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Les facteurs de risque traditionnels n’expliqueraient pas la totalité des cas de maladies cardiovasculaires ischémiques. La littérature identifie maintenant la parodontite, une infection buccale chronique, comme facteur de risque potentiel pour l’athérosclérose. Trois modes d’action plausibles ont été proposés pour expliquer ce lien : une action directe des bactéries parodontales migrant jusqu’aux parois vasculaires par bactériémie, une action indirecte par les médiateurs de l’inflammation, une action immunopathogène liée au heat shock proteins. Des études cliniques montrent une augmentation de la protéine C réactive (CRP) ou des immunoglobulines spécifiques circulantes en présence de maladie parodontale avancée. D’autres études interventionnelles montrent une diminution des facteurs de risque cardiovasculaires en cas de traitement parodontal intensif chez des patients atteints de maladie parodontale. La littérature confirme donc un lien modeste entre maladie parodontale et maladies cardiovasculaires ischémiques même si un lien de causalité n’est pas confirmé à ce jour.
Les facteurs de risque traditionnels (tableau 1) n’expliqueraient pas la totalité des cas de maladies cardiovasculaires ischémiques (MCVi).1-3 En effet, de nombreux patients atteints de MCVi ne présentent aucun des facteurs de risque traditionnels. Récemment, la littérature a identifié la parodontite, une infection buccale à germes Gram négatifs localisée et chronique (encadré 1 et figures 1 et 2), comme facteur de risque potentiel pour l’athérosclérose. On n’hésite plus à incriminer directement la parodontite dans la pathogenèse des MCVi et même à avancer que le traitement des pathologies parodontales pourrait prévenir leur apparition.4
Cette tendance repose en partie sur l’identification de l’infection et de l’inflammation associée comme des facteurs de risque potentiels des MCVi. Parmi les infections qui conduisent à des valvulopathies, la bactériémie transitoire après extractions dentaires multiples ou curetages parodontaux et son lien avéré avec le risque d’endocardite bactérienne sont bien connus.5-7
Des pathogènes tels que Chlamydia pneumoniae, le cytomégalovirus, le virus de l’hépatite A, le virus herpes simplex et même Helicobacter pylori sont diversement associés au risque de MCVi.8-11 Zhu12 a soumis ces associations à une analyse multivariée ajustée pour les facteurs de risque traditionnels des MCVi : la plupart des associations séropositivité pour un germe pathogène /risque de MCVi perdaient alors leur signifiance. Néanmoins, Zhu a démontré un effet de la charge totale des pathogènes, comme indicateur de l’exposition cumulée aux agents infectieux étudiés, sur les niveaux de protéine C réactive (CRP). L’identification de l’élévation du taux d’homocystéine et de la CRP comme des facteurs de risque des MCVi montre que ce sont les déséquilibres inflammatoires chroniques résultant de la parodontite qui participent au développement de l’athérosclérose.
Ce lien pathologie infectieuse/pathologie cardiovasculaire ischémique fonde l’implication des maladies parodontales (infectieuses par essence) dans la pathogenèse des MCVi. Spahr13 a montré qu’une charge élevée en pathogènes parodontaux, définie comme la somme de cinq pathogènes testés (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis, P. intermedia et Treponema denticola) et un niveau de colonisation élevé du parodonte par A. actinomycetemcomitans étaient significativement associés, dans une analyse multivariée ajustée, à un risque majoré de MCVi.
La présence des bactéries parodontales semble plus en cause que l’expression clinique de la maladie parodontale.14 Cela pose la question des modes d’action des pathogènes parodontaux.
Une action directe des infections parodontales sur la formation de la plaque d’athérome et son développement résulterait du passage des bactéries buccales vers la paroi vasculaire par la circulation. On sait que cette bactériémie se produit pour des gestes médicaux mineurs (sondage des gencives) ou de la vie courante (brossage, mastication).16,17 Sur une série de 50 patients soumis à une endartériectomie de la carotide interne, Haraszthy18 a montré que 44% des lésions étaient positives pour au moins un des quatre ADN bactériens parodontaux testés. Des travaux voisins corroborent ces résultats mais il existe à peu près autant d’études négatives : Cairo19 a ainsi montré qu’il était impossible d’identifier l’ADN bactérien parodontal dans les produits d’endartériectomie de sujets pourtant positifs au niveau gingival.
La gingivite (figure 1) est un état inflammatoire des tissus mous qui entourent les dents (la gencive). Il s’agit d’une réaction immunitaire directe à la plaque microbienne dentaire qui s’accumule sur les dents. La gingivite est modifiée par plusieurs facteurs tels que le tabagisme, certaines drogues et les changements hormonaux (puberté, grossesse, etc.).
La parodontite (figure 2) est l’étape qui suit la gingivite mais ne sera développée que par une partie des patients. Elle est également influencée par la réponse immunitaire et inflammatoire de ’individu. Elle est causée par la plaque. La parodontite comporte la destruction des structures porteuses des dents comprenant le ligament parodontal, l’os et les tissus mous (affection familièrement connue sous le terme de déchaussement). Sa prévalence dans la population générale a été estimée autour de 5%. L’attachement des dents est visualisé grâce à la mesure effectuée par le médecin-dentiste tout autour de chacune d’entre elles à l’aide d’une sonde millimétrée. Lorsque ces mesures dépassent une certaine valeur (évaluée à 3 mm environ), on commence à parler de perte d’attachement. On est alors en présence d’une parodontite.
(Adapté de Dave15).RMS_idPAS_D_ISBN_pu2009-43s_sa04_art04_img004.jpg
L’action indirecte des infections parodontales sur la formation de la plaque d’athérome repose sur la production abondante de médiateurs pro-inflammatoires au niveau du parodonte, médiateurs qui entrent, à leur tour, dans la circulation. On sait ainsi que les patients atteints de maladie parodontale ont une élévation significative des cyto-kines circulantes20,21 considérées maintenant comme des marqueurs des MCVi.22
Une action immunopathogénique plus complexe médiée par la réaction aux heat shock protéines (HSP) est envisagée. Les HSP exprimées sur les membranes bactériennes amplifient la réponse auto-immune. Elles peuvent être exprimées par les cellules endothéliales à la suite de différents stress et deviennent alors des cibles pour les anticorps anti-HSP ce qui conduit à des lésions endothéliales.23,24 On a évalué25 la réponse immunitaire aux HSP chez des patients atteints de parodontite et de MCVi. Les macrophages et les lymphocytes T CD4+ des sujets atteints de MCVi et de sujets atteints simultanément de parodontite/ gingivite et de MCVi étaient, in vitro, mis en présence de HSP60 humaines : la prolifération des macrophages et des lymphocytes T exposés était significativement augmentée. Néanmoins, en soumettant des cellules endothéliales d’artères coronaires humaines aux HSP de Porphyromonas Gingivalis, un pathogène parodontal majeur, on n’a pas pu augmenter l’expression des molécules d’adhésion ce qui montre que l’action des HSP bactériennes n’est pas active directement sur le site propre de l’athérosclérose.26
On a suggéré que l’association maladie parodontale/MCVi puisse être un pur artéfact dû à l’effet dual du tabac sur le risque de maladie parodontale et d’athérosclérose.27-29 Les premières données disponibles étaient épidémiologiques et rétrospectives. Elles souffraient des biais liés aux facteurs confondants susmentionnés.30 Néanmoins, les études récentes mieux structurées confirment l’implication possible de la maladie parodontale.
L’étude ARIC (cross-sectional Atherosclerosis Risk In Community study) a exploré un échantillon de 5552 personnes de 52 à 75 ans, incluses sur quatre sites aux Etats-Unis de 1987 à 1999 et examinées à trois reprises tous les trois ans. Les sujets présentant une maladie parodontale avancée (poches parodontales d’une profondeur supérieure à 4 mm sur 30% au moins des sites de référence) avaient une CRP augmentée de 30% par rapport aux sujets sans maladie parodontale ou faiblement atteints. Une analyse multivariée des données, stratifiée pour l’IMC, montrait que la maladie parodontale avancée restait associée à une élévation de la CRP même après ajustement pour l’âge, le genre, le diabète, le tabagisme et l’emploi d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.31 A partir d’un échantillon de 4585 sujets de la cohorte ARIC, le taux des anticorps circulants pour les pathogènes parodontaux était significativement corrélé à l’épaisseur de l’intima media de la carotide interne. Après stratification de l’échantillon pour le tabagisme, la corrélation restait significative.32
Deux études transversales de la cohorte SHIP (Study of Health in Pomerania) ont envisagé la corrélation de la parodontite clinique, d’une part avec l’élévation du taux de fibrinogène plasmatique et, d’autre part avec la présence de plaques d’athérome carotidiennes explorées par ultrasons (US). Un modèle d’interaction bidirectionnelle, ajusté pour les variables traditionnelles des MCVi, a été utilisé. Les patients présentant plus de quinze poches parodontales d’une profondeur supérieure à 4 mm (parodontite sévère) avaient un taux de fibrinogène significativement supérieur à celui des patients moins sévèrement atteints ou édentés (OR 1,9, IC 95% 1,2-2,8).33 Dans la deuxième étude, 1740 sujets âgés de 45 à 75 ans sans antécédent de MCVi ont été explorés par US pour la recherche de plaques d’athérome. Un risque élevé de plaques d’athérome carotidiennes a été mis en évidence chez les sujets présentant une perte d’attache parodontale (encadré 1) supérieure à 4 mm sur 57% ou plus des sites de référence (OR : 1,58, 95% IC 1,04-2,65).34 Trois études publiées à partir de la cohorte populationnelle prospective INVEST (Oral Infections and Vascular Disease Epidemiology) concernant 1056 sujets de plus de 55 ans ont donné des résultats comparables.
Pussinen35-37 a mené trois études sur des cohortes de 4255 à 6950 patients et avec de longs suivis (dix à treize ans). A partir du dosage des IgA anti-P. Gingivalis et A. acti-nomy cetemcomitans chez des patients atteints de MCVi et des patients indemnes, il a vérifié si l’élévation du taux de ces anticorps spécifiques des pathogènes parodontaux était associée à une élévation du risque de MCVi après ajustement pour l’âge, le tabac, le fibrinogène plasma-tique, le diabète, l’hypertension, le statut socio-économique et le cholestérol HDL et LDL. Pussinen a conclu à une association le plus souvent significative entre le taux des IgA à P. Gingivalis, le risque d’infarctus du myocarde d’une part et l’épaisseur de l’intima média carotidienne d’autre part. Les IgA anti-A. actinomycetemcomitans ont donné des résultats voisins.
La dernière étape de l’évaluation d’un facteur de risque consiste probablement à évaluer la modification de l’incidence de la maladie étudiée par une intervention ciblée sur le facteur de risque supposé.38 Dans ce but, Tonetti39 a mené une étude interventionnelle randomisée et contrôlée, en parallèle et simple aveugle pour évaluer les effets du traitement de la maladie parodontale sur la fonction endothéliale avec un follow-up de six mois. 120 sujets sur une population examinée de 1079 patients ont finalement été inclus. 61 patients formaient le groupe test qui a reçu une thérapeutique parodontale intensive, 59 formaient le groupe contrôle qui a reçu une thérapeutique parodontale de base. Les caractéristiques initiales des deux groupes sont comparables pour l’âge, le régime alimentaire, le tabac, les lipides du sang, l’IMC, le glucose. Les effets positifs du traitement parodontal intensif sont apparus en deux mois sur les marqueurs cliniques de la maladie parodontale (dépôts de plaque bactérienne, indice de saignement gingival, nombre de lésions parodontales) par rapport au groupe contrôle. Les modifications de la fonction vasculaire ont été mesurées par flow-mediated dilatation (FMD) et nitrogljcerin-mediated dilatation (NMD). Les patients du groupe test ont bénéficié d’une élévation significative de la FMD à six mois (p<0,01). L’effet sur la NMD s’est manifesté dans les deux groupes. La plupart des marqueurs secondaires de l’inflammation mesurés dans cette étude (comptage des neutrophiles, CRP, IL-6, sélectine E soluble, PAI-1 et t-PA) variaient significativement en fonction du temps et du traitement parodontal. Les paramètres inflammatoires étaient évidemment plus élevés 24 heures après le traitement parodontal intensif que dans le groupe contrôle mais redevenaient significativement inférieurs à deux et six mois. Enfin, l’amélioration de la fonction endothéliale à six mois était associée à une diminution du nombre des lésions parodontales. Globalement, les résultats de l’étude ont montré qu’un traitement parodontal intensif purement mécanique (pas de médicament dans cette indication) aboutissait à une détérioration transitoire de la fonction endothéliale et une élévation des marqueurs inflammatoires suivies, à six mois, d’une amélioration significative de ces paramètres par rapport aux contrôles.
D’Aiuto40 a établi selon un protocole voisin, que le traitement parodontal, incluant le curetage gingival, le surfa-çage radiculaire et l’utilisation d’antibiotiques topiques, réduisait les médiateurs inflammatoires (CRP, IL-6) et améliorait le profil lipidique du patient après six mois.
L’édentation totale a pu être théoriquement envisagée pour faire disparaître la maladie parodontale et diminuer le risque de MCVi. Pussinen41 a en effet observé que chez les édentés totaux, même en présence de sérologies élevées pour les bactéries parodontales, le risque cardiovascu-laire n’est pas augmenté. Heureusement pour les patients, le port de prothèses totales et les lésions muqueuses associées, est l’origine de taux de CRP bien plus élevés que les taux obtenus en cas de parodontite !42
Mustapha14 a publié une méta-analyse à partir de douze études mesurant l’effet de l’exposition à la maladie parodontale sur la survenue de désordres cardiovasculaires, l’élévation des facteurs inflammatoires associés aux MCVi et l’épaisseur de l’intima média carotidienne. Les résultats suggèrent que la maladie parodontale lorsqu’elle s’accompagne d’une élévation des marqueurs systémiques de l’exposition aux bactéries parodontales est associée au risque de MCVi. Le risque estimé dans cette étude (OR 1,75, 95% IC 1,06-1,25) est supérieur à celui estimé dans de précédentes méta-analyses qui ne prenaient en compte que la maladie parodontale clinique (tableau 2).14,43,44
Le principal argument des détracteurs d’une causalité parodontale dans les MCVi repose sur l’absence de spécificité des modes d’action de la maladie parodontale sur l’athérosclérose et sur le fait que des facteurs confondants majeurs tels que le tabagisme peuvent biaiser les résultats des études.
Les études individuelles montrent néanmoins un « effet dose » de la maladie parodontale : plus elle est sévère, plus le risque de MCVi associée augmente. Cette observation met en cause le poids des facteurs confondants : si le tabac était un facteur confondant significatif, il faudrait qu’il subisse lui aussi l’effet dose observé pour la maladie parodontale et dans la même proportion : l’association paro-dontite/MCVi devrait, par exemple, disparaître chez les non-fumeurs. Il n’en est rien, l’étude de Beck (2005) comporte ainsi un groupe de patients n’ayant jamais fumé et pour lesquels l’association parodontite/MCVi reste significative.
Le fait que le mode d’action de la maladie parodontale n’ait aucune spécificité à l’égard de l’athérosclérose est à mettre en balance avec le fait qu’il s’agit d’une affection multifactorielle où les lipides sont au centre du processus initiateur mais où d’autres facteurs contribuent aux lésions endo-théliales et à l’inflammation vasculaire. Le résultat de l’exposition à des bactéries parodontales elles-mêmes, à leurs antigènes, ou à la CRP générée comme réponse à leur prolifération, peut donc constituer l’un de ces facteurs de risque.
L’analyse des méta-analyses disponibles montre leurs faiblesses : les études utilisées sont souvent très différentes par leur structure, les paramètres explorés et les résultats recherchés. Les études de cohorte manquent souvent d’une composante longitudinale quant à la répétition des examens parodontaux de sorte que l’état parodontal de départ est projeté tout au long de l’étude. Les études transversales ne s’appuient quant à elles que sur l’exposition transitoire, au moment de l’étude, au paramètre parodontal mesuré (bactéries, anticorps, CRP) et négligent l’effet dans le temps. Certaines études stratifiées n’incluent que des hommes35-37,42 alors qu’il n’existe pas de preuve que l’inflammation affecte différemment les femmes et que le taux de CRP a une valeur prédictive des maladies cardiovasculaires chez la femme.45
Les preuves disponibles suggèrent qu’il y a une association significative, même si elle est modeste, entre maladie parodontale et MCVi. La fiabilité des données disponibles est encore insuffisante pour déterminer précisément la force de cette association. Malgré la multiplicité des modes d’action envisagés, il reste hasardeux de se prononcer sur le caractère causal de cette association.
Les études interventionnelles vont dans le sens d’une réduction du risque de MCVi sous l’effet du traitement parodontal. Il s’agit là de données importantes pour la santé publique et la prévention cardiovasculaire. Le médecin et le médecin-dentiste de premier recours, mais aussi les spécialistes en cardiologie et parodontologie devraient prendre en compte cette association maladie parodontale/MCVi, le bénéfice indiscutable du traitement parodontal pour la santé buccale du patient et les risques négligeables que comporte un traitement parodontal effectué lege artis, au moment de poser l’indication de ce traitement ou de le recommander à leurs patients.
> De nombreux patients atteints de maladies cardiovasculaires ischémiques ne présentent aucun des facteurs de risque traditionnels (cholestérol, tabac, HTA, obésité, diabète, etc.)
> Il existe une association significative même si elle est modeste entre maladie parodontale et maladie cardiovasculaire ischémique
> Médecins de premier recours et spécialistes devraient prendre en compte le bénéfice du traitement parodontal pour la santé buccale du patient, ses risques locaux et généraux négligeables et le possible bénéfice cardiovasculaire qui peut en résulter