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Récemment, les experts européens et américains ont publié des recommandations de pratique clinique pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Elles diffèrent sur certains points qui peuvent avoir un impact sur la pratique clinique. Américains et Européens insistent sur l'importance de l'évaluation du risque cardiovasculaire absolu de chaque patient en fonction de la pression artérielle et des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Toutefois, dans les recommandations américaines, une plus grande importance est donnée à la valeur de la pression artérielle per se. Ainsi, ils définissent une nouvelle catégorie de pression artérielle, la «préhypertension» (pour une pression de 120-139/80-89 mmHg) qui correspond aux catégories «normale» ou «normale haute» des Européens. Le but de cet article est de résumer quelques points clés de ces recommandations et de discuter leurs implications pour la pratique quotidienne.
Récemment, de nouvelles recommandations de pratique clinique (guidelines) pour la prise en charge des patients hypertendus1 ont été publiées aux Etats-Unis sous l'égide du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Il s'agit là du septième rapport publié par cette instance (dénommé JNC VII), le dernier datant de 1997 (JNC VI).2 Simultanément, la Société européenne d'hypertension (ESH) a publié ses recommandations en collaboration avec la Société européenne de cardiologie.3 En 1999, l'ESH avait aligné ses recommandations avec celles de l'OMS et de la Société internationale d'hypertension (ISH).4 Les Européens comme les Américains ont estimé nécessaire d'adapter leurs recommandations notamment parce que plusieurs grandes études cliniques, ainsi que certaines nouvelles observations basées notamment sur les cohortes de Framingham, établissent de nouvelles évidences. Nous verrons que les recommandations américaines sont marquées par ces nouvelles études alors que les Européens sont plus critiques quant à ces nouvelles «évidences» et restent dans les lignes définies par l'OMS et l'ISH en 1999.4
Les publications de ses deux groupes d'experts se distinguent par certains points qui ont des implications cliniques, particulièrement sur la catégorisation des patients en fonction de leur niveau de pression artérielle et sur le choix du traitement initial. Toutefois, les recommandations diffèrent plus dans l'esprit que dans la réalité : pragmatiquement, elles se rejoignent sur les points essentiels. Nous allons discuter ces points de similitude et de divergence. Trois vignettes cliniques vont nous aider à les comparer.
Le but des recommandations américaines est de fournir des indications concises pour aider les cliniciens dans la prise en charge de leurs patients hypertendus. Les auteurs constatent que les recommandations précédentes étaient ignorées par de nombreux praticiens ou considérées comme peu utilisables. Les nouvelles propositions ont un accent davantage pédagogique et une version complète sera publiée cet automne. Pour leur part, les Européens précisent d'emblée qu'ils «... sont conscients qu'il est plus aisé de rédiger des recommandations (...) que de s'occuper des patients hypertendus», et qu'ils «... ont essayé d'éviter de donner des règles rigides». Au contraire de la version américaine, l'argumentaire est d'emblée largement développé (plus de 40 pages !), ce qui rend le document difficilement lisible pour un lecteur pressé. Une version plus concise sera publiée prochainement.
Dans les propositions américaines, les auteurs sont particulièrement sensibles aux niveaux de la pression artérielle (tableau 1). Ainsi, ils précisent que le risque cardiovasculaire augmente dès que la pression est supérieure à 115/75 mmHg, et qu'il double pour chaque hausse de 20/10 mmHg. Les recommandations précédentes3 insistaient sur l'importance d'une prise en charge en fonction du risque cardiovasculaire absolu, et non pas relatif. La stratification du risque basée sur les FRCV dans leur ensemble était donc un élément essentiel. Aujourd'hui, les auteurs reviennent quelque peu en arrière en redonnant une plus grande importance à la pression artérielle per se. Au contraire, les Européens insistent en premier lieu sur l'évaluation de la pression dans le contexte du risque cardiovasculaire global du patient. La prise en charge de l'hypertension artérielle se fait en fonction du risque de morbidité/mortalité cardiovasculaire absolu, dont l'estimation est l'élément fondamental pour la décision thérapeutique (tableau 2). Le niveau de pression artérielle reste bien entendu un élément important, particulièrement en cas de pression artérielle très élevée.
Vignette clinique 1
Un homme âgé de 47 ans en bonne santé habituelle se présente à votre consultation pour un check-up. A la première consultation, il a une tension artérielle de 136/85 mmHg. Trois semaines plus tard, la tension est de 122/83 mmHg. Par ailleurs, il ne présente aucun facteur de risque cardiovasculaire. Que lui dites-vous ? Que proposez-vous ?
La pression artérielle varie énormément au cours de la journée et d'un jour à l'autre. Sa mesure est aussi sujette à de nombreux biais. L'un d'eux est l'effet «blouse blanche» qui se manifeste par une élévation de la pression lors des premières mesures. Par la suite, on observe une baisse de la pression si l'on répète les mesures lors de la même visite ou lors des visites suivantes. Bovet et coll. ont montré dans une grande étude épidémiologique qu'environ 30% des personnes dont la pression était initialement >= 160/95 mmHg avaient une pression normale lors de mesures effectuées quelques jours plus tard !5 Toutes les sociétés médicales suggèrent de mesurer la pression artérielle à plusieurs reprises. Les recommandations américaines proposent de réaliser des mesures au cours d'au moins deux visites (suite à la première visite) sans préciser dans quel intervalle de temps. Quant aux Européens, ils recommandent de répéter les mesures sur plusieurs mois si la pression est légèrement trop élevée sans préciser combien de mesures sont nécessaires. Lorsque la pression est initialement >= 180/110 mmHg, ils proposent aussi de répéter les mesures mais à un intervalle de quelques jours avant de débuter un traitement. Ainsi, dans le cas de notre première vignette, il faut encore faire quelques mesures lors de visites séparées pour situer précisément le niveau de pression habituel.
Les recommandations de la WHO/ISH de 1999 et le JNC VI de 1997 proposaient des catégories de pression artérielle similaires. Ces dernières ont été reprises dans la publication européenne alors que de nouvelles catégories sont apparues dans la version américaine. Ainsi, avec une tension artérielle moyenne de 122/83 mmHg, notre premier patient présente une tension artérielle normale, sans être optimale selon le schéma européen (tableau 1). Etant par ailleurs en bonne santé et ne présentant aucun autre FRCV, on peut dire à ce patient que sa santé est bonne et qu'on ne lui propose pas de traitement médicamenteux car il n'a pas du moins pour l'instant d'augmentation significative de son risque cardiovasculaire absolu (tableau 2). On l'encourage à maintenir une diète équilibrée, un poids stable et une activité physique régulière. Le but est d'abaisser la pression artérielle ou, du moins, d'éviter qu'elle n'atteigne des valeurs plus élevées, et de contrôler les autres FRCV. Si l'on suit les propositions américaines, on annoncera au patient qu'il présente une préhypertension (tableau 1) : on lui proposera des mesures non pharmacologiques agressives (quasi thérapeutiques), c'est-à-dire restriction sodée, diète riche en fruits et légumes et pauvre en graisses, augmentation de l'activité physique et modération de la consommation d'alcool (tableau 3). Finalement, on lui proposera un nouveau contrôle d'ici quelques mois pour en examiner l'impact. Les études DASH ont encore récemment démontré l'effet hypotenseur de telles mesures diététiques.6
Le JNC VII justifie cette nouvelle catégorie de patients préhypertendus, sur la base d'études d'observation, notamment les cohortes de Framingham.7,8 Les sujets des catégories «subnormales» de pression artérielle ont le risque de développer ultérieurement une vraie hypertension artérielle. Après quatre ans de suivi, la probabilité d'être hypertendu, si la pression initiale est de 130-139/85-89 mmHg, est de 37% chez les sujets de moins de 65 ans et de 50% chez les sujets de plus de 65 ans alors que si la pression est 7 Par ailleurs, chez les sujets avec une pression de 130-139/85-89 mmHg, le risque de morbidité cardiovasculaire absolu à dix ans pour les 35-64 ans est de 4% chez les femmes et de 8% chez les hommes.8 Pour les sujets de plus de 65 ans, il est de 18% chez les femmes et de 25% chez les hommes.8 Un risque absolu de morbidité cardiovasculaire à dix ans de 20% ou plus est considéré comme élevé et c'est un seuil souvent appliqué pour l'introduction d'un traitement pharmacologique de l'hypertension.4 Il n'est pas démontré de façon univoque qu'une baisse de la pression chez ces patients puisse réduire la morbidité, mais on peut raisonnablement penser que c'est le cas. Toutefois, cela serait au prix d'un «nombre de patients à traiter» (Number needed to treat : NNT) sur cinq ans élevé chez les 35-64 ans (73 à 218 chez les hommes, 143 à 429 chez les femmes). Chez les sujets de 65 ans et plus, le NNT sur cinq ans devient plus raisonnable (24 à 71 chez les hommes, 34 à 102 chez les femmes). En comparaison, on peut estimer que le NNT sur dix ans est de 19 pour prévenir un événement cardiovasculaire chez des patients dont la pression est de 140-159/90-99 mmHg et qui présentent au moins un FRCV additionnel (> 60 ans, tabagisme, dyslipidémie, homme, postménopause ou anamnèse familiale positive) (fig. 1).9 L'intérêt de cette étude est de montrer qu'une telle pression augmente nettement le risque si elle est associée à d'autres FRCV (ainsi qu'en prévention secondaire) et qu'un bénéfice peut être attendu d'un meilleur contrôle de la TA. Ceci a notamment été montré dans les études HOPE10 et PROGRESS.11
L'emphase mise sur cette nouvelle catégorie de patients «préhypertendus» permettra peut-être d'aider à instaurer des mesures visant à prévenir le développement d'une hypertension artérielle chez un certain nombre de sujets. Un effet pervers est toutefois possible, notamment par l'effet d'étiquetage ou «labelling effect». Plusieurs anciennes études ont démontré qu'à partir du moment où une étiquette d'hypertension est donnée à un patient, on augmente significativement sa consommation médicale et son absentéisme au travail pour des raisons médicales. Le niveau de pression à partir duquel nous devons intervenir doit donc être le niveau à partir duquel nos investigations et nos traitements font plus de bien que de mal et il n'est pas certain que cela soit le cas pour tous les «préhypertendus».
Vignette clinique 2
Une femme âgée de 66 ans, connue pour un diabète de type II, présente une tension de 152/89 mmHg (moyenne de plusieurs mesures). Elle présente par ailleurs une hypercholestérolémie, pas de microalbuminurie. Comment débutez-vous le traitement ?
Cette patiente diabétique présente une pression artérielle trop élevée et doit indubitablement bénéficier d'un traitement antihypertenseur. Son risque cardiovasculaire absolu est élevé (tableau 2) et s'avère comparable à celui d'un patient en prévention secondaire. Si l'on suit le schéma de la figure 2, un traitement antihypertenseur devrait être introduit immédiatement. Dans ce cas, par quelle molécule commencer ? Le médecin est libre de choisir la classe médicamenteuse tout en sachant que la probabilité d'atteindre son objectif thérapeutique est seulement d'environ 50% avec une monothérapie. Une combinaison médicamenteuse sera donc souvent nécessaire, ce d'autant plus que le but est de baisser la pression à moins de 130/80 mmHg. Si l'on choisit de débuter avec une monothérapie, on préférera les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou les bloqueurs de l'angiotensine II, notamment en raison de leurs effets néphroprotecteurs et de leur impact métabolique favorable (fig. 3). Les recommandations américaines sont comparables et insistent sur la nécessité d'une combinaison médicamenteuse pour obtenir une réponse thérapeutique optimale. Toutefois, les experts américains insistent moins sur l'intérêt des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, du moins en monothérapie, en se basant notamment sur les résultats de l'étude ALLHAT.12 En effet, selon ALLHAT, les diurétiques devraient être recommandés comme traitement initial de l'HTA, y compris dans le diabète, le plus souvent en association avec des médicaments d'autres classes. Cette approche, reprise par JNC VII, n'a cependant pas reçu l'approbation des néphrologues américains qui recommandent initialement l'utilisation des inhibiteurs du système rénine-angiotensine en cas de diabète ou d'insuffisance rénale chronique.
Les recommandations thérapeutiques américaines sont influencées par les résultats de l'étude ALLHAT.12 D'après les auteurs, cette étude démontre la supériorité des diurétiques qui devraient être le traitement de première intention de l'hypertension artérielle. Toutefois, l'interprétation des résultats est discutée.13,14,15 Ainsi, dans l'étude ALLHAT,12 il n'y a pas de différence entre les trois groupes de traitement (chlorthalidone 12,5 à 25 mg/j, amlodipine 2,5 à 10 mg/j, lisinopril 10 à 40/j mg) pour ce qui concerne l'incidence de l'objectif primaire à savoir la mortalité coronarienne et par infarctus du myocarde, et ce malgré un effet hypotenseur moins marqué particulièrement dans le groupe lisinopril. Les diurétiques sont supérieurs pour certains objectifs secondaires, tels que l'incidence d'insuffisance cardiaque ou la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Toutefois, on note dans le groupe diurétique des altérations métaboliques importantes : hypokaliémie (14
Les Européens estiment que cette étude ne répond pas à la question du traitement initial à instaurer mais confirme la valeur des diurétiques pour le traitement de l'hypertension artérielle. Ils sont peu prescrits dans les pays occidentaux si ce n'est dans les combinaisons fixes, ayant laissé la place aux antihypertenseurs «récents» qui bénéficient d'une promotion massive de l'industrie pharmaceutique et dont les avantages sont peut-être surévalués. Le faible coût des diurétiques, au vu d'une efficacité similaire, est naturellement un argument fondamental pour promouvoir leur prescription et ce particulièrement dans une perspective de maîtrise des coûts de la santé.
En se basant sur une revue d'études prospectives regroupant plus d'un million de sujets,17 on note que de faibles différences de pression artérielle produisent de nettes différences de morbidité et mortalité cardiovasculaires. Sur la base d'une méta-analyse d'essais cliniques comparant les antihypertenseurs «classiques» (diurétiques et bêta-bloqueurs) aux «nouveaux» (anticalciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes du récepteur à l'angiotensine) regroupant 150 000 patients,18 on constate que les différences observées entre traitement «classique» et traitement «nouveau» sont attribuables aux différences de pression obtenues entre les traitements, mais pas à un effet de classe en tant que tel.
La discussion de quelle molécule devrait être instaurée en première intention constitue un faux problème car pour obtenir un bon contrôle de la pression artérielle, il est nécessaire dans la majorité des cas d'utiliser une combinaison, qui comprendra le plus souvent un diurétique et un antihypertenseur «nouveau». Ainsi, dans l'étude ALLHAT, 63% des patients avaient besoin d'au moins deux médicaments pour avoir une pression artérielle 12 La question n'est donc pas de savoir quelle monothérapie est la meilleure, mais de déterminer quelle combinaison diminue au mieux le risque cardiovasculaire à long terme avec le moins d'effets indésirables.16 Pour les Américains comme pour les Européens, on peut débuter par une monothérapie ou par une combinaison fixe faiblement dosée. L'intérêt des combinaisons faiblement dosées est à présent bien démontré, les effets secondaires des diurétiques associés à faibles doses sont modérés19 et on peut espérer une meilleure compliance.
Vignette clinique 3
Un homme âgé de 58 ans, connu pour insuffisance rénale chronique avec une clairance de la créatinine calculée à 40 ml/min, traité par diurétique et inhibiteur de l'enzyme de conversion, présente une tension de 134/79 mmHg (moyenne de plusieurs mesures). Adaptez-vous le traitement ?
Un contrôle strict de la pression artérielle est l'élément fondamental pour ralentir la progression d'une insuffisance rénale chronique, et les recommandations européennes ou américaines s'accordent sur l'importance de baisser la pression à
En se basant sur les résultats de l'étude PROGRESS,11 les experts américains recommandent l'association diurétique-IEC en cas d'accident vasculaire cérébral récurrent. De leur côté, les experts européens ne font pas de recommandations précises pour cette indication mais ils conseillent de traiter ces patients même si la pression artérielle est normale en se basant également sur les résultats de l'étude PROGRESS.
Ces recommandations pour la pratique clinique sont l'occasion de refaire le point sur la prise en charge des patients hypertendus à la lumière de nouvelles données. Les experts américains proposent d'intervenir pour des seuils de pression plus bas et de favoriser les diurétiques en première intention. Nous avons vu la pertinence et aussi les limites de ces propositions. Dans tous les cas, il est fondamental de baser l'approche thérapeutique sur l'évaluation du risque cardiovasculaire en tenant compte de tous les FRCV, de promouvoir des mesures non pharmacologiques et d'instaurer un traitement adéquat, en favorisant les combinaisons faiblement dosées. Reste que sur le terrain, beaucoup de chemin reste à parcourir : les dernières évaluations américaines indiquent qu'en 1999-2000, parmi les personnes de plus de 18 ans, 29% sont hypertendues (65% chez les plus de 60 ans) et, parmi les hypertendus, 69% en sont conscients, 58% sont traités et seuls 31% ont un contrôle satisfaisant (TA 20 La population vieillit et le surpoids augmente de façon épidémique, le nombre total de personnes hypertendues augmentera donc inévitablement. Le défi demeure plus que jamais de taille et il faut espérer que ces recommandations aideront les cliniciens à y faire face.