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Les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale sont des traumatismes à haute énergie présentant un risque élevé de complications. Leur prise en charge est une urgence. Le traitement consiste en une antibioprophylaxie, un rappel antitétanique, et une prise en charge chirurgicale associant : a) un débridement ; b) un rinçage abondant et c) une stabilisation osseuse. La classification de Gustilo et Anderson permet d’adapter le traitement définitif. L’enclouage centromédullaire est le traitement de choix. Une approche indirecte par fixateur externe est indiquée pour les fractures Gustilo IIIB et IIIC. Les complications les plus fréquentes sont le syndrome des loges (10%), l’infection (2-40%), la pseudarthrose (23%), la maladie thromboembolique (60% en l’absence de traitement) et la douleur antérieure du genou (> 50%).
L’incidence des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale est en moyenne de dix-sept pour 100 000 personnes par année.1 Ces fractures concernent surtout l’adulte jeune de moins de 40 ans, avec un ratio homme : femme de 2 :1.1-3 Chez l’homme, l’incidence est maximale entre dix et vingt ans, alors que chez la femme, le risque augmente tout au long de la vie jusqu’à dépasser celui de l’homme à partir de 60 ans. Les causes des accidents sont multiples : accidents de la voie publique (62,2%),4,5 chutes (22,2%), accidents de sport (7,4%), chocs directs (8,3%).4 Dans environ 50% des cas, ces fractures sont associées à des traumatismes multiples.4 De plus, elles sont associées à un risque élevé de complications en raison d’une enveloppe tissulaire peu épaisse, particulièrement sur le versant interne de la jambe où l’os est en position sous-cutanée. Le but de cet article est de présenter les étapes principales de la prise en charge des fractures ouvertes du tibia, ainsi qu’une revue des complications les plus fréquentes.
L’anamnèse permet d’explorer le contexte, l’énergie, et le mécanisme de la fracture (torsion, choc direct, écrasement).6-8 Lors de l’examen clinique, on procède à une inspection de l’état cutané, à la palpation des loges musculaires à la recherche d’un syndrome des loges, puis à un status neurologique préopératoire détaillé. Enfin, on recherche les pouls tibial postérieur et pédieux. Dans l’immédiat, la jambe est positionnée dans une gouttière en mousse, et la plaie traumatique couverte au moyen d’un pansement, pendant que la prise en charge chirurgicale est planifiée. Un rappel antitétanique est effectué et on débute une prophylaxie antibiotique intraveineuse (céphalosporines de première ou de deuxième génération, ou amoxicilline-acide clavulanique à doses standards).6,7,9,10 Il est important de ne pas oublier que les fractures ouvertes du tibia peuvent se compliquer d’un syndrome des loges malgré la présence d’une plaie, et que celui-ci peut apparaître plusieurs heures ou plusieurs jours après l’accident.
Les fractures ouvertes sont classées d’après Gustilo et Anderson (tableau 1). On distingue : les types I et II, en relation avec des traumatismes à basse énergie 6 et associés respectivement à des risques infectieux de < 2% et de 2-7% ;12 le type III découle d’un traumatisme à haute énergie et comporte un risque infectieux de 10-40%.12,13 60% des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale sont de type Gustilo III,5 dont une grande partie de Gustilo IIIB. Il n’est pas rare que les lésions tissulaires soient sous-estimées à l’admission, ce qui fait que la classification définitive est faite de préférence au bloc opératoire.6,7 Outre l’estimation du risque infectieux, cette classification joue un rôle important dans le choix du mode de fixation de la fracture (clou versus fixateur externe).
Dans les fractures ouvertes, le traitement est chirurgical et comporte plusieurs étapes.14 La première intervention doit avoir lieu le plus rapidement possible et idéalement dans les six heures qui suivent l’accident.6,9,15 Elle consiste en un débridement 6,7,9 et une irrigation abondante de la plaie (9-12L), afin d’éliminer les tissus dévitalisés, et limiter la charge bactérienne.6,9,15-17 La fracture est ensuite alignée et fixée, dans le but de rétablir la longueur, l’alignement et la rotation de la jambe. Dans les fractures Gustilo IIIC, la stabilisation osseuse permettra de procéder à la réparation vasculaire.
L’enclouage centromédullaire alésé est le traitement de choix de ce type de traumatisme (figure 1).7,9,14 Il autorise une mise en charge rapide, ce qui limite le risque de complications thromboemboliques. L’alésage de la cavité centromédullaire augmente la stabilité de l’ostéosynthèse.9,14,18,19 Dans les fractures ouvertes, l’alésage est controversé en raison du risque de lésion de la vascularisation endostale. Toutefois, bien que la littérature actuelle ne permette pas de répondre de manière définitive à cette question, d’après la méta-analyse de Bandari et coll.18 ainsi que l’étude multicentrique prospective randomisée SPRINT19 et une analyse rétrospective locale des Hôpitaux universitaires de Genève,13 l’alésage n’influence pas significativement le risque de pseudarthrose et d’infection.
Une approche indirecte par fixateur externe est indiquée chez les patients avec une fracture très comminutive ou associée à un délabrement important des parties molles (Gustilo IIIB et IIIC) (figures 2 et 3).9,14 Ce montage permet une stabilisation rapide du membre chez des patients instables hémodynamiquement.9,14,20 Dès que possible, le fixateur externe sera remplacé par un clou centromédullaire, afin de limiter les risques d’infection, de cal vicieux et de réopération.9,14,18
Contrôle à 22 mois postopératoires.
Status postablation des implants à 24 mois postopératoires.
Selon l’évolution de la plaie, le débridement chirurgical est répété toutes les 48-72 heures, afin d’éliminer le tissu nécrotique qui s’est à nouveau délimité 6,7,9 et dès que l’état tissulaire le permet, la plaie est refermée ou recouverte au moyen d’un lambeau libre ou pédiculé, dans les cinq à sept jours qui suivent l’accident.14,21
Enfin, chez les patients avec des fractures Gustilo IIIC peut se poser la question de l’amputation.14 La décision d’amputer un membre sévèrement atteint est une décision difficile et doit faire l’objet d’une discussion pluridisciplinaire entre chirurgiens orthopédistes, vasculaires, plasticiens, et le patient. Les critères sont une lésion vasculaire irréparable, une ischémie chaude de plus de six heures, une lésion sévère du nerf tibial postérieur et un score MESS ≥ 7. Le score MESS (Mangled extremity severity score) est basé sur l’énergie du traumatisme, la pression artérielle, la présence de pouls et l’âge. La décision de l’amputation doit être prise rapidement afin d’éviter des chirurgies itératives se soldant malgré tout par une amputation, ce qui est toujours très mal vécu par le malade.
Une prophylaxie antithrombotique est introduite six heures après la chirurgie, pour une durée de six semaines. La remise en charge est dictée par la morphologie de la fracture, la stabilité de l’ostéosynthèse et l’état cutané. Les fractures transverses autorisent en général une charge totale, alors que les fractures comminutives permettent une reprise de la marche en déroulant le pas (10 kg) pour une durée de six semaines. A titre indicatif, le suivi radiologique sera planifié à six et douze semaines, puis six mois et un an, sous réserve de l’évolution.
Les complications les plus fréquentes sont : le syndrome des loges, l’infection, la pseudarthrose ou non-union, le cal vicieux ou mal-union, la thrombose veineuse profonde et la douleur prépatellaire.
Le syndrome des loges complique environ 10% des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale.22 Il résulte d’un conflit entre un contenu extensible (le muscle) et un contenant rigide (le compartiment ostéo-aponévrotique). D’un point de vue physiopathologique, l’œdème musculaire créé lors du traumatisme comprime les capillaires musculaires, produisant une ischémie aiguë du muscle pouvant aboutir à une nécrose en quelques heures. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.
L’incidence du syndrome des loges est proportionnelle à la sévérité du traumatisme. Toutefois, il peut compliquer toute fracture du tibia, ouverte ou fermée. Les hommes jeunes sont plus à risque de développer cette complication.23-25 La jambe comporte quatre loges : la loge antérieure est la plus concernée, suivie de la loge postérieure profonde.26 Cette complication se développe généralement 24-48 heures après le traumatisme, mais peut survenir plusieurs jours après la chirurgie.
Le status révèle une douleur intense au niveau de la jambe, résistant aux traitements par opiacés. De plus, cette douleur est exacerbée à la tension passive de la loge antérieure (flexion plantaire de la cheville et des orteils), qui est fortement indurée à la palpation.13,23 Ces éléments permettent un diagnostic précoce chez les patients conscients. En revanche, le syndrome des loges est souvent diagnostiqué tardivement chez les polytraumatisés à cause de la diminution de l’état de conscience.8,26 En cas de doute, les pressions des loges musculaires doivent être mesurées de manière répétée.23 La fasciotomie des quatre loges en urgence est indiquée si la pression dans l’une des loges dépasse 30 mmHg.23,27 Si elle a lieu dans les six heures qui suivent le début des symptômes, les lésions sont généralement réversibles.28 La plaie sera fermée seulement après disparition de l’œdème musculaire, le plus souvent plusieurs jours après la fasciotomie.15 A noter que seule la peau est refermée, jamais le fascia musculaire.
Le taux d’infection des fractures ouvertes du tibia peut varier de 2 à 40%.7,13,29 L’incidence est corrélée avec le stade selon Gustilo.12 Alors que les fractures Gustilo I, II et IIIA ont des taux autour de 2-5%, la prévalence peut monter jusqu’à 40% en cas de lésions vasculaires. Un diabète, une autre immunodépression, le tabac peuvent augmenter le risque d’infection,6,7 mais la variable la plus déterminante reste la classification selon Gustilo.12,13 A noter que l’infection est souvent due aux pathogènes inoculés pendant l’accident. Une minorité peut être nosocomiale suite aux interventions chirurgicales. Dans la pratique quotidienne, il est très difficile de distinguer entre ces deux entités. Une infection tardive ou à des germes particuliers tels que le MRSA suggère plutôt la deuxième possibilité. Les infections suite à la contamination communautaire surviennent souvent dans les premières deux semaines après l’admission.
En présence d’une infection, le matériel d’ostéosynthèse est laissé en place jusqu’à la guérison de la fracture. En cas de persistance de l’infection, le foyer septique doit être lavé chirurgicalement et l’implant préservé autant que possible. Ce dernier sera enlevé une fois obtenue la consolidation de la fracture. A titre préventif, l’administration précoce d’une antibioprophylaxie, le débridement et l’irrigation chirurgicaux de la plaie, ainsi que la stabilisation de la fracture jouent un rôle crucial dans la prévention.6,9,15,30 Le futur nous démontrera si l’utilisation du VAC (Vacuum-assisted closure) peut avoir une influence sur le risque d’infection.31
Les fractures ouvertes restent un domaine de la chirurgie où la durée et le choix de l’administration d’antibiotiques ne sont pas clairement élucidés. La seule évidence est qu’il faut donner les antibiotiques. Les experts favorisent une monothérapie par des céphalosprines IV ou de l’amoxicilline-acide clavulanique. Les auteurs rapportant des antibiothérapies à spectres plus larges ou des combinaisons ne parviennent pas à des taux plus bas d’infections ; de même que les cliniciens qui prescrivent plus de deux ou trois jours de traitement.11,32 Notre expérience aux Hôpitaux universitaires de Genève montre qu’une durée de trois jours est aussi efficace qu’une administration plus longue.13 Le résultat microbiologique d’un prélèvement intralésionnel à l’admission n’est souvent pas congruent avec le pathogène responsable de l’infection quelques jours plus tard.33
Une pseudarthrose non septique complique jusqu’à 23% des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale, se surajoutant dans la moitié des cas à une infection.34 Dans 80% des cas le pronostic est favorable.35 La pseudarthrose se manifeste par une persistance ou une aggravation de la douleur.36 Radiologiquement, elle se caractérise par une absence de cal neuf mois après l’accident ou une absence de progression de la consolidation osseuse sur deux radiographies à trois mois d’intervalle. On distingue les formes atrophique, oligotrophique et hypertrophique. La pseudarthrose hypertrophique conserve une ostéogenèse active et provient d’une stabilisation insuffisante de la fracture. La forme atrophique est liée à un problème de vitalité du foyer de fracture. Le traitement implique une combinaison de décortication, greffe autologue, et réostéosynthèse. Plusieurs techniques sont actuellement à l’étude pour tenter de diminuer le risque de pseudarthrose dans la fracture du tibia : application de protéines morphogénétiques osseuses (BMP-2 et BMP-7), utilisation d’ultrasons, stimulation électrique.9,14,37-39
La prévalence de la thrombose veineuse profonde (TVP) dans les fractures du membre inférieur peut atteindre 60%.40 La maladie thromboembolique reste une cause majeure de morbidité et de mortalité après une intervention orthopédique.41 L’embolie pulmonaire est la troisième cause de décès chez les patients traumatisés.42 A long terme, la moitié des patients atteints d’une fracture de la jambe souffrira d’une insuffisance veineuse chronique.40,43 La stabilisation chirurgicale de la fracture diminue la survenue de ces complications en autorisant une mobilisation précoce.44 Néanmoins, une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire est indiquée pour tout patient opéré d’une fracture du tibia. Ce traitement permet de diminuer le risque de TVP de plus de 50%.45
La douleur antérieure du genou est la complication postopératoire la plus fréquente après la pose d’un clou centromédullaire, avec une incidence de plus de 50%.46,47 Elle est généralement d’intensité faible mais parfois invalidante, pouvant limiter la flexion active de la jambe pendant plus d’une année.47,48 Son étiologie est encore mal comprise. On suppose que la dissection et la tension sur le ligament patellaire lors de la chirurgie contribuent au développement d’une douleur chronique.49-52 La littérature ne permet pas de confirmer si une approche paratendineuse est associée à moins de douleurs postopératoires.46,49-52 Dans la grande majorité des cas, elle s’estompe avec le temps,49 généralement après quatre à six mois.
Les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale sont des traumatismes à haute énergie affectant les adultes jeunes. Dans 50% des cas, ces fractures sont associées à des traumatismes multiples. Le risque de complication est élevé et la prise en charge une urgence. Les premières étapes du traitement consistent en un débridement chirurgical, une stabilisation de la fracture, ainsi qu’une antibiothérapie et un rappel antitétanique. En raison du risque infectieux et de l’atteinte des parties molles, l’enclouage centromédullaire est le traitement de choix dans la majorité des cas, en particulier pour les stades Gustilo I, II et IIIA. Dans les fractures Gustilo IIIB et surtout IIIC, on préfère une stabilisation indirecte par fixateur externe suivie dès que possible par un enclouage. Les complications les plus importantes sont le syndrome des loges, l’infection, la pseudarthrose, la maladie thromboembolique et la douleur antérieure du genou. Le syndrome des loges peut survenir lors de l’accident ou plusieurs jours après la chirurgie. Lorsque la prise en charge d’une fracture ouverte de la jambe est effectuée selon les règles de l’art, et en l’absence de complication, on peut envisager un retour à la vie active trois mois après l’accident.
> Les fractures ouvertes du tibia peuvent se compliquer d’un syndrome des loges de la jambe, pouvant aboutir à une nécrose musculaire en quelques heures
> Les premières étapes de la prise en charge consistent en un alignement du membre dans une attelle, une couverture de la plaie par un pansement, un rappel antitétanique et une antibiothérapie intraveineuse
> L’enclouage centromédullaire est le traitement de choix dans la majorité des cas, excepté lors de délabrement très important des parties molles
> En l’absence de complication, on peut envisager un retour à la vie active trois mois après l’accident