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L'accident vasculaire cérébral (AVC) constitue la troisième cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires et les cancers. De la survenue d'un AVC résulte un important impact psychologique et émotionnel pour le malade et pour son entourage. Ceci est particulièrement vrai pour le couple, alors confronté à une épreuve pouvant compromettre la relation affective et sexuelle.
Très peu d'études se sont penchées sur la fonction sexuelle après la survenue d'un AVC. Les rares travaux se focalisant sur ce sujet montrent que les patients présentent une baisse de la libido, de la fréquence des rapports sexuels, de la fonction érectile et de la satisfaction sexuelle. Il est donc important, lors de la phase de prise en charge après l'AVC, de tenir compte des aspects relationnels et sexuels des patients et de leurs partenaires.
L'accident vasculaire cérébral (AVC), ischémique ou hémorragique, est responsable de décès, de handicaps, d'hospitalisations et de drames physiques, psychologiques et familiaux. L'AVC ischémique a une incidence estimée à 500 000 nouveaux cas par an aux Etats-Unis d'Amérique et autant en Europe. Il constitue la troisième cause de mortalité après la maladie coronarienne et les cancers. Il est aussi la première cause d'invalidité acquise de l'adulte de plus de 65 ans. Aux Etats-Unis, le coût de l'AVC est estimé à 40 millions de dollars par an. Grâce à un meilleur contrôle des facteurs de risque et à une amélioration de la prise en charge des AVC, un déclin de la mortalité est observé depuis plusieurs années. Toutefois, la baisse de la mortalité ne s'accompagne pas d'une diminution de l'incidence, qui aura, au contraire, encore tendance à croître ces prochaines années.1 Environ 15% des AVC concernent des patients de moins de 64 ans, 35 % des patients entre 65 et 74 ans et 50% des patients de plus de 75 ans.2 Parmi toutes les complications et les séquelles d'AVC, il faut souligner l'impact psychologique et émotionnel majeur pour le malade et pour son entourage. Ceci est particulièrement vrai pour la famille proche et pour le couple spécialement. La survenue d'un AVC constitue une épreuve difficile, souvent accompagnée de souffrances psychiques, pouvant compromettre la relation du couple et sa sexualité.
La fonction sexuelle est déterminée par un substrat neuro-anatomique complexe incluant à la fois le système nerveux périphérique et le système nerveux central. Ainsi, la réponse érectile est coordonnée par l'interaction de l'activation de différentes aires cérébrales spécifiques, de différentes structures de la moelle, de l'innervation autonome périphérique des organes génitaux, modulant la réponse vasculaire et biochimique dans le réseau vasculaire pénien.
Au niveau cérébral, l'aire préoptique médiale (MPOA), le nucleus paraventriculaire (nPV), le nucleus paragigantocellulaire (nPG) et d'autres régions hypothalamiques antérieures modulent la réponse érectile et coordonnent la réponse sexuelle masculine.3-5
Différentes maladies neurologiques, comme certaines tumeurs, la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques, peuvent être à l'origine de troubles sexuels.
En raison du rôle central du cerveau dans la réponse sexuelle et dans l'érection, des lésions cérébrales, notamment lors de l'AVC, peuvent théoriquement provoquer, selon les aires compromises, des dysfonctions sexuelles. Les mécanismes exacts à l'origine de ces troubles sont toutefois encore mal compris. Chez les femmes, les conséquences d'AVC sur la sexualité sont moins étudiées et moins connues.
Malgré la haute prévalence des AVC et malgré le fait que leur impact sur la sexualité est très important, très peu d'études se sont penchées sur la fonction sexuelle après AVC. Par ailleurs les patients, tout comme les médecins, restent réticents à aborder la thématique sexuelle après un événement cérébrovasculaire.
Tout se passe comme si, après un AVC mettant en danger la vie et souvent accompagné d'une morbidité très significative, la sexualité perdait toute importance, passait au second plan ou était même ignorée.
La sexualité dépend étroitement de différents facteurs biologiques, parmi eux le patrimoine génétique, les réseaux neuronaux, le climat hormonal et les facteurs psychologiques, comme le sentiment d'appartenance à son sexe biologique (identité de genre), le développement psycho-sexuel, les expériences et apprentissages, l'orientation sexuelle et les aspects sociaux et culturels. La sexualité est donc un aspect complexe mais essentiel de l'être humain, de son bien-être et de sa qualité de vie.
Selon le DSM-IV, une dysfonction sexuelle est caractérisée par une perturbation des processus qui caractérisent le déroulement de la réponse sexuelle ou par une douleur associée aux rapports sexuels.6 Les troubles peuvent concerner une ou plusieurs phases du cycle de la réponse sexuelle. Le diagnostic clinique doit prendre en compte aussi le contexte social, culturel, ethnique et religieux du patient, pouvant influencer son attitude envers la sexualité.
