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Die Organisation der Alterspflege benötigt einen differenzierenden Ansatz. Leicht Pflegebedürftige sollten eher daheim, in Tagesstrukturen oder in betreuten Wohnungen gepflegt werden, schwer pflegebedürftige, häufig demente Patienten, im Heim. Wer wo behandelt werden muss, sollte stets im Einzelfall geprüft werden. Für die Kantone und die Gemeinden stellt sich jedoch die Frage des passenden Angebots. Wie viel Betten werden heute benötigt? Der Vergleich der Bettendichte pro 80-Jährige und Ältere in Pflegeheimen weist grosse Unterschiede zwischen den Kantonen auf (vgl. Tabelle). Wo besteht grosser Nachholbedarf, wo herrscht tendenziell ein Überangebot?
Ein erster, jedoch unzureichender Indikator
Der Auslastungsgrad der Pflegeinstitutionen kann Anzeichen für Unter- bzw. Überversorgung liefern. Eine tiefe Auslastung einzelner Institutionen mag auf einen ungünstigen Standort oder schlechte Qualität der Dienstleistungen bzw. des Managements hindeuten. In einem freien Wettbewerb müssten diese Mängel durch attraktive Mitbewerber kompensiert werden. Eine tiefe durchschnittliche Auslastung in einem ganzen Kanton kann deshalb auf eine Überversorgung im stationären Bereich hinweisen. In 14 Kantonen lag 2014 die durchschnittliche Auslastung unter dem nationalen Durchschnitt von 95% (vgl. Tabelle). Sie ist in den Kantonen Solothurn und Schaffhausen (92%), Glarus (90%) und Appenzell Innerrhoden (89%) am tiefsten.
Umgekehrt können zu hohe Auslastungsgrade auf eine Unterversorgung hinweisen. Nebst Versorgungsproblemen quantitativer Natur deuten zu hohe Auslastungsgrade auf eine potenzielle Verschlechterung der Pflegequalität. Eine zu geringe Anzahl an Pflegeplätzen schränkt die Wahl der Pensionäre ein und untergräbt damit den Wettbewerb. Zusätzlich verschlechtert ein zu knappes Pflegeplatzangebot die Verhandlungsposition der öffentlichen Hand, zum Beispiel die der Gemeinde, die Leistungsvereinbarungen mit Institutionen aushandeln muss.
Jeder dritte Pflegeheimpensionär mit tiefem Pflegebedarf
Hohe Auslastungsgrade allein bedeuten jedoch nicht, dass die Pflegeinstitutionen über zu wenig Betten verfügen. Es kommt auch vor, dass Heimpensionäre, die eigentlich ambulant behandelt werden könnten, in Pflegeheimen betreut werden.
Im Schweizer Durchschnitt benötigten 2014 5% der Pensionäre in Schweizer Pflegeheimen keine Pflege und weitere 25% weniger als 60 Minuten Pflege pro Tag (Pflegestufe 1 bis 3 gemäss Art. 7a KLV). Somit wäre für beinahe 30% der Pensionäre eine ambulante Behandlung denkbar.
Der Anteil leichtpflegebedürftiger Pensionäre variiert zwischen den Kantonen erheblich. In vielen Kantonen der Zentral- und Ostschweiz benötigen mehr als 40% der Pensionäre weniger als eine Pflegestunde pro Tag. Die höchsten Werte verzeichnen die Kantone Glarus mit 49% sowie Appenzell Ausserrhoden und Schaffhausen mit 45% bzw. 42%. Aber auch die Kantone Zürich (39%), Thurgau (37%) und Aargau (35%) weisen überdurchschnittliche Werte aus. In der lateinischen Schweiz liegen die Werte hingegen oft deutlich unter 20% (vgl. Tabelle).
Das Potenzial für die Pflege zu Hause, die dem Wunsch von 75% der Einwohner entspricht, dürfte also in vielen Kantonen gross sein. Dies wird durch eine Studie im Kanton Schwyz bestätigt. Darin wird festgestellt, dass 70% der Pflegeheimeintritte mit geringem Pflegebedarf erfolgten, ohne dass die Pensionäre zuvor in Kontakt mit der lokalen Spitex waren (Krumenacher und Wächter 2013). Ähnliche Studien für andere Kantone liegen nicht vor. Die Kenntnis dieses Prozentsatzes könnte eine wichtige Grösse sein, um die Qualität der Orientierung und der Begleitung der Pflegebedürftigen vor dem Heimeintritt zu messen.
Trend zur Einschränkung des stationären Angebots
Im Fokus der meisten Kantone steht der Anteil der Pensionäre mit tiefen Pflegestufen. Bereits heute werden Massnahmen getroffen, um die Heimplätze vermehrt mit mittel- bis schwerpflegebedürftigen Patienten zu besetzen. Im Kanton Basel-Stadt findet vor jedem Heimeintritt eine obligatorische Bedarfsabklärung statt, bei der die Möglichkeiten einer ambulanten Betreuung aufgezeigt werden. Der Kanton Genf geht sogar weiter: dort können nur Patienten mit einem täglichen Pflegebedarf von mindestens 80 Minuten (Pflegestufe 4 oder höher) in einem Pflegeheim aufgenommen werden. In Sonderfällen (starke Demenz, Messie, Vereinsamung) ist ein Heimeintritt möglich, das bedingt allerdings die Bewilligung der kantonalen Sozialdirektion.
Unsere Erhebungen bei den Kantonen zeigten, dass die meisten Kantone für tiefe Pflegestufen eine Verlagerung von der stationären zur ambulanten Pflege erzielen wollen. Sie formulieren jedoch keine expliziten Ziele für die tiefen Pflegestufen, sondern passen die Richtwerte für die Anzahl Betten für alle 80-Jährigen und Älteren – und implizit für die Patienten mit geringem Pflegebedarf – nach unten an. Es heisst, dieser Top-Down Ansatz sei einfacher zu kommunizieren und lasse mehr Flexibilität bei der Umsetzung zu.
Der Kanton St. Gallen beschloss bereits 2011 eine signifikante Reduktion der Richtwerte für die Anzahl Betten pro 80-Jährige und Ältere von 29% 2015 auf 25% 2030. Der Kanton Thurgau beschloss eine noch stärkere Reduktion von 28,1% 2010 auf 22,7% 2030. Dieser Richtwert gilt zwar für den gesamten Kanton, doch sind lokale Abweichungen möglich: «Um regionalen Unterschieden im Angebot und in der Nachfrage nach Heimplätzen Rechnung tragen zu können, kann das Bettenangebot gemäss Richtwert in einer Region um maximal 10% erhöht werden, wenn die Auslastung in der relevanten Region während mindestens zwei Jahren über 95% liegt». Der Kanton Schwyz plant eine ähnliche Reduktion von 28% im Jahr 2012 auf 19% im 2030. Der Kanton Solothurn, der schweizweit bereits heute eine der tiefsten Bettendichten pro 80-Jährige und Ältere kennt, strebt eine weitere Senkung auf 18,5% bis 2020 an. Schliesslich will der Kanton Bern die Bettendichte bis 2030 auf 17,6% reduzieren.
Information als wichtige Begleitmassnahme
Die angestrebte Reduktion der Bettendichte bedingt selten den physischen Abbau von Pflegeheimbetten. In einer alternden Gesellschaft reicht meistens ein Zulassungsstopp für neue Betten, bzw. eine Wachstumsrate der Bettenzahl unter diejenige der älteren Bevölkerung. In einzelnen Kantonen werden zudem durch den Umbau von Mehrbett- in Einzelbettzimmer Bettenkapazitäten abgebaut.
Allerdings bedingt diese Verknappung des stationären Angebots eine Anpassung der ambulanten (Spitex-Dienste) und der semi-stationären Dienstleistungen (z.B. Tagesstrukturen, betreutes Wohnen), will man die Pflegeversorgung im Alter weiterhin sicherstellen. Es geht nicht nur um den Ausbau von Pflegediensten per se. Die Information der pflegebedürftigen Personen und ihrer Angehörigen spielt eine wesentliche Rolle. Informationen zu allen verfügbaren Hilfsangeboten (z.B. Online oder in Broschüren) sowie Beratungsdienste (in den Gemeinden oder vor Ort zu Hause) sind dabei Schlüsselelemente. Somit lässt sich das beste Angebot ermitteln, das sowohl den personellen als auch finanziellen Ressourcen der Pflegebedürftigen am besten entspricht.