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In Mosambik stirbt jedes zehnte Kind vor dem fünften Altersjahr. Ursachen sind meist Krankheiten, die zu verhindern wären, wie Malaria, Atemwegsinfektionen oder Durchfall. Trotz Verbesserungen ist das afrikanische Land noch weit vom Erreichen der Millenniums-Entwicklungsziele entfernt. Dies muss auch die Regierung eingestehen.
Das Kind kam am Strassenrand zur Welt. Natália Félix, die Mutter, musste die Nabelschnur mit einem Messer selber durchtrennen. Vater Armando Sabão schaute von weitem zu, denn ein Mann mischt sich nicht in Frauenangelegenheiten ein. Eingetrocknetes Blut bedeckt den Boden neben den Büschen. Als die Schmerzen der Wehen unerträglich wurden, war dem Paar klar, dass sie den Weg zum Gesundheitszentrum Katapua nicht mehr schaffen würden. Unter sengender Sonne, mitten in der Savanne, hätten die beiden von ihrem Dorf Meculane mehr als 15 Kilometer auf einer Landstrasse zurücklegen müssen. "Juanito ist mein fünfter Sohn", erzählt der 30-jährige Armando Sabão stolz. Natália Félix hält ihr Neugeborenes im Arm, dem es offensichtlich gut geht.
Einige Minuten zuvor hatten Armando und Natália unter einem Mangobaum an einer Versammlung der Dorfbewohner teilgenommen. Es waren auch Mitglieder des Gesundheitskomitees vor Ort, bestehend aus vier Bewohnern – der Chefin des Dorfes, dem traditionellen Führer sowie Mitarbeitern von Wiwanana, einer Hilfsorganisation, die auch von der Schweiz unterstützt wird. Thema der Diskussion war die Hausgeburt, die in ländlichen Gebieten Mosambiks noch sehr üblich, aber auch Ursprung vieler Probleme ist. Treten bei der Geburt Komplikationen, Infektionen, Krämpfen und Blutungen auf, kann das schnell den Tod der Mutter bedeuten. Diskutiert wurde auch, warum die Bewohner die Velo-Ambulanz, die Wiwanana stiftete, nicht benützen.
Weite Wege, teure Verkehrsmittel
Die Versammlung besteht aus rund 60 Dorfbewohnern. Die Mehrheit ist auf den Feldern mit der Aussaat beschäftigt. Die Regenzeit steht kurz bevor, die von Oktober bis März dauert. Nun ist bereits Dezember und der grosse Regen ist immer noch nicht eingetroffen. Die Stimmung ist angespannt.
"Die Leute ziehen es vor, zu Hause zu gebären, das Gesundheitszentrum ist viel zu weit weg", erklärt eine Frau auf dem Boden sitzend. "Warum kommt die Ambulanz nicht, um uns zu holen? Das letzte Mal sagten sie, dass sie kein Benzin hätten, und ein anderes Mal haben sie sogar Geld verlangt", ereifert sich eine andere.
Die Anschuldigungen richten sich direkt an die Chefin des Dorfes. Ein Wiwanana-Mitarbeiter interveniert und unterstützt die Leute des Dorfes. "Ihr müsst euch bei ihr beschweren, sie ist die Vertreterin der Regierung", sagt er und zeigt mit dem Finger auf sie. Die Chefin schweigt und schaut verlegen zu den Mitarbeitern der Organisation. Aus der Diskussion ist herauszuhören, dass die Velo-Ambulanz an sich eine gute Sache sei, aber das Gesundheitszentrum nie rechtzeitig erreicht werde. Das Gesundheitszentrum in Katapua, einem Ort, der sechzehn Dörfer umfasst, einschliesslich Meculane, gehört zum Typ 2. Das heisst, er verfügt über eine Entbindungsstation und kleinere Eingriffe können durchgeführt werden. Schwierigere Fälle werden ins Spital von Chiúre, der Hauptstadt des Distrikts und 60 km entfernt, überwiesen.
Eine junge Frau schläft in einem Bett. Sie hat gerade ein Kind geboren und wurde nach Komplikationen operiert, es geht ihr gut. Doch ihr Blick ist apathisch und sie strahlt nicht das Glück aus, wie es nach Geburten üblich ist. "Sie ist HIV-positiv und macht bereits eine Therapie mit antiretroviralen Medikamenten. Dies ist ihre zweite Geburt, ihr erstes Kind hat sie verloren", erklärt Moiane Saíde.
Der Krankenpfleger ist 32 Jahre alt und leitet das Gesundheitszentrum zusammen mit einem Kollegen. Es gibt immer etwas zu tun. "Wir arbeiten praktisch 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche. Ich verdiene mit dieser Arbeit 10'000 Meticals im Monat, das sind rund 316 Dollar", sagt Saíde.
Heute war er gezwungen, bei der Entbindung alleine zu assistieren, denn sein Kollege ist krank. Im Fall der jungen Mutter ist es wichtig zu vermeiden, dass sich das Baby ansteckt. Er befürchtet, dass die Mutter die antiretroviralen Medikamente nicht mehr nimmt. "Hier ernähren sich die Leute schlecht und mit einem leeren Magen verstärken sich die Nebenwirkungen. Daneben gibt es auch noch die Malaria und andere Krankheiten", klagt er.
Wirtschaft läuft - Bevölkerung leidet
Trotz eines starken wirtschaftlichen Wachstums – das BIP steigt seit 2002 jährlich um 7 bis 9% – bleibt Mosambik eines der ärmsten und am wenigsten entwickelten Länder auf dem Globus. Auf dem Human Development Index (HDI) von 2014 belegt Mosambik Rang 178 von 187 Ländern.
Im Gesundheitsbereich zeigt eine Studie der Regierung von 2011, dass die Kindersterblichkeit stetig zurückgegangen ist. Von 1000 Neugeborenen sind im Jahr 2001 158 nicht fünf Jahre alt geworden. Zehn Jahre später waren es noch 97. UNICEF-Experten glauben, dass Mozambik das Ziel 4 der Millenniumsziele, die Reduktion der Kindersterblichkeit, bis Ende 2015 erfüllen könnte.
Demgegenüber stagniert die Müttersterblichkeit, die zwar von 1990 bis 2003 um die Hälfte zurückgegangen ist, seit zehn Jahren auf hohem Niveau. Mit einer Rate von 408 Frauen auf 100'000, die im Wochenbett sterben, stellt Mosambik eine der höchsten Raten weltweit dar. In hoch entwickelten Staaten wie der Schweiz sterben nur gerade 6 Frauen von 100'000 Gebärenden.
Erschwerend kommt hinzu, dass sich die chronische Unterernährung auf einem der höchsten Niveaus weltweit bewegt; 45% der Kinder unter fünf Jahren leiden darunter – eine enorme Belastung für Mosambik.Infobox Ende
Im Bezirksspital von Chiúre, einem Vorzeigebau, der von der Regierung von Mosambik anfangs 2013 mit grossem Pomp eingeweiht wurde, betritt die Leiterin Janete Tadeu das Zimmer mit den Kindern, die unter Unterernährung leiden und verlangt nach der Krankengeschichte eines rund einjährigen Kindes. Für sein Alter ist es viel zu leicht. Seine faltige Haut ist fein wie Papier und sein fast kahler Kopf ist im Verhältnis zum restlichen Körper überproportioniert. Gleich daneben liegt ein anderes Kind in einem noch schlimmeren Zustand. Es weint unaufhörlich, es tönt fast wie ein Klagegesang. "Die Unterernährung ist hier auch ein kulturelles Problem. Die Landbevölkerung weiss nicht mehr, wie man sich ernährt", sagt die Spitalleiterin.
Einseitige Ernährung
In den Dörfern der Region, ob in Meculane oder anderswo, beschränkt sich die Grundnahrung auf Maniok. Viele Produkte aus den Feldern, wie Mandeln oder Baumwolle, werden verkauft. Die Früchte, die neben den Hütten wachsen, seien es Papayas oder Mangos, bleiben oft am Boden liegen, es sei denn, sie werden verkauft, damit die für die Familie notwendigen Produkte gekauft werden können: Seife, Salz, Zucker oder Öl.
"Der Volksglaube ist ein weiteres Problem. Viele Leute essen keine Avocados oder Wassermelonen, weil sie glauben, sie würden ihnen Böses antun", erklärt Janete Tadeu und präzisiert, dass die Mehrheit der ländlichen Bevölkerung sich mit einem Teller Chima (mit Wasser gekochtes Maniokmehl) oder mit Madranga (getrocknetem Maniok) begnügt.
"Blutarmut ist praktisch der Normalzustand der Bevölkerung. Die grosse Mehrheit der Frauen leidet schon zu Beginn einer Schwangerschaft an Blutarmut. Je fortgeschrittener die Schwangerschaft, desto mehr entzieht der Fötus dem Körper Eisen, was den Zustand der Frau verschlechtert. Erwischt die Frau zusätzlich noch Malaria, wird die Situation noch schlimmer. Manchmal treffen wir Frauen an, die einen Hämoglobinwert von 2 bis 3 aufweisen, undenkbar in Europa", so Anita Huxley, die seit drei Jahren als Ärztin bei SolidarMedexterner Link arbeitet, einer Schweizer Hilfsorganisation, die in afrikanischen Ländern aktiv ist.
Als Gynäkologin und Geburtshelferin ist die Anglo-Brasilianerin diese Situation gewohnt, doch sie unterstreicht, dass die Lösungen oft einfach seien. "Eine Verbesserung tritt schnell ein, wenn man den Kindern mit Vitaminen angereicherte Milch verabreicht", sagt sie. Die Wichtigkeit dieser Behandlung wird von der UNICEF bekräftigt: "Die chronische Unterernährung trägt nicht nur zur Kindersterblichkeit zu, sie hat auch negative Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung und ist irreversibel".
Zwei Welten
In Maputo, weit entfernt von den ländlichen Gebieten, treffen sich Führer und hohe Beamte aus Mosambik mit ihren ausländischen Gesprächspartnern in der Bar des Polana, dem luxuriösesten Hotel der Hauptstadt. Es wurde während der portugiesischen Kolonialzeit 1922 erbaut, die klassizistische Architektur erinnert an die Grandhotels von Gstaad und St. Moritz.
An den Tischen des Restaurants diskutieren mehrere Gruppen über die Zahlen, die am 2. Gas-Gipfel vorgestellt werden und wo auch die Rolle Mosambiks auf dem Weltmarkt und seine enormen Reserven ein Thema sein werden. Die Analysten gehen davon aus, dass das Land das Potenzial hat, zum viertgrössten Gasproduzenten hinter Russland, Iran und Katar aufzusteigen. Die Regierung will die Produktion bereits ab 2018 ankurbeln. Neben dem Gas gibt es auch gigantische Öl-, Kohle-, Goldvorkommen sowie andere natürlichen Ressourcen. Dies zieht multinationale Unternehmen an, die im Land grosse Projekte im Bereich Infrastruktur und Förderung der Bodenschätze realisieren.
An vielen Orten herrscht richtiggehend Goldgräberstimmung. In den Städten ragen überall Kräne in die Höhe. Der Immobilienboom, ausgelöst durch die starke Nachfrage, lässt die Mieten hochschiessen. Eine Dreizimmerwohnung in Maputo kostet im Schnitt 3000 Dollar pro Monat. Wohlhabendere verlangen zunehmend bessere Dienstleistungen, einschliesslich der Gesundheitsversorgung. Auch dadurch werden internationale Unternehmen angelockt.
"Wir sind das erste Unternehmen, das eine Krankenversicherung anbietet, die nicht nur für die Angestellten ist", beteuert stolz Vânia Dique, Leiterin von Medlife Trauma Centre, einem der Privatspitäler von Maputo, das seit Oktober 2013 von einer südafrikanischen Gruppe betrieben wird. Das Zielpublikum der Einrichtung ist klar definiert. "Es handelt sich um die höhere Mittelklasse, die sich vorher in Südafrika behandeln liess. Unser Angebot umfasst eine Notfallchirurgie, Behandlungen für chronisch Kranke, Röntgenuntersuchungen und sogar Zahnheilkunde", sagt Dique stolz.
Akuter Ärztemangel
Die Versicherungskosten für eine Familie mit zwei Kindern belaufen sich auf 75'000 Meticals pro Jahr (2377 Dollar). Für diesen Preis stehen den Kunden im Medlife Trauma Centre jederzeit 30 Betten zur Verfügung. Die Infrastruktur ist auf dem neuesten Stand. Die Umgebung ist geschmackvoll gestaltet und Lichtjahre von den öffentlichen Spitälern in der Provinz entfernt. "Wir verfügen auch über zwei Anästhesisten", so Vânia Dique.
Wie gross ist überhaupt das Interesse von gut ausgebildetem Gesundheitspersonal an einer Stelle im Privatspital? "Die Löhne und die Arbeitsbedingungen sind entscheidend, damit die Ärzte bei uns arbeiten", sagt René Roque, der seit vielen Jahren im Land tätige kubanische Arzt und Direktor der Klinik.
Doch wie der öffentliche Sektor hat auch Medlife Mühe, Fachpersonal zu finden. "Das Land bildet wenige Ärzte aus, und die Regierung macht es ausländischen Fachkräften schwer, zu uns zu kommen, denn es gilt, zuerst das öffentliche Gesundheitssystem zu unterstützen", erklärt Roque. Ausschlaggebend seien die berufliche Erfahrung und die Beglaubigung durch die Ärztekammer von Mosambik.
Der Gesundheitsminister von Mosambik, Alexandre Manguele, hat jüngst erklärte, dass das Land nur gerade über 1500 Ärzte verfüge. Das entspricht einem Verhältnis von einem Arzt auf 22'000 Bewohner. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) dagegen empfiehlt einen Arzt auf 10'000 Einwohner. Die fünf medizinischen Fakultäten des Landes vermögen nicht genügend Personal auszubilden. Ein kleiner Teil des Ärztemangels wird durch die Anstellung von ausländischen Ärzten ausgeglichen: Rund Kubaner wirken vor allem in ländlichen Gebieten, dazu kommen Ärzte anderen afrikanischen Staaten sowie aus Südkorea.
Der grösste Teil des Personals hat eine Pflegefachschule absolviert. Diese Pflegefachleute leiten Gesundheitszentren, führen einfache Behandlungen durch und verschreiben Medikamente wie Antibiotika, Schmerzmittel oder retrovirale Medikamente im Falle einer Infektion mit dem HI-Virus.
Wasser hochgradig verschmutzt
Als Koordinatorin eines Projektes für die Gesundheit von Müttern ist Anita Huxley in einem Gebiet tätig, das drei Distrikte mit einer Bevölkerung von rund 400'000 Personen umfasst. Sie ist es gewohnt, unter schwierigen Verhältnissen zu arbeiten. Bevor sie vor drei Jahren nach Mosambik kam, hatte sie als Ärztin in Sierra Leone, in Kamerun und in Brasilien gearbeitet.
Ihrer Ansicht nach gibt es zwei grosse Herausforderungen, um die Millenniums-Entwicklungsziele in Mosambik realisieren zu können: die Infrastruktur und das Bildungssystem.
"Um das Gesundheitszentrum von Namogelia, einem Ort im Distrikt von Chiúre, zu erreichen, muss man einen Fluss überqueren, über den es aber keine Brücke gibt. Während der Regenzeit ist es praktisch unmöglich, dorthin zu gelangen. Dieses Problem findet man überall im Land", stellt sie fest.
Die von der Regierung durchgeführte demographische Untersuchung zum Thema Gesundheit von 2011 hat ergeben, dass sich der Zugang zu Trinkwasser für die Bevölkerung in den letzten Jahren verbessert hat. Noch 2003 tranken kaum 37% der Einwohner Wasser aus den Brunnen, 2011 waren es 53%. Das Problem mit dem Zugang zu Trinkwasser hat sich also leicht verbessert. Der Prozentsatz der Bewohner, die mehr als eine halbe Stunde benötigen, um Trinkwasser zu holen – ein konstant bleibendes Phänomen in ländlichen Gebieten, aber auch in den Armenvierteln von städtischen Zentren – ist von 53% im Jahr 2008 auf 39% im Jahr 2011 gesunken.
Trotz der erzielten Verbesserungen holen 16% der Bevölkerung immer noch Trinkwasser in Flüssen. Und weniger als ein Viertel der Menschen im Land entsorgt die Exkremente auf hygienische Art; gar rund 40% der Bevölkerung verrichtet die Notdurft unter freiem Himmel. "Mosambik ist noch weit von den Millenniums-Zielen entfernt, dazu müsste man die Zahl der Bevölkerung, die keinen ständigen Zugang zu Trinkwasser und sanitären Einrichtungen hat, um die Hälfte reduzieren", sagt Anita Huxley.
Zu den Infrastrukturproblemen kommen noch kulturelle Defizite. "Trotz zahlreich errichteter Wasserpumpen ziehen es die Leute oft vor, unmittelbar nach dem Regen Wasser aus dem Fluss zu trinken, da, wie sie sagen, der Geschmack besser ist. Das gleiche Argument gilt für das Wasser, das mit einer auf Chlor basierenden Flüssigkeit behandelt wurde. Es dient zur Reinigung und wird in kleinen Flaschen für 30 Meticals (etwas weniger als einem Dollar) verkauft. Durchfall nach dem Trinken von unsauberem Wasser ist für die Menschen hier absolut normal", fügt sie bei.
Die offiziellen Daten zeigen, dass viele Probleme im Gesundheitsbereich mit der Bildung zusammenhängen. Analphabetismus ist bei den Erwachsenen immer noch sehr hoch: 40% bei den Frauen und 67% bei den Männern können weder lesen noch schreiben. Diese Quoten sind seit einem Jahrzehnt unverändert hoch. Sogar bei Tests in Schulen zeigte sich, dass viele Schüler funktionale Analphabeten sind. Die Erklärung liegt wohl in der schlechten Ausbildung und der Qualität des Unterrichts. Der Anteil jener Schüler, die bis zur letzten Klasse der Primarschule kommen, liegt unter 50%. Eine Studie der UNICEF aus dem Jahr 2012 ergab, dass 1,2 Millionen Kinder im Schulalter die Schule nicht besuchen.
Zu ehrgeizige Ziele
Unweit des zentralen Spitals von Maputo, in einem Gebäude in sowjetischem Stil der 1970er-Jahre, befindet sich im ersten Stock das Gesundheitsministerium. Die stellvertretende Direktorin des Gesundheitswesens, Maria Benigna Matsinhe, ist sich der Schwierigkeiten im Gesundheitssektor sehr wohl bewusst.
"Beim Ziel 5, der Mutter-Kind-Gesundheit, ist die Todesrate leider immer noch sehr hoch", klagt sie.
Die ausgebildete Ärztin und Verwaltungsbeamtin verweist auf die erzielten Fortschritte, die auf Tafeln an der Wand ersichtlich sind. "Beim Ziel 6, dem Kampf gegen HIV/Aids, Malaria und andere Krankheiten, haben wir grosse Fortschritte erzielt. Die Malaria geht stetig zurück, insbesondere dank der Verteilung von Moskitonetzen, dem Besprühen der Häuser mit Insektiziden und der Einführung von effizienteren Therapien. Bei der Tuberkulose ist die Zahl der Todesfälle auch zurückgegangen, trotz HIV", erklärt Matsinhe.
Trotz Defiziten in mehreren Bereichen schätzt die Funktionärin, dass viele der Probleme landesintern gelöst werden müssen. Sie nennt drei Punkte: die Geburtenzahl, der Mangel an Information und der Zugang zu Gesundheitseinrichtungen.
Wenn sie vor der UNO-Versammlung die Nicht-Einhaltung von gewissen Millenniums-Entwicklungszielen rechtfertigen müsste, würde die Vize-Direktorin sagen, dass diese Ziele für ihr Land zu ehrgeizig waren. "Nach unseren ersten Erfahrungen wären wir heute besser in der Lage zu sagen, welche Kapazitäten wir haben, um die neuen Ziele zu erreichen. Was nicht funktioniert hat, ist unser ganzes System, das heisst, der Mangel an menschlichen Ressourcen, das Problem der fehlenden Infrastruktur und alle sozio-kulturellen Probleme, welche die Verbesserungen hemmen", gesteht sie.
Die Hoffnung heisst Gas
Die internationalen Donatoren sind sich der künftigen Herausforderungen, die sich Mosambik stellen, bewusst. "Das Land befindet sich in einer Übergangsphase, dank dem Boom der natürlichen Ressourcen, und es stehen wichtige Veränderungen an, mit denen sich Mosambik konfrontiert sieht", analysiert Laura Bott, Verantwortliche des Kooperationsbüros der DEZA in der Botschaft in Maputo.
Mosambik gehört für die Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit des Bundes (DEZA) zu den prioritären Ländern und Regionen. Das Land soll im Rahmen des Strategieprogramms 2012-2016 rund 160 Millionen Franken erhalten. Diese Gelder werden in verschiedene Projekte investiert. Die Regierung von Mosambik und verschiedene NGO sind Partner in den Bereichen wirtschaftliche Entwicklung, Gesundheitsförderung und Regierungsführung.
Trotz des wirtschaftlichen Wachstums bleibt das Land stark von ausländischer Hilfe abhängig. Rund 30% des Regierungshaushalts kommt von internationalen Partnern. Auch wenn der Export von Gas ab 2018 für das Land Gewinne abwerfen wird – was jedoch noch von grossen Investitionen abhängt – muss die internationale Hilfe restrukturiert werden. "Der Kampf gegen die Armut wird ein Ziel bleiben. Doch bei der wirtschaftlichen Entwicklung müssen wir gezielter agieren und uns überlegen, wie man das wirtschaftliche Wachstum des Landes mit einer angepassten Zusammenarbeit begleiten kann, ohne die Grundprinzipien der Gouvernanz zu gefährden", erklärt Laura Bott.
Die Schweizerin aus Lausanne ist seit drei Jahren in Mosambik tätig und hat eine sehr realistische Sicht ihrer Arbeit. "Wir wussten, dass es für Mosambik schwierig werden würde, alle Millenniumsziele zu erreichen, vor allem im Gesundheitsbereich". Laura Bott hat jedoch immer die Tatsache im Hinterkopf, dass das Land einen 16-jährigen Bürgerkrieg hinter sich hat, der 1992 beendet wurde. "Die ganze Infrastruktur wurde zerstört, man musste wieder bei null anfangen. Wir können also nicht in Abrede stellen, dass Fortschritte erzielt wurden".Infobox Ende
(Übertragung aus dem Französischen: Christine Fuhrer), swissinfo.ch