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Le diagnostic des tumeurs de la vessie repose sur la cystoscopie en lumière blanche et la cytologie urinaire. La cystoscopie en lumière blanche permet une excellente reconnaissance des tumeurs exophytiques macroscopiques, mais sa sensibilité est médiocre pour la détection des tumeurs planes ou carcinomes in situ. Lors de la résection transurétrale de la vessie, l’apport de la fluorescence à l’image endoscopique permet un taux supérieur de détection des tumeurs, en particulier pour le carcinome in situ. La fluorescence permet également de diminuer le taux de résections incomplètes, spécialement pour les tumeurs multifocales ou volumineuses avec une diminution consécutive des récidives. Cette technique est actuellement recommandée pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des tumeurs de vessie.
Le diagnostic des tumeurs de la vessie (TV) repose sur la cystoscopie en lumière blanche et la cytologie urinaire. Ces examens sont le standard pour une détection initiale de la maladie en présence d’un symptôme ou d’un signe évocateur d’une TV. Si la cystoscopie en lumière blanche permet la reconnaissance des tumeurs exophytiques papillaires, pédiculées ou sessiles, sa sensibilité est médiocre pour la détection des tumeurs planes. La cytologie (tableau 1) comme examen complémentaire bénéficie d’une forte spécificité pour les tumeurs de haut grade (> 90 %), mais son interprétation dépend de la qualité du prélèvement et de l’expérience du cytologue.
L’intervention chirurgicale initiale est une résection endoscopique des lésions vésicales suspectes de malignité. Il est établi qu’en l’absence de détection par imagerie en fluorescence environ 20 % des tumeurs planes ou carcinomes in situ (CIS) sont manqués, et le risque d’une résection endoscopique incomplète de la ou des tumeurs exophytiques est doublé.1,2 Ces deux éléments contribuent significativement au pronostic évolutif de la maladie et il nous semble dès lors utile de rappeler l’apport de l’imagerie en fluorescence dans la prise en charge des TV.
Par ordre de fréquence, le cancer de la vessie se situe à la quatrième place chez l’homme et la neuvième place chez la femme. Son incidence augmente graduellement avec l’âge à partir de 45 ans. Le tabagisme actif ou passif constitue un des facteurs étiologiques essentiels du développement de la maladie. Même si leur importance est plus modeste, d’autres facteurs étiologiques comme les infections urinaires chroniques, la radiothérapie pelvienne, les sondes urinaires à demeure et certains agents chimiothérapeutiques (cyclophosphamide) sont des facteurs causals reconnus. Ainsi, une femme âgée qui a subi un traitement actinique pour un cancer gynécologique pelvien est susceptible de développer un cancer de la vessie au-delà d’un délai d’une vingtaine d’années. Si le cancer de la vessie se présente sous une forme « superficielle », dite non musculo-invasive dans 80 % des cas, il est beaucoup plus souvent d’emblée « infiltrant », donc musculo-invasif chez les femmes âgées. D’où l’importance qu’il faut accorder à l’apparition de symptômes tels que les troubles mictionnels irritatifs (pollakiurie, urgences...), hématurie ou cystites itératives chez cette catégorie de patientes.
Le carcinome à épithélium de transition représente le diagnostic histopathologique le plus fréquent (80-95 %). Le cancer peut toutefois se dédifférencier en carcinome épidermoïde ou adénocarcinome, ou se présenter d’emblée sous ces formes plus agressives, en particulier chez les personnes âgées. Les tumeurs non épithéliales comme les sarcomes ou métastases (sein, mélanome...) sont exceptionnelles. Lorsque la maladie est non musculo-invasive, son pronostic vital est généralement bon, mais dépend bien sûr des critères d’agressivité du cancer (voir plus loin). En présence d’un cancer musculo-invasif lors du diagnostic, la cystectomie radicale, éventuellement précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante, avec dérivation urinaire continente ou incontinente constitue le standard thérapeutique le plus couramment admis si la maladie est localisée au pelvis et si l’état général du patient autorise l’intervention. Le pronostic vital dépend du degré d’infiltration de la paroi vésicale, avec une survie de l’ordre de 63 % à cinq ans pour les cancers limités (pT2). La survie régresse à 21 % pour les cancers extensifs (pT4) (tableau 2).3
Les patients atteints d’un carcinome urothélial non musculo-invasif de la vessie représentent la grande majorité des patients que nous avons à traiter en urologie. Ceci tient au fait que les tumeurs non musculo-invasives ont une forte propension à récidiver dans les trois ans qui suivent la première résection endoscopique. Le taux de récidives est de l’ordre de 30 à 80 % à cinq ans en fonction des critères d’agressivité de la maladie. A noter par ailleurs que le fumeur qui prend la décision de stopper le tabac voit son risque de récidive se réduire de 40 % après quatre ans et de 60 % après 25 ans. Le patient tabagique peut influencer le profil de récidive de la maladie.
Les symptômes et signes d’appel ne sont pas différents de ceux du cancer musculo-invasif de la vessie (hématurie, pollakiurie, urgences…). Le CIS, diffus, peut se manifester par des symptômes irritatifs permanents (pollakiurie, urgences), résistant à tout traitement. En présence d’une symptomatologie récurrente sans explication apparente, il ne faut pas hésiter à compléter le bilan par une cystoscopie avec cytologie des urines. Il arrive cependant que la tumeur soit découverte de manière fortuite lors d’une échographie abdominale.
Les facteurs de risque de récidive des tumeurs non musculo-invasives sont la taille de la tumeur (> 3 cm) lors de la première intervention, le caractère multifocal de la maladie et le délai de survenue de la première récidive (à trois mois ou inférieur à un an). A cela s’ajoute le risque de progression lié au grade tumoral, au stade (invasion ou non de la lamina propria, T1 versus Ta) et à la présence concomitante de foyers de dysplasie de haut grade ou de CIS.4 La présence de cellules inflammatoires dans le périmètre du cratère de résection constitue aussi un facteur défavorable. Le nombre de récidives au cours du temps (> 10-15) indique également un risque de progression en cancer musculo-invasif. En fonction de ces différents paramètres, le risque de progression d’un carcinome urothelial non musculo-invasif varie de 1 à 45 % à cinq ans et le risque de décès lié à la maladie de 10 à 30 % à dix ans.
L’indication de la cystoscopie de fluorescence réside dans la reconnaissance et la limitation de ces facteurs de risque.
Le principe de la cystoscopie en fluorescence s’appuie sur l’induction par voie topique d’un processus biochimique visant à rendre sélectivement photosensible les cellules tumorales de l’urothélium. L’agent précurseur, ou hexaminolévulinate, est instillé dans la vessie environ une heure avant l’intervention. Suite à une série de réactions enzymatiques au sein du cycle de l’hème intracellulaire, les porphyrines photoactives vont transitoirement s’accumuler dans les cellules malignes. Secondairement, au cours de l’intervention endoscopique, l’illumination de la paroi vésicale en lumière bleue dans un spectre allant de 380 à 420 nm induit une réponse en fluorescence dans le rouge (693 nm) des cellules cancéreuses ayant accumulé les porphyrines photoactives. L’instrumentation endoscopique et la caméra adaptées à la situation permettent par un simple commutateur d’observer la vessie en mode fluorescence ou en mode standard en lumière blanche (figure 1).5
Par un renforcement du pouvoir de détection lié à l’observation de l’image en fluorescence, il est ainsi possible au cours de l’intervention, en passant d’un mode à l’autre, de vérifier le nombre exact de tumeurs au sein de la vessie, de circonscrire les tumeurs avec beaucoup plus de précision qu’en lumière standard seule, de mettre en évidence des foyers de tumeurs planes (dysplasie de haut grade, CIS) invisibles en lumière blanche,6 et d’optimiser ainsi la résection endoscopique des TV.
L’hexaminolévulinate, pro-drogue de l’agent photosensible, est né d’une collaboration CHUV-UNIL-EPFL. Admis en Europe et récemment aux Etats-Unis par la FDA, il est commercialisé sous le nom d’Hexvix en Europe et Cysview aux Etats-Unis. L’intérêt de son utilisation en clinique est démontré ; il est remboursé par les assurances de plusieurs pays européens, dont l’Allemagne. Le pouvoir de détection des lésions planes (dysplasie de haut grade, CIS) est doublé par l’utilisation de la cystoscopie en fluorescence et le risque de laisser de la tumeur en place suite à une résection endoscopique réduit d’au moins 20 %.
La cystoscopie en fluorescence est recommandée pour la détection du CIS (recommandation de niveau B), la pratique des biopsies randomisées n’étant plus considérée comme le standard pratique. La cystoscopie en fluorescence est également indiquée pour toute résection endoscopique initiale chez un patient suspect d’avoir une tumeur de vessie ou avec une cytologie urinaire positive sans lésion macroscopique en lumière blanche. Elle est également recommandée pour estimer les tumeurs de plus de 3 cm et le nombre de tumeurs lors de présentations multifocales (recommandation de niveau C). La cystoscopie en fluorescence a sa place dans la surveillance des tumeurs agressives (T1G3 et CIS) et pour évaluer les patients qui récidivent rapidement. Enfin, la confrontation de l’endoscopie standard à l’image en fluorescence optimise l’enseignement de la résection endoscopique des tumeurs de vessie.