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La plupart des décès survenant lors de crises d'asthme sévères surviennent en raison de la sous-estimation de la sévérité de la crise et de l'utilisation tardive d'un traitement adéquat, en particulier de stéroïdes. Le praticien doit rapidement :1) identifier les facteurs de risque justifiant une admission en milieu hospitalier ; 2) évaluer la sévérité de la crise en se basant sur des critères cliniques et la valeur du peak-flow et 3) administrer des b2-mimétiques en inhalation et des stéroïdes par voie orale. Tout asthme aigu grave doit être immédiatement hospitalisé. Certains asthmes aigus sévères répondant rapidement favorablement au traitement initial peuvent être pris en charge en ambulatoire. Il en va de même de décompensations asthmatiques modérées. En cas de doute quant au suivi du patient, une admission aux urgences se justifie.
L'asthme est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes et sa prévalence augmente aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.1 Malgré une meilleure standardisation de la prise en charge des patients asthmatiques, la mortalité associée à la présence d'un asthme sévère est restée stable ces dernières années, se situant entre 0,4 et 0,6 pour 100 000 habitants et par année.2 Une proportion importante de décès survient chez des patients insuffisamment traités ou en raison d'une sous-estimation de la sévérité des crises aussi bien par le patient que par les soignants.3
Dans ce contexte, la place du médecin de premier recours est primordiale tant pour le suivi au long cours que pour la prise en charge d'une crise, ceci d'autant plus que la plupart des décès surviennent avant que le patient n'ait atteint l'hôpital.4 Plusieurs recommandations cliniques ont été publiées ces dernières années afin de guider les praticiens dans la prise en charge de patients asthmatiques.3,5
Dans plus de 80% des cas, le patient se présente avec des symptômes évoluant sur plus de 48 heures ; il est rare (6 En face d'une telle symptomatologie, le praticien doit pouvoir : 1) évaluer la sévérité de la crise ; 2) initier le traitement adapté à la situation et décider rapidement quel patient doit être hospitalisé et 3) planifier le suivi du patient.
Cette évaluation se fait sur des critères anamnestiques, cliniques et paracliniques.
La grande majorité des crises d'asthme d'évolution fatale survient chez des patients connus pour un asthme chronique sévère.4 L'anamnèse doit à la fois apprécier la sévérité de la maladie de fond et explorer les éléments qui sont associés à un risque plus élevé d'évolution défavorable. Ces éléments concernent d'une part l'évolution de la maladie elle-même et d'autre part le comportement du patient face à sa maladie (tableau 1).3,6,7 Il est important de reconnaître la situation particulière de l'asthme labile (tableau 2).
L'étape suivante consiste à évaluer la sévérité de la crise en se basant sur des critères cliniques (signes vitaux, auscultation, signes d'hypoxie), fonctionnels (peak-flow), et gazométriques lors d'admission dans un centre d'urgence (tableau 3). Ces critères vont être déterminants pour décider d'adresser le patient à un centre hospitalier ou de le traiter en ambulatoire.
Il n'y a pas d'indication à effectuer une radiographie du thorax de routine. Celle-ci devrait être demandée uniquement si l'on suspecte un pneumothorax, un pneumomédiastin ou une pneumonie, et en cas d'asthme aigu grave ou d'absence de réponse satisfaisante au traitement initial.6
Tout patient présentant les facteurs de gravité précédemment décrits (tableau 1) ou ayant les caractéristiques d'un asthme labile (brittle asthma, tableau 2) devrait être hospitalisé. Pour les autres patients, la décision d'hospitalisation repose sur l'évaluation de la sévérité de la crise.
Tout asthme aigu grave et a fortiori tout arrêt respiratoire imminent doit être hospitalisé. Un transport en ambulance médicalisée doit être immédiatement organisé. En attendant l'arrivée de l'ambulance, il convient de débuter un traitement d'oxygène à hautes concentrations (FiO2 élevées : 40-60%). Contrairement aux patients souffrant de bronchopneumopathies obstructives chroniques, le risque de précipiter une hypercapnie est négligeable chez le patient asthmatique comparativement aux bénéfices d'une oxygénothérapie optimale. Simultanément, il convient d'administrer un premier aérosol de b2-mimétiques (salbutamol 5 mg en utilisant un nébuliseur) en association avec de l'ipratropium. Il faut être attentif au fait qu'une dose du mélange de salbutamol et d'ipratropium disponible en Suisse (Dospir ®) ne contient que 2,5 mg de salbutamol ; il est donc préférable de préparer individuellement le salbutamol et l'ipratropium afin d'obtenir la dose recommandée de 5 mg de salbutamol.
