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Une femme de 68 ans est connue pour une ostéoporose. Le diagnostic avait été établi sur une minéralométrie à 60 ans. Son médecin lui avait alors prescrit un supplément de calcium et de vitamine D. Après la survenue d’une première fracture de son poignet gauche suite à une chute de sa hauteur sur glissade, il y a deux ans, un traitement osseux de fond a été introduit sous forme d’injections sous-cutanées semestrielles de denosumab (Prolia). Le traitement, régulièrement suivi et bien toléré, est associé à une augmentation des valeurs de densité osseuse sur la minéralométrie récente de contrôle. Quelques jours après cette bonne nouvelle, lourdement chargée de sacs de courses, la patiente se dépêche pour pouvoir monter dans le bus qui est prêt à partir. Malheureusement, elle présente un malaise et tombe, sans pouvoir se relever. Transportée aux urgences de l’hôpital, l’impotence douloureuse du membre inférieur droit conduit à la réalisation de radiographies qui mettent en évidence une fracture de hanche. Dans le contexte du malaise décrit à l’origine de la chute, le tracé de l’ECG ainsi que les premiers résultats sanguins font suspecter une atteinte myocardique.
Le médecin traitant, informé de l’accident de sa patiente, a lu et entendu parler d’effets délétères liés à la prise en charge de l’ostéoporose et se pose les questions suivantes :
La fracture de hanche a-t-elle été favorisée par le traitement anti-ostéoporotique de denosumab ?
L’atteinte myocardique a-t-elle été favorisée par les suppléments de calcium ?
Cette patiente, qui présente une ostéoporose postménopausique avec fractures, relève d’un traitement de fond à visée osseuse, associé à une supplémentation adaptée en calcium et en vitamine D. Les traitements inhibiteurs de la résorption osseuse, tels que les bisphosphonates ou le denosumab, réduisent significativement les fractures de fragilité qui surviennent en cas d’ostéoporose (figure 1), qu’il s’agisse des fractures vertébrales, mais également non vertébrales, dont celles de la hanche. Les suppléments de calcium et de vitamine D sont également associés à une réduction de l’incidence des fractures chez les patients ostéoporotiques, dont une diminution des fractures de hanche.
(Tirée de : Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65, avec permission).
L’étude Freedom a comparé, sur trois ans, la réduction du risque de fractures par 60 mg de denosumab versus placebo chez des femmes avec ostéoporose postménopausique. Sous denosumab, le risque est significativement diminué, de 68% (p < 0,001) pour les nouvelles fractures vertébrales, de 20% (p = 0,01) pour l’ensemble des fractures non vertébrales et de 40% (p = 0,04) pour les fractures de hanche. Tous les patients, sous denosumab comme sous placebo, ont reçu du calcium et de la vitamine D.
La sécurité d’emploi des traitements inhibiteurs de la résorption osseuse a été récemment entachée de la description d’effets secondaires tels que les fractures fémorales sous trochantériennes atypiques.
Les suppléments de calcium recommandés, en association aux traitements de fond de l’ostéoporose, sont au centre d’une polémique sur leur impact cardio-vasculaire potentiellement délétère.
> La balance entre la réduction significative des fractures observée sous traitement inhibiteur de la résorption osseuse (bisphosphonates et denosumab) et la très faible incidence des fractures fémorales atypiques sous-trochantériennes ne remet pas en cause le bénéfice de l’utilisation de ces traitements, mais les effets secondaires doivent être connus des praticiens
> Les méta-analyses rapportant une augmentation de l’incidence des infarctus du myocarde en relation avec la prise de suppléments de calcium ne sont pas indemnes de biais méthodologiques. Néanmoins, il convient d’adapter la dose des suppléments prescrits aux apports alimentaires de nos patients