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En cette année 2002, deux nouvelles techniques ont fait leur apparition dans le ciel de l'urologie romande : un nouveau procédé de dérivation urinaire interne et les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU).
L'insuffisance rénale postrénale secondaire à une compression extrinsèque ou à un envahissement des uretères par des cancers pelviens, nécessite la mise en place de néphrostomies percutanées lorsqu'un drainage interne par sonde autostatique est impossible.1,2
Dans ces situations presque toujours palliatives, la qualité de vie des patients porteurs de néphrostomies est diminuée car la position postérieure des sondes rend inconfortable la station assise et les néphrostomies doivent être changées tous les deux mois. De plus, des complications septiques secondaires à l'obstruction des sondes, des saignements ou des déplacements secondaires des sondes nécessitent des consultations, voire des hospitalisations souvent en urgence.3,4
Il existe désormais une alternative à la néphrostomie. Il s'agit d'une prothèse constituée de deux tubes coaxiaux (Detour®).5,6 La partie proximale de cette prothèse est implantée dans le pyélon, au travers d'un trajet percutané réalisé à l'aide de différents dilatateurs. Une fois implantée dans le pyélon, le reste de la prothèse est amené au voisinage de la vessie, par un trajet sous-cutané, créé à l'aide d'un tunnelisateur. Par une petite incision sus-pubienne, la paroi vésicale est ouverte et la partie distale de la prothèse est introduite dans la vessie. La prothèse est ensuite fixée à la paroi vésicale. Par une cystoscopie, on s'assure à la fin du bon positionnement de la prothèse dans la vessie.
La mise en place de cette prothèse nécessite une anesthésie générale, un appareil à ultrasons pour ponctionner le rein et une table d'opération urologique pour la cystoscopie ainsi qu'un ampli de brillance pour réaliser la dilatation du trajet percutané du rein et s'assurer du bon positionnement de la partie proximale de la prothèse dans le bassinet.
L'association d'un tube interne de silicone de 6 mm de diamètre (contre 3 mm pour la néphrostomie) et d'une gaine externe de polytétrafluoroéthylène (PTFE) offre une excellente tolérance au contact de l'urine et du tissu sous-cutané ainsi qu'un très bon ancrage dans le parenchyme rénal et la vessie.7 Avec un recul moyen de 6,5 mois (1 à 16 mois), les taux d'incrustation, d'infection ou d'érosion cutanée et de déplacement secondaire sont respectivement de 0%, 8,5% et 3,6%. Pour peu que l'intervention se fasse à distance d'une récente pyélonéphrite et que le trajet cutané ne présente pas d'infection, la surinfection prothétique n'a jamais nécessité le retrait de la sonde.8
La dérivation pyélovésicale nécessite une vessie capacitive, compliante, contractile et continente et, de ce fait, elle ne peut être employée chez tous les patients. Parfois, lors de l'obstruction infravésicale chronique provoquée par des cancers prostatiques, la vessie a perdu sa fonction de réservoir.
L'emploi de cette prothèse pour réaliser une dérivation urinaire entre le bassinet et la peau, toujours en trajet sous-cutané, est en voie d'évaluation.9
D'un point de vue économique, cet élément entrant de plus en plus en compte dans les choix thérapeutiques, le coût d'implantation de cette prothèse (prothèse, intervention et hospitalisation) est identique à celui de la mise en place et des changements des néphrostomies sur une période de deux ans. Les frais inhérents aux complications des néphrostomies ne sont pas pris en compte dans ce calcul !
La prothèse Detour offre donc une alternative valable à la néphrostomie.
Les ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) sont émis par un transducteur piézo- électrique monocristal focalisé à 3 MHz. Ils créent à l'endroit où ils se concentrent (point focal), une élévation soudaine de la température de l'ordre de 80° à 100° qui entraîne une nécrose de coagulation. Afin d'éviter la diffusion de la chaleur autour du point focal, l'énergie est distribuée par salves, d'une durée de 4,5 secondes, séparées par des périodes de 5 à 12 secondes, pauses au cours desquelles la sonde se repositionne ; 400 à 600 salves sont tirées lors d'une séance. Chaque salve détruit une zone ellipsoïde de 20 x 2 mm. La prostate est ainsi traitée «tranche par tranche» de l'apex à la base. Il est parfois nécessaire de faire une seconde séance.10
L'appareillage (Ablatherm) comporte une table sur laquelle le patient est installé, un générateur à ultrasons, un échographe, une sonde endorectale et un ordinateur.
Le traitement se fait sous anesthésie générale ou loco-régionale. Le patient est installé sur la table en décubitus latéral droit. La sonde endorectale, une fois en place, permet d'une part d'examiner la prostate et de définir les limites de la zone cible à traiter et d'autre part de délivrer les ultrasons à hautes intensités. La durée du traitement varie d'une à trois heures et dépend du volume prostatique. C'est pourquoi il est préférable de réséquer la partie centrale et adénomateuse de la prostate avant de recourir au traitement par HIFU, juste avant lors de la même séance ou quelques jours avant.
A la fin du traitement, une sonde vésicale est mise en place pour une période de 3 et 4 jours car les rétentions urinaires secondaires à l'dème local sont quasi obligatoires.
L'efficacité à long terme de ce traitement est encore impossible à juger, compte tenu du recul que nous avons actuellement et de l'évolution naturelle de la maladie qui nécessite un suivi de dix à quinze ans.
L'efficacité à court et moyen termes de ce traitement s'apprécie sur l'évolution du PSA et sur l'identification d'un cancer résiduel sur des biopsies prostatiques de contrôle.
L'équipe lyonnaise qui a développé cette technologie a rapporté ses résultats sur une série de 120 patients, souffrant de cancer de la prostate de stades T1-T2, d'un âge moyen de 71,2 ans+/-5,34, avec un suivi moyen de 27 mois : chez 86% des patients traités, il n'y avait plus de cancer résiduel sur les biopsies prostatiques ! Le taux de survie sans progression (PSA stable, biopsies prostatiques ne montrant plus de cancer) pour l'ensemble des patients était de 76,9%, variant suivant le score de Gleason : 85,4% en cas de Gleason 2 et 6 et 61,3% en cas de Gleason 7 et 10.11,12
Insistons encore une fois sur le fait qu'il s'agit de résultats préliminaires et que le suivi actuel est beaucoup trop court pour juger de l'efficacité à moyen et long termes de cette technique. En dehors des cas entrant dans des protocoles expérimentaux visant à apprécier à moyen et long termes l'efficacité des HIFU dans les cancers de la prostate localisés (T1-T2) en comparaison avec la chirurgie et la radiothérapie externe, la meilleure indication pour l'instant nous semble être les progressions après radiothérapie externe, cas pour lesquels nous n'avons pas, à ce jour, d'alternative valable.
Les complications engendrées par les HIFU sont les suivantes : fistules urétro-rectales (0,8%), infection urinaire fébrile (3,3%), rétention urinaire par débris nécrotiques (5%), sclérose du col vésical (18%), douleurs périnéales (3,3%), incontinence urinaire (grade 1 : 14%, grade 2 : 3%, grade 3 : 1,6%), dysfonction érectile (64%).12
De juin à juillet 2003, une vingtaine de patients ont été traités en Suisse, répartis sur quatre centres, notamment les deux hôpitaux universitaires romands, le CHUV et les HUG, avec des premiers résultats encourageants.
Les HIFU représentent donc une alternative thérapeutique valable dans les cancers localisés de la prostate jamais traités ou récidivant après traitement.
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