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L'exploration de l'endomètre, de la cavité utérine et des trompes fait l'objet depuis longtemps de nombreuses investigations. En 1843 déjà, Récampier proposa la dilatation cervicale associée au curetage explorateur. Un peu plus d'un siècle plus tard, les biopsies d'endomètre sont réalisées avec différents types d'instruments (Pipelle de Cornier, curette de Novak, etc). Afin de visualiser la cavité utérine, l'hystérosalpingographie, puis l'hystéroscopie ont été proposées. Finalement, les développements technologiques des appareils d'échographie ont permis, d'abord par voie abdominale puis par voie vaginale, l'examen de l'endomètre, du myomètre, des annexes et du cul-de-sac de Douglas. Malgré ces améliorations, la cavité utérine reste difficile à évaluer. En 1993, Parson et Lense proposent d'instiller une solution isotonique dans la cavité pendant l'examen échographique, ce qui permet de mettre en relief la cavité utérine. Les indications actuellement reconnues pour l'hystérosonographie sont l'investigation des métrorragies pré- et post-ménopausiques, la surveillance des complications du traitement par tamoxifène, la recherche de malformations de la cavité utérine et la localisation de myomes.
Les troubles du cycle ainsi que les problèmes de stérilité font l'objet de très nombreuses consultations gynécologiques. On estime que près de 70% des consultations auprès des gynécologues durant la période périménopausique sont causées par des anomalies du cycle menstruel sous la forme de méno-métrorragies et d'hyperménorrhée.1 De même, en période postménopausique, 60% des saignements ne reposent sur aucune cause organique si ce n'est une atrophie endométriale.
Différents examens paracliniques ont été développés afin de préciser l'étiologie des troubles du cycle. Toutefois, bien que très performants dans certaines indications, ils ont tous des limitations en termes d'examen de premier recours lors de saignements. Le curetage explorateur est utilisé depuis longtemps, toutefois la fréquence de faux négatifs est importante comme l'avait déjà démontré Stock en 1975.2 Six fois sur dix le curetage n'évalue pas plus de 50% de la surface utérine. Les biopsies de l'endomètre sont effectuées par voie transcervicale, le plus souvent sans anesthésie, à l'aveugle. Elles sont utiles dans le diagnostic des néoplasies de l'endomètre, mais pas lors d'anomalies focales (polypes ou myomes). Leur sensibilité est donc faible. Guido et Weber, dans deux études sur la sensibilité de prélèvements endométriaux, montrent que 28%-70% des biopsies de l'endomètre chez des patientes symptomatiques sont non diagnostiques.3,4
L'hystéroscopie diagnostique permet une excellente visualisation de la forme de la cavité utérine et de l'endomètre ainsi que la pratique de biopsies dirigées. Toutefois, elle exige un équipement sophistiqué qui rend cette technique onéreuse. Pour pallier ces divers inconvénients, les développements technologiques des appareils d'échographie permettent actuellement une investigation précise des organes pelviens. L'échographie endovaginale, de par sa proximité avec l'utérus, permet une visualisation précise des différentes structures utérines (forme de la cavité utérine, endomètre normal et pathologique, présence de polype, de myome sous-muqueux ou intracavitaire). Toutefois, lors de métrorragies, de transformations endométriales sous l'effet de traitements hormonaux (par exemple, tamoxifène), de déformations de l'utérus par des myomes, la visualisation de l'endomètre et de la cavité utérine peut être impossible.
En 1981, Nannini, pour mieux visualiser l'endomètre et la cavité utérine chez des patientes souffrant de stérilité, associa à une échographie abdominale l'injection d'une solution saline intra-utérine avec un cathéter rigide.5 Puis Richman proposa l'injection de dextran à haut poids moléculaire pour étudier la perméabilité tubaire.
C'est finalement en 1993 que Parsons et Lense précisèrent la méthode qui est la plus adaptée à l'hystérosonographie.6Elle consiste en une échographie endovaginale combinée à l'injection intrautérine, au moyen d'un cathéter souple, d'une solution isotonique. Le contraste négatif produit par le liquide injecté facilite la vision de l'endomètre et de tout processus tissulaire intracavitaire. L'injection de liquide isotonique peut être remplacée par des produits de contraste pour échographie (Echovist 200, Scherring) qui consistent en des micro-bulles de galactose qui vont délimiter la cavité de façon positive. Ces produits sont utiles lors de l'analyse de la forme de la cavité et lors d'examen de la perméabilité tubaire.
L'hystérosonographie s'effectue de préférence durant la première moitié du cycle menstruel, mais elle reste possible dans n'importe quelle autre phase, y compris lors de saignement actif. Aucune antibioprophylaxie ni désinfection vaginale n'est requise avant l'examen. La patiente est installée en position gynécologique, vessie vide. On commence l'examen par une échographie endovaginale normale qui mesure et analyse les différents organes pelviens. La sonde endovaginale est ensuite retirée, un examen gynécologique met en évidence le col utérin. On procède à une désinfection du col et du vagin. Un cathéter souple, avec ou sans ballonnet, purgé avec la solution isotonique est introduit, sans anesthésie dans la cavité utérine (fig. 1).
La sonde endovaginale est remise en place et l'hystérosonographie débute avec l'instillation intra-utérine de 5 à 30 ml de solution isotonique. L'injection lente de la solution isotonique est très bien supportée. L'étude de Soares décrit une légère douleur bien tolérée dans 77% des cas et seuls 8% des patientes décrivent des douleurs importantes.7 Un choc vagal peut survenir dans moins de 5% des cas. Les complications infectieuses sont très rarement décrites et aucun cas de perforation utérine n'a été publié lors d'hystérosonographie. La durée complète du processus est estimée à une vingtaine de minutes.
L'analyse des images se fait de façon dynamique et l'enregistrement sur bande vidéo permet une analyse rétrospective nécessaire dans l'évaluation de lésions myométriales ou endométriales complexes. La réalisation des images nécessite une technique stricte commençant par des coupes longitudinales balayant tout le corps utérin puis des coupes transversales permettant ainsi une reconstruction mentale en trois dimensions de l'utérus (fig. 2 et 3). Il existe quelques limites à cet examen. Lorsque l'utérus est de très grande taille ou déformé par d'importants myomes qui lui donnent alors une taille égale ou supérieure à un utérus gravide de 12-14 semaines d'aménorrhée, l'examen de la cavité utérine peut être difficile. Lorsqu'il existe une sténose cervicale, l'hystérosonographie est impossible. La présence d'un stérilet dans la cavité utérine rend l'analyse des images difficile. Dans les cas de béance cervico-isthmique, un cathéter à ballonnet permet d'éviter partiellement les fuites de liquide injecté. Quelques équipes combinent actuellement l'injection de produit de contraste avec une échographie en 3D qui permet de reconstruire a posteriori le plan frontal de l'utérus et d'analyser la cavité sur chacune de ces faces (fig. 4).
L'hystérosonographie permet de décrire la perméabilité du canal cervical, la régularité de la cavité utérine, la perméabilité tubaire et l'épaisseur endométriale. Un endomètre normal (épaisseur totale) mesure entre 4 et 8 mm lors de la première phase du cycle et 8 à 14 mm lors de la deuxième phase. En période postménopausique chez une patiente sans hormono-substitution, la limite supérieure de l'épaisseur totale de l'endomètre est fixée à 5 mm. Confronté à des symptômes relevant d'une pathologie de l'endomètre ou du myomètre, elle permet de mettre en évidence des polypes sessiles ou pédiculés, une hyperplasie focale ou généralisée, des lésions susceptibles d'être néoplasiques, des myomes dont on pourra préciser la localisation, la taille et l'extension intramurale, des synéchies et finalement des modifications endométriales induites par du tamoxifène. La définition échographique de ces pathologies a été faite par Parsons et Lense. En plus de ces différentes pathologies, au cours du même examen, on visualise les annexes et le myomètre. Une étude a démontré que lors de troubles du cycle, une seule consultation comprenant une hystérosonographie permet de poser un diagnostic étiologique et une prise en charge adéquate chez 93% des patientes.8
Afin de préciser la valeur de l'hystérosonographie pour les lésions intracavitaires, Dijkhuisen9 a investigué prospectivement cinquante patientes devant subir une hystérectomie en les soumettant à une échographie endovaginale et à une hystérosonographie. Les résultats de ces deux examens ont été comparés avec le résultat anatomopathologique de la pièce d'hystérectomie. Pour la détection des anomalies intracavitaires, myome ou polype, la sensibilité de l'échographie seule est de 61% et 100% pour l'hystérosonographie, pour une spécificité respectivement de 96% et 85%. Une étude similaire a évalué la sensibilité de l'échographie endovaginale et de l'hystérosonographie chez des patientes présentant des troubles du cycle résistant au traitement médicamenteux.10 Avant de subir une hystéroscopie ou une hystérectomie, ces patientes ont été investiguées par une échographie endovaginale complétée par une hystérosonographie. La sensibilité de l'échographie est de 67%, celle de l'hystérosonographie de 100%, alors que la spécificité est respectivement de 93% et 85%. La valeur prédictive positive de l'échographie est de 88% et celle de l'hystérosonographie de 75%, la valeur prédictive négative est dans le même ordre de 86% et 100%. Une autre étude prospective comparant l'hystérosonographie chez 47 patientes obtient des résultats superposables.11
Chez des patientes présentant des métrorragies post-ménopausiques, O'Connel a comparé les résultats obtenus avec une biopsie de l'endomètre associée à une hystérosonographie à ceux d'une hystéroscopie associée à un curetage fractionné. La sensibilité du résultat des biopsies est de 94% et sa spécificité de 96%. En particulier, tous les cas d'hyperplasie ou d'adénocarcinome ont été détectés par cette méthode.12 La même étude a également corrélé l'épaisseur endométriale avec le diagnostic histologique. L'épaisseur endométriale était en moyenne de 4,4 mm pour l'atrophie endométriale, 7,5 mm pour l'endomètre prolifératif, 8,4 mm pour les polypes, 9,4 mm pour l'hyperplasie endométriale, 10,0 mm pour les myomes sous-muqueux et 17,7 mm pour les adénocarcinomes de l'endomètre.
Si l'on s'intéresse à l'acceptation de l'examen, toutes les études ont démontré que l'hystérosonographie est très bien supportée, sans comparaison avec l'hystéroscopie où les douleurs sont décrites comme nettement plus importantes.13,14
L'hystérosonographie a aussi été évaluée chez des patientes souffrant de stérilité. Soares a comparé prospectivement les résultats obtenus avec l'hystérosonographie et ceux obtenus par échographie endovaginale et hystéroscopie.7 S'agissant du diagnostic des lésions endométriales, ses résultats sont superposables à ceux d'autres études. De plus, l'hystérosonographie a une sensibilité de 78% dans le diagnostic des malformations utérines alors que l'échographie seule et l'hystéroscopie ont chacune une sensibilité de 44%. Dans le diagnostic du syndrome d'Ashermann, ces résultats atteignent 75%, 0%, 75% respectivement.
Concernant la perméabilité tubaire et les malformations utérines, Randolph a comparé les résultats de l'hystérosalpingographie et de l'hystérosonographie avec ceux obtenus par hystéroscopie et pelviscopie.15 La sensibilité de l'hystérosonographie dans les anomalies de la cavité utérine est de 98% pour une spécificité de 100% versus 92%. Pour la perméabilité tubaire, la sensibilité est de 100% contre 96% et la spécificité de 91% contre 94%. Bien que ces résultats soient très encourageants, il faut être conscient que, dans ce diagnostic, les résultats sont très «opérateur dépendant».
L'hystérosonographie peut également être réalisée lors d'une échographie en trois dimensions. Plusieurs équipes ont confronté les résultats de l'hystérosonographie en trois dimensions avec l'hystérosalpingographie. Leurs résultats montrent qu'à diagnostic identique, l'hystérosonographie est plus rapide, plus confortable et non ionisante.16
Les indications à l'hystérosonographie sont résumées dans le tableau 1. Lors de troubles du cycle en phase périménopausique, si l'endomètre, lors de l'échographie endovaginale, est inférieur à 5 mm, aucune autre investigation n'est proposée. Si l'épaisseur endométriale est supérieure à 5 mm, Goldstein a montré dans une étude prospective portant sur 433 patientes que l'hystérosonographie permet d'affiner le diagnostic. Trente-cinq pour cent des patientes ont un endomètre supérieur à 5 mm, et l'hystérosonographie a permis dans 79% des cas d'exclure une anomalie organique, dans 5% de mettre en évidence un myome sous-muqueux, dans 13% un polype et 23% une hyperplasie endométriale. Lorsque l'endomètre dépasse 5 mm ou si une masse intracavitaire est diagnostiquée, une exploration chirurgicale est indiquée.
Lors d'infertilité ou de troubles du cycle, l'hystérosonographie apporte un complément diagnostique significatif facilitant les décisions thérapeutiques. Sa première indication était l'analyse de la perméabilité tubaire. Actuellement, son utilisation est surtout orientée vers l'analyse de la cavité utérine, de l'endomètre et le diagnostic de lésions intracavitaires. Pour une sensibilité et une spécificité similaire à l'hystéroscopie et à l'hystérosalpingographie, elle ne nécessite aucun rayonnement ionisant, aucun produit de contraste ni de matériel onéreux.
Les complications infectieuses sont rares, les douleurs dues à l'injection du liquide isotonique sont absentes dans 80-90% des cas et ne sont jugées sévères que par 8% des femmes. Le temps d'examen est court, puisque dans 87% des cas l'hystérosonographie en elle-même ne dure pas plus de cinq minutes.
Pour 93% des patientes consultant pour un trouble du cycle, une consultation avec anamnèse, un examen clinique et hystérosonographie permettent de poser un diagnostic étiologique et de proposer une prise en charge adéquate.
En quelques années, l'hystérosonographie est devenue un examen complémentaire indispensable à l'échographie endovaginale. Elle devrait être pratiquée directement à la suite de l'échographie dans les situations décrites précédemment.