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Les effets des traitements pour l’obésité sont difficiles à maintenir sur un long terme, particulièrement lorsque les patients présentent conjointement un trouble du comportement alimentaire. Face à ce constat, les auteurs se sont intéressés aux nouvelles technologies afin d’enrichir la palette des traitements à disposition. Un programme d’autotraitement pour la boulimie sur Internet ainsi qu’un système de relance téléphonique pour patients obèses ont été évalués avec succès. Un nouveau programme d’autotraitement pour les personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire compulsifs a été développé et mis sur le web. Ce programme, qui comporte onze étapes inspirées de la thérapie cognitive et comportementale, doit être suivi sous la supervision d’un psychologue.
L’obésité est une maladie chronique dont la prise en charge se fait de manière multidisciplinaire, incluant à la fois des aspects médicaux et diététiques, l’activité physique et le comportement alimentaire.
Malgré des approches complètes, les effets des traitements actuels pour l’obésité sont difficiles à maintenir sur le long terme. Une méta-analyse de 2001 montre qu’en moyenne les individus conservent 20% de leur perte de poids initiale après cinq ans, soit une réduction de poids d’environ 3,2%.1 Ceci met en évidence l’importance de développer de nouvelles méthodes permettant de maintenir les changements aménagés durant les phases de traitement.
Certains facteurs, comme l’hyperphagie boulimique, semblent favoriser les rechutes ou la difficulté à terminer un programme de traitement.2,3 L’hyperphagie boulimique (binge-eating disorder) est un trouble du comportement alimentaire inclus dans l’annexe B du DSM-IV4 comme diagnostic méritant des recherches supplémentaires. Il fait partie des troubles du comportement alimentaire non spécifiés. Les personnes qui en souffrent présentent des crises de boulimie sans comportements compensatoires visant à éviter une prise de poids. Parmi les conséquences de ce trouble à moyen terme, on retrouve le surpoids et l’obésité. La prévalence de l’hyperphagie boulimique dans la population est estimée entre 2 et 5% et monte jusqu’à 30% chez les personnes participant à des programmes de perte de poids.5 L’impression clinique aujourd’hui est d’une prévalence allant jusqu’à 50%. Il est montré que la pathologie s’aggrave proportionnellement avec l’IMC.6 Les traitements actuels de l’hyperphagie boulimique s’inspirent de ce qui a été fait pour la boulimie. Notamment la thérapie cognitivo-comportementale s’est avérée efficace, tout comme la thérapie interpersonnelle.7 Des études ont montré qu’un autotraitement basé sur les principes de la thérapie cognitive et comportementale pouvait être recommandé comme première étape de traitement.8,9 Une prise en charge cognitivo-comportementale permet d’améliorer les symptômes de l’hyperphagie boulimique ainsi que la psychopathologie associée. En revanche, chez les patients qui souffrent également d’obésité, elle n’engendre qu’une perte de poids souvent modeste.10 Il a été mis en évidence que la thérapie cognitive et comportementale associée à des programmes de nutrition et d’activité physique amenait des résultats positifs non seulement au niveau de l’humeur et du trouble alimentaire, mais également de la perte de poids.11 Les psychothérapeutes formés dans le traitement des troubles du comportement alimentaire sont en nombre restreint et il y a un réel effort à faire pour permettre un accès à un traitement adéquat aux patients qui en ont besoin.
L’émergence des nouvelles technologies et de l’Internet a provoqué un développement de moyens de prise en charge novateurs dans le domaine de la santé, et notamment de la santé mentale. On peut citer le développement d’outils de dépistage,12 de groupes de soutien online13 ou encore la thérapie individuelle par e-mail qui donnent des résultats encourageants, par exemple dans le domaine du stress post-traumatique.14
Pour faire suite aux études utilisant la bibliothérapie (autothérapie basée sur du matériel à lire), de nombreux sites web ont été développés, se référant aux principes de la thérapie cognitive et comportementale, pour traiter par exemple les symptômes associés à la dépression (Over-coming Depression on the Internet ;15 MoodGym)16 ou les troubles anxieux (Fear fighter).17 Des études ont obtenu des résultats très favorables, similaires à ceux obtenus avec une thérapie cognitivo-comportementale en face à face.18
Dans le domaine des troubles du comportement alimentaire plus spécifiquement, on observe que les nouvelles technologies ont été utilisées de manière variée : télé-médecine, CD-rom, réalité virtuelle, thérapie par e-mails, SMS, ou palmtop, ainsi que des programmes de prévention sur Internet. Un numéro de la revue European eating disorders review a du reste été entièrement dédié à ce sujet (European eating disorders review 2003;11).
Dans le champ de l’obésité, de nombreux programmes de perte de poids ont vu le jour sur Internet, la majorité étant plutôt d’ordre mercantile. Certains ont été étudiés de manière scientifique et les résultats montrent qu’un programme comportemental structuré sur Internet permet de perdre plus de poids qu’un simple site web éducationnel19 et que cet effet est renforcé si le programme est complété d’un soutien par e-mail amenant des conseils et des feed-backs personnalisés au patient.20
Aux Hôpitaux universitaires de Genève dans le domaine des troubles du comportement alimentaire et de la perte de poids, deux études ont évalué le bénéfice de ces nouvelles technologies.
La première est une étude sur l’efficacité d’un autotraitement sur Internet pour les patients souffrant de boulimie, qui a été menée dans le cadre d’un projet européen nommé SALUT.
L’étude a été conduite en parallèle dans plusieurs pays européens. Des preuves cliniques en faveur de l’efficacité de cet autotraitement ainsi que de la satisfaction des patientes ont été récemment publiées.21 Il a été montré que le traitement par Internet donnait des résultats aussi favorables qu’un traitement psycho-éducationnel en groupe et que tous deux étaient mieux qu’une liste d’attente.22
Une deuxième étude a utilisé un système de relances téléphoniques interactif (Medical Link Services SA) pour aider les patients obèses à modifier leur comportement alimentaire et leur activité physique. Les patients doivent répondre par téléphone (serveur vocal paramétrable) à une à cinq questions par semaine. Les questions auxquelles le patient doit répondre sont à choix et déterminées conjointement entre le patient et le soignant en fonction des objectifs de chacun. Parmi les questions auxquelles il doit répondre, le patient peut choisir de remplir son poids du jour, le nombre de dérapages, la longueur du dérapage, le nombre d’activité physique, la durée de l’activité physique.
Lorsque le patient oublie de répondre, il est relancé par le système automatiquement et reçoit des encouragements à poursuivre. De plus, des alertes sont définies en fonction des besoins des soignants. Le soignant reçoit par e-mail des résumés des changements de comportement de son patient. Le patient peut laisser des messages vocaux destinés à son soignant qui lui sont transmis directement.
Une étude observationnelle pilote a été entreprise chez treize patients obèses dans une phase de maintien après perte de poids. La durée du suivi a été de 29 mois et les patients ont appelé 210 fois le système Medical Link, avec une fréquence de 2,8/mois. Nous avons enregistré 194 SMS de relance provenant de Medical Link et ces derniers ont effectué 34 appels téléphoniques de suivi de coordination. Un dossier patient était disponible lors de chaque consultation pour suivre l’évolution de l’observance du patient. Le patient recevait aussi son dossier chaque mois directement par e-mail ou courrier postal. Un exemple de résumé pour un patient est décrit dans la figure 1.
Les résultats montrent que les patients ont maintenu un poids stable en moyenne entre le début et la fin de l’étude (84,7±2,1 kg et 84,8±1,8 kg). La satisfaction des patients et des soignants a été excellente. Certaines difficultés sont apparues, telles que le type de questions et leur formulation. Certaines questions ont été adaptées en fonction de l’expérience du terrain. Par exemple, la question la moins appréciée des patients concernait le poids du jour, en raison de la culpabilité associée à celui-ci. Trente-huit pour cent des patients ont arrêté l’étude après deux mois et 75% des patients ont eu besoin de relance automatique pour continuer.
Cette nouvelle approche par téléphone avec serveur vocal et SMS apporte un soutien au patient pour rester motivé, permet de meilleurs résultats et aide à maintenir une perte pondérale. Elle permet un meilleur partage des données entre les patients et les différents acteurs de santé. Elle a déjà fait ses preuves pour améliorer l’adhérence au traitement.23-25
Suite à l’étude effectuée chez les patientes boulimiques avec un programme d’autotraitement sur Internet, nous avons conçu un nouveau programme on-line destiné aux personnes souffrant d’un trouble du comportement alimentaire compulsif associé à un surpoids ou à une obésité. Nous allons aussi proposer ce programme à des patients de poids normal avec un trouble du comportement alimentaire de type hyperphagie boulimique, qui risquent une prise de poids à moyen terme. Ce nouveau programme est nommé STEP on-line (supported Self-Treatment Program for compulsive eating disorders). Le but est de pouvoir offrir un traitement de première ligne efficace. Tout d’abord, il s’agit de prévenir la prise de poids chez des patients non obèses dont le trouble du comportement alimentaire serait relativement récent. Le deuxième objectif est d’aider des patients obèses, qui n’y parviendraient pas à cause d’un trouble du comportement alimentaire, à entamer puis à consolider une perte de poids. Pour les personnes souffrant d’obésité, il est certain que cet autotraitement devrait être suivi en complément d’une prise en charge globale.
Le programme n’est pas en libre accès sur Internet. Les patients qui désirent l’utiliser doivent d’abord être évalués par un psychologue avec lequel ils restent ensuite en contact par e-mail de manière hebdomadaire. La durée de l’autotraitement est de six mois et durant toute cette période on demande au participant de garder un contact e-mail régulier avec le psychologue.
Le STEP on-line comprend onze étapes (tableau 1) qui doivent être suivies de manière séquentielle. Chaque étape inclut une partie théorique, des exemples et des exercices à faire directement dans le programme. Un des exercices le plus important s’appelle «mon journal». Dans leur journal, les participants doivent notamment prendre note tous les jours de leur comportement alimentaire. Le programme donne à chaque patient un feed-back personnalisé sous forme de graphiques détaillés. Ceci permet aux patients d’avoir une vision plus objective de leur fonctionnement. Le psychologue qui assiste les patients dans leur parcours a accès à tous leurs exercices. Il peut les commenter par e-mail afin de soutenir les patients dans leur démarche.
On peut imaginer plusieurs applications du programme STEP, que ce soit pour préparer à un traitement plus intensif, ou pour prévenir une rechute pour des patients qui arriveraient au terme d’un traitement. Un tel type d’intervention par Internet permet également de faire bénéficier d’une approche psychologique plus «soft» des patients qui n’ont pas forcément besoin d’une psychothérapie hebdomadaire en face à face.
Un autotraitement demande un investissement important de la part de la personne. Il est préférable de débuter cela dans une période durant laquelle il est possible de prendre un peu de temps pour soi. Mais comme l’ont montré les résultats du projet SALUT, c’est une réelle chance de se sortir de sa problématique alimentaire. Cela peut être entrepris à n’importe quel stade de la prise en charge. Parmi de nombreux avantages, le patient peut gérer lui-même le temps qu’il y passe, sans se déplacer dans un milieu hospitalier.