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L'année dernière a été marquée par la publication de grandes études concernant la prise en charge des maladies endocriniennes tumorales, telles que les tumeurs hypophysaires et les cancers médullaires de la thyroïde. Bien que ces maladies soient rares, leur prise en charge reposait essentiellement sur les résultats de petites séries de patients ainsi que sur l'expérience personnelle de l'endocrinologue, et les études mentionnées ci-dessous pallient partiellement à ces défauts. D'autre part, on a vu la parution d'études qui portent sur des sujets bien plus fréquents tels que la substitution adéquate en hormone thyroïdienne pendant la grossesse ainsi que le rôle potentiel de la leptine dans les traitements des femmes souffrant d'une aménorrhée hypothalamique.
Le prolactinome est la tumeur la plus fréquente de la glande hypophyse. En dehors de la chirurgie, réservée pour des cas rares de macroprolactinome ne répondant pas aux traitements médicamenteux, l'approche thérapeutique de choix consiste en l'administration d'un agoniste dopaminergique tel que la bromocriptine ou la cabergoline. Cependant, les données disponibles laissaient penser que l'hyperprolactinémie réapparaissait dès l'arrêt de ces médicaments, raison pour laquelle le traitement dopaminergique a souvent été administré durant plus d'une décennie. Une grande étude réalisée à Naples a inclus deux cents patients avec des micro- et macroprolactinomes en les traitant pendant quatre ans en moyenne avec la cabergoline, permettant une normalisation des taux de prolactine.1 Ce traitement a ensuite été arrêté et ces patients ont été suivis par dosage de la prolactinémie ainsi que par des IRM. Le résultat de cette étude était surprenant car l'hyperprolactinémie ne réapparaissait que chez 20 à 30% des patients, cinq ans après l'arrêt du traitement de cabergoline. De plus, aucune récidive de la tumeur hypophysaire n'a été constatée pendant ce suivi.
En résumé, ces résultats nous incitent à interrompre après quelques années le traitement médicamenteux des patients avec des prolactinomes en les suivant par des dosages de prolactine et éventuellement des IRM. Cette approche ne s'applique cependant pas aux patients avec des macroprolactinomes qui ne disparaissent pas entièrement à l'IRM car ces patients récidivent dans 80% des cas, justifiant ainsi une poursuite du traitement par cabergoline à plus long terme.
L'acromégalie est une maladie rare, marquée par l'apparition de complications métaboliques, cardiovasculaires, oncologiques et ostéo-articulaires. Le traitement de première intention est presque toujours une ablation chirurgicale de l'adénome hypophysaire sécrétant l'hormone de croissance. Cependant, ce geste n'est souvent pas curatif et des traitements complémentaires s'imposent. Bien que la radiothérapie stéréotaxique soit souvent proposée dans ces situations, cette modalité thérapeutique ne démontre ses effets qu'après plusieurs mois, voire plusieurs années, et elle a été associée à une morbidité cérébro-vasculaire augmentée. Pour cette raison, les options médicamenteuses pour les patients avec une acromégalie non guérie par chirurgie gardent toute leur place et, dans ces cas, l'octréotide LAR (une forme dépôt de l'octréotide à injection mensuelle) est une molécule particulièrement efficace. Cependant, les coûts de ce traitement s'élèvent souvent à plusieurs milliers de francs par mois, raison pour laquelle des stratégies de réduction de dose et/ou d'augmentation de l'intervalle d'administration ont été recherchées. Deux études montrent maintenant que chez 90% des patients avec une acromégalie active, l'intervalle d'injection de l'octréotide LAR peut être prolongé à six, huit voire douze semaines, tout en gardant un contrôle biochimique adéquat de l'acromégalie.2 Or, ces critères biochimiques définissant une rémission de l'acromégalie ont longtemps été débattus. Une étude anglaise3 a maintenant fait la lumière à ce sujet en montrant que la mortalité n'est plus augmentée par rapport à la population normale si le taux d'hormone de croissance se situe en dessous de 1,5 à 2 mg/l.
En dehors des syndromes de Cushing rencontrés dans un cadre paranéoplasique, l'origine la plus fréquente de cette maladie est une tumeur hypophysaire sécrétant l'ACTH. Bien que cette maladie soit très rare, elle est souvent évoquée face à un patient obèse, hypertendu et diabétique. Si la suspicion clinique est élevée sur la base des signes comportant une certaine spécificité (vergetures pourpres supérieures à 1 cm, atrophie musculaire périphérique, atrophie cutanée, ecchymoses, pléthore faciale, etc.), le meilleur test de dépistage est une cortisolurie de 24 heures. Cependant, cet examen peut être difficile à effectuer chez certains patients et les résultats ne permettent pas toujours de trancher clairement quant à la présence d'un syndrome de Cushing. C'est pour cette raison que d'autres outils diagnostiques ont été recherchés et, parmi les multiples tests proposés, le dosage du cortisol salivaire à minuit est simple et maintenant bien validé.4 A noter cependant que les taux normaux de cortisol dans la salive sont très bas (
Le syndrome des néoplasies endocrines multiples (MEN 2) est caractérisé par l'apparition d'un cancer médullaire de la thyroïde, d'un phéochromocytome et d'une hyperparathyroïdie. Dans les familles avec un syndrome de MEN 2, le risque de cancer médullaire de la thyroïde augmente progressivement avec l'âge, posant la question du moment idéal pour une thyroïdectomie prophylactique, car cette maladie a une pénétrance de quasiment 100%. Une grande étude multicentrique5 portant sur plus de deux cents patients asymptomatiques avec des mutations dans le gène RET, responsable des cancers médullaires de la thyroïde d'origine familiale, a permis d'obtenir des informations beaucoup plus précises quant à la progression des cancers médullaires. En observant les sujets avec la mutation RET la plus fréquente (codon 634), l'on constate que 100% des patients ont un cancer médullaire à l'âge de 20 ans. En moyenne, l'âge de l'apparition d'un cancer médullaire de la thyroïde est de 10 ans et l'âge de l'apparition des métastases ganglionnaires est de 17 ans. Ces données renforcent clairement la proposition préalablement faite qu'une thyroïdectomie totale s'impose idéalement avant l'âge de 5 ans chez la majorité des enfants porteurs d'une mutation RET et descendant d'une famille connue pour des cancers médullaires familiaux.
L'impact d'une hypothyroïdie du nouveau-né a des conséquences catastrophiques sur son développement cérébral. Cependant, l'impact d'une hypothyroïdie maternelle est beaucoup plus difficile à étudier mais les données épidémiologiques laissent à penser qu'une dysfonction thyroïdienne de la mère a un impact subtil sur les fonctions intellectuelles de l'enfant. Une thyroïde normale s'adapte aux besoins augmentés en hormone thyroïdienne pendant la grossesse et cet ajustement doit être fait par le médecin chez les femmes traitées avec la T4.
Une étude de Boston6 a étudié dix-neuf femmes avec une hypothyroïdie primaire en observant les besoins en hormone thyroïdienne au cours de la grossesse, et a permis de constater une augmentation des besoins en T4 déjà après quatre semaines (en moyenne après huit semaines). Pour cette raison et afin d'éviter toute période d'hypothyroïdie transitoire, il paraît prudent d'augmenter la dose substitutive en T4 d'environ 30% dès qu'une grossesse est confirmée chez une patiente substituée pour une hypothyroïdie. Une augmentation ultérieure des doses de T4 est souvent nécessaire et se fera en fonction des tests thyroïdiens.
L'hypothyroïdie infraclinique caractérisée par un taux de TSH élevé et une concentration de T4 libre normale est fréquente notamment chez les femmes postménopausées. Cependant, une grande controverse existe quant à la nécessité d'une substitution hormonale car certaines études montrent des effets assez modestes d'un traitement par T4 sur les fonctions cognitives et neuromusculaires, qui sont les symptômes les plus précoces dans l'apparition d'une hypothyroïdie. Un autre argument souvent évoqué est celui de l'apparition ultérieure d'une hypothyroïdie franche pouvant ainsi justifier l'introduction d'une substitution hormonale précoce. Afin de préciser ce dernier point, une étude espagnole7 a suivi plus d'une centaine de sujets avec une hypothyroïdie infraclinique, âgés de plus de 55 ans. Les auteurs démontrent que le risque de progression vers une hypothyroïdie franche est en fait très faible pour les patients avec une TSH 10 mU/l devrait bénéficier d'une substitution en hormone thyroïdienne, mais que l'indication à un traitement pour des TSH inférieures à cette valeur doit être individualisée en fonction de la présence de symptômes potentiellement attribuables à un manque en hormone thyroïdienne.
La leptine est une protéine sécrétée par le tissu adipeux en fonction de sa masse, inhibant par la suite la prise de nutrition et augmentant la dépense calorique au niveau hypothalamique. En raison de ses propriétés anti-obésité, la somme de plus de 20 millions de dollars a été versée par une firme pharmaceutique il y a une dizaine d'années pour le brevet de cette découverte. Cependant, les essais cliniques avec la leptine recombinante étaient décevants et ne sont actuellement plus poursuivis dans cette indication, en dehors des très rares patients pédiatriques souffrant d'une déficience congénitale de la leptine. Par contre, un traitement par leptine recombinante a été démontré être hautement efficace chez les patients avec une lipodystrophie diminuant la glycémie ainsi que les taux très élevés de triglycérides.8
Tout récemment, la leptine a été examinée dans une autre indication qui est celle de l'aménorrhée hypothalamique. En fait, il est connu depuis de nombreuses années que la leptine est indispensable pour la maturation sexuelle chez les rongeurs. Une étude clinique9 démontre maintenant que la leptine recombinante peut restaurer les règles et l'ovulation chez les femmes avec une aménorrhée hypothalamique, ce qui est intéressant au niveau de la compréhension de la physiologie du système de reproduction mais qui pourrait également apporter un intérêt thérapeutique ultérieur.