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Chaque année, environ quatre millions de décès sont directement imputables au tabagisme ; en 2025, on comptera 10 millions de décès, dont 70% dans les pays émergents.Dans un contexte de flux migratoires généralisés à l'échelle planétaire, une prise en charge tabacologique des migrants qui tient compte de la trajectoire de migration et du processus d'acculturation semble indispensable. A terme, si cette attitude clinique n'est pas adaptée, la migration pourrait devenir un facteur de risque essentiel du tabagisme.
«The Spaniards upon their journey met with great multitudes of people, men and women with firebrands in their hands and herbs to smoke after their custom»
Christopher Columbus' journal,
6 November 1492
La nécessité d'apporter un appui explicite, durable et énergique à la prévention du tabagisme au niveau mondial s'est enfin concrétisée, il y a quelques semaines, par la signature, par 192 pays, de la Convention cadre de l'Organisation mondiale de la santé1 pour la lutte pour la prévention du tabagisme. La majorité de ces pays appartient au tiers monde, traverse des situations socio-politiques et économiques instables, avec parfois des conflits, et est souvent «pourvoyeur» d'émigrants. En termes de santé publique, on assiste dans ces pays à une transition épidémiologique, avec une augmentation croissante de la proportion des maladies chroniques par rapport aux autres maladies : en 1990, cette proportion était de 1/1 dans les régions développées, et sera de 4/1 dans vingt ans. En Afrique subsaharienne, cette proportion était de 1/3 en 1990 et sera de 1/1 en 2020.2
Concernant le tabagisme, on estime que 4,2 millions de décès chaque année dans le monde sont directement imputables au tabac ;3 au cours des prochaines décennies, la baisse de la mortalité liée au tabac dans les pays développés sera plus que compensée par le nombre de décès dans les pays émergents : en 2025, on dénombrera environ 10 millions de décès dus au tabac, dont 70% dans les pays en voie de développement. De plus, le niveau socio-éducatif est primordial puisqu'il a été démontré que les maladies engendrées par le tabagisme sont la principale cause de mortalité parmi les personnes ayant eu peu d'années de formation.4
Enfin, on assiste à une mondialisation des flux migratoires, avec environ 150 millions de personnes vivant en dehors de leur pays d'origine,5 ayant quitté ce dernier pour s'installer dans un autre pays dans l'espoir d'améliorer leur sort.
Ainsi, au vu de ce contexte d'inégalités, de répercussions majeures du tabagisme en termes de santé publique à l'échelle mondiale, et de migrations généralisées, il nous a semblé intéressant à la Policlinique médicale universitaire de Lausanne (PMU), institution dont deux des missions sont l'enseignement de la prévention et le développement de la prise en charge des populations prétéritées et vulnérables (actuellement surtout représentées par les migrants), de s'interroger sur deux questions : quel est l'effet de la migration sur les habitudes tabagiques ? Doit-on tenir compte du parcours migratoire dans la prise en charge des patients migrants et tabagiques chez qui nous souhaitons prendre en charge la désaccoutumance au tabac ?
Une recherche de 1996 à 2003 a été effectuée sur Medline (Pubmed et Ovid), version électronique de la base de données bibliographiques de la National library of medicine américaine. Les MeSH ou Medical Subject Headings retenus pour cette recherche ont été smoking et Hispanic migrants, Latino-America/African/Yugoslavia, Bosnia-Herzegovina, Balkans/
Asian/Arabian. Dans cette recherche, 105 abstracts ont été retenus, parmi lesquels nous avons sélectionné quinze articles. Ces articles concernent les migrants latino-américains, africains, asiatiques et arabes. Nous n'avons retenu pour notre réflexion que les deux premières populations, puisque dans le cadre de notre institution, 70% des patients migrants dans le contexte de la clandestinité sont des Latino-Américains (en particulier des Equatoriens, des Colombiens et des Péruviens) et qu'environ 45% de nos patients requérants d'asile sont d'origine africaine (le continent africain étant également le plus représenté parmi la population des requérants d'asile en Suisse durant l'année 2002). La plupart des articles sélectionnés concerne le continent nord-américain, témoignant du développement de la recherche dans ce domaine.
Plusieurs références6,7 font état du risque augmenté des populations hispanophones migrantes lors d'une importante acculturation à la société américaine ; on évoque volontiers la notion de the ill effect of immigration. L'acculturation est définie comme le processus par lequel les individus apprennent une nouvelle culture et s'adaptent à celle-ci ;8 les changements qui s'opèrent dans les attitudes, les normes et les valeurs des individus exposés à cette nouvelle culture, sont une part importante de ce processus et peuvent influencer notamment des comportements relatifs à la santé.9
Ainsi, il peut être utile de s'intéresser aux facteurs prédictifs du risque de tabagisme.10-13 Dans une étude récente,10 ces facteurs prédictifs ont été déterminés chez 660 adolescents hispaniques, à San Diego en Californie, pour la plupart Mexicains, ayant une moyenne d'âge de 13 ans ; les instruments de travail qui ont permis cette évaluation sont une échelle de l'acculturation11 (ARSMA = Acculturation Rating Scale for Mexican Americans), ainsi qu'un modèle de mesure du risque de devenir fumeur*.12 Parmi l'ensemble de ces jeunes adolescents accompagnés de l'un de leurs parents, 36% étaient à risque de fumer, risque accru avec l'âge, exprimé comme variable continue en années (OR : 1,4, IC 95% 1,19-1,65), alors qu'il diminuait avec un bon support social (OR : 0,8, IC 95%, 0,65-0,99), une communication de qualité avec les parents (OR : 0,48, IC 95%, 0,30-0,77), une attitude claire envers le tabagisme associée à une vision négative de celui-ci (OR : 0,82, IC 95%, 0,67-0,98). Sur cette base, la même équipe a montré l'intérêt de séances de prévention en groupes au cours desquelles participaient l'un des parents et l'adolescent et où des informations par rapport aux effets néfastes du tabac étaient véhiculées avec une emphase particulière sur le développement d'une relation parent/adolescent plus adéquate. Le risque de fumer a ainsi diminué de 10% après huit séances d'une heure. Il ressort également de cette étude que la «vitesse d'acculturation» est différente chez les adolescents et chez les parents, et que cet aspect peut également entrer en ligne de compte sur le développement d'un futur tabagisme.
Ce risque accru des populations hispanophones migrantes n'est cependant pas généralisable à toutes les populations étudiées. En effet, il n'apparaît pas dans une étude effectuée dans la communauté salvadorienne vivant à Washington :14 1458 Salvadoriens de 20 ans et plus nés au Salvador, ayant migré aux Etats-Unis à des périodes différentes de leur vie, présentent une prévalence du tabagisme inférieure de 7% à celle des Américains du même âge. Le processus d'acculturation (mesuré par la durée de résidence lors de l'arrivée aux Etats-Unis et à l'âge lors de l'immigration) n'est pas vérifié et les comportements tabagiques des Salvadoriens aux Etats-Unis sont ceux des Salvadoriens dans leur pays d'origine, leurs habitudes tabagiques étant acquises très tôt dans la vie.
Même si une littérature exhaustive fait état du risque accru des populations hispanophones migrantes lors d'un processus d'acculturation important, ce n'est pas systématiquement le cas. Des habitudes tabagiques précoces dans leur pays d'origine associées à des facteurs prédictifs de risque présents ou absents sont également des éléments importants. Dans ce sens, des stratégies de prise en charge à spécificité ethnique semblent nécessaires.
Malgré de nombreuses études sur le tabagisme parmi la population afro-américaine, (5,8% de ces Afro-américains étant nés à l'extérieur des Etats-Unis), les différences de comportement par rapport à la cigarette entre les Afro-américains nés aux Etats-Unis et ceux nés sur le continent africain n'ont été que peu investiguées.15 Trois études peuvent être retenues à ce sujet : en 1984, une étude menée à Boston sur des femmes noires enceintes a permis de montrer que parmi cette population, les Afro-américaines nées à l'étranger fumaient moins (et ceci à tout moment de la grossesse) que les femmes afro-américaines nées aux Etats-Unis.16 Dans deux études réalisées à New York, une prévalence de tabagisme moindre a également été retrouvée parmi les Afro-américains soit d'origine caribéenne,17 soit nés à l'étranger,18 par rapport aux Afro-américains nés aux Etats-Unis.
Dans une étude datant de 1999,19 16 738 Afro-américains nés aux Etats-Unis et en Afrique (respectivement 15 660 et 1078) de 18 à 64 ans, et d'une moyenne d'âge de 36 ans, ont été étudiés en comparant leurs habitudes tabagiques : il en ressort que 30,4% des Afro-américains nés aux Etats-Unis fumaient (contre 14,1% pour les Afro-américains nés en Afrique (OR = 2,7, p counseling, et poursuivre des études dans ce domaine afin de mieux comprendre les comportements tabagiques inter-générationnels au sein de la même communauté dans un contexte de migration. Par extension, les Afro-américains nés aux Etats-Unis pourraient aussi bénéficier de ces réflexions.
A terme, ce «poids générationnel» favorable pourrait néanmoins changer au vu de la croissance rapide du nombre de jeunes fumeurs dans ces pays d'origine, notamment en Afrique, en raison de l'augmentation du niveau de vie socio-économique, et surtout de la prolifération de la publicité (fig. 1). Concernant ce dernier point, des slogans attractifs tels que the taste of action, le mythe que tous les Américains fument et une publicité adaptée en utilisant des personnages afro-américains, ne font que renforcer la tendance des jeunes à fumer de plus en plus précocement et de plus en plus fréquemment.20 Il est par ailleurs intéressant de constater que les messages de prévention, notamment sur les paquets de cigarettes par une information claire, d'une taille adaptée sur les deux faces du paquet de cigarettes, sont moins fréquents dans les pays en voie de développement, les habitants de ces pays étant ainsi moins informés par rapport au risque du tabagisme.21
Au vu de ce qui précède, la relation existant entre le processus migratoire et le tabagisme semble complexe, et dépend de multiples facteurs, parfois «protecteurs» (présence d'un support familial et social, influence transgénérationnelle, etc.), parfois nuisibles et augmentant le risque d'acquérir des habitudes tabagiques du pays hôte (processus d'acculturation néfaste de la 1ère génération de migrants avec acquisition de comportements à risque de la société d'accueil, etc.).
Pour prendre connaissance de ces différents facteurs, protecteurs mais aussi nuisibles, il est capital de s'intéresser en tant que médecin et soignant à la trajectoire de migration ainsi qu'aux différentes perspectives d'acculturation lors de l'arrivée dans le pays hôte.
Au cours de la trajectoire de migration sont présents différents paramètres qui peuvent protéger ou fragiliser la santé du migrant :22
I au niveau prémigratoire, quelles sont les raisons du départ, les spécificités individuelles aussi bien au niveau biologique que psychologique, la culture d'origine ?
I au niveau postmigratoire, quelles sont les conditions d'existence, les politiques d'accueil et les structures sanitaires du pays d'accueil, quelles sont les possibilités d'accès aux soins et au système assécurologique, et existe-t-il une communauté d'origine dans cette société d'accueil ?
Dès son arrivée dans le pays hôte, le migrant, suivant la valeur qu'il attribuera à son ancienne culture d'origine et à sa nouvelle culture d'accueil, pourra vivre en termes d'acculturation quatre situations23 (tableau 1) :
I en « reconnaissant l'apport respectif des deux cultures», situation idéale, un processus d'intégration pourra se réaliser ;
I si le migrant ne valorise que sa nouvelle culture d'accueil, il s'agira alors d'une assimilation ;
I à l'opposé, la valorisation unique de sa culture d'origine aboutira souvent à la ségrégation, le migrant se réfugiant dans ses racines, avec ses homologues ;
I enfin, la négation des deux cultures entraînera l'exclusion et la marginalisation.
Parallèlement, le processus d'acculturation des migrants va également dépendre de la société d'accueil qui, selon la valeur attribuée à l'identité héritée et/ou à l'altérité de ceux-ci, «proposera» également quatre issues possibles23 (tableau 1) :
I si l'autochtone et le migrant se reconnaissent mutuellement, l'intégration de ce dernier pourra se réaliser dans des conditions favorables ;
I si l'autochtone ne reconnaît dans le migrant que l'altérité, sans que ce dernier puisse hériter de quoi que ce soit de sa société d'accueil, il s'agira d'un processus d'assimilation ;
I la valorisation exclusive par l'autochtone de l'identité héritée de la société d'accueil pourrait aboutir à la ségrégation, au racisme ;
I enfin, la non-reconnaissance de l'identité héritée et de l'altérité aboutira généralement à la marginalisation.24
Après avoir décortiqué ce processus d'acculturation, nous pourrons mieux entrevoir les facteurs protecteurs et les facteurs de risque par rapport aux habitudes tabagiques, éléments qu'il faudra intégrer dans le conseil médical (counseling) spécifique auprès de ces populations migrantes ; en effet, même si les interventions de désaccoutumance du tabac reconnues efficaces à l'ensemble de la population (conseil individuel, traitement de la dépendance nicotinique par les substituts de nicotine ou le bupropion) sont à appliquer, et en particulier auprès des ethnies minoritaires mais aussi des races différentes,25 le counseling doit être adapté non seulement en termes de langue et de matériel pédagogique, mais aussi en tenant compte des représentations, des spécificités culturelles et des croyances.
En 2025, 10 millions de personnes décèderont des méfaits du tabac dans le monde, et 70% de ces décès auront lieu dans les pays en voie de développement ;1 en 2000, environ 150 millions de migrants de par le monde étaient à la recherche d'un sort meilleur dans un autre pays.5 A la PMU, entre les mois de janvier 2001 et juin 2003, un peu plus de 500 patients latino-américains «sans-papiers» ont consulté, une population jeune d'une moyenne de 34 ans, dont 25% fumaient ;26 toujours à la PMU, un peu plus de 50% de la consultation générale est représentée par des patients étrangers, à qui on prodigue des conseils de prévention dans le domaine de la désaccoutumance au tabac aussi souvent qu'auprès des autochtones.27
En tant que médecin et soignant, nous allons être confrontés de plus en plus à une société bigarrée, dans laquelle nous devrons apporter des soins à l'être différent, venu d'un autre monde, d'une autre culture ; ces soins ne seront pas seulement thérapeutiques, mais devront être également préventifs, notamment dans le domaine de la tabacologie. A terme, si cette attitude clinique n'est pas adaptée, la migration pourrait devenir un facteur de risque essentiel en regard du tabagisme, en l'absence d'un counseling adapté, spécifique à la communauté dont provient l'individu et aux conditions nouvelles auxquelles ce dernier sera confronté dans le pays d'accueil.