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Wann soll die ART gestartet werden? SPARTAC gibt die Antwort (nicht)
Prof. Sarah Fidler stellte die Resultate der(short-course of ART in HIV primoinfection) Studie in der Late Breaker Session vor. Bahnbrechende Erkenntnisse blieben aus.
Wie rasch die Forschung auf dem Gebiet der HIV-Erkrankung voranschreitet illustriert eindrücklich das SPARTAC Trial. Diese Studie wurde vor bald 10 Jahren mit der damals validen Fragestellung konzipiert, ob eine ART während der HIV-Primoinfektion einen Benefit für das long-term Follow-up habe. Innert der ersten 6 Monate nach Serokonversion wurden Patienten für die Studie rekrutiert (was für sich genommen schon eine logistische Meisterleistung ist) und eine kurzzeitige Intervention mit ART während 12 oder 48 Wochen mit der Situation ohne Intervention verglichen. Der primäre Endpunkt der Studie war die Zeit bis zur CD4-Zellzahl <350/ul bzw. Zeit bis ART-Start. Die Hypothese war, dass eine kurze Intervention in der HIV-Primoinfektionsphase möglicherwiese den Schaden des HIV-induzierten Immunschadens vermindert.
In die Studie konnten 371 Personen eingeschlossen werden (429 Personen gescreent). Eine ART von 48 Wochen Dauer in der Primoinfektion (ART48) konnte die Zeit bis zum Erreichen des primären Studienendpunktes signifikant verzögern, wohingegen eine 12-wöchige ART (ART12) keinen Effekt im Vergleich mit der Standard of Care (SOC, keine Therapie) zeigte.
Wenn man jedoch die Zeit ohne Therapie betrachtet, so zeigt sich auch mit einer Intervention von 48 Wochen ART nach der Infektion keine Unterschied zwischen allen Gruppen. Die ART48-Intervention resultierte jedoch in einer Reduktion des viral Setpoints um 0,44 log10 Kopien/ml.
Ein Kritikpunkt der Studie ist, dass die Zeitspanne zwischen HIV-Infektionszeitpunkt und Intervention bis zu 6 Monaten betrug. So zeigte sich im ART48-Arm ein grösserer Benefit, wenn die ART möglichst nahe am Zeitpunkt der Primoinfektionen begonnen wurde. Die Studie konnte aber auch zeigen, dass eine kurzzeitige ART nach Primoinfektion, welche anschliessend wieder gestoppt wurde, keinen Schaden verursacht.
Seit dem Beginn des Studien-Enrollments haben gesundheitspolitische Überlegungen, wie auch wissenschaftliche Erkenntnisse dazu geführt, dass im Konsens eine ART in der HIV-Primoinfektion möglichst ohne Verzug begonnen, und dass niemandem eine ART vorenthalten werden sollte. Somit ist das SPARTAC-Studiendesign während seiner Umsetzung von der Geschichte überholt worden. Wir können aber von der SPARTAC-Kohorte noch einige interessante Erkenntnisse im Bereich des grundlegenden Verständnisses der HIV-Evolution (vgl. Duda et al.) und der HIV-Immunabwehr erwarten.