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Les inégalités en matière de santé se creusent : une petite fille qui vient au monde aujourd’hui peut espérer vivre plus de 80 ans en Suisse, au Japon ou en Suède, mais moins de 50 ans dans plusieurs pays africains.1 Ces inégalités concernent aussi bien les pays en voie de développement que les pays industrialisés : quel que soit le niveau du revenu national, la santé et la maladie suivent un gradient social : plus la condition socio-économique est basse, moins la santé est bonne.2
Au niveau mondial, fin 2006, quelque douze millions de requérants d’asile demandaient formellement la protection d’un Etat tiers et souhaitaient être reconnus comme réfugiés statutaires ; il y avait aussi 143 millions de personnes déplacées par des problèmes environnementaux et 26 millions de déplacés internes. Au total quelque 200 millions de migrants «forcés» sans compter les migrants non officiels que sont les «sanspapiers». En Suisse, il y aurait 40 000 requérants d’asile, et entre 90 000 et 300 000 «sans-papiers»,3 mais aussi 150 000 natifs qui n’ont pas été en mesure durant l’année 2007 de payer leurs primes d’assurance maladie. Cette tendance s’est traduite par une augmentation des working poors (personnes actives qui vivent dans un ménage pauvre) et des demandes croissantes auprès de l’assistance sociale.
Non-assurés, indigents, requérants d’asile, «sans-papiers»… Ces différents groupes sont souvent reconnus dans la littérature comme étant des «populations vulnérables» : elles se «défendent» mal et peuvent être plus facilement atteintes dans leur santé.4 Bien que chaque individu ait «un droit» à la vulnérabilité, certains groupes cumulent les vulnérabilités. Ils ajoutent à la vulnérabilité sociale (précarité socio-économique pouvant aller jusqu’à la pauvreté, processus de migration «forcée») une vulnérabilité médicale (comportements à risque, maladies chroniques ou stigmatisantes, âges «extrêmes»). Il en découle une vulnérabilité clinique avec des difficultés d’accès aux soins et un risque augmenté de prise en charge inadéquate en termes de qualité des soins, de diagnostic, de traitement, d’orientation, de suivi et de prévention.5
Sir Michael Marmot, qui a accepté de parrainer cette nouvelle rubrique, nous rappelait lors du dernier Congrès suisse de médecine interne en 2008 que, bien qu’une grande partie des efforts pour réduire les inégalités en matière de santé – avec pour objectif une équité des soins – doivent intervenir ans le domaine extra-sanitaire (stratégies politiques et programmes sociaux, modalités économiques), le médecin – clinicien, formateur, chercheur et acteur de santé publique – demeure incontournable dans la prise en charge des plus vulnérables.6 Dans l’aide aux démunis, le médecin devrait, tout en trouvant sa voie entre «un idéalisme naïf et une indifférence cynique» prendre position devant des situations de vulnérabilité. 7
Développer une nouvelle rubrique sur la prise en charge des plus vulnérables est un acte courageux de la Revue médicale suisse et constitue un message fort. Nous invitons nos futurs lecteurs à venir partager différentes problématiques transversales à ces populations, vécues aussi bien par les médecins de premier recours que par les spécialistes, d’ici et d’ailleurs ; des atteintes touchant les plus vulnérables selon l’âge et le genre ; des réalités de populations parfois à l’extrême de la vulnérabilité. A nous de vous démontrer combien cette médecine adaptée aux «oubliés de la prospérité» est fascinante mais aussi nécessaire dans les bagages de savoir, savoir-faire et savoirêtre des soignants de ce pays !