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Un homme d’affaires de 42 ans sans antécédents médicaux vous consulte au mois de juillet en raison d’une diarrhée aqueuse associée à des crampes abdominales apparues il y a trois jours. Deux jours avant l’apparition des symptômes, ce monsieur avait participé à un barbecue entre amis ; il s’avère qu’au moins un des convives présente les mêmes signes cliniques. Il n’a pas récemment voyagé hors d’Europe. Le premier soir, une fièvre à 38,7˚C accompagne les symptômes. Depuis, il est afébrile. Il a vomi seulement une fois. Le patient se plaint de jusqu’à dix épisodes journaliers de diarrhée, sans sang visible, ce qui l’empêche de travailler. Etant à son compte, cette situation ne peut durer et il désire ardemment reprendre son activité au plus vite.
Il demande un antibiotique pour accélérer sa guérison. Vous vous assurez qu’il n’y a pas de signes de déshydratation sévère et que le patient est toujours afébrile.
Que lui proposez-vous ?
Le choix du traitement doit se baser sur la clinique et sur l’information épidémiologique. Il serait, bien sûr, utile de connaître le pathogène en cause, mais un résultat bactériologique ne vous parviendra que dans les deux à trois jours ouvrables si vous effectuez un prélèvement.
Dans les pays développés, les causes les plus fréquentes de gastro-entérite aiguë chez l’adulte immunocompétent non hospitalisé sont deux virus (norovirus et rotavirus) et deux genres de bactéries (surtout Campylobacter spp. et, dans une moindre proportion, Salmonella spp.). Dans le contexte «barbecue», on devrait aussi évoquer les «STEC» (Escherichia coli, producteurs de Shiga-toxines), plus rares et associés avec la viande hachée de bœuf insuffisamment cuite, ainsi que les intoxications par les toxines préfabriquées dans les aliments par, entre autres, Staphylococcus aureus et Bacillus cereus. Enfin, Clostridium difficile est une cause émergente d’entérite dans la communauté.
Typiquement, les bactéries invasives de type campylobacters, shigelles et salmonelles engendrent une diarrhée plutôt «inflammatoire» avec un état fébrile et parfois des selles sanguinolentes. Par contre, les diarrhées virales sont normalement aqueuses, «non inflammatoires» avec moins de fièvre. Les intoxications par toxines préfabriquées se distinguent par une incubation très courte (normalement < 12 heures) et une guérison en règle générale dans les 24 heures. Des selles sanguinolentes en l’absence de fièvre seraient typiques pour les STEC. La saison est un argument contre les norovirus et les rotavirus davantage prévalents en hiver. «Statistiquement», dans la situation décrite, la cause la plus probable est un campylobacter. En pratique, dans la plupart des cas, ni la clinique ni les facteurs épidémiologiques ne sont assez tranchés pour permettre un diagnostic étiologique fiable sans recours aux analyses microbiologiques. Le rendement des cultures de selles étant faible, celles-ci devraient être limitées aux cas sévères et aux situations évoquant une épidémie (plusieurs cas liés).
A ce stade, le traitement va donc être «empirique» (tableau 1). Une réhydratation adéquate – idéalement avec un soluté de réhydratation oral contenant des électrolytes et du sucre – est le fondement incontesté du traitement de toute gastro-entérite. Les patients devraient être encouragés à faire des repas légers. Pour prévenir la transmission du pathogène, il convient de rappeler l’importance de l’hygiène des mains et un entretien adéquat des sanitaires.
Les antidiarrhéiques comme le lopéramide sont très efficaces, mais augmentent le risque de complications des gastro-entérites invasives et inflammatoires et sont par conséquent contre-indiqués dans ces cas.
La prescription d’un antibiotique va-t-elle résoudre le problème ? La réponse n’est guère facile. Les antibiotiques sont indiqués dans les cas compliqués (par exemple fièvre élevée avec diarrhée sanguinolente, extrêmes d’âge, immunodéficience). Cependant, dans la plupart des gastro-entérites (comme le cas décrit dans l’introduction), le seul bénéfice potentiel d’une antibiothérapie est de raccourcir la durée des symptômes. Ceci a été démontré pour la campylobactériose, la shigellose et la turista (réduction de un à deux jours). Le bénéfice d’un traitement antibiotique semble être maximal au tout début de la maladie mais diminue avec la durée des symptômes. En même temps, il y a aussi des risques associés à la prescription d’antibiotiques. Les antibiotiques peuvent prolonger la période d’excrétion de salmonelles non typhoïdiques et augmenteraient le risque de complications dans les infections à STEC ; ils perturbent la flore intestinale et peuvent avoir d’autres effets secondaires liés à la molécule choisie. D’un point de vue communautaire, le risque le plus important de toute utilisation d’antibiotiques est sans aucun doute l’augmentation de la résistance bactérienne. L’effet de sélection de souches résistantes au niveau de la flore oropharyngée et intestinale peut durer jusqu’à un an après traitement, favorisant la transmission ultérieure de ces bactéries à d’autres sujets.
Il découle de ces considérations que pour les patients souffrant de gastro-entérite non compliquée, vous devriez limiter la prescription d’antibiotiques à des cas exceptionnels. Vous devez rassurer le patient décrit précédemment en lui expliquant que sa maladie sera autolimitée et lui signaler que la prescription d’antibiotiques est associée à des risques, surtout dans la situation où la cause de la maladie est incertaine, et que le gain potentiel est modéré.
Si, après avoir tenu compte de ces considérations, le bénéfice potentiel de raccourcir la maladie de un ou deux jours semble clairement dépasser tous les risques associés, vous pourriez prescrire un traitement par ciprofloxacine (500 mg toutes les 12 heures PO) ou azithromycine (500 mg une fois par jour PO) pendant trois jours.
> Une grande partie des gastro-entérites sont virales, même chez les adultes
> La grande majorité de cas de gastro-entérites sont autolimitées
> Les bénéfices potentiels d’une antibiothérapie (qui sont relativement modestes et varient en fonction du pathogène en cause) doivent être mis en balance avec les complications et les effets secondaires, en particulier avec la problématique d’augmentation des résistances liée à cette prescription
> Si les symptômes sont assez sévères pour motiver un traitement antibiotique, ou dans le contexte d’une épidémie potentielle, des selles devraient être envoyées au laboratoire pour rechercher le pathogène en cause