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Les fractures vertébrales et de la hanche liées à l'ostéoporose, qui sont très fréquentes chez les personnes âgées, sont associées à un excès de mortalité, ainsi qu'à une morbidité importante. En Suisse, les coûts annuels des traitements hospitaliers de l'ostéoporose dépassent CHF 700 millions. Plusieurs traitements efficaces de l'ostéoporose étant disponibles, un dépistage systématique est donc justifié.
La recherche méthodique des facteurs de risque de fracture et des indications médicales reconnues pour la densitométrie osseuse est primordiale. L'appréciation des signes cliniques associés à des fractures vertébrales préexistantes (distances paroi-occiput et côtes-bassin) est un élément essentiel dans l'approche des patients. Grâce aux progrès technologiques enregistrés dans le domaine de la densitométrie osseuse, permettant une visualisation de la colonne dorso-lombaire, ce dépistage devrait se simplifier.
Faut-il dépister l'ostéoporose ? Cette question a-t-elle un sens ? On peut répondre par l'affirmative si la prévalence de la maladie est grande, si les conséquences médicales et socio-économiques sont importantes, s'il existe des traitements non seulement efficaces, mais également favorables du point de vue coût-bénéfice et, finalement, s'il existe de bons outils de dépistage. L'ostéoporose diagnostiquée sur la base de l'examen densitométrique représente un risque, plus élevé lorsque les valeurs abaissées de densité minérale osseuse (DMO) sont associées à d'autres facteurs de risque, en particulier une fracture vertébrale. Cependant, deux tiers de ces fractures ne sont pas diagnostiquées car peu ou pas symptomatiques. En termes de dépistage, il est donc important de cerner tant les personnes à risque de DMO basse, que celles avec fractures asymptomatiques. En outre, mais ceci dépasse le propos de cette revue, la grande majorité des fractures de hanche étant consécutive à une chute, le dépistage des personnes à risque, ainsi que la prévention des chutes, font partie des mesures générales contre l'ostéoporose.
L'ostéoporose est un problème majeur de santé publique. En Suisse, comme dans d'autres pays industrialisés, près de 50% des femmes et 20% des hommes vont présenter une fracture du poignet, vertébrale, ou de la hanche après 50 ans. Annuellement, en Suisse, on compte près de 25 000 fractures vertébrales radiologiques, environ 10 000 fractures de la hanche, et plus de 6000 fractures du poignet. En 2000, ces fractures ont nécessité environ 200 000 journées d'hospitalisation aiguë, 300 000 journées en milieu de réadaptation et 300 000 journées en établissements médico-sociaux (EMS). Pour les fractures plus anciennes, 2 300 000 journées en EMS ont été comptabilisées.1 L'ostéoporose représente la première cause d'occupation de lits aigus pour les femmes, la deuxième pour les hommes derrière les pneumopathies obstructives chroniques.2 En 2000, les coûts des traitements hospitaliers liés à l'ostéoporose ont largement dépassé les 700 millions de francs suisses, soit 1,6% du budget de la santé.1 Ces chiffres ne tiennent pas compte de la prise en charge en ambulatoire des fractures et des traitements ni des coûts indirects. En raison du vieillissement de la population, ces chiffres devraient augmenter de plus de 30% d'ici 2020.
Les conséquences des fractures ostéoporotiques sont majeures en termes de morbidité 3 et de mortalité. Suite à une fracture vertébrale, les symptômes suivants peuvent survenir : douleurs, troubles du sommeil, crainte d'une chute, perte de confiance en soi, troubles psychologiques allant de l'anxiété à la dépression. Lorsqu'ils sont importants, les troubles statiques du rachis peuvent induire un syndrome restrictif, ainsi qu'une satiété précoce conduisant à une perte de poids. Les gestes simples de la vie quotidienne sont de plus en plus difficiles à exécuter, avec le risque de l'isolement social tant redouté en médecine gériatrique. Il est bien connu que la fracture de la hanche est associée à un excès de mortalité. Cependant, de plus en plus d'études montrent que la mortalité qui suit une fracture vertébrale clinique est aussi élevée qu'après une fracture de la hanche.4 Même asymptomatique, la fracture vertébrale est aussi associée à une mortalité accrue, bien que dans une moindre mesure. Ceci est également vrai pour la fracture de l'humérus proximal. Par contre, la fracture du poignet n'est pas associée à un excès de mortalité. La mortalité est d'autant plus importante que la fracture survient tôt dans la vie. Par ailleurs, cet excès de mortalité est plus marqué pour les hommes que pour les femmes (tableau 1).
De nombreux traitements de l'ostéoporose sont disponibles en Suisse, d'autres comme le strontium sont sur le point d'être enregistrés. Ils agissent soit sur la résorption osseuse (traitements anticataboliques), soit sur la formation osseuse (traitements anaboliques), voire sur les deux (ranélate de strontium). Tous ont démontré leur efficacité antifracturaire dans des populations sélectionnées (critères le plus souvent retrouvés : M 65 ans, T-score l - 2,5 DS, fracture vertébrale préexistante). L'alendronate, le risédronate, l'ibandronate, le tériparatide, le ranélate de strontium et le raloxifène sont efficaces pour la prévention de la fracture vertébrale, avec une réduction du risque variant de 30 à 65%. Pour la fracture non vertébrale, l'alendronate, le risédronate, le tériparatide et le ranélate de strontium réduisent le risque de 40 à 60%. Par ailleurs, dans des populations non sélectionnées sur des critères de DMO, le calcium et la vitamine D, ainsi que le traitement hormonal substitutif ont montré leur efficacité pour la prévention de la fracture non vertébrale. Il existe plusieurs analyses économiques montrant pour ces traitements un rapport coût-bénéfice favorable. Il convient cependant d'affiner cette conclusion en sélectionnant les patients selon leur profil de risque. Le tableau 2 rapporte des données helvétiques sur le coût d'un QALY (Quality-adjusted life year) sauvé (une année de vie en bon état de santé) en fonction du profil de risque.5 Les Anglais ont fixé un seuil économiquement favorable à £ 30 000, soit environ CHF 75 000.
Ces données confirment la prévalence élevée des fractures ostéoporotiques, ainsi que leurs conséquences dramatiques en termes de morbidité, mortalité et de coûts. Face à cela, il existe des traitements efficaces, économiquement favorables, lorsqu'ils sont prescrits à bon escient.
En Suisse, la densitométrie osseuse (DXA) du squelette central (colonne lombaire) et de la hanche permet de poser le diagnostic d'os normal, d'ostéopénie ou d'ostéoporose suivant les critères de l'OMS (ostéoporose avérée ou sévère, en présence d'une fracture). Par contre, les indications pour le remboursement de cet examen par les assurances sont limitées à des présentations cliniques précises, concernant des sujets malades (ostéoporose cliniquement manifeste avec fracture, hypogonadisme, corticothérapie prolongée, malabsorption, maladies inflammatoires digestives, hyperparathyroïdie primaire et ostéogenèse imparfaite). En présence de l'une de ces pathologies, une DXA peut être faite, indépendamment de l'âge et du sexe en vue d'un diagnostic, mais également pour le suivi, mais à au moins deux ans d'intervalle.
De nombreux facteurs de risque de fractures ostéoporotiques ont été mis en évidence. Le tableau 3 présente les facteurs de risque retenus par l'Association suisse contre l'ostéoporose (ASCO).6 Plusieurs se retrouvent d'ailleurs dans la liste des indications reconnues par les assurances pour la DXA. Ces facteurs de risque sont classés en «majeurs», correspondant à un risque relatif > 2, et en «mineurs», correspondant à un risque relatif compris entre 1 et 2. En présence d'un facteur de risque majeur ou de deux mineurs, une DXA devrait être proposée en vue d'un diagnostic et d'un éventuel traitement, indépendamment des critères de remboursement.
Les fractures vertébrales sont fréquentes, comme le montrent les résultats de l'étude européenne EVOS.7 Pour une femme de 65 à 69 ans, la prévalence des fractures vertébrales varie déjà de 13 à 24% selon la méthode d'interprétation radiologique, alors qu'à 75-79 ans cette prévalence peut atteindre 35%. La présence d'une fracture vertébrale représente un risque très élevé, indépendant de la DMO, de subir une autre fracture, en particulier vertébrale.8,9 La découverte de l'une d'elles sans traumatisme important (chute de sa hauteur, voire spontanée) permet de poser le diagnostic d'ostéoporose, après avoir exclu une pathologie pouvant conduire à une ostéoporose secondaire. Une DXA n'est dès lors pas impérative pour discuter d'un traitement, mais conseillée en vue du suivi du patient. Malheureusement, comme relevé plus haut, une minorité des fractures vertébrales sont diagnostiquées. Il est donc important d'élaborer des stratégies facilitant leur mise en évidence. Le diagnostic de fracture vertébrale est radiologique, mais certains signes cliniques peuvent être suggestifs et devraient être systématiquement recherchés.
L'examen clinique
Lors d'une revue de la littérature, Green et coll.10 se sont penchés sur les signes cliniques évocateurs d'une ou plusieurs fractures vertébrales. Cette approche a pour mérite d'avoir défini à chaque fois la sensibilité et la spécificité de chacun de ces signes. Selon cette analyse, deux signes cliniques étaient associés à un risque accru de fracture vertébrale prévalente :
* La distance paroi-occiput > 0 cm : le patient se tient debout, le dos et les talons appuyés contre le mur. Normalement, il doit être capable d'appuyer également l'occiput contre le mur. En cas d'incapacité (distance > 0 cm), le rapport de vraisemblance positif (taux de vrais positifs ou sensibilité divisé par le taux de faux positifs ou 1 spécificité) est de 4,6 (95% IC 2,9-7,3).
* La distance côte-bassin deux travers de doigts : l'examinateur se tient derrière le patient. Il place ses mains sur les lignes axillaires, les index en contact sous les dernières côtes palpables. Il estime la distance entre les côtes et l'aile iliaque. Si elle est de deux travers de doigts ou moins, le risque d'avoir une ou plusieurs fractures lombaires est significativement accru. Le rapport de vraisemblance positif est de 3,8 (95% IC 2,9- 5,1).