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ACR-Empfehlungen zur COVID-19-Impfung
American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases: Version 1
Curtis J. R. et al. Arthritis Rheum, 2021;73:1093
Eben hat eine Taskforce des American College of Rheumatology Empfehlungen betreffend Impfung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen herausgegeben.
Die Empfehlungen stützen sich einerseits auf die Literatur (nur teilweise überzeugend) sowie auf Erfahrungsberichte. Insgesamt wurden 74 Empfehlungen formuliert.
Hier die wichtigsten Empfehlungen für die Praxis:
COVID-19 Impfung idealerweise bei gut kontrollierter Erkrankung. Die Impfung sollte nur hinausgezögert werden bei lebensbedrohlicher Erkrankung, in allen anderen Fällen sollte nicht zugewartet werden.
Bei neu geplanter immunmodulatorischer Therapie sollte die Impfung wenn möglich vorher erfolgen.
Zeitpunkt der Impfung:
Unter Therapie mit Rituximab (RTX) sollte die Impfung etwa 4 Wochen vor der nächsten Applikation von RTX erfolgen.
Der Zeitpunkt der Impfung soll nicht verzögert oder angepasst werden bei praktisch allen übrigen Medikamenten (Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Leflunomid, Apremilast, Methotrexat (MTX), Mycophenolat, Azathioprin, Cyclophosphamid, TNF-Blocker; Hemmer von IL-6, IL-1, IL-17, IL-12/IL-23, IL-23; Belimumab; JAK-Inhibitoren; Abatacept, Glukokortikoide mit Dosis < 20 mg pro Tag).
Anpassung der Medikamentengabe bei Impfung:
MTX, JAK-Inhibitoren: Pause für eine Woche nach Impfung
Abatacept sc: Pause eine Woche vor bis eine Woche nach erster Impfung; kein Unterbruch bei zweiter Impfdosis.
Abatacept iv: Erste Impfdosis 4 Wochen nach Infusion sowie Pause für eine weitere Woche nach erster Impfdosis; keine Anpassung bei zweiter Impfdosis.
Rituximab: Erneute Gabe von RTX erst zwei bis vier Wochen nach zweiter Impfdosis, falls Krankheitsaktivität dies erlaubt.
Laborteste:
Kein Routinelabor empfohlen zur Bestimmung von IgM bzw. IgG nach COVID-19 Impfung, aber auch nicht vor der Impfung.
Diese Empfehlungen sollen helfen in der Betreuung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in der Praxis. Jede weitere Präzisierung der Empfehlungen benötigt als Grundlage Publikationen mit mehr gesicherten Daten.
Welche Prednisondosis zur Remissionsinduktion bei ANCA Vaskulitiden?
Effect of Reduced-Dose vs High-Dose Glucocorticoids Added to Rituximab on Remission Induction in ANCA-Associated Vasculitis: A Randomized Clinical Trial
Furuta S et al., JAMA 2021;325:2178
In dieser japanischen open-label noninferiority Studie wurden bei der ANCA-Vaskulitis zwei verschiedene Steroiddosen (0.5mg/kgKG versus 1mg/kgKG) in Kombination mit Rituximab zur Remissionsinduktion untersucht.
Es wurden 140 Patient mit einer ANCA assoziierten Vaskulitis ohne schwere Nierenbeteiligung und ohne pulmonale Hämorrhagie untersucht. Im primären Studienendpunkt, Remissionsrate nach 6 Monaten, war die tiefere Dosis Prednison der höheren nicht unterlegen. In beiden Gruppen wurde eine Remissionsrate von ca. 70% erreicht. Die kumulative Steroiddosis betrug 1318 mg Prednison versus 4151 mg. Nebenwirkungen, insbesondere Infekte, waren seltener bei den Patienten mit der tieferen Prednisondosis.
Diese prospektive Untersuchung zeigt keine Unterlegenheit einer tieferen Prednisondosierung bei Patienten mit ANCA assoziierter Vaskulitis bei weniger Nebenwirkungen. Dies Studie belegt die Tendenz, bei Vaskulitiden mit tieferen Prednisondosen und einer schnelleren Dosisreduktion als bisher zu arbeiten. Dies hat sicher Gültigkeit, wenn keine vitalen Organe betroffen sind wie in dieser Studie, in der Patienten mit schwerem Nierenbefall oder einer alveolären Hämorrhagie ausgeschlossen waren. Bei Befall vitaler Organe gebe ich derzeit immer noch initial Prednison als i.v. Pulstherapie mit 500 bis 1000 mg/d für 3–5 Tage und danach 1 mg/kgKG peroral. Bei gutem Ansprechen reduziere ich die perorale Prednisondosis jedoch schneller als früher.
Spondyloarthritis und Sjögrensyndrom
Axial Articular Manifestations in Primary Sjögren Syndrome: Association With Spondyloarthritis
Jarrot et al. J Rheumatol 2021;48(7):1037
In dieser Beobachtungsstudie wurden 148 konsekutive Sjögrenpatienten, die die EULAR/ACR-Kriterien 2019 erfüllten, auf eine gleichzeitige entzündliche Erkrankung des Achsenskeletts untersucht.
29 Patienten (20%) erfüllten die ASAS-Kriterien. Arthralgien fanden sich bei 93%, periphere Arthritiden bei 90%, eine radiographische Sakroiliitis zeigten 65%. 62% waren SS-A-positiv. Ein axialer Befall stand in 7% am Beginn aller Symptome, in 7% trat er erst im weiteren Verlauf auf und bei 86% zeitgleich mit dem Sjögrensyndrom. 13% waren HLA-B27 positiv. In 80% dieser Fälle wurde die Diagnose einer Spondyloarthritis im Verlauf erhärtet, wovon 74% davon auf Psoriasisarthritis fielen.
2/3 der SpA-Patienten mussten im Verlauf mit TNFa-Hemmer oder IL-17-Hemmer behandelt werden ohne Effekt auf das SS.
Die Autoren schliessen, dass ein gleichzeitiges Auftreten von SpA und primärem Sjögrensyndrom nicht ungewöhnlich ist und entsprechend den Guidelines therapiert werden sollte.
Fazit für die Praxis: ein Overlap zwischen Sjögrensyndrom und Spondyloarthritiden sollte im klinischen Kontext in Betracht gezogen, lege artis diagnostiziert und behandelt werden. Auffällig ist dabei die deutlich häufigere vorliegende Psoriasisarthritis als die klassische ankylosierende Spondyliltis.