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Depressionen erkennen – und mit neuen Therapieoptionen behandeln
Es ist eine bedauerliche Tatsache, dass Depressionen oft nicht erkannt und/oder unzureichend behandelt werden. Gemäss US-amerikanischen Studien suchen 1/3 der Depressiven keine medizinische Hilfe auf. Insgesamt werden nur 50% der Depressionen erkannt und davon nur 50% antidepressiv behandelt, wovon weniger als die Hälfte Antidepressiva in ausreichender Menge und Dauer erhalten. Folglich dürften nur ca. 10% der Betroffenen adäquat behandelt werden. Diese Feststellung steht in krassem Gegensatz dazu, dass Depressionen heute in den meisten Fällen erfolgreich behandelt werden können.
Ohne Diagnose, keine Therapie
Das depressive Spektrum und seine Symptome
Die Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV unterscheiden mehrere depressive Zustände. Das ICD-10 differenziert zwischen der leichten, mittelgradigen und schweren depressiven Episode (letztere mit oder ohne psychotische Symptome), der «Dysthymie», den «rekurrenten kurzdauernden Depressionen» und der «Saisonalen Depression». Die «atypische Depression» wird im ICD-10 den «sonstigen depressiven Episoden» (F32.8) zugeordnet.
Bei den depressiven Episoden treten gedrückte Stimmung, Verminderung von Antrieb und Aktivität auf. Die Fähigkeit Freude zu empfinden, Interesse und Konzentration sind eingeschränkt. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach kleinsten Anstrengungen erscheinen. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit reduziert. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind vermindert. Schuldgefühle oder Insuffizienzgedanken sind häufig.
Zu den sogenannten somatischen Symptomen gehören Interesseverlust, Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichts- und Libidoverlust. Anzahl und Schwere der Symptome bestimmen, ob eine leichte, mittelgradige oder schwere depressive Episode vorliegt. Ein bedeutsames Problem stellt die Suizidalität dar: 15 bis 20% der depressiven Patienten nehmen sich das Leben. Besonders gefährdet sind Patienten, die bereits einen Suizidversuch gemacht haben.
Bei der Depression mit psychotischen Symptomen können Halluzinationen, Wahnideen, psychomotorische Hemmung oder ein ausgeprägter Stupor auftreten. Halluzinationen und Wahn können, müssen aber nicht, synthym sein.
Bei der atypischen Depression bestehen affektive Reagibilität, d.h. eine Aufhellbarkeit der Stimmung auf positive Ereignisse, gesteigerter Appetit, oft mit deutlicher Gewichtszunahme, Hypersomnie, bleierne Schwere in Armen oder Beinen und eine seit langem bestehende (und nicht nur auf Episoden einer affektiven Störung beschränkte) Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen, die zu sozialen oder beruflichen Beeinträchtigungen führt.
Die Dysthymie ist eine chronische, Jahre dauernde Verstimmung, die weder schwer, noch anhaltend genug ist, um die Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen.
Wiederkehrende kurzdauernde Depressionen (Recurrent brief depressions) sind depressive Verstimmungen, welche die Kriterien für eine depressive Episode erfüllen, etwa monatlich auftreten, aber nur 2-3 Tage andauern und nicht in fester Beziehung zum Menstruationszyklus stehen.
Die saisonale oder saisonal abhängige Depression (SAD) tritt in der Regel in den Wintermonaten (mindestens in zwei aufeinanderfolgenden Monaten) auf, wird aber auch selten in den Sommermonaten beobachtet. Typisch sind reduzierte Energie, Müdigkeit, verminderte Effektivität bei der Arbeit, verminderte Kreativität oder soziales Interesse, Appetitsteigerung (oft Kohlenhydrathunger), Gewichtszunahme und vermehrtes Schlafbedürfnis. Die Prävalenzrate ist abhängig vom geographischen Breitengrad. Je höher der Breitengrad, desto häufiger tritt die Störung auf. Zusätzliche prädisponierende Faktoren werden angenommen.
Behandlung mit Antidepressiva
Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) wie Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertalin sowie neuere Substanzen wie Mirtazapin, Venlafaxin und Reboxetin sind heute für die medikamentöse Behandlung aller Depressionsformen die Substanzen der ersten Wahl. Sie haben wesentlich weniger Nebenwirkungen als die klassischen Substanzen (z.B. trizyklische Antidepressiva) und haben ein geringes Intoxikationsrisiko (Suizidgefahr!).
Bei der atypischen Depression sind Moclobemid und SSRI empfohlen, wobei Moclobemid den SSRI überlegen sein könnte. Reboxetin hat als einziges Antidepressivum die Indikation bei der Dysthymie.
Bei der saisonalen Depression können SSRIs und/oder Lichttherapie eingesetzt werden. Bei der Lichttherapie wird der antidepressive Effekt über das Auge vermittelt. Wichtig ist die Erkenntnis, dass ein mindestens einstündiger Spaziergang bei Tageslicht saisonal abhängige depressive Zustände mildert. Bei fehlendem oder partiellem Ansprechen auf die Lichttherapie, ist eine zusätzliche antidepressive Medikation notwendig.
Phasen der Behandlung
In der Therapie von Depressionen werden drei Behandlungsphasen unterschieden: Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe. Ziel der Behandlung ist die Remission, d.h. das vollständige Verschwinden aller Symptome mit Erreichen des prämorbiden Leistungsniveaus.
Die initiale Besserung in der Akuttherapie wird als «Response» bezeichnet. Bleibt diese aus oder stagniert sie, ist es wichtig, die Dosierung des Antidepressivums zu erhöhen. Eine zu niedrige Dosierung ist der häufigste Grund für ausbleibende oder stagnierende Response. Bleibt die Besserung innerhalb von 3 bis 4 Wochen trotz Dosiserhöhung bis zur Maximaldosierung gemäss Arzneimittelkompendium aus, ist ein Medikamentenwechsel angezeigt. Natürlich muss die Compliance gesichert sein. Oft tragen Plasmaspiegelmessungen zu einer Klärung bei.
Wichtigste Strategien bei fehlendem Ansprechen auf adäquate Therapie:
- Kombination
- Augmentation
- Psychotherapie
- EKT und andere
Kombinationen von Antidepressiva sollten wenn möglich vermieden werden, können aber sinnvoll sein. Pharmakologisch zweckmässige Kombinationen sind SSRI/Reboxetin, Mirtazapin/SSRI, Mirtazapin/Venlafaxin und Mirtazapin/Reboxetin.
Bei der Augmentierung wird ein ausreichend dosiertes, aber unzureichend wirksames Antidepressivum mit einer Substanz kombiniert, die alleine nicht stimmungsaufhellend ist, jedoch die Wirksamkeit des Antidepressivums fördert. Für eine Augmentation kommen Lithium, atypische Antipsychotika, Stimulanzien und Schilddrüsenhormone (T3, T4) in Frage.
Dauer der Behandlung
Ist eine Remission erreicht, sollte die wirksame Dosierung noch mindestens 6-12 Monate beibehalten werden (Erhaltungstherapie). Kommt es nicht zu einer Restitutio ad integrum, wird eine Langzeittherapie erwogen.
Prophylaxe
Zur Prophylaxe der rezidivierenden depressiven Störung wird neben Antidepressiva häufig Lithium, Carbamazepin oder Valproinsäure verwendet. Letztere haben zusätzlich eine starke antisuizidale Wirkung, weshalb ihr Einsatz schon in der Akuttherapie sinnvoll sein kann. Eine Kombination von Lithium und Carbamazepin resp. Valproinsäure kann bei Teilresponse auf Lithium sehr wirkungsvoll sein.
Psychotherapie
Die Art der Psychotherapie richtet sich nach der Krankheitsphase. Während der akuten Phase ist eine stützende Psychotherapie sinnvoll, die auch dem Aufbau der therapeutischen Beziehung dient. In der Stabilisierungsphase kommen strukturierende und bewältigungsorientierte Interventionen zum Einsatz. Als besonders wirksam werden die kognitive Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie angesehen. Auf die verschiedenen Therapieformen kann hier nicht eingegangen werden. Eine Kombination von Psychotherapie und Antidepressivum gilt als die wirkungsvollste antidepressive Behandlung.
Andere Behandlungsmöglichkeiten
Elektrokrampftherapie (EKT)
Bei der EKT wird elektrisch ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst. Der antidepressive Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Es kommt zu Veränderung von Hirndurchblutung, Hirnstoffwechsel, zu neurohumoralen Veränderungen (u.a. Cortisol, TSH, Prolactin) sowie zu Beeinflussung des dopaminergen, serotonergen und noradrenergen Systems. Die American Psychiatric Association (APA) erachtet die EKT als effektivste Behandlungsform von Depressionen. Ihre Überlegenheit erklärt sich wahrscheinlich durch ihren Einfluss auf zahlreiche Neurotransmittersysteme.
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
Die TMS basiert auf dem Prinzip der elektromagnetischen Induktion. Der therapeutische Nutzen ist derzeit noch zu wenig belegt, doch wird die TMS als Bereicherung des therapeutischen Repertoire der Depressionsbehandlung angesehen.
Vagus-Nerv-Stimulation (VNS)
Auch die VNS – bisher in der Epilepsiebehandlung erfolgreich – ist antidepressiv wirksam, befindet sich aber noch in der experimentellen Phase.
Schlusswort
Depressionen werden oft nicht erkannt und nur in ca. 10% der Fälle adäquat behandelt. Dies führt zu unnötigem Leid und grossen gesellschaftlichen Lasten. Die Depression ist weltweit die häufigste Ursache für Invalidität. Angesichts der steigenden Gesundheitskosten in der Schweiz, wäre es von grösster Bedeutung, Depressionen frühzeitig zu erkennen und effektiv zu behandeln. Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in Form moderner Antidepressiva und wirksamer Psychotherapie sind vorhanden. Wir brauchen sie nur zu nutzen!
Dr. med. Paul Höck, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Zug