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Im Entscheid 4A_142/2023 vom 15. August 2023 hatte das Bundesgericht zu beurteilen, ob der Wechsel des Versicherten von einer Zusatzversicherung mit einem geschlossenen Bestand in eine andere Zusatzversicherung auf eine absichtliche Täuschung durch den Versicherer zurückzuführen war, was das Bundesgericht verneinte. Zudem setzte sich das Bundesgericht mit der Frage auseinander, ob die Zusatzversicherungsbedingungen (ZVB) des Versicherers ungewöhnlich seien und verneinte dies. Ferner erwog das Bundesgericht, dass die in Frage stehende Bestimmung der ZVB eindeutig ist, weshalb kein Raum für die Anwendung von Art. 33 VVG besteht. Schliesslich verneinte das Bundesgericht ein erhebliches Missverhältnis zwischen den vertraglichen Rechten und Pflichten des Versicherten, wenn das in Frage stehende Spital auf der Negativliste der ZVB aufgeführt ist und der Versicherer deshalb eine Vergütung der Leistung ganz ausschliesst, anstatt einseitig Maximaltarife festzulegen.
Dem Entscheid lag folgender Sachverhalt zugrunde:
Der Versicherte A verfügte bei der B AG (“Versicherer”) unter anderem über eine Spitalzusatzversicherung nach dem VVG in Form der X halbprivate Spitalabteilung (“Zusatzversicherung 1”). Per 1. Januar 2019 wechselte er in das Produkt Y “Halbprivat” (“Zusatzversicherung 2”).
Am 19. Januar 2021 ersuchte die Klinik C (“Klinik”) die B AG um Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt des Versicherten. Gleichentags teilte die B AG der Klinik mit, sie übernehme die Kosten für leistungspflichtige Behandlungen, die medizinisch indiziert, zweckmässig und wirtschaftlich seien. Als Zusatzinformation hielt sie fest, es bestehe für die Zusatzversicherung 2 kein Tarifvertrag betreffend die Klinik. Daher gingen alle Mehrkosten ausserhalb der Leistungen der Grundversicherung zu Lasten des Versicherten.
Mit Schreiben vom 21. Januar 2021 teilte die B AG dem Versicherten u.a. mit, sie führe gemäss Ziff. 3 ihrer Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (“ZVB”) eine Liste mit Spitälern und Belegärzten ohne Kostendeckung. Die Klinik sei auf dieser Liste aufgeführt, da die Versicherung keinen Tarifvertrag für die halbprivate/private Abteilung habe abschliessen können. Sie werde sich (einzig) aus der Grundversicherung an den Kosten für die allgemeine Abteilung beteiligen. Für den Fall, dass der Versicherte sich ohne Mehrkosten behandeln lassen wolle, verwies sie ihn auf die Möglichkeit, sich in einem ihrer Vertragsspitäler behandeln zu lassen.
In der Folge begab sich der Versicherte in stationäre Behandlung in die Klinik, wofür ihm CHF 16’524.60 in Rechnung gestellt wurden. Daraufhin ersuchte er (bzw. die Klinik) den Versicherer erfolglos um Kostenübernahme.
Am 9. Juni 2021 erhob der Versicherte Klage beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau (Versicherungsgericht) und verlangte, der Versicherer sei zu verpflichten, ihm CHF 16’524.60 nebst Zins von 5 % seit 1. April 2021 zu bezahlen. Mit Entscheid vom 11. Januar 2023 wies das Verwaltungsgericht die Klage ab, mit der Begründung, dass die Klinik im Zeitraum des stationären Aufenthalts des Versicherten auf der Negativliste gemäss Ziff. 3.3 der ZVB figuriert habe, weshalb ihm der Versicherer gestützt auf Ziff. 3.1 und 3.2 der ZVB zu Recht keine Leistungen vergütet habe.
Dagegen erhob der Versicherte Beschwerde beim Bundesgericht. Mit Urteil vom 15. August 2023 wies das Bundesgericht die Beschwerde ab, soweit darauf einzutreten war.
Keine absichtliche Täuschung
Der Versicherte rügte vor Bundesgericht, die Vorinstanz habe zu Unrecht eine absichtliche Täuschung (Art. 28 OR) verneint. Er sei in Bezug auf den Wechsel der Zusatzversicherung getäuscht worden, weshalb Ziff. 3 der ZVB für ihn nicht verbindlich sei (E. 5.2).
Die Vorinstanz hatte festgehalten, der Versicherer habe dem Versicherten mit Schreiben vom 9. August 2018 mitgeteilt, der Zusatzversicherung 1 hätten in der letzten Zeit zu wenig neue Versicherte zugeführt werden können, weshalb diese als “geschlossener Bestand” im Sinne von Art. 156 AVO qualifiziert werde. Das Versicherungsprodukt werde jedoch mit sämtlichen Leistungen weitergeführt. Bei einem geschlossenen Produkt könne die Prämie langfristig stärker ansteigen als bei einem solchen mit offenem Bestand. Aus diesem Grund habe er das Recht, freiwillig in ein möglichst gleichwertiges Versicherungsprodukt mit offenem Bestand zu wechseln. Das neue Versicherungsprodukt (die Zusatzversicherung 2) garantiere einen vergleichbaren Versicherungsschutz. Der Versicherte sei darauf hingewiesen worden, dass im Falle eines Wechsels die ZVB 2018 gälten. Zudem sei ihm ein tabellarischer Vergleich der beiden Zusatzversicherungen unterbreitet worden. Diesem hätten die jeweiligen Leistungen entnommen werden können, wobei die abweichenden Konditionen grau hinterlegt worden seien. Bei der grau hinterlegten Leistung “[f]reie Spitalwahl” sei in der Fussnote 2b erläutert worden, dass dies allein bei den vom Versicherer anerkannten Spitälern der Fall sei, wobei sich die Liste der Spitäler ohne Kostendeckung unter “B________.ch/tarifverhandlungen” finden lasse. Die Weiterführung sämtlicher Leistungen seien ohne Änderungen nicht garantiert worden. Für den Fall, dass er unveränderte Leistungen gewünscht hätte, sei dem Versicherten aufgezeigt worden, dass seine bisherige Versicherung (mit geschlossenem Bestand) weitergeführt werde und er diese beibehalten könne. Es sei somit klar gewesen, dass ein Wechsel auch mit einer Änderung der Leistungen verbunden sei. Dies habe er bereits aus dem Umstand schliessen müssen, dass er eine Prämienrückzahlung erhalten habe und die Prämie für die Zusatzversicherung 2 tiefer gewesen sei. Zudem ergäben sich die Unterschiede deutlich aus dem tabellarischen Vergleich der beiden Zusatzversicherungen. Er sei denn auch darauf aufmerksam gemacht worden, dass es sich um ein “möglichst gleichwertiges” Produkt mit offenem Bestand handle, das einen “vergleichbaren Versicherungsschutz” garantiere. Von Unveränderlichkeit sei nicht die Rede gewesen. der Versicherte habe dem Wechsel (per 1. Januar 2019) vor diesem Hintergrund am 21. August 2018 zugestimmt. Ein täuschendes Verhalten des Versicherers sei nicht ersichtlich (E. 5.2.2).
Die vom Versicherten dagegen erhobenen Einwände, wies das Bundesgericht zurück, mit der Begründung, der Versicherte vermöge nicht darzutun, dass die Vorinstanz in Willkür verfallen wäre, indem sie erwog, die Unterschiede ergäben sich deutlich aus dem tabellarischen Vergleich der beiden Zusatzversicherungen, da die abweichenden Konditionen grau hinterlegt wurden; der Versicherte musste davon ausgehen, dass betreffend den Umfang der freien Spitalwahl Unterschiede zwischen dem alten und dem neuen Versicherungsprodukt bestehen. In seiner Klage hatte der Versicherte selbst geltend gemacht, es sei ihm bewusst gewesen, dass auch unter der Zusatzversicherung 1 keine absolut freie Spitalwahl bestanden habe, sondern sich diese auf “anerkannte Spitäler” beschränkt habe, was der Fussnote 2a des tabellarischen Vergleichs entspricht. Für das Bundesgericht war auch nicht ersichtlich, dass die Vorinstanz in Willkür verfallen wäre, wenn sie die tiefere Prämie ergänzend als einen weiteren Aspekt dafür berücksichtigte, dass der Versicherte nicht von einer Weiterführung sämtlicher Leistungen ohne irgendwelche Änderungen habe ausgehen dürfen. Für das Bundesgericht mag zwar zutreffen, dass die von der Vorinstanz ebenfalls berücksichtigte Prämienrückzahlung vielmehr dem Umstand geschuldet gewesen sein soll, dass der Versicherte eigentlich bereits per Anfang 2018 das Recht gehabt hätte, in ein möglichst gleichwertiges Versicherungsprodukt zu wechseln, ein solches damals aber nicht angeboten werden konnte. Gemäss Bundesgericht ändert dies aber für sich allein nichts an der zutreffenden vorinstanzlichen Feststellung, dass ihm habe klar sein müssen, dass ein Wechsel des Versicherungsprodukts auch mit einer Änderung der Leistung verbunden sein würde (E. 5.2.3).
Wortlaut von Ziff. 3 ZVB:
Gemäss Ziff. 8.1 AVB (2021) gelten als anerkannte Leistungserbringende diejenigen Personen und Einrichtungen, die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als solche anerkannt sind. Abweichungen von Ziff. 8.1 AVB sind in den ZVB geregelt (Ziff. 8.2 AVB).
Ziff. 3 der ZVB (2018) (“Anerkannte Leistungserbringer”) lautet wie folgt:
“3.1 Aus der Y “Halbprivat” oder Z “Privat” werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten in Spitälern übernommen, die die folgenden Voraussetzungen kumulativ erfüllen (anerkannte Spitäler)
- Spitäler, die mit dem entsprechenden Leistungsauftrag auf den kantonalen Planungs- und Spitallisten gemäss Art. 39 KVG aufgeführt sind (Listenspitäler) oder mit denen B einen Vertrag nach Art. 49a Abs. 4 KVG für den entsprechenden Leistungsbereich abgeschlossen hat (KVG Vertragsspitäler) und
- Spitäler, mit denen B einen Tarifvertrag für die halbprivate oder die private Abteilung für das gesamte Leistungsangebot oder für einzelne Fachbereiche des Spitals abgeschlossen hat.
3.2 Bei Spitälern, die zum Zeitpunkt des Aufenthaltes respektive der Behandlung die Bedingungen gemäss Ziff. 3.1 nicht erfüllen, besteht kein Anspruch auf Kostenübernahme.
3.3 B führt jeweils eine Liste mit:
- KVG-Vertragsspitälern, welche über die anerkannten Leistungsbereiche Auskunft gibt (Positivliste), sowie
- Spitälern, mit denen B keinen Tarifvertrag für die halbprivate oder die private Abteilung für das gesamte Leistungsangebot oder für einzelne Fachbereiche des Spitals abgeschlossen hat (Negativliste).
Die Listen werden laufend angepasst und können in der jeweils aktuellen Fassung auf der Homepage von B eingesehen oder bei B verlangt werden.
3.4 […]”
Ziff. 3.2 i.V.m. Ziff. 3.1 ZVB ist nicht ungewöhnlich
In der Folge setzte sich das Bundesgericht mit der Rüge des Versicherten auseinander, dass die relevante Bestimmung der ZVB ungewöhnlich sei und rief seine Rechtsprechung zur Globalübernahme und zur subjektiven und objektiven Ungewöhnlichkeit (vgl. u.a. BGE 148 III 57 und den swissblawg-Beitrag vom 28. Januar 2022) in Erinnerung (E. <ip-pii>‑E. <ip-pii>).
Die Vorinstanz hatte erwogen, die vertraglichen Regelungen mit den Leistungserbringern und die dabei erstellten Spitallisten würden nicht Gegenstand des Vertrags zwischen dem Versicherten und dem Versicherer bilden. Im Bereich der Spitalzusatzversicherung entspreche es der gelebten Realität, dass sich Versicherer die Nichtanerkennung von Spitälern und damit einhergehend die Verweigerung der Versicherungsleistungen im Bereich der überobligatorischen Tarife vorbehielten und auch vorbehalten dürften. Grundsätzlich müsse mit einem solchen Vorbehalt gerechnet werden, wenn er hinreichend klar vor Vertragsschluss mitgeteilt werde. Die Versicherer sollten nötigenfalls die Verträge mit den Leistungserbringern anpassen oder neu abschliessen können, um dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit Rechnung zu tragen. Vor diesem Hintergrund erweise sich die Regelung in den ZVB nicht als objektiv ungewöhnlich.
Zudem sei dem Versicherten im Rahmen des offerierten Wechsels der Zusatzversicherung dargelegt worden, was unter freier Spitalwahl zu verstehen sei. Es sei im tabellarischen Vergleich kenntlich gemacht worden, dass betreffend die freie Spitalwahl zwischen der Zusatzversicherung 1 und 2 Unterschiede bestünden, die sich aus den Fussnoten 2a und 2b des tabellarischen Vergleichs ergäben. Damit fehle es auch an der subjektiven Ungewöhnlichkeit (E. 5.3.2).
Dagegen wendete der Verischerte ein, die besagte Regelung in den ZVB dürfe nur als üblich erachtet werden, wenn ein konkreter Nachweis vorliege, dass eine Vielzahl von Versicherern in der Schweiz in ihren Versicherungsbedingungen eine Kostenübernahme für die Zusatzversicherung vollumfänglich ausschliessen würden, falls kein Tarifvertrag bestehe. Einen solchen Nachweis habe der Versicherte nicht erbracht (E. 5.3.3). Das Bundesgericht wies diese Einwände zurück, mit der Begründung, dass es nicht zwingend vorausgesetzt ist, dass eine Vielzahl der Versicherer in der Schweiz eine entsprechende Bestimmung in ihren Versicherungsbedingungen vorsähen. Vielmehr ist — so das Bundesgericht — entscheidend, ob Ziff. 3.2 i.V.m. Ziff. 3.1 der ZVB einen geschäftsfremden Inhalt aufweist, wobei die Vorinstanz sich ausführlich mit dieser Frage auseinandergesetzt hat und einen geschäftsfremden Inhalt verneint hat (E. 5.3.3):
“Der Versicherte zeigt jedoch u.a. nicht auf, dass die betreffenden Bestimmungen in den ZVB einen Inhalt aufwiesen, der zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt. Die Regelung ist insbesondere nicht bereits deshalb als ungewöhnlich zu qualifizieren, weil sie — anders als diejenige, die dem Urteil 4A_578/2019 vom 16. April 2020 zugrunde lag — bei fehlendem Tarifvertrag nicht bloss eine Kostenübernahme im Rahmen von einseitig festgelegten Maximaltarifen vorsieht. Allein die Konsequenz, dass die Kostendeckung betreffend die halbprivate und private Abteilung ganz ausgeschlossen wird, vermag keine objektive Ungewöhnlichkeit einer Bestimmung zu begründen, die in der Spitalzusatzversicherung die Leistungspflicht an eine Tarifbindung knüpft.
Im Übrigen fehlt es auch an der subjektiven Ungewöhnlichkeit, da der Beschwerdeführer im tabellarischen Vergleich auf die (weitergehende) Einschränkung der freien Spitalwahl aufmerksam gemacht worden ist. (…)”
Keine Unklarheit (keine Anwendung von Art. 33 VVG)
Schliesslich erwog das Bundesgericht mit Verweis auf seine Rechtsprechung (E. 5.4.1), dass der Versicherte keine Unklarheit bei der relevanten Bestimmung der ZVB darzutun vermochte, weshalb für die Anwendung von Art. 33 VVG kein Raum besteht (E. 5.4.2):
“Der Beschwerdeführer vermag keine Unklarheit darzutun. Aus Ziff. 3.1 der ZVB ergibt sich explizit, dass Spitäler kumulativ zwei Voraussetzungen erfüllen müssen, um als anerkanntes Spital zu qualifizieren. Es muss sich einerseits um ein Listenspital oder alternativ um ein KVG-Vertragsspital handeln (erster Spiegelstrich) und die Beschwerdegegnerin muss andererseits mit dem Spital einen Tarifvertrag für die halbprivate oder private Abteilung abgeschlossen haben (zweiter Spiegelstrich). Dem Beschwerdeführer ist nicht zu folgen, wenn er geltend macht, erst nach vertieftem Studium erschliesse sich einem Juristen, dass es sich bei der Aufzählung unter dem zweiten Spiegelstrich nicht um eine separate, dritte Kategorie von Spitälern, sondern um eine zusätzliche Voraussetzung (Abschluss eines Tarifvertrags) handle. Ziff. 3.1 der ZVB ist auch für einen Laien verständlich. Einleitend wird ausgeführt, es “[…] werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten in Spitälern übernommen, die die folgenden Voraussetzungen kumulativ erfüllen”, anschliessend werden in zwei Spiegelstrichen zwei Voraussetzungen genannt, die kumulativ erfüllt sein müssen. Ziff. 3.2 der ZVB hält anschliessend fest, dass bei Spitälern, die die Bedingungen (Plural) gemäss Ziff. 3.1 nicht erfüllten, kein Anspruch auf Kostenübernahme besteht. Zusammenfassend bleibt für die Anwendung der Unklarheitsregel bzw. Art. 33 VVG kein Raum.”
Keine Verletzung von Art. 8 UWG
Schliesslich verneinte das Bundesgericht eine Verletzung von Art. 8 UWG, da der Versicherte kein erhebliches Missverhältnis zwischen seinen vertraglichen Rechten und Pflichten darzutun vermochte und bestätigte, dass kein Missverhältnis besteht, wenn der Versicherer bei Spitälern, die auf der Negativliste aufgeführt sind, überhaupt keine Leistungen aus der Spitalzusatzversicherung vergütet, anstatt einseitig Maximaltarife festzulegen. Das Bundesgericht schützte dabei die Auffassung der Vorinstanz (E. 5.5.3):
“(…) Es ist aber nicht zu beanstanden, wenn die Vorinstanz in diesem Zusammenhang namentlich betrachtet, wie viele Kliniken sich schweizweit auf der Negativliste befinden und ausgehend davon ein erhebliches Missverhältnis zwischen den vertraglichen Rechten und Pflichten zulasten des Beschwerdeführers verneint. Die Beschwerdegegnerin macht zutreffend geltend, ihr wäre in den Tarifverhandlungen mit den Spitälern die Hände gebunden, wenn sie letztlich mit allen Spitälern einen Tarifvertrag abschliessen müsste, was sich negativ auf die Höhe der Prämien auswirken würde. Ein Missbrauch des Gestaltungsrechts der Beschwerdegegnerin ist nicht ersichtlich.”
NB: In einem anderen Fall (BGer 4A_124/2023 vom 22. Juni 2023) bejahte das Bundesgericht die Unklarheit der ZVB des Versicherungsunternehmens
In einem kurz zuvor veröffentlichten Entscheid 4A_124/2023 vom 22. Juni 2023 bejahte das Bundesgericht die Unklarheit der ZVB i.Z.m. den AVB des Versicherungsunternehmens (E. 3.5.1–3.5.6 sowie E. 3.6 und 3.7) bezüglich mit der Frage der Vergütung der Kosten bei einem Aufenthalt in einer Klinik, die zwar in der Liste der anerkannten Leistungserbringer aufgeführt war, aber keinen neuen Tarifvertrag mit dem Versicherer abgeschlossen hatte (E. 3.7):
“Zusammenfassend ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend klar, dass diese befugt ist, bei Listenspitälern im Sinne von Ziff. 8.1 AVB, mit denen für die halbprivate Abteilung kein Tarifvertrag besteht bzw. deren Tarife sie nicht anerkennt, einseitig Maximaltarife festzulegen. Nach dem Gesagten kann offenbleiben, unter welchen Voraussetzungen sich die Versicherung im Sinne eines vertraglich eingeräumten einseitigen Gestaltungsrechts die Möglichkeit vorbehalten kann, Spitäler mit überhöhten Tarifen von der Versicherungsdeckung auszuschliessen oder deren Tarife nur bis zu einer bestimmten Höhe anzuerkennen (…).”
Die einschlägigen Bestimmungen der AVB und ZVB lauteten wie folgt (E. 3.1):
“Die auf die Spitalzusatzversicherung unbestritten anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen 2021 (AVB) enthalten unter anderem nachfolgende (von der Vorinstanz wiedergegebenen) Bestimmungen.
Ziff. 8 Anerkannte Leistungserbringer
8.1 Als anerkannte Leistungserbringer gelten diejenigen Personen und Einrichtungen, die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als solche anerkannt sind.
8.2 Abweichungen von Ziff. 8.1 [AVB] sind in den ZVB geregelt.
Ziff. 27 Honorarvereinbarungen
Honorarvereinbarungen zwischen Rechnungssteller und versicherten Personen sind für B.________ nicht verbindlich. Ein Leistungsanspruch besteht nur im Rahmen des von B.________ für den betreffenden Leistungserbringer anerkannten Tarifs.
Die ebenfalls unbestrittenermassen anwendbaren zusätzlichen Versicherungsbedingungen 2014 (ZVB) enthalten unter anderem die nachfolgenden (von der Vorinstanz wiedergegebenen) Bestimmungen:
Ziff. 3.1:
Aus der Y.________ [Allgemeinabteilung] werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten in denjenigen Spitälern übernommen, welche die Voraussetzungen nach Ziff. 8.1 der […] (AVB) erfüllen. Bei Spitälern, welche nicht auf den kantonalen Planungs- und Spitallisten nach Art. 39 KVG aufgeführt sind (Listenspital), besteht in Konkretisierung dieses Grundsatzes nur dann ein Anspruch auf Leistungen aus der vorliegenden Versicherung, sofern der Versicherer mit dem betreffenden Spital einen KVG-Vertrag abgeschlossen hat (B.________-KVG-Vertragsspital).
Der Versicherer führt eine Liste der B.________-KVG-Vertragsspitäler, welche über die anerkannten Leistungsspektren Auskunft gibt. Diese Liste wird laufend angepasst und kann beim Versicherer eingesehen oder auszugsweise verlangt werden.
Ziff. 3.2:
Die X.________ [halbprivate Spitalabteilung] deckt im Rahmen der nachfolgenden Bestimmungen die Kosten eines stationären Aufenthaltes in einem Zweibettzimmer der halbprivaten Abteilung eines Spitals.
Ziff. 3.4:
Kennt ein Spital keine oder andere Einteilungskriterien für die Spitalabteilungen oder werden die Tarife einer Abteilung vom Versicherer nicht anerkannt, gelangen diejenigen Bestimmungen zur Anwendung, wie wenn die versicherte Person sich in der Privatabteilung des Spitals aufhalten würde. Bei Unterversicherung gelten die Bestimmungen von Ziff. 7 dieser ZVB.
Ziff. 5.2:
Bei Spitalbehandlungen umfassen die Leistungen im Rahmen der vom Versicherer für das betreffende Spital anerkannten Tarife:
a) die Kosten für Unterkunft und Verpflegung,
b) die Arzthonorare
c) die Kosten für wissenschaftlich anerkannte […] Massnahmen
d) die Krankenpflege im Spital
e) die Kosten für Medikamente, Heilmaterialien, Operationssaal und Narkose
f) die Kosten für vom Spital verordnete Mittel und Gegenstände
Ziff. 7 Leistungen bei Unterversicherung
Ziff 7.1:
Personen, die beim Versicherer für die halbprivate Abteilung versichert sind, werden bei einem Aufenthalt in der privaten Abteilung 75 % der Leistungen der Z.________ [private Spitalabteilung] gewährt, höchstens jedoch 75 % der vom Versicherer für das betreffende Spital anerkannten Tarife.
Ziff. 7.2:
Der Versicherer führt eine Liste derjenigen Spitäler, deren Tarife nicht anerkannt werden. Diese Liste wird laufend angepasst und kann beim Versicherer eingesehen oder auszugsweise einverlangt werden.”