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Allgemeines
Ein Gelenk ist die bewegliche Verbindung von zwei oder mehr Knochen miteinander. Um zu gewährleisten, dass die rauen Knochenoberflächen nicht gegeneinander reiben, ist der Knochen im Bereich eines Gelenkes mit einer speziellen Gewebeschicht überzogen, dem Gelenkknorpel. Der Gelenkknorpel hat eine sehr glatte Oberfläche. Er ist sehr gleitfähig, wasserreich und elastisch, so dass die Bewegung zwischen den Knorpelflächen äusserst reibungsarm erfolgen kann und harte Stösse beim Laufen oder Springen abgedämpft werden können.
Der Gelenkknorpel unterliegt bei jedem Menschen einem natürlichen Verschleiss, der im Laufe eines Lebens zu unterschiedlichen Zeitpunkten beginnt, meist zunimmt und individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. Das Endstadium einer solchen Verschleisserkrankung bezeichnen wir als Arthrose. Die genaue Ursache der Arthroseentstehung ist bis heute nur unzureichend aufgeklärt, vermutlich spielt neben vielen verschiedenen Faktoren eine erbliche Veranlagung eine ganz entscheidende Rolle. Wir wissen jedoch heute sicher, dass Störungen der Gelenkmechanik über einen längeren Zeitraum zu einer Knorpelschädigung führen. Solche Schäden werden zum Beispiel durch eine deutliche O- oder X-Beinstellung oder auch einen Kreuzband- oder Meniskusschaden begünstigt. Auch Stoffwechselerkrankungen wie z.B. die Gicht oder eine entzündliche rheumatische Erkrankung können zu einer frühzeitigen Gelenkschädigung führen.
Schäden an Gelenkknorpel und Knochen können prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten. Entscheidend für den Verlauf und die langfristige Prognose ist die Ursache der Knorpelschädigung. Das Grundprinzip der Behandlung besteht in der Beseitigung des Knorpelschadens in einem frühzeitigen Stadium. Begründete Aussicht auf langfristigen Erfolg besteht jedoch nur dann, wenn es gleichzeitig gelingt, die Ursache zu beseitigen, z.B. die Instabilität eines Kniegelenkes bei einer Kreuzbandverletzung oder die Begradigung einer Fehlstellung im Gelenk.
Stadienverlauf von Knorpelschäden bis hin zur Arthrose
Im Stadium 1 einer Knorpelschädigung liegt eine Erweichung des Knorpels vor, die Oberfläche des Knorpels ist jedoch intakt. Kleine Einrisse und Auffaserungen der Knorpeloberfläche finden sich im Stadium 2. Im Übergang in das Stadium 3 werden diese Schäden deutlicher, der Knorpel ist ausgefranst und es liegen lockere und abgehobene Knorpelfetzen vor, die sich sehr leicht ablösen. Die Dicke der Knorpelschicht ist ebenfalls schon sehr stark reduziert, teilweise sind nur noch geringe, sehr dünne Restüberzüge vorhanden. Bereits in diesem Stadium 3 liegt eine schwere Schädigung vor, die der Körper aus eigener Kraft nicht mehr beheben kann. Stadium 4 beschreibt dann das Endstadium. Der Knorpelüberzug ist vollständig aufgebraucht, der Defekt vergrössert sich und es reibt Knochen auf Knochen. Durch Reaktionen des Knochens auf diese Belastung entstehen Knochenanbauten, die wiederum die Beweglichkeit verschlechtern. Wir sprechen in diesem Zustand dann vom Vollbild einer Arthrose. Sehr häufig werden in diesem Stadium dann auch die Schmerzen und Beeinträchtigungen erheblich schlimmer, die vorhergehenden Stadien können dagegen noch recht symptomarm sein.
Liegt erst einmal ein ausgedehntes Arthrosestadium vor, sind auch heute noch die Möglichkeiten einer Knorpelreparation sehr begrenzt. Nicht selten bleibt nur der künstliche Gelenkersatz. In den Stadien 2 und 3 dagegen besitzen wir heute wirkungsvolle Operationstechniken, die eine Reparatur eines begrenzten Knorpeldefekts möglich machen. Diese Massnahmen sollten angewendet werden, bevor es zu einer nicht mehr zu beseitigenden Schädigung kommt.
Auch als Unfallfolge oder durch eine Durchblutungsstörung kann es zum Herausbrechen von Knorpel/Knochen Stücken kommen. In solchen Situationen sind häufig junge Patienten betroffen, eine konsequente Behandlung mit den nachfolgenden Behandlungstechniken ist notwendig.
BEHANDLUNG VON KNORPELSCHÄDEN
Refixation
Herausgebrochene Knorpel-Knochen Fragmente können mit Hilfe kleiner, sich in der Folge auflösender Stifte wieder fixiert werden. Abhängig von Lage und Grösse geschieht dies durch eine arthroskopische Operation oder über eine kleine Eröffnung des Gelenkes.
Gelenksäuberung (Debridement)
Unregelmässige oder instabile Knorpelflächen werden mit kleinen Fräsen und Elektroinstrumenten geglättet und die Übergänge zum noch gesunden Knorpel stabilisiert. Meniskusschäden werden saniert und es erfolgt eine ausgiebige Spülung des Gelenkes um die Knorpelabriebteilchen aus dem Gelenk zu entfernen. Gleichzeitig kann auch eine Teilentfernung von entzündlich gereizter Gelenkinnenhaut erfolgen.
Durch eine solche Behandlung können häufig die Beschwerden eines Arthrosegelenkes für längere Zeit deutlich gemindert werden.
Microfracture-Technik ( Mikrofrakturierung)
Diese Technik hat sich als einfaches und sicheres Verfahren für die Behandlung umschriebener Knorpelschäden etabliert. Mit speziellen Instrumenten werden kleine Frakturen am Knochen angelegt, aus denen es dann über Blutungen zur Ausfüllung des Knorpeldefektes mit Blutbestandteilen und Zellen kommt ( Superthrombus). Hierdurch bildet sich in der Defektzone eine Art Ersatzknorpel, der nicht die Qualität des ursprünglichen Knorpels hat, jedoch durchaus belastbar ist und in den meisten Fällen die Beschwerden deutlich vermindert. Die Bildung dieses Ersatzknorpels braucht Zeit, so dass das behandelte Gelenk über mindestens 6 Wochen zwar viel bewegt werden muss, jedoch nicht voll belastet werden darf, vergleichbar mit einem frisch angelegten Rasen, der noch nicht betreten werden darf.
Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese ( AMIC oder MACI)
Es handelt sich hier um eine Modifikation der Mikrofrakturieung , bei der zusätzlich eine Membran( Kollagen-I/II-Membran ) aufgetragen wird . Es zielt auf eine Ausweitung der operativen Mikrofrakturierung auf grössere Knorpeldefekte über 2,5cm .Durch das Auftragen der Kollagenmembarn auf den Bezirk der Microfrakturierung, wird das sich gebildete Blutgerinnsel fixiert und insgesamt stabilisiert. Es verbessert somit die Füllung des Knorpeldefektes und es bildet sich ein stabileres Reparaturgewebe.
Abrasionsarthroplastik
Bei schon fortgeschrittener Arthrose mit freiliegendem Knochen (Stadium 4) kann neben einer ausgiebigen Gelenkspülung auch eine Glättung des Restknorpels und eine Anfrischung der verhärteten Gelenkflächen erfolgen. Gleichzeitig können störende Knochenanbauten entfernt werden. In günstigen Fällen kann sich ähnlich wie bei der Microfracture Technik ein Ersatzknorpelgewebe bilden. Häufig kann so das Voranschreiten der Arthroseentwicklung abgebremst werden und eine deutliche Beschwerdebesserung erzielt werden.
Knorpel-Knochen Transplantation (OCT)
Für begrenzte Knorpelschäden kann Knorpel zusammen mit einem Knochendübel aus einem unbelasteten Gelenkabschnitt entnommen und in die defekte Stelle transplantiert werden. Eine exakte Wiederherstellung der Oberflächenkontur ist entscheidend. Diese Technik ist sehr anspruchsvoll, sie kann arthroskopisch oder über eine kleine Gelenkeröffnung durchgeführt werden. Bei korrekter Durchführung liefert dieses Verfahren eine gute Einheilung und gute mittelfristige Ergebnisse.
Knorpelzell-Züchtung und Transplantation (ACT)
Dieses Verfahren hat in den letzten Jahren für sehr viel Aufsehen gesorgt und viele Hoffnungen auf Arthroseheilung geweckt. Es handelt sich jedoch um ein hochkompliziertes Verfahren, das nur in ganz bestimmten Fällen angewendet werden kann.
In einer ersten Operation wird arthroskopisch eine kleine Menge Knorpel entnommen. Diese Knorpelzellen werden dann im Labor angezüchtet und in einer zweiten Operation ,einige Wochen später, wieder implantiert. Üblicherweise sind die Knorpelzellen auf einer Trägermembran aufgebraucht, diese Membran wird dann in den Knorpeldefekt eingebracht und fixiert. Es gibt inzwischen auch die Möglichkeit die angezüchteten Knorpelzellen arthroskopisch , in sogenannten Sphären , in den Defekt einzubringen. Unter Teilbelastung über 12 Wochen kann sich dann eine neue Knorpelschicht bilden, zur Zeit liegen recht vielversprechende mittelfristige und langfristige (über 10 Jahre) Ergebnisse vor.
Die Krankenkassen bezahlen die Anzüchtung der Knorpelzellen und den operativen Eingriff zur Zeit nur auf Einzelfallentscheidung ,hier muss ein Kostenvoranschlag an die Kassen entsprechend eingereicht werden. Ansonsten kann diese sehr innovative und effektive Therapie ,in der Schweiz ,auf eigene Kosten durchgeführt werden.
Achskorrigierende Operationen
Bei starkem X oder O-Bein können operative Begradigungen der Beinachse vor einer Knorpelbehandlung sinnvoll sein. Dabei wird unterhalb oder oberhalb des Kniegelenkes ein künstlicher Knochenbruch hergestellt und eine Korrektur der Beinachse vorgenommen. Der Knochen wird dann in der gewünschten Stellung wieder aufeinandergesetzt und mit Schrauben und Platten stabilisiert. Die volle Belastung des Beines ist bis zum Abschluss der Knochenbruchheilung für etwa 6 Wochen nicht möglich. Man unterscheidet prinzipiell zwei Vorgehensweisen: Die öffnende Umstellungsosteotomie (leichte Beinverlängerung) und die zuklappende Umstellungsosteotomie (leichte Beinverkürzung).
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach Knorpeloperationen ist sehr aufwendig und langwierig, da teilweise das Gelenk für 6 und mehr Wochen nicht voll belastet werden darf. Der sich regenerierende Knorpel benötigt jedoch viel Bewegung, die durch Krankengymnastik und vor allem durch intensive Übungsbehandlung mit einer Bewegungsschiene durch den Patienten selbständig durchgeführt wird. Diese Bewegungsschienen erhält der Patient für zu Hause, wo er mehrere Stunden pro Tag sein Bein bewegt. Nur die konsequente Einhaltung der Nachbehandlung sichert die Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung.
Knorpelbehandlungen brauchen Geduld, erst nach 4-6 Monaten tritt gewöhnlich eine direkt spürbare Verbesserung ein.
Konservative unterstützende Therapie bei Knorpelschäden
Glucosamine/Chondroitin – Hyaluronsäuren
Diese konservative Therapieform kann durch ihre regenerative Wirkung auf den Gelenkknorpel eine sinnvolle Ergänzung der operativen Behandlung darstellen. Sie sollte dann eingesetzt werden, wenn die Regeneration des Gelenkknorpels noch durch äussere Massnahmen unterstützt werden sollte ,um einen gewissen Multiplikationseffekt zu erzielen. Eindeutige wissenschaftliche Ergebnisse liegen in diesem Zusammenhang zwar noch nicht vor, jedoch gibt es deutliche Hinweise für einen deutlich positiven Einfluss durch Einnahme von Glucosaminen und Chondroitin, sowie Hyaluronsäureinjektionen intraartikulär.
Injektion von Hyaluronsäure-Präparaten mit und ohne operativen Eingriff
Zur Regeneration und zur qualitativen Verbesserung des bearbeiteten Knorpels kann es sinnvoll sein, 3-4 Wochen nach der Operation eine medikamentöse Injektionsserie mit Hyaluronsäure-Präparaten durchzuführen. Diese können das Gleitverhalten des Gelenkes und die Knorpelregeneration verbessern. Eine Injektionstherapie ohne operativen Eingriff ist sehr häufig sinnvoll und vermindert Schmerzen im Gelenk und kann häufig operative Eingriffe vermeiden. Das individuelle Vorgehen besprechen Sie mit Ihrem Operateur.