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L'embolisation des fibromes utérins est une nouvelle techni-que thérapeutique des fibromes symptomatiques. Elle consiste à emboliser les deux artères utérines à l'aide de micro-particules calibrées sous contrôle antalgique. Elle permet de traiter avec succès les méno-métrorragies dans 80 à 90% des cas et des syndromes de compression pelviens dans 80% des cas en une seule session. Les fibromes et l'utérus diminuent de 50% en volume dans le mois qui suit l'embolisation. Les complications sont rares dominées dans 2 à 3% des cas par des aménorrhées liées à une ischémie ovarienne et par des hystérectomies secondaires pour surinfection de fibromes nécrosés. Le suivi à long terme de l'efficacité de cette technique permettra de définir définitivement sa place au sein de l'arsenal thérapeutique médical et chirurgical des fibromes symptomatiques.
L'embolisation des artères utérines est une technique apparue initialement pour le traitement des hémorragies du post-partum ou des traumatismes du bassin. Sous l'impulsion de l'équipe de l'hôpital Lariboisière à Paris, elle a été appliquée au traitement des fibromes utérins hémorragiques avec contre-indication opératoire.1 Ces tumeurs bénignes sont en effet hypervascularisées recevant leur apport sanguin des deux artères utérines comme l'ont attesté d'anciennes études d'injection de pièces opératoires.2 Il a donc semblé logique d'appliquer à l'utérus ce qu'on avait déjà fait avec certaines tumeurs bénignes hépatiques, rénales, ou cérébrales hypervasculaires. Depuis, plusieurs séries importantes d'embolisation de fibromes utérins ont été publiées et permettent de mieux cerner les avantages et les inconvénients de cette technique par rapport au traitement hormonal ou chirurgical.3-6
Pour la majorité des équipes, l'embolisation nécessite une hospitalisation d'une durée variant entre deux et quatre jours, bien que certains la pratiquent en hospitalisation d'un jour.7 L'intervention a lieu dans une salle de radiologie vasculaire et consiste à cathétériser sélectivement les artères utérines droites et gauches (un seul accès fémoral est nécessaire). On injecte successivement dans les deux artères utérines des particules d'embolisation calibrées d'environ 500 microns (polyvinyl alcool) qui induisent une ischémie utérine temporaire (fig. 1). L'embolisation et le cathétérisme artériel sont indolores et peuvent être faits sous anesthésie locale. Par contre, l'ischémie utérine induite est douloureuse pendant une durée de deux à trois jours. Durant cette période (et surtout durant les 24 à 48 premières heures), une antalgie par auto-injection contrôlée de morphiniques est recommandée et permet un bon contrôle des symptômes, associée à des anti-inflammatoires et une couverture antibiotique. La patiente est ensuite revue un ou deux cycles menstruels après l'intervention pour évaluer l'efficacité qui est souvent immédiate. On pratique alors une échographie ou une IRM du pelvis pour évaluer la diminution de volume des myomes.8
Cette technique est réservée aux patientes porteuses de fibromes symptomatiques soit sous forme de méno-métrorragies, soit sous forme de syndrome de compression pelvien n'ayant pas répondu à un traitement hormonal bien conduit. La taille des fibromes et leur localisation ne semblent pas un critère déterminant pour la décision thérapeutique. L'âge de la patiente et son désir de grossesse doivent par contre être pris en compte car il existe un risque d'ischémie ovarienne et de stérilité secondaire. Il semble délicat de proposer une embolisation à une femme de moins de 40 ans sans l'informer clairement des risques et conséquences de ce geste.
Les antécédents de chirurgie pelvienne où il existe un risque élevé d'adhérences pelviennes ne représentent pas une contre-indication. Le caractère sous-séreux ou sous-muqueux ne joue pas quant aux facteurs de succès.
Sur les saignements chroniques, l'efficacité évaluée sur les pertes sanguines varie de 80 à 94% des cas selon les séries.4,6,8 Sur les syndromes de compression pelviens, son efficacité est moins bonne de 70 à 80% des cas.6
Les mesures de taille de fibromes ou de l'utérus montrent à un mois une réduction de volume respective de 50 et 70%.1,4,6,8 Cette diminution de taille se poursuit ensuite jusqu'à un an sans jamais obtenir de disparition complète. Des grossesses sont décrites après embolisation de fibromes comme cela avait été le cas après embolisation pour hémorragie du post-partum, malgré les critères excluant de principe les patientes de moins de 40 ans.8
Certains auteurs ont tenté d'isoler des facteurs de succès ou d'échec de cette technique. Aucun n'est ressorti clairement hormis, bien entendu, l'embolisation d'une seule artère utérine et l'association à une adénomyose utérine comme facteurs d'échec clinique.
Plusieurs types de complications ont été décrits. La plus préoccupante est la survenue de ménopause postembolisation. Cette complication survient dans 2 à 3% des cas et traduit vraisemblablement une ischémie ovarienne. Cette fréquence augmente dans les séries où la moyenne d'âge est plus élevée.8,9 La vascularisation de l'ovaire peut être assurée exclusivement par les artères utérines, et il peut exister des anastomoses perméables entre artères utérines et ovariennes laissant passer le matériel d'embolisation dans la circulation ovarienne. Des études expérimentales animales récentes semblent impliquer des particules de taille trop petite dans la genèse de cette complication. Il semble donc logique de réserver cette technique à des patientes ne pouvant ou ne voulant plus avoir d'enfants. Il faut cependant noter que l'ischémie ovarienne est également une complication de l'hystérectomie et ce pour les mêmes raisons anatomiques.
L'autre complication est la survenue d'une nécrose extensive avec surinfection des fibromes pouvant mener à l'hystérectomie. Cliniquement, la patiente se présente deux à trois semaines après l'embolisation pour des douleurs pelviennes, une fièvre et l'émission vaginale de débris purulents. Si un traitement conservateur par antibiotiques permet de régler le problème dans la majorité des cas, l'hystérectomie peut devenir indispensable.4,6,8,9Il semble que les fibromes de plus de 10 cm de diamètre ainsi que les localisations sous-muqueuses favorisent cette complication. Décrite dans les premières études, sa fréquence est d'environ 1%.
Aucune étude contrôlée comparant l'embolisation à une myomectomie ou hystérectomie n'est disponible dans la littérature. De plus, les résultats décrits dans la littérature ne sont présentés qu'avec un faible recul rendant caduque la comparaison avec la chirurgie.
L'embolisation des artères utérines présente quelques avantages théoriques par rapport à la chirurgie par myomectomie ou hystérectomie. L'utérus est conservé permettant de maintenir une image corporelle intacte ainsi que la possibilité de grossesse secondaire. Elle n'entraîne pas de cicatrice cutanée ou vaginale au contraire des résections, et ne comprend pas de risque hémorragique et donc transfusionnel. La fonction ovarienne est conservée dans la grande majorité des cas. Par contre, la destruction des fibromes est incomplète exposant au risque de récidive ou d'échec. Enfin, l'embolisation peut paraître plus contraignante qu'une intervention chirurgicale si les douleurs ne sont pas bien contrôlées en postembolisation.
Certaines équipes ont appliqué cette technique afin de réduire le risque hémorragique des myomectomies multiples. La patiente est embolisée à l'aide de particules de 2 à 3 mm immédiatement avant les myomectomies afin de créer un «clampage» temporaire des artères utérines. Si le saignement moyen n'apparaît pas réduit, il semble que le risque de recours à la transfusion disparaisse même chez des patientes anémiques.
Il est difficile de prévoir l'avenir de cette thérapeutique tant que des résultats à cinq ans ne sont pas disponibles. La création d'un registre européen des embolisations de fibromes sous l'égide du Service de radiologie de l'hôpital Lariboisière de Paris devrait permettre de recueillir suffisamment de données pour conclure quant à son efficacité à long terme. Cependant, si les résultats à court et moyen terme se concrétisent à long terme, l'embolisation des fibromes devrait trouver une place de choix dans la prise en charge non médicale de cette pathologie. Au-delà des turf battles, le bénéfice évident de cette technique moins agressive que la chirurgie de réduction doit lui permettre de diffuser rapidement d'autant plus qu'elle s'acquiert facilement pour un radiologue interventionnel déjà habitué aux embolisations pelviennes.
Par ailleurs, des progrès techniques apparaissent grâce à des études expérimentales. De nouveaux agents d'embolisation mieux calibrés en taille permettent de réduire le risque d'ischémie ovarienne et probablement d'augmenter l'efficacité sur les fibromes.