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L'échocardiographie d'effort consiste à coupler une ergométrie et une échocardiographie transthoracique pour détecter et évaluer la maladie coronarienne. Cette technique, sûre et confortable, est de réalisation facile dans des mains expérimentées. Elle s'adresse aux patients dont la probabilité prétest est moyenne. Elle a des performances identiques à la scintigraphie myocardique au thallium ou à l'IRM cardiaque, ceci pour un coût nettement inférieur.
Les possibilités d'investigation de la maladie coronarienne par des méthodes non invasives ont augmenté de manière importante depuis dix ans. L'ergométrie simple et la scintigraphie myocardique au thallium ont été complétées par les techniques d'échographie de stress et, plus récemment, par l'imagerie radiologique : le scanner à haute performance, la résonance magnétique et le PET-scan.
L'ischémie myocardique, induite par une lésion coronarienne significative (sténose supérieure à 50%), produit une cascade ischémique que l'on peut résumer ainsi : anomalie du métabolisme détectée par le PET-scan, anomalie de la perfusion régionale détectée par la scintigraphie myocardique, trouble de la contractilité régionale détectée par l'échographie ou l'IRM cardiaque, anomalie de l'ECG mise en évidence par l'électrocardiogramme d'effort et enfin la douleur angineuse.
Le principe des épreuves fonctionnelles est de générer une ischémie dans le territoire en aval de la lésion coronaire, soit en augmentant la consommation d'oxygène du myocarde (de manière physiologique ou pharmacologique), soit en créant un vol coronarien par une vasodilatation globale (persantine ou adénosine). L'imagerie réalisée durant l'examen permet d'identifier et de localiser l'étendue de cette ischémie.
L'objectif de cet article est de faire le point sur l'échocardiographie d'effort qui appartient à la famille des échographies de stress et permet de réaliser une échographie transthoracique lors d'une épreuve d'effort.
L'échocardiographie d'effort consiste à coupler l'échographie à l'ergométrie. Cet examen commence par une anamnèse, un bref examen clinique et l'installation du patient sur le cyclo-ergomètre. Il n'est pas nécessaire de placer de voie veineuse si l'on renonce à l'utilisation de contraste. Des images préliminaires permettent de localiser les vues souhaitées, de rechercher les contre-indications absolues (sténose aortique serrée, cardiomyopathie obstructive...), puis l'examen peut commencer avec l'acquisition d'images à toutes les étapes. La durée totale de cette procédure est d'environ 40 minutes, la durée de l'effort quant à elle est de six à dix minutes en général.
L'exercice physique est la méthode la plus physiologique pour rechercher l'ischémie myocardique. Les trois composantes de la consommation d'oxygène du myocarde (fréquence cardiaque, pression artérielle et contractilité) augmentent simultanément, ce qui rend optimale la détection d'une ischémie myocardique significative.
L'exercice physique peut être réalisé soit sur un tapis roulant (d'usage courant outre-Atlantique) permettant d'obtenir un effort physiologique dans la majorité des cas, soit sur un cycloergomètre semi-assis (fréquent en Europe), qui permet d'obtenir des images intermédiaires durant l'exercice et des images de qualité optimale au maximum de l'effort.
Dans les deux cas, l'acquisition doit être effectuée en début d'examen puis immédiatement en posteffort, dans un délai maximum de 60 à 90 secondes, pour détecter l'ischémie myocardique induite par l'effort.
Le test est considéré comme valable lorsque le 85% de la fréquence cardiaque maximale est atteint (FMT = 220-âge) et qu'un effort suffisant est réalisé (minimum : 6 mets). Ces critères sont identiques à ceux utilisés dans l'ergométrie simple, ils ont une valeur pronostique défavorable en cas de faible capacité physique (inférieure à 5 mets), de faible élévation de la tension artérielle systolique (l 140 mmHg), de baisse de la tension artérielle systolique ou encore d'apparition d'un angor à l'effort ; puisqu'ils traduisent souvent une maladie coronarienne étendue. Cette technique s'adresse donc à des patients pouvant réaliser un effort physique complet, dans le cas contraire un stress pharmacologique (dobutamine-atropine ou persantine) est plus approprié.
L'apport diagnostique supplémentaire est obtenu par l'imagerie qui nécessite des échographes performants, comprenant au minimum la technologie de la double harmonique et de la numérisation des images. Ces appareils modernes permettent de bien visualiser l'endocarde même dans les situations difficiles. L'utilisation de produit de contraste échographique, traversant le filtre pulmonaire, permet d'améliorer encore l'imagerie et d'obtenir dans la quasitotalité des cas des images suffisantes pour une réponse diagnostique correcte.1
Les logiciels de digitalisation rendent possibles la comparaison et la synchronisation des vues durant les différentes phases de l'examen rendant l'interprétation plus aisée. Parallèlement, le ventricule gauche est segmenté en seize éléments correspondant à des territoires coronariens relativement bien définis. Cette approche rend l'interprétation et la communication des résultats plus faciles entre les différents opérateurs.
Sur le plan pratique, l'échographie d'effort peut être facilement pratiquée dans un centre équipé d'une machine moderne d'échocardiographie avec un équipement permettant de réaliser un test d'effort (idéalement un ergomètre semi-assis). L'enregistrement de l'électrocardiogramme et de la pression artérielle en continu est indispensable, l'imagerie doit être réalisée par un cardiologue expérimenté à cette technique.2 La salle d'examen doit être équipée d'un défibrillateur et du matériel nécessaire à la réalisation d'une réanimation si nécessaire.
Le coût de cet examen, d'environ CHF 500., est identique à l'échographie standard et nettement inférieur à la scintigraphie ou à l'IRM, ceci pour des résultats identiques. Depuis janvier 2007, le Tarmed permet de coupler l'échographie de stress à une échographie standard lorsque la situation cardiaque est complexe et nécessite d'une part une évaluation morphologique complète du cœur (fonction ventriculaire, pressions pulmonaires, évaluation de valvulopathie, etc.) et d'autre part, la recherche d'une maladie coronarienne sous-jacente.
Les indications reconnues à l'échographie d'effort sont le bilan des douleurs thoraciques suspectes chez les patients des deux sexes avec des ECG normaux ou avec des anomalies ECG à l'état basal (des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche ou des troubles de la conduction intraventriculaire), le suivi des patients coronariens connus (porteurs ou non d'anomalies ECG préexistantes), la recherche d'une ischémie résiduelle postinfarctus ainsi que d'une viabilité myocardique, en vue d'une revascularisation, et enfin la stratification du risque préopératoire. Les patients incapables de réaliser un effort suffisant doivent être «stressés» par des méthodes pharmacologiques.3
Les contre-indications absolues sont les obstructions sévères à l'éjection du ventricule gauche (sténose aortique, cardomyopathie obstructive), les syndromes coronariens instables, la présence d'arythmies ventriculaires et la présence d'une HTA sévère mal contrôlée. Les contre-indications relatives sont l'absence de fenêtres acoustiques suffisantes, la présence d'arythmies supraventriculaires soutenues, en particulier la fibrillation auriculaire rapide.
Le plus grand registre des complications de l'échographie d'effort porte sur plus de 45 000 examens.4 On n'y dénombre aucun décès, huit épisodes de fibrillation ventriculaire réanimés, cinq tachycardies ventriculaires soutenues, 51 tachycardies ventriculaires non soutenues, un infarctus du myocarde et 54 syndromes coronariens instables. Cet examen peut être considéré comme particulièrement sûr puisque le taux global de complications non mortelles est de 0,2%.
Le dépistage de la maladie coronarienne par les méthodes non invasives doit se baser sur une évaluation clinique initiale (âge et sexe des patients, caractère des symptômes et FRCV) pour déterminer la probabilité prétest de coronaropathie (tableau 1).
Les techniques non invasives s'adressent aux patients ayant une probabilité prétest moyenne (25-75%). Les patients à haut risque (L 75%) sont souvent mieux pris en charge par une approche invasive d'emblée, puisque quel que soit le résultat du bilan non invasif, la suspicion de maladie coronarienne reste importante et ne pourra être dédouanée qu'avec la visualisation directe des coronaires. Les patients à bas risque (l 25%) ont toutes les chances d'avoir un test faussement positif lorsque l'examen est anormal et ne devraient pas être investigués sur le plan cardiologique, surtout si la symptomatologie est très atypique.
La sensibilité globale de l'échographie d'effort est actuellement estimée à 84% et la spécificité globale à 88%. La sensibilité s'améliore avec l'extension des lésions coronariennes (tableau 2). Ces deux paramètres sont identiques à la scintigraphie myocardique, à l'IRM cardiaque ou aux autres méthodes d'échographie de stress. Ils sont nettement supérieurs aux performances de l'ergométrie simple.
Dans une population à moyen risque, une échographie de stress maximal et négative permet d'écarter raisonnablement une maladie coronarienne significative. Elle identifie des patients à bas risque avec une mortalité cardiovasculaire inférieure à 1% par année, soit une survie sans événement cardiovasculaire de 99% à un an et de 97% à trois ans.
Les investigations cardiologiques peuvent donc être stoppées à ce stade et le patient rassuré.
Un examen pathologique permet de retenir le diagnostic de maladie coronarienne très probable et oriente souvent vers une approche invasive, ceci d'autant plus que l'ischémie myocardique est étendue (plusieurs territoires coronariens) ou qu'elle s'accompagne de critères cliniques de mauvais pronostic (angor, chute tensionnelle, mets l 5).
Dans les régions où l'accès aux salles de cathétérisme est difficile, les ischémies limitées ou sans signe de gravité peuvent être traitées médicalement en première intention, tout en se souvenant que la mortalité cardiovasculaire annuelle de ce groupe de patients varie entre 2 à 15%.5-7
L'évaluation échographique des régurgitations valvulaires (mitrale ou aortique) a beaucoup progressé durant ces dernières années avec l'apparition des mesures semi-quantitatives (volume régurgitant, surface régurgitante, diamètre de l'orifice, ...). Toutes ces techniques se font habituellement au repos, dans des conditions hémodynamiques stables avec un débit cardiaque minimal. On peut aisément imaginer qu'avec l'exercice physique, les conditions hémodynamiques varient et que le degré de régurgitation se modifie.
Il est donc parfois utile d'évaluer les régurgitations à l'effort, en particulier chez les patients fortement symptomatiques à l'effort et porteurs de valvulopathies considérées modérées au repos.8,9 Cet examen permet de visualiser et de quantifier le degré de régurgitation à l'effort et d'affirmer, le cas échéant, le lien entre les symptômes et l'aggravation de la régurgitation.
Dans le même esprit, la sténose mitrale et les pressions artérielles pulmonaires peuvent être évaluées au repos et à l'effort pour détecter une aggravation de la sténose mitrale ou l'apparition d'une hypertension artérielle pulmonaire à l'effort.
Cette approche permet, en plus de l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche et du degré de valvulopathie, de quantifier de manière objective la capacité fonctionnelle, d'évaluer la limitation fonctionnelle et le degré de dyspnée d'effort. Elle permet, dans certaines situations difficiles, de mieux préciser l'opportunité d'une sanction chirurgicale.
L'échographie d'effort est une technique nouvelle et efficace pour détecter la maladie coronarienne. Elle est facilement réalisable par un cardiologue expérimenté dans un environnement équipé d'un plateau technique moderne. Lorsque la situation clinique l'exige, l'échographie d'effort peut être couplée à une échographie standard préalable.
Avec des performances diagnostiques et des implications pronostiques, comparables aux autres techniques d'imagerie plus coûteuses, cet examen devrait devenir à l'avenir une technique de premier plan dans la prise en charge cardiologique.