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Résumé des 3e Rencontres cardiovasculaires de Genolier, 3 mai 2001IntroductionLes Rencontres cardiovasculaires de Genolier, organisées pour la troisième année consécutive, ont permis d'approfondir plusieurs thèmes liés à la prévention des maladies cardiovasculaires. Les nouvelles connaissances permettent de mieux cibler les interventions et de mieux conseiller les patients. On dispose de méthodes plus efficaces pour modifier certaines habitudes de vie. Le but des rencontres est d'aider les praticiens à utiliser les résultats des études scientifiques pour en faire bénéficier leurs patients.Diète méditerranéenne en SuisseDr M. de Lorgeril (Grenoble)Tout récemment, l'American Heart Association s'est appropriée l'idée du régime méditerranéen.1 En effet, la prévention cardiovasculaire était auparavant surtout basée sur la corrélation entre la mortalité cardiovasculaire et le taux de cholestérol. On négligeait le fait que, pour un même taux de cholestérol, cette mortalité variait selon les pays. A la suite des échecs de plusieurs études de prévention secondaire (Oslo, London, Sydney, Los Angeles) qui ont montré une diminution du cholestérol sous régime, mais sans changement sur la mortalité, on s'est intéressé au «french paradox» : pour des facteurs de risque comparables (cholestérol, tabagisme), il y a moins de décès en France que dans les autres pays. On a également étudié l'alimentation des pays méditerranéens où la mortalité cardiovasculaire est basse.Qu'est-ce que le régime méditerranéen ? Autour de la mer Méditerranée, les régimes dépendent de la géographie, des traditions et des origines ethniques. On peut les définir soit par des critères positifs (ce qui est inclus, par exemple l'huile d'olive) ou par des critères négatifs (ce qui est exclu, par exemple le beurre). On peut aussi les définir comme un régime «lacto-végétarien non strict», une diète très variée selon le tableau 1.L'analyse détaillée de ses composants permet de définir quatre recommandations, présentées dans le tableau 2.De façon stricte, il faudrait utiliser comme graisse exclusivement l'huile d'olive et de colza et la margarine à base de colza, ce qui réduit beaucoup le choix. On conseille d'utiliser seulement du lait écrémé avec du yaourt ou du fromage, en quantité limitée. La viande doit être maigre et en petite portion ou remplacée par un uf par jour. Le poisson gras, 150 à 200 g, devrait être consommé deux à trois fois par semaine. On peut promouvoir les céréales, haricots, fruits frais ou secs ainsi que les noix.En prévention cardiovasculaire secondaire, la diète méditerranéenne permet de diminuer la mortalité, même sans baisser le taux de cholestérol.2Dépression, facteurs psychologiques et maladie coronarienneDr Christian Bryois (Prangins)Les patients coronariens présentent deux fois plus de troubles psychiatriques qu'une population contrôle. La dépression est le trouble le plus fréquemment rencontré. Après un infarctus, 18% des patients présentent un épisode de dépression majeure qui persiste après trois mois chez 44% des patients.3 Ce diagnostic n'est malheureusement pas posé dans plus de la moitié des cas. En effet, les symptômes liés à la dépression sont considérés comme une réaction normale ou ils ressemblent à ceux de l'affection somatique. Une dépression non traitée augmente la morbidité, la mortalité, la durée d'hospitalisation, l'absentéisme et la non-compliance aux traitements. Les symptômes thymiques (tristesse, irritabilité, anxiété, culpabilité, idées suicidaires, etc.) permettent d'établir le diagnostic. Comme l'effet des antidépresseurs est identique pour tous (environ 70%), le choix est déterminé par les effets secondaires, le potentiel d'interaction médicamenteuse et la toxicité aiguë.Les tricycliques bloquent la pompe qui recapte la noradrénaline et la sérotonine. Leurs effets secondaires sont dus au blocage des récepteurs anti-cholinergiques (somnolence, sécheresse de bouche, tachycardie, état confusionnel) et au blocage des récepteurs adrénergiques avec une hypotension orthostatique. Ils exercent un effet de type quinidine sur la conduction cardiaque et ils augmentent le risque d'arythmie et la mortalité après infarctus.Disponibles depuis la fin des années 1980, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) présentent une meilleure tolérance que les tricycliques.4 Ils ne provoquent pratiquement pas d'hypotension ou de bradycardie. Il n'y a pas de toxicité cardiaque en cas de surdosage. Il existe un risque d'interaction avec les autres médicaments qui sont éliminés par le cytochrome P450 (anti-coagulants, certains anti-arythmiques et certaines statines).En résumé, il est important de dépister la dépression chez les patients coronariens et le traitement est basé sur les ISRS.Sport : côté pile-côté faceDr Gérald Gremion (Lausanne)Côté pileCes dernières années, on assiste en Suisse à une forte participation aux courses populaires. Par exemple plus de 18 000 personnes ont participé à la course de l'Escalade, à Genève l'année passée. Même si cet engouement est réjouissant, il faut reconnaître que la population suisse est principalement sédentaire, car 36% des personnes entre 15 et 34 ans n'ont pas plus d'une séance d'activité physique hebdomadaire et ce pourcentage atteint même 75% pour les personnes entre 55 et 74 ans. La sédentarité est associée à l'obésité, au diabète, aux maladies cardiovasculaires, à l'ostéoporose et à certains cancers. Une activité physique de plus de 2000 kcal par semaine permet de réduire considérablement la mortalité cardiovasculaire et peut augmenter la longévité d'environ deux ans. Toutefois, le principal bénéfice des activités physiques est l'amélioration de la qualité de vie. La diminution des coûts de santé publique, liée à la pratique des activités physiques, est surtout due à l'augmentation de la masse osseuse, avec diminution de l'ostéoporose, du nombre de fractures et donc des coûts d'hospitalisation.Côté faceLa pratique de la course à pied peut augmenter le risque de blessures, en particulier au niveau des membres inférieurs. Après une blessure, on note entre 30 et 40% de récidives dans l'année, car fréquemment les activités sont reprises de façon prématurée. Un autre risque bien connu de la pratique du sport par temps chaud est la déshydratation, pouvant aboutir à un coup de chaleur et des conséquences gravissimes si la réhydratation n'est pas entreprise à temps.Chez les femmes sportives, il existe la triade : troubles du comportement alimentaire, aménorrhée et ostéoporose. Les troubles de l'alimentation peuvent atteindre 62% des sportives dans certaines disciplines. L'aménorrhée est liée aux fluctuations de poids, au stress ainsi qu'aux troubles des catécholamines, des endorphines, de la LH et de la FSH. Elle concerne entre 10 et 40% des athlètes en course à pied, cyclisme et gymnastique. L'ostéoporose liée aux carences alimentaires concerne principalement l'os trabéculaire.Parmi les autres problèmes chez les sportifs, on connaît encore le dopage, la consommation d'alcool et de tabac qui est étonnamment élevée, ainsi que la toxicomanie. L'abus de substances peut être observé pendant la carrière sportive mais surtout lors de l'arrêt, probablement pour compenser un certain manque de stimulation et retrouver certaines sensations vécues pendant le sport.Intérêt de la substitution hormonale à la ménopauseDr Daniel Wirthner (Lausanne)La ménopause est définie comme l'arrêt définitif des menstruations avec une aménorrhée de plus d'un an, liée à une élévation de la FSH. Une substitution hormonale est indiquée dans trois situations :1. Syndrome climactérique : il comporte principalement des bouffées de chaleur, un état dépressif, des insomnies. La fréquence des symptômes diminue avec les années et disparaît chez la majorité des femmes au bout d'environ dix ans. Les stro-progestatifs permettent d'atténuer ces symptômes. Toutefois, leurs effets secondaires tels que mastodynie et saignements sont responsables d'un grand nombre d'interruptions de la substitution hormonale.2. Ostéoporose : elle est essentiellement définie par des facteurs génétiques mais peut être influencée par les hormones. Le risque augmente en cas de puberté tardive ou de ménopause précoce, de sédentarité, de consommation de tabac ou d'alcool, d'alimentation pauvre en vitamine D et calcium, de corticothérapie ainsi que de traitement au long cours par anti-convulsivant et héparine. La prise d'strogènes permet de diminuer la perte osseuse et l'effet bénéfique augmente avec la durée du traitement, qui doit être prescrit au minimum cinq ans. Paradoxalement, la substitution hormonale est souvent prescrite au début de la ménopause lorsque le risque de fractures sur ostéoporose est peu élevé, alors que chez les patientes plus âgées, après 70 ans, le risque de fractures est nettement plus élevé et rares sont les patientes qui bénéficient d'une substitution. Lors de l'arrêt des strogènes, tout le bénéfice de ce traitement est perdu en cinq à dix ans.3. Maladies cardiovasculaires : les maladies cardiovasculaires sont la cause principale de mortalité des femmes en Suisse et 44% des décès y sont liés. A la ménopause, les femmes perdent l'effet protecteur des strogènes. Ceux-ci ont un effet bénéfique sur les lipides, avec élévation du cholestérol HDL et baisse du cholestérol LDL, amélioration de la tolérance aux hydrates de carbone, effet vasodilatateur et anti-athérogène sur l'endothélium. Certains progestatifs peuvent diminuer ou annuler l'effet bénéfique des strogènes sur le plan cardiovasculaire.Les premières études d'observation ont suggéré un bon effet de prévention de la substitution hormonale. Dans la Nurses' Health Study qui regroupe 59 337 infirmières ménopausées, la substitution hormonale était associée à une diminution de 40 à 60% du risque coronarien.5 Toutefois, cet effet n'a pas été confirmé lors des études prospectives en prévention secondaire.6,7 La prise d'strogènes conjuguée n'a offert aucun effet protecteur contre les maladies cardiovasculaires, tout en augmentant de façon significative le risque de problèmes thromboemboliques au cours de la première année.La substitution hormonale est associée à un risque faible mais significatif d'augmentation du cancer du sein. Le risque relatif est compris entre 1,2 et 1,4 dans les méta-analyses. Le risque de carcinome de l'endomètre lié à la prise d'strogènes peut être contrebalancé par les progestatifs.Il est difficile d'énoncer des recommandations simples pour la substitution hormonale en prévention de la maladie cardiovasculaire. Le rapport entre les bénéfices potentiels et les risques doit être évalué individuellement, en intégrant les préférences de la patiente.Comment traiter la dépendance au tabacJean-François Etter (Genève)Les statistiques montrent que, de 1992 à 1997, la prévalence du tabagisme en Europe augmente chez les adultes, et de façon encore plus forte chez les jeunes de 15 à 24 ans avec une prédominance chez les jeunes filles. Vingt pour cent des fumeurs tenteront un arrêt cette année, mais plus de 90% échoueront. La moitié des fumeurs ne parviennent pas à s'arrêter et 50% décèderont du tabagisme. Actuellement, la dépendance au tabac est considérée comme un trouble psychiatrique en soi, classé dans le DSM-IV. Cette dépendance au tabac est une maladie chronique du cerveau qui s'exprime par un comportement compulsif. Le sevrage à la nicotine peut exercer des effets peu spectaculaires mais se manifester longtemps. La prise de poids est en moyenne de 3 kg pour l'homme, 4 kg pour la femme. En fait, un fumeur est en dessous de son poids normal et un ex-fumeur ne pèse pas plus qu'un non fumeur du même âge.Il est nécessaire de révolutionner la prise en charge des fumeurs. La dépendance doit être traitée comme une maladie en soi. Les patients attendent que le médecin les informe sur l'arrêt du tabac et ils devraient systématiquement être interrogés lors des consultations et conseillés pour l'arrêt du tabac. Des conseils même brefs, en trois minutes, sont utiles. L'évaluation du tabagisme doit être notée dans le dossier, avec distribution d'une documentation pour l'arrêt. Les Guidelines américaines proposent d'interroger tous les patients selon les 5 «A» (ask, advise, assess, assist, arrange).8 Pour les patients non motivés à l'arrêt, on utilise les 5 «R» (relevance, risk, rewards, roadblocks, repetition).Pour prévenir la rechute, différentes substitutions nicotiniques existent. Elles doublent le succès de tentatives d'arrêt, avec un taux d'abstinence de 25 à 30% au bout d'une année. Leur rapport coût-efficacité est très favorable : 1600 dollars par année de vie gagnée. On considère que toute intervention permettant de gagner une année de vie pour moins de 50 000 dollars est largement justifiée. La substitution est encore peu utilisée car seulement un ex-fumeur sur cinq dit y avoir recouru. Pourtant elle ne comporte aucun risque, y compris dans les suites d'un événement cardiaque.L'analyse selon Cochran concernant cette substitution montre que :I Huit semaines de traitement sont aussi efficaces qu'un traitement plus long.I L'arrêt brutal du traitement est aussi efficace qu'une diminution progressive.I Les gommes de 4 mg sont plus efficaces que celles de 2 mg, chez les gros fumeurs.I Le patch de 16 heures est aussi efficace que celui de 24 heures.I L'efficacité des substituts de la nicotine est la même avec ou sans conseil.Le bupropion avec patch de nicotine est plus efficace que le patch seul.En résumé, le tabagisme doit être reconnu comme une dépendance. Il doit être traité systématiquement, au besoin avec une substitution nicotinique.Suivi à long terme des opérés cardiaquesPr Ludwig von Segesser (Lausanne)La chirurgie cardiaque s'est continuellement développée ces dernières années avec l'introduction de la chirurgie mini-invasive (MIDCAB : Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass), et les opérations à cur battant, sans circulation extracorporelle (CEC). Après MIDCAB, la récupération est plus rapide mais il existe encore la possibilité d'un syndrome «post-pompe» (délire, absence de collaboration, etc.). La chirurgie à cur battant a été utilisée initialement pour les pontages coronariens uniques. Actuellement, elle s'applique aussi aux pontages multiples. L'année passée au CHUV, environ 25% des opérations ont été réalisées sans CEC. La mortalité après chirurgie cardiaque est plus élevée chez les patients âgés, les obèses et, à court terme, chez les femmes.9Pour la chirurgie valvulaire, on tente le plus possible une réparation au lieu d'un remplacement par une prothèse. L'opération de Ross avec greffe autologue de la valve pulmonaire en position aortique et une prothèse pulmonaire est une option intéressante pour les valvulopathies aortiques chez les patients jeunes. Les réinterventions après chirurgie valvulaire sont rares et sont liées à des problèmes de thrombose sur prothèse, d'endocardite, de dégénérescence (pour les bio-prothèses) et de croissance excessive du tissu fibreux sur l'anneau (pannus).Après chirurgie d'un anévrisme de l'aorte abdominale, une surveillance annuelle est indiquée pour détecter un nouvel anévrisme. Les prothèses endovasculaires doivent être suivies de près car leur devenir à long terme n'est pas encore bien connu.Excepté les fermetures définitives de communication inter-auriculaire et inter-ventriculaire, les autres affections congénitales opérées nécessitent un suivi régulier. En effet, les patients survivent de nombreuses années et les complications tardives nécessitent des réinterventions. En résumé, une bonne collaboration est nécessaire entre les chirurgiens, les cardiologues et les médecins traitants pour le suivi à long terme des patients opérés du cur.Les traitements du futur dans l'athéroscléroseDr François Mach (Genève)Les connaissances sur la pathophysiologie de l'athérosclérose évoluent. Selon les nouveaux concepts, le risque de rupture d'un athérome (et donc d'infarctus) dépend moins de sa taille et du degré de sténose de l'artère coronaire que de sa composition. Les plaques d'athéroscléroses vulnérables sont riches en cellules inflammatoires et immunocompétentes (macrophage et lymphocyte T) et contiennent peu de collagène. Par ailleurs, il apparaît une dysfonction endothéliale induite par les conditions hémodynamiques locales (flux turbulent), par le tabagisme, un taux élevé de LDL-cholestérol. Cela provoque le recrutement de cellules inflammatoires et la production de nombreuses substances (cytokines, chémokines, connexines, molécules d'adhésion).Lors d'hypercholestérolémie, les statines ont démontré leur efficacité avec une diminution des LDL-cholestérol de 30 à 40% et des triglycérides de 10 à 20%, une augmentation des HDL-cholestérol de 10 à 15%, avec comme conséquence une diminution du risque d'infarctus et de la mortalité cardiovasculaire. Toutefois, certaines études de prévention primaire comme WOSCOPS10 et AFCAPS11 ont montré un bénéfice des statines même chez les patients avec un taux de cholestérol normal. Cet effet est probablement lié à l'action des statines sur la fonction endothéliale et sur l'inflammation.12 Ces effets pléiotropes, résumés dans le tableau 3, provoquent une stabilisation de la plaque, plutôt qu'une diminution de sa taille.Dans les stratégies thérapeutiques futures, se profilent diverses approches :1. Anti-inflammatoires : en agissant contre les chémokines ou leurs récepteurs, on cherche à diminuer la majoration et la prolifération des cellules inflammatoires. Des médicaments plus spécifiques que les statines sont en cours de développement. Par ailleurs, on imagine également des médicaments qui seraient activés in situ, par exemple sous l'effet d'un flux turbulent.2. Antibiotiques : cette approche semblait prometteuse, car différents agents infectieux ont été mis en cause dans l'athérosclérose en particulier Chlamydia pneumoniae. Toutefois, les études randomisées n'ont pas démontré d'effet bénéfique des antibiotiques.3. Vaccins : chez des lapins, un vaccin provoque la formation d'anticorps contre une des enzymes qui transforment le cholestérol en LDL-cholestérol (CETP). Cette approche serait particulièrement intéressante pour les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale.4. Thérapie génique : on peut favoriser l'angiogenèse coronarienne, après infarctus en déposant localement dans les coronaires un facteur angiogénique (VEGF ou HGF). Des études in vivo sont en cours pour démontrer une meilleure cicatrisation lors d'infarctus.5. «Tissue engineering» : des études in vitro visent à produire des tissus biologiques recherchant une reconstruction de matériel biologique de remplacement et également pour remplacer les tissus malades. Ces tissus, synthétisés à partir de cellules du patient, seraient vivants et parfaitement compatibles. Il serait par exemple très utile de disposer d'artères de remplacement pour les pontages aorto-coronariens.ConclusionsLes facteurs de risque traditionnels demeurent au premier plan, mais nous comprenons de mieux en mieux les mécanismes de l'athérosclérose. Au cours du troisième millénaire, nous pourrons ainsi mieux cibler nos traitements et la prévention. WBibliographie :1 Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, et al. AHA Science Advisory : Lyon Diet Heart Study. Benefits of a mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I, Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation 2001 ; 103 : 1823-5.2 De Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secundary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994 ; 343 : 1554-9.3 Carney RM, Rich MW, Tevelde A, et al. Major depressive disorder in coronary artery disease. Am J Cardiol 1987 ; 60 : 1273-5.4 Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998 ; 279 : 287-91.5 Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease : Quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Prev Med 1991 ; 20 : 47-63.6 Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progrestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998 ; 279 : 605-13.7 Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000 ; 343 : 522-9.8 Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco use and dependance. US Department of Health and Human services, june 2000.9 Myers WO, Blackstone EH, Davis K, et al. CASS Registry long term survival. Coronary Artery Surgery Study. JACC 1999 ; 33 : 488-98.10 Lim PO, Yee KM. Overlap analysis of the West of Scotland coronary prevention study (WOSCOPS). Circulation 1999 ; 100 : 686.11 Down JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels : Results of AFCAPS/Texcaps. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998 ; 279 : 1615-22.12 Vaughan CJ, Gotto AM, Basson CT. The evolving role of statins in the management of atherosclerosis. JACC 2000 ; 35 : 1-10.13 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes : The MIRACL study ; a randomized controlled trial. JAMA 2001 ; 285 : 1711-8.