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La pratique régulière d’une activité physique est reconnue de longue date pour ses multiples bénéfices sur la santé. A l’heure actuelle, la moitié de la population suisse s’entraîne plusieurs fois par semaine. Les activités en tête de liste sont la randonnée, le cyclisme, la natation, le ski alpin, la course à pied et le fitness. La participation des femmes et des seniors a augmenté ces dernières années et la majorité des sportifs pratique plusieurs activités différentes.1 Parmi les motivations rapportées, la santé vient en deuxième position après le fait d’être au contact de la nature.1 Ceci dit, en Suisse, environ un quart des sportifs, soit environ 1 330 000 personnes, même s’ils ne sont pas sportifs professionnels, restent en quête de performance, s’entraînent régulièrement intensément et participent à des compétitions ou manifestations sportives.1 Par ailleurs, 40% des personnes sédentaires disent vouloir reprendre une activité physique.1
A l’heure actuelle, 8% de la population suisse est victime chaque année d’un accident de sport.1 Par ailleurs, le taux de morts subites, liées à une activité physique, a augmenté ces dernières années. Le risque relatif de mort subite est jugé 2,5 fois plus important chez les sportifs italiens de moins de 35 ans par rapport à la population non sportive.2 La quantification de ce risque sur la population américaine est à l’heure actuelle difficile à préciser.3 Ces décès sont le plus souvent d’origine cardiaque (90%).4 Une distinction existe entre les moins de 35 ans, chez qui les étiologies principales sont surtout les pathologies cardiaques congénitales ou acquises, et les plus de 35 ans chez qui la cardiopathie ischémique est l’étiologie principale. La cardiomyopathie hypertrophique a été identifiée aux Etats-Unis comme étant la première cause de mort subite liée au sport chez les moins de 35 ans (35%), suivie par les anomalies coronariennes congénitales (17%).2,3 Dans une étude prospective, en Italie, dont 49 personnes mortes subitement étaient des jeunes sportifs de haut niveau, c’est la dysplasie ventriculaire droite arythmogène qui a été identifiée comme première cause de mort subite (22,4%), suivie de l’athérosclérose coronarienne précoce (18,5%)4 puis des anomalies congénitales coronariennes (16,3%).2 La cardiomyopathie ventriculaire gauche n’a été identifiée comme responsable que de 2% des décès (contre 7,3% dans la population jeune non sportive) dans cette étude.2 Les traumatismes thoraciques directs (commotio cordis) sont la source de morts subites d’origine cardiaque et nos collègues lausannois précisent dans une revue de la littérature datant de 2006 qu’en leur présence, les anomalies cardiaques congénitales anatomiques, les cardiomyopathies et l’athérosclérose représentent 75% des étiologies de morts subites d’origine cardiaque.4 Selon les auteurs, les origines ethniques, génétiques et géographiques des différences de prévalence, relativement importantes, ont donc été décrites. L’activité physique n’est, ceci dit, pas considérée comme étant en elle-même la cause des morts subites mais agit probablement comme catalyseur chez les personnes avec une pathologie cardiaque sous-jacente.4
Parmi les étiologies non cardiaques les plus fréquentes, responsables de morts subites liées au sport, on peut citer les coups de chaleur, les accidents vasculaires cérébraux, l’asthme et les problèmes liés au trait thalassémique.3,4 A quoi s’ajoute encore la consommation de drogues illicites et de suppléments nutritifs.3
Les activités qui sont le plus à risque de mort subite sont théoriquement celles qui ont les contraintes dynamiques et statiques les plus importantes. Ce point est précisé plus bas. Aux Etats-Unis, le football américain et le basketball ont été décrits comme plus à risque de morts subites 3 mais la popularité de ces activités (avec un plus grand nombre de participants) est à prendre en compte.4 Parmi les autres facteurs de risque, on trouve le genre masculin (indifféremment de l’âge) et le fait d’avoir une peau noire (50% des morts subites aux Etats-Unis).3,4 Parmi la population américaine de moins de 35 ans, les adolescents semblent plus à risque 4 sinon, au-delà de 35 ans, le risque de mort subite semble augmenter avec l’âge.
En ce qui concerne la personne de plus de 65 ans, il n’est pas trop tard pour devenir actif, en retirer des bénéfices pour la santé (somatiques, psychologiques et cognitifs), et prolonger son indépendance fonctionnelle. Ceci pour autant que l’activité soit adaptée aux capacités et aux comorbidités et que son initiation soit progressive.
Cet article ne parle pas de l’examen de préparticipation pour les personnes handicapées ni des personnes avec des pathologies cardiaques déjà diagnostiquées, et pour lesquelles des recommandations spécifiques existent.
Aux Etats-Unis, l’examen de préparticipation est utilisé de routine dès l’adolescence, dans les écoles, depuis près de 40 ans, sans toutefois qu’il y ait une homogénéité législative.3,5 En France, il est obligatoire depuis 1999 pour l’obtention d’une licence sportive dont la validité est annuelle (licence obligatoire pour la participation aux compétitions et même parfois pour certaines activités non compétitives). En Italie, l’examen de préparticipation est obligatoire pour tous les sportifs faisant des compétitions de longue date.
Obligatoire en Suisse par le passé pour certaines courses à pied, il ne l’est plus actuellement, avec pour exception la plongée sous-marine. Le sportif a donc, en Suisse, en principe le droit de «choisir de ne pas savoir» et de ne pas pratiquer cet examen de dépistage.4 De fait, la majorité des demandes d’évaluation auxquelles sont confrontés les médecins de premier recours suisses romands émanent soit de sportifs participant à des compétitions en France, soit de particuliers soucieux de leur santé, soit encore de sociétés ou clubs sportifs lors d’événements, comme par exemple en boxe. La Fédération des médecins suisses a édité en 2002 une directive pour la prise en charge médicale des sportifs, précisant notamment le devoir d’information sur les risques et conseils quant à une activité adaptée. Elle précise par ailleurs le comportement à adopter en cas de conflit entre le principe de protection de la santé du sportif et celui de son autonomie (par exemple s’il souhaite participer à une activité alors qu’elle constitue un risque jugé trop important pour lui ou pour les autres) et peut servir de guide dans les situations où le médecin est mandaté par un tiers (club). Elle donne également quelques précisions sur l’utilisation de substances dopantes, sur lesquelles nous ne revenons pas ici. Cette directive est accessible via le lien www.fmh.ch/files/pdf2/Anhang_5_FR.pdf.
En Suisse, l’examen de préparticipation peut être pratiqué par un médecin de premier recours et ne nécessite pas un avis spécialisé d’emblée (pour la plongée l’examen doit être fait par un médecin certifié, mais pas forcément spécialiste du sport). En France, les candidats à la pratique de sports dits extrêmes (tels que combat, alpinisme de pointe, sports aériens/sous-marins) doivent être évalués par un spécialiste du sport. En Italie, les médecins spécialistes du sport sont responsables de l’examen de préparticipation pour toutes les activités.
A l’heure actuelle, une multitude de documents pour l’examen de préparticipation est disponible sur internet. Il s’agit principalement de formulaires de type «check-list» portant sur l’anamnèse des antécédents, comorbidités et habitudes ainsi que sur l’examen clinique. Ils sont édités par les différentes fédérations sportives et/ou sociétés médicales des différents pays et font preuve d’hétérogénéité. Elle reflète celle des pratiques (et vice et versa). Swiss Olympic a également édité une série de formulaires accessibles sur le lien www.swissolympic.ch/fr/Sport-d-elite-et-releve/Federations/Médecine-du-sport/Documents-à-télécharger. En France, les fédérations des différents sports ont établi des documents spécifiques à chaque activité, ils sont par exemple disponibles sur le site : www.entremed.fr/rubrique/contre-indications_sportives.php.
L’examen de préparticipation a pour objectifs principaux de détecter les situations prédisposant à des blessures et celles pouvant avoir un risque vital/invalidant, ou favoriser la progression d’une pathologie.3 Les objectifs secondaires sont l’évaluation globale de l’état de santé, l’information et l’éducation de la population, et parfois la détermination du niveau d’aptitude. Souvent, cet examen est demandé par des adultes «en bonne santé», qui le considèrent comme une formalité administrative. De même, il est parfois perçu par le médecin comme une formalité qui se règle en trois minutes, alors qu’il peut s’agir d’une des rares opportunités d’interaction directe et individualisée avec un professionnel de la santé et que son rôle dans la prévention et l’éducation (par exemple quant aux symptômes qui devraient amener à consulter) est essentiel et non controversé.3,4
L’examen peut s’effectuer principalement sous deux formes : dans un cabinet médical, par le médecin comme toute autre consultation, ou sous forme de stations par lesquelles passent plusieurs sportifs d’une équipe les uns après les autres. Cette dernière façon de procéder peut permettre la participation d’autres professionnels (physiothérapeutes, préparateurs physiques, etc.) mais devrait se terminer par une synthèse des données avec prise de décision par un médecin.3
En ce qui concerne le moment et la fréquence de cet examen, les recommandations sont principalement éditées par les sociétés de cardiologie. L’American Heart Association (AHA) recommande un dépistage cardiaque pour les personnes s’entraînant régulièrement et participant à des compétitions (professionnelles ou pas) en distinguant les 12-19 ans des 20-35 ans.3 La Société européenne de cardiologie (ESC) s’adresse indifféremment aux sportifs de moins de 35 ans.2 Ces recommandations sont résumées dans la figure 1. Nos collègues lausannois ont édité des recommandations globalement similaires à celles de l’ESC en précisant les questions anamnestiques qui leur semblent essentielles (avec un accent sur le dépistage des pathologies cardiaques).4 Les recommandations concernant les personnes de plus de 35 ans ne précisent pas de moment/fréquence pour l’examen de préparticipation. Elles sont détaillées plus bas dans le chapitre sur les examens complémentaires.
Indépendamment de l’aspect cardiaque, effectué suffisamment tôt avant le début de l’activité (au moins six semaines), cet examen permet de prendre en charge une grande partie des problématiques mises en évidence et idéalement de les soigner et/ou de prendre des mesures d’adaptation afin de permettre la pratique de l’activité au moment souhaité.5 Il est important de préciser au sportif qu’il reste de sa responsabilité d’informer son médecin de toute nouvelle situation en lien avec sa santé survenant entre l’examen et le début de la pratique sportive en question.
Lorsqu’une situation potentiellement à risque est mise en évidence, plusieurs principes permettent de guider la décision d’autoriser ou non l’activité sportive.5 Ils sont résumés dans le tableau 1. Le degré de contrainte cardiovasculaire et le risque de collision (sports dits de contact) doivent donc être considérés.6 Ils peuvent être classés sur la base des pics de contraintes statiques et dynamiques atteints en compétition comme dans le tableau 2. Ceci dit, des valeurs plus élevées peuvent être atteintes lors des entraînements. L’augmentation de la composante dynamique est définie en fonction de l’estimation de la consommation maximale en oxygène (VO2 max) atteinte qui résulte en une élévation du débit cardiaque. L’augmentation de la composante statique est définie par l’estimation du pourcentage de la contraction musculaire volontaire maximale (CVM) atteinte qui résulte en une croissance de la charge tensionnelle musculaire.7 Une autre façon de classer l’intensité des activités est de les définir par rapport à l’équivalent métabolique (MET). Un MET correspondant au métabolisme de base de repos assis (consommation de 3,5 ml O2/kg/minute).8 Une activité dite d’intensité basse correspond à une activité de moins de 3 MET, une activité est dite modérée entre 3 et 6 MET, et une activité est intense à plus de 6 MET. Cette façon de classer les activités est toutefois limitée par la variabilité individuelle de la tolérance à l’effort. La consommation maximale en oxygène (VO2 max) diminue de 10% par décennie dès l’âge de 25 ans. Une personne âgée pourra avoir pour un même équivalent métabolique une activité plus vigoureuse qu’une personne jeune et sportive.9 Une liste détaillée d’activités physiques (sportives ou non) et de leur équivalent métabolique est disponible sur le compendium des activités physiques de B. Ainsworth et coll.8 A titre d’exemple, le sommeil correspond à 0,9 MET, une course à pied à 17,5 km/h correspond à 18 MET, aller au travail à vélo à une vitesse de 16 km/h correspond à 4 MET, etc.8 Une personne est considérée sédentaire si son activité physique cumulée sur une semaine est inférieure à 2 MET/heure.8
Comme dans la majorité des consultations en médecine, l’anamnèse est essentielle et permet de détecter environ 75% des situations nécessitant des investigations ou un traitement/adaptation avant d’autoriser l’activité.5
L’exactitude de l’anamnèse dans ce contexte sportif est plus difficile à obtenir que dans la situation d’un patient venant chercher une réponse à un symptôme.5 Environ la moitié des accidents vasculaires sont précédés de prodromes non signalés au médecin et la majorité des sportifs disent ne pas consulter spontanément à l’apparition d’un symptôme anormal à l’effort !10 La partie anamnestique, si elle est remplie par le sportif lui-même, peut renforcer un peu sa responsabilité s’il décide de ne pas mentionner une information afin d’assurer sa participation sportive. Nous passons en revue ici quelques points qui nous paraissent intéressants ou importants dans le contexte de l’activité sportive.
