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Dans la période peropératoire, les érythrocytes sont administrés surtout suite à une perte de sang. Une perte sanguine entraîne deux conséquences : l'hypovolémie et le taux d'hémoglobine bas. Le traitement de l'hypovolémie avec des cristalloïdes et des colloïdes est instauré en général en premier, parce qu'une anémie normovolémique est bien tolérée par la plupart des patients et le taux d'hémoglobine bas est corrigé seulement ensuite. En conséquence, la normovolémie est supposée dans cet article en discutant des critères de transfusion érythrocytaire.
Il est important de définir les critères de la transfusion érythrocytaire afin d'éviter les transfusions inutiles de même que de ne pas les sous-estimer dans les situations où elles peuvent être bénéfiques. A l'heure actuelle, les risques d'une transfusion insuffisante sont peu connus, mais une stratégie transfusionnelle inadéquate peut être non seulement inefficace, mais même être nocive et compromettre les résultats à long terme.1,2 En conséquence, plusieurs groupes ont développé des critères de transfusion érythrocytaire.3-8
Le concept de critères de transfusion est basé sur deux suppositions.3 D'abord, les patients peuvent manifester des complications dues aux taux d'hémoglobine bas, et ensuite, les transfusions érythrocytaires permettent de l'éviter. Malgré qu'il soit intuitivement concevable, il y a peu d'évidence scientifique pour ce concept. En effet, des rapports démontrent qu'une transfusion d'érythrocytes stockés pendant plus de deux semaines peut être relativement inefficace à améliorer l'oxygénation de l'organisme.9-11
Plusieurs groupes ont publié des directives de transfusion érythrocytaire.3-8 En général, ces directives contiennent des seuils de l'Hb et des signes physiologiques d'une oxygénation inadéquate motivant une transfusion. Les anciennes directives (1988-1992) considèrent une valeur de l'Hb de moins de 7 g/dl comme un critère de transfusion,4,6 les directives plus récentes (1996-1998) une valeur de moins de 6 g/dl.3,7 Il est important de noter qu'une Hb au-dessous de ces valeurs n'est pas une indication absolue pour une transfusion érythrocytaire aussi longtemps que le patient reste hémodynamiquement stable, mais elle autorise une telle transfusion. Par contre, toutes les recommandations considèrent que la transfusion érythrocytaire n'est indiquée que très rarement avec une Hb de plus de 10 g/dl. Avec des taux d'Hb entre 6 ou 7 g/dl et 10 g/dl, la transfusion érythrocytaire peut être indiquée chez les patients ayant un risque élevé d'ischémie organique.
Ainsi, un monitorage de patients permettant de détecter une ischémie organique est primordial pour une administration judicieuse de la transfusion érythrocytaire. Les signes d'une oxygénation compromise comprennent une ischémie myocardique et cérébrale, une tendance à la tachycardie et une hypotension malgré une normovolémie et une profondeur suffisante de l'anesthésie, et, en cas de monitoring moyennant un cathéter pulmonaire, une extraction d'O2 supérieure à 50%, une saturation d'O2 veineuse mixte (PvO2) de moins de 3,3 kPa
(25 mmHg) ou une consommation d'O2 de moins de 50% de la valeur de base.7
Si un de ces critères est donné, on peut choisir de traiter cet état avec la transfusion érythrocytaire. Toutefois, souvent il existe d'autres options comme la ventilation hyperoxique, c'est-à-dire une ventilation avec de l'O2 pur afin d'améliorer l'oxygénation tissulaire. Même si ce n'est qu'à relativement court terme,12 la ventilation hyperoxique peut mettre le patient dans des conditions similaires à une Hb de 1 à 3 g/dl supérieur.13,14 Une autre possibilité est d'éviter une fréquence cardiaque accélérée ou de la traiter : plus haute est la fréquence cardiaque, et plus haut est le taux d'Hb où une ischémie cardiaque se manifeste,15,16 de même, plus basse est la fréquence cardiaque et plus bas est le taux d'Hb toléré sans signes d'ischémie cardiaque.
Tachycardie et hypotension, particulièrement pendant les périodes d'une perte sanguine accélérée, sont indicatives d'une hypovolémie, ou si une telle est exclue, d'une concentration d'Hb insuffisante. Selon un rapport du College of American Pathologists, une extraction d'O2 supérieure à 50%, une PvO2 de moins de 3,3 kPa (25 mmHg) ou une consommation d'O2 de moins de 50% de la valeur de base représentent des signes d'une oxygénation compromise.7 Une extraction d'O2 supérieure à 50% a été trouvée dans diverses études17-21 alors que tous les mécanismes compensatoires ont été épuisés ; en conséquence elle peut être considérée comme un critère fiable de transfusion. Le problème est, toutefois, que seulement peu de patients sont équipés d'un cathéter pulmonaire.
Une PvO2 de moins de 3,3 kPa (25 mmHg) est également considérée comme un critère de transfusion.7 Toutefois, cette valeur est trop basse. Indirectement, le rapport7 se réfère à une étude,18 dans laquelle une PvO2 de moins de 3,3 kPa (25 mmHg) n'a été observée qu'après l'effondrement hémodynamique. Ainsi, une PvO2 de moins de 4,3 kPa (32 mmHg) apparaît comme un seuil plus approprié car au-dessous de cette valeur, la consommation d'O2 a progressivement diminué chez les porcs hémodilués.19
Une diminution de la consommation d'O2 de plus de 50% est indubitablement un critère fiable de transfusion. Toutefois, ce seuil apparaît comme trop sévère. Une fois de plus, l'étude précitée,18 dans laquelle il est démontré qu'une diminution de consommation d'O2 n'a été observée qu'après l'effondrement hémodynamique, est citée en référence. En conséquence, une diminution moins sévère de la consommation d'O2 peut être considérée comme un critère de transfusion cliniquement plus important. Toute diminution de la consommation d'O2 peut être indicative d'une distribution d'O2 compromise, que ce soit par une Hb basse ou par un débit cardiaque réduit. Mais, l'interprétation est complexe et la consommation d'O2 ne commence à diminuer, pendant une hémodilution normovolémique, qu'aux taux d'Hb très bas,20 et certainement plus bas que les taux avec lesquels l'extraction d'O2 commence à augmenter, et la PvO2 commence à diminuer.19 En plus, la consommation d'O2 peut être diminuée dans la période peropératoire, en conséquence de l'anesthésie, de la myorelaxation et de l'hypothermie. Une diminution de la consommation d'O2 peut ainsi être utilisée comme un critère de transfusion, mais seulement si une telle diminution ne peut pas être expliquée autrement. Alors, toute diminution de plus de 10% de la consommation d'O2 peut représenter un critère clinique raisonnable de transfusion.
Une ischémie des différents organes est possible malgré l'absence de signes d'une oxygénation insuffisante de tout l'organisme. Pour cette raison, un monitorage de l'ischémie des organes est important, particulièrement celui du cur et du cerveau.
L'ECG de 5 dérivations et l'échocardiographie transsophagienne sont utilisés pour détecter une ischémie cardiaque. Un nouveau sous-décalage du segment ST de plus de 0,1 mV ou un nouveau sus-décalage du segment ST de plus de 0,2 mV pendant plus d'une minute sont indicatifs d'une ischémie cardiaque. Avec un taux d'Hb bas, c'est surtout un sous-décalage du segment ST qui est observé. Une augmentation de la concentration d'Hb de 1 à 2 g/dl inverse le sous-décalage du segment ST.22 Le monitoring ECG continu avec les dérivations II et V5 est la méthode la plus importante en médecine clinique pour détecter une ischémie du myocarde.
L'association de dérivations II et V5 permet de découvrir 80% des altérations du segment ST détectables sur un ECG de 12 dérivations. Avec les nouveaux appareils permettant une analyse automatique du segment ST, une sensibilité de 70% et une spécificité de 89% ont été trouvées, en comparaison avec l'enregistrement Holter.23
L'échocardiographie transsophagienne a été également proposée pour la détection précoce de l'ischémie cardiaque. Jusqu'à présent, il n'a pas été démontré que la sensibilité de l'échocardiographie transsophagienne est supérieure à celle de l'ECG. En chirurgie cardiaque, l'ECG et l'échocardiographie transsophagienne détectent une ischémie myocardique simultanément.24 Le monitoring de l'ECG avec les dérivations II et V5 est actuellement la méthode clinique la plus importante pour détecter une ischémie myocardique.
Le monitorage de l'oxygénation cérébrale est plus difficile que celui du cur. Bien qu'il existe des techniques pour évaluer l'oxygénation cérébrale, aucune n'est cliniquement disponible ni validée. Toutefois, la distribution cérébrale d'O2 est maintenue lors d'une diminution de la concentration de l'Hb par une augmentation du flux sanguin cérébral, cela même en présence d'une sténose carotidienne 25,26 et d'un dème cérébral expérimental.27 Etant donné le manque de monitorage d'une oxygénation cérébrale adéquate, il peut être justifié de viser des valeurs de l'Hb un peu plus hautes chez les patients souffrant d'affections cérébro-vasculaires ou d'un trauma cérébral.
L'oxygénation splanchnique est également difficile à monitorer. La tonométrie de la muqueuse gastrique est à même de détecter une perfusion splanchnique compromise mais il n'est à présent pas clair si cette technique est aussi capable de monitorer l'oxygénation lors d'une hémodilution normovolémique avancée et lors d'une anémie normovolémique aiguë. Toutefois, l'oxygénation splanchnique est en général bien maintenue même pendant une hémodilution normovolémique avancée,16,28 et en conséquence, aucun monitoring spécifique n'est nécessaire.
Mis à part les aspects physiologiques, il y a d'autres facteurs importants qui influencent la décision de transfuser ou non. Ces facteurs comprennent l'expérience de l'anesthésiologiste, la compétence du chirurgien, l'importance de la perte sanguine et la possibilité de la prévoir, le temps nécessaire pour doser la concentration de l'Hb et pour obtenir les concentrés d'érythrocytes. En plus, la qualité des soins au patient est importante. Pendant l'opération, une équipe d'anesthésiologistes s'occupe du patient en continu, afin d'obtenir une oxygénation pulmonaire optimale et une hémodynamique stable, en particulier éviter une tachycardie. Dans ces circonstances, il est permis de croire même si ce n'est pas formellement prouvé qu'une Hb plus basse est tolérée que dans la période postopératoire, où le monitoring, l'oxygénation pulmonaire et la présence des soignants sont en général moins intensifs.
En conséquence, les critères de transfusion postopératoires plus larges que ceux de la phase peropératoire peuvent être justifiés. Alors que souvent négligés, ces facteurs peuvent influencer la décision de transfuser ou non au moins autant que des critères purement physiologiques.
Les critères de transfusion d'érythrocytes comprennent les signes physiologiques d'une oxygénation inadéquate et les concentrations de l'Hb. Avant toute transfusion d'érythrocytes, il faut s'assurer que l'hypovolémie a été corrigée, que l'anesthésie a été ajustée et que le patient est ventilé avec 100% d'O2.
Peropératoire selon le consensus («evidence-based»)
Avec une Hb de moins de 6 g/dl, une transfusion érythrocytaire peut être administrée, mais si le patient est hémodynamiquement stable, on peut renoncer à transfuser.
Avec une Hb entre 6 et 10 g/dl, ce sont les signes d'une oxygénation inadéquate qui motivent une transfusion. Ces signes sont en l'absence d'une hypovolémie: une tachycardie et une hypotension, une extraction d'O2 de plus de 50%, une pression partielle veineuse mixte d'O2 de moins de 4,3 kPa (32 mmHg), une diminution de la consommation d'O2 de plus de 10% inexpliquée autrement, et des signes d'une oxygénation locale inadéquate comme une ischémie myocardique (tableau 1).
Avec les concentrations de l'Hb de plus de 10 g/dl, les transfusions érythrocytaires sont rarement indiquées.
Une transfusion peut être indiquée avec une Hb de moins de 7 g/dl déjà, par exemple en cas de température supérieure à 38,5°C, d'une fonction pulmonaire compromise (SaO2 2 de 100%), d'une maladie coronarienne connue, d'une insuffisance cardiaque congestive, d'une sténose carotidienne (> 70%), d'un traumatisme cérébral, et éventuellement chez les patients âgés de plus de 80 ans.
Peropératoire dans les hôpitaux publics et hôpitaux de formation
Dans ces situations, il peut être prudent de transfuser avec des seuils d'Hb à peine plus hauts, mais le concept de baser les transfusions érythrocytaires sur les signes physiologiques d'une oxygénation inadéquate et de la concentration de l'Hb reste valable. Ainsi, un critère de transfusion général d'une Hb de moins de 7 g/dl peut être choisi. De même, les signes physiologiques d'une oxygénation inadéquate peuvent être définis plus largement (extraction d'O2 > 40%, SvO2 2 > 10%).
Pour les patients ayant une température
> 38,5°C, une fonction pulmonaire compromise (SaO2 2), une maladie coronarienne connue, une insuffisance cardiaque congestive, une sténose carotidienne (> 70%), un traumatisme cérébral et éventuellement un âge > 80 ans, le critère de moins de 8 g/dl peut être indiqué (tableau 1).
Les critères postopératoires
Pour les patients hémodynamiquement stables, ayant une fonction pulmonaire adéquate (SaO2 > 95%) et sans signes d'une oxygénation intra- et postopératoire inadéquate, les mêmes critères peuvent être utilisés que pour la phase intra-opératoire. Des critères plus restrictifs peuvent être utilisés chez les patients jeunes et en bonne santé. De même, une transfusion sanguine n'est pas obligatoire dans tous les cas (patient stable, sans signes d'une oxygénation inadéquate).
Chez les patients ayant une hémodynamique instable, l'éventuelle hypovolémie doit d'abord être corrigée, les échanges gazeux doivent être optimisés par l'application d'O2 supplémentaire, et une pression de perfusion adéquate doit être assurée, par exemple avec de la dopamine.
Si ces mesures échouent à stabiliser le patient une transfusion érythrocytaire est indiquée à une Hb de moins de 8 g/dl. Chez les patients avec une maladie coronarienne sévère, une insuffisance cardiaque congestive traitée par plus d'une catécholamine et éventuellement chez les patients âgés de plus de 80 ans, une Hb de moins de 9 g/dl peut être utilisée comme critère de transfusion postopératoire.
Critères de transfusions érythrocytaires autologues vs allogéniques
Les risques de la transfusion autologue sont plus bas que ceux de la transfusion allogénique.29,30 Faut-il pour autant administrer la transfusion autologue de manière plus libérale? Une réponse généralement valable n'est pas possible. Etant donné que la transfusion de sang autologue n'est pas dépourvue de risque, l'indication à une telle transfusion doit être également bien pesée, avec les critères éventuellement à peine plus généreux.31
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