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Le traitement systémique des cancers du rein est porteur d’espoir avec les premiers résultats des molécules inhibitrices de l’angiogenèse. Les avancées de la recherche pour des marqueurs plus spécifiques et sensibles du cancer de la prostate sont encourageantes. Pour ce dernier, l’hormonothérapie intermittente améliore la qualité de vie des patients. Le contrôle de l’excès pondéral dans l’infertilité permet de plus grandes chances de conception. La morbidité de la chirurgie percutanée du rein est diminuée par la confection d’instruments plus petits. Les nouveaux matériaux constituant les stents diminuent le taux de réobstruction. La toxine botulinique pour les vessies neurogènes est remboursée par les caisses-maladie.
Les différents traitements médicaux systémiques actuels du cancer rénal à cellules claires métastatique sont peu satisfaisants. Les cytokines donnaient les meilleurs résultats, avec des taux de réponses variant de 15 à 20%, pour une survie moyenne de deux ans. Récemment, les molécules inhibitrices de l’angiogenèse ont été investiguées. Deux études cliniques, intéressantes ont été publiées cette année. Le sunitinib (Sutent), en comparaison avec l’interféron alpha, améliore la survie sans progression de la maladie de six mois,1 et le sorafenib (Nexavar) administré après échec d’une immunothérapie systémique, versus un placebo, l’améliore de trois mois.2 Ces molécules agissent en tant que stabilisateurs de la progression tumorale du carcinome à cellules claires métastatique, et sont actuellement recommandées en traitement de première ou seconde ligne. De multiples études, malheureusement le plus souvent avec des collectifs réduits de patients, sont en cours.
L’élévation de la valeur du PSA en présence d’un toucher rectal sans anomalie prostatique conduit à la réalisation d’un grand nombre de biopsies de la prostate, qui ne révèlent pas de cancer chez 60% des patients. Dès lors, certains cumulent soit une deuxième série de biopsies, soit une surveillance par dosages successifs des différentes formes de PSA dont le rendement clinique est peu performant.
La nécessité de trouver de nouveaux biomarqueurs avec des valeurs prédictives plus élevées et représentatives du grade de la maladie est impérative.
Le PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) ouvre une nouvelle voie. Il s’agit d’un ARN non codant spécifique de la prostate. Des études récentes ont démontré une valeur prédictive négatives du PCA3 urinaire de plus de 80%.3
Dans une très longue phase de son évolution, le cancer de la prostate est hormono-dépendant et les traitements: castration chirurgicale ou chimique (analogue de la LHRH), antiandrogènes stéroïdiens ou non stéroïdiens sont largement répandus.
Dans l’intention de retarder les modifications cellulaires biologiques de la cellule conduisant à l’installation d’une hormonorésistance suite à l’introduction de ces traitements, la question de dispenser le traitement de manière séquentielle (hormonothérapie intermittente) se pose.
Les études cliniques, dont cinq randomisées, montrent que l’hormonothérapie intermittente est possible, sans toutefois présenter d’impact favorable ou défavorable sur la survie globale ou la progression de la maladie, mais la qualité de vie du fait de la diminution des effets secondaires (bouffées de chaleur, baisse de la libido, dysfonction érectile,…) peut s’en trouver améliorée. L’optimisation du protocole d’administration reste à définir.4-7
L’impact de l’obésité masculine sur la spermatogenèse semble beaucoup plus important qu’attendu. Un surpoids de 10 kg augmente les risques d’infertilité d’environ 10%. Chez les hommes obèses dont l’IMC s’élève au-delà de 32, l’infertilité double. Le spermogramme de ces patients montre une réduction de la motilité des spermatozoïdes et des altérations de l’ADN. Par ailleurs, l’obésité constitue un facteur de risque connu de la dysfonction érectile.
Dès lors, la perte de poids pour l’homme, comme pour la femme d’ailleurs, améliore les chances de conception.8-10
La recherche de tuteurs permanents pour la perméabilité urétérale ou urétroprostatique se poursuit. Les stents thermolabiles Memokath montrent des résultats intéressants par rapport aux stents et sondes classiques. Pour les voies urinaires supérieures, Kulkarni et coll. ont constaté, comparativement aux sondes JJ, l’absence de phénomènes d’incrustation à quatre mois, avec une diminution du taux d’obstruction secondaire, ainsi que l’absence de reflux vésico-urétéral lié à la boucle intravésicale.11,12 Ces stents n’ont pas besoin d’être changés tous les trois ou six mois comme les sondes JJ. Inséré au niveau de l’urètre prostatique, le Memokath permet une amélioration durable des symptômes de l’hyperplasie bénigne de la prostate.13 Leur coût élevé est compensé par leur pose ambulatoire et leur implantation souvent définitive. Depuis août 2007, ces stents font partie des prestations à la charge de l’assurance obligatoire de soins.
La chirurgie percutanée du rein fait partie de l’arsenal thérapeutique du traitement des calculs rénaux de plus de 2 centimètres de diamètre depuis plus de vingt ans. Elle reste le traitement de première intention pour les calculs coraliformes.14 Les risques principaux de cette chirurgie sont l’hémorragie avec la nécessité de transfusion sanguine dans 11-14% des cas, exceptionnellement la perte du rein. Le risque d’hémorragie dépend du diamètre de l’instrument. La recherche se dirige vers le développement d’endoscopes plus fins, rendant la chirurgie percutanée du rein encore plus minimale invasive, réduisant ainsi sa morbidité.15,16
La toxine botulinique A (BTX-A), par son action sur les fibres sensitives et motrices, a montré son efficacité dans le traitement de l’hyperactivité vésicale neurogène et idiopathique. Elle est administrée en injection intradétrusorienne par voie endoscopique, transurétrale.
Chez les patients souffrant d’hyperactivité détrusorienne neurogène, les études ont montré ainsi une diminution de l’incontinence et une amélioration des paramètres urodynamiques. Son efficacité est également prouvée pour le traitement des hyperactivités détrusoriennes idiopathiques réfractaires au traitement anticholinergique.17,18
L’Office fédéral de la santé publique, par l’ordonnance sur le remboursement par l’assurance obligatoire de soins, a accepté ce traitement dès le 01.01.2007, uniquement pour des indications limitées aux vessies neurogènes, dont le diagnostic est établi par un examen urodynamique.