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Une faible adhérence a été systématiquement reliée à une moins bonne efficacité thérapeutique, lors de la prise en charge des maladies chroniques. Les bisphosphonates, médicaments les plus largement prescrits pour le traitement de l'ostéoporose, sont grevés d'une persistance à douze mois inférieure à 40%. La situation a été améliorée, de manière insuffisante, par le passage d'une prise quotidienne à une prise hebdomadaire. Une faible observance ou persistance, s'accompagne d'un gain de masse osseuse réduit et d'une moindre efficacité anti-fracturaire. Les nouveaux médicaments actuellement développés dans l'ostéoporose privilégieront le caractère convivial, permettant d'optimaliser l'adhérence au traitement.
Une adhérence suboptimale est un phénomène fréquemment rencontré dans la prise en charge des maladies chroniques. Le terme «adhérence» est une notion composite qui englobe, généralement, le concept d'observance (compliance) et de persistance. L'observance reflète la «qualité» de la prise d'un médicament par le patient. L'observance décrit, en général, dans quelle mesure le patient respecte la prescription (régime, dosage, etc.) qui lui a été faite. L'observance s'exprime le plus souvent sous la forme de Médication Possession Ratio (MPR) qui se calcule comme étant le nombre de tablettes (ou de DDD) prescrites sur une période donnée (le plus souvent un an) divisée par le nombre de tablettes (ou de DDD) théoriques en cas d'observance maximale. Un patient correctement observant se définit comme un patient dont le MPR est supérieur ou égal à 80%. Il est également possible, par simplification, de calculer le nombre de mois de traitement effectivement prescrit sur une période d'un an et de le diviser par la valeur théorique optimale de douze.
La persistance s'exprime comme étant le nombre de jours depuis la prescription initiale jusqu'à un délai, sans renouvellement, correspondant à la durée d'un conditionnement de médicament (ou à une période fixe) depuis la fin de la prescription précédente. Ces valeurs s'expriment en médiane pour les groupes considérés. Il est également possible d'identifier les early discontinuation qui sont les patients n'ayant pas renouvelé leur prescription initiale au-delà d'une durée prévue (généralement trois mois). Une autre approche consiste à calculer, mensuellement, dans une cohorte, le nombre de patients restant sous traitement, mensuellement, par rapport au nombre de patients ayant initié un traitement. Dans ce cas, c'est généralement une période de douze mois qui est prise comme période de surveillance. Des courbes de survie peuvent également être calculées pour définir la persistance des patients.
En termes d'observance, il est généralement accepté qu'environ la moitié des patients observent, de manière appropriée, le traitement qui leur a été prescrit, en cas de prise en charge à long terme des maladies chroniques, et ce, indépendamment de la sphère thérapeutique considérée.1 Un patient sur cinq ne fait même pas délivrer la prescription qui lui a été faite.2 La persistance, dans les maladies chroniques, se dégrade en fonction de la durée du traitement.3 Une adhérence suboptimale est une cause fréquente de non-réponse au traitement. Si les traitements ne sont pas pris de manière correcte, ils ne peuvent agir efficacement. Une efficacité réduite peut conduire à l'expression clinique de complications de la maladie princeps, s'accompagnant de symptômes pouvant mettre la vie du patient en péril. Par exemple, une faible adhérence aux médicaments cardiovasculaires, aux traitements immunosuppresseurs, aux antiépileptiques ou aux antipsychotiques a été reliée à une incidence accrue de mortalité, rejet du transplant, crises comitiales ou rechutes schizophréniques et psychotiques, respectivement.4
Indépendamment d'un effet délétère sur la santé du patient, une faible adhérence thérapeutique a aussi été rapportée comme une cause majeur de coût additionnel pour les systèmes de soins de santé. Les médicaments dispensés mais non utilisés sont une gabegie. De surcroît, les échecs thérapeutiques reliés à une non-adhérence résultent en coûts additionnels, évitables, à mettre en relation avec des consultations médicales, des changements de thérapeutique et des tests paracliniques.5 En raison des symptômes émergents, il a été calculé qu'environ 10% des admissions hospitalières et un quart des admissions en maison de retraite étaient reliées à une faible observance aux médicaments. Aux Etats-Unis, les coûts hospitaliers directs résultant d'une non-adhérence ont été évalués à huit milliards de dollars pour l'année 1986, les coûts indirectes étant chiffrés dans une fourchette allant de 17 milliards à 25 milliards de dollars.5,6
Aujourd'hui, le traitement de l'ostéoporose par les bisphosphonates représente l'option thérapeutique la plus répandue dans le monde (environ 70% du marché global des traitements de l'ostéoporose). Il semble donc intéressant d'évaluer, en Belgique et à l'étranger, les données de la littérature permettant de se faire une idée précise du degré d'observance et de persistance de ce type de traitement, chez des patients souffrant d'ostéoporose et présentant donc un risque élevé de développer un épisode fracturaire.
Par rapport à d'autres maladies chroniques, l'ostéoporose présente un certain nombre de déterminants qui peuvent majorer le risque de faible observance ou persistance. La mesure de l'ostéodensitométrie et/ou des marqueurs du remodelage osseux est loin d'être ubiquitairement accessible et/ou remboursée. De ce fait, les patients n'ont pas la possibilité d'évaluer, à partir d'éléments concrets et objectifs, leur réponse au traitement. Ils n'ont donc aucun rétro-contrôle de l'effet bénéfique engendré par le traitement, étant donné le caractère souvent asymptomatique de l'affection, en dehors des épisodes fracturaires. Plus d'une femme sur quatre, parmi celles recevant une hormonothérapie substitutive de la ménopause et une sur cinq parmi celles recevant un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes arrêtent leur thérapeutique dans un délai de six à sept mois, la grande majorité d'entre elles faisant état de craintes quand à la sécurité d'utilisation ou encore de la présence d'effets secondaires comme la raison principale d'arrêt du traitement.7 Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, ibandronate), administrés par voie orale, ont apporté la preuve de leur efficacité antifracturaire. Ils sont aujourd'hui considérés comme un des traitements de choix de l'ostéoporose postménopausique et, subséquemment, constituent la classe thérapeutique la plus prescrite au niveau mondial et en Belgique, dans cette affection. Un certain nombre d'études suggèrent néanmoins que l'adhérence aux patients à la prise orale de bisphosphonates (quotidienne ou hebdomadaire) reste loin de ce qui a été décrit lors des essais thérapeutiques ayant évalué l'efficacité antifracturaire de ces médicaments.
Dans une étude ouverte, observationnelle, réalisée dans une population de femmes présentant une ostéoporose ou une ostéopénie (définition opérationnelle de l'Organisation mondiale de la santé), l'analyse de la persistance a révélé que 13% des sujets ne commencent pas le traitement et que parmi ceux ayant initié un traitement en prise quotidienne, la probabilité d'être toujours sous traitement après douze mois était de 49% et chutait à 30% après deux ans.8 Une autre étude observationnelle, réalisée en Allemagne, à partir d'une large base de données de médecine générale comparait la persistance, au cours d'une période de douze mois, chez 288 femmes initiant un nouveau traitement par alendronate, oral, en prescription quotidienne (n = 144) ou hebdomadaire (n = 144). La durée médiane de traitement était de 168 jours et 112 jours pour les formulations hebdomadaires et quotidiennes, respectivement. Après six mois, les taux de persistance étaient de 56,3% et 41,0%, chutant à 46,5% et 27,8% à douze mois. Cette étude a donc révélé que les taux de persistance restaient suboptimaux quelle que soit la formulation utilisée.9 Les résultats d'une autre étude américaine, de nature observationnelle également, ont montré une réduction de l'adhérence aux bisphosphonates, en fonction du temps écoulé depuis la prescription. Sur un total de 2741 femmes ayant reçu une prescription de bisphosphonates (131 prescriptions d'alendronate hebdomadaire et 2 010 prescriptions d'alendronate ou de risédronate au quotidien), le MPR global était de 60,6%, la durée de traitement moyenne, sur l'année écoulée étant de 196 jours. Les courbes de survie évaluant la persistance à la fin du suivi (12 mois) montraient que seules 44,2% et 31,7% des femmes, dans les groupes traités hebdomadairement ou quotidiennement, continuaient leur traitement.10
Une analyse des prescriptions correspondant à environ 25% des pharmacies de détail américaines, réalisée de manière longitudinale, a permis d'identifier 33 767 patients recevant un bisphosphonate oral et 177 552 patients recevant un bisphosphonate, en formulation hebdomadaire (risédronate ou alendronate). Dans l'ensemble, la proportion de patientes ayant un MPR > 80% était supérieure chez celles traitées par la formulation hebdomadaire (44,8%) par rapport à la formation quotidienne (33,3%) bien que ce chiffre reste largement en deçà des résultats escomptés. En séparant les patientes déjà sous traitement par bisphosphonates lors du début de l'enquête de celles commençant, pour la première fois, un tel traitement, la différence entre les deux formulations reste significative avec une proportion de persistance adéquate dans 35,2% des prises quotidiennes et 48,1% des prises hebdomadaires pour les patientes déjà sous traitement et 13,2% (quotidiennes) et 25,2% (hebdomadaires) pour les patientes initiant un traitement par bisphosphonates.11
Une étude connue sous l'acronyme CANDOO (Canadian Database of Osteoporosis and Osteopenia) qui s'est intéressée aux patients ostéoporotiques et ostéopéniques, traités en pratique quotidienne classique, par des spécialistes hospitaliers, s'est intéressée aux évolutions densitométriques, après un, deux ou trois ans chez des patients considérés comme adhérents ou non adhérents (auto-déclaration d'un arrêt de traitement ou de prise de médicament inférieure à 80% de la dose prescrite). A tous les points de l'évaluation (tous les six mois à partir de la fin de la première année jusqu'à la fin de la troisième année), les patients considérés comme adhérents présentaient un gain statistiquement significativement plus important en terme de BMD, que des patients non adhérents (p 12
Les marqueurs de la résorption osseuse sont également considérés comme un critère d'évaluation de l'efficacité des bisphosphonates. Dans une étude appréciant l'impact de la prise de risédronate oral sur la chute du taux de c-telopeptide du collagène I (CTX), une chute de 50% de ce paramètre, après vingt-deux semaines de traitement, a été observée chez plus de 60% des patients compliants pour moins de 20% des patients non compliants.13 Le critère d'évaluation principal de l'ostéoporose est bien entendu la réduction fracturaire engendrée par le traitement. Dans une revue des demandes d'intervention d'assurance américaine, correspondant à une population de 58 109 patients ostéoporotiques, 3 720 d'entre eux ont été identifiés comme recevant soit de l'alendronate soit du risédronate, soit de l'étidronate. La durée moyenne du traitement était de 245 jours pour tous les bisphosphonates et sans différence en fonction du médicament prescrit. Le MPR était de 0,68, sans différence entre les trois médicaments. Indépendamment du traitement prescrit, la probabilité de fracture, évaluée par un modèle de régression logistique montre une réduction nette du risque fracturaire en cas d'observance maintenue pour au moins un an par rapport aux patients modifiant ou arrêtant leur thérapeutique. Une réduction statistiquement significative du risque de fracture était notée pour les fractures de hanche (OR 0,382, p 14
Dans une autre étude, explorant la prescription médicamenteuse, le recours aux soins de santé et les chiffres d'hospitalisation d'une population de 11 249 femmes ostéoporotiques, recevant les mêmes trois bisphosphonates, dans la province du Saskatchewan, au Canada, les patients dont le MPR était supérieur à 80% présentaient une réduction de 16% de leur risque fracturaire (p 15
Comme dans toutes les maladies chroniques, une faible adhérence se rencontre, de manière régulière, pour les médicaments anti-ostéoporotiques. La plupart des études réalisées à ce jour ont évalué l'observance et la persistance chez des patients traités par bisphosphonates, cette classe thérapeutique étant de loin la plus prescrite, au niveau mondial et en Belgique, dans cette indication. Il apparaît que, quel que soit le médicament considéré (étidronate, alendronate, risédronate) et le régime prescrit (quotidien ou hebdomadaire) l'observance et la persistance restent suboptimales. Le recours à une formulation hebdomadaire semble améliorer la situation par rapport à la formulation quotidienne sans toutefois pallier cette carence. D'après les données de la littérature internationale, une faible observance (MPR