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Deux études ont clairement montré que l'oxygénothérapie continue (> 15 h/j) confère un bénéfice important sur la survie des patients hypoxémiques souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive. Il est recommandé d'instaurer ce traitement chez des patients stables ayant une PaO2 inférieure à 7,3 kPa ou inférieure à 8 kPa avec soit une anamnèse d'dèmes des membres inférieurs, une hypertension artérielle pulmonaire ou un hématocrite > 55%. Les patients présentant une hypoxémie uniquement à l'effort peuvent également bénéficier d'une oxygénothérapie de déambulation. Par contre, il n'est pas recommandé de traiter les patients avec une hypoxémie nocturne isolée, sous réserve de la présence d'un syndrome d'apnées centrales du sommeil. Il existe plusieurs sources d'oxygène pour le traitement à domicile, dont les différentes caractéristiques sont passées en revue.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie sévère et actuellement incurable. Les interventions susceptibles d'en diminuer la mortalité sont la prévention du tabagisme, la vaccination contre la grippe et le pneumocoque,1 le traitement intensif des exacerbations aiguës à l'hôpital, notamment par ventilation non invasive (VNI),2 la chirurgie de réduction de volume pulmonaire de patients emphysémateux hautement sélectionnés3 et enfin l'oxygénothérapie au long cours. Cet article fait le point à propos de ce dernier traitement, abordant les preuves publiées sur le sujet, les recommandations des sociétés de pneumologie et les aspects pratiques de la prescription d'oxygène.
Les recommandations actuelles se réfèrent essentiellement à deux études publiées au début des années 80, qui montrent clairement un bénéfice de l'oxygénothérapie sur la survie (figure 1). La première, celle du MRC4 (Medical Research Council) portait sur 87 patients stables souffrant de BPCO avec une PaO2 60 mmHg (8 kPa) et une anamnèse de décompensation cardiaque avec dèmes des membres inférieurs (OMI). Cette étude randomisée comparait un groupe non traité et un groupe traité par 2 l/min d'O2 au moins 15 h/24 h, y compris la nuit. Après cinq ans, la mortalité était nettement inférieure dans le groupe traité (45% vs 67%, p 0,05). La deuxième, l'étude NOTT 5 (Nocturnal Oxygen Therapy Trial) portait sur 203 patients stables atteints de BPCO, avec une PaO2 55 mmHg (7,3 kPa) ou une PaO2 60 mmHg (8 kPa) et soit une anamnèse d'OMI, soit des ondes p pulmonaires à l'ECG, soit un hématocrite > 55%. Ces patients ont été randomisés en deux groupes : oxygénothérapie continue (en réalité 18 h/j) ou nocturne (12 h/j). Après un suivi moyen de 19 mois, le groupe traité en continu présentait une mortalité nettement inférieure (22% vs 40%, p = 0,01). On peut citer encore une troisième étude randomisée, qui a inclus des patients avec une hypoxémie moins sévère (PaO2 7,4-8,7 kPa, sans autres critères).6 L'absence de bénéfice de l'oxygénothérapie sur la survie chez ces patients confirme que les critères d'hypoxémie des deux études précédentes doivent bien être respectés.
En plus d'un bénéfice sur la survie, d'autres avantages de l'oxygénothérapie ont été documentés : amélioration discrète de la qualité de vie,7 diminution du nombre et de la durée des hospitalisations,8 amélioration de la tolérance à l'effort,9 diminution de la progression de l'HTAP10,11 et amélioration discrète des performances neuropsychologiques.12
Ces preuves souffrent cependant de quelques limites. Premièrement, aucune donnée n'est disponible concernant les patients âgés ou polymorbides.13 Bien que ceux-ci constituent la majorité des bénéficiaires de l'oxygénothérapie à domicile,14 ils ont systématiquement été exclus des études disponibles. Deuxièmement, les pneumopathies autres que la BPCO ont également été exclues de ces études. Or, 34% des bénéficiaires d'oxygène en Suisse ne souffrent pas de BPCO, mais d'autres causes d'hypoxémie (par exemple : syndromes restrictifs, HTAP).14 Enfin, les patients ont été inclus dans leur majorité il y a 30 ans, avec des standards de prise en charge qui ont évolué depuis lors. Il faut cependant reconnaître que le bénéfice démontré de l'O2 sur la survie est tel, qu'il serait difficilement envisageable du point de vue éthique de refaire une étude avec un groupe contrôle de patients hypoxémiques non traités.
Les recommandations des différentes sociétés de pneumologie nationales et internationales sont très homogènes en ce qui concerne l'oxygénothérapie. Face à un patient hypoxémique, qu'il souffre de BPCO ou de toute autre cause d'insuffisance respiratoire chronique, ces recommandations proposent une attitude que l'on peut résumer en quatre étapes (tableau 1).
La première étape consiste à optimiser le traitement pour tenter d'éviter l'oxygénothérapie à domicile. On s'appliquera donc à déceler et à traiter une insuffisance cardiaque, un syndrome d'apnées obstructives du sommeil ou un syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire. On s'efforcera également d'intensifier le traitement de la BPCO. Cette étape est primordiale et permet d'éviter une thérapie lourde chez beaucoup de patients. Dans l'étude NOTT par exemple, environ 50% des patients répondant aux critères d'instauration d'oxygénothérapie ne les remplissaient plus après une période de trois semaines de traitement bronchodilatateur intensif.
Dans la deuxième étape, on confirmera l'hypoxémie par une gazométrie au repos et à l'air ambiant. Le patient doit être en état stable, à distance (au moins deux mois) d'une exacerbation. Les critères d'instauration d'une oxygénothérapie reprennent les critères d'inclusion des deux études «princeps» présentées ci-dessus. Il s'agit soit d'une PO2 7,3 (55 mmHg), soit d'une PO2 55%.
La prescription d'oxygène représente la troisième étape. Le débit à prescrire doit permettre d'obtenir au minimum une PaO2 > 8,0 kPa (60 mmHg) au repos (8,7 kPa selon la Société suisse de pneumologie). Ce débit devrait être titré à l'effort (test de marche) et pendant le sommeil (oxymétrie nocturne). Alternativement, on peut simplement augmenter le débit de 1 l/min à l'effort et pendant le sommeil, comme cela a été réalisé dans l'étude NOTT. On recommande de garder l'oxygène le plus longtemps possible, y compris la nuit, en sachant que les patients l'utiliseront en moyenne 18 h/jour.5 On s'accorde à dire qu'une durée inférieure à 15 h par jour est inefficace, en tout cas sur la survie.15 En cas d'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg, soit 6 kPa) le débit d'O2 doit être titré avec des contrôles gazométriques séquentiels (ou une capnographie transcutanée en continu) afin d'éviter une augmentation de la PaCO2 de plus d'un kPa. Un contrôle capnographique nocturne peut également être réalisé.
Enfin, la quatrième étape consistera à confirmer la nécessité de l'oxygénothérapie au long cours par une gazométrie à l'air ambiant à trois mois de l'instauration du traitement. Cette étape a pour but d'éviter une prescription au long cours sur la base d'une hypoxémie transitoire liée à une exacerbation. En effet, 30 à 50% des patients qui remplissent les critères susmentionnés après une décompensation aiguë auront une PaO2 > 8 kPa après trois mois.16
Après cette première confirmation, les lignes directrices du groupe d'experts de la Société suisse de pneumologie recommandent un contrôle gazométrique ou saturométrique annuel par un centre pneumologique spécialisé ou un spécialiste en pneumologie.17 Il faut toutefois noter qu'il n'est pas justifié d'interrompre une oxygénothérapie prescrite dans une période de stabilité confirmée, même en cas d'amélioration des valeurs de PaO2. En effet, on postule que l'oxygène peut induire en soi un effet réparateur persistant sur l'hémodynamique pulmonaire (diminution de la vasoconstriction pulmonaire, amélioration du rapport ventilation/perfusion), expliquant l'amélioration des échanges gazeux chez une minorité de patients.18
Le seul critère d'exclusion à considérer est le tabagisme. Les fumeurs bénéficiaires d'O2 s'exposent à des brûlures graves, avec une mortalité pouvant atteindre 10 à 15%.19-21 Le risque persiste même si l'on a retiré ses lunettes à oxygène pour fumer, car l'oxygène imprègne les habits. Il n'y a pas de données publiées concernant l'incidence exacte de ces brûlures, mais l'expérience locale du Centre antituberculeux de Genève est d'environ un patient brûlé tous les deux ans pour 180 patients sous O2.
Bien que ce risque soit indéniable, il faut relever que les deux principales études de référence incluaient environ 40% de fumeurs 22 et montraient malgré cela un net bénéfice de l'oxygénothérapie. D'autre part, il n'y a aucune preuve que la mortalité des patients sous O2 soit plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.23 Les recommandations européennes et américaines ne considèrent donc pas le tabagisme comme un critère d'exclusion.
Par contre, par prudence, les nouvelles lignes directrices de la Société suisse de pneumologie17 recommandent de ne pas instaurer d'oxygénothérapie chez les fumeurs. Il n'est toutefois paradoxalement pas d'usage d'interrompre le traitement chez des patients qui recommenceraient à fumer ou chez des fumeurs qui bénéficient déjà d'une oxygénothérapie. Dans plusieurs centres, afin de rendre pleinement conscient le patient des risques encourus pour lui et pour son entourage, une information écrite est remise au patient et signée lors du début de l'oxygénothérapie.
Cas particuliers (tableau 2)
Hypoxémie nocturne isolée
Environ 30% des patients BPCO normoxémiques le jour deviennent hypoxémiques pendant le sommeil.24 L'oxygénothérapie nocturne chez ces patients ne diminue ni la mortalité,24,25 ni la qualité du sommeil.26 La Société suisse de pneumologie ne reconnaît donc pas cette situation comme indication à une oxygénothérapie à domicile.
Les patients qui souffrent d'apnées centrales du sommeil, notamment de respiration périodique de Cheynes-Stokes, constituent une exception. En effet, l'oxygène diminue le nombre d'apnées centrales durant la nuit et constitue un traitement de deuxième choix de cette pathologie, si l'on a pu documenter son efficacité par polysomnographie ou polygraphie. Le traitement de premier choix reste la ventilation barométrique à deux niveaux de pression classique ou adaptative (AutoSet CS, Resmed, ou BiPAP Auto-SV, Respironics), qui est plus efficace.27
Il faut encore rappeler que 10 à 15% des patients BPCO souffrent parallèlement d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil associé (Overlap syndrome). Il est donc justifié de réaliser une oxymétrie nocturne de dépistage chez les patients BPCO. En cas d'anomalies suggestives d'apnées, un enregistrement polygraphique ou polysomnographique est alors indiqué en vue d'instaurer un traitement spécifique (CPAP, propulseur mandibulaire).
Hypoxémie isolée à l'effort
Les patients normoxémiques au repos mais hypoxémiques à l'effort représentent un autre cas particulier. Actuellement, il n'y a pas de données disponibles qui permettent d'affirmer que l'oxygène améliore la survie de ces patients.9 Par contre, l'oxygénothérapie de déambulation améliore la qualité de vie28 et la tolérance à l'effort.9,29 Ce dernier point revêt une importance particulière, étant donné que le déconditionnement physique est un facteur de mauvais pronostic dans la BPCO. Il est donc admis de prescrire de l'oxygène dans cette situation, pour autant que l'on objective une amélioration significative de la tolérance à l'effort sous O2. Un test de marche de 6 minutes devrait documenter une augmentation de la distance parcourue de 54 m au minimum ou une amélioration de l'évaluation subjective de la dyspnée par le patient (score de Borg). Il faut cependant relever que l'observance thérapeutique est décevante, principalement en raison d'une gêne sociale à sortir du domicile sous oxygène. Ainsi, dans une étude néo-zélandaise, 40% des patients qui s'amélioraient objectivement sous O2 à l'effort ne désiraient pas continuer l'oxygénothérapie à la fin de l'étude.28
Oxygénothérapie à la demande
Certains patients désireraient pouvoir bénéficier d'oxygène en réserve à domicile, afin de pouvoir en prendre des «bouffées» au besoin, par exemple après un effort. Une étude cross-over randomisée en simple aveugle a montré que l'oxygène administré avant ou après un effort ne diminuait pas davantage la sensation de dyspnée que l'air comprimé.30 Ce type de traitement n'est donc accepté par aucune société de pneumologie.
Oxygénothérapie palliative
La dyspnée est une plainte courante des patients en soins palliatifs. Il est universellement admis qu'une oxygénothérapie soit administrée aux patients dont la survie est estimée à moins de trois mois, quelle que soit leur PaO2, pour autant que ce traitement améliore subjectivement leur dyspnée. Il faut noter que même les patients ayant une SaO2 supérieure à 90% peuvent être soulagés par l'oxygène.
Sources d'oxygène
Il existe trois différentes sources d'oxygène. Bien que leur efficacité soit équivalente, elles diffèrent par plusieurs caractéristiques (tableau 3). Quel que soit le choix opéré, un contrôle régulier à domicile est assuré par les ligues pulmonaires cantonales en Suisse et par les prestataires de services en France. A Genève par exemple, ce contrôle comprend une évaluation clinique ciblée, une mesure de la SpO2 avec et sans O2, ainsi qu'une spirométrie.
Bonbonnes d'oxygène gazeux
Les bonbonnes d'oxygène gazeux sont la méthode la plus simple de fournir de l'oxygène et sont disponibles en Suisse auprès de la plupart des pharmacies. L'oxygène y est stocké à une pression de 200 atmosphères. Tout médecin peut les prescrire pour une durée limitée. Cependant, les matériaux utilisés sont lourds et leur autonomie est faible (tableau 4). Une importante logistique de livraison/recharge à domicile est donc nécessaire. Pour améliorer l'autonomie des bouteilles, on peut utiliser une valve économiseuse. Celle-ci permet de délivrer l'O2 uniquement à l'inspiration, sous forme de bolus, avec une économie de plus de 50% sur le débit d'O2. L'efficacité de ces valves doit cependant toujours être testée en conditions réelles. En effet, il arrive que la valve ne détecte pas l'inspiration d'un patient, notamment lors de respiration buccale ou de tachypnée importante, que ce soit pendant l'effort ou le sommeil.
Tout patient qui se sert d'un concentrateur ou d'un réservoir à oxygène liquide devrait disposer d'une bouteille d'oxygène gazeux comme système de secours en cas de panne.
Concentrateur d'oxygène
Il s'agit d'un appareil qui filtre l'air pour en éliminer l'azote et n'en retenir que l'oxygène (figures 2 et 3). Le concentrateur est lourd et peu mobile, mais de longs tuyaux (jusqu'à 15 m) permettent au patient de se déplacer dans son logement. Les avantages de ce système sont sa robustesse, sa simplicité d'usage (interrupteur on/off + réglage du débit), sa fiabilité, son faible coût (196. CHF/mois) et la quasi-absence de logistique qu'il nécessite. Le concentrateur souffre de plusieurs défauts : son utilisation est limitée au domicile, l'appareil est lourd, bruyant (environ 45 dB) et ne peut pas produire un débit supérieur à 4-5 l/min. Des appareils récents permettent de recharger une petite unité portable, mais leur coût, leur difficulté d'utilisation et la lenteur de recharge (de 6 à 15 h) les rendent peu attractifs dans la pratique.
Oxygène liquide
L'usage de l'oxygène liquide s'est répandu ces dernières années et représente actuellement environ 50% de l'oxygénothérapie à domicile. L'oxygène est stocké à une température de -183°C et se réchauffe le long d'un tuyau en spirale (figure 4). Un litre d'oxygène liquide correspond à environ 850 l d'oxygène gazeux. Le patient dispose d'un réservoir stationnaire d'environ 40 l sur lequel on peut recharger une unité portable (figure 5). Le réservoir principal est rempli régulièrement par le fournisseur (chaque semaine à chaque mois, selon le débit utilisé). L'unité portable est constituée de matériaux légers et permet une autonomie plus importante que les bonbonnes de gaz (tableau 5). L'oxygène liquide s'impose donc comme le système de choix pour la mobilité hors domicile, pour autant qu'une formation adéquate soit prodiguée aux patients. Il permet par ailleurs de fournir des débits supérieurs à 5 l/min, contrairement aux concentrateurs. Il faut pourtant relever que la recharge de l'unité portable peut être difficile, voire impossible pour les patients qui n'ont pas la force nécessaire pour l'appliquer fermement contre le réservoir. Un autre désavantage est qu'il existe une fuite constante tant au niveau du réservoir principal que des unités portables, destinée à éviter la surpression. Le contenu d'une unité portable s'évapore donc en deux jours environ, même sans utilisation. Enfin, ce système est le plus cher (517. CHF/mois) et n'est remboursé que pour les patients qui sortent régulièrement plusieurs heures par jour de leur domicile.
Voie d'administration
Les canules nasales («lunettes») sont la voie d'administration la plus répandue. Il est également possible de délivrer l'oxygène directement au niveau trachéal par l'insertion percutanée d'un cathéter entre les 2e et 3e anneaux trachéaux. Ce système permet une réduction de la consommation d'O2 jusqu'à 50%, une meilleure efficacité (FiO2 stable malgré une respiration buccale par exemple), une sécurité accrue (notamment pas de perte des «lunettes» durant la nuit), une absence de lésions muqueuses nasales et un préjudice cosmétique moindre, ce qui améliore l'observance thérapeutique hors domicile. Cependant, ce procédé est relativement invasif et comporte un risque de bouchon muqueux autour du cathéter, nécessitant des soins quotidiens soigneux de la canule transtrachéale. A noter qu'une logistique et une expérience locale suffisantes sont nécessaires pour obtenir de bons résultats.
Remboursement en Suisse
En Suisse, le remboursement de l'oxygénothérapie à domicile est réglementé par la Liste des moyens et appareils (LiMA),31 qui se fonde sur les lignes directrices de la Société suisse de pneumologie.17 La prescription d'une oxygénothérapie à long terme (> 3 mois) requiert une prescription spéciale par un spécialiste en pneumologie. Le patient doit être dans une situation stable, sous traitement optimal, prêt à suivre le traitement (y compris l'abstinence de tabac) et remplir les critères gazométriques et cliniques susmentionnés. Pour une prescription d'oxygène à court terme (3 mois), par exemple lors d'une exacerbation de BPCO ou d'une situation palliative, des bonbonnes d'oxygène peuvent être prescrites par tout médecin sur une ordonnance normale. Il faut noter que le pharmacien peut remplacer les bouteilles d'oxygène par un concentrateur, s'il en dispose, afin de simplifier la logistique de livraison à domicile.
Les études randomisées contrôlées concernant l'oxygénothérapie sont peu nombreuses, anciennes et n'incluent que des patients BPCO très sélectionnés. Malgré ces limitations, le bénéfice démontré est tel, que les sociétés savantes recommandent l'oxygénothérapie à une population élargie, selon les critères détaillés ci-dessus. Sur le plan technique, le recours plus fréquent à l'oxygène liquide, avec un système d'épargne, permet d'augmenter l'autonomie des patients et de favoriser une activité physique et sociale. Les concentrateurs les plus récents sont moins encombrants et plus silencieux.
De nombreuses zones grises subsistent. Il est frappant de constater que les recommandations n'ont quasiment pas changé depuis le début des années 80 faute de nouvelles études et qu'il n'y a que très peu de recherches en cours au sujet de l'oxygénothérapie. Face à ce constat, le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) américain a publié en 2006 un appel à de nouvelles recherches, en proposant un certain nombre de protocoles d'études.32