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Warum ist eine Tamponade nach der Vitrektomie notwendig?
Bei unterschiedlichen Erkrankungen der Netzhaut und Makula sowie rezidivierenden visusverschlechternden Glaskörpereintrübungen ist ein Eingriff an den hinteren Anteilen des Auges erforderlich. Um dort die erforderlichen chirurgischen Massnahmen an Netzhaut und Makula zu ermöglichen, muss der Glaskörper in vielen Fällen im Rahmen einer Vitrektomie entfernt werden. Nach der Glaskörperentfernung muss dieser wieder ersetzt werden. Zumeist genügt hierzu eine Flüssigkeit, die in ihrer Zusammensetzung dem natürlichen Augenwasser gleicht, da der Glaskörper zu 99,8 Prozent aus Wasser besteht.
Benötigt die Netzhaut nach der Operation Unterstützung und Stabilisierung, wird am Ende der Operation eine Endotamponade mittels Luft, Gas oder Silikonöl eingebracht. Diese fungiert zum einen als „Platzhalter“ im Glaskörperraum und drückt zum anderen die Netzhaut gegen Pigmentschicht und Aderhaut, bis sich Fotorezeptoren und retinales Pigmentepithel (RPE) wieder verbunden haben und die Netzhaut wieder fest anliegt. Durch die Kompression wird zudem das Blutungsrisiko reduziert.
Welche Arten der Tamponaden gibt es?
Muss im Rahmen einer Vitrektomie eine intravitreale Tamponade angelegt werden, wird der Glaskörperraum mit Luft, Gas oder Silikonöl zur Stabilisierung der Netzhaut befüllt. Welche Art von Tamponade erforderlich ist, ist vom klinischen Befund abhängig und entscheidet sich nicht selten erst während des Eingriffs. Daneben existieren Leitlinien sowie spezifische praxiserprobte Erfahrungswerte für einzelne Erkrankungen von Netzhaut und Makula. So haben sich bei einem Makulaforamen (= Loch im zentralen Netzhautbereich) Gastamponaden bewährt, da diese das Loch besser verschliessen und einen Kontakt des Makulaforamens mit Flüssigkeit verhindern.
Bei Netzhautablösungen wird ebenfalls in aller Regel Gas verwendet. In komplexeren Fällen kommt aber auch Silikonöl zur Anwendung, da mit diesem eine Langzeittamponade möglich ist. Luft und Gas werden resorbiert, während das Auge Augenwasser produziert und sukzessiv das resorbierte Gas bzw. die resorbierte Luft ersetzt. Silikonöl wird dagegen nicht resorbiert und muss in einem weiteren Eingriff entfernt werden.
Lufttamponade
Bei einer Befüllung des Glaskörperraums mit Luft (= Lufttamponade) hält der Tamponadeneffekt (Andrück- und Stabilisierungseffekt) lediglich wenige Tage an, da die Luft innerhalb einer Woche vollständig resorbiert wird. Eine Lufttamponade drückt die Netzhaut sehr gut an. Aufgrund ihrer raschen Resorption wird sie in den Fällen verwendet, in denen die Netzhaut lediglich wenige Tage stabilisiert werden muss. Das kann bei günstiger Lage aber auch bei komplexeren Netzhautablösungen und Makulaforamen der Fall sein.
Gastamponade
Bei einer Gastamponade wird der Glaskörperraum mithilfe von Gasen befüllt, die innerhalb von zwei bis acht Wochen resorbiert werden. Zur Anwendung kommen folgende Gase mit unterschiedlichen Verweildauern (C3F8 > C2F6 > SF6 > Luft):
- Schwefelhexafluorid (SF6): Verweildauer = 2 Wochen, nach 24 bis 48 Stunden maximale Ausdehnung
- Hexafluorethan (C2F6): Verweildauer = 4 bis 5 Wochen, nach 36 bis 60 Stunden maximale Ausdehnung
- Perlfluorpropan (C3F8): Verweildauer = 8 Wochen, nach 48 bis 74 Stunden maximale Ausdehnung
Diese Gase sind wie Luft neutral und verfügen über ein hohes Molekulargewicht. Sie werden als Gas-Luft-Gemische mit nicht-expansiven Gaskonzentrationen eingebracht. Die Gase dehnen sich im Auge um das Zwei- (SF6), Dreieinhalb- (C2F6) oder Vierfache (C3F8) aus und würden in Reinform zu einem intraokulären Druckanstieg (IOD-Anstieg) führen.
Silikonöltamponade
In komplexeren Fällen (u. a. fortgeschrittene proliferative Vitreoretinopathie, proliferative diabetische Retinopathie, schwere Augenverletzungen) muss die Netzhaut längerfristig stabilisiert werden. Eine längerfristige Andruckkraft auf die Netzhaut kann lediglich durch eine Tamponade mit transparenten Silikonöl erreicht werden, da dieses nicht resorbiert wird und so lange wie erforderlich im Auge verbleiben kann. Eingesetzt werden dabei neben leichtem Silikonöl auch schwerere Silikonöle, mit denen Netzhautdefekte in der unteren Augenhälfte tamponiert werden können. Sobald die Netzhaut wieder fest anliegt (zumeist nach etwa sechs bis zwölf Monaten), wird das Silikonöl wieder entfernt.
Lagerung nach Vitrektomie mit Endotamponade
Da Luft, Gas und leichte Silikonöle nach oben steigen, muss nach der Vitrektomie eventuell eine bestimmte Körper- und Kopflagerung eingehalten werden, damit die Tamponade an der richtigen Stelle ihre Andruckkraft ausüben kann. Insbesondere nach Vitrektomien aufgrund eines Makulaforamens oder Netzhautlochs im hinteren Augenpol wird häufig eine mehrtägige postoperative Bauchlage bzw. „Gesicht nach unten“-Lagerung empfohlen, da die gewünschte Tamponadewirkung nur bei direktem Kontakt der Gas- oder Luftblase mit dem betroffenen Netzhautbereich erreicht wird.
Was sind die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Tamponaden?
Je nach verwendetem Material gehen intravitreale Tamponaden mit Vor- und Nachteilen einher:
Luft
Da Luft innerhalb sehr kurzer Zeit resorbiert wird, ist die Sehkraft bereits nach wenigen Tagen wieder sehr gut. Das erlaubt eine rasche Erholung und Mobilisation. Die im Auge befindliche Luftblase verschlechtert in dieser Zeit allerdings den Visus erheblich.
Gas
Der postoperative Visus wird durch die intravitreale Tamponade reduziert, bis mindestens 50 Prozent des Gases resorbiert worden sind. Die Patienten nehmen zu diesem Zeitpunkt einen „tanzenden“ Flüssigkeitsspiegel vor ihrer Pupille wahr. Anschliessend verbessert sich die Sehkraft sehr rasch. Da das verwendete Gas verzögert resorbiert wird und sich auch bei nicht expansiven Gaskonzentrationen immer etwas ausdehnen kann, muss bei einer Gastamponade der Augeninnendruck engmaschig kontrolliert werden.
Während sich noch Gas im Auge befindet, muss zudem auf Reisen mit dem Flugzeug sowie Hochgebirgswanderungen (über 1500 m) verzichtet werden. Aufgrund des geringen atmosphärischen Drucks im Flugzeug bzw. Hochgebirge steigt der Gasdruck im Auge und kann zu einem gefährlichen Anstieg des Augeninnendrucks bis hin zum Zentralarterienverschluss führen.
Silikonöl
Bei einer Silikonöltamponade wird der Visus nicht durch die Tamponade selbst zusätzlich beeinträchtigt. Das ist gerade aufgrund des Einsatzes von Silikonöl für Langzeittamponaden bedeutend. Ein grosser Nachteil besteht allerdings darin, dass das Silikonöl nicht resorbiert wird und deshalb in einem weiteren Eingriff entfernt werden muss. Zudem kann das im Auge befindliche Silikon emulsifizieren, was das Risiko für schwerwiegende Komplikationen (u. a. Sekundärglaukom, Katarakt, Keratopathien) erhöht. Auch sogenanntes „sticky silicone oil“ kann entstehen, das aufgrund seiner Konsistenz an Netzhaut oder Intraokularlinse haften und daher ebenso Sehbeeinträchtigungen bedingen kann.
Grundsätzlich erhöht jede intravitreale Tamponade das Kataraktrisiko. Es besteht aber ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem spezifischen Risiko und der Art der Tamponade (Häufigkeit bei Silikonöl > Gas > Luft).
Geht es auch ohne Tamponade?
Bei Netzhautablösungen sind in aller Regel Tamponaden erforderlich, um die Netzhaut an den Glaskörper anzudrücken und so einen mittel- bis langfristigen Lochverschluss zu erreichen. In einigen Fällen ist eine Vitrektomie auch ohne Endotamponade möglich. So genügt es bei unkomplizierten Indikationen wie einer Glaskörperblutung, den Glaskörperraum am Ende der Vitrektomie mit Ringerlösung zu befüllen.
Der Vorteil besteht vor allem darin, dass der Visus direkt nach der Operation wieder besser ist. Auch Lagerung und Reiseinschränkungen (Flugreisen, Hochgebirge) sind nicht erforderlich. Einige spezialisierte Zentren können mit einer speziellen Operationstechnik, bei der auf eine Endotamponade verzichtet werden kann, auch Netzhautablösungen behandeln.
Zusammenfassung
In einigen Fällen muss im Anschluss an eine Vitrektomie eine intravitreale Tamponade angelegt werden. Diese stabilisiert die Netzhaut und sorgt über Andruckkräfte für ein Anlegen der Netzhaut an Pigmentschicht und Aderhaut. Welches Material für die Tamponade verwendet wird, ist vom klinischen Befund abhängig und muss im Rahmen einer Nutzen-Risiko-Analyse vom behandelnden Augenarzt abgewogen werden.
Quellen
- Timothy L Jackson: Moorfields Manual of Ophthalmology, third edition, Seite 597.