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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00222 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 1 5. November 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach Bergstrasse 15, 8810 Horgen gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1976, war seit Januar 2003 als Gipser bei der Y.___ in Zürich ( Urk. 14/1) angestellt und damit bei der Suva versichert, als er sich am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennett-Fraktur des distalen In terphalangealgelenks ( Dig.) I der linken Hand zuzog (Urk. 14/2). Seit März 2004 war er als Gipser bei der Z.___, Zürich, angestellt ( Urk. 13/1) und damit ebenfalls bei der Suva versichert, als er sich am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6 - Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörperfraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu zog (Urk. 13/3 ). Nach getätigten Abklärungen stellte die S uva die bis dahin erbrachten Leistungen (Taggeld und Heilkosten) mit Schreiben vom 2 7. März 2007 per 3 0. April 2007 ein ( Urk. 14/58). Mit Verfügung vom 9. Juni 2010 sprach sie dem Versicherten für die Folgen der Unfälle vom 2 5. August 2003 und 9. August 2005 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von insgesamt 20 % zu ( Urk. 13/140 = Urk. 14/74). Mit Verfügung vom 2 6. Jul i 2011 sprach die Suva dem Versicherten für die ver bliebenen Beeinträchtigungen aus den Unfällen vom 2 5. August 2003 und 9. Au gust 2005 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab dem 1. Mai 2007 zu ( Urk. 13/189 = Urk. 14/81). Die vom Versicherten am 2 4. Au gust 2011 erhobene Einsprache (Urk. 13/197 = Urk. 14/83 ) wies die S uva am 1 7. Oktober 2011 ab ( Urk. 13/203 = Urk. 14/84 ). 1.2 Der Versicherte machte am 2 0. Januar 2013 eine Verschlechterung seines Ge sundheitszustandes geltend und ersuchte um Erhöhung der Rente ( Urk. 13/269). Mit Verfügung vom 2 0. Februar 2014 ( Urk. 13/320) verneinte die Suva ihre Leis tungspflicht für weitere medizinische Massnahmen und lehnte eine Erhöhung der Rente ab. Die vom Versicherten am 1 9. März 2014 erhobene Einsprache ( Urk. 13/324) wies die Suva am 3 1. März 2014 ab, soweit sie darauf eintrat ( Urk. 13/327). 1.3 Mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 ( Urk. 13/344) machte der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. August 2005 geltend. E r sei am 2 2. September 2011 in der Badewanne ausgeglitten. Mit Verfügung vom 1 1. April 2016 ( Urk. 13/352) verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für das neue Ereignis, da der Versicherungsschutz gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Un fallversicherung (UVG) seit geraumer Zeit beendet sei. Die vom Versicherten am 2 5. Mai 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 13/357), ergänzt am 1 4. Juli 2016 ( Urk. 13/365), wies die Suva am 8. August 2018 ab ( Urk. 13/424 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 1 4. September 2018 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 8. August 2018 (Urk. 2) und beantragte, in Gutheissung der Beschwerde seien die Verfügung vom 1 1. April 2016 und der Einspracheent scheid vom 8. August 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, ihm eine ganze Invalidenrente ab Januar 2016 zu gewähren (S. 2 Ziff. 1), eventuell seien die Akten an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme zu sätzlicher Abklärungen zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2). Mi t Beschwerdeantwort vom 2 1. November 2018 (Urk. 12 ) beantragte die S uva die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 1 0. Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung be willigt und dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver siche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 9. August 2005 und am 2 2. Sep tember 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Nor men auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na tür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs auf hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten ver gütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditäts grades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgegliche ner Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbsein kom men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121). Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditäts grades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen. 1.5 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG ). 1.6 Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beein flussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesund heitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Ge sundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgaben be reich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit auf grund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die ledig lich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sach verhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzu sammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gege benen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände rung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Verän de rung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1. 8 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er schei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indi zien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) fest, dass gestützt auf die nachvollziehbare kreisärztliche Beurteilung vom 2 3. Juli 2018 davon ausgegangen werden könne, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Die kreisärztliche Beurteilung decke sich zudem mit den übrigen medizinischen Akten. So gingen auch die behandelnden Ärzte davon aus, dass sich der Gesund heitszustand nicht erheblich verändert habe (S. 11 f.). Bezüglich der in den Be richten erwähnten psychischen Beschwerden beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden sei darauf hinzuweisen, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den erlittenen Unfällen bereits rechtskräftig verneint worden sei (vgl. Verfügung vom 2 6. Juli 2011 und Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011; Urk. 13/189 und Urk. 13/203). Mit dem Kreisarzt hätten sich die unfallbedingten Befunde nicht verändert, mithin bestünden immer noch die gleichen Beschwerden, weshalb keine Spätfolgen des Unfalls vom 9. August 2005 vor lägen. Die Voraussetzungen für eine Revision seien nicht erfüllt (S. 12 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 12 ) grund sätzlich fest. Die vom Beschwerdeführer eingereichte Stellungnahme der Ärzte des A.___ habe sie dem Kreisarzt vor gelegt, welcher in seiner Stel lungnahme ( Urk. 15) betone, dass für die geltend gemachte Schmerzhaftigkeit des rechten Beins mit Schwächegefühl absolut keine erklärenden strukturellen Lä sionen durch die S pondylodese thorakal bestünden. Auf organischer Ebene seien die Leiden des Beschwerdeführers nicht zugänglich, sondern auf psych ischer Ebene, weshalb seine Probleme durch einen Psychiater und nicht einen Orthopä den beantwortet werden müssten. Massgebend für dieses Verfahren sei, dass die beklagten Schlafstörung en und Erschöpfungszustände beziehungsweise ganz ge nerell die psych ische Belastungssituation nicht Folge der thorakalen Spondylo dese sein könne. Der Kreisarzt betone zutreffend, dass die Beurteilung durch die B.___ keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchge führten thorakalen Spondylodese erwähnt habe. Der Beschwerdeführer könne da her auch nicht unter Hinweis auf diesen neuen Bericht an der Ausgangslage hin sichtlich der Kausalität der geltend gemachten psych ischen Beeinträchtigungen etwas ändern (S. 4 f.). Im Übrigen sei der adäquate Kausalzusammenhang für die psych ischen Beschwerden bereits rechtskräftig verneint worden. D ie Ärzte des A.___ hätten keine klare Verschlechterung feststellen können, son dern vielmehr am 6. Januar 2017 den regelrechten Verlauf der Unfallfolgen be stätigen müssen (S. 5). 2.2 Der Beschwerdeführer machte demgegenüber beschwerdeweise ( Urk. 1) geltend, es liege eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes vor (S. 5 f.), und reichte eine Stellungnahme der Ärzte des A.___ vom 5. September 2018 ein (vgl. Urk. 3/4). Dieser ärztlichen Stellungnahme sei zu entnehmen, dass tat sächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance bestünden. Inwieweit sich der klinische Zustand des B eschwerdeführers seit 2011 verschlechtert habe, könnten d ie Ärzte nicht einschätzen, da sie den Beschwerdeführer e rst seit Anfang 2017 betreuten. S eine Kö r perhaltung, die Stabilität der Wirbelsäule und Becken und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechtert. Die psych ische Verfassung sei deut lich s chlechter ge worden, die s stehe im Zusammenhang mit den Schmerzen und deren psychosozialen Folgen. Im Verlauf hätten sich eine Angststörung und De pression ausgebildet, die wiederum schmerzverstärkende Faktoren seien. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die chron ischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfall es sein sollten, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w e rde, ohne dass die körperlichen und psych ischen Vor aussetzungen dafür gege ben seien und warum nur Physi otherapie und MTT aber nicht Schmerzbehand lung übernommen würden, die gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multi modal, die Voraussetzungen der Wiedereingliederung eventuell langfristig ver bessern könnten (S. 8). Ferner argumentiere der Kreisarzt mit Berichten, die vor der geltend gemachten Verschlechterung im Januar 2016 verfasst worden und damit nicht relevant seien. Die kreisärztlichen Beurteilungen würden nur dem Aspekt einer morphologischen Veränderung Rechnung tragen. Die massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und der muskulo-skelettalen Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur würden nicht berücksichtigt (S. 9). Sodann we rde die ausgewiesene chron ische Schmerzerkrankung im Ein spracheentscheid ausgeklammert. Die Aussage der Beschwerdegegnerin, ein adä quater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den er littenen Unfällen sei mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 bereits rechtskräftig verneint worden, erweise sich als unrichtig. Denn im Einsprache entscheid aus dem Jahre 2011 sei keine Prüfung des adäquaten Kausalzusam menhangs unter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorgenom men worden (S. 10). Eine gesundheitliche Verschlechterung gegenübe r 2011 sei ausgewiesen. Durch diese sei eine höhere Arbeitsunfähigkeit als die bisherige be gründet. Es müsse aktuell von einer vollen A rbeitsunfähigkeit auch für ange passte Tätigkeiten ausgegangen werden. Daher sei ihm ab Januar 2016 eine ganze Rente zuzusprechen (S. 12 f.). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der Festsetzung des Invaliditäts gra des im Jahre 2011 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben hat, die zu einem höheren Invaliditätsgrad führ t, und ob Spätfolgen des Unfalles vom 9. Au gust 2015 vorliegen. 3. 3.1 Die Zusprache einer Rente entsprechend einer Erw erbseinbusse von 25 % ab dem 1. Mai 20 07 mit Verfügung vom 2 6. Juli 2011 (Urk. 13/189) basierte im Wesent lichen auf den nachfolgenden Berichten. 3.2 Der Schadenmeldung vom 8. September 2003 ( Urk. 14/1) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 2 5. August 2003 einen Autounfall erlitt en und sich dabei eine Bennet-Fraktur an Dig. I der linken Hand zu ge zog en hatte ( Urk. 14/2), welche am 2. September 2003 im C.___ osteosynthetisiert w orden war (vgl. Urk. 14/27). Am 1 5. April 2004 wurden die Schrauben der Osteosynthese entfernt. 3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, berich tete am 7. Januar 2005 ( Urk. 14/27) über die am 6. Januar 2005 durchgeführte Arthrodese und Nervennaht des Daumensattelgelenkes links bei diagnostizierter b eginnende r Rhizarthrose, Instabilität des CMC I-Gelenkes bei Status nach Osteosynthese einer Bennett-Fraktur am 2. September 20 03 sowie Läsion eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis. Am 1 3. Juni 2005 wurde das Osteosynthesematerial operativ entfernt ( Urk. 14/42). Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 1 6. August 2005 ( Urk. 14/47) führte Dr. D.___ aus, dass noch belastungsabhängige Beschwerden bestünden, welche jedoch regredient seien, und attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Ar beitsfähigkeit ab dem 1 8. Juli 200 5. 3.4 D er Schadenmeldung vom 1 0. August 2005 ( Urk. 13/1) ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6-Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörper fraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu ge zog en hatte (Urk. 13/3). 3.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, be richtete am 6. Mai 2011 ( Urk. 13/170) über die am 2 7. April 2011 durchgeführte kreisärztliche Untersuchung des Beschwerdeführers und führte aus, die letzten Aufnahmen der BWS datierten von September 2007 mit einem St atus nach dor saler Spondylodese von Th3- 9. Das Osteosynthesematerial sei damals fest gewe sen. Es müssten neue Aufnahmen a ngefertigt werden (S. 5). Am 2 5. August 2003 habe der Beschwerdeführer eine Bennet-Fraktur am Daumen links erlitten. Es sei zur Arthrose gekommen, so dass am 6. Januar 2005 das Dau mensattelgelenk links arthrodesiert worden sei. Ab dem 1 8. Juli 2005 habe der Beschwerdeführer wieder als voll arbeitsfähig gegolten. Die Arthrodese des Dau mensattelgelenkes sei stabil, die Kraftentwicklung für Pinch wie Faustschluss gut. Die Beweglichkeit des Daumenstrahles sei leicht eingeschränkt, für hochpräzise Manipulat ionen mit der linken Hand stelle diese ein Erschwernis dar, eine we sentliche Behinderung sei dies nicht. Am 9. August 2005 habe der Beschwerde führer einen Motorrad u nfall mit Frakturen von BWK 5 und 7 erlitten, dies sei mit einer dorsalen Spondylodese von Th3-9 angegangen worden, wobei es in guter Stellung zur Konsolidation gekommen sei. Es w erde eine Druck- und Rütteldolenz am unteren Ende der Spondylodesestrecke angegeben. E ine radiologische Kon trolle sei indiziert. B ei vorläufiger Beurteilung sei an eine verminderte Ausdauer der Rückenstreckmuskul atur zu denken. Ergänzend werde berichte t, wenn die Röntgenbilder vorlä gen (S. 6). Am 9. Juni 2011 ( Urk. 13/178) führte Kreisarzt Dr. E.___ aus, auf den am 1 3. Mai 2011 angefertigten neuen Röntgenbilder n der BWS sei unverändert eine m ä ssig kyphosierte BWS mit harmonischer Schwingung mit einer dorsalen Spon dylodese von BWK 3-9 zu sehen. Das Metall lieg e fest. D ie Segmente, di e kaudal an die Spondylodese an schliessen würden, seien unauffällig. Auf bildgebender Ebene liege damit eine günstige Situation vor. Die vermehrten Beschwerden des Beschwerdeführers könn t en nicht mit m orphologischen Veränderungen erklärt werden. Entsprechend gelinge es nicht, eine gegenüber den früheren Einschät zungen verminderte Belastbarkeit zu attestieren. Auch einem ganztägigen Ar beitseinsatz stehe nichts im Wege. Die Tätigkeit sollte wechselbelastend sein, auf Grund des Habitus sicher leicht bis mitte lschwer. Eine genauere Einschät zung sei bekanntlich bei der EFL wegen Selbstlimitation nicht gelungen. Nebst dem regel mässigen Schwimmen wäre theoretisch auch ein Training im Trocke nen, vor all em für die Ausdauer, ratsam. Dies ha be der Beschwerdeführer schon durchge führt, dabei etwas vermehrte Beschwer d en versp ürt, was durchaus vorkommen könne, weiter nicht beunruhigend sei, sondern durchgestanden werden m üsse. Die dazu nötige Kraft ha be der Beschwerdeführer, der sich ängstlich sehr genau beobachte, nicht. Allenfalls könne man versuchen, ihn davon zu überzeugen. Es werde w eiterhin eine weitmaschige ärztliche Betreuung empfohlen. Der Be schwerdeführer brauch e etwas Analgetika und wie dargelegt eventuell einen erneuten Versuch mit einer MTT. Die mögliche Belastbarkeit des Beschwerdefüh rers sei gleichgeblieben, entsprechend ergebe dies auch keine Veränderung der Integritätseinbusse (S. 1). Die h auptsächliche Ursache der verminderten Belast barkeit sei der Unfall vom 9. August 200 5. Der andere Unfall vom 2 5. August 2003 beeinträchtig e die Geschicklichkeit der linken Hand leicht, sei jedoch nur bei hohen Anforderungen an die Geschicklichkeit der linken Hand von Relevanz. Theoretisch gingen 90 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 20 05 und 10 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 2003 (S. 2). 3.6 Dr. med. F.___, Facharzt f ür Orthopädische Chirurgie, berichtete am 1 8. November 2013 ( Urk. 13/303) und führte aus, die durchgeführte Compu tertomographie zeige eine leichte Kyphose des operierten Bereiches, die Schrau ben würden jedoch alle einwandfrei sitzen und es zeig e sich auch eine zuneh mende Konsolidierung. Eine Indikation zu einer Revisionsoperation werde von s einer Seite her nicht gesehen (S. 1). D ie Problematik im Bereich der Brust wirbel säule sei eindeutig unfallbedingt. Durch eine Interv entionsbehandlung könnte versucht werden, die Beschwerden zu lindern, bei Beschwerdelinderung wäre dann sicherlich die Durchführung eines regelmässigen Schwimm trainings sinn voll. Über das Verfahren w erde der Beschwerdeführer am heutigen Tage aufge klärt. Am 6. November 2013 habe sich der Beschwerdeführer zur Interventio n vor ge stellt. D er Hauptdruckschmerz zeige sich über den Facetten von T h 5/6 b eidseits und T h 6/7 b eidseits. Es erfolge die Durchführung e iner Facetteninfiltration von Th 5/6 beidseits und T h 6/7 beidseits. Die Inte rve ntion habe sich problemlos ge staltet. D er Beschwerdeführer werde danach überwacht und anschliessend neuro logisch untersucht, wobei sich hier keinerlei Auffälligkeit im Vergleich zum Vor befund zeige. Eine Wiedervorstellung sei in 2 Wochen zur Verlaufskontrolle oder jederzeit beim Auftreten von Problemen vorgesehen (S. 2). 3.7 Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, nahm am 2 7. November 2013 aufgrund der medizinischen Unter lagen Stellung ( Urk. 13/305) und führte aus, n eu zur Da rstellung bei Dr. F.___ komme eine Hypästhesie im Bereiche de s linken Kleinfingers. Diese sei nicht un fallkausal. Sie sei insbesondere durch die Fraktur a m Strahl I der linken Hand vom 5. August 2003 n icht erklärbar, hingegen bestehe mit überwiegender Wahr scheinlichkeit ein Zusammenhang mit der Ellbogenfraktur in der Kindh eit. Im Übrigen sei der medizinische Zustand unverändert, dies w erde insbesondere be wiesen durch die Röntgenbilder und das Com putertomogramm der BWS, das von Dr. F.___ veranlasst worden sei. Die Behandlung bei Dr. F.___ sei zu do kumentieren, ein Weiterführen dieser Behandlung wäre nur sinnvoll, wenn es durch die Facetteninfiltrationen tho rakal am 6. November 2013 zu einer nach haltigen Verbesserung des Beschwerdebildes und damit auch der subjektiven Arbeitsfähigkeit gekommen wäre. D ies sei administrativ noch zu erfragen. Des Weiteren sei die repetierte Verordnung einer Physiotherapie oder einer medizini schen Trainingstherapie nicht nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer ha be ex plizit festgehalten, dass ihm "das Training nicht gut tue" (S. 3). In dieser Situation erfülle die Physiotherapi e das WZW-Prinzip nicht und müsse entsprechend sis tiert werden. Dr. H.___ reg e eine psychiatrische Beurteilung der Unfallkausa lität der psychiatris c hen Situation an. Angesichts des dokumentierten Vorzustan des mit vorbestehenden Arbeitsunfähigkeiten wegen Depression und St atus nach Suizid versuch durch Kopfschuss scheine dies nicht notwend ig, der psychische Zustand sei immer wieder als unabhängig von den Unfallereignissen und als Vor zustand gewertet worden. Allenfalls könnte dies aus rein juristischen Gründen doch noch fachärztlich überprüft werden. A us somatisch-medizinischer Sicht sei dies nicht für notwendig zu halten (S. 4). 3.8 Kreisarzt Dr. G.___ nahm am 4. Februar 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/318) und führte aus, d ie h eutige erneute Beurteilung decke sich mit derjenigen vom 2 7. No vember 201 3. Die Infiltrationen h ätten offenbar eine leichte Besserung der Be schwerden während ein bis zwei Tagen gezeigt, eine nachhaltige Verbesserung der Situation w erde aber nicht beschrieben. Bezüglich Arbeitsfähigkeit habe durch die Infiltrationen ebenfalls keine Verbesserung erzielt werden können. An der Beurteilung vom 2 7. November 2013 und an der Beurteilung bei den früheren Ge legenheiten inklusive persönlicher k reisärztlicher Untersuchung müsse festge halten werden. Das gleiche gelte für die Heilbehandlungen. D iese zeig t en offen sichtlich keine Wirkung, entsprechend dem WZW-Prinzip nicht. Dr. F.___ sollte nach Möglichkeit über die juristische Situation bezüglich Behandlungsfüh rung im UVG aufgeklärt werden (S. 4 f.). 4. 4.1 Die Ärzte der I.___ berichteten am 2 8. April 2016 über den Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 ( Urk. 13/365.5-365. 9 ) und nannten folgende Diagnosen : - c hronisches thorakovertebrales Schmerzsyndrom - Status nach posttrauma tisch e r Frak tur BWK 5-7 (Motorrad unfall 2005 ) - Status nach Spondy lode se B WK 3-9 2005 - Ausschluss Schraubenlock erung (CT BWS 201 3) - c h r onische zer v ikoz e phal e Sc h merz e n - Osteochondros e n der HWS - Status nach Kopfsc hu ss links temporal (Suizidversuch 2005) - c hronische Handschmerzen links bei Status n ach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autounfall 2005) - depressive An passungsstörun g - psychos oziale Belastungssituat ion - Sta t us nach Kokain-Abhängigkei t (seit 20 06 abstinent) - frühkindliche Hirnschädigung mit sekundärer Legasthenie und vermin derter Lern- und Gedächtnisleistung - kleine Umbilikalhernie Sie führten aus, die Zuweisung des Beschwerdeführers erfolge bei chronischen Schmerzen im Bereich der mittleren BWS bei Status nach Spondylodese BWK 3-9 im Rahmen eines Motorradunfalles 200 5. Der Beschwerdeführer beschreibe eine Schmerzeskalation seit 201 1. Eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden. Im Verlauf habe sich die Schmerzsymp tomatik nur geringfügig rückläufig gezeigt (S. 2). 4.2 Die Ärzte des A.___ berichteten am 2 3. Januar 2017 ( Urk. 13/368) über die ambulante Erstvorstellung des Beschwerdeführers am 6. Januar 2017 in der Schmerzsprechstunde. Sie nannten folgende Diagnose n (S. 1) : - c hronische thorakale Rückenschmerzen - Status nach BWK6-Fraktur und Deckplattenimpressionsfrakt u r BWK 7 nach Töff unfall am 9. August 2005 - Status nach Spondylodese BWK 3-9 2005 im J.___ - c hronische Cervicobrachialgie - Status nach Kopfschuss links temporal 200 5 - Osteochondrosen im Bereich der HWS - Lumboischialgie rechts bei Verdacht auf ISG-Problematik - c hronische Schmerzen im Daumengrundgelenk links bei Status nach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autoun fall 2003) - f remdanamnestisch depressive Anpassungsstörung (Bericht I.___ April 2016) - p sychosoziale Belastungssituation Sie führten aus, aktuell klage der Beschwerdeführer über dauerhafte, messerstich artige in der Tiefe empfundene Rückenschmerzen im Bereich der thorakalen Wir belsäule und Schmerzen im dorsalen rechten Bein und dem rechten Gesäss. Die thorakalen Schmerzen hätten auch einen einengenden Charakter. Sie h ätten eine Schmerzstärke zwischen NRS 6-1 0. Die Medikamente Irfen und Novalgin redu zier t en die Schmerzen um zirka 20-30%. Schmerzverstärkend sei en die körperli che Belastung oder das Tragen eines Rucksacks. Zudem klag e der Beschwerde führer über Nervosität, Konzentrationsstörung sowie Schlafstörung. Weiterhin zu erwähnen seien Schmerzen im Daumengrundgelenk links, die sich durch das Tra gen von Lasten verstärken würden. Der Untersuchungsbefund der BWS in zwei Ebenen ergebe k eine Dislokation oder Lockerung der Implantate. Das CT der BWS vom 2 9. Oktober 2013 zeige eine r egelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3 - 5 und 5- 9. Es bestehe k ein Hin weis auf eine Schraubenlockerung (S. 2). Es best ünden nach Verkehrsunfall und Spondylodese im Bereich der BWS post traumatische chronische thorakale Rückenschmerzen, die vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung erklärbar s eien. Insbesondere die rechtsseitige Rückenmuskulatur sei ver kürzt, weniger dehnbar und wirke « verklebt » gegenüber links. Möglicherweise st ünden die rechtsseitigen Beinschmerzen im Zusammen hang mit der verkürzten Rückenmuskulatur, damit verbundene r Fehlhaltung und einer reaktiven lliosakralgelenksblockade rechts. Medikamentös sei dem Be schwerdeführer zunächst Lyrica und Zaldiar verordnet worden. In der Verlaufs konsultation habe der Beschwerdeführer jedoch von Verwirrtheit berichtet, so dass die Medikamente wieder ab gesetzt worden seien. Es sollte aber ein weiterer Versuch unternommen werden, die Schmerzen auch medikamentös besser unter Kontrolle zu bekommen, dass sich der Schlaf ver bessern und sich die Nervosität verringern könne. Der Beschwerdeführer sollte die aktive Ph ysiotherapie und MTT fortsetzen. Ziel dessen sei eine verbes serte Mobilisierung der Wirbelsä ul e und eine verbesserte Haltung. Die Psychotherapie sollte im Sinne der Schmerzpsychothe rapie fortgese tzt werden, da ein hoher Chronif izierungsgr ad der Schmerzerkran kung bestehe (S. 3). 4.3 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 9. Januar 2018 ( Urk. 13/392) und führten aus, e s lieg e vor allem rechts eine durch möglicher weise narbige Verwachsungen bewegungseingeschränkte und stark verkürzte Rü ckenmuskulatur vor. Dies führ e zur Fehlhaltung und reaktiver ISG-Blockade rechts. Es habe zu keiner Zeit von einem geheilten Leiden gespro chen werden können. Die Verwachsungen und Verklebungen der oberflächlichen und auch tiefen Muskelfaszien sowie die Fehlbewegung und Fehlbelastung seien nach der Rückenoperation, welche infolge des Unfalls vom 9. August 2005 zur Stabilisie rung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, entstanden. Ebenso lange best ün den deshalb auch die thorakalen Rückenschmerzen. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht schmerzfrei gewesen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der Brustwirbelsäule durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch heute geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen kor rekten Si tz habe und keine Schrauben gelockert seien, best ünden seit der Opera tion, die nach dem Unfall notwendig geworden sei, diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule und muskulo- s kelettale n Schmerzen durch die oben beschriebenen narbigen Veränderungen und Einzie hungen der Muskulatur (S. 1). Eine chronische Schmerzerkrankung habe i mmer bio-psycho-soziale Folgen (S. 1 unten). So bestünden auf körperlicher Ebene eine Schonhaltung und muskuläre Dekondi ti onierung, e in sehr oberflächliches Atemmust er, Fe hlhaltung im Bereich des Schultergü rtels und Beckens, Schlafstö rungen und rasche körperliche Er sch ö p f ung. Im Rahmen der chronischen Schmer zerkrankung komme es zur Re duktion der Schmerzschwelle und Ü ber e mpf in dlic hkeit. Auf psychischer Ebene bestehe der Verdacht einer Angs t störung und depressiv e n Entwicklung, welche im engen Zusammenhang mit der chronischen Schmer z er krankung stünden. Im sozialen Bereich bestünden vor allem durch die Sc h merzen e ine 100%ig e Ar beitsunfähigkeit und infolge der Ablehnung der f inanziellen Absicherung durc h die S uva die alleinige finanzielle Absicherung durch das Sozialamt. Meh rere Ver suche der Wiedereingliederung hätten zur massiven Schmerzverstä rkung und so mit auch d er Verstärkung der Ängste und Nervosität geführt. Die Wiedereinglie derungsversuche h ätten deutlich gezeigt, dass es dem Beschwerdeführer seit dem Unfall aufgrund seiner Schmerzen nicht möglich gewesen sei, einer körperlich schweren T ätigke it auf der Baustelle nachzugehen. Es lä gen somit erhebliche psy chosoziale B elastungsfaktoren vor. Es sollte eine Neubeurteilung durch die S uva erfolgen (S. 2). 4.4 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 2 7. Februar 2018 ( Urk. 13/396) und führten aus, es liege eine hoch chronifizierte und komplexe Schmerzerkrankung vor. Es bestünden seit dem Töffunfall und der Spondylodese im Bereich der BWS chronische, posttraumatische thorakale Rückenschmerzen. In der bisherigen und auch aktuellen Bildgebung bestehe kein Hinweis auf Lockerung des Osteosynthesematerials und auch kein Hinweis auf eine An schlussdegeneration (S. 2). Die massiven Schmerzen würden vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule, die muskuläre Dysba lance und Dekonditionierung ausgelöst. Die Behandlung durch Physiotherapie habe eine kurzzeitige Verbesserung in Haltung und Stabilität gezeigt und die Be schwerden vermindern können. Es bestehe jedoch wenig Kontinuität in der Behandlung, so dass die Effekte nicht anhaltend gewesen seien. Es sei begonnen worden, die Narben neuraltherapeutisch zu behandeln. Eine Infiltration im Nar bengebiet mit Procain führe zu einer über 24 Stunden anhaltenden Schmerzlin derung. Danach träten erneut starke Schmerzen auf. Neben der psychosozialen Belastungssituation bestehe vor allem auch eine ausgeprägte Angststörung. We gen der Angststörung habe auch die Psychologin die Behandlung abgebrochen und den Beschwerdeführer gebeten, sich in psychiatrische Behandlung zu bege ben. Dies habe er bereits getan (S. 3 ). 4.5 Die Ärzte der B.___ berichteten a m 2 3. Mai 2018 ( Urk. 13/410) über die ambulante Untersuchung in der Wirbelsäulen-Sprechstunde und führten aus, der Beschwerdeführer berichte über chronische thorakale Rücken schmerzen seit einem Motorradunf all 2005 und darauffolgender Spondylodese Th3- 9 im J.___. Eine stationäre Rehabilitation in I.___ im Herbst 2017 ha be laut Angaben des Beschwerdeführers insbesondere in Bezug auf die Psyche zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt. Aktuell wün sch e der Beschwerdeführer nun medizinische Trainingstherapie zur weiteren Kräftigung der Rumpfmuskulatur und aus analgetischen Gründen. Seit 2011 sei der Beschwerdeführer laut seinen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig, davor sei er als Gipser, Detailhändler, Schwimmlehrer, Bademeister und Lieferant arbeitstätig gewesen (S. 1). Der Untersuchungsb efund ergebe ein r egelrechtes Gangbild und k eine sensomo torischen Defizite im Bereich der oberen und unteren Extremität (S. 1 unten). Das Ganzkörper-Röntgen zeige eine r egelrechte Lage des Spondylodesematerials. Es seien kein abgrenzbares Knochenmarksödem, k eine Bandscheibenprotrusionen sichtbar. Aus wirbelsä ulenchirurgischer Sicht bestünden keine behandlungsbe dürf tigen Befunde, welche durch die Spondylodese Th3-9 hervorgerufen w o rden seien. Bei chronischer Schmerzproblematik sei an eine Osteosynthese-Mate rialentfernung zu denken. Es seien keine weiteren Verlaufskontrollen geplant (S. 2). 4.6 Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chi ru rgie und Traumatologie, nahm am 2 4. Juli 2018 Stellung ( Urk. 13/423) und führte aus, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit der Rentenverfü gung vom Juli 2011 nicht erheblich verändert, namentlich nicht ver schlechtert. D ie aktuelle Beurteilung des medizinischen Zustandes erfolg e im Kreisarztbericht vom 2 7. April 201 1. Hierzu gebe es eine Ergänzung vom 9. Juni 201 1. Die kreisärztliche Untersuchung sowie die Ergänzung zu derselben würden unter anderem die Grundlage für die Beurteilung der Invalidenrente bilden. Um zu beurteilen, ob es sich um eine erhebliche Veränderung oder Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes im Vergleich zum 2 6. Juli 2011 handl e, müsse also diese kreisärztliche Untersuchung und Ergänzung mit den ak tuellen Befunden klinisch sowie durch die Bildgebung dokumentiert abgeglichen werden. Am 2 5. August 2003 sei es unfallbedingt zu einer Bennet-Fraktur des linken Dau mens gekommen, welche mit einer Osteosynthese behandelt w orden sei. Hiernach sei es zu einer Arthrose gekommen, sodass am 6. Januar 2005 das Daumensattel gelenk links arthrodesiert w o rde n sei. Bereits 2011 sei die Arthrodese des Dau men sattelgelenkes stabil und die Kraftentwicklung gut gewesen. Am 9. August 2005 habe der Beschwerdeführer Verletzungen der Brustwirbelsäule durch einen Motorradunfall erlitten. Es sei zu e iner Fraktur von Brustwirbelkör per 5 und 7 gekommen, welche mit eine Spondylodese von Th3 -9 versorgt wo rde n sei. Eine erneute Untersuchung des Beschwerdeführers habe am 2 7. Mai 2014 in der L.___ statt gefunden. Die genaue Ursache der Beschwerden sei zu die sem Zeitpunkt nicht klar gewesen. Es h ätten sich im Bereich der Spondylodese ein gut erhaltenes frontales Profil und ferner keine wesentliche Vergrösserung des Kyphosewinkels in den betroffenen Fraktursegmenten gezeigt. Weiterhin hät ten sich keine wesentlichen degenerativen Veränderungen gezeigt. Die Daumen sattelgelenkarthrose sei seit Jahren stabil arthrodesiert, eine Veränderung des Zu standes nach Arthrodese sei auch in den näch sten Jahrzehnten nicht zu erwarten. Am 2 3. Januar 2017 habe eine Untersuchung im A.___ statt gefun den. Im CT der Brustwirbelsäule habe sich am 2 9. Oktober 2013 kein Hinweis auf Schraubenlockerung gezeigt. Zu diesem Zeitpunkt sei die Rotation und Antefle xion der Wirbelsäule schmerzhaft gewesen. Der Kinn-Jugulum-Abstand habe 3 c m betragen, die Drehung der HWS sei beid seits eingeschränkt gewesen. Di e neu rologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es hätten posttraumatisch tho rakale Rückenschmerzen bestanden, welche seit Jahren bekannt seien. Eine erhebliche Veränderung des unfallbedingten Gesundheitszustandes habe nicht nachgewiesen werden können. In einer Untersuchung vom 1 9. Dezember 2017 durch die Ärzte des A.___ sei nochmals der thorakale Rücken schmerz, welcher chronisch posttraumatisch bestehe, festgehalten worden. Auch hätten in dieser Untersu chung keine Veränderungen des Osteosynthesematerials festgestellt werden können. Es hätten keine weiteren Frakturen oder degenerati ven Veränderungen der Brustwirbelsäule bestanden. Es k önne keine Ursa c he er kannt werden, die unfallkausal eine chronische Schmerzerkrankung hätte entste hen lassen können. Eine Spondylodese Th3 - 9 führ e nicht automatisch zu einer, wie in diesem Bericht vom 1 9. Dezember 2017 erwähnten, « chronischen Schmerzerkrankung ». Mit überw iegender Wahrscheinlichkeit könne die beim Beschwerdeführer diag nostizierte chronische Schmerzerkrankung mit biopsychosozialen Folgen nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. In der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ vom 1 4. Mai 2018 hätten bei m Beschwerdeführer chronische Tho rakalgien ohne Handlungsbedarf aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht bestanden. Die Ärzte der B.___ hätten e ine Osteosynthesematerialentfernung disku tiert, der Beschwerdeführer habe sich jedoch für eine medizinische Trainingsthe rapie entschieden und gegen die operative Versorgung. In der kernspintomogra phischen Untersu chung der Brustwirbelsäule zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th 3-9 bei Deckplattenimpression von Th6 und Th 7. Es zeig e sich ein posterior erhaltendes Wirbelkörperalignement ohne Ein engung des Spinalkanals. Insgesamt könne von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden. Es h ätten sich im Verlauf seit 2011 keine Lockerungszeichen nachweisen lassen, ebenso keine fort ge schrittenen degenerativen Verän derungen der Brustwirbelsäule, welche auf den Unfall zurückgeführt werden könn t en (S. 2 f.). Es sei zu akzeptieren, dass nach Spondylodese Th3-9 ab und zu Schmerzen be stehen könn t en. Eine chronische Schmerzerkrankung sei jedoch nicht zu akzep tie ren und nicht auf den Unfall zu rückzuführen. Aufgrund der Spondylodese und der sich daraus ergebenen Schwächung der Rücken muskulatur könne viermal im Jahr eine Physiotherapie mit 9 Einheiten verschrieben werden sowie eine medi zinische Trainingstherapie l x pro Woche für 52 Wochen pro Jahr (S. 3). Die Kostenübernahme von oralen Analgetika aufgrund bestehender Rücken schmerzen sei anzuerkennen. Übernommen werden könn t en die Wirksto ffe Para cetamol, Ibuprofen, Dicl ophenac, alle weiteren sonstigen NSAR. Die Kosten zur medikamentösen Behandlung einer chronischen Schmerz s törung könn t en nicht von der Suva übernommen werden, da diese nicht als unfallkausal zu werten sei (S. 4). 4.7 Die Ärzte des A.___ nahmen am 5. September 2018 zum Ein spracheentscheid Stellung ( Urk. 3/4) und führten aus, a us medizinischer Sicht stimmten sie mit dem Kreisarzt insofern nicht überein, dass dieser behaupte, die langjährigen Schmerzen des Beschwerdeführers, welche bis heute anhalten wür den, seien nicht Folge des Unfalls von 200 5. Der Kreisarzt beziehe sich mit seiner Erklärung darauf, dass die Schmerzen morphologisch nicht erklärbar seien, da mehrere bildgebende und auch klinische Untersuchungen, welche in d er Vergan genheit durchgeführt wo rden seien, zeigten, dass das Spo ndylodesenmaterial kor rekt liege und nicht gelockert sei sowie die Fraktur von 2005 verheilt sei und neurologisch keine Auffälligkeit besteh e. Ab dem Zeitpunkt der Impla ntation der Spondylodese von Th 3-9 sei die Beweglichkeit der thorakalen Wirbelsäule massiv eingeschränkt gewesen. Dies habe zu einer Fehlhaltung mit Schmerzen geführt und diese Schmerzen wiederum zur Schonhaltung mit weiterer Schmerzzunahme in Folge. Daraus sei resultiert, dass starke Medikamente hätten eingenommen werden m üssen, Schlafstörungen auf getreten seien, mehrere Arbeitsversuche und Wiedereingliederungsversuche fehl geschla gen seien und psychosoziale Probleme zu genommen hätten. Sehr wohl könn ten die chronischen thorakalen Rücken schmerzen und die psychosozialen Folgen nach dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell bis zum Unfall zurückverfolgt werden. Unabhängig d er psycho sozialen Folgen bestehe tatsächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance. Vermut lich sei unmittelbar nach der Operation und Abheilung der Wunde eine Behand lung der Narbe und Funktionsverbesserung der Muskulatur verpasst worden ( S. 1). Zur Bedeutung einer funktionierenden autochthonen Rückenmuskulatur sei fol gende Erklärung gefunden worden : Sowohl aktive Bewegungen als auch eine dy namische Stabilisierung der Wirbelsäule s eien durch ein umfangreiches System von Rumpfmuskeln realisierbar. Der Musculus erector spinae besteh e aus mehre ren tiefen und oberflächlichen Anteilen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäul e als funktionelle Einheit komme der Muskulatur eine zuggurtende Funktion zu. Bio mechanisch könne die Wirbelsäule in einen vorderen und einen hinteren Ab schnitt eingeteilt werden, wobei der vordere Abschnitt aus den Wirbelkörpern und Bandscheiben, der hintere Anteil aus Wirbelbogen mit den Fazettengelenken sowie den di ese verbindenden Bändern bestehe. Da die Achse des Körperschwer punktes vor der Wirbelsäule lieg e, werde der vordere Anteil auf Druck, der hintere auf Zug beansprucht. Bei d er intakten Wirbelsäule fungiere die vordere Säule als Distraktions system, die hintere « Kette » als Kompressionssystem. Bei einer axial wirkenden Kraft w ü rden die Lasten von der dorsal angreifenden Muskulatur in der Art verändert, dass sich 80 % als ventrale Kompressionskraft und 20 % als horizontale Schubkraft auf das einzelne Bewegungssegment verteilen würden. Die Kraftübertragung in einem Bewegungssegment erfolg e nach dem Prinzi p der Dreipunktlagerung und werde gewährleistet durch die Zwischenwirbelscheibe sowie die beiden Wirbelbogengelenke. Die B elastung eines Segmentes erfolge durch eine Resultierende, die sich aus der Vektorsumme des Teilkörpergewichtes und de n das Gleichgewicht herstellenden Muskel- und Bandkräften zusammen setze. Die Resultierende verlaufe schräg von dorso -kranial nach ventro -kaudal und erzeuge - wie oben beschrieben - neben einer Kompressionskraft eine nach ventral gerichtete Schubkraft. Durch die Kompressionskraft wü rden die Wirbel körper über den Diskus axial auf Druck beansprucht, während die Schubkraft von Zwischenwirbelscheibe und den Wirbelbogengelenken neutralisiert werde. Die biomechanische Betrachtung der Wirbelsäule habe sich bisher in erster Linie auf die Untersuchung der Beanspruchung der knöchernen Strukturen beschränkt. Mit diesen Modellen werde jedoch nur ein Bruchteil der funktionell relevanten Struk turen berücksichtigt und der klinische Nutzen bleibe damit limitiert. Dass mo mentan, wie durch d ie Ärzte der B.___ beurteilt, eine operative Mass nahme die Schmerzen nicht sicher lindern könne, zeige ja nur, dass es nach deren Auffassung keine Ursache der Schmerzen gebe, die wirbelsäule nchirurgisch be hoben werden könne. Die Infiltration der Fazettengel enke im Bereich des An schlusses an die Spon dylodese und auch im Bereich der Narbe und thorakalen Rückenmuskulatur sowie die manuelle Therapie würden jedoch die Schmerzen kurzzeitig lindern. Inwieweit sich der klinische Zustand des Beschwerdeführers von 2011 bis heute verschlechtert ha be, k önne deshalb nicht ein geschätzt werden, weil der Beschwerdeführer erst seit Anfang 2017 von ihnen b etreut werde. Seit der Beschwerdeführer in der Schmerzambulanz betreut werde, gebe er stets eine hohe Schmerzstärke an. Seine Körperhaltung, die Stabilität in Wirbelsäule und Beck en und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechter t. Die psychi sche Verfassung sei deutlich sc hlechter geworden und dies h ä nge sehr wohl mit den chronischen Schmerzen und deren psychosoziale n Folgen zusammen. Im Verlauf hätt en sich eine Angststörung und Depression ausgebildet, die wiederum als schmerzverstärkende Faktoren wirksam s eien (S. 2). Der Kreisarzt empf ehle Muskelaufbau durch langfristige Physiotherapie und me dizinisch e Trainingstherapie. Er schreibe in seiner Ausführung, dass sich durch die Spondylodese eine Schwäc hung der Rückenmuskulatur ergebe. In diesem Punkt sei dem Kreisarzt zu zustimmen. Jedoch komme es vor allem durch diese geschwächte Muskulatur zu Schmerzen und damit zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers. Es k önne die körperliche Belastung auch im beruflichen Sinne nur entsprechend dieses Muskelaufbaus gesteigert werden. Setz e man vorher mit ganztägiger körperlicher Tätigkeit ein, reagier t en die überbelasteten Muskeln mit einer Schmerzzunahme. Erneute Schmerzen führ t en zu weiterer Chronifizierung der Schmerzerkrankung, kognitivem Fehlverhal ten, Angst und Depression. Aus diesen genannten Gründen sei nicht nachvoll ziehbar, warum die chronischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfalls s eien, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w erde, ohne dass die kör perlichen und psychischen Voraussetzungen dafür gegeben s eien, und warum nur Physiotherapie und MTT aber nicht die Schmerzbehandlung übernommen w erde, welche gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multimodal, die Voraussetzun gen der Wiedereingliederung eventuell langfristig verbessern könnten (S. 3). 4.8 Kreisarzt Dr. K.___ nahm am 6. November 2018 Stellung ( Urk. 15) und führte aus, i m klinischen Verlauf der Arthrodese des link en Daumens habe sich seit 2011 nichts verändert, eine stabile Osteosynthese sei erfolgt. Daran ha be sich bis heute nichts geändert. Die übliche Tätigkeit als Gipser sei nicht mehr durchzuführen gewesen. Es sei eine Hospitalisation in der I.___ vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 erfolgt, in der ein thorakovertebrales Schmerzsyndrom, chronische zerviko zephale Schmerzen und eine depressiv e Angststörung diagnostiziert wo rden seien. N ach vierwöchigem Aufenthalt werde eine volle Arbeitsunfähigkeit attes tiert. Jedoch soll e die Arbeitsfähigkeit nicht durch einen Orthopäden diagnosti ziert werden, sondern durch einen Psychiater. Für die gefundene Schmerzhaf tigkeit des rechten Beines mit Schwächegefühl nach längerem Laufen best ünden keine erklärenden strukturellen Läsionen durch die Spondylodese thorakal. Im Rahmen des ausgelegten Schmerzprogrammes sollte eine Mo bilisation und ein Aufbau der rum pfstabilisierenden sowie gelenktragenden Muskulatur durchge führt werden. Diesen Anforderungen sei in der Kreisarztbeurteilung Rechnung getragen worden (S. 1). Weiterhin werde im Bericht der I.___ erwähnt, dass der Beschwerdeführer ambulant an einer MTT- Gruppe und an einer physiotherapeutischen Behandlung teilnehmen möchte. Diesen Wünschen sei in der kreisärztlichen Beurteilung ent sprochen worden. Die Beeinflussung der Schmerzsymptomatik du rch psycholo gische Faktoren werde durch die I.___ in den Vordergrund gestellt, weswe gen auch über die Beurteilu ng der Arbeitsfähigkeit durch ei nen Psychiater ent schieden werden soll e. Im Bericht der Schmerzsprechstunde des A.___ würden allgemeine Problem e der Normalbevölkerung mit muskulären Dys balancen und Dekonditionierungen erwähnt. Wenig dehnbare Musku latur und Verklebungen von Faszi en seien einerseits ein heutzutage gebrauchter Begriff, um teilweise unklare muskuläre Beschwerden zu beschrei ben (Nachweis der Faszienverklebung fehle ), weite rhin seien die diagnostizierten Rückenprobleme des Beschwerdeführers ebenfalls in der Normalbevölkerung zu finden, weswegen Fitnessstudios, Yoga- und Pilatestherapien einen grossen Zu lauf hätt en. Die diagnostizierten muskulären Dysbalancen, Dekondi tionierung der Muskulatur und Verklebungen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine speziellen Folgen der durchgeführten Rückenoperation, welche erfolgreich verlaufen sei. Die rechtsseitig beklagten Beinbeschwerden hätt en mit überwiegender Wahrschein lichkeit nichts mit der Rückenoperati on zu tun, eine Affektion von Nervenwur zeln durch das eingebracht e Spondylodesematerial habe nicht nachgewiesen wer den können. Ein kausaler Zusammenhang könne im orthopädischen Fachgebiet nicht nachvollzogen werden. Verkürzte Rückenmuskulatur, damit verbundene Fehlhaltungen und somit häufig auftretende Iliosakralgelenkbeschwerden s eien das « tägliche Brot » einer konservativen orthopädischen Praxis. Die sich im Lebensverlauf entwickelnden thorakalen Fehlhaltun gen, Schwäche der Rücken muskula tur, einstellenden Fehlrotationen, bestehende muskuläre Verkürzungen der unteren Extremitäten, Affektion der Wirbelsäule und Iliosakralgelenke seien ein häufig gesehenes Volksleiden und keine spezifischen Symptome, welche nach Spondylodese der Wirbelsäule auft rä ten. Der auf psychischer Ebene bes tehende Verdacht einer Angststöru ng und einer depressiven Entwicklung k önne letztendlich nur durch einen Psychiater beant wortet werden und nicht durch einen Facharzt für Orthopä die und Traumatologie. Auch seien die angegebenen Schlafstörungen und Erschöpfungszustände sowie die psychische Belastungssituation keine typische Folge einer thorakalen Spon dylodese. Die Beurteilung des B.___ Zürich zeige keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchgeführten thorakalen Spondylodese. Mit überwieg ender Wahrscheinlichkeit handle es sich um die, auch bei der Nor malbevölkerung auftretende Schwäche der Rückenmuskulatur im Lebensverlauf, muskulären Verkürzungen mit Verän derung der Biomechani k der Wirbelsäule und des Beckenbereiches. Insgesamt w ü rden normale Symptome dargestellt, wel che Menschen im Lebensalter zwischen zirka 40 und 60 Jahren beschäfti g t en. Grosszügigerweise sei eine Unterstützung des Beschwerdeführers mit Physiothe rapie und medizinischer Trainingstherapie gewährt worden, obwohl die beklagten Beschwerden die typischen Probleme der Normalbevölkerung darstell t en und keine spezifischen Probleme nach thorakaler Spondylodese s eien. Dies sei auch so durch die Ärzte der B.___ eingeschätzt worden (S. 2). 5. 5.1 Der Beschwerdeführer erlitt unbestrittenermassen am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennet-Fraktur des linken Daumens und am 9. August 2005 bei einem Motorrad- Sturz Brustwirbelkörperfrakturen, welche dann durch eine dor sale Spondylodese behandelt wurden. Die Beschwerdegegnerin sprach dem Be schwerdeführer infolge der unfallkausalen Beschwerden ab dem 1. Mai 2007 eine Rente entsprec hend einer Erwerbseinbusse von 25 % und eine Integritätsent schä digung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % zu (vgl. Urk. 13/140, Urk. 13/189). Am 2 2. September 2011 rutschte der Beschwerdeführer in der Badewanne aus und machte mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 einen Rückfall zum Un fall vom 9. August 2005 geltend (vgl. Urk. 13/344). Dies ist ebenfalls unbestritten. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob sich die Folgen des Unfalls vom 9. August 2005 dauerhaft und wesentlich ver schlechtert haben (vgl. vorstehend E. 2.1-2.2). 5.2 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die kreisärztlichen Beurtei lungen durch Dr. K.___ für die streitigen Belange umfassend sind und die ge klag ten Beschwerden des Beschwerdeführers sowie die medizinischen Vorakten be rücksichtig en. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und die Beur tei lung der medizinischen Situation leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet (vgl. vorstehend E. 4.6 und E. 4.8 ). Kreisarzt Dr. K.___ legte in seiner Beurteilung vo m Juli 2018 überzeugend dar, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Er führte in nachvollziehbarer Weise aus, dass die beim Beschwerdeführer diagnostizierte chronische Schmerzerkrankung mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall zurückgeführt werden könne. So hätten beim Beschwerdeführer in der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht Thorakalgien ohne Handlungsbedarf bestanden und in der kernspintomographischen Untersuchung der BWS zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th3-9 (vgl. auch vorstehend E. 4.5). De r Kreisarzt machte darauf aufmer ksam, dass von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden könne und sich im Verlauf seit 2011 weder Lockerungszeichen nachweisen lassen würden noch fortgeschrit tene degenerative Veränderungen der BWS bestünden (vgl. vorstehend E. 4.6). Die kreisärztliche Beurteilung stimmt zudem mit den übrigen medizinischen Akten überein. So ist bereits den früheren kreisärztlichen Berichten von Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.7-3.8) zu entnehmen, dass sich der unfallbe dingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht verändert habe. Dr. G.___ ging vielmehr von einem stabilen, gleichbleibenden Zustand aus. Entsprechend wurde auch im Austrittsbericht der I.___ vo m April 2016 festgehalten, eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden (vgl. vorstehend E. 4.1). Die Ärzte des A.___ führten im Januar 2017 ebenfalls aus, die Röntgenaufnahmen der BWS hätten keine Dislokation oder Lockerung der Implantate gezeigt und die CT-Untersuchung der BWS vo m Oktober 2013 habe eine regelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3-5 und 5-9 sowie kein en Hinweis auf eine Schraubenlo ckerung ergeben (vgl. vorstehend E. 4.2). Im Januar 2018 hielten die Ärzte des A.___ fest, die thorakalen Rückenschmerzen des Beschwerdeführers würden seit der Rückenoperation, welche infolge des Unfalles vom 9. August 2005 zur Stabilisierung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, bestehen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der BWS durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen korrekten Sitz habe und keine Schrauben gelockert seien, bestünden seither diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und musku loskelettale Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einzieh ungen der Muskulatur (vgl. vorstehend E. 4.3). Somit gingen auch die behandelnden Ärzte – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers – davon aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Operation im Jahre 2005 so präsentiere und sich seit 2011 nicht erheblich verschlechtert habe. 5.3 Bezüglich der in den medizinischen Berichten erwähnten psychischen Beschwer den beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden (vgl. vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.7) bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzumerken, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen des Beschwerdeführers und den erlittenen Unfällen mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 ( Urk. 13/203 S. 3 ) bereits rechtskräftig verneint wurde. Nach dem Gesagten erweist sich die kreisärztliche Beurteilung durch Dr. K.___ als beweiskräftig, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin darauf abgestellt hat. Der kreisärztlichen Beurteilung folgend ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die un fallbedingten Befunde seit 2011 nicht verändert haben, mithin immer noch die gleichen Beschwerden wie damals bestehen und somit keine Spätfolgen des Un falls vom 9. August 2005 vorliegen. Es liegen keine medizinischen Berichte vor, die an der Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilungen Zweifel erwecken würden. Von weiteren Abklärungen hinsichtlich des Ge sundheitsz ustandes des Beschwer deführers ist im Sinne einer antizi pierten Beweiswürdigung (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 157 E. 1d) zu verzichten, da nicht davon auszugehen ist, dass weitere medizinische Abklärungen mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu einem an deren Ergebnis führen. Da sich, wie dargelegt, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerde führers nicht wesentlich verschlechtert hat und auch die erwerblichen Verhält nisse unverändert geblieben sind, sind die Voraussetzungen für eine Revision nicht erfüllt. Der Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf Erhöhung der Inva lidenrente. Dementsprechen d ist die Beschwerde abzuweisen. 6. 6.1 Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach, Horgen, aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 6.2 Nachdem die unentgeltliche Rechtsvertreterin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 17) keine Honorarnote eingereicht hat, ist ihr Aufwand nach Ermessen festzulegen. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220.-- zuzüglich Mehr wert steuer ist die E ntschädigung auf Fr. 2 ‘ 3 00.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barausla gen) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Horgen, wird mit Fr. 2' 300. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichts kasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht ge mäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach - Suva - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00222 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 1 5. November 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach Bergstrasse 15, 8810 Horgen gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1976, war seit Januar 2003 als Gipser bei der Y.___ in Zürich ( Urk. 14/1) angestellt und damit bei der Suva versichert, als er sich am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennett-Fraktur des distalen In terphalangealgelenks ( Dig.) I der linken Hand zuzog (Urk. 14/2). Seit März 2004 war er als Gipser bei der Z.___, Zürich, angestellt ( Urk. 13/1) und damit ebenfalls bei der Suva versichert, als er sich am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6 - Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörperfraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu zog (Urk. 13/3 ). Nach getätigten Abklärungen stellte die S uva die bis dahin erbrachten Leistungen (Taggeld und Heilkosten) mit Schreiben vom 2 7. März 2007 per 3 0. April 2007 ein ( Urk. 14/58). Mit Verfügung vom 9. Juni 2010 sprach sie dem Versicherten für die Folgen der Unfälle vom 2 5. August 2003 und 9. August 2005 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von insgesamt 20 % zu ( Urk. 13/140 = Urk. 14/74). Mit Verfügung vom 2 6. Jul i 2011 sprach die Suva dem Versicherten für die ver bliebenen Beeinträchtigungen aus den Unfällen vom 2 5. August 2003 und 9. Au gust 2005 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab dem 1. Mai 2007 zu ( Urk. 13/189 = Urk. 14/81). Die vom Versicherten am 2 4. Au gust 2011 erhobene Einsprache (Urk. 13/197 = Urk. 14/83 ) wies die S uva am 1 7. Oktober 2011 ab ( Urk. 13/203 = Urk. 14/84 ). 1.2 Der Versicherte machte am 2 0. Januar 2013 eine Verschlechterung seines Ge sundheitszustandes geltend und ersuchte um Erhöhung der Rente ( Urk. 13/269). Mit Verfügung vom 2 0. Februar 2014 ( Urk. 13/320) verneinte die Suva ihre Leis tungspflicht für weitere medizinische Massnahmen und lehnte eine Erhöhung der Rente ab. Die vom Versicherten am 1 9. März 2014 erhobene Einsprache ( Urk. 13/324) wies die Suva am 3 1. März 2014 ab, soweit sie darauf eintrat ( Urk. 13/327). 1.3 Mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 ( Urk. 13/344) machte der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. August 2005 geltend. E r sei am 2 2. September 2011 in der Badewanne ausgeglitten. Mit Verfügung vom 1 1. April 2016 ( Urk. 13/352) verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für das neue Ereignis, da der Versicherungsschutz gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Un fallversicherung (UVG) seit geraumer Zeit beendet sei. Die vom Versicherten am 2 5. Mai 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 13/357), ergänzt am 1 4. Juli 2016 ( Urk. 13/365), wies die Suva am 8. August 2018 ab ( Urk. 13/424 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 1 4. September 2018 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 8. August 2018 (Urk. 2) und beantragte, in Gutheissung der Beschwerde seien die Verfügung vom 1 1. April 2016 und der Einspracheent scheid vom 8. August 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, ihm eine ganze Invalidenrente ab Januar 2016 zu gewähren (S. 2 Ziff. 1), eventuell seien die Akten an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme zu sätzlicher Abklärungen zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2). Mi t Beschwerdeantwort vom 2 1. November 2018 (Urk. 12 ) beantragte die S uva die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 1 0. Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung be willigt und dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver siche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 9. August 2005 und am 2 2. Sep tember 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Nor men auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na tür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs auf hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten ver gütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditäts grades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgegliche ner Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbsein kom men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121). Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditäts grades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen. 1.5 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG ). 1.6 Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beein flussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesund heitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Ge sundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgaben be reich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit auf grund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die ledig lich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sach verhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzu sammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gege benen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände rung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Verän de rung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1. 8 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er schei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indi zien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) fest, dass gestützt auf die nachvollziehbare kreisärztliche Beurteilung vom 2 3. Juli 2018 davon ausgegangen werden könne, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Die kreisärztliche Beurteilung decke sich zudem mit den übrigen medizinischen Akten. So gingen auch die behandelnden Ärzte davon aus, dass sich der Gesund heitszustand nicht erheblich verändert habe (S. 11 f.). Bezüglich der in den Be richten erwähnten psychischen Beschwerden beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden sei darauf hinzuweisen, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den erlittenen Unfällen bereits rechtskräftig verneint worden sei (vgl. Verfügung vom 2 6. Juli 2011 und Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011; Urk. 13/189 und Urk. 13/203). Mit dem Kreisarzt hätten sich die unfallbedingten Befunde nicht verändert, mithin bestünden immer noch die gleichen Beschwerden, weshalb keine Spätfolgen des Unfalls vom 9. August 2005 vor lägen. Die Voraussetzungen für eine Revision seien nicht erfüllt (S. 12 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 12 ) grund sätzlich fest. Die vom Beschwerdeführer eingereichte Stellungnahme der Ärzte des A.___ habe sie dem Kreisarzt vor gelegt, welcher in seiner Stel lungnahme ( Urk. 15) betone, dass für die geltend gemachte Schmerzhaftigkeit des rechten Beins mit Schwächegefühl absolut keine erklärenden strukturellen Lä sionen durch die S pondylodese thorakal bestünden. Auf organischer Ebene seien die Leiden des Beschwerdeführers nicht zugänglich, sondern auf psych ischer Ebene, weshalb seine Probleme durch einen Psychiater und nicht einen Orthopä den beantwortet werden müssten. Massgebend für dieses Verfahren sei, dass die beklagten Schlafstörung en und Erschöpfungszustände beziehungsweise ganz ge nerell die psych ische Belastungssituation nicht Folge der thorakalen Spondylo dese sein könne. Der Kreisarzt betone zutreffend, dass die Beurteilung durch die B.___ keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchge führten thorakalen Spondylodese erwähnt habe. Der Beschwerdeführer könne da her auch nicht unter Hinweis auf diesen neuen Bericht an der Ausgangslage hin sichtlich der Kausalität der geltend gemachten psych ischen Beeinträchtigungen etwas ändern (S. 4 f.). Im Übrigen sei der adäquate Kausalzusammenhang für die psych ischen Beschwerden bereits rechtskräftig verneint worden. D ie Ärzte des A.___ hätten keine klare Verschlechterung feststellen können, son dern vielmehr am 6. Januar 2017 den regelrechten Verlauf der Unfallfolgen be stätigen müssen (S. 5). 2.2 Der Beschwerdeführer machte demgegenüber beschwerdeweise ( Urk. 1) geltend, es liege eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes vor (S. 5 f.), und reichte eine Stellungnahme der Ärzte des A.___ vom 5. September 2018 ein (vgl. Urk. 3/4). Dieser ärztlichen Stellungnahme sei zu entnehmen, dass tat sächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance bestünden. Inwieweit sich der klinische Zustand des B eschwerdeführers seit 2011 verschlechtert habe, könnten d ie Ärzte nicht einschätzen, da sie den Beschwerdeführer e rst seit Anfang 2017 betreuten. S eine Kö r perhaltung, die Stabilität der Wirbelsäule und Becken und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechtert. Die psych ische Verfassung sei deut lich s chlechter ge worden, die s stehe im Zusammenhang mit den Schmerzen und deren psychosozialen Folgen. Im Verlauf hätten sich eine Angststörung und De pression ausgebildet, die wiederum schmerzverstärkende Faktoren seien. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die chron ischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfall es sein sollten, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w e rde, ohne dass die körperlichen und psych ischen Vor aussetzungen dafür gege ben seien und warum nur Physi otherapie und MTT aber nicht Schmerzbehand lung übernommen würden, die gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multi modal, die Voraussetzungen der Wiedereingliederung eventuell langfristig ver bessern könnten (S. 8). Ferner argumentiere der Kreisarzt mit Berichten, die vor der geltend gemachten Verschlechterung im Januar 2016 verfasst worden und damit nicht relevant seien. Die kreisärztlichen Beurteilungen würden nur dem Aspekt einer morphologischen Veränderung Rechnung tragen. Die massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und der muskulo-skelettalen Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur würden nicht berücksichtigt (S. 9). Sodann we rde die ausgewiesene chron ische Schmerzerkrankung im Ein spracheentscheid ausgeklammert. Die Aussage der Beschwerdegegnerin, ein adä quater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den er littenen Unfällen sei mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 bereits rechtskräftig verneint worden, erweise sich als unrichtig. Denn im Einsprache entscheid aus dem Jahre 2011 sei keine Prüfung des adäquaten Kausalzusam menhangs unter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorgenom men worden (S. 10). Eine gesundheitliche Verschlechterung gegenübe r 2011 sei ausgewiesen. Durch diese sei eine höhere Arbeitsunfähigkeit als die bisherige be gründet. Es müsse aktuell von einer vollen A rbeitsunfähigkeit auch für ange passte Tätigkeiten ausgegangen werden. Daher sei ihm ab Januar 2016 eine ganze Rente zuzusprechen (S. 12 f.). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der Festsetzung des Invaliditäts gra des im Jahre 2011 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben hat, die zu einem höheren Invaliditätsgrad führ t, und ob Spätfolgen des Unfalles vom 9. Au gust 2015 vorliegen. 3. 3.1 Die Zusprache einer Rente entsprechend einer Erw erbseinbusse von 25 % ab dem 1. Mai 20 07 mit Verfügung vom 2 6. Juli 2011 (Urk. 13/189) basierte im Wesent lichen auf den nachfolgenden Berichten. 3.2 Der Schadenmeldung vom 8. September 2003 ( Urk. 14/1) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 2 5. August 2003 einen Autounfall erlitt en und sich dabei eine Bennet-Fraktur an Dig. I der linken Hand zu ge zog en hatte ( Urk. 14/2), welche am 2. September 2003 im C.___ osteosynthetisiert w orden war (vgl. Urk. 14/27). Am 1 5. April 2004 wurden die Schrauben der Osteosynthese entfernt. 3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, berich tete am 7. Januar 2005 ( Urk. 14/27) über die am 6. Januar 2005 durchgeführte Arthrodese und Nervennaht des Daumensattelgelenkes links bei diagnostizierter b eginnende r Rhizarthrose, Instabilität des CMC I-Gelenkes bei Status nach Osteosynthese einer Bennett-Fraktur am 2. September 20 03 sowie Läsion eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis. Am 1 3. Juni 2005 wurde das Osteosynthesematerial operativ entfernt ( Urk. 14/42). Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 1 6. August 2005 ( Urk. 14/47) führte Dr. D.___ aus, dass noch belastungsabhängige Beschwerden bestünden, welche jedoch regredient seien, und attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Ar beitsfähigkeit ab dem 1 8. Juli 200 5. 3.4 D er Schadenmeldung vom 1 0. August 2005 ( Urk. 13/1) ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6-Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörper fraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu ge zog en hatte (Urk. 13/3). 3.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, be richtete am 6. Mai 2011 ( Urk. 13/170) über die am 2 7. April 2011 durchgeführte kreisärztliche Untersuchung des Beschwerdeführers und führte aus, die letzten Aufnahmen der BWS datierten von September 2007 mit einem St atus nach dor saler Spondylodese von Th3- 9. Das Osteosynthesematerial sei damals fest gewe sen. Es müssten neue Aufnahmen a ngefertigt werden (S. 5). Am 2 5. August 2003 habe der Beschwerdeführer eine Bennet-Fraktur am Daumen links erlitten. Es sei zur Arthrose gekommen, so dass am 6. Januar 2005 das Dau mensattelgelenk links arthrodesiert worden sei. Ab dem 1 8. Juli 2005 habe der Beschwerdeführer wieder als voll arbeitsfähig gegolten. Die Arthrodese des Dau mensattelgelenkes sei stabil, die Kraftentwicklung für Pinch wie Faustschluss gut. Die Beweglichkeit des Daumenstrahles sei leicht eingeschränkt, für hochpräzise Manipulat ionen mit der linken Hand stelle diese ein Erschwernis dar, eine we sentliche Behinderung sei dies nicht. Am 9. August 2005 habe der Beschwerde führer einen Motorrad u nfall mit Frakturen von BWK 5 und 7 erlitten, dies sei mit einer dorsalen Spondylodese von Th3-9 angegangen worden, wobei es in guter Stellung zur Konsolidation gekommen sei. Es w erde eine Druck- und Rütteldolenz am unteren Ende der Spondylodesestrecke angegeben. E ine radiologische Kon trolle sei indiziert. B ei vorläufiger Beurteilung sei an eine verminderte Ausdauer der Rückenstreckmuskul atur zu denken. Ergänzend werde berichte t, wenn die Röntgenbilder vorlä gen (S. 6). Am 9. Juni 2011 ( Urk. 13/178) führte Kreisarzt Dr. E.___ aus, auf den am 1 3. Mai 2011 angefertigten neuen Röntgenbilder n der BWS sei unverändert eine m ä ssig kyphosierte BWS mit harmonischer Schwingung mit einer dorsalen Spon dylodese von BWK 3-9 zu sehen. Das Metall lieg e fest. D ie Segmente, di e kaudal an die Spondylodese an schliessen würden, seien unauffällig. Auf bildgebender Ebene liege damit eine günstige Situation vor. Die vermehrten Beschwerden des Beschwerdeführers könn t en nicht mit m orphologischen Veränderungen erklärt werden. Entsprechend gelinge es nicht, eine gegenüber den früheren Einschät zungen verminderte Belastbarkeit zu attestieren. Auch einem ganztägigen Ar beitseinsatz stehe nichts im Wege. Die Tätigkeit sollte wechselbelastend sein, auf Grund des Habitus sicher leicht bis mitte lschwer. Eine genauere Einschät zung sei bekanntlich bei der EFL wegen Selbstlimitation nicht gelungen. Nebst dem regel mässigen Schwimmen wäre theoretisch auch ein Training im Trocke nen, vor all em für die Ausdauer, ratsam. Dies ha be der Beschwerdeführer schon durchge führt, dabei etwas vermehrte Beschwer d en versp ürt, was durchaus vorkommen könne, weiter nicht beunruhigend sei, sondern durchgestanden werden m üsse. Die dazu nötige Kraft ha be der Beschwerdeführer, der sich ängstlich sehr genau beobachte, nicht. Allenfalls könne man versuchen, ihn davon zu überzeugen. Es werde w eiterhin eine weitmaschige ärztliche Betreuung empfohlen. Der Be schwerdeführer brauch e etwas Analgetika und wie dargelegt eventuell einen erneuten Versuch mit einer MTT. Die mögliche Belastbarkeit des Beschwerdefüh rers sei gleichgeblieben, entsprechend ergebe dies auch keine Veränderung der Integritätseinbusse (S. 1). Die h auptsächliche Ursache der verminderten Belast barkeit sei der Unfall vom 9. August 200 5. Der andere Unfall vom 2 5. August 2003 beeinträchtig e die Geschicklichkeit der linken Hand leicht, sei jedoch nur bei hohen Anforderungen an die Geschicklichkeit der linken Hand von Relevanz. Theoretisch gingen 90 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 20 05 und 10 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 2003 (S. 2). 3.6 Dr. med. F.___, Facharzt f ür Orthopädische Chirurgie, berichtete am 1 8. November 2013 ( Urk. 13/303) und führte aus, die durchgeführte Compu tertomographie zeige eine leichte Kyphose des operierten Bereiches, die Schrau ben würden jedoch alle einwandfrei sitzen und es zeig e sich auch eine zuneh mende Konsolidierung. Eine Indikation zu einer Revisionsoperation werde von s einer Seite her nicht gesehen (S. 1). D ie Problematik im Bereich der Brust wirbel säule sei eindeutig unfallbedingt. Durch eine Interv entionsbehandlung könnte versucht werden, die Beschwerden zu lindern, bei Beschwerdelinderung wäre dann sicherlich die Durchführung eines regelmässigen Schwimm trainings sinn voll. Über das Verfahren w erde der Beschwerdeführer am heutigen Tage aufge klärt. Am 6. November 2013 habe sich der Beschwerdeführer zur Interventio n vor ge stellt. D er Hauptdruckschmerz zeige sich über den Facetten von T h 5/6 b eidseits und T h 6/7 b eidseits. Es erfolge die Durchführung e iner Facetteninfiltration von Th 5/6 beidseits und T h 6/7 beidseits. Die Inte rve ntion habe sich problemlos ge staltet. D er Beschwerdeführer werde danach überwacht und anschliessend neuro logisch untersucht, wobei sich hier keinerlei Auffälligkeit im Vergleich zum Vor befund zeige. Eine Wiedervorstellung sei in 2 Wochen zur Verlaufskontrolle oder jederzeit beim Auftreten von Problemen vorgesehen (S. 2). 3.7 Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, nahm am 2 7. November 2013 aufgrund der medizinischen Unter lagen Stellung ( Urk. 13/305) und führte aus, n eu zur Da rstellung bei Dr. F.