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Le foramen ovale est un passage nécessaire entre les deux oreillettes durant la vie fœtale, qui se ferme, dans la majorité des cas, durant la première année de vie. Le foramen ovale perméable (FOP) se définit par la persistante d’un passage à l’âge adulte que l’on retrouve chez environ 25 % de la population générale.1 Il s’agit plus précisément d’un défaut de fusion des deux membranes, le septum primum et le septum secundum, formant le septum interauriculaire. Ce défaut de fusion va former un tunnel entre les deux oreillettes sans répercussion hémodynamique (figure 1). A l’opposé, la communication interauriculaire (CIA) est un véritable défaut de continuité (secondaire à une résorption excessive du septum primum ou à un défaut de croissance du septum secundum) qui va être responsable d’un shunt gauche-droit et représente 15 % des anomalies congénitales cardiaques à l’âge adulte. La prévalence du FOP est identique entre les hommes et les femmes et elle diminue avec l’âge.2 La première mise en relation entre FOP et l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique remonte à 1877.3
L’AVC cryptogénique est un AVC dont l’origine reste indéterminée malgré des investigations multidisciplinaires.4 C’est le cas dans environ 25-30 % des AVC ischémiques.4 La prévalence de FOP chez les patients souffrant d’un AVC cryptogénique varie entre 40 et 50 %.1 La relation entre AVC cryptogénique et FOP, bien que controversée, est de plus en plus fréquemment décrite comme probable. Elle repose sur l’hypothèse de l’embolisation paradoxale, définie par le passage d’un thrombus prenant son origine dans le réseau veineux et passant à travers le FOP vers la circulation systémique, préférentiellement au niveau cérébral.
Des données observationnelles suggèrent que la fermeture du FOP lors d’AVC cryptogénique permettrait de diminuer le risque de récidive et plusieurs études randomisées ont étudié la fermeture percutanée du FOP par rapport au traitement médicamenteux.
Le diagnostic de FOP repose sur l’échocardiographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO) ainsi que sur le Doppler transcranien (TCD). L’ETT permet parfois de visualiser au Doppler couleur la présence d’un flux entre les deux oreillettes. Cet examen est simple, mais sa sensibilité reste moyenne, d’environ 46 %.1 Pour augmenter la sensibilité, il faut injecter des microbulles au repos et lors de la manœuvre de Valsalva. On peut alors quantifier l’importance du shunt droite-gauche (shunt D-G) de minime (passage de < 10 microbulles dans l’oreillette gauche durant les trois premiers cycles cardiaques), modéré (entre 10 et 25 microbulles) et important ou massif (> 25/30 microbulles).5 Pour prouver le passage des microbulles à travers le FOP, l’ETO est l’examen de choix. En cas de shunt extracardiaque en particulier pulmonaire, l’ETO peut détecter l’arrivée des bulles par une des veines pulmonaires (en général passage plus tardif, survenant après les trois premiers battements cardiaques) (figure 2). L’ETO permet aussi de caractériser l’anatomie du FOP (présence ou non d’un anévrisme du septum interauriculaire, défini comme une excursion de plus de 10 mm du septum primum), d’identifier des facteurs favorisant potentiellement le shunt D-G (réseau de Chiari, Valve d’Eustache), d’écarter d’éventuelles anomalies associées du septum interauriculaire (CIA concomitante) et de révéler d’autres étiologies possibles pour l’AVC (par exemple, plaque complexe sur la crosse aortique). L’ETO joue aussi un rôle pour guider la procédure dans certains cas, mais surtout dans le suivi à moyen et long terme, afin d’évaluer le shunt résiduel et le positionnement du dispositif.
Le troisième examen est le doppler transcranien (TCD), avec injection de microbulles. Il permet de détecter la présence d’un shunt D-G et de le quantifier avec une sensibilité et une spécificité quasiment identiques à celles de l’ETO. L’avantage de cet examen réside dans la qualité de la manœuvre de Valsalva, indiscutablement plus reproductible que lors de l’ETO, impliquant une sédation et la présence d’une sonde d’ETO dans l’œsophage. Le TCD ne permet pas de localiser précisément le shunt au niveau cardiaque mais permet de détecter les shunts extracardiaques. Ces trois examens représentent l’approche diagnostique standard de la recherche d’un FOP après AVC cryptogénique.
La première fermeture par voie percutanée remonte à 1992.6 Il existe plusieurs dispositifs de fermeture percutanée sur le marché, dont l’Amplatzer PFO Occluder (Abbott Vascular, Etats-Unis) et le Cardioform Septal Occluder (GSO, WL Gore and Associates, Etats-Unis), tous deux approuvés par la FDA (figure 3).
Il s’agit d’une procédure simple, nécessitant une hospitalisation de courte durée, qui peut même parfois avoir lieu en ambulatoire. L’intervention peut se dérouler sous guidance fluoroscopique seule (injection de produit de contraste pour vérifier la position du dispositif), ou sous guidance par échocardiographie intracardiaque (sous anesthésie locale, mais avec une seconde ponction veineuse fémorale pour la sonde d’échocardiographie) ou par ETO (sous anesthésie générale). L’intervention débute par une ponction de la veine fémorale, puis on traverse le FOP à l’aide d’un guide sur lequel on amènera la gaine permettant de déployer le dispositif.
Les trois méthodes d’implantation permettent un taux de succès > 98 %.7 Le suivi des études RESPECT (à 12 mois) et PC trial (à 6 mois) a permis de montrer que le taux de fermetures efficaces (absence de shunt ou persistance d’un shunt résiduel discret) était respectivement de 93,5 % et de 95,9 % avec l’Amplatzer PFO Occluder. Dans l’étude REDUCE (à 12 mois), utilisant le Cardioform Septal Occluder et l’Helex Septal Occluder (ancienne génération) ce taux s’élève à 94,5 % (98 % Cardioform Septal Occluder, 88 % Helex Septal Occluder). Si l’on considère le taux de fermeture complète (absence de shunt résiduel), celui-ci est de 77,8 % avec le Cardioform Septal Occluder et de 71,6 % avec l’Helex Septal Occluder.
Lors de la persistance d’un shunt résiduel important, il est fondamental d’en comprendre la cause. S’agit-il d’une CIA concomitante non fermée, d’une malformation artério-veineuse pulmonaire ou d’un FOP insuffisamment fermé par le dispositif en place ? Dans ce dernier cas de figure, l’implantation d’un second système de fermeture peut parfois être envisagée. L’alternative est d’introduire une anticoagulation, voire éventuellement de poursuivre un double traitement antiplaquettaire. La meilleure stratégie est évaluée au cas par cas par une équipe multidisciplinaire.
Le taux de complications liées à l’intervention reste faible, en particulier lorsque la procédure est réalisée par des opérateurs expérimentés.8 Elles incluent les complications vasculaires, principalement l’hématome au point de ponction (3-5 %), l’embolisation du dispositif (< 1 %), l’épanchement péricardique ou la tamponnade (< 1 %) et la survenue d’un AVC (< 1 %).
Après l’intervention, l’incidence de fibrillation auriculaire (FA) augmente en comparaison au traitement médicamenteux seul7,9,10 (tableau 1). Dans plus de la moitié des cas (57 %), elle est transitoire et dans 72 % des cas elle disparaît entre 30 à 45 jours après la procédure.8 L’association entre FA et fermeture percutanée de FOP reste sujette à discussion, car l’hypothèse d’une FA silencieuse, c’est-à-dire non diagnostiquée avant la fermeture, persiste. Néanmoins, dans notre registre comprenant 221 patients, chez qui une recherche systématique de FA silencieuse par un Holter et un R-Test était effectuée, avant et après fermeture, nous avons un taux de 6 % au cours du suivi, dont 80 % sont diagnostiquées après l’intervention et jusqu’à 12 mois.11
A noter également la présence de rares cas décrits d’allergies au nickel, métal que l’on retrouve dans le nitinol (alliage formé de 55 % de nickel et de 45 % de titane), composant de certains dispositifs de fermeture.12,13 Les manifestations cliniques comprennent de rares cas de douleurs thoraciques atypiques, de dyspnée d’effort, avec discrète leucocytose.
Dans certaines études in vitro, on retrouve un relargage de nickel plus important dès 24 heures et jusqu’à 90 jours, après la mise en place d’un dispositif Amplatzer PFO Occluder.14,15 Les symptômes disparaissent souvent avec l’endothélisation du dispositif. Cependant, un traitement de stéroïdes, voire exceptionnellement l’extraction du dispositif, peut être nécessaire. Dans les cas d’allergie au nickel documentée, nous privilégions l’implantation du Cardioform Septal Occluder dont le nitinol est recouvert par une membrane de PTFE (polytétrafluoroéthylène), évitant ainsi un contact direct avec le sang.
Les premières études randomisées contrôlées (CLOSURE I, PC trial et RESPECT), comparant la fermeture percutanée du FOP au traitement médicamenteux dans le risque de récidive d’AVC cryptogénique chez des patients de moins de 60 ans, ont été publiées entre 2012 et 2013.3,16,17 Les résultats sont négatifs, ne démontrant pas de supériorité de la fermeture percutanée du FOP en intention de traiter pour la prévention de la récidive des événements ischémiques. A noter cependant que l’étude RESPECT avait déjà montré, selon l’analyse per-protocole, qu’il existait un avantage statistiquement significatif de fermer le FOP par rapport à un traitement médicamenteux. Les analyses de sous-groupes avaient également suggéré que la fermeture du FOP était supérieure au traitement médicamenteux en cas de large shunt et en présence d’un anévrisme du septum interauriculaire.
Il a fallu attendre septembre 2017 et la parution de deux nouvelles études randomisées contrôlées (CLOSE et REDUCE), ainsi que le suivi à long terme de l’étude RESPECT pour démontrer un bénéfice (analyse en intention de traiter) de la fermeture percutanée du FOP comparée au traitement médicamenteux seul dans le risque de récidive d’AVC cryptogénique7,9,10 (tableau 2).
Les trois premières études étaient négatives pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la durée moyenne du suivi était courte.3,16 De plus, le dispositif Starflex utilisé dans l’étude CLOSURE I ne permettait d’obtenir une fermeture efficace que dans 86 % des cas. Dans l’étude PC trial, le taux d’événements à quatre ans (5,2 %) pour le groupe traitement médicamenteux était largement inférieur aux 12 % anticipés, signifiant que les patients enrôlés étaient certainement à plus bas risque que ceux rencontrés dans la pratique clinique standard. On peut encore citer comme limitation le critère de jugement incluant la mortalité globale (et non cardiovasculaire seule), ainsi que les accidents ischémiques transitoires (AIT). En effet, ces derniers sont plus difficiles à définir que les AVC, augmentant par conséquent le taux d’événements et contribuant ainsi à diminuer l’effet de la fermeture. Les difficultés de recrutement (414 patients en 9 ans dans 29 centres) ainsi que l’importance des croisements entre les groupes (22 croisements à 8,8 mois) sont également à mentionner.3
Les études suivantes9,10 ont utilisé des critères de sélection plus stricts, en excluant les patients avec un AIT ou un AVC lacunaire, ainsi que ceux présentant des facteurs de risque cardiovasculaire non contrôlés. Elles ont également fait l’objet d’une durée de suivi plus longue.
Les caractéristiques échographiques du FOP jouent également un rôle. En effet, l’étude CLOSE, qui a sélectionné les patients présentant les FOP les plus à risque (anévrisme du septum interatrial et/ou shunt D-G important), a suggéré une association entre ce type de FOP et la récidive d’AVC cryptogénique.9 Ces nouvelles données sont importantes et mettent en exergue la nécessité de sélectionner au mieux les patients pouvant bénéficier de la fermeture d’un FOP par rapport à un traitement médicamenteux dans la prévention du risque de récidive d’AVC embolique.
Les données des différentes études tendent à montrer que les FOP avec shunt D-G important ou présentant un anévrisme du septum interauriculaire sont les plus à risque.9 La prévalence de l’anévrisme du septum interauriculaire dans la population générale est de 2 à 3 %, parmi lesquels environ 60 % sont associés à un FOP.9 De plus, la présence d’une valve d’Eustache proéminente ou la persistance d’un réseau de Chiari ont tendance à augmenter le risque d’embolisation paradoxale, à travers le FOP, en orientant directement le flux sanguin de la veine cave inférieure vers la fosse ovale, siège du FOP.1 Il est donc important d’intégrer les caractéristiques anatomiques du FOP dans le processus décisionnel.
Le score de RoPE (Risk of Paradoxical embolism), développé en 2013 (tableau 3), permet de préciser la probabilité qu’un AVC cryptogénique soit lié au FOP et évalue également le risque de récidive d’AVC ou d’AIT à deux ans. Ce score prend notamment en compte l’âge du patient, ses facteurs de risque cardiovasculaire concomitants, et le type d’AVC : cortical (embolique) vs sous-cortical (lacunaire). Plus le score est élevé, plus la probabilité que l’AVC cryptogénique soit lié à la présence d’un FOP est grande.18 Le seuil identifié comme cliniquement significatif dans une étude observationnelle est de 7 sur 10 points.19
Finalement, le FOP ne sera en général pas fermé s’il existe une indication à une anticoagulation, a priori au long cours (présence d’une FA ou d’une maladie thromboembolique veineuse récidivante). Le bilan de thrombophilie ne doit pas être systématique et devrait être restreint en premier lieu à la recherche d’anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipines, anticorps anti-B2GP1 et anticoagulant circulant de type lupique), en particulier s’il n’y a pas d’anamnèse familiale pour une maladie thromboembolique veineuse.20
Au final, la présence d’un score de RoPE élevé, ainsi que des caractéristiques échocardiographique spécifiques, telles que la présence d’un shunt D-G important ou d’un anévrisme interauriculaire sont déterminantes dans les critères de sélection des patients qui bénéficieront le plus de la fermeture percutanée du FOP.
Dans la pratique clinique, les patients bénéficient d’une bithérapie antiplaquettaire (aspirine et clopidogrel) durant au minimum six mois. Cependant, dans l’étude REDUCE avec le dispositif Gore Septal Occluder, la bithérapie n’était donnée que pendant quatre jours, puis les investigateurs pouvaient choisir les modalités de traitement avec une grande proportion de patients traités par aspirine en monothérapie.
Une antibioprophylaxie en cas de gestes à risque d’endocardite (par exemple, détartrage, gestes en terrain infecté, se référer à la carte orange) est également prescrite durant les six premiers mois.21
Concernant le suivi, les patients bénéficient d’une échocardiographie de contrôle transœsophagienne à six mois avec injection de microbulles pour évaluer le shunt résiduel.11
En se basant sur l’hypothèse que l’embolisation paradoxale à travers le FOP joue un rôle dans la pathophysiologie de l’AVC cryptogénique, il ne serait pas surprenant que le traitement anticoagulant soit supérieur au traitement antiplaquettaire. Cependant, il n’existe que peu de données comparant les deux traitements médicamenteux dans la prévention de récidive d’AVC cryptogénique. De plus, la grande majorité des études comparant la fermeture percutanée de FOP au traitement médicamenteux n’ont malheureusement pas utilisé de consensus rigoureux quant au choix du traitement antithrombotique. Une méta-analyse, datant de 2012, conclut que le traitement anticoagulant semble être supérieur au traitement antiplaquettaire seul,22 mais avec plusieurs limitations (principalement des données observationnelles, petit collectif de patients (629), pas d’ajustement pour les facteurs confondants). De plus, en 2015 une analyse de 12 bases de données, comprenant 2385 patients n’a pas retrouvé de différence entre les deux stratégies.23
Finalement, dans l’étude CLOSE, on observe une réduction non significative de 56 % de risque d’AVC sous anticoagulant par rapport au traitement antiplaquettaire. Dans les analyses de sous-groupe de l’étude RESPECT, la fermeture du FOP n’avait pas montré de bénéfice quand elle était comparée aux patients anticoagulés, alors qu’elle était supérieure au traitement antiplaquettaire. Finalement dans l’étude REDUCE, le traitement antiplaquettaire était le même dans le groupe médicamenteux et dans le groupe fermeture avec une réduction du risque de récidive d’AVC de 77 % en faveur du groupe fermeture. Malgré l’absence de données randomisées répondant directement à la question, il semble judicieux d’anticoaguler les patients dans l’attente d’une fermeture de FOP.
Les données récentes confirment que la fermeture percutanée du FOP est supérieure au traitement médicamenteux dans la prévention du risque de récidive d’AVC chez les patients à haut risque. La procédure de fermeture est associée à un faible taux de complications même s’il existe une augmentation du risque de FA, souvent transitoire. Afin de mieux sélectionner les patients bénéficiant d’une fermeture percutanée, l’évaluation multidisciplinaire de chaque situation clinique est essentielle. Nous sommes à disposition pour discuter de tous les cas lors de notre colloque multidisciplinaire aux HUG.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Avant de proposer la fermeture percutanée d’un FOP (foramen ovale perméable), il faut s’assurer qu’il est responsable de l’AVC cryptogénique et exclure la FA (fibrillation auriculaire) de manière systématique
▪ L’anatomie du FOP doit être évaluée par échocardiographie transœsophagienne avant toute fermeture
▪ La fermeture percutanée du FOP sera proposée chez les patients qui n’ont pas d’indication à une anticoagulation au long cours et repose sur une décision multidisciplinaire réfléchie, avec prise en compte de l’anatomie du FOP et de l’imagerie cérébrale
▪ Les dernières études randomisées ont montré une réduction du risque de récidive d’AVC cryptogénique après une fermeture du FOP par rapport au traitement médicamenteux, dans un collectif de patients sélectionnés de moins de 60 ans. la fermeture du FOP n’a pas d’effet sur la survenue d’AVC d’autres étiologies. le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire reste important
▪ La fermeture du FOP n’est pas indiquée en prévention primaire de l’AVC