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L’érysipèle est une dermo-hypodermite bactérienne aiguë, essentiellement streptococcique, non nécrosante affectant le plus souvent les membres inférieurs (85% des cas) mais pouvant affecter n’importe quelle partie du corps, notamment le visage. Dans cet article, le terme «érysipèle» regroupe les termes anglais erysipela et cellulitis, la pratique clinique ne faisant pas de distinction entre ces deux entités. L’infection est favorisée par des facteurs locorégionaux offrant une brèche dans la barrière cutanée, tels que plaies chroniques, piqûre d’insecte, intertrigo, fissuration inter-orteil ou mycose interdigitale. Des conditions systémiques peuvent également contribuer au développement de l’affection, comme le diabète, l’immunosuppression ou toutes pathologies entraînant des œdèmes des membres inférieurs. Un antécédent d’érysipèle prédispose également à un nouvel épisode.
L’érysipèle touche majoritairement les adultes après 40 ans avec un sex ratio d’environ 1:1.1 Peu d’études ont été réalisées sur l’incidence de l’affection. Elle est estimée à 9 cas/100 000 par an,2 et plutôt en augmentation.3
L’érysipèle se manifeste le plus souvent par un érythème circonscrit accompagné d’un œdème local et d’un état fébrile avec ou sans frissons. Le début est fréquemment brutal. La zone intéressée, douloureuse et chaude à la palpation, est marquée par une surélévation périphérique, particulièrement au niveau du visage (figures 1 et 2). L’affection s’étend progressivement et des lésions bulleuses superficielles peuvent se développer (figure 3), tout comme des lésions purpuriques. Des adénopathies ainsi qu’un trajet lymphangitique peuvent être retrouvés, mais de manière inconstante.1 Une porte d’entrée doit être systématiquement recherchée et sera retrouvée dans deux tiers des cas, sous forme d’intertrigo, de mycose interdigitale, de plaies, de piqûre ou d’un ulcère. Les facteurs favorisants locaux comme les œdèmes de toutes causes (lymphœdème et insuffisance veineuse), ou les dermatoses chroniques (par exemple, psoriasis) ainsi que les facteurs favorisants systémiques comme le diabète ou l’immunosuppression doivent être documentés.
Si la présentation typique concerne principalement le membre inférieur de manière unilatérale, le visage est touché dans 5-10% des cas. L’atteinte reste généralement unilatérale et très œdémateuse. D’autres régions sont moins fréquemment atteintes, telles que la région périnéo-génitale (gangrène de Fournier), les membres supérieurs, le thorax ou l’abdomen.
Le diagnostic est avant tout clinique. Des examens complémentaires ne sont pas indiqués en pratique ambulatoire. Le laboratoire, si réalisé, montre en général un syndrome inflammatoire important avec une leucocytose qui peut être marquée. Le diagnostic différentiel avec une thrombophlébite étant parfois difficile à faire, un écho-doppler peut être réalisé.
L’évolution locale est lente avec possible extension de la maladie dans les 24 premières heures du traitement. Une résolution complète survient généralement en une dizaine de jours de traitement et débute par une desquamation. L’état fébrile est habituellement résolutif dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement antibiotique.
L’évolution à court terme se fait généralement sans complication. Dans certains cas cependant, on note la survenue d’un abcès local, ou, plus rarement le développement d’une bactériémie. La complication la plus redoutée est une extension de la maladie sous forme de gangrènes gazeuses ou fascéites se présentant par un syndrome septique majeur, accompagné ou non d’un état de choc avec, au niveau local, une nécrose étendue, des crépitations ou une hypoesthésie. Ce tableau clinique nécessite une imagerie en urgence, suivie d’une exploration chirurgicale. La complication la plus fréquente à long terme est la récidive, qui survient dans 10-50% des cas selon les séries.4 Celle-ci est favorisée par un traitement incomplet ou la persistance de facteurs déclenchants ou favorisants. Il est par ailleurs intéressant de noter que les érysipèles favorisent la survenue d’œdème (lymphœdème/altération de la circulation lymphatique) qui lui-même est un facteur prédisposant à la survenue de l’infection.
Il est rare de pouvoir identifier le germe de l’érysipèle, les hémocultures n’étant positives que dans 5% des cas.5 Une aspiration à l’aiguille fine au pourtour de la lésion permet de documenter l’infection dans 5-40% des cas, mais cet examen invasif est peu utilisé dans la pratique clinique. La majorité des infections (85%) est liée au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, suivi des autres groupes G, B ou C. Les infections à staphylocoques aureus sont plus rares et plus souvent retrouvées chez les patients dont le point de départ est un site d’injection (chez les toxicomanes principalement) ou présentant une plaie initiale purulente. Par ailleurs, dans ce cas de figure, des études américaines récentes recensent une augmentation du S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) communautaire comme germe identifié (environ 50%).6 En Suisse, les infections à SARM restent tout de même beaucoup plus rares (4-17% des staphylocoques en 2012 selon les régions).7
Dans des circonstances particulières, d’autres germes peuvent être retrouvés (tableau 1).8 En cas d’immunosuppression, des germes atypiques peuvent être en cause, et il convient d’hospitaliser le patient.
L’antibiothérapie se voudra traditionnellement empirique, et cherchera à couvrir les germes identifiés le plus fréquemment. La Société américaine d’infectiologie (IDSA) recommande une couverture du SARM en cas de plaie purulente et de la considérer chez les patients hospitalisés avec une atteinte sévère (profonde).5,9 Les streptocoques étant les principaux agents en cause et les SARM rares en Suisse, nous ne conseillons pas d’étendre le spectre antibiotique à ces derniers, sauf cas particuliers (porteurs de SARM connus).
Le premier choix se portera sur une péniciline synthétique active contre les streptocoques et les germes produisant une β-lactamase (staphylocoques), telle que l’amoxicilline-acide clavulanique ou la flucloxacilline. En cas de volonté de couvrir un SARM (par exemple, porteur identifié), le linézolide ou éventuellement la clindamycine sont des choix adaptés chez le patient ambulatoire, et la daptomycine ou éventuellement la vancomycine en cas d’hospitalisation. Si le patient présente une infection consécutive à la morsure d’un animal ou d’un humain, la couverture des anaérobes étant nécessaire, l’amoxicilline-acide clavulanique est recommandée. En cas de diabète, l’infection étant le plus souvent polymicrobienne, une antibiothérapie à large spectre doit être entreprise (amoxicilline-acide clavulanique, voire imipénème-cilastatine). Le tableau 2 résume les choix d’antibiotiques et leurs alternatives en fonction de la couverture souhaitée.
On préférera dans un premier temps la voie intraveineuse à la voie orale en présence de comorbidités, d’atteinte étendue ou d’un sepsis. On passera à une forme orale lorsqu’une amélioration clinique significative est observée.10 En l’absence de comorbidités, de lésion étendue ou d’atteinte du visage, un traitement ambulatoire per os, associé au repos du membre touché, est envisageable. La présence d’un état septique sévère, d’une anesthésie de la zone infectée ou de lésions bulleuses, doit motiver une imagerie en urgence et une consultation par un orthopédiste. Dans ce cas, il est impératif d’utiliser empiriquement des antibiotiques bactéricides tels que l’amoxicilline-acide clavulanique ou la daptomycine. Lorsque l’évolution est défavorable malgré une antibiothérapie adaptée et qu’une collection a pu être exclue, il convient d’y associer de la clindamycine, qui diminue la production de toxines par les streptocoques.
La plupart des auteurs recommandent une durée de traitement entre 7 et 10 jours ou selon l’évolution clinique. Le critère de fin de traitement est la disparition des symptômes et signes d’érysipèle depuis plus de deux jours.
Les corticoïdes font partie des options thérapeutiques adjuvantes qui ont été testées. Une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, rapporte une diminution significative de la durée des symptômes et de la durée d’hospitalisation.11 Cependant, leur utilisation est peu répandue.
L’œdème est un important facteur de risque d’érysipèle, habituellement à l’origine d’une plus longue hospitalisation, au même titre que les ulcères.12 Bien que cela ne soit pas basé sur l’évidence, une prise en charge adéquate de l’œdème (surélévation de la jambe, bas de contention, drainages lymphatiques, voire diurétiques), dans les érysipèles des membres inférieurs, ainsi que le traitement d’éventuelles portes d’entrée (ulcère, intertrigo, morsure), devraient être considérés comme des thérapies adjuvantes non négligeables. Finalement, le repos de la région infectée joue un rôle essentiel dans la guérison : marche à l’aide de béquilles, jambe touchée en décharge, membre supérieur immobilisé (attelle), éviter au maximum de parler et de mastiquer en cas d’atteinte de la face péribuccale.
Les récidives sont fréquentes, particulièrement chez les patients qui ont subi une adénectomie axillaire ou une chirurgie pour une néoplasie mammaire. Les facteurs de risque cités plus haut étant les éléments les plus prédictifs d’une récidive, leur prise en charge doit être effective.
La prophylaxie de la récidive par un traitement antibiotique au long cours est un sujet encore largement débattu, bien que la première étude semblant montrer un bénéfice date de plus de vingt ans.13 Des études plus récentes n’ont pas démontré l’efficacité d’une antibioprophylaxie, même en présence de facteurs prédisposants.14,15 En leur absence, celle-ci semble en revanche efficace. Cela suggère qu’une prise en charge globale associant traitement des facteurs de risque et antibiotique au long cours pourrait s’avérer bénéfique.
De nouvelles molécules contre les germes incriminés dans les infections cutanées font leur apparition et leur efficacité est actuellement évaluée (par exemple, oxazolidinones autres que le linézolide).16 Une autre avancée majeure pourrait être la réduction de la durée d’antibiothérapie recommandée. En effet, une étude a récemment démontré qu’une durée de cinq jours pourrait être équivalente, en termes de succès de traitement, à une durée de dix jours, ceci dans une population particulière et sélectionnée (jeunes, érysipèle non compliqué, etc.).17 Enfin, l’évaluation de l’efficacité de l’antibioprophylaxie et de la prise en charge des facteurs de risque dans les récidives continue de faire l’objet d’études.18
> Le streptocoque β-hémolytique du groupe A est le germe le plus fréquemment impliqué dans l’érysipèle
> L’amoxicilline-acide clavulanique est généralement l’antibiotique de choix
> La durée d’antibiothérapie est d’environ sept à dix jours, soit généralement deux jours après résolution de la symptomatologie
> La récidive étant la complication la plus fréquente, la prise en charge des facteurs favorisants locaux et systémiques est essentielle