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1. Überblick
Die Schistosomiasis, früher auch als Bilharziose bezeichnet, ist eine in den Tropen und Subtropen weit verbreitete Wurmerkrankung. Sie tritt nur dort auf, wo in warmen Binnengewässern Schnecken als Zwischenwirte leben.
Erreger der Schistosomiasis sind Pärchenegel (Schistosomen), eine ein bis zwei Zentimeter lange Gattung parasitischer Saugwürmer. Kommt der Mensch (Endwirt) mit verunreinigtem Wasser in Berührung, dringen die Larven dieser Würmer durch die Haut in den Menschen ein und wandern über Lymph- und Blutgefässe in die Leberpfortader, wo sie sich zu reifen Pärchenegeln entwickeln.
Anschliessend verbreiten sich die Erreger der Schistosomiasis über die grossen Venen im Körper und befallen vor allem Harnblase, Darm, Leber, Lunge und Gehirn. Der Mensch scheidet ihre Eier mit dem Stuhl oder Urin aus. Die Symptome der Schistosomiasis sind ein juckender Hautausschlag an der Eintrittsstelle der Larven, eine akute, fieberhafte Erkrankung als Folge der ersten Eiablage sowie die chronische Erkrankung mit von den befallenen Organen verursachten Beschwerden. Die Diagnose erfolgt in erster Linie durch den Nachweis der Eier im Stuhl oder Urin.
Eine rechtzeitige medikamentöse Therapie der Schistosomiasis wirkt sich günstig auf deren Verlauf aus: Dann ist die Prognose gut. Allgemein bestehen vorbeugende Massnahmen aus Aufklärungskampagnen und der Bekämpfung der als Zwischenwirte fungierenden Süsswasserschnecken. Der Einzelne kann einer Schistosomiasis nur vorbeugen, indem er jeglichen Kontakt mit möglicherweise kontaminiertem Süsswasser meidet.
2. Definition
Die Schistosomiasis (Bilharziose) ist eine Wurmerkrankung, die sowohl beim Menschen als auch bei Tieren auftreten kann. Verantwortlich für die Erkrankung sind bestimmte Parasiten aus der Gruppe der Saugwürmer: verschiedene Arten der Gattung Schistosoma (Schistosomen bzw. Pärchenegel). Der frühere Name dieser Pärchenegel lautete – nach ihrem Entdecker – Bilharzia: Theodor Bilharz (1825 bis 1862), ein in Deutschland geborener und in Kairo arbeitender Tropenarzt, entdeckte im Jahr 1852 den Erreger der Schistosomiasis.
Häufigkeit
Die Schistosomiasis (Bilharziose) tritt weltweit mit einer Häufigkeit von etwa 200 Millionen betroffenen Menschen in überwiegend tropischen Ländern auf; etwa 600 Millionen Menschen sind dem Risiko einer Infektion mit dem Erreger ausgesetzt. Besonders viele Fälle gibt es in Afrika: Hier sterben etwa 15'000 Menschen jährlich durch Schistosomiasis.
Das Risiko, sich mit einer Schistosomiasis zu infizieren, nimmt weiter zu. Dies lässt sich auf landwirtschaftliche Bewässerungsprojekte und Staudammbauten in den Tropen zurückführen, da auf diese Weise neue Lebensräume für die zwingend notwendigen Zwischenwirte (verschiedene Schneckenarten) entstehen. Hinzu kommt, dass man bei schlechten hygienischen Verhältnissen in vielen dieser Regionen sorglos mit menschlichen Ausscheidungen umgeht. Dies begünstigt den Entwicklungszyklus der Erreger ebenfalls. Und der zunehmende Ferntourismus führt dazu, dass ausserdem die Zahl importierter Fälle von Schistosomiasis in den Industrieländern ständig steigt.
3. Ursachen
Einer Schistosomiasis (Bilharziose) liegen als Ursachen Infektionen mit bestimmten Parasiten durch Kontakt mit verseuchtem Wasser zugrunde.
Erreger
Die für die Schistosomiasis (Bilharziose) als Ursachen verantwortlichen Erreger sind bestimmte Saugwürmer: die sogenannten Pärchenegel oder Schistosomen. Die erwachsenen Würmer sind ein bis zwei Zentimeter lang, wobei das Weibchen etwas länger als das Männchen ist und in einer vom Körper des Männchens gebildeten Rille liegt. Beide bilden ein Paar (daher die Bezeichnung Pärchenegel). Je nach Schistosomenart bilden die Weibchen zwischen 300 und 3'000 Eier pro Tag. Diese Eier sind mit einem Stachel ausgerüstet, mit dessen Hilfe sie sich im Gewebe verankern können.
Es sind mehrere Arten von Pärchenegeln bekannt, die eine Schistosomiasis hervorrufen können. Besonders bedeutend sind Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum und Schistosoma haematobium. Die Hauptverbreitungsgebiete von Schistosoma japonicum sind Japan, China und die Philippinen, während Schistosoma haematobium in Afrika und im Nahen Osten anzutreffen ist. Schistosoma mansoni ist ebenfalls in Afrika und ausserdem in Saudi-Arabien, im Jemen, in Südamerika und vereinzelt in der Karibik zu finden. Um sich ausbreiten zu können, benötigt jede Schistosomenart in jedem Fall einen spezifischen Zwischenwirt: eine bestimmte Süsswasserschnecke.
Übertragungsweg
Die einer Schistosomiasis (Bilharziose) als Ursachen zugrunde liegenden Parasiten gelangen auf einem Übertragungsweg zum Menschen, der durch einen Wirtswechsel gekennzeichnet ist:
Ein befallener – also von Schistosomiasis betroffener – Mensch scheidet die Eier der ursächlichen Parasiten (Schistosomen bzw. Pärchenegel) mit dem Stuhl oder Urin aus. Gelangen die Eier der mit menschlichen Ausscheidungen in Oberflächengewässer, so kommen aus ihnen Wimpernlarven (Mirazidien) frei, die etwa vier Wochen lebensfähig sind. In dieser Zeit müssen die Wimpernlarven einen Zwischenwirt finden und in ihn eindringen. Zwischenwirt ist für jede Schistosomenart und jede geographische Region eine spezifische Schneckenart, die teils nur im Wasser, teils an der Wasseroberfläche lebt. Fehlen diese Zwischenwirte, können sich die Würmer nicht ausbreiten. In den Schnecken vermehren sich die Wimpernlarven stark und reifen weiter.
Nach etwa vier bis sechs Wochen haben sich aus den Wimpernlarven Hunderte von Gabelschwanzlarven (Zerkarien) entwickelt, deren Freisetzung jetzt erfolgt. Diese Gabelschwanzlarven sind etwa 0,3 bis 0,6 Millimeter lang. In der Regel sind sie, je nach Umgebungstemperatur, höchstens zwei Tage lebensfähig und in der Lage, die Schistosomiasis zu übertragen. Finden sie in dieser Zeit ihren Endwirt (Mensch), dringen sie durch dessen Haut ein. Dies ist ihnen durch ein Enzym möglich, das Gewebe auflöst. Über das menschliche Lymphsystem erreichen die Gabelschwanzlarven den Kreislauf und gelangen letztendlich in die Leberpfortader. Hier entwickeln sie sich innerhalb von etwa sechs Wochen zu den geschlechtsreifen Würmern. Nach der Begattung wandern sie dann als Pärchenegel (Paare aus jeweils einem männlichen und einem weiblichen Wurm) in die Venen des Darms oder noch weiter in die Venen des kleinen Beckens, beispielsweise der Blase. Hier legt das Weibchen die Eier ab, die der befallene Mensch dann mit Stuhl oder Urin ausscheidet. Gelangen diese Ausscheidungen in Oberflächengewässer, schlüpfen aus den Eiern wieder Wimpernlarven. Der Mensch infiziert sich durch den Kontakt mit verseuchtem Wasser, zum Beispiel beim Baden, Waschen, Trinken oder beim Fischfang. Der Kreislauf beginnt dann erneut. Wahrscheinlich erreichen die Schistosomen ein mittleres Alter zwischen fünf und zehn Jahren.
Eine Übertragung der Schistosomiasis von Mensch zu Mensch, beispielsweise durch Geschlechtsverkehr, ist ausgeschlossen.
Inkubationszeit
Bei der Schistosomiasis (Bilharziose) ist es – wie bei allen Wurmerkrankungen – wichtig, die Inkubationszeit (d.h. die Zeit von der Infektion bis zum Ausbruch der Erkrankung) von der sogenannten Präpatenzzeit zu unterscheiden: Die Präpatenzzeit ist die Zeit zwischen der Infektion mit dem Erreger – also dem Eindringen der Wurmlarven (Zerkarien) durch die Haut in den menschlichen Körper – und dem Auftreten der ersten Eier. Je nach Schistosomenart beträgt diese Zeit vier bis zehn Wochen.
An der Stelle, an der die Erreger der Schistosomiasis durch die Haut eintreten, bilden sich die ersten Symptome; später zeigt sich als Folge der ersten Eiablage eine andere Symptomatik. Nach den jeweiligen Symptomen lassen sich bei der Schistosomiasis verschiedene Inkubationszeiten unterscheiden:
- Zerkariendermatitis: Die Inkubationszeit beträgt sechs Stunden bis zwei Tage
- Katayama-Fieber: Die Inkubationszeit beträgt zwei Wochen bis zwei Monate
4. Symptome
Bei einer Schistosomiasis (Bilharziose) zeigen sich die ersten Symptome schon wenige Stunden, nachdem die Larven des Erregers (sog. Zerkarien) durch die Haut in den menschlichen Körper eingedrungen sind: Es entsteht die sogenannte Zerkariendermatitis (Badedermatitis oder Schwimmdermatitis). Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass die Eintrittsstelle stark juckt und sich ein Hautausschlag ausbildet. In manchen Fällen tritt hohes Fieber auf. Diese ersten Anzeichen einer Schistosomiasis klingen jedoch meist innerhalb von zwei Wochen wieder ab.
Im Anschluss an die ersten Schistosomiasis-Symptome kann sich als Folge der ersten Eiablage das Katayama-Fieber mit Schüttelfrost, Fieber, Husten und Kopfschmerzen entwickeln. Lymphknoten, Leber und Milz sind vergrössert. Auch diese Symptome bilden sich innerhalb einiger Wochen zurück; in besonders schweren Fällen kann die Schistosomiasis jedoch tödlich verlaufen.
Unbehandelt geht die Schistosomiasis in eine chronische Infektion über. Die Symptome dieses Stadiums treten vorwiegend dort auf, wo die Würmer bevorzugt ihre Eier ablegen (Darm, Blase, Leber), und hängen vom Ausmass der Verwurmung ab. Demzufolge können sowohl wenige leichte als auch massive Beschwerden auftreten. Sie entstehen dadurch, dass die Schistosomeneier kleinste Blutgefässe verschliessen, die nachfolgend veröden können, sowie durch die chronische entzündliche Reaktion des Körpers. Bei der Darmschistosomiasis treten Bauchschmerzen und wässrige – oft auch blutige – Durchfälle auf. Als Folge der Entzündung ist der Darm besonders anfällig gegenüber anderen Erregern (wie Salmonellen) und neigt dazu, Schleimhautwucherungen (Polypen) zu bilden.
Die Schistosomiasis der Blase führt zu Schmerzen beim Wasserlassen, verbunden mit Blut im Urin. Auch hier können Schleimhautwucherungen entstehen. Veränderungen der Blasenschleimhaut, hervorgerufen durch die Eiablagerungen, gelten als Präkanzerose – das heisst, sie können der Ursprung für die Entstehung von Blasenkrebs sein. Sind auch die Harnleiter betroffen, können sich aufsteigende Harnwegsinfekte bilden. Bei Frauen besteht die Möglichkeit, dass sich die Eileiter entzünden, was mit einem erhöhten Risiko für eine Bauchhöhlenschwangerschaft oder Eileiterschwangerschaft (extrauterine Schwangerschaft) und Unfruchtbarkeit verbunden ist.
Auch Leber, Lunge und selbst das Gehirn können von der Schistosomiasis betroffen sein. Andere Organe sind selten befallen. Ist die Leber betroffen, kann dadurch der Druck im Pfortaderkreislauf erhöht sein, wobei die Funktion der Leberzellen allerdings sehr lange erhalten bleibt.
5. Diagnose
Bei der Schistosomiasis (Bilharziose) erfolgt die Diagnose durch den Nachweis der Parasiteneier. Der Verdacht auf eine mögliche Schistosomiasis ergibt sich aus Hautveränderungen – verbunden mit der Information, dass die Betroffenen zuvor Gebiete bereist haben, in denen die Erreger (Pärchenegel bzw. Schistosomen) verbreitet sind, und dort sogar mit Binnengewässern in Kontakt kamen.
