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Les incendies d'immeubles d'habitation confrontent les équipes médicales à un nombre élevé de victimes. L'évolution de ces sinistres est imprévisible et nécessite une bonne organisation des secours, une anticipation de la montée en puissance des moyens ainsi qu'une étroite collaboration avec les services du feu. Les victimes présentent une triple agression : thermique, traumatique et toxique. La préservation des structures préhospitalière et hospitalière nécessite la réalisation d'un tri et la mise en place d'un traitement adapté sur le site. Le tri est réalisé sur la base de l'anamnèse et de l'examen clinique. Le traitement principal consiste en une oxygénothérapie maximale par masque facial. On doit craindre une intoxication par les cyanures lors d'une intoxication oxycarbonée.
Les incendies d'immeubles d'habitation sont des événements fréquents en milieu urbain. Ils peuvent confronter les services médicaux à un grand nombre d'impliqués et de blessés, qui nécessitent la mise en place d'un système de tri et de prise en charge adapté, afin d'éviter la surcharge des systèmes préhospitalier et hospitalier. A titre d'exemple, les feux domestiques tuent 5000 personnes par année aux Etats-Unis, à un taux constant sur les 50 dernières années ;1 80% des décès sont en relation avec l'inhalation de fumées toxiques.
Les victimes présentent des degrés variables d'exposition aux fumées parfois combinée à d'autres pathologies (brûlures, traumatismes). La nécessité de transporter ces patients vers des centres de soins doit être soigneusement évaluée. Il s'agit de mettre en balance le risque de complication tardive avec la nécessité de préserver les structures hospitalières. A Genève, en 2004, le Service d'incendie et de secours (SIS) a été alarmé 617 fois pour des émanations de fumées dans un immeuble d'habitation. Cent quatre-vingt-neuf interventions se sont révélées être un incendie.
Les victimes d'incendie sont exposées à une triple agression (tableau 1) : thermique, traumatique et toxique.2 L'agression thermique cause des brûlures des voies respiratoires, des brûlures externes ainsi que des hyperthermies. L'agression traumatique peut être soit liée à l'événement (barotraumatisme lors d'une explosion) ou à une tentative de fuite (chute, défenestration). L'agression toxique associe une atteinte anoxique ou asphyxique, une atteinte irritative et, parfois, des toxiques ayant d'autres manifestations inhabituelles.3
Les services sanitaires peuvent devoir faire face à plusieurs dizaines de patients présentant des pathologies combinées. Si les lésions traumatiques ou les brûlures externes sont facilement visibles, les aspects toxiques sont parfois éludés.4
La fumée est définie comme le «dégagement de solides et de liquides aéroportés ainsi que de gaz lorsqu'une substance subit une pyrolyse ou une combustion».5 La décomposition thermique de tout matériel combustible produit une fumée toxique qui, si elle est présente en quantité suffisante, est dangereuse pour les humains exposés.2 La fumée dense cause un obscurcissement immédiat ainsi qu'une irritation douloureuse oculaire et des voies respiratoires, pouvant devenir incapacitante si l'exposition se prolonge. A titre d'exemple, les feux survenant après un crash d'avion se développent très rapidement et le temps pour évacuer l'appareil est extrêmement court ; on a démontré que les passagers étaient hésitants à s'engager dans une zone enfumée si celle-ci était située entre eux et une sortie. Par ailleurs, les mouvements sont considérablement ralentis pour des densités optiques au-dessus de 0,5 m-1, ce qui prolonge l'évacuation.6
Le mécanisme de déclenchement de l'incendie, la géographie des lieux et les modalités d'évacuation sont des éléments importants dans l'appréciation de la sévérité sanitaire.6
1. Dans des conditions de bonne ventilation, le feu se développe rapidement ; après une période d'enfumage suffisamment dense pour empêcher les victimes de s'échapper, la température atteint plus de 220° C et des brûlures cutanées se développent par le seul fait du rayonnement thermique. Ainsi, dès la cinquième minute, les victimes ne peuvent plus s'échapper en raison des douleurs générées par la chaleur rayonnante et par l'effet incapacitant des gaz produits. Lorsque le feu atteint une grande dimension, la production de chaleur et de toxiques est telle qu'elle peut rapidement remplir un grand bâtiment. Les victimes succombent à la chaleur, aux toxiques et au manque d'oxygène.
2. Les feux survenant dans des milieux clos utilisent rapidement l'oxygène disponible. Après une ou deux minutes, le rapport oxygène/combustible devient faible et conduit à la production de fumées riches en monoxyde de carbone.
3. Les feux couvants, tels que ceux produits par une cigarette laissée sur un matelas, produisent de grandes quantités d'irritants organiques et inorganiques, ainsi que du monoxyde de carbone. Ces gaz peuvent avoir un effet incapacitant initial (perte de connaissance, altération du jugement).
4. Une intoxication préalable (alcool, drogues) peut être présente.
5. Les tentatives de fuite d'un espace clos augmentent la ventilation alvéolaire et l'exposition thermique et toxique des voies respiratoires.
6. Des chutes et des défenestrations peuvent se produire lors de la fuite.
Près d'une centaine de substances toxiques peuvent être présentes dans des fumées d'incendie.
Monoxyde de carbone
Le monoxyde de carbone est une substance incolore, inodore et non irritante ; il est produit lors de combustion incomplète.7 Il a une affinité pour l'hémoglobine de 200 à 250 fois supérieure à celle de l'oxygène ; il déplace la courbe de dissociation vers la gauche et lui donne un aspect plus hyperbolique.8 Ces altérations causent une baisse de la libération capillaire d'oxygène et une hypoxie tissulaire. Chez la femme enceinte, on doit craindre une toxicité ftale. Les taux de carboxyhémoglobine ftale excèdent de 10 à 15% les taux maternels 9 pouvant s'expliquer par une affinité augmentée de l'hémoglobine ftale pour le monoxyde de carbone.10 D'autre part, la baisse de l'oxygénation placentaire, associée à un passage transplacentaire du monoxyde de carbone, augmentent l'anémie fonctionnelle du ftus qui ne peut pas la compenser par une augmentation de son débit cardiaque.
Des études, menées in vitro sur des mitochondries humaines, ont montré une inhibition du cytochrome C oxydase (complexe IV de la chaîne respiratoire mitochondriale) ;11 elles n'expliquent que partiellement la toxicité cellulaire de ce gaz. En effet, des expérimentations réalisées sur des chiens ne montrent pas la réduction de la consommation d'oxygène à laquelle on devrait s'attendre en cas de blocage de la chaîne respiratoire.12 Enfin, une étude animale sur le rat montre que les altérations du métabolisme cérébral se prolongent malgré une normalisation de la carboxyhémoglobine.13 Le monoxyde de carbone cause donc une hypoxie par altération du transport et du relargage de l'oxygène, ainsi que par une toxicité intracellulaire directe dont le mécanisme exact est mal connu. Les symptômes présentés sont résumés dans le tableau 2.8
Cyanures
La production de cyanure nécessite des températures élevées et dépend des matériaux impliqués, qu'ils soient naturels (laine, soie) ou synthétiques (polyuréthane, polyacrylonitrile).14 L'acide cyanhydrique (HCN) est 25 fois plus toxique que le monoxyde de carbone. Hydrolysé dans le sang, l'ion cyanure est distribué dans toute l'eau de l'organisme. Au niveau cellulaire, il forme un complexe avec le cytochrome oxydase, inhibant ainsi la respiration cellulaire.3 Le cerveau et le cur sont particulièrement sensibles à cette hypoxie cytotoxique, mais le décès survient le plus souvent suite à un arrêt respiratoire d'origine centrale.
Au début de l'intoxication, la victime présente une hyperpnée transitoire, sans doute due à la stimulation hypoxique des chémorécepteurs, qui augmente encore l'intoxication. La présence d'une apnée, d'une tachycardie isolée inexpliquée, de convulsions, d'un coma avec mydriase, de troubles du rythme sont des signes qui évoquent fortement l'intoxication au cyanure (tableau 3).15
Durant le dernier demi-siècle, les polymères synthétiques ont progressivement envahi notre environnement quotidien. Plusieurs d'entre eux contiennent des halogènes ou des oxydes d'azote aboutissant, lors de combustion, à la production d'acides inorganiques corrosifs. Certains peuvent être la cause du décès, en potentialisant les effets des asphyxiants 16 et en engendrant des pneumonies chimiques létales tardives (de 6 à 48 heure).3 Par ailleurs, l'acide chlorhydrique dégagé peut être présent en grande quantité dès le début du feu, avant que la densité optique de la fumée ne devienne importante, ce qui peut conduire la victime à minimiser la gravité de la situation et ainsi à prolonger son exposition.17
La stimulation directe des terminaisons nerveuses au niveau de la cornée produit un larmoiement, un clignement réflexe et des douleurs. La réaction consistant à fermer les yeux protège la cornée, mais elle empêche la victime de s'échapper. Les irritants pénètrent également dans les voies respiratoires, causant une sensation de brûlure au niveau du nez, de la bouche, de la gorge, avec une production accrue de mucus. La pénétration parfois rapide au niveau pulmonaire cause une toux, un bronchospasme et parfois un dème aigu du poumon.3
Lors de l'incendie d'un immeuble d'habitation, la montée en puissance des moyens sanitaires doit être effectuée de manière suffisamment précoce. La dynamique des événements est souvent difficile à prévoir et une bonne anticipation permet de prévenir le débordement des moyens médicaux par le flux de patients.
L'organisation du dispositif doit être mise en place en accord avec le chef de la place sinistrée et conforme aux plans régionaux de prise en charge d'un événement majeur. Il est essentiel que les premiers intervenants sanitaires intègrent rapidement la cellule de conduite et procèdent à une évaluation globale et soigneuse de la situation.
D'après notre expérience, les équipes de secours sont typiquement confrontées à trois vagues de sinistrés :
1. Les personnes qui ont pu s'échapper par elles-mêmes. Souvent, ces personnes sont déjà présentes sur le trottoir à l'arrivée des secours. En l'absence de ressources pour s'occuper d'elles, elles sont parfois difficiles à distinguer des badauds et curieux non impliqués. Parmi elles, peuvent se trouver des victimes brûlées dans leur fuite, parfois assez gravement.
2. Les victimes qui nécessitent une aide pour pouvoir sortir du bâtiment ; elles peuvent avoir été longuement exposées aux fumées.
3. Les personnes inaccessibles durant la première phase de la reconnaissance, que l'on ne découvre qu'après être maître du feu ; si elles sont encore vivantes, elles sont souvent dans un état critique.
Il n'est pas à exclure que des victimes puissent être découvertes tardivement et il est essentiel que les équipes de secours ne quittent pas les lieux avant de s'être assurées que la fouille systématique des locaux touchés par les fumées est entièrement terminée. Sur ce point également, la coordination avec le chef de la place sinistrée est absolument essentielle.
Toute intervention dans un milieu difficile doit s'effectuer dans des conditions sécuritaires adaptées, en veillant en particulier à :
Le personnel d'intervention, qu'il soit professionnel ou volontaire, doit être formé et connaître clairement sa mission. Le rôle du médecin doit être défini par des plans préétablis. Les tâches médicales ne peuvent être accomplies en sécurité que si la discipline et la collaboration avec le service du feu sont impérativement respectées.
Le triage des victimes s'applique en premier lieu sur l'observation clinique. Une clé de triage basée sur le principe ABCDE de l'Advanced Trauma Life Support (ATLS®-American College of Surgeon) permet d'évaluer rapidement les patients et de définir les priorités de traitement initiales.
Des appareils portatifs permettant de mesurer le monoxyde de carbone dans l'air ambiant sont disponibles sur le marché ; ils émettent une alarme sonore lorsque la concentration devient dangereuse pour les équipes de secours. En France, une circulaire les rend obligatoires dans les SMUR ;18 ils constituent une sécurité très utile lors d'intervention dans des circonstances peu claires.
Plusieurs auteurs se sont intéressés à mesurer le monoxyde de carbone dans l'air expiré. Initialement, ces mesures étaient réalisées dans le but de connaître le degré d'exposition des pompiers.19 Les mesures réalisées sur le terrain ont montré une bonne corrélation avec les signes cliniques. Cette corrélation ne peut pas être observée à l'hôpital 20 en raison de la décroissance rapide de la carboxyhémoglobine sous oxygénothérapie.
Cette mesure peut être utile pour diagnostiquer des intoxications oxycarbonées chez des patients présentant des symptômes peu clairs dans des situations peu évocatrices.21,22
En revanche, il s'agit d'un mauvais instrument de tri. D'une part, cette technique est peu pratique à mettre en uvre lors d'un afflux massif de victimes, en particulier si les patients présentent des difficultés respiratoires ou comprennent mal le français. En effet, elle nécessite la réalisation d'une apnée de 20 secondes avant d'expirer complètement et lentement dans l'appareil ; le contrôle d'un patient dure de 90 à 120 secondes. D'autre part, la forte corrélation entre la clinique et la carboxyhémoglobine chez une victime ayant de toute évidence été exposée à des fumées rend son apport faible dans le tri. Enfin, certains patients peuvent être symptomatiques en raison d'autres gaz toxiques que le monoxyde de carbone 16 et vont nécessiter un traitement. Dans un autre sens, un patient peut présenter un taux élevé de monoxyde de carbone sans développer à aucun moment une symptomatologie aiguë ou chronique.23
La pulsoxymétrie peut être faussement rassurante dans les intoxications au monoxyde de carbone. Ces appareils ne sont pas capables de distinguer l'oxyhémoglobine de la carboxyhémoglobine. Ainsi, une carboxyhémoglobine élevée donne des valeurs de saturation en oxygène faussement élevées.24
Nous préférons pratiquer une anamnèse et un examen clinique. Hantson cite une série de facteurs prédictifs de lésions respiratoires dans les intoxications par les fumées qui sont reprises dans le tableau 4.25
Les patients sont examinés et munis d'une fiche de patient SAP (système d'acheminement des patients), selon le système recommandé par l'IAS (figure 1). La fiche de patient est un élément important de cette prise en charge, permettant de noter les observations faites, mais aussi de recenser les victimes et, dans la confusion qui règne en principe, de le différencier des badauds.
L'intubation précoce doit être considérée chez tous les patients présentant une modification de la voix avec dyspnée et dépôts de suie en fond de gorge, ou encore avec des traces de brûlures autour des orifices respiratoires.26,27 Les victimes qui présentent des signes obstructifs bénéficient de stéroïdes généraux et en inhalation ;27 toutefois, les stéroïdes avec un important effet minéralocorticoïde (cortisone et hydrocortisone) augmentent la mortalité chez le rat et on devrait préférer la méthylprednisolone.28
Les patients symptomatiques (tableau 2) sont placés sous oxygène à haute concentration. La thérapie en caisson hyperbare est réservée aux patients présentant des symptômes sévères (perte de connaissance, douleurs thoraciques) et aux femmes enceintes.9 Les places disponibles en caisson hyperbare sont limitées en Suisse, et les indications doivent être évaluées soigneusement.
Les patients inconscients doivent être traités comme des intoxiqués au monoxyde de carbone et au cyanure. En effet, il existe une corrélation entre la sévérité des intoxications au monoxyde de carbone et celle due au cyanure.29 En plus du traitement d'assistance respiratoire et de l'oxygénothérapie, l'hydroxocobalamine (Cyanokit®) i.v. constitue le traitement de choix. En cas d'afflux massif de patients, il faut tenir néanmoins compte des stocks hospitaliers limités de ce médicament très onéreux et dont la durée de conservation est limitée. Le thiosulfate de sodium peut alors constituer une alternative intéressante, bien que moins efficace dans les intoxications aiguës.15
Selon notre expérience, le taux d'hospitalisation est faible (5 à 10%) et correspond aux données de la littérature.30 Seuls les patients demeurant symptomatiques après 60 à 120 minutes d'observation sont hospitalisés. Les autres peuvent être libérés en veillant à une information complète, orale et écrite, si nécessaire avec l'aide d'un traducteur. Le document doit résumer les symptômes à observer et la marche à suivre en cas d'aggravation.
Les incendies d'immeubles d'habitation sont potentiellement des événements majeurs ; l'évolution des besoins médicaux est difficile à prévoir initialement et nécessite une analyse soigneuse de la part d'ambulanciers et de médecins qualifiés et expérimentés. La collaboration avec les services du feu est essentielle à la bonne conduite du dispositif sanitaire. Le triage et le traitement initial des patients s'appuient principalement sur l'observation clinique ; la mesure du CO expiré est un mauvais instrument de tri.
Un dispositif sanitaire bien organisé et suffisant en nombre doit permettre de maintenir le taux d'hospitalisation inférieur à 10%. Néanmoins, les victimes renvoyées à domicile doivent être informées adéquatement de la marche à suivre en cas d'aggravation des symptômes.