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La prise en charge de l'hypertension artérielle est basée en Suisse sur les recommandations établies par les Sociétés européennes d'hypertension et de cardiologie (ESH-ESC 2003). Nous avons mené une enquête sur la prise en charge initiale des malades hypertendus et la détermination de leur risque cardiovasculaire absolu à la Policlinique de médecine de Genève. Cette analyse révèle que l'hypertension est une affection très fréquente dans une consultation de premier recours, avec près d'un patient sur trois traités pour une HTA. Malgré cela, l'établissement du risque cardiovasculaire absolu préconisé lors de l'enseignement postgradué n'est pas pratiqué de ma-nière systématique, de même que la recherche du diabète ou de la dyslipidémie ce, même en cas de valeurs tensionnelles clairement pathologiques.
Le tribut payé à l'hypertension artérielle, en termes de vies perdues et de coût est considérable. En Suisse, la prise en charge des patients hypertendus est guidée par les recommandations des Sociétés européennes d'hypertension et de cardiologie (ESH-ESC 2003),1 reprises par le consensus de la Société suisse contre l'hypertension. Depuis quelques années, ces recommandations tendent à abaisser les valeurs cibles de pression artérielle, de glycémie et de lipides sanguins.
Une étude réalisée à la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne a évalué la qualité de la prise en charge de l'hypertension artérielle par les médecins en formation. Les résultats indiquent que la pression artérielle est contrôlée (l 140/90 mmHg) chez 32,4% des malades hypertendus, et que 60% des sujets ont eu une mesure de la pression artérielle au cours des trois dernières consultations.2 Le contrôle de la pression artérielle était de même intensité quelles que soient les comorbidités, confirmant que l'application des recommandations usuelles se heurte à des problèmes pratiques.
A la Policlinique de médecine de Genève, nous nous sommes intéressés à la prise en charge initiale des patients hypertendus, et en particulier à la détermination de leur risque cardiovasculaire absolu. Pour examiner cet aspect, nous avons recueilli des données émanant des dossiers médicaux. Notre objectif était d'évaluer la mise en pratique des recommandations suisses par les médecins en formation dans notre service de médecine de premier recours.
Nous avons recueilli les données émanant des dossiers de 305 patients en 2004, et de 416 patients en 2005. Cet échantillonnage n'a pas été effectué de manière aléatoire stricte ; il s'agit de patients venus consécutivement au cours d'une période donnée. En 2004, un médecin responsable de l'enquête (PN) a revu les dossiers à l'aide d'un questionnaire structuré (annexe 1) portant sur la prise en charge initiale de l'hypertension, son dépistage et sur l'évaluation du risque cardiovasculaire absolu. Pour les patients traités, la classe thérapeutique utilisée et quelques indicateurs de suivi ont également été relevés (obtention des valeurs tensionnelles cibles, fréquence des contrôles, modification du traitement, contrôle de paramètres sanguins avec certaines classes de médicaments). Ces critères étaient en accord avec les recommandations de la Société européenne d'hypertension.1 En 2005, ces mêmes données ont été recueillies par une infirmière de recherche, qui a revu les dossiers médicaux à l'aide du médecin en charge du patient.
Au cours des deux évaluations, 721 dossiers ont été revus. Les caractéristiques des patients évalués en 2004 et 2005 sont similaires en ce qui concerne le sexe et l'âge, mais la proportion de patients originaires d'Amérique latine était plus importante en 2005 (14,7% vs 7,2%).
Parmi ces dossiers, 208 patients était déjà au bénéfice d'un traitement antihypertenseur, soit 29%. Parmi les 513 dossiers restants, 80 patients âgés de moins de 25 ans n'ont pas été considérés pour les analyses. Parmi les 433 dossiers disponibles, une mesure de la tension artérielle avait été relevée dans le dossier médical dans 84% des cas (N = 365/433). Ces valeurs de pression artérielle mesurées au cours de la dernière consultation ou lors du suivi médical des douze derniers mois ont été classées dans les différents stades selon les critères de la Société européenne contre l'hypertension.1 Parmi les patients de plus de 25 ans pour lesquels une valeur de tension artérielle était disponible, 50% (N = 183) présentaient des valeurs compatibles avec une hypertension artérielle : 23% (N = 82) avaient une pression artérielle dite «normale haute», 23% (N = 83) un stade I, 4% (N = 15) un stade II, 1% (N = 3) un stade III.
Pour l'ensemble des dossiers évalués, on retrouve donc 29% (N = 208/721) de patients hypertendus traités, 14% (N = 101/721) de patients avec des valeurs compatibles avec un stade I-III et 11% (N = 82/721) de patients avec des pressions dites «normales hautes».
L'évaluation de la stratification du risque cardiovasculaire absolu a été effectuée chez tous les patients qui avaient au moins une valeur de pression artérielle relevée (N = 365).
Parmi ces 365 patients, le tabagisme actif était le facteur de risque le plus fréquemment identifié, suivi des antécédents familiaux, de la recherche d'une dyslipidémie et d'un excès de poids. Le dosage de la protéine C réactive a été rarement effectué (tableau 1). L'identification de ces facteurs de risque ne change que très peu en fonction des valeurs tensionnelles, sauf pour la recherche d'une dyslipidémie qui a été plus systématiquement mentionnée en cas de valeurs tensionnelles élevées (p = 0,01). Le facteur de risque le plus prépondérant est la dyslipidémie, suivi de l'obésité et du tabagisme actif. Les facteurs de risque âge (p = 0,04) et obésité (p = 0,007) sont plus fréquents lorsque les valeurs tensionnelles augmentent.
Le dosage de la créatinine plasmatique a été effectué chez près de deux malades sur trois, un électrocardiogramme chez un patient sur cinq et un examen d'urine chez un patient sur vingt (tableau 2). L'ultrasonographie carotidienne a été effectuée chez moins de 1% des patients. Hormis l'ECG (p = 0,04), ces examens n'ont pas été réalisés plus fréquemment en cas de valeurs tensionnelles plus élevées. Parmi ces examens, une microalbuminurie a été détectée chez un peu moins d'un patient sur trois et une atteinte cardiaque chez un peu plus d'un patient sur vingt.
Les antécédents de maladies cérébro-vasculaires, de cardiopathie ou de maladies vasculaires périphériques ont été recherchés chez plus de 95% des patients (tableau 3). Une atteinte rénale ou un diabète sucré ont été recensés chez plus de la moitié des patients. L'atteinte oculaire a été dépistée chez moins d'un patient sur dix. Là également, ces conditions cliniques ne font pas l'objet d'une recherche plus fréquente en cas de valeurs tensionnelles plus élevées, hormis le diabète (p = 0,01). Un diabète ou une intolérance au glucose ont d'ailleurs été retrouvés chez près d'un patient sur six et des atteintes oculaires chez près d'un patient sur cinq.
Les variables de nos patients ont été reportées dans la table déterminant leur risque absolu de présenter un accident cardiovasculaire dans les dix ans, selon les critères de Framingham.3 Ce risque est établi en fonction du niveau de leur pression artérielle, des facteurs de risque cardiovasculaires identifiés, du retentissement de l'hypertension sur les organes cibles, et des conditions cliniques associées recensées. Ainsi, 38% ont un risque faible (zone en orange), 17% un risque modéré (zone en vert), 8% un risque élevé (zone en violet), et 8% un risque très élevé (zone en bleu foncé) (tableau 4).
Ces données n'ont été recueillies que lors de la deuxième évaluation effectuée en 2005, pour les patients qui présentaient un risque cardiovasculaire absolu faible à très élevé (N = 149). Les mesures hygiéno-diététiques les plus fréquemment recommandées sont la diminution de poids et l'arrêt du tabagisme, suivis de l'augmentation de l'activité physique et la diminution de l'alcool (tableau 5). La diminution de l'apport sodé n'a été recommandée que chez une personne sur vingt. Les buts fixés sont rarement atteints.
Pour les patients qui étaient déjà au bénéfice d'un traitement antihypertenseur (N = 208), nous nous sommes intéressés à leurs traitements et suivi.
Les deux classes d'antihypertenseurs les plus utilisées chez 205 patients, sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine 58% (N = 118) et les diurétiques 55% (N = 113), suivis des anticalciques 33% (N = 67), des b-bloquants 31% (N = 63), des antagonistes du récepteur de l'angiotensine II 22% (N = 46), de la spironolactone 5% (N = 11), et des a-bloquants 2% (N = 4).
La cible thérapeutique a été atteinte dans 35% des cas lors de la dernière consultation (N = 70/203). Si les valeurs cibles de tension artérielle n'étaient pas atteintes, un contrôle a été prévu dans les trois mois pour pratiquement tous les patients 99% (N = 131/133). Dans près de la moitié des cas, le traitement médicamenteux a été modifié 48% (N = 61/133). En cas de traitement avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un antagoniste du récepteur de l'angiotensine II, une vérification des électrolytes et de la fonction rénale a été prévue dans le mois qui suit le traitement dans plus de neuf cas sur dix (N = 183-198).
Cette enquête menée à Genève montre les éléments suivants : environ un patient sur trois suivis à la Policlinique de médecine est traité pour une hypertension artérielle, un patient sur six a des valeurs compatibles avec une hypertension de stade I-III et n'est pas traité, et un patient sur dix a des valeurs dites «normales hautes». Parmi les patients qui avaient des valeurs de tension artérielle connues, le tabagisme est le seul facteur de risque systématiquement recherché, avec les antécédents cardiovasculaires. La détection des autres facteurs de risque, tels que diabète, dyslipidémie, et recherche d'antécédents familiaux n'est pas du tout systématique, même lorsque les valeurs tensionnelles sont pathologiques (hypertension stade I-III). L'évaluation des répercussions de l'HTA sur les organes cibles, comme les reins, les yeux ou le cœur, est également déficiente. Enfin, les mesures hygiéno-diététiques ne sont pas systématiquement recommandées.
Notre enquête révèle donc que 29% des patients de notre consultation de médecine générale sont traités pour une hypertension artérielle, et 25% ont des valeurs anormales. Au cours d'une recherche sur la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires réalisée en Suisse (SHARP), 30% des 20 956 patients inclus étaient hypertendus selon leurs médecins de premier recours.4 Dans une autre enquête portant sur 4458 Suisses, 49% des hommes âgés de 41-50 ans, et 52% des hommes âgés de 51-60 ans avaient une HTA, respectivement 36%, et 42%, pour les femmes.4 Les chiffres semblent donc coïncider, et confirment que l'affection est très fréquente, avec la réserve d'une population plus mélangée sur le plan culturel à la Policlinique. A noter que les 14% de patients avec HTA «normale haute», doivent déjà faire l'objet d'une prise en charge spécifique, dans le cas d'une condition clinique associée (par exemple diabète). La surveillance des facteurs de risque par le Bus Santé du Service d'épidémiologie clinique, à Genève a montré une diminution des valeurs de pressions artérielles systoliques et diastoliques, tant chez les hommes que chez les femmes, de 1993 à 2000, pour différents groupes socio-économiques. Cette enquête n'a cependant pas inclus de personnes vivant dans l'illégalité.5
L'identification des facteurs de risque cardiovasculaires ne change étonnamment que très peu en fonction des valeurs tensionnelles, sauf pour la recherche d'une dyslipidémie. Le dosage des lipides sanguins, recommandé dans toute évaluation initiale d'un patient hypertendu, n'est effectué que dans 43% des cas, et est pourtant pathologique chez 59% des sujets hypertendus. L'enquête réalisée à la PMU de Lausanne donne pourtant une fréquence de dépistage de 90% de ce paramètre.2 Bien que la stratification des patients selon leur risque cardiovasculaire absolu soit le pivot de la décision thérapeutique, et la reconnaissance de l'atteinte des organes cibles cruciale pour évaluer le retentissement de l'HTA, nombre d'examens simples tels que le dosage de la créatinine plasmatique et de la microalbuminurie sont insuffisamment utilisés (60% et 6% respectivement). Pourtant, 30% des malades hypertendus ayant bénéficié du dépistage avaient une microalbuminurie.
La recherche d'une hypertrophie du ventricule gauche est réalisée systématiquement par un ECG chez seulement 18% des malades hypertendus. L'ultrason carotidien n'est pratiquement jamais réalisé. Il faut bien dire que même si cet examen figure théoriquement comme étape obligée dans l'établissement des répercussions de l'hypertension sur les organes cibles, l'efficience de cette recommandation n'a pas été clairement établie. Dans une étude italienne, 1074 patients classés à risque «bas» ou «moyen», sur la base d'un bilan habituel et d'un ECG, ont été réévalués en ajoutant les résultats des ultrasons cardiaque et carotidien. Après réévaluation, la proportion des sujets avec risque bas et moyen diminue, au profit de patients déclarés à risque «élevé».6 L'algorithme qui a le moindre coût pour la détection d'atteinte d'organe cible est la recherche de la microalbuminurie, suivi de l'échocardiographie, puis de l'ultrason carotidien.7 Même si l'on peut argumenter contre l'utilité de certains examens comme l'ultrason carotidien, ou le dosage de CRP, force est de constater que d'autres démarches diagnostiques simples et peu coûteuses, avec un intérêt pronostique élevé, comme la recherche d'une microalbuminurie ou d'un diabète ne sont pas systématiquement réalisées.
Le diabète sucré est recherché chez 55% des malades hypertendus et est retrouvé dans 16% des cas. Bien que la prévalence de l'HTA soit élevée dans le diabète de type II, il y a peu de données épidémiologiques pour la Suisse. Dans l'enquête suisse SHARP, 10% des 20 956 sujets inclus étaient diabétiques, et 67% des diabétiques hypertendus.8
Les antécédents de maladies cérébrovasculaires, de cardiopathie, ou de maladies vasculaires périphériques ont été recensés chez plus de 95% des patients, l'apprentissage quasi ancestral d'une «bonne anamnèse» semblant acquis. L'examen du fond d'il à la recherche d'une rétinopathie n'est réalisé que chez 7% des sujets, pour découvrir une atteinte une fois sur cinq.
Des règles hygiéno-diététiques devraient être appliquées chez tous les patients hypertendus, quels que soient le niveau tensionnel et le traitement. Lors de la prise en charge initiale, ces mesures sont prescrites chez 73% des patients pour la réduction pondérale, 34% pour limiter la consommation d'alcool, 70% pour l'arrêt du tabagisme, et 48% pour l'activité physique régulière. Limiter la consommation de sel n'est pratiquement jamais conseillé.
Le taux de normalisation de la pression artérielle des patients, observé au cours de leur dernière consultation est de 35%. Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes, un contrôle a été prévu dans 99% des cas et une modification du traitement dans 46%. Ces valeurs sont légèrement supérieures à celles issues de l'étude RIAT (30%),9 et à la Policlinique de Lausanne (32%).
Cette enquête révèle que l'HTA est un problème très fréquent dans une consultation de médecine de premier recours comme la Policlinique de médecine des Hôpitaux universitaires de Genève. Malgré cela, l'établissement du risque cardiovasculaire absolu (Framingham) qui est préconisé lors de l'enseignement postgradué aux médecins internes est loin d'être pratiqué d'une manière systématique. Si le manque de données concernant l'efficience de certaines recommandations permet d'expliquer une partie de ces résultats, l'absence de détection systématique du diabète ou de la dyslipidémie se doit d'être améliorée.