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Une patiente de 52 ans, en bonne santé habituelle, chute de sa hauteur sur la région lombaire. Elle présente des douleurs lombaires secondaires sur contusion qui seront traitées par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Dix jours plus tard, la patiente n’allant pas mieux, des séances de physiothérapie lui sont prescrites. Celles-ci seront effectuées au centre thermal voisin où la rhumatologue consultée lui prescrira de la vitamine D à raison d’une ampoule en dose unique de 300 000 unités.
Le 19 février, la patiente se rend à la pharmacie où on lui remet sans autre explication un emballage contenant 10 ampoules de vitamine D3 (cholécalciférol) à 300 000 unités. Elle prendra ainsi, par voie orale, une ampoule à 300 000 unités par jour pendant neuf jours.
Présentant une symptomatologie de nausées, de fatigue intense, de vertiges avec l’impression qu’elle va s’évanouir, elle consulte son médecin en urgence qui constate alors la méprise et interrompt immédiatement la prise de vitamine D.
Le bilan sanguin effectué à ce moment révèle un taux de vitamine D qui va rapidement augmenter au cours des semaines suivantes, avant de progressivement décroître (tableau 1).
Environ deux mois après l’apparition des symptômes de surdosage, les valeurs de 25-OH-vitamine D sérique étaient encore le double de la valeur supérieure de la norme et la patiente se plaignait toujours de nausées et d’une fatigue importante.
Comment prescrire un supplément de vitamine D ?
Une insuffisance en vitamine D est fréquente. Les facteurs de risque sont un âge avancé, le manque d’exposition solaire, l’obésité, la peau foncée, des syndromes de malabsorption intestinale et divers médicaments activateurs des cytochromes hépatiques. L’évaluation du status en vitamine D implique le dosage de la forme circulante 25-OH-D, qui se justifie en cas de suspicion d’insuffisance ou de carence. Les doses de vitamine D préconisées dans la classe d’âge de la patiente sont de 600 à 800 UI/jour. Des régimes hebdomadaires ou mensuels sont également possibles. A l’exception d’une dose de charge unique et isolée en cas de carence sévère, des doses élevées intermittentes ne sont pas indiquées. En particulier, de fortes doses annuelles, en dépit de leur facilité d’administration, pourraient au contraire avoir un effet délétère, aussi bien pour ce qui concerne les chutes que les fractures.
Quelle différence y a-t-il entre la 1,25- OH2-vitamine D et la 25-OH-vitamine D ? Une forme est-elle préférable à l’autre ?
La vitamine D est formée dans la peau sous l’influence des rayons UV. Elle est hydroxylée en position 25 au niveau du foie, pour produire la 25-OH-D qui est la forme dosée dans la circulation pour évaluer le status vitaminique D. Ce métabolite est ensuite hydroxylé en position 1 au niveau rénal pour conduire à la 1,25-(OH)2-D, qui est la forme bioactive. La forme à administrer pour compenser une carence ou une insuffisance est la vitamine D native. La 1,25-(OH)2-D3, ou calcitriol, n’est justifiée qu’en cas d’insuffisance rénale terminale et dans le traitement de l’hypoparathyroïdie.
Quels sont les effets indésirables potentiels de la vitamine D et à partir de quelle dose une toxicité peut-elle se manifester ?
Aux doses recommandées, il n’y a pas d’effet indésirable. Une hypercalcémie, ou une hypercalciurie, n’apparaît pas avant des doses de 10 000 UI/jour. En l’occurrence, la patiente a reçu presque 3 millions d’unités sur dix jours au lieu des 6000 unités recommandées sur une telle période.
Quelles peuvent être les conséquences à long terme d’un tel surdosage de vitamine D ?
Particulièrement par une augmentation de la résorption osseuse, les taux importants circulant de vitamine D conduisent à une hypercalcémie et à une hypercalciurie, à des calcifications métastatiques, avec le risque d’une insuffisance rénale. De par la demi-vie prolongée de la vitamine D circulante, (trois à quatre semaines pour la 25-OH-D), les effets d’une intoxication perdurent bien au-delà de l’arrêt de l’administration. L’hyperostéolyse répond bien aux inhibiteurs de la résorption, tels que les bisphosphonates.
Chez cette patiente, la symptomatologie est difficilement attribuable à une hypercalcémie, le calcium sanguin ayant toujours été à l’intérieur de l’intervalle de référence. En revanche, une insuffisance rénale avec hyperphosphatémie est possible, et pourrait expliquer les symptômes présentés. La créatinine sérique est à suivre pour surveiller la fonction rénale.
Quelle hygiène de vie faut-il recommander à la patiente pour les prochains mois/années ?
Une hydratation suffisante est à assurer. De même, il faut éviter les médicaments néphrotoxiques tels que les AINS, que la patiente a pris et qui ont pu contribuer à une dégradation de la fonction rénale. Les antibiotiques aminoglycosides sont aussi à éviter. Bien que la vitamine D soit synthétisée dans la peau, il n’y a pas lieu de recommander d’éviter l’exposition solaire de manière absolue, puisque cette source de vitamine D est bien autocontrôlée.
Pourquoi la patiente n’a-t-elle pas présenté une hypercalcémie ?
La vitamine D n’exerçant pas d’effet sur la réabsorption tubulaire du calcium, une ostéolyse secondaire à une intoxication par la vitamine D se manifeste d’abord par une hypercalciurie, et lorsque la possibilité d’excrétion est dépassée, le niveau de la calcémie augmente. Dans le cas présent, l’absence d’hypercalcémie manifeste peut être en relation avec une insuffisance rénale avec hyperphosphatémie et dépôt de sels de calcium et de phosphore dans le parenchyme rénal.
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Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac ; Dr Pierre-Alain Plan, Grandson