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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00082 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 12. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Basler Versicherung AG Unfallversicherung Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller Badenerstrasse 141, Postfach, 8026 Zürich Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1951, erlitt am 7. Oktober 1998 einen Un fall (vgl. Urk. 14/2.1). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2001 sprach ihr die Basler Versicherungs AG ein e Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsein busse von 50 % zu ( Urk. 14/5.31). 1.2 Mit Verfügung vom 1 3. Juli 2011 setzte die Basler - ausgehend von einem im Auftrag der Invalidenversicherung von den Ärzten des Y.___ erstatteten Gutachten ( Urk. 14/ 7/82/1-51 ) - den Invalidi täts grad mit Wirkung ab 1. August 2011 auf 18 % herab ( Urk. 14/5.49). Die dage gen am 1 4. Juli und 2 2. August 2011 erhobene Einsprache ( Urk. 14/5.53-54 = Urk. 3/4 ) wies die Basler am 8. März 2013 ab ( Urk. 14/5.62 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 9. April 2013 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 8. März 2013 ( Urk. 2) und beantragte zur Hauptsache, dieser sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin die bisherige Invalidenrente zu gewähren ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die Basler beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 2. August 2013 ( Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 3. September 2013 wurde das Gesuch um unentgelt liche Rechtsvertretung (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 4) abgewiesen ( Urk. 15). 3. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, hob die bisher ausgerichtete ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 13a/75) mit Verfügung vom 3. Juni 2011 bei einem Invaliditätsgrad von nunmehr 27 % auf ( Urk. 13a/96). In Gutheissung der dagegen erhobene n Beschwerde hob das hiesige Gericht diese Verfügung im Verfahren Nr. IV.2011.00705 mit Urteil vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 14/5.58 = Urk. 3/3) mit der Begründung auf, die IV-Stelle habe es unter lassen, die Frage der zumutbaren Selbsteingliederung ernsthaft und umfassend zu prüfen oder der Beschwerdeführerin diesbezüglich Hilfestellungen anzubieten (S. 5 f. E. 2.3). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heits zustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). In Abweichung zu Art. 17 Abs. 1 ATSG kann die Invalidenrente der Unfall versi cherung nach dem Monat, in dem Männer das 6 5. und Frauen das 6 2. Altersjahr vollendet haben, nicht mehr revidiert werden ( Art. 22 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung, UVG; BGE 134 V 131). 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, den Gesundheitszustand betreffend sei auf das Y.___ -Gutachten abzustellen (S. 2 Ziff. 3 ) und beim Invalideneinkommen dürften reduzierte Arbeitsfähigkeit und Leidensabzug nicht doppelt berücksichtigt werden (S. 2 Ziff. 5), womit ein Inva liditätsgrad von gerundet 18 % resultiere (S. 3 Ziff. 6). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, auf ein Y.___ -Gutachten könne grundsätzlich nicht abge stellt werden; zudem stelle die Beurteilung im Y.___ -Gutachten lediglich eine andere Würdigung des gleichgebliebenen medizinischen Sachverhalts dar (S. 3 Ziff. 4, S. 5 Ziff. 4). Ferner habe die Beschwerdegegnerin den leidensbedingten Abzug zu Unrecht nur auf 10 % festgesetzt (S. 4 f. Ziff. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen sind som it die Beurteilung des Arbeitsfähigkeit und die Invaliditätsbemessung. 3. 3.1 Die Rentenzusprache im Jahr 2001 basierte auf dem Gutachten, das die Ärzte der Medas Z.___ am 3 1. Juli 2000 im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstattetet hatten ( Urk. 14/4.1). Im genannten Gutachten wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 12 f. Ziff. 4.1): - Commotio cerebri et labyrinthi rechts 7. Oktober 1998 - zervikales Schmerzsyndrom bei zervikospondylogenem und zervikoze phalem Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 7. Oktober 1998, artikuläre Reizung möglich - posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis rechts, Rotatoren manschettenruptur möglich - thorakospondylogenes Syndrom mit Verdacht auf Rippenblockierungen - posttraumatische geringgradige Innenohrschwerhörigkeit rechts mit coch lea-mechanischem Tinnitus - zentral vestibuläre Funktionsstörung mit zerviko- propriozeptiver Schwin delkomponente - chronifizierte, leicht depressiv gefärbte Anpassungsstörung etwas histrio nischer Prägung; ICD-10 F43.21 - anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ICD-10 F45.4 - multifaktoriell bedingte leichte kognitive Funktionsstörung bei Status nach Commotio cerebri am 7. Oktober 1998 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, sie schätzten die Arbeitsfähig keit in der angestammten bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin (Verpackerin in einer Käse-Firma) auf 50 % der Norm, wobei für die Einschränkung der Ar beitsfähigkeit vor allem die rheumatologischen und weniger die psychiatrischen Befunde bestimmend seien (S. 23 Ziff. 5.1). Auch für jede andere vergleichbare Arbeit schätzten sie die Arbeitsfähigkeit auf 50 % der Norm (S. 13 Ziff. 5.2). 3.2 Am 5. April 2002 erstatteten die Ärzte der Medas Z.___ ein Folgegut achten ( Urk. 14/4.2). Sie stellten nunmehr folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zum utbaren Arbeitsfähigkeit (S. 12 Ziff. 4.1): - Residuen nach Unfall vom 7. Oktober 1998 mit Kopfkontusion, Commo tio cerebri et labyrinthi und HWS-Distorsion - chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom bei fortgeschrittener Oste ochondrose C6/7, bei Fehlhaltung und Fehlform der Halswirbel säule (HWS) und bei myofaszialem Reizzustand - chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp - posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis (PHS) rechts - mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom - anhaltende somatoforme Schmerzstörung - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen - ausgeprägtes lumbales Schmerzsyndrom - lumbale Hyperlordose, linkskonvexe Torsionsskoliose - Segment-Degeneration L4/5, geringgradig auch L3/4 In der zusammenfassenden Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, leider sei es bei der Beschwerdeführerin anstelle der im Gutachten von 2000 erhofften Besserung zu einer progredienten Verschlechterung gekommen; diese sähen sie zum grössten Teil nicht als Unfallfolge an (S. 11 unten). Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, die früher ausgeübte Tätigkeit in der Käse fabrik sei laut Angaben der Versicherten glaublich eine körperliche Schwerar beit; in dieser Tätigkeit sei sie nur noch zu 25 % arbeitsfähig. Limitierend wirk ten sich sowohl Unfallfolgen wie auch unfallfremde Störungen aus (S. 12 Ziff. 5.1). Der Beschwerdeführerin seien leichte und auch mittelschwere Frauenarbeiten noch zu 40 % zumutbar. Limitierend wirkten sich hier vorwiegend die psychi atrischen Befunde aus, bezüglich mittelschwerer Arbeit auch die rheumatologi schen Einschränkungen. Als Hausfrau erachteten sie die Beschwerdeführerin als zu 60 % arbeitsfähig (S. 13 Ziff. 5.2). 4. 4.1 Am 2 0. Februar 2011 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medi zin FMH, Chefarzt, Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung ( Urk. 14/ 7/ 82/1-51). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 16 ff.), die von ihm am 1 1. November 2010 erhobenen Befunde (S. 20 ff.) sowie ein orthopädisch-rheumatologisches (S. 23 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/52-61), ein neuro logisches (S. 33 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/62-67) und ein psychiatrisches (S. 37 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/68-71) Teilgutachten. 4.2 Der Gutachter nannte folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1): - cervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit / bei: - geringgradigen degenerativen Veränderungen C5 bis Th1 und begin nen der Atlantodental-Arthrose - muskulärer Insuffizienz und myofascialer Dysbalance Halswirbelsäule und Schultergürtel - Zustand nach Schädelkontusion mit Commotio cerebri am 8. Oktober 1998 - Fingerpolyarthrose vom Heberden-Typ mit / bei: - Rhizarthrose beidseits - mässiger Radius-Dysplasie beidseits, links ausgeprägter als rechts Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte der Gutachter (S. 41 Ziff. 6.2): - Migräne, Differentialdiagnose (DD): chronische Spannungskopfschmer zen - geringgradige Skoliose Brustwirbelsäule (BWS) mit geringen degenerati ven Veränderungen - rezidivierende Lumbalgien bei geringen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und geringgradiger Lumbalskoliose - Adipositas Grad I - behandelte arterielle Hypertonie - Status nach Hashimoto Thyreoiditis 4.3 In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, aus internistischer Sicht lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen (S. 45 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine muskuläre Insuffizienz im Bereich der Hals- und Schultergürtelmuskulatur mit myofaszialer Dysbalance (S. 46 oben). Die neurologische Untersuchung ergebe keinen ausreichenden An halt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem, der Wirbelsäule sowie den paravertebralen Strukturen. Demgegenüber bestün de n sichere - näher dargelegte - Hinweise auf eine bewusstseinsnahe de monstra tive Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden (S. 47). Aus psychiatrischer Sicht könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden (S. 47 unten). Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Verpackerin zu 80 % arbeitsfähig. Leichte und mittlere Arbeiten im Wechsel von Gehen, Stehen und Sitzen seien ihr noch zu 90 % zumutbar (S. 48 Ziff. 7.4). 4.4 Orthopädisch-rheumatologisch habe sich nach objektivierbaren Kriterien der Zustand gegenüber 2002 insbesondere hinsichtlich der Bewegungsausmasse und Funktion im Bereich der Halswirbelsäule und der Schultern deutlich verbessert. Aufgrund der aktuellen Untersuchungsbefunde liessen sich lediglich degene rative Veränderungen am Bewegungsapparat objektivieren, welche nur gewisse qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit bedingten, so dass sogar die zuletzt ausgeübte Tätigkeit medizinisch-theoretisch mit einem Pensum von 80 % zumutbar wäre. Aus psychiatrischer Sicht fänden sich derzeit keine psy chopathologischen Befunde, welche eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen könnten, so dass im Vergleich zu den Befunden von 2002 von einer deutlichen Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes auszugehen sei. Seit wann genau diese Verbesserung eingetreten sei, lasse sich aufgrund der spärlichen Aktenlage nicht mit Sicherheit rekonstruieren; somit gelte die jetzige Einschätzung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit ab dem Zeitpunkt der aktuel len Begutachtung (S. 49 oben, S. 50 f. Ziff. 8). 5. 5.1 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, „dass ein Y.___ -Gutachten im UVG-Bereich weder formell noch materiell geeignet ist, eine schlüssige Beurteilung abzugeben“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4), bezieht sich nicht substantiiert auf das vorlie gende Y.___ -Gutachten, sondern negiert pauschal die Beweistauglichkeit von Y.___ - Gutachten. Die als Beleg dafür angeführte ärztliche Mitteilung aus dem Suva-Ärzteteam Unfallmedizin ( Urk. 3/5) hat ebenfalls keinerlei Bezug zum vorliegenden Fall, stammt sie doch aus dem Jahr 2002 und betrifft ein damals erstattetes Y.___ -Gutachten. Weitere Ausführungen zu derart unbelegten und pauschalen Vorbringen erübri gen sich. 5.2 Sodann machte die Beschwerdeführerin geltend, im Y.___ -Gutachten werde ein unveränderter medizinischer Sachverhalt lediglich anders gewürdigt, habe doch der Gutachter ausgeführt, „dass die damalige Beurteilung in rheumatologischer und neurologischer Hinsicht nicht akzeptabel sei“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Eine solche Aussage findet sich im gesamten Gutachten nicht. Vielmehr wurde im Gutachten - nebst den bereits bei den gestellten Diagnosen ersichtlichen Unterschieden - ausdrücklich und mit entsprechender Begründung dargelegt, dass sich der Zustand in orthopädisch-rheumatologischer wie auch in psychiat rischer Hinsicht deutlich gebessert habe. Als Zeitpunkt, ab welchem diese Ver besserung anzunehmen sei, wurde jener der Begutachtung genannt (vorstehend E. 4.4). Darüber hinaus findet sich einzig die Formulierung „dass wir mit den arbeitsre levanten Einschätzungen der rheumatologischen und neurologischen Kollegen in den bisherigen gutachterlichen Stellungnahmen nicht konform gehen kön nen. Sie sind unseres Erachtens durchgängig bezüglich Arbeitsunfähigkeit zu hoch gegriffen.“ (S. 50 Mitte). Diese Formulierung bringt tatsächlich eine andere Einschätzung des in früheren Gutachten beurteilten Sachverhalts zum Aus druck, aber es handelt sich dabei keineswegs um die andere Einschätzung eines gleich gebliebenen, sondern eines früher gegebenen und heute anderen Sach verhalts. Der im Gutachten von 2011 festgehaltene medizinische Sachverhalt ist ein deut lich anderer als der in früheren Gutachten festgehaltene. Dies ist unter dem Aspekt der Leistungsanpassung im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) der entscheidende Aspekt, und er ist durch das Y.___ -Gutachten hinlänglich belegt. Daran ändert die Bemerkung des Y.___ -Gutachters betreffend frühere Beurteilungen nichts. 5.3 Die von der Beschwerdeführerin gegenüber dem Y.___ -Gutachten angebrachten Vorbehalte erweisen sich somit als nicht stichhaltig. Vielmehr ist dem Gutach ten zu attestieren, dass es alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2) vollumfänglich erfüllt. Ab November 2010 (Begutachtungszeitpunkt) ist damit von einer Arbeitsfähig keit von 90 % für wechselbelastende körperlich leichte bis mittelschwere Tätig keiten (vorstehend E. 4.3) auszugehen. Die Beschwerdegegnerin hat die Frage, ob die attestierte Einschränkung noch auf unfallkausale oder ausschliesslich auf degenerative Beeinträchtigungen zu rückgehe, nicht aufgeworfen. Da sie einen allfälligen Status quo sine zu belegen hätte, ist - zugunsten der Beschwerdeführerin - dieser Frage hier nicht weiter nachzugehen. 5.4 Das von der Beschwerdegegnerin angenommene Valideneinkommen wurde nicht beanstandet und gibt zu keinen Bemerkungen Anlass. Betreffend Invalideneinkommen machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin hätte wie die Invalidenversicherung einen Abzug vom Ta bellenlohn vornehmen müssen ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 3). Irreführend ist in diesem Zusammenhang, dass sie den Eindruck zu erwecken versucht, das hiesige Ge richt habe sich zur Frage des Abzugs zustimmend geäussert; im betreffenden Urteil ( Urk. 14/5.58) wurde lediglich die von der Invalidenversicherung vorge nommene Invaliditätsbemessung - ohne jegliche inhaltliche Wertung - als Sachverhaltselement dargelegt. Richtig ist dagegen der Hinweis, dass der beeinträchtigten Leistungsfähigkeit bereits Rechnung getragen wird, indem von einer Arbeitsfähigkeit von lediglich 90 % ausgegangen wird. Die sehr bescheidenen Limitationen im Anforderungs profil (Wechselbelastung, Ausschluss von körperlich schweren Tätigkeiten) rechtfertigen, ebenso wie die von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten Umstände (Alter und lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt), keinen zusätzli chen Abzug vom Tabellenlohn. Damit erweist sich auch das von der Beschwerdegegnerin eingesetzte Invaliden einkommen als zutreffend festgelegt. 5.5 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass die Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden und der resultierende Invaliditäts grad von rund 18 % zu bestätigen ist. Die Einwände der Beschwerdeführerin gegen den angefochtenen Entscheid erwei sen sich als unbegründet, womit dieser zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Rechtsanwalt Oskar Müller - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00082 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 12. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen Basler Versicherung AG Unfallversicherung Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller Badenerstrasse 141, Postfach, 8026 Zürich Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1951, erlitt am 7. Oktober 1998 einen Un fall (vgl. Urk. 14/2.1). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2001 sprach ihr die Basler Versicherungs AG ein e Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsein busse von 50 % zu ( Urk. 14/5.31). 1.2 Mit Verfügung vom 1 3. Juli 2011 setzte die Basler - ausgehend von einem im Auftrag der Invalidenversicherung von den Ärzten des Y.___ erstatteten Gutachten ( Urk. 14/ 7/82/1-51 ) - den Invalidi täts grad mit Wirkung ab 1. August 2011 auf 18 % herab ( Urk. 14/5.49). Die dage gen am 1 4. Juli und 2 2. August 2011 erhobene Einsprache ( Urk. 14/5.53-54 = Urk. 3/4 ) wies die Basler am 8. März 2013 ab ( Urk. 14/5.62 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 9. April 2013 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 8. März 2013 ( Urk. 2) und beantragte zur Hauptsache, dieser sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin die bisherige Invalidenrente zu gewähren ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die Basler beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 2. August 2013 ( Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 3. September 2013 wurde das Gesuch um unentgelt liche Rechtsvertretung (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 4) abgewiesen ( Urk. 15). 3. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, hob die bisher ausgerichtete ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 13a/75) mit Verfügung vom 3. Juni 2011 bei einem Invaliditätsgrad von nunmehr 27 % auf ( Urk. 13a/96). In Gutheissung der dagegen erhobene n Beschwerde hob das hiesige Gericht diese Verfügung im Verfahren Nr. IV.2011.00705 mit Urteil vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 14/5.58 = Urk. 3/3) mit der Begründung auf, die IV-Stelle habe es unter lassen, die Frage der zumutbaren Selbsteingliederung ernsthaft und umfassend zu prüfen oder der Beschwerdeführerin diesbezüglich Hilfestellungen anzubieten (S. 5 f. E. 2.3). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heits zustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). In Abweichung zu Art. 17 Abs. 1 ATSG kann die Invalidenrente der Unfall versi cherung nach dem Monat, in dem Männer das 6 5. und Frauen das 6 2. Altersjahr vollendet haben, nicht mehr revidiert werden ( Art. 22 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung, UVG; BGE 134 V 131). 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, den Gesundheitszustand betreffend sei auf das Y.___ -Gutachten abzustellen (S. 2 Ziff. 3 ) und beim Invalideneinkommen dürften reduzierte Arbeitsfähigkeit und Leidensabzug nicht doppelt berücksichtigt werden (S. 2 Ziff. 5), womit ein Inva liditätsgrad von gerundet 18 % resultiere (S. 3 Ziff. 6). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, auf ein Y.___ -Gutachten könne grundsätzlich nicht abge stellt werden; zudem stelle die Beurteilung im Y.___ -Gutachten lediglich eine andere Würdigung des gleichgebliebenen medizinischen Sachverhalts dar (S. 3 Ziff. 4, S. 5 Ziff. 4). Ferner habe die Beschwerdegegnerin den leidensbedingten Abzug zu Unrecht nur auf 10 % festgesetzt (S. 4 f. Ziff. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen sind som it die Beurteilung des Arbeitsfähigkeit und die Invaliditätsbemessung. 3. 3.1 Die Rentenzusprache im Jahr 2001 basierte auf dem Gutachten, das die Ärzte der Medas Z.___ am 3 1. Juli 2000 im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstattetet hatten ( Urk. 14/4.1). Im genannten Gutachten wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 12 f. Ziff. 4.1): - Commotio cerebri et labyrinthi rechts 7. Oktober 1998 - zervikales Schmerzsyndrom bei zervikospondylogenem und zervikoze phalem Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 7. Oktober 1998, artikuläre Reizung möglich - posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis rechts, Rotatoren manschettenruptur möglich - thorakospondylogenes Syndrom mit Verdacht auf Rippenblockierungen - posttraumatische geringgradige Innenohrschwerhörigkeit rechts mit coch lea-mechanischem Tinnitus - zentral vestibuläre Funktionsstörung mit zerviko- propriozeptiver Schwin delkomponente - chronifizierte, leicht depressiv gefärbte Anpassungsstörung etwas histrio nischer Prägung; ICD-10 F43.21 - anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ICD-10 F45.4 - multifaktoriell bedingte leichte kognitive Funktionsstörung bei Status nach Commotio cerebri am 7. Oktober 1998 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, sie schätzten die Arbeitsfähig keit in der angestammten bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin (Verpackerin in einer Käse-Firma) auf 50 % der Norm, wobei für die Einschränkung der Ar beitsfähigkeit vor allem die rheumatologischen und weniger die psychiatrischen Befunde bestimmend seien (S. 23 Ziff. 5.1). Auch für jede andere vergleichbare Arbeit schätzten sie die Arbeitsfähigkeit auf 50 % der Norm (S. 13 Ziff. 5.2). 3.2 Am 5. April 2002 erstatteten die Ärzte der Medas Z.___ ein Folgegut achten ( Urk. 14/4.2). Sie stellten nunmehr folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zum utbaren Arbeitsfähigkeit (S. 12 Ziff. 4.1): - Residuen nach Unfall vom 7. Oktober 1998 mit Kopfkontusion, Commo tio cerebri et labyrinthi und HWS-Distorsion - chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom bei fortgeschrittener Oste ochondrose C6/7, bei Fehlhaltung und Fehlform der Halswirbel säule (HWS) und bei myofaszialem Reizzustand - chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp - posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis (PHS) rechts - mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom - anhaltende somatoforme Schmerzstörung - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen - ausgeprägtes lumbales Schmerzsyndrom - lumbale Hyperlordose, linkskonvexe Torsionsskoliose - Segment-Degeneration L4/5, geringgradig auch L3/4 In der zusammenfassenden Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, leider sei es bei der Beschwerdeführerin anstelle der im Gutachten von 2000 erhofften Besserung zu einer progredienten Verschlechterung gekommen; diese sähen sie zum grössten Teil nicht als Unfallfolge an (S. 11 unten). Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, die früher ausgeübte Tätigkeit in der Käse fabrik sei laut Angaben der Versicherten glaublich eine körperliche Schwerar beit; in dieser Tätigkeit sei sie nur noch zu 25 % arbeitsfähig. Limitierend wirk ten sich sowohl Unfallfolgen wie auch unfallfremde Störungen aus (S. 12 Ziff. 5.1). Der Beschwerdeführerin seien leichte und auch mittelschwere Frauenarbeiten noch zu 40 % zumutbar. Limitierend wirkten sich hier vorwiegend die psychi atrischen Befunde aus, bezüglich mittelschwerer Arbeit auch die rheumatologi schen Einschränkungen. Als Hausfrau erachteten sie die Beschwerdeführerin als zu 60 % arbeitsfähig (S. 13 Ziff. 5.2). 4. 4.1 Am 2 0. Februar 2011 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medi zin FMH, Chefarzt, Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung ( Urk. 14/ 7/ 82/1-51). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 16 ff.), die von ihm am 1 1. November 2010 erhobenen Befunde (S. 20 ff.) sowie ein orthopädisch-rheumatologisches (S. 23 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/52-61), ein neuro logisches (S. 33 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/62-67) und ein psychiatrisches (S. 37 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/68-71) Teilgutachten. 4.2 Der Gutachter nannte folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1): - cervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit / bei: - geringgradigen degenerativen Veränderungen C5 bis Th1 und begin nen der Atlantodental-Arthrose - muskulärer Insuffizienz und myofascialer Dysbalance Halswirbelsäule und Schultergürtel - Zustand nach Schädelkontusion mit Commotio cerebri am 8. Oktober 1998 - Fingerpolyarthrose vom Heberden-Typ mit / bei: - Rhizarthrose beidseits - mässiger Radius-Dysplasie beidseits, links ausgeprägter als rechts Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte der Gutachter (S. 41 Ziff. 6.2): - Migräne, Differentialdiagnose (DD): chronische Spannungskopfschmer zen - geringgradige Skoliose Brustwirbelsäule (BWS) mit geringen degenerati ven Veränderungen - rezidivierende Lumbalgien bei geringen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und geringgradiger Lumbalskoliose - Adipositas Grad I - behandelte arterielle Hypertonie - Status nach Hashimoto Thyreoiditis 4.3 In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, aus internistischer Sicht lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen (S. 45 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine muskuläre Insuffizienz im Bereich der Hals- und Schultergürtelmuskulatur mit myofaszialer Dysbalance (S. 46 oben). Die neurologische Untersuchung ergebe keinen ausreichenden An halt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem, der Wirbelsäule sowie den paravertebralen Strukturen. Demgegenüber bestün de n sichere - näher dargelegte - Hinweise auf eine bewusstseinsnahe de monstra tive Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden (S. 47). Aus psychiatrischer Sicht könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden (S. 47 unten). Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Verpackerin zu 80 % arbeitsfähig. Leichte und mittlere Arbeiten im Wechsel von Gehen, Stehen und Sitzen seien ihr noch zu 90 % zumutbar (S. 48 Ziff. 7.4). 4.4 Orthopädisch-rheumatologisch habe sich nach objektivierbaren Kriterien der Zustand gegenüber 2002 insbesondere hinsichtlich der Bewegungsausmasse und Funktion im Bereich der Halswirbelsäule und der Schultern deutlich verbessert. Aufgrund der aktuellen Untersuchungsbefunde liessen sich lediglich degene rative Veränderungen am Bewegungsapparat objektivieren, welche nur gewisse qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit bedingten, so dass sogar die zuletzt ausgeübte Tätigkeit medizinisch-theoretisch mit einem Pensum von 80 % zumutbar wäre. Aus psychiatrischer Sicht fänden sich derzeit keine psy chopathologischen Befunde, welche eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen könnten, so dass im Vergleich zu den Befunden von 2002 von einer deutlichen Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes auszugehen sei. Seit wann genau diese Verbesserung eingetreten sei, lasse sich aufgrund der spärlichen Aktenlage nicht mit Sicherheit rekonstruieren; somit gelte die jetzige Einschätzung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit ab dem Zeitpunkt der aktuel len Begutachtung (S. 49 oben, S. 50 f. Ziff. 8). 5. 5.1 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, „dass ein Y.___ -Gutachten im UVG-Bereich weder formell noch materiell geeignet ist, eine schlüssige Beurteilung abzugeben“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4), bezieht sich nicht substantiiert auf das vorlie gende Y.___ -Gutachten, sondern negiert pauschal die Beweistauglichkeit von Y.___ - Gutachten. Die als Beleg dafür angeführte ärztliche Mitteilung aus dem Suva-Ärzteteam Unfallmedizin ( Urk. 3/5) hat ebenfalls keinerlei Bezug zum vorliegenden Fall, stammt sie doch aus dem Jahr 2002 und betrifft ein damals erstattetes Y.___ -Gutachten. Weitere Ausführungen zu derart unbelegten und pauschalen Vorbringen erübri gen sich. 5.2 Sodann machte die Beschwerdeführerin geltend, im Y.___ -Gutachten werde ein unveränderter medizinischer Sachverhalt lediglich anders gewürdigt, habe doch der Gutachter ausgeführt, „dass die damalige Beurteilung in rheumatologischer und neurologischer Hinsicht nicht akzeptabel sei“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Eine solche Aussage findet sich im gesamten Gutachten nicht. Vielmehr wurde im Gutachten - nebst den bereits bei den gestellten Diagnosen ersichtlichen Unterschieden - ausdrücklich und mit entsprechender Begründung dargelegt, dass sich der Zustand in orthopädisch-rheumatologischer wie auch in psychiat rischer Hinsicht deutlich gebessert habe. Als Zeitpunkt, ab welchem diese Ver besserung anzunehmen sei, wurde jener der Begutachtung genannt (vorstehend E. 4.4). Darüber hinaus findet sich einzig die Formulierung „dass wir mit den arbeitsre levanten Einschätzungen der rheumatologischen und neurologischen Kollegen in den bisherigen gutachterlichen Stellungnahmen nicht konform gehen kön nen. Sie sind unseres Erachtens durchgängig bezüglich Arbeitsunfähigkeit zu hoch gegriffen.“ (S. 50 Mitte). Diese Formulierung bringt tatsächlich eine andere Einschätzung des in früheren Gutachten beurteilten Sachverhalts zum Aus druck, aber es handelt sich dabei keineswegs um die andere Einschätzung eines gleich gebliebenen, sondern eines früher gegebenen und heute anderen Sach verhalts. Der im Gutachten von 2011 festgehaltene medizinische Sachverhalt ist ein deut lich anderer als der in früheren Gutachten festgehaltene. Dies ist unter dem Aspekt der Leistungsanpassung im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) der entscheidende Aspekt, und er ist durch das Y.___ -Gutachten hinlänglich belegt. Daran ändert die Bemerkung des Y.___ -Gutachters betreffend frühere Beurteilungen nichts. 5.3 Die von der Beschwerdeführerin gegenüber dem Y.___ -Gutachten angebrachten Vorbehalte erweisen sich somit als nicht stichhaltig. Vielmehr ist dem Gutach ten zu attestieren, dass es alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2) vollumfänglich erfüllt. Ab November 2010 (Begutachtungszeitpunkt) ist damit von einer Arbeitsfähig keit von 90 % für wechselbelastende körperlich leichte bis mittelschwere Tätig keiten (vorstehend E. 4.3) auszugehen. Die Beschwerdegegnerin hat die Frage, ob die attestierte Einschränkung noch auf unfallkausale oder ausschliesslich auf degenerative Beeinträchtigungen zu rückgehe, nicht aufgeworfen. Da sie einen allfälligen Status quo sine zu belegen hätte, ist - zugunsten der Beschwerdeführerin - dieser Frage hier nicht weiter nachzugehen. 5.4 Das von der Beschwerdegegnerin angenommene Valideneinkommen wurde nicht beanstandet und gibt zu keinen Bemerkungen Anlass. Betreffend Invalideneinkommen machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin hätte wie die Invalidenversicherung einen Abzug vom Ta bellenlohn vornehmen müssen ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 3). Irreführend ist in diesem Zusammenhang, dass sie den Eindruck zu erwecken versucht, das hiesige Ge richt habe sich zur Frage des Abzugs zustimmend geäussert; im betreffenden Urteil ( Urk. 14/5.58) wurde lediglich die von der Invalidenversicherung vorge nommene Invaliditätsbemessung - ohne jegliche inhaltliche Wertung - als Sachverhaltselement dargelegt. Richtig ist dagegen der Hinweis, dass der beeinträchtigten Leistungsfähigkeit bereits Rechnung getragen wird, indem von einer Arbeitsfähigkeit von lediglich 90 % ausgegangen wird. Die sehr bescheidenen Limitationen im Anforderungs profil (Wechselbelastung, Ausschluss von körperlich schweren Tätigkeiten) rechtfertigen, ebenso wie die von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten Umstände (Alter und lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt), keinen zusätzli chen Abzug vom Tabellenlohn. Damit erweist sich auch das von der Beschwerdegegnerin eingesetzte Invaliden einkommen als zutreffend festgelegt. 5.5 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass die Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden und der resultierende Invaliditäts grad von rund 18 % zu bestätigen ist. Die Einwände der Beschwerdeführerin gegen den angefochtenen Entscheid erwei sen sich als unbegründet, womit dieser zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Rechtsanwalt Oskar Müller - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2013.00082 UV.2013.00082

UV.2013.00082 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 12. Juni 2014

Urteil vom 12. Juni 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG

Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich

Markusstrasse 10, 8006 Zürich gegen

gegen Basler Versicherung AG

Basler Versicherung AG Unfallversicherung

Unfallversicherung Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel

Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller

vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller Badenerstrasse 141, Postfach, 8026 Zürich

Badenerstrasse 141, Postfach, 8026 Zürich Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1951, erlitt am 7. Oktober 1998 einen Un fall (vgl. Urk. 14/2.1). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2001 sprach ihr die Basler Versicherungs AG ein e Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsein busse von 50 % zu ( Urk. 14/5.31).

1.1 X.___, geboren 1951, erlitt am 7. Oktober 1998 einen Un fall (vgl. Urk. 14/2.1). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2001 sprach ihr die Basler Versicherungs AG ein e Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsein busse von 50 % zu ( Urk. 14/5.31). 1.2 Mit Verfügung vom 1 3. Juli 2011 setzte die Basler - ausgehend von einem im Auftrag der Invalidenversicherung von den Ärzten des Y.___ erstatteten Gutachten ( Urk. 14/ 7/82/1-51 ) - den Invalidi täts grad mit Wirkung ab 1. August 2011 auf 18 % herab ( Urk. 14/5.49). Die dage gen am 1 4. Juli und 2 2. August 2011 erhobene Einsprache ( Urk. 14/5.53-54 = Urk. 3/4 ) wies die Basler am 8. März 2013 ab ( Urk. 14/5.62 = Urk. 2).

1.2 Mit Verfügung vom 1 3. Juli 2011 setzte die Basler - ausgehend von einem im Auftrag der Invalidenversicherung von den Ärzten des Y.___ erstatteten Gutachten ( Urk. 14/ 7/82/1-51 ) - den Invalidi täts grad mit Wirkung ab 1. August 2011 auf 18 % herab ( Urk. 14/5.49). Die dage gen am 1 4. Juli und 2 2. August 2011 erhobene Einsprache ( Urk. 14/5.53-54 = Urk. 3/4 ) wies die Basler am 8. März 2013 ab ( Urk. 14/5.62 = Urk. 2). 2. Die Versicherte erhob am 9. April 2013 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 8. März 2013 ( Urk. 2) und beantragte zur Hauptsache, dieser sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin die bisherige Invalidenrente zu gewähren ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1).

2. Die Versicherte erhob am 9. April 2013 Beschwerde gegen den Einsprache ent scheid vom 8. März 2013 ( Urk. 2) und beantragte zur Hauptsache, dieser sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin die bisherige Invalidenrente zu gewähren ( Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die Basler beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 2. August 2013 ( Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde.

Die Basler beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1 2. August 2013 ( Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 3. September 2013 wurde das Gesuch um unentgelt liche Rechtsvertretung (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 4) abgewiesen ( Urk. 15).

Mit Gerichtsverfügung vom 3. September 2013 wurde das Gesuch um unentgelt liche Rechtsvertretung (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 4) abgewiesen ( Urk. 15). 3. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, hob die bisher ausgerichtete ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 13a/75) mit Verfügung vom 3. Juni 2011 bei einem Invaliditätsgrad von nunmehr 27 % auf ( Urk. 13a/96). In Gutheissung der dagegen erhobene n Beschwerde hob das hiesige Gericht diese Verfügung im Verfahren Nr. IV.2011.00705 mit Urteil vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 14/5.58 = Urk. 3/3) mit der Begründung auf, die IV-Stelle habe es unter lassen, die Frage der zumutbaren Selbsteingliederung ernsthaft und umfassend zu prüfen oder der Beschwerdeführerin diesbezüglich Hilfestellungen anzubieten (S. 5 f. E. 2.3).

3. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, hob die bisher ausgerichtete ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 13a/75) mit Verfügung vom 3. Juni 2011 bei einem Invaliditätsgrad von nunmehr 27 % auf ( Urk. 13a/96). In Gutheissung der dagegen erhobene n Beschwerde hob das hiesige Gericht diese Verfügung im Verfahren Nr. IV.2011.00705 mit Urteil vom 1 8. Dezember 2012 ( Urk. 14/5.58 = Urk. 3/3) mit der Begründung auf, die IV-Stelle habe es unter lassen, die Frage der zumutbaren Selbsteingliederung ernsthaft und umfassend zu prüfen oder der Beschwerdeführerin diesbezüglich Hilfestellungen anzubieten (S. 5 f. E. 2.3). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heits zustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

1.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heits zustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). In Abweichung zu Art. 17 Abs. 1 ATSG kann die Invalidenrente der Unfall versi cherung nach dem Monat, in dem Männer das 6 5. und Frauen das 6 2. Altersjahr vollendet haben, nicht mehr revidiert werden ( Art. 22 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung, UVG; BGE 134 V 131).

In Abweichung zu Art. 17 Abs. 1 ATSG kann die Invalidenrente der Unfall versi cherung nach dem Monat, in dem Männer das 6 5. und Frauen das 6 2. Altersjahr vollendet haben, nicht mehr revidiert werden ( Art. 22 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung, UVG; BGE 134 V 131). 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, den Gesundheitszustand betreffend sei auf das Y.___ -Gutachten abzustellen (S. 2 Ziff. 3 ) und beim Invalideneinkommen dürften reduzierte Arbeitsfähigkeit und Leidensabzug nicht doppelt berücksichtigt werden (S. 2 Ziff. 5), womit ein Inva liditätsgrad von gerundet 18 % resultiere (S. 3 Ziff. 6).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk. 2) davon aus, den Gesundheitszustand betreffend sei auf das Y.___ -Gutachten abzustellen (S. 2 Ziff. 3 ) und beim Invalideneinkommen dürften reduzierte Arbeitsfähigkeit und Leidensabzug nicht doppelt berücksichtigt werden (S. 2 Ziff. 5), womit ein Inva liditätsgrad von gerundet 18 % resultiere (S. 3 Ziff. 6). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, auf ein Y.___ -Gutachten könne grundsätzlich nicht abge stellt werden; zudem stelle die Beurteilung im Y.___ -Gutachten lediglich eine andere Würdigung des gleichgebliebenen medizinischen Sachverhalts dar (S. 3 Ziff. 4, S. 5 Ziff. 4). Ferner habe die Beschwerdegegnerin den leidensbedingten Abzug zu Unrecht nur auf 10 % festgesetzt (S. 4 f. Ziff. 3).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde ( Urk. 1) auf den Standpunkt, auf ein Y.___ -Gutachten könne grundsätzlich nicht abge stellt werden; zudem stelle die Beurteilung im Y.___ -Gutachten lediglich eine andere Würdigung des gleichgebliebenen medizinischen Sachverhalts dar (S. 3 Ziff. 4, S. 5 Ziff. 4). Ferner habe die Beschwerdegegnerin den leidensbedingten Abzug zu Unrecht nur auf 10 % festgesetzt (S. 4 f. Ziff. 3). 2.3 Strittig und zu prüfen sind som it die Beurteilung des Arbeitsfähigkeit und die Invaliditätsbemessung.

2.3 Strittig und zu prüfen sind som it die Beurteilung des Arbeitsfähigkeit und die Invaliditätsbemessung. 3.

3. 3.1 Die Rentenzusprache im Jahr 2001 basierte auf dem Gutachten, das die Ärzte der Medas Z.___ am 3 1. Juli 2000 im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstattetet hatten ( Urk. 14/4.1).

3.1 Die Rentenzusprache im Jahr 2001 basierte auf dem Gutachten, das die Ärzte der Medas Z.___ am 3 1. Juli 2000 im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstattetet hatten ( Urk. 14/4.1). Im genannten Gutachten wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 12 f. Ziff. 4.1):

Im genannten Gutachten wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Ein schränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 12 f. Ziff. 4.1): - Commotio cerebri et labyrinthi rechts 7. Oktober 1998

Commotio cerebri et labyrinthi rechts 7. Oktober 1998 - zervikales Schmerzsyndrom bei zervikospondylogenem und zervikoze phalem Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 7. Oktober 1998, artikuläre Reizung möglich

zervikales Schmerzsyndrom bei zervikospondylogenem und zervikoze phalem Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 7. Oktober 1998, artikuläre Reizung möglich - posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis rechts, Rotatoren manschettenruptur möglich

posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis rechts, Rotatoren manschettenruptur möglich - thorakospondylogenes Syndrom mit Verdacht auf Rippenblockierungen

thorakospondylogenes Syndrom mit Verdacht auf Rippenblockierungen - posttraumatische geringgradige Innenohrschwerhörigkeit rechts mit coch lea-mechanischem Tinnitus

posttraumatische geringgradige Innenohrschwerhörigkeit rechts mit coch lea-mechanischem Tinnitus - zentral vestibuläre Funktionsstörung mit zerviko- propriozeptiver Schwin delkomponente

zentral vestibuläre Funktionsstörung mit zerviko- propriozeptiver Schwin delkomponente - chronifizierte, leicht depressiv gefärbte Anpassungsstörung etwas histrio nischer Prägung; ICD-10 F43.21

chronifizierte, leicht depressiv gefärbte Anpassungsstörung etwas histrio nischer Prägung; ICD-10 F43.21 - anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ICD-10 F45.4

anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ICD-10 F45.4 - multifaktoriell bedingte leichte kognitive Funktionsstörung bei Status nach Commotio cerebri am 7. Oktober 1998

multifaktoriell bedingte leichte kognitive Funktionsstörung bei Status nach Commotio cerebri am 7. Oktober 1998 Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, sie schätzten die Arbeitsfähig keit in der angestammten bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin (Verpackerin in einer Käse-Firma) auf 50 % der Norm, wobei für die Einschränkung der Ar beitsfähigkeit vor allem die rheumatologischen und weniger die psychiatrischen Befunde bestimmend seien (S. 23 Ziff. 5.1).

Zur Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter aus, sie schätzten die Arbeitsfähig keit in der angestammten bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiterin (Verpackerin in einer Käse-Firma) auf 50 % der Norm, wobei für die Einschränkung der Ar beitsfähigkeit vor allem die rheumatologischen und weniger die psychiatrischen Befunde bestimmend seien (S. 23 Ziff. 5.1). Auch für jede andere vergleichbare Arbeit schätzten sie die Arbeitsfähigkeit auf 50 % der Norm (S. 13 Ziff. 5.2).

Auch für jede andere vergleichbare Arbeit schätzten sie die Arbeitsfähigkeit auf 50 % der Norm (S. 13 Ziff. 5.2). 3.2 Am 5. April 2002 erstatteten die Ärzte der Medas Z.___ ein Folgegut achten ( Urk. 14/4.2). Sie stellten nunmehr folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zum utbaren Arbeitsfähigkeit (S. 12 Ziff. 4.1):

3.2 Am 5. April 2002 erstatteten die Ärzte der Medas Z.___ ein Folgegut achten ( Urk. 14/4.2). Sie stellten nunmehr folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zum utbaren Arbeitsfähigkeit (S. 12 Ziff. 4.1): - Residuen nach Unfall vom 7. Oktober 1998 mit Kopfkontusion, Commo tio cerebri et labyrinthi und HWS-Distorsion

Residuen nach Unfall vom 7. Oktober 1998 mit Kopfkontusion, Commo tio cerebri et labyrinthi und HWS-Distorsion - chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom bei fortgeschrittener Oste ochondrose C6/7, bei Fehlhaltung und Fehlform der Halswirbel säule (HWS) und bei myofaszialem Reizzustand

chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom bei fortgeschrittener Oste ochondrose C6/7, bei Fehlhaltung und Fehlform der Halswirbel säule (HWS) und bei myofaszialem Reizzustand - chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp

chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp - posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis (PHS) rechts

posttraumatische Periarthropathia humeroscapularis (PHS) rechts - mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom

mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom - anhaltende somatoforme Schmerzstörung

anhaltende somatoforme Schmerzstörung - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen

Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen - ausgeprägtes lumbales Schmerzsyndrom

ausgeprägtes lumbales Schmerzsyndrom - lumbale Hyperlordose, linkskonvexe Torsionsskoliose

lumbale Hyperlordose, linkskonvexe Torsionsskoliose - Segment-Degeneration L4/5, geringgradig auch L3/4

Segment-Degeneration L4/5, geringgradig auch L3/4 In der zusammenfassenden Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, leider sei es bei der Beschwerdeführerin anstelle der im Gutachten von 2000 erhofften Besserung zu einer progredienten Verschlechterung gekommen; diese sähen sie zum grössten Teil nicht als Unfallfolge an (S. 11 unten).

In der zusammenfassenden Beurteilung führten die Gutachter unter anderem aus, leider sei es bei der Beschwerdeführerin anstelle der im Gutachten von 2000 erhofften Besserung zu einer progredienten Verschlechterung gekommen; diese sähen sie zum grössten Teil nicht als Unfallfolge an (S. 11 unten). Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, die früher ausgeübte Tätigkeit in der Käse fabrik sei laut Angaben der Versicherten glaublich eine körperliche Schwerar beit; in dieser Tätigkeit sei sie nur noch zu 25 % arbeitsfähig. Limitierend wirk ten sich sowohl Unfallfolgen wie auch unfallfremde Störungen aus (S. 12 Ziff. 5.1).

Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, die früher ausgeübte Tätigkeit in der Käse fabrik sei laut Angaben der Versicherten glaublich eine körperliche Schwerar beit; in dieser Tätigkeit sei sie nur noch zu 25 % arbeitsfähig. Limitierend wirk ten sich sowohl Unfallfolgen wie auch unfallfremde Störungen aus (S. 12 Ziff. 5.1). Der Beschwerdeführerin seien leichte und auch mittelschwere Frauenarbeiten noch zu 40 % zumutbar. Limitierend wirkten sich hier vorwiegend die psychi atrischen Befunde aus, bezüglich mittelschwerer Arbeit auch die rheumatologi schen Einschränkungen. Als Hausfrau erachteten sie die Beschwerdeführerin als zu 60 % arbeitsfähig (S. 13 Ziff. 5.2).

Der Beschwerdeführerin seien leichte und auch mittelschwere Frauenarbeiten noch zu 40 % zumutbar. Limitierend wirkten sich hier vorwiegend die psychi atrischen Befunde aus, bezüglich mittelschwerer Arbeit auch die rheumatologi schen Einschränkungen. Als Hausfrau erachteten sie die Beschwerdeführerin als zu 60 % arbeitsfähig (S. 13 Ziff. 5.2). 4.

4. 4.1 Am 2 0. Februar 2011 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medi zin FMH, Chefarzt, Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung ( Urk. 14/ 7/ 82/1-51). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 16 ff.), die von ihm am 1 1. November 2010 erhobenen Befunde (S. 20 ff.) sowie ein orthopädisch-rheumatologisches (S. 23 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/52-61), ein neuro logisches (S. 33 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/62-67) und ein psychiatrisches (S. 37 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/68-71) Teilgutachten.

4.1 Am 2 0. Februar 2011 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medi zin FMH, Chefarzt, Y.___ ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung ( Urk. 14/ 7/ 82/1-51). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 16 ff.), die von ihm am 1 1. November 2010 erhobenen Befunde (S. 20 ff.) sowie ein orthopädisch-rheumatologisches (S. 23 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/52-61), ein neuro logisches (S. 33 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/62-67) und ein psychiatrisches (S. 37 ff.; vgl. Urk. 14/7/82/68-71) Teilgutachten. 4.2 Der Gutachter nannte folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1):

4.2 Der Gutachter nannte folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1): - cervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit / bei:

cervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit / bei: - geringgradigen degenerativen Veränderungen C5 bis Th1 und begin nen der Atlantodental-Arthrose

geringgradigen degenerativen Veränderungen C5 bis Th1 und begin nen der Atlantodental-Arthrose - muskulärer Insuffizienz und myofascialer Dysbalance Halswirbelsäule und Schultergürtel

muskulärer Insuffizienz und myofascialer Dysbalance Halswirbelsäule und Schultergürtel - Zustand nach Schädelkontusion mit Commotio cerebri am 8. Oktober 1998

Zustand nach Schädelkontusion mit Commotio cerebri am 8. Oktober 1998 - Fingerpolyarthrose vom Heberden-Typ mit / bei:

Fingerpolyarthrose vom Heberden-Typ mit / bei: - Rhizarthrose beidseits

Rhizarthrose beidseits - mässiger Radius-Dysplasie beidseits, links ausgeprägter als rechts

mässiger Radius-Dysplasie beidseits, links ausgeprägter als rechts Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte der Gutachter (S. 41 Ziff. 6.2):

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte der Gutachter (S. 41 Ziff. 6.2): - Migräne, Differentialdiagnose (DD): chronische Spannungskopfschmer zen

Migräne, Differentialdiagnose (DD): chronische Spannungskopfschmer zen - geringgradige Skoliose Brustwirbelsäule (BWS) mit geringen degenerati ven Veränderungen

geringgradige Skoliose Brustwirbelsäule (BWS) mit geringen degenerati ven Veränderungen - rezidivierende Lumbalgien bei geringen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und geringgradiger Lumbalskoliose

rezidivierende Lumbalgien bei geringen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und geringgradiger Lumbalskoliose - Adipositas Grad I

Adipositas Grad I - behandelte arterielle Hypertonie

behandelte arterielle Hypertonie - Status nach Hashimoto Thyreoiditis

Status nach Hashimoto Thyreoiditis 4.3 In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, aus internistischer Sicht lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen (S. 45 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine muskuläre Insuffizienz im Bereich der Hals- und Schultergürtelmuskulatur mit myofaszialer Dysbalance (S. 46 oben). Die neurologische Untersuchung ergebe keinen ausreichenden An halt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem, der Wirbelsäule sowie den paravertebralen Strukturen. Demgegenüber bestün de n sichere - näher dargelegte - Hinweise auf eine bewusstseinsnahe de monstra tive Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden (S. 47). Aus psychiatrischer Sicht könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden (S. 47 unten).

4.3 In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, aus internistischer Sicht lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen (S. 45 f.). Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine muskuläre Insuffizienz im Bereich der Hals- und Schultergürtelmuskulatur mit myofaszialer Dysbalance (S. 46 oben). Die neurologische Untersuchung ergebe keinen ausreichenden An halt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem, der Wirbelsäule sowie den paravertebralen Strukturen. Demgegenüber bestün de n sichere - näher dargelegte - Hinweise auf eine bewusstseinsnahe de monstra tive Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden (S. 47). Aus psychiatrischer Sicht könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden (S. 47 unten). Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Verpackerin zu 80 % arbeitsfähig. Leichte und mittlere Arbeiten im Wechsel von Gehen, Stehen und Sitzen seien ihr noch zu 90 % zumutbar (S. 48 Ziff. 7.4).

Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Verpackerin zu 80 % arbeitsfähig. Leichte und mittlere Arbeiten im Wechsel von Gehen, Stehen und Sitzen seien ihr noch zu 90 % zumutbar (S. 48 Ziff. 7.4). 4.4 Orthopädisch-rheumatologisch habe sich nach objektivierbaren Kriterien der Zustand gegenüber 2002 insbesondere hinsichtlich der Bewegungsausmasse und Funktion im Bereich der Halswirbelsäule und der Schultern deutlich verbessert. Aufgrund der aktuellen Untersuchungsbefunde liessen sich lediglich degene rative Veränderungen am Bewegungsapparat objektivieren, welche nur gewisse qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit bedingten, so dass sogar die zuletzt ausgeübte Tätigkeit medizinisch-theoretisch mit einem Pensum von 80 % zumutbar wäre. Aus psychiatrischer Sicht fänden sich derzeit keine psy chopathologischen Befunde, welche eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen könnten, so dass im Vergleich zu den Befunden von 2002 von einer deutlichen Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes auszugehen sei. Seit wann genau diese Verbesserung eingetreten sei, lasse sich aufgrund der spärlichen Aktenlage nicht mit Sicherheit rekonstruieren; somit gelte die jetzige Einschätzung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit ab dem Zeitpunkt der aktuel len Begutachtung (S. 49 oben, S. 50 f. Ziff. 8).

4.4 Orthopädisch-rheumatologisch habe sich nach objektivierbaren Kriterien der Zustand gegenüber 2002 insbesondere hinsichtlich der Bewegungsausmasse und Funktion im Bereich der Halswirbelsäule und der Schultern deutlich verbessert. Aufgrund der aktuellen Untersuchungsbefunde liessen sich lediglich degene rative Veränderungen am Bewegungsapparat objektivieren, welche nur gewisse qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit bedingten, so dass sogar die zuletzt ausgeübte Tätigkeit medizinisch-theoretisch mit einem Pensum von 80 % zumutbar wäre. Aus psychiatrischer Sicht fänden sich derzeit keine psy chopathologischen Befunde, welche eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen könnten, so dass im Vergleich zu den Befunden von 2002 von einer deutlichen Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes auszugehen sei. Seit wann genau diese Verbesserung eingetreten sei, lasse sich aufgrund der spärlichen Aktenlage nicht mit Sicherheit rekonstruieren; somit gelte die jetzige Einschätzung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit ab dem Zeitpunkt der aktuel len Begutachtung (S. 49 oben, S. 50 f. Ziff. 8). 5.

5. 5.1 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, „dass ein Y.___ -Gutachten im UVG-Bereich weder formell noch materiell geeignet ist, eine schlüssige Beurteilung abzugeben“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4), bezieht sich nicht substantiiert auf das vorlie gende Y.___ -Gutachten, sondern negiert pauschal die Beweistauglichkeit von Y.___ - Gutachten. Die als Beleg dafür angeführte ärztliche Mitteilung aus dem Suva-Ärzteteam Unfallmedizin ( Urk. 3/5) hat ebenfalls keinerlei Bezug zum vorliegenden Fall, stammt sie doch aus dem Jahr 2002 und betrifft ein damals erstattetes Y.___ -Gutachten.

5.1 Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, „dass ein Y.___ -Gutachten im UVG-Bereich weder formell noch materiell geeignet ist, eine schlüssige Beurteilung abzugeben“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4), bezieht sich nicht substantiiert auf das vorlie gende Y.___ -Gutachten, sondern negiert pauschal die Beweistauglichkeit von Y.___ Gutachten. Die als Beleg dafür angeführte ärztliche Mitteilung aus dem Suva-Ärzteteam Unfallmedizin ( Urk. 3/5) hat ebenfalls keinerlei Bezug zum vorliegenden Fall, stammt sie doch aus dem Jahr 2002 und betrifft ein damals erstattetes Y.___ -Gutachten. Weitere Ausführungen zu derart unbelegten und pauschalen Vorbringen erübri gen sich.

Weitere Ausführungen zu derart unbelegten und pauschalen Vorbringen erübri gen sich. 5.2 Sodann machte die Beschwerdeführerin geltend, im Y.___ -Gutachten werde ein unveränderter medizinischer Sachverhalt lediglich anders gewürdigt, habe doch der Gutachter ausgeführt, „dass die damalige Beurteilung in rheumatologischer und neurologischer Hinsicht nicht akzeptabel sei“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4).

5.2 Sodann machte die Beschwerdeführerin geltend, im Y.___ -Gutachten werde ein unveränderter medizinischer Sachverhalt lediglich anders gewürdigt, habe doch der Gutachter ausgeführt, „dass die damalige Beurteilung in rheumatologischer und neurologischer Hinsicht nicht akzeptabel sei“ ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). Eine solche Aussage findet sich im gesamten Gutachten nicht. Vielmehr wurde im Gutachten - nebst den bereits bei den gestellten Diagnosen ersichtlichen Unterschieden - ausdrücklich und mit entsprechender Begründung dargelegt, dass sich der Zustand in orthopädisch-rheumatologischer wie auch in psychiat rischer Hinsicht deutlich gebessert habe. Als Zeitpunkt, ab welchem diese Ver besserung anzunehmen sei, wurde jener der Begutachtung genannt (vorstehend E. 4.4).

Eine solche Aussage findet sich im gesamten Gutachten nicht. Vielmehr wurde im Gutachten - nebst den bereits bei den gestellten Diagnosen ersichtlichen Unterschieden - ausdrücklich und mit entsprechender Begründung dargelegt, dass sich der Zustand in orthopädisch-rheumatologischer wie auch in psychiat rischer Hinsicht deutlich gebessert habe. Als Zeitpunkt, ab welchem diese Ver besserung anzunehmen sei, wurde jener der Begutachtung genannt (vorstehend E. 4.4). Darüber hinaus findet sich einzig die Formulierung „dass wir mit den arbeitsre levanten Einschätzungen der rheumatologischen und neurologischen Kollegen in den bisherigen gutachterlichen Stellungnahmen nicht konform gehen kön nen. Sie sind unseres Erachtens durchgängig bezüglich Arbeitsunfähigkeit zu hoch gegriffen.“ (S. 50 Mitte). Diese Formulierung bringt tatsächlich eine andere Einschätzung des in früheren Gutachten beurteilten Sachverhalts zum Aus druck, aber es handelt sich dabei keineswegs um die andere Einschätzung eines gleich gebliebenen, sondern eines früher gegebenen und heute anderen Sach verhalts.

Darüber hinaus findet sich einzig die Formulierung „dass wir mit den arbeitsre levanten Einschätzungen der rheumatologischen und neurologischen Kollegen in den bisherigen gutachterlichen Stellungnahmen nicht konform gehen kön nen. Sie sind unseres Erachtens durchgängig bezüglich Arbeitsunfähigkeit zu hoch gegriffen.“ (S. 50 Mitte). Diese Formulierung bringt tatsächlich eine andere Einschätzung des in früheren Gutachten beurteilten Sachverhalts zum Aus druck, aber es handelt sich dabei keineswegs um die andere Einschätzung eines gleich gebliebenen, sondern eines früher gegebenen und heute anderen Sach verhalts. Der im Gutachten von 2011 festgehaltene medizinische Sachverhalt ist ein deut lich anderer als der in früheren Gutachten festgehaltene. Dies ist unter dem Aspekt der Leistungsanpassung im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) der entscheidende Aspekt, und er ist durch das Y.___ -Gutachten hinlänglich belegt. Daran ändert die Bemerkung des Y.___ -Gutachters betreffend frühere Beurteilungen nichts.

Der im Gutachten von 2011 festgehaltene medizinische Sachverhalt ist ein deut lich anderer als der in früheren Gutachten festgehaltene. Dies ist unter dem Aspekt der Leistungsanpassung im Sinne von Art. 17 ATSG (vorstehend E. 1.1) der entscheidende Aspekt, und er ist durch das Y.___ -Gutachten hinlänglich belegt. Daran ändert die Bemerkung des Y.___ -Gutachters betreffend frühere Beurteilungen nichts. 5.3 Die von der Beschwerdeführerin gegenüber dem Y.___ -Gutachten angebrachten Vorbehalte erweisen sich somit als nicht stichhaltig. Vielmehr ist dem Gutach ten zu attestieren, dass es alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2) vollumfänglich erfüllt.

5.3 Die von der Beschwerdeführerin gegenüber dem Y.___ -Gutachten angebrachten Vorbehalte erweisen sich somit als nicht stichhaltig. Vielmehr ist dem Gutach ten zu attestieren, dass es alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.2) vollumfänglich erfüllt. Ab November 2010 (Begutachtungszeitpunkt) ist damit von einer Arbeitsfähig keit von 90 % für wechselbelastende körperlich leichte bis mittelschwere Tätig keiten (vorstehend E. 4.3) auszugehen.

Ab November 2010 (Begutachtungszeitpunkt) ist damit von einer Arbeitsfähig keit von 90 % für wechselbelastende körperlich leichte bis mittelschwere Tätig keiten (vorstehend E. 4.3) auszugehen. Die Beschwerdegegnerin hat die Frage, ob die attestierte Einschränkung noch auf unfallkausale oder ausschliesslich auf degenerative Beeinträchtigungen zu rückgehe, nicht aufgeworfen. Da sie einen allfälligen Status quo sine zu belegen hätte, ist - zugunsten der Beschwerdeführerin - dieser Frage hier nicht weiter nachzugehen.

Die Beschwerdegegnerin hat die Frage, ob die attestierte Einschränkung noch auf unfallkausale oder ausschliesslich auf degenerative Beeinträchtigungen zu rückgehe, nicht aufgeworfen. Da sie einen allfälligen Status quo sine zu belegen hätte, ist - zugunsten der Beschwerdeführerin - dieser Frage hier nicht weiter nachzugehen. 5.4 Das von der Beschwerdegegnerin angenommene Valideneinkommen wurde nicht beanstandet und gibt zu keinen Bemerkungen Anlass.

5.4 Das von der Beschwerdegegnerin angenommene Valideneinkommen wurde nicht beanstandet und gibt zu keinen Bemerkungen Anlass. Betreffend Invalideneinkommen machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin hätte wie die Invalidenversicherung einen Abzug vom Ta bellenlohn vornehmen müssen ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 3). Irreführend ist in diesem Zusammenhang, dass sie den Eindruck zu erwecken versucht, das hiesige Ge richt habe sich zur Frage des Abzugs zustimmend geäussert; im betreffenden Urteil ( Urk. 14/5.58) wurde lediglich die von der Invalidenversicherung vorge nommene Invaliditätsbemessung - ohne jegliche inhaltliche Wertung - als Sachverhaltselement dargelegt.

Betreffend Invalideneinkommen machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin hätte wie die Invalidenversicherung einen Abzug vom Ta bellenlohn vornehmen müssen ( Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 3). Irreführend ist in diesem Zusammenhang, dass sie den Eindruck zu erwecken versucht, das hiesige Ge richt habe sich zur Frage des Abzugs zustimmend geäussert; im betreffenden Urteil ( Urk. 14/5.58) wurde lediglich die von der Invalidenversicherung vorge nommene Invaliditätsbemessung - ohne jegliche inhaltliche Wertung - als Sachverhaltselement dargelegt. Richtig ist dagegen der Hinweis, dass der beeinträchtigten Leistungsfähigkeit bereits Rechnung getragen wird, indem von einer Arbeitsfähigkeit von lediglich 90 % ausgegangen wird. Die sehr bescheidenen Limitationen im Anforderungs profil (Wechselbelastung, Ausschluss von körperlich schweren Tätigkeiten) rechtfertigen, ebenso wie die von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten Umstände (Alter und lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt), keinen zusätzli chen Abzug vom Tabellenlohn.

Richtig ist dagegen der Hinweis, dass der beeinträchtigten Leistungsfähigkeit bereits Rechnung getragen wird, indem von einer Arbeitsfähigkeit von lediglich 90 % ausgegangen wird. Die sehr bescheidenen Limitationen im Anforderungs profil (Wechselbelastung, Ausschluss von körperlich schweren Tätigkeiten) rechtfertigen, ebenso wie die von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten Umstände (Alter und lange Abwesenheit vom Arbeitsmarkt), keinen zusätzli chen Abzug vom Tabellenlohn. Damit erweist sich auch das von der Beschwerdegegnerin eingesetzte Invaliden einkommen als zutreffend festgelegt.

Damit erweist sich auch das von der Beschwerdegegnerin eingesetzte Invaliden einkommen als zutreffend festgelegt. 5.5 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass die Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden und der resultierende Invaliditäts grad von rund 18 % zu bestätigen ist.

5.5 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass die Invaliditätsbemessung der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden und der resultierende Invaliditäts grad von rund 18 % zu bestätigen ist. Die Einwände der Beschwerdeführerin gegen den angefochtenen Entscheid erwei sen sich als unbegründet, womit dieser zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

Die Einwände der Beschwerdeführerin gegen den angefochtenen Entscheid erwei sen sich als unbegründet, womit dieser zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Rechtsanwalt Oskar Müller

Rechtsanwalt Oskar Müller - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher