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Le médiastin est un espace situé dans le centre de la cavité thoracique. Il est limité latéralement par la réflexion des plèvres (poumon droit et poumon gauche), supérieurement par le défilé cervico-thoracique, inférieurement par le diaphragme, antérieurement par le sternum et postérieurement par les vertèbres thoraciques.
Le médiastin contient des organes comme le cœur et les grands vaisseaux (l'aorte et ses branches, le système des veines caves), la trachée et les bronches souches, l'œsophage, le thymus, le système lymphatique, et les nerfs (nerf laryngé récurrent, nerf phrénique, chaine sympathique).
Pour localiser le médiastin sur des reconstructions axiales, coronales et sagittales d'un scanner du thorax, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Chacune de ces structures médiastinales peut être le siège d'une pathologie.
La radiographie du thorax de face est l'outil initial utilisé pour dépister des pathologies thoraciques. Lorsqu'une telle pathologie est soupçonnée, les investigations sont poursuivies par un scanner qui permet de mieux apprécier l'extension de la maladie, voire de la caractériser et de déterminer l'éventuelle démarche diagnostique à suivre (biopsie transcutanée, médiastinoscopie, chirurgie, surveillance, etc.)
Le médiastin est divisé en plusieurs compartiments. Le but de cette partition est de pouvoir proposer un ensemble de diagnostics selon la localisation de l'anomalie observée.
Cependant, il n'y a pas de limite physique entre les différents compartiments du médiastin et de nombreux auteurs ont proposés de multiples méthodes de division du médiastin: modèle à 3 compartiments, à 4 compartiments ou plus.
La plupart de ces modèles ont été définis sur des repères visibles sur la radiographie du thorax de face ou de profil.
Felson définit trois compartiments du médiastin en traçant deux lignes sur une radiographie du thorax de profil:
• Une première ligne allant du diaphragme au défilé cervicothoracique en longeant la face dorsale du cœur et la face antérieure de la trachée (ligne No 1).
• Une deuxième ligne tracée 1 cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux (ligne No 2).
Le médiastin antérieur est localisé entre le sternum (limite antérieure) et la ligne No 1 passant par la face antérieure de la trachée puis le bord postérieur du cœur (limite postérieure).
Le médiastin moyen est situé en arrière du médiastin antérieur, entre les lignes No 1 et No 2.
Le médiastin postérieur est situé en arrière d'une ligne virtuelle passant à un centimètre en arrière du bord antérieur des corps vertébraux.
Pour localiser les divisions du médiastin selon Felson sur une radiographie de thorax de profil, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Cet auteur divise le médiastin en prenant comme référence l'espace vasculaire. Le médiastin est divisé en trois régions:
• L'espace vasculaire (Médiastin moyen) contient les gros vaisseaux (les veines caves et leurs tributaires, l'aorte thoracique ascendante et ses branches).
• L'espace prévasculaire (Médiastin antérieur). Cet espace contient des organes comme le thymus, la thyroïde et les parathyroïdes.
• l'espace post-vasculaire (Médiastin postérieur) contient la trachée, l'œsophage, l'aorte thoracique descendante et la veine azygos.
Pour localiser les divisions du médiastin selon Zylac sur une radiographie de thorax de profil, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Heitzman divise le médiastin de manière plus complexe:
• la jonction cervicothoracique
• le médiastin antérieur défini comme une zone s'étendant en avant du péricarde, de l'aorte thoracique ascendante, et de la veine cave supérieure et limité supérieurement par le défilé cervico-thoracique et inférieurement par le diaphragme.
• la région supra aortique (au-dessus de l'arc aortique) est la région localisée en arrière du côté gauche du médiastin antérieur et qui s'étend depuis l'arc aortique jusqu'au défilé cervicothoracique.
• la région infra aortique (en-dessous de l'arc aortique) est la zone localisée en arrière du côté gauche du médiastin antérieur et qui s'étend depuis l'arc aortique jusqu'au diaphragme
• la région supra azygos (au-dessus de la crosse de l'azygos) est localisée en arrière du côté droit du médiastin antérieur. Elle s'étend depuis la crosse de l'azygos jusqu'au défilé thoracique.
• la région infra azygos (en-dessous de la crosse de l'azygos) est la zone localisée en arrière du côté droit du médiastin antérieur et qui s'étend depuis la crosse de l'azygos jusqu'au diaphragme.
Pour localiser les divisions du médiastin selon Heitzman sur une radiographie de thorax de face, cliquer sur la vignette ci-dessous.
L'utilisation de méthodes différentes de divisions du médiastin avec une terminologie plus ou moins proche peut entraîner un certain embrouillamini parmi les médecins. Une belle illustration de cette confusion est perceptible dans une lettre de protestation adressée au journal Radiology en 2014 par Yoshida S, Hatakenaka M sous le titre "Many methods of mediastinal division".
A l'heure actuelle, toutes les pathologies médiastinales sont investiguées par un scanner. Malheureusement les méthodes de division du médiastin inventées à l'ère de la radiographie ne sont guère adaptées à l'imagerie en coupes!
Comme les divisions du médiastin énoncés ci-dessus ne sont pas adaptées à l'imagerie en coupes (scanner et IRM), des groupes comme le JART (Japanese Association for Research on the Thymus) et l'IMITIG (International Thymic Malignancy Interest Group) travaillent sur de nouveaux concepts.
Ce dernier groupe propose un modèle à 3 compartiments dont l'utilisation paraît aisée et les résultats reproductibles entre observateurs. Cette classification dite IMITIG définit un espace prévasculaire (compartiment antérieur), un espace viscéral (compartiment moyen), et un espace paravertébral (compartiment postérieur) dont les limites anatomiques sont clairement visibles sur les coupes de scanner ou d'IRM.
Pour déterminer la localisation d'une lésion médiastinale, l'ITMIG recommande d'utiliser deux méthodes:
★ le centre de la lésion médiastinale détermine le compartiment auquel il appartient
★ le déplacement des organes médiastinaux consécutifs à la présence de la lésion médiastinale.
★ Le compartiment prévasculaire est limité supérieurement par le défilé cervicothoracique, inférieurement par le diaphragme, antérieurement par le sternum, postérieurement par la face antérieure du péricarde, de la veine cave superieure, de l'aorte thoracique ascendante, des veines pulmonaires supérieures et inférieures, ainsi que du bord latéral de la crosse de l'aorte.
Le compartiment prévasculaire contient de la graisse, des structures lymphatiques, le thymus et la veine brachiocéphalique gauche.
★ Le compartiment viscéral est limité supérieurement par le défilé cervicothoracique, inférieurement par le diaphragme, antérieurement par le bord antérieur du péricarde (qui recouvre la portion distale de la veine cave supérieure, la partie proximale de l'aorte ascendante, le bord latéral de la crosse de l'aorte et un fragment des artères pulmonaires)
Le compartiment viscéral contient des:
• éléments non vasculaires: la trachée, la carène, l'œsophage, et des ganglions lymphatiques.
• éléments vasculaires: cœur, aorte thoracique ascendante, crosse de l'aorte, aorte thoracique descendante, veine cave supérieure, artères pulmonaires intrapéricardiques, canal thoracique.
★ Le compartiment paravertébral est limité supérieurement par le défilé cervicothoracique, inférieurement par le diaphragme, antérieurement par le compartiment viscéral, et postérolatéralement par une ligne verticale passant le bord latéral des processus transverse du rachis thoracique.
contenu: graisse paravertébrale.
Ce paragraphe montre la contrepartie scannographique de quelques espaces et bandes visibles sur les radiographies du thorax de face et profil.
Les coupes de scanner montrent que la région rétrosternale visible sur la radiographie de profil du thorax correspond à la superposition d'une partie des plages pulmonaires et du médiastin antérieur. La ligne de jonction antérieure constituée par les plèvres viscérales et pariétales des deux poumons est bien visible. On trouve normalement dans cet espace de la graisse, des vaisseaux, des ganglions lymphatiques, les ligaments sternopéricardiaques et le thymus (selon l'âge).
Pour visualiser l'espace rétro sternal dans les 3 plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Cette bande correspond à l'accolement de la plèvre droite, au tissu graisseux péritrachéal et à la paroi trachéale. Sur une radiographie du thorax, cette bande haute de 3-4cm de haut souligne la paroi trachéale latérale droite entre l'extrémité médiale de la clavicule droite et la crosse de l'azygos. L'épaisseur de cette ligne est de moins de 4mm. L'élargissement de la bande paratrachéale droite de 5 mm ou plus témoigne de la présence d'une anomalie (adénopathies par exemple).
Pour visualiser la bande paratrachéale droite dans le plan axial et coronal, cliquer sur la vignette ci-dessous.
La veine azygos a un trajet ascendant en avant du rachis thoracique, puis traverse le thorax pour se rapprocher/être accolé au bord inférieur de la bande paratrachéale droite et se jeter dans la veine cave supérieure.
Pour visualiser l'interface para-azygos dans les 3 plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
L'espace sous-carinaire est constitué normalement par de la graisse et des ganglions lymphatiques. Sur les coupes axiales TDM, il est situé entre la bronche souche droite et la bronche souche gauche. Sur les coupes coronales, l'espace sous-carinaire est situé entre la carène et l'atrium gauche.
Pour visualiser l'espace sous-carinaire dans les trois plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Cet espace contient une quantité plus ou moins importante de graisse ainsi que des ganglions lymphatiques. Le CT scan montre le coussinet adipeux (flèche) comme une zone homogène de densité graisse adjacente au bord droite du cœur.
Pour visualiser l'espace cardiophrénique dans les trois plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Les structures que l'on trouve normalement dans cet espace sont: la graisse, l'œsophage, des ganglions lymphatiques, le nerf laryngé récurrent, des vaisseaux (intercostaux, veine azygos), et le canal thoracique.
Sur la coupe axiale, l'espace rétrotrachéal est délimité latéralement par les plèvres des deux poumons, postérieurement par le rachis thoracique et antérieurement par la paroi postérieure de la trachée. Les 3 images ci-dessous sont des reconstructions MIP orthogonales et la croix verte indique les plans de coupes.
Pour visualiser l'espace rétrotrachéal dans les trois plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Les structures que l'on trouve normalement dans cet espace sont: de la graisse, des ganglions lymphatiques, et le nerf laryngé recurrent.
Pour visualiser la fenêtre aorto-pulmonaire dans les trois plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
Les structures que l'on trouve normalement dans cet espace sont: de la graisse, des ganglions lymphatiques, l'oesophage, et des vaisseaux (aorte thoracique, veine azygos, vaisseaux intercostaux).
Pour visualiser l'espace rétro cardiaque dans les trois plans de l'espace, cliquer sur la vignette ci-dessous.
• Shah R. ARRS, Los Angeles, CA. April 17-22, 2016.
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