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Les indications à la chirurgie minimalement invasive s'élargissent. Le traitement du cancer de l'œsophage en représente un exemple significatif. De nouvelles approches multidisciplinaires permettent, désormais, de repousser les limites et d'améliorer les résultats de la chirurgie hépatobiliaire. Pour les personnes âgées, nombre de travaux relativisent l'âge au profit des comorbidités, élargissant significativement leur prise en charge chirurgicale pancréatique, hépatique ou colorectale. Pour cette dernière, la laparoscopie élective s'applique ainsi désormais sans limite d'âge. La stimulation nerveuse sacrée représente une alternative d'importance aux traitements classiques de l'incontinence fécale ; bien posée, son indication permet d'améliorer considérablement la qualité de vie des opérés.
Les développements de la chirurgie laparoscopique et thoracoscopique permettent de réaliser un grand nombre de gestes thérapeutiques complexes par voie mini-invasive. Il est dès lors normal que les centres s'intéressant au cancer de l'œsophage évaluent les voies thoracoscopique et laparoscopique pures, ou combinées à une approche ouverte, dans le traitement de cette tumeur. Les travaux de Birkmeyer (en 2002) montrent un rapport direct entre le volume opératoire d'un hôpital et la mortalité associée aux interventions pour cancer de l'œsophage.1 Trois travaux ont analysé les différences entre résections laparoscopique transthoracique ou transhiatale dans la réalisation d'une intervention selon Ivor Lewis pour cancer de l'œsophage distal et moyen.2-4 A part une diminution significative du taux de complications postopératoires dans l'étude de Hulscher, les résultats oncologiques à cinq ans ne montrent pas de bénéfice statistique en faveur de la voie transthoracique (40% de survie), par rapport à une approche transhiatale (30% de survie), le nombre de ganglions excisés et celui de cas réséqués R0. Les voies mini-invasives transhiatale et transthoracique ont été tentées. Les données accessibles sur Medline en 2006 concernent 47 papiers portant sur la chirurgie mini-invasive de l'œsophage pour cancer. Il n'y a que quinze études cliniques, comportant 710 patients, et aucun travail prospectif randomisé. Les résultats de ces études montrent, pour la chirurgie mini-invasive de l'œsophage, un taux de complications variant entre 17-32%, et une mortalité à 30 jours oscillant entre 0-4,3%.5-7 Ces chiffres sont, à l'évidence, plus faibles que ceux associés à la chirurgie ouverte ; il s'agit cependant d'études de cohortes sans aucun groupe contrôle, dont les conclusions sont à apprécier avec réserve. Les résultats oncologiques à cinq ans ont été analysés par un groupe japonais.8 Dans une série comparant 77 patients opérés par voie thoracoscopique avec 72 sujets l'ayant été par voie ouverte, celui-ci montrait, pour des taux de morbidité de 32-38%, une survie à cinq ans de 55-57%. Il s'agit d'une étude prospective non randomisée ; les excellents résultats dans les deux groupes sont évidemment fort encourageants.
En résumé, on peut affirmer qu'en 2007 la chirurgie mini-invasive du cancer de l'œsophage est une réalité ; elle devrait toutefois être effectuée dans des centres spécialisés, et dans le cadre d'études prospectives. La voie transhiatale, pour un taux de complications respiratoires plus faible, est préférable mais l'approche transthoracique garde toute sa valeur. Il est clair que les patients en retirent un bénéfice à court terme. Les résultats oncologiques semblent identiques dans la plupart des études bien que, restriction importante, beaucoup de séries n'aient pas une valeur statistique suffisante et, surtout, qu'il n'existe à ce jour aucune démarche prospective randomisée.
Les progrès de la chirurgie hépatobiliaire permettent aujourd'hui une approche beaucoup plus agressive des métastases tumorales colorectales. L'apport d'une collaboration interdisciplinaire, associant notamment oncologues, hépatologues, radiologues interventionnels et chirurgiens permet, de surcroît, de traiter un nombre accru de patients. Des survies à cinq ans de l'ordre de 30-40% après résection hépatique curative sont rapportées. Malheureusement, actuellement seuls 20-30% des patients avec métastases hépatiques sans maladie extrahépatique peuvent bénéficier d'une résection chirurgicale. En revanche, de nouvelles stratégies thérapeutiques sont en voie d'évaluation et devraient permettre d'améliorer les taux de résectabilité, en recourant par exemple à des chimiothérapies néo-adjuvantes efficaces, avec embolisation préopératoire de la veine porte, à des résections hépatiques combinées à des traitements ablatifs (radiofréquence) et à des hépatectomies itératives. Le but de tels traitements est d'augmenter le nombre de résections de métastases colorectales hépatiques isolées pouvant bénéficier d'une chirurgie curative. Le «downstaging» des métastases après ligature unilatérale de la veine porte ou embolisation et chimiothérapie sélective intra-artérielle n'a pas montré d'augmentation de la taille des tumeurs, six mois après traitement, mais plutôt une réduction de la taille des lésions, de l'ordre de 60% dans les foies traités. Ceci a permis, à trois mois, d'offrir une résection curative à un tiers des patients après trois cycles de chimiothérapie seulement.9
Une stratégie similaire peut être appliquée au traitement des carcinomes hépatocellulaires, avec chimio-embolisation artérielle suivie d'une embolisation de la veine porte, gestes résultant en une nécrose tumorale marquée (15/18 patients).10
Un autre élément important en chirurgie est l'apport du PET-scan pour le «staging» et le traitement des cancers hépatobiliaires, notamment de la vésicule et du cholangiocarcinome. Cette technologie est en effet particulièrement valable pour détecter des métastases extrahépatiques non suspectées par l'imagerie conventionnelle : douze métastases sur douze détectées par PET-scan contre trois sur douze par CT seul (P l 0,001). Les résultats du PET-scan ont permis des changements de stratégie thérapeutique pour 17% des patients estimés résécables après investigations conventionnelles.11
D'autres travaux intéressants, portant sur l'ischémie hépatique, le préconditionnement du foie à l'ischémie et les technologies à utiliser permettent d'affiner les techniques de résection hépatique et de réaliser des interventions majeures dans des conditions optimales.12,13 Ces publications montrent que la technique classique de la kellyclasie est la plus efficace en termes de temps de résection, perte et transfusion sanguines, comparée au CUSA ou à l'hydrojet. Elle demeure, en outre, économiquement plus intéressante.
Il est important de se rappeler que l'espérance de vie d'un patient en bonne santé de 75 ans est de 10,5-12,5 ans.14 Il est dès lors légitime d'offrir aux sujets âgés les mêmes traitements qu'aux plus jeunes. Une revue zurichoise, publiée en 2005, montre que les résections du pancréas pour cancer chez le patient de plus de 70 ans génèrent un taux de morbidité de 21-50% suivant les séries. Ces résultats sont comparables à ceux observés dans une population plus jeune.15 Des données similaires pour les résections de métastases hépatiques de cancers colorectaux et de carcinomes hépatocellulaires montrent également des taux de morbidité et de mortalité comparables pour des patients de plus ou moins 70 ans. Pour certaines séries, il en va de même pour des patients de plus de 80 ans, avec des taux de complications de l'ordre de 15% et une mortalité opératoire variant de 0-2%.16 L'aspect le plus important est pourtant la survie à long terme du point de vue oncologique. Toutes les séries montrent des survies à cinq ans très semblables pour les patients de plus ou moins 70 ans, par exemple, après résection de métastases colorectales hépatiques (39% pour les patients jeunes et 35% pour les plus âgés).17 Pour le carcinome hépatocellulaire, les chiffres oscillent de 32-49%.18 Pour le cancer du pancréas, on note une survie de 20% à cinq ans pour les patients de plus de 80 ans, alors qu'elle est de 27% au même terme pour les sujets plus jeunes.19 Par ailleurs, les coûts de résection hépatique sont parfaitement superposables pour les patients de plus ou moins 70 ans. Compte tenu du fait que l'âge moyen du diagnostic d'un cholangiocarcinome est de 71 ans, ou même 76 ans, on comprend l'importance qu'il y a à analyser de manière critique la chirurgie majeure du foie et du pancréas chez le patient âgé.20,21
On peut conclure que les résections du foie et du pancréas sont parfaitement réalisables, avec des taux de complications bas, chez les patients âgés. Ces données, de même que les durées d'hospitalisation sont similaires à celles obtenues pour des sujets plus jeunes. L'indication aux traitements oncologiques chez le patient âgé devrait toujours être discutée de manière interdisciplinaire, en incluant un chirurgien hépatique et pancréatique.
Les octogénaires représentent le groupe d'âge croissant le plus rapidement dans le monde industriel. Le cancer colorectal prédominant chez la personne âgée, le nombre de sujets concernés a dès lors tendance à augmenter significativement. Un âge supérieur à 70 ans, caractérisé par une prévalence d'affections cardiovasculaires et pulmonaires accrue, est par ailleurs considéré comme prédicteur indépendant de la survenue de complications postopératoires et de la mortalité hospitalière.22
Une revue systématique réalisée par le Colorectal cancer collaborative group, portant sur 34 194 patients ayant subi un geste opératoire ouvert pour cancer colorectal, confirme la fréquence augmentée de comorbidités chez le sujet âgé, l'incidence de la morbidité postopératoire (cardiovasculaire et pulmonaire) et la mortalité augmentant progressivement avec l'âge.22 Au-delà de 70 ans, 60% des patients présentent au moins une comorbidité sérieuse. Schwandner et coll. ont investigué 298 sujets ayant subi un geste chirurgical colorectal par voie laparoscopique.23 Les résultats de l'évaluation préopératoire ont révélé que, parmi les patients de plus 70 ans, 34% présentaient une anomalie sanguine, 36% un ECG pathologique et 45% des résultats spirométriques compatibles avec une affection pulmonaire obstructive ou restrictive. Par contre, dans le même groupe d'âge, les sujets sans comorbidité présentaient une incidence de morbidité et de mortalité semblable aux plus jeunes.24 La morbidité et la mortalité associées à la chirurgie colorectale semblent ainsi dépendre des comorbidités préexistantes et non de l'âge.
La chirurgie laparoscopique colorectale est de plus en plus pratiquée, offrant plusieurs avantages à court terme. Les modifications hémodynamiques dues au gaz carbonique utilisé pour réaliser le pneumopéritoine (augmentation de la pression artérielle moyenne, de la résistance vasculaire systémique, de la pression veineuse centrale, de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque et diminution du volume d'éjection) ou consécutives au positionnement extrême du patient ont pourtant fait naître des réserves quant à la sécurité de cette approche chez le patient âgé.25,26 Reza et coll. ont procédé à une revue systématique de plusieurs séries prospectives randomisées, comparant la chirurgie laparoscopique à celle ouverte pour traiter un cancer colorectal. Une morbidité similaire (6-31%) et une mortalité également semblable (0-5%), de même qu'aucune différence dans le devenir à long terme ont été rapportées par ces auteurs.27 Comparée à la voie ouverte, la chirurgie laparoscopique génère moins de pertes sanguines et de douleurs postopératoires, une reprise plus rapide de la fonction intestinale et un séjour hospitalier écourté. Le taux de conversion de la chirurgie laparoscopique en approche ouverte était de 11-29%. De tels avantages s'appliquent-ils également au patient âgé ?
Dans une analyse multivariée, Schlachta et coll. ont montré que l'âge était un facteur prédictif significatif de la morbidité postopératoire après chirurgie colorectale laparoscopique, plus de 70% des complications étant observées chez des patients dépassant 60 ans.28 Les problèmes cardiaques représentent 16% de la morbidité postopératoire chez ceux-ci, pour seulement 3% dans un groupe plus jeune. Différentes études non randomisées ont analysé la morbidité, la mortalité et le devenir après chirurgie colorectale ouverte et laparoscopique chez des patients âgés.29-32 La moyenne d'âge oscille entre 75 et 84 ans. Une ou plusieurs comorbidités étaient présentes chez 60-80% des opérés. Les scores ASA (American society of anesthesiology) de 30-50% des sujets correspondaient à des stades III et IV. Le taux de conversions de la chirurgie laparoscopique en approche ouverte oscillait entre 6-14%. La majorité des conversions était due aux découvertes peropératoires, aux saignements ou à des raisons techniques. L'intolérance au pneumopéritoine représente une circonstance exceptionnelle. La durée des opérations laparoscopiques était significativement plus longue (170-220 min vs 130-170 min), mais les hémorragies peropératoires étaient moindres (100-135 ml contre 200-270 ml). Il n'y avait pas de différence de mortalité (0-10%) entre les deux groupes. Le taux de morbidité favorise cependant significativement la chirurgie laparoscopique (14-28%), par rapport à la laparotomie (31-57%). La majorité des complications postopératoires après laparotomie était due à des problèmes cardiovasculaires. La chirurgie laparoscopique réduit significativement le séjour hospitalier (7-10 jours vs 9-17 jours). De plus, 80-98% des patients du groupe laparoscopique ont pu préserver leur indépendance postopératoire, comparativement à 67% seulement après résection colorectale ouverte.29,31,32 Il s'agit d'un argument important et bien connu pour ce groupe de patients, ayant diverses conséquences médicales et socio-économiques.
D'autres travaux ont évalué le devenir après chirurgie laparoscopique colorectale de patients âgés, par rapport à des sujets jeunes. Dans une étude multicentrique prospective large, Scheidbach et coll. ont examiné un total de 4823 patients ayant subi une intervention chirurgicale laparoscopique, colique ou rectale.33 Il n'y avait pas de différence significative en termes de taux de conversions, de saignements peropératoires et de durée de l'intervention. Cependant, les patients plus âgés (L 75 ans) présentaient, par rapport au groupe plus jeune (l 75 ans), une morbidité postopératoire significativement plus élevée (33% vs 17%, p l 0,001) et un taux de mortalité de 4% vs 0,7% (p l 0,001). Aucune autre différence significative n'a été trouvée concernant les complications directement associées à cette approche. Le séjour hospitalier était significativement plus long et le besoin d'aide à la sortie de l'hôpital habituellement plus fréquent dans le groupe des patients âgés. Les données concernant la morbidité et la mortalité du sujet âgé après chirurgie laparoscopique sont matière à discussion. Certaines études ne démontrent en effet pas de différence significative entre les patients âgés (73-81 ans) et ceux plus jeunes (43-63 ans), en termes de morbidité (10-33% vs 11-29%) et de mortalité (0-4% vs 0-1%).23,34,35 Il se pourrait toutefois que plusieurs travaux manquent d'éléments statistiques permettant de détecter une différence.
Les travaux publiés démontrent largement que la chirurgie colorectale laparoscopique peut être appliquée de manière sûre aux patients âgés, malgré la haute incidence de comorbidités les caractérisant. Parmi celles-ci, les affections cardio-pulmonaires et respiratoires jouent un rôle important, étant responsables de la morbidité élevée dans ce groupe. L'âge lui-même, en l'absence de comorbidité, ne devrait pas être considéré comme facteur de risque pour la chirurgie laparoscopique colorectale, comme démontré par plusieurs études. Les patients âgés bénéficient de surcroît des mêmes avantages que ceux plus jeunes, avec une réduction de la morbidité postopératoire, moins de douleurs, une récupération plus rapide, un séjour hospitalier plus court et, le plus important, une indépendance plus fréquemment préservée. De plus, en ce qui concerne les complications chirurgicales postopératoires, les problèmes spécifiques directement associés au geste opératoire n'augmentent pas avec l'âge. Ceci s'applique également à toutes les complications spécifiques tels l'iléus, des troubles du transit, la cicatrisation des plaies, un saignement et un lâchage anastomotique. Le patient âgé doit dès lors bénéficier d'une évaluation préopératoire poussée, à la recherche d'une éventuelle comorbidité, et de soins périopératoires irréprochables. Des événements adverses seront ainsi prévenus et il pourra bénéficier des techniques minimalement invasives.
En conclusion, les résultats de nombreuses études convergent pour affirmer que l'âge avancé n'est pas une contre-indication à la chirurgie colorectale laparoscopique. Au contraire, il se pourrait même qu'une telle approche soit particulièrement indiquée chez les patients âgés !
L'incontinence fécale représente un problème personnel et médical très répandu mais souvent sous-estimé, voire occulté. Sa prévalence est difficile à connaître avec précision mais, selon les critères retenus pour la définir, elle affecterait entre 1-18% de la population et même 13-54% des personnes institutionnalisées.36,37 Les patients âgés, avant tout des femmes, sont le plus souvent concernés. Dans 1,5-17% des cas, une incontinence urinaire coexiste, affectant de façon importante la qualité de vie et les coûts de prise en charge.38-40 Les sujets jeunes sont rarement atteints. Ceux-ci présentent, le plus souvent, une histoire de traumatisme pelvien ou souffrent d'une maladie dégénérative neuromusculaire affectant la rétention.
Diverses modalités thérapeutiques conservatrices, associant des médicaments à des séances de physiothérapie pelvienne (biofeedback) permettent d'améliorer l'incontinence fécale. Malheureusement, les bénéfices d'une telle prise en charge diminuent avec le temps et l'âge. Les patients avec dégât sphinctérien important, groupe minoritaire, nécessitent de toute manière une approche chirurgicale.
Les modalités thérapeutiques chirurgicales d'une incontinence fécale sont variées. En cas d'intégrité sphinctérienne ou de lésion limitée de cette structure, la stimulation nerveuse sacrée (SNS) doit être envisagée. Utilisée dès 1989 pour traiter l'incontinence urinaire, ce n'est qu'en 1995 que sa valeur a été reconnue pour pallier une hypotonie sphinctérienne anale.41,42 Plusieurs travaux ont depuis lors confirmé son efficacité, rapportant des taux de succès de l'ordre de 70-85% associés à une faible morbidité postopératoire.43-45
Cette technologie, en stimulant électriquement une ou plusieurs racines sacrées, permet une amélioration de la continence tant urinaire que fécale, par activation du sphincter anal et de la musculature pelvienne. Une meilleure sensibilité anorectale, autorisant une prolongation du temps de rétention a aussi été observée. Techniquement aisée à réaliser, la pose du pacemaker se déroule en deux temps. Le premier consiste à implanter par voie transcutanée une à deux électrodes traversant un trou de conjugaison sacré, dont l'extrémité interne arrive au contact d'une racine nerveuse, généralement S3, parfois S2 ou S4. Un stimulateur externe temporaire est alors connecté et une première évaluation de l'efficacité réalisée. Des stimulations peropératoires permettent d'observer en temps réel une contraction sphinctérienne anale et d'estimer l'impact de la manœuvre. L'implantation est suivie d'une période test de 10-20 jours permettant au patient d'appréhender l'efficacité de la stimulation électrique et même, éventuellement, d'en modifier les paramètres.
Au terme de la période d'évaluation, un bilan est effectué, avant tout en termes de diminution de l'incontinence et d'amélioration de la qualité de vie. Si les résultats sont probants (diminution d'au moins 50% du nombre d'accidents), une implantation définitive est alors réalisée. Ce deuxième temps consiste à remplacer le stimulateur externe par un pacemaker programmable placé dans le tissu sous-cutané de la fesse ou d'une fosse iliaque. Suit une période de réglages fins, destinée à préciser les paramètres générant le maximum de bénéfices.
Matzel et coll. ont publié en 1995 les résultats d'une démarche multicentrique, prospective et non randomisée, destinée à tester l'efficacité et la qualité de vie après implantation chez des patients présentant un sphincter fonctionnellement déficient, mais morphologiquement intact.42 35 sujets souffrant d'une incontinence fécale réfractaire au traitement médical ou au biofeedback, ont été implantés. Au terme d'un suivi de 36 mois, 71% des opérés notaient une diminution hebdomadaire de 50% ou plus du nombre de jours avec incontinence. Une continence a même été totalement rétablie chez douze patients (36%).
Un nombre important de publications a montré depuis lors que la stimulation nerveuse sacrée peut être également indiquée chez des sujets présentant des lésions sphinctériennes étendues, généralement toutefois après réparation chirurgicale préalable. De surcroît, elle pourrait, en augmentant le nombre de défécations hebdomadaires, trouver une place dans la thérapie de la constipation chronique.46
La stimulation nerveuse sacrée, développée pour traiter l'incontinence urinaire, représente une alternative efficace aux diverses modalités chirurgicales de l'incontinence fécale. Appliquée dans un contexte d'intégrité sphinctérienne ou de dégâts limités, il s'agit d'un geste peu invasif, pouvant être réalisé sur un patient en état de veille, en anesthésie locale. Les résultats objectivés correspondent à une amélioration significative de la qualité de vie et à une diminution parallèle des épisodes d'incontinence.
Etant donné qu'aucun autre prédicteur du devenir après implantation d'une SNS n'existe, la sélection définitive repose sur les résultats fonctionnels obtenus au cours de la phase test d'implantation temporaire. La haute valeur prédictive de celle-ci représente un avantage de la SNS, par rapport à d'autres modalités thérapeutiques.
Actuellement, la SNS est une alternative extrêmement valable aux autres options thérapeutiques de l'incontinence fécale pour des sujets chez lesquels le traitement conservateur a échoué et chez qui la chirurgie traditionnelle aurait eu un succès limité. Elle doit dès lors être systématiquement évoquée en présence d'une incontinence fécale ne répondant pas au traitement conservateur.