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von
Verlag Helbing &Lichtenhahn —Basel 1957
C Copyright 1957 by Helbling &Lichtenhahn, Verlag, Basel Druck von Friedrich Reinhardt AG., BaselHochansehnliche Versammlung,
In den letzten Jahrzehnten, ganz besonders aber seit der Zeit des letzten Weltkrieges, haben sich manche Aspekte des Krankheitsgeschehens in auffallender Weise geändert. Über diese Tatsache sind sich Kliniker und Pathologen weitgehend einig. Und die letzten Jahre haben uns zahlreiche Veröffentlichungen gebracht, welche sich mit den Gründen dieses eigenartigen Geschehens beschäftigen. Ich erwähne hier besonders die zusammenfassenden Darstellungen von Wilhelm Doerr und seinen Mitarbeitern, W. Giese, W. Löffler, H. Hamperl, H. Meessen, K. Hansen, um nur einige wenige zu nennen.
Ich hatte nun gehofft, den historischen Rahmen meiner Ausführungen aus den Rektoratsreden meiner Vorgänger auf dem Lehrstuhle der Pathologie gewissermaßen als Streiflichter einer Entwicklung des Faches gewinnen zu können. Ich habe aber in dieser Hinsicht eine Enttäuschung erlebt. Von meinen 6 Vorgängern auf dem im Jahre 1850 geschaffenen Lehrstuhle der Pathologie sind nur die drei Schweizer unter ihnen Rektoren der Universität gewesen, während Eduard Kaufmann, Robert Rößle und Werner Gerlach nach verhältnismäßig kurzem Wirken an unserer Hochschule wieder nach Deutschland berufen wurden. Der erste Vertreter der Pathologie in Basel, Prof. Friedrich Miescher-His, war zweimal Rektor unserer Alma mater, 1843 noch in seiner Eigenschaft als Professor für Physiologie und allgemeine Pathologie und 1853 als erster Vertreter der Pathologie. Er hat für seine
Rektoratsreden die Darstellung der Lebensbilder von Felix Platter und Albrecht von Haller gewählt, und sein Nachfolger auf dem Lehrstuhl, Prof. Moritz Roth, folgte seinem Beispiel und sprach am Dies academicus 1885 über Andreas Vesal. Wir erhalten also aus dieser Zeit, gegen deren Ende die großen Entdeckungen der Bakteriologie fallen, keine Schlaglichter auf besondere Probleme unseres Faches. Anders verhält es sich mit der Rede des 3. Rektors aus dem Fachgebiet der Pathologie, Prof. Ernst Hedinger. Wir vernehmen, daß 1917 am 21. Dezember der Dies academicus in bescheidenem Rahmen im Hörsaal des Bernoullianum stattgefunden hat. Hedinger sprach über Arteriosklerose, ein damals wie heute höchst aktuelles Problem, und es wäre reizvoll gewesen, nach 40 Jahren dasselbe Thema zu behandeln, um dabei Entwicklungen und Wandlungen in der Auffassung über die Aetiologie und die Pathogenese dieser Krankheit zu schildern. Diese Aufgabe hätte uns wohl zu einiger Resignation Anlaß gegeben; denn wir würden doch wohl feststellen müssen, daß trotz intensivster Arbeit auf der ganzen Welt hinsichtlich der experimentellen, klinischen und pathologisch-anatomischen Ergebnisse zwar einige Fortschritte gewonnen wurden, daß aber in bezug auf Behandlung und Verhütung der Arteriosklerose praktisch noch wenig erreicht ist. Ja, es haben die Ergebnisse auf anderen Gebieten, über die wir im folgenden berichten möchten, sogar zu einer Verschiebung in der Häufigkeit der Todesursachen geführt, indem die Krankheiten der Gefäße, namentlich die Arteriosklerose, in vorderste Linie gerückt ist. Dafür haben sich auf dem Gebiete der Infektionskrankheiten, besonders unter dem Einfluß der modernen Therapie, Wandlungen ergeben, die zu erkennen sehr schwierig sind und eine Fülle von Problemen aufwerfen. Krankheiten,
wie etwa die Lues congenita, die noch in den beiden ersten Dezennien des 20. Jahrhunderts häufig waren, sind aus dem Beobachtungskreis des Pathologischen Institutes so gut wie verschwunden, während neue oder bisher in der vorliegenden Art unbekannte Krankheiten relativ häufig geworden sind, und manche uns geläufige Erscheinungen haben sowohl am Krankenbett wie auch bei der Untersuchung nach dem Tode ihren bekannten Verlauf und ihre gewohnte Gestalt geändert.
Die Gründe für Wandlungen im Krankheitsgeschehen sind mannigfaltiger Art, ja bisweilen nur scheinbare. Robert Doerr ist in seiner Rektoratsrede 1931 den Fragen über Werden, Sein und Vergehen der Seuchen nachgegangen. Doerrs Arbeit ist um so bedeutsamer, als sie aus einer Zeit stammt, die noch vor Einführung der Sulfonamide und vor der Aera der antibiotischen Behandlung mit dem Penicillin, das zwar schon 1928 von Flemming entwickelt wurde, aber erst rund 10 Jahre später zur therapeutischen Anwendung kam, gelegen ist. Doerr zeigt uns, wie der Mensch durch rationales Wirken mit Erfolg «gewollt oder ungewollt, palliativ und radikal» eingreifen kann, wie etwa durch eine soziologisch bedingte Umformung der Lebensweise, durch welche der Übertragungsmodus gewisser Erreger erschwert oder unmöglich gemacht wird, große Seuchen, wie Fleck- und Rückfallfieber, Pest und Cholera, praktisch aus West- und Zentraleuropa verschwunden sind. Ein Gestaltwandel kann aber dadurch vorgetäuscht werden, daß sich die Kenntnisse vertieft haben und daß sich der Standpunkt des Betrachters geändert hat. Wenn aber namhafte Kliniker, wie W. Löffler, konstatieren, daß sich selbst in den letzten zwei Jahrzehnten der Aspekt der klinischen Abteilungen wie der Pathologischen Institute rascher als früher und grundlegender
geändert habe, so ist es verständlich, daß von verschiedensten Seiten aus versucht wird, diese Tatsache zu erklären.
Zunächst können wir feststellen, daß sich die Häufigkeitsskala der Todesursachen fast durchgehend geändert hat. Während früher Tuberkulose, Lungenentzündung und Darminfektionen die ersten Plätze einnahmen, stehen heute die Herz- und Kreislauferkrankungen und die bösartigen Geschwülste an vorderster Stelle. Aber es sind doch wohl die chemo-therapeutisch und antibiotisch wirksamen Kräfte, welche hauptsächlich für den Gestaltwandel im Zustand und Ablauf von Infektionskrankheiten verantwortlich zu machen sind. Bisher unheilbare Krankheiten können geheilt werden oder in ein früher selten beobachtetes oder unbekanntes chronisches oder vernarbendes Stadium übergeführt werden. Ja, es haben sich Zustände ergeben, die von Meessen treffend als Pathologie der Therapie bezeichnet worden sind. An einigen charakteristischen Beispielen möchte ich die Wandelbarkeit von Krankheitsbildern beleuchten.
Wenn ich mit der Syphilis beginne, so deshalb, weil es sich noch vor wenigen Jahrzehnten um eine der gefürchtetsten Infektionskrankheiten handelte, bei welcher besonders die sog. metaluetischen Späterkrankungen, die Rückenmarksschwindsucht, die progressive Gehirnerweichung und die luetische Aortenerkrankung, das Heimtückische und Schicksalhafte dieser Krankheit ausmachten. Noch heute läßt sich bis zu einem gewissen Grade ein Unterschied des Gesamtkrankheitsbildes bei sog. zivilisierten und bei hygienisch noch stark rückständigen Völkern feststellen, ähnliche Unterschiede, wie sie zu Beginn der Syphiliserkrankungen am Ende des 15. Jahrhunderts und heutzutage in den fortgeschrittenen Ländern bestehen. Die
üblen tertiären Haut- und Knochenerkrankungen sind beinahe gänzlich verschwunden. Gummöse syphilitische Organerkrankungen sehen wir in unserem Untersuchungsgut praktisch nicht mehr. Aber auch das Bild der metaluetischen Erkrankungen hat sich in der Weise verschoben, als wir ein Zurücktreten der neurotropen Formen, d. h. der Rückenmarksschwindsucht und der progressiven Hirnerweichung, gegenüber der syphilitischen Aortenerkrankung festzustellen vermögen. Man ist gerne bereit, diesen Wandel auf die von Paul Ehrlich 1910 eingeführte Salvarsanbehandlung zurückzuführen, würde sich aber einer Vereinfachung der Tatsachen schuldig machen, wenn man nicht auch die Möglichkeiten einer Spontanmetamorphose der Syphilis in Betracht zöge, welche auch ohne Behandlung auf Grund der Auseinandersetzung zwischen der Spirochäte als Parasiten und dem menschlichen Organismus als Wirt einzutreten vermöchte. Daß immerhin auf das Konto einer intensiven antiluetischen Frühbehandlung ein Einfluß auf das Eintreten metaluetischer Komplikationen zu buchen ist, beweisen u. a. in Deutschland gewonnene Beobachtungen, nach welchen von nichtbehandelten Patienten mehr an progressiver Paralyse erkranken als von behandelten. Eine Variabilität der Spirochäte trägt jedoch außerdem wohl noch für den verschiedenartigen Verlauf der Lues in unzivilisierten Ländern bei. Das bereits erwähnte starke Zurückgehen der angeborenen Syphilis wird allgemein auf die systematische und gründliche Behandlung der erkrankten Mütter bezogen, hingegen ist nach wie vor die Prognose dieser Syphilisform eine ungünstige, gleichgültig, ob die Fälle behandelt werden oder nicht.
Besonders eindrücklich verhält sich der Wandel bei der Tuberkulose seit der wirksam gewordenen Bekämpfung
der Koch'schen Bazillen mit Hilfe von Chemotherapeutica und Antibiotica. Während noch bis vor wenigen Jahren die Tuberkulose unter den Todesursachen in den ersten Rängen stand, sehen wir ein unverkennbares Abnehmen dieser Diagnose unter den eigentlichen zum Tode führenden Krankheiten. Freilich wird schon in den dreißiger Jahren über einen Rückgang der Tuberkulose-Sterblichkeit in den Kulturstaaten berichtet. Ohne daß die Anfälligkeit und die Ersterkrankungen an Tuberkulose bereits eine wesentliche Abnahme erkennen ließen, so ist doch die Sterblichkeit in ständigem Abnehmen begriffen. Der Angriffspunkt der wirksamen Bekämpfungsmittel ist der Tuberkelbazillus selber, dessen chemische Schädigung sich in Bakteriostase oder in Virulenzabschwächung äußert. Die dem Organismus zur Verfügung stehenden Abwehrkräfte zur Heilung bleiben im Prinzip dieselben, ob chemotherapeutisch behandelt wurde oder nicht. Es zeigen sich aber doch gewisse Besonderheiten behandelter Fälle gegenüber denjenigen bei Spontanheilung tuberkulöser Prozesse. Die alte Unterscheidung der pathologischen Anatomen zwischen exsudativer und produktiver Gewebsreaktion bei den verschiedenen Organerkrankungen an Tuberkulose hat gerade im Hinblick auf die Wirksamkeit der Chemotherapie an Bedeutung gewonnen. Während unter dem Einfluß der Ranke'schen Lehre diese beiden Gewebsäußerungen als im wesentlichen von der Immunitätslage des Organismus abhängige Reaktionen betrachtet wurden, scheint sich unter dem Einfluß der Erfahrungen der Chemotherapie die von Hübschmann begründete Ansicht durchzusetzen, nach welcher große Mengen virulenter Tuberkelbazillen für das Auftreten der entzündlich-exsudativen Prozesse verantwortlich sind, während kleine Bazillenmenge und geringe Virulenz
die produktiven granulationsgewebsbildenden Reaktionen veranlassen. So wird zwar etwas verallgemeinernd ausgesagt, daß unter dem Einfluß erfolgreicher Chemotherapie die exsudativen Vorgänge im Prinzip zurücktreten, während die produktiven das Feld beherrschen. Ohne in diesem Zusammenhang auf Einzelheiten der Heilungsvorgänge einzugehen, möchten wir die besonders günstige Beeinflussung der Miliartuberkulose, namentlich diejenige der Lungen, erwähnen, wobei die tuberkulösen Prozesse nicht nur aufgehalten, sondern zur Zurückbildung und Heilung gebracht werden können. Ferner nenne ich die Beobachtungen bei der tuberkulösen Hirnhautentzündung, einer häufigen Mitlokalisation der allgemeinen Miliartuberkulose. Fälle, die im Anfangsstadium behandelt werden können, sind rückbildungsfähig und heilbar. Während in der Zeit vor der chemotherapeutischen Aera die Diagnose: tuberkulöse Hirnhautentzündung gleichbedeutend mit einem Todesurteil war, hat sich heute die Prognose der frischen Fälle wesentlich gebessert. Dagegen zeigen schon fortgeschrittenere Fälle das Auftreten von Narben mit eingeschlossenen Nekrose- und Käsemassen, so daß es zu Störungen der Zirkulation der Gehirnflüssigkeit, zu Verödungen kleinster Gefäße mit nachfolgenden Gehirnerweichungen und selbst zu Rezidivbildungen aus den bazillenhaltigen Verkäsungen kommen kann, und daß somit in solchen Fällen wohl das Leben verlängert, der Tod aber nicht aufgehalten werden kann.
Gerade am Beispiel der Tuberkulose läßt sich besonders deutlich klarmachen, daß die Chemotherapie nur wirksam sein kann, wenn das Mittel an die Krankheitserreger direkt herangeführt werden kann. Es wundert uns daher nicht, daß größere verkäste Herde nicht richtig zu
beeinflussen sind und daß somit solche Quellen für weitere Evolutionen und Streuungen kaum beseitigt werden können. Hier öffnen sich weite und dankbare Gebiete für eine chirurgische Behandlung. Weiterhin wurde dem anfänglichen Optimismus dadurch ein schwerer Dämpfer aufgelegt, als recht bald das Auftreten chemoresistenter Erreger festgestellt werden mußte. Eine weitere Schwierigkeit ergibt sich in dem Umstand, daß auch die Heilungsprozesse nicht zu einer restitutio ad integrum, sondern zu Narbenprozessen führen, die ihrerseits wieder den Keim zu Komplikationen und Schäden in sich bergen und zu Folgen führen, welche als Pathologie der Narbenprozesse auf die Entwicklung nicht wieder gutzumachender Schäden hinweisen. Die Erfolge der modernen Chemotherapie der Tuberkulose sind um so größer, je früher sie angewendet werden kann, d. h. je früher die Erkrankung diagnostiziert wird. Wir sehen daher, daß weder Prophylaxe, d. h. die dauernde Arbeit an der Verbesserung der allgemeinen hygienischen und sozialen Verhältnisse, noch die Früherfassung der Erkrankungsfälle durch systematische Reihenuntersuchung der Bevölkerung, trotz der besseren Möglichkeiten der Behandlung der Tuberkulose vernachlässigt werden dürfen oder gar überflüssig geworden sind. Für den Pathologen hat sich insofern unter dem Einfluß der wirksamen Chemotherapie noch eine gewisse Änderung besonders im Bild verschiedener Formen der Lungenerkrankung ergeben, als gewisse Sondererscheinungen, wie die primäre käsige Bronchustuberkulose, der tuberkulöse Rundherd oder die sog. Tuberkulome, namentlich in Resektionspräparaten häufiger als früher beobachtet werden. Von einer eigentlichen Umwandlung der Tuberkulose als Krankheit infolge grundsätzlichen Wandels im Verhältnis des Parasiten zum Wirtsorganismus, wie wir
dies zum Teil für die Syphilis annehmen mußten, kann aber nicht die Rede sein.
Ein weiteres Beispiel deutlich veränderten Verhaltens gegenüber früher stellen die Lungenentzündungen dar. Gegenstand der jetzigen Betrachtung aus diesem vielseitigen Gebiet soll aber nur die klassische, von Laënnec 1819/20 beschriebene Lungenerkrankung sein, welche aus voller Gesundheit mit Schüttelfrost und hohem Fieber beginnt und zu einem Befall eines oder mehrerer Lungenlappen führt und bei günstigem Verlauf etwa nach einer Woche kritisch unter Schweißausbruch und Fieberabfall in Lösung übergeht und gänzlich ausheilen kann. Die Sterblichkeit an Lungenentzündung betrug nach einer Angabe von Rudolf Staehelin aus der Zeit der «symptomatischen Therapie» 12-30%. Diese starken Schwankungen haben sehr verschiedene Gründe. Einmal ist die Sterblichkeit der Altersgruppen über 60 Jahren wesentlich höher als diejenige jüngerer Patienten, andererseits ließen sich auch die Sterblichkeitsschwankungen auf die Verschiedenheit der Pneumokokken-Typen, von denen es gefährlichere und weniger gefährliche gibt, zurückführen. Durch die neuesten Mittel ist bei Betrachtung von Statistiken, in denen das Alter der Patienten berücksichtigt wird, die Sterblichkeit der Patienten unter 50 Jahren ganz erheblich zurückgegangen, während sie bei Patienten über 50 Jahren noch immer verhältnismäßig hoch geblieben ist. Trotz dieser etwas einschränkenden Feststellung ist aber ganz offensichtlich unter dem Einfluß der modernen Chemotherapie eine deutliche Abnahme der Sterblichkeit an croupöser Lungenentzündung erkennbar. Für den Pathologen äußern sich diese Änderungen einmal darin, daß Fälle von klassischer ausgeprägter Lappenpneumonie gegenüber den Herdpneumonien deutlich
zurücktreten und daß gewisse atypische Verlaufsformen, welche vereinzelt schon in der Aera der symptomatischen Behandlung zu sehen waren, wesentlich häufiger geworden sind. Es handelt sich dabei namentlich um die sog. verschleppten oder chronischen Lungenentzündungen, bei denen die kritische Lösung des ursprünglichen Anschoppungsmateriales ausgeblieben ist oder nur unvollständig stattgefunden hat. Wir müssen hier anführen, daß ja durch die Chemotherapie in erster Linie die Erreger betroffen werden, daß aber das ganze entzündliche Reaktions- und Krankheitsgeschehen, namentlich die Exsudatbildung im Lungengewebe, d. h. also der eigentliche Entzündungsprozeß, sich weiterhin abspielen muß, wenn auch häufig in veränderter, zum mindesten abgeschwächter Weise, namentlich auch unter wesentlicher Schonung des Allgemeinzustandes. Den Abwehrkräften des Organismus ist die Resorption des Exsudates und der Ergüsse und die Wiederherstellung zerstörten Gewebes nach wie vor überbunden. Aus diesem Grunde sind wohl auch die Komplikationen der Lungenentzündung aus dem Sektionsgut nicht völlig verschwunden. Alles in allem darf aber trotzdem von einem Zurückgedrängtwerden der Pneumokokken gesprochen werden. Daneben kann ein scheinbarer Gestaltwandel auch auf exogenen Faktoren beruhen, welche sich in Kriegs- und Mangelzeiten auszuwirken vermögen, und unabhängig davon auch auf einem spontanen Gestaltwandel der Lungenentzündung, der sich vor der chemotherapeutischen Aera abzuzeichnen begann, worauf Löffler in einem kürzlich gehaltenen Referat hingewiesen hat.
Wohl in weitesten Kreisen ist die Tatsache bekannt geworden, daß als eines der Gebiete der Wahl der Chemotherapeutica und Antibiotica die durch Eitererreger bedingten
Krankheiten geworden sind. Hier läßt sich ein besonders auffälliger Rückgang der Sterblichkeit feststellen. Ich möchte in erster Linie der Sepsis und der Pyämien gedenken, die in früheren Zeiten so häufig das Schicksal infizierter Patienten besiegelten. Noch in lebendiger Erinnerung sind uns jene Fälle, wo im Zeitraum weniger Tage nach geringfügigsten Verletzungen bei Sektionen oder Operationen eine Septicopyämie zum Tode führte. Schon ist es beinahe zur Selbstverständlichkeit geworden, daß diese gefürchtete Komplikation nach normalen Geburten, nach Verletzungen auf der Straße oder im Kriege sich bannen läßt. Trotzdem ist das Verhalten der verschiedenen Gruppen der sog. Eitererreger gegenüber den modernen Mitteln und namentlich auch ihre Lokalisation recht unterschiedlich, und dem Pathologen bietet sich aus verständlichen Gründen ein weniger günstiges Bild als dem Kliniker, bekommt er doch nur jene Fälle zu Gesicht, die aus irgendwelchen Gründen einen ungünstigen Verlauf nehmen, besonders, wenn die eiterbildende Grundkrankheit nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden konnte. Unter den sich in diesem Zusammenhang stellenden Problemen möchte ich das Gebiet der eitrigen Gehirnhautentzündung herausgreifen. Die durch den Meningococcus intracellularis hervorgerufene epidemische Genickstarre läßt ein besonders augenfälliges Zurückgehen der Sterblichkeit dank der Chemotherapie erkennen; während sie im 1. Weltkrieg in der amerikanischen Armee noch 39% betrug, war sie im 2. Weltkrieg auf 3,8% gesunken. Warum auch hier ein gewisser, etwas wechselnder Prozentsatz der Fälle immer noch tödlich verläuft, läßt sich pathologisch-anatomisch in ähnlicher Weise erklären wie bei der tuberkulösen Gehirnhautentzündung. Es kann auch hier in gewissen Fällen zu einer
Organisation des entzündlichen Exsudates mit einer bindegewebigen Verödung der Liquorräume und dadurch zu lebensgefährlichen Hirndruckschäden und Störungen der Liquorzirkulation kommen. Was bei diesen Hirnhautentzündungen vom pathologischen Standpunkt aus als ungewohntes Bild bezeichnet werden kann, das sind in gewissem Sinne diese chronisch gewordenen organisierenden Entzündungsprozesse, welche sich in der vorchemotherapeutischen Aera nicht haben entwickeln können, weil der Tod fast immer im akuten Stadium der Erkrankung eintrat. Dieses neuartige Bild stellt aber im Rahmen allgemeiner pathologischer Betrachtungen nicht etwas prinzipiell Neuartiges dar, was uns veranlassen müßte, einen therapeutisch bedingten Gestaltwandel dieser Erkrankungen von grundsätzlichem Charakter anzunehmen. Sie sind vielmehr darauf zurückzuführen, daß nach Vernichtung der Erreger die durch sie ausgelösten Reaktionen zu einem protrahierten und unter Umständen gefährlichen Narbenstadium führen, wie wir dies bereits bei der tuberkulösen Hirnhautentzündung und bei den verschleppten Lungenentzündungen gesehen haben.
Schon immer zeigte die Mortalität des Typhus, je nach der Epidemie, gewisse Schwankungen, welche zwischen 5-25% liegen konnten. Heute dürfte sie bei etwa 4% als oberer Grenze liegen. Bekanntlich konnte besonders durch Anwendung von Chloromycetin die Prognose des Typhus verbessert werden, und die gefürchteten Typhuskomplikationen, wie Darmblutungen und Perforationen, sind sehr wesentlich zurückgegangen, hingegen konnte die Zahl der Dauerausscheider von Typhusbazillen, welche ja für das immer wieder sich ereignende Auftreten neuer Typhusfälle verantwortlich sind, praktisch nicht verkleinert werden. Das pathologisch-anatomische Bild des Typhus
erfuhr unter dem Einfluß der modernen Therapie keine prinzipiellen Veränderungen.
Am Beispiel des Typhus möchten wir aber auf eine sehr gefährliche Komplikation der Therapie hinweisen, welche von prinzipieller Bedeutung auch für andere Krankheiten ist. Es hat sich nämlich gezeigt, daß gelegentlich zu Beginn der Behandlung mit hohen Medikamentdosen Erscheinungen eines tödlichen Kreislaufkollapses auftreten können, welche auf das Freiwerden von Giften beim Typhusbazillenzerfall zurückgeführt werden müssen. Auf eine ähnliche Komplikation hat kürzlich auch Prof. Scheidegger anläßlich der Analyse eines in Kalifornien von ihm sezierten Pestfalles hingewiesen, bei welchem der Tod wohl auch auf den therapeutisch bedingten massiven Bazillenzerfall und auf das Freiwerden von Toxinen zurückgeführt werden mußte.
Es ist hier nun der Ort, auf gewisse Nebenwirkungen der Therapie, zum Teil über die Grenzen des Individuums hinaus, hinzuweisen. Wohl die größte Enttäuschung und Abdämpfung der hochgespannten Erwartungen bald nach Einführung der mit chemischen und antibiotischen Mitteln durchgeführten Therapie brachte die Feststellung des Resistentwerdens mancher Erreger gegen diese neuen Mittel. So mußte ziemlich bald erkannt werden, daß die etwa auf ein Fünftel herabgesetzte Sepsissterblichkeit wieder bis nahezu auf die Hälfte der früheren Zahlen anstieg. Es handelt sich hier namentlich um die Staphylokokken-Erkrankungen. Ja es zeigte sich sogar, daß auch die Umgebung von Patienten eine Besiedelung solcher resistenter Stämme erfuhr, wobei selbst durch das Pflegepersonal und durch Gegenstände diese Erreger weitergegeben werden können und dann auf andere, namentlich geschwächte Patienten übertragen werden, bei denen es zu Erkrankungen
mit therapieresistenten Staphylokokken an den verschiedensten Organen, wie Darm, Lungen, Gehirnhäute, Augenbindehäute usw., ja selbst zur Sepsis, kommen kann. Löffler erinnert an die Situation, wie sie vor mehr als 100 Jahren von Semmelweis an der Geburtshilflichen Klinik von Budapest aufgedeckt wurde, wo jeweilen bis zu 20% der Wöchnerinnen am Kindbettfieber erkrankten, weil die Erreger in den Krankenhäusern ubiquitär vorhanden und von Ärzten und Personal, selbst durch Gegenstände, verschleppt und auf die Wöchnerinnen übertragen wurden. Solche Befunde lehren uns, daß die allgemeinen Methoden der Hygiene zur Bekämpfung der Infektionserreger und die längst gesicherten Erfahrungstatsachen der Asepsis durch die neuen Mittel keineswegs überflüssig geworden sind. Andererseits zeigen sie aber auch, wie die Parasiten ihre Art zu erhalten vermögen.
Eine andere auffallende Nebenwirkung, die auch in unserem Untersuchungskreis zu beobachten war, ist in der Tatsache gegeben, daß gewisse Antibiotica, besonders Terra-, Aureo- und Chloromycetin, nach Hemmung der normalen Bakterienflora zu gehäuftem Auftreten von Pilzerkrankungen führen können. Obwohl in seltenen Fällen schon früher solche Krankheiten auftraten, haben sie doch in der letzten Zeit eine auffallende Vermehrung erfahren, die zunächst das Auftreten neuer Krankheiten vermuten ließ. Wiederum sind Verdauungs-, Respirations- und Urogenitalsystem die Lokalisationen solcher Pilzaffektionen. Diese schwerwiegenden Beobachtungen zwangen zu äußerst angestrengten und breitangelegten, grundlegenden Forschungen. Unter dem Einfluß der Antibiotica-Therapie kommt eine Veränderung, ja teilweise Unterdrückung der physiologischen, bakteriellen Körperflora zustande, wodurch ein Überwuchern hefeartiger Organismen,
und namentlich auch therapieresistenter Staphylokokken, gefördert wird. Dadurch kommt es zu Krankheiten infolge einer Art von Infektionswechsel. Auch wir haben solche Fälle von Moniliasis, d. h. Pilzerkrankungen, mit dem Bilde eigentlicher Sepsis gesehen, ganz besonders aber auch schwerste Fälle von ruhrartiger Darmentzündung infolge Auftretens von therapieresistenten Staphylokokken.
So unerwünscht und so enttäuschend diese Feststellung einer Resistenzentwicklung der Krankheitserreger gegenüber jedem neuen Antibioticum ist und bei der Erörterung dieser Probleme Prof. Staub mit Recht vom aufsehenerregenden Stadium spricht, in welchem sich zurzeit der Wettlauf zwischen Adaptationsvermögen der pathogenen Mikroorganismen und der Darstellung neuer Antibiotica befinde, so hat gerade das Studium dieser Fragen wieder wesentliche neue Ergebnisse in bezug auf Lebensweise und Form der Erreger und auch auf Reaktionsmöglichkeiten der Wirtszellen und des Wirtsorganismus ergeben.
So ließ sich feststellen, daß diese gefährlichen Staphylokokken zum Beispiel Aminosäure selbst synthetisieren können, daß sie ein Antigen bilden, welches mit einem Plasmafaktor zur Gerinnung von Kaninchen- und Menschenplasma führt und daß sie vor allem einen fermentartigen Stoff — die Penicillinase — produzieren, und dies um so reichlicher, je stärker die Resistenz ist. Es ist weiter gezeigt worden, daß solche Koagulase-positive pathogene Staphylokokken in den Freßzellen des Wirtsorganismus überleben können und so der Einwirkung von Antikörpern und von Antibiotica entzogen werden.
Wir haben bereits auch erwähnt, daß es besonders bei protrahierter Anwendung von Antibioticis zu verschiedenartig lokalisierten Pilzerkrankungen verschiedener
Schleimhautkanäle kommen kann. Es ist sehr wahrscheinlich, daß die Virulenzsteigerung dieser Pilze indirekt durch Ausschaltung der normalerweise vorhandenen hemmenden Darmflora zustande kommt. Es haben sich aber auch Tatsachen ergeben, welche für eine direkte wachstumssteigernde Wirkung des Antibioticums auf die Pilze sprechen. Leider hat sich das Problem der Resistenz auch bei den Tuberkelbazillen gestellt, wodurch auch die Chemotherapie der Tuberkulose auf das nachhaltigste beeinflußt wird.
Diese Resistenz kann ja schon als Variante in einer Bakterienpopulation vorhanden sein, oder aber sie wird erst unter dem Einfluß des Therapeuticums erworben, indem sich die Keime mit ihrem Stoffwechsel an das Mittel anpassen, dasselbe sogar als Wuchsstoff verwenden können und die Eigenschaft der Resistenz auch in weiteren Passagen zeigen, also auf die Nachkommen vererben. Diese Resistenzmutation wird besonders durch ungenügende Dosierung und durch langdauernde Anwendung des gleichen Mittels gefördert, namentlich aber auch durch rasche Vermehrung der Erreger. Wie u. a. eingehende Studien an der Basler Medizinischen Klinik gezeigt haben, ergab sich immerhin in erfreulicher Weise, daß durch geeignete Kombination von Tuberculostatica die Resistenzbildung der Erreger verzögert oder verhindert werden kann.
Diese Erfahrungen veranlaßten ein besonders intensives Studium des Mechanismus der chemotherapeutischen Wirkung in bezug auf Resorption, Verteilung und Ausscheidung sowie Wirkung auf den Bacillus und, was uns Pathologen besonders angeht, auch in bezug auf die Wirkung von Therapeuticis auf den erkrankten Organismus und seine örtlichen und allgemeinen Reaktionen, die sich in Phagozytose, Immunprozessen, Granulationsgewebsbildungen
sowie Nekrosen und Exsudatbildungen äußern, aber auch noch in morphologisch unsichtbarer Weise, indem aus tierischen Geweben Stoffe extrahiert werden konnten, welche tuberkulostatische Eigenschaften besaßen.
Wie sehr gerade die Wirksamkeit eines Therapeuticums von dessen Verteilung und Transport im Organismus abhängig ist, konnte in Zusammenarbeit mit Prof. Staub an injizierten tuberkulösen Lungen gezeigt werden, wobei die Gefäßversorgung nur bis an die Grenze der tuberkulösen Verkäsungen reicht und nicht in dieselben hinein. Es ist nun gerade besonders wichtig, auch die Tuberkelbazillen in diesen Herden zu erreichen; denn von diesen aus kann es sehr leicht zu erneuten krankhaften Ausbreitungen kommen. Zusätzliche diffusionsfördernde oder Käsemassen resorbierende Stoffe können hier zur zweckmäßigen Wegbereitung der Therapeutica an die Tuberkelbazillen herangezogen werden und frische Rezidive zur Abheilung bringen.
Auf eine weitere Nebenwirkung bekannter und unter Umständen ebenfalls lebensgefährlicher Art sei noch verwiesen. Es sind dies allergisch-toxische Phänomene, welche sich in Form von Hautaffektionen, asthmaartigen Zuständen, Darmkoliken und selbst Erscheinungen eines lebensbedrohenden anaphylaktischen Schockes äußern können. Die Pathogenese der allergischen Nebenwirkungen ist nach dem Vorbilde der Anaphylaxie zu verstehen. Durch die Einverleibung körperfremder, selbst eiweißfreier Stoffe wird der Empfänger, ja unter Umständen sogar empfindliches Personal, welches dauernd mit diesen Stoffen in Berührung kommt, unmerklich sensibilisiert, um bei einer gegebenen sogenannten Erfolgsapplikation mit einer Antigen-Antikörper-Reaktion zu antworten, wobei
Substanzen wirksam werden, welche an den sogenannten Kontaktorganen die bereits genannten allergischen Phänomene auslösen können und auch zu geweblichen Reaktionen Anlaß geben, welche als hyperergische Entzündung von Prof. Rößle, einem der Vorgänger auf dem Lehrstuhle der Pathologie, in grundlegender Weise erforscht worden ist. Unter den früher schon gut bekannten Reaktionen, wie sie besonders bei der Serumkrankheit als allergische Reaktionen gedeutet werden konnten, zeigen sich seit einigen Jahren auch gehäuft auftretende entzündliche Gefäßphänomene, welche unter der Bezeichnung: Periarteriitis nodosa, Endangitis obliterans oder Gefäß-Intima-Fibrose wahrgenommen werden. So überzeugend vielfach die Pathogenese dieser disseminierten Gefäßaffektionen sein mag, so schwierig ist es im Einzelfall oft zu beweisen, welches die Allergene waren, die zu diesen abgestuften Gefäßreaktionen Anlaß geben. Es nimmt daher nicht wunder, daß einzelne Autoren die allergische Natur dieser schwerwiegenden Gefäßerkrankungen skeptisch beurteilen, namentlich im Hinblick darauf, daß dieselben in Beziehung zu den Sulfonamid. und Antibiotica-Behandlungen gebracht werden. Die Kenntnis gerade dieser allergischen Erscheinungen, ebensowohl wie die Feststellung der Therapieresistenzen der Bakterien, soll eine ernste Warnung sein, diese Hilfsmittel, deren Wirkung fürwahr eine außerordentliche ist, nicht für jeden beliebigen Krankheitsfall, der ebensogut von selbst heilen würde oder mit altbewährten andern Mitteln günstig zu beeinflussen wäre, sinnlos zu verwenden, um dann im Ernstfall nicht mehr bereitzustehen. Strenge Beschränkung auf eine genaue Indikation sollte auch hier erstes ärztliches Gebot sein.
Endlich möchte ich noch zwei ganz andere Gebiete
behandeln, in deren Bereich es ebenfalls zu einem Wechsel oder zu einer Häufung früher nur ausnahmsweise beobachteter Zustände gekommen ist.
Zunächst seien mir einige Bemerkungen zum Kapitel der Thrombose und Embolie gestattet. Ich möchte hier in keiner Weise auf die immensen Fortschritte eingehen, welche auf dem Gebiet der Gerinnungsphysiologie des Blutes gemacht worden sind. Was einmal die Häufigkeit der tödlichen Lungenembolien anlangt, so lassen sich dann gewisse Schwankungen aufzeigen, wenn man sein Beobachtungsgut über lange Perioden hin betrachtet. Ich habe zusammen mit meinem Assistenten Rutishauser unsere Statistik aus den Jahren 1910 bis 1952 zu Rate gezogen. Dabei hat sich nun gezeigt, daß, wenn wir eine Gruppierung dieser Fälle in Jahresgruppen mit ähnlicher Frequenz vornehmen, in der Zeit nach dem ersten Weltkrieg eine höchst wahrscheinliche, nach dem zweiten Weltkrieg eine sichere Zunahme der tödlichen Embolien zu verzeichnen ist. Andererseits fanden sich die niedrigsten Werte in den Kriegsjahren 1915-18 und namentlich wieder 1943. Diese Feststellung deckt sich mit Beobachtungen an anderen Orten, z. B. Freiburg im Breisgau, und kürzlich hat auch Hamperl über etwas Ähnliches berichtet. Es liegt nahe, anzunehmen, daß die allgemeine Ernährungslage mit diesem wellenförmigen Verlauf der Emboliehäufigkeit in Beziehung steht, dafür spricht vor allem auch die Tatsache, daß zwar in bezug auf Thrombose-Entstehung zwischen mageren und dicken Individuen kein signifikanter Unterschied besteht, daß aber mit zunehmendem Körpergewicht sich die Neigung zur tödlichen Embolie fast verdoppelt. Wir sehen daraus, daß wenigstens in dieser
Hinsicht ein gewisser Mangel von gutem ist. Nun haben bekanntlich die Ergebnisse der Gerinnungsphysiologie dazu geführt, Mittel — sog. Anticoagulantien — zu finden, mit welchen die Thrombose-Embolie-Krankheit wirksam zu bekämpfen ist. Aber gerade auf diesem Gebiet erleben wir immer wieder die Zweischneidigkeit dieser an verschiedenen Phasen des Gerinnungssystems angreifenden, die Gerinnung hemmenden Mittel. Während die zu geringe und dann ungenügende Dosierung die Thrombose-Entstehung nicht hintanzuhalten vermag, ja sogar die Emboliegefahr eher noch erhöht, ist andererseits die Schwelle, welche bei richtiger Anwendung der Anticoagulantien die Blutgerinnung verhindert, schmal und klein, so daß es unversehens zu gelegentlich lebensbedrohenden Sickerblutungen an den verschiedensten Stellen des Körpers kommen kann, namentlich an solchen, an denen auch sonst beim Vorliegen einer Blutungsneigung verschiedenster Genese unabhängig von der Anwendung von Anticoagulantien schwere Blutungen beobachtet werden.
Ich möchte dieses Problem an einer Reihe von Beobachtungen kurz illustrieren, welche ich 1956 durch meinen früheren Doktoranden Rueff habe veröffentlichen lassen. Schon seit langem sind glücklicherweise selten vorkommende, spontan auftretende tödliche Blutungen bekannt, welche die Bauchwandmuskulatur oder das Nierenlager betreffen können. Fettsüchtige und ältere Patienten werden am ehesten von diesen oft schwer zu erklärenden und zu erkennenden Blutungen betroffen. Anatomische Besonderheiten dieser Körperstellen, gesteigerter intraabdomineller Druck und das Hinzutreten sog. physiologischer Traumen sind für Lokalisation und Auslösung dieser Komplikation mitverantwortlich. Seit der Anwendung von Anticoagulantien zur Prophylaxe oder Therapie
drohender Thrombose- oder Emboliegefahr bei verschiedenen Grundkrankheiten haben wir nun in wenigen Jahren eine gewisse Häufung solcher schwerwiegender Blutungen an den gleichen Stellen gesehen, welche uns aus vereinzelten Vorkommnissen schon aus der Zeit vor der Anticoagulantien-Therapie bekannt waren. Solche Beobachtungen sind wichtig, weil sie dazu führen, die Kontra-Indikationen für die Anwendung der Anticoagulantien klar zu stellen, damit diese wertvollen Mittel im Kampf gegen Thrombose und Embolie nicht in Mißkredit kommen.
Ein letztes, ganz anderes Beispiel einer früher in dieser Form nicht beobachteten oder jedenfalls nicht so gedeuteten tödlichen chronischen Nierenentzündung führt uns noch in das Gebiet der mißbräuchlichen oder gar süchtigen Verwendung scheinbar harmloser schmerzstillender, phenacetinhaltiger Kombinationspräparate. Die Erörterung dieser Beobachtungen führt uns mitten in die Problematik unserer Zeit hinein. Materialismus, Hast, Überbelastung, Furcht und, sagen wir es einfach, Verlust des Glaubens an eine höhere ethische und geistige Zielsetzung des Lebens sind letzten Endes die Voraussetzungen für Mißbräuche und Süchtigkeiten mannigfaltigster Art. Dazu kommen dann die Überbewertungen meist psychosomatischer Unpäßlichkeiten, welche manchen Menschen erst langsam, dann stetig, in die mißbräuchliche Verwendung von solchen Tabletten hineingleiten lassen und sie schlußendlich zu Süchtigen im allgemeinsten Sinne des Wortes werden lassen. Konnte doch nachgewiesen werden, daß solche Patienten dann oft auch im Übermaße rauchen und endlich sogar morphiumsüchtig werden. Eine von psychiatrischer Seite durch Dr. Kielholz durchgeführte Enquête zeigt uns diese erschreckende Zunahme
eines Schmerzmittelabusus etwa vom Kriegsende 1945 an. In unserem Beobachtungskreis realisierten wir die charakteristischen Todesfälle an einer entzündlichen Nierenschrumpfung eigentümlicher Prägung infolge einer oft bis in die Hunderttausende gehenden Konsumation solcher Tabletten des einzelnen Patienten über Jahre hindurch von 1953 an. Mein Mitarbeiter, Prof. Scheidegger, hat erstmals 1955 an einem Ärzte-Demonstrationskurs darüber berichtet, und seither hat sich eine lebhafte Diskussion um diese ganze Frage entwickelt. Die jährliche Zunahme solcher Fälle in unserem Beobachtungskreis ist deutlich und alarmierend. 1955 haben wir 15, 1956 13 und in der ersten Hälfte dieses Jahres bereits 14 solcher Todesfälle beobachtet, wobei es sich in etwa 80% um Frauen, meistens in einem Alter zwischen 40 und 45 Jahren, gehandelt hat. Durch die Nachprüfung unserer Protokolle konnte Prof. Scheidegger nachweisen, daß mit größter Wahrscheinlichkeit auch schon 1950, 51 und 52 ähnliche Todesfälle vorgekommen sind, die aber damals in ihrer Bedeutung noch nicht richtig erkannt worden sind. Auch noch nach 1953 haben wir uns größter Zurückhaltung befleißigt, weil wir den sicheren Beweis eines Zusammenhanges zwischen dem Schmerzmittelabusus und den tödlichen Nierenveränderungen mit Hilfe des toxicologischen Nachweises nicht haben eindeutig erbringen können. Und es ist auch nicht leicht, dem Einwand zu begegnen, die Patienten könnten wegen eines vorausbestandenen Nierenleidens erst zum Griff nach den Tabletten und dann zur Schmerzmittelsüchtigkeit gekommen sein. Sorgfältige katamnestische Überprüfungen der Krankengeschichten solcher Patienten ergeben aber, daß fast alle die Medikamente irgendwelcher Schmerzzustände oder Beschwerden und oft auch geringer Bresten wegen
über Monate und Jahre zunächst in Intervallen und dann kontinuierlich einnehmen. Mit der Zeit werden dann die Dosen gesteigert, die Präparate gewechselt, und diese zeigen neben ihrem schmerzlindernden Effekt auch müdigkeitsvermindernde, belebende, anregende und leistungssteigernde Wirkungen, auf welche die Patienten dann nicht mehr verzichten können.
Aber auch das morphologische, makroskopische und mikroskopische Bild der entzündlichen Nierenschrumpfungen hat bei genauer Kenntnis derselben charakteristische Züge, welche uns gestatten, mit großer Wahrscheinlichkeit den «Phenacetinmißbrauch» zu diagnostizieren oder zu vermuten, auch wenn uns zunächst keine klinischen Angaben darüber bekannt sind. Kristallinische Ablagerungen in den Nieren dieser Fälle dürften aus Abbauprodukten des Phenacetins über Para-Aminophenol entstanden sein. Daß nun der leichten Zugänglichkeit dieser an sich ja bei vernünftiger Anwendung nützlichen Mittel wegen die Gefahr für den einzelnen groß ist, das haben erst diese Feststellungen der letzten Jahre ergeben, und es ist besonders die pathologische Anatomie gewesen, welche hier warnend den Finger erhoben hat. Nur allzu recht hatte Rößle, wenn er in seiner Pathologie der Familie zusammenfassend sagt, daß im Vergleich zu der Zahl der übermächtigen, die Gesundheit unabänderlich bedrohenden Veranlagungen die Zahl der Opfer durch lebensverkürzende äußere Gefahren weitaus überwiege. Die sozial bedingten Krankheiten, die Seuchen und namentlich die Selbstzerstörung des Menschen durch Genuß und instinktlose Lebensweise sind als volksfressende Dämonen stärker als die Dämonen der Erbkrankheiten.
Wenn wir die hier herausgegriffenen eindrücklichen Beispiele überblicken, so erkennen wir, wie unter dem
Einfluß der Errungenschaften der modernen Therapie sich im Gesamtbild des Krankheitsgeschehens Änderungen und Wandlungen vollzogen haben. Wir versuchten auch, zu zeigen, welcher Anteil bei der Aufklärung solcher Zustände der pathologischen Anatomie zukommt, und in welchem Grade sie bei ihrer Aufgabe zum Nutzen des lebenden Menschen tätig ist. Während sie in der vorwiegend diagnostischen Aera der Entwicklung der Medizin gewissermaßen in Führung stand, ist sie heute in der therapeutischen Zeit inter pares getreten. Sie hat im Rahmen der gesamten Krankheitslehre an Bedeutung nichts verloren; auch heute, mehr denn je, würde sich die klinische Wissenschaft in die Gefahr des Beschreitens von Irrwegen begeben, würde sie sich der Tätigkeit und der klärenden Ergebnisse der pathologischen Anatomie entziehen. Mit unseren Betrachtungen wollten wir aber auch zeigen, wie sehr der Beruf des Arztes mehr denn je von Verantwortung getragen sein muß. Welche Macht und Überlegenheit ist ihm durch die modernen Hilfsmittel in die Hand gegeben worden, und wie groß ist die Gefahr, die Macht zu mißbrauchen, nicht nur diejenige des Arztes! Die letzten Jahrzehnte haben auf allen Gebieten, insbesondere der grundlegenden Wissenschaften, so viel Neues gebracht, daß die Aufstellung der Lehrziele und der Studienpläne wohl zu Reformen und also auch zu Wandlungen des Lehrganges des angehenden Arztes führen wird, aber alle diese Bestrebungen können nur wenig wirksam sein, wenn nicht gleichzeitig auch Mittel und Wege gefunden werden, über die reine Fachausbildung hinaus in vermehrtem Maße eine Universalität der seelischen und geistigen Werte zu vermitteln, jener Werte, die uns zu einer allgemeinen Bildung verhelfen können, d. h. zur Fähigkeit, die Welt zu verstehen. Dies betrifft nun alle Fakultäten,
Lehrer sowohl wie Schüler. Es darf sich dabei aber nicht um ein erneutes einfaches Aneignen von Tatsachen und Kenntnissen anderer Disziplinen handeln, sondern vielmehr um die Schaffung jener Atmosphäre, in welcher Studierende und Lehrende in wechselseitigem Verstehen Gebende und Nehmende zugleich sind. Es sollte unser Anliegen sein, die Gelegenheiten zu schaffen, vor allem aber die notwendige Zeit aufzubringen, uns intensiver denn je der Werte unserer abendländischen Kultur zwischen den geballten Kräften in Ost und West bewußt zu werden, vor allem aber bei uns immer wieder jenen Willen zu wecken, über unsere Fachkenntnisse hinaus uns mit dem uns Ergänzenden zu beschäftigen, das uns dem Ziel einer die Welt und die Menschen verstehenden Universalität näherbringen kann. Zeitmangel, allgemeine Hetze und nicht zuletzt die sich lawinenartig vermehrenden Anforderungen des Fachstudiums ersticken so manche sichtbare gute Anlage im Keime. Wie können wir jene Atmosphäre schaffen? Noch immer sind Taten besser gewesen als Worte, und ich meine, das gute Beispiel helfe wohl am besten. In diesem Sinne gewinnen nun auch die Rektoratsreden der beiden ersten Vertreter meines Faches, Friedrich Miescher und Moritz Roth, ihren bleibenden Wert. Ihnen lag es daran, wie Miescher sagte, Männern nahezutreten, welche, wie Albrecht von Haller oder Felix Platter, als Baumeister der Wissenschaften leitend in ihre Entwicklung eingegriffen haben, diese Männer «in ihrem ganzen Wesen nach innen und nach außen in ihren äußeren Schicksalen bis in ihre innerlichen Regungen und Tätigkeiten zu erfassen, sie gleichsam persönlich kennenzulernen und damit auch das Andenken derjenigen zu ehren, welche im höchsten Grade und als kräftige Symbole gewirkt haben»: an Männern also, möchte ich sagen, sich ein
Beispiel zu nehmen, die durch ihre Universalität des Geistes den Sinn ihrer Welt verstehen und uns zeigen, daß immer wieder nur die völlige Hingabe bei der Lösung aller uns gestellten Aufgaben zum guten Ende führen kann.