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Une patiente de 73 ans était suivie depuis janvier 2004 pour un cholangiocarcinome d'emblée métastatique et traitée par une chimiothérapie de capécitabine (Xeloda). Alors qu'elle terminait son troisième cycle de capécitabine, elle a présenté en juillet 2005 des lésions palmo-plantaires douloureuses rendant la marche difficile. Ces lésions étaient survenues de façon spontanée au décours d'un court séjour en Italie.A l'examen clinique, nous observions sur les pieds un érythème plantaire bien délimité (figure 1). De volumineuses bulles hémorragiques fermes en partie cloisonnées déformaient la voûte et certains orteils (figure 2). Sur les talons dominait une hyperkératose avec de nombreuses fissures et crevasses douloureuses. Dans les paumes siégeait un érythème diffus avec une pulpite fissuraire des dernières phalanges. Les muqueuses et le reste de l'examen cutané étaient dans la norme.1. La présentation clinique évoque-t-elle une maladie bulleuse auto-immune ou infectieuse ?2. Un syndrome paranéoplasique ou une irritation par agents physique et chimique peuvent-ils être exclus ?3. Dans quel syndrome faut-il classer cette présentation clinique ?réponses1. La présentation topographique était assez inhabituelle et peu évocatrice d'une maladie bulleuse auto-immune bien qu'une biopsie cutanée et une immunofluorescence directe doivent être pratiquées en cas de suspicion clinique. De même, la taille des bulles, leur fermeté étaient peu compatibles avec une origine infectieuse, en particulier virale.2. Oui, une dermatose paranéoplasique est peu probable. Dans le cadre de tumeur des voies biliaires, les seules manifestations paranéoplasiques décrites avec pertinence sont des acanthosis nigricans. Des lésions de type brûlure ou un eczéma de contact étaient écartés sur la base de l'anamnèse.3. Nous avons retenu le diagnostic de syndrome mains-pieds de grade 3 selon le National Cancer Institute (NCI). Cette image clinique caractéristique associée à un engourdissement progressivement douloureux des mains et des pieds, est à placer dans le contexte d'une chimiothérapie concomitante de capécitabine. Cet effet secondaire lié à la capécitabine, une prodrogue spécifique du 5-fluorouracile, est bien documenté dans la littérature. Cependant, les mécanismes physiopathologiques précis demeurent à ce jour incompris.discussionLe syndrome mains-pieds est bien connu des oncologues. Il s'agit d'un effet secondaire fréquemment rapporté lors de l'utilisation de 5-fluorouracile ou ses analogues. Il se définit aussi comme une érythrodysesthésie palmo-plantaire ou un érythème acral chémo-induit. Les manifestations cliniques débutent par un engourdissement, des dysesthésies, des paresthésies ou des douleurs. Ces lésions peuvent progresser vers une tuméfaction, une desquamation, des décollements bulleux ou des ulcérations rendant impossibles les activités de la vie quotidienne. Rarement les lésions atteignent le tronc, la nuque, le thorax, le scalp ou les membres.Selon la sévérité des symptômes, cet effet secondaire est classé en trois degrés de gravité selon le NCI (ou quatre d'après l'OMS). Le grade 1 est défini par la présence de lésions cutanées indolores, le grade 2 par l'apparition de symptômes douloureux et le grade 3 par une altération des activités fonctionnelles. Ces classifications se montrent particulièrement utiles lors des études cliniques et permettent de préciser les attitudes thérapeutiques à adopter dans ces situations. Le plus souvent, une diminution des doses de capécitabine s'avère suffisante pour freiner l'évolution, des rares cas invalidants nécessitent malgré tout l'interruption complète du traitement.Bibliographie Heo YS, Chang HM, Kim TW, et al. Hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine-containing combination chemotherapy. J Clin Pharmacol 2004; 44:1166-72. Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xeloda). Eur J Oncol Nurs 2004;8(Suppl. 1):S31-40. Walko CM, Lindley C. Capecitabine : A review. Clin Ther 2005;27:23-44.