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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00501 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 19. September 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1964, war bis Ende Juni 1998 als Hilfs pflegerin im Y.___ spital ( Y.___ ) tätig ( vgl. Urk. 6/ 6) und meldete sich am 8. März 1999 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 17. März 2000 (Urk. 6/19) eine halbe Rente ab Dezember 1998 und mit Verfügungen vom 27. Juni 2002 (Urk. 6/56) und 5. Dezember 20015 (Urk. 6/68) eine ganze Rente ab Dezember 2000 zu. 1.2 Im Zuge eines amtlichen Revisionsverfahrens (vgl. Urk. 6/17 ) stellte die IV-Stelle die Rente mit Verfügung vom 15. Mai 2008 ein (Urk. 6/126). Die dagegen erho bene Beschwerde vom 3. Juni 2008 (Urk. 6/127/3-11) schrieb das Sozialversiche rungsgericht am 25. November 2008 als durch Rückzug der Beschwerde erledigt ab und überwies die Sache an die IV-Stelle zur Prüfung beruflicher Massnahmen (Urk. 6/138). Mit Verfügung vom 12. Juni 2009 verneinte die IV-Stelle einen Leis tungsanspruch (Urk. 6/160). 1.3 Am 13. Februar 2012 meldete sich die Versicherte wiederum zum Leistungsbezug an (Urk. 6/190). Mit Verfügung vom 28. August 2014 verneinte die IV-Stelle ei nen Rentenanspruch (Urk. 6/285). Die dagegen gerichtete Beschwerde vom 29. September 2014 (Urk. 6/286/3-10) wies das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 18. März 2016 im Prozess Nr. IV.2014.01001 ab (Urk. 6/289). 1.4 Am 1. Januar 2017 ersuchte die Versicherte die IV-Stelle erneut um Prüfung eines Leistungsanspruchs (Urk. 6/304). Gestützt auf ihre medizinischen - unter anderem holte sie das polydisziplinäre Gutachten des Begutachtungszentrums Z.___ ( Z.___ ) vom 29. September 2017 (Urk. 6/335) ein - und erwerblichen Abklärungen stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 in Aussicht, den Anspruch auf eine Invalidenrente zu verneinen (Urk. 6/340). Dagegen erhob die Versicherte am 15. Dezember 2017 (Urk. 6/349 ), 23. Januar 2018 (Urk. 6/357) und 28. Januar 2018 (Urk. 6/359) Einwände. Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die IV-Stelle der Versicherten ab Juli 2017 eine Viertelsrente zu (Urk. 2 = Urk. 6/368). 2. 2.1 Gegen die Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. Mai 2018 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren ( Urk. 1 S. 2) : « 1. Es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 zur Durchführung eines rechtskonformen Vorbe scheidverfahrens anzuhalten. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen auszurichten. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde gegnerin.» In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Pro zessführung und unentgeltliche Rechtsvertretung ( Urk. 1 S. 3). 2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2018 beantrag t e die Beschwerdegegnerin eine reformatio in peius (Urk. 5). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert zu erklären, ob sie über eine Rechts schutzversicherung verfüge (Urk. 7). Diese reichte weder eine Replik ein noch gab sie eine Erklärung betreffend Rechtsschutzversicherung ab (vgl. Urk. 12). 2.3 Am 14. August 2019 wies das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ab und gab der Beschwerdeführerin Gelegenheit, zu einer vom Gericht in Erwä gung gezogenen Abänderung der angefochtenen Verfügung zu ihrem Nachteil ( reformatio in peius) Stellung zu nehmen oder die Beschwerde zurückzuziehen (Urk. 13). Die Beschwerdeführerin liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die IV-Stelle hat gemäss Art. 57a Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) der versicherten Person den vorgesehenen Endent scheid über ein Leistungsbegehren oder den Entzug oder die Herabsetzung einer bisher gewährten Leistung mittels Vorbescheid mitzuteilen. Die Parteien können innerhalb einer Frist von 30 Tagen Einwände zum Vorbescheid vorbringen (Art. 73 ter Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Bei dieser Frist handelt es sich um eine behördliche und daher bei Vorliegen von zureichenden Gründen erstreckbare Frist (Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2016 vom 29. De zember 2016 E. 4.3 f.). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens entscheidet die IV-Stelle mittels Verfügung, wobei sie sich darin mit den relevanten Einwänden der Parteien aus einanderzusetzen hat (Art. 74 IVV). Verfügungen der kantonalen IV-Stellen sind direkt beim Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar (Art. 69 Abs. 1 lit. a IVG). 1.2 Die versicherte Person hat Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; Art. 57a Abs. 1 Satz 2 IVG), was unter anderem das Recht der versicherten Person umfasst, vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids sich zur Sache zu äussern, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn darauf abgestellt werden soll (BGE 121 V 150 E. 4a mit Hinweisen). 1.3 Der Sinn und Zweck des Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den Versicherten zu verbessern (BGE 134 V 97 E. 2.7). Das Vorbe scheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV ) hinaus, indem es Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Ent scheid zu äussern (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 mit Hinweisen). 1.4 Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli chen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Wor ten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheid s veranlasst wird oder nicht. Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 132 V 387 E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/ aa ). 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin machte in formeller Hinsicht geltend (Urk. 1), im Vorbe scheid vom 10. Oktober 2017 sei die Beschwerdegegnerin von einer vollen Ar beitsfähigkeit in angestammt er und angepasst er Tätigkeit ausgegangen. Ein Lohnvergleich sei im Vorbescheid dementsprechend nicht vorgenommen worden. Nachdem die Beschwerdegegnerin nach der Einsprache beabsichtigt habe, eine Viertelsrente auszurichten, hätte sie ihr dies sowie die konkreten Gründe in Form eines neuen Vorbescheids mitteilen und insbesondere einen Einkommensver gleich vornehmen müssen, was sie nicht getan habe. Sie hätte sich zw ingend dazu äussern können müss en und nicht erst in einem kostenpflichtigen Beschwerde verfahren. Indem die Beschwerdegegnerin keinen erneuten Vorbescheid erlassen habe, habe sie ihr rechtliches Gehör verletzt (S. 5 f. Ziff. 3). 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/340) damit, aus ärztlicher Sicht l ie ge seit der letzten Beurteilung im Jahre 2013 ein im Wesentlichen unveränderter Gesundheitszustand vor. In der zuletzt ausgeübten T ätigkeit so wie auch in anderen angepassten Tätigkeiten könne wei terhin von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Es sei aber eine Leistungsminderung von 20 % zu berücksichtigen. Diese Leistungsminderung be gründe auch den Invaliditätsgrad (S. 2). Gegen diesen Vorbescheid brachte die Beschwerdeführerin im Einwandverfahren im Wesentlichen vor (Urk. 6/349), das Z.___ -Gutachten bescheinige eine Ver schlechterung ihres Gesundheitszustandes und attestiere eine 100%ige Arbeits unfähigkeit in Tätigkeiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belas tung und eine Leistungseinschränkung von 40 % für körperlich leichte, ange passte Tätigkeiten (S. 5). Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab 1. Juli 2017 eine Viertelsrente zu, ohne vorher - wie von dieser beantragt - einen erneuten Vorbescheid zu erlassen (Urk. 6/368). Zur Begründung führte sie aus (Urk. 6/360), für die Beurteilung der gesundheitlichen Einschrän kungen könne vollumfänglich auf das Gutachten abgestellt werden, womit davon ausgegangen werden könne, dass sich der Gesundheitszustand verschlechtert habe. Die Beschwerdeführerin habe sich im November 2013 einem operativen Eingriff unterziehen lassen müssen, womit ab dem Operationsdatum eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Ab Februar 2014 könne ihr die früher ausge übte Tätigkeit wieder im Vollpensum zugemutet werden, es bestehe dabei jedoch eine verminderte Leistungsfähigkeit von 40 %. Bei einem Valideneinkommen von Fr. 54'930. -- und einem Invalideneinkommen von Fr. 32'958. -- entstehe eine Er werbseinbusse von Fr. 21'972. --, was einem Invaliditätsgrad von 40 % entspre che. 2.3 Die Beschwerdegegnerin nahm nach den Einwänden der Beschwerdeführerin keine weiteren medizinischen Abklärungen mehr vor, sondern sie stützte sich - wie von der Beschwerdeführerin im Einwand geltend gemacht (Urk. 6/349 S. 5 Ziff. 3) - auf die Einschätzungen im Gutachten. Mit Einwand machte die Be schwerdeführerin weder geltend, es könne auf das Gutachten nicht abgestellt werden, noch es sei ihr eine ganze Invalidenrente auszurichten, sondern, es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen (berufliche Massnahmen, Invaliden rente) auszurichten. Sie beantragte, es sei auf der Grundlage des polydisziplinären Gutachtens ein Lohnvergleich vorzunehmen. Von welchen Einkommen die Be schwerdegegnerin nach ihrer Meinung ausgehen sollte, legte die Beschwerdefüh rerin nicht dar, obwohl dem Vorbescheid ein Lohnvergleich zugrunde lag, aller dings unter Berücksichtigung einer Leistungseinbusse von nur 20 % (Urk. 6/338). Nach dem Dargelegten war nicht erforderlich, dass die Beschwerdegegnerin vor der Verfügung einen neuen Vorbescheid erliess. Der bereits im Verwaltungsver fahren vertretenen Beschwerdeführerin war zumutbar, sich bereits im Einwand auch zu den Vergleichseinkommen zu äussern, zumal ihr sämtliche Akten und insbesondere der Einkommensvergleich vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/338) vor lagen. Im Übrigen nahm die Beschwerdegegnerin hieran bei Verfügungserlass keine Änderung vor, ausser dass sie antragsgemäss eine Einschränkung der Ar beitsfähigkeit von 40 statt von 20 % berücksichtigte (vgl. Urk. 6/350). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt demnach nicht vor. 3. 3.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 3.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird bei eine r neu en Anmeldung nur geprüft, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; es ist demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände ru ng des Invaliditätsgrades bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 130 V 71 E. 3.2.3; vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.3 f.). 3.3 H insichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben wor den ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmögli chen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 3.4 Das Gericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Ver fügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern ( reformatio in peius) oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat ( reformatio in melius ), wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellung nahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist (Art. 61 lit. d ATSG und § 25 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgerichts, GSVGer ; BGE 144 V 153 E. 4.4.2, 143 V 295 E. 4.1.5, 122 V 166 E. 2b). 4. 4.1 Materiellrechtlich ging d ie Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ge mäss dem medizinischen Gutachten, auf welches vollumfänglich abgestützt wer den könne, verschlechtert habe. Nach einem operativen Eingriff habe vorerst eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, danach sei ab Februar 2014 bei einem vollständigen Pensum von einer verminderten Leistungsfähigkeit von 40 % in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszugehen. Bei einer eingeschränkten Leis tungsfähigkeit von 40 % betrage der Invaliditätsgrad 40 %, welcher einen An spruch auf eine Viertelsrente ab Juli 2017 begründe ( S. 3). Mit Beschwerdeantwort machte die Beschwerdegegnerin aus näher dargelegten Gründen geltend, es sei im Vergleich zur letztmaligen Beurteilung keine an spruchserhebliche Veränderung des Sachverhalts ausgewiesen, weshalb weiterhin kein Rentenanspruch gegeben sei (Urk. 5). 4.2 Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein (Urk. 1), sie sei seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung. Ein aktueller Bericht der behandelnden Ärzte sei nicht aktenkundig und habe im Begutachtungszeitpunkt (psychiatrische Untersuchung vom 10. Juli 2017 ) nicht vorgelegen. Der letzte Bericht der A. ___ klinik ( A.___ ) datiere vom 8. Februar 2018 und attestiere eine stark redu zierte Arbeitsfähigkeit von maxima l zwei Stunden täglich, was im G utachten nicht berücksichtigt und auch nicht thematisiert worden sei. Hinzu komme, dass sie wegen zunehmender Magenbeschwerden (mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit) in Abklärung sei. Die Arbeitsunfähigkeit betrage daher weit mehr als 40 %. Zudem sei aufgrund der zahlreichen qualitativen Einschränkungen ein Lei densabzug von mindestens 20 % zu gewähren (S. 8 Ziff. 6 f.). 4.3 Streitig ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwe rdeführerin seit der letzt maligen vom Gericht bestätigten leistungsabweisenden Verfügung vom 28. Au gust 2014 in einer für den Rentenanspruch erheblicheren Weise als von der Be schwerdegegnerin angenommen verschlechtert hat. 5. 5.1 Das Gericht stützte sich bei der letztmaligen Rentenprüfung auf das polydiszipli näre Gutachten (internistisch, psychiatrisch, rheumatologisch und neurologisch) der MEDAS B.___ vom 25. Januar 2013 (Urk. 6/132) sowie auf den Arztbericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirur gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. März 2014 (Urk. 6/272). 5.2 Die Gutachter der MEDAS B.___ nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 57 Ziff. 1.1): - Somatisierungsstörung mit/bei - funktioneller Gastrointestinal (GI)-Symptomatik (Colon irritabile, Dys pepsie, Ruminationssyndrom, Dysphagie, anorektale Funktionsstörung) - funktioneller kardiovaskulärer Störung (Präsynkope, phobischer Schwindel, Atemnotsyndrom) - chronisch ausgeweitetem Schme rzsyndrom (Fibromyalgie, somato forme Schmerzstörung, Panvertebralsyndrom, zervikal und lumbal be tont) F45.0, dokumentiert seit 1999 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Dis kopathie L5/S1 ohne Nachweis neuraler Beteiligung (Erstdiagnose 2007), ein sen sibles Sulcus ulnaris Syndrom links (Erstdiagnose 2003), vorbefundlich eine nichtalkoholische Steatosis hepatis (Erstdiagnose 2009), vorbefundlich eine Grosszehengrundgelenks (MTP)- III-Arthrose links (dokumentiert seit 2005) und eine Hypästhesie distal lateral am rechten Fuss, kompatibel mit distaler Neuropa thie (Erstmanifestation 2012 ; S. 57 Ziff. 1.2 ). In ihrer Beurteilung führten sie unter anderem aus, wesentliche Befunde und Be schwerden lägen auf psychiatrisch em und psychosomatischem Gebiet. D ie Be schwerdeführerin leide aus Gutachtersicht an einer klassischen Somatisierungs störung (S. 70 unten). Die Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei durch keinen der in den Teilgebieten im Rahmen der Begutachtung objektivierten Befunde wesentlich beeinträchtigt (S. 71 unten). Qualitative Einschränkungen könnten in Bezug auf die Belastbar keit der unteren Wirbelsäule, wo degenerative Veränderungen nachgewiesen seien, angenommen werden. Ausser für ausdrücklich rückenbelastende Tätigkei ten (ständige Vorneigehaltung des Rumpfes, häufiges oder dauerndes Heben von Lasten) bestehe gesamtmedizinisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, so wohl für die Tätigkeit als Schwesternhelferin im Operationsbereich der Augenkli nik noch als angelernte Bürokraft (S. 71 f.). Auf der psychischen Ebene bestünden aufgrund der diagnostizierten Somatisie rungsstörung subjektive Beeinträchtigungen, bei welchen die Überwindbarkeit - bei fehlender relevanter Komorbidität und wenigen negativen Prognosefaktoren - aus Gutachtersicht nicht eingeschränkt sei (S. 75 Ziff. 2.1). Die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten (Hilfskraft im Büro, Schwesternhelferin) könn ten theoretisch zeitlich uneingeschränkt ausgeübt werden (S. 76 Ziff. 3.4). Quali tativ bestünden Einschränkungen für schweres Heben und Tragen sowie rücken belastende Tätigkeiten, ferner allenfalls eine Leistungsminderung von 20 % auf grund der Beschwerdechronifizierung (S. 76 Ziff. 3.5). 5.3 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 10. März 2014 (Urk. 6 /272) unter anderem aus, die Erstkonsultation habe am 10. September 2013 stattgefun den und die letzte Verlaufskontrolle am 17. Februar 2014 (Ziff. 1.2). Als Diagnose nannte er einen Status nach Cloward Spondylodese C5/6 vom 19. November 2013 (Ziff. 1.1) und führte aus, die Beschwerdeführerin sei vom 18. bis 25. November 2013 hospitalisiert gewesen (Ziff. 1.3). Die Prognose sei günstig, postoperativ seien die Cervicobrachialgien nicht mehr vorhanden (Ziff. 1.4). Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit führte er aus, es sei von ihm aus kein Arbeitsunfähigkeits z eugnis benötigt worden (Ziff. 1.6); es bestehe eine leicht verminderte Belastbarkeit der Halswirbelsäule, Arbeiten über Kopfhöhe sollten gemieden werden, ebenso das Tragen von Gewichten über 10 kg (Ziff. 1.7). In angepasster Tätigkeit mit wenig Belastung für die Halswirbelsäule und Meiden von Tragen/Heben von Gewichten von über 10 kg wäre die Beschwerdeführerin, was rein die HWS-Problematik betreffe, vermutlich 3 - 4 Monate postoperativ wie der in die Arbeitswelt integrierbar, im Vordergrund stehe jedoch angeblich ein Rheumaleiden (Ziff. 1.8). 5.4 Am 29. April 20 1 4 legte einer der MEDAS-Gutachter dar, dass und warum an der gutachterlichen Beurte ilung festgehalten werde (Urk. 6 /274). 6. 6.1 Der aktuelle Gesundheitszustand ergibt sich aus den folgenden medizinischen Berichten: 6.2 Dr. med. D.___, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Y.___ sspital ( Y.___ ), stellte im Bericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 6/311) folgende gastroenterologische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 1 Ziff. 1.1): - Verdacht auf funktionelle Dyspepsie - Verdacht auf IBS-C mit bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO) und Hinweisen auf FODMAP Un v erträglichkeit - Lebersteatose/N AS H Aus gastroenterologischer Sicht ergäben sich keine Hinweise auf ein e verminderte Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 1.7). 6.3 Dr. rer. nat. E.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dr. med. F.___, Oberärztin an der A.___, diagnostizierten im Bericht vom 8. Februar 2017 (Urk. 6/314/1-8) eine Somatisierungsstörung F45.0, bestehend seit mindestens Ende 2009, und akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrioni schen Anteilen Z73, bestehend seit dem Erwachsenenalter. Aktenanamnestisch bestehe mindestens seit 1997 (Erstdiagnose) eine Fibromyalgie (S. 2 Ziff. 1.1). Vom 1. bis 14. April 2010 sei die Beschwerdeführerin in der A.___ stationär be handelt worden (S. 2 Ziff. 1.3). Die Beschwerde führerin präsentiere sich in den in der Regel wöchentlich stattfin denden supportiv ausgerichteten psychot h erapeutischen Einzelgesprächen stets stark leidend und klagend über diverse, meist gastrointestinale oder mu s kuloske lettale, körperliche Beschwerden, die sie zu unzähligen somatischen Abklärungen bei Ärzten unterschiedlichster Fachrichtungen ge trieben hätten, wobei bisher keine hinreichende Ursache für die stets wechselnden Beschwerden gefunden worden seien. Sie sei häufig nicht in d e r Lage, ihren Haushalt zu verrichten und vernachlässige gelegentlich auch ihre Körperpflege (Haare waschen) aufgrund von Schmerzen in Armen und Nacken. Die Schmerzen hinderten sie auch an einem erholsamen Schlaf, so dass sie tagsüber oft müde und rasch erschöpft sei und sich nicht mehr gut konzentrieren könne (S. 3 Ziff. 1.4). Trotz fortwährender psychotherapeutischer Bemühungen seit Anfang 2010 sei es bislang zu keiner Verbesserung hinsichtlich der psychischen Verarbeitung der körperlichen Symptomatik respektive des Umgangs damit gekommen. Bezüglich Vorhandenseins einer psychischen Komponente ihrer Erkrankung zeige sich die Beschwerdeführerin kaum einsichtig und sei einem psychosomatischen Störungs modell wenig zugänglich (S. 4 Ziff. 1.4). Die psychischen Einschränkungen führten zu schnellem Überforderungserleben, rascher Erschöpfung, dem Bedürfnis nach längeren Erholungsphasen, Müdigkeit, erhöhter Fehlerquote sowie langsamerem Arbeitstempo und insgesamt zu redu zierter psychischer und physischer Belastbarkeit und damit zu einer deutlichen Leistungsverminderung. Die bisherige Tätigkeit als Mitarbeiterin einer Apotheke sei aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar (S. 5 Ziff. 1.6 und 1.7). Allen falls käme eine Tätigkeit mit sehr geringer körperlicher Belastung in Frage, bei welcher die Zeit frei eingeteilt werden könne, da die Beschwerdeführerin regel mässige Erholungsphasen benötige. Der Umfang betrage höchsten 2 Stunden täg lich und müsste erprobt werden (S. 6 Ziff. 1.7). 6.4 Dr. med. G.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Bericht vom 15. Februar 2017 (Urk. 6/313 /1-5 ) folgende Diagnosen (S. 1 Ziff. 1.1): - Tendovaginitis de Quervain beidseits - Karpaltunnelsyndrom ( C TS ) beidseits - Status nach Operation mit Restbeschwerden - Foramenstenose und Bandscheibenvorfall rechts HWK3/4, 4/5 - Status nach cervicaler Diskushernie 2015 (richtig: 2013) mit operativer Versorgung - immer noch Restbeschwerden in den Armen - Lumboischialgien mit Bandscheibenprotrusion Die Beschwerdeführerin klage seit Monaten über Schmerzen in beiden Armen und Händen mit Kribbeln und Kraftverlust beidseits. die Prognose sei unklar (S. 2 Ziff. 1.4). Seit März 2016 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Pflegeas sistentin und als Hilfskraft in einer Apotheke (S. 2 Ziff. 1.6). 6.5 6.5.1 Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie, Dr. med. J.___, Facharzt für Neu rologie, und Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychothe rapie, erstatteten am 29. September 2017 das Gutachten der Z.___ (Urk. 6/335). Darin stellten sie folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 65 ): - begleitende muskuläre Dysbalance am Schultergürtel beidseits mit zer vikozephaler Schmerzausstrahlung beidseits und pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung in beide Arme (Trapezius, Rhomoidei und Levator scapulae ) - Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supra spinatussehne rechts gemäss MR- Arthrographie rechte Schulter vom 17. Juli 2014 - chronisches therapierefraktäres generalisiertes Schmerzsyndrom - multisegmentale degenerative Veränderungen der HWS und Lenden wirbelsäule ( LWS ) - Status nach Spondylodese C5/6 am 19. November 2013 - aktuell kein Nachweis eines radikulären Reiz- und Ausfallssyndroms im Bereich der HWS und der LWS - chronische Handbeschwerden - anamnestisch Ver d acht auf Sulcus - Ulnaris -Syndrom links und rechtsbetontes CTS beidseits - Status nach Excision eines Ganglions am dorsalen Handgelenk links zirka 2008 - Status nach Operation CTS rechts und Tendovaginitis stenosans rechts am 3. August 2016 - kein aktueller Nachweis eines CTS, einer Ulnaris -Ne ur opathie oder einer Polyneuropathie Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter an (S. 66) : - Somatisierungsstörung F45.0 - Verdacht auf Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren F45.43 - akzentuierte Persönlichkeitszüge gemäss Akten Z73.1 - beginnende Fingerarthrosen (klinisch Heberdenarthrosen Zeigfinger beid seits und Verdacht auf beginnende R hizarthrose rechts sowie Irritation Fingergrund ( MCP ) -Gelenk Daumen ) - Status nach Operation einer Tendovaginitis de Quervain rechts und eines CTS rechts am 3. August 2016 - klinisch Verdacht auf MTP-A rthrose beidseits 6.5.2 Rheumatologisch bestünden bei der Beschwerdeführerin bei der klinischen Un tersuchung in guter Korrelation mit den anamnestischen Angaben vordergründig ausgeprägte Zeichen einer Schmerzfehlverarbeitung, wie schon im rheumatolo gischen Vorgutachten von 2013. Es fänden sich ubiquitäre Druckdolenzen. Bei der Beweglichkeitsprüfung der Wirbelsäule und auch der Gelenke träten Gegenin nervationen auf, die immer wieder von Schmerzäusserungen begleitet seien. Es seien weiterhin alle 18 Fibromyalgiedruckpunkte positiv, aber auch die Kontroll punkte. Erneut seien auch alle fünf Waddel -Zeichen positiv. Es sei deshalb keine separate Diagnose bezüglich Kreuzschmerzen aufgeführt worden, da diese auf grund der klinischen Untersuchungsbefunde am ehesten im Rahmen der Schmerzfehlverarbeitung zu sehen seien. Die stärksten ausstrahlenden Schmerzen hätten nicht im Bereich der Lendenwirbelsäule provoziert werden können, son dern durch Druck im Bereich des medialen Beckenkammes beidseits. Bei der kli nischen Untersuchung sei die Lendenwirbelsäule praktisch nach allen Richtungen unbeweglich gewesen, was deutlich mit den Spontanbewegungen kontrastiert habe (S. 45). Das Problem bei der gutachterlichen Beurteilung der Beschwerden stelle sich dadurch, dass trotz der ausgeprägten Überlagerungszeichen dennoch morpholo gische Befunde, speziell an der HWS, vorhanden seien, die im Sinne eines mög lichen somatischen Kerns der Beschwerden be trachtet und beurteilt werden müss ten. Dies gelte auch für die Bewegungseinschränkungen an den Schultergelenken, radiologisch sei hier eine B ursitis subacromiali s / subdeltoidea rechts dargestellt worden. Klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzlichen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung wiederum schwierig zu erkennen sei (S. 45). Weiterhin bestünden auch ausgeprägte muskuläre Dysbalancen am Schultergür tel, die einerseits im Sinne der beschriebenen Schmerzausstrahlungen als Zeichen der Schmerzfehlverarbeitung gewertet werden müssten, andererseits aber doch per se deutlich ausgeprägt seien und offensichtlich seit Jahren bestünden und dadurch durchaus auch einen Teil der Beschwerdesymptomatik im Sinne eines organischen Kerns unterhalten könnten (S. 46 oben). 6.5.3 Neurologisch bestehe bei der Beschwerdeführerin ein chronisches therapierefrak täres generalisiertes Schmerzsyndrom seit vielen Jahren. Als organischer Be schwerdekern könnten die multisegmentalen degenerativen Veränderungen der HWS und der LWS benannt werden, im Bereich der HWS überdies der Status nach Spondylodese C5/6. Neurologisch könnten jedoch weder im Bereich der HWS noch im Bereich der LWS radikuläre Reiz- und Ausfallssyndrome nachgewiesen werden. Auch eine Ulnaris -Neuropathie und eine Polyneuropathie könnten nicht objektiviert werden. Ganz im Vordergrund stehe eine erhebliche funktionelle Überlagerung mit Schmerzfehlverarbeitung und resultierendem generalisiertem Schmerzsyndrom (S. 62 unten). Im Vergleich zu den Vorgutachten von 2007 und 2013 sei insofern eine leichte Verschlechterung eingetreten, als zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchge führt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten M agnetresonanztomogra phie (MRT) der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung kämen. Eine zuletzt vom Neurochirurgen vermutete lumboradikuläre Symptomatik im Zusammen hang mit den in der MRT der LWS dargestellten degenerativen Veränderungen könne aus neurologischer Sicht anhand der klinischen Befunde nicht bestätigt werden (S. 63 oben). 6.5.4 In psychiatrischer Hinsicht zeige sich aktuell eine etwas diskrepante Beschwerde führerin, die nicht ohne Weiteres mit den Angaben in den Unterlagen verglichen werden könne. Sie gebe aktuell an, dass sie sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer beschäftigen könne, sie könne Aktivitäten nachgehen und soziale Kon takte pflegen, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle überein stimme. Auch die objektivierbaren Befunde deuteten auf keine wesentliche Be einträchtigung hin, insbesondere nicht auf eine depressive Symptomatik. Es be stehe eine Körperschmerzsymp to matik, wobei einerseits muskuloskelettale Be schwerden zu bestehen schienen, die aus somatischer Sicht nicht hinreichend nachvollzogen werden könnten, andererseits auch Magen- und Darmbeschwer den, die erneut abgeklärt würden. Es sei denkbar, dass tatsächlich weiterhin eine Somatisierungsstörung bestehe, wobei auch zusätzlich eine Schmerzstörung an genommen werden müsse. Es falle auf, dass die Beschwerdeführerin in der Un tersuchungssituation diesbezüglich nicht beeinträchtigt sei, weswegen nicht aus geschlossen sei, dass eine Aggravation der Beschwerden vorliege. E ine ausge sprochene Schonungstendenz scheine auch im Alltag nicht vorhanden zu sein (S. 26). Möglicherweise wirke die Beschwerdeführerin im Verhalten eher etwas übertrie ben und schwer nachvollziehbar, weswegen histrionische Züge angenommen werden könnten. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung lasse sich allerdings nicht bestätigen, dann dazu hätte die Beschwerdeführerin zeitlebens wiederholt Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen und beruflichen Bereich gehabt haben müssen. Es lägen diesbezüglich keine Angaben vor, und auch von der Beschwer deführerin habe nichts in Erfahrung gebracht werden können (S. 26 unten f.). Eine dauerhaft gedrückte Stimmung mit Interessen s ve rlust, Verminderung des Antrieb s und erhöhter Ermüdbarkeit könne nicht vorgefunden werden. E ine af fektive Problematik lasse sich demnach nicht bestätigen (S. 27 oben). Es sei seit der letzten Beurteilung im 2013 keine wesentliche Änderung eingetre ten, es werde aktuell zwar die Körperschmerzs ymptomatik diagnostisch erfasst, doch sei diese damals schon aufgeführt und erwähnt worden, allerdings ohne dass eine entsprechende Diagnose gestellt worden sei (S. 27 Mitte). 6.5.5 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter gesamtmedizinisch aus, es sei seit 2013 zu einer Verschlechterung der gesundheitlichen Situation gekommen. Unter Berücksichtigung der gesamten Datenlage seien der Beschwerdeführerin Tätig keiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belastung nicht zumutbar. Körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten ohne vorwiegend einseitige Kör perhaltung, ohne repetitive Überkopfstellung der Arme und ohne repetitives Bü cken/Wiederaufrichten seien jedoch vollschichtig zumutbar. Unter Berücksichti gung des organischen Beschwerdekerns bei multisegmentalen degenerativen HWS- und LWS-Veränderungen sei dabei eine Leistungseinschränkung von 40 % einzuräumen (S. 69 unten f.). 7. 7.1 Das Gericht stützte sich im Urteil vom 18. März 2016 (Urk. 6/289) auf das Gut achten der MEDAS B.___ und hielt bezüglich der nach der Erstattung des Gutachtens durchgeführten Versteifung an der Halswirbelsäule (C5/6) fest, dass aus dem Bericht des behandelnden Arztes klar hervorgehe, dass mit diesem Ein griff nur eine vorübergehende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit verbunden war (E. 5.4). Dementsprechend ging das Gericht von einer Leistungsminderung von 20 % in den zuletzt ausgeübten Tätigkeiten aus (E. 5.3). 7.2 Die Z.___ -Gutachter (E. 6.4) gingen davon aus, dass sich seit der letzten Begut achtung (Januar 2013) eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben habe (E. 6.5.5). Der Rheumatologe (E. 6.5.2) begründete dies damit, dass es unter dessen aufgrund der verstärkten Symptomatik zu einem operativen Eingriff an der Halswirbelsäule gekommen sei und auch in der zuletzt durchgeführten bild gebenden Darstellung der HWS mittels MRI von Dezember 2016 multisegmentale Diskopathien dargestellt seien. Auch die Bewegungseinschränkungen der Schul tern seien im Vorgutachten noch nicht in dieser Art vorhanden gewesen (S. 47 unten des Gutachtens). Der neurologische Gutachter (E. 6.5.3) kam zum Schluss, dass eine leichte Verschlechterung eingetreten sei, indem zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchgeführt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten MRT der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung gekommen seien. Es trifft zwar zu, dass die Spondylodese erst im November 2013 durchgeführt, das Gutachten der MEDAS B.___ (E. 5.2) aber bereits im Januar 2013 erstattet worden ist und die dafür notwendigen Untersuchungen bereits zwischen Septem ber und Dezember 2012 stattgefunden haben. Die Operation konnte somit im Gutachten noch keine Berücksichtigung finden. Hingegen fand sie für die Beur teilung des Gesundheitszustandes im damals massgeblichen Zeitpunkt von Au gust 2014 durchaus Berücksichtigung (vorstehende E. 7.1). Die Feststellungen der Z.___ -Gutachter bezüglich Spondylodese mögen zwar richtig sein, indessen wurde n sie im massgebenden Beurteilungszeitpunkt bereits berücksichtigt, wes halb sie alleine nicht für eine seit dem Beurteilungszeitpunkt eingetretene Ver schlechterung des Gesundheit szustandes herangezogen werden k ö nn en. I m Z.___ -Gutachten wurde neu eine Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts diagnostiziert. Der rheuma tologische Gutachter (E. 6.5.2) hielt diesbezüglich fest, klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzli chen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung schwierig zu erkennen sei. Die Be wegungseinschränkungen der Schultern waren gemäss dem Gutachter im Vor gutachten noch nicht in dieser Art vorhanden. Allerdings wird diese Feststellung relativiert durch die Beobachtungen des neurologischen Gutachters (E. 6.5.3), welcher in Bezug auf die Schulterbeschwerden Inkonsistenzen beschrieben hat, welche sich darin äusserten, dass in der formalen Untersuchung der Schürzen- und Nackengriff nicht ausführbar gewesen war, die Beschwerdeführerin aber zur Illustrierung der Nackenschmerzen spontan ein en problemlose n Nackengriff aus führen konnte (S. 62 oben des Gutachtens ). Gesamtmedizinisch wurde denn auch die attestierte Leistungseinbusse um 40 % mit den multisegmentalen degenerati ven HWS- und LWS-Veränderungen begründet. Mithin deutet auch die neu di agnostizierte n Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts nicht auf eine Verschlechterung des Gesundheitszu standes der Beschwerdeführerin hin. 7. 3 Insoweit die Beschwerdeführerin rügt e, d ie Gutachter hätten nicht berücksichtigt, dass sie sich seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung befinde und im Begutach tungszeitpunkt kein aktueller Bericht vorgelegen habe, ist dem zu widersprechen. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin datiert der Bericht der A.___ nicht vom 8. Februar 2018, sondern vom 8. Februar 2017, wurde von der Be schwerdegegnerin im Zuge der Abklärungen eingefordert (E. 6.3) und lag den Gutachtern vor. Der psychiatrische Gutachter (E. 6.5.4) zitierte Teile aus diesem Bericht (S. 25 unten) und führte dazu aus, dass sich aktuell eine etwas diskrepante Explorandin zeige, die angebe, sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer be schäftigen zu können, Aktivitäten nachgehen und soziale Kontakte pflegen könne, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle übereinstimme (S. 26). Im Übrigen vermag der A.___ -Bericht das psychiatrische Teilgutachten nicht zu entkräften, attestierten doch die Behandlerinnen eine seit Frühjahr 2010 anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit, obwohl sich die Beschwerdeführerin erst wieder seit August 2013 durch die Fachpersonen der A.___ behandeln lässt (Ziff. 1.2 des Berichts). 7.4 Was die Magenbeschwerden betrifft, kann dem Bericht von Dr. D.___ (E. 6. 2) entnommen werden, dass die gastroenterologischen Diagnosen keine ver minderte Arbeitsfähigkeit hervorriefen. 7.5 Zusamm enfassend ist seit der letzten Beurteilung von keiner Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin auszugehen, weshalb ihr die Beschwerdegegnerin zu Unrecht eine Viertelsrente zugesprochen hat. Dies führt androhungsgemäss (vgl. Urk. 15) zur Abweisung der Beschwerde und Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) mit der Feststellung, dass kein Ren tenanspruch besteht. 8. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00. festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerle gen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen und die Verfügung vom 25. April 2018 wird mit der Feststellung aufgehoben, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Inva lidenrente hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 15 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00501 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 19. September 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1964, war bis Ende Juni 1998 als Hilfs pflegerin im Y.___ spital ( Y.___ ) tätig ( vgl. Urk. 6/ 6) und meldete sich am 8. März 1999 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 17. März 2000 (Urk. 6/19) eine halbe Rente ab Dezember 1998 und mit Verfügungen vom 27. Juni 2002 (Urk. 6/56) und 5. Dezember 20015 (Urk. 6/68) eine ganze Rente ab Dezember 2000 zu. 1.2 Im Zuge eines amtlichen Revisionsverfahrens (vgl. Urk. 6/17 ) stellte die IV-Stelle die Rente mit Verfügung vom 15. Mai 2008 ein (Urk. 6/126). Die dagegen erho bene Beschwerde vom 3. Juni 2008 (Urk. 6/127/3-11) schrieb das Sozialversiche rungsgericht am 25. November 2008 als durch Rückzug der Beschwerde erledigt ab und überwies die Sache an die IV-Stelle zur Prüfung beruflicher Massnahmen (Urk. 6/138). Mit Verfügung vom 12. Juni 2009 verneinte die IV-Stelle einen Leis tungsanspruch (Urk. 6/160). 1.3 Am 13. Februar 2012 meldete sich die Versicherte wiederum zum Leistungsbezug an (Urk. 6/190). Mit Verfügung vom 28. August 2014 verneinte die IV-Stelle ei nen Rentenanspruch (Urk. 6/285). Die dagegen gerichtete Beschwerde vom 29. September 2014 (Urk. 6/286/3-10) wies das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 18. März 2016 im Prozess Nr. IV.2014.01001 ab (Urk. 6/289). 1.4 Am 1. Januar 2017 ersuchte die Versicherte die IV-Stelle erneut um Prüfung eines Leistungsanspruchs (Urk. 6/304). Gestützt auf ihre medizinischen - unter anderem holte sie das polydisziplinäre Gutachten des Begutachtungszentrums Z.___ ( Z.___ ) vom 29. September 2017 (Urk. 6/335) ein - und erwerblichen Abklärungen stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 in Aussicht, den Anspruch auf eine Invalidenrente zu verneinen (Urk. 6/340). Dagegen erhob die Versicherte am 15. Dezember 2017 (Urk. 6/349 ), 23. Januar 2018 (Urk. 6/357) und 28. Januar 2018 (Urk. 6/359) Einwände. Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die IV-Stelle der Versicherten ab Juli 2017 eine Viertelsrente zu (Urk. 2 = Urk. 6/368). 2. 2.1 Gegen die Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. Mai 2018 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren ( Urk. 1 S. 2) : « 1. Es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 zur Durchführung eines rechtskonformen Vorbe scheidverfahrens anzuhalten. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen auszurichten. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde gegnerin.» In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Pro zessführung und unentgeltliche Rechtsvertretung ( Urk. 1 S. 3). 2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2018 beantrag t e die Beschwerdegegnerin eine reformatio in peius (Urk. 5). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert zu erklären, ob sie über eine Rechts schutzversicherung verfüge (Urk. 7). Diese reichte weder eine Replik ein noch gab sie eine Erklärung betreffend Rechtsschutzversicherung ab (vgl. Urk. 12). 2.3 Am 14. August 2019 wies das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ab und gab der Beschwerdeführerin Gelegenheit, zu einer vom Gericht in Erwä gung gezogenen Abänderung der angefochtenen Verfügung zu ihrem Nachteil ( reformatio in peius) Stellung zu nehmen oder die Beschwerde zurückzuziehen (Urk. 13). Die Beschwerdeführerin liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die IV-Stelle hat gemäss Art. 57a Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) der versicherten Person den vorgesehenen Endent scheid über ein Leistungsbegehren oder den Entzug oder die Herabsetzung einer bisher gewährten Leistung mittels Vorbescheid mitzuteilen. Die Parteien können innerhalb einer Frist von 30 Tagen Einwände zum Vorbescheid vorbringen (Art. 73 ter Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Bei dieser Frist handelt es sich um eine behördliche und daher bei Vorliegen von zureichenden Gründen erstreckbare Frist (Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2016 vom 29. De zember 2016 E. 4.3 f.). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens entscheidet die IV-Stelle mittels Verfügung, wobei sie sich darin mit den relevanten Einwänden der Parteien aus einanderzusetzen hat (Art. 74 IVV). Verfügungen der kantonalen IV-Stellen sind direkt beim Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar (Art. 69 Abs. 1 lit. a IVG). 1.2 Die versicherte Person hat Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; Art. 57a Abs. 1 Satz 2 IVG), was unter anderem das Recht der versicherten Person umfasst, vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids sich zur Sache zu äussern, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn darauf abgestellt werden soll (BGE 121 V 150 E. 4a mit Hinweisen). 1.3 Der Sinn und Zweck des Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den Versicherten zu verbessern (BGE 134 V 97 E. 2.7). Das Vorbe scheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV ) hinaus, indem es Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Ent scheid zu äussern (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 mit Hinweisen). 1.4 Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli chen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Wor ten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheid s veranlasst wird oder nicht. Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 132 V 387 E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/ aa ). 2. 2.1 Die Beschwerdeführerin machte in formeller Hinsicht geltend (Urk. 1), im Vorbe scheid vom 10. Oktober 2017 sei die Beschwerdegegnerin von einer vollen Ar beitsfähigkeit in angestammt er und angepasst er Tätigkeit ausgegangen. Ein Lohnvergleich sei im Vorbescheid dementsprechend nicht vorgenommen worden. Nachdem die Beschwerdegegnerin nach der Einsprache beabsichtigt habe, eine Viertelsrente auszurichten, hätte sie ihr dies sowie die konkreten Gründe in Form eines neuen Vorbescheids mitteilen und insbesondere einen Einkommensver gleich vornehmen müssen, was sie nicht getan habe. Sie hätte sich zw ingend dazu äussern können müss en und nicht erst in einem kostenpflichtigen Beschwerde verfahren. Indem die Beschwerdegegnerin keinen erneuten Vorbescheid erlassen habe, habe sie ihr rechtliches Gehör verletzt (S. 5 f. Ziff. 3). 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/340) damit, aus ärztlicher Sicht l ie ge seit der letzten Beurteilung im Jahre 2013 ein im Wesentlichen unveränderter Gesundheitszustand vor. In der zuletzt ausgeübten T ätigkeit so wie auch in anderen angepassten Tätigkeiten könne wei terhin von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Es sei aber eine Leistungsminderung von 20 % zu berücksichtigen. Diese Leistungsminderung be gründe auch den Invaliditätsgrad (S. 2). Gegen diesen Vorbescheid brachte die Beschwerdeführerin im Einwandverfahren im Wesentlichen vor (Urk. 6/349), das Z.___ -Gutachten bescheinige eine Ver schlechterung ihres Gesundheitszustandes und attestiere eine 100%ige Arbeits unfähigkeit in Tätigkeiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belas tung und eine Leistungseinschränkung von 40 % für körperlich leichte, ange passte Tätigkeiten (S. 5). Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab 1. Juli 2017 eine Viertelsrente zu, ohne vorher - wie von dieser beantragt - einen erneuten Vorbescheid zu erlassen (Urk. 6/368). Zur Begründung führte sie aus (Urk. 6/360), für die Beurteilung der gesundheitlichen Einschrän kungen könne vollumfänglich auf das Gutachten abgestellt werden, womit davon ausgegangen werden könne, dass sich der Gesundheitszustand verschlechtert habe. Die Beschwerdeführerin habe sich im November 2013 einem operativen Eingriff unterziehen lassen müssen, womit ab dem Operationsdatum eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Ab Februar 2014 könne ihr die früher ausge übte Tätigkeit wieder im Vollpensum zugemutet werden, es bestehe dabei jedoch eine verminderte Leistungsfähigkeit von 40 %. Bei einem Valideneinkommen von Fr. 54'930. -- und einem Invalideneinkommen von Fr. 32'958. -- entstehe eine Er werbseinbusse von Fr. 21'972. --, was einem Invaliditätsgrad von 40 % entspre che. 2.3 Die Beschwerdegegnerin nahm nach den Einwänden der Beschwerdeführerin keine weiteren medizinischen Abklärungen mehr vor, sondern sie stützte sich - wie von der Beschwerdeführerin im Einwand geltend gemacht (Urk. 6/349 S. 5 Ziff. 3) - auf die Einschätzungen im Gutachten. Mit Einwand machte die Be schwerdeführerin weder geltend, es könne auf das Gutachten nicht abgestellt werden, noch es sei ihr eine ganze Invalidenrente auszurichten, sondern, es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen (berufliche Massnahmen, Invaliden rente) auszurichten. Sie beantragte, es sei auf der Grundlage des polydisziplinären Gutachtens ein Lohnvergleich vorzunehmen. Von welchen Einkommen die Be schwerdegegnerin nach ihrer Meinung ausgehen sollte, legte die Beschwerdefüh rerin nicht dar, obwohl dem Vorbescheid ein Lohnvergleich zugrunde lag, aller dings unter Berücksichtigung einer Leistungseinbusse von nur 20 % (Urk. 6/338). Nach dem Dargelegten war nicht erforderlich, dass die Beschwerdegegnerin vor der Verfügung einen neuen Vorbescheid erliess. Der bereits im Verwaltungsver fahren vertretenen Beschwerdeführerin war zumutbar, sich bereits im Einwand auch zu den Vergleichseinkommen zu äussern, zumal ihr sämtliche Akten und insbesondere der Einkommensvergleich vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/338) vor lagen. Im Übrigen nahm die Beschwerdegegnerin hieran bei Verfügungserlass keine Änderung vor, ausser dass sie antragsgemäss eine Einschränkung der Ar beitsfähigkeit von 40 statt von 20 % berücksichtigte (vgl. Urk. 6/350). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt demnach nicht vor. 3. 3.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 3.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird bei eine r neu en Anmeldung nur geprüft, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; es ist demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände ru ng des Invaliditätsgrades bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 130 V 71 E. 3.2.3; vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.3 f.). 3.3 H insichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben wor den ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmögli chen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 3.4 Das Gericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Ver fügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern ( reformatio in peius) oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat ( reformatio in melius ), wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellung nahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist (Art. 61 lit. d ATSG und § 25 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgerichts, GSVGer ; BGE 144 V 153 E. 4.4.2, 143 V 295 E. 4.1.5, 122 V 166 E. 2b). 4. 4.1 Materiellrechtlich ging d ie Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ge mäss dem medizinischen Gutachten, auf welches vollumfänglich abgestützt wer den könne, verschlechtert habe. Nach einem operativen Eingriff habe vorerst eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, danach sei ab Februar 2014 bei einem vollständigen Pensum von einer verminderten Leistungsfähigkeit von 40 % in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszugehen. Bei einer eingeschränkten Leis tungsfähigkeit von 40 % betrage der Invaliditätsgrad 40 %, welcher einen An spruch auf eine Viertelsrente ab Juli 2017 begründe ( S. 3). Mit Beschwerdeantwort machte die Beschwerdegegnerin aus näher dargelegten Gründen geltend, es sei im Vergleich zur letztmaligen Beurteilung keine an spruchserhebliche Veränderung des Sachverhalts ausgewiesen, weshalb weiterhin kein Rentenanspruch gegeben sei (Urk. 5). 4.2 Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein (Urk. 1), sie sei seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung. Ein aktueller Bericht der behandelnden Ärzte sei nicht aktenkundig und habe im Begutachtungszeitpunkt (psychiatrische Untersuchung vom 10. Juli 2017 ) nicht vorgelegen. Der letzte Bericht der A. ___ klinik ( A.___ ) datiere vom 8. Februar 2018 und attestiere eine stark redu zierte Arbeitsfähigkeit von maxima l zwei Stunden täglich, was im G utachten nicht berücksichtigt und auch nicht thematisiert worden sei. Hinzu komme, dass sie wegen zunehmender Magenbeschwerden (mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit) in Abklärung sei. Die Arbeitsunfähigkeit betrage daher weit mehr als 40 %. Zudem sei aufgrund der zahlreichen qualitativen Einschränkungen ein Lei densabzug von mindestens 20 % zu gewähren (S. 8 Ziff. 6 f.). 4.3 Streitig ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwe rdeführerin seit der letzt maligen vom Gericht bestätigten leistungsabweisenden Verfügung vom 28. Au gust 2014 in einer für den Rentenanspruch erheblicheren Weise als von der Be schwerdegegnerin angenommen verschlechtert hat. 5. 5.1 Das Gericht stützte sich bei der letztmaligen Rentenprüfung auf das polydiszipli näre Gutachten (internistisch, psychiatrisch, rheumatologisch und neurologisch) der MEDAS B.___ vom 25. Januar 2013 (Urk. 6/132) sowie auf den Arztbericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirur gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. März 2014 (Urk. 6/272). 5.2 Die Gutachter der MEDAS B.___ nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 57 Ziff. 1.1): - Somatisierungsstörung mit/bei - funktioneller Gastrointestinal (GI)-Symptomatik (Colon irritabile, Dys pepsie, Ruminationssyndrom, Dysphagie, anorektale Funktionsstörung) - funktioneller kardiovaskulärer Störung (Präsynkope, phobischer Schwindel, Atemnotsyndrom) - chronisch ausgeweitetem Schme rzsyndrom (Fibromyalgie, somato forme Schmerzstörung, Panvertebralsyndrom, zervikal und lumbal be tont) F45.0, dokumentiert seit 1999 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Dis kopathie L5/S1 ohne Nachweis neuraler Beteiligung (Erstdiagnose 2007), ein sen sibles Sulcus ulnaris Syndrom links (Erstdiagnose 2003), vorbefundlich eine nichtalkoholische Steatosis hepatis (Erstdiagnose 2009), vorbefundlich eine Grosszehengrundgelenks (MTP)- III-Arthrose links (dokumentiert seit 2005) und eine Hypästhesie distal lateral am rechten Fuss, kompatibel mit distaler Neuropa thie (Erstmanifestation 2012 ; S. 57 Ziff. 1.2 ). In ihrer Beurteilung führten sie unter anderem aus, wesentliche Befunde und Be schwerden lägen auf psychiatrisch em und psychosomatischem Gebiet. D ie Be schwerdeführerin leide aus Gutachtersicht an einer klassischen Somatisierungs störung (S. 70 unten). Die Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei durch keinen der in den Teilgebieten im Rahmen der Begutachtung objektivierten Befunde wesentlich beeinträchtigt (S. 71 unten). Qualitative Einschränkungen könnten in Bezug auf die Belastbar keit der unteren Wirbelsäule, wo degenerative Veränderungen nachgewiesen seien, angenommen werden. Ausser für ausdrücklich rückenbelastende Tätigkei ten (ständige Vorneigehaltung des Rumpfes, häufiges oder dauerndes Heben von Lasten) bestehe gesamtmedizinisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, so wohl für die Tätigkeit als Schwesternhelferin im Operationsbereich der Augenkli nik noch als angelernte Bürokraft (S. 71 f.). Auf der psychischen Ebene bestünden aufgrund der diagnostizierten Somatisie rungsstörung subjektive Beeinträchtigungen, bei welchen die Überwindbarkeit - bei fehlender relevanter Komorbidität und wenigen negativen Prognosefaktoren - aus Gutachtersicht nicht eingeschränkt sei (S. 75 Ziff. 2.1). Die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten (Hilfskraft im Büro, Schwesternhelferin) könn ten theoretisch zeitlich uneingeschränkt ausgeübt werden (S. 76 Ziff. 3.4). Quali tativ bestünden Einschränkungen für schweres Heben und Tragen sowie rücken belastende Tätigkeiten, ferner allenfalls eine Leistungsminderung von 20 % auf grund der Beschwerdechronifizierung (S. 76 Ziff. 3.5). 5.3 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 10. März 2014 (Urk. 6 /272) unter anderem aus, die Erstkonsultation habe am 10. September 2013 stattgefun den und die letzte Verlaufskontrolle am 17. Februar 2014 (Ziff. 1.2). Als Diagnose nannte er einen Status nach Cloward Spondylodese C5/6 vom 19. November 2013 (Ziff. 1.1) und führte aus, die Beschwerdeführerin sei vom 18. bis 25. November 2013 hospitalisiert gewesen (Ziff. 1.3). Die Prognose sei günstig, postoperativ seien die Cervicobrachialgien nicht mehr vorhanden (Ziff. 1.4). Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit führte er aus, es sei von ihm aus kein Arbeitsunfähigkeits z eugnis benötigt worden (Ziff. 1.6); es bestehe eine leicht verminderte Belastbarkeit der Halswirbelsäule, Arbeiten über Kopfhöhe sollten gemieden werden, ebenso das Tragen von Gewichten über 10 kg (Ziff. 1.7). In angepasster Tätigkeit mit wenig Belastung für die Halswirbelsäule und Meiden von Tragen/Heben von Gewichten von über 10 kg wäre die Beschwerdeführerin, was rein die HWS-Problematik betreffe, vermutlich 3 - 4 Monate postoperativ wie der in die Arbeitswelt integrierbar, im Vordergrund stehe jedoch angeblich ein Rheumaleiden (Ziff. 1.8). 5.4 Am 29. April 20 1 4 legte einer der MEDAS-Gutachter dar, dass und warum an der gutachterlichen Beurte ilung festgehalten werde (Urk. 6 /274). 6. 6.1 Der aktuelle Gesundheitszustand ergibt sich aus den folgenden medizinischen Berichten: 6.2 Dr. med. D.___, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Y.___ sspital ( Y.___ ), stellte im Bericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 6/311) folgende gastroenterologische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 1 Ziff. 1.1): - Verdacht auf funktionelle Dyspepsie - Verdacht auf IBS-C mit bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO) und Hinweisen auf FODMAP Un v erträglichkeit - Lebersteatose/N AS H Aus gastroenterologischer Sicht ergäben sich keine Hinweise auf ein e verminderte Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 1.7). 