Les rares travaux cliniques ayant abordé le problème de la sexualité et des dysfonctions sexuelles après AVC montrent qu'entre 26 et 79% des patients présentent une baisse de la libido après l'AVC.7-13
De plus, la majorité de ces études montre un abaissement de la fréquence des rapports sexuels coïtaux et l'apparition d'une dysfonction érectile chez 20 à 74% des patients. Enfin, on observe de manière générale une diminution significative de la satisfaction sexuelle après AVC.
Les problèmes sexuels peuvent être temporaires et se résoudre au cours des semaines suivant l'événement vasculaire, mais ils peuvent aussi se prolonger et même s'aggraver avec le temps.14,15
Généralement, les dysfonctions sexuelles sont multifactorielles. Après un AVC, les causes d'une dysfonction sexuelle peuvent être physiques, psychosociales et mixtes.
Dans ce contexte, les causes physiques peuvent être complexes et intriquées. La localisation de la lésion pourrait jouer un rôle dans le développement des troubles sexuels.13 Selon certaines études, l'incidence de ces derniers serait significativement plus importante en cas de lésions hémisphériques droites.8,16
La libido et le contrôle de la réponse érectile nécessitent en effet l'activation de certaines structures limbiques et corticales, dominantes dans l'hémisphère droit, ce dernier étant de plus impliqué dans la reconnaissance et le traitement des stimuli émotionnels. Certaines études humaines démontrent une claire latéralisation des structures impliquées dans la réponse sexuelle, spécifiquement chez l'homme.17 Il existerait aussi une étroite connexion de ces aires avec l'activité de l'axe hypothalamo-hypophysaire.
Ceci pourrait expliquer les perturbations neuro-endocriniennes qu'on retrouve souvent chez ces patients, comme une élévation de la prolactine, de la FSH et de la LH, pouvant amener à une diminution de la libido et à une dysfonction érectile.
Les lésions du lobe temporal droit semblent être particulièrement impliquées dans la perturbation de la fonction sexuelle. L'altération de la fonction du lobe temporal droit est le plus souvent associée avec une hyposexualité, certains patients pouvant toutefois présenter une hypersexualité ou un comportement sexuel déviant. L'importance du lobe temporal dans la sexualité est aussi manifeste dans le cadre d'autres pathologies comme le syndrome de Klüver-Bucy, observé après lobectomie temporale bilatérale ou encéphalite, caractérisé par une hypersexualité, une hyperphagie, une boulimie, un comportement exploratoire tactile, des troubles mnésiques, un trouble de la reconnaissance des objets ou des visages, une apathie et des changements de l'humeur.
Les premières évidences d'un lien étroit entre cerveau droit et fonction sexuelle ont été décrites à partir de corrélations anatomo-cliniques établies chez des patients épileptiques ; une corrélation avait pu être établie entre la localisation de leur foyer épileptique et la symptomatologie clinique observée lors d'auras (crises partielles simples débutantes). L'étude d'auras orgasmiques spontanées chez quelques rares patients avec foyer épileptique circonscrit a en effet permis de préciser le rôle de l'hémisphère droit, et plus précisément des régions temporales droites.
D'autre part, quelques rares recherches montrent aussi le développement de troubles sexuels après AVC de l'hémisphère gauche.
Enfin, les résultats d'autres recherches nuancent l'importance de la localisation des AVC et mettent l'accent sur celle des facteurs psychologiques. Par exemple, l'étude de Juha T. Korpelainen, sur 192 patients et 94 partenaires, suggère que l'étiologie et la localisation de l'AVC, de même que le sexe et le statut conjugal, ne joueraient pas de rôle dans le développement de la dysfonction sexuelle après l'AVC. Par contre, les facteurs psychologiques et sociaux exerceraient un fort impact sur la fonction sexuelle et la qualité de la vie sexuelle après AVC.10
L'AVC peut affecter la fonction sexuelle par l'implication des aires corticales, mais peut aussi compromettre des aires sous-corticales qui sont impliquées dans l'activité neuro-endocrinienne et autonome.13 En effet, la perturbation du contrôle du système autonome avec une hyperfonction du système sympathique et une hypofonction du système parasympathique, que l'on retrouve fréquemment chez les patients après AVC, peut expliquer l'apparition de troubles sexuels.
Ce type d'altérations provoquerait des perturbations du rythme cardiaque, de la régulation de la tension artérielle et des systèmes de régulation vasomoteurs.
Des études sur les animaux et sur les humains ont montré que le cortex insulaire, en connexion avec des structures limbiques et du forebrain, est la plus importante aire corticale qui contrôle la régulation sympathique et parasympathique cardiovasculaire.18 Puisque cette aire corticale est clairement impliquée dans la réponse sexuelle, on peut bien imaginer que des lésions à ce niveau peuvent entraîner d'importantes dysfonctions sexuelles.19
Enfin, il ne faut pas oublier les conditions prémorbides qui ont favorisé ou ont provoqué l'AVC et qui en elles-mêmes peuvent être la cause de problèmes sexuels. Maladie cardiovasculaire, diabète, hypertension, obésité sont les principales causes des dysfonctions érectiles vasculaires.
Les problèmes psychiatriques les plus fréquemment rencontrés après AVC sont la dépression, les troubles anxieux et l'état de stress post-traumatique (PTSD).6 Ces troubles altèrent le fonctionnement sexuel et provoquent des dysfonctions sexuelles.
La dépression est une cause classique de la baisse de la libido et peut provoquer aussi une dysfonction érectile. En revanche, la problématique sexuelle peut elle-même augmenter la dépression dans une synergie croissante.
La dépression peut être consécutive à la situation dans laquelle se trouve le patient après un AVC, mais peut être également la conséquence de lésions de certaines aires cérébrales impliquées dans la régulation de l'humeur.
Les partenaires des patients souffrant d'AVC développent également des dysfonctions sexuelles, confirmant le rôle des facteurs psychiques dans ces problématiques sexuelles, corrélées à l'impact émotionnel engendré par la survenue de l'AVC chez le conjoint.
Pendant la phase de rééducation, il serait souhaitable d'aborder avec tact la problématique sexuelle avec le patient. Une anamnèse et un bilan détaillés sont indispensables pour évaluer sa fonction sexuelle, tout en tenant compte de la dynamique sexuelle avant l'AVC. Le clinicien devrait investiguer avec soin les différentes dimensions de la réponse sexuelle (désir, excitation, érection, orgasme, éjaculation) et les comparer avec la situation d'avant l'AVC.
Du point de vue cardiovasculaire, le clinicien se devrait de connaître la physiologie de la réponse sexuelle. Il doit en particulier savoir qu'au nadir de l'orgasme, la pression artérielle peut augmenter de 20 à 40 mmHg (systolique et diastolique) et que la fréquence cardiaque peut atteindre 160 batt./min et plus.20 Dans ce contexte, l'indication à un inhibiteur de la phosphodiestérase 5 sera également à évaluer, dans le but d'améliorer la dysfonction érectile. Il faut savoir aussi que ce type de traitement est en principe contre-indiqué lors d'AVC ou d'infarctus du myocarde ainsi il faut attendre au moins trois mois après la phase aiguë avant d'utiliser cette substance.
Il ne faudrait pas hésiter à adresser le patient à une consultation spécialisée de sexologie pour une prise en charge globale et optimale.
L'AVC est une pathologie avec d'importantes conséquences, à la fois physiques et psychiques, pour le patient, son entourage et sa/son partenaire.
La perte de certaines fonctions, telles que la parole, l'activité motrice ou la continence, mais aussi des modifications de l'apparence, peut entraîner une dégradation de l'image et de l'estime de soi. Le/la partenaire va être témoin, avec angoisse, de ces changements et va, en réponse à sa souffrance, projeter une partie de son désarroi sur lui/elle-même. Ces peurs et ces angoisses, conscientes ou non, représentent de fait un important obstacle à la reprise d'une vie relationnelle et intime normale.
L'AVC est suivi d'une période d'intense fatigue, parfois associée à un état dépressif réactionnel. Joints à la problématique de l'altération de l'estime et de l'image de soi, parfois accompagnée de troubles de l'identité, il en résulte fréquemment des difficultés sexuelles, avec baisse de la libido et dysfonction érectile.
Les patients sexuellement actifs avant l'AVC retrouveront généralement une vie sexuelle plus active par la suite, ce processus nécessitant toutefois du temps et un réel soutien.
Après la phase aiguë d'AVC, il est donc important, lors de la prise en charge, de tenir compte des aspects relationnels et sexuels des patients et de leurs partenaires.
Le médecin devrait aborder avec tact et sensibilité le thème de la sexualité, le patient n'osant, en effet, souvent pas faire le premier pas, bien que très désireux d'en parler. Ce dernier a alors besoin de se rassurer et d'être rassuré et de reprendre une vie normale et épanouie.
Le fait de recommencer progressivement une vie sexuelle, ou de savoir que ce sera possible, permettra au patient de se projeter dans le futur, de reprendre goût à la vie, de mieux se conforter dans sa relation de couple et de transformer la menace de mort dans une pulsion de vie.