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Mögliche Ursachen einer Perforation im Magen-Darm-Trakt können sein:
- Überblähung des Organs: Beispiele: Im Rahmen eines Darmverschlusses kommt es zur Überdehnung und zum Einriss der Darmwand. Ein stumpfes Bauchtrauma, z.B. als angeschnallter Autofahrer, kann zum Bersten des Magens führen.
- Akute Entzündung, wie eine eitrige Blinddarmentzündung mit -durchbruch,ein Magengeschwür mit Zerstörung der Wand bis zum Durchbruch
- Chronische Entzündung: Beispiel: entzündliche Darmerkrankung wie Colitis Ulcerosa, durch Wandzerstörung ist ein Darmdurchbruch möglich.
- Durchblutungsstörung: Ein Darminfarkt durch Blutgerinsel (Thrombus) führt zu Gewebsuntergang und damit zur Zerstörung der Darmwand.
- Fremdkörper: Zum Beispiel ein Messerstich (von aussen), Zahnstocher oder andere Fremdkörper (von innen)
- Tumoren: Beispiele: minderwertiges Gewebe eines Magenkarzinoms mit unüblichen Belastungseigenschaften, Perforation durch Mechanik oder relative Minderdurchblutung
- Komplikation im Rahmen medizinischer Massnahmen: Beispiel: Verletzung im Rahmen von Magen- oder Darmspiegelungen oder von Operationen
Abb. 2: Luft im Bauchraum ausserhalb des Magens oder des Darmes, sogenannte freie Luft als Zeichen der Perforation eines Hohlorganes (weisser Pfeil), Luft im Darm als Normalbefund (schwarzer Pfeil)
Die Symptome einer Perforation im Magen-Darm-Trakt können mannigfaltig sein und hängen mit der jeweiligen, oben geschilderten Ursache zusammen. So wird eine Blinddarmentzündung zunehmende Schmerzen im rechten Unterbauch bereiten, im Moment des Blinddarmdurchbruches eine gewisse Erleichterung und im Rahmen der dann zunehmenden Bauchfellentzündung wieder eine Zunahme der Bauchschmerzen mit sich bringen. In aller Regel sind aber stärkste Schmerzen die Folge der Perforation. Wenig Symptome bereitet oft zunächst eine Verletzung in der Speiseröhre. Die später auftretenden Folgen der Entzündung des sogenannten Mittelfellraumes im Zentrum des Brustkorbes sind jedoch umso fataler. Es werden häufig auch die Brusthöhlen in die Entzündung mit einbezogen. Wegen des verzögerten Verlaufes und der Mitbeteiligung der zentralen Strukturen sind gerade diese Perforationen äusserst gefährlich.
Abb. 1: Perforation am Magenausgang, deutliche Fibrinbeläge als Ausdruck der chemischen Reizung und der Bauchfellentzündung (Peritonitis)
Schon vor einer Perforation können die Grunderkrankungen Schmerzen bereiten. Der beim Durchbruch plötzlich austretende Stuhl oder Speisebrei verursacht jedoch plötzlich stärkste Schmerzen. Ursache ist die Reizung des Bauchfelles durch die ausgetretenen Substanzen, schon alleine wegen des chemischen Reizes zum Beispiel der Magensäure. Der Schmerz wird von den Nerven der dünnen Hüllschicht (Peritoneum), die die Bauchinnenwand und die Organe umgibt, weitergeleitet. Dieses Ereignis kann bis zum Schockzustand gehen.
In der zweiten Phase bedingt die Magensäure eine starke, schmerzhafte Entzündung. Falls Stuhl aus dem Dickdarm in den Bauchraum übertritt, führt dies zu einer massiven bakteriellen Infektion mit entsprechender Entzündung.
Ausser Schmerzen treten bei einer Perforation weitere Entzündungszeichen wie Fieber und eine zunehmende Darmlähmung mit Erbrechen auf. Die Werte bei Blutuntersuchungen zeigen einen Anstieg der sogenannten Entzündungswerte (Leukozyten, CRP oder Prokalzitonin). Ist bis dahin noch nicht therapeutisch eingegriffen worden, entwickelt sich eine generelle Sepsis, also eine Komplettbeteiligung des Körpers an der Infektion mit zunehmendem Versagen anderer Organsysteme (Kreislauf, Atemfunktion, Urinausscheidung). Dies kann tödlich verlaufen. Vor allem ältere oder durch andere Erkrankungen, z.B. Tumorerkrankungen, geschwächte Patienten haben einer solchen generellen Infektion oft wenig entgegenzusetzen.
Die Bauchfellentzündung ist eine klinische Diagnose, es bedarf in erster Linie eines erfahrenen Arztes, der die weitere Diagnostik gezielt einsetzt. Magen- oder Darmspiegelungen (Koloskopie bzw. Gastroskopie) sind in der Akutphase eher selten hilfreich. Laboruntersuchungen geben Hinweise (Blutwerte, Urinstatus, Schwangerschaftstest). Sonographie ist sehr hilfreich, wenig belastend, und nahezu jederzeit zu kontrollieren. Konventionelles Röntgen hilft nur durch den Nachweis oder Ausschluss von freier Luft, evtl. noch zum Beweis oder Ausschluss eines Darmverschlusses (Ileus).
In den meisten Fällen hat das CT (Computertomographie) mit geschlucktem und über die Vene gegebenem Kontrastmittel die höchste Aussagekraft und ist mit den modernen Spiraltechniken rasch erledigt.
Meist ist die Entscheidung über den einzuschlagenden Therapieweg rasch zu treffen. Der klinische Verlauf im Rahmen einer evtl. Beobachtungszeit des Patienten ist eine weitere Entscheidungshilfe.
Nicht jede Perforation bedarf der Operation. In seltenen Ausnahmesituationen kann abgewartet werden oder gezielt zweizeitig vorgegangen werden. Ein Zufallsbefund „freier Luft“ im Röntgenbild, also ein deutlicher Hinweis auf eine evtl. stattgehabte Perforation kann bei fehlender Symptomatik und gutem Zustand des Patienten abwartend beantwortet werden.
Blinddarmentzündungen können zu einer regionalen Abszessbildung führen. Auch hier kann bei gutem Zustand des Patienten, regionalem Befund und unter antibiotischem Schutz zunächst eine Stabilisierung der Verhältnisse mit Entfernung des Blinddarmes in etwa 6 Wochen angestrebt werden. Unterstützend kann hier eine interventionelle Punktion des Abszesses unter sonographischer oder CT-Kontrolle notwendig sein.
Ähnlich kann man sich verhalten, wenn es zu einer sogenannten gedeckten Perforation zum Beispiel einer Sigmadivertikulitis gekommen ist. Hier hat die Perforation zwar stattgefunden, ist aber abgedeckt durch benachbarte Strukturen, den Divertikeln. Bei fehlender Peritonitis kann auch hier abgewartet werden.
Wenn die OP notwendig ist, ist das Ziel aller therapeutischen Massnahmen, die Perforation und Ihre Folgen rasch zu beseitigen. Dies muss in Zusammenhang mit der die Perforation verursachenden Grunderkrankung gesehen werden und erfordert daher unterschiedliche Vorgehensweisen. Eine sofortige (!) Operation ist jedoch in nahezu allen Fällen einer Perforation notwendig. Es gibt einige wenige Ausnahmen, die oben erläutert werden.
Prinzip jeder Operation einer Perforation ist es, das Loch zu verschliessen. Dies gelingt nur in Ausnahmefällen als reiner Verschluss durch Naht oder mit Hilfe sogenannter Klammernähte (Stahl). Ein solcher Verschluss ist bei unkomplizierten Magen-Perforationen am Magenausgang, einem fremdkörperbedingten Loch im Dünndarm oder bei frischen Perforationen oder Rupturen (Berstungen) der Speiseröhrenwand sinnvoll und möglich. Auch Perforationen im Rahmen von diagnostischen Magen- oder Darmspiegelungen lassen sich häufig übernähen. Der Darm ist in diesen Fällen durch Abführmassnahmen sauber und das Ereignis wird häufig frühzeitig entdeckt und früh der Operation zugeführt.
Mit zunehmender Zeitdauer nach der Perforation und dem Ausmass der sich entwickelnden Entzündung wird das umgebende Gewebe durch die Entzündung weniger solide und nahtfähig. Es bedarf des Anfrischens des Gewebes, also des Ausschneidens von Gewebsanteilen zum Erreichen stabiler, nahtfähiger Verhältnisse. Dies hat seine anatomischen Grenzen und macht nicht selten die Entfernung ganzer Organteile notwendig. Entsprechend aufwendig sind die daraus resultierenden Operationen. Im einfachsten Fall wird man nur den entzündeten Blinddarm entfernen. Der sichere Verschluss der Absetzungsebene an der Basis (Übergang in den Dickdarm) ist hier der problematische Punkt. Hat die Entzündung jedoch keine zu starke Mitbeteiligung des Dickdarmbeginnes verursacht, sollte dies gut möglich sein.
Ist eine Dickdarmentzündung oder die Entzündung von Aussackungen (Divertikel) des Dickdarmes Ursache der Perforation, so ist die Entfernung des entzündeten Abschnittes (Divertikulitis) unausweichlich. Auch hier spielt die Art der Grunderkrankung und Entzündung eine entscheidende Rolle. Divertikel und ihre Komplikationen treten in Europa meist im linksseitigen Dickdarm und hier vor allem im Sigma auf. Es empfiehlt sich also, bei einer Perforation den befallenen Teil, also meist das Sigma, mit der Perforation zu entfernen. Eine Colitis ulcerosa neigt zu entzündlichen Veränderungen im gesamten Dickdarm, kann ausserdem im Laufe der Jahre maligne entarten. Hier kann es notwendig werden, im Extremfall den ganzen Dickdarm zu entfernen.
Bei der anderen spezifischen entzündlichen Darmerkrankung, dem Morbus Crohn, sind jedoch nur sparsame Darmteilentfernungen angezeigt. Bei einer Perforation in einem Tumor, gar in einem malignen Tumor, ist eine Naht ausgeschlossen. Die Entfernung des Tumors muss – wenn irgend möglich – angestrebt werden. Dies gilt für den Magen wie den Darm. Für den weiteren Krankheitsverlauf hat allerdings die Streuung von Tumorzellen durch die Perforation einen äusserst negativen Einfluss.
Magengeschwüre, die in der Region des Überganges zum Zwölffingerdarm perforieren, sind meist entzündlicher Natur und hier sehr häufig durch die Besiedelung mit dem Keim Helicobacter pylori bedingt. In den oberen Magenanteilen handelt es sich hingegen nicht selten um ein bis dato nicht bekanntes, perforiertes Karzinom. In diesen Fällen sollte, auch wenn technisch möglich, nicht einfach übernäht werden, sondern eine Ausschneidung des Befundes mit anschliessendem Verschluss erfolgen. Bei eindeutigen bzw. nachgewiesenen Tumorbefunden kann die Teilentfernung des Magens (B-I oder B-II-Resektion) notwendig werden, in ungünstigen Fällen sogar die komplette Magenentfernung (Gastrektomie).
Gewalteinwirkungen wie bei Unfällen können sehr komplexe Verletzungen erzeugen, es können andere Organzerreissungen wie im Bereich der Milz oder Leber zu extremen Blutungen führen. Die Schocksituation durch den Blutverlust steht dann erst einmal im Vordergrund.
Je länger die Perforation nicht saniert wird, umso länger können die entzündlichen oder infektiösen Komponenten auf den Bauchraum und durch die Auswirkungen auch auf den Gesamtorganismus einwirken. Wie die Versorgung einer solchen Perforation durchgeführt wird, hängt also auch immer von den lokalen Verhältnissen im Bauchraum und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Extrem entzündete und dadurch wenig nahtfähige Gewebsverhältnisse können eine Naht am Magen oder (häufiger) Darm verhindern. In diesen Fällen kann es notwendig sein, sich mit der Entfernung des für die Perforation verantwortlichen Teiles zu begnügen, den folgenden Teil des Darmes von der Passage auszuschliessen und den Stuhlgang vorher über einen künstlichen Ausgang auszuleiten. Die Wiederherstellung der Passage kann Wochen später in einer erneuten Operation bei stabilisierten Verhältnissen durchgeführt werden. Auch extrem schlechte Kreislaufverhältnisse oder extreme Infektionssituationen können ein solches zweizeitiges Vorgehen notwendig machen.
Bestandteil jeder Operation im Rahmen einer Perforation ist die mechanische Reinigung des Bauchraumes, die möglichst sorgfältige Entfernung schädigender Einflüsse, Eröffnung von Abszessen oder Sekretverhalten zwischen Darmschlingen oder in den Taschen und Nischen des Bauchraumes. Meist werden Drainagen eingelegt, die nachlaufendes Sekret nach aussen ableiten und ggf. auch eine gewisse Indikatorfunktion für Nahtundichtigkeiten oder neu auftretende Probleme haben sollen. Die Bauchfellentzündung (Peritonitis) braucht jedoch auch Zeit und Unterstützung des Allgemeinzustandes, um ausheilen zu können. Diese Peritonitis kann kleinräumig begrenzt sein wie bei einer blanden Blinddarmentzündung, aber auch den ganzen Bauch in extremer Form betreffen, z.B. bei Darm-Perforationen im Rahmen eines toxischen Megacolons bei einer Colitis ulcerosa.
Solch schwere Entzündungen im Bauchraum machen evtl. die mehrfache Operation mit Reinigung des Bauchraumes und Überprüfung evtl. gesetzter Näht auf Dichtigkeit notwendig. Für diese Fälle hat sich der passagere und provisorische Bauchdeckenverschluss unter Verwendung von Folien und Schwämmen bewährt, die das entzündliche Sekret aus dem Bauchraum durch Unterdruck ableiten, sogenannte VAC-Verbände (vacuum assisted closure). Ein Wechsel des Verbandes ist unter Narkosebedingungen auf der Intensivstation oder im OP möglich und wird in 3-4-tägigen Abständen durchgeführt. Nach Stabilisierung der Verhältnisse kann der Bauch dann verschlossen werden. Ggf. muss auch für die Bauchdecke für eine gewisse Zeit noch ein VAC-Verband angelegt werden, dieser kann oft ohne Narkose gewechselt werden.
Neben der Behandlung der Perforationsursache und der Bauchfellentzündung muss meist eine Bekämpfung der Infektion durch Antibiotika erfolgen. Die Auswahl der passenden Substanz richtet sich nach Art und Ausmass der Perforation, aber auch nach den Zusatzerkrankungen des Patienten. Bei der Operation wird Material zum Nachweis der jeweiligen Keime und der Austestung des passenden Antibiotikums entnommen. Diese Testung dauert 2-3 Tage, solange muss sich die Antibiose an den Erfahrungswerten für die entsprechende Situation ausrichten. Schwere Verläufe oder Zusatzinfektionen wie eine Lungenentzündung erfordern eine entsprechende Anpassung der Medikation.
Die Technik des operativen Ansatzes ist abhängig davon, ob in dieser Technik die Ursache der Perforation behoben werden kann. Die Unterschiede einer laparoskopischen oder konventionellen Zugangsweise zur Sanierung des Problems unterscheiden sich ja nur im Zugangsweg. Die Anforderungen an das Verfahren im Bauchraum sind ansonsten gleich: eine Magen-Perforation zu übernähen oder einen Blinddarm zu entfernen ist in laparoskopischer Technik sicher inkl. der notwendigen Spülungen des Bauchraumes möglich. Eine lang verschleppte Bauchfellentzündung oder eine notwendige grössere Magen- oder Darmteilentfernung machen in der Regel einen konventionellen Schnittzugang notwendig, auch bei laparoskopisch erfahrenen Teams. Es geht um die zuverlässige Herdsanierung und den Umgang mit den Organen im Bauchraum unter Beachtung der besonderen Situation der Bauchfellentzündung. Hier können die Möglichkeiten der Laparoskopie eingeschränkt sein.
Die Palette der Operationsmöglichkeiten bei einer Perforation im Magen-Darm-Trakt ist breit:
- keine OP, aber Antibiose
- keine OP, interventionelle Drainage (CT oder Ultraschall)
- laparoskopische Operation
- konventionelle Operation
- konventionlle Operation mit späterer erneuter OP z.B. zur Rückverlagerung eines künstlichen Darmausgangs
- konventionelle OP mit passagerem Verschluss (z.B. VAC-Verband), mehrfache Revisionen zur Spülung und sekundärer Bauchdeckenverschluss
Bekannte Magengeschwüre, Geschwüre im Darm, Sigmadivertikel oder aber entzündliche Darmerkrankungen, die längere Zeit mit Kortison behandelt werden müssen, sind deutliche Risikofaktoren. Die Bauchfellentzündung, die durch eine Perforation in der Regel entsteht, ist eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung. Die Behandlung hat ihr Prinzip in der Herdsanierung, verläuft aber ansonsten stufenweise je nach Ausmass der Erkrankung und den dadurch entstehenden Organbeeinträchtigungen. Der Aufwand reicht von zwei Tagen stationären Aufenthaltes bis zu wochenlangem Kampf mit Intensivstation, maschineller Beatmung, Nierenersatztherapie und multiplen Operationen. Entsprechend können auch die frühen wie späten Folgen variieren:
Typische Folgen sind der erneut aufflackernde Infekt oder Abszess im Bauchraum, die Nahtundichtigkeit bei der Versorgung des Loches bzw. anderen Magen- oder Darmnähten sowie die Verwachsungsbeschwerden in der Früh- wie auch Spätphase – selbst noch nach Jahren. Diese können bis zum Darmverschluss führen.
Alle Nahtverfahren – ob Hand- oder Klammertechnik – werden in der speziellen Situation der Perforation und der damit meist vorhanden entzündlichen Mitbeteiligung des Gewebes durchgeführt. Ihr Risiko zur Undichtigkeit ist höher als bei nicht notfallmässigen Operationen. Die Dichtigkeit der Nähte kann durch Gabe von wässrigem Kontrastmittel als Schluck oder über Sonde von oben oder als Einlauf vom Mastdarm her im Röntgen überprüft werden. Undichtigkeiten machen ggf. einen nochmalige Operation notwendig.
Die oben aufgeführten entzündlichen Grunderkrankungen im Magen-Darm-Trakt sollten soweit als möglich konsequent behandelt werden.
Für den Magen gilt: Geschwüre behandeln und die Abheilung durch Gastroskopie kontrollieren lassen. Die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatica (viele sogenannte Rheuma- und Schmerzmittel) soweit als möglich auf kurze Zeit und eine niedrige Dosis begrenzen.
Grunderkrankungen des Darmes, auch bei wechselnden Schüben konsequent behandeln. Bei einer Sigmadivertikulitis in Zusammenschau von Darmspiegelung, CT und Verlauf und Ausmass der Entzündung rechtzeitig entscheiden, ob nicht eine elektive, vorbeugende Resektion sinnvoll ist.
Im Zweifelsfall lieber einmal „umsonst“ den Arzt oder die Klinikambulanz aufsuchen! Diesen ist das Bild der Perforationsperitonitis bekannt, es müssen aber auch andere Ursachen für die Schmerzen ins Auge gefasst werden: Ein Herzinfarkt, eine geplatzte Eileiterschwangerschaft oder ein Darmverschluss ohne Perforation können ähnliche Symptome zeigen. Der Verlauf gibt dem Erfahrenen weitere Hinweise auf die Ursachen der Beschwerden, eine mehrfache Untersuchung oder Beobachtung im Krankenhaus ist für die zunächst nicht so dramatischen Fälle durchaus üblich.