Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06979.jsonl.gz/299

Une patiente de 34 ans, en bonne santé habituelle, est traitée par venlafaxine ER 75 mg par jour depuis cinq ans. Elle ne prend pas d’autre médication, à l’exception de diazépam 2,5 mg occasionnellement. Ce traitement, à posologie constante, a été introduit en 2004 en raison d’un épisode dépressif majeur, précédé de deux épisodes en 1989 et 2000. Il s’était avéré rapidement efficace à son introduction, bien toléré et sans effets indésirables.
Une tentative d’interruption de la médication quinze mois après son introduction, selon un schéma de sevrage d’une prise un jour sur deux durant deux semaines, s’était soldée par un échec ; le traitement avait dû être repris en raison de céphalées opiniâtres persistant quatre semaines encore après son arrêt.
D’entente avec son médecin-traitant, la patiente décide d’interrompre le traitement trois ans et demi après la première tentative en suivant un schéma dégressif plus lent sur douze semaines. Durant les quatre premières semaines, elle prend quotidiennement, mais en alternance, 75 mg et 37,5 mg de venlafaxine ER ; durant huit semaines supplémentaires, la prise journalière est de 37,5 mg ER, avant l’arrêt définitif.
Les premiers symptômes de sevrage sont apparus le deuxième jour (J2) après l’interruption de la venlafaxine, soit 48 heures après la dernière prise. La patiente a présenté une sensation de malaise et d’épuisement physique mal systématisés, ainsi qu’un sentiment inexpliqué d’angoisse diffuse, transfixiante. Dès J3, elle présente un syndrome pseudo-grippal, avec sensations de chaud-froid, s’accentuant à J4, avec myalgies et diaphorèse profuse ; elle relève par ailleurs une peau marbrée. A J4, la patiente note la survenue d’une hyperesthésie désagréable aux odeurs, et une dysgueusie (aliments perçus comme amers), lesquelles persistent durant 24 à 48 heures. Elle présente une hypersomnie à raison de 14 à 17 heures par jour ; son sommeil est peuplé de rêves décrits comme incongrus et disparates. Apparaissent ensuite des douleurs abdominales sévères, spasmodiques, accompagnées de cinq à six épisodes diarrhéiques par jour, ainsi qu’une inappétence marquée. Si dès J3 la patiente se plaint d’avoir la «tête cotonneuse» et d’une incapacité à se concentrer, des céphalées franches apparaissent à J6, ne cédant ni au paracétamol ni au métamizole. A dater de J5, elle accuse un vécu dépressif important, évoquant celui enduré lors des épisodes dépressifs. Simultanément apparaît un orthostatisme ; la patiente documente des valeurs tensionnelles de l’ordre de 95/65 mmHg. Elle évoque une vision quelque peu floue, notamment dans la pénombre, et une xanthochromie.
Les examens de laboratoire (paramètres inflammatoires, formule sanguine, ferritine, tests thyroïdiens), pratiqués à J4 chez le médecin généraliste sont rigoureusement normaux.
Les symptômes cèdent progressivement entre J7 et J9. Ne persistent au neuvième jour que des épisodes de diaphorèse paroxystique et de céphalées. La thymie est bonne, l’appétit restauré ; la patiente peut reprendre une activité sportive modérée. Les valeurs tensionnelles se sont normalisées (115/80 mmHg).
La patiente s’interroge. Rétrospectivement, elle doute qu’elle se serait lancée dans ce sevrage si elle avait pu anticiper les difficultés rencontrées. Elle s’est sentie très seule dans cette situation, les professionnels de la santé, désarmés, lui conseillant plutôt de reprendre le traitement. Elle reconnaît avoir été effectivement très tentée de suivre ce conseil.
L’intensité mais également la durée du sevrage de cette patiente m’ont poussée à contacter l’industrie pharmaceutique. Celle-ci a nié la problématique, et s’est montrée pour le moins laconique.
Me renseignant auprès de confrères et de collègues sur les difficultés du sevrage à cette molécule, j’ai été surprise d’apprendre que certains d’entre eux se trouvaient asservis à cette molécule, tentant, pour d’aucuns, de s’en défaire en vain depuis plusieurs années.
Comme la majorité de mes confrères, je connaissais certes le sevrage aux ISRS et autres antidépresseurs et les difficultés occasionnellement rencontrées par les patients, notamment avec la venlafaxine. J’appréciais toutefois cette molécule pour son profil et son efficacité.
A la lumière de l’expérience vécue par cette patiente, j’en suis venue à repenser mon attitude. Ainsi ne prescrirai-je plus la venlafaxine en première intention ; je la réserverai aux seuls cas réfractaires, ou alors aux patients pour lesquels je peux raisonnablement partir du principe qu’ils demeureront selon toute vraisemblance sous traitement antidépresseur jusqu’à la fin de leurs jours.
Dr Anne J. Seywert
Avenue de Rumine 8
1005 Lausanne
<email-pii>
L’histoire de la patiente présentée par le Dr Anne J. Seywert est exemplaire à plus d’un titre. Tout d’abord, elle retrouve les éléments caractéristiques d’un syndrome de sevrage tel que le rapportent un certain nombre d’auteurs ; notons qu’une idéation suicidaire peut parfois compliquer ce tableau.
Elle souligne ensuite notre difficulté à admettre qu’une intervention médicale motivée par le bien de nos patients puisse, même indirectement, être la cause de leurs problèmes. Même si ce n’est pas le cas ici, la symptomatologie bruyante apparue à l’arrêt du traitement risque fort, pour cette raison, d’être attribuée à une rechute, et sa disparition lors de la reprise du traitement de renforcer notre foi en l’efficacité du médicament !
Elle montre aussi la position délicate du patient. Si un médecin sincère et attentionné lui affirme que ses problèmes ne sauraient être dus à l’arrêt du médicament, la reprise, voire l’intensification du traitement risquent fort d’être la conclusion inévitable. De plus, la non-reconnaissance de cet effet indésirable médicamenteux renforcera la culpabilisation du patient, rendu responsable de son état (si le médicament n’est pas en cause, c’est donc moi), facilitant ainsi son acceptation de la reprise du traitement. Pour le patient qui souhaite rompre cette dépendance médicamenteuse, une aide médicale sera difficile à obtenir en raison même de la négation de ce problème.
Elle confirme encore le déni dans lequel les industriels du médicament trop souvent s’enferment lorsque la sécurité d’utilisation de leur produit est mise en question. L’époque n’est pas très éloignée où l’on nous présentait les antidépresseurs comme sûrs et dénués de tout potentiel de dépendance…
Si tous les antidépresseurs peuvent entraîner un syndrome de sevrage, la venlafaxine et la paroxétine sont les substances les plus problématiques à cet égard. Un syndrome de sevrage peut se manifester très précocement, dans les heures suivant la dernière dose, et disparaître en une à deux semaines. Mais chez quelques patients, la symptomatologie peut persister des semaines, voire des mois, rendant l’arrêt impossible. Une telle durée n’est pas entièrement expliquée par les connaissances pharmacologiques actuelles, ce qui peut troubler certains esprits rationalistes ; mais on leur rappellera le cas des dyskinésies tardives sous neuroleptiques, qui représentent un exemple dramatique d’effets indésirables irréversibles faisant probablement intervenir la plasticité neuronale.
Les chances de succès d’un sevrage peuvent être améliorées en substituant ces produits par une dose équivalente de fluoxétine durant une semaine à dix jours (20 mg de fluoxétine ≈ 75 mg de venlafaxine ≈ 20 mg de paroxétine ≈ 50 mg de sertraline ≈ 20 mg de citalopram). En raison de la longue demi-vie de la substance mère et de son métabolite actif, et peut-être de son profil pharmacodynamique, la fluoxétine s’accompagne d’un moindre risque de sevrage en termes de fréquence et d’intensité. La réduction de moitié de la posologie peut alors être envisagée, semaine après semaine, en surveillant l’apparition de symptômes. Une réduction plus lente de la posologie peut être nécessaire chez certains patients, et peut requérir l’utilisation d’une forme galénique facile à titrer (solution, hors commerce en Suisse mais pouvant être obtenue auprès de la pharmacie internationale à Lausanne par exemple).
Les médicaments sont des armes à double tranchant, leurs effets indésirables existent, y compris parfois après leur arrêt. Ils doivent être évoqués avec le patient dès la première prescription. Il ne faut pas seulement les connaître mais y penser et savoir les reconnaître, les prendre en charge et les annoncer aux centres de pharmacovigilance quand il y a lieu. Limiter l’impact de la iatrogénie sur la souffrance de nos patients reste un défi quotidien.
Dr Jérôme Biollaz
Division de pharmacologie et toxicologie cliniques
CHUV, 1011 Lausanne
<email-pii>