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Akute Atemwegsnotfälle machen etwa 25-30% der prähospitalen Kindernotfälle aus, daher ist das Management von Atemwegen, Atmung und Beatmung von hoher Relevanz. Die geringen Sauerstoffreserven, hoher Sauerstoffverbrauch und zur Obstruktion neigende Atemwege führen insbesondere bei kleinen Kindern rasant zur Hypoxie und im weiteren Verlauf zu Myokarddepression und Bradykardie. Die Hypoxie stellt daher die mit Abstand häufigste Ursache eines Kreislaufstillstands im Kindesalter dar. Deshalb hat die adäquate Beurteilung und Behandlung bei Kindern mit Atemwegs- und respiratorischen Störungen einen sehr hohen Stellenwert. Bevor die präklinisch relevanten Pathologien erläutert werden, wird in einem ersten Kapitel das Atemwegsmanagement thematisiert. Merke dir bereits jetzt den Leitspruch: “Weniger ist mehr – Gestalte das AB-Management so wenig invasiv wie möglich, so invasiv wie nötig“.
Generell gilt zu beachten, dass die Beruhigung eines Kindes mit Dyspnoe höchste Priorität hat, da zusätzliche Aufregung zu erhöhtem Atembedarf und somit zu einer akuten Dekompensation führen kann. Deshalb sollte beim bewusstseinklaren Kind eine vorsichtige Annäherung erfolgen und eine invasive Diagnostik und Therapie (z.B. intravenöser Zugang) möglichst vermieden werden.
Die Teilnehmenden…
Ein wesentliches Therapieziel bei Kindernotfällen ist die Vermeidung einer potenziell lebensbedrohlichen Hypoxie. Deshalb sollte bei allen primär oder sekundär respiratorischen Kindernotfällen eine frühzeitige und hochdosierte Sauerstoffgabe erfolgen. Für die initiale Sauerstoffanwendung sind Gesichtsmasken oder Sauerstoffbrillen oft kontraproduktiv, da Säuglinge und Kleinkinder sie als bedrohlich empfinden. Daher kann es sinnvoll sein, zunächst eine geeignete Sauerstoffquelle durch eine Bezugsperson vorzuhalten zu lassen. Die damit applizierte Sauerstoffkonzentration ist allerdings unklar, deshalb benötigt man in jedem Fall einen grosszügigen Überschuss-Flow (bis 15l/min.). Falls dies nicht ausreicht und eine höhere inspiratorische Sauerstofffraktion appliziert werden soll, muss eine dichtsitzende Sauerstoffmaske mit Reservoir angewendet werden. Ein erschöpftes Kind toleriert dies im Allgemeinen.
Säuglinge atmen normalerweise durch die Nase, deshalb kann eine sekretbedingte Behinderung der Nasenatmung bei bronchopulmonalen Infektionen (z.B. Bronchiolitis) die Atemarbeit wesentlich erhöhen. Im Rahmen der Notfallversorgung kann durch vorsichtige nasale Absaugung und die Anwendung abschwellender Nasentropfen einfach und effektiv eine Verbesserung erzielt werden. Auch eine Nasentoilette mittels Freispülung der Nasengänge (0,5-1ml NaCl) kann in Erwägung gezogen werden. Die Medikamentenvernebelung im Rahmen einer Obstruktion der intra- oder extrathorakalen Atemwege, wird im Rahmen der Pathologien ausführlicher behandelt.
Merke: Bei extrathorakalen Obstruktionen (obere Atemwege bis zur Glottis) oder im Zweifelsfall wird mit Adrenalin (pur) vernebelt, bei intrathorakalen Obstruktionen (untere Trachea und Bronchien) kommt primär Salbutamol zur Anwendung.
Im Rahmen einer dekompensierten Ventilationsstörung benötigt das respiratorisch kompromittierte Kind eine mechanische Atemunterstützung. Als einfachste Form kommt die assistierte Beutel-Masken-Beatmung zum Einsatz. Bei dichtsitzender Maske und Synchronisation durch die sichtbare Inspiration kann damit eine Reduktion der Atemarbeit in Form einer manuellen druckunterstützten Beatmung erreicht werden. Erstaunlicherweise lässt sich das respiratorisch beeinträchtigte Kind diese doch unangenehme Prozedur meist problemlos gefallen. Die kontrollierte Beutel-Masken-Beatmung ist die universelle Rückfallebene bei weiterer Verschlechterung der respiratorischen Situation mit Bradypnoe oder Apnoe. Mit dieser Technik ist eine suffiziente Ventilation bei ausreichender tiefer Bewusstseinsausschaltung sowie adäquater Lagerung (Sniff-Position) und Technik nahezu immer möglich. Die Luftinsufflation des Magens bereits bei niedrigen Beatmungsdrücken stellt das grösste potenzielle Risiko der Beutel-Masken-Beatmung dar. Besonders bei Säuglingen kann es durch den damit verbundenen Zwerchfellhochstand schnell zur Reduktion der pulmonalen Compliance bis hin zur Unmöglichkeit einer adäquaten Ventilation und Oxygenierung kommen. In dieser Situation muss, trotz des möglicherweise kritischen Abfalls der Sauerstoffsättigung, die Beatmung kurz unterbrochen werden, um den Magen mithilfe eines Absaugkatheters zu entlasten. Weiterhin besteht durch die gastrointestinale Luftinsufflation die Gefahr einer Regurgitation und Aspiration. Um diese Risiken zu minimieren, sollte man einen Beatmungsspitzendruck >15mbar möglichst vermeiden. Kontrolliert werden kann dies durch ein auf den Beatmungsbeutel aufgestecktes Manometer.
Die Effektivität der Beutel-Masken-Beatmung kann mit einigen Tricks weiter erhöht werden:
Sniff-Position:
Unter invasiven Massnahmen des Atemwegsmanagements sind alle Formen der Anwendung einer trachealen, extraglottischen und oropharyngealen Atemwegshilfen zu verstehen. Diesen Massnahmen ist gemeinsam, dass sie bei Kindern mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen einhergehen. Deshalb muss stets kritisch die Frage gestellt werden, ob die therapeutischen Ziele (Normoxie und Normokapnie) nicht auf anderem Weg erreicht werden können. Im Vergleich zu Erwachsenen weist die endotracheale Intubation im Rahmen einer Notfallnarkose bei Kindern ein deutlich erhöhtes prozedurales Risiko bei tendenziell geringerem therapeutischem Nutzen auf. Das bedeutet, dass die endotracheale Intubation für die Mehrzahl der prähospitalen Teams nicht der “Plan A” ist. Dies zeigen auch die nebenstehenden Ergebnisse aus der Studie von Nishisaki, A. et al. (A National Emergency Airway Registry for Children: Landscape of Tracheal Intubation in 15 PICUs).
Eindrücklich dabei sind auch die Ergebnisse aus einer weiteren Studie von Lee J.H. et al. (The number of tracheal intubation attempts matters! A prospectice multi-institutional pediatric observational study), welche im Rahmen von 3’382 Intubationen die Sauerstoffsättigungsabfälle beobachtet haben.
Zum Abschluss findest du noch zwei spannende Videos von Nerdfallmedizin. In diesen beiden Videos bekommst du wertvolle Tipps von Prof. Dr. Sebastian Russo zum Thema Atemwegsmanagement bei Kindern:
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Welche Therapieansätze sind bei diesem 5-jährigen Kind indiziert? (MC)