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Behandlung Rotatorenmanschettenruptur – Sehnenrisse an der Schulter
Als Rotatorenmanschette wird eine Gruppe von vier Muskeln bezeichnet. Diese vier Muskeln entspringen am Schulterblatt und vereinigen sich in einer Sehnenkappe, die am Oberarmkopf ansetzt. Die Aufgabe dieser Muskeln besteht darin, den Oberarmkopf in der sehr flachen, und im Vergleich zum Oberarmkopf kleineren Gelenkpfanne des Schulterblattes zentriert zu halten. Sie stabilisieren das Gelenk und bewegen den Oberarm. Eine Ruptur ist ein Riss. Es handelt sich dabei in den meisten Fällen um eine Ablösung der Sehnen vom Knochen (Abb.1).
Ursachen und Symptome
Eine Rotatorenmanschettenruptur kann durch ein Unfallereignis entstehen. Wir nennen dies traumatisch. Der traumatische Riss ist schmerzhaft und oft mit einer akuten Funktionseinschränkung oder einem Kraftverlust verbunden. Bei der degenerativen Ruptur hingegen handelt es sich um eine schleichende Abnützung durch ständiges Einklemmen der Sehne unter dem Schulterdach oder im Zusammenhang mit einer beeinträchtigten Durchblutung der Sehne. Beim degenerativen Rotatorenmanschettenriss entstehen die Symptome langsamer, können jedoch den Beschwerden eines unfallbedingten Risses ähneln.
Diagnose
In vielen Fällen kann bereits nach einer gezielten klinischen Untersuchung ein Rotatorenmanschettenriss vermutet werden. Zur Sicherung der Diagnose und als Grundlage für therapeutische Empfehlungen werden Röntgenbilder, eine Ultraschalluntersuchung und eine Magnetresonanztomografie (MRI) durchgeführt (Abb. 2). Das MRI ist für die Planung einer Operation wichtig, um die Risskonfiguration und den Zustand der Muskulatur zu beurteilen.
Konservative Behandlung
Die Therapie einer Rotatorenmanschettenruptur folgt keinen allgemeingültigen Prinzipien. Die Entscheidung, welche Therapiemethode in welcher Situation die richtige ist, hängt stark von individuellen Faktoren ab. Neben den MRI-Befunden, der Risskonfiguration und der davon abhängigen klinischen Auswirkung spielen berufliche Anforderungen, das Alter sowie auch sportliche Aktivitäten eine entscheidende Rolle.
Durch Medikamente und Injektionen in das Schultergelenk können Schmerzen gelindert werden. Gleichzeitig helfen physiotherapeutische Massnahmen, die Funktionsfähigkeit des Armes zu verbessern. Ein Sehnenriss kann jedoch nicht von selbst heilen, da die Sehne durch die Muskulatur vom Knochen weggezogen wird. Es gibt aber Risse, die über lange Zeit stabil bleiben und durchaus konservativ, also ohne Operation, behandelt werden können. Wird der Riss grösser, führt dies oft zu einem Muskelschwund, welcher auch durch eine Rekonstruktions-Operation nicht behoben werden kann. Bei akuten Rissbildungen mit erheblichem Funktionsverlust oder bei ungenügendem Ansprechen auf die konservative Therapie empfehlen wir in der Regel die operative Therapie.
Operative Behandlung
Arthroskopie der Rotatorenmanschette mit Débridement
Dieser Eingriff wird entweder bei sehr kleinen Rissen durchgeführt, welche mechanisch nicht relevant sind, oder aber bei sehr ausgedehnten Sehnenrissen, welche technisch nicht mehr rekonstruiert werden können. Störende oder instabile Sehnenanteile werden dabei entfernt oder gelöst, entzündliche Veränderungen werden abgetragen. Das Ziel dieser Operation ist das Erreichen einer Schmerzreduktion. Nach dieser Operation ist keine Ruhigstellung notwendig. Die Rehabilitation ist unkompliziert.
Arthroskopische Sehnenrekonstruktion (Sehnennaht)
Obwohl die offene Operation immer noch gute Resultate liefert, wird heute in der Mehrzahl der Fälle eine arthroskopische Rekonstruktion bevorzugt (Abb. 3). Bei einer Arthroskopie werden über kleinste Schnitte die Instrumente und eine Kamera ins Gelenk eingeführt. So ermöglicht diese eine wesentlich detailliertere Beurteilung der anatomischen Verhältnisse und der strukturellen Veränderungen und erlaubt eine sehr exakte Rekonstruktion unter Schonung des umgebenden Gewebes. Ziel der Operation ist die Befestigung der gerissenen Sehnen am Knochen, sodass diese wieder an der richtigen Stelle anheilen können.
Die Sehnen werden dabei über Fadenankersysteme stabil fixiert (Abb. 4–5). Gleichzeitig wird oft der Sehnendurchgang unter dem Schulterdach erweitert, indem an der Unterfläche des Schulterdaches etwas Knochen abgetragen wird (Akromioplastik). Die Schmerzreduktion, eine Optimierung der Kraft und der Funktion sind dabei ebenso wichtige Ziele wie die Wiederherstellung der dynamischen Gelenkzentrierung.
Weitere operative Behandlungsmethoden
In der Schulthess Klinik findet auch eine spezielle Operationstechnik Anwendung, um die Seheneinheilung zu unterstützen, da. trotzverbesserter chirurgischer Techniken und neuen Materialien für die Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion leider doch gelegentlich rekonstruierte Sehnen wieder aufbrechen. Für eine verbesserte Sehnenheilung macht man sich dabei die positiven Eigenschaften des Schleimbeutelgewebes zu Nutze: Der noch gesunde Anteil des Schleimbeutels wird auf die reparierte Schultersehne genäht. Neben der geringen mechanischen Verstärkung kann dies vor allem eine biologische Verstärkung der Sehne bewirken. Denn das Schleimbeutelgewebe verfügt über eine sehr hohe Konzentration an Stammzellen, welche die Heilung positiv beeinflussen können. Zudem sorgen die vielen blutversorgenden Gefässe des Schleimbeutelgewebes für eine bessere Durchblutung der Sehne, was die Heilung ebenfalls unterstützen kann. Die Erwartung an diese spezielle Technik ist, dass Schultersehnen langfristig nachhaltiger heilen und weniger oft erneut reissen. Die Resultate dazu werden in einer Studie erfasst. Erste Auswertungen sind in ein bis zwei Jahren zu erwarten.
Falls eine Sehnennaht nicht oder nicht mehr vollständig möglich ist, gibt es weitere Optionen zur Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur:
- Partialrekonstruktion der Rotatorenmanschette: Alle Sehnen, die sich refixieren lassen, werden refixiert, auch wenn kein kompletter Verschluss der gesamten Rotatorenmanschette mehr möglich ist. Die Partialrekonstruktion verbessert oft deutlich die Funktion und Schmerzen und verhindert ein ungebremstes Weiterreissen.
- Superiore Kapselrekonstruktion: Das Einnähen eines Stückes Spenderhaut in den Riss, der sich mit der ursprünglichen Sehne nicht mehr schliessen lässt, bewirkt eine bessere Gelenkszentrierung. Dies führt zu weniger Schmerzen und einer besseren Funktion.
- Sehnentransfer-Operationen: Je nach Risskonfiguration kann ein Muskel umgeleitet und seine Sehne in den Defekt eingenäht werden. Dieser Muskel übernimmt dann einen Teil der früheren Aufgaben, der nicht reparablen Rotatorenmanschette.
Nachbehandlung
Nach der Sehnenrekonstruktion ist eine etwas aufwendigere, meist mehrmonatige Nachbehandlung mit vorübergehender Ruhigstellung zur Entlastung der genähten Sehne notwendig. Eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung ist wichtig. Der Krafteinsatz ist bei normaler Heilung erst nach drei Monaten wieder erlaubt.
Die Sportbelastung muss an die Operationsmethode angepasst werden. Im Falle einer Sehnennaht dürfen Sportarten mit Einsatz der Schulter frühestens nach drei Monaten, bei Kontaktsportarten sogar erst nach fünf bis sechs Monaten wieder voll ausgeführt werden.
Erfolgsaussichten
Welche Behandlungsmethode bei Ihnen die zuverlässigste und erfolgversprechendste ist, bespricht der Operateur mit Ihnen im Detail persönlich. Die Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion führt nach abgeschlossener Rehabilitation in der Mehrzahl der Fälle zu einer Schmerzbefreiung oder zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Auch die Schulterfunktion kann gut wiederhergestellt werden. Gelegentlich bleibt auch nach der Rekonstruktion ein leichtes Kraftdefizit bestehen.
Wissen, wie es den Patienten geht:
7074 Patientenbefragungen
In der Schulthess Klinik begleiten wir unsere Patienten eng. Auch nach der Behandlung, denn wir wollen wissen, wie es ihnen nach unseren Operationen geht. Mit unserer langjährigen Forschungstradition haben wir seit 2010 über 7074 Patientenbefragungen zu 3805 Rotatorenmanschetten-Rekonstruktionen durchgeführt.
Die Patienten profitieren so von den wissenschaftlichen Ergebnissen, die direkt in den klinischen Alltag einfliessen. Unser Wissen geben wir zudem an Kollegen im In- und Ausland weiter: mit Publikationen, Lehrtätigkeiten und Kooperationen. Denn wir wollen die Möglichkeiten der orthopädischen Medizin stets vorantreiben. Damit Behandlungen immer besser und sicherer werden.