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Une jeune femme de 35 ans, qui a toujours montré une certaine angoisse de performance (se décrivant notamment comme «très stressée à son travail»), présente, dans le contexte d’une rupture sentimentale, une tristesse importante, des «bouffées d’angoisse dans la journée», des troubles du sommeil majeurs avec une incapacité à s’endormir et de multiples réveils pendant la nuit qui entraînent une difficulté à se lever le matin, et un absentéisme de plus en plus régulier au travail.
Elle n’a par ailleurs plus envie de sortir ou de recevoir des amis et redoute même parfois de se retrouver au milieu de la foule à l’heure de pointe dans un bus. Elle vous demande de lui prescrire un traitement.
Quel traitement antidépresseur choisir ?
Les antidépresseurs les plus communément prescrits sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram ; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) : venlafaxine et duloxétine ; la trazodone et la mirtazapine. Les antidépresseurs tricycliques le sont moins en raison de leurs effets indésirables.
Globalement, c’est-à-dire dans des populations de patients homogènes et sélectionnées pour les études cliniques, l’efficacité des antidépresseurs est décrite comme similaire et n’est démontrée formellement que dans les épisodes dépressifs sévères, voire très sévères.1
Toutefois, en pratique, tous les antidépresseurs n’ont pas la même efficacité chez tous les patients.La variabilité de la réponse dépend du profil pharmacodynamique de chaque molécule conditionnant l’effet clinique mais également les effets indésirables (tableau 1), et des comorbidités somatiques ou psychiatriques du patient.
Une donnée importante est également la réponse à un traitement antérieur.
La réponse aux antidépresseurs s’évalue avant tout cliniquement et sur un moyen terme, après quatre à six semaines de traitement. Le monitoring thérapeutique (dosage des concentrations plasmatiques) n’est nécessaire que dans certaines situations particulières.
La surveillance clinique dépendra avant tout du profil d’effets indésirables (tableau 1).
Depuis plusieurs années, l’utilisation hors indication des antipsychotiques atypiques, notamment de la quétiapine, de l’olanzapine et de la rispéridone, pour traiter les épisodes dépressifs, l’anxiété, les troubles du déficit d’attention et d’hyperactivité et certains troubles du comportement chez l’enfant et l’adolescent ou encore la démence chez la personne âgée, a nettement augmenté. D’une manière générale, les évidences démontrant l’efficacité des antipsychotiques dans ces diverses indications sont peu nombreuses.2 On manque également de données sur les doses et la durée des traitements dans ces indications. Dès lors, ils ne devraient pas être considérés comme un premier choix. Il est en outre important de rappeler que si les effets indésirables extrapyramidaux sont moins fréquents (mais pas absents !) avec ces molécules qu’avec les antipsychotiques typiques, la prise de poids, le développement d’un syndrome métabolique ou un allongement de l’intervalle QT à l’ECG sont à surveiller.