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Les personnes âgées sont sujettes à une polymédication importante. Les médicaments cardiovasculaires sont les plus fréquemment prescrits. L'étude présentée analyse de manière rétrospective l'effet de la consultation de cardiologie de l'Hôpital de gériatrie des HUG sur la prescription médicamenteuse pour 191 patients en 2001. La consultation permet une simplification significative du traitement cardiaque pour le nombre de catégories, de médicaments ou de comprimés. La raison principale de la simplification du traitement est la présence d'un effet indésirable (11% des consultations). La quantité de médicaments influence le cardiologue dans sa décision de simplifier. Le coût du traitement n'est pas modifié. La consultation diminue ainsi le risque iatrogène et devrait permettre une amélioration de l'adhérence thérapeutique. L'importance de ces répercussions nécessite des études prospectives.
Depuis quelques années, les publications concernant le traitement médicamenteux des cardiopathies aiguës ou chroniques se sont multipliées. La littérature evidence-based a pour but de diminuer la morbidité et la mortalité des pathologies cardiaques mais elle engendre souvent une prescription médicamenteuse plus importante ou plus complexe. Les répercussions sont multiples : problèmes d'adhérence thérapeutique, d'effets indésirables et de coûts. Les personnes âgées sont particulièrement exposées à cette problématique au vu de leurs comorbidités, de leur polymédication, des modifications physiologiques liées à l'âge et de leurs troubles cognitifs souvent associés.
Le risque iatrogène global d'une polymédication augmente au-delà de 65 ans et est proportionnel au nombre des médicaments et à la durée du traitement.1,2 Il résulte d'une atteinte d'organe directe, d'une réaction allergique ou d'une interaction avec d'autres médicaments. Les conséquences des effets indésirables médicamenteux sont telles, en termes de morbidité, mortalité et coût, que cela est devenu un véritable problème de santé publique pour la plupart des pays industrialisés.3-5 Aux Etats-Unis, on constate des effets secondaires chez 35% des sujets âgés ambulatoires 6,7 et 60% des patients en établissement médico-social.8 Trente pour cent des hospitalisations de patients gériatriques sont attribuables à un effet indésirable.9 Les complications liées à la médication représentent la 5 e cause de mortalité (106 000 morts sur l'année 2000).10 Des études rétrospectives nous indiquent qu'une partie non négligeable (jusqu'à 30%) des effets indésirables aurait pu être prévenue par une prescription adéquate.11,12
Quatre-vingt à nonante pour cent des personnes âgées de nos contrées souffrent d'une pathologie chronique nécessitant une médication au long cours.13,14 Les données à large échelle manquent pour la population âgée suisse, mais la consommation médicamenteuse semble identique à celles des autres pays industrialisés15 (France, Canada, Etats-Unis) ; les médicaments cardiovasculaires sont les plus fréquemment prescrits. Il apparaît dès lors impératif d'y recourir avec parcimonie et efficacité.
L'étude a pour but de déterminer si la consultation de cardiologie de l'Hôpital de gériatrie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) permet ou non une simplification du traitement médicamenteux cardiaque. Les objectifs secondaires sont d'identifier les principaux raisonnements à l'origine des modifications thérapeutiques et de déterminer si certains facteurs peuvent influencer le cardiologue dans la simplification du traitement. Les répercussions de la consultation sur les coûts du traitement sont également mesurées.
L'étude est de type rétrospectif. La population de référence est constituée par l'ensemble des patients vus à la consultation de cardiologie de l'Hôpital de gériatrie des HUG en 2001. Un échantillon aléatoire a été tiré au sort avec une probabilité de sélection de 0,5 (soit un sur deux). Deux cent quatre dossiers ont été randomisés dont treize indisponibles ou manquants parmi un total de 408 consultations. La consultation a toujours été effectuée par le même cardiologue sauf pour cinq d'entre elles.
Seuls les médicaments cardiovasculaires sont répertoriés (tableau 1).
Les unités statistiques sont au nombre de trois :
1. Nombre de catégories : nombre de classes de médicaments avec un mécanisme d'action pharmacologique identique (exemple : le métoprolol et l'aténolol sont tous deux de la catégorie médicamenteuse des bêtabloquants).
2. Nombre de médicaments : nombre de différentes substances pharmacologiques, qu'elles soient ou non de la même catégorie (exemple : le furosémide et la spironolactone, tous deux diurétiques, comptent pour deux substances pharmacologiques différentes).
3. Nombre de comprimés : nombre de comprimés par jour.
Les valeurs obtenues servent à déterminer si la consultation permet de diminuer significativement ou non la prescription dans chacune des unités statistiques.
Les interventions recensées constituent trois groupes :
1. Simplification du traitement : diminution de la quantité de catégories et/ou médicaments et/ou comprimés.
2. Absence de changement du traitement : maintien du statu quo.
3. Complexification du traitement : augmentation de la quantité de catégories et/ou médicaments et/ou comprimés.
Quatre variables sont comparées dans chacun de ces trois groupes afin de savoir si elles peuvent influencer le cardiologue dans son choix thérapeutique :
* le nombre de médicaments cardiologiques déjà présents ;
* l'âge ;
* la fonction rénale ;
* le mini-mental state (MMS).
Le prix d'un comprimé de chaque médicament étudié est calculé sur la base des prix mentionnés en francs suisses dans le compendium 2004 pour les médicaments achetés en pharmacie et non par des hôpitaux. Sont considérés les prix maximal et minimal possibles du comprimé (en général, le prix maximal correspond à des boîtes contenant peu de comprimés et inversement). La collecte des médicaments et du nombre de comprimés par patient et par jour permet ainsi d'estimer le prix (maximal et minimal) d'un jour de traitement cardiaque pour chaque patient et d'apprécier l'effet de la consultation de cardiologie sur le coût global du traitement médicamenteux.
La comparaison des variables avant et après consultation est réalisée par le test pairé de Student pour les variables dont la distribution est normale et par le test de Wilcoxon pour les autres. La comparaison avant et après des variables nominales est réalisée par le test de Mc Nemar.
Des modèles de régression logistique sont appliqués afin d'évaluer la valeur prédictive simultanée de certains facteurs indépendants (nombre de médicaments avant la consultation, âge, clairance de la créatinine, MMS) possiblement liés à la modification du traitement.
La consultation apporte une modification du traitement dans 55,5% des cas (106 patients) et maintient le statu quo dans 45,5% (85 patients). Les modifications consistent en une simplification, c'est-à-dire une diminution de catégories médicamenteuses (60%), de médicaments (66,3%) et de comprimés (61,6%) dans environ deux tiers des cas. Elle est statistiquement significative (tableau 2). Chez le tiers des patients restants, il s'agit au contraire d'une complexification du traitement.
Sur la base des rapports de consultations, les raisonnements justifiant une modification se regroupent en trois catégories (tableau 3, points 1 à 9) :
* les raisonnements permettant une simplification du traitement médicamenteux (points 2, 3, 5, 6, 7 et 9) ;
* les raisonnements entraînant une complexification du traitement (point 1) ;
* les raisonnements pouvant être à l'origine soit d'une simplification, soit d'une complexification du traitement (points 4 et 8).
La raison la plus fréquemment invoquée pour supprimer ou diminuer une substance est la survenue d'effets indésirables (11% des consultations). Ceux-ci sont essentiellement représentés par des symptômes (toux, céphalées, orthostatisme), des troubles du rythme (bradycardie et bloc atrioventriculaire) et des perturbations hydroélectrolytiques (insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie).
Des indications non fondées au moment de la consultation sont également à l'origine d'une modification thérapeutique. Le médicament le plus souvent ajouté est l'IECA/sartan (5,2% des consultations) et celui le plus souvent arrêté le dérivé nitré (3,6% des consultations).
Afin de réduire la quantité de médicaments prescrits, d'autres moyens «pratiques» ont été utilisés :
* Adapter la posologie en évitant de prescrire une dose plus élevée que nécessaire (point 4).
* Prescrire des formes galéniques combinées lorsque cela est possible (exemple : IECA et diurétique dans le même comprimé) (point 5).
* Privilégier un seul traitement pour un même but (exemple : éviter dans la mesure du possible de prescrire plusieurs antihypertenseurs simultanément) (point 6).
* Prescrire un médicament ayant plusieurs effets au lieu de deux différentes substances avec un effet propre (exemple : le diltiazem car il comprend un effet antihypertenseur et dromotrope négatif au niveau du nud atrioventriculaire au lieu de la nifédipine et de la digoxine) (point 7).
* Prescrire des médicaments à longue demi-vie pour diminuer le nombre de comprimés quotidiens (point 9).
Des quatre facteurs pouvant influencer le cardiologue dans ses décisions, seul le nombre de médicaments avant la consultation joue un rôle ; il est significativement plus élevé dans le groupe de patients bénéficiant d'une simplification de traitement. L'âge, la fonction rénale et le MMS sont sans importance.
En considérant l'ensemble des patients, on observe une baisse non significative du coût du traitement après consultation pour le prix maximal ou minimal (tableau 4).
La consultation de cardiologie occupe un rôle central dans la hiérarchisation et le triage des médicaments les plus souvent prescrits. L'adhérence thérapeutique est un problème majeur en gériatrie (polymorbidité et troubles cognitifs) et dépend de la complexité du traitement. Une étude de cohorte de 30 397 patients-année ambulatoires estime que les effets indésirables médicamenteux potentiellement évitables sont une fois sur cinq liés à un problème d'adhérence thérapeutique.9 Au travers de cette simplification, on s'attend à obtenir une prise médicamenteuse plus adéquate au long cours et ainsi améliorer le traitement et l'évolution des pathologies concernées tout en limitant la survenue d'effets indésirables.
La consultation permet d'arrêter un médicament responsable d'un effet indésirable dans 11% des visites. La simplification du traitement est également préventive dans la mesure où le nombre d'effets secondaires est directement lié au nombre de spécialités prescrites.1 Chez les personnes âgées, les médicaments cardiovasculaires appartiennent aux catégories les plus fréquemment associées aux accidents médicamenteux qu'on peut prévenir12 (évitables). La pratique d'une médecine selon les recommandations de la littérature est souvent impossible car le choix du médicament est moins dicté par son efficacité prouvée que par les effets indésirables ou les comorbidités qui conduisent à en proscrire l'usage. De plus, les études de cardiologie gériatrique sont rares. La revue systématique du patient au cas par cas est ainsi la règle d'or.
Les autres raisonnements à la base de la simplification du traitement nécessitent de la part du cardiologue une bonne connaissance des indications thérapeutiques et des propriétés pharmacologiques des traitements disponibles. Ces raisonnements sont multiples et variés et découlent de la diversité des situations médicales rencontrées.
La consultation simplifie plus volontiers le traitement chez les patients ayant une quantité de médicaments importante. Il est étonnant d'observer que la fonction rénale n'exerce pas d'influence sur la modification du traitement. Plusieurs explications sont possibles. L'insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale sur décompensation cardiaque nécessite souvent l'adjonction de médicaments (diurétiques, dérivés nitrés, etc.), même si la clairance est abaissée. Ensuite, il arrive fréquemment qu'un IECA soit ajouté au traitement pour diverses indications (insuffisance cardiaque, hypertension, néphropathie diabétique) chez un patient souffrant d'une insuffisance rénale chronique non décompensée. Enfin, rarement, la créatinine n'était pas disponible avant la consultation.
L'effet marqué de la consultation sur la simplification du traitement médicamenteux devrait avoir une répercussion significative sur les coûts. En fait, dans le groupe de patients au traitement simplifié, la diminution des coûts est significative mais l'augmentation des coûts l'est aussi dans celui avec complexification. Malgré un traitement globalement simplifié, le gain monétaire est donc contrebalancé par les cas minoritaires de majoration de traitement.
Ce phénomène «d'équilibration» des coûts est probablement expliqué par le choix des médicaments. D'une part, il existe un «effet de classe» : les diurétiques et les antiangineux sont les deux catégories les plus souvent arrêtées faute d'indication au profit des IECA/sartans. Ces derniers sont d'un prix de vente supérieur à celui des premiers. D'autre part, le choix du médicament au sein d'une même classe est également déterminant. Les dernières molécules à disposition sur le marché sont souvent plus onéreuses (le prix du carvédilol est plus du double de celui du métoprolol, tous deux bêtabloquants). Pour cette étude, le catalogue des médicaments disponibles dépend de l'hôpital et non du seul choix du clinicien. Ainsi, l'absence de prescription systématique de formes génériques augmente le coût observé.
Les répercussions potentielles de la consultation de cardiologie sur le long cours sont importantes car l'adhérence thérapeutique est probablement améliorée grâce à un traitement à la fois plus léger et plus efficace. De plus, les effets indésirables sont identifiés et le traitement médicamenteux adapté afin d'optimaliser le rapport risque-bénéfice pour chaque patient. La neutralité des coûts est observée. Les limitations de cette étude sont essentiellement liées à son caractère rétrospectif. Des études prospectives sont nécessaires afin de confirmer ces résultats et suivre les répercussions sur le long cours.