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Rekonstruktion der Hüftgelenkspfanne über einen neuen Operationszugang
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In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Häufigkeit von Frakturen der Hüftgelenkspfanne bei über 60-Jährigen mehr als verdoppelt. Dank der Einführung des neuen, minimalinvasiven «Pararectus»- Zugangs, der eine bessere Darstellung der Fraktur ermöglicht als der herkömmliche Zugang, können solche Brüche auch bei über 60-Jährigen erfolgreich und mit guten funktionellen Ergebnissen versorgt werden.
Behandlungsziele bei verschobenen Knochenbrüchen der Hüftgelenkspfanne, sogenannten Acetabulumfrakturen, sind die stufen- und spaltfreie anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche sowie die stabile Fixation mit Platten und Schrauben, damit eine funktionelle Nachbehandlung mit Abrollbelastung des betroffenen Beines während 8 bis 12 Wochen möglich ist. Bei der Operation komplizierter Acetabulumfrakturen über den bisherigen Standardzugang, den «ilioinguinalen» nach Letournel, werden in 30% der Fälle schlechte Resultate beobachtet. Als Risikofaktoren gelten das ursprüngliche Ausmass der Knochenbruchverschiebung, der Schaden am Oberschenkelkopf, die Impaktion am Dach der Gelenkspfanne, das erhöhte Patientenalter, die verzögerte operative Versorgung und vor allem die Qualität der Reposition. Diese hängt von der intraoperativen Darstellung des Knochenbruchs und somit vom chirurgischen Zugang ab. Aufgrund der anatomischen Geometrie des Acetabulums, bestehend aus einer vorderen und hinteren Säule mit einer Vorder- und Hinterwand, wird je nach Hauptfraktur ein vorderer oder ein hinterer Zugang gewählt. Da ältere Leute vor allem seitlich auf das Becken stürzen, führt der Aufprall zu einem Einbrechen der Hüftgelenkspfanne nach innen, verbunden mit einer Verschiebung der vorderen Säule, einer Verschiebung des Pfannengrundes nach innen sowie nicht selten einer Impaktion am Dach der Gelenkspfanne. Um auch bei älteren Leuten eine optimale Versorgung von Acetabulumfrakturen zu erreichen, entwickelte der Autor einen neuen Zugang, den «Pararectus»-Zugang1, der bisher bei über 100 Patienten im In- und Ausland angewandt wurde.
Der erste vordere Zugang zum Hüftgelenk wurde 1917 vom Norweger Marius Smith-Petersen beschrieben. Dieser sogenannte Iliofemorale Zugang führt entlang der Beckenschaufel und vorne über das Hüftgelenk (Abb. 1). Er wird heute nur noch bei Frakturen der Vorderwand der Hüftgelenkspfanne eingesetzt. Der untere Anteil des Schnittes direkt über dem Hüftgelenk entspricht zudem dem heutigen minimalinvasiven vorderen Zugang zur Implantation einer Hüfttotalprothese. In den 60er-Jahren etablierte der Franzose Emile Letournel den «ilioinguinalen» Zugang. Er verläuft entlang der Beckenschaufel und dem Leistenband und ist heute noch der Goldstandard. Beide erwähnten Zugänge erfolgen jedoch von aussen über die Beckenschaufel, und die Sicht auf den typischerweise bei alten Patienten nach innen verschobenen Pfannengrund ist nicht möglich. Deshalb führten der Finne Hirvensalo und die Amerikaner Cole und Bolhofner 1994 den «Stoppa»-Zugang ein, um eine bessere Sicht und entsprechende Repositions- und Fixationsmöglichkeiten zu haben. Dieser Zugang basiert auf der Versorgungstechnik von Leistenhernien, 1973 beschrieben vom Franzosen René Stoppa, und muss häufig mit dem Zugang an der Beckenschaufel kombiniert werden.
Aufgrund der Tatsachen, dass das Hüftgelenk zwischen dem «Stoppa»-Zugang und dem Hautschnitt an der Beckenschaufel liegt und in der Wirbelsäulenchirurgie zur Behandlung von Frakturen an der unteren Lendenwirbelsäule ein Hautschnitt am äusseren Rand des geraden Bauchmuskels angewendet wird, entwickelte der Autor den «Pararectus»-Zugang für die Chirurgie der Hüftgelenkspfanne. Nach dem kleinen Hautschnitt von circa 10cm, im Gegensatz zum 30 bis 40 cm langen beim «ilioinguinalen» Zugang, wird die Hülle des geraden Bauchmuskels eröffnet. Anschliessend wird das Bauchfell auf der Innenseite abgeschoben und der Raum hinter dem Bauchfell dargestellt. Bei der weiteren Freilegung werden die Gefässe zur Bauchdecke und der Samenstrang respektive das Gebärmutterhalteband weggehalten (Abb. 2). Es folgt nun die Verschiebung der Hüftbeugemuskulatur und der Gefässe zum Bein. Dadurch wird der Blick auf den oberen Schambeinast und das Acetabulumdach frei. Bei der Darstellung des Hüftgelenkspfannengrundes von innen müssen die Gefässe und der Nerv, die zur Öffnung zwischen dem Schambein und dem Sitzbein verlaufen, geschont werden. Dieser minimalinvasive Zugang kombiniert die Vorteile des «ilioinguinalen» und des «Stoppa»-Zugangs. Erstmalig wurde der «Pararectus»-Zugang1 vom Autor im Dezember 2009 angewandt.
Bei den ersten 20 Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 59Jahren – der älteste war 90-jährig – zeigten sich während und nach der Operation keine wesentlichen Komplikationen (Abb. 3). Die Operation dauerte durchschnittlich drei Stunden. In der postoperativen Computertomographie wurde bei 19 Patienten eine anatomische Reposition mit weniger als 1 mm Verschiebung und nur bei einem Patienten eine solche von 2 mm festgestellt. Nach zwei Jahren konnten 17 Patienten nachuntersucht werden. Zwei Patienten erhielten 4 respektive 18 Monate nach der Operation eine Hüfttotalprothese, alle anderen Patienten (88%) hatten eine exzellente oder gute Funktion (Abb. 4). Der «Pararectus»-Zugang ist nicht nur ein minimalinvasiver Zugang, sondern scheint die Versorgung von Acetabulumfrakturen auch bei älteren Patienten zu verbessern. Er sollte jedoch nur von einem erfahrenen Beckenspezialisten angewandt werden, damit bei dieser anspruchsvollen und hochspezialisierten Chirurgie Komplikationen vermieden und gute Ergebnisse erreicht werden.
1 Keel et al. J Bone Joint Surg Br 2012, Mar.; 94(3):405–411