Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07126.jsonl.gz/1216

Comme chaque année, nous avons fait un choix arbitraire parmi tous les articles publiés dans la littérature et se rapportant à l'oncologie médicale. Nous avons limité la présentation aux études ayant une probable importance pour la pratique clinique en oncologie médicale. Malgré tous les espoirs fondés sur de nouvelles approches, elles ne sont guère citées, car leur rôle précis reste encore à définir. Cette vision, qui reste forcément partielle et partiale, n'implique aucune prise de position négative par rapport aux nombreuses autres approches thérapeutiques prometteuses.
Détection précoce et prévention
Il est utile de savoir que le risque d'événements veineux (TVP) sous tamoxifène semble lié à la chirurgie, l'immobilisation ou une fracture dans les quatre semaines précédentes, et non pas à une anomalie du facteur V Leiden ni de la prothrombine. Même si les auteurs n'arrivent pas à cette conclusion, on pourrait dire qu'il est important de considérer l'introduction d'une prophylaxie transitoire contre les thromboses veineuses profondes chez toute patiente sous tamoxifène qui présenterait un des facteurs de risque mentionnés.1
La polémique sur les mammographies a diminué d'intensité et nous citerons seulement une revue par Duffy et coll.,2 en réponse aux critiques soulevées par rapport à leur méthode d'analyse des données. Même en les analysant comme le voulaient les contestataires, ils arrivent à démontrer qu'un bon service national de détection précoce du cancer du sein diminue la mortalité due à cette maladie.
Traitement adjuvant
Chimiothérapie
La chimiothérapie adjuvante à hautes doses3,4 pour toutes les patientes à haut risque de rechute d'un cancer du sein reste une solution expérimentale, que beaucoup d'oncologues préféreraient remplacer par une approche plus «ciblée» sur les mécanismes qui régissent le comportement des cellules tumorales de la patiente elle-même.
La chimiothérapie de type «FAC» basée sur des anthracyclines est supérieure à une chimiothérapie de type «CMF intraveineux», pour la majorité des patientes. Ce fait, basé essentiellement sur les données de la fameuse méta-analyse de Peto (Oxford), est encore conforté par une étude récemment publiée, qui montre cet avantage même chez les patientes à bas risque, ganglions négatifs.5
La présentation, à San Antonio en décembre 2003, des résultats de l'étude comparant une chimiothérapie appelée «FAC» à une autre où le «F» est remplacé par le docétaxel (Taxotère®) dans un bras appelé TAC a confirmé les espoirs que l'on peut placer dans les taxanes comme élément essentiel du traitement adjuvant du cancer du sein. Cette étude,6 où les patientes avaient au moins un ganglion envahi par la tumeur mis en évidence par la chirurgie, a démontré un avantage en termes de survie pour le traitement comprenant du docétaxel. Avec 55 mois de suivi médian, cette étude montre une diminution de la mortalité de 30% dans le bras «TAC» (91 décès contre 130 ; p=0,008). Cet avantage est maintenu dans tous les sous-groupes analysés, contrairement à d'autres études avec d'autres taxanes donnés toutes les trois semaines. Une comparaison directe du paclitaxel et du docétaxel discutée durant la Conférence européenne en septembre (ECCO) tendrait d'ailleurs à montrer que l'emploi toutes les trois semaines du docétaxel est supérieur, dans le cancer du sein métastatique, à l'emploi toutes les trois semaines du paclitaxel.7 Mais de nombreux experts estiment que dans ces conditions le paclitaxel hebdomadaire est un meilleur choix.
Une autre étude importante, que nous avions déjà citée en 2002, est maintenant parue in extenso et le lecteur est invité à la lire, ainsi que son éditorial d'accompagnement. Si le TAC est un progrès par rapport au FAC, on n'est pas du tout certain (l'étude est en cours) que TAC soit équivalent ou différent d'un traitement dit séquentiel où l'on sépare les deux produits principaux (AC suivi par T). Pour le paclitaxel, qui ne peut être directement associé à une anthracycline (toxicité cardiaque), la séquence AC suivie par T (établie comme une référence par Henderson et coll.)8 a une efficacité semblable à A suivi par T suivi par C, mais les deux régimes sont plus efficaces si l'on raccourcit le temps entre les chimiothérapies grâce à l'emploi de facteurs de croissance des globules blancs.9
Que doit conclure le clinicien ? Que les taxanes ont un rôle important à jouer dans le traitement adjuvant du cancer du sein, et qu'entre le régime très cher (emploi systématique de facteurs de croissance) prôné par Citron et coll.,9 et le TAC (emploi de facteurs de croissance nécessaire au premier cycle probablement), ils ne peuvent faire un choix d'efficacité.
Hormonothérapie
La castration, chimique dans le cas de l'étude que nous citons, reste un moyen très efficace de diminuer le risque de rechute d'un cancer du sein endocrino-sensible. C'est sur la base de cette étude et d'autres fort semblables que se base la recommandation d'adjonction d'un analogue «LHRH» à la chimiothérapie chez les patientes en préménopause, qui ont eu une chimiothérapie malgré l'endocrino-sensibilité de leur tumeur, à cause de facteurs de risque importants, et qui ne sont pas entrées en ménopause chimio-induite.10
L'étude ATAC montre que l'anastrozole (une antiaromatase) diminue de façon significative les rechutes par rapport au tamoxifène. Ceci se confirme avec chaque analyse (on attend avec impatience de savoir s'il y aura un effet sur la survie).11 Nous avons eu la surprise qu'une étude adjuvante avec hormonothérapie soit arrêtée en cours. Cet arrêt prématuré a été justifié par des résultats statistiquement hautement significatifs montrant que la continuation d'une hormonothérapie (avec du létrozole) après cinq ans de traitement avec le tamoxifène diminuerait fortement le risque de rechute (87% contre 93%), selon une projection statistique à quatre ans des résultats, alors que le suivi médian effectif de la population est de 2,4 ans. De nombreux observateurs regrettent cet arrêt précoce, sans preuve que la survie des patientes soit améliorée, alors que les conséquences socio-économiques d'un traitement prolongé de cinq ans (10 ans au total) ne sont pas négligeables. D'autres études sont en cours, et il est à espérer que l'emploi séquentiel sur des durées plus courtes donne des résultats tout aussi prometteurs, sinon plus prometteurs (suggérés par une petite étude présentée à la réunion de San Antonio), et que dans l'intervalle on résolve le problème que peuvent représenter les fractures sur ostéoporose induite par l'anastrozole ou le létrozole (alors que l'exémestane, la troisième des antiaromatases, chimiquement très différente des autres, aurait moins d'effet négatif sur l'os).12
Les patientes présentant une tumeur in situ sont habituellement traitées de façon complète sur le plan local (chirurgie avec marges de sécurité et radiothérapie ou mastectomie). Le tamoxifène est suggéré comme utile chez celles dont la tumeur présente des récepteurs hormonaux, même si une étude récemment publiée n'arrive pas à le démontrer à nouveau, probablement à cause d'un plan d'étude inapproprié.13
Maladie métastatique
Hormonothérapie
Une étude ouverte, mais randomisée, démontre que les patientes dont la tumeur ne répond plus au tamoxifène ont un bénéfice à long terme semblable avec l'anastrozole ou le létrozole. Mais si l'on veut obtenir une réponse objective plutôt qu'une stabilisation (par exemple en cas de symptômes), il pourrait être important de commencer avec le létrozole.14
Le choix du produit à administrer chez une patiente postménopausique qui rechute sans avoir eu du tamoxifène malgré une tumeur initialement endocrino-sensible (rarissime chez nous, vu l'emploi quasi universel du tamoxifène en adjuvant chez ces patientes) se précise. Il n'y a pas d'avantage en termes de survie à commencer avec l'anastrozole plutôt qu'avec le tamoxifène, et un avantage modeste si on commence avec le létrozole.15,16
La présence de métastases viscérales peu symptomatiques n'est pas une contre-indication au traitement hormonal, et il semble que chez ces patientes le fulvestrant (qui détruit les récepteurs aux strogènes) soit supérieur à l'anastrozole.17
Chimiothérapie
Les innombrables études sur les associations de diverses chimiothérapies palliatives où ressortent en ce moment des associations insoupçonnées comme la gemcitabine et le docétaxel ou la vinorelbine, ou d'autres plus attendues comme 5-fluorouracile, vinorelbine et méthotrexate, ne peuvent être citées, étant en général publiées sous forme de phase II non comparative. Parmi les rares études de phase III, comparatives, citons la parution de la comparaison entre «AC» et «AT» qui montre la supériorité à court terme du régime avec taxanes (ici le docétaxel), indiqué donc pour les patientes qui ont besoin d'obtenir au plus vite une réponse thérapeutique. La monochimiothérapie par voie orale avec la vinorelbine (bientôt disponible en Suisse aussi sous forme orale) et la capécitabine restent du plus grand intérêt pour les autres patientes.18-22
Traitement adjuvant
Sommes-nous enfin arrivés à démontrer que, comme par exemple pour le cancer du sein ou de l'ovaire, un traitement chimiothérapeutique en complément à l'acte chirurgical (et radiothérapeutique) a une utilité dans le carcinome pulmonaire non à petites cellules ? Le Chevalier a présenté à la conférence américaine ASCO en juin 2003 des données sur un collectif de 1867 patients opérés aux stades pT1 à pT3 qui montrent qu'une chimiothérapie complémentaire à base de cisplatine (et cet élément est peut-être important par rapport à l'emploi du «cousin» appelé carboplatine) permet de diminuer de 14% la mortalité à cinq ans (45% des patients en vie à cinq ans, contre 40% dans le bras contrôle). Les sceptiques diront qu'une autre étude n'a pas donné de résultats positifs. Dans l'étude de Le Chevalier, il s'agissait essentiellement de bithérapies avec étoposide ou vinorelbine associés au cisplatine.23,24
Cancer du poumon métastatique
Une étude de l'EORTC montre que le cisplatine associé au taxol serait préférable à une association de taxol-gemcitabine, bien plus chère et pas plus efficace. De même, l'association basée sur le cisplatine et la gemcitabine se révèle préférable selon deux autres études, et ces deux éléments nous permettent d'affirmer qu'il reste difficile de ne pas employer le cisplatine chez des patients se présentant avec une tumeur encore localisée ou sans contre-indication manifeste pour l'emploi du cisplatine. Le choix de l'agent associé au cisplatine reste ouvert et doit tenir compte du coût et des effets secondaires.25-29
Le profil de toxicité des médicaments employés est déterminant pour leur choix chez un patient donné, telle serait la conclusion d'une évaluation de la vinorelbine et de la gemcitabine dans le traitement du carcinome pulmonaire chez la personne âgée. L'association des deux produits ne donne pas de nets avantages, et si l'on se résout à ne pas employer le cisplatine avec ces agents (association démontrée comme efficace), l'économicité et la tolérabilité pour le patient motiveront le choix entre ces deux agents.30 D'ailleurs, une étude britannique montre que les gains obtenus avec les médicaments plus modernes associés au cisplatine sont souvent modestes, sinon inexistants pour la majorité des malades 31 par rapport à des associations classiques, bien connues et moins chères.
Le plus grand progrès de ces dernières années est sans doute la démonstration qu'une minorité de patient(e)s bénéficie de façon remarquable d'un agent non cytotoxique. Le gefitinib (Iressa®) permet d'obtenir, même après échec de deux types de chimiothérapies, de rares réponses complètes et des réponses partielles avec une amélioration parfois spectaculaire de la qualité de vie des malades en quelques semaines. Malheureusement, il est pour le moment impossible de définir à l'avance qui bénéficiera de cet inhibiteur de la tyrosine kinase associée au récepteur dit EGFR. L'introduction de ce produit à un stade plus précoce du traitement permettra sans doute d'avoir de meilleurs résultats, mais nous savons que son association simultanée avec la chimiothérapie n'augmente pas le taux de réponses, à cause d'une interaction négative.32
Chez les patients avec tumeur inopérable mais localisée, l'association de chimio- et radiothérapie est un standard, applicable aussi chez des patients âgés en bon état général.33
Traitement adjuvant
La communauté oncologique reconnaît actuellement l'utilité, chez les patients présentant des ganglions positifs, de l'emploi d'un traitement adjuvant chimiothérapeutique dans le cadre d'un carcinome colorectal. L'association appelée «FOLFOX», qui réunit le 5-fluorouracil et l'oxaliplatine, a démontré son efficacité dans le traitement des carcinomes métastatiques d'origine colorectale, comme discuté par le passé. Lors de la réunion de la société américaine de cancérologie ASCO, le Dr de Gramont a présenté les premiers résultats montrant un avantage en termes de survie sans rechute de la chimiothérapie avec oxaliplatine par rapport à une chimiothérapie où la seule différence est l'absence d'oxaliplatine.34 Il est en général estimé que le contrôle de la survie sans rechute va amener également un bénéfice en termes de survie globale, mais ceci reste bien évidemment à démontrer par un suivi ultérieur de l'étude. En cas de confirmation d'un effet sur la survie, il s'agira d'un nouveau progrès dans le cadre du traitement du carcinome colorectal.
Dans le cadre des tumeurs d'origine rectale, la radiothérapie joue un rôle important, ne remplaçant cependant pas une chirurgie de bonne qualité.35 Une étude conduite en Angleterre confirme cet élément, de même qu'elle confirme l'indication à une chimiothérapie adjuvante dans le cadre des tumeurs d'origine colique.36
Il importe enfin de souligner, dans le cadre des traitements adjuvants du cancer du côlon, que l'efficacité et la moindre toxicité d'un régime associant le 5-fluorouracil et la leucovorine ont été démontrées par plusieurs équipes, et ces observations sont confirmées par une étude anglaise récemment parue.37
Maladie métastatique
En cas d'invasion intrapéritonéale, certaines équipes, notamment nord-américaines, ont proposé qu'une chirurgie intensive suivie d'un traitement intrapéritonéal de chimiothérapie avec hyperthermie serait d'un apport majeur pour les patients. Ces évaluations n'ont jamais été faites dans le cadre d'une étude contrôlée, qui est enfin publiée et qui montre qu'une telle approche peut, dans le cas de patients bien sélectionnés ayant une maladie d'une étendue suffisamment modeste pour être éradiquée par la chirurgie, amener un réel bénéfice en termes de survie pour les malades, relativement rares, qui ont une atteinte métastatique de ce type exclusivement.38
Les chimiothérapies utilisées dans la maladie métastatique comprennent des associations d'irinotécan ou oxaliplatine, classiquement avec du 5-fluorouracil donné en perfusion.39,40 Cette attitude est progressivement remplacée par l'utilisation de capécitabine, qui semble avoir le même effet biologique qu'une perfusion continue de 5-fluorouracil, et divers travaux commencent à indiquer les manières d'utiliser ce type d'associations.41
L'étude européenne BOND présentée à
la conférence ASCO démontre que l'Erbitux® (cetuximab) associé à l'irinotecan diminue le risque de progression des carcinomes colorectaux métastatiques, avec un avantage de quatre mois, et augmente le taux de réponse de 22,9 à 50%. Ces données ont certainement contribué à l'autorisation de mise sur le marché qu'ont donnée récemment les autorités suisses. Cet anticorps est dirigé contre un récepteur dit EGR sur les cellules tumorales, alors que le bevacizumab (Avastin®) est dirigé contre un récepteur dont dépend en partie la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, le VEGFR. L'intérêt de ce produit dans le cadre du traitement combiné avec la chimiothérapie, entre autres pour le carcinome colorectal, a aussi été mis en évidence lors de l'ASCO.
Prévention
Si dans le cadre des carcinomes pulmonaires, nous n'avons pas signalé que le meilleur moyen de prévenir la survenue de ces carcinomes était l'arrêt du tabagisme, nous ne pouvons pas donner d'indication aussi simple pour le carcinome colorectal. Ce qui est évident, c'est que l'anamnèse familiale est importante, indiquant la nécessité d'examens dans tout le collectif familial en cas de suspicion de polypose. Il est intéressant dans ce contexte de remarquer que chez les patients ayant eu auparavant un carcinome colorectal, l'utilisation d'aspirine à raison de 325 mg par jour diminue la survenue ultérieure d'adénomes, dans un collectif de 635 patients suivis pendant environ une année et ayant une colonoscopie au bout de ce suivi.42 Nous aurons certainement à signaler dans ce cadre d'autres publications intéressantes qui se référeront à des études avec les inhibiteurs de la cyclooxygénase-2.43
Une chimiothérapie associant le cisplatine, une anthracycline sous forme d'épirubicine, ainsi que du 5-fluorouracil et de la leucovorine a été évaluée par rapport à une association démontrée par le groupe européen EORTC comme active, à savoir le FAMTX.44 Cette combinaison apporte effectivement un taux de réponses plus important, mais l'étude qui comprend 200 patients est limitée et ne permet pas de démontrer que l'avantage en termes de survie (pratiquement deux fois plus de patients en vie à deux ans par rapport à la combinaison FAM) est statistiquement significatif. Il est fort probable que l'apport des médicaments complémentaires dépende aussi de leur dosage, puisqu'une étude japonaise où la chimiothérapie est traditionnellement dosée de façon moins forte qu'en Europe ne montre pas un avantage pour l'association du platine au 5-fluorouracil.45
Alors que l'association de 5-fluorouracil et de radiothérapie a été un standard pour l'approche des carcinomes du pancréas limités et inopérables, une étude de collègues de Taipeh montre que la gemcitabine, agent estimé par la plupart comme étant le premier choix chimiothérapeutique pour le carcinome du pancréas, augmente de façon significative l'effet de la radiothérapie par rapport au 5-fluorouracil. L'étude, comme la plupart des études dans le cas du cancer du pancréas, ne comporte pas beaucoup de patients, mais permet certainement d'envisager cette association.46
Les tumeurs prostatiques se présentent souvent avec une métastatisation osseuse symptomatique. Plusieurs études ont cherché à évaluer l'utilisation des bisphosphonates, et s'il a été démontré un effet bénéfique entre autres du zolédronate, cela est moins clair pour le clodronate qui aurait tout de même une certaine possibilité d'utilisation, par exemple chez des patients refusant un traitement par voie intraveineuse, sous réserve de limitations imposées par le législateur.47,48
Les carcinomes de la prostate réfractaires à un traitement hormonal bénéficient de taxanes, comme discuté lors de notre revue précédente. On peut maintenant joindre à cette chimiothérapie la possibilité qu'une association de 5-fluorouracil et oxaliplatine soit d'intérêt pour ces malades, selon les résultats d'une étude chez 54 patients qui a comparé l'oxaliplatine seul à l'association. En termes de palliation, l'association a obtenu 39% de réponses contre 12% pour l'agent cytotoxique isolé. La survie a été prolongée à 11,4 mois, soit deux mois de plus qu'avec l'agent cytotoxique isolé, mais cette différence n'est pas statistiquement significative.49
Le traitement primaire des tumeurs prostatiques, à part la chirurgie et la radiothérapie, reste la manipulation hormonale, dont la séquence exacte fait l'objet de nombreuses controverses. Notons à ce sujet une étude de Hanks et coll.50 chez des patients traités initialement par une radiothérapie externe précédée d'une association LHRH et flutamide donnée deux mois avant et deux mois après la radiothérapie. Dans ce collectif, un traitement complémentaire avec LHRH seul pendant 24 mois a été comparé à l'absence de traitement complémentaire, avec un bénéfice en termes de survie chez certains patients à haut risque (survie de 81% contre 71% à cinq ans).
L'étendue de la radiothérapie pour le carcinome de la prostate, et son intensité, sont un autre point de discussion, dépendant entre autres de la fiabilité des examens préradiothérapeutiques pour déterminer l'invasion locorégionale. Une grande étude comprenant 1323 patients51 met en évidence un avantage pour une radiothérapie pelvienne étendue chez les patients dont le risque d'invasion ganglionnaire locale est d'au moins 15%. Dans cette étude particulière, l'utilisation simultanée d'un traitement hormonal avec la radiothérapie avait aussi un avantage.
Diverses études ont évalué l'utilisation d'une chimiothérapie pré- ou postopératoire complémentaire à la chirurgie dans le cadre de carcinomes de la vessie. Une nouvelle étude fait pencher la balance en faveur de l'utilisation d'une chimiothérapie, cette fois-ci préopératoire (néoadjuvante). Dans un collectif de 317 patients randomisés pour recevoir une chimiothérapie à base de méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine, ou pas de chimiothérapie avant une cystectomie radicale1, la survie a augmenté à 77 mois chez les patients traités avec la combinaison, contre 46 mois pour les patients ayant une chirurgie seule.52
Alors qu'il est évident, dans le cadre du traitement à but curatif des tumeurs testiculaires, que le cisplatine est supérieur au carboplatine, pour le traitement des carcinomes de l'ovaire, le débat reste ouvert. Une étude portant sur 798 patientes comparant l'association cisplatine-paclitaxel avec l'association carboplatine-paclitaxel, montre une différence, statistiquement non significative, en faveur de l'association avec le cisplatine. Les auteurs concluent que cette différence n'est pas non plus cliniquement significative et que la meilleure tolérabilité du régime à base de carboplatine le leur fait préférer.53 En utilisant le carboplatine avec une intensité calculée en termes de surface sous la courbe de concentration (AUC) de 7,5, associé à du paclitaxel à 175 mg/m2, un groupe nord-américain obtient quant à lui des résultats légèrement supérieurs pour le traitement avec carboplatine et paclitaxel par rapport à une association avec du cisplatine, association dans laquelle on doit noter que la dose de paclitaxel est nettement inférieure, soit 135 mg/m2. Cette étude ne peut donc pas être considérée comme une évaluation du cisplatine par rapport au carboplatine, mais plutôt de deux doses de paclitaxel.54 L'association de cisplatine avec le carboplatine ne permet pas d'obtenir de résultats supérieurs à l'association, considérée dans le passé comme classique, de cyclophosphamide et cisplatine, selon des données à long terme, avec dix ans de suivi, d'une étude autrichienne rapportée par Dittrich.55 L'importance du traitement adjuvant, donc complémentaire à l'acte chirurgical, même chez des patientes avec un stade précoce de carcinome de l'ovaire sans maladie résiduelle, a été évaluée par une étude internationale chez 477 patientes. Les résultats indiquent clairement qu'il vaut mieux commencer une chimiothérapie adjuvante en post-opératoire plutôt que d'attendre une éventuelle rechute, avec un avantage de survie à cinq ans de 79% pour les patientes recevant la chimiothérapie adjuvante et 70% pour celles traitées seulement en cas de progression.56 Ces données sont confirmées par une étude semblable rapportée dans le même numéro du même journal par un autre groupe dans un collectif de 448 patientes, avec un avantage de survie de 31% en faveur du traitement adjuvant immédiat, valeur qui ne parvient pas à être statistiquement significative selon les auteurs.57 Sachant que les tumeurs ovariennes de stade III montrent une tendance fréquente à rechuter malgré des rémissions complètes initialement obtenues, le groupe d'oncologie gynécologique nord-américain a évalué le phosphore radioactif comme traitement complémentaire à une chimiothérapie chez des patientes ayant obtenu une réponse complète confirmée par laparotomie de deuxième intention. Cette étude malheureusement négative a été rapportée par Varia au mois d'août 2003.58 Il semblerait par contre, selon une étude conjointe du groupe de gynécologie oncologique et du groupe d'oncologie du sud-ouest des Etats-Unis chez 277 patientes, que l'administration durant douze mois d'un traitement de maintien par paclitaxel permettrait de diminuer le risque de rechute de manière significative, au point que l'étude a dû être arrêtée précocement alors que la survie des patientes était semblable dans les deux bras.59 Les patientes du bras contrôle avaient reçu seulement trois cycles de paclitaxel après avoir obtenu une réponse complète à une chimiothérapie initiale associant paclitaxel et platine. Cette étude n'ayant malheureusement pas permis, à cause de sa fermeture précoce, d'observer un effet sur la survie des patientes, il est difficile de proposer un traitement prolongé avec un agent entraînant des effets secondaires non négligeables, à moins de trouver une solution à la neuropathie qu'entraîne le paclitaxel donné sur une durée aussi longue. En cas de rechute au moins six mois après un traitement initial à base de platine, chez les patientes n'ayant pas reçu du paclitaxel précédemment, l'association paclitaxel-platine permet d'augmenter le temps sans rechute et apparemment aussi la survie, puisqu'on observe une différence de 29 contre 24 mois dans une étude comportant 802 patientes, conduite dans toute l'Europe y compris la Suisse.60
Pour les carcinomes de l'endomètre, deux études ont été publiées en 2003, comparant l'association d'adriamycine et cisplatine à l'adriamycine seule ou à l'adriamycine-cisplatine donnés selon un rythme circadien. L'association adriamycine-cisplatine permet d'obtenir un plus haut taux de réponses avec une toxicité acceptable et semble permettre d'augmenter la survie sans rechute ainsi que la survie globale, spécialement chez les patientes se présentant avec un bon indice de performance lors du traitement initial. Le traitement respectant le rythme circadien ne permet pas d'obtenir un résultat supérieur à l'utilisation d'une association simultanée d'adriamycine et cisplatine.61,62
Le rôle des bisphosphonates, qui diminuent le risque de fractures lors de métastases osseuses (et dont un rôle plus important est en discussion), est bien affirmé. L'emploi préférentiel du zolédronate par rapport au pamidronate pour les cancers du sein est suggéré à nouveau par une étude de Rosen et coll.63 Soulignons aussi la facilité d'emploi du zolédronate 15 minutes de perfusion plutôt que 90 à condition de respecter la règle qui veut qu'on ne donne pas ce bisphosphonate à une patiente qui prend des médicaments potentiellement néphrotoxiques. L'ibandronate a été récemment reconnu par les autorités européennes (CPMP) comme pouvant aussi avoir un effet dans ces situations de risque de fracture, et sera introduit bientôt dans la Communauté européenne avec cette indication. Notons enfin que le zolédronate peut avoir son utilité pour diminuer le risque de problèmes osseux chez des patients avec carcinome pulmonaire métastatique.64
Lorsque l'emploi de facteurs de croissance s'impose, le clinicien pourra aussi penser à employer le pegfilgrastim, qui a l'avantage de se donner une seule fois par cycle de chimiothérapie, toutes les trois semaines, diminuant notablement les inconvénients pour les patients.65 De même, les érythropoïétines s'emploient dorénavant de façon hebdomadaire, et bientôt moins souvent.66
Le syndrome du «gros bras» est devenu rare, grâce à la modification des techniques chirurgicales et radiothérapeutiques, et aussi grâce aux physiothérapies entreprises précocement. Mais parfois il faut avoir recours à d'autres méthodes et nous signalons une étude en double aveugle, randomisée sur l'emploi de laser-thérapie axillaire.67
Parmi les rares éléments négatifs qu'il nous importe de signaler, remarquons une étude sur l'utilisation du sucralfate comme prévention de la mucite induite par le 5-fluorouracil, qui est malheureusement négative, alors qu'il y a quelques années un certain espoir avait été mis dans cette préparation très simple à utiliser pour les patients.68
Enfin, notons l'arrivée prochaine sur le marché de deux nouveaux antiémétiques. L'un (palonosetron, Aloxi® Onicit®) a une durée d'action plus longue que les «setrons» classiques, et semble avoir un effet supérieur, et l'autre (un antagoniste du récepteur à la neurokinine NK-1, aprepitant, Emend®) augmente l'effet de certains «setrons» le jour de la chimiothérapie, tout en ayant sa propre efficacité dans les jours qui suivent une chimiothérapie. Ces deux agents vont contribuer à améliorer encore le contrôle sur cet effet secondaire redouté des chimiothérapies, en particulier dans les jours suivant la chimiothérapie. 69,70,71 W