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L’atteinte du pied et de la cheville est la première manifestation de la polyarthrite rhumatoïde (PR) dans 20% des cas. En cours d’évolution de la maladie, le pied est atteint dans 50-90% des cas. Les déformations typiques de l’avant-pied sont l’hallux valgus et les luxations dorso-latérales des petites articulations métatarso-phalangiennes alors que la polyarthrite de l’arrière-pied conduit souvent au pied plat valgus. Vingt pour cent des opérations pratiquées dans la PR concernent le pied. La chirurgie précoce, souvent sous forme d’arthrodèses, est efficace sur la douleur et sur la déformation. Le taux de satisfaction postopératoire des patients est élevé malgré un taux de complications légèrement supérieur à celui de la chirurgie du pied en général.
La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est de 0,5% de la population en Europe et aux Etats-Unis.1,2Cette maladie évolutive concerne trois à quatre fois plus souvent les femmes que les hommes, à tout âge, mais surtout entre 50 et 70 ans. Les symptômes liés au pied et à la cheville sont les premières manifestations de la PR dans 20% des cas.2,3 En cours d’évolution de la maladie, le pied est atteint dans 50-90% des cas.1,4,5 Il existe une controverse quant à savoir si l’arrière-pied est plus souvent atteint que l’avant-pied.5 Toutefois, en ce qui concerne la chronologie des manifestations de la PR au pied, l’avant-pied est en général le premier touché par la maladie.1,2,4,6
Avec 20% de toutes les opérations pratiquées sur l’appareil locomoteur dans le cadre de la PR, la chirurgie du pied et de la cheville occupe une place importante.7 Le but de notre article est de rappeler au praticien les altérations typiques du pied et de la cheville dans la PR, de le tenir au courant des interventions chirurgicales les plus fréquentes mais aussi d’en discuter leur nécessité chronologique, leurs résultats et leurs complications.
La synovite inflammatoire est à l’origine des déformations du pied rhumatoïde en provoquant un affaiblissement des structures capsulo-ligamentaires stabilisatrices et des déséquilibres musculo-tendineux. Ces déformations engendrent des douleurs et des anomalies biomécaniques qui vont à leur tour aggraver la déformation, constituant ainsi un cercle vicieux (figure 1).
Le coup de vent fibulaire des orteils est typique de l’avant-pied rhumatoïde avec un hallux valgus dans 70% des cas ainsi que des subluxations et luxations dorso-latérales des petites articulations métatarso-phalangiennes (MTP), à l’exception de la cinquième, dans 70-80% des cas (figures 2A, 3A, 3B). Des orteils en griffes ou en marteau sont présents dans plus de 80% des cas.1,4,8,9 A ces déformations s’associent en général une atrophie du capiton plantaire et, au fil de l’évolution, une érosion des têtes métatarsiennes. La somme de ces atteintes constitue le fameux «avant-pied rond» de Lelièvre.10 Parfois, de volumineux nodules sont aussi présents (figure 4A). La marche et le chaussage sont rendus douloureux par les hyperappuis, avec risque d’ulcération sous les têtes métatarsiennes, sur le dos des orteils et sur les côtés des première et cinquième têtes métatarsiennes.
Elles sont moins spectaculaires et souvent moins symptomatiques que celles de l’avant-pied ou de l’arrière-pied. Ceci est dû au fait qu’elles sont parfois masquées par la symptomatologie de l’arrière-pied. L’arthrite du médio-pied, bien que rarement inaugurale, est pourtant fréquente dans la PR. Elle provoque un affaissement de l’arche longitudinale.1,8
Le pied plat valgus est typique de l’arrière-pied rhumatoïde (figures 5 et 6A). Contrairement au pied plat valgus acquis dans sa forme habituelle, celui de la PR ne résulte pas d’une dégénérescence du tendon tibial postérieur mais de la perte de stabilité intrinsèque des articulations de l’arrière-pied (sous-talienne, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne) par la destruction inflammatoire.1,4,11 La fréquence de l’atteinte talo-naviculaire est prédominante (30-40% des cas), suivie de la sous-talienne (20-30% des cas).2,4 L’atteinte rhumatoïde de la cheville (figure 7) est plus rare et souvent plus tardive. Elle résulte soit d’une destruction inflammatoire articulaire directe, soit des contraintes anormales provoquées par la déformation de l’arrière-pied.1 Les difficultés à la marche de l’arrière-pied rhumatoïde reposent sur l’instabilité douloureuse particulièrement ressentie en terrain inégal.
Nous sommes confrontés à une maladie inflammatoire évolutive et ce, de manière parfois rapide ou imprévisible. Certes, les progrès réalisés dans la prise en charge médicamenteuse de la PR permettent souvent, aujourd’hui, de freiner significativement son évolution. Il n’en reste pas moins que des contrôles radiocliniques réguliers sont indispensables à la détection précoce de déformations ou d’altérations articulaires.
Les recommandations traditionnelles face aux altérations de l’appareil locomoteur qui, de manière un peu simplifiée, n’encouragent la chirurgie qu’une fois les moyens conservateurs épuisés ne s’appliquent pas de la même manière au pied rhumatoïde. Nous sommes partisans, dans la majorité des cas, d’une attitude chirurgicale précoce en cas de signes de progression de la pathologie, en particulier lors de la survenue de déformations. En effet, bien que le traitement conservateur possède, par des orthèses et autres moyens auxiliaires, des vertus stabilisatrices, antalgiques et améliorant la marche,12,13 il n’a pas d’action sur le cœur du problème, la synovite inflammatoire avec sa destruction articulaire érosive. A ceci s’ajoute qu’une déformation installée, même si elle est canalisée sur le plan de la douleur, engendre des contraintes anormales sur les articulations voisines et que ces dernières, dans le cadre de la PR, sont alors menacées non seulement du point de vue inflammatoire mais aussi du point de vue mécanique.
Le but de la chirurgie du pied et de la cheville rhumatoïdes est rarement d’améliorer ou de restaurer la fonction intrinsèque du pied car elle s’exerce souvent aux dépens de la mobilité articulaire. Elle vise plutôt l’amélioration fonctionnelle globale du patient par la diminution de la douleur et une meilleure stabilité du pied et de la cheville. Elle sera souvent associée à des moyens auxiliaires, sous forme de supports plantaires amortissants, de chaussures orthopédiques (de série ou sur mesure) spacieuses au cuir souple et de semelles comportant une barre de déroulement.
La chirurgie de l’avant-pied rhumatoïde vise la correction durable des déformations, l’amélioration du capiton plantaire, la diminution de la douleur et ainsi que l’amélioration de la marche.1,7,9,14,15
Dans ce but, la correction et la stabilisation du premier rayon sont essentielles. Bien que la résection articulaire, la prothétique ou les ostéotomies correctrices aient été expérimentées, la méthode de choix reste l’arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP1) (figures 3C et 3D) car elle permet la prise en charge du poids du corps par le premier rayon, déchargeant ainsi les petites têtes métatarsiennes.
Si la déformation des rayons latéraux ne se présente que sous forme d’orteils en griffes ou en marteau, la chirurgie peut se limiter à des arthrodèses interphalangiennes proximales des petits orteils associées au besoin à une ténotomie des longs extenseurs. La plupart du temps, néanmoins, on est confronté à des subluxations ou à des luxations dorso-latérales des petites articulations métatarso-phalangiennes. Deux catégories d’atteinte articulaire peuvent alors se présenter : a) les têtes métatarsiennes sont intactes et b) il existe une destruction érosive des têtes métatarsiennes. Dans le premier cas, une arthrolyse et une ostéotomie métatarsienne de raccourcissement permettront de réduire les articulations tout en conservant les têtes métatarsiennes (figures 2B, 3C, 3D). Dans la seconde situation, la résection des têtes métatarsiennes (opération de Clayton-Lelièvre) s’impose souvent, ce qui permettra aussi de recentrer le capiton plantaire. Malgré le risque de récidive, la résection des nodules (figures 4B et 4C) s’impose parfois pour permettre le chaussage.
La rééducation se fait en charge totale d’emblée, sous la protection d’un pansement stabilisateur et d’une chaussure postopératoire pour 6-8 semaines. La satisfaction des patients est en général élevée, particulièrement en raison de la maîtrise de la douleur.1,4 Les complications incluent des retards de cicatrisation (2-11% des cas), des infections (0-4%), des récidives de la déformation (difficilement chiffrables car dépendantes de l’activité de la maladie) et des pseudarthroses (0-6% pour la MTP1).4,16
La chirurgie du médio-pied rhumatoïde consiste essentiellement en des arthrodèses (Lisfranc, intercunéennes, naviculo-cunéennes) qui sont efficaces contre la douleur et permettent la correction des déformations (en général affaissement de la voûte longitudinale) pour supprimer les hyperappuis plantaires.
La rééducation nécessitera la plupart du temps une immobilisation plâtrée ou équivalente durant 8-12 semaines dont six semaines en charge partielle. La nature et le taux de complications liées à cette chirurgie rejoignent ceux de l’avant-pied et il en va de même de la satisfaction des patients.16
Les problèmes posés par la prise en charge de l’arrière-pied rhumatoïde sont bien différents si on est confronté à un pied axé ou à une déformation importante, habituellement en valgus. Ils dépendent également du nombre d’articulations atteintes. Toutefois, le principe chirurgical restera le même dans chaque situation, à savoir la stabilisation fonctionnelle de l’arrière-pied.
En cas d’atteinte isolée de l’articulation talo-naviculaire, et sous réserve d’un arrière-pied bien axé, on peut envisager une arthrodèse de cette seule articulation. Sachant toutefois que l’arthrodèse talo-naviculaire diminue à elle seule la mobilité du complexe de l’arrière-pied de 75%, on étendra facilement l’indication à une double (talo-naviculaire et sous-talienne) (figure 6B) ou à une triple (talo-naviculaire, sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne) arthrodèse en cas d’atteinte même modérée de l’une de ces deux autres articulations et a fortiori en cas de défaut d’axe de l’arrière-pied.1,2
La rééducation implique une immobilisation plâtrée ou équivalente durant trois mois dont six semaines en charge partielle puis de la physiothérapie. Les arthrodèses de l’arrière-pied présentent un taux élevé de consolidation (90-98%) et de satisfaction des patients. A terme, toutefois, on constate des altérations de la cheville dans 30-60% des cas.2,4,6 Les complications incluent 2-10% de pseudarthroses, 0-5% d’infections et 0-17% de retards de cicatrisation.16
L’atteinte isolée de la cheville est plus rare. Le traitement chirurgical de la cheville rhumatoïde le plus souvent pratiqué est l’arthrodèse qui est associée à un taux de consolidation supérieur à 90% et à un taux de complications équivalent à celui des arthrodèses de l’arrière-pied.2,6,16 Dans l’idée de conserver une certaine mobilité à la cheville et de diminuer d’autant les contraintes compensatoires sur les articulations voisines, l’arthroplastie totale de cheville (figure 8), sur la base de résultats encourageants à moyen terme, s’impose pourtant aujourd’hui comme une alternative reconnue chez ces patients à faible demande fonctionnelle. Un avantage additionnel de la prothèse de cheville sur l’arthrodèse dans la PR, qui atteint aussi souvent les membres supérieurs et rend l’utilisation des cannes difficiles, est la possibilité de rééducation immédiate en charge totale alors que l’arthrodèse nécessite une mobilisation en charge partielle durant 10-12 semaines. La prothèse totale de cheville a aussi sa place dans les atteintes combinées des articulations de l’arrière-pied et de la cheville en tant qu’alternative à la panarthrodèse cheville-arrière-pied.
Les maîtres-mots de la chirurgie du pied et de la cheville rhumatoïdes sont la correction de la déformation et la stabilisation dans un but à la fois fonctionnel et antalgique. Dans la majorité des cas cette mission chirurgicale est remplie par la réalisation d’arthrodèses. Les résultats chirurgicaux sont associés à un taux élevé de satisfaction des patients malgré un taux de complications supérieur à celui de la chirurgie du pied en général. Une prise en charge chirurgicale précoce est destinée à arrêter un processus érosif mais aussi à en limiter les conséquences mécaniques sur les articulations voisines.
> L’atteinte du pied et de la cheville est la première manifestation de la polyarthrite rhumatoïde (PR) dans 20% des cas
> Malgré une prise en charge médicamenteuse de plus en plus performante, une surveillance radioclinique régulière du pied et de la cheville est nécessaire
> La chirurgie précoce permet d’interrompre un processus érosif et douloureux mais aussi d’en limiter les conséquences mécaniques sur les articulations voisines
> Les résultats chirurgicaux sont associés à un taux élevé de satisfaction des patients malgré un taux de complications légèrement supérieur à celui de la chirurgie du pied en général
> L’atteinte fréquente des membres supérieurs dans la PR complique la rééducation en charge partielle et l’usage des cannes après la chirurgie du pied et de la cheville