Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06890.jsonl.gz/599

L’état de choc anaphylactique implique une insuffisance circulatoire aiguë, secondaire à une réaction allergique systémique, immunologique ou non, et mettant en jeu le pronostic vital. La prévalence de l’anaphylaxie dans la population générale est évaluée à 0,05-2%, mais elle reste sous-estimée en raison de manifestations cliniques parfois atypiques. Les étiologies retrouvées varient en fonction de la zone géographique et de l’âge des personnes exposées. La prise en charge pré et intrahospitalière d’une anaphylaxie est dominée par l’administration immédiate d’adrénaline IM. La prévention repose sur l’identification et l’éviction de l’allergène. L’éducation du patient est importante, en particulier à l’utilisation des auto-injecteurs d’adrénaline.
L’anaphylaxie se définit comme «une réaction d’hypersensibilité systémique, sévère et potentiellement fatale, survenant brutalement suite à l’exposition à un allergène».1 Elle se caractérise par une atteinte des voies aériennes, de la respiration ou de l’hémodynamique, accompagnée dans la plupart des cas (mais non systématiquement) par une atteinte cutanéo-muqueuse. En cas d’atteinte hémodynamique, il convient de parler de choc anaphylactique.
La prévalence et l’incidence de l’anaphylaxie dans la population générale sont sous-estimées. En effet, cette pathologie est sous-diagnostiquée en raison de la variété des manifestations cliniques.2–5 Sa prévalence au cours de la vie est estimée entre 0,05 et 2%.4,6 L’incidence annuelle suisse des réactions anaphylactiques sévères avec troubles hémodynamiques est de 7,9 à 9,6/100 000 habitants.7 L’anaphylaxie reste une cause rare de décès. Le taux de mortalité est difficile à déterminer, mais est estimé à 0,3%.8 Le risque de décès est accru lorsque la réaction débute peu de temps après l’exposition à l’allergène ou lorsque l’administration d’adrénaline est retardée.
L’allergène responsable des réactions anaphylactiques est souvent difficile à identifier lors du premier épisode anaphylactique. Les aliments, les médicaments, les venins d’insectes et l’effort physique sont les principales étiologies retrouvées, ces dernières variant en fonction du lieu de vie et de l’âge du patient.2,9,10 En Suisse, les venins d’insectes (principalement les hyménoptères) sont la cause la plus fréquente de réactions anaphylactiques sévères, suivis par les médicaments et les aliments.7
Les mécanismes physiopathologiques de l’anaphylaxie sont nombreux et polymorphes. La notion de réaction «anaphylactoïde» n’est plus d’actualité (hypersensibilité immédiate avec histamino-libération non spécifique) et la classification actuelle distingue uniquement deux types de réactions :
L’allergie croisée constitue un sous-type particulier de cette réaction médiée par les IgE. Elle survient dès le premier contact avec l’allergène, et s’explique par la présence d’un épitope commun entre cet allergène et un précédent auquel l’organisme est déjà sensibilisé.12–14
Les différents acteurs et médiateurs de l’allergie et de l’inflammation sont à l’origine d’une vasodilatation généralisée (hypovolémie relative) et d’une augmentation importante de la perméabilité capillaire, induisant une fuite du liquide plasmatique vers l’interstitium (hypovolémie vraie). Le tout aboutit à une hypovolémie mixte à l’origine d’une diminution du retour veineux et donc de la précharge.11,15,17,18
La présentation clinique de l’anaphylaxie est protéiforme et parfois atypique (tableau 1). L’évaluation clinique reste néanmoins prépondérante pour évoquer ce diagnostic.2,5,19 En pratique, une anaphylaxie doit être évoquée lorsque des symptômes typiques surviennent subitement et qu’ils progressent dans les minutes à heures après une exposition à un allergène connu ou potentiel, en impliquant un risque vital (atteinte des voies aériennes, difficultés respiratoires, hypotension) ou une symptomatologie digestive.1,2,12,16,20 Stricto sensu, une réaction allergique cutanéo-muqueuse isolée (locale ou généralisée) ne constitue pas une anaphylaxie. La présentation clinique et l’identification éventuelle d’un allergène permettent de renforcer la suspicion diagnostique (tableau 2).1
Le syndrome de Kounis est une forme particulière d’anaphylaxie impliquant la vascularisation coronarienne et myocardique, à l’origine du syndrome de «l’angine de poitrine allergique», pouvant évoluer jusqu’à «l’infarctus du myocarde allergique». Deux formes de syndrome de Kounis sont décrites dans la littérature (tableau 3).18,21–23
Les facteurs de risque de gravité de la réaction anaphylactique et ceux de mortalité (tableau 4) impliquent à la fois les comorbidités du patient, ainsi que les mécanismes étiopathogéniques favorisants (mastocytose, médicaments, etc.).
Le diagnostic présumé d’anaphylaxie reste par essence avant tout clinique, afin de favoriser un traitement précoce. Le diagnostic différentiel d’une anaphylaxie (tableau 5) dépend de l’âge et de la présentation clinique dominante de l’anaphylaxie.2,3,16 Les formes atypiques peuvent s’avérer difficiles à diagnostiquer et orienter faussement vers d’autres pathologies, au risque de retarder dès lors le traitement de l’anaphylaxie.
La réalisation d’examens complémentaires n’est pas déterminante pour le diagnostic initial et ne devrait en aucun cas retarder le traitement. Le dosage sanguin de l’histamine (à réaliser dans l’heure, peu répandu) ou de la tryptase (idéalement entre quinze minutes et trois heures après l’apparition des symptômes, puis au moins 24 heures après la résolution des symptômes afin d’écarter une mastocytose) peuvent aider à confirmer le diagnostic, lorsque le tableau clinique est équivoque. Néanmoins, ces examens sont souvent indisponibles en urgence, et un taux normal n’exclut pas une anaphylaxie.2,3,9,12,24
Sans prise en charge adéquate et rapide, l’état de choc anaphylactique est inéluctablement létal.2 La prise en charge initiale de l’anaphylaxie débute dès la réception de l’appel par la centrale 144 et doit permettre d’évoquer rapidement le diagnostic. Les premières mesures reposent sur l’éviction rapide de l’allergène et sur l’administration sans retard d’adrénaline intramusculaire (IM) par le patient ou par un témoin.3
A l’arrivée des secours, l’administration d’adrénaline IM dans les plus brefs délais reste prioritaire, mais n’est pas dissociable d’une stratégie globale de prise en charge comportant la prise en charge des voies aériennes, la pose d’une voie veineuse de bon calibre (ou d’une intra-osseuse si nécessaire), un remplissage par cristalloïdes et une surveillance stricte des paramètres vitaux. Le patient doit être placé en position allongée ou en Trendelenburg pour favoriser le retour veineux. Les positions assise ou semi-assise doivent être proscrites, car pouvant entraîner un ACR par désamorçage de la pompe cardiaque.1,3,16,20,25–27
La prise en charge intrahospitalière initiale est superposable à la prise en charge préhospitalière (figure 1).12,28,29 La surveillance en milieu hospitalier vise à prévenir le risque de réaction anaphylactique biphasique, survenant dans 1 à 20% des cas, et définie par une récurrence des symptômes entre 1 heure et 72 heures après la résolution de la première réaction. La durée préconisée de la surveillance est de quatre à six heures, sans qu’il n’y ait de réel consensus ou d’évidence scientifique. Cette durée devrait être prolongée si la réaction initiale est importante1–3,16,29 ou si des facteurs psychosociaux rendent le suivi incertain (personne seule et/ou ayant un accès difficile aux soins).
Bien qu’aucune étude prospective randomisée n’ait prouvé son efficacité, l’adrénaline constitue le traitement de première intention de l’anaphylaxie, à administrer au plus vite en raison de ses propriétés pharmacologiques (tableau 6).2,9,16,19,26,29,30
La voie intramusculaire (IM) est préconisée, généralement au niveau de la moitié antérolatérale de la cuisse. Elle est facilement réalisable et permet une absorption rapide.1–3,12,25,26,29,30 La posologie est de 0,01 mg/kg d’une solution 1‰, avec une dose maximale de 0,5 mg IM (ou 0,3 mg chez l’enfant). Suivant la sévérité de la réaction anaphylactique et la réponse clinique à l’injection initiale, une répétition de la même dose est possible toutes les 5 à 15 min.16,27 Les effets indésirables possibles de l’administration IM d’adrénaline à ces doses sont la pâleur, les tremblements, l’anxiété, les vertiges et les céphalées.2,16 L’administration d’adrénaline sous-cutanée doit être proscrite en raison de l’effet local vasoconstricteur, à l’origine d’une absorption retardée.
L’administration intraveineuse (IV) d’adrénaline est réservée aux patients présentant un état de choc résistant au traitement par voie IM.2,3,9,16,29 En raison du risque d’arythmie ou de pic hypertensif, cette voie ne doit être utilisée que sous monitorage strict et en continu (posologie de 1 à 15 μg/ min chez l’adulte, 0,1 à 1 μg/kg/min chez l’enfant). Les bolus IV de 100 à 500 μg (1 μg/kg chez l’enfant), à doses croissantes en fonction de la réponse clinique, doivent être réservés aux collapsus cardiovasculaires.1
Le remplissage est primordial dans l’état de choc anaphylactique. Etant connus pour leur risque allergique potentiel, les colloïdes doivent être écartés. Une administration initiale de 20 ml/kg de NaCl 0,9% ou de Ringer lactate est préconisée, à répéter en fonction de la réponse clinique.1,2,29
Les antihistaminiques n’ont pas de bénéfice sur les atteintes vitales potentielles et constituent de fait un traitement de seconde ligne. Les anti-H1 permettent une diminution du prurit, de l’urticaire, de l’angiœdème et de la rhinorrhée. Les anti-H2 ne font pas partie des recommandations, mais leur association aux anti-H1 permettrait une réduction plus efficace de l’urticaire.1,2,16,29
Leur efficacité dans le traitement de l’asthme a favorisé leur introduction dans les protocoles thérapeutiques de l’anaphylaxie. Leur délai d’action est assez long (quelques heures) et ils ne constituent dès lors pas un traitement de première ligne. Une administration précoce permet uniquement d’anticiper sur le début de leurs effets. Une dose de méthylprednisolone de 2 mg/kg IV toutes les six heures est proposée dans l’état de choc anaphylactique (1 x/24 heures pour les réactions plus modérées). Les glucocorticoïdes pourraient par ailleurs prévenir les réactions biphasiques, mais cet effet n’a pas été démontré.1,2,16
Le glucagon est proposé lors d’hypotension sévère et résistante chez les patients sous traitement de bêtabloquants. La dose est de 1 à 5 mg (20 à 30 μg/kg) par voie IV sur 5 min suivis d’une perfusion de 5 à 15 μg/min en titration.1,2
A l’issue d’une anaphylaxie ou d’un état de choc anaphylactique, il convient d’informer le patient de consulter en urgence en cas de récurrence des symptômes. Une ordonnance d’antihistaminiques H1 et de prednisolone pour trois jours permet de réduire le risque de récidive et l’urticaire.29 La prescription d’auto-injecteurs d’adrénaline est essentielle, mais nécessite un enseignement par le médecin et le pharmacien. Sa prescription dans les cas moins sévères est controversée.1–3,10,29,30
Une prise de contact avec un allergologue est nécessaire pour la suite de la prise en charge, d’autant plus si l’allergène n’a pas été identifié. Le bilan allergologique permettra de préciser l’étiologie de la réaction, de discuter d’un traitement immunomodulateur (désensibilisation) et de faciliter l’éviction de l’allergène.
L’état de choc anaphylactique représente l’urgence diagnostique et thérapeutique par excellence. Il s’agit d’une insuffisance circulatoire aiguë secondaire à une réaction allergique sévère, souvent rencontrée dans le cadre de la médecine d’urgence. La prise en charge initiale repose sur l’administration d’adrénaline intramusculaire dans les plus brefs délais, l’éviction de l’allergène et un traitement de soutien en cas de défaillance organique associée. La prise en charge secondaire doit comporter la prescription d’auto-injecteur d’adrénaline et un suivi par un allergologue à la recherche systématique de l’allergène coupable.
> L’état de choc anaphylactique implique une insuffisance circulatoire aiguë secondaire à une réaction allergique sévère
> Le diagnostic, parfois difficile, repose sur les manifestations cliniques, mais aussi sur les données de l’anamnèse qui précisent le contexte et les circonstances de survenue
> La prise en charge initiale doit être rapide, adéquate et énergique dans le cadre d’une stratégie systématisée et bien définie. A défaut, un arrêt cardio-circulatoire par désamorçage mécanique de la pompe cardiaque peut survenir rapidement
> L’administration d’adrénaline intramusculaire dans les plus brefs délais constitue la clé de voûte de cette prise en charge initiale, qui associe également l’éviction de l’allergène et la prise en charge des détresses vitales associées, tout en assurant une surveillance stricte des paramètres vitaux
> La prise en charge secondaire doit comporter une prescription d’auto-injecteur d’adrénaline et un suivi par un allergologue. Celui-ci recherchera systématiquement l’allergène impliqué, s’il n’est pas déjà connu ou n’a pas pu être identifié durant la prise en charge initiale
> L’éviction de l’allergène constitue le traitement préventif le plus efficace