___ komme eine Hypästhesie im Bereiche de s linken Kleinfingers. Diese sei nicht un fallkausal. Sie sei insbesondere durch die Fraktur a m Strahl I der linken Hand vom 5. August 2003 n icht erklärbar, hingegen bestehe mit überwiegender Wahr scheinlichkeit ein Zusammenhang mit der Ellbogenfraktur in der Kindh eit. Im Übrigen sei der medizinische Zustand unverändert, dies w erde insbesondere be wiesen durch die Röntgenbilder und das Com putertomogramm der BWS, das von Dr. F.___ veranlasst worden sei. Die Behandlung bei Dr. F.___ sei zu do kumentieren, ein Weiterführen dieser Behandlung wäre nur sinnvoll, wenn es durch die Facetteninfiltrationen tho rakal am 6. November 2013 zu einer nach haltigen Verbesserung des Beschwerdebildes und damit auch der subjektiven Arbeitsfähigkeit gekommen wäre. D ies sei administrativ noch zu erfragen. Des Weiteren sei die repetierte Verordnung einer Physiotherapie oder einer medizini schen Trainingstherapie nicht nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer ha be ex plizit festgehalten, dass ihm "das Training nicht gut tue" (S. 3). In dieser Situation erfülle die Physiotherapi e das WZW-Prinzip nicht und müsse entsprechend sis tiert werden. Dr. H.___ reg e eine psychiatrische Beurteilung der Unfallkausa lität der psychiatris c hen Situation an. Angesichts des dokumentierten Vorzustan des mit vorbestehenden Arbeitsunfähigkeiten wegen Depression und St atus nach Suizid versuch durch Kopfschuss scheine dies nicht notwend ig, der psychische Zustand sei immer wieder als unabhängig von den Unfallereignissen und als Vor zustand gewertet worden. Allenfalls könnte dies aus rein juristischen Gründen doch noch fachärztlich überprüft werden. A us somatisch-medizinischer Sicht sei dies nicht für notwendig zu halten (S. 4). 3.8 Kreisarzt Dr. G.___ nahm am 4. Februar 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/318) und führte aus, d ie h eutige erneute Beurteilung decke sich mit derjenigen vom 2 7. No vember 201 3. Die Infiltrationen h ätten offenbar eine leichte Besserung der Be schwerden während ein bis zwei Tagen gezeigt, eine nachhaltige Verbesserung der Situation w erde aber nicht beschrieben. Bezüglich Arbeitsfähigkeit habe durch die Infiltrationen ebenfalls keine Verbesserung erzielt werden können. An der Beurteilung vom 2 7. November 2013 und an der Beurteilung bei den früheren Ge legenheiten inklusive persönlicher k reisärztlicher Untersuchung müsse festge halten werden. Das gleiche gelte für die Heilbehandlungen. D iese zeig t en offen sichtlich keine Wirkung, entsprechend dem WZW-Prinzip nicht. Dr. F.___ sollte nach Möglichkeit über die juristische Situation bezüglich Behandlungsfüh rung im UVG aufgeklärt werden (S. 4 f.). 4. 4.1 Die Ärzte der I.___ berichteten am 2 8. April 2016 über den Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 ( Urk. 13/365.5-365. 9 ) und nannten folgende Diagnosen : - c hronisches thorakovertebrales Schmerzsyndrom - Status nach posttrauma tisch e r Frak tur BWK 5-7 (Motorrad unfall 2005 ) - Status nach Spondy lode se B WK 3-9 2005 - Ausschluss Schraubenlock erung (CT BWS 201 3) - c h r onische zer v ikoz e phal e Sc h merz e n - Osteochondros e n der HWS - Status nach Kopfsc hu ss links temporal (Suizidversuch 2005) - c hronische Handschmerzen links bei Status n ach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autounfall 2005) - depressive An passungsstörun g - psychos oziale Belastungssituat ion - Sta t us nach Kokain-Abhängigkei t (seit 20 06 abstinent) - frühkindliche Hirnschädigung mit sekundärer Legasthenie und vermin derter Lern- und Gedächtnisleistung - kleine Umbilikalhernie Sie führten aus, die Zuweisung des Beschwerdeführers erfolge bei chronischen Schmerzen im Bereich der mittleren BWS bei Status nach Spondylodese BWK 3-9 im Rahmen eines Motorradunfalles 200 5. Der Beschwerdeführer beschreibe eine Schmerzeskalation seit 201 1. Eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden. Im Verlauf habe sich die Schmerzsymp tomatik nur geringfügig rückläufig gezeigt (S. 2). 4.2 Die Ärzte des A.___ berichteten am 2 3. Januar 2017 ( Urk. 13/368) über die ambulante Erstvorstellung des Beschwerdeführers am 6. Januar 2017 in der Schmerzsprechstunde. Sie nannten folgende Diagnose n (S. 1) : - c hronische thorakale Rückenschmerzen - Status nach BWK6-Fraktur und Deckplattenimpressionsfrakt u r BWK 7 nach Töff unfall am 9. August 2005 - Status nach Spondylodese BWK 3-9 2005 im J.___ - c hronische Cervicobrachialgie - Status nach Kopfschuss links temporal 200 5 - Osteochondrosen im Bereich der HWS - Lumboischialgie rechts bei Verdacht auf ISG-Problematik - c hronische Schmerzen im Daumengrundgelenk links bei Status nach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autoun fall 2003) - f remdanamnestisch depressive Anpassungsstörung (Bericht I.___ April 2016) - p sychosoziale Belastungssituation Sie führten aus, aktuell klage der Beschwerdeführer über dauerhafte, messerstich artige in der Tiefe empfundene Rückenschmerzen im Bereich der thorakalen Wir belsäule und Schmerzen im dorsalen rechten Bein und dem rechten Gesäss. Die thorakalen Schmerzen hätten auch einen einengenden Charakter. Sie h ätten eine Schmerzstärke zwischen NRS 6-1 0. Die Medikamente Irfen und Novalgin redu zier t en die Schmerzen um zirka 20-30%. Schmerzverstärkend sei en die körperli che Belastung oder das Tragen eines Rucksacks. Zudem klag e der Beschwerde führer über Nervosität, Konzentrationsstörung sowie Schlafstörung. Weiterhin zu erwähnen seien Schmerzen im Daumengrundgelenk links, die sich durch das Tra gen von Lasten verstärken würden. Der Untersuchungsbefund der BWS in zwei Ebenen ergebe k eine Dislokation oder Lockerung der Implantate. Das CT der BWS vom 2 9. Oktober 2013 zeige eine r egelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3 - 5 und 5- 9. Es bestehe k ein Hin weis auf eine Schraubenlockerung (S. 2). Es best ünden nach Verkehrsunfall und Spondylodese im Bereich der BWS post traumatische chronische thorakale Rückenschmerzen, die vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung erklärbar s eien. Insbesondere die rechtsseitige Rückenmuskulatur sei ver kürzt, weniger dehnbar und wirke « verklebt » gegenüber links. Möglicherweise st ünden die rechtsseitigen Beinschmerzen im Zusammen hang mit der verkürzten Rückenmuskulatur, damit verbundene r Fehlhaltung und einer reaktiven lliosakralgelenksblockade rechts. Medikamentös sei dem Be schwerdeführer zunächst Lyrica und Zaldiar verordnet worden. In der Verlaufs konsultation habe der Beschwerdeführer jedoch von Verwirrtheit berichtet, so dass die Medikamente wieder ab gesetzt worden seien. Es sollte aber ein weiterer Versuch unternommen werden, die Schmerzen auch medikamentös besser unter Kontrolle zu bekommen, dass sich der Schlaf ver bessern und sich die Nervosität verringern könne. Der Beschwerdeführer sollte die aktive Ph ysiotherapie und MTT fortsetzen. Ziel dessen sei eine verbes serte Mobilisierung der Wirbelsä ul e und eine verbesserte Haltung. Die Psychotherapie sollte im Sinne der Schmerzpsychothe rapie fortgese tzt werden, da ein hoher Chronif izierungsgr ad der Schmerzerkran kung bestehe (S. 3). 4.3 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 9. Januar 2018 ( Urk. 13/392) und führten aus, e s lieg e vor allem rechts eine durch möglicher weise narbige Verwachsungen bewegungseingeschränkte und stark verkürzte Rü ckenmuskulatur vor. Dies führ e zur Fehlhaltung und reaktiver ISG-Blockade rechts. Es habe zu keiner Zeit von einem geheilten Leiden gespro chen werden können. Die Verwachsungen und Verklebungen der oberflächlichen und auch tiefen Muskelfaszien sowie die Fehlbewegung und Fehlbelastung seien nach der Rückenoperation, welche infolge des Unfalls vom 9. August 2005 zur Stabilisie rung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, entstanden. Ebenso lange best ün den deshalb auch die thorakalen Rückenschmerzen. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht schmerzfrei gewesen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der Brustwirbelsäule durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch heute geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen kor rekten Si tz habe und keine Schrauben gelockert seien, best ünden seit der Opera tion, die nach dem Unfall notwendig geworden sei, diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule und muskulo- s kelettale n Schmerzen durch die oben beschriebenen narbigen Veränderungen und Einzie hungen der Muskulatur (S. 1). Eine chronische Schmerzerkrankung habe i mmer bio-psycho-soziale Folgen (S. 1 unten). So bestünden auf körperlicher Ebene eine Schonhaltung und muskuläre Dekondi ti onierung, e in sehr oberflächliches Atemmust er, Fe hlhaltung im Bereich des Schultergü rtels und Beckens, Schlafstö rungen und rasche körperliche Er sch ö p f ung. Im Rahmen der chronischen Schmer zerkrankung komme es zur Re duktion der Schmerzschwelle und Ü ber e mpf in dlic hkeit. Auf psychischer Ebene bestehe der Verdacht einer Angs t störung und depressiv e n Entwicklung, welche im engen Zusammenhang mit der chronischen Schmer z er krankung stünden. Im sozialen Bereich bestünden vor allem durch die Sc h merzen e ine 100%ig e Ar beitsunfähigkeit und infolge der Ablehnung der f inanziellen Absicherung durc h die S uva die alleinige finanzielle Absicherung durch das Sozialamt. Meh rere Ver suche der Wiedereingliederung hätten zur massiven Schmerzverstä rkung und so mit auch d er Verstärkung der Ängste und Nervosität geführt. Die Wiedereinglie derungsversuche h ätten deutlich gezeigt, dass es dem Beschwerdeführer seit dem Unfall aufgrund seiner Schmerzen nicht möglich gewesen sei, einer körperlich schweren T ätigke it auf der Baustelle nachzugehen. Es lä gen somit erhebliche psy chosoziale B elastungsfaktoren vor. Es sollte eine Neubeurteilung durch die S uva erfolgen (S. 2). 4.4 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 2 7. Februar 2018 ( Urk. 13/396) und führten aus, es liege eine hoch chronifizierte und komplexe Schmerzerkrankung vor. Es bestünden seit dem Töffunfall und der Spondylodese im Bereich der BWS chronische, posttraumatische thorakale Rückenschmerzen. In der bisherigen und auch aktuellen Bildgebung bestehe kein Hinweis auf Lockerung des Osteosynthesematerials und auch kein Hinweis auf eine An schlussdegeneration (S. 2). Die massiven Schmerzen würden vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule, die muskuläre Dysba lance und Dekonditionierung ausgelöst. Die Behandlung durch Physiotherapie habe eine kurzzeitige Verbesserung in Haltung und Stabilität gezeigt und die Be schwerden vermindern können. Es bestehe jedoch wenig Kontinuität in der Behandlung, so dass die Effekte nicht anhaltend gewesen seien. Es sei begonnen worden, die Narben neuraltherapeutisch zu behandeln. Eine Infiltration im Nar bengebiet mit Procain führe zu einer über 24 Stunden anhaltenden Schmerzlin derung. Danach träten erneut starke Schmerzen auf. Neben der psychosozialen Belastungssituation bestehe vor allem auch eine ausgeprägte Angststörung. We gen der Angststörung habe auch die Psychologin die Behandlung abgebrochen und den Beschwerdeführer gebeten, sich in psychiatrische Behandlung zu bege ben. Dies habe er bereits getan (S. 3 ). 4.5 Die Ärzte der B.___ berichteten a m 2 3. Mai 2018 ( Urk. 13/410) über die ambulante Untersuchung in der Wirbelsäulen-Sprechstunde und führten aus, der Beschwerdeführer berichte über chronische thorakale Rücken schmerzen seit einem Motorradunf all 2005 und darauffolgender Spondylodese Th3- 9 im J.___. Eine stationäre Rehabilitation in I.___ im Herbst 2017 ha be laut Angaben des Beschwerdeführers insbesondere in Bezug auf die Psyche zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt. Aktuell wün sch e der Beschwerdeführer nun medizinische Trainingstherapie zur weiteren Kräftigung der Rumpfmuskulatur und aus analgetischen Gründen. Seit 2011 sei der Beschwerdeführer laut seinen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig, davor sei er als Gipser, Detailhändler, Schwimmlehrer, Bademeister und Lieferant arbeitstätig gewesen (S. 1). Der Untersuchungsb efund ergebe ein r egelrechtes Gangbild und k eine sensomo torischen Defizite im Bereich der oberen und unteren Extremität (S. 1 unten). Das Ganzkörper-Röntgen zeige eine r egelrechte Lage des Spondylodesematerials. Es seien kein abgrenzbares Knochenmarksödem, k eine Bandscheibenprotrusionen sichtbar. Aus wirbelsä ulenchirurgischer Sicht bestünden keine behandlungsbe dürf tigen Befunde, welche durch die Spondylodese Th3-9 hervorgerufen w o rden seien. Bei chronischer Schmerzproblematik sei an eine Osteosynthese-Mate rialentfernung zu denken. Es seien keine weiteren Verlaufskontrollen geplant (S. 2). 4.6 Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chi ru rgie und Traumatologie, nahm am 2 4. Juli 2018 Stellung ( Urk. 13/423) und führte aus, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit der Rentenverfü gung vom Juli 2011 nicht erheblich verändert, namentlich nicht ver schlechtert. D ie aktuelle Beurteilung des medizinischen Zustandes erfolg e im Kreisarztbericht vom 2 7. April 201 1. Hierzu gebe es eine Ergänzung vom 9. Juni 201 1. Die kreisärztliche Untersuchung sowie die Ergänzung zu derselben würden unter anderem die Grundlage für die Beurteilung der Invalidenrente bilden. Um zu beurteilen, ob es sich um eine erhebliche Veränderung oder Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes im Vergleich zum 2 6. Juli 2011 handl e, müsse also diese kreisärztliche Untersuchung und Ergänzung mit den ak tuellen Befunden klinisch sowie durch die Bildgebung dokumentiert abgeglichen werden. Am 2 5. August 2003 sei es unfallbedingt zu einer Bennet-Fraktur des linken Dau mens gekommen, welche mit einer Osteosynthese behandelt w orden sei. Hiernach sei es zu einer Arthrose gekommen, sodass am 6. Januar 2005 das Daumensattel gelenk links arthrodesiert w o rde n sei. Bereits 2011 sei die Arthrodese des Dau men sattelgelenkes stabil und die Kraftentwicklung gut gewesen. Am 9. August 2005 habe der Beschwerdeführer Verletzungen der Brustwirbelsäule durch einen Motorradunfall erlitten. Es sei zu e iner Fraktur von Brustwirbelkör per 5 und 7 gekommen, welche mit eine Spondylodese von Th3 -9 versorgt wo rde n sei. Eine erneute Untersuchung des Beschwerdeführers habe am 2 7. Mai 2014 in der L.___ statt gefunden. Die genaue Ursache der Beschwerden sei zu die sem Zeitpunkt nicht klar gewesen. Es h ätten sich im Bereich der Spondylodese ein gut erhaltenes frontales Profil und ferner keine wesentliche Vergrösserung des Kyphosewinkels in den betroffenen Fraktursegmenten gezeigt. Weiterhin hät ten sich keine wesentlichen degenerativen Veränderungen gezeigt. Die Daumen sattelgelenkarthrose sei seit Jahren stabil arthrodesiert, eine Veränderung des Zu standes nach Arthrodese sei auch in den näch sten Jahrzehnten nicht zu erwarten. Am 2 3. Januar 2017 habe eine Untersuchung im A.___ statt gefun den. Im CT der Brustwirbelsäule habe sich am 2 9. Oktober 2013 kein Hinweis auf Schraubenlockerung gezeigt. Zu diesem Zeitpunkt sei die Rotation und Antefle xion der Wirbelsäule schmerzhaft gewesen. Der Kinn-Jugulum-Abstand habe 3 c m betragen, die Drehung der HWS sei beid seits eingeschränkt gewesen. Di e neu rologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es hätten posttraumatisch tho rakale Rückenschmerzen bestanden, welche seit Jahren bekannt seien. Eine erhebliche Veränderung des unfallbedingten Gesundheitszustandes habe nicht nachgewiesen werden können. In einer Untersuchung vom 1 9. Dezember 2017 durch die Ärzte des A.___ sei nochmals der thorakale Rücken schmerz, welcher chronisch posttraumatisch bestehe, festgehalten worden. Auch hätten in dieser Untersu chung keine Veränderungen des Osteosynthesematerials festgestellt werden können. Es hätten keine weiteren Frakturen oder degenerati ven Veränderungen der Brustwirbelsäule bestanden. Es k önne keine Ursa c he er kannt werden, die unfallkausal eine chronische Schmerzerkrankung hätte entste hen lassen können. Eine Spondylodese Th3 - 9 führ e nicht automatisch zu einer, wie in diesem Bericht vom 1 9. Dezember 2017 erwähnten, « chronischen Schmerzerkrankung ». Mit überw iegender Wahrscheinlichkeit könne die beim Beschwerdeführer diag nostizierte chronische Schmerzerkrankung mit biopsychosozialen Folgen nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. In der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ vom 1 4. Mai 2018 hätten bei m Beschwerdeführer chronische Tho rakalgien ohne Handlungsbedarf aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht bestanden. Die Ärzte der B.___ hätten e ine Osteosynthesematerialentfernung disku tiert, der Beschwerdeführer habe sich jedoch für eine medizinische Trainingsthe rapie entschieden und gegen die operative Versorgung. In der kernspintomogra phischen Untersu chung der Brustwirbelsäule zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th 3-9 bei Deckplattenimpression von Th6 und Th 7. Es zeig e sich ein posterior erhaltendes Wirbelkörperalignement ohne Ein engung des Spinalkanals. Insgesamt könne von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden. Es h ätten sich im Verlauf seit 2011 keine Lockerungszeichen nachweisen lassen, ebenso keine fort ge schrittenen degenerativen Verän derungen der Brustwirbelsäule, welche auf den Unfall zurückgeführt werden könn t en (S. 2 f.). Es sei zu akzeptieren, dass nach Spondylodese Th3-9 ab und zu Schmerzen be stehen könn t en. Eine chronische Schmerzerkrankung sei jedoch nicht zu akzep tie ren und nicht auf den Unfall zu rückzuführen. Aufgrund der Spondylodese und der sich daraus ergebenen Schwächung der Rücken muskulatur könne viermal im Jahr eine Physiotherapie mit 9 Einheiten verschrieben werden sowie eine medi zinische Trainingstherapie l x pro Woche für 52 Wochen pro Jahr (S. 3). Die Kostenübernahme von oralen Analgetika aufgrund bestehender Rücken schmerzen sei anzuerkennen. Übernommen werden könn t en die Wirksto ffe Para cetamol, Ibuprofen, Dicl ophenac, alle weiteren sonstigen NSAR. Die Kosten zur medikamentösen Behandlung einer chronischen Schmerz s törung könn t en nicht von der Suva übernommen werden, da diese nicht als unfallkausal zu werten sei (S. 4). 4.7 Die Ärzte des A.___ nahmen am 5. September 2018 zum Ein spracheentscheid Stellung ( Urk. 3/4) und führten aus, a us medizinischer Sicht stimmten sie mit dem Kreisarzt insofern nicht überein, dass dieser behaupte, die langjährigen Schmerzen des Beschwerdeführers, welche bis heute anhalten wür den, seien nicht Folge des Unfalls von 200 5. Der Kreisarzt beziehe sich mit seiner Erklärung darauf, dass die Schmerzen morphologisch nicht erklärbar seien, da mehrere bildgebende und auch klinische Untersuchungen, welche in d er Vergan genheit durchgeführt wo rden seien, zeigten, dass das Spo ndylodesenmaterial kor rekt liege und nicht gelockert sei sowie die Fraktur von 2005 verheilt sei und neurologisch keine Auffälligkeit besteh e. Ab dem Zeitpunkt der Impla ntation der Spondylodese von Th 3-9 sei die Beweglichkeit der thorakalen Wirbelsäule massiv eingeschränkt gewesen. Dies habe zu einer Fehlhaltung mit Schmerzen geführt und diese Schmerzen wiederum zur Schonhaltung mit weiterer Schmerzzunahme in Folge. Daraus sei resultiert, dass starke Medikamente hätten eingenommen werden m üssen, Schlafstörungen auf getreten seien, mehrere Arbeitsversuche und Wiedereingliederungsversuche fehl geschla gen seien und psychosoziale Probleme zu genommen hätten. Sehr wohl könn ten die chronischen thorakalen Rücken schmerzen und die psychosozialen Folgen nach dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell bis zum Unfall zurückverfolgt werden. Unabhängig d er psycho sozialen Folgen bestehe tatsächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance. Vermut lich sei unmittelbar nach der Operation und Abheilung der Wunde eine Behand lung der Narbe und Funktionsverbesserung der Muskulatur verpasst worden ( S. 1). Zur Bedeutung einer funktionierenden autochthonen Rückenmuskulatur sei fol gende Erklärung gefunden worden : Sowohl aktive Bewegungen als auch eine dy namische Stabilisierung der Wirbelsäule s eien durch ein umfangreiches System von Rumpfmuskeln realisierbar. Der Musculus erector spinae besteh e aus mehre ren tiefen und oberflächlichen Anteilen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäul e als funktionelle Einheit komme der Muskulatur eine zuggurtende Funktion zu. Bio mechanisch könne die Wirbelsäule in einen vorderen und einen hinteren Ab schnitt eingeteilt werden, wobei der vordere Abschnitt aus den Wirbelkörpern und Bandscheiben, der hintere Anteil aus Wirbelbogen mit den Fazettengelenken sowie den di ese verbindenden Bändern bestehe. Da die Achse des Körperschwer punktes vor der Wirbelsäule lieg e, werde der vordere Anteil auf Druck, der hintere auf Zug beansprucht. Bei d er intakten Wirbelsäule fungiere die vordere Säule als Distraktions system, die hintere « Kette » als Kompressionssystem. Bei einer axial wirkenden Kraft w ü rden die Lasten von der dorsal angreifenden Muskulatur in der Art verändert, dass sich 80 % als ventrale Kompressionskraft und 20 % als horizontale Schubkraft auf das einzelne Bewegungssegment verteilen würden. Die Kraftübertragung in einem Bewegungssegment erfolg e nach dem Prinzi p der Dreipunktlagerung und werde gewährleistet durch die Zwischenwirbelscheibe sowie die beiden Wirbelbogengelenke. Die B elastung eines Segmentes erfolge durch eine Resultierende, die sich aus der Vektorsumme des Teilkörpergewichtes und de n das Gleichgewicht herstellenden Muskel- und Bandkräften zusammen setze. Die Resultierende verlaufe schräg von dorso -kranial nach ventro -kaudal und erzeuge - wie oben beschrieben - neben einer Kompressionskraft eine nach ventral gerichtete Schubkraft. Durch die Kompressionskraft wü rden die Wirbel körper über den Diskus axial auf Druck beansprucht, während die Schubkraft von Zwischenwirbelscheibe und den Wirbelbogengelenken neutralisiert werde. Die biomechanische Betrachtung der Wirbelsäule habe sich bisher in erster Linie auf die Untersuchung der Beanspruchung der knöchernen Strukturen beschränkt. Mit diesen Modellen werde jedoch nur ein Bruchteil der funktionell relevanten Struk turen berücksichtigt und der klinische Nutzen bleibe damit limitiert. Dass mo mentan, wie durch d ie Ärzte der B.___ beurteilt, eine operative Mass nahme die Schmerzen nicht sicher lindern könne, zeige ja nur, dass es nach deren Auffassung keine Ursache der Schmerzen gebe, die wirbelsäule nchirurgisch be hoben werden könne. Die Infiltration der Fazettengel enke im Bereich des An schlusses an die Spon dylodese und auch im Bereich der Narbe und thorakalen Rückenmuskulatur sowie die manuelle Therapie würden jedoch die Schmerzen kurzzeitig lindern. Inwieweit sich der klinische Zustand des Beschwerdeführers von 2011 bis heute verschlechtert ha be, k önne deshalb nicht ein geschätzt werden, weil der Beschwerdeführer erst seit Anfang 2017 von ihnen b etreut werde. Seit der Beschwerdeführer in der Schmerzambulanz betreut werde, gebe er stets eine hohe Schmerzstärke an. Seine Körperhaltung, die Stabilität in Wirbelsäule und Beck en und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechter t. Die psychi sche Verfassung sei deutlich sc hlechter geworden und dies h ä nge sehr wohl mit den chronischen Schmerzen und deren psychosoziale n Folgen zusammen. Im Verlauf hätt en sich eine Angststörung und Depression ausgebildet, die wiederum als schmerzverstärkende Faktoren wirksam s eien (S. 2). Der Kreisarzt empf ehle Muskelaufbau durch langfristige Physiotherapie und me dizinisch e Trainingstherapie. Er schreibe in seiner Ausführung, dass sich durch die Spondylodese eine Schwäc hung der Rückenmuskulatur ergebe. In diesem Punkt sei dem Kreisarzt zu zustimmen. Jedoch komme es vor allem durch diese geschwächte Muskulatur zu Schmerzen und damit zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers. Es k önne die körperliche Belastung auch im beruflichen Sinne nur entsprechend dieses Muskelaufbaus gesteigert werden. Setz e man vorher mit ganztägiger körperlicher Tätigkeit ein, reagier t en die überbelasteten Muskeln mit einer Schmerzzunahme. Erneute Schmerzen führ t en zu weiterer Chronifizierung der Schmerzerkrankung, kognitivem Fehlverhal ten, Angst und Depression. Aus diesen genannten Gründen sei nicht nachvoll ziehbar, warum die chronischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfalls s eien, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w erde, ohne dass die kör perlichen und psychischen Voraussetzungen dafür gegeben s eien, und warum nur Physiotherapie und MTT aber nicht die Schmerzbehandlung übernommen w erde, welche gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multimodal, die Voraussetzun gen der Wiedereingliederung eventuell langfristig verbessern könnten (S. 3). 4.8 Kreisarzt Dr. K.___ nahm am 6. November 2018 Stellung ( Urk. 15) und führte aus, i m klinischen Verlauf der Arthrodese des link en Daumens habe sich seit 2011 nichts verändert, eine stabile Osteosynthese sei erfolgt. Daran ha be sich bis heute nichts geändert. Die übliche Tätigkeit als Gipser sei nicht mehr durchzuführen gewesen. Es sei eine Hospitalisation in der I.___ vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 erfolgt, in der ein thorakovertebrales Schmerzsyndrom, chronische zerviko zephale Schmerzen und eine depressiv e Angststörung diagnostiziert wo rden seien. N ach vierwöchigem Aufenthalt werde eine volle Arbeitsunfähigkeit attes tiert. Jedoch soll e die Arbeitsfähigkeit nicht durch einen Orthopäden diagnosti ziert werden, sondern durch einen Psychiater. Für die gefundene Schmerzhaf tigkeit des rechten Beines mit Schwächegefühl nach längerem Laufen best ünden keine erklärenden strukturellen Läsionen durch die Spondylodese thorakal. Im Rahmen des ausgelegten Schmerzprogrammes sollte eine Mo bilisation und ein Aufbau der rum pfstabilisierenden sowie gelenktragenden Muskulatur durchge führt werden. Diesen Anforderungen sei in der Kreisarztbeurteilung Rechnung getragen worden (S. 1). Weiterhin werde im Bericht der I.___ erwähnt, dass der Beschwerdeführer ambulant an einer MTT- Gruppe und an einer physiotherapeutischen Behandlung teilnehmen möchte. Diesen Wünschen sei in der kreisärztlichen Beurteilung ent sprochen worden. Die Beeinflussung der Schmerzsymptomatik du rch psycholo gische Faktoren werde durch die I.___ in den Vordergrund gestellt, weswe gen auch über die Beurteilu ng der Arbeitsfähigkeit durch ei nen Psychiater ent schieden werden soll e. Im Bericht der Schmerzsprechstunde des A.___ würden allgemeine Problem e der Normalbevölkerung mit muskulären Dys balancen und Dekonditionierungen erwähnt. Wenig dehnbare Musku latur und Verklebungen von Faszi en seien einerseits ein heutzutage gebrauchter Begriff, um teilweise unklare muskuläre Beschwerden zu beschrei ben (Nachweis der Faszienverklebung fehle ), weite rhin seien die diagnostizierten Rückenprobleme des Beschwerdeführers ebenfalls in der Normalbevölkerung zu finden, weswegen Fitnessstudios, Yoga- und Pilatestherapien einen grossen Zu lauf hätt en. Die diagnostizierten muskulären Dysbalancen, Dekondi tionierung der Muskulatur und Verklebungen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine speziellen Folgen der durchgeführten Rückenoperation, welche erfolgreich verlaufen sei. Die rechtsseitig beklagten Beinbeschwerden hätt en mit überwiegender Wahrschein lichkeit nichts mit der Rückenoperati on zu tun, eine Affektion von Nervenwur zeln durch das eingebracht e Spondylodesematerial habe nicht nachgewiesen wer den können. Ein kausaler Zusammenhang könne im orthopädischen Fachgebiet nicht nachvollzogen werden. Verkürzte Rückenmuskulatur, damit verbundene Fehlhaltungen und somit häufig auftretende Iliosakralgelenkbeschwerden s eien das « tägliche Brot » einer konservativen orthopädischen Praxis. Die sich im Lebensverlauf entwickelnden thorakalen Fehlhaltun gen, Schwäche der Rücken muskula tur, einstellenden Fehlrotationen, bestehende muskuläre Verkürzungen der unteren Extremitäten, Affektion der Wirbelsäule und Iliosakralgelenke seien ein häufig gesehenes Volksleiden und keine spezifischen Symptome, welche nach Spondylodese der Wirbelsäule auft rä ten. Der auf psychischer Ebene bes tehende Verdacht einer Angststöru ng und einer depressiven Entwicklung k önne letztendlich nur durch einen Psychiater beant wortet werden und nicht durch einen Facharzt für Orthopä die und Traumatologie. Auch seien die angegebenen Schlafstörungen und Erschöpfungszustände sowie die psychische Belastungssituation keine typische Folge einer thorakalen Spon dylodese. Die Beurteilung des B.___ Zürich zeige keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchgeführten thorakalen Spondylodese. Mit überwieg ender Wahrscheinlichkeit handle es sich um die, auch bei der Nor malbevölkerung auftretende Schwäche der Rückenmuskulatur im Lebensverlauf, muskulären Verkürzungen mit Verän derung der Biomechani k der Wirbelsäule und des Beckenbereiches. Insgesamt w ü rden normale Symptome dargestellt, wel che Menschen im Lebensalter zwischen zirka 40 und 60 Jahren beschäfti g t en. Grosszügigerweise sei eine Unterstützung des Beschwerdeführers mit Physiothe rapie und medizinischer Trainingstherapie gewährt worden, obwohl die beklagten Beschwerden die typischen Probleme der Normalbevölkerung darstell t en und keine spezifischen Probleme nach thorakaler Spondylodese s eien. Dies sei auch so durch die Ärzte der B.___ eingeschätzt worden (S. 2). 5. 5.1 Der Beschwerdeführer erlitt unbestrittenermassen am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennet-Fraktur des linken Daumens und am 9. August 2005 bei einem Motorrad- Sturz Brustwirbelkörperfrakturen, welche dann durch eine dor sale Spondylodese behandelt wurden. Die Beschwerdegegnerin sprach dem Be schwerdeführer infolge der unfallkausalen Beschwerden ab dem 1. Mai 2007 eine Rente entsprec hend einer Erwerbseinbusse von 25 % und eine Integritätsent schä digung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % zu (vgl. Urk. 13/140, Urk. 13/189). Am 2 2. September 2011 rutschte der Beschwerdeführer in der Badewanne aus und machte mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 einen Rückfall zum Un fall vom 9. August 2005 geltend (vgl. Urk. 13/344). Dies ist ebenfalls unbestritten. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob sich die Folgen des Unfalls vom 9. August 2005 dauerhaft und wesentlich ver schlechtert haben (vgl. vorstehend E. 2.1-2.2). 5.2 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die kreisärztlichen Beurtei lungen durch Dr. K.___ für die streitigen Belange umfassend sind und die ge klag ten Beschwerden des Beschwerdeführers sowie die medizinischen Vorakten be rücksichtig en. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und die Beur tei lung der medizinischen Situation leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet (vgl. vorstehend E. 4.6 und E. 4.8 ). Kreisarzt Dr. K.___ legte in seiner Beurteilung vo m Juli 2018 überzeugend dar, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Er führte in nachvollziehbarer Weise aus, dass die beim Beschwerdeführer diagnostizierte chronische Schmerzerkrankung mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall zurückgeführt werden könne. So hätten beim Beschwerdeführer in der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht Thorakalgien ohne Handlungsbedarf bestanden und in der kernspintomographischen Untersuchung der BWS zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th3-9 (vgl. auch vorstehend E. 4.5). De r Kreisarzt machte darauf aufmer ksam, dass von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden könne und sich im Verlauf seit 2011 weder Lockerungszeichen nachweisen lassen würden noch fortgeschrit tene degenerative Veränderungen der BWS bestünden (vgl. vorstehend E. 4.6). Die kreisärztliche Beurteilung stimmt zudem mit den übrigen medizinischen Akten überein. So ist bereits den früheren kreisärztlichen Berichten von Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.7-3.8) zu entnehmen, dass sich der unfallbe dingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht verändert habe. Dr. G.___ ging vielmehr von einem stabilen, gleichbleibenden Zustand aus. Entsprechend wurde auch im Austrittsbericht der I.___ vo m April 2016 festgehalten, eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden (vgl. vorstehend E. 4.1). Die Ärzte des A.___ führten im Januar 2017 ebenfalls aus, die Röntgenaufnahmen der BWS hätten keine Dislokation oder Lockerung der Implantate gezeigt und die CT-Untersuchung der BWS vo m Oktober 2013 habe eine regelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3-5 und 5-9 sowie kein en Hinweis auf eine Schraubenlo ckerung ergeben (vgl. vorstehend E. 4.2). Im Januar 2018 hielten die Ärzte des A.___ fest, die thorakalen Rückenschmerzen des Beschwerdeführers würden seit der Rückenoperation, welche infolge des Unfalles vom 9. August 2005 zur Stabilisierung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, bestehen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der BWS durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen korrekten Sitz habe und keine Schrauben gelockert seien, bestünden seither diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und musku loskelettale Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einzieh ungen der Muskulatur (vgl. vorstehend E. 4.3). Somit gingen auch die behandelnden Ärzte – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers – davon aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Operation im Jahre 2005 so präsentiere und sich seit 2011 nicht erheblich verschlechtert habe. 5.3 Bezüglich der in den medizinischen Berichten erwähnten psychischen Beschwer den beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden (vgl. vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.7) bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzumerken, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen des Beschwerdeführers und den erlittenen Unfällen mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 ( Urk. 13/203 S. 3 ) bereits rechtskräftig verneint wurde. Nach dem Gesagten erweist sich die kreisärztliche Beurteilung durch Dr. K.___ als beweiskräftig, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin darauf abgestellt hat. Der kreisärztlichen Beurteilung folgend ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die un fallbedingten Befunde seit 2011 nicht verändert haben, mithin immer noch die gleichen Beschwerden wie damals bestehen und somit keine Spätfolgen des Un falls vom 9. August 2005 vorliegen. Es liegen keine medizinischen Berichte vor, die an der Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilungen Zweifel erwecken würden. Von weiteren Abklärungen hinsichtlich des Ge sundheitsz ustandes des Beschwer deführers ist im Sinne einer antizi pierten Beweiswürdigung (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 157 E. 1d) zu verzichten, da nicht davon auszugehen ist, dass weitere medizinische Abklärungen mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu einem an deren Ergebnis führen. Da sich, wie dargelegt, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerde führers nicht wesentlich verschlechtert hat und auch die erwerblichen Verhält nisse unverändert geblieben sind, sind die Voraussetzungen für eine Revision nicht erfüllt. Der Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf Erhöhung der Inva lidenrente. Dementsprechen d ist die Beschwerde abzuweisen. 6. 6.1 Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach, Horgen, aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 6.2 Nachdem die unentgeltliche Rechtsvertreterin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 17) keine Honorarnote eingereicht hat, ist ihr Aufwand nach Ermessen festzulegen. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220.-- zuzüglich Mehr wert steuer ist die E ntschädigung auf Fr. 2 ‘ 3 00.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barausla gen) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Horgen, wird mit Fr. 2' 300. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichts kasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht ge mäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach - Suva - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2018.00222 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 1 5. November 2019

UV.2018.00222

UV.2018.00222

UV.2018.00222 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 1 5. November 2019

Urteil vom 1 5. November 2019 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach

vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach Bergstrasse 15, 8810 Horgen

Bergstrasse 15, 8810 Horgen gegen

gegen Suva

Suva Rechtsabteilung

Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern

Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee

Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1976, war seit Januar 2003 als Gipser bei der Y.___ in Zürich ( Urk. 14/1) angestellt und damit bei der Suva versichert, als er sich am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennett-Fraktur des distalen In terphalangealgelenks ( Dig.) I der linken Hand zuzog (Urk. 14/2).

1.1 X.___, geboren 1976, war seit Januar 2003 als Gipser bei der Y.___ in Zürich ( Urk. 14/1) angestellt und damit bei der Suva versichert, als er sich am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennett-Fraktur des distalen In terphalangealgelenks ( Dig.) I der linken Hand zuzog (Urk. 14/2). Seit März 2004 war er als Gipser bei der Z.___, Zürich, angestellt ( Urk. 13/1) und damit ebenfalls bei der Suva versichert, als er sich am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6 - Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörperfraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu zog (Urk. 13/3 ).

Seit März 2004 war er als Gipser bei der Z.___, Zürich, angestellt ( Urk. 13/1) und damit ebenfalls bei der Suva versichert, als er sich am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6 Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörperfraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu zog (Urk. 13/3 ). Nach getätigten Abklärungen stellte die S uva die bis dahin erbrachten Leistungen (Taggeld und Heilkosten) mit Schreiben vom 2 7. März 2007 per 3 0. April 2007 ein ( Urk. 14/58).

Nach getätigten Abklärungen stellte die S uva die bis dahin erbrachten Leistungen (Taggeld und Heilkosten) mit Schreiben vom 2 7. März 2007 per 3 0. April 2007 ein ( Urk. 14/58). Mit Verfügung vom 9. Juni 2010 sprach sie dem Versicherten für die Folgen der Unfälle vom 2 5. August 2003 und 9. August 2005 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von insgesamt 20 % zu ( Urk. 13/140 = Urk. 14/74).

Mit Verfügung vom 9. Juni 2010 sprach sie dem Versicherten für die Folgen der Unfälle vom 2 5. August 2003 und 9. August 2005 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von insgesamt 20 % zu ( Urk. 13/140 = Urk. 14/74). Mit Verfügung vom 2 6. Jul i 2011 sprach die Suva dem Versicherten für die ver bliebenen Beeinträchtigungen aus den Unfällen vom 2 5. August 2003 und 9. Au gust 2005 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab dem 1. Mai 2007 zu ( Urk. 13/189 = Urk. 14/81). Die vom Versicherten am 2 4. Au gust 2011 erhobene Einsprache (Urk. 13/197 = Urk. 14/83 ) wies die S uva am 1 7. Oktober 2011 ab ( Urk. 13/203 = Urk. 14/84 ).

Mit Verfügung vom 2 6. Jul i 2011 sprach die Suva dem Versicherten für die ver bliebenen Beeinträchtigungen aus den Unfällen vom 2 5. August 2003 und 9. Au gust 2005 eine Invalidenrente aufgrund einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % ab dem 1. Mai 2007 zu ( Urk. 13/189 = Urk. 14/81). Die vom Versicherten am 2 4. Au gust 2011 erhobene Einsprache (Urk. 13/197 = Urk. 14/83 ) wies die S uva am 1 7. Oktober 2011 ab ( Urk. 13/203 = Urk. 14/84 ). 1.2 Der Versicherte machte am 2 0. Januar 2013 eine Verschlechterung seines Ge sundheitszustandes geltend und ersuchte um Erhöhung der Rente ( Urk. 13/269).

1.2 Der Versicherte machte am 2 0. Januar 2013 eine Verschlechterung seines Ge sundheitszustandes geltend und ersuchte um Erhöhung der Rente ( Urk. 13/269). Mit Verfügung vom 2 0. Februar 2014 ( Urk. 13/320) verneinte die Suva ihre Leis tungspflicht für weitere medizinische Massnahmen und lehnte eine Erhöhung der Rente ab. Die vom Versicherten am 1 9. März 2014 erhobene Einsprache ( Urk. 13/324) wies die Suva am 3 1. März 2014 ab, soweit sie darauf eintrat ( Urk. 13/327).

Mit Verfügung vom 2 0. Februar 2014 ( Urk. 13/320) verneinte die Suva ihre Leis tungspflicht für weitere medizinische Massnahmen und lehnte eine Erhöhung der Rente ab. Die vom Versicherten am 1 9. März 2014 erhobene Einsprache ( Urk. 13/324) wies die Suva am 3 1. März 2014 ab, soweit sie darauf eintrat ( Urk. 13/327). 1.3 Mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 ( Urk. 13/344) machte der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. August 2005 geltend. E r sei am 2 2. September 2011 in der Badewanne ausgeglitten. Mit Verfügung vom 1 1. April 2016 ( Urk. 13/352) verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für das neue Ereignis, da der Versicherungsschutz gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Un fallversicherung (UVG) seit geraumer Zeit beendet sei. Die vom Versicherten am 2 5. Mai 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 13/357), ergänzt am 1 4. Juli 2016 ( Urk. 13/365), wies die Suva am 8. August 2018 ab ( Urk. 13/424 = Urk. 2).

1.3 Mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 ( Urk. 13/344) machte der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 9. August 2005 geltend. E r sei am 2 2. September 2011 in der Badewanne ausgeglitten. Mit Verfügung vom 1 1. April 2016 ( Urk. 13/352) verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für das neue Ereignis, da der Versicherungsschutz gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Un fallversicherung (UVG) seit geraumer Zeit beendet sei. Die vom Versicherten am 2 5. Mai 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 13/357), ergänzt am 1 4. Juli 2016 ( Urk. 13/365), wies die Suva am 8. August 2018 ab ( Urk. 13/424 = Urk. 2). 2. Der Versicherte erhob am 1 4. September 2018 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 8. August 2018 (Urk. 2) und beantragte, in Gutheissung der Beschwerde seien die Verfügung vom 1 1. April 2016 und der Einspracheent scheid vom 8. August 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, ihm eine ganze Invalidenrente ab Januar 2016 zu gewähren (S. 2 Ziff. 1), eventuell seien die Akten an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme zu sätzlicher Abklärungen zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2).

2. Der Versicherte erhob am 1 4. September 2018 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 8. August 2018 (Urk. 2) und beantragte, in Gutheissung der Beschwerde seien die Verfügung vom 1 1. April 2016 und der Einspracheent scheid vom 8. August 2018 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, ihm eine ganze Invalidenrente ab Januar 2016 zu gewähren (S. 2 Ziff. 1), eventuell seien die Akten an die Beschwerdegegnerin zur Vornahme zu sätzlicher Abklärungen zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 2). Mi t Beschwerdeantwort vom 2 1. November 2018 (Urk. 12 ) beantragte die S uva die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 1 0. Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung be willigt und dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 17).

Mi t Beschwerdeantwort vom 2 1. November 2018 (Urk. 12 ) beantragte die S uva die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 1 0. Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung be willigt und dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort zugestellt ( Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver siche rung (UVV) in Kraft getreten.

1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver siche rung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 9. August 2005 und am 2 2. Sep tember 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Nor men auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

Die hier zu beurteilende n Unfälle haben sich am 9. August 2005 und am 2 2. Sep tember 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Nor men auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na tür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na tür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs auf hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa ). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs auf hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten ver gütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten ver gütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditäts grades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgegliche ner Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbsein kom men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).

1.4 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditäts grades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgegliche ner Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbsein kom men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121). Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditäts grades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen.

Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditäts grades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen. 1.5 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG ).

1.5 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe zü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG ). 1.6 Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beein flussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesund heitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Ge sundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgaben be reich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit auf grund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die ledig lich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sach verhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

1.6 Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente (zum massgeblichen Vergleichszeitpunkt vgl. BGE 133 V 108 E. 5.4), die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beein flussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesund heitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Ge sundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgaben be reich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit auf grund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Hingegen ist die ledig lich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sach verhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzu sammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gege benen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht li cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Entsprechend ist gegebenenfalls nicht nur der natürliche Kausalzu sammenhang, sondern auch dessen Adäquanz für die Zukunft neu zu prüfen, wobei die im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung gege benen tatsächlichen Verhältnisse massgebend sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2017 vom 24. Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände rung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Verän de rung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4).

Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände rung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachver haltsabklärung, Beweiswürdigung und – sofern Anhaltspunkte für eine Verän de rung der erwerblichen Auswirkungen einer Gesundheitsschädigung bestehen – Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.3.1 und E. 5.4). 1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1. 7 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1. 8 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er schei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indi zien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

1. 8 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er schei nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indi zien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das An stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs in ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) fest, dass gestützt auf die nachvollziehbare kreisärztliche Beurteilung vom 2 3. Juli 2018 davon ausgegangen werden könne, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Die kreisärztliche Beurteilung decke sich zudem mit den übrigen medizinischen Akten. So gingen auch die behandelnden Ärzte davon aus, dass sich der Gesund heitszustand nicht erheblich verändert habe (S. 11 f.). Bezüglich der in den Be richten erwähnten psychischen Beschwerden beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden sei darauf hinzuweisen, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den erlittenen Unfällen bereits rechtskräftig verneint worden sei (vgl. Verfügung vom 2 6. Juli 2011 und Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011; Urk. 13/189 und Urk. 13/203). Mit dem Kreisarzt hätten sich die unfallbedingten Befunde nicht verändert, mithin bestünden immer noch die gleichen Beschwerden, weshalb keine Spätfolgen des Unfalls vom 9. August 2005 vor lägen. Die Voraussetzungen für eine Revision seien nicht erfüllt (S. 12 f.).

2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2) fest, dass gestützt auf die nachvollziehbare kreisärztliche Beurteilung vom 2 3. Juli 2018 davon ausgegangen werden könne, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Die kreisärztliche Beurteilung decke sich zudem mit den übrigen medizinischen Akten. So gingen auch die behandelnden Ärzte davon aus, dass sich der Gesund heitszustand nicht erheblich verändert habe (S. 11 f.). Bezüglich der in den Be richten erwähnten psychischen Beschwerden beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden sei darauf hinzuweisen, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den erlittenen Unfällen bereits rechtskräftig verneint worden sei (vgl. Verfügung vom 2 6. Juli 2011 und Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011; Urk. 13/189 und Urk. 13/203). Mit dem Kreisarzt hätten sich die unfallbedingten Befunde nicht verändert, mithin bestünden immer noch die gleichen Beschwerden, weshalb keine Spätfolgen des Unfalls vom 9. August 2005 vor lägen. Die Voraussetzungen für eine Revision seien nicht erfüllt (S. 12 f.). Daran hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 12 ) grund sätzlich fest. Die vom Beschwerdeführer eingereichte Stellungnahme der Ärzte des A.___ habe sie dem Kreisarzt vor gelegt, welcher in seiner Stel lungnahme ( Urk. 15) betone, dass für die geltend gemachte Schmerzhaftigkeit des rechten Beins mit Schwächegefühl absolut keine erklärenden strukturellen Lä sionen durch die S pondylodese thorakal bestünden. Auf organischer Ebene seien die Leiden des Beschwerdeführers nicht zugänglich, sondern auf psych ischer Ebene, weshalb seine Probleme durch einen Psychiater und nicht einen Orthopä den beantwortet werden müssten. Massgebend für dieses Verfahren sei, dass die beklagten Schlafstörung en und Erschöpfungszustände beziehungsweise ganz ge nerell die psych ische Belastungssituation nicht Folge der thorakalen Spondylo dese sein könne. Der Kreisarzt betone zutreffend, dass die Beurteilung durch die B.___ keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchge führten thorakalen Spondylodese erwähnt habe. Der Beschwerdeführer könne da her auch nicht unter Hinweis auf diesen neuen Bericht an der Ausgangslage hin sichtlich der Kausalität der geltend gemachten psych ischen Beeinträchtigungen etwas ändern (S. 4 f.). Im Übrigen sei der adäquate Kausalzusammenhang für die psych ischen Beschwerden bereits rechtskräftig verneint worden. D ie Ärzte des A.___ hätten keine klare Verschlechterung feststellen können, son dern vielmehr am 6. Januar 2017 den regelrechten Verlauf der Unfallfolgen be stätigen müssen (S. 5).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 12 ) grund sätzlich fest. Die vom Beschwerdeführer eingereichte Stellungnahme der Ärzte des A.___ habe sie dem Kreisarzt vor gelegt, welcher in seiner Stel lungnahme ( Urk. 15) betone, dass für die geltend gemachte Schmerzhaftigkeit des rechten Beins mit Schwächegefühl absolut keine erklärenden strukturellen Lä sionen durch die S pondylodese thorakal bestünden. Auf organischer Ebene seien die Leiden des Beschwerdeführers nicht zugänglich, sondern auf psych ischer Ebene, weshalb seine Probleme durch einen Psychiater und nicht einen Orthopä den beantwortet werden müssten. Massgebend für dieses Verfahren sei, dass die beklagten Schlafstörung en und Erschöpfungszustände beziehungsweise ganz ge nerell die psych ische Belastungssituation nicht Folge der thorakalen Spondylo dese sein könne. Der Kreisarzt betone zutreffend, dass die Beurteilung durch die B.___ keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchge führten thorakalen Spondylodese erwähnt habe. Der Beschwerdeführer könne da her auch nicht unter Hinweis auf diesen neuen Bericht an der Ausgangslage hin sichtlich der Kausalität der geltend gemachten psych ischen Beeinträchtigungen etwas ändern (S. 4 f.). Im Übrigen sei der adäquate Kausalzusammenhang für die psych ischen Beschwerden bereits rechtskräftig verneint worden. D ie Ärzte des A.___ hätten keine klare Verschlechterung feststellen können, son dern vielmehr am 6. Januar 2017 den regelrechten Verlauf der Unfallfolgen be stätigen müssen (S. 5). 2.2 Der Beschwerdeführer machte demgegenüber beschwerdeweise ( Urk. 1) geltend, es liege eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes vor (S. 5 f.), und reichte eine Stellungnahme der Ärzte des A.___ vom 5. September 2018 ein (vgl. Urk. 3/4). Dieser ärztlichen Stellungnahme sei zu entnehmen, dass tat sächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance bestünden. Inwieweit sich der klinische Zustand des B eschwerdeführers seit 2011 verschlechtert habe, könnten d ie Ärzte nicht einschätzen, da sie den Beschwerdeführer e rst seit Anfang 2017 betreuten. S eine Kö r perhaltung, die Stabilität der Wirbelsäule und Becken und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechtert. Die psych ische Verfassung sei deut lich s chlechter ge worden, die s stehe im Zusammenhang mit den Schmerzen und deren psychosozialen Folgen. Im Verlauf hätten sich eine Angststörung und De pression ausgebildet, die wiederum schmerzverstärkende Faktoren seien. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die chron ischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfall es sein sollten, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w e rde, ohne dass die körperlichen und psych ischen Vor aussetzungen dafür gege ben seien und warum nur Physi otherapie und MTT aber nicht Schmerzbehand lung übernommen würden, die gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multi modal, die Voraussetzungen der Wiedereingliederung eventuell langfristig ver bessern könnten (S. 8).

2.2 Der Beschwerdeführer machte demgegenüber beschwerdeweise ( Urk. 1) geltend, es liege eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes vor (S. 5 f.), und reichte eine Stellungnahme der Ärzte des A.___ vom 5. September 2018 ein (vgl. Urk. 3/4). Dieser ärztlichen Stellungnahme sei zu entnehmen, dass tat sächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance bestünden. Inwieweit sich der klinische Zustand des B eschwerdeführers seit 2011 verschlechtert habe, könnten d ie Ärzte nicht einschätzen, da sie den Beschwerdeführer e rst seit Anfang 2017 betreuten. S eine Kö r perhaltung, die Stabilität der Wirbelsäule und Becken und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechtert. Die psych ische Verfassung sei deut lich s chlechter ge worden, die s stehe im Zusammenhang mit den Schmerzen und deren psychosozialen Folgen. Im Verlauf hätten sich eine Angststörung und De pression ausgebildet, die wiederum schmerzverstärkende Faktoren seien. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die chron ischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfall es sein sollten, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w e rde, ohne dass die körperlichen und psych ischen Vor aussetzungen dafür gege ben seien und warum nur Physi otherapie und MTT aber nicht Schmerzbehand lung übernommen würden, die gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multi modal, die Voraussetzungen der Wiedereingliederung eventuell langfristig ver bessern könnten (S. 8). Ferner argumentiere der Kreisarzt mit Berichten, die vor der geltend gemachten Verschlechterung im Januar 2016 verfasst worden und damit nicht relevant seien. Die kreisärztlichen Beurteilungen würden nur dem Aspekt einer morphologischen Veränderung Rechnung tragen. Die massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und der muskulo-skelettalen Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur würden nicht berücksichtigt (S. 9). Sodann we rde die ausgewiesene chron ische Schmerzerkrankung im Ein spracheentscheid ausgeklammert. Die Aussage der Beschwerdegegnerin, ein adä quater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den er littenen Unfällen sei mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 bereits rechtskräftig verneint worden, erweise sich als unrichtig. Denn im Einsprache entscheid aus dem Jahre 2011 sei keine Prüfung des adäquaten Kausalzusam menhangs unter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorgenom men worden (S. 10). Eine gesundheitliche Verschlechterung gegenübe r 2011 sei ausgewiesen. Durch diese sei eine höhere Arbeitsunfähigkeit als die bisherige be gründet. Es müsse aktuell von einer vollen A rbeitsunfähigkeit auch für ange passte Tätigkeiten ausgegangen werden. Daher sei ihm ab Januar 2016 eine ganze Rente zuzusprechen (S. 12 f.).

Ferner argumentiere der Kreisarzt mit Berichten, die vor der geltend gemachten Verschlechterung im Januar 2016 verfasst worden und damit nicht relevant seien. Die kreisärztlichen Beurteilungen würden nur dem Aspekt einer morphologischen Veränderung Rechnung tragen. Die massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und der muskulo-skelettalen Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einziehungen der Muskulatur würden nicht berücksichtigt (S. 9). Sodann we rde die ausgewiesene chron ische Schmerzerkrankung im Ein spracheentscheid ausgeklammert. Die Aussage der Beschwerdegegnerin, ein adä quater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen und den er littenen Unfällen sei mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 bereits rechtskräftig verneint worden, erweise sich als unrichtig. Denn im Einsprache entscheid aus dem Jahre 2011 sei keine Prüfung des adäquaten Kausalzusam menhangs unter Anwendung der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorgenom men worden (S. 10). Eine gesundheitliche Verschlechterung gegenübe r 2011 sei ausgewiesen. Durch diese sei eine höhere Arbeitsunfähigkeit als die bisherige be gründet. Es müsse aktuell von einer vollen A rbeitsunfähigkeit auch für ange passte Tätigkeiten ausgegangen werden. Daher sei ihm ab Januar 2016 eine ganze Rente zuzusprechen (S. 12 f.). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der Festsetzung des Invaliditäts gra des im Jahre 2011 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben hat, die zu einem höheren Invaliditätsgrad führ t, und ob Spätfolgen des Unfalles vom 9. Au gust 2015 vorliegen.

2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der Festsetzung des Invaliditäts gra des im Jahre 2011 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben hat, die zu einem höheren Invaliditätsgrad führ t, und ob Spätfolgen des Unfalles vom 9. Au gust 2015 vorliegen. 3.

3. 3.1 Die Zusprache einer Rente entsprechend einer Erw erbseinbusse von 25 % ab dem 1. Mai 20 07 mit Verfügung vom 2 6. Juli 2011 (Urk. 13/189) basierte im Wesent lichen auf den nachfolgenden Berichten.

3.1 Die Zusprache einer Rente entsprechend einer Erw erbseinbusse von 25 % ab dem 1. Mai 20 07 mit Verfügung vom 2 6. Juli 2011 (Urk. 13/189) basierte im Wesent lichen auf den nachfolgenden Berichten. 3.2 Der Schadenmeldung vom 8. September 2003 ( Urk. 14/1) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 2 5. August 2003 einen Autounfall erlitt en und sich dabei eine Bennet-Fraktur an Dig. I der linken Hand zu ge zog en hatte ( Urk. 14/2), welche am 2. September 2003 im C.___ osteosynthetisiert w orden war (vgl. Urk. 14/27). Am 1 5. April 2004 wurden die Schrauben der Osteosynthese entfernt.

3.2 Der Schadenmeldung vom 8. September 2003 ( Urk. 14/1) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 2 5. August 2003 einen Autounfall erlitt en und sich dabei eine Bennet-Fraktur an Dig. I der linken Hand zu ge zog en hatte ( Urk. 14/2), welche am 2. September 2003 im C.___ osteosynthetisiert w orden war (vgl. Urk. 14/27). Am 1 5. April 2004 wurden die Schrauben der Osteosynthese entfernt. 3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, berich tete am 7. Januar 2005 ( Urk. 14/27) über die am 6. Januar 2005 durchgeführte Arthrodese und Nervennaht des Daumensattelgelenkes links bei diagnostizierter b eginnende r Rhizarthrose, Instabilität des CMC I-Gelenkes bei Status nach Osteosynthese einer Bennett-Fraktur am 2. September 20 03 sowie Läsion eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis.

3.3 Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, berich tete am 7. Januar 2005 ( Urk. 14/27) über die am 6. Januar 2005 durchgeführte Arthrodese und Nervennaht des Daumensattelgelenkes links bei diagnostizierter b eginnende r Rhizarthrose, Instabilität des CMC I-Gelenkes bei Status nach Osteosynthese einer Bennett-Fraktur am 2. September 20 03 sowie Läsion eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis. Am 1 3. Juni 2005 wurde das Osteosynthesematerial operativ entfernt ( Urk. 14/42).

Am 1 3. Juni 2005 wurde das Osteosynthesematerial operativ entfernt ( Urk. 14/42). Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 1 6. August 2005 ( Urk. 14/47) führte Dr. D.___ aus, dass noch belastungsabhängige Beschwerden bestünden, welche jedoch regredient seien, und attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Ar beitsfähigkeit ab dem 1 8. Juli 200 5.

Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 1 6. August 2005 ( Urk. 14/47) führte Dr. D.___ aus, dass noch belastungsabhängige Beschwerden bestünden, welche jedoch regredient seien, und attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Ar beitsfähigkeit ab dem 1 8. Juli 200 5. 3.4 D er Schadenmeldung vom 1 0. August 2005 ( Urk. 13/1) ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6-Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörper fraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu ge zog en hatte (Urk. 13/3).

3.4 D er Schadenmeldung vom 1 0. August 2005 ( Urk. 13/1) ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 9. August 2005 bei einem Motorradunfall eine Brustwirbelkörper (BWK) 6-Fraktur mit Translation, eine BWK 7-Wirbelkörper fraktur und eine BWK 5-Bogenfraktur zu ge zog en hatte (Urk. 13/3). 3.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, be richtete am 6. Mai 2011 ( Urk. 13/170) über die am 2 7. April 2011 durchgeführte kreisärztliche Untersuchung des Beschwerdeführers und führte aus, die letzten Aufnahmen der BWS datierten von September 2007 mit einem St atus nach dor saler Spondylodese von Th3- 9. Das Osteosynthesematerial sei damals fest gewe sen. Es müssten neue Aufnahmen a ngefertigt werden (S. 5).

3.5 Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, be richtete am 6. Mai 2011 ( Urk. 13/170) über die am 2 7. April 2011 durchgeführte kreisärztliche Untersuchung des Beschwerdeführers und führte aus, die letzten Aufnahmen der BWS datierten von September 2007 mit einem St atus nach dor saler Spondylodese von Th3- 9. Das Osteosynthesematerial sei damals fest gewe sen. Es müssten neue Aufnahmen a ngefertigt werden (S. 5). Am 2 5. August 2003 habe der Beschwerdeführer eine Bennet-Fraktur am Daumen links erlitten. Es sei zur Arthrose gekommen, so dass am 6. Januar 2005 das Dau mensattelgelenk links arthrodesiert worden sei. Ab dem 1 8. Juli 2005 habe der Beschwerdeführer wieder als voll arbeitsfähig gegolten. Die Arthrodese des Dau mensattelgelenkes sei stabil, die Kraftentwicklung für Pinch wie Faustschluss gut. Die Beweglichkeit des Daumenstrahles sei leicht eingeschränkt, für hochpräzise Manipulat ionen mit der linken Hand stelle diese ein Erschwernis dar, eine we sentliche Behinderung sei dies nicht. Am 9. August 2005 habe der Beschwerde führer einen Motorrad u nfall mit Frakturen von BWK 5 und 7 erlitten, dies sei mit einer dorsalen Spondylodese von Th3-9 angegangen worden, wobei es in guter Stellung zur Konsolidation gekommen sei. Es w erde eine Druck- und Rütteldolenz am unteren Ende der Spondylodesestrecke angegeben. E ine radiologische Kon trolle sei indiziert. B ei vorläufiger Beurteilung sei an eine verminderte Ausdauer der Rückenstreckmuskul atur zu denken. Ergänzend werde berichte t, wenn die Röntgenbilder vorlä gen (S. 6).

Am 2 5. August 2003 habe der Beschwerdeführer eine Bennet-Fraktur am Daumen links erlitten. Es sei zur Arthrose gekommen, so dass am 6. Januar 2005 das Dau mensattelgelenk links arthrodesiert worden sei. Ab dem 1 8. Juli 2005 habe der Beschwerdeführer wieder als voll arbeitsfähig gegolten. Die Arthrodese des Dau mensattelgelenkes sei stabil, die Kraftentwicklung für Pinch wie Faustschluss gut. Die Beweglichkeit des Daumenstrahles sei leicht eingeschränkt, für hochpräzise Manipulat ionen mit der linken Hand stelle diese ein Erschwernis dar, eine we sentliche Behinderung sei dies nicht. Am 9. August 2005 habe der Beschwerde führer einen Motorrad u nfall mit Frakturen von BWK 5 und 7 erlitten, dies sei mit einer dorsalen Spondylodese von Th3-9 angegangen worden, wobei es in guter Stellung zur Konsolidation gekommen sei. Es w erde eine Druck- und Rütteldolenz am unteren Ende der Spondylodesestrecke angegeben. E ine radiologische Kon trolle sei indiziert. B ei vorläufiger Beurteilung sei an eine verminderte Ausdauer der Rückenstreckmuskul atur zu denken. Ergänzend werde berichte t, wenn die Röntgenbilder vorlä gen (S. 6). Am 9. Juni 2011 ( Urk. 13/178) führte Kreisarzt Dr. E.___ aus, auf den am 1 3. Mai 2011 angefertigten neuen Röntgenbilder n der BWS sei unverändert eine m ä ssig kyphosierte BWS mit harmonischer Schwingung mit einer dorsalen Spon dylodese von BWK 3-9 zu sehen. Das Metall lieg e fest. D ie Segmente, di e kaudal an die Spondylodese an schliessen würden, seien unauffällig. Auf bildgebender Ebene liege damit eine günstige Situation vor. Die vermehrten Beschwerden des Beschwerdeführers könn t en nicht mit m orphologischen Veränderungen erklärt werden. Entsprechend gelinge es nicht, eine gegenüber den früheren Einschät zungen verminderte Belastbarkeit zu attestieren. Auch einem ganztägigen Ar beitseinsatz stehe nichts im Wege. Die Tätigkeit sollte wechselbelastend sein, auf Grund des Habitus sicher leicht bis mitte lschwer. Eine genauere Einschät zung sei bekanntlich bei der EFL wegen Selbstlimitation nicht gelungen. Nebst dem regel mässigen Schwimmen wäre theoretisch auch ein Training im Trocke nen, vor all em für die Ausdauer, ratsam. Dies ha be der Beschwerdeführer schon durchge führt, dabei etwas vermehrte Beschwer d en versp ürt, was durchaus vorkommen könne, weiter nicht beunruhigend sei, sondern durchgestanden werden m üsse. Die dazu nötige Kraft ha be der Beschwerdeführer, der sich ängstlich sehr genau beobachte, nicht. Allenfalls könne man versuchen, ihn davon zu überzeugen. Es werde w eiterhin eine weitmaschige ärztliche Betreuung empfohlen. Der Be schwerdeführer brauch e etwas Analgetika und wie dargelegt eventuell einen erneuten Versuch mit einer MTT. Die mögliche Belastbarkeit des Beschwerdefüh rers sei gleichgeblieben, entsprechend ergebe dies auch keine Veränderung der Integritätseinbusse (S. 1). Die h auptsächliche Ursache der verminderten Belast barkeit sei der Unfall vom 9. August 200 5. Der andere Unfall vom 2 5. August 2003 beeinträchtig e die Geschicklichkeit der linken Hand leicht, sei jedoch nur bei hohen Anforderungen an die Geschicklichkeit der linken Hand von Relevanz. Theoretisch gingen 90 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 20 05 und 10 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 2003 (S. 2).

Am 9. Juni 2011 ( Urk. 13/178) führte Kreisarzt Dr. E.___ aus, auf den am 1 3. Mai 2011 angefertigten neuen Röntgenbilder n der BWS sei unverändert eine m ä ssig kyphosierte BWS mit harmonischer Schwingung mit einer dorsalen Spon dylodese von BWK 3-9 zu sehen. Das Metall lieg e fest. D ie Segmente, di e kaudal an die Spondylodese an schliessen würden, seien unauffällig. Auf bildgebender Ebene liege damit eine günstige Situation vor. Die vermehrten Beschwerden des Beschwerdeführers könn t en nicht mit m orphologischen Veränderungen erklärt werden. Entsprechend gelinge es nicht, eine gegenüber den früheren Einschät zungen verminderte Belastbarkeit zu attestieren. Auch einem ganztägigen Ar beitseinsatz stehe nichts im Wege. Die Tätigkeit sollte wechselbelastend sein, auf Grund des Habitus sicher leicht bis mitte lschwer. Eine genauere Einschät zung sei bekanntlich bei der EFL wegen Selbstlimitation nicht gelungen. Nebst dem regel mässigen Schwimmen wäre theoretisch auch ein Training im Trocke nen, vor all em für die Ausdauer, ratsam. Dies ha be der Beschwerdeführer schon durchge führt, dabei etwas vermehrte Beschwer d en versp ürt, was durchaus vorkommen könne, weiter nicht beunruhigend sei, sondern durchgestanden werden m üsse. Die dazu nötige Kraft ha be der Beschwerdeführer, der sich ängstlich sehr genau beobachte, nicht. Allenfalls könne man versuchen, ihn davon zu überzeugen. Es werde w eiterhin eine weitmaschige ärztliche Betreuung empfohlen. Der Be schwerdeführer brauch e etwas Analgetika und wie dargelegt eventuell einen erneuten Versuch mit einer MTT. Die mögliche Belastbarkeit des Beschwerdefüh rers sei gleichgeblieben, entsprechend ergebe dies auch keine Veränderung der Integritätseinbusse (S. 1). Die h auptsächliche Ursache der verminderten Belast barkeit sei der Unfall vom 9. August 200 5. Der andere Unfall vom 2 5. August 2003 beeinträchtig e die Geschicklichkeit der linken Hand leicht, sei jedoch nur bei hohen Anforderungen an die Geschicklichkeit der linken Hand von Relevanz. Theoretisch gingen 90 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 20 05 und 10 % zu Lasten des Falles aus dem Jahre 2003 (S. 2). 3.6 Dr. med. F.___, Facharzt f ür Orthopädische Chirurgie, berichtete am 1 8. November 2013 ( Urk. 13/303) und führte aus, die durchgeführte Compu tertomographie zeige eine leichte Kyphose des operierten Bereiches, die Schrau ben würden jedoch alle einwandfrei sitzen und es zeig e sich auch eine zuneh mende Konsolidierung. Eine Indikation zu einer Revisionsoperation werde von s einer Seite her nicht gesehen (S. 1). D ie Problematik im Bereich der Brust wirbel säule sei eindeutig unfallbedingt. Durch eine Interv entionsbehandlung könnte versucht werden, die Beschwerden zu lindern, bei Beschwerdelinderung wäre dann sicherlich die Durchführung eines regelmässigen Schwimm trainings sinn voll. Über das Verfahren w erde der Beschwerdeführer am heutigen Tage aufge klärt.

3.6 Dr. med. F.___, Facharzt f ür Orthopädische Chirurgie, berichtete am 1 8. November 2013 ( Urk. 13/303) und führte aus, die durchgeführte Compu tertomographie zeige eine leichte Kyphose des operierten Bereiches, die Schrau ben würden jedoch alle einwandfrei sitzen und es zeig e sich auch eine zuneh mende Konsolidierung. Eine Indikation zu einer Revisionsoperation werde von s einer Seite her nicht gesehen (S. 1). D ie Problematik im Bereich der Brust wirbel säule sei eindeutig unfallbedingt. Durch eine Interv entionsbehandlung könnte versucht werden, die Beschwerden zu lindern, bei Beschwerdelinderung wäre dann sicherlich die Durchführung eines regelmässigen Schwimm trainings sinn voll. Über das Verfahren w erde der Beschwerdeführer am heutigen Tage aufge klärt. Am 6. November 2013 habe sich der Beschwerdeführer zur Interventio n vor ge stellt. D er Hauptdruckschmerz zeige sich über den Facetten von T h 5/6 b eidseits und T h 6/7 b eidseits. Es erfolge die Durchführung e iner Facetteninfiltration von Th 5/6 beidseits und T h 6/7 beidseits. Die Inte rve ntion habe sich problemlos ge staltet. D er Beschwerdeführer werde danach überwacht und anschliessend neuro logisch untersucht, wobei sich hier keinerlei Auffälligkeit im Vergleich zum Vor befund zeige. Eine Wiedervorstellung sei in 2 Wochen zur Verlaufskontrolle oder jederzeit beim Auftreten von Problemen vorgesehen (S. 2).

Am 6. November 2013 habe sich der Beschwerdeführer zur Interventio n vor ge stellt. D er Hauptdruckschmerz zeige sich über den Facetten von T h 5/6 b eidseits und T h 6/7 b eidseits. Es erfolge die Durchführung e iner Facetteninfiltration von Th 5/6 beidseits und T h 6/7 beidseits. Die Inte rve ntion habe sich problemlos ge staltet. D er Beschwerdeführer werde danach überwacht und anschliessend neuro logisch untersucht, wobei sich hier keinerlei Auffälligkeit im Vergleich zum Vor befund zeige. Eine Wiedervorstellung sei in 2 Wochen zur Verlaufskontrolle oder jederzeit beim Auftreten von Problemen vorgesehen (S. 2). 3.7 Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, nahm am 2 7. November 2013 aufgrund der medizinischen Unter lagen Stellung ( Urk. 13/305) und führte aus, n eu zur Da rstellung bei Dr. F.___ komme eine Hypästhesie im Bereiche de s linken Kleinfingers. Diese sei nicht un fallkausal. Sie sei insbesondere durch die Fraktur a m Strahl I der linken Hand vom 5. August 2003 n icht erklärbar, hingegen bestehe mit überwiegender Wahr scheinlichkeit ein Zusammenhang mit der Ellbogenfraktur in der Kindh eit. Im Übrigen sei der medizinische Zustand unverändert, dies w erde insbesondere be wiesen durch die Röntgenbilder und das Com putertomogramm der BWS, das von Dr. F.___ veranlasst worden sei. Die Behandlung bei Dr. F.___ sei zu do kumentieren, ein Weiterführen dieser Behandlung wäre nur sinnvoll, wenn es durch die Facetteninfiltrationen tho rakal am 6. November 2013 zu einer nach haltigen Verbesserung des Beschwerdebildes und damit auch der subjektiven Arbeitsfähigkeit gekommen wäre. D ies sei administrativ noch zu erfragen. Des Weiteren sei die repetierte Verordnung einer Physiotherapie oder einer medizini schen Trainingstherapie nicht nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer ha be ex plizit festgehalten, dass ihm "das Training nicht gut tue" (S. 3). In dieser Situation erfülle die Physiotherapi e das WZW-Prinzip nicht und müsse entsprechend sis tiert werden. Dr. H.___ reg e eine psychiatrische Beurteilung der Unfallkausa lität der psychiatris c hen Situation an. Angesichts des dokumentierten Vorzustan des mit vorbestehenden Arbeitsunfähigkeiten wegen Depression und St atus nach Suizid versuch durch Kopfschuss scheine dies nicht notwend ig, der psychische Zustand sei immer wieder als unabhängig von den Unfallereignissen und als Vor zustand gewertet worden. Allenfalls könnte dies aus rein juristischen Gründen doch noch fachärztlich überprüft werden. A us somatisch-medizinischer Sicht sei dies nicht für notwendig zu halten (S. 4).

3.7 Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, nahm am 2 7. November 2013 aufgrund der medizinischen Unter lagen Stellung ( Urk. 13/305) und führte aus, n eu zur Da rstellung bei Dr. F.___ komme eine Hypästhesie im Bereiche de s linken Kleinfingers. Diese sei nicht un fallkausal. Sie sei insbesondere durch die Fraktur a m Strahl I der linken Hand vom 5. August 2003 n icht erklärbar, hingegen bestehe mit überwiegender Wahr scheinlichkeit ein Zusammenhang mit der Ellbogenfraktur in der Kindh eit. Im Übrigen sei der medizinische Zustand unverändert, dies w erde insbesondere be wiesen durch die Röntgenbilder und das Com putertomogramm der BWS, das von Dr. F.___ veranlasst worden sei. Die Behandlung bei Dr. F.___ sei zu do kumentieren, ein Weiterführen dieser Behandlung wäre nur sinnvoll, wenn es durch die Facetteninfiltrationen tho rakal am 6. November 2013 zu einer nach haltigen Verbesserung des Beschwerdebildes und damit auch der subjektiven Arbeitsfähigkeit gekommen wäre. D ies sei administrativ noch zu erfragen. Des Weiteren sei die repetierte Verordnung einer Physiotherapie oder einer medizini schen Trainingstherapie nicht nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer ha be ex plizit festgehalten, dass ihm "das Training nicht gut tue" (S. 3). In dieser Situation erfülle die Physiotherapi e das WZW-Prinzip nicht und müsse entsprechend sis tiert werden. Dr. H.___ reg e eine psychiatrische Beurteilung der Unfallkausa lität der psychiatris c hen Situation an. Angesichts des dokumentierten Vorzustan des mit vorbestehenden Arbeitsunfähigkeiten wegen Depression und St atus nach Suizid versuch durch Kopfschuss scheine dies nicht notwend ig, der psychische Zustand sei immer wieder als unabhängig von den Unfallereignissen und als Vor zustand gewertet worden. Allenfalls könnte dies aus rein juristischen Gründen doch noch fachärztlich überprüft werden. A us somatisch-medizinischer Sicht sei dies nicht für notwendig zu halten (S. 4). 3.8 Kreisarzt Dr. G.___ nahm am 4. Februar 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/318) und führte aus, d ie h eutige erneute Beurteilung decke sich mit derjenigen vom 2 7. No vember 201 3. Die Infiltrationen h ätten offenbar eine leichte Besserung der Be schwerden während ein bis zwei Tagen gezeigt, eine nachhaltige Verbesserung der Situation w erde aber nicht beschrieben. Bezüglich Arbeitsfähigkeit habe durch die Infiltrationen ebenfalls keine Verbesserung erzielt werden können. An der Beurteilung vom 2 7. November 2013 und an der Beurteilung bei den früheren Ge legenheiten inklusive persönlicher k reisärztlicher Untersuchung müsse festge halten werden. Das gleiche gelte für die Heilbehandlungen. D iese zeig t en offen sichtlich keine Wirkung, entsprechend dem WZW-Prinzip nicht. Dr. F.___ sollte nach Möglichkeit über die juristische Situation bezüglich Behandlungsfüh rung im UVG aufgeklärt werden (S. 4 f.).

3.8 Kreisarzt Dr. G.___ nahm am 4. Februar 2014 erneut Stellung ( Urk. 13/318) und führte aus, d ie h eutige erneute Beurteilung decke sich mit derjenigen vom 2 7. No vember 201 3. Die Infiltrationen h ätten offenbar eine leichte Besserung der Be schwerden während ein bis zwei Tagen gezeigt, eine nachhaltige Verbesserung der Situation w erde aber nicht beschrieben. Bezüglich Arbeitsfähigkeit habe durch die Infiltrationen ebenfalls keine Verbesserung erzielt werden können. An der Beurteilung vom 2 7. November 2013 und an der Beurteilung bei den früheren Ge legenheiten inklusive persönlicher k reisärztlicher Untersuchung müsse festge halten werden. Das gleiche gelte für die Heilbehandlungen. D iese zeig t en offen sichtlich keine Wirkung, entsprechend dem WZW-Prinzip nicht. Dr. F.___ sollte nach Möglichkeit über die juristische Situation bezüglich Behandlungsfüh rung im UVG aufgeklärt werden (S. 4 f.). 4.

4. 4.1 Die Ärzte der I.___ berichteten am 2 8. April 2016 über den Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 ( Urk. 13/365.5-365. 9 ) und nannten folgende Diagnosen :

4.1 Die Ärzte der I.___ berichteten am 2 8. April 2016 über den Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 ( Urk. 13/365.5-365. 9 ) und nannten folgende Diagnosen : - c hronisches thorakovertebrales Schmerzsyndrom

c hronisches thorakovertebrales Schmerzsyndrom - Status nach posttrauma tisch e r Frak tur BWK 5-7 (Motorrad unfall 2005 )

Status nach posttrauma tisch e r Frak tur BWK 5-7 (Motorrad unfall 2005 ) - Status nach Spondy lode se B WK 3-9 2005

Status nach Spondy lode se B WK 3-9 2005 - Ausschluss Schraubenlock erung (CT BWS 201 3)

Ausschluss Schraubenlock erung (CT BWS 201 3) - c h r onische zer v ikoz e phal e Sc h merz e n

c h r onische zer v ikoz e phal e Sc h merz e n - Osteochondros e n der HWS

Osteochondros e n der HWS - Status nach Kopfsc hu ss links temporal (Suizidversuch 2005)

Status nach Kopfsc hu ss links temporal (Suizidversuch 2005) - c hronische Handschmerzen links bei Status n ach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autounfall 2005)

c hronische Handschmerzen links bei Status n ach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autounfall 2005) - depressive An passungsstörun g

depressive An passungsstörun g - psychos oziale Belastungssituat ion

psychos oziale Belastungssituat ion - Sta t us nach Kokain-Abhängigkei t (seit 20 06 abstinent)

Sta t us nach Kokain-Abhängigkei t (seit 20 06 abstinent) - frühkindliche Hirnschädigung mit sekundärer Legasthenie und vermin derter Lern- und Gedächtnisleistung

frühkindliche Hirnschädigung mit sekundärer Legasthenie und vermin derter Lern- und Gedächtnisleistung - kleine Umbilikalhernie

kleine Umbilikalhernie Sie führten aus, die Zuweisung des Beschwerdeführers erfolge bei chronischen Schmerzen im Bereich der mittleren BWS bei Status nach Spondylodese BWK 3-9 im Rahmen eines Motorradunfalles 200 5. Der Beschwerdeführer beschreibe eine Schmerzeskalation seit 201 1. Eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden. Im Verlauf habe sich die Schmerzsymp tomatik nur geringfügig rückläufig gezeigt (S. 2).

Sie führten aus, die Zuweisung des Beschwerdeführers erfolge bei chronischen Schmerzen im Bereich der mittleren BWS bei Status nach Spondylodese BWK 3-9 im Rahmen eines Motorradunfalles 200 5. Der Beschwerdeführer beschreibe eine Schmerzeskalation seit 201 1. Eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden. Im Verlauf habe sich die Schmerzsymp tomatik nur geringfügig rückläufig gezeigt (S. 2). 4.2 Die Ärzte des A.___ berichteten am 2 3. Januar 2017 ( Urk. 13/368) über die ambulante Erstvorstellung des Beschwerdeführers am 6. Januar 2017 in der Schmerzsprechstunde. Sie nannten folgende Diagnose n (S. 1) :

4.2 Die Ärzte des A.___ berichteten am 2 3. Januar 2017 ( Urk. 13/368) über die ambulante Erstvorstellung des Beschwerdeführers am 6. Januar 2017 in der Schmerzsprechstunde. Sie nannten folgende Diagnose n (S. 1) : - c hronische thorakale Rückenschmerzen

c hronische thorakale Rückenschmerzen - Status nach BWK6-Fraktur und Deckplattenimpressionsfrakt u r BWK 7 nach Töff unfall am 9. August 2005

Status nach BWK6-Fraktur und Deckplattenimpressionsfrakt u r BWK 7 nach Töff unfall am 9. August 2005 - Status nach Spondylodese BWK 3-9 2005 im J.___

Status nach Spondylodese BWK 3-9 2005 im J.___ - c hronische Cervicobrachialgie

c hronische Cervicobrachialgie - Status nach Kopfschuss links temporal 200 5

Status nach Kopfschuss links temporal 200 5 - Osteochondrosen im Bereich der HWS

Osteochondrosen im Bereich der HWS - Lumboischialgie rechts bei Verdacht auf ISG-Problematik

Lumboischialgie rechts bei Verdacht auf ISG-Problematik - c hronische Schmerzen im Daumengrundgelenk links bei Status nach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autoun fall 2003)

c hronische Schmerzen im Daumengrundgelenk links bei Status nach Arthrodese Dig. I links 2005 bei Bennett-Fraktur Daumen links (Autoun fall 2003) - f remdanamnestisch depressive Anpassungsstörung (Bericht I.___ April 2016)

f remdanamnestisch depressive Anpassungsstörung (Bericht I.___ April 2016) - p sychosoziale Belastungssituation

p sychosoziale Belastungssituation Sie führten aus, aktuell klage der Beschwerdeführer über dauerhafte, messerstich artige in der Tiefe empfundene Rückenschmerzen im Bereich der thorakalen Wir belsäule und Schmerzen im dorsalen rechten Bein und dem rechten Gesäss. Die thorakalen Schmerzen hätten auch einen einengenden Charakter. Sie h ätten eine Schmerzstärke zwischen NRS 6-1 0. Die Medikamente Irfen und Novalgin redu zier t en die Schmerzen um zirka 20-30%. Schmerzverstärkend sei en die körperli che Belastung oder das Tragen eines Rucksacks. Zudem klag e der Beschwerde führer über Nervosität, Konzentrationsstörung sowie Schlafstörung. Weiterhin zu erwähnen seien Schmerzen im Daumengrundgelenk links, die sich durch das Tra gen von Lasten verstärken würden.

Sie führten aus, aktuell klage der Beschwerdeführer über dauerhafte, messerstich artige in der Tiefe empfundene Rückenschmerzen im Bereich der thorakalen Wir belsäule und Schmerzen im dorsalen rechten Bein und dem rechten Gesäss. Die thorakalen Schmerzen hätten auch einen einengenden Charakter. Sie h ätten eine Schmerzstärke zwischen NRS 6-1 0. Die Medikamente Irfen und Novalgin redu zier t en die Schmerzen um zirka 20-30%. Schmerzverstärkend sei en die körperli che Belastung oder das Tragen eines Rucksacks. Zudem klag e der Beschwerde führer über Nervosität, Konzentrationsstörung sowie Schlafstörung. Weiterhin zu erwähnen seien Schmerzen im Daumengrundgelenk links, die sich durch das Tra gen von Lasten verstärken würden. Der Untersuchungsbefund der BWS in zwei Ebenen ergebe k eine Dislokation oder Lockerung der Implantate. Das CT der BWS vom 2 9. Oktober 2013 zeige eine r egelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3 - 5 und 5- 9. Es bestehe k ein Hin weis auf eine Schraubenlockerung (S. 2).

Der Untersuchungsbefund der BWS in zwei Ebenen ergebe k eine Dislokation oder Lockerung der Implantate. Das CT der BWS vom 2 9. Oktober 2013 zeige eine r egelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3 5 und 5- 9. Es bestehe k ein Hin weis auf eine Schraubenlockerung (S. 2). Es best ünden nach Verkehrsunfall und Spondylodese im Bereich der BWS post traumatische chronische thorakale Rückenschmerzen, die vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung erklärbar s eien. Insbesondere die rechtsseitige Rückenmuskulatur sei ver kürzt, weniger dehnbar und wirke « verklebt » gegenüber links. Möglicherweise st ünden die rechtsseitigen Beinschmerzen im Zusammen hang mit der verkürzten Rückenmuskulatur, damit verbundene r Fehlhaltung und einer reaktiven lliosakralgelenksblockade rechts. Medikamentös sei dem Be schwerdeführer zunächst Lyrica und Zaldiar verordnet worden. In der Verlaufs konsultation habe der Beschwerdeführer jedoch von Verwirrtheit berichtet, so dass die Medikamente wieder ab gesetzt worden seien. Es sollte aber ein weiterer Versuch unternommen werden, die Schmerzen auch medikamentös besser unter Kontrolle zu bekommen, dass sich der Schlaf ver bessern und sich die Nervosität verringern könne. Der Beschwerdeführer sollte die aktive Ph ysiotherapie und MTT fortsetzen. Ziel dessen sei eine verbes serte Mobilisierung der Wirbelsä ul e und eine verbesserte Haltung. Die Psychotherapie sollte im Sinne der Schmerzpsychothe rapie fortgese tzt werden, da ein hoher Chronif izierungsgr ad der Schmerzerkran kung bestehe (S. 3).

Es best ünden nach Verkehrsunfall und Spondylodese im Bereich der BWS post traumatische chronische thorakale Rückenschmerzen, die vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und eine muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung erklärbar s eien. Insbesondere die rechtsseitige Rückenmuskulatur sei ver kürzt, weniger dehnbar und wirke « verklebt » gegenüber links. Möglicherweise st ünden die rechtsseitigen Beinschmerzen im Zusammen hang mit der verkürzten Rückenmuskulatur, damit verbundene r Fehlhaltung und einer reaktiven lliosakralgelenksblockade rechts. Medikamentös sei dem Be schwerdeführer zunächst Lyrica und Zaldiar verordnet worden. In der Verlaufs konsultation habe der Beschwerdeführer jedoch von Verwirrtheit berichtet, so dass die Medikamente wieder ab gesetzt worden seien. Es sollte aber ein weiterer Versuch unternommen werden, die Schmerzen auch medikamentös besser unter Kontrolle zu bekommen, dass sich der Schlaf ver bessern und sich die Nervosität verringern könne. Der Beschwerdeführer sollte die aktive Ph ysiotherapie und MTT fortsetzen. Ziel dessen sei eine verbes serte Mobilisierung der Wirbelsä ul e und eine verbesserte Haltung. Die Psychotherapie sollte im Sinne der Schmerzpsychothe rapie fortgese tzt werden, da ein hoher Chronif izierungsgr ad der Schmerzerkran kung bestehe (S. 3). 4.3 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 9. Januar 2018 ( Urk. 13/392) und führten aus, e s lieg e vor allem rechts eine durch möglicher weise narbige Verwachsungen bewegungseingeschränkte und stark verkürzte Rü ckenmuskulatur vor. Dies führ e zur Fehlhaltung und reaktiver ISG-Blockade rechts. Es habe zu keiner Zeit von einem geheilten Leiden gespro chen werden können. Die Verwachsungen und Verklebungen der oberflächlichen und auch tiefen Muskelfaszien sowie die Fehlbewegung und Fehlbelastung seien nach der Rückenoperation, welche infolge des Unfalls vom 9. August 2005 zur Stabilisie rung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, entstanden. Ebenso lange best ün den deshalb auch die thorakalen Rückenschmerzen. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht schmerzfrei gewesen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der Brustwirbelsäule durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch heute geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen kor rekten Si tz habe und keine Schrauben gelockert seien, best ünden seit der Opera tion, die nach dem Unfall notwendig geworden sei, diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule und muskulo- s kelettale n Schmerzen durch die oben beschriebenen narbigen Veränderungen und Einzie hungen der Muskulatur (S. 1).

4.3 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 9. Januar 2018 ( Urk. 13/392) und führten aus, e s lieg e vor allem rechts eine durch möglicher weise narbige Verwachsungen bewegungseingeschränkte und stark verkürzte Rü ckenmuskulatur vor. Dies führ e zur Fehlhaltung und reaktiver ISG-Blockade rechts. Es habe zu keiner Zeit von einem geheilten Leiden gespro chen werden können. Die Verwachsungen und Verklebungen der oberflächlichen und auch tiefen Muskelfaszien sowie die Fehlbewegung und Fehlbelastung seien nach der Rückenoperation, welche infolge des Unfalls vom 9. August 2005 zur Stabilisie rung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, entstanden. Ebenso lange best ün den deshalb auch die thorakalen Rückenschmerzen. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht schmerzfrei gewesen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der Brustwirbelsäule durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch heute geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen kor rekten Si tz habe und keine Schrauben gelockert seien, best ünden seit der Opera tion, die nach dem Unfall notwendig geworden sei, diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der Brustwirbelsäule und muskulo- s kelettale n Schmerzen durch die oben beschriebenen narbigen Veränderungen und Einzie hungen der Muskulatur (S. 1). Eine chronische Schmerzerkrankung habe i mmer bio-psycho-soziale Folgen (S. 1 unten). So bestünden auf körperlicher Ebene eine Schonhaltung und muskuläre Dekondi ti onierung, e in sehr oberflächliches Atemmust er, Fe hlhaltung im Bereich des Schultergü rtels und Beckens, Schlafstö rungen und rasche körperliche Er sch ö p f ung. Im Rahmen der chronischen Schmer zerkrankung komme es zur Re duktion der Schmerzschwelle und Ü ber e mpf in dlic hkeit.

Eine chronische Schmerzerkrankung habe i mmer bio-psycho-soziale Folgen (S. 1 unten). So bestünden auf körperlicher Ebene eine Schonhaltung und muskuläre Dekondi ti onierung, e in sehr oberflächliches Atemmust er, Fe hlhaltung im Bereich des Schultergü rtels und Beckens, Schlafstö rungen und rasche körperliche Er sch ö p f ung. Im Rahmen der chronischen Schmer zerkrankung komme es zur Re duktion der Schmerzschwelle und Ü ber e mpf in dlic hkeit. Auf psychischer Ebene bestehe der Verdacht einer Angs t störung und depressiv e n Entwicklung, welche im engen Zusammenhang mit der chronischen Schmer z er krankung stünden.

Auf psychischer Ebene bestehe der Verdacht einer Angs t störung und depressiv e n Entwicklung, welche im engen Zusammenhang mit der chronischen Schmer z er krankung stünden. Im sozialen Bereich bestünden vor allem durch die Sc h merzen e ine 100%ig e Ar beitsunfähigkeit und infolge der Ablehnung der f inanziellen Absicherung durc h die S uva die alleinige finanzielle Absicherung durch das Sozialamt. Meh rere Ver suche der Wiedereingliederung hätten zur massiven Schmerzverstä rkung und so mit auch d er Verstärkung der Ängste und Nervosität geführt. Die Wiedereinglie derungsversuche h ätten deutlich gezeigt, dass es dem Beschwerdeführer seit dem Unfall aufgrund seiner Schmerzen nicht möglich gewesen sei, einer körperlich schweren T ätigke it auf der Baustelle nachzugehen. Es lä gen somit erhebliche psy chosoziale B elastungsfaktoren vor. Es sollte eine Neubeurteilung durch die S uva erfolgen (S. 2).

Im sozialen Bereich bestünden vor allem durch die Sc h merzen e ine 100%ig e Ar beitsunfähigkeit und infolge der Ablehnung der f inanziellen Absicherung durc h die S uva die alleinige finanzielle Absicherung durch das Sozialamt. Meh rere Ver suche der Wiedereingliederung hätten zur massiven Schmerzverstä rkung und so mit auch d er Verstärkung der Ängste und Nervosität geführt. Die Wiedereinglie derungsversuche h ätten deutlich gezeigt, dass es dem Beschwerdeführer seit dem Unfall aufgrund seiner Schmerzen nicht möglich gewesen sei, einer körperlich schweren T ätigke it auf der Baustelle nachzugehen. Es lä gen somit erhebliche psy chosoziale B elastungsfaktoren vor. Es sollte eine Neubeurteilung durch die S uva erfolgen (S. 2). 4.4 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 2 7. Februar 2018 ( Urk. 13/396) und führten aus, es liege eine hoch chronifizierte und komplexe Schmerzerkrankung vor. Es bestünden seit dem Töffunfall und der Spondylodese im Bereich der BWS chronische, posttraumatische thorakale Rückenschmerzen. In der bisherigen und auch aktuellen Bildgebung bestehe kein Hinweis auf Lockerung des Osteosynthesematerials und auch kein Hinweis auf eine An schlussdegeneration (S. 2). Die massiven Schmerzen würden vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule, die muskuläre Dysba lance und Dekonditionierung ausgelöst. Die Behandlung durch Physiotherapie habe eine kurzzeitige Verbesserung in Haltung und Stabilität gezeigt und die Be schwerden vermindern können. Es bestehe jedoch wenig Kontinuität in der Behandlung, so dass die Effekte nicht anhaltend gewesen seien. Es sei begonnen worden, die Narben neuraltherapeutisch zu behandeln. Eine Infiltration im Nar bengebiet mit Procain führe zu einer über 24 Stunden anhaltenden Schmerzlin derung. Danach träten erneut starke Schmerzen auf. Neben der psychosozialen Belastungssituation bestehe vor allem auch eine ausgeprägte Angststörung. We gen der Angststörung habe auch die Psychologin die Behandlung abgebrochen und den Beschwerdeführer gebeten, sich in psychiatrische Behandlung zu bege ben. Dies habe er bereits getan (S. 3 ).

4.4 Die Ärzte des A.___ berichteten erneut am 2 7. Februar 2018 ( Urk. 13/396) und führten aus, es liege eine hoch chronifizierte und komplexe Schmerzerkrankung vor. Es bestünden seit dem Töffunfall und der Spondylodese im Bereich der BWS chronische, posttraumatische thorakale Rückenschmerzen. In der bisherigen und auch aktuellen Bildgebung bestehe kein Hinweis auf Lockerung des Osteosynthesematerials und auch kein Hinweis auf eine An schlussdegeneration (S. 2). Die massiven Schmerzen würden vor allem durch die massive Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule, die muskuläre Dysba lance und Dekonditionierung ausgelöst. Die Behandlung durch Physiotherapie habe eine kurzzeitige Verbesserung in Haltung und Stabilität gezeigt und die Be schwerden vermindern können. Es bestehe jedoch wenig Kontinuität in der Behandlung, so dass die Effekte nicht anhaltend gewesen seien. Es sei begonnen worden, die Narben neuraltherapeutisch zu behandeln. Eine Infiltration im Nar bengebiet mit Procain führe zu einer über 24 Stunden anhaltenden Schmerzlin derung. Danach träten erneut starke Schmerzen auf. Neben der psychosozialen Belastungssituation bestehe vor allem auch eine ausgeprägte Angststörung. We gen der Angststörung habe auch die Psychologin die Behandlung abgebrochen und den Beschwerdeführer gebeten, sich in psychiatrische Behandlung zu bege ben. Dies habe er bereits getan (S. 3 ). 4.5 Die Ärzte der B.___ berichteten a m 2 3. Mai 2018 ( Urk. 13/410) über die ambulante Untersuchung in der Wirbelsäulen-Sprechstunde und führten aus, der Beschwerdeführer berichte über chronische thorakale Rücken schmerzen seit einem Motorradunf all 2005 und darauffolgender Spondylodese Th3- 9 im J.___. Eine stationäre Rehabilitation in I.___ im Herbst 2017 ha be laut Angaben des Beschwerdeführers insbesondere in Bezug auf die Psyche zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt. Aktuell wün sch e der Beschwerdeführer nun medizinische Trainingstherapie zur weiteren Kräftigung der Rumpfmuskulatur und aus analgetischen Gründen. Seit 2011 sei der Beschwerdeführer laut seinen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig, davor sei er als Gipser, Detailhändler, Schwimmlehrer, Bademeister und Lieferant arbeitstätig gewesen (S. 1).

4.5 Die Ärzte der B.___ berichteten a m 2 3. Mai 2018 ( Urk. 13/410) über die ambulante Untersuchung in der Wirbelsäulen-Sprechstunde und führten aus, der Beschwerdeführer berichte über chronische thorakale Rücken schmerzen seit einem Motorradunf all 2005 und darauffolgender Spondylodese Th3- 9 im J.___. Eine stationäre Rehabilitation in I.___ im Herbst 2017 ha be laut Angaben des Beschwerdeführers insbesondere in Bezug auf die Psyche zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt. Aktuell wün sch e der Beschwerdeführer nun medizinische Trainingstherapie zur weiteren Kräftigung der Rumpfmuskulatur und aus analgetischen Gründen. Seit 2011 sei der Beschwerdeführer laut seinen Angaben zu 100 % arbeitsunfähig, davor sei er als Gipser, Detailhändler, Schwimmlehrer, Bademeister und Lieferant arbeitstätig gewesen (S. 1). Der Untersuchungsb efund ergebe ein r egelrechtes Gangbild und k eine sensomo torischen Defizite im Bereich der oberen und unteren Extremität (S. 1 unten). Das Ganzkörper-Röntgen zeige eine r egelrechte Lage des Spondylodesematerials. Es seien kein abgrenzbares Knochenmarksödem, k eine Bandscheibenprotrusionen sichtbar. Aus wirbelsä ulenchirurgischer Sicht bestünden keine behandlungsbe dürf tigen Befunde, welche durch die Spondylodese Th3-9 hervorgerufen w o rden seien. Bei chronischer Schmerzproblematik sei an eine Osteosynthese-Mate rialentfernung zu denken. Es seien keine weiteren Verlaufskontrollen geplant (S. 2).

Der Untersuchungsb efund ergebe ein r egelrechtes Gangbild und k eine sensomo torischen Defizite im Bereich der oberen und unteren Extremität (S. 1 unten). Das Ganzkörper-Röntgen zeige eine r egelrechte Lage des Spondylodesematerials. Es seien kein abgrenzbares Knochenmarksödem, k eine Bandscheibenprotrusionen sichtbar. Aus wirbelsä ulenchirurgischer Sicht bestünden keine behandlungsbe dürf tigen Befunde, welche durch die Spondylodese Th3-9 hervorgerufen w o rden seien. Bei chronischer Schmerzproblematik sei an eine Osteosynthese-Mate rialentfernung zu denken. Es seien keine weiteren Verlaufskontrollen geplant (S. 2). 4.6 Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chi ru rgie und Traumatologie, nahm am 2 4. Juli 2018 Stellung ( Urk. 13/423) und führte aus, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit der Rentenverfü gung vom Juli 2011 nicht erheblich verändert, namentlich nicht ver schlechtert. D ie aktuelle Beurteilung des medizinischen Zustandes erfolg e im Kreisarztbericht vom 2 7. April 201 1. Hierzu gebe es eine Ergänzung vom 9. Juni 201 1. Die kreisärztliche Untersuchung sowie die Ergänzung zu derselben würden unter anderem die Grundlage für die Beurteilung der Invalidenrente bilden. Um zu beurteilen, ob es sich um eine erhebliche Veränderung oder Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes im Vergleich zum 2 6. Juli 2011 handl e, müsse also diese kreisärztliche Untersuchung und Ergänzung mit den ak tuellen Befunden klinisch sowie durch die Bildgebung dokumentiert abgeglichen werden.

4.6 Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chi ru rgie und Traumatologie, nahm am 2 4. Juli 2018 Stellung ( Urk. 13/423) und führte aus, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit der Rentenverfü gung vom Juli 2011 nicht erheblich verändert, namentlich nicht ver schlechtert. D ie aktuelle Beurteilung des medizinischen Zustandes erfolg e im Kreisarztbericht vom 2 7. April 201 1. Hierzu gebe es eine Ergänzung vom 9. Juni 201 1. Die kreisärztliche Untersuchung sowie die Ergänzung zu derselben würden unter anderem die Grundlage für die Beurteilung der Invalidenrente bilden. Um zu beurteilen, ob es sich um eine erhebliche Veränderung oder Verschlechterung des unfallbedingten Gesundheitszustandes im Vergleich zum 2 6. Juli 2011 handl e, müsse also diese kreisärztliche Untersuchung und Ergänzung mit den ak tuellen Befunden klinisch sowie durch die Bildgebung dokumentiert abgeglichen werden. Am 2 5. August 2003 sei es unfallbedingt zu einer Bennet-Fraktur des linken Dau mens gekommen, welche mit einer Osteosynthese behandelt w orden sei. Hiernach sei es zu einer Arthrose gekommen, sodass am 6. Januar 2005 das Daumensattel gelenk links arthrodesiert w o rde n sei. Bereits 2011 sei die Arthrodese des Dau men sattelgelenkes stabil und die Kraftentwicklung gut gewesen. Am 9. August 2005 habe der Beschwerdeführer Verletzungen der Brustwirbelsäule durch einen Motorradunfall erlitten. Es sei zu e iner Fraktur von Brustwirbelkör per 5 und 7 gekommen, welche mit eine Spondylodese von Th3 -9 versorgt wo rde n sei.

Am 2 5. August 2003 sei es unfallbedingt zu einer Bennet-Fraktur des linken Dau mens gekommen, welche mit einer Osteosynthese behandelt w orden sei. Hiernach sei es zu einer Arthrose gekommen, sodass am 6. Januar 2005 das Daumensattel gelenk links arthrodesiert w o rde n sei. Bereits 2011 sei die Arthrodese des Dau men sattelgelenkes stabil und die Kraftentwicklung gut gewesen. Am 9. August 2005 habe der Beschwerdeführer Verletzungen der Brustwirbelsäule durch einen Motorradunfall erlitten. Es sei zu e iner Fraktur von Brustwirbelkör per 5 und 7 gekommen, welche mit eine Spondylodese von Th3 -9 versorgt wo rde n sei. Eine erneute Untersuchung des Beschwerdeführers habe am 2 7. Mai 2014 in der L.___ statt gefunden. Die genaue Ursache der Beschwerden sei zu die sem Zeitpunkt nicht klar gewesen. Es h ätten sich im Bereich der Spondylodese ein gut erhaltenes frontales Profil und ferner keine wesentliche Vergrösserung des Kyphosewinkels in den betroffenen Fraktursegmenten gezeigt. Weiterhin hät ten sich keine wesentlichen degenerativen Veränderungen gezeigt. Die Daumen sattelgelenkarthrose sei seit Jahren stabil arthrodesiert, eine Veränderung des Zu standes nach Arthrodese sei auch in den näch sten Jahrzehnten nicht zu erwarten. Am 2 3. Januar 2017 habe eine Untersuchung im A.___ statt gefun den. Im CT der Brustwirbelsäule habe sich am 2 9. Oktober 2013 kein Hinweis auf Schraubenlockerung gezeigt. Zu diesem Zeitpunkt sei die Rotation und Antefle xion der Wirbelsäule schmerzhaft gewesen. Der Kinn-Jugulum-Abstand habe 3 c m betragen, die Drehung der HWS sei beid seits eingeschränkt gewesen. Di e neu rologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es hätten posttraumatisch tho rakale Rückenschmerzen bestanden, welche seit Jahren bekannt seien. Eine erhebliche Veränderung des unfallbedingten Gesundheitszustandes habe nicht nachgewiesen werden können. In einer Untersuchung vom 1 9. Dezember 2017 durch die Ärzte des A.___ sei nochmals der thorakale Rücken schmerz, welcher chronisch posttraumatisch bestehe, festgehalten worden. Auch hätten in dieser Untersu chung keine Veränderungen des Osteosynthesematerials festgestellt werden können. Es hätten keine weiteren Frakturen oder degenerati ven Veränderungen der Brustwirbelsäule bestanden. Es k önne keine Ursa c he er kannt werden, die unfallkausal eine chronische Schmerzerkrankung hätte entste hen lassen können. Eine Spondylodese Th3 - 9 führ e nicht automatisch zu einer, wie in diesem Bericht vom 1 9. Dezember 2017 erwähnten, « chronischen Schmerzerkrankung ».

Eine erneute Untersuchung des Beschwerdeführers habe am 2 7. Mai 2014 in der L.___ statt gefunden. Die genaue Ursache der Beschwerden sei zu die sem Zeitpunkt nicht klar gewesen. Es h ätten sich im Bereich der Spondylodese ein gut erhaltenes frontales Profil und ferner keine wesentliche Vergrösserung des Kyphosewinkels in den betroffenen Fraktursegmenten gezeigt. Weiterhin hät ten sich keine wesentlichen degenerativen Veränderungen gezeigt. Die Daumen sattelgelenkarthrose sei seit Jahren stabil arthrodesiert, eine Veränderung des Zu standes nach Arthrodese sei auch in den näch sten Jahrzehnten nicht zu erwarten. Am 2 3. Januar 2017 habe eine Untersuchung im A.___ statt gefun den. Im CT der Brustwirbelsäule habe sich am 2 9. Oktober 2013 kein Hinweis auf Schraubenlockerung gezeigt. Zu diesem Zeitpunkt sei die Rotation und Antefle xion der Wirbelsäule schmerzhaft gewesen. Der Kinn-Jugulum-Abstand habe 3 c m betragen, die Drehung der HWS sei beid seits eingeschränkt gewesen. Di e neu rologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es hätten posttraumatisch tho rakale Rückenschmerzen bestanden, welche seit Jahren bekannt seien. Eine erhebliche Veränderung des unfallbedingten Gesundheitszustandes habe nicht nachgewiesen werden können. In einer Untersuchung vom 1 9. Dezember 2017 durch die Ärzte des A.___ sei nochmals der thorakale Rücken schmerz, welcher chronisch posttraumatisch bestehe, festgehalten worden. Auch hätten in dieser Untersu chung keine Veränderungen des Osteosynthesematerials festgestellt werden können. Es hätten keine weiteren Frakturen oder degenerati ven Veränderungen der Brustwirbelsäule bestanden. Es k önne keine Ursa c he er kannt werden, die unfallkausal eine chronische Schmerzerkrankung hätte entste hen lassen können. Eine Spondylodese Th3 9 führ e nicht automatisch zu einer, wie in diesem Bericht vom 1 9. Dezember 2017 erwähnten, « chronischen Schmerzerkrankung ». Mit überw iegender Wahrscheinlichkeit könne die beim Beschwerdeführer diag nostizierte chronische Schmerzerkrankung mit biopsychosozialen Folgen nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. In der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ vom 1 4. Mai 2018 hätten bei m Beschwerdeführer chronische Tho rakalgien ohne Handlungsbedarf aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht bestanden. Die Ärzte der B.___ hätten e ine Osteosynthesematerialentfernung disku tiert, der Beschwerdeführer habe sich jedoch für eine medizinische Trainingsthe rapie entschieden und gegen die operative Versorgung.

Mit überw iegender Wahrscheinlichkeit könne die beim Beschwerdeführer diag nostizierte chronische Schmerzerkrankung mit biopsychosozialen Folgen nicht auf den Unfall zurückgeführt werden. In der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ vom 1 4. Mai 2018 hätten bei m Beschwerdeführer chronische Tho rakalgien ohne Handlungsbedarf aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht bestanden. Die Ärzte der B.___ hätten e ine Osteosynthesematerialentfernung disku tiert, der Beschwerdeführer habe sich jedoch für eine medizinische Trainingsthe rapie entschieden und gegen die operative Versorgung. In der kernspintomogra phischen Untersu chung der Brustwirbelsäule zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th 3-9 bei Deckplattenimpression von Th6 und Th 7. Es zeig e sich ein posterior erhaltendes Wirbelkörperalignement ohne Ein engung des Spinalkanals. Insgesamt könne von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden. Es h ätten sich im Verlauf seit 2011 keine Lockerungszeichen nachweisen lassen, ebenso keine fort ge schrittenen degenerativen Verän derungen der Brustwirbelsäule, welche auf den Unfall zurückgeführt werden könn t en (S. 2 f.).

In der kernspintomogra phischen Untersu chung der Brustwirbelsäule zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th 3-9 bei Deckplattenimpression von Th6 und Th 7. Es zeig e sich ein posterior erhaltendes Wirbelkörperalignement ohne Ein engung des Spinalkanals. Insgesamt könne von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden. Es h ätten sich im Verlauf seit 2011 keine Lockerungszeichen nachweisen lassen, ebenso keine fort ge schrittenen degenerativen Verän derungen der Brustwirbelsäule, welche auf den Unfall zurückgeführt werden könn t en (S. 2 f.). Es sei zu akzeptieren, dass nach Spondylodese Th3-9 ab und zu Schmerzen be stehen könn t en. Eine chronische Schmerzerkrankung sei jedoch nicht zu akzep tie ren und nicht auf den Unfall zu rückzuführen. Aufgrund der Spondylodese und der sich daraus ergebenen Schwächung der Rücken muskulatur könne viermal im Jahr eine Physiotherapie mit 9 Einheiten verschrieben werden sowie eine medi zinische Trainingstherapie l x pro Woche für 52 Wochen pro Jahr (S. 3).

Es sei zu akzeptieren, dass nach Spondylodese Th3-9 ab und zu Schmerzen be stehen könn t en. Eine chronische Schmerzerkrankung sei jedoch nicht zu akzep tie ren und nicht auf den Unfall zu rückzuführen. Aufgrund der Spondylodese und der sich daraus ergebenen Schwächung der Rücken muskulatur könne viermal im Jahr eine Physiotherapie mit 9 Einheiten verschrieben werden sowie eine medi zinische Trainingstherapie l x pro Woche für 52 Wochen pro Jahr (S. 3). Die Kostenübernahme von oralen Analgetika aufgrund bestehender Rücken schmerzen sei anzuerkennen. Übernommen werden könn t en die Wirksto ffe Para cetamol, Ibuprofen, Dicl ophenac, alle weiteren sonstigen NSAR. Die Kosten zur medikamentösen Behandlung einer chronischen Schmerz s törung könn t en nicht von der Suva übernommen werden, da diese nicht als unfallkausal zu werten sei (S. 4).

Die Kostenübernahme von oralen Analgetika aufgrund bestehender Rücken schmerzen sei anzuerkennen. Übernommen werden könn t en die Wirksto ffe Para cetamol, Ibuprofen, Dicl ophenac, alle weiteren sonstigen NSAR. Die Kosten zur medikamentösen Behandlung einer chronischen Schmerz s törung könn t en nicht von der Suva übernommen werden, da diese nicht als unfallkausal zu werten sei (S. 4). 4.7 Die Ärzte des A.___ nahmen am 5. September 2018 zum Ein spracheentscheid Stellung ( Urk. 3/4) und führten aus, a us medizinischer Sicht stimmten sie mit dem Kreisarzt insofern nicht überein, dass dieser behaupte, die langjährigen Schmerzen des Beschwerdeführers, welche bis heute anhalten wür den, seien nicht Folge des Unfalls von 200 5. Der Kreisarzt beziehe sich mit seiner Erklärung darauf, dass die Schmerzen morphologisch nicht erklärbar seien, da mehrere bildgebende und auch klinische Untersuchungen, welche in d er Vergan genheit durchgeführt wo rden seien, zeigten, dass das Spo ndylodesenmaterial kor rekt liege und nicht gelockert sei sowie die Fraktur von 2005 verheilt sei und neurologisch keine Auffälligkeit besteh e. Ab dem Zeitpunkt der Impla ntation der Spondylodese von Th 3-9 sei die Beweglichkeit der thorakalen Wirbelsäule massiv eingeschränkt gewesen. Dies habe zu einer Fehlhaltung mit Schmerzen geführt und diese Schmerzen wiederum zur Schonhaltung mit weiterer Schmerzzunahme in Folge. Daraus sei resultiert, dass starke Medikamente hätten eingenommen werden m üssen, Schlafstörungen auf getreten seien, mehrere Arbeitsversuche und Wiedereingliederungsversuche fehl geschla gen seien und psychosoziale Probleme zu genommen hätten. Sehr wohl könn ten die chronischen thorakalen Rücken schmerzen und die psychosozialen Folgen nach dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell bis zum Unfall zurückverfolgt werden. Unabhängig d er psycho sozialen Folgen bestehe tatsächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance. Vermut lich sei unmittelbar nach der Operation und Abheilung der Wunde eine Behand lung der Narbe und Funktionsverbesserung der Muskulatur verpasst worden ( S. 1).

4.7 Die Ärzte des A.___ nahmen am 5. September 2018 zum Ein spracheentscheid Stellung ( Urk. 3/4) und führten aus, a us medizinischer Sicht stimmten sie mit dem Kreisarzt insofern nicht überein, dass dieser behaupte, die langjährigen Schmerzen des Beschwerdeführers, welche bis heute anhalten wür den, seien nicht Folge des Unfalls von 200 5. Der Kreisarzt beziehe sich mit seiner Erklärung darauf, dass die Schmerzen morphologisch nicht erklärbar seien, da mehrere bildgebende und auch klinische Untersuchungen, welche in d er Vergan genheit durchgeführt wo rden seien, zeigten, dass das Spo ndylodesenmaterial kor rekt liege und nicht gelockert sei sowie die Fraktur von 2005 verheilt sei und neurologisch keine Auffälligkeit besteh e. Ab dem Zeitpunkt der Impla ntation der Spondylodese von Th 3-9 sei die Beweglichkeit der thorakalen Wirbelsäule massiv eingeschränkt gewesen. Dies habe zu einer Fehlhaltung mit Schmerzen geführt und diese Schmerzen wiederum zur Schonhaltung mit weiterer Schmerzzunahme in Folge. Daraus sei resultiert, dass starke Medikamente hätten eingenommen werden m üssen, Schlafstörungen auf getreten seien, mehrere Arbeitsversuche und Wiedereingliederungsversuche fehl geschla gen seien und psychosoziale Probleme zu genommen hätten. Sehr wohl könn ten die chronischen thorakalen Rücken schmerzen und die psychosozialen Folgen nach dem bio-psycho-sozialen Schmerzmodell bis zum Unfall zurückverfolgt werden. Unabhängig d er psycho sozialen Folgen bestehe tatsächlich und klinisch nachweisbar eine muskuläre Fehlfunktion im Bereich des Thorax rechts und muskuläre Dysbalance. Vermut lich sei unmittelbar nach der Operation und Abheilung der Wunde eine Behand lung der Narbe und Funktionsverbesserung der Muskulatur verpasst worden ( S. 1). Zur Bedeutung einer funktionierenden autochthonen Rückenmuskulatur sei fol gende Erklärung gefunden worden : Sowohl aktive Bewegungen als auch eine dy namische Stabilisierung der Wirbelsäule s eien durch ein umfangreiches System von Rumpfmuskeln realisierbar. Der Musculus erector spinae besteh e aus mehre ren tiefen und oberflächlichen Anteilen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäul e als funktionelle Einheit komme der Muskulatur eine zuggurtende Funktion zu. Bio mechanisch könne die Wirbelsäule in einen vorderen und einen hinteren Ab schnitt eingeteilt werden, wobei der vordere Abschnitt aus den Wirbelkörpern und Bandscheiben, der hintere Anteil aus Wirbelbogen mit den Fazettengelenken sowie den di ese verbindenden Bändern bestehe. Da die Achse des Körperschwer punktes vor der Wirbelsäule lieg e, werde der vordere Anteil auf Druck, der hintere auf Zug beansprucht. Bei d er intakten Wirbelsäule fungiere die vordere Säule als Distraktions system, die hintere « Kette » als Kompressionssystem. Bei einer axial wirkenden Kraft w ü rden die Lasten von der dorsal angreifenden Muskulatur in der Art verändert, dass sich 80 % als ventrale Kompressionskraft und 20 % als horizontale Schubkraft auf das einzelne Bewegungssegment verteilen würden. Die Kraftübertragung in einem Bewegungssegment erfolg e nach dem Prinzi p der Dreipunktlagerung und werde gewährleistet durch die Zwischenwirbelscheibe sowie die beiden Wirbelbogengelenke. Die B elastung eines Segmentes erfolge durch eine Resultierende, die sich aus der Vektorsumme des Teilkörpergewichtes und de n das Gleichgewicht herstellenden Muskel- und Bandkräften zusammen setze. Die Resultierende verlaufe schräg von dorso -kranial nach ventro -kaudal und erzeuge - wie oben beschrieben - neben einer Kompressionskraft eine nach ventral gerichtete Schubkraft. Durch die Kompressionskraft wü rden die Wirbel körper über den Diskus axial auf Druck beansprucht, während die Schubkraft von Zwischenwirbelscheibe und den Wirbelbogengelenken neutralisiert werde. Die biomechanische Betrachtung der Wirbelsäule habe sich bisher in erster Linie auf die Untersuchung der Beanspruchung der knöchernen Strukturen beschränkt. Mit diesen Modellen werde jedoch nur ein Bruchteil der funktionell relevanten Struk turen berücksichtigt und der klinische Nutzen bleibe damit limitiert. Dass mo mentan, wie durch d ie Ärzte der B.___ beurteilt, eine operative Mass nahme die Schmerzen nicht sicher lindern könne, zeige ja nur, dass es nach deren Auffassung keine Ursache der Schmerzen gebe, die wirbelsäule nchirurgisch be hoben werden könne. Die Infiltration der Fazettengel enke im Bereich des An schlusses an die Spon dylodese und auch im Bereich der Narbe und thorakalen Rückenmuskulatur sowie die manuelle Therapie würden jedoch die Schmerzen kurzzeitig lindern. Inwieweit sich der klinische Zustand des Beschwerdeführers von 2011 bis heute verschlechtert ha be, k önne deshalb nicht ein geschätzt werden, weil der Beschwerdeführer erst seit Anfang 2017 von ihnen b etreut werde. Seit der Beschwerdeführer in der Schmerzambulanz betreut werde, gebe er stets eine hohe Schmerzstärke an. Seine Körperhaltung, die Stabilität in Wirbelsäule und Beck en und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechter t. Die psychi sche Verfassung sei deutlich sc hlechter geworden und dies h ä nge sehr wohl mit den chronischen Schmerzen und deren psychosoziale n Folgen zusammen. Im Verlauf hätt en sich eine Angststörung und Depression ausgebildet, die wiederum als schmerzverstärkende Faktoren wirksam s eien (S. 2).

Zur Bedeutung einer funktionierenden autochthonen Rückenmuskulatur sei fol gende Erklärung gefunden worden : Sowohl aktive Bewegungen als auch eine dy namische Stabilisierung der Wirbelsäule s eien durch ein umfangreiches System von Rumpfmuskeln realisierbar. Der Musculus erector spinae besteh e aus mehre ren tiefen und oberflächlichen Anteilen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäul e als funktionelle Einheit komme der Muskulatur eine zuggurtende Funktion zu. Bio mechanisch könne die Wirbelsäule in einen vorderen und einen hinteren Ab schnitt eingeteilt werden, wobei der vordere Abschnitt aus den Wirbelkörpern und Bandscheiben, der hintere Anteil aus Wirbelbogen mit den Fazettengelenken sowie den di ese verbindenden Bändern bestehe. Da die Achse des Körperschwer punktes vor der Wirbelsäule lieg e, werde der vordere Anteil auf Druck, der hintere auf Zug beansprucht. Bei d er intakten Wirbelsäule fungiere die vordere Säule als Distraktions system, die hintere « Kette » als Kompressionssystem. Bei einer axial wirkenden Kraft w ü rden die Lasten von der dorsal angreifenden Muskulatur in der Art verändert, dass sich 80 % als ventrale Kompressionskraft und 20 % als horizontale Schubkraft auf das einzelne Bewegungssegment verteilen würden. Die Kraftübertragung in einem Bewegungssegment erfolg e nach dem Prinzi p der Dreipunktlagerung und werde gewährleistet durch die Zwischenwirbelscheibe sowie die beiden Wirbelbogengelenke. Die B elastung eines Segmentes erfolge durch eine Resultierende, die sich aus der Vektorsumme des Teilkörpergewichtes und de n das Gleichgewicht herstellenden Muskel- und Bandkräften zusammen setze. Die Resultierende verlaufe schräg von dorso -kranial nach ventro -kaudal und erzeuge - wie oben beschrieben - neben einer Kompressionskraft eine nach ventral gerichtete Schubkraft. Durch die Kompressionskraft wü rden die Wirbel körper über den Diskus axial auf Druck beansprucht, während die Schubkraft von Zwischenwirbelscheibe und den Wirbelbogengelenken neutralisiert werde. Die biomechanische Betrachtung der Wirbelsäule habe sich bisher in erster Linie auf die Untersuchung der Beanspruchung der knöchernen Strukturen beschränkt. Mit diesen Modellen werde jedoch nur ein Bruchteil der funktionell relevanten Struk turen berücksichtigt und der klinische Nutzen bleibe damit limitiert. Dass mo mentan, wie durch d ie Ärzte der B.___ beurteilt, eine operative Mass nahme die Schmerzen nicht sicher lindern könne, zeige ja nur, dass es nach deren Auffassung keine Ursache der Schmerzen gebe, die wirbelsäule nchirurgisch be hoben werden könne. Die Infiltration der Fazettengel enke im Bereich des An schlusses an die Spon dylodese und auch im Bereich der Narbe und thorakalen Rückenmuskulatur sowie die manuelle Therapie würden jedoch die Schmerzen kurzzeitig lindern. Inwieweit sich der klinische Zustand des Beschwerdeführers von 2011 bis heute verschlechtert ha be, k önne deshalb nicht ein geschätzt werden, weil der Beschwerdeführer erst seit Anfang 2017 von ihnen b etreut werde. Seit der Beschwerdeführer in der Schmerzambulanz betreut werde, gebe er stets eine hohe Schmerzstärke an. Seine Körperhaltung, die Stabilität in Wirbelsäule und Beck en und somit sein Gangbild hätten sich deutlich verschlechter t. Die psychi sche Verfassung sei deutlich sc hlechter geworden und dies h ä nge sehr wohl mit den chronischen Schmerzen und deren psychosoziale n Folgen zusammen. Im Verlauf hätt en sich eine Angststörung und Depression ausgebildet, die wiederum als schmerzverstärkende Faktoren wirksam s eien (S. 2). Der Kreisarzt empf ehle Muskelaufbau durch langfristige Physiotherapie und me dizinisch e Trainingstherapie. Er schreibe in seiner Ausführung, dass sich durch die Spondylodese eine Schwäc hung der Rückenmuskulatur ergebe. In diesem Punkt sei dem Kreisarzt zu zustimmen. Jedoch komme es vor allem durch diese geschwächte Muskulatur zu Schmerzen und damit zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers. Es k önne die körperliche Belastung auch im beruflichen Sinne nur entsprechend dieses Muskelaufbaus gesteigert werden. Setz e man vorher mit ganztägiger körperlicher Tätigkeit ein, reagier t en die überbelasteten Muskeln mit einer Schmerzzunahme. Erneute Schmerzen führ t en zu weiterer Chronifizierung der Schmerzerkrankung, kognitivem Fehlverhal ten, Angst und Depression. Aus diesen genannten Gründen sei nicht nachvoll ziehbar, warum die chronischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfalls s eien, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w erde, ohne dass die kör perlichen und psychischen Voraussetzungen dafür gegeben s eien, und warum nur Physiotherapie und MTT aber nicht die Schmerzbehandlung übernommen w erde, welche gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multimodal, die Voraussetzun gen der Wiedereingliederung eventuell langfristig verbessern könnten (S. 3).

Der Kreisarzt empf ehle Muskelaufbau durch langfristige Physiotherapie und me dizinisch e Trainingstherapie. Er schreibe in seiner Ausführung, dass sich durch die Spondylodese eine Schwäc hung der Rückenmuskulatur ergebe. In diesem Punkt sei dem Kreisarzt zu zustimmen. Jedoch komme es vor allem durch diese geschwächte Muskulatur zu Schmerzen und damit zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers. Es k önne die körperliche Belastung auch im beruflichen Sinne nur entsprechend dieses Muskelaufbaus gesteigert werden. Setz e man vorher mit ganztägiger körperlicher Tätigkeit ein, reagier t en die überbelasteten Muskeln mit einer Schmerzzunahme. Erneute Schmerzen führ t en zu weiterer Chronifizierung der Schmerzerkrankung, kognitivem Fehlverhal ten, Angst und Depression. Aus diesen genannten Gründen sei nicht nachvoll ziehbar, warum die chronischen thorakalen Rückenschmerzen nicht die Folge des Unfalls s eien, die Leistungsfähigkeit so hoch angesetzt w erde, ohne dass die kör perlichen und psychischen Voraussetzungen dafür gegeben s eien, und warum nur Physiotherapie und MTT aber nicht die Schmerzbehandlung übernommen w erde, welche gemeinsam mit den anderen Therapeuten, multimodal, die Voraussetzun gen der Wiedereingliederung eventuell langfristig verbessern könnten (S. 3). 4.8 Kreisarzt Dr. K.___ nahm am 6. November 2018 Stellung ( Urk. 15) und führte aus, i m klinischen Verlauf der Arthrodese des link en Daumens habe sich seit 2011 nichts verändert, eine stabile Osteosynthese sei erfolgt. Daran ha be sich bis heute nichts geändert. Die übliche Tätigkeit als Gipser sei nicht mehr durchzuführen gewesen.

4.8 Kreisarzt Dr. K.___ nahm am 6. November 2018 Stellung ( Urk. 15) und führte aus, i m klinischen Verlauf der Arthrodese des link en Daumens habe sich seit 2011 nichts verändert, eine stabile Osteosynthese sei erfolgt. Daran ha be sich bis heute nichts geändert. Die übliche Tätigkeit als Gipser sei nicht mehr durchzuführen gewesen. Es sei eine Hospitalisation in der I.___ vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 erfolgt, in der ein thorakovertebrales Schmerzsyndrom, chronische zerviko zephale Schmerzen und eine depressiv e Angststörung diagnostiziert wo rden seien. N ach vierwöchigem Aufenthalt werde eine volle Arbeitsunfähigkeit attes tiert. Jedoch soll e die Arbeitsfähigkeit nicht durch einen Orthopäden diagnosti ziert werden, sondern durch einen Psychiater. Für die gefundene Schmerzhaf tigkeit des rechten Beines mit Schwächegefühl nach längerem Laufen best ünden keine erklärenden strukturellen Läsionen durch die Spondylodese thorakal. Im Rahmen des ausgelegten Schmerzprogrammes sollte eine Mo bilisation und ein Aufbau der rum pfstabilisierenden sowie gelenktragenden Muskulatur durchge führt werden. Diesen Anforderungen sei in der Kreisarztbeurteilung Rechnung getragen worden (S. 1).

Es sei eine Hospitalisation in der I.___ vom 2 8. März bis 2 5. April 2016 erfolgt, in der ein thorakovertebrales Schmerzsyndrom, chronische zerviko zephale Schmerzen und eine depressiv e Angststörung diagnostiziert wo rden seien. N ach vierwöchigem Aufenthalt werde eine volle Arbeitsunfähigkeit attes tiert. Jedoch soll e die Arbeitsfähigkeit nicht durch einen Orthopäden diagnosti ziert werden, sondern durch einen Psychiater. Für die gefundene Schmerzhaf tigkeit des rechten Beines mit Schwächegefühl nach längerem Laufen best ünden keine erklärenden strukturellen Läsionen durch die Spondylodese thorakal. Im Rahmen des ausgelegten Schmerzprogrammes sollte eine Mo bilisation und ein Aufbau der rum pfstabilisierenden sowie gelenktragenden Muskulatur durchge führt werden. Diesen Anforderungen sei in der Kreisarztbeurteilung Rechnung getragen worden (S. 1). Weiterhin werde im Bericht der I.___ erwähnt, dass der Beschwerdeführer ambulant an einer MTT- Gruppe und an einer physiotherapeutischen Behandlung teilnehmen möchte. Diesen Wünschen sei in der kreisärztlichen Beurteilung ent sprochen worden. Die Beeinflussung der Schmerzsymptomatik du rch psycholo gische Faktoren werde durch die I.___ in den Vordergrund gestellt, weswe gen auch über die Beurteilu ng der Arbeitsfähigkeit durch ei nen Psychiater ent schieden werden soll e. Im Bericht der Schmerzsprechstunde des A.___ würden allgemeine Problem e der Normalbevölkerung mit muskulären Dys balancen und Dekonditionierungen erwähnt. Wenig dehnbare Musku latur und Verklebungen von Faszi en seien einerseits ein heutzutage gebrauchter Begriff, um teilweise unklare muskuläre Beschwerden zu beschrei ben (Nachweis der Faszienverklebung fehle ), weite rhin seien die diagnostizierten Rückenprobleme des Beschwerdeführers ebenfalls in der Normalbevölkerung zu finden, weswegen Fitnessstudios, Yoga- und Pilatestherapien einen grossen Zu lauf hätt en. Die diagnostizierten muskulären Dysbalancen, Dekondi tionierung der Muskulatur und Verklebungen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine speziellen Folgen der durchgeführten Rückenoperation, welche erfolgreich verlaufen sei. Die rechtsseitig beklagten Beinbeschwerden hätt en mit überwiegender Wahrschein lichkeit nichts mit der Rückenoperati on zu tun, eine Affektion von Nervenwur zeln durch das eingebracht e Spondylodesematerial habe nicht nachgewiesen wer den können. Ein kausaler Zusammenhang könne im orthopädischen Fachgebiet nicht nachvollzogen werden. Verkürzte Rückenmuskulatur, damit verbundene Fehlhaltungen und somit häufig auftretende Iliosakralgelenkbeschwerden s eien das « tägliche Brot » einer konservativen orthopädischen Praxis. Die sich im Lebensverlauf entwickelnden thorakalen Fehlhaltun gen, Schwäche der Rücken muskula tur, einstellenden Fehlrotationen, bestehende muskuläre Verkürzungen der unteren Extremitäten, Affektion der Wirbelsäule und Iliosakralgelenke seien ein häufig gesehenes Volksleiden und keine spezifischen Symptome, welche nach Spondylodese der Wirbelsäule auft rä ten.

Weiterhin werde im Bericht der I.___ erwähnt, dass der Beschwerdeführer ambulant an einer MTT- Gruppe und an einer physiotherapeutischen Behandlung teilnehmen möchte. Diesen Wünschen sei in der kreisärztlichen Beurteilung ent sprochen worden. Die Beeinflussung der Schmerzsymptomatik du rch psycholo gische Faktoren werde durch die I.___ in den Vordergrund gestellt, weswe gen auch über die Beurteilu ng der Arbeitsfähigkeit durch ei nen Psychiater ent schieden werden soll e. Im Bericht der Schmerzsprechstunde des A.___ würden allgemeine Problem e der Normalbevölkerung mit muskulären Dys balancen und Dekonditionierungen erwähnt. Wenig dehnbare Musku latur und Verklebungen von Faszi en seien einerseits ein heutzutage gebrauchter Begriff, um teilweise unklare muskuläre Beschwerden zu beschrei ben (Nachweis der Faszienverklebung fehle ), weite rhin seien die diagnostizierten Rückenprobleme des Beschwerdeführers ebenfalls in der Normalbevölkerung zu finden, weswegen Fitnessstudios, Yoga- und Pilatestherapien einen grossen Zu lauf hätt en. Die diagnostizierten muskulären Dysbalancen, Dekondi tionierung der Muskulatur und Verklebungen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine speziellen Folgen der durchgeführten Rückenoperation, welche erfolgreich verlaufen sei. Die rechtsseitig beklagten Beinbeschwerden hätt en mit überwiegender Wahrschein lichkeit nichts mit der Rückenoperati on zu tun, eine Affektion von Nervenwur zeln durch das eingebracht e Spondylodesematerial habe nicht nachgewiesen wer den können. Ein kausaler Zusammenhang könne im orthopädischen Fachgebiet nicht nachvollzogen werden. Verkürzte Rückenmuskulatur, damit verbundene Fehlhaltungen und somit häufig auftretende Iliosakralgelenkbeschwerden s eien das « tägliche Brot » einer konservativen orthopädischen Praxis. Die sich im Lebensverlauf entwickelnden thorakalen Fehlhaltun gen, Schwäche der Rücken muskula tur, einstellenden Fehlrotationen, bestehende muskuläre Verkürzungen der unteren Extremitäten, Affektion der Wirbelsäule und Iliosakralgelenke seien ein häufig gesehenes Volksleiden und keine spezifischen Symptome, welche nach Spondylodese der Wirbelsäule auft rä ten. Der auf psychischer Ebene bes tehende Verdacht einer Angststöru ng und einer depressiven Entwicklung k önne letztendlich nur durch einen Psychiater beant wortet werden und nicht durch einen Facharzt für Orthopä die und Traumatologie. Auch seien die angegebenen Schlafstörungen und Erschöpfungszustände sowie die psychische Belastungssituation keine typische Folge einer thorakalen Spon dylodese. Die Beurteilung des B.___ Zürich zeige keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchgeführten thorakalen Spondylodese.

Der auf psychischer Ebene bes tehende Verdacht einer Angststöru ng und einer depressiven Entwicklung k önne letztendlich nur durch einen Psychiater beant wortet werden und nicht durch einen Facharzt für Orthopä die und Traumatologie. Auch seien die angegebenen Schlafstörungen und Erschöpfungszustände sowie die psychische Belastungssituation keine typische Folge einer thorakalen Spon dylodese. Die Beurteilung des B.___ Zürich zeige keine behandlungsbedürftigen Befunde hinsichtlich der durchgeführten thorakalen Spondylodese. Mit überwieg ender Wahrscheinlichkeit handle es sich um die, auch bei der Nor malbevölkerung auftretende Schwäche der Rückenmuskulatur im Lebensverlauf, muskulären Verkürzungen mit Verän derung der Biomechani k der Wirbelsäule und des Beckenbereiches. Insgesamt w ü rden normale Symptome dargestellt, wel che Menschen im Lebensalter zwischen zirka 40 und 60 Jahren beschäfti g t en. Grosszügigerweise sei eine Unterstützung des Beschwerdeführers mit Physiothe rapie und medizinischer Trainingstherapie gewährt worden, obwohl die beklagten Beschwerden die typischen Probleme der Normalbevölkerung darstell t en und keine spezifischen Probleme nach thorakaler Spondylodese s eien. Dies sei auch so durch die Ärzte der B.___ eingeschätzt worden (S. 2).

Mit überwieg ender Wahrscheinlichkeit handle es sich um die, auch bei der Nor malbevölkerung auftretende Schwäche der Rückenmuskulatur im Lebensverlauf, muskulären Verkürzungen mit Verän derung der Biomechani k der Wirbelsäule und des Beckenbereiches. Insgesamt w ü rden normale Symptome dargestellt, wel che Menschen im Lebensalter zwischen zirka 40 und 60 Jahren beschäfti g t en. Grosszügigerweise sei eine Unterstützung des Beschwerdeführers mit Physiothe rapie und medizinischer Trainingstherapie gewährt worden, obwohl die beklagten Beschwerden die typischen Probleme der Normalbevölkerung darstell t en und keine spezifischen Probleme nach thorakaler Spondylodese s eien. Dies sei auch so durch die Ärzte der B.___ eingeschätzt worden (S. 2). 5.

5. 5.1 Der Beschwerdeführer erlitt unbestrittenermassen am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennet-Fraktur des linken Daumens und am 9. August 2005 bei einem Motorrad- Sturz Brustwirbelkörperfrakturen, welche dann durch eine dor sale Spondylodese behandelt wurden. Die Beschwerdegegnerin sprach dem Be schwerdeführer infolge der unfallkausalen Beschwerden ab dem 1. Mai 2007 eine Rente entsprec hend einer Erwerbseinbusse von 25 % und eine Integritätsent schä digung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % zu (vgl. Urk. 13/140, Urk. 13/189).

5.1 Der Beschwerdeführer erlitt unbestrittenermassen am 2 5. August 2003 bei einem Autounfall eine Bennet-Fraktur des linken Daumens und am 9. August 2005 bei einem Motorrad- Sturz Brustwirbelkörperfrakturen, welche dann durch eine dor sale Spondylodese behandelt wurden. Die Beschwerdegegnerin sprach dem Be schwerdeführer infolge der unfallkausalen Beschwerden ab dem 1. Mai 2007 eine Rente entsprec hend einer Erwerbseinbusse von 25 % und eine Integritätsent schä digung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % zu (vgl. Urk. 13/140, Urk. 13/189). Am 2 2. September 2011 rutschte der Beschwerdeführer in der Badewanne aus und machte mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 einen Rückfall zum Un fall vom 9. August 2005 geltend (vgl. Urk. 13/344). Dies ist ebenfalls unbestritten. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob sich die Folgen des Unfalls vom 9. August 2005 dauerhaft und wesentlich ver schlechtert haben (vgl. vorstehend E. 2.1-2.2).

Am 2 2. September 2011 rutschte der Beschwerdeführer in der Badewanne aus und machte mit Schadenmeldung vom 1 8. Januar 2016 einen Rückfall zum Un fall vom 9. August 2005 geltend (vgl. Urk. 13/344). Dies ist ebenfalls unbestritten. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob sich die Folgen des Unfalls vom 9. August 2005 dauerhaft und wesentlich ver schlechtert haben (vgl. vorstehend E. 2.1-2.2). 5.2 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die kreisärztlichen Beurtei lungen durch Dr. K.___ für die streitigen Belange umfassend sind und die ge klag ten Beschwerden des Beschwerdeführers sowie die medizinischen Vorakten be rücksichtig en. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und die Beur tei lung der medizinischen Situation leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet (vgl. vorstehend E. 4.6 und E. 4.8 ).

5.2 Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die kreisärztlichen Beurtei lungen durch Dr. K.___ für die streitigen Belange umfassend sind und die ge klag ten Beschwerden des Beschwerdeführers sowie die medizinischen Vorakten be rücksichtig en. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und die Beur tei lung der medizinischen Situation leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet (vgl. vorstehend E. 4.6 und E. 4.8 ). Kreisarzt Dr. K.___ legte in seiner Beurteilung vo m Juli 2018 überzeugend dar, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Er führte in nachvollziehbarer Weise aus, dass die beim Beschwerdeführer diagnostizierte chronische Schmerzerkrankung mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall zurückgeführt werden könne. So hätten beim Beschwerdeführer in der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht Thorakalgien ohne Handlungsbedarf bestanden und in der kernspintomographischen Untersuchung der BWS zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th3-9 (vgl. auch vorstehend E. 4.5). De r Kreisarzt machte darauf aufmer ksam, dass von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden könne und sich im Verlauf seit 2011 weder Lockerungszeichen nachweisen lassen würden noch fortgeschrit tene degenerative Veränderungen der BWS bestünden (vgl. vorstehend E. 4.6). Die kreisärztliche Beurteilung stimmt zudem mit den übrigen medizinischen Akten überein. So ist bereits den früheren kreisärztlichen Berichten von Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.7-3.8) zu entnehmen, dass sich der unfallbe dingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht verändert habe. Dr. G.___ ging vielmehr von einem stabilen, gleichbleibenden Zustand aus. Entsprechend wurde auch im Austrittsbericht der I.___ vo m April 2016 festgehalten, eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden (vgl. vorstehend E. 4.1). Die Ärzte des A.___ führten im Januar 2017 ebenfalls aus, die Röntgenaufnahmen der BWS hätten keine Dislokation oder Lockerung der Implantate gezeigt und die CT-Untersuchung der BWS vo m Oktober 2013 habe eine regelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3-5 und 5-9 sowie kein en Hinweis auf eine Schraubenlo ckerung ergeben (vgl. vorstehend E. 4.2). Im Januar 2018 hielten die Ärzte des A.___ fest, die thorakalen Rückenschmerzen des Beschwerdeführers würden seit der Rückenoperation, welche infolge des Unfalles vom 9. August 2005 zur Stabilisierung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, bestehen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der BWS durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen korrekten Sitz habe und keine Schrauben gelockert seien, bestünden seither diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und musku loskelettale Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einzieh ungen der Muskulatur (vgl. vorstehend E. 4.3). Somit gingen auch die behandelnden Ärzte – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers – davon aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Operation im Jahre 2005 so präsentiere und sich seit 2011 nicht erheblich verschlechtert habe.

Kreisarzt Dr. K.___ legte in seiner Beurteilung vo m Juli 2018 überzeugend dar, dass sich der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 2011 nicht verschlechtert habe. Er führte in nachvollziehbarer Weise aus, dass die beim Beschwerdeführer diagnostizierte chronische Schmerzerkrankung mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall zurückgeführt werden könne. So hätten beim Beschwerdeführer in der Untersuchung durch die Ärzte der B.___ aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht Thorakalgien ohne Handlungsbedarf bestanden und in der kernspintomographischen Untersuchung der BWS zeige sich eine unauffällige Spondylodese Th3-9 (vgl. auch vorstehend E. 4.5). De r Kreisarzt machte darauf aufmer ksam, dass von einer regelrechten postoperativen Situation hinsichtlich der Osteosynthese ausgegangen werden könne und sich im Verlauf seit 2011 weder Lockerungszeichen nachweisen lassen würden noch fortgeschrit tene degenerative Veränderungen der BWS bestünden (vgl. vorstehend E. 4.6). Die kreisärztliche Beurteilung stimmt zudem mit den übrigen medizinischen Akten überein. So ist bereits den früheren kreisärztlichen Berichten von Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.7-3.8) zu entnehmen, dass sich der unfallbe dingte Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht verändert habe. Dr. G.___ ging vielmehr von einem stabilen, gleichbleibenden Zustand aus. Entsprechend wurde auch im Austrittsbericht der I.___ vo m April 2016 festgehalten, eine Schraubenlockerung sei 2013 und 2014 CT-morphologisch ausgeschlossen worden (vgl. vorstehend E. 4.1). Die Ärzte des A.___ führten im Januar 2017 ebenfalls aus, die Röntgenaufnahmen der BWS hätten keine Dislokation oder Lockerung der Implantate gezeigt und die CT-Untersuchung der BWS vo m Oktober 2013 habe eine regelrechte Position der Pedikelschrauben BWK 3-5 und 5-9 sowie kein en Hinweis auf eine Schraubenlo ckerung ergeben (vgl. vorstehend E. 4.2). Im Januar 2018 hielten die Ärzte des A.___ fest, die thorakalen Rückenschmerzen des Beschwerdeführers würden seit der Rückenoperation, welche infolge des Unfalles vom 9. August 2005 zur Stabilisierung der Wirbelsäule notwendig gewesen sei, bestehen. Auch wenn die Fraktur im Bereich der BWS durch die Spondylodese behandelt worden sei, die Fraktur dadurch geheilt sei und die Spondylodese im CT nachweislich einen korrekten Sitz habe und keine Schrauben gelockert seien, bestünden seither diese massive Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der BWS und musku loskelettale Schmerzen durch die narbigen Veränderungen und Einzieh ungen der Muskulatur (vgl. vorstehend E. 4.3). Somit gingen auch die behandelnden Ärzte – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers – davon aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Operation im Jahre 2005 so präsentiere und sich seit 2011 nicht erheblich verschlechtert habe. 5.3 Bezüglich der in den medizinischen Berichten erwähnten psychischen Beschwer den beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden (vgl. vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.7) bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzumerken, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen des Beschwerdeführers und den erlittenen Unfällen mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 ( Urk. 13/203 S. 3 ) bereits rechtskräftig verneint wurde.

5.3 Bezüglich der in den medizinischen Berichten erwähnten psychischen Beschwer den beziehungsweise der Überlagerung durch die psychischen Beschwerden (vgl. vorstehend E. 4.2-4.4, E. 4.7) bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzumerken, dass ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychogenen Störungen des Beschwerdeführers und den erlittenen Unfällen mit Einspracheentscheid vom 1 7. Oktober 2011 ( Urk. 13/203 S. 3 ) bereits rechtskräftig verneint wurde. Nach dem Gesagten erweist sich die kreisärztliche Beurteilung durch Dr. K.___ als beweiskräftig, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin darauf abgestellt hat. Der kreisärztlichen Beurteilung folgend ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die un fallbedingten Befunde seit 2011 nicht verändert haben, mithin immer noch die gleichen Beschwerden wie damals bestehen und somit keine Spätfolgen des Un falls vom 9. August 2005 vorliegen. Es liegen keine medizinischen Berichte vor, die an der Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilungen Zweifel erwecken würden.

Nach dem Gesagten erweist sich die kreisärztliche Beurteilung durch Dr. K.___ als beweiskräftig, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin darauf abgestellt hat. Der kreisärztlichen Beurteilung folgend ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die un fallbedingten Befunde seit 2011 nicht verändert haben, mithin immer noch die gleichen Beschwerden wie damals bestehen und somit keine Spätfolgen des Un falls vom 9. August 2005 vorliegen. Es liegen keine medizinischen Berichte vor, die an der Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilungen Zweifel erwecken würden. Von weiteren Abklärungen hinsichtlich des Ge sundheitsz ustandes des Beschwer deführers ist im Sinne einer antizi pierten Beweiswürdigung (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 157 E. 1d) zu verzichten, da nicht davon auszugehen ist, dass weitere medizinische Abklärungen mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu einem an deren Ergebnis führen.

Von weiteren Abklärungen hinsichtlich des Ge sundheitsz ustandes des Beschwer deführers ist im Sinne einer antizi pierten Beweiswürdigung (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 157 E. 1d) zu verzichten, da nicht davon auszugehen ist, dass weitere medizinische Abklärungen mit über wiegender Wahrscheinlichkeit zu einem an deren Ergebnis führen. Da sich, wie dargelegt, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerde führers nicht wesentlich verschlechtert hat und auch die erwerblichen Verhält nisse unverändert geblieben sind, sind die Voraussetzungen für eine Revision nicht erfüllt. Der Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf Erhöhung der Inva lidenrente. Dementsprechen d ist die Beschwerde abzuweisen.

Da sich, wie dargelegt, der unfallbedingte Gesundheitszustand des Beschwerde führers nicht wesentlich verschlechtert hat und auch die erwerblichen Verhält nisse unverändert geblieben sind, sind die Voraussetzungen für eine Revision nicht erfüllt. Der Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf Erhöhung der Inva lidenrente. Dementsprechen d ist die Beschwerde abzuweisen. 6.

6. 6.1 Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach, Horgen, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

6.1 Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach, Horgen, aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 6.2 Nachdem die unentgeltliche Rechtsvertreterin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 17) keine Honorarnote eingereicht hat, ist ihr Aufwand nach Ermessen festzulegen. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220.-- zuzüglich Mehr wert steuer ist die E ntschädigung auf Fr. 2 ‘ 3 00.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barausla gen) festzusetzen.

6.2 Nachdem die unentgeltliche Rechtsvertreterin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 17) keine Honorarnote eingereicht hat, ist ihr Aufwand nach Ermessen festzulegen. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro zesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220.-- zuzüglich Mehr wert steuer ist die E ntschädigung auf Fr. 2 ‘ 3 00.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barausla gen) festzusetzen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Horgen, wird mit Fr. 2' 300. -- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichts kasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht ge mäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

3. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach, Horgen, wird mit Fr. 2' 300. (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichts kasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht ge mäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach

Rechtsanwältin Ursula Reger- Wyttenbach - Suva

Suva - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse

Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach