Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07140.jsonl.gz/1187

Les infections à spirochètes se manifestent par une variété de syndromes cliniques et dans des contextes épidémiologiques multiples. Le diagnostic reste difficile, en raison des présentations protéiformes et des limites des techniques microbiologiques habituelles. Nous présentons trois vignettes cliniques illustrant des aspects intéressants ou inhabituels de ces infections : un cas de leptospirose acquise en Suisse par morsure de rat ; une présentation atypique de borréliose de Lyme avec érythèmes migrants multiples, symptômes systémiques, lymphopénie, thrombocytopénie et perturbation des tests hépatiques et, enfin, une syphilis secondaire compliquée par une surdité neurosensorielle. Chaque cas est l’occasion de discuter quelques aspects pertinents de l’épidémiologie, la clinique et le traitement de ces maladies.
Un homme de 56 ans est hospitalisé pour un état grippal avec toux sèche, myalgies, douleurs abdominales et diarrhées, dix jours après une morsure de rat. A l’admission, il est ictérique et présente une éruption cutanée maculaire discrète sur l’abdomen, des lésions purpuriques sur une jambe, un abdomen sensible dans l’hypochondre droit et une conjonctivite. Les tests de laboratoire montrent les anomalies suivantes : plaquettes 50 G/l, créatinine 556 μmol/l, CK 371 U/l, ALAT 62 U/l, ASAT 58 U/l, phosphatase alcaline 104 U/l, γ GT 232 U/l et bilirubine totale 44 μmol/l.
Deux heures après avoir reçu la première dose d’amoxicilline/clavulanate, le patient présente un état fébrile avec des frissons solennels et un état confusionnel transitoire. La recherche de grippe est négative et les différentes cultures sont stériles. L’évolution est favorable sur le plan clinique et biologique avec récupération intégrale de la fonction rénale. Après sept jours, l’antibiothérapie est arrêtée et le patient quitte l’hôpital. La sérologie pour la leptospirose, négative à l’admission, est répétée douze jours plus tard : le résultat est positif pour L. interrogans sérovar icterohaemorrhagiae.
La leptospirose est une zoonose endémique dans les régions tropicales, qui peut aussi se rencontrer de façon sporadique en Suisse. Entre 1988 et 1996, deux à treize cas ont été déclarés chaque année à l’OFSP.1 Neuf cas de leptospirose acquises en Suisse, dont six formes ictéro-hémorragiques, ont été publiés depuis 1984.2-7 Ces chiffres sous-estiment largement l’incidence réelle de la leptospirose dans notre pays puisque près d’un tiers des sujets infectés sont asymptomatiques 8 et que la majorité des cas restants représentent des formes bénignes (syndrome grippal) qui ne sont pas investiguées.
La leptospirose est transmise par contact direct avec des rongeurs ou d’autres mammifères infectés, ou de façon indirecte après un contact avec de l’eau souillée par leur urine. Plusieurs cas de transmission suite à une morsure ont également été décrits, ce qui laisse supposer que les leptospires sont également présents dans la salive.9,10 Une étude suisse a rapporté un taux d’infection de 12,6% chez des rongeurs des parcs de la ville de Zurich.11
La forme ictéro-hémorragique de la leptospirose (maladie de Weil) complique 5-10% des cas et ne se présente pas toujours de façon classiquement biphasique. Les symptômes initiaux peuvent évoquer une grippe en raison de la fièvre, des myalgies, des symptômes respiratoires et gastro-intestinaux. Une conjonctivite et des contractures musculaires des mollets et du bas du dos sont toutefois évocatrices.8 Le tableau clinique comprend une hépatite cholestatique, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale avec ou sans atteintes pulmonaire et cardiaque. La mortalité rapportée est de 5% à 15%.8,12 Une valeur de bilirubine directe très élevée (pouvant atteindre 500 μmol/l) associée à une cytolyse modérée (transaminases trois à dix fois la norme) est un signe évocateur. En cas de morsure de rat, le diagnostic différentiel sous nos latitudes comprend quatre entités infectiologiques (tableau 1).8,13-16
L’examen de choix pour le diagnostic de la leptospirose est la sérologie. La sensibilité du test varie en fonction du stade de la maladie : elle est de 30% pendant la phase bactériémique, 63% pendant la phase immune et 76% pendant la convalescence.17 Une sérologie négative au début des symptômes ne permet donc pas d’exclure ce diagnostic et elle devra donc toujours être répétée en cas de suspicion clinique.
Même si le rôle de l’antibiothérapie a longtemps été controversé en raison d’études contradictoires,18,19 la pénicilline G est actuellement le traitement de choix en cas de forme ictéro-hémorragique (tableau 2).20 Une étude thaïlandaise a montré qu’un traitement de ceftriaxone offrait une efficacité équivalente à celle de la pénicilline pour les formes sévères.21 La doxycycline est réservée aux formes anictériques, même si son efficacité est similaire à celle de la pénicilline dans les formes sévères.12,22 La première dose d’antibiotique peut être suivie d’une réaction de Jarisch-Herxheimer se manifestant classiquement par un état fébrile, des frissons, des vomissements, des céphalées et une hypotension. Cette réaction causée par la destruction des spirochètes semble moins fréquente en cas de leptospirose qu’en cas de syphilis ou de borréliose de Lyme.23 En cas de morsure par un rat, il est recommandé de débuter une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline/clavunalate durant trois à cinq jours pour prévenir une infection.13 Cette prophylaxie protège aussi de la leptospirose et de la fièvre par morsure de rat.
Un patient de 69 ans est hospitalisé suite à une syncope, associée à un état fébrile unique à 39°C. Cinq jours plus tard apparaissent trois lésions cutanées en cocarde : une dans le creux poplité (figure 1) et deux sur le décolleté (figure 2). Il n’y a pas d’anamnèse de morsure de tique. Laboratoire : leucocytes 3,2 G/l (lymphocytes 1,1 G/l) et thrombocytes 109 G/l, ALAT 128 U/l, ASAT 56 U/l et γ GT 172 U/l. La sérologie (effectuée un jour après l’apparition des lésions) est positive pour Borrelia (ELISA et Western-Blot) et négative pour une ehrlichiose.
Après exclusion d’une neuroborréliose par ponction lombaire, le traitement par ceftriaxone est relayé, après quatre jours, par doxycycline pendant dix jours au total. L’évolution est favorable, avec disparition des lésions cutanées, des symptômes systémiques et de la perturbation des tests de laboratoire. L’origine de la syncope restée indéterminée, mais ne semble pas être en rapport avec une atteinte cardiaque ou neurologique liée à la maladie de Lyme.
Ce cas illustre une manifestation inhabituelle de la borréliose précoce : syncope sur état hautement fébrile nécessitant une hospitalisation, érythèmes migrants multiples, bicytopénie (leuco-thrombopénie) et perturbation des tests hépatiques.
En Europe, l’érythème migrant est une lésion unique qui survient après une incubation de trois à trente-deux jours avec des symptômes systémiques seulement dans 10-30% des cas, reflétant la phase initiale de réplication locale des spirochètes. La phase de dissémination hématogène précoce est souvent asymptomatique ou alors se manifeste avec les symptômes d’organe (neuroborréliose, cardite ou arthrite).24-26
Plus rarement la dissémination hématogène peut se manifester avec un syndrome clinique caractérisé par des symptômes systémiques et érythèmes migrants multiples.27 De façon intéressante, ce tableau clinique est plus fréquent en Amérique du Nord qu’en Europe, probablement à cause des différentes espèces impliquées (B. burgdorferi sensu stricto aux Etats-Unis et en Europe, B. afzelii et B. garinii seulement en Europe).28 Dans ces cas, Borrelia peut être détecté dans le sang. Dans une série américaine de 213 patients avec érythème migrant, 93 (43%) avaient une spirochétémie détectée par hémoculture spécifique pour Borrelia.29 Les patients avec bactériémie avaient plus fréquemment des érythèmes migrants multiples et des lésions cutanées de plus longue durée ; 15% avaient une perturbation des tests hépatiques, 28% une lymphopénie < 1 G/l et 8% une thrombocytopénie. Malgré une atteinte clinique plus sévère, la présence d’une spirochétémie ne modifiait pas le pronostic à court terme.
La sérologie n’est pas indiquée en cas d’érythème migrant sans autres manifestations cliniques : elle est très souvent négative en phase aiguë et le pourcentage de séroconversion est de 40-60%. En revanche, il augmente jusqu’à 75% en présence de signes de dissémination précoce.30
Le traitement de choix de l’érythème migrant est la doxycycline 100 mg 2 x/j pendant dix jours. Pour l’érythème migrant (avec ou sans dissémination précoce), une étude randomisée en double insu n’a pas montré de différence entre un traitement de doxycycline de dix ou vingt jours, avec ou sans dose initiale de ceftriaxone.31
En présence d’une manifestation systémique, la question d’une co-infection se pose (tableau 3). Dans le cas présent, nous avons recherché une ehrlichiose au vu de la bicytopénie, même si l’évidence pour la présence de cette infection en Suisse n’est qu’indirecte (identification du pathogène dans les tiques et études de séroprévalence).33 En général, il n’est pas recommandé de rechercher systématiquement des co-infections transmises par les tiques (tableau 3) au vu de leur rareté en Suisse et du fait que la plupart seraient de toute façon aussi traitées par la doxycycline. Une sérologie spécifique sera à considérer en cas d’exposition à risque (par exemple voyage en Amérique du Nord et splénectomie pour la babésiose) ou en cas de manifestations cliniques atypiques (par exemple cytopénies, escarre d’inoculation, atteinte sévère de l’état général).
Un patient de 29 ans consulte pour la prise en charge initiale d’une infection VIH nouvellement diagnostiquée (transmission homosexuelle). Il se plaint de fatigue, d’odynodysphagie et de sudations nocturnes depuis plusieurs semaines, ainsi que d’une surdité droite. A l’examen clinique, il présente une discrète éruption morbilliforme touchant le tronc et les extrémités sans atteinte palmo-plantaire, une amygdalite, deux ulcères indolores sur le pénis et de multiples lymphadénopathies. Les examens neurologique et otologique sont normaux, hormis l’hypoacousie neurosensorielle droite confirmée à l’audiométrie (figure 3). Laboratoire : TPHA 1/1240 (norme < 1/80), VDRL 1/16 (norme < 1/2), virémie VIH 129 000 copies/ml, lymphocytes CD4 505/mm3, PL : leucocytes 14/mm3, à prédominance lymphomonocytaire, protéines 482 mg/l. Sérologie syphilis dans le LCR : VDRL négatif, index de synthèse intrathécale de TPHA négatif. Un traitement ambulatoire de ceftriaxone (2 g IV 1 x/jour) est prescrit pendant quatorze jours.
Après la diminution importante de l’incidence de syphilis suite à l’introduction de la pénicilline dans les années 40, plusieurs épidémies (touchant en premier lieu la population homosexuelle) ont été décrites dans les pays occidentaux au cours des vingt dernières années.34 En Suisse, depuis la réintroduction de la déclaration obligatoire en 2006, le nombre de cas confirmés cliniquement est passé de 182 en 2006 à 255 en 2008.35 Dans 83% des cas il s’agissait d’hommes et la moitié d’entre eux se déclaraient homosexuels.
Le cas décrit est typique d’une syphilis secondaire : éruption cutanée, lésions génitales, amygdalite, lymphadénopathies. L’hypoacousie mérite une attention particulière. Il s’agit d’une atteinte de l’oreille interne uni- ou bilatérale, aiguë ou progressive, qui peut se manifester précocement dans le contexte d’une syphilis secondaire ou tardivement sans autres manifestations de syphilis.36 Dans une série de 181 patients avec surdité neurosensorielle sans autres causes, 9 (4,9%) avaient une sérologie positive pour syphilis.37 Les atteintes otologiques ou oculaires doivent être considérées comme des signes de neurosyphilis, même si la ponction lombaire (PL) est pathologique chez une minorité de patients.38 Le diagnostic et le traitement de la neurosyphilis sont résumés dans le tableau 4.
La co-infection VIH-syphilis est fréquente.42 La prise en charge des patients VIH positifs avec syphilis est la même que celle des patients VIH négatifs. Vu que le risque de neurosyphilis et d’échec thérapeutique est plus élevé (surtout avec des CD4 < 350/mm3), l’indication à la PL sera plus large (tableau 4).
Le traitement de choix en cas d’atteinte du système nerveux central est la pénicilline à haute dose par voie intraveineuse. Les concentrations atteintes dans le LCR sont insuffisantes en cas d’administration intramusculaire. La ceftriaxone est une alternative très attractive à la pénicilline, au vu des concentrations plasmatiques élevées, de la bonne diffusion dans le LCR43 et d’une longue demi-vie permettant une administration ambulatoire 1 x/jour. Les arguments contre l’utilisation de la ceftriaxone en première intention sont l’absence d’expérience clinique par rapport à la pénicilline et les résultats d’une petite étude rétrospective avec 23% d’échecs sérologiques.44 Toutefois, la ceftriaxone s’est révélée aussi efficace que la pénicilline IV dans de récentes études prospectives effectuées chez des patients VIH positifs avec ou sans neurosyphilis.45,46 Il s’agit donc d’une bonne alternative au traitement classique de pénicilline IV.
> En cas de suspicion clinique de leptospirose, une sérologie négative au début de l’infection doit toujours être répétée
> Une morsure de rat doit faire l’objet d’une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline/clavulanate pendant cinq à dix jours
> Le diagnostic d’érythème migrant est posé cliniquement ; le traitement de choix est la doxycycline pendant dix jours
> La recherche d’une syphilis fait partie du bilan d’une surdité neurosensorielle inexpliquée
> La ceftriaxone est une alternative valable permettant le traitement ambulatoire d’une neurosyphilis