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Clostridium difficile, bactérie anaérobe Gram positif, constitue actuellement un des plus fréquents pathogènes responsables d’affection nosocomiale.1 Bactérie découverte avec peine (d’où son nom) en 1935 et considérée comme agent commensal au départ, le vent a tourné de 180 degrés en 1978, date à laquelle on découvre sa toxine dans les selles d’un patient qui présentait une diarrhée postantibiotiques sous la forme d’une pseudocolite membraneuse. Dans les années 2000, la communauté médicale assiste à l’émergence de foyers épidémiques dont on attribuera par la suite la responsabilité à des souches devenues très virulentes (NAP1/BI/027) grâce, en partie du moins, à une production de toxines en grande quantité.2
Clostridium difficile plonge la société dans une spirale financière ascendante
Une des plus importantes études de surveillance effectuée en 2011 aux Etats-Unis a identifié 430 000 infections à Clostridium difficile avec près de 29 000 décès pour un coût total estimé de 1,5 milliard de dollars.3 La problématique posée par ce germe n’a pas résidé dans l’identification des facteurs de risque de contracter/développer des symptômes en relation avec le portage de la bactérie, mais bel et bien de pouvoir s’en débarrasser manu militari dès lors que la rencontre humain-bactérie s’est produite de façon symptomatique. L’émergence de souches plus pathogènes avec le temps, possiblement sélectionnées par l’usage abusif d’antibiotiques, a contribué à alourdir singulièrement le fardeau des cliniciens dans la prise en charge de colites sévères.
Alors qu’un premier épisode non sévère de colite à Clostridium difficile demeure simple à traiter par l’administration de métronidazole (3 × 500 mg/j PO pendant 10-14 jours) pour un coût acceptable (environ Frs 30.-), une colite sévère nécessite la prescription de vancomycine (4 × 125 mg PO pendant 10-14 jours) pour un coût 11 fois supérieur à celui du métronidazole (environ Frs 350.-). La coprescription de Saccharomyces boulardii, dans l’idée de prévenir la rechute qui survient dans 20 % des cas, alourdit modérément la facture (2 sachets 2×/j pour 2-4 semaines, Frs 60.- à 120.-). Le recours à la fidaxomycine, dont le spectre étroit permet d’épargner le microbiote intestinal, et dont l’efficacité est identique à la vancomycine tout en étant supérieure en termes de prévention des récidives, fait exploser la balance, avec un prix de près de Frs 2000.- (coût 66 fois supérieur au traitement par métronidazole) pour un traitement de 10 jours.4 L’actoxumad et le bezlotoxumab, deux anticorps monoclonaux dirigés contre les toxines A et B du Clostridium difficile, offrent au mieux une efficacité similaire (de l’ordre de 80 %) aux antibiotiques habituel-lement utilisés, mais réduisent significativement le risque de récidive (17 % versus 28 %) après une seule injection intraveineuse,5 substance dont le prix aux Etats-Unis est de 3975 USD (coût 121 fois supérieur au traitement par métronidazole).
A la lumière de ces coûts édifiants, le recours à la transplantation fécale pourrait en faire sourire plus d’un.6 Néanmoins, il est bon de se rappeler que cette thérapie offre une efficacité de 81 % versus 31 % avec la vancomycine dans le traitement des rechutes et pour un prix… dérisoire si l’on ne tient pas compte du coût du bilan infectieux large chez le donneur (environ Frs 2500.-), de la modalité de son administration (sonde naso-duodénale versus coloscopie) et de celui de la manutention des selles. Clostridium difficile illustre en fait de multiples facettes enthousiasmantes de la médecine moderne (amélioration des connaissances, amélioration de la survie, innovations thérapeutiques, rapport coût/bénéfice, etc.) mais plonge la société dans une spirale financière ascendante dont on ignore jusqu’à quand elle pourra la supporter. Société qui, in fine, détient l’ultime responsabilité de l’économicité (et de la légitimité) des traitements et investigations menés par la médecine actuelle. Que l’on s’en rappelle !