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L'accroissement du tabagisme actif chez la femme apparaît comme la cause principale de l'augmentation de l'incidence du cancer bronchique chez les personnes du sexe féminin. Cependant, les habitudes tabagiques de la femme sont différentes de celles de l'homme et des facteurs de risque pourraient être spécifiques du sexe féminin. La question est donc bien de savoir si le cancer bronchique de la femme est le même que celui de l'homme ou s'il s'agit de deux entités nosologiques proches mais distinctes ?
Depuis deux décennies, le cancer bronchique est le cancer le plus répandu dans le monde, représentant environ 12% de tous les nouveaux cancers.1 En parallèle, il constitue la cause principale de mortalité par cancer dans le monde : 1,2 million de morts en 2002, une valeur très proche de l'incidence (1,35 million de nouveaux cas en 2002).1 Lorsqu'on compare les femmes et les hommes l'incidence est respectivement de 12 et 35 pour 100 000. Le rapport de fréquence homme/femme varie considérablement d'un pays européen à un autre, passant de 2 au Danemark à 13 en Espagne.2 L'incidence des cancers bronchiques diminue chez l'homme et augmente chez la femme.3 Il est à noter que la mortalité d'un cancer bronchique chez la femme de pays développés est plus élevée que celle d'un cancer mammaire.4 Ainsi, en France par exemple, l'incidence a doublé en dix ans entre les années 85 et 95, faisant passer le carcinome bronchique de la sixième à la troisième cause de mort par cancer chez la femme.5
L'adénocarcinome est le type histologique le plus fréquent chez la femme, suivi du carcinome à petites cellules. Chez l'homme, par contre, le carcinome épidermoïde continue d'être le sous-type histologique le plus fréquemment rencontré en Europe.6 L'incidence augmentée de l'adénocarcinome pourrait s'expliquer sur la base du type de filtres utilisés. En effet, les cigarettes dites légères, favorites de la femme, sont porteuses de petites perforations latérales du filtre qui poussent la consommatrice à inhaler la fumée plus profondément dans les poumons, lieu préférentiel d'éclosion des adénocarcinomes. Une explication alternative et/ou complémentaire serait que la femme possède génétiquement un cofacteur qui favorise l'éclosion de l'adénocarcinome.
Si le tabac est la cause principale de cancer chez la femme, le risque attribuable est néanmoins plus petit que chez l'homme. Cela implique que la proportion du cancer bronchique chez les non-fumeuses est significativement plus élevée, ce qui a été confirmé tant en France7 qu'en Allemagne.8
Il faut néanmoins se rappeler que la consommation cumulée moyenne de tabac par les femmes atteintes de cancer bronchique est plus faible que chez l'homme.
En résumé, si le tabac présente un risque attribuable de cancer plus petit chez les femmes, celles-ci s'avèrent être plus sensibles aux carcinogènes contenus dans la fumée de tabac.
Plusieurs facteurs pourraient être la cause d'une forme d'hypersensibilité relative à la fumée de tabac. L'un d'entre eux pourrait être représenté par la capacité réduite des femmes à réparer l'ADN.9 Les adducts de l'ADN produits par la fumée de cigarettes sont plus fréquents chez la femme que chez l'homme quelle que soit l'intensité du tabagisme. En outre, le CYP1A1, un gène impliqué dans la première phase du métabolisme des hydrocarbures aromatiques polycycliques, présente une expression plus intense chez la femme.10 Enfin, les mutations de type K-RAF sont aussi plus fréquentes chez la femme que chez l'homme et ont même été observées chez les femmes non fumeuses.11 Mais différents biais pourraient intervenir dans la conclusion de ces études. Ainsi, l'hésitation des femmes à avouer leur réelle consommation tabagique et l'importance accrue démontrée récemment de l'exposition passive des femmes à la fumée ambiante.
Certains polymorphismes génétiques pourraient expliquer les variations individuelles du risque lié à la consommation tabagique. Ainsi, le rôle de la glutathion S transférase M1 (GSTM-1) a été démontré dans le cancer bronchique : l'absence d'activité étant associée à une élévation du risque de cancer. L'absence du gène résulte en une augmentation de risque de cancer bronchique plus importante chez la femme fumeuse que chez le fumeur. En outre, la combinaison d'un génotype 00 pour GSTM-1 avec une mutation de CYPIA1 résulte également en une augmentation du risque de cancer bronchique chez la femme. Le GSTM-1 apparaît également comme un facteur de risque de cancer bronchique chez la femme exposée passivement à la fumée ambiante.12 Il est bien établi que les œstrogènes peuvent agir comme carcinogènes directs par l'intermédiaire d'altérations chromosomiques ou de mutations génétiques.13 La thérapie de substitution hormonale et la contraception orale ont des effets controversés sur le risque de développer un cancer bronchique. Cette influence hormonale échappe évidemment à l'homme. Les récepteurs a et b des œstrogènes ont également été retrouvés fréquemment dans les cellules tumorales bronchiques chez la femme.14 Ainsi, les œstrogènes pourraient jouer un rôle additionnel par le truchement de ces récepteurs en plus de leur action carcinogène directe.
L'exposition passive à la fumée de tabac apparaît dans les méta-analyses actuelles liées de façon indéniable à une augmentation du risque de cancer bronchique chez l'ensemble des non-fumeurs mais de façon plus marquée chez les femmes fumeuses exposées à la fumée de leur conjoint.15
En outre, l'exposition environnementale au radon, telle qu'elle peut se manifester dans certaines maisons d'habitation peut élever le risque du cancer bronchique de même que l'usage de feu de bois pour la cuisine.16
Alors que la diminution de la fréquence des carcinomes épidermoïdes et des carcinomes à petites cellules chez l'homme est une donnée encourageante, autant l'augmentation de tous les sous-types du cancer bronchique chez la femme est digne de préoccupation. A un moment où les effets délétères de la cigarette ont été démontrés, l'industrie s'est occupée à développer des cigarettes «moins toxiques». Cependant, les évidences scientifiques n'ont pas permis de démontrer le moindre bénéfice de l'usage des nouvelles cigarettes. Il convient donc que l'industrie intègre cette notion maintenant bien établie et retourne vers l'usage des anciens types de filtres.
Doit-on insister sur une sensibilité accrue de la femme aux effets carcinogènes de la cigarette ? Pour ce qui est du tabagisme actif, ce n'est peut-être pas une bonne idée : d'abord scientifiquement, cette sensibilité est plutôt différente (adénocarcinome, par exemple) qu'accrue. Ensuite psychologiquement, la notion d'un risque accru chez la femme pourrait faire croire aux hommes que le risque est plus anodin pour eux, ce qui est évidemment faux. En revanche, la notion de plus en plus nette selon laquelle le tabagisme passif fait plus de dégâts chez la femme pourrait être un levier dans notre société qui peine encore à protéger les non-fumeurs de la fumée des autres. Or il a été démontré que les programmes de contrôles tabagiques sont associés à un déclin du tabagisme et subséquemment de l'incidence du cancer bronchique.
L'homme et la femme souffrent-ils du même cancer bronchique ? Nombreuses sont les similitudes : organe cible, rôle étiologique de la fumée de cigarette ; mais maints aspects les distinguent : sous-types histologiques, caractéristiques épidémiologiques, profil génétique et conditions environnementales d'exposition. La piste mérite d'être poursuivie. Peut-être verra-t-on un jour des stratégies de traitement distinctes pour la femme et pour l'homme. Mais attendons...