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Parmi les lésions cutanées vues chez les voyageurs de retour en Suisse, la myase suscite souvent interrogation et inquiétude chez le patient et le personnel soignant peu habitués à ce genre de pathologie. La connaissance du cycle larvaire bien particulier de ce parasite permet un traitement simple, efficace et rapide de cette infection.présentation du casUn homme européen de 38 ans en excellente santé habituelle se présente aux urgences un mois après son retour d'Argentine où il a séjourné pendant huit semaines. Il se plaint d'une lésion cutanée papulaire puis nodulaire prurigineuse persistante sur la face dorso-radiale du poignet gauche. Cette lésion est apparue juste après la visite des chutes d'Iguaçu, après sept semaines du voyage. Une échographie du poignet faite en Argentine, à la recherche d'une collection des tissus mous, n'a pas montré d'infiltration profonde. La lésion ne régresse pas malgré plusieurs traitements antibiotiques (céphalosporine, quinolone) mais évolue vers une forme furonculeuse surmontée d'un sinus drainant un liquide purulent et bulleux (figure 1). L'anamnèse ne révèle pas de traumatisme, le patient se rappelle avoir été piqué par des moustiques mais pas par d'autres insectes. La lésion est restée unique et ne s'est pas accompagnée de fièvre ni d'altération de l'état général. L'examen clinique révèle une lésion nodulaire inflammatoire de 2,5 cm de diamètre surmontée d'un sinus avec écoulement purulent. L'observation du pertuis à la loupe révèle non seulement des bulles d'air émergeant à la surface mais également une probable larve de couleur foncée mobile en profondeur. Au vu de la suspicion de myase, un traitement conservateur d'aspiration par Aspi-Venin® est tenté sans succès. Le parasite, une larve de troisième stade de Dermatobia hominis mesurant environ 8 mm (figure 2) est alors extraite au cours d'une exploration chirurgicale sous anesthésie locale. Une désinfection locale, une immobilisation temporaire et un pansement changé régulièrement ont permis une rapide cicatrisation de la lésion par la suite.discussionUne myase furonculaire (myia gr. : mouche ; iasis/iase gr. : maladie ou affection parasitaire) est une infestation cutanée endoparasitaire causée par une ou plusieurs larves diptères de mouche. On distingue la forme américaine distribuée du Mexique à l'Argentine due aux larves de Dermatobia hominis (synonymes : berne, vers macaque, human botfly, el tórsalo, beefworm) de la forme africaine causée par Cordylobia anthropophaga (mouche tumbu, vers de Cayor) qu'on rencontre dans les zones tropicales. La myase furonculaire est la plus fréquemment rencontrée chez les voyageurs. D'autres mouches peuvent également provoquer, plus rarement, cette forme de myase dans le reste du monde. Il existe également une myase des plaies qui se nourrit de débris cutanés nécrotiques ou de tissus exposés vivants. Cette propriété était anciennement utilisée pour le débridement de plaies et d'ulcères. Enfin, il existe une myase luminale infestant les orifices (nez, conduit auditif, tube digestif, organes génitaux, etc.) ainsi qu'une myase migrante qui peut mimer une larve cutanée migrante.1Dans la forme américaine, la mouche adulte femelle est bleu-gris, mesure 1,5 cm de long et utilise un autre insecte (moustique, mouche ou tique) comme vecteur de ses ufs qui seront finalement déposés sur la peau de l'hôte (humain, bétail). Ils éclosent et la larve primaire, microscopique, pénètre l'épiderme où elle se développe pendant six à douze semaines en larve secondaire puis tertiaire. Cette intrusion cause le développement d'une papule puis d'un nodule cutané surmonté d'une petite ouverture grâce à laquelle la larve respire. En fin de maturation, la larve tertiaire émerge et achève son développement hors de l'hôte. Le cycle de la mouche africaine est bien différent avec la ponte d'une centaine d'ufs sur sols contaminés ou sur des tissus (habits, linges, draps) où éclosent les larves qui infestent la peau de l'hôte. Elles s'y développent rapidement en 9-15 jours et engendrent souvent plusieurs papules évoluant en nodules. La myase américaine touche préférentiellement les zones cutanées exposées à l'air (scalp, mains, jambes) et se complique souvent de surinfection bactérienne douloureuse (staphylocoque, streptocoque, Clostridium, etc.). La myase africaine, quant à elle, se présente sous forme d'une ou de plusieurs papules à croissance rapide. Les pieds sont le plus souvent touchés et le risque de surinfection bactérienne est généralement moindre que dans la forme américaine. Le diagnostic se base sur la clinique typique (figure 1) et sur l'anamnèse de voyage récent en zone à risque. Le diagnostic différentiel comprend un furoncle, un kyste sébacé surinfecté ou rarement une tungose pénétrante (développement intradermique d'une puce et de ses oeufs). Un indice important (illustré par le cas discuté) est l'absence de guérison malgré un traitement antibiotique, suggérant la présence d'un corps étranger intradermique. A noter que certains patients décrivent la sensation désagréable d'un corps étranger mobile à l'intérieur du nodule.traitement de la myase américaineLa littérature recense plusieurs modalités de traitement de la myase américaine. Pendant la phase initiale de l'infection, l'asphyxie de la larve en bouchant le pertuis par de la vaseline, un autre corps gras ou même du scotch permet souvent l'expulsion spontanée du parasite.2,3 L'expérience montre néanmoins qu'un certain nombre de larves sont incomplètement expulsées (risque alors accru d'infection bactérienne) et qu'une petite intervention chirurgicale s'avère parfois nécessaire. L'usage d'une seringue aspirant le venin par le vide s'est également révélé efficace dans la phase précoce de l'infection sans l'inconvénient d'un geste chirurgical.4 Plus tard dans le développement de la larve, la présence de rangées d'épines sur le corps du parasite empêche souvent l'expulsion par les méthodes décrites ci-dessus. On a alors recours à la chirurgie en anesthésie locale. Une excision de l'orifice permet l'extraction définitive de la larve et le nettoyage de la cavité souvent infectée.traitement de la myase africaineLes infestations par des myases africaines sont généralement plus faciles à traiter. En effet, la larve (figure 3) sort facilement grâce à une pression bilatérale sur le nodule ou alors est aisément asphyxiée par un corps gras appliqué au-dessus de son orifice de respiration. Une option attentiste peut également s'appliquer, sachant la courte période de développement intracutané de la larve. Il n'est pas rare que les nodules surinfectés nécessitent un traitement antibiotique oral en plus de l'extraction de la larve. Le meilleur moyen préventif recommandé en Afrique est le nettoyage à l'eau bouillante des draps et le repassage des habits avant de les porter.5 Le vaccin de rappel antitétanique est indiqué, vu les risques de surinfection bactérienne décrits ci-dessus.conclusionLa myase est une maladie bénigne mais souvent source d'inquiétude pour les patients. Un nombre de cas non négligeable est vu dans les centres d'urgence en Suisse chaque année. Un diagnostic rapide permet le traitement définitif de l'infection et, s'il est précoce, d'éviter une surinfection bactérienne. Il faut apporter le plus grand soin à l'évacuation complète et définitive de la larve, soit par l'asphyxie, soit par l'aspiration au moyen d'un extracteur de venin, soit en dernier recours par une intervention chirurgicale.Bibliographie1 Strickland GT. In : Hunter's Tropical Medicine and emerging infectious diseases, 8th edition. Philadelphia : WB Saunders company, 2000;914-5.2 Hohenstein EJ, Buechner SA. Cutaneous myiasis due to Dermatobia hominis. Dermatology 2004;208: 268-70.3 Maier H, Honigsmann H. Furuncular myiasis caused by Dermatobia hominis, the human botfly. J Am Acad Dermatol 2004;50 (Suppl. 2):S26-30.4 Boggild AK, Keystone JS, Kain KC. Furuncular myiasis : A simple and rapid method for extraction of intact Dermatobia hominis larvae. CID 2002;35:336-8.5 Tamir J, Haik J, Schwartz E. Myasis with Lund's fly (Cordylobia rodhaini) in travelers. J Travel Med 2003; 10:293-5.