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La spondylodiscite infectieuse concerne une population de plus en plus âgée souffrant de nombreuses comorbidités. Malgré les techniques modernes d'imagerie, le délai avant diagnostic est encore trop long, participant ainsi directement à la persistance d'un taux de mortalité important. L'utilisation systématique des signaux d'alerte lors de l'anamnèse des patients souffrant de lombalgies devrait permettre d'améliorer la situation.
Une fois le diagnostic suspecté tout doit être entrepris pour isoler un germe avant de débuter une antibiothérapie qui sera poursuivie pendant plusieurs mois. En phase aiguë, le traitement conservateur est de règle sauf en cas de déficit neurologique important ou en présence de collection lors d'infection non tuberculeuse.
La spondylodiscite infectieuse fait partie des nombreuses causes de rachialgies et est une affection peu fréquente représentant 2 à 7% des ostéomyélites.1 Le principal problème de cette infection réside dans la difficulté à la diagnostiquer. En effet, les séries les plus récentes retrouvent un délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic allant de deux mois pour les plus optimistes 2 à quatre mois pour les plus pessimistes.3 Sachant que le taux de mortalité est aux alentours de 11%,2,4,5 qu'un des principaux facteurs de risque de mortalité est le délai avant le diagnostic et que plus de trois patients sur quatre avaient eu au moins une consultation médicale entre le début des symptômes et le diagnostic,2 il est indispensable que nous améliorions notre capacité à reconnaître cette pathologie.
La spondylodiscite concerne préférentiellement les hommes dans une proportion de 2 :1. Pour le reste de l'épidémiologie, la règle des 50 est un bon moyen mnémotechnique qui permet de résumer la situation.1 Cinquante pour cent des patients ont moins de 50 ans en raison d'une augmentation récente de la proportion de patients âgés.5 Près de la moitié d'entre eux ont au moins une cause d'immunosupression. La moitié des cas se présente sans fièvre et dans une même proportion sans leucocytose. Dans près de 50% des cas, la source infectieuse n'est pas retrouvée et, lorsqu'elle est identifiée, il s'agit dans la moitié des cas d'une infection urinaire. Lorsqu'un germe est identifié, il s'agit pour 50% des situations de Staphylococcus aureus. Par ailleurs, 50% des localisations sont lombaires (en réalité un peu plus si l'on ajoute la charnière dorso-lombaire 5% et la charnière lombo-sacrée 5%). Le reste de la répartition, entre thoracique et cervicale, dépend du type de germe. Les pyogènes ont une nette prédominance cervicale alors que la tuberculose se retrouve principalement au niveau thoracique.
Comme toujours en matière d'infection, l'altération de l'état immunitaire du patient représente le facteur de risque principal. Dans les plus grandes séries publiées ces dix dernières années,2,4 plus de 30% des patients souffraient d'un diabète, environ 10% d'un alcoolisme chronique et près de 5% présentaient l'une des pathologies suivantes : cancer, cirrhose hépatique, insuffisance rénale terminale ou maladie systémique.
On peut répartir les spondylodiscites en plusieurs catégories et obtenir ainsi une cohérence clinique, physiopathologique, radiologique, voire thérapeutique ou pronostique. La première classification possible se base sur la bactériologie avec d'un côté du spectre les infections à pyogènes et de l'autre celles à Mycobacterium tuberculosis. Cliniquement, les spondylodiscites à pyogènes ont en général un début brutal, les douleurs sont de type inflammatoire (75%) et s'accompagnent de fièvre dans plus de deux tiers des cas. Un syndrome inflammatoire est presque toujours retrouvé.1,3,6 L'infection débute quasiment exclusivement au niveau de l'espace vertébral intersomatique (spondylodiscite). Les autres localisations rachidiennes sont exceptionnelles.
A l'opposé, la spondylite tuberculeuse est de présentation torpide, les douleurs ont fréquemment un caractère mixte voire purement mécanique, quant à la fièvre et au syndrome inflammatoire, ils sont souvent absents. L'altération de l'état général et la déformation rachidienne sont fréquentes mais tardives et les localisations dites atypiques (par exemple, zygapophysaires) représentent près d'un tiers des cas.1 Entre ces deux tableaux cliniques, on trouve les spondylodiscites à germes lents (par exemple, brucellose), une situation intermédiaire où le caractère inflammatoire des douleurs, l'état fébrile et le syndrome inflammatoire sont présents dans environ la moitié des cas.1
On peut également regrouper les spondylodiscites en fonction de leur physiopathologie, soit entre ensemencement hématogène (70%) et celles secondaires à un geste local (30%).3 Dans le premier cas, un point de départ (majoritairement urinaire, cutané ou pulmonaire) est retrouvé dans la moitié des cas. Il s'agit en général d'un germe pyogène en particulier Staphylococcus aureus (50%), suivi des bacilles Gram négatif (30%) et des Streptococcus (10%). Dans la seconde situation, que ce soit après une intervention chirurgicale ou après un geste local peu invasif à visée diagnostique (discographie) ou thérapeutique (infiltration épidurale), on trouve plus fréquemment des germes lents, Staphylococcus epidermidis ou Propyonybacterium acnees, mais le Staphylococcus aureus reste fréquent.3
Si l'on comprend aisément la physiopathologie des spondylodiscites secondaires à un ensemencement local, il est intéressant d'approfondir quelque peu la physiopathologie de l'atteinte hématogène. Deux points anatomiques méritent ainsi d'être soulignés. Premièrement, le plateau vertébral correspond à la métaphyse des os longs. C'est donc dans cette région que vont débuter ce type d'infections. D'autre part, le plateau inférieur de la vertèbre sus-jacente et le plateau supérieur de la vertèbre sous-jacente sont vascularisés par la même artère segmentaire commune pour la partie antérieure du corps vertébral (figure 1A). Il est ainsi fréquent de rencontrer une infection débutant sur deux sites distincts, avant de se propager vers l'arrière puis au disque intervertébral pour donner l'image classique de la spondylodiscite (figure 1B). En cas d'infection à germes lents de type brucellose, il se peut que celle-ci reste circonscrite au coin vertébral antérieur. Concernant Mycobacterium tuberculosis, bacille très avide d'oxygène, la progression de l'infection se fera préférentiellement sous le ligament longitudinal antérieur (figure 1C). Le disque intervertébral, milieu très pauvre en oxygène ne sera touché que tardivement et il n'est pas rare que l'infection saute un ou plusieurs espaces intersomatiques (figure 1D).1,7
Le dépistage et le diagnostic d'une spondylodiscite infectieuse sont l'apanage du clinicien. Comme nous l'avons souligné en introduction, un diagnostic rapide est important et pourtant difficile. Cela tient non seulement à une clinique parfois peu bruyante, mais également sans doute à la très faible incidence de la spondylodiscite infectieuse par rapport à la lombalgie commune aiguë (0,01%).8 Suivant un adage maintes fois vérifié qui dit que l'on ne trouve que ce que l'on cherche, il est donc important que le praticien reste en alerte malgré la rareté de la pathologie. Ainsi, devant tout lumbago aigu, l'hypothèse d'une origine spécifique (tumorale, infectieuse ou inflammatoire) doit être évoquée et les signaux d'alerte (red flags de la littérature anglo-saxone) systématiquement utilisés.8 Si nous reprenons ces éléments (tableau 1) et que nous les comparons à ce que nous avons vu des présentations cliniques, il est probable que la grande majorité des patients vont présenter un ou plusieurs éléments d'alerte lors de l'anamnèse, éveillant ainsi la suspicion du clinicien et l'incitant, le cas échéant, à réaliser les examens complémentaires appropriés. Soulignons que ce n'est que dans ces conditions que l'imagerie complémentaire apporte un bénéfice. Sa réalisation systématique chez tout lombalgique aigu ou subaigu est au contraire délétère tant pour le patient que pour les coûts de la santé.9 En cas de suspicion clinique de spondylodiscite infectieuse, le bilan comprendra une prise de sang et, pour le bilan radiologique, une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste.2 La radiographie standard n'apporte en général aucun élément diagnostique intéressant en raison du retard radiologique (en moyenne six semaines), mais elle garde toute sa valeur pour le suivi. Quant au CT-scan et à la scintigraphie (au Tc 99-MDP, au citrate de gallium ou au polynucléaires marqués à l'iridium), leur sensibilité et/ou leur spécificité est inférieure et l'analyse de l'espace épidural est insuffisante voire absente selon les techniques.1 Toutefois, il est important de garder en mémoire qu'il n'existe pas de signes IRM pathognomoniques de spondylodiscite infectieuse et qu'un certain nombre de diagnostics différentiels radiologiques sont évoqués.1 Au clinicien ensuite de faire le nécessaire pour isoler le germe avant la mise en route d'un traitement antibiotique, non seulement pour confirmer le diagnostic mais également pour adapter l'antibiothérapie. La recherche d'un foyer infectieux concomitant est donc indispensable et des prélèvements sur tous les sites potentiels doivent être effectués. Au moins trois hémocultures doivent être réalisées afin d'optimaliser la sensibilité de la méthode. A noter que celles-ci sont plus sensibles lorsqu'elles sont réalisées pendant un pic fébrile mais que leur rendement lors d'infection à pyogène est tout de même proche de 50% même en l'absence de fièvre.2 Enfin, la recherche de la bactérie sur le site même de l'infection est parfois le seul moyen d'isoler le germe responsable. La ponction-biopsie sous contrôle radiologique est la méthode la plus simple mais sa sensibilité n'est pas parfaite et, en cas d'échec, il est important de recourir à une biopsie chirurgicale.1-4,10
Dans la grande majorité des situations le traitement est conservateur. Il associe une antibiothérapie ciblée et un corset. Peu de données sont à disposition concernant la durée de l'antibiothérapie. Une étude rétrospective récente indique néanmoins une augmentation sensible du taux de récidive lorsqu'elle est inférieure à quatre semaines.2 Une enquête réalisée en France indique par ailleurs une grande variabilité des conduites selon les centres, avec des recommandations de durées s'échelonnant entre six et douze semaines.10 En pratique, il semble donc difficile de définir une attitude générale et la durée du traitement devra être adaptée non seulement au type de germe mais également au terrain du patient.
Le but du corset est double. Premièrement il a un effet antalgique et permet une mobilisation plus rapide du patient, diminuant ainsi les complications liées à l'alitement prolongé. Par ailleurs on attend de lui qu'il diminue la déformation en cyphose qui complique parfois l'épisode infectieux. Si le premier objectif est facilement vérifiable en pratique clinique, aucune donnée n'est disponible pour confirmer le second.
L'intervention chirurgicale, dont une revue est faite dans un autre article, se discute essentiellement lors d'infections à germes pyogènes compliquées d'atteinte neurologique récente et en présence d'abcès épiduraux.2,11
Très peu de données récentes sont disponibles concernant le suivi à moyen ou long terme des spondylodiscites infectieuses. Une seule étude avec un suivi moyen de plus de six ans est disponible.2 Elle met en exergue une mortalité non négligeable (11%), confirmant des études antérieures,4,5 un handicap fonctionnel résiduel chez près d'un tiers des survivants et un taux de récidives de 14% principalement favorisé par trois facteurs que sont la récidive d'une bactériémie, la formation d'une fistule et la présence d'un abcès paravertébral au moment du diagnostic. Plus intéressant peut-être, des facteurs pronostiques ont pu être identifiés : la présence d'un déficit moteur périphérique, une origine nosocomiale de l'infection et un délai avant diagnostic supérieur à deux mois. Ces patients devraient donc faire l'objet d'une plus grande attention.
La spondylodiscite infectieuse concerne une population de plus en plus âgée souffrant de nombreuses comorbidités. Malgré les techniques modernes d'imagerie, le délai avant diagnostic est encore trop long, participant ainsi directement à la persistance d'un taux de mortalité important. L'utilisation systématique des signaux d'alerte lors de l'anamnèse des patients souffrant de lombalgies devrait permettre d'améliorer la situation.
Une fois le diagnostic suspecté, tout doit être entrepris pour isoler un germe avant de débuter une antibiothérapie qui sera poursuivie pendant plusieurs mois. En phase aiguë, le traitement conservateur est de règle sauf en cas de déficit neurologique important ou en présence de collection lors d'infection non tuberculeuse.