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En plus de la fracture elle-même, environ 30 % des cas sont associés à d’autres lésions osseuses ou à des lésions des tissus mous. Des lésions ligamentaires sont fréquemment observées, le ligament collatéral latéral étant le plus fréquemment atteint, sa lésion est visible dans jusqu’à 80 % des cas sur l’IRM. La lésion du ligament collatéral médial est aussi possible. Une entité spécifique est la lésion d’Essex-Lopresti qui est caractérisée par la fracture de la tête radiale et la lésion de l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) et de la membrane interosseuse. D’autres associations de lésions osseuses et de luxation sont également possibles, comme les fractures du processus coronoïde, les fractures de l’olécrane, la fracture luxation de Monteggia (fracture de l’ulna proximal et luxation de la tête radiale) et la triade terrible (fractures de la tête radiale et du processus coronoïde ulnaire et luxation du coude). De plus, les fractures de la tête radiale peuvent être associées à des fractures du carpe telles que les fractures du scaphoïde.
Symptômes et évaluation des fractures de la tête radiale
Les symptômes courants comprennent la douleur et la sensibilité le long de la face latérale du coude, souvent accompagnées d’une mobilité limitée du coude ou de l’avant-bras, particulièrement la supination et la pronation. Lors d’un examen physique, l’inspection peut révéler des ecchymoses et un gonflement dans la zone touchée. La douleur à la palpation au niveau latéral du coude est courante et, en cas de luxation associée, une déformation peut être visible. Il est important d’évaluer la présence de possibles blocages mécaniques du coude, en évaluant à la fois la flexion/extension et la pronation/supination. Les amplitudes normales de mouvement pour la flexion/extension sont généralement de 0 à 150°, tandis que la pronation et la supination normales sont respectivement de 85° et 75°. L’aspiration avec une aiguille d’un hématome articulaire et l’injection d’un anesthésique local peuvent aider à évaluer les blocages mécaniques. Les tests de stabilité sont également cruciaux. Pour le coude, le test du tiroir postérolatéral et le test du pivot postérolatéral peuvent évaluer le ligament collatéral ulnaire latéral, tandis que le stress test en valgus est utilisé pour évaluer le ligament collatéral médial. La DRUJ peut être évaluée en palpant le poignet à la recherche de douleur et en observant toute translation anormale dans le plan sagittal en comparant à l’autre poignet. Dans les cas où l’atteinte de la DRUJ est difficile à déterminer, un scanner dynamique peut être réalisé. De plus, la membrane interosseuse doit de même être palpée à la recherche d’une douleur, durant la prise en charge chirurgicale le test de traction du radius peut indiquer une instabilité longitudinale de l’avant-bras (Essex-Lopresti) s’il y a plus de 3 mm de translation.
L’imagerie joue un rôle crucial dans l’évaluation et le diagnostic des fractures de la tête radiale. Les radiographies sont généralement la modalité d’imagerie initiale de choix. Elles aident à identifier les fractures, à évaluer le déplacement ou l’atteinte intra-articulaire et à exclure toute atteinte concomitante de l’avant-bras et du poignet. Dans certains cas, le signe de fat pad antérieur ou postérieur peut être présent, indiquant une fracture occulte peu déplacée et une hémarthrose intra-articulaire. Dans certains cas, un scanner est indiqué. Il fournit des informations détaillées sur les fractures complexes, en particulier dans les fractures comminutives, et peut également être utile pour la planification chirurgicale.
La classification de Mason est un système utilisé pour catégoriser et décrire différents types de fractures de la tête radiale. Il les aide à comprendre la gravité et la complexité de la fracture, ce qui guide les décisions de traitement. Il existe trois principaux types de fractures :
- Type I : Il s’agit du type de fracture le moins grave, généralement une petite fissure de la tête radiale, il n’y a pas de déplacement ou seulement un déplacement minime. Les patients ne présentent en général pas de blocage mécanique.
- Type II : Il implique un déplacement des fragments. Les patients peuvent présenter un blocage mécanique.
- Type III : Il implique de multiples fragments et/ou un déplacement des fragments. Dans ce cas les patients présentent presque toujours un blocage mécanique.
- Type IV : Lorsque la fracture est associée à une luxation du coude.
Approche thérapeutique conservatrice
L’approche thérapeutique peut être chirurgicale ou conservatrice. Le traitement non opératoire implique généralement une courte période d’immobilisation, allant généralement de 3 à 7 jours, suivie d’une initiation précoce d’exercices d’amplitude de mouvement. Cette approche est généralement indiquée pour les fractures isolées peu déplacées sans blocs mécaniques (Mason I). Des études ont montré des résultats favorables, avec de bons résultats observés chez environ 85 % à 95 % des patients. Cependant, il est important de se méfier des complications potentielles, telles que la raideur du coude, qui peuvent résulter d’une immobilisation prolongée. Pour atténuer le risque de raideur, l’initiation précoce d’exercices d’amplitude articulaire est essentielle pour restaurer la mobilité fonctionnelle et prévenir les contractures articulaires.
Approche thérapeutique chirurgicale
Une intervention chirurgicale peut être envisagée pour les fractures plus complexes ou déplacées, avec d’autres lésions associées, ou celles entraînant une douleur persistante ou une déficience fonctionnelle malgré la prise en charge conservatrice. Le choix de l’approche chirurgicale dépend de divers facteurs, notamment le type de fracture, les lésions associées, l’âge du patient et les exigences fonctionnelles.
Réduction ouverte et ostéosynthèse
La réduction ouverte et ostéosynthèse est une des approches. Elle est indiquée pour les fractures Mason Type II avec bloc mécanique, Type III lorsque la technique est réalisable, et en présence d’autres lésions complexes associées. Diverses techniques peuvent être utilisées, comprenant l’utilisation de vis seules ou une combinaison de plaques et de vis, selon le type de fracture et la préférence du chirurgien. Les résultats varient en fonction du type de fracture. Les fractures de type Mason II ont montré des résultats bons à excellents dans plus de 90% des cas. Cependant, les résultats pour les fractures de type Mason III sont plus variables. Le nombre de fragments présents dans la fracture est un facteur important influençant les résultats. Des études ont montré que cette technique a de moins bons résultats lorsque plus de trois fragments sont présents (plus de 50 % de résultats insatisfaisants) par rapport aux cas avec trois fragments ou moins. Cette technique montre aussi des résultats équivalents lorsqu’on compare les fractures isolées et les fractures complexes de la tête radiale (impliquant d’autres fractures ou luxations). Cependant, les fractures isolées ont de meilleurs résultats fonctionnels et des taux de complications plus faibles.
Excision partielle de la tête radiale
L’excision partielle de la tête radiale est une option généralement envisagée chez les personnes plus âgées peu demandeuses présentant des fractures complexes mais sans instabilité associée. En général, cette technique convient lorsque les fragments sont relativement petits, constituant moins de 25% de la surface de la tête radiale ou 25 à 33% de la surface du capitulum. Cette approche consiste à retirer une partie de la tête radiale fracturée plutôt que de tenter de restaurer l’anatomie. Bien que cette technique puisse offrir des avantages dans certains cas, il est essentiel de considérer les risques potentiels, car même avec une excision de petits fragments, il existe un risque d’instabilité. Le retrait d’une partie de la tête radiale peut perturber la stabilité et la biomécanique de l’articulation du coude, entraînant potentiellement une instabilité et des limitations fonctionnelles.
Excision complète de la tête radiale
L’excision complète de la tête radiale, est une option généralement réservée aux patients sédentaires peu demandeurs qui continuent de ressentir des douleurs site à une lésion isolée, à distance de l’évènement traumatique. Cette procédure implique l’ablation complète de la tête radiale fracturée. Bien que cela puisse soulager la douleur dans certains cas, il existe d’importantes contre-indications à prendre en compte. La présence de lésions déstabilisantes, telles qu’une lésion de la membrane interosseuse de l’avant-bras, une fracture du processus coronoïde et une déficience du ligament collatéral médial, sont considérées comme des contre. Ces facteurs peuvent contribuer à l’instabilité articulaire et compromettre la stabilité et la fonction globales du coude. Par rapport à d’autres options de traitement telles que la réduction ouverte et ostéosynthèse, cette technique est associée à de moins bons résultats en termes de force, de fonction et de mouvement. Les patients peuvent éprouver une force de préhension réduite, une amplitude de mouvement réduite et des limitations dans les activités qui nécessitent des mouvements de rotation de l’avant-bras. De plus, des études ont montré un pourcentage plus élevé d’arthrite, avec environ 73 % des patients développant une arthrite dans le coude affecté par rapport au coude saint.
L’arthroplastie est une alternative viable lorsque d’autres traitements tels que la réduction ouverte et ostéosynthèse, ou la résection de la tête radiale ne conviennent pas. Cette procédure implique le remplacement de la tête radiale endommagée par un implant prothétique. Les indications comprennent les fractures complexes et les cas où la préservation de l’intégrité et de la stabilité de l’articulation est essentielle : les fractures comminutives (Mason de type III) avec plus de trois fragments, une déformation plastique sévère de la tête radiale, une pseudarthrose ou un cal vicieux, une fracture-luxation du coude (triade terrible ou variantes de la fracture luxation de Monteggia) impliquant plus de 30 % de la surface articulaire, et la lésion d’Essex-Lopresti (où l’excision de la tête radiale exacerberait l’instabilité du coude/poignet et pourrait entraîner une migration radiale proximale et un conflit ulno-carpien). En remplaçant la tête radiale endommagée, la stabilité de l’articulation du coude peut être restaurée, en prévenant d’autres complications et en préservant la fonction articulaire. Des études ont montré de bons résultats cliniques, et comparée à l’ostéosynthèse pour les fractures-luxations et les fractures Mason de type III, l’arthroplastie offre une plus grande stabilité, des taux de complications plus faibles et une plus grande satisfaction des patients. En maintenant l’anatomie naturelle de l’articulation du coude, l’arthroplastie de la tête radiale permet d’améliorer la mécanique articulaire et de meilleurs résultats fonctionnels à long terme.
Des complications peuvent survenir et doivent être prises en compte avant la prise en charge des fractures de la tête radiale. L’infection du site opératoire est une des complications possibles. Dans moins de 5 % des fractures traitées conservativement, un déplacement secondaire peut survenir, une fixation peut donc être nécessaire. La lésion du nerf interosseux postérieur est un risque lors de la dissection distale de la tubérosité bicipitale pendant l’ostéosynthèse, ou en raison d’une rétraction trop agressive au niveau du col radial. Dans ce cas, une prise en charge conservatrice est généralement initiée si une neurapraxie est suspectée, impliquant l’utilisation d’une attelle de poignet. Dans les cas où la lésion nerveuse ne s’améliore pas, une électromyographie peut être exécutée et un transfert de tendon peut être nécessaire. La raideur du coude et la perte de rotation de l’avant-bras sont des complications courantes, avec une incidence allant de 3 % à 20 %. Les facteurs de risque comprennent une immobilisation prolongée, une fracture intra-articulaire, un cal vicieux/une pseudarthrose et une ossification hétérotopique. La prise en charge non opératoire implique une thérapie par des exercices supervisés avec une attelle de coude sur une période de six mois pour obtenir une amplitude de mouvement fonctionnelle. La prise en charge opératoire peut impliquer une libération de la contracture, avec ou sans ablation ou remplacement de la tête radiale, ou une arthroplastie d’interposition d’allogreffe du muscle anconé ou du tendon d’Achille. L’arthrite de l’articulation huméro-radiale peut se développer en cas de fracture intra-articulaire, ou d’un remplacement de la tête radiale par une prothèse métallique. Les options de traitement comprennent des approches conservatrices telles que la modification de l’activité, les anti-inflammatoires et les injections. Les interventions opératoires peuvent impliquer une résection de la tête radiale ou une arthroplastie d’interposition d’allogreffe du muscle anconé ou du tendon d’Achille. L’ossification hétérotopique est une complication potentielle, en particulier en cas de lésion du système nerveux central, de brûlure ou de fracture luxation du coude avec lésion importante des tissus mous. Les mesures préventives peuvent inclure une cure d’indométacine (un anti-inflammatoire non stéroïdien) de six semaines après une fracture luxation, et bien que controversée, une radiothérapie postopératoire peut être envisagée. L’ablation chirurgicale de l’ossification est une option, les résultats sont généralement satisfaisants bien qu’une récidive puisse survenir dans environ 10 % des cas. La perte de la fixation du matériel est une autre complication possible qui peut nécessiter une fixation de révision, un remplacement de la tête radiale ou un retrait de la tête radiale, selon les circonstances spécifiques.
Il est donc important de reconnaître et de gérer ces complications potentielles pour optimiser les résultats et assurer le succès du traitement. Une surveillance régulière, des interventions appropriées et des plans de traitement individualisés peuvent aider à atténuer les complications et à améliorer les résultats pour chaque patient.