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Chaque année 1,25 million de stimulateurs cardiaques et 410 000 défibrillateurs sont implantés de par le monde, dont 15 à 35% chez des patients sous anticoagulation orale au long cours. Cette étude multicentrique prospective, randomisée et contrôlée a cherché à démontrer que la poursuite de l’anticoagulation orale par antivitamine K lors de ces procédures invasives est aussi sûre que le relais par une héparine, fut-elle de bas poids moléculaire. Entre 2009 et 2013, 681 patients présentant un risque thromboembolique annuel, modéré ou sévère, ont été enrôlés et randomisés entre une anticoagulation orale continue et un arrêt de l’anticoagulation orale avec relais par une héparine, tel que les recommandations actuelles le préconisent. La très grande majorité de ces patients présentait une fibrillation auriculaire (CHADS2 > 2) et/ou une cardiopathie valvulaire. Le risque d’hématome au lieu d’implantation (critère de jugement primaire) s’avère moindre en cas de poursuite de l’anticoagulation par rapport au relais par une héparine (3,5% versus 16%, p < 0,001). Il n’y a par ailleurs pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne les complications hémorragiques per- et postopératoires (critères de jugement secondaires) ou en termes de risque d’événement thromboembolique.
Commentaire : Cette étude semble démontrer que le maintien de l’anticoagulation orale per-implantation d’un pacemaker ou d’un défibrillateur est plus sûr que le relais par une héparine. Un résultat contre-intuitif est attribué à l’attention peropératoire accrue portée aux patients anticoagulés par voie orale et à l’anticoagulation supra-thérapeutique transitoire, secondaire à la reprise de l’héparine après l’intervention. Sans doute l’impossibilité de réaliser une étude en double insu peut-elle constituer une limitation à cette étude. La simplification des adaptations médicamenteuses et l’amélioration de la satisfaction des patients en plus d’une sécurité garantie confèrent aux résultats de cette étude un intérêt certain pour notre pratique quotidienne. Cependant, d’autres études s’imposent afin de confirmer que cette pratique peut être aussi appliquée aux nouveaux anticoagulants oraux.