Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/03660.jsonl.gz/316

access_time published 15.11.2019
Entwicklung des Supervisors
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Supervision
Entwicklung des Supervisors
15.11.2019
Zusammenfassung
Die Entwicklung des Supervisors ist abhängig von seiner beruflichen Tätigkeit nach seiner eigenen Therapieausbildung. Ob der Supervisor weiter als Vorgesetzter in einer Institution sozialisiert wird oder in der eigenen Praxis arbeitet, wird seinen supervisorischen Stil deutlich prägen. Natürlich ergeben sich aus beiden Stilen Stärken und Schwächen. In beiden Fällen wird der Supervisor aber nicht darum herumkommen, eine Methodenintegration als Therapeut zu schaffen, damit er das auch als Supervisor vermitteln kann. Diese Integration erfordert nicht nur eine theoretische Auseinandersetzung mit verschiedenen Therapieschulen, sondern auch eine Integration der persönlichen, reflektierten Erfahrung und der sich daraus ergebenden Konstrukte. Zur Entwicklung des Supervisors finden sich in der Literatur ähnliche Modelle wie zur Entwicklung des Therapeuten/Supervisanden. Die Frage, was ein guter Supervisor ist, ist ähnlich schwierig zu beantworten wie die Frage, was ein guter Therapeut ist. Trotzdem gibt es einige Näherungswerte. So zeichnet den guten Supervisor aus, dass er neben allen Entwicklungen und Veränderungen seine Freude, seine Motivation im Umgang mit den Supervisanden nicht verliert.
Einleitung
Die Entwicklung des Supervisors hat verschiedene Aspekte. Wir differenzieren hier zwischen der Entwicklung, die der Supervisor als Therapeut machen muss, und der Entwicklung als Supervisor im engeren Sinne. Bei der Entwicklung des Supervisors als Therapeut steht für uns der Aspekt der Methodenintegration im Vordergrund. Der Supervisor muss, um Supervisanden verschiedener Ausbildungsgänge und verschiedener Erfahrungsstufen gerecht zu werden, über eine Vorstellung von Methodenintegration verfügen.
Über die Entwicklung des Supervisanden wurde im Kapitel über Supervisionstheorien berichtet. Zur Entwicklung des Supervisors im engeren Sinne gibt es zwar einige Literatur, jedoch deutlich weniger.
Die Entwicklung des Supervisors als Therapeut: Methodenintegration der Psychotherapie
Einleitung
Unter Methodenintegration in der Psychotherapie kann Verschiedenes verstanden werden. In der einfachsten Form ist sie identisch mit der differentiellen Indikation: Der Therapeut entscheidet auf Grund irgendwelcher Kriterien, z.B. der Befundlage empirischer Studien, wann welches Verfahren angewendet wird. Metaphorisch: Mit Spaniern spreche ich Spanisch, mit Franzosen Französisch. Unter Methodenintegration wird aber auch verstanden, dass in eine Behandlung Elemente verschiedener Methoden einfliessen. Metaphorisch gesprochen spricht der Therapeut Esperanto und hofft, dass sein Gegenüber diese eine Sprache, die er mit allen spricht, die er sich im Laufe seines Therapeutendaseins erworben hat, die ihm irgendwie entspricht, von allen Patienten hinreichend verstanden wird.
Auch das Ausweichen auf Metaphern statt einer direkten Definition zeigt uns, dass es viel leichter ist, zu beschreiben, was Methodenintegration nicht ist, als was wir wirklich darunter verstehen. Die nachfolgenden Ausführungen sollen ein Versuch in diese Richtung sein.
Methodenintegration stellt keinen Wert für sich dar. Beim derzeitigen Stand des Wissens werden wir der Realität eines leidenden Menschen oder Gruppen von Menschen nicht immer hinreichend gerecht. Verschiedene Methoden betrachten den leidenden Menschen aus unterschiedlicher Perspektive. Führt die Methodenintegration dazu, dass der Therapeut in der Lage ist, aus verschiedenen und nicht nur aus einer Perspektive auf seinen Patienten zu schauen, wird er bessere Voraussetzungen haben, seinen Beitrag zur Wendung zum Guten beim Patienten zu leisten. Dieser Position entspricht auch die Befundlage der Psychotherapieforschung: Keine Methode ist den anderen in allen Bereichen konstant überlegen. Gelegentlich führt der letztgenannte Befund dazu, die theoretische Ausrichtung kleinzureden. Natürlich ist es so, dass Aspekte der therapeutischen Beziehung sowie Patientenvariablen für die Wirkung einer Psychotherapie mehr zu Buche schlagen als die theoretische Ausrichtung des Therapeuten; aber die Sicherheit und Klarheit, die der Therapeut in seiner Methode findet, wirkt sich sowohl in der therapeutischen Beziehung im engeren Sinn aus wie auch in der Qualität, wie er dem Patienten eine konsistente Sicht auf die Störung und deren Heilung liefern kann.
Edgar Heim (2009) differenziert zwischen technischem Eklektizismus und theoretischem Eklektizismus als verschiedenen Formen der Methodenintegration sowie einem allgemeinen Modell der zu Grunde liegenden Wirkfaktoren. Im technischen Eklektizismus geht es um eine pragmatische, nicht theoriegeleitete Auswahl verschiedener Interventionsformen. Beim theoretischen Eklektizismus stellt sich die Frage, ob der Therapeut zwei oder mehr je schulenspezifische Blickwinkel zur Verfügung hat oder ob aus der Integration von zwei oder mehr Perspektiven eine neue Sichtweise entsteht. In einem allgemeinen Modell der Psychotherapie versuchten zunächst Orlinsky und Howard (1987) und später Grawe (2000) jene Wirkfaktoren zu benennen, die allen Psychotherapien gemeinsam sind.
Das Bild des «methodenintegrierten» Therapeuten von Menschen, die er behandelt
Das Bild, das der Therapeut von sich, anderen Menschen und damit auch von seinen Patienten hat, speist sich aus verschiedenen Quellen. Es ist sein individuelles Bild, geprägt durch seine Persönlichkeit, seine Lebenserfahrung. Es ist ein Bild, das geprägt ist durch all die Theorien, die er zur Kenntnis genommen hat. Schliesslich ist jeder Therapeut auch Kind seiner Zeit, seiner Kultur. Wenn etwa heute betont wird, wie wichtig die Begegnung auf Augenhöhe zwischen Therapeut und Patient ist, wie wichtig das Krankheitsverständnis des Patienten ist, wie wichtig die Auftragsklärung ist, spielt neben vielen guten fachlichen Begründungen der Zeitgeist, die Betonung des Individuums in der westlichen Gesellschaft auch eine Rolle. Es ist zwar für das Selbstwertgefühl des Therapeuten eine Herausforderung, aber sein Menschenbild ist nicht nur von seiner hochstehenden Ethik und Philosophie, nicht nur von seinem elaborierten Theoriegebäude, sondern auch von der Mode abhängig.
Mit dem Titel dieses Abschnittes haben wir uns schon schwergetan. Wir scheuten davor zurück, einfach vom Menschenbild zu sprechen. Einerseits nehmen wir Psychotherapeuten in Anspruch, uns auf der biologischen, der psychologischen und der sozialen Ebene mit dem Menschen zu beschäftigen, also «umfassend» und «ganzheitlich» und wie all die wohlklingenden Attribute lauten. Wir sagen dann unseren Patienten, dass wir sie kennenlernen wollen. Anderseits wissen wir aus unserer Selbsterfahrung, aus der Erfahrung mit unseren Partnern und Freunden, dass wir immer nur Teilaspekte eines Menschen kennen und sowohl die Aussage «ich kenne Dich» wie «ich kenne mich» höchstens Näherungswert hat.
Das erste Merkmal des «methodenintegrierten» Therapeuten ist also, dass er sich stets bewusst ist, dass er nur ein unvollständiges Bild von seinem Patienten hat, das freilich für die Zwecke einer Psychotherapie meistens hinreichend ist. Aspekte, die für die Identität eines Patienten wesentlich sein können, etwa ethnische oder religiöse Zugehörigkeit, Spiritualität usw., können in einer Therapie aussen vor bleiben. Natürlich würde der Psychotherapeut darauf eingehen, wenn der Patient beispielsweise Versündigungsideen vorbrächte. Er würde darauf aber psychotherapeutisch und nicht religiös-seelsorgerisch eingehen.
Ein weiterer Aspekt des, nennen wir es verkürzt «Patientenbild», ist die Unterscheidung von Lernen und Entwicklung. Natürlich haben beide Prozesse miteinander zu tun. Durch die intellektuelle Entwicklung verändert sich das Lernen. Lernen beeinflusst wiederum die Entwicklung. Die Differenzierung im Zusammenhang mit psychischen Störungen und deren Behandlung ist uns deshalb wichtig, weil wir einmal mehr den einen, manchmal mehr den anderen Fokus im Vordergrund sehen. In einem Milieu mit familiärer Gewalt etwa lernt ein Kind einerseits am Modell Gewalt anzuwenden, es lernt aber auch, wie es weniger Gewalt auf sich zieht, etwa durch Vermeidung des Blickkontaktes. Bei pubertärem Problemverhalten andererseits steht der Entwicklungsaspekt deutlich mehr im Vordergrund. Das entwicklungsbedingte Ungleichgewicht zwischen der Wahrnehmung von allerlei lustversprechenden Stimuli und der Steuerungsfähigkeit erklärt mehr als die Lerngeschichte.
Die Bindungstheorie stellt für sich einen Wert dar, der von Therapeuten aller Schulen akzeptiert wird. Darüber hinaus ist aber durch das, was ausgehend von der Bindungstheorie als innere Arbeitsmodelle beschrieben wurde, ein wichtiger Brückenschlag zwischen psychodynamischen und konstruktivistisch-systemtherapeutischen Schulen möglich. Menschen machen sich Modelle von dem, was besonders in ihrem frühen Leben existentiell wichtig ist, von ihren Beziehungen, damit sie sich orientieren können. Diese Modelle sind zwar nicht unverrückbar, können durch Lebenserfahrung modifiziert werden, haben aber eine grosse Bedeutung.
Sowohl der Satz «Jeder Mensch ist einzigartig» wie auch der Satz «Menschen zeigen viel mehr Ähnlichkeiten als Unterschiede» sind passend. Es gibt zwei Aspekte, mit denen wir die Unterschiede und die Ähnlichkeiten beschreiben können: die Persönlichkeitseigenschaften und die Grundbedürfnisse. Bezüglich der Persönlichkeitseigenschaften gibt es eine umfangreiche Literatur über empirische Studien. Zum Kern dieser Studienresultate gehört das, was als «big five» in die Literatur einging: die fünf grossen Dimensionen Extraversion, Offenheit für Erfahrungen, Verträglichkeit, Neurotizismus und Gewissenhaftigkeit. Zu den Grundbedürfnissen zählen gemeinhin das Bedürfnis nach Orientierung, das Bedürfnis nach Kontrolle, Lustgewinn und Unlustvermeidung sowie Selbstwerterhöhung. Das bereits erwähnte Bedürfnis nach Bindung wird ebenfalls zu den Grundbedürfnissen gerechnet. Sowohl die Persönlichkeitsmerkmale als auch die menschlichen Grundbedürfnisse spielen bei Gestaltung der therapeutischen Beziehung eine wesentliche Rolle, worauf unten eingegangen wird.
Das Persönlichkeitsprofil, das sich aus den oben erwähnten Persönlichkeitseigenschaften und der Ausprägung der verschiedenen Grundbedürfnisse ergibt, ist dafür verantwortlich, was dieser individuelle Mensch im Leben möchte und was er vermeiden möchte. Er ist für verschiedene Aktivitäten unterschiedlich motiviert.
Therapieverständnis des methodenintegrierten Therapeuten
Das Verständnis von Therapie speist sich aus verschiedenen Quellen:
- wissenschaftliche Empirie: Was wirkt bei wem?
- persönliche Empirie: Was ist meine Erfahrung?
- wissenschaftliche Theorie: Wie verstehen die mir bekannten Theorien die Psychotherapie?
- persönliche Konstrukte: Welche Konstrukte, Überzeugungen stehen bei mir derzeit im Vordergrund?
Wissenschaftliche Empirie
Nach den Studien von Grawe (2000), dessen diesbezügliche Befunde schon fast zur Grundüberzeugung jedes Psychotherapeuten gehören, sind folgende Wirkfaktoren der Psychotherapie zu unterscheiden: Problembewältigung, Ressourcenaktivierung, Prozessaktualisierung, therapeutische Beziehung und motivationale Klärung.
Systemtherapeuten und Verhaltenstherapeuten tun sich mit den ersten beiden Punkten nicht schwer. Probleme löst der Verhaltenstherapeut, wenn er Vermeidungsverhalten durch geeignete Interventionen zum Verschwinden bringt. Probleme löst auch der Systemtherapeut, der einen dysfunktionalen Ablösungsprozess eines Jugendlichen mit einer Familientherapie in einen funktionalen überführen kann. Beide werden Ressourcen aktivieren, damit sich der Patient bzw. die Familie nicht nur dem aktuellen Problem stellen, sondern auch ihre zukünftige Entwicklung damit fördern können.
Die Prozessaktualisierung ist für den Systemtherapeuten sozusagen tägliches Brot. Er muss sich nicht auf anamnestische Angaben seiner Patienten stützen, sondern kann all das, was er und der Patient angehen wollen, im aktuellen Prozess der Familiensitzung ansprechen und angehen.
Selbstverständlich haben sowohl der Systemtherapeut wie auch der Verhaltenstherapeut mit der therapeutischen Beziehung als Wirkfaktor keine Mühe. Oftmals ist ihre Vorstellung von ihrem Beitrag zur therapeutischen Beziehung ziemlich vage und undifferenziert. Bei allen Patienten gleichermassen empathisch, engagiert, offen, interessiert, zugewandt und gleichzeitig abgegrenzt zu sein, ist zwar eine wichtige Voraussetzung, reicht aber nicht. Jeder Mensch hat unterschiedlich ausgeprägte Grundbedürfnisse, die er in einer Beziehung erfüllt haben möchte. Beispielsweise haben verschiedene Patienten unterschiedliche Ausprägungen des Kontrollbedürfnisses, das sich auch in der Therapie manifestiert. Für die einen ist die Kontrolle der Rahmenbedingungen wichtig (pünktlicher Beginn, Sitzordnung usw.), für andere ist die Kontrolle des Inhaltes (wer setzt die Themen) wichtiger. Der Therapeut hat die Struktur der Grundbedürfnisse des Patienten zu erfassen und dann zu entscheiden, welche Grundbedürfnisse er wie im Rahmen der therapeutischen Beziehung befriedigen kann.
Nicht ganz so einfach tut sich der Systemtherapeut oder der Verhaltenstherapeut mit dem, was unter motivationaler Klärung verstanden wird. Darauf soll im Abschnitt über die wissenschaftlichen Theorien näher eingegangen werden.
Persönliche Empirie
Unseres Erachtens ist nur die reflektierte Erfahrung entwicklungsfördernd. Unreflektierte Wiederholung führt allenfalls zur Ausbildung von Marotten. Reflexion der eigenen Erfahrung hat verschiedene Facetten. Eine davon ist die Diagnostik. Wir lernen die diagnostischen Kriterien verschiedener Störungsbilder, beispielsweise des ADHD, der Depression oder der Autismusspektrumstörung. Dann machen wir die Erfahrung, dass uns im klinischen Alltag Patienten begegnen, welche die diagnostischen Kriterien mehrerer Störungsbilder erfüllen. Um zu einer Vorstellung von Behandlung zu kommen, müssen wir ein Verständnis für Gewichtung, für Prioritäten bekommen, da ein ungewichtetes Aneinanderreihen von Störungen nicht reicht. Dann machen wir die Erfahrung, dass es Patienten gibt, die eindeutig ausserhalb der Norm sind, die leiden und doch die diagnostischen Kriterien irgendeiner Störung nicht erfüllen. Auch hier kommen wir darum herum, ein Verständnis für die Entwicklung dieses Zustandsbildes zu bekommen. Wiederholte Reflexion über ähnliche Erfahrungen (unruhige und ablenkbare Kinder psychisch kranker Eltern, die geschieden und fürsorgeabhängig sind) führt zu einem besseren Verständnis für uns und befähigt uns besser, sowohl unsere Behandlung zu planen wie auch dem Patienten und seiner Familie zu erklären, was unserer Meinung nach vorliegt.
Eine nächste Reflexionsebene betrifft unsere Interventionen. Das Resultat dieser Reflexion sollte uns befähigen:
- die Indikation für eine Intervention besser zu stellen;
- eine einmal gewählte Intervention besser durchzuführen;
- den Zeitpunkt für eine Intervention besser zu wählen;
- eine einmal gewählte Intervention passgenauer modifizieren zu können.
Nehmen wir das alltägliche Beispiel, dass ein Patient oder eine ganze Familie sich zu Beginn einer Sitzung in der Problemschilderung festfahren. Der Therapeut möchte aus der Problemsicht herauskommen und interveniert. Die Reflexion des Anfängers ist nach unserer Beobachtung zu stark am Gesamteindruck der Therapiestunde orientiert. Wenn also aus der Stunde, die jämmerlich begann, doch noch etwas Gutes wird, sieht sich der Therapeut bestätigt, falls nicht, ist der Kommentar häufig «es ist mir nicht gelungen, sie aus der Problemfixierung herauszuholen». Wenn wir lernen, uns selbst weiterführende Fragen zu stellen, wird die Selbstreflexion zu einer Entwicklung führen. Warum beispielsweise hat der Therapeut interveniert? War es eher Selbstschutz («Ich mag dieses Gejammer nicht mehr anhören»), mehr Mitleid mit den Patienten («die steigern sich da ins Elend hinein»), mehr das eigene Kontrollbedürfnis («tu was, sonst entgleitet Dir die Sitzung»), mehr fachliche Überzeugung («das ist falsch») oder gab es andere Gründe? Wohldosiert dürfen wir die Meinung der Patienten zu Fragen, die wir uns nach einer Sitzung gestellt haben, in der nächsten Sitzung auch einholen. Natürlich geht das nicht, wenn in der nächsten Sitzung Alarmstimmung herrscht. Sonst aber kann eine authentische Frage (und nicht ein oberflächlicher «joining gag») im Stil von «ich habe Sie in der letzten Sitzung, wie Sie über die Probleme mit Ihrem Sohn gesprochen haben, bald unterbrochen und wollte über ‹x› reden. War das eher störend für Sie, oder konnten Sie das gut akzeptieren bzw. wie war das?» durchaus angebracht und sinnvoll sein. Der Perspektivenwechsel, der sich durch die Metakommunikation mit dem Patienten ergibt, kann manchmal genauso hilfreich sein wie ein Perspektivenwechsel durch ein anderes Paradigma.
Eine weitere Ebene betrifft unsere Gegenübertragung. Dieser Begriff war ursprünglich eng an die psychoanalytische Behandlung gebunden, ist inzwischen aber zumindest sinngemäss in allen therapeutischen Schulen zu finden. Als Gegenübertragung wird die Reaktion des Therapeuten auf die Patientin bezeichnet. In den Lehrbüchern ist die Rede von der emotionalen Reaktion, aber Emotion pur gibt es weder beim Patienten noch beim Therapeuten, sondern es ist eine emotional-kognitive Reaktion. Diese Gegenübertragung kann konkordant oder komplementär sein: Das, was der Therapeut bei sich wahrnimmt, kann dem entsprechen, was der Patient in der Beziehung mit einer früheren und/oder aktuellen Bezugsperson wahrnimmt (konkordant), oder dem entsprechen, was die Bezugsperson des Patienten wahrgenommen hat (komplementär). Gelegentlich ist uns Therapeuten in der Reflexion/Supervision dieser Mechanismus klar und kann entsprechend für die Therapie genutzt werden. Neben diesen Formen der Gegenübertragung im engeren Sinne gibt es aber emotional-kognitive Reaktionen des Therapeuten auf Patienten, die sich nicht so klar als konkordante oder komplementäre Form der Gegenübertragung zuordnen lassen. Es können dann beispielsweise eher diffuse Ängste sein als Ausdruck des Bedrohungsgefühls, das der Patient hat und das eher der Summe der Lebenserfahrung dieses Patienten entspricht, als dass es klar der Erfahrung mit der Hauptbezugsperson zugeordnet werden kann. Neben diesen kognitiv-emotionalen Reaktionen des Therapeuten auf den Patienten, die diagnostisch und therapeutisch hilfreich sind, gibt es auch Reaktionen des Therapeuten, die störend sind. Hat ein Therapeut beispielsweise in seiner Kindheit ein Geschwister durch Tod verloren, wird er dann, wenn er bei einem Patienten dasselbe hört, an seine eigene Geschichte erinnert. Dadurch ist er anders herausgefordert als ein Therapeut, dem dies nicht widerfahren ist. Das heisst nicht, dass er den Tod des Geschwisters zu wenig «verarbeitet» hat, es heisst einfach, dass diese Thematik für ihn eine besondere Bedeutung hat. Ob diese besondere Lebenserfahrung für die Therapie mit einem Patienten, der dieselbe Lebenserfahrung gemacht hat, eher förderlich oder eher belastend sein wird, hängt davon ab, wie gut der Therapeut seine einschiessenden Gefühle und Gedanken zu diesem Thema in den Dienst der laufenden Therapie stellen kann und nicht davon überflutet wird. Deutliche emotional-kognitive Reaktionen können sich beim Therapeuten auch einstellen, wenn der Patient Haltungen und Einstellungen zeigt, die denen des Therapeuten in wesentlichen Teilen zuwiderlaufen. Wenn der verbitterte Patient seine Rachephantasien ausführt, kann der Therapeut recht herausgefordert sein. Er reagiert emotional-kognitiv auf die so andere Lebenseinstellung des Patienten und läuft Gefahr, ihn argumentativ vom Gegenteil überzeugen zu wollen.
Wissenschaftliche Theorie
Wir wollen zunächst versuchen, die Grundhaltung, die Grundposition zur Psychotherapie zu klären. Metaphorisch gesprochen wollen wir zunächst klären, mit welcher Absicht wir sprechen, bevor wir uns fragen, in welcher Sprache wir sprechen sollen.
Psychotherapie kann auf mindestens zwei unterschiedliche Arten verstanden werden. Das eine Grundverständnis sagt, dass Psychotherapie eine Heilbehandlung ist. Die psychodynamische Therapie geht davon aus, dass beispielsweise ein intrapsychischer Konflikt durch eine Psychotherapie so bearbeitet werden kann, dass die durch den intrapsychischen Konflikt verursachte Symptomatik verschwindet. Dasselbe gilt vom Grundverständnis der Verhaltenstherapie. Auch die erste Welle der Familientherapie ist zu diesem Grundverständnis zu rechnen. In allen drei Verfahren hat der Therapeut das Expertenwissen, was zur Heilung notwendig ist, meist auch das Wissen, wie es zur Störung kam. Auch die Familientherapeuten der ersten Stunde wussten, was objektiv richtig ist, zum Beispiel, dass die Hierarchien in der Familie stimmen müssen.
Im Gegensatz dazu geht die neuere Systemtherapie (Kybernetik zweiter Ordnung) davon aus, dass der einzelne Mensch wie auch menschliche Systeme so komplex sind, so sehr sich selbst organisieren, dass sie von aussen zwar verstört werden können, sodass sich ihre Muster des Empfindens, des Denkens und des Verhaltens verändern, dass aber diese Veränderung, diese neuen Muster nicht durch den Therapeuten gezielt herbeigeführt werden können.
Gewissermassen eine Zwischenposition nimmt die therapeutische Haltung ein, die einer rein ressourcenorientierten Therapie aber auch einer nichtdeutenden Spieltherapie zu Grunde liegt. In der ressourcenorientierten Therapie geht der Therapeut davon aus, dass die Selbstheilungskräfte des Patienten die bestehende Symptomatik zum Verschwinden bringen können, wenn die Ressourcen des Patienten gestärkt werden. In der nichtdeutenden Spieltherapie besteht die Grundannahme, dass der Patient, wenn er vom Therapeuten den entsprechenden Raum dazu erhält, sowohl seine Probleme darstellen als auch eine Lösung dafür finden kann. Damit haben wir also die Positionen der «Heiler», der «Verstörer» und der «Selbstheilungsförderer». Im klinischen Alltag gibt es einige wenige Therapeuten, die sich durchgängig nur einem Verständnis zuordnen. Die meisten möchten sich aber nicht nur auf eine Position festlegen lassen. Es ist durchaus möglich, bei verschiedenen Patienten unterschiedliche Grundpositionen einzunehmen, ja sogar bei ein und derselben Behandlung in umschriebenen Phasen andere Positionen einzunehmen. Wir glauben aber, dass es sinnvoll ist, sich Rechenschaft darüber abzulegen, was man gerade tut. Wir glauben nicht, dass wir uns immer den Notausgang erlauben sollten im Stil von «ist doch egal, welche Methode ich anwende, Hauptsache die therapeutische Beziehung ist gut». Wie meinen im Gegenteil, dass wir nur dann, wenn wir für uns die therapeutische Grundposition geklärt haben, die therapeutische Beziehung mehr fördern können, als nur unspezifisch empathisch zu sein.
Wieder metaphorisch gesprochen ist der «Heiler» einen halben Schritt vor, der «Verstörer» und der «Selbstheilungsförderer» einen halben Schritt hinter dem Patienten. Alle drei werden zu Beginn mit dem Patienten das Ziel ihres gemeinsamen Weges so gut festzulegen versuchen, wie es geht. Alle drei werden akzeptieren, wenn im Verlauf der Reise das Ziel geändert wird. Der Heiler hat das Selbstverständnis, dass er den Weg zu diesem Ziel kennt, besser kennt als der Patient. Deshalb ist er, der Heiler, für den Weg verantwortlich. Für die beiden anderen besteht ihre Verantwortung darin, dass der Patient weitergeht, in Bewegung bleibt. Sie fühlen sich aber nicht verantwortlich für die Richtung, weil diese in den Verantwortungsbereich des Patienten gehört. Dieses Selbstverständnis des Therapeuten hat, wenn es hinreichend reflektiert ist, Auswirkungen auf die Beziehungsgestaltung. Gerade deswegen, weil wir die therapeutische Beziehung so hoch gewichten, müssen wir Therapeuten alles daran setzen, unseren Beitrag dazu möglichst umfassend zu leisten. Alle drei sind empathisch und respektvoll. Der Heiler wird seine Fähigkeiten des Einfühlens und Eindenkens dazu verwenden, um sich Rechenschaft abzulegen, wie es dem Patienten auf dem Weg geht, den der Therapeut vorgeschlagen hat. «Ist er noch hinreichend motiviert?», «Traut er sich weiterhin zu, den vorgezeichneten Weg zu gehen?». Der Verstörer wird seine Fähigkeiten dazu einsetzen, den Prozess des Patienten zu verstehen, ihm dies zurückzumelden, damit der für sich besser herausfindet, wohin er gehen will.
Exkurs: Was geschieht im Menschen, was geschieht zwischen den Menschen?
Der Psychotherapeut muss auf diese beiden Fragen soweit eine Antwort haben, wie dies zur Erfüllung seiner Aufgabe notwendig ist. Virginia Satir (1977), eine Familientherapeutin der ersten Stunde, legte sich ein Modell mit vier Elementen zurecht: «Die Gefühle und Vorstellungen, die man über sich selbst hat; ich nenne sie Selbstwert; die Arten und Weisen, die Leute ausarbeiten, um einander zu verstehen und Bedeutung miteinander zu finden; ich nenne sie Kommunikation; die Regeln, die die Leute dafür benutzen, wie sie sich verhalten oder fühlen sollen; sie entwickeln sich schliesslich zu dem, was ich Familiensystem nenne; und die Art, wie die Leute zu anderen Menschen und Institutionen ausserhalb der Familie in Beziehung treten, was ich die Verbindung zur Gesellschaft nenne. Gleichgültig, was für eine Art Problem eine Familie zuerst in meine Praxis führt, ich fand bald, dass das Rezept gleich lautet. Um ihren Schmerz zu verringern, musste irgendein Weg gefunden werden, diese vier Schlüsselfaktoren zu verändern. In all den geplagten Familien entdeckte ich: Der Selbstwert war niedrig; Kommunikation fand indirekt, vage und nicht wirklich ehrlich statt; Regeln waren starr, unmenschlich, durften nicht angesprochen werden und galten für ewig; und die Verbindung zur Gesellschaft war voll Furcht, anklagend oder beschwichtigend gestimmt.» (S.15f)
Virginia Satir (1916-1988) wird der humanistischen Psychologie zugeordnet. Ihre Theorie erscheint sehr einfach gestrickt. Zusammen mit ihrer Persönlichkeit, ihrem unbedingten Glauben an die Möglichkeit einer positiven Entwicklung jedes Menschen war sie eine äusserst erfolgreiche Familientherapeutin.
Natürlich sind andere Antworten auf die Frage denkbar, was im Menschen und was zwischen den Menschen passiert. Schauen wir uns zunächst den zweiten Teil der Frage an:
Was geschieht zwischen den Menschen?
Mittlerweile dürften Therapeuten aller Schulen annehmen, dass dann, wenn zwei Menschen physisch in einem Raum anwesend sind, virtuell ein paar andere auch anwesend sind. Die Psychodynamiker fassen das in der Psychologie der Objektbeziehungen zusammen.
«Die Objektbeziehungspsychologie beleuchtet die Grundlagen eines sozialen Lebens und die Wahrnehmung der Affekte sowie das persönliche Erleben in der Begegnung mit dem Anderen. Im Gegenwartsprozess spielen demnach aktive und zumeist unbewusste Reinszenierungen verinnerlichter Beziehungskonstellationen eine wichtige Rolle. Auf Kindheitserfahrungen basierende innere Bilder prägen die neuen Erfahrungen, sodass die aktuelle Situation nicht in ihrer tatsächlichen Form erlebt wird, sondern in besonderer Art nach dem Vorbild alter Dramen. Bei der inneren Verarbeitung dieser Beziehungserfahrungen gelten die drei Modi Identifikation, Internalisierung und Introjektbildung. Bei der Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen verhält sich der Betroffene gegenüber anderen Menschen so, wie eine wichtige Bezugsperson sich ihm gegenüber verhalten hat. Im Rahmen der Internalisierung erwartet der Betroffene von aktuellen Interaktionspartnern die gleichen Verhaltensweisen, die bereits frühere Bezugspersonen zeigten. Introjektbildung dagegen liegt vor, wenn sich der Betroffene selbst so sieht und behandelt, wie er früher von seinen wichtigen Bezugspersonen behandelt wurde.» (Rieforth, Graf 2014, S. 62)
Auch dem Systemtherapeuten ist klar, dass im Raum, in dem sich zwei Menschen physisch begegnen, noch virtuell andere Personen anwesend sind. Wer der virtuell Anwesenden wie bedeutsam ist, darüber gibt es zwischen verschiedenen systemtherapeutischen Schulen Unterschiede. Die von Boszormenyi-Nagy gegründete Richtung betont stark die über Generationen wirksamen Verpflichtungen. Die konstruktivistischen Schulen gehen selbstverständlich davon aus, dass zentrale Konstrukte, etwa über Geschlechtsrollen, Arbeit, Krankheit oder Beziehung in eine familiäre Tradition eingebettet sind. Was eine physisch im Raum anwesende Person zu diesen Themen sagt, ist geprägt von der familiären Tradition, ist mehr oder weniger Zitat. Anders, zumindest aber stärker als die psychodynamische Theorie, sieht die Systemtherapie die Begegnung zweier Menschen geprägt von deren aktuellen Umfeld. Nicht nur die Väter sind virtuell im Raum, die Chefs auch.
Auch für die kognitive Verhaltenstherapie ist klar, dass der Lernprozess, den die beiden anwesenden Personen in der Beziehung mit anderen Menschen durchgemacht haben, für die aktuelle Interaktion handlungsleitend ist.
Aus allen methodischen Perspektiven ist also klar, dass bei aktuellen Interaktionen zweier (oder mehrerer) Menschen ihre früheren und gegenwärtigen Beziehungserfahrungen wirksam sind. Alle sind sich also einig, dass jeder Mensch sein virtuelles Team mit sich bringt. Gelingt es den beiden physisch anwesenden Menschen, sich in all dem Stimmengewirr noch persönlich zu unterhalten, sind sie zufrieden. Wenn sich nur noch die beiden mitgebrachten Väter gegenseitig anschreien, wird es schwierig. Leidet ein Mensch in seinen aktuellen Beziehungen so sehr, dass er deswegen eine Psychotherapie machen will, sind die Antworten der verschiedenen Therapeuten jedoch unterschiedlich. Der Hauptunterschied dürfte folgender sein: Psychodynamisch orientierte Therapeuten sehen es als unumgänglich an, eine frühere dysfunktionale Beziehung, die in der Gegenwart noch nachhaltig nachwirkt, im Rahmen einer korrektiven Erfahrung in einer Psychotherapie zu bearbeiten, gewissermassen das Gift aus dieser Beziehung zu neutralisieren. Therapeuten der systemischen oder der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Richtung sehen die Möglichkeit, dem Patienten zu positiven neuen Beziehungserfahrungen zu verhelfen, sein Leiden damit zu verringern, ohne auf diese eine schädliche Beziehungserfahrung zu fokussieren. Im Prinzip spiegelt dies eine immer wiederkehrende Frage: Kann ich eine ursächliche Heilung bewirken, oder kann ich eine Kompensation einer bestehenden Schwäche fördern?
Was geschieht im Menschen?
Die psychodynamischen Vorstellungen von dem, was im Menschen passiert, sind neben der bereits erwähnten Objektbeziehungspsychologie in der Triebpsychologie, der Ich-Psychologie und der Selbstpsychologie umschrieben.
Der Beitrag der Systemtherapie zur Erfassung intrapsychischer Abläufe ist vergleichsweise gering. Zwei Aspekte sind zu erwähnen. Wie bereits oben erwähnt, geht die neuere Systemtherapie davon aus, dass die Selbstorganisation des Systems, auch des einzelnen Menschen eine planbare Veränderung gar nicht zulässt. Das System kann in einem stabilen Zustand so erschüttert, irritiert, verstört werden, dass es in einen neuen Ordnungszustand fällt. Wie genau dieser neue Ordnungszustand sein wird, lässt sich nicht im voraus festlegen und planen. Der zweite Aspekt betrifft die Bedeutung der Sprache, der selbsterzählten Geschichte, die besonders im narrativen Ansatz der Systemtherapie für Funktionalität und Dysfunktionalität zentral wichtig ist.
Die Verhaltenstherapie liefert im SORK-Modell eine Grundlage zur Analyse einzelner Verhaltensaspekte. Umfassend ist die Vorstellung intrapsychischer Abläufe in der Plananalyse.
Ein zentraler Begriff über alle Schulen hinweg dürfte der des intrapsychischen Konfliktes sein. Unter dem triebpsychologischen Aspekt besteht der Konflikt zwischen Bedürfnissen und den verinnerlichten Geboten und Verboten. Unter dem Ich-psychologischem Aspekt geht es um die Spannung des Ich zwischen eigenen Bedürfnissen und den Befriedigungsmöglichkeiten durch die Umwelt. In der Selbstpsychologie geht es um die Aufrechterhaltung von Selbstwert, Selbstbestimmung und Grenzen auch in belastenden Situationen. Im oben erwähnten narrativen Ansatz entsteht der intrapsychische Konflikt dann, wenn die selbsterzählte Geschichte, die sich selbst konstruierte Identität zu sehr von den Rückmeldungen aus dem aktuellen sozialen Umfeld abweicht. Ein zentraler Begriff in der «allgemeinen Psychotherapie» von Grawe (2000) ist die psychische Inkonsistenz. Die wichtigste Quelle davon sind motivationale Vermeidungsschemata. Diese entstehen, wenn die Befriedigung eines Grundbedürfnisses wiederholt verletzt wurde. Dann werden die psychischen Aktivitäten nicht nur darauf ausgerichtet sein, das Grundbedürfnis doch noch befriedigt zu bekommen, sondern auch erneute Verletzungen zu vermeiden. Bei ein und demselben Grundbedürfnis können also sowohl Annäherungs- als auch Vermeidungsverhalten aktiviert sein, was als Konfliktschema bezeichnet wird. «Die kognitive Dissonanzforschung» hat gezeigt, dass das Bewusstsein eine besonders geringe Toleranz für Inkonsistenz hat. Inhalte, die mit den bereits im Bewusstsein enthaltenen Inhalten inkonsistent sind, erhalten keinen Zugang zum Bewusstsein. Bei stark ausgeprägten Vermeidungsschemata sind die Vermeidungsziele deshalb oft nicht im Bewusstsein repräsentiert, denn mit dem Vermeiden würde auch das Vermiedene bewusst. So kommt es, dass wichtige Determinanten seines Erlebens und Verhaltens dem Individuum nicht bewusst sind. Verdrängung im Sinne von Nichtzulassen zum Bewusstsein ist einer der wichtigsten Mechanismen der Konsistenzsicherung» (S. 321). Weiter S. 323: «Wenn die an einem Konflikt beteiligten Vermeidungsschemata dem Patienten nicht bewusst sind, sollte die Therapie wenigstens teilweise einen klärungsorientierten Schwerpunkt haben mit dem Ziel, diese Vermeidungstendenzen unter bewusste Kontrolle zu bringen. Wenn der Patient ein Bewusstsein für die Vermeidungsschemata hat, die eine bessere Befriedigung seiner Bedürfnisse behindern, sollte die motivationale Konstellation durch bewältigungsorientierte Vorgehensweise zu verändern versucht werden. Auch hier ist das Ziel eine bessere Bahnung der intentionalen und eine Hemmung der vermeidenden Konfliktkomponente». Wichtig ist dieser letzte Satz: Die Einsicht allein bringt noch keine Besserung, sondern die darauf wiederholte Übung, die Bahnung.
Warum ist das alles relevant für die Psychotherapie?
Orlinsky (2004) zeigt auf, dass die Interpretationen des Therapeuten nach Meinung der Patienten wie der unabhängigen Rater in vielen Studien als für den Therapieerfolg bedeutsam sind. Diese Interpretationen sind natürlich auf dem Hintergrund der jeweiligen Theoriegebäude der Therapeuten entstanden. Je besser wir uns in unserem Theoriegebäude auskennen, umso besser werden unsere Interpretationen sein, unsere Art, dem Patienten eine plausible Erklärung dafür zu liefern, was in ihm und zwischen ihm und seinen ihn umgebenden Menschen geschieht.
Persönliche Konstrukte
Die Reflexion unserer Erfahrung machen wir anhand unserer persönlichen Konstrukte, die wiederum unsere Erfahrung leiten. Wir haben also einen Kreisprozess: Wir sehen (fast) nur, was wir wissen, wofür wir Begriffe, eben Konstrukte haben. Wenn unsere Konstrukte für Eltern-Kind-Beziehungen nur dichotom, entweder verstrickt/überbehütend oder kühl/feindselig sind, werden wir nur diese Beziehungsformen sehen. Lernen wir, unsere Erfahrung zu reflektieren und zu versprachlichen, schaffen wir statt eines kategorialen Entweder-Oder Dimensionen, die wir weiterentwickeln können. Persönliche Konstrukte und reflektierte Erfahrung stehen also in einem Kreisprozess.
Jeder Therapeut hat einmal Examina bestanden und könnte mit mehr oder weniger Vorbereitungszeit alle schönen klassischen Theorien wieder auffrischen und wiedergeben. Im klinischen Alltag aber arbeitet jeder mit seinen eigenen Konstrukten, die mehr oder weniger Ähnlichkeit mit dem haben, was einmal gelernt wurde. Wir treffen also nicht nur eine Auswahl aus dem, was wir je gelesen und gehört haben, sondern modifizieren dies auch nach unserem Verständnis, unserer Erfahrung. Beispielsweise wird jeder Therapeut sein eigenes Verständnis von Entwicklung haben. Die meisten verwenden im gegebenen Zusammenhang das Wort «Entwicklungsaufgaben», aber jeder versteht in Nuancen etwas anderes darunter. Die wissenschaftlich erforschbaren Aspekte der Entwicklung überlappen mit Konstrukten, die stark von Werten geprägt sind. Welche Bedeutung wir der Entwicklung der Autonomie und welche Bedeutung wir der Bezogenheit geben, ist nicht nur davon abhängig, welche Studien wir gelesen haben, welche Lehrer wir hatten, sondern auch welche Werte wir wie gewichten. Das formt dann das, was wir unsere persönlichen Konstrukte nennen.
Therapeutische Techniken und Methodenintegration
Es gibt Interventionen, die von allen Therapeuten, wenn wir einmal von den strengen Psychoanalytikern absehen, mit derselben Intention gemacht werden: Förderung der therapeutischen Beziehung. Dann gibt es Techniken, die ziemlich klar einer Methode zuzuordnen sind: Die Psychoedukation mit der Angstkurve bei einem Vermeidungsverhalten ist klar der VT zuzuordnen, ebenso wie die Genogramm-Arbeit der Systemtherapie. Hat ein Therapeut eine hinreichende Ausbildung, kann er im gegebenen Fall das Eine, im anderen Fall das Andere anwenden und weiss, was er tut; genauso wie der Patient im Kontext versteht, warum der Therapeut dies tut.
Dann gibt es aber Techniken, die je nach oben beschriebener Grundposition mit verschiedenen Absichten ausgeführt werden. Zumindest der Anfang der Intervention ist, wenn sie gefilmt würde, noch nicht unterscheidbar nach Grundposition. Ich erläutere das am Beispiel des zirkulären Fragens. Nehmen wir dazu als Beispiel ein Elternpaar, das in der erzieherischen Haltung ziemlich starr ist: Der Vater ist verwöhnend, die Mutter streng. Als Familientherapeut nach der Schule von Haley oder Minuchin «wüsste» ich, dass dieses starre Muster Resultat einer zirkulären Kausalität ist. Die Mutter hat angefangen, strenger zu werden, weil der Vater so verwöhnend war, worauf dieser noch permissiver wurde, weil die Mutter ja so streng ist. Als Therapeut «wüsste» ich, dass ich dieses starre Muster durchbrechen muss und das Ziel habe, dass die Mutter auch einmal gewährend sein kann und der Vater auch einmal fordernd. Das zirkuläre Fragen hat das Ziel, dass beide die Logik des je Anderen besser verstehen lernen, um im zweiten Schritt ihr eigenes starres Verhalten aufweichen zu können. Als Systemtherapeut der Kybernetik zweiter Ordnung würde zirkuläres Fragen lediglich dem Ziel dienen, bei beiden einen Perspektivenwechsel induzieren zu können. Wohin die weitere Entwicklung ginge, wäre offener. Nicht die Musterdurchbrechung wäre das Ziel, sondern die Entwicklung neuer Optionen. Ob diese dann auch genutzt werden und in welchem Umfang, ist nicht Sache des Therapeuten. Das Paar kommt, weil beide unter dem Zustand leiden «ich muss ‹x› sein, mir bleibt keine andere Wahl als ‹x›, weil der Andere ‹y› ist». Ziel der Interventionen ist lediglich, dass jeder danach weiss «ich kann ‹x›, ‹y› und ‹z› sein» und deswegen nicht mehr leidet. Was er effektiv tut, ist nun seine Wahl, seine Entscheidung.
Eine bestimmte Technik, hier zirkuläres Fragen, steht also im Dienste unterschiedlicher Strategien, Absichten. Ähnliches liesse sich beispielsweise auch von Hausaufgaben sagen. Bei oben genanntem Beispiel kann ich beiden Elternteilen die Hausaufgabe geben, einmal das je andere Verhalten anzunehmen: Der Vater muss einmal Grenzen setzen, die Mutter einmal etwas durchgehen lassen. Bei der Nachbesprechung der Hausaufgabe in der nächsten Sitzung kann ich den systemisch-strategischen Aspekt in den Vordergrund rücken: Wie hat sich die Verhaltensänderung des einen auf den anderen Elternteil und die Kinder ausgewirkt? Die Alternative wäre die Fokussierung auf das Selbsterleben des Handelnden. Was hat er über sich selbst erfahren? Nun liesse sich einwenden, dass doch beides möglich ist. Natürlich stimmt das. Die Frage ist aber, ob einerseits der Therapeut noch die Übersicht behält, was er denn jetzt gerade tut und ob die Patienten, hier das Elternpaar, dem Therapeuten noch folgen können. Manchmal ist «mehr desselben» falsch: noch mehr gleichartige Hausaufgaben, noch mehr Familienarbeit, noch mehr zirkuläres Fragen. Manchmal ist es aber auch falsch, zu viel an Abwechslung, Änderung, Kreativität, Improvisation in eine Therapie einzubringen. Wie in diesem Beispiel ausgeführt, hat Komplexität der Interventionen mindestens zwei Aspekte: Wie wird sie vom Therapeuten angewendet und wie kommt sie beim Patienten/System an? Das ist vergleichbar mit dem Erzählen einer Geschichte. Je mehr Komplexität der Erzähler einführt, um so anspruchsvoller ist es für ihn und den Zuhörer, noch alle Figuren und Handlungsstränge zu kennen und zu überblicken. Wenn der Erzähler aus Überforderung heraus den Eindruck erweckt, ziemlich planlos zu improvisieren, nach dem Motto «was könnte ich Ihnen denn noch erzählen, bis die Zeit um ist», verliert er seine Glaubwürdigkeit. Es gibt in der noch wenig umfangreichen Literatur von unerwünschten Nebenwirkungen von Psychotherapie doch erste Hinweise, dass Ziellosigkeit in nicht strukturierten, fokussierten Sitzungen negative Effekte haben kann (Strauss 2013).
Fazit zum Thema Methodenintegration
Zweifellos gibt es gute Psychotherapeuten, die sich während ihrer ganzen beruflichen Tätigkeit innerhalb einer therapeutischen Schule, einess Denksystem bewegen und diese Sprache – und nur diese Sprache – sprechen. Wir sehen diese Therapeuten nicht in unserer Supervision. Unsere Supervisanden begnügen sich nicht mit einem Ansatz, wollen weitere theoretische und praktische Elemente kennenlernen. Um diesen Supervisanden gerecht zu werden, muss der Supervisor über ein aktives Wissen über Methodenintegration verfügen.
Die Minimalanforderungen an eine Theorie eines Psychotherapeuten sind aus unserer Sicht folgende:
(a) Der Therapeut muss hinreichend verstehen, dass die Aufforderung zur intellektuellen Einsicht («Verstehe doch endlich, dass ...»), die reine Ermahnung («Sei doch endlich vernünftig»), das Einfordern von Verhalten («Reiss Dich zusammen») oder das Vertrösten auf eine unbestimmte Zukunft («Es wird schon werden») nicht hilfreich sind. Neben dem offensichtlichen Grund der Wirkungslosigkeit gibt es einen zweiten, weniger beachteten Grund. Die Wirksamkeit der Psychotherapie ist auch verbunden mit einer Ritualwirkung (Heim 2000). Diese Ritualwirkung erzielen wir nicht mit Weihrauch und Kerzen. Dazu gehört aber, dass wir uns unterscheiden in unserer Rede und unserem Handeln von dem, was der Patient, bevor er zum Therapeuten kam, schon tausendmal von seinen Freunden gehört hat oder sich selbst sagte.
(b) Das theoretische Gebäude des Therapeuten muss seinen eigenen intellektuellen Ansprüchen genügen, damit er authentisch dahinter stehen kann. Dann ist er in der Lage, jedem Patienten ein Rational für die Therapie zu geben, das Vertrauen schafft, weil der Patient spürt, ob der Therapeut überzeugt ist von dem, was er sagt. Natürlich ist es nicht nur erlaubt, sondern erwünscht, dass der Therapeut auch über die Grenzen seiner Theorie, seines Modells nachdenkt. Ist aber seine Distanz, seine Skepsis seinen eigenen theoretischen Annahmen gegenüber oberhalb einer kritischen Schwelle, wird sich das auf die therapeutische Beziehung auswirken.
(c) Jedes Modell muss beinhalten, was die Aufgabe des Patienten und was die Aufgabe des Therapeuten ist. Stark vereinfacht muss ein Modell zwei Phasen einer Therapie aufzeigen: In einer ersten Phase müssen der Therapeut und der Patient gemeinsame Anstrengungen unternehmen, damit der Patient die erwünschten Aktionen durchführt. In einer zweiten Phase muss der Therapeut den Patienten dabei unterstützen, dass dieser die erwünschten Aktionen solange einübt, bis sie genügend gefestigt sind.
Die Entwicklung des Supervisors im engeren Sinne
Literaturübersicht
Genauso wie bei Supervisanden wird auch bei Supervisoren eine Entwicklung angenommen, postuliert. Watkins (2012) hat darüber einen Übersichtsartikel verfasst. Von 1983-1995 seien in der Literatur verschiedene Modelle dargestellt worden, ohne gross empirisch hinterlegt zu sein. So erwähnt er etwa das Modell von Rodenhauser (1994). Sein vierstufiges Modell sieht wie folgt aus:
- unbewusste Identifikation mit eigener Supervisionserfahrung;
- Konzeptualisierung eines eigenen Supervisionskonzeptes;
- Verständnis für die Supervisionsbeziehung;
- Konsolidierung in eigenes, konsistentes Modell von Supervision.
Bemerkenswert an dieser Vorstellung von Entwicklung dürfte der Umstand sein, dass das eigene Supervisionsmodell erst in der letzten Phase Gestalt annimmt. Das deckt sich gut mit der klinischen Erfahrung, dass auch schon nicht mehr ganz junge Supervisoren sehr gute supervisorische Arbeit leisten können, von ihren Supervisanden geschätzt sind, aber kaum sagen können, wie sie denn arbeiten.
In seinem Übersichtsartikel führt Watkins weiter aus, dass er zwischen 1996 und 2011 18 Arbeiten fand, die sich mit der Entwicklung des Supervisors beschäftigten. Zwei Drittel der Arbeiten waren Dissertationen, die nur teilweise publiziert sind. Watkins selbst entwickelte die «Psychotherapy Supervisor Developmental Scale» (1995). Es handelt sich um das einzige Messinstrument, das auf Selbstdeklaration des Supervisors gründet. Watkins listet einige Studien auf, die den Wert von Ausbildung, von Training in Supervision belegen.
Watkins führt folgende Aspekte an, die er für die positive Entwicklung des Supervisors für förderlich erachtet:
- Interesse an der Supervision;
- Wille, sich als Supervisor zu entwickeln;
- Offenheit für supervisorische Erfahrungen;
- Bereitschaft zur Selbstreflexion bezüglich der eigenen supervisorischen Tätigkeit;
- Praxis der Supervision.
Ähnlich wie bei den Supervisanden beschäftigten sich Inman und Ladany (2012) mit der Frage von Disclosure bei den Supervisoren. Auch dazu gibt es einige Studien, die von den Autoren zusammengefasst werden. Disclosure über eigenen therapeutischen Erfahrungen, auch negative Erfahrungen, fördert in der Regel die supervisorische Beziehung. Selbstzweifel und Unsicherheit des Supervisors dagegen sind in der supervisorischen Beziehung eher belastend.
Stoltenberg und McNeill (2010) haben die Entwicklung des Supervisanden als eine Entwicklung über verschiedene Stufen beschrieben. Es ist unbestritten, dass der Entwicklungsstand des Supervisanden bezüglich psychotherapeutischer und klinischer Kenntnisse und Fähigkeiten einen wesentlichen Einfluss auf den supervisorischen Prozess hat bzw. haben muss. Wird der Supervisor dem Ausbildungsstand des Supervisanden nicht gerecht, endet die Supervision in einer Frustration von beiden, Supervisand wie Supervisor. Nun haben Stoltenberg und McNeill analog zur Entwicklung des Supervisanden auch ein Stufenmodell der Entwicklung des Supervisors vorgelegt.
Supervisoren auf dem Level 1 sind gemäss den Autoren sehr darauf bedacht, alles richtig zu machen. Die einen dieser frischen Supervisoren verstehen sich als Experten, die den unerfahrenen Therapeuten zu beraten haben, die anderen, vor allem wenn sie in ihrer supervisorischen Rolle keine hinreichende Unterstützung erfahren, tendieren eher zu einem kollegialen Stil und fühlen sich in der Expertenrolle unwohl. Level-1-Supervisoren seien noch stark orientiert an ihren eigenen Erfahrungen als Supervisanden. Diese Supervisoren sind durchaus bereit, dem Supervisanden ihre Kenntnisse zu vermitteln, scheuen sich aber, dem Supervisanden Rückmeldung zu ihrem therapeutischen Tun und Lassen zu geben. Interessant ist der Hinweis der Autoren, dass Level-1-Supervisoren sich schwer tun mit Level-2-Therapeuten: Der Supervisor möchte dem Supervisanden die Welt erklären. Der Supervisand möchte gerade aber mal lieber seine eigene Autonomie ausprobieren.
Level-2-Supervisoren werden von Stoltenberg und McNeill wiederum ähnlich beschrieben wie Level-2-Therapeuten. Diese ziemlich strikten Parallelen sind sicher ein Schwachpunkt des Modells: Es muss einfach aufgehen. Trotzdem bringen die Autoren interessante Beobachtungen, die die Lektüre ihrer Ausführungen lohnenswert machen. So beschreiben sie die wechselnde Motivation von Level-2-Supervisoren: Der Reiz des Neuen ist vorbei. Wenn nun nicht genügend Anerkennung und Wertschätzung für die neue Funktion erfolgt, schwindet die Motivation für eine gute Supervision. Ein anderes mögliches problematisches Verhalten von Level-2.Supervisoren wird von den Autoren als Rückfall in die Therapeutenrolle beschrieben: Weil sich der Supervisor weniger sicher in der Supervisorenrolle fühlt als in der Therapeutenrolle, behandelt er den Supervisanden wie einen Patienten.
Level-3-Supervisoren haben eine konstante Motivation in ihrer Rolle als Supervisoren und sind in der Lage, ihre Stärken und Schwächen einigermassen realitätsgerecht zu erkennen. Die Autoren beschreiben auch einen Level-3-Supervisor, der selbstverständlich auch den höchsten Level als Therapeut erreicht haben muss.
Salvador Minuchin beschreibt in seinem 1998 auf Deutsch erschienen Buch «Supervision und familientherapeutisches Können» nicht nur seine eigene Entwicklung als Therapeut, sondern auch seine Vorstellungen davon, was Entwicklung als Therapeut wie auch als Supervisor bedeutet: «Lehrer und Supervisor für Familientherapie wurde ich zuerst in den 60er Jahren am Philadelphia Child Guidance-Krankenhaus. Wenn ich heute zurückblicke, bin ich erstaunt über die damalige Diskrepanz zwischen meinem Therapiestil und der Art meiner Lehrtätigkeit. Die Art, wie ich als Therapeut arbeitete, war gekennzeichnet durch eine Mischung aus Unterstützung, Bestätigung und Herausforderung der jeweils beteiligten Familie. Ich achtete sehr darauf, den richtigen Zugang zu ihr zu finden, den ihr eigenen Verhaltensmodus zu übernehmen und, wenn ich sie mit meinen Einsprüchen konfrontierte, den Rahmen dessen, was ihr zuzumuten war, nicht zu überschreiten. Ich sah überhaupt nicht, dass ich in der Lehre die gleiche Einfühlung hätte zeigen müssen. Stattdessen war ich auf Konfrontationskurs, ich provozierte meine Schüler und setzte ihnen mit Lernforderungen zu.» (S. 109). Minuchin schreibt weiter, wie er überzeugt war, dass es ein «Alphabet der Fertigkeiten», wie er es nannte, gebe, und dass der Therapeut ein guter Therapeut sei, der sämtliche diese Fertigkeiten einzusetzen wisse: «Und ganz allmählich änderte sich mein Supervisionsverhalten. Ich hörte fast gänzlich auf, ein Alphabet der Fertigkeiten unterrichten zu wollen, stattdessen arbeitete ich daran, die Funktionsfähigkeit des Therapeuten im Sinne seiner Teilhabe am therapeutischen System zu verbessern.» (S. 111).
Interessant ist auch, wie Minuchin den Zusammenhang zwischen der Veränderung in seinem Klientel und der Veränderung seines therapeutischen Stiles beschreibt. Parallel dazu hat sich sein supervisorischer Stil auch deswegen verändert, weil er andere Supervisanden hatte. Im fortgeschrittenen Alter nahm er nur noch Supervisanden an, die über ein ausreichend fundiertes Wissen verfügten.
Die Entwicklung des Supervisors steht einerseits im Zusammenhang mit seiner persönlichen Geschichte, andererseits aber auch stark im Zusammenhang mit der Arbeit, dem Arbeitsfeld. Die Rolle als Supervisor kann ja nicht einfach gewählt werden mit dem Anspruch, dass mit dem Entscheid zu dieser Rollenübernahme auch gleich die Möglichkeiten zur Supervision bereit stehen müsse. Vielmehr ist es doch so, die Supervisoren in ihre Funktion hineinwachsen. Das heisst aber auch, dass sie über unterschiedlich lange Zeit andere Tätigkeiten ausüben. Nun sehen wir einen Unterschied, ob ein Supervisor neben seiner supervisorischen Tätigkeit als Psychotherapeut in eigener Praxis arbeitet, als Psychotherapeut in einer Institution ist oder in einer Institution Führungsaufgaben hat. Der Supervisor mit längerer Führungserfahrung wird auf Grund seiner beruflichen Sozialisation mit seinen Supervisanden anders umgehen als der freiberuflich Tätige. Natürlich liesse sich auch argumentieren, dass es unterschiedliche Charaktere sind, die eher die eine oder die andere berufliche Tätigkeit wählen. In jedem Fall aber ergeben sich Rückkoppelungen. Die beiden Supervisorentypen werden von unterschiedlichen Supervisanden gewählt und erhalten auch teilweise unterschiedliche Aufträge für Fall- und Teamsupervision. Diese Unterschiede bei den Supervisanden führen wiederum dazu, dass sich die Supervisoren unterschiedlich entwickeln. Wer als Supervisor den Ruf hat, viel zu unterrichten, wird von Supervisanden gewählt, die genau das suchen. Wer als Supervisor die Haltung hat, den Supervisanden viel Raum zu geben und sparsam zu intervenieren, wird diese Supervisanden anziehen. Beide fühlen sich in ihrem Stil bestätigt. Die Frage ist dann nicht ganz trivial, wie sich der Supervisor dafür schützt, immer «mehr desselben» zu tun und damit in seinem Stil erstarrt. Einerseits geht es also darum, das, was der Supervisor gut kann, immer besser zu tun und anderseits darum, eine hinreichende Bandbreite zu bewahren.
Levenson (1984) schreibt am Schluss eines Buchkapitels über verschiedene supervisorische Stile: «Rather, I think the problem is closer to how to teach the therapist a procedure that calls forth a process that carries us all – supervisor, therapists, and patient.» (S. 167)
Die Fähigkeit, dem Supervisanden zu vermitteln, wie ein (Entwicklungs-, Heilungs-, Reflexions-, Veränderungs-)Prozess in Gang gesetzt werden kann, ist wahrscheinlich die höchste Stufe supervisorischer Entwicklung.
Unsere Beobachtungen und Erfahrungen
Es gibt nach unserer Erfahrung zwei verschiedene Wege, wie jemand zu einem Supervisor wird. Der eine Weg ist über die institutionelle Laufbahn. Die Person erwirbt sich den Ruf nicht nur als erfahrener Kliniker, sondern auch als geschätzter Vorgesetzter und bekommt dann Anfragen, als externer Supervisor tätig zu sein. Der zweite Weg führt über die eigene Praxistätigkeit. Die niedergelassene Therapeutin erwirbt sich einen Ruf als hervorragende Therapeutin, wird deshalb als Selbsterfahrungstherapeutin oder als Einzelsupervisorin gewählt und kann durch Mund-zu-Mund-Propaganda ihren Ruf als Supervisorin festigen.
Wenden wir uns zunächst dem ersten Weg zu: Entwicklung über interne Vorgesetztenfunktion.
Junge Supervisoren haben in der Regel einige Jahre lang selbst Supervision von verschiedenen Personen erhalten. Durch diese Erfahrung haben sie ein ungefähres Bild davon, wie sie Supervision geben möchten bzw. wie nicht. Dann, wenn sie neben der Einzelsupervision auch Gruppensupervision erhalten haben, wissen sie aus Erfahrung, dass sie auch mit wenig Erfahrung ihren Kolleginnen und Kollegen, die in der Gruppe einen Fall vorgestellt haben, oft eine andere Sichtweise bieten konnten. Sie haben erlebt, dass sie von andern Mitgliedern der Supervisionsgruppe dann, wenn sie selbst einen Fall vorgestellt haben, manchmal wirklich hilfreiche Denkanstösse bekamen, manchmal gut gemeinte Äusserungen, die nicht wirklich halfen («Ich finde, Du machst das schon gut»), manchmal Belehrungen, die eher verletzend waren («Du musst den Auftrag neu klären»). Sie konnten so die Interventionen der Kollegen mit den Interventionen des Supervisors vergleichen. Sie bekamen damit eine Vorstellung, was der Unterschied sein könnte zwischen einem Supervisor und einer Fachperson, die nicht im Fall involviert ist und somit eigentlich per definitionem eine andere Perspektive hat als der Therapeut. Nur eine andere Perspektive zu haben, zeichnet also den Supervisor noch nicht aus. Das alles hat der junge Supervisor schon erlebt und mehr oder weniger reflektiert, wenn er als Oberarzt oder leitende Psychologin beginnt. Der junge Supervisor hat als Therapeut schon einen gewissen eigenen Stil entwickelt. Diesen Stil wird er auch in die Supervision übernehmen. Er wird eher strukturiert und zielorientiert sein, wenn er das als Therapeut auch ist, und eher beziehungsorientiert, wenn er das als Therapeut auch ist. Welche Faktoren sind es nun, die über die weitere Entwicklung des jungen Supervisors entscheiden?
Sicher spielt der Kontext eine grosse Rolle: Wie viele Therapeuten muss der Oberarzt, die leitende Psychologin betreuen? Wie viele Fälle haben diese? Wie viele eigene Patienten muss der Oberarzt betreuen? Zur Entwicklung einer Kompetenz braucht es einigermassen genügend Zeit. Wenn sich Fallbesprechungen auf Grund des knappen Zeit Budgets reduzieren auf Ritalin ja/nein, Klinikeinweisung ja/nein, kann sich der junge Oberarzt nicht als Supervisor entwickeln.
Junge Oberärzte und leitende Psychologinnen haben nicht nur die Verantwortung für die Behandlung der Patienten, sondern sie haben auch Führungsverantwortung. Wie leicht oder wie schwer es ihnen gemacht wird, diese Führungsverantwortung wahrzunehmen, entscheidet auch darüber, ob sie sich gerne mit den Fallbesprechungen oder internen Supervisionen beschäftigen oder nicht. Bekommen sie von oben viel Druck, etwa Anzahl verrechenbarer Stunden ihrer Mitarbeiter, oder von unten viel Widerstand, etwa mit mangelhafter Leistungserfassung oder verzögerten Berichten, kann das die Freude am Anleiten junger Menschen vergällen.
Abgesehen von diesen Kontextfaktoren muss u.E. vor allem eine gewisse pädagogische Ader vorhanden sein muss, damit aus dem jungen Oberarzt ein guter Supervisor wird. Er muss Freude daran haben, anzuleiten, zu unterrichten. Dabei zeigt sich immer wieder, dass auch erfahrene Kliniker erst merken, ob sie etwas hinreichend verstanden haben, wenn sie diesen Gegenstand unterrichten. Das setzt eine gewisse Selbstreflexion und eine gewisse Selbstkritik voraus.
Schliesslich braucht der junge Oberarzt einen gewissen Mut und eine gewisse Entschlossenheit, in die Rolle eines Supervisors hineinzuwachsen. Dazu muss er die ersten Anfragen, die von aussen an ihn herangetragen werden, aufgreifen, auch wenn sie nicht von vornherein enorm spannend klingen. Wer nicht bereit ist, mit Assistenzlehrkräften ausgewählte Kinder zu besprechen, sondern lieber wartet, bis er von einer Universitätsklinik als Supervisor angefragt wird, wartet wahrscheinlich vergebens.
Dann, wenn es dem Oberarzt gelingt, glaubhaft zu vermitteln, dass er gerne Supervision macht, dann, wenn das auch von denen bestätigt wird, die bei ihm ihn Fallbesprechungen waren, wird er auch die Chance für eine externe Supervision erhalten.
Der Weg der niedergelassenen Therapeutin zur Supervisorin ist etwas anders. Sie wird in der Regel erstmals als Supervisorin angefragt, weil sie nicht nur einen sehr guten Ruf als Therapeutin hat, sondern auch über eine hinreichende Portion gesunden Menschenverstand verfügt. Einerseits soll sie ihre Fachkompetenz weitergeben, anderseits soll sie die institutionellen Gegebenheiten, in denen der Supervisand arbeitet, hinreichend berücksichtigen können.
Die weitere Entwicklung eines Supervisors, egal auf welchem Weg er dazu gekommen ist, erste Anfragen für das zu bekommen, was wir externe Supervision bezeichnen, hängt wiederum von verschiedenen Faktoren ab.
Spätestens hier stellt sich die Frage, was eine Supervisorenausbildung bewirken kann. Auf Grund der Rückmeldungen, die wir von den Fachpersonen erhalten haben, die wir zu Supervisoren ausgebildet haben, sind wir vom Wert einer Supervisorenausbildung überzeugt. Allein die strukturierte Reflexion über das Thema brachte jedem Kursteilnehmer einen Gewinn. Genauso wie in der Therapieausbildung lassen sich theoretische Modelle und praktische Fertigkeiten vermitteln.
Das Lebenslange Lernen ist mittlerweile zu einem Schlagwort in allen Berufen geworden. Die weitere Entwicklung des Supervisors ist u.E. nicht davon abhängig, ob er rein additiv noch ein Supervisionsmodell studiert und noch eine Therapieausbildung macht, sondern ob er in der Lage ist, aus der alltäglichsten Frage eines Supervisanden («Hat der Maxli nun ein ADHD oder nicht?») ein interessantes Gespräch zu machen.
Literatur
Berger Th, Caspar F. Gewinnt die Psychotherapie durch die neurobiologische Erforschung ihrer Wirkmechanismen? Z Psychiatr Psychol Psychother. 2009;57(2):77–85.
Grawe K. Allgemeine Psychotherapie. In: Senf W, Broda M, Hrsg. Praxis der Psychotherapie. Stuttgart: Thieme; 2000.
Heim E. Die Welt der Psychotherapie. Stuttgart: Klett-Cotta; 2009.
Heim E. Integrative Ausbildung in der Psychotherapie. In: Senf W, Broda M, Hrsg. Praxis der Psychotherapie. Stuttgart: Thieme; 2000. S. 305-313.
Levenson EA. Follow the Fox, In: Caligor L, Bromberg P, Meltzer J, eds. Clinical Perspectives on the Supervision of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York: Plenum Press; 1984. p. 153-167.
Minuchin S, Lee W-Y, Simon GM. Supervision und familientherapeutisches Können. Freiburg im Breisgau: Lambertus; 1998.
Orlinsky DE, Howard KI. A generic model of psychotherapy. Int J Eclect Psychother. 1987;6:6–27.
Orlinsky DE, Ronnestad MH, Willutzki U. Fifty Years of Psychotherapy Process-Outcome Research: Continuity and Change, In: Lambert MJ, ed. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons; 2004, p. 307-391.
Rieforth J, Graf G. Tiefenpsychologie trifft Systemtherapie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht; 2014.
Roth G, Strüber N. Wie das Gehirn die Seele macht. Stuttgart: Klett-Cotta; 2017.
Satir V. Selbstwert und Kommunikation. Hersbruck: Pfeiffer; 2017.
Spitzer M. Neuronale Netzwerke und Psychotherapie, In: Schiepek G, Hrsg. Neurobiologie der Psychotherapie. Stuttgart: Schattauer; 2004.
Stoltenberg CD, McNeill BW. IDM Supervision. New York: Routledge; 2010.
Strauss B. Fehlentwicklungen in Psychotherapien-Systematik, ausgewählte Befunde, Forschungsperspektiven, In: Znoj H, Berger T, Hrsg. Die Kunst und Wissenschaft der Psychotherapie. Bern: Huber; 2013, S. 119-139.
Watkins CE. Development of the psychotherapy supervisor: review of and reflections on 30 years of theory and research. Am J Psychother. 2012;66(1):45-83.
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.