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Strahlenzystitis
Strahlentherapie
Patienten, die bedingt durch Tumoren an einer Zystitis erkranken, werden operiert und anschliessend mit einer Strahlentherapie und/oder mit einer Chemotherapie weiterbehandelt. Tumoren in den inneren Organen, wie der Harnblase, der Vorsteherdrüse (Prostata) oder der Harnröhre, werden operativ entfernt. Um sicherzustellen, dass im Gewebe keine Tumorzellen überleben, wird das Gewebe von aussen so intensiv bestrahlt, dass möglichst alle entarteten Zellen abgetötet werden.
Die Bestrahlung des kranken Gewebes im Beckenraum findet über die Haut von aussen statt. Der Strahlenkegel und die Härte und Dauer der Bestrahlung werden heute möglichst gewebeschonend appliziert, so dass Schäden in anderen inneren Organen oder auf der Haut limitiert werden. Obwohl sich die Bestrahlungstechnik in den letzten Dekaden verbessert hat, kommt es zu strahlenbedingten Haut- und Organschäden.
Gewebeschäden in der Harnblase
Strahlen, die das Gewebe mit hoher Energie durchdringen, sind in der Lage, Zellen so zu beschädigen, dass diese sich nicht mehr vermehren können und absterben. Neben dem kranken Gewebe sind von den Strahlen aber häufig auch benachbarte gesunde Zellen betroffen.
Trotz der Verbesserungen, die es in den letzten 20 Jahren in der Strahlentherapie gegeben hat, entstehen bei einer Tumorbestrahlung Schäden im sonst gesunden Gewebe.
Gewebeschäden und Symptome
Nach einer mehrwöchigen Strahlentherapie entstehen regelmässig Hautschäden, die mit einer Wundheilungscreme (zum Beispiel hyaluronsäurehaltige Cremen) behandelt werden müssen. Innere Organe wie die Harnblase oder die Harnröhre, die ebenfalls von den Strahlen beschädigt werden können, zeigen ganz andere Symptome. Bei der Bestrahlung von Tumoren des Beckenraumes (der Prostata, der Harnblase und des Muttermunds) weisen insgesamt bis zu 10 % der behandelten Patienten eine strahleninduzierte Zystitis auf. Bei Prostatapatienten liegt die Häufigkeit von Symptomen bei bis zu 50 % der bestrahlten Patienten. Die Schmerzen bei der strahleninduzierten Zystitis stammen aus der Verletzung von inneren Organen, wobei Epithelien, Nervenendigungen und Muskeln betroffen sein können. Die Symptome, die bei einer Strahlenzystitis auftreten, sind Harndrang, Blasenentleerungsstörungen (Dysurie), nächtliche Blasenschwäche (Nykturie) und Beckenschmerzen.
Pathophysiologie
Infolge der Bestrahlung entsteht in den ersten Wochen der Behandlung eine akute Entzündungsreaktion mit einer Anschwellung und einer erhöhten Durchblutung des Blasenepithels. Diese akute Entzündungsreaktion kann in günstigen Fällen abklingen und so dazu führen, dass das Blasenepithel wieder abheilt.
Auf die akute Entzündungsreaktion folgen das Absterben der Blasenepithelzellen und eine Verminderung der lokalen Durchblutung (ischämische Reaktion). Die Minderdurchblutung der submukösen Blutgefässe hat zur Folge, dass sich das Gewebe insgesamt nicht genügend regenerieren kann und sich Sauerstoffarmut im Gewebe einstellt. Durch diesen hypoxischen (sauerstoffarmen) Zustand in der Blasenschleimhaut kann es zur weiteren Freisetzung von Entzündungsmediatoren und zu Gefässsprossung und Blutungen in die Harnblase kommen (Makrohämaturie).
Infolge der wiederkehrenden Entzündungen im Bereich der Blasenschleimhaut und der ungenügenden Regeneration kommt es schlussendlich zu einer fibrotischen Reaktion in der Blasenwand. Es wird massiv Bindegewebe in der Blasenschleimhaut eingelagert, so dass die Blasenwand und das Blasenepithel ihre natürliche Elastizität und Dehnbarkeit verlieren. Das Blasengewebe schrumpft dermassen, dass die Blase dann nur noch wenige Milliliter fassen kann (Schrumpfblase).
Eine strahleninduzierte Zystitis führt im Endstadium zu Symptomen, wie sie bei der interstitiellen Zystitis beobachtet werden. Im Unterschied zur interstitiellen Zystitis sind hier aber die Ursachen bekannt und man sollte entsprechend präventive Massnahmen treffen, um den oben beschriebenen Teufelskreislauf zu verhindern.
Ursache der Schmerzen
Harnröhre und Harnblase sind von einer besonderen Schutzschicht zusätzlich über dem Epithel geschützt, namentlich der Glykosaminoglykanschicht, bestehend aus Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure. In der Harnblase schützt diese Glykosaminoglykanschicht das Harnblasenepithel (Urothel) vor dem Eindringen von toxischen Substanzen des Urins in die oberflächlichen Schichten des Blasenepithels (Urothel), wo die Schmerzrezeptoren enden.
Kommt es bei der Bestrahlung des Gewebes infolge einer Tumorerkrankung zum Verlust dieser Glykosaminoglykanschicht in der Harnblase oder auch Harnröhre, können deshalb oft Schmerzen und Blasenentleerungsstörungen auftreten.
Der Verlust der Glykosaminoglykanschicht und die Epithelschäden mit der folgenden Freilegung von empfindlichen Nervenendigungen führen zu den Schmerzen. Durch die Einwirkung der toxischen Substanzen (vor allem von Kaliumionen) auf das Blasenepithel kann sich eine Entzündung im Bindegewebe unterhalb des Blasenepithels entwickeln. Wichtig bei diesem Entzündungsprozess ist die Freisetzung von Histamin, das weitere Entzündungsprozesse lokal induziert und dadurch den Schmerzzustand unterhält. Diese Art von Zystitis ist meistens steril, das heisst ohne eine bakterielle Beteiligung am Entzündungsprozess. Die strahleninduzierte Zystitis gehört zu der Gruppe der sogenannten abakteriellen Zystitiden, genauso wie die interstitielle oder die durch Chemotherapeutika induzierte Zystitis.
Diagnose
Zur Sicherung der Diagnose können ein Kaliumsensitivitätstest und eine Zystoskopie durchgeführt werden. Der Kaliumsensitivitätstest ist relativ aufwendig, da die Blase mit einer Kochsalzlösung gefüllt und nach Entleerung mit einer Kaliumchlorid-Lösung (0,2 Mol/Liter) wieder aufgefüllt werden muss und anschliessend das Füllungsvolumen der Blase mit den beiden Lösungen verglichen wird. Ist das Füllungsvolumen der Blase mit der Kaliumchlorid-Lösung um mehr als 15 % kleiner, ist davon auszugehen, dass die Permeabilität des Blasenepithels bereits erhöht ist und somit eine Beschädigung der Glykosaminoglykanschicht besteht.
Prävention
Im Unterschied zur interstitiellen Zystitis ist die Ursache bei der Strahlenzystitis bekannt. Zum Schutz des Blasenepithels und zur Prävention einer Zystitis bei einer Strahlentherapie wird die Harnblase mit einer physiologischen Kochsalzlösung vor der Bestrahlung gefüllt. Die Flüssigkeit in der Harnblase absorbiert einen Teil der Strahlen, so dass die Zellen des Blasenepithels weniger beschädigt werden. Durch die Füllung der Blase wird zudem der Enddarm etwas nach hinten verschoben, so dass dieser weniger von der Bestrahlung getroffen wird.
Therapie der Strahlenzystitis
Wie bei der interstitiellen Zystitis wird auch bei der Strahlenzystitis oft nur symptomatisch behandelt. Orale symptomatische Therapien und intravesikale Therapien werden hier eingesetzt.
Orale Therapien
Medikamente, die das vegetative Nervensystem hemmen, wie Anticholinergika oder Sympathomimetika, reduzieren den Spannungszustand der Harnblasenmuskulatur und helfen dabei, den Harndrang und die Harninkontinenz zu reduzieren.
Nichtsteroidale Entzündungshemmer und Antihistaminika hemmen die Entzündung in der Harnblase, indem sie einerseits die Prostaglandinsynthese hemmen (nichtsteroidale Entzündungshemmer) und andererseits die Zellmigration und Ausschüttung von Histamin (Antihistaminika) im Gewebe reduzieren.
Antidepressiva wie das Amitriptylin werden oft verwendet, weil sie die Schmerzbahnen im Rückenmark modulieren und somit die aufsteigenden Schmerzsignale aus der Peripherie dämpfen. Antidepressiva werden im Allgemeinen dort angewendet, wo die Schmerzursache kausal nicht mehr angegangen werden kann.
Intravesikale Therapien
Wie bei der interstitiellen Zystitis stehen bei Strahlen- und Chemotherapie-induzierter Zystitis verschiedene intravesikale Instillationen zur Verfügung.
Pentosanpolysulfat- und Heparin-Lösungen werden schon seit mehreren Jahren intravesikal instilliert. Diese polysulfatierten Zuckermoleküle helfen, die Glykosaminoglykanschicht wieder aufzubauen und somit den natürlichen Schutz über das Blasenepithel wiederherzustellen.
Instillationen und gezielte Injektionen mit Botulinumtoxin-Lösungen werden zur Kontrolle einer Hyperaktivität der Blase angewendet und helfen somit, den Harndrang und die Häufigkeit der Miktionen zu reduzieren.
Die intravesikale Instillation von Chondroitinsulfat- und Hyaluronsäure-Lösungen werden seit einigen Jahren mit Erfolg angewendet. Mit dieser lokalen Applikation von Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure wird nicht nur die Glykosaminoglykanschicht wiederhergestellt, sondern auch die Entzündung im Blasenepithel gehemmt. Mit der Instillation von Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure wird die Ursache der Symptome behandelt. In diesem Sinne ist die Therapie von dauerhaftem Charakter, wenn die schützende Glykosaminoglykanschicht wiederhergestellt werden kann. Je früher die Symptome der Strahlenzystitis ursächlich behandelt werden, desto eher besteht die Chance, dass sich nicht eine therapierefraktäre chronische Strahlenzystitis einstellt.