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Braucht jeder Typ-2-Diabetiker ein Statin?
Atherosklerotische Erkrankungen, d.h. Herzinfarkt, Schlaganfall und periphere Verschlusskrankheit sind für etwa 75% der Todesfälle bei Patienten mit Diabetes Typ 2 verantwortlich, während bei der normalen Bevölkerung etwa die Hälfte an diesen Erkrankungen verstirbt. Die Atherosklerose schreitet bei Diabetes-Patienten rascher voran und ist grundsätzlich umfassender als beim Fehlen von Diabetes. Grund dafür ist, dass der Diabetes sehr oft mit weiteren Veränderungen einhergeht, wobei einige davon mit einem erhöhten Risiko für atherosklerotische Erkrankungen assoziiert sind. Dazu gehören Fettstoffwechselstörungen, hoher Blutdruck (Hypertonie) und Übergewicht, vor allem stammbetontes Übergewicht, wie es insbesondere bei Männern vorkommt, d.h. ein grösserer Bauch- als Hüftumfang. Das gleichzeitige Auftreten von beeinträchtigter Glukosetoleranz, Hyperlipidämie, Hypertonie und stammbetontem Übergewicht ist relativ häufig und wird auch als metabolisches Syndrom bezeichnet. Das metabolische Syndrom kann eine Vorstufe des Diabetes sein, es kommt aber auch beim bereits ausgebrochenen Diabetes vor. Wegen der Gefährlichkeit der vier Risikofaktoren, die das Risiko nicht nur addieren, sondern kumulieren, wird das metabolische Syndrom auch das tödliche Quartett genannt.
Lipidveränderungen sind eine praktisch obligate Erscheinung bei Typ-2-Diabetes. Diese Veränderungen sind zumindest ebenso bedeutend wie die Hyperglykämie, wenn nicht sogar noch wichtiger. Die Erhöhung der Triglyzeride im Blut ist oft viel früher feststellbar als die Hyperglykämie. Erhöhte Triglyzeridwerte erhöhen das Risiko für Herzinfarkt. Daneben liegen bei Diabetes sehr oft tiefe HDL- (High Density Lipoproteine) Cholesterinwerte vor, was im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko ebenfalls ungünstig ist. HDL sind die «guten» Lipoproteine, während LDL-(Low Density Lipoproteine)Cholesterin mit erhöhtem Risiko für Herzinfarkt einhergeht. Die LDL-Cholesterinwerte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sind nicht wesentlich höher als diejenigen von Nicht-Diabetikern. Sie weisen aber eine veränderte Zusammensetzung, eine geringere Grösse und eine höhere Dichte als normale LDL auf. Man spricht von «small dense LDL» oder kleinen, dichten LDL. Diese sind bedeutend gefährlicher als die gewöhnlichen LDL, die ihrerseits bereits die Atherosklerose verstärken, und zwar ist das relative Risiko mehr als drei Mal so hoch.
Die dargestellte Risikosituation bei Typ-2-Diabetes macht verständlich, weshalb diese Krankheit durch Prävention verhindert oder zumindest bereits im Frühstadium energisch behandelt werden muss. Sowohl im Frühstadium als auch bei ausgebrochener Krankheit steht die Behandlung der Fettstoffwechselstörung, d.h. die Senkung der Triglyzeride und der «small dense LDL» sowie eine Erhöhung der HDL im Mittelpunkt. Dabei kommen zwei Medikamentenklassen vorwiegend in Frage: die Statine und die Fibrate.
Die Statine hemmen die Hydroxy-Methyl-Glutaryl Coenzym A Reduktase (HMG CoA Reduktase), ein Enzym, welches bei der körpereigenen Choles-terinsynthese eine bedeutende Rolle einnimmt. Dadurch, dass in den Zellen weniger Cholesterin produziert wird, nehmen die Zellen mehr zirkulierendes (LDL-)Cholesterin auf und bauen dieses LDL ab. Das frei werdende Cholesterin wird durch die HDL zurück in die Leber transportiert, wo es abgebaut werden kann. Auf diesem Weg wird die LDL-Konzentration im Blut sehr wirksam gesenkt. Statine in höherer Dosierung erlauben LDL-Cholesterinsenkungen bis 50% und mehr.
Die Fibrate hemmen die Produktion von Triglyzerid-reichen Partikeln und aktivieren ein Enzym, welches diese abbaut. Dadurch werden vor allem die Triglyzeride im Blut gesenkt. Gleichzeitig werden die HDL erhöht.
Die Entscheidung, ob ein Patient eher ein Statin braucht oder ein Fibrat, wird sich grundsätzlich nach der Art der Fettstoffwechselstörung richten. Reine Triglyzeriderhöhungen bei erniedrigtem HDL profitieren von einer Fibrat-Therapie; wenn gleichzeitig LDL erhöht ist, wird eher ein Statin angewandt, zumal diese neben LDL auch die Triglyzeride senken. Diese zweite Konstellation ist weitaus häufiger.
Nun stellt sich allerdings noch die Frage nach der Höhe der behandlungsbedürftigen Werte. Neuere Untersuchungen an über 20000 Patienten haben gezeigt, dass auch Patienten mit LDL-Werten unter 3,0 mmol/l von einer weiteren Senkung profitieren. Deshalb haben verschiedene internationale Gremien als Idealwert ein LDL-Cholesterin von < 2,6 mmol/l vorgeschlagen. Dieser Wert sollte von Patienten mit hohem Risiko für einen Herzinfarkt oder andere Gefässerkrankungen angestrebt werden. Zu dieser Kategorie gehören auch von Typ-2-Diabetes Betroffene wie eingangs erläutert wurde. Ähnliche Überlegungen haben auch zum Vorschlag eines idealen Triglyzeridwertes von <1,7 mmol/l geführt. Aus den bereits erwähnten Studien, die vorwiegend mit Statinen durchgeführt wurden, hat sich gezeigt, dass Personen mit Typ-2-Diabetes in ganz besonderem Masse von einer Statin-Therapie profitieren, wobei allerdings festzuhalten ist, dass auch die Therapie mit Fibraten eine signifikante Verminderung der Herzinfarktrate ergeben hat.
Nach diesen Erläuterungen stellt sich die im Titel angekündigte Frage, ob bei jedem Typ-2-Diabetes ein Statin benötigt wird. In den amerikanischen und den schweizerischen Empfehlungen zur Behandlung von erhöhten Blutfetten werden Patienten mit Typ-2-Diabetes bezüglich Herzinfarktrisiko den Patienten, die bereits einen Herzinfarkt durchgemacht haben, gleichgestellt. Sie müssten demzufolge, falls ihre LDL-Werte 2,6 mmol/l übersteigen, behandelt werden. Dies wird allerdings in einer grossen epidemiologischen Studie, die in Münster (Deutschland) durchgeführt wird, etwas relativiert. Demzufolge müsste bei jedem Patienten das tatsächliche Risiko durch Beurteilung aller Risikofaktoren ermittelt und erst danach und anhand seines LDL-Wertes die Behandlungsbedürftigkeit ermittelt werden. Beim Entscheid für oder gegen eine medikamentöse Therapie spielen ferner die Sicherheit des Medikamentes und nicht zuletzt die Kosten der Behandlung eine Rolle. Die Statine haben sich bei korrekter Anwendung als extrem sichere Medikamente erwiesen. Medizinisch-ökonomische Untersuchungen haben ergeben, dass sie auch kosteneffektiv sind.
Die initiale Frage sollte demnach wie folgt beantwortet werden: Bei Diabetes sollte bei erhöhten Triglyzeriden (> 1,7 mmol/l), erhöhtem LDL-Cholesterin (> 2,6 mmol/l) und erniedrigtem HDL-Cholesterin (< 1,0 mmol/l) in Gegenwart weiterer Risikofaktoren (Hypertonie, stammbetontes Übergewicht) ein Statin (oder Fibrat) verordnet werden. Obschon wir heute über sehr gute Medikamente verfügen, ist dennoch die erste Massnahme eine Veränderung des Lebensstils, d.h. insbesondere vermehrte körperliche Aktivität und diätetische Massnahmen.
Prof. Dr. Dr. h.c. W.F. Riesen
Institut für Klinische Chemie
und Hämatologie
Kantonsspital, 9007 St. Gallen