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Il n'y a point de hasard : tout est épreuve, ou punition, ou récompense, ou prévoyanceVoltaireVoltaire exprime une sagesse populaire qui préfère comprendre avec logique, même si elle est désagréable, plutôt que de se soumettre à une force aveugle. De son côté, un médecin sait les pièges de la logique et la complexité de phénomènes que l'on peut avoir du mal à démêler. Il connaît ou suspecte la fréquence avec laquelle interviennent plusieurs facteurs, agencés par un jeu aléatoire de circonstances, qui se conjuguent pour déclencher un phénomène critique et, pour ce qu'il observe, pathologique. Bien des maladies relèvent d'un ensemble stochastique de causes qui s'associent ou s'enchaînent pour les produire.1Suivant le modèle de Lorenz, un battement d'ailes de papillon provoque un mouvement d'air minime mais susceptible de s'amplifier d'étapes en étapes jusqu'à produire un ouragan, plus tard, plus loin. Un tel engrenage est infiniment peu probable, étant donné le grand nombre d'événements qui doivent s'associer, se succéder pour arriver à terme, il est cependant possible. Les chances de l'ouragan sont d'autant plus grandes que les battements d'ailes sont nombreux à l'origine, que les chances de collusions sont nombreuses.Ainsi explique-t-on l'évolution qui a permis l'émergence de la vie sur la Terre, par accumulation, au fil de millions de siècles, de rapprochements de molécules, de conjonctions physico-chimiques improbables qui n'ont presque aucune chance de se perpétuer mais finissent par le faire après d'innombrables réactions.2 Une amorce aléatoire aboutie, il faudra encore des myriades d'événements, que l'on peut déduire de nos connaissances mais que l'on a du mal à se représenter, pour que cette vie évolue, suive les étapes que l'on a pu grossièrement reconstituer et aboutisse à l'espèce humaine.Ce qui s'apprend ou se déduit pour l'origine de la vie vaut pour celle des maladies. Il peut exister un élément déterminant, voire indispensable au départ. Le bacille de Koch est nécessaire pour provoquer une tuberculose. Mais il n'est pas suffisant. Toute personne contaminée par ce germe et l'hébergeant n'en fait pas une maladie. La contagion peut être sans conséquence, elle peut entraîner une affection aiguë bénigne qui permet au sujet de s'immuniser et de guérir sans manifester de maladie apparente. Ou bien le bacille est plus virulent, sa pénétration s'est faite en abondance, l'organisme d'accueil est vulnérable, affaibli par des facteurs biologiques dépendant eux-mêmes d'autres facteurs biologiques, sociaux, environnementaux et une tuberculose-maladie apparaîtra. Encore peut-elle revêtir plusieurs formes selon les individus, toucher les poumons, le foie, la moelle osseuse ou l'os, ou l'ensemble de l'organisme, en un cours torpide ou galopant. Ces caractères dépendent d'une multitude de paramètres, génétiques ou externes, dont certains sont connus, d'autres suspectés tandis que d'autres encore gardent leur mystère.L'expérimentation animale approche et évalue ces phénomènes selon la race des souris utilisées, la nature et le nombre des agents pathogènes germes ou cellules cancéreuses injectés, les conditions de nourriture, de température, de stress de l'animalerie, etc. Selon les cas, on obtiendra un ou quelques animaux malades ou bien un pourcentage proche de cent, et la maladie provoquée guérira ou entraînera la mort. Le hasard pourra paraître manipulé, mais pourquoi cette souris est-elle née dans cet élevage ou ce laboratoire, a-t-elle été incluse dans cette expérience, pour recevoir cet agent pathogène, etc. ?Les statistiques désormais incluses dans les études de médecine aident à comprendre ces phénomènes, la survenue d'une maladie, son pronostic. Ce dernier peut être encadré par des facteurs pronostiques qui aident à adapter un traitement proportionné. Mais le pronostic est une probabilité, jamais une certitude. Les médecins chevronnés connaissent ces maladies qui se présentent bien et qui tournent mal, comme des cas désespérés qui finissent par guérir.Tout cela ne veut pas dire qu'il faille renoncer à comprendre les causes d'une maladie ni que l'on doive se résoudre à se livrer au hasard. De nombreux facteurs peuvent être contrôlés ou maîtrisés. On connaît les conditions favorables à la santé comme celles qui lui sont contraires. Mais une hygiène de vie quasi parfaite et bien respectée ne met pas forcément à l'abri d'un accident pour devenir centenaire, pas plus que des conditions déplorables n'entraînent à coup sûr une mort prématurée. Ce que dit la santé publique vaut pour la collectivité et c'est important mais peut être pris en défaut pour un individu, dans un sens comme dans l'autre. Une vaccination qui sauve des milliers de vies peut tuer un ou deux vaccinés. Une catastrophe sanitaire épargnera quelques individus plus résistants ou «chanceux».Notre époque pétrie de science, de connaissances, de chiffres et de rigueur fait rêver à la possibilité de maîtriser nos existences et ces possibilités sont substantielles. Mais le hasard continue à réserver de bonnes ou de mauvaises surprises, contrevenant à ce que l'on avait programmé. Faut-il s'en désoler, en constatant les limites de nos pouvoirs, s'en consoler ou même s'en réjouir en observant que ces incertitudes ménagent des plages de liberté ? Les catastrophes annoncées par Cassandre étaient inévitables, même pour ceux qui étaient prévenus mais restaient condamnés à les subir. Faut-il plutôt rappeler avec Tolstoï que «le hasard crée l'occasion, le génie sait en tirer partie» et être à l'affût de la circonstance inattendue que l'on saura exploiter ?Le médecin a d'autres conclusions à tirer de ces rappels. Il rencontre nombre de malades ou de familles voulant comprendre. Depuis Virgile, on sait que l'homme est heureux de connaître l'origine des choses. Cette connaissance peut être empoisonnée par la connaissance à laquelle on parvient. Comme le suggère Voltaire, l'interprétation peut primer l'observation. On refuse d'être le jouet du hasard, on préfère être puni injustement et l'on maudira le supposé punisseur ou même justement, en se culpabilisant soi-même ou, pour l'entourage, en culpabilisant le puni.Si la reconnaissance d'une erreur permet de la corriger, d'en éviter la perpétuation et de revenir à des conditions de vie plus saines, ce peut être utile. D'autres fois, cette culpabilisation perturbe inutilement la vie du malade. Non seulement il doit faire face à une épreuve qui peut être dure à affronter, mais encore le fait-il en regrettant une faute, réelle ou supposée, qui obscurcit son horizon ou son entendement. Le médecin peut soulager des patients de regrets peu utiles ou franchement injustifiés. Ce n'est pas à négliger.Médecin et patient sont invités ensemble à baliser les composantes solides de la conjoncture et à s'en remettre pour le reste à des conjectures, avec leur incertitude. Comment (faire) mieux accepter cette réelle complexité qui associe éléments maîtrisables et impondérables, intervention volontaire et hasard, pour faire ou non bien les choses ?Bibliographie1 Coggon DIW, Martyn CN. Time and chance : The stochastic nature of disease causation. Lancet 2005; 365:1434-7.2 Duve C de. A l'écoute du vivant. Paris : O. Jacob, 2002.