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Dans leur pratique clinique, les médecins généralistes ou spécialistes sont souvent confrontés à des patients rapportant des plaintes récurrentes liées à des douleurs de diverses origines. En plus des plaintes directement liées à la douleur, ils auront peut-être constaté que ces patients rapportent également la plupart du temps des troubles liés à une humeur dépressive, de l’irritabilité, de la difficulté à réaliser les tâches quotidiennes, des difficultés relationnelles ou encore de la fatigue. Bien que ces troubles puissent être associés à la douleur pour diverses raisons, une explication pourrait résider dans la notion de capacité de contrôle cognitif pouvant être définie comme la capacité d’exercer du contrôle sur ses pensées, ses émotions ou ses comportements.
La plupart de nos comportements, pensées, émotions, jugements ou prises de décisions sont en partie déterminés par des processus automatiques caractérisés comme étant très rapides, non intentionnels et nécessitant peu d’efforts pour être réalisés.1 Dans les années 90, des chercheurs travaillant sur la capacité des individus à réguler leur comportement, c’est-à-dire à produire des comportements adaptés dans différents types de situations, ont proposé qu’une bonne régulation du comportement passe la plupart du temps par la capacité de contrôler et d’inhiber de façon intentionnelle ces comportements ou pensées automatiques, ce qu’ils ont défini comme étant la capacité d’autocontrôle (self-control).2 Pour donner un exemple, une personne gourmande est souvent automatiquement attirée par un aliment sucré présenté devant elle et doit exercer de l’autocontrôle pour résister à cette tentation si elle veut ou doit faire attention à sa ligne. Le point critique et fondamental de leur approche a été également de proposer que cette capacité d’autocontrôle ne soit pas illimitée. Il a ainsi été suggéré que cette capacité est en quelque sorte «consommée» lors d’actes nécessitant du contrôle et plus de 80 études ont montré que le fait d’exercer du contrôle dans une première tâche mène à des échecs dans la régulation ultérieure du comportement.3 Le grand intérêt de cette approche réside de plus dans l’idée que cette capacité de contrôle n’est pas associée à un comportement spécifique mais est impliquée dans une grande variété de comportements ayant comme point commun la nécessité d’exercer du contrôle. Proposé comme le modèle de la force d’autocontrôle (The Strength Model of Self-Control), ces idées ont ainsi permis de montrer des effets de cette limitation de la capacité de contrôle dans la régulation des émotions, l’inhibition des pensées, la résistance à des tentations, la réalisation de tâches cognitives, les prises de décisions et finalement, de façon plus directement reliée au thème de cet article, la tolérance à la douleur.
Il est maintenant bien démontré que la douleur, expérience subjective par définition, peut être modulée par différents facteurs cognitifs et émotionnels comme la distraction, les attentes ou les humeurs.4 Comme mentionné précédemment, des études ont montré que le fait d’exercer du contrôle lors d’une première tâche, par exemple écrire une histoire en devant éviter l’utilisation d’une certaine lettre, avait comme conséquence de diminuer dans un second temps la tolérance à la douleur mesurée comme le temps d’immersion de la main dans de l’eau glaciale.5 De plus, une étude récente a montré une généralisation de cet effet à d’autres types de réponses douloureuses.6 Cette étude a trouvé qu’une douleur induite par des stimulations électriques était augmentée suite à une tâche impliquant d’inhiber des réponses automatiques – dans cette tâche, les participants devaient compter les mots «un», «deux», «trois», ou «quatre» présentés entre une et quatre fois dans le but de créer une interférence entre la lecture automatique des mots et la réponse à donner, par exemple donner la réponse «deux» lorsque le mot «trois» était affiché deux fois. Ces études suggèrent ainsi que les mécanismes de perception et de régulation de la douleur impliquent également cette capacité d’autocontrôle limitée et consommable, ce qui peut s’expliquer de différentes manières. Tout d’abord, selon l’Association internationale de l’étude de la douleur,7 la douleur est définie comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage». En conséquence, la douleur de par sa nature génère de façon automatique des émotions et des pensées négatives auxquelles les individus doivent faire face et réguler d’une façon ou d’une autre, processus qui est considéré comme nécessitant une forme de contrôle et d’effort.8 Deuxièmement, la douleur étant à l’origine d’un système de détection de menace fondamental pour la survie, il a été largement montré qu’à cette fin, elle a la capacité de capter l’attention de façon automatique et d’interrompre les comportements en cours.9 Ainsi, des capacités de contrôle seront nécessaires pour désengager l’attention de la douleur et se concentrer sur d’autres tâches. De plus, afin de prendre les mesures nécessaires pour éviter une menace potentielle ou les émotions négatives associées à la douleur, il est nécessaire de planifier des changements de comportement ou de mettre en place des stratégies d’évitement de la douleur, planifications qui impliquent également une forme de contrôle.
Bien que ces exemples ne soient pas exhaustifs compte tenu de la complexité des processus impliqués dans l’expérience et la régulation de la douleur, ils permettent de concevoir comment la douleur peut être influencée par un manque ou une diminution de cette capacité de contrôle. On prédit ainsi qu’un manque ou une diminution de cette capacité de contrôle aura comme conséquence une augmentation de l’expérience de la douleur parce que les mécanismes de régulation de la douleur nécessitant du contrôle seront moins efficaces.
La douleur chronique peut être définie comme une douleur durant plus de trois à six mois et résistant aux traitements usuels.7 Sur la base des recherches sur l’autocontrôle citées précédemment, une revue récente souligne l’importance que la limitation en termes de capacité d’exercer du contrôle pourrait avoir dans le développement et le maintien de la douleur chronique ainsi que dans les troubles cliniques qui lui sont associés.10 La figure 1 propose une illustration schématique adaptée de l’intégration théorique de cette revue. Selon cette intégration, la douleur sollicite des processus psychologiques impliquant du contrôle comme celui des émotions, des pensées ou des comportements. Comme ceux-ci impliquent du contrôle et que cette capacité est considérée comme limitée, il est attendu qu’elle sera diminuée par ces processus et que ces derniers seront par la suite moins efficaces. En conséquence, cette diminution aura un impact sur les autres comportements impliquant du contrôle ayant pour effet la production de certains troubles souvent associés à la douleur chronique tels une humeur dépressive ou un sentiment de fatigue (influence dans le sens de la flèche rouge de la figure 1).
Pour prendre un exemple clinique, on peut imaginer un patient qui a développé des douleurs chroniques suite à une entorse à la cheville. Ses douleurs le dérangent au quotidien. Lorsqu’il doit se concentrer sur son travail, son attention est fréquemment captée par les sensations désagréables de sa cheville. Il doit ainsi faire des efforts supplémentaires pour rester concentré. De plus, il ressent de la colère et de la frustration car ses douleurs ne sont pas suffisamment soulagées par les médicaments que son médecin lui a prescrits. Pour faire face à ses émotions négatives, il doit également faire des efforts pour essayer de rester de bonne humeur afin de parler agréablement à son entourage. A la longue, ces efforts ont comme conséquences qu’il se sent fatigué, moins capable de contrôler ses émotions et pensées négatives et ressent davantage de douleurs. Sa capacité de contrôle étant diminuée par l’expérience de la douleur, il développe une humeur dépressive et ses relations sociales en sont affectées.
Une diminution de la capacité de contrôle provoquée par d’autres comportements impliquant du contrôle aura aussi des répercussions négatives sur la régulation de la douleur suggérant que ces comportements pourraient être considérés comme des facteurs de vulnérabilité dans le développement et le maintien de la douleur chronique (influence dans le sens de la flèche verte de la figure 1). On peut donc concevoir une influence réciproque entre la douleur et d’autres déficits d’autocontrôle comme une humeur dépressive ou des troubles attentionnels et prévoir que cette influence réciproque peut agir comme une spirale négative dans le développement et le maintien de la douleur chronique et de ses troubles associés. Prenons l’exemple d’une personne dépressive qui souffre d’une douleur survenue suite à un récent torticolis. Ses capacités de contrôle étant déjà diminuées par sa dépression pour faire face à son humeur négative, on peut s’attendre à ce qu’elle ait plus de difficultés à se désengager de la douleur et que son attention soit ainsi focalisée sur sa nuque, rendant la douleur plus forte et plus tenace. Le fait qu’elle ait moins de capacité de contrôle à cause de sa dépression augmente le risque que sa douleur soit perçue comme plus forte et reste plus longtemps, voire devienne chronique.
Au-delà des explications et implications théoriques réside la question des perspectives d’application d’un tel modèle. Le premier point important à souligner dans ce contexte concerne le débat en cours sur l’implication de mécanismes physiologiques dans ces processus. On peut ainsi concevoir d’une part, que des mécanismes physiologiques cérébraux sont impliqués dans la limitation de la capacité de contrôle. Les études de neuro-imagerie indiquent que les processus associés au contrôle cognitif mobilisent principalement des régions préfrontales (cortex préfrontal dorso-latéral et dorso-médian) ainsi que le cortex cingulaire antérieur.11,12 Cependant, les mécanismes associés à une diminution d’efficacité de ces régions dans un contexte de contrôle cognitif n’ont pas encore été mis en évidence. Certains auteurs ont par ailleurs proposé que la consommation de glucose pourrait jouer un rôle dans la diminution des performances suite à une période de contrôle cognitif élevé 13 – ce qui a été entre-temps contesté par d’autres recherches.14
D’autre part, il a été montré que la perception du niveau de capacité de contrôle peut être influencée par différents facteurs d’ordre psychologique comme les attentes ou les émotions et avoir des conséquences similaires à des limitations d’ordre physiologique.15 Cette capacité a également été mise en lien avec ce que l’on désigne couramment comme les fonctions exécutives, un ensemble d’opérations de base comme l’inhibition, la mise à jour des informations ou la flexibilité pour passer d’une tâche à une autre, qui permettent aux individus de modifier leurs pensées et actions et qui sont considérées comme étant impliquées dans la plupart des tâches cognitives.16 Quelle que soit la nature de cette capacité, il est par ailleurs suggéré que nous ne sommes pas tous égaux en termes de capacité de contrôle cognitif et que l’on peut observer de larges différences interindividuelles, certaines personnes ayant plus de capacité de contrôle que d’autres. De plus, on peut s’attendre à ce que les personnes présentant des déficits cognitifs pour diverses raisons (par exemple, vieillesse, lésion, etc.) soient particulièrement vulnérables à une diminution de la capacité de contrôle et à ses conséquences sur la douleur et ses troubles associés.
On peut alors se demander s’il est possible d’améliorer la capacité de contrôle des patients pour les aider à mieux faire face à la douleur et à limiter les troubles associés à cette dernière. Certaines études tendent à montrer que cette capacité peut être entraînée à l’aide d’exercices impliquant de l’autocontrôle.17 Suite à une période d’entraînement de deux semaines durant laquelle les participants recevaient des instructions pour veiller à se tenir le plus souvent dans une posture droite ou pour essayer de maintenir le plus possible une humeur positive, ces participants ont montré moins de déficits de régulation suite à des processus nécessitant du contrôle que des participants n’ayant pas reçu d’instructions spécifiques pendant les deux semaines. Il semble donc que le fait de pratiquer de façon intentionnelle des activités impliquant du contrôle puisse permettre d’améliorer cette capacité. Il est important toutefois de considérer que le fait d’exercer du contrôle va peut-être améliorer cette capacité sur le long terme mais également la diminuer temporairement, ce qui peut avoir des conséquences négatives si les exercices ne sont pas adaptés à la personne. Bien que potentiellement prometteuse, cette approche nécessite cependant encore de plus amples recherches avant d’être mise à disposition des patients.
On peut également considérer les bénéfices de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), qui est actuellement l’un des traitements psychologiques le plus employé dans le domaine de la douleur chronique,18 dans une perspective de capacité de contrôle limitée. Il a été montré dans des études sur la régulation des émotions ou des pensées qu’une stratégie de suppression (par exemple, essayer de ne pas exprimer sur son visage une émotion ou de ne pas penser à une idée) est coûteuse en termes de contrôle et surtout peu efficace, aboutissant à long terme à une augmentation de cette émotion ou de la fréquence de la pensée supprimée.19,20 On peut concevoir ainsi que certains patients faisant face à des douleurs utilisent spontanément des stratégies de suppression de la douleur comme, par exemple, essayer de ne pas y penser, ce qui aura comme conséquence contre-productive et paradoxale de l’augmenter. Au contraire, dans le cadre d’une TCC, les patients commencent en général par un travail sur l’acceptation de la douleur dans l’idée qu’elle sera peut-être toujours présente d’une façon ou d’une autre. Ensuite, les thérapeutes utilisent différents moyens pour apprendre aux patients à moins subir leur douleur et à lui faire face de façon plus efficace. Par exemple, des stratégies de décentration peuvent être développées en invitant les patients à redécouvrir les sensations issues des cinq sens (par exemple, en écoutant de la musique ou en travaillant sur le goût) permettant à la fois de focaliser l’attention sur d’autres sensations que la douleur et à ressentir des émotions agréables. On peut ainsi concevoir qu’il sera plus facile et donc moins coûteux en termes de contrôle cognitif d’apprendre à focaliser son attention sur d’autres sensations que la douleur plutôt que de tenter de supprimer directement la sensation. De façon similaire, lorsque l’on souhaite oublier un événement désagréable, il est plus efficace et moins fatiguant d’essayer de penser à d’autres événements passés ou à venir (agréables si possible) plutôt que d’essayer de ne pas penser à ce qui nous dérange. Grâce à des stratégies plus efficaces et moins coûteuses en termes de contrôle cognitif, en plus d’une sensation de douleur diminuée, les patients ayant suivi une TCC subissent également moins les conséquences d’une diminution de la capacité de contrôle telles que présentées dans la figure 1.
Bien que relativement récente et nécessitant davantage de recherches, la notion de capacité de contrôle limitée pourrait jouer un rôle important dans le développement et le maintien de la douleur chronique et de ses troubles associés tels que la dépression, l’irritabilité, les difficultés de concentration ou encore la fatigue. Si les perspectives d’application en termes de renforcement ou de préservation de cette capacité ne sont encore qu’à un stade préliminaire, les idées présentées dans cet article pourraient déjà permettre d’apporter un éclairage différent aux médecins et aux patients sur les origines des troubles associés à la douleur chronique et sur l’implication de la capacité de contrôle cognitif dans le développement et le maintien de la douleur chronique. Elles permettent également de donner une explication sur les bénéfices de la TCC où les patients peuvent apprendre des stratégies plus efficaces et moins coûteuses en termes de contrôle cognitif pour faire face à la douleur.
L’auteur tient à remercier Kerstin Brinkmann, Guido H. E. Gendolla, Valérie Piguet et Michael Richter pour leurs précieux commentaires sur une version préliminaire de cet article.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
> Les médecins peuvent s’attendre à devoir s’occuper de patients douloureux chroniques rapportant souvent des troubles comme de la dépression, de l’irritabilité, des troubles attentionnels ou des troubles relationnels
> Les patients souffrant de dépression ou présentant des déficits cognitifs pour diverses raisons (par exemple, vieillesse ou lésion) présenteraient un risque plus élevé de développer des douleurs chroniques suite à un épisode douloureux et nécessiteraient une attention particulière dans le traitement de la douleur
> Il est recommandé d’encourager les patients douloureux chroniques à suivre des séances de thérapie cognitivo-comportementale dans les centres de traitement de la douleur pour leur permettre d’apprendre des stratégies efficaces pour faire face à leurs douleurs dans la vie quotidienne