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Le syndrome hépatorénal (SHR) est une insuffisance rénale propre au patient porteur d'une hépatopathie chronique à un stade avancé. Le mécanisme physiopathologique, encore imparfaitement connu, associe une vasoconstriction rénale à une vasodilatation splanchnique. Aucun examen n'est spécifique au SHR qui reste ainsi un diagnostic d'exclusion. Le pronostic du SHR est très sombre, l'évolution spontanée étant presque toujours fatale en moyenne dans le mois du diagnostic. La transplantation hépatique représente le traitement idéal mais est d'application limitée étant donné la courte survie des patients. Depuis peu, un traitement médical combinant un vasoconstricteur splanchnique, la terlipressine, et un expanseur plasmatique, l'albumine, donne des résultats favorables, permettant au patient de survivre jusqu'à la transplantation hépatique.
Le syndrome hépatorénal (SHR) est la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale survenant chez le patient cirrhotique. Son incidence chez le cirrhotique hospitalisé pour ascite est de l'ordre de 10%.1,2 Selon l'International Ascites Club, le syndrome hépatorénal survient chez des patients atteints d'une maladie hépatique chronique avec insuffisance hépatique avancée et hypertension portale. La pathogenèse du SHR n'est encore qu'imparfaitement connue. On postule néanmoins qu'il constitue le stade terminal des modifications hémodynamiques rencontrées dans la cirrhose, avec importante vasodilatation artérielle splanchnique associée à une vasoconstriction artérielle rénale. Son apparition est souvent rapidement progressive et peut parfois être précipitée par une hémorragie gastro-intestinale, une infection, un médicament néphrotoxique, une intervention chirurgicale ou une ponction d'ascite sans expansion volumique compensatrice.3 Le pronostic est très sombre, l'évolution spontanée étant presque toujours fatale. Il s'agit néanmoins d'un trouble fonctionnel réversible. La transplantation hépatique permet en effet, outre de corriger l'affection hépatique, de lever l'insuffisance rénale. La durée de survie parfois très courte des patients atteints de SHR limite pourtant l'application en pratique de la transplantation hépatique. Récemment, de nouvelles stratégies thérapeutiques, essentiellement pharmacologiques, ont été développées. Elles permettent dans un grand nombre de cas d'améliorer ou de normaliser la fonction rénale et de maintenir le patient en condition suffisamment satisfaisante pour bénéficier d'une transplantation hépatique.
Il existe deux types de SHR qui semblent représenter des expressions distinctes d'un même mécanisme pathogénique.1 Le SHR de type 2 est caractérisé par une réduction importante mais stable de la filtration glomérulaire (GFR) avec une créatininémie le plus souvent inférieure à 2 mg/dl et une urémie inférieure à 60 mg/dl.4 Il se rencontre souvent chez les patients dont la fonction hépatique est relativement conservée et a pour principale conséquence l'ascite réfractaire. Le SHR de type 1 se caractérise par une altération rapide et extrême de la perfusion rénale, définie par un doublement de la créatininémie initiale à une concentration supérieure à 2,5 mg/dl ou par une réduction d'au moins 50% de la clairance de créatinine initiale à une valeur inférieure à 20 ml/min, en moins de deux semaines.4 On retrouve souvent une oligurie progressive, une importante rétention hydrosodée, une hyponatrémie de dilution marquée, une hyperkaliémie modérée. Les patients avec SHR de type 1 présentent en général des signes d'insuffisance hépatique sévère tels un ictère, une encéphalopathie et/ou une coagulopathie.4 Cette forme de SHR est le plus fréquemment rencontrée chez les patients présentant une cirrhose alcoolique compliquée d'une hépatite alcoolique aiguë surajoutée. Elle peut se voir néanmoins dans les autres formes de cirrhose. Dans la moitié des cas, le SHR apparaît spontanément sans causes déclenchantes démontrées. Dans l'autre moitié, il est chronologiquement lié à une complication telles une infection d'ascite, une hémorragie digestive, une infection, une ponction d'ascite sans expanseurs plasmatiques.
Il n'existe aucun test diagnostique spécifique au SHR. Le diagnostic est basé d'une part sur la mise en évidence d'une altération significative de la fonction rénale et sur l'exclusion des autres causes potentielles d'insuffisance rénale chez le cirrhotique. Des critères diagnostiques du SHR ont été proposés en 1996 par l'International Ascites Club (tableau 1), le critère majeur étant représenté par une chute de la GFR caractérisée par une créatininémie supérieure à 1,5 mg/dl ou par une clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/min.1 Ce seuil de créatininémie peut paraître relativement bas. Néanmoins, il faut garder à l'esprit que la majorité des cirrhotiques à ce stade d'avancement de leur affection hépatique sont amyotrophiques ce qui rend leur production de créatinine plus faible que chez l'individu normal.
Il est important d'exclure les autres causes potentielles d'insuffisance rénale avant de poser un diagnostic de SHR. La fonction rénale de tout patient suspect de SHR doit être évaluée après retrait des diurétiques et essai d'expansion volumique. Contrairement à l'insuffisance prérénale due à une déplétion volumique, le SHR n'est en effet pas réversible après administration de liquides.5 De même, après un choc, un diagnostic de nécrose tubulaire aiguë est plus probable qu'un SHR. Les infections bactériennes s'accompagnent fréquemment d'une insuffisance rénale réversible. Un diagnostic de SHR ne peut donc être fermement établi qu'après traitement d'un processus infectieux éventuel. Enfin, la présence d'une protéinurie ou d'anomalies rénales à l'ultrasonographie exclue le plus souvent le SHR et doit faire évoquer la présence d'une néphropathie sous-jacente.
La présence de l'ensemble des critères majeurs est essentielle au diagnostic. Les critères mineurs sont ceux rencontrés dans toute insuffisance rénale prérénale. Ils supportent le diagnostic mais ne sont pas considérés comme essentiels pour l'établir.
Le SHR est le terme ultime du processus de vasodilatation splanchnique induit par l'hypertension portale due à la cirrhose. Le mécanisme de celui-ci est encore peu connu mais fait probablement intervenir la production de substances vasodilatatrices comme l'oxyde nitrique dans la circulation splanchnique. Initialement, cette anomalie circulatoire est compensée par une rétention hydrosodée qui maintient le volume plasmatique. Lorsque la maladie progresse et que l'ascite apparaît, ce processus de régulation devient inefficace puisque le liquide retenu n'est pas maintenu dans le compartiment vasculaire mais passe dans la cavité péritonéale. L'homéostasie est alors maintenue grâce à la sécrétion de substances vasoconstrictrices comme la rénine-angiotensine. Le rein est bien adapté pour résister à ces substances vasoconstrictrices. Néanmoins, avec les progrès de la maladie, ces mécanismes de régulation rénaux sont dépassés. Une vasoconstriction des artères rénales et un SHR apparaissent.6
Les traitements ont pour but soit de réduire la vasodilatation splanchnique, soit de réduire l'hypertension portale. La première solution s'est avérée jusqu'à présent la plus efficace, avec la mise au point de schémas thérapeutiques utilisant des drogues vasoactives capables d'entraîner pour la première fois une réversibilité du SHR.
Le médicament idéal serait une substance capable d'entraîner une vasoconstriction sélective des artères splanchniques, sans induire de vasoconstriction rénale. Le groupe de médicaments se rapprochant le plus de ces exigences est celui des analogues de la vasopressine, terlipressine7 et ornipressine.8 La terlipressine est un agoniste des récepteurs V1 à la vasopressine (récepteurs vasculaires). Son effet sur les récepteurs rénaux V2 est négligeable. Cette molécule vasoconstrictrice permet par conséquent de réduire la vasodilatation splanchnique sans entraîner de vasoconstriction de l'artère rénale. Elle devient biologiquement active après transformation en lysine-vasopressine par action des endo- et exopeptidases tissulaires. Grâce à cette métabolisation, la demi-vie plasmatique de la terlipressine est supérieure aux autres analogues de la vasopressine, comme l'ornipressine. Elle entraîne, par ailleurs, beaucoup moins de complications ischémiques sévères que l'ornipressine pour une efficacité supérieure.7 Elle est donc devenue la molécule de référence dans le traitement du SHR. La majorité des patients répondent à l'administration de bolus de 0,5 mg de terlipressine/4 h mais la posologie quotidienne peut être augmentée par intervalle de trois jours à 1 mg/4 h puis 2 mg/4 h en cas de non-réponse thérapeutique.7 L'effet bénéfique de la terlipressine est accru si de l'albumine est perfusée conjointement de façon à améliorer le volume vasculaire effectif (à la dose de 1 g par kg le premier jour puis 20 à 40 g par jour par la suite). La durée du traitement nécessaire à la disparition du SHR est variable et dépend de sa sévérité avec une moyenne de 7-15 jours.9 Un point remarquable est l'absence de récidive de l'insuffisance rénale, lorsque celle-ci s'est complètement corrigée, à l'arrêt des médicaments vasoactifs.9 Les patients dont la fonction rénale s'est améliorée grâce au traitement peuvent espérer survivre jusqu'à la transplantation hépatique.10
En raison des effets secondaires potentiels de ces médicaments (risque d'ischémie mésentérique), ceux-ci ne doivent probablement être utilisés que dans le SHR de type 1.
La mise en place d'un SPV entraîne une expansion du volume plasmatique associée à une suppression de l'activité des systèmes vasoconstricteurs, à une augmentation de la natriurèse et parfois à une amélioration de la GFR.11 Néanmoins, l'insertion d'un SPV comporte une morbidité directe, surtout sous forme d'une obstruction, nécessitant une réintervention. Elle n'a pas été indiquée dans le SHR de type 1. Par contre, les rares patients atteints de SHR de type 2, non-candidats à une transplantation et ne tolérant pas les paracentèses fréquentes pourraient bénéficier de cette procédure.6
Cette technique de création par voie radiologique d'un shunt porto-cave entraîne une diminution de la pression portale dans les sinusoïdes et la suppression de l'activité excessive des systèmes vasoconstricteurs.12
Chez les patients avec SHR de type 2, le TIPS améliore la fonction rénale. Chez les patients présentant un SHR de type 1, toutefois, l'amélioration de la fonction rénale est très lente et inconstante. Les complications de cette procédure ne sont pas rares (encéphalopathie et aggravation de la fonction hépatique entre autres).11 La place de cette technique dans le traitement du SHR reste à définir par des études prospectives contrôlées.9
Certains patients atteints de SHR ont bénéficié d'une hémodialyse ou d'une dialyse péritonéale mais la mortalité élevée pendant le traitement et la survenue d'importants effets secondaires tels que l'hypotension artérielle, une coagulopathie ou une hémorragie gastro-intestinale n'en font pas une technique aisément applicable.6
La transplantation hépatique permet une guérison à la fois de l'atteinte hépatique et de la dysfonction rénale. Immédiatement après la transplantation, néanmoins, on observe une détérioration paradoxale de la fonction rénale chez plus d'un tiers des patients nécessitant une hémodialyse.13 La ciclosporine pourrait participer à ce phénomène par un accroissement de sa néphrotoxicité chez des patients dont la fonction rénale était préalablement altérée. Il est donc préférable de ne l'instaurer qu'après récupération de la fonction rénale qui apparaît 48 à 72 heures après l'opération. Suite à cette altération initiale, la GFR s'améliore et atteint en moyenne 30 à 40 ml/min six semaines après la greffe. La survie à long terme des patients avec SHR transplantés est excellente, elle atteint 60% trois ans après la greffe (au lieu de 70-80 % chez les patients transplantés n'ayant pas souffert préalablement de SHR).6 Seule une minorité de patients greffés (entre 1 et 7%) évolue vers l'insuffisance rénale terminale, nécessitant dès lors une hémodialyse.14
La terlipressine en bolus, à la dose initiale de 0,5 mg/4 h, associée à l'albumine permet dans la majorité des cas de normaliser la fonction rénale. Cet effet se maintient à l'arrêt de la médication. Cette rémission permet à l'heure actuelle d'inscrire les patients souffrant de cette affection sur une liste d'attente pour une transplantation hépatique, avec un bon espoir de survie jusqu'à la transplantation.