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Les agressions sexuelles constituent une préoccupation majeure de santé publique en raison de graves conséquences dont peuvent souffrir les victimes. Il s’agit également d’une problématique qui intéresse de façon croissante l’opinion publique en raison de la colère, de l’indignation et de l’incompréhension qu’elle suscite.1
Ces actes renvoient à la notion judiciaire de délit sexuel et au domaine de la justice pénale. Les agressions sexuelles ne sont pas nécessairement associées à des troubles mentaux tels que définis dans les classifications psychiatriques (ICD, DSM). Par contre, sauf à maintenir indéfiniment la personne en milieu fermé, l’incarcération seule ne règle pas le problème de la violence sexuelle. Une prise en charge socio-médico-psychologique est indispensable dans la prévention de la récidive.2,3
Le code pénal suisse 4 définit les agressions sexuelles comme des infractions contre l’intégrité sexuelle. Il distingue les violences sexuelles avec pénétration ou tentative de pénétration comme le viol, les violences sexuelles avec contact corporel comme les attouchements, et les violences sexuelles n’impliquant pas de contact corporel comme l’exhibitionnisme et le voyeurisme. Il précise aussi l’illégalité d’un acte d’ordre sexuel commis sur des personnes dont le consentement n’est pas valable, comme les enfants. Il définit l’inceste comme crime ou délit contre la famille.
La prévalence des agressions sexuelles reste mal connue et est probablement sous-évaluée du fait que les victimes ne dénoncent pas toujours leurs agresseurs.
Une méta-analyse portant sur les abus sexuels survenus dans l’enfance et rapportés à l’âge adulte dans une vingtaine de pays, y compris la Suisse, concluait à une fréquence comprise entre 7 et 36% pour les femmes et entre 3 et 16% pour les hommes.5
Dans une enquête française,6 16% des femmes et 4,5% des hommes déclaraient avoir subi des rapports forcés ou des tentatives de rapports forcés au cours de leur vie.
Les paraphilies sont définies comme des troubles de la préférence sexuelle. Plusieurs études11 ont montré une prévalence importante de paraphilies chez les agresseurs sexuels, surtout chez les abuseurs d’enfants, qui remplissent très fréquemment les critères diagnostiques pour une paraphilie, surtout la pédophilie. Certaines paraphilies, notamment la pédophilie ou l’exhibitionnisme, tombent sous le coup de la loi si ces préférences sexuelles sont agies. Par contre, certaines paraphilies, comme par exemple le transvestisme, ne sont pas répréhensibles même quand elles sont agies.
L’association entre agressions sexuelles et psychopathie est complexe. S‘il est certain que la psychopathie est associée aux comportements sexuels violents, les études11 trouvent une très faible corrélation entre la psychopathie et les agressions sexuelles de manière générale. Les taux de psychopathie tendent à être plus élevés chez les violeurs, surtout les violeurs sadiques et les agresseurs sexuels tueurs. La psychopathie semble également plus présente chez les individus qui commettent des agressions sexuelles diversifiées plutôt que toujours de même nature (par exemple, contre des adultes et des enfants, ou avec des scénarios qui varient d’une fois à l’autre).11
Le taux de psychopathies n’est pas augmenté chez les abuseurs d’enfants.
Les agresseurs sexuels peuvent présenter d’autres troubles psychiatriques, comme la déficience intellectuelle, les troubles du développement, le trouble déficit d’attention-hyperactivité, les troubles du contrôle des impulsions, les troubles psychotiques, de l’humeur, anxieux et ceux liés à l’abus de substances. Ces cas peuvent nécessiter des approches spécifiques.3
Plusieurs auteurs 8,13–18 ont tenté de classifier les responsables de délits sexuels en les distinguant selon leur motivation présumée. Dans les différentes classifications, on retrouve souvent des profils similaires. On peut schématiquement distinguer :
le sadique sexuel, qui agresse de façon planifiée, ritualisée, les comportements sadiques étant érotisés.
Le psychopathe, qui organise sa vie autour de la recherche de satisfaction immédiate de ses besoins, dont les besoins sexuels, avec impulsivité.
L’agresseur qui agit par rage et qui agresse de façon brutale, en désirant nuire, voire détruire la victime ; le délit est souvent impulsif, consécutif à un événement déclencheur (dispute), sans élaboration fantasmatique suscitant l’excitation sexuelle.
L’agresseur à la recherche de pouvoir : l’abus apparaît comme une manière de nier les doutes relatifs à une virilité vécue comme défaillante. Le délit est planifié et associé à une volonté de maîtrise de la victime.
Chez les pédophiles, on retrouverait soit le besoin de reproduire des abus sexuels dont ils ont été victimes dans l’enfance, soit le désir de s’identifier de façon narcissique avec un jeune enfant. Certains auteurs ont décrit une confusion entre intimité et sexualité chez les pédophiles.12
Plusieurs études,2 avec des pédophiles, ont montré à l’imagerie des modifications structurales et fonctionnelles dans différentes régions cérébrales.
Ces observations ont donné naissance à des hypothèses neurobiologiques, notamment celle de dysfonctionnements frontaux, qui expliqueraient l’absence d’inhibition des comportements sexuels déviants,2 ainsi que celle de dysfonctionnements temporaux limbiques à l’origine d’une hypersexualité.2
Les facteurs les plus fortement corrélés au risque de récidive19,20,22 sont la paraphilie, les antécédents de comportements sexuels déviants et une interruption prématurée du traitement. Le style de vie criminelle et les troubles de personnalité sont aussi associés au risque de récidive.
L’évaluation du risque de récidive repose sur une approche probabiliste répartissant les sujets dans un sous-groupe à risque à partir d’une combinatoire de facteurs. Cette démarche est marquée par l’incertitude, donc «penser le risque, c’est intégrer une part d’imprévisibilité, qui interdit de parler de risque zéro».23
Les études19 montrent que se baser uniquement sur le jugement clinique non structuré est insuffisant. L’utilisation d’échelles d’évaluation du risque de récidive améliore la précision de l’évaluation.24 Des instruments comme le SVR-20 ou l’HCR-20 sont régulièrement utilisés. Il s’agit alors d’intégrer ces échelles dans le processus d’évaluation clinique afin de diminuer l’écart entre les données cliniques et empiriques, plutôt que de se fier au score seul.25
Le suivi des agresseurs sexuels met le soignant dans un cadre particulier, surtout quand il s’agit d’un traitement ordonné par la justice.
Le contrat thérapeutique doit être défini en tenant compte du rapport avec le patient ainsi que du rapport avec l’autorité.1 Il sera ainsi nécessaire de préciser, autant avec le patient qu’avec l’autorité qui mandate, de quelle manière celle-ci sera renseignée sur ce qui se passe dans la thérapie, comment les informations vont être échangées, ce qui restera dans l’intimité de la relation thérapeutique 26 et quelle sera l’attitude du thérapeute lorsque les exigences formulées ne seront pas respectées ou que l’inquiétude surgira. Dans ces situations, le médecin doit concilier ses principes déontologiques avec un indispensable souci de préservation de la sécurité publique. Il est censé pratiquer une pesée d’intérêts entre l’aide apportée à son patient et la protection de la société.
Le traitement de tels patients est toujours susceptible d’être influencé par des considérations d’ordre moral, vu la nature des actes commis. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que derrière ces actes, il y a souvent des personnes en grande détresse, même si parfois elle est totalement niée, ce qui pourra nous faire douter de la sincérité de leur démarche thérapeutique.1 Par moments, le besoin qu’ont certains de ces patients de contrôler les échanges avec leurs interlocuteurs mettra le soignant mal à l’aise. Ce dernier peut éprouver un sentiment d’intrusion, d’irrespect, de manipulation et de déni de sa personne.1,27 Dans ces moments, le thérapeute pourra douter de la pertinence ou de l’efficacité du traitement et être tenté de mettre un terme au suivi. Il risque alors d’osciller entre la culpabilisation de son patient et la banalisation des actes criminels commis. Un espace de supervision ou d’intervision sera très utile pour prendre en compte ces vécus et retrouver son rôle thérapeutique, en tenant compte des contraintes mentionnées précédemment.
Il s’agit d’un long parcours dans lequel on cherchera à aider le patient à accepter de penser l’horreur de ses actes.27 On proposera aux patients un espace de réflexion sur soi suffisamment rassurant et contenant pour permettre un travail sur le vécu de leurs victimes, le développement de l’empathie, une prise de responsabilité face à leurs délits, pour les conduire à développer des aptitudes et ressources qui les aideront à prévenir une récidive. Le traitement est plus efficace si les objectifs sont fixés conjointement avec les patients. En ce sens, il est essentiel de s’intéresser à leur point de vue sur les agressions commises et leurs circonstances.28
De nouvelles approches ont vu le jour ces dernières années.30 Elles incluent toujours des stratégies de prévention de la récidive, qui sont tributaires de trois principes :
la durée et la fréquence des suivis doivent être proportionnelles au degré du risque de récidive (risk principle).
Il est essentiel de s’intéresser aux facteurs associés au risque de récidive et potentiellement modifiables, comme la paraphilie, les préoccupations vis-à-vis de la sexualité, l’impulsivité, les difficultés relationnelles et sociales (need principle).
Il faut s’adapter au patient, à sa personnalité, à son style d’apprentissage social, à sa motivation, et s’intéresser à ses préoccupations, afin de créer une bonne alliance et un réel engagement de ce dernier dans le processus psychothérapeutique (responsivity principle).
Les traitements pharmacologiques utilisés chez les agresseurs sexuels visent à réduire les fantasmes sexuels déviants ainsi que leur activité sexuelle. La sévérité du risque de récidive ainsi que les effets secondaires conditionneront le choix du médicament.31
Pour des patients à très fort risque de récidive, on utilise des antiandrogènes analogues de la GnRH (Gonadotropin-releasing hormone), comme la triptoréline, la leuproréline ou la goséréline. Si le risque est moins important, on peut utiliser des antiandrogènes comme l’acétate de cyprotérone ou l’acétate de médroxyprogestérone. Si le risque de récidive est très faible, on peut proposer des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
La durée minimale des traitements pharmacologiques devrait être de trois à cinq ans. Cela afin d’établir une bonne relation avec le patient et surtout pour lui permettre d’accepter sa paraphilie.31
Chez certains patients, un traitement au plus long cours peut s’avérer nécessaire du fait du caractère chronique de la paraphilie sous-jacente et du risque de récidive élevé.
Dans les études sur l’efficacité des différents traitements,2,12,31–33 on obtient un niveau moyen de preuve d’efficacité pour les antiandrogènes, un niveau faible pour les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et pour les thérapies cognitivo-comportementales, et une absence d’efficacité démontrée empiriquement pour d’autres modèles de psychothérapie.
L’efficacité des psychothérapies dans la réduction à long terme du risque de récidive reste donc controversée. Certains auteurs insistent sur l’importance d’associer les traitements pharmacologiques aux psychothérapies pour avoir une meilleure efficacité.2,3
Qu’elle se déroule en ambulatoire, en prison ou à l’hôpital psychiatrique, la prise en charge des agresseurs sexuels est une tâche particulièrement complexe, qui met les thérapeutes sous tension entre des exigences souvent contradictoires.34
Un travail en réseau, permettant des échanges de compétences entre psychiatrie forensique, sexologie et éthique médicale, nous semble indispensable pour travailler dans de bonnes conditions. Même si le thérapeute possède un savoir-faire et des traitements pour aider ces patients, il doit être conscient que les études conduites avec une bonne méthodologie sur l’efficacité des différents traitements sont peu nombreuses et montrent un effet faible à modéré sur la prévention du risque de récidive. De nouvelles études seront nécessaires pour préciser quelles interventions sont les plus efficaces, notamment à long terme (cinq ans ou plus).35
> L’incarcération seule ne règle pas le problème de la violence sexuelle ; une prise en charge socio-médico-psychologique s’avère indispensable
> L’utilisation d’échelles d’évaluation du risque de récidive comme la SVR-20 ou l’HCR-20 améliore l’appréciation du risque de récidive
> Le suivi des agresseurs sexuels met le soignant dans un cadre particulier, vu que ce dernier doit tenir compte du rapport avec le patient ainsi que du rapport avec l’autorité judiciaire