Les b2-mimétiques devraient toujours être administrés en inhalation sauf situations exceptionnelles. Il n'existe en effet aucun bénéfice clinique à les utiliser par voie intraveineuse.8 Si un nébuliseur n'est pas disponible, il est possible d'administrer les b2-mimétiques et l'ipratropium à l'aide d'une chambre d'inhalation (spacer), dont l'efficacité est superposable aux nébuliseurs. Une corticothérapie orale (prednisone 40-60 mg) ou intraveineuse doit également être débutée à ce stade.
Bien que la plupart de ces situations nécessitent une hospitalisation, une prise en charge initiale en cabinet peut être envisagée. Comme pour l'asthme aigu grave, le traitement initial combine l'administration d'oxygène, de b2-mimétiques inhalés (salbutamol 5 mg) et de stéroïdes systémiques. Une réévaluation après 15-20 minutes permettra de décider de l'hospitalisation. En cas d'absence d'amélioration des symptômes et du peak-flow, une hospitalisation s'impose.6,7 Un nouvel aérosol de b2-mimétiques (salbutamol 5 mg) en combinaison avec de l'ipratropium est administré en attendant l'ambulance.9 Si, au contraire, le premier aérosol permet une amélioration du peak-flow (> 70% de la meilleure valeur du patient ou de la valeur prédite) et que les fréquences cardiaques et respiratoires se normalisent, la poursuite de la prise en charge en ambulatoire peut être envisagée.3,6 Il faut néanmoins s'assurer que la réponse au traitement persiste après une heure d'observation. En cas de besoin, les aérosols de b2-mimétiques peuvent être répétés toutes les 20 minutes pendant la première heure de traitement.
Le seuil pour décider d'une hospitalisation doit en toute situation rester bas, particulièrement si le patient a consulté en fin d'après-midi, en présence de symptômes les nuits précédentes, de fatigue importante, ou en cas de doute sur l'adhérence au traitement ou le contexte psychosocial.
En l'absence de facteurs de risque (tableaux 1 et 2), une crise d'asthme modérée devrait pouvoir être prise en charge ambulatoirement. Le traitement repose sur l'administration précoce de b2-mimétiques en inhalation (salbutamol 5 mg). Dans cette situation, il n'est pas recommandé d'associer l'ipratropium au salbutamol. La réponse au traitement est déterminante pour la suite de la prise en charge. Si l'état clinique et le peak-flow ne se sont pas améliorés après la première administration de b2-mimétiques en inhalation, un traitement de stéroïdes par voie systémique devrait être ajouté et les inhalations de b2-mimétiques répétées si nécessaire à trois reprises pendant la première heure. Le traitement peut se poursuivre en ambulatoire si les valeurs de peak-flow sont > 70% des valeurs habituelles ou prédites et que ces valeurs se maintiennent après une période d'observation d'une heure au minimum.
Dans toute situation, il est absolument contre-indiqué d'administrer un traitement sédatif ou anxiolytique.
Une visite de contrôle chez le médecin traitant doit être programmée dans les 24-48 heures après la consultation initiale ou le retour à domicile. Le patient doit être instruit à contrôler régulièrement son peak-flow pendant cette période. Le praticien doit s'assurer que le patient maîtrise la technique d'inhalation choisie ainsi que celle de la mesure du peak-flow.
Pour le suivi à plus long terme, il est recommandé d'inclure un proche du patient dans la discussion portant sur la prise en charge ultérieure de l'asthme.6 Cette discussion devrait porter sur les mesures spécifiques à prendre (plan de traitement détaillé et consignes écrites précisant à quel moment consulter) en cas d'aggravation des symptômes. Ceci s'est clairement montré efficace pour diminuer le risque d'hospitalisations, d'asthme nocturne, de visites en urgence et a également permis d'améliorer la qualité de vie des patients ayant bénéficié de ce type d'intervention.10
Par ailleurs, il est recommandé que tout patient ayant souffert d'une crise avec arrêt respiratoire imminent ou souffrant d'asthme labile bénéficie d'un suivi spécialisé à vie.6 De même, les patients ayant été hospitalisés avec un asthme aigu sévère devraient bénéficier d'un suivi par un physiothérapeute respiratoire pendant une période d'au minimum une année.6
Le médecin de premier recours joue un rôle central dans la prise en charge initiale d'une crise d'asthme.L'anamnèse, l'examen clinique au cabinet ainsi que la mesure du peak-flow permettent d'identifier très rapidement les patients devant être immédiatement hospitalisés. La base du traitement repose sur une combinaison de b2-mimétiques inhalés et stéroïdes par voie orale. En cas de non-réponse au traitement ou de doute quant au suivi, une hospitalisation s'impose.