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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00032 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 21. August 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Felix Kuster Kaufmännischer Verband Schweiz, Rechtsdienst Hans-Huber-Strasse 4, Postfach 1853, 8027 Zürich gegen Groupe Mutuel Assurances GMA SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1950, erlitt am 17. Februar 2008 einen Unfall, bei dem sie sich im Bereich des linken oberen Sprunggelenks (OSG) verletzte. Eine ossäre Läsion beziehungsweise eine Bandläsion konnte ausgeschlossen werden und es er folgte eine konservative Therapie mit OSG-Orthese, Mobilisation und Physio therapie (Urk. 8/5 S. 10 ), welche Leistungen von der Groupe Mutuel As surance GMA SA (nachfolgend: Group e Mutuel ) als obligatorischer Unfallversi cherer über nommen wurde n. Neben der Heilbehandlung richtete die Group e Mutuel de r Versicherten für die Folgen des Unfalls für die Zeit ab Februar 2008 Taggelder aus (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2) und veranlasste eine Begut achtung der Versicherten beim Ver trau ensarzt (Urk. 8/4), welcher sein Gutach ten am 25. August 2010 er statte te ( Urk. 8/5) und zum Schluss kam, dass die geklagten Beschwerden in keinem Zu sammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Februar 2008 stünden und keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe (S. 11 ff.). Gestützt darauf stellte die Group e Mutuel mit Verfügung vom 30. August 2011 ihre Leistungen per 28. Februar 2009 ein und forderte die erbrachten Taggeld leis tungen für die Periode 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 im Betrag von Fr. 33‘466.64 zurück (Urk. 8/10). Dagegen erhob die Versicherte am 22. Sep tem ber 2011 Einsprache mit der Begründung, der Rückforderungsan spruch sei verwirkt (Urk. 8/11). Die Groupe Mutuel hielt an ihrer Rückforderung im ge nannten Betrag mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 fest (Urk. 8/14 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 3. Februar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2012 beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 27. März 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einer seits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück zu führen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103). Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundes gerichts 8C_759/2008 vom 26. November 2008 E. 3.5). Nach der Rechtsprechung (BGE 102 V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rück forderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen ge botene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Än derungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen). Praxisgemäss ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Un rechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Um ständen auf den guten Glauben berufen kann oder ob er bei zumutbarer Auf merksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen (BGE 122 V 22 1 E. 3 S. 223). 1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ab lauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis er hal ten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrich tung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer straf baren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjäh rungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 579 E. 4.1). 1.3 Laut Art. 113 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) wird bei vorsätzlicher Handlung mit Haft oder Busse bestraft, wer in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert, wer die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt, wer als Arbeitnehmer den Vorschriften über die Verhütung von Unfällen und Berufs krankheiten zuwiderhandelt ohne dadurch andere zu gefährden. Bei Fahrlässig keit ist die Strafe Busse (Art. 2). 1.4 Gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) ver jährt die Strafverfolgung in sieben Jahren, wenn die Tat mit einer anderen Strafe als lebenslängliche Freiheitsstrafe oder Freiheitsstrafe von mehr als drei Jahren bedroht ist. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) die Rückforderung von zu viel ausgerich teten Taggeldern im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 in der Höhe von insgesamt Fr. 33‘466.64 im Wesentlichen damit, dass gemäss dem Untersuchungsbericht von Dr. med. Y.___ vom 25. August 2010 das Unfallereignis vom 17. Februar 2008 in keinem Zusammenhang mit den angegebenen Beschwerden der B eschwerdefüh rerin stehe und diese schwierig nachvollziehbar seien, da es der Beschwerde füh rerin möglich sei, während der Woche zwei bis dreimal aus giebig Sport zu trei ben ( namentlich Schwimmen, Yoga, Fitness ) sowie drei bis vierstündig e Wanderungen zu unternehmen. Da di e Beschwerdeführerin weitere Wanderungen unternomm en habe, welche sie nicht auf ihrer eingereichten Liste angegeben habe, sei die Aus kunftspflicht verletzt worden und somit der Straf tatbestand von Art. 113 Abs. 1 UVG erfüllt, weshalb die strafrechtliche Verjäh rungsfrist gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB zur Anwendung gelang e, womit der Anspruch auf die Rückforderung der Taggeldleistungen nicht verjährt sei (Urk. 2 S. 5 f. ). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie habe über ihre sportlichen Aktivitäten jederzeit offen und wahrheitsgemäss Auskunft erteilt, weshalb der Tatbestand von Art. 113 UVG nicht erfüllt sei und die län gere Verjährungsfrist nicht zur Anwendung komme ( Urk. 1 S. 4 f. ). Selbst wenn der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt wäre, könne aufgrund der fehlen den Meldepflichtverletzung gemäss Art. 31 ATSG keine Rückerstattungspflicht im Sinne von Art. 25 ATSG begründet werden ( Urk. 1 S. 5 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob der Rückforderungsanspruch der Beschwerde g eg ne rin verwirkt ist und falls nicht, ob die Rückforderung zu recht gegenüber der Beschwerdeführerin geltend gemacht wurde. Die einjährige, relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG li egt zu Recht nicht im Streite (Urk. 2 S. 5 Ziff. 8, Urk. 1 S. 2) : Am 25. August 2010 erstattete der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin seinen Bericht, in welchem er zum Schluss gelangte, der Endzustand sei erreicht und die angege benen Be schwerden würden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen (Urk. 8/5 S. 10 f.). Ab diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdegegnerin sowohl Kenntnis von der medizinischen Einschätzung ihres Vertrauensarztes als auch von der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Wanderungen durchgeführt hat. Die Rückerstattungsverfügung vom 30. August 2011 erfolgte gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG somit zu spät. Ebenfalls nicht streitig blieb die Höhe der Rückforderung. 3. 3.1 Entscheidwesentlich ist vorliegend die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin mit dem Leistungsbezug im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 durch eine Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 UVG strafbar gemacht hat und die Beschwerdegegnerin deshalb die Taggelder auch nach Ablauf der einjähri gen Verwirkungsfrist noch zurückfordern konnte. Unbestrittenerweise ist keine Strafanzeige erhoben worden, und es fehlt daher ein ent sprechendes Strafurteil. Für die Anwendung der strafrechtlichen Ver jäh rungs frist ist indessen nicht erforderlich, dass ein Strafverfahren bereits eröffnet wurde. Es ist in diesem Fall jedoch rechtsprechungsgemäss vorfrageweise dar über zu befinden, ob sich der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Hand lung herleite (BGE 113 V 256 E. 4a). Auch bei selbständiger vorfragweiser Beurteilung muss die strafbare Handlung bewiesen sei n, wobei der strafrechtli che Beweismassstab anzuwenden ist (BGE 138 V 74 E. 6.1). Mit anderen Worten gelten dabei die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfah ren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht. Auf jeden Fall hat die Be hörde, die sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, Aktenmaterial zu produ zie ren, welches das strafbare Verhalten hinreichend ausweist. Erforderlich ist, dass eine objektiv strafbare Handlung vorliegt und dass die auf Rückerstat tung belangte Person die strafbare Handlung begangen hat und die subjektiven Straf barkeitsvoraussetzungen erfüllt (BGE 118 V 193 E. 4a). 3.2 Nach dem Sturz im Treppenhaus am 17. Februar 2008 und der Ausrichtung von Taggeldern basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit durch die Be schwer d egegnerin, ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juni 2008 um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh (OSG-Stabil-Schuh), welcher für die Stabilität ihres Fussgelenkes gemäss ärztlicher Verordnung not wendig se i (Urk. 8/2) und legte eine Kopie der Quittung (Urk. 3/6) bei. Am 9. Juli 20 10 wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, sich vom Vertrauens arzt der Be schwer degegnerin untersuchen zu lassen (Urk. 8/4), welcher am 19. Juli 2010 die Beschwerdeführerin begutachtete und seinen Bericht am 25. August 2010 er stattete (Urk. 8/5). Anlässlich dieser Begutachtung gab die Beschwerdeführerin an, es sei ihr mög lich, sich während der Woche 2-3 Mal sportlich zu betätigen mit Schwimmen, Yoga und Fitness sowie längere, drei bis vierstündige Wanderungen durchzu führen (S. 11). Gestützt darauf und in Berücksichtigung eines am 23. April 2010 erschienen en Zeitungsartikels, welcher an kündigte, dass die Beschwerdeführerin und ihr Begleiter am nächsten Tag eine Hundertschaft von Wanderfreuden durch eine mehrst ündige Wandertour führen werde n (Urk. 8/3), ersuchte die Beschwer de gegnerin die Beschwerdeführerin um Entbindung der Schweigepflicht, um bei der Z.___, einem Verein, für welche n die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit diverse Gruppenw ande rung en leitete, Auskünfte über die Wan dertätigkeiten einholen zu können (Urk. 8/8). Die Beschwerdeführerin erklärte sich jedoch hierzu mit Schreiben vom 15. No vem ber 2010 (Urk. 8/9 S. 1) nicht bereit, reichte aber eine Aufstellung ihrer Wandertätigkeit seit dem 3. September 2008 ein (Urk. 8/9 S. 2) und hielt fest, dass sie die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit in for miert habe (Urk. 8/9 S. 1). Mit Verfügung vom 30. August 2011 stellte die Be schwerdegegnerin schliesslich ihre Taggeldzahlungen rückwirkend per 28. Feb ruar 2009 ein und ordnete deren Rückzahlung für die Periode vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 an (Urk. 8/10). 3.3 3.3.1 Unterbl eibt wie hier eine Strafanzeige, so bestehen rechtspre chungsgemäss er heb liche Zweifel am Vorliegen einer strafbaren Handlung (BGE 113 V 256 E. 4a). Diese Zweifel vermag die Beschwerdegegnerin, welche sich auf die straf recht liche Verjährungsfrist beruft, mit dem vorgelegten Aktenmate rial nicht auszu räumen beziehungsweise gelingt es ihr nicht, ein strafbares Verhalten der Be schwer deführerin hinreichen d nachzuweisen. Die Erfüllung des objektive n Straftatbe stand es der Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG sieht vor, dass der Täter unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert bezie hungsweise die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheits ge treu ausfüllt. 3.3.2 All dies hat die Beschwerdeführerin nicht getan. Aus den Akten geht nicht her vor, dass sie gegenüber der Beschwerdegegnerin unwahre Aussagen ge tätigt hat oder sonst in irgendeiner Art und Weise ihrer Mitwirkungspflicht nicht rechts ge nügend nachgekommen wäre. Den sie untersuchenden Ärzten gegenüber hat die Be schwerde führerin ihre Wander- und Sporttätigkeiten stets offengelegt. So ist dem orthopädischen Gutachten der A.___ vom 1. Februar 2010 über die Tagesgestaltung der Beschwerdeführerin zu entnehmen, dass sie Yoga und Gymnastik mache und dass sie teilweise selbst Tagesreisen, welche sie zwei Mal pro Woche mit eine r kleinen Gruppe durchführe, organisiere (Urk. 3/5 S. 10 f.). Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin unter den jetzigen Be schwe rden an, sie sei letzte Woche zum Beispiel drei Stunden mit Stöcken ge wan dert (Urk. 3/5 S. 11). Auch aus dem Bericht des Vertrauensarztes der Be schwer degegnerin, Dr. Y.___, vom 25. August 2010 konnte die Beschwerde gegne rin in Erfahrung bringen, dass die Beschwerdeführerin mehrstündige Wan derungen unternahm und sich wäh rend der Woche ausgiebig sportlich be tätigte (Urk. 8/5 S. 11). Damit kann nicht gesagt werden, die Beschwerde füh rerin habe unwahre Angaben gemacht und die Beschwerdegegnerin über ihre sportlichen Aktivitäten im Dunkeln gelassen, zumal sie auch im Schreiben vom 15. November 2010 fest hielt, sie habe die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleiter tätigkeit informiert ( Urk. 8/9). Allein aus ihrem Schreiben vom 24. Juni 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh ersucht wurde (Urk. 8/2), kann indes nicht auf eine Wanderleitertätigkeit der Beschwerdeführerin geschlossen werden. 3.3.3 Auch die W eigerung der Beschwerdeführerin, dem Begehren der Beschwerde geg nerin um Entbindung der Z.___, bei welchem Verein die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit teil weise Gruppenwanderungen leitete, von der Schweigepflicht stattzugeben, ver mag vorliegend kein strafbares Verhalten im Sinne von Art. 113 Abs. 1 UVG zu begründen. D ie Beschwerdeführerin kam der Aufforderung der Beschwerde geg nerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht insofern nach, als sie eine Liste mit allen Wanderungen ein reichte, an welche n sie in der Zeit vom 3. September 2008 bis 2. Juni 2010 teilgenommen hat te (Urk. 8/9 S. 2). Soweit die Beschwerde geg nerin geltend macht, die Liste sei unvollständig, ergebe sich doch aus einem Ver weis auf der Internetseite des Z.___, dass die Beschwerdeführerin am 5. Sep tem ber 2010 eine sich über fünf Stunden und zwanzig Minuten erstreckende Wanderung auf dem Gotthardweg geleitet habe (Urk. 7 S. 6, Urk. 8/7 ), ist ihr ent gegenzuhalten, dass die Taggelder nur bis Juli 2010 ausgerichtet wurden, weshalb es unerheblich ist, ob die Be schwerdeführerin nach August 2010 noch wei tere Wandertouren geleitet hat oder nicht. Ausserdem betrifft dies eine einzige Wanderung bei 17 angegebenen Wandertouren der Beschwerdeführerin, weshalb nicht von einer absichtlichen falschen Auskunft ausgegangen werden kann. Was die gemäss dem Artikel im B.___ vom 23. April 2010 für den nächsten Tag angekündigte Wanderung betrifft (vgl. Urk. 8/3), machte die Be schwerdeführerin geltend, daran aus gesundheitlichen Gründen nicht teilge nommen zu haben. Ein Kollege habe an ihrer Stelle die Wan d ergruppe geleitet, wofür die Beschwerdeführerin den Zeugenbeweis offerierte (Urk. 1 S. 4). Gegen teiliges vermag die Beschwerdegegnerin nicht rechtsgenügend darzulegen. Damit fehlt es an einer objektiv strafbaren Handlung der Beschwerdeführerin gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG. 3.3.4 Mangels Erfüll ung des objektiven Tatbestandes sind die subjektiven Strafbar keits voraussetzungen nicht mehr zu prüfen. Nach Lage der Akten fin den sich denn auch keine Hinweise, dass die Beschwerdeführerin den Straftatbestand von Art. 113 UVG mit Wissen und Willen erfüllt hätte. Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie sei nie über die Wandertätig keit von der Beschwerdeführerin informiert worden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 9), so ist ihr entgegenzuhalten, dass sie zumindest seit dem Bericht des Vertrauensarztes vom 25. August 2010 über die sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin im Bilde war. Trotzdem hat sie zugewartet und mit Erlass der Rückforderungs v er fügung am 30. August 2011 (Urk. 8/10) die einjährige Verwirkungsfrist verpasst. Schliesslich hätte es die Beschwerdegegnerin in der Hand gehabt, mittels einer strafrechtlichen Anzeige an die gewünschten Informationen heranzukommen. 3.4 Z usammenfassend ist gemäss vorfragweiser Prüfung kein strafbares Verhalten hinreichend ausgewiesen, weshalb für die Rückforderung der unrechtmässig be zogenen Leistungen ni cht die längere strafrechtliche Verjähr ungsfrist (Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB) massgebend ist (Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz ATSG). Da wie bereits ausgeführt, die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG verwirkt ist (vgl. vorstehend E. 2.3), bleibt der Beschwerdegegnerin die Rück for derung der Taggeldleistungen im Betrag von total Fr. 33‘466.64 ver wehrt. Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und zur Gut heissung der Beschwerde. 4. Gemäss § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festge setzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentsc hädigung in der Höhe von Fr. 1’6 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Groupe Mutuel As su rances GMA SA vom 5. Januar 2012 betreffend Rückforderung aufgehoben. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Kuster - Groupe Mutuel Assurances GMA SA - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler KI/PB/ESversandt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2012.00032 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom 21. August 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Felix Kuster Kaufmännischer Verband Schweiz, Rechtsdienst Hans-Huber-Strasse 4, Postfach 1853, 8027 Zürich gegen Groupe Mutuel Assurances GMA SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1950, erlitt am 17. Februar 2008 einen Unfall, bei dem sie sich im Bereich des linken oberen Sprunggelenks (OSG) verletzte. Eine ossäre Läsion beziehungsweise eine Bandläsion konnte ausgeschlossen werden und es er folgte eine konservative Therapie mit OSG-Orthese, Mobilisation und Physio therapie (Urk. 8/5 S. 10 ), welche Leistungen von der Groupe Mutuel As surance GMA SA (nachfolgend: Group e Mutuel ) als obligatorischer Unfallversi cherer über nommen wurde n. Neben der Heilbehandlung richtete die Group e Mutuel de r Versicherten für die Folgen des Unfalls für die Zeit ab Februar 2008 Taggelder aus (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2) und veranlasste eine Begut achtung der Versicherten beim Ver trau ensarzt (Urk. 8/4), welcher sein Gutach ten am 25. August 2010 er statte te ( Urk. 8/5) und zum Schluss kam, dass die geklagten Beschwerden in keinem Zu sammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Februar 2008 stünden und keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe (S. 11 ff.). Gestützt darauf stellte die Group e Mutuel mit Verfügung vom 30. August 2011 ihre Leistungen per 28. Februar 2009 ein und forderte die erbrachten Taggeld leis tungen für die Periode 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 im Betrag von Fr. 33‘466.64 zurück (Urk. 8/10). Dagegen erhob die Versicherte am 22. Sep tem ber 2011 Einsprache mit der Begründung, der Rückforderungsan spruch sei verwirkt (Urk. 8/11). Die Groupe Mutuel hielt an ihrer Rückforderung im ge nannten Betrag mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 fest (Urk. 8/14 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 3. Februar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2012 beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 27. März 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einer seits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück zu führen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103). Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundes gerichts 8C_759/2008 vom 26. November 2008 E. 3.5). Nach der Rechtsprechung (BGE 102 V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rück forderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen ge botene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Än derungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen). Praxisgemäss ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Un rechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Um ständen auf den guten Glauben berufen kann oder ob er bei zumutbarer Auf merksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen (BGE 122 V 22 1 E. 3 S. 223). 1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ab lauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis er hal ten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrich tung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer straf baren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjäh rungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 579 E. 4.1). 1.3 Laut Art. 113 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) wird bei vorsätzlicher Handlung mit Haft oder Busse bestraft, wer in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert, wer die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt, wer als Arbeitnehmer den Vorschriften über die Verhütung von Unfällen und Berufs krankheiten zuwiderhandelt ohne dadurch andere zu gefährden. Bei Fahrlässig keit ist die Strafe Busse (Art. 2). 1.4 Gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) ver jährt die Strafverfolgung in sieben Jahren, wenn die Tat mit einer anderen Strafe als lebenslängliche Freiheitsstrafe oder Freiheitsstrafe von mehr als drei Jahren bedroht ist. 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) die Rückforderung von zu viel ausgerich teten Taggeldern im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 in der Höhe von insgesamt Fr. 33‘466.64 im Wesentlichen damit, dass gemäss dem Untersuchungsbericht von Dr. med. Y.___ vom 25. August 2010 das Unfallereignis vom 17. Februar 2008 in keinem Zusammenhang mit den angegebenen Beschwerden der B eschwerdefüh rerin stehe und diese schwierig nachvollziehbar seien, da es der Beschwerde füh rerin möglich sei, während der Woche zwei bis dreimal aus giebig Sport zu trei ben ( namentlich Schwimmen, Yoga, Fitness ) sowie drei bis vierstündig e Wanderungen zu unternehmen. Da di e Beschwerdeführerin weitere Wanderungen unternomm en habe, welche sie nicht auf ihrer eingereichten Liste angegeben habe, sei die Aus kunftspflicht verletzt worden und somit der Straf tatbestand von Art. 113 Abs. 1 UVG erfüllt, weshalb die strafrechtliche Verjäh rungsfrist gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB zur Anwendung gelang e, womit der Anspruch auf die Rückforderung der Taggeldleistungen nicht verjährt sei (Urk. 2 S. 5 f. ). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie habe über ihre sportlichen Aktivitäten jederzeit offen und wahrheitsgemäss Auskunft erteilt, weshalb der Tatbestand von Art. 113 UVG nicht erfüllt sei und die län gere Verjährungsfrist nicht zur Anwendung komme ( Urk. 1 S. 4 f. ). Selbst wenn der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt wäre, könne aufgrund der fehlen den Meldepflichtverletzung gemäss Art. 31 ATSG keine Rückerstattungspflicht im Sinne von Art. 25 ATSG begründet werden ( Urk. 1 S. 5 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob der Rückforderungsanspruch der Beschwerde g eg ne rin verwirkt ist und falls nicht, ob die Rückforderung zu recht gegenüber der Beschwerdeführerin geltend gemacht wurde. Die einjährige, relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG li egt zu Recht nicht im Streite (Urk. 2 S. 5 Ziff. 8, Urk. 1 S. 2) : Am 25. August 2010 erstattete der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin seinen Bericht, in welchem er zum Schluss gelangte, der Endzustand sei erreicht und die angege benen Be schwerden würden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen (Urk. 8/5 S. 10 f.). Ab diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdegegnerin sowohl Kenntnis von der medizinischen Einschätzung ihres Vertrauensarztes als auch von der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Wanderungen durchgeführt hat. Die Rückerstattungsverfügung vom 30. August 2011 erfolgte gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG somit zu spät. Ebenfalls nicht streitig blieb die Höhe der Rückforderung. 3. 3.1 Entscheidwesentlich ist vorliegend die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin mit dem Leistungsbezug im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 durch eine Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 UVG strafbar gemacht hat und die Beschwerdegegnerin deshalb die Taggelder auch nach Ablauf der einjähri gen Verwirkungsfrist noch zurückfordern konnte. Unbestrittenerweise ist keine Strafanzeige erhoben worden, und es fehlt daher ein ent sprechendes Strafurteil. Für die Anwendung der strafrechtlichen Ver jäh rungs frist ist indessen nicht erforderlich, dass ein Strafverfahren bereits eröffnet wurde. Es ist in diesem Fall jedoch rechtsprechungsgemäss vorfrageweise dar über zu befinden, ob sich der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Hand lung herleite (BGE 113 V 256 E. 4a). Auch bei selbständiger vorfragweiser Beurteilung muss die strafbare Handlung bewiesen sei n, wobei der strafrechtli che Beweismassstab anzuwenden ist (BGE 138 V 74 E. 6.1). Mit anderen Worten gelten dabei die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfah ren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht. Auf jeden Fall hat die Be hörde, die sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, Aktenmaterial zu produ zie ren, welches das strafbare Verhalten hinreichend ausweist. Erforderlich ist, dass eine objektiv strafbare Handlung vorliegt und dass die auf Rückerstat tung belangte Person die strafbare Handlung begangen hat und die subjektiven Straf barkeitsvoraussetzungen erfüllt (BGE 118 V 193 E. 4a). 3.2 Nach dem Sturz im Treppenhaus am 17. Februar 2008 und der Ausrichtung von Taggeldern basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit durch die Be schwer d egegnerin, ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juni 2008 um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh (OSG-Stabil-Schuh), welcher für die Stabilität ihres Fussgelenkes gemäss ärztlicher Verordnung not wendig se i (Urk. 8/2) und legte eine Kopie der Quittung (Urk. 3/6) bei. Am 9. Juli 20 10 wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, sich vom Vertrauens arzt der Be schwer degegnerin untersuchen zu lassen (Urk. 8/4), welcher am 19. Juli 2010 die Beschwerdeführerin begutachtete und seinen Bericht am 25. August 2010 er stattete (Urk. 8/5). Anlässlich dieser Begutachtung gab die Beschwerdeführerin an, es sei ihr mög lich, sich während der Woche 2-3 Mal sportlich zu betätigen mit Schwimmen, Yoga und Fitness sowie längere, drei bis vierstündige Wanderungen durchzu führen (S. 11). Gestützt darauf und in Berücksichtigung eines am 23. April 2010 erschienen en Zeitungsartikels, welcher an kündigte, dass die Beschwerdeführerin und ihr Begleiter am nächsten Tag eine Hundertschaft von Wanderfreuden durch eine mehrst ündige Wandertour führen werde n (Urk. 8/3), ersuchte die Beschwer de gegnerin die Beschwerdeführerin um Entbindung der Schweigepflicht, um bei der Z.___, einem Verein, für welche n die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit diverse Gruppenw ande rung en leitete, Auskünfte über die Wan dertätigkeiten einholen zu können (Urk. 8/8). Die Beschwerdeführerin erklärte sich jedoch hierzu mit Schreiben vom 15. No vem ber 2010 (Urk. 8/9 S. 1) nicht bereit, reichte aber eine Aufstellung ihrer Wandertätigkeit seit dem 3. September 2008 ein (Urk. 8/9 S. 2) und hielt fest, dass sie die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit in for miert habe (Urk. 8/9 S. 1). Mit Verfügung vom 30. August 2011 stellte die Be schwerdegegnerin schliesslich ihre Taggeldzahlungen rückwirkend per 28. Feb ruar 2009 ein und ordnete deren Rückzahlung für die Periode vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 an (Urk. 8/10). 3.3 3.3.1 Unterbl eibt wie hier eine Strafanzeige, so bestehen rechtspre chungsgemäss er heb liche Zweifel am Vorliegen einer strafbaren Handlung (BGE 113 V 256 E. 4a). Diese Zweifel vermag die Beschwerdegegnerin, welche sich auf die straf recht liche Verjährungsfrist beruft, mit dem vorgelegten Aktenmate rial nicht auszu räumen beziehungsweise gelingt es ihr nicht, ein strafbares Verhalten der Be schwer deführerin hinreichen d nachzuweisen. Die Erfüllung des objektive n Straftatbe stand es der Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG sieht vor, dass der Täter unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert bezie hungsweise die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheits ge treu ausfüllt. 3.3.2 All dies hat die Beschwerdeführerin nicht getan. Aus den Akten geht nicht her vor, dass sie gegenüber der Beschwerdegegnerin unwahre Aussagen ge tätigt hat oder sonst in irgendeiner Art und Weise ihrer Mitwirkungspflicht nicht rechts ge nügend nachgekommen wäre. Den sie untersuchenden Ärzten gegenüber hat die Be schwerde führerin ihre Wander- und Sporttätigkeiten stets offengelegt. So ist dem orthopädischen Gutachten der A.___ vom 1. Februar 2010 über die Tagesgestaltung der Beschwerdeführerin zu entnehmen, dass sie Yoga und Gymnastik mache und dass sie teilweise selbst Tagesreisen, welche sie zwei Mal pro Woche mit eine r kleinen Gruppe durchführe, organisiere (Urk. 3/5 S. 10 f.). Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin unter den jetzigen Be schwe rden an, sie sei letzte Woche zum Beispiel drei Stunden mit Stöcken ge wan dert (Urk. 3/5 S. 11). Auch aus dem Bericht des Vertrauensarztes der Be schwer degegnerin, Dr. Y.___, vom 25. August 2010 konnte die Beschwerde gegne rin in Erfahrung bringen, dass die Beschwerdeführerin mehrstündige Wan derungen unternahm und sich wäh rend der Woche ausgiebig sportlich be tätigte (Urk. 8/5 S. 11). Damit kann nicht gesagt werden, die Beschwerde füh rerin habe unwahre Angaben gemacht und die Beschwerdegegnerin über ihre sportlichen Aktivitäten im Dunkeln gelassen, zumal sie auch im Schreiben vom 15. November 2010 fest hielt, sie habe die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleiter tätigkeit informiert ( Urk. 8/9). Allein aus ihrem Schreiben vom 24. Juni 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh ersucht wurde (Urk. 8/2), kann indes nicht auf eine Wanderleitertätigkeit der Beschwerdeführerin geschlossen werden. 3.3.3 Auch die W eigerung der Beschwerdeführerin, dem Begehren der Beschwerde geg nerin um Entbindung der Z.___, bei welchem Verein die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit teil weise Gruppenwanderungen leitete, von der Schweigepflicht stattzugeben, ver mag vorliegend kein strafbares Verhalten im Sinne von Art. 113 Abs. 1 UVG zu begründen. D ie Beschwerdeführerin kam der Aufforderung der Beschwerde geg nerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht insofern nach, als sie eine Liste mit allen Wanderungen ein reichte, an welche n sie in der Zeit vom 3. September 2008 bis 2. Juni 2010 teilgenommen hat te (Urk. 8/9 S. 2). Soweit die Beschwerde geg nerin geltend macht, die Liste sei unvollständig, ergebe sich doch aus einem Ver weis auf der Internetseite des Z.___, dass die Beschwerdeführerin am 5. Sep tem ber 2010 eine sich über fünf Stunden und zwanzig Minuten erstreckende Wanderung auf dem Gotthardweg geleitet habe (Urk. 7 S. 6, Urk. 8/7 ), ist ihr ent gegenzuhalten, dass die Taggelder nur bis Juli 2010 ausgerichtet wurden, weshalb es unerheblich ist, ob die Be schwerdeführerin nach August 2010 noch wei tere Wandertouren geleitet hat oder nicht. Ausserdem betrifft dies eine einzige Wanderung bei 17 angegebenen Wandertouren der Beschwerdeführerin, weshalb nicht von einer absichtlichen falschen Auskunft ausgegangen werden kann. Was die gemäss dem Artikel im B.___ vom 23. April 2010 für den nächsten Tag angekündigte Wanderung betrifft (vgl. Urk. 8/3), machte die Be schwerdeführerin geltend, daran aus gesundheitlichen Gründen nicht teilge nommen zu haben. Ein Kollege habe an ihrer Stelle die Wan d ergruppe geleitet, wofür die Beschwerdeführerin den Zeugenbeweis offerierte (Urk. 1 S. 4). Gegen teiliges vermag die Beschwerdegegnerin nicht rechtsgenügend darzulegen. Damit fehlt es an einer objektiv strafbaren Handlung der Beschwerdeführerin gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG. 3.3.4 Mangels Erfüll ung des objektiven Tatbestandes sind die subjektiven Strafbar keits voraussetzungen nicht mehr zu prüfen. Nach Lage der Akten fin den sich denn auch keine Hinweise, dass die Beschwerdeführerin den Straftatbestand von Art. 113 UVG mit Wissen und Willen erfüllt hätte. Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie sei nie über die Wandertätig keit von der Beschwerdeführerin informiert worden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 9), so ist ihr entgegenzuhalten, dass sie zumindest seit dem Bericht des Vertrauensarztes vom 25. August 2010 über die sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin im Bilde war. Trotzdem hat sie zugewartet und mit Erlass der Rückforderungs v er fügung am 30. August 2011 (Urk. 8/10) die einjährige Verwirkungsfrist verpasst. Schliesslich hätte es die Beschwerdegegnerin in der Hand gehabt, mittels einer strafrechtlichen Anzeige an die gewünschten Informationen heranzukommen. 3.4 Z usammenfassend ist gemäss vorfragweiser Prüfung kein strafbares Verhalten hinreichend ausgewiesen, weshalb für die Rückforderung der unrechtmässig be zogenen Leistungen ni cht die längere strafrechtliche Verjähr ungsfrist (Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB) massgebend ist (Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz ATSG). Da wie bereits ausgeführt, die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG verwirkt ist (vgl. vorstehend E. 2.3), bleibt der Beschwerdegegnerin die Rück for derung der Taggeldleistungen im Betrag von total Fr. 33‘466.64 ver wehrt. Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und zur Gut heissung der Beschwerde. 4. Gemäss § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festge setzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentsc hädigung in der Höhe von Fr. 1’6 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Groupe Mutuel As su rances GMA SA vom 5. Januar 2012 betreffend Rückforderung aufgehoben. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Kuster - Groupe Mutuel Assurances GMA SA - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler KI/PB/ESversandt

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2012.00032 UV.2012.00032

UV.2012.00032 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Sager

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiber Brühwiler

Urteil vom 21. August 2013

Urteil vom 21. August 2013 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Felix Kuster

vertreten durch Rechtsanwalt Felix Kuster Kaufmännischer Verband Schweiz, Rechtsdienst

Kaufmännischer Verband Schweiz, Rechtsdienst Hans-Huber-Strasse 4, Postfach 1853, 8027 Zürich

Hans-Huber-Strasse 4, Postfach 1853, 8027 Zürich gegen

gegen Groupe Mutuel Assurances GMA SA

Groupe Mutuel Assurances GMA SA Rechtsdienst

Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1950, erlitt am 17. Februar 2008 einen Unfall, bei dem sie sich im Bereich des linken oberen Sprunggelenks (OSG) verletzte. Eine ossäre Läsion beziehungsweise eine Bandläsion konnte ausgeschlossen werden und es er folgte eine konservative Therapie mit OSG-Orthese, Mobilisation und Physio therapie (Urk. 8/5 S. 10 ), welche Leistungen von der Groupe Mutuel As surance GMA SA (nachfolgend: Group e Mutuel ) als obligatorischer Unfallversi cherer über nommen wurde n. Neben der Heilbehandlung richtete die Group e Mutuel de r Versicherten für die Folgen des Unfalls für die Zeit ab Februar 2008 Taggelder aus (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2) und veranlasste eine Begut achtung der Versicherten beim Ver trau ensarzt (Urk. 8/4), welcher sein Gutach ten am 25. August 2010 er statte te ( Urk. 8/5) und zum Schluss kam, dass die geklagten Beschwerden in keinem Zu sammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Februar 2008 stünden und keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe (S. 11 ff.).

1. X.___, geboren 1950, erlitt am 17. Februar 2008 einen Unfall, bei dem sie sich im Bereich des linken oberen Sprunggelenks (OSG) verletzte. Eine ossäre Läsion beziehungsweise eine Bandläsion konnte ausgeschlossen werden und es er folgte eine konservative Therapie mit OSG-Orthese, Mobilisation und Physio therapie (Urk. 8/5 S. 10 ), welche Leistungen von der Groupe Mutuel As surance GMA SA (nachfolgend: Group e Mutuel ) als obligatorischer Unfallversi cherer über nommen wurde n. Neben der Heilbehandlung richtete die Group e Mutuel de r Versicherten für die Folgen des Unfalls für die Zeit ab Februar 2008 Taggelder aus (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2) und veranlasste eine Begut achtung der Versicherten beim Ver trau ensarzt (Urk. 8/4), welcher sein Gutach ten am 25. August 2010 er statte te ( Urk. 8/5) und zum Schluss kam, dass die geklagten Beschwerden in keinem Zu sammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Februar 2008 stünden und keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe (S. 11 ff.). Gestützt darauf stellte die Group e Mutuel mit Verfügung vom 30. August 2011 ihre Leistungen per 28. Februar 2009 ein und forderte die erbrachten Taggeld leis tungen für die Periode 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 im Betrag von Fr. 33‘466.64 zurück (Urk. 8/10). Dagegen erhob die Versicherte am 22. Sep tem ber 2011 Einsprache mit der Begründung, der Rückforderungsan spruch sei verwirkt (Urk. 8/11). Die Groupe Mutuel hielt an ihrer Rückforderung im ge nannten Betrag mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 fest (Urk. 8/14 = Urk. 2).

Gestützt darauf stellte die Group e Mutuel mit Verfügung vom 30. August 2011 ihre Leistungen per 28. Februar 2009 ein und forderte die erbrachten Taggeld leis tungen für die Periode 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 im Betrag von Fr. 33‘466.64 zurück (Urk. 8/10). Dagegen erhob die Versicherte am 22. Sep tem ber 2011 Einsprache mit der Begründung, der Rückforderungsan spruch sei verwirkt (Urk. 8/11). Die Groupe Mutuel hielt an ihrer Rückforderung im ge nannten Betrag mit Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 fest (Urk. 8/14 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 3. Februar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2012 beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 27. März 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 3. Februar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2012 beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 27. März 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

1.1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einer seits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück zu führen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103).

Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einer seits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück zu führen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103). Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundes gerichts 8C_759/2008 vom 26. November 2008 E. 3.5).

Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundes gerichts 8C_759/2008 vom 26. November 2008 E. 3.5). Nach der Rechtsprechung (BGE 102 V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rück forderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen ge botene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Än derungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen). Praxisgemäss ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Un rechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Um ständen auf den guten Glauben berufen kann oder ob er bei zumutbarer Auf merksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen (BGE 122 V 22 1 E. 3 S. 223).

Nach der Rechtsprechung (BGE 102 V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rück forderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen ge botene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Än derungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen). Praxisgemäss ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Un rechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Um ständen auf den guten Glauben berufen kann oder ob er bei zumutbarer Auf merksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen (BGE 122 V 22 1 E. 3 S. 223). 1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ab lauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis er hal ten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrich tung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer straf baren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjäh rungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 579 E. 4.1).

1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ab lauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis er hal ten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrich tung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer straf baren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjäh rungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 579 E. 4.1). 1.3 Laut Art. 113 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) wird bei vorsätzlicher Handlung mit Haft oder Busse bestraft, wer in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert, wer die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt, wer als Arbeitnehmer den Vorschriften über die Verhütung von Unfällen und Berufs krankheiten zuwiderhandelt ohne dadurch andere zu gefährden. Bei Fahrlässig keit ist die Strafe Busse (Art. 2).

1.3 Laut Art. 113 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung ( UVG ) wird bei vorsätzlicher Handlung mit Haft oder Busse bestraft, wer in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert, wer die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt, wer als Arbeitnehmer den Vorschriften über die Verhütung von Unfällen und Berufs krankheiten zuwiderhandelt ohne dadurch andere zu gefährden. Bei Fahrlässig keit ist die Strafe Busse (Art. 2). 1.4 Gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) ver jährt die Strafverfolgung in sieben Jahren, wenn die Tat mit einer anderen Strafe als lebenslängliche Freiheitsstrafe oder Freiheitsstrafe von mehr als drei Jahren bedroht ist.

1.4 Gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) ver jährt die Strafverfolgung in sieben Jahren, wenn die Tat mit einer anderen Strafe als lebenslängliche Freiheitsstrafe oder Freiheitsstrafe von mehr als drei Jahren bedroht ist. 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) die Rückforderung von zu viel ausgerich teten Taggeldern im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 in der Höhe von insgesamt Fr. 33‘466.64 im Wesentlichen damit, dass gemäss dem Untersuchungsbericht von Dr. med. Y.___ vom 25. August 2010 das Unfallereignis vom 17. Februar 2008 in keinem Zusammenhang mit den angegebenen Beschwerden der B eschwerdefüh rerin stehe und diese schwierig nachvollziehbar seien, da es der Beschwerde füh rerin möglich sei, während der Woche zwei bis dreimal aus giebig Sport zu trei ben ( namentlich Schwimmen, Yoga, Fitness ) sowie drei bis vierstündig e Wanderungen zu unternehmen. Da di e Beschwerdeführerin weitere Wanderungen unternomm en habe, welche sie nicht auf ihrer eingereichten Liste angegeben habe, sei die Aus kunftspflicht verletzt worden und somit der Straf tatbestand von Art. 113 Abs. 1 UVG erfüllt, weshalb die strafrechtliche Verjäh rungsfrist gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB zur Anwendung gelang e, womit der Anspruch auf die Rückforderung der Taggeldleistungen nicht verjährt sei (Urk. 2 S. 5 f. ).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) die Rückforderung von zu viel ausgerich teten Taggeldern im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 in der Höhe von insgesamt Fr. 33‘466.64 im Wesentlichen damit, dass gemäss dem Untersuchungsbericht von Dr. med. Y.___ vom 25. August 2010 das Unfallereignis vom 17. Februar 2008 in keinem Zusammenhang mit den angegebenen Beschwerden der B eschwerdefüh rerin stehe und diese schwierig nachvollziehbar seien, da es der Beschwerde füh rerin möglich sei, während der Woche zwei bis dreimal aus giebig Sport zu trei ben ( namentlich Schwimmen, Yoga, Fitness ) sowie drei bis vierstündig e Wanderungen zu unternehmen. Da di e Beschwerdeführerin weitere Wanderungen unternomm en habe, welche sie nicht auf ihrer eingereichten Liste angegeben habe, sei die Aus kunftspflicht verletzt worden und somit der Straf tatbestand von Art. 113 Abs. 1 UVG erfüllt, weshalb die strafrechtliche Verjäh rungsfrist gemäss Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB zur Anwendung gelang e, womit der Anspruch auf die Rückforderung der Taggeldleistungen nicht verjährt sei (Urk. 2 S. 5 f. ). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie habe über ihre sportlichen Aktivitäten jederzeit offen und wahrheitsgemäss Auskunft erteilt, weshalb der Tatbestand von Art. 113 UVG nicht erfüllt sei und die län gere Verjährungsfrist nicht zur Anwendung komme ( Urk. 1 S. 4 f. ). Selbst wenn der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt wäre, könne aufgrund der fehlen den Meldepflichtverletzung gemäss Art. 31 ATSG keine Rückerstattungspflicht im Sinne von Art. 25 ATSG begründet werden ( Urk. 1 S. 5 unten).

2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, sie habe über ihre sportlichen Aktivitäten jederzeit offen und wahrheitsgemäss Auskunft erteilt, weshalb der Tatbestand von Art. 113 UVG nicht erfüllt sei und die län gere Verjährungsfrist nicht zur Anwendung komme ( Urk. 1 S. 4 f. ). Selbst wenn der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt wäre, könne aufgrund der fehlen den Meldepflichtverletzung gemäss Art. 31 ATSG keine Rückerstattungspflicht im Sinne von Art. 25 ATSG begründet werden ( Urk. 1 S. 5 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob der Rückforderungsanspruch der Beschwerde g eg ne rin verwirkt ist und falls nicht, ob die Rückforderung zu recht gegenüber der Beschwerdeführerin geltend gemacht wurde.

2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob der Rückforderungsanspruch der Beschwerde g eg ne rin verwirkt ist und falls nicht, ob die Rückforderung zu recht gegenüber der Beschwerdeführerin geltend gemacht wurde. Die einjährige, relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG li egt zu Recht nicht im Streite (Urk. 2 S. 5 Ziff. 8, Urk. 1 S. 2) : Am 25. August 2010 erstattete der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin seinen Bericht, in welchem er zum Schluss gelangte, der Endzustand sei erreicht und die angege benen Be schwerden würden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen (Urk. 8/5 S. 10 f.). Ab diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdegegnerin sowohl Kenntnis von der medizinischen Einschätzung ihres Vertrauensarztes als auch von der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Wanderungen durchgeführt hat. Die Rückerstattungsverfügung vom 30. August 2011 erfolgte gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG somit zu spät. Ebenfalls nicht streitig blieb die Höhe der Rückforderung.

Die einjährige, relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG li egt zu Recht nicht im Streite (Urk. 2 S. 5 Ziff. 8, Urk. 1 S. 2) : Am 25. August 2010 erstattete der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin seinen Bericht, in welchem er zum Schluss gelangte, der Endzustand sei erreicht und die angege benen Be schwerden würden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen (Urk. 8/5 S. 10 f.). Ab diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdegegnerin sowohl Kenntnis von der medizinischen Einschätzung ihres Vertrauensarztes als auch von der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Wanderungen durchgeführt hat. Die Rückerstattungsverfügung vom 30. August 2011 erfolgte gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG somit zu spät. Ebenfalls nicht streitig blieb die Höhe der Rückforderung. 3.

3. 3.1 Entscheidwesentlich ist vorliegend die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin mit dem Leistungsbezug im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 durch eine Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 UVG strafbar gemacht hat und die Beschwerdegegnerin deshalb die Taggelder auch nach Ablauf der einjähri gen Verwirkungsfrist noch zurückfordern konnte.

3.1 Entscheidwesentlich ist vorliegend die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin mit dem Leistungsbezug im Zeitraum vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 durch eine Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 UVG strafbar gemacht hat und die Beschwerdegegnerin deshalb die Taggelder auch nach Ablauf der einjähri gen Verwirkungsfrist noch zurückfordern konnte. Unbestrittenerweise ist keine Strafanzeige erhoben worden, und es fehlt daher ein ent sprechendes Strafurteil. Für die Anwendung der strafrechtlichen Ver jäh rungs frist ist indessen nicht erforderlich, dass ein Strafverfahren bereits eröffnet wurde. Es ist in diesem Fall jedoch rechtsprechungsgemäss vorfrageweise dar über zu befinden, ob sich der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Hand lung herleite (BGE 113 V 256 E. 4a). Auch bei selbständiger vorfragweiser Beurteilung muss die strafbare Handlung bewiesen sei n, wobei der strafrechtli che Beweismassstab anzuwenden ist (BGE 138 V 74 E. 6.1). Mit anderen Worten gelten dabei die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfah ren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht. Auf jeden Fall hat die Be hörde, die sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, Aktenmaterial zu produ zie ren, welches das strafbare Verhalten hinreichend ausweist. Erforderlich ist, dass eine objektiv strafbare Handlung vorliegt und dass die auf Rückerstat tung belangte Person die strafbare Handlung begangen hat und die subjektiven Straf barkeitsvoraussetzungen erfüllt (BGE 118 V 193 E. 4a).

Unbestrittenerweise ist keine Strafanzeige erhoben worden, und es fehlt daher ein ent sprechendes Strafurteil. Für die Anwendung der strafrechtlichen Ver jäh rungs frist ist indessen nicht erforderlich, dass ein Strafverfahren bereits eröffnet wurde. Es ist in diesem Fall jedoch rechtsprechungsgemäss vorfrageweise dar über zu befinden, ob sich der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Hand lung herleite (BGE 113 V 256 E. 4a). Auch bei selbständiger vorfragweiser Beurteilung muss die strafbare Handlung bewiesen sei n, wobei der strafrechtli che Beweismassstab anzuwenden ist (BGE 138 V 74 E. 6.1). Mit anderen Worten gelten dabei die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfah ren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht. Auf jeden Fall hat die Be hörde, die sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, Aktenmaterial zu produ zie ren, welches das strafbare Verhalten hinreichend ausweist. Erforderlich ist, dass eine objektiv strafbare Handlung vorliegt und dass die auf Rückerstat tung belangte Person die strafbare Handlung begangen hat und die subjektiven Straf barkeitsvoraussetzungen erfüllt (BGE 118 V 193 E. 4a). 3.2 Nach dem Sturz im Treppenhaus am 17. Februar 2008 und der Ausrichtung von Taggeldern basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit durch die Be schwer d egegnerin, ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juni 2008 um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh (OSG-Stabil-Schuh), welcher für die Stabilität ihres Fussgelenkes gemäss ärztlicher Verordnung not wendig se i (Urk. 8/2) und legte eine Kopie der Quittung (Urk. 3/6) bei. Am 9. Juli 20 10 wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, sich vom Vertrauens arzt der Be schwer degegnerin untersuchen zu lassen (Urk. 8/4), welcher am 19. Juli 2010 die Beschwerdeführerin begutachtete und seinen Bericht am 25. August 2010 er stattete (Urk. 8/5).

3.2 Nach dem Sturz im Treppenhaus am 17. Februar 2008 und der Ausrichtung von Taggeldern basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit durch die Be schwer d egegnerin, ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juni 2008 um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh (OSG-Stabil-Schuh), welcher für die Stabilität ihres Fussgelenkes gemäss ärztlicher Verordnung not wendig se i (Urk. 8/2) und legte eine Kopie der Quittung (Urk. 3/6) bei. Am 9. Juli 20 10 wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, sich vom Vertrauens arzt der Be schwer degegnerin untersuchen zu lassen (Urk. 8/4), welcher am 19. Juli 2010 die Beschwerdeführerin begutachtete und seinen Bericht am 25. August 2010 er stattete (Urk. 8/5). Anlässlich dieser Begutachtung gab die Beschwerdeführerin an, es sei ihr mög lich, sich während der Woche 2-3 Mal sportlich zu betätigen mit Schwimmen, Yoga und Fitness sowie längere, drei bis vierstündige Wanderungen durchzu führen (S. 11). Gestützt darauf und in Berücksichtigung eines am 23. April 2010 erschienen en Zeitungsartikels, welcher an kündigte, dass die Beschwerdeführerin und ihr Begleiter am nächsten Tag eine Hundertschaft von Wanderfreuden durch eine mehrst ündige Wandertour führen werde n (Urk. 8/3), ersuchte die Beschwer de gegnerin die Beschwerdeführerin um Entbindung der Schweigepflicht, um bei der Z.___, einem Verein, für welche n die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit diverse Gruppenw ande rung en leitete, Auskünfte über die Wan dertätigkeiten einholen zu können (Urk. 8/8). Die Beschwerdeführerin erklärte sich jedoch hierzu mit Schreiben vom 15. No vem ber 2010 (Urk. 8/9 S. 1) nicht bereit, reichte aber eine Aufstellung ihrer Wandertätigkeit seit dem 3. September 2008 ein (Urk. 8/9 S. 2) und hielt fest, dass sie die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit in for miert habe (Urk. 8/9 S. 1). Mit Verfügung vom 30. August 2011 stellte die Be schwerdegegnerin schliesslich ihre Taggeldzahlungen rückwirkend per 28. Feb ruar 2009 ein und ordnete deren Rückzahlung für die Periode vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 an (Urk. 8/10).

Anlässlich dieser Begutachtung gab die Beschwerdeführerin an, es sei ihr mög lich, sich während der Woche 2-3 Mal sportlich zu betätigen mit Schwimmen, Yoga und Fitness sowie längere, drei bis vierstündige Wanderungen durchzu führen (S. 11). Gestützt darauf und in Berücksichtigung eines am 23. April 2010 erschienen en Zeitungsartikels, welcher an kündigte, dass die Beschwerdeführerin und ihr Begleiter am nächsten Tag eine Hundertschaft von Wanderfreuden durch eine mehrst ündige Wandertour führen werde n (Urk. 8/3), ersuchte die Beschwer de gegnerin die Beschwerdeführerin um Entbindung der Schweigepflicht, um bei der Z.___, einem Verein, für welche n die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit diverse Gruppenw ande rung en leitete, Auskünfte über die Wan dertätigkeiten einholen zu können (Urk. 8/8). Die Beschwerdeführerin erklärte sich jedoch hierzu mit Schreiben vom 15. No vem ber 2010 (Urk. 8/9 S. 1) nicht bereit, reichte aber eine Aufstellung ihrer Wandertätigkeit seit dem 3. September 2008 ein (Urk. 8/9 S. 2) und hielt fest, dass sie die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit in for miert habe (Urk. 8/9 S. 1). Mit Verfügung vom 30. August 2011 stellte die Be schwerdegegnerin schliesslich ihre Taggeldzahlungen rückwirkend per 28. Feb ruar 2009 ein und ordnete deren Rückzahlung für die Periode vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 an (Urk. 8/10). 3.3

3.3 3.3.1 Unterbl eibt wie hier eine Strafanzeige, so bestehen rechtspre chungsgemäss er heb liche Zweifel am Vorliegen einer strafbaren Handlung (BGE 113 V 256 E. 4a). Diese Zweifel vermag die Beschwerdegegnerin, welche sich auf die straf recht liche Verjährungsfrist beruft, mit dem vorgelegten Aktenmate rial nicht auszu räumen beziehungsweise gelingt es ihr nicht, ein strafbares Verhalten der Be schwer deführerin hinreichen d nachzuweisen. Die Erfüllung des objektive n Straftatbe stand es der Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG sieht vor, dass der Täter unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert bezie hungsweise die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheits ge treu ausfüllt.

3.3.1 Unterbl eibt wie hier eine Strafanzeige, so bestehen rechtspre chungsgemäss er heb liche Zweifel am Vorliegen einer strafbaren Handlung (BGE 113 V 256 E. 4a). Diese Zweifel vermag die Beschwerdegegnerin, welche sich auf die straf recht liche Verjährungsfrist beruft, mit dem vorgelegten Aktenmate rial nicht auszu räumen beziehungsweise gelingt es ihr nicht, ein strafbares Verhalten der Be schwer deführerin hinreichen d nachzuweisen. Die Erfüllung des objektive n Straftatbe stand es der Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG sieht vor, dass der Täter unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert bezie hungsweise die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheits ge treu ausfüllt. 3.3.2 All dies hat die Beschwerdeführerin nicht getan. Aus den Akten geht nicht her vor, dass sie gegenüber der Beschwerdegegnerin unwahre Aussagen ge tätigt hat oder sonst in irgendeiner Art und Weise ihrer Mitwirkungspflicht nicht rechts ge nügend nachgekommen wäre. Den sie untersuchenden Ärzten gegenüber hat die Be schwerde führerin ihre Wander- und Sporttätigkeiten stets offengelegt. So ist dem orthopädischen Gutachten der A.___ vom 1. Februar 2010 über die Tagesgestaltung der Beschwerdeführerin zu entnehmen, dass sie Yoga und Gymnastik mache und dass sie teilweise selbst Tagesreisen, welche sie zwei Mal pro Woche mit eine r kleinen Gruppe durchführe, organisiere (Urk. 3/5 S. 10 f.). Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin unter den jetzigen Be schwe rden an, sie sei letzte Woche zum Beispiel drei Stunden mit Stöcken ge wan dert (Urk. 3/5 S. 11). Auch aus dem Bericht des Vertrauensarztes der Be schwer degegnerin, Dr. Y.___, vom 25. August 2010 konnte die Beschwerde gegne rin in Erfahrung bringen, dass die Beschwerdeführerin mehrstündige Wan derungen unternahm und sich wäh rend der Woche ausgiebig sportlich be tätigte (Urk. 8/5 S. 11). Damit kann nicht gesagt werden, die Beschwerde füh rerin habe unwahre Angaben gemacht und die Beschwerdegegnerin über ihre sportlichen Aktivitäten im Dunkeln gelassen, zumal sie auch im Schreiben vom 15. November 2010 fest hielt, sie habe die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleiter tätigkeit informiert ( Urk. 8/9). Allein aus ihrem Schreiben vom 24. Juni 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh ersucht wurde (Urk. 8/2), kann indes nicht auf eine Wanderleitertätigkeit der Beschwerdeführerin geschlossen werden.

3.3.2 All dies hat die Beschwerdeführerin nicht getan. Aus den Akten geht nicht her vor, dass sie gegenüber der Beschwerdegegnerin unwahre Aussagen ge tätigt hat oder sonst in irgendeiner Art und Weise ihrer Mitwirkungspflicht nicht rechts ge nügend nachgekommen wäre. Den sie untersuchenden Ärzten gegenüber hat die Be schwerde führerin ihre Wander- und Sporttätigkeiten stets offengelegt. So ist dem orthopädischen Gutachten der A.___ vom 1. Februar 2010 über die Tagesgestaltung der Beschwerdeführerin zu entnehmen, dass sie Yoga und Gymnastik mache und dass sie teilweise selbst Tagesreisen, welche sie zwei Mal pro Woche mit eine r kleinen Gruppe durchführe, organisiere (Urk. 3/5 S. 10 f.). Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin unter den jetzigen Be schwe rden an, sie sei letzte Woche zum Beispiel drei Stunden mit Stöcken ge wan dert (Urk. 3/5 S. 11). Auch aus dem Bericht des Vertrauensarztes der Be schwer degegnerin, Dr. Y.___, vom 25. August 2010 konnte die Beschwerde gegne rin in Erfahrung bringen, dass die Beschwerdeführerin mehrstündige Wan derungen unternahm und sich wäh rend der Woche ausgiebig sportlich be tätigte (Urk. 8/5 S. 11). Damit kann nicht gesagt werden, die Beschwerde füh rerin habe unwahre Angaben gemacht und die Beschwerdegegnerin über ihre sportlichen Aktivitäten im Dunkeln gelassen, zumal sie auch im Schreiben vom 15. November 2010 fest hielt, sie habe die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleiter tätigkeit informiert ( Urk. 8/9). Allein aus ihrem Schreiben vom 24. Juni 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh ersucht wurde (Urk. 8/2), kann indes nicht auf eine Wanderleitertätigkeit der Beschwerdeführerin geschlossen werden. 3.3.3 Auch die W eigerung der Beschwerdeführerin, dem Begehren der Beschwerde geg nerin um Entbindung der Z.___, bei welchem Verein die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit teil weise Gruppenwanderungen leitete, von der Schweigepflicht stattzugeben, ver mag vorliegend kein strafbares Verhalten im Sinne von Art. 113 Abs. 1 UVG zu begründen. D ie Beschwerdeführerin kam der Aufforderung der Beschwerde geg nerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht insofern nach, als sie eine Liste mit allen Wanderungen ein reichte, an welche n sie in der Zeit vom 3. September 2008 bis 2. Juni 2010 teilgenommen hat te (Urk. 8/9 S. 2). Soweit die Beschwerde geg nerin geltend macht, die Liste sei unvollständig, ergebe sich doch aus einem Ver weis auf der Internetseite des Z.___, dass die Beschwerdeführerin am 5. Sep tem ber 2010 eine sich über fünf Stunden und zwanzig Minuten erstreckende Wanderung auf dem Gotthardweg geleitet habe (Urk. 7 S. 6, Urk. 8/7 ), ist ihr ent gegenzuhalten, dass die Taggelder nur bis Juli 2010 ausgerichtet wurden, weshalb es unerheblich ist, ob die Be schwerdeführerin nach August 2010 noch wei tere Wandertouren geleitet hat oder nicht. Ausserdem betrifft dies eine einzige Wanderung bei 17 angegebenen Wandertouren der Beschwerdeführerin, weshalb nicht von einer absichtlichen falschen Auskunft ausgegangen werden kann. Was die gemäss dem Artikel im B.___ vom 23. April 2010 für den nächsten Tag angekündigte Wanderung betrifft (vgl. Urk. 8/3), machte die Be schwerdeführerin geltend, daran aus gesundheitlichen Gründen nicht teilge nommen zu haben. Ein Kollege habe an ihrer Stelle die Wan d ergruppe geleitet, wofür die Beschwerdeführerin den Zeugenbeweis offerierte (Urk. 1 S. 4). Gegen teiliges vermag die Beschwerdegegnerin nicht rechtsgenügend darzulegen. Damit fehlt es an einer objektiv strafbaren Handlung der Beschwerdeführerin gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG.

3.3.3 Auch die W eigerung der Beschwerdeführerin, dem Begehren der Beschwerde geg nerin um Entbindung der Z.___, bei welchem Verein die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit teil weise Gruppenwanderungen leitete, von der Schweigepflicht stattzugeben, ver mag vorliegend kein strafbares Verhalten im Sinne von Art. 113 Abs. 1 UVG zu begründen. D ie Beschwerdeführerin kam der Aufforderung der Beschwerde geg nerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht insofern nach, als sie eine Liste mit allen Wanderungen ein reichte, an welche n sie in der Zeit vom 3. September 2008 bis 2. Juni 2010 teilgenommen hat te (Urk. 8/9 S. 2). Soweit die Beschwerde geg nerin geltend macht, die Liste sei unvollständig, ergebe sich doch aus einem Ver weis auf der Internetseite des Z.___, dass die Beschwerdeführerin am 5. Sep tem ber 2010 eine sich über fünf Stunden und zwanzig Minuten erstreckende Wanderung auf dem Gotthardweg geleitet habe (Urk. 7 S. 6, Urk. 8/7 ), ist ihr ent gegenzuhalten, dass die Taggelder nur bis Juli 2010 ausgerichtet wurden, weshalb es unerheblich ist, ob die Be schwerdeführerin nach August 2010 noch wei tere Wandertouren geleitet hat oder nicht. Ausserdem betrifft dies eine einzige Wanderung bei 17 angegebenen Wandertouren der Beschwerdeführerin, weshalb nicht von einer absichtlichen falschen Auskunft ausgegangen werden kann. Was die gemäss dem Artikel im B.___ vom 23. April 2010 für den nächsten Tag angekündigte Wanderung betrifft (vgl. Urk. 8/3), machte die Be schwerdeführerin geltend, daran aus gesundheitlichen Gründen nicht teilge nommen zu haben. Ein Kollege habe an ihrer Stelle die Wan d ergruppe geleitet, wofür die Beschwerdeführerin den Zeugenbeweis offerierte (Urk. 1 S. 4). Gegen teiliges vermag die Beschwerdegegnerin nicht rechtsgenügend darzulegen. Damit fehlt es an einer objektiv strafbaren Handlung der Beschwerdeführerin gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG. 3.3.4 Mangels Erfüll ung des objektiven Tatbestandes sind die subjektiven Strafbar keits voraussetzungen nicht mehr zu prüfen. Nach Lage der Akten fin den sich denn auch keine Hinweise, dass die Beschwerdeführerin den Straftatbestand von Art. 113 UVG mit Wissen und Willen erfüllt hätte.

3.3.4 Mangels Erfüll ung des objektiven Tatbestandes sind die subjektiven Strafbar keits voraussetzungen nicht mehr zu prüfen. Nach Lage der Akten fin den sich denn auch keine Hinweise, dass die Beschwerdeführerin den Straftatbestand von Art. 113 UVG mit Wissen und Willen erfüllt hätte. Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie sei nie über die Wandertätig keit von der Beschwerdeführerin informiert worden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 9), so ist ihr entgegenzuhalten, dass sie zumindest seit dem Bericht des Vertrauensarztes vom 25. August 2010 über die sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin im Bilde war. Trotzdem hat sie zugewartet und mit Erlass der Rückforderungs v er fügung am 30. August 2011 (Urk. 8/10) die einjährige Verwirkungsfrist verpasst. Schliesslich hätte es die Beschwerdegegnerin in der Hand gehabt, mittels einer strafrechtlichen Anzeige an die gewünschten Informationen heranzukommen.

Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie sei nie über die Wandertätig keit von der Beschwerdeführerin informiert worden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 9), so ist ihr entgegenzuhalten, dass sie zumindest seit dem Bericht des Vertrauensarztes vom 25. August 2010 über die sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin im Bilde war. Trotzdem hat sie zugewartet und mit Erlass der Rückforderungs v er fügung am 30. August 2011 (Urk. 8/10) die einjährige Verwirkungsfrist verpasst. Schliesslich hätte es die Beschwerdegegnerin in der Hand gehabt, mittels einer strafrechtlichen Anzeige an die gewünschten Informationen heranzukommen. 3.4 Z usammenfassend ist gemäss vorfragweiser Prüfung kein strafbares Verhalten hinreichend ausgewiesen, weshalb für die Rückforderung der unrechtmässig be zogenen Leistungen ni cht die längere strafrechtliche Verjähr ungsfrist (Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB) massgebend ist (Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz ATSG). Da wie bereits ausgeführt, die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG verwirkt ist (vgl. vorstehend E. 2.3), bleibt der Beschwerdegegnerin die Rück for derung der Taggeldleistungen im Betrag von total Fr. 33‘466.64 ver wehrt.

3.4 Z usammenfassend ist gemäss vorfragweiser Prüfung kein strafbares Verhalten hinreichend ausgewiesen, weshalb für die Rückforderung der unrechtmässig be zogenen Leistungen ni cht die längere strafrechtliche Verjähr ungsfrist (Art. 97 Abs. 1 lit. c StGB) massgebend ist (Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz ATSG). Da wie bereits ausgeführt, die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG verwirkt ist (vgl. vorstehend E. 2.3), bleibt der Beschwerdegegnerin die Rück for derung der Taggeldleistungen im Betrag von total Fr. 33‘466.64 ver wehrt. Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und zur Gut heissung der Beschwerde.

Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und zur Gut heissung der Beschwerde. 4. Gemäss § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festge setzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentsc hädigung in der Höhe von Fr. 1’6 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.

4. Gemäss § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf den vom Gericht festge setzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentsc hädigung in der Höhe von Fr. 1’6 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Groupe Mutuel As su rances GMA SA vom 5. Januar 2012 betreffend Rückforderung aufgehoben.

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Groupe Mutuel As su rances GMA SA vom 5. Januar 2012 betreffend Rückforderung aufgehoben. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Kuster

Rechtsanwalt Felix Kuster - Groupe Mutuel Assurances GMA SA

Groupe Mutuel Assurances GMA SA - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannBrühwiler

KI/PB/ESversandt