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Reduzieren Bisphosphonate das Schlaganfallrisiko?
Association between bisphosphonate use and stroke risk: a meta-analysis
Shu-Man L et al. Osteoporos Int 2023;34(9):1625
In dieser Metaanalyse wurde untersucht, ob Bisphosphonate das Risiko eines zerebrovaskulären Insultes (CVI) vermindern können. Hintergrund ist die Beobachtung, dass Bisphosphonate das Lipidprofil günstig beinflussen und die Bildung vaskulärer Kalzifikationen und damit die Atherosklerose reduzieren. Bisherige Studien zu diesem Thema waren jedoch widersprüchlich.
In die Metaanalyse wurden 21 Studien, davon 7 RCT’s, eingeschlossen. Es fand sich eine knapp signifikante Risiko-Reduktion, einen zerebrovaskulären Insult zu erleiden. Die Signifikanz war jedoch Borderline. Dieser positive Effekt war nur in den Beobachtungsstudien, nicht aber in den 7 RCT’s nachweisbar.
Kommentar
Die Autoren dieser Metaanalyse postulieren, dass Bisphosphonate das Risiko eines zerebrovaskulären Insultes reduzieren. Allerdings mit nur knapper Signifikanz und nicht bei den 7 RCT’s in dieser Metaanalyse und bei grosser Heterogenität der analysierten Studien.
Riesenzellarteriitis mit hohem Cortisonbedarf
Duration of Treatment With Glucocorticoids in Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis
Moreel L. et al. J Clin Rheumatol 2023;29:291
In einer Meta-Analyse (bis 30.11.2021) wurde die durchschnittliche Dauer der Glukokortikoid (GC)-Behandlung bei Patienten mit Riesenzellarteriitis (GCA) untersucht. Bei 22 Studien (1786 Patienten) betrug der Anteil der Patienten, die in den Jahren 1, 2 und 5 GCs einnahmen, 89.7 %, 75.2 % bzw. 44.3 %. Die GC-Dosis (Prednisonäquivalent) nach Jahr 1 und 2 betrug 9.1 mg/d bzw. 7.8 mg/d. Multizentrische Studien, randomisiert kontrollierte Studien und Studien mit einem GC-Tapering-Schema schnitten besser ab als Beobachtungsstudien. Es gab keine signifikanten Unterschiede bezüglich anfänglicher GC-Dosis, Verwendung von Puls-GCs, Alter und Geschlecht.
Diese Meta-Analyse zeigt, dass die GC-Dosis und GC-Therapiedauer bei GCA bedenklich hoch und lang sind. Der Einsatz GC-sparender Konzepte drängt sich auf.
VEXAS Syndrom: klinische Manifestationen und Behandlungsstrategien
Spanish cohort of VEXAS syndrome: clinical manifestations, outcome of treatments and novel evidences about UBA1 mosaicism
Mascaro JM et al. Ann Rheum Dis 2023:online ahead of print
Die vorliegenden Kohortendaten beschreiben die klinischen und genetischen Untersuchungen bei Patienten mit einer autoinflammatorischen Erkrankung (AID) unklarer Zuordnung und deren Beginn im Erwachsenenalter, bei denen letztlich ein VEXAS-Syndrom (Vakuolen, X-linked, autoinflammatorisch, somatisch) diagnostiziert werden konnte.
Von 42 Patienten konnte bei 30 ausschliesslich männlichen Betroffenen eine UBA1 Mutation als VEXAS Auslöser detektiert werden. Alle Betroffenen hatten ein spätes Manifestationsalter von im Median 67 Jahren, zeigten gehäuft charakteristische kutane Läsionen im Sinne eines Sweet Syndroms, pulmonale Manifestationen (ca. 67%) und Arthritiden (ca. 53%). Laborchemisch am auffälligsten waren eine makrozytäre Anämie, erhöhte BSR und erhöhtes Ferritin.
Therapeutisch waren Glucocorticoide das einzige Medikament zur suffizienten Symptomkontrolle, allerdings um den Preis einer Glucocorticoidresistenz. Darüberhinaus am hilfreichsten waren anti-IL-1 Strategien, anti-CD20 Therapien und JAK-Inhibitoren (ausserhalb einer Stammzelltransplantation, mit der 1 Patient aus der vorliegenden Studie erfolgreich therapiert wurde).
Als Novum wurden in dieser Studie auch UBA1 Mosaike aus nicht-hämatopoetischem Material isoliert: hierzu wurden Nagelproben von 9 der o.g. Patienten untersucht – und auch gefunden, wenn auch in tieferer Prozentzahl. Daher stellen die Autoren die Frage, ob das bisherige Krankheitskonzept eines ausschliesslich myeloischen Mosaiks aufrecht zu erhalten ist oder durch die neuen Erkenntnisse ein anderweitiger Krankheitsmechanismus postuliert werden kann.
Kommentar
Es lohnt sich, bei undefinierten oder therapie-refraktären Patienten mit autoinflammatorisch anmutenden Erkrankungen an ein VEXAS-Syndrom zu denken. Der Verdacht besteht insbesondere bei Männern im Alter über 60 Jahren mit autoinflammatorischer Symptomatik und einer makrozytären Anämie. Die Knochenmarkanalyse sollte in diesen Fällen eher grosszügig erfolgen, eine genetische Testung bei Verdacht ist sinnvoll.
Wir werden sicher mehr und mehr Patienten mit diesem oder auch ähnlichen Syndrom(en) detektieren und so lernen, diese Krankheitsentität besser zu verstehen -und damit auch besser zu therapieren. Derzeit steht die Stammzelltransplantation als ultima ratio mit einem kurativen Ansatz zur Verfügung.
RA: Outcome bei Remission versus niedriger Krankheitsaktivität
Ten-year radiographic and functional outcomes in rheumatoid arthritis patients in remission compared to patients in low disease activity
Ruyssen-Witrand A et al. Arthritis Res & Ther 2023;25:207
Ziel der Studie: Strukturelle und funktionelle Prognose bei Früh-RA nach 10 Jahren im Vergleich von Patienten mit langdauernder Remission versus langdauernder tiefer Krankheitsaktivität (LDA).
Vergleich dreier Gruppen: Remission (N=48) versus LDA (N=139) versus Patienten mit mässiger bis hoher Krankheitsaktivität (N=69).
Patienten in Remission zeigten eine geringere strukturelle Progression über zehn Jahre als die beiden anderen Gruppen, dasselbe zeigte sich im Vergleich der LDA-Gruppe versus die aktivere Gruppe. Ähnliches erwies sich auch in Bezug auf die Funktion (gemessen mit HAQ-DI). Die Nebenwirkungsrate über zehn Jahre betrug 3,34/100 Patientenjahre ohne Unterschied zwischen den Gruppen.
Fazit
RA-Patienten in Remission haben sowohl strukturell wie auch funktionell einen besseren Outcome verglichen mit Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität.
Diese Studie unterstreicht einmal mehr, dass das Ziel der Behandlung eine Remission sein muss.
Interessanterweise waren die Patienten in der Remissionsgruppe jünger und hatten bereits zu Beginn einen tieferen Funktionsindex sowie auch Radiologie-Scores, sie brauchten denn auch weniger Glukokortikoide und Basistherapeutika über die zehn Jahre. Offensichtlich hatten diese bereits zu Beginn eine bessere Prognose beziehungsweise sprachen besser auf Therapien an als die Patienten der anderen beiden Gruppen.