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Kontroverse um zervikale Nervenwurzeltherapie
Online Publikation Januar 2008 auf www.tellmed.ch
Kontroverse um zervikale Nervenwurzeltherapie
Transforaminale epidurale Steroidapplikationen sind eine effektive Therapieoption bei radikulärer Reizsymptomatik. Wegen den bekannten Risiken schwerwiegender oder gar tödlicher Komplikationen darf dieser Eingriff aber nur unter Berücksichtigung sämtlicher sicherheitstechnischen Aspekte durchgeführt werden!
Quintessenz
Transforaminale epidurale Steroidapplikationen sind eine effektive Therapieoption bei radikulärer Reizsymptomatik und eine gute Alternative zu einem primär chirurgischen Vorgehen. Wegen der Gefahr schwerer neurologischer Zwischenfälle mit bleibenden Schäden gibt die Behandlung immer wieder Anlass zu Diskussionen. Das Risiko schwerer Nebenwirkungen kann durch Berücksichtigung sämtlicher sicherheitstechnischen Aspekte minimiert werden. Schlüssel zur korrekten Durchführung ist die Vermeidung intraarterieller Injektionen von kristalloidem Kortison. Der sichere Ausschluss einer intraarteriellen Nadellage ist nur mittels kontinuierlicher, durchleuchtungsgesteuerten Kontrastmittelgabe möglich.
Hintergrund
Selektive transforaminale Injektionen sind CT- oder BV-gesteuerte Präzisionsverfahren zur Diagnose und Therapie von wirbelsäulenbedingten Schmerzzuständen.
Diagnostik
In der Behandlung spinaler Schmerzen muss zwischen radikulärer Reizsymptomatik, Radikulopathien und ausschliesslich nozizeptiv ausgelösten Schmerzen unterschieden werden. Da die Bildgebung (MRI) oft nicht mit der Klinik korreliert und neurologische Untersuchungen wohl sehr sensitiv, aber wenig spezifisch sind, kann die Diagnose oft nur mittels gezielter Nervenwurzelblockaden gesichert werden.
Therapie
Obwohl die Gruppe um Hayashi in Tierversuchen den positiven Effekt von Steroiden auf chemische Wurzelreizungen nachweisen konnten (3), wurde die Wirksamkeit von periradikulären und selektiven transforaminalen epiduralen Kortikosteroid-Injektionen noch nicht mittels kontrollierten Studie untersucht. Jedoch existieren mehrere retrospektive Studien, in denen 60-75% der Patienten mit radikulären Schmerzen eine anhaltende Schmerzlinderung von über 75% angaben (1- 6).
Aufgrund dieser Ergebnisse sind transforaminale Infiltrationen eine attraktive Alternative zu chirurgischen oder wiederholt ineffektiven konservativen Behandlungsverfahren. Im Hinblick auf die Tatsache, dass insbesondere zervikale Bandscheibenhernien eine spontane Schrumpfungstendenz zeigen (5), ist ein primäres chirurgisches Vorgehen nur in Ausnahmefällen indiziert. In den meisten Fällen kann die Zeit bis zur Regression mit einer adäquaten Schmerzbekämpfung überbrückt und ein chirurgischer Eingriff damit vermieden werden: siehe eindrückliches Fallbeispiel.
Wegen der Gefahr bleibender Nervenschädigungen jedoch sind die Erfolgsaussichten bei frühzeitigem Behandlungsbeginn deutlich besser.
Komplikationen
Mögliche Komplikationen sind: Epiduralhämatom, Epiduralabszess, Meningitis, Arachnoiditis, unbeabsichtigte subdurale oder subarachnoidale Injektionen und Nervenwurzelverletzungen.
Besonderes Augenmerk muss auf die potentielle Gefahr katastrophaler neurologischer Komplikationen (6) gerichtet werden:
Behandlungen im Zervikalbereich
- Tod durch Anoxie und/oder Kreislaufversagen bei totaler Spinalanästhesie
- Cerebellär- und Hirnstamminfark
- Tetraplegie infolge Rückenmarksinfark
Behandlungen thorakal und lumbal
- Paraplegie
Bei korrekter Durchführung und unter Berücksichtigung sämtlicher Sicherheitsaspekte können diese gefürchteten Komplikationen aber weitgehend vermieden werden.
Pathomechanismus
Verantwortlich für diese neurologischen Katastrophen sind akzidentelle Injektionen von kristallinen Steroiden in radikuläre Arterien, in die A. vertebralis oder Adamkiewicz (6-10). Die Untersuchungen von Baker et al und anderen Untersuchern (7,8,10,11,14) weisen darauf hin, dass partikulare Kortikosteroide einen embolischen Verschluss dieser Arterien und deren versorgender Äste verursachen und damit zum Infarkt der betroffenen neuralen Strukturen führen können. Luftembolien infolge versehentlicher injektionsbedingter Gaseinschlüsse sind eine weitere mögliche Ursache. Dagegen verursacht die Injektion eines Lokalanästhetikums in die Arteria vertebralis oder A. radicularis lediglich passagere Bewusstseinsstörungen bis hin zu Krämpfen (11).
