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Les patients avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) présentent une diminution des capacités fonctionnelles qui conduit souvent à une baisse de la qualité de vie et une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire. L’exercice physique fait partie de la prise en charge optimale des patients avec AOMI et permet d’améliorer leur état fonctionnel général et leur qualité de vie. Les effets bénéfiques de l’exercice sont également présents après un geste de revascularisation. Plusieurs types et modalités d’entraînement sont efficaces afin d’obtenir des bénéfices cliniques pour ces patients. Nous présenterons ici le rôle de l’exercice physique et ses spécificités dans la prise en charge de l’AOMI.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est principalement une atteinte athéromateuse caractérisée par le rétrécissement, ou l’occlusion, d’une ou plusieurs artères des jambes. Cette maladie chronique, qui concerne environ 20% de la population de plus de 65 ans, est actuellement en pleine expansion en raison du mode de vie et du vieillissement de la population. Un des symptômes le plus caractéristique de l’AOMI est la claudication intermittente (CI), une douleur/gêne/crampe musculaire (principalement localisée au niveau de la fesse, de la cuisse, du mollet ou du pied) qui survient pendant l’exercice et disparaît après quelques minutes de repos. La prise en charge optimale de ces patients inclut le contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV), une modification du style de vie, l’introduction d’un traitement pharmacologique par statine et antithrombotiques et l’exercice physique. Un geste de revascularisation est discuté dans un contexte de prise en charge multidisciplinaire. Ces stratégies thérapeutiques visent l’amélioration des capacités de marche, de la qualité de vie, et la réduction du risque de mortalité cardiovasculaire (major adverse limb events (MALE) et major adverse cardiac events (MACE)).
Les patients avec AOMI présentent une diminution plus rapide des capacités fonctionnelles comparés à des sujets sains du même âge.1 Les capacités fonctionnelles peuvent être cliniquement évaluées à l’aide de tests scientifiquement validés, comme par exemple le Short Physical Performance Battery, le Timed up and Go, le Stair climbing power test, et le Test de marche de 6 min (tableau 1). Ces tests évaluent à la fois les capacités d’équilibre, d’endurance et de puissance musculaire et peuvent également être utilisés pour évaluer l’efficacité d’un programme de réadaptation. Il est intéressant de noter que les patients avec AOMI asymptomatique (ou AOMI masquée)2 présentent également une diminution de l’état fonctionnel général.3 Cette diminution a été associée à un risque plus élevé de mortalité cardiovasculaire.4
Les patients avec AOMI ont une diminution de la force musculaire5 et une diminution des capacités de marche6 comparés à des sujets sains du même âge. Les capacités de marche sont généralement évaluées à l’aide d’un test de marche sur tapis roulant (tableau 1).7 Lors de ce test, la distance de marche asymptomatique (DMA, distance parcourue par le patient en absence de douleur) et la distance de marche maximale (DMM, distance parcourue par le patient avant l’arrêt de l’effort) sont évaluées. Les capacités de marche peuvent être également évaluées à l’aide d’un test de marche de 6 minutes.7 Ce dernier serait plus représentatif des activités de marche quotidiennes et donc plus pertinent pour l’évaluation fonctionnelle générale du patient.7 En plus d’une diminution des capacités de marche, une modification du pattern de marche a été mise en évidence chez le patient avec AOMI. Dans ce contexte, les paramètres spatiaux et temporaux de la marche (vitesse, cadence, longueur de pas, phases d’appui uni- et bipodale) sont utilisés pour analyser les modifications de la « façon de marcher ». En condition de marche sans douleur, ces patients ont une diminution de la vitesse de marche, de la cadence, de la longueur du pas, et une augmentation du temps passé en phase d’appui au sol.8 De plus, ces paramètres sont davantage altérés en condition de marche avec douleur.8 Ce profil altéré favorise une meilleure stabilité au détriment de la vitesse, et pourrait expliquer, en partie, le coût énergétique plus élevé à la marche, observé chez ces patients.9
L’ensemble de ces altérations peut induire à une diminution de la participation aux activités de la vie quotidienne et sociale, ce qui diminue la qualité de vie. L’amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie est un objectif primordial dans le traitement de l’AOMI.7
L’exercice physique est une étape capitale dans la prise en charge des patients avec AOMI.7 Les premières évidences remontent aux années 1960 et montraient une amélioration des capacités de marche après 6 mois d’entraînement non supervisé. Dans les 50 dernières années, de nombreuses recherches ont été menées et ont confirmé ces premières observations. L’exercice physique permet d’améliorer l’aptitude physique aérobie (consommation maximale d’oxygène, VO2max) et de réduire la mortalité cardiovasculaire.7,10 De plus, des améliorations de la qualité de vie et de l’état fonctionnel général ont souvent été observées, aussi chez des patients avec AOMI asymptomatique.7,10 Actuellement, l’exercice physique est recommandé dans le traitement optimal de l’AOMI au même titre que le contrôle strict des FRCV et le traitement pharmacologique par statine et antithrombotiques.2,7
L’amélioration des capacités de marche n’est pas associée à une amélioration de l’index de pression cheville/bras (Ankle Brachial Index, ABI),10 ce qui suggère que d’autres mécanismes potentiels (microcirculation, fonction endothéliale, métabolisme musculaire, inflammation, et économie de la marche), plutôt que des changements hémodynamiques, sont impliqués.7 Bien que le rôle de l’exercice physique soit bien documenté, la prescription optimale (type, modalité, paramètres d’entraînement, et combinaison avec un geste de revascularisation) demeure actuellement discutable.7
Le programme d’entraînement supervisé (SET, supervised exercise training) par un spécialiste en activité physique adaptée et le programme d’entraînement structuré effectué à domicile (home-based) avec observation à distance (journal de bord, appel téléphonique, podomètres) sont les deux principaux types d’entraînement investigués. Une récente méta-analyse a montré qu’un SET permettrait d’obtenir de meilleurs résultats comparé à un programme home-based ou à un groupe de patients qui avaient reçu de simples conseils de marche (« allez marcher le plus souvent possible »).11 Après 3 mois d’entraînement, la DMM sur tapis roulant des patients qui ont participé au SET, était 120 ou 210 m plus grande que celle obtenue par ceux qui avaient suivi le programme home-based ou ceux qui avaient reçu de simples conseils de marche, respectivement.11 Les raisons de la supériorité du SET ne sont pas clairement énoncées, mais il est possible d’imaginer qu’une meilleure prescription et exécution des exercices, ainsi qu’une plus grande motivation du patient, puissent participer à l’obtention de meilleurs résultats.
En raison du manque de programmes de réadaptation vasculaire et de la charge imposée au patient, le SET reste souvent un outil sous-utilisé. Dans ce contexte, les programmes home-based semblent être une alternative intéressante. Une récente méta-analyse a montré des améliorations significatives des capacités de marche et de la quantité d’activé physique journalière suite à un programme home-based comparé à un groupe contrôle qui n’a pas bénéficié d’un tel programme.12
L’entraînement à la marche (sur tapis roulant ou à l’extérieur) est la modalité d’exercice la plus répandue. Cependant, certains patients ne peuvent pas toujours suivre un entraînement de marche et/ou manifestent un enthousiasme limité pour ce type d’exercice. D’autres modalités d’exercice ont été investiguées et des résultats prometteurs ont été décrits (tableau 2).
Un exercice réalisé avec les membres supérieurs (avec un ergomètre à bras), effectué sans douleur, pourrait être une méthode d’entraînement intéressante. Il a été montré que 12 semaines d’entraînement avec un ergomètre à bras peuvent améliorer les capacités de marche (+ 50% pour la DMA et + 30 % pour la DMM) et la VO2max (+ 13%).13 Bien que les mécanismes de ces adaptations ne soient pas encore complètement élucidés, il est supposé qu’une amélioration de la fonction endothéliale ou des adaptations cardiorespiratoires systémiques soient impliquées.13 De plus, une récente méta-analyse a montré qu’un programme de renforcement musculaire permettrait également d’améliorer les capacités de marche chez les patient avec AOMI,14 et que les meilleurs résultats seraient obtenus suite à un programme effectué à haute intensité (tableau 2).14 Il est intéressant de noter que par rapport à la marche, ce mode d’exercice provoque moins de douleur pendant l’effort. Du point de vue du patient, s’entraîner sans (ou avec moins de) douleurs pourrait rendre les séances d’entraînement plus agréables et améliorer l’adhérence à l’exercice.
Bien que les effets d’un entraînement d’endurance et de renforcement musculaire aient été étudiés séparément, il existe peu d’information sur les effets combinés de ces deux modalités. Cette combinaison permettrait de se focaliser sur plusieurs paramètres (force et endurance) qui décrivent le déclin fonctionnel de ces patients. Depuis 2011, le Service d’angiologie du CHUV a mis en place le programme de réadaptation vasculaire AngioFit qui combine différentes modalités d’exercice. Ce programme, pris en charge par l’assurance maladie de base, est très apprécié par les patients, et les résultats montrent des effets positifs sur les capacités de marche, ainsi que sur la qualité de vie et l’état fonctionnel général des patients.
Bien qu’un programme de réadaptation vasculaire devrait être individualisé pour chaque patient, des recommandations générales ont été énoncées (tableau 2).7 Ces dernières suggèrent d’effectuer un SET d’une durée d’au moins 12 semaines à raison de 3 séances de 30 à 50 minutes par semaine. L’intensité de la claudication dépend principalement de la modalité d’effort choisie. Dans le cas de l’entraînement à la marche, les séances devraient se dérouler à une intensité qui provoque une légère douleur de claudication dans les 5 minutes et une claudication modérée-sévère dans les 10 minutes d’effort, suivies d’une phase de récupération jusqu’à ce que la douleur de claudication diminue ou disparaisse.
Le SET a montré des améliorations de l’état fonctionnel général et de la qualité de vie similaires à celles obtenues après un geste de revascularisation. Bien que l’amélioration puisse être toutefois plus immédiate après le geste de revascularisation, les effets à moyen-long terme semblent être similaires entre les deux interventions. La combinaison des deux thérapies (revascularisation suivie d’un SET) semble donc être une approche prometteuse parce qu’elle additionne l’amélioration immédiate de la perfusion et des symptômes de la claudication avec les bienfaits de l’exercice (figure 1). Une étude récente a montré la supériorité de cette approche combinée comparée à un SET seul pour l’amélioration des capacités de marche et de la qualité de vie après une année de suivi chez des patients avec AOMI.15 Plus précisément, la DMM était améliorée de 973 m et de 670 m après l’approche combinée et le SET seul, respectivement. De plus, le groupe de patients qui avaient suivi l’approche combinée avait un taux de revascularisation additionnel inférieur comparé au SET seul.15 Ces résultats suggèrent que la combinaison d’un SET et d’un geste de revascularisation permettrait de prévenir la détérioration de la maladie et d’assurer un meilleur état fonctionnel du patient à long terme.15
L’exercice physique permet d’améliorer les capacités de marche, l’état fonctionnel général, et de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients avec AOMI. Les effets bénéfiques de l’exercice sont présents aussi après un geste de revascularisation. Etant donné l’importance de l’exercice physique dans le traitement de l’AOMI, plus d’efforts devraient être faits afin de rendre l’exercice physique accessible pour ces patients.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’exercice physique est une étape fondamentale dans la prise en charge des patients avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
▪ Différentes modalités d’entraînement sont possibles et efficaces pour améliorer les capacités de marche, l’état fonctionnel général et la qualité de vie chez des patients avec AOMI
▪ Les meilleurs résultats pour les patients sont obtenus suite à un programme de réadaptation vasculaire supervisé d’au moins 12 semaines (en raison de 2-3 séances de 30-50 minutes par semaine)
▪ L’exercice physique est également une option thérapeutique optimale pour des patients avec AOMI asymp
▪ L’exercice physique induit des meilleurs résultats à long terme chez des patients qui ont déjà bénéficié d’un geste de revascularisation