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SUST
Am Donnerstag, den 2. Mai 2013, wurde der Zug 39980 auf der Strecke Taverne-Torricella – Mezzovico durch die Fahrdienstleiterin der Fernsteuerzentrale Bellinzona notfallmässig gestoppt, nachdem er in Taverne-Torricella das geschlossene Ausfahrsignal überfahren hatte.
Untersuchung
Da der Vorfall als schwer eingestuft werden musste, eröffnete die SUST gleichentags eine Untersuchung.
Ursachen
Der schwere Vorfall ist auf das Nichtbeachten von Vorschriften und Signalen zurückzuführen.
Zum schweren Vorfall haben beigetragen:
- dass der Besteller des Zuges (railCare AG) sowie der Steller des Lokführers und Rangierlok (Sersa Group AG) unterschiedliche Unternehmungen waren. Dadurch wurde vom Besteller nicht erkannt, dass weder der Lokführer noch die Rangierlok für eine Zugsfahrt zugelassen waren.
- dass im System eine Zugsfahrt gespeichert war. Dadurch wurde der Fahrweg bei Erreichen der entsprechenden Voraussetzungen vom System automatisch eingestellt. Das heisst: dass die für eine Rangierfahrt nötigen Zwergsignale „Fahrt“ zeigen und somit das Missverständnis nicht systemmässig erkannt werden konnte.
- dass der Lokführer das fehlende „R“ neben der Zugnummer in der Fahrordnung nicht vermisste.
Sicherheitsempfehlungen
Sicherheitsempfehlung Nr. 40: Das BAV sollte prüfen, wie zusätzlich mit einfachen Mitteln verhindert werden kann, dass eine Rangierbewegung auf die Strecke mit einer Zugsfahrt verwechselt wird.
Sicherheitsempfehlung Nr. 41: Das BAV sollte veranlassen, dass die betreffende Rangierlokomotive mit einer Zugsicherung ausgerüstet wird.