mit zwei Metallclips abgeklemmt (Abb. 12). Diese Clips verbleiben für den Rest des Lebens im Bauch und können später auf Röntgenbildern wieder gesehen werden.
Schritt 3
In einem weiteren Schritt wird nun die Gallenblase mit der Häkchenelektrode aus dem Leberbett geschält (Abb. 13). Dabei kommt es oft zu ganz kleinen Blutungen im Leberbett, die mit Strom verschorft werden.
Schritt 4
Sobald die Gallenblase vom Leberbett gelöst werden konnte, wird sie zunächst auf der Leberoberfläche platziert (Abb. 14).
Um die Gallenblase aus dem Bauch zu bringen, muss die Kamera in eine andere Hülse verlegt werden. Die Hülse am Bauchnabel wird durch eine grössere mit einem Durchmesser von 20 Millimetern ersetzt. In diese wird nun eine Fasszange eingeführt, die Gallenblase wird am Abgang des Gallenganges gefasst und durch die Hülse nach aussen gezogen (Abb. 15). Weiterlesen >
Mit der Kamera wird noch einmal genau kontrolliert, ob nirgends Blutungen im Leberbett aufgetreten sind. Danach werden sämtliche Hülsen entfernt und die Hautschnitte mit ein bis zwei Stichen zugenäht.
Es gibt Fälle, die für eine minimalinvasive Methode nicht geeignet sind oder bei welchen nach einem laparoskopischen Beginn offen weiteroperiert werden muss. Dies ist zum Beispiel der Fall wenn der Patient bereits Voroperationen im Oberbauch mit ausgedehnten Verwachsungen aufweist.
Manchmal ist eine Gallenblase auch durch eine akute oder chronische Entzündung so stark mit ihrer Umgebung verbacken, dass eine laparoskopische Operation wegen fehlender Übersicht ein zu grosses Risiko einer Gallengangs- oder Gefässverletzung mit sich bringen würde. Daher muss jeder Patient vor einem geplanten laparoskopischen Eingriff darüber informiert werden, dass eventuell ein Wechsel von der laparoskopischen Methode zur offenen Technik notwendig werden kann.
Eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über die Operation sowie die Vergewisserung, dass der Patient die Informationen auch wirklich verstanden hat, sollten vom zuständigen Chirurgen immer als wichtige Aufgaben wahrgenommen werden.
Die offene Gallenblasenoperation
Der Unterschied zur minimalinvasiven Methode besteht grundsätzlich nur im Zugang (Abb. 16). Der Rest der Technik ist gleich. Noch bis vor wenigen Jahren galt die offene Operation für die Entfernung der Gallenblase als Standardmethode. Bei diesem Eingriff wird durch einen Schnitt von etwa sechs bis zehn Zentimetern unterhalb des rechten Rippenbogens ein Zugang zur Bauchhöhle geschaffen. Weiterlesen >
Die Gallenblase am Unterrand der Leber wird mit Haken dargestellt, die kleine Schlagader für die Gallenblase sowie der Gallenblasengang werden aufgesucht, umstochen und durchtrennt. Anschliessend wird schichtweise die Bauchdecke wieder verschlossen.
Ob eine laparoskopische oder eine offene Gallenblasenoperation in Frage kommt, hängt von etlichen Faktoren ab und kann nur individuell beantwortet werden. Grundsätzlich ist zuerst die laparoskopische Methode einzusetzen. Wenn dies nicht möglich ist, muss die offene Methode gewählt werden. Nach Voreingriffen im Oberbauch (Magen- oder Darmoperationen) ist aufgrund von Verwachsungen oft nur die offene Methode möglich. Dies zeigt sich aber meistens erst während der Operation.
Bei Patienten mit schweren Herzleiden kann es vorkommen, dass von einer laparoskopischen Operation abgesehen werden muss, da der Druck im Bauchraum durch das blähende Gas ansteigt, sich auf die Zwerchfelle fortsetzt und so auf die Herzfunktion behindernd wirken kann.
Abb. 16: Rippenbogenrandschnitt
Spezialfälle
In speziellen Fällen können laparoskopische Operationen auch mit ganz feinen Instrumenten (2mm Durchmesser) durchgeführt werden. Neu eingeführt wird eine Methode über einen einzigen Schnitt.
Was geschieht nach der Behandlung?
Sowohl für die laparoskopische wie auch für die offene Operation wird eine Allgemeinnarkose benötigt. Die Schmerzen nach der Operation sind meistens gering und können mit den üblichen Schmerzmitteln sehr gut behandelt werden. Unmittelbar nach der Narkose kann die Magensonde entfernt werden.
Am Tag der Operation können die Patienten bereits wieder trinken und sie sollen wieder aufstehen. Am ersten Tag nach der Operation kann mit leichten Mahlzeiten begonnen werden. In der Regel können die Patienten das Spital nach drei Tagen verlassen. Die Wundnähte werden nach etwa acht Tagen entfernt. Weiterlesen >
Vermehrte körperliche Aktivitäten können nach einer Woche aufgenommen werden, die Arbeitsfähigkeit richtet sich jeweils nach der individuellen Arbeitsbelastung.
Probleme im Zusammenhang mit einer Gallenblasenoperation sind selten. Gelegentlich treten Blutungen aus einem Gefäss oder eine Leckage aus dem Gallenblasengang auf, wenn ein Clip nicht perfekt angebracht wurde. Die Hauptgefahren der Gallenblasenoperation ergeben sich aus den sehr unterschiedlichen anatomischen Varianten von Gallengängen und Gefässen; es gibt unzählige solcher Varianten und viele heimtückische Verläufe dieser Strukturen, die auch sehr erfahrenen Chirurgen viel Können abverlangen.
Sowohl bei der offenen wie auch bei der laparoskopischen Operation kann irrtümlicherweise der Hauptgallengang verletzt, mit einem Clip blockiert oder teilweise ganz durchtrennt werden – glücklicherweise geschieht das nur ganz selten. Die Hauptgefahr ist eine Verletzung des Hauptgallenganges, welche aber nur in 0.3 bis 0.9% der Fälle auftritt.
Was muss im künftigen Alltag beachtet werden?
Nach Abheilung der Wunde kann der Patient sein ganz normales Leben wieder aufnehmen. Es ist äusserst selten, dass sich nach der Entfernung der Gallenblase neue Gallensteine im Hauptgallengang bilden. Nur bei Patienten asiatischer Abstammung sind Krankheiten bekannt, bei denen dies häufiger vorkommt.
Die meisten Patienten haben nach einer Gallenblasenoperation nie mehr Gallenprobleme. Da nun jedoch das grosse Reservoir der Galle zur Fettverdauung fehlt, sollte man diesen Patienten grundsätzlich die Empfehlung geben, mit dem Verzehr grosser Fettmengen in Zukunft zurückhaltend zu sein.
Historisches
Schon in der Antike waren Gallenblase und Gallenflüssigkeit längst bekannt und spielten insbesondere in der hippokratischen Viersäftelehre eine zentrale Rolle. So war es Hippokrates von Kos, welcher der damaligen Vorstellung von Krankheitsentstehung eine neue Richtung zu geben vermochte. Er teilte den vier Grundelementen Luft, Wasser, Feuer und Erde auch vier Körpersäfte zu: Blut, Schleim, gelbe Galle und schwarze Galle. Man war der Auffassung, dass ein ungleichgewichtiges Mischungsverhältnis dieser Körpersäfte Krankheiten hervorrufen, aber auch die unterschiedlichen Charaktere der Menschen bestimmen würde. So gehörte die gelbe Galle zum Feuer und umschrieb den Charakter des Cholerikers, der sich häufig mit dem Sinnspruch „Mir läuft die Galle über!“ mitzuteilen versucht. Weiterlesen >
Heute weiss man, dass die Entstehung von Gallensteinen tatsächlich mit einer veränderten Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit einhergeht. Viele Darstellungen belegen, dass die Menschen seit Jahrhunderten von Gallensteinleiden geplagt wurden, es jedoch zur Linderung ihrer Beschwerden nur nichtoperative Therapien gab.
Wundärzte griffen nur ein, wenn gallensteinhaltige Abszesse nach aussen durchbrachen. Als mit der Antisepsis und der Allgemeinnarkose im 19. Jahrhundert die Voraussetzungen für die Bauchchirurgie geschaffen waren, gab es einen rapiden Wissenszuwachs im Bereich der chirurgischen Therapie von Gallenblasen- und Gallengangssteinen sowie neue diagnostische Verfahren: Über eine Kontrastmittelgabe wurde eine Darstellung des Gallensystems angestrebt, um etwaige Steine lokalisieren zu können.
1882 gelang Karl Langenbuch die erste Gallenblasenentfernung, und 1890 wagte sich Ludwig Courvoisier als erster Chirurg an die Öffnung des Hauptgallenganges, um dort einen Stein zu entfernen und den Gallenfluss wiederherzustellen. Die besondere Schwierigkeit lag darin, einen nahtdichten Verschluss des Gallenganges zu schaffen. Viele Chirurgen sahen damals von der operativen Therapie der Gallenwege ab, denn sie wussten, dass ein „Gallenleck“ des Ganges gravierende Komplikationen nach sich ziehen würde.
Die rettende Idee, um den Gallenabfluss zu gewährleisten, hatte 1895 Hans Kehr, der die heute noch benutzte T-Drainage erfand. Es handelt sich dabei um einen sehr dünnen Plastikschlauch, der in den Hauptgallengang eingelegt wird und durch die Bauchdecke führt, sodass Gallenflüssigkeit ungehindert abfliessen kann. Nach Abschluss der Wundheilung im Bereich des Gallenganges kann die Drainage komplikationslos entfernt werden.
In den folgenden Jahrzehnten gab es noch diverse operationstechnische und diagnostische Verbesserungen, die grundlegende operative Therapie änderte sich jedoch kaum. Bahnbrechend war 1974 die Entwicklung der ERCP-Untersuchung durch Ludwig Demling (ERCP steht für Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pankreatikographie), einer speziellen Röntgenkontrastdarstellung der Gallenwege, die gleichzeitig therapeutische Möglichkeiten bot (Abb. 8).
Nicht zuletzt die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie (Abb. 9 bis 15) seit 1985 revolutionierte die Operationsverfahren im Bereich der Gallenblase und Gallenwege und machte es möglich, den Patienten seither eine deutlich angenehmere operative Therapie anzubieten.