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Le traitement curatif du cancer du côlon repose sur la résection chirurgicale de la tumeur. La chirurgie permet de déterminer si un traitement adjuvant est nécessaire et donne également des informations sur le pronostic. Depuis la première description d'une résection laparoscopique d'un cancer du côlon en 1991, l'approche laparoscopique a été vivement discutée et reste controversée. Des études randomisées ont montré que l'approche laparoscopique était associée à une diminution des pertes sanguines, à un meilleur résultat esthétique, à une réduction des douleurs postopératoires, à une durée plus courte de l'iléus postopératoire et par conséquent à un retour à domicile plus rapide (10,7 jours versus 17,8 jours).1-7 Tous ces avantages sont clairement secondaires dans le cadre du traitement curatif d'une maladie maligne, la guérison et la survie devant être les objectifs principaux.
Il est généralement reconnu que seuls 1% à 5% de toutes les interventions coliques sont effectuées par voie laparoscopique. Seulement 15% des membres de deux grandes sociétés chirurgicales américaines (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) et American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) réalisent une résection laparoscopique pour cancer du côlon.8 Actuellement, plus de 2000 patients participent aux grandes études randomisées et contrôlées comparant la chirurgie laparoscopique à la chirurgie conventionnelle ouverte pour le traitement du cancer du côlon.9 Le rôle et l'efficacité du traitement laparoscopique ne seront établis que lorsque ces études auront démontré une survie à cinq ans critère oncologique standard au moins identique aux résultats de la chirurgie ouverte.
Le but de cette revue est de donner un aperçu de la littérature actuelle concernant les résultats de la colectomie laparoscopique pour cancer.
Chaque nouvelle technique chirurgicale doit faire la preuve de ses avantages par rapport à l'approche standard, afin d'être admise comme technique alternative à la méthode établie ou même comme technique de référence. Les avantages d'une nouvelle technique peuvent être de nature financière, immunologique, ou bien tout simplement liés à sa simplicité ou à un plus grand bénéfice pour le patient, comme une hospitalisation plus courte et une reprise du travail plus rapide. Une étude cas-témoin conduite chez des patients âgés de plus de 75 ans a mis en évidence non seulement une durée d'hospitalisation plus courte (de 3 jours) chez les patients opérés par voie laparoscopique, mais surtout une autonomie plus grande au départ de l'hôpital (94% dans le groupe post-laparoscopie contre 75% dans le groupe post-chirurgie conventionnelle).10
Les résultats d'une des grandes études randomisées et contrôlées incluant 449 patients (étude COST)7 ont montré une diminution des besoins en antalgiques (de 0,8 jour) et une diminution de la durée d'hospitalisation (de 0,8 jour) chez les patients opérés par voie laparoscopique. Ces bénéfices étaient statistiquement significatifs mais apparemment sans impact réel au niveau clinique, car sans influence positive selon l'analyse de qualité de vie. Des biais dans l'analyse de la qualité de vie peuvent cependant expliquer ces résultats décevants. D'abord il faut savoir que le critère de qualité de vie n'était que secondaire dans l'étude COST, en outre on note que les questionnaires de qualité de vie ont été établis au deuxième jour et au quinzième jour postopératoires sans évaluation intermédiaire chez des patients hospitalisés en moyenne trois à cinq jours. Enfin, on remarque que les questions n'étaient pas adaptées pour des patients après intervention chirurgicale. Les auteurs soulignent avec justesse que le gain de qualité de vie doit être mis en balance avec l'efficacité de la résection laparoscopique dans le traitement curatif d'un cancer. Malheureusement les résultats concernant la survie et le taux de récidive à cinq ans (critères de jugement principaux), ainsi que les taux de morbidité et de mortalité (critères de jugement secondaires) de cette large étude américaine ne sont pas encore publiés.
Le bénéfice immunologique de la chirurgie laparoscopique a été étudié avec beaucoup d'intérêt et pourrait être décisif dans le futur. Plusieurs études chez l'animal ont montré que la croissance tumorale postopératoire était moindre chez les animaux uniquement anesthésiés comparée à celle observée chez les animaux ayant été exposés à un pneumopéritoine au CO2, tel qu'il est pratiqué en chirurgie laparoscopique, alors que cette croissance tumorale était la plus grande dans le groupe d'animaux ayant subi une laparotomie.11,12 Après chirurgie conventionnelle, la réponse du système immunitaire est altérée avec une prolifération lymphocytaire ralentie, une différence d'expression d'antigènes de surface et une modification du taux de certaines cytokines.13,14 Ces résultats ont été confirmés à la fois par des études expérimentales chez l'animal mais aussi par des études cliniques chez les patients. La chirurgie laparoscopique semble moins perturber le système immunitaire et un traitement précoce avec des substances immuno-modulantes ou par vaccination pourrait diminuer le taux de récidive et influencer la survie. Des études sont en cours à ce sujet.
En dépit de ses avantages, il est important aussi de préciser que la chirurgie laparoscopique reste plus onéreuse et que le temps opératoire est nettement plus long.2-4,6 De plus, la complexité et la multiplicité des installations techniques peuvent alourdir même les gestes les plus simples. Les commentaires soulevés dans plusieurs études quant à ces inconvénients sont justifiés2,15 et seuls les résultats des grandes études randomisées et contrôlées permettront d'apporter des réponses définitives à cet égard.
Si l'opérateur est expérimenté, la morbidité et la mortalité liées à la chirurgie laparoscopique du côlon sont comparables à celles de la chirurgie ouverte (tableau 1). Dans les études les plus récentes, la morbidité liée à la chirurgie laparoscopique était de 8% à 24% alors qu'elle était de 14% à 22% en chirurgie conventionnelle. Les infections de paroi sont moins fréquentes après résection laparoscopique.2,4,16 Le taux de conversion (passage d'une approche laparoscopique à une chirurgie ouverte) dans les études les plus récentes se situe entre 6% à 14%.4,17-21 L'expérience grandissant, le taux de conversion va diminuer à l'avenir ; cependant, un chirurgien plus expérimenté en laparoscopie opérera des cas plus difficiles, ce qui probablement n'éliminera pas complètement les conversions. Il est important de noter qu'une conversion ne doit pas être considérée systématiquement comme une complication. Il s'agit le plus souvent du choix du chirurgien pour garantir la sécurité du patient et l'efficacité de l'intervention. Le taux de conversion relativement élevé de 25% chez des patients non sélectionnés de l'étude COST7 a été critiqué à plusieurs reprises. Néanmoins, ce taux de conversion s'explique par le fait que l'étude a été réalisée en intention de traiter et que 7% des patients du groupe laparoscopique avaient au moins un critère de conversion fixé au préalable (tumeurs du côlon transverse, tumeurs avec métastases hépatiques).
La survie à long terme sans récidive doit être le critère principal de jugement du traitement curatif du cancer du côlon. Les principes d'une résection carcinologique correcte (ligature haute des vaisseaux, résection du drainage lymphatique et résection en bloc du segment colique) doivent être également respectés en chirurgie laparoscopique.22 Ce n'est que dans ces conditions que le taux de récidive peut être diminué et le taux de survie amélioré. En attendant les résultats de la survie à cinq ans des grandes études randomisées, d'autres critères, tels que l'exactitude du staging et l'étendue de la résection, sont nécessaires pour évaluer l'efficacité d'une résection carcinologique. Une des principales critiques de la laparoscopie fut que celle-ci rend impossible l'exploration manuelle de la cavité abdominale. Mais le scanner hélicoïdal ou l'échographie abdominale donnent désormais suffisamment d'informations sur l'état préopératoire du parenchyme hépatique et sont complémentaires à la laparoscopie. De plus, la réalisation d'une colonoscopie préopératoire reste nécessaire. L'étendue de la résection est évaluée par l'analyse des marges (proximale et distale) et le nombre de ganglions réséqués. Plusieurs études prospectives et comparatives n'ont pas pu montrer de différence significative quant à l'étendue de la résection par laparoscopie ou par chirurgie ouverte.2,6,16,23,24 On peut donc conclure que la résection laparoscopique permet de respecter les principes carcinologiques.
Les résultats intermédiaires de survie dans plusieurs études comparatives ne montrent pas de différence entre ces deux techniques de résection (tableau 2). Par contre, les résultats de la seule étude prospective randomisée publiée à ce jour ont engendré des discussions intenses. Lacy et coll.4 ont non seulement montré des bénéfices clairs de la laparoscopie pour le patient (diminution du taux de complications et reprise d'activité postopératoire plus rapide), mais aussi une diminution du taux de récidives ainsi qu'une amélioration de la survie chez les patients ayant un envahissement ganglionnaire (stade III UICC). Les auteurs concluent que, pour les stades III, la chirurgie laparoscopique est supérieure à la chirurgie ouverte. Ces conclusions doivent être considérées avec précaution car, outre certains défauts statistiques, ces meilleurs résultats de survie reposent sur l'analyse de trente-sept patients seulement. De plus, les patients ayant une tumeur stade II et III ont reçu des traitements adjuvants différents dans les deux groupes et les patients chez lesquels des métastases ont été détectées pendant l'intervention ont été exclus de l'analyse de survie. Ceci n'est pas conforme à une analyse en intention de traiter et représente un certain biais de sélection.
Malheureusement les résultats de survie et de récidive à cinq ans des autres grandes études randomisées et contrôlées ne sont pas encore disponibles. Pour cette raison, la résection laparoscopique du cancer du côlon ne peut pas encore être considérée comme standard. Mais les défenseurs de la chirurgie laparoscopique ont de bonnes raisons de continuer à croire en elle. En effet, les organismes externes de contrôle qui, de façon continue, surveillent les résultats de ces grandes études et qui auraient pu interrompre les études en cas d'augmentation du taux de récidives ou de diminution de la durée de survie dans le groupe laparoscopie ne l'ont pas fait jusqu'à ce jour. Pour cette raison, il est probable que les résultats de la résection laparoscopique pour cancer du côlon seront au minimum équivalents à ceux de la chirurgie ouverte. Par ailleurs, le fait que trente-sept équipes différentes aient participé à l'étude COST va contribuer à juger de l'efficacité de la résection laparoscopique dans le traitement curatif du cancer du côlon de tous les jours.
La survenue de métastases sur orifices de trocart a été décrite pour la première fois en 1993.25 Après la description de ce cas, plusieurs petites études ont révélé une incidence des métastases sur orifices de trocart atteignant 21%26,27 (tableau 3). Cependant, ce problème majeur de la laparoscopie dans le cadre des affections malignes n'a pas été confirmé dans les études plus récentes. Ces dernières ont rapporté un taux de métastases sur orifices de trocart compris entre 0% et 1,4%,4,16,19,24,28-30 ce qui est comparable au taux de métastases au niveau de la paroi abdominale après chirurgie ouverte dans deux grandes études rétrospectives incluant plus de mille patients (0,6 et 0,8%).31,32 La pathogenèse exacte de ces métastases est encore inconnue et les résultats des études expérimentales ne sont toujours pas concluants.33 Le pneumopéritoine au CO2, fréquemment incriminé, ne semble pas être un facteur de risque comme l'a récemment montré une étude chez le rat.34 En fait, le facteur de risque le plus important semble être le chirurgien, à savoir son expérience en chirurgie laparoscopique et sa technique opératoire.33,35 Les principes d'une résection carcinologique doivent être respectés en chirurgie laparoscopique et un apprentissage spécifique adapté à ce type de chirurgie est nécessaire pour pouvoir garder l'incidence de métastases intra- et extrapéritonéales aux taux les plus bas.36 C'est pourquoi, nous devons continuer à surveiller l'incidence de métastases sur orifices de trocart, car un nombre grandissant de chirurgiens va commencer à opérer des tumeurs coliques malignes par voie laparoscopique.
Les résultats de survie à long terme des grandes études randomisées et contrôlées vont être publiés très prochainement (communication personnelle). Les résultats actuels montrent que la chirurgie laparoscopique du cancer du côlon ne porte pas préjudice à court terme aux patients. A l'heure actuelle, une colectomie par voie laparoscopique pour cancer peut être réalisée selon les règles carcinologiques avec de faibles taux de morbidité et de mortalité. Les contre-indications générales et spécifiques à une résection laparoscopique d'un cancer du côlon sont énumérées dans le tableau 4.
La colectomie par voie laparoscopique pour cancer doit être standardisée et contrôlée pour garantir une résection carcinologique adéquate (fig. 1). Il est important d'éviter une augmentation de l'incidence de métastases sur orifices de trocart due au manque d'expérience en laparoscopie de chirurgiens commençant à opérer des patients pour cancers. Avec la nouvelle génération des chirurgiens, formée depuis ses débuts à la chirurgie laparoscopique, le temps d'apprentissage va considérablement diminuer (actuellement estimé à 30 à 40 cas). Les résultats de survie après colectomie laparoscopique pour cancer semblent comparables à la chirurgie ouverte si l'opérateur est expérimenté.36 Nous devons néanmoins attendre les résultats des grandes études randomisées et contrôlées pour juger de l'efficacité à long terme de la colectomie par voie laparoscopique dans le traitement curatif du cancer du côlon. Ce n'est qu'alors que son application sera possible dans la routine.