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Le traitement non médicamenteux de l'insuffisance cardiaque terminale (ICT) inclut aux côtés de la transplantation le défibrillateur implantable, la stimulation cardiaque multisite et l'assistance ventriculaire. Ces techniques peuvent être utilisées en pont à la transplantation, en pont à la récupération, ou comme thérapie définitive. Le traitement médical de l'ICT devrait associer un inhibiteur de l'enzyme de conversion, un bêta-bloquant et la spironolactone. La stratification du risque dans l'ICT permet d'évaluer le pronostic individuel de chaque patient à l'aide de paramètres comme les critères échocardiographiques, la consommation maximale d'oxygène et le taux de BNP (Brain natriuretic peptide). C'est en comparant le pronostic individuel obtenu à celui des patients transplantés que se pose l'indication à une transplantation cardiaque.
La prise en charge de l'ICT comprend d'une part le traitement médical, et d'autre part les stratégies non médicamenteuses. Parmi les traitements non médicamenteux, le traitement de référence actuellement est la transplantation cardiaque. Elle permet selon le registre international de l'ISHLT une survie de 88% à un an, de 70% à cinq ans et de 50% à dix ans. C'est à ce traitement de référence que sont comparées les autres modalités thérapeutiques de l'ICT, présentées dans le tableau 1.
La prise en charge d'un patient en ICT passe par la stratification du risque, qui consiste à déterminer le pronostic individuel du patient sous traitement médicamenteux seul. Pour ce faire, des paramètres de stratification ont été identifiés pour leur valeur pronostique. Ce pronostic sous traitement médicamenteux peut ensuite être confronté aux résultats attendus des autres traitements à disposition, en particulier la transplantation. C'est ainsi qu'est déterminé le bon moment pour aller vers une transplantation cardiaque. Parallèlement, il faut rechercher des indications aux autres stratégies non médicamenteuses de prise en charge de l'ICT.
Les différentes modalités thérapeutiques non médicamenteuses peuvent être utilisées dans différentes perspectives :
* en adjonction au traitement médical ;
* en attente d'une transplantation (pont à la transplantation) ;
* en attente d'une guérison (pont à la guérison) ;
* comme thérapie définitive.
Comme le montre le tableau 2, une même technique peut être utilisée de plusieurs manières différentes.
Le traitement médical n'est ici exposé que dans ses grands axes (tableau 3). Il devrait associer pour leur effet démontré sur la mortalité un IEC (ou ARA si intolérance), un bêta-bloquant et de la spironolactone.
Aucun effet sur la mortalité n'a été démontré avec l'amiodarone.6
La stratégie de combinaison d'un IEC et d'un ARA n'apporte pas par rapport aux IEC seuls d'avantage statistiquement significatif en termes de mortalité globale. On retrouve par contre dans CHARM-Added 7 un effet significatif sur la mortalité cardiovasculaire et le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, au prix d'une augmentation des épisodes d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale. A ce stade, il semble raisonnable de réserver cette stratégie à une minorité de patients, réfractaires aux autres traitements cités ci-dessus, avec une fonction rénale de départ conservée et sous strict contrôle de la fonction rénale et de la kaliémie.
Dans un avenir proche, il est probable que l'éplérénone, qui bloque sélectivement le récepteur de l'aldostérone, trouve une place dans l'arsenal thérapeutique, particulièrement pour les 10% de patients présentant des douleurs des seins, une gynécomastie ou une dysménorrhée sous spironolactone. L'étude EPHESUS 8 a en effet montré une diminution de la mortalité et du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans le groupe traité par éplérénone versus placebo chez des patients au décours d'un infarctus du myocarde avec diminution sévère symptomatique de la fonction ventriculaire gauche, déjà traités par IEC et bêta-bloquant.
L'insuffisance cardiaque est associée à des anomalies de la conduction. Le prototype de ces anomalies de conduction est un bloc de branche gauche à l'ECG, présent chez 25% des insuffisants cardiaques en classe III ou IV de la NYHA. Une telle anomalie de la conduction occasionne un retard de la contraction ventriculaire gauche par rapport à la droite (désynchronisation), avec diminution de la fonction ventriculaire gauche, un mouvement anormal du septum, une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et une diminution du temps de remplissage diastolique. La stimulation multisite, c'est-à-dire ventriculaire droite et gauche, permet de resynchroniser la contraction afin d'en améliorer l'efficacité. Le temps de remplissage diastolique s'en trouve optimisé.
Sa place est encore en devenir. Les études MUSTIC et MIRACLE ont montré un effet sur les symptômes, mais pas d'effet sur la mortalité globale. Elles n'avaient toutefois pas la puissance statistique pour démontrer un effet sur la mortalité, et des études de plus grande envergure sont en cours (dont CARE-HF), afin d'élucider ce point. L'étude COMPANION a retrouvé une diminution du critère combiné de mortalité et d'hospitalisation. Mais la mortalité globale n'était réduite que dans le groupe avec resynchronisation et défibrillateur.9
Chez un patient en ICT, il est recommandé de rechercher des critères de resynchronisation, à savoir des signes de retard de la contraction ventriculaire gauche, ce qui peut être fait à l'échographie, ou plus simplement à l'aide de l'ECG. Ainsi, pour l'étude COMPANION le critère retenu était une durée du complexe QRS > 120 ms. A ce stade de nos connaissances, en l'absence d'effet démontré sur la mortalité, la resynchronisation ventriculaire ne peut être considérée comme une alternative à la transplantation, et ne devrait donc pas la retarder. Elle peut par contre être considérée comme une adjonction au traitement médicamenteux, soit en l'attente d'une transplantation (pont électrique à la transplantation), soit sans objectif de transplantation.
Il faut distinguer les indications en prophylaxie secondaire et primaire, et tenir compte du type de cardiopathie.
En prophylaxie secondaire de la mort subite (patients réanimés suite à une arythmie ventriculaire maligne), l'indication est claire, qu'il s'agisse d'une cardiopathie ischémique ou non ischémique.10
La morbidité associée à la mise en place des défibrillateurs, le nombre de personnes à traiter pour sauver une vie, mais aussi les enjeux considérables (notamment économiques, culturels, logistiques) doivent inviter à considérer avec prudence ces résultats encourageants.
On considérait jusqu'à très récemment qu'il n'y avait pas de place pour le défibrillateur dans les cardiopathies non ischémiques. Il était connu néanmoins qu'un patient avec cardiopathie non ischémique ayant eu une syncope inexpliquée bénéficie en termes de mortalité de la mise en place d'un défibrillateur.
La récente étude SCD-HeFT 6 a randomisé des patients en insuffisance cardiaque (NYHA II 70% ; NYHA III 30%) avec diminution sévère de la fonction ventriculaire gauche (FEVG)
Il existe différents types d'assistances ventriculaires : gauches, droites ou combinées ; pneumatiques, rotatives ou axiales, avec différents degrés de miniaturisation. Plusieurs utilisations sont possibles.
C'est l'utilisation la plus fréquente. On parvient finalement à transplanter les deux tiers de ces patients, qui ont un pronostic post-transplantation favorable. Les autres patients décèdent le plus souvent de complications thromboemboliques ou infectieuses en rapport avec l'assistance, ou hémorragiques du fait de l'anticoagulation indispensable.
Ces cas se rencontrent principalement dans deux situations : a) les échecs de sevrage de circulation extracorporelle au décours d'une intervention cardiaque, cas qui récupèrent habituellement dans les 48 à 72 heures lorsque la fraction d'éjection préopératoire était bonne et b) les cas de myocardite fulminante, qui ont généralement des temps d'assistance de sept à quatorze jours, avec un taux élevé de sevrage de l'assistance et de récupération de la fonction ventriculaire gauche (parfois après plusieurs mois). Il a également été démontré que même pour les ICT considérées comme non réversibles, la mise au repos du ventricule gauche par l'assistance permettait d'observer une inversion du phénomène de remodeling, avec régression de la dilatation ventriculaire gauche et de l'hypertrophie myocytaire.
L'utilisation en thérapie définitive des pompes classiques a été étudiée dans l'étude REMATCH, réalisée chez des patients en ICT non candidats à la transplantation.12 Une amélioration de la survie de 48% par rapport au traitement médical optimal a été observée. Il faut garder à l'esprit qu'il s'agissait de patients à risque très élevé, comme en témoigne la survie dans le groupe traitement médical de 25% à un an, et de 8% à deux ans. Néanmoins, les rapides progrès technologiques permettent d'envisager une amélioration de ces résultats et à terme un développement de l'utilisation des assistances ventriculaires dans cette indication.
Apnée centrale 13
Tant l'apnée obstructive que l'apnée centrale avec respiration de Cheyne-Stokes sont fréquentes chez les insuffisants cardiaques, affectant jusqu'à un patient sur trois. L'apnée du sommeil centrale est reconnue comme facteur indépendant augmentant la mortalité dans l'insuffisance cardiaque. L'excès d'activité adrénergique est le principal facteur incriminé pour expliquer cet effet sur la mortalité. Le traitement par CPAP nocturne des insuffisants cardiaques présentant une apnée centrale augmente la fraction d'éjection ventriculaire gauche diurne, et réduit l'incidence de décès ou transplantation. Ces effets bénéfiques ne sont pas retrouvés chez les insuffisants cardiaques traités par CPAP alors qu'ils ne présentent pas d'apnée du sommeil.
Apnée obstructive 14
Dans l'apnée obstructive, un traitement par CPAP durant un mois a permis dans une étude randomisée réalisée chez des insuffisants cardiaques d'améliorer la fraction d'éjection ventriculaire gauche de 9% (gain relatif de 35%).15
Ces observations ont motivé dans notre centre un dépistage systématique par oxymétrie nocturne des patients présentant une apnée du sommeil, et un appareillage de ces derniers.
Certaines techniques n'ont pas eu d'effet prouvé sur la mortalité et sont donc en voie d'abandon comme la cardiomyoplastie par muscle squelettique ou l'opération de Batista. La transplantation cellulaire ou la xénogreffe sont encore du domaine de la recherche fondamentale mais pourraient être dans le futur intégrées dans l'arsenal thérapeutique.
Le tableau 4 expose l'évaluation de l'indication aux traitements non médicamenteux de l'ICT
L'échocardiographie permet de façon non invasive et relativement simple de déterminer plusieurs paramètres de stratification. Aux côtés de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, dont la valeur pronostique est bien reconnue mais qui est peu discriminative chez les patients en ICT, d'autres paramètres sont utiles comme la fonction ventriculaire droite, l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), la dysfonction diastolique et le diamètre télédiastolique du ventricule gauche.16
Les éléments de stratification du risque associés à la dysfonction ventriculaire droite associent une dilatation du ventricule droit, une diminution de la fraction d'éjection, la présence d'une insuffisance tricuspidienne et d'une HTAP.
La fonction ventriculaire droite est un facteur de risque de mortalité indépendant. De Groote et coll. ont ainsi montré dans une série de 205 patients que la survie sans transplantation à deux ans était fortement corrélée à la fraction d'éjection du ventricule droit initiale. Pour une fraction d'éjection droite > 35%, entre 25% et 35% et 17 Un effet similaire sur la mortalité de la dilatation ventriculaire droite a pu être montré.
La dysfonction ventriculaire droite semble avoir un effet pronostique tout particulièrement lorsqu'il existe une HTAP. En l'absence d'HTAP, elle n'a pas d'effet péjoratif sur le pronostic. De même, l'HTAP est un facteur pronostique mais n'a dans cette étude d'influence que lorsque couplée à une altération de la fonction ventriculaire droite.18
La présence d'un type restrictif au doppler mitral (temps de décélération 1) est un facteur de risque indépendant de mortalité. La persistance de ce type restrictif après six mois d'un traitement médical approprié est également porteur d'un excès de risque de mortalité à deux ans (37% versus 11%) et d'une plus grande probabilité d'hospitalisation (54% versus 11%).19 De plus, la dysfonction diastolique a une valeur additive de stratification sur la V02max.
Le diamètre télédiastolique du ventricule gauche, qui reflète la dilatation ventriculaire, est le plus utilisé des paramètres reflétant l'altération de la géométrie ventriculaire dans l'ICT. Dans l'une des études ayant permis de l'identifier comme facteur pronostique indépendant, conduite chez des patients en évaluation pour une transplantation, la survie à deux ans était de 49% dans le groupe avec dilatation sévère versus 75% dans le groupe avec dilatation modérée (p = 0,004).20
L'étude princeps est une étude non randomisée incluant des patients en classe NYHA IV avec une FEVG moyenne de 22%.21 Les patients avec une V02max > 14 ml/kg/min (groupe A) ont été suivis en dehors de la liste de transplantation, alors que ceux dont la V02max était max > 14 ml/min, suivis hors liste de transplantation.
Ces résultats démontrent la valeur de la VO2max comme paramètre de stratification. En effet, elle permet d'orienter la prise en charge : si la VO2max de mon patient est supérieure à 14 ml/kg/min, il est trop tôt pour transplanter puisque la survie des transplantés n'est pas meilleure, et un suivi hors liste est préférable.
Ces données ont été dérivées à une époque antérieure à la mise en évidence de l'avantage en terme de morbidité et mortalité de l'utilisation des bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque. L'utilité de la VO2max dans la stratification du risque chez les patients prenant des bêta-bloquants a été récemment investiguée.22 La variable examinée était le décès ou la transplantation. La survie sans événement (décès ou transplantation) à un et trois ans des patients en insuffisance cardiaque prenant des bêta-bloquants et avec une V02max > 12 ml/kg/min était supérieure à celle des patients transplantés. Par contre, chez les patients ne prenant pas de bêta-bloquants, l'avantage à transplanter était retrouvé lorsque la VO2max était
Ces données indiquent que chez des patients prenant des bêta-bloquants, il n'y a pas d'avantage de survie à transplanter tant que la VO2max est > 12 ml/kg/min. Il n'a pas été possible lors de cette étude de tirer des conclusions pour des patients avec V02max max
Il mesure le nombre de mètres qu'un patient peut marcher pendant six minutes à plat. Il s'agit donc d'un test simple, visant une activité sous-maximale. Plusieurs études ont prospectivement validé ce score, qui permet de prédire tant la mortalité que la morbidité (hospitalisation pour insuffisance cardiaque). L'évolution de ce paramètre dans le temps a également une valeur pronostique.
Il s'agit d'un score simple, élaboré rétrospectivement puis testé prospectivement, qui associe des éléments cliniques (âge, cardiopathie ischémique versus non ischémique, fréquence cardiaque au repos, pression artérielle moyenne, délai de conduction intraventriculaire) et paracliniques (V02max, natrémie).23 A chacun de ces paramètres est associé un facteur de pondération. La valeur totale du score permet de classer les patients entre risque de mortalité à un an faible, modéré ou élevé. Ce score est utilisé par de nombreuses équipes de transplantation pour décider de la mise en liste.
Il est important de noter qu'il a été validé à une époque antérieure à l'utilisation des bêta-bloquants dans l'ICT et que sa validité est remise en question par l'impact des bêta-bloquants sur la signification pronostique des paramètres qu'il utilise, comme la V02max ou la fréquence cardiaque au repos.
Le BNP est produit par les myocytes ventriculaires en réponse à une augmentation de la pression télédiastolique. En pratique clinique, on mesure soit le BNP soit le pro-BNP. Cet indice a une fonction diagnostique, permettant de déterminer l'origine cardiaque ou non d'une insuffisance respiratoire.
Il a également une valeur pronostique. Dans une analyse des données de l'étude Val-HeFT, les valeurs initiales du BNP réparties en quartile ont prédit de manière quartile-dépendante la mortalité et la morbidité (hospitalisation pour insuffisance cardiaque). De plus, le taux de BNP a tendance à diminuer avec l'instauration du traitement. L'absence de normalisation dans le temps du BNP est associée à un moins bon pronostic. Un taux de BNP élevé a à lui seul au moins la même valeur pronostique que le Heart Failure Survival Score, qui combine pourtant plusieurs paramètres.24
La valeur pronostique de certains paramètres est dépendante du moment où ils sont examinés. Ainsi, certains paramètres ont leur intérêt pronostique principalement dans leur valeur de présentation (lors de la consultation initiale, comme par exemple l'hyponatrémie) ; d'autres ont un intérêt à la fois dans leur valeur de présentation, et dans leur évolution (comme par exemple la classe NYHA, dont l'absence de réponse au traitement est de mauvais pronostic) ; d'autres encore, comme la VO2max, ne prennent leur valeur pronostique qu'une fois un traitement médical maximal mis en place. Il est en effet classique de voir le mauvais résultat d'un test de la V02max pratiqué lors de l'hospitalisation initiale pour insuffisance cardiaque s'améliorer notablement peu après la sortie de l'hôpital. Il faut donc tenir compte de ces variations dans la programmation des examens et l'interprétation de leurs résultats.
Il s'agit d'un des aspects saillants de la prise en charge de ces patients. Il n'est ainsi pas rare que des patients avec des indices pronostiques mauvais ou catastrophiques, faisant par exemple considérer une mise en liste d'urgence de transplantation, aient par la suite une évolution sous traitement très favorable, avec une nette amélioration de leurs paramètres. L'évolution dans le temps des paramètres de stratification est donc fondamentale et mène souvent à réviser l'attitude thérapeutique. Ainsi, un patient peut être retiré de la liste de transplantation pour être suivi hors liste avec une réévaluation périodique. Cet aspect dynamique dans le temps des paramètres souligne l'importance d'un bon suivi pour proposer à chaque patient le traitement adapté, au bon moment.
La stratification du risque dans l'ICT permet d'évaluer à l'aide de différents paramètres le risque individuel d'un patient et de peser l'indication à une transplantation cardiaque. Aux paramètres cliniques et échographiques s'ajoutent la VO2max et le taux de BNP. Certains facteurs, comme la présence ou l'absence de bêta-bloquants, influencent la valeur pronostique de ces paramètres. Par ailleurs, l'indication à une thérapie complémentaire au traitement médical de l'ICT doit être évaluée. En sus de la recherche classique de territoires pouvant bénéficier d'une revascularisation ou d'une insuffisance mitrale pouvant être corrigée, il faut donc se poser la question de l'indication à une resynchronisation ventriculaire, à un défibrillateur ou encore à un traitement de C-PAP nocturne.