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Le nodule pulmonaire solitaire, dont la fréquence sur une radiographie standard pulmonaire se situe entre 0,1 et 0,2%, se révèle être fréquemment causé par un cancer. Sa prise en charge diagnostique nécessite une coopération entre médecin praticien, pneumologue, radiologue, anatomopathologiste et cytologiste. Cet article décrit le rôle déterminant de l'anatomopathologiste dans ce processus.
Un nodule pulmonaire solitaire est une lésion arrondie mesurant moins de 3 cm de diamètre complètement entourée de parenchyme pulmonaire. Les lésions de plus de 3 cm sont appelées masses et sont souvent malignes. Un nodule pulmonaire solitaire se rencontre entre 0,09 et 0,2% de toutes les radiographies du thorax. L'incidence du cancer varie entre 10 et 70%.1 Une cause infectieuse est à l'origine de 80% des lésions bénignes.2 L'approche diagnostique d'un nodule dépend du risque de malignité qui lui est associé en fonction de nombreux paramètres. Parmi ces derniers, nous pouvons retenir l'âge du patient, les années de tabagisme ainsi que son arrêt, une anamnèse de cancer, le diamètre du nodule ainsi que sa localisation.3,4,5
Les indications à la ponction-biopsie-aspiration à l'aiguille (PBA) d'un nodule solitaire pulmonaire sont multiples et de nombreux facteurs sont pris en considération par le clinicien : état clinique du malade, probabilité pré-test de la maladie, valeur prédictive du test, disponibilité du test, coût. Le Collège américain de radiologie6 a publié récemment ses recommandations sur la prise en charge d'un nodule solitaire pulmonaire : l'aspiration à l'aiguille fine, la tomographie computérisée (CT-scan) et la tomographie par émission de positrons (PET). L'aspi-
ration à l'aiguille fine est fortement recommandée pour les nodules de taille inférieure ou égale à 1 cm de diamètre, lorsque la suspicion clinique de cancer est modérée à haute et pour les nodules de plus de 1 cm, quel que soit le degré de suspicion clinique.
Pour de nombreuses institutions, une biopsie transpariétale est indiquée lorsqu'un cytopathologiste n'est pas présent sur le site ou lorsque cliniquement une lésion bénigne ou un lymphome est suspecté. Une aspiration à l'aiguille fine transpariétale guidée par CT-scan est indiquée lorsqu'il y a une forte suspicion de malignité ou lorsqu'un cytopathologiste est présent sur le site.
De plus, un diagnostic histologique/cytologique est utile pour prouver la malignité d'un nodule chez un patient inopérable et pour éviter la thoracotomie en cas de nodule bénin.
Pour un patient opérable, un diagnostic anatomopathologiste précis permet de convaincre le patient de la nécessité de l'opération ou de poser le diagnostic de carcinome à petites cellules.
Les indications à la PBA en cas de nodule pulmonaire solitaire sont les suivantes :7
1. Evaluation d'un nodule ou d'une masse solitaire pulmonaire.
2. Confirmer un processus métastatique pulmonaire.
3. Echantillonnage (confirmation diagnostique et culture) en cas de suspicion d'abcès ou de lésion infectieuse.
Pour assurer le prélèvement de matériel qualitativement adéquat pour un diagnostic, l'aspiration à l'aiguille fine devrait être effectuée en premier : la seringue et/ou l'aiguille d'aspiration sont alors transmises au cytotechnicien ou au cytopathologiste qui éjecte le matériel aspiré sur des lames de verre.
Après confirmation de la qualité du matériel obtenu par une coloration rapide effectuée immédiatement sur un échantillon représentatif, le radiologue peut alors effectuer des biopsies à l'aide d'une aiguille coupante automatique. Cette technique permet d'obtenir de multiples spécimens (tableau 1).
