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Kommentar
primum nil nocere
Die Diskussion, welche nach dem zitierten Artikel von Lurie und Wolfe sowie dem Kommentar von Marcia Angell im New England Journal of Medicine entbrannte (siehe vorhergehender Artikel in diesem Bulletin), zeigt eine weitere, sich ausdehnende Kluft zwischen Nord und Süd. Die Frage, wie Forschung in Süd-Ländern gestaltet werden soll, teilt die Fachwelt in ethische Puristen (Fundamentalisten), welche Anspruch auf universell geltende ethische Prinzipien erheben, und in operationelle Pragmatiker (Realisten), welche die Möglichkeit einräumen, Grundsätze den jeweiligen Bedürfnissen entsprechend anzupassen.
Im Artikel wird vor allem das Prinzip von Placebo-kontrollierten Studien (in der Verhütung der Übertragung von HIV von der Mutter auf das Kind) als Standard kritisiert — dies unter dem Gesichtspunkt, dass schon eine effektive, aber teure und aufwendige Verhütungsmethode bekannt ist. Dieser Grundsatz der Placebo-Kontrolle ist in unseren Breitengraden ebenfalls nicht mehr unumstritten. Auch in der Schweiz möchte ich häufig wissen, ob eine Behandlungsmethode A besser (oder günstiger) ist als die Methode B; der Vergleich zur Nichtbehandlung oder zum Placebo ist in der Praxis vielfach irrelevant. Diese Kritik entspricht der Einschätzung vieler Ärzte, und eine Anpassung der medizinischen Forschung ist diesbezüglich wünschenswert.
Wesentlich umstrittener sind die Vorwürfe, dass es sich um “unethische” Versuche handelte, da bei gewissen Schwangeren der Kontrollgruppe keine Interventionen (medikamentöse oder andere Prävention) durchgeführt wurden. Die Frage nach den ethischen Prinzipien der Forschung müssen vom Standpunkt der hauptsächlich Betroffenen betrachtet werden, demjenigen der Versuchspersonen und der Patienten, zu deren Schutz Richtlinien geschaffen wurden. Die Erwartungen, die soziale Verantwortung und die Risikobereitschaft sind jedoch sehr unterschiedlich. In einer Süd-Gesellschaft mit ausgeprägten familiären Strukturen können individuelle Kriterien als weniger wichtig eingestuft werden als beispielsweise in der Individuums-orientierten Nord-Gesellschaft. Die Ethik ist gebunden an Wertvorstellungen und gesellschaftliche Normen. Daraus leite ich ab, dass die Interpretation, was als “ethisch” vertretbar zu betrachten ist, nicht universell gültig beantwortet werden kann. Unsere (und speziell die im New England Journal angesprochenen US-amerikanischen ethischen Richtlinien) können nicht als weltweit geltender Massstab eingesetzt werden.
Der Grundsatz, wonach Nord-Institutionen nach ethischem Nord-Standard forschen, ist prinzipiell richtig, sofern es sich um Ziele handelt, welche die Nord-Gesellschaft betreffen. Ein stures Beharren auf solchen Richtlinien kann aber die Zusammenarbeit mit andern Regionen (z.B. des Südens) erschweren oder gar verunmöglichen. In der Nord-Süd-Zusammenarbeit müssen beide Partner für die ethischen Grundsätze bestimmend sein und nicht nur der Geldgeber im Norden. Dies gilt vor allem für Studien mit dem Ziel, Lösungen für Probleme des Südens zu finden. Ein einseitiges Setzen von Standards durch Nord-Länder birgt die Gefahr eines “ethischen und medizinischen Imperialismus“.
Als Arzt, der in Nord und Süd tätig ist, wünsche ich mir Studien, die mit breiter medizinischer und ethischer Zustimmung Fragen beantworten und Behandlungen oder Methoden aufzeigen, welche am Studienort selbst in der Prävention und Behandlung angewendet werden können. Dabei muss immer der Grundsatz gelten, dass niemand zu Schaden kommt (primum nil nocere).
Bernhard R. Beck, 1992-1994 als Arzt in Zimbabwe tätig