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La primo-infection à Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose est une étape cruciale dans le développement de la maladie et de ses conséquences pulmonaires. Elle est le plus souvent précoce et pose plusieurs problèmes de détection et de prise en charge. Il est important de la rechercher de manière régulière, au moins tous les trois mois, par culture d'expectorations soit spontanées, chez les enfants capables de le faire, soit provoquées par aérosol de NaCl hypertonique. Le traitement se fera par un antibiotique en aérosol, la tobramycine, pour une durée de vingt-huit jours. Il est important de s'assurer de l'efficacité du traitement par de nouvelles cultures.
La mucoviscidose est la maladie autosomale récessive la plus fréquente en Suisse. Son pronostic est principalement influencé par l'évolution pulmonaire de la maladie et surtout par la colonisation bactérienne chronique.1
Le Pseudomonas aeruginosa, bactérie à Gram négatif, est le pathogène opportuniste le plus fréquent chez les patients mucoviscidosiques.2 Il est ubiquitaire dans l'environnement et se retrouve dans de nombreuses niches telles que les eaux stagnantes, les systèmes de conditionnement d'air et les bains bouillonnants. Il est rarement retrouvé chez les humains sains (taux de portage inférieur à 5%).3
La primo-infection à P. aeruginosa chez les enfants atteints de mucoviscidose est habituellement précoce, survenant en moyenne à l'âge de 21 mois. Cette infection génère une importante accélération de l'inflammation pulmonaire avec une nette augmentation du nombre de leucocytes ainsi que de la quantité d'interleukine 8 (IL-8) au niveau bronchique. L'infection précipite donc le déclin pulmonaire et risque de s'installer de manière définitive si elle n'est pas éradiquée rapidement.3
La détection d'anticorps spécifiques peut se faire en moyenne dès l'âge de 15 mois, alors que les premières cultures positives se trouvent dès l'âge de 21 mois.4
Le traitement antibiotique pour le P. aeruginosa chez les patients mucoviscidosiques a un effet positif sur la clinique, les fonctions pulmonaires, la charge bactérienne des expectorations, les marqueurs inflammatoires, la qualité de vie, l'état nutritionnel et enfin, la survie.5 Il est donc important de traiter le P. aeruginosa dès son apparition, même en l'absence de signes infectieux.
* Colonisation : présence de P. aeruginosa dans l'arbre bronchique, sans signes directs (syndrome inflammatoire, fièvre) ou indirects (anticorps sériques spécifiques pour le P. aeruginosa) d'infection et de lésions tissulaires (figure 1).
* Colonisation chronique : présence de P. aeruginosa dans les bronches durant au moins six mois, sur la base d'au moins trois cultures positives, distantes d'au moins un mois, sans signes directs (syndrome inflammatoire, fièvre) ou indirects (anticorps sériques spécifiques) d'infection et de lésions tissulaires.
* Infection pulmonaire : présence de P. aeruginosa dans l'arbre bronchique, avec des signes d'inflammation directs ou indirects.
* Infection pulmonaire chronique : présence de P. aeruginosa dans l'arbre bronchique durant au moins six mois, sur la base de trois cultures positives, avec des signes d'inflammation directs ou indirects. Il s'agit d'une réaction d'hypersensibilité de type III caractérisée par un grand nombre d'antigènes bactériens, de complexes immuns et de neutrophiles.
* Eradication : au moins trois cultures négatives en six mois et en absence d'anticorps spécifiques dans le sang.3
La recherche du P. aeruginosa doit donc se faire de manière systématique, les méthodes utilisées dans notre service par ordre d'habitude sont :
* Expectorations itératives (tous les trois mois, idéalement chaque mois) pour les enfants capables de le faire (en général après quatre ans), ainsi que lors de chaque péjoration clinique. La recherche fréquente de P. aeruginosa n'augmente pas les coûts car un traitement précoce retarde l'infection chronique et son cortège de complications.2 A noter que l'échantillon doit arriver dans les trois heures au laboratoire de microbiologie pour être analysable de manière efficace.
* L'induction d'expectoration par aérosol de NaCl hypertonique (6%) a montré la même efficacité pour détecter les pathogènes des voies aériennes inférieures qu'un lavage broncho-alvéolaire.6
* Lavage broncho-alvéolaire dès que la clinique laisse craindre une infection de ce type chez les enfants n'expectorant pas, ou en cas de mauvaise réponse au traitement.4 Ce mode de prélèvement représente le gold standard, mais est plus agressif et nécessite une anesthésie générale de l'enfant.
* Le frottis de gorge a une utilité limitée. Il a en effet une mauvaise sensibilité (44%) pour prédire la présence du P. aeruginosa dans les voies aériennes inférieures mais une bonne spécificité (95%). Une culture négative est donc utile pour exclure une infection des voies aériennes inférieures, mais une culture positive ne permet pas d'affirmer une infection basse.4 Néanmoins, chez les enfants n'expectorant pas, ce test peut rendre de grands services et la positivité d'une culture ORL doit de toute façon faire craindre une contamination basse à plus ou moins long terme.
* Les sérologies pour le P. aeruginosa (anticorps spécifiques) sont en cours d'évaluation. Il existe actuellement des articles contradictoires sur la validité d'un tel examen dans l'optique d'un dépistage précoce du P. aeruginosa. Par ailleurs, il n'existe pas de standardisation de la méthode.3,4,7,8
Une fois mise en évidence, la primo-infection à P. aeruginosa doit être traitée. Néanmoins, il n'y a pas encore de consensus sur la durée et la forme du traitement. Il manque actuellement d'études prospectives randomisées comparant les différents schémas thérapeutiques à disposition.8 Les approches les plus fréquemment retrouvées dans la littérature sont les suivantes (tableau 1) :
* Tobramycine en aérosol (TOBI ®) : 1 x 300 mg/j avant 6 ans ou 2 x 300 mg/j (soit 2 x 1 ampoule/j) après 6 ans,2 pendant 28 jours, ou
* Colimycine en aérosol (Colistin ®) : 2 x 1 Mio U/j pour les enfants de moins de 12 ans et 2 x 2 Mio U/j pour les plus grands, pendant trois semaines, en association avec :
* Ciprofloxacine (Ciproxine ®) : 20 à 30 mg/kg/j per os en deux doses, sans limite d'âge, pendant trois semaines.
Dans le service de pédiatrie, nous privilégions la première option. Si le schéma à deux doses de tobramycine par jour chez les grands est validé, la dose optimale de tobramycine chez les patients de moins de 6 ans n'est pas du tout déterminée (1 ou 2 doses par jour).
En cas de première récidive : 2
* Ciprofloxacine (Ciproxine ®) : 20 à 30 mg/kg/j per os en deux doses, sans limite d'âge, pendant trois mois, en association avec :
* Colimycine en aérosol (Colistin ®) : 2 x 1 Mio U/j pour les enfants de moins de 12 ans et 2 x 2 Mio U/j pour les plus grands, pendant trois mois, ou
* Tobramycine en aérosol (TOBI ®) : 1 x 300 mg/j avant 6 ans ou 2 x 300 mg/j (soit 2 x 1 ampoule/j) après 6 ans, pendant 28 jours, cycles de 28 jours sous traitement, 28 jours sans traitement, pendant un an au total.
L'efficacité de ces traitements semble moins bonne sur les souches mucoïdes du P. aeruginosa. La réponse est moins longue et ils sont plus souvent responsables d'échec du traitement.9
Par la suite, l'enfant entre dans un programme de traitement par antibiothérapie intraveineuse itérative (cures électives tous les 3-4 mois).
La vaccination contre le P. aeruginosa a été étudiée par plusieurs groupes. Une étude multicentrique utilisant un vaccin bivalent à base de flagelles du pseudomonas est en cours en Europe.10 Une autre étude qui a utilisé un vaccin polyvalent conjugué a montré une diminution du taux de primo-infection par le P. aeruginosa dans le groupe vacciné par rapport au groupe contrôle (32% versus 72%).11
La primo-infection à P. aeruginosa est le plus souvent précoce. Son traitement rapide et agressif se justifie par le mauvais pronostic associé à une colonisation chronique par le P. aeruginosa. Les modes de détection ainsi que les schémas thérapeutiques à disposition sont multiples et il n'existe pas actuellement de consensus quant à la meilleure prise en charge.