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Schutzmassnahmen bei Patienten mit Verdacht auf virales hämorrhagisches Fieber Empfehlungen für die Schweiz
S. Hugonnet, Genf, H. Sax, Genf, F. Chappuis, Genf, K. Mühlemann, Bern, P. Francioli, Lausanne, P. -A. Raeber, BAG, Bern, C. Hatz, Basel, A. Widmer, Basel und G. Siegl, Sankt Gallen
Einführung
Virale hämorrhagische Fieber (VHF) sind weltweit gesehen seltene Erkrankungen. In den westlichen Industriestaaten sind VHF sehr selten und meist „importiert». Aufgrund der Ernsthaftigkeit der Erkrankung, der Möglichkeit der interpersonellen Uebertragung, dem Fehlen einer spezifischen Therapie für die Mehrheit der VHF, der hohen Mortalität und der lückenhaften Kentnisse generieren sie Angst und Unsicherheiten und werden von den Medien gerne aufgeriffen. Obwohl bis heute nur ein einziger Fall von Uebertragung eines VHF in einem industralisierten Land beschrieben wurde, ist das Risiko real und zwingt zur Vorbereitung und Einhaltung von strikten Schutzmassnahmen. Die Uebertragung von VHF geschieht hauptsächlich durch direkten Kontakt und Tröpfchen, eine Übertragung durch feinste respiratorische Tröpfchen (Aerosol) kann zur Zeit aber nicht ausgeschlossen werden.
Die vorliegenden Empfehlungen beschreiben die Vorkehrungen, welche im Umgang mit Patienten mit Verdacht auf oder gesichertem VHF getroffen werden sollen. Die Empfehlungen beschränken sich auf die folgenden VHF-Erreger, die von Person zu Person übertragen werden können:
- Lassa
- Ebola
- Krim-Kongo-Fieber
- Südamerikanische hämorrhagische Fieber (Argentinisches, Bolivianisches, Venezuelanisches und Sabia-Fieber)
- Hantavirus, Anden
Das Rift-Valley-Fieber wurde nicht in diese Liste aufgenommen aufgrund fehlender Evidenz für eine interpersonelle Uebertragung.
Die vorliegenden Empfehlungen legen den Rahmen für den Umgang mit VHF-Patienten fest. Sie sollen als Basis zur Erarbeitung von detaillierteren lokalen Richtlinien in den einzelnen Spitälern dienen. Als Grundlage für die vorliegenden Empfehlungen dienten internationale Richtlinien (z.B. der Centers for Disease Control and Prevention; CDC), wissenschaftliche Evidenz, sowie die Meinung von nationalen und internationalen Experten. Zum Zeitpunkt der Drucklegung sind gewisse Empfehlungen nicht konform mit der schweizerischen Gesetzgebung. Dies betrifft vor allem die Schutzmassnahmen für die Verarbeitung von klinischen Proben im Labor, welche in einigen Punkten von der Verordnung über den Umgang mit Organismen in geschlossenen Systemen (Einschliessungsverordnung, ESV; 814.912, 25. August 1999) abweichen. Einige der gesetzlichen Vorschriften setzen Einrichtungen voraus, welche das Sicherheitsniveau von Routinelaboratorien in der Schweiz übersteigen, – auch derjenigen der Universitätsspitäler. Die strikte Anwendung der Verordnung würde die korrekte Behandlung von Patienten mit möglichem oder gesichertem VHF in Frage stellen. Die hier widergegebenen Empfehlungen wurden deshalb der klinischen Realität angepasst, um eine optimale Behandlung der Patienten zu garantieren, ohne das Personal in Klinik und Labor zu gefährden.
Es ist absehbar, dass dieses Dokument in der Zukunft neuen Erkenntnissen über die VHF Infektionen angepasst werden muss.
Die Behandlung von Patienten mit möglichem oder gesichertem VHF ist komplex und bedingt Mittel und Einrichtungen, besonders im Bereich der Patientenzimmer und des Labors, die nicht in jedem Schweizer Spital verfügbar sind. Demzufolge wurden die folgenden Empfehlungen der klinischen Präsentation der Erkrankung (welche mit dem Uebertragungsrisiko korreliert) und den Möglichkeiten des betroffenen Spitals angepasst.
Aufgrund der möglichen schweren Auswirkungen einer VHF-Infektion (hohe Letaliät, Übertragungsrisiko) und der Komplexität der Situation (viele involvierte Personen, Medieninteresse), ist es unerlässlich, dass bereits vorgängig eine Koordinationsgruppe gebildet wird. Sie übernimmt die folgenden Aufgaben :
· Koordination aller Aktivitäten betreffend der Behandlung von Patienten mit Verdacht auf VHF
· Garantie der Sicherheit aller potentiell exponierten Personen
· Kontinuierliche Kommunikation mit den spital-externen Organen, insbesondere den Medien
Die Koordinationsgruppe soll aus Vertretern der in der Tabelle 1 aufgeführten Bereiche gebildet werden und sollte innerhalb von 24 Stunden operationell sein. Gewisse Mitglieder der Koordinationsgruppe müssen für dringende Probleme wie die Einleitung der Vorischtsmassnahmen und die Diagnosestellung rund um die Uhr erreichbar sein. Eine Liste sollte die Namen und Telefonnummern der ständigen Repräsentanten und ihrer Vertreter enthalten.
Die folgenden Personen/Bereiche sollten regelmässig über den Verlauf der Situation informiert werden: Spitalleitung (Administration, Aerzte, Pflege), betroffene Abteilung (Personal), Infektiologie, Tropenmedizin, Spitalhygiene, Notfallstation, Patientenaufnahme, Untersuchungseinheiten (Laborchefs, Chef der Radiologie, Pathologie). Die Informationsstrategie wird durch die Koordinationsgruppe festgelegt. Eine Person innerhalb der Koordinationsgruppe übernimmt die Kommunikation mit spitalexternen Stellen und der Presse.
Die Wahl der geeigneten Isolationsmassnahmen basiert auf zwei Fragen.
Frage 1: Besteht ein Verdacht auf VHF ?
Diese sehr weit gefassten Definitionen zielen darauf, keine Fälle von VHF zu verpassen. Eine unverzügliche Konsultation eines Spezialisten (Facharzt für Infektiologie und/oder Tropenmedizin) ist in dieser Situation unbedingt empfohlen, um den Verdacht eines VHF zu bestätigen oder zu widerlegen (siehe Schema).
Folgende Quellen geben Auskuft über die Lokalisation der endemischen oder epidemischen Regionen von VHF:
- Homepage der WHO (Epidemie): http://www.who.int/csr/don/en/
- Homepage der CDC, health topics A to Z: http://www.cdc.gov/health/default.htm
- Homepage der WHO, health topics A to Z: http://www.who.int/health_topics/en/
- Tropenmedizinisches Institut in Basel
Während den Oeffnungszeiten: +41-61-284 81 47
Ausserhalb der Oeffnungszeiten: +41-79-429-16-69
Frage 2: Wie hoch ist das Uebertragungsrisiko des Patienten ?
Das Uebertragungsrisiko korreliert mit der Ausprägung der Krankheitssymptome. Die zu treffenden Massnahmen werden gemäss dem Übertragungsrisikos festgelegt.
Wichtig!: Das Uebertragungsrisiko und nicht die Wahrscheinlichkeit der Diagnose eines VHF bestimmt die Art der Schutzmassnahmen. Nach der Bestätigung der VHF-Diagnose bei einem Patienten der Risikostufe 1 soll jedoch von Fall zu Fall entschieden werden, ob er vorsorglich wie ein Patient der Risikostufe 2 behandelt werden soll (d.h. unter anderem unter Unterdruckbelüftung).
Das Schema stellt den Algorithmus für die initiale Behandlung eines VHF-Patienten und die Indikation zur Verlegung in ein Zentrumsspital dar. Patienten mit hohem Uebertragungsrisiko (Risikostufe 2) müssen in ein Referenzspital verlegt werden. Bei Patienten mit mässigem Uebertragungsrisiko muss die Wahrscheinlichkeit der Diagnose eines VHF abgeschätzt werden. Gemäss dieser Wahrscheinlichkeit und der lokalen Gegebenheiten (Beispiel: Ausrüstung des lokalen Labors) wird über eine Verlegung entschieden.
Wenn ein Patient mit begründetem Verdacht auf VHF (s. Kriterien in Tabelle 1) angemeldet wird, soll er möglichst direkt in ein Referenzspital eingewiesen werden. In jedem Fall soll die Spitalleitung und ein kompetenter Facharzt im Spital (z.B. Infektiologe, Tropenmediziner) unverzüglich informiert werden, damit die Diagnose erhärtet, die Schutzmassnahmen eingeleitet und die Koordinationsgruppe einberufen werden können. Falls keine kompetente Fachperson im Spital verfügbar ist, muss ein externer Spezialarzt zu Hilfe gezogen werden. Die Adresse dieser Fachperson sollte schon vorgängig dokumentiert werden.
Der Transport eines VHF Patienten (z.B. vom Flughafen ins Spital oder von einem Spital ins andere), soll unter geplanten Schutzmassnahmen erfolgen. Der Patient trägt während des ganzen Transports eine Maske des Typs FFP2, und das Begleitpersonal hält die in der Folge beschriebenen persönlichen Schutzmassnahmen ein. Der Patient soll von der Ambulanz auf direktem Weg auf die Station gebracht werden (ohne Zwischenabklärung auf der Notfallstation). Die Ambulanz muss nach dem Transport mechanisch-chemisch gereinigt und desinfiziert werden. Das Reinigungspersonal wendet dabei ebenfalls die beschriebenen Schutzmassnahmen an.
Wenn der Verdacht auf ein VHF erst nach Spitaleintritt gestellt wird, sollen unverzüglich die hier beschriebenen Isolationsmassnahmen ergriffen werden. Bei bereits exponiertem Personal werden die in Tabelle 8 beschriebenen Massnahmen getroffen.
In jedem Fall muss gleichzeitig, ohne die definitive Diagnose abzuwarten, der Kantonsarzt informiert werden. Dieser informiert unverzüglich das Bundesamt für Gesundheitswesen (BAG) und andere Institutionen (z.B. Nachbarkanton, Kantonsveterinär bei Tierkontakt).
Patient mit Risikostufe 1 (gemäss Tabelle 3): Einzelzimmer auf einer medizinischen Abteilung, wenn möglich mit Schleuse (= Vorzimmer).
Patient mit Risikostufe 2 (gemäss Tabelle 3): Einzelzimmer mit Unterdruckbelüftung, Feinstaubfilter (HEPA-Filter) im Luftauslass, Schleuse und Nasszelle, wenn möglich auf einer Intensivstation
Das Zimmer resp. die Schleuse muss mit dem für die Behandlung des Patienten nötigen Material ausgerüstet sein (Behandlungs- und Pflegeutensilien, Untersuchungsgeräte, Schutzkleidung, Desinfektionsmittel, etc.).
Die Anzahl der betreuenden Personen soll auf das notwendige Minimum beschränkt werden. Eine Liste der zu treffenden Schutzmassnahmen ist am Eingang zum Patientenzimmer angebracht. Jede eintretende Person trägt sich in eine Liste ein. Die Besucher werden durch das Pflegepersonal zusätzlich mündlich über die Schutzmassnahmen instruiert. Kinder sind nicht zugelassen (ausser nach ausdrücklicher Bewilligung des zuständigen Arztes).
Die Schutzmassnahmen für Personen, welche in direkten Kontakt mit dem Patienten kommen (Betreten des Zimmers, Untersuchung), sind in Tabelle 4 beschrieben.
Bei VHF-Patienten der Risikostufe 2 wird dieses Material vom Betreten des Zimmers bis zum Verlassen durchgehend getragen. Die entsprechenden Handlungen bei Betreten und Verlassen des Zimmers sind in der folgenden Tabelle 5 beschrieben.
Ribavirin wird zur Behandlung und Sekundärprophylaxe von Lassafieber und eventuell von Krim-Kongo-Fieber verwendet, obwohl für den letzteren Krankheitserreger keine formellen Beweise für die Wirksamkeit vorliegen.
Ribavirin ist ein selten verwendetes Medikament und damit nicht in allen Spitälern vorrätig. Es obliegt der Spitalapotheke (Mitglied der ständigen Koordinationsgruppe), dieses Medikament rechtzeitig für die Behandlung von Patienten oder die Sekundärprophylaxe beim Personal bereitzustellen (Tabelle 6).
Wenn immer möglich soll Einwegmaterial verwendet werden. Dieses wird gemäss Paragraph 2.8 entsorgt. Die Matratze wird durch einen wasserundurchlässigen Ueberzug geschützt. Falls die Wäsche wieder aufbereitet wird, soll sie in einem speziell gekennzeichneten Sack gesammelt und vor dem Transport in die Wäscherei autoklaviert werden. Die Wäsche soll bis zur Diagnosestelleung im Zimmer aufbewahrt werden.
Wenn immer möglich soll Einmalgeschirr verwendet werden.
Patiententransporte (z.B. für eine Untersuchung) sollen auf ein Minimum beschränkt werden. Alle Transporte müssen geplant und vorgängig organisiert werden. Der Patient trägt während der ganzen Zeit eine Maske des Typs FFP2. Alle nötigen Massnahmen werden getroffen, um eine Kontamination der Umgebung mit Körperflüssigkeiten oder Exkreten zu verhindern (Beispiel Abdecken des Patienten mit Tüchern). Im Fall einer akzidentellen Kontamination mit Körperflüssigkeiten, wird die Verschmutzung unverzüglich gereinigt und desinfiziert. Das Begleitpersonal wendet dabei die in diesen Richtlinien beschriebenen persönlichen Schutzmassnahmen an.
Alle Abfälle werden im Zimmer gesammelt und gemäss den spitaleigenen Richtlinien für infektiöse Abfälle ensorgt, d.h. mittels doppelter Hülle. Die innere Hülle besteht aus einem Plastik-Sack, die äussere aus einem Behälter aus Hartplastik, der dicht verschlossen und gekennzeichnet wird. Die Exkrete des Patienten (Urin und Stuhl) können mit einer Chlorlösung desinfiziert und mit ausreichend Zellulose absorbiert werden, bevor sie als Abfälle (Paragraph 2.8.) entsorgt werden. Das Gleiche gilt für andere Körperflüssigkeiten. Falls das Zimmer über ein WC verfügt, wird dem Wasser eine Desinfektionslösung (z.B. 30 ml unverdünntes Lysetol oder 200 ml einer Chlorlösung 1.4%) zugegeben; vor dem Spülen bei geschlossenem Deckel 15 Minuten warten. Chemische Toiletten können ebenfalls verwendet werden.
Kein Gegenstand verlässt das Zimmer ohne adäquate Desinfektion und/oder Verpackung. Das Patientenzimmer und die Nasszelle(n) werden täglich, oder bei Bedarf häufiger gereinigt und desinfiziert. Alle Gegenstände werden in eine Desinfektionslösung eingelegt. Material, das sterilisiert werden muss, wird zunächst durch Einlegen desinfiziert, dann der Sterilisation zugeführt. Falls im Patientenzimmer oder in der Schleuse vorhanden, kann eine thermische Reinigungsmaschine eingesetzt werden, wobei darauf geachtet werden muss, dass bei der Bestückung keine Spritzer erzeugt werden.
Nach der Entlassung des Patienten wird eine Schlussreinigung und -desinfektion mit einem gängigen Desinfektionsmittel durchgeführt. Der technische Dienst kümmert sich in Zusammenarbeit mit den Hygieneverantwortlichen um das Ventilations- und Unterdrucksystem. Dabei wird gemäss den durch den Fabrikanten gelieferten Unterlagen und dem lokalen Protokoll vorgegangen.
Die Viren, die für die verschiedenen VHF verantwortlich sind, sind auf die gängigen Infektionsmittel sensibel. Deshalb können die im Spital verwendeten Desinfektionsmittel auch hier angewandt werden.
Die Isolationsmassnahmen werden nach dem Tod eines VHF-Patienten aufrecht erhalten. Die Identifikationsettikette muss den Grund der Isolationsmassnahmen erwähnen. Die Leiche soll nicht in die Leichenhalle transportiert werden, sondern direkt auf die Pathologie, die zuvor über die Diagnose in Kenntnis zu setzen ist. Der Transport muss in einer für solche Fälle vorgesehenen Schutzhülle vorgenommen werden.
Röntgenaufnahmen sollen im Zimmer durchgeführt werden. Das Röntgengerät und die Filmplatten werden entsprechend geschützt (Beispiel: Plastikhüllen) und werden nach Entsorgen der Schutzhülle vor dem Verlassen des Zimmers desinfiziert.
Die Laboruntersuchungen sollen auf das für eine korrekte Patientenbetreuung nötige Minimum beschränkt werden. Es muss vorgängig eine Liste mit den möglichen Tests etabliert werden (Tabelle 8).
- Die Blutentnahme und die Manipulation der Röhrchen wird mit Handschuhen durchgeführt (gemäss den allgemeinen Schutzmassnahmen).
- Das Labor wird vor dem Transport über die Art des Materials in Kentniss gesetzt.
- Das Labor wird zusätzlich schriftlich informiert, wobei die Vermutungsdiagnose angegeben wird.
- Das Röhrchen wird aussen mit einem Alkoholtupfer desinfiziert, dann in der Schleuse oder dem Patientenzimmer (im Fall der Risikostufe 1) in einen Plastikbeutel gegeben, der absorbierendes Material enthält. Dieser Beutel wiederum wird in einen festen Plastikbehälter gegeben, der durch einen Deckel dicht verschlossen wird (für den Fall eines Zerbrechens des Röhrchens). Der Behälter trägt aussen einen Vermerk zum infektiösen Inhalt. Die so verpackte Probe wird durch eine Person des Patientenbereichs persönlich ins Labor gebracht und dort der per Telefon avisierten Person übergeben. Es ist generell untersagt, Laborproben zu lagern. Falls eine Lagerung ausnahmsweise dennoch nötig sein sollte (z.B. ausserhalb der Oeffnungszeiten des Labors, während der Nacht), wird das Röhrchen ohne Verpackung im Patientenzimmer aufbewahrt (nicht in der Schleuse). Andere Transportarten, wie zum Beispiel per Rohrpost, sind strikte untersagt.
Alle Laboruntersuchungen, die eine Vermehrung des Virus bedingen (Kultur), müssen in einem Labor der Sicherheitsstufe 4 durchgeführt werden. Diese diagnostischen Tests für VHF (Kultur, PCR) werden demzufolge einem Referenzlabor überlassen (siehe Tabelle 7). Der Versand der Laborproben in das externe Labor muss vorgängig organisiert werden.
Alle Laboruntersuchungen, die keine Vermehrung des Virus zur Folge haben (Beispiel: Hämatologie, Chemie, Malariaausstrich, etc.), erfordern ein Labor der Sicherheitsstufe 3, das in den Referenzspitälern vorhanden sein muss. Dies gilt insbesondere für Proben von Patienten der Risikostufe 2, die eine höhere Ansteckungsgefahr aufweisen. Alle Prozeduren ohne vorherige Virusinaktivierung müssen auf dieser Sicherheitsstufe durchgeführt werden. Falls kein Labor der Sicherheitsstufe 3 zur Verfügung steht, und falls die Wahrscheinlichkeit eines VHF niedrig ist, und der Patient eine Risikostufe 1 aufweist, können die riskanten Manipulationen in einer Werkbank der Sicherheitsklasse II durchgeführt werden (vertikaler Laminarflow, HEPA-Filter in der Abluft, Schutzscheibe) mit persönlichen Schutzmassnahmen der Sicherheitsstufe 3 (Schutzmaske FFP2 oder FFP3, Schutzbrille, Schutzhaube, zwei Paar Handschuhe, Schutzmantel).
Serum kann nach einer der Untersuchung entsprechenden Methode inaktiviert werden (Tabelle 8). Die Inaktiverung muss in einer Werkbank mindestens der Klasse II vorgenommen werden (s. oben), idealerweise in einem Labor der Sicherheitsstufe 3.
Einmal virusinaktiviert, können die Proben für alle weiteren Manipulationen gemäss der gängigen Laborroutine behandelt werden.
Detaillierte Richtlinien über die Behandlung von Proben im Labor müssen von den Laborverantwortlichen vorgängig ausgearbeitet und zur Verfügung gestellt werden.
Die Suche nach Personen, die mit dem Erkrankten Kontakt hatten, wird je nach Situation in Zusammenarbeit mit dem Kantonsarzt, den Hygieneverantwortlichen des betroffenen Spitals, dem Personalarzt, dem Aerztlichen Dienst des Flughafens, dem zuständigen Arzt des Arbeitgebers des Patienten und/oder eventuell dem BAG durchgeführt.
Es ist unerlässlich, eine Liste der Kontaktpersonen aufzustellen und die Risikostufe der Exposition abzuschätzen (Tabelle 10). Personen mit einem hohen Risiko einer Exposition mit Lassa-Fieber oder Krim-Kongo-Fieber erhalten die Möglichkeit einer Sekundärprophylaxe mit Ribavirin im Spital. Alle exponierten Personen messen während 3 Wochen nach der Exposition zweimal täglich die Temperatur unabhängig vom Grad der Exposition. Im Fall von Fieber (³ 38°C axillär) konsultieren sie einen Spezialarzt. Falls keine andere Ursache augenfällig ist, sind diese Personen als Verdacht auf VHF zu betrachten und gemäss den vorliegenden Richtlinien zu behandeln.
Definition einer Exposition: Kontakt der intakten Haut oder der Schleimhäute oder transkutane Exposition mit Körperflüssigkeiten oder Blut (inlusive respiratorische Tröpfchen) eines Patienten.
- Ruef C, Raeber P-A, and the committee of the Swiss-NOSO. Vorsichtsmassnahmen im Spital bei vermuteten oder gesicherten Fällen mit viralem hämorrhagischem Fieber. Swiss-NOSO 1996;3:25-27
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- Formenty P, Hatz C, Le Guenno B, Stoll A, Rogenmoser P, Widmer A. Human infection due to Ebola virus, subtype Côte d’Yvoire: clinical and biologic presentation. J Infect Dis 1999;179 (suppl 1):S48-53
- Günther S, Emmerich P, Laue T, Kühle O, Asper M, Grewing T, et al. Imported Lassa fever in Germany: molecular characterization of a new Lassa virus strain. Emerg Infect Dis 2000;6:466-476
- Piffaretti JC. Elaboration des mesures de sécurité biologique pour le travail dans les laboratoires de diagnostic microbiologique. Expertise réalisée pour l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), Berne. Avril 2002
- Biosafety in microbiological and biomedical laboratories (4th edition, April 1999) US Public Healt Service, Centers for Disease Control and Prevention, and National Institute of Health [http://www.cdc.gov/od/ohs/pdffiles/4th%20BMBL.pdf]
- Woods CW, Karpati AM, Grein T, et al. An outbreak of Rift Valley fever in northeastern Kenya, 1997-98. Emerg Infect Dis 2002;8:138-144
- C. Ruef, P. Raselli, P. Francioli. Isolements et précautions pour la prévention des maladies transmissible à l’hôpital. Swiss-NOSO 1998;5:27-29
Swiss-NOSO (1) und Scientific Advisory Board (2) der Schweizerischen Gesellschaften für Infektiologie, Mikrobiologie, Tropenmedizin und Sozial- und Präventivmedizin:
Dominique Blanc(2) , Enos Bernasconi (1) , André Burnens (2), Patrick Francioli(1,2) , Christoph Hatz(2), Kathrin Mühlemann(1,2), Didier Pittet (1,2), Pierrre-Alain Raeber(1,2), Christian Ruef (1), Hugo Sax (1), Hans H. Siegrist (1), Robert Steffen(2), Nicolas Troillet(1,2), Andreas F. Widmer(1,2), Rainer Weber(2).