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Nos pratiques cliniques sont souvent basées sur la médecine des preuves provenant d’études cliniques contrôlées randomisées ayant pour but de démontrer qu’une intervention thérapeutique, quelle qu’elle soit, a une efficacité sur des déterminants, soit biologiques, soit sur la morbidité ou la mortalité. Malheureusement, l’utilisation des mêmes thérapeutiques, ayant prouvé leur efficacité dans des études cliniques, est parfois beaucoup moins efficace dans la réalité quotidienne de la prise en charge des patients. Il existe de nombreuses explications pour la différence entre les résultats observés dans les études contrôlées et la vie réelle. Par exemple, les patients inclus dans les études cliniques sont plus motivés, avec une plus grande probabilité de prendre leur traitement puisqu’ils s’engagent dans une étude, le contexte de l’étude apporte un support beaucoup plus important et un suivi plus rigoureux et structuré ; les patients non adhérents sont souvent éliminés des études et les médicaments sont gratuits. Enfin, une des différences majeures est la détection systématique d’effets secondaires, induits par les différents traitements du patient dans les études contrôlées, alors que ces questions sont souvent éludées dans la pratique clinique.
Les patients inclus dans les études cliniques sont plus motivés
Les études épidémiologiques effectuées aux Etats-Unis sur le contrôle glycémique des patients diabétiques durant les dix dernières années n’indiquent aucune amélioration significative du contrôle glycémique pendant cette période (50 % des patients ont une hémoglobine glyquée < 7 % et 50 % au-dessus de cette valeur, sans changement en dix ans) malgré l’introduction d’environ 40 nouveaux traitements médicamenteux, soit en monothérapie, soit en bithérapie. L’apparition de ces nouveaux traitements, dont l’efficacité est importante et bien démontrée dans des études cliniques contrôlées et randomisées, n’a apparemment pas changé le contrôle glycémique moyen de la population américaine. Les données en Suisse sont inconnues.
On sait depuis bien longtemps que l’adhérence médicamenteuse comme d’ailleurs l’adhérence au style de vie, est particulièrement difficile dans une maladie chronique ; plus le traitement est compliqué (avec plusieurs substances) et plus la période d’observation est longue, plus l’adhérence thérapeutique est faible. On retrouve des chiffres de 20 à 80 % d’adhérence, définie comme la prise de médicaments de plus de 80 % de comprimés selon la méthode de mesure et le type de médicaments, après une année de suivi. On sait aussi que la mauvaise adhérence implique pour le diabète un mauvais contrôle glycémique, un risque plus élevé de complications et au final des coûts médicaux plus importants.
Une étude récente a examiné la différence d’efficacité des analogues du GLP-1 et des gliptines (inhibiteurs de la DPP4) entre des études contrôlées randomisées et la vie réelle en pratique ambulatoire entre 2007 et 2014. Alors que les analogues du GLP-1 induisaient dans les études cliniques une baisse d’hémoglobine glyquée de - 1,3 %, la diminution était de - 0,52 % en pratique ambulatoire sur un suivi moyen de 6 à 12 mois. Pour les gliptines, la diminution de l’hémoglobine glyquée était de - 0,68 % dans les études cliniques et de - 0,51 % dans la pratique ambulatoire, indiquant une meilleure correspondance. Alors que l’adhérence au traitement était de 95 % dans les études cliniques aussi bien pour les analogues du GPL-1 que pour les gliptines, elle était de 30 à 35% dans la vie réelle. Dans une analyse plus fine des résultats dans la vie réelle, l’hémoglobine glyquée baissait de - 0,86 % chez les patients adhérents avec les analogues du GLP-1 et - 0,39 % chez ceux peu adhérents ; pour les gliptines ces mêmes chiffres étaient de - 0,60 % et de - 0,46 %, respectivement.
La mauvaise adhérence est la principale explication de la différence d’efficacité des médicaments observée dans les études cliniques randomisées contrôlées par rapport à la vie réelle ; bien que les caractéristiques cliniques du patient puissent aussi expliquer une partie de la diminution d’efficacité, celle-ci n’est responsable que pour un tiers de la différence. Le manque d’adhérence a, lui-même, de nombreuses explications. Les croyances du patient, le coût des médicaments largement sous-estimé par les prescripteurs, la voie d’administration et bien entendu les effets secondaires. Ces derniers ne sont pas évoqués ni par le patient ni par le médecin de manière systématique. Cette absence de dialogue sur les effets secondaires est critique dans la perpétuation de la mauvaise adhérence. Il est donc nécessaire d’évoquer avec le patient l’acceptation du traitement, la nature des effets secondaires et le coût du traitement ; la transparence ne peut qu’améliorer le dialogue entre patient et médecin.
Il est cependant nécessaire de ne pas céder à l’empilement thérapeutique
Une autre particularité des maladies chroniques est l’empilement des traitements médicamenteux. Cet empilement des traitements se fait avec la progression de la maladie avec le temps. Il est cependant nécessaire de ne pas céder à l’empilement thérapeutique ; d’une part en vérifiant l’adhérence thérapeutique des traitements déjà prescrits et d’autre part en éliminant ceux qui n’ont pas apporté de valeur ajoutée au patient ni sur le contrôle glycémique ni sur le poids. Un nettoyage médicamenteux est donc nécessaire à chaque consultation car notre efficacité dépend d’une analyse critique de nos prescriptions.