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Hintergrund:
Die Anzahl an epiduralen Injektionen von Medikamenten, in erster Linie Steroiden, nimmt stetig zu. Die Einschätzung der Wirksamkeit dieser Massnahme variiert zwischen einzelnen Studien und dementsprechend auch zwischen systematic reviews. Diese Variabilität spiegelt sich auch in den entsprechenden Guidelines. Die Empfehlungen in den Guidelines fallen unterschiedlich aus.
Das Ziel dieses systematic review ist die Synthese der Evidenz unter Berücksichtigung neuer Studien, die seit der Veröffentlichungdes letzten systematic review publiziert wurden. Speziell wird untersucht welchen Effekt Patientencharakteristika, technische Faktoren oder die Vergleichsintervention (unterschiedliche Plazebo-Interventionen) auf die Wirksamkeit haben.
Einschlusskriterien:
- Randomisierte Studien bei Erwachsenen bei denen der Effekt einer Steroidinjektion gegen Plazebo-Interventionen verglichen wurden. Als Plazebo-Interventionen wurden definiert: Injektion von Kochsalz oder Lokalanästhetika, keine Injektion
- Bei Patienten mit radikulären Rückenbeschwerden oder Lumbalstenose
- Die Dauer der Beschwerden spielte keine Rolle
- Es wurden auch Studien eingeschlossen in denen transforaminale Injektionen durchgeführt wurden
- Für die Beurteilung der Nebenwirkungen wurden auch Beobachtungsstudien, allerdings nur jene mit mindestens 1000 Patienten, in den Review eingeschlossen.
Studiendesign und Methode:
Systematic Review
Studienort:
Weltweit durchgeführte Studien
Interventionen:
- Epidurale Steroidinjektion, versus
- Sogenannte Plazebo-Injektionen; das heisst mit Kochsalz, Lokalanästhetika oder gar keine Injektion, oder Injektionen in die Rückenweichteile
Outcomes:
- Schmerzen, körperliche Funktion, nachfolgende Operationen mindestens 5 Tage nach der Injektion, lokale und systemische Nebenwirkungen
- Eine minimal klinische Verbesserung (eine Verbesserung, die der Patient wahrnimmt) wurde definiert als Verbesserung um 15 Punkte auf einer Skala zwischen 0 und 100, 10 Punkte im Oswestry Score und 5 Punkte im Roland Morris Score; die beiden Scores werden für die Erfassung der körperlichen Funktion, respektive Einschränkung, verwendet.
Resultat:
- In 30 Studien wurde der Effekt epiduraler Steroide bei Patienten mit radikulären Schmerzen untersucht und in 8 Studien bei Patienten mit einer Lumbalstenose.
- Radikuläre Schmerzen: Epidurale Steroide reduzieren bei diesen Patienten schnell und kurzzeitig die Schmerzen (Schmerzreduktion 7.55 Punkte auf einer Skala zwischen 0 und 100) und verbessern die körperliche Funktion. Im längeren Verlauf, die Dauer ist aber nicht genau spezifiziert und von Studie zu Studie unterschiedlich, haben die Steroide keinen schmerzlindernden Effekt.
- Lumbalstenose: Epidurale Steroide haben, drei Wochen nach der Injektion gemessen einen kleinen, klinisch wahrscheinlich irrelevanten Effekt auf die Beschwerden; gemessen in dem Fall mit dem Roland Morris Questionnaire.
- Nebenwirkungen: In den 30 Studien mit annährend 3000 Patienten wurde nur über eine schwere Komplikation, ein retroperitoneales Hämatom, bei einem antikoagulierten Patienten berichtet.
Kommentar:
- Epidurale Steroide haben bei Patienten mit radikulären Schmerzen einen kurzzeitigen, nicht allzu starken, schmerzlindernden Effekt. Auch die körperliche Funktion bessert sich kurzzeitig; bei Patienten mit Lumbalstenose ist der Effekt der epiduralen Steroide vernachlässigbar.
- Das ist das Ergebnis dieses systematic review und das Ergebnis ist kongruent mit den Ergebnissen früherer systematic Reviews. Das Problem auch bei diesem Review, nur 5 der insgesamt 58 eingeschlossenen Originalstudien haben eine hohe methodische Qualität. Das deutet darauf hin, dass der Therapieeffekt eher über- wie unterschätzt wird, da methodisch nicht über alle Zweifel erhabene Studien die Grösse der Wirksamkeit eher über- als unterschätzen.
- Kliniker berichten, dass der Effekt der Steroide bei einigen Patienten sehr ausgeprägt ist. Einzelerfahrungen sind nicht geeignet die Wirksamkeit einer Therapie zu belegen, die Beobachtungen der Kliniker können aber auch so interpretiert werden, dass es Patienten gibt bei denen die epiduralen Steroide einen starken Effekt haben und bei anderen keinen Effekt. Die Aufgabe der klinischen Forschung wäre es herauszufinden bei welchen Patienten die Wirksamkeit gegeben ist und bei welchen nicht. Systematic Reviews sind wahrscheinlich nicht die geeignete Methode dazu, da in den Reviews mit Metanalysen Ergebnisse verschiedener Studien zusammengemischt werden und man eigentlich nicht ganz genau weiss was da alles drin ist – eine sogenannte ‚Melange’.
Literatur:
Chou R et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis. A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015.doi:10.7326/M15-0934