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La décision médicale d'hospitaliser ou traiter en ambulatoire un patient présentant une pneumonie acquise en milieu communautaire a des conséquences cliniques et économiques importantes. Le développement et la validation récente d'une règle de prédiction, basée sur le pronostic du patient, sont une aide indéniable pour le praticien dans sa prise de décision. Son utilité et ses limites sont présentées dans cet article.
La pneumonie acquise en milieu communautaire (PAC) reste une affection médicale fréquente dont le pronostic va de la guérison complète et rapide aux complications médicales sévères, voire fatales. Son incidence augmente avec l'âge et vu le vieillissement de notre population, sa prévalence et son coût sont appelés à augmenter dans ces prochaines années. Elle touche 12 adultes pour 1000 par année, dont environ un tiers sont hospitalisés, ce qui représente environ 84 000 personnes par année en Suisse.1
Du point de vue épidémiologique, cette affection reste encore aujourd'hui la sixième cause de mort, toutes pathologies confondues, et c'est l'infection qui a le taux de mortalité le plus élevé. La mortalité est inférieure à 1% pour les patients traités ambulatoirement et est comprise entre 4 à 25% pour les patients hospitalisés avec des complications modérées à sévères. Elle n'a pas diminué ces quarante dernières années, malgré le progrès des traitements antibiotiques et le recours à un traitement en milieu de soins intensifs pour les patients les plus graves.2,3 Une étude rétrospective portant sur 45 000 patients suggère qu'entre 3 et 22% de tous les patients hospitalisés pour une PAC sont à faible risque de complications et pourraient être traités ambulatoirement.4Malgré cela, beaucoup de médecins restent hésitants à traiter ces patients de manière ambulatoire, par crainte de complications majeures. Néanmoins, la pression pour ne pas hospitaliser ces patients est actuellement considérable. Les coûts engendrés par une hospitalisation sont quinze fois plus élevés que ceux qu'entraîne une prise en charge ambulatoire, et sont estimés aux Etats-Unis à plus de quatre milliards de dollars par an. Les enjeux ne sont pas, cependant, d'ordre strictement économique : il a en effet été démontré que, pour une pneumonie de même degré de sévérité (mortalité 5 Ainsi, la décision d'hospitaliser un patient avec une PAC a non seulement des implications cliniques et économiques importantes, mais également une influence sur le devenir et la satisfaction du patient. L'enjeu est donc l'identification de facteurs pronostiques permettant de guider cette décision afin d'éviter des hospitalisations inutiles.
De nombreuses études ont identifié des facteurs de risque associés à une plus grande mortalité chez les patients souffrant d'une PAC. Les plus souvent cités sont les suivants : l'âge avancé, une consommation excessive d'alcool, l'existence de comorbidités (cancer, immunosuppression, insuffisance cardiaque, affection neurologique, diabète) ; l'hypotension, la dyspnée et la tachypnée, l'hypo- et l'hyperthermie et l'altération de l'état de conscience ; enfin, l'hypoxémie, une bactériémie et une leucopénie.2,6
Malgré la connaissance que nous avons de ces facteurs de mauvais pronostic, il existe, cependant, une très grande variabilité géographique dans le taux d'admissions hospitalières des patients souffrant d'une PAC.4 Ces variations suggèrent que la décision prise par le médecin d'hospitaliser ou non son patient ne repose pas uniquement sur l'utilisation de critères objectifs. Une étude a pu démontrer en particulier que le clinicien surestime de façon importante la mortalité associée à cette pathologie.7
Si, au cours de ces dix dernières années, de nombreuses études ont utilisé des analyses multivariées afin d'identifier des facteurs pronostiques pour les patients présentant une PAC, seule l'étude de cohorte Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) a développé et validé un score prédictif clinique permettant de quantifier le risque d'une issue défavorable.3
Ce score pronostique a été dérivé puis validé chez 52 000 patients adultes hospitalisés pour une PAC, puis validé une seconde fois de manière prospective chez 2287 patients aussi bien ambulatoires (n = 944) qu'hospitalisés. Le critère d'inclusion dans l'étude était un tableau clinique évocateur et la présence d'un foyer prouvé par une radiographie du thorax. Les auteurs ont ainsi pu construire un algorithme en deux étapes afin de stratifier les patients atteints d'une PAC en cinq classes de risque corrélant avec leur mortalité à court terme (< 30 jours). La première étape (fig. 1) repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et permet d'identifier les patients avec le risque le plus faible (classe I). Ce sont les sujets âgés de moins de 50 ans, sans comorbidités, avec un status mental normal et l'absence d'anomalie majeure des signes vitaux. Lors de la deuxième étape, la stratification du risque de mortalité des patients ne faisant pas partie de la classe I se fait sur la base de points attribués à des variables démographiques (n = 3), des comorbidités (n = 5), des données de l'examen physique (n = 5), et des résultats sanguins et radiologiques (n = 7) (tableau 1). Selon le nombre de points obtenus, les patients sont classés en cinq catégories de risque correspondant à des chiffres de mortalité croissants (tableau 2). Il a été également démontré par les auteurs, que les patients à plus haut risque (classes III à V) étaient plus souvent hospitalisés dans les 30 jours, plus souvent admis aux soins intensifs et avaient une durée de séjour hospitalière plus longue. Sur la base de ces observations, les auteurs suggèrent de traiter ambulatoirement les patients appartenant aux classes I et II, d'observer brièvement en milieu hospitalier les patients de la classe III, voire de les traiter en ambulatoire, et d'hospitaliser les patients des classes IV et V. L'application de ce score aux patients de l'étude PORT et de la recommandation (guideline) qui en découle, aurait permis de réduire de 31% le nombre d'hospitalisations. Cette recommandation concernant le tri des patients et basée sur le score PORT permet-il au praticien de décider du meilleur lieu de prise en charge de son patient en toute sécurité ?
Soulignons d'abord que la validation de cette règle de prédiction a consisté à vérifier que sa capacité de prédire la mortalité était stable dans différentes populations de patients, dont la majorité était hospitalisée. Il ne s'agissait pas d'un essai randomisé contrôlé comparant l'évolution des patients à bas risque traités en ambulatoire ou à l'hôpital. Deuxièmement, construite à partir de variables dichotomiques (normales ou anormales), la règle de prédiction simplifie à l'extrême la manière dont le médecin interprète certaines variables prédictives importantes. Par exemple, l'altération marquée de la tension artérielle systolique aura le même effet sur la stratification du risque qu'une altération plus modérée malgré un impact clinique radicalement différent (par exemple une TA systolique à 55 mmHg vs une TA à 88 mmHg). Troisièmement, certains patients classés à bas risque peuvent présenter d'importantes contre-indications médicales et psychosociales à une prise en charge ambulatoire : l'impossibilité de boire ou prendre son traitement, une histoire d'abus de substances (alcool, drogues), des problèmes d'adhérence thérapeutique, une altération des fonctions cognitives compromettant les activités de la vie quotidienne et le manque de soutien social à domicile en sont de nombreux exemples.7 De plus, ce score ne peut s'appliquer à des patients souffrant d'affections plus rares telles qu'une immunosuppression ou une maladie neuromusculaire sévère, qui ont été exclues de ces études. Finalement, ces règles de prédiction négligent souvent l'importance des préférences du patient dans la prise de décision médicale. Ce point est particulièrement important lorsqu'on sait que chez les patients atteints d'une PAC et à bas risque de mortalité, la décision du meilleur lieu de prise en charge est effectuée par le seul médecin dans 70% des cas, sans tenir compte de l'avis du patient, malgré une préférence marquée de ce dernier pour un traitement ambulatoire.5
Nonobstant ces limites, l'utilité clinique de cette règle de prédiction a été évaluée dans deux études cliniques prospectives contrôlées. Toutes les deux démontrent que sa mise en application en salle d'urgence peut changer l'attitude des médecins sans compromettre le devenir des patients, puisqu'elle réduit de 15 et 18% le nombre d'admissions hospitalières des patients de bas risque (classes I-III) sans en augmenter la morbidité et la mortalité à 30 jours.8,9 Il faut néanmoins souligner que, dans ces deux études, plus de 40% de ces patients à bas risque étaient hospitalisés malgré la recommandation d'une prise en charge ambulatoire et la mise en uvre d'un programme très actif incitant les médecins à suivre ces recommandations. Une analyse multivariée a permis de démontrer que la probabilité qu'un médecin ne suive pas les recommandations qui lui sont faites était augmentée de deux à trois fois pour des patients âgés de plus de 65 ans, de sexe masculin, présentant une pneumonie plurilobaire ou encore adressés par leur médecin de famille aux urgences. Interrogés sur les raisons ayant motivé l'admission de ces patients malgré la présence d'une telle «guideline», les médecins invoquent dans plus de la moitié des cas l'existence d'une autre comorbidité active, dans 40% des cas le fait que le médecin traitant désire hospitaliser son patient, et un état clinique du patient plus sévère que ne l'indique le score (36%). En dehors du problème déontologique lié au médecin traitant, ces données prouvent bien que les cliniciens, de par leur expérience clinique ou leurs croyances, surestiment l'importance pronostique de certains paramètres cliniques : en effet, la plupart des paramètres cliniques jugés comme inadéquatement pris en compte dans la règle de prédiction faisaient pourtant partie du score !10Finalement, les mêmes auteurs ont pu également démontrer que ces recommandations étaient moins souvent suivies par les médecins ayant l'habitude de traiter des patients avec PAC ; cette observation illustre bien la difficulté qu'il y a d'intégrer des mesures objectives dans ce que chaque clinicien juge comme sacré, à savoir son jugement clinique et son expérience.
Face à un patient présentant une pneumonie acquise en milieu communautaire, la décision médicale d'hospitaliser ou non un patient est une décision lourde de conséquences cliniques et économiques. Récemment, le développement et la validation d'un score pronostique ont permis de quantifier de manière plus précise le risque d'une issue défavorable pour ces patients. En identifiant des patients à bas risque et en pouvant bénéficier en toute sécurité d'un traitement ambulatoire, l'utilisation de cette règle de prédiction est une aide indéniable pour le praticien dans sa prise de décision ; elle permettrait également d'économiser des ressources. Sans remplacer le jugement et l'expérience cliniques du médecin, elle doit cependant s'intégrer à ces derniers, tout en respectant les préférences du patient.