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La ventilation mécanique (VM) est une technique de suppléance largement utilisée au cours des détresses respiratoires. En marge de son incontestable intérêt thérapeutique, les données expérimentales soulignant son impact délétère sur le poumon s'accumulent depuis maintenant trois décennies. De ces résultats est né le concept de dommage pulmonaire induit par le ventilateur, répondant à l'acronyme VILI de l'anglais pour «ventilator-induced lung injury». C'est au cours du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), la forme la plus sévère d'inflammation pulmonaire, que le VILI prend toute sa signification mais aussi que l'amélioration des connaissances a permis les avancées thérapeutiques les plus notables.
Dans la pratique clinique, les liens entre pneumopathies infectieuses et VM sont étroits. Les pneumopathies aiguës communautaires ont un pronostic plus réservé lorsqu'elles nécessitent le recours à la VM, tandis que les pneumopathies nosocomiales font partie des complications infectieuses les plus courantes chez les patients ventilés, particulièrement au cours du SDRA.
Ces observations soulèvent la question de l'impact de la VM sur un poumon agressé par un agent infectieux, comme au cours d'une pneumopathie bactérienne, et de la place du VILI dans cette interaction.
Après une description du concept de VILI, les effets de la VM sur les aspects histologiques, microbiologiques et immunologiques des pneumopathies seront décrits à la lumière des connaissances actuelles. Les différents mécanismes connus seront évoqués par la suite.
Description et principaux mécanismes physiopathologiques
Il est rapidement possible d'induire des lésions pulmonaires létales en ventilant des rats pourvu que les pressions atteintes dans les voies aériennes soient importantes.1 Des résultats comparables sont obtenus à des pressions d'insufflation moindres, et/ou dans des délais plus courts, lorsqu'une seconde agression est infligée préalablement ou conjointement à la VM. Il peut s'agir d'une atteinte pulmonaire directe (déplétion en surfactant par lavage alvéolaire, exposition à une atmosphère hyperoxique, etc.), ou indirecte (administration intraveineuse d'alpha-naphthylthiourée (ANTU), de lipopolysaccharide bactérien (LPS), etc.).1
L'aspect congestif et la forte augmentation de la masse des poumons ainsi agressés ont été attribués à la formation d'un dème de perméabilité, riche en protéines, qui s'oppose à l'aération des alvéoles atteintes. Sa formation est associée à la distension des deux versants, épithélial et endothélial, de la membrane alvéolo-capillaire qui forme la paroi des alvéoles pulmonaires, devenant ainsi «perméable» à ce fluide inflammatoire.1 Le volume semblant plus délétère que la pression dans la genèse de cet dème, le terme de «volotraumatisme» est préféré à celui de barotraumatisme pour désigner ce phénomène. La formation de membranes hyalines au sein des alvéoles lésées est également décrite comme une figure histo-pathologique relativement caractéristique des dommages causés par la VM.2 Elle témoignerait de cette fuite protéique dans l'espace alvéolaire et de l'inactivation du surfactant qui en résulte. La tension de surface des alvéoles va alors s'élever avec pour conséquences la tendance au collapsus expiratoire et l'augmentation de la pression d'ouverture. Ces phénomènes aggraveront encore les dommages tissulaires liés à la VM, conduisant in fine à des phénomènes d'atélectasie, autrement dit à la diminution voire la perte de l'aération de la région pulmonaire concernée. Il est également intéressant de noter l'abondance des infiltrats de polymorphonucléaires neutrophiles (PMN) dans les alvéoles mais aussi dans l'interstitium pulmonaire environnant au sein des poumons lésés par la VM.2 Enfin, il faut insister sur le fait que ces aspects histologiques ressemblent en tous points aux anomalies pulmonaires observées à la phase précoce du SDRA.
En plus des effets délétères inspiratoires de la VM (liés à un VT excessif), le rôle de la pression positive de fin d'expiration (PEEP) est également souligné par de nombreux travaux.1 Ainsi, l'application d'une PEEP est-elle associée à une diminution, et/ou un retard d'apparition, des lésions de VILI, incluant dème et membranes hyalines.3,4 L'un des principaux mécanismes des effets bénéfiques de la PEEP serait la préservation du surfactant, notamment en prévenant des cycles d'ouverture et de collapsus de groupes alvéolaires.5 Elle serait également associée à une atténuation de l'inflammation pulmonaire et systémique dans certains modèles de poumon lésé.6
Répartition des lésions : topographie et implications
La répartition de ces lésions de VILI est inhomogène dans le poumon avec une nette prédominance dans les zones dites dépendantes (ou déclives), tandis que les zones dites non dépendantes sont relativement épargnées.1 Cette coexistence de zones de parenchyme pulmonaire indemnes de VILI et donc correctement aérées, avec des zones atteintes et mal ventilées a pour effet de créer un véritable cercle vicieux. En effet, les zones «normalement» aérées reçoivent alors un VT qui de physiologique pour un poumon sain et complet va devenir excessif et donc susceptible d'induire des lésions de VILI par le biais du volotraumatisme qu'il induit. De plus, les pressions observées dans les régions lésées mais encore ventilées sont telles qu'elles vont produire des forces de cisaillement capables d'étirer et donc de léser le parenchyme voisin encore indemne, conduisant finalement à l'extension de proche en proche des dommages pulmonaires.
Du «volotraumatisme» au «biotraumatisme» : bases cellulaires et moléculaires du VILI
Il est donc possible d'induire expérimentalement des lésions anatomiques modifiant l'architecture pulmonaire en insufflant des VT supraphysiologiques à des poumons. La distension des alvéoles et des voies aériennes est donc la traduction à l'échelle tissulaire de cet effet mécanique dénommé volotraumatisme.
Certains auteurs ont montré ex vivo de quelle manière la production intrapulmonaire de cytokines pro-inflammatoires pouvait varier selon la stratégie ventilatoire employée.7 Ainsi, la production de TNFa augmentait jusqu'à 56 fois lorsque le VT de «physiologique» (7 ml/kg) devenait excessif (40 ml/kg). Dans ce même modèle, l'application d'une PEEP s'accompagne d'une diminution de l'expression du TNFa.8 Par ailleurs, ex vivo comme in vivo, les concentrations de MIP 2, une chimiokine pour les PMN (équivalent de l'interleukine (IL)-8 chez les rongeurs), sont également augmentées en cas de ventilation agressive.9 De plus, ces valeurs sont corrélées au nombre de PMN retrouvés dans le lavage broncho-alvéolaire (LBA) des animaux et à l'abondance de l'dème de perméabilité.
Il est possible de modéliser in vitro l'étirement des cellules grâce à des dispositifs de culture cellulaire. On peut ainsi induire la production d'IL-8 par des cellules d'origine humaine, qu'elles soient épithéliales bronchiques, alvéolaires ou encore macrophagiques en les soumettant à un étirement cyclique prolongé.10-12
Le rôle important du PMN dans la genèse des lésions de VILI est fortement suggéré, par les observations histologiques d'animaux ventilés ou de malades avec SDRA. La prévention du VILI chez le lapin par une déplétion en PMN chimio-induite corrobore ces résultats.13 Les bases moléculaires de ces phénomènes commencent par ailleurs à être élucidées. Il a été possible récemment d'identifier quelles voies de signalisation intracellulaire étaient activées par l'étirement cyclique de tissus pulmonaires ou de cellules pulmonaires en culture.12
Les découvertes issues des modèles cellulaires ont permis de tester de nouvelles hypothèses dans des modèles animaux. Ainsi, une augmentation de la transcription de certaines cytokines pro-infammatoires a été observée chez des lapins ventilés avec un VT de 10 ml/kg, proche de ce qui est administré à nos malades.14 Toutefois, ces modèles ont démontré que la ventilation mécanique seule, utilisant des VT «raisonnables», n'induisait pas d'inflammation pulmonaire «cliniquement» significative. La situation est très différente en cas de lésion pulmonaire préexistante ou concomitante, notamment si le poumon est infecté. Dans ce dernier cas une synergie est observée aussi bien in vitro qu'in vivo entre les effets de la VM et ceux d'un stimulus pro-inflammatoire.10, 15
La réaction inflammatoire importante observée en cas d'agression double du poumon (ventilation mécanique et infection) s'observe aussi bien dans la situation de patients avec pneumonie qui nécessitent une VM, que chez les patients ventilés qui développent une pneumopathie nosocomiale. Dans le premier cas, l'action de la VM est synergique avec l'infection, alors que dans le second, la VM a un rôle de «priming», capable de susciter une réaction inflammatoire délétère en cas de surinfection pulmonaire.
En résumé, lorsque des volumes courants supraphysiologiques sont délivrés, la VM peut provoquer des dommages tissulaires directs par l'effet mécanique d'une sur-distension des voies aériennes. Lorsqu'un volume courant proche des valeurs physiologiques est appliqué sur des poumons sains, aucune réaction inflammatoire patente n'est notée. Par contre, l'étirement cyclique en pression positive du tissu pulmonaire «amorce» le poumon dans le sens d'une réaction inflammatoire importante en cas d'agression secondaire, une surinfection par exemple.
Des données expérimentales à la pratique clinique
De ces études expérimentales émerge l'idée selon laquelle une stratégie visant à réduire les volumes insufflés au cours de la VM à pression positive pourrait prévenir l'apparition de telles lésions en réduisant les «volotraumatismes» qu'elle induit. De plus, l'application d'une PEEP pourrait également s'avérer protectrice pour le poumon en le maintenant «ouvert» tout au long du cycle respiratoire, évitant ainsi les phénomènes d'ouverture-fermeture cycliques des alvéoles et ses conséquences. C'est à l'aune de ces données expérimentales qu'est né le concept de la ventilation «protectrice» associant petit VT et PEEP.
La pertinence clinique de ces données expérimentales a été illustrée par les résultats d'une grande étude randomisée comparant deux stratégies ventilatoires selon la valeur du VT (6 vs 12 ml/kg de poids idéal) administré à des patients en SDRA ventilés mécaniquement. En effet, l'étude dû être interrompue prématurément, après l'inclusion de 861 patients, en raison d'une réduction de la mortalité de 22% en faveur du bras recevant le petit VT.16 Le dessin de cette étude ne permet pas d'évaluer précisément par quels mécanismes cette amélioration du pronostic a pu être obtenue.
Il existe des évidences cliniques en faveur d'une forte réponse inflammatoire intrapulmonaire au cours du SDRA.17 L'hypothèse selon laquelle une stratégie ventilatoire protectrice atténuerait la production intrapulmonaire de cytokines pro-inflammatoires, voire leur diffusion systémique, est suggérée par certaines études portant sur des petits collectifs de patients souffrant de SDRA, sans toutefois qu'une corrélation avec le devenir ne puisse être établie.18,19 Ces observations suggèrent qu'une VM protectrice pourrait atténuer l'inflammation systémique secondaire au SDRA et donc réduire le risque de défaillance multiviscérale qui complique le plus souvent ces formes fatales. On expliquerait ainsi l'amélioration du devenir des patients ventilés selon ces modalités.
Les effets bénéfiques de l'application d'une pression PEEP sont suggérés de longue date par les données expérimentales issues des modèles animaux de VILI.3 Outre un effet positif sur l'oxygénation par le biais du recrutement des territoires pulmonaires mal aérés, la PEEP permettrait de préserver le surfactant en limitant la formation d'dème alvéolaire tout en évitant sa fuite dans les voies aériennes lors de l'expiration.1 Ses effets néfastes, essentiellement liés aux risques de sur-distension pulmonaire et de défaillance hémodynamique, sont également bien connus et peuvent en limiter l'utilisation.
L'ARDS network a construit une étude randomisée comparant deux stratégies ventilatoires associant à un petit volume courant (6 ml/kg de poids idéal) et un niveau de PEEP, soit modéré, soit élevé.20 Aucune différence de survie entre les groupes n'a alors été observée. Ces résultats illustrent à quel point il est difficile de déterminer le niveau optimal de PEEP à administrer au cours du SDRA, c'est-à-dire le niveau auquel la PEEP offre un rapport bénéfice-risque favorable. C'est probablement la multiplicité des facteurs susceptibles d'influencer l'impact de la PEEP (étiologie primaire ou secondaire du SDRA, mécanique respiratoire évaluée par la courbe pression-volume, hémodynamique systémique et pulmonaire, broncho-pneumopathie obstructive préexistante, etc.) qui rend compte de l'absence actuelle de démonstration clinique de son intérêt.
En résumé
D'après les modèles expérimentaux, la distension des alvéoles au cours de la VM à pression positive est capable d'étirer la membrane alvéolo-capillaire et les petites voies aériennes au point d'en rompre l'intégrité physique. Il en résulte la formation d'un dème de perméabilité qui va remplir les espaces alvéolaires, s'opposant aux échanges gazeux et inactivant le surfactant. Ces phénomènes conduisent à la perte progressive de l'aération pulmonaire, affectant préférentiellement les régions les plus déclives (c'est-à-dire dépendantes). Il s'y associe une (sur)-distension du poumon sain restant généralement dans les zones non dépendantes sujet à une atteinte de type VILI. Outre ces lésions d'origine mécanique, l'étirement des constituants cellulaires des petites voies aériennes et des alvéoles est susceptible d'induire une forte réaction inflammatoire reposant notamment sur le recrutement de PMN dont le potentiel délétère pour les tissus est établi.
Si le «volotraumatisme» semble n'être un phénomène relevant que dans le contexte d'une ventilation mécanique à volume courant supraphysiologique, voire dans certaines régions du poumon au cours du SDRA, le «biotraumatisme» lié à l'étirement des cellules peut s'observer au cours d'une VM basée sur des paramètres compatibles avec la pratique clinique. Il semble toutefois que pour que cette réaction inflammatoire liée à la ventilation mécanique s'exprime au niveau clinique, il soit nécessaire que le poumon soit agressé au moment de la mise en route de la VM («synergie»), ou alors qu'une agression pulmonaire secondaire se développe sur un poumon sain ventilé («priming»). L'infection pulmonaire est de loin la cause la plus fréquente d'agression pulmonaire, qu'elle soit primaire (pneumonie communautaire sévère) ou secondaire (pneumonie nosocomiale associée à la ventilation mécanique) pour laquelle une telle interaction avec la ventilation mécanique s'observe.
Bases cliniques
Ventilation mécanique et pronostic des pneumopathies aiguës communautaires
Près d'un tiers des pneumonies aiguës communautaires hospitalisées nécessitent l'admission aux soins intensifs et fréquemment requièrent une ventilation mécanique.21 Dans le collectif des malades avec pneumonie communautaire intubés, la mortalité peut atteindre 46%.22,23 Dans plusieurs études, le recours à la VM représente un facteur clair de surmortalité, indépendant de la gravité initiale de ces patients.21,24 Ces résultats suggèrent le rôle potentiellement délétère de la VM sur le devenir des patients souffrant de pneumonie communautaire.
Ventilation mécanique et risque de pneumopathie nosocomiale
Généralités
La pneumonie nosocomiale associée à la ventilation mécanique est la première cause d'infection nosocomiale en milieu de soins intensifs.25 Le risque de développer une pneumonie chez le malade intubé est corrélé à la durée de la ventilation mécanique. A l'inverse, le risque de pneumonie nosocomiale est diminué lorsque le malade peut être ventilé à l'aide d'un masque (ventilation non invasive) plutôt qu'à travers une sonde d'intubation.26 La survenue d'une pneumonie associée à la ventilation mécanique est un facteur de mauvais pronostic chez les patients ventilés, la mortalité attribuable à cette affection pouvant atteindre 27% pour certains auteurs.27
Observations anatomo-pathologiques
Sur la base d'observations autopsiques, il a été possible de mettre en évidence un spectre de lésions anatomo-pathologiques liées à la pneumonie nosocomiale se développant sous ventilation mécanique.28 Ces pneumonies sont caractérisées par l'hétérogénéité de leurs lésions. On observe la coexistence de foyers infectieux multiples, bilatéraux et d'âges différents, siégeant préférentiellement dans les régions déclives du poumon. Différents stades de sévérité croissante sont décrits : bronchiolite, broncho-pneumonie non confluente, broncho-pneumonie confluente et abcès pulmonaire. Ces lésions infectieuses sont virtuellement toujours associées à d'autres lésions dites «aspécifiques» réunies sous le terme de «dommage alvéolaire diffus». Ces lésions histologiques incluent notamment la présence de membranes hyalines, de proliférations cellulaires et de dommage de la membrane alvéolo-capillaire. Ce type de lésions se voit également dans le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, ainsi que sur des coupes histologiques d'animaux dans des modèles de VILI. Bien qu'il n'en existe pas de preuve formelle, il est très probable que les lésions de type «dommage alvéolaire diffus» soient une traduction histologique du VILI.
Syndrome de détresse respiratoire aiguë et risque de pneumonie nosocomiale
Le risque de pneumonie associée à la ventilation mécanique est nettement accru au cours du SDRA.29 De manière intéressante, il a été observé chez ces patients un profil de sécrétion de cytokines intrapulmonaires et systémique très rapidement anti-inflammatoire, fournissant une base immunologique à cette vulnérabilité vis-à-vis des pneumopathies bactériennes.30
Pneumonie associée à la ventilation mécanique et médiateurs de l'inflammation
La réponse inflammatoire chez les patients ventilés présentant une pneumonie nosocomiale sous ventilation mécanique n'a été que peu étudiée. Il faut toutefois noter que le risque de développer une pneumonie nosocomiale sous ventilation mécanique est corrélé à la présence d'IL-8 dans les voies aériennes.31 Une autre étude démontre que le profil inflammatoire systémique (concentrations plasmatiques d'IL-6 et d'IL-8) est plus corrélé avec le devenir des malades (développement d'une complication septique) qu'avec la survenue d'une pneumonie nosocomiale.32
Stratégie protectrice et pneumonie associée
à la ventilation mécanique
Il serait important de déterminer si la stratégie ventilatoire «protectrice» versus conventionnelle pouvait influencer le risque de développer une pneumonie sous ventilation mécanique. Une étude semble indiquer que le risque de pneumonie était plus faible chez les malades ventilés avec un petit volume courant. Toutefois le pronostic des deux groupes de malades était similaire.33
En résumé
Il semble maintenant bien établi que la ventilation mécanique favorise l'acquisition d'une pneumonie nosocomiale et peut aussi aggraver le cours d'une pneumonie communautaire. Les causes de cette association entre ventilation mécanique et infection pulmonaire sont à rechercher dans l'affaiblissement des défenses antibactériennes pulmonaires chez nos malades intubés. La forte réduction du drainage des secrétions bronchiques et donc de la clairance bactérienne liée à l'appareil muco-ciliaire et à la toux joue certainement un rôle important dans le développement de pneumonie chez le malade intubé. Il est par contre aussi possible que la ventilation mécanique, en raison de ses effets d'étirement cellulaire puisse influencer négativement les réponses immunes primaires des cellules pulmonaires. Des études animales apportent quelques éléments de réponse sur les trois axes suivants : 1) dans quelle mesure la ventilation pourrait aggraver les pneumonies bactériennes ? 2) quel est l'impact d'une réduction du volume courant sur la pneumonie et ses conséquence ? et 3) quel est l'impact du niveau de PEEP ?
Données expérimentales
Impact de la ventilation mécanique sur la survenue et l'évolution des pneumonies bactériennes
Deux méthodes sont utilisées pour induire expérimentalement une pneumopathie bactérienne chez des animaux anesthésiés et ventilés mécaniquement. La première consiste à placer sous ventilation prolongée des animaux aux poumons lésés.34 Il est ainsi possible d'obtenir des pneumopathies à bacilles à Gram négatif dans un modèle de SDRA obtenus chez des singes suite à l'administration systémique d'acide oléique. Une pneumopathie peut également se développer chez des porcelets ventilés en l'absence de toute agression pulmonaire surajoutée mais dans des délais plus longs.35 Là encore, les germes en cause sont issus d'une flore ayant préalablement colonisé les voies aériennes supérieures. Il est intéressant de constater que l'instillation endobronchique d'un inoculum bactérien comparable à la quantité de germes isolés chez ces animaux ventilés à leurs homologues sains respirant en air semble insuffisante pour y déterminer le développement d'une pneumopathie. Chez le lapin, l'administration endobronchique d'un fort inoculum d'Enterobacter aerogenes conduit à l'obtention rapide d'une pneumopathie chez l'animal non ventilé.36 Chez les animaux ventilés (VT = 6 cc/kg ; PEEP = 5 cm H2O), la pneumonie ainsi induite se distingue par plusieurs points : 1) des concentrations bactériennes pulmonaires significativement plus élevées à 48 heures que chez les contrôles non ventilés ; 2) une diffusion systémique de l'infection plus marquée et 3) des lésions histologiques surajoutées à celles de la pneumonie, de type dommage alvéolaire diffus. Il est intéressant de noter que ces aspects histologiques sont absents des poumons d'animaux non infectés soumis à la seule ventilation mécanique. Dans un modèle de rat avec pneumonie à Pseudomonas aeruginosa la ventilation mécanique induit une dissémination extrapulmonaire des germes.37 Chez le lapin, l'inoculation intrapulmonaire de Streptococcus pneumoniae conduit à une pneumopathie létale dans plus de 75% des cas.38 L'administration d'une antibiothérapie permet la survie de 100% des lapins non ventilés, mais est nettement moins efficace (46% de survie) si le lapin est soumis à une ventilation mécanique, avec une concentration pulmonaire très élevée en pneumococoques.
En résumé, ces modèles indiquent clairement que la ventilation pulmonaire favorise la survenue d'une pneumonie et qu'elle est responsable d'une diminution de la clairance bactérienne des germes intrapulmonaires. Les lésions histologiques démontrent que sur un poumon agressé, la ventilation mécanique induit des lésions, des dommages alvéolaires diffus, tels qu'observés lors de SDRA.
Impact de la stratégie ventilatoire
A nouveau, les modèles animaux nous éclairent sur le rôle du mode ventilatoire sur le cours de la pneumonie et ses conséquences systémiques. Chez le chien ou le lapin infectés par E. coli, ainsi que dans un modèle de pneumonie à Klebsielle chez le rat, une ventilation mécanique à volume courant élevé est responsable d'un dème pulmonaire de perméabilité, d'une dissémination bactérienne dans la circulation systémique, ainsi que de dysfonctions physiologiques et biologiques marquées.37,39-41
Le rôle protecteur de la PEEP vis-à-vis du VILI a déjà été évoqué. Dans différents modèles animaux, l'ajout d'une PEEP (modérée) a permis de prévenir une dissémination hématogène de la bactérie, et a amélioré l'aspect histologique pulmonaire, ainsi que sa fonction d'échangeur gazeux.37,39,40 Toutefois, il est également apparu qu'une PEEP excessive dans les modèles de pneumonie pourrait s'avérer néfaste en provoquant finalement l'hyperinflation de zones pulmonaires bien aérées, les foyers pneumoniques étant difficiles à recruter.42
En résumé
Les modèles animaux fournissent une base de réflexion intéressante et utile quant à l'impact de la ventilation mécanique et des modes ventilatoires sur les pneumonies bactériennes. D'une façon générale, le recours à la ventilation mécanique, y compris lorsqu'une stratégie ventilatoire «protectrice» est utilisée, semble délétère en ce qui concerne les capacités de clairance bactérienne et induit une diffusion systémique de l'infection. Il est tentant de penser que ces phénomènes participent au devenir défavorable des malades ventilés pour pneumonie, en précipitant un syndrome septique et une défaillance d'organe multiple. Outre les défauts de clairance muco-ciliaire du malade intubé, la production de peptides antibactériens, de monoxyde d'azote mais aussi de certaines protéines constituant le surfactant, sont autant de mécanismes importants de l'immunité innée susceptibles d'être modulés par la ventilation à pression positive. Les dysfonctions pulmonaires en termes d'échanges gazeux trouvent certainement leur origine dans les lésions pulmonaires de type «dommage alvéolaire diffus» observées lors de ventilation mécanique d'animaux infectés.
Paradoxalement, alors qu'un excès d'inflammation semble accompagner sinon déterminer à sa phase précoce cet effet délétère de la ventilation mécanique, l'immunité primaire paraît défective dans ce contexte au vu des données bactériologiques. La réponse inflammatoire pulmonaire apparaît donc comme inadaptée dans ce contexte de pneumonie chez des sujets ventilés. Conceptuellement, la limitation pharmacologique de cette inflammation délétère pourrait permettre de diminuer les dommages pulmonaires liés à la ventilation mécanique. Toutefois des rapports expérimentaux indiquent que des anticytokines inflammatoires peuvent parfois améliorer la situation ou la péjorer, selon les modèles de pneumonies étudiés.43,44 Bien que la pertinence clinique de ces observations reste à établir, elles soulignent le rôle incontournable de l'immunité primaire dans la résolution des pneumopathies bactériennes.45 Ainsi, l'hypothèse d'un état d'immunodépression pulmonaire et systémique résultant d'une réponse anti-inflammatoire contre-régulatrice, telle qu'elle est évoquée au cours du SDRA, mérite d'être soulevée.30
Des données expérimentales et cliniques accumulées ces trente dernières années s'est façonné le concept de VILI. D'une description histologique, on est passé à une approche mécanistique, avec des implications thérapeutiques qui se répandent autour du globe, en tout cas pour ce qui concerne les stratégies ventilatoires dites «protectrices», ceci particulièrement chez nos malades atteints de SDRA. Des données expérimentales s'accumulent dans le domaine des effets de la ventilation lors de pneumonie bactérienne. Il apparaît de plus en plus clairement que les stratégies ventilatoires dites «protectrices» à bas volume courant devraient influer positivement sur nos malades. La place de la PEEP et surtout son niveau sont certainement plus difficiles à déterminer que dans le SDRA secondaire. En effet, en raison de la présence de régions pneumoniques non recrutables, le risque existe de surdistendre les régions saines du poumon, d'induire un VILI, sans tirer le bénéfice d'un recrutement alvéolaire. Finalement, la ventilation mécanique représente un facteur de risque en lui-même pour le développement d'une pneumonie nosocomiale. La présence d'une sonde endotrachéale et de la diminution de la toux n'aident certainement pas à la clairance bactérienne. Il serait toutefois intéressant et utile de déterminer si les modifications biologiques induites par la ventilation mécanique au niveau des cellules pulmonaires perturbent l'immunité primaire et participent à la pathogenèse de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique. Ce type d'études ouvre la possibilité à une intervention pharmacologique visant à rétablir une homéostasie immunologique au sein du poumon agressé. W