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Initialer HIV Viral Load und Krankheitsprogression zu AIDS bei Frauen und Männern
T.R. Sterling et al. Initial Plasma HIV-1 RNA Levels and Progression to AIDS in Women and Mend. NEJM 2001;344:720-5
Erkenntnisse über den natürlichen Verlauf der HIV-Infektion stammten ursprünglich aus Studien bei homosexuellen Männern, da diese in industrialisierten Ländern zuerst von HIV und AIDS betroffen waren. Verschiedene Studien zeigen jedoch, dass die HIV-Infektion bei Frauen und Männern hinsichtlich einzelner Aspekte Besonderheiten aufweist. Die praktische Bedeutung der meist nicht ausgeprägten, aber statistisch gesicherten Unterschiede ist angesichts der vielen Gemeinsamkeiten meistens gering.
Bei Männern und Frauen ist der initiale viral load ein Wert, der eine Aussage erlaubt, wie schnell die Immunschwäche voranschreitet. Ein hoher viral load (HIV-1 RNA Kopien/ml) geht in der Regel mit einem raschen, ein tiefer viral load mit einem langsamen Abfall der CD4-Lymphozyten einher. Da lebensbedrohliche opportunistische Krankheiten ("AIDS") in der Regel erst bei CD4-Zellen von weniger als 200 Zellen/ul auftritt, stellt die Differenz "aktuelle CD4-Zellzahl einer PatientIn – 200" gewissermassen "die verbleibende Wegstrecke" und der viral load "die Geschwindigkeit" dar, mit der die Wegstrecke bis zum Auftreten von AIDS durchfahren wird.
Unklar ist hingegen, ob ein bestimmter viral load bei aktuell gleicher CD4-Zellzahl bei Männern und Frauen gleich schnell zu AIDS führen.
Die im NEJM veröffentlichte Studie untersuchte zwischen 1988-98 alle 6 Monate den viral load und die CD4-Zellzahl bei 156 Männern und 46 Frauen, bei denen der Infektionszeitpunkt bekannt war.
Die Resultate: Der initiale viral load bei Männern betrug im Durchscnitt 50‘000 und bei Frauen 15'000 Kopien/ml. Die initial gemessenen CD4-Zellen waren bei beiden Geschlechtern mit 660/ul nicht unterschiedlich.
Das Risiko der Krankheitsprogression war bei Männern und Frauen gleich gross; 29 Männer und 15 Frauen erkrankten an AIDS. Der initiale viral load bei Männern die Beobachtungszeitraum der Studie an AIDS erkrankten betrug 78'000 Kopien/ml, bei Frauen 17‘000. Bei Männern die nicht an AIDS erkrankten betrug initiale viral load 40‘000 Kopien/ml, bei Frauen 12‘000.
Für beide Geschlechter galt, je höher der viral load, desto grösser das Risiko der Krankheitsprogression; aber Frauen zeigten ein Fortschreiten der Krankheit bei absoluten Werten, die bei Männern nicht mit einer klinischen Krankheitsprogression einher gingen. Oder mit anderen Worten: Obwohl der initiale viral load bei den Frauen wesentlich geringer war, bestand für sie das gleiche Risiko für eine Krankheitsprogression.
Allerdings: Die Geschlechtsunterschiede im viral load waren in den ersten Jahren nach der Infektion am grössten und verloren sich in der Folge und die CD4-Werte verhielten sich bei Frauen und Männeren über die ganzen 10 Jahre nicht unterschiedlich.
Kommentar: Die aktuellen Empfehlungen zur Therapie in der Schweiz empfehlen - verkürzt - einen Behandlungsbeginn bei CD4-Zellen von weniger als 350 Zellen/ul und bei höheren CD4-Zellen ein Zuwarten bei einem viral load von weniger als 10'000 Kopien/ml. Ausnahme: bei CD4-Zellen 350-500/ul und einem viral load von mehr als 50'000 Kopien/ml wird auch eine Therapie empfohlen.
Aufgrund der im NEJM berichteten Studie über Geschlechtsunterschiede beim initialen viral load könnte man nun schliessen, dass aufgrund der in der Schweiz gültigen Empfehlungen bei CD4-Zellen im Bereich von 350-500/ul die Frauen benachteiligt werden, indem ihnen eine Therapie vorenthalten wird. Die Therapieempfehlungen betonen jedoch ausdrücklich, dass bei einer Entscheidung für oder gegen einen Therapiebeginn nicht nur die absoluten Werte, sondern auch deren Dynamik (z.B. die Geschwindigkeit des Abfalls der CD4-Zellen) berücksichtigt werden sollen.
Bei den geltenden Empfehlungen handelt es sich im Übrigen – für Männer und Frauen - lediglich um Richtwerte und andere Faktoren wie die die Bereitschaft zur Therapie fallen mehr ins Gewicht als ein paar Laborwerte.
17.03.01 Markus Flepp