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Der "komplexe Androgenmangel" wird hervorgerufen durch permanente körperliche und psychische Überforderung und tritt vor allem im mittleren Lebensabschnitt auf. Unter "komplexem Androgenmangel" verstehen wir eine Absenkung des Testosteronspiegels unter 10-12 nmol/l, ohne daß reaktiv ein Anstieg der Gonadotropine über den Normbereich (LH 10 mU/ml und FSH 7 mU/ml) erfolgt. Bei der primären Hodeninsuffzienz dagegen kommt es durch einen Organschaden des Hodens zu einer Schädigung der endokrinen und/oder generativen Funktion des Hodens. Für den primären Hodenschaden verantwortlich sind vor allem Virusinfektionen (Mumps), Zustand nach Leistenhernie-Operationen sowie toxische Schäden.
Die wissenschaftliche Literatur unterscheidet eine primäre Hodeninsuffizienz und einen sekundären Hypogonadismus. Bei der primären Hodeninsuffizienz kommt es durch einen Organschaden des Hodens zu einer Schädigung der endokrinen und/oder generativen Funktion des Hodens. Im ersteren Falle resultiert durch eine nachlassende Testosteronproduktion ein Androgenmangelsyndrom, im zweiten Fall eine nachlassende Spermatogenese mit zunehmender Infertilität.
Zahlreiche Noxen führen zu einem primären Hodenschaden. Diese Arbeit beschränkt sich vorzugsweise auf die Darstellung von endokrinen Schäden. Für die alltägliche Praxis relevant sind Schäden nach Virusinfektion (Mumps), Zustand nach Operation von Leistenhernien sowie toxische Schäden des Hodens.
Das Klinefelter-Syndrom wird seltener gesehen als nach der Statistik zu erwarten, möglicherweise wird es zu selten diagnostiziert oder die Inzidenzdaten stimmen nicht mehr. Die Varikozele verursacht mehr Fertilitätsstörungen.
Aus meiner Erfahrung nehmen insbesondere Schäden des Mannes durch den kombinierten Gebrauch von übermäßigen Mengen Alkohol (regelmäßig mehr als 30 g täglich), oft in Kombination mit Zigaretten (mehr als 5 täglich) zu.
Bei der sekundären Hodeninsuffizienz besteht meist ein Schaden der Hirnanhangdrüse: Die Sekretion von follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) ist gestört. Nur in seltenen Fällen findet sich ein Defekt im Bereich des Hypothalamus mit einer Störung der Gona-dotropin-releasing-Hormone (GNRH), welche die Sekretion von LH und FSH stimulieren. Beispiel ist das Kallmann Syndrom, welches auf einem inzwischen definierten genetischen Defekt beruht.
Hypophysäre Ursachen sind meist Tumore, wobei das Prolaktinom am häufigsten ist, gefolgt von selteneren Tumorläsionen wie bei Akromegalie und Histiozytose X. Selten gibt es auch immuno-logische Schädigungen der Sekretion von LH und FSH.
Epidemiologie und Diagnostik
In Deutschland werden wahrscheinlich mehr als 3 Millionen Männer mit echter primärer Hodeninsuffizienz noch nicht ausreichend diagnostiziert und therapiert.
Aus meiner Erfahrung kommen aber in der Praxis der Andrologie die primäre und sekundäre Hodeninsuffizienz nicht so häufig vor wie ein Syndrom, welches ich "KomplexenAndrogenmangel" nenne. Hier steht nicht die gemeinsame Störung der Spermatogenese und der Hormonsynthese im Vordergrund, sondern es überwiegt klinisch und in der Betroffenheit des Mannes der Testosteronmangel.
Störungen der Spermatogenese sind möglicherweise auch vorhanden, stehen aber nicht im Vordergrund des Interesses, da der "Komplexe Androgenmangel" Männer betrifft, deren Fertilitätsplanung zurückgetreten ist gegenüber einer Planung der Karriere, der Biographie in der Mitte des Lebens und des Wohlbefindens. 5-10 Millionen Männer sind davon betroffen. Die Dunkelziffer ist sehr viel höher, zumal auch das Krankheitsbild nicht dauerhaft vorhanden ist, sondern in typischer Weise einen phasenhaften Verlauf hat.
Was heißt "komplexer Androgenmangel"?
Unter "Komplexem Androgenmangel" verstehen wir eine Absenkung des Testosteronspiegels unter die 10er Perzentile des Normwertbereiches (kleiner 10 - 12 nmol/l), ohne daß - wie beim primären Hodenschaden (Abb. 1) reaktiv ein Anstieg der Gonadotropine über den Normalweh selbst noch seinem Partner gewohnt ist, Rechenschaft abzulegen. Zudem ist er noch seltener dazu bereit, Lebensstiländerungen sinnvoll umzusetzen. Inwieweit Osteoporose, kardiovaskuläre Störungen bei metabolischem Syndrom oder Störungen der Hirnfunktion relevant werden, wissen wir noch nicht. Die benigne Prostatahypertro-phie scheint aber Folge eines langanhaltenden leichten Androgenmangels zu sein und nicht Folge von zuviel Androgenwirkung.
Therapie
Die Behandlung des Androgenmangels des Mannes ist bis jetzt unbefriedigend und beruht meist auf nichtpublizierter Empirie individueller Medizin. Es stehen die Injektion von Testosteron-Depotprä-paraten zur Verfügung; meist wird eine Dosis von 100 - 250 mg alle 3 - 4 Wochen empfohlen eine ungewisse Empfehlung ohne wissenschaftliche Studienabsicherung. Es gibt auch keine Laborpara-meter, die eine Therapieüberwachung zulassen.
Sicherheit gibt uns die Tatsache, daß bei Langzeitsubstitution hypophysenloser Männer mit solchen Präparaten bisher keine dauerhaften Schäden, auch keine vermehrten Prostatakarzinome beobachtet wurden.
Können Androgene empfohlen werden?
Auch für die zur Therapie zugelassenen oralen Androgenanaloga ist die Situation nicht günstiger, über mögliche Schäden der Leberfunktion beim firstpass, respektive Auswirkungen auf die Prostata ist wenig bekannt. Publizierte Langzeitstudien, welche Biographie, Laborwerte und Organbefunde dokumentieren, gibt es nicht in genügendem Umfang.
Mit neuen Untersuchungsverfahren der klinischen Prüfung ist das transdermale Testosteronpflaster aus den USA am besten untersucht; es ist aber noch schwer verfügbar, und wir haben hierzulande nur begrenzte Erfahrung. Aus Frankreich gibt es ein transdermal zu applizierendes Gel mit Dihydro-testosteron, welches sich dort großer Beliebtheit erfreut, Studien fehlen aber ebenfalls.
Vorgehen in der Praxis
Um die Androgensubstitution des Mannes besser zu evaluieren schlage ich folgendes Procedere vor:
Dokumentation der Beschwerden mit einem wertenden Diagnostikinstrument ("Androgenmangel-Bewertungsskala"; Tab. 1);
Lebensberatung bezüglich einer Lebensstiländerung bei toxischem Organschaden oder "burn-out" Syndrom;
Beratung über Streßbewältigungsprogramme, Ernährungsberatung, Training von kardiovaskularer Fitness und Kräftigung der Muskulatur; Gratifikationsbewertung im Hinblick auf den Genuß der Sexualitat;
Bestimmung von Testosteron, LH und FSH, eventuell Prolaktin; gegebenenfalls Durchführung von Stimulationstesten (s. o.); Bestimmung von HDL, Triglyzeriden und gamma-GT;
Untersuchung der Prostata einschließlich PSA; Androgensubstitution zunächst für 3-6 Monate, aber nur in Begleitung mit obigen Maßnahmen und Bewertung der Symptomatik.
Ausblick
Der "Komplexe Androgenmangel" ist die häufigste Form des Androgenmangels beim Mann. Er verursacht erhebliche Lebens- und Gesundheitsprobleme. Die Kosten dieser Krankheit und ihrer Folgen für die Gesellschaft sind noch unbekannt.
Unabdingbar sind Wissenschaftsprojokte zur Erforschung der hormonabhängigen Gesundheit des Mannes. Zu viele Mittel werden für die kurative Medizin kardiovaskulärer Krankheiten des Mannes im Vergleich zur Frau ausgegeben, während die hormonabhängige Gesundheit des Mannes im Gegensatz zur Frau vernachlässigt wird. Hormonsubstitution mit Testosteron machte kein Prosta-tahyperthrophie und kein Prostatakarzinom.