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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00273 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 21. Juni 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Dr. iur. Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1960, war als Key Account Manager über seine Arbeit geberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG gegen Unfälle obligatorisch versichert, als er am 2. Februar 2016 einen Skiunfall erlitt und sich an der Schulter verletzte ( Urk. 11/3/ 6 ; Urk. 2 Ziff. II.5.2 ). Mit Schreiben vom 2 3. Juni 2017 verneinte die Unfallversicherung eine Leistungs pflicht für die ab August 2016 fortbestehenden Beschwerden mit der Begründung, der Vorzustand sei erreicht ( Urk. 11/1/7 f. ). Daran hielt sie nach telefonischem Ein wand des Versicherten ( Urk. 11/1/10 ) mit Verfügung vom 4. Juli 2017 fest ( Urk. 11 /1/1 7 f.). Die vom Versicher ten noch im gleichen Monat dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 8/1/ 23-25 und 11/1/28-31) wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 6. November 2017 ab ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch seine Rechts schutzversicherung ( Urk. 4), am 3 0. November 2017 Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte er, den Entscheid aufzuheben und ihm ab August 2016 weiter hin die gesetzlichen Leistungen auszurichten; eventualiter sei vorgängig ein Gerichtsgutachten einzuholen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Unfallversicherung ( Urk. 1 S. 1 ). Die Unfallversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 8. Februar 2018 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10 ). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 12 ). In der Replik vom 1 9. März 2018 ( Urk. 1 3 ) sowie der Duplik vom 2. Mai 2018 ( Urk. 17 ) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Der Versicherte ergänzte seinen Eventualantrag einzig dahingehend, dass für das Gerichtsgutachten diverse Bild dokumente beizuziehen seien ( Urk. 13 S. 5). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 bzw. am 9. November 2016 ver ab schiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfall ver sicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sieht Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsl eistungen für Unfälle, die sich – wie vorliegend – vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt werden. Es kommen deshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen zur Anwendung und werden in dieser Fassung zitiert. 1.2 Die Beschwerdegegnerin legte in Erwägung 3 des Einspracheentscheids ( Urk. 2) die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zum Erfordernis eines natür li chen Kausalzusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und einem Ge sundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1; 129 V 402 E. 4.3.1) sowie zum Dahin fallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante, namentlich bei krankhaften Vorzuständen (Urteil U 61/91 vom 1 8. Dezember 1991 E. 4b, in: RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 ; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995 ) zutreffend dar. Gleiches gilt für den im Sozialversi cherungs recht üblichen – auch in Kausalitätsfragen geltenden – Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) und die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen. 1.3 Zu betonen ist, dass der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen ist. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfall versicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität auf grund des Erreichens des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel ante; Urteile des Bundesgerichts 8C_523/2 018 vom 5. November 2018 E. 3.2, 8C_198/20 17 vom 6. September 20 17 E. 3.2 und 8C_331/2015 vom 2 1. August 2015 E. 2.1. 1, in: SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55; je mit Hinweisen). Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen; entscheidend ist allein, ob die unfallbe dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil U 180/93 vom 1 8. Juli 1994 E. 3b i n: RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). B ei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialver siche rungsträger stammen, sind strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen. Ihnen wird nach der Rechtsprechung Beweiswert zugemessen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee mit Hinweis). Bestehen indes auch nur geringe Zweifel an der Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungs externe medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesge setz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4). Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_737/2011 des Bundesgerichts vom 2. April 2012 E. 5.2 ; zum Ganzen auch Urteil e des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 2 5. Juni 2018 E. 3.2.2 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 4 ). 2. Die Beschwerdegegnerin anerkannte ausdrücklich, dass der Beschwerdeführer am 2. Februar 2016 beim Skifahren einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitt und auf seine rechte Schulter stürzte ( vgl. Urk. 2 Ziff. 5.1). S treitig und zu prüfen ist indes, ob sie in diesem Zusammenhang einen über den 31. Juli 2016 hinaus gehenden Leistungsanspruch zu Recht verneinte. Prozessthema bildet dabei in erster Linie die Frage, ob die beim Beschwerdeführer im Rahmen der Arthroskopie der rechten Schulter vom 23. Mai 2017 diagnostizierte Intervall-Läsion mit medialer Subluxation der langen Bizepssehne mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch den Skiunfall zumindest mitverursacht wurde oder allein auf den krankhaften Vorzustand zurückzuführen ist ( Urk. 2 S. 8 ff., Urk. 10 S. 6 ff. und Urk. 17 S. 3 ff.; Urk. 1 S. 4 ff. und Urk. 13 S. 3 ff. ). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stütz t e ihre Argumentation auf die Beurteilungen von Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, vom 1 9. Okto ber 2017 und 3 1. Januar 201 8. Er legte dar, dass am 1 1. Februar 2016 ein MRI durchgeführt und von einem spezialisierten Radiologen beurteilt worden sei. Diese hochempfindliche Bildgebung sei aussagekräftiger als die konven tionelle Röntgenaufnahme vom 2. Februar 201 6. Der Radiologe habe keine relevanten Verletzungen festgestellt. Hingegen habe er eine aus ge prägte hypertrophe Arth rose im Akromio -Klavikular-Gelenk (AC-Gelenk) beschri e ben, die sich mit Sicher heit nicht in neu n Tagen, sondern über Jahre entwickelt habe. Ebenso habe er ein ausgeprägtes Knochenmarködem beschrieben, aber keine Fraktur bei intak te r K orti k alis. Ursache für ein Knochenmarködem sei oft eine Arthrose oder aber ein Trauma. In Anbetracht der Arthrose im AC-Gelenk könne davon ausgegangen werde n, dass auch oh ne Trauma ein mehr oder weniger ausgeprägtes Ödem vor handen gewesen sei. Durch den Sturz sei es mit überwiegender Wahrschein lich keit zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen, womit sich das beschriebene ausgeprägte Knochenmarködem erkläre. Das MRI habe somit degenerative Veränderungen im Sinne einer hypertrophen AC-Gelenkarthrose, einer Tendinose der Rotatorenmansch ette und Zystenbildung im Tuberculum majus gezeigt. Eine relevante Verletzung habe weder klinisch noch bildgebend nachgewiesen werden können. Dementsprechend habe der Haus arzt eine posttraumatische Periarthropathia humero-scapularis (PHS) diagnos tiziert. Durch den Sturz sei es überwiegend wahrscheinlich zu einer Aktivierung der AC-Gelenksarthrose und einer Traumatisierung der Rotatorenmanschette gekommen. Letzteres habe sich im MRI vom 1 1. Februar 2016 als Tendinitis dargestellt. Im Verlauf der Wochen und Monate hätten sich die se Beschwerden zurückgebildet ( Urk. 11/3/33, 11/3/35 und 11/3/43 ). 3.2 Sodann erläuterte Dr. Z.___, untermauert mit diversen Zitaten aus der medi zinischen Fachliteratur, a nlässlich de s rund ein Jahr später erfolgten Untersuch s bei Dr. A.___ vo m 9. Februar 2017 habe im rechten Schulter gelenk eine freie Beweglichkeit bestanden. Der damals (und auch von Dr. B.___ ) festgestellte « painful arc » sei typisch für ein Impingement. Zudem führe eine hypertrophe Arthrose des AC-Gelenks zu einer Einengung des Raumes zwischen Humeruskopf und dem Akromion. Die dazwischenliegende Sehne der Rotatoren manschette werde in der Folge eingeklemmt ( Impingement ) – vor al lem bei der Abduktion über 90°. Dass die Intervallläsion mit überwiegender Wahrschein lich keit auf ein krankhaft-degeneratives Leiden zurückzuführen sei, gehe aus dem MRI vom 1 1. Februar 2016 hervor. Darin sei di e hypertrophe AC-Gelenksarthrose mit einem ausgeprägte n Knochenmarködem beschrieben worden, welche eine Im pression auf Höhe des ten d omuskulären Übergangs verursache. Dies passe zudem gut zu den im MRI vom 4. April 2017 festgestellten « eher engen Verhältnissen im Zwischenraum ». Wiederholte Einklemmungen würden in solchen Fällen zu schm erz haften Entzündungen und Schwellungen des Schleimbeutels und des um gebenden Gewebes führen. Im Laufe der Zeit werde die Rotatorenmanschette durch gescheuert, insbesondere die Sehne des Musculus supraspinatus. Die über wiegende Mehrheit der Intervall l äsionen entstehe durch krankhaft-degenerative Vorgänge im Schultergelenk und trete m eistens ab dem Alter von 45 bis 50 Jahren auf ( Urk. 11/3/33-34 und 11/3/42 ). Die im Operationsbericht vom 2 3. Mai 2017 erwähnte Intervall-Läsion mit Sub luxation der langen Bizepssehne widerspreche darüber hinaus der am 9. Februar 2017 durch einen zweiten Arzt durc hgeführten dynamischen Ultraschall unter su chung, wonach ausser der festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert gewesen sei. Eine Subluxation oder eine relevante Intervallläsion mit einer Instabilität der langen Bizepssehne wäre von einem erfahrene n Untersucher in einer solchen Untersuchung ohne wei te res festgestellt worden und könne daher m it überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. B ei einer statischen MRI-Untersuchung sei dies indes nicht immer möglich. Nachdem der Ultraschall vom 2. Februar 2017 respektive das MRI vom 4. April 2017 keinen Hinweis für eine Intervall-Läsion oder Läsion der langen Bizepssehne ergeben hätten, müssten diese danach bis zur Operation entstanden sein. Im Eintrittszeugnis der C.___ werde ferner die Diag nose « d olentes AC-Gelenk rechts» gestellt, was nicht mit dem Unfall, wohl aber der Arthrose und dem Impingement zu erklären sei ( Urk. 11/3/34 und 11/3/42 f. ). 3.3 Nach einer Schulterkontusion ohne nachgewiesen bleibende Verletzungsfolgen sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens sechs Monaten der Status quo ante bzw. quo sine erreicht. Die im Herbst 2016 akut gewordenen Schulterbeschwerden rechts stünden überwiegend wahrscheinlich nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfallereignis, sondern seien eine L angzeitfolge des subacromialen Impingements, verursacht durch die in den bildgebenden Untersuchungen und im Operationsbericht beschriebenen Veränderungen mit der deutlichen AC-Arthrose sowie den nach caudal gerichteten Osteopyhten und multiplen geröllzys tischen Einschlüssen, sowohl am Schlüsselbein als auch am Schulterdach. Die ebenfalls beschriebene Omarthrose mit Zyste n bildungen im Tuberculum majus belege zusätzlich den kran k haft-degenerativen Prozess im rechten Schultergelenk. D ies erkläre auch die intraartikulären Injektionen mit Kortison, die bei akuten Schüben degenerativer und entzündlicher Erkrankung, aber nicht bei Verletzungen indiziert seien. Neben der Resektion des arthrotisch veränderten AC-Gelenkes inklusive Entfernung der Osteophyten habe der Operateur eine Tenodese der langen Bizepssehne vorgenommen. Die Tendinose sei ebenfalls Folge des subac ro mialen Impingements. Massnahmen zur Wieder herstellung verletzter Strukturen habe der Operateur keine vorgenommen ( Urk. 11/3/34 und 11/3/41). 4. 4.1 Der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. Z.___ hat zur streitigen Kau sali tätsfrage somit umfassend Stellung genommen, wobei ihm auch die rele vanten medizinischen Unter la gen zur Verfügung standen. I nsbesondere lag ihm eine CD mit den intraoperativen Aufnahmen von Dr. A.___ vor, die er offen bar auch einsah ( Urk. 11/3/2 und 11/1/33 ). Ü berzeugend legte er sodann dar, weshalb er auf den Beizug der Röntgenaufnahmen vom 2. Februar 2016 v erzich ten konnte. Der Beschwerdeführer leitet in der Beschwerde denn auch nichts mehr aus jenem Röntgenbefund (fraglicher Hill-Sachs-Defekt oberes Caput mit knö cher nem 5 – mm - Fragment) ab, wie er einzig vom Allgemeinmediziner Dr. med. D.___ im Bericht vom 3. Februar 2016 festgehalten wurde ( Urk. 11/3/3) bzw. in keiner der nachfolgenden bildgebenden Abklärungen bestätigt werden konnte. Insofern besteht kein Anlass, weitere Bilddokumente zu den Gerichtsakten zu nehmen. 4.2 Nachvollziehbar begründete Dr. Z.___ anhand der echtzeitlichen Befunde, untermauert durch entsprechende mediz inische Fachliteratur, dass der degene rative Verschleisszustand, wie er bereits im Zeitpunkt des Unfalles (soweit ersicht lich klinisch stumm) bestanden haben muss, geeignet ist, eine Pulley -Läsion herbeizuführen. So fanden sich im MRI vom 11. Februar 2016 schon kurz nach dem Unfall Befunde, di e klar als degenerativ zu beurteilen waren bzw. auf ein Impingement hinw ies en: eine vor allem nach kranial, etwas weniger nach kaudal, hyperthrophe Schultereckgelenkarthrose, eine leichte Impression auf Höhe des ten d omuskulä r en Übergangs des Supraspinatus sowie kleine zyst oide Verände rung en kranial auf dorsal des T uberculum majus ( Urk. 11/3/4). Im MRI vom 4. April 2017 wurde n zudem ein e etwas regrediente Aktivierung der ansonsten stationär deutlichen Schultereckgelenkarthrose mit kleine n bis mittelgrosse n infe riore n Osteophyten am Schultereckgelenk, eine mittelschwere Arthrose im Schultergelenk sowie ein wenig Ödem zwischen C orakoid und C lavikula bei eher engen Verhältnissen in diesem Zwischenraum beschrieben ( Urk. 11/3/14). Zutref fend wies Dr. Z.___ dabei auch auf den klinisch festgestellten Painful arc und das Alter des Beschwerdeführers hin, die beide ebenfalls typisch für den von ihm beschriebenen Überlastungsm echanismus sind ( vgl. Alfred Debrunner, Orth o pädie, Orthopädische Chirurgie, Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bew eg ungsapparates, 4. Aufl., Bern/Göttingen/ To ronto/Seattle 2002, S. 727 f f.; Hempfling /Krenn, Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band I, Berlin/ Bosten 2016, S. 424 ff. ). 4.3 Schlüssig sind ferner Dr. Z.___ s Ausführungen zum Knochenmarködem. Ein solches lässt sich n icht mittels Röntgenbild darstellen und kommt sowohl als Begleitphänomen einer lang bestehenden Arthrose wie auch als Antwort auf ein Trauma des Knochens und/oder Gelenk s vor. Ein traumatische s Kochenmarködem zeigt unter (Entlastungs-)Therapie mit der Zeit eine Regredienz und verschwindet in der Mehrzahl der Fälle – abhängig von der Ausgangsgrösse, dem Ausm ass des Traumas und der Konsequenz der Therapie – nach ein bis sechs Monaten (vgl. Hempfling /Krenn, a.a.O., S. 175). In diesem Sinne wird im MRI vom 1 1. Februar 2016 ein ausgeprägtes ( Urk. 11/3/4) und im MRI vom 4. April 2017 noch ein wenig Ödem b e schrieben ( Urk. 11/3/14). 4.4 Als Zwischenfazit ist deshalb festzuhalten, dass Dr. Z.___ anhand der MRI-Befunde vom 1 1. Februar 2016 ( Urk. 11/3/4) und 4. April 2017 ( Urk. 11/3 /14) einleuchtend zum Schluss kam, dass der Sturz zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung des Vorzustandes im Sinne einer Aktivierung der Schultereck ge lenkarthrose und temporären Vergrösserung des durch die Arthrose bedingten bzw. vorb estehenden Knochenmarködems geführt hat. Ebenfalls legte er nach voll ziehbar dar, dass die nachgewiesen ermassen degenerativen Veränderungen und anatomischen Verhältnisse in der rechten Schulter grundsätzlich geeignet sind, im Laufe der Zeit eine Pulley -Läsion zu bewirken. 5. 5.1 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers vermag die Stellungnahme seines Operateurs, Dr. med. A.___, Chefarzt der Orthopädie in der C.___, vom 2 0. November 2017 ( Urk. 11/3/40) an dieser Beurteilung keine Zweifel zu wecken. Dr. A.___ hielt vorab fest, d ass eine Arthroskopie zur D iagnos tizierung einer subluxierenden lange n Bizepssehne im Intervall inklusive Nach weis einer partiellen Subscapularis ruptur eine höhere Sensitivität als eine Sono graphie oder eine MRI-Untersuchung habe, zumal diese nur nativ und nicht im Sinne eines Arthro -MRIs durchgeführt worden sei ( Urk. 11/3/40). Dem hielt Dr. Z.___ differenziert entgegen, dass ein erfahrener Untersucher eine entsprechende Läsion in der « dynamischen » Ultraschalluntersuchung vom 9. Februar 2017, anders als in den statischen MRI, erkannt hätte. Der Arzt habe indess en festgehalten, dass ausser den festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert sei ( Urk. 11/3/42 und 11/3/34 ). Im Übrigen ist unstr i ttig, dass die Läsion im Zeitpunkt der Arthros kopie bestand. 5.2 Entscheidend ist indes allein, ob diese erst mehr als ein Jahr nach dem Unfall festgestellte Läsion noch überwiegend wahrscheinlich als Folge des Sturzes zu sehen ist. Die Beschwerdegegnerin hat gegenüber dem Beschwerdeführer nämlich keine Leistungspflicht für das im Operationsber icht aufgeführte Schulterleiden, sondern nur für eine Schulterkontusion anerkan nt. Daran vermag die unter An gabe der Diagnose « dolentes AC-Gelenk Schulter rechts» beantragte und am 1 8. Mai 2017 gewährte Kostengutsprache im Zusammenhang mit der Schulter arthroskopie nichts zu ändern ( Urk. 11/3/17-19). Demnach liegt die Beweislast, ob es sich bei der operierten Verletz ung um eine zusätzliche Unfallfolge handelt bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammen hang besteht, weiterhin beim Beschwerdeführer. Daran würde sich auch nichts ändern, ginge man von einer unfallähnlichen Körperschädigung aus (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 8C_85 5/2018 vom 1 4. März 2019 E. 3.1 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 6.6 ). 5.3 Dr. A.___ argumentierte zur natürlichen Kausalität, dass aufgrund der klar bestehenden Brückensymptome seit dem Unfallereignis und der festgestellten Inter vallläsion mit subluxierender langer Bizepssehne und auch kranialer Partial ruptur der Subscapularissehne diese Verletzung mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis gewürdigt werden müsse ( Urk. 11/3/40). In der «korrigierten Version » des Berichts vom 9. Februar 2017 hielt er ferner fest, der Beschwerdeführer sei seitlich von einem ande ren Skifahrer angefahren worden mit erheblicher Schulterkontusion. Dabei sei es zu einer Traumatisierung der rechten Schulter mit sofort einem Schmerz im kranialen Schulterbereich ge kommen. Seither bestünden Restbeschwerden. Während eines Kinobesuchs habe er den Arm längere Zeit in 90° Abduktion gelagert gehalten, in der Folge seien die Schmerzen exazerbiert ( Urk. 11/3/12). 5.4 Es fällt somit auf, dass Dr. A.___ von einem anderen Verletzungsmecha nismus ausging, nämlich einem Zusammenprall mit einem anderen Skifahrer. Ursprünglich hatte d er Beschwerdeführer geschildert, einem anderen Skifahrer ausgewichen und gestürzt zu sein ( Urk. 11/3/3). Dabei ist im Bereich des Sozial versicherungsrechts praxisgemäss in der Regel auf die «Aussagen der ersten Stunde» ab zustellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zu kommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträg lichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis). Sodann verwendete Dr. A.___ den Begriff «Restbeschwerden» und wi es auf eine anhaltende Beschwerdeverschlechterung nach einem späteren Kinobesuch im Rahmen der Lagerung des Armes im 90° hin. D er Hausarzt stellte, wie Dr. Z.___ in der Zusammenfassung der A kten festhielt ( Urk. 11/3/37), z unächst nur ein e und erst etwas später noch weitere Verordnungen zur Physio therapie aus (vgl. Urk. 11/3/5 und 11/3/7-9). Aktenkundig wurden zudem erst im Jahr 2017 eine Infiltration ( Urk. 11/3/13) sowie eine dynamische Ultraschall untersuchung und schliesslich eine Arthroskopie du rchgeführt. All dies bestätigt den von Dr. Z.___ beschriebenen Beschwerdeverlauf bzw. einen zuneh menden Leidensdruck des Beschwerdeführers. Das Überweisungsschreiben an die C.___ vom 23. November 2016, worin der Hausarzt seit Februar 2016 «anhaltende» Schulterschmerzen trotz intensiver Physiotherapie unterstützt durch NSAR beschrieb, vermag daran nichts zu ändern, zumal auch er Massnahmen im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen erwog (Infiltration, Defil é eerweiterung ; Urk. 11/3/10). Schliesslich legte Dr. A.___ weder dar, wesh alb das Verletzungsbild für ein Trauma sprechen würde, noch widerlegte er die Aussagen von Dr. Z.___ im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen und dem Impinge ment. 6. Zusammenfas send ist somit festzustellen, dass die Stellungnahme von Dr. A.___ auf einem unklar en Unfallhergang beruht, den Vorzustand unbe rücksichtigt lässt und nicht konkret aufzeigt, was am operierten Verletzungsbild bzw. welcher Befund gegen ein Impingement und für ein Trauma sprechen würde. Es kommt hinzu, dass sich bildgebend k eine richtungsge bende Verschlimmerung im Sinne einer knöchernen Läsion, Verletzung der Rotatorenmanschette oder auffällige Zunahme der Arthrose feststellen liess. Die Beschwerdegegnerin hat somit zurecht auf die Einschätzung eine s überwieg end wahrscheinlich degene rativ bedingten Gesundheitsschadens v on Dr. Z.___ abgestellt, an welcher keine Zweifel bestehen, und einen Leistungsanspruch ab August 2 016 verneint. Auf weitere Abklärungen ist zu verzichten. Selbst die Möglichkeit, dass das f estgestellte Verletzungsbild mit dem Unfall zusammenhängen könnte, wie auch die Möglichkeit, dass in den früheren Bildgebungen etwas übersehen worden sein könnte, würden nicht zur Bejahung eines natürliche n Kausalzusammenhangs f ühren. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00273 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 21. Juni 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Dr. iur. Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1960, war als Key Account Manager über seine Arbeit geberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG gegen Unfälle obligatorisch versichert, als er am 2. Februar 2016 einen Skiunfall erlitt und sich an der Schulter verletzte ( Urk. 11/3/ 6 ; Urk. 2 Ziff. II.5.2 ). Mit Schreiben vom 2 3. Juni 2017 verneinte die Unfallversicherung eine Leistungs pflicht für die ab August 2016 fortbestehenden Beschwerden mit der Begründung, der Vorzustand sei erreicht ( Urk. 11/1/7 f. ). Daran hielt sie nach telefonischem Ein wand des Versicherten ( Urk. 11/1/10 ) mit Verfügung vom 4. Juli 2017 fest ( Urk. 11 /1/1 7 f.). Die vom Versicher ten noch im gleichen Monat dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 8/1/ 23-25 und 11/1/28-31) wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 6. November 2017 ab ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch seine Rechts schutzversicherung ( Urk. 4), am 3 0. November 2017 Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte er, den Entscheid aufzuheben und ihm ab August 2016 weiter hin die gesetzlichen Leistungen auszurichten; eventualiter sei vorgängig ein Gerichtsgutachten einzuholen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Unfallversicherung ( Urk. 1 S. 1 ). Die Unfallversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 8. Februar 2018 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10 ). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 12 ). In der Replik vom 1 9. März 2018 ( Urk. 1 3 ) sowie der Duplik vom 2. Mai 2018 ( Urk. 17 ) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Der Versicherte ergänzte seinen Eventualantrag einzig dahingehend, dass für das Gerichtsgutachten diverse Bild dokumente beizuziehen seien ( Urk. 13 S. 5). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 bzw. am 9. November 2016 ver ab schiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfall ver sicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sieht Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsl eistungen für Unfälle, die sich – wie vorliegend – vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt werden. Es kommen deshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen zur Anwendung und werden in dieser Fassung zitiert. 1.2 Die Beschwerdegegnerin legte in Erwägung 3 des Einspracheentscheids ( Urk. 2) die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zum Erfordernis eines natür li chen Kausalzusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und einem Ge sundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1; 129 V 402 E. 4.3.1) sowie zum Dahin fallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante, namentlich bei krankhaften Vorzuständen (Urteil U 61/91 vom 1 8. Dezember 1991 E. 4b, in: RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 ; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995 ) zutreffend dar. Gleiches gilt für den im Sozialversi cherungs recht üblichen – auch in Kausalitätsfragen geltenden – Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) und die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen. 1.3 Zu betonen ist, dass der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen ist. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfall versicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität auf grund des Erreichens des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel ante; Urteile des Bundesgerichts 8C_523/2 018 vom 5. November 2018 E. 3.2, 8C_198/20 17 vom 6. September 20 17 E. 3.2 und 8C_331/2015 vom 2 1. August 2015 E. 2.1. 1, in: SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55; je mit Hinweisen). Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen; entscheidend ist allein, ob die unfallbe dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil U 180/93 vom 1 8. Juli 1994 E. 3b i n: RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). B ei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialver siche rungsträger stammen, sind strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen. Ihnen wird nach der Rechtsprechung Beweiswert zugemessen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee mit Hinweis). Bestehen indes auch nur geringe Zweifel an der Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungs externe medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesge setz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4). Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_737/2011 des Bundesgerichts vom 2. April 2012 E. 5.2 ; zum Ganzen auch Urteil e des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 2 5. Juni 2018 E. 3.2.2 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 4 ). 2. Die Beschwerdegegnerin anerkannte ausdrücklich, dass der Beschwerdeführer am 2. Februar 2016 beim Skifahren einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitt und auf seine rechte Schulter stürzte ( vgl. Urk. 2 Ziff. 5.1). S treitig und zu prüfen ist indes, ob sie in diesem Zusammenhang einen über den 31. Juli 2016 hinaus gehenden Leistungsanspruch zu Recht verneinte. Prozessthema bildet dabei in erster Linie die Frage, ob die beim Beschwerdeführer im Rahmen der Arthroskopie der rechten Schulter vom 23. Mai 2017 diagnostizierte Intervall-Läsion mit medialer Subluxation der langen Bizepssehne mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch den Skiunfall zumindest mitverursacht wurde oder allein auf den krankhaften Vorzustand zurückzuführen ist ( Urk. 2 S. 8 ff., Urk. 10 S. 6 ff. und Urk. 17 S. 3 ff.; Urk. 1 S. 4 ff. und Urk. 13 S. 3 ff. ). 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stütz t e ihre Argumentation auf die Beurteilungen von Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, vom 1 9. Okto ber 2017 und 3 1. Januar 201 8. Er legte dar, dass am 1 1. Februar 2016 ein MRI durchgeführt und von einem spezialisierten Radiologen beurteilt worden sei. Diese hochempfindliche Bildgebung sei aussagekräftiger als die konven tionelle Röntgenaufnahme vom 2. Februar 201 6. Der Radiologe habe keine relevanten Verletzungen festgestellt. Hingegen habe er eine aus ge prägte hypertrophe Arth rose im Akromio -Klavikular-Gelenk (AC-Gelenk) beschri e ben, die sich mit Sicher heit nicht in neu n Tagen, sondern über Jahre entwickelt habe. Ebenso habe er ein ausgeprägtes Knochenmarködem beschrieben, aber keine Fraktur bei intak te r K orti k alis. Ursache für ein Knochenmarködem sei oft eine Arthrose oder aber ein Trauma. In Anbetracht der Arthrose im AC-Gelenk könne davon ausgegangen werde n, dass auch oh ne Trauma ein mehr oder weniger ausgeprägtes Ödem vor handen gewesen sei. Durch den Sturz sei es mit überwiegender Wahrschein lich keit zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen, womit sich das beschriebene ausgeprägte Knochenmarködem erkläre. Das MRI habe somit degenerative Veränderungen im Sinne einer hypertrophen AC-Gelenkarthrose, einer Tendinose der Rotatorenmansch ette und Zystenbildung im Tuberculum majus gezeigt. Eine relevante Verletzung habe weder klinisch noch bildgebend nachgewiesen werden können. Dementsprechend habe der Haus arzt eine posttraumatische Periarthropathia humero-scapularis (PHS) diagnos tiziert. Durch den Sturz sei es überwiegend wahrscheinlich zu einer Aktivierung der AC-Gelenksarthrose und einer Traumatisierung der Rotatorenmanschette gekommen. Letzteres habe sich im MRI vom 1 1. Februar 2016 als Tendinitis dargestellt. Im Verlauf der Wochen und Monate hätten sich die se Beschwerden zurückgebildet ( Urk. 11/3/33, 11/3/35 und 11/3/43 ). 3.2 Sodann erläuterte Dr. Z.___, untermauert mit diversen Zitaten aus der medi zinischen Fachliteratur, a nlässlich de s rund ein Jahr später erfolgten Untersuch s bei Dr. A.___ vo m 9. Februar 2017 habe im rechten Schulter gelenk eine freie Beweglichkeit bestanden. Der damals (und auch von Dr. B.___ ) festgestellte « painful arc » sei typisch für ein Impingement. Zudem führe eine hypertrophe Arthrose des AC-Gelenks zu einer Einengung des Raumes zwischen Humeruskopf und dem Akromion. Die dazwischenliegende Sehne der Rotatoren manschette werde in der Folge eingeklemmt ( Impingement ) – vor al lem bei der Abduktion über 90°. Dass die Intervallläsion mit überwiegender Wahrschein lich keit auf ein krankhaft-degeneratives Leiden zurückzuführen sei, gehe aus dem MRI vom 1 1. Februar 2016 hervor. Darin sei di e hypertrophe AC-Gelenksarthrose mit einem ausgeprägte n Knochenmarködem beschrieben worden, welche eine Im pression auf Höhe des ten d omuskulären Übergangs verursache. Dies passe zudem gut zu den im MRI vom 4. April 2017 festgestellten « eher engen Verhältnissen im Zwischenraum ». Wiederholte Einklemmungen würden in solchen Fällen zu schm erz haften Entzündungen und Schwellungen des Schleimbeutels und des um gebenden Gewebes führen. Im Laufe der Zeit werde die Rotatorenmanschette durch gescheuert, insbesondere die Sehne des Musculus supraspinatus. Die über wiegende Mehrheit der Intervall l äsionen entstehe durch krankhaft-degenerative Vorgänge im Schultergelenk und trete m eistens ab dem Alter von 45 bis 50 Jahren auf ( Urk. 11/3/33-34 und 11/3/42 ). Die im Operationsbericht vom 2 3. Mai 2017 erwähnte Intervall-Läsion mit Sub luxation der langen Bizepssehne widerspreche darüber hinaus der am 9. Februar 2017 durch einen zweiten Arzt durc hgeführten dynamischen Ultraschall unter su chung, wonach ausser der festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert gewesen sei. Eine Subluxation oder eine relevante Intervallläsion mit einer Instabilität der langen Bizepssehne wäre von einem erfahrene n Untersucher in einer solchen Untersuchung ohne wei te res festgestellt worden und könne daher m it überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. B ei einer statischen MRI-Untersuchung sei dies indes nicht immer möglich. Nachdem der Ultraschall vom 2. Februar 2017 respektive das MRI vom 4. April 2017 keinen Hinweis für eine Intervall-Läsion oder Läsion der langen Bizepssehne ergeben hätten, müssten diese danach bis zur Operation entstanden sein. Im Eintrittszeugnis der C.___ werde ferner die Diag nose « d olentes AC-Gelenk rechts» gestellt, was nicht mit dem Unfall, wohl aber der Arthrose und dem Impingement zu erklären sei ( Urk. 11/3/34 und 11/3/42 f. ). 3.3 Nach einer Schulterkontusion ohne nachgewiesen bleibende Verletzungsfolgen sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens sechs Monaten der Status quo ante bzw. quo sine erreicht. Die im Herbst 2016 akut gewordenen Schulterbeschwerden rechts stünden überwiegend wahrscheinlich nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfallereignis, sondern seien eine L angzeitfolge des subacromialen Impingements, verursacht durch die in den bildgebenden Untersuchungen und im Operationsbericht beschriebenen Veränderungen mit der deutlichen AC-Arthrose sowie den nach caudal gerichteten Osteopyhten und multiplen geröllzys tischen Einschlüssen, sowohl am Schlüsselbein als auch am Schulterdach. Die ebenfalls beschriebene Omarthrose mit Zyste n bildungen im Tuberculum majus belege zusätzlich den kran k haft-degenerativen Prozess im rechten Schultergelenk. D ies erkläre auch die intraartikulären Injektionen mit Kortison, die bei akuten Schüben degenerativer und entzündlicher Erkrankung, aber nicht bei Verletzungen indiziert seien. Neben der Resektion des arthrotisch veränderten AC-Gelenkes inklusive Entfernung der Osteophyten habe der Operateur eine Tenodese der langen Bizepssehne vorgenommen. Die Tendinose sei ebenfalls Folge des subac ro mialen Impingements. Massnahmen zur Wieder herstellung verletzter Strukturen habe der Operateur keine vorgenommen ( Urk. 11/3/34 und 11/3/41). 4. 4.1 Der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. Z.___ hat zur streitigen Kau sali tätsfrage somit umfassend Stellung genommen, wobei ihm auch die rele vanten medizinischen Unter la gen zur Verfügung standen. I nsbesondere lag ihm eine CD mit den intraoperativen Aufnahmen von Dr. A.___ vor, die er offen bar auch einsah ( Urk. 11/3/2 und 11/1/33 ). Ü berzeugend legte er sodann dar, weshalb er auf den Beizug der Röntgenaufnahmen vom 2. Februar 2016 v erzich ten konnte. Der Beschwerdeführer leitet in der Beschwerde denn auch nichts mehr aus jenem Röntgenbefund (fraglicher Hill-Sachs-Defekt oberes Caput mit knö cher nem 5 – mm - Fragment) ab, wie er einzig vom Allgemeinmediziner Dr. med. D.___ im Bericht vom 3. Februar 2016 festgehalten wurde ( Urk. 11/3/3) bzw. in keiner der nachfolgenden bildgebenden Abklärungen bestätigt werden konnte. Insofern besteht kein Anlass, weitere Bilddokumente zu den Gerichtsakten zu nehmen. 4.2 Nachvollziehbar begründete Dr. Z.___ anhand der echtzeitlichen Befunde, untermauert durch entsprechende mediz inische Fachliteratur, dass der degene rative Verschleisszustand, wie er bereits im Zeitpunkt des Unfalles (soweit ersicht lich klinisch stumm) bestanden haben muss, geeignet ist, eine Pulley -Läsion herbeizuführen. So fanden sich im MRI vom 11. Februar 2016 schon kurz nach dem Unfall Befunde, di e klar als degenerativ zu beurteilen waren bzw. auf ein Impingement hinw ies en: eine vor allem nach kranial, etwas weniger nach kaudal, hyperthrophe Schultereckgelenkarthrose, eine leichte Impression auf Höhe des ten d omuskulä r en Übergangs des Supraspinatus sowie kleine zyst oide Verände rung en kranial auf dorsal des T uberculum majus ( Urk. 11/3/4). Im MRI vom 4. April 2017 wurde n zudem ein e etwas regrediente Aktivierung der ansonsten stationär deutlichen Schultereckgelenkarthrose mit kleine n bis mittelgrosse n infe riore n Osteophyten am Schultereckgelenk, eine mittelschwere Arthrose im Schultergelenk sowie ein wenig Ödem zwischen C orakoid und C lavikula bei eher engen Verhältnissen in diesem Zwischenraum beschrieben ( Urk. 11/3/14). Zutref fend wies Dr. Z.___ dabei auch auf den klinisch festgestellten Painful arc und das Alter des Beschwerdeführers hin, die beide ebenfalls typisch für den von ihm beschriebenen Überlastungsm echanismus sind ( vgl. Alfred Debrunner, Orth o pädie, Orthopädische Chirurgie, Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bew eg ungsapparates, 4. Aufl., Bern/Göttingen/ To ronto/Seattle 2002, S. 727 f f.; Hempfling /Krenn, Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band I, Berlin/ Bosten 2016, S. 424 ff. ). 4.3 Schlüssig sind ferner Dr. Z.___ s Ausführungen zum Knochenmarködem. Ein solches lässt sich n icht mittels Röntgenbild darstellen und kommt sowohl als Begleitphänomen einer lang bestehenden Arthrose wie auch als Antwort auf ein Trauma des Knochens und/oder Gelenk s vor. Ein traumatische s Kochenmarködem zeigt unter (Entlastungs-)Therapie mit der Zeit eine Regredienz und verschwindet in der Mehrzahl der Fälle – abhängig von der Ausgangsgrösse, dem Ausm ass des Traumas und der Konsequenz der Therapie – nach ein bis sechs Monaten (vgl. Hempfling /Krenn, a.a.O., S. 175). In diesem Sinne wird im MRI vom 1 1. Februar 2016 ein ausgeprägtes ( Urk. 11/3/4) und im MRI vom 4. April 2017 noch ein wenig Ödem b e schrieben ( Urk. 11/3/14). 4.4 Als Zwischenfazit ist deshalb festzuhalten, dass Dr. Z.___ anhand der MRI-Befunde vom 1 1. Februar 2016 ( Urk. 11/3/4) und 4. April 2017 ( Urk. 11/3 /14) einleuchtend zum Schluss kam, dass der Sturz zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung des Vorzustandes im Sinne einer Aktivierung der Schultereck ge lenkarthrose und temporären Vergrösserung des durch die Arthrose bedingten bzw. vorb estehenden Knochenmarködems geführt hat. Ebenfalls legte er nach voll ziehbar dar, dass die nachgewiesen ermassen degenerativen Veränderungen und anatomischen Verhältnisse in der rechten Schulter grundsätzlich geeignet sind, im Laufe der Zeit eine Pulley -Läsion zu bewirken. 5. 5.1 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers vermag die Stellungnahme seines Operateurs, Dr. med. A.___, Chefarzt der Orthopädie in der C.___, vom 2 0. November 2017 ( Urk. 11/3/40) an dieser Beurteilung keine Zweifel zu wecken. Dr. A.___ hielt vorab fest, d ass eine Arthroskopie zur D iagnos tizierung einer subluxierenden lange n Bizepssehne im Intervall inklusive Nach weis einer partiellen Subscapularis ruptur eine höhere Sensitivität als eine Sono graphie oder eine MRI-Untersuchung habe, zumal diese nur nativ und nicht im Sinne eines Arthro -MRIs durchgeführt worden sei ( Urk. 11/3/40). Dem hielt Dr. Z.___ differenziert entgegen, dass ein erfahrener Untersucher eine entsprechende Läsion in der « dynamischen » Ultraschalluntersuchung vom 9. Februar 2017, anders als in den statischen MRI, erkannt hätte. Der Arzt habe indess en festgehalten, dass ausser den festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert sei ( Urk. 11/3/42 und 11/3/34 ). Im Übrigen ist unstr i ttig, dass die Läsion im Zeitpunkt der Arthros kopie bestand. 5.2 Entscheidend ist indes allein, ob diese erst mehr als ein Jahr nach dem Unfall festgestellte Läsion noch überwiegend wahrscheinlich als Folge des Sturzes zu sehen ist. Die Beschwerdegegnerin hat gegenüber dem Beschwerdeführer nämlich keine Leistungspflicht für das im Operationsber icht aufgeführte Schulterleiden, sondern nur für eine Schulterkontusion anerkan nt. Daran vermag die unter An gabe der Diagnose « dolentes AC-Gelenk Schulter rechts» beantragte und am 1 8. Mai 2017 gewährte Kostengutsprache im Zusammenhang mit der Schulter arthroskopie nichts zu ändern ( Urk. 11/3/17-19). Demnach liegt die Beweislast, ob es sich bei der operierten Verletz ung um eine zusätzliche Unfallfolge handelt bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammen hang besteht, weiterhin beim Beschwerdeführer. Daran würde sich auch nichts ändern, ginge man von einer unfallähnlichen Körperschädigung aus (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 8C_85 5/2018 vom 1 4. März 2019 E. 3.1 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 6.6 ). 5.3 Dr. A.___ argumentierte zur natürlichen Kausalität, dass aufgrund der klar bestehenden Brückensymptome seit dem Unfallereignis und der festgestellten Inter vallläsion mit subluxierender langer Bizepssehne und auch kranialer Partial ruptur der Subscapularissehne diese Verletzung mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis gewürdigt werden müsse ( Urk. 11/3/40). In der «korrigierten Version » des Berichts vom 9. Februar 2017 hielt er ferner fest, der Beschwerdeführer sei seitlich von einem ande ren Skifahrer angefahren worden mit erheblicher Schulterkontusion. Dabei sei es zu einer Traumatisierung der rechten Schulter mit sofort einem Schmerz im kranialen Schulterbereich ge kommen. Seither bestünden Restbeschwerden. Während eines Kinobesuchs habe er den Arm längere Zeit in 90° Abduktion gelagert gehalten, in der Folge seien die Schmerzen exazerbiert ( Urk. 11/3/12). 5.4 Es fällt somit auf, dass Dr. A.___ von einem anderen Verletzungsmecha nismus ausging, nämlich einem Zusammenprall mit einem anderen Skifahrer. Ursprünglich hatte d er Beschwerdeführer geschildert, einem anderen Skifahrer ausgewichen und gestürzt zu sein ( Urk. 11/3/3). Dabei ist im Bereich des Sozial versicherungsrechts praxisgemäss in der Regel auf die «Aussagen der ersten Stunde» ab zustellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zu kommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträg lichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis). Sodann verwendete Dr. A.___ den Begriff «Restbeschwerden» und wi es auf eine anhaltende Beschwerdeverschlechterung nach einem späteren Kinobesuch im Rahmen der Lagerung des Armes im 90° hin. D er Hausarzt stellte, wie Dr. Z.___ in der Zusammenfassung der A kten festhielt ( Urk. 11/3/37), z unächst nur ein e und erst etwas später noch weitere Verordnungen zur Physio therapie aus (vgl. Urk. 11/3/5 und 11/3/7-9). Aktenkundig wurden zudem erst im Jahr 2017 eine Infiltration ( Urk. 11/3/13) sowie eine dynamische Ultraschall untersuchung und schliesslich eine Arthroskopie du rchgeführt. All dies bestätigt den von Dr. Z.___ beschriebenen Beschwerdeverlauf bzw. einen zuneh menden Leidensdruck des Beschwerdeführers. Das Überweisungsschreiben an die C.___ vom 23. November 2016, worin der Hausarzt seit Februar 2016 «anhaltende» Schulterschmerzen trotz intensiver Physiotherapie unterstützt durch NSAR beschrieb, vermag daran nichts zu ändern, zumal auch er Massnahmen im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen erwog (Infiltration, Defil é eerweiterung ; Urk. 11/3/10). Schliesslich legte Dr. A.___ weder dar, wesh alb das Verletzungsbild für ein Trauma sprechen würde, noch widerlegte er die Aussagen von Dr. Z.___ im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen und dem Impinge ment. 6. Zusammenfas send ist somit festzustellen, dass die Stellungnahme von Dr. A.___ auf einem unklar en Unfallhergang beruht, den Vorzustand unbe rücksichtigt lässt und nicht konkret aufzeigt, was am operierten Verletzungsbild bzw. welcher Befund gegen ein Impingement und für ein Trauma sprechen würde. Es kommt hinzu, dass sich bildgebend k eine richtungsge bende Verschlimmerung im Sinne einer knöchernen Läsion, Verletzung der Rotatorenmanschette oder auffällige Zunahme der Arthrose feststellen liess. Die Beschwerdegegnerin hat somit zurecht auf die Einschätzung eine s überwieg end wahrscheinlich degene rativ bedingten Gesundheitsschadens v on Dr. Z.___ abgestellt, an welcher keine Zweifel bestehen, und einen Leistungsanspruch ab August 2 016 verneint. Auf weitere Abklärungen ist zu verzichten. Selbst die Möglichkeit, dass das f estgestellte Verletzungsbild mit dem Unfall zusammenhängen könnte, wie auch die Möglichkeit, dass in den früheren Bildgebungen etwas übersehen worden sein könnte, würden nicht zur Bejahung eines natürliche n Kausalzusammenhangs f ühren. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigBonetti

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2017.00273 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 21. Juni 2019

UV.2017.00273

UV.2017.00273

UV.2017.00273 I. Kammer

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Bonetti

Urteil vom 21. Juni 2019

Urteil vom 21. Juni 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG

vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Dr. iur. Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich

Dr. iur. Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich

Postfach, 8010 Zürich gegen

gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern

Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern

Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1960, war als Key Account Manager über seine Arbeit geberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG gegen Unfälle obligatorisch versichert, als er am 2. Februar 2016 einen Skiunfall erlitt und sich an der Schulter verletzte ( Urk. 11/3/ 6 ; Urk. 2 Ziff. II.5.2 ). Mit Schreiben vom 2 3. Juni 2017 verneinte die Unfallversicherung eine Leistungs pflicht für die ab August 2016 fortbestehenden Beschwerden mit der Begründung, der Vorzustand sei erreicht ( Urk. 11/1/7 f. ). Daran hielt sie nach telefonischem Ein wand des Versicherten ( Urk. 11/1/10 ) mit Verfügung vom 4. Juli 2017 fest ( Urk. 11 /1/1 7 f.). Die vom Versicher ten noch im gleichen Monat dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 8/1/ 23-25 und 11/1/28-31) wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 6. November 2017 ab ( Urk. 2).

1. X.___, geboren 1960, war als Key Account Manager über seine Arbeit geberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG gegen Unfälle obligatorisch versichert, als er am 2. Februar 2016 einen Skiunfall erlitt und sich an der Schulter verletzte ( Urk. 11/3/ 6 ; Urk. 2 Ziff. II.5.2 ). Mit Schreiben vom 2 3. Juni 2017 verneinte die Unfallversicherung eine Leistungs pflicht für die ab August 2016 fortbestehenden Beschwerden mit der Begründung, der Vorzustand sei erreicht ( Urk. 11/1/7 f. ). Daran hielt sie nach telefonischem Ein wand des Versicherten ( Urk. 11/1/10 ) mit Verfügung vom 4. Juli 2017 fest ( Urk. 11 /1/1 7 f.). Die vom Versicher ten noch im gleichen Monat dagegen erho bene Einsprache ( Urk. 8/1/ 23-25 und 11/1/28-31) wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 6. November 2017 ab ( Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch seine Rechts schutzversicherung ( Urk. 4), am 3 0. November 2017 Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte er, den Entscheid aufzuheben und ihm ab August 2016 weiter hin die gesetzlichen Leistungen auszurichten; eventualiter sei vorgängig ein Gerichtsgutachten einzuholen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Unfallversicherung ( Urk. 1 S. 1 ). Die Unfallversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 8. Februar 2018 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10 ). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 12 ). In der Replik vom 1 9. März 2018 ( Urk. 1 3 ) sowie der Duplik vom 2. Mai 2018 ( Urk. 17 ) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Der Versicherte ergänzte seinen Eventualantrag einzig dahingehend, dass für das Gerichtsgutachten diverse Bild dokumente beizuziehen seien ( Urk. 13 S. 5).

2. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch seine Rechts schutzversicherung ( Urk. 4), am 3 0. November 2017 Beschwerde ( Urk. 1). Darin beantragte er, den Entscheid aufzuheben und ihm ab August 2016 weiter hin die gesetzlichen Leistungen auszurichten; eventualiter sei vorgängig ein Gerichtsgutachten einzuholen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Unfallversicherung ( Urk. 1 S. 1 ). Die Unfallversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 8. Februar 2018 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 10 ). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet ( Urk. 12 ). In der Replik vom 1 9. März 2018 ( Urk. 1 3 ) sowie der Duplik vom 2. Mai 2018 ( Urk. 17 ) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Der Versicherte ergänzte seinen Eventualantrag einzig dahingehend, dass für das Gerichtsgutachten diverse Bild dokumente beizuziehen seien ( Urk. 13 S. 5). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 bzw. am 9. November 2016 ver ab schiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfall ver sicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sieht Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsl eistungen für Unfälle, die sich – wie vorliegend – vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt werden. Es kommen deshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen zur Anwendung und werden in dieser Fassung zitiert.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 bzw. am 9. November 2016 ver ab schiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfall ver sicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sieht Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsl eistungen für Unfälle, die sich – wie vorliegend – vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt werden. Es kommen deshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen zur Anwendung und werden in dieser Fassung zitiert. 1.2 Die Beschwerdegegnerin legte in Erwägung 3 des Einspracheentscheids ( Urk. 2) die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zum Erfordernis eines natür li chen Kausalzusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und einem Ge sundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1; 129 V 402 E. 4.3.1) sowie zum Dahin fallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante, namentlich bei krankhaften Vorzuständen (Urteil U 61/91 vom 1 8. Dezember 1991 E. 4b, in: RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 ; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995 ) zutreffend dar. Gleiches gilt für den im Sozialversi cherungs recht üblichen – auch in Kausalitätsfragen geltenden – Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) und die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen.

1.2 Die Beschwerdegegnerin legte in Erwägung 3 des Einspracheentscheids ( Urk. 2) die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zum Erfordernis eines natür li chen Kausalzusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und einem Ge sundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1; 129 V 402 E. 4.3.1) sowie zum Dahin fallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine vel ante, namentlich bei krankhaften Vorzuständen (Urteil U 61/91 vom 1 8. Dezember 1991 E. 4b, in: RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 ; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995 ) zutreffend dar. Gleiches gilt für den im Sozialversi cherungs recht üblichen – auch in Kausalitätsfragen geltenden – Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit ( BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ) und die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen. 1.3 Zu betonen ist, dass der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen ist. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfall versicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität auf grund des Erreichens des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel ante; Urteile des Bundesgerichts 8C_523/2 018 vom 5. November 2018 E. 3.2, 8C_198/20 17 vom 6. September 20 17 E. 3.2 und 8C_331/2015 vom 2 1. August 2015 E. 2.1. 1, in: SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55; je mit Hinweisen). Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen; entscheidend ist allein, ob die unfallbe dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil U 180/93 vom 1 8. Juli 1994 E. 3b i n: RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.3 Zu betonen ist, dass der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen ist. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfall versicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität auf grund des Erreichens des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel ante; Urteile des Bundesgerichts 8C_523/2 018 vom 5. November 2018 E. 3.2, 8C_198/20 17 vom 6. September 20 17 E. 3.2 und 8C_331/2015 vom 2 1. August 2015 E. 2.1. 1, in: SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55; je mit Hinweisen). Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen; entscheidend ist allein, ob die unfallbe dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil U 180/93 vom 1 8. Juli 1994 E. 3b i n: RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). B ei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialver siche rungsträger stammen, sind strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen. Ihnen wird nach der Rechtsprechung Beweiswert zugemessen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee mit Hinweis). Bestehen indes auch nur geringe Zweifel an der Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungs externe medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesge setz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4). Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_737/2011 des Bundesgerichts vom 2. April 2012 E. 5.2 ; zum Ganzen auch Urteil e des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 2 5. Juni 2018 E. 3.2.2 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 4 ).

B ei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialver siche rungsträger stammen, sind strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen. Ihnen wird nach der Rechtsprechung Beweiswert zugemessen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee mit Hinweis). Bestehen indes auch nur geringe Zweifel an der Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungs externe medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 des Bundesge setz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4). Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_737/2011 des Bundesgerichts vom 2. April 2012 E. 5.2 ; zum Ganzen auch Urteil e des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 2 5. Juni 2018 E. 3.2.2 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 4 ). 2. Die Beschwerdegegnerin anerkannte ausdrücklich, dass der Beschwerdeführer am 2. Februar 2016 beim Skifahren einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitt und auf seine rechte Schulter stürzte ( vgl. Urk. 2 Ziff. 5.1). S treitig und zu prüfen ist indes, ob sie in diesem Zusammenhang einen über den 31. Juli 2016 hinaus gehenden Leistungsanspruch zu Recht verneinte. Prozessthema bildet dabei in erster Linie die Frage, ob die beim Beschwerdeführer im Rahmen der Arthroskopie der rechten Schulter vom 23. Mai 2017 diagnostizierte Intervall-Läsion mit medialer Subluxation der langen Bizepssehne mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch den Skiunfall zumindest mitverursacht wurde oder allein auf den krankhaften Vorzustand zurückzuführen ist ( Urk. 2 S. 8 ff., Urk. 10 S. 6 ff. und Urk. 17 S. 3 ff.; Urk. 1 S. 4 ff. und Urk. 13 S. 3 ff. ).

2. Die Beschwerdegegnerin anerkannte ausdrücklich, dass der Beschwerdeführer am 2. Februar 2016 beim Skifahren einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG erlitt und auf seine rechte Schulter stürzte ( vgl. Urk. 2 Ziff. 5.1). S treitig und zu prüfen ist indes, ob sie in diesem Zusammenhang einen über den 31. Juli 2016 hinaus gehenden Leistungsanspruch zu Recht verneinte. Prozessthema bildet dabei in erster Linie die Frage, ob die beim Beschwerdeführer im Rahmen der Arthroskopie der rechten Schulter vom 23. Mai 2017 diagnostizierte Intervall-Läsion mit medialer Subluxation der langen Bizepssehne mit überwiegender Wahrschein lichkeit durch den Skiunfall zumindest mitverursacht wurde oder allein auf den krankhaften Vorzustand zurückzuführen ist ( Urk. 2 S. 8 ff., Urk. 10 S. 6 ff. und Urk. 17 S. 3 ff.; Urk. 1 S. 4 ff. und Urk. 13 S. 3 ff. ). 3.

3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin stütz t e ihre Argumentation auf die Beurteilungen von Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, vom 1 9. Okto ber 2017 und 3 1. Januar 201 8. Er legte dar, dass am 1 1. Februar 2016 ein MRI durchgeführt und von einem spezialisierten Radiologen beurteilt worden sei. Diese hochempfindliche Bildgebung sei aussagekräftiger als die konven tionelle Röntgenaufnahme vom 2. Februar 201 6. Der Radiologe habe keine relevanten Verletzungen festgestellt. Hingegen habe er eine aus ge prägte hypertrophe Arth rose im Akromio -Klavikular-Gelenk (AC-Gelenk) beschri e ben, die sich mit Sicher heit nicht in neu n Tagen, sondern über Jahre entwickelt habe. Ebenso habe er ein ausgeprägtes Knochenmarködem beschrieben, aber keine Fraktur bei intak te r K orti k alis. Ursache für ein Knochenmarködem sei oft eine Arthrose oder aber ein Trauma. In Anbetracht der Arthrose im AC-Gelenk könne davon ausgegangen werde n, dass auch oh ne Trauma ein mehr oder weniger ausgeprägtes Ödem vor handen gewesen sei. Durch den Sturz sei es mit überwiegender Wahrschein lich keit zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen, womit sich das beschriebene ausgeprägte Knochenmarködem erkläre.

