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Couchepin Pascal, conseiller fédéral:
On l'a dit: cette disposition a des racines historiques. C'est au moment où l'on a discuté de la libre circulation des personnes et des premières Bilatérales que les médecins ont manifesté une inquiétude. Et celle-ci était justifiée. Ils ont demandé que l'on fixe des règles pour limiter l'afflux de médecins étrangers en Suisse. Ces règles ont été fixées: c'est l'arrêté sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire.
Cette mesure a-t-elle eu de l'effet ou non? Je crois, tout comme Madame Sommaruga, qu'elle a eu de l'effet. Bien sûr, les dispositions ont été appliquées différemment d'un canton à l'autre. Certains cantons par exemple n'ont pas accepté que l'on fasse une demande à titre prévisionnel; dans d'autres cantons au contraire, on autorisait des médecins qui étaient encore en formation dans les hôpitaux à demander une autorisation de s'installer et ces médecins se sont installés trois ou quatre ans plus tard. Et l'efficacité de la mesure a été plus ou moins grande suivant les dispositions qui ont été prises par les cantons. Il y a eu une foule de demandes entre le moment où on a commencé à discuter de cette limitation et le moment où elle est entrée en vigueur. Cela a causé dans un premier temps une augmentation du nombre théorique des médecins praticiens. Et c'est seulement au bout de quelques années, lorsque ce "stock" de demandes qui avaient été faites à titre préventif a été épuisé, qu'on a pu commencer à voir si la mesure avait de l'effet. Et elle a eu de l'effet!
Si vous regardez l'évolution du nombre de médecins dans un canton comme Genève, où il n'y a, de l'avis général, pas pénurie de médecins, mais au contraire peut-être même une surpopulation médicale, les autorisations ont été très rares et Genève a appliqué de manière assez stricte l'arrêté. Je dois dire, Madame Diener, que je suis surpris: Genève ne passe pas pour un canton où l'on va à contre-courant des souhaits populaires; en général, on a plutôt tendance à accompagner le courant. Et Genève a eu le courage de tenir la ligne et a obtenu ainsi des résultats! Je ne connais pas par coeur le cas de Zurich, mais j'ai l'impression que Zurich devrait être aussi en mesure de tenir la ligne et de décider si
l'on a besoin de médecins supplémentaires à la campagne ou en ville. Les cantons ont une énorme liberté.

AB 2007 S 1034 / BO 2007 E 1034

Alors, on se trouve quand même devant un paradoxe. Dans quelques minutes, on va parler du financement des hôpitaux. Dans ce domaine, il y a des compétences de planification qui sont données aux cantons. Or ces compétences impliquent des risques politiques infiniment plus grands que de refuser à tel ou tel médecin pris individuellement la possibilité de s'installer. Est-ce que les cantons veulent renoncer à cette compétence de planification, qui est beaucoup plus dangereuse politiquement que la mesure qui est prise aujourd'hui? Ils nous disent non. Je ne sais pas comment la planification se fera, mais dans tous les cas, ils veulent maintenir ce pouvoir. Or ici, il s'agit de prendre des dispositions qui concernent des personnes, qui sont explicables de cas en cas. Et tout à coup, les cantons disent: "Non, nous ne voulons plus prendre cette responsabilité. Nous demandons une règle fédérale."
Quelle règle fédérale peut-on avoir? On peut avoir une telle règle dans le sens de ce que dit Madame Fetz. Mais je crois - et on en parlera tout à l'heure - que sa solution crée plus de difficultés qu'elle n'en résout. Pourquoi est-ce que les psychiatres, par exemple, ne sont pas dans sa liste des médecins de premier recours? Ce sont des médecins de premier recours. Comment traite-t-on le cas de quelqu'un qui décide, après avoir fait une spécialisation, de s'installer quand même comme médecin de premier recours? Au nom de quoi dira-t-on à quelqu'un qui est, d'une certaine manière, surqualifié mais qui souhaite s'installer à tel ou tel endroit comme médecin de premier recours: "Votre surqualification vous interdit de vous installer comme médecin de premier recours"? Il n'y a pas de définition du médecin de premier recours, sauf à dire à un cardiologue qui aurait une large expérience et qui, aimant le contact direct avec le patient, déciderait de s'installer comme médecin de premier recours, que ce n'est pas possible, même si sa volonté est de répondre à cette demande.
Deuxième point: Madame Sommaruga l'a dit aussi, il est faux de prétendre que les jeunes médecins ne peuvent pas s'installer. Ce qui est vrai, c'est qu'ils ne peuvent pas s'installer là où ils veulent, au moment où ils le veulent et comme ils le veulent. Et cela, c'est vrai. Les chiffres le disent: on a besoin d'environ 1000 à 1200 nouveaux médecins par an en Suisse. Nous en "produisons" environ 600. Donc structurellement, on ne produit pas assez de médecins.
Donc, dès l'instant où l'on ne produit pas assez de médecins, cela signifie que tous ceux qui sont formés ont une chance d'exercer leur profession. Encore une fois, peut-être pas à l'endroit et au moment où ils le veulent, mais ils ont une chance d'exercer leur profession. C'est une profession qui implique aussi de la part de l'Etat, de la collectivité publique, un gros effort financier. La formation d'un médecin coûte plusieurs centaines de milliers de francs.
Je ne suis pas en faveur de l'introduction de la caserne dans cette profession au moment où tout le monde la quitte. Mais je crois quand même qu'on peut imaginer que l'Etat et la collectivité - qui a fait un effort extraordinaire pour permettre à des jeunes gens de se former - orientent, dans tous les cas dans un premier temps, leurs activités là où on en a besoin. Il n'est pas question d'introduire une obligation de s'installer ici ou là, comme certains l'ont proposé en son temps. Mais quand même, il y a une certaine justification morale et politique à ce que l'Etat, représentant de la collectivité, qui a fait un gros effort pour les former, oriente les premiers choix ou incite les médecins à faire un premier choix dans l'intérêt public, c'est-à-dire à s'installer là où on en a besoin.
Qu'il faille remplacer à terme cette mesure par une autre, je suis le premier d'accord. Je n'ai jamais été enthousiasmé par cette mesure, comme d'ailleurs la plupart des personnes qui se sont exprimées, mais il faut trouver quelque chose de mieux. Il y aurait la liberté de contracter, peut-être, parce qu'à ce moment-là il faudrait espérer que les compagnies d'assurance-maladie aient le courage de décider de ne pas prendre des médecins sur leur liste quand il y en a trop. Ce n'est pas sûr que cela se passera ainsi.
D'un autre côté, les compagnies d'assurance-maladie ont aussi des clients et, dans un tel cas, leurs intérêts ne vont pas absolument dans la même direction que l'intérêt général. Je crois qu'il faut plutôt aller dans le sens de l'ouverture du marché, à des systèmes de "managed care", avec capitation, avec responsabilité financière. C'est quelque chose qu'on est en train d'étudier et qu'on veut mettre en place assez rapidement pour que cette proposition soit la dernière.
Tout le monde avait l'espoir, Monsieur Gutzwiller, lorsqu'on a prorogé l'arrêté pertinent, qu'il ne faudrait pas le proroger une nouvelle fois. Mais ce n'est pas le Conseil fédéral qui est fautif dans cette affaire! Cependant, nous sommes quand même responsables au bout du compte du succès du système, et si l'on supprime aujourd'hui cette mesure, nous aurons un grand problème: une concentration supplémentaire de médecins là où l'environnement, pour différentes raisons, est plus agréable, et alors les cantons périphériques, les régions périphériques et les professions médicales moins demandées ne seront pas du tout recherchées.
Je ne veux pas faire la guerre de la campagne contre la ville. Mais c'est quand même pour moi une indication que le représentant d'un grand canton qui habite en ville et la représentante d'un plus petit canton, mais qui est un canton exclusivement urbain, ont moins de difficulté à imaginer l'abandon de l'arrêté fédéral sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer que les représentants des cantons qui sont moins attractifs que les villes pour des raisons diverses - et à tort, souvent; je le dis en tant que personne issue d'un canton de ce type.
Les alternatives n'existent pas aujourd'hui, or il faut en créer, et nous voulons le faire. Je pense que l'année prochaine nous aurons mis sur pied un système qui vous sera proposé pour remplacer l'arrêté sur la limitation lorsqu'il arrivera à échéance, mais il faut avoir une alternative. On ne peut pas dire non, même s'il est vrai que nous avons un peu honte - et j'espère que vous partagez cette honte, parce que vous en êtes aussi coresponsables - de présenter une nouvelle fois ce projet sans avoir trouvé de solution.