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L'insuffisance cardiaque est une affection musculaire et neuro-hormonale. Cela explique le choix des thérapeutiques actuelles : inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs des récepteurs AT1 à l'angiotensine II, spironolactone, digitale, bêta-bloquants.Deux types d'insuffisance cardiaque sont actuellement identifiés : systolique, par défaut de la pompe myocardique et diastolique, par gêne au remplissage ventriculaire. Chez le sujet âgé, ces deux dysfonctions peuvent coexister ou survenir séparément. Un diagnostic précoce et précis est important pour instaurer le plus tôt possible un traitement adéquat, éventuellement lorsque l'insuffisance cardiaque est encore silencieuse ou infra-clinique.
La physiopathologie de l'insuffisance cardiaque (IC) a changé ces dernières années par la substitution du modèle neurohormonal au modèle hémodynamique qui a longtemps prévalu.1
D'une part, l'aldostérone produite par l'activation du système rénine-angiotensine a été reconnue comme particulièrement néfaste car elle retient le sodium (donc l'eau), chasse le potassium et le magnésium, augmentant ainsi le risque d'arythmie ventriculaire et induit la formation de collagène qui aboutit à la fibrose myocardique.2,3
D'autre part, l'hypertonie sympathique de l'insuffisance cardiaque provoque la tachycardie, l'épuisement des réserves énergétiques du myocarde et les arythmies ventriculaires.
Les catécholamines stimulent les récepteurs bêta 1 et bêta 2 dont la proportion est respectivement de 80% et 20%. Cette stimulation accrue dans l'IC conduit à une diminution de la sensibilité puis du nombre des récepteurs bêta 1, appelée down regulation, sorte de dénervation du cur.4
Ces changements conceptuels auxquels s'ajoutent l'identification assez récente de la dysfonction diastolique du ventricule gauche et la reconnaissance définitive de la digitale ont considérablement amélioré l'efficacité du traitement de l'IC.5
C'est ce qu'illustrent les deux cas suivants.
Un patient de 60 ans consulte pour une dyspnée d'effort progressive, des dèmes malléolaires et une nycturie à 3-4 fois. Il a fait, il y a deux ans, un infarctus antéro-septal du myocarde et prend depuis lors de l'aspirine et un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). De l'auscultation cardio-pulmonaire, on retient une tachycardie, un galop protodiastolique (B3) et des râles de stase.
L'ECG montre un rythme sinusal à 100/min et un aspect QS de V1 à V4. La cardiomégalie vue à la radiographie du thorax est confirmée par l'échocardiogramme qui révèle une importante dilatation du ventricule gauche, une hypokinésie antéroseptale sévère, une fraction d'éjection de 30% et une insuffisance mitrale discrète.
Comment parfaire le traitement de ce patient ?
1. Poursuivre le traitement d'IEC et peut-être en augmenter le dosage sous contrôle de la TA et de la créatinine.
En bloquant la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II, les IEC s'opposent à la vasoconstriction induite par l'angiotensine II et à la rétention hydrosodée et à la fibrose que provoque l'aldostérone.
Il est définitivement démontré que les IEC ralentissent l'évolution de l'IC, améliorent la symptomatologie et diminuent la mortalité.6,7
La suppression de l'aldostérone circulante par les IEC n'est cependant que transitoire et ce phénomène d'échappement est complexe : doses réduites d'IEC par une hypotension ou une insuffisance rénale, restriction excessive du sodium alimentaire (8
2. Ajouter à l'IEC 25 mg d'Aldactone®/jour pour pallier l'échappement de l'aldostérone circulante.
L'étude RALES a démontré que l'adjonction de 25 mg/jour de spironolactone (Aldactone®) aux IEC chez des patients en insuffisance cardiaque de stade III-IV de la NYHA qui prennent déjà un diurétique de l'anse et de la digitale (75% d'entre eux sont sous digoxine dans l'étude) diminue la morbidité et la mortalité d'environ 25% sans risque exagéré d'hyperkaliémie si le potassium plasmatique est régulièrement contrôlé.9
On peut d'ailleurs se poser la question de savoir si l'association de la spironolactone aux IEC ne devrait pas être plus précoce, chez des patients en IC de stade I-II, ne serait-ce que parce que ces derniers sont souvent hypertendus.
La spironolactone a de plus l'avantage d'exercer un effet diurétique synergique et antiarythmique par rétention de potassium et de magnésium et de diminuer la concentration du collagène myocardique.2,8
3. Introduire la digoxine qui améliore la tolérance à l'effort sans augmenter la mortalité, par un effet sympathico-inhibiteur dû à son action cholinergique. Si son rôle bénéfique est indiscutable dans la fibrillation auriculaire, elle est donc aussi indiquée lorsque le rythme est sinusal, particulièrement en présence d'une tachycardie, d'une stase pulmonaire et d'un galop protodiastolique (B3).5,10
4. Si le patient demeure dyspnéique, les dérivés nitrés lui viendront en aide en diminuant la pression télédiastolique ventriculaire gauche.
Prescrits le matin si la dyspnée d'effort prédomine, c'est le soir qu'il vaudra mieux les donner si le patient souffre d'orthopnée ou de dyspnée paroxystique nocturne.11
5. Enfin, les bêta-bloquants améliorent la survie des patients souffrant d'une importante dysfonction systolique. Ils exercent deux effets opposés en fonction du temps.
Au début du traitement, ils péjorent la fonction cardiaque par leur effet cardiodépresseur hémodynamique négatif.
Après environ un mois, ils diminuent les symptômes de l'IC et améliorent à la fois la tolérance à l'effort et la fonction cardiaque grâce à leur effet neuro-hormonal positif.
Dans l'IC, les bêta-bloquants doivent être administrés à doses faibles et lentement progressives et s'ajouter à un traitement déjà optimal (IEC, diurétiques, digitale).4,12
6. Qu'en est-il des inhibiteurs des récepteurs AT1 à l'angiotensine II ?
L'étude ELITE I devait comparer l'efficacité et la tolérance du captopril (IEC) et du losartan (anti-AT1) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé. Si l'élévation de la créatinine (10-15% des patients) et le nombre d'hospitalisations pour décompensation cardiaque furent identiques dans les deux groupes, de façon inattendue, la mortalité apparut plus faible dans le groupe losartan.13
De cette constatation est née ELITE II, assignée à répondre si le losartan (50 mg 2 fois/j) diminue davantage la morbidité et la mortalité des patients âgés (moyenne 71 ans) en insuffisance cardiaque que le captopril (50 mg 3 fois/j).
Finalement, l'efficacité de l'un et de l'autre apparaît presque identique, le losartan étant un peu mieux toléré.14 ELITE II ne permet toutefois pas de conclure que, dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, les antagonistes des récepteurs AT1 à l'angiotensine II sont équivalents aux IEC dont l'effet bénéfique a été prouvé par de nombreuses études dont la dernière, HOPE, démontre que le ramipril diminue significativement le nombre de morts, d'infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux chez des patients à risque mais sans dysfonction ventriculaire gauche ou IC.15
Les antagonistes des récepteurs AT1 à l'angiotensine II sont sûrs et bien tolérés et permettraient d'apporter la solution au problème de la sous-utilisation, encore répandue, des IEC en raison de leurs effets secondaires, particulièrement la toux.
De plus, si la stimulation des récepteurs AT1 par l'angiotensine II est délétère, celle des récepteurs AT2 par la même angiotensine pourrait s'avérer utile par l'augmentation de la production d'oxyde nitrique vasodilatateur. L'adjonction d'un IEC à un anti-AT1 diminuerait cette production.16
Puisqu'il est reconnu que les IEC ne bloquent pas complètement le système rénine-angiotensine, l'intérêt se porte actuellement sur leur association avec les inhibiteurs des récepteurs AT1 à l'angiotensine II qui s'avèrerait plus efficace à supprimer l'activation neuro-hormonale, à prévenir la dilatation ventriculaire gauche et à améliorer la tolérance à l'exercice.17,18,19
Un patient de 75 ans est hospitalisé pour un dème pulmonaire aigu inaugural. Hypertendu, il est traité par un IEC. Son anamnèse est vierge d'angor ou d'insuffisance cardiaque.
De l'auscultation cardio-pulmonaire, on retient une tachyarythmie, un galop protodiastolique (B3) et des râles crépitants massifs sur l'ensemble des plages pulmonaires.
L'ECG montre une fibrillation auriculaire (FA) à réponse ventriculaire à 150/min ainsi qu'un indice de Sokolov positif à 38 mm.
La radiographie du thorax confirme un dème pulmonaire floride.
Un traitement digitalo-diurétique est aussitôt entrepris et, trois jours plus tard, le patient va bien, en rythme sinusal, sans râles de stase.
L'échocardiogramme réalisé à ce momentlà montre un ventricule gauche (VG) à la limite supérieure, modérément hypertrophié et de contractilité normale, sans insuffisance valvulaire.
Que s'est-il passé ?
Près de 40% des sujets âgés peuvent présenter une IC avec un cur peu ou pas dilaté dont la fonction systolique est conservée.
On sait, depuis quelques années, que l'IC s'explique par deux mécanismes différents qui peuvent d'ailleurs affecter le même sujet.20
C'est la mauvaise vidange d'un VG dilaté et globalement ou segmentairement hypocontractile dont les causes sont un infarctus du myocarde, une valvulopathie ou une cardiomyopathie dilatée.
C'est le mauvais remplissage du VG par un allongement de son temps de relaxation (ou détente) protodiastolique et/ou par une diminution de sa compliance (ou distensibilité) télédiastolique dont les causes sont une HTA, une hypertrophie ventriculaire gauche, une ischémie ou une fibrose myocardiques, une maladie infiltrative du myocarde (amyloïdose).
Pourquoi, dans le cas de notre patient, l'IC a-t-elle été à la fois aussi subite et aussi rapidement réversible ?
Le VG hypertrophié, dont la compliance est de ce fait diminuée, se trouve en équilibre à l'état basal mais ne peut pas faire face à des facteurs déclenchants tels qu'une fibrillation auriculaire paroxystique, une poussée hypertensive ou une crise d'ischémie. Il est donc essentiel de rechercher ces facteurs déclenchants et de les prévenir, dans la mesure du possible.
Il convient également d'identifier les anomalies du substrat myocardique : auscultation d'un galop présystolique (B4), dilatation de l'oreillette gauche (radiographie du thorax, échocardiogramme), HVG (échocardiogramme), anomalie du flux diastolique transmitral (écho-Doppler).
Le traitement d'un patient souffrant d'une IC par dysfonction diastolique se trouve schématisé ci-dessus, selon qu'il se trouve en rythme sinusal ou en fibrillation auriculaire.