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C’est à Pierre Denoix, chirurgien cancérologue français, que l’on doit la création du système TNM entre 1943 et 1952 dans le but de créer un langage universel traduisant la situation oncologique et le pronostic d’un patient, selon l’extension anatomique de la tumeur. L’UICC (Union internationale contre le cancer) reprit très vite ce système qui repose sur l’évaluation de trois paramètres T, N, et M :1
T (Tumor) représentant l’extension locale de la tumeur primitive, avec des chiffres croissants de 0 à 4 ;
N (Node) la présence ou l’absence d’atteinte ganglionnaire métastatique régionale, avec des valeurs de 0 à 3 ;
M (Metastasis) la présence ou l’absence d’atteinte métastatique à distance, avec deux valeurs 0 et 1.
La classification TNM pour chaque site tumoral suit deux systèmes : une classification clinique (cTNM) qui découle de l’évaluation clinique, endoscopique et radiologique avant traitement, et une classification histopathologique (pTNM), résultant de l’évaluation histopathologique après résection chirurgicale, permettant de décider de l’indication à un traitement adjuvant. Les différentes combinaisons de T, N et M sont finalement regroupées en quatre stades, allant de I à IV.
Traduire la réalité oncologique en un langage compréhensible par l’ensemble des soignants et intervenants du monde entier qui s’occupent de patients atteints de cancer.
Evaluer le pronostic oncologique de façon aussi précise et fiable que possible.
Permettre aux cliniciens de choisir les traitements les plus appropriés à la situation.
Permettre aux cliniciens et aux chercheurs de comparer et donc d’évaluer les réponses aux traitements.
Faciliter les échanges d’informations entre centres.
Faciliter les recueils de données oncologiques.
Initialement, la classification TNM ne reposait que sur l’extension anatomique de la tumeur pour traduire la situation oncologique d’un patient. Grâce au développement des connaissances physiopathologiques et des moyens technologiques et diagnostiques toujours plus pointus, de nouveaux paramètres ont été progressivement incorporés dans les classifications TNM successives. Ces paramètre peuvent être liés à la tumeur (grade histopathologique et caractéristiques moléculaires et génétiques), au patient (sexe, comorbidités, immunosuppression) et à l’environnement (éducation du patient, qualité du système de santé disponible, …).1,2 Ainsi, un patient âgé, souffrant d’un cancer du larynx et d’insuffisance rénale chronique, habitant une région où l’expertise médicale oncologique est moindre aura, selon toute vraisemblance, un pronostic différent d’un homme jeune souffrant de la même tumeur, sans comorbidité et ayant accès à des hôpitaux avec davantage de technologie et d’expérience.
Plusieurs modifications significatives ont été apportées dans la 8e classification TNM dans le domaine de la tête et du cou. Cet article propose une description et l’explication des données à l’origine de ces changements.
L’atteinte ganglionnaire métastatique régionale est l’un des facteurs prédictifs principaux pour la récidive régionale et surtout pour la survie des patients traités d’un cancer ORL. Plusieurs études rétrospectives ont montré qu’un autre élément avait une importance prépondérante dans le pronostic oncologique : l’extension ganglionnaire métastatique en dehors de sa capsule ou encore l’extension extra-ganglionnaire (EEG). L’équipe de Anderson3 a revu la survie de 266 patients traités primairement par chirurgie locale et évidement ganglionnaire pour un cancer de la langue : la survie globale à cinq ans était de 75 % chez les patients sans atteinte pathologique métastatique ganglionnaire (pN0), de 50 % en cas d’atteinte métastatique ganglionnaire sans EEG (pN+/EEG-) et de 30 % en cas d’EEG (pN+/EEG+). Des résultats similaires sont obtenus par Wreesmann et coll.4 qui définissent de surcroît une valeur de dépassement de 1,7 mm en dehors de la capsule à l’examen pathologique comme facteur pronostique de survie. De Juan et coll.5 montrent, selon une méthodologie de partitionnement récursif menée sur 1190 patients ayant une tumeur ORL, que l’introduction de l’extension extra-ganglionnaire permet d’obtenir une meilleure évaluation pronostique oncologique que la 7e classification TNM.
Il apparaît dès lors, dans la 8e classification TNM, la notion d’EEG dans la classification tant clinique que pathologique des adénopathies régionales des cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx HPV(–), de l’hypopharynx, du larynx, des fosses nasales et des sinus, de l’adénopathie sans porte d’entrée, des glandes salivaires principales et des cancers cutanés (tableau 1). Par contre, le nasopharynx et l’oropharynx HPV(+) ont leur propre classification N.
Une autre modification fondamentale, dont l’intérêt reste à démontrer, est l’apparition de différences entre la classification clinique et pathologique pour la même entité (cN2a vs pN2a). Le nombre minimal de ganglions retrouvés à l’examen histologique d’un évidement ganglionnaire cervical est aussi modifié : pour un évidement sélectif, il passe de 6 à 10 ganglions et pour un évidement radical ou radical modifié, il passe de 10 à 15.
Alors que traditionnellement, la majorité des cancers ORL étaient liés à l’alcool et au tabac, un nouveau facteur de risque a été mis en évidence dans le cas particulier de cancers de l’oropharynx :6 le papillomavirus humain (HPV), et principalement le sérotype 16. Plusieurs études ont rapporté une augmentation constante de l’incidence des carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx liés à l’HPV, notamment aux Etats-Unis7 et en Europe.8 A la différence des patients classiques HPV(–), ceux souffrant d’un cancer de l’oropharynx HPV(+) sont souvent plus jeunes, ne fument pas et ne boivent pas d’alcool. Par contre, il existe une corrélation statistique entre certaines habitudes sexuelles et le risque de carcinome oropharyngé HPV(+) : celui-ci augmente avec un début de vie sexuelle précoce, un nombre croissant de partenaires sexuels, une pratique de sexe oral avec plusieurs partenaires, ainsi qu’en présence d’autres maladies sexuellement transmissibles.9 Le pronostic oncologique, tant du point de vue de la survie globale que de la survie sans maladie, est meilleur pour les tumeurs de l’oropharynx HPV(+), sans que l’on n’en connaisse précisément les raisons : des facteurs immunologiques de la réponse de l’hôte contre le HPV, un plus jeune âge, une meilleure santé avec moins de comorbidités liées à l’alcool et au tabac, une meilleure réponse à la radiothérapie sont autant d’hypothèses qui méritent encore d’être étudiées de manière approfondie.10 Par ailleurs, la cancérogenèse au niveau moléculaire est différente entre les cancers oropharyngés HPV(+) et HPV(–).11
Probablement, la meilleure raison pour l’introduction d’une nouvelle classification est liée à la faible valeur pronostique de la classification TNM précédente12 pour les tumeurs de l’oropharynx HPV(+), comme démontré par plusieurs équi-pes,13-16 notamment pour les métastases ganglionnaires et leur évaluation pathologique.15,16
Au vu des différences épidémiologiques, cliniques, moléculaires et surtout pronostiques entre carcinomes de l’oropharynx HPV(+) et HPV(–), la 8e classification TNM1 reconnaît deux classifications T et N distinctes : celle de l’oropharynx HPV(–) reste inchangée, alors qu’une nouvelle classification apparaît pour l’oropharynx HPV(+) (tableaux 2-3). Comme les moyens diagnostiques du carcinome HPV(+) varient en précision et coût,17 et probablement pour prendre le paramètre le plus facilement disponible, l’UICC a choisi l’analyse immunohistochimique d’une surexpression de la protéine p16 comme test de référence. Si l’immunohistochimie n’a pas été réalisée, les stades des cancers de l’oropharynx p16(–) doivent être utilisés. Des différences pour un même stade N (tableau 3) et pour le groupement en stades (tableau 4) sont introduites entre la classification clinique et pathologique.
La survie à cinq ans des carcinomes de la cavité buccale passe de 80 % pour les T1, à 60 % pour les T2 et à 40 % pour les T3-T4. Donc, certains « petits » cancers peuvent avoir un pronostic bien plus défavorable qu’attendu. Si l’association entre épaisseur des cancers oraux et moins bonne survie est ancienne,18 des études récentes tendent à prouver que l’invasion en profondeur de la tumeur primaire est un meilleur facteur pronostique.19,20 En termes cliniques, pour une même atteinte en surface, une tumeur ulcérée aurait un moins bon pronostic qu’une tumeur exophytique. Ce facteur d’invasion en profondeur est introduit dans la 8e classification conjointement à la taille de la tumeur, avec deux valeurs limites de 5 et 10 mm (tableau 5). En effet, une grande étude multicentrique a démontré une meilleure évaluation du pronostic en considérant les valeurs limites d’invasion en profondeur de 5 mm dans les T1, et de 10 mm dans les T2 à T4.20 L’infiltration de la musculature extrinsèque ou profonde de la langue n’est plus un critère de T4, puisqu’elle est intégrée directement par la notion de profondeur d’invasion.
Deux changements ont été apportés dans la 8e classification concernant la tumeur primitive : dans la catégorie T4 de la 7e édition, l’espace masticateur et la fosse infra-temporale étaient considérés comme synonymes, ce qui n’est pas correct. Ces termes ont été remplacés par une description des structures anatomiques précises. L’atteinte de certaines structures avant classées T4 est devenue T2 (tableau 6). Dans la classification des adénopathies métastatiques du naso-pharynx, le creux sus-claviculaire a été remplacé par le rebord inférieur du cartilage cricoïdien et il n’y a plus qu’une même catégorie N3, sans sous-catégorie (tableau 7).
L’adénopathie cervicale métastatique de carcinome épidermoïde d’origine indéterminée se manifeste généralement par une masse cervicale correspondant à une ou plusieurs adénopathies dont la ponction ou la biopsie sont positives pour un carcinome épidermoïde. Cette entité représente 5 % des tumeurs ORL. L’anamnèse, l’examen clinique, l’endoscopie des muqueuses aérodigestives supérieures, les examens radiologiques (PET-CT, CT-scan, IRM), des biopsies étagées pharyngées et l’analyse histopathologique des amygdales ne permettent pas de déceler de tumeur primitive. Toutefois, actuellement, la majorité des ASPE sont p16(+) et semblent reliées à une infection par HPV, avec un pronostic bien meilleur que les rares ASPE p16(–).21 Il y a également un plus petit pourcentage des ASPE qui sont positives pour le virus d’Epstein-Barr (EBV).
Dans la 8e classification, un nouveau chapitre est consacré aux ASPE : la tumeur primitive est définie comme T0 et les ASPE séparées entre 3 groupes : p16(+), EBV(+) ou p16(–)/EBV(–) avec utilisation des classifications cN et pN correspondant respectivement à l’oropharynx HPV(+) (tableau 3), au carcinome du nasopharynx (tableau 7) et aux adénopathies métastatiques communes (tableau 1). Seul le groupement en stades est différent et propre aux ASPE (tableaux 8-11) où il faut relever des différences entre clinique et pathologie pour la même entité et des stades qui ne suivent pas une progression régulière de I à IV.
Les carcinomes cutanés de la tête et du cou n’avaient pas jusqu’à présent de statut particulier parmi les tumeurs de la peau.12 Si les cliniciens n’accordent que peu d’importance à la classification de petites tumeurs retirées facilement sans dommage fonctionnel ni esthétique, les carcinomes cutanés cervico-faciaux peuvent rapidement engendrer des répercussions fonctionnelles et esthétiques non négligeables. Ainsi, l’UICC a décidé de créer une nouvelle catégorie de carcinomes cutanés spécifiques à la région tête et cou dans la 8e édition (tableaux 12 et 13).
Les changements consistent en l’introduction des notions « d’invasion en profondeur au-delà de 6 mm » et « d’invasion périnerveuse » qui classent directement la lésion tumorale en T3, même en cas de taille très limitée.22 Par ailleurs, un critère de taille est réintroduit, comme lors de la 6e édition, mais avec une valeur de 4 cm (au lieu de 5 cm), permettant de différencier des lésions T3 de T2, et en accord avec les critères de taille des autres tumeurs ORL. Les adénopathies cervicales sont classées selon la « classification N générique » (tableau 1).
De nombreux changements ont été apportés dans la 8e classification TNM pour le domaine de l’oncologie ORL. Trois nouvelles classifications ont été introduites dans le chapitre de la tête et du cou : le cancer de l’oropharynx HPV(+), l’adéno-pathie cervicale métastatique sans porte d’entrée et les car-cinomes cutanés de la tête et du cou. Des modifications majeures apparaissent dans la classification des adénopathies régionales avec l’introduction de la notion d’extension extra-ganglionnaire et de la tumeur primitive de la cavité buccale avec l’adjonction du critère d’invasion en profondeur. Espérons que ces adaptations de la classification permettront d’améliorer les capacités pronostiques et de ce fait de pouvoir sélectionner les modalités thérapeutiques les mieux adaptées au patient.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Un carcinome de l’oropharynx peut survenir chez un patient relativement jeune, sans facteurs de risque alcoolo-tabagiques habituels
▪ Une masse cervicale associée à un examen normal des voies aéro-digestives supérieures (VADS)peut tout de même être due à une métastase d’un carcinome sans porte d’entrée
▪ Un petit carcinome (10 mm) de la cavité buccale peut déjà représenter une maladie avancée à cause de la profondeur d’invasion