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1.1. Definition: Was verstehen wir darunter? (4/2018)
„COPD“ heisst zu gut englisch „chronic obstruktive lung disease“, also deutsch „chronisch obstruktive Lungenerkrankung“. Früher wurde dieser Begriff undifferenziert benutzt. Eigentlich hätte man die Buchstaben „en“ hinten anhängen müssen, denn eigentlich verwendete man den Begriff wie eine Gruppenbezeichnung für chronisch verlaufende mit Verengung der Bronchien einhergehende, Lungenerkrankungen (Plural). Ende der 1980iger Jahre wurde die Bedeutung jedoch umgewidmet und fortan verstand die wissenschaftliche Medizin darunter in der Einzahl „chronisch obstruktive Bronchitis“ im Gegensatz zum „Asthma“. Benutzt wurde dieser Begriff dann auch nicht mehr wie die Gruppenbezeichnung, sondern wie der Name einer Erkrankung.
Diese Nutzung des Begriffes war dem Umstand geschuldet, dass man die einzelnen Komponenten oder die einzelnen Erkrankungen im Rahmen der chronischen Bronchitis nicht ausreichend beschreiben und damit unterscheiden konnte. So fasste man sie zusammen und begriff sie als Einheit. Daran ist natürlich Wahrheit, nämlich die, dass es um verwandte Zustände geht und dass sie sich vom Asthma zumindest teilweise trennen lassen.
Ausser Acht gelassen wurde aber, dass diese Zustände jedoch auch ganz eigene Eigenschaften besitzen, damit ganz unterschiedliche Beschwerden und Krankheitsverläufe hervorrufen und damit getrennt werden müssten. Mehr und mehr setzt sich inzwischen unter den Experten wieder die Erkenntnis durch, dass wir die Unterschiede nicht einfach ausser Acht lassen können. In der Fachsprache hat sich dafür jetzt der Begriff „Phänotypisierung“ eingebürgert. Ich halte auch diesen Begriff für unzutreffend, weil zu kurz greifend. Warum ich der Ansicht bin, werde ich später noch ausführen.
In den nächsten Jahren wird sich eine Aufteilung der heute unter „COPD“ zusammengefassten Erkrankungen entwickeln. Der Begriff der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen wird dann sehr wahrscheinlich wieder als Oberbegriff (Plural) benutzt werden und wird dann auch das Asthma wieder mit einschliessen.
Inzwischen zeigen weitere Forschungen, dass auch unter dem Begriff „Asthma“ eine Reihe unterschiedlicher Erkrankungen zusammengefasst sind. Zunehmend können wir sie differenzieren. Es ist zu erwarten, dass wir immer genauer in der Lage sind, sowohl die verschiedenen unter „COPD“ zusammengefassten Erkrankungen als auch die unter „Asthma“ gemeinten Krankheiten (oder vielleicht nicht einmal Krankheiten, sondern besser verschiedenen „Konstitutionstypen“) zu erkennen und unterscheiden sowie medikamentös entsprechend differenziert zu behandeln.
Auch „COPD“ und „Asthma“ sind nicht strikt von einander zu trennen, denn auch diese Erkrankten haben oft Beschwerden aus beiden Teilbereichen. Wenn Sie also im Internet von seriösen und unseriösen Verfassern Texte zu diesen Erkrankungen lesen, dann machen Sie sich bitte immer klar, dass Sie nicht alles, was dort steht, einfach 1:1 auf Ihre Person übertragen können. Manches wird stimmen und manches auch nicht. In jedem Einzelfall muss geklärt werden, was für Sie stimmt und was nicht.
Wenn ich jetzt den Begriff „COPD“ verwende, dann ist die alte, von mir als falsch begriffene Bedeutung von chronisch obstruktiver Lungenerkrankung gemeint. Sonst schreibe ich von „Chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen“ im Plural und ohne Abkürzung.
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1.2. Ursache: Wie geht es los? (4/2018)
Vieles spricht dafür, dass die obstruktiven Erkrankungen der Lunge zu wesentlichen Teilen vererbt werden. Bei einigen Asthmaformen ist das sehr deutlich. Neurodermitis, Heuschnupfen und Asthma werden als eine Einheit aufgefasst und „Atopie“ genannt. Hier ist die familiäre Häufung so deutlich, dass die Erblichkeit kaum bezweifelt wird.
Auch die Kombination von Allergien und Asthma im weiteren Sinne wird oft vererbt. Es kommen auch einzelne Asthmatiker vor, bei denen wir in der Familie keine weiteren Erkrankten finden, aber sie sind zahlenmässig in der Minderheit.
Schwieriger ist die Herstellung des Zusammenhanges bei den an chronischer Bronchitis Erkrankten. Aber auch hier lassen sich oft Verwandte mit ähnlichen Beschwerden finden. Früher wurde dem natürlich weniger Beachtung geschenkt. Die Tuberkulose stand noch im Vordergrund. Und viel seltener wurde ein Arzt zu Rate gezogen. Wenn man sich etwas Geduld nimmt und seine Patienten wiederholt sieht, kommt es nicht selten vor, dass plötzlich doch noch von erkrankten Vorfahren oder Familienmitgliedern berichtet wird. Indirekte Hinweise wie „chronischer Husten“ oder auch „verminderte Belastbarkeit wegen Kurzatmigkeit“ geben Hinweise.
Wir werden wohl davon ausgehen dürfen oder müssen, dass es eine Reihe von Erbfaktoren (Genen oder Epigenen und weiteren ähnlichen Faktoren) gibt, die durch unterschiedliche Kombinationen unterschiedliche Ausprägungen der Erkrankung der Betroffenen hervorrufen. Wahrscheinlich gibt es dann auch noch verschiedene Ausführungen betroffener Gene, was die Differenzierung der Erkrankungen noch weiter vervielfältigt. Daraus folgen dann ganz unterschiedliche Beschwerdekombinationen und Krankheitsverläufe im Einzelnen.
Eine Konsequenz aus der Annahme der Erblichkeit wäre, dass der Start einer chronischen Bronchitis zunächst mit möglichem Rauchen gar nichts zu tun hat.
Häufig werden diese Erkrankungen bzw. Beschwerden auch als psychisch verursacht abgetan. Vererbung ist somatisch (körperlich). Ursächlich wären Asthma und chronische Bronchitis damit nicht psychisch bedingt. Diese Tatsache muss man sehr betonen, weil sie die heute gängigen Auffassungen in der Bevölkerung und breiten Arztkollektiven stark in Frage stellt.
Eine beliebte Fehleinschätzung ist auch, dass solche Beschwerden durch Übergewicht oder Trainingsmangel verursacht seien. Eine Einschränkung der Belastbarkeit durch Atemnot kann zwar teilweise durch Übergewicht im Sinne eines Co-Faktors verursacht sein. Beides lässt sich aber nicht selten mit ein bisschen Mühe und Gespür doch differenzieren.
Eine andere Konsequenz wäre, dass wir die Erkrankung vielleicht nicht als „Erkrankung“, sondern als „Konstitution“ betrachten müssten. Wir werden jeweils mit einer Lunge unterschiedlicher Konstitution (mit unterschiedlichen Qualitäten) geboren. Auch dieser Gedanke weitergedacht würde unsere heutigen Auffassungen und Verfahrensweisen an vielen Stellen fragwürdig machen.
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1.3. Co-Faktoren? Was beeinflusst unsere Lunge ausserdem noch? (4/2018)
Wir haben eine Lunge mit einer gewissen Konstitution in unsere Wiege gelegt bekommen. Sie wächst und gedeiht über die Jahre und sie leistet einen grossen Teil Stoffaustausch mit der Umgebung. Dabei ist sie vielen Faktoren wie Gasgemischen, Stäuben, Luftfeuchtigkeit, Temperaturschwankungen, Krankheitserregern etc. ausgesetzt.
Manche Lungen vertragen dabei Stäube und Gase besonders schlecht, andere besser. Sie haben offenbar gewisse Abwehrsysteme nicht oder nur in schwächer wirksamem Ausmass, so dass sie schon bei geringeren Konzentrationen Schaden nehmen. Dagegen haben manche Menschen das Glück, sehr widerstandsfähige Lungen bekommen zu haben.
Andere Lungen reagieren wieder eher mit einer Entzündung der Atemwegsschleimhäute, die die Bronchien leichter reizbar macht. Dann werden Änderungen von Luftfeuchtigkeit und Lufttemperatur und Luftzusammensetzung mit Husten, Schleimbildung oder/und Verengung der Bronchien quittiert.
Bei anderen Lungen führt der Aufbau der Schleimhäute bzw. deren Entzündung zu einer verringerten Abwehrkraft gegenüber Viren, Bakterien oder letztlich sogar Schimmelpilzen.
Der am weitesten verbreitete und stark wirksame Co-Faktor ist das Aktiv-Rauchen (in geringen Massen auch das Passiv-Rauchen). Arbeiten mit Asbest für einige Zeit, Bergarbeiten unter Tage für lange Zeit, häufige bis dauernde und intensive Einatmung von Dieselabgasen an viel befahrenen Strassen und einige seltene Staubexpositionen sind ebenfalls in absteigender Reihenfolge bedeutsam.
Das Rauchen kann uns einige Beobachtungen liefern:
Jeder weiss, dass Rauchen Lungenkrebs verursacht. Das stimmt, soll uns hier aber nicht beschäftigen. Viel häufiger und in stärkerem Ausmass führt das Rauchen zu anderen Schäden in der Lunge. Und dieses Ausmass kann sehr unterschiedlich sein. Es gibt Menschen, die trotz intensiven Rauchens sehr alt werden und die wenig von Lungenschäden merken. Deren Lunge ist also gegenüber dem Rauchen offenbar sehr widerstandsfähig. Andere rauchen nur wenige Jahre und haben schon erhebliche Schäden in der Lunge. Sie vertragen das Rauchen also sehr schlecht und leiden unter den Schäden stark. Dazwischen gibt es viele Zwischenstufen. Den meisten Menschen können wir nicht vorhersagen, wie gut ihre Lunge das Rauchen verträgt. Wir sehen es erst später an den eingetretenen Schäden, die dann oft nicht wieder zu reparieren sind.
Selbst bei Asthmatikern ist die Verträglichkeit des Rauchens höchst unterschiedlich. Es gibt einige, die trotz Asthmatiker zu sein, 40 Jahre lang intensiv geraucht haben und dann erstaunlicherweise keine wesentliche Schädigung an der Lunge im Sinne einer rauchbedingten COPD aufweisen. Andere Asthmatiker vertragen das Rauchen sehr schlecht und haben schnell einen zusätzlichen rauchbedingten Schaden an der Lunge. Und wieder gibt es alle Abstufungen dazwischen. Generell wird das Rauchen aber von Asthmatikern eher schlechter vertragen als von Gesunden.
In der Landwirtschaft gibt es ungünstige Einflüsse auf die Lunge. Der eine Weg führt über den Mechanismus „Allergie“ zu asthmatischen Beschwerden. Das können verschieden Arten von Tieren direkt sein wie Pferde, Rinder, Ziegen, Katzen, Hunde und andere. In Ställen gibt es oft eine hohe Dichte an Schimmelpilzsporen. Auch dagegen kann man allergisch werden. Pollen können eine Rolle spielen.
Der zweite Mechanismus, über den solche Beschwerden ausgelöst werden können, ist der Mechanismus „Reiz“. Die chronisch entzündeten Atemwegsschleimhäute bei Asthmatikern sind viel sensibler als gesunde. Sie reagieren daher viel intensiver auf Ammoniak in der Luft, verschiedene Düfte in der Stallluft z.B. beim Misten oder Stäube beim Heuen oder trocken Füttern und ähnlichem.
Ein sehr wichtiger, weil weit verbreiteter und in unseren Breiten sehr wirksamer Faktor ist schlichtweg Wasser in gasförmigem Zustand oder am Übergang zum flüssigen Zustand (Schwüle, Nebel, feuchtkalte Luft unter Nebeldecke). Je höher die Luftfeuchtigkeit, desto stärker in der Regel die Atemwegsbeschwerden wie Husten, Schleimbildung und/oder Kurzatmigkeit. Ist die Luft trocken, sind die Beschwerden geringer oder fehlen ganz. Wer aus einer trockenen in eine feuchte Wohnung umzieht (oder umgekehrt), wer aus einer trockenen Gegend dieser Welt in eine feuchte (oder umgekehrt) reist oder umzieht, wird dies mit hoher Wahrscheinlichkeit entsprechend spüren. Der Faktor Temperatur spielt dagegen nur eine untergeordnete Rolle.
Generell können wir sagen, dass sich diese Faktoren bei Asthmatikern viel dramatischer auswirken als bei Patienten mit chronischer Bronchitis. Allergien spielen nur beim Asthma eine Rolle, bei den Formen von chronischer Bronchitis nicht. In geringerer Ausprägung können diese Faktoren aber alle auch bei chronischer Bronchitis Beschwerden verschlimmern oder umgekehrt verbessern.
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1.4. Beschwerdeauslöser? Unter welchen Umständen merkt man die Erkrankung stärker? (4/2018)
Nehmen wir an, jemand hat bereits eine kranke Lunge mit Asthma oder chronischer Bronchitis. Leidet er immer darunter? Unter welchen Einflüssen hat er mehr oder weniger Beschwerden?
Für das Asthma gilt in besonderer Weise, dass es eine wechselhafte Erkrankung ist. Es gibt bestimmte Verläufe der Erkrankung und abhängig von äusseren Einflüssen können die Beschwerden stark variieren, von beschwerdefrei bis zu starken Beschwerden. Oft stellen sich dann folgende Fragen: Habe ich Asthma? Oder: Kann man bei mir ein Asthma ausschliessen? Oder: Bin ich gesund oder krank? Diese Fragen kann ich beantworten, je nach dem, welche Anschauung ich zu Grunde lege. Rede ich von „gesund“, wenn ich keine Beschwerden habe, dann gibt es zwischenzeitlich „gesunde“ Zeiträume. Wenn ich daran denke, dass ich meine Erbanlagen vom ersten bis zum letzten Tag habe und dass die Beschwerden sehr abhängig von äusseren Reizen etc. sind, dann rede ich nicht von „gesund“, sondern von „beschwerdefrei“. Für den jetzigen Zustand hat das ja wenig Bedeutung, aber für langfristig ändert sich zum Beispiel eventuell meine Einstellung zur Therapie.
Beispiel: Wenn jemand eine Katzenallergie hat und nur auf Grund dieser Allergie asthmatische Beschwerden hat, dann kann es sein, dass er ohne Katzenkontakt völlig beschwerdefrei ist. Er braucht keine Therapie, muss nur darauf achten, dass er Katzenkontakt meidet. Mit viel Glück hält dieser Zustand lebenslang an. Andere haben Pech und bekommen wieder Beschwerden, entweder, weil sie doch wieder unbewusst irgendwo Katzenkontakt haben oder weil sie beispielsweise neu eine Milbenallergie entwickelt haben. Wiederum die Frage: Waren diese Menschen zwischenzeitlich „gesund“ oder haben sie nur „nichts gemerkt“?
Faktoren, die Beschwerden bei Asthma in Gang setzen, verstärken oder auch verringern:
Kontakt zu Stoffen, auf die eine Allergie vorliegt.
Inhalative Reize wie: Einatmen von Gerüchen,
Einatmen von Stäuben (auch aktiv und passiv rauchen),
Beispielsweise führt diese Abhängigkeit von äusseren Reizen dazu, dass vor allem Asthmatiker (in geringerem Ausmass auch an chronischer Bronchitis Erkrankte) mehr oder weniger Beschwerden haben, wenn sie die Wohnung wechseln. Wohnen in einer feuchten Wohnung macht oft deutlich mehr Beschwerden als in einer trockenen Wohnung und umgekehrt. Dazu bedarf es keiner Schimmelpilzentwicklung. Die ist noch einmal ein Problem ganz anderer Art zusätzlich. Das Ausmass der Feuchtigkeit in der Raumluft macht sich beim Zügeln bemerkbar. Auch der Umzug von einer Umgebung mit trockenem Klima in feuchtes Klima und umgekehrt ändert oft das Beschwerdeausmass in gleicher Weise. Manchmal reichen schon Ferien von mehr als zwei Wochen Dauer aus, um diese Unterschiede bemerkbar zu machen. In seltenen Fällen (unter 5%) können die Auswirkungen auch mal gegenteilig sein.
Das Leben unter „raumlufttechnischen Anlagen“ (z.B. Klimaanlagen) führt relativ oft (über 50 % der Erkrankten) und schnell zu einer Zunahme der Beschwerden.
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1.5. Beschwerden und Symptome von Asthma und chronischer Bronchitis. (5/2018)
Asthma und chronische Bronchitis werden überwiegend mit Atemnot in Zusammenhang gebracht. Das stimmt auch, ist aber eine sehr einseitige Betrachtungsweise. Atemnot ist eigentlich nur eine häufige und mehr oder weniger beeinträchtigende Ausdrucksform des Asthmas. Die Atemnot stört uns am auffälligsten und wir verstehen den Zusammenhang am einfachsten.
Beim „klassischen“ Asthma tritt die Atemnot unter gewissen Umständen sehr heftig auf, während unter anderen Umständen die Atmung überhaupt nicht eingeschränkt sein muss. Das ist die typische anfallsweise Atemnot bis fast zum Ersticken bei zwischenzeitlichem Wohlbefinden. Auf der anderen Seite treten bei der COPD Husten und Atemnot langsam zunehmend auf und es gibt nur sehr wenig Varianz. Über Jahre nimmt die Belastbarkeit langsam wegen Kurzatmigkeit immer weiter ab. Schnellere Verschlechterungen treffen wir bei Infekten an, weshalb diese nach Möglichkeit zu vermeiden sind und wenn sie doch auftreten, möglichst bald angemessen behandelt werden sollten.
Zwischen diesen beiden Extremen gibt es aber jede Menge unterschiedlicher Verläufe. Es zeigt sich, dass es auch Asthmatiker gibt, die die Kurzatmigkeit fast nur unter Belastung spüren. Der Begriff „Belastungsasthma“ oder „Exercise induced asthma“ rührt daher. Der Begriff ist nicht sehr glücklich, weil er uns dazu verleitet, zu glauben, wir hätten das Asthma nur unter Belastung. Asthmatiker sind wir aber immer und die Belastung ist nur ein Co-Faktor, unter dem wir das Asthma merken. Oft spielt ja nicht einmal die Belastung die Hauptrolle, sondern was wir unter dieser Belastung einatmen. Deshalb ist die Belastbarkeit oft gar nicht immer gleich.
Es gibt auch Verläufe, wo Menschen schon seit vielen Jahren, oft seit der Jugend, wegen Atemnot in ihrer Belastbarkeit eingeschränkt sind. Sie haben versucht, diese Einschränkung zu verstecken, haben sich daran gewöhnt und ihr Leben völlig darauf eingerichtet. 10 bis 60 Jahre später fällt das aus irgendeinem Grunde auf und bei der Aufarbeitung und Diagnostik stellen wir fest, dass das Asthma eigentlich schon so viele Jahre besteht, nur keiner hat es ernst genommen.
Oft sind Atemnot und Husten unter Belastung kombiniert.
Bei Kurzatmigkeit oder gar Atemnot unter Belastung wird nicht selten das Atemgeräusch lauter. Es pfeift beim Atmen oder es wird ein lautes Keuchen. In etwa zehn Prozent der Fälle kann er auch abends nach dem ins Bett Gehen zu leisen pfeifenden Atemgeräuschen kommen, die meist der Partner eher wahrnimmt als der Patient selbst.
Die Atmung ist ein sehr lebensnotwendiger Vorgang. Nicht einmal 5 Minuten können wir Pause machen. Kurzatmigkeit und erst Recht Atemnot führen daher oft zu Angst, manchmal regelrecht zu Panikattacken. Auch bei Panikattacken muss man mal daran denken, dass ein Asthma Auslöser sein könnte und nicht unbedingt eine psychische Überreaktion.
Hinter der Atemnot stecken beim Asthma vor allem Entzündung der Schleimhaut in den Bronchien, bei der chronischen Bronchitis Entzündung und Funktionsschwäche respektive Fehlfunktion von Schleimhaut und Lungengewebe. Diese drücken sich oft primär aus in einem Fremdkörper- oder Schleimgefühl im Hals oder am Kehlkopf (Schwiizertüütsch: Chrott im Hals). Manche werden heiser davon. Wenn es etwas schlimmer wird, kommen häufiges Räuspern, trockener Reizhusten und schliesslich Husten mit Schleimbildung dazu. Auch beim Asthma finden wir das häufiger.
Kinder mit Asthma sind oft infektanfällig als eines oder vielleicht einziges Zeichen eines Asthmas. Auch im Erwachsenenalter können Infekte eine Rolle spielen, aber es gibt bei beiden Erkrankungen auch Menschen, die ausgesprochen selten Infekte haben, also sehr resistent sind. Häufige Atemwegsinfekte und solche mit im Anschluss relativ lange anhaltendem Husten sind verdächtig auf eine chronisch entzündliche Erkrankung der Lunge.
Der Husten und die Schleimbildung sind oft abhängig von äusseren inhalativen Reizen. Schneller Wechsel von Lufttemperatur und mehr noch –feuchtigkeit reizt zum Husten. Manche husten schon beim kräftigen Lachen. Staubige Luft (z.B. auch bei massivem Pollenflug, obwohl gar keine Pollenallergie vorliegt), Dämpfe oder Gerüche führen zum Husten und eventuell auch zu Atemnot.
Viele Patienten mit Asthma und chronischer Bronchitis schwitzen schnell. Schon bei der kleinsten Anstrengung schwitzen sie. Das Schwitzen setzt nicht selten schon vor der Atemnot ein. Auch Menschen mit Übergewicht schwitzen schnell. Wenn Asthma oder chronische Bronchitis und Übergewicht in einer Person aufeinander treffen, was nicht selten der Fall ist, dann addieren sich die Effekte noch. Manche Patienten müssen auch nachts wegen des exzessiven Schwitzens ihre Wäsche wechseln. Das darf nicht verwechselt werden mit Nachtschweiss bei der Tuberkulose, einer Überfunktion der Schilddrüse oder Hormonschwankungen in der zweiten Lebenshälfte.