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Oberarzt, Felix Platter Spital, Basel
Ist das Ganze mehr als die Summe seiner Teile? Kann ein patientenzentrierter Ansatz den gordischen Knoten lösen?
Die eingangs erwähnte Frage lässt sich auf die Metaphysik des Aristoteles (384–322 v. Chr.) zurückführen [1]. Der gordische Knoten wurde von seinem historisch wohl bedeutendsten Schüler, nämlich von Alexander dem Grossen (356–323 v. Chr.), gelöst, indem er ihn mit einem einzigen gewaltigen Schwerthieb auftrennte, wahrscheinlich ohne die Struktur genau verstanden zu haben. Dagegen stellt Aristoteles in seinen Schriften dar, wie man versuchen kann, ein komplexes Ganzes analytisch zu verstehen, indem es in einfach erfassbare Begriffe zerteilt wird. Dieses Vorgehen ist nicht unproblematisch, wie schon Mephistopheles in Goethes «Faust» darlegt: «Wer will was Lebendigs erkennen und beschreiben, sucht erst den Geist heraus zu treiben, dann hat er die Teile in seiner Hand, fehlt leider! nur das geistige Band» [2].
Diese Problematik lässt sich auch bei der Multimorbidität erkennen, die uneinheitlich und meist als das gleichzeitige Vorhandensein von mindestens zwei bis drei chronischen Krankheiten definiert wird [3–6]. Je nach Autor kann sie zu vermehrten Hospitalisationen, Invalidität, vorzeitigem Ableben, zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität und zu einem Kostenanstieg im Gesundheitswesen führen [6–7]. Unstrittig ist jedoch, dass die Multimorbidität mit steigendem Lebensalter zunimmt [8]; so sollen je nach Quelle über 50% der älteren Erwachsenen von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen betroffen sein [4]. Es ist deshalb nicht erstaunlich, dass sich vor allem die Geriatrie als Altersmedizin in besonderem Masse den damit verbundenen Problemen stellen muss.
Belastung durch Behandlung
Die Schwierigkeiten einer evidenzbasierten Behandlung multimorbider Patienten lassen sich sehr gut anhand eines von Boyd et al. 2005 veröffentlichten Artikels [9] veranschaulichen. In dieser Arbeit wurde für eine fiktive 79-jährige multimorbide Patientin (mit den fünf Einzelkrankheiten Osteoporose, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Arthrose und COPD) ein Behandlungsplan nach den damals modernsten evidenzbasierten Leitlinien aufgestellt. Dabei zeigte sich, dass diese Patientin zwölf verschiedene Medikamente einnehmen müsste; zudem gab es 14 empfohlene nicht-medikamentöse Aktivitäten und mehrere vorgesehene ärztliche Kontrolluntersuchungen. Die einzunehmenden Medikamente führten zu Interaktionen, die sich auch auf die genannten Grundkrankheiten negativ auswirken würden. Diese Arbeit verdeutlicht, wie ein krankheitszentrierter Zugang, bei dem die Einzelkrankheiten an sich korrekt, aber isoliert für sich genommen behandelt werden, zu einer beinahe schon unzumutbaren und unüberschaubaren Vielzahl von Therapien und einer eigentlichen Belastung durch die Behandlung, einer sogenannten «treatment burden» führen kann. Abgesehen davon resultiert daraus eine Polypharmazie, das heisst die Einnahme von mehr als vier Medikamenten mit all ihren Folgen, wie unter anderem Interaktionen, Nebenwirkungen und einer verminderten Therapieadhärenz [3–6]. Sowohl die Multimorbidität an sich als auch die oft daraus resultierende Polypharmazie können gerade bei älteren Patienten paradoxerweise auch zu einer Unterversorgung führen, indem prognostisch wichtige Erkrankungen zu wenig berücksichtigt werden, und damit eine angebrachte Therapie unterbleibt [10].
Wie die bisherigen Ausführungen zeigen mögen, besteht eine Schwierigkeit in der Behandlung multimorbider Patienten darin, dass bisher die Multimorbidität als eigene Entität zu wenig berücksichtigt wurde, und bestehende Leitlinien zu sehr auf eine isolierte Behandlung von Einzelkrankheiten fokussiert haben [11]. Oft wurden zur Erstellung dieser Leitlinien Studien herangezogen, bei denen multimorbide Patienten systematisch ausgeschlossen worden waren. Zudem wird die evidenzbasierte Erfassung der Multimorbidität durch die grosse Heterogenität der erfassten Population zusätzlich erschwert [12].
Empfehlungen für die Betreuung multimorbider Patienten
Es ist daher zu begrüssen, dass einzelne nationale Fachgesellschaften und Gesundheitsinstitute Empfehlungen für die Betreuung multimorbider Patienten herausgegeben haben: So in den USA 2012 die American Geriatrics Society [4], in Grossbritannien 2016 das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [5] und in Deutschland 2017 die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin [6].
All diesen Empfehlungen ist gemeinsam, dass ein patientenzentrierter Lösungsansatz gesucht wird; das heisst es wird versucht, Wünsche und Zielsetzungen des Patienten und seines Umfelds stärker zu berücksichtigen. Während sich die erwähnten amerikan-ischen «guiding principles» nicht als Leitlinien im eigentlichen Sinn verstehen und wenig krankheitsspezifische Empfehlungen abgeben, ist die britische NICE-Guideline sehr konkret und beinhaltet auch Kosten-Nutzen-Analysen zu einzelnen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Demgegenüber weist die deutsche Leitlinie einen höheren Abstraktionsgrad auf und ist nicht krankheitszentriert, beinhaltet sogar einen Meta-Algorithmus zur Behandlung multimorbider Patienten.
Nicht einheitlich erscheint in diesen Empfehlungen der Stellenwert der Frailty. Dieser in der geriatrischen Literatur wichtige Begriff bezeichnet einen Zustand erhöhter Vulnerabilität, in dem Stressoren ein gerade noch stabiles Gleichgewicht zum Kippen bringen bzw. zu einem unvorteilhaften Ergebnis führen können [13–16]. Frailty ist nicht gleichzusetzen mit Multimorbidität [3, 6]. Ihre Erfassung wird in den britischen Richtlinien empfohlen, da sie von prognostischer Bedeutung sein kann und besonders gefährdete Patienten früh erfasst [5, 17]. So scheint sie bei geriatrischen Patienten als Prädiktor für ein ungünstiges Ergebnis bei gewissen herzchirurgischen Eingriffen von Bedeutung zu sein [18, 19].
In idealer Anwendung oben genannter Empfehlungen in der Geriatrie muss wie bisher eine Erfassung der relevanten (prognostisch oder funktionell von Bedeutung, beeinträchtigenden) Erkrankungen des multimorbiden Patienten erfolgen. Zur frühzeitigen Feststellung alltagsrelevanter funktioneller Defizite sollte wenn möglich auch ein multidimensionales geriatrisches Assessment durchgeführt werden [3, 20]. Auch eine Erfassung der wirklich eingenommenen Medikamente wird empfohlen. Im Gespräch sollten dann die Zielsetzungen und Wünsche, Befürchtungen und Sorgen des Patienten sowie seine Resilienzfaktoren erfasst werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Arzt und Patient durchaus unterschiedliche Prioritäten haben, da zum Beispiel prognostisch wichtige Erkrankungen anfänglich für den Patienten weniger spürbar sein können als lästige aber unter Umständen harmlosere Symptome. Kognitive Beeinträchtigungen erschweren diesen Dialog erheblich und machen es notwendig, nach Patientenverfügungen zu forschen oder Angehörige miteinzubeziehen (ein früher Beizug von vertrauten Angehörigen wird in jedem Fall empfohlen). Danach sollte anhand der Patientenpräferenz und unter Berücksichtigung der Prognose gemeinsam ein Plan für weitere Abklärungen und Behandlungen festgelegt werden. Dabei muss auf wichtige Risiken und Nebenwirkungen hingewiesen werden, zudem sollte geregelt werden, wer die weitere Betreuung koordiniert, wer sonst noch informiert werden muss, und wie am besten mit den beteiligten Spezialisten kommuniziert wird. Das Verhalten bei Notfällen muss ebenfalls angesprochen werden. Zur Vermeidung einer schädlichen Polypharmazie sollten potenziell inadäquate Medikamente für geriatrische Patienten erkannt und wenn möglich abgesetzt werden. Hierbei können zum Beispiel die Priscus- [21] oder Beers-Liste [22] (beide frei online zugänglich) oder die STOPP/START Kriterien [23, 24] hilfreich sein.
Ausblick
Die Zukunft wird zeigen, ob diese patienten- und weniger krankheitszentrierten Richtlinien in der Praxis die komplexe Betreuung multimorbider Patienten verbessern können. Vielleicht wird dereinst auch die moderne Computer- und Informationstechnologie helfen, den multimorbiden Patienten aus dem Geflecht aus Diagnosen, Behandlungen und Wechselwirkungen zu befreien [25].
Weiterhin gültig bleibt das folgende Zitat von Sir Wiliam Osler (1849–1919), es kann gut als Zusammenfassung der Empfehlungen, Wunsch und Ermahnung verstanden werden: «The good physician treats the disease, the great physician treats the patient who has the disease» [26].
Korrespondenzadresse
Marti, Florian Dr. med.
Felix Platter Spital
Burgfelderstrass 101
CH-4055 Basel
Florian.Marti[at]fps.ch
Literatur
1 aus Artistoteles’ Metaphysik Buch VII, griechisch-deutsch, aus dem Griechischen von Wolfgang Detel unter Mitarbeit von Jula Wildberger; Suhrkamp Verlag Frankfurt am Main 1. Auflage 2009: Bekker-Zählung 1041bff, Seite 106.
2 Johann Wolfgang von Goethe, Faust: Eine Tragödie, 1808. Reclam Verlag 1971, Projekt Gutenberg-DE, Spiegel Online, Studierzimmer (http://gutenberg.spiegel.de/buch/-3664/6).
3 Praxishandbuch Altersmedizin. Johannes Pantel, Johannes Schröder, Cornelius Bollheimer, Cornel Sieber, Andreas Kruse (Hrsg.). Verlag W. Kolhammer, 1.Auflage 2014.
4 Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity.J Am Geriatr Soc. 2012;60(10)E1-E25. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x.
5 Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE Guideline NG56, 2016, Commissioned by the National Institute for Health and Care Excellence.
6 S3 Leitlinie Multimorbidität, AWMF-Register-Nr. 053-047, DEGAM-Leitlinie Nr.20, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DEGAM, Berlin 2017.
7 Rizzuto D, Melis RJF, Angleman S, Qiu C, Marengoni A. Effect of Chronic Diseases and Multimorbidity on Survival and Functioning in Elderly Adults. J Am Geriatr Soc 2017;65:1056–60.
8 Moreau Gruet, F. (2013) Multimorbidität bei Personen ab 50 Jahren. Ergebnisse der Befragung SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe)(Obsan Bulletin 4/2013). Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium.
9 Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L,Wu AW. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases. JAMA. 2005;Vol294,No.6.
10 Gorup EC, Šter MP. Number of medications or number of diseases: what influences underprescribing? Eur J Clin Pharmacol. 2017;73:1673–9.
11 Hughes LD, McMurdo MET, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenge of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age and Ageing. 2013;42:62–9.
12 van Munster BC, Portielje JEA, Maier AB, Arends AJ, de Beer JJA, Eval J. Methodology for senior-proof guidelines: A practice example from the Netherlands. Clin Pract. 2017;1–4.
13 Fried LP, et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;Vol 56A, No.3:M146–M156.
14 Rockwood K, Abeysundera MJ, Mitnitski A. How should we grade frailty in nursing home patients? J Am Med Dir Assoc. 2007;595–603.
15 Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 62:738–43.
16 Hogan D, et al. A Scoping Review of Frailty and Acute Care in Middle-Aged and Older Individuals with Recommendations for Future Research. Canadian Geriatrics Journal, Volume 20,Issue 1, March 2017; DOI:https://doi.org/10.5770/cgj.20.240.
17 Marcucci M, Franchi C, Nobili A, Mannucci PM, Ardoino I. RESPOSI Investigators. Defining Aging Phenotypes and Related Outcomes: Clues to Recognize Frailty in Hospitalized Older Patients .J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017;Vol.72No.3:395–402.
18 Damier E, Chidlovskii E, Bertrand B, Dang VM, Vanzetto G, Couturier P. Evaluation gériatrique avant décision de remplacement valvulaire aortique par voie percutanée chez des patient âgés fragiles et suivi à un an: interêt d’ une collaboration cardio-gériatrique? Annales de Cardiologie et d’ Angiologéiologie. 2016;65:250–4.
19 Schoenenberger AW, et al. Predictors of functional decline in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI). European Heart Journal. 2013;34:684–92.
20 Soobiah, et al. An evaluation oft he comparative effectiveness of geriatrician-led comprehensive geriatric assessment for improving patient and healthcare system outcomes for older adults: a protocol for a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews (2017)6:65 DOI10.1186/s13643-017-0460-4.
21 Holt S. Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS Liste. Deutsches Ärzteblatt 2010;107(31–32):543–51.
22 Fick DM, et al. American Geriatric Society 2015 Uptdated Beers Criteria for Potentially Inappropiate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(11):2227–46.
23 O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S,O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2.
24 Breil D., Arzneicocktail im Alter, was mach Sinn? Primary and Hospital Care-Allgemeine Innere Medizin 2016; 16(1):17-20.
25 Blokh D., Stambler I., Lubart E., Mizrahi E. H. The application of information theory for the estimation of old-age multimorbidity. GeroScience (2017) 39:551-556.
26 John M. From Osler to the cone technique. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2013; 5 (1): 57-58.
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