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Pendant longtemps, la tuberculose n’a plus été d’actualité en Suisse, compte tenu du peu de cas. Elle refait parler d’elle suite à la guerre en Ukraine et aux importantes restrictions dans le domaine de la santé engendrées par la pandémie de COVID-19 dans de nombreux pays pauvres. Qui est menacé et quel est le lien entre tuberculose et VIH?
David Leuenberger | Juillet 2022
Qu’est-ce que la tuberculose?
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse due à la bactérie Mycobacterium tuberculosis ou d’autres types de mycobactéries étroitement apparentées. La maladie attaque avant tout les poumons (tuberculose pulmonaire), mais peut toucher tous les organes. On parle de tuberculose ouverte ou active lorsque les bactéries peuvent être détectées au microscope dans les expectorations d’un patient.
La maladie se transmet par des gouttelettes dans l’air (aérosols). Ces aérosols apparaissent principalement lorsque l’on tousse. Les patient∙e∙s ayant une tuberculose active sont à l’origine de la plupart des infections. La tuberculose n’est toutefois pas hautement contagieuse: il faut une exposition de plusieurs heures pour que le risque d’infection soit pertinent (à titre indicatif, plus de huit heures cumulées dans la même pièce en présence de tuberculose active non traitée).
Après une exposition à des bactéries, environ 30 pour cent des personnes développent une tuberculose latente (non active). Dans ce cas, la bactérie survit dans l’organisme, mais est contrôlée par le système immunitaire. Ces personnes ne sont ni symptomatiques ni contagieuses. Seuls cinq à dix pour cent des personnes infectées développent après coup une tuberculose active (et tombent donc malades), la plupart du temps au cours des premières années qui suivent l’exposition – mais parfois aussi des décennies plus tard. Le principal facteur de risque favorisant le développement d’une tuberculose active est un système immunitaire affaibli, par exemple chez les petits enfants ou les personnes âgées, ou par un diabète sucré ou un traitement avec des médicaments immunosuppresseurs.
Le traitement antirétroviral et la suppression de la prolifération du VIH sont l’une des principales mesures préventives contre la tuberculose chez
les patient∙e∙s VIH.»
Quel est le lien entre tuberculose et VIH/sida
Le VIH s’attaque essentiellement aux cellules CD4, qui ont une fonction clé dans le système immunitaire humain et sont également essentielles au contrôle des mycobactéries. La faiblesse immunitaire qu’entraîne le VIH/sida est par conséquent un important facteur de risque de développement d’une tuberculose, surtout si le taux de CD4 est bas (mauvais état immunitaire). Le risque relatif de contracter une tuberculose est 18 fois plus élevé chez les patient∙e∙s VIH que dans le reste de la population. Le passage de tuberculose latente à active est bien plus rapide, à savoir dans l’année pour environ 10% des cas. Inversement, une tuberculose active entraîne une dégradation de l’état immunitaire des patient∙e∙s VIH (charge virale plus élevée, baisse des CD4). Dans les pays à forte prévalence du VIH (surtout en Afrique subsaharienne), la tuberculose est la principale maladie opportuniste chez les personnes vivant avec le VIH. Le traitement antirétroviral et la suppression de la prolifération du VIH sont donc l’une des principales mesures préventives contre la tuberculose chez ces patient∙e∙s.
En Guinée par exemple, quelque 25 pour cent de tous les patients et patientes atteints de tuberculose sont positifs au VIH, et quelque 25 pour cent de tous les patient∙e∙s VIH tombent malades de la tuberculose durant la première année qui suit le diagnostic.
Il convient de signaler par ailleurs que les médicaments nécessaires au traitement de la tuberculose (surtout la rifampicine) présentent des interactions importantes en particulier avec les inhibiteurs de l’intégrase (comme dolutégravir), les inhibiteurs de la protéase et les INNTI
(p. ex. névirapine). De ce fait, le traitement d’une co-infection TB/VIH est ardu.
Comment se traite la tuberculose?
La tuberculose peut se guérir. Le traitement standard à l’échelle mondiale se compose de quatre médicaments à prendre oralement pendant six mois (il coûte env. 40 dollars en Afrique). Ces médicaments sont généralement bien tolérés. Le principal effet indésirable est une atteinte au foie, raison pour laquelle les paramètres hépatiques sont contrôlés régulièrement. En outre, la rifampicine a un potentiel d’interactions élevé avec de nombreux autres médicaments (pas seulement le traitement contre le VIH).
Les résistances aux médicaments dits de première ligne sont devenues un problème majeur au cours des dernières décennies, surtout en Europe orientale (p. ex. en Ukraine). En cas de résistance à la rifampicine et à l’isoniazide, on parle de tuberculose multirésistante (TB-MR). Le traitement d’une TB-MR requiert des médicaments plus chers, avec davantage
d’effets secondaires et une durée de traite-
ment prolongée. Une TB-MR en Afrique coûte plus de 1000 dollars. Heureusement, de nouveaux médicaments ont été introduits ces dernières années qui facilitent le traitement de la TB-MR.
Quelle est la fréquence de la tuberculose?
La tuberculose est rare en Suisse, il n’y a que 400 à 500 cas par an (l’incidence, à savoir le nombre de nouveaux cas, est de 4,7/100 000 habitants/année). Il s’agit en majorité de personnes jeunes d’origine migrante (qui ont été infectées dans une région à forte prévalence). Environ un quart des cas concerne des personnes d’un certain âge qui se sont infectées en Suisse voilà des décennies. Seuls 4 pour cent des cas de TB concernent des patient∙e∙s VIH, et 3 pour cent seulement des cas de TB-MR.
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime qu’un quart de l’humanité présente une TB latente, que 10 millions de personnes développent la maladie chaque année et que 1,5 million en meurent (principale cause de décès dû à une maladie infectieuse, dépassée uniquement par le COVID-19 au cours des deux dernières années). En Guinée, l’incidence est de 179/100 000 (soit près de 40 fois plus élevé qu’en Suisse), et dépasse 500/100 000 dans certains pays d’Afrique australe.
Selon l’OMS, l’incidence mondiale a baissé de 11 pour cent depuis 2015 – mais ce ne sont toujours que deux tiers environ des cas de TB qui sont diagnostiqués et traités. La pandémie de COVID-19 a provoqué un recul des traitements de la TB de 18 pour cent, ce qui entraînera des milliers de décès supplémentaires dans les années à venir.
Les dépenses mondiales en faveur de la lutte contre la tuberculose (env. 5 milliards de dollars par an, en bonne partie via un mécanisme financier baptisé Fonds mondial) couvrent hélas moins de la moitié des besoins. A titre de comparaison, les dépenses militaires mondiales se sont élevées en 2020 à plus de 2000 milliards de dollars.
Quelles sont les stratégies de prévention de la tuberculose?
La tuberculose est une maladie soumise à déclaration obligatoire dans le monde entier. En Suisse, les laboratoires doivent annoncer toute détection de mycobactéries tuberculeuses. Toute initiation d’un traitement doit être déclarée dans les sept jours au Service du médecin cantonal, à l’attention de l’OFSP. Les résultats du traitement sont, eux aussi, soumis à déclaration obligatoire.
Un diagnostic rapide et un traitement précoce sont la principale stratégie de prévention à l’échelle mondiale. Ce sont avant tout les patientes et patients non traités (surtout avec une TB active) qui sont responsables de la propagation des mycobactéries – avec un traitement efficace, ils ne sont plus contagieux en l’espace de huit à douze semaines environ (la plupart du temps déjà après deux semaines). La recherche ciblée de résistances au moment de poser le diagnostic est par conséquent très importante. Les patient∙e∙s doivent être isolé∙e∙s jusqu’à ce que l’examen microscopique des expectorations soit négatif.
Réussir à mener le traitement à son terme constitue un autre aspect essentiel. C’est un véritable défi, vu sa durée. On adopte souvent des stratégies DOT (directly observed treatment), où les patient∙e∙s prennent leurs médicaments sous surveillance. L’interruption des traitements est un facteur de risque majeur dans l’apparition de résistances.
Dans les pays à faible prévalence comme la Suisse, les enquêtes d’entourage et le traitement des TB latentes sont un autre élément important. Les enquêtes d’entourage (dans l’entourage des patient∙e∙s TB) sont demandées par les services du médecin cantonal et réalisées généralement par les ligues pulmonaires cantonales. Il s’agit de repérer des signes d’une TB active auprès de toutes les personnes ayant été en contact étroit avec des patient∙e∙s TB ou de les soumettre à un test de laboratoire afin de détecter une éventuelle TB latente. Des investigations de routine visant à détecter une TB latente sont aussi réalisées avant certains traitements immunosuppresseurs (p. ex. anti-TNF alpha). Le traitement d’une TB latente recourt à un ou deux des médicaments utilisés dans le traitement de la TB active, mais sur une durée plus courte (trois à quatre mois).
Dans les pays à forte prévalence comme la Guinée, les nouveau-nés reçoivent le vaccin BCG. Ce vaccin bien connu offre une bonne protection contre les formes graves de la maladie (p. ex. la méningite tuberculeuse). Dans des pays comme la Suisse, il n’a cependant pas de sens d’un point de vue épidémiologique. Des enquêtes d’entourage sont aussi réalisées en Guinée, mais généralement seuls les enfants de moins de cinq ans bénéficient d’un traitement contre la TB latente. En Guinée, le traitement antirétroviral de tous les patient∙e∙s VIH ainsi qu’un traitement général de tous ces mêmes patients contre une TB latente constituent d’autres piliers de la prévention.
Tuberculose
- La tuberculose est due à des mycobactéries, touche principalement les poumons et se transmet par voie aérienne (aérosols).
- Environ un quart de l’humanité est porteuse (tuberculose latente). Chaque année, quelque 10 millions de personnes développent la maladie, 1,5 million en meurent. En Suisse, il n’y a que 400 à 500 cas par an.
- Le VIH/sida est un facteur de risque important pour le passage de tuberculose latente à active, surtout si les taux de CD4 sont très bas (mauvais état immunitaire). La tuberculose est, au plan mondial, la principale infection opportuniste chez les patient∙e∙s VIH.
- La tuberculose peut se guérir. Le traitement recourt à des combinaisons d’antibiotiques sur une durée de six mois au minimum. Un diagnostic rapide et un traitement précoce sont les meilleures mesures préventives à l’échelle mondiale.
- Les principaux défis à relever dans la lutte mondiale contre la tuberculose sont les résistances croissantes des mycobactéries, l’insuffisance de moyens financiers et les répercussions négatives de la pandémie de COVID sur les programmes de traitement.