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Urteilskopf

25. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. A. gegen EGK Grundversicherungen AG (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

9C_385/2023 vom 8. Mai 2024

Regeste

Art. 25a Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG Art. 7 Abs. 1 lit. b, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Eine Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten ist ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen (E. 4.4.3).

Sachverhalt ab Seite 274

Sachverhalt ab Seite 274 BGE 150 V 273 S. 274

BGE 150 V 273 S. 274

A. Der 2000 geborene A. ist für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) angeschlossen. Er leidet an einem Fragilen-X-Syndrom mit Autismus-Spektrum-Störung und wird (auch) von seiner Mutter als Angestellte der C. GmbH betreut und gepflegt. Er bezieht resp. bezog von der Invalidenversicherung namentlich eine Entschädigung für schwere Hilflosigkeit, eine Invalidenrente und Assistenzbeiträge; die Ausgleichskasse Glarus richtet(e) Ergänzungsleistungen aus und die EGK gewährt(e) insbesondere allgemeine Grundpflege. A. machte im Rahmen von Ansprüchen auf Krankenversicherungsleistungen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019; Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus VG.2020.00094 vom 17. Dezember 2020), auf Assistenzbeiträge (vgl. Urteil 9C_219/2020 vom 28. Januar 2021) und auf Ergänzungsleistungen (vgl. Urteil 9C_607/2021 vom 11. März 2022) erfolglos erhebliche Kosten für (hauptsächlich) durch seine Mutter erbrachte "psychiatrische Grundpflege" geltend.

A. Im Mai 2022 ersuchte A. die EGK um Übernahme von "psychiatrischer Grundpflege" im Umfang von insgesamt 102'075 Minuten für den Zeitraum vom 1. April bis zum 30. September 2022 (d.h. täglich rund 9,3 Stunden). Die EGK wies das Gesuch mit Verfügung vom 6. Oktober 2022 resp. mit Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2022 ab.

B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus wies die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 4. Mai 2023 ab. Gleichzeitig verweigerte es A. die unentgeltliche Verbeiständung für das kantonale Verfahren.

B. C. BGE 150 V 273 S. 275

Die EGK beantragt die Abweisung der Beschwerde; eventualiter die Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung. A. und die EGK reichen je eine weitere Eingabe ein.

Das Bundesgericht heisst die Beschwerde teilweise gut.

Erwägungen

Erwägungen Aus den Erwägungen:

2. (...)

2. 2.2.2 Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 8 KLV Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV Art. 7 Abs. 2 KLV BGE 150 V 273 S. 276

(...)

2.3

2.3 2.3.1 Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Art. 36a KVG Art. 49 KVV Art. 51 KVV 2.3.2 Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV 3.

3. 3.1 BGE 150 V 273 S. 277

3.2 Die Vorinstanz hat u.a. erwogen, für den Anspruch auf psychiatrische Grundpflege bedürfe es einer psychischen Erkrankung des Versicherten. Bei diesem sei aber bislang keine validierte psychiatrische Diagnose gestellt worden. Dass die EGK diesbezüglich keine Abklärungen getroffen habe, scheine hinsichtlich der Untersuchungspflicht ungenügend, sei aber nicht entscheidend und deshalb nicht weiter zu beachten. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setze zusätzlich voraus, dass nicht nur die Bedarfsabklärung, sondern auch die psychiatrische Grundpflege durch spezifisch geschultes Fachpersonal erfolge. Die Mutter des Beschwerdeführers verfüge nicht über eine entsprechende Qualifikation. Folglich hat das kantonale Gericht eine diesbezügliche Leistungspflicht der EGK im Rahmen der OKP verneint.

3.2 4. (...)

4. 4.3.4 4.3.5

4.3.5 4.3.5.1 BGE 150 V 273 S. 278

4.3.5.2 Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV BGE 150 V 273 S. 279

Art. 7 Abs. 2 bis lit. b KLV 4.3.5.3 Art. 32 Abs. 1 KVG Art. 57 Abs. 4 KVG Art. 8c KLV 4.3.6 4.4 (...)

4.4 4.4.3 Das Bundesgericht hielt in SVR 2019 KV Nr. 20 S. 115, 9C_839/2018 E. 6.2.2 fest, dass Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV - unabhängig von der Art der zugrunde liegenden gesundheitlichen Beeinträchtigung (körperlich, geistig oder psychisch) - psychiatrischer Natur sind. Anders als der Beschwerdeführer glauben machen will, hat es damit für den umstrittenen BGE 150 V 273 S. 280 Leistungsanspruch keineswegs auf das Erfordernis einer psychischen Beeinträchtigung verzichtet; vielmehr hat es daraus die Notwendigkeit der Zulassung zur Erbringung entsprechender Leistungen abgeleitet. Diese Voraussetzung erfüllt die Leistungserbringerin im hier interessierenden Zeitraum (vgl. nicht publ. E. 4.3.3).

4.4.3 BGE 150 V 273 S. 280

Die vorinstanzliche Feststellung betreffend die vom Chefarzt der Psychiatrie des Spitals D. gestellten Diagnosen bleibt für das Bundesgericht verbindlich (vgl. nicht publ. E. 1.2). Abgesehen davon ist es (auf Kantons- und Bundesebene) gerichtsnotorisch, dass der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit dem Fragilen-X-Syndrom an einer Autismus-Spektrum-Störung mit erheblichen kognitiven Defiziten leidet (vgl. Sachverhalt). Autismus-Spektrum-Störungen werden im Klassifizierungssystem ICD-10 mit dem Code F84 und Intelligenzminderungen mit einem Code F70-F79 erfasst, die im Kapitel V "Psychische und Verhaltensstörungen" eingeordnet sind. Damit liegt beim Versicherten ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, der grundsätzlich geeignet ist, Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV zu begründen. Anders als die Vorinstanz anzunehmen scheint, statuierte das Bundesgericht diesbezüglich im Urteil 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2 (vgl. nachfolgende E. 4.5.2) weder eine besondere Anspruchsvoraussetzung (in Form bestimmter Untersuchungen oder Testungen) noch eine über den im Sozialversicherungsrecht geltenden Regelbeweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 138 V 218 E. 6) hinausgehende Beweisvorschrift. Demzufolge lässt sich die umstrittene Leistung nicht allein mit dem Argument verweigern, dass bislang eine ("validierte") psychiatrische Diagnose fehle. Das hat auch das kantonale Gericht erkannt, indem es in diesem Zusammenhang auf die Untersuchungspflicht der EGK (vgl. Art. 43 ATSG ) verwiesen hat.

Art. 43 ATSG 4.5

4.5 4.5.1 Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der umstrittene Anspruch auf psychiatrische Grundpflege weder zufolge Ausführung durch die Mutter des Versicherten noch aufgrund einer fehlenden Diagnose verneint werden kann.

4.5.1 4.5.2 Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist insbesondere, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Vorkehren handelt, die aus anderen persönlichen oder sozialen Gründen erbracht werden ( BGE 131 V 178 E. 2.2). BGE 150 V 273 S. 281 Für die Anordnung von Massnahmen der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege resp. - genauer - für die Festlegung deren Umfangs ist eine überprüfbare zuverlässige Grundlage in Form einer nachvollziehbaren aktuellen psychiatrischen Statuserhebung und Diagnosestellung erforderlich, mit anderen Worten ist eine genügende fachärztliche Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) notwendig. Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen ( BGE 131 V 178 E. 2.4; Urteil 9C_307/2020 vom 10. August 2020 E. 3.2; vgl. auch Art. 43 ATSG ).

4.5.2 BGE 150 V 273 S. 281

Art. 43 ATSG