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Les fractures vertébrales comptent parmi les manifestations les plus fréquentes et les plus précoces de l'ostéoporose. Elles sont associées à une augmentation de la morbidité, de la mortalité, et du risque de futures fractures ostéoporotiques. Malheureusement, ces fractures vertébrales restent très largement méconnues, avec, comme conséquence l'absence ou le retard à la prise en charge d'un grand nombre de patients ostéoporotiques. Un programme de sensibilisation et d'éducation des médecins leur présentant l'importance du diagnostic des fractures vertébrales ainsi qu'une méthode de détection aisément applicable au cours de leur pratique quotidienne devraient permettre l'amélioration du diagnostic et du traitement de la maladie ostéoporotique.
La fracture ostéoporotique, manifestation ultime de l'ostéoporose, est un événement fréquent. On estime en effet qu'après 50 ans, une femme a un risque supérieur à 45% d'être atteinte d'une fracture de fragilité osseuse dans le restant de sa vie, et les hommes 20%.1 Ces fractures, dont l'incidence augmente avec l'âge, sont cause de surmortalité,2 d'invalidité 3 et de coûts de santé élevés.4 Le vieillissement progressif de nos populations en a fait un problème majeur de santé publique.
Les fractures vertébrales (FV) qu'on ne devrait plus appeler «tassements vertébraux» comptent parmi les manifestations les plus fréquentes et les plus précoces de l'ostéoporose.5 Ces FV sont malheureusement souvent méconnues 6-8 entraînant un retard dans le diagnostic et le traitement de l'ostéoporose.
Le but de cet article est de sensibiliser les médecins internistes comme les radiologues aux conséquences pour les patients de cette sous-reconnaissance des FV.
La prévalence des FV après 50 ans est fortement liée à l'âge : plus du quart des femmes de 60-70 ans et environ la moitié des femmes de 80-90 ans ont au moins une FV.9
Ces FV ne sont pas seulement le témoin de l'ostéoporose, elles sont aussi un excellent marqueur du risque de futures fractures ostéoporotiques (figure 1). En effet, une patiente ayant une FV prévalente a un risque deux fois plus grand de souffrir d'une nouvelle fracture qu'une patiente sans FV, et ceci reste vrai même après correction pour la différence de densité minérale osseuse.10 En outre, le risque de nouvelle FV est particulièrement élevé dans les suites proches d'une FV : dans l'année suivant une FV incidente, un individu sur cinq en subira une nouvelle.11
La présence de FV est associée à une diminution de l'activité physique, de la qualité de vie et à une augmentation de la morbidité et de la mortalité.2,3
Enfin, le coût des fractures ostéoporotiques est élevé : avec plus de 700 millions de francs suisses par an, ces fractures représentent le premier poste des dépenses de santé chez la femme et le deuxième chez l'homme (derrière la BPCO).4
Le peu de spécificité des symptômes liés aux FV explique en grande partie leur sous-détection clinique. Mais devant quels symptômes évoquer une FV ?
* Les rachiaIgies aiguës, et tout particulièrement chez la femme de plus de 60 ans. Si l'intensité des symptômes persiste après une semaine, il ne faut pas hésiter à demander une radiographie de la colonne dorsale et/ou lombaire.
* La perte de hauteur du patient est une méthode simple, valable si l'on dispose d'une mesure de référence de la taille. Sa spécificité est cependant modérée car d'autres affections influent sur ce paramètre : altération du disque intervertébral, scolioses, etc. On peut évoquer avec une bonne probabilité une FV si la perte de hauteur dépasse 4 cm.12 Cependant, une telle perte de hauteur traduit souvent l'accumulation de plusieurs fractures vertébrales.
* Les dorso-lombalgies chroniques peuvent être le reflet d'un trouble statique rachidien secondaire aux FV, mais elles représentent rarement le signe d'appel d'une ostéoporose rachidienne.
* En fait, deux tiers des FV sont «silencieuses» quoiqu'un interrogatoire poussé retrouve souvent une rachialgie aiguë des années auparavant.
Les deux tiers des fractures étant asymptomatiques, la radiographie conventionnelle du rachis de profil reste la méthode de choix pour les dépister. Les méthodes de détection des FV sur radiographies standards se répartissent en deux grandes catégories : les méthodes quantitatives (morphométriques) et les méthodes semi-quantitatives (visuelles).
La morphométrie est une méthode quantitative pure basée sur la mesure objective des dimensions du corps vertébral : hauteur du mur postérieur (hp), hauteur du mur antérieur (ha), hauteur de la portion moyenne (hm). On recherche alors une perte de hauteur de la vertèbre qui définit la fracture vertébrale. Il existe diverses méthodes morphométriques fondées soit : 1) sur un simple rapport entre ha, hp, hm ; 2) sur la comparaison du rapport hm/hp avec celui des vertèbres adjacentes et 3) sur la comparaison du rapport hm/hp avec une population de référence. Si la méthode morphométrique est une méthode objective, elle est difficilement applicable dans la pratique quotidienne et exige de réaliser des clichés radiologiques très standardisés (distance plaque-source fixe, intensité du faisceau de rayon X standardisé). De plus, ces méthodes détectent des pertes de hauteur sans faire la différence entre une FV et une déformation par trouble de croissance, ou d'autres diagnostics différentiels.
Dans ces méthodes, la colonne vertébrale est évaluée visuellement à la recherche des FV. Ces méthodes intègrent une dimension qualitative qui permet d'éliminer les déformations vertébrales qui ne sont pas des FV (scoliose, séquelles de maladie de Scheuermann). Cependant, elles sont davantage subjectives car soumises à l'interprétation de l'examinateur.
La méthode semi-quantitative de Genant 13 est probablement la plus utilisée : chaque vertèbre de Th4 à L4 est comparée visuellement (sans aucune mesure) à des schémas de référence (figure 2), et classée selon un degré de déformation (degré 0 : pas de déformation ; degré 1 : perte de 20 à 25% de la hauteur ; degré 2 : perte de 25 à 40% de la hauteur ; degré 3 : perte de la hauteur supérieure à 40%) et selon un type de déformation (déformation cunéiforme, déformation biconcave, déformation en galette) (figure 3). Avec cette méthode, la standardisation des clichés radiographiques n'est plus impérative puisqu'il n'est pas nécessaire de faire des comparaisons avec des mesures de référence. Cette méthode est reproductible et sa corrélation avec la méthode morphométrique est très satisfaisante.14
Quelle que soit la méthode de détection utilisée, il faut définir au-delà de quelle perte de hauteur une déformation vertébrale correspond à une FV. Ce seuil est en général fixé à 20% de la hauteur vertébrale, soit une déformation de degré 1 dans la classification de Genant.
Les FV restent souvent oubliées ou ignorées. Ceci est bien mis en évidence dans une étude américaine rétrospective 7 sur 864 femmes âgées de plus de 60 ans, hospitalisées pour des motifs divers et ayant bénéficié de radiographies de thorax de profil faites à leur admission. Ces clichés, relus à distance de l'hospitalisation à la recherche de FV, ont mis en évidence une ou plusieurs FV prévalentes chez 192 de ces 864 femmes. Les comptes rendus radiologiques de ces 192 femmes, établis pendant l'hospitalisation, ne mentionnaient la présence de FV qu'une fois sur deux et la mention «fracture vertébrale» n'était retrouvée que dans 20% de ces mêmes comptes rendus. Pire encore, la notion de FV ne figurait que dans 10% des courriers de sortie de patientes fracturées. Des résultats similaires ont été retrouvés par nous-mêmes 6 et récemment aussi par une équipe californienne.8
Une étude sur la reconnaissance des FV des patients hospitalisés dans le service de médecine interne de l'Hôpital universitaire de Genève, a confirmé cette large sous-détection avec près de deux tiers des patients fracturés dont le diagnostic de FV ne figurait pas dans la lettre de sortie. La suite de cette étude a évalué prospectivement l'efficacité d'une campagne d'éducation sur la reconnaissance des FV. Cette campagne pour les médecins internistes a comporté plusieurs présentations orales ainsi que des distributions d'affiches et de plaquettes de poche rappelant la classification semi-quantitative de Genant et les modalités de prise en charge des patients ostéoporotiques. Cette campagne d'éducation a permis de doubler la détection des patients avec FV.15
L'absence de diagnostic écrit de FV dans un rapport médical ne signifie pas forcément que le médecin n'a pas vu la fracture, mais peut-être qu'il n'a tout simplement pas jugé utile de le noter dans le contexte ayant justifié la demande d'une radiographie du thorax (cardiopathie, pneumopathie, urgence). L'ostéoporose n'est alors certainement pas la priorité du médecin en charge du patient. De plus, l'ostéoporose est souvent considérée comme une «maladie mineure», voire comme «une conséquence presque normale du vieillissement» par manque d'information et d'éducation sur les conséquences parfois dramatiques des fractures ostéoporotiques. Enfin, l'imprécision des mots utilisés pour nommer les FV (par exemple tassement, cunéiformisation, déformité) participe certainement à leur sous-détection.
La sous-détection des fractures vertébrales est un problème répandu dans le monde entier. Parmi les méthodes proposées pour leur détection, la méthode semi-quantitative visuelle de Genant 13 est probablement la plus facile à appliquer en pratique quotidienne. La sensibilisation et l'éducation des médecins concernant ce problème devraient permettre l'amélioration du diagnostic et du traitement de l'ostéoporose pour éviter la survenue de nouvelles fractures ostéoporotiques et leurs conséquences parfois dramatiques.