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L'erreur médicale est un sujet d'actualité croissant pour les médecins, les législateurs et les avocats. S'inspirant d'un événement personnel durant la carrière de l'auteur, l'article se concentre sur les erreurs dans l'exercice de la pathologie anatomique. Il aborde les difficultés d'établir une barrière objective entre une réelle erreur de diagnostic et la grande variété d'interprétations propres à la pratique de la pathologie ; ce choix multiple complique considérablement la définition même d'erreur médicale. Il relate également des causes possibles d'erreurs de diagnostic ainsi que la gestion des conséquences potentiellement dramatiques.
J'étais occupé à un travail de recherche en compagnie d'un collègue gastro-entérologue lorsque l'un des pathologistes de mon service entra soudainement pour me montrer une lame d'une biopsie gastrique. «Approuvez-vous le diagnostic d'adénocarcinome ?» me demanda-t-il. Nous avions en effet comme règle au sein de notre département de demander un second avis pour tout nouveau diagnostic de tumeur maligne. Après un bref examen, j'ai confirmé son constat, signé le formulaire de consultation qu'il avait déjà préalablement rempli et je suis retourné à mon microscope. «Etrange», commenta le gastro-entérologue qui avait assisté à la conversation, «j'ai vu ce patient hier. La lésion était petite et lisse et ne semblait pas être un cancer.» Bien que n'ayant eu aucune hésitation en posant mon diagnostic, nous avons convenu qu'une seconde biopsie gastro-intestinale avec un échantillonnage plus large serait souhaitable.
Le gastro-entérologue demanda à un médecin interne de planifier un gastric mapping pour ce patient. Le cas fut examiné au tumor board où notre service de pathologie était représenté par un jeune interne qui avait lu le rapport médical mais n'avait pas vu les lames. L'interne en gastro-entérologie, qui n'avait pas encore programmé la deuxième gastroscopie, resta silencieux quand les chirurgiens proposèrent une gastrectomie subtotale.
Trois jours plus tard, un estomac présentant une importante atrophie arriva en pathologie pour un examen extemporané des marges de résection. On diagnostiqua une «dysplasie de haut grade tout au long de la marge proximale» et la résection fut étendue jusqu'à l'sophage distal. Le jour suivant, l'interne de mon service était déconcerté : «Je n'ai vu aucune lésion macroscopique, par conséquent j'ai procédé à un large échantillonnage de la totalité de l'estomac. Il semble qu'il n'y ait aucune cellule cancéreuse nulle part ... et pas de dysplasie aux marges.»
Le patient souffrait d'une gastrite atrophique diffuse, probablement auto-immune. Il présentait de nombreux microcarcinoïdes éparpillés dans tout le corps gastrique, mais sans aucun signe de carcinome. La lésion que j'avais hâtivement prise pour un cancer n'était qu'un simple carcinoïde bénin. Les marges de résection ne révélaient aucun signe de dysplasie. Cinq médecins issus de trois spécialités différentes avaient donc involontairement contribué à une gastrectomie parfaitement inutile (figure 1).
En répondant avec trop d'empressement et de manière inappropriée à une «consultation de couloir», je n'ai pas su identifier l'erreur (tellement évidente rétrospectivement !) et j'ai trahi l'esprit même de ce système de double lecture pour tout nouveau cas de tumeurs malignes, que j'avais personnellement instauré en ma qualité de chef de département. Puis, lors du tumor board, le diagnostic fut présenté par un pathologiste inexpérimenté qui avait lu le rapport mais pas vu le cas ; quant au jeune gastro-entérologue, il n'a pas osé faire part de ses doutes face aux pathologistes et aux chirurgiens. Enfin, le pathologiste qui a examiné le matériel extemporané a probablement confondu des changements d'ordre réactif avec une dysplasie. Cette fausse interprétation a conduit les chirurgiens à pratiquer une gastrectomie totale en lieu de la partielle initialement prévue et, de ce fait, a augmenté considérablement les risques de morbidité et de mortalité liés à cette opération.
La plupart des erreurs histopathologiques ne sont pas dues à des difficultés propres à la lésion mais à l'inattention ou à l'état de stress du pathologiste au moment de la lecture du cas. L'exemple que je viens de citer démontre comment deux médecins distraits n'ont pas su identifier une lésion ordinaire (carcinoïde) et comment une seconde lésion, certes plus complexe mais toujours dans le domaine de compétence d'un bon pathologiste (présence ou absence de dysplasie) n'a pas été décelée dans l'urgence de l'examen extemporané. Après la première incongruité entre l'image endoscopique et le rapport histopathologique, un clinicien plus attentif aurait pu mettre en doute le diagnostic et demander à revoir les lames. Quand une anomalie est détectée ou pressentie, la meilleure méthode d'éviter des désastres est très certainement la tenue de réunions informelles entre le fournisseur (le pathologiste) et le client (le clinicien).
Les erreurs médicales font de plus en plus parler d'elles. En effet, si on effectue une recherche dans PubMed avec les mots-clés «medical error», seuls quatre articles sont cités entre 1960 et 1965 ; entre 1970 et 1975, nous trouvons 3735 articles alors que depuis 2000, ce sont quelques 17 384 articles qui traitent de ce sujet. Il s'agit donc d'une préoccupation croissante, amorcée en novembre 1999 lorsque l'Institute of Medicine (IOM) publia un rapport révélant que, chaque année, 98 000 patients américains hospitalisés décèdent des suites d'une erreur médicale.1 L'American Medical News parla alors «d'acharnement pour les erreurs médicales».2 Avec le temps, journalistes et politiciens ont passé au crible des secteurs des soins médicaux qui font d'habitude rarement parler d'eux. Quelques mois après la publication de ce rapport de l'IOM, le New York Times déclara, suite à une étude conduite au Johns Hopkins Medical Center,3 qu'environ 30 000 faux cas de cancers étaient diagnostiqués chaque année aux Etats-Unis à cause d'erreurs commises en pathologie.4 Ces articles alarmistes ont été vivement critiqués par la communauté médicale et pathologique en particulier.5
Cette nouvelle attitude, amplifiée par l'intérêt des médias pour ce sujet, a eu comme effet de sensibiliser le public, les patients et les législateurs. Aux Etats-Unis, plusieurs Etats ont institué l'obligation de déclarer les erreurs médicales à des organismes de surveillance des activités médicales. En Suisse, les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) ont instauré une directive visant à recenser tout incident ou fait grave survenu dans l'institution ; le signalement de ces faits graves vise à assurer l'exécution des HUG des obligations juridiques qui lui incombent en matière de sécurité et leur gestion poursuit prioritairement un but pédagogique.
Pour pouvoir appliquer ces lois, il est primordial d'avoir une idée claire de ce qu'est une erreur médicale, et il semble que nous en soyons encore loin !
Alors qu'une erreur de mesure est quantifiable et peut être objectivement détectée, l'erreur médicale est quant à elle difficile à définir,6-8 même si l'on reconnaît fréquemment les erreurs d'une façon intuitive (You know one when you see one). Cependant, avant même de tenter une définition de ce concept, il est important de faire la distinction entre les termes erreur et variation.7 Prenons l'exemple d'un ingénieur en travaux publics responsable de la construction d'un projet routier ; après ses relevés de terrain, nous ne l'entendrons pas dire : «j'ai l'impression que la distance entre les points A et B est d'environ 200 km» mais très certainement : «la distance est de 203,47 km», données à partir desquelles il effectuera son travail. S'il existait une variation entre sa mesure et celle d'un collègue, ce serait probablement parce qu'ils auraient choisi un tracé différent. Il en va tout autrement en pathologie, où le discours type entre deux pathologistes consultant un cas s'apparente plutôt à : «pour moi, il s'agit de ...». Si certains diagnostics sont clairement faux, il existe en revanche un large éventail d'interprétations possibles qui demeurent dans les normes d'un diagnostic correct. Cet état de fait est indépendant d'une quelconque pusillanimité propre aux pathologistes. Il est directement lié au fait que l'évaluation d'une coupe ne dépend pas uniquement de l'observation des caractéristiques physiques du tissu examiné (nombre, forme, taille des cellules, architecture, etc.) mais également d'éléments externes que je qualifierais, en empruntant un terme à la linguistique,9 de suprahistologiques. Il s'agit en effet de la somme des informations intrinsèques et extrinsèques qui accompagnent la lame au moment de l'observation. De la même manière que nous sommes influencés par l'intonation donnée à une phrase, nous ne pouvons qu'être influencés par le contexte histologique de la coupe, les informations topographiques (provenance du spécimen examiné), les données historiques et thérapeutiques du cas, l'âge et le genre du patient, ainsi que par l'expérience et même l'état psychologique de l'observateur au moment de l'examen de la coupe.
La variation de l'interprétation en pathologie est un élément incontournable et important qui ne permet pas une définition univoque de la notion d'erreur.
Leape définissait l'erreur comme «un acte involontaire (soit par omission ou commission) ou un acte qui n'a pas atteint l'objectif fixé».10 Cette définition peut être critiquée car, d'une part, elle ignore la perspective historique (un acte médical considéré comme approprié en 1950 peut être jugé comme contre-indiqué aujourd'hui), et d'autre part, l'appréciation de l'erreur dépend du résultat, qui est fréquemment lié à plusieurs facteurs indépendants.7 Par exemple, un pathologiste qui ne détecte pas un mélanome sur la biopsie cutanée d'un homme qui meurt dans un accident de voiture le lendemain de la biopsie commet néanmoins une erreur même si, selon la définition appliquée sensu strictu, il ne s'en agirait pas d'une puisque le diagnostic incomplet n'aura pas eu des conséquences négatives. En revanche, le diagnostic d'une infection causée par le cytomégalovirus dans le côlon d'un patient sous corticothérapie pour une suspicion de maladie de Crohn peut être correct. Mais selon la définition de Leape,10 il sera considéré comme une erreur si le médecin traitant n'arrête pas l'administration des stéroïdes et si le patient meurt d'une infection CMV disséminée (figure 2).
Le manque d'expérience augmente certainement les risques d'erreur. En effet, un pathologiste débutant a une plus grande probabilité d'établir de faux diagnostics qu'un collègue expérimenté.
Il faut toutefois souligner qu'un moment de distraction, comme évoqué dans notre préambule, est une source importante d'erreurs. En effet, le directeur d'un département de pathologie, qui est par définition hautement expérimenté, est soumis à différents stress et doit donc avoir la capacité de s'extraire de son environnement de «manager» (téléphone, préparation de son budget annuel, réunions de travail, préparation d'un congrès, etc.) pour pouvoir consacrer toute son attention à son microscope le temps du diagnostic.
On peut affirmer que tous les pathologistes font des erreurs, mais peut-on les éviter ou réduire leur fréquence ? La solution la plus évidente est de renforcer la formation continue et le coaching. En outre, il faut impérativement créer un environnement propice à la concentration et instaurer des mécanismes de routine de validation des diagnostics. Certains instituts, comme il est mentionné précédemment, imposent l'avis d'un second pathologiste du service pour tout diagnostic d'un nouveau cas de cancer. D'autres optent pour la relecture de 10% à 20% des cas par un autre pathologiste, les coupes et le diagnostic initial étant anonymisés.
Ces deux méthodes de contrôle de la qualité, bien que très largement utilisées aux Etats-Unis, ne sont pas toujours pratiquées dans les règles de l'art. Par exemple, dans la seconde option, l'anonymat est rarement respecté et le pathologiste qui revoit les lames est souvent réticent à la perspective de se confronter à un collègue en cas de divergence de diagnostic, surtout si celui-ci est son supérieur hiérarchique.
Une méthode efficace, bien qu'un peu drastique, consiste à identifier le pathologiste responsable d'erreurs fréquentes et à prendre les mesures qui en découlent. L'identification des collaborateurs incompétents ou potentiellement dangereux à l'organisation est appréhendée différemment dans divers domaines d'activité. Il existe en effet des raisons historiques aux différentes approches : dans un secteur relativement récent et informatisé comme l'aviation civile, toute activité est enregistrée et immédiatement repérable si un dysfonctionnement était ressenti. La rigueur envers les employés qui risqueraient, par leur comportement, de présenter un danger potentiel est extrême. Par exemple, la suspicion qu'un pilote ait consommé de l'alcool avant sa prise de service est un motif de suspension immédiate.11 En revanche, la communauté médicale a une histoire millénaire de secret et c'est seulement au cours du dernier siècle qu'on tente de rendre nos activités plus accessibles et compréhensibles au public. Par conséquent, la dénonciation voire même le renvoi de collègues reconnus comme incompétents sont beaucoup plus délicats dans la profession médicale.
Le débat sur la nécessité de révéler ou non une erreur médicale à un patient quand les conséquences de cette erreur sont encore évitables, n'a pas lieu d'être. Prenons l'exemple d'un diagnostic de cancer invasif de l'sophage : une sophagectomie est programmée mais la veille de l'intervention, lors de la relecture des coupes, les pathologistes concluent à l'absence de cancer. Dans ce cas, chirurgien, pathologiste et patient sont mis au courant et l'intervention inutile est évitée.
Imaginons maintenant que le pathologiste examine un sophage réséqué et n'arrive pas à trouver de cancer. Il revoit les biopsies initiales et réalise qu'il ne s'agit que d'une dysplasie de bas grade et que l'sophagectomie était donc inutile. Dans un tel cas, une position éthiquement rigoureuse implique que le patient, les chirurgiens et les pathologistes concernés soient informés en détail. La réaction la plus probable du patient serait une immense colère pleinement justifiée et peut-être une plainte déposée contre les médecins et l'hôpital. Un autre comportement, relativiste celui-ci, pourrait être basé sur le fait que la dysplasie de bas grade est considérée comme un précurseur possible de cancer. On pourrait donc annoncer au patient qu'il a eu de la chance car sa lésion initiale a été détectée à temps, avant qu'elle ne progresse et ne devienne fatale. L'examen de son sophage a démontré que le cancer était encore à un stade guérissable et que l'opération aura comme conséquence la prévention d'un cancer. Le patient sera probablement rassuré et l'erreur occultée !
Peut-on être sûr que l'aveu d'une erreur médicale, attitude éthiquement correcte, est systématiquement la meilleure solution ? Le débat est toujours ouvert.12,13
Les erreurs médicales vont continuer. Un législateur ou politicien qui prédirait une médecine sans erreur prendrait une position démagogique sans fondement dans la réalité. Toutefois, même en l'absence d'une définition précise de l'erreur et en tenant compte des difficultés énoncées dans ce qui précède, il est évident que des mesures peuvent être prises pour limiter à la fois le nombre d'erreurs et leurs conséquences.
Un modèle parfait, fréquemment cité dans la littérature traitant des erreurs médicales, est celui de l'aviation civile. L'Agence fédérale de l'aviation (FAA) aux Etats-Unis tout comme ses homologues dans d'autres pays contrôlent une activité (les vols commerciaux) à très haut risque. Un système complexe de règles en lien avec tous les aspect du vol, de la conception à la construction et au design de l'aéroport, en passant par la maintenance des appareils, le comportement des pilotes et l'analyse rigoureuse de chaque incident reporté dans le monde, a fait de l'avion le moyen de transport le plus sûr aujourd'hui. Bien qu'un tel système d'analyse n'existe pas en médecine, la communauté médicale devrait largement s'inspirer du succès des mécanismes de surveillance, de prévention et d'analyse de l'aviation civile et en tirer des leçons. Un subtil mélange de formation, de mesures préventives et de sanctions pourrait faire de la médecine ce que la FAA a fait de l'aviation.