6.3 Dr. rer. nat. E.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dr. med. F.___, Oberärztin an der A.___, diagnostizierten im Bericht vom 8. Februar 2017 (Urk. 6/314/1-8) eine Somatisierungsstörung F45.0, bestehend seit mindestens Ende 2009, und akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrioni schen Anteilen Z73, bestehend seit dem Erwachsenenalter. Aktenanamnestisch bestehe mindestens seit 1997 (Erstdiagnose) eine Fibromyalgie (S. 2 Ziff. 1.1). Vom 1. bis 14. April 2010 sei die Beschwerdeführerin in der A.___ stationär be handelt worden (S. 2 Ziff. 1.3). Die Beschwerde führerin präsentiere sich in den in der Regel wöchentlich stattfin denden supportiv ausgerichteten psychot h erapeutischen Einzelgesprächen stets stark leidend und klagend über diverse, meist gastrointestinale oder mu s kuloske lettale, körperliche Beschwerden, die sie zu unzähligen somatischen Abklärungen bei Ärzten unterschiedlichster Fachrichtungen ge trieben hätten, wobei bisher keine hinreichende Ursache für die stets wechselnden Beschwerden gefunden worden seien. Sie sei häufig nicht in d e r Lage, ihren Haushalt zu verrichten und vernachlässige gelegentlich auch ihre Körperpflege (Haare waschen) aufgrund von Schmerzen in Armen und Nacken. Die Schmerzen hinderten sie auch an einem erholsamen Schlaf, so dass sie tagsüber oft müde und rasch erschöpft sei und sich nicht mehr gut konzentrieren könne (S. 3 Ziff. 1.4). Trotz fortwährender psychotherapeutischer Bemühungen seit Anfang 2010 sei es bislang zu keiner Verbesserung hinsichtlich der psychischen Verarbeitung der körperlichen Symptomatik respektive des Umgangs damit gekommen. Bezüglich Vorhandenseins einer psychischen Komponente ihrer Erkrankung zeige sich die Beschwerdeführerin kaum einsichtig und sei einem psychosomatischen Störungs modell wenig zugänglich (S. 4 Ziff. 1.4). Die psychischen Einschränkungen führten zu schnellem Überforderungserleben, rascher Erschöpfung, dem Bedürfnis nach längeren Erholungsphasen, Müdigkeit, erhöhter Fehlerquote sowie langsamerem Arbeitstempo und insgesamt zu redu zierter psychischer und physischer Belastbarkeit und damit zu einer deutlichen Leistungsverminderung. Die bisherige Tätigkeit als Mitarbeiterin einer Apotheke sei aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar (S. 5 Ziff. 1.6 und 1.7). Allen falls käme eine Tätigkeit mit sehr geringer körperlicher Belastung in Frage, bei welcher die Zeit frei eingeteilt werden könne, da die Beschwerdeführerin regel mässige Erholungsphasen benötige. Der Umfang betrage höchsten 2 Stunden täg lich und müsste erprobt werden (S. 6 Ziff. 1.7). 6.4 Dr. med. G.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Bericht vom 15. Februar 2017 (Urk. 6/313 /1-5 ) folgende Diagnosen (S. 1 Ziff. 1.1): - Tendovaginitis de Quervain beidseits - Karpaltunnelsyndrom ( C TS ) beidseits - Status nach Operation mit Restbeschwerden - Foramenstenose und Bandscheibenvorfall rechts HWK3/4, 4/5 - Status nach cervicaler Diskushernie 2015 (richtig: 2013) mit operativer Versorgung - immer noch Restbeschwerden in den Armen - Lumboischialgien mit Bandscheibenprotrusion Die Beschwerdeführerin klage seit Monaten über Schmerzen in beiden Armen und Händen mit Kribbeln und Kraftverlust beidseits. die Prognose sei unklar (S. 2 Ziff. 1.4). Seit März 2016 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Pflegeas sistentin und als Hilfskraft in einer Apotheke (S. 2 Ziff. 1.6). 6.5 6.5.1 Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie, Dr. med. J.___, Facharzt für Neu rologie, und Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychothe rapie, erstatteten am 29. September 2017 das Gutachten der Z.___ (Urk. 6/335). Darin stellten sie folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 65 ): - begleitende muskuläre Dysbalance am Schultergürtel beidseits mit zer vikozephaler Schmerzausstrahlung beidseits und pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung in beide Arme (Trapezius, Rhomoidei und Levator scapulae ) - Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supra spinatussehne rechts gemäss MR- Arthrographie rechte Schulter vom 17. Juli 2014 - chronisches therapierefraktäres generalisiertes Schmerzsyndrom - multisegmentale degenerative Veränderungen der HWS und Lenden wirbelsäule ( LWS ) - Status nach Spondylodese C5/6 am 19. November 2013 - aktuell kein Nachweis eines radikulären Reiz- und Ausfallssyndroms im Bereich der HWS und der LWS - chronische Handbeschwerden - anamnestisch Ver d acht auf Sulcus - Ulnaris -Syndrom links und rechtsbetontes CTS beidseits - Status nach Excision eines Ganglions am dorsalen Handgelenk links zirka 2008 - Status nach Operation CTS rechts und Tendovaginitis stenosans rechts am 3. August 2016 - kein aktueller Nachweis eines CTS, einer Ulnaris -Ne ur opathie oder einer Polyneuropathie Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter an (S. 66) : - Somatisierungsstörung F45.0 - Verdacht auf Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren F45.43 - akzentuierte Persönlichkeitszüge gemäss Akten Z73.1 - beginnende Fingerarthrosen (klinisch Heberdenarthrosen Zeigfinger beid seits und Verdacht auf beginnende R hizarthrose rechts sowie Irritation Fingergrund ( MCP ) -Gelenk Daumen ) - Status nach Operation einer Tendovaginitis de Quervain rechts und eines CTS rechts am 3. August 2016 - klinisch Verdacht auf MTP-A rthrose beidseits 6.5.2 Rheumatologisch bestünden bei der Beschwerdeführerin bei der klinischen Un tersuchung in guter Korrelation mit den anamnestischen Angaben vordergründig ausgeprägte Zeichen einer Schmerzfehlverarbeitung, wie schon im rheumatolo gischen Vorgutachten von 2013. Es fänden sich ubiquitäre Druckdolenzen. Bei der Beweglichkeitsprüfung der Wirbelsäule und auch der Gelenke träten Gegenin nervationen auf, die immer wieder von Schmerzäusserungen begleitet seien. Es seien weiterhin alle 18 Fibromyalgiedruckpunkte positiv, aber auch die Kontroll punkte. Erneut seien auch alle fünf Waddel -Zeichen positiv. Es sei deshalb keine separate Diagnose bezüglich Kreuzschmerzen aufgeführt worden, da diese auf grund der klinischen Untersuchungsbefunde am ehesten im Rahmen der Schmerzfehlverarbeitung zu sehen seien. Die stärksten ausstrahlenden Schmerzen hätten nicht im Bereich der Lendenwirbelsäule provoziert werden können, son dern durch Druck im Bereich des medialen Beckenkammes beidseits. Bei der kli nischen Untersuchung sei die Lendenwirbelsäule praktisch nach allen Richtungen unbeweglich gewesen, was deutlich mit den Spontanbewegungen kontrastiert habe (S. 45). Das Problem bei der gutachterlichen Beurteilung der Beschwerden stelle sich dadurch, dass trotz der ausgeprägten Überlagerungszeichen dennoch morpholo gische Befunde, speziell an der HWS, vorhanden seien, die im Sinne eines mög lichen somatischen Kerns der Beschwerden be trachtet und beurteilt werden müss ten. Dies gelte auch für die Bewegungseinschränkungen an den Schultergelenken, radiologisch sei hier eine B ursitis subacromiali s / subdeltoidea rechts dargestellt worden. Klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzlichen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung wiederum schwierig zu erkennen sei (S. 45). Weiterhin bestünden auch ausgeprägte muskuläre Dysbalancen am Schultergür tel, die einerseits im Sinne der beschriebenen Schmerzausstrahlungen als Zeichen der Schmerzfehlverarbeitung gewertet werden müssten, andererseits aber doch per se deutlich ausgeprägt seien und offensichtlich seit Jahren bestünden und dadurch durchaus auch einen Teil der Beschwerdesymptomatik im Sinne eines organischen Kerns unterhalten könnten (S. 46 oben). 6.5.3 Neurologisch bestehe bei der Beschwerdeführerin ein chronisches therapierefrak täres generalisiertes Schmerzsyndrom seit vielen Jahren. Als organischer Be schwerdekern könnten die multisegmentalen degenerativen Veränderungen der HWS und der LWS benannt werden, im Bereich der HWS überdies der Status nach Spondylodese C5/6. Neurologisch könnten jedoch weder im Bereich der HWS noch im Bereich der LWS radikuläre Reiz- und Ausfallssyndrome nachgewiesen werden. Auch eine Ulnaris -Neuropathie und eine Polyneuropathie könnten nicht objektiviert werden. Ganz im Vordergrund stehe eine erhebliche funktionelle Überlagerung mit Schmerzfehlverarbeitung und resultierendem generalisiertem Schmerzsyndrom (S. 62 unten). Im Vergleich zu den Vorgutachten von 2007 und 2013 sei insofern eine leichte Verschlechterung eingetreten, als zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchge führt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten M agnetresonanztomogra phie (MRT) der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung kämen. Eine zuletzt vom Neurochirurgen vermutete lumboradikuläre Symptomatik im Zusammen hang mit den in der MRT der LWS dargestellten degenerativen Veränderungen könne aus neurologischer Sicht anhand der klinischen Befunde nicht bestätigt werden (S. 63 oben). 6.5.4 In psychiatrischer Hinsicht zeige sich aktuell eine etwas diskrepante Beschwerde führerin, die nicht ohne Weiteres mit den Angaben in den Unterlagen verglichen werden könne. Sie gebe aktuell an, dass sie sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer beschäftigen könne, sie könne Aktivitäten nachgehen und soziale Kon takte pflegen, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle überein stimme. Auch die objektivierbaren Befunde deuteten auf keine wesentliche Be einträchtigung hin, insbesondere nicht auf eine depressive Symptomatik. Es be stehe eine Körperschmerzsymp to matik, wobei einerseits muskuloskelettale Be schwerden zu bestehen schienen, die aus somatischer Sicht nicht hinreichend nachvollzogen werden könnten, andererseits auch Magen- und Darmbeschwer den, die erneut abgeklärt würden. Es sei denkbar, dass tatsächlich weiterhin eine Somatisierungsstörung bestehe, wobei auch zusätzlich eine Schmerzstörung an genommen werden müsse. Es falle auf, dass die Beschwerdeführerin in der Un tersuchungssituation diesbezüglich nicht beeinträchtigt sei, weswegen nicht aus geschlossen sei, dass eine Aggravation der Beschwerden vorliege. E ine ausge sprochene Schonungstendenz scheine auch im Alltag nicht vorhanden zu sein (S. 26). Möglicherweise wirke die Beschwerdeführerin im Verhalten eher etwas übertrie ben und schwer nachvollziehbar, weswegen histrionische Züge angenommen werden könnten. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung lasse sich allerdings nicht bestätigen, dann dazu hätte die Beschwerdeführerin zeitlebens wiederholt Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen und beruflichen Bereich gehabt haben müssen. Es lägen diesbezüglich keine Angaben vor, und auch von der Beschwer deführerin habe nichts in Erfahrung gebracht werden können (S. 26 unten f.). Eine dauerhaft gedrückte Stimmung mit Interessen s ve rlust, Verminderung des Antrieb s und erhöhter Ermüdbarkeit könne nicht vorgefunden werden. E ine af fektive Problematik lasse sich demnach nicht bestätigen (S. 27 oben). Es sei seit der letzten Beurteilung im 2013 keine wesentliche Änderung eingetre ten, es werde aktuell zwar die Körperschmerzs ymptomatik diagnostisch erfasst, doch sei diese damals schon aufgeführt und erwähnt worden, allerdings ohne dass eine entsprechende Diagnose gestellt worden sei (S. 27 Mitte). 6.5.5 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter gesamtmedizinisch aus, es sei seit 2013 zu einer Verschlechterung der gesundheitlichen Situation gekommen. Unter Berücksichtigung der gesamten Datenlage seien der Beschwerdeführerin Tätig keiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belastung nicht zumutbar. Körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten ohne vorwiegend einseitige Kör perhaltung, ohne repetitive Überkopfstellung der Arme und ohne repetitives Bü cken/Wiederaufrichten seien jedoch vollschichtig zumutbar. Unter Berücksichti gung des organischen Beschwerdekerns bei multisegmentalen degenerativen HWS- und LWS-Veränderungen sei dabei eine Leistungseinschränkung von 40 % einzuräumen (S. 69 unten f.). 7. 7.1 Das Gericht stützte sich im Urteil vom 18. März 2016 (Urk. 6/289) auf das Gut achten der MEDAS B.___ und hielt bezüglich der nach der Erstattung des Gutachtens durchgeführten Versteifung an der Halswirbelsäule (C5/6) fest, dass aus dem Bericht des behandelnden Arztes klar hervorgehe, dass mit diesem Ein griff nur eine vorübergehende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit verbunden war (E. 5.4). Dementsprechend ging das Gericht von einer Leistungsminderung von 20 % in den zuletzt ausgeübten Tätigkeiten aus (E. 5.3). 7.2 Die Z.___ -Gutachter (E. 6.4) gingen davon aus, dass sich seit der letzten Begut achtung (Januar 2013) eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben habe (E. 6.5.5). Der Rheumatologe (E. 6.5.2) begründete dies damit, dass es unter dessen aufgrund der verstärkten Symptomatik zu einem operativen Eingriff an der Halswirbelsäule gekommen sei und auch in der zuletzt durchgeführten bild gebenden Darstellung der HWS mittels MRI von Dezember 2016 multisegmentale Diskopathien dargestellt seien. Auch die Bewegungseinschränkungen der Schul tern seien im Vorgutachten noch nicht in dieser Art vorhanden gewesen (S. 47 unten des Gutachtens). Der neurologische Gutachter (E. 6.5.3) kam zum Schluss, dass eine leichte Verschlechterung eingetreten sei, indem zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchgeführt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten MRT der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung gekommen seien. Es trifft zwar zu, dass die Spondylodese erst im November 2013 durchgeführt, das Gutachten der MEDAS B.___ (E. 5.2) aber bereits im Januar 2013 erstattet worden ist und die dafür notwendigen Untersuchungen bereits zwischen Septem ber und Dezember 2012 stattgefunden haben. Die Operation konnte somit im Gutachten noch keine Berücksichtigung finden. Hingegen fand sie für die Beur teilung des Gesundheitszustandes im damals massgeblichen Zeitpunkt von Au gust 2014 durchaus Berücksichtigung (vorstehende E. 7.1). Die Feststellungen der Z.___ -Gutachter bezüglich Spondylodese mögen zwar richtig sein, indessen wurde n sie im massgebenden Beurteilungszeitpunkt bereits berücksichtigt, wes halb sie alleine nicht für eine seit dem Beurteilungszeitpunkt eingetretene Ver schlechterung des Gesundheit szustandes herangezogen werden k ö nn en. I m Z.___ -Gutachten wurde neu eine Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts diagnostiziert. Der rheuma tologische Gutachter (E. 6.5.2) hielt diesbezüglich fest, klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzli chen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung schwierig zu erkennen sei. Die Be wegungseinschränkungen der Schultern waren gemäss dem Gutachter im Vor gutachten noch nicht in dieser Art vorhanden. Allerdings wird diese Feststellung relativiert durch die Beobachtungen des neurologischen Gutachters (E. 6.5.3), welcher in Bezug auf die Schulterbeschwerden Inkonsistenzen beschrieben hat, welche sich darin äusserten, dass in der formalen Untersuchung der Schürzen- und Nackengriff nicht ausführbar gewesen war, die Beschwerdeführerin aber zur Illustrierung der Nackenschmerzen spontan ein en problemlose n Nackengriff aus führen konnte (S. 62 oben des Gutachtens ). Gesamtmedizinisch wurde denn auch die attestierte Leistungseinbusse um 40 % mit den multisegmentalen degenerati ven HWS- und LWS-Veränderungen begründet. Mithin deutet auch die neu di agnostizierte n Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts nicht auf eine Verschlechterung des Gesundheitszu standes der Beschwerdeführerin hin. 7. 3 Insoweit die Beschwerdeführerin rügt e, d ie Gutachter hätten nicht berücksichtigt, dass sie sich seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung befinde und im Begutach tungszeitpunkt kein aktueller Bericht vorgelegen habe, ist dem zu widersprechen. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin datiert der Bericht der A.___ nicht vom 8. Februar 2018, sondern vom 8. Februar 2017, wurde von der Be schwerdegegnerin im Zuge der Abklärungen eingefordert (E. 6.3) und lag den Gutachtern vor. Der psychiatrische Gutachter (E. 6.5.4) zitierte Teile aus diesem Bericht (S. 25 unten) und führte dazu aus, dass sich aktuell eine etwas diskrepante Explorandin zeige, die angebe, sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer be schäftigen zu können, Aktivitäten nachgehen und soziale Kontakte pflegen könne, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle übereinstimme (S. 26). Im Übrigen vermag der A.___ -Bericht das psychiatrische Teilgutachten nicht zu entkräften, attestierten doch die Behandlerinnen eine seit Frühjahr 2010 anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit, obwohl sich die Beschwerdeführerin erst wieder seit August 2013 durch die Fachpersonen der A.___ behandeln lässt (Ziff. 1.2 des Berichts). 7.4 Was die Magenbeschwerden betrifft, kann dem Bericht von Dr. D.___ (E. 6. 2) entnommen werden, dass die gastroenterologischen Diagnosen keine ver minderte Arbeitsfähigkeit hervorriefen. 7.5 Zusamm enfassend ist seit der letzten Beurteilung von keiner Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin auszugehen, weshalb ihr die Beschwerdegegnerin zu Unrecht eine Viertelsrente zugesprochen hat. Dies führt androhungsgemäss (vgl. Urk. 15) zur Abweisung der Beschwerde und Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) mit der Feststellung, dass kein Ren tenanspruch besteht. 8. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00. festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerle gen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen und die Verfügung vom 25. April 2018 wird mit der Feststellung aufgehoben, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Inva lidenrente hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 15 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2018.00501 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 19. September 2019

IV.2018.00501

IV.2018.00501

IV.2018.00501 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 19. September 2019

Urteil vom 19. September 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1964, war bis Ende Juni 1998 als Hilfs pflegerin im Y.___ spital ( Y.___ ) tätig ( vgl. Urk. 6/ 6) und meldete sich am 8. März 1999 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 17. März 2000 (Urk. 6/19) eine halbe Rente ab Dezember 1998 und mit Verfügungen vom 27. Juni 2002 (Urk. 6/56) und 5. Dezember 20015 (Urk. 6/68) eine ganze Rente ab Dezember 2000 zu.

1.1 X.___, geboren 1964, war bis Ende Juni 1998 als Hilfs pflegerin im Y.___ spital ( Y.___ ) tätig ( vgl. Urk. 6/ 6) und meldete sich am 8. März 1999 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 17. März 2000 (Urk. 6/19) eine halbe Rente ab Dezember 1998 und mit Verfügungen vom 27. Juni 2002 (Urk. 6/56) und 5. Dezember 20015 (Urk. 6/68) eine ganze Rente ab Dezember 2000 zu. 1.2 Im Zuge eines amtlichen Revisionsverfahrens (vgl. Urk. 6/17 ) stellte die IV-Stelle die Rente mit Verfügung vom 15. Mai 2008 ein (Urk. 6/126). Die dagegen erho bene Beschwerde vom 3. Juni 2008 (Urk. 6/127/3-11) schrieb das Sozialversiche rungsgericht am 25. November 2008 als durch Rückzug der Beschwerde erledigt ab und überwies die Sache an die IV-Stelle zur Prüfung beruflicher Massnahmen (Urk. 6/138). Mit Verfügung vom 12. Juni 2009 verneinte die IV-Stelle einen Leis tungsanspruch (Urk. 6/160).

1.2 Im Zuge eines amtlichen Revisionsverfahrens (vgl. Urk. 6/17 ) stellte die IV-Stelle die Rente mit Verfügung vom 15. Mai 2008 ein (Urk. 6/126). Die dagegen erho bene Beschwerde vom 3. Juni 2008 (Urk. 6/127/3-11) schrieb das Sozialversiche rungsgericht am 25. November 2008 als durch Rückzug der Beschwerde erledigt ab und überwies die Sache an die IV-Stelle zur Prüfung beruflicher Massnahmen (Urk. 6/138). Mit Verfügung vom 12. Juni 2009 verneinte die IV-Stelle einen Leis tungsanspruch (Urk. 6/160). 1.3 Am 13. Februar 2012 meldete sich die Versicherte wiederum zum Leistungsbezug an (Urk. 6/190). Mit Verfügung vom 28. August 2014 verneinte die IV-Stelle ei nen Rentenanspruch (Urk. 6/285). Die dagegen gerichtete Beschwerde vom 29. September 2014 (Urk. 6/286/3-10) wies das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 18. März 2016 im Prozess Nr. IV.2014.01001 ab (Urk. 6/289).

1.3 Am 13. Februar 2012 meldete sich die Versicherte wiederum zum Leistungsbezug an (Urk. 6/190). Mit Verfügung vom 28. August 2014 verneinte die IV-Stelle ei nen Rentenanspruch (Urk. 6/285). Die dagegen gerichtete Beschwerde vom 29. September 2014 (Urk. 6/286/3-10) wies das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 18. März 2016 im Prozess Nr. IV.2014.01001 ab (Urk. 6/289). 1.4 Am 1. Januar 2017 ersuchte die Versicherte die IV-Stelle erneut um Prüfung eines Leistungsanspruchs (Urk. 6/304). Gestützt auf ihre medizinischen - unter anderem holte sie das polydisziplinäre Gutachten des Begutachtungszentrums Z.___ ( Z.___ ) vom 29. September 2017 (Urk. 6/335) ein - und erwerblichen Abklärungen stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 in Aussicht, den Anspruch auf eine Invalidenrente zu verneinen (Urk. 6/340). Dagegen erhob die Versicherte am 15. Dezember 2017 (Urk. 6/349 ), 23. Januar 2018 (Urk. 6/357) und 28. Januar 2018 (Urk. 6/359) Einwände. Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die IV-Stelle der Versicherten ab Juli 2017 eine Viertelsrente zu (Urk. 2 = Urk. 6/368).

1.4 Am 1. Januar 2017 ersuchte die Versicherte die IV-Stelle erneut um Prüfung eines Leistungsanspruchs (Urk. 6/304). Gestützt auf ihre medizinischen - unter anderem holte sie das polydisziplinäre Gutachten des Begutachtungszentrums Z.___ ( Z.___ ) vom 29. September 2017 (Urk. 6/335) ein - und erwerblichen Abklärungen stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 in Aussicht, den Anspruch auf eine Invalidenrente zu verneinen (Urk. 6/340). Dagegen erhob die Versicherte am 15. Dezember 2017 (Urk. 6/349 ), 23. Januar 2018 (Urk. 6/357) und 28. Januar 2018 (Urk. 6/359) Einwände. Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die IV-Stelle der Versicherten ab Juli 2017 eine Viertelsrente zu (Urk. 2 = Urk. 6/368). 2.

2. 2.1 Gegen die Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. Mai 2018 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren ( Urk. 1 S. 2) :

2.1 Gegen die Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. Mai 2018 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren ( Urk. 1 S. 2) : « 1. Es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 zur Durchführung eines rechtskonformen Vorbe scheidverfahrens anzuhalten.

« 1. Es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 zur Durchführung eines rechtskonformen Vorbe scheidverfahrens anzuhalten. 2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen auszurichten.

2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Ver sicherungsleistungen auszurichten. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde gegnerin.»

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde gegnerin.» In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Pro zessführung und unentgeltliche Rechtsvertretung ( Urk. 1 S. 3).

In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Pro zessführung und unentgeltliche Rechtsvertretung ( Urk. 1 S. 3). 2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2018 beantrag t e die Beschwerdegegnerin eine reformatio in peius (Urk. 5). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert zu erklären, ob sie über eine Rechts schutzversicherung verfüge (Urk. 7). Diese reichte weder eine Replik ein noch gab sie eine Erklärung betreffend Rechtsschutzversicherung ab (vgl. Urk. 12).

2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2018 beantrag t e die Beschwerdegegnerin eine reformatio in peius (Urk. 5). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert zu erklären, ob sie über eine Rechts schutzversicherung verfüge (Urk. 7). Diese reichte weder eine Replik ein noch gab sie eine Erklärung betreffend Rechtsschutzversicherung ab (vgl. Urk. 12). 2.3 Am 14. August 2019 wies das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ab und gab der Beschwerdeführerin Gelegenheit, zu einer vom Gericht in Erwä gung gezogenen Abänderung der angefochtenen Verfügung zu ihrem Nachteil ( reformatio in peius) Stellung zu nehmen oder die Beschwerde zurückzuziehen (Urk. 13). Die Beschwerdeführerin liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen.

2.3 Am 14. August 2019 wies das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ab und gab der Beschwerdeführerin Gelegenheit, zu einer vom Gericht in Erwä gung gezogenen Abänderung der angefochtenen Verfügung zu ihrem Nachteil ( reformatio in peius) Stellung zu nehmen oder die Beschwerde zurückzuziehen (Urk. 13). Die Beschwerdeführerin liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Die IV-Stelle hat gemäss Art. 57a Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) der versicherten Person den vorgesehenen Endent scheid über ein Leistungsbegehren oder den Entzug oder die Herabsetzung einer bisher gewährten Leistung mittels Vorbescheid mitzuteilen. Die Parteien können innerhalb einer Frist von 30 Tagen Einwände zum Vorbescheid vorbringen (Art. 73 ter Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Bei dieser Frist handelt es sich um eine behördliche und daher bei Vorliegen von zureichenden Gründen erstreckbare Frist (Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2016 vom 29. De zember 2016 E. 4.3 f.).

1.1 Die IV-Stelle hat gemäss Art. 57a Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) der versicherten Person den vorgesehenen Endent scheid über ein Leistungsbegehren oder den Entzug oder die Herabsetzung einer bisher gewährten Leistung mittels Vorbescheid mitzuteilen. Die Parteien können innerhalb einer Frist von 30 Tagen Einwände zum Vorbescheid vorbringen (Art. 73 ter Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Bei dieser Frist handelt es sich um eine behördliche und daher bei Vorliegen von zureichenden Gründen erstreckbare Frist (Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2016 vom 29. De zember 2016 E. 4.3 f.). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens entscheidet die IV-Stelle mittels Verfügung, wobei sie sich darin mit den relevanten Einwänden der Parteien aus einanderzusetzen hat (Art. 74 IVV). Verfügungen der kantonalen IV-Stellen sind direkt beim Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar (Art. 69 Abs. 1 lit. a IVG).

Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens entscheidet die IV-Stelle mittels Verfügung, wobei sie sich darin mit den relevanten Einwänden der Parteien aus einanderzusetzen hat (Art. 74 IVV). Verfügungen der kantonalen IV-Stellen sind direkt beim Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar (Art. 69 Abs. 1 lit. a IVG). 1.2 Die versicherte Person hat Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; Art. 57a Abs. 1 Satz 2 IVG), was unter anderem das Recht der versicherten Person umfasst, vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids sich zur Sache zu äussern, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn darauf abgestellt werden soll (BGE 121 V 150 E. 4a mit Hinweisen).

1.2 Die versicherte Person hat Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; Art. 57a Abs. 1 Satz 2 IVG), was unter anderem das Recht der versicherten Person umfasst, vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids sich zur Sache zu äussern, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn darauf abgestellt werden soll (BGE 121 V 150 E. 4a mit Hinweisen). 1.3 Der Sinn und Zweck des Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den Versicherten zu verbessern (BGE 134 V 97 E. 2.7). Das Vorbe scheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV ) hinaus, indem es Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Ent scheid zu äussern (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 mit Hinweisen).

1.3 Der Sinn und Zweck des Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den Versicherten zu verbessern (BGE 134 V 97 E. 2.7). Das Vorbe scheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV ) hinaus, indem es Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen Ent scheid zu äussern (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 mit Hinweisen). 1.4 Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli chen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Wor ten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheid s veranlasst wird oder nicht. Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 132 V 387 E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/ aa ).

1.4 Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli chen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Wor ten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheid s veranlasst wird oder nicht. Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 132 V 387 E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/ aa ). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdeführerin machte in formeller Hinsicht geltend (Urk. 1), im Vorbe scheid vom 10. Oktober 2017 sei die Beschwerdegegnerin von einer vollen Ar beitsfähigkeit in angestammt er und angepasst er Tätigkeit ausgegangen. Ein Lohnvergleich sei im Vorbescheid dementsprechend nicht vorgenommen worden. Nachdem die Beschwerdegegnerin nach der Einsprache beabsichtigt habe, eine Viertelsrente auszurichten, hätte sie ihr dies sowie die konkreten Gründe in Form eines neuen Vorbescheids mitteilen und insbesondere einen Einkommensver gleich vornehmen müssen, was sie nicht getan habe. Sie hätte sich zw ingend dazu äussern können müss en und nicht erst in einem kostenpflichtigen Beschwerde verfahren. Indem die Beschwerdegegnerin keinen erneuten Vorbescheid erlassen habe, habe sie ihr rechtliches Gehör verletzt (S. 5 f. Ziff. 3).

2.1 Die Beschwerdeführerin machte in formeller Hinsicht geltend (Urk. 1), im Vorbe scheid vom 10. Oktober 2017 sei die Beschwerdegegnerin von einer vollen Ar beitsfähigkeit in angestammt er und angepasst er Tätigkeit ausgegangen. Ein Lohnvergleich sei im Vorbescheid dementsprechend nicht vorgenommen worden. Nachdem die Beschwerdegegnerin nach der Einsprache beabsichtigt habe, eine Viertelsrente auszurichten, hätte sie ihr dies sowie die konkreten Gründe in Form eines neuen Vorbescheids mitteilen und insbesondere einen Einkommensver gleich vornehmen müssen, was sie nicht getan habe. Sie hätte sich zw ingend dazu äussern können müss en und nicht erst in einem kostenpflichtigen Beschwerde verfahren. Indem die Beschwerdegegnerin keinen erneuten Vorbescheid erlassen habe, habe sie ihr rechtliches Gehör verletzt (S. 5 f. Ziff. 3). 2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/340) damit, aus ärztlicher Sicht l ie ge seit der letzten Beurteilung im Jahre 2013 ein im Wesentlichen unveränderter Gesundheitszustand vor. In der zuletzt ausgeübten T ätigkeit so wie auch in anderen angepassten Tätigkeiten könne wei terhin von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Es sei aber eine Leistungsminderung von 20 % zu berücksichtigen. Diese Leistungsminderung be gründe auch den Invaliditätsgrad (S. 2).

2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete den Vorbescheid vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/340) damit, aus ärztlicher Sicht l ie ge seit der letzten Beurteilung im Jahre 2013 ein im Wesentlichen unveränderter Gesundheitszustand vor. In der zuletzt ausgeübten T ätigkeit so wie auch in anderen angepassten Tätigkeiten könne wei terhin von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Es sei aber eine Leistungsminderung von 20 % zu berücksichtigen. Diese Leistungsminderung be gründe auch den Invaliditätsgrad (S. 2). Gegen diesen Vorbescheid brachte die Beschwerdeführerin im Einwandverfahren im Wesentlichen vor (Urk. 6/349), das Z.___ -Gutachten bescheinige eine Ver schlechterung ihres Gesundheitszustandes und attestiere eine 100%ige Arbeits unfähigkeit in Tätigkeiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belas tung und eine Leistungseinschränkung von 40 % für körperlich leichte, ange passte Tätigkeiten (S. 5).

Gegen diesen Vorbescheid brachte die Beschwerdeführerin im Einwandverfahren im Wesentlichen vor (Urk. 6/349), das Z.___ -Gutachten bescheinige eine Ver schlechterung ihres Gesundheitszustandes und attestiere eine 100%ige Arbeits unfähigkeit in Tätigkeiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belas tung und eine Leistungseinschränkung von 40 % für körperlich leichte, ange passte Tätigkeiten (S. 5). Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab 1. Juli 2017 eine Viertelsrente zu, ohne vorher - wie von dieser beantragt - einen erneuten Vorbescheid zu erlassen (Urk. 6/368). Zur Begründung führte sie aus (Urk. 6/360), für die Beurteilung der gesundheitlichen Einschrän kungen könne vollumfänglich auf das Gutachten abgestellt werden, womit davon ausgegangen werden könne, dass sich der Gesundheitszustand verschlechtert habe. Die Beschwerdeführerin habe sich im November 2013 einem operativen Eingriff unterziehen lassen müssen, womit ab dem Operationsdatum eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Ab Februar 2014 könne ihr die früher ausge übte Tätigkeit wieder im Vollpensum zugemutet werden, es bestehe dabei jedoch eine verminderte Leistungsfähigkeit von 40 %. Bei einem Valideneinkommen von Fr. 54'930. -- und einem Invalideneinkommen von Fr. 32'958. -- entstehe eine Er werbseinbusse von Fr. 21'972. --, was einem Invaliditätsgrad von 40 % entspre che.

Mit Verfügung vom 25. April 2018 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwer deführerin ab 1. Juli 2017 eine Viertelsrente zu, ohne vorher - wie von dieser beantragt - einen erneuten Vorbescheid zu erlassen (Urk. 6/368). Zur Begründung führte sie aus (Urk. 6/360), für die Beurteilung der gesundheitlichen Einschrän kungen könne vollumfänglich auf das Gutachten abgestellt werden, womit davon ausgegangen werden könne, dass sich der Gesundheitszustand verschlechtert habe. Die Beschwerdeführerin habe sich im November 2013 einem operativen Eingriff unterziehen lassen müssen, womit ab dem Operationsdatum eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Ab Februar 2014 könne ihr die früher ausge übte Tätigkeit wieder im Vollpensum zugemutet werden, es bestehe dabei jedoch eine verminderte Leistungsfähigkeit von 40 %. Bei einem Valideneinkommen von Fr. 54'930. und einem Invalideneinkommen von Fr. 32'958. entstehe eine Er werbseinbusse von Fr. 21'972., was einem Invaliditätsgrad von 40 % entspre che. 2.3 Die Beschwerdegegnerin nahm nach den Einwänden der Beschwerdeführerin keine weiteren medizinischen Abklärungen mehr vor, sondern sie stützte sich - wie von der Beschwerdeführerin im Einwand geltend gemacht (Urk. 6/349 S. 5 Ziff. 3) - auf die Einschätzungen im Gutachten. Mit Einwand machte die Be schwerdeführerin weder geltend, es könne auf das Gutachten nicht abgestellt werden, noch es sei ihr eine ganze Invalidenrente auszurichten, sondern, es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen (berufliche Massnahmen, Invaliden rente) auszurichten. Sie beantragte, es sei auf der Grundlage des polydisziplinären Gutachtens ein Lohnvergleich vorzunehmen. Von welchen Einkommen die Be schwerdegegnerin nach ihrer Meinung ausgehen sollte, legte die Beschwerdefüh rerin nicht dar, obwohl dem Vorbescheid ein Lohnvergleich zugrunde lag, aller dings unter Berücksichtigung einer Leistungseinbusse von nur 20 % (Urk. 6/338).

2.3 Die Beschwerdegegnerin nahm nach den Einwänden der Beschwerdeführerin keine weiteren medizinischen Abklärungen mehr vor, sondern sie stützte sich - wie von der Beschwerdeführerin im Einwand geltend gemacht (Urk. 6/349 S. 5 Ziff. 3) - auf die Einschätzungen im Gutachten. Mit Einwand machte die Be schwerdeführerin weder geltend, es könne auf das Gutachten nicht abgestellt werden, noch es sei ihr eine ganze Invalidenrente auszurichten, sondern, es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen (berufliche Massnahmen, Invaliden rente) auszurichten. Sie beantragte, es sei auf der Grundlage des polydisziplinären Gutachtens ein Lohnvergleich vorzunehmen. Von welchen Einkommen die Be schwerdegegnerin nach ihrer Meinung ausgehen sollte, legte die Beschwerdefüh rerin nicht dar, obwohl dem Vorbescheid ein Lohnvergleich zugrunde lag, aller dings unter Berücksichtigung einer Leistungseinbusse von nur 20 % (Urk. 6/338). Nach dem Dargelegten war nicht erforderlich, dass die Beschwerdegegnerin vor der Verfügung einen neuen Vorbescheid erliess. Der bereits im Verwaltungsver fahren vertretenen Beschwerdeführerin war zumutbar, sich bereits im Einwand auch zu den Vergleichseinkommen zu äussern, zumal ihr sämtliche Akten und insbesondere der Einkommensvergleich vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/338) vor lagen. Im Übrigen nahm die Beschwerdegegnerin hieran bei Verfügungserlass keine Änderung vor, ausser dass sie antragsgemäss eine Einschränkung der Ar beitsfähigkeit von 40 statt von 20 % berücksichtigte (vgl. Urk. 6/350).

