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Comunicazione originale del pilota:
On a VFR flight from XXX to YYY, I was approaching the sector X of YYYY from the south at 3500ft climbing to 4000ft when the engine partially lost power. It felt like it went back to idle or something in between. I took back the throttle and the engine was responding again. I could apply power again but just for 15 to 20 seconds, then it happend again. I tried again with the controls at my disposal in order to get back control of the engine which I could twice more before the engine quitted completely. During the whole process I was looking for an area to land, I then selected a field that I rated as the most suitable. On the XXXX frequency I declared a Mayday and started the approach. In final I noticed that the field was not as level as expected, I touched down where intended but the aircraft bounced back and after the second landing the deceleration due to the soft field was such that the aircraft flipped on his back. I could extract myself from the plane and announce on the frequency that I was ok. I then secured the aircraft and call the REGA to report the accident.
Esame tecnico HB-UPR
Riscontri relativi al motore:
- L'aspetto delle candele indicava una buona combustione. Le candele erano asciutte e non vi erano depositi di piombo.
- L'elica poteva essere fatta girare a mano e non vi erano elementi che potessero far supporre un danno meccanico all'interno del motore.
- Il poco olio nel vano motore era fuoriuscito nei pressi dello sfiato quando l'aereo si trovava in posizione capovolta dopo l'atterraggio.
- Il filtro dell'aria era pulito.
Riscontri relativi al sistema di alimentazione del carburante:
- Il sistema di alimentazione era stagno.
- Il «Gascolator» era pulito e non c'era acqua al suo interno. Anche il filtro era pulito.
- Il prefiltro del carburatore (retino) era pulito.
- Il flusso di carburante dal serbatoio al carburatore era garantito (senza avviare le pompe del carburante).
- La misurazione della pressione del carburante e il relativo indicatore funzionavano.
Prova da fermo:
- Al posto dell'elica danneggiata, sul motore è stata montata un'elica integra.
- Il motore si è avviato senza alcun problema.
- I due magneti di accensione funzionavano e la fasatura dell'accensione era ben regolata.
- La valvola antifiamma, il rubinetto principale e selettore delle pompe sul gascolator funzionavano.
- La pressione del carburante è rimasta costante su tutta la gamma di potenza.
- Il motore ha funzionato bene su tutta la gamma di potenza.
Prove:
- La vasca del carburante, su cui sono montati il tubo zavorrato e il galleggiante dell'indicatore del livello del carburante, è stata rimossa dal serbatoio.
- Durante diverse prove da fermo, sono state simulate interruzioni dell'alimentazione di carburante nelle quali il tubo zavorrato non poteva più aspirare carburante da un secchio. Ad un regime del motore di 1300 giri/min si è riscontrato quanto segue:
se l'alimentazione di carburante veniva interrotta, dopo circa 45 secondi si notava una riduzione della pressione sull'indicatore di pressione del carburante, senza che si verificasse contemporaneamente una riduzione della potenza; successivamenteo, il motore funzionava ancora per circa 30 secondi per poi fermarsi; pochi secondi prima di fermarsi, il motore iniziava a perdere colpi;
a un regime di rotazione maggiore (regime massimo consentito: 2400 giri/min; regime massimo consentito in volo di crociera: 2200 giri/min), questi tempi si riducevano di conseguenza.
Se l'alimentazione viene interrotta fino a quando l'indicatore di pressione del carburante scende al di sotto di 0,1 bar (pressione nella gamma di funzionamento normale: 0,2 - 0,22 bar), la pressione può essere ripristinata in pochi secondi non appena viene ristabilita l'alimentazione.
- Il pilota ha dichiarato che il comportamento del motore durante le prove è stato lo stesso riscontrato durante il volo in cui il motore si è spento.
Esame del sistema di alimentazione nel serbatoio:
Tubo zavorrato:
- Il tubo zavorrato aveva una lunghezza totale di circa 37 cm (cfr. figura 2).
- Sul peso di piombo a forma di tronco di cono era visibile un'ampia superficie prodotta da una lavorazione meccanica (limatura) in un momento non noto (cfr. figura 3).
- Il tubo zavorrato aveva un peso di 400 g. Il peso di piombo non poteva essere separato dal tubo senza danneggiare il tubo zavorrato. Il peso proprio del solo peso di piombo non ha potuto quindi essere determinato.
- Il peso di piombo era stato infilato su un pezzo di tubo flangiato e poi bordato dietro la flangia in modo che rimanesse fissato al tubo (vedi figura 4).
- Sulla parete interna superiore del serbatoio erano visibili segni di sfregamento causati dallo spostamento del peso di piombo durante i voli acrobatici (cfr. figura 5 e figura 6).
- Sul fondo del serbatoio erano visibili forti segni di sfregamento, causati anch'essi dallo spostamento del peso di piombo. Dall'andamento delle tracce di sfregamento si può dedurre che in un momento precedente era montato un tubo zavorrato più corto (cfr. figura 5).
Lavori di manutenzione
Dai documenti tecnici non si può evincere se e quando il tubo zavorrato sia stato sostituito o controllato.
Il responsabile della manutenzione (membro del club XXX) ha potuto visionare documenti più vecchi, dai quali risulta che il tubo zavorrato era stato sostituito nel gennaio 1998 da una società di manutenzione dell'aeroporto di Mulhouse-Habsheim (F). Non erano disponibili documenti specifici sul tubo zavorrato.
Secondo il catalogo dei componenti del modello SV4A, il peso del tubo zavorrato ha una forma troncoconica, ma senza superficie piana.
Tubo zavorrato
Un tubo zavorrato deve potersi muovere in tutte le direzioni per assicurare l'alimentazione del carburante dal serbatoio al carburatore in tutte le posizioni dell'aereo. Inoltre, sull'estremità del tubo dalla quale viene aspirato il carburante deve essere montato un peso di massa sufficiente da reagire al vettore gravità, in modo che l'estremità aspirante del tubo, ovvero il peso, sia immersa nel carburante in qualsiasi posizione di volo e che non possa essere aspirata aria. Il peso deve essere cilindrico e non deve presentare superfici piane, in modo che il tubo zavorrato, ovvero il peso, possa spostarsi in qualsiasi momento nel punto più basso del serbatoio. Sul mercato vi sono vari fornitori di tali tubi zavorrati. È importante che il tubo zavorrato sia molto flessibile e che non si verifichi un restringimento della sezione trasversale con piccoli raggi di curvatura.
Il seguente tubo è approvato per questa applicazione:
Tubo zavorrato: AEROQUIP 601/AE701, medium pressure rubber hose (MIL-DTL-83797)
Il peso è realizzato in ottone e ha un O-ring di gomma per proteggere il serbatoio da usura e danni.
Poiché questo modello di aereo è piuttosto raro, l'effetto di prevenzione che deriverebbe da un'inchiesta sulla sicurezza del Servizio d'inchiesta svizzero sulla sicurezza (SISI) è molto ridotto. Tuttavia, per richiamare l'attenzione sul problema e per poter imparare dall'incidente verificatosi, il SISI ha trasmesso all'UFAC i risultati dell'inchiesta.
Raccomandazione dell'UFAC
Definizione di maintenance error:
È considerata maintenance error (errore di manutenzione) un'omissione involontaria in cui i compiti di manutenzione non sono stati eseguiti secondo i requisiti.
Questo include anche il caso in cui i compiti di manutenzione non sono stati eseguiti secondo i principi di una buona pratica di manutenzione.
Conclusione:
La causa dell'arresto del motore (engine failure) non può essere determinata con esattezza. È stato rilevato solamente che determinate parti installate nell'aereo non erano approvate per l'applicazione in questione e che la loro installazione non era documentata.
Se viene rilevato un maintenance error (errore di manutenzione) o se emergono ulteriori incertezze in merito a lavori di manutenzione l'UFAC raccomanda di porvi rimedio e di segnalarle a www.aviationreporting.eu.
Ultima modifica 17.08.2022