Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07087.jsonl.gz/836

L'article est centré sur l'impact sur la vie sexuelle que constituent premièrement la symptomatologie propre à l'hypertrophie bénigne de la prostate, et ensuite les différents traitements envisagés, allant des médicaments aux interventions chirurgicales.
Une mention particulière est accordée à la perspective, qui reste cependant encore hypothétique, d'associations médicamenteuses qui n'avaient pas été envisagées auparavant.
L'hypertrophie prostatique bénigne (HPB), habituellement appelée aussi adénome prostatique, est une condition pathologique fréquente avec une prévalence proportionnelle à l'âge et des manifestations cliniques très variables d'un patient à l'autre.
Les symptômes caractéristiques concernent respectivement les phases de remplissage et de vidange de la vessie : les premiers sont représentés par la pollakiurie et l'urgence mictionnelle, les seconds par la dysurie et l'écoulement terminal. On peut y ajouter aussi d'éventuels symptômes inflammatoires et hémorragiques. Dans une terminologie anglo-saxonne, tous ces symptômes ont été classifiés comme lower urinary tract symptoms (LUTS).
L'âge, comme il est notoire, représente l'un des facteurs de risque majeurs par rapport à la vie sexuelle et en particulier pour une possible déficience érectile (DE). Par exemple, dans des observations effectuées par Braun et coll.1 est mise en relief une progressive augmentation justement de la DE en relation avec l'âge du patient : on va d'un pourcentage de seulement 2,3% environ parmi les hommes de moins de 40 ans, à un pourcentage de 53,4 pour des hommes au-dessus de 70 ans. L'opinion la plus courante est que, entre HPB, LUTS et DE, il n'y a ainsi qu'un lien déterminant constitué par l'âge de la personne atteinte.
Néanmoins, des recherches et des observations plus récentes sembleraient démontrer la présence d'une pathogenèse commune entre HPB et DE.
Si de telles études pouvaient se confirmer ensuite, cela ouvrirait peut-être de nouvelles perspectives thérapeutiques pour l'une et l'autre de ces pathologies, en particulier pour un usage plus étendu des inhibiteurs des 5-phosphodiestérases (PDE). Sildénafil, tadalafil et vardénafil pourraient, en d'autres termes, se révéler utiles dans le traitement des LUTS et, à l'opposé, des médicaments du type alpha-bloquant utilisés couramment contre les LUTS pourraient avoir un effet favorable aussi sur la DE.
Dans l'état actuel de nos connaissances cliniques, il ne s'agit que d'hypothèses, qui méritent cependant d'être approfondies. Par exemple, une recherche très récente 2 aurait montré une bonne efficacité, par rapport aux LUTS, en utilisant 20 mg par jour de tadalafil, et cela comparé avec un groupe de contrôle.
Un deuxième aspect à prendre en considération reste évidemment celui des conséquences plus fréquentes des diverses thérapies, qu'elles soient pharmacologiques ou chirurgicales, sur l'activité sexuelle en général. Pour les thérapies pharmacologiques, il faut tenir compte du dosage utilisé et de la durée du traitement aussi bien que d'éventuels effets secondaires imprévus. Pour ce qui est des thérapies chirurgicales (endoscopiques ou plus invasives), il est possible d'observer des attitudes différentes après l'intervention, parfois à connecter avec l'attitude que le patient en question avait déjà à l'égard de la vie sexuelle en tant que telle avant ladite intervention.
Quoi qu'il en soit, très fréquente est la requête d'informations sexuelles de la part de patients conduits à ce genre d'intervention chirurgicale.
Si un lien existe entre HPB, LUTS et DE du point de vue épidémiologique, une telle relation devrait pouvoir se fonder aussi biologiquement. A ce propos, nous rencontrons trois théories, toutes basées sur des recherches expérimentales qui sembleraient justifier ce genre de lien.
La première fait référence à une diminution des niveaux d'oxyde nitrique (NO) et d'oxyde nitrique synthétase (NOS), tant au niveau prostatique qu'à celui des muscles lisses des corps caverneux. Cette hypothèse se base sur l'observation d'une synthèse réduite justement de NOS/NO, surtout dans le tissu hyperplasique de la zone de transition entre ce dernier et le tissu prostatique non hyperplasié, avec un relâchement amoindri du tonus glandulaire global. Se produirait ainsi une altération neurogène sur la fonction de vidange vésicale qui provoquerait à son tour l'inévitable progression clinique de l'HPB/LUTS. Tout cela amènerait à rapprocher les deux mécanismes pathogénétiques, celui donc de l'HPB et celui de la DE. D'ailleurs, des facteurs de risque propres à la DE (diabète, tabagisme, dyslipidémie, hypertension artérielle) conduiraient en effet à des concentrations plus réduites de NO/NOS au niveau prostatique et aussi vésical, avec augmentation conséquente de la prolifération des cellules musculaires lisses et de leur effort de contraction et apparition consécutive de LUTS.3
La deuxième théorie se réfère à une possible survenue d'hyperactivité du système neurovégétatif. Il aurait été démontré qu'une augmentation des stimulations neurovégétatives serait à même de produire un accroissement de tissu prostatique chez le rat, et que par contre une baisse ou une absence de ces stimulations conduirait à une réduction tout court du volume prostatique. De tels résultats auraient été confirmés expérimentalement chez des rats hypertendus avec une hyperactivité neurovégétative consécutive, conduisant pour finir à une HPB et en même temps à une DE. De toute façon, l'augmentation du Body Mass Index, l'hyperinsulinémie, l'âge, l'inactivité physique produiraient en effet une hypersympathicotonie responsable, comme tous ces facteurs réunis peuvent l'être, d'une HPB et d'une DE concomitante.4,5
La troisième et dernière hypothèse s'oriente par contre sur la survenue d'une possible ischémie pelvienne. Cette hypothèse met en corrélation HPB et DE à travers un processus présumé d'artériosclérose affectant à la fois le pénis, la prostate et la vessie. Des modèles de recherche expérimentale sur l'animal reproduisant un état d'ischémie pelvienne sembleraient en tout cas démontrer une ressemblance bien évidente entre une altération des muscles lisses au niveau des corps caverneux et celle concernant le muscle détrusor. Cette ischémie conduirait en somme à une substitution progressive de la musculature lisse de la zone par du tissu collagène avec fibrotisation consécutive et perte de capacité contractile.6
Il est nécessaire de prendre en considération les possibles conséquences de ce type d'intervention pharmacologique respectivement sur l'érection en particulier et sur l'activité sexuelle en général. Ces médicaments agissent en inhibant les récepteurs alpha-1-adrénergiques susceptibles d'assurer la contraction des cellules musculaires lisses au niveau de la prostate et du col vésical.
Il existe trois sous-types de récepteur 1-adrénergique : alpha 1a, alpha 1b et alpha 1d. La térazosine, la doxazosine et l'alfuzosine sont des antagonistes pour les trois sous-types du récepteur 1-adrénergique. La tamsulosine n'est sélective que pour les sous-types alpha 1a et alpha 1d, tandis qu'elle présente moins d'affinité pour le sous-type alpha 1b qui règle la pression artérielle à travers la contraction de la musculature propre aux vaisseaux.
En théorie, ce genre de médicaments pourrait agir favorablement sur l'érection en modifiant l'équilibre entre vasoconstriction et vasodilatation péniennes en avantageant cette dernière. Cependant, leur action hypotensive pourrait par contre induire des effets défavorables en réduisant la pression de remplissage des corps caverneux. Dans la littérature sont rapportées des améliorations de l'activité sexuelle de patients affectés par l'HPB, après par exemple un traitement avec de la doxasozine.7 Dans la pratique clinique, toutefois, on ne peut pas parler d'emblée d'une amélioration de l'activité sexuelle tant qu'il n'y avait pas de DE précédemment. On a en outre la perspective d'une altération de l'éjaculation sous forme d'éjaculation rétrograde. Si en effet l'action thérapeutique des alpha-bloquants consiste essentiellement dans la réduction du tonus musculaire clôturant le col vésical, il s'ensuit que l'éjaculat, au lieu de se propulser vers l'urètre pénien, refluera vers la vessie et sera éliminé avec les mictions. Dans une recherche conduite par Lepor,8 l'éjaculation rétrograde pour des patients traités avec la tamsulosine au dosage de 0,4 mg par jour ne dépasserait pas les 8%.
Quoi qu'il en soit, les alpha-bloquants ne produisent pas trop d'effets secondaires sur l'activité sexuelle en général.
Le finastéride, et plus récemment le dutastéride sont des produits agissant par inhibition sur la 5-alpha-réductase, c'est-à-dire sur l'enzyme catalyseur de la transformation de la testostérone inactive en déhydrotestostérone (DHT).
Une baisse de concentration de DHT tissulaire provoque un arrêt de croissance du tissu prostatique tant normal qu'hyperplasique, comme on peut le mettre en évidence par une réduction du PSA de la part de l'épithélium prostatique.
Il a été démontré que le finastéride est apte à réduire de 80 à 90% la concentration de DHT prostatique, mais aussi de DHT dans la circulation générale.
Néanmoins, l'utilisation de ces médicaments soit seuls, soit associés avec des alpha-bloqueurs, induit un effet négatif sur l'activité sexuelle en ce qui concerne tant la libido que l'érection et l'éjaculation.9
Jusqu'à présent, la résection endoscopique de la prostate (TUR-P) et l'ablation à ciel ouvert de l'adénome prostatique (adénomectomie) constituent les deux principales formes de traitement chirurgical de l'HPB. L'intervention à ciel ouvert est pratiquée plus rarement, étant réservée à des adénomes de plus grandes dimensions et allant au-delà de 60 g.
En ce qui concerne l'impact des interventions chirurgicales sur l'activité sexuelle, les données restent discordantes. Environ 75% des patients opérés rapportent en général une éjaculation rétrograde et seulement entre 2 et 13% l'apparition de DE. Ces données doivent être prises avec réserve pour deux motifs : puisque des patients affirment au contraire une amélioration de leur vie sexuelle qui serait due soit à la diminution du stress, soit à une augmentation des androgènes en circulation.10
Quant à une véritable aggravation, par contre, elle pourrait être due surtout au traumatisme chirurgical en tant que tel, car on peut observer de telles aggravations également après des interventions concernant des hernies et une cholécystectomie.
Ces dernières années ont été proposées différentes formes de thérapie de l'HPB dont le but principal serait d'obtenir à peu près les mêmes résultats que ceux de la TUR-P avec un traumatisme opératoire moindre.
Les plus importantes des interventions de ce genre sont la thermothérapie à micro-ondes (TUMT) et l'ablation transurétrale au moyen d'une aiguille (TUNA).
Même si des études à ce propos essayent de démontrer un impact négatif moindre sur la sexualité, ces interventions mini-invasives se révéleraient, surtout à long terme, moins efficaces que l'HPB.11 L'intervention avec le laser (HOLEP) mérite un discours plus nuancé, étant donné qu'on obtient par là une énucléation proprement dite de l'adénome prostatique avec un résultat fonctionnel pas tellement inférieur à celui obtenu en général par le TUR-P. Le HOLEP constitue donc une option intéressante, surtout pour ce qui est des adénomes volumineux, qui seraient candidats à une intervention à ciel ouvert.
Il a été démontré récemment que les statistiques indiquent l'absence de différences significatives sur la vie sexuelle postopératoire entre patients traités avec HOLEP et patients traités par TUR-P.12
Les rapports entre HPB et santé sexuelle concernent tous les principaux aspects impliqués dans cette affection, qu'ils soient épidémiologiques, physiopathologiques et thérapeutiques. D'un point de vue général, l'évolution la plus intéressante que l'on pourrait souhaiter à cet égard serait une utilisation efficace des inhibiteurs des 5-PDE dans l'HPB. Néanmoins, des études plus poussées sont nécessaires avant qu'une éventuelle association entre alpha-bloquants et inhibiteurs des 5-PDE puisse devenir systématique en clinique. Toujours est-il que l'impact sur la qualité de vie tout court et sur la vie sexuelle en particulier lors d'une HPB nous encourage à une mise à jour continuelle de nouvelles perspectives thérapeutiques.