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HIV Monotherapie ist „ok“!
In der ersten AIDS-Ausgabe des neuen Jahres wird die Fast-Track Publikation der Spanischen OK04-Studie präsentiert. Es ist die bisher grösste randomisierte Studie mit einer Protease-Monotherapie.
Die HIV-Monotherapie ist für uns in St. Gallen ein grosses Thema. Wir hatten 2002 weltweit zum ersten Mal eine Pilotstudie zur HIV-Monotherapie mit geboostetem Protease-Hemmer gestartet. Wir wählten Indinavir als Protease-Hemmer, weil wir ein Medikament mit guter Penetration in die Kompartimente (Genitaltrakt / Gehirn) einsetzen wollten. Die guten 1-Jahres Ergebnisse der Pilotstudie wurden als Letter publiziert (Kahlert 2004). In der Zwischenzeit hatten dann zahlreiche weitere Autoren Monotherapiestudien, vor allem mit Lopinavir (Kaletra) gestartet.
Wegen den häufigen Nebenwirkungen unter Indinavir haben wir die nächste Studie gemeinsam mit Genf im Rahmen der SHCS mit Ritonavir-geboostetem Atazanavir durchgeführt. Speziell an dieser Studie war, dass wir bei einigen Patienten auch Liquor und Spermaproben untersuchten. Es zeigte sich, dass bei wenigen Patienten (2/20) die Viruslast in der Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) relativ hoch nachweisbar war, obwohl im Blut kein Virus nachzuweisen war.
Im Moment läuft nun in der Schweiz die erste randomisierte Studie mit Kaletra (MOST-trial), in der auch die Wirkung in Liquor und Sperma/Vaginalsekret untersucht wird.
Die OK-04 Studie
Jose Arribas aus Madrid ist sicher der Vater der Kaletra-Monotherapiestudien. Er hat mit seiner ersten randomisierten Studie mit je 22 Patienten pro Arm Kaletra Monotherapie mit konventioneller Dreiertherapie verglichen. Die nun publizierte OK-04 Studie ist der Nachfolger mit je 100 Patienten pro Arm. Wichtig zu erwähnen: In allen genannten Studien wurde eine Maintenance-Therapie getestet. Die Patienten waren also vollständig supprimiert zum Zeitpunkt des Therapiebeginns. Dies scheint eine wichtige Voraussetzung zu sein (s. Bericht vom CROI 2007, S.18).
Die Resultate dieser Studie sind beachtlich. In beiden Behandlungsarmen war der Follow-up sehr gut (s. Abbildung, 91/98 Combo, 96/100 Mono) und die Rate an Patienten ohne Therapieversagen war identisch, wie die Kaplan Meier Analyse zeigt. Allerdings wurde die Analyse speziell durchgeführt: Patienten, die unter Monotherapie einen Virusanstieg hatten, konnten wieder ihre bisherigen Nukleosid-Analoga aufnehmen. Falls die Viruslast darunter wieder supprimiert war, wurden sie nicht als Therapieversagen gewertet. Die Analyse ist zwar sinnvoll, den letztendlich sagt sie uns etwas über das Risiko eines Umstellversuches auf Monotherapie. Wenn es geht, toll, wenn nicht, so ist das Therapieversagen (in Mono-Arm 2/96 echte Versagen, vs. 3/91 im Combo-arm) vertretbar klein und nicht grösser, als wenn man die Therapie unverändert fortsetzt. Dies ist ja tatsächlich die Frage, die sich für den Untersucher stellt.
In St. Gallen haben wir nun bereits sehr lange Erfahrung mit Monotherapie. Der Patient, der am längsten erfolgreich unter Monotherapie steht, ist in einem Monat bereits 6 Jahre mit Monotherapie behandelt. Das ist ein hervorragendes Resultat. Denn bei den Nukleosiden, welche in der Regel Teil einer Kombinationstherapie sind, sind es gerade die Langzeitnebenwirkungen, vor denen wir Respekt haben. Was noch zu klären bleibt ist die Wirksamkeit in Kompartimenten (Gehirn und Genitaltrakt). Diese Frage wir die laufende MOST-Studie hoffentlich bald beantworten.
Quelle: Pullido, AIDS 11.1.2008, 22:2
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