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Institut de Médecine Sociale et Préventive - Faculté
de Médecine - Université de Genève - Suisse
Enquête sur la e-cigarette
: questionnaire de suivi
Veuillez répondre même si vous
n'utilisez plus la e-cigarette
Veuillez prendre quelques minutes pour répondre
à ce questionnaire. Votre participation à cette enquête
de suivi est très importante pour la qualité de cette
étude.
Vos réponses seront archivées sur un fichier
informatique pour effectuer des analyses statistiques, elles ne seront pas
transmises à des tiers.
Si vous ne voulez pas que vos réponses soient
archivées, veuillez ne pas répondre.
Utilisez-vous actuellement la cigarette électronique?
Actuellement, fumez-vous du tabac? (cigarettes, cigares ou
pipe)?
Actuellement, utilisez-vous du tabac à usage oral ou à
priser? (snuff ou snus ou tabac à mâcher)?
Avez-vous fumé du tabac (même une seule bouffée de
cigarette, cigare, pipe, etc.), ou utilisé du tabac à mâcher
ou à priser au cours des 7 derniers jours?
Durant les derniers 31 jours, au cours de combien de jours
avez-vous fumé du tabac ou utilisé du tabac à usage
oral ou à priser?
jours / 31
Une question pour les EX-fumeurs
et les EX-utilisateurs de tabac sans fumée :
Quand avez-vous arrêté de fumer ou arrêté d'utiliser
du tabac sans fumée?
J'ai arrêté de fumer (ou arrêté
d'utiliser du tabac sans fumée) le:
Jour:
Mois:
Année:
Questions pour les fumeurs :
(Non-fumeurs, veuillez cliquer ici pour continuer)
Actuellement, combien de cigarettes (tabac) fumez-vous par jour, en moyenne?
Je fume actuellement
cig./jour (tabac)
D'habitude, combien de temps après vous être
réveillé fumez-vous votre première cigarette de la
journée?
minutes
Veuillez évaluer votre degré de dépendance des
cigarettes (tabac), sur une échelle de 0 à 100:
- Je NE suis PAS du tout dépendant des cigarettes = 0
- Je suis extrêmement dépendant des cigarettes (tabac) = 100
Dépendance des cigarettes de tabac (0-100)
Si vous avez déjà essayé d'arrêter de fumer,
combien de temps a duré votre tentative d'arrêt la plus
récente?
Ma tentative d'arrêt la plus récente a duré:
Si vous avez recommencé à fumer après
une tentative d'arrêt, quand avez-vous recommencé à fumer
la dernière fois?
J'ai recommencé à fumer la dernière fois le:
Jour:
Mois:
Année:
Avez-vous l'intention d'arrêter de fumer?
Si vous essayiez d'arrêter de fumer, êtes vous sûr-e
que vous pourriez effectivement arrêter?
Est-il probable que dans un mois, vous aurez arrêté
de fumer?
Veuillez décrire votre état
AUJOURD'HUI:
Besoin urgent de fumer
Anxieux, inquiet
En colère, irritable
Humeur déprimée, triste
Difficultés de concentration
Insomnies, problèmes de sommeil, réveil durant la nuit
Appétit augmenté, prise de poids
Impatient, nerveux, agité
Sautes d'humeur (=changements rapides d'humeur)
Toux
Mal de gorge
Saignement de nez
J'aimerais tenir une cigarette entre mes doigts
Questions sur l'utilisation, passée et
actuelle, de l'e-cigarette:
Quand avez-vous utilisé une cigarette électronique pour
la dernière fois?
J'ai utilisé une e-cig pour la dernière fois le:
Jour:
Mois:
Année
Combien de temps a duré avez votre épisode actuel
ou votre épisode le plus récent d'utilisation de la
cigarette électronique?
Il a duré:
Le matin, combien de temps après votre réveil utilisez-vous
la cigarette électronique, d'habitude?
minutes
Actuellement, combien de jours par semaine utilisez-vous la cigarette
électronique?
Je l'utilise
jours par semaine
Actuellement, combien de bouffées par jour tirez-vous
de votre cigarette électronique, en moyenne?
bouffées par jour
Est-ce que le liquide de remplissage ou les cartouches que vous utilisez
actuellement contiennent de la nicotine?
Quelle est la teneur en nicotine du liquide ou des cartouches que vous
utilisez actuellement, en moyenne?
Maintenant:
mg nicotine par
mL
Combien dépensez-vous par mois pour vos cigarettes
électroniques (achat, renouvellement, liquides, cartouches, piles,
composants, etc.)?
Je dépense:
par mois
Pendant combien de temps encore avez-vous l'intention d'utiliser
la cigarette électronique?
Pendant encore:
Raisons d'utiliser la e-cigarette:
J'utilise la cigarette
électronique...
Pas vrai du tout
Pas très vrai
Plutôt vrai
Très vrai
... parce que j'aime cela
... pour faire face au besoin urgent de fumer
... pour arrêter de fumer ou pour éviter de
recommencer à fumer
... pour faire face aux symptômes de manque de tabac
... pour faire face à des situations ou endroits où
je ne peux pas fumer (p.ex. lors de réunions, au travail, à
la maison, au restaurant, dans un café, bar ou discothèque,
chez des amis non-fumeurs, dans un train, un bus ou un avion)
... parce que malgré mes efforts, je suis incapable
d'arrêter d'utiliser la cigarette électronique
... parce que je suis dépendant de la cigarette électronique
Autres raisons:
Pas vrai du tout
Pas très vrai
Plutôt vrai
Très vrai
Besoin urgent d'utiliser la
e-cigarette:
Pour vous, arrêter définitivement d'utiliser la cigarette
électronique serait:
Indiquez par un chiffre entre 0 et 100 quel est votre degré de
dépendance des cigarettes électroniques:
Je NE suis absolument PAS dépendant des cigarettes = 0
Je suis extrêmement dépendant des cigarettes = 100
Dépendance des e-cigarettes (0-100)
Combien de temps avez-vous ressenti le besoin urgent de vapoter (= d'utiliser
une cigarette électronique) aujourd'hui?
Quelle a été la force de ce besoin de vapoter,
aujourd'hui?
Questions pour tous:
Etes-vous la même personne qui a répondu à notre
questionnaire semblable, il y a quelques semaines?
Etes-vous?
Quel âge avez-vous?
J'ai
ans
Quel est votre poids corporel ?
kg +
g ou
livres (pounds)
Nous vous contacterons par e-mail dans quelques mois, afin
de vous poser quelques questions au sujet de votre utilisation des e-cigarettes
et de tabac. Si vous avez une nouvelle adresse e-mail (en plus de l'adresse
que nous avons déjà pour vous), veuillez l'indiquez-le ici.
Votre adresse e-mail est confidentielle et ne sera pas transmises à
des tiers.
Votre participation aux enquêtes de suivi est très important
pour la qualité de cette étude.
Nouvelle adresse e-mail:
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