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La douleur chronique est très fréquente chez les personnes âgées et ses conséquences sont souvent graves. Plusieurs études ont montré que la douleur est dans bien des cas insuffisamment contrôlée chez les personnes âgées parce qu'elles ont tendance à banaliser la douleur, mais aussi parce que le personnel soignant sous-estime leur douleur. Tous les antalgiques sont utilisables chez la personne âgée à la condition de commencer à de faibles doses en tenant compte de la fonction rénale et de la malnutrition et de titrer ensuite l'augmentation des doses selon l'effet antalgique obtenu et les effets secondaires. Certaines autres particularités de la prise en charge de la douleur chronique chez les patients âgés seront décrites dans l'article.
Les personnes âgées représentent environ 15% de la population suisse et sont le sous-groupe dont la croissance est la plus forte. La prévalence des douleurs chroniques est de 25 à 50% pour les personnes âgées vivant chez elles, et peut atteindre 80% pour celles vivant en institution.1,2 L'appareil locomoteur est particulièrement touché, mais les maladies cardiovasculaires, cancéreuses et neurologiques provoquent aussi souvent des douleurs. Par ailleurs, une douleur chronique a souvent un impact plus grand sur le fonctionnement physique et psycho-social chez la personne âgée.3 Malgré cette prévalence élevée et la gravité des conséquences, peu d'articles sont publiés sur la douleur et la personne âgée. En effet, sur 4000 articles traitant de la douleur recensés chaque année dans Medline®, seulement 1% concerne la personne âgée.4
Plusieurs auteurs ont démontré que les patients âgés sont souvent insuffisamment traités par rapport à l'intensité des douleurs qu'ils présentent.5,6 Les préjugés sont probablement la cause principale d'une analgésie insuffisante dans la population. Les personnes âgées négligent souvent leur douleur, car elles la considèrent comme un fait inéluctable survenant avec l'avance en âge. De plus, les soignants (infirmiers, paramédicaux et médecins) identifient mal les plaintes douloureuses, souvent en raison d'une formation insuffisante sur l'évaluation de la douleur et sa prise en charge chez la personne âgée.
Ils sont les mêmes que chez les patients jeunes : préciser les causes de la douleur, les mécanismes impliqués (douleur nociceptive-neurogène), évaluer l'intensité de la douleur, fixer les objectifs et déterminer un «programme» thérapeutique si possible avec un seul médecin prescripteur.7 L'objectif ne peut malheureusement que rarement être la suppression totale de la douleur, mais doit être fixé conjointement avec le patient selon les critères «SMART» par exemple (tableau 1). Une évaluation de la douleur doit être faite de façon systématique chez tous les patients âgés vu la prévalence élevée de la douleur dans cette catégorie d'âge. Toutes les échelles d'auto-évaluation de la douleur peuvent être utilisées (échelle visuelle analogique, verbale, numérique ou faciale), à la condition de prendre le temps d'expliquer son fonctionnement au patient et de choisir celle qui est adaptée aux éventuels troubles d'audition ou de la vue qu'il présente (tableau 2).
Le retentissement de douleurs chroniques peut vite être catastrophique pour le malade âgé, qui, dans 60% des cas, ne pourra pas effectuer seul les actes de la vie quotidienne, et qui peut présenter des troubles du sommeil, de l'appétit, des chutes, des difficultés de mobilisation.8,9 La dépression est souvent associée à la douleur. En effet, la douleur implique chez une personne âgée dans de nombreux cas des changements et pertes (physiques, psychiques, affectives, sociales), nécessitant une prise en charge globale avec une mise en contexte des traitements médicamenteux.10
La pharmacocinétique médicamenteuse est modifiée par l'avance en âge. Ainsi, le volume de distribution des médicaments hydrosolubles et liposolubles est modifié et les débits cardiaque, hépatique et rénal diminuent. La malnutrition a divers effets sur la pharmacocinétique : elle peut s'accompagner d'un petit poids corporel avec risque de surdosage à dose standard par modification du volume de distribution total, d'une altération de la phase de distribution en raison des changements proportionnels des différents compartiments du corps (par exemple diminution du volume du tissu adipeux et médicaments lipophiles) et finalement d'une hypoalbuminémie. L'introduction d'un médicament fortement lié à l'albumine (par exemple, acide acétylsalicylique, bromazépam, buprénorphine) en présence d'autres médicaments peut alors conduire, surtout en début de traitement, à une concentration élevée de la fraction libre active du médicament, si la posologie habituelle du médicament est prescrite.
Ainsi, les patients âgés sont sujets à des grandes variations interindividuelles de distribution et de métabolisme des médicaments. Ils sont à risque d'accumuler les médicaments et d'avoir plus d'interactions médicamenteuses. La créatininémie étant un mauvais reflet de la fonction rénale chez les personnes âgées dont la masse musculaire est diminuée, il est recommandé d'utiliser la formule de Cockroft pour estimer la clairance de la créatinine. Les doses de médicaments éliminés par le rein ayant une marge thérapeutique étroite doivent être adaptées.11
La polypathologie fréquente avec l'avance en âge entraîne une polymédication et la prescription d'un traitement antalgique peut être une bonne occasion de revoir l'ensemble des traitements prescrits et de bien étudier le risque d'interactions.12 Vu le risque élevé d'interactions médicamenteuses, il convient d'éviter les prodrogues comme la codéine, d'ajuster les posologies, et d'être attentif aux effets secondaires additifs, comme la somnolence, les états confusionnels ou le syndrome sérotoninergique. Un patient âgé qui prend six médicaments a quatorze fois plus de risques de faire un effet secondaire qu'une personne jeune avec le même nombre de médicaments.13
Elle existe à tout âge, mais la plurimédication est un facteur de risque important pour une mauvaise adhésion thérapeutique. Par ailleurs, les patients âgés ont souvent de nombreuses représentations sur les opiacés comme la peur de perdre le contrôle, l'impression d'avoir atteint le dernier recours, l'association de la morphine à la mort imminente et finalement la peur de la toxicomanie. Il vaut la peine d'expliciter avec le patient ses priorités, de l'informer, de l'impliquer dans la conduite du traitement et de reformuler ses craintes. La «non-compliance» peut aussi être due à des problèmes pratiques quotidiens. Par exemple, certains traitements antalgiques, qui doivent être pris toutes les huit heures, ne sont pas compatibles avec le semainier classique du patient. Un deuxième semainier est souvent nécessaire ou une adaptation des voies d'administration.
La démence est une pathologie fréquente chez la personne âgée. Dans une étude de prévalence faite à Genève, 2,7% des personnes âgées de 65 et 69 ans et 3,6% de celles âgées de 75 à 79 ans sont atteintes de démence. Par la suite, le risque de développer une démence double tous les cinq ans pour atteindre 25% à plus de 90 ans.14 Plusieurs études ont également montré que les troubles cognitifs sont comme l'âge, un facteur de risque indépendant pour recevoir un traitement antalgique inadéquat par rapport à l'intensité des douleurs présentées. Vu les troubles mnésiques et la désorientation temporo-spatiale, l'évaluation de la douleur est plus difficile chez les patients atteints de démence. Différentes échelles d'hétéro-évaluation de la douleur ont été validées chez les patients atteints de démence au cours de ces dernières années, néanmoins, il faut se rappeler que ces échelles doivent être réservées aux patients atteints de démence sévère ne pouvant pas communiquer. En effet, nous avons montré que plus de 90% des patients atteints de démence (légère (n = 64), modérée (n = 81) et sévère (n = 15)) étaient capables d'utiliser une échelle d'auto-évaluation (échelle verbale, visuelle analogique verticale et horizontale et échelle faciale) de façon fiable et reproductible.15 Par ailleurs, il faut se rappeler qu'une douleur peut se manifester chez un patient peu ou non communiquant uniquement par des troubles du comportement par exemple.
Pratiquement tous les antalgiques sont utilisables chez la personne âgée, si l'on respecte les règles de prudence d'adaptation des traitements en tenant compte de la fonction hépatique, rénale et de la malnutrition.16,17
Les non-opiacés ou médicaments du premier palier de l'échelle de l'OMS sont les traitements de première ligne pour les douleurs légères à modérées. Le paracétamol est le traitement de premier choix en raison de son profil relativement sûr chez les patients âgés. Malgré le fait que les AINS puissent être extrêmement utiles dans certaines situations (arthrite, douleurs osseuses sur métastases par exemple), il faut être prudent lors de leur administration chez les personnes âgées, en particulier chez les patients diabétiques, hypertendus ou avec une insuffisance cardiaque. Les AINS de courte demi-vie sont préférables (ibuprofène ou diclofénac par exemple) et doivent être prescrits sur une courte période. Il faut être particulièrement attentif aux effets secondaires classiques (insuffisance rénale, toxicité gastrique), mais aussi penser à la décompensation cardiaque, à l'hypertension ou à l'état confusionnel.
La plupart des opiacés peuvent être utilisés à la condition d'être instaurés à faibles doses initiales, qui seront ensuite rapidement titrés sous contrôle de l'effet analgésique et des effets indésirables. Pour des douleurs modérées surtout non cancéreuses, des opiacés dits «faibles» du 2e palier comme le tramadol, la dihydrocodéine ou la codéine peuvent être utiles. Les médicaments combinés (opiacés associés au paracétamol) sont à éviter, à cause du risque de surdosage au paracétamol fréquemment décrit. Plusieurs études ont montré la «sous-utilisation» des antalgiques du 3e palier chez les patients âgés. Parmi ceux-ci, la morphine, en raison des différentes formes galéniques et voies d'administration à disposition et de sa courte demi-vie, reste l'opiacé de référence pour les douleurs modérées à sévères. La voie orale doit être privilégiée. L'idéal pour débuter est d'effectuer une titration de la posologie avec une forme immédiate avant d'avoir recours à une forme prolongée. Il est fortement conseillé d'initier le traitement avec 2,5 mg (en présence d'une insuffisance rénale modérée) ou 5 mg (chez le sujet âgé en bon état général) de solution de morphine toutes les quatre heures et de toujours prévoir des doses de réserve en cas de douleurs incidentes prévisibles (mobilisation par exemple) ou non.
Les effets secondaires des opiacés, identiques à ceux décrits dans la population adulte (nausées, somnolence, constipation, globe urinaire...) doivent être bien sûr traités, mais aussi anticipés. La constipation, déjà très fréquente dans cette catégorie d'âge, doit être traitée de façon active et continue. Les effets neurotoxiques des opiacés doivent être dépistés (myoclonies, hallucinations, état confusionnel) à l'aide d'une anamnèse détaillée et d'un test de dépistage des troubles cognitifs comme le Mini Mental Status Examination de Folstein. En cas d'apparition d'un état confusionnel, si le patient est adéquatement hydraté, une rotation d'opiacés est souvent indiquée. Il faut néanmoins se rappeler qu'une douleur mal contrôlée peut également rendre les patients confus et éviter les associations avec des substances sédatives comme les benzodiazépines. Le passage d'un opiacé à un autre impose une connaissance de la pharmacologie de la substance et le respect des doses équianalgésiques7 (tableau 3). L'hydromorphone, plus puissante que la morphine, mais avec une efficacité et un profil de sécurité très proches de la morphine, disponible sous forme à libération immédiate et retard, est une bonne alternative si une rotation d'opiacés est nécessaire. Si l'on désire employer du fentanyl percutané, il est recommandé de procéder à une titration avec un opioïde à brève durée d'action et de suivre le patient de près après l'administration percutanée de fentanyl. En effet, la cinétique de ce médicament peut être modifiée par les changements de la composition corporelle d'eau et de graisse du tissu sous-cutané liés au vieillissement. La méthadone doit être utilisée avec prudence en raison de sa longue demi-vie et de ses interactions potentielles. Il convient également d'éviter les opiacés ayant des métabolites actifs toxiques à longue demi-vie comme la péthidine ou le propoxyphène. Si la clairance à la créatinine calculée est inférieure à 30 ml/min, la buprénorphine dont le métabolisme est principalement hépatique et qui n'a pas de métabolites actifs peut être l'opiacé de choix.
Vu les retentissements des douleurs, la polypathologie et la polypharmacie, toutes les mesures non médicamenteuses doivent être également utilisées, comme les techniques de physiothérapie et d'ergothérapie, l'application de chaud ou froid, la stimulation nerveuse transcutanée et des techniques de relaxation, massages et autres médecines complémentaires. Certaines procédures minimalement invasives effectuées par les anesthésistes peuvent aussi soulager le patient. Le soutien psychologique des patients a souvent sa place dans la prise en charge globale de la douleur.
En conclusion, la douleur doit être dépistée et évaluée de façon systématique chez toutes les personnes âgées et bien sûr soulagée. Tous les antalgiques sont utilisables chez la personne âgée, si l'on respecte la règle principale de commencer avec de faibles doses et d'augmenter les doses lentement, en respectant la demi-vie du médicament, et en évaluant régulièrement la douleur tout en s'assurant que les effets secondaires des médicaments soient bien contrôlés. Il est également très important que les prescriptions médicamenteuses soient intégrées dans une prise en charge globale comprenant aussi un soutien psychosocial et des approches non médicamenteuses de contrôle de la douleur.
Le sujet de cet article a été proposé par les chefs de clinique de la PMU à Lausanne.