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La chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie est le traitement de choix de la plupart des cancers du sein à un stade précoce. Pour les patientes qui le souhaitent, ou pour celles qui ne peuvent bénéficier de cette approche, la mastectomie reste une alternative acceptable, surtout si elle est suivie de reconstruction du sein.La chirurgie du cancer du sein a évolué vers des approches minimalement invasives. Le ganglion sentinelle a déjà remplacé le curage axillaire dans l'évaluation de l'aisselle. Des approches de destruction locale de la tumeur sont en cours d'évaluation et pourraient à l'avenir remplacer la chirurgie d'exérèse de la tumeur.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.1 Au début du siècle dernier, la mastectomie était considérée comme le traitement de choix. Malgré cette approche thérapeutique particulièrement agressive, l'issue était fatale.
Aujourd'hui, grâce à la mise en place de programmes de dépistage et du partenariat avec les femmes atteintes, le diagnostic d'un cancer du sein est posé à un stade précoce chez la plupart des patientes.
La chirurgie reste un traitement indispensable, mais de nombreuses options sont disponibles. La plupart des patientes sont candidates à un traitement conservateur, c'est-à-dire l'excision de la tumeur en préservant le sein.2,3 Pour les patientes qui doivent ou préfèrent opter pour la mastectomie, la chirurgie reconstructive fournit d'excellents résultats esthétiques.
Enfin, la chirurgie du cancer du sein a évolué vers des approches minimalement invasives. La recherche du ganglion sentinelle a remplacé le curage axillaire dans l'évaluation de l'aisselle. Dans un futur proche, l'excision de la tumeur pourrait être remplacée par sa destruction locale.
Cette revue présente l'état actuel des connaissances sur la chirurgie du cancer du sein dans une perspective de prise en charge multidisciplinaire de la maladie.
Mastectomie
De nos jours, la mastectomie radicale selon Halsted 4 a été remplacée par la mastectomie simple ou par la mastectomie selon Patey (qui comprend aussi l'excision des ganglions axillaires). La mastectomie reste une intervention mutilante pour la femme mais est devenue un peu plus acceptable. En effet, la peau, la plaque aréolo-mamelonaire et la glande mammaire sont excisées par une cicatrice horizontale ou oblique, mais les muscles pectoraux sont épargnés, ce qui améliore la qualité de vie et n'influence pas le pronostic (figure 1).
Aujourd'hui, la mastectomie demeure une option chirurgicale pour les patientes qui la préfèrent ou pour celles qui ne souhaitent pas (ou ne peuvent pas pour des raisons médicales) recevoir de radiothérapie postopératoire. La mastectomie est également indiquée pour les tumeurs volumineuses ou celles qui n'ont pas répondu au traitement néoadjuvant. De plus, certaines situations ne peuvent pas être approchées par la chirurgie conservatrice. Ce sont le cas de tumeurs rares comme les sarcomes du sein, les tumeurs invasives multicentriques ou les tumeurs unifocales associées à une maladie in situ étendue. La mastectomie est aussi proposée comme une approche prophylactique pour les femmes à haut risque familial de développer un cancer du sein comme le sont les porteuses de prédispositions génétiques au cancer du sein et/ou de l'ovaire BRCA-1 ou 2.5-7
Mastectomie et reconstruction mammaire
Lorsque la mastectomie est nécessaire, la reconstruction de sein peut être proposée comme alternative pour la plupart des patients diagnostiqués à un stade 0, I, voire II de la maladie. Il est maintenant accepté de manière unanime que la reconstruction fait partie des traitements du cancer du sein.8 Elle ne péjore pas le pronostic de la maladie, ni n'augmente le risque de récidives locales. Ces options de reconstructions immédiates ou différées incluent l'utilisation de matériel hétérologue (prothèses ou implants) ou le transfert de tissu autologue comme les lambeaux musculo-cutanés de type grand dorsal (GD) ou droit de l'abdomen (TRAM), avec l'utilisation éventuelle de prothèses. Ces deux options apportent des résultats tout à fait satisfaisants du point de vue cosmétique.
La reconstruction mammaire avec prothèses est aisée et rapide. Elle est associée à peu de complications. Ce type de reconstruction est employé fréquemment, mais ne permet pas d'obtenir une forme naturelle du sein. Un problème qui persiste est le manque de ptose du sein. Même dans d'excellentes séries, les complications médicales telles que l'infection, la contracture de la prothèse (20-40%) et la rupture de l'implant sont souvent rencontrées (20-40%).