Zur sicheren Diagnose der Schistosomiasis sollten mehrere Versuche, die Eier der Erreger nachzuweisen, erfolgen. Aufgrund der Zeit zwischen dem Eindringen der Erregerlarven und dem Auftreten der ersten Eier (Präpatenzzeit) gelingt der Nachweis frühestens vier bis zehn Wochen nach Aufnahme der Erreger. Die Eier sind sowohl im Stuhl als auch im Urin nachweisbar.
Ausserdem kann eine Blutprobe zur Diagnose beitragen: Darin lassen sich bei einer Schistosomiasis spezifische Antikörper nachweisen. Zusätzlich ist es möglich, Schleimhautproben aus Darm und Blase oder auch Leberproben mikroskopisch zu untersuchen. Auch radiologische sowie endoskopische Verfahren können diagnostisch wertvolle Hinweise liefern.
6. Therapie
Bei der Schistosomiasis (Bilharziose) steht zur ursächlichen Therapie (d.h. zur direkten Bekämpfung der für die Erkrankung verantwortlichen Parasiten) der Wirkstoff Praziquantel zur Verfügung. Er wirkt bei allen Arten der Schistosomiasis-Erreger, die Menschen krank machen können (also menschenpathogen sind). Seine Verabreichung hängt jedoch vom jeweiligen Erregertyp ab und erfolgt daher nicht immer nach dem gleichen Schema: Praziquantel kommt unterschiedlich hoch dosiert und als Einzel- oder Mehrfachdosen in Tablettenform zum Einsatz.
Die ursächliche Behandlung der Schistosomiasis mit Praziquantel ist nur mit wenigen Nebenwirkungen verbunden. Es können Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und selten Fieber auftreten. Es ist ratsam, den Therapieerfolg etwa sechs Monate nach der Behandlung zu überprüfen. Ist die Schistosomiasis bei Ihnen auf den Erreger Schistosoma haematobium zurückzuführen, können Sie zur Therapie ausserdem Metrifonat erhalten. Gegen den Erreger Schistosoma mansoni ist auch Oxamniquin wirksam.
Wenn Sie im Rahmen der Schistosomiasis ein Katayama-Fieber mit Schüttelfrost, Fieber, Husten und Kopfschmerzen entwickeln, erfolgt Ihre Behandlung im Spital. Dort erhalten Sie neben der ursächlichen Therapie zusätzliche Medikamente (Kortikoide, Antihistaminika), die auf die Symptome abzielen.
7. Verlauf
Bei der Schistosomiasis (Bilharziose) hängt der Verlauf stark von einer frühzeitigen und angemessenen Therapie ab: Eine rechtzeitig mit wirksamen Medikamenten behandelte Schistosomiasis hat eine gute Prognose.
Komplikationen
Bei fehlender oder mangelhafter Behandlung kann eine Schistosomiasis (Bilharziose) im weiteren Verlauf zu verschiedenen Komplikationen führen. Beispielsweise kann die Blase bösartig entarten (Blasenkrebs) und es kann zu einem Funktionsverlust befallener Organe kommen. Erkrankt die Leber, können sich Krampfadern in der Speiseröhre bilden. An Darm und Blase sind Fistelbildungen möglich. In besonders schweren Fällen kann die Schistosomiasis tödlich verlaufen.
8. Vorbeugen
Sie können einer Schistosomiasis (Bilharziose) vorbeugen, indem Sie sich detailliert über die Erkrankung informieren, bevor Sie Gebiete bereisen, in denen die Erreger der Schistosomiasis verbreitet sind. Vor dem Aufenthalt in Binnengewässern und dem Genuss von Trinkwasser in solchen Ländern ist zu warnen. Vermeiden Sie also nach Möglichkeit jeglichen Süsswasserkontakt – dies beinhaltet auch den Verzicht auf Schwimmen, Tauchen, Wasserski usw. in Binnengewässern.
In den betroffenen Regionen selbst ist es zur Prophylaxe der Schistosomiasis besonders wichtig, die Zwischenwirte der Erreger zu bekämpfen. Hierzu sind der Einsatz von Schneckengiften und die Beseitigung der Ufervegetationen geeignet. Ausserdem ist zu vermeiden, dass menschliche Ausscheidungen in Gewässer gelangen.