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Une grossesse est-elle possible après une transplantation rénale ?
Une grossesse est-elle possible après une transplantation rénale ? Est-elle associée à plus de risque pour la femme, le fœtus et le greffon rénal ?
Rappelons-nous tout d’abord que la première grossesse chez une femme transplantée rénale a eu lieu en 1956, à l’âge de 23 ans, avec un bébé de 3 kg 300 né à terme, et que la donneuse de rein était la sœur jumelle de la patiente, cette dernière a par la suite mené à terme 4 grossesses. Depuis 1967, plus de 15’000 grossesses ont été rapportées de par le monde chez les patientes transplantées rénales et en 1995, la 1ère fécondation in vitro réussie a eu lieu chez l’une d’entre elles.
85% des femmes retrouvent une fertilité, et ce dès les premiers mois après la transplantation.
Il est donc recommandé à toutes les femmes en âge de procréer d’avoir été vaccinées avant la transplantation (contre la rubéole et la varicelle) et d’avoir recours en post opératoire immédiat, à une contraception (les premiers choix étant les dispositifs intra utérins, stérilet au cuivre ou à la progestérone), afin d’éviter la survenue de grossesses non planifiées. En effet, il existe pour chaque femme transplantée rénale, un moment idéal pour initier une grossesse, en tenant compte de l’évolution de la fonction de son greffon rénal. Il existe différentes raisons pour cela.
Tout d’abord, la fonction du greffon rénal doit être stable avec : une créatinine inférieure à 130umol/l et une protéinurie faible, une tension artérielle bien contrôlée et également qu’il n’y ait pas eu de rejet au cours de la dernière année. Par ailleurs, la dose des immunosuppresseurs doit être faible ce qui permettra de diminuer le risque infectieux. En général, toutes ces conditions sont remplies entre 1 et 3 ans après la transplantation rénale. C’est donc à ce moment-là, qu’une discussion entre le néphrologue et la patiente peut avoir lieu pour aborder des modalités plus pratiques.
En effet, le néphrologue doit arrêter certains traitements immunosuppresseurs et anti hypertenseurs qui sont tératogènes pour le fœtus, et les remplacer par d’autres, 6 semaines avant l’arrêt de la contraception. Tous les immunosuppresseurs passent le placenta mais en raison du métabolisme important dans le foie fœtal, les concentrations sont faibles chez le fœtus. Malgré cela, certains immunosuppresseurs qui sont prescrits en cours de grossesse sont associés à plus de risque maternel et fœtal. C’est le cas du Néoral (ciclosporine A) et du Prograf (tacrolimus) qui toutefois ne peuvent être stoppés en raison d’un risque majeur de rejet du greffon rénal : il faut donc bien peser les risques-bénéfices.
L’hypertension artérielle qui peut apparaitre ou s’aggraver lors de la grossesse et les infections urinaires qui touchent 40% des femmes enceintes et transplantées rénales, doivent être traitées dès leur mise en évidence.
La pré éclampsie (chez environ 30% des femmes) et l’accouchement pré terme (dans environ 40% des cas) sont les 2 risques les plus graves et ils nécessitent un suivi conjoint et rapproché de la femme enceinte, entre le néphrologue et l’obstétricien afin de déterminer ensemble la prise en charge thérapeutique.
La femme enceinte sera suivie tous les 15 jours soit par l’un soit par l’autre médecin jusqu’à la 28ème semaine puis toutes semaines jusqu’à l’accouchement. Avec ce type de suivi, 80% des grossesses sont menées avec succès chez la femme transplantée rénale, sans risque augmenté de rejet aigu pour le greffon rénal. L’accouchement par voie basse est la règle et l’indication à une césarienne est posée par les obstétriciens lors de souffrance fœtale, comme dans la population générale.
En conclusion, la grossesse chez la femme transplantée rénale est possible et mène au même taux de naissance que dans la population générale, malgré plus de risques chez la femme et le fœtus. Afin de diminuer au maximum ces risques, le moment optimal de la grossesse doit être discuté avec le néphrologue, et un suivi combiné néphrologique et obstétrical instauré.
Dre Karine HADAYA, médecin adjoint, services de Néphrologie et de Transplantation des HUG.