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L'importance des processus psychosociaux à l'uvre dans les lombalgies chroniques ainsi que le rôle de la douleur chronique dans le développement de dysfonctions psychologiques et sociales ont été maintes fois soulignés.1-4 Diverses études font également état de l'influence des facteurs psychosociaux dans le domaine des lombalgies aiguës et subaiguës,5-7 et la revue systématique de Linton7 insiste sur le lien que ces facteurs entretiennent avec la douleur, dès son apparition et jusque dans sa chronicisation. A cet égard, et ainsi que l'ont indiqué Main et Williams,8 «pour la très grande majorité des patients, l'identification de facteurs psychologiques et sociaux devrait être vue en tant qu'investigation de l'éventail normal des réactions à la douleur plutôt qu'en tant que recherche d'une psychopathologie». Il est en effet important de souligner que le fait d'aborder la dimension des facteurs psychologiques n'implique en aucun cas la négation de facteurs somatiques, pas plus d'ailleurs que la présence d'une atteinte/maladie spécifique n'implique que les facteurs psychologiques peuvent être négligés. De fait, les études font fréquemment référence à un modèle multicausal, qui cherche à rendre compte de la nature complexe des maux de dos, et proposent une investigation concomitante de facteurs psychologiques, sociaux, démographiques et somatiques.
De nombreux travaux ont examiné les conséquences d'une intervention sur des variables d'ordre psychosocial et/ou le rôle que les facteurs psychosociaux pourraient jouer en tant que prédicteurs du résultat d'une intervention chirurgicale. Ces études ont exploré ces questions dans le contexte de différentes procédures chirurgicales, en soulignant par exemple la nécessité de combler le manque de connaissances quant au rôle prédicteur des facteurs psychologiques ou quant au profil psychosocial des candidats à une fusion vertébrale ;9,10 ou en soulevant la question de l'influence de ces facteurs sur les cas de cure de hernie discale dont le résultat est défavorable en dépit d'un traitement adéquat des problèmes morphologiques.11
De manière générale et quel que soit le type de prise en charge, chirurgicale ou conservatrice dans l'étude des déterminants de la douleur et de sa chronicisation, la recherche d'un modèle de causalité unique a été progressivement remplacée par une réflexion sur l'interaction entre des facteurs qui prédisposeraient, précipiteraient ou perpétueraient la symptomatologie. En ce sens et dans une perspective multicausale, l'identification d'un facteur comme constituant un prédicteur à un moment donné de l'évolution de l'atteinte n'exclut pas la possibilité que ce facteur soit aussi une conséquence de l'expérience douloureuse.
Le rôle de l'anxiété et celui de la dépression ont été fréquemment évoqués, en particulier pour souligner l'association entre dépression et résultats chirurgicaux défavorables.12-14 Des études récentes11,15 ont montré que les individus qui avaient repris le travail et/ou retrouvé leurs capacités fonctionnelles dans leur vie quotidienne après l'intervention avaient aussi fait état d'un moindre degré d'anxiété15 et de dépression11,15 préopératoires que ceux qui souffraient d'un handicap persistant.
Les données de la littérature sont cependant loin d'être univoques : en effet, les résultats de la Swedish Lumbar Spine Study10 ne mettent en évidence aucun lien entre symptomatologie dépressive et bilan de la chirurgie (en termes de capacités fonctionnelles et professionnelles). Une autre étude16 a montré qu'un état préopératoire de détresse émotionnelle ne constituait pas un prédicteur des capacités fonctionnelles postopératoires, mais était par contre associé, avant l'opération, à une tendance à se percevoir comme handicapé. Ces résultats, ainsi que la concomitance entre la diminution de la symptomatologie dépressive et la réussite du traitement, ont amené certains auteurs à conclure que ni les symptômes dépressifs,10 ni la détresse émotionnelle16,17 ne constituent d'évidentes contre-indications à une chirurgie lombaire.
L'association entre dépression et résultats de la chirurgie demeure l'objet d'un débat, aussi bien quant à la nature de cette association que quant au rôle éventuel de variables intermédiaires. Rush et coll.18 font remarquer que lorsqu'un état dépressif est présent, il peut influencer la douleur et être, à son tour, influencé par elle. Néanmoins, tous les patients souffrant de lombalgies chroniques ne souffrent pas d'une dépression avérée. Il est donc capital de distinguer clairement entre dépression clinique et humeur dépressive, qui renvoient à des entités nosologiques et sémiologiques différentes. Si les patients souffrant de douleurs chroniques peuvent, à des degrés divers, faire l'expérience d'une détresse émotionnelle en lien avec la douleur et ses conséquences dans la vie quotidienne, ils peuvent ne pas présenter les sentiments de dévalorisation et d'autodénigrement, indicateurs d'une dépression clinique ;19 ces différences plaident en faveur d'un modèle spécifique qui rendrait compte de l'interaction entre dépression et douleur chronique.20
L'importance du point de vue des patients et de la définition d'objectifs qui en tiennent compte est de plus en plus largement reconnue. Ce domaine de réflexion comprend entre autres les représentations des individus concernant leur corps, la santé et la maladie, leurs attentes par rapport au traitement et leur satisfaction quant aux résultats de la prise en charge.
Diverses études ont montré que les attentes des patients exercent une influence sur les résultats du traitement, c'est-à-dire que l'amélioration fonctionnelle peut être liée non seulement à la valeur intrinsèque du traitement mais aussi aux attentes du patient quant aux bénéfices possibles. Kalauokalani et coll.21 ont randomisé des patients lombalgiques chroniques dans deux groupes de traitement, massage ou acupuncture. Les attentes des patients à propos de l'un et l'autre traitement avaient été préalablement investiguées, et les résultats ont mis en évidence une amélioration fonctionnelle statistiquement et cliniquement supérieure chez les patients qui avaient reçu le traitement auquel ils croyaient le plus. D'autres études ont montré que les résultats d'une intervention chirurgicale étaient meilleurs chez les patients dont les attentes étaient plus nombreuses ou plus élevées que chez ceux dont les attentes étaient moins nombreuses ou plus basses.22,23 Des attentes ambitieuses en termes de capacités fonctionnelles étaient associées avec une amélioration fonctionnelle donnant satisfaction au patient ; par contre, des attentes élevées en termes de soulagement de la douleur étaient quant à elles associées à des plaintes douloureuses plus importantes et à une insatisfaction du patient, ce qui suggère que ces différents types d'attentes nécessitent d'être diversement abordés lors des discussions préopératoires.22
La satisfaction par rapport au traitement s'avère en effet être de nature multidimensionnelle. Après avoir mis en évidence qu'un traitement chirurgical de la sciatique donnait lieu à de meilleurs résultats qu'un traitement conservateur, et ceci en termes de symptômes, de status fonctionnel et de satisfaction, Atlas et coll.24 ont montré que ceci n'avait aucun impact significatif ni sur le handicap, ni sur la situation professionnelle, cinq ans après l'intervention. Comme ils le relèvent, le handicap et la situation professionnelle ne sont pas uniquement liés au traitement alors que les symptômes et la capacité à fonctionner au quotidien peuvent en être plus directement influencés, suggérant ainsi des évaluations distinctes de variables qui se situent à des niveaux très différents. Ainsi, l'estimation des patients quant aux résultats de la chirurgie peut s'avérer supérieure aux scores fonctionnels,13,25 ou aux taux de reprise d'activité.26 A l'inverse, les attentes peuvent être très élevées et la déception à la mesure de ces attentes et de la conviction d'obtenir leur satisfaction.27 Or, le modèle biomédical classique pose les prémisses d'une vision du corps comme d'une machine réparable, dont les éléments endommagés pourraient être remplacés ou à tout le moins corrigés ou révisés.28 Ce modèle d'un corps-machine peut donner lieu à des attentes irréalistes, chez le patient mais aussi chez le chirurgien, attentes qui peuvent à leur tour occasionner des résultats médiocres.29 Elles peuvent cependant s'avérer difficiles à changer et la déception peut être grande en cas d'échec à les satisfaire, conduisant parfois à une rupture de la relation thérapeutique.
