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La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la plus fréquente des maladies cardiaques d’origine génétique. Elle est causée par une multitude de mutations de gènes qui codent pour les protéines du sarcomère. Son expression clinique est hétérogène et l’histoire naturelle peut aller du patient asymptomatique à la mort subite chez le jeune. Cette complication de la CMH, heureusement rare, est imprévisible et aucun traitement médical préventif ne s’est révélé efficace. La complexité réside dans l’identification des patients à haut risque de mort subite qui pourraient bénéficier d’un défibrillateur implantable en prévention primaire. Les patients, présentant une obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche et restant symptomatiques sous traitement médical, peuvent bénéficier d’une myectomie chirurgicale ou d’une alcoolisation septale par voie percutanée.
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie myocardique d’origine génétique, définie par la présence d’un épaississement asymétrique de la paroi du ventricule gauche (VG), sans dilatation de sa cavité et en l’absence d’autre maladie cardiaque ou systémique pouvant expliquer la sévérité de l’hypertrophie du muscle cardiaque (par exemple : hypertension artérielle, sténose aortique).1 Elle touche les deux sexes et tous les groupes ethniques, avec une prévalence de 1 : 500, soit 0,2% de la population générale.2 Ce chiffre contraste fortement avec la faible incidence de CMH détectée dans la pratique clinique, suggérant que la plupart des individus restent asymptomatiques et donc sous-diagnostiqués.
Depuis les premières descriptions systématiques de la maladie il y a 50 ans,3,4 plusieurs noms (n > 80) ont été utilisés pour décrire vraisemblablement la même entité clinique (par exemple : hypertrophie idiopathique sous-aortique, cardiomyopathie hypertrophique obstructive, sténose sous-aortique musculaire), semant ainsi la confusion.5 Par ailleurs, l’obstruction de la chambre de chasse du VG n’est pas constante et 30% des patients ne présentent pas d’obstruction ni au repos ni à l’effort.6 Pour cette raison, le terme actuellement généralement accepté est celui de cardiomyopathie hypertrophique.
La première description d’une transmission mendélienne de la CMH date de 1960.7 Depuis les années 90, plus de 1400 mutations concernant au moins onze gènes, qui encodent principalement des protéines du sarcomère, ont été décrites. Dans les cas familiaux, le mode de transmission est autosomique dominant, chaque enfant d’un parent affecté ayant 50% de risque d’hériter de la maladie. Des cas sporadiques existent également en raison de mutations de novo.8
Malgré l’enthousiasme initial suite au progrès de la génétique moléculaire, l’utilisation des analyses de l’ADN est restreinte, principalement en raison de la grande diversité génotypique et phénotypique de la maladie. En effet, des mutations délétères ne peuvent être identifiées que chez moins de 50% des personnes avec une CMH cliniquement confirmée. De plus, les tests de dépistage révèlent souvent des séquences nucléotidiques dont la signification est inconnue. Finalement, la causalité entre les différentes mutations du sarcomère et la clinique, y compris l’évolution, le pronostic vital et la probabilité de mort subite, est faible.9
Par conséquent, l’intérêt du dépistage génétique est limité à l’identification des membres d’une famille affectée qui n’ont pas encore développé une hypertrophie myocardique (génotype positif, phénotype négatif) ou qui ne vont jamais en développer (génotype négatif) éliminant chez ces derniers le besoin de contrôles échocardiographiques réguliers et le stress associé.2
L’expression phénotypique (soit l’épaississement de la paroi du VG) survient dans la plupart des cas pendant l’adolescence. Sa progression est parallèle à la croissance et se complète au début de l’âge adulte. Des présentations précoces (âge < 10 ans, apparition dans l’enfance) ou tardives (forme latente, âge > 30 ans) ont également été décrites. La majorité des patients sont peu ou pas symptomatiques pendant de longues périodes, voire à vie, et l’espérance de vie ainsi que la mortalité annuelle (environ 1% par an) sont les mêmes que celles de la population générale.
On distingue trois complications majeures : la mort subite, la fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque.
La mort subite (MS) est la complication la plus grave et la plus imprévisible de la CMH. Elle survient le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes (âge < 30-35 ans) et représente la cause la plus fréquente de MS survenant lors de compétitions sportives. La MS peut survenir chez des patients asymptomatiques et sans signe d’appel, plus souvent au repos qu’à l’effort. Les mécanismes principaux, comme démontré par l’interrogation des défibrillateurs implantables, sont la tachycardie et la fibrillation ventriculaire. Les facteurs de risque de MS sont résumés dans le tableau 1.
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente lors de CMH, présente chez 18 à 25% des patients, incidence quatre fois plus élevée que celle retrouvée dans la population générale. L’apparition d’une FA dans la CMH est une urgence médicale contribuant largement à la morbidité et à la mortalité de la maladie.10 En effet, en présence d’une dysfonction diastolique souvent sévère, la perte de la composante atriale lors du remplissage ventriculaire est mal tolérée et peut déclencher une insuffisance cardiaque aiguë. Il n’y a en revanche pas de lien établi entre la FA et le risque de MS.
Dix à quinze pour cent des patients développent une insuffisance cardiaque de stade NYHA III ou IV avec fraction d’éjection VG conservée. Parmi eux, 3% arrivent au stade terminal d’insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique et un remodelage ventriculaire pouvant finalement mimer une cardiomyopathie dilatée. Ces patients peuvent devenir des candidats à la greffe cardiaque en dernier recours.
A noter que la plupart des patients avec une CMH développent en revanche une anomalie significative de la fonction diastolique au repos et à l’effort, même en l’absence de gradient de pression intraventriculaire. Ces anomalies du remplissage diastolique sont indépendantes de l’extension et de la distribution de l’hypertrophie. La CMH non obstructive se présente souvent comme une cardiomyopathie restrictive et se retrouve souvent associée avec une fibrillation auriculaire.11
La grande majorité des patients sont asymptomatiques et le diagnostic de CMH est posé lors d’un test de dépistage familial. Le symptôme le plus fréquent est la dyspnée d’effort. Elle survient chez plus de 90% des patients symptomatiques et est due principalement à la dysfonction diastolique du VG. L’angor, retrouvé chez près de 75% des patients symptomatiques, est souvent atypique (aggravé par les nitrés) et multifactoriel. Fatigue, présyncope et syncope sont également des symptômes fréquemment présents, alors que des palpitations, une orthopnée et une dyspnée paroxystique nocturne sont plus rares. L’auscultation cardiaque retrouve, au bord inférieur gauche du sternum et à la pointe du cœur, un souffle systolique, crescendo-decrescendo, râpeux sans irradiation, qui est amplifié par la manœuvre de Valsalva. Un souffle holosystolique au foyer mitral avec irradiation vers l’aisselle, correspondant à l’insuffisance mitrale souvent associée à la CMH, et un galop présystolique peuvent être également présents.
Bien que non spécifiques, les modifications sur l’électrocardiogramme (ECG) sont très souvent le premier indice d’une CMH.12 L’ECG s’avère normal chez seulement 5-10% des patients. Les anomalies les plus fréquentes sont des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ainsi que des troubles de la phase de repolarisation sous forme de sous-décalage du segment ST et d’ondes T inversées. A noter que la corrélation entre l’importance de l’hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG et le degré d’hypertrophie retrouvé à l’échocardiographie est faible. Des ondes Q pathologiques de pseudo-nécrose dans les dérivations inféro-latérales, correspondant à la dépolarisation du septum interventriculaire hypertrophique, sont également souvent présentes.
Le diagnostic de la CMH se fait, dans la plupart des cas, par l’échocardiographie transthoracique (ETT) qui est l’examen de choix pour l’évaluation initiale en cas de suspicion de CMH (niveau de preuve IB).5
Le signe le plus caractéristique est l’hypertrophie asymétrique du VG prédominant sur le septum interventriculaire, mais il existe aussi des formes plus rares (par exemple : apicale, figure 1). L’épaisseur de la paroi est typiquement supérieure à 15 mm chez l’adulte et augmenté de deux déviations standards chez l’enfant alors que la taille du VG est plutôt diminuée avec une fonction systolique normale ou hyperdynamique. La présence d’une dysfonction diastolique du VG – un des signes les plus précoces de CMH –est souvent présente avant l’apparition de l’hypertrophie myocardique. Les CMH non obstructives évoluent souvent vers une physiologie restrictive.
La présence d’une obstruction de la chambre de chasse du VG, définie comme un gradient (instantané, maximal) sous-aortique ≥ 30 mmHg, se retrouve chez 30% des patients au repos. Deux signes morphologiques témoignent de la présence d’un obstacle à l’éjection ventriculaire gauche : le mouvement antérieur de la valve mitrale en systole (SAM), présent chez environ 60% des patients, et la fermeture méso-systolique des sigmoïdes aortiques.
Le caractère asymétrique de l’hypertrophie, la dysfonction diastolique, la dilatation de l’oreillette gauche et la petite taille du VG permettent de distinguer la CMH du cœur d’athlète (tableau 2).
Le rôle de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est complémentaire et se limite au diagnostic des hypertrophies difficilement évaluables par l’ETT (mauvaise échogénicité, forme antérolatérale). L’identification de zones de fibrose par le rehaussement tardif au gadolinium peut contribuer à l’évaluation du risque de MS.5
La surveillance clinique (anamnèse, examen clinique, ECG douze dérivations et ETT) est recommandée chez tous les parents au premier degré. Elle commence à l’âge de douze ans et se poursuit par intervalles de douze à dix-huit mois jusqu’à la fin de l’adolescence (18-21 ans). Au-delà, vu la présence de formes latentes avec expression phénotypique tardive, un suivi tous les cinq ans est recommandé à vie. Les contrôles peuvent commencer avant l’âge de douze ans en cas de forme familiale sévère et doivent être plus fréquents chez les sportifs de haut niveau. Les parents au premier degré, dont le test de dépistage génétique revient négatif pour la mutation familiale, sont exemptés de toute autre surveillance.2,5
Elle comprend le traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire, l’évaluation du risque de MS de la même manière que chez le sujet symptomatique et le maintien d’un état d’hydratation adéquat. Une activité physique aérobie d’intensité faible est recommandée, par contre, l’entraînement intensif et la pratique de sports de haut niveau sont à proscrire. A l’heure actuelle, il n’y a pas de données cliniques suffisantes pour encourager l’introduction d’un traitement médicamenteux (par exemple : bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion) dans le but d’empêcher la progression de la maladie ou de diminuer la mortalité.
Le traitement médical est réservé exclusivement aux patients symptomatiques. Les bêtabloquants sont le traitement de première ligne. Par leurs effets inotrope et chronotrope négatifs, ils diminuent la consommation myocardique d’oxygène (effet antiangineux), améliorent la fonction diastolique, le remplissage du VG et diminuent le gradient intraventriculaire à l’effort, réduisant ainsi la dyspnée. Les anticalciques non dihydropyridines, (davantage de données avec le vérapamil que le diltiazem), sont prescrits quand les bêtabloquants sont inefficaces ou mal tolérés. Quand l’angor est le symptôme prédominant, ils peuvent être favorisés en raison de leur effet vasodilatateur au niveau de la microcirculation coronaire.
Seuls les patients qui remplissent les critères suivants sont candidats pour un traitement invasif : a) symptômes réfractaires au traitement médical optimal ; b) présence d’une obstruction liée au SAM et c) présence d’un gradient maximal ≥ 50 mmHg.
La myectomie septale chirurgicale, pratiquée depuis les années 60, consiste à réséquer la partie basale du septum interventriculaire, habituellement par approche transaortique. Cette intervention a pour but d’augmenter le diamètre de la chambre de chasse du VG, et par conséquent d’éliminer l’effet SAM ainsi que l’insuffisance mitrale et l’obstruction associée. A long terme, l’espérance de vie est très proche de celle de la population générale et meilleure que celle des patients non opérés. Selon une étude récente, la myectomie septale est également associée à une diminution des syncopes récurrentes.13 Les complications majeures sont le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet (2%) et la communication interventriculaire (< 1%). La myectomie septale ne diminue pas le risque de MS et ne remplace pas la pose d’un défibrillateur quand celle-ci est indiquée. La mortalité peropératoire est < 1%.
Depuis la première série de trois patients rapportée par Sigwart en 1995, l’alcoolisation septale (ASA) a émergé comme une alternative moins invasive pour le traitement de la CMH.14 Par voie percutanée, l’injection d’alcool pur (96%) dans une branche septale cible provoque un infarctus localisé à la base du septum interventriculaire, au site de contact avec le feuillet antérieur de la valve mitrale. L’évaluation anatomique est primordiale pour identifier la branche septale cible. Elle se fait grâce à l’angiographie et l’injection de produit de contraste angiographique et l’échocardiographie de contraste myocardique. Chez 10% des patients, la branche septale de choix ne vient pas de l’artère interventriculaire antérieure.15 Le gradient de la chambre de chasse du VG diminue habituellement immédiatement après l’ASA et régresse encore les mois suivants grâce à la cicatrice et l’amincissement du septum interventriculaire. Les résultats sont comparables à ceux de la myectomie chirurgicale. Néanmoins, le risque de BAV complet permanent nécessitant l’implantation d’un pacemaker définitif s’élève à 10-20%.
A ce jour, quatre grandes méta-analyses ont comparé ces deux interventions.16-19 Alam et coll., en 2009, et Agarwal et coll., en 2010, ont constaté un taux de mortalité et une capacité fonctionnelle postprocédure similaires, avec cependant chez les patients ayant bénéficié d’une ASA davantage de BAV et des gradients résiduels plus élevés. Leonardi et coll., en 2010, et Sorajja et coll., en 2012, ont objectivé une survie à long terme et un risque de MS faible et comparables pour les deux interventions.
Au total, en l’absence d’essai randomisé contrôlé comparant les deux traitements invasifs, le choix se repose sur l’expertise du centre et le souhait du patient. La myectomie est préférée chez les jeunes patients, ayant une hypertrophie septale importante ou présentant une indication pour une autre intervention chirurgicale cardiaque, tandis que l’ASA est favorisée chez les patients plus âgés, polymorbides, chez lesquels le risque opératoire est élevé.
La CMH est une entité clinique actuellement bien reconnue dont la forme obstructive peut toucher jusqu’à 70% des patients. Néanmoins, la majorité des patients sont peu ou pas symptomatiques et l’espérance de vie est comparable à celle de la population générale. Malgré l’enthousiasme initial suite au progrès de la génétique moléculaire, en 2013 l’utilisation des analyses de l’ADN est restreinte. La mort subite est la complication la plus imprévisible et redoutable et l’identification des patients à haut risque pouvant bénéficier d’un défibrillateur implantable reste un défi. Lorsqu’elle est réalisée par des opérateurs expérimentés, l’alcoolisation septale par voie percutanée a émergé comme une alternative à la myectomie pour certains patients symptomatiques bien sélectionnés.
Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche dans Medline des articles publiés en anglais ou en français depuis 1957 dans le domaine de la cardiomyopathie hypertrophique. Les articles inclus dans la liste des références comprennent les dernières recommandations en vigueur, des synthèses publiées par des experts dans le domaine de la cardiomyopathie hypertrophique ainsi que des méta-analyses comparant les deux traitements invasifs. Les mots-clés utilisés pour la recherche étaient «hypertrophic cardiomyopathy» et «cardiomyopathie hypertrophique» associés aux mots suivants : «genetics», «echocardiography», «natural history», «screening», «surgical septal myectomy» et «alcohol septal ablation».
> Dans les cas familiaux, le mode de transmission est autosomique dominant, chaque enfant d’un parent affecté ayant 50% de risque d’hériter de la maladie. Des cas sporadiques existent également en raison de mutations de novo
> On distingue trois complications majeures : la mort subite, l’insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire
> Le caractère asymétrique de l’hypertrophie, la dysfonction diastolique, la dilatation de l’oreillette gauche et la petite taille du ventricule gauche permettent de distinguer la cardiomyopathie hypertrophique du cœur d’athlète
> La surveillance clinique est recommandée chez tous les parents au premier degré. Elle commence à l’âge de douze ans et se poursuit par intervalles de douze à dix-huit mois jusqu’à la fin de l’adolescence. Au-delà, vu la présence de formes latentes avec expression phénotypique tardive, un suivi tous les cinq ans est recommandé à vie
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.