3.1 Die Beschwerdegegnerin stütz t e ihre Argumentation auf die Beurteilungen von Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, vom 1 9. Okto ber 2017 und 3 1. Januar 201 8. Er legte dar, dass am 1 1. Februar 2016 ein MRI durchgeführt und von einem spezialisierten Radiologen beurteilt worden sei. Diese hochempfindliche Bildgebung sei aussagekräftiger als die konven tionelle Röntgenaufnahme vom 2. Februar 201 6. Der Radiologe habe keine relevanten Verletzungen festgestellt. Hingegen habe er eine aus ge prägte hypertrophe Arth rose im Akromio -Klavikular-Gelenk (AC-Gelenk) beschri e ben, die sich mit Sicher heit nicht in neu n Tagen, sondern über Jahre entwickelt habe. Ebenso habe er ein ausgeprägtes Knochenmarködem beschrieben, aber keine Fraktur bei intak te r K orti k alis. Ursache für ein Knochenmarködem sei oft eine Arthrose oder aber ein Trauma. In Anbetracht der Arthrose im AC-Gelenk könne davon ausgegangen werde n, dass auch oh ne Trauma ein mehr oder weniger ausgeprägtes Ödem vor handen gewesen sei. Durch den Sturz sei es mit überwiegender Wahrschein lich keit zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen, womit sich das beschriebene ausgeprägte Knochenmarködem erkläre. Das MRI habe somit degenerative Veränderungen im Sinne einer hypertrophen AC-Gelenkarthrose, einer Tendinose der Rotatorenmansch ette und Zystenbildung im Tuberculum majus gezeigt. Eine relevante Verletzung habe weder klinisch noch bildgebend nachgewiesen werden können. Dementsprechend habe der Haus arzt eine posttraumatische Periarthropathia humero-scapularis (PHS) diagnos tiziert. Durch den Sturz sei es überwiegend wahrscheinlich zu einer Aktivierung der AC-Gelenksarthrose und einer Traumatisierung der Rotatorenmanschette gekommen. Letzteres habe sich im MRI vom 1 1. Februar 2016 als Tendinitis dargestellt. Im Verlauf der Wochen und Monate hätten sich die se Beschwerden zurückgebildet ( Urk. 11/3/33, 11/3/35 und 11/3/43 ).

Das MRI habe somit degenerative Veränderungen im Sinne einer hypertrophen AC-Gelenkarthrose, einer Tendinose der Rotatorenmansch ette und Zystenbildung im Tuberculum majus gezeigt. Eine relevante Verletzung habe weder klinisch noch bildgebend nachgewiesen werden können. Dementsprechend habe der Haus arzt eine posttraumatische Periarthropathia humero-scapularis (PHS) diagnos tiziert. Durch den Sturz sei es überwiegend wahrscheinlich zu einer Aktivierung der AC-Gelenksarthrose und einer Traumatisierung der Rotatorenmanschette gekommen. Letzteres habe sich im MRI vom 1 1. Februar 2016 als Tendinitis dargestellt. Im Verlauf der Wochen und Monate hätten sich die se Beschwerden zurückgebildet ( Urk. 11/3/33, 11/3/35 und 11/3/43 ). 3.2 Sodann erläuterte Dr. Z.___, untermauert mit diversen Zitaten aus der medi zinischen Fachliteratur, a nlässlich de s rund ein Jahr später erfolgten Untersuch s bei Dr. A.___ vo m 9. Februar 2017 habe im rechten Schulter gelenk eine freie Beweglichkeit bestanden. Der damals (und auch von Dr. B.___ ) festgestellte « painful arc » sei typisch für ein Impingement. Zudem führe eine hypertrophe Arthrose des AC-Gelenks zu einer Einengung des Raumes zwischen Humeruskopf und dem Akromion. Die dazwischenliegende Sehne der Rotatoren manschette werde in der Folge eingeklemmt ( Impingement ) – vor al lem bei der Abduktion über 90°. Dass die Intervallläsion mit überwiegender Wahrschein lich keit auf ein krankhaft-degeneratives Leiden zurückzuführen sei, gehe aus dem MRI vom 1 1. Februar 2016 hervor. Darin sei di e hypertrophe AC-Gelenksarthrose mit einem ausgeprägte n Knochenmarködem beschrieben worden, welche eine Im pression auf Höhe des ten d omuskulären Übergangs verursache. Dies passe zudem gut zu den im MRI vom 4. April 2017 festgestellten « eher engen Verhältnissen im Zwischenraum ». Wiederholte Einklemmungen würden in solchen Fällen zu schm erz haften Entzündungen und Schwellungen des Schleimbeutels und des um gebenden Gewebes führen. Im Laufe der Zeit werde die Rotatorenmanschette durch gescheuert, insbesondere die Sehne des Musculus supraspinatus. Die über wiegende Mehrheit der Intervall l äsionen entstehe durch krankhaft-degenerative Vorgänge im Schultergelenk und trete m eistens ab dem Alter von 45 bis 50 Jahren auf ( Urk. 11/3/33-34 und 11/3/42 ).

3.2 Sodann erläuterte Dr. Z.___, untermauert mit diversen Zitaten aus der medi zinischen Fachliteratur, a nlässlich de s rund ein Jahr später erfolgten Untersuch s bei Dr. A.___ vo m 9. Februar 2017 habe im rechten Schulter gelenk eine freie Beweglichkeit bestanden. Der damals (und auch von Dr. B.___ ) festgestellte « painful arc » sei typisch für ein Impingement. Zudem führe eine hypertrophe Arthrose des AC-Gelenks zu einer Einengung des Raumes zwischen Humeruskopf und dem Akromion. Die dazwischenliegende Sehne der Rotatoren manschette werde in der Folge eingeklemmt ( Impingement ) – vor al lem bei der Abduktion über 90°. Dass die Intervallläsion mit überwiegender Wahrschein lich keit auf ein krankhaft-degeneratives Leiden zurückzuführen sei, gehe aus dem MRI vom 1 1. Februar 2016 hervor. Darin sei di e hypertrophe AC-Gelenksarthrose mit einem ausgeprägte n Knochenmarködem beschrieben worden, welche eine Im pression auf Höhe des ten d omuskulären Übergangs verursache. Dies passe zudem gut zu den im MRI vom 4. April 2017 festgestellten « eher engen Verhältnissen im Zwischenraum ». Wiederholte Einklemmungen würden in solchen Fällen zu schm erz haften Entzündungen und Schwellungen des Schleimbeutels und des um gebenden Gewebes führen. Im Laufe der Zeit werde die Rotatorenmanschette durch gescheuert, insbesondere die Sehne des Musculus supraspinatus. Die über wiegende Mehrheit der Intervall l äsionen entstehe durch krankhaft-degenerative Vorgänge im Schultergelenk und trete m eistens ab dem Alter von 45 bis 50 Jahren auf ( Urk. 11/3/33-34 und 11/3/42 ). Die im Operationsbericht vom 2 3. Mai 2017 erwähnte Intervall-Läsion mit Sub luxation der langen Bizepssehne widerspreche darüber hinaus der am 9. Februar 2017 durch einen zweiten Arzt durc hgeführten dynamischen Ultraschall unter su chung, wonach ausser der festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert gewesen sei. Eine Subluxation oder eine relevante Intervallläsion mit einer Instabilität der langen Bizepssehne wäre von einem erfahrene n Untersucher in einer solchen Untersuchung ohne wei te res festgestellt worden und könne daher m it überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. B ei einer statischen MRI-Untersuchung sei dies indes nicht immer möglich. Nachdem der Ultraschall vom 2. Februar 2017 respektive das MRI vom 4. April 2017 keinen Hinweis für eine Intervall-Läsion oder Läsion der langen Bizepssehne ergeben hätten, müssten diese danach bis zur Operation entstanden sein. Im Eintrittszeugnis der C.___ werde ferner die Diag nose « d olentes AC-Gelenk rechts» gestellt, was nicht mit dem Unfall, wohl aber der Arthrose und dem Impingement zu erklären sei ( Urk. 11/3/34 und 11/3/42 f. ).

Die im Operationsbericht vom 2 3. Mai 2017 erwähnte Intervall-Läsion mit Sub luxation der langen Bizepssehne widerspreche darüber hinaus der am 9. Februar 2017 durch einen zweiten Arzt durc hgeführten dynamischen Ultraschall unter su chung, wonach ausser der festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert gewesen sei. Eine Subluxation oder eine relevante Intervallläsion mit einer Instabilität der langen Bizepssehne wäre von einem erfahrene n Untersucher in einer solchen Untersuchung ohne wei te res festgestellt worden und könne daher m it überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. B ei einer statischen MRI-Untersuchung sei dies indes nicht immer möglich. Nachdem der Ultraschall vom 2. Februar 2017 respektive das MRI vom 4. April 2017 keinen Hinweis für eine Intervall-Läsion oder Läsion der langen Bizepssehne ergeben hätten, müssten diese danach bis zur Operation entstanden sein. Im Eintrittszeugnis der C.___ werde ferner die Diag nose « d olentes AC-Gelenk rechts» gestellt, was nicht mit dem Unfall, wohl aber der Arthrose und dem Impingement zu erklären sei ( Urk. 11/3/34 und 11/3/42 f. ). 3.3 Nach einer Schulterkontusion ohne nachgewiesen bleibende Verletzungsfolgen sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens sechs Monaten der Status quo ante bzw. quo sine erreicht. Die im Herbst 2016 akut gewordenen Schulterbeschwerden rechts stünden überwiegend wahrscheinlich nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfallereignis, sondern seien eine L angzeitfolge des subacromialen Impingements, verursacht durch die in den bildgebenden Untersuchungen und im Operationsbericht beschriebenen Veränderungen mit der deutlichen AC-Arthrose sowie den nach caudal gerichteten Osteopyhten und multiplen geröllzys tischen Einschlüssen, sowohl am Schlüsselbein als auch am Schulterdach. Die ebenfalls beschriebene Omarthrose mit Zyste n bildungen im Tuberculum majus belege zusätzlich den kran k haft-degenerativen Prozess im rechten Schultergelenk. D ies erkläre auch die intraartikulären Injektionen mit Kortison, die bei akuten Schüben degenerativer und entzündlicher Erkrankung, aber nicht bei Verletzungen indiziert seien. Neben der Resektion des arthrotisch veränderten AC-Gelenkes inklusive Entfernung der Osteophyten habe der Operateur eine Tenodese der langen Bizepssehne vorgenommen. Die Tendinose sei ebenfalls Folge des subac ro mialen Impingements. Massnahmen zur Wieder herstellung verletzter Strukturen habe der Operateur keine vorgenommen ( Urk. 11/3/34 und 11/3/41).

3.3 Nach einer Schulterkontusion ohne nachgewiesen bleibende Verletzungsfolgen sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens sechs Monaten der Status quo ante bzw. quo sine erreicht. Die im Herbst 2016 akut gewordenen Schulterbeschwerden rechts stünden überwiegend wahrscheinlich nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfallereignis, sondern seien eine L angzeitfolge des subacromialen Impingements, verursacht durch die in den bildgebenden Untersuchungen und im Operationsbericht beschriebenen Veränderungen mit der deutlichen AC-Arthrose sowie den nach caudal gerichteten Osteopyhten und multiplen geröllzys tischen Einschlüssen, sowohl am Schlüsselbein als auch am Schulterdach. Die ebenfalls beschriebene Omarthrose mit Zyste n bildungen im Tuberculum majus belege zusätzlich den kran k haft-degenerativen Prozess im rechten Schultergelenk. D ies erkläre auch die intraartikulären Injektionen mit Kortison, die bei akuten Schüben degenerativer und entzündlicher Erkrankung, aber nicht bei Verletzungen indiziert seien. Neben der Resektion des arthrotisch veränderten AC-Gelenkes inklusive Entfernung der Osteophyten habe der Operateur eine Tenodese der langen Bizepssehne vorgenommen. Die Tendinose sei ebenfalls Folge des subac ro mialen Impingements. Massnahmen zur Wieder herstellung verletzter Strukturen habe der Operateur keine vorgenommen ( Urk. 11/3/34 und 11/3/41). 4.

4. 4.1 Der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. Z.___ hat zur streitigen Kau sali tätsfrage somit umfassend Stellung genommen, wobei ihm auch die rele vanten medizinischen Unter la gen zur Verfügung standen. I nsbesondere lag ihm eine CD mit den intraoperativen Aufnahmen von Dr. A.___ vor, die er offen bar auch einsah ( Urk. 11/3/2 und 11/1/33 ). Ü berzeugend legte er sodann dar, weshalb er auf den Beizug der Röntgenaufnahmen vom 2. Februar 2016 v erzich ten konnte. Der Beschwerdeführer leitet in der Beschwerde denn auch nichts mehr aus jenem Röntgenbefund (fraglicher Hill-Sachs-Defekt oberes Caput mit knö cher nem 5 – mm - Fragment) ab, wie er einzig vom Allgemeinmediziner Dr. med. D.___ im Bericht vom 3. Februar 2016 festgehalten wurde ( Urk. 11/3/3) bzw. in keiner der nachfolgenden bildgebenden Abklärungen bestätigt werden konnte. Insofern besteht kein Anlass, weitere Bilddokumente zu den Gerichtsakten zu nehmen.

4.1 Der die Beschwerdegegnerin beratende Dr. Z.___ hat zur streitigen Kau sali tätsfrage somit umfassend Stellung genommen, wobei ihm auch die rele vanten medizinischen Unter la gen zur Verfügung standen. I nsbesondere lag ihm eine CD mit den intraoperativen Aufnahmen von Dr. A.___ vor, die er offen bar auch einsah ( Urk. 11/3/2 und 11/1/33 ). Ü berzeugend legte er sodann dar, weshalb er auf den Beizug der Röntgenaufnahmen vom 2. Februar 2016 v erzich ten konnte. Der Beschwerdeführer leitet in der Beschwerde denn auch nichts mehr aus jenem Röntgenbefund (fraglicher Hill-Sachs-Defekt oberes Caput mit knö cher nem 5 – mm Fragment) ab, wie er einzig vom Allgemeinmediziner Dr. med. D.___ im Bericht vom 3. Februar 2016 festgehalten wurde ( Urk. 11/3/3) bzw. in keiner der nachfolgenden bildgebenden Abklärungen bestätigt werden konnte. Insofern besteht kein Anlass, weitere Bilddokumente zu den Gerichtsakten zu nehmen. 4.2 Nachvollziehbar begründete Dr. Z.___ anhand der echtzeitlichen Befunde, untermauert durch entsprechende mediz inische Fachliteratur, dass der degene rative Verschleisszustand, wie er bereits im Zeitpunkt des Unfalles (soweit ersicht lich klinisch stumm) bestanden haben muss, geeignet ist, eine Pulley -Läsion herbeizuführen. So fanden sich im MRI vom 11. Februar 2016 schon kurz nach dem Unfall Befunde, di e klar als degenerativ zu beurteilen waren bzw. auf ein Impingement hinw ies en: eine vor allem nach kranial, etwas weniger nach kaudal, hyperthrophe Schultereckgelenkarthrose, eine leichte Impression auf Höhe des ten d omuskulä r en Übergangs des Supraspinatus sowie kleine zyst oide Verände rung en kranial auf dorsal des T uberculum majus ( Urk. 11/3/4). Im MRI vom 4. April 2017 wurde n zudem ein e etwas regrediente Aktivierung der ansonsten stationär deutlichen Schultereckgelenkarthrose mit kleine n bis mittelgrosse n infe riore n Osteophyten am Schultereckgelenk, eine mittelschwere Arthrose im Schultergelenk sowie ein wenig Ödem zwischen C orakoid und C lavikula bei eher engen Verhältnissen in diesem Zwischenraum beschrieben ( Urk. 11/3/14). Zutref fend wies Dr. Z.___ dabei auch auf den klinisch festgestellten Painful arc und das Alter des Beschwerdeführers hin, die beide ebenfalls typisch für den von ihm beschriebenen Überlastungsm echanismus sind ( vgl. Alfred Debrunner, Orth o pädie, Orthopädische Chirurgie, Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bew eg ungsapparates, 4. Aufl., Bern/Göttingen/ To ronto/Seattle 2002, S. 727 f f.; Hempfling /Krenn, Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band I, Berlin/ Bosten 2016, S. 424 ff. ).

4.2 Nachvollziehbar begründete Dr. Z.___ anhand der echtzeitlichen Befunde, untermauert durch entsprechende mediz inische Fachliteratur, dass der degene rative Verschleisszustand, wie er bereits im Zeitpunkt des Unfalles (soweit ersicht lich klinisch stumm) bestanden haben muss, geeignet ist, eine Pulley -Läsion herbeizuführen. So fanden sich im MRI vom 11. Februar 2016 schon kurz nach dem Unfall Befunde, di e klar als degenerativ zu beurteilen waren bzw. auf ein Impingement hinw ies en: eine vor allem nach kranial, etwas weniger nach kaudal, hyperthrophe Schultereckgelenkarthrose, eine leichte Impression auf Höhe des ten d omuskulä r en Übergangs des Supraspinatus sowie kleine zyst oide Verände rung en kranial auf dorsal des T uberculum majus ( Urk. 11/3/4). Im MRI vom 4. April 2017 wurde n zudem ein e etwas regrediente Aktivierung der ansonsten stationär deutlichen Schultereckgelenkarthrose mit kleine n bis mittelgrosse n infe riore n Osteophyten am Schultereckgelenk, eine mittelschwere Arthrose im Schultergelenk sowie ein wenig Ödem zwischen C orakoid und C lavikula bei eher engen Verhältnissen in diesem Zwischenraum beschrieben ( Urk. 11/3/14). Zutref fend wies Dr. Z.___ dabei auch auf den klinisch festgestellten Painful arc und das Alter des Beschwerdeführers hin, die beide ebenfalls typisch für den von ihm beschriebenen Überlastungsm echanismus sind ( vgl. Alfred Debrunner, Orth o pädie, Orthopädische Chirurgie, Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bew eg ungsapparates, 4. Aufl., Bern/Göttingen/ To ronto/Seattle 2002, S. 727 f f.; Hempfling /Krenn, Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band I, Berlin/ Bosten 2016, S. 424 ff. ). 4.3 Schlüssig sind ferner Dr. Z.___ s Ausführungen zum Knochenmarködem. Ein solches lässt sich n icht mittels Röntgenbild darstellen und kommt sowohl als Begleitphänomen einer lang bestehenden Arthrose wie auch als Antwort auf ein Trauma des Knochens und/oder Gelenk s vor. Ein traumatische s Kochenmarködem zeigt unter (Entlastungs-)Therapie mit der Zeit eine Regredienz und verschwindet in der Mehrzahl der Fälle – abhängig von der Ausgangsgrösse, dem Ausm ass des Traumas und der Konsequenz der Therapie – nach ein bis sechs Monaten (vgl. Hempfling /Krenn, a.a.O., S. 175). In diesem Sinne wird im MRI vom 1 1. Februar 2016 ein ausgeprägtes ( Urk. 11/3/4) und im MRI vom 4. April 2017 noch ein wenig Ödem b e schrieben ( Urk. 11/3/14).

4.3 Schlüssig sind ferner Dr. Z.___ s Ausführungen zum Knochenmarködem. Ein solches lässt sich n icht mittels Röntgenbild darstellen und kommt sowohl als Begleitphänomen einer lang bestehenden Arthrose wie auch als Antwort auf ein Trauma des Knochens und/oder Gelenk s vor. Ein traumatische s Kochenmarködem zeigt unter (Entlastungs-)Therapie mit der Zeit eine Regredienz und verschwindet in der Mehrzahl der Fälle – abhängig von der Ausgangsgrösse, dem Ausm ass des Traumas und der Konsequenz der Therapie – nach ein bis sechs Monaten (vgl. Hempfling /Krenn, a.a.O., S. 175). In diesem Sinne wird im MRI vom 1 1. Februar 2016 ein ausgeprägtes ( Urk. 11/3/4) und im MRI vom 4. April 2017 noch ein wenig Ödem b e schrieben ( Urk. 11/3/14). 4.4 Als Zwischenfazit ist deshalb festzuhalten, dass Dr. Z.___ anhand der MRI-Befunde vom 1 1. Februar 2016 ( Urk. 11/3/4) und 4. April 2017 ( Urk. 11/3 /14) einleuchtend zum Schluss kam, dass der Sturz zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung des Vorzustandes im Sinne einer Aktivierung der Schultereck ge lenkarthrose und temporären Vergrösserung des durch die Arthrose bedingten bzw. vorb estehenden Knochenmarködems geführt hat. Ebenfalls legte er nach voll ziehbar dar, dass die nachgewiesen ermassen degenerativen Veränderungen und anatomischen Verhältnisse in der rechten Schulter grundsätzlich geeignet sind, im Laufe der Zeit eine Pulley -Läsion zu bewirken.

4.4 Als Zwischenfazit ist deshalb festzuhalten, dass Dr. Z.___ anhand der MRI-Befunde vom 1 1. Februar 2016 ( Urk. 11/3/4) und 4. April 2017 ( Urk. 11/3 /14) einleuchtend zum Schluss kam, dass der Sturz zu einer vorübergehenden Ver schlimmerung des Vorzustandes im Sinne einer Aktivierung der Schultereck ge lenkarthrose und temporären Vergrösserung des durch die Arthrose bedingten bzw. vorb estehenden Knochenmarködems geführt hat. Ebenfalls legte er nach voll ziehbar dar, dass die nachgewiesen ermassen degenerativen Veränderungen und anatomischen Verhältnisse in der rechten Schulter grundsätzlich geeignet sind, im Laufe der Zeit eine Pulley -Läsion zu bewirken. 5.

5. 5.1 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers vermag die Stellungnahme seines Operateurs, Dr. med. A.___, Chefarzt der Orthopädie in der C.___, vom 2 0. November 2017 ( Urk. 11/3/40) an dieser Beurteilung keine Zweifel zu wecken. Dr. A.___ hielt vorab fest, d ass eine Arthroskopie zur D iagnos tizierung einer subluxierenden lange n Bizepssehne im Intervall inklusive Nach weis einer partiellen Subscapularis ruptur eine höhere Sensitivität als eine Sono graphie oder eine MRI-Untersuchung habe, zumal diese nur nativ und nicht im Sinne eines Arthro -MRIs durchgeführt worden sei ( Urk. 11/3/40). Dem hielt Dr. Z.___ differenziert entgegen, dass ein erfahrener Untersucher eine entsprechende Läsion in der « dynamischen » Ultraschalluntersuchung vom 9. Februar 2017, anders als in den statischen MRI, erkannt hätte. Der Arzt habe indess en festgehalten, dass ausser den festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert sei ( Urk. 11/3/42 und 11/3/34 ). Im Übrigen ist unstr i ttig, dass die Läsion im Zeitpunkt der Arthros kopie bestand.

5.1 Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers vermag die Stellungnahme seines Operateurs, Dr. med. A.___, Chefarzt der Orthopädie in der C.___, vom 2 0. November 2017 ( Urk. 11/3/40) an dieser Beurteilung keine Zweifel zu wecken. Dr. A.___ hielt vorab fest, d ass eine Arthroskopie zur D iagnos tizierung einer subluxierenden lange n Bizepssehne im Intervall inklusive Nach weis einer partiellen Subscapularis ruptur eine höhere Sensitivität als eine Sono graphie oder eine MRI-Untersuchung habe, zumal diese nur nativ und nicht im Sinne eines Arthro -MRIs durchgeführt worden sei ( Urk. 11/3/40). Dem hielt Dr. Z.___ differenziert entgegen, dass ein erfahrener Untersucher eine entsprechende Läsion in der « dynamischen » Ultraschalluntersuchung vom 9. Februar 2017, anders als in den statischen MRI, erkannt hätte. Der Arzt habe indess en festgehalten, dass ausser den festgestellten Mikrokalzifikationen das Intervall intakt und die lange Bizepssehne im Sulcus lokalisiert sei ( Urk. 11/3/42 und 11/3/34 ). Im Übrigen ist unstr i ttig, dass die Läsion im Zeitpunkt der Arthros kopie bestand. 5.2 Entscheidend ist indes allein, ob diese erst mehr als ein Jahr nach dem Unfall festgestellte Läsion noch überwiegend wahrscheinlich als Folge des Sturzes zu sehen ist. Die Beschwerdegegnerin hat gegenüber dem Beschwerdeführer nämlich keine Leistungspflicht für das im Operationsber icht aufgeführte Schulterleiden, sondern nur für eine Schulterkontusion anerkan nt. Daran vermag die unter An gabe der Diagnose « dolentes AC-Gelenk Schulter rechts» beantragte und am 1 8. Mai 2017 gewährte Kostengutsprache im Zusammenhang mit der Schulter arthroskopie nichts zu ändern ( Urk. 11/3/17-19). Demnach liegt die Beweislast, ob es sich bei der operierten Verletz ung um eine zusätzliche Unfallfolge handelt bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammen hang besteht, weiterhin beim Beschwerdeführer. Daran würde sich auch nichts ändern, ginge man von einer unfallähnlichen Körperschädigung aus (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 8C_85 5/2018 vom 1 4. März 2019 E. 3.1 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 6.6 ).

5.2 Entscheidend ist indes allein, ob diese erst mehr als ein Jahr nach dem Unfall festgestellte Läsion noch überwiegend wahrscheinlich als Folge des Sturzes zu sehen ist. Die Beschwerdegegnerin hat gegenüber dem Beschwerdeführer nämlich keine Leistungspflicht für das im Operationsber icht aufgeführte Schulterleiden, sondern nur für eine Schulterkontusion anerkan nt. Daran vermag die unter An gabe der Diagnose « dolentes AC-Gelenk Schulter rechts» beantragte und am 1 8. Mai 2017 gewährte Kostengutsprache im Zusammenhang mit der Schulter arthroskopie nichts zu ändern ( Urk. 11/3/17-19). Demnach liegt die Beweislast, ob es sich bei der operierten Verletz ung um eine zusätzliche Unfallfolge handelt bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammen hang besteht, weiterhin beim Beschwerdeführer. Daran würde sich auch nichts ändern, ginge man von einer unfallähnlichen Körperschädigung aus (vgl. Urteil e des Bundesgerichts 8C_85 5/2018 vom 1 4. März 2019 E. 3.1 und 8C_167/2018 vom 2 8. Februar 2019 E. 6.6 ). 5.3 Dr. A.___ argumentierte zur natürlichen Kausalität, dass aufgrund der klar bestehenden Brückensymptome seit dem Unfallereignis und der festgestellten Inter vallläsion mit subluxierender langer Bizepssehne und auch kranialer Partial ruptur der Subscapularissehne diese Verletzung mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis gewürdigt werden müsse ( Urk. 11/3/40).

5.3 Dr. A.___ argumentierte zur natürlichen Kausalität, dass aufgrund der klar bestehenden Brückensymptome seit dem Unfallereignis und der festgestellten Inter vallläsion mit subluxierender langer Bizepssehne und auch kranialer Partial ruptur der Subscapularissehne diese Verletzung mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis gewürdigt werden müsse ( Urk. 11/3/40). In der «korrigierten Version » des Berichts vom 9. Februar 2017 hielt er ferner fest, der Beschwerdeführer sei seitlich von einem ande ren Skifahrer angefahren worden mit erheblicher Schulterkontusion. Dabei sei es zu einer Traumatisierung der rechten Schulter mit sofort einem Schmerz im kranialen Schulterbereich ge kommen. Seither bestünden Restbeschwerden. Während eines Kinobesuchs habe er den Arm längere Zeit in 90° Abduktion gelagert gehalten, in der Folge seien die Schmerzen exazerbiert ( Urk. 11/3/12).

In der «korrigierten Version » des Berichts vom 9. Februar 2017 hielt er ferner fest, der Beschwerdeführer sei seitlich von einem ande ren Skifahrer angefahren worden mit erheblicher Schulterkontusion. Dabei sei es zu einer Traumatisierung der rechten Schulter mit sofort einem Schmerz im kranialen Schulterbereich ge kommen. Seither bestünden Restbeschwerden. Während eines Kinobesuchs habe er den Arm längere Zeit in 90° Abduktion gelagert gehalten, in der Folge seien die Schmerzen exazerbiert ( Urk. 11/3/12). 5.4 Es fällt somit auf, dass Dr. A.___ von einem anderen Verletzungsmecha nismus ausging, nämlich einem Zusammenprall mit einem anderen Skifahrer. Ursprünglich hatte d er Beschwerdeführer geschildert, einem anderen Skifahrer ausgewichen und gestürzt zu sein ( Urk. 11/3/3). Dabei ist im Bereich des Sozial versicherungsrechts praxisgemäss in der Regel auf die «Aussagen der ersten Stunde» ab zustellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zu kommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträg lichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis).

5.4 Es fällt somit auf, dass Dr. A.___ von einem anderen Verletzungsmecha nismus ausging, nämlich einem Zusammenprall mit einem anderen Skifahrer. Ursprünglich hatte d er Beschwerdeführer geschildert, einem anderen Skifahrer ausgewichen und gestürzt zu sein ( Urk. 11/3/3). Dabei ist im Bereich des Sozial versicherungsrechts praxisgemäss in der Regel auf die «Aussagen der ersten Stunde» ab zustellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zu kommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträg lichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis). Sodann verwendete Dr. A.___ den Begriff «Restbeschwerden» und wi es auf eine anhaltende Beschwerdeverschlechterung nach einem späteren Kinobesuch im Rahmen der Lagerung des Armes im 90° hin. D er Hausarzt stellte, wie Dr. Z.___ in der Zusammenfassung der A kten festhielt ( Urk. 11/3/37), z unächst nur ein e und erst etwas später noch weitere Verordnungen zur Physio therapie aus (vgl. Urk. 11/3/5 und 11/3/7-9). Aktenkundig wurden zudem erst im Jahr 2017 eine Infiltration ( Urk. 11/3/13) sowie eine dynamische Ultraschall untersuchung und schliesslich eine Arthroskopie du rchgeführt. All dies bestätigt den von Dr. Z.___ beschriebenen Beschwerdeverlauf bzw. einen zuneh menden Leidensdruck des Beschwerdeführers. Das Überweisungsschreiben an die C.___ vom 23. November 2016, worin der Hausarzt seit Februar 2016 «anhaltende» Schulterschmerzen trotz intensiver Physiotherapie unterstützt durch NSAR beschrieb, vermag daran nichts zu ändern, zumal auch er Massnahmen im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen erwog (Infiltration, Defil é eerweiterung ; Urk. 11/3/10).

Sodann verwendete Dr. A.___ den Begriff «Restbeschwerden» und wi es auf eine anhaltende Beschwerdeverschlechterung nach einem späteren Kinobesuch im Rahmen der Lagerung des Armes im 90° hin. D er Hausarzt stellte, wie Dr. Z.___ in der Zusammenfassung der A kten festhielt ( Urk. 11/3/37), z unächst nur ein e und erst etwas später noch weitere Verordnungen zur Physio therapie aus (vgl. Urk. 11/3/5 und 11/3/7-9). Aktenkundig wurden zudem erst im Jahr 2017 eine Infiltration ( Urk. 11/3/13) sowie eine dynamische Ultraschall untersuchung und schliesslich eine Arthroskopie du rchgeführt. All dies bestätigt den von Dr. Z.___ beschriebenen Beschwerdeverlauf bzw. einen zuneh menden Leidensdruck des Beschwerdeführers. Das Überweisungsschreiben an die C.___ vom 23. November 2016, worin der Hausarzt seit Februar 2016 «anhaltende» Schulterschmerzen trotz intensiver Physiotherapie unterstützt durch NSAR beschrieb, vermag daran nichts zu ändern, zumal auch er Massnahmen im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen erwog (Infiltration, Defil é eerweiterung ; Urk. 11/3/10). Schliesslich legte Dr. A.___ weder dar, wesh alb das Verletzungsbild für ein Trauma sprechen würde, noch widerlegte er die Aussagen von Dr. Z.___ im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen und dem Impinge ment.

Schliesslich legte Dr. A.___ weder dar, wesh alb das Verletzungsbild für ein Trauma sprechen würde, noch widerlegte er die Aussagen von Dr. Z.___ im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen und dem Impinge ment. 6. Zusammenfas send ist somit festzustellen, dass die Stellungnahme von Dr. A.___ auf einem unklar en Unfallhergang beruht, den Vorzustand unbe rücksichtigt lässt und nicht konkret aufzeigt, was am operierten Verletzungsbild bzw. welcher Befund gegen ein Impingement und für ein Trauma sprechen würde. Es kommt hinzu, dass sich bildgebend k eine richtungsge bende Verschlimmerung im Sinne einer knöchernen Läsion, Verletzung der Rotatorenmanschette oder auffällige Zunahme der Arthrose feststellen liess. Die Beschwerdegegnerin hat somit zurecht auf die Einschätzung eine s überwieg end wahrscheinlich degene rativ bedingten Gesundheitsschadens v on Dr. Z.___ abgestellt, an welcher keine Zweifel bestehen, und einen Leistungsanspruch ab August 2 016 verneint. Auf weitere Abklärungen ist zu verzichten. Selbst die Möglichkeit, dass das f estgestellte Verletzungsbild mit dem Unfall zusammenhängen könnte, wie auch die Möglichkeit, dass in den früheren Bildgebungen etwas übersehen worden sein könnte, würden nicht zur Bejahung eines natürliche n Kausalzusammenhangs f ühren. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

6. Zusammenfas send ist somit festzustellen, dass die Stellungnahme von Dr. A.___ auf einem unklar en Unfallhergang beruht, den Vorzustand unbe rücksichtigt lässt und nicht konkret aufzeigt, was am operierten Verletzungsbild bzw. welcher Befund gegen ein Impingement und für ein Trauma sprechen würde. Es kommt hinzu, dass sich bildgebend k eine richtungsge bende Verschlimmerung im Sinne einer knöchernen Läsion, Verletzung der Rotatorenmanschette oder auffällige Zunahme der Arthrose feststellen liess. Die Beschwerdegegnerin hat somit zurecht auf die Einschätzung eine s überwieg end wahrscheinlich degene rativ bedingten Gesundheitsschadens v on Dr. Z.___ abgestellt, an welcher keine Zweifel bestehen, und einen Leistungsanspruch ab August 2 016 verneint. Auf weitere Abklärungen ist zu verzichten. Selbst die Möglichkeit, dass das f estgestellte Verletzungsbild mit dem Unfall zusammenhängen könnte, wie auch die Möglichkeit, dass in den früheren Bildgebungen etwas übersehen worden sein könnte, würden nicht zur Bejahung eines natürliche n Kausalzusammenhangs f ühren. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen

1. Die Beschwerde wird abgewiesen 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG

CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigBonetti