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Arthritis bei Kindern
(«Juvenile idiopathische Arthritis» oder «Juvenile chronische Arthritis» oder «Juvenile Rheumatoide Arthritis» genannt)
Auch Kinder können an Gelenksentzündungen (=Arthritis) erkranken, die entfernt an die Rheumatoide Arthritis beim Erwachsenen erinnern!
Es existieren fünf grosse Untergruppen der kindlichen Arthritis mit unterschiedlicher Prognose:
- Systemische Form oder Morbus Still:
Nebst der Arthritis (Gelenksentzündung) bestehen auch «systemische» Symptome, d.h. es sind nicht nur die Gelenke, sondern auch innere Organe von der Entzündung betroffen. Die Erkrankung geht mit hohem Fieber und anderen Symptomen, wie z.B. Lymphdrüsenschwellung, Hautausschlag oder Brustfellentzündung einher.
- Polyartikuläre Form:
«Polyartikulär» bedeutet, dass viele Gelenke (mindestens 5 Gelenke) von der Arthritis betroffen sind. Eine seltene Unterform dieser Gruppe verläuft ähnlich wie die Rheumatoide Arthritis des Erwachsenen.
- Oligoartikuäre Form mit Beginn im frühen Kindesalter:
«Oligoartikulär» bedeutet, dass nur wenige, oft sogar nur ein Gelenk betroffen sind . Es ist die kindliche Arthritis mit der besten Prognose. Allerdings findet sich gehäuft eine Augenentzündung, welche von aussen nicht sichtbar ist. Regelmässige Augenkontrollen sind daher nötig.
- Psoriasisarthritis:
Die Psoriasis (Schuppenflechte) ist eine Hauterkrankung, welche selten auch zu Gelenkentzündungen führen kann. Die Hauterkrankung kann sich vor, während oder auch erst nach der Gelenkentzündung erstmals bemerkbar machen. Die Psoriasisarthritis verläuft beim Kleinkind ähnlich wie die oligoartikuläre Arthritis und kann im Anfangsstadium - vor allem wenn noch kein Hautbefall besteht - von dieser oft nicht unterschieden werden. Man denkt beim Fehlen von Hautveränderungen beim Kind vor allem dann an diese Erkrankung, wenn ein Elternteil oder andere Verwandte an Schuppenflechte leiden oder wenn typische Merkmale beim Kind vorhanden sind wie z.B. eine wurstförmige Schwellung einer Zehe oder eines Fingers. Beim älteren Kind hingegen verläuft die Erkrankung ähnlich wie beim Erwachsenen.
- Arthritis mit Enthesitis:
Diese Form der kindlichen Arthritis entspricht der sogenannten seronegativen Spondarthropathie des Erwachsenen. Auch hier bestehen beim Kind Besonderheiten: typisch sind nebst der Arthritis, welche oft nur ein oder wenige Gelenke betrifft sogenannte Enthesitiden, d.h. Entzündungen der Sehnen am Ort, wo sie in den Knochen einstrahlen. Dies äussert sich z.B. in Achillessehnenschmerzen. Im Gegensatz zu den Erwachsenen, bei welchen auch die Wirbelsäule von der Entzündung betroffen ist, haben Kinder typischerweise keine Wirbelsäulensymptome. Solche können aber nach jahrelangem Krankheitsverlauf gelegentlich ebenfalls auftreten.
Vorkommen
Die kindlichen Arthritiden treten im Vergleich mit der Rheumatoiden Arthritis des Erwachsenen relativ selten auf. Es ist ungefähr ein Kind auf 2000 gesunde Kinder betroffen (=0,5 Promille).
Mädchen erkranken dabei häufiger als Knaben (Ausnahme: M.Still und kindliche Spondarthropathien).
Ca. 50% der betroffenen Kinder leiden unter einer oligoartikulären, ca. 40% unter einer polyartikulären und ca. 10% unter einer systemischen kindlichen Arthritis (M.Still).
Ursache
Die Ursache der verschiedenen kindlichen Arthritiden ist nicht bekannt. Man nimmt an, dass einerseits äussere auslösende Faktoren eine Rolle spielen (z.B. Infektionen), andererseits aber auch eine erbliche Veranlagung (genetische Faktoren) wichtig ist. Die Krankheit wird aber nicht direkt vererbt. Das heisst, dass glücklicherweise nur ganz selten mehr als ein Familienmitglied krank wird.
Beschwerden, Krankheitszeichen
Eine Besonderheit bei der Arthritis im Kindesalter ist, dass speziell Kleinkinder oft nicht über Schmerzen klagen sondern einfach das betroffene Gelenk schonen. Den Eltern fällt dann z.B. auf, dass das Kind hinkt oder beim Aufstützen mit der Hand nicht mehr die Handfläche auflegt, sondern das Fäustchen.
Zudem kann äusserlich oft eine leichte, selten eine starke Gelenkschwellung beobachtet werden.
Ein weiteres Zeichen einer Arthritis ist die Überwärmung des Gelenkes, d.h. das betroffene Gelenk ist im Vergleich mit der Gegenseite wärmer.
Diagnose
Grundpfeiler der Diagnose ist die genaue Befragung von Kind und Eltern und die körperliche Untersuchung des Kindes.
Ergänzend werden Labor- und Röntgenuntersuchungen durchgeführt.
Zudem müssen andere Erkrankungen, die sich ähnlich wie eine Arthritis präsentieren können, ausgeschlossen werden (z.B. Infektionen, eine Erkrankung des Knochenmarks oder ein Immundefekt).
Therapie
Die Therapie der kindlichen Arthritis richtet sich nach der Arthritisuntergruppe, nach der Anzahl der betroffenen Gelenke und den Begleitsymptomen.
Medikamentös werden praktisch immer sofort wirkende nichtsteroidale Entzündungshemmer eingesetzt. Oft sind aber auch sogenannte Basistherapeutika (am häufigsten Methotrexat) nötig, welche den Krankheitsprozess bremsen, die aber erst mit Verzögerung wirken. Die Verträglichkeit dieser Medikamente ist bei den Kindern im Vergleich mit Erwachsenen im allgemeinen besser. Auch Gelenksinfiltrationen mit einem cortisonhaltigen Präparat haben gerade bei Kindern oft einen sehr guten und über viele Monate anhaltenden Effekt.
Als wesentlicher Bestandteil der Therapie werden in Ergänzung zu den medikamentösen Massnahmen fast immer Physiotherapie und/oder Ergotherapie verordnet. Bei der Physiotherapie werden mit dem Kind möglichst spielerisch Uebungen eingesetzt, die helfen, dass das erkrankte Gelenk beweglich bleibt, nicht einsteifft und dass auch die Muskulatur kräftig bleibt oder wieder kräftig wird. Zudem müssen auch gestörte Bewegungsmuster (wie z.B. schmerzbedingtes Schonen) berücksichtigt werden und das Kind erlernt wieder normale Bewegungsmuster.Auch in der Ergotherapie wird, oft unter dem Einsatz von Spielen, Malen und Basteln geübt. Dabei soll das Kind spielerisch lernen, seine Gelenke zu schonen und trotzdem im Alltag einzusetzen. Die Ergotherapeutin fertigt auf Anordnung des Arztes auch Schienen an, um Gelenke ruhig zu stellen, eine gestörte Gelenkstellung zu korrigieren oder ein Gelenk im Alltag zu entlasten.
Manchmal sind auch ergänzende chirurgische Eingriffe nötig. Wenn z.B. trotz Medikamenten und Cortisonspritzen ein einzelnes Gelenk dauernd entzündet bleibt, kann die Gelenkinnenhaut operativ entfernt werden (Synovektomie). Geschädigte Gelenke werden beim Kind aufgrund des noch vorhandenen Wachstums nur ausnahmsweise mittels Gelenkprothese ersetzt.
Wichtig ist auch die Berücksichtigung des Wachstums und der allgemeinen Entwicklung. So kann z.B. ein Bein mit entzündetem Gelenk viel rascher wachsen als auf der Gegenseite, was zu einer störenden Beinlängendifferenz führt. Aber auch das Körperwachstum kann - vor allem bei den systemischen Formen - verlangsamt sein und die Pubertät kann verzögert auftreten. In solchen Situationen werden auch Wachstumsspezialisten beigezogen.
Je schwerer die Erkrankung verläuft umso mehr kommen auch schulische und psychische Probleme dazu und die ganze Familie ist von der Behinderung des Kindes betroffen. Hier werden Gespräche mit verschiedenen Spezialisten nötig, so z.B. mit dem Psychologen, dem Lehrer, der Sozialarbeiterin, etc.
Die genannten Ausführungen zeigen, dass es Sinn macht, Kinder mit Arthritis in einem spezialisierten interdisziplinären Team untersuchen und oft auch behandeln zu lassen, in enger Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Kinderarzt.
In der Schweiz gibt es an allen Universitätskliniken solche interdisziplinären Kinderrheumatologische Sprechstunden, in Zürich wird sie am Kinderspital durchgeführt.
Verlauf / Prognose
Jede Untergruppe hat ihren eigenen Krankheitsverlauf und unterschiedliche Prognosen.
Ganz allgemein kann gesagt werden, dass es sich beim M.Still um die prognostisch schwerwiegendste Erkrankung handelt, weil neben den Gelenken auch innere Organe betroffen sind. Aber selbst beim M.Still besteht Aussicht auf eine Ausheilung der Erkrankung: so beruhigt sich die Krankheit bei ca. 15% der erkrankten Kinder nach einem, bei ca. 35% nach mehreren Schüben. Bei ca. der Hälfte der Kinder ist der Krankheitsverlauf aber chronisch und es kann teilweise zu schweren Gelenkschäden kommen.
Umgekehrt ist die Prognose bei Kindern mit oligoartikulären Arthritiden mit Beginn im frühen Kindesalter am besten. Die Krankheit kann bestenfalls ausheilen, manchmal kann sie sich aber auch auf weitere Gelenke ausdehnen. Da Augenentzündungen bei dieser Form in ca. 30% der Fälle auftreten, ist es wichtig, dass gerade diese Kinder - auch wenn die Arthritis zur Ruhe kommt - in regelmässiger augenärztlicher Kontrolle bleiben und bei Augenentzündungen konsequent behandelt werden, um bleibende Schäden am Auge zu vermeiden.