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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00529 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 17. August 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Mit Urteil vom 2 4. April 2010 im Verfahren Nr. IV.2008.00796 bestätigte das hiesige Gericht die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83 ), mit welcher ein Rentenanspruch von X.___, geboren 1966, verneint wurde. Zwecks Prüfung von Integrationsmassnahmen wurden die Akten nach Eintritt der Rechtskraft des Urteils an die IV-Stelle über wiesen (vgl. Urk. 6/95 Dispositiv Ziff. 1 und E. 4.4 ). Gegen dieses Urteil erhob die Versicherte am 1. Juni 2010 beim Bundesgericht Beschwerde (Urk. 6/96/2), welches darauf mit Urteil vom 1 0. Juni 2010 nicht ein trat (Urk. 6/97). Nach der Prüfung möglicher Int egrationsmassnahmen und erneuter Prüfung des R entenanspruchs der Versicherten verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 einen Anspruch der Versicherten auf beru fliche Massnahmen (Urk. 6/117) und mit Verfü gung vom 1 6. Januar 2012 (Urk. 6 /122) einen Renten anspruch der Versicherten. Die dagegen am 12. Februar 2012 von der Versicher ten erhobene Beschwerde (Urk. 6 /123/3-4) wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2012 im Ver fahren Nr. IV.2012.00191 infolge Gehörsverletzung (Verletzung der Begründungspflicht) gutgeheissen und die Angelegenheit an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch der Versicherten auf Aus richtung einer Invalidenrente zunächst mittels Vorbescheid und später mittels Verfügung neu entscheide (Urk. 6 /127 /1-9 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ). 1.2 Daraufhin nahm die IV-Stelle weitere Abklärungen der medizinischen Situation vor und teilte der Versicherten unter anderem am 2 6. September 2013 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung durchgeführt werde (Urk. 6/161). Mit Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 (Urk. 6 /175) hielt die IV-Stelle an der Abklärungsstelle fest, wogegen die Versicherte am 2 3. Januar 2 014 Be schwer de erhob (Urk. 6 /182/3-16). Mit Verfüg ung vom 2 8. Februar 2014 (Urk. 6 /184) hob die IV-Stelle die Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 wiedererwägungsweise auf, weswegen der am hiesigen Gericht hängige Prozess Nr. IV.2014.00091 mit Gerichtsverfügung vom 6. Mär z 2014 (Urk. 6 /188) infolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben wurde. Am 1 3. August 2014 teilte die IV-Stelle der Versicherten unter Bekanntgabe der Namen der Gutachter mit, dass die polydisziplinäre medizinische Untersuchung durch die MEDAS Y.___ vor genommen werde (Urk. 6 /201). Nach Eingabe der Versiche rten vom 1 8. August 2014 (Urk. 6 /202) hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 4. Oktober 2014 an der gewählten Abklärungs stelle fest (Urk. 6/208 ). Die dagegen von der Versicherten am 1 3. November 2014 erhobene Beschwerde ( Urk. 6/209/3-19) wurde mit Urteil vom 4. März 2015 im Verfahren Nr. IV. 2014.01202 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Zwischen verfü gung vom 1 4. Oktober 2014 aufgehoben festgestellt wurde, dass die Ver sicherte Anspruch auf eine polydisziplinäre Begutacht ung in französischer Sprache habe ( Urk. 6/214 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ). 1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle beim Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 1 7. August 2016 erstattet wurde ( Urk. 6/308, Urk. 6/316) und verneinte nach durchgeführ tem Vorbescheid verfahren (Urk. 6 /321, Urk. 6/322, Urk. 6/324 ) mit Verfügung vom 28. März 2017 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 6 /326 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 12. Mai 2017 Besch werde gegen die Verfügung vom 28. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, diese sei au fzuheben und es sei ihr eine Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2) Die IV-Stelle beantra gte mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 (Urk. 5 ) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. August 2017 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund heit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen ( vgl. BGE 139 V 547 E. 5, 131 V 49 E. 1.2, 130 V 352 E. 2.2.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1 8. November 2015 E. 5.4). Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vo raus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). E ine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Ein zelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zu mutbar ist, eine Arb eitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG ). 1.3 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen ( BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei sen ). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin beg ründete ihre Verfügung ( Urk. 2) damit, dass die Be schwerdeführerin im angestammten Beruf als Bäckerin/Konditorin nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der psychischen Ein schrän kungen re duziere sich die Arbeitsfähigkeit auf 80 %. Auf das Gutachten der Z.___ vom 1 7. August 2016, wo nach die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2008 als zu 30 % arbeitsfähig beurteilt werde, könne nicht abgestellt werden. So habe sie einen Untersuch durch den Rheumatologen nicht zugelassen, und die Einschätzungen seien nicht nachvollziehbar. Zudem sei erwähnt worden, dass sich d er rheumatologische Sachverhalt seit der Vorbeurteilung im Jahr 2008 n icht wesentlich verändert habe. Aus somatischer Sicht sei von einer unver än der ten Situation auszugehen (S. 1 ff.). 2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes sei seit Sommer 2008 klar be legt (S. 7 f. Ziff. 1 lit. a-c). Das Z.___ -Gutachten liefere nachträglich die Erklärung für die damals im A.___ gezeigten Einschränkungen, die eine berufliche Ein gliederung verunmöglicht hätten. Weiter hätten die Z.___ -Gutachter die Diagnose des Ehlers- Da nlos - Syndrom s gestell t, welches die erheblichen Beschwerden er kläre (S. 8 Ziff. 2 lit. b). Die Beschwerdegegnerin habe aus der Art der rheumato logischen Untersuchung die falschen Schlüsse gezogen (S. 8 ff. Ziff. 3 lit. a-d). Auf das Z.___ -Gutachten sei abzus tellen (S. 10 f. lit. e). Zudem sei im Z.___ -Gutachten nicht ein unveränderter rheumatologischer Sachverhalt seit 2008 fest gehalten. Es werde vielmehr klar festgehalten, dass die Vereinigung einer gutar tigen ligamentären Hyperlaxität und des tiefen Körpergewichts keine Arbeitsfä higkeit über 30 % erlaube (S. 12 Ziff. 4 lit. a). Sie sei seit der letzten Beurteilung mehrfach operiert worden und auch infolge der Krebsbehandlung phasenweise in sämtlichen Tätigkeiten arbeitsunfähig gewesen. Darauf habe die Beschwerdegeg nerin keinen Bezug genommen (S. 14 f. Ziff. 5-6). Weiter sei ein maximaler Lei densabzug von 25 % zu gewähren (S. 16 Ziff. 7 lit. b). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob seit dem Erlass der mit Urt eil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 (Urk. 6/95 ) bestätigten Verfügung der IV-Stelle vom 26. Juli 2008 ( Urk. 6/83) eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesund heits zu standes der Besc hwerdeführerin eingetreten ist. 3. 3.1 Abgestellt wurde im Rahmen des Erlasses der renten anspruchsverneinenden Ver fügu ng der Beschwerdegegnerin vom 26. Jun i 2008 (Urk. 6/83 ), beziehungsweise im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 (Urk. 6/95 ) auf das polydis ziplinäre Gutachten der MEDAS B.___ vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, und Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, MEDAS B.___, stellten in ihrem Gutachten vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22 Ziff. 4.1): - komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie beidseits mit hypermobilen, insta bilen Handgelenken bei - Madelung -Deformität - eher verkürzten, sehr hyper mobilen Ulnae - genereller Band- Laxizität, speziell der Fingergelenke - Subluxation der Daumen in den Sattelgelenken - Cutis laxa - und mit drei kleinen Hämatomen bei anamnestischer Neigung zu ge häufter Hämatom-Bildung - Differenzialdiagnose : Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos ? - Status nach Ulna-Verkürzungsosteotomie links am 2. März 2006 - Status nach Osteosynthes ematerialentfernung ( OSME ) am 12. Juni 2007 Als Diagnosen ohne wesentliche Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit aber mit Krankheitswert, nannten die Gutachter eine Epicondylopathia humeri radialis links, eine komplizierte protrahierte Trauerreaktion, einen grazilen Habitus mit Unterg ewicht bei einem BMI von 19, anamnestisch eine rezidivierende Eisenman gelanämie bei Hypermenorrhoe (Hysterektomie 2004), einen Status nach Vari zenstripping beidseits mit 18 Jahren, einen Status nach erneutem Stripping beid seits 1997 sowie einen Status nach zweimaliger Hämorrhoidenoperation (S. 23 Ziff. 4.2). Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin sei viele Jahre im gelernten Beruf als Bäckerin tätig gewesen, obwohl die jetzigen Pa tho logien schon damals vorgelegen hätten, aber asymptomatisch gewesen seien. Sie seien nicht in der Lage, die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin zu beurteilen. Die Be schwerdeführerin habe noch Rehabilitationspotential; die Einschätzung könne nur im Rahmen eines begleiteten Wiedereinstiegversuchs vorgenommen werden. Als Hausfrau im eigenen Haushalt sei sie zu 70 % arbeitsfähig ; sie könne die schweren Haushaltarbeiten nicht verrichten (S. 23 Ziff. 5.1). In einer leidensangepassten Tätigkeit - etwa als reine Confiseuse oder im Back wa renverkauf - sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig. Sie könne leichte, vorwiegend wechselbelastende Tätigkeiten ausführen. Zu beachten sei, dass keine kraftaufwändigen Tätigkeiten wie beispielsweise längeres Kneten grosser oder schwerer Teige in Frage kämen. Auch könne die Beschwerdeführerin nicht in ho hem Tempo seriell-repetitive Arbeiten verrichten, und für die Hände und Hand gelenke seien keine grösseren Gewichtsbelastungen möglich. Zur letztgenannten Restriktion führten die Gutachter aus, die obere Limite wür den sie später mit neun Kilogramm ansetzen, während der Einstiegsphase sollte die Belastung aber nicht mehr als fünf Kilogramm betragen (S. 23 Ziff. 5.2). Dr. D.___ führte in seinem rheumatologischen Konsilium aus, die Beschwerdefüh rerin leide an einer sehr seltenen Kombination einer Variante einer Madelung -Deformität, kombiniert mit einer a uffälligen generellen Hyperlax ität. Diese Kom bination zweier Leiden mit einer eindrücklichen Bandlaxität dürfte wahrschein lich der Grund sein, weshalb der mechanische Lösungsansatz der Ulna-Verkür zungs osteotomie links nicht den erhofften Erfolg gebracht habe. Wahrscheinlich sei doch das hypermobile instabile Handgelenk die Hauptursache des Übels. Be züg lich der Arbeitsfähigkeit könne man festhalten, dass mit Sicherheit eine ver minderte Belastbarkeit beider Hände bestehe, wobei diese schwierig in Zahlen anzugeben sei. Zudem habe die Beschwerdeführerin noch Rehabilitationspoten tial (S. 19 Ziff. 2.2.1). Dr. D.___ hielt in seinem psychiatrischen Konsilium fest, es liege keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Die Be schwerdeführer in stehe in einer komplizierten, protrahierten Trauerreaktion betreffend die jetzt vorliegende Arbeitsunfähigkeit in ihrem Traumberuf (S. 19 Ziff. 2.2.2). A m 9. Juni 2006 führte Dr. D.___ auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin, warum eine exakte Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit als Bäckerin nicht möglich sei, ergänzend aus, dass die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin trotzt aller Unsicherheiten diese genau einzuschätzen, vermutlich unter 50 % liege (Urk. 6 /81). 4. 4.1 Seither präsentierte sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt : Die Ärzte der E.___ stellten in ihrem Bericht vom 3 0. Juli 2012 ( Urk. 6/133) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1 1. Mai 2012 bei ihnen in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 2 3. Juli 2012 erfolgt ( Ziff. 1.2). Es sei eine Selbstzuweisung auf Empfehlung des Hausarztes zur Abklärung und zur psychotherapeutischen Behandlung erfolgt. Die Patientin sei als Kind von ihrem Vater sexuell missbraucht worden. Dieser sei am 5. März 2012 bei einem Unfall verstorben, wodurch Erinnerungen und schwierige Gefühle der Patientin stark aktiviert worden seien und es unter anderem bei vermehrter Reizbarkeit zu Kon flikten mit dem Ehemann gekommen sei ( Ziff. 1.4). Zur Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübte n Tätigkeit als Konditorin führten die Ärzte aus, aufgrund der Arbeitsunfähigkeit infolge der körperlichen Erkran kung sei die Frage nach einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychiatrischer Be schwerden bisher nicht beurteilt worden. Die psychiatrischen Beschwerden bedingten mindestens eine mittelgradige Arbeitsunfähigkeit. Dies könne für die Zeit seit 1 1. Mai 2012 festgehalten werden. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit da von auszugehen, dass aufgrund der psychiatrischen Symptomatik auch schon zu vor eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden habe ( Ziff. 1.6). Zur Be antwortung der Frage, in welchem Umfang und Belastungsprofil eine behinde rungsangepasste Tätigkeit möglich sei, werde eine differenzierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit mit gegebenenfalls schrittweiser Steigerung der Arbeitsbelastung empfohlen ( Ziff. 1.7). Mittelfristig sei aus psychiatrischer Sicht eine Erhöhung der Einsatzfähigkeit denkbar ( Ziff. 1.9). 4. 2 Dr. med. F.___, Chefarzt Orthopädie/Handchirurgie, G.___, führte in seinem Bericht vom 2 8. August 2012 ( Urk. 6/134) aus, die Situation bei der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Es bestünden beidseits chronische Schulter-Arm-Beschwerden, ausgelöst durch eine milde Madelung -Deformität beidseits. Die Situation zum Vorbericht sei unverändert, und die Patientin sei funktionell beidseits massiv eingeschränkt und funktioniere im Alltag nur unter Verwendung von Handgelenksmanschetten (S. 1). 4.3 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und die delegiert arbeitende Psychotherapeutin I.___ führten in ihrem Bericht vom 8. Januar 2014 ( Urk. 6/182/21-22) aus, die Beschwerdefüh rerin habe im Mai 2012 die E.___ aufgesucht, wo sie sich zum ersten Mal über die erlebte sexuelle Gewalt ausgesprochen habe. Von dort sei sie zu ihnen in die ambulante Traumatherapie überwiesen worden, wo sie seit August 2012 in Be handlung sei ( Ziff. 1.6). Die Fachpersonen führten aus, der Verlust ihres Berufes habe bei der Beschwerdeführerin ihre erste Depression ausgelöst ( Ziff. 1.3). Mit viel Mut und schwarzem Humor habe sie sich seither eingesetzt, ihre Depressio nen in Schach zu halten, was keine einfache Lebensaufgabe sei für jemanden, der durch die Madelung -Deformität tagtäglich Handlungseinschränkungen und Schmerzen erleide ( Ziff. 1.4). Anfangs März 2012 sei der Vater der Patientin durch einen Autounfall gestorben. Der pl ötzliche Tod ihres «Peinigers» habe das Psychotrauma durch die jahrelang wiederholt inzestuösen Vergewaltigungen wieder aufbrechen lassen. Seither leide sie unter den Symptomen einer posttrau matischen Belastungsstörung; ICD-10 F43.1 ( Ziff. 1.5). 4. 4 Dr. F.___ stellte in seinem Bericht vom 3. März 2014 ( Urk. 6/187/5-6) folgende handchirurgische n Diagnose n (S. 1): - Madelung’sche Deformität beidseits - Status nach Ulnaverkürzungsosteotomie links 2006 mit Restbeschwerden im Sinne eines S chulter-Arm-Syndroms beidseits Dr. F.___ führte zum Verlauf aus, es sei medizinisch sehr viel passiert. Die Be schwerdeführerin habe leider wegen Fibromen und einer hohen familiären Belas tung mit Mamma-Karzinom eine beidseitige Brustamputation vornehmen lassen müssen. Sie habe auch letztes Jahr ihre Mutter an einem Mamma-Karzinom ver loren. Dann sei eine Diskushernienproblematik aufgetreten, welche mit einer Dis kusprothese im Halswirbelsäulenbereich behandelt worden sei. Dort bestünden noch gewisse residuelle Restbeschwerden zum Beispiel beim Schlucken. Dr. F.___ führt e aus, bezüglich der Handgelenk e bestehe keine Änderung der Befunde. Die durchgeführten Strahlentherapien hätten temporär zu einer leichten Beruhi gung geführt, jedoch wegen der genannten Interventionen unterbrochen werden müssen. Eine zweite therapeutische Bestrahlungsserie sei geplant (S. 1). B ezüglich der Arbeitsfähigkeit sei festzuhalten, dass die Patientin nicht nur, aber vor allem aus handchirurgischer Sicht, nach wie vor als zu 100 % arbeitsunfähig angesehen müsse. Es seien beide Hände betroffen in einem Ausmass, welches keine sinnvoll e Belastung dieser Hände erlaube (S. 2). 4. 5 Am 1 7. August 2016 erstatteten Dr. med. J.___, Fachärztin für Allge meine Innere Medizin und für Rheumatologie, Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, und Dr. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Z.___, ihr polydiszipli näres Gutachten ( Urk. 6/316). Die Gutachter stellten folgendes Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 5.1 ): - generalisierte gutartige ligamentäre Hyperlaxität - Madelung -Deformität, Status nach Verkürzungsosteotomie links im Jahr 2006 - (zunehmendes) Untergewicht - statische und degenerative Probleme der Wirbelsäule - St atus nach Spondylodese (Typ ACIF ) C6- 7 wegen Diskushernie im Jahr 2013 - störende Coxarthrose links - Status nach zweimaligem Varizenstripping (Achtziger- und Neunziger jahre) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4 - chronische posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter einen Status nach zweimaliger Behandlung der Hämorrhoiden (1998 und 2000) und kürzlich Exzision von Knoten und Operation der Fissuren ( Februar bis März 2 016), einen Status nach Hysterek tomie weg en anämisi ernder Hyper menorrhoe (1994), einen Status nach spontanem Sturz mit Zahnverletzung (2009?), einen Status nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma mit Zahnfrakturen (2011 auf Angriff im Zug), einen Status nach Mastektomie beidseits wegen familiärem onkologi schem Risiko bei Carcinoma in situ links und Fibroadenom rechts (April 2013), nach Brustrekonstruktion durch Silikonimplantate (Juli 2013) und Herausnahme der Implantate aufgrund entzündeter-/infektiöser Reaktion (Mai 2014 ) sowie nach komplizierter Mammoplastik (Juli 2014) mit Komplikation Hämatom axillär links resolutif (S. 55 Ziff. 5.2). In ihrer Konsensbeurteilung zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht resultiere seit dem Jahr 2002 in der angestammten Tätigkeit als Bäckerin/ Konditorin eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und in der Tätigkeit als Haus frau eine Arbeitsfähigkeit von 70 %. In einer angepassten Tätigkeit bestehe seit dem Jahr 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. In psychiatrischer Hinsicht be stehe seit Mai 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (S. 56 Ziff. 6 ). Auf die Frage, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem letzten polydisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter aus, dass sich dieser aus rheumatologischer Sicht nicht wesentlich ver ändert habe. Die von Dr. D.___ erstelle Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen habe sich nicht bestätigt. Es seien externe Faktoren eingetreten, so der am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene Angriff mit leichtem Schäde l-Hirn-Trauma und Zahn frakturen und der Trauerfall in Folge des Todes des Vaters der Beschwer de führe rin im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013 (S. 57 Mitte). Aus internistischer Sicht sei es seit der letzten Begutachtung im Jahr 2008 zu einer Verschlimmerung des wahrscheinlich fortschreitenden Untergewichts ge kommen. Der BMI habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 von 19 auf 17.3 reduziert. Zudem habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2013 einen Vorfall einer cervicalen Diskushernie erlitten, die eine Operation erfordert habe. Zwischen 2013 und 2015 seien aufgrund eines familiären onkologischen Risikos vorbeugende Mammaeingriffe erfolgt (S. 57 Mitte). Die psychische Situation habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 insofern verändert, als dass es seit Frühling 2012 zum Erscheinen einer psychiatrischen Komponente mit Reaktivierung eines Status der posttraumatischen Belastungs störung, die wahrscheinlich zur Kindheit zurückführe (sexuelle Traumatisierun gen), und einer «sekundären» Depression gekommen sei. Der Angriff von 2011 und danach im Jahr 2013 der Tod der Mutter hätten zweifellos die ängstlichen und depressiven Vorfälle aus dem Jahr 2012 gefördert und sodann verstärkt (S. 57 unten ). Die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht seien vor allem auf die ängstliche Pathologie im Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung zu rückzuführen. Mangels präzisier Angaben sei der Beginn auf das Jahr 2012 fest zulegen, mithin der Aufnahme der psychiatrischen Behandlung (S. 53 oben). Die Gutachter führten aus, sie gingen übereinstimmend davon aus, dass der im Januar 2011 erlittene Angriff der beruflichen Integration entgegengewirkt habe. Die Beschwerdeführer in habe aber bis zur Beendigung des Aufenthaltes teilge nommen (S. 57 unten). Es sei ihr aber nicht, wie von Dr. D.___ prognostiziert, möglich gewesen, ihre Ressource n zu mobilisieren, auch wenn davon auszugehen sei, dass rückwirkend s eit dem Gutachten von Dr. D.___ die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht höher als 50 % gewesen sei. Die Vereinigung einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität mit einem tiefen Körpergewicht erscheine keine Arbeitsfähigkeit über 30 % zu erlauben. Die psy chische Komorbidität sei in diesem tiefen Prozentsatz inbegriffen (S. 58 oben). 4. 6 Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. N.___, Praktische Ärztin, Reg ionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führten in ihrer Stellungnahme vom 7. Dezem ber 2016 ( Urk. 6/320/9-12) zum Z.___ - Gutachten aus, die Be schwer deführerin sei von dem hierfür ausgewiesenen Rheumatologen selbst gar nicht untersucht worden, da sie sich ihm gegenüber gewehrt habe, sich ausziehen. Er habe demnach den Beighton Score, den entscheidenden Screening Test zur Fest stellung der Hypermobilität, bereits nach Begrüssung der Patientin klinisch be stätigt, ohne dass sich diese vor ihm habe ausziehen müssen. Im Gutachten werde abschliessend bemerkt, dass sich die zuvor von Dr. D.___ ge stellte Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen nicht bestätigt habe, weil externe Faktoren eingetre ten seien, so der Angriff im Zug vom 1 7. Januar 2011 mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen, der Trauerfall ihres Vaters im Jahr 2012 und im Jahr 2013 der Trauerfall ihrer Mutter. Dr. M.___ und Dr. N.___ führten aus, Dr. D.___ sei von rein somatischen muskuloskelettalen Sachverhalten ausgegangen und habe sofort eine volle Arbeits fähigkeit in angepasster Verweistätigkeit attestiert. Die genannten eingetre tenen externen Faktoren seien jedoch im Wesentlichen als psychiatrische Kom ponente gemeint und dürften somit nicht als Rechtfertigung für die abweichende rheumatologische Vorbeurteilung von Dr. D.___ im Jahr 2008 übernommen wer den. Ebenfalls könne rein objektiv medizinisch nicht schlüssig nachvollzogen werden, warum bei einer gut artigen ligamentären Hyperlaxi tät und einem unge klärten tiefen Körpergewicht keine Arbeitsfähigkeit über 30 % erlaubt sei. Zu sammenfassend könne aus den genannten Gründen versicherungsmedizinisch nicht empfohlen we rden, auf das Gutachten der Z.___ abzustellen. 5. 5.1 Im Rahmen der letztmaligen eingehenden Prüfung des Rentenanspruches der Be schwerdeführerin im Zusammenhang mit der leistungsanspruchsverneinenden Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 festgehalten, dass gestützt auf das MEDAS B.___ -Gutachten vom Mai 2008 der Sachverhalt dahingehend erstellt sei, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit unter Einhaltung der formulierten Randbe dingungen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gegeben sei. Die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin wurde als unter 50 % beziffert (vgl. Urk. 6/95 E. 4.3-4). Als wesentliche, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Diagnose wurde eine komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie mit hypermobilen, instabilen, Hand gelenken unter anderem bei Madelung Deformität sowie als Differenzialdiagnose ein Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos genannt (vgl. vorstehend E. 3.2). 5.2 Unabhängig davon, auf welche Art und Weise die somatische Untersuchung der Beschwerdeführerin am Z.___ stattgefund en hat, begründen die Fest st el lungen der somatischen Gutachter des Z.___ in ihrem Gutachten vom August 2016 (vgl. vorstehend E. 4.5) keine Anhaltspunkte für eine seit dem Gutach ten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 eingetretene relevante Verände rung des rheumatologischen Gesund heitszustandes der Beschwerde fü h r erin. Zur Frage, ob sich der rheumatologische Gesundheitszustand der Beschwerdefüh rerin seit dem letzten multidisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter des Z.___ denn auch aus, dass sich die gesundheitli che Situation nicht wesentlich verändert habe. Die in der Folge genannten «ex ternen Faktoren», namentlich den am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene n Angriff mit leichtem Schädel-Hi rn-Trauma und Zahnfrakturen, den Trauerfall ihres Va ters im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013, stellen, wie Dr. M.___ und Dr. N.___ in ihrer Stellungnahme vom Dezember 2016 (vgl. vorstehend E. 4.6 ) zu Recht festhielten, keine Diagnosen dar, welche aus rheumatologischer oder generell aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht eine relevante Verschlechte rung des Gesundheitszustandes begründen könnten. Zudem wurde im Rahmen der Diskussion der somatischen Diagnosen von den Z.___ -Gutachtern dargelegt, dass, wie bereits Dr. D.___ detailliert ausge führt habe, die Madelung -Krankheit der Beschwerdeführerin wenig ausgeprägt und ohne sekundäre Arthrose sei, mit einer schwach-positiven ulnaren Variante ( Urk. 6/316 S. 48 unten). Diesbezüglich wurde also ein unveränderter Befund fest gehalten. Einhergehend damit bestätigte auch der langjährig behandelnde Hand chirurg Dr. F.___ in seinen Berichten vom August 2012 und vom März 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2 und E. 4.4) eine hinsichtlich der Handsituation unverän derte Lage. Im Gegensatz zu Dr. D.___ massen jedoch die somatischen Gutachter des Z.___ der ligamentäre n Hyperlaxi tät gewichtigere Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit zu. Zu beachten ist jedoch, dass b ereits Dr. D.___ die Hyperlaxi tät fest stellte und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit würdigte. Dass nun, bei diesbezüglich unveränderter Situation, allein aus der Kombination der Hyperlaxi tät mit dem ebenfalls schon zum Zeitpunkt der Begutachtung bei der MEDAS B.___ vorhanden gewesen en Untergewicht eine derartige Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit von 100 % auf 30 % folgen soll, erweist sich als nicht nachvollziehbar. Widersprüchlich zu der von den Gutachtern des Z.___ attestierten lediglich noch geringen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erscheint dabei, dass im Haushalt nach wie vor von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde. Zusammenfassend handelt es sich bei den Ausführungen der Gutachter des Z.___ lediglich um eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränderten rheumatologischen Sachverhaltes. Bei dieser klaren Aktenlage erübrigt es sich, wie seitens der Beschwerdeführerin vorgeschlagen ( Urk. 1 S. 10 lit. d), weitere Ergänzungsfragen an den rheumato logischen Gutachter der Z.___ zu stellen. 5.3 Von i nternistischer Seite her kam es seit der letztmaligen Anspruchsprüfung im Zusammenhang mit der prophylaktischen Mastektomie beidseits im April 2013 (vgl. Urk. 6/157/5) sowie des f olgenden Brusta ufbaus mit Komplikationen (vgl. Urk. 6/166, Urk. 6/191, Urk. 6/197) zu vorübergehenden vollständig en Arbeits unfähigkeiten, welche jedoch keinen invalidisierenden dauerhaften Gesundheits schaden ausz u weisen vermögen. 5.4 Auch allfällige aus der von den Ärzten der E.___ (vgl. vorstehend E. 4.1) im Juli 2012 diagnostizierte n mittelgradige n depressive n Episode im Rahmen einer re zidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.1) resultieren de Einschrän kun gen sind als lediglich von vorüberg ehender Dauer zu qualifizieren. B ereits zu Behand lungsbeginn im August 2012 bei Dr. H.___ und der Psycho therapeutin I.___ stand die Depression nicht mehr im Vordergrund der Be handlung, und weiter wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin die Depres sion mit viel Mut und schwarzem Humor in Schach halte (vgl. vorstehend E. 4.3). Auch die Gutachter der Z.___ befanden die Diagnose in ihrem Gutachten vom August 2016 als remittiert. Damit einhergehend ergab die Laboruntersu chung am Z.___, dass die Beschwerdeführerin keine Antidepressiva ein nahm (vgl. Urk. 6/316 S. 42 Ziff. 3.3.1). Aus einer diagnostizierten chronisch e n posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F42.1) leiteten die Gutachter des Z.___ sodann eine generelle Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % ab, was aufgrund der nachfolgenden Ausführungen für nicht plausibel erachtet wird. Grundsätzlich ist eine Diagnose - namentlich diejenige der posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie von den Gutach t e r n der Z.___ und auch von den behandelnden Ärzte n übereinstimmend diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.3 und E. 4. 5) - praxisgemäss so herzuleiten und zu begründen, dass für die rechtsanwendenden Behörden nachvollziehbar ist, ob die jeweiligen klas sifikatorischen Vorgaben ( gemäss ICD-10 oder einem anderen anerkannten Klas sifikationssystem) tatsächlich eingehalten sind ( BGE 141 V 281 E. 2.1.1 S. 285). Eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) entsteht als eine verzö gerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenar tigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrän genden Erinnerungen, oder in Träumen, vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber andere n Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Anhedonie sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situation en, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Angst und Depression sind häufig mit den Sympto men und Merkmalen der posttraumatischen Belastungsstörung assoziiert und Suizidgedanken nicht selten. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine an dauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über ( Dilling / Mombour /Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 1 0. Au fl. 2015, S. 207 f. ). Lediglich bei etwa 10 % der Betroffenen pers istieren die Symptome einer posttraumatischen Störung über Jahre hinweg; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_289/2017 vom 4. September 201 7 E. 4.2 mit Hi nwei sen ). Zudem soll gemäss den d iagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist ( vgl. Dilling / Mombour /Schmidt, a.a.O., S. 208; Urteil des Bun desgerichts 8C_242 /2007 E. 2.3.3 vom 20. Februar 2008 ). Abgesehen davon, dass die Beschwerdeführerin vorliegend vom zeitlichen Ver lauf her die Voraussetzungen einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht erfüllt, fehlen auch wesentliche, gemäss ICD-10 geforderte klinische Kriterien, wie namentlich ein andauernde s Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpf heit (vgl. Urk. 6/316 S. 38 ff. Ziff. 3.2). Demnach erweist sich die von den Gutachtern des Z.___ festgestellte Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung für nicht nachvollziehbar, und es ist unverändert zum Gutachten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht auszugehen. 5.5 Aufgrund des Gesagten ist daher festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der rentenanspru chsverneinenden Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6 / 83 ) weder in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht in invalidenversicherungsrechtlich relevanter Weise verändert respektive ver schlechtert hat. Es ist demnach nach wi e vor davon auszugehen, dass der Be schwerdeführer in eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang von 100 % zumutbar ist. Damit bleibt es auch bei dem im Rahmen der Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) festgestellten Invaliditätsgrad. Die angefochtene Verfü gung ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Be schwerde führt. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streit wert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entspre chend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdefüh rerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2017.00529 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 17. August 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 Mit Urteil vom 2 4. April 2010 im Verfahren Nr. IV.2008.00796 bestätigte das hiesige Gericht die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83 ), mit welcher ein Rentenanspruch von X.___, geboren 1966, verneint wurde. Zwecks Prüfung von Integrationsmassnahmen wurden die Akten nach Eintritt der Rechtskraft des Urteils an die IV-Stelle über wiesen (vgl. Urk. 6/95 Dispositiv Ziff. 1 und E. 4.4 ). Gegen dieses Urteil erhob die Versicherte am 1. Juni 2010 beim Bundesgericht Beschwerde (Urk. 6/96/2), welches darauf mit Urteil vom 1 0. Juni 2010 nicht ein trat (Urk. 6/97). Nach der Prüfung möglicher Int egrationsmassnahmen und erneuter Prüfung des R entenanspruchs der Versicherten verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 einen Anspruch der Versicherten auf beru fliche Massnahmen (Urk. 6/117) und mit Verfü gung vom 1 6. Januar 2012 (Urk. 6 /122) einen Renten anspruch der Versicherten. Die dagegen am 12. Februar 2012 von der Versicher ten erhobene Beschwerde (Urk. 6 /123/3-4) wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2012 im Ver fahren Nr. IV.2012.00191 infolge Gehörsverletzung (Verletzung der Begründungspflicht) gutgeheissen und die Angelegenheit an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch der Versicherten auf Aus richtung einer Invalidenrente zunächst mittels Vorbescheid und später mittels Verfügung neu entscheide (Urk. 6 /127 /1-9 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ). 1.2 Daraufhin nahm die IV-Stelle weitere Abklärungen der medizinischen Situation vor und teilte der Versicherten unter anderem am 2 6. September 2013 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung durchgeführt werde (Urk. 6/161). Mit Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 (Urk. 6 /175) hielt die IV-Stelle an der Abklärungsstelle fest, wogegen die Versicherte am 2 3. Januar 2 014 Be schwer de erhob (Urk. 6 /182/3-16). Mit Verfüg ung vom 2 8. Februar 2014 (Urk. 6 /184) hob die IV-Stelle die Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 wiedererwägungsweise auf, weswegen der am hiesigen Gericht hängige Prozess Nr. IV.2014.00091 mit Gerichtsverfügung vom 6. Mär z 2014 (Urk. 6 /188) infolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben wurde. Am 1 3. August 2014 teilte die IV-Stelle der Versicherten unter Bekanntgabe der Namen der Gutachter mit, dass die polydisziplinäre medizinische Untersuchung durch die MEDAS Y.___ vor genommen werde (Urk. 6 /201). Nach Eingabe der Versiche rten vom 1 8. August 2014 (Urk. 6 /202) hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 4. Oktober 2014 an der gewählten Abklärungs stelle fest (Urk. 6/208 ). Die dagegen von der Versicherten am 1 3. November 2014 erhobene Beschwerde ( Urk. 6/209/3-19) wurde mit Urteil vom 4. März 2015 im Verfahren Nr. IV. 2014.01202 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Zwischen verfü gung vom 1 4. Oktober 2014 aufgehoben festgestellt wurde, dass die Ver sicherte Anspruch auf eine polydisziplinäre Begutacht ung in französischer Sprache habe ( Urk. 6/214 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ). 1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle beim Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 1 7. August 2016 erstattet wurde ( Urk. 6/308, Urk. 6/316) und verneinte nach durchgeführ tem Vorbescheid verfahren (Urk. 6 /321, Urk. 6/322, Urk. 6/324 ) mit Verfügung vom 28. März 2017 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 6 /326 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 12. Mai 2017 Besch werde gegen die Verfügung vom 28. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, diese sei au fzuheben und es sei ihr eine Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2) Die IV-Stelle beantra gte mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 (Urk. 5 ) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. August 2017 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund heit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen ( vgl. BGE 139 V 547 E. 5, 131 V 49 E. 1.2, 130 V 352 E. 2.2.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1 8. November 2015 E. 5.4). Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vo raus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). E ine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Ein zelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zu mutbar ist, eine Arb eitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG ). 1.3 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen ( BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei sen ). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin beg ründete ihre Verfügung ( Urk. 2) damit, dass die Be schwerdeführerin im angestammten Beruf als Bäckerin/Konditorin nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der psychischen Ein schrän kungen re duziere sich die Arbeitsfähigkeit auf 80 %. Auf das Gutachten der Z.___ vom 1 7. August 2016, wo nach die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2008 als zu 30 % arbeitsfähig beurteilt werde, könne nicht abgestellt werden. So habe sie einen Untersuch durch den Rheumatologen nicht zugelassen, und die Einschätzungen seien nicht nachvollziehbar. Zudem sei erwähnt worden, dass sich d er rheumatologische Sachverhalt seit der Vorbeurteilung im Jahr 2008 n icht wesentlich verändert habe. Aus somatischer Sicht sei von einer unver än der ten Situation auszugehen (S. 1 ff.). 2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes sei seit Sommer 2008 klar be legt (S. 7 f. Ziff. 1 lit. a-c). Das Z.___ -Gutachten liefere nachträglich die Erklärung für die damals im A.___ gezeigten Einschränkungen, die eine berufliche Ein gliederung verunmöglicht hätten. Weiter hätten die Z.___ -Gutachter die Diagnose des Ehlers- Da nlos - Syndrom s gestell t, welches die erheblichen Beschwerden er kläre (S. 8 Ziff. 2 lit. b). Die Beschwerdegegnerin habe aus der Art der rheumato logischen Untersuchung die falschen Schlüsse gezogen (S. 8 ff. Ziff. 3 lit. a-d). Auf das Z.___ -Gutachten sei abzus tellen (S. 10 f. lit. e). Zudem sei im Z.___ -Gutachten nicht ein unveränderter rheumatologischer Sachverhalt seit 2008 fest gehalten. Es werde vielmehr klar festgehalten, dass die Vereinigung einer gutar tigen ligamentären Hyperlaxität und des tiefen Körpergewichts keine Arbeitsfä higkeit über 30 % erlaube (S. 12 Ziff. 4 lit. a). Sie sei seit der letzten Beurteilung mehrfach operiert worden und auch infolge der Krebsbehandlung phasenweise in sämtlichen Tätigkeiten arbeitsunfähig gewesen. Darauf habe die Beschwerdegeg nerin keinen Bezug genommen (S. 14 f. Ziff. 5-6). Weiter sei ein maximaler Lei densabzug von 25 % zu gewähren (S. 16 Ziff. 7 lit. b). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob seit dem Erlass der mit Urt eil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 (Urk. 6/95 ) bestätigten Verfügung der IV-Stelle vom 26. Juli 2008 ( Urk. 6/83) eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesund heits zu standes der Besc hwerdeführerin eingetreten ist. 3. 3.1 Abgestellt wurde im Rahmen des Erlasses der renten anspruchsverneinenden Ver fügu ng der Beschwerdegegnerin vom 26. Jun i 2008 (Urk. 6/83 ), beziehungsweise im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 (Urk. 6/95 ) auf das polydis ziplinäre Gutachten der MEDAS B.___ vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, und Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, MEDAS B.___, stellten in ihrem Gutachten vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22 Ziff. 4.1): - komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie beidseits mit hypermobilen, insta bilen Handgelenken bei - Madelung -Deformität - eher verkürzten, sehr hyper mobilen Ulnae - genereller Band- Laxizität, speziell der Fingergelenke - Subluxation der Daumen in den Sattelgelenken - Cutis laxa - und mit drei kleinen Hämatomen bei anamnestischer Neigung zu ge häufter Hämatom-Bildung - Differenzialdiagnose : Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos ? - Status nach Ulna-Verkürzungsosteotomie links am 2. März 2006 - Status nach Osteosynthes ematerialentfernung ( OSME ) am 12. Juni 2007 Als Diagnosen ohne wesentliche Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit aber mit Krankheitswert, nannten die Gutachter eine Epicondylopathia humeri radialis links, eine komplizierte protrahierte Trauerreaktion, einen grazilen Habitus mit Unterg ewicht bei einem BMI von 19, anamnestisch eine rezidivierende Eisenman gelanämie bei Hypermenorrhoe (Hysterektomie 2004), einen Status nach Vari zenstripping beidseits mit 18 Jahren, einen Status nach erneutem Stripping beid seits 1997 sowie einen Status nach zweimaliger Hämorrhoidenoperation (S. 23 Ziff. 4.2). Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin sei viele Jahre im gelernten Beruf als Bäckerin tätig gewesen, obwohl die jetzigen Pa tho logien schon damals vorgelegen hätten, aber asymptomatisch gewesen seien. Sie seien nicht in der Lage, die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin zu beurteilen. Die Be schwerdeführerin habe noch Rehabilitationspotential; die Einschätzung könne nur im Rahmen eines begleiteten Wiedereinstiegversuchs vorgenommen werden. Als Hausfrau im eigenen Haushalt sei sie zu 70 % arbeitsfähig ; sie könne die schweren Haushaltarbeiten nicht verrichten (S. 23 Ziff. 5.1). In einer leidensangepassten Tätigkeit - etwa als reine Confiseuse oder im Back wa renverkauf - sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig. Sie könne leichte, vorwiegend wechselbelastende Tätigkeiten ausführen. Zu beachten sei, dass keine kraftaufwändigen Tätigkeiten wie beispielsweise längeres Kneten grosser oder schwerer Teige in Frage kämen. Auch könne die Beschwerdeführerin nicht in ho hem Tempo seriell-repetitive Arbeiten verrichten, und für die Hände und Hand gelenke seien keine grösseren Gewichtsbelastungen möglich. Zur letztgenannten Restriktion führten die Gutachter aus, die obere Limite wür den sie später mit neun Kilogramm ansetzen, während der Einstiegsphase sollte die Belastung aber nicht mehr als fünf Kilogramm betragen (S. 23 Ziff. 5.2). Dr. D.___ führte in seinem rheumatologischen Konsilium aus, die Beschwerdefüh rerin leide an einer sehr seltenen Kombination einer Variante einer Madelung -Deformität, kombiniert mit einer a uffälligen generellen Hyperlax ität. Diese Kom bination zweier Leiden mit einer eindrücklichen Bandlaxität dürfte wahrschein lich der Grund sein, weshalb der mechanische Lösungsansatz der Ulna-Verkür zungs osteotomie links nicht den erhofften Erfolg gebracht habe. Wahrscheinlich sei doch das hypermobile instabile Handgelenk die Hauptursache des Übels. Be züg lich der Arbeitsfähigkeit könne man festhalten, dass mit Sicherheit eine ver minderte Belastbarkeit beider Hände bestehe, wobei diese schwierig in Zahlen anzugeben sei. Zudem habe die Beschwerdeführerin noch Rehabilitationspoten tial (S. 19 Ziff. 2.2.1). Dr. D.___ hielt in seinem psychiatrischen Konsilium fest, es liege keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Die Be schwerdeführer in stehe in einer komplizierten, protrahierten Trauerreaktion betreffend die jetzt vorliegende Arbeitsunfähigkeit in ihrem Traumberuf (S. 19 Ziff. 2.2.2). A m 9. Juni 2006 führte Dr. D.___ auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin, warum eine exakte Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit als Bäckerin nicht möglich sei, ergänzend aus, dass die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin trotzt aller Unsicherheiten diese genau einzuschätzen, vermutlich unter 50 % liege (Urk. 6 /81). 4. 4.1 Seither präsentierte sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt : Die Ärzte der E.___ stellten in ihrem Bericht vom 3 0. Juli 2012 ( Urk. 6/133) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1 1. Mai 2012 bei ihnen in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 2 3. Juli 2012 erfolgt ( Ziff. 1.2). Es sei eine Selbstzuweisung auf Empfehlung des Hausarztes zur Abklärung und zur psychotherapeutischen Behandlung erfolgt. Die Patientin sei als Kind von ihrem Vater sexuell missbraucht worden. Dieser sei am 5. März 2012 bei einem Unfall verstorben, wodurch Erinnerungen und schwierige Gefühle der Patientin stark aktiviert worden seien und es unter anderem bei vermehrter Reizbarkeit zu Kon flikten mit dem Ehemann gekommen sei ( Ziff. 1.4). Zur Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübte n Tätigkeit als Konditorin führten die Ärzte aus, aufgrund der Arbeitsunfähigkeit infolge der körperlichen Erkran kung sei die Frage nach einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychiatrischer Be schwerden bisher nicht beurteilt worden. Die psychiatrischen Beschwerden bedingten mindestens eine mittelgradige Arbeitsunfähigkeit. Dies könne für die Zeit seit 1 1. Mai 2012 festgehalten werden. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit da von auszugehen, dass aufgrund der psychiatrischen Symptomatik auch schon zu vor eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden habe ( Ziff. 1.6). Zur Be antwortung der Frage, in welchem Umfang und Belastungsprofil eine behinde rungsangepasste Tätigkeit möglich sei, werde eine differenzierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit mit gegebenenfalls schrittweiser Steigerung der Arbeitsbelastung empfohlen ( Ziff. 1.7). Mittelfristig sei aus psychiatrischer Sicht eine Erhöhung der Einsatzfähigkeit denkbar ( Ziff. 1.9). 4. 2 Dr. med. F.___, Chefarzt Orthopädie/Handchirurgie, G.___, führte in seinem Bericht vom 2 8. August 2012 ( Urk. 6/134) aus, die Situation bei der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Es bestünden beidseits chronische Schulter-Arm-Beschwerden, ausgelöst durch eine milde Madelung -Deformität beidseits. Die Situation zum Vorbericht sei unverändert, und die Patientin sei funktionell beidseits massiv eingeschränkt und funktioniere im Alltag nur unter Verwendung von Handgelenksmanschetten (S. 1). 4.3 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und die delegiert arbeitende Psychotherapeutin I.___ führten in ihrem Bericht vom 8. Januar 2014 ( Urk. 6/182/21-22) aus, die Beschwerdefüh rerin habe im Mai 2012 die E.___ aufgesucht, wo sie sich zum ersten Mal über die erlebte sexuelle Gewalt ausgesprochen habe. Von dort sei sie zu ihnen in die ambulante Traumatherapie überwiesen worden, wo sie seit August 2012 in Be handlung sei ( Ziff. 1.6). Die Fachpersonen führten aus, der Verlust ihres Berufes habe bei der Beschwerdeführerin ihre erste Depression ausgelöst ( Ziff. 1.3). Mit viel Mut und schwarzem Humor habe sie sich seither eingesetzt, ihre Depressio nen in Schach zu halten, was keine einfache Lebensaufgabe sei für jemanden, der durch die Madelung -Deformität tagtäglich Handlungseinschränkungen und Schmerzen erleide ( Ziff. 1.4). Anfangs März 2012 sei der Vater der Patientin durch einen Autounfall gestorben. Der pl ötzliche Tod ihres «Peinigers» habe das Psychotrauma durch die jahrelang wiederholt inzestuösen Vergewaltigungen wieder aufbrechen lassen. Seither leide sie unter den Symptomen einer posttrau matischen Belastungsstörung; ICD-10 F43.1 ( Ziff. 1.5). 4. 4 Dr. F.___ stellte in seinem Bericht vom 3. März 2014 ( Urk. 6/187/5-6) folgende handchirurgische n Diagnose n (S. 1): - Madelung’sche Deformität beidseits - Status nach Ulnaverkürzungsosteotomie links 2006 mit Restbeschwerden im Sinne eines S chulter-Arm-Syndroms beidseits Dr. F.___ führte zum Verlauf aus, es sei medizinisch sehr viel passiert. Die Be schwerdeführerin habe leider wegen Fibromen und einer hohen familiären Belas tung mit Mamma-Karzinom eine beidseitige Brustamputation vornehmen lassen müssen. Sie habe auch letztes Jahr ihre Mutter an einem Mamma-Karzinom ver loren. Dann sei eine Diskushernienproblematik aufgetreten, welche mit einer Dis kusprothese im Halswirbelsäulenbereich behandelt worden sei. Dort bestünden noch gewisse residuelle Restbeschwerden zum Beispiel beim Schlucken. Dr. F.___ führt e aus, bezüglich der Handgelenk e bestehe keine Änderung der Befunde. Die durchgeführten Strahlentherapien hätten temporär zu einer leichten Beruhi gung geführt, jedoch wegen der genannten Interventionen unterbrochen werden müssen. Eine zweite therapeutische Bestrahlungsserie sei geplant (S. 1). B ezüglich der Arbeitsfähigkeit sei festzuhalten, dass die Patientin nicht nur, aber vor allem aus handchirurgischer Sicht, nach wie vor als zu 100 % arbeitsunfähig angesehen müsse. Es seien beide Hände betroffen in einem Ausmass, welches keine sinnvoll e Belastung dieser Hände erlaube (S. 2). 4. 5 Am 1 7. August 2016 erstatteten Dr. med. J.___, Fachärztin für Allge meine Innere Medizin und für Rheumatologie, Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, und Dr. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Z.___, ihr polydiszipli näres Gutachten ( Urk. 6/316). Die Gutachter stellten folgendes Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 5.1 ): - generalisierte gutartige ligamentäre Hyperlaxität - Madelung -Deformität, Status nach Verkürzungsosteotomie links im Jahr 2006 - (zunehmendes) Untergewicht - statische und degenerative Probleme der Wirbelsäule - St atus nach Spondylodese (Typ ACIF ) C6- 7 wegen Diskushernie im Jahr 2013 - störende Coxarthrose links - Status nach zweimaligem Varizenstripping (Achtziger- und Neunziger jahre) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4 - chronische posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter einen Status nach zweimaliger Behandlung der Hämorrhoiden (1998 und 2000) und kürzlich Exzision von Knoten und Operation der Fissuren ( Februar bis März 2 016), einen Status nach Hysterek tomie weg en anämisi ernder Hyper menorrhoe (1994), einen Status nach spontanem Sturz mit Zahnverletzung (2009?), einen Status nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma mit Zahnfrakturen (2011 auf Angriff im Zug), einen Status nach Mastektomie beidseits wegen familiärem onkologi schem Risiko bei Carcinoma in situ links und Fibroadenom rechts (April 2013), nach Brustrekonstruktion durch Silikonimplantate (Juli 2013) und Herausnahme der Implantate aufgrund entzündeter-/infektiöser Reaktion (Mai 2014 ) sowie nach komplizierter Mammoplastik (Juli 2014) mit Komplikation Hämatom axillär links resolutif (S. 55 Ziff. 5.2). In ihrer Konsensbeurteilung zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht resultiere seit dem Jahr 2002 in der angestammten Tätigkeit als Bäckerin/ Konditorin eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und in der Tätigkeit als Haus frau eine Arbeitsfähigkeit von 70 %. In einer angepassten Tätigkeit bestehe seit dem Jahr 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. In psychiatrischer Hinsicht be stehe seit Mai 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (S. 56 Ziff. 6 ). Auf die Frage, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem letzten polydisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter aus, dass sich dieser aus rheumatologischer Sicht nicht wesentlich ver ändert habe. Die von Dr. D.___ erstelle Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen habe sich nicht bestätigt. Es seien externe Faktoren eingetreten, so der am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene Angriff mit leichtem Schäde l-Hirn-Trauma und Zahn frakturen und der Trauerfall in Folge des Todes des Vaters der Beschwer de führe rin im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013 (S. 57 Mitte). Aus internistischer Sicht sei es seit der letzten Begutachtung im Jahr 2008 zu einer Verschlimmerung des wahrscheinlich fortschreitenden Untergewichts ge kommen. Der BMI habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 von 19 auf 17.3 reduziert. Zudem habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2013 einen Vorfall einer cervicalen Diskushernie erlitten, die eine Operation erfordert habe. Zwischen 2013 und 2015 seien aufgrund eines familiären onkologischen Risikos vorbeugende Mammaeingriffe erfolgt (S. 57 Mitte). Die psychische Situation habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 insofern verändert, als dass es seit Frühling 2012 zum Erscheinen einer psychiatrischen Komponente mit Reaktivierung eines Status der posttraumatischen Belastungs störung, die wahrscheinlich zur Kindheit zurückführe (sexuelle Traumatisierun gen), und einer «sekundären» Depression gekommen sei. Der Angriff von 2011 und danach im Jahr 2013 der Tod der Mutter hätten zweifellos die ängstlichen und depressiven Vorfälle aus dem Jahr 2012 gefördert und sodann verstärkt (S. 57 unten ). Die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht seien vor allem auf die ängstliche Pathologie im Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung zu rückzuführen. Mangels präzisier Angaben sei der Beginn auf das Jahr 2012 fest zulegen, mithin der Aufnahme der psychiatrischen Behandlung (S. 53 oben). Die Gutachter führten aus, sie gingen übereinstimmend davon aus, dass der im Januar 2011 erlittene Angriff der beruflichen Integration entgegengewirkt habe. Die Beschwerdeführer in habe aber bis zur Beendigung des Aufenthaltes teilge nommen (S. 57 unten). Es sei ihr aber nicht, wie von Dr. D.___ prognostiziert, möglich gewesen, ihre Ressource n zu mobilisieren, auch wenn davon auszugehen sei, dass rückwirkend s eit dem Gutachten von Dr. D.___ die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht höher als 50 % gewesen sei. Die Vereinigung einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität mit einem tiefen Körpergewicht erscheine keine Arbeitsfähigkeit über 30 % zu erlauben. Die psy chische Komorbidität sei in diesem tiefen Prozentsatz inbegriffen (S. 58 oben). 4. 6 Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. N.___, Praktische Ärztin, Reg ionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führten in ihrer Stellungnahme vom 7. Dezem ber 2016 ( Urk. 6/320/9-12) zum Z.___ - Gutachten aus, die Be schwer deführerin sei von dem hierfür ausgewiesenen Rheumatologen selbst gar nicht untersucht worden, da sie sich ihm gegenüber gewehrt habe, sich ausziehen. Er habe demnach den Beighton Score, den entscheidenden Screening Test zur Fest stellung der Hypermobilität, bereits nach Begrüssung der Patientin klinisch be stätigt, ohne dass sich diese vor ihm habe ausziehen müssen. Im Gutachten werde abschliessend bemerkt, dass sich die zuvor von Dr. D.___ ge stellte Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen nicht bestätigt habe, weil externe Faktoren eingetre ten seien, so der Angriff im Zug vom 1 7. Januar 2011 mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen, der Trauerfall ihres Vaters im Jahr 2012 und im Jahr 2013 der Trauerfall ihrer Mutter. Dr. M.___ und Dr. N.___ führten aus, Dr. D.___ sei von rein somatischen muskuloskelettalen Sachverhalten ausgegangen und habe sofort eine volle Arbeits fähigkeit in angepasster Verweistätigkeit attestiert. Die genannten eingetre tenen externen Faktoren seien jedoch im Wesentlichen als psychiatrische Kom ponente gemeint und dürften somit nicht als Rechtfertigung für die abweichende rheumatologische Vorbeurteilung von Dr. D.___ im Jahr 2008 übernommen wer den. Ebenfalls könne rein objektiv medizinisch nicht schlüssig nachvollzogen werden, warum bei einer gut artigen ligamentären Hyperlaxi tät und einem unge klärten tiefen Körpergewicht keine Arbeitsfähigkeit über 30 % erlaubt sei. Zu sammenfassend könne aus den genannten Gründen versicherungsmedizinisch nicht empfohlen we rden, auf das Gutachten der Z.___ abzustellen. 5. 5.1 Im Rahmen der letztmaligen eingehenden Prüfung des Rentenanspruches der Be schwerdeführerin im Zusammenhang mit der leistungsanspruchsverneinenden Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 festgehalten, dass gestützt auf das MEDAS B.___ -Gutachten vom Mai 2008 der Sachverhalt dahingehend erstellt sei, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit unter Einhaltung der formulierten Randbe dingungen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gegeben sei. Die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin wurde als unter 50 % beziffert (vgl. Urk. 6/95 E. 4.3-4). Als wesentliche, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Diagnose wurde eine komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie mit hypermobilen, instabilen, Hand gelenken unter anderem bei Madelung Deformität sowie als Differenzialdiagnose ein Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos genannt (vgl. vorstehend E. 3.2). 5.2 Unabhängig davon, auf welche Art und Weise die somatische Untersuchung der Beschwerdeführerin am Z.___ stattgefund en hat, begründen die Fest st el lungen der somatischen Gutachter des Z.___ in ihrem Gutachten vom August 2016 (vgl. vorstehend E. 4.5) keine Anhaltspunkte für eine seit dem Gutach ten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 eingetretene relevante Verände rung des rheumatologischen Gesund heitszustandes der Beschwerde fü h r erin. Zur Frage, ob sich der rheumatologische Gesundheitszustand der Beschwerdefüh rerin seit dem letzten multidisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter des Z.___ denn auch aus, dass sich die gesundheitli che Situation nicht wesentlich verändert habe. Die in der Folge genannten «ex ternen Faktoren», namentlich den am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene n Angriff mit leichtem Schädel-Hi rn-Trauma und Zahnfrakturen, den Trauerfall ihres Va ters im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013, stellen, wie Dr. M.___ und Dr. N.___ in ihrer Stellungnahme vom Dezember 2016 (vgl. vorstehend E. 4.6 ) zu Recht festhielten, keine Diagnosen dar, welche aus rheumatologischer oder generell aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht eine relevante Verschlechte rung des Gesundheitszustandes begründen könnten. Zudem wurde im Rahmen der Diskussion der somatischen Diagnosen von den Z.___ -Gutachtern dargelegt, dass, wie bereits Dr. D.___ detailliert ausge führt habe, die Madelung -Krankheit der Beschwerdeführerin wenig ausgeprägt und ohne sekundäre Arthrose sei, mit einer schwach-positiven ulnaren Variante ( Urk. 6/316 S. 48 unten). Diesbezüglich wurde also ein unveränderter Befund fest gehalten. Einhergehend damit bestätigte auch der langjährig behandelnde Hand chirurg Dr. F.___ in seinen Berichten vom August 2012 und vom März 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2 und E. 4.4) eine hinsichtlich der Handsituation unverän derte Lage. Im Gegensatz zu Dr. D.___ massen jedoch die somatischen Gutachter des Z.___ der ligamentäre n Hyperlaxi tät gewichtigere Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit zu. Zu beachten ist jedoch, dass b ereits Dr. D.___ die Hyperlaxi tät fest stellte und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit würdigte. Dass nun, bei diesbezüglich unveränderter Situation, allein aus der Kombination der Hyperlaxi tät mit dem ebenfalls schon zum Zeitpunkt der Begutachtung bei der MEDAS B.___ vorhanden gewesen en Untergewicht eine derartige Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit von 100 % auf 30 % folgen soll, erweist sich als nicht nachvollziehbar. Widersprüchlich zu der von den Gutachtern des Z.___ attestierten lediglich noch geringen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erscheint dabei, dass im Haushalt nach wie vor von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde. Zusammenfassend handelt es sich bei den Ausführungen der Gutachter des Z.___ lediglich um eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränderten rheumatologischen Sachverhaltes. Bei dieser klaren Aktenlage erübrigt es sich, wie seitens der Beschwerdeführerin vorgeschlagen ( Urk. 1 S. 10 lit. d), weitere Ergänzungsfragen an den rheumato logischen Gutachter der Z.___ zu stellen. 5.3 Von i nternistischer Seite her kam es seit der letztmaligen Anspruchsprüfung im Zusammenhang mit der prophylaktischen Mastektomie beidseits im April 2013 (vgl. Urk. 6/157/5) sowie des f olgenden Brusta ufbaus mit Komplikationen (vgl. Urk. 6/166, Urk. 6/191, Urk. 6/197) zu vorübergehenden vollständig en Arbeits unfähigkeiten, welche jedoch keinen invalidisierenden dauerhaften Gesundheits schaden ausz u weisen vermögen. 5.4 Auch allfällige aus der von den Ärzten der E.___ (vgl. vorstehend E. 4.1) im Juli 2012 diagnostizierte n mittelgradige n depressive n Episode im Rahmen einer re zidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.1) resultieren de Einschrän kun gen sind als lediglich von vorüberg ehender Dauer zu qualifizieren. B ereits zu Behand lungsbeginn im August 2012 bei Dr. H.___ und der Psycho therapeutin I.___ stand die Depression nicht mehr im Vordergrund der Be handlung, und weiter wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin die Depres sion mit viel Mut und schwarzem Humor in Schach halte (vgl. vorstehend E. 4.3). Auch die Gutachter der Z.___ befanden die Diagnose in ihrem Gutachten vom August 2016 als remittiert. Damit einhergehend ergab die Laboruntersu chung am Z.___, dass die Beschwerdeführerin keine Antidepressiva ein nahm (vgl. Urk. 6/316 S. 42 Ziff. 3.3.1). Aus einer diagnostizierten chronisch e n posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F42.1) leiteten die Gutachter des Z.___ sodann eine generelle Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % ab, was aufgrund der nachfolgenden Ausführungen für nicht plausibel erachtet wird. Grundsätzlich ist eine Diagnose - namentlich diejenige der posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie von den Gutach t e r n der Z.___ und auch von den behandelnden Ärzte n übereinstimmend diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.3 und E. 4. 5) - praxisgemäss so herzuleiten und zu begründen, dass für die rechtsanwendenden Behörden nachvollziehbar ist, ob die jeweiligen klas sifikatorischen Vorgaben ( gemäss ICD-10 oder einem anderen anerkannten Klas sifikationssystem) tatsächlich eingehalten sind ( BGE 141 V 281 E. 2.1.1 S. 285). Eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) entsteht als eine verzö gerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenar tigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrän genden Erinnerungen, oder in Träumen, vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber andere n Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Anhedonie sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situation en, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Angst und Depression sind häufig mit den Sympto men und Merkmalen der posttraumatischen Belastungsstörung assoziiert und Suizidgedanken nicht selten. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine an dauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über ( Dilling / Mombour /Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 1 0. Au fl. 2015, S. 207 f. ). Lediglich bei etwa 10 % der Betroffenen pers istieren die Symptome einer posttraumatischen Störung über Jahre hinweg; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_289/2017 vom 4. September 201 7 E. 4.2 mit Hi nwei sen ). Zudem soll gemäss den d iagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist ( vgl. Dilling / Mombour /Schmidt, a.a.O., S. 208; Urteil des Bun desgerichts 8C_242 /2007 E. 2.3.3 vom 20. Februar 2008 ). Abgesehen davon, dass die Beschwerdeführerin vorliegend vom zeitlichen Ver lauf her die Voraussetzungen einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht erfüllt, fehlen auch wesentliche, gemäss ICD-10 geforderte klinische Kriterien, wie namentlich ein andauernde s Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpf heit (vgl. Urk. 6/316 S. 38 ff. Ziff. 3.2). Demnach erweist sich die von den Gutachtern des Z.___ festgestellte Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung für nicht nachvollziehbar, und es ist unverändert zum Gutachten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht auszugehen. 5.5 Aufgrund des Gesagten ist daher festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der rentenanspru chsverneinenden Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6 / 83 ) weder in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht in invalidenversicherungsrechtlich relevanter Weise verändert respektive ver schlechtert hat. Es ist demnach nach wi e vor davon auszugehen, dass der Be schwerdeführer in eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang von 100 % zumutbar ist. Damit bleibt es auch bei dem im Rahmen der Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) festgestellten Invaliditätsgrad. Die angefochtene Verfü gung ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Be schwerde führt. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streit wert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entspre chend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdefüh rerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2017.00529 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 17. August 2018

IV.2017.00529

IV.2017.00529

IV.2017.00529 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 17. August 2018

Urteil vom 17. August 2018 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz Sigg Schwarz Advokatur

Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 Mit Urteil vom 2 4. April 2010 im Verfahren Nr. IV.2008.00796 bestätigte das hiesige Gericht die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83 ), mit welcher ein Rentenanspruch von X.___, geboren 1966, verneint wurde. Zwecks Prüfung von Integrationsmassnahmen wurden die Akten nach Eintritt der Rechtskraft des Urteils an die IV-Stelle über wiesen (vgl. Urk. 6/95 Dispositiv Ziff. 1 und E. 4.4 ). Gegen dieses Urteil erhob die Versicherte am 1. Juni 2010 beim Bundesgericht Beschwerde (Urk. 6/96/2), welches darauf mit Urteil vom 1 0. Juni 2010 nicht ein trat (Urk. 6/97).

1.1 Mit Urteil vom 2 4. April 2010 im Verfahren Nr. IV.2008.00796 bestätigte das hiesige Gericht die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83 ), mit welcher ein Rentenanspruch von X.___, geboren 1966, verneint wurde. Zwecks Prüfung von Integrationsmassnahmen wurden die Akten nach Eintritt der Rechtskraft des Urteils an die IV-Stelle über wiesen (vgl. Urk. 6/95 Dispositiv Ziff. 1 und E. 4.4 ). Gegen dieses Urteil erhob die Versicherte am 1. Juni 2010 beim Bundesgericht Beschwerde (Urk. 6/96/2), welches darauf mit Urteil vom 1 0. Juni 2010 nicht ein trat (Urk. 6/97). Nach der Prüfung möglicher Int egrationsmassnahmen und erneuter Prüfung des R entenanspruchs der Versicherten verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 einen Anspruch der Versicherten auf beru fliche Massnahmen (Urk. 6/117) und mit Verfü gung vom 1 6. Januar 2012 (Urk. 6 /122) einen Renten anspruch der Versicherten. Die dagegen am 12. Februar 2012 von der Versicher ten erhobene Beschwerde (Urk. 6 /123/3-4) wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2012 im Ver fahren Nr. IV.2012.00191 infolge Gehörsverletzung (Verletzung der Begründungspflicht) gutgeheissen und die Angelegenheit an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch der Versicherten auf Aus richtung einer Invalidenrente zunächst mittels Vorbescheid und später mittels Verfügung neu entscheide (Urk. 6 /127 /1-9 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ).

Nach der Prüfung möglicher Int egrationsmassnahmen und erneuter Prüfung des R entenanspruchs der Versicherten verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Oktober 2011 einen Anspruch der Versicherten auf beru fliche Massnahmen (Urk. 6/117) und mit Verfü gung vom 1 6. Januar 2012 (Urk. 6 /122) einen Renten anspruch der Versicherten. Die dagegen am 12. Februar 2012 von der Versicher ten erhobene Beschwerde (Urk. 6 /123/3-4) wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2012 im Ver fahren Nr. IV.2012.00191 infolge Gehörsverletzung (Verletzung der Begründungspflicht) gutgeheissen und die Angelegenheit an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie über den Anspruch der Versicherten auf Aus richtung einer Invalidenrente zunächst mittels Vorbescheid und später mittels Verfügung neu entscheide (Urk. 6 /127 /1-9 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ). 1.2 Daraufhin nahm die IV-Stelle weitere Abklärungen der medizinischen Situation vor und teilte der Versicherten unter anderem am 2 6. September 2013 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung durchgeführt werde (Urk. 6/161). Mit Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 (Urk. 6 /175) hielt die IV-Stelle an der Abklärungsstelle fest, wogegen die Versicherte am 2 3. Januar 2 014 Be schwer de erhob (Urk. 6 /182/3-16). Mit Verfüg ung vom 2 8. Februar 2014 (Urk. 6 /184) hob die IV-Stelle die Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 wiedererwägungsweise auf, weswegen der am hiesigen Gericht hängige Prozess Nr. IV.2014.00091 mit Gerichtsverfügung vom 6. Mär z 2014 (Urk. 6 /188) infolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben wurde.

1.2 Daraufhin nahm die IV-Stelle weitere Abklärungen der medizinischen Situation vor und teilte der Versicherten unter anderem am 2 6. September 2013 mit, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung durchgeführt werde (Urk. 6/161). Mit Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 (Urk. 6 /175) hielt die IV-Stelle an der Abklärungsstelle fest, wogegen die Versicherte am 2 3. Januar 2 014 Be schwer de erhob (Urk. 6 /182/3-16). Mit Verfüg ung vom 2 8. Februar 2014 (Urk. 6 /184) hob die IV-Stelle die Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2013 wiedererwägungsweise auf, weswegen der am hiesigen Gericht hängige Prozess Nr. IV.2014.00091 mit Gerichtsverfügung vom 6. Mär z 2014 (Urk. 6 /188) infolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben wurde. Am 1 3. August 2014 teilte die IV-Stelle der Versicherten unter Bekanntgabe der Namen der Gutachter mit, dass die polydisziplinäre medizinische Untersuchung durch die MEDAS Y.___ vor genommen werde (Urk. 6 /201). Nach Eingabe der Versiche rten vom 1 8. August 2014 (Urk. 6 /202) hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 4. Oktober 2014 an der gewählten Abklärungs stelle fest (Urk. 6/208 ).

Am 1 3. August 2014 teilte die IV-Stelle der Versicherten unter Bekanntgabe der Namen der Gutachter mit, dass die polydisziplinäre medizinische Untersuchung durch die MEDAS Y.___ vor genommen werde (Urk. 6 /201). Nach Eingabe der Versiche rten vom 1 8. August 2014 (Urk. 6 /202) hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 1 4. Oktober 2014 an der gewählten Abklärungs stelle fest (Urk. 6/208 ). Die dagegen von der Versicherten am 1 3. November 2014 erhobene Beschwerde ( Urk. 6/209/3-19) wurde mit Urteil vom 4. März 2015 im Verfahren Nr. IV. 2014.01202 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Zwischen verfü gung vom 1 4. Oktober 2014 aufgehoben festgestellt wurde, dass die Ver sicherte Anspruch auf eine polydisziplinäre Begutacht ung in französischer Sprache habe ( Urk. 6/214 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ).

Die dagegen von der Versicherten am 1 3. November 2014 erhobene Beschwerde ( Urk. 6/209/3-19) wurde mit Urteil vom 4. März 2015 im Verfahren Nr. IV. 2014.01202 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Zwischen verfü gung vom 1 4. Oktober 2014 aufgehoben festgestellt wurde, dass die Ver sicherte Anspruch auf eine polydisziplinäre Begutacht ung in französischer Sprache habe ( Urk. 6/214 Dispositiv Ziff. 1, E. 3.3 ). 1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle beim Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 1 7. August 2016 erstattet wurde ( Urk. 6/308, Urk. 6/316) und verneinte nach durchgeführ tem Vorbescheid verfahren (Urk. 6 /321, Urk. 6/322, Urk. 6/324 ) mit Verfügung vom 28. März 2017 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 6 /326 = Urk. 2).

1.3 In der Folge veranlasste die IV-Stelle beim Z.___ ein polydisziplinäres Gutachten, welches am 1 7. August 2016 erstattet wurde ( Urk. 6/308, Urk. 6/316) und verneinte nach durchgeführ tem Vorbescheid verfahren (Urk. 6 /321, Urk. 6/322, Urk. 6/324 ) mit Verfügung vom 28. März 2017 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 6 /326 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 12. Mai 2017 Besch werde gegen die Verfügung vom 28. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, diese sei au fzuheben und es sei ihr eine Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2)

2. Die Versicherte erhob am 12. Mai 2017 Besch werde gegen die Verfügung vom 28. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, diese sei au fzuheben und es sei ihr eine Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1 S. 2) Die IV-Stelle beantra gte mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 (Urk. 5 ) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. August 2017 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8).

Die IV-Stelle beantra gte mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 (Urk. 5 ) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1 8. August 2017 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund heit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund heit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen ( vgl. BGE 139 V 547 E. 5, 131 V 49 E. 1.2, 130 V 352 E. 2.2.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1 8. November 2015 E. 5.4).

1.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen ( vgl. BGE 139 V 547 E. 5, 131 V 49 E. 1.2, 130 V 352 E. 2.2.1 ; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1 8. November 2015 E. 5.4). Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vo raus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). E ine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Ein zelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zu mutbar ist, eine Arb eitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG ).

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vo raus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). E ine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Ein zelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zu mutbar ist, eine Arb eitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG ). 1.3 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.3 Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen ( BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei sen ). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen ( BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei sen ). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin beg ründete ihre Verfügung ( Urk. 2) damit, dass die Be schwerdeführerin im angestammten Beruf als Bäckerin/Konditorin nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der psychischen Ein schrän kungen re duziere sich die Arbeitsfähigkeit auf 80 %. Auf das Gutachten der Z.___ vom 1 7. August 2016, wo nach die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2008 als zu 30 % arbeitsfähig beurteilt werde, könne nicht abgestellt werden. So habe sie einen Untersuch durch den Rheumatologen nicht zugelassen, und die Einschätzungen seien nicht nachvollziehbar. Zudem sei erwähnt worden, dass sich d er rheumatologische Sachverhalt seit der Vorbeurteilung im Jahr 2008 n icht wesentlich verändert habe. Aus somatischer Sicht sei von einer unver än der ten Situation auszugehen (S. 1 ff.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin beg ründete ihre Verfügung ( Urk. 2) damit, dass die Be schwerdeführerin im angestammten Beruf als Bäckerin/Konditorin nicht mehr arbeitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Aufgrund der psychischen Ein schrän kungen re duziere sich die Arbeitsfähigkeit auf 80 %. Auf das Gutachten der Z.___ vom 1 7. August 2016, wo nach die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2008 als zu 30 % arbeitsfähig beurteilt werde, könne nicht abgestellt werden. So habe sie einen Untersuch durch den Rheumatologen nicht zugelassen, und die Einschätzungen seien nicht nachvollziehbar. Zudem sei erwähnt worden, dass sich d er rheumatologische Sachverhalt seit der Vorbeurteilung im Jahr 2008 n icht wesentlich verändert habe. Aus somatischer Sicht sei von einer unver än der ten Situation auszugehen (S. 1 ff.). 2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes sei seit Sommer 2008 klar be legt (S. 7 f. Ziff. 1 lit. a-c). Das Z.___ -Gutachten liefere nachträglich die Erklärung für die damals im A.___ gezeigten Einschränkungen, die eine berufliche Ein gliederung verunmöglicht hätten. Weiter hätten die Z.___ -Gutachter die Diagnose des Ehlers- Da nlos - Syndrom s gestell t, welches die erheblichen Beschwerden er kläre (S. 8 Ziff. 2 lit. b). Die Beschwerdegegnerin habe aus der Art der rheumato logischen Untersuchung die falschen Schlüsse gezogen (S. 8 ff. Ziff. 3 lit. a-d). Auf das Z.___ -Gutachten sei abzus tellen (S. 10 f. lit. e). Zudem sei im Z.___ -Gutachten nicht ein unveränderter rheumatologischer Sachverhalt seit 2008 fest gehalten. Es werde vielmehr klar festgehalten, dass die Vereinigung einer gutar tigen ligamentären Hyperlaxität und des tiefen Körpergewichts keine Arbeitsfä higkeit über 30 % erlaube (S. 12 Ziff. 4 lit. a). Sie sei seit der letzten Beurteilung mehrfach operiert worden und auch infolge der Krebsbehandlung phasenweise in sämtlichen Tätigkeiten arbeitsunfähig gewesen. Darauf habe die Beschwerdegeg nerin keinen Bezug genommen (S. 14 f. Ziff. 5-6). Weiter sei ein maximaler Lei densabzug von 25 % zu gewähren (S. 16 Ziff. 7 lit. b).

2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) geltend, eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes sei seit Sommer 2008 klar be legt (S. 7 f. Ziff. 1 lit. a-c). Das Z.___ -Gutachten liefere nachträglich die Erklärung für die damals im A.___ gezeigten Einschränkungen, die eine berufliche Ein gliederung verunmöglicht hätten. Weiter hätten die Z.___ -Gutachter die Diagnose des Ehlers- Da nlos Syndrom s gestell t, welches die erheblichen Beschwerden er kläre (S. 8 Ziff. 2 lit. b). Die Beschwerdegegnerin habe aus der Art der rheumato logischen Untersuchung die falschen Schlüsse gezogen (S. 8 ff. Ziff. 3 lit. a-d). Auf das Z.___ -Gutachten sei abzus tellen (S. 10 f. lit. e). Zudem sei im Z.___ -Gutachten nicht ein unveränderter rheumatologischer Sachverhalt seit 2008 fest gehalten. Es werde vielmehr klar festgehalten, dass die Vereinigung einer gutar tigen ligamentären Hyperlaxität und des tiefen Körpergewichts keine Arbeitsfä higkeit über 30 % erlaube (S. 12 Ziff. 4 lit. a). Sie sei seit der letzten Beurteilung mehrfach operiert worden und auch infolge der Krebsbehandlung phasenweise in sämtlichen Tätigkeiten arbeitsunfähig gewesen. Darauf habe die Beschwerdegeg nerin keinen Bezug genommen (S. 14 f. Ziff. 5-6). Weiter sei ein maximaler Lei densabzug von 25 % zu gewähren (S. 16 Ziff. 7 lit. b). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob seit dem Erlass der mit Urt eil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 (Urk. 6/95 ) bestätigten Verfügung der IV-Stelle vom 26. Juli 2008 ( Urk. 6/83) eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesund heits zu standes der Besc hwerdeführerin eingetreten ist.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob seit dem Erlass der mit Urt eil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2010 (Urk. 6/95 ) bestätigten Verfügung der IV-Stelle vom 26. Juli 2008 ( Urk. 6/83) eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesund heits zu standes der Besc hwerdeführerin eingetreten ist. 3.

3. 3.1 Abgestellt wurde im Rahmen des Erlasses der renten anspruchsverneinenden Ver fügu ng der Beschwerdegegnerin vom 26. Jun i 2008 (Urk. 6/83 ), beziehungsweise im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 (Urk. 6/95 ) auf das polydis ziplinäre Gutachten der MEDAS B.___ vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80).

3.1 Abgestellt wurde im Rahmen des Erlasses der renten anspruchsverneinenden Ver fügu ng der Beschwerdegegnerin vom 26. Jun i 2008 (Urk. 6/83 ), beziehungsweise im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 (Urk. 6/95 ) auf das polydis ziplinäre Gutachten der MEDAS B.___ vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, und Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, MEDAS B.___, stellten in ihrem Gutachten vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22 Ziff. 4.1):

3.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, und Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, MEDAS B.___, stellten in ihrem Gutachten vom 2 7. Mai 2008 ( Urk. 6/80) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22 Ziff. 4.1): - komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie beidseits mit hypermobilen, insta bilen Handgelenken bei

komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie beidseits mit hypermobilen, insta bilen Handgelenken bei - Madelung -Deformität

Madelung -Deformität - eher verkürzten, sehr hyper mobilen Ulnae

eher verkürzten, sehr hyper mobilen Ulnae - genereller Band- Laxizität, speziell der Fingergelenke

genereller Band- Laxizität, speziell der Fingergelenke - Subluxation der Daumen in den Sattelgelenken

Subluxation der Daumen in den Sattelgelenken - Cutis laxa

Cutis laxa - und mit drei kleinen Hämatomen bei anamnestischer Neigung zu ge häufter Hämatom-Bildung

und mit drei kleinen Hämatomen bei anamnestischer Neigung zu ge häufter Hämatom-Bildung - Differenzialdiagnose : Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos ?

Differenzialdiagnose : Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos ? - Status nach Ulna-Verkürzungsosteotomie links am 2. März 2006

Status nach Ulna-Verkürzungsosteotomie links am 2. März 2006 - Status nach Osteosynthes ematerialentfernung ( OSME ) am 12. Juni 2007

Status nach Osteosynthes ematerialentfernung ( OSME ) am 12. Juni 2007 Als Diagnosen ohne wesentliche Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit aber mit Krankheitswert, nannten die Gutachter eine Epicondylopathia humeri radialis links, eine komplizierte protrahierte Trauerreaktion, einen grazilen Habitus mit Unterg ewicht bei einem BMI von 19, anamnestisch eine rezidivierende Eisenman gelanämie bei Hypermenorrhoe (Hysterektomie 2004), einen Status nach Vari zenstripping beidseits mit 18 Jahren, einen Status nach erneutem Stripping beid seits 1997 sowie einen Status nach zweimaliger Hämorrhoidenoperation (S. 23 Ziff. 4.2).

Als Diagnosen ohne wesentliche Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit aber mit Krankheitswert, nannten die Gutachter eine Epicondylopathia humeri radialis links, eine komplizierte protrahierte Trauerreaktion, einen grazilen Habitus mit Unterg ewicht bei einem BMI von 19, anamnestisch eine rezidivierende Eisenman gelanämie bei Hypermenorrhoe (Hysterektomie 2004), einen Status nach Vari zenstripping beidseits mit 18 Jahren, einen Status nach erneutem Stripping beid seits 1997 sowie einen Status nach zweimaliger Hämorrhoidenoperation (S. 23 Ziff. 4.2). Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin sei viele Jahre im gelernten Beruf als Bäckerin tätig gewesen, obwohl die jetzigen Pa tho logien schon damals vorgelegen hätten, aber asymptomatisch gewesen seien. Sie seien nicht in der Lage, die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin zu beurteilen. Die Be schwerdeführerin habe noch Rehabilitationspotential; die Einschätzung könne nur im Rahmen eines begleiteten Wiedereinstiegversuchs vorgenommen werden. Als Hausfrau im eigenen Haushalt sei sie zu 70 % arbeitsfähig ; sie könne die schweren Haushaltarbeiten nicht verrichten (S. 23 Ziff. 5.1).

Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin sei viele Jahre im gelernten Beruf als Bäckerin tätig gewesen, obwohl die jetzigen Pa tho logien schon damals vorgelegen hätten, aber asymptomatisch gewesen seien. Sie seien nicht in der Lage, die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin zu beurteilen. Die Be schwerdeführerin habe noch Rehabilitationspotential; die Einschätzung könne nur im Rahmen eines begleiteten Wiedereinstiegversuchs vorgenommen werden. Als Hausfrau im eigenen Haushalt sei sie zu 70 % arbeitsfähig ; sie könne die schweren Haushaltarbeiten nicht verrichten (S. 23 Ziff. 5.1). In einer leidensangepassten Tätigkeit - etwa als reine Confiseuse oder im Back wa renverkauf - sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig. Sie könne leichte, vorwiegend wechselbelastende Tätigkeiten ausführen. Zu beachten sei, dass keine kraftaufwändigen Tätigkeiten wie beispielsweise längeres Kneten grosser oder schwerer Teige in Frage kämen. Auch könne die Beschwerdeführerin nicht in ho hem Tempo seriell-repetitive Arbeiten verrichten, und für die Hände und Hand gelenke seien keine grösseren Gewichtsbelastungen möglich.

In einer leidensangepassten Tätigkeit - etwa als reine Confiseuse oder im Back wa renverkauf - sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig. Sie könne leichte, vorwiegend wechselbelastende Tätigkeiten ausführen. Zu beachten sei, dass keine kraftaufwändigen Tätigkeiten wie beispielsweise längeres Kneten grosser oder schwerer Teige in Frage kämen. Auch könne die Beschwerdeführerin nicht in ho hem Tempo seriell-repetitive Arbeiten verrichten, und für die Hände und Hand gelenke seien keine grösseren Gewichtsbelastungen möglich. Zur letztgenannten Restriktion führten die Gutachter aus, die obere Limite wür den sie später mit neun Kilogramm ansetzen, während der Einstiegsphase sollte die Belastung aber nicht mehr als fünf Kilogramm betragen (S. 23 Ziff. 5.2).

Zur letztgenannten Restriktion führten die Gutachter aus, die obere Limite wür den sie später mit neun Kilogramm ansetzen, während der Einstiegsphase sollte die Belastung aber nicht mehr als fünf Kilogramm betragen (S. 23 Ziff. 5.2). Dr. D.___ führte in seinem rheumatologischen Konsilium aus, die Beschwerdefüh rerin leide an einer sehr seltenen Kombination einer Variante einer Madelung -Deformität, kombiniert mit einer a uffälligen generellen Hyperlax ität. Diese Kom bination zweier Leiden mit einer eindrücklichen Bandlaxität dürfte wahrschein lich der Grund sein, weshalb der mechanische Lösungsansatz der Ulna-Verkür zungs osteotomie links nicht den erhofften Erfolg gebracht habe. Wahrscheinlich sei doch das hypermobile instabile Handgelenk die Hauptursache des Übels. Be züg lich der Arbeitsfähigkeit könne man festhalten, dass mit Sicherheit eine ver minderte Belastbarkeit beider Hände bestehe, wobei diese schwierig in Zahlen anzugeben sei. Zudem habe die Beschwerdeführerin noch Rehabilitationspoten tial (S. 19 Ziff. 2.2.1).

Dr. D.___ führte in seinem rheumatologischen Konsilium aus, die Beschwerdefüh rerin leide an einer sehr seltenen Kombination einer Variante einer Madelung -Deformität, kombiniert mit einer a uffälligen generellen Hyperlax ität. Diese Kom bination zweier Leiden mit einer eindrücklichen Bandlaxität dürfte wahrschein lich der Grund sein, weshalb der mechanische Lösungsansatz der Ulna-Verkür zungs osteotomie links nicht den erhofften Erfolg gebracht habe. Wahrscheinlich sei doch das hypermobile instabile Handgelenk die Hauptursache des Übels. Be züg lich der Arbeitsfähigkeit könne man festhalten, dass mit Sicherheit eine ver minderte Belastbarkeit beider Hände bestehe, wobei diese schwierig in Zahlen anzugeben sei. Zudem habe die Beschwerdeführerin noch Rehabilitationspoten tial (S. 19 Ziff. 2.2.1). Dr. D.___ hielt in seinem psychiatrischen Konsilium fest, es liege keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Die Be schwerdeführer in stehe in einer komplizierten, protrahierten Trauerreaktion betreffend die jetzt vorliegende Arbeitsunfähigkeit in ihrem Traumberuf (S. 19 Ziff. 2.2.2).

Dr. D.___ hielt in seinem psychiatrischen Konsilium fest, es liege keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Die Be schwerdeführer in stehe in einer komplizierten, protrahierten Trauerreaktion betreffend die jetzt vorliegende Arbeitsunfähigkeit in ihrem Traumberuf (S. 19 Ziff. 2.2.2). A m 9. Juni 2006 führte Dr. D.___ auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin, warum eine exakte Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit als Bäckerin nicht möglich sei, ergänzend aus, dass die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin trotzt aller Unsicherheiten diese genau einzuschätzen, vermutlich unter 50 % liege (Urk. 6 /81).

A m 9. Juni 2006 führte Dr. D.___ auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin, warum eine exakte Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit als Bäckerin nicht möglich sei, ergänzend aus, dass die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin trotzt aller Unsicherheiten diese genau einzuschätzen, vermutlich unter 50 % liege (Urk. 6 /81). 4.

4. 4.1 Seither präsentierte sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt : Die Ärzte der E.___ stellten in ihrem Bericht vom 3 0. Juli 2012 ( Urk. 6/133) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1):

4.1 Seither präsentierte sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt : Die Ärzte der E.___ stellten in ihrem Bericht vom 3 0. Juli 2012 ( Urk. 6/133) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)

posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)

rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1) Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1 1. Mai 2012 bei ihnen in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 2 3. Juli 2012 erfolgt ( Ziff. 1.2). Es sei eine Selbstzuweisung auf Empfehlung des Hausarztes zur Abklärung und zur psychotherapeutischen Behandlung erfolgt. Die Patientin sei als Kind von ihrem Vater sexuell missbraucht worden. Dieser sei am 5. März 2012 bei einem Unfall verstorben, wodurch Erinnerungen und schwierige Gefühle der Patientin stark aktiviert worden seien und es unter anderem bei vermehrter Reizbarkeit zu Kon flikten mit dem Ehemann gekommen sei ( Ziff. 1.4).

Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1 1. Mai 2012 bei ihnen in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 2 3. Juli 2012 erfolgt ( Ziff. 1.2). Es sei eine Selbstzuweisung auf Empfehlung des Hausarztes zur Abklärung und zur psychotherapeutischen Behandlung erfolgt. Die Patientin sei als Kind von ihrem Vater sexuell missbraucht worden. Dieser sei am 5. März 2012 bei einem Unfall verstorben, wodurch Erinnerungen und schwierige Gefühle der Patientin stark aktiviert worden seien und es unter anderem bei vermehrter Reizbarkeit zu Kon flikten mit dem Ehemann gekommen sei ( Ziff. 1.4). Zur Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübte n Tätigkeit als Konditorin führten die Ärzte aus, aufgrund der Arbeitsunfähigkeit infolge der körperlichen Erkran kung sei die Frage nach einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychiatrischer Be schwerden bisher nicht beurteilt worden. Die psychiatrischen Beschwerden bedingten mindestens eine mittelgradige Arbeitsunfähigkeit. Dies könne für die Zeit seit 1 1. Mai 2012 festgehalten werden. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit da von auszugehen, dass aufgrund der psychiatrischen Symptomatik auch schon zu vor eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden habe ( Ziff. 1.6). Zur Be antwortung der Frage, in welchem Umfang und Belastungsprofil eine behinde rungsangepasste Tätigkeit möglich sei, werde eine differenzierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit mit gegebenenfalls schrittweiser Steigerung der Arbeitsbelastung empfohlen ( Ziff. 1.7). Mittelfristig sei aus psychiatrischer Sicht eine Erhöhung der Einsatzfähigkeit denkbar ( Ziff. 1.9).

Zur Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübte n Tätigkeit als Konditorin führten die Ärzte aus, aufgrund der Arbeitsunfähigkeit infolge der körperlichen Erkran kung sei die Frage nach einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychiatrischer Be schwerden bisher nicht beurteilt worden. Die psychiatrischen Beschwerden bedingten mindestens eine mittelgradige Arbeitsunfähigkeit. Dies könne für die Zeit seit 1 1. Mai 2012 festgehalten werden. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit da von auszugehen, dass aufgrund der psychiatrischen Symptomatik auch schon zu vor eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden habe ( Ziff. 1.6). Zur Be antwortung der Frage, in welchem Umfang und Belastungsprofil eine behinde rungsangepasste Tätigkeit möglich sei, werde eine differenzierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit mit gegebenenfalls schrittweiser Steigerung der Arbeitsbelastung empfohlen ( Ziff. 1.7). Mittelfristig sei aus psychiatrischer Sicht eine Erhöhung der Einsatzfähigkeit denkbar ( Ziff. 1.9). 4. 2 Dr. med. F.___, Chefarzt Orthopädie/Handchirurgie, G.___, führte in seinem Bericht vom 2 8. August 2012 ( Urk. 6/134) aus, die Situation bei der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Es bestünden beidseits chronische Schulter-Arm-Beschwerden, ausgelöst durch eine milde Madelung -Deformität beidseits. Die Situation zum Vorbericht sei unverändert, und die Patientin sei funktionell beidseits massiv eingeschränkt und funktioniere im Alltag nur unter Verwendung von Handgelenksmanschetten (S. 1).

4. 2 Dr. med. F.___, Chefarzt Orthopädie/Handchirurgie, G.___, führte in seinem Bericht vom 2 8. August 2012 ( Urk. 6/134) aus, die Situation bei der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Es bestünden beidseits chronische Schulter-Arm-Beschwerden, ausgelöst durch eine milde Madelung -Deformität beidseits. Die Situation zum Vorbericht sei unverändert, und die Patientin sei funktionell beidseits massiv eingeschränkt und funktioniere im Alltag nur unter Verwendung von Handgelenksmanschetten (S. 1). 4.3 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und die delegiert arbeitende Psychotherapeutin I.___ führten in ihrem Bericht vom 8. Januar 2014 ( Urk. 6/182/21-22) aus, die Beschwerdefüh rerin habe im Mai 2012 die E.___ aufgesucht, wo sie sich zum ersten Mal über die erlebte sexuelle Gewalt ausgesprochen habe. Von dort sei sie zu ihnen in die ambulante Traumatherapie überwiesen worden, wo sie seit August 2012 in Be handlung sei ( Ziff. 1.6). Die Fachpersonen führten aus, der Verlust ihres Berufes habe bei der Beschwerdeführerin ihre erste Depression ausgelöst ( Ziff. 1.3). Mit viel Mut und schwarzem Humor habe sie sich seither eingesetzt, ihre Depressio nen in Schach zu halten, was keine einfache Lebensaufgabe sei für jemanden, der durch die Madelung -Deformität tagtäglich Handlungseinschränkungen und Schmerzen erleide ( Ziff. 1.4). Anfangs März 2012 sei der Vater der Patientin durch einen Autounfall gestorben. Der pl ötzliche Tod ihres «Peinigers» habe das Psychotrauma durch die jahrelang wiederholt inzestuösen Vergewaltigungen wieder aufbrechen lassen. Seither leide sie unter den Symptomen einer posttrau matischen Belastungsstörung; ICD-10 F43.1 ( Ziff. 1.5).

4.3 Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und die delegiert arbeitende Psychotherapeutin I.___ führten in ihrem Bericht vom 8. Januar 2014 ( Urk. 6/182/21-22) aus, die Beschwerdefüh rerin habe im Mai 2012 die E.___ aufgesucht, wo sie sich zum ersten Mal über die erlebte sexuelle Gewalt ausgesprochen habe. Von dort sei sie zu ihnen in die ambulante Traumatherapie überwiesen worden, wo sie seit August 2012 in Be handlung sei ( Ziff. 1.6). Die Fachpersonen führten aus, der Verlust ihres Berufes habe bei der Beschwerdeführerin ihre erste Depression ausgelöst ( Ziff. 1.3). Mit viel Mut und schwarzem Humor habe sie sich seither eingesetzt, ihre Depressio nen in Schach zu halten, was keine einfache Lebensaufgabe sei für jemanden, der durch die Madelung -Deformität tagtäglich Handlungseinschränkungen und Schmerzen erleide ( Ziff. 1.4). Anfangs März 2012 sei der Vater der Patientin durch einen Autounfall gestorben. Der pl ötzliche Tod ihres «Peinigers» habe das Psychotrauma durch die jahrelang wiederholt inzestuösen Vergewaltigungen wieder aufbrechen lassen. Seither leide sie unter den Symptomen einer posttrau matischen Belastungsstörung; ICD-10 F43.1 ( Ziff. 1.5). 4. 4 Dr. F.___ stellte in seinem Bericht vom 3. März 2014 ( Urk. 6/187/5-6) folgende handchirurgische n Diagnose n (S. 1):

4. 4 Dr. F.___ stellte in seinem Bericht vom 3. März 2014 ( Urk. 6/187/5-6) folgende handchirurgische n Diagnose n (S. 1): - Madelung’sche Deformität beidseits

Madelung’sche Deformität beidseits - Status nach Ulnaverkürzungsosteotomie links 2006 mit Restbeschwerden im Sinne eines S chulter-Arm-Syndroms beidseits

Status nach Ulnaverkürzungsosteotomie links 2006 mit Restbeschwerden im Sinne eines S chulter-Arm-Syndroms beidseits Dr. F.___ führte zum Verlauf aus, es sei medizinisch sehr viel passiert. Die Be schwerdeführerin habe leider wegen Fibromen und einer hohen familiären Belas tung mit Mamma-Karzinom eine beidseitige Brustamputation vornehmen lassen müssen. Sie habe auch letztes Jahr ihre Mutter an einem Mamma-Karzinom ver loren. Dann sei eine Diskushernienproblematik aufgetreten, welche mit einer Dis kusprothese im Halswirbelsäulenbereich behandelt worden sei. Dort bestünden noch gewisse residuelle Restbeschwerden zum Beispiel beim Schlucken. Dr. F.___ führt e aus, bezüglich der Handgelenk e bestehe keine Änderung der Befunde. Die durchgeführten Strahlentherapien hätten temporär zu einer leichten Beruhi gung geführt, jedoch wegen der genannten Interventionen unterbrochen werden müssen. Eine zweite therapeutische Bestrahlungsserie sei geplant (S. 1). B ezüglich der Arbeitsfähigkeit sei festzuhalten, dass die Patientin nicht nur, aber vor allem aus handchirurgischer Sicht, nach wie vor als zu 100 % arbeitsunfähig angesehen müsse. Es seien beide Hände betroffen in einem Ausmass, welches keine sinnvoll e Belastung dieser Hände erlaube (S. 2).

Dr. F.___ führte zum Verlauf aus, es sei medizinisch sehr viel passiert. Die Be schwerdeführerin habe leider wegen Fibromen und einer hohen familiären Belas tung mit Mamma-Karzinom eine beidseitige Brustamputation vornehmen lassen müssen. Sie habe auch letztes Jahr ihre Mutter an einem Mamma-Karzinom ver loren. Dann sei eine Diskushernienproblematik aufgetreten, welche mit einer Dis kusprothese im Halswirbelsäulenbereich behandelt worden sei. Dort bestünden noch gewisse residuelle Restbeschwerden zum Beispiel beim Schlucken. Dr. F.___ führt e aus, bezüglich der Handgelenk e bestehe keine Änderung der Befunde. Die durchgeführten Strahlentherapien hätten temporär zu einer leichten Beruhi gung geführt, jedoch wegen der genannten Interventionen unterbrochen werden müssen. Eine zweite therapeutische Bestrahlungsserie sei geplant (S. 1). B ezüglich der Arbeitsfähigkeit sei festzuhalten, dass die Patientin nicht nur, aber vor allem aus handchirurgischer Sicht, nach wie vor als zu 100 % arbeitsunfähig angesehen müsse. Es seien beide Hände betroffen in einem Ausmass, welches keine sinnvoll e Belastung dieser Hände erlaube (S. 2). 4. 5 Am 1 7. August 2016 erstatteten Dr. med. J.___, Fachärztin für Allge meine Innere Medizin und für Rheumatologie, Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, und Dr. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Z.___, ihr polydiszipli näres Gutachten ( Urk. 6/316). Die Gutachter stellten folgendes Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 5.1 ):

4. 5 Am 1 7. August 2016 erstatteten Dr. med. J.___, Fachärztin für Allge meine Innere Medizin und für Rheumatologie, Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, und Dr. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Z.___, ihr polydiszipli näres Gutachten ( Urk. 6/316). Die Gutachter stellten folgendes Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 55 Ziff. 5.1 ): - generalisierte gutartige ligamentäre Hyperlaxität

generalisierte gutartige ligamentäre Hyperlaxität - Madelung -Deformität, Status nach Verkürzungsosteotomie links im Jahr 2006

Madelung -Deformität, Status nach Verkürzungsosteotomie links im Jahr 2006 - (zunehmendes) Untergewicht

(zunehmendes) Untergewicht - statische und degenerative Probleme der Wirbelsäule

statische und degenerative Probleme der Wirbelsäule - St atus nach Spondylodese (Typ ACIF ) C6- 7 wegen Diskushernie im Jahr 2013

St atus nach Spondylodese (Typ ACIF ) C6- 7 wegen Diskushernie im Jahr 2013 - störende Coxarthrose links

störende Coxarthrose links - Status nach zweimaligem Varizenstripping (Achtziger- und Neunziger jahre)

Status nach zweimaligem Varizenstripping (Achtziger- und Neunziger jahre) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4

rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4 - chronische posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1

chronische posttraumatische Belastungsstörung, ICD-10 F43.1 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter einen Status nach zweimaliger Behandlung der Hämorrhoiden (1998 und 2000) und kürzlich Exzision von Knoten und Operation der Fissuren ( Februar bis März 2 016), einen Status nach Hysterek tomie weg en anämisi ernder Hyper menorrhoe (1994), einen Status nach spontanem Sturz mit Zahnverletzung (2009?), einen Status nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma mit Zahnfrakturen (2011 auf Angriff im Zug), einen Status nach Mastektomie beidseits wegen familiärem onkologi schem Risiko bei Carcinoma in situ links und Fibroadenom rechts (April 2013), nach Brustrekonstruktion durch Silikonimplantate (Juli 2013) und Herausnahme der Implantate aufgrund entzündeter-/infektiöser Reaktion (Mai 2014 ) sowie nach komplizierter Mammoplastik (Juli 2014) mit Komplikation Hämatom axillär links resolutif (S. 55 Ziff. 5.2).

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter einen Status nach zweimaliger Behandlung der Hämorrhoiden (1998 und 2000) und kürzlich Exzision von Knoten und Operation der Fissuren ( Februar bis März 2 016), einen Status nach Hysterek tomie weg en anämisi ernder Hyper menorrhoe (1994), einen Status nach spontanem Sturz mit Zahnverletzung (2009?), einen Status nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma mit Zahnfrakturen (2011 auf Angriff im Zug), einen Status nach Mastektomie beidseits wegen familiärem onkologi schem Risiko bei Carcinoma in situ links und Fibroadenom rechts (April 2013), nach Brustrekonstruktion durch Silikonimplantate (Juli 2013) und Herausnahme der Implantate aufgrund entzündeter-/infektiöser Reaktion (Mai 2014 ) sowie nach komplizierter Mammoplastik (Juli 2014) mit Komplikation Hämatom axillär links resolutif (S. 55 Ziff. 5.2). In ihrer Konsensbeurteilung zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht resultiere seit dem Jahr 2002 in der angestammten Tätigkeit als Bäckerin/ Konditorin eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und in der Tätigkeit als Haus frau eine Arbeitsfähigkeit von 70 %. In einer angepassten Tätigkeit bestehe seit dem Jahr 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. In psychiatrischer Hinsicht be stehe seit Mai 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (S. 56 Ziff. 6 ).

In ihrer Konsensbeurteilung zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht resultiere seit dem Jahr 2002 in der angestammten Tätigkeit als Bäckerin/ Konditorin eine Arbeitsfähigkeit von 0 % und in der Tätigkeit als Haus frau eine Arbeitsfähigkeit von 70 %. In einer angepassten Tätigkeit bestehe seit dem Jahr 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. In psychiatrischer Hinsicht be stehe seit Mai 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (S. 56 Ziff. 6 ). Auf die Frage, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem letzten polydisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter aus, dass sich dieser aus rheumatologischer Sicht nicht wesentlich ver ändert habe. Die von Dr. D.___ erstelle Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen habe sich nicht bestätigt. Es seien externe Faktoren eingetreten, so der am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene Angriff mit leichtem Schäde l-Hirn-Trauma und Zahn frakturen und der Trauerfall in Folge des Todes des Vaters der Beschwer de führe rin im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013 (S. 57 Mitte).

Auf die Frage, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem letzten polydisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter aus, dass sich dieser aus rheumatologischer Sicht nicht wesentlich ver ändert habe. Die von Dr. D.___ erstelle Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen habe sich nicht bestätigt. Es seien externe Faktoren eingetreten, so der am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene Angriff mit leichtem Schäde l-Hirn-Trauma und Zahn frakturen und der Trauerfall in Folge des Todes des Vaters der Beschwer de führe rin im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013 (S. 57 Mitte). Aus internistischer Sicht sei es seit der letzten Begutachtung im Jahr 2008 zu einer Verschlimmerung des wahrscheinlich fortschreitenden Untergewichts ge kommen. Der BMI habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 von 19 auf 17.3 reduziert. Zudem habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2013 einen Vorfall einer cervicalen Diskushernie erlitten, die eine Operation erfordert habe. Zwischen 2013 und 2015 seien aufgrund eines familiären onkologischen Risikos vorbeugende Mammaeingriffe erfolgt (S. 57 Mitte).

Aus internistischer Sicht sei es seit der letzten Begutachtung im Jahr 2008 zu einer Verschlimmerung des wahrscheinlich fortschreitenden Untergewichts ge kommen. Der BMI habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 von 19 auf 17.3 reduziert. Zudem habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2013 einen Vorfall einer cervicalen Diskushernie erlitten, die eine Operation erfordert habe. Zwischen 2013 und 2015 seien aufgrund eines familiären onkologischen Risikos vorbeugende Mammaeingriffe erfolgt (S. 57 Mitte). Die psychische Situation habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 insofern verändert, als dass es seit Frühling 2012 zum Erscheinen einer psychiatrischen Komponente mit Reaktivierung eines Status der posttraumatischen Belastungs störung, die wahrscheinlich zur Kindheit zurückführe (sexuelle Traumatisierun gen), und einer «sekundären» Depression gekommen sei. Der Angriff von 2011 und danach im Jahr 2013 der Tod der Mutter hätten zweifellos die ängstlichen und depressiven Vorfälle aus dem Jahr 2012 gefördert und sodann verstärkt (S. 57 unten ). Die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht seien vor allem auf die ängstliche Pathologie im Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung zu rückzuführen. Mangels präzisier Angaben sei der Beginn auf das Jahr 2012 fest zulegen, mithin der Aufnahme der psychiatrischen Behandlung (S. 53 oben).

Die psychische Situation habe sich seit dem Gutachten im Jahr 2008 insofern verändert, als dass es seit Frühling 2012 zum Erscheinen einer psychiatrischen Komponente mit Reaktivierung eines Status der posttraumatischen Belastungs störung, die wahrscheinlich zur Kindheit zurückführe (sexuelle Traumatisierun gen), und einer «sekundären» Depression gekommen sei. Der Angriff von 2011 und danach im Jahr 2013 der Tod der Mutter hätten zweifellos die ängstlichen und depressiven Vorfälle aus dem Jahr 2012 gefördert und sodann verstärkt (S. 57 unten ). Die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht seien vor allem auf die ängstliche Pathologie im Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung zu rückzuführen. Mangels präzisier Angaben sei der Beginn auf das Jahr 2012 fest zulegen, mithin der Aufnahme der psychiatrischen Behandlung (S. 53 oben). Die Gutachter führten aus, sie gingen übereinstimmend davon aus, dass der im Januar 2011 erlittene Angriff der beruflichen Integration entgegengewirkt habe. Die Beschwerdeführer in habe aber bis zur Beendigung des Aufenthaltes teilge nommen (S. 57 unten). Es sei ihr aber nicht, wie von Dr. D.___ prognostiziert, möglich gewesen, ihre Ressource n zu mobilisieren, auch wenn davon auszugehen sei, dass rückwirkend s eit dem Gutachten von Dr. D.___ die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht höher als 50 % gewesen sei.

Die Gutachter führten aus, sie gingen übereinstimmend davon aus, dass der im Januar 2011 erlittene Angriff der beruflichen Integration entgegengewirkt habe. Die Beschwerdeführer in habe aber bis zur Beendigung des Aufenthaltes teilge nommen (S. 57 unten). Es sei ihr aber nicht, wie von Dr. D.___ prognostiziert, möglich gewesen, ihre Ressource n zu mobilisieren, auch wenn davon auszugehen sei, dass rückwirkend s eit dem Gutachten von Dr. D.___ die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht höher als 50 % gewesen sei. Die Vereinigung einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität mit einem tiefen Körpergewicht erscheine keine Arbeitsfähigkeit über 30 % zu erlauben. Die psy chische Komorbidität sei in diesem tiefen Prozentsatz inbegriffen (S. 58 oben).

Die Vereinigung einer gutartigen ligamentären Hyperlaxität mit einem tiefen Körpergewicht erscheine keine Arbeitsfähigkeit über 30 % zu erlauben. Die psy chische Komorbidität sei in diesem tiefen Prozentsatz inbegriffen (S. 58 oben). 4. 6 Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. N.___, Praktische Ärztin, Reg ionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führten in ihrer Stellungnahme vom 7. Dezem ber 2016 ( Urk. 6/320/9-12) zum Z.___ - Gutachten aus, die Be schwer deführerin sei von dem hierfür ausgewiesenen Rheumatologen selbst gar nicht untersucht worden, da sie sich ihm gegenüber gewehrt habe, sich ausziehen. Er habe demnach den Beighton Score, den entscheidenden Screening Test zur Fest stellung der Hypermobilität, bereits nach Begrüssung der Patientin klinisch be stätigt, ohne dass sich diese vor ihm habe ausziehen müssen. Im Gutachten werde abschliessend bemerkt, dass sich die zuvor von Dr. D.___ ge stellte Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen nicht bestätigt habe, weil externe Faktoren eingetre ten seien, so der Angriff im Zug vom 1 7. Januar 2011 mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen, der Trauerfall ihres Vaters im Jahr 2012 und im Jahr 2013 der Trauerfall ihrer Mutter.

4. 6 Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. N.___, Praktische Ärztin, Reg ionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führten in ihrer Stellungnahme vom 7. Dezem ber 2016 ( Urk. 6/320/9-12) zum Z.___ Gutachten aus, die Be schwer deführerin sei von dem hierfür ausgewiesenen Rheumatologen selbst gar nicht untersucht worden, da sie sich ihm gegenüber gewehrt habe, sich ausziehen. Er habe demnach den Beighton Score, den entscheidenden Screening Test zur Fest stellung der Hypermobilität, bereits nach Begrüssung der Patientin klinisch be stätigt, ohne dass sich diese vor ihm habe ausziehen müssen. Im Gutachten werde abschliessend bemerkt, dass sich die zuvor von Dr. D.___ ge stellte Prognose zu mobilisierbaren Ressourcen nicht bestätigt habe, weil externe Faktoren eingetre ten seien, so der Angriff im Zug vom 1 7. Januar 2011 mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und Zahnfrakturen, der Trauerfall ihres Vaters im Jahr 2012 und im Jahr 2013 der Trauerfall ihrer Mutter. Dr. M.___ und Dr. N.___ führten aus, Dr. D.___ sei von rein somatischen muskuloskelettalen Sachverhalten ausgegangen und habe sofort eine volle Arbeits fähigkeit in angepasster Verweistätigkeit attestiert. Die genannten eingetre tenen externen Faktoren seien jedoch im Wesentlichen als psychiatrische Kom ponente gemeint und dürften somit nicht als Rechtfertigung für die abweichende rheumatologische Vorbeurteilung von Dr. D.___ im Jahr 2008 übernommen wer den. Ebenfalls könne rein objektiv medizinisch nicht schlüssig nachvollzogen werden, warum bei einer gut artigen ligamentären Hyperlaxi tät und einem unge klärten tiefen Körpergewicht keine Arbeitsfähigkeit über 30 % erlaubt sei. Zu sammenfassend könne aus den genannten Gründen versicherungsmedizinisch nicht empfohlen we rden, auf das Gutachten der Z.___ abzustellen.

Dr. M.___ und Dr. N.___ führten aus, Dr. D.___ sei von rein somatischen muskuloskelettalen Sachverhalten ausgegangen und habe sofort eine volle Arbeits fähigkeit in angepasster Verweistätigkeit attestiert. Die genannten eingetre tenen externen Faktoren seien jedoch im Wesentlichen als psychiatrische Kom ponente gemeint und dürften somit nicht als Rechtfertigung für die abweichende rheumatologische Vorbeurteilung von Dr. D.___ im Jahr 2008 übernommen wer den. Ebenfalls könne rein objektiv medizinisch nicht schlüssig nachvollzogen werden, warum bei einer gut artigen ligamentären Hyperlaxi tät und einem unge klärten tiefen Körpergewicht keine Arbeitsfähigkeit über 30 % erlaubt sei. Zu sammenfassend könne aus den genannten Gründen versicherungsmedizinisch nicht empfohlen we rden, auf das Gutachten der Z.___ abzustellen. 5.

5. 5.1 Im Rahmen der letztmaligen eingehenden Prüfung des Rentenanspruches der Be schwerdeführerin im Zusammenhang mit der leistungsanspruchsverneinenden Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 festgehalten, dass gestützt auf das MEDAS B.___ -Gutachten vom Mai 2008 der Sachverhalt dahingehend erstellt sei, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit unter Einhaltung der formulierten Randbe dingungen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gegeben sei. Die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin wurde als unter 50 % beziffert (vgl. Urk. 6/95 E. 4.3-4). Als wesentliche, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Diagnose wurde eine komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie mit hypermobilen, instabilen, Hand gelenken unter anderem bei Madelung Deformität sowie als Differenzialdiagnose ein Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos genannt (vgl. vorstehend E. 3.2).

5.1 Im Rahmen der letztmaligen eingehenden Prüfung des Rentenanspruches der Be schwerdeführerin im Zusammenhang mit der leistungsanspruchsverneinenden Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. April 2010 festgehalten, dass gestützt auf das MEDAS B.___ -Gutachten vom Mai 2008 der Sachverhalt dahingehend erstellt sei, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit unter Einhaltung der formulierten Randbe dingungen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gegeben sei. Die Arbeitsfähigkeit als Bäckerin wurde als unter 50 % beziffert (vgl. Urk. 6/95 E. 4.3-4). Als wesentliche, die Arbeitsfähigkeit beeinflussende Diagnose wurde eine komplexe Vorderarm-Hand-Pathologie mit hypermobilen, instabilen, Hand gelenken unter anderem bei Madelung Deformität sowie als Differenzialdiagnose ein Syndrom aus dem Formenkreis Ehlers- Danlos genannt (vgl. vorstehend E. 3.2). 5.2 Unabhängig davon, auf welche Art und Weise die somatische Untersuchung der Beschwerdeführerin am Z.___ stattgefund en hat, begründen die Fest st el lungen der somatischen Gutachter des Z.___ in ihrem Gutachten vom August 2016 (vgl. vorstehend E. 4.5) keine Anhaltspunkte für eine seit dem Gutach ten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 eingetretene relevante Verände rung des rheumatologischen Gesund heitszustandes der Beschwerde fü h r erin.

5.2 Unabhängig davon, auf welche Art und Weise die somatische Untersuchung der Beschwerdeführerin am Z.___ stattgefund en hat, begründen die Fest st el lungen der somatischen Gutachter des Z.___ in ihrem Gutachten vom August 2016 (vgl. vorstehend E. 4.5) keine Anhaltspunkte für eine seit dem Gutach ten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 eingetretene relevante Verände rung des rheumatologischen Gesund heitszustandes der Beschwerde fü h r erin. Zur Frage, ob sich der rheumatologische Gesundheitszustand der Beschwerdefüh rerin seit dem letzten multidisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter des Z.___ denn auch aus, dass sich die gesundheitli che Situation nicht wesentlich verändert habe. Die in der Folge genannten «ex ternen Faktoren», namentlich den am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene n Angriff mit leichtem Schädel-Hi rn-Trauma und Zahnfrakturen, den Trauerfall ihres Va ters im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013, stellen, wie Dr. M.___ und Dr. N.___ in ihrer Stellungnahme vom Dezember 2016 (vgl. vorstehend E. 4.6 ) zu Recht festhielten, keine Diagnosen dar, welche aus rheumatologischer oder generell aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht eine relevante Verschlechte rung des Gesundheitszustandes begründen könnten.

Zur Frage, ob sich der rheumatologische Gesundheitszustand der Beschwerdefüh rerin seit dem letzten multidisziplinären Gutachten im Jahr 2008 verändert habe, führten die Gutachter des Z.___ denn auch aus, dass sich die gesundheitli che Situation nicht wesentlich verändert habe. Die in der Folge genannten «ex ternen Faktoren», namentlich den am 1 7. Januar 2011 im Zug erlittene n Angriff mit leichtem Schädel-Hi rn-Trauma und Zahnfrakturen, den Trauerfall ihres Va ters im Jahr 2012 sowie ihrer Mutter im Jahr 2013, stellen, wie Dr. M.___ und Dr. N.___ in ihrer Stellungnahme vom Dezember 2016 (vgl. vorstehend E. 4.6 ) zu Recht festhielten, keine Diagnosen dar, welche aus rheumatologischer oder generell aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht eine relevante Verschlechte rung des Gesundheitszustandes begründen könnten. Zudem wurde im Rahmen der Diskussion der somatischen Diagnosen von den Z.___ -Gutachtern dargelegt, dass, wie bereits Dr. D.___ detailliert ausge führt habe, die Madelung -Krankheit der Beschwerdeführerin wenig ausgeprägt und ohne sekundäre Arthrose sei, mit einer schwach-positiven ulnaren Variante ( Urk. 6/316 S. 48 unten). Diesbezüglich wurde also ein unveränderter Befund fest gehalten. Einhergehend damit bestätigte auch der langjährig behandelnde Hand chirurg Dr. F.___ in seinen Berichten vom August 2012 und vom März 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2 und E. 4.4) eine hinsichtlich der Handsituation unverän derte Lage.

Zudem wurde im Rahmen der Diskussion der somatischen Diagnosen von den Z.___ -Gutachtern dargelegt, dass, wie bereits Dr. D.___ detailliert ausge führt habe, die Madelung -Krankheit der Beschwerdeführerin wenig ausgeprägt und ohne sekundäre Arthrose sei, mit einer schwach-positiven ulnaren Variante ( Urk. 6/316 S. 48 unten). Diesbezüglich wurde also ein unveränderter Befund fest gehalten. Einhergehend damit bestätigte auch der langjährig behandelnde Hand chirurg Dr. F.___ in seinen Berichten vom August 2012 und vom März 2014 (vgl. vorstehend E. 4.2 und E. 4.4) eine hinsichtlich der Handsituation unverän derte Lage. Im Gegensatz zu Dr. D.___ massen jedoch die somatischen Gutachter des Z.___ der ligamentäre n Hyperlaxi tät gewichtigere Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit zu. Zu beachten ist jedoch, dass b ereits Dr. D.___ die Hyperlaxi tät fest stellte und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit würdigte. Dass nun, bei diesbezüglich unveränderter Situation, allein aus der Kombination der Hyperlaxi tät mit dem ebenfalls schon zum Zeitpunkt der Begutachtung bei der MEDAS B.___ vorhanden gewesen en Untergewicht eine derartige Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit von 100 % auf 30 % folgen soll, erweist sich als nicht nachvollziehbar.

Im Gegensatz zu Dr. D.___ massen jedoch die somatischen Gutachter des Z.___ der ligamentäre n Hyperlaxi tät gewichtigere Auswirkungen auf die Arbeits fähigkeit zu. Zu beachten ist jedoch, dass b ereits Dr. D.___ die Hyperlaxi tät fest stellte und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit würdigte. Dass nun, bei diesbezüglich unveränderter Situation, allein aus der Kombination der Hyperlaxi tät mit dem ebenfalls schon zum Zeitpunkt der Begutachtung bei der MEDAS B.___ vorhanden gewesen en Untergewicht eine derartige Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit von 100 % auf 30 % folgen soll, erweist sich als nicht nachvollziehbar. Widersprüchlich zu der von den Gutachtern des Z.___ attestierten lediglich noch geringen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erscheint dabei, dass im Haushalt nach wie vor von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde.

Widersprüchlich zu der von den Gutachtern des Z.___ attestierten lediglich noch geringen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erscheint dabei, dass im Haushalt nach wie vor von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde. Zusammenfassend handelt es sich bei den Ausführungen der Gutachter des Z.___ lediglich um eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränderten rheumatologischen Sachverhaltes.

Zusammenfassend handelt es sich bei den Ausführungen der Gutachter des Z.___ lediglich um eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen unveränderten rheumatologischen Sachverhaltes. Bei dieser klaren Aktenlage erübrigt es sich, wie seitens der Beschwerdeführerin vorgeschlagen ( Urk. 1 S. 10 lit. d), weitere Ergänzungsfragen an den rheumato logischen Gutachter der Z.___ zu stellen.

Bei dieser klaren Aktenlage erübrigt es sich, wie seitens der Beschwerdeführerin vorgeschlagen ( Urk. 1 S. 10 lit. d), weitere Ergänzungsfragen an den rheumato logischen Gutachter der Z.___ zu stellen. 5.3 Von i nternistischer Seite her kam es seit der letztmaligen Anspruchsprüfung im Zusammenhang mit der prophylaktischen Mastektomie beidseits im April 2013 (vgl. Urk. 6/157/5) sowie des f olgenden Brusta ufbaus mit Komplikationen (vgl. Urk. 6/166, Urk. 6/191, Urk. 6/197) zu vorübergehenden vollständig en Arbeits unfähigkeiten, welche jedoch keinen invalidisierenden dauerhaften Gesundheits schaden ausz u weisen vermögen.

5.3 Von i nternistischer Seite her kam es seit der letztmaligen Anspruchsprüfung im Zusammenhang mit der prophylaktischen Mastektomie beidseits im April 2013 (vgl. Urk. 6/157/5) sowie des f olgenden Brusta ufbaus mit Komplikationen (vgl. Urk. 6/166, Urk. 6/191, Urk. 6/197) zu vorübergehenden vollständig en Arbeits unfähigkeiten, welche jedoch keinen invalidisierenden dauerhaften Gesundheits schaden ausz u weisen vermögen. 5.4 Auch allfällige aus der von den Ärzten der E.___ (vgl. vorstehend E. 4.1) im Juli 2012 diagnostizierte n mittelgradige n depressive n Episode im Rahmen einer re zidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.1) resultieren de Einschrän kun gen sind als lediglich von vorüberg ehender Dauer zu qualifizieren. B ereits zu Behand lungsbeginn im August 2012 bei Dr. H.___ und der Psycho therapeutin I.___ stand die Depression nicht mehr im Vordergrund der Be handlung, und weiter wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin die Depres sion mit viel Mut und schwarzem Humor in Schach halte (vgl. vorstehend E. 4.3). Auch die Gutachter der Z.___ befanden die Diagnose in ihrem Gutachten vom August 2016 als remittiert. Damit einhergehend ergab die Laboruntersu chung am Z.___, dass die Beschwerdeführerin keine Antidepressiva ein nahm (vgl. Urk. 6/316 S. 42 Ziff. 3.3.1).

5.4 Auch allfällige aus der von den Ärzten der E.___ (vgl. vorstehend E. 4.1) im Juli 2012 diagnostizierte n mittelgradige n depressive n Episode im Rahmen einer re zidivierenden depressiven Störung (ICD-10 F33.1) resultieren de Einschrän kun gen sind als lediglich von vorüberg ehender Dauer zu qualifizieren. B ereits zu Behand lungsbeginn im August 2012 bei Dr. H.___ und der Psycho therapeutin I.___ stand die Depression nicht mehr im Vordergrund der Be handlung, und weiter wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin die Depres sion mit viel Mut und schwarzem Humor in Schach halte (vgl. vorstehend E. 4.3). Auch die Gutachter der Z.___ befanden die Diagnose in ihrem Gutachten vom August 2016 als remittiert. Damit einhergehend ergab die Laboruntersu chung am Z.___, dass die Beschwerdeführerin keine Antidepressiva ein nahm (vgl. Urk. 6/316 S. 42 Ziff. 3.3.1). Aus einer diagnostizierten chronisch e n posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F42.1) leiteten die Gutachter des Z.___ sodann eine generelle Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % ab, was aufgrund der nachfolgenden Ausführungen für nicht plausibel erachtet wird.

Aus einer diagnostizierten chronisch e n posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F42.1) leiteten die Gutachter des Z.___ sodann eine generelle Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % ab, was aufgrund der nachfolgenden Ausführungen für nicht plausibel erachtet wird. Grundsätzlich ist eine Diagnose - namentlich diejenige der posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie von den Gutach t e r n der Z.___ und auch von den behandelnden Ärzte n übereinstimmend diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.3 und E. 4. 5) - praxisgemäss so herzuleiten und zu begründen, dass für die rechtsanwendenden Behörden nachvollziehbar ist, ob die jeweiligen klas sifikatorischen Vorgaben ( gemäss ICD-10 oder einem anderen anerkannten Klas sifikationssystem) tatsächlich eingehalten sind ( BGE 141 V 281 E. 2.1.1 S. 285).

Grundsätzlich ist eine Diagnose - namentlich diejenige der posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie von den Gutach t e r n der Z.___ und auch von den behandelnden Ärzte n übereinstimmend diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.3 und E. 4. 5) praxisgemäss so herzuleiten und zu begründen, dass für die rechtsanwendenden Behörden nachvollziehbar ist, ob die jeweiligen klas sifikatorischen Vorgaben ( gemäss ICD-10 oder einem anderen anerkannten Klas sifikationssystem) tatsächlich eingehalten sind ( BGE 141 V 281 E. 2.1.1 S. 285). Eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) entsteht als eine verzö gerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenar tigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrän genden Erinnerungen, oder in Träumen, vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber andere n Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Anhedonie sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situation en, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Angst und Depression sind häufig mit den Sympto men und Merkmalen der posttraumatischen Belastungsstörung assoziiert und Suizidgedanken nicht selten. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine an dauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über ( Dilling / Mombour /Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 1 0. Au fl. 2015, S. 207 f. ). Lediglich bei etwa 10 % der Betroffenen pers istieren die Symptome einer posttraumatischen Störung über Jahre hinweg; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_289/2017 vom 4. September 201 7 E. 4.2 mit Hi nwei sen ).

Eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) entsteht als eine verzö gerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenar tigen Ausmasses (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrän genden Erinnerungen, oder in Träumen, vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber andere n Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Anhedonie sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situation en, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Angst und Depression sind häufig mit den Sympto men und Merkmalen der posttraumatischen Belastungsstörung assoziiert und Suizidgedanken nicht selten. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine an dauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über ( Dilling Mombour /Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 1 0. Au fl. 2015, S. 207 f. ). Lediglich bei etwa 10 % der Betroffenen pers istieren die Symptome einer posttraumatischen Störung über Jahre hinweg; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charakter posttraumatischer Störungen ( vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_289/2017 vom 4. September 201 7 E. 4.2 mit Hi nwei sen ). Zudem soll gemäss den d iagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist ( vgl. Dilling / Mombour /Schmidt, a.a.O., S. 208; Urteil des Bun desgerichts 8C_242 /2007 E. 2.3.3 vom 20. Februar 2008 ).

Zudem soll gemäss den d iagnostischen Leitlinien der ICD-10 die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von sechs Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist ( vgl. Dilling Mombour /Schmidt, a.a.O., S. 208; Urteil des Bun desgerichts 8C_242 /2007 E. 2.3.3 vom 20. Februar 2008 ). Abgesehen davon, dass die Beschwerdeführerin vorliegend vom zeitlichen Ver lauf her die Voraussetzungen einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht erfüllt, fehlen auch wesentliche, gemäss ICD-10 geforderte klinische Kriterien, wie namentlich ein andauernde s Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpf heit (vgl. Urk. 6/316 S. 38 ff. Ziff. 3.2). Demnach erweist sich die von den Gutachtern des Z.___ festgestellte Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung für nicht nachvollziehbar, und es ist unverändert zum Gutachten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht auszugehen.

Abgesehen davon, dass die Beschwerdeführerin vorliegend vom zeitlichen Ver lauf her die Voraussetzungen einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht erfüllt, fehlen auch wesentliche, gemäss ICD-10 geforderte klinische Kriterien, wie namentlich ein andauernde s Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpf heit (vgl. Urk. 6/316 S. 38 ff. Ziff. 3.2). Demnach erweist sich die von den Gutachtern des Z.___ festgestellte Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung für nicht nachvollziehbar, und es ist unverändert zum Gutachten der MEDAS B.___ vom Mai 2008 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht auszugehen. 5.5 Aufgrund des Gesagten ist daher festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der rentenanspru chsverneinenden Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6 / 83 ) weder in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht in invalidenversicherungsrechtlich relevanter Weise verändert respektive ver schlechtert hat. Es ist demnach nach wi e vor davon auszugehen, dass der Be schwerdeführer in eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang von 100 % zumutbar ist. Damit bleibt es auch bei dem im Rahmen der Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) festgestellten Invaliditätsgrad. Die angefochtene Verfü gung ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Be schwerde führt.

5.5 Aufgrund des Gesagten ist daher festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der rentenanspru chsverneinenden Verfügung vom 26. Juni 2008 (Urk. 6 83 ) weder in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht in invalidenversicherungsrechtlich relevanter Weise verändert respektive ver schlechtert hat. Es ist demnach nach wi e vor davon auszugehen, dass der Be schwerdeführer in eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang von 100 % zumutbar ist. Damit bleibt es auch bei dem im Rahmen der Verfügung vom 2 6. Juni 2008 ( Urk. 6/83) festgestellten Invaliditätsgrad. Die angefochtene Verfü gung ( Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Be schwerde führt. 6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streit wert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entspre chend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdefüh rerin aufzuerlegen.

6. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streit wert festzulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entspre chend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdefüh rerin aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 900.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Stephanie Schwarz

Rechtsanwältin Stephanie Schwarz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan