Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07083.jsonl.gz/1205

La maladie de Kawasaki (MK) est la première cause de maladie cardiovasculaire acquise chez l’enfant. De plus, il s’agit de la deuxième vasculite la plus fréquente en pédiatrie après le purpura rhumatoïde.1 80 % des patients atteints sont âgés de < 5 ans, rarement la maladie peut toucher des adolescents, voire de jeunes adultes.2
La distribution dans le monde de la MK est inhomogène, avec une prédilection pour les enfants d’origine japonaise chez qui son incidence est de 264,8/100 000 enfants de < 5 ans.3 En Europe, Amérique du Nord et Australie, l’incidence est évaluée à 4‑25/100 000 enfants.4 En Suisse, une étude épidémiologique nationale est actuellement en cours. Le risque de récurrence varie en fonction des différentes ethnies et est le plus élevé chez les enfants d’origine japonaise avec un taux de 3 % comparé à 1,7 % aux Etats-Unis.5,6
La MK est une maladie fébrile de l’enfant caractérisée par une vasculite touchant les artères de taille moyenne, en particulier les artères coronaires. Bien que la recherche visant à comprendre la physiopathologie de cette maladie ait beaucoup évolué ces dernières années, l’étiologie reste, à ce jour, mal identifiée. De plus, en l’absence d’examen diagnostique spécifique, son diagnostic repose sur l’évaluation de critères cliniques et paracliniques. En 2004, l’American Heart Association (AHA) a publié des recommandations pour le diagnostic, le traitement et la prise en charge à long terme de la MK.7 A travers une récente mise à jour publiée par l’AHA, l’algorithme de diagnostic pour la maladie de Kawasaki dite « incomplète » a été redéfini, ainsi que les nouveaux traitements pour les patients réfractaires aux immunoglobulines intraveineuses (IGIV), et la prise en charge à long terme.8
Le présent article a pour but une mise à jour sur les nouvelles connaissances et recommandations.
La cause de la MK demeure inconnue. Différentes théories ont été proposées sur la base de données épidémiologiques, pathologiques et démographiques. Les données épidémiologiques suggèrent que la cause de la MK est un agent infectieux, du fait de sa ressemblance avec d’autres maladies infectieuses pédiatriques, de sa saisonnalité et de sa présentation souvent épidémique.9,10 Différents agents pathogènes ont été pris en considération puis écartés, car aucun agent causal infectieux unique n’a pu être identifié. Il existe des évidences qui associent la saisonnalité avec les courants atmosphériques à l’hypothèse qu’un agent transporté par l’air pourrait déclencher une réponse immunologique provoquant la MK chez les enfants génétiquement prédisposés.
Différents gènes liés à une susceptibilité augmentée à la maladie ou à une évolution plus agressive ont été identifiés. Il s’agit par exemple de gènes codant pour des molécules régulatrices de la réponse immunitaire, pour des facteurs de croissance vasculaire, pour le récepteur des immunoglobulines G, ou pour les antigènes des leucocytes humains (HLA).11
La MK est une pathologie inflammatoire systémique qui touche les artères de moyen calibre, les coronaires en particulier. D’autres organes et tissus sont fréquemment atteints, mais les séquelles à long terme ne sont observées qu’au niveau des artères. L’infiltrat inflammatoire présent dans la paroi artérielle peut conduire, dans les cas plus sévères, à la perte de son intégrité structurelle ayant pour conséquence une dilatation et la formation d’anévrismes. L’activation du système immunitaire inné, avec activation des voies de signalisation liées aux interleukines 1 (IL-1), 6 (IL-6) et au facteur de nécrose tumorale (TNF), est un événement précoce dans la MK,12 tandis que les lymphocytes T pro-inflammatoires et régulateurs jouent un rôle dans les phases tardives de cette pathologie.13
Sans test diagnostique spécifique, le diagnostic de la MK repose sur des critères cliniques. Il existe une forme dite « classique » (tableau 1) et une forme dite « incomplète ». Il faut aussi rappeler que les critères diagnostiques ne sont pas forcément tous présents simultanément et qu’une anamnèse détaillée est importante afin d’en rechercher l’existence.
Le patient avec une MK incomplète est plus à risque de développer des anévrismes coronariens en raison d’un diagnostic souvent plus tardif ou manqué. En particulier, les nourrissons de < 6 mois peuvent avoir une clinique très fugace, voire uniquement un état fébrile (EF) prolongé avec irritabilité, rendant le diagnostic très difficile. Pour cette raison, la MK devrait être évoquée chez tout nourrisson présentant un EF prolongé d’origine inconnue. Afin d’en améliorer le diagnostic, un algorithme décisionnel a été développé en 2004 et modifié en 2017 s’appuyant sur des valeurs paracliniques (figure 1).8 En l’absence de gold standard, l’algorithme proposé est le résultat d’un consensus d’avis d’experts.
L’entité diagnostique de MK a été identifiée, décrite et étudiée chez l’enfant, mais la présentation à l’âge adulte, certes rare, n’a pas forcément le même tableau clinique, ce qui rend le diagnostic plus difficile (tableau 2).14 Les symptômes et attitudes recommandés ci-dessus correspondent à une population pédiatrique. A notre connaissance, il n’existe pas, à ce jour, de recommandations diagnostiques spécifiques à l’adulte.
L’échocardiographie est l’imagerie de premier choix pour évaluer l’atteinte cardiaque dans la MK. Cet examen non invasif a une haute sensibilité et spécificité pour la détection d’anomalies coronariennes dans ses segments proximaux (figure 2). Il est important de rappeler que l’échocardiographie ne doit pas retarder la mise en route du traitement et qu’une imagerie normale n’exclut pas la MK, mais doit être répétée en cas de fièvre persistante et en l’absence d’autres diagnostics. Une atteinte coronarienne est confirmée si un des trois critères illustrés dans le tableau 3 est rempli.15
Selon les anciennes recommandations de l’AHA16 et japonaises, la classification de l’atteinte coronarienne est basée sur la mesure absolue de la dimension de l’artère coronaire. Toutefois, ces méthodes ne tiennent pas compte de la taille, du poids et de l’âge de l’enfant, qui peuvent significativement influencer les dimensions des artères coronaires saines et conduire à un sous-diagnostic. La classification, selon les Z-scores, permet une évaluation standardisée et séquentielle au fil du suivi. Il existe plusieurs méthodes de normalisation, les plus appropriées étant celles selon Kobayashi 4 ou Dallaire.3 Les nouvelles recommandations de l’AHA8 se basent sur la mesure absolue et le Z-score (tableau 4). A noter que la dilatation coronarienne à l’échocardiographie peut également être présente dans d’autres maladies inflammatoires comme la maladie de Still.
Le but de la thérapie dans la phase aiguë est de réduire l’inflammation et les dommages artériels ainsi que prévenir les thromboses chez les patients avec des anomalies des coronaires.
Tous les patients remplissant les critères AHA (tableau 5) de MK classique ou incomplète ainsi que les patients avec une MK récurrente devraient être traités avec une dose élevée d’IGIV (2 g/kg) administrée par voie intraveineuse dans les 10 jours suivant l’apparition de la maladie.16 L’efficacité de la thérapie par IGIV est bien prouvée entre le 7e et le 10e jour de maladie. Les IGIV peuvent être administrées après le 10e jour de la maladie quand le diagnostic n’a pas été posé plus tôt, s’il y a évidence d’une inflammation systémique continue (élévation de la VS (vitesse de sédimentation) à plus que 40 mm/h ou de la CRP (protéine C-réactive) à plus de 3,0 mg/dl) avec fièvre persistante sans autre explication ou anévrismes des artères coronaires.8
Parallèlement aux IGIV, un traitement par acide acétylsalicylique (ASA) à une dose modérée de 30‑50 mg/kg/jour ou plus élevée de 80‑100 mg/kg/jour est introduit. Ce traitement reste largement utilisé malgré le manque d’évidence sur son efficacité pour la réduction de l’apparition d’anévrismes.17 La durée de l’administration d’ASA à haute dose varie selon les institutions, avec de nombreux centres réduisant la dose après que l’enfant ait été afébrile pendant 48 à 72 heures.
Les patients les plus à risque de développer des anévrismes des coronaires pourraient bénéficier d’une thérapie adjuvante parallèlement aux IGIV, par exemple des stéroïdes. Des scores pour identifier ces patients existent, mais sont peu sensibles en dehors du Japon. Pour cela, certains centres utilisent différents schémas thérapeutiques de stéroïdes adjuvants chez les patients qui présentent des anévrismes avant le traitement par IGIV, un choc cardiogénique, un âge < 12 mois ou une activation macrophagique associée.
Il n’existe pas de données robustes provenant d’essais cliniques pour guider le clinicien dans le choix des agents en cas de résistance aux IGIV, c’est-à-dire une recrudescence ou une persistance de la fièvre 36 heures après la fin de la perfusion d’IGIV (10 à 20 % des cas). La majorité des patients résistants répondent à une deuxième dose d’IGIV à la dose de 2 mg/kg. Il faut noter néanmoins que les IGIV sont liées à un risque dose-dépendant de développer une anémie hémolytique (15 % des enfants recevant 4 mg/kg). En cas de résistance à une deuxième dose d’IGIV, un traitement par stéroïdes (méthylprednisolone 30 mg/kg/jour IV pendant 1 à 3 jours) est à considérer. Des alternatives thérapeutiques, qui ont montré leur effet dans d’autres formes de vasculite, incluent les inhibiteurs du TNFα, en particulier l’anticorps monoclonal infliximab.8 Ce traitement peut être indiqué chez les patients présentant des signes de vasculite active nonobstant deux doses d’IGIV et une à trois doses de méthylprednisolone.8 L’intérêt de bloquer l’interleukine 1, suspectée de jouer un rôle dans la pathogenèse, a été suggéré dans des rapports de cas, et une étude est en cours pour vérifier son efficacité en traitement de deuxième intention.
A ce jour, aucun essai clinique randomisé n’a évalué la sécurité et l’efficacité des schémas antithrombotiques pour la prophylaxie de la thrombose coronarienne dans la MK. Les recommandations pour l’utilisation d’agents antithrombotiques dérivent donc d’études rétrospectives et consensus d’experts. L’ASA à la dose de 3‑5 mg/kg/jour devrait être administré à tout patient sans évidence d’anévrisme coronarien jusqu’à 4‑6 semaines dès le début des symptômes. En cas d’anévrismes, l’adjonction d’une anticoagulation systémique par héparine de bas poids moléculaire ou antagoniste de la vitamine K doit être discutée avec le cardiologue traitant.
Il faut noter que l’ibuprofène et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens avec effet connu ou potentiel sur la voie de la cyclooxygénase peuvent être nocifs car ils interfèrent avec l’effet antiagrégant de l’ASA ; ils doivent donc être évités chez les enfants atteints d’anévrismes des artères coronaires prenant de l’ASA, en raison de ses effets antiplaquettaires.
La mortalité de la MK est basse (0,1‑0,3 %)18 et résulte généralement d’un infarctus du myocarde ou d’arythmies et est associée à un retard de diagnostic et à un traitement incomplet ou absent. La récurrence est elle aussi faible ; elle est plus fréquente chez les garçons, les enfants âgés de moins de 3 ans et en cas de résistance initiale aux IGIV.19
Le but du suivi à long terme d’enfants atteints d’une MK est la prévention de thromboses et d’infarctus du myocarde, ainsi que celle des facteurs de risque cardiovasculaire. Les recommandations pour le suivi à long terme sont définies après la phase aiguë, généralement 4‑6 semaines après le début de la fièvre, lorsque les dimensions des artères coronaires n’augmentent plus. En fonction de la sévérité de l’atteinte coronarienne, de son évolution et de la stratification du risque d’ischémie myocardique qui en découle, ces recommandations définissent les termes du suivi, le traitement médicamenteux, la prophylaxie antithrombotique et l’activité physique (tableau 6).8
Pour les patients avec absence d’atteinte coronarienne, le suivi cardiologique peut être interrompu entre 4 semaines et 12 mois, si des échocardiographies ont été effectuées au moment du diagnostic, à une semaine et entre 4 et 6 semaines après le traitement de la phase aiguë. En effet, ces patients ne sont pas à risque de développer de nouvelles anomalies au-delà des 4 semaines post-traitement.
A l’inverse, pour les patients avec présence d’anévrismes, un suivi cardiologique à long terme est indiqué. Selon les nouvelles recommandations de l’AHA,8 la fréquence ainsi que les modalités du suivi ne dépendent pas que de la taille initiale de l’anévrisme (tableau 4), mais aussi de l’évolution de son diamètre.
En complément au suivi cardiologique de base, tout patient présentant un anévrisme coronarien doit avoir une évaluation périodique de la perfusion myocardique à l’effort. Celle-ci permet de détecter une éventuelle ischémie myocardique inductible. Chez l’enfant, les tests actuellement privilégiés sont l’IRM de stress, la scintigraphie de perfusion et le PET-scan. Le stress physiologique de l’effort est préféré au test pharmacologique (adénosine ou dobutamine), bien que chez le petit enfant seuls les tests pharmacologiques puissent être effectués. L’ergométrie ne doit pas être utilisée comme test diagnostique unique pour l’évaluation de l’ischémie myocardique. En cas d’ischémie myocardique, les examens doivent être complétés par une coronarographie pour évaluer la présence de sténoses ou occlusions coronariennes. Pour tous les patients, un suivi avec explication et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est indiqué.
L’activité physique est à encourager à chaque consultation. Les précautions à prendre dépendront des résultats des tests de perfusion myocardique et de l’utilisation d’anticoagulants ou d’une bithérapie antiplaquettaire.
Bien que de nombreux aspects de la MK restent inconnus, nous progressons dans la compréhension, le traitement et la classification de l’atteinte cardiaque de cette maladie. Les enfants atteints d’une MK antérieure devenant un jour adultes, un suivi en médecine adulte, avec des modalités d’imagerie appropriées et une prise de conscience des possibles complications à long terme est de plus en plus important.
Le Dr Federica Vanoni remercie la Fondazione E. Balli et SwissPedNet pour le support.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le diagnostic précoce, avec l’aide de l’algorithme proposé, des enfants avec une maladie de Kawasaki incomplète est primordial afin d’éviter des séquelles coronariennes à long terme
▪ Les critères échocardiographiques pour évaluer l’atteinte coronarienne se basent sur les Z-scores ainsi que sur les dimensions absolues des diamètres coronariens
▪ Pour les patients résistant aux immunoglobulines intraveineuses, des alternatives thérapeutiques aux corticoïdes, tels les anti-TNFα sont à envisager