Diskussion
Anlass zu Kontroverse geben die in letzter Zeit erschienen Fallberichte über schwere neurologische Zwischenfälle (SÄZ 2007;88:41). In dieser Mitteilung wird die Häufigkeit gar auf 1:3’500 geschätzt. Diese erschreckend hohe Zahl muss aber hinterfragt werden!
In eingehend untersuchten Fallberichten (9,10, 11) wird die Art der technischen Durchführung als Hauptursache für diese Komplikationen genannt. Grund dafür sind die anatomischen Besonderheiten im Halswirbelsäulenbereich, die eine periradikuläre und transforaminale epidurale Steroidapplikation zu einer besonderen therapeutischen Herausforderung machen.
Die Arteria vertebralis sowie radikuläre Arterien liegen im ventralen Abschnitt des Foramens in unmittelbarer Nähe zur Nervenwurzel (13). Die Arteria radicularis kann gelegentlich auch auf der dorsalen Nervenwurzeloberfläche verlaufen.
Der wichtigste Schritt zur Vermeidung neurologischer Zwischenfälle also ist die korrekte Nadelpositionierung. Eine versehentliche intraarterielle Injektion in die Arteria radicularis ist nicht immer vermeidbar, aber jederzeit visualisierbar. Der Schlüssel dazu liegt in der kontrollierten, langsamen Injektion von Kontrastmittel (KM) unter kontinuierlicher Durchleuchtung. Unter Echtzeitfluoroskopie ist eine intraarterielle Lage der Nadelspitze durch einen raschen Kontrastmittelabfluss zu erkennen. Weiter muss der Verlauf der Nervenwurzel mittels Radikulographie und der angrenzende Epiduralraum durch die epidurale KM-Verteilung eindeutig erkennbar sein. Bei schlecht definierter KM-Anreicherung bzw. schlecht erkennbaren Strukturen muss die transforaminale Injektion abgebrochen werden.
Obliquer Strahlengang: Initiale Einstellung in schrägem Strahlengang „öffnet“ das Formen in seinem vollen Durchmesser. Die Punktionsstelle liegt im dorsalen Drittel.
Im A.P.-Strahlengang ist die definierte Radikulographie und epidurale KM-Verteilung (Epidurographie) über zwei Segmente gut zu erkennen.
Eine weitere Sicherheit bietet die Gabe einer kleinen Testdosis eines Lokalanästhetikums. Bei intraarterieller Nadellage lösen bereits kleine LA-Mengen passagere Bewusstseinsänderungen aus. Bei drohender Gefahr muss der Eingriff abgebrochen werden.
Die Kernfrage ist nun, ob die CT gesteuerte transforaminale Injektion präziser und vor allem sicherer ist als die mit Bildwandler durchgeführte Durchleuchtungstechnik?
Die von Charles Aprill seit 1990 untersuchten Fallberichte haben ergeben, dass sowohl nach CT- als auch durchleuchtungsgesteuerten Eingriffen Rückenmarksinfarkte und Hirnstammläsionen aufgetreten sind (14).
In der Mehrheit dieser untersuchten Fälle wurde entweder kein Kontrastmittel benutzt oder die intraarterielle Lage der Nadelspitze nicht erkannt.
Die CT-geführte transforaminale Injektion ist also weder präziser noch sicherer als das fluoroskopische Verfahren. Denn beide Techniken haben die gleiche geometrische Präzision, da bei beiden die Koordinaten der Nadelspitze in allen drei Dimensionen erfasst werden. Das CT hat lediglich den Vorteil, dass es die endgültige Nadelposition mit einem Bild darstellen kann. Die Fluoroskopie dagegen benötigt ausser der initialen schrägen Einstellung zur Nadeleinführung eine weitere Kontrolle im a.p.-Strahlengang. Und genau hier liegt der sicherheitstechnische Vorteil der Fluoroskopie gegenüber der CT-gesteuerten Technik. Die a.p.-Durchleuchtung während der Injektion ermöglicht eine Echtzeitdarstellung von Kontrastmittelabfluss über mehrere HWS-Segmente. Die Durchleuchtungstechnik erlaubt nicht nur eine sichere Identifikation einer intraarteriellen Nadellage durch arteriellen Kontrastmittelflusses in Richtung medial längs einer radikulären Arterie, sondern lässt auch einen arteriellen Abfluss nach cephal oder caudal erkennen. Mit der CT-gesteuerten Technik ist keine Echzeitdarstellung möglich, da die entscheidende Kontrastmittelinjektion ausserhalb des Scanners erfolgt und damit der Zeitpunkt des Kontastmittelablusses verpasst wir. Bei der folgenden CT-Untersuchung ist der arterielle Abfluss nicht mehr zu erkennen. Ferner wird im Gegensatz zur Fluoroskopie mit dem CT nur eine Schnittebene dargestellt. Ein KM-Fluss ausserhalb der Schnittebene nach caudal oder kranial lässt sich somit nicht darstellen.
Schlussfolgerung
Zervikale transforaminale Steroidapplikationen sind eine technische Herausforderung. Sie sind nur unter strenger Indikationsstellung und Berücksichtigung sämtlicher sicherheitstechnischer Aspekte erlaubt. Sie sind den Interventionalisten vorbehalten, die mit den anatomischen Besonderheiten im Zervikalbereich vertraut sind und über grosse Erfahrungen in durchleuchtungsgesteuerten Techniken verfügen. Kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen und Reanimationsbereitschaft sind zwingend und machen die Präsenz von entsprechend geschultem Personal notwendig.
Mehr als eine periradikuläre Infiltration während einer Behandlung wird nicht empfohlen. Dabei werden wasserlösliche, nicht kristalline Kortikosteroide (z.B. Betamethason) bevorzugt.
Kurze Nadeln (25 G, 4 cm) mit integrierter Schlauchverlängerung vermeiden eine zu tiefe intraforaminale Nadellage. Das Schlauchsystem reduziert die Gefahr manipulationsbedingter Nadelverschiebungen sowie das Risiko einer Luftembolie während der Injektion.
Bei fehlender periradikulärer KM-Darstellung oder arteriellem KM-Abgang sowie Bewusstseinsveränderungen nach LA-Gabe muss der Eingriff abgebrochen werden.
Über Risiken, Nebenwirkungen sowie Nutzen der Behandlung wird der Patient nach medico-legalen Standards vor dem Eingriff informiert.
Autoren
- Dr. med. Edzard Ellerkmann, Facharzt Anästhesiologie, FA Interventionelle Schmerztherapie SSIPM
POLYMEDES-Schmerzzentrum, Hardturmstrasse 127, 8005 Zürich;
- Dr. med. Christopher Zurschmiede, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, FA Interventionelle Schmerztherapie SSIPM; Leitender Arzt Schmerztherapie, Departement Anästhesie SRRWS (Spitalregion Rheintal, Werdenberg, Sarganserland), Spital Altstätten, F.-Marolani-Str. 6, 9450 Altstätten SG
Literatur
1. Bogduk N (ed), Cervical transforaminal injection of corticosteroids, Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment, Procedures, International Spine Intervention Society, pp237-248
2. Bush K, Hillier S. Outcome of Cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: A prospective study with independent clinical review. European Spine Journal, Volume 5: 319-325, 1996
3. Hayashi N, Weinstein J, Meller S, et al. The Effect of Epidural Injection of Betamethasone or Bupivacaine in a Rat Model of Lumbar Radiculopathy. Spine 23(8): 877-885, 1998
4. Slipman C, Lipitz J, Jackson H, et al. Therapeutic selective nerve root block in the non surgical treatment of atraumatic cervical spondylotic radicular pain: A retrospective analysis with independent clinical review. Arch Phys Med Rehabil.81:741-746, 2000
5. Bush K, Chaudhuri R, et al. The pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. A prospective study with repeat magnetic resonance imaging. Spine 22(2): 183-6; discussion 187, 1997
6. Cyteval C, Thomas E, et al. Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. Am J Neuroradiology 25(3): 441-5
7. Tiso RL, Cutler T, et al. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids. Spine J4(4):468-74, 2004
8. Baker R, Dreyfuss P, and Mercer S, Bogduk N: Cervical transformational injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism of spinal cord injury. Pain 103: 211-215, 2003
9. Brouwers P, Kottnik E, Simon M, et al. A cervical anterior spinal artery syndrome after diagnostic blockade of right C6 nerve root. Pain 91: 397-399, 2001
10. Rozin L, Rozin R, Koehler A, et al. Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to perforation of the left vertebral artery. AM J Forensic Med Pathol 24 (4): 351-355, 2003
11. Karasek M, Bogduk N, Temporary neurologic deficit after cervical transforaminal injection of local anesthetic. Pain Med 5(2):202-5, 2004
12. Rathmill JR, Aprill C, Bogduk N, Cervical transforaminal injections of steroids, Anaesthesiology; 100:1595-1600, 2004
13. Turnbull I, Brieg A, Hassler O.: Blood supply of the cervical cord in man: A microangiographic cadaver study. J. Neurosurgery 24(6): 951-865, 1966
14. Aprill NC, Controversies in the management of cervical radicular pain. Case studies – morbidity: Interventional Spine Intervention Society, 2nd European Scientific Meeting, 2005, pp 62-64
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