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Les cholangiocarcinomes sont des tumeurs rares. Ils représentent 1,5% des cancers digestifs1 et ont une incidence de 1,2 pour 100 000 personnes.2 Ils se développent sur les voies biliaires intrahépatiques ou extrahépatiques. Dans cette localisation, ils se situent le plus souvent au niveau de la convergence et représentent 40-60% du total des cholangiocarcinomes.2 Klatskin et Altemeier ont décrit cette entité clinique dans les années 60.3,4
La tumeur de Klatskin est définie comme étant un adénocarcinome primitif de la convergence biliaire. Histologiquement, Sako et coll.5 en ont reconnu trois formes : une infiltrante, une papillaire et une nodulaire sclérosante. Cette dernière est la plus fréquente : 70% des tumeurs correspondent à ce type.
La présentation clinique est frustre : l'ictère (90-98% des patients) en est le signe cardinal, souvent précédé par un prurit. Douleurs (20%), perte pondérale (29%) et état fébrile (9%) sont autant de symptômes aspécifiques.6,7 Le diagnostic est souvent posé tardivement.
Bismuth et Corlette ont effectué une classification des adénocarcinomes biliaires : celle-ci est basée sur l'extension intraductale et ne tient pas compte d'une invasion veineuse ou artérielle potentielle8 (fig. 1). Elle ne traduit aucun facteur pronostique. La classification TNM tente d'intégrer ce paramètre en considérant, notamment, l'extension ganglionnaire.
Ces tumeurs sont de pronostic sévère. En l'absence de traitement, les patients décèdent habituellement dans les six à douze mois suivant le diagnostic.2 La chirurgie demeure, à ce jour, le seul traitement à potentiel curatif. Des taux de survie à cinq ans entre 20 et 40% sont généralement rapportés.17 Récemment, une équipe a observé une survie proche de 60% à cinq ans après résection complète de ces tumeurs.9
Nous rapportons notre expérience sur les cas de vingt-deux patients opérés consécutivement pour un adénocarcinome biliaire dans le centre de Genève depuis 1992.
Entre 1992 et 2003, vingt-deux patients ont été opérés pour une tumeur maligne des voies biliaires hautes : onze pour un cholangiocarcinome intrahépatique, onze pour un cancer de la convergence. Pour cette dernière indication, il s'agissait de huit hommes et de trois femmes, d'un âge moyen de 58 ans. La plupart des cas présentaient des stades avancés : deux patients souffraient d'un stade II selon Bismuth (fig. 2), cinq d'un stade III (fig. 3) et quatre d'un stade IV (fig. 4).
L'indication à la chirurgie d'exérèse a été retenue en l'absence de métastases. Six malades bénéficiaient d'un drainage biliaire préopératoire par ponction percutanée (radiologie interventionnelle). Ce geste a été réalisé, même en l'absence de surinfection (cholangite), afin de contrôler les troubles liés à la cholestase (coagulopathie, baisse des défenses immunitaires et de la fonction rénale, etc.). Une embolisation portale sélective a été effectuée chez deux malades devant avoir une résection étendue. Une évaluation du volume hépatique, acquis au décours de cette mesure, était réalisée à un mois de l'embolisation par un scanner volumétrique.
La chirurgie consistait en un curage ganglionnaire et une résection du segment I, associés à une hépatectomie gauche (n = 5), une hépatectomie droite (n = 2), un «split in situ inversé» (hépatectomie droite + segmentectomies I et IV) et une hépatectomie centrale. Un patient ne subissait qu'une résection hilaire, un autre qu'une laparotomie exploratrice.
Pour cinq malades, la résection s'avérait histologiquement complète (R0 : absence de résidu tumoral). Trois résections R1 (résidu tumoral microscopique) étaient effectuées. Chez un malade, des résidus macroscopiques étaient laissés dans le champ opératoire (R2). Le R est inconnu pour un patient, un dernier malade ne bénéficiant d'aucune résection en raison d'une carcinose péritonéale découverte en peropératoire.
Les complications concernaient quatre malades. Elles consistaient en des biliomes (n = 2), dont un était associé à une thrombose portale partielle (traitement percutané), une insuffisance hépatique transitoire sur surinfection d'ascite et une hémorragie digestive gastrique sur lésion de Dieulafoy (complication indépendante du geste chirurgical).
La mortalité postopératoire était nulle. Des complications à distance n'étaient relevées que chez deux malades : épisodes de cholangite sur canal biliaire exclu et épisodes hémorragiques sur ruptures de varices sophagiennes (patient avec une suspicion de cholangite sclérosante à l'histologie).
Des récidives étaient documentées pour cinq malades à, respectivement, 12, 24, 47, 48 et 66 mois. Un de ces malades, ayant subi initialement une résection hilaire isolée, devait bénéficier secondairement d'une hépatectomie droite élargie aux segments I et IV (résection R0).
Cinq patients ne présentaient aucune récidive à 15, 18, 40, 47 et 85 mois. Un patient, malgré des marges histologiques positives à l'intervention (R1), a survécu plus de 78 mois après la chirurgie. Il devait décéder en décompensation hépatique. Quatre autres patients sont décédés, dont trois dans le contexte d'une récidive, un de ces malades, avec une carcinose, n'ayant pas bénéficié d'une chirurgie de résection. Un dernier malade était en vie à 74 mois avec une récidive établie à 66 mois de la chirurgie. La probabilité de survie après résection s'établissait à 90% à un an, 80% à deux ans, 70% à quatre ans et 59% à six ans.
Les taux de résécabilité des tumeurs de Klatskin varient entre 34 et 49%.10 L'étendue de l'atteinte ductale n'est plus considérée comme un critère de non opérabilité. Ceci est illustré par le fait que, dans notre série, la plupart des patients ayant bénéficié d'une résection étaient à un stade avancé selon Bismuth (cinq patients à un stade III ; quatre à un stade IV).
La résection radicale de la tumeur demeure le seul traitement à potentiel curatif. La chimiothérapie, la curiethérapie ou la radiothérapie n'ont pas encore d'efficacité comparable.2,11,12 Dans ce contexte, il est essentiel d'envisager la possibilité d'une laparotomie exploratrice avec résection chez les patients, qui présentent une obstruction hilaire d'allure tumorale.13 Ceci est d'autant plus relevant, qu'il est souvent difficile d'établir un diagnostic définitif préopératoire : en l'absence d'une biopsie préopératoire, quasiment impossible à obtenir, il est basé, entre autres, sur les résultats des examens d'imagerie avec un large panel de diagnostics différentiels (cholangite sclérosante, tumeur carcinoïde ou vésiculaire, métastases, syndrome de Mirizzi, etc.).2
Si certaines études mentionnent la différenciation histopathologique,14,15,16 la présence ou non d'une infiltration vasculaire ou périneurale comme autant d'éléments pronostiques,14,17,18 toutes insistent sur le caractère radical de la résection (R0), associé à une absence d'invasion ganglionnaire (N0). Ils représentent les facteurs pronostiques les plus déterminants.
Dans ce contexte, les résections R2 ne sont actuellement plus acceptables. Une extension vasculaire unilatérale, caractéristique dans les tumeurs de Klatskin,19,20,21 ne constitue pas un obstacle au potentiel curatif.1,16,22,23 Ainsi nombre d'études rapportent des taux de survie comparables pour les patients après une chirurgie de résection avec ou sans reconstruction vasculaire. Au sein de notre collectif, des résections R0 ont pu être conduites chez cinq patients (50% des résections pour Klatskin).
Dans notre expérience, des survies à long terme ont également été observées après des résections R1 (chez trois malades), associées à une radiochimiothérapie postopératoire : un de nos malades a survécu plus de 78 mois. Cette constatation est également faite par Seyama et coll. :23 ils mentionnent des taux de survie après résection R0 et R1 comparables. Ainsi, les résections non curatives assurent un allongement de la survie et ce, par comparaison aux patients n'ayant subi qu'un drainage biliaire palliatif (chirurgical ou par radiologie interventionnelle).11,24-30 Cette remarque ne s'applique pas aux autres adénocarcinomes digestifs (entre autres pancréatiques) et souligne le caractère évolutif particulier de ces tumeurs.10
Carcinologiquement, il est établi qu'une résection du lobe caudé est un geste indispensable (les lymphatiques et les deux canaux biliaires principaux sont au contact du lobe caudé). Ceci a clairement été documenté, notamment par Nimura.29 Sur l'examen histopathologique des pièces de résection, une invasion du segment 1 est retrouvée dans près de 45% des cas.16
Les taux de survie à cinq ans les plus élevés ont été obtenus au décours de résections hépatiques étendues. Les résections isolées de la bifurcation hilaire ont été considérées comme insuffisantes.10 Ceci s'est avéré, malheureusement, vrai pour l'un de nos patients, ayant initialement bénéficié d'une résection hilaire isolée et qui récidivera vingt-quatre mois plus tard. Neuhaus a rapporté un taux de survie à cinq ans de 59% après des hépatectomies droites élargies dans cette indication.9,18 Actuellement, nous privilégions une technique «no touch» de la région hilaire associant, à l'hépatectomie du côté de la tumeur principale, la résection en bloc de la voie biliaire, de la bifurcation portale et du segment I. Deux patients ont bénéficié de cette extension de résection, dont un dans le contexte d'une récidive.
Actuellement, dans les centres spécialisés en chirurgie hépatique, la mortalité liée aux hépatectomies est inférieure à 2%. Dans notre centre, elle est de 0,7% pour les 448 hépatectomies réalisées depuis 1991. Cette expérience, couplée à celle de la transplantation hépatique, permet de proposer des résections étendues et des reconstructions biliaires difficiles dans les tumeurs de Klatskin sans mortalité ni morbidité excessives, avec, dans notre série, obtention d'une probabilité de survie de près de 60% à cinq ans chez les dix malades réséqués.
Si les limites de résécabilité ont été repoussées, c'est notamment grâce aux techniques de transplantation : donneur vivant de foie droit, «split lobe gauche inversé» et embolisation portale. Cette dernière mesure assure une hypertrophie du foie devant rester en place et prévient l'insuffisance hépatique postopératoire. Le volume hépatique est évalué en préopératoire à l'aide des techniques tomodensitométriques tridimensionnelles.1,31,32 L'embolisation portale a été réalisée à trois reprises dans notre série. Une seule insuffisance hépatique transitoire était à déplorer en postopératoire. Elle était liée à une surinfection d'ascite.
Le drainage biliaire préopératoire doit permettre d'améliorer (en maîtrisant la cholestase) les fonctions de la coagulation, immune et rénale et d'abaisser le taux d'endotoxines circulantes.23,34 Il est controversé, certains auteurs arguant du risque de surinfection.2 Une des études les plus récentes publiées à ce jour23 retient l'indication à un geste de drainage préopératoire en cas d'ictère ou de dilatation documentée des voies biliaires sur le foie restant. Elle rapporte un taux de mortalité nul au décours de résections hépatiques majeures. Au sein de notre institution, six patients ont été drainés par voie percutanée sans complications.
Selon un consensus, la transplantation ne s'applique actuellement pas aux adénocarcinomes biliaires extrahépatiques,7,17,35,36,37 les séries ne démontrant des taux de survie que de 5% à cinq ans.38
En conclusion, des résections à visée curative sont devenues possibles, même chez des patients à un stade avancé, associées à des taux de mortalité et de morbidité faibles. Ceci est, notamment, rendu possible par les techniques acquises dans la transplantation hépatique. Des survies à long terme sont envisageables après des résections étendues, également chez des patients R1 traités par radiothérapie.
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