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Les spondylarthropathies séronégatives représentent un important groupe de maladies rhumatismales auquel appartiennent les spondylarthropathies ankylosantes, l'arthrite psoriasique et les arthrites réactionnelles.En principe, elles peuvent atteindre toutes les articulations, mais prédominent au niveau du squelette axial. Si aucun critère clinique fiable n'est présent, le diagnostic est généralement posé trop tardivement. L'IRM permet de suivre l'évolution clinique de la maladie inflammatoire de son stade d'enthésopathie inflammatoire au stade chronique, y compris ses complications éventuelles.
L'évolution d'une spondylarthropathie séronégative montre une variété de lésions destructives et de lésions réactionnelles disco-vertébrales qui apparaissent initialement au niveau des jonctions thoraco-lombaire et lombo-sacrée. L'image la plus évidente d'une spondylarthrite ankylosante consiste en une enthésite à l'insertion du complexe anulus fibrosus-ligament longitudinal antérieur. L'inflammation de l'enthésite mène à une destruction des insertions ligamentaires sur les vertèbres sus- et sous-jacentes et engendre une érosion superficielle connue sous le nom de lésion de Romanus ou spondylite antérieure. L'érosion osseuse provoque la formation d'os réactionnel résultant en une sclérose marginale. La cicatrisation des érosions est associée à l'ossification du complexe anulus fibrosus-ligament longitudinal et la formation de syndesmophytes qui vont finalement ponter les deux vertèbres adjacentes. L'imagerie diagnostique de routine dans la spondylarthrite ankylosante consiste principalement à faire des radios standards de la colonne, qui pourront montrer les modifications osseuses mais qui ne seront pas un indicateur sensible des lésions inflammatoires précoces, autant dans l'os que dans les tissus mous adjacents. Plusieurs études récentes ont montré l'intérêt d'une IRM pour mettre en évidence ces lésions inflammatoires précoces et son utilité dans une démarche diagnostique.
L'IRM permet une bonne analyse des structures osseuses de la colonne dorso-lombaire. Elle met en évidence de manière distincte la corticale osseuse, la médullaire osseuse ainsi que l'arc neural et les articulations interapophysaires postérieures. Le canal rachidien pourra bien être analysé en déterminant ses dimensions, les contours du sac dural ainsi que le cône terminal et ses racines. De plus, les tissus mous périvertébraux, en particulier les structures musculaires et ligamentaires, seront bien mis en évidence par cette méthode d'imagerie.
Le patient est investigué en position couchée, à l'aide d'une antenne rachis phased array. Le champ de visualisation est d'environ 35 cm. La taille des pixels est de 1 à 2 mm si l'on utilise une matrice 512 ou 256. Des séquences sagittales et axiales sont le plus fréquemment utilisées, l'épaisseur des coupes sagittales mesure environ 4 mm. Il est important de choisir un nombre impair de coupes sagittales pour avoir une coupe sagittale médiane. Au minimum, des séquences sagittales spin echo pondérées en T1 et T2 doivent être réalisées. Une séquence sensible au fluide et saturée en graisse doit aussi être réalisée si une suspicion de lésion osseuse est présente. L'aspect normal d'une colonne lombaire montre la présence de moelle adipeuse hyperintense en pondération T1 de manière homogène dans tous les corps vertébraux, iso- à hypointense en pondération T2 et ne se rehaussant pas après injection de gadolinium.
Si l'on regarde l'articulation discovertébrale, on peut noter une diminution de l'intensité de signal en pondération T2 dans toutes les séquences en cas de phénomène dégénératif. Si on prend le cas d'une réaction inflammatoire de l'articulation intersomatique, cette réaction inflammatoire apparaît hypointense en T1 et se rehausse après injection de gadolinium et apparaît hyperintense en pondération T2.
L'IRM va montrer la présence d'dème et d'une hyperémie osseuse en cas d'enthésopathie active (précédant l'apparition des lésions visibles sur les radiographies standards). Cet dème et cette hyperémie vont apparaître hypointenses en pondération T1, hyperintenses en pondération T2 et se rehausseront après injection i.v. de gadolinium au niveau de l'anulus fibrosus, du disque intervertébral adjacent et de la jonction discovertébrale (fig. 1). Une étude histopathologique a prouvé l'existence de tissus inflammatoires dans les petites érosions vertébrales, à l'insertion de l'anulus fibrosus.1 Donc l'hyperintensité du signal T2 et T1 postinjection de gadolinium corrèle bien la présence de tissus inflammatoires. Ces modifications visibles en IRM ressemblent à celles déjà démontrées dans les micro-instabilités discovertébrales de type Modic I, mais changent par leur emplacement centré sur les bords antérieurs de la vertèbre.
Par la suite, une sclérose périphérique des lésions de Romanus peut être mise en évidence. Ces lésions se présentent dans toutes les séquences IRM par une hypointensité localisée en périphérie du disque. C'est à ce moment qu'apparaissent les syndesmophytes qui représentent la phase cicatricielle. Ce sont les premières manifestations inflammatoires visibles en radiologie standard. L'IRM nous montre alors une accumulation de tissu adipeux centré sur les lésions dans l'os médullaire adjacent. Cette accumulation de tissu adipeux peut être corrélée à des lésions subchroniques de type Modic II dans les micro-instabilités discovertébrales (fig. 2).
A terme, il persistera un halo de tissu inflammatoire hyperintense en pondération T2 et se rehaussant après injection de gadolinium autour de la zone cicatricielle postinflammatoire.2-4
Bien que l'enthésite soit considérée comme la lésion primaire dans les spondylarthropathies, certaines autres modifications osseuses comme les sacro-iliites sont difficilement explicables seulement en termes d'enthésopathie. Beaucoup de modifications osseuses sont très proches des points d'insertion tendineux ou ligamentaires. L'atteinte articulaire, en fait l'inflammation de la membrane synoviale des articulations sacro-iliaques est considérée comme une lésion précoce des sacro-iliites. Basé sur ce raisonnement, l'intérêt de l'IRM dans la détection précoce des sacro-iliites semble évident. L'IRM va détecter plus précocement que le CT-scanner les lésions articulaires. En effet, le contraste des tissus mous et en particulier de la membrane synoviale par rapport au cartilage et à l'os adjacent est nettement mieux visualisé en imagerie par résonance magnétique. Le CT-scanner quant à lui montrera des érosions précoces de la corticale osseuse, initialement sur les versants iliaques de ces articulations. La radiologie standard ne visualisera ces érosions qu'à partir du moment où elles auront atteint une certaine dimension qui correspondra alors à un stade plus avancé de la maladie. L'IRM pourra par ailleurs mettre en évidence la présence d'une fine lame liquidienne dans ces articulations souvent associée à l'inflammation locale. De plus, l'atteinte articulaire est le plus souvent précédée d'un dème médullaire dans l'os adjacent (versant iliaque) qui ne sera visualisé que sur un examen d'imagerie par résonance magnétique. L'addition de tous ces signes d'imagerie démontre bien les progrès réalisés dans le diagnostic précoce des sacro-iliites. L'IRM se montre donc la méthode la plus sensible et la plus spécifique pour diagnostiquer une atteinte sacro-iliaque dans les spondylarthropathies (fig. 3 et 4).
Il existe plusieurs complications dans la spondylarthrite ankylosante. Ce sont les instabilités atlanto-axiales, les lésions destructives du disque intervertébral, les fractures spinales, les ossifications du ligament longitudinal postérieur et d'autres syndromes plus rares comme le Cauda Equina Syndrome.
L'instabilité atlanto-axiale des spondylarthrites ankylosantes présente le même mécanisme lésionnel, les mêmes manifestations cliniques et les mêmes complications potentielles que dans la polyarthrite rhumatoïde.
La prévalence des subluxations atlanto-axiales antérieures chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante est approximativement de 20% alors que la prévalence des subluxations atlanto-axiales supérieures est très rare. L'IRM est la méthode de choix pour évaluer une éventuelle instabilité atlanto-axiale chez ces patients.
Les lésions centrales correspondent à des lésions cartilagineuses aggravées par l'ostéoporose, les micro-instabilités et l'inflammation osseuse. Les lésions périphériques, qu'elles soient antérieures ou postérieures, correspondent à des enthésopathies plus ou moins associées aux lésions cartilagineuses (cf. ci-dessus). Les lésions centrales et périphériques correspondent à des segments de spondylarthrite ankylosante, avec un mouvement accentué à l'étage non fusionné, et peuvent être interprétées comme des «fractures avec pseudarthrose».
La colonne vertébrale ankylosée des patients atteints de spondylarthrite ankylosante est plus sujette à des fractures qu'une colonne vertébrale normale. Le traumatisme causant la fracture est souvent mineur. Tout patient qui se plaint d'une nouvelle douleur cervicale ou dorsale ou d'un changement récent de position doit faire suspecter la présence d'une fracture spinale avant preuve du contraire. Ces fractures se présentent le plus fréquemment au niveau de la jonction cervico-thoracique (C5-D1) et de la jonction thoraco-lombaire (D10-L2).
Les fractures de la colonne ankylosée ressemblent à la fracture transverse par cisaillement des os tubulaires ostéoporotiques. La fracture traverse typiquement le disque intervertébral ossifié ou, moins souvent, le corps vertébral adjacent et s'étend postérieurement, en incluant l'arc neural. Ces fractures peuvent être difficiles à mettre en évidence sur des radiographies standards, en particulier au niveau de la colonne cervicale basse. Une évaluation par IRM est indispensable pour assurer un traitement optimal. Des lésions neurologiques peuvent apparaître dans 70% des cas. Ces lésions neurologiques résultent soit de hernies discales, soit de fragments osseux fracturés venant comprimer la moelle, soit d'un hématome épidural. L'hématome épidural est nettement plus fréquent dans cette pathologie que lors de fractures sur une colonne vertébrale saine.
L'ossification du ligament longitudinal postérieur est rarement visualisée chez les patients avec spondylarthrite ankylosante. Toutefois si elle est présente, elle peut mener à une myélopathie compressive nécessitant une décompression chirurgicale. De plus, un traumatisme mineur peut mener à une fracture de ce ligament ossifié et provoquer une quadriplégie traumatique. L'IRM est indispensable pour détecter une éventuelle compression médullaire ou une lésion du ligament longitudinal postérieur.
Le cauda equina syndrome
Ce syndrome est une rare complication, d'étiologie inconnue, qui se présente typiquement chez les patients présentant une spondylarthrite ankylosante de longue date. L'IRM révèle de multiples diverticules duraux postérieurs qui semblent être secondaires à une arachnoïdite. Cette arachnoïdite va former de multiples brides fibreuses intradurales entre les racines nerveuses et la paroi du sac thécal. L'IRM est la méthode d'imagerie la moins invasive pour confirmer ce diagnostic et exclure une lésion compressive traitable chirurgicalement.
Le but de cet article était de rappeler quelques principes d'imagerie par résonance magnétique et son utilité dans la prise en charge des spondylarthropathies. En effet, l'IRM permet de suivre l'évolution clinique de la maladie inflammatoire du rachis, de son stade d'enthésopathie inflammatoire au stade chronique, y compris ses complications éventuelles.