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Le syndrome confusionnel, lié à une souffrance cérébrale diffuse, est une manifestation psycho-comportementale fréquente chez le sujet âgé lors d’une pathologie et/ou d’un stress aigu. Son pronostic est grave. La forme clinique hyperactive est la plus reconnue en raison de l’agitation psychomotrice. La forme hypoactive, bien que la plus fréquente, de moins bon pronostic, est souvent sous-diagnostiquée.
Parmi les facteurs précipitants, certains médicaments ou associations médicamenteuses ont un rôle majeur. Le traitement étiologique est fondamental, associé prioritairement à une approche non pharmacologique de l’agitation. L’utilisation des psychotropes est à réserver en cas d’échec des mesures non pharmacologiques.
Le syndrome confusionnel ou «delirium» selon le DSM-IV est particulièrement fréquent chez la personne âgée.1 Sa prévalence a été estimée à 30-40% chez celles âgées de 70 ans ou plus admises à l’hôpital. L’incidence est estimée à 50% en postopératoire et 70% en milieu de soins intensifs.2 Les principaux facteurs prédisposants sont l’âge, le sexe masculin, la préexistence de troubles cognitifs et/ou l’existence d’une pathologie psychiatrique sous-jacente dont principalement l’anxiété et la dépression ; la consommation d’alcool et de psychotropes. Les désafférentations sensorielles et l’immobilisation sont aussi des facteurs reconnus notamment chez les sujets âgés, tout comme les événements stressants de la vie.3 Le diagnostic est avant tout clinique, basé sur l’observation au lit du malade des quatre signes cardinaux bien définis dans le CAM (Confusion assessment method – tableau 1) :4 1) un mode de survenue brutale avec une évolution fluctuante ; 2) un trouble de l’attention; 3) une désorganisation du cours de la pensée et 4) un trouble de la vigilance, ce signe étant particulièrement important pour les diagnostics positif et différentiel.5 La méconnaissance de ces signes explique pourquoi le diagnostic de confusion est si souvent négligé surtout lorsque le mode de présentation clinique est atypique. En effet, si deux formes cliniques opposées existent, elles sont parfois présentes en alternance : la forme hyperactive et la forme léthargique. La confusion est le témoin d’une souffrance cérébrale diffuse qui doit impérativement être considérée comme un signal d’alerte d’une pathologie à déceler. L’évolution se fait la plupart du temps sur une courte période après traitement de la ou des causes précipitantes et dans ces conditions, permet le plus souvent un retour à l’état mental antérieur. Cependant, l’évolution peut être imprévisible et dans certains cas, le delirium peut se prolonger plusieurs semaines avec un pronostic moins favorable. Tout retard diagnostique augmente la fréquence et la sévérité des complications : perte de l’indépendance fonctionnelle, risque accru de chutes, survenue d’escarres, complications infectieuses et mortalité augmentée. Ces complications rendent compte de la prolongation des durées de séjour hospitalier et l’augmentation de la charge en soins et le recours plus fréquent à des explorations diagnostiques qui lui sont associés.3,6,7 De même, les réhospitalisations, les transferts en milieu de réadaptation et les entrées en institution sont plus fréquents chez ces patients. Comparativement aux sujets non confus, les sujets ayant eu un syndrome confusionnel ont une mortalité augmentée de l’ordre de 35% à un an et de 58% à deux ans.8-12 Après quelques rappels des mécanismes physiopathologiques et des particularités cliniques, les modalités de prise en charge à la fois préventive et thérapeutique chez la personne âgée seront présentées à partir des données les plus récentes de la littérature qui démontrent que l’approche non pharmacologique ne doit pas être négligée.
Dès les premiers enregistrements électroencéphalographiques (EEG), un ralentissement diffus de l’activité cérébrale dans les états confusionnels, quelle que soit leur étiologie, a été observé.13 Des données plus récentes issues d’évaluations neuropsychologiques et d’études en neuro-imagerie fonctionnelle ont confirmé l’altération diffuse, aussi bien corticale que sous-corticale de l’activité cérébrale. Une latéralisation à l’hémisphère mineur a été observée.14-17 Cependant, la physiopathologie du delirium reste à ce jour encore mal comprise et trois hypothèses sont actuellement discutées.
1. Un déséquilibre de la neurotransmission intracérébrale, soutenu par l’observation clinique de syndromes confusionnels liés à la prise de médicaments, favoriserait un déficit cholinergique et un excès dopaminergique.18 L’acétylcholine est le neurotransmetteur impliqué dans les activités cognitives : l’analyse et le stockage de l’information, l’apprentissage, la mémoire à court terme et le maintien de l’attention. Toute perturbation de ce système chez le sujet âgé est capable d’induire un syndrome confusionnel, notamment si des troubles cognitifs préexistent. Un excès relatif de dopamine a été également incriminé mais serait lui-même en rapport au déficit en acétylcholine. Les médicaments dopaminergiques peuvent ainsi provoquer un état confusionnel et certains antagonistes dopaminergiques, comme les antipsychotiques, ont démontré leurs bénéfices dans le traitement du delirium. Des perturbations des systèmes noradrénergique, sérotoninergique, glutamatergique et de la mélatonine sont également décrites sans que les mécanismes soient actuellement clairement précisés.19
2. L’implication de cytokines, telles que les interleukines (IL) IL-1, IL-2, IL-6, le facteur de Tumor nécrose tumorale (TNF) et l’interféron gamma, conduirait à une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et à une perturbation de la neurotransmission.19,20
3. Une activation du système nerveux sympathique et de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien secondaire aux phénomènes de stress occasionnés par les pathologies ou traumatismes conduirait à une augmentation des cytokines circulantes et à un hypercorticisme. Cet état serait associé à un dysfonctionnement des récepteurs sérotoninergiques (5-HT1A).21-23
Au vu de la multiplicité des facteurs précipitants et favorisants décrits dans la littérature et de l’hétérogénéité des formes cliniques observées, l’intrication des trois mécanismes physiopathologiques décrits apparaît l’hypothèse la plus probable.
La démarche diagnostique d’un delirium est exclusivement clinique. Elle est réalisée au lit du malade et implique une bonne connaissance des critères du DSM-IV (tableau 2) et/ou de ceux présentés dans le CAM (tableau 1).
Deux formes cliniques de confusion sont classiquement décrites :24
la forme hyperactive (20% des cas), facilement reconnaissable, se caractérise par une agitation psychomotrice souvent accompagnée d’hallucinations, d’une irritabilité et d’auto- ou d’hétéro-agressivité.
La forme hypoactive ou léthargique (de 7 à 68% des cas),25 trop souvent méconnue, se traduit par une diminution de l’activité psychomotrice, un déficit attentionnel important, voire une stupeur pouvant évoluer vers le coma. Cette forme est associée à un index de comorbidité plus sévère et à un taux de mortalité plus élevé. La forme hypoactive doit ainsi être systématiquement évoquée devant tout patient âgé présentant des troubles de la vigilance (apathie, léthargie ou somnolence).
Un tableau mixte a été décrit dans 12-35% des cas et se caractérise par l’alternance de phases hyper- et hypoactives.
En présence d’antécédents ou de comorbidités psychiatriques, l’apparition ou l’aggravation des troubles cognitifs doit tout d’abord faire évoquer un delirium. Il est parfois difficile de reconnaître une confusion en présence d’un syndrome démentiel préexistant ; le syndrome confusionnel pouvant d’ailleurs être un mode de découverte d’un trouble cognitif ignoré. Il en est de même en présence d’une désafférentation sensorielle (cécité, surdité, aphasie). D’une manière générale, en cas de doutes, le diagnostic de confusion prime jusqu’à preuve du contraire.
L’étiologie du syndrome confusionnel est classiquement multifactorielle.11 Chez un patient ayant des facteurs prédisposants importants, tels qu’un trouble cognitif ou des troubles psychiatriques (anxiété, dépression, alcoolisme ou autres), l’exposition à des facteurs précipitants minimes favorise la confusion. Par exemple, chez un patient dément, l’administration d’une dose habituelle d’un hypnotique banal peut-être une condition suffisante. A l’opposé, chez des sujets dont l’âge est le seul facteur favorisant, la confusion ne se manifestera que lors d’une exposition à plusieurs facteurs précipitants majeurs, tels un traumatisme, une hospitalisation en urgence, une anesthésie générale et/ou une chirurgie ou la prise de psychotropes.26-28 La prise de psychotropes elle-même, et la polymédication sont des facteurs prédisposant au delirium.3,6,29 Des événements stressants comme une déshydratation, une dénutrition, une maladie chronique ou aiguë peuvent s’associer et favoriser le delirium.30-32 Ainsi, la correction d’un facteur précipitant unique chez un sujet âgé confus est le plus souvent insuffisante pour renverser le processus si l’identification puis la correction de tous les autres facteurs prédisposants et/ou précipitants possibles n’ont pas été réalisées.3
En particulier chez le patient âgé, une analyse systématique et exhaustive des prises médicamenteuses est un préalable incontournable. Les modifications de la composition hydrique corporelle, l’hypoalbuminémie et/ou l’altération des fonctions rénale et hépatique modifient la pharmacocinétique et la pharmacodynamie chez le sujet âgé favorisant les effets indésirables médicamenteux. Ainsi, du fait de la trop fréquente polymédication et des innombrables interactions médicamenteuses potentiellement associées, les médicaments constituent la principale cause de delirium dans cette population.33 Les psychotropes (benzodiazépines, opiacés, dopaminergiques, antihistaminiques, barbituriques) (tableau 3A) et les substances à fort potentiel anticholinergique sont les produits les plus à craindre (tableau 3B).34-36 L’exhaustivité de l’enquête médicamenteuse ne doit pas se limiter aux médications prescrites, mais à celles effectivement prises. Surdosage, médications autoprescrites avouées ou non et/ou brutalement arrêtées devront également faire l’objet de cette enquête.18,37,38
Après l’enquête médicamenteuse, les infections, les troubles hydro-électrolytiques (hypo- hypernatrémie, hypercalcémie), l’hypoxie, l’ischémie cérébrale ou cardiaque, l’hypo- ou l’hyperthermie, ainsi que de nombreuses maladies intercurrentes comme l’insuffisance cardiaque doivent être recherchés.11 En gériatrie, il ne faut jamais oublier que l’apparition d’un syndrome douloureux, une constipation ou une rétention urinaire aiguë sont également des causes fréquentes de confusion.17 Enfin, dans cette population, un choc émotionnel tel que le décès d’un proche ; l’annonce d’une maladie ; un changement brutal de cadre de vie et la perte des repères habituels familiaux peuvent également être des facteurs précipitants. La désafférentation sensorielle secondaire au simple oubli des prothèses auditives ou occulaires est également à considérer.39
Pendant longtemps le diagnostic de confusion n’a été fondé que sur les critères du DSM-IIIR. L’avènement du DSM-IV a permis d’améliorer nettement la performance diagnostique.5 Cependant si ces critères étaient bien connus des psychiatres, il n’en était pas de même des autres praticiens et les a conduits à des erreurs diagnostiques, le plus souvent par omission. C’est le développement plus récent d’outils de dépistage et d’aide au diagnostic qui ont permis de détecter les états confusionnels jusqu’alors méconnus par les équipes soignantes.4 Parmi les nombreux outils développés, le CAM, validé en langue française, est très simple et rapide. Son avantage est de pouvoir être utilisé par tous les professionnels de santé, y compris les infirmières avec une concordance interjuge excellente (0,81-1). Il a été validé, avec une sensibilité de 94% et une spécificité de 90%, dans différents secteurs de soins (urgence, soins intensifs, institution) et peut être utilisé chez les sujets présentant des troubles cognitifs.5 Son algorithme diagnostique est basé sur quatre critères, présentés dans le tableau 1, essentiels au diagnostic et obtenus à partir de neuf questions simples (tableau 4). Si les critères a et b sont remplis et si au moins un des critères c ou d est présent, le diagnostic peut être posé.
La prévention de la confusion est la plus efficace des stratégies pour limiter son incidence et ses complications. Réduire les facteurs de risque modifiables et favoriser une mobilisation précoce est indispensable. La prise en charge non pharmacologique, dans une ambiance rassurante, de l’anxiété, des troubles du sommeil et/ou de l’agitation, de même que les mesures tendant à optimiser le soutien familial en milieu hospitalier, à favoriser la communication et la réafférentation par la correction des troubles visuels et auditifs sont des approches complémentaires importantes.39
Une fois la confusion survenue, la correction de l’ensemble des facteurs précipitants identifiés doit être entreprise, même si cela s’avère souvent difficile. Secondairement, il conviendra de limiter tous les facteurs potentiellement aggravants, en particulier, limiter les mesures de contention et de restriction physique qui majorent le plus souvent l’agitation.40 Tous les médicaments non indispensables doivent être suspendus. Un contrôle antalgique optimal, un bon état d’hydratation et nutritionnel devront être assurés.
En cas d’échec de ces mesures et de la persistance d’un état d’agitation et/ou d’agressivité, le recours aux neuroleptiques doit être considéré. Ces médicaments ont démontré leur efficacité aussi bien dans les formes hyper- qu’hypoactives. Si l’halopéridol reste le médicament de premier choix pour ses moindres effets hypotenseurs, sédatifs et anticholinergiques et du faible nombre de métabolites actifs,41,42 le bénéfice des neuroleptiques atypiques, notamment la rispéridone et l’olanzapine, serait associé à leur faible propension à provoquer une sédation et des troubles moteurs.42 Les benzodiazépines, bien que peu recommandées, sont très utiles en cas de delirium associé au sevrage en alcool ou en benzodiazépines ou encore en cas d’échec des neuroleptiques. En présence de delirium chez un patient atteint d’une maladie à corps de Lewy (le recours aux neuroleptiques est contre-indiqué), le lorazépam est recommandé. Sa rapidité d’action, sa biodisponibilité, sa courte demivie, l’absence de métabolites actifs en font la molécule de choix. Le chlordiazépoxide et l’oxazépam sont plutôt des molécules de second choix. Malgré leur effet procholinergique, utilisés en prévention ou à visée curative, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.43
Chez le sujet âgé, le syndrome confusionnel est fréquemment associé à une maladie intercurrente, un stress psychologique et/ou physique. Il est responsable d’un grand nombre de complications qui vont de la prolongation de la durée de séjour hospitalier au décès. L’estimation de son incidence a été améliorée par le recours à des outils de dépistage plus performants. Si la meilleure compréhension de sa physiopathologie a permis de mieux appréhender les mécanismes cérébraux sous-jacents, elle n’a cependant pas encore permis de développer des mesures pharmacologiques préventives efficaces. En l’absence de marqueurs biologiques ou radiologiques, le diagnostic reste clinique au lit du malade. La reconnaissance des tableaux atypiques est primordiale en raison de la gravité du pronostic associé, mais parfois difficile. Chez tout patient présentant des troubles cognitifs d’apparition récente ou d’aggravation brutale, un syndrome confusionnel doit être évoqué. La recherche de(s) facteur(s) déclenchant(s), avant tout médicamenteux, doit être immédiate et les mesures de prise en charge non pharmacologiques de l’agitation sont à considérer en priorité.
> Le syndrome confusionnel du sujet âgé est souvent la manifestation d’une souffrance somatique ou psychique sous-jacente
> Un déséquilibre de la neurotransmission cérébrale en défaveur de l’activité cholinergique paraît être à la base des mécanismes physiopathologiques
> La forme hypoactive du delirium, bien que très fréquente, est souvent méconnue
> Les médicaments, notamment ceux qui ont une activité anti-cholinergique, sont la principale cause de syndrome confusionnel chez le sujet âgé
> La Confusion assessment method (CAM) est un outil de dépistage fiable et facilement utilisable
> L’halopéridol reste le médicament de premier choix si d’autres mesures n’ont pas réussi à calmer l’agitation