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Editorial
Gynäkologie im Wandel der Zeiten
In den letzten Jahren sind aus der Gynäkologie mit der Gynäkologischen Onkologie, Senologie und Urogynäkologie wichtige Subspezialitäten hervorgegangen. Im Jahr 2002 hat die FMH für die Gynäkologische Onkologie auch den entsprechenden Schwerpunkttitel geschaffen.
In den USA und Grossbritannien wurden eine Reihe von Studien durchgeführt, welche die Rolle der Zentralisierung (Fallzahl/Zeitraum/Krankenhaus = «hospital volume») und Spezialisierung (Fallzahl/Zeitraum/Operateur) in Bezug auf das Outcome von Patientinnen mit Mammakarzinom oder Ovarialkarzinom untersuchten. So konnte bereits vor 20 Jahren gezeigt werden, dass das Ausmass des Resttumors, welcher anlässlich einer Ovarialkarzinomoperation zurückgelassen werden musste, einerseits mit der Spezialisierung des Operateurs direkt korreliert und andererseits ein wichtiger Prognosefaktor ist. Neuere Arbeiten zeigen beim Mammakarzinom einen signifikanten 5-Jahres-Überlebensvorteil der Frauen, die in einem Zentrum operiert wurden, in dem mehr als 150 Mammakarzinomoperationen pro Jahr durchgeführt werden. Damit scheint eine Behandlung in Krankenhäusern mit hohen Fallzahlen zu einer Senkung der Mortalität zu führen, wobei sich dieser Effekt konstant über alle Stadien zeigte. Das Gesamtüberleben stieg auch mit der Spezialisierung der Ärzte. Begründet wird dieser Effekt mit der grösseren operativen Erfahrung sowie der Anwendung einer optimierten adjuvanten Therapie, die in interdisziplinären Zentren individualisierter durchgeführt werden kann. Somit spielt auch die Interdisziplinarität für den Überlebensvorteil eine Rolle. Aufgrund dieser Arbeiten wurden international Forderungen zur Qualitätssicherung laut. Die im europäischen Vergleich am weitest gehenden Forderungen werden von der European Society of Mastology (EUSOMA) gestellt. Gemäss EUSOMA-Richtlinien muss ein Brustzentrum mehr als 150 neu diagnostizierte Mammakarzinomfälle pro Jahr behandeln; jeder Operateur muss dabei mindestens 50 neue Patientinnen pro Jahr operieren. Eine Patientin soll innerhalb von 10 Tagen einen Sprechstundentermin bekommen, bei dem alle diagnostischen Massnahmen durchgeführt werden. Ein benigner oder unauffälliger Befund ist der Patientin unmittelbar mitzuteilen; ein maligner Befund innerhalb von 5 Tagen. Eine interdisziplinäre Fallbesprechung hat einmal pro Woche in einem interdisziplinären Tumorboard stattzufinden. Das Qualitätsmanagement muss jährlich überprüft werden. An unserer Klinik wurde das Brustzentrum dahingehend ausgerichtet, dass die Anforderungen der EUSOMA erfüllt werden können. Zur Zeit stehen wir – als erste Klinik in der Schweiz – im Prozess der Zertifizierung durch die EUSOMA. Für den Praktiker sicherlich bedeutsamer – da häufiger – sind die benignen Veränderungen bzw. Schmerzzustände der Brust. Daher wird in einem Beitrag speziell darauf eingegangen.
In der Urogynäkologie haben neue pathophysiologische Erkenntnisse bei Harninkontinenz und bei Senkungserscheinungen zu einer Vielzahl neuer Therapiemöglichkeiten geführt. In der Therapie kam es in den letzten Jahren zu einer rasanten Weiterentwicklung neuer Operationsverfahren. In erfahrenen Händen kann heute mit einem minimalinvasiven Eingriff durch Einlage eines suburethral platzierten Bändchens die Belastungsinkontinenz in über 90% der Fälle behoben werden. Die Operation wird in Lokalanästhesie durchgeführt und erfordert lediglich eine Kurzhospitalisation. In naher Zukunft werden zusätzlich zum empfohlenen Beckenbodentraining neue Medikamente zur Behandlung von überaktiver Blase und Belastungsinkontinenz zur Verfügung stehen. Ebenso hat die Mesh-Chirurgie die Senkungsoperationen verändert. Allgemein wird es immer schwieriger, den Stellenwert dieser Therapiemöglichkeiten aus eigener Erfahrung zu beurteilen. Daher soll der Überblick durch den urogynäkologischen Beitrag in dieser Ausgabe erleichtert werden.
Strategie unserer Klinik wird es auch in Zukunft sein, Zentrumsfunktionen mit hohem Spezialisierungsgrad bzw. hoher Fachkompetenz – insbesondere auch in den erwähnten Subspezialitäten der Gynäkologie – anzubieten. Dabei legen wir grossen Wert auf eine gute und unkomplizierte Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Praktikern.
PD Dr. med. Daniel Fink, Klinikdirektor ab 1.9.2004, Klinik für Gynäkologie, Universitätsspital Zürich.