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FAQ - Frequently Asked Questions
Wie wird der Begriff „Unfall“ definiert?
Der Unfallbegriff wird im Sozialversicherungsrecht wie folgt definiert: „Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.“
Der Unfallbegriff im Sinne von Artikel 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) beinhaltet einerseits vier Kriterien (Plötzlichkeit, Unfreiwilligkeit, Ungewöhnlichkeit, äusserer Faktor), damit ein als Unfallereignis qualifizierter Sachverhalt vorliegt. Anderseits wird eine bestimmte Folge (Beeinträchtigung der Gesundheit oder Tod) verlangt. Dass eine bestimmte Folge eintreten muss, stellt eine Kausalitätsfrage dar. Erst wenn diese Voraussetzungen in ihrer Gesamtheit vorliegen, handelt es sich um einen Unfall im Sinne von Artikel 4 ATSG.
Wie wird „Krankheit“ definiert? Gibt es hier auch eine Formulierung wie beim Unfallbegriff?
Einfach gesagt: Jeder Gesundheitsschaden, der nicht durch einen Unfall verursacht wurde, gilt als Krankheit. Die sozialversicherungsrechtliche Definition lautet: „Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Gilt der sozialversicherungsrechtliche Unfallbegriff auch für die Zusatzversicherungen der KPT?
Ja. Bei der KPT gilt gemäss den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) die Definition des sozialversicherungsrechtlichen Unfallbegriffs auch für die Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
Wer beurteilt, ob es sich um einen Unfall im rechtlichen Sinne handelt?
Die Spezialisten Ihrer Kranken- oder Unfallversicherung. Der Unfallbegriff ist ein juristischer und nicht ein medizinischer Begriff. Ob es sich um einen Unfall handelt, ist eine Rechtsfrage, deren Beantwortung den Versicherungsspezialisten und nicht – wie oft angenommen – dem Arzt zukommt.
Wann bin ich über meinen Arbeitgeber obligatorisch gegen Unfälle versichert?
Obligatorisch versichert gemäss UVG sind die in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, einschliesslich der Heimarbeiter, Lehrlinge, Praktikanten, Volontäre sowie der in Lehr- oder Invalidenwerkstätten tätigen Personen. Als Arbeitnehmer gilt, wer eine unselbstständige Erwerbstätigkeit im Sinne der Bundesgesetzgebung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) ausübt.
Wann übernimmt meine Krankenkasse die Heilbehandlung nach einem Unfall?
Nach den gesetzlichen Bestimmungen gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall nur insoweit, als dafür keine andere Versicherung aufkommt. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) nimmt somit im Unfallbereich nur eine Auffangfunktion wahr und kommt erst zum Tragen, wenn für eine bestimmte Leistungsposition keine anderweitige öffentliche oder private Unfallversicherung vorhanden ist. Die OKP kann allenfalls auch ergänzend leisten, indem sie Leistungen übernimmt, die eine andere Versicherung nicht oder nicht vollständig deckt.
Werden bei einem Unfall Franchise und Kostenbeteiligung auch verrechnet?
Ja. Sofern der Unfall über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert wurde, werden Franchise und Kostenbeteiligung ebenfalls erhoben. Der Unfall ist im Krankenversicherungsgesetz der Krankheit gleichgestellt und wird somit auch bezüglich Kostenbeteiligung gleich behandelt.
Kann die Unfalldeckung bei der Krankenkasse aufgehoben werden?
Ja. Personen, die erwerbstätig sind und im Rahmen des UVG für das Unfallrisiko eine Volldeckung aufweisen, können auf Antrag beim Krankenversicherer den Unfallversicherungsschutz aufheben. Eine Volldeckung liegt vor, wenn der Versicherte mindestens acht Stunden pro Woche im Angestelltenverhältnis bei einem Arbeitgeber arbeitet. Wer nicht im Angestelltenverhältnis ist oder weniger als acht Stunden pro Woche arbeitet, muss die Unfalldeckung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einschliessen.
Bei Sistierung der Unfalldeckung wird die Prämie entsprechend herabgesetzt. Sobald die Unfalldeckung gemäss UVG ganz oder teilweise wegfällt, sind Unfälle automatisch wieder bei der Krankenversicherung nach KVG gedeckt. Dies muss innert 30 Tagen nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses dem Krankenversicherer gemeldet werden.
Ich bin zurzeit stellenlos. Wo bin ich obligatorisch unfallversichert?
Arbeitslose Personen, welche die Anspruchsvoraussetzungen des Arbeitslosenversicherungsgesetzes (AVIG) erfüllen und Entschädigungen der Arbeitslosenversicherung (ALV) beziehen, sind bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen Unfälle versichert.
Die Versicherung beginnt mit dem Tag, an welchem die arbeitslose Person erstmals die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt oder Entschädigungen bezieht. Die Versicherung endet mit dem 30. Tag nach dem Tag, an dem die arbeitslose Person letztmals die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt oder Entschädigungen bezogen hat.
Ich bin Selbstständigerwerbender. Kann ich mich ebenfalls nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung versichern lassen?
Ja. In der Schweiz wohnhafte Selbstständigerwerbende und ihre nicht obligatorisch versicherten mitarbeitenden Familienglieder können sich freiwillig versichern lassen. Selbstständigerwerbende mit einer freiwilligen Unfallversicherung gemäss UVG können die Unfalldeckung in der OKP ebenfalls aufheben.
Gibt es einen Unterschied zwischen der Unfalldeckung gemäss KVG und der Unfalldeckung gemäss UVG?
Die Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung UVG und die Leistungen der Krankenversicherung bei Unfall sind bei weitem nicht identisch. Die Krankenversicherung erbringt bei einem Unfall die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, also nur Kurzfristleistungen. Der UVG-Leistungskatalog beinhaltet zusätzlich Langfristleistungen wie Renten (Invaliden- und Hinterlassenenrenten) sowie Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Eine Kostenbeteiligung wie in der Krankenversicherung existiert mit Ausnahme des Spitalbeitrags nicht. Die Leistungen für Heilbehandlungen funktionieren bei der Krankenversicherung nach dem Kostenerstattungsprinzip. Im UVG hingegen nach dem Naturalleistungsprinzip.
Kann ich gänzlich auf eine Unfallversicherung verzichten?
Nein. Der Unfallversicherungsschutz ist für die ganze Schweizer Wohnbevölkerung obligatorisch.
Ich bin weder gemäss UVG noch gemäss KVG unfallversichert. Muss ich bei einem Unfall die Kosten selber tragen?
Nein, da die Unfallversicherung obligatorisch ist, wird rückwirkend der Unfall bei der Krankenkasse versichert. Die Prämie für das Unfallrisiko ist entsprechend nachzubezahlen.
Meine Unfallversicherung lehnt die Kostenübernahme meines Unfalls ab. Was kann ich tun?
Wir sind Ihnen gerne behilflich und prüfen die Ablehnung der obligatorischen Unfallversicherung. Kontaktieren Sie Ihre Kundenberaterin oder Ihren Kundenberater. Sollte die Ablehnung unseres Erachtens nicht rechtens sein, wird die KPT Sie unterstützen. Die Krankenkasse ist von Gesetzes wegen ebenfalls berechtigt, Einsprache gegen eine Verfügung der Unfallversicherung zu erheben.
Ich bin bei der KPT unfallversichert, aber ich bin nicht schuld am Unfall. Muss ich den Unfall trotzdem der KPT melden?
Ja. Es gilt der Grundsatz der Subrogation. Das heisst, dass die KPT gegenüber einem Dritten, der für den Schaden haftet, in der Höhe ihrer Leistungen auf die Forderungen des Versicherten eintritt. Dies bedeutet auch, dass die gesetzliche Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) geschuldet ist. Sobald die Behandlung abgeschlossen ist, fordert die KPT die erbrachten Leistungen beim zuständigen Haftpflichtversicherer zurück. Als geschädigte Person können Sie die geleistete Kostenbeteiligung ebenfalls beim Haftpflichtversicherer zurückverlangen.
Bietet die KPT auch Zusatzversicherungen für Unfallfolgen an?
Ja. Zur Ergänzung der Grundleistungen können weitere Kosten von den Zusatzversicherungen der KPT gedeckt werden, wie z.B. eine höhere Spitalklasse, Heimpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitationskuren, Hilfsmittel oder Transportkosten.
Wieso muss ich einen Unfall umgehend bei der Krankenkasse anmelden?
Anhand der Unfallmeldung prüfen wir, ob eine Drittperson den Unfall verursacht hat und somit ein Haftpflichtfall vorliegt. Ist dies der Fall, hat der Unfallverursacher bzw. seine Haftpflichtversicherung die Kosten ganz oder teilweise zu übernehmen. Die KPT gibt dem Haftpflichtigen nach Abschluss des Falles die Kosten bekannt und fordert den nach Rechtslage geschuldeten Betrag zurück (sogenannter Regress, Rückgriff). Ein Regresstatbestand liegt vor, wenn aufgrund der Sachverhaltslage ein Dritter für den Unfall verantwortlich ist, so dass er für den angerichteten Schaden einstehen muss. Auch Sie als versicherte Person haben Vorteile: So können Sie beispielsweise bei der Haftpflichtversicherung die Franchise und den Selbstbehalt zurückfordern.
Eine richtig und vollständig ausgefüllte Unfallmeldung ist das wichtigste Arbeitsinstrument für den Haftpflichtregress. Besonders wichtig ist, die Fakten so detailliert wie möglich wiederzugeben. Die erste Erklärung spielt im konkreten Fall eine sehr wichtige Rolle. Weitere Schilderungen des Ereignisses können nur sehr schwer und unter Zusatz weiterer Elemente, die dem Versicherten von Anfang an hätten bekannt sein müssen, geltend gemacht werden.
Wie melde ich bei der KPT einen Unfall an?
Ein Unfallereignis muss der KPT mittels Unfallmeldung angezeigt werden. Das entsprechende PDF-Formular finden Sie hier. Brauchen Sie Hilfe beim Ausfüllen der Unfallmeldung? Wenden Sie sich an Ihre Kundenberaterin oder Ihren Kundenberater.
Gilt meine Unfalldeckung auch im Ausland?
Ja. Sowohl die Unfalldeckung gemäss KVG wie auch die Unfalldeckung gemäss UVG gelten weltweit. Es empfiehlt sich jedoch, vor jeder Reise den notwendigen Versicherungsschutz zu überprüfen und allenfalls zu ergänzen. Ihre Kundenberaterin oder Ihr Kundenberater klärt mit Ihnen gerne den notwendigen Versicherungsschutz.
Wie melde ich einen Unfall im Ausland?
Ausführliche Informationen zu einem Notfall im Ausland erhalten Sie hier.
Was ist ein Wagnis?
Wagnisse sind Handlungen, mit denen sich der Versicherte einer besonders grossen Gefahr aussetzt, ohne die Vorkehren zu treffen oder treffen zu können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass beschränken. Rettungshandlungen zugunsten von Personen sind indessen auch dann versichert, wenn sie an sich als Wagnisse zu betrachten sind.
Liegt ein Wagnis vor, handelt es sich gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) um ein nicht versichertes Ereignis. Somit werden sämtliche Leistungen aus den abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach VVG verweigert.
Bei der Prüfung, ob eine bestimmte Handlung als Wagnis zu gelten hat, sind je nach den Umständen entweder ein geschlossener längerer Handlungsablauf oder bloss einzelne Handlungsabschnitte zu betrachten. Stellt eine Kletterpartie von längerer Dauer, gesamthaft betrachtet, grundsätzlich kein Wagnis dar, so können sich dennoch bestimmte Einzelhandlungen als Wagnisse erweisen, etwa wenn an bestimmten Stellen entgegen den Regeln der Kunst auf gewisse Sicherungen verzichtet oder eine riskante Abkürzung anstelle der normalen Route eingeschlagen wird.
Meine Unfallversicherung richtet noch keine Leistungen aus. Die Leistungspflicht sei noch unklar. Muss ich die Kosten der Heilbehandlung vorerst selber tragen?
Nein. Sie können die KPT um Vorleistungen ersuchen. Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen, bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen. Die Krankenversicherung ist für Sachleistungen (Heilbehandlungen) und Taggelder gegenüber der Unfallversicherung, der Militärversicherung und der Invalidenversicherung vorleistungspflichtig. Die Vorleistungspflicht des Krankenversicherers besteht aber nur, wenn dieser leistungspflichtig wird, falls der andere Sozialversicherer seine Leistungspflicht zu Recht bestreitet.
Wann gewährt die obligatorische Unfallversicherung gemäss UVG ihre Leistungen?
Die obligatorische Unfallversicherung befasst sich mit den wirtschaftlichen Folgen von Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen, unfallähnlichen Körperschädigungen und Berufskrankheiten. Zudem sind auch Schädigungen versichert, die dem Verunfallten während der Heilbehandlung zugefügt werden.
Was ist ein Berufsunfall?
Als Berufsunfälle gelten Unfälle, die der Versicherte bei der Ausübung seiner Berufstätigkeit erleidet. Unfälle, die sich während der Pausen sowie vor oder nach der Arbeit ereignen, werden als Berufsunfälle betrachtet, falls der Versicherte befugt war, am Arbeitsplatz oder innerhalb der mit seiner Berufstätigkeit verbundenen Gefahrenzone zu bleiben.
Was ist ein Nichtberufsunfall?
Als Nichtberufsunfälle werden alle Unfälle betrachtet, die nicht zu den Berufsunfällen zählen, insbesondere Unfälle, die sich auf dem Weg zur Arbeit oder auf dem Rückweg von der Arbeit und in der Freizeit ereignen, z.B. während sportlicher Aktivitäten, im Verkehr oder zu Hause. Personen, die teilzeitbeschäftigt sind und weniger als acht Stunden pro Woche bei einem Arbeitgeber arbeiten, sind nicht gegen Nichtberufsunfälle versichert. Unfälle, die sich auf dem Weg zur Arbeit oder auf dem Rückweg von der Arbeit ereignen, zählen in diesem Fall zu den Berufsunfällen.
Was ist eine Berufskrankheit?
Als Berufskrankheiten gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Als Berufskrankheiten gelten auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend auf die berufliche Tätigkeit zurückgehen. Berufskrankheiten sind von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald der Betroffene erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig ist.
Was ist eine unfallähnliche Körperschädigung?
Bei den unfallähnlichen Körperschädigungen handelt es sich um Schädigungen, die sämtliche an einen Unfall zu stellenden Voraussetzungen mit Ausnahme des Kriteriums der Ungewöhnlichkeit erfüllen. Besondere Bedeutung kommt hierbei der Voraussetzung des äusseren Ereignisses zu, d. h. eines ausserhalb des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren, sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalls. Das Bundesgericht hat dieses Kriterium dahingehend konkretisiert, dass die zum Schmerz führende Tätigkeit im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen werden muss.
Folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt:
- Knochenbrüche
- Verrenkungen von Gelenken
- Meniskusrisse
- Muskelrisse
- Muskelzerrungen
- Sehnenrisse
- Bandläsionen
- Trommelfellverletzungen.
Wann beginnt und wann endet mein Versicherungsschutz bei der obligatorischen Unfallversicherung?
Die Versicherung beginnt an dem Tag, an dem der Arbeitnehmer aufgrund der Anstellung die Arbeit antritt oder hätte antreten sollen, in jedem Falle aber im Zeitpunkt, da er sich auf den Weg zur Arbeit begibt. Für den Beginn der Versicherung ist im Regelfall ein tatsächliches Ereignis (Arbeitsantritt bzw. Tätigkeit mit arbeitsvorbereitendem Charakter) massgebend, nicht dagegen ein rein rechtliches Verhältnis (Anstellungsvertrag). Ein Arbeitnehmer, der zuerst bezahlte Ferien bezieht, bevor er die Arbeit antritt, ist für diese Zeit nicht obligatorisch unfallversichert. Dies gilt ebenso bei einem vorangegangenen Ruhen des Arbeitsverhältnisses infolge unbezahlten Urlaubs.
Die UVG-Deckung endet nicht mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses, sondern mit dem 30. Tag nach Beendigung des Anspruches auf mindestens den halben Lohn. Der Versicherer hat zudem dem Versicherten die Möglichkeit zu bieten, die Versicherung durch besondere Abrede bis zu 180 Tage zu verlängern. Bei teilzeitbeschäftigten Personen, die keine Versicherung gegen Nichtberufsunfälle haben, endet die obligatorische Versicherung am letzten Arbeitstag, sobald sie den Rückweg von der Arbeit zurückgelegt haben.