Nach dem Dargelegten war nicht erforderlich, dass die Beschwerdegegnerin vor der Verfügung einen neuen Vorbescheid erliess. Der bereits im Verwaltungsver fahren vertretenen Beschwerdeführerin war zumutbar, sich bereits im Einwand auch zu den Vergleichseinkommen zu äussern, zumal ihr sämtliche Akten und insbesondere der Einkommensvergleich vom 10. Oktober 2017 (Urk. 6/338) vor lagen. Im Übrigen nahm die Beschwerdegegnerin hieran bei Verfügungserlass keine Änderung vor, ausser dass sie antragsgemäss eine Einschränkung der Ar beitsfähigkeit von 40 statt von 20 % berücksichtigte (vgl. Urk. 6/350). Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt demnach nicht vor.

Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt demnach nicht vor. 3.

3. 3.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

3.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 3.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird bei eine r neu en Anmeldung nur geprüft, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; es ist demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2).

3.2 Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird bei eine r neu en Anmeldung nur geprüft, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; es ist demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände ru ng des Invaliditätsgrades bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 130 V 71 E. 3.2.3; vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.3 f.).

Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände ru ng des Invaliditätsgrades bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 130 V 71 E. 3.2.3; vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.3 f.). 3.3 H insichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben wor den ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmögli chen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).

3.3 H insichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben wor den ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmögli chen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 3.4 Das Gericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Ver fügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern ( reformatio in peius) oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat ( reformatio in melius ), wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellung nahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist (Art. 61 lit. d ATSG und § 25 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgerichts, GSVGer ; BGE 144 V 153 E. 4.4.2, 143 V 295 E. 4.1.5, 122 V 166 E. 2b).

3.4 Das Gericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Ver fügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern ( reformatio in peius) oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat ( reformatio in melius ), wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellung nahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist (Art. 61 lit. d ATSG und § 25 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgerichts, GSVGer ; BGE 144 V 153 E. 4.4.2, 143 V 295 E. 4.1.5, 122 V 166 E. 2b). 4.

4. 4.1 Materiellrechtlich ging d ie Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ge mäss dem medizinischen Gutachten, auf welches vollumfänglich abgestützt wer den könne, verschlechtert habe. Nach einem operativen Eingriff habe vorerst eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, danach sei ab Februar 2014 bei einem vollständigen Pensum von einer verminderten Leistungsfähigkeit von 40 % in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszugehen. Bei einer eingeschränkten Leis tungsfähigkeit von 40 % betrage der Invaliditätsgrad 40 %, welcher einen An spruch auf eine Viertelsrente ab Juli 2017 begründe ( S. 3).

4.1 Materiellrechtlich ging d ie Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ge mäss dem medizinischen Gutachten, auf welches vollumfänglich abgestützt wer den könne, verschlechtert habe. Nach einem operativen Eingriff habe vorerst eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, danach sei ab Februar 2014 bei einem vollständigen Pensum von einer verminderten Leistungsfähigkeit von 40 % in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit auszugehen. Bei einer eingeschränkten Leis tungsfähigkeit von 40 % betrage der Invaliditätsgrad 40 %, welcher einen An spruch auf eine Viertelsrente ab Juli 2017 begründe ( S. 3). Mit Beschwerdeantwort machte die Beschwerdegegnerin aus näher dargelegten Gründen geltend, es sei im Vergleich zur letztmaligen Beurteilung keine an spruchserhebliche Veränderung des Sachverhalts ausgewiesen, weshalb weiterhin kein Rentenanspruch gegeben sei (Urk. 5).

Mit Beschwerdeantwort machte die Beschwerdegegnerin aus näher dargelegten Gründen geltend, es sei im Vergleich zur letztmaligen Beurteilung keine an spruchserhebliche Veränderung des Sachverhalts ausgewiesen, weshalb weiterhin kein Rentenanspruch gegeben sei (Urk. 5). 4.2 Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein (Urk. 1), sie sei seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung. Ein aktueller Bericht der behandelnden Ärzte sei nicht aktenkundig und habe im Begutachtungszeitpunkt (psychiatrische Untersuchung vom 10. Juli 2017 ) nicht vorgelegen. Der letzte Bericht der A. ___ klinik ( A.___ ) datiere vom 8. Februar 2018 und attestiere eine stark redu zierte Arbeitsfähigkeit von maxima l zwei Stunden täglich, was im G utachten nicht berücksichtigt und auch nicht thematisiert worden sei. Hinzu komme, dass sie wegen zunehmender Magenbeschwerden (mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit) in Abklärung sei. Die Arbeitsunfähigkeit betrage daher weit mehr als 40 %. Zudem sei aufgrund der zahlreichen qualitativen Einschränkungen ein Lei densabzug von mindestens 20 % zu gewähren (S. 8 Ziff. 6 f.).

4.2 Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein (Urk. 1), sie sei seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung. Ein aktueller Bericht der behandelnden Ärzte sei nicht aktenkundig und habe im Begutachtungszeitpunkt (psychiatrische Untersuchung vom 10. Juli 2017 ) nicht vorgelegen. Der letzte Bericht der A. ___ klinik ( A.___ ) datiere vom 8. Februar 2018 und attestiere eine stark redu zierte Arbeitsfähigkeit von maxima l zwei Stunden täglich, was im G utachten nicht berücksichtigt und auch nicht thematisiert worden sei. Hinzu komme, dass sie wegen zunehmender Magenbeschwerden (mit Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit) in Abklärung sei. Die Arbeitsunfähigkeit betrage daher weit mehr als 40 %. Zudem sei aufgrund der zahlreichen qualitativen Einschränkungen ein Lei densabzug von mindestens 20 % zu gewähren (S. 8 Ziff. 6 f.). 4.3 Streitig ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwe rdeführerin seit der letzt maligen vom Gericht bestätigten leistungsabweisenden Verfügung vom 28. Au gust 2014 in einer für den Rentenanspruch erheblicheren Weise als von der Be schwerdegegnerin angenommen verschlechtert hat.

4.3 Streitig ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwe rdeführerin seit der letzt maligen vom Gericht bestätigten leistungsabweisenden Verfügung vom 28. Au gust 2014 in einer für den Rentenanspruch erheblicheren Weise als von der Be schwerdegegnerin angenommen verschlechtert hat. 5.

5. 5.1 Das Gericht stützte sich bei der letztmaligen Rentenprüfung auf das polydiszipli näre Gutachten (internistisch, psychiatrisch, rheumatologisch und neurologisch) der MEDAS B.___ vom 25. Januar 2013 (Urk. 6/132) sowie auf den Arztbericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirur gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. März 2014 (Urk. 6/272).

5.1 Das Gericht stützte sich bei der letztmaligen Rentenprüfung auf das polydiszipli näre Gutachten (internistisch, psychiatrisch, rheumatologisch und neurologisch) der MEDAS B.___ vom 25. Januar 2013 (Urk. 6/132) sowie auf den Arztbericht von Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirur gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. März 2014 (Urk. 6/272). 5.2 Die Gutachter der MEDAS B.___ nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 57 Ziff. 1.1):

5.2 Die Gutachter der MEDAS B.___ nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 57 Ziff. 1.1): - Somatisierungsstörung mit/bei

Somatisierungsstörung mit/bei - funktioneller Gastrointestinal (GI)-Symptomatik (Colon irritabile, Dys pepsie, Ruminationssyndrom, Dysphagie, anorektale Funktionsstörung)

funktioneller Gastrointestinal (GI)-Symptomatik (Colon irritabile, Dys pepsie, Ruminationssyndrom, Dysphagie, anorektale Funktionsstörung) - funktioneller kardiovaskulärer Störung (Präsynkope, phobischer Schwindel, Atemnotsyndrom)

funktioneller kardiovaskulärer Störung (Präsynkope, phobischer Schwindel, Atemnotsyndrom) - chronisch ausgeweitetem Schme rzsyndrom (Fibromyalgie, somato forme Schmerzstörung, Panvertebralsyndrom, zervikal und lumbal be tont) F45.0, dokumentiert seit 1999

chronisch ausgeweitetem Schme rzsyndrom (Fibromyalgie, somato forme Schmerzstörung, Panvertebralsyndrom, zervikal und lumbal be tont) F45.0, dokumentiert seit 1999 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Dis kopathie L5/S1 ohne Nachweis neuraler Beteiligung (Erstdiagnose 2007), ein sen sibles Sulcus ulnaris Syndrom links (Erstdiagnose 2003), vorbefundlich eine nichtalkoholische Steatosis hepatis (Erstdiagnose 2009), vorbefundlich eine Grosszehengrundgelenks (MTP)- III-Arthrose links (dokumentiert seit 2005) und eine Hypästhesie distal lateral am rechten Fuss, kompatibel mit distaler Neuropa thie (Erstmanifestation 2012 ; S. 57 Ziff. 1.2 ).

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Dis kopathie L5/S1 ohne Nachweis neuraler Beteiligung (Erstdiagnose 2007), ein sen sibles Sulcus ulnaris Syndrom links (Erstdiagnose 2003), vorbefundlich eine nichtalkoholische Steatosis hepatis (Erstdiagnose 2009), vorbefundlich eine Grosszehengrundgelenks (MTP)- III-Arthrose links (dokumentiert seit 2005) und eine Hypästhesie distal lateral am rechten Fuss, kompatibel mit distaler Neuropa thie (Erstmanifestation 2012 ; S. 57 Ziff. 1.2 ). In ihrer Beurteilung führten sie unter anderem aus, wesentliche Befunde und Be schwerden lägen auf psychiatrisch em und psychosomatischem Gebiet. D ie Be schwerdeführerin leide aus Gutachtersicht an einer klassischen Somatisierungs störung (S. 70 unten).

In ihrer Beurteilung führten sie unter anderem aus, wesentliche Befunde und Be schwerden lägen auf psychiatrisch em und psychosomatischem Gebiet. D ie Be schwerdeführerin leide aus Gutachtersicht an einer klassischen Somatisierungs störung (S. 70 unten). Die Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei durch keinen der in den Teilgebieten im Rahmen der Begutachtung objektivierten Befunde wesentlich beeinträchtigt (S. 71 unten). Qualitative Einschränkungen könnten in Bezug auf die Belastbar keit der unteren Wirbelsäule, wo degenerative Veränderungen nachgewiesen seien, angenommen werden. Ausser für ausdrücklich rückenbelastende Tätigkei ten (ständige Vorneigehaltung des Rumpfes, häufiges oder dauerndes Heben von Lasten) bestehe gesamtmedizinisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, so wohl für die Tätigkeit als Schwesternhelferin im Operationsbereich der Augenkli nik noch als angelernte Bürokraft (S. 71 f.).

Die Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei durch keinen der in den Teilgebieten im Rahmen der Begutachtung objektivierten Befunde wesentlich beeinträchtigt (S. 71 unten). Qualitative Einschränkungen könnten in Bezug auf die Belastbar keit der unteren Wirbelsäule, wo degenerative Veränderungen nachgewiesen seien, angenommen werden. Ausser für ausdrücklich rückenbelastende Tätigkei ten (ständige Vorneigehaltung des Rumpfes, häufiges oder dauerndes Heben von Lasten) bestehe gesamtmedizinisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, so wohl für die Tätigkeit als Schwesternhelferin im Operationsbereich der Augenkli nik noch als angelernte Bürokraft (S. 71 f.). Auf der psychischen Ebene bestünden aufgrund der diagnostizierten Somatisie rungsstörung subjektive Beeinträchtigungen, bei welchen die Überwindbarkeit - bei fehlender relevanter Komorbidität und wenigen negativen Prognosefaktoren - aus Gutachtersicht nicht eingeschränkt sei (S. 75 Ziff. 2.1).

Auf der psychischen Ebene bestünden aufgrund der diagnostizierten Somatisie rungsstörung subjektive Beeinträchtigungen, bei welchen die Überwindbarkeit - bei fehlender relevanter Komorbidität und wenigen negativen Prognosefaktoren - aus Gutachtersicht nicht eingeschränkt sei (S. 75 Ziff. 2.1). Die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten (Hilfskraft im Büro, Schwesternhelferin) könn ten theoretisch zeitlich uneingeschränkt ausgeübt werden (S. 76 Ziff. 3.4). Quali tativ bestünden Einschränkungen für schweres Heben und Tragen sowie rücken belastende Tätigkeiten, ferner allenfalls eine Leistungsminderung von 20 % auf grund der Beschwerdechronifizierung (S. 76 Ziff. 3.5).

Die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten (Hilfskraft im Büro, Schwesternhelferin) könn ten theoretisch zeitlich uneingeschränkt ausgeübt werden (S. 76 Ziff. 3.4). Quali tativ bestünden Einschränkungen für schweres Heben und Tragen sowie rücken belastende Tätigkeiten, ferner allenfalls eine Leistungsminderung von 20 % auf grund der Beschwerdechronifizierung (S. 76 Ziff. 3.5). 5.3 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 10. März 2014 (Urk. 6 /272) unter anderem aus, die Erstkonsultation habe am 10. September 2013 stattgefun den und die letzte Verlaufskontrolle am 17. Februar 2014 (Ziff. 1.2). Als Diagnose nannte er einen Status nach Cloward Spondylodese C5/6 vom 19. November 2013 (Ziff. 1.1) und führte aus, die Beschwerdeführerin sei vom 18. bis 25. November 2013 hospitalisiert gewesen (Ziff. 1.3). Die Prognose sei günstig, postoperativ seien die Cervicobrachialgien nicht mehr vorhanden (Ziff. 1.4).

5.3 Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 10. März 2014 (Urk. 6 /272) unter anderem aus, die Erstkonsultation habe am 10. September 2013 stattgefun den und die letzte Verlaufskontrolle am 17. Februar 2014 (Ziff. 1.2). Als Diagnose nannte er einen Status nach Cloward Spondylodese C5/6 vom 19. November 2013 (Ziff. 1.1) und führte aus, die Beschwerdeführerin sei vom 18. bis 25. November 2013 hospitalisiert gewesen (Ziff. 1.3). Die Prognose sei günstig, postoperativ seien die Cervicobrachialgien nicht mehr vorhanden (Ziff. 1.4). Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit führte er aus, es sei von ihm aus kein Arbeitsunfähigkeits z eugnis benötigt worden (Ziff. 1.6); es bestehe eine leicht verminderte Belastbarkeit der Halswirbelsäule, Arbeiten über Kopfhöhe sollten gemieden werden, ebenso das Tragen von Gewichten über 10 kg (Ziff. 1.7). In angepasster Tätigkeit mit wenig Belastung für die Halswirbelsäule und Meiden von Tragen/Heben von Gewichten von über 10 kg wäre die Beschwerdeführerin, was rein die HWS-Problematik betreffe, vermutlich 3 - 4 Monate postoperativ wie der in die Arbeitswelt integrierbar, im Vordergrund stehe jedoch angeblich ein Rheumaleiden (Ziff. 1.8).

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit führte er aus, es sei von ihm aus kein Arbeitsunfähigkeits z eugnis benötigt worden (Ziff. 1.6); es bestehe eine leicht verminderte Belastbarkeit der Halswirbelsäule, Arbeiten über Kopfhöhe sollten gemieden werden, ebenso das Tragen von Gewichten über 10 kg (Ziff. 1.7). In angepasster Tätigkeit mit wenig Belastung für die Halswirbelsäule und Meiden von Tragen/Heben von Gewichten von über 10 kg wäre die Beschwerdeführerin, was rein die HWS-Problematik betreffe, vermutlich 3 4 Monate postoperativ wie der in die Arbeitswelt integrierbar, im Vordergrund stehe jedoch angeblich ein Rheumaleiden (Ziff. 1.8). 5.4 Am 29. April 20 1 4 legte einer der MEDAS-Gutachter dar, dass und warum an der gutachterlichen Beurte ilung festgehalten werde (Urk. 6 /274).

5.4 Am 29. April 20 1 4 legte einer der MEDAS-Gutachter dar, dass und warum an der gutachterlichen Beurte ilung festgehalten werde (Urk. 6 /274). 6.

6. 6.1 Der aktuelle Gesundheitszustand ergibt sich aus den folgenden medizinischen Berichten:

6.1 Der aktuelle Gesundheitszustand ergibt sich aus den folgenden medizinischen Berichten: 6.2 Dr. med. D.___, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Y.___ sspital ( Y.___ ), stellte im Bericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 6/311) folgende gastroenterologische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 1 Ziff. 1.1):

6.2 Dr. med. D.___, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Y.___ sspital ( Y.___ ), stellte im Bericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 6/311) folgende gastroenterologische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähig keit (S. 1 Ziff. 1.1): - Verdacht auf funktionelle Dyspepsie

Verdacht auf funktionelle Dyspepsie - Verdacht auf IBS-C mit bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO) und Hinweisen auf FODMAP Un v erträglichkeit

Verdacht auf IBS-C mit bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO) und Hinweisen auf FODMAP Un v erträglichkeit - Lebersteatose/N AS H

Lebersteatose/N AS H Aus gastroenterologischer Sicht ergäben sich keine Hinweise auf ein e verminderte Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 1.7).

Aus gastroenterologischer Sicht ergäben sich keine Hinweise auf ein e verminderte Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 1.7). 6.3 Dr. rer. nat. E.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dr. med. F.___, Oberärztin an der A.___, diagnostizierten im Bericht vom 8. Februar 2017 (Urk. 6/314/1-8) eine Somatisierungsstörung F45.0, bestehend seit mindestens Ende 2009, und akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrioni schen Anteilen Z73, bestehend seit dem Erwachsenenalter. Aktenanamnestisch bestehe mindestens seit 1997 (Erstdiagnose) eine Fibromyalgie (S. 2 Ziff. 1.1). Vom 1. bis 14. April 2010 sei die Beschwerdeführerin in der A.___ stationär be handelt worden (S. 2 Ziff. 1.3).

6.3 Dr. rer. nat. E.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dr. med. F.___, Oberärztin an der A.___, diagnostizierten im Bericht vom 8. Februar 2017 (Urk. 6/314/1-8) eine Somatisierungsstörung F45.0, bestehend seit mindestens Ende 2009, und akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrioni schen Anteilen Z73, bestehend seit dem Erwachsenenalter. Aktenanamnestisch bestehe mindestens seit 1997 (Erstdiagnose) eine Fibromyalgie (S. 2 Ziff. 1.1). Vom 1. bis 14. April 2010 sei die Beschwerdeführerin in der A.___ stationär be handelt worden (S. 2 Ziff. 1.3). Die Beschwerde führerin präsentiere sich in den in der Regel wöchentlich stattfin denden supportiv ausgerichteten psychot h erapeutischen Einzelgesprächen stets stark leidend und klagend über diverse, meist gastrointestinale oder mu s kuloske lettale, körperliche Beschwerden, die sie zu unzähligen somatischen Abklärungen bei Ärzten unterschiedlichster Fachrichtungen ge trieben hätten, wobei bisher keine hinreichende Ursache für die stets wechselnden Beschwerden gefunden worden seien. Sie sei häufig nicht in d e r Lage, ihren Haushalt zu verrichten und vernachlässige gelegentlich auch ihre Körperpflege (Haare waschen) aufgrund von Schmerzen in Armen und Nacken. Die Schmerzen hinderten sie auch an einem erholsamen Schlaf, so dass sie tagsüber oft müde und rasch erschöpft sei und sich nicht mehr gut konzentrieren könne (S. 3 Ziff. 1.4).

Die Beschwerde führerin präsentiere sich in den in der Regel wöchentlich stattfin denden supportiv ausgerichteten psychot h erapeutischen Einzelgesprächen stets stark leidend und klagend über diverse, meist gastrointestinale oder mu s kuloske lettale, körperliche Beschwerden, die sie zu unzähligen somatischen Abklärungen bei Ärzten unterschiedlichster Fachrichtungen ge trieben hätten, wobei bisher keine hinreichende Ursache für die stets wechselnden Beschwerden gefunden worden seien. Sie sei häufig nicht in d e r Lage, ihren Haushalt zu verrichten und vernachlässige gelegentlich auch ihre Körperpflege (Haare waschen) aufgrund von Schmerzen in Armen und Nacken. Die Schmerzen hinderten sie auch an einem erholsamen Schlaf, so dass sie tagsüber oft müde und rasch erschöpft sei und sich nicht mehr gut konzentrieren könne (S. 3 Ziff. 1.4). Trotz fortwährender psychotherapeutischer Bemühungen seit Anfang 2010 sei es bislang zu keiner Verbesserung hinsichtlich der psychischen Verarbeitung der körperlichen Symptomatik respektive des Umgangs damit gekommen. Bezüglich Vorhandenseins einer psychischen Komponente ihrer Erkrankung zeige sich die Beschwerdeführerin kaum einsichtig und sei einem psychosomatischen Störungs modell wenig zugänglich (S. 4 Ziff. 1.4).

Trotz fortwährender psychotherapeutischer Bemühungen seit Anfang 2010 sei es bislang zu keiner Verbesserung hinsichtlich der psychischen Verarbeitung der körperlichen Symptomatik respektive des Umgangs damit gekommen. Bezüglich Vorhandenseins einer psychischen Komponente ihrer Erkrankung zeige sich die Beschwerdeführerin kaum einsichtig und sei einem psychosomatischen Störungs modell wenig zugänglich (S. 4 Ziff. 1.4). Die psychischen Einschränkungen führten zu schnellem Überforderungserleben, rascher Erschöpfung, dem Bedürfnis nach längeren Erholungsphasen, Müdigkeit, erhöhter Fehlerquote sowie langsamerem Arbeitstempo und insgesamt zu redu zierter psychischer und physischer Belastbarkeit und damit zu einer deutlichen Leistungsverminderung. Die bisherige Tätigkeit als Mitarbeiterin einer Apotheke sei aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar (S. 5 Ziff. 1.6 und 1.7). Allen falls käme eine Tätigkeit mit sehr geringer körperlicher Belastung in Frage, bei welcher die Zeit frei eingeteilt werden könne, da die Beschwerdeführerin regel mässige Erholungsphasen benötige. Der Umfang betrage höchsten 2 Stunden täg lich und müsste erprobt werden (S. 6 Ziff. 1.7).

Die psychischen Einschränkungen führten zu schnellem Überforderungserleben, rascher Erschöpfung, dem Bedürfnis nach längeren Erholungsphasen, Müdigkeit, erhöhter Fehlerquote sowie langsamerem Arbeitstempo und insgesamt zu redu zierter psychischer und physischer Belastbarkeit und damit zu einer deutlichen Leistungsverminderung. Die bisherige Tätigkeit als Mitarbeiterin einer Apotheke sei aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar (S. 5 Ziff. 1.6 und 1.7). Allen falls käme eine Tätigkeit mit sehr geringer körperlicher Belastung in Frage, bei welcher die Zeit frei eingeteilt werden könne, da die Beschwerdeführerin regel mässige Erholungsphasen benötige. Der Umfang betrage höchsten 2 Stunden täg lich und müsste erprobt werden (S. 6 Ziff. 1.7). 6.4 Dr. med. G.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Bericht vom 15. Februar 2017 (Urk. 6/313 /1-5 ) folgende Diagnosen (S. 1 Ziff. 1.1):

6.4 Dr. med. G.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Bericht vom 15. Februar 2017 (Urk. 6/313 /1-5 ) folgende Diagnosen (S. 1 Ziff. 1.1): - Tendovaginitis de Quervain beidseits

Tendovaginitis de Quervain beidseits - Karpaltunnelsyndrom ( C TS ) beidseits

Karpaltunnelsyndrom ( C TS ) beidseits - Status nach Operation mit Restbeschwerden

Status nach Operation mit Restbeschwerden - Foramenstenose und Bandscheibenvorfall rechts HWK3/4, 4/5

Foramenstenose und Bandscheibenvorfall rechts HWK3/4, 4/5 - Status nach cervicaler Diskushernie 2015 (richtig: 2013) mit operativer Versorgung

Status nach cervicaler Diskushernie 2015 (richtig: 2013) mit operativer Versorgung - immer noch Restbeschwerden in den Armen

immer noch Restbeschwerden in den Armen - Lumboischialgien mit Bandscheibenprotrusion

Lumboischialgien mit Bandscheibenprotrusion Die Beschwerdeführerin klage seit Monaten über Schmerzen in beiden Armen und Händen mit Kribbeln und Kraftverlust beidseits. die Prognose sei unklar (S. 2 Ziff. 1.4). Seit März 2016 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Pflegeas sistentin und als Hilfskraft in einer Apotheke (S. 2 Ziff. 1.6).

Die Beschwerdeführerin klage seit Monaten über Schmerzen in beiden Armen und Händen mit Kribbeln und Kraftverlust beidseits. die Prognose sei unklar (S. 2 Ziff. 1.4). Seit März 2016 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Pflegeas sistentin und als Hilfskraft in einer Apotheke (S. 2 Ziff. 1.6). 6.5

6.5 6.5.1 Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie, Dr. med. J.___, Facharzt für Neu rologie, und Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychothe rapie, erstatteten am 29. September 2017 das Gutachten der Z.___ (Urk. 6/335). Darin stellten sie folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 65 ):

6.5.1 Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie, Dr. med. J.___, Facharzt für Neu rologie, und Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychothe rapie, erstatteten am 29. September 2017 das Gutachten der Z.___ (Urk. 6/335). Darin stellten sie folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 65 ): - begleitende muskuläre Dysbalance am Schultergürtel beidseits mit zer vikozephaler Schmerzausstrahlung beidseits und pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung in beide Arme (Trapezius, Rhomoidei und Levator scapulae )

begleitende muskuläre Dysbalance am Schultergürtel beidseits mit zer vikozephaler Schmerzausstrahlung beidseits und pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung in beide Arme (Trapezius, Rhomoidei und Levator scapulae ) - Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supra spinatussehne rechts gemäss MR- Arthrographie rechte Schulter vom 17. Juli 2014

Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supra spinatussehne rechts gemäss MR- Arthrographie rechte Schulter vom 17. Juli 2014 - chronisches therapierefraktäres generalisiertes Schmerzsyndrom

chronisches therapierefraktäres generalisiertes Schmerzsyndrom - multisegmentale degenerative Veränderungen der HWS und Lenden wirbelsäule ( LWS )

multisegmentale degenerative Veränderungen der HWS und Lenden wirbelsäule ( LWS ) - Status nach Spondylodese C5/6 am 19. November 2013

Status nach Spondylodese C5/6 am 19. November 2013 - aktuell kein Nachweis eines radikulären Reiz- und Ausfallssyndroms im Bereich der HWS und der LWS

aktuell kein Nachweis eines radikulären Reiz- und Ausfallssyndroms im Bereich der HWS und der LWS - chronische Handbeschwerden

chronische Handbeschwerden - anamnestisch Ver d acht auf Sulcus - Ulnaris -Syndrom links und rechtsbetontes CTS beidseits

anamnestisch Ver d acht auf Sulcus Ulnaris -Syndrom links und rechtsbetontes CTS beidseits - Status nach Excision eines Ganglions am dorsalen Handgelenk links zirka 2008

Status nach Excision eines Ganglions am dorsalen Handgelenk links zirka 2008 - Status nach Operation CTS rechts und Tendovaginitis stenosans rechts am 3. August 2016

Status nach Operation CTS rechts und Tendovaginitis stenosans rechts am 3. August 2016 - kein aktueller Nachweis eines CTS, einer Ulnaris -Ne ur opathie oder einer Polyneuropathie

kein aktueller Nachweis eines CTS, einer Ulnaris -Ne ur opathie oder einer Polyneuropathie Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter an (S. 66) :

Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter an (S. 66) : - Somatisierungsstörung F45.0

Somatisierungsstörung F45.0 - Verdacht auf Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren F45.43

Verdacht auf Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren F45.43 - akzentuierte Persönlichkeitszüge gemäss Akten Z73.1

akzentuierte Persönlichkeitszüge gemäss Akten Z73.1 - beginnende Fingerarthrosen (klinisch Heberdenarthrosen Zeigfinger beid seits und Verdacht auf beginnende R hizarthrose rechts sowie Irritation Fingergrund ( MCP ) -Gelenk Daumen )

beginnende Fingerarthrosen (klinisch Heberdenarthrosen Zeigfinger beid seits und Verdacht auf beginnende R hizarthrose rechts sowie Irritation Fingergrund ( MCP ) -Gelenk Daumen ) - Status nach Operation einer Tendovaginitis de Quervain rechts und eines CTS rechts am 3. August 2016

Status nach Operation einer Tendovaginitis de Quervain rechts und eines CTS rechts am 3. August 2016 - klinisch Verdacht auf MTP-A rthrose beidseits

klinisch Verdacht auf MTP-A rthrose beidseits 6.5.2 Rheumatologisch bestünden bei der Beschwerdeführerin bei der klinischen Un tersuchung in guter Korrelation mit den anamnestischen Angaben vordergründig ausgeprägte Zeichen einer Schmerzfehlverarbeitung, wie schon im rheumatolo gischen Vorgutachten von 2013. Es fänden sich ubiquitäre Druckdolenzen. Bei der Beweglichkeitsprüfung der Wirbelsäule und auch der Gelenke träten Gegenin nervationen auf, die immer wieder von Schmerzäusserungen begleitet seien. Es seien weiterhin alle 18 Fibromyalgiedruckpunkte positiv, aber auch die Kontroll punkte. Erneut seien auch alle fünf Waddel -Zeichen positiv. Es sei deshalb keine separate Diagnose bezüglich Kreuzschmerzen aufgeführt worden, da diese auf grund der klinischen Untersuchungsbefunde am ehesten im Rahmen der Schmerzfehlverarbeitung zu sehen seien. Die stärksten ausstrahlenden Schmerzen hätten nicht im Bereich der Lendenwirbelsäule provoziert werden können, son dern durch Druck im Bereich des medialen Beckenkammes beidseits. Bei der kli nischen Untersuchung sei die Lendenwirbelsäule praktisch nach allen Richtungen unbeweglich gewesen, was deutlich mit den Spontanbewegungen kontrastiert habe (S. 45).

6.5.2 Rheumatologisch bestünden bei der Beschwerdeführerin bei der klinischen Un tersuchung in guter Korrelation mit den anamnestischen Angaben vordergründig ausgeprägte Zeichen einer Schmerzfehlverarbeitung, wie schon im rheumatolo gischen Vorgutachten von 2013. Es fänden sich ubiquitäre Druckdolenzen. Bei der Beweglichkeitsprüfung der Wirbelsäule und auch der Gelenke träten Gegenin nervationen auf, die immer wieder von Schmerzäusserungen begleitet seien. Es seien weiterhin alle 18 Fibromyalgiedruckpunkte positiv, aber auch die Kontroll punkte. Erneut seien auch alle fünf Waddel -Zeichen positiv. Es sei deshalb keine separate Diagnose bezüglich Kreuzschmerzen aufgeführt worden, da diese auf grund der klinischen Untersuchungsbefunde am ehesten im Rahmen der Schmerzfehlverarbeitung zu sehen seien. Die stärksten ausstrahlenden Schmerzen hätten nicht im Bereich der Lendenwirbelsäule provoziert werden können, son dern durch Druck im Bereich des medialen Beckenkammes beidseits. Bei der kli nischen Untersuchung sei die Lendenwirbelsäule praktisch nach allen Richtungen unbeweglich gewesen, was deutlich mit den Spontanbewegungen kontrastiert habe (S. 45). Das Problem bei der gutachterlichen Beurteilung der Beschwerden stelle sich dadurch, dass trotz der ausgeprägten Überlagerungszeichen dennoch morpholo gische Befunde, speziell an der HWS, vorhanden seien, die im Sinne eines mög lichen somatischen Kerns der Beschwerden be trachtet und beurteilt werden müss ten. Dies gelte auch für die Bewegungseinschränkungen an den Schultergelenken, radiologisch sei hier eine B ursitis subacromiali s / subdeltoidea rechts dargestellt worden. Klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzlichen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung wiederum schwierig zu erkennen sei (S. 45).

Das Problem bei der gutachterlichen Beurteilung der Beschwerden stelle sich dadurch, dass trotz der ausgeprägten Überlagerungszeichen dennoch morpholo gische Befunde, speziell an der HWS, vorhanden seien, die im Sinne eines mög lichen somatischen Kerns der Beschwerden be trachtet und beurteilt werden müss ten. Dies gelte auch für die Bewegungseinschränkungen an den Schultergelenken, radiologisch sei hier eine B ursitis subacromiali s subdeltoidea rechts dargestellt worden. Klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzlichen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung wiederum schwierig zu erkennen sei (S. 45). Weiterhin bestünden auch ausgeprägte muskuläre Dysbalancen am Schultergür tel, die einerseits im Sinne der beschriebenen Schmerzausstrahlungen als Zeichen der Schmerzfehlverarbeitung gewertet werden müssten, andererseits aber doch per se deutlich ausgeprägt seien und offensichtlich seit Jahren bestünden und dadurch durchaus auch einen Teil der Beschwerdesymptomatik im Sinne eines organischen Kerns unterhalten könnten (S. 46 oben).

Weiterhin bestünden auch ausgeprägte muskuläre Dysbalancen am Schultergür tel, die einerseits im Sinne der beschriebenen Schmerzausstrahlungen als Zeichen der Schmerzfehlverarbeitung gewertet werden müssten, andererseits aber doch per se deutlich ausgeprägt seien und offensichtlich seit Jahren bestünden und dadurch durchaus auch einen Teil der Beschwerdesymptomatik im Sinne eines organischen Kerns unterhalten könnten (S. 46 oben). 6.5.3 Neurologisch bestehe bei der Beschwerdeführerin ein chronisches therapierefrak täres generalisiertes Schmerzsyndrom seit vielen Jahren. Als organischer Be schwerdekern könnten die multisegmentalen degenerativen Veränderungen der HWS und der LWS benannt werden, im Bereich der HWS überdies der Status nach Spondylodese C5/6. Neurologisch könnten jedoch weder im Bereich der HWS noch im Bereich der LWS radikuläre Reiz- und Ausfallssyndrome nachgewiesen werden. Auch eine Ulnaris -Neuropathie und eine Polyneuropathie könnten nicht objektiviert werden. Ganz im Vordergrund stehe eine erhebliche funktionelle Überlagerung mit Schmerzfehlverarbeitung und resultierendem generalisiertem Schmerzsyndrom (S. 62 unten).

6.5.3 Neurologisch bestehe bei der Beschwerdeführerin ein chronisches therapierefrak täres generalisiertes Schmerzsyndrom seit vielen Jahren. Als organischer Be schwerdekern könnten die multisegmentalen degenerativen Veränderungen der HWS und der LWS benannt werden, im Bereich der HWS überdies der Status nach Spondylodese C5/6. Neurologisch könnten jedoch weder im Bereich der HWS noch im Bereich der LWS radikuläre Reiz- und Ausfallssyndrome nachgewiesen werden. Auch eine Ulnaris -Neuropathie und eine Polyneuropathie könnten nicht objektiviert werden. Ganz im Vordergrund stehe eine erhebliche funktionelle Überlagerung mit Schmerzfehlverarbeitung und resultierendem generalisiertem Schmerzsyndrom (S. 62 unten). Im Vergleich zu den Vorgutachten von 2007 und 2013 sei insofern eine leichte Verschlechterung eingetreten, als zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchge führt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten M agnetresonanztomogra phie (MRT) der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung kämen. Eine zuletzt vom Neurochirurgen vermutete lumboradikuläre Symptomatik im Zusammen hang mit den in der MRT der LWS dargestellten degenerativen Veränderungen könne aus neurologischer Sicht anhand der klinischen Befunde nicht bestätigt werden (S. 63 oben).

Im Vergleich zu den Vorgutachten von 2007 und 2013 sei insofern eine leichte Verschlechterung eingetreten, als zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchge führt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten M agnetresonanztomogra phie (MRT) der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung kämen. Eine zuletzt vom Neurochirurgen vermutete lumboradikuläre Symptomatik im Zusammen hang mit den in der MRT der LWS dargestellten degenerativen Veränderungen könne aus neurologischer Sicht anhand der klinischen Befunde nicht bestätigt werden (S. 63 oben). 6.5.4 In psychiatrischer Hinsicht zeige sich aktuell eine etwas diskrepante Beschwerde führerin, die nicht ohne Weiteres mit den Angaben in den Unterlagen verglichen werden könne. Sie gebe aktuell an, dass sie sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer beschäftigen könne, sie könne Aktivitäten nachgehen und soziale Kon takte pflegen, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle überein stimme. Auch die objektivierbaren Befunde deuteten auf keine wesentliche Be einträchtigung hin, insbesondere nicht auf eine depressive Symptomatik. Es be stehe eine Körperschmerzsymp to matik, wobei einerseits muskuloskelettale Be schwerden zu bestehen schienen, die aus somatischer Sicht nicht hinreichend nachvollzogen werden könnten, andererseits auch Magen- und Darmbeschwer den, die erneut abgeklärt würden. Es sei denkbar, dass tatsächlich weiterhin eine Somatisierungsstörung bestehe, wobei auch zusätzlich eine Schmerzstörung an genommen werden müsse. Es falle auf, dass die Beschwerdeführerin in der Un tersuchungssituation diesbezüglich nicht beeinträchtigt sei, weswegen nicht aus geschlossen sei, dass eine Aggravation der Beschwerden vorliege. E ine ausge sprochene Schonungstendenz scheine auch im Alltag nicht vorhanden zu sein (S. 26).

6.5.4 In psychiatrischer Hinsicht zeige sich aktuell eine etwas diskrepante Beschwerde führerin, die nicht ohne Weiteres mit den Angaben in den Unterlagen verglichen werden könne. Sie gebe aktuell an, dass sie sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer beschäftigen könne, sie könne Aktivitäten nachgehen und soziale Kon takte pflegen, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle überein stimme. Auch die objektivierbaren Befunde deuteten auf keine wesentliche Be einträchtigung hin, insbesondere nicht auf eine depressive Symptomatik. Es be stehe eine Körperschmerzsymp to matik, wobei einerseits muskuloskelettale Be schwerden zu bestehen schienen, die aus somatischer Sicht nicht hinreichend nachvollzogen werden könnten, andererseits auch Magen- und Darmbeschwer den, die erneut abgeklärt würden. Es sei denkbar, dass tatsächlich weiterhin eine Somatisierungsstörung bestehe, wobei auch zusätzlich eine Schmerzstörung an genommen werden müsse. Es falle auf, dass die Beschwerdeführerin in der Un tersuchungssituation diesbezüglich nicht beeinträchtigt sei, weswegen nicht aus geschlossen sei, dass eine Aggravation der Beschwerden vorliege. E ine ausge sprochene Schonungstendenz scheine auch im Alltag nicht vorhanden zu sein (S. 26). Möglicherweise wirke die Beschwerdeführerin im Verhalten eher etwas übertrie ben und schwer nachvollziehbar, weswegen histrionische Züge angenommen werden könnten. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung lasse sich allerdings nicht bestätigen, dann dazu hätte die Beschwerdeführerin zeitlebens wiederholt Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen und beruflichen Bereich gehabt haben müssen. Es lägen diesbezüglich keine Angaben vor, und auch von der Beschwer deführerin habe nichts in Erfahrung gebracht werden können (S. 26 unten f.).

Möglicherweise wirke die Beschwerdeführerin im Verhalten eher etwas übertrie ben und schwer nachvollziehbar, weswegen histrionische Züge angenommen werden könnten. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung lasse sich allerdings nicht bestätigen, dann dazu hätte die Beschwerdeführerin zeitlebens wiederholt Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen und beruflichen Bereich gehabt haben müssen. Es lägen diesbezüglich keine Angaben vor, und auch von der Beschwer deführerin habe nichts in Erfahrung gebracht werden können (S. 26 unten f.). Eine dauerhaft gedrückte Stimmung mit Interessen s ve rlust, Verminderung des Antrieb s und erhöhter Ermüdbarkeit könne nicht vorgefunden werden. E ine af fektive Problematik lasse sich demnach nicht bestätigen (S. 27 oben).

Eine dauerhaft gedrückte Stimmung mit Interessen s ve rlust, Verminderung des Antrieb s und erhöhter Ermüdbarkeit könne nicht vorgefunden werden. E ine af fektive Problematik lasse sich demnach nicht bestätigen (S. 27 oben). Es sei seit der letzten Beurteilung im 2013 keine wesentliche Änderung eingetre ten, es werde aktuell zwar die Körperschmerzs ymptomatik diagnostisch erfasst, doch sei diese damals schon aufgeführt und erwähnt worden, allerdings ohne dass eine entsprechende Diagnose gestellt worden sei (S. 27 Mitte).

Es sei seit der letzten Beurteilung im 2013 keine wesentliche Änderung eingetre ten, es werde aktuell zwar die Körperschmerzs ymptomatik diagnostisch erfasst, doch sei diese damals schon aufgeführt und erwähnt worden, allerdings ohne dass eine entsprechende Diagnose gestellt worden sei (S. 27 Mitte). 6.5.5 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter gesamtmedizinisch aus, es sei seit 2013 zu einer Verschlechterung der gesundheitlichen Situation gekommen. Unter Berücksichtigung der gesamten Datenlage seien der Beschwerdeführerin Tätig keiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belastung nicht zumutbar. Körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten ohne vorwiegend einseitige Kör perhaltung, ohne repetitive Überkopfstellung der Arme und ohne repetitives Bü cken/Wiederaufrichten seien jedoch vollschichtig zumutbar. Unter Berücksichti gung des organischen Beschwerdekerns bei multisegmentalen degenerativen HWS- und LWS-Veränderungen sei dabei eine Leistungseinschränkung von 40 % einzuräumen (S. 69 unten f.).

6.5.5 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter gesamtmedizinisch aus, es sei seit 2013 zu einer Verschlechterung der gesundheitlichen Situation gekommen. Unter Berücksichtigung der gesamten Datenlage seien der Beschwerdeführerin Tätig keiten mit mittelschwerer und schwerer körperlicher Belastung nicht zumutbar. Körperlich leichte, wechselbelastende Arbeiten ohne vorwiegend einseitige Kör perhaltung, ohne repetitive Überkopfstellung der Arme und ohne repetitives Bü cken/Wiederaufrichten seien jedoch vollschichtig zumutbar. Unter Berücksichti gung des organischen Beschwerdekerns bei multisegmentalen degenerativen HWS- und LWS-Veränderungen sei dabei eine Leistungseinschränkung von 40 % einzuräumen (S. 69 unten f.). 7.

7. 7.1 Das Gericht stützte sich im Urteil vom 18. März 2016 (Urk. 6/289) auf das Gut achten der MEDAS B.___ und hielt bezüglich der nach der Erstattung des Gutachtens durchgeführten Versteifung an der Halswirbelsäule (C5/6) fest, dass aus dem Bericht des behandelnden Arztes klar hervorgehe, dass mit diesem Ein griff nur eine vorübergehende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit verbunden war (E. 5.4). Dementsprechend ging das Gericht von einer Leistungsminderung von 20 % in den zuletzt ausgeübten Tätigkeiten aus (E. 5.3).

7.1 Das Gericht stützte sich im Urteil vom 18. März 2016 (Urk. 6/289) auf das Gut achten der MEDAS B.___ und hielt bezüglich der nach der Erstattung des Gutachtens durchgeführten Versteifung an der Halswirbelsäule (C5/6) fest, dass aus dem Bericht des behandelnden Arztes klar hervorgehe, dass mit diesem Ein griff nur eine vorübergehende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit verbunden war (E. 5.4). Dementsprechend ging das Gericht von einer Leistungsminderung von 20 % in den zuletzt ausgeübten Tätigkeiten aus (E. 5.3). 7.2 Die Z.___ -Gutachter (E. 6.4) gingen davon aus, dass sich seit der letzten Begut achtung (Januar 2013) eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben habe (E. 6.5.5). Der Rheumatologe (E. 6.5.2) begründete dies damit, dass es unter dessen aufgrund der verstärkten Symptomatik zu einem operativen Eingriff an der Halswirbelsäule gekommen sei und auch in der zuletzt durchgeführten bild gebenden Darstellung der HWS mittels MRI von Dezember 2016 multisegmentale Diskopathien dargestellt seien. Auch die Bewegungseinschränkungen der Schul tern seien im Vorgutachten noch nicht in dieser Art vorhanden gewesen (S. 47 unten des Gutachtens). Der neurologische Gutachter (E. 6.5.3) kam zum Schluss, dass eine leichte Verschlechterung eingetreten sei, indem zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchgeführt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten MRT der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung gekommen seien.

7.2 Die Z.___ -Gutachter (E. 6.4) gingen davon aus, dass sich seit der letzten Begut achtung (Januar 2013) eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben habe (E. 6.5.5). Der Rheumatologe (E. 6.5.2) begründete dies damit, dass es unter dessen aufgrund der verstärkten Symptomatik zu einem operativen Eingriff an der Halswirbelsäule gekommen sei und auch in der zuletzt durchgeführten bild gebenden Darstellung der HWS mittels MRI von Dezember 2016 multisegmentale Diskopathien dargestellt seien. Auch die Bewegungseinschränkungen der Schul tern seien im Vorgutachten noch nicht in dieser Art vorhanden gewesen (S. 47 unten des Gutachtens). Der neurologische Gutachter (E. 6.5.3) kam zum Schluss, dass eine leichte Verschlechterung eingetreten sei, indem zwischenzeitlich infolge der degenerativen HWS-Veränderungen im November 2013 die Spondylodese C5/6 habe durchgeführt werden müssen und auch anlässlich der jüngsten MRT der HWS degenerative Läsionen zur Darstellung gekommen seien. Es trifft zwar zu, dass die Spondylodese erst im November 2013 durchgeführt, das Gutachten der MEDAS B.___ (E. 5.2) aber bereits im Januar 2013 erstattet worden ist und die dafür notwendigen Untersuchungen bereits zwischen Septem ber und Dezember 2012 stattgefunden haben. Die Operation konnte somit im Gutachten noch keine Berücksichtigung finden. Hingegen fand sie für die Beur teilung des Gesundheitszustandes im damals massgeblichen Zeitpunkt von Au gust 2014 durchaus Berücksichtigung (vorstehende E. 7.1). Die Feststellungen der Z.___ -Gutachter bezüglich Spondylodese mögen zwar richtig sein, indessen wurde n sie im massgebenden Beurteilungszeitpunkt bereits berücksichtigt, wes halb sie alleine nicht für eine seit dem Beurteilungszeitpunkt eingetretene Ver schlechterung des Gesundheit szustandes herangezogen werden k ö nn en.

Es trifft zwar zu, dass die Spondylodese erst im November 2013 durchgeführt, das Gutachten der MEDAS B.___ (E. 5.2) aber bereits im Januar 2013 erstattet worden ist und die dafür notwendigen Untersuchungen bereits zwischen Septem ber und Dezember 2012 stattgefunden haben. Die Operation konnte somit im Gutachten noch keine Berücksichtigung finden. Hingegen fand sie für die Beur teilung des Gesundheitszustandes im damals massgeblichen Zeitpunkt von Au gust 2014 durchaus Berücksichtigung (vorstehende E. 7.1). Die Feststellungen der Z.___ -Gutachter bezüglich Spondylodese mögen zwar richtig sein, indessen wurde n sie im massgebenden Beurteilungszeitpunkt bereits berücksichtigt, wes halb sie alleine nicht für eine seit dem Beurteilungszeitpunkt eingetretene Ver schlechterung des Gesundheit szustandes herangezogen werden k ö nn en. I m Z.___ -Gutachten wurde neu eine Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts diagnostiziert. Der rheuma tologische Gutachter (E. 6.5.2) hielt diesbezüglich fest, klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzli chen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung schwierig zu erkennen sei. Die Be wegungseinschränkungen der Schultern waren gemäss dem Gutachter im Vor gutachten noch nicht in dieser Art vorhanden. Allerdings wird diese Feststellung relativiert durch die Beobachtungen des neurologischen Gutachters (E. 6.5.3), welcher in Bezug auf die Schulterbeschwerden Inkonsistenzen beschrieben hat, welche sich darin äusserten, dass in der formalen Untersuchung der Schürzen- und Nackengriff nicht ausführbar gewesen war, die Beschwerdeführerin aber zur Illustrierung der Nackenschmerzen spontan ein en problemlose n Nackengriff aus führen konnte (S. 62 oben des Gutachtens ). Gesamtmedizinisch wurde denn auch die attestierte Leistungseinbusse um 40 % mit den multisegmentalen degenerati ven HWS- und LWS-Veränderungen begründet. Mithin deutet auch die neu di agnostizierte n Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts nicht auf eine Verschlechterung des Gesundheitszu standes der Beschwerdeführerin hin.

I m Z.___ -Gutachten wurde neu eine Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts diagnostiziert. Der rheuma tologische Gutachter (E. 6.5.2) hielt diesbezüglich fest, klinisch sei eine gewisse Impingementsymptomatik beidseits möglich, wobei diese aufgrund der zusätzli chen Symptome der Schmerzfehlverarbeitung schwierig zu erkennen sei. Die Be wegungseinschränkungen der Schultern waren gemäss dem Gutachter im Vor gutachten noch nicht in dieser Art vorhanden. Allerdings wird diese Feststellung relativiert durch die Beobachtungen des neurologischen Gutachters (E. 6.5.3), welcher in Bezug auf die Schulterbeschwerden Inkonsistenzen beschrieben hat, welche sich darin äusserten, dass in der formalen Untersuchung der Schürzen- und Nackengriff nicht ausführbar gewesen war, die Beschwerdeführerin aber zur Illustrierung der Nackenschmerzen spontan ein en problemlose n Nackengriff aus führen konnte (S. 62 oben des Gutachtens ). Gesamtmedizinisch wurde denn auch die attestierte Leistungseinbusse um 40 % mit den multisegmentalen degenerati ven HWS- und LWS-Veränderungen begründet. Mithin deutet auch die neu di agnostizierte n Bursitis subacromialis/ subdeltoidea und Ansatztendinopathie der Supraspinatussehne rechts nicht auf eine Verschlechterung des Gesundheitszu standes der Beschwerdeführerin hin. 7. 3 Insoweit die Beschwerdeführerin rügt e, d ie Gutachter hätten nicht berücksichtigt, dass sie sich seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung befinde und im Begutach tungszeitpunkt kein aktueller Bericht vorgelegen habe, ist dem zu widersprechen. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin datiert der Bericht der A.___ nicht vom 8. Februar 2018, sondern vom 8. Februar 2017, wurde von der Be schwerdegegnerin im Zuge der Abklärungen eingefordert (E. 6.3) und lag den Gutachtern vor. Der psychiatrische Gutachter (E. 6.5.4) zitierte Teile aus diesem Bericht (S. 25 unten) und führte dazu aus, dass sich aktuell eine etwas diskrepante Explorandin zeige, die angebe, sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer be schäftigen zu können, Aktivitäten nachgehen und soziale Kontakte pflegen könne, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle übereinstimme (S. 26). Im Übrigen vermag der A.___ -Bericht das psychiatrische Teilgutachten nicht zu entkräften, attestierten doch die Behandlerinnen eine seit Frühjahr 2010 anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit, obwohl sich die Beschwerdeführerin erst wieder seit August 2013 durch die Fachpersonen der A.___ behandeln lässt (Ziff. 1.2 des Berichts).

7. 3 Insoweit die Beschwerdeführerin rügt e, d ie Gutachter hätten nicht berücksichtigt, dass sie sich seit Jahren in psy chiatrischer Behandlung befinde und im Begutach tungszeitpunkt kein aktueller Bericht vorgelegen habe, ist dem zu widersprechen. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin datiert der Bericht der A.___ nicht vom 8. Februar 2018, sondern vom 8. Februar 2017, wurde von der Be schwerdegegnerin im Zuge der Abklärungen eingefordert (E. 6.3) und lag den Gutachtern vor. Der psychiatrische Gutachter (E. 6.5.4) zitierte Teile aus diesem Bericht (S. 25 unten) und führte dazu aus, dass sich aktuell eine etwas diskrepante Explorandin zeige, die angebe, sich tagsüber sehr gut und irgendwie immer be schäftigen zu können, Aktivitäten nachgehen und soziale Kontakte pflegen könne, was nicht mit den Angaben der behandelnden Stelle übereinstimme (S. 26). Im Übrigen vermag der A.___ -Bericht das psychiatrische Teilgutachten nicht zu entkräften, attestierten doch die Behandlerinnen eine seit Frühjahr 2010 anhaltende 100%ige Arbeitsunfähigkeit, obwohl sich die Beschwerdeführerin erst wieder seit August 2013 durch die Fachpersonen der A.___ behandeln lässt (Ziff. 1.2 des Berichts). 7.4 Was die Magenbeschwerden betrifft, kann dem Bericht von Dr. D.___ (E. 6. 2) entnommen werden, dass die gastroenterologischen Diagnosen keine ver minderte Arbeitsfähigkeit hervorriefen.

7.4 Was die Magenbeschwerden betrifft, kann dem Bericht von Dr. D.___ (E. 6. 2) entnommen werden, dass die gastroenterologischen Diagnosen keine ver minderte Arbeitsfähigkeit hervorriefen. 7.5 Zusamm enfassend ist seit der letzten Beurteilung von keiner Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin auszugehen, weshalb ihr die Beschwerdegegnerin zu Unrecht eine Viertelsrente zugesprochen hat. Dies führt androhungsgemäss (vgl. Urk. 15) zur Abweisung der Beschwerde und Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) mit der Feststellung, dass kein Ren tenanspruch besteht.

7.5 Zusamm enfassend ist seit der letzten Beurteilung von keiner Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin auszugehen, weshalb ihr die Beschwerdegegnerin zu Unrecht eine Viertelsrente zugesprochen hat. Dies führt androhungsgemäss (vgl. Urk. 15) zur Abweisung der Beschwerde und Aufhebung der Verfügung vom 25. April 2018 (Urk. 2) mit der Feststellung, dass kein Ren tenanspruch besteht. 8. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00. festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerle gen.

8. Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 9 00. festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerle gen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen und die Verfügung vom 25. April 2018 wird mit der Feststellung aufgehoben, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Inva lidenrente hat.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen und die Verfügung vom 25. April 2018 wird mit der Feststellung aufgehoben, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Inva lidenrente hat. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 15

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 15 - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher