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Le pied diabétique représente une problématique complexe faisant intervenir de nombreuses spécialités. Nous passons en revue les mécanismes physiopathologiques, les bases de l'examen clinique et du traitement de cette affection. L'avenir se dessine surtout dans le domaine de la prévention en créant des centres de prise en charge multidisciplinaire de ces patients afin de diminuer les taux d'amputation.
Le diabète est une pathologie en pleine expansion dans le monde : on dénombrait en 1995, 135 millions d'individus atteints de cette maladie, et diverses projections font état d'un nombre de 300 millions de patients en 2025.1 La grande majorité des cas regroupe des patients atteints du type II, non insulino-dépendant, dont l'accroissement annuel atteint 40% dans les pays industrialisés et plus de 170% dans les pays en voie de développement. Un patient diabétique est quatre fois plus à risque que tout autre patient d'être hospitalisé, et ce nombre est encore quadruplé en présence d'une neuropathie périphérique.2
Le pied diabétique est la principale cause d'hospitalisation de ces patients, ainsi que la cause majeure des amputations dans les pays industrialisés. On considère que 10% des patients présenteront un jour ou l'autre un mal perforant plantaire, et que sur ce nombre environ 10% devront subir une amputation majeure, grevée d'une importante mortalité à moyen terme. Les répercussions socio-économiques du pied diabétique sont donc considérables. Diverses études3,4,5 ont tenté de chiffrer ces coûts, atteignant la somme de 25 000 dollars pour le coût total d'un ulcère et de 40 000 à 60 000 dollars en cas d'amputation majeure.
On dénombre en Suisse 250 000 patients atteints de diabète. La prise en charge précoce et correcte de ces patients est impérative si l'on veut réduire le nombre de pieds menacés, et par-là même le nombre d'amputations, comme cela a déjà été démontré dans divers pays.
Cet article a pour but de rappeler l'état actuel des connaissances sur le pied diabétique et de présenter les perspectives d'avenir.
Il faut retenir quatre facteurs principaux :
I neuropathie ;
I artériopathie (ischémie) ;
I infection ;
I modifications de la structure du collagène.
La présence de l'un ou plusieurs de ces facteurs va jouer un rôle dans le développement de l'ulcère diabétique et de ses conséquences désastreuses s'il n'est pas traité rapidement et correctement.
Soixante pour cent des patients diabétiques vont développer une neuropathie au cours de leur existence. Toutes les fibres nerveuses sont impliquées, y compris celles du système neurovégétatif. Les troubles de la sensibilité profonde et thermo-analgésique sont responsables de l'absence de douleurs et de sensation thermique pouvant favoriser les blessures. L'atteinte du système nerveux autonome se caractérise par une diminution de la fonction des glandes sudoripares, aboutissant au pied sec sujet aux fissures ; de plus, le flux sanguin plantaire est perturbé par un effet vasoplégique avec ouverture de shunts artério-veineux, qui seront à l'origine de résorption osseuse augmentée avec déformations dont le stade ultime est le pied de Charcot. L'atteinte des fibres motrices provoque l'atrophie des groupes musculaires plantaires, principalement interosseux, responsable à long terme de déformations telles que les orteils en griffe et le pied de Charcot.
La neuropathie diabétique peut dans certains cas revêtir une atteinte centrale, se manifestant dans 5% des cas sous la forme de plexopathies, mononeuropathies, radiculopathies, etc.
L'atteinte vasculaire du patient diabétique se manifeste à trois niveaux : l'athérosclérose des gros troncs, la microangiopathie et les phénomènes thrombo-emboliques (emboles de cholestérol réalisant le tableau d'orteil bleu aigu). La microangiopathie est spécifique du diabète, touchant les vaisseaux de petit calibre tels qu'artérioles et capillaires ; elle correspond à une athérosclérose à ce niveau, combinée à des altérations endothéliales et à un épaississement de la membrane basale.
L'ischémie périphérique résultant de ces lésions peut menacer tout ou partie du pied. Il convient de préciser la notion d'ischémie relative, qui correspond au déficit d'oxygène réel permettant une guérison locale, et que l'on doit distinguer de l'ischémie absolue, correspondant à un déficit d'irrigation des vaisseaux périphériques. Cette notion permet d'expliquer la difficulté de guérison de lésions périphériques même avec des courbes pléthysmographiques satisfaisantes.
Les phénomènes infectieux sont fréquents chez le patient diabétique : plus de 30% des ulcères sont contaminés. La prédisposition aux infections est liée à la polyneuropathie, à la vasculopathie, aux perturbations métaboliques et aux modifications de la fonction des leucocytes.
Deux groupes d'agents pathogènes peuvent se retrouver sur un pied diabétique : les mycoses, dont l'atteinte est généralement superficielle, mais peut parfois faire le lit d'une atteinte plus sévère par surinfection bactérienne, et les bactéries. Ces dernières sont principalement des germes aérobies Gram positif (S. doré, Streptocoque) ou Gram négatif (E. coli, Klebsiella, Proteus). Les germes anaérobies se rencontrent plus rarement mais occasionnent des tableaux cliniques beaucoup plus graves tels que la gangrène gazeuse.
Le but de l'examen clinique et des investigations complémentaires est de dépister de façon précoce les complications liées au diabète, afin d'instaurer un traitement rapide. Nous décortiquons ci-dessous les différentes phases de l'examen clinique en y associant les investigations qui en découlent, tout en rappelant qu'il est d'abord le fait du médecin traitant, qui devra recourir au spécialiste le cas échéant. Cet examen ne prend que quelques minutes et permet, s'il est bien conduit, d'éviter des complications graves dans plus de 80% des cas.6,7
Toutes les complications liées au diabète sont en étroite relation avec l'hyperglycémie et le déficit de production d'insuline. Un contrôle régulier et précis de la glycémie doit donc faire partie de cet examen général.
La recherche des pouls périphériques doit être complétée d'une auscultation à la recherche de souffles vasculaires (y compris l'aorte). L'absence de pouls ou la présence de gros souffles doit rapidement conduire à un bilan angiologique plus complet comprenant une évaluation par écho-Doppler associée à une pléthysmographie et une mesure des pressions transcutanées d'oxygène (TcPO2). Il faut se méfier des courbes pléthysmographiques qui peuvent être anormalement élevées à la cheville en raison de la calcification de la média, et elles doivent toujours être confrontées à la mesure de la TcPO2 ; cette dernière valeur permet d'estimer la capacité de guérison des tissus, dont le seuil limite est fixé entre 30 et 40 mmHg. Des valeurs anormales doivent immédiatement conduire à l'artériographie, qui permettra de déterminer la topographie des lésions et les possibilités de revascularisation.
L'examen neurologique a pour but de rechercher les premiers signes de neuropathie périphérique. On peut le compléter en utilisant le mono-filament de Semmes-Weinstein,8qui est reconnu par beaucoup comme le gold standard dans le diagnostic précoce de la neuropathie.
Tout examen du patient diabétique lors de la consultation doit comprendre une partie orthopédique durant laquelle on va soigneusement examiner la démarche et les pieds du patient. Le médecin recherchera d'abord des lésions cutanées : fissures, callosités, rhagades, ulcères, nécroses. En présence d'un processus infectieux, on retrouvera un écoulement purulent, un érythème associé à une chaleur locale, voire dans des stades plus avancés une dermo-hypodermite, lymphangite, cellulite, etc. Il faudra ensuite observer l'architecture du pied à la recherche d'anomalies morphologiques telles que pieds creux ou pieds plats, orteils en griffe ou en marteau, proéminence des têtes métatarsiennes, voire à un stade plus grave un affaissement du médiotarse réalisant le pied de Charcot (fig. 1). L'examen des chaussures du patient est également important, cet équipement pouvant souvent être à l'origine des lésions initiales. Toute modification de l'architecture du pied ainsi que toute lésion cutanée doit faire l'objet d'un examen complémentaire chez le chirurgien orthopédiste.
On utilise la classification de Wagner (tableau 1) pour déterminer la gravité des lésions cutanées. Bien qu'ancienne, cette classification reste d'actualité car elle permet souvent de corréler le stade à une attitude thérapeutique, ce qui n'est pas le cas des dernières classifications mises à jour.
Les investigations radiologiques complémentaires telles que CT-scan, IRM ou scintigraphie osseuse ne sont que rarement utilisées pour évaluer le pied diabétique et doivent être réservées à des situations particulières.
La clé de voûte de la prise en charge du pied diabétique réside essentiellement dans la prévention. Celle-ci commence par le patient, qui doit quotidiennement inspecter ses pieds, adopter une hygiène très stricte en évitant de laisser des zones humides qui feront le lit d'infections mycotiques ou bactériennes, et surtout éviter de se promener pieds nus ou de porter des chaussures mal adaptées. Une attention toute particulière doit être portée aux soins de pédicure qui se doivent d'être respectueux de la peau. Le patient doit immédiatement contacter son médecin au moindre doute ou dès l'apparition d'une plaie, et ne jamais la banaliser.
L'infirmière en diabétologie, de par un enseignement rigoureux du contrôle du diabète, contribue au maintien de glycémies stables, évitant ainsi les phases hyperglycémiques au départ de toutes les complications. Le bottier-orthopédiste doit s'attacher à confectionner et contrôler régulièrement les supports et chaussures qu'il procure, adaptant les matériaux afin d'éviter les zones de pression.
Le rôle du médecin-traitant est capital. Il doit régulièrement contrôler son patient diabétique. Lors de chaque visite, un contrôle de la glycémie doit être effectué. L'accent doit être porté sur la recherche des complications liées au diabète, et un examen des deux pieds doit toujours être effectué. En présence de complications, il doit rapidement référer les patients à risque aux spécialistes concernés, et doit à chaque fois bien insister sur les consignes préventives.
Il n'existe actuellement aucun traitement permettant de faire disparaître la neuropathie.
Bien que l'artériopathie diabétique apparaisse plus vite que chez le patient non diabétique, son traitement et pronostic sont régis par les mêmes règles. Le taux de survie à cinq ans après revascularisation est de 30 à 60%, identique dans les deux groupes.9 On distingue deux volets de revascularisation du pied diabétique : le traitement endovasculaire et les pontages, dont les progrès actuels permettent de se brancher sur des artères très périphériques telles que l'artère pédieuse ou l'artère tibiale postérieure.
Les nouvelles techniques de revascularisation ont permis de réduire de plus de 50% le nombre d'amputations majeures.
Le traitement de l'ulcère diabétique doit être rapide et efficace, car il est le point de départ des complications septiques qui peuvent aboutir à l'amputation.
L'ulcère apparaît dans plus de 90% des cas aux zones d'hyperappui et est le fruit d'un stress mécanique sur un terrain défavorisé. Il est donc illusoire de tenter de guérir une telle lésion sans tenir compte de l'aspect biomécanique. De longue date, l'utilisation de plâtres fermés («total contact cast») (fig 2) est restée la méthode de choix, permettant de décharger la région de l'ulcère et d'éviter des frottements à l'origine de nouvelles lésions. Basées sur le même principe, de nouvelles orthèses («air-cast walking boot» par exemple) ont été développées afin de faciliter le suivi de ces patients : leur caractère amovible permet des soins locaux quotidiens, tout en assurant une protection lors de la marche. Pour des lésions de petite taille, on peut simplement décharger la lésion en utilisant des chaussures spéciales (par exemple le soulier type Barouk), ou des souliers ouverts dans lesquels on insère des supports plantaires provisoires moulés (en plastazote ou silicone).
On ne peut efficacement traiter l'ulcère qu'après avoir soigneusement nettoyé toutes les callosités qui le bordent et excisé toutes les zones nécrotiques (fig. 3).
Dans certains cas, on peut recourir à d'autres méthodes : oxygénothérapie hyperbare, larves, etc.
Réservé principalement aux situations septiques, il s'agit d'un débridement large permettant d'exciser tous les tissus nécrotiques et infectés ; cela va du simple débridement local à l'amputation ouverte lors d'infections torpides à germes Gram (gangrène). Il sera suivi de gestes complémentaires permettant d'obtenir une fermeture en terrain sain tout en prévenant des récidives.
Les amputations majeures ont leur place lorsque toute revascularisation est impossible, en présence de lésions nécrotiques menaçant de s'infecter.
Malgré le développement de nouvelles méthodes thérapeutiques, le nombre d'amputations majeures d'étiologie non traumatique continue à croître aux Etats-Unis et en Europe. L'avenir se dessine en deux courants :
I Améliorer l'éducation et la prise en charge du patient diabétique.
I Améliorer les moyens techniques à disposition.
La problématique du pied diabétique est complexe et regroupe de nombreuses spécialités. C'est donc en créant des centres spécialisés avec une approche multidisciplinaire que l'on pourra d'une part améliorer l'éducation du patient diabétique, et d'autre part dépister de façon plus précoce les patients à risque de développer des complications. De nombreux centres existent en Europe et aux Etats-Unis dont les résultats préliminaires sont encourageants avec une très nette diminution des taux d'amputations. Ces centres ont également pour mission le suivi des patients déjà amputés, en développant des programmes de rééducation et d'intégration sociale, ainsi que la formation du personnel soignant. Nous développons actuellement au CHUV une consultation multidisciplinaire du pied diabétique, à disposition de tous les médecins-traitants, afin de nous engager dans cette voie. L'expérience de ces grands centres a permis d'obtenir un consensus sur le suivi du patient diabétique, en introduisant un examen annuel spécialisé : profil glycémique avec le diabétologue, examen du pied par un spécialiste, examen des facteurs de risque (mono-filament, Doppler et pO2 transcutanée).
Si l'éducation reste de loin le plus gros travail à effectuer, il ne faut pas oublier les progrès techniques de ces dernières années, notamment dans les méthodes de revascularisation. Il faut prendre en compte la notion d'ischémie relative et ne pas hésiter à l'avenir à devenir de plus en plus interventionniste, même sur des sténoses modérées.
Enfin, de nombreuses études sont en cours pour développer de nouvelles molécules afin de mieux contrôler les glycémies et également pour prévenir le développement de la neuropathie.10
Les progrès de ces dix dernières années ont permis de mieux comprendre et appréhender le pied diabétique, en ne le considérant plus comme une entité seule, mais en l'intégrant dans une approche plus globale. En insistant sur les concepts de prévention et d'éducation du patient diabétique, ainsi qu'en améliorant la formation du personnel concerné, nous pourrons diminuer le nombre de complications et d'amputations majeures avec un bénéfice socio-économique considérable. Le pied diabétique ne doit plus être considéré comme une fatalité mais comme une entité en voie de disparition avec une prise en charge rapide et efficace.