Les représentations, les attentes par rapport au traitement et la satisfaction quant aux résultats obtenus soulèvent de nombreuses questions. On ne sait pas jusqu'où les attentes du patient influencent, voire prédisent, l'issue du traitement ; de plus, la nature exacte du lien entre attente et satisfaction est loin d'être élucidée. En termes cliniques, lorsqu'il s'agit de permettre au patient d'élaborer des attentes réalistes, il est important de lui donner les moyens de réfléchir aux possibilités mais aussi aux limites de l'intervention, au déroulement du traitement, et à ce qui peut raisonnablement en être attendu dans son cas particulier.
Les facteurs sociaux font référence à des variables qui ont leur origine à l'extérieur de l'individu. Leur évaluation peut s'appuyer sur ce qu'en perçoit et en dit le patient et recevoir ainsi une coloration subjective, brouillant de ce fait la distinction entre variables psychologiques et sociales. Si les relations entre douleur chronique et famille ont donné lieu à de nombreuses études, les données sont plus rares concernant le rôle du soutien social en tant que facteur pouvant influencer les résultats de la chirurgie. Il a été suggéré que le renforcement du comportement douloureux par le conjoint pouvait amoindrir les bénéfices de l'intervention.30 D'autres auteurs soulignent néanmoins la dimension multifactorielle que peut revêtir le soutien social, qui peut comprendre une tendance du conjoint à être surprotecteur et à encourager la passivité mais aussi les relations sociales associées aux activités de loisirs qui peuvent contribuer à réduire le handicap.11
Le domaine qui a reçu le plus d'attention est celui qui concerne les aspects liés au travail. Le lien entre satisfaction professionnelle et handicap consécutif à des lombalgies a été largement documenté. Des aspects psychologiques de l'activité professionnelle en l'occurrence le stress psychique, la satisfaction globale et la résignation ont également été mis en évidence dans la persistance de la douleur et la survenue d'un handicap après une intervention chirurgicale.11 Le statut assécurologique a fréquemment été mis en cause dans le développement de lombalgies chroniques. Lorsqu'il s'agit d'évaluer l'impact de ce statut sur les résultats de la chirurgie, les conclusions des études dans ce domaine ne s'avèrent néanmoins pas univoques. Taylor et coll.31 ont examiné les différences de traitement chirurgical entre des patients à l'arrêt de travail et au bénéfice de leur salaire versé par l'assurance perte de gains (workers' compensation) et des patients au bénéfice d'autres sources de paiement ; les résultats indiquent que la probabilité d'une procédure de fusion et le risque d'une réopération sont plus significativement élevés chez les premiers. Dans leur discussion des résultats, les auteurs relèvent que les patients au bénéfice d'une assurance perte de gains peuvent être plus à risque de ne pas reprendre le travail, ce qui pourrait conduire à des investigations plus agressives et à des opérations répétées ; ils suggèrent également que les chirurgiens pourraient avoir un «seuil» plus bas lorsqu'il s'agit d'envisager une fusion vertébrale et une réopération chez des travailleurs manuels. Cependant, les études de suivi à long terme (dix ans) indiquent que les effets négatifs de l'indemnisation semblent se dissiper avec le temps, qu'il s'agisse de la satisfaction des patients ou des scores fonctionnels.13 Dans la même ligne, Mayer et coll.32 soulignent que les interventions chirurgicales chez des patients au bénéfice d'une assurance perte de gains peuvent déboucher sur des résultats fonctionnels favorables pour autant qu'elles soient accompagnées d'un programme de réhabilitation approprié. C'est également sur l'importance de la réhabilitation postopératoire que met l'accent une étude menée au sein d'un système de sécurité sociale, en Belgique, où les conseillers médicaux des assurances jouent un rôle légal important dans l'évaluation de la capacité de travail et des mesures de réhabilitation.33 Cette étude a montré que les taux de reprise du travail après une cure de hernie discale augmentaient lorsque les conseillers médicaux mettaient en uvre un programme ad hoc centré sur une mobilisation précoce et un retour au travail rapide. Rejoignant en cela d'autres travaux,10,12,15 cette étude indique par ailleurs que la durée de l'arrêt de travail précédant l'opération constitue un facteur prédictif négatif.
L'étude d'Atlas et coll.,34 conduite de manière prospective sur une durée de quatre ans, visait à évaluer l'influence du statut assécurologique chez des patients traités chirurgicalement ou conservativement pour un problème de sciatique. Les patients au bénéfice d'une assurance perte de gains au début de l'étude étaient plus susceptibles, quatre ans plus tard, de percevoir une rente invalidité, de faire état d'un moindre soulagement des douleurs et d'une plus faible amélioration de leur qualité de vie. Cependant, ils étaient seulement très légèrement plus susceptibles de ne pas travailler. Quant à l'effet du traitement, chirurgical vs conservateur, les résultats en étaient comparables en termes de handicap ou d'activité professionnelle, mais différents en termes de diminution des symptômes et de l'amélioration du status fonctionnel dans le groupe chirurgical, et ceci que les patients aient ou non été au bénéfice d'une assurance perte de gains au début de l'étude.
Les résultats soulignaient également que les patients au bénéfice d'une assurance perte de gains au début de l'étude étaient plus susceptibles d'être jeunes, de sexe masculin, d'avoir un faible niveau de formation et d'avoir un travail physiquement pénible. Ces résultats rejoignent ceux d'autres études qui ont mis en évidence le lien qui existe entre niveau d'éducation, degré de handicap lié aux maux de dos et persistance de ce handicap. De nombreux facteurs interviennent dans cette association, dont les caractéristiques du poste de travail (par exemple le type de travail et ses sollicitations physiques, mais aussi l'absence d'autonomie et de latitude de décision, ou la difficulté à obtenir un travail aménagé lors d'un épisode de maux de dos).35 Les travailleurs manuels, et en particulier lorsqu'ils sont non qualifiés, sont moins susceptibles de continuer à occuper un emploi lorsqu'ils souffrent d'une atteinte qui leur impose des limitations physiques, et ceci d'autant plus lorsque le taux de chômage est élevé.36
Le statut de l'emploi est donc lié à des facteurs qui ont leur origine à l'extérieur du patient et du traitement, dont entre autres les caractéristiques du poste de travail et les aménagements possibles mais aussi le contexte socio-économique et la législation régissant l'invalidité. Le fait de percevoir un dédommagement ou une rente est très fortement dépendant des spécificités du système de santé de chaque pays.37,38 Ces spécificités, qui s'ajoutent à des instruments de mesure, des types de patients, d'interventions et à des durées de suivi hétérogènes, ne sont sans doute pas étrangères aux divergences entre les différentes études.
Bien que la complexité des processus dynamiques impliqués dans la douleur rende quelque peu artificielle la distinction entre variables psychologiques et sociales, cette distinction permet néanmoins de mettre l'accent sur les diverses contributions de ces facteurs dans le décours de la douleur et des traitements. Ce survol de la littérature suggère des résultats contradictoires mais soulève aussi la question de leur comparabilité en termes de types de patients, d'interventions, de timing, de durée du suivi ou d'instruments de mesure. Par ailleurs, il est très probable que de nombreuses variables psychologiques et sociales aient une variance partagée, amenant de ce fait à penser que leur influence ne peut être déterminée en dehors d'un modèle multicausal.
En termes cliniques, l'importance de la relation thérapeutique mérite d'être réaffirmée. De nombreuses études indiquent très clairement que la réassurance que peut prodiguer le thérapeute, l'intérêt qu'il manifeste, les informations qu'il donne et une écoute attentive constituent des déterminants majeurs de la satisfaction du patient dans la mesure où ils contribuent à remplir les besoins de ce dernier. Ces besoins comprennent la réduction de l'incertitude tant émotionnelle que cognitive dans une situation de stress et de vulnérabilité particulière qui peut engendrer un état de détresse. Dans ce type de situations, il est sans doute crucial d'investiguer les représentations du patient à propos de ce qui lui arrive et ses réactions émotionnelles à la maladie, à la douleur et à leurs conséquences. La relation thérapeutique constitue donc une pierre angulaire dans la mesure où elle permet de discuter et de négocier les attentes et les objectifs acceptables et réalistes de manière à ce que des décisions puissent être prises qui tiennent compte à la fois du savoir scientifique et des représentations du patient. W