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En 2000, la FMH, après un débat nourri entre partisans et adversaires, a imposé à ses membres l'obligation de suivre une formation continue (FC) ; elle était parmi les premières sociétés médicales européennes à rendre la FC obligatoire. Nous présentons ici les résultats de deux enquêtes effectuées auprès des médecins vaudois entre 2000 et 2002. Nos résultats suggèrent que beaucoup de praticiens, aussi bien généralistes que spécialistes, se sont pliés à cette nouvelle réglementation. Cette obligation a entraîné une augmentation des rencontres entre praticiens et une amélioration de la qualité des colloques. Le pari de la «FC obligatoire» semble être gagné.
Les connaissances médicales progressent rapidement et la formation continue (FC) permet aux praticiens de faire profiter leurs patients des progrès réalisés. En Suisse, la FMH a rendu la FC obligatoire dès le 1er janvier 2000, pour tous les médecins pratiquant dans ce pays.1,2 Il s'agissait d'une décision courageuse puisque, à ce moment-là, dans la plupart des pays qui nous entourent, la FC était (encore) volontaire 3 (tableau 1). Dans les années qui avaient précédé cette date, le caractère obligatoire avait fait l'objet d'une controverse souvent vive entre les partisans de l'obligation, pour qui la FC était une obligation d'ordre éthique visant le bien-être du patient, et les médecins qui estimaient que les membres d'une profession libérale se trouveraient déqualifiés par une telle réglementation.4,5 La FMH a maintenu son cap et les médecins de ce pays ont été finalement astreints à suivre une formation continue.
Rappelons que le règlement stipule que tout médecin dont l'activité concerne des patients est tenu de suivre une FC correspondant à 80 h/année dont 50 doivent être attestables et 30 laissées à l'appréciation individuelle. Les sociétés de disciplines médicales sont responsables de définir les exigences requises ainsi que les systèmes d'évaluation et de contrôle.
Cet article présente les résultats de deux enquêtes menées auprès des médecins vaudois entre les années 2000 et 2002, l'une réalisée par la «Commission pour la formation continue» de la Société vaudoise de médecine (SVM) auprès d'un échantillon des membres de la SVM tirés au hasard, toutes disciplines confondues, et l'autre réalisée pour le compte du «Groupement des médecins généralistes vaudois» (GMGV) auprès de l'ensemble de ses membres. Le GMGV est devenu entre-temps l'«Association des médecins omnipraticiens vaudois» (AMOV).
Durant l'année 2002, la commission pour la FC de la SVM a réalisé un sondage auprès 10% de ses membres, tirés au sort parmi les 1620 médecins praticiens vaudois, toutes spécialités confondues. Les praticiens interrogés devaient indiquer de façon anonyme leur spécialité, les heures de FC effectuées durant l'année 2002, la répartition par type de formation telle que colloques et cours, congrès, groupes de qualité, ainsi que le nombre d'heures de lecture personnelle. L'enseignement prodigué par les médecins a été inclus dans la FC, partant de l'idée que cette activité nécessite un travail personnel important et formateur.
Sur les 1620 médecins membres de la SVM soumis à la réglementation FMH, 160 ont reçu le questionnaire et 117 (73%) ont répondu à l'ensemble des questions : vingt-huit généralistes, six internistes généraux, treize internistes avec spécialité, vingt psychiatres de l'adulte, quatre pédopsychiatres, neuf pédiatres, huit gynécologues, huit chirurgiens, cinq anesthésistes, quatre ophtalmologues, trois rhumatologues, deux pathologistes, deux neurologues, deux radiologues, un dermatologue, un pharmacologue et un médecin de santé publique.
Sur la figure 1, nous avons représenté la distribution des heures totales de formation, y compris les lectures personnelles, effectuées par les médecins. La moyenne par médecin est de 180 heures. Quelques médecins ont rapporté un nombre d'heures extrêmement élevé. Il est possible que certains critères définissant les heures de formation aient été insuffisamment précis et que ces médecins aient fait figurer dans leur réponse des heures passées dans des congrès à l'étranger (déplacements, activités diverses, etc.) ou, pour les médecins travaillant en hôpitaux, des heures d'enseignement post-gradué, telles que visites au lit de malade ou formation opératoire.
Nous avons cherché à savoir si la formation continue du médecin spécialiste différait de celle du médecin de premier recours. Sur le tableau 2 figure le nombre d'heures de formation réparties dans différentes catégories d'événements de formation. Il se dégage une certaine tendance : comme on pouvait s'y attendre, les médecins de premier recours effectuent plus de colloques et cours traditionnels et moins de congrès. Les spécialistes passent plus de temps à enseigner que les praticiens, même si ceux-ci indiquent une moyenne de 16 heures par année dans cette activité. On voit aussi que les spécialistes se forment souvent en «groupes de praticiens» : pour le généraliste, ce terme signifie généralement un «groupe de qualité» alors que les spécialistes comprennent sous ce terme les nombreuses occasions où ils se rencontrent, dans les congrès ou dans les colloques spécialisés de l'hôpital universitaire par exemple.
Depuis 2000, les médecins généralistes membres du GMGV sont astreints à remplir un «Journal d'assurance de qualité» (JAQ) dans lequel ils consignent la formation suivie.6 Le JAQ contient pratiquement les mêmes questions que celles qui ont été posées dans le sondage effectué chez 10% des membres de la SVM, décrit ci-dessus. Il contient, de plus, une évaluation de la qualité de la formation suivie, sur une échelle de 1 «ne correspond pas à mes attentes» à 4 «je modifie ma pratique sur les nouvelles connaissances». Dans cette enquête, le GMGV (en la personne du Dr Stanley Hesse) a adressé le questionnaire à l'ensemble de ses membres, en 2000, 2001 et 2002.
Notre étude présente l'analyse de tous les JAQ qui sont parvenus à S. Hesse. En moyenne, sur les trois années, 50% des membres du GMGV ont fait parvenir leur JAQ (tableau 3). Le nombre d'heures totales passées par les généralistes vaudois dans une formation continue est présenté dans la figure 2 et le tableau 3. En moyenne, les membres du GMGV ont suivi 91 (en 2000), 84 (2001) et 93 (2002) heures de FC. Sur le tableau 4, nous avons fait figurer l'évaluation qualitative que les généralistes ont donnée des colloques suivis : la grande majorité des activités ont été jugées «utiles, note 4» à «très utiles, note 5».
Cette étude, réalisée dans les années qui ont suivi immédiatement l'installation d'une FC obligatoire, démontre que les médecins interrogés passent un nombre appréciable d'heures à se former. Cette observation est intéressante, compte tenu de la controverse qui a précédé la décision de la FMH lorsque des voix véhémentes et nombreuses s'étaient élevées contre des mesures jugées trop contraignantes pour une profession libérale.
L'interprétation de ces résultats doit bien sûr tenir compte du poids des abstentions : 30% de non répondants dans le sondage 2002 auprès des 1620 praticiens vaudois tirés au sort, toutes disciplines confondues, et, en moyenne sur trois ans, près de 50% dans l'étude portant sur les généralistes entre 2000 et 2003. Il est bien probable que parmi ces non répondants, figure un nombre élevé de médecins peu désireux de se plier à cette nouvelle obligation. L'observation empirique que, depuis lors, le nombre de participants aux manifestations de FC augmente encore va dans ce sens. Même si tous les médecins qui n'ont pas répondu au sondage étaient réfractaires au nouveau règlement, le fait qu'un nombre appréciable d'entre eux suivent un programme de formation, dès la mise en application du règlement, doit être considéré comme un élément positif : un changement de culture s'est produit de façon rapide.
Les sondages réalisés, plus particulièrement celui effectué auprès des membres de la SVM toutes spécialités confondues, ont montré également la difficulté de définir la formation continue. Comment interpréter de façon équitable des éléments pratiques, tels que la prise en compte des pauses, des déplacements, des participations à des congrès de longue durée et lointains et comment définir avec plus de précision «l'enseignement» ?
L'assiduité des médecins à la formation continue ne semble pas dépendre de leur discipline : les médecins de premier recours effectuent pratiquement le même nombre d'heures que les spécialistes. Ce résultat est aussi encourageant. En effet, du fait de certaines caractéristiques de leur métier, les médecins spécialistes ont «naturellement» la nécessité de se former puisqu'ils doivent souvent répondre à des questions que leur posent les médecins de premier recours. De plus, les spécialistes ont toujours eu un système de formation bien rôdé : ils peuvent restreindre leur lecture à deux ou trois périodiques (les journaux de leur spécialité venant d'Europe ou des Etats-Unis) et, dans leur fonction de leader d'opinion, ils sont souvent sollicités pour participer à plusieurs congrès annuels. Il est donc d'autant plus intéressant de voir que les médecins généralistes, qui doivent entretenir un large spectre de connaissances et qui n'ont pas le réseau d'enseignement lié à une spécialité, suivent une FC de façon tout aussi assidue.
Par sa décision de rendre la FC obligatoire, la FMH a voulu promouvoir la qualité dans l'ensemble de la corporation médicale. Il n'est pas encore démontré que la participation à une FC suffit pour atteindre ce but. Des analyses plus approfondies sur l'efficacité de la FC suggèrent qu'une FC traditionnelle n'est guère suffisante pour modifier des pratiques médicales,7 les résultats de ces études sont d'ailleurs à l'origine de l'idée d'une «recertification», soit par la répétition après quelques années d'un examen comme celui qui est imposé pour l'obtention du titre FMH, soit par une évaluation formative de la pratique au cabinet du praticien.8,9 Mais pour l'instant, cette montée en puissance de la FC est déjà à l'origine d'une nette amélioration de la qualité de la formation offerte : les résultats de l'enquête auprès des généralistes vaudois, qui évaluent positivement la FC reçue, vont dans ce sens. Les organisateurs de FC ont compris que les praticiens, obligés d'assister à la FC, ont droit à une formation de qualité.
Enfin, il ne faut pas oublier l'aspect convivial de la formation, la rencontre régulière des membres d'une profession, les multiples échanges qui ont lieu pendant les pauses. Certaines études ont suggéré que la participation à une FC était un élément protecteur contre le burnt out, le stress et l'insatisfaction professionnelle.10
A la fin des années 90, la FMH s'est voulue pionnière et a déclenché une opération non dénuée de risque. Mais les médecins de ce pays ont suivi le mouvement et sont entrés dans la dynamique des rencontres de formation : les praticiens y ont trouvé une formation d'une qualité allant en s'améliorant, ont ainsi enrichi leurs connaissances et multiplié les rencontres entre collègues. Le corps médical suisse vient de faire un pas en avant sur le plan éthique, cognitif et social.
* Membres de la Commission de formation continue de la Société vaudoise de médecine.