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HIV-Behandlung in Südafrika gleich gut wie in der Schweiz
Die streng nach staatlicher Vorgabe durchgeführte HIV-Therapie in Südafrika erweist sich als gleich wirksam wie eine stark individualisierte Behandlung in der Schweiz – Können wir Kosten sparen?
Eine vom Insititut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern sowie der Universität Kapstat durchgeführten Studie hat den Therapieerfolg von HIV-Patienten in Südafrika (2348 Patienten aus 2 Townships von Kapstadt) mit demjenigen in der Schweiz (1016 Patienten aus der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie) verglichen.
Der Therapieerfolg, gemessen an der Anzahl Patienten mit nicht mehr nachweisbarer HI-Viruslast (< 500 Kop/ml) im Blut war in beiden Ländern identisch, nämlich 96% nach einem Jahr. Auch die Versagerquote (viral rebound) innerhalb von 2 Jahren war mit 27% (Schweiz) und 26% (S-Afrika) nahezu gleich.
Alle Patienten (i.v.-Drogenkonsumenten waren von der Analyse ausgeschlossen) erhielten gemäss internationalem Standard eine 3er-Kombinationstherapie. Während in der Schweiz aus einer breiten Palette von 36 verschiedenen Sustanzen ausgewählt wurde, kamen in Südafrika nur 4 Standard-Regime (Kombinationen aus 5 HIV-Medikamenten) zum Einsatz. Als NRTI-backbone wurden Zidovudin + Lamivudin oder Stavudin + Lamivudin eingesetzt. Dazu wurde einer der beiden NNRTI’s Efavirenz oder Nevirapin kombiniert. Proteasehemmer wurden nicht als first-line-Medikamente verwendet. Eine Therapieumstellung im ersten Behandlungsjahr wurden in der Schweiz rund doppelt so häufig vorgenommen. Die Art und Häufigkeit der Nebenwirkungen, die zu Therapieänderungen führten, waren in beiden Ländern ziemlich gleich (abgesehen von 30 Fällen von Lactatazidose, diese potenziell gefährliche NW wurde nur in Südafrika beobachtet).
In den ersten Monaten nach Start der antiretroviralen Therapie war die Sterblichkeitsrate in Südafrika deutlich höher als in der Schweiz. Dies ist nicht erstaunlich, denn die südafrikanischen Patienten hatten bei Behandlungsbeginn eine viel ausgeprägtere Immundefizienz (CD4-Zellzahl 80/ul, CH: 204/ul).
Kommentar:
Die Studienresultate bestätigen erneut, dass ein frühzeitiger Behandlungsbeginn bei der HIV-Infektion das Sterberisiko deutlich senkt. Sie zeigen aber auch, dass eine HIV-Therapie auch in ressourcenarmen Ländern erfolgreich durchgeführt werden kann. Es ist in Südafrika gelungen in sehr kurzer Zeit sehr viele Patienten mit gutem Resultat zu behandeln.Wie lange dieser Behandlungserfolg anhalten wird und wie es mit Langzeitnebenwirkungen aussieht ist aber noch offen.
Unbefriedigend ist, dass 72% der Patienten in Südafrika mit Stavudin behandelt wurden, einem zwar sehr wirksamen Medikament, das wir aber aufgrund seiner potentiellen Langzeittoxizität in der Schweiz schon länger kaum mehr verwenden.
Die Studie weist darauf hin, dass wir in der Schweiz durch einen standardisierteren Medikamenteneinsatz bei Therapiebeginn die Gesundheitskosten reduzieren könnten, ohne den Therapieerfolg zu beeinträchtigen. So ist es durchaus plausibel, dass etwas weniger häufige Kontrollen der HI-Viruslast genügen, wenn durch geeignete Rahmenbedingungen eine gute Adherence gewährleistet werden kann.
Die seltenen Nebenwirkungen unter den NNRTIs in Südafrika überrascht. Dass es nicht häufiger zu Hepatotoxizität unter Nevirapin gekommen ist, kann daran liegen, dass die meisten Patienten eine sehr fortgeschritten Immundefizienz aufwiesen (in dieser Situation ist weniger Hepatotoxizität unter Viramun zu erwarten). Es wäre auch denkbar, dass wir in Europa häufiger eine genetische Prädisposition für eine Hypersensitivitätsreaktion haben, die den Schwarzen fehlt. Auch die bei uns nicht so seltenen ZNS-Nebenwirkungen des Efavirenz waren offenbar in Südafrika weniger von Bedeutung, wobei offen bleibt, ob diese Nebenwirkung tatsächlich seltener Auftratt, oder ob ihr einfach weniger Beachtung geschenkt wurde.