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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 1. März 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Advokat Markus Schmid Schmid Herrmann Rechtsanwälte Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1. Mit Urteil vom 9. September 2021 hiess d as Bundesgericht die Beschwerde von X.___, geboren 19 96, gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 3 0. November 2020 (Prozess-Nr. KV.2018.00110, Urk. 2/ 49 ), mit welchem der Einspracheentscheid der Assura -Basis SA vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 2/2) bestätigt wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu neuer Entscheidung zurück (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1). 2. Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 3 0. November 2020 (Urk. 2/ 49 ) wurden die Bestimmungen und Grundsätze des Bundesgesetzes über die Krankenversi che rung (KVG) zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leis tungen nach Art. 25-31 KVG dargelegt, worauf verwiesen wird. Ergänzend verwies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) in E. 2.2 darauf, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi che rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) nicht genannte Behand lungs methode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. 2. Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zum erneuten Entscheid über die Beschwerde vom 2 6. November 2018 (Urk. 2/1) in seinem Urteil vom 9. September 2021 im Wesentlichen damit, dass die vorin stanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit teilweise auf einer bundes rechtswidrigen Sachverhaltsfeststellung beruhe. Namentlich sei die vorinstanz liche Annahme nicht haltbar, wonach die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates deutlich unter zehn Jahren liege, und es sei aufgrund der Aus führungen von Prof. Dr. med. Y.___, Chefärztin für Plastische und Hand chirurgie, Spital Z.___, Universität A.___, zu schliessen, dass die meisten Transplan tatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung h ätten (E. 4.2.1). Weiter hielt das Bundesgericht fest, dass die Feststellung des hiesigen Gerichts willkürlich sei, wenn angenommen w erde, die lange Rehabilitation stehe einem Autonomie in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre ent gegen (E. 4.2.2). Im Ergebnis bejahte das Bundesgericht sowohl die Wirksam keit als auch die Zweckmässigkeit einer beidseitigen Handtransplantation im Falle des Beschwerdeführers (E. 4.1 und E. 4.3-4 ) und wies die Angelegenheit an das hiesige Gericht insbesondere zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer beidseitigen Handtransplantation zurück (E. 4.5). 3. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deu tung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungs me tho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig ne ten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwar ten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzu kommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f.). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaft lich keit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweck mässiger und wirksamer, aber teurer ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.3). 4. 4.1 Den Ausführungen des Bundesgerichts in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) lässt sich entnehmen, dass die massiven Einschränkungen des Beschwer de führers anderweitig als mit einer Handtransplantation nicht angegangen werd en können (E. 4.4.5). D er Beschwerdeführer habe viele bionische, myoelektrische Prothesemodelle getestet, welche jedoch trotz guter Vorderarmläge nicht funk tioniere n würden beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn erbracht hätten (E. 4.4.4). Damit verneinte das Bundesgericht im Falle des Beschwerdeführers eine alter native Behandlungsmöglichkeit zu einer Handtransplantation, namentlich jene der Versorgung mittels Prothesen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat demnach bei nur einer verbleibenden Behandlungsmöglichkeit nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässig keit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu erfolgen und die Leistung darf nur verweigert werden, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht ( vorstehend E. 3 ). 4. 2 Das Bundegericht stellte in seinem Urteil im Rahmen der Beurteilung der Zweck mässigkeit und Wirksamkeit einer Handtransplantation einen weitreichenden und anhaltenden Heilerfolg von einer Dauer von über 10 Jahren beim Beschwer deführer fest (vgl. Urk. 1 E. 4.2.1 und E. 4.4.1 ). Was den hierfür notwendigen finanziellen Aufwand anbelangt, liegen die Angaben in den Akten jedoch beträchtlich auseinander und erscheinen in Bezug auf den konkreten Fall des Beschwerdeführers, wo es um eine beidseitige Hand transplantation geht, nicht hinreichend aus ge wiesen. Laut Angaben in der Be schwerdeschrift vom 2 6. November 2018 betrage der Kostenrahmen für eine beidseitige Handtransplantation am Spital B.___ etwa USD 500'000.-- ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Genaueres hierzu liegt dem G ericht nicht vor, insbesondere erweist es sich als unklar, welche Posten der Behandlung alle darin berücksichtigt worden sind. Dagegen ging die Beschwerdegegnerin von den Zahlen des Health Technology Assessement der Medizinaltarif -Kommission UVG (MTK) und von direkten medi zinischen Kosten pro Hand von Fr. 528'600. -- aus ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4). Der besagten medizinischen Studie lässt sich jedoch entnehmen, dass beim Modell patienten, welcher sich einer einseitigen Handtransplantation unterzog, von medizinischen Kosten von Fr. 690'700.-- ausgegangen worden ist, worin jedoch die Rehabilitation, Immunsuppression sowie ein Budget für allfällige Komplika tionen miteinberechnet worden ist ( Urk. 2/8/8 S. 48). Wie es sich jedoch bei einer beidseitigen Handtransplantation mit den Kosten verhält, lässt sich nicht direkt mit hinreichender Gewissheit aus der Studie ableiten, zumal nicht einfach der doppelte Wert angenommen werden kann, indem sich beispielsweise die Kosten für die Immunsuppression im gleichen Rahmen wie für eine einseitige Trans plantation bewegen dürften. Im Vergleich dazu schätzte Prof. Y.___ die an fallenden Kosten einer beidseitigen Handtransplantation auf mindestens Fr. 210'000.-- bis Fr. 260'000.-- zuzüglich Fr. 100'000.-- Ärztehonorar ( Urk. 2/37 S. 13 Ziff. 15). Die Kosten für die Rehabilitation, Nachkontrolle, Immunsup pres sion und für zu erwartende Komplikationen konnte Prof. Y.___ selbst nicht einschätzen ( Urk. 2/37 S. 14 Ziff. 16). Zusammenfassend lässt die Aktenlage bei nicht unwesentlich auseinanderliegenden Beträgen keine abschliessende Festle gung zu, von welchem finanziellen Aufwand beim Beschwerdeführer im Falle einer beidseitigen Handtransplantation unter Berücksichtigung sämtlicher Kos ten punkte (V orbereitungskosten, Operationskosten, Nachkontrollen, Rehabili ta tion kosten, Immunsuppression skosten, sowie durchschnittliche Kosten für zu erwartende Komplikationen) gegebenenfalls auch im Ausland, auszugehen ist. 4. 3 Aus dem Gesagten folgt, dass sich der massgebliche Sachverhalt ohne weitere Abklärungen nicht beurteilen lässt. Der angefochtene Entscheid ( Urk. 2) ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung einer genauen Kostenkalkulation unter Einholung konkreter Kostenvoranschläge gegebenenfalls auch im Ausland und im Anschluss zur Vornahme der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der B ehand lung nach der Verhältnismässigkeit und bei Bejahung der Wirtschaftlichkeit - mangels Behandlungsangebot in der Schweiz (vgl. Urk. 2/8/8 S. 43, Urk. 2/37 S. 2 f. ) - zur Prüfung einer Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplan tation im Ausland an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ). In diesem Sinne ist die Beschwer de gutzuheissen. 5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3 ’4 00.-- (inklu sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutg eheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 4. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru ng im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht befinde. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Assura wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Markus Schmid - Assura - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 1. März 2022 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Advokat Markus Schmid Schmid Herrmann Rechtsanwälte Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne Sachverhalt: 1. Mit Urteil vom 9. September 2021 hiess d as Bundesgericht die Beschwerde von X.___, geboren 19 96, gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 3 0. November 2020 (Prozess-Nr. KV.2018.00110, Urk. 2/ 49 ), mit welchem der Einspracheentscheid der Assura -Basis SA vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 2/2) bestätigt wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu neuer Entscheidung zurück (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1). 2. Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 3 0. November 2020 (Urk. 2/ 49 ) wurden die Bestimmungen und Grundsätze des Bundesgesetzes über die Krankenversi che rung (KVG) zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leis tungen nach Art. 25-31 KVG dargelegt, worauf verwiesen wird. Ergänzend verwies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) in E. 2.2 darauf, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi che rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) nicht genannte Behand lungs methode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. 2. Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zum erneuten Entscheid über die Beschwerde vom 2 6. November 2018 (Urk. 2/1) in seinem Urteil vom 9. September 2021 im Wesentlichen damit, dass die vorin stanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit teilweise auf einer bundes rechtswidrigen Sachverhaltsfeststellung beruhe. Namentlich sei die vorinstanz liche Annahme nicht haltbar, wonach die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates deutlich unter zehn Jahren liege, und es sei aufgrund der Aus führungen von Prof. Dr. med. Y.___, Chefärztin für Plastische und Hand chirurgie, Spital Z.___, Universität A.___, zu schliessen, dass die meisten Transplan tatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung h ätten (E. 4.2.1). Weiter hielt das Bundesgericht fest, dass die Feststellung des hiesigen Gerichts willkürlich sei, wenn angenommen w erde, die lange Rehabilitation stehe einem Autonomie in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre ent gegen (E. 4.2.2). Im Ergebnis bejahte das Bundesgericht sowohl die Wirksam keit als auch die Zweckmässigkeit einer beidseitigen Handtransplantation im Falle des Beschwerdeführers (E. 4.1 und E. 4.3-4 ) und wies die Angelegenheit an das hiesige Gericht insbesondere zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer beidseitigen Handtransplantation zurück (E. 4.5). 3. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deu tung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungs me tho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig ne ten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwar ten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzu kommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f.). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaft lich keit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweck mässiger und wirksamer, aber teurer ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.3). 4. 4.1 Den Ausführungen des Bundesgerichts in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) lässt sich entnehmen, dass die massiven Einschränkungen des Beschwer de führers anderweitig als mit einer Handtransplantation nicht angegangen werd en können (E. 4.4.5). D er Beschwerdeführer habe viele bionische, myoelektrische Prothesemodelle getestet, welche jedoch trotz guter Vorderarmläge nicht funk tioniere n würden beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn erbracht hätten (E. 4.4.4). Damit verneinte das Bundesgericht im Falle des Beschwerdeführers eine alter native Behandlungsmöglichkeit zu einer Handtransplantation, namentlich jene der Versorgung mittels Prothesen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat demnach bei nur einer verbleibenden Behandlungsmöglichkeit nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässig keit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu erfolgen und die Leistung darf nur verweigert werden, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht ( vorstehend E. 3 ). 4. 2 Das Bundegericht stellte in seinem Urteil im Rahmen der Beurteilung der Zweck mässigkeit und Wirksamkeit einer Handtransplantation einen weitreichenden und anhaltenden Heilerfolg von einer Dauer von über 10 Jahren beim Beschwer deführer fest (vgl. Urk. 1 E. 4.2.1 und E. 4.4.1 ). Was den hierfür notwendigen finanziellen Aufwand anbelangt, liegen die Angaben in den Akten jedoch beträchtlich auseinander und erscheinen in Bezug auf den konkreten Fall des Beschwerdeführers, wo es um eine beidseitige Hand transplantation geht, nicht hinreichend aus ge wiesen. Laut Angaben in der Be schwerdeschrift vom 2 6. November 2018 betrage der Kostenrahmen für eine beidseitige Handtransplantation am Spital B.___ etwa USD 500'000.-- ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Genaueres hierzu liegt dem G ericht nicht vor, insbesondere erweist es sich als unklar, welche Posten der Behandlung alle darin berücksichtigt worden sind. Dagegen ging die Beschwerdegegnerin von den Zahlen des Health Technology Assessement der Medizinaltarif -Kommission UVG (MTK) und von direkten medi zinischen Kosten pro Hand von Fr. 528'600. -- aus ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4). Der besagten medizinischen Studie lässt sich jedoch entnehmen, dass beim Modell patienten, welcher sich einer einseitigen Handtransplantation unterzog, von medizinischen Kosten von Fr. 690'700.-- ausgegangen worden ist, worin jedoch die Rehabilitation, Immunsuppression sowie ein Budget für allfällige Komplika tionen miteinberechnet worden ist ( Urk. 2/8/8 S. 48). Wie es sich jedoch bei einer beidseitigen Handtransplantation mit den Kosten verhält, lässt sich nicht direkt mit hinreichender Gewissheit aus der Studie ableiten, zumal nicht einfach der doppelte Wert angenommen werden kann, indem sich beispielsweise die Kosten für die Immunsuppression im gleichen Rahmen wie für eine einseitige Trans plantation bewegen dürften. Im Vergleich dazu schätzte Prof. Y.___ die an fallenden Kosten einer beidseitigen Handtransplantation auf mindestens Fr. 210'000.-- bis Fr. 260'000.-- zuzüglich Fr. 100'000.-- Ärztehonorar ( Urk. 2/37 S. 13 Ziff. 15). Die Kosten für die Rehabilitation, Nachkontrolle, Immunsup pres sion und für zu erwartende Komplikationen konnte Prof. Y.___ selbst nicht einschätzen ( Urk. 2/37 S. 14 Ziff. 16). Zusammenfassend lässt die Aktenlage bei nicht unwesentlich auseinanderliegenden Beträgen keine abschliessende Festle gung zu, von welchem finanziellen Aufwand beim Beschwerdeführer im Falle einer beidseitigen Handtransplantation unter Berücksichtigung sämtlicher Kos ten punkte (V orbereitungskosten, Operationskosten, Nachkontrollen, Rehabili ta tion kosten, Immunsuppression skosten, sowie durchschnittliche Kosten für zu erwartende Komplikationen) gegebenenfalls auch im Ausland, auszugehen ist. 4. 3 Aus dem Gesagten folgt, dass sich der massgebliche Sachverhalt ohne weitere Abklärungen nicht beurteilen lässt. Der angefochtene Entscheid ( Urk. 2) ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung einer genauen Kostenkalkulation unter Einholung konkreter Kostenvoranschläge gegebenenfalls auch im Ausland und im Anschluss zur Vornahme der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der B ehand lung nach der Verhältnismässigkeit und bei Bejahung der Wirtschaftlichkeit - mangels Behandlungsangebot in der Schweiz (vgl. Urk. 2/8/8 S. 43, Urk. 2/37 S. 2 f. ) - zur Prüfung einer Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplan tation im Ausland an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ). In diesem Sinne ist die Beschwer de gutzuheissen. 5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3 ’4 00.-- (inklu sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutg eheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 4. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru ng im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht befinde. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Assura wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Markus Schmid - Assura - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchucan

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2021.00063 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 1. März 2022

KV.2021.00063

KV.2021.00063

KV.2021.00063 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 1. März 2022

Urteil vom 1. März 2022 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Advokat Markus Schmid

vertreten durch Advokat Markus Schmid Schmid Herrmann Rechtsanwälte

Schmid Herrmann Rechtsanwälte Lange Gasse 90, 4052 Basel

Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen

gegen Assura -Basis SA

Assura -Basis SA Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully

Avenue Charles-Ferdinand- Ramuz 70, 1009 Pully Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Assura

Zustelladresse: Assura Case postale 7, 1052 Le Mont - sur -Lausanne

Case postale 7, 1052 Le Mont sur -Lausanne Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Mit Urteil vom 9. September 2021 hiess d as Bundesgericht die Beschwerde von X.___, geboren 19 96, gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 3 0. November 2020 (Prozess-Nr. KV.2018.00110, Urk. 2/ 49 ), mit welchem der Einspracheentscheid der Assura -Basis SA vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 2/2) bestätigt wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu neuer Entscheidung zurück (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1).

1. Mit Urteil vom 9. September 2021 hiess d as Bundesgericht die Beschwerde von X.___, geboren 19 96, gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 3 0. November 2020 (Prozess-Nr. KV.2018.00110, Urk. 2/ 49 ), mit welchem der Einspracheentscheid der Assura -Basis SA vom 2 4. Oktober 2018 (Urk. 2/2) bestätigt wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu neuer Entscheidung zurück (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1). 2. Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

2. Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 3 0. November 2020 (Urk. 2/ 49 ) wurden die Bestimmungen und Grundsätze des Bundesgesetzes über die Krankenversi che rung (KVG) zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leis tungen nach Art. 25-31 KVG dargelegt, worauf verwiesen wird.

1. Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 3 0. November 2020 (Urk. 2/ 49 ) wurden die Bestimmungen und Grundsätze des Bundesgesetzes über die Krankenversi che rung (KVG) zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leis tungen nach Art. 25-31 KVG dargelegt, worauf verwiesen wird. Ergänzend verwies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) in E. 2.2 darauf, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi che rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) nicht genannte Behand lungs methode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich.

Ergänzend verwies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) in E. 2.2 darauf, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 2 9. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi che rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) nicht genannte Behand lungs methode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. 2. Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zum erneuten Entscheid über die Beschwerde vom 2 6. November 2018 (Urk. 2/1) in seinem Urteil vom 9. September 2021 im Wesentlichen damit, dass die vorin stanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit teilweise auf einer bundes rechtswidrigen Sachverhaltsfeststellung beruhe. Namentlich sei die vorinstanz liche Annahme nicht haltbar, wonach die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates deutlich unter zehn Jahren liege, und es sei aufgrund der Aus führungen von Prof. Dr. med. Y.___, Chefärztin für Plastische und Hand chirurgie, Spital Z.___, Universität A.___, zu schliessen, dass die meisten Transplan tatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung h ätten (E. 4.2.1). Weiter hielt das Bundesgericht fest, dass die Feststellung des hiesigen Gerichts willkürlich sei, wenn angenommen w erde, die lange Rehabilitation stehe einem Autonomie in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre ent gegen (E. 4.2.2). Im Ergebnis bejahte das Bundesgericht sowohl die Wirksam keit als auch die Zweckmässigkeit einer beidseitigen Handtransplantation im Falle des Beschwerdeführers (E. 4.1 und E. 4.3-4 ) und wies die Angelegenheit an das hiesige Gericht insbesondere zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer beidseitigen Handtransplantation zurück (E. 4.5).

2. Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zum erneuten Entscheid über die Beschwerde vom 2 6. November 2018 (Urk. 2/1) in seinem Urteil vom 9. September 2021 im Wesentlichen damit, dass die vorin stanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit teilweise auf einer bundes rechtswidrigen Sachverhaltsfeststellung beruhe. Namentlich sei die vorinstanz liche Annahme nicht haltbar, wonach die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates deutlich unter zehn Jahren liege, und es sei aufgrund der Aus führungen von Prof. Dr. med. Y.___, Chefärztin für Plastische und Hand chirurgie, Spital Z.___, Universität A.___, zu schliessen, dass die meisten Transplan tatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung h ätten (E. 4.2.1). Weiter hielt das Bundesgericht fest, dass die Feststellung des hiesigen Gerichts willkürlich sei, wenn angenommen w erde, die lange Rehabilitation stehe einem Autonomie in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre ent gegen (E. 4.2.2). Im Ergebnis bejahte das Bundesgericht sowohl die Wirksam keit als auch die Zweckmässigkeit einer beidseitigen Handtransplantation im Falle des Beschwerdeführers (E. 4.1 und E. 4.3-4 ) und wies die Angelegenheit an das hiesige Gericht insbesondere zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer beidseitigen Handtransplantation zurück (E. 4.5). 3. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

3. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deu tung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungs me tho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig ne ten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwar ten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzu kommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f.). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaft lich keit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweck mässiger und wirksamer, aber teurer ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.3).

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be deu tung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungs me tho den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig ne ten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwar ten den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu tung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzu kommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f.). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaft lich keit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweck mässiger und wirksamer, aber teurer ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.3). 4.

4. 4.1 Den Ausführungen des Bundesgerichts in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) lässt sich entnehmen, dass die massiven Einschränkungen des Beschwer de führers anderweitig als mit einer Handtransplantation nicht angegangen werd en können (E. 4.4.5). D er Beschwerdeführer habe viele bionische, myoelektrische Prothesemodelle getestet, welche jedoch trotz guter Vorderarmläge nicht funk tioniere n würden beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn erbracht hätten (E. 4.4.4).

4.1 Den Ausführungen des Bundesgerichts in seinem Urteil vom 9. September 2021 ( Urk. 1) lässt sich entnehmen, dass die massiven Einschränkungen des Beschwer de führers anderweitig als mit einer Handtransplantation nicht angegangen werd en können (E. 4.4.5). D er Beschwerdeführer habe viele bionische, myoelektrische Prothesemodelle getestet, welche jedoch trotz guter Vorderarmläge nicht funk tioniere n würden beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn erbracht hätten (E. 4.4.4). Damit verneinte das Bundesgericht im Falle des Beschwerdeführers eine alter native Behandlungsmöglichkeit zu einer Handtransplantation, namentlich jene der Versorgung mittels Prothesen.

Damit verneinte das Bundesgericht im Falle des Beschwerdeführers eine alter native Behandlungsmöglichkeit zu einer Handtransplantation, namentlich jene der Versorgung mittels Prothesen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat demnach bei nur einer verbleibenden Behandlungsmöglichkeit nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässig keit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu erfolgen und die Leistung darf nur verweigert werden, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht ( vorstehend E. 3 ).

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat demnach bei nur einer verbleibenden Behandlungsmöglichkeit nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässig keit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu erfolgen und die Leistung darf nur verweigert werden, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hältnis besteht ( vorstehend E. 3 ). 4. 2 Das Bundegericht stellte in seinem Urteil im Rahmen der Beurteilung der Zweck mässigkeit und Wirksamkeit einer Handtransplantation einen weitreichenden und anhaltenden Heilerfolg von einer Dauer von über 10 Jahren beim Beschwer deführer fest (vgl. Urk. 1 E. 4.2.1 und E. 4.4.1 ).

4. 2 Das Bundegericht stellte in seinem Urteil im Rahmen der Beurteilung der Zweck mässigkeit und Wirksamkeit einer Handtransplantation einen weitreichenden und anhaltenden Heilerfolg von einer Dauer von über 10 Jahren beim Beschwer deführer fest (vgl. Urk. 1 E. 4.2.1 und E. 4.4.1 ). Was den hierfür notwendigen finanziellen Aufwand anbelangt, liegen die Angaben in den Akten jedoch beträchtlich auseinander und erscheinen in Bezug auf den konkreten Fall des Beschwerdeführers, wo es um eine beidseitige Hand transplantation geht, nicht hinreichend aus ge wiesen. Laut Angaben in der Be schwerdeschrift vom 2 6. November 2018 betrage der Kostenrahmen für eine beidseitige Handtransplantation am Spital B.___ etwa USD 500'000.-- ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Genaueres hierzu liegt dem G ericht nicht vor, insbesondere erweist es sich als unklar, welche Posten der Behandlung alle darin berücksichtigt worden sind.

Was den hierfür notwendigen finanziellen Aufwand anbelangt, liegen die Angaben in den Akten jedoch beträchtlich auseinander und erscheinen in Bezug auf den konkreten Fall des Beschwerdeführers, wo es um eine beidseitige Hand transplantation geht, nicht hinreichend aus ge wiesen. Laut Angaben in der Be schwerdeschrift vom 2 6. November 2018 betrage der Kostenrahmen für eine beidseitige Handtransplantation am Spital B.___ etwa USD 500'000.-- ( Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Genaueres hierzu liegt dem G ericht nicht vor, insbesondere erweist es sich als unklar, welche Posten der Behandlung alle darin berücksichtigt worden sind. Dagegen ging die Beschwerdegegnerin von den Zahlen des Health Technology Assessement der Medizinaltarif -Kommission UVG (MTK) und von direkten medi zinischen Kosten pro Hand von Fr. 528'600. -- aus ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4). Der besagten medizinischen Studie lässt sich jedoch entnehmen, dass beim Modell patienten, welcher sich einer einseitigen Handtransplantation unterzog, von medizinischen Kosten von Fr. 690'700.-- ausgegangen worden ist, worin jedoch die Rehabilitation, Immunsuppression sowie ein Budget für allfällige Komplika tionen miteinberechnet worden ist ( Urk. 2/8/8 S. 48). Wie es sich jedoch bei einer beidseitigen Handtransplantation mit den Kosten verhält, lässt sich nicht direkt mit hinreichender Gewissheit aus der Studie ableiten, zumal nicht einfach der doppelte Wert angenommen werden kann, indem sich beispielsweise die Kosten für die Immunsuppression im gleichen Rahmen wie für eine einseitige Trans plantation bewegen dürften. Im Vergleich dazu schätzte Prof. Y.___ die an fallenden Kosten einer beidseitigen Handtransplantation auf mindestens Fr. 210'000.-- bis Fr. 260'000.-- zuzüglich Fr. 100'000.-- Ärztehonorar ( Urk. 2/37 S. 13 Ziff. 15). Die Kosten für die Rehabilitation, Nachkontrolle, Immunsup pres sion und für zu erwartende Komplikationen konnte Prof. Y.___ selbst nicht einschätzen ( Urk. 2/37 S. 14 Ziff. 16). Zusammenfassend lässt die Aktenlage bei nicht unwesentlich auseinanderliegenden Beträgen keine abschliessende Festle gung zu, von welchem finanziellen Aufwand beim Beschwerdeführer im Falle einer beidseitigen Handtransplantation unter Berücksichtigung sämtlicher Kos ten punkte (V orbereitungskosten, Operationskosten, Nachkontrollen, Rehabili ta tion kosten, Immunsuppression skosten, sowie durchschnittliche Kosten für zu erwartende Komplikationen) gegebenenfalls auch im Ausland, auszugehen ist.

Dagegen ging die Beschwerdegegnerin von den Zahlen des Health Technology Assessement der Medizinaltarif -Kommission UVG (MTK) und von direkten medi zinischen Kosten pro Hand von Fr. 528'600. -- aus ( Urk. 2 S. 5 Ziff. 4). Der besagten medizinischen Studie lässt sich jedoch entnehmen, dass beim Modell patienten, welcher sich einer einseitigen Handtransplantation unterzog, von medizinischen Kosten von Fr. 690'700.-- ausgegangen worden ist, worin jedoch die Rehabilitation, Immunsuppression sowie ein Budget für allfällige Komplika tionen miteinberechnet worden ist ( Urk. 2/8/8 S. 48). Wie es sich jedoch bei einer beidseitigen Handtransplantation mit den Kosten verhält, lässt sich nicht direkt mit hinreichender Gewissheit aus der Studie ableiten, zumal nicht einfach der doppelte Wert angenommen werden kann, indem sich beispielsweise die Kosten für die Immunsuppression im gleichen Rahmen wie für eine einseitige Trans plantation bewegen dürften. Im Vergleich dazu schätzte Prof. Y.___ die an fallenden Kosten einer beidseitigen Handtransplantation auf mindestens Fr. 210'000.-- bis Fr. 260'000.-- zuzüglich Fr. 100'000.-- Ärztehonorar ( Urk. 2/37 S. 13 Ziff. 15). Die Kosten für die Rehabilitation, Nachkontrolle, Immunsup pres sion und für zu erwartende Komplikationen konnte Prof. Y.___ selbst nicht einschätzen ( Urk. 2/37 S. 14 Ziff. 16). Zusammenfassend lässt die Aktenlage bei nicht unwesentlich auseinanderliegenden Beträgen keine abschliessende Festle gung zu, von welchem finanziellen Aufwand beim Beschwerdeführer im Falle einer beidseitigen Handtransplantation unter Berücksichtigung sämtlicher Kos ten punkte (V orbereitungskosten, Operationskosten, Nachkontrollen, Rehabili ta tion kosten, Immunsuppression skosten, sowie durchschnittliche Kosten für zu erwartende Komplikationen) gegebenenfalls auch im Ausland, auszugehen ist. 4. 3 Aus dem Gesagten folgt, dass sich der massgebliche Sachverhalt ohne weitere Abklärungen nicht beurteilen lässt. Der angefochtene Entscheid ( Urk. 2) ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung einer genauen Kostenkalkulation unter Einholung konkreter Kostenvoranschläge gegebenenfalls auch im Ausland und im Anschluss zur Vornahme der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der B ehand lung nach der Verhältnismässigkeit und bei Bejahung der Wirtschaftlichkeit - mangels Behandlungsangebot in der Schweiz (vgl. Urk. 2/8/8 S. 43, Urk. 2/37 S. 2 f. ) - zur Prüfung einer Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplan tation im Ausland an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ). In diesem Sinne ist die Beschwer de gutzuheissen.

4. 3 Aus dem Gesagten folgt, dass sich der massgebliche Sachverhalt ohne weitere Abklärungen nicht beurteilen lässt. Der angefochtene Entscheid ( Urk. 2) ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung einer genauen Kostenkalkulation unter Einholung konkreter Kostenvoranschläge gegebenenfalls auch im Ausland und im Anschluss zur Vornahme der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der B ehand lung nach der Verhältnismässigkeit und bei Bejahung der Wirtschaftlichkeit mangels Behandlungsangebot in der Schweiz (vgl. Urk. 2/8/8 S. 43, Urk. 2/37 S. 2 f. ) zur Prüfung einer Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplan tation im Ausland an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer ). In diesem Sinne ist die Beschwer de gutzuheissen. 5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3 ’4 00.-- (inklu sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.

5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3 ’4 00.-- (inklu sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutg eheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 4. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru ng im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht befinde.

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutg eheissen, dass der angefochtene Einspracheent scheid vom 2 4. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru ng im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht befinde. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Assura wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Assura wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 3 ’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Markus Schmid

Advokat Markus Schmid - Assura

Assura - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensSchucan