Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/06908.jsonl.gz/376

Le cancer du col utérin est responsable de plus de 280 000 décès annuels à l’échelle mondiale. Environ 85 % des victimes vivent dans les pays à faibles ressources économiques, dont l’Afrique subsaharienne. Les infections à papillomavirus humain (HPV), transmises en grande partie sexuellement, sont une cause majeure du développement de ce cancer.
L’absence d’un dépistage systématique avec prise en charge appropriée des cas détectés explique la forte morbi-mortalité dans les pays à faibles ressources. Ainsi, au Cameroun, le cancer du col touche 40 femmes pour 100 000 chaque année, en comparaison de 5 femmes pour 100 000 à Genève. Cette différence d’incidence entre pays à faible ou fort pouvoir économique devrait encore augmenter avec l’introduction de la vaccination préventive contre le HPV, inaccessible actuellement pour les pays à faibles ressources. La plupart des femmes africaines qui meurent d’un cancer du col ont une cinquantaine d’années. Elles étaient mères ou grands-mères et jouaient un rôle central dans la structure familiale. Celle-ci se trouve fortement affectée par leur décès, avec pour résultat des enfants fréquemment abandonnés, vulnérables et pouvant se trouver à la rue dans les pires cas.
L’OMS estime qu’en 2030 près de 450 000 femmes mourront d’un cancer du col utérin par an dans le monde. Plus de 98 % de ces décès surviendront dans les pays à faibles ressources, parmi lesquels 90 % en Afrique subsaharienne. Pour ces raisons et tenant compte du fait que le cancer du col peut être évité par un dépistage et un traitement précoces, l’OMS a déclaré le cancer du col utérin comme une priorité de son Plan d’action contre les maladies non transmissibles.
Le présent article résume notre contribution à la lutte contre le cancer du col et son bilan chez une population de femmes camerounaises dans le cadre d’un programme de coopération, initié en 1980, entre la Faculté de médecine et les Hôpitaux de Yaoundé, et la Faculté de médecine et les Hôpitaux universitaires de Genève.1 Ce projet collaboratif a connu deux phases au cours des années, visant à améliorer sa pertinence et son efficacité (figure 1). Il a débuté en 1997, impliquant jusqu’à présent 34 médecins camerounais et suisses, 26 étudiants en médecine, suisses pour la plupart, et 6 hôpitaux. Au cours de ces campagnes de dépistage, nous avons pu examiner, et traiter le cas échéant, un total de 7000 patientes.
Notre première mission au Cameroun (figures 2A-D), réalisée en février 1997 à Bafang, une ville rurale située à l’ouest du Cameroun, avait comme objectifs de déterminer :
La prévalence du cancer du col de l’utérus et des lésions précancéreuses dans la population considérée.
L’acceptabilité d’un dépistage du cancer du col par les femmes camerounaises.
L’état de l’infrastructure locale à disposition pour le dépistage.
La faisabilité et la validité d’un programme de dépistage par un examen cytologique de cellules prélevées sur le col utérin, mises en frottis et colorées selon Papanicolaou.
Les résultats de cette campagne ont fait l’objet d’une publication et d’une thèse de doctorat en médecine2 et ont confirmé une prévalence élevée des lésions précancéreuses et cancéreuses du col dans le collectif de femmes examinées, justifiant un dépistage bien ciblé en termes de coût et d’efficacité. La motivation des femmes pour le dépistage s’est clairement manifestée : 750 patientes ont été examinées sur une période de 10 jours !
Cette première campagne de dépistage a également révélé que le Cameroun ne disposait pas, sauf dans les grandes villes, de l’infrastructure pour faire fonctionner un laboratoire de cytologie, ni de cytopathologistes en nombre suffisant pour assurer un contrôle de qualité. En outre, le dépistage cytologique, qui nécessite des visites de rappel en cas de résultat positif, était grevé d’un fort taux de non-présentation des femmes aux contrôles ultérieurs.
Après avoir constaté ces obstacles à la poursuite et l’élargissement d’un dépistage cytologique systématique, nous avons pu participer à la conférence de consensus en janvier 1999 à Tunis3 où, sous l’égide de l’OMS, le dépistage par inspection visuelle directe du col utérin après application d’acide acétique (VIA : Visual Inspection with Acetic acid) et de soluté de Lugol (VILI : Visual Inspection with Lugol’s Iodine) a été recommandé. Cette procédure est peu coûteuse, rapide, et réalisable par un personnel de santé ayant des qualifications diverses (médecins, sages-femmes, infirmières…). L’avantage d’utiliser un test de dépistage donnant des résultats immédiats est qu’il peut être suivi d’un traitement au cours de la même visite. Ainsi les lésions précancéreuses dépistées par VIA et VILI sont traitées sur le champ par cryothérapie ou électro-résection à l’anse diathermique.
C’est sur cette base que notre programme de coopération avec le Cameroun a évolué pendant les huit années qui suivirent, impliquant la sensibilisation4 et la formation du personnel de santé local à la réalisation du dépistage selon la méthode VIA/VILI et le traitement des lésions précancéreuses.
Durant cette période, quatre hôpitaux camerounais (figures 3A-D) ont participé aux campagnes de dépistage, aux projets de l’amélioration de celui-ci, ainsi qu’au traitement et au suivi des patientes. L’Hôpital Saint Damien d’Ambanja, Madagascar, a adhéré à la collaboration en 2013 (figures 3E et F). Nous rappelons ici le principe et les résultats du dépistage visuel VIA/VILI et décrivons les efforts entrepris au cours du programme pour en augmenter l’efficacité.
Le dépistage visuel basé sur les tests VIA/VILI consiste à observer si une coloration apparaît après badigeonnage du col utérin avec les solutions d’acide acétique et d’iode. Ainsi, le VIA est positif lorsqu’il y a apparition de plaques blanchâtres épaisses à bords francs, dites acidophiles (figure 4A). Le VILI, qui suit immédiatement est un test de confirmation. Il est positif lorsqu’il y a apparition de régions colorées en jaune safran ou jaune moutarde, dites iodo-négatives (figure 4B).
Ces tests reposant sur une interprétation non quantitative, leur degré de fiabilité peut varier entre les observateurs.5 Ceci nous a amenés à développer un site internet de formation et d’évaluation permettant de définir le plus objectivement possible les lésions suspectes.6 De plus, la disponibilité de plus en plus répandue des smartphones qui permettent de photographier le col utérin en haute résolution à divers grossissements et de partager les images via le réseau cellulaire7,8 a amélioré non seulement la fiabilité du diagnostic sur place, mais aussi facilité le contrôle de qualité à distance par les spécialistes au Cameroun et à Genève. Toujours avec le même objectif, nous finalisons actuellement, en collaboration avec l’Ecole polytechnique fédérale de Lausanne (EPFL), un logiciel de reconnaissance d’images des lésions précancéreuses du col (figure 5). Ce logiciel doit encore parfaire l’identification de lésion(s) suspecte(s) et la prise d’une décision thérapeutique.
Parallèlement à l’amélioration du dépistage visuel VIA/VILI, nous avons commencé à utiliser un test HPV pour le dépistage. Il est actuellement reconnu que le test HPV apporte une amélioration marquée de sensibilité par rapport au frottis cytologique. Néanmoins, comme un test HPV positif n’indique qu’une probabilité de développer ultérieurement des lésions cancéreuses, un triage additionnel des femmes HPV-positives est nécessaire.9,10 Pour ce triage, l’OMS recommande, pour les pays à faibles ressources, les tests VIA et VILI.
Outre sa sensibilité, un autre avantage important du test HPV est qu’il peut être pratiqué par la femme elle-même par prélèvement vaginal.11 Plusieurs études ont montré que l’auto-prélèvement donne des résultats équivalents à ceux obtenus lors d’un prélèvement réalisé par un professionnel de la santé. Dans notre expérience, l’auto-prélèvement vaginal, après une instruction adéquate, est bien accepté par les femmes.12,13 Il favorise leur participation, permet d’estimer la prévalence de l’infection HPV, ainsi que les facteurs de risque associés à l’infection.14,15 Suite à l’introduction de l’autotest HPV, nous avons évalué la stratégie screen and treat préconisée par l’OMS ;16,17 nous avons également démontré qu’il était possible, lors d’une seule consultation, après un auto-prélèvement, d’effectuer un test HPV, obtenir des résultats en 60 minutes, effectuer, si nécessaire, un triage VIA/VILI des patientes HPV-positives et finalement un traitement des lésions.7‑9 Nous appelons cette approche Stratégie 3T (Test-Triage-Traitement en une seule visite) (figure 6) dont l’impact sur l’efficacité du programme de dépistage peut être important car le triage et le traitement immédiats permettent de réduire considérablement le nombre de patientes « perdues de vue ». Cette stratégie a, comme autre avantage, la possibilité de pouvoir aborder au cours de la consultation : la santé sexuelle, la prévention du VIH et des maladies sexuellement transmissibles, le problème des grossesses à risque,18 ainsi que celui des fistules obstétricales, malheureusement trop fréquentes, conséquence d’un accouchement mal conduit.
En ce qui concerne la dernière partie du volet 3T, nous avons évalué la valeur respective du traitement standard des lésions peu étendues par cryothérapie et celle de la thermoablation. Il existe en effet des limitations à la cryothérapie dans les pays à ressources limitées, notamment la disponibilité de bonbonnes de gaz carbonique et leur acheminement au lieu de consultation. Par opposition, la thermoablation ne nécessite qu’un matériel léger et facilement transportable (figure 7A). Nos résultats (figures 7B et C) montrent que l’utilisation de la thermoablation dans une stratégie 3T est une option valable.19,20
Une importante barrière au succès d’un programme de dépistage systématique dans les pays en voie de développement est l’absence d’un système de surveillance et de rappel efficace des patientes. Pour y pallier, nous avons développé21 une application pour smartphone sur laquelle les professionnels de santé enregistrent les données personnelles et cliniques des patientes, les résultats de laboratoire et les images numériques du col de l’utérus. A la fin de la visite, les données sont envoyées sur une plateforme web sécurisée dont l’accès rend possible le suivi des patientes à distance par des experts.
Ce bref survol d’un programme de dépistage du cancer du col utérin en Afrique subsaharienne appelle deux commentaires. D’une part, nous avons mesuré les obstacles à l’introduction des programmes structurés et efficaces de prévention dans un pays où les ressources tant matérielles que celles en personnel de santé qualifié sont limitées ; il en ira de même lors de la possible généralisation de la vaccination anti-HPV qui sera un très sérieux défi.a
D’autre part, nous avons constaté la motivation et l’engagement de tous les acteurs locaux, leur réceptivité à la formation et au contrôle de qualité, ainsi que l’enthousiasme des populations féminines à prendre part à leur santé ; ces éléments, de même que la disponibilité accrue des moyens de communication modernes sont des encouragements forts à la poursuite du programme basé sur la stratégie 3T. Ce dernier, reconduit pour ces cinq prochaines années, devrait permettre sa pérennisation à long terme, adaptée aux conditions économiques et sociales locales. Ainsi, en intégrant un tel programme de prévention aux autres interventions de santé communautaire, nous aurons apporté notre modeste contribution à la santé des femmes africaines qui constitue, comme pour toutes les femmes dans le monde, l’un de leurs droits fondamentaux.
Nous remercions vivement Maria Munoz pour son aide précieuse à la collection des images, des références et la mise en forme du document, le Pr Alain Perrelet pour son aide dans la rédaction de cet article, ainsi que la Commission des affaires humanitaires des HUG et le Service de la solidarité internationale de la République et Canton de Genève pour leurs aides financières.
Baumann F, Benski AC, Bongoe A, Catarino R, Doh AS, Dongui G, Fokom-Domgue J, Fouogue JT, Halle-Ekane GE, Herniainasolo JL, Kenfack B, Kenge-Fosso G, Matute J, McCarey C, Meyer-Hamme U, Navaria I, Nazeer S, Negulescu R, Petignat P, Sando Z, Scaringella S, Schafer S, Schmidt N, Tebeu PM, Temogne L, Tincho EF, Tran PhL, Undurraga-Malinverno M, Untiet S, van Rossum AF, Vassilakos P, Viviano M, Willame A, et Wegener S.
Akaaboune M, Berner A, Bigoni J, Broquet C, Camail R, Crofts V, Delavy M, Flahault E, Gallay C, Girardet A, Gundar M, Hassel SB, Kunckler M, McCarey C, Lacour O, Pirek D, Quercia K, Ricard- Gauthier D, Robyr R, Salem A, Santarelli T, Schumacher F, Sossauer G, Triboullier D, Urner E, Wisniak A, et Zbinden M.