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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt

des Kantons Basel-Stadt

des Kantons Basel-Stadt URTEIL

URTEIL vom 8. Februar 2024

Mitwirkende

Mitwirkende Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, P. Kaderli

Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, P. Kaderli und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

Parteien Justiz- und Sicherheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt

Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug,

Spiegelgasse 12, 4001 Basel

vertreten durch lic. iur. A____, Advokat,

[...]

Beschwerdeführerin

B____ AG

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

Gegenstand KV.2023.16

Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023

Spitalbedürftigkeit

Tatsachen

I. a) C____, geboren [...] 1998, ist bei der B____ AG (B____) obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. die Policen; AB 2). Mit Urteil des Strafgerichts Basel-Stadt vom [...] 2018 wurde er von der Anklage der versuchten Freiheitsberaubung, der mehrfachen Körperverletzung, der Tätlichkeiten, der mehrfachen Sachentziehung, der mehrfachen Beschimpfung sowie der Drohung infolge Schuldunfähigkeit im Sinne von Art. 19 Abs. 1 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.0) freigesprochen. Es wurde eine stationäre therapeutische Massnahme nach Art. 59 StGB angeordnet (vgl. implizit Antwortbeilage [AB] 16 und Beschwerdebeilage [BB] 7). Bei ihm waren – u.a. im Gutachten von Dr. D____ vom 15. November 2017 – die Diagnosen "hebephrene Schizophrenie (F20.1)" und "psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide, schädlicher Gebrauch (F12.1)" gestellt worden (vgl. BB 7). b) Ab dem 5. Januar 2018 bis zum 23. April 2018 weilte C____ im Untersuchungsgefängnis [...] und ab dem 23. April 2018 bis zum 16. Oktober 2018 im Gefängnis [...] (vgl. die Übersicht über die Aufenthaltsorte; Beschwerdebeilage [BB] 3). Schliesslich befand er sich ab dem 16. Oktober 2018 in den E____ Kliniken (E____) Basel (vgl. BB 3 sowie den Austrittsbericht vom 16. November 2020 [AB 16]). Die B____ leistete – auf entsprechende Gesuche der E____ hin – für den stationären Aufenthalt von C____ ab dem 16. Oktober 2018 Kostengutsprache. Die letzte Gutsprache datiert vom 27. September 2019 (Dauer: 25. März 2020). Weitere Kostengutsprachegesuche liessen die E____ der B____ nicht mehr zukommen (vgl. AB 4). c) Bis zum 30. Dezember 2019 stellten die E____ der B____ Rechnung für den Aufenthalt von C____ (Zugrundelegung des Akutspitaltarifs; vgl. die TP-Rechnungen der E____ resp. die gestützt darauf ergangenen Abrechnungen der B____; AB 3). Diese schloss das Dossier per 30. Dezember 2019. Ab dem 31. Dezember 2019 stellten die E____ der B____ keine weiteren Rechnungen mehr (betreffend den Aufenthalt von C____). Vielmehr ergingen die Rechnungen fortan (nur noch) an das Justiz- und Sicherheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug, und wurden von diesem (auch) beglichen (vgl. u.a. die Rechnungsunterlagen des Justiz- und Sicherheitsdepartementes vom 21. September 2022; AB 11). d) Mit Schreiben vom 26. Mai 2020 wandte sich das in der Zwischenzeit anwaltlich vertretene Justiz- und Sicherheitsdepartements des Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug, an die B____ und ersuchte um Zustellung sämtlicher Akten betreffend den Versicherungsfall C____. Insbesondere sei man daran interessiert zu wissen, ab wann und bis wann die B____ die Spitalbedürftigkeit anerkannt und entsprechende Versicherungsleistungen erbracht habe und ab welchem Zeitpunkt die Spitalbedürftigkeit allenfalls nicht mehr anerkannt worden sei. Des Weiteren wurde der Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt, sofern nicht zum Akutspitaltarif abgerechnet worden sein sollte (vgl. AB 5). e) Am 16. November 2020 trat C____ vorübergehend aus den E____ aus (vgl. den Austrittsbericht vom 16. November 2020; AB 16). Es folgte ein "Time-out" im Untersuchungsgefängnis [...] (Dauer: 16. November 2020 bis 14. Januar 2021). Ab dem 14. Januar 2021 hielt sich C____ wieder in den E____ auf (vgl. BB 3). Für den Aufenthalt von C____ in den E____ ab dem 14. Januar 2021 wurde der B____ wieder Rechnung gestellt (vgl. die TP-Abrechnungen; AB 11). Diese Rechnungen wurden (unbestrittenermassen) bezahlt (vgl. die Beschwerdeantwort). f) Am 26. Mai 2021 erliess die B____ eine einsprachefähige Verfügung. Darin wurde festgehalten, dass sich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung vom 16. Oktober 2018 bis 30. Dezember 2019 nach dem jeweils gültigen Akutspitaltarif beurteile und ab dem 31. Dezember 2019 der Pflegetarif zu Lasten der Strafvollzugsbehörde massgebend sei (vgl. AB 6). Hiergegen erhob das Justiz- und Sicherheitsdepartement am 4. Juni 2021 Einsprache und forderte die Kostenübernahme durch die B____ für den stationären Spitalaufenthalt von C____ zum jeweils gültigen Akutspitaltarif über den 30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt aus dem stationären Aufenthalt. Der Eingabe wurde ein E-Mail-Schreiben von Dr. rer. Nat. F____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, c/o E____, vom 3. Juni 2021 beigelegt (vgl. AB 7). g) Die B____ versuchte daraufhin, sich von den E____ Unterlagen (die Behandlung von C____ betreffend) zu beschaffen (vgl. die E-Mail der E____ vom 8. November 2021 [AB 8] sowie das Schreiben der B____ an den Rechtsvertreter des Justiz- und Sicherheitsdepartementes vom 8. Dezember 2021 [AB 9]). Im weiteren Verlauf liess das Justiz- und Sicherheitsdepartement der B____ die Leistungsabrechnungen der E____ zukommen (Schreiben vom 23. September 2022 resp. Beilagen; vgl. AB 11). Schliesslich ersuchte die B____ die E____ mit Schreiben vom 2. November 2022 nochmals um Zustellung der zweckdienlichen medizinischen Unterlagen (vgl. AB 13). Die E____ liessen ihr in der Folge Anfang Dezember 2022 zunächst die Krankenakte (Ausdruck betr. den Zeitraum Juli 2019 bis Dezember 2019) und die Kostengutsprachegesuche zukommen (vgl. AB 14). Dies führte zu einer erneuten Nachfrage der B____ (Schreiben vom 1. Dezember 2022; AB 15). Mit Zirkulationsbeschluss vom 9. Dezember 2022 verlängerte das Strafgericht Basel-Stadt die für C____ angeordnete stationäre psychiatrische Behandlung um drei Jahre (vgl. implizit BB 7). h) Schliesslich stellten die E____ der B____ den Austrittsbericht vom 16. November 2020 (sowie die Krankengeschichte und zahlreiche Laborberichte) zu (vgl. das Schreiben vom 13. Dezember 2022; AB 16). Daraufhin bot die B____ dem Justiz- und Sicherheitsdepartement mit Schreiben vom 28. Juni 2023 die Möglichkeit, sich dazu zu äussern (vgl. AB 18); der Eingabe legte sie mit den E____ abgeschlossene Tarifverträge bei (vgl. AB 17). Mit Schreiben vom 4. Juli 2023 hielt das Justiz- und Sicherheitsdepartement an der Einsprache fest. Es wurde geltend gemacht, gestützt auf die Unterlagen müsse die Spitalbedürftigkeit von C____ bejaht werden. Im Bestreitungsfall sei ein unabhängiges Gutachten in Auftrag zu geben (vgl. AB 19). i) Am 15. August 2023 trat C____ aus den E____ aus (vgl. den Austrittsbericht; BB 9). Seither war er im Wohnheim G____ wohnhaft (vgl. u.a. BB 3). Mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) wies die B____ die Einsprache des Justiz- und Sicherheitsdepartementes ab. Es wurde im Wesentlichen geltend gemacht, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass im zu beurteilenden Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum Aufenthaltsende am 19. November 2020 eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden habe (vgl. S. 4 in Verbindung mit S. 6 des Einspracheentscheides). vom 31. Dezember 2019 bis zum Aufenthaltsende am 19. November 2020 eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden habe II. a) Hiergegen hat das Justiz- und Sicherheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug (Beschwerdeführerin), am 16. November 2023 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Es wird Folgendes beantragt: (1.) Es sei der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 aufzuheben und die B____ zu verpflichten, C____, geboren [...] 1998, vom 31. Dezember 2019 bis 16. November 2020 und vom 14. Januar 2021 bis 15. August 2023 die gesetzlichen Leistungen gemäss KVG für die akutstationäre Spitalpflege in den E____ zu erbringen. (2.) Unter o/e-Kostenfolge. b) Die B____ (Beschwerdegegnerin) stellt mit Beschwerdeantwort vom 21. Dezember 2023 folgende Anträge: (1.) Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. (2.) Eventualiter seien die E____ zu einer detaillierten Stellungnahme aufzufordern. (3.) Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin. c) Die Beschwerdeführerin hält mit Replik vom 8. Januar 2024 an ihrer Beschwerde fest. Eventualiter machte sie geltend, die Beschwerdegegnerin werde dazu aufgefordert, über ihre Leistungspflicht ab 14. Januar 2021 bis 15. August 2023 umgehend zu verfügen.

III.

Am 8. Februar 2024 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig (vgl. zur sachlichen Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts auch die in BGE 145 V 57, 60 f. E. 2.2.1 und 2.2.2. gemachten Überlegungen [Abgrenzung zur Zuständigkeit des Schiedsgerichtes]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2. 1.2.1. Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG).

1.2.2. G emäss Art. 372 Abs. 1 Satz 1 StGB vollziehen die Kantone von ihren Strafgerichten auf Grund dieses Gesetzes ausgefällten Urteile. Gestützt auf Art. 380 Abs. 1 StGB tragen sie die Kosten des Straf- und Massnahmenvollzugs.

1.2.2. G 1.2.3. Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2). Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1).

1.2.3. Nach Art. 59 kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer geschlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Strafanstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige therapeutische Behandlung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2). Der mit der stationären Behandlung verbundene Freiheitsentzug beträgt in der Regel höchstens fünf Jahre (Abs. 4 Satz 1). 1.2.4. Die Krankenversicherungen müssen für verurteilte Personen, die nach Art. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dem Krankenversicherungsobligatorium unterstehen, die Kosten der Leistungen gemäss Art. 25 ff. KVG übernehmen. Die Kosten für die medizinisch gebotene Behandlung einer psychischen Störung oder Suchterkrankung können daher vom Leistungsträger zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen. Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme abzüglich der Kostenbeiträge aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. zum Ganzen auch Erika Diane Frey, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Massnahmenvollzugs, Zürcher Studien zum öffentlichen Recht [ZStöR], Band Nr. 266, 2019, S. 247 ff.).

Sämtliche Kosten, welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden, sind als justizspezifische Leistungen und damit Vollzugskosten anzusehen und deswegen vom Staat zu tragen. Frey. 1.2.5. Die Legitimation der Beschwerdeführerin ist folglich wegen ihrer subsidiären Leistungspflicht (vgl. dazu auch die nachstehenden Überlegungen zur Kostentragung der Krankenkasse) gegeben.

1.2.5. Die Legitimation der Beschwerdeführerin ist folglich wegen ihrer subsidiären Leistungspflicht (vgl. dazu auch die nachstehenden Überlegungen zur Kostentragung der Krankenkasse) gegeben. 1.3. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die Beschwerde einzutreten ist.

# 2.

# 2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, man habe zu Recht für den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 eine Leistungspflicht in Bezug auf den Aufenthalt von C____ in den E____ verneint. Denn man sei von den E____ Ende Januar 2019 telefonisch dahingehend informiert werden, dass der Versicherte per 31. Dezember 2019 als Pflegepatient eingestuft worden sei und die Kosten des Aufenthaltes ab dem 31. Dezember 2019 nach Pflegetaxe zu Lasten des Staates gingen. Daher habe man das Dossier korrekterweise geschlossen, zumal auch keine Kostengutsprachegesuche mehr eingegangen seien und man diesen Zeitraum betreffend auch keine Rechnungen mehr erhalten habe. Schliesslich gebe es in den von den E____ erhältlich gemachten Unterlagen keinerlei Hinweise auf das Vorliegen einer Akutspitalbedürftigkeit des Versicherten nach dem 30. Dezember 2019. Sollte es das Gericht für möglich erachten, dass für den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestanden haben könnte, seien die E____ dazu aufzufordern, sich zur Klärung der vorliegenden Angelegenheit im Detail – insbesondere zum Gesamtablauf in medizinischer wie auch administrativer Hinsicht – zu äussern. Was im Übrigen den Aufenthalt von C____ ab dem 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____ angehe, so habe das Gericht darüber nicht im vorliegenden Verfahren zu befinden; denn der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 äussere sich nur zum ersten Zeitraum. Auch gelte es zu beachten, dass man die von den E____ erhaltenen Rechnungen (betreffend den Aufenthalt von C____ vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023) beglichen habe (vgl. die Beschwerdeantwort).

# 2.2. Die Beschwerdeführerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, es habe auch für die Zeit nach dem 31. Dezember 2019 bei C____ eine Akutspitalbedürftigkeit bestanden. Damit sei die Beschwerdegegnerin verpflichtet, sich in entsprechender Weise an den entstandenen Behandlungskosten zu beteiligen. Allenfalls bedürfe es in Bezug auf die Frage der Spitalbedürftigkeit von C____ weiterer medizinischer Abklärungen. Des Weiteren macht sie geltend, die Beschwerdegegnerin habe mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 nachträglich den zu beurteilenden Leistungszeitraum unzulässigerweise eingeschränkt, ohne vorher vor dem Hintergrund des Untersuchungsgrundsatzes den gesamten medizinischen Sachverhalt abgeklärt zu haben. Es mache keinen Sinn, die Gesamtproblematik in zwei unterschiedliche Verfahren aufzuteilen. Eventualiter werde die Beschwerdegegnerin dazu aufgefordert, über ihre Leistungspflicht ab 14. Januar 2021 bis 15. August 2023 umgehend zu verfügen (vgl. die Beschwerde; siehe auch die Replik).

# 2.3. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung (resp. eines Einspracheentscheides) – Stellung genommen hat (BGE 131 V 164, 164 f. E. 2.1). Im Laufe des Rechtsmittelverfahrens kann sich der Streitgegenstand verengen bzw. um nicht mehr strittige Punkte reduzieren, grundsätzlich jedoch nicht erweitern oder inhaltlich verändern (BGE 136 II 463 E. 4.2; BGE 136 II 174 E. 5). Das Verfahren kann ausnahmsweise aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung (den Einspracheentscheid) bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501, 503 E. 1.2; BGE 122 V 34, 36 E. 2a mit Hinweisen). Bei der Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes handelt es sich nicht um eine Pflicht, sondern um eine prozessuale Befugnis (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_599/2009 vom 14. September 2009 E. 2.2.1). Die Beschwerdegegnerin hat mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) explizit klargestellt, dass (einzig) die Spitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 beurteilt werde (vgl. S. 4 des Einspracheentscheides). Dies wurde von ihr in ihrer Beschwerdeantwort nochmals betont. Darüber hinaus machte sie lediglich geltend, man habe die Rechnungen, die man wegen des Aufenthaltes des Versicherten ab dem 14. Januar 2021 von den E____ erhalten habe, beglichen (vgl. S. 3 der Beschwerdeantwort). Damit hat sich die Beschwerdegegnerin zwar geäussert, aber gerade nicht in Bezug auf die grundsätzlich interessierende Frage, ob im Zeitraum vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 Akutspitalbedürftigkeit des Versicherten bestanden hat. Im Übrigen kann die Frage auch nicht als spruchreif erachtet werden. Für eine Ausdehnung des Streitgegenstandes bleibt damit kein Raum. Daraus ist aber nicht zu folgern, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht nur den Zeitraum vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in ihre Beurteilung einbezogen hat (vgl. dazu Erwägung 4.7. hiernach).

# 2.4. Daher ist im Folgenden lediglich zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die vorliegenden Akten zu Recht für die Zeit vom 16. Oktober 2018 bis zum 30. Dezember 2019 eine Spitalbedürftigkeit von C____ bejaht und für die darauffolgende Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 verneint hat.

# 3.

# 3.1. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

Die

# 3.2. Eine versicherte Person hat nur dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirtschaftlichkeit bedeutet, dass sich die medizinischen und pflegerischen Leistungen auf das zu beschränken haben, was im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG).

Eine

# 3.3. 3.3.1. Bei einem stationären Aufenthalt muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit vorliegen (vgl. dazu Erwägung 3.4. hiernach). Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).

3.3.2. Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif (vereinbarte Pauschale), solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf (Satz 1). Besteht Spitalbedürftigkeit, dann werden die Vergütungen gemäss Art. 49a KVG vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen (Abs. 1; vgl. auch Art. 10 Tabs. 2 TARPSY [AB 17]). Der kantonale Anteil muss mindestens 55 Prozent betragen (Abs. 2 ter Satz 2).

3.3.3. Liegt keine Spitalbedürftigkeit vor, so kommt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. auch BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs wird somit die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) getroffen. Auch im Falle der Langzeitpflegebedürftigkeit haben sich neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen. Einen gestaffelt nach Pflegebedarf festgesetzten Beitrag trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Fr. 9.60 bis Fr. 115.20 pro Tag [Art. 33 lit. i KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]). Maximal 20 % von Fr. 115.20 (Fr. 23.-- pro Tag), dürfen den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen getroffenen Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).

# 3.4. 3.4.1. Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323, 326 E. 2b). Die Kassen sind damit für jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig (BGE 120 V 200, 206 E. 6a; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa) . Keine Leistungspflicht besteht hingegen, wenn eine Hospitalisierung aus rein sozialen Gründen erfolgt (BGE 124 V 362, 365 E. 1b; BGE 115 V 38, 48 E. 3b/aa).

Die Kassen sind damit für jeden sachlich notwendigen Spitalaufenthalt leistungspflichtig. 3.4.2. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1).

3.4.3. All diese Grundsätze gelten auch für Personen im Massnahmenvollzug. Das Bundesgericht hat diesbezüglich klargestellt, es könne nicht ausschlaggebend sein, ob eine Behandlung "aus freien Stücken" erfolge. Das Gesetz kenne denn auch keine Bestimmung, wonach die Versicherungsleistungen lediglich zu erbringen wären, wenn sie freiwillig beansprucht würden. Unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten mache es deshalb keinen grundsätzlichen Unterschied, ob sich die versicherte Person aufgrund ärztlicher oder richterlicher Anordnung einer medizinischen Behandlung unterziehen müsse. Namentlich richte sich die Dauer der Behandlung auch beim strafrechtlichen Massnahmenvollzug nach der Behandlungsbedürftigkeit der betroffenen Person. Die Kosten einer ambulanten oder stationären Behandlung seien somit auch bei verhafteten oder verurteilten Patientinnen und Patienten als Behandlungskosten und nicht als Vollzugskosten einzustufen, weil die Einweisung aufgrund des Vorliegens einer behandlungsbedürftigen Krankheit erfolge und der Gesundheitszustand der betroffenen Person eine ambulante oder stationäre Behandlung erfordere (BGE 106 V 179, 182 E. 4b; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.3).

# 4.

# 4.1. In der vorliegend im Streite liegenden Phase ab dem 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 wurde gemäss Tarifziffer 93.01.16 ("Forensik geschlossen MB Stufe 5") abgerechnet. Rechnung gestellt wurde allerdings nur der Beschwerdeführerin. Keine Rechnungen gingen an die Beschwerdegegnerin (vgl. AB 11).

# 4.2. Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz haben Sozialversicherungsträger resp. das Sozialversicherungsgericht der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und vollständig (Art. 43 Abs. 1 ATSG resp. Art. 43 Abs. 1 bis ATSG in der seit Januar 2022 anwendbaren Fassung und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4). Dabei liegt es grundsätzlich im Ermessen des Versicherungsträgers – und im Beschwerdefall des Gerichts – darüber zu befinden, mit welchen Mitteln dies zu erfolgen hat. Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der jeweiligen Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_57/2019 vom 7. März 2019 E. 3.2). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2022 vom 7. Juni 2022 E. 4.1.2). Den Parteien obliegt in dem vom Untersuchungsgrundsatz beherrschten Sozialversicherungsprozess keine subjektive Beweisführungslast im Sinne von Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210). Eine Beweislast besteht nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst dann, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 8C_359/2021 vom 7. Juli 2021 E. 2.5.).

Dabei liegt Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts

# 4.3. Zur Frage, ob eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt und der Gesundheitszustand der betroffenen Person eine stationäre Behandlung erfordert, sind die rechtsanwendenden Behörden naturgemäss auf ärztliche Unterlagen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351, 352 E. 3a).

# 4.4. In Bezug auf die infrage stehende Phase ab dem 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 präsentieren sich die vorliegenden Akten wie im Folgenden zusammenfassend wiedergegeben wird.

4.4.1. Im (letzten) Kostengutsprachegesuch der E____ vom 16. September 2019 (AB 4) wurde dargetan, der psychotherapeutische Fokus habe auf der Erarbeitung einer stabilen Krankheits- und Behandlungseinsicht sowie der Erhöhung der stark beeinträchtigten beruflichen und sozialen Belastbarkeit und dem Aufbau einer realistischen Zukunftsperspektive bestanden. Es habe ein Angehörigengespräch stattgefunden zur psychoedukativen Aufklärung der Familie und Erörterung der zukünftigen Unterstützungsmöglichkeiten. Die Erarbeitung einer stabilen Abstinenzeinsicht mit einem umfassenden Risikomanagement seien geplant. Herr C____ habe sich zwar oberflächlich therapiemotiviert gezeigt, sich aber weiter nicht offen gezeigt und habe oft stark nur im Sinne sozialer Erwünschtheit geantwortet, so dass bei weiteren Lockerungsschritten abzuklären bleibe, inwieweit die Therapiefortschritte tatsächlich innerlich verankert seien. Aus diesen Gründen sehe man die Indikation zur Durchführung der stationären Massnahme als weiter klar gegeben an, zumal es in der Vergangenheit immer wieder zum schnellen Absetzen der Medikation sowie Cannabiskonsum mit psychotischer Exazerbation und gewalttätigen Durchbrüchen gekommen sei (vgl. S. 2 des Gesuches). Gestützt darauf verlängerte die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache bis zum 25. März 2020 (vgl. das Schreiben vom 27. September 2019; AB 4).

4.4.2. Im Bericht der E____ vom 3. März 2020 (BB 19) wurde dargetan, der Patient befinde sich auf der Abteilung R2 der E____ Forensik. In wöchentlich stattfindenden, kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Einzelpsychotherapiegesprächen mit der Referentin (60 min) habe sich Herr C____ mit seinen individuellen delikt- sowie störungsspezifischen Themen auseinandergesetzt. In der 14-tägig stattfindenden Oberarztvisite habe er die Möglichkeit gehabt, wichtige Verlaufsthemen sowie seine Medikation mit dem Behandlungsteam zu besprechen. Von pflegerischer Seite her habe eine stützende Begleitung durch die Bezugspersonen sowie eine intensive Einbindung in den milieutherapeutisch ausgerichteten Stationsalltag (Tagesvorbesprechung, thematische Gruppe, Stationsversammlung, Kochgruppe, Aktivierungsgruppe) stattgefunden. Alle vier Monate seien in Standortgesprächen mit allen Berufsgruppen die Behandlungsziele evaluiert und neu gesetzt worden. Weiter habe Herr C____ mehrere Stunden pro Woche am Beschäftigungsangebot sowie an der Ergotherapie teilgenommen. Auch habe Herr C____ die wöchentlich stattfindende, stationsübergreifende Gruppentherapie "Psychoedukation" und das Gruppentraining "soziale Kompetenzen“ besucht. Des Weiteren habe er bis zu zweimal wöchentlich am Sportangebot der [...] teilgenommen. Täglich habe er ausserdem Ausgänge bezogen, zuletzt im Rahmen von Gruppenausgängen ausserhalb des Areals der E____. Seit Februar 2020 sei er vier Mal pro Woche in die Gartentherapie auf dem Gelände der E____ gegangen (vgl. S. 3 des Berichtes). Diese Angaben korrelieren mit den Einträgen in der Krankengeschichte (AB 16). In dieser wurden ab dem 10. Januar 2020 unter anderem metakognitive Trainings erwähnt. Auch ergibt sich, dass der Versicherte ab dem 22. Januar 2020 in einer externen Gruppe therapiert wurde (vgl. den entsprechenden Eintrag). Des Weiteren lässt sich der Krankengeschichte entnehmen, dass der Versicherte ab dem 28. Januar 2020 in der Arbeitstherapie der E____ Forensik war und ab Februar 2020 in der Gartentherapie.

4.4.3. Im Antrag auf das Ausgangspaket II der E____ vom 9. Juli 2020 (BB 18) wurde festgehalten, wie im Bericht vom 3 März 2020 bereits beschrieben worden sei, seien – nach weitgehend erreichter psychopathologischer Stabilisierung und mittlerweile (weitgehend) sicherer Abstinenz – im nächsten Therapieabschnitt eine deutliche Belastungssteigerung mit Erhöhung der Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit bis zum Arbeitsexternat mit Entwicklung einer realistischen Zukunftsperspektive in den Vordergrund der Behandlung gerückt. Hierzu würden die Erweiterung der bisherigen Gartentherapie, gegebenenfalls Arbeitstherapie sowie weitere Steigerung der körperlichen Aktivitäten und von Sport geplant. Um die Selbstständigkeit zu fördern, seine Teilnahme an Therapien und am Fitnessprogramm auf dem Gelände der E____ zu ermöglichen und die körperliche Belastbarkeit zu steigern sowie nicht zuletzt den Widerstand gegen etwaige Drogenangebote zu erproben, seien zunächst zweckgebundene unbegleitete Ausgänge im Klinikareal förderlich. Die Voraussetzungen für unbegleitete Ausgänge seien inzwischen gegeben. Das generelle sowie das aktuelle Entweichungsrisiko erachte man als sehr gering. Absprachefähigkeit und ausreichende Kooperation des Patienten seien gegeben. Derzeit sei der Patient psychopathologisch stabil und ohne produktiv-psychotische Symptomatik. Es bestehe ein residualer Suchtdruck bzw. Konsumwunsch, wobei der Patient Drogenkonsum gegenwärtig – zumindest im stationären Setting – wahrscheinlich vermeiden könne. Etwaiger Konsum würde mit hoher Wahrscheinlichkeit, insbesondere bei Wiederholung, schnell auffallen, da man vermehrt Drogenkontrollen bei Rückkehr aus dem Ausgang machen werde.

4.4.4. Im Austrittsbericht der E____ vom 16. November 2020 (AB 16 resp. BB 17) wurde festgehalten, man habe eine medikamentöse Behandlung der hebephrenen Schizophrenie mit Aripiprazol-Depot und zwischenzeitlich zusätzlichen Aripiprazol-Tabletten sowie phasenweise Olanzapin-Tabletten 5 bis 10 mg durchgeführt. Daneben sei eine intensivierte störungsspezifische Psychotherapie mit einem einstündigen Termin pro Woche, Kernteamarbeit und regelmässigen Visiten erfolgt. Entsprechendes lässt sich auch aus der Krankengeschichte entnehmen (vgl. ebenfalls AB 16).

4.4.5. Dr. rer. Nat. F____ führte mit E-Mail vom 3. Juni 2021 (BB 4, AB 7) aus, gemäss dem Status innerhalb des elektronischen Klinikinformationssystems müsste sich Herr C____ bis zum Ende der Kostengutsprache der Krankenversicherung im Akutstatus befunden haben. Er könne dem System nicht entnehmen, dass zum 1. Januar 2020 eine Beendigung des Status als Akutfall stattgefunden haben soll. Möglicherweise handle es sich dabei um eine Verwechslung mit einem anderen Patienten.

4.4.6. Mit Schreiben vom 27. Oktober 2023 (BB 6) machte Dr. rer. Nat. F____ ergänzend geltend, Herr C____ sei vom 16. Oktober 2018 bis zum 15. August 2023 in stationärer Behandlung gewesen, mit Unterbrechung zwischen dem 16. November 2020 und dem 14. Januar 2021. Der Patient sei nie in eine Einrichtung zur Behandlung von Langzeitpatienten übergetreten, sondern (am 15. August 2023) in ein ambulantes Setting. Der Übertritt in ein ambulantes Setting sei beim Patienten und ansonsten auch generell nicht nur von der stationären Behandlungsbedürftigkeit abhängig, sondern auch vom Vorhandensein einer geeigneten ambulanten Institution. Sicher sagen könne man lediglich, dass mit dem Austritt von C____ aus der stationären Behandlung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aus psychiatrischer Sicht nicht mehr vorhanden gewesen sei, ansonsten wäre er nicht entlassen worden. Es treffe zwar zu, dass man mit Datum vom 16. September 2019 letztmalig ein Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache gestellt habe. Warum in der darauffolgenden Zeit nicht mehr, erscheine nicht klar rekonstruierbar. Möglicherweise habe es daran gelegen, dass die behandelnde Therapeutin dann längere Zeit abwesend gewesen sei und die Notwendigkeit der Verlängerung nicht erkannt worden sei.

# 4.5. Gestützt auf diese Akten lässt sich die Frage nach der Spitalbedürftigkeit des Versicherten in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 – zumindest aus der Sicht des nicht fachärztlich geschulten Gerichts – nicht zuverlässig beurteilen. Namentlich kann nicht unbesehen auf die Einschätzung von Dr. rer. Nat. F____ abgestellt werden; denn die von ihm befürwortete Annahme der Akutspitalbedürftigkeit während der ganzen infrage stehenden Zeit basiert nicht auf einer fundierten Auseinandersetzung mit der medizinischen Aktenlage, sondern entspricht eher einer Mutmassung. Andererseits lässt sich die Akutspitalbedürftigkeit gestützt auf die vorliegenden Akten (Berichte der E____) aber auch nicht ohne Weiteres verneinen. Der Beschwerdegegnerin ist damit eine Verletzung der sie treffenden Abklärungspflicht (vgl. Erwägung 4.2. hiervor) vorzuwerfen. Nichts daran zu ändern vermag im Übrigen, dass ihr für diesen Zeitraum keine Rechnungen von den E____ zugestellt wurden (vgl. AB 11). Immerhin wusste sie um den weiteren Aufenthalt des Versicherten in den E____. Auch gilt es zu beachten, dass die Beschwerdeführerin für den Fall, dass nicht der Akuttarif bezahlt worden sei, bereits mit Schreiben vom 26. Mai 2020 (AB 5) den Erlass einer anfechtbaren Verfügung beantragt hat.

# 4.6. Welcher Mittel sich die Verwaltungsbehörde zur korrekten, umfassenden Sachverhaltsabklärung bedient, steht grundsätzlich in ihrem Ermessen (vgl. dazu Erwägung 4.2. hiervor). Was ein allfälliger Beizug des Vertrauensarztes angeht, ist zu bemerken, dass in Fällen, wo die Akten – wie vorliegend – für die streitigen Belange keine beweistauglichen Unterlagen beinhalten, die Stellungnahme einer versicherungsinternen Fachperson in der Regel keine abschliessende Beurteilungsgrundlage bilden kann, sondern nur zu weitergehenden Abklärungen Anlass gibt (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_58/2011 vom 25. März 2011 E. 3.3). Insgesamt erscheint es daher angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin zur Frage der Spitalbedürftigkeit des Versicherten (Zeitraum 31. Januar 2019 bis 16. November 2020) ein Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG veranlasst und hernach nochmals entscheidet. Soweit ersichtlich hat die Beschwerdegegnerin bislang keinerlei Kosten für den Aufenthalt des Versicherten vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in den E____ übernommen. Namentlich ist auch keine Kostenübernahme in der Höhe des Pflegetarifes (vgl. dazu Erwägung 3.3.3. hiervor) erfolgt. Sollte die Gutachtensperson zum Ergebnis gelangen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig gewesen, so wäre daher noch zu prüfen, ob nicht wenigstens die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernommen werden müssten.

# 4.7. 4.7.1. In Bezug auf den Aufenthalt von C____ in den E____-vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 ist schliesslich zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 (AB 21) lediglich die Spitalbedürftigkeit in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 beurteilt hat (vgl. S. 4 des Einspracheentscheides). Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat die Verwaltungsbehörde jedoch entscheidrelevante Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind, im Einspracheentscheid zu berücksichtigen (BGE 142 V 337, 341 E. 3.2.2; siehe auch BGE 143 V 168, 170 E. 2). Dies ergibt sich daraus, dass das Verwaltungsverfahren im Falle einer Einspracheerhebung durch den Einspracheentscheid, der die ursprüngliche Verfügung ersetzt, abgeschlossen wird (BGE 132 V 368, 374 E. 6 f.).

4.7. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat die Verwaltungsbehörde jedoch entscheidrelevante Sachverhaltsänderungen, die im hängigen Einspracheverfahren eingetreten sind, im Einspracheentscheid zu berücksichtigen (BGE 142 V 337, 341 E. 3.2.2; siehe auch BGE 143 V 168, 170 E. 2). Dies ergibt sich daraus, dass im

# 4.7.2. Aus den Akten lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin im Nachgang an die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 4. Juni 2021, mit welcher in offener Formulierung geltend gemacht worden war, es habe über den 30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt von C____ aus dem stationären Aufenthalt Spitalbedürftigkeit bestanden (vgl. AB 7), von den E____ Akten einholte, die sich auf den Zeitraum von Ende Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 bezogen (Krankenakte bis Dezember 2019 sowie Kostengutsprachegesuche [AB 14]; Austrittsbericht vom 16. November 2020 sowie weitere Krankengeschichte und zahlreiche Laborberichte [AB 16]). Die Beschwerdeführerin hielt im Rahmen ihrer Stellungnahme zu diesen Unterlagen (Schreiben vom 4. Juli 2023 (AB 19) an ihrer Einsprache fest und machte geltend, die ihr unterbreiteten Unterlagen zeigten, dass über den 30. Dezember 2019 hinaus bis zum Austritt aus dem stationären Aufenthalt Spitalbedürftigkeit bestanden habe (vgl. AB 19). Sowohl die Einsprache vom 4. Juni 2021 als auch das Schreiben vom 4. Juli 2023 waren jedoch in Unwissenheit des Rechtsvertreters darüber erfolgt, dass C____ weiterhin in den E____ weilte. Über diesen Irrtum informierte die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin jedoch noch vor Erlass des Einspracheentscheides mit E-Mail vom 28. Juli 2023 (vgl. AB 20). Unter Berücksichtigung der Anträge/Eingaben der Beschwerdeführerin wäre die Beschwerdegegnerin daher gehalten gewesen, auch über die Spitalbedürftigkeit von C____ im Zeitraum ab dem 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 zu entscheiden. Davon ist jedenfalls dann auszugehen, wenn sie für diesen Zeitraum nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet hat. Wie es sich damit im Einzelnen verhält, lässt sich gestützt auf die vorliegenden Rechnungen (AB 11) nicht beurteilen.

4.7.3. Daraus folgt, dass die Beschwerdegegnerin – unter dem Vorbehalt, dass sie nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet und damit dem Begehren der Beschwerdeführerin vollumfänglich entsprochen hat – noch mittels anfechtbarer Verfügung darüber zu entscheiden hat, ob im Zeitraum vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 Spitalbedürftigkeit des Versicherte bestanden hat oder nicht. Dabei wird sie im Vorfeld des Verfügungserlasses allenfalls noch zweckdienliche Abklärungen vorzunehmen haben.

# 5.

# 5.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 ist aufzuheben. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese weitere Abklärungen im Sinne der obigen Erwägungen vornimmt und hernach in Bezug auf den Aufenthalt von C____ ab dem 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 in den E____ nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet.

# 5.2. Unter dem Vorbehalt, dass die Beschwerdegegnerin nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet hat, ist sie gehalten, mittels Verfügung über die Akutspitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit seines Aufenthaltes vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____ zu entscheiden.

# 5.3. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit a ATSG und § 16 SVGG).

# 5.4. Die obsiegende Beschwerdeführerin hat gegenüber der Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom 9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht :

://: Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2023 aufgehoben. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese in Bezug auf die Spitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit vom 31. Dezember 2019 bis zum 16. November 2020 weitere Abklärungen tätigt und hernach nochmals über ihre Leistungspflicht entscheidet.

# Unter dem Vorbehalt, dass die Beschwerdegegnerin nicht bereits den Akutspitaltarif vergütet hat, ist sie gehalten, mittels Verfügung über die Akutspitalbedürftigkeit von C____ in der Zeit seines Aufenthaltes vom 14. Januar 2021 bis zum 15. August 2023 in den E____ zu entscheiden.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Sozialversicherungsgericht Der Präsident Die Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Rechtsmittelbelehrung Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt. Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere: a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt; c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid. c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid. Geht an:

– Beschwerdeführer in – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

– Beschwerdeführer in – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit Versandt am: