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Il est désormais possible de formuler des recommandations thérapeutiques fondées pour l'enfant hypertendu : ceci sur la base des recommandations développées pour l'adulte et des résultats des études chez l'enfant. On peut en effet définir l'hypertension artérielle (et les valeurs cibles lors du traitement) sur la base de trois simples formules. D'autre part, on n'utilisera plus que les diurétiques, les bêta-bloquants, les antagonistes du calcium et les antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine II (la première prescription aux enfants atteints par une néphropathie ou par un diabète sucré est un inhibiteur du système rénine-angiotensine II). Enfin, l'observance du traitement s'améliorera en utilisant des médicaments qui provoquent moins d'effets indésirables, en attendant six semaines pour augmenter la posologie des médicaments et en utilisant des médicaments qui peuvent être prescrits en une seule prise par jour.
L'hypertension artérielle touche plus de 20% des adultes vivant dans des pays économiquement prospères.1 Il s'agit souvent d'une hypertension artérielle modérée d'origine inconnue, que l'on dénomme hypertension essentielle. Chez l'enfant, par contre, l'hypertension artérielle est assez rare, très souvent sévère et fréquemment secondaire à une maladie rénale.1 L'unité de néphrologie pédiatrique et d'hypertension artérielle de l'Université de Berne (Suisse) et le service de néphrologie pédiatrique de la Clinique De Marchi à Milan (Italie) essaient depuis quelques temps d'améliorer la prise en charge pharmacologique de l'hypertension artérielle chronique de l'enfant. Nous avons d'une part extrapolé les recommandations thérapeutiques développées pour les patients adultes sur la base d'études contrôlées avec un nombre très large de participants.2-6 D'autre part, nous avons effectué quelques études chez nos enfants hypertendus.7-14 Par conséquent, nous pouvons désormais formuler des recommandations thérapeutiques fondées.15,16 La mise au point suivante abordera quelques aspects nouveaux de la prise en charge pharmacologique de l'hypertension artérielle chez l'enfant : 1) la définition d'hypertension artérielle et les valeurs de tension artérielle cible lors du traitement pharmacologique ; 2) le choix des médicaments de première intention ; 3) les associations médicamenteuses les plus avantageuses ; 4) les effets indésirables imputables aux antihypertenseurs ; 5) l'utilisation de schémas thérapeutiques favorisant l'observance du traitement ; et 6) le phénomène de l'inertie médicale.
La mise au point ne va pas aborder la prise en charge de la poussée hypertensive, définie par une élévation aiguë et extrême de la pression artérielle, menaçant le pronostic vital, qui est en fait très rare. Dans ce contexte, l'administration de nifédipine, un antagoniste du calcium d'action rapide et courte, est maintenant à prohiber en raison des risques de chute tensionnelle trop rapide, trop intense et trop brève.17
La définition de l'hypertension artérielle chez l'adulte est un «compromis» entre les études d'observation montrant que le risque cardiovasculaire croît régulièrement avec la pression artérielle et les essais d'intervention qui ont documenté la réversibilité, au moins partielle, de ce risque sous traitement antihypertenseur.1,15 Chez l'enfant, l'hypertension artérielle est définie sur la base de plusieurs études sur des populations d'enfants sains permettant d'interpréter une tension artérielle donnée par rapport à la distribution des valeurs chez les enfants du même âge. Ayant constaté que la distribution des valeurs tensionnelles est plus étroite pour une taille donnée que pour un âge donné, on retient normalement le diagnostic d'hypertension artérielle chez un enfant avec des valeurs dépassant constamment le 95e percentile pour le sexe et la taille des courbes établies aux Etats-Unis.1,15,18 La consultation de ces courbes n'étant pas aisée, nous conseillons l'utilisation des trois formules développées par Somu, qui permettent d'estimer le 95e percentile (unité : mmHg) simplement sur la base de l'âge (unité : ans), indépendamment du sexe :19
l Valeur systolique (95e percentile) : 1-17 ans = 100 + (âge x 2)
l Valeur diastolique (95e percentile) :
La tension cible lors du traitement pharmacologique est le 95e percentile pour l'hypertension artérielle essentielle (y compris l'hypertension artérielle dans le cas de l'excès pondéral) et le 90e percentile dans les autres cas (en particulier l'hypertension du patient néphropatique et l'hypertension compliquant le diabète sucré). Le 90e percentile correspond grosso modo à 95% du 95e percentile.a,16,20
Le choix des médicaments antihypertenseurs n'est plus fondé sur les seuls chiffres tensionnels. Les antihypertenseurs centraux, les alpha-bloquants et les vasodilatateurs artériels ont en effet une efficacité sur la tension artérielle. Ces trois groupes de médicaments ne sont désormais plus considérés comme médicaments de première intention ni pour le patient adulte 2-6 ni pour le patient pédiatrique 18 sur la base de leur efficacité limitée sur les lésions d'organe ou de leurs effets cliniques indésirables trop importants. On recommande actuellement l'utilisation des classes médicamenteuses suivantes : diurétiques thiazidiques et épargneurs de potassium, bêta-bloquants, antagonistes du calcium (dihydropyridines et non dihydropyridines) de longue durée d'action, et antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine II, c'est-à-dire inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Ces antihypertenseurs possèdent une efficacité sur la tension artérielle et sur les lésions d'organe équivalente chez les patients adultes (et très probablement chez les enfants) atteints par une hypertension essentielle.2-6,18 Chez les patients atteints par une hypertension d'origine rénale, y compris l'hypertension compliquant le diabète sucré, toutefois, l'efficacité sur les lésions d'organe, la protéinurie et la progression de la maladie rénale des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine II dépasse celle des diurétiques, des bêta-bloquants et surtout celle des antagonistes du calcium appartenant à la famille des dihydropyridines.2-6,13,18 Assez souvent la pression artérielle est insuffisamment contrôlée par les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine II même après augmentation de leur posologie. Dans ces cas, on ajoute un diurétique thiazidique (un diurétique de l'anse en cas d'insuffisance rénale assez sévère).2-6,18 Lorsque l'hypertension d'origine rénale est assez grave, la première prescription médicamenteuse peut être une bithérapie à doses fixes, le plus souvent un antihypertenseur agissant sur le système rénine-angiotensine II et un diurétique thiazidique.6,16
Une monothérapie ne contrôle que rarement l'hypertension artérielle. Les quatre associations médicamenteuses ayant un effet additif prouvé sont par conséquent conseillées : inhibiteur du système rénine-angiotensine II + diurétique ; inhibiteur du système rénine-angiotensine II + antagoniste du calcium ;b bêta-bloquant + antagonistes du calcium ;b et bêta-bloquant + diurétique.b Par contre les associations inhibiteur du système rénine-angiotensine II + bêta-bloquant et antagoniste du calcium + diurétique sont dépourvues d'un effet additif sûr. L'acronyme abcd (a pour inhibiteur du système rénine-angiotensine II ; b pour bêta-bloquant ; c pour antagoniste du calcium ; d pour diurétique) s'est avéré utile pour désigner les associations avantageuses : un médicament écrit au numérateur peut être associé aux médicaments au dénominateur mais pas au médicament au numérateur (et vice versa). Les associations moins favorables peuvent être prescrites lorsque la pression artérielle est insuffisamment contrôlée par les bithérapies avantageuses.22
Les adultes et les enfants traités avec des antihypertenseurs rapportent assez souvent des effets indésirables responsables d'une non-observance du traitement, c'est-à-dire la non-conformité de l'attitude du patient avec la prescription médicale. Les effets indésirables sont assez fréquents sous traitement avec diurétiques (surtout asthénie), bêta-bloquants (surtout asthénie) et antagonistes du calcium (surtout céphalée, flush et dèmes des membres inférieurs), assez rares sous traitement avec inhibiteurs de l'enzyme de conversion (typiquement toux) et très rares sous traitement avec antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.2-6,10 Voilà la raison pour laquelle nous prescrivons très souvent les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II à nos petits patients atteints par des maladies rénales (ceci même sur la base des observations faites auparavant).
La mauvaise observance du traitement est un problème de grande envergure chez l'hypertendu.2-6,16 On peut améliorer l'observance du traitement si l'on utilise des médicaments qui provoquent moins d'effets indésirables (vide supra) et si l'on attend six semaines (et non plus simplement deux ou quatre semaines) pour augmenter la posologie des médicaments (ou bien pour ajouter un nouveau médicament) lorsque le contrôle tensionnel est encore insuffisant.2-6,16
Toutefois, l'obstacle le plus important à l'observance du traitement est à chercher dans les schémas thérapeutiques compliqués dans lesquels on administre les médicaments en deux, trois ou parfois même quatre prises par jour. Nous n'utilisons que des médicaments qui, ayant une durée d'action de 24 heures ou plus, peuvent être prescrits en une seule prise par jour. Nos enfants hypertendus, même ceux qui présentent une hypertension sévère contrôlée avec quatre (ou même cinq) médicaments, avalent tous les médicaments une seule fois par jour, normalement le matin.1,8,9,11-13 Nous évitons par contre les formes retard des médicaments antihypertenseurs parce que leur cinétique est souvent imprévisible chez l'enfant et parce qu'il n'est pas possible de croquer ces comprimés ou de constituer des suspensions pédiatriques sans perdre l'effet retard. Le tableau 1 présente la liste des antihypertenseurs qu'il nous paraît raisonnable d'utiliser en une seule prise par jour en pédiatrie.
L'hypertension artérielle traitée pharmacologiquement n'est pas contrôlée de façon satisfaisante chez 25-50% des patients.2-6,14 C'est la mauvaise observance du traitement de la part du patient et de sa famille que l'on considère responsable du mauvais contrôle tensionnel. Il y a toutefois une deuxième source du mauvais contrôle tensionnel, l'inertie médicale.16 L'enfant hypertendu est en effet normalement un enfant néphropatique qui nécessite non seulement un traitement antihypertenseur, mais aussi d'autres traitements pharmacologiques tels que des dérivés de la vitamine D, des inhibiteurs de la résorption intestinale du phosphore, des alcalinisants, des antimicrobiques et des immunosuppresseurs. Dans ce contexte difficile, le médecin, tout en connaissant les risques de l'hypertension artérielle, néglige les recommandations et se considère «satisfait» même si les valeurs tensionnelles sont objectivement «insatisfaisantes».
L'acronyme KISS pour keep it simple and stupid (= «restez bête et simple») nous semble résumer les aspects essentiels de cette mise au point. On peut en effet définir l'hypertension artérielle (et les valeurs cibles lors du traitement) sur la base de trois simples formules. D'autre part, on n'utilise plus les antihypertenseurs centraux, les alpha-bloquants et les vasodilatateurs artériels ; on utilise par contre les classes médicamenteuses ayant fait l'objet d'essais probants : les diurétiques, les bêta-bloquants, les antagonistes du calcium de longue durée d'action, et les antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine II (la première prescription aux enfants atteints par une néphropathie ou par un diabète sucré est un inhibiteur du système rénine-angiotensine II). Enfin, l'observance du traitement s'améliore en utilisant des médicaments qui provoquent moins d'effets indésirables, en attendant six semaines pour augmenter la posologie des médicaments (ou bien pour ajouter un nouveau médicament) et en utilisant des médicaments qui peuvent être prescrits en une seule prise par jour.
* Abréviation anglaise très populaire (KISS = keep it simple and stupid !) qui pourrait se traduire «restez bête et simple».
a Imaginons un garçon de 12 ans avec une tension de 144/96 mmHg dans le cadre d'une glomérulonéphrite extramembraneuse. Chez lui la cible est [100 + (12 x 2)] x 0,95 @ 118 mmHg pour la tension systolique et (70 + 12) x 0,95 @ 78 mmHg pour la tension diastolique.
b Cette association est à proscrire, si possible, chez les enfants atteints par une néphropathie ou un diabète sucré.