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On pense souvent que le diabète sucré est la maladie du sucre – mais ce n’est pas totalement vrai.
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CAUSES
Le diabète est certes lié au métabolisme du sucre, mais l’élévation du taux de glucose dans le sang n’est qu’un symptôme, et non la cause (unique) du diabète, comme on l’a longtemps cru. Car même un taux de glycémie parfait ne peut empêcher la progression du diabète. Certes, l’ajustement du taux de sucre dans le sang et de la pression artérielle jouent un rôle majeur, tout comme le poids corporel, principalement pour le diabète de type 2 (diabète de l’adulte). Ces facteurs influencent la progression de la maladie et peuvent être traités. En revanche, il est beaucoup plus difficile d’influer sur les prédispositions héréditaires et les habitudes de vie telles que l’alimentation, la consommation de nicotine et d’alcool, et sur le métabolisme des graisses. La maladie – tout comme les maladies rhumatismales – est probablement causée par un trouble de la régulation du système immunitaire avec des lésions du pancréas (type 1, diabète juvénile), ou par une sensibilité réduite des cellules du corps à l’insuline (type 2).
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GÉNÉRALITÉS, EXPLICATION DES TERMES
Après la dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’atteinte oculaire dans le diabète (rétinopathie diabétique) est la deuxième cause de déficience visuelle en Europe et en Amérique du Nord, et la première cause de cécité chez les 20 à 70 ans. En Allemagne, le diabète est la maladie métabolique la plus répandue, touchant plus de 4,5 millions de personnes. En Suisse, la fréquence est estimée à au moins 4,9 % chez les hommes et 3,7 % chez les femmes (environ 350 000 personnes). À partir de la quarantième année, l’incidence du diabète augmente jusqu’à 16 % chez les hommes et 12 % chez les femmes de 75 à 84 ans. Entre 1995 et 2008, parallèlement à une augmentation du nombre de personnes en surpoids, le diabète a augmenté de manière significative, en particulier chez les hommes. Entre-temps, le diabète de type 2 s’est transformé en une épidémie mondiale et représente aujourd’hui 4 % du coût total des soins de santé (estimation de l’OFSP 2012). Des altérations au niveau des yeux (en particulier de la rétine) sont observées chez près de 18 % des diabétiques de type 2 au moment du diagnostic. Une bonne vision est souvent assimilée, à tort, à une rétine saine ne nécessitant pas de traitement. Les troubles visuels sont un symptôme tardif, qui n’est observé qu’après plusieurs années si la maladie a progressé et qu’aucun traitement de la rétine n’a été effectué. La cause la plus fréquente des troubles visuels associés au diabète est un gonflement du centre de la rétine (œdème maculaire). Il est moins fréquent dans le diabète de type 1, autour de ⅓, que dans le type 2 où un œil est touché dans 55 % des cas et les deux yeux dans 45 % des cas.
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DIAGNOSTIC
Lésion rétinienne diabétique avancée, B = saignement, E = dépôt de protéines, L = foyer laser, S = nerf optique, G = vaisseaux, M = macula : zone d’acuité maximale
Nous comprenons de mieux en mieux les interrelations des facteurs individuels dans la progression de la maladie, ce qui permet de mieux la traiter. Au cours de 10 à 15 dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans le traitement des dommages causés aux gros vaisseaux, ce qui a permis de réduire considérablement les risques et les complications cardiovasculaires. En raison de l’augmentation de l’âge moyen de la population, le nombre de diabétiques va continuer d’augmenter et de plus en plus, parmi eux, arriveront au stade où le diabète a pour particularité l’endommagement progressif des petits vaisseaux (microangiopathie). Cela se manifeste particulièrement dans les reins (néphropathie), les nerfs (neuropathie) et la rétine.
Causes et conséquences de la maladie métabolique diabétique
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TRAITEMENT
Depuis les années 1980, la thérapie laser est l’élément central du traitement des altérations de la rétine diabétique. Elle a pour effet un meilleur approvisionnement en oxygène des zones rétiniennes, qui sont alors mieux irriguées après que les rétines non irriguées aient été traitées au laser. Bien que la thérapie au laser n’apporte que rarement une amélioration fonctionnelle, elle réduit considérablement, et à long terme, le risque de perte d’importante perte de la vision. À l’avenir, de nouveaux procédés laser plus doux permettront probablement d’obtenir encore plus de résultats avec moins de dommages tissulaires.
Par le passé, un trouble de la vision causé par le diabète ne pouvait être traité si une hémorragie à l’intérieur de l’œil (le corps vitré) en était la cause. S’il s’agissait d’une lésion du centre de la rétine, on ne pouvait rien faire si ce n’est améliorer le contrôle de la glycémie et de la pression sanguine, ce qui explique pourquoi plus de 20 % des diabétiques en phase avancée sont devenus en grande partie aveugles. Depuis près de 15 ans maintenant, des médicaments sont injectés dans la cavité vitréenne. Bien que très coûteux, ce traitement qui n’est efficace que pendant une courte durée (1 à 3 mois), peut être répété si nécessaire et a pour résultat un rétablissement rapide de l’acuité visuelle et une stabilisation temporaire de la rétine, en attendant que la vision soit stabilisée par un traitement laser et que le diabète soit mieux contrôlé. Cependant, cela prend souvent plus d’un an. De nouveaux traitements médicamenteux, agissant sur les problèmes essentiels au niveau des cellules de soutien et de nutrition des vaisseaux sanguins, sont actuellement en cours d’essais cliniques. Ils semblent pouvoir réduire le risque de déficience visuelle grave et la nécessité d’une thérapie au laser, mais ne peuvent pas arrêter la progression de la rétinopathie diabétique. Par conséquent, les procédures chirurgicales, en particulier la vitrectomie (ablation du corps vitré), sont moins fréquemment utilisées et, en règle générale, seulement lorsque les options médicamenteuses n’ont pas abouties. Afin de maintenir la fonction visuelle et la qualité de vie sur le long terme, on traite en premier lieu les conséquences du trouble métabolique diabétique et les dommages vasculaires qui en résultent dans tout le corps, avec une régulation stricte de la glycémie et de la pression artérielle et un contrôle des graisses. Une glycémie élevée, mais avant tout de fortes fluctuations du taux de sucre contenu dans le sang, affectent durablement les petits vaisseaux rétiniens. Une pression sanguine élevée qui n’est pas suffisamment réduite, accélère la progression des altérations oculaires des diabétiques, en particulier l’évolution vers une forme plus agressive. C’est pourquoi, tout patient atteint de diabète doit être suivi par un ophtalmologiste, même en l’absence de gênes ou de symptômes oculaires. Le traitement au laser des altérations rétiniennes diabétiques doit être initié lorsque la circulation sanguine dans la rétine est perturbée, et avant qu’une déficience visuelle ne survienne.