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Le caractère normal de la vie sexuelle est assuré par la conjonction vers l'objet et le but sexuels de deux courants, celui de la tendresse et celui de la sensualité.
S. Freud,
Trois essais sur la théorie de la sexualité
Malgré les grands progrès effectués depuis quelques décennies en gériatrie et en gérontologie, une «feuille de vigne pudique» couvre encore le sexe des personnes âgées, plus particulièrement dans les hôpitaux, les EMS et autres structures gériatriques.
Il est curieux de constater que nos aînés sont les premiers à adhérer aux stéréotypes sociaux courants qui restent nombreux et qui prétendent qu'avec l'âge on devient asexués et ceci de la manière la plus «physiologique et naturelle» possible. «Quand le moment sera venu, il faut résister à la tentation, il ne faut pas risquer le ridicule... résignons-nous, vivons de souvenirs et... regardons la TV !» (Gazette de l'Age d'Or, Paris, novembre 2000).
Cela est-il dû à la grande plasticité de la pulsion sexuelle et ses intrications trop adaptatives avec le monde de nos émotions et nos sentiments ? Le désengagement sexuel traduirait-il le désengagement tout court du vieillard face à la compétition de la vie, comme «une autocastration préventive» ?1 Est-ce la dominance dans l'époque actuelle du culte de la jeunesse en tant qu'objet sexuel par excellence ? La répression des adultes de la sexualité des aînés qui en tant que parents réprimèrent jadis celle de leurs enfants ?
Depuis les rapports Kinsey publiés en 19532,3 et surtout les recherches de W. H. Masters et V. E. Johnson effectuées entre 1960-1966,4 nous savons qu'un homme et une femme peuvent avoir des rapports sexuels jusqu'à un âge très tardif, à condition d'être en bonne santé et d'en avoir le désir.
La sensualité et la sexualité ne sont en effet pas étrangères à la vieillesse et l'on peut affirmer au contraire que ces composantes identitaires irremplaçables de l'homme et de la femme restent précieuses et sont au centre du processus du vieillissement normal et pathologique.
D'où le très grand rôle que le praticien peut jouer auprès du patient âgé, dans cet espace privilégié de liberté et de confiance qu'est le cabinet du médecin privé.
La réalité du vieillissement est aujourd'hui dans la médecine de l'âge avancé et la médecine toute entière, une réalité beaucoup plus vaste et plus complexe qu'on ne l'imaginait encore il y a quelques années. Dans cette tranche d'âge qu'on appelait encore hier troisième âge, aujourd'hui on voit apparaître un troisième et un quatrième âge. Et dans la même tranche d'âge, il peut y avoir des grandes différences entre un sujet vieillissant et l'autre, car la norme est plutôt l'hétérogénéité du vieillissement. D'où le concept du vieillissement différentiel : il y a des individus «déjà très vieux» à 60 ans et des «jeunes vieux» de 70, des octogénaires bien portants plein de projets et de désir et des octogénaires ensevelis dans d'innombrables maladies du corps et de l'esprit.
Il est courant de constater que chez l'homme vieillissant, l'incidence grandissante des problèmes vasculaires, hormonaux, ou neurologiques se reflète souvent dans l'activité sexuelle mais son dysfonctionnement est en rapport direct davantage avec la polypathologie gériatrique qu'avec l'âge. Mais si le praticien est informé et attentif à ces aspects, ces pathologies constituent rarement une entrave majeure à la vie sexuelle. Dans la plupart des cas, elles n'affectent ni le désir d'activités sexuelles ni la possibilité d'en jouir, le potentiel désirant et orgasmique restant inchangé. Dans des cas plus rares, en raison d'un état clinique plus important, le jeu sensuel et sexuel du couple reste toujours possible pourvu qu'on le soustraie à «l'impératif catégorique de l'érection ou du coït».
Les sujets qui ont dépassé de peu la soixantaine sont pour la plupart encore en bonne santé et nécessitent peu de soins médicaux. Mais cette population pas encore «gériatrique» qui s'achemine vers la sénescence, commence à poser de nouveaux problèmes de demande médicale, en présentant des troubles somato-psychologiques dans lesquels les problèmes sexologiques sont immanquablement présents. Cela se passe quotidiennement dans le cabinet du généraliste et c'est pour ces personnes au seuil de la sénescence que les plus grands efforts de prévention doivent être faits par le médecin, dont la compréhension clinique doit aller au-delà du symptôme somatique.
La nécessité de devoir modifier son comportement sexuel n'est pas l'apanage du troisième âge. Les changements et les petits handicaps, les aléas et les crises de l'existence sont susceptibles de survenir n'importe quand et de bouleverser à tout âge les habitudes érotiques de l'homme, de la femme, du couple. Avec le vieillissement cependant, l'effort d'adaptation que l'individu doit faire en modifiant ses habitudes antérieures cesse d'être exceptionnel pour devenir la règle. L'adaptation devient ainsi un concept clé dans la compréhension clinique de la sexualité des personnes vieillissantes.5
Les statistiques montrent que bon nombre de personnes parviennent à s'adapter aux nouvelles données fonctionnelles du corps, mais elles montrent aussi que bon nombre n'y parviennent pas, mettant ainsi en évidence les difficultés rencontrées par certains sujets qui doivent faire face aux modifications physiologiques liées au vieillissement. C'est ici que le rôle du médecin devient primordial.
Il est intéressant de constater que la définition donnée par le Petit Robert (2003) de la sexualité : («Ensemble des comportements relatifs à l'instinct sexuel et à sa satisfaction, qu'ils soient ou non liés à la génitalité»), reprend la même explication dans le Vocabulaire de psychanalyse de Laplanche et Pontalis.6 «La sexualité ne désigne pas seulement les activités et le plaisir de l'appareil génital, mais toute une série d'excitations et d'activités, présentes dès l'enfance et qui se retrouvent à titre de composantes dans la forme dite normale de l'amour sexuel».
Ce qui est relaté d'ailleurs par Simone de Beauvoir dans son magnifique ouvrage sur la vieillesse7 lorsqu'elle dit : «S'interroger sur la sexualité des vieux, cela veut dire se demander ce que devient le rapport de l'homme avec soi-même, avec les autres, avec le monde quand dans son organisme sexuel est disparue la primauté de la génitalité».
Il est évident, que chez la personne vieillissante, diminue le type de sexualité de type génital qui prédomine chez le jeune et l'adulte et se déploie un type de sexualité (phase prégénitale) dans laquelle prédomine un rapport de type affectif plus intime. Cette nouvelle relation s'accompagne de ce sentiment «d'intimité et de fusion» tel qu'on le retrouvait dans la toute première enfance quand le petit se liait à sa mère dans ce contact de «peau à peau» qui se retrouvera et se développera avec des sensations plus riches et plus nuancées avec l'âge.
Il faut rappeler qu'une telle prédominance relative des pulsions prégénitales chez une personne âgée ne peut pas être simplement comparée avec l'immaturité sexuelle de l'enfant : l'expérience de toute une vie fait la différence.8
On peut avancer dès lors que ce n'est plus le «mythe de la performance» mais la découverte de nouvelles dimensions érotiques où les sentiments d'une vie vécue à deux pendant des décennies prennent dans la vie psychique une plus grande importance vis-à-vis de l'acte physique. S'ouvre avec l'âge une philosophie du désir et de l'affectivité qui révèle le monde de la communication et de la reconnaissance de l'autre.
Quand on parle de ces sentiments d'amour, de désir partagé, de tendresse et de passion qui durent dans le temps, on entre dans le caractère intime et profond de ces sentiments. Un auteur, Verwoerdt,9 a élargi le concept «d'intimité» comme un sentiment qui appartient aux couches plus profondes de la personnalité et qui permet aux sujets vieillissants d'accéder aux dimensions de la transcendance et de la sublimation. Ces dimensions représentent des aspects psychiques plus habituels au cours de la sénescence qu'aux époques antérieures de vie.
Qu'entend Verwoerdt par «intimité» ? Se tenir par la main, se toucher, se regarder après trente, quarante ans de vie commune, après avoir eu une famille, des enfants, des petits- enfants, où le temps parcouru ensemble confirme la solidité du lien d'amour. Lien différent fait d'authenticité et de vérité par rapport à d'autres liens qui paraissaient aussi solides mais se sont défaits avec le temps.
Quelle signification et quelle importance pour tel couple qui a résisté aux vicissitudes de la vie après un long cheminement en commun, la question-clé de toute enquête sur la sexualité : combien de fois... ? Quelle importance dès lors de parler de fréquence orgasmique, sinon de la certitude de s'aimer, de se comprendre, de vivre le dernier état d'amour ?
C'est dans la durée des sentiments que nous mesurons l'empreinte des affects dans ces alliances où les émotions restent intenses après des décennies de vie commune. C'est ici que nous voyons la reconnaissance de l'autre, avec un ajustement quotidien et optimal malgré les crises du quotidien et du vieillissement présent.
C'est le plaisir d'appartenance, le leitmotiv des amoureux adolescents «je t'appartiens, tu m'appartiens». Mais à la différence des adolescents, c'est le partage d'un vécu qui a fait ses preuves durant toute une vie, avec une famille construite patiemment pendant des décennies. Voilà la différence !
Trop souvent, la sexualité est vue comme une «affaire de tout ou rien», c'est-à-dire «ou orgasme ou rien d'autre». C'est un aboutissement heureux l'orgasme, mais il n'est pas la seule activité sexuelle dans le continuum érotique, il n'est qu'un élément. Vivre le sexe comme une course à l'orgasme, c'est faire preuve d'un esprit étroit et d'un manque total d'imagination. Cette course sur une voie unique rétrécit la signification d'une relation à deux. Il y a aussi les caresses, les caresses extérieures et les caresses intérieures.
Une autre dimension à ne pas oublier dans le couple, la réalité du vieillissement du corps et le sentiment subjectif d'une vieillesse mal acceptée peuvent être vécus péniblement de la part de l'homme ou de la femme.
Ce problème est de nature narcissique et est à situer dans le problème plus général du narcissisme qui évolue avec le vieillissement. On évalue toujours les déficits cognitifs, jamais les déficits narcissiques, qui sans doute sont autant importants. Et l'aboutissement est connu, la retraite de la vie active, le refuge dans la passivité et la maladie.
Si la sexualité est symbole de présence active au monde, une bonne sexualité équivaut à un bon maintien de son identité, car «le sexe est le support de l'identité personnelle.10
Ainsi se retirer et se replier sur soi-même, devient pour le couple une façon de se protéger contre l'irruption du dehors, de la vie, ou contre les «moulins à vent» de l'imaginaire. Se réfugier dans la passivité et la maladie peut être le premier signe d'une identité perdue, où des troubles somatiques peuvent se déployer, le corps devenant un corps malade et impotent.
Dans le couple, la défaillance du partenaire peut faire penser à la femme qu'il s'éloigne d'elle, d'où l'idée d'une perte d'amour ou de rejet.
L'échec de l'homme peut être ressenti comme un rejet, dans lequel elle se sent personnellement atteinte dans sa féminité, comme si elle n'avait plus l'amour de son conjoint. Et cela se passe peut-être au moment où les enfants quittent le foyer et elle se voit dépossédée de son rôle de mère. Si elle ne se sent pas revalorisée en tant que femme, sa solitude affective peut devenir très grande.
On ne retrouve pas chez l'homme un changement aussi marqué que la ménopause chez la femme. Il y a une baisse du taux de testostérone chez l'homme plus âgé, mais cette baisse n'est pas comparable à la chute du taux d'strogènes et de progestérone chez la femme. En fait, bien que certains auteurs mentionnent l'andropause comme équivalent à la ménopause,12 il s'agit plutôt de changements psychologiques et sociaux.
Les changements chez l'homme se font principalement en fonction du temps. La majorité des réactions sexuelles sont décalées dans le temps et ralenties. Ainsi, l'érection demandera une stimulation plus intense aux organes génitaux. Ensuite, l'érection est plus lente ou beaucoup plus lente. Ce ralentissement peut être compris par l'homme comme un signe d'impuissance et la crainte de l'insuccès que cela suscite peut donner lieu à l'échec.
Au moment de l'orgasme, les contractions diminuent en nombre et en intensité. Si l'excitation a duré très longtemps, il est possible que la force de l'orgasme diminue.
Ensuite, la période s'allonge et la durée de cette période peut être longue, voire très longue (fig. 1). Quelquefois, il peut se produire une période réfractaire paradoxale où l'homme ne peut retrouver son érection, sans qu'il y ait eu d'éjaculation. Par contre, le contrôle de l'éjaculation pourrait être meilleur qu'aux autres âges de la vie.
Il est certain que pour l'homme vieillissant, le changement ou la baisse des capacités sexuelles équivaut à la perte de son pouvoir de mâle ou de son devoir de partenaire, d'où la peur de tout perdre : sa virilité et l'amour de sa compagne. La peur lui fera craindre l'échec et il cherchera moins d'opportunités sexuelles. Le cercle vicieux se fermera avec sa retraite jusqu'à l'impuissance et une nouvelle relation s'établira entre les époux avec un rapport affectif plus distant.13
L'impuissance psychique s'amalgame avec l'impuissance du corps jusqu'à devenir inextricable, Éros qui disparaît pour laisser la place à Thanatos, la sexualité symbole de vie et, derrière, la peur de la mort.
La ménopause marque une étape importante dans la sexualité féminine. Elle se produit en moyenne vers les 50 ans et entraîne divers changements physiques et psychologiques.
A cette étape de la vie, la plupart des couples vont se retrouver seuls, les enfants ayant quitté la maison. Certains couples pourront vivre cette période comme une seconde lune de miel, par le renouveau de la vie à deux.14
Certaines femmes peuvent vivre au contraire un sentiment de solitude qui se manifeste par des symptômes dépressifs car elles ont investi dans le lien affectif avec les enfants (syndrome du nid vide) et il est évident que la qualité de la relation du couple est essentielle à la qualité de la vie sexuelle.
Pour revenir à la période de la ménopause, au-delà des symptômes bien connus (bouffées de chaleur, insomnie, fatigue, nervosité, dépression) suite aux changements hormonaux, l'élasticité du vagin va diminuer et ses parois vont s'amincir. Ce phénomène entraîne une diminution et un ralentissement de la lubrification vaginale lors des relations sexuelles. Le vagin était moins bien lubrifié, cela peut entraîner des douleurs ou des inconforts à la pénétration. Par ailleurs, la sécheresse vaginale peut être alors vue comme une perte de désir ou d'intérêt pour la sexualité plutôt que comme un phénomène physiologique. La résolution après l'orgasme est plus rapide qu'auparavant.
Plus tard, la diminution de l'strogène et de la progestérone amène de nombreux changements physiques et comme chez l'homme, il peut y avoir un ralentissement et une diminution de l'intensité de la réponse sexuelle. Toutefois, la diminution des strogènes et donc l'augmentation relative de testostérone, peuvent provoquer un accroissement de la libido.
Sans oublier que la sensibilité des zones érogènes ne diminue pas avec l'âge et augmente même tout au long du vieillissement, chez l'homme aussi d'ailleurs.
Les raisons de réussite pour une vie sexuelle satisfaisante chez la femme sont : le statut socio-matrimonial (important pour cette catégorie d'âge) et le plaisir vécu dans le passé.
S'il n'y a plus d'intérêt sexuel, ce n'est pas tellement pour des raisons physiologiques mais pour des mécanismes protecteurs, car la femme inhibe son désir sexuel lorsqu'elle n'a plus l'opportunité de le satisfaire.
En rappelant les toutes premières conclusions de Alfred C. Kinsey (dans le rapport déjà cité) :2 «Que les femmes en vieillissant présentent une réduction sexuelle comme conséquence directe de la diminution de l'homme». En effet, parmi toutes les formes d'expression sexuelle (rapports sexuels, rêves érotiques et masturbation), seul le rapport sexuel conjugal subit un déclin très net chez les femmes au cours du vieillissement.
Le médecin doit, avec une démarche peut-être un peu inhabituelle, s'informer sur la santé sexuelle du patient ou du couple âgé, même s'il n'y a pas de plaintes clairement exprimées à ce sujet.
Ensuite, il doit donner une information aussi exhaustive que possible, sur les changements physiologiques qui interviennent au début de la sénescence, pour que le sujet âgé ne soit pas victime des préjugés courants et, faire face à la légère involution physiologique (s'il n'y a pas d'affections causales cliniquement significatives) avec sérénité et confiance.
Septante à 90 % de tous les dysfonctionnements érectiles chez l'homme ou perte de la libido chez l'homme ou la femme, sont fréquemment liés à une maladie organique sous-jacente, à la prise de médicaments, au tabagisme, à la toxicomanie, à l'abus d'alcool.
Rappelons parmi les maladies organiques, le diabète, les affections vasculaires, les hyperlipidémies, l'hypertension, les affections cardiaques, les insuffisances coronariennes, l'infarctus du myocarde, les affections rénales, l'insuffisance hépatique, les bronchopneumopathies chroniques obstructives.
Les médicaments qui peuvent aussi produire des troubles sexuels, sont surtout les antihypertenseurs, diurétiques, anticonvulsivants, AINS, les psychotropes.
Les effets des psychotropes sur la fonction sexuelle sont multiples : troubles de l'érection et de l'éjaculation chez l'homme, diminution de la libido dans les deux sexes. Cette incidence est souvent sous-évaluée par le praticien, en dépit des conséquences considérables sur l'observance thérapeutique.
Les neuroleptiques sont responsables de 10-20% de ces troubles, les antidépresseurs SSRI dans la proportion de 10-30%, les tranquillisants peuvent avoir une action favorable ou défavorable selon l'effet.
Les antidépresseurs qui affectent moins l'activité sexuelle sont : la trazodone (Trittico®) ; la réboxetine (Edronax®) ; la mirtazapine (Remeron®). La moclobémide (Aurorix®) peut avoir par contre un effet stimulant.
Au-delà des interventions plus spécialisées comme injections intracaverneuses de substances vasoactives ou l'installation d'une prothèse pénienne, le praticien ne peut qu'être surpris par la rareté de la demande ou même le rejet concernant la prise de sildénafil (Viagra®), médicament qui ne présente pas de contre-indications particulières chez le sujet sénescent autres que celles connues chez l'adulte.
Les nombreux tabous qui ont depuis des siècles tenus cachée la sexualité chez l'homme, ont presque tous disparu, il ne reste que le silence qui couvre encore le sexe de la personne âgée.
Les aînés eux-mêmes persistent à croire qu'avec l'âge on devient asexué, comme le veulent les stéréotypes sociaux.
Nous savons au contraire que physiologiquement un homme et une femme peuvent avoir des rapports sexuels jusqu'à un âge très tardif, à condition d'être en bonne santé et d'en avoir le désir. Certaines composantes biologiques déclinent avec l'âge mais fondamentalement les différents aspects psychiques et physiques du plaisir et du désir ne changent pas, peuvent rester intacts jusqu'à la fin, souvent en s'améliorant.
Les interférences peuvent trouver leur origine dans le cheminement propre à chacun du vieillissement, car si la sexualité continue à être le support pour chaque individu de sa propre identité, la sénescence peut être synonyme de perte d'identité, d'où le refuge dans l'anonymat et la maladie. Si chacun de nous est «l'artisan de son propre vieillissement», nous le faisons en négociant avec les mille et une facettes qui s'accompagnent de l'affaiblissement biologique et des affections dites «mineures» mais qui souvent sont amplifiées et aggravées par la solitude et les carences affectives.
Si la gérontologie nous dit que le chemin de l'homme est un développement intérieur, la réaction sexuelle présente elle aussi une évolution au cours du vieillissement. Les facteurs biologiques montrent un affaiblissement assez négligeable chez la femme mais ils sont présents surtout chez l'homme, chez qui facilement l'impuissance psychique s'amalgame avec l'impuissance du corps jusqu'à devenir inextricables.
A moins que chez lui le concept de «performance» ou du «tout ou rien» laisse la place à un processus d'adaptation aux changements. Ses réactions sexuelles deviendront alors moins mécaniques et commenceront à s'imprégner davantage d'affects et d'affectivité.
En tant que praticiens, nous devons insister sur l'existence d'une vie corporelle et érotique qui continue en profondeur chez le sujet sénescent sans être perçue et qu'il convient de faire émerger à la surface de nos consciences et de leurs consciences.
Même si la fréquence des relations sexuelles peut diminuer ou que le nombre de personnes ayant une sexualité active se réduit avec l'âge, dans la clinique quotidienne nous constatons que beaucoup de personnes âgées, voire très âgées, ont une sexualité active et satisfaisante.
Les sujets vieillissants peuvent avoir les mêmes difficultés sexuelles que les personnes plus jeunes et il n'y a pas de limite pour trouver une solution.
L'âge en lui-même ne crée pas ou peu de problèmes, mais en général les problèmes déjà présents vont se poursuivre ou s'amplifier et s'il y a des changements physiques et psychologiques, rien n'empêche une sexualité adéquate et active.
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