Bien que, soit la cytologie, soit la biopsie, puissent être à même de poser un diagnostic, la combinaison des deux approches est recommandée. En effet, la grande hétérogénéité de diagnostics et de structure des nodules pulmonaires ne fournit aucun argument qui permet de choisir l'une des deux techniques et de se limiter à celle-ci. Le plus souvent leur association offre une somme d'informations complémentaires qui participent chacune à l'élaboration du diagnostic par le cyto-anatomopathologiste. Se limiter à l'une d'entre elles risque d'exposer le malade à un résultat rendu insuffisant pour des raisons techniques (écrasement tissulaire par la biopsie) ou l'échantillonnage (nécrose du matériel prélevé). La cytologie permet de sonder un volume beaucoup plus important de la lésion avec une morphologie supérieure. Alors que la disposition architecturale des cellules constituant la lésion ne peut être révélée que par la biopsie qui échantillonnera un volume plus restreint.
La méthode est bien tolérée dans la majorité des cas. Un pneumothorax non symptomatique se manifeste habituellement entre 10 et 60% des cas et nécessite la surveillance du malade pendant quelques heures.
La PBA est extrêmement performante pour le diagnostic d'une malignité intrathoracique avec une sensibilité variant entre 70% et 100% dans la majorité des études.8,9
La présence d'un cytopathologiste ou d'un cytotechnicien dans la salle de ponction a été démontrée comme étant un élément important dans cette haute sensibilité.
Pour le diagnostic spécifique d'une lésion bénigne, la sensibilité se situe entre 16 et 68%.10 Une manière efficace pour augmenter la sensibilité diagnostique d'une lésion bénigne est de combiner l'expertise de l'opérateur capable d'effectuer de multiples prélèvements dans différentes portions de la lésion, à celle d'un cytopathologiste-technicien effectuant un examen direct rapide sur matériel aspiré ainsi que des prélèvements microbiologiques.
Certaines études ont démontré l'utilité de la biopsie pour le diagnostic de lésions bénignes non infectieuses, et pour le diagnostic de malignité lorsqu'un cytopathologiste-technicien ne peut être disponible sur le site.11,12
Chez 51% des patients biopsiés, le résultat modifie le management des patients alors que ce dernier est inchangé dans 49% des cas (confirmation d'un cancer opérable, spécimen non diagnostique).13
Le choix de la procédure diagnostique la plus appropriée pour les patients présentant un nodule pulmonaire solitaire dépend principalement de la taille, la localisation, de l'étiologie la plus probable de la lésion, de ses relations à l'arbre bronchique après examen du CT, et de la disponibilité et des performances des différentes méthodes d'échantillonnage. Lorsque la probabilité clinique de malignité est très haute chez un patient candidat à une résection chirurgicale de la lésion, la thoracotomie est indiquée comme approche initiale diagnostique et thérapeutique car une bronchoscopie ou une PBA ne modifieront probablement pas le management du patient.14
Chez un patient dont les symptômes (hémoptysie) ou trouvailles radiologiques suggèrent l'atteinte d'une voie respiratoire centrale, la procédure diagnostique de choix sera la bronchoscopie avec brossages, lavages et des biopsies endobronchiques ou transbronchiques.15
Un atout supplémentaire de la bronchoscopie est la possibilité d'obtenir du matériel diagnostique par aspiration à l'aiguille de masses ganglionnaires sous-carénales.
Pour l'évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire sans contact avec une voie respiratoire centrale sur le CT, la PBA est la procédure diagnostique de choix : seule ou en association avec la bronchoscopie.16 Une PBA pouvant être effectuée lorsque la bronchoscopie ne permet pas d'établir un diagnostic.
Une autre méthode pour évaluer la PBA est l'analyse du coût des différents algorithmes pour le diagnostic et le traitement des nodules pulmonaires solitaires. Une évaluation coût-bénéfice de la PBA démontre que lorsque la probabilité de malignité est faible, et en assurant une bonne précision diagnostique de la biopsie pour des lésions bénignes, alors une biopsie est la meilleure approche diagnostique initiale. Pour une probabilité intermédiaire de malignité, l'aspiration par PBA est supérieure. Alors que pour une forte probabilité de malignité, la thoracotomie est la procédure diagnostique la plus avantageuse du point de vue coût-efficacité.17
Si nous excluons l'erreur de positionnement géométrique de l'aiguille qui aboutit à une erreur d'échantillonnage, la sensibilité diagnostique et la spécificité de la PBA dépendent de la qualité du spécimen et de l'expertise du cytopathologiste.
Avec un microscope disponible sur le site de ponction, la présence d'un cytotechnicien-pathologiste durant la procédure d'aspiration-biopsie est de la plus haute importance : celui-ci analyse le prélèvement par coloration rapide. Ceci permet de dire si le prélèvement est insuffisant et, si oui, de reprélever après avoir modifié le positionnement de l'aiguille. La rentabilité est donc améliorée en diminuant le nombre de prélèvements insuffisants.
Le taux d'examens faussement positifs pour la cytologie est inférieur à 1% dans la plupart des séries.18 Une mauvaise préparation technique des frottis peut être mise en cause dans la majorité de ces cas. Il peut s'agir d'un frottis mal préparé et trop épais, desséché avant fixation, trop hémorragique. Après une coloration rapide, le cytopathologiste prend la décision de passages supplémentaires éventuels. Même si un diagnostic de malignité est établi, du matériel supplémentaire peut être nécessaire pour des études complémentaires.
Si du matériel nécrotique est obtenu, le cytopathologiste doit s'assurer d'obtenir suffisamment de matériel pour des colorations de Gram, de Ziehl-Nielsen et d'argentation (Grocott), à la recherche de germes.
Comme alternative, si un pathologiste ne peut être présent, le matériel aspiré peut être expulsé directement dans du sérum physiologique, pour étalement ou cytocentrifugation ou dans la solution Cytolyt (Cytyc Corp, Roxborough, MA, Etats-Unis) pour préparation de lames «monocouches».
Le matériel cytologique et histologique se prête à de nombreux examens complémentaires d'immunohistochimie, d'hybridation in situ en fluorescence (FISH), et de cytométrie de flux. Les examens immunohistochimiques effectués les plus utiles incluent la cytokératine 7 (CK7) et la cytokératine 20 (CK20) et le facteur de transcription thyroïdien 1 (TTF-1).
Ils permettent de différencier un adénocarcinome primitif pulmonaire (CK7 (+), CK20 (), et TTF-1 (+)) d'une métastase pulmonaire d'origine colique (CK7 (), CK20 (+), TTF-1 ()) (fig. 1).
Les marqueurs neuroendocriniens CD56, chromogranine et synaptophysine sont positifs pour les carcinomes neuroendocriniens à grandes et petites cellules (fig. 2).
En cas de suspicion de lymphome ou lorsque les frottis effectués sur le site de biopsie en font suspecter l'existence, des passages supplémentaires permettent d'obtenir suffisamment de cellules pour pouvoir effectuer une typisation en cytométrie de flux.19 La monoclonalité peut rapide-
ment être établie en cytométrie de flux en démontrant une restriction d'expression des chaînes légères des immunoglobulines. Un choix d'anticorps limité (CD5 et CD10) peut indiquer une récidive chez un patient présentant un lymphome dans ses antériorités.
En plus, des biopsies supplémentaires peuvent permettre dans certaines conditions une évaluation histologique nécessaire pour la classification d'un lymphome en diffus ou nodulaire. Le spécimen doit être transmis au laboratoire dans une solution saline physiologique ou dans du RPMI (Life Technologies, Baltimore, MD).
En cas de nécessité, du matériel non fixé peut être envoyé pour examen cytogénétique pour recherche de translocations chromosomiques.
Une approche diagnostique par PBA du nodule pulmonaire solitaire doit être planifiée en détail. En particulier, une forte relation de travail entre le radiologue et le cytotechnicien-cytopathologiste est un élément vital au succès d'un programme de PBA.
Les techniques à disposition du cytotechnicien-pathologiste lui permettent d'évaluer rapidement et de manière décisive la qualité du matériel prélevé et par là même d'aider le radiologue à échantillonner un matériel adéquat. De plus, un diagnostic définitif ou préliminaire peut être posé dans la même journée pour la plupart des cas.
De nouvelles techniques cyto-histopathologiques permettent d'établir des diagnostics plus complexes à partir du matériel aspiré ou biopsié.