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Pour les patients atteints d’un diabète de type 1, la pratique d’une activité physique (AP) régulière améliore les différents facteurs de risque cardiovasculaire. Ceci inclut une amélioration de la composition corporelle, de l’endurance, de la fonction endothéliale, du profil lipidique et de l’hypertension. La qualité de vie est également améliorée. Une étude de cohorte montre même une réduction de la mortalité.1 Le contrôle métabolique est souvent, mais pas toujours, amélioré.
On recommande 150 minutes d’AP accumulées par semaine, avec idéalement pas plus de deux jours sans AP. En plus des activités aérobiques, des activités de résistance et de force sont préconisées à hauteur de deux ou trois fois par semaine.2
Il existe cependant certaines contre-indications absolues, telles que la présence d’une hémorragie du vitré, le fait de charger sur un pied de Charcot actif ou d’avoir présenté une hypoglycémie sévère dans les 48 heures qui précèdent la pratique d’une activité sportive.3 Il est fortement recommandé de consulter le médecin spécialiste en cas de contre-indications relatives : une rétinopathie proliférative (surtout pour les activités vigoureuses/anaérobiques et en particulier si la rétinopathie n’est pas traitée), des plaies ouvertes au niveau des pieds, une neuropathie périphérique sensitive sévère (évaluation du chaussage préalable), une dysfonction autonome sévère (nécessité d’une investigation cardiaque), une maladie coronarienne instable, ou encore des signes d’acidocétose avant de débuter l’activité physique.3 Enfin, le facteur limitant la pratique de l’AP est souvent la survenue de l’hypoglycémie, laquelle est crainte par les patients et les soignants.
Cet article se focalisant sur la pratique d’AP dans le contexte d’un diabète de type 1, nous aborderons l’adaptation de l’insulinothérapie et les options alimentaires. Nous passerons en revue les connaissances issues des nouvelles technologies utiles à la pratique de l’AP et la manière d’employer à bon escient les dispositifs disponibles.
Du point de vue physiologique, la pratique d’une activité physique induit plusieurs modifications : une augmentation de la sensibilité à l’insuline, une augmentation du glucose mis à disposition du muscle durant l’AP (via une augmentation de la néoglucogenèse et de la glycolyse), une augmentation de la disponibilité périphérique de glucose (via une augmentation du flux sanguin), ainsi qu’une augmentation de la captation périphérique du glucose (via une augmentation de la translocation de GLUT4).4 La sensibilité à l’insuline est généralement augmentée après l’AP, parfois jusqu’à 24 heures, voire même 48 à 72 heures selon le type d’AP, raison pour laquelle il est nécessaire d’adapter le traitement également après l’AP.
Une gestion adéquate de l’insulinothérapie est nécessaire afin d’éviter l’hypoglycémie en cas d’AP, mais également une hyperglycémie majeure symptomatique qui pourrait compromettre la pratique de l’AP de façon optimale. De ce fait, l’adaptation de l’insuline dans le contexte d’AP reste un défi tant pour le patient que pour le soignant. En effet, cette adaptation peut se faire à trois moments : avant, pendant et après l’AP pratiquée. Aussi, plusieurs facteurs peuvent influencer cette adaptation de traitement :
Le site d’injection de l’insuline
Le moment et la dose de la dernière injection d’insuline
La quantité d’insuline en circulation (insuline basale et rapide)
La composition du dernier repas ou du dernier snack
La glycémie avant le début de l’AP
Le type d’AP pratiquée, ainsi que sa durée et son intensité
Malgré une grande variabilité glycémique inhérente à chaque patient, il existe des recommandations pouvant servir de base, à individualiser au cas par cas. De manière générale, l’AP aérobique nécessite une réduction plus importante de l’insulinothérapie que lors d’AP à haute intensité sur un court terme (tendance anaérobique) et l’AP mixte se situe entre les deux.3
Nous avons résumé les adaptations les plus importantes dans le tableau 1. Les paragraphes suivants porteront sur certains détails proposés. A noter que pour faciliter la lecture du tableau 1, nous avons séparé les activités sur la base de deux grandes familles en fonction du métabolisme « aérobique» et « anaérobique». Nous sommes conscients que cette séparation est réductrice et que plusieurs facteurs individuels (comme le degré d’entraînement, le stress de la compétition, etc.), sportifs (durée, intensité, modalité de l’AP) ou environnementaux (chaleur, altitude, etc.) influencent le métabolisme à l’effort.
