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Le terme « psychose » est un terme générique et non un diagnostic en soi. Il peut être associé à des pathologies d’étiologies psychiatrique, somatique ou mixte. Un état psychotique est défini par des idées délirantes et/ou des hallucinations, associées à une désorganisation psychique se manifestant à travers le discours et le comportement (gestes étranges, maniérés). De plus, l’état psychotique peut être caractérisé par la présence ou l’absence de symptômes dissociatifs (des idées déconnectées de leurs liens logiques) et par la construction du délire sous-jacent qui peut être bizarre (idées étranges, peu plausibles) ou non bizarre.1 La présence de cette symptomatologie résulte en une perte de contact avec la réalité, ainsi qu’en une altération du jugement et de l’introspection. Le plus souvent, elle interfère avec l’aptitude à répondre aux exigences de la vie quotidienne. Les troubles psychotiques les plus fréquents chez la personne âgée de plus de 65 ans sont la schizophrénie (entre 0,2 et 0,9 %) et le trouble délirant (entre 0,01 et 0,1 %) (tableau 1).1
Lors de la constatation de symptômes psychotiques chez la personne âgée, il est primordial de rechercher et d’exclure en premier une cause organique, notamment les causes d’état confusionnel, l’accident vasculaire cérébral, un événement anoxique et une cause iatrogène. Chez les plus de 80 ans, une étiologie neurodégénérative doit être systématiquement investiguée.2 Par la suite, l’anamnèse détaillée permet d’établir l’évolution chronologique et le tableau clinique du trouble. A l’heure actuelle, aucun consensus n’a pu être trouvé concernant la caractérisation des psychoses débutantes à l’âge avancé et le DSM-5 n’a pas retenu de classification spécifique dans ce sens.2,3
Les troubles de l’humeur constituent un diagnostic différentiel encore plus important que dans d’autres tranches d’âge, une symptomatologie psychotique étant notamment présente dans 32 % des épisodes dépressifs inauguraux chez l’âgé.4 Concernant la schizophrénie, son tableau clinique spécifique est difficile à déterminer au-delà de 65 ans par manque de données et en raison d’un manque de corrélation aux critères diagnostiques du DSM-5 (tableau 2). Les cas à début tardif (après 40 ans) ne constituent que 20 % des schizophrénies.5 A l’opposé de la schizophrénie, le trouble délirant est plus fréquent à l’âge avancé que chez le sujet jeune.2
Sa prévalence se situe entre 0,1 et 0,5 % chez les personnes de plus de 65 ans. Elle est caractérisée par une hétérogénéité des évolutions possibles (figure 1).6–8 Les patients avec la symptomatologie résiduelle et la persistance d’une forme sévère présentent le plus souvent un dysfonctionnement sur les plans social et professionnel au cours de la vie. Ils se marient moins fréquemment que la moyenne. Généralement, leurs contacts sociaux restent limités à la famille.2
Il peut également exister des troubles cognitifs comme des déficits globaux ou isolés des fonctions exécutives, des habilités constructives visuelles et spatiales, de la fluence verbale ainsi que de la vitesse psychomotrice.9 L’âge d’apparition et l’évolution de ces troubles restent variables. Il s’agit d’un signe de mauvais pronostic de la maladie s’ils ne se stabilisent pas avec le temps.10
Une évolution favorable nette survient généralement après 45‑50 ans. Les symptômes positifs tels que le délire et les hallucinations tendent à s’atténuer tandis que l’indifférence, le retrait affectif, l’aboulie, le maniérisme ainsi que les stéréotypies persistent. Une apparence bizarre et originale peut être présente. Globalement, l’évolution tend donc vers une disparition de la spécificité et un émoussement des manifestations pathologiques. Les hospitalisations en milieu psychiatrique restent parfois nécessaires malgré ce tableau moins bruyant, notamment en cas d’incurie, de difficultés familiales ou d’équilibration du traitement.11
La schizophrénie à début tardif ne constitue plus un diagnostic en soi depuis le DSM-IV et ne comporte donc pas de critères spécifiques et consensuels. La présence ou l’absence de symptômes dissociatifs dans la forme tardive de la schizophrénie reste un point central de la controverse.12 Le DSM-5 ne se prononce pas sur la question, précisant uniquement l’absence de déficit relationnel et cognitif dans la forme à début tardif, soit après 40 ans.2 A noter qu’une distinction pourrait exister sur le plan génétique : certains gènes auraient pu être distingués comme candidats pour une expression spécifique de la maladie à l’âge tardif.13,14
La schizophrénie tardive est caractérisée par la prédominance de symptômes positifs. Les symptômes négatifs restent peu présents. Les hallucinations sont souvent riches et peuvent être visuelles, tactiles, olfactives, auditives (par exemple à thématique accusatrice, abusive ou persécutrice). La symptomatologie de la schizophrénie tardive reste très proche de la forme paranoïde du sujet jeune. La prévalence augmente avec l’âge. Un trouble de la personnalité schizoïde peut être un facteur favorisant.12 La schizophrénie à début tardif est de meilleur pronostic, permettant plus souvent aux patients d’avoir une vie de couple (avec en moyenne un à deux partenaires au cours de leur vie), une réalisation professionnelle partielle ou complète ainsi qu’une vie sociale développée.4
Le trouble délirant persistant a une prévalence de 0,01 à 0,1 % probablement sous-estimée.1 Plus fréquent chez les femmes, sa prévalence augmente avec l’âge. Le plus souvent, il n’y a aucun antécédent de maladie psychiatrique, mis à part parfois un épisode dépressif.4 La personnalité peut être normale mais il existerait plus fréquemment une personnalité prémorbide avec des traits paranoïaques, narcissiques ou d’autres facteurs de vulnérabilité.1,15
La divergence des descriptions cliniques du trouble délirant traduit la difficulté à trouver un consensus au niveau de leur classification.16 Les facteurs favorisants englobent la surdité (et d’autres déficits sensoriels dans une moindre mesure), l’isolement social ainsi que les événements de vie stressants (décès du conjoint, retraite, changement de lieu de vie, etc.). Selon des théories psychothérapeutiques communément admises, ces délires auraient une valeur adaptative. Ils représenteraient une défense active de la personne contre une position dépressive générée par le deuil de sa propre image.11
Le trouble débute de façon insidieuse. Le délire est non bizarre, construit, plus ou moins systématisé. Les idées délirantes sont souvent puisées dans un univers pauvre, en lien avec la situation du patient. Elles sont alors à thématiques de persécution et de préjudice (intrusion dans le domicile, vol, déplacement d’objets, etc.). Dans d’autres cas, le délire est à thématique hypocondriaque (organes défaillants, sécrétions, parasites, etc.). Les mécanismes psychiques sous-jacents sont interprétatifs, imaginatifs, voire hallucinatoires. Contrairement à la schizophrénie, il n’y a ni idée d’influence, ni trouble du cours de la pensée, ni dissociation.11
Une symptomatologie dépressive peut apparaître de manière concomitante ou en alternance par rapport aux périodes aiguës du délire. Des troubles du comportement sont possibles (refus des contacts habituels, conduites auto- ou hétéro-agressives, démarches quérulentes auprès des instances policières et juridiques, etc.). L’évolution du trouble délirant est en principe chronique. Les patients n’arrivent pas à critiquer leur trouble. Ils présentent toutefois souvent un insight factuel, soit la capacité à accepter qu’autrui puisse trouver leur conviction délirante irrationnelle.2 Le tableau 3 résume les tableaux cliniques distinctifs des psychoses susmentionnées.
Il n’existe aucune preuve fondée sur les essais qui permette d’émettre des recommandations concernant le traitement de la schizophrénie à début tardif.17 Un plus grand risque d’accidents vasculaires cérébraux a été mis en évidence avec la rispéridone et l’olanzapine chez des patients âgés avec troubles cognitifs.18 Ce risque pourrait aussi exister avec d’autres antipsychotiques. De manière générale, le traitement médicamenteux des psychoses de l’âge avancé reste principalement empirique.19 Les recommandations reposent majoritairement sur des données d’études chez des patients jeunes. Les firmes pharmaceutiques recommandent la prescription de doses réduites chez les personnes âgées (entre un tiers et une moitié de la dose normale adulte).8
De plus, comme décrit précédemment pour le trouble délirant, un délire développé à un âge avancé peut jouer une part importante dans l’équilibre psychique du patient et un neuroleptique ne doit donc être introduit que si le délire est source d’angoisses et de souffrances ou représente un facteur de dangerosité pour lui ou pour son entourage.11
Le choix du neuroleptique chez la personne âgée se base sur les symptômes, les comorbidités somatiques et l’anticipation d’éventuels effets secondaires (tableau 4). La prescription d’antipsychotiques atypiques plutôt que typiques est à privilégier chez la personne âgée en raison d’une efficacité semblable et d’un risque moindre d’effets indésirables extrapyramidaux. Les principaux effets indésirables des antipsychotiques doivent être surveillés comme chez l’adulte jeune. L’hypotension orthostatique causée par les antipsychotiques atypiques demande une attention particulière en raison de l’importante morbi-mortalité liée à d’éventuelles chutes chez les patients âgés.17 Lorsqu’un état confusionnel reste suspecté, l’halopéridol demeure le traitement de choix notamment en raison de sa faible action anticholinergique.18
Le traitement doit être débuté à des faibles doses à augmenter lentement, en fonction de l’appréciation clinique de l’efficacité et de la tolérance. Une réévaluation régulière de la pertinence du traitement médicamenteux et d’éventuelles interactions est nécessaire. La compliance peut être favorisée en privilégiant des monothérapies, et en évitant le plus possible de multiplier les prises quotidiennes. La forme galénique devrait suivre les préférences du patient. Les neuroleptiques retard ont peu de place chez la personne âgée, du fait des effets secondaires et des difficultés à moduler le traitement.18 Ils peuvent néanmoins trouver leur intérêt dans des cas de compliance particulièrement problématique.
Dans de nombreux cas, notamment dans le trouble délirant, l’objectif principal sera l’amélioration de la qualité de vie du sujet âgé (diminution de la souffrance psychique, de l’anxiété, réactivation sociale, reprise d’autonomie) et non une régression complète du délire. Le suivi psychothérapeutique garde la même importance que chez l’adulte jeune. Les approches groupales, lorsqu’elles sont acceptables pour le patient, peuvent apporter le bénéfice secondaire d’une réactivation sociale. Un suivi systémique peut s’avérer nécessaire dans un grand nombre de situations.
Les psychoses chez l’âgé restent un groupe nosographique mal systématisé et probablement mal « systématisable » à l’heure actuelle. Une démarche cohérente excluant d’abord les causes somatiques reste de mise. Au vu des connaissances fortement lacunaires de l’effet des neuroleptiques chez l’âgé, il est important de procéder à un dosage précautionneux, en ne négligeant pas la surveillance clinique. Il est également crucial de se poser la question de l’objectif du traitement, qui change en fonction du diagnostic précis mais aussi selon les besoins personnels spécifiques du patient. Il est nécessaire qu’un bénéfice au traitement de la psychose puisse être clairement établi avant toute tentative de prise en charge médicamenteuse. Au vu du vieillissement de la population et de l’amélioration de l’espérance de vie des patients psychotiques,il semble indispensable que ce sujet puisse constituer un axe de recherche plus fortement investi dans l'avenir.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les symptômes psychotiques sont fréquents chez les patients d’âge gériatrique. En plus des troubles psychotiques, on les retrouve dans un grand nombre de maladies somatiques, et lors d’épisodes dépressifs
▪ Les critères nosologiques entre les différents types de psychose chez l’âgé (schizophrénie à début précoce vs tardif, trouble délirant) restent flous et souvent difficiles à corréler exactement au tableau clinique observé. Or, un diagnostic précis a une importance pronostique et thérapeutique
▪L’introduction d’un traitement neuroleptique doit se faire prudemment et après considération de toutes les variables individuelles à disposition. A noter qu’un traitement n’est pas indiqué si le délire ne nuit pas à la qualité de vie
▪ La dose de neuroleptique préconisée chez les personnes âgées se situe entre un tiers et une moitié de la dose adulte normale
▪ De nouvelles études cliniques et psychopharmacologiques restent attendues afin d’améliorer la prise en charge des psychoses de l’âgé, les pratiques étant à l’heure actuelle en grande partie basées sur des connaissances empiriques