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IntroductionEn Suisse, comme ailleurs dans les pays riches, se développe un nouveau marché. Plusieurs cliniques spécialisées offrent des possibilités de consultation et donc d'existence à des médecins qui pratiquent ce qu'il est convenu d'appeler la «médecine anti-âge».Cette pratique d'une médecine anti-âge entend s'ancrer dans un rationnel de mécanique hormonale par une association épidémiologique des taux de certaines hormones (DHEA, testostérone, hormone de croissance) à l'âge. En général, beaucoup de dosages sont en effet réalisés à l'occasion de «bilans» extensifs et coûteux. Ce sont ces dosages hormonaux qui débouchent par la suite sur des prescriptions de DHEA, d'androstènedione, de testostérone ou parfois même d'hormone de croissance.Les Etats-Unis ont été le pays-phare de cette «médecine anti-âge».1 D'une part, c'est assez dans l'esprit positiviste qui anime cette nation. Si la diminution d'un taux hormonal par exemple la DHEA est liée à l'âge et qu'en outre cela corrèle dans le temps avec des modifications corporelles que tout un chacun peut observer, l'idée de modifier ce phénomène en remplaçant l'objet manquant est extrêmement séduisante. La tentation d'établir un lien de causalité est grande, mais la problématique de la substitution hormonale est un excellent exemple d'une logique superficielle et fallacieuse pouvant induire en erreur.2D'autre part, il y a, aux Etats-Unis et ailleurs, un trou législatif. La FDA qui, pour les médicaments, se montre d'une rigueur extrême, ignore beaucoup de ces produits considérés comme de simples additifs alimentaires, tels que la DHEA. Ceci implique qu'il n'y a aucune exigence officielle en matière de concentration de produit actif, de définition et d'évaluation d'éventuels contaminants et donc des risques potentiels. Bref, un vide complet qui fait que ce qui est disponible sur les officines Internet et autres, baptisé «DHEA», pourrait, à la limite, ne pas contenir de DHEA, voire être contaminé par des impuretés potentiellement dangereuses. Nous y sommes sensibles depuis la mise en vente libre du tryptophane à visée somnifère ayant provoqué il y a dix ans plusieurs dizaines de décès. Un agent contaminant, résidu de produit de fabrication et de synthèse, a finalement été rendu responsable en grande partie de ces incidents pour une substance vendue en tant que complément alimentaire.3Les problèmes conceptuels de la médecine anti-âgeL'émergence de ces pratiques nouvelles de la «médecine anti-âge» pose en tout cas deux questions :1. Nos prédécesseurs s'en inquiétaient d'ailleurs déjà : aetas ipse morbus est (l'âge lui-même est-il une maladie) ?Non, pas obligatoirement, même si avec l'âge augmente le risque de maladie car le vieillissement obéit à une loi naturelle : les cheveux tombent ou blanchissent, la peau se frippe, le calcium quitte l'os pour se déposer dans les parois artérielles, les cartilages s'usent, la valve aortique se rétrécit, certaines glandes diminuent leur production, la mémoire flanche, des cellules anarchiques se développent. Altérations physiologiques ou maladies ? Sans doute est-il sage et logique d'accepter les premières et de traiter les secondes, encore que la frontière entre les deux se définisse parfois assez mal. Si une bronchopneumonie rend impératif le recours aux antibiotiques, la fibrillation auriculaire si fréquente à l'âge avancé et généralement bien supportée, ne doit pas forcément être convertie en rythme sinusal, l'essentiel étant le contrôle de la réponse ventriculaire (sous protection d'une anticoagulation).4,5Une évidence au moins s'impose : chaque individu ne vieillit pas à la même vitesse ni de la même manière et l'étendue du spectre de la disparité va des altérations physiologiques aux comorbidités.2. La seconde partie de l'argument est l'aspect scientifique. S'il s'avérait qu'il faille intervenir dans le processus du vieillissement, ferait-on vraiment du bien ?Nous prendrons volontiers pour exemple dans la discussion les hormones les plus fréquemment prescrites chez les patients au-delà de 50 ans : le traitement hormonal substitutif de la ménopause, la testostérone, la DHEA et l'hormone de croissance.Les problèmes spécifiques de la médecine anti-âgeLe traitement hormonal substitutif est un exemple des erreurs qu'il est possible de commettre en formulant des hypothèses thérapeutiques sur la base de données épidémiologiques et rétrospectives, mais qui, une fois soumises à la loi de l'expérience, ne sont pas confirmées, bien au contraire.Il est indiscutable qu'à la ménopause les femmes manquent d'strogènes ; et il est non moins discutable qu'après la ménopause, les maladies cardiovasculaires augmentent de façon importante. Il a également été démontré que les strogènes pouvaient avoir un effet favorable sur la balance lipidique. Donc, en cas de substitution, l'apparition d'un bénéfice aurait dû être fort probable. Cependant, après des années d'observation prospective dans le cadre de grandes études américaines parfaitement contrôlées, le bénéfice cardiovasculaire est absent aussi bien en prévention primaire que secondaire.6-11 Au contraire, le risque cardiovasculaire et thromboembolique est augmenté ainsi que la probabilité de développer une démence.12 Bien sûr, argumentera-t-on, les hormones et les doses disponibles au moment où ces études ont débuté sont anciennes et probablement relativement peu utilisées à l'heure actuelle en Europe. Cependant, les données limitées actuellement disponibles avec d'autres préparations ne sont pas non plus rassurantes.13En ce qui concerne l'andropause et un traitement par testostérone pendant masculin du traitement hormonal substitutif la logique semble également séduisante. Il est en effet bien connu qu'avec l'âge, on observe, chez certains hommes, une diminution de la force, une redistribution des graisses et, de plus, une testostéronémie diminuée.Que nous donne alors la littérature ? Il y a quelques études contre placebo, relativement limitées dans le temps (3 à 36 mois), chez un nombre réduit de patients (une centaine au maximum), où l'on trouve que des hommes âgés, avec des taux inférieurs à la limite admise pour des sujets plus jeunes, ont été substitués.14 Effectivement, on observe une redistribution des graisses, un effet favorable sur la force musculaire et sur la masse osseuse, mais aucune information n'est disponible sur «le bien-être», la qualité de vie, le taux de fractures, les fonctions physiques et le risque cardiovasculaire qui, en définitive, sont les points qui intéressent les gens.Le plus inquiétant est que ces études sont limitées dans le temps et que les taux de testostérone à partir desquels certains spécialistes proposent de substituer les patients touchent en réalité 20 à 70% de la population de sexagénaires et de septuagénaires.15,16,17 En dehors des réserves personnelles et philosophiques qu'on pourrait émettre vis-à-vis de tels traitements, il est important de disposer d'études à beaucoup plus long terme (dix à vingt ans) pour établir les bénéfices et risques réels, cardiovasculaires et cancérigènes (par exemple prostate), ce qui est indispensable si l'on veut éviter que le scénario de l'hormonothérapie postménopausée se reproduise.Pour ce qui est de la DHEA, la molécule-phare de ce genre de pratique, la situation se complique. En effet, il est vrai que la production de la substance-mère d'origine surrénalienne, sous contrôle de l'hypophyse, diminue avec l'âge ; pas chez tout le monde, mais en moyenne et de façon progressive. La DHEA, cependant, est en quelque sorte une pro-hormone ; chaque tissu semble doté d'un système enzymatique propre à la transformer en hormone intéressant le tissu en question, soit en strogène, soit en testostérone. Si l'on voulait être rigoureux et on doit l'être lorsque l'on prétend administrer ce produit à une frange importante de la population il faudrait examiner individuellement chaque tissu (par exemple, endothélium vasculaire, prostate, sein, et autres tissus-cibles) et, à chaque fois, identifier toute l'activité des enzymes qui transforment la DHEA, tant en strogène qu'en testostérone, et éventuellement en d'autres dérivés hormonaux. Ce produit semble avoir également une action propre au niveau du système nerveux central en agissant comme un neurostéroïde sur certains récepteurs cérébraux. On ne trouve cependant aucune étude à grande échelle montrant un effet favorable dans les affections psychiatriques comme la dépression.Il est aussi illusoire de mesurer ses sous-produits métaboliques dans le sang puisque sa transformation est essentiellement intratissulaire. Dès lors, l'augmentation ou non de la testostérone ou de l'stradiol circulant n'est pas vraiment un argument en faveur ou en défaveur de la sécurité d'emploi de la DHEA. La seule façon d'explorer ce risque est donc de mener des essais cliniques à longue échéance et de s'assurer non seulement de l'efficacité mais aussi du risque de l'utilisation de cette «pro-hormone».Ici aussi, on se retrouve devant la même nécessité que dans le traitement hormonal substitutif de la ménopause et la seule validation possible de l'hypothèse biochimique mécanistique passe par des essais cliniques bien conduits, suffisamment longtemps, chez un grand nombre d'individus des deux sexes et surtout contrôlés contre placebo. Ces études manquent et le seul essai randomisé et contrôlé chez 280 patients des deux sexes mais pendant une année seulement, est celui de E.E. Baulieu en France.17 Les auteurs cherchaient à établir, pour une dose considérée comme physiologique de DHEA (50 mg), l'impact sur la libido, la masse osseuse, les dosages hormonaux et les tests morphologiques et morphométriques comme l'épaississement et la pigmentation de la peau. Malheureusement, les données quant à la qualité de vie et aux paramètres de «bien-être» ne sont pas disponibles. Le résultat global peut ne pas paraître à la hauteur des espérances, car l'impact sur la qualité de vie n'a pas été rapporté. Les seuls effets bénéfiques se voient au niveau cutané et certains sous-groupes montrent un effet bénéfique sur l'os ou la libido (ce dernier par exemple seulement chez les femmes de plus de 70 ans). Que l'effet bénéfique d'une intervention ne s'observe que chez certains sous-groupes laisse toujours suspecter un effet de hasard dû par exemple à de multiples comparaisons statistiques.Certes, il y a d'autres travaux s'attachant à des paramètres dérivés : par exemple l'IGF-1, la masse du squelette ou d'autres variations hormonales. Cependant, comme pour le traitement hormonal substitutif, il n'est pas du tout certain que la somme des variations biochimiques individuelles potentiellement favorables constitue un bénéfice global à savoir la qualité de vie et la fonctionnalité dans la vie quotidienne. Cela dit, il est évident que, dans d'autres domaines de la médecine, notamment dans le cas de maladies rares ou d'affections pour lesquelles le collectif n'est pas très important, on est parfois amené à traiter en fonction d'hypothèses ou sur des données plus vagues.18 Mais dans le cas présent de la médecine anti-âge dans nos pays du nord vieillissant, cela représente un collectif énorme ; ces patients ne sont pas nécessairement malades, ce qui impose d'être d'autant plus rigoureux dans les critères avant de conduire de tels traitements.A la lumière de ce qui précède, il paraît extrêmement problématique de proposer à une fraction importante de la population a priori en bonne santé en dehors d'études sérieuses et contrôlées, cette substance dont la qualité n'est attestée par aucune instance officielle et dont les bénéfices ne semblent être que marginaux. En Suisse, en tout cas, il n'y a pas de source de DHEA administrée par voie orale dont la qualité soit contrôlée de manière officielle, tant en ce qui concerne la charge en produit efficace que la présence ou non d'éventuels contaminants ou résidus de fabrication.Il y a cependant deux indications pour lesquelles existent des données assez convaincantes pour l'utilisation de la DHEA : ce sont d'une part, certaines maladies immunitaires comme le lupus et d'autre part, l'insuffisance surrénalienne qui reste symptomatique malgré un traitement par stéroïdes bien conduit. Pour le reste, il faut considérer la DHEA comme un traitement encore expérimental.En ce qui concerne l'hormone de croissance (GH), le problème est différent. L'impact sur le grand public est moindre que celui de la DHEA car c'est un produit disponible uniquement sur ordonnance et surtout injectable, ce qui peut rebuter évidemment la plupart des consommateurs potentiels. En regardant la quantité de GH produite dans le monde, il semble y avoir tout un marché bien plus vaste que si l'on se limite aux indications d'insuffisances hypophysaires de l'enfant ou de l'adulte. Quoi qu'il en soit, les praticiens de ce type de prescriptions ont finalement un discours très semblable à celui tenu pour les autres hormones, sous réserve qu'ici, il y a encore moins de données solides. Les études sont souvent courtes, non contrôlées, avec un nombre réduit de patients. Quant aux résultats, il est vrai qu'un effet sur la redistribution des graisses a été noté mais, en ce qui concerne la force musculaire et le bien-être des patients traités, les données sont très floues. En ce qui concerne les effets néfastes de l'hormone de croissance, la source d'approvisionnement garantit en principe un produit de qualité, soumis à des contrôles, mais comme il s'agit d'hormones, il est bon de se rappeler ses effets métaboliques et pro-prolifératifs mais bien réels. On augmente en effet la résistance à l'insuline et l'incidence d'un diabète ce qui entraîne très vraisemblablement un risque cardiovasculaire accru.19 De plus, il faut garder en mémoire que l'hormone de croissance est un facteur de croissance tissulaire, y compris pour les cellules malignes. On sait, par exemple, que les patients qui souffrent d'un excès d'hormone de croissance semblent avoir plus de tumeurs du côlon. Ici aussi, pour y voir clair, avant d'affirmer l'innocuité d'un traitement, il faudrait disposer de grandes études menées sur un grand nombre de patients et à très long terme.Il convient de préciser que, comme pour la DHEA, il existe de rares déficiences congénitales ou acquises de l'hormone de croissance qui sont des indications indiscutables à une telle substitution hormonale.Médecine anti-âge et gériatrieLe vieillissement est un phénomène naturel. Agir sur un épiphénomène en l'occurrence rétablir un taux hormonal correspondant à celui de «l'âge d'or» ne rendra pas nécessairement bonheur et joie de vivre à la personne à qui l'on prescrit une substitution médicamenteuse. D'une façon générale, en dehors de critères solidement établis, on retombe, pour tous ces traitements, dans l'illusion naïve qu'on peut tout arranger avec un comprimé ou une injection. Or, si le médecin arrive à encourager la majorité des gens à apprécier les bonnes choses de la vie, à garder une activité physique, une vie socialement active et une alimentation diversifiée, ce sera beaucoup plus important que de leur donner espoir dans un agent qui, au mieux, va avoir un effet sélectif sur l'un ou l'autre paramètre biologique, sans traduction prouvée au niveau des performances quotidiennes ou du bien-être perçu.Si la médecine anti-âge apparaît illusoire, car la prévention du vieillissement dépend d'abord de l'hygiène de vie (activité physique, contrôle pondéral, abstention du tabac
), existe-t-il une médecine gériatrique ? En effet, la manière de traiter les déficiences organiques du vieillard ne diffère pas fondamentalement de celle appliquée à de plus jeunes patients (antibiothérapie, angioplastie coronaire, chirurgie des tumeurs par exemple).La spécificité de la médecine gériatrique se situe ailleurs. D'abord, elle privilégie une approche globale du patient visant à restaurer ou maintenir son intégrité physique et psychique non seulement au moyen de la médecine «pure», mais par une série de mesures variées et complémentaires allant du contact social et du passage à domicile d'infirmières ou d'aides-ménagères à des consultations spécialisées (mémoire, démence, incontinence urinaire) et à des programmes spécifiques comme la restauration de la mobilité et de l'équilibre (MOBEQ).Ensuite, et c'est sans doute la tâche la plus difficile, la spécificité gériatrique réside dans une réflexion éthique indissociable de l'activité médicale, prenant en compte certaines limites que devrait raisonnablement imposer la nature au thérapeute. Ce dernier s'interroge : l'état général d'un nonagénaire, ses comorbidités, son espérance et sa qualité de vie donnent-ils un sens à tel examen ou tel traitement ? Semblable interrogation ne revêt pas la même acuité chez un patient 50 ans plus jeune où, à de rares exceptions près, le maximum sera toujours tenté. C'est une réponse nuancée que le vieux patient est en droit d'attendre, faisant cas de son éventuel désir. Sa survie et sa qualité de vie dépendent d'une subtile alchimie faite non seulement du savoir, basé sur des preuves, de son médecin mais encore de l'aptitude de ce dernier à concevoir, au prix d'un effort de synthèse, un modèle de traitement individuel, fruit de ses connaissances, de son expérience, de son humanisme et parfois même de son imagination.On peut changer la valve aortique d'un patient de 85 ans en bonne condition physique et désireux d'être opéré tout en renonçant à la même intervention chez un autre, plus jeune, démentifié ou gravement polyvasculaire. Les critères sur lesquels s'appuie la médecine du grand âge, nécessairement différenciée, voire sélective (dans le sens le plus noble du terme) ne sont pas toujours faciles à établir.Les résultats de bien des études randomisées, et parmi les meilleures, ne sont souvent pas applicables aux sujets de 80 à 100 ans en raison de l'immense hétérogénéité de cette population. Les guidelines sont alors transgressés non pas en méconnaissance de cause mais parce qu'un traitement d'efficacité démontrée peut s'avérer ici ou là inopportun, voire délétère. Deux exemples serviront à étayer le propos.1. Une patiente de 89 ans est hospitalisée dans le Service de gériatrie des HUG pour une embolie pulmonaire compliquée au 3e jour d'une bradycardie sinusale à 40/min, secondaire à un bloc atrio-ventriculaire du 2e degré 2/1 en l'absence de Digoxine® ou de tout autre antiarythmique. Devant une situation hémodynamique stable, on renonce dans l'immédiat au pacemaker en tentant d'accélérer la fréquence cardiaque par la théophylline orale. Survient alors une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire de 70/min, bien supportée. La malade décède deux semaines après son admission d'une bronchopneumonie. L'abstention de la stimulation électrique semble ici justifiée.2. Le pacing atrio-biventriculaire (une sonde dans l'oreillette droite, une dans le ventricule droit et une dans le sinus coronaire pour le ventricule gauche) synchronise l'activation et la contraction des ventricules aux oreillettes et, nouveauté, celles des deux ventricules. Lors de cardiomyopathie dilatée avec bloc de branche gauche complet et fraction d'éjection inférieure à 35%, cette technique récente diminuerait la taille du ventricule gauche tout en amélioration la tolérance à l'exercice de patients en insuffisance cardiaque de stade III.20Ainsi appareillé, un patient de 83 ans souffrant d'une cardiomyopathie dilatée sévère (fraction d'éjection 20%) va péniblement survivre deux mois en milieu hospitalier pour décéder en insuffisance cardiaque terminale après plusieurs dèmes pulmonaires. La mesure apparaît là inappropriée car excessive.Parmi d'autres, ces deux histoires démontrent combien, en médecine gériatrique, les choix peuvent s'avérer difficiles. Anxiogène pour le médecin, surtout s'il est jeune, la renonciation à un examen ou à un traitement se révèle plus d'une fois bénéfique pour le patient.Ces considérations médico-éthiques pourraient servir à gérer le problème économique que ne manquera pas de poser, ces prochaines décennies, l'accroissement de la population gériatrique. Raison et rationnement ont la même étymologie mais c'est bien la première qu'il convient de privilégier sur le second. Par la recherche d'une adéquation entre la meilleure médecine pour le patient âgé et des ressources loin d'être illimitées, le monde médical éviterait peut-être que certaines décisions politiques ne deviennent un jour trop restrictives.Bibliographie :1 United States General Accounting Office. Health products for seniors : «Anti-aging» products pose potential for physical and economic harm. GAO-01-1129.2 Laine C. Postmenopausal hormone replacement therapy : How could we have been so wrong ? 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