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Les mucormycoses rhinosinusiennes sont des infections rares, agressives, souvent rapidement fatales, causées par des champignons de la classe des zygomycètes. Elles sont associées le plus souvent à un diabète décompensé ou à une immunosuppression. Nous présentons le cas d'une patiente de 74 ans, qui a souffert d'une mucormycose rhino-orbito-cérébrale traitée avec succès par un débridement chirurgical large comprenant une exentération orbitaire et par de l'amphotéricine B pendant plusieurs mois. Le diagnostic précoce de l'affection repose essentiellement sur l'analyse histopathologique. Dès lors, elle doit être évoquée et recherchée par des biopsies chez tout patient diabétique ou immunodéprimé souffrant de rhinosinusite compliquée.
Les mucormycoses sont des infections opportunistes causées par des champignons de l'ordre des mucorales faisant partie de la classe des zygomycètes.1 Ces champignons sont ubiquitaires et peuvent être isolés chez l'individu sain.2,3 Bien que pouvant atteindre un patient immunocompétent, ces infections se développent sur un terrain anormal dans plus de 95% des cas,4 le plus souvent un diabète déséquilibré, mais aussi en cas d'immunosuppression, comme lors de leucémie, de transplantation d'organe, moelle osseuse ou rein, d'insuffisance rénale, ou de sida.2,5 Elles se manifestent sous différentes formes, pulmonaire, gastro-intestinale, cutanée, disséminée ou rhino-orbito-cérébrale.6 Cette dernière localisation, décrite pour la première fois en 1885 par Patlauf,7 est la plus fréquente, représentant environ 70% des cas, et la plus redoutable en étant grevée d'une mortalité élevée. Cette infection débute comme une rhinosinusite unilatérale s'étendant rapidement par contiguïté ou par voie hématogène à l'orbite,1 puis au cerveau par les vaisseaux orbitaires, la lame criblée ou au travers de l'apex orbitaire.8
Une patiente de 74 ans connue pour une cardiopathie ischémique, une hypertension artérielle, une obésité, un méningiome de la grande aile du sphénoïde droit se présente le 22.08.2003 au service des urgences en raison de lombo-sciatalgies droites non déficitaires, réfractaires à un traitement d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et de myorelaxants. Après avoir été examinée, elle ressort le même jour avec un traitement per os de dexaméthasone (Millicortène®) 4 mg/jour en schéma dégressif.
Le 4.09.03, elle consulte à nouveau pour l'apparition de paresthésies de l'hémiface droite accompagnées de brûlures oculaires. Au status, on constate une hypoesthésie du territoire du V2 à droite. L'examen ophtalmologique est normal. Dans l'idée d'un zona débutant, un traitement de paracétamol et de valaciclovir (Valtrex®) est prescrit.
Le 8.09.03, les plaintes oculaires augmentent avec apparition de douleurs orbitaires et périorbitaires droites. Le status est superposable à celui du 4 septembre. Vu les antécédents de méningiome à droite, on pratique une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale. Elle montre un méningiome de taille superposable à celui du contrôle de février 2003, mais en plus, un épaississement en cadre de la muqueuse du sinus maxillaire droit avec un niveau hydro-aérique et un comblement complet des cellules ethmoïdales. On pose alors le diagnostic de rhinosinusite ethmoïdo-maxillaire droite. La patiente reçoit un traitement d'acide clavulanique-amoxicilline (Augmentin®) et dexaméthasone (Millicortène®) per os.
Le 9.09.2003, elle est hospitalisée en raison de l'apparition d'une tuméfaction palpébrale supérieure et inférieure droite et exacerbation des douleurs orbitaires. L'examen endonasal montre une tuméfaction diffuse de la muqueuse de la fosse nasale droite, sans sécrétion purulente ni polype. Il y a un dème palpébral, mais aucun trouble visuel ni oculomoteur. Le bilan sanguin d'entrée met en évidence une glycémie élevée à 28 mmol/l. La tomodensitométrie du massif facial des sinus est superposable à l'IRM du 8.09.03. Le diagnostic retenu est celui d'une rhinosinusite ethmoïdo-maxillaire droite compliquée d'une cellulite périorbitaire dans le contexte d'un diabète cortico-induit. Un traitement intraveineux d'acide clavulanique-amoxicilline (Augmentin®) est instauré, et une pompe à insuline mise en place. Après quelques jours d'amélioration, s'ensuit une rapide dégradation clinique avec une baisse de l'état général et apparition d'une baisse de l'acuité visuelle, d'une ophtalmoplégie, d'une exophtalmie et d'un chémosis. A droite, la muqueuse nasale a, par places, un aspect ulcéro-nécrotique avec des sécrétions purulentes. L'IRM confirme la persistance de la rhinosinusite avec une cellulite périorbitaire et un dème rétroorbitaire droit. Il n'y a pas de signe d'abcès (fig. 1). Bien que l'aspect ne soit pas typique d'une complication d'une rhinosinusite aiguë, on réalise le 19.09.2003 une ethmoïdectomie complète et une décompression de l'orbite par ouverture de la lame papyracée.
Des prélèvements sont envoyés pour examen bactériologique et histopathologique. L'examen bactériologique direct puis les cultures montrent la présence de trois germes Gram positifs, le Hafnia alvei, le Stenotrophomonas maltophilia, et l'Acinetobacter baumannii. L'acide clavulanique-amoxicilline (Augmentin®) est alors substitué par de l'imipenem-cilastatine (Tienam®) puis ceftazidime (Fortam®) i.v. Après une brève amélioration dans les premiers jours postopératoires, la situation se péjore à nouveau, avec développement d'une ophtalmoplégie de l'il droit, un important chémosis et, à l'examen du fond d'il, une thrombose de l'artère centrale de la rétine. Le cinquième jour postopératoire, le laboratoire de pathologie nous informe de la mise en évidence d'éléments mycéliens compatibles avec des zygomycètes sur les biopsies (fig. 2, 3). Ces éléments posent finalement le diagnostic de rhinosinusite fongique à mucormycose. Les cultures restent négatives pour une infection fongique. Dès lors, l'antibiothérapie est stoppée et remplacée par un traitement d'amphotéricine B. Le lendemain du diagnostic, on réalise un débridement large de tous les tissus nécrotiques impliquant une résection de la portion postérieure du septum nasal, du plancher de l'orbite et une exentération du globe oculaire à droite. Le traitement intraveineux d'amphotéricine B sera maintenu pendant deux mois, sous forme liposoluble dans un premier temps (Abelcet®), puis non liposoluble (Fungizone®). Par la suite, une épithèse sera adaptée dans la cavité orbitaire.
A plus de dix mois d'évolution, il n'y a pas de signes cliniques ou radiologiques de récidive. La patiente n'a plus besoin d'un traitement antidiabétique, conséquence probable de l'arrêt de la corticothérapie et de la perte pondérale importante pendant la convalescence.
La mucormycose rhino-orbito-cérébrale est une infection fongique invasive rare, mais rapidement progressive. Elle se produit essentiellement chez un patient diabétique puisqu'un diabète déséquilibré est retrouvé dans 60 à 80% des cas.5 Ce diabète est parfois découvert au cours de l'infection, comme chez notre patiente.2 La distribution de cette pathologie est mondiale, même si la majorité des cas sont décrits en Amérique du Nord.9 Son incidence semble être en augmentation, probablement en relation avec l'utilisation de chimiothérapies de plus en plus agressives et l'utilisation d'antibiotiques à large spectre chez des patients diabétiques et immunosupprimés.3 Elle est étonnament rarement rapportée en cas de sida.
Comme son nom l'indique, la mucormycose rhino-orbito-cérébrale évolue le plus souvent en trois étapes, avec une atteinte d'abord rhino-sinusienne, puis orbitaire et, enfin, cérébrale. Au niveau rhinosinusien, les signes sont le plus souvent discrets et peuvent passer inaperçus, comme chez notre patiente. L'invasion orbitaire est précoce, se manifestant par un dème périorbitaire de consistance élastique, se compliquant rapidement d'une ophtalmoplégie, d'un chémosis et d'une baisse de la vision allant jusqu'à la cécité.2 A la différence d'une complication d'une rhinosinusite purulente, les signes orbitaires se présentent le plus souvent sans signe de cellulite inflammatoire. L'ophtalmoplégie est rapidement complète contrairement à la parésie oculaire retrouvée en cas d'infiltration purulente. Comme dans notre cas, la tuméfaction oculaire est le plus souvent confondue au début avec une complication d'une rhinosinusite aiguë bactérienne, raison pour laquelle le diagnostic et le traitement sont retardés.10 L'atteinte cérébrale, de très mauvais pronostic, se manifeste par de l'agitation, de la confusion, de l'euphorie, des crises d'épilepsie, et une somnolence pouvant évoluer jusqu'au coma.11
Histologiquement, l'extension se fait le long des parois des vaisseaux sanguins conduisant à des thromboses, des embolisations mycotiques à distance et des nécroses tissulaires. Ces nécroses tissulaires produisent une hypoxie locale avec une acidose, favorisant la croissance des champignons. Il s'installe ensuite un cercle vicieux, puisque l'acidose, en favorisant la croissance des champignons, compromet la vascularisation tissulaire, ce qui a pour effet d'aggraver l'acidose !12 De plus, l'acidose métabolique, liée au diabète décompensé, inhibe l'affinité et l'efficacité des macrophages, altérant ainsi les défenses de l'hôte.13,14
Actuellement, il n'existe pas de test sérologique diagnostique et les images radiologiques par tomodensitométrie ou IRM ne sont pas spécifiques, ne montrant que l'étendue de l'infection. Toutefois, l'IRM pourrait dépister une atteinte cérébrale avant l'apparition de signes cliniques.15 Les cultures sont difficiles et rarement positives ou, comme dans notre cas, montrent de nombreux germes de contamination.16 Ainsi, le diagnostic précoce repose sur l'examen histologique de biopsies larges et profondes, si possible lors d'examens extemporanés.
Par le passé, le traitement de la mucormycose rhino-orbito-cérébrale comprenait classiquement un débridement chirurgical agressif, incluant souvent une exentération orbitaire.17 Depuis le développement de l'amphotéricine B dans les années 50,18 et plus récemment de sa forme liposomale nettement moins néphrotoxique,19 le traitement repose sur une association médico-chirurgicale, permettant une chirurgie moins agressive. Ainsi, il est aujourd'hui possible de conserver l'il en cas d'infiltration modérée de l'orbite, même en association avec des paralysies des nerfs crâniens.8 Sur la base d'une revue de 179 cas de la littérature, Blitzer17 conclut qu'une exentération est nécessaire lorsque existent des signes de thrombose de l'artère rétinienne, une nécrose de l'apex orbitaire ou une invasion massive de l'orbite, ce qui était malheureusement le cas chez notre patiente. Dans l'étude de Peterson et coll., une exentération oculaire n'a été nécessaire que chez quatre patients sur 21 présentant des signes d'invasion orbitaire.8
Le débridement chirurgical des lésions est un complément indispensable au traitement médical, l'amphotéricine B ne pouvant éradiquer le champignon du tissu nécrotique. Il a été montré que le pronostic des patients chez lesquels il ne pouvait pas être pratiqué, soit par refus, soit en raison de conditions médicales particulières, était moins bon. Par contre, le moment du débridement chirurgical ne semble pas représenter un facteur pronostique majeur.8 Le contrôle d'une éventuelle pathologie sous-jacente fait également partie du traitement, comme le contrôle d'un diabète déséquilibré ou la prise en charge des facteurs d'immunosuppression.20 Par contre, aucune étude fiable n'a démontré l'efficacité de l'oxygénothérapie hyperbare, recommandée par certains.3
Au cours des dernières décennies, la survie s'est nettement améliorée, passant de 21% avant 1960 à 70% depuis les années 70.16 La survie des patients diabétiques est meilleure que celle des patients immunosupprimés, respectivement de 86% et 36%.8 Ceci s'explique par l'aspect réversible des conditions défavorables liées au diabète contrairement à celles liées à l'immunosuppression.
En conclusion, même s'il s'agit d'une pathologie rare, une mucormycose rhino-orbito-cérébrale doit toujours être évoquée en cas de symptômes rhinosinusiens, orbitaires ou cérébraux, surtout chez un patient avec un diabète déséquilibré ou immunosupprimé. Seule une biopsie, si possible avec examen extemporané, permet un diagnostic précoce, suivi d'un traitement médico-chirurgical adapté, conditions indispensables à un pronostic favorable de cette redoutable infection. W