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Un anévrisme artériel est défini comme étant une dilatation de plus de 50 % de la taille attendue d’une artère donnée. Pour l’aorte, on parle d’un anévrisme à partir d’un diamètre de 3 cm. Le traitement des anévrismes de l’aorte est justifié quand leur diamètre dépasse 5 cm ; en effet, à partir de cette taille, le risque de rupture est considérable et nettement supérieur au risque chirurgical.
Le traitement classique des anévrismes aortiques fut longtemps la résection chirurgicale et le remplacement par un tube prothétique. Depuis la description d’une nouvelle technique en 1986 par Volodos1 et en 1991 par Parodi2 dans laquelle l’anévrisme est exclu de la circulation par un tube introduit par l’artère fémorale, l’approche endovasculaire a connu une constante évolution au point qu’on estime que de nos jours, plus de 70 à 80 % des anévrismes aortiques sont traités par cette technique.
Le traitement endovasculaire consiste à poser un stent recouvert de tissu synthétique (stent couvert) s’appuyant de part et d’autre de l’anévrisme aortique afin de l’isoler de la circulation dans le but d’arrêter sa progression et sa rupture. Ce concept d’exclusion repose sur deux principes primordiaux : la fixation et l’étanchéité de l’endoprothèse. La fixation est assurée par la force radiale exercée par le stent en nitinol sur la paroi aortique et par la présence de crochets qui s’enclavent dans cette paroi et évitent la migration de la prothèse.
L’étanchéité est assurée par le contact étroit entre le matériau de la prothèse et l’aorte sur une zone saine appelée le collet. De ce fait, un collet proximal et un collet distal sont nécessaires pour assurer une bonne exclusion. D’une façon générale, le collet doit être assez long (> 15 mm), moins large que 32 mm de diamètre, libre de thrombus et de calcification et avoir une forme cylindrique et une angulation avec l’anévrisme de moins de 60 degrés. En plus de ces conditions anatomiques, les accès vasculaires (les artères iliaques) par où cheminerait la prothèse doivent avoir un bon calibre, libre de maladies occlusives et de tortuosités excessives.
En considérant ces facteurs, 60 % des anévrismes aortiques sont éligibles pour un traitement endovasculaire. L’évolution des nouvelles générations d’endoprothèses a réduit considérablement ces critères d’exclusion au point qu’actuellement des endoprothèses complexes permettent de traiter la majorité des patients.
Une localisation infrarénale d’un anévrisme aortique est retrouvée dans plus de 90 % des cas. De ce fait, plusieurs endoprothèses ont été développées pour cette zone. La majorité de ces endoprothèses reposent sur le même principe : leur corps principal se divise en deux jambages iliaques pour s’adapter à l’anatomie, elles sont contenues dans un introducteur et positionnées sous contrôle radioscopique au ras de l’artère rénale la plus distale, au niveau du collet proximal. Distalement, l’endoprothèse se termine au niveau de l’artère iliaque commune de chaque côté (collet distal) ou de l’iliaque externe si l’artère commune est anévrismale (figure 1). Etant donné que l’anévrisme est toujours présent après la mise en place de l’endoprothèse, une surveillance régulière à vie est nécessaire afin de s’assurer de l’absence d’endofuite, qui entraînerait une perte d’étanchéité au sein de l’anévrisme avec un risque de rupture (figure 2).
Plusieurs études randomisées, portant sur un total de 2790 patients, ont comparé la technique endovasculaire à la chirurgie classique (EVAR, DREAM, ACE, OVER). Ces études ont montré une différence significative en faveur de la technique endovasculaire en termes de mortalité à court terme (1,4 vs 4,2 % ; p < 0,0001) mais qui devient non significative à 4 ans (15,8 vs 17 % ; p = 0,4). Les résultats à 15 ans de la plus grande étude (EVAR) ont été récemment publiés : ils montrent un taux de mortalité plus élevé dans le groupe endovasculaire (9,3 décès par 100 personnes / année) par rapport au groupe chirurgical (8,9 décès).4 Une des critiques de cette étude est que les prothèses utilisées n’existent plus sur le marché et ont été remplacées par des modèles plus performants. Ces résultats renforcent la nécessité d’une surveillance régulière pour tout patient opéré par voie endovasculaire afin de détecter précocement les endofuites et intervenir à temps.
Deux nouvelles endoprothèses sont apparues ces dernières années, dont le principe se base sur l’utilisation d’un polymère pour assurer leur étanchéité. La première est conçue avec deux anneaux placés au niveau du collet proximal et qui seront remplis d’un polymère liquide qui se solidifie après 14 minutes et confère ainsi une étanchéité similaire au principe d’un joint de robinet (figure 3A). Les résultats à 5 ans viennent d’être publiés, avec une absence d’endofuite proximale dans 97,5 % des cas. A la différence des endoprothèses avec stents auto-expansibles en nitinol, les anneaux n’exercent pas une force radiale sur le collet, ce qui se traduit par une dilatation de seulement 0,1 % contre 25 % pour les endoprothèses classiques.5
La deuxième endoprothèse a changé complètement le concept traditionnel d’exclusion des anévrismes. Deux sacs qui entourent les stents seront remplis de polymère et vont ainsi occuper le volume circulant du sac anévrismal. L’étanchéité ne se fait plus uniquement au niveau des collets mais également sur tout l’anévrisme (figure 3B). Cependant, la règle nécessitant la présence d’un bon collet proximal et distal doit être respectée. Le plus grand avantage de cette technique est l’oblitération des endofuites créées par le reflux des artères lombaires et mésentérique inférieure (endofuite de type II) grâce à l’espace occupé par le polymère.
Dans 10 % des cas, l’anévrisme peut être situé à proximité des artères rénales, et l’aorte viscérale elle-même peut être anévrismale. Le traitement endovasculaire de ce groupe de patients devient très complexe à cause du risque d’occlusion des artères viscérales. En effet, dans cette situation, le collet proximal se situe soit au niveau de ces artères, soit plus proximalement et il est bien évidemment primordial de les préserver. Peu de sociétés ont investi dans ce domaine. Il existe 3 différentes endoprothèses sur le marché qui ont le même principe de fonctionnement : des fenêtres ou des branches sont créées dans le corps de la prothèse, ce qui va permettre de perfuser les artères cibles en les rejoignant avec des stents jouant le rôle de pont (figures 4 et 5). Puisque la position de ces artères est variable d’un patient à l’autre, ces endoprothèses sont fabriquées sur mesure pour chaque cas, ce qui implique un temps d’attente considérable (6 à 8 semaines) ainsi qu’un coût plus élevé. En plus, ces techniques demandent une expertise et un niveau de compétence très élevé de la part du chirurgien. De ce fait, 400 chirurgiens seulement au niveau planétaire pratiquent ces opérations.
Une endoprothèse thoracique avec 4 branches a été développée dans le but de traiter les cas urgents pour lesquels le temps de fabrication sur mesure est trop long. Les branches sont placées d’une façon standard sur le corps principal après revue de milliers de scanners à la position la plus fréquente des artères viscérales. Cette prothèse peut être une solution valable chez 60 % des patients souffrant d’un anévrisme thoraco-abdominal (figure 6). Ses désavantages sont une couverture plus étendue de l’aorte thoracique avec un risque plus élevé de paraplégie, et un risque d’occlusion des branches cibles plus important que pour une endoprothèse sur mesure.
Dans des mains expertes, les résultats à moyen terme de ces techniques sont excellents : une mortalité de 2,6 et 13 % à 30 jours et un an respectivement, et une perméabilité des vaisseaux cibles de 92 %.6 A ce jour, il n’existe pas d’études randomisées comparant les techniques endovasculaires avec fenêtres et branches à la chirurgie classique. En effet, ces techniques sont réservées aux patients à haut risque chirurgical, non opérables par voie classique, mais des résultats comparables en termes de mortalité avec la chirurgie ouverte sont retrouvés dans les différentes séries (tableau 1).
Utilisée au début dans un but de sauvetage d’une artère rénale couverte accidentellement lors de la pose d’une endoprothèse, cette technique s’est développée de façon considérable ces dernières années au point de recevoir un marquage « CE » tout récemment sous certaines conditions. Le principe de stents parallèles, appelé parfois technique de cheminées, périscopes ou sandwiches, consiste à placer une endoprothèse aortique infrarénale dans une position plus proximale où se trouve un collet sain et qui couvre intentionnellement un certain nombre d’artères viscérales (fréquemment les artères rénales), ensuite ces artères couvertes vont être perfusées au moyen de stents placés dans leur lumière et positionnés de façon parallèle à l’endoprothèse aortique, entre cette dernière et la paroi de l’aorte (figure 7). Les stents parallèles ont été longuement considérés comme une technique en dehors des instructions d’utilisation des endoprothèses (off-label). Malgré cela, leur utilisation a été très populaire chez certains chirurgiens parce qu’elles ne nécessitent pas des compétences endovasculaires très avancées comme dans le cas des endoprothèses fenêtrées et à branches ; par ailleurs, elles sont moins chères et nécessitent un matériel rapidement disponible, ce qui rend leur emploi idéal dans les cas urgents.
Les complications liées à cette technique sont essentiellement les endofuites proximales au niveau des gouttières qui se créent inévitablement lors de l’apposition de deux stents circulaires. Le développement de l’endoprothèse avec les sacs de polymère a rendu cette technique particulièrement intéressante du fait que le polymère est capable de se mouler autour des stents parallèles et d’éviter ainsi les gouttières (figure 8). Presque toutes les endoprothèses infrarénales peuvent être utilisées pour les stents parallèles. L’étude PERICLES récemment publiée a montré des résultats satisfaisants à moyen terme ; il s’agit d’un registre avec plus que 500 patients et un total de 900 cheminées mises en place. La perméabilité notée sur une moyenne de 17 mois est de 95 % et la mortalité de 79 %.12
En parallèle avec l’évolution des techniques endovasculaires, les techniques d’imagerie ont fait un énorme progrès ces dernières années. Actuellement, il n’est plus concevable d’effectuer des interventions endovasculaires complexes avec un arc mobile. Les systèmes fixes ont largement pris le relais. Depuis peu, deux nouvelles technologies prennent de plus en plus de place dans ce domaine : la technologie de fusion d’images et la tomodensitométrie à faisceaux coniques.
Dans la fusion d’images, des éléments importants au déroulement de l’intervention comme la position des artères viscérales, iliaques internes, et le site de déploiement de l’endoprothèse sont définis et importés préalablement à partir du scanner préopératoire et projetés sur l’image directe de radioscopie pendant le geste. L’opérateur peut ainsi voir à tout moment les structures nécessaires sans avoir besoin d’activer la radioscopie. Ceci permet de réduire considérablement la dose de produit de contraste et de rayons X.
La tomodensitométrie à faisceaux coniques est un scanner pratiqué par le système d’imagerie immédiatement à la fin du geste opératoire, au moment où le patient est encore sous anesthésie. Il permet de voir des défauts potentiels dans l’endoprothèse qui ne sont pas visibles sur l’angiographie. Des plicatures de jambages peuvent être détectées et corrigées immédiatement. Habituellement, le premier scanner de contrôle est obtenu à un mois de l’intervention, délai pendant lequel le patient court le risque d’une occlusion du jambage si une anomalie est présente ; ou bien il doit revenir à l’hôpital pour subir une nouvelle intervention pour la corriger. On estime que cette technologie est utile pour intervenir dans 8 % des cas.13
Le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques a subi une évolution remarquable en seulement deux décennies. Les bénéfices en termes de mortalité et de morbidité sont bien démontrés. L’innovation et l’amélioration constante des endoprothèses permettent de surmonter les unes après les autres les difficultés inhérentes au traitement des anévrismes aortiques. Initialement destinée aux artères rénales, puis digestives, et actuellement aux troncs supra-aortiques, cette technique se révèle très prometteuse. En effet, les séries du traitement endovasculaire des anévrismes de l’arche aortique n’arrêtent pas de s’élargir. Même l’aorte ascendante semble être accessible.
Le Dr Gemayel déclare être consultant chez la compagnie Endologix qui produit la prothèse à anneaux de polymère. Les autres auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques est devenu le traitement de choix dans la majorité des cas à cause des bénéfices en termes de mortalité et morbidité
▪ Une expertise chirurgicale avancée ainsi qu’une plateforme technologique moderne sont nécessaires pour obtenir les meilleurs résultats