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Wo das Leben eines Menschen endet, ergibt sich mittels einer Transplantation allenfalls die Chance auf ein Weiterleben oder ein besseres Leben eines anderen Menschen. Ethisch und rechtlich besteht die Schwierigkeit, dass einerseits das Leben und das Selbstbestimmungsrecht der sterbenden Personen zu schützen sind, anderseits aber auch die Wartelisten für lebensnotwendige Organe immer länger werden und den Druck erhöhen, mehr transplantierbare Organe zu gewinnen.
Vorrang des Patientenwillens
International werden unterschiedliche Modelle praktiziert, wie im Todeszeitpunkt die Weichenstellung für oder gegen eine Transplantation vorzunehmen ist. So gut wie allen anzutreffenden Modellen ist zu Recht gemeinsam, dass das Selbstbestimmungsrecht der Person, deren Organe potenziell gespendet werden können, gewahrt bleiben soll. Der konkret geäusserte Wille wird in allen rechtlich anerkannten Konzepten respektiert – zumindest dann, wenn er nach wie vor dem Willen der verstorbenen Person entsprach. Die praktische Frage, welche die verschiedenen Modelle beantworten, betrifft den Umgang mit dem Körper einer Person, die keinen konkreten Willen in Bezug auf eine allfällige Organspende geäussert hat.
Weichenstellung mit Vermutungen
Bei der Widerspruchslösung, wie sie in zahlreichen Ländern (z.B. Spanien, Italien und Österreich) vorgesehen ist, ist eine Entnahme von Organen, Zellen oder Geweben bei einer verstorbenen Person erlaubt, sofern kein Widerspruch vorliegt. Dieser Widerspruch kann – je nach gesetzlicher Ausgestaltung der Lösung – schriftlich oder mündlich durch die verstorbene Person geäussert worden sein (enge Widerspruchslösung) oder auch noch durch die Angehörigen nach dem Tod vorgebracht werden (erweiterte Widerspruchslösung), wobei sich die Angehörigen am mutmasslichen Willen der verstorbenen Person zu orientieren haben. Die Widerspruchslösung geht dabei von der Annahme aus, dass die Menschen grundsätzlich einer Organspende positiv gegenüberstehen.
Demgegenüber verlangt die Zustimmungslösung eine ausdrückliche, lebzeitige Zustimmung zur Organ-, Gewebe- oder Zellentnahme (enge Zustimmungslösung) oder allenfalls eine posthume Zustimmung durch Angehörige (erweiterte Zustimmungslösung). Die erweiterte Zustimmungslösung ist beispielsweise im deutschen Transplantationsgesetz verankert. Ihr liegt die am allgemeinen Medizinrecht orientierte Annahme zugrunde, dass auch ein Eingriff in den toten Körper nur mit Zustimmung der betroffenen Person zulässig ist, weshalb ohne eine solche Zustimmung Transplantationen ausgeschlossen sind.
Die Schweiz hat sich mit dem Transplantationsgesetz, das seit 2007 auf Bundesebene in Kraft steht, wie Deutschland für die erweiterte Zustimmungslösung entschieden. Dies entsprach der Praxis in den Spitälern, wie sie in der ganzen Schweiz vor Inkrafttreten des Transplantationsgesetzes gehandhabt worden war, selbst wenn in einigen Kantonen explizit die Widerspruchslösung vorgesehen war. Das Bundesgericht erachtete allerdings bereits in einem Leitentscheid aus dem Jahr 1972 die erweiterte Widerspruchslösung für zulässig, sofern die Bevölkerung und die Angehörigen darüber informiert sind, dass sie die Organentnahme verweigern können. Das Grundrecht auf persönliche Freiheit verlangt gemäss den Ausführungen des Bundesgerichts keine ausdrückliche Zustimmung für die Organentnahme beim toten Körper, was aber nicht ausschliesst, dass der Gesetzgeber eine solche verlangen kann.
Widerspruchslösung als Zukunftsmodell?
Eine im Oktober 2017 lancierte Volksinitiative mit dem Titel «Organspende fördern – Leben retten» verlangt nun einen Systemwechsel: Über eine Änderung der Verfassung soll jede erwachsene Person im Todesfall zu einer potenziellen Organspenderin werden, wenn sie ihren Widerspruch nicht zu Lebzeiten geäussert hat. Konkret soll Art. 119a der Bundesverfassung (Transplanta- tionsmedizin) um einen neuen Absatz 4 ergänzt werden, der wie folgt lautet: «Die Spende von Organen, Geweben und Zellen einer verstorbenen Person zum Zweck der Transplantation beruht auf dem Grundsatz der vermuteten Zustimmung, es sei denn, die betreffende Person hat zu Lebzeiten ihre Ablehnung geäussert.» Die Weichen am entscheidenden Punkt des Transplantationsentscheids sollen damit neu gestellt werden, womit die Initiative vor allem dazu beitragen will, die Anzahl potenzieller Spender zu erhöhen. Unter Wahrung des grundrechtlich abgesicherten Selbstbestimmungsrechts sollen mittels Transplantationen so viele Leben wie möglich gerettet oder verbessert werden.
Eine Hauptmotivation für die Initiative bildet die Feststellung, dass eher selten eine konkrete Zustimmung einer potenziellen Spenderperson dokumentiert ist (z.B. in der Form eines Organspenderausweises) und deshalb die Angehörigen befragt werden müssten. Diese würden die Transplantation in der Mehrzahl der Fälle verweigern, weil sie auch keine Kenntnis vom Willen des Verstorbenen hätten und deshalb vorsichtigerweise eine Transplantation ablehnten. Eine ganz überwiegende Mehrheit der Bevölkerung sei aber gemäss Umfragen für Organspenden, weshalb sich die Umkehr der Vermutung rechtfertige.
Rechtliche Einordnung
Das Bundesgericht hat, wie bereits beschrieben, 1972 festgestellt, dass auch eine Widerspruchslösung grundrechtskonform sein kann, solange die Selbstbestimmung gewährleistet bleibt. Gleichwohl vergrössert sich durch einen Wechsel zur Widerspruchslösung die Zahl der potenziellen Organspender sprunghaft, sodass sich die Frage stellt, ob mit der Umkehr der Vermutung tatsächlich dem (mutmasslichen) Willen der allenfalls Betroffenen besser entsprochen wird. Die Widerspruchslösung kann namentlich dazu führen, dass Personen, die sich vielleicht gegen eine Spende geäussert hätten, trotzdem transplantiert werden, wenn sie sich nicht zu Lebzeiten ausdrücklich dagegen ausgesprochen haben. Befürchtet wird im letzteren Zusammenhang vor allem eine Diskriminierung marginaler Gruppen, namentlich von Migranten oder anderen Personen, denen die explizite Äusserung des Ablehnungswillens faktisch verunmöglicht ist.
Lösung durch Debatte
Dass eine grundrechtskonforme Umsetzung der Widerspruchslösung möglich ist, zeigt das Beispiel zahlreicher benachbarter Rechtsstaaten. Es ist mit anderen Worten keine Rechtsfrage, ob die Widerspruchslösung zulässig ist, sondern eine Frage der gesamtgesellschaftlichen Diskussion, ob Organspenden vermutungsweise dem Willen der Verstorbenen entsprechen sollen oder ob dem Schutz des ausdrücklichen Spenderwillens – wie bisher – der Vorrang einzuräumen ist. Die beschriebene Volksinitiative wird diese gesellschaftlich notwendige Debatte vorantreiben.
Gefährlich erscheint mir dabei aus rechtlicher wie aus politischer Sicht das Argument, dass mit der Widerspruchslösung dem Organmangel entscheidend entgegengewirkt werden könne. Wie Vergleichszahlen beweisen, korreliert die Zahl der Transplantationen nicht zwingend mit dem Zustimmungs- oder Widerspruchsmodell. Massgeblich sind vielmehr kulturelle Faktoren, die Abgeltung des Mehraufwands für die Institution, welche die Explantation mit allen flankierenden Arbeiten übernehmen muss, sowie die Präsenz des Themas in der Gesellschaft. Das entsprechende Argument könnte zur Annahme verleiten, dass die Bevölkerung mit einem Systemwechsel im Interesse vermehrter Transplanta- tionen gewissermassen «überlistet» und Angehörige gesellschaftlicher Gruppen, die vermutungsweise wenig Zugang zum gesellschaftlichen Diskurs haben, als lebende Organbanken missbraucht werden. Dies alles liegt weder in der Absicht noch im Interesse der Initianten oder der schweizerischen Transplantationsmedizin. Die Frage, die gesellschaftlich zu diskutieren sein wird, ist vielmehr, ob aus der Tatsache, dass eine grosse Mehrheit der Bevölkerung Transplantationen befürwortet, tatsächlich ein vermuteter Spenderwille im Einzelfall abgeleitet werden kann.
Allenfalls kristallisiert sich auch eine Lösung heraus, die im Interesse der Selbstbestimmung auf dem geltenden erweiterten Zustimmungsmodell aufbaut, dieses aber um sogenannte «Pflichtanfragen» erweitert. Bei bestimmten Gelegenheiten, etwa bei Arztbesuchen oder Spitaleintritten, würden die Patienten regelmässig nach ihrem allfälligen Spenderwillen befragt, was fortlaufend – beispielsweise im elektronischen Patientendossier – zu dokumentieren wäre. Das Potenzial möglicher Organspenden liesse sich so vermutlich besser ausschöpfen als bisher.
Thomas Gächter