Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/03284.jsonl.gz/2471

Klopft das Herz unregelmässig, sind meist Extraschläge schuld. Dann besteht jedoch noch ein regelmässiger Grundrhythmus unterbrochen von "Herzstolpern". Schlägt das Herz absolut arrhythmisch (chaotisch), dann ist die Ursache meist ein Vorhofflimmern. Diese Rhythmusstörung ist sehr häufig und heutzutage gut therapierbar. Wichtig ist, dass bei Bedarf (nicht jeder benötigt dies) eine Blutverdünnung erfolgt. Unregelmässiges Herzklopfen sollte daher fachärztlich abgeklärt werden.
Die häufigste Rhythmusstörung, die eine Therapie bedarf, ist das Vorhofflimmern. Hauptursache ist die Hypertonie, der hohe Blutdruck. Durch die Verdickung der Herzwand lässt sich das Herz nur durch einen erhöhten Druck des Vorhofs füllen, dies führt zur chronischen Überdehnung der Vorhofswand und kann dann zu Vorhofflimmern führen. Auch Klappenfehler (Mitraklappeinsuffizienz und Stenose) sind eine mögliche Ursache.
Diese Rhythmusstörung kann auch bei jungen Gesunden auftreten, die Ursache bleibt dann häufig unbekannt. Mögliche Ursachen sind durchgemachte Entzündungen der Herzwand, ein bisher unentdeckt gebliebener angeborener Herzfehler (meist ein Vorhof-Septum Defekt), eine angeborene Herzmuskelerkrankung (z.B. eine hypertrophe Kardiomyopathie) oder sehr selten z.B. eine Stoffwechselerkrankung (Morbus Fabri, Morbus Gaucher etc.).
Während beim Vorhofflimmern der Vorhof eine Frequenz um 500 hat, ist die Frequenz, die schliesslich die Herzkammer erreicht deutlich tiefer und immer absolut unregelmässig (absolut arrhythmisch). Die resultierende Herzfrequenz kann im normalen Rahmen liegen (normokard, 60-100 Schläge pro Minute (SPM)), zu langsam (bradykard, <60 SPM) oder zu schnell sein (tachykard (>100 SPM)). Ist die Herzfrequenz zu hoch, so müssen Medikamente eingesetzt werden um diese zu senken.
Im Bild ist ein Herz im Vorhof-flimmern schematisch dargestellt. Nach einem aus der rechten oberen Lungenvene stammenden Signal (Blitz) kommt es zu chaotischen Verhältnissen in beiden Vorhöfen (symbolisiert durch kleine, kreisende Erregungsabläufe).
Allgemeines zur Therapie
Obwohl Vorhofflimmern und -flattern in der Regel nicht gefährlich sind (das Herz bleibt nicht plötzlich "stehen" und wird auch nicht grenzenlos schneller), können diese Rhythmusstörungen doch gefährliche Folgen haben. Der flimmernde oder flatternde Vorhof kontrahiert kaum oder gar nicht, daher bleibt das Blut vor allem in den "Vorhofsohren" liegen und es können sich darin Blutgerinnsel bilden. Gerät ein solches Gerinnsel wieder in den Kreislauf, so kann es ins Gehirn gelangen (embolisieren) und damit Ursache eines Hirnschlages sein. Gerät es in ein anderes Organ, so kann es auch dort Blutversorgung kompromittieren und Schaden anrichten (thrombo-embolische Ereignisse).
Das Risiko eines solchen Ereignisses steigt mit dem Alter des Patienten. Im Weiteren ist ein morphologisch nicht normales Herz deutlich gefährdeter Ursache thrombo-embolischer Ereignisse zu sein, als ein morphologisch normales Herz.
Als Konsequenz daraus müssen Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern ab einem gewissen Alter bzw. auch je nachdem wie ihr Herz „aussieht“ Blutverdünnt (Antikoaguliert) werden. Dabei spiel es für das Risiko eines Hirnschlages keine Rolle, ob das Vorhofflimmern / -flattern nur gelegentlich auftritt (paroxysmal) oder ständig vorhanden ist (persistierend, permanent). Ob eine Antikoagulation nötig ist, kann mit dem CHADS2-VASc Score berechnet werden.
Behandlung allgemein
Die Wahl der Behandlung ist grundsätzlich davon abhängig, wie sehr der Patient durch die Rhythmusstörung gestört ist. Ist sie ein Problem, so sollte alles daran gesetzt werden, den "Sinusrhythmus", also den normalen Rhythmus, der vom Sinus-Knoten ausgeht, wieder herzustellen. Bemerkt der Patient die Arrhythmie jedoch kaum, kann das Belassen im Vorhofflimern und die reine Kontrolle der Herzfrequenz gepaart mit einer Blutverdünnung durchaus der bessere Weg sein.
Das Belassen im "typischen" Vorhofflattern ist selten der richtige Weg, da dieses Vorhofflattern meist relativ schnell ist. Hier bestehen jedoch gute therapeutische Möglichkeiten.
Akutbehandlung
Tritt Vorhofflimmern oder –flattern plötzlich auf (akut), so kann dies für den Patienten sehr unangenehm sein. Durch den Verlust der Vorhofskontraktion verliert man auf einen Schlag bis zu 30% der Herzleistung. Auch verspüren Patienten oftmals ein starkes, beim Flimmern chaotisches Herzklopfen, was beängstigend sein kann. Manche Patienten bemerken die Rhythmusstörung jedoch gar nicht oder geben nur etwas Atemnot an. 70% der Patienten, die das Flimmern verspüren, haben auch Phasen mit Rhythmusstörungen, die sie nicht realisieren, daher ist das subjektive Gefühl für die Häufigkeit der Rhythmusstörung in der Regel nicht aussagekräftig. Hier gilt es die Häufigkeit der Arrhythmie mittels 24h-EKG oder Eventrecorder zu objektivieren.
Meist hört ein erstmals auftretendes Vorhofflimmern spätestens nach einigen Stunden von selbst wieder auf. Wenn möglich sollte sich jeder, der eine solche Rhythmusstörung verspürt beim Arzt melden und sei es, damit das Vorhofflimmern dokumentiert werden kann. Trotz allem ist jedoch zu sagen, dass das Vorhofflimmern viel bedrohlicher empfunden wird als es ist. Es ist in den meisten Fällen auch über Tage gut verträglich und daher ist ruhig bleiben immer der beste Weg.
Hört das Flimmern nicht von selbst wieder auf (persistierendes Vorhofflimmern / Flattern), so muss es mit einer Intervention oder Medikamenten beendet werden.
Innert 48 Stunden nach Auftreten der Arrhythmie haben sich erfahrungsgemäss noch keine Blutgerinnsel gebildet und man kann dann ohne vorrgängie Blutverdünnung das Herz mittels eines Elektroschocks (Elektrokonversion, EKV) während einer Kurznarkose wieder in den normalen Rhythmus (Sinusrhythmus) zurückbringen. Wie oben erwähnt ist es manchmal schwierig festzustellen, wie lange das Flimmern oder Flattern schon besteht. Ist die Dauer nicht bekannt, so muss vor der EKV eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Thromben im linken Vorhof durchgeführt werden. Als Option kann vor der EKV bei wenig symptomatischen Patienten auch eine Blutverdünnung für 4 Wochen vorgeschaltet werden.
Anstelle der Elektrokonversion besteht auch die Möglichkeit zur medikamentösen Konversion mittels Klasse Ic (Tambocor/Rytmonorm) und Klasse III (Ibutilid, Cordarone) Medikamenten, auch hier muss jedoch ein Vorhofsthrombus vorgängig ausgeschlossen werden.
Rhytmusstabilisierung
Einmal im Sinusrhythmus kann es mit Medikamenten gelingen, das erneute Auftreten von Vorhofflimmern / -flattern zu verhindern oder zu vermindern.
Betablocker können versucht werden, sind jedoch oftmals ungenügend, potenter sind spezielle Betablocker mit Klasse III Wirkung (Sotalol). Antiarrhythmika der Klasse Ic (Tambocor, Rytmonorm) sind potentere Optionen, diese Medikamente dürfen bei Patienten nach einem Herzinfarkt jedoch nicht eingesetzt werden.
Ein sehr potentes Medikament zur Stabilisierung des Sinusrhythmus, das auch bei kranken Herzen problemlos eingesetzt werden kann, ist Amiodarone (Cordarone). Dieses Medikament hat jedoch den Nachteil, bei länger andauerndem Einsatz relevante Nebenwirkungen zu haben (Schilddrüse, Augen, Lunge etc). Dronedarone (Multaq) hat deutlich weniger Nebenwirkungen ist jedoch leider auch deutlich weniger wirksam.
Frequenzkontrolle
Gelingt es nicht, einen Sinusrhythmus (den normalen Rhythmus) wieder herzustellen, so werden bei Bedarf Betablocker und Kalziumantagonisten zur Senkung der Herzfrequenz eingesetzt.
In seltenen Fällen gelingt es nicht, die Herzfrequenz mittels Medikamenten in einen normalen Rahmen zu bringen. Dann bleibt lediglich die kathetertechnische Ablation des AV-Knotens. Diese verhindert dann jedoch jegliche Überleitung an die Kammern, daher muss hier vorgängig ein Schrittmacher implantiert werden.
Orale Antikoagulation
Wie bereits erwähnt ist auch die Blutverdünnung bei Patienten mit Vorhofflimmern (und Flattern) wichtig. Diese wird in der Regel je nach Risiko für ein thromboembolisches Ereignis mit Marcoumar oder einem NOAK durchgeführt.
Kathetertechnische Behandlung
Da die Lungenvenen häufig Quelle der elektrischen Signale sind, die das Vorhofflimmern auslösen, kann eine Narbe, welche um die Lungenvenen gelegt wurde, den Ausbruch von Vorhofflimmern verhindern.
Seit etwa 1990 wird von Chirurgen im Rahmen der Maze-Prozedur (Maze = engl. für Irrgarten, Labyrinth) ein Labyrinth von Narben im Vorhof generiert um die Entstehung von Vorhofflimmern zu verhindern.
Seit einigen Jahren ist man nun dazu übergegangen, solche Narben mit Hilfe von Ablations-Kathetern zu generieren. Der grosse Vorteil liegt darin, dass dazu keine Operation nötig ist, da der Katheter durch eine Einstichstelle in der Leiste eingeführt und zur Herz geführt werden kann. In Einzelfällen reicht es, wenn eine einzelne Lungenvene isoliert wird um Vorhofflimmern oder atriale Tachykardien (eine ähnliche Rhythmusstörung) zu verhindern. Die Erfolgsrate bei Vorhofflimmern liegt je nach Patient bei 70-90%.
In Bild 1 ist ein Herz mit Vorhofflimmern dargestellt. Das Vorhofflimmern geht beim hier fiktiven Beispiel von der rechte oberen Lungenvene aus (A). Nach kathetertechnischer Isolation dieser Lungenvene kann sich kein Vorhofflimmern mehr bilden (Bild 2). Es besteht wieder ein Sinusrhythmus, die Erregung geht somit wieder vom Sinusknoten aus (2A). In der Regel werden alle 4 Lungenvenen isoliert, in Einzelfällen reicht es jedoch, wenn nur eine isoliert wird.
nach oben