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Porphyrie-Diagnostik
Definition von Porphyrien
Porphyrien sind Störungen der Häm-Biosynthese (Abb. 1). Die Häm-Biosynthese findet in jeder Körperzelle statt, jedoch hauptsächlich in den Knochenmarkszellen bei der Blutbildung und in den Leberzellen zur Herstellung von Enzymen, die Arzneimittel abbauen.
Alle Porphyrien ausser der Porphyria cutanea tarda sind Erbkrankheiten. Die einzelnen Porphyrien unterscheiden sich dadurch, dass je unterschiedliche Enzyme teilweise inaktiv sind (Abb. 1).
Akute Porphyrien
Die Porphyrien werden in akute Porphyrien und in nicht-akute Porphyrien unterteilt. Die akuten Porphyrien sind gekennzeichnet durch das Hauptsymptom «Abdominalkolik» (Bauchkolik). Folgende Krankheiten gehören zu den akuten Porphyrien: Akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie und der sehr seltene ALAD-Mangel auch als Doss-Porphyrie bezeichnet. Nicht-akut sind die restlichen Porphyrien (s. Abb. 1).
Personen, die eine akute Porphyrie geerbt haben, müssen viele Medikamente meiden. Informationen über Verträglichkeit von Medikamenten finden sich weiter unten. Falls Personen mit akuter Porphyrie ungeeignete Medikamente einnehmen, kann das Medikament einen akuten Schub mit schweren Abdominalkoliken und weitergehenden Symptomen auslösen. Der Porphyrieschub durch ungeeignete Medikamente braucht einige Tage zur Entwicklung und kann behandelt werden (siehe unten).
Falls ein Porphyriepatient akut lebensbedrohlich erkrankt ist, soll jedes lebensrettende Medikament unverzüglich eingesetzt werden. (Allfällig dadurch ausgelöste Schübe können später durch geeignete Massnahmen behandelt werden).
Familienabklärung
Bei den akuten Porphyrien empfehlen wir dringend, alle direkten Blutsverwandten auf Porphyrie zu untersuchen, da diese ein 50% Risiko haben, ebenfalls die Porphyrie geerbt zu haben und da Porphyrieschüben vorgebeugt werden kann. Wir empfehlen für Familienabklärungen die genetische Untersuchung, da diese die zuverlässigsten Resultate liefert. Voraussetzung dafür ist, dass die Mutation des Indexpatienten (Patient mit ausgebrochener Porphyrie) bekannt ist.
Medikamentenempfindlichkeit
Nicht-akute Porphyrien
Personen, die an einer nicht-akuten Porphyrie leiden, haben keine Medikamentenempfindlichkeit. Sie leiden an licht-ausgelösten Hautkrankheiten (Photodermatosen). Dabei unterscheiden wir zwei Formen: Erstens kann es zu Hautblasen kommen (Abb. 2A), gleichzeitig ist die Haut abnorm empfindlich auf kleine Schäden (Hautfragilität). Die zweite Form äusserst sich in Schmerzen in belichteten Hautstellen, die Sonne sticht wie mit tausend heissen Nadeln. Diese Schmerzen treten im Frühjahr und Sommer innert weniger Minuten auf. Falls die betroffenen Personen weiterhin dem Licht ausgesetzt bleiben, kann es auch zu Schwellungen, Rötungen und weiteren Hautveränderungen kommen (Abb. 2B) mit über Tagen anhaltenden Schmerzen. Meist beginnen diese Symptome bereits in der sehr frühen Kindheit und halten das ganze Leben hindurch an.
Abklärungsstrategie bei Verdacht auf Porphyrie
Die Abklärungsstrategie basiert auf der klinischen Symptomatik und verwendet biochemische Tests. Eine genetische Abklärung soll erst erfolgen, wenn der Typ der Porphyrie identifiziert ist.
1. Abdominalsymptome (Bauchschmerzen)
(Seltener: Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die proximalen Extremitäten).
Dauer der Bauchschmerzen: meist Tage; Charakter: kolik-artig meist verbunden mit Inappetenz, Nausea, Erbrechen, Obstipation (!), selten Durchfällen. Subileus-Zeichen. Häufig zusätzlich Hypertonie (evt. Orthostase), Tachycardie und Hyponatriämie.
Diagnostik während symptomatischer Phase
Delta-Aminolävulinsäure (ALA), Porphobilinogen (PBG) und Porphyrine differenziert in einer Urinportion gesammelt während einer symptomatischen Phase bis maximal 1 Woche nach Schmerzbeginn. Falls PBG den Normbereich 5-fach übersteigt (in der Spontanurinprobe grösser als 10 mmol/mol Kreatinin), ist eine akute Porphyrie bewiesen; falls PBG normal ist, ist eine akute Porphyrie ausgeschlossen. Bei einer Bleivergiftung, die die gleichen Symptome wie eine akute Porphyrie zeigen kann, ist nur ALA erhöht.
Diagnostik während einer Latenzphase
Eine akute Porphyrie während einer Latenzphase sicher auszuschliessen, ist schwierig. Eine akute Porphyrie ist unwahrscheinlich, wenn ALA, PBG und Porphyrine im 24-Std.-Urin, der Plasmascan, die Stuhlporphyrine und die PBG-Deaminase-Aktivität (syn Hydroxymethylbilansynthase) normal sind. Die Sensitivität/Spezifität dieser 4 Tests dürfte in der Latenzphase 90% übersteigen. Allenfalls symptomatische Phase abwarten, dann Vorgehen wie oben beschrieben.
Differenzierung der akuten Porphyrien
Messung der PBG-Deaminase (synonym HMBS, erniedrigt bei akut-intermittierender Porphyrie). Plasmascan (Peak bei 625 nm) positiv bei Porphyria variegata. Stuhlporphyrine: Koproporphyrin III und Protoporphyrin erhöht bei Porphyria variegata, nur Koproporphyrin bei hereditärer Koproporphyrie.
2. Hauptsymptomatik
Um bei licht-ausgelösten Hautsymptomen eine Porphyrie gegen andere Photodermatosen abzugrenzen, empfehlen wir das Plasmafluoreszenzscan, das bei Porphyriepatienten ein Maximum zwischen 615 und 640 nm aufweist. Diese Methode dürfte bei Patienten mit frisch ausgebrochenen oder kürzlich exazerbierten (verstärkten) Hautsymptomen eine Sensitivität/Spezifität über 90% haben. Es lässt darüber hinaus bereits eine gewisse Differenzierung zu, indem das Maximum bei erythropoietischer Protoporphyrie bei ca 634 nm liegt, bei Porphyria variegata bei ca 626 nm und bei allen übrigen cutanen Porphyrien bei ungefähr 620 nm. Bei unklaren Fällen kann ergänzend Urin- und Stuhlporphyrine analysiert werden.
Differenzierung der Porphyrie mit Licht-induzierter Hautkrankheit
Blasenbildende Photodermatose
- Porphyria cutanea tarda: im 24 Std.-Urin ist ALA, PBG normal (oder leicht vermehrt), die Porphyrine zeigen ein typisches Muster: Uroporphyrin stark erhöht, Heptacarboxy-Porphyrin beträgt ca 50–75% der Uroporphyrinkonzentration, im Stuhl findet sich typischerweise Isokoproporphyrin. NB: Meist begleitende Leberkrankheit und Hämosiderose!
- Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie: typischerweise erhöhte ALA und PBG, und erhöhtes Uroporphyrin und Koproporphyrin III im Urin. Auch übrige Porphyrine können erhöht sein. Urin-Veränderungen können diskret sein oder fehlen, falls ausschliesslich Hautsymptome vorliegen. Stuhl: stark erhöhtes Koproporphyrin III (Porphyria variegata, Koproporphyrie) und Protoporphyrin (nur Porphyria variegata). Plasmascan ist ein sensitiver Marker für Porphyria variegata. Achtung: Porphyria variegata und hereditäre Koproporphyrie gehören zu den akuten Porphyrien. Es besteht Medikamenten-Empfindlichkeit!
Akute schmerzhafte Photodermatose
- Erythropoietische Protoporphyrie: unkomplizierte Fälle ohne erhöhte Urinporphyrine. Stuhlporphyrine: Protoporphyrin erhöht (inkonstant!). Diagnose: Protoporphyrin in den Erythrozyten >5 mmol/L. Patienten dissimulieren häufig, CAVE: akutes Leberversagen in 2–5% der Fälle! Mind. jährliche Kontrolle der Leber indiziert, dabei empfehlen wir: Ultraschall, Transaminasen, Bilirubin, Erythrozyten-Protoporphyrin, und eventuell Urinporphyrine, sofern ein erhöhtes Risiko für Leberschaden besteht. Wir empfehlen auch die Hepatitisimpfungen.
Werden bei der Kontrolle eines oder mehrere der folgenden Symptome nachgewiesen:
- abnormer Ultraschall,
- Transaminasen oder Bilirubin grösser als 3 Mal obere Normgrenze,
- Erythrozytenprotoporphyrin grösser als 50 mmol/L,
- mehr als 2-fach erhöhte Urinporphyrine,
so empfehlen wir jede potentielle Leberschädigung zu vermeiden – dazu gehört Alkohol-Abstinenz und keine Arzneimittel, die Leberschäden auslösen können – und Kontakt mit einem Porphyrie-Zentrum aufzunehmen.
3. Differentialdiagnose erhöhter Porphyrine im Urin ohne Porphyrie
Meist ist isoliert oder dominant Koproporphyrin erhöht, häufig Koproporphyrin I stärker als III; Vorkommen bei Leberaffektion, grösserem Alkoholkonsum, Enzym-induzierenden Arzneimittel, Bleivergiftung, hämatologischen und lymphoproliferativen Erkrankungen, Stress.
Zur Therapie
Wichtig: Bei akuten Porphyrien (AIP, PV und HC) möglichst keine Medikamente. Einzige Ausnahme ist die akut-lebensbedrohliche Situation, in der jedes lebensrettende Medikament verabreicht werden soll. Die sicheren Medikamente sind im nachfolgenden Merkblatt aufgelistet.
Bei leichteren Porphyrie-Attacken empfehlen wir vermehrte Kohlehydrat-Einnahme, z.B. schluckweise mit Traubenzucker gesüsste Getränke. Einige Patienten ziehen Cola vor (keine Light-Produkte). Ziel 200 g/Tag.
Als PatientIn im Spital
Falls ein Patient spitalbedürftig wird, empfehlen wir Normosang (Hämarginat) 3–5 mg/kg in einer Kurzinfusion alle 24 Std. über 3–5 Tage. Zur Vermeidung von Phlebitis empfehlen wir, die Substanz in 100 ml Albuminlösung (4 oder 20%) statt in NaCl aufzulösen.
Normosang kann von der Stauffacherapotheke, Zürich (Tel 044 242 86 36, Fax 044 241 83 72) oder der Kantonsapotheke Zürich bezogen werden.
Bei dringenden Notfällen kann Prof. Elisabeth Minder über die Dienstlaborantin des Zentrallabors (Tel 044 416 56 40) avisiert werden. Sie wird zurückrufen, bitte Kontakt-Telefonnumer angeben.