Concernant l’insuline rapide (prandiale), il est nécessaire de diminuer la posologie si l’AP a lieu environ deux heures avant ou après l’heure du repas. Selon l’intensité, la diminution pourra être entre 20 et 75 % (par exemple, 20‑25 % si AP « aérobique légère », 50 % si « modérée », 75 % si « haute intensité ») en cas d’AP aérobique, tandis qu’elle ne sera que de 20 % en cas d’AP anaérobique. Ces propositions sont valables tant pour des injections sous-cutanées qu’en cas de pompe à insuline.3,5,6 Comme mentionné précédemment, la durée de l’AP influence l’adaptation du traitement. De ce fait, en cas d’AP aérobique d’intensité légère-modérée de courte durée (< 30 minutes), il n’est pas forcément nécessaire de diminuer la posologie de l’insulinothérapie. Toutes ces adaptations sont à personnaliser pour chaque patient.
Concernant l’insuline lente (basale), si le patient est au bénéfice d’injections sous-cutanées, on peut proposer une réduction de la posologie en cas d’exercice très prolongé. En cas de poursuite de l’insuline basale à la posologie habituelle, des hypoglycémies tardives peuvent parfois survenir, ce qui est particulièrement inquiétant en cas de pratique d’AP le soir. Parmi les différentes insulines basales utilisées en Suisse (détémir, NPH, glargine, dégludec), la dégludec est difficile à adapter en raison de sa très longue durée d’action. En effet, cette insuline basale n’est pas flexible pour une pratique régulière d’AP (adaptation de la posologie au moins 48 heures avant) et présente un risque accru d’hypoglycémie durant et post-AP. En cas de port d’une pompe à insuline, le débit basal peut être réduit durant et après l’effort. On peut même proposer d’ôter la pompe, mais avec une durée maximale approximative d’une heure et sous certaines conditions (glycémie pré-AP, cétones, etc.).3,5–7
Concernant le risque d’hypoglycémie dans les 24 heures post-AP, plusieurs autres facteurs sont à prendre en compte, hormis l’adaptation de l’insulinothérapie et de l’alimentation. Avant ou après l’effort, il est recommandé d’éviter d’injecter l’insuline au niveau de la partie du corps sollicitée par l’activité physique. Certains auteurs proposent de terminer une activité physique d’intensité modérée prolongée (par exemple, vélo, course à pied) par un sprint de dix secondes.8 En effet, dans cette étude, il a été mis en évidence que la glycémie était plus stable post-AP grâce au sprint, en raison d’une augmentation des taux d’hormones de stress (catécholamines, hormone de croissance et cortisol). Enfin, parmi de potentielles alternatives futures, certains auteurs proposent du glucagon intranasal avant de débuter l’AP en cas de glycémies peu élevées (< 7 mmol/l). Ces derniers ont montré que de petites doses (150 µg) de glucagon intranasal permettaient aussi bien de corriger une hypoglycémie que 16 g de sucre rapide.9
Pour maintenir un équilibre glycémique durant et après l’AP, ainsi que pour éviter l’hypoglycémie, l’alimentation a aussi un rôle prépondérant à jouer. Les stratégies qui vont être décrites dans cet article sont issues d’un consensus récent.3 Il a été établi sur la base de recommandations et d’études menées chez des personnes non diabétiques entraînées, ainsi que sur quelques études qui ont été menées chez des patients diabétiques de type 1. Idéalement, l’adaptation conjointe de l’insulinothérapie devrait permettre aux patients de ne pas manger juste pour «courir derrière la glycémie». Si, selon le tableau 1, une personne doit systématiquement «se sucrer» pour pouvoir commencer l’AP, il serait préférable d’essayer d’adapter l’insulinothérapie.
Les adaptations alimentaires proposées vont principalement se concentrer sur les glucides. Le but de ces recommandations est surtout l’amélioration de la performance, mais également l’évitement de l’hypoglycémie. Pour ce faire, il est important de maintenir une grande disponibilité des hydrates de carbone, car cela retarde la fatigue et la perception de la difficulté de l’effort. Le défi de l’apport en glucides est donc d’avoir un stockage optimal, de répondre aux besoins de l’exercice (même si les hydrates de carbone ne sont pas les seuls substrats de l’effort) et de maintenir la glycémie. Une attention toute particulière est également nécessaire à la période après l’AP. Il est important de reconstituer les stocks de glycogène afin d’éviter une hypoglycémie tardive. Les apports en glucides vont varier en fonction du taux de sucre au début de l’AP, du traitement insulinique, du moment de l’exercice et du type d’activité (tableau 1).
