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Le médecin qui s’occupe d’adolescents doit prendre l’habitude d’évaluer systématiquement la capacité de discernement du patient mineur. Après avoir donné au patient les informations nécessaires, et avant d’obtenir son consentement, il doit toujours se demander si l’adolescent est capable de discernement. L’analyse de la capacité de discernement est nécessaire pour déterminer qui va consentir aux soins, et pour se positionner en matière de confidentialité vis-à-vis du représentant légal. Cet article rappelle la situation légale suisse qui ne détermine pas d’âge limite. Il apporte des éléments pour aider le médecin dans sa démarche d’évaluation de la capacité de discernement, avec l’utilisation d’un certain nombre de questions, et le recours à d’autres professionnels en cas de doute.
Tout acte médical requiert le consentement libre et éclairé du patient. Pour donner son consentement, le patient doit avoir sa capacité de discernement. Le droit suisse n’ayant pas déterminé une limite d’âge précise, de nombreux problèmes se posent en pratique. Nous allons traiter de la capacité de discernement chez les adolescents, sur la base d’une réflexion menée au sein d’un groupe multidisciplinaire aux Hôpitaux universitaires de Genève. Plusieurs professionnels amenés à prendre en charge des adolescents ont mis en commun leurs connaissances médicales (somatiques et psychiatriques), juridiques et sociales et leur expérience, afin de mieux appréhender la notion de capacité de discernement à l’adolescence dans la perspective de rendre son usage plus facile.
Selon l’art. 16 CCS, «toute personne qui n’est pas privée de la faculté d’agir raisonnablement en raison de son jeune âge, de déficience mentale, de troubles psychiques, d’ivresse ou d’autres causes semblables, est capable de discernement au sens de la présente loi» (définition négative).
Une personne n’est privée de sa capacité de discernement que si sa faculté d’agir raisonnablement est entravée par le jeune âge (la loi ne fixe pas un «âge de raison»), la déficience mentale, les troubles psychiques (la jurisprudence exige un état jugé anormal et suffisamment grave pour altérer la faculté d’agir raisonnablement), l’ivresse et les autres causes semblables (par exemple : intoxication par des stupéfiants ou des médicaments, crise d’épilepsie ou inconscience).
En pratique, la faculté d’agir raisonnablement suppose deux éléments1 qui doivent être évalués dans l’entretien avec le patient : un élément intellectuel et un élément volontaire (tableau 1).
La capacité de discernement est considérée comme présente lorsque le mineur a atteint une maturité cognitive et émotionnelle suffisante pour comprendre le but, les effets et les conséquences indésirables d’une exploration ou d’un traitement, les traitements alternatifs ainsi que les conséquences positives et négatives d’une abstention (tableau 2).
La capacité de discernement s’apprécie toujours de manière concrète, par rapport à l’acte considéré. Ainsi, à un moment donné, un patient peut être capable de discernement, par exemple pour accepter une échographie, alors qu’il ne l’est pas pour une opération chirurgicale complexe.
D’autre part, le médecin est tenu de se prononcer : la capacité de discernement existe ou n’existe pas. Le patient n’est pas plus ou moins capable de discernement, il est ou il n’est pas capable de discernement par rapport à un acte déterminé.
Enfin, il s’agit d’une aptitude qui doit être évaluée sur la base du processus de décision, et pas du résultat.2 Le médecin peut ne pas partager le choix fait par l’adolescent, mais ne doit pas pour autant le considérer comme incapable.
Dans certains cas, des évaluations itératives peuvent être nécessaires.
Même si l’âge n’est pas un critère suffisant pour déterminer si un adolescent est capable de discernement, il peut aider dans la réflexion (tableau 3).
L’adolescent capable de discernement devient l’interlocuteur privilégié du médecin. Le médecin doit informer les parents sur la capacité de discernement et les droits de leurs enfants, souligner les effets positifs que la confidentialité joue dans l’acquisition de l’autonomie, l’apprentissage de l’indépendance et des responsabilités. Cependant, la place des parents reste primordiale, car l’adolescent est dans un état de dépendances physique, émotionnelle et financière par rapport à ses parents.8
Lorsque le médecin n’est pas satisfait de son évaluation ou doute par rapport à la capacité de discernement de son patient, il doit faire appel à d’autres collègues, soit à un collègue plus expérimenté, soit à un psychiatre, pour apporter non seulement un regard d’expert mais aussi un regard neutre permettant de réévaluer la situation.3
Si le recours à d’autres professionnels ne permet toujours pas de se déterminer, une évaluation selon la méthode Mac-CAT9 est à envisager.
En cas de doute persistant, le double consentement – mineur et représentant légal – est nécessaire.10
Il est important de bien documenter dans le dossier médical l’appréciation qui a été faite, avec l’argumentaire détaillé ayant permis de conclure à la présence ou à l’absence de capacité de discernement. Cette argumentation est particulièrement importante dans les cas où la capacité de discernement n’est pas présumée.
Quelques situations cliniques vont maintenant être analysées afin de mettre en pratique les notions développées ci-dessus.
John, dynamique et débrouillard, se présente en urgence pour fièvre et dysphagie. Sa mère l’a déposé à votre cabinet et est retournée à son travail. Vous diagnostiquez une angine à streptocoque et expliquez à John qu’il devra prendre des antibiotiques. John vous demande si cela a un rapport avec le tabac : il fume depuis trois mois mais ne veut pas que ses parents le sachent. Vous faites l’ordonnance, expliquez à John comment prendre les antibiotiques et vous vous demandez s’il faut téléphoner à la mère de John.
Pour un patient mineur, le droit de prendre des décisions concernant les soins dépend de sa capacité de discernement. Le médecin doit se poser la question de la capacité de discernement pour toutes les décisions à prendre. Le médecin a évalué John comme capable de discernement par rapport à la prescription du traitement antibiotique, et n’a pas jugé utile de téléphoner à la mère.
Dans une consultation avec un adolescent, il est utile de rappeler, à n’importe quel moment, le droit à la confidentialité (art. 19 al. 2 CCS), à condition qu’il n’y ait pas de risque majeur pour le patient ou pour autrui.11 Cette confirmation met l’adolescent en confiance et lui permet de parler de ses prises de risque ou de sujets intimes (par exemple : consommation, sexualité ou symptômes psychiatriques). Concernant le tabagisme, dans notre exemple, le médecin doit discuter avec l’adolescent des conséquences de ce secret et de la réaction possible des parents qui pourraient découvrir cette consommation. Il peut aussi discuter des avantages à informer les parents et, le cas échéant, proposer son aide ou examiner avec l’adolescent des stratégies pour favoriser le dialogue parents-adolescent. Les craintes de l’adolescent se révèlent souvent infondées ou excessives.
Le médecin doit aussi se souvenir que la facturation des consultations ou des médicaments donne lieu à un envoi d’informations parfois très détaillées (par exemple : test de grossesse). Les parents préfèrent souvent être informés directement par leur enfant ou par le médecin au moment de la consultation. Ils sont d’ailleurs d’un soutien utile pour leurs enfants en favorisant l’observance thérapeutique, la continuité des soins et les comportements bénéfiques pour la santé.
Marie est amenée par ambulance samedi à 23 heures 30 aux urgences, en raison d’une crise clastique à domicile suite à une rentrée tardive. C’est la troisième fois que Marie vient aux urgences dans un contexte similaire. Il y a deux mois, une hospitalisation de quelques jours a été nécessaire, un appui éducatif et un suivi psychiatrique ambulatoire organisés. Lors de l’entretien, Marie est calme et vous semble triste. Elle pleure lorsqu’elle évoque le décès de sa grand-mère, il y a cinq mois, et dit qu’elle serait mieux avec elle ; elle nie cependant toute idée suicidaire. Elle a vu son «psy» deux fois puis a arrêté («n’avait rien à lui dire»). Lorsque sa mère arrive aux urgences, vous apprenez que Marie a cassé une porte à domicile et qu’elle a menacé son père avec un couteau. Marie ne va plus à l’école depuis quinze jours et rentre tard sans prévenir ses parents. Ceux-ci s’inquiètent de comportements sexuels à risque, suspectent une consommation de cannabis, et ne savent plus quoi faire. Marie banalise les propos de sa mère ; elle veut rentrer à la maison pour «s’expliquer» avec son père, elle affirme savoir ce dont elle a besoin et répète que «ses parents s’inquiètent pour rien, que ce qu’elle fait de son corps ne les regarde pas». Lorsque vous proposez une hospitalisation, la mère se montre soulagée. Quant à Marie, elle refuse, dit qu’il n’y a pas de problème, qu’elle n’est pas déprimée, et que «les parents doivent être hospitalisés». Vous hospitalisez Marie qui doit être accompagnée par la sécurité de l’hôpital dans l’unité de soins.
Le médecin a posé le diagnostic d’état dépressif avec idées de mort et opposition dans un contexte de deuil, de conduites de mises en danger, de conflits familiaux majeurs et rupture scolaire. Il a proposé une hospitalisation pour explorer le probable état dépressif de Marie, mieux comprendre les enjeux familiaux, mettre en place un traitement et organiser une reprise scolaire. Marie, niant tout problème pouvant être lié à elle et projetant sur ses parents les difficultés, n’apprécie pas correctement sa situation. Elle veut rentrer à domicile, sans donner les raisons de son choix, et n’évalue pas les conséquences de ce choix pour elle et sa famille. Même si la solution de Marie est cohérente avec sa propre représentation des difficultés, elle ne correspond pas à la situation réelle. Le médecin considère qu’elle n’est pas capable de discernement et s’appuie sur le consentement du représentant légal (mère) pour l’hospitalisation.
Léa consulte pour des douleurs abdominales d’apparition récente. Elle est en deuxième année du collège et a de bons résultats scolaires. Elle entretient depuis sept mois une relation amoureuse avec un adolescent de son âge. Elle vous avait déjà consulté il y a quatre mois pour une contraception. Ses parents connaissent le «petit copain», mais ne savent pas que Léa a récemment eu des rapports sexuels avec lui. Après l’examen clinique, vous proposez à Léa des examens sanguins et urinaires, dont elle comprend parfaitement la nécessité. Un ultra-son abdominal met en évidence une masse abdominale et l’indication d’une laparoscopie exploratrice est posée. A cette annonce, Léa se met dans un état de panique et refuse que ses parents soient avertis, car elle craint qu’ils ne découvrent ses relations sexuelles. Malgré plusieurs explications et la proposition du médecin de ne parler que des douleurs abdominales, Léa persiste dans son refus et ne veut plus entendre parler de cette masse.
Léa avait la capacité de discernement pour consulter seule, demander une contraception puis donner son accord à la réalisation d’examens complémentaires simples. Concernant l’intervention chirurgicale, Léa perd sa faculté habituelle de raisonnement, ne semble pas comprendre les enjeux et se met en danger en ignorant le problème.12 Le médecin, doutant de sa capacité de discernement, fait appel à un psychiatre, car un état clinique à un moment donné (par exemple : état d’angoisse, état dépressif, état de stress post-traumatique) peut altérer la capacité de discernement, ce qui est le cas ici. Le médecin doit alors avertir les représentants légaux de Léa. Au cas où les parents refuseraient l’intervention, un recours à l’autorité tutélaire serait envisageable.
Par ailleurs, une intervention chirurgicale est un acte médical complexe qui comporte un certain nombre de risques et de coûts et nécessite l’implication des représentants légaux.7
L’évaluation de la capacité de discernement concerne chaque proposition faite par le médecin à l’adolescent. Elle doit être répétée à plusieurs moments de la prise en charge, et documentée. En cas de doute, il convient de prendre du temps et de recourir à l’aide de collègues. Il est important d’inclure les parents dans la prise en charge chaque fois que c’est possible.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
> L’évaluation de la capacité de discernement doit se faire lors de chaque proposition faite par le médecin à un adolescent. Elle permet de faciliter la prise en charge médicale des adolescents, et d’inclure autant que possible les parents dans le processus décisionnel
> La documentation de l’évaluation de la capacité de discernement est primordiale