Le tabagisme devrait être évité 2 heures avant et/ou après une activité sportive. Le tabac crée en effet un état vasospastique aigu (en particulier coronarien) qui s’additionne à l’inflammation et l’hyper-agrégabilité plaquettaire transitoires générées par le sport. Le risque de thrombus obstructif en est donc majoré.10
En ce qui concerne l’alcool, la consommation excessive n’est pas moins fréquente dans la population sportive que dans la population générale. Les recommandations sont d’éviter la consommation au-delà d’une consommation sociale de faible teneur en alcool durant les 48 heures précédant l’activité. En ce qui concerne la consommation d’alcool après l’effort, il est recommandé de bien se réhydrater et de consommer des aliments pour retarder son absorption.11
La caféine, de par son effet diurétique, favorise la déshydratation et est donc à consommer avec prudence avant l’activité.
La liste de médicaments est ici, comme dans toute autre situation médicale, importante à préciser. Par exemple (et entre autres) à la recherche d’interactions médicamenteuses favorisant les QT longs.
L’évaluation du recours à des suppléments et/ou à des substances dopantes est également nécessaire. Le site www.antidoping.ch et celui de l’agence mondiale antidopage www.wada-ama.org/fr/ permettent de trouver des informations sur le sujet.
La recherche d’allergies est standard et, dans certaines situations, il est recommandé d’avoir à proximité un Epi-pen.
Les ATCD à systématiquement rechercher sont ceux d’une restriction sportive et son motif.
Un ATCD de coup de chaleur, défini par une température centrale de plus de 40°C, accompagnée de symptômes neurologiques (allant de céphalées ou d’irritabilité, jusqu’à l’état confusionnel, convulsions, voire coma), met le sportif plus à risque de récidive. Il doit donc motiver une série de conseils quant à l’importance d’une acclimatation progressive, tant à la chaleur et à l’humidité qu’à l’intensité de l’activité.6 Tout comme l’éviction des efforts en cas de privation de sommeil, et la nécessité d’éviter la déshydratation et ses facteurs favorisants (alcool, fièvre, caféine, etc.).10
Parmi les comorbidités qui peuvent avoir un impact sur l’activité physique, l’état grippal récent met le sportif à risque de myocardite et donc de mort subite. L’activité physique intense est donc déconseillée durant les huit jours suivant l’état grippal ou en cas d’état fébrile.10 La mononucléose, elle, induit un risque de rupture splénique principalement dans les 3-4 premières semaines de l’infection.
La présence d’un trait thalassémique augmente le risque d’infarctus splénique et de thromboembolisme, notamment en altitude ou lors de la plongée12 et le patient doit en être informé.
La présence d’un organe unique ou d’une transplantation implique une évaluation individuelle des risques, notamment lors de sports de contact ou avec projectiles qui sont donc parfois à déconseiller.6 Des protections peuvent être proposées dans certaines situations.
Sur le plan dermatologique, les lésions contagieuses peuvent justifier une exclusion temporaire, notamment pour les sports de contact.10,13 Il est à noter que, selon les germes, les recommandations pour le retour à l’activité varient.13
Les facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) «standards» sont bien sûr à rechercher. En 2007, l’AHA a réédité les douze points à vérifier systématiquement : huit concernent l’anamnèse et quatre l’examen clinique (décrit plus bas). Une réponse positive étant jugée suffisante pour motiver une consultation de cardiologie.3
Y a-t-il une douleur thoracique ou un inconfort à l’effort ?
Y a-t-il eu une syncope ou présyncope à l’effort ?
Le sportif décrit-il une fatigue inexpliquée ou excessive associée à l’effort (tolérance à l’effort) ?
Est-il connu pour un antécédent de souffle cardiaque ?
Est-il connu pour une hypertension artérielle (HTA) ?
L’anamnèse familiale met-elle en évidence une mort subite avant 50 ans d’une cause cardiaque (avant 60 ans lorsque le dépistage s’adresse à une personne de plus de 35 ans) ?14
Y a-t-il eu une invalidité d’origine cardiaque chez un proche de premier degré avant 50 ans ?
Est-ce qu’un diagnostic (Dx) de cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie dilatée, syndrome du QT long, syndrome de Marfan, ou autre arythmie cliniquement significative a été posé ?
L’ESC ajoute à ces huit points la recherche de palpitations à l’effort.
Parmi les autres éléments à prendre en compte, la présence d’un ATCD de maladie de Kawasaki (ou d’une autre anomalie coronarienne) doit motiver un avis cardiologique. Et la possibilité de maladie de Chagas doit également être évaluée.
En présence d’une HTA, la prudence est de mise lors des activités à prédominance statique (autrement dit isométriques) telles que la musculation. Il n’existe pas à ce jour de recommandation quant au suivi de la tension artérielle pendant l’effort pour les personnes sous traitement anti-hypertenseur. Un enregistrement sur 24 heures avec une activité physique ou éventuellement un test d’effort peuvent être utiles dans certaines situations. Une HTA chez le jeune doit bien sûr motiver une consultation de néphrologie.
D’un point de vue général, il est important de se rappeler que la déshydratation même modeste diminue la performance myocardique (et sportive en général). Elle augmente aussi le risque de troubles du rythme et de thrombus intracoronarien. L’hydratation est tout aussi importante avant et pendant l’effort qu’après. L’arrêt brutal d’une activité intense majore également le risque rythmique, et il est important de recommander aux sportifs la pratique d’un échauffement et d’un retour au calme de dix minutes.10
En ce qui concerne les personnes peu entraînées, leur risque d’angor et de trouble du rythme est majoré lors d’activités physiques pratiquées dans des conditions météorologiques extrêmes (< 5°C, > 30°C, pics de pollution, humidité importante) 10 qui devraient donc être évitées.10 Par ailleurs, le risque d’accident cardiovasculaire étant transitoirement augmenté lors d’une activité intense, une reprise progressive est de mise après une période sédentaire surtout chez les plus de 35 ans. En effet, dans cette population, la pratique d’une activité relativement intense mais irrégulière augmente le risque d’arrêt cardiaque ou d’infarctus myocardique.
Au-delà de la recherche de céphalées, les ATCD de commotion cérébrale et de traumatisme crânio-cervical, ainsi que le mécanisme impliqué, les symptômes associés et leur durée doivent systématiquement être recherchés.15 Les sports mettant les personnes le plus à risque sont ceux de contact. Il est nécessaire de les informer que les protections de type casque peuvent protéger de fractures ou de lacérations, mais que leur effet protecteur dans les commotions est controversé. Certaines conditions préexistantes, comme par exemple, les migraines, l’état anxio-dépressif, les troubles de l’attention, ont été identifiées comme facteur de risque de complication.15 L’activité physique ne devrait pas être poursuivie le jour de la commotion ni en cas de persistance de symptômes inhabituels ou encore si le sportif est toujours sous médicament qui pourrait masquer des symptômes.15 Par ailleurs, en présence de plusieurs accidents consécutifs ayant entraîné des commotions cérébrales (surtout dans la même année), une évaluation spécialisée est indiquée.
Les ATCD de convulsions doivent également être recherchés, non pas que l’épilepsie soit une contre-indication en soi, surtout si elle est bien contrôlée. Mais elle devrait être discutée avec le spécialiste, notamment en cas de crise datant de moins de cinq ans.10 Certaines activités telles que les sports aquatiques, le tir à l’arc, la musculation, les sports d’altitude, le cyclisme, la boxe, le parachutisme, etc. devront être pratiquées avec précaution, voire évitées.
La présence de dyspnée ou de toux à l’effort (ou après l’effort) doit être recherchée. La présence d’un asthme ne contre-indique pas l’activité physique pour autant que l’adhérence thérapeutique soit bonne, que le patient ait compris quel traitement utiliser à quel moment et sache s’arrêter avant l’escalade des symptômes. Il est par ailleurs conseillé que le traitement soit facilement accessible. La plongée sous-marine n’est par exemple pas recommandée en cas d’asthme nécessitant un traitement quotidien.16
Le bronchospasme déclenché par l’effort est une entité qui peut être présente sans diagnostic d’asthme. Le rapport entre volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) avant l’effort et 30 minutes après l’effort permet de définir son degré de gravité et est mesurable avec une spirométrie au cabinet du généraliste. Si le diagnostic est posé, l’échauffement progressif systématique est encore une fois à recommander, accompagné de l’inhalation quinze minutes avant l’activité d’un bêta-2 agoniste de courte durée d’action.17 Le sportif devrait être informé de la possible accoutumance à long terme à ce traitement avec diminution de son efficacité. En cas de réponse insuffisante ou d’utilisation quasiment quotidienne de ces bêta-2 agonistes, un traitement quotidien de corticoïdes inhalés ou d’antileucotriènes peut être proposé.17 L’alternative étant la prescription d’un stabilisateur mastocytaire (tel que l’acide cromoglicide) ou encore l’inhalation d’un anticholinergique avant l’activité.17
En présence de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’activité physique reste recommandée mais devrait, au moins initialement, être coordonnée avec un pneumologue.18
Les douleurs et tuméfactions ainsi que les anciennes lésions et leurs séquelles sont à rechercher puisqu’elles sont un facteur de risque de développement d’arthrose. Les activités diffèrent sur le plan des contraintes articulaires. Leur sélection en fonction de ces niveaux et leur alternance font partie de la prévention du développement de l’arthrose.19 En cas d’arthrose avérée, le risque de progression n’est pas clairement établi à l’heure actuelle. Le bénéfice sur la douleur est reconnu pour les activités telles que les exercices aérobiques de type endurance (vélo, marche à pied, natation), les exercices de résistance (renforcements musculaires spécifiques) et les étirements musculaires. La tolérance reste toutefois variable en fonction de l’articulation, du degré de l’arthrose et de l’activité. Certaines pratiques sportives peuvent être recommandées (golf, ski de fond, cyclisme, aviron, natation, escalade). La course à pied, souvent controversée, peut être recommandée mais à dose modérée.19 L’avis du médecin spécialiste du sport permet d’adapter au mieux les activités.
Enfin, l’utilisation d’équipements adéquats (orthèses), par exemple en cas de laxité ligamentaire, peut permettre une pratique plus sûre.19
La triade de la femme sportive définie par la présence de troubles du comportement alimentaire, du cycle menstruel et une masse osseuse basse est à rechercher. Sa présence nécessite une prise en charge pluridisciplinaire prenant en compte tant les aspects psychologiques, nutritionnels et gynécologiques qu’endocriniens.20 Parmi les éléments de l’anamnèse et du status qui peuvent mettre sur la piste de cette triade, on peut citer des manifestations générales (fatigue, intolérance au froid, poids), cutanées (lanugo), neuro-psychologiques, cardiovasculaires (bradycardie, hypotension), ORL et dentaires (érosion de l’émail sur vomissements, rhinite, pharyngite, tuméfaction parotidienne), digestives, urogénitales et ostéo-articulaires (blessures à répétition, fractures de fatigue).
En ce qui concerne la femme enceinte ne pratiquant pas habituellement d’activité sportive, une évaluation de préparticipation est indiquée.21 Si la grossesse est sans complication, la pratique sportive est à promouvoir, que la femme ait été précédemment active ou non. Les contre-indications absolues à l’activité sportive sont d’origine obstétricale pour la plupart hormis certaines pathologies cardiaques et respiratoires telles que le syndrome restrictif. L’asthme n’est pas une contre-indication absolue mais peut nécessiter un avis spécialisé. Les activités augmentant le risque de chutes ou de traumatisme abdominal, ainsi que les sports de contact devraient être évités et la plongée comme les sports d’altitude ne sont pas recommandés. En cas d’efforts prolongés (plus de 45-60 minutes), la perte calorique devra être compensée. Le maintien d’un degré d’hydratation adéquat est, ici aussi, essentiel, l’hyperthermie étant potentiellement néfaste pour le fœtus. Par ailleurs, en raison d’une laxité ligamentaire augmentée, le risque de lésion articulaire est majoré et à prendre en considération selon l’activité envisagée.
D’une façon générale, la pratique s’adapte comme dans une consultation «standard» à l’anamnèse et l’examen clinique.
Il n’y a pas de laboratoire à pratiquer systématiquement et, par exemple, l’anémie ou le trouble électrolytique qui favoriserait une arythmie sont à chercher en fonction du degré de probabilité et de risque.
Il en va de même de l’imagerie, avec toutefois une précision à apporter au sujet de la colonne cervicale qui, si elle doit faire l’objet d’un examen radiologique, devrait en principe inclure un examen fonctionnel en flexion-extension.
En ce qui concerne les indications à l’électrocardiogramme (ECG) de repos et au test d’effort cardiaque, les recommandations américaines et européennes diffèrent. Pour les sportifs de moins de 35 ans, elles sont résumées dans la figure 1. L’indication à l’ECG est la différence la plus discutée dans la littérature. Il est recommandé par l’ESC ainsi que par le Comité international olympique, mais pas par l’AHA. L’ESC se base principalement sur l’expérience italienne (unique, sur près de 25 ans), aboutissant à la conclusion que l’ajout d’un ECG à l’anamnèse et au status, en augmentant la sensibilité de détection de la cardiomyopathie hypertrophique chez le jeune sportif, diminue suffisamment le nombre de morts subites pour être indiqué.2,3
Parmi les principaux arguments avancés contre la pratique systématique de cet ECG, on trouve le rapport coût-efficacité jugé défavorable par les Américains, dans le contexte d’un dépistage de dimension nationale.3 Ceci pour plusieurs raisons :2,3,5,22
l’examen est jugé peu spécifique dans le contexte de modifications physiologiques fréquentes, liées au sport.
La population sportive à dépister aux Etats-Unis est estimée à dix millions de personnes par année.
Les pathologies cardiaques à dépister sont à la fois multiples et avec des sensibilités-spécificités différentes.
La prévalence globale des pathologies cardiaques à dépister dans la population sportive est faible (entre 0,2 et 0,7%).
L’ECG n’est pas sensible pour le dépistage des anomalies coronariennes congénitales, celles dues au syndrome de Marfan, ni pour les tachycardies ventriculaires catécholaminergiques, ou encore pour le dépistage de la cardiopathie ischémique.
A large échelle, le taux de faux positifs dépasserait probablement les vrais positifs, avec tous les effets néfastes que cela peut engendrer.
Dans la situation américaine actuelle, recommander la pratique de l’ECG de routine impliquerait un réaménagement majeur tant sur le plan financier (coût théorique estimé à 3,4 millions de dollars pour éviter une mort subite dans leur population) que sur le plan des ressources humaines et organisationnelles (différentes des italiennes). Ceci dans la perspective de santé publique où d’autres pathologies plus fréquentes mériteraient peut-être plus de ressources.
Ceci dit, l’AHA ne se positionne pas contre la pratique de cet ECG dans des contextes plus petits ou d’initiatives privées. Les points suivants résument les aspects en faveur de l’ECG de repos dans le contexte qui nous intéresse ici :2–5,22
l’ECG est plus sensible que l’anamnèse et l’examen physique pour diagnostiquer les arythmies et les troubles de la conduction : anomalies du QT, blocs congénitaux, syndrome de Brugada (syndrome autosomal dominant responsable de troubles graves du rythme ventriculaire) et syndromes de préexcitations. L’augmentation de sensibilité par l’ajout de l’ECG est estimée à plus de 75% pour la cardiomyopathie hypertrophique et à plus de 90% pour toutes les cardiopathies confondues.
Il peut être utile pour le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche (l’ECG étant alors pathologique dans plus de 90% de ces cas), en cas de myocardite, ou encore de dysplasie ventriculaire droite arythmogène (avec toutefois jusqu’à 50% de faux négatifs pour cette dernière).
Globalement, sa valeur prédictive positive est de plus de 95%, et la présence d’une pathologie cardiaque avec un ECG normal reste faible.
Il n’est pas très cher.
La diminution des morts subites est estimée de 90% en Italie suite à son introduction systématique (sans que le taux de morts subites dans la population non dépistée n’ait diminué sur la période étudiée).
L’incidence des morts subites semble trois fois supérieure chez les moins de 35 ans italiens que celle estimée aux Etats-Unis, estimation américaine par ailleurs remise en question.22
En ce qui concerne la population âgée de plus de 35 ans, les recommandations de l’AHA et de l’ESC sont résumées dans les figures 2 et 3.3,9 Pour les plus de 35 ans, l’ESC distingue les personnes sédentaires des personnes déjà actives et le degré d’intensité des activités envisagées/pratiquées.9 Elle recommande par moment le recours à l’auto-évaluation des FRCV par le sportif à l’aide d’un formulaire dont les questions sont reprises dans le tableau 4.9 La méthode de stratification du risque cardiovasculaire, utilisée par l’ESC, est celle du SCORE.9 L’AHA quant à elle s’adresse soit aux plus de 35-40 ans, soit aux plus de 65 ans sans distinction sédentaire/sportif et utilise pour la stratification du risque cardiovasculaire le score de Framingham.
Par ailleurs, concernant l’ECG, l’impact des faux positifs (estimés entre 10 et 25% par l’AHA3 et entre 3,7 et 7% par les auteurs de l’étude italienne 22) doit être pris en considération. La présence de modifications électrocardiographiques physiologiques, liées au sport, est estimée entre 10 et 40%.3 Parmi les plus fréquentes, on peut mentionner la bradycardie sinusale, le bloc atrio-ventriculaire de premier degré, le bloc de branche droit incomplet, la repolarisation précoce et l’augmentation isolée du voltage du QRS (sans autres critères pour une cardiomyopathie hypertrophique). De plus, la variabilité dans l’interprétation électrocardiographique (démontrée par exemple dans la mesure du QT) mériterait également d’être analysée dans ce contexte.
Lorsque la décision d’effectuer un ECG est prise, les critères d’anormalité définis par l’ESC doivent être utilisés pour la lecture de l’examen. L’augmentation de la sensibilité avec l’utilisation de ces critères est estimée à environ 70%.22 Ils sont disponibles en ligne (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/26/5/516.full.pdf).2 L’ESC a par ailleurs également publié en 2009 des recommandations plus détaillées et avec des exemples pour l’interprétation de l’ECG chez le sportif.23
L’activité sportive est à encourager le plus souvent possible. Très rares sont les situations où elle est contre-indiquée de façon définitive. L’examen de préparticipation a un rôle important dans la prévention des accidents et des morts subites liés au sport. Surtout dans le contexte où des mesures thérapeutiques/préventives pour prolonger la vie et/ou préserver sa qualité sont connues et disponibles si une pathologie est détectée.
Viser le risque zéro de mort subite semble irréaliste. Quelle que soit la stratégie de dépistage choisie, certaines pathologies ne seront pas détectées. Il est essentiel de discuter avec le sportif de ses attentes face à l’examen de préparticipation et d’éviter tant une fausse réassurance qu’une inquiétude excessive. Il en va de même pour le risque d’accidents qui est intrinsèquement élevé pour certaines activités et est plus communément accepté que celui de mort subite. Enfin, et pour conclure dans une autre perspective, l’accessibilité à des défibrillateurs externes dans le contexte d’activités sportives n’est pas à négliger.
> L’examen de préparticipation est un examen de dépistage visant principalement à dépister les situations à risque de blessures, ainsi que celles engageant le pronostic vital comme lors de morts subites. Il sert aussi à l’information et l’éducation sur la santé
> L’anamnèse permet de détecter la majorité des situations à risque, elle comporte des spécificités en lien avec l’activité sportive à connaître
> La place de l’électrocardiogramme de routine pour les sportifs est controversée. Quelle que soit la stratégie adoptée, il est important de préciser avec le sportif ses attentes