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Nicole Jastrow Meyer, Sara De Oliveira, Antonina Chilin, Georges Savoldelli, Domitille Dereu, Patricia Picchiottino, Katherine Blondon, Gregory Cardot, Désirée Gerosa
Introduction
La maternité de Genève est la plus grande de Suisse, comptant plus de 4000 accouchements annuels, et représente un centre de référence régional pour les grossesses à haut risque. L’acquisition du niveau de compétence exigé pour ces prises en charge critiques est rendue plus difficile par la diminution des horaires de travail des médecins en formation et par l’augmentation du nombre d’intervenants multidisciplinaires prenant en charge les femmes enceintes. Selon les analyses périodiques des morts maternelles au Royaume-Uni (CEMACH) 1 près de la moitié des morts maternelles et néonatales sont dues à des soins sous-optimaux potentiellement évitables. Les auteurs soulèvent non seulement l’incapacité de certains soignants à identifier et à prendre en charge des urgences obstétricales, des lacunes dans les compétences techniques, mais aussi l’importance des problèmes de communication interpersonnelle et interdisciplinaire.
Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’entraînement par simulation en obstétrique, que ce soit au niveau des compétences techniques que non techniques 2-6. De plus, des programmes de simulation ont démontré des changements significatifs concernant le personnel soignant et les patients. Par exemple, l’introduction d’un programme multidisciplinaire sur les urgences obstétricales était associée à une diminution d’absentéisme des sages-femmes, probablement grâce à une impression de meilleure gestion de situations difficiles7. Ce sentiment de sécurité après une formation de simulation semble aussi être transmis aux patients simulés 8.
Alors que les évidences d’amélioration dans les situations obstétricales simulées sont nombreuses, l’impact de l’entraînement par simulation sur les situations cliniques réelles est plus difficile à démontrer scientifiquement. Deux études menées par Draycott et son équipe ont mis en évidence une diminution des complications néonatales après implantation d’un programme de formation continue basée sur l’entraînement par simulation multidisciplinaire (PROMPT, Practical Obstetrical Multiprofessional Training) pour tout le personnel de leur Maternité (Southmead Hospital, Bristol) 9,10, maternité qui comporte plus de 6500 accouchements par année. Alors que la première étude a montré une diminution des lésions néonatales lors de dystocie des épaules9 une étude plus large du même groupe a montré une diminution significative du nombre d’Apgar ≤ 6, à 5 minutes et d’encéphalopathies hypoxiques et ischémiques néonatales10. De plus, ce programme a permis une réduction des frais de litiges médico-légaux de 91% (avant le programme: moyenne annuelle de 2’998,587 livres Sterling ; après le programme: 256,820 livres Sterling). Il y a de plus en plus d’évidences que l’entraînement standardisé des équipes médico-soignantes améliore les issues cliniques lors des situations d’urgences9.
En raison du nombre important de personnel soignant en charge des patientes ainsi que la spécificité obstétricale nécessitant l’intervention de spécialistes de métiers différents (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, médecins et infirmiers anesthésistes, infirmières), le travail en équipe est un élément essentiel à la bonne prise en charge des patientes et devrait être intégré dans l’enseignement aux équipes. Cependant, les études portant sur son effet sur la collaboration interprofessionnelle sont encore peu nombreuses et portent souvent sur le modèle CRM (Crew Ressource Management). Il a été démontré que l’apprentissage de cet outil permet une amélioration de la satisfaction et des connaissances des apprenants, mais les issues cliniques manquent 11,12. Un outil de collaboration interprofessionnelle plus récent a été développé par le département de la défense américaine et adapté aux situations de soins par l’agence américaine pour la recherche et la qualité des soins. Cet outil de collaboration, nommé TeamSTEPPS®, est composé de 5 axes : l’organisation de équipe, le leadership, le monitoring de la situation, le soutien mutuel ainsi que les modèles de communication. Il est déjà enseigné aux médecins et soignants en formation pré-graduée à Genève depuis plusieurs années.
Formation SimMat
Afin d’améliorer la prise en charge des patientes, en accord avec les recommandations de sociétés d’experts2-4, nous avons mis sur pied en janvier 2016 jusqu’en décembre 2017, un programme de formation, intitulé SimMat, programme rendu possible grâce au financement de la fondation privée des HUG (lien film vidéo intranet HUG). Cette formation continue obligatoire était destinée à l’ensemble du personnel médico-soignant prenant en charge les femmes enceintes du département de gynécologie et d’obstétrique des HUG. Cette formation était constituée d’enseignement théorique et pratique sous forme de séances de simulation sur les principales urgences obstétricales et un module axé sur la collaboration interprofessionnelle basé sur l’outil TeamSTEPPS. L’enseignement a été donné de façon interprofessionnelle, par des médecins gynéco-obstétriciens, médecins anesthésistes, sages-femmes et infirmière du département ayant été spécifiquement formés à l’enseignement par simulation en participant à une formation de formateurs délivrée par des experts. L’objectif visé de cette formation était d’améliorer les connaissances, le travail d’équipe et le sentiment de sécurité au travail du personnel médico-soignant prenant en charge les patientes obstétricales au sein du département afin d’améliorer la prise en charge globale des patientes.
Situation actuelle et perspectives futures
Fin 2017, l’ensemble multidisciplinaire du personnel médico-soignant en charge des femmes enceintes du département a été formé lors des 20 journées, soit 335 collaborateurs. Au total, plus de 1000 heures d’enseignement auront été délivrées par les 20 formateurs multidisciplinaires impliqués. Les résultats intermédiaires montrent que la satisfaction des participants est très bonne. 97% des sondés la recommandent et les participants estiment que la progression de leurs connaissances atteint près de 50%. Ces résultats sont très encourageants et l’analyse ultérieure des données complémentaires (diminution des complications maternelles et périnatales, satisfaction des patientes, amélioration des connaissances et de la sécurité au travail des participants, progression de la collaboration interprofessionnelle) nous permettra de mettre en évidence les avantages globaux de l’entraînement par simulation.
Avec l’expérience acquise grâce au projet SimMat, nous avons pu identifier les atouts et défis pour améliorer la qualité des soins aux patientes : l’entraînement par simulation devrait être proposé plus fréquemment aux équipes médico-soignantes afin que l’impact d’une telle formation soit plus important. De plus, l’entrainement dans les lieux réels de travail, simulation in situ, permettrait de pallier aux retards de prise en charge inhérents à la méconnaissance de l’environnement et aiderait à anticiper les dysfonctionnements locaux et organisationnels pouvant être corrigés13. Dans ce but, nous avons créé une salle de simulation dans les nouveaux locaux de la salle d’accouchement.
L’entraînement par simulation pour les médecins en formation devrait intégrer l’apprentissage et le perfectionnement des gestes techniques, comme par exemple l’utilisation des forceps ou des ventouses et la réparation des déchirures complexes du périnée, ainsi que la pratique échographique 14-15. En effet, concernant ce dernier point, grâce au développement technologique de simulateurs d’échographie dont le réalisme a été démontré16, il faut aujourd’hui repenser l’enseignement traditionnel qui requiert la participation de la patiente, d’un formateur, et ce le plus souvent dans des situations d’urgence où l’efficacité de la prise en charge devrait être prioritaire à l’enseignement.
Grâce au soutien de la fondation privée des HUG, une nouvelle formation, Sim Mat IN va débuter en janvier 2019. Cette formation mettra l’accent sur la simulation interprofessionnelle in situ, puisqu’elle aura lieu dans nos nouveaux locaux en salle d’accouchement. En parallèle à ces séances de simulation, les médecins en formation auront un enseignement pour se perfectionner en gestes techniques et en échographie obstétricale d’urgence grâce à l’utilisation d’un simulateur d’échographie. Finalement, des formations en simulation seront proposées aux professionnels exerçant hors des HUG permettant à SimMat de devenir un centre de référence et d’excellence dans le canton.
REFERENCES