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La néoplasie colorectale constitue en termes de fréquence le second cancer chez la femme et le troisième chez l’homme en Suisse (chiffres de 2007) avec environ 4000 nouveaux diagnostics par année, représentant en tout 11% des néoplasies dans les deux sexes. Troisième cause de décès par cancer, elle est responsable d’environ 1600 décès par année en Suisse. Une stabilisation de l’incidence a été observée ces dernières années avec une réduction de la mortalité liée aux efforts de dépistage et aux avancées thérapeutiques.1 Entre 15 et 20% des cancers colorectaux vont présenter un stade obstructif, que ce soit au moment du diagnostic ou au décours de la maladie ; ceci est souvent associé à un stade avancé, voire métastatique.2 L’obstruction intestinale nécessite dans la plupart des cas une prise en charge chirurgicale urgente, soit en deux temps avec résection de la tumeur, confection d’une colostomie (selon Hartmann) et rétablissement de continuité à distance, soit en un seul temps avec résection et anastomose primaire après préparation colique périopératoire.3 Les deux interventions sont grevées d’une mortalité (3-12%) et d’une morbidité (10-40%) considérables chez ces patients souvent en subiléus, voire en iléus, entraînant des troubles électrolytiques et un état nutritionnel précaire. En cas d’anastomose primaire, des lâchages anastomotiques favorisés par la distension colique préalable s’ajoutent fréquemment aux complications postopératoires (4-6% des cas),2,4 raison pour laquelle une résection selon Hartmann est à préférer chez des patients avec un risque opératoire élevé. En effet, le rétablissement de continuité est par la suite effectué dans seulement environ 60% des cas, ce qui implique pour les patients une nette baisse de la qualité de vie en cas de stomie à demeure.3 Afin d’éviter une intervention chirurgicale chez ces patients fragiles, Dohmoto et coll. ont mis en place, pour la première fois en 1991, à but palliatif, une prothèse métallique colique expansible (self expanding metallic stent – SEMS) par voie endoscopique.5 Tejero et coll. ont suivi, en 1994, avec la mise en place d’une prothèse métallique colique (PMC) pour lever une obstruction tumorale colique aiguë en vue d’une intervention chirurgicale différée, cette dernière étant associée à une mortalité postopératoire nettement inférieure (diminution d’environ 50%).6 Une méta-analyse ancienne, incluant essentiellement des études prospectives et rétrospectives, a mis en évidence un taux de succès de désobstruction de 88 à 100%, ainsi qu’une diminution significative de la durée d’hospitalisation, de la mortalité et de la confection de stomies en cas de mise en place d’une PMC pour lever une obstruction colique tumorale.7
Nous distinguons donc deux indications à une PMC en cas d’obstruction par néoplasie colique : d’une part, une mise en place palliative chez des patients inopérables (en raison de l’étendue de la maladie ou des comorbidités), et d’autre part, une levée d’obstruction en urgence dans en contexte potentiellement curatif, permettant non seulement de diminuer le risque opératoire et de réaliser une anastomose primaire lors de la chirugie différée, mais également d’effectuer un staging complet préalable pouvant guider la stratégie chirurgicale (bridge to surgery).
Les contre-indications absolues consistent en la perforation intestinale spontanée, une péritonite ainsi que des signes scannographiques de souffrance colique majeure (distension du côlon D > 10 cm, pneumatose de la paroi colique)8–10 en amont de la sténose.
Les contre-indications relatives sont essentiellement anatomiques. En effet, les tumeurs du bas rectum à 5-8 cm de la marge anale sont mal prises en charge par PMC en raison de douleurs anales postinterventionelles souvent intenses.11 Les tumeurs des côlons transverse et droit sont souvent difficiles d’accès en raison du passage malaisé de l’angle splénique ou hépatique et d’une préparation insuffisante car effectuée seulement par des lavements (en raison du risque de perforation). Finalement, des sténoses étagées multiples, comme par exemple lors de carcinose péritonéale, se prêtent également mal à une PMC.12
A l’heure actuelle, deux types de PMC sont disponibles : des prothèses non couvertes, principalement en nitinol (alliage de nickel-titane) et des prothèses couvertes d’une membrane en polyéthylène ou polyuréthane, dans le but d’empêcher une infiltration tumorale à travers le stent. Le désavantage principal des PMC couvertes est un taux de migration clairement plus important (20-40% contre 2%), raison pour laquelle les prothèses non couvertes sont actuellement préférées en acceptant le risque plus élevé d’infiltration tumorale (15% contre 4%).2,14 Le diamètre varie entre 20 et 30 mm avec une longueur entre 6 et 15 cm. Les prothèses sont comprimées sur un cathéter porteur et contenues dans un cathéter de contrainte, avan-cées dans le canal opérateur du coloscope (through the scope – TTS) lors de la pose.10
La mise en place d’une PMC nécessite une estimation de la longueur de la sténose (par CT) ainsi qu’une préparation par des lavements par voie anale. Une préparation par voie orale est souvent évitée au vu du risque de perforation. Un endoscopeur expérimenté (pose d’au minimum vingt PMC) ainsi qu’un stand-by anesthésique, voire une anesthésie générale, sont souhaitables afin de diminuer le risque de complications liées à l’intervention. La sténose est visualisée par l’endoscope, puis un cathéter d’opacification ou un dispositif orientable type sphinctérotome d’ERCP (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) est passé à travers la sténose à l’aide d’un fil guide à extrémité hydrophile sous contrôle radiologique par scopie. Une opacification permet ensuite d’identifier la marge supérieure de la sténose et de contrôler le positionnement du guide. La longueur de la sténose est mesurée au retrait du cathéter d’opacification, puis le cathéter contenant la prothèse comprimée est avancé sur le fil guide. Pour rappel, la PMC doit au minimum mesurer 4 cm de plus que la sténose, car elle se rétrécit à l’expansion afin de bien couvrir les marges de la tumeur. Une fois la prothèse en place, le cathéter de contrainte est progressivement retiré sous contrôles endoscopique et radiologique, et la prothèse larguée. Une opacification à la fin de la procédure permet d’identifier des perforations majeures et l’afflux stercoral témoignera de l’efficacité immédiate (figures 1–44). Cependant, l’expansion totale de la prothèse peut prendre jusqu’à 48 heures et ce n’est qu’à partir de ce moment qu’un échec de désobstruction peut être confirmé (absence de reprise de transit et persistance de l’iléus à la radiographie abdominale).9,10,14
Une étude rétrospective américaine, comprenant 168 patients avec des tumeurs coliques obstructives en phase palliative, montre un succès technique et clinique précoce de 96 et 99% avec une durée de vie moyenne de la prothèse de 145 jours et un taux de perméabilité des prothèses de 88,5% au décès des patients. 24% des patients ont présenté des complications toutes catégories confondues (occlusion ou migration de la prothèse, perforation). Concernant le risque de perforation aiguë ou tardive (13% à l’ensemble), des endoscopeurs peu expérimentés, une dilatation endoscopique de la sténose avant la mise en place de la prothèse, un diamètre de la prothèse > 22 mm ainsi que la chimiothérapie palliative (bévacizumab) ont été identifiés comme facteurs de mauvais pronostic.17 Une étude française rétrospective, portant sur 58 patients avec un cancer colique obstructif métastasique, a démontré une mortalité superposable entre le groupe chirurgical et le groupe PMC, avec cependant une réduction significative de la durée d’hospitalisation, du temps d’attente avant chimiothérapie ainsi que du taux de stomies. La survie moyenne était respectivement de treize et onze mois.18 Une étude randomisée grecque, incluant 30 patients âgés (âge médian 72 ans), n’a également pas mis en évidence de différence en termes de mortalité mais a par contre démontré une diminution significative de la durée d’hospitalisation (28 contre 60 jours) entre le groupe traité par PMC ou par chirurgie, un aspect non négligeable chez ces patients en situation palliative ;19 ces résultats semblent donc être en faveur d’une prise en charge endoscopique dans ce groupe. A l’opposé, une étude randomisée contrôlée néerlandaise a dû être interrompue prématurément en raison d’une mortalité et d’événements indésirables clairement augmentés dans le groupe traité par PMC : onze complications dont six perforations (deux précoces et quatre tardives) dans le groupe non chirurgical contre une dans le groupe chirurgical ont été observées (sur un total de 21 patients). Une explication du taux de perforation très élevé (55% contre 4% rapporté dans la littérature) pourrait résider dans le grand nombre de centres participants (25 centres pour 21 patients inclus), éveillant potentiellement un doute sur l’expérience des différents endoscopeurs).16
Ce concept consiste en la mise en place d’une PMC en urgence afin de lever une obstruction aiguë avant la réalisation d’une chirurgie élective dix à quatorze jours plus tard, ayant pour but une anastomose primaire. Une étude, randomisée contrôlée récente sur 39 patients comparant la mise en place d’une PMC en urgence contre une prise en charge chirurgicale en urgence (Hartmann, colectomie totale ou subtotale), a démontré une diminution, mais toutefois non significative, des complications postinterventionnelles (35% contre 58%) ainsi que de la mortalité (0% contre 16%) avec une diminution significative du temps d’hospitalisation.13 A l’opposé, une étude randomisée, contrôlée, multicentrique néerlandaise, incluant 98 patients, n’a pas trouvé de différence en termes de morta-lité, de morbidité ou du taux de stomies final entre le groupe PMC et le groupe chirurgical. Par contre, le groupe PMC a présenté plus de complications sous forme de perforations (6 contre 1) et de lâchages anastomotiques (5 contre 1) ; il est cependant à noter qu’à nouveau un nombre considérable de centres étaient impliqués (27).8 Une méta-analyse, regroupant huit études rétrospectives ou randomisées contrôlées, montre une augmentation significative du taux d’anastomoses primaires ainsi qu’une diminution respective du taux des stomies, de la morbidité et de la nécessité de passage en milieu de soins intensifs dans le groupe traité par PMC. La mortalité était inchangée.20 Une méta-analyse récente, restreinte à des études randomisées contrôlées, a démontré un succès clinique de désobstruction et une mortalité superposables dans les deux groupes avec à nouveau une augmentation du taux d’anastomoses primaires et une diminution des taux globaux de stomies. Par contre, un taux inquiétant de perforations symptomatiques (6,9%) et silencieuses (14%) secondaires au traitement par PMC a été détecté.15 Une deuxième méta-analyse, incluant de plus des études de petite taille, démontre quant à elle un succès clinique nettement supérieur en cas de chirurgie en urgence (99% contre 52%) sans différence en termes de morbidité et de mortalité à 30 jours. Le taux d’anastomoses primaires était à nouveau plus élevé en cas de mise en place d’une PMC mais le taux de stomies permanentes s’est avéré inchangé.21
Les prothèses coliques constituent une option thérapeutique afin de lever une obstruction tumorale principalement du côlon gauche chez des patients en situation palliative avec des contre-indications chirurgicales. Les contre-indications absolues et relatives doivent être respectées et le geste devrait être réservé à des endoscopeurs expérimentés afin d’éviter des complications liées au geste, ce qui en restreint la disponibilité en urgence. Concernant l’utilisation des PMC pour permettre un geste chirurgical différé, la littérature actuelle ne semble pas confirmer la diminution espérée de la morbi-mortalité, surtout en raison des perforations secondaires au geste ; ces dernières sont cependant rapportées dans des études où l’expérience des endoscopeurs peut être mise en doute. Seuls des essais randomisés contrôlés de plus grande taille, incluant des centres de référence et portant sur des périodes plus longues, permettront de mieux répondre à cette question.
> Les prothèses coliques permettent une désobstruction dans plus de 90% des cas de cancers du côlon obstructifs
> Elles sont une alternative à la prise en charge chirurgicale de l’obstruction colique tumorale en situation palliative avec comme complication primaire la réobstruction de la prothèse
> Leur efficacité en termes de mortalité, dans le cas d’une désobstruction urgente afin de permettre une chirurgie différée, reste actuellement encore à démontrer