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Le statut social est un déterminant majeur de santé. Son lien avec la morbidité et la mortalité est bien établi.1 L'espérance de vie s'est fortement améliorée au cours des siècles passés et ce sont les classes sociales les plus basses qui en ont le plus profité. La survie des Genevois à 10 et à 60 ans aux XVIIe et XVIIIe siècles a été analysée en fonction du statut social. Au XVIIe siècle, dans les classes sociales les plus hautes, 62,5% des naissances vivaient à l'âge de 10 ans et 30,7% à 60 ans. Dans les classes les plus basses, ces proportions étaient de 39,7% et 10,9%, respectivement. Au XVIIIe siècle, on passe à 72,2% et 41,7% pour les classes les plus hautes contre 56,2% et 25,5% pour les classes les plus basses. La différence de survie entre les classes sociales a donc diminué pendant cette période, particulièrement en raison des progrès parmi les personnes des classes sociales les plus basses.2,3 Cette évolution persista jusqu'aux années 50 du XXe siècle, mais depuis, la tendance s'est inversée : malgré d'importants progrès en médecine, en hygiène et dans le domaine des assurances sociales, les inégalités sociales et la différence d'espérance de vie entre riches et pauvres s'accentuent.4-7
Nous assistons donc à une aggravation des inégalités sociales et de leurs effets sur la santé. Les médecins de premier recours sont doublement concernés par cette évolution sociale : 1) ce sont des professionnels de santé en contact étroit avec la population : selon la dernière Enquête suisse de santé, 76,9% de la population a un contact annuel avec un médecin de premier recours.8 Ils sont ainsi exposés à tout l'éventail des classes et problèmes sociaux ; 2) les médecins de premier recours doivent intégrer les caractéristiques biologiques, psychologiques et sociales des individus qui les consultent. Aujourd'hui leur formation tient compte de ces spécificités et met l'accent sur le développement de leurs compétences en communication afin de construire une relation soignant-soigné durable.9,10
Les médecins de premier recours ont donc une place privilégiée pour comprendre le réseau et la place sociale de chaque patient. Ils ont toujours pris en compte le statut social de leurs patients, mais de façon plutôt intuitive, sans avoir reçu de formation spécifique ni d'outils pour rigoureusement évaluer le statut social.
Cet article vise à sensibiliser le médecin de premier recours à l'importance des déterminants sociaux de la santé et lui donner des outils permettant d'évaluer le statut social de son patient.
Les déterminants de santé principaux sont :1
Le gradient social
L'espérance de vie et la morbidité pour la plupart des maladies est inversement proportionnelle au statut social. Ainsi, un haut niveau d'éducation permet de «gagner» en moyenne entre quatre et sept années d'espérance de vie.11,12 Une personne défavorisée a au moins deux fois plus de risque de souffrir d'une maladie grave et de mourir prématurément qu'une personne en haut de l'échelle sociale. Cet effet n'est pas réservé aux pauvres mais se manifeste graduellement à travers toute la hiérarchie sociale.13,14
La position sociale détermine également la consommation de soins et les motifs de consultation : l'enquête suisse de la santé a trouvé que les revenus inférieurs ont consulté davantage pour cause de troubles physiques, d'accidents ou de maladies que les revenus supérieurs, qui eux ont consulté davantage à titre préventif.8
La petite enfance
Il est bien établi que l'état de santé d'un adulte est déterminé dès les premières années de vie, voire même avant la naissance.15,16 Une croissance lente et peu de soutien émotionnel augmentent le risque de mauvaise santé tout au long de la vie et affectent le fonctionnement physique, cognitif et émotionnel de l'adulte. Pendant la grossesse, la pauvreté peut avoir un impact négatif sur la croissance intra-utérine. Cette influence implique le stress maternel, la mauvaise alimentation, le manque d'exercice physique, le tabagisme, l'abus d'alcool et d'autres substances pendant la grossesse ainsi que les soins prénataux inadéquats. Barker a montré que le risque de morbidité à l'âge adulte est plus important pour des personnes avec un faible poids à la naissance. Les personnes avec un poids à la naissance 16
L'exclusion sociale
La pauvreté extrême et l'exclusion sociale ont un impact majeur sur la santé et l'espérance de vie et peuvent être en rapport avec les ressources personnelles ou les conditions d'existence. Elles peuvent désigner des états ou des processus. Elles peuvent être définies à partir des critères statistiques objectifs (le seuil de la précarité est défini à 2/3 et celui de la pauvreté à 50% du revenu moyen d'une population : en 2002, le revenu moyen en Suisse s'élève à 5714. CHF) ou subjectifs (en demandant quelle représentation les individus se font de leur propre situation). Enfin, la pauvreté peut être relative ou absolue (par exemple : absence d'éléments vitaux comme habitation, nourriture, etc.).
La pauvreté touche entre 10-15% de la population des pays dits «développés». La situation la plus préoccupante s'observe aux Etats-Unis où 28% des enfants vivent sous le seuil de la pauvreté et 44 millions d'Américains n'ont pas d'assurance maladie.1,17
L'exclusion, qui regroupe la pauvreté extrême, recouvre une multiplicité de situations et de handicaps, qui la rendent difficile à cerner. On distingue les handicaps physiques, psychiques et sociaux. Elle induit une relation profondément altérée avec les autres, qu'elle soit amoindrie ou pathologique, se traduisant parfois par de la violence, mais bien souvent par la solitude et la dépression.18,19
Le travail
Le contrôle de l'individu sur l'organisation du travail, donc le degré de liberté dont il dispose pour organiser son quotidien professionnel, et également le stress au travail et le chômage ont une grande influence sur des maladies telles que les lombalgies et les maladies cardiovasculaires ainsi que l'absentéisme.1 Ceux qui ont un faible niveau de contrôle sur leur travail ont un risque de maladie coronarienne 2,4 fois supérieur à celui de personnes avec un haut niveau de contrôle.20 Le chômage et des conditions de travail instables augmentent le risque de mauvaise santé et particulièrement de mauvaise santé mentale.21 Ces exemples indiquent que l'environnement psychosocial au travail est un déterminant important et qu'il contribue au gradient social de santé non seulement de la personne concernée, mais également de celle de tout son entourage social.
Le soutien social
Le soutien social a un effet protecteur sur la santé, car il apporte aux gens des ressources émotionnelles et pratiques dont ils ont besoin, au niveau individuel ou collectif, à la maison, au travail et dans la communauté.1
L'importance du soutien social varie en fonction du statut socio-économique. La pauvreté peut contribuer à l'isolement social et à l'exclusion qui sont associés à des taux plus élevés de décès précoces et, par exemple, à une mortalité accrue après un accident cardiovasculaire.22 Parmi les 17 253 employés d'une grande entreprise française, les hommes (femmes) les moins intégré(e)s avait 4,4 (4,0) fois plus de risque de mourir pendant la durée de l'étude (1993-1999) que ceux qui étaient socialement les mieux intégrés.23
Le statut social est donc un déterminant majeur de santé et le médecin de premier recours devrait l'inclure systématiquement dans son anamnèse. Il pourrait ainsi mieux cibler certaines actions de prévention pour les personnes des classes sociales basses : statut vaccinal, tabac, alimentation, activité physique, mesures de contraception chez des femmes migrantes, etc.
Comment le médecin de premier recours peut-il mesurer systématiquement le statut social en tenant compte du peu de temps dont il dispose pour l'anamnèse sociale ? Aujourd'hui, ces outils font défaut et il est temps de les développer. L'idéal serait un outil de mesure simple qui permettrait à l'aide de deux ou trois questions de situer le patient. Le développement d'un tel outil doit tenir compte des déterminants sociaux et pourrait s'inspirer de la recherche clinique et de l'épidémiologie sociale, même si, avec les questionnaires les plus élaborés, il reste difficile de définir et de mesurer le statut social avec précision.24,25
Plusieurs possibilités existent, dont les principales sont la classification par des indicateurs comme l'éducation, la profession et le revenu.24 Ce sont des indicateurs synthétiques qui reflètent plusieurs déterminants sociaux à la fois. En plus, ils sont corrélés entre eux. Le niveau de scolarité détermine en règle générale le spectre des professions auxquelles un individu aura accès et la profession est elle-même associée au revenu. Toutefois, l'éducation, la profession et le revenu mesurent également des aspects spécifiques du niveau socio-économique (fig. 1).26
L'éducation est habituellement définie par le niveau de scolarité atteint tel que primaire, secondaire ou universitaire. L'éducation est influencée par le gradient social, la petite enfance, le travail et le degré d'insertion sociale des parents. Elle est un reflet de la culture que l'individu a acquise et qui va influencer sa capacité à comprendre et à intégrer de nouvelles informations en rapport avec sa santé. Cet indicateur a cependant deux limites importantes. Tout d'abord, le niveau d'éducation moyen augmente dans presque toutes les populations des pays développés. Par conséquent, la signification de cet indicateur change selon l'âge du sujet. Deuxièmement, le niveau maximum d'éducation est atteint par des adolescents ou des jeunes adultes. Ainsi, par définition, les événements pouvant modifier le niveau socio-économique, mais survenant après la fin de la scolarité, ne seront pas directement exprimés par cet index.
La profession est le reflet du niveau social atteint par un individu et du niveau de réalisation de ses capacités. La profession joue aussi un rôle prépondérant dans la création de réseaux sociaux qui peuvent avoir une influence importante sur la santé. En Europe, la profession est souvent classée selon l'échelle générale britannique. Le classement est basé sur le prestige des professions (classes socioprofessionnelles : I : professions académiques et élevées ; II : professions très qualifiées et managers ; III : ouvriers qualifiés, non manuels (III-NM) et manuels (III-M) ; IV et V : ouvriers non qualifiés). Une des limites de cet indicateur réside dans le fait qu'il a été initialement développé pour décrire la distribution des professions chez les hommes qui constituaient alors l'essentiel de la force de travail. Les femmes occupent aujourd'hui une place importante dans le monde du travail ; ainsi cette échelle doit être adaptée à cette nouvelle réalité afin de connaître sa validité pour mesurer le statut socio-économique féminin.
Le revenu est un indicateur de l'accès aux ressources qui peuvent influencer l'état de santé. Il est fortement dépendant des déterminants sociaux. Sa principale limite est que de nombreuses personnes refusent d'indiquer leur revenu. La prévalence de non-réponses aux questions sur le revenu varie entre 10% et 25% selon le type de questions et selon la méthode utilisée pour obtenir l'information.27
Les professionnels de santé sont de plus en plus confrontés à des situations de détresse sociale qui ont des répercussions importantes sur la santé. Cela serait utile au médecin de premier recours de mesurer le statut social de chaque patient. Aujourd'hui, des outils simples font défaut qui pourraient l'aider dans cette démarche et il est urgent de les développer et d'évaluer leur efficacité. W