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Le traitement des maladies rénales évolutives est devenu un problème majeur de santé publique. A l'heure actuelle, plusieurs mesures thérapeutiques sont à même de ralentir, voire interrompre, l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale. Sur la base de deux revues récentes, le présent article décrit la population à risque, deux mesures de dépistage simples et dix recommandations pour le suivi de ces patients. Une prise en charge multidisciplinaire apparaît comme optimale.
L'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale terminale, loin de se stabiliser, continuent à s'accroître dans l'ensemble des pays développés.1 Ceci est dû avant tout au vieillissement de la population et à l'augmentation de l'incidence des néphropathies diabétiques et hypertensives.2 De ce fait, le traitement de l'insuffisance rénale terminale est devenu un problème majeur de santé publique par sa morbidité et sa mortalité importantes d'une part et le coût socio-économique élevé lié à la maladie et à son traitement d'autre part.
Au cours de ces dernières années, de nombreuses études ont montré que la vitesse d'évolution d'une maladie rénale progressive peut être stabilisée ou ralentie considérablement par un certain nombre de mesures thérapeutiques.3-6
De ce fait, un dépistage précoce et la mise en uvre de mesures thérapeutiques adéquates sont indispensables pour assurer à la fois un suivi optimal de ces patients et une réduction du coût socio-économique. Cet article fait la mise au point des recommandations les plus récentes, en particulier celles émises par deux groupes néphrologiques internationaux.7,8 En effet, comme le montre un autre article de ce numéro, ces mesures sont loin d'être optimalement appliquées à l'heure actuelle.9
Les facteurs suivants ont été mis en évidence comme pouvant favoriser le développement d'une maladie rénale évolutive :
hypertension artérielle et/ou maladies cardio-vasculaires ;
diabète ;
âge avancé ;
histoire familiale de maladie rénale ;
infections urinaires récidivantes ;
exposition à certains médicaments (en particulier anti-inflammatoires non stéroïdiens, certains antibiotiques, produits de contraste,) et/ou exposition à des produits toxiques.
Le dépistage d'une maladie rénale s'effectuera par deux examens :
un stix urinaire pour recherche d'une hématurie, leucocyturie ou protéinurie ; cet examen se fera sur un échantillon d'urine non minuté, prélevé à n'importe quel moment de la journée. En cas de protéinurie positive, un dosage de la protéinurie et de la créatininurie dans un échantillon non minuté permettra de quantifier l'importance de cette protéinurie.10 Si la protéinurie est négative, une recherche de microalbuminurie est encore indiquée chez les patients diabétiques et/ou hypertendus.
Une estimation de la filtration glomérulaire sera effectuée à partir de la créatinine sérique ; habituellement la formule de Cockcroft et Gault, qui prend en compte l'âge, le poids et le sexe, sera utilisée.11 En effet, la créatinine sérique seule ne fournit pas une indication suffisante pour estimer la fonction rénale du fait des variations individuelles de la masse musculaire, de l'activité physique et du régime. Dans certaines indications particulières (malnutrition, obésité, amputation), une mesure de la clairance sera quand même pratiquée.9 Il en ira de même en cas de maladie rénale avérée, pour suivre l'évolution de la maladie pendant le traitement.
Si ces examens de dépistage montrent une anomalie, une mise au point diagnostique et thérapeutique sera pratiquée.
Un examen d'urine devrait faire partie de n'importe quel contrôle de santé. Lorsqu'une anomalie est mise en évidence lors de ce dépistage, une mise au point diagnostique et thérapeutique sera effectuée, de préférence par un néphrologue.
Si par contre, le dépistage est négatif, celui-ci sera répété par le médecin praticien auprès de patients à risque une fois tous les un à trois ans, en fonction de la maladie rénale suspectée. En effet, la vitesse de progression d'une atteinte rénale est hautement variable selon les patients et la maladie de base.
A l'heure actuelle, les principes de néphroprotection et du traitement des complications de l'urémie sont bien établis et ont fait l'objet de plusieurs recommandations récentes.6-8
En dehors du traitement éventuel de la maladie causale, qui sera considéré de cas en cas, ces recommandations peuvent se résumer de la manière suivante :
1. Contrôler la tension artérielle, avec des objectifs thérapeutiques redéfinis : 12,13
2. Diminuer la protéinurie qui est en elle-même néphrotoxique.14,15
3. Restreindre l'apport protéique à 0,7-0,8 g/kg/ jour.16
4. Corriger l'acidose à un niveau de bicarbonatémie > 22 mmol/l.
5. Corriger l'anémie en tout cas à des valeurs > 110 g/l et probablement même à des valeurs plus élevées.17,18
6. Prévenir l'ostéodystrophie.
7. Corriger les troubles lipidiques du fait des risques cardiovasculaires nettement accrus chez ces patients.
8. Préserver le capital veineux.
9. Pratiquer une immunisation anti-hépatites.
10. Conseiller le patient et son entourage sur la prise en charge de la maladie chronique et éventuellement le choix et la mise en route des traitements substitutifs.
L'ensemble de ces mesures nécessite une collaboration efficace entre le patient, son entourage et les différents professionnels de la santé concernés.19