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Un usage du latex remontant au XVIIe siècle avant JC a été mis en évidence en Amérique centrale ; plusieurs objets ont été retrouvés et datés, les plus anciens consistant en des balles de jeu.1 Plusieurs milliers d'arbres produisent du latex dont l'Hevea brasiliensis, appelé hévéa en français, qui représente de nos jours la source commerciale principale de latex et dont la culture s'est étendue à de nombreux pays tropicaux en particulier la Malaisie, la Thaïlande et l'Inde.2,3 Il fait partie de la famille des Euphorbiacés (comme le manioc, le ricin et le poinsettia) et lorsqu'on le découvre de son écorce, il produit le latex, un liquide laiteux qui peut être récolté (fig. 1). La fraction élastique, le caoutchouc, est constituée d'hydrocarbures polymériques de cis-1,4-polyisoprène ; elle représente 25-45% du liquide et peut être séparée du reste par centrifugation. Les protéines ne constituent que 1-2% du liquide récolté dont 1/3 dans le caoutchouc. Durant les processus successifs de la fabrication de produits commerciaux en latex la majorité des protéines sera dégradée avec des taux résiduels variables (par exemple, dans les gants en latex de mg/g à > 100 mg/g).4
L'utilisation actuelle du latex est ubiquitaire et très variée : plus de 40 000 produits en contiennent : gants utilisés dans bien des domaines et en particulier en médecine, préservatifs, ballons à gonfler, gommes à papier, chewing-gums, tétines de biberons, élastiques des habits, certaines peintures résistantes à l'eau, etc. Certaines études ont montré que des produits manipulés avec des gants en latex pouvaient être contaminés par des protéines du latex.5 Une autre forme de manufacture du latex conduit à la production d'objets en caoutchouc «dur et sec», tels que pneus, semelles de chaussures, tuyaux, etc.
Le premier rapport de réaction allergique de type immédiat (type I selon Gell et Coombs) probablement liée au latex date de 1927 : Stern décrivit une urticaire et un dème laryngé après une intervention dentaire avec des gants en latex. Par la suite, des réactions de type retardé (type IV) ont été décrites à de nombreuses reprises dès 1933, et il faut attendre la fin des années 70 pour voir réapparaître de nouvelles descriptions de réactions immédiates. En 1979, Nutter effectue le premier prick-test chez une patiente souffrant d'une urticaire de contact. En 1984, Tujanmaa décrit deux réactions d'anaphylaxie peropératoire liées au latex. En 1989, de nombreux cas touchant des enfants atteints de spina bifida sont rapportés, de même que des réactions au port du préservatif. Depuis, on assiste à une explosion du nombre de réactions. Les raisons de cette «épidémie» semblent multiples : d'une part le biais de reconnaissance ; d'autre part la forte augmentation du nombre de gants utilisés, avec comme corollaire un accroissement important de la demande et une probable diminution de la qualité avec une augmentation du contenu en protéines résiduelles dans le latex.2 En 1991, la description du premier cas de réaction systémique à l'ingestion de banane chez un patient connu pour une allergie au latex ouvre le champ au syndrome latex-fruit.6
Les réactions au latex peuvent être divisées en plusieurs types : les réactions locales (cutanées, respiratoires) et les réactions systémiques ; les réactions par irritation chimique et les réactions allergiques nécessitant une sensibilisation, de type retard (type IV) ou immédiat (type I).
Parmi les réactions cutanées, mentionnons la dermatite de contact par irritation, qui n'est pas liée à une hypersensibilité, mais à un phénomène irritatif causé par différents produits chimiques utilisés dans le milieu médical (désinfectants, savons antiseptiques, etc.).7,8 Ces réactions sont souvent augmentées par des facteurs physiques comme la durée du contact, des mécanismes de frictions et l'humidité (transpiration). Elle se caractérise par un érythème, un prurit, un dème local, puis à la longue par une lichénification et des croûtes.
La dermatite (eczéma) de contact allergique est une réaction allergique de type retardé (type IV), médiée par les lymphocytes T. Elle représente plus de 80% des réactions aux gants de latex et, même s'il s'agit de réactions en règle générale peu graves et facilement évitables, elle engendre une gêne significative avec des retentissements sur la qualité de vie. En général, la sensibilisation est dirigée non contre les protéines du latex mais contre des antioxydants ou des accélérateurs de la vulcanisation du caoutchouc (thiurames, carbamates, thiazoles, thiourées et xanthates). La lésion se présente sous forme d'érythème, de vésicules à la phase aiguë, puis d'une lichénification. Elle est habituellement localisée à l'endroit de contact, mais des extensions à distance sont possibles. Elle survient généralement entre 48 et 72 heures après l'exposition.
Les réactions de type immédiat sont liées à la production d'IgE contre les protéines du latex. Elles vont des réactions locales (urticaire de contact, rhino-conjonctivite allergique, asthme bronchique) pour atteindre tous les stades de l'anaphylaxie systémique. La suite de cet article se concentrera sur ces réactions médiées par les IgE.
Si 240 peptides ont pu être identifiés dans le latex, seuls une soixantaine sont reconnus par les IgE de patients allergiques au latex ; douze ont été clairement reconnus comme des allergènes cliniquement importants par the International Nomenclature Committee of Allergen.3 Ils sont énumérés dans le tableau 1 avec leur fonction biochimique et leur importance.9 Comme mentionné précédemment la quantité de ces allergènes varie fortement entre les produits commercialisés. Notons que, dans les objets en caoutchouc «dur et sec» (pneus, etc.), la quantité de protéines est très basse (à cause d'un procédé de fabrication impliquant de très hautes températures dénaturant les protéines) et qu'ils ne sont probablement pas impliqués dans les allergies.4
La fréquence de la sensibilisation (mise en évidence par la présence d'IgE n'impliquant pas obligatoirement une réaction allergique) est plus élevée dans certains groupes à risque.10,11 Ces personnes à risques sont les professionnels de la santé, les autres professions exposées (utilisateurs de gants, employés de fabriques de produits en latex), les patients ayant nécessité de nombreuses opérations, en particulier au niveau urologique (tels que les personnes atteintes de spina bifida), les atopiques, les personnes avec dermatite des mains, les patients avec allergies alimentaires croisées (voir plus bas).12 Si le taux de sensibilisation est estimé à un peu moins de 1% dans la population générale, il est évalué entre 3 et 17% chez les professionnels de la santé et entre 28 et 67% chez les patients porteurs de spina bifida.11,13,14 Les mesures prises pour réduire l'exposition au latex ont permis une réduction de la sensibilisation,13,15 amenant certains auteurs à écrire que le pic d'épidémie était passé.16 Il est intéressant de remarquer que les différents groupes montrent des sensibilisations à des protéines différentes (Hev b 1, 2 et 3 pour les spina bifida, 5 et 6 pour les professionnels de la santé), traduisant vraisemblablement des modes de sensibilisation différents.3 Notons qu'aucune donnée précise n'est à disposition concernant la voie de sensibilisation et la quantité de latex nécessaire. Par contre, les niveaux d'exposition pour déclencher des symptômes sont mieux connus et des recommandations de limites supérieures ont été proposées.13
Les études de prévalence pour la rhinoconjonctivite et l'asthme bronchique chez les professionnels de la santé montrent une grande variabilité : une rhinoconjonctivite est présente chez 1,2 à 16,3%, un asthme chez 0 à 6,8%. La rhinoconjonctivite est plus fréquente et précède généralement l'asthme. Cette séquence est fréquente dans les aéro-allergies et un des facteurs qui peut entrer en ligne de compte pour le latex est la dimension des particules : 2/3 seraient plus grandes que 14 mm. Il est admis qu'une particule de plus de 10 mm ne va pas plus loin que la glotte.13 Rappelons ici le rôle de l'amidon de maïs utilisé pour poudrer l'intérieur des gants et qui, en se dispersant dans l'air, aéroporte les protéines de latex qui s'y sont collées.4 Ce rôle semble moins important si les gants ont un faible contenu en protéines et si l'amidon contenu dans les cuves lors de la fabrication est fréquemment renouvelé.
Les cas d'anaphylaxie systémique au latex sont estimés à 220 par an aux Etats-Unis, dont 1,4% mortels.17 En péri-opératoire, une réaction anaphylactique survient une fois sur 4500 à 25 000 interventions et le latex représente la deuxième cause d'anaphylaxie (10% des cas) après les myorelaxants.18 Les anaphylaxies sur médicaments surviennent habituellement à l'induction alors qu'elles sont souvent plus tardives avec le latex. Le latex n'apparaissant pas sur la liste des médicaments, il est fréquemment omis comme suspect.19 Les facteurs de risque sont le type d'opération (gynéco-obstétrique > abdominal > orthopédique) et le type de patients (problèmes vésicaux chroniques, multi-opérés, professionnels de la santé, atopiques).18
Le diagnostic d'allergie au latex commence par une anamnèse précise sur le type de réaