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Bücher, die unsere Arbeit beeinflussen, Autoren, von denen wir gelernt haben
Richard de Crespigny: QF32
Der minutiöse Report des Kapitäns des Airbus A380 auf dem Flug QF32 Singapore – Sidney am 4. November 2010 mit 469 Menschen an Bord: ein packender Tatsachenbericht über Professionalität, Leadership, Teamwork und Resilienz am Rand einer Mega-Katastrophe.
QF32, Richard de Crespigny with Mark Abernethy, 2012, Macmillan Australia
Die Rettung des Qantas-Flugs QF32 darf in die gleiche Kategorie von „wunderbaren“ Höchstleistungen der Luftfahrt eingeordnet werden wie Chesley Sullenbergers Wasserung auf dem Hudson River am 15. Januar 2009. Nach dem Start in Singapur gab es mehrere Explosionen in einem der vier Triebwerke des Airbus A380, die zu massivsten Beschädigungen des Flugzeugs führten. Ein Hagel von Schrapnellteilen aus dem Triebwerk schlug Hunderte von Löchern in einen Flügel, durchtrennte 650 elektrische Leitungen, durchlöcherte mehrere Treibstofftanks, schnitt Hydraulik-, Klima- und Pneumatikrohre durch. Als Folge dieser Verwüstungen funktionierte nur mehr eines der 22 Flugzeugsysteme ordnungsgemäß (das Sauerstoffsystem), alle anderen (darunter sämtliche Triebwerke, die Flugsteuerung, die Elektrik, die Computersysteme, die Kommunikationssysteme, das Treibstoffsystem, Klima, Fahrwerk und Bremsen) waren in ihrer Funktion gestört. Die 250.000 am und im Flugzeug angebrachten Sensoren liefen Sturm, optische und akustische Warnsignale überschlugen sich und das komplett überforderte Computermonitoringsystem (ECAM) produzierte endlose Reihen von Checklisten mit Störungsmeldungen und Vorschlägen zu ihrer Behebung.
Wie es den Piloten und der Cabin Crew unter diesen chaotischen Bedingungen möglich war, das riesige Flugzeug und seine Passagiere zunächst für 105 Minuten über Singapur in der Luft zu stabilisieren, dann sicher zu landen, nach einer weiteren knappen Stunde auf der Landebahn, in einem See von auslaufendem Kerosin, alle Passagiere und die Crew unverletzt aussteigen zu lassen und schließlich noch ausführliche Passagier-Debriefings durchzuführen, ist ein Lehrstück in technischer und menschlicher Professionalität und Führungskultur. Der Beitrag von Kapitän de Crespigny war im gesamten Geschehen maßgeblich: sein Können, seine Erfahrung, seine Ruhe, seine Disziplin, seine Bereitschaft, Entscheidungen zu treffen und die Verantwortung zu tragen und dabei seine Mitarbeiter und die beiden mit im Cockpit befindlichen Check-Captains voll einzubeziehen (an einer Stelle revidierte er sogar eine Entscheidung, obwohl er von ihrer Richtigkeit überzeugt war, weil die anderen Piloten dagegen waren). Dem Chef des Kabinenpersonals, einer ebenso erfahrenen Führungskraft, überließ de Crespigny volle Handlungsfreiheit in seinem Bereich, in dem Wissen, dass der seine Aufgabe meistern würde.
„Resilience at the edge of chaos“ist der Titel eines bemerkenswerten Interviews mit Richard de Crespigny, in dem die Lehren aus QF32 vor allem unter den Aspekten von Führung, Teamwork und Empowerment erörtert werden. Die in den Airbus A380 eingebaute Resilienz hat zweifellos geholfen, die Katastrophe zu vermeiden. Letztlich entscheidend war das Verhalten von Kapitän de Crespigny und seiner Kolleginnen und Kollegen.
P.S.: Richard de Crespigny litt nach QF32 unter einer post-traumatischen Belastungsstörung, die über mehrere Monate psychologisch behandelt werden musste.
Sidney Dekker, Drift into Failure
Ein unbedingt lesenswertes Buch, das noch keine fertigen Lösungen liefert, aber die Dringlichkeit eines Paradigmenwechsels im wirtschaftlichen wie politischen Handeln unabweisbar verdeutlicht.
Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems, Sidney Dekker, 2011, Ashgate
Sidney Dekker, Universitätsprofessor, Pilot, Bestsellerautor zu den Themenbereichen Human Factors und Sicherheit, fordert mit diesem beunruhigenden Buch einen radikal neuen Ansatz in Bezug auf das Management von Risiko und Sicherheit. Was haben die Umweltkatastrophe im Golf von Mexiko im Jahr 2010 („Deepwater Horizon“), die Weltwirtschaftskrise ab 2007, der Absturz des Alaska Airlines Fluges 261 in 2000, der Totalverlust der Raumfähre Columbia 2003 und der Konkurs des Energieriesen Enron in 2002 gemeinsam?
Dekker zeigt bei all diesen tragischen Vorfällen einen oft langjährigen, unbemerkten bzw. verdrängten „drift into failure“ auf, der ein typisches Risiko komplexer Systeme darstellt. Das konventionelle, „naturwissenschaftliche“ Denken und Handeln, mit seiner Obsession, das fehlerhafte Teil oder die menschliche Fehlleistung zu finden und zu eliminieren, die ursächlich für das Unglück waren, wird den tatsächlichen Zusammenhängen in keiner Weise gerecht. Unbedingt gefordert sind die Verbreitung von systemischem Denken und die Entwicklung von organisatorischer und individueller Resilienz. Und die Aufgabe der Idee, dass es in unserer vernetzten Welt einfache Antworten gibt.
Erik Hollnagel, Resilience Engineering in Practice
Ein wichtiges Buch für jeden, der sich mit Sicherheitsthemen in Hochrisikobranchen befasst, das vor allem zeigt, welch große Aufgabe noch vor uns liegt
Resilience Engineering in Practice: A Guidebook, Erik Hollnagel, Jean Pariès, David D. Woods & John Wreathall, 2011, Ashgate
Der Titel ist etwas irreführend: von einer „Praxis“ des Resilience Engineerings kann noch kaum die Rede sein. Vielmehr gibt das Buch, herausgegeben von namhaften Vertretern der Avantgarde des Resilience Engineerings, einen Überblick über den aktuellen Stand der akademischen Diskussion und von ersten Ansätzen zur Praxisintegration mittels Analyse-Tools, Management System- oder Strategiemodellen. Es beginnt mit einer neuen Definition des Sicherheitsbegriffs: statt „freedom from unacceptable risk“, zielt das Resilience Engineering auf „the ability to succeed under varying conditions“. Der Reader ist um Hollnagel’s vier Kernfähigkeiten resilienter Organisationen aufgebaut: 1. RESPOND: Dealing with the actual, 2. MONITOR: Dealing with the critical, 3. ANTICIPATE: Dealing with the potential, 4. LEARN: Dealing with he factual. Er befasst sich schwerpunktmäßig mit der Zivilluftfahrt, enthält aber auch Betrachtungen aus anderen High-Risk Branchen, inklusive Finanzdienstleistungen.
Die Autoren lassen keinen Zweifel daran, dass das traditionelle Sicherheitskonzept, mit seiner Ausrichtung auf Standardisierung und Automatisierung zur Vermeidung von menschlichen Fehlern, große Verdienste hinsichtlich Zuverlässigkeit und Effizienz der Systeme hat. Andererseits bringt dieses Konzept zunehmende Verletzlichkeit gegenüber unvorhergesehenen Ereignissen mit sich. Sie halten den Paradigmenwechsel zur Resilienz für unbedingt geboten, haben aber noch keine umsetzbare Strategie an der Hand, wie er zustande gebracht werden kann. Einstweilen gilt, wie Jean Pariès am Ende seiner höchst lesenswerten Studie zum „Wunder vom Hudson“ am 15.01.2009 schreibt: „we can only hope that flocks of Canadian geese chose clear skies and very senior pilots when they fly across airport departure paths”.