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Fonction systolique du ventricule gauche
L’échocardiographie est particulièrement performante pour l’évaluation non-invasive de la fonction ventriculaire : fonctions indépendantes du ventricule droit et du ventricule gauche, fonction systolique et fonction diastolique. Bien qu’il n’existe aucun indice univoque de la contractilité qui soit utilisable en clinique parce que la fonction systolique est intimement liée aux conditions de charge du ventricule, l’échocardiographie est un examen qui permet de se rapprocher d’une définition de la performance myocardique proprement dite en combinant les mesures de dimension et de flux avec les mesures de pression.
Les mesures fonctionnelles du ventricule gauche sont aisées et rapides. Pour être quantitativement valides, elles doivent toutefois répondre à un certain nombre de critères [72,73].
- La résolution de l’image doit être maximale : PRF élevée, taille de l’écran réduite, profondeur minimale, gain et compression adéquats.
- La définition des contours doit être suffisamment claire ; affiner le gain lorsque l’endocarde est parallèle au faisceau d’ultrason (paroi latérale en 4 cavités). Lorsque l’endocarde a une certaine épaisseur, on prend la mesure au bord endocavitaire du trait (interface sang-endocarde).
- L’image doit être stable et reproductible.
- L’image doit être géométriquement juste et couper le VG en long axe ou en court axe, mais jamais obliquement.
- La contraction myocardique est hétérogène: la course radiaire de la paroi latérale (45%) est plus importante que celle de la paroi antérieure (38%); celle de la paroi postérieure (25%) et celle du septum sont nettement inférieures. La paroi postéro-basale est la zone dont le déplacement physiologique et le plus faible; il est normal qu'elle paraissent légèrement hypokinétique par rapport au reste du ventricule. Un indice peut surestimer ou sous-estimer la contractilité globale selon la direction du diamètre mesuré; les indices basés sur la circonférence, la surface ou le volume sont à l'abri de ce biais.
- Lorsque des zones akinétiques ou dyskinétiques sont présentes, la méthode doit pouvoir en tenir compte ; les modèles géométriques présupposent une contraction symétrique et homogène et sont invalides en cas d’altérations de la cinétique segmentaire (ACS) ou de déformation du ventricule.
- La présence de valvulopathies ou de remodelage important modifie l’interprétation des résultats.
- Chez les malades ventilés ou assistés, la mesure doit se faire en apnée, à l’abri des variations hémodynamiques et des mouvements de translation du coeur d’origine ventilatoire ; IPPV et PEEP modifient les performances ventriculaires.
- L’anesthésie et la sédation baissent la stimulation sympathique, la précharge et la postcharge ; les mesures doivent se faire dans des conditions hémodynamiques les plus proches possibles de la norme. Il en est de même pour la volémie, qui peut varier considérablement en salle d'opération.
Idéalement, un indice de fonction systolique devrait remplir les conditions suivantes :
- Indépendance vis-à-vis de la précharge et de la postcharge ;I
- Indépendance de la fréquence ;
- Indépendance de la géométrie du VG ;
- Simple et robuste ;
- Réalisable en temps réel sur un seul cycle cardiaque ;
- Calcul simple.
Examen général
Le premier pas de l'évaluation fonctionnelle est un examen global en 4-cavités (vue rétrocardiaque 0-20°), car il offre le cadre général dans lequel vont s'inscrire les différents indices mesurés. Il permet de relever la taille respective des chambres cardiaques, leurs relations, leur dilatation et leur éventuelle hypertrophie. Il permet aussi quelques observations intéressantes.
- Evaluation visuelle de la fonction du VG; un observateur entraîné a la capacité d'évaluer la fraction d'éjecxtion (FE) du VG de manière intuitive avec une boinne précision: la corrélation avec une mesure par contraste radiologique ets bonne (r = 0.8) [100]. L’oeil a toutefois tendance à sous-estimer la fonction d’un ventricule dilaté et à surestimer celle d’un ventricule de petite taille [90]. Avec l’expérience, on intègre spontanément une série de données à l’examen du VG : déformation, remodelage, asymétrie de la contraction.
- Evaluation visuelle d'une insuffisance mitrale fonctionnelle; l'importance de l'IM sur dysfonction et dilatation du VG est un bon indice de suivi de la performance ventriculaire gauche, puisqu'elle augmente lorsque le ventricule défaille.
- Angle d'ouverture du feuillet antérieur de la valve mitrale; son amplitude, bien visible à l'oeil nu, est proportionnelle au degré de vidange du VG pendant la systole précédente; il diminue parallèlement à l'aggravation de la dysfonction.
Le résultat que l’on obtient est une interprétation globale de la fonction ventriculaire qui, même non quantitative, prend en compte la complexité de la situation. L’évaluation visuelle d’une insuffisance mitale fonctionnelle est un bon indice de suivi de la performance ventriculaire gauche.
Pour quantifier de manière plus précise la fonction systolique du VG, on dispose de quatre catégories d’indices :
- Les indices éjectionnels : calculés pendant la phase d’éjection, ils sont dépendants de la précharge, de la postcharge et de la géométrie du VG.
- Les indices isovolumétriques ; ils sont indépendants de la postcharge, mais non de la précharge.
- Les indices combinés ; l’association de mesures de dimensions et de flux avec des mesures de pression permet le calcul d’indices indépendants des conditions de charge.
- Les indices myocardiques tissulaires ; de nouvelles technologies Doppler ou 2D/3D permettent d’évaluer la contraction locale du myocarde.
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