Idéalement, la dernière prise alimentaire devrait être peu riche en graisses et en fibres afin d’éviter les troubles gastro-intestinaux et favoriser la vidange gastrique. Pendant l’effort, la consistance de ce qui est consommé n’a pas d’influence sur la capacité d’oxydation. Le choix des aliments consommés (boisson, barre, gel) doit donc être uniquement dicté par la tolérance personnelle et la facilité d’ingestion.
Si la consistance de ce qui est consommé n’a pas d’importance sur la capacité oxydative, la qualité des sucres consommés peut en avoir une. Pour des efforts supérieurs à 2‑3 heures, la quantité de glucides nécessaire peut atteindre les 60 à 90 g par heure. Si seul du glucose est ingéré, l’oxydation sera saturée à 60 g par heure et l’accumulation de glucose dans l’intestin n’est pas souhaitable. De ce fait, comme l’ont récemment proposé nos collègues de Berne,10 la co-ingestion de fructose et de glucose peut avoir un impact bénéfique durant l’AP car cela permet d’avoir un taux d’oxydation supérieur à 1 g par minute. L’effet de ce mélange sur la performance a été observé sur des durées d’AP supérieures à 2 h 30. La consommation de sucres de différentes natures est une option d’autant plus intéressante qu’elle ne nécessite pas d’adaptation de l’insulinothérapie. Ceci est expliqué par le fait que le fructose est absorbé par des transporteurs intestinaux spécifiques (GLUT 5) et qu’il est principalement métabolisé par le foie qui le convertit en substrats alternatifs, comme le lactate ou les acides gras.
Les connaissances dans le domaine de l’AP chez les patients avec un diabète de type 1 ont grandement progressé avec la disponibilité de systèmes de mesure du glucose en continu (Continuous Glucose Monitoring System, CGMS) et de systèmes de contrôle du glucose « flash » (Flash Glucose Monitoring System, FGMS). En effet, leur utilisation permet de montrer non seulement la glycémie précédant l’effort, mais surtout la tendance (hausse, baisse, stabilité) préalable, ce qui va permettre au patient d’adapter en conséquence l’insulinothérapie et l’alimentation.
Sur le plan pratique, les CGMS/FGMS évitent la nécessité d’interruptions intempestives au milieu de l’AP pour réaliser une glycémie capillaire. Cet avantage est précieux lors de compétitions ou durant la pratique de sport de groupe (par exemple, cyclisme). L’observation des courbes du glucose durant l’AP et la possibilité d’analyser les fluctuations a posteriori offrent la possibilité de pratiquer la plupart des AP en améliorant la sécurité et d’adapter finement l’alimentation pour rester performant.
Pour que l’utilisation des CGMS/FGMS soit sûre, les patients doivent avoir un minimum de notions théoriques : 1) le délai physiologique entre la glycémie interstitielle et la glycémie plasmatique qui varie selon les fabricants (5 à 10 minutes) ; 2) les situations durant lesquelles la précision peut être affectée (glycémies en dehors de l’intervalle 3,9 à 10 mmol/l) ; 3) le temps d’équilibration du capteur (1 heure à 24 heures) ; 4) l’importance de la calibration selon le système et 5) la gestion des problématiques associées à la fixation du capteur sur la peau. Il est donc important de rappeler au patient l’importance de ne pas se fier uniquement aux résultats du CGMS/FGMS pour administrer de l’insuline de correction, au vu du possible manque de fiabilité des valeurs.
Il est recommandé, pour les sportifs pratiquant des compétitions (football, basket, course à pied, etc.) ou des sports d’endurance de longue durée, de contrôler les corps cétoniques en cas d’hyperglycémie inexpliquée supérieure à 15 mmol/l. Ceci est indispensable pour les porteurs de pompe à insuline, car la survenue de problématiques techniques est fréquente et se traduit souvent par une mauvaise diffusion de l’insuline responsable d’une cétose. Il est donc important de prescrire un des appareils disponibles et remboursés et de donner une marche à suivre. La présence d’une cétonémie (> 0,6 mmol/l) est le plus souvent signe d’insulinopénie chez le patient diabétique, bien qu’en cas de jeûne ou après l’AP il est possible d’observer chez le sujet non diabétique une élévation des corps cétoniques.
La fiabilité des outils technologiques liée à la surveillance ou l’administration des traitements en cas d’AP, notamment en lien avec l’altitude ou la profondeur sous l’eau, se base sur très peu de données scientifiques et l’on se réfère surtout aux informations fournies par les producteurs.
Une étude portant sur des glucomètres a comparé deux techniques d’analyse du sang en haute altitude : glucose déshydrogénase (GDH) et glucose oxydase (GOX).11 Elle date de 2010, avant la nouvelle norme ISO 15195:2013, et a été réalisée à 5000 m au Kilimandjaro (Tanzanie). Elle a conclu que les deux méthodes surestiment la glycémie à haute altitude, mais que les machines avec une technologie GDH étaient un peu plus fiables.
Concernant les CGMS, lesquels sont de plus en plus fréquents et tentent de se substituer aux mesures glycémiques capillaires, aucune étude n’a été retrouvée dans la littérature ni même directement auprès des fabricants.
Une expédition effectuée à 5760 m sur le Mont Damavand (Iran) avec 19 patients diabétiques de type 1 a permis de tester les pompes à insuline des marques Medtronic (Veo, 640G, 715 et 722 ; 15 patients) et Roche (Accuchek Combo ; 4 patients).12 Les patients étaient tous expérimentés et malgré des études plus anciennes montrant la formation de bulles dans des conditions hypobariques,13,14 aucun incident n’a eu lieu durant ce test. Ainsi, retenons que les patients ne doivent pas être découragés de pratiquer une activité de haute montagne, voire de très haute montagne, en raison de leur matériel.
Dans la pratique courante, ce sont les différentes expériences des patients qui nous donnent les limites rencontrées. Ainsi, en cas de grand froid ou en haute altitude, les appareils de mesure de la glycémie semblaient effectivement moins fiables et ne fonctionneraient pas toujours.
Enfin, en cas de pratique d’un sport, et ce d’autant plus s’il est extrême (intensité, profondeur, hauteur, température, etc.), il est important que le patient soit entouré d’une équipe interdisciplinaire. L’objectif sera de lui permettre d’obtenir les outils pour la gestion des différentes situations potentielles, ainsi que les conditions nécessaires à sa réussite, tout en tenant compte de ses demandes mais aussi de ses connaissances.
Comme il a été discuté tout au long de cet article, force est de constater qu’une prise en charge optimale du contrôle glycémique en cas d’activité physique reste un réel défi complexe, et ce malgré de nombreux outils technologiques. Il est important de discuter avec le patient de ses objectifs portant sur le type d’AP, la durée, l’intensité et les moyens d’y parvenir. Pour cela, une prise en charge interdisciplinaire en diabétologie est nécessaire pour la préparation « standard ». En cas de pratique d’AP à un niveau élevé, voire même professionnel, ou pour des conseils plus personnalisés (notamment gestion de l’oxydation des graisses), une consultation spécialisée en médecine du sport peut être ajoutée à une équipe interprofessionnelle (par exemple, consultation « Sport et Diabète » au CHUV). Enfin, il est important de préciser que ces recommandations peuvent être utiles pour des conseils personnalisés, mais la pratique d’une AP doit rester un plaisir et non une source de stress et de contraintes.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ En cas de pratique d’une AP chez le patient avec un diabète de type 1, une adaptation de l’insulinothérapie et/ou de l’alimentation se révèle souvent nécessaire
▪ Le type, la durée et l’intensité de l’AP vont influencer la manière de gérer le traitement ou l’alimentation
▪ Il est important de veiller à maintenir un état d’euglycémie et surtout d’éviter les hypoglycémies. Ces dernières peuvent survenir durant l’AP, mais également dans les 24 heures après, en raison d’une amélioration de la sensibilité à l’insuline
▪ Différents outils technologiques peuvent aider dans la prise en charge de l’AP (sensor, pompe), mais ils ne doivent pas être une entrave à la pratique de l’AP