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La carie précoce de l’enfance affecte la dentition primaire avant l’éruption des dents permanentes. Elle est attribuée à l’utilisation prolongée d’un biberon contenant des hydrates de carbone fermentables. La carie précoce de l’enfance n’est pas seulement une maladie dentaire : c’est une affection sociale, culturelle et comportementale qui reflète les pratiques et les croyances autour de l’enfant. Les données suisses font penser qu’un enfant de deux ans sur quatre est atteint de cette maladie dévastatrice, principalement dans les populations vulnérables. Le médecin de premier recours a un rôle dans le dépistage des enfants préscolaires. Il peut déterminer le niveau de risque de l’enfant. Il peut conseiller les familles et donner aux mères pendant leur grossesse des informations détaillées sur la carie précoce de l’enfance et sa prévention.
Coordination rédactionnelle :
Drs P. Bodenmann, C. Madrid et H. Wolff
Connue sous différentes dénominations (carie du biberon, baby bottle tooth decay), la carie précoce de l’enfance (CPE) est une maladie sociale et comportementale qui touche une partie vulnérable de la population suisse.1 Le statut socio-économique et les déterminants comportementaux (particulièrement les habitudes diététiques) sont identifiés comme facteurs de risque significatifs dans tous les pays développés.2,3
La CPE affecte exclusivement la dentition primaire (temporaire) avant l’éruption des dents permanentes (définitives). Elle est attribuée à l’utilisation prolongée d’un biberon contenant des hydrates de carbone fermentables (lait, lait sucré, sodas, jus de fruits, thé sucré…). La fréquence d’exposition au biberon ou à la lolette sucrés est un facteur aggravant. La CPE est âge-spécifique : elle se manifeste le plus souvent chez les enfants de moins de 71 mois (six ans).4-6 A cet âge, les enfants dépendent de leurs parents (particulièrement de leur mère) pour l’hygiène buccale et l’alimentation. L’utilisation inadéquate du biberon pendant la nuit (et/ou la sieste) et/ou l’addition d’édulcorants à base d’hydrates de carbone sont clairement liées à la CPE.7
Le tableau 1 précise les critères diagnostiques de la CPE.8 En dessous de l’âge de 36 mois, une seule dent déminéralisée doit la faire suspecter (figure 1). Entre 36 et 60 mois, c’est l’atteinte des incisives supérieures qui est le signe majeur (figure 2). Après 71 mois, l’atteinte se généralise et la plupart des dents peuvent être cariées à l’exception notable des incisives inférieures (voir infra).
Noter l’extension rapide aux dents postérieures. La carie épargne seulement les incisives inférieures.
La CPE fait des ravages considérables dans la bouche des jeunes enfants. Elle conduit à des mutilations dentaires thérapeutiques qui grèvent lourdement le développement oro-facial et social de l’enfant.9 En raison de l’âge des enfants et de la vulnérabilité sociale des populations concernées, c’est plus souvent le médecin de premier recours (pédiatre ou médecin de famille) que le médecin-dentiste qui peut poser le diagnostic précoce de CPE et organiser la prise en charge.10
La CPE répond au modèle de la carie développé par Keyes (figure 3). Dans ce modèle, la carie résulte de la combinaison du temps avec l’exposition des tissus dentaires de l’hôte au milieu buccal, la colonisation du milieu buccal par des micro-organismes cariogènes (streptocoques mutans, lactobacilles acidophiles) et la présence dans son alimentation d’hydrates de carbone fermentables. Le risque de CPE est aggravé par la présence des cofacteurs spécifiques liés entre eux : les désavantages socio-économiques, l’hygiène bucco-dentaire faible et l’absorption de quantités élevées de sucres raffinés.9
Parmi les facteurs de risque de la carie, la teneur en hydrates de carbone des aliments est un élément majeur, renforcé par des pratiques spécifiques (sieste ou biberon de nuit) ; les caractéristiques de l’hôte sont aggravées par les vulnérabilités de l’hôte (le premier facteur de risque des nouvelles caries, ce sont les caries existantes non traitées) ; les difficultés d’accès aux soins allongent le temps d’exposition aux facteurs de risque ; la colonisation maternelle conditionne la transmission précoce des micro-organismes cariogènes.
Sur le plan physiopathologique, la stase des boissons sucrées contenues dans le biberon ou du miel déposé sur la lolette au cours des phases d’endormissement puis de sommeil de l’enfant joue un rôle dans le développement carieux : le flux salivaire qui a une fonction protectrice majeure contre l’attaque bactérienne acidophile est physiologiquement au plus bas au cours de ces phases. Chez l’enfant en déglutition primaire, le liquide s’écoulant passivement de la tétine restera longtemps « retenu » entre la langue et les lèvres de l’enfant hermétiquement fermées. Dans cet espace, les incisives supérieures seront les premières atteintes par la maladie propagée secondairement aux dents maxillaires puis mandibulaires postérieures par la charge bactérienne élevée. Les incisives mandibulaires, en revanche, restent généralement exclues de la CPE : leur recouvrement protecteur par la langue est l’explication probable de cette exception.
Dans une étude portant sur 771 enfants du canton de Zurich, âgés de 2,4 ans en moyenne, 94% des enfants étaient nés en Suisse mais 61% avaient leur mère née hors de Suisse.11 25,3% des enfants présentaient des caries y compris des lésions initiales (IC 95%, 22,4-28,5%). 4,4% des enfants (34 sujets) présentaient des caries sévères : toutes les incisives supérieures présentant des cavités. Les enfants de mères nées à l’étranger présentaient une prévalence des caries significativement plus élevée que ceux de mères nées en Suisse : 17,4% vs 5,0%. Les auteurs concluent qu’une hygiène dentaire faible et l’utilisation nocturne du biberon (night-time bottle) sont les indicateurs de risque identifiés pour la carie dans ce groupe d’âge pour tous les enfants (indépendamment de leurs antécédents migratoires éventuels). Ils identifient parmi les indicateurs de risque propres aux enfants de mères nées hors de Suisse, la préférence pour des boissons dépourvues de lait et riches en sucre…
Aux Etats-Unis, une étude populationnelle toujours en cours rapporte que la prévalence de la CPE est passée de 24% en 1988-1994 à 28% en 1999-2004.12 En 1999-2004, pour les enfants de deux à cinq ans, 72% des surfaces dentaires atteintes étaient sans soins.13
Les facteurs de risque de la carie (plaque bactérienne, exposition au sucre, dysplasies congénitales de l’émail) sont bien évidemment des facteurs de risque de cette forme de carie de la petite enfance. Mais la CPE a des caractéristiques propres qui la placent au croisement de toutes les vulnérabilités.
Ce fléau pédiatrique affecte principalement les groupes sociaux défavorisés dans les pays en développement14-17 où la santé bucco-dentaire n’est pas meilleure globalement que dans les pays riches18 et se détériore plus vite du fait de l’entrée massive des hydrates de carbone peu chers dans la diète d’une population sans structures de prévention ou de soins dentaires.19 Dans les pays développés, la population affectée par la CPE appartient surtout aux groupes socialement désavantagés : populations à faible revenu20 ou migrantes.21,22 La combinaison de plusieurs vulnérabilités (orphelins, monoparentalité, maladie systémique) est un facteur de risque aggravant.23 Il existe une association forte entre le niveau de revenus des familles et la prévalence carieuse des enfants d’âge préscolaire24,25 dans les pays développés. A noter que même si les enfants de familles socialement favorisées ont moins de caries, lorsque la CPE les atteint, elle s’exprime avec la même sévérité.26
Les barrières linguistiques et culturelles favorisent le développement de la CPE. Parmi 3375 enfants australiens de quatre à six ans de toutes origines, les enfants non anglophones ont des prévalence et sévérité plus fortes de CPE que les enfants anglophones.27 Les prévalences de la CPE et de ses formes graves dans une population d’enfants en Italie sont plus élevées dans le groupe immigré que dans le groupe non immigré.6 Au Royaume-Uni, la prévalence de la CPE varie selon l’appartenance ethnique : population caucasienne (6%) versus autres groupes ethniques (29%).28 L’impact de l’exclusion liée à la marginalité des minorités culturelles, immigrées ou non, dans les pays développés est démontré par une étude espagnole qui retrouve un taux comparable de CPE parmi les enfants des communautés gitanes sédentarisées depuis des siècles et les enfants des communautés immigrées vivant dans les mêmes quartiers et selon des conditions sociales voisines.29 Les difficultés des migrants/minorités dans leur prise en charge bucco-dentaire dépassent les difficultés financières. Les problèmes sous-jacents incluent : les approches culturellement différentes dans l’interaction des professionnels de santé avec les minorités ethniques ; le niveau de confiance des patients envers le médecin autochtone ; l’opinion du patient sur l’étiologie de sa maladie ; l’histoire naturelle et les conséquences de la maladie ; l’accès aux aides sociales.30 On découvre ainsi en médecine dentaire un besoin de médiation culturelle.
Les connaissances des parents et des travailleurs sociaux sur la CPE sont déterminantes. Lorsque les parents reçoivent une information accessible sur la CPE, le nombre d’enfants indemnes augmente de 12% par rapport aux enfants d’un entourage sans information.31 Les habitudes de brossage des enfants préscolaires sont en lien direct avec les connaissances en matière de santé buccale des parents/mamans de jour et leurs propres habitudes d’hygiène buccale (fréquence, efficacité).7,23
Parmi les assistantes maternelles à domicile, 18,4% ne savent pas que les dentifrices au fluor peuvent empêcher la déminéralisation dentaire. 25 à 74,5% des assistantes maternelles jugent correct de laisser dormir l’enfant avec son biberon.5 87,5% des parents ou assistantes maternelles qui rapportent l’utilisation habituelle du biberon la nuit, affirment n’avoir jamais reçu d’information en santé buccale pendant la période pré- ou postnatale.32 Les parents et assistantes maternelles socialement les plus défavorisés étaient aussi les plus mal informés et leurs enfants étaient les plus susceptibles d’être atteints de CPE.32
On doit évaluer ce que cette carie redoutablement agressive coûte à la société. Il n’existe pas à notre connaissance de données suisses fiables dans ce domaine.
Les soins dentaires pour CPE ont souvent lieu sous narcose générale ou sous sédation vigile par le protoxyde d’azote compte tenu de l’absence de collaboration de l’enfant.
Les traitements dentaires liés à la CPE ont représenté à la PMU de Lausanne en moyenne, entre 2007 et 2009, 441 interventions par année sous narcose ou sédation vigile au protoxyde d’azote. Ces interventions ont eu lieu en moyenne et pour la même période auprès de 328 patients par année. Les coûts annuels liés à la narcose sont évalués dans notre service à CHF 147 500.–, si l’on y ajoute les frais des prestations de soins dentaires (CHF 472.– par intervention en moyenne y compris la sédation consciente), on obtient un montant total de CHF 355 652.–.
Il faut ajouter le coût des divers absentéismes qu’induit la CPE : aux Etats-Unis, le nombre des heures de classe perdues pour problèmes ou consultations dentaires par les enfants de cinq à sept ans, est estimé à sept millions/an ; la plupart des caries en cause débutant à l’âge préscolaire.33 20% des parents d’enfants atteints affirment manquer à leur travail au moins une fois par année pour prendre en charge leurs enfants.34
Ces coûts ne comprennent pas l’hospitalisation pour abcès ou cellulite faciale d’origine dentaire, nettement plus onéreuse. Ainsi, aux Etats-Unis, le coût d’une hospitalisation pédiatrique pour infection odontogénique est estimé à US$ 3223.– par cas.35
Il faut enfin mentionner tous les coûts, difficilement mesurables, relatifs aux séquelles temporaires ou définitives des traitements radicaux : la perte précoce des dents aura des conséquences orthodontiques, logopédiques et psychosociales lourdes. Les douleurs sont le premier motif d’altération de la qualité de vie cité par les enfants eux-mêmes : 48% des enfants atteints se plaignent de douleurs aux puéricultrices.13 Outre la douleur, l’irritabilité et les troubles du sommeil font bonne mesure.
La CPE n’est pas seulement une maladie dentaire : c’est une affection sociale, culturelle et comportementale qui reflète les pratiques et les croyances de la famille et éventuellement des parents de substitution autour de l’enfant. La profession dentaire concentre ses efforts sur les causes biologiques de cette maladie réputée évitable. Mais l’étude des classes de risque (tableau 2) montre qu’un rôle essentiel est joué par les attitudes et les connaissances de l’entourage de l’enfant en matière de santé buccale et de santé tout court. L’enfant peut pourtant difficilement éviter sa famille, sa culture, son histoire.
Le médecin de premier recours (pédiatre ou médecin de famille) a son rôle dans le dépistage d’enfants préscolaires qu’il voit avant et plus souvent que le médecin-dentiste.36 Il peut déterminer le niveau de risque de l’enfant en fonction de son exposition à des facteurs multidirectionnels dont l’identification n’implique que peu de connaissances des dents elles-mêmes (tableau 2) mais requiert une entrée en relation avec la famille/l’entourage et un interrogatoire minutieux.
Il peut conseiller les familles en adaptant ses recommandations au niveau de risque. Le tableau 3 illustre les différentes stratégies validées pour réduire la CPE.13 Le médecin joue certainement un rôle de médiation culturelle en choisissant pour chaque enfant et avec sa famille, le mode de prise en charge le mieux adapté aux besoins et à ce qui est acceptable pour l’entourage, éventuellement en collaboration avec une équipe médico-dentaire spécialisée.
Enfin, le médecin de premier recours peut donner à la future mère pendant la grossesse des informations détaillées sur la CPE et sa prévention. Cette méthode simple et peu coûteuse a divisé la prévalence de la CPE par 5 au cours d’un essai randomisé contrôlé auprès de 649 parturientes dont les enfants étaient suivis douze mois après la naissance.37
> La carie du biberon est une maladie sociale et comportementale qui touche principalement les enfants de moins de six ans issus de catégories sociales défavorisées et en lien avec la migration
> Outre les facteurs de risque classiques de la carie, l’utilisation d’un biberon contenant une boisson riche en sucre au moment de l’endormissement est un facteur de risque majeur facile à identifier dans l’anamnèse
> Chez les enfants à risque élevé, il convient de recommander le brossage des dents avec une pâte dentifrice fluorée deux fois par jour idéalement, une application de vernis fluoré tous les trois mois, une diète pauvre en sucres cariogènes, un examen médico-dentaire dès un an
> Une information accessible sur la carie du biberon donnée aux futures mères pendant leur grossesse diminue très significativement la prévalence de la carie du biberon chez leurs enfants à naître