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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00156 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 27. Oktober 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1960 geborene X.___ war seit August 2006 in der Administration bei Y.___ angestellt und damit bei der Schweizerische n Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen versic hert. Am 22. Oktober 2013 stürzte sie von einer Fest bank und verletz te sich am linken Knie (Schadenmeldung vom 24. Oktober 2013, Urk. 7/2 M1 ). Die Mobiliar erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung). Mit Schreiben vom 19. Januar 2016 kündigte die Mobiliar gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes die Abweisung einer über den 5. Januar 2016 hinausgehenden Leistungspflicht an (Urk. 7/1/10). Hieran hielt sie nach Einwand der Versicherten (Urk. 7/1/12) und erneuter Vorlage an den beratenden Arzt m it Verfügung vom 22. Februar 2016 fest (Urk. 7/1/14 ). Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 28. März 2016 Einsprache (Urk. 7/ 1 /16 ), welche die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 abwies (Urk. 2). 2. Die dagegen bei der Mobiliar eingegangene „Einsprache“ vom 27. Juni 2016 (Urk. 7/1/ 40 = Urk. 1 ) wurde als direkt eingegangene Beschwerde dem hiesigen Sozialversicherungsgericht überwiesen (Urk. 3). Die Beschwerdeführer in bean tragte darin sinngemäss die Aufhebung des Entscheides und die weitere Aus richtung der gesetzlichen Leistungen. Die Mobiliar schloss in ihrer Beschwerde antwort vom 6. Juli 2016 (Urk. 6) auf Abwei sung der Beschwerde, wo von der Beschwerdeführerin am 13. Juli 2016 (Urk. 8 ) Kenntnis gegeben wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 22. Oktober 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33), welcher festgehalten habe, dass die Beschwerde führerin am 22. Oktober 2013 von einer Festbank gestürzt sei und sich hierbei am linken Knie eine Totalruptur des vorderen Kreuzbands zugezogen habe, ohne das s anhand der MRI-Untersuchung jedoch ein Knochenmarködem habe nachgewiesen werden können. Erstmals sei anlässlich der MRI-Untersuchung vom 5. Januar 2016 zwei Jahre nach dem Ereignis ein Bone bruise festgestellt worden. Dieses Bone bruise sei Folge des schon vor dem Ereignis bestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei unfallvorbestehend schon beschädigt gewesen. Dadurch habe sich im Laufe der Zeit als Ausdruck des degenerativen Knorpelschadens ein Knochenmarködem entwickelt. D ieser unfallunabhängige Prozess stehe im Vordergrund. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Ereig nis vom 22. Oktober 2013 und dem festgestellten Knorpelscha den dritten Gra des sei dam it zu verneinen und die Leistungseins tellung zu Recht erfolgt (Urk. 2 S. 10). 2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im Wesen tlichen entgegen (Urk. 1 ), Dr. med. A.___, FMH für Chirurgie, spez. Unfallchirurgie, sei der Meinung, dass der in traoperativ festgestellte Knorpelschaden unfallbedingt aufgetreten sei. Durch den Unfall sei eine Knorpelschädigung vorprogrammiert. Seit der Operation habe sie im Knie immer Schmerzen und ein Spannungsge fühl, welches bis heute anhalte. Da sie nie s chmerzfrei gewesen sei, sei sie über zeugt, dass der Knorpelschaden seit der Operation bestehe, weshalb die Kosten für die Nachbehandlung weiterhin zu übernehmen seien (Urk. 7/1/12). 3. 3.1 Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2013 des B.___ diag nostizierten die zuständigen Ärzte eine Verlet zung des linken Kniegelenkes mit Instabilität des Gelenkes und akuter Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Die Verletzung habe sich die Beschwerdeführerin am 22. Oktober 2013 bei einem Sturz von einer Bank am C.___ zugezogen. Seither bestünden eine Schwellung und Schmerzen im linken Kniegelenk (Urk. 7/ 3/1). 3.2 Im Bericht der Klinik D.___ vom 25. Oktober 2013 (Urk. 7/3/2) über die Mag netresonanztomographie (MRI) des linken Knies vom 24. Oktober 2013 hielt der zuständige Spezialarzt für Röntgendiagnostik Prof. Dr. med. E.___ eine subto tale Ruptur des vorderen Kreuzbandes und eine unauffällige Abgrenzbarkeit des hinteren Kreuzbandes sowie der Kollater albänder beidseits fest. Er bemerkte, es ergä be n sich kein Nachweis für eine Meniskopathie und keine höhergradige Chondropathie bei oberflächlichen erosiven Veränderungen am medialen Pa tellapol sowie der medialen Femurkondyle. Es bestünden kein Knochenödem und k eine Fissur oder Fraktur, aber eine deutliche Weichteilschwellung mit Ödembildung. Es wurde eine subtotale Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit einzelnen noch abgrenzbaren Fasern ohne Nachweis eines weiteren Kniebin nenschadens und eine deutliche W eichteilschwellung festgehalten. 3.3 Anlässlich einer weiteren Untersuchung des linken Knies mittels MRI vom 28. Januar 2014 (Urk. 7/3/3) in d er Klinik D.___ hielt der zuständige Spezial ar zt für Röntgendiagnostik Dr. med. F.___ fest, es bestünden intakte dünne Kreuzbänder und Kollateralbänder. Die Menisken wiesen ein homogenes Signal ohne Einrisse auf und di e Knorpelstrukturen retropatellär seien leicht ausge dünnt und der femoral e Knorpel gleichmässig. D er Corpus Hoffa und die Patel larsehne seien intakt und es bestünden keine Bakerzyste oder ein grösserer Ge lenkserguss und d ie suprapatelläre Plica sei leicht ö dematös. Gegenüber dem MRI vom 24. Oktober 2013 zeige sich eine Abnahme des Gelenksergus ses mit leichtem Knorpelschaden retropatellär medial. Es bestehe ein mögliches Pli casyndrom. Ein abgrenzbare r Meniskusris s oder ein Kontusionsödem ergäbe sich nicht und das vordere Kreuzband (VKB) wei se durchg ängige Fasern ohne Einrisse auf. 3.4 Dr. med. A.___ stellte im Operatio nsbericht vom 15. März 2014 (Urk. 7/3/ 4- 5) über die am 10. März 2014 durchgeführte Kniegelenksarthroskopie mit Teilmeniskektomie l ateral, Ersatz des vorderen Kreuzbandes, Mikrofrakturierung des medialen Knorpelschade ns sowie Teilsy novektomie die folgenden Diagnosen: Kniegelenksverletzung vom 22. Oktober 2013 mit: - Akuter Instabilität - Meniskusriss lateral - Varusgonarthrose Er legte dar, die Untersuchung des linken Kniegelenks mittels Kniegele nkarthroskopie zeige medial einen intakten Meniskus. Es bestehe ein Knorpel schaden des medialen Femurkondylus (Stadium III). Der Knorpelschaden werde debridiert und mit zwei Mikrofrakturierungen versehen. Lateral sehe das Knie gelenk gut aus, mit intaktem Knorpel. Es bestünden m ehrere kurze radiä re Risse des lateralen Meniskus im Bereich der Mittelzone und dem Hinterhorn. Es er folge daher die Teilresektion des freien Randes des lateralen Meniskus. Der Hi atus p opliteus sei verschlossen und die Popliteussehne sei int a k t. Es ergebe sich eine deutliche Synovitis und Hoffa-Hypertrophie. 3.5 Am 14. Mai 2014 (Urk. 7/3/10) berichtete Dr. A.___ über einen bis anhin kom pli kationslosen und erfreulichen Verlauf. Es bestehe aber immer noch eine Schwellungstendenz des gesamten linken Beines und des linken Kniegelenks nach längerem Stehen und Gehen. Im Eintrag in die Krankengeschichte vom 17. Oktober 2014 (Urk. 7/3/13) wies Dr. A.___ darauf hin, dass die Beschwerdeführerin ca. ein halbes Jahr nach Kreuzbandersatz immer noch über ein Schweregefühl und Druck im linken Kniegelenk klage. Bei der Untersuchung sehe das Kniegelenk gut aus ohne Er guss, bei freier Beweglichkeit und noch etwas verminderter „Mobilität-Patella“, vor allem nach lateral. Im Verlaufse intrag vom 1. Dezember 2015 (Urk. 7/3/14) berichtete Dr. A.___, ungefähr eindreiviertel Jahre nach dem Kreuzbandersatz habe die Beschwerde führerin immer noch etwas Probleme mit dem linken Kniegelenk, mithin Schmerzen beim Bergaufgehen, beim Bergabgehen und Schmerzen bei Belas tung unter forcierter F lexion. D as linke Knie sehe gut aus, könne vollständig gestreckt und flektiert werden. Es bestünde n kein Überstreckungsschmerz, kein Kniegelenkserguss, ein seitengleicher Lach mann von ca. 4 mm und klinisch er gebe sich keine femoropatellare Symptomatik. 3.6 Im MRI vom 5. Januar 2016 (Urk. 7/3/23) in der Klinik D.___ ersah der zustän dige Radiologe Dr. med. G.___ eine durchgehend dargestellte vordere Kreuzbandplastik. Es zeige sich ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medi alen Femurkondylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zyste nbildung sowie wenig B one bruise. Der mediale und laterale Meniskus sei keilförmig konfiguriert und ohne Gelenk erguss. Die Seitenbänder seien durchgehen d ab grenzbar und die Fossa popli tea ohne Befund. Am Knorpel an der medialen Pa tell a facette bestehe eine Fissur. In der Beurteilung hielt der Arzt ein intaktes vorderes Kreuzband, einen Knorpelscha den am medialen Femurkondylus und e ine kleine Knorpelfissur an d er Patella ohne Gelenkerguss fest (vgl. dazu auch Dr. A.___, Urk. 7/3/17). 3.7 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. Z.___ hielt in seiner Aktenbeur teilung vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33) fest, bereits in der MRI -Untersuchung des linken Knies, die zwe i Tage nach dem Ereignis am 24. Oktober 2013 durch geführt worden sei, habe sich kein Knochenmarksödem gezeigt. Die MRI-Bilder hätten nur die weitgehende Ruptur des vorderen Kreuzbandes bestätigen kön nen. Ein Knochenmarksödem, das mit dem intrao perativ festgestellten medialen Knorpelschaden am Femurkondylus korreliere, sei aber nicht festgestellt wor den. B ei eine m Trauma, wie es die Besch werdeführerin mit der Ruptur des vor deren Kreuzbandes erlitten habe und bei de m es zu einer axialen und au ch zu einer Scherbewegung komme (S. 8), entstehe, da der Knorpel elastischer sei als der subchondrale Knochen, bei der axialen Krafteinwirkung auf den Knorpel zunächst ein subchondrale s Bone bruise (Knochenprellung, Knochenödem). Bei höherer Krafteinwirkung komme es zusätzlich zur Knorpelfraktur. Bei der Knor pelverlet zung durch axiale Einwirkung sei deshalb ei n unterhalb des Knorpel schadens liegendes Bone bruise obligat, wobei der Nachweis allein mittels Kern spintomogramm gelinge. Bei einer tangentiale n Einwirkung auf den Knor pel sei eine Knorpelabscherung ohne begleitendes Bone bru ise möglich, wenn auch selten, da meist a uch eine axiale Kraftkomponente vorliege. Derartige Knorpelabscherung durch tangentiale Einwirk ungen setz t en jedoch begleitende Verletzungen von Weichteilen, Bändern oder Kapseln voraus, da sonst eine adäquate Beweglichkeit der Gelenkanteile gegenei nander nicht erklärt werden könne. Diese Begleitverletzungen könnten ebenfalls im Kern spi ntomogramm nachgewiesen werden (S. 9 oben). Die Beschwerdeführerin sei von einer Fest bank gestürzt, wobei es zur Ruptur des vorderen Kreuzbandes gekommen sei, ohne dass im MRI ein Bone bruise nachgewies en worden sei. Daraus erge be sich, dass der intraoperativ festge stellte mediale Knorpelschaden im Femurkondylus nicht unfallbedingt entstan den sei. Dr. A.___ habe zudem auf die konstitutionell vo rgegebene Varusgon arthrose hin gewiesen. Da auch ein Knochenmarksödem fehle, könne der K nor pelschaden nicht unfallbedingt entstanden sein. Ein frischer unfallbedingter Knorpelschaden hätte zwangsläufig zu einem unter der Knorpeldecke liegenden Knochenmarksödem geführt. Dies sei n icht der Fall gewesen. Insofern sei die intraoperativ durchgeführte Mikrofrakturierung an sich nicht dem Ereignis zu zuordnen. Dieser Teileingriff sei aber in toto übernomm en worden, da im Vor dergrund die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ge stand en sei. Auch ergebe sich aus dem Folge-MRI vom 28. Januar 2014 w eiterhin kein Knochenmarksödem, was wiederum gegen einen unfall bedingten Knorpelschaden spreche. Erstmalig sei nun zwei Jahre nach dem Unfall im MRI vom 5. Januar 2016 ein Bone bru ise festgestellt worden. Dies es sei Folge der unfallunabhängigen Zunahme des schon unfall vorbestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei schon unfallvorbestehend beschädigt gewesen. Wahrscheinlich sei es aufgrund der vermehrten Belastung durch die vom Operateur bereits diagnostizierte V arus gonarthrose medial zu einer Verschlimmerung des Kn orpelschadens mit einer Reizung der subchondralen Schicht gekommen, so dass sich im Laufe der Zeit, als Aus druck des degenerativ bedingten Knorpelschadens, da s Knochenmark ödem entwickelt habe. Dieser unfallunabhängig bestehende Prozess stehe aktu ell im Vordergrund. Der Operateur Dr. A.___ habe dementsprechend auch da rauf hin gewiesen, dass die Beschwerdeführerin zur Vermeidung einer weiteren Überbelastung der medial geschädigten Knorpeldecke keine „ stop and go “ Sportarten durchführen und auch vom Skisport Abstand nehmen sollte. Das Kniegelenk selbst sei stabil geführt. Insofern bestünden keine Hinweise für postoperative Komplikationen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des F emurkondylus hätten auswirken können. 4. 4.1 In der Sache selbst ist zu prüfen, ob nach dem 5. Januar 2016 noch Unfallfol gen vorgelegen haben, welche einen Anspruch auf Leistungen der Unfallversi cherung begründen. Streitig ist dabei, ob die verbliebenen Restbeschwerden am linken Knie mit dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 in einem natürlichen Kau salzusammenhang stehen. 4.2 Nach Lage d er Akten steht fest, dass die bildgebenden Befunde des linken Kniege lenks zwei Tage nach dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 neben der subtotalen Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine erosive Veränderung am me dialen Patellapol sowie an der medialen Femurkondyle zeigten. Ein Konchen ödem, eine Fissur oder eine Fraktur konnte hingegen nicht gesehen werden (E. 3.2). Intraoperativ stellte Dr. A.___ ein en Knorpelschaden des medialen Femur kondylus (Stadium III) fest, wobei dieser a nl ässlich der Kreuzbandplastik mit versorgt respektive debridiert und mit Mikrofrak t urie rungen versehen wurde (E. 3.4). Der postoperativ Verlauf wurde i m Folgenden als komplikationslos, erfreu lich, ohne Erguss im Kniegelenk und mit freier Beweglichkeit des Kniegelenks beschrieben (E. 3.5). Im MRI vom 5. Januar 2016 zeigte sich ein intaktes vorde res Kreuzband, ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medialen Femurkon dylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zystenbildung und wenig B one bruise. 4.3 Die Feststellung von Dr. Z.___ in seiner Aktenbeurteilung (vgl. E. 3.7 hievor ), wonach die zeitnah zum Unfallereignis erstellten MRI kein Knochenödem (Kno chenprellung oder Bone bruise ) ausgewiesen hätten, ist aufgrund der medizini schen Aktenlage ausgewiesen. Nachvollziehbar legte Dr. Z.___ auc h dar, dass eine unfallbedingte Knorpels chädigung zwangsläufig eine Verletzung des da runter liegende Knochen s voraussetzt, da der Knorpel elastischer ist als der Knochen. D ie im Zeitpunkt des Unfallereignisses aktuellen bildgebenden Be funde weisen jedoch k eine solche S chädigung am Knochen aus. Mit Blick auf die medizinische Aktenlage ist damit auch nachvollziehbar, dass der im intra o perative n Verlauf festgestellte Knorpelschaden des medi alen Femurkondylus dritten Grades bei konstitutionel l vorgegebener Varusgonarthrose einem unfall vorbestehenden degenerativen Leiden zuzuordnen ist. Damit überzeugt aber auch die Schlussfolgerung von Dr. Z.___, dass der erstmals in der MRI-Untersu chung vom 5. Januar 2016 gesehene Knochenschaden (Knochenmarködem), beschrieben als „wenig bone Bruise “ und angrenzend an einen 3.5 mm messen den Knorpeldefekt am medialen Femurk o ndylus (vgl. E. 3.6 hiervor), einer Ver schlimmerung des vorbestehenden degenerativen Knorpelschadens zuzuschrei ben ist und sich daraus das Knochenmarködem entwickelt hat. Dabei wurde mit Bezug auf die Kreuzbandplastik auch begründet, dass das Kniegelenk selbst stabil geführt werde und diesbezüglich keine Hinweise für postoperative Kom plikationen bestehen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des Femurkondylus hätten auswir ken können (E. 3.7). 4.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. Z.___ eine tragfä hige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar (vgl. E. 1.5 hiervor). Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 22. Oktober 2013 verursachte Knorpel schädigung am linken Knie nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. A ufgrund der unwidersprochenen medizinischen Aktenlage ist vielmehr davon auszugehen, dass das mehr als zwei Jahre nach dem Unfallereignis gesehene Knochenmarködem auf einen unfallvorbestehenden Knorpelschaden mit dege nerativer Weiterentwicklung zurückzuführen ist. Die weiterhin b estehende Symptomatik am linken Knie ist damit nicht eine Folge des Ereignisses vom 22. Oktober 2013, sondern dem Vorzust and zuzuschreiben. 4.5 Fehlt es nach dem Ausgeführten an der Unfallkausalität der über den 5. Januar 2016 hinaus geklagten Beschwerden, ist die Leistungseinstellung nicht zu be anstanden. Demzufolge erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2016.00156 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 27. Oktober 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1960 geborene X.___ war seit August 2006 in der Administration bei Y.___ angestellt und damit bei der Schweizerische n Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen versic hert. Am 22. Oktober 2013 stürzte sie von einer Fest bank und verletz te sich am linken Knie (Schadenmeldung vom 24. Oktober 2013, Urk. 7/2 M1 ). Die Mobiliar erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung). Mit Schreiben vom 19. Januar 2016 kündigte die Mobiliar gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes die Abweisung einer über den 5. Januar 2016 hinausgehenden Leistungspflicht an (Urk. 7/1/10). Hieran hielt sie nach Einwand der Versicherten (Urk. 7/1/12) und erneuter Vorlage an den beratenden Arzt m it Verfügung vom 22. Februar 2016 fest (Urk. 7/1/14 ). Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 28. März 2016 Einsprache (Urk. 7/ 1 /16 ), welche die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 abwies (Urk. 2). 2. Die dagegen bei der Mobiliar eingegangene „Einsprache“ vom 27. Juni 2016 (Urk. 7/1/ 40 = Urk. 1 ) wurde als direkt eingegangene Beschwerde dem hiesigen Sozialversicherungsgericht überwiesen (Urk. 3). Die Beschwerdeführer in bean tragte darin sinngemäss die Aufhebung des Entscheides und die weitere Aus richtung der gesetzlichen Leistungen. Die Mobiliar schloss in ihrer Beschwerde antwort vom 6. Juli 2016 (Urk. 6) auf Abwei sung der Beschwerde, wo von der Beschwerdeführerin am 13. Juli 2016 (Urk. 8 ) Kenntnis gegeben wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 22. Oktober 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33), welcher festgehalten habe, dass die Beschwerde führerin am 22. Oktober 2013 von einer Festbank gestürzt sei und sich hierbei am linken Knie eine Totalruptur des vorderen Kreuzbands zugezogen habe, ohne das s anhand der MRI-Untersuchung jedoch ein Knochenmarködem habe nachgewiesen werden können. Erstmals sei anlässlich der MRI-Untersuchung vom 5. Januar 2016 zwei Jahre nach dem Ereignis ein Bone bruise festgestellt worden. Dieses Bone bruise sei Folge des schon vor dem Ereignis bestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei unfallvorbestehend schon beschädigt gewesen. Dadurch habe sich im Laufe der Zeit als Ausdruck des degenerativen Knorpelschadens ein Knochenmarködem entwickelt. D ieser unfallunabhängige Prozess stehe im Vordergrund. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Ereig nis vom 22. Oktober 2013 und dem festgestellten Knorpelscha den dritten Gra des sei dam it zu verneinen und die Leistungseins tellung zu Recht erfolgt (Urk. 2 S. 10). 2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im Wesen tlichen entgegen (Urk. 1 ), Dr. med. A.___, FMH für Chirurgie, spez. Unfallchirurgie, sei der Meinung, dass der in traoperativ festgestellte Knorpelschaden unfallbedingt aufgetreten sei. Durch den Unfall sei eine Knorpelschädigung vorprogrammiert. Seit der Operation habe sie im Knie immer Schmerzen und ein Spannungsge fühl, welches bis heute anhalte. Da sie nie s chmerzfrei gewesen sei, sei sie über zeugt, dass der Knorpelschaden seit der Operation bestehe, weshalb die Kosten für die Nachbehandlung weiterhin zu übernehmen seien (Urk. 7/1/12). 3. 3.1 Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2013 des B.___ diag nostizierten die zuständigen Ärzte eine Verlet zung des linken Kniegelenkes mit Instabilität des Gelenkes und akuter Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Die Verletzung habe sich die Beschwerdeführerin am 22. Oktober 2013 bei einem Sturz von einer Bank am C.___ zugezogen. Seither bestünden eine Schwellung und Schmerzen im linken Kniegelenk (Urk. 7/ 3/1). 3.2 Im Bericht der Klinik D.___ vom 25. Oktober 2013 (Urk. 7/3/2) über die Mag netresonanztomographie (MRI) des linken Knies vom 24. Oktober 2013 hielt der zuständige Spezialarzt für Röntgendiagnostik Prof. Dr. med. E.___ eine subto tale Ruptur des vorderen Kreuzbandes und eine unauffällige Abgrenzbarkeit des hinteren Kreuzbandes sowie der Kollater albänder beidseits fest. Er bemerkte, es ergä be n sich kein Nachweis für eine Meniskopathie und keine höhergradige Chondropathie bei oberflächlichen erosiven Veränderungen am medialen Pa tellapol sowie der medialen Femurkondyle. Es bestünden kein Knochenödem und k eine Fissur oder Fraktur, aber eine deutliche Weichteilschwellung mit Ödembildung. Es wurde eine subtotale Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit einzelnen noch abgrenzbaren Fasern ohne Nachweis eines weiteren Kniebin nenschadens und eine deutliche W eichteilschwellung festgehalten. 3.3 Anlässlich einer weiteren Untersuchung des linken Knies mittels MRI vom 28. Januar 2014 (Urk. 7/3/3) in d er Klinik D.___ hielt der zuständige Spezial ar zt für Röntgendiagnostik Dr. med. F.___ fest, es bestünden intakte dünne Kreuzbänder und Kollateralbänder. Die Menisken wiesen ein homogenes Signal ohne Einrisse auf und di e Knorpelstrukturen retropatellär seien leicht ausge dünnt und der femoral e Knorpel gleichmässig. D er Corpus Hoffa und die Patel larsehne seien intakt und es bestünden keine Bakerzyste oder ein grösserer Ge lenkserguss und d ie suprapatelläre Plica sei leicht ö dematös. Gegenüber dem MRI vom 24. Oktober 2013 zeige sich eine Abnahme des Gelenksergus ses mit leichtem Knorpelschaden retropatellär medial. Es bestehe ein mögliches Pli casyndrom. Ein abgrenzbare r Meniskusris s oder ein Kontusionsödem ergäbe sich nicht und das vordere Kreuzband (VKB) wei se durchg ängige Fasern ohne Einrisse auf. 3.4 Dr. med. A.___ stellte im Operatio nsbericht vom 15. März 2014 (Urk. 7/3/ 4- 5) über die am 10. März 2014 durchgeführte Kniegelenksarthroskopie mit Teilmeniskektomie l ateral, Ersatz des vorderen Kreuzbandes, Mikrofrakturierung des medialen Knorpelschade ns sowie Teilsy novektomie die folgenden Diagnosen: Kniegelenksverletzung vom 22. Oktober 2013 mit: - Akuter Instabilität - Meniskusriss lateral - Varusgonarthrose Er legte dar, die Untersuchung des linken Kniegelenks mittels Kniegele nkarthroskopie zeige medial einen intakten Meniskus. Es bestehe ein Knorpel schaden des medialen Femurkondylus (Stadium III). Der Knorpelschaden werde debridiert und mit zwei Mikrofrakturierungen versehen. Lateral sehe das Knie gelenk gut aus, mit intaktem Knorpel. Es bestünden m ehrere kurze radiä re Risse des lateralen Meniskus im Bereich der Mittelzone und dem Hinterhorn. Es er folge daher die Teilresektion des freien Randes des lateralen Meniskus. Der Hi atus p opliteus sei verschlossen und die Popliteussehne sei int a k t. Es ergebe sich eine deutliche Synovitis und Hoffa-Hypertrophie. 3.5 Am 14. Mai 2014 (Urk. 7/3/10) berichtete Dr. A.___ über einen bis anhin kom pli kationslosen und erfreulichen Verlauf. Es bestehe aber immer noch eine Schwellungstendenz des gesamten linken Beines und des linken Kniegelenks nach längerem Stehen und Gehen. Im Eintrag in die Krankengeschichte vom 17. Oktober 2014 (Urk. 7/3/13) wies Dr. A.___ darauf hin, dass die Beschwerdeführerin ca. ein halbes Jahr nach Kreuzbandersatz immer noch über ein Schweregefühl und Druck im linken Kniegelenk klage. Bei der Untersuchung sehe das Kniegelenk gut aus ohne Er guss, bei freier Beweglichkeit und noch etwas verminderter „Mobilität-Patella“, vor allem nach lateral. Im Verlaufse intrag vom 1. Dezember 2015 (Urk. 7/3/14) berichtete Dr. A.___, ungefähr eindreiviertel Jahre nach dem Kreuzbandersatz habe die Beschwerde führerin immer noch etwas Probleme mit dem linken Kniegelenk, mithin Schmerzen beim Bergaufgehen, beim Bergabgehen und Schmerzen bei Belas tung unter forcierter F lexion. D as linke Knie sehe gut aus, könne vollständig gestreckt und flektiert werden. Es bestünde n kein Überstreckungsschmerz, kein Kniegelenkserguss, ein seitengleicher Lach mann von ca. 4 mm und klinisch er gebe sich keine femoropatellare Symptomatik. 3.6 Im MRI vom 5. Januar 2016 (Urk. 7/3/23) in der Klinik D.___ ersah der zustän dige Radiologe Dr. med. G.___ eine durchgehend dargestellte vordere Kreuzbandplastik. Es zeige sich ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medi alen Femurkondylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zyste nbildung sowie wenig B one bruise. Der mediale und laterale Meniskus sei keilförmig konfiguriert und ohne Gelenk erguss. Die Seitenbänder seien durchgehen d ab grenzbar und die Fossa popli tea ohne Befund. Am Knorpel an der medialen Pa tell a facette bestehe eine Fissur. In der Beurteilung hielt der Arzt ein intaktes vorderes Kreuzband, einen Knorpelscha den am medialen Femurkondylus und e ine kleine Knorpelfissur an d er Patella ohne Gelenkerguss fest (vgl. dazu auch Dr. A.___, Urk. 7/3/17). 3.7 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. Z.___ hielt in seiner Aktenbeur teilung vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33) fest, bereits in der MRI -Untersuchung des linken Knies, die zwe i Tage nach dem Ereignis am 24. Oktober 2013 durch geführt worden sei, habe sich kein Knochenmarksödem gezeigt. Die MRI-Bilder hätten nur die weitgehende Ruptur des vorderen Kreuzbandes bestätigen kön nen. Ein Knochenmarksödem, das mit dem intrao perativ festgestellten medialen Knorpelschaden am Femurkondylus korreliere, sei aber nicht festgestellt wor den. B ei eine m Trauma, wie es die Besch werdeführerin mit der Ruptur des vor deren Kreuzbandes erlitten habe und bei de m es zu einer axialen und au ch zu einer Scherbewegung komme (S. 8), entstehe, da der Knorpel elastischer sei als der subchondrale Knochen, bei der axialen Krafteinwirkung auf den Knorpel zunächst ein subchondrale s Bone bruise (Knochenprellung, Knochenödem). Bei höherer Krafteinwirkung komme es zusätzlich zur Knorpelfraktur. Bei der Knor pelverlet zung durch axiale Einwirkung sei deshalb ei n unterhalb des Knorpel schadens liegendes Bone bruise obligat, wobei der Nachweis allein mittels Kern spintomogramm gelinge. Bei einer tangentiale n Einwirkung auf den Knor pel sei eine Knorpelabscherung ohne begleitendes Bone bru ise möglich, wenn auch selten, da meist a uch eine axiale Kraftkomponente vorliege. Derartige Knorpelabscherung durch tangentiale Einwirk ungen setz t en jedoch begleitende Verletzungen von Weichteilen, Bändern oder Kapseln voraus, da sonst eine adäquate Beweglichkeit der Gelenkanteile gegenei nander nicht erklärt werden könne. Diese Begleitverletzungen könnten ebenfalls im Kern spi ntomogramm nachgewiesen werden (S. 9 oben). Die Beschwerdeführerin sei von einer Fest bank gestürzt, wobei es zur Ruptur des vorderen Kreuzbandes gekommen sei, ohne dass im MRI ein Bone bruise nachgewies en worden sei. Daraus erge be sich, dass der intraoperativ festge stellte mediale Knorpelschaden im Femurkondylus nicht unfallbedingt entstan den sei. Dr. A.___ habe zudem auf die konstitutionell vo rgegebene Varusgon arthrose hin gewiesen. Da auch ein Knochenmarksödem fehle, könne der K nor pelschaden nicht unfallbedingt entstanden sein. Ein frischer unfallbedingter Knorpelschaden hätte zwangsläufig zu einem unter der Knorpeldecke liegenden Knochenmarksödem geführt. Dies sei n icht der Fall gewesen. Insofern sei die intraoperativ durchgeführte Mikrofrakturierung an sich nicht dem Ereignis zu zuordnen. Dieser Teileingriff sei aber in toto übernomm en worden, da im Vor dergrund die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ge stand en sei. Auch ergebe sich aus dem Folge-MRI vom 28. Januar 2014 w eiterhin kein Knochenmarksödem, was wiederum gegen einen unfall bedingten Knorpelschaden spreche. Erstmalig sei nun zwei Jahre nach dem Unfall im MRI vom 5. Januar 2016 ein Bone bru ise festgestellt worden. Dies es sei Folge der unfallunabhängigen Zunahme des schon unfall vorbestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei schon unfallvorbestehend beschädigt gewesen. Wahrscheinlich sei es aufgrund der vermehrten Belastung durch die vom Operateur bereits diagnostizierte V arus gonarthrose medial zu einer Verschlimmerung des Kn orpelschadens mit einer Reizung der subchondralen Schicht gekommen, so dass sich im Laufe der Zeit, als Aus druck des degenerativ bedingten Knorpelschadens, da s Knochenmark ödem entwickelt habe. Dieser unfallunabhängig bestehende Prozess stehe aktu ell im Vordergrund. Der Operateur Dr. A.___ habe dementsprechend auch da rauf hin gewiesen, dass die Beschwerdeführerin zur Vermeidung einer weiteren Überbelastung der medial geschädigten Knorpeldecke keine „ stop and go “ Sportarten durchführen und auch vom Skisport Abstand nehmen sollte. Das Kniegelenk selbst sei stabil geführt. Insofern bestünden keine Hinweise für postoperative Komplikationen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des F emurkondylus hätten auswirken können. 4. 4.1 In der Sache selbst ist zu prüfen, ob nach dem 5. Januar 2016 noch Unfallfol gen vorgelegen haben, welche einen Anspruch auf Leistungen der Unfallversi cherung begründen. Streitig ist dabei, ob die verbliebenen Restbeschwerden am linken Knie mit dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 in einem natürlichen Kau salzusammenhang stehen. 4.2 Nach Lage d er Akten steht fest, dass die bildgebenden Befunde des linken Kniege lenks zwei Tage nach dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 neben der subtotalen Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine erosive Veränderung am me dialen Patellapol sowie an der medialen Femurkondyle zeigten. Ein Konchen ödem, eine Fissur oder eine Fraktur konnte hingegen nicht gesehen werden (E. 3.2). Intraoperativ stellte Dr. A.___ ein en Knorpelschaden des medialen Femur kondylus (Stadium III) fest, wobei dieser a nl ässlich der Kreuzbandplastik mit versorgt respektive debridiert und mit Mikrofrak t urie rungen versehen wurde (E. 3.4). Der postoperativ Verlauf wurde i m Folgenden als komplikationslos, erfreu lich, ohne Erguss im Kniegelenk und mit freier Beweglichkeit des Kniegelenks beschrieben (E. 3.5). Im MRI vom 5. Januar 2016 zeigte sich ein intaktes vorde res Kreuzband, ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medialen Femurkon dylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zystenbildung und wenig B one bruise. 4.3 Die Feststellung von Dr. Z.___ in seiner Aktenbeurteilung (vgl. E. 3.7 hievor ), wonach die zeitnah zum Unfallereignis erstellten MRI kein Knochenödem (Kno chenprellung oder Bone bruise ) ausgewiesen hätten, ist aufgrund der medizini schen Aktenlage ausgewiesen. Nachvollziehbar legte Dr. Z.___ auc h dar, dass eine unfallbedingte Knorpels chädigung zwangsläufig eine Verletzung des da runter liegende Knochen s voraussetzt, da der Knorpel elastischer ist als der Knochen. D ie im Zeitpunkt des Unfallereignisses aktuellen bildgebenden Be funde weisen jedoch k eine solche S chädigung am Knochen aus. Mit Blick auf die medizinische Aktenlage ist damit auch nachvollziehbar, dass der im intra o perative n Verlauf festgestellte Knorpelschaden des medi alen Femurkondylus dritten Grades bei konstitutionel l vorgegebener Varusgonarthrose einem unfall vorbestehenden degenerativen Leiden zuzuordnen ist. Damit überzeugt aber auch die Schlussfolgerung von Dr. Z.___, dass der erstmals in der MRI-Untersu chung vom 5. Januar 2016 gesehene Knochenschaden (Knochenmarködem), beschrieben als „wenig bone Bruise “ und angrenzend an einen 3.5 mm messen den Knorpeldefekt am medialen Femurk o ndylus (vgl. E. 3.6 hiervor), einer Ver schlimmerung des vorbestehenden degenerativen Knorpelschadens zuzuschrei ben ist und sich daraus das Knochenmarködem entwickelt hat. Dabei wurde mit Bezug auf die Kreuzbandplastik auch begründet, dass das Kniegelenk selbst stabil geführt werde und diesbezüglich keine Hinweise für postoperative Kom plikationen bestehen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des Femurkondylus hätten auswir ken können (E. 3.7). 4.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. Z.___ eine tragfä hige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar (vgl. E. 1.5 hiervor). Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 22. Oktober 2013 verursachte Knorpel schädigung am linken Knie nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. A ufgrund der unwidersprochenen medizinischen Aktenlage ist vielmehr davon auszugehen, dass das mehr als zwei Jahre nach dem Unfallereignis gesehene Knochenmarködem auf einen unfallvorbestehenden Knorpelschaden mit dege nerativer Weiterentwicklung zurückzuführen ist. Die weiterhin b estehende Symptomatik am linken Knie ist damit nicht eine Folge des Ereignisses vom 22. Oktober 2013, sondern dem Vorzust and zuzuschreiben. 4.5 Fehlt es nach dem Ausgeführten an der Unfallkausalität der über den 5. Januar 2016 hinaus geklagten Beschwerden, ist die Leistungseinstellung nicht zu be anstanden. Demzufolge erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2016.00156 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 27. Oktober 2017

UV.2016.00156

UV.2016.00156

UV.2016.00156 III. Kammer

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Nef

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Nef

Urteil vom 27. Oktober 2017

Urteil vom 27. Oktober 2017 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern

Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern

Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1960 geborene X.___ war seit August 2006 in der Administration bei Y.___ angestellt und damit bei der Schweizerische n Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen versic hert. Am 22. Oktober 2013 stürzte sie von einer Fest bank und verletz te sich am linken Knie (Schadenmeldung vom 24. Oktober 2013, Urk. 7/2 M1 ). Die Mobiliar erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung). Mit Schreiben vom 19. Januar 2016 kündigte die Mobiliar gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes die Abweisung einer über den 5. Januar 2016 hinausgehenden Leistungspflicht an (Urk. 7/1/10). Hieran hielt sie nach Einwand der Versicherten (Urk. 7/1/12) und erneuter Vorlage an den beratenden Arzt m it Verfügung vom 22. Februar 2016 fest (Urk. 7/1/14 ). Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 28. März 2016 Einsprache (Urk. 7/ 1 /16 ), welche die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 abwies (Urk. 2).

1. Die 1960 geborene X.___ war seit August 2006 in der Administration bei Y.___ angestellt und damit bei der Schweizerische n Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen versic hert. Am 22. Oktober 2013 stürzte sie von einer Fest bank und verletz te sich am linken Knie (Schadenmeldung vom 24. Oktober 2013, Urk. 7/2 M1 ). Die Mobiliar erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilbehandlung). Mit Schreiben vom 19. Januar 2016 kündigte die Mobiliar gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes die Abweisung einer über den 5. Januar 2016 hinausgehenden Leistungspflicht an (Urk. 7/1/10). Hieran hielt sie nach Einwand der Versicherten (Urk. 7/1/12) und erneuter Vorlage an den beratenden Arzt m it Verfügung vom 22. Februar 2016 fest (Urk. 7/1/14 ). Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 28. März 2016 Einsprache (Urk. 7/ 1 /16 ), welche die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 abwies (Urk. 2). 2. Die dagegen bei der Mobiliar eingegangene „Einsprache“ vom 27. Juni 2016 (Urk. 7/1/ 40 = Urk. 1 ) wurde als direkt eingegangene Beschwerde dem hiesigen Sozialversicherungsgericht überwiesen (Urk. 3). Die Beschwerdeführer in bean tragte darin sinngemäss die Aufhebung des Entscheides und die weitere Aus richtung der gesetzlichen Leistungen. Die Mobiliar schloss in ihrer Beschwerde antwort vom 6. Juli 2016 (Urk. 6) auf Abwei sung der Beschwerde, wo von der Beschwerdeführerin am 13. Juli 2016 (Urk. 8 ) Kenntnis gegeben wurde.

2. Die dagegen bei der Mobiliar eingegangene „Einsprache“ vom 27. Juni 2016 (Urk. 7/1/ 40 = Urk. 1 ) wurde als direkt eingegangene Beschwerde dem hiesigen Sozialversicherungsgericht überwiesen (Urk. 3). Die Beschwerdeführer in bean tragte darin sinngemäss die Aufhebung des Entscheides und die weitere Aus richtung der gesetzlichen Leistungen. Die Mobiliar schloss in ihrer Beschwerde antwort vom 6. Juli 2016 (Urk. 6) auf Abwei sung der Beschwerde, wo von der Beschwerdeführerin am 13. Juli 2016 (Urk. 8 ) Kenntnis gegeben wurde. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 22. Oktober 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 22. Oktober 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2 Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massge bend ( Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des S tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der S tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20 13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33), welcher festgehalten habe, dass die Beschwerde führerin am 22. Oktober 2013 von einer Festbank gestürzt sei und sich hierbei am linken Knie eine Totalruptur des vorderen Kreuzbands zugezogen habe, ohne das s anhand der MRI-Untersuchung jedoch ein Knochenmarködem habe nachgewiesen werden können. Erstmals sei anlässlich der MRI-Untersuchung vom 5. Januar 2016 zwei Jahre nach dem Ereignis ein Bone bruise festgestellt worden. Dieses Bone bruise sei Folge des schon vor dem Ereignis bestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei unfallvorbestehend schon beschädigt gewesen. Dadurch habe sich im Laufe der Zeit als Ausdruck des degenerativen Knorpelschadens ein Knochenmarködem entwickelt. D ieser unfallunabhängige Prozess stehe im Vordergrund. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Ereig nis vom 22. Oktober 2013 und dem festgestellten Knorpelscha den dritten Gra des sei dam it zu verneinen und die Leistungseins tellung zu Recht erfolgt (Urk. 2 S. 10).

2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33), welcher festgehalten habe, dass die Beschwerde führerin am 22. Oktober 2013 von einer Festbank gestürzt sei und sich hierbei am linken Knie eine Totalruptur des vorderen Kreuzbands zugezogen habe, ohne das s anhand der MRI-Untersuchung jedoch ein Knochenmarködem habe nachgewiesen werden können. Erstmals sei anlässlich der MRI-Untersuchung vom 5. Januar 2016 zwei Jahre nach dem Ereignis ein Bone bruise festgestellt worden. Dieses Bone bruise sei Folge des schon vor dem Ereignis bestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei unfallvorbestehend schon beschädigt gewesen. Dadurch habe sich im Laufe der Zeit als Ausdruck des degenerativen Knorpelschadens ein Knochenmarködem entwickelt. D ieser unfallunabhängige Prozess stehe im Vordergrund. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Ereig nis vom 22. Oktober 2013 und dem festgestellten Knorpelscha den dritten Gra des sei dam it zu verneinen und die Leistungseins tellung zu Recht erfolgt (Urk. 2 S. 10). 2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im Wesen tlichen entgegen (Urk. 1 ), Dr. med. A.___, FMH für Chirurgie, spez. Unfallchirurgie, sei der Meinung, dass der in traoperativ festgestellte Knorpelschaden unfallbedingt aufgetreten sei. Durch den Unfall sei eine Knorpelschädigung vorprogrammiert.

2.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin im Wesen tlichen entgegen (Urk. 1 ), Dr. med. A.___, FMH für Chirurgie, spez. Unfallchirurgie, sei der Meinung, dass der in traoperativ festgestellte Knorpelschaden unfallbedingt aufgetreten sei. Durch den Unfall sei eine Knorpelschädigung vorprogrammiert. Seit der Operation habe sie im Knie immer Schmerzen und ein Spannungsge fühl, welches bis heute anhalte. Da sie nie s chmerzfrei gewesen sei, sei sie über zeugt, dass der Knorpelschaden seit der Operation bestehe, weshalb die Kosten für die Nachbehandlung weiterhin zu übernehmen seien (Urk. 7/1/12).

Seit der Operation habe sie im Knie immer Schmerzen und ein Spannungsge fühl, welches bis heute anhalte. Da sie nie s chmerzfrei gewesen sei, sei sie über zeugt, dass der Knorpelschaden seit der Operation bestehe, weshalb die Kosten für die Nachbehandlung weiterhin zu übernehmen seien (Urk. 7/1/12). 3.

3. 3.1 Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2013 des B.___ diag nostizierten die zuständigen Ärzte eine Verlet zung des linken Kniegelenkes mit Instabilität des Gelenkes und akuter Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Die Verletzung habe sich die Beschwerdeführerin am 22. Oktober 2013 bei einem Sturz von einer Bank am C.___ zugezogen. Seither bestünden eine Schwellung und Schmerzen im linken Kniegelenk (Urk. 7/ 3/1).

3.1 Im Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2013 des B.___ diag nostizierten die zuständigen Ärzte eine Verlet zung des linken Kniegelenkes mit Instabilität des Gelenkes und akuter Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Die Verletzung habe sich die Beschwerdeführerin am 22. Oktober 2013 bei einem Sturz von einer Bank am C.___ zugezogen. Seither bestünden eine Schwellung und Schmerzen im linken Kniegelenk (Urk. 7/ 3/1). 3.2 Im Bericht der Klinik D.___ vom 25. Oktober 2013 (Urk. 7/3/2) über die Mag netresonanztomographie (MRI) des linken Knies vom 24. Oktober 2013 hielt der zuständige Spezialarzt für Röntgendiagnostik Prof. Dr. med. E.___ eine subto tale Ruptur des vorderen Kreuzbandes und eine unauffällige Abgrenzbarkeit des hinteren Kreuzbandes sowie der Kollater albänder beidseits fest. Er bemerkte, es ergä be n sich kein Nachweis für eine Meniskopathie und keine höhergradige Chondropathie bei oberflächlichen erosiven Veränderungen am medialen Pa tellapol sowie der medialen Femurkondyle. Es bestünden kein Knochenödem und k eine Fissur oder Fraktur, aber eine deutliche Weichteilschwellung mit Ödembildung. Es wurde eine subtotale Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit einzelnen noch abgrenzbaren Fasern ohne Nachweis eines weiteren Kniebin nenschadens und eine deutliche W eichteilschwellung festgehalten.

3.2 Im Bericht der Klinik D.___ vom 25. Oktober 2013 (Urk. 7/3/2) über die Mag netresonanztomographie (MRI) des linken Knies vom 24. Oktober 2013 hielt der zuständige Spezialarzt für Röntgendiagnostik Prof. Dr. med. E.___ eine subto tale Ruptur des vorderen Kreuzbandes und eine unauffällige Abgrenzbarkeit des hinteren Kreuzbandes sowie der Kollater albänder beidseits fest. Er bemerkte, es ergä be n sich kein Nachweis für eine Meniskopathie und keine höhergradige Chondropathie bei oberflächlichen erosiven Veränderungen am medialen Pa tellapol sowie der medialen Femurkondyle. Es bestünden kein Knochenödem und k eine Fissur oder Fraktur, aber eine deutliche Weichteilschwellung mit Ödembildung. Es wurde eine subtotale Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit einzelnen noch abgrenzbaren Fasern ohne Nachweis eines weiteren Kniebin nenschadens und eine deutliche W eichteilschwellung festgehalten. 3.3 Anlässlich einer weiteren Untersuchung des linken Knies mittels MRI vom 28. Januar 2014 (Urk. 7/3/3) in d er Klinik D.___ hielt der zuständige Spezial ar zt für Röntgendiagnostik Dr. med. F.___ fest, es bestünden intakte dünne Kreuzbänder und Kollateralbänder. Die Menisken wiesen ein homogenes Signal ohne Einrisse auf und di e Knorpelstrukturen retropatellär seien leicht ausge dünnt und der femoral e Knorpel gleichmässig. D er Corpus Hoffa und die Patel larsehne seien intakt und es bestünden keine Bakerzyste oder ein grösserer Ge lenkserguss und d ie suprapatelläre Plica sei leicht ö dematös. Gegenüber dem MRI vom 24. Oktober 2013 zeige sich eine Abnahme des Gelenksergus ses mit leichtem Knorpelschaden retropatellär medial. Es bestehe ein mögliches Pli casyndrom. Ein abgrenzbare r Meniskusris s oder ein Kontusionsödem ergäbe sich nicht und das vordere Kreuzband (VKB) wei se durchg ängige Fasern ohne Einrisse auf.

3.3 Anlässlich einer weiteren Untersuchung des linken Knies mittels MRI vom 28. Januar 2014 (Urk. 7/3/3) in d er Klinik D.___ hielt der zuständige Spezial ar zt für Röntgendiagnostik Dr. med. F.___ fest, es bestünden intakte dünne Kreuzbänder und Kollateralbänder. Die Menisken wiesen ein homogenes Signal ohne Einrisse auf und di e Knorpelstrukturen retropatellär seien leicht ausge dünnt und der femoral e Knorpel gleichmässig. D er Corpus Hoffa und die Patel larsehne seien intakt und es bestünden keine Bakerzyste oder ein grösserer Ge lenkserguss und d ie suprapatelläre Plica sei leicht ö dematös. Gegenüber dem MRI vom 24. Oktober 2013 zeige sich eine Abnahme des Gelenksergus ses mit leichtem Knorpelschaden retropatellär medial. Es bestehe ein mögliches Pli casyndrom. Ein abgrenzbare r Meniskusris s oder ein Kontusionsödem ergäbe sich nicht und das vordere Kreuzband (VKB) wei se durchg ängige Fasern ohne Einrisse auf. 3.4 Dr. med. A.___ stellte im Operatio nsbericht vom 15. März 2014 (Urk. 7/3/ 4- 5) über die am 10. März 2014 durchgeführte Kniegelenksarthroskopie mit Teilmeniskektomie l ateral, Ersatz des vorderen Kreuzbandes, Mikrofrakturierung des medialen Knorpelschade ns sowie Teilsy novektomie die folgenden Diagnosen:

3.4 Dr. med. A.___ stellte im Operatio nsbericht vom 15. März 2014 (Urk. 7/3/ 4- 5) über die am 10. März 2014 durchgeführte Kniegelenksarthroskopie mit Teilmeniskektomie l ateral, Ersatz des vorderen Kreuzbandes, Mikrofrakturierung des medialen Knorpelschade ns sowie Teilsy novektomie die folgenden Diagnosen: Kniegelenksverletzung vom 22. Oktober 2013 mit:

Kniegelenksverletzung vom 22. Oktober 2013 mit: - Akuter Instabilität

Akuter Instabilität - Meniskusriss lateral

Meniskusriss lateral - Varusgonarthrose

Varusgonarthrose Er legte dar, die Untersuchung des linken Kniegelenks mittels Kniegele nkarthroskopie zeige medial einen intakten Meniskus. Es bestehe ein Knorpel schaden des medialen Femurkondylus (Stadium III). Der Knorpelschaden werde debridiert und mit zwei Mikrofrakturierungen versehen. Lateral sehe das Knie gelenk gut aus, mit intaktem Knorpel. Es bestünden m ehrere kurze radiä re Risse des lateralen Meniskus im Bereich der Mittelzone und dem Hinterhorn. Es er folge daher die Teilresektion des freien Randes des lateralen Meniskus. Der Hi atus p opliteus sei verschlossen und die Popliteussehne sei int a k t. Es ergebe sich eine deutliche Synovitis und Hoffa-Hypertrophie.

Er legte dar, die Untersuchung des linken Kniegelenks mittels Kniegele nkarthroskopie zeige medial einen intakten Meniskus. Es bestehe ein Knorpel schaden des medialen Femurkondylus (Stadium III). Der Knorpelschaden werde debridiert und mit zwei Mikrofrakturierungen versehen. Lateral sehe das Knie gelenk gut aus, mit intaktem Knorpel. Es bestünden m ehrere kurze radiä re Risse des lateralen Meniskus im Bereich der Mittelzone und dem Hinterhorn. Es er folge daher die Teilresektion des freien Randes des lateralen Meniskus. Der Hi atus p opliteus sei verschlossen und die Popliteussehne sei int a k t. Es ergebe sich eine deutliche Synovitis und Hoffa-Hypertrophie. 3.5 Am 14. Mai 2014 (Urk. 7/3/10) berichtete Dr. A.___ über einen bis anhin kom pli kationslosen und erfreulichen Verlauf. Es bestehe aber immer noch eine Schwellungstendenz des gesamten linken Beines und des linken Kniegelenks nach längerem Stehen und Gehen.

3.5 Am 14. Mai 2014 (Urk. 7/3/10) berichtete Dr. A.___ über einen bis anhin kom pli kationslosen und erfreulichen Verlauf. Es bestehe aber immer noch eine Schwellungstendenz des gesamten linken Beines und des linken Kniegelenks nach längerem Stehen und Gehen. Im Eintrag in die Krankengeschichte vom 17. Oktober 2014 (Urk. 7/3/13) wies Dr. A.___ darauf hin, dass die Beschwerdeführerin ca. ein halbes Jahr nach Kreuzbandersatz immer noch über ein Schweregefühl und Druck im linken Kniegelenk klage. Bei der Untersuchung sehe das Kniegelenk gut aus ohne Er guss, bei freier Beweglichkeit und noch etwas verminderter „Mobilität-Patella“, vor allem nach lateral.

Im Eintrag in die Krankengeschichte vom 17. Oktober 2014 (Urk. 7/3/13) wies Dr. A.___ darauf hin, dass die Beschwerdeführerin ca. ein halbes Jahr nach Kreuzbandersatz immer noch über ein Schweregefühl und Druck im linken Kniegelenk klage. Bei der Untersuchung sehe das Kniegelenk gut aus ohne Er guss, bei freier Beweglichkeit und noch etwas verminderter „Mobilität-Patella“, vor allem nach lateral. Im Verlaufse intrag vom 1. Dezember 2015 (Urk. 7/3/14) berichtete Dr. A.___, ungefähr eindreiviertel Jahre nach dem Kreuzbandersatz habe die Beschwerde führerin immer noch etwas Probleme mit dem linken Kniegelenk, mithin Schmerzen beim Bergaufgehen, beim Bergabgehen und Schmerzen bei Belas tung unter forcierter F lexion. D as linke Knie sehe gut aus, könne vollständig gestreckt und flektiert werden. Es bestünde n kein Überstreckungsschmerz, kein Kniegelenkserguss, ein seitengleicher Lach mann von ca. 4 mm und klinisch er gebe sich keine femoropatellare Symptomatik.

Im Verlaufse intrag vom 1. Dezember 2015 (Urk. 7/3/14) berichtete Dr. A.___, ungefähr eindreiviertel Jahre nach dem Kreuzbandersatz habe die Beschwerde führerin immer noch etwas Probleme mit dem linken Kniegelenk, mithin Schmerzen beim Bergaufgehen, beim Bergabgehen und Schmerzen bei Belas tung unter forcierter F lexion. D as linke Knie sehe gut aus, könne vollständig gestreckt und flektiert werden. Es bestünde n kein Überstreckungsschmerz, kein Kniegelenkserguss, ein seitengleicher Lach mann von ca. 4 mm und klinisch er gebe sich keine femoropatellare Symptomatik. 3.6 Im MRI vom 5. Januar 2016 (Urk. 7/3/23) in der Klinik D.___ ersah der zustän dige Radiologe Dr. med. G.___ eine durchgehend dargestellte vordere Kreuzbandplastik. Es zeige sich ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medi alen Femurkondylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zyste nbildung sowie wenig B one bruise. Der mediale und laterale Meniskus sei keilförmig konfiguriert und ohne Gelenk erguss. Die Seitenbänder seien durchgehen d ab grenzbar und die Fossa popli tea ohne Befund. Am Knorpel an der medialen Pa tell a facette bestehe eine Fissur. In der Beurteilung hielt der Arzt ein intaktes vorderes Kreuzband, einen Knorpelscha den am medialen Femurkondylus und e ine kleine Knorpelfissur an d er Patella ohne Gelenkerguss fest (vgl. dazu auch Dr. A.___, Urk. 7/3/17).

3.6 Im MRI vom 5. Januar 2016 (Urk. 7/3/23) in der Klinik D.___ ersah der zustän dige Radiologe Dr. med. G.___ eine durchgehend dargestellte vordere Kreuzbandplastik. Es zeige sich ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medi alen Femurkondylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zyste nbildung sowie wenig B one bruise. Der mediale und laterale Meniskus sei keilförmig konfiguriert und ohne Gelenk erguss. Die Seitenbänder seien durchgehen d ab grenzbar und die Fossa popli tea ohne Befund. Am Knorpel an der medialen Pa tell a facette bestehe eine Fissur. In der Beurteilung hielt der Arzt ein intaktes vorderes Kreuzband, einen Knorpelscha den am medialen Femurkondylus und e ine kleine Knorpelfissur an d er Patella ohne Gelenkerguss fest (vgl. dazu auch Dr. A.___, Urk. 7/3/17). 3.7 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. Z.___ hielt in seiner Aktenbeur teilung vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33) fest, bereits in der MRI -Untersuchung des linken Knies, die zwe i Tage nach dem Ereignis am 24. Oktober 2013 durch geführt worden sei, habe sich kein Knochenmarksödem gezeigt. Die MRI-Bilder hätten nur die weitgehende Ruptur des vorderen Kreuzbandes bestätigen kön nen. Ein Knochenmarksödem, das mit dem intrao perativ festgestellten medialen Knorpelschaden am Femurkondylus korreliere, sei aber nicht festgestellt wor den. B ei eine m Trauma, wie es die Besch werdeführerin mit der Ruptur des vor deren Kreuzbandes erlitten habe und bei de m es zu einer axialen und au ch zu einer Scherbewegung komme (S. 8), entstehe, da der Knorpel elastischer sei als der subchondrale Knochen, bei der axialen Krafteinwirkung auf den Knorpel zunächst ein subchondrale s Bone bruise (Knochenprellung, Knochenödem). Bei höherer Krafteinwirkung komme es zusätzlich zur Knorpelfraktur. Bei der Knor pelverlet zung durch axiale Einwirkung sei deshalb ei n unterhalb des Knorpel schadens liegendes Bone bruise obligat, wobei der Nachweis allein mittels Kern spintomogramm gelinge. Bei einer tangentiale n Einwirkung auf den Knor pel sei eine Knorpelabscherung ohne begleitendes Bone bru ise möglich, wenn auch selten, da meist a uch eine axiale Kraftkomponente vorliege. Derartige Knorpelabscherung durch tangentiale Einwirk ungen setz t en jedoch begleitende Verletzungen von Weichteilen, Bändern oder Kapseln voraus, da sonst eine adäquate Beweglichkeit der Gelenkanteile gegenei nander nicht erklärt werden könne. Diese Begleitverletzungen könnten ebenfalls im Kern spi ntomogramm nachgewiesen werden (S. 9 oben).

3.7 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin Dr. Z.___ hielt in seiner Aktenbeur teilung vom 9. Mai 2016 (Urk. 7/3/24-33) fest, bereits in der MRI -Untersuchung des linken Knies, die zwe i Tage nach dem Ereignis am 24. Oktober 2013 durch geführt worden sei, habe sich kein Knochenmarksödem gezeigt. Die MRI-Bilder hätten nur die weitgehende Ruptur des vorderen Kreuzbandes bestätigen kön nen. Ein Knochenmarksödem, das mit dem intrao perativ festgestellten medialen Knorpelschaden am Femurkondylus korreliere, sei aber nicht festgestellt wor den. B ei eine m Trauma, wie es die Besch werdeführerin mit der Ruptur des vor deren Kreuzbandes erlitten habe und bei de m es zu einer axialen und au ch zu einer Scherbewegung komme (S. 8), entstehe, da der Knorpel elastischer sei als der subchondrale Knochen, bei der axialen Krafteinwirkung auf den Knorpel zunächst ein subchondrale s Bone bruise (Knochenprellung, Knochenödem). Bei höherer Krafteinwirkung komme es zusätzlich zur Knorpelfraktur. Bei der Knor pelverlet zung durch axiale Einwirkung sei deshalb ei n unterhalb des Knorpel schadens liegendes Bone bruise obligat, wobei der Nachweis allein mittels Kern spintomogramm gelinge. Bei einer tangentiale n Einwirkung auf den Knor pel sei eine Knorpelabscherung ohne begleitendes Bone bru ise möglich, wenn auch selten, da meist a uch eine axiale Kraftkomponente vorliege. Derartige Knorpelabscherung durch tangentiale Einwirk ungen setz t en jedoch begleitende Verletzungen von Weichteilen, Bändern oder Kapseln voraus, da sonst eine adäquate Beweglichkeit der Gelenkanteile gegenei nander nicht erklärt werden könne. Diese Begleitverletzungen könnten ebenfalls im Kern spi ntomogramm nachgewiesen werden (S. 9 oben). Die Beschwerdeführerin sei von einer Fest bank gestürzt, wobei es zur Ruptur des vorderen Kreuzbandes gekommen sei, ohne dass im MRI ein Bone bruise nachgewies en worden sei. Daraus erge be sich, dass der intraoperativ festge stellte mediale Knorpelschaden im Femurkondylus nicht unfallbedingt entstan den sei. Dr. A.___ habe zudem auf die konstitutionell vo rgegebene Varusgon arthrose hin gewiesen. Da auch ein Knochenmarksödem fehle, könne der K nor pelschaden nicht unfallbedingt entstanden sein. Ein frischer unfallbedingter Knorpelschaden hätte zwangsläufig zu einem unter der Knorpeldecke liegenden Knochenmarksödem geführt. Dies sei n icht der Fall gewesen. Insofern sei die intraoperativ durchgeführte Mikrofrakturierung an sich nicht dem Ereignis zu zuordnen. Dieser Teileingriff sei aber in toto übernomm en worden, da im Vor dergrund die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ge stand en sei. Auch ergebe sich aus dem Folge-MRI vom 28. Januar 2014 w eiterhin kein Knochenmarksödem, was wiederum gegen einen unfall bedingten Knorpelschaden spreche. Erstmalig sei nun zwei Jahre nach dem Unfall im MRI vom 5. Januar 2016 ein Bone bru ise festgestellt worden. Dies es sei Folge der unfallunabhängigen Zunahme des schon unfall vorbestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei schon unfallvorbestehend beschädigt gewesen. Wahrscheinlich sei es aufgrund der vermehrten Belastung durch die vom Operateur bereits diagnostizierte V arus gonarthrose medial zu einer Verschlimmerung des Kn orpelschadens mit einer Reizung der subchondralen Schicht gekommen, so dass sich im Laufe der Zeit, als Aus druck des degenerativ bedingten Knorpelschadens, da s Knochenmark ödem entwickelt habe. Dieser unfallunabhängig bestehende Prozess stehe aktu ell im Vordergrund. Der Operateur Dr. A.___ habe dementsprechend auch da rauf hin gewiesen, dass die Beschwerdeführerin zur Vermeidung einer weiteren Überbelastung der medial geschädigten Knorpeldecke keine „ stop and go “ Sportarten durchführen und auch vom Skisport Abstand nehmen sollte. Das Kniegelenk selbst sei stabil geführt. Insofern bestünden keine Hinweise für postoperative Komplikationen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des F emurkondylus hätten auswirken können.

Die Beschwerdeführerin sei von einer Fest bank gestürzt, wobei es zur Ruptur des vorderen Kreuzbandes gekommen sei, ohne dass im MRI ein Bone bruise nachgewies en worden sei. Daraus erge be sich, dass der intraoperativ festge stellte mediale Knorpelschaden im Femurkondylus nicht unfallbedingt entstan den sei. Dr. A.___ habe zudem auf die konstitutionell vo rgegebene Varusgon arthrose hin gewiesen. Da auch ein Knochenmarksödem fehle, könne der K nor pelschaden nicht unfallbedingt entstanden sein. Ein frischer unfallbedingter Knorpelschaden hätte zwangsläufig zu einem unter der Knorpeldecke liegenden Knochenmarksödem geführt. Dies sei n icht der Fall gewesen. Insofern sei die intraoperativ durchgeführte Mikrofrakturierung an sich nicht dem Ereignis zu zuordnen. Dieser Teileingriff sei aber in toto übernomm en worden, da im Vor dergrund die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ge stand en sei. Auch ergebe sich aus dem Folge-MRI vom 28. Januar 2014 w eiterhin kein Knochenmarksödem, was wiederum gegen einen unfall bedingten Knorpelschaden spreche. Erstmalig sei nun zwei Jahre nach dem Unfall im MRI vom 5. Januar 2016 ein Bone bru ise festgestellt worden. Dies es sei Folge der unfallunabhängigen Zunahme des schon unfall vorbestehenden Knorpelschadens. Die Knorpeldecke sei schon unfallvorbestehend beschädigt gewesen. Wahrscheinlich sei es aufgrund der vermehrten Belastung durch die vom Operateur bereits diagnostizierte V arus gonarthrose medial zu einer Verschlimmerung des Kn orpelschadens mit einer Reizung der subchondralen Schicht gekommen, so dass sich im Laufe der Zeit, als Aus druck des degenerativ bedingten Knorpelschadens, da s Knochenmark ödem entwickelt habe. Dieser unfallunabhängig bestehende Prozess stehe aktu ell im Vordergrund. Der Operateur Dr. A.___ habe dementsprechend auch da rauf hin gewiesen, dass die Beschwerdeführerin zur Vermeidung einer weiteren Überbelastung der medial geschädigten Knorpeldecke keine „ stop and go “ Sportarten durchführen und auch vom Skisport Abstand nehmen sollte. Das Kniegelenk selbst sei stabil geführt. Insofern bestünden keine Hinweise für postoperative Komplikationen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des F emurkondylus hätten auswirken können. 4.

4. 4.1 In der Sache selbst ist zu prüfen, ob nach dem 5. Januar 2016 noch Unfallfol gen vorgelegen haben, welche einen Anspruch auf Leistungen der Unfallversi cherung begründen. Streitig ist dabei, ob die verbliebenen Restbeschwerden am linken Knie mit dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 in einem natürlichen Kau salzusammenhang stehen.

4.1 In der Sache selbst ist zu prüfen, ob nach dem 5. Januar 2016 noch Unfallfol gen vorgelegen haben, welche einen Anspruch auf Leistungen der Unfallversi cherung begründen. Streitig ist dabei, ob die verbliebenen Restbeschwerden am linken Knie mit dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 in einem natürlichen Kau salzusammenhang stehen. 4.2 Nach Lage d er Akten steht fest, dass die bildgebenden Befunde des linken Kniege lenks zwei Tage nach dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 neben der subtotalen Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine erosive Veränderung am me dialen Patellapol sowie an der medialen Femurkondyle zeigten. Ein Konchen ödem, eine Fissur oder eine Fraktur konnte hingegen nicht gesehen werden (E. 3.2). Intraoperativ stellte Dr. A.___ ein en Knorpelschaden des medialen Femur kondylus (Stadium III) fest, wobei dieser a nl ässlich der Kreuzbandplastik mit versorgt respektive debridiert und mit Mikrofrak t urie rungen versehen wurde (E. 3.4). Der postoperativ Verlauf wurde i m Folgenden als komplikationslos, erfreu lich, ohne Erguss im Kniegelenk und mit freier Beweglichkeit des Kniegelenks beschrieben (E. 3.5). Im MRI vom 5. Januar 2016 zeigte sich ein intaktes vorde res Kreuzband, ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medialen Femurkon dylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zystenbildung und wenig B one bruise.

4.2 Nach Lage d er Akten steht fest, dass die bildgebenden Befunde des linken Kniege lenks zwei Tage nach dem Ereignis vom 22. Oktober 2013 neben der subtotalen Ruptur des vorderen Kreuzbandes eine erosive Veränderung am me dialen Patellapol sowie an der medialen Femurkondyle zeigten. Ein Konchen ödem, eine Fissur oder eine Fraktur konnte hingegen nicht gesehen werden (E. 3.2). Intraoperativ stellte Dr. A.___ ein en Knorpelschaden des medialen Femur kondylus (Stadium III) fest, wobei dieser a nl ässlich der Kreuzbandplastik mit versorgt respektive debridiert und mit Mikrofrak t urie rungen versehen wurde (E. 3.4). Der postoperativ Verlauf wurde i m Folgenden als komplikationslos, erfreu lich, ohne Erguss im Kniegelenk und mit freier Beweglichkeit des Kniegelenks beschrieben (E. 3.5). Im MRI vom 5. Januar 2016 zeigte sich ein intaktes vorde res Kreuzband, ein 3.5 mm messender Knorpeldefekt am medialen Femurkon dylus und angrenzend eine kleine subkortikale Zystenbildung und wenig B one bruise. 4.3 Die Feststellung von Dr. Z.___ in seiner Aktenbeurteilung (vgl. E. 3.7 hievor ), wonach die zeitnah zum Unfallereignis erstellten MRI kein Knochenödem (Kno chenprellung oder Bone bruise ) ausgewiesen hätten, ist aufgrund der medizini schen Aktenlage ausgewiesen. Nachvollziehbar legte Dr. Z.___ auc h dar, dass eine unfallbedingte Knorpels chädigung zwangsläufig eine Verletzung des da runter liegende Knochen s voraussetzt, da der Knorpel elastischer ist als der Knochen. D ie im Zeitpunkt des Unfallereignisses aktuellen bildgebenden Be funde weisen jedoch k eine solche S chädigung am Knochen aus. Mit Blick auf die medizinische Aktenlage ist damit auch nachvollziehbar, dass der im intra o perative n Verlauf festgestellte Knorpelschaden des medi alen Femurkondylus dritten Grades bei konstitutionel l vorgegebener Varusgonarthrose einem unfall vorbestehenden degenerativen Leiden zuzuordnen ist. Damit überzeugt aber auch die Schlussfolgerung von Dr. Z.___, dass der erstmals in der MRI-Untersu chung vom 5. Januar 2016 gesehene Knochenschaden (Knochenmarködem), beschrieben als „wenig bone Bruise “ und angrenzend an einen 3.5 mm messen den Knorpeldefekt am medialen Femurk o ndylus (vgl. E. 3.6 hiervor), einer Ver schlimmerung des vorbestehenden degenerativen Knorpelschadens zuzuschrei ben ist und sich daraus das Knochenmarködem entwickelt hat. Dabei wurde mit Bezug auf die Kreuzbandplastik auch begründet, dass das Kniegelenk selbst stabil geführt werde und diesbezüglich keine Hinweise für postoperative Kom plikationen bestehen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des Femurkondylus hätten auswir ken können (E. 3.7).

4.3 Die Feststellung von Dr. Z.___ in seiner Aktenbeurteilung (vgl. E. 3.7 hievor ), wonach die zeitnah zum Unfallereignis erstellten MRI kein Knochenödem (Kno chenprellung oder Bone bruise ) ausgewiesen hätten, ist aufgrund der medizini schen Aktenlage ausgewiesen. Nachvollziehbar legte Dr. Z.___ auc h dar, dass eine unfallbedingte Knorpels chädigung zwangsläufig eine Verletzung des da runter liegende Knochen s voraussetzt, da der Knorpel elastischer ist als der Knochen. D ie im Zeitpunkt des Unfallereignisses aktuellen bildgebenden Be funde weisen jedoch k eine solche S chädigung am Knochen aus. Mit Blick auf die medizinische Aktenlage ist damit auch nachvollziehbar, dass der im intra o perative n Verlauf festgestellte Knorpelschaden des medi alen Femurkondylus dritten Grades bei konstitutionel l vorgegebener Varusgonarthrose einem unfall vorbestehenden degenerativen Leiden zuzuordnen ist. Damit überzeugt aber auch die Schlussfolgerung von Dr. Z.___, dass der erstmals in der MRI-Untersu chung vom 5. Januar 2016 gesehene Knochenschaden (Knochenmarködem), beschrieben als „wenig bone Bruise “ und angrenzend an einen 3.5 mm messen den Knorpeldefekt am medialen Femurk o ndylus (vgl. E. 3.6 hiervor), einer Ver schlimmerung des vorbestehenden degenerativen Knorpelschadens zuzuschrei ben ist und sich daraus das Knochenmarködem entwickelt hat. Dabei wurde mit Bezug auf die Kreuzbandplastik auch begründet, dass das Kniegelenk selbst stabil geführt werde und diesbezüglich keine Hinweise für postoperative Kom plikationen bestehen, die sich in der Zwischenzeit vorrangig negativ auf die Entwicklung des medialen Knorpelschadens des Femurkondylus hätten auswir ken können (E. 3.7). 4.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. Z.___ eine tragfä hige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar (vgl. E. 1.5 hiervor). Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 22. Oktober 2013 verursachte Knorpel schädigung am linken Knie nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. A ufgrund der unwidersprochenen medizinischen Aktenlage ist vielmehr davon auszugehen, dass das mehr als zwei Jahre nach dem Unfallereignis gesehene Knochenmarködem auf einen unfallvorbestehenden Knorpelschaden mit dege nerativer Weiterentwicklung zurückzuführen ist. Die weiterhin b estehende Symptomatik am linken Knie ist damit nicht eine Folge des Ereignisses vom 22. Oktober 2013, sondern dem Vorzust and zuzuschreiben.

4.4 Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. Z.___ eine tragfä hige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar (vgl. E. 1.5 hiervor). Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 22. Oktober 2013 verursachte Knorpel schädigung am linken Knie nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. A ufgrund der unwidersprochenen medizinischen Aktenlage ist vielmehr davon auszugehen, dass das mehr als zwei Jahre nach dem Unfallereignis gesehene Knochenmarködem auf einen unfallvorbestehenden Knorpelschaden mit dege nerativer Weiterentwicklung zurückzuführen ist. Die weiterhin b estehende Symptomatik am linken Knie ist damit nicht eine Folge des Ereignisses vom 22. Oktober 2013, sondern dem Vorzust and zuzuschreiben. 4.5 Fehlt es nach dem Ausgeführten an der Unfallkausalität der über den 5. Januar 2016 hinaus geklagten Beschwerden, ist die Leistungseinstellung nicht zu be anstanden. Demzufolge erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

4.5 Fehlt es nach dem Ausgeführten an der Unfallkausalität der über den 5. Januar 2016 hinaus geklagten Beschwerden, ist die Leistungseinstellung nicht zu be anstanden. Demzufolge erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Juni 2016 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___

X.___ - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubNef