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L'insuffisance cardiaque décompensée est la première cause d'hospitalisation à partir de 65 ans et les projections démographiques en font un enjeu majeur de santé publique. Après un traitement initial, l'admission de patients sélectionnés dans une unité d'observation brève aux urgences, où ils peuvent bénéficier d'une surveillance rapprochée, de l'application de protocoles thérapeutiques et d'une prise en charge multidisciplinaire visant une compensation rapide, semble constituer une alternative à l'hospitalisation. L'efficience d'une telle prise en charge sur le plan clinique (réduction des taux d'hospitalisation et de réadmission) et économique semble se dessiner. Des études sont toutefois nécessaires avant de généraliser ces résultats.
A partir de 65 ans, l'insuffisance cardiaque est la première cause d'hospitalisation dans tous les pays occidentaux. En Suisse, on estime à environ 150 000 le nombre de patients souffrant d'une insuffisance cardiaque et à 10 000 le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année.1 La proportion de patients de plus de 65 ans dans la population étant amenée à atteindre 25% en 2040, contre 15% en 2006, la charge médico-économique représentée par cette pathologie va rapidement devenir un problème majeur de santé publique.2
Aux urgences, l'insuffisance cardiaque décompensée est un motif fréquent de consultation, ce diagnostic étant posé chez la moitié des patients qui se présentent avec une dyspnée aiguë.3 Après une phase initiale de stabilisation, l'hospitalisation est proposée dans la grande majorité des cas. Ceci explique en grande partie les coûts engendrés par cette pathologie. Le développement de structures d'hospitalisation brève susceptibles d'offrir une surveillance médico-soignante rapprochée peut constituer une alternative à l'hospitalisation.4,5 L'objectif de cet article est de faire le point sur les objectifs, les critères d'admission et le fonctionnement de telles unités.
L'évolution des systèmes de santé vers une réduction du nombre de lits ainsi que les progrès technologiques ont contribué à modifier certains modes de prise en charge jusque-là exclusivement hospitalière. Les unités d'hospitalisation de courte durée, aussi appelées «unités d'observation», sont des structures fonctionnellement rattachées aux urgences permettant une surveillance continue et rapprochée du patient (lits monitorés) pendant 24 à 48 heures et la réalisation d'examens répétés pour parvenir à des prises de décision diagnostiques, thérapeutiques ou d'orientation. Ces unités représentent un facteur d'amélioration, d'efficience, et de satisfaction pour tous les acteurs du circuit hospitalier :6
1. Le patient, chez qui le diagnostic peut être rapidement confirmé, un traitement instauré et une décision d'orientation (hospitalisation ou renvoi à domicile) prise après un temps d'observation suffisant pour évaluer la réponse au traitement et la survenue éventuelle de complications.
2. Le médecin, qui peut surveiller son patient, solliciter l'avis d'un consultant et programmer les examens nécessaires à sa prise de décision en toute sécurité.
3. Le système de santé, car une telle structure permet d'optimiser l'utilisation des ressources et surtout d'éviter des hospitalisations de longue durée et/ou inappropriées.
De telles unités, intégrées au sein des services d'urgences, ont démontré leur efficacité dans la prise en charge de pathologies telles que les douleurs thoraciques (chest pain unit), la syncope, ou l'accident ischémique transitoire.7,8 Pour ce qui est de l'insuffisance cardiaque, plusieurs études récentes ont démontré la faisabilité, l'efficacité (réduction des admissions), et la réduction des coûts qu'une telle approche peut amener.
Tous les patients avec une insuffisance cardiaque décompensée ne sont pas candidats à une admission à l'unité d'observation. Le bilan initial (anamnèse, examen physique, ECG, radiographie du thorax, bilan sanguin), ainsi que la réponse au traitement mis en route à l'arrivée aux urgences vont permettre d'identifier les patients susceptibles d'y être admis. En l'absence de critères d'exclusion (tableau 1), tous les patients avec un diagnostic ou une forte suspicion clinique d'insuffisance cardiaque décompensée sont éligibles pour l'unité d'observation. La présence d'éléments cliniques liés à une forte probabilité de complications ou à un mauvais pronostic (syndrome coronarien aigu, arythmies, instabilité hémodynamique ou respiratoire, insuffisance rénale) constituent l'essentiel des contre-indications.9,10
Pour atteindre l'objectif de stabilisation clinique et de retour à domicile précoce (l 48 heures), il est indispensable de disposer : 1) de protocoles de surveillance et de traitement standardisés ; 2) d'une équipe médico-soignante multidisciplinaire impliquant le médecin des urgences et le cardiologue ; et 3) d'infirmiers(ères) spécialistes (par exemple diététique) et d'assistants sociaux à même de planifier la sortie du patient et d'établir la liaison avec les soins à domicile.11-13 Le tableau 2 résume les axes prioritaires de prise en charge à l'unité d'observation. D'un point de vue thérapeutique, la prise en charge repose sur une surveillance clinique étroite de la diurèse, un traitement diurétique adapté en conséquence, ainsi que sur l'administration précoce de vasodilatateurs (IEC, voire peptides natriurétiques). Le recours à des examens diagnostiques (échocardiographie, dosage du BNP) est à évaluer de cas en cas. L'aspect multidisciplinaire de la prise en charge, en particulier l'intervention d'infirmiers(ères) spécialisé(e)s dans le suivi de l'insuffisance cardiaque, la diététique et la prévention secondaire, a démontré son efficacité en diminuant le nombre de réadmissions.12,13
Un certain nombre de conditions cliniques doivent être remplies avant d'envisager la sortie du patient (tableau 3). Les critères de sortie ne seraient pas atteints chez environ 25% des patients après 24 heures à l'unité d'observation. Ces patients nécessitent alors une hospitalisation dans une unité de soins traditionnelle, voire une unité de soins intensifs.
La littérature sur la faisabilité et l'efficacité de la surveillance et du traitement de l'insuffisance cardiaque décompensée dans une unité d'observation aux urgences commence à s'accumuler.14,15 Les bénéfices d'une telle filière de prise en charge peuvent se résumer comme suit : 1) diminution du taux global d'hospitalisation ; 2) réduction de la durée de séjour chez les patients préalablement admis à l'unité d'observation et tout de même hospitalisés ; 3) diminution du nombre de consultations aux urgences futures et de réadmissions, et 4) réduction des coûts. Il s'agit toutefois d'études portant sur de petits collectifs de patients soigneusement sélectionnés, et réalisées dans des hôpitaux de référence.
L'admission rapide des patients dans une unité d'observation aux urgences, avec application de protocoles de traitement associés à une prise en charge multidisciplinaire, semble réduire le nombre d'hospitalisations, de réadmissions et avoir un impact positif sur les coûts ; cette stratégie constitue une alternative à la filière «traditionnelle» où la majorité des patients sont hospitalisés. Un certain nombre de questions restent néanmoins en suspens :
* De tels protocoles sont-ils applicables en dehors de centres de référence, particulièrement dans des populations moins sélectionnées, souvent plus âgées dont l'insuffisance cardiaque décompensée n'est qu'un problème clinique parmi d'autres ?
* Les critères d'admission et les protocoles de traitement n'ont pas fait l'objet de validation à large échelle.
* Tous les services d'urgence ne disposent pas d'unités d'observation permettant une surveillance continue du patient avec un rapport d'un(e) infirmier(ère) disponible pour quatre à cinq lits.
Néanmoins, si l'efficacité de telles filières de prise en charge se confirme, leur développement va rapidement devenir une nécessité pour tous les hôpitaux de référence disposant d'une structure d'urgence.