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Le remplacement d’une valve cardiaque est grevé d’un risque thromboembolique qui paraît prédominant dans la période postopératoire immédiate. Les recommandations actuelles d’anticoagulation concernant les valves biologiques sont variables et leur application par les centres chirurgicaux inconstante. Certains continuent d’anticoaguler tous les patients pendant trois mois, sans distinction de localisation, aortique ou mitrale, au prix de complications hémorragiques. Des études récentes suggèrent cependant que l’anticoagulation n’est pas nécessairement indiquée lors de la mise en place d’une valve biologique aortique en l’absence de facteurs de risque thromboembolique. Des études prospectives et randomisées restent nécessaires pour établir des preuves plus définitives concernant la prévention thromboembolique dans le cas de bioprothèses.
Mme X., 74 ans, est connue pour une hypertension artérielle. Lors d’un bilan de syncope, on découvre chez elle une sténose aortique serrée. La valve aortique est alors remplacée par une bioprothèse et une anticoagulation est débutée. Au vingtième jour postopératoire, l’évolution se complique d’un choc hypovolémique sur une hémorragie digestive haute liée à deux ulcères bulbaires nécessitant l’arrêt de l’anticoagulation, un transfert en milieu intensif et de multiples transfusions.
La situation de Mme X. est loin d’être exceptionnelle et soulève les questions de prise en charge suivantes : quel est le risque thromboembolique artériel après un remplacement valvulaire par une bioprothèse? Chez cette patiente, devra-t-on reprendre l’anticoagulation une fois la patiente stabilisée ? Cet article a pour but de faire le point sur les recommandations concernant l’anticoagulation après l’implantation d’une valve cardiaque, principalement dans le cas de bioprothèses et durant la période critique des trois premiers mois, et sur le niveau de preuves sur lesquelles ces recommandations reposent.
Il existe plusieurs types de valves, des valves mécaniques et des valves biologiques. Les valves mécaniques sont constituées d’un anneau métallique où s’insère un élément mobile, tels une bille pour les anciennes prothèses ou un disque ou encore une double ailette pour les plus récentes. Ces valves ont une très longue durée de vie, supérieure aux bioprothèses, mais nécessitent une anticoagulation au long cours. Les prothèses biologiques comportent une armature métallique sur laquelle s’insère une valve biologique de porc ou de péricarde de veau. Elles ont une durée de vie en moyenne de dix ans mais ne nécessitent pas toujours une anticoagulation au long cours. Les recommandations1-3 sont résumées ci-après et dans le tableau 1. La solidité de ces recommandations se fondant sur des classifications de niveau de preuves légèrement différentes, un résumé simplifié en est proposé dans le tableau 2 pour faciliter la lecture du texte.
Après l’implantation d’une valve mécanique, il est capital d’anticoaguler le patient, selon la thrombogénicité du type de valves. Sans anticoagulation, le risque thromboembolique s’élevait jusqu’à 23%/an avec les valves plus anciennes, mais a diminué avec les nouvelles générations de valves. Pour des valves avec cage et bille, le risque thromboembolique est de 2,5%/an, raison pour laquelle l’International normalized ratio (INR) recommandé est supérieur à 3. L’incidence est de 0,5%/an en moyenne avec des valves à doubles ailettes et de 0,7%/an avec des valves à disque, justifiant un INR plus bas, entre 2 et 3. Il faut noter que le risque thromboembolique est plus élevé en position mitrale qu’en position aortique. Les patients avec des facteurs thromboemboliques artériels associés semblent bénéficier de la combinaison aspirine-anticoagulation (INR 2,5-3,5).4 Cependant, le risque de saignement est alors plus élevé, notamment le risque d’hémorragie intracrânienne qui augmente de deux fois environ, pour un taux de base de 0,4-0,6%/an.5 Certains auteurs1 vont même jusqu’à recommander l’aspirine à tous les patients porteurs de valves mécaniques, ce que tempèrent les recommandations européennes2 qui réservent cette association en cas de maladie cardiovasculaire associée.
Les sociétés américaines de cardiologie1 proposent un traitement antiagrégant pour tous les patients ayant subi un remplacement valvulaire (1C), avec une anticoagulation associée (2aC). Néanmoins, elles soulignent que de nombreux centres se limitent à la prescription d’aspirine sans associer d’anticoagulants pour les bioprothèses aortiques (2b). Ces recommandations ne sont cependant pas unanimes, puisque l’American college of chest physicians (ACCP)3 recommande indifféremment l’anticoagulation ou l’aspirine pour les valves en position aortique (1C), alors que seule l’anticoagulation est admise en position mitrale (1C+) ou en présence de facteurs de risque thromboembolique (1C). La Société européenne de cardiologie 2 fait remarquer que, bien que l’aspirine soit communément utilisée en période postopératoire comme alternative à l’anticoagulation, cette pratique n’est pas basée sur des études randomisées et ne peut être recommandée. Lorsque la valve est en position mitrale ou s’il y a des facteurs de risque thromboembolique associés, ces sociétés recommandent toutes une anticoagulation (INR 2-3, 2A), alors que l’adjonction d’aspirine est controversée. Pour compliquer ce tableau, citons encore les recommandations britanniques6 qui proposent de ne pas anticoaguler les patients avec bioprothèse en position aortique, mais de prescrire l’aspirine seule !
Pour la période au-delà des trois mois postopératoires, les avis sont concordants,1-3 l’aspirine seule à 75-100 mg/j pouvant être recommandée pour les patients au bénéfice d’une bioprothèse quelle que soit sa position et en l’absence de facteurs de risque thromboembolique. Par contre, en présence de tels facteurs de risque, une anticoagulation doit être maintenue, la cible d’INR n’étant cependant pas univoque, de même que la nécessité d’y associer un traitement d’aspirine (tableau 1).
Comme on le voit, les recommandations ne sont pas univoques, surtout en ce qui concerne l’anticoagulation durant les trois premiers mois après implantation d’une bioprothèse. De plus, des études plus récentes ont été publiées après leurs dernières révisions, raison pour laquelle nous avons entrepris une revue de la littérature plus approfondie de cette situation particulière.
Nous avons recherché les études traitant directement de l’anticoagulation ou de l’antiagrégation dans les trois premiers mois postopératoires après remplacement valvulaire par une bioprothèse et référencées dans Medline (période de 1995 à 2005). Nous avons retenu et revu neuf articles dont les caractéristiques principales sont résumées dans le tableau 3. Même si des études plus récentes à ce sujet voient le jour dès 2005, les recommandations actuellement disponibles se basent encore sur les études publiées antérieurement, dont une seule est randomisée.
Selon l’ACCP,3 le risque d’événements thromboemboliques suite à l’implantation d’une valve cardiaque biologique est estimé entre 0,6 et 3,3%/an au-delà de trois mois en l’absence d’anticoagulation. Cependant, dans les trois premiers mois après l’intervention les données sont moins précises, ce d’autant plus que les risques sont rapportés en général par des taux linéarisés à une année. Heras7 publie, en 1995, une étude rétrospective réalisée chez 816 patients ayant bénéficié de l’implantation d’une valve biologique. Seuls 55% des patients ont eu une anticoagulation débutée en milieu hospitalier. Chez les patients non anticoagulés, le risque thromboembolique est particulièrement élevé dans les dix jours postopératoires quelle que soit la position de la valve (taux linéarisé à un an de 50%/an pour les valves aortiques et 55%/an pour les valves mitrales) et serait lié aux dépôts de fibrine et à l’agrégation plaquettaire sur les surfaces étrangères telles que les sutures en Dacron ainsi qu’au manque d’endothélialisation. Chez les patients anticoagulés, ce risque est quasi aboli pour les valves en position aortique, tandis qu’il reste élevé chez les patients avec une valve en position mitrale (taux linéarisé de 48% à 10 jours, et 9,9% de 11 à 90 jours). Il faut remarquer qu’il s’agit d’une étude rétrospective d’observation dans laquelle le risque thromboembolique était plus élevé que dans d’autres études, potentiellement en raison du délai de l’introduction de l’anticoagulation, de la variabilité des traitements antiagrégants associés, de l’instauration de l’acénocoumarol sans héparine ou de l’évolution des techniques opératoires ou anesthésiques depuis 1995.
Orzulac8 remarque, en 1995, que les patients avec une valve de Carpentier-Edwards en position aortique présentant un événement thromboembolique précoce (< 14 jours) sont ceux qui ne sont pas anticoagulés et que 66% d’entre eux ont des facteurs de risque thromboembolique associés. Au-delà de quatorze jours, il n’y a pas de différence significative entre les patients anticoagulés et non anticoagulés. Il recommande néanmoins une anticoagulation pendant les 2-3 premiers mois.
En 1984, Nunez9 réalise une étude prospective sur l’antiagrégation par aspirine seule (1 g/j ou 500 mg/48h00) chez des patients avec une valve biologique mitrale (N = 435) ou avec double remplacement mitral et aortique (N = 333). Il n’y a pas d’événement thromboembolique dans le sous-groupe de patients en rythme sinusal, quelle que soit la position de la prothèse, les événements survenant durant les premiers trois mois étant essentiellement liés à la présence d’un facteur de risque (notamment fibrillation auriculaire).
Malgré les guidelines recommandant une anticoagulation pendant les 90 premiers jours postopératoires, les avis et les pratiques sont partagés chez les patients ayant une bioprothèse aortique, raison pour laquelle les travaux plus récents se sont focalisés sur l’efficacité de l’antiagrégation seule dans cette situation. Le tableau 4 résume les données de ces études. Parmi elles, retenons l’une des seules études prospectives,10 conduite en 2007, incluant 200 patients consécutifs ayant subi un remplacement valvulaire aortique et classés selon le traitement choisi par le chirurgien : anticoagulation (INR 2-3, 100 patients) ou aspirine 100 mg/j (100 patients). A ce collectif sont rajoutés 50 patients dont 25 sont attribués au hasard au bras anticoagulation et 25 au bras aspirine. Aucun événement thromboembolique n’est observé dans ce collectif à 30 jours postopératoires, quel que soit le traitement, de même qu’aucun microembole n’est détecté au doppler transcrânien du sous-groupe de patients randomisés. Le taux d’hémorragies est de 1,6% dans chaque bras. Les auteurs concluent qu’aspirine et antivitamine K sont aussi efficaces l’une que l’autre, mais on conviendra que le nombre de patients étudiés et la méthodologie utilisée ne sont pas optimaux.
Il ressort du tableau 4 qu’aucune attitude thérapeutique ne semble conférer une protection statistiquement supérieure à l’abstention. De même, dans ces études, le risque hémorragique n’était pas significativement différent. Il est donc difficile de proposer une recommandation univoque entre une abstention et un traitement d’aspirine. Sur le plan méthodologique, il faut noter que la majorité de ces études sont rétrospectives, que certaines n’ont pas de groupe contrôle, qu’elles rapportent de façon inconstante la gravité et la définition des événements thromboemboliques, et que leur puissance potentiellement insuffisante pourrait expliquer le manque de signification statistique entre les traitements étudiés.
Cette revue ciblée met en évidence plusieurs lacunes dans la littérature concernant la prise en charge des patients durant les trois premiers mois après la mise en place d’une bioprothèse. Les traitements étudiés sont variables en termes de substances choisies, de posologies, et d’INR obtenus. De plus, il n’y a pas de stratification des patients en fonction des facteurs de risque thromboembolique et le taux de complications a été établi en fonction de durées de suivi très variables (de quelques mois à plusieurs années), sans forcément individualiser la période des trois premiers mois. Pour toutes ces raisons, il est donc difficile de comparer les études entre elles et d’estimer de manière précise le risque thromboembolique durant cette période. On identifie cependant des facteurs de risque thromboembolique tels la position mitrale de la valve, l’âge de plus de 70 ans, la fraction d’éjection abaissée, la présence d’un pacemaker ou de fibrillation auriculaire, des antécédents thromboemboliques artériels et la présence d’un thrombus dans l’oreillette gauche. Comme soulevé récemment11 le sujet est non résolu, car il manque des études prospectives analysant le risque en fonction des facteurs thromboemboliques, du type de valve biologique, de la localisation de la prothèse, et des essais randomisés contrôlés comparant les divers traitements antithrombotiques.
Cette diversité explique probablement pourquoi les centres chirurgicaux adoptent des stratégies très diverses. En effet, selon une enquête récente de pratique concernant des bioprothèses aortiques sans facteurs de risque thromboembolique associés effectuée dans 49 centres à travers le monde,12 43% d’entre eux prescrivent des antagonistes de la vitamine K dans les trois premiers mois postopératoires, 33% de l’aspirine, 20% des antagonistes de la vitamine K plus de l’aspirine, alors que 4% ne donnent aucun traitement !
Le remplacement d’une valve cardiaque est une opération relativement fréquente dont les risques sont aussi bien liés à l’intervention qu’aux événements thromboemboliques. Sur le plan physiopathologique, le risque thromboembolique paraît prédominant dans la période postopératoire immédiate, mais des données récentes et précises, tenant compte de l’évolution des techniques opératoires et du matériel, font défaut en ce qui concerne les valves biologiques. Au vu de la diversité des études, les recommandations actuelles concernant les valves biologiques sont variables et leur application par les centres chirurgicaux s’avère inconstante.12,13
A l’heure actuelle, certains centres continuent d’anticoaguler pendant trois mois tous les patients qui ont bénéficié d’un remplacement de valve cardiaque, sans distinction de position, au prix de complications hémorragiques, mais les études plus récentes suggèrent qu’une antiagrégation, voire une abstention thérapeutique peut s’avérer suffisante lors de la mise en place d’une valve biologique en position aortique et en l’absence de facteurs de risque thromboembolique artériel associés. Des études prospectives, multicentriques et randomisées, demeurent nécessaires pour obtenir des évidences plus définitives concernant la prévention thromboembolique dans le cas de bioprothèses.
Le risque thromboembolique chez Mme X., à l’arrêt de l’anticoagulation, semble donc faible en l’absence de facteurs de risque et en raison de la position aortique de la valve. La reprise de l’anticoagulation à distance de l’épisode hémorragique ne semble pas indispensable, au vu des études plus récentes (mais de qualité discutable) remettant en question les recommandations dans cette situation particulière.
> Une anticoagulation thérapeutique est nécessaire à vie pour tout porteur de valve mécanique cardiaque, ce dès la période postopératoire
> Les études concernant les valves biologiques ne permettent pas encore d’établir des recommandations solides
> Dans les trois mois suivant l’implantation d’une valve cardiaque biologique, il paraît indiqué d’anticoaguler en cas de facteurs de risque thromboembolique artériel ou de position mitrale de la valve
> Dans les trois mois suivant l’implantation d’une valve cardiaque biologique en position aortique, le choix thérapeutique (anticoagulation et/ou aspirine) est débattu
> Au-delà des trois mois postopératoires pour une valve biologique, un traitement d’aspirine seul est recommandé en l’absence de facteurs thromboemboliques associés