La reconstruction par tissu autologue est la méthode de choix pour la reconstruction du sein. La reconstruction par lambeau musculo-cutané de type TRAM apporte de meilleurs résultats à long terme, mais est une approche plus longue et plus chère. Le TRAM est également associé à une morbidité du site de prélèvement, incluant les hernies abdominales postopératoires. Il est contre-indiqué pour les patientes déjà multi-opérées dans l'abdomen ou ayant eu des plasties abdominales. Les fumeuses devraient être découragées de cette approche, car il y a un trop grand risque de nécrose du lambeau musculo-cutané.
En particulier, lorsque la reconstruction immédiate est combinée avec la skin-sparing mastectomy (mastectomie avec préservation cutanée), la reconstruction immédiate de sein fournit d'excellents résultats cosmétiques.9,10 La skin-sparing mastectomy est une technique chirurgicale de mastectomie qui tend à préserver au maximum la peau, le fascia prépectoral et le sillon sous-mammaire mais qui réalise l'ablation de la plaque aréolo-mamelonaire. La chirurgie est plus difficile, car l'abord se fait par une plus petite cicatrice et il faut garantir une épaisseur uniforme des lambeaux cutanés. L'utilisation de cette technique permet d'éviter un des problèmes majeurs de toutes reconstructions, à savoir la différence de coloration entre la peau du sein et du lambeau. Il est maintenant démontré que la skin-sparing mastectomy est une approche sûre et qu'elle n'est pas associée à un risque plus élevé de récidive locale ou à distance.
La skin-sparing mastectomy associée à une reconstruction immédiate s'avère être une procédure de choix pour les lésions in situ étendues (situées à distance de la peau) et pour les cancers invasifs qui ne peuvent être traités par traitement conservateur avec un bon résultat esthétique, en raison de la localisation de la lésion primaire (quadrants internes et inférieurs) ou en raison du rapport de la taille de la tumeur par rapport à celle du sein (le résultat estétique est mauvais, si L 30-40% du volume du sein est réséqué) (figures 2A et B).
Traitement conservateur du sein
Le traitement conservateur qui consiste en l'excision de la tumeur avec des marges chirurgicales saines a remplacé la mastectomie dans plus de 50 à 75% des cas. Il doit être suivi de radiothérapie, afin de garantir le traitement des foyers microscopiques résiduels après la chirurgie. On distingue la tumorectomie et la quadrantectomie. La tumorectomie (ou excision) consiste en l'excision de la tumeur avec des marges chirurgicales suffisantes et la quadrantectomie (ou segmentectomie) qui est l'ablation d'un quadrant qui contient la tumeur et la peau en regard.
Le traitement conservateur a deux objectifs : d'abord, garantir un contrôle local adéquat et une survie similaire à la mastectomie. Deuxièmement, obtenir des résultats esthétiques satisfaisants (figures 3A et B).
De études prospectives et rétrospectives ont démontré l'efficacité du traitement conservateur comparé à la mastectomie, avec un suivi à long terme.2,3
La survie globale (OS) ainsi que la survie sans maladie (DFS) sont similaires avec ces deux approches, ce qui a été démontré par les essais cliniques européens et nord-américains.11,12 Ces résultats ont été confirmés dans les publications à long terme de ces essais (Milan et NSABP B-06).
Le traitement conservateur est donc le traitement de choix du cancer du sein précoce. Bien qu'il y ait des différences des taux de récidives locales entre ces deux groupes, la survie est similaire.13-15 Le risque de récidive locale après traitement conservateur est de 7 à 20%. Pour des patientes similaires traitées par mastectomie le risque de récidive de paroi est de 4% à 14%. Ceci démontre bien que la mastectomie ne protège pas du risque de récidive locale. Les récidives locales sont observées le plus souvent près du ou dans le site de tumorectomie. Elles peuvent être traitées par une mastectomie de rattrapage (ou même par une deuxième tumorectomie) sans effet néfaste sur la survie.16 Enfin, le risque de récidive locale est plus important à cinq et dix ans après tumorectomie (12% et 19%) qu'après quadrantectomie (5% et 7%) comme estimé par le groupe de Milan.17
Pour les raisons invoquées ci-dessus, des institutions reconnues comme le National institute of health (NIH),18-21 the National comprehensive cancer network (NCCN)22 ou l'European society of mastology (EUSOMA)23 et autres panels d'experts24 ont reconnu le traitement conservateur comme le traitement de choix du cancer du sein précoce.
Les patientes doivent être sélectionnées dans le cadre d'une approche multidisciplinaire25 sur la base de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'imagerie.
C'est grâce à cette approche minutieuse que l'on arrive à assurer la qualité du traitement local, du point de vue oncologique (marges chirurgicales) et cosmétique (figures 3A et B). Si ces critères ne peuvent pas être respectés, on va préférer la mastectomie. Cette approche sera aussi proposée en cas d'échec de traitement conservateur, c'est-à-dire persistance de marges positives après une nouvelle intervention.
Il existe toutefois certaines contre-indications absolues et relatives au traitement conservateur. Les contre-indications absolues sont les antécédents récents d'irradiation, la grossesse, la maladie multicentrique ou in situ étendue et certaines maladies du collagène. Il existe une grande controverse concernant les contre-indications relatives. On en citera quelques-unes comme la taille de la tumeur, la localisation, la taille du sein, le carcinome lobulaire, le cancer bilatéral, l'âge, etc.20,21,26-30
Chirurgie minimalement invasive
La prise en charge du cancer du sein a évolué vers des approches minimalement invasives.31,32 Les biopsies percutanées ont remplacé les biopsies chirurgicales et permettent d'avoir un diagnostic préopératoire de certitude.
Le prochain challenge est de traiter les tumeurs sans chirurgie. Dans ce but, plusieurs approches minimalement invasives telles que la radiofréquence (RFA), l'ablation laser (ILA), ou par ultrasons (FUS) et la cryothérapie sont en développement. Ils devraient à l'avenir permettre la destruction de la tumeur de manière efficace avec de meilleurs résultats esthétiques (pas de cicatrice ou perte de volume) et mieux acceptés (figure 4).
Recherche du ganglion sentinelle
L'approche chirurgicale des patientes souffrant d'un cancer du sein comprend une évaluation du creux axillaire, les caractéristiques de la tumeur primaire ne permettant pas de préjuger adéquatement de la présence ou de l'absence d'adénopathies.33 La dissection «classique» du creux axillaire entraîne une morbidité que la biopsie du ganglion sentinelle a fortement diminuée.34-36 Il est démontré et accepté que seule l'excision du ganglion sentinelle permet de détecter efficacement les métastases axillaires des tumeurs mammaires uniques,37 mais cette approche est grevée d'un taux de faux-négatifs de 5% à 8%.36,37 Tous les aspects techniques de cette procédure ne sont pas les mêmes dans tous les centres qui la pratiquent. Il existe en effet des différences quant aux choix de l'utilisation du bleu vital, des sites d'injection et, plus fondamentalement, des indications.
Radio-isotope seul
Le technetium-99m est LE radiomarqueur utilisé pour la recherche du ganglion sentinelle. Il permet d'obtenir une lympho-scintigraphie préopératoire. Krag et coll. ont été les premiers à l'injecter seul, obtenant un taux d'identification de 98% et un taux de faux-négatifs de 11%.38 Personne ne conteste ce point (figure 5).
Bleu vital
Le Lymphazurin 1% et le bleu patent-V peuvent être utilisés seuls ou en association avec le technetium-99m. La combinaison du bleu vital et du radionucléide est censée améliorer le taux d'identification obtenu par injection du radionucléide seul 39,40 tout en abaissant le taux de faux-négatifs à 7%.41
Le désavantage majeur du bleu vital réside dans le risque de réactions allergiques et anaphylactiques majeures.42,43 Alors que beaucoup d'opérateurs continuent à l'utiliser sans peur et le recommandent, nous ne préconisons son emploi que si la lymphoscintigraphie ne permet pas d'identifier le ganglion sentinelle.
Sites d'injections
L'injection du radiotraceur et du bleu vital peut être péritumorale, intradermique, sous-dermique ou sous-aréolaire.44 L'étude multicentrique de McMasters a montré que les injections intra et sous-dermiques permettent une meilleure identification que l'injection péritumorale, mais que le taux de faux-négatifs est le même.45 Après que la faisabilité de l'injection sous-aréolaire eut été démontrée,46 une étude prospective multicentrique a confirmé le bien-fondé des injections sous et périaréolaires, les taux d'identification respectifs de 99,3%, et de 95,6% étant supérieurs aux 91,1% de l'injection péritumorale.47 L'étude prospective française FRANSENODE a validé la technique de l'injection périaréolaire, le nombre de ganglions sentinelles détectés par le radiocolloïde étant significativement plus élevé dans le groupe de l'injection périaréolaire (98,2%) que dans le groupe de l'injection péritumorale (96%).48 Ces résultats tendent à confirmer que le drainage lymphatique de tout le sein se fait vers un seul ganglion sentinelle. Certains auteurs prônent l'injection péritumorale, qui révèle des ganglions sentinelles non axillaires le long de la chaîne mammaire interne notamment, ce que l'injection périaréolaire ne fait pratiquement pas.49,50
Tumeurs de grande taille (L 3 cm)
Des études ont montré que la recherche du ganglion sentinelle est applicable aux tumeurs classées T2 (de 2 à 5 cm) et T3 (L 5 cm), les taux d'identification variant de 89% à 100% et les taux de faux-négatifs de 0% à 5%.51-53 Cette faisabilité ne justifie cependant pas que nous recommandions cette procédure pour les tumeurs mesurant plus de 3 cm, car le taux de micrométastases et de métastases augmente avec la taille tumorale, avoisinant les 71%, voire les 100% si la tumeur est classée T3.54 Il n'existe que très peu de données concernant les tumeurs T4.
Tumeurs multicentriques
Les tumeurs du sein sont multicentriques dans environ 10% des cas, la multicentricité se définissant par l'existence de deux ou de plusieurs foyers tumoraux dans au moins deux quadrants. Dix études conduites de 1999 à 2006 ont montré un taux de détection de 94-100%, un taux de faux-négatifs de 0-8,8% et une précision de 96-100%.55-58 Les injections intra et sous-aréolaires donnent clairement de meilleurs résultats que la seule injection péritumorale.
Avant ou après une chimiothérapie néoadjuvante
L'efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante se mesure à la diminution de la taille de la tumeur et à la régression des adénopathies axillaires,27,28,59,60 la taille et le nombre de métastases ganglionnaires axillaires résiduelles influençant indépendamment la survie sans maladie et la survie globale.27,29,59,61 Cette évidence justifie la recherche du ganglion sentinelle, à faire avant ou après la chimiothérapie.30,31,62,63 Le taux d'identification varie de 93% à 100% avant la chimiothérapie31,63 et de 72 % à 100% après la chimiothérapie.32,64 Une méta-analyse récente totalisant 1273 patientes, a révélé que le taux de faux-négatifs et la valeur prédictive négative (VPN) après la chimiothérapie étaient respectivement de 12% et de 90%.32,64
Avant ou après la chimiothérapie néoadjuvante ? Si le choix et les doses des substances administrées dépendent de la présence ou de l'absence de métastases ganglionnaires, la biopsie du ganglion sentinelle doit se faire avant la chimiothérapie. Dans ce cas, une nouvelle recherche de ganglion sentinelle peut être envisagée après la chimiothérapie. Cette option permet d'éviter un complément de dissection axillaire à 30% des patientes, ce pourcentage correspondant aux métastases ganglionnaires guéries par la chimiothérapie.30,62
Récidive de cancer du sein
Il est possible de rechercher une nouvelle fois un ganglion sentinelle après une tumorectomie et une première recherche de ganglion sentinelle.33,65 Des études récentes confirment la justesse de cette affirmation et montrent que la lymphoscintigraphie révèle plus de ganglions sentinelles extra-axillaires.34,35,66,67 Il s'avèrerait même que la recherche du ganglion sentinelle est réalisable en cas de récidive après mastectomie.36,68
La chirurgie conservatrice est le traitement de choix de la plupart des cancers du sein. Pour les patientes qui le souhaitent ou celles qui ne peuvent bénéficier d'un traitement conservateur la mastectomie reste une alternative acceptable, surtout si elle est suivie de reconstruction du sein.
La chirurgie du cancer du sein évolue vers des approches minimalement invasives. Le ganglion sentinelle a déjà remplacé le curage axillaire dans de nombreux cas. Des approches de destruction tumorale pourraient remplacer la chirurgie.