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Gemäss dem 1996 in Kraft getretenen Krankenversicherungsgesetz (KVG) müssen alle in der Schweiz lebenden Personen in der obligatorischen Grundversicherung (OKP) versichert sein. Die Versicherer, welche die OKP anbieten, dürfen keine Personen aufgrund ihres Geschlechts oder Alters oder anderen Gründen ablehnen. Der sogenannte Risikoausgleich, der im KVG festgeschrieben ist, bezweckt den Ausgleich der Unterschiede der Versichertenstruktur der verschiedenen Krankenkassen, die zu unterschiedlichen Behandlungskosten und damit auch unterschiedlichen Prämien führen. Er soll den Anreiz, dass Krankenkassen sogenannt „gute Risiken“ – also Personen, die wenig Gesundheitskosten verursachen (primär junge Menschen, speziell junge Männer) – gezielt anwerben und sich damit einen Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Krankenkassen schaffen, vermindern respektive beseitigen.
Verantwortlich für die Durchführung des Risikoausgleichs ist die Stiftung „Gemeinsame Einrichtung KVG“, die vom Eidgenössischen Departement des inneren (EDI) beaufsichtigt wird. Die Krankenkassen müssen jeweils bis Ende April die für die Berechnung des Risikoausgleichs benötigten Daten der Stiftung abliefern. Die Berechnung erfolgt anhand von 60 Risikogruppen. Im Jahr 2011 wurden zwischen den Versicherern fast 1.5 Milliarden Franken durch den Risikoausgleich umverteilt.
Im Februar 2013 beschloss der Bundesrat per Verordnungsänderung eine Vereinfachung der Berechnung des Risikoausgleichs per 2014. Dann wird es nur noch eine Berechnung im Folgejahr geben, bei der die Zahlungen in den und aus dem Risikoausgleich ausgeglichen werden und im Gegensatz zur Situation heute auf eine nachträgliche Korrektur verzichtet werden kann.
Verfeinerung des Risikoausgleichs
Vor 2012 waren allein das Alter und das Geschlecht der Versicherten ausschlaggebend für den Risikoausgleich. Im Dezember 2007 hat das Parlament beschlossen, ab dem Ausgleichsjahr 2012 zusätzlich zu diesen beiden Faktoren das erhöhte Krankheitsrisiko in den Risikoausgleich miteinzugeziehen. Damit ist ein länger als drei Tage dauernder Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr gemeint. Somit müssen Krankenkassen, die weniger Frauen, ältere Personen und Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko versichern als der Durchschnitt der Krankenversicherer Abgaben an Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Frauen, älteren Personen und Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko zahlen. Diese Abgaben müssen die Unterschiede in vollem Umfang ausgleichen. Der momentan seit 1. Januar 2012 gültige Risikoausgleich ist bis Ende 2017 befristet.
In seinem indirekten Gegenvorschlag zur Volksinitiative „Für eine öffentliche Krankenkasse“ hatte der Bundesrat im Februar 2013 den Vorschlag gemacht, den Risikoausgleich um weitere Indikatoren, die auf ein erhöhtes Krankheitsrisiko hindeuten, zu ergänzen. Konkret dachte der Bundesrat dabei an Medikamentenkostengruppen. Dieser Gegenvorschlag wurde allerdings im September 2013 zurückgezogen, nachdem er in der Vernehmlassung scharf kritisiert worden war. Stattdessen verabschiedete der Bundesrat eine eigene Vorlage zur Verfeinerung des Risikoausgleichs, die im indirekten Gegenvorschlag weitgehend unbestritten war. Er schlägt vor, dass der Risikoausgleich unbefristet im KVG verankert werden soll und dass er auch Indikatoren, die auf ein erhöhtes Krankheitsrisiko hindeuten, umfassen soll. Konkret sollen dazu pharmazeutische Daten oder Medikamentenkosten in den Risikoausgleich miteinbezogen werden. Diese geben Aufschluss über bestehende Krankheiten der Versicherten und damit auch über die zu erwartenden Krankheitskosten. Mit dieser Änderung würde auch der ambulante Bereich abgedeckt, nachdem der stationäre Bereich mit dem Einbezug des Spital- respektive Pflegeheimaufenthalts bereits einbezogen wird. Diese Indikatoren sollen dann auf Verordnungsstufe festgelegt werden. Mit der Verfeinerung des Risikoausgleichs soll der Wettbewerb um „gute Risiken“ minimiert und für die Krankenkassen Anreize zur Aufnahme von chronisch Kranken geschaffen werden.
Bevölkerungsmeinung
Wie der gfs-Gesundheitsmonitor 2014 zeigt, ist der Risikoausgleich unter den Krankenkassen weitgehend aktzeptiert. So sind 78 Prozent sehr oder eher einverstanden, dass die Kassen einen Risikoausgleich finanzieren sollen, damit kein Anreiz besteht, Junge und Gesunde Alten und Kranken als Mitglieder vorzuziehen.