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Les douleurs radiculaires récidivant après micro-discectomie lombaire peuvent entraîner une réduction de la qualité de vie du patient. La fibrose épidurale lombaire est considérée comme un des mécanismes en cause dans la genèse de ces douleurs. Un gel résorbable séparant temporairement les structures nerveuses des résidus discaux et des structures musculaires ou osseuses pourrait réduire la quantité de tissu cicatriciel, diminuer les douleurs, améliorer les résultats cliniques et faciliter une éventuelle chirurgie de révision.
L’auteur revoit la littérature traitant des techniques de prévention de la fibrose épidurale lombaire. Les études les plus récentes sur de nouveaux gels composés de polyéthylène oxydé + carboxyméthylcellulose ou de polyéthylène glycol sont encourageantes du point de vue de la sécurité et de l’efficacité clinique.
La hernie discale lombaire est la cause la plus fréquente de sciatalgie. La plupart des crises de sciatique sont cependant spontanément résolutives en quatre à huit semaines après traitement conservateur incluant repos, antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens.1 Cependant, environ 10% des cas évoluent vers des douleurs radiculaires résistantes et intolérables ou voient apparaître des déficits moteurs, sensitifs ou même sphinctériens qui justifient le passage à un traitement chirurgical.
Le choix de la technique chirurgicale dépend de l’expérience du chirurgien. La plus répandue est la micro-discectomie, moins invasive et pouvant être réalisée de manière microscopique, percutanée ou endoscopique.2 Dans les indications chirurgicales bien posées, l’exérèse de la hernie discale apporte un soulagement de la douleur et une amélioration des déficits neurologiques.
Les récidives postopératoires de lombalgies et de sciatalgies restent un problème préoccupant.3-6 Souvent regroupées sous le vocable failed back surgery syndrome (FBSS), cette situation est estimée à un minimum de 5% des cas chirurgicaux, 7,8 causant alors un handicap considérable à des patients devenant incapables d’effectuer les tâches de leur vie quotidienne ou professionnelle.
Les échecs cliniques après chirurgie discale lombaire peuvent être la conséquence de nombreuses situations : mauvaise indication chirurgicale, décompression incomplète des structures nerveuses, instabilité segmentaire en cas de résection trop généreuse des facettes articulaires, erreur de niveau, récidive de hernie discale rapidement ou tardivement après l’intervention, infection ou inflammation chronique, lésion radiculaire permanente par excès de traction, électrocoagulation ou blessure directe de la racine nerveuse et, finalement, fibrose épidurale engainante. 4,9-11
Peu de sujets ont été autant discutés que la fibrose épidurale lombaire, certains y accordant de l’importance, d’autres allant jusqu’à remettre en question son existence même. Il existe cependant des études prospectives et randomisées, allant dans le sens d’une relation directe entre la quantité de fibrose épidurale et de mauvais résultats cliniques postopératoires. Les mécanismes par lesquels la fibrose engendre les douleurs sont cependant encore mal compris. Il pourrait s’agir de réactions chimiques au contact des résidus discaux engendrant la production de prostaglandines et d’interleukines, de restriction de la mobilité radiculaire lors des mouvements rachidiens avec blocages douloureux de la racine lors de ces mouvements, ou de compression directe des structures nerveuses.12-18
La présence de cette fibrose épidurale rend également la chirurgie de révision plus délicate. La dissection pénible de tissus difficiles à dissocier augmente la durée opératoire. Ces interventions ont ainsi un taux de complications plus élevé avec en particulier une fréquence plus grande de brèches durales, de lésions nerveuses directes et des saignements plus importants.11,19,20
La fibrose épidurale est la conséquence du dépôt de fibrine dans l’espace épidural entourant la racine nerveuse. Ce processus est initialisé par la violation des tissus épiduraux, consécutive au geste chirurgical intracanalaire.12,21 L’annulotomie pratiquée dans les études animales libère en effet des médiateurs d’inflammation contenus dans le disque tels que l’interleukine 6, l’interleukine 8 et le TNF. Ces derniers contribuent à la genèse de la douleur et à la création d’encore plus de tissu fibreux.22-24 Ces hypothèses ont été confirmées chez l’humain par la mise en évidence d’un lien entre la déchirure de l’anneau fibreux et la radiculalgie. 25
Le contact entre la racine nerveuse et des fragments de noyau discal migrés catalyse ainsi une réponse inflammatoire qui favorise l’invasion de l’hématome du site opératoire par des fibroblastes issus du périoste et des tissus musculaires voisins. En se résorbant, l’hématome est progressivement remplacé par un tissu de granulation, qui lui-même se transforme en une cicatrice fibreuse dense et adhérente. Le processus s’étend dans le canal rachidien et englobe les racines nerveuses et la portion exposée du sac dural. Dans la plupart des cas, cette fibrose reste asymptomatique mais sa présence en quantité abondante est douloureuse.
En addition à une bonne technique chirurgicale, qui reste l’élément essentiel de la prévention des douleurs postopératoires, 11,26 de nombreux matériaux ont été appliqués sur la dure-mère rachidienne afin de réduire la formation d’adhérences épidurales postchirurgicales,27-29 comme les éponges hémostatiques,30 l’acide hyaluronique,27,31 les gels de carboxyméthycellulose,32 les greffes de tissus adipeux 33,34 et le gelfoam,35 mais les rares études randomisées réalisées n’ont pas permis d’objectiver une amélioration des douleurs postopératoires,36-38 même si des études initiales sur des modèles animaux semblaient montrer une réduction de la fibrose épidurale.39-41
Plus récemment, trois types de gels antifibroses ont fait l’objet de l’essentiel des publications.
Le GT 1587 (Adcon-L, Gliatech Inc. et depuis 2003 Wright medical technologies Inc., Arlington TN, Etats-Unis), est un gel obtenu à partir d’un mélange de sulfate de dextran et de collagène d’origine porcine. Les premières études concernant cet agent rapportent une certaine efficacité dans l’amélioration des résultats postopératoires et un engouement con sidérable de la communauté chirurgicale a été observé à la fin des années 1990.26,42,43
Malheureusement, un taux important d’effets secondaires graves a rapidement été mis en avant. En particulier, un nombre anormalement élevé de fuites postopératoires de liquide céphalorachidien (LCR) a été observé. Une interférence du gel envers la guérison des plaies durales a été évoquée. Une inhibition de la fusion osseuse lors des interventions d’ostéosynthèse lombaire a également été rapportée.44-46 Enfin, des cas de réactions érythémateuses cutanées douloureuses et des collections liquidiennes exsudatives au niveau de la plaie ont également été décrits, et attribués à une réaction aux composants d’origine animale présents dans le gel.
Par la suite, les études cliniques concluant à l’efficacité du gel de dextran/collagène pour réduire la fibrose postopératoire, telle qu’observée à l’IRM, ont été fortement critiquées dans les revues systématiques Cochrane.2,47
Le gel carboxyméthylcellulose/oxyde de polyéthylène (CMC/PEO) diffère du précédent par l’absence de produits d’origines animale ou bactérienne (Oxiplex SP Adhesion Barrier Gel, FzioMed Inc., San Luis Obispo, CA, Etats-Unis et Medishield Adhesion Barrier Gel, Medtronic Inc., Tolochenaz, Suisse). Le carboxyméthylcellulose de sodium (CMC) présente des propriétés d’adhérence aux tissus 32,48,49 alors que l’oxyde de polyéthylène (PEO) bloque la fibrose par une inhibition de la formation de fibrine en surface des tissus qu’il recouvre.39,50-54 Il est donc contre-indiqué en cas de brèche durale. Le gel est résorbé de l’espace épidural en 30 jours.55
Les études histologiques animales ont montré une réduction de la fibrose épidurale postopératoire chez le lapin, sans interférence avec la guérison osseuse, ou même avec la guérison durale dans les modèles associant une durotomie au geste chirurgical.56,57 Son utilisation reste cependant contre-indiquée en cas de brèche durale.
Argarwal et coll. ont réalisé une étude randomisée et contrôlée comparant un groupe de patients traités par CMC/PEO à un groupe contrôle. L’évaluation radiologique à trois mois par IRM montrait que seuls 26,5% des patients traités présentaient une fibrose épidurale abondante, contre 79,9% dans le groupe contrôle.58 Nous avons effectué une évaluation de la sécurité d’utilisation de ce gel dans une étude portant sur 360 patients. Aucun effet secondaire local ni général n’a été déploré. L’évaluation de la fibrose du site opératoire lors des réinterventions pour récidive herniaire a également montré une plus grande facilité de dissection et d’individualisation des structures chez les patients ayant reçu le gel.59 Ces deux études suggèrent globalement que l’utilisation du gel antifibrose est sûre et permet une amélioration des résultats cliniques en termes de douleur.
Simons et coll.60 rapporte une série de 270 patients répartis sans randomisation en un groupe contrôle, un groupe Adcon-L et un groupe CMC/PEO. A un mois, une douleur radiculaire résiduelle était présente respectivement à raison de 16% pour le groupe contrôle, 12% pour le groupe Adcon-L et 8% pour le groupe CMC/PEO. Les études d’Assietti et de Gil montrent des résultats analogues.61-63
De ces études, il ressort que le CMC/PEO présente une sécurité d’utilisation bien meilleure que celle des gels à base de dextran/collagène.64,65Finalement, l’étude randomisée contre contrôle de Wang et Arnold 66 montre une réduction des douleurs postopératoires lombaires et radiculaires six mois après micro-discectomie dans le groupe traité par CMC/PEO.
Cette dernière-née des barrières antifibroses est un hydrogel synthétique composé principalement de polyéthylène glycol (PG) (Duraseal Xact). Là aussi, le gel est synthétique, ne contient pas de produits organiques et agit comme une barrière entre les tissus et est résorbable en deux mois. L’adhérence du gel aux tissus rend son utilisation possible même en cas de brèche durale. Il est appliqué en fine couche à l’aide d’un système de spray et sa consistance plus ferme assure son maintien en place et permet l’utilisation d’un système de drainage aspiratif.
Un gel du même type est utilisé depuis plusieurs années en chirurgie intracrânienne à des fins d’étanchéification après suture de la dure-mère.67 Le gel utilisé en chirurgie rachidienne a été obtenu à partir d’une modification de ce gel afin qu’il n’augmente pas de volume par effet osmotique dans le canal rachidien et ne puisse donc pas causer de compression des structures nerveuses.
Nous avons réalisé une étude prospective randomisée et contrôlée afin de déterminer l’efficacité du groupe, une fine couche de gel était appliquée sur la racine nerveuse en fin d’intervention. Les patients étaient revus à un, trois et six mois après l’intervention et évalués de manière indépendante. Tous les patients du groupe traité par le gel ont eu une guérison normale de la plaie, et aucune complication liée à l’usage du gel n’a été déplorée. L’évaluation clinique postopératoire des douleurs résiduelles par les échelles Oswestry, SF 36 et par l’échelle visuelle analogique ont montré une nette réduction de la douleur dans le groupe traité par le gel antifibrose, dès le premier contrôle, et se maintenant dans le temps après trois et six mois.68-70
Un second volet d’évaluation de ce produit est en cours avec une analyse morphologique comparative en imagerie par résonance magnétique de la quantité de tissus fibreux dans le groupe contrôle et dans le groupe traité.
La fibrose épidurale postopératoire, loin d’être une fiction, est une complication fréquente de la chirurgie de la hernie discale lombaire. L’utilisation d’un gel isolant la racine nerveuse des facteurs favorisant l’inflammation et la migration des fibroblastes semble permettre d’améliorer les résultats cliniques de l’intervention, particulièrement en ce qui concerne la douleur résiduelle.
Bien que le gel dextran/collagène ait provoqué des effets secondaires graves, les gels CMC/PEO et PG semblent par contre présenter une grande sécurité d’utilisation. Les résultats de plusieurs études randomisées et contrôlées vont dans le sens d’une amélioration des résultats cliniques postopératoires, en particulier pour la radiculalgie résiduelle.
Si les études cliniques et radiologiques en cours confirment cette tendance, l’utilisation de gels antifibroses pourrait devenir une précieuse aide au quotidien dans la chirurgie de la hernie discale lombaire.
> Les acteurs de la médecine impliqués dans le traitement des pathologies rachidiennes se trouvent souvent confrontés à des questions ayant trait à la fibrose épidurale
> Il est important d’informer les patients de l’existence d’une prévention des adhérences postopératoires
> Si l’absence d’effets secondaires liés à l’utilisation des gels antifibroses de dernière génération semble acquise, il faut cependant souligner la relative rareté d’études scientifiques attestant de l’efficacité de cette prévention