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Le patient et le thérapeute font face à un nouvel équilibre métabolique et endocrinien après une perte de poids. Ceci nécessite de changer les stratégies de prise en charge à long terme.
Les données de récentes études ont mis en évidence des facteurs prédictifs de réussite ou d’échec du maintien du poids, en particulier liés au comportement et à la sphère psychosociale.
Dans l’étude multidisciplinaire, effectuée dans notre service, 78% des patients ont maintenu 10% ou plus de leur perte de poids à quatre ans. Les patients ayant conservé leur perte de poids avec succès présentaient moins de troubles du comportement alimentaire, une bonne adhésion à l’activité physique et à la diététique.
L’augmentation de la morbidité due à l’obésité a été mise en évidence dans plusieurs études. L’excès de poids accentue le risque de diabète et de maladies cardiovasculaires.1 L’obésité est associée également à une mauvaise qualité de vie, à l’augmentation de nombreuses pathologies cardiovasculaires, articulaires, à l’apnée du sommeil 2 et à certains cancers.3
Une perte de poids de 5-10%, quelle que soit la méthode utilisée pour l’obtenir (activité physique, restriction calorique, traitement pharmacologique), améliore la qualité de vie, les marqueurs biologiques et les paramètres cliniques.4 Les bénéfices de cette perte de poids se prolongent aussi longtemps qu’elle se maintient.5 Certaines recommandations cliniques pour le suivi des patients obèses stipulent que le maintien de la perte de poids à long terme est réussi si le patient ne reprend pas plus de 3 kg pendant deux ans. Par ailleurs, l’Académie nationale américaine des sciences soutient qu’il faut avoir perdu au moins 5% de son poids et être resté en dessous de cette limite pendant au moins un an pour évoquer un succès du maintien du poids.6 Malheureusement, le maintien de la perte de poids à long terme s’avère être une tache difficile pour de nombreux patients.7
Dans le but d’un suivi adapté, l’obésité est considérée comme une maladie chronique.8
A travers plusieurs études, de grandes disparités concernant les facteurs prédictifs de la reprise de poids et les barrières face à la prise en charge en général ont été mises en évidence.
Nous présentons dans cet article l’impact de ces différents facteurs prédictifs et de ces barrières lors d’un suivi à long terme pour le maintien de la perte de poids.
Malgré la diversité des approches thérapeutiques dans un programme initial de perte de poids (diététique, activité physique, psychologique, pharmacologique), la plupart des patients atteignent leur perte de poids maximum pendant les six premiers mois. Par la suite, la perte de poids reste très modeste jusqu’à atteindre un plateau.
Lors d’une diminution pondérale, la dépense énergétique s’abaisse d’environ 20 kcal par kilo de poids perdu. Le seul programme initial – ou plutôt le déficit calorique de départ – s’avère donc inefficace et ne suffit plus après une perte de poids.9 Les recherches menées chez des sujets suivis au-delà d’une année ont mis en évidence quelques facteurs prédictifs de succès pour le maintien du poids. Ces facteurs prédictifs se rapportent à des paramètres liés à l’évolution du poids (l’historique du poids, méthode de perte de poids), au comportement individuel face à la diététique, à l’activité physique et à la sphère psychosociale.10
L’évolution du poids fait référence au poids désiré dès le début du programme, avant le processus de maintien. Le fait d’atteindre le poids désiré à l’issue de cette première étape récompense les efforts des patients et les met en confiance à long terme, par rapport à leur capacité à perdre du poids et à maintenir cette perte. Il est donc primordial d’éviter des objectifs irréalistes dans la prise en charge. La perte de poids rapide, longtemps considérée comme un frein pour le maintien à long terme, peut aussi être un bon moyen de soutien à la motivation du patient.11
Cependant au terme d’un an de traitement, l’adhésion est équivalente quelles que soient la méthode et la vitesse de perte de poids. La gestion pondérale à long terme nécessite inévitablement des changements de comportement par rapport aux prises alimentaires et à l’activité physique.
La motivation dite intrinsèque ou locus of control interne est cruciale. La reconnaissance des déclencheurs émotionnels de la sensation de faim pour un meilleur contrôle participe également au succès dans le maintien du poids. Par ailleurs, ce maintien n’est efficace qu’accompagné d’une attitude flexible : une gestion rigide de la diététique sur le mode du tout ou rien doit être évitée.12,13
Le mode de fonctionnement en «tout ou rien» est parfois révélateur de troubles du comportement alimentaire qui sont considérés comme un frein au maintien de la perte de poids. Finalement, on remarque que les sujets capables de maintenir leur perte de poids présentent de meilleures capacités psychologiques d’adaptation.14
Dans la pratique clinique habituelle, l’obésité n’est pas considérée réellement comme une maladie chronique au même titre que le diabète ou l’hypertension artérielle qui nécessitent un suivi à long terme.
Il n’est pas étonnant que, dans ce contexte, après la période de perte de poids, les patients ne reçoivent plus de suivis adaptés. Le maintien de la perte de poids faisant suite à un programme préalable de perte de poids place les patients dans un nouvel équilibre métabolique et endocrinien. En effet, la perte de poids s’accompagne des mécanismes physiologiques de survie que sont une réduction du métabolisme de base et du taux de leptine et une augmentation de la ghreline, un puissant inducteur central de la sensation de faim.15 Cuntz et coll. ont démontré qu’une grande sensation de faim après une perte de poids était liée à une reprise de poids rapide.16
A noter que les patients sont tenus d’observer et de renforcer les changements de comportement ayant favorisé la perte de poids au niveau diététique et de l’activité physique. Sur ce point, la plupart des études s’accordent sur le fait qu’il faut maintenir plusieurs changements pour un bon maintien de la perte de poids.17 Une attitude qui semble être difficile car de nombreux patients reprennent rapidement leurs vieilles mauvaises habitudes.
D’une manière générale, l’apprentissage de nouveaux comportements doit passer par une étape d’acquisition suivie d’incessantes répétitions. A mesure de leur intégration, les sujets ont besoin de moins en moins d’efforts pour les exécuter.18 Par exemple Klem, Wing et coll. ont montré que les sujets ayant maintenu leur poids pendant une courte durée de 2-3 ans devaient faire plus d’efforts en comparaison avec ceux qui avaient maintenu leur perte de poids beaucoup plus longtemps (six ans en moyenne).19 Un suivi à long terme s’avère nécessaire pour accompagner les patients pendant cette période d’adaptation au nouveau mode de vie.
Une étude sur quatre ans a concerné 50 patients obèses ayant perdu au préalable 10% ou plus de leur poids initial par diverses méthodes.
Le travail principal lors de cette prise en charge a été d’éviter la reprise de poids pendant quatre ans en cherchant à identifier les difficultés spécifiques à chaque patient qui auraient pu influencer négativement la motivation à suivre les recommandations diététiques. Les patients ont été suivis en consultation une fois tous les deux mois, puis une fois tous les trois mois dès la deuxième année jusqu’à la fin des quatre ans.
En cas de reprise de poids modérée (L 2,5%), un traitement d’orlistat à la demande a été proposé aux patients pour les occasions spéciales (en cas de repas copieux, fêtes, etc.). Lors d’une reprise de poids, l’apport nutritionnel a été précisément revu à l’aide d’un carnet alimentaire.
Pour renforcer la motivation des patients, des journées et ateliers motivationnels ont été proposés sur des thèmes de diététique, d’activité physique ou comme soutiens psychologiques.
Au total, 34 patients ont terminé l’étude à quatre ans. L’évolution de l’indice de masse corporelle moyen est représentée dans la figure 1. 78% des patients ayant complété l’étude ont pu maintenir 10% ou plus de leur perte de poids. Nous avons mis en évidence trois facteurs prédictifs ayant un impact certain sur le maintien de la perte de poids. Premièrement, les patients qui ont réussi à mieux maintenir leur poids avaient un poids moyen inférieur au départ et avaient moins perdu dans la première phase de perte de poids. Deuxièmement, les patients en échec restent avec des troubles du comportement alimentaire. Troisièmement, le suivi des ateliers motivationnels est un facteur prédictif du maintien de la perte de poids.
Notre étude confirme la littérature concernant les facteurs prédictifs de l’évolution du poids après un programme de perte de poids et son maintien. En effet, pour maintenir une perte de poids à long terme, il faut des objectifs de perte de poids modérés et atteignables, traiter les troubles du comportement alimentaire et organiser un suivi motivationnel au moins sur quatre ans. En plus, l’utilisation de l’orlistat à la demande a permis un meilleur résultat.
Le suivi des patients obèses doit être un suivi à long terme au même titre que les patients souffrant de maladies chroniques
Les objectifs dans la phase de perte de poids doivent être atteignables
Encourager plutôt un comportement flexible
Rechercher d’éventuels troubles psychologiques associés