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Diagnose und Therapie der ADHS bei Kindern und JugendlichenUpdate: 27. Juli 2015
Quick Guide
1. Definition
Die Kriterien für die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) umfassen gemäss DSM-V Schwierigkeiten in der Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle und der Aktivitätsregulation. Die Schwierigkeiten werden in Bezug auf das Alter und den zu erwartenden Entwicklungsstand des Kindes bemessen. Für die Diagnose muss eine deutliche Einschränkung im täglichen Leben in mindestens zwei Alltagssettings vorhanden sein.
2. Hintergrund und Epidemiologie
Der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann beschrieb 1845 in seinem Buch Struwwelpeter erstmals einige typische ADHS-Verhaltensweisen (Zappelphilipp, Hans Guck-in-die-Luft). Die Diagnose ADHS in ihrer heutigen Bezeichnung ist seit 1987 im DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) beschrieben. Die weltweite Prävalenz von ADHS wird mit durchschnittlich 5 bis 7 Prozent angegeben.
3. Ätiologie und Pathogenese
Die genaue Ätiologie der ADHS ist bis heute nicht vollständig geklärt. Wie bei zahlreichen anderen neuropsychiatrischen Störungsbildern geht man aber auch bei der ADHS von einer heterogenen (multifaktoriell bedingten) Erkrankung mit unterschiedlichen pathogenetisch wirksamen Einflussfaktoren aus. Einen zentralen Stellenwert nehmen dabei genetische Faktoren ein. Mit Hilfe von Zwillings- und Adoptionsstudien konnte gezeigt werden, dass genetische Faktoren in 60-90 Prozent die ursächliche Grundlage für eine ADHS darstellen. Es wird angenommen, dass mindestens 14 bis 15 Gene für die Ätiologie der ADHS relevant sind (polygenetische Erkrankung).
Daneben spielen aber auch nicht-genetische prä-, peri- und postnatale Umweltfaktoren bei der Entstehung von ADHS eine Rolle. Es kann davon ausgegangen werden, dass es bei genetischer Disposition im Zusammentreffen mit ungünstigen Umweltfaktoren, wozu auch ein belastetes psychosoziales Umfeld zählt, zur Manifestation der ADHS-Erkrankung kommen kann.
Im Weiteren konnte ein Zusammenhang zwischen Tabakrauchen während der Schwangerschaft (sowie Passivrauchen während der Kindheit) und dem Auftreten von ADHS-Symptomen im Schulalter nachgewiesen werden. Zusätzliche prä- und postnatale Risikofaktoren sind pränatale Alkoholexposition, frühkindliche hypoxische Hirnschädigung, geringes Geburtsgewicht bei extremer Frühgeburt, verlängerter Geburtsvorgang und postnatale Hirnerkrankungen (z.B. virale Meningitis, Enzephalitis, Schädelhirntrauma, Epilepsie, Hirntumore).
Neben diesen organischen Risikofaktoren spielen erschwerte psychosoziale Bedingungen für die Entwicklung der typischen Verhaltensauffälligkeiten bei ADHS eine Rolle. Dazu zählen auch konflikthafte Beziehungen mit Erziehern und Lehrpersonen. Ein ungünstiges soziales Umfeld kann die vorhandenen Verhaltensauffälligkeiten verschlimmern, wohingegen ein verständnisvolles psychosoziales Umfeld zu einer Verbesserung der Symptomatik beitragen kann.
4. Klinik
Die ADHS ist durch die drei Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität charakterisiert. Im Folgenden werden die einzelnen Symptombereiche genauer beleuchtet. Bezüglich der klinischen Symptomatik gibt es grosse interindividuelle Unterschiede (verschiedene Schweregrade). Auch intraindividuell kann sich die Symptomatik in Abhängigkeit der Entwicklungsphase des Kindes verändern.
4.1 Unaufmerksamkeit
Die meisten Kinder mit ADHS haben Probleme, die Aufmerksamkeit zu kontrollieren und aufrechtzuerhalten. Dies kann sich in Schwierigkeiten äussern, die Aufmerksamkeit auf eine Aufgabe gerichtet zu halten, bis sie abgeschlossen ist. Dies gilt insbesondere, wenn das Kind die Aufgabe als langweilig wahrnimmt, sie sich wiederholt und geistige Energie erfordert. Bei Tätigkeiten, die das Kind selbst wählt und welche als stimulierend empfunden werden, sind die Aufmerksamkeitsprobleme oft nicht so eindeutig bemerkbar. Betroffene Kinder werden leicht durch irrelevante Dinge abgelenkt und können nicht zu Ende führen, was begonnen wurde. Sie springen häufig von einer Aktivität zur anderen (sprunghaftes Spielverhalten) und haben Mühe, still zu sitzen (motorische Unruhe). Die Kinder hören nicht auf Anweisungen und unterbrechen andere, bevor sie zu Ende gesprochen haben. Aufgaben werden oft zu schnell und mit Flüchtigkeitsfehlern ausgeführt.
Kinder mit einer ADHS vom vorherrschend unaufmerksamen Typ (s. auch unten) haben Aufmerksamkeitsprobleme anderer Natur. Sie sitzen in der Schule still, scheinen aber oft in ihrer eigenen Welt versunken zu sein (sind gedanklich abwesend). Dieser Kinder scheinen nicht zuzuhören (dies häufig im Rahmen einer zusätzlich vorhandenen auditiven Wahrnehmungsstörung), haben Schwierigkeiten, Anweisungen zu verstehen, beginnen ihre Aufgaben nicht und werden leicht gestört und abgelenkt. Es bestehen Schwierigkeiten den Fokus zu verlagern, wenn es die Aufgabe erfordert, ohne den Faden zu verlieren. Die Umgebung beschreibt diese Kinder als aussergewöhnlich vergesslich.
4.2 Hyperaktivität und mangelnde Impulskontrolle
Bei einigen Kindern mit ADHS steht ab dem Kleinkindalter die Hyperaktivität (motorische Unruhe) im Vordergrund. Das Kleinkind ist ständig in Bewegung, sich selbst dadurch der Gefahr aussetzend. Viele Kinder spielen andauernd mit Gegenständen herum und eine innere Unruhe bringt sie dazu, sich ständig zu bewegen. Diese Kinder reden oft sehr viel (Logorrhoe) und reagieren ohne nachzudenken auf diverse Impulse (sind sog. reizoffen). Das Alltagsleben ist gefüllt mit chaotischen Situationen, was die Bezugspersonen vor grosse erzieherische Schwierigkeiten stellt. Die Probleme sind am ausgeprägtesten in Situationen, welche eine Impulskontrolle, sprich eine Anpassung an die aktuell vorliegende soziale Situation oder ein strukturiertes Verhalten erfordert (wie beispielsweise Spielgruppen-, Kindergarten- oder Schulsituationen). Zu Hause und in der Freizeit können diese Kinder die Aktivität meist selbst wählen, wodurch die Schwierigkeiten weniger klar erkennbar sein können. Die Kinder haben oft ein ungewöhnlich stark emotional gesteuertes Verhalten mit starken Reaktionen auf Widrigkeiten und Freude (Affektlabilität, niedrige Frustrationstoleranz). Das Ausmass der sozialen Verhaltensprobleme ist von entscheidender Bedeutung für das klinische Bild.
4.3 Subtypisierung der ADHS
DSM-V unterscheidet drei klinische Subtypen der ADHS:
- ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Typ
- ADHS vom vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typ und
- ADHS vom kombinierten Typ
Die ADHS vom kombinierten Typ ist am häufigsten. Einige Kinder mit ADHS, welche in erster Linie an Aufmerksamkeitsproblemen leiden, sind ungewöhnlich inaktiv, d.h. sie erscheinen oft als passiv (entsprechend der ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Typ). Diese Form wird manchmal auch als ADS (das H für Hyperaktivität weglassend) bezeichnet.
Bei vielen Kindern steht im Vorschulalter die motorische Unruhe im Vordergrund, während in der Schule eher die Aufmerksamkeitsprobleme dominieren. Jugendliche und Erwachsene weisen keine motorische Unruhe mehr auf, sondern beschreiben stattdessen eher ein Gefühl der inneren Unruhe.
4.4 Das Psycho-Organische Syndrom (POS)Eine Schweizerische Eigenheit ist der Begriff des Psycho-Organischen Syndrom, abgekürzt als POS bezeichnet. Nicht selten entsteht dadurch eine Begriffsverwirrung zwischen POS und ADHS, weshalb hier kurz darauf eingegangen wird. Beim POS handelt es sich nicht um einen medizinischen Terminus im engeren Sinne, sondern um einen versicherungsrechtlichen Begriff. Die Invaliditätsversicherung (IV) definiert das POS unter der Geburtsgebrechenziffer 404 als eine Sonderform der ADHS, bei welcher neben den typischen Kernsymptomen der Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität zusätzlich auch obligat eine visuelle und auditive Wahrnehmungsstörung vorliegen muss. Zudem muss die Diagnosestellung und das Einleiten einer spezifischen Behandlung vor dem 9. Geburtstag stattgefunden haben.
5. Diagnostik
Die Abklärung bezüglich ADHS sollte durch ein interdisziplinäres Team, bestehend aus psychologischen und ärztlichen Fachpersonen, wahrgenommen werden. Da es bis dato keinen etablierten Einzeltest zum Ein- oder Ausschluss einer ADHS gibt, bleibt die Diagnosestellung eine klinische und setzt sich aus den folgenden Elementen zusammen:
- Umfangreiche Anamneseerhebung/Exploration des Patienten und seiner Bezugspersonen (Eltern/Familie, ausserfamiliäre Bezugspersonen in Schule/Kindergarten): erfasst werden u. a. persönliche Krankengeschichte mit Schwangerschaft und Geburtsverlauf, frühkindliche Entwicklung, somatische und psychiatrische Vorerkrankungen einschliesslich Medikamenten- und Substanzanamnese, störungsspezifische Anamnese und bisheriger Krankheitsverlauf mit besonderem Fokus auf die ADHS-Leitsymptome Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität (Auftreten, Häufigkeit, Schweregrad, funktionelle Beeinträchtigung). Die Familienanamnese mit genetischer Belastung für ADHS und andere psychiatrische Erkrankungen müssen ebenfalls aktiv erfragt werden.
- Checklisten und Fragebögen: standardisierte Checklisten und Fragebögen für die Eltern, das Kind/den Jugendlichen sowie den Erzieher/Lehrer können die Exploration und Erfassung der ADHS-Symptomatik sowie die Erkennung komorbider Symptome und Probleme erleichtern (z.B. Fragebogen nach Döpfner, nach Brown).
- Verhaltensbeobachtung: Hierbei wird das Verhalten des Patienten in möglichst verschiedenen Untersuchungssituationen (z.B. beim Spiel, während der körperlichen Untersuchung, etc.) beobachtet und evaluiert.
- Ergänzende testpsychologische Untersuchungen: die Durchführung einer psychologischen Intelligenz-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik ist sehr wichtig, da dadurch Kinder mit beispielsweise einer vermindertem Gesamtintelligenz oder einem dysharmonischen Entwicklungsprofil erfasst werden, welche zu einer ADHS-ähnlichen Symptomatik führen können. Zudem wird mithilfe verschiedener standardisierter Konzentrationstest (z.B. FAIR-2) versucht, die Konzentrationsschwäche in der Testsituation nachzuweisen und wenn möglich zu quantifizieren. Im Weiteren wird in diesem Rahmen auch die visuelle und auditive Wahrnehmung getestet.
- Körperlich-klinische Untersuchung und somatische Zusatzdiagnostik: eine gründliche internistische und neurologische Untersuchung sowie eine Hör- und Sehdiagnostik sollten zum Ausschluss somatischer Differentialdiagnosen durchgeführt werden. In Abhängigkeit von Anamnese und Klinik sollten gegebenenfalls weiterführende diagnostische Untersuchungen ergänzt werden (typischerweise Blutbild, Ferritin, TSH, Vitamin B12). Ein EEG ist nur bei positiver Familienanamnese notwendig. Eine zerebrale Bildgebung (MR Schädel) ist nur bei neurologischen Ausfällen oder einer ausgeprägten Frontallappensymptomatik angezeigt.
Die definitive Diagnosestellung setzt sich aus den oben genannten Elementen zusammen. Um die ADHS-Diagnose zu stellen, müssen die Schwierigkeiten des Kindes in Bezug auf sein Alter und seinen Entwicklungsstand ungewöhnlich hoch sein, in mindestens zwei Alltagssettings vorhanden sein und im Alltag zu erheblichen Probleme führen, d.h. eine Beeinträchtigung für das Kind und die Bezugspersonen darstellen.
Das DSM-V, welches im Jahr 2013 veröffentlicht wurde, beinhaltet einige wichtige Änderungen bezüglich diagnostischen Einschlusskriterien. Das Erkrankungsalter liegt neu unter 12 Jahren statt wie im DSM-IV unter dem Alter von 7 Jahren. Eine Autismusspektrumstörung (ASS) stellt neu kein Ausschlusskriterium mehr dar, da es sich gezeigt hat, dass beide Störungen komorbid auftreten können.
6. Komorbidität und Differentialdiagnosen
Viele Kinder mit ADHS leiden unter weiteren Schwierigkeiten, welche so signifikant sein können, dass sie die Kriterien für eine zusätzliche psychiatrische Diagnose erfüllen, man spricht von sog. Komorbiditäten. Die häufigsten komorbiden Störungen sind:
- Einschlafstörungen
- Wahrnehmungsstörungen (visuell, auditiv, räumlich)
- Teilleistungsstörungen wie Lese-Rechtschreibeschwäche (Legasthenie) oder Rechenschwäche (Dyskalkulie)
- Entwicklungsstörungen (Sprachentwicklungsverzögerung, motorische Entwicklungsstörungen).
- Ticstörungen, inkl. Tourette-Syndrom.
- Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1). Hierbei handelt es sich um Kinder, welche sowohl die diagnostischen Kriterien für eine ADHS, als auch für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllen.
- Substanzenkonsum. Vor allem im Jugendalter, wo deshalb auch differentialdiagnostische Schwierigkeiten auftreten können (eine dem Substanzenkonsum zugrundliegende ADHS muss deshalb aktiv gesucht werden).
- Affektive Störungen. Häufig resultieren aus der Kernsymptomatik Angststörungen und eine depressive Tendenz, welche klinisch im Vordergrund stehen kann. Der Selbstwert ist oft erniedrigt.
Es gibt Kinder, welche formal die Kriterien einer ADHS erfüllen, wobei jedoch die vorhandenen Verhaltensauffälligkeiten durch eine andere psychiatrische Diagnose erklärt werden können, womit die Diagnose ADHS nur unter bestimmten Umständen gestellt werden darf. Die wichtigsten psychiatrischen Differentialdiagnosen betreffen:
- tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84). Diese beinhalten auch die Autismusspektrumstörungen (ASS), welche allerdings auch im Sinne einer Doppeldiagnose gleichzeitig mit einer ADHS vorliegen können. Bei Kindern mit einer ASS und Kindern mit ADHS kann die Hyperaktivität im Vorschulalter das dominierende Symptom sein, welches zu einer Untersuchung führt. Bei einigen Kinder, die mit ADHS diagnostiziert wurden stellt sich später heraus, dass ihre Schwierigkeiten besser durch die Diagnose einer ASS erklärt werden können.
- Depressive Episode (F32)
- Angststörungen (F41)
- Bipolare Störungen (F30)
- Intellienzminderung (F06)
7. Behandlung
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8. Prognose
Die Langzeitprognose ist grundsätzlich günstig. Beim Erreichen des Erwachsenenalters sind zum Teil noch Residualsymptome der ADHS vorhanden, welche aber oft keine medikamentöse Behandlung mehr erfordern. Gemäss Literatur kann die Persistenz der ADHS bis ins Erwachsenenalter bis zu 50% betragen. Hyperaktivität und Impulsivität nehmen mit dem Alter ab, die Konzentrationsschwierigkeiten bleiben jedoch zum Teil bestehen und beeinträchtigen die Aktivitäten des täglichen Lebens, was bei vorhandenem Leidensdruck eine medikamentöse Weiterbehandlung notwendig machen kann.
Es besteht ein leicht erhöhtes Risiko für Drogenmissbrauch und Kriminalität. Entscheidend für die Prognose ist, dass die Diagnosestellung einer ADHS inkl. allenfalls vorhandenen Komorbiditäten frühzeitig erfolgt und dass therapeutische Massnahmen im Rahmen eines multimodalen Behandlungsansatzes zeitgerecht eingeleitet werden.
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