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Venen
Wie im Kapitel über das Gefässsystem beim Gesunden beschrieben, wird das Blut aus den Beinen in Richtung Herz gebracht. Wenn ein Teil der Venen ausfallen, kann der Abtransport dennoch aufrecht erhalten werden. Sind aber Venenabschnitte verändert, kann eine Funktionsstörung auftreten, so dass die Gesamtfunktion des Venensystems beeinträchtigt wird. Dies kann verschiedene ungünstige Folgen haben.
Varizen (Krampfadern)
Der Grund der Krampfadern liegt in einer Störung der Bindegewebsbildung, wobei bestimmte Fasern (Kollagenfasern) schwächer sind als notwendig. Es besteht eine familiäre Häufung, weswegen oft mehrere Personen der gleichen Familie betroffen sind. Bei einem betroffenen Elternteil liegt die Wahrscheinlichkeit für Kinder bei ca. 20-25%, bei Vorkommen von Varizen bei beiden Eltern steigt sie auf ca. 75%. Frauen sind auf Grund der hormonellen Lage öfter betroffen als Männer.
Wegen der Bindegewebsschwäche kommt es zu einer Erweiterung von Venen. Deswegen können sich die Klappen nicht ganz schliessen, so dass ein Rückfluss (Reflux) nicht verhindert werden kann. Dieser Prozess kann z.B. in der Leiste beginnen und pflanzt sich immer weiter nach unten fort auf Grund des erhöhten Drucks. Auch ein Fortschreiten von unten nach oben ist möglich. Das Blut, das durch die Krampfadern nach unten fliesst, wird dort oft über Verbindungsvenen (Perforansvenen) wieder dem tiefen System zugefügt und belastet dieses zusätzlich. Der Druck in tieferliegenden Venenabschnitten nimmt zu, was zu einem Druckanstieg auch im Gewebe führt. Dadurch entsteht oft eine Flüssigkeitsansammlung im Gewebe (Oedem; Phlebödem), und somit eine Beinschwellung. Dies kann sich z. B. in Form von Krämpfen oder Sehnenentzündungen äussern. Bei fehlender Behandlung können bei langer Dauer schwerwiegende Störungen der Hautdurchblutung und somit des Ernährungszustandes der Haut auftreten.
Komplikationen
Auf Grund der oben beschriebenen Veränderungen können Juckreiz, Pigmentverschiebungen, Hautentzündungen (Ekzeme), Fettgewebeveränderungen (Hypodermitis) und Krampfaderentzündungen (Phlebitis), oft mit Gerinnselbildung (Thrombophlebitis) auftreten. Die Endstufe bilden Beingeschwüre (Ulcera). Viele Leute sprechen von „offenen Beinen“.
Die Geschwindigkeit des Fortschreitens ist schwierig vorauszusehen. Manchmal besteht während Jahren eine stabile Situation. Von einigen Faktoren ist bekannt, dass sie das Fortschreiten fördern.
- Übergewicht führt zu einer vermehrten Gewebsanfälligkeit im allgemeinen sowie zu ungünstigen hormonellen Entwicklungen.
- Stehende oder sitzende Position über längere Zeit, z.B. berufsbedingt. Durch fehlende Muskelaktivität werden die Venen nicht ausgedrückt, weswegen der Druck der Blutsäule ansteigt und damit die Venenerweiterung fördert. Durch Gehen kann dem vorgebeugt werden.
- Hitze führt zu einer Erschlaffung der Muskelfasern, die die Venen umgeben. Dies fördert die Venenerweiterung, auch der kleinen Hautvenen und trägt somit zum Ödem und dem Fortschreiten der Krampfadern bei.
- Hormonelle Einflüsse, besonders Oestrogene, können die Venenerweiterung fördern. Dies erklärt das häufigere Auftreten bei Frauen, und das raschere Fortschreiten bei hochdosierter Oestrogenzufuhr und Schwangerschaft.
- Stress sowie einschneidende Lebensereignisse scheinen einen verschlechternden Einfluss zu haben, wobei sich diese Beobachtung wissenschaftlich bisher nicht erhärten liess.
Von der Varikosis (Krampfaderkrankheit) können oberflächliche Venen aller Grössen betroffen sein. Die grössten sind die Leitvenen oder Stammvenen sowie deren Seitenäste.
Weiter sind die weitverzweigten Netzwerke unter der Hautoberfläche betroffen (retikuläre Varizen). Die kleinsten erweiterten Venen sind die Besenreiser oder Teleangiektasen. Sie haben keinen Krankheitswert, ausser wenn eine tieferliegende Venenkrankheit zugrunde liegt.
Oft sind sie jedoch kosmetisch störend.
Medikamentöse Therapie
Die verfügbaren Medikamente bewirken eine Steigerung der Venenmuskulaturaktivität (Muskeltonus). Sie werden als Phlebotonika bezeichnet.
Im Anfangsstadium, d.h. bei geringgradigen Krampfadern und Reflux, kann die Venenfunktion verbessert werden. Die Symptome (Schweregefühl der Beine, v.a. entlang der betroffenen Venen) können vermindert werden. Die Kombination mit einer Kompressionstherapie ist in jedem Fall empfehlenswert. Sie sind normalerweise als zeitlich begrenzter Versuch zur Symptombekämfung anzuwenden und bei fehlender Verbesserung des Wohlbefindens wieder abzusetzen.
Kompressionstherapie
Der Hauptpfeiler der nicht invasiven Behandlung besteht in einer konsequenten Kompressionstherapie. Es handelt sich um Kompressionsstrümpfe (Stützstrümpfe genügen nicht!), die durch Druck von aussen den Venendurchmesser so verkleinern, dass die Strömungsgeschwindigkeit erhöht, die Klappenfunktion wiederhergestellt und die Effizienz der Muskelpumpe verbessert wird. Somit normalisieren sich die Druckverhältnisse und das Oedem geht zurück. Voraussetzung für einen andauernden Erfolg ist das konsequente Tragen der Strümpfe. Da die Ursache nicht behandelt wird, sondern nur die beschädigten Mechanismen ausgeglichen werden, wird es nach Abbrechen der Kompressionstherapie zu einer raschen erneuten Zunahme der Symptome kommen.
Diese Therapie ist besonders bei Personen zu empfehlen,die aus beruflichen Gründen viel stehen müssen (z.B. Coiffeuse, Operationsassistentin), und die abends oft Beinödeme haben.
Eine weiterführende Therapie mit dem Ziel, die krankhaften Mechanismen auszuschalten, ist dann notwendig, wenn eine Gefährdung der Haut, störende Symptome oder eine kosmetische Beeinträchtigung besteht. Allen Therapieformen geht eine Abklärung voraus, bei der die sonographische Untersuchung (mit dem Ultraschall) im Vordergrund steht. Dank der modernen Technologie ist die langandauernde Erfolgsrate der Varizenchirurgie stark gestiegen. Auf Grund dieser Daten wird mit dem Patienten das individuell bestmögliche weitere Vorgehen geplant.
«Definitive» Behandlungen
Die Therapie der Varizen hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt und stark verändert. Es stehen verschiedene therapeutische Optionen zur Verfügung. Die klassische chirurgische Therapie grosser Krampfadern (Stripping) ist dank der modernen alternativen Methoden nur noch sehr selten notwendig.
Lasertherapie
Meist können die Hauptvenen, die für die Druckerhöhung verantwortlich sind, mit Hitzetherapie behandelt werden. Die Hitze wird entweder durch einen Lasergenerator oder einen Radiofrequenzgenerator erzeugt. Ein Katheter wird durch die kranke Vene hochgeschoben bis zur Einmündungsstelle (meist in der Leiste), was mit dem Ultraschall kontrolliert wird. Über eine spezielle Glasfasersonde wird während dem Zurückziehen Laserenergie abgegeben, die eine starke Erhitzung der Venenwände bewirkt. Dadurch erleiden diese eine Entzündungsreaktion, die zum raschen Verkleben führt und den Venendurchmesser schrumpfen lässt. Die Vene ist danach sofort verschlossen. Die weiteren Krampfaderäste können gleichentags oder einige Wochen später durch kleine Einschnitte entfernt werden. Seit 2016 stellt der Eingriff eine Pflichtleistung durch die Grundversicherung dar.
Der Eingriff wird ambulant in unserer Praxis durchgeführt. Sie können im Anschluss selbständig nach Hause gehen.
Klebertherapie (VenaSeal™)
Ähnlich wie bei den Hitzemethoden wird ein Katheter über einen kleinen Schnitt in die Vene eingeführt. Eine kleine Menge eines Klebstoffes (Cyanoacrylat) wird über einen kontrollieren Mechanismus abgegeben, so dass die ganze Vene damit ausgefüllt wird. Sie verklebt sofort. Es ist keine Lokalanasethesie notwendig. Die Methode ist vor allem geeignet, wenn eine Behandlung der Seitenäste nicht notwendig ist.
Der Eingriff wird ambulant in unserer Praxis durchgeführt. Sie können im Anschluss selbständig nach Hause gehen.
Sklerotherapie
Bei dieser Technik wird unter Ultraschallkontrolle, entweder direkt oder über einen Katheter, ein spezieller Schaum in die Vene abgegeben. Wenn dieser mit den Venenwänden in Kontakt kommt, tritt, ähnlich wie bei der Lasertherapie, eine Entzündungsreaktion ein, die zum raschen Verkleben der Venenwände führt. Mit dieser Technik werden häufig kleine, oberflächliche Venen (Besenreiser, Teleangiektasen) behandelt (natürlich ohne Ultraschall). Sie dient aber auch zur Verödung grösserer Venen, in bestimmten Fällen auch der Stammvenen bis zu ihrer Einmündung. Der Vorteil besteht vor allem im kleineren technischen Aufwand im Vergleich zur Lasertherapie. Eine Lokalanästhesie erübrigt sich.
Der Eingriff wird ambulant in unserer Praxis durchgeführt. Sie können im Anschluss selbständig nach Hause gehen.
Operative Entfernung (Stripping)
Hierbei wird die Mündungsstelle der grossen Vene freigelegt und durchtrennt. Die ganze Vene mit einem sogenannten Stripper aus ihrer Bahn gezogen wird. Seitenäste mit oberflächlichem Verlauf werden über kleine Einstiche (weniger als 2mm) herausgezogen. Die Verbindungen zwischen dem oberflächlichen und tiefen Venensystem werden nötigenfalls unterbunden. Der Eingriff wird in Spinalanästhesie durchgeführt, meist werden die Patienten 1-2 Nächte hospitalisiert. Der Eingriff wird zwar immer noch recht häufig durchgeführt, ist aber nur noch in Ausnahmefällen medizinisch notwendig.
Je nach Situation und Ausdehnung der Krampfadern wird die beste Behandlungsoption ausgewählt und mit dem Patienten besprochen. Die Erholungszeit ist natürlich entsprechend viel kürzer, wenn ein wenig belastender Eingriff durchgeführt wird. Auch bei korrekter Diagnose und Durchführung kommt es bei all den erwähnten Methoden zu erneuter Varizenbildung in ca. 15% nach 10 Jahren. Dies ist nicht auf eine mangelhafte Technik zurückzuführen, sondern liegt in der Natur der Sache: nicht nur die zunächst betroffenen Venen weisen die Bindegewebsschwäche auf, sondern alle Venen des Organismus. Somit können zu einem späteren Zeitpunkt andere Venen Symptome verursachen.
Chronisch venöse Insuffizienz
Bisher war die Rede eines Rückflusses (Reflux) im oberflächlichen Venensystem, immer bei normal funktionierendem tiefem Venensystem. Wenn die tiefen Venen nicht genügend funktionieren, und deren Klappen nicht schliessen können, ist die Funktion des venösen Systems des betroffenen Beins ernsthaft gefährdet. Die tiefen Venen dürfen nicht entfernt werden wie die Varizen!
Dieser Zustand entsteht meist auf Grund einer durchgemachten Thrombose. Die Blutgerinnselbildung und –auflösung wird begleitet von entzündlichen Prozessen, die die Venenklappen so verändern, dass sie nicht mehr schliessen können. Folge davon ist ein Reflux des tiefen Venensystems, was oft zur Umleitung über oberflächliche Venen führt. Diese können sich auf Grund des erhöhten Flusses und Drucks zu Krampfadern entwickeln. Erstes Symptom ist oft ein Oedem, das sich tagsüber verstärkt. Bei fehlender Behandlung treten Hautveränderungen auf, später vermehrte Besenreiservarizen im Knöchelbereich (Corona phlebectatica paraplantaris) und schliesslich Beingeschwüre (Ulcera).
Behandlung
Da keine ursächliche Therapie möglich ist, besteht einzig die Möglichkeit einer konsequenten Kompression, d.h. regelmässiges Tragen von Kompressionsstrümpfen (mindestens Klasse II). Durch diese sehr wirksame Massnahme werden die oberflächlichen Gefässe eingeengt und ihr Umbau zu Krampfadern verhindert. Der Fluss in den tiefen, veränderten Gefässen wird gefördert. Durch die Steigerung des Gewebedrucks wird die Wiederaufnahme von Oedemflüssigkeit erleichtert. In fortgeschrittenen Stadien (Ulcera) kommt zur Kompression eine lokale Therapie hinzu, die die Wundheilung fördern kann.
Thrombo-embolische Erkrankungen
Die Gerinnselbildung in einer oberflächlichen Vene (Thrombophlebitis) oder tiefen Vene (Phlebothrombose) stellt ein relativ häufiges Ereignis dar.
Sie wird begünstig durch folgende Faktoren:
- Schädigung der Venenwand: Mechanische Verletzungen, Sauerstoffmangel oder entzündliche Prozesse der Gefässinnenwand begünstigen die Anlagerung von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen (Thrombozyten). Beschädigte Zellen geben weniger gerinnungshemmende Substanzen ab.
- Erhöhte Gerinnungstendenz des Blutes: Ein Ungleichgewicht an gerinnungsfördernden und –hemmenden Substanzen tritt beispielsweise bei Traumen, Verbrennungen, nach Operationen oder bei Krebserkrankungen auf. Es existieren mehrere angeborene Störungen derBlutgerinnung, die eine Gerinnselbildung fördern können.
- Verlangsamung des venösen Rückstroms: Bei langsamer Strömung wird die Wahrscheinlichkeit für eine unerwünschte Gerinnungsreaktion erhöht, besonders durch die an gewissen Stellen erhöhte Blutviskosität. Daher ist besonders nach längeren Flug-, Car- oder Autoreisen darauf zu achten, dass mindestens jede Stunde ein paar Schritte getan werden!
Symptome
Typischerweise empfindet der Patient einen plötzlich auftretenden Schmerz in der Wade oder anderen Abschnitten des Beins, worauf eine Schwellung infolge des gestörten Abflusses zu stande kommt. Oft kann eine Thrombose ohne Schmerzen ablaufen.
Bei Verdacht auf eine Beinvenenthrombose schafft eine Ultraschalluntersuchung sehr effizient Klarheit. Zunächst interessiert die Unterscheidung einer oberflächlichen Venenentzündung (Thrombophlebitis) von einer tiefen Thrombose (Phlebothrombose), sowie die genaue Ausdehnung des Gerinnsels.
Komplikationen
Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Lungenembolie. Sie entsteht, wenn vom Blutgerinnsel ein Stück vom Blutstrom mitgerissen wird, und über das rechte Herz in den Lungenkreislauf gespült wird. Dort werden Arterien verschlossen.
Behandlung
Die Therapie erfordert in allen Fällen eine Kompression, wodurch die Flussgeschwindigkeit erhöht wird und die oberflächlichen Venen komprimiert werden. Dadurch wird einem weiteren Fortschreiten des Gerinsels vorgebeugt. Die bestehenden Gerinnsel werden an der Gefässwand fixiert, wodurch das Embolierisiko sinkt. Gelingt es, die Funktion der tiefen Venen komplett wiederherzustellen, kann mittelfristig auf die Kompression verzichtet werden. Kommt es aber zu einer chronisch venösen Insuffizienz, ist eine lebenslängliche Behandlung nicht zu vermeiden.
Tiefe Beinvenenthrombosen erfordern eine Blutverdünnung, heutzutage meist mit Tabletten. Die Dauer der Therapie unterscheidet sich je nach Situation.
Oberflächliche Thrombophlebitiden werden mit schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten und Salben und nur selten mit Blutverdünnung behandelt. Je nach Situation kann eine chirurgische Entfernung des Gerinnsels sinnvoll sein.