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La lombalgie chronique représente un défi thérapeutique et économique pour les nations industrielles. La connaissance de tout facteur de risque de chronification contribuera donc à une meilleure maîtrise du phénomène. Les signes comportementaux (anciens «non organiques») permettent, lorsqu'ils sont présents, de repérer de façon souvent précoce les patients à risque. Ces signes traduisent un comportement de malade anormal et peuvent évoluer parallèlement à la souffrance chronique, dans le sens d'une aggravation ou d'une régression. Ils sont indépendants de la volonté des patients et ne correspondent pas à de la simulation ou à de l'exagération volontaire des symptômes. Leur origine pathogénique dépend probablement de mécanismes centraux ou périphériques, impliquant le tonus musculaire. Ces signes ne peuvent être utilisés à des fins médico-légales.
Du bon usage des signes comportementaux de Waddell et Kummel dans les lombalgies chroniques
Les signes comportementaux (anciennement «non organiques»)1 mettent en garde contre certains facteurs de risque dans les lombalgies chroniques. Récemment, ils ont été également décrits dans le cadre des cervicalgies chroniques.2 Ces facteurs de risque sont de nature psychosociale et s'éloignent du paradigme bioanatomique. L'exemple qui suit, basé sur l'expérience d'une consultation spécialisée de la lombalgie, s'en veut l'illustration.
Manuvre étranger, illettré en français, ayant bénéficié de trois ans de scolarité dans son pays d'origine, et ayant fonctionné dès l'âge de douze ans dans les chantiers. En Suisse depuis fin 1999, marié, trois enfants. Il glisse le 2 février 2001 en descendant dans une fouille, avec une charge de 73 kg sur l'épaule. Il ressent une douleur lombaire immédiate, invalidante, mécanique, ne se modifiant pas à la défécation, sans irradiation dans la jambe, d'emblée décrite comme stable et continuelle. L'assureur LAA refuse de prendre en charge l'événement comme accident.
Au status, lombo-pygialgies droites irradiant jusqu'à mi-mollet, limitation douloureuse dans tous les mouvements du tronc. Le discours du patient est dramatique et son comportement décrit comme légèrement théâtral. Traitement par physiothérapie passive. Après un mois d'arrêt de travail, le patient insiste et finit par obtenir une IRM de son médecin traitant. Celle-ci montre une hernie discale L5-S1 éventuellement compressive à droite, constatation qui débouche sur une cure chirurgicale de hernie discale. Six semaines après l'intervention, le résultat fonctionnel est catastrophique sous forme de rachialgies et de cruro-suralgies devenues chroniques et résistant aux diverses thérapies à visée somatique entreprises. On débouche sur une demande d'octroi de prestations AI.
Revenons sur quelques prémisses. La lombalgie mécanique avec ou sans sciatalgie est extrêmement courante, dans la majorité des cas, elle guérit spontanément dans un délai d'un mois et seuls 5% d'un collectif des deux sexes provenant de la population générale conduisent à un syndrome radiculaire (irritatif, sensitif ou moteur).3 De ces 5%, 4% environ justifient éventuellement une intervention chirurgicale. Dans 80% des cas, l'évolution naturelle, à quatorze semaines, va vers une reprise de l'activité antérieure, malgré une perte fonctionnelle persistante chez 68% d'entre eux. Par ailleurs, 70% vivront une récidive.4
Il s'agit donc d'une affection bénigne et d'évolution naturellement favorable. Le développement inhabituel d'un tableau chronique dépend des facteurs psychologiques, familiaux et socio-psycho-professionnels, qui viennent se greffer sur une lésion initialement physique, éventuellement liée à une surcharge physique. A l'heure actuelle, aucun lien certain entre éléments structurels (hernie discale, spondylo-discarthrose, canal étroit, spondylolisthésis, etc.) et rachialgies n'a été démontré. Il semblerait, toutefois, que cet aspect structurel puisse jouer un rôle sur la survenue d'une lombalgie aiguë.5-7
Cet aspect complexe (ou multifactoriel) de la question a conduit à l'émergence progressive du concept holistique de comportement maladif anormal (abnormal illness behaviour) décrit initialement par les auteurs anglophones.8 Ce concept traduit le mode d'expression somatique inconscient d'un patient en rupture cognitive avec les différents intervenants de son problème. Cette évolution ne correspond nullement à de la simulation. Elle représente probablement une forme de troubles de conversion et, in fine, certainement un trouble de la relation médecin-malade, c'est-à-dire du soignant qui n'aura pas su persuader son(sa) patient(e) de la nature banale et bénigne de sa douleur, pas plus qu'il n'aura su le(la) rassurer quant à la crédibilité de ses plaintes. Elle implique de repenser de fond en comble l'approche assécurologique du problème.9
Le dépistage précoce de ce comportement est indispensable à une prise en charge appropriée : c'est le rôle des signes comportementaux.
Waddell10 décrit trois catégories dans la traduction de ce comportement : la description de la douleur, les symptômes comportementaux et les signes comportementaux.
Dans la première, il distingue les aspects verbaux et picturaux de la description émotionnelle de la douleur. L'expression verbale du patient fait appel à des qualificatifs dramatiques et exagérés (douleur épouvantable, atroce, insupportable), parfois donnés avec le sourire chez quelqu'un en pleine forme physique apparente. Le dessin de la douleur, par la relation concordante ou non avec les données anatomo-physiologiques, permet de différencier entre pathologies organiques pures et éléments de surcharge fonctionnelle (fig. 1A et 1B). Il convient toutefois de relever que derrière un dessin fonctionnel peut se cacher une pathologie organique.
Ils consistent en :
I une intolérance à toute forme de traitement ;
I des consultations ou hospitalisations en urgence et non justifiées ;
I des coccygodynies ;
I une douleur diffuse d'un membre inférieur ;
I un engourdissement diffus d'un membre inférieur ;
I un lâchage global d'un membre inférieur.
Les signes comportementaux (fig. 2 à 5)
Classés en quatre catégories, ils sont au nombre de sept, reproduits par des manuvres spécifiques :
1. Sensibilité à la palpation :
superficielle ;
profonde (de C1 à S1 et sur les flancs).
2. Imitation d'un mouvement :
pression céphalique axiale ;
pseudo-rotation.
3. Distraction :
Manuvre de Lasègue assis-couché (la comparaison de la distance doigts-sol (DDS) avec la distance doigts-orteils (DDO) ne représente pas un signe fonctionnel). En effet, la mise sous tension du rachis par l'intermédiaire des bras tendus vers les pieds en position assise provoque des bras de levier beaucoup plus importants que la même manuvre en position assise, les mains à plat sur les cuisses (fig. 5).
4. Régionaux :
signes moteurs ;
signes sensitifs, l'un et l'autre sans rapport avec toute structure anatomique connue.
Ces manuvres, pour être qualifiées de positives, doivent provoquer une lombalgie centrée sur L5-S1. Chez un sujet sans comportement maladif anormal, elles ne provoquent pas de symptomatologie lombaire isolée. En revanche, (liste non exhaustive) une dysfonction D12-L1 (syndrome de Maigne), une périarthrite de hanche ou un syndrome radiculaire L5 ou S1 peuvent être décompensés par les manuvres d'imitation et de distraction, en particulier.
Kummel11 a décrit une autre série de signes aux niveaux cervical et scapulaire. Les signes cervicaux sont provoqués par les mouvements dans les trois plans de la nuque, ceux de l'épaule par une limitation d'au moins 20° des mobilités normales en abduction, antépulsion et rotation interne-adduction.
Le critère de positivité est représenté par une lombalgie provoquée par l'une des manuvres dans plus d'un plan complet de mouvement de la nuque et par une lombalgie avec limitation de deux plans au moins d'une épaule, chaque épaule comptant comme unité.
L'existence de ces signes doit conduire à la recherche systématique d'une perturbation psychologique de nature probablement émotionnelle.12 Elle peut découler, entre autres, d'un état de stress mal géré, d'une insatisfaction au travail, de craintes par rapport à l'origine de la douleur (cancérophobie, traits hypochondriaques), des convictions personnelles du patient et d'éventuels conflits assécurologiques.13
Si l'on reprend l'histoire de notre patient, on observe :
I qu'il est peu scolarisé ;
I qu'il a travaillé dans des activités contraignantes dès l'âge de douze ans ;
I qu'il a glissé en portant une charge largement au-dessus des normes admissibles pour son âge ;
I que l'assureur accident a refusé la prise en charge ;
I qu'il est décrit comme quelque peu théâtral ;
I que le traitement est et a été essentiellement passif, ce dont on connaît l'inutilité dans un tel tableau.14
I qu'une IRM, médicalement discutable en l'absence de tout signe radiculaire, a débouché sur un diagnostic structurel, il est vrai, mais sans corrélation avec la symptomatologie.5
L'analyse de cette situation montre que différents facteurs de risque n'ont pas été explorés. Leur recherche et celle des signes comportementaux auraient probablement débouché sur une abstention chirurgicale et conduit ce patient vers une consultation interdisciplinaire spécialisée.
Ces signes comportementaux sont des discriminants stéréotypés entre une atteinte structurelle versus non structurelle, dont la forme de réponse est remarquablement stable dans une population donnée. Ces signes orientent la thérapie, ils évoluent parallèlement aux tests psychométriques12 ou à l'état du patient15 et sont représentatifs, entre autres, de la relation entre l'individu et le système de santé (communication personnelle, en préparation). Leur valeur pronostique atteint 77,5% de non-reprise du travail lors de la conjonction de trois signes de Waddell avec les signes de Kummel des deux épaules et de la nuque (tableau 1).11
Ils ont été validés aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne10 et ne s'utilisent pas au-delà de 60 ans ou dans les minorités ethniques. Ils ne remplacent pas une évaluation psychiatrique et ne s'appliquent qu'au tableau de lombalgies et de sciatalgies chroniques : ils ne sont pas valables dans une pathologie aiguë.16 Ils peuvent masquer une pathologie organique grave.10
Sur le plan pathogénique, ils peuvent représenter une réponse locomotrice au stress, sous forme de modifications du tonus musculaire conduisant à une gestuelle moins économique en termes d'ergonomie, gestuelle différente entre les deux sexes.17 D'autres auteurs ont noté des différences en électromyographie de surface entre sujets sains et sujets lombalgiques12 ou relevé une probable hyperactivité sympathique au niveau du fuseau neuromusculaire, sous forme d'un mécanisme d'amortissement du ballant naturel des membres au repos (damping phenomenon) chez les patients lombalgiques, fibromyalgiques et cervicalgiques.18 Cet amortissement traduirait une augmentation anarchique du tonus musculaire basal entraînant un trouble de la coordination entre agonistes et antagonistes, générateur éventuel d'un surmenage musculaire douloureux.
Enfin, un point commun à la plupart des lombalgies chroniques est celui du déconditionnement physique au sens essentiellement d'une perte de l'endurance, de la mobilité globale (musculaire et articulaire) et de la coordination. Ce dernier point est le plus facilement accessible à une rééducation, surtout multimodale dans une unité spécialisée. Cette rééducation implique des explications préalables et exhaustives, sans lesquelles il est exclu de motiver le(la) patient(e) vers une autogestion de son problème (empowerment). La limite de cette approche est cependant atteinte face à des patients illettrés dans la langue locale ou dont l'approche existentielle est dépendante et passive.
Au total, le vocable non organique doit être remplacé par le terme de signes comportementaux, beaucoup plus descriptif et adéquat. Il devrait faire partie du status initial de tout lombalgique.12 Ces signes ne peuvent en aucun cas être assimilés à un outil médico-assécurologique quelconque, encore moins à un détecteur de simulation.
Ils sont essentiellement un outil d'orientation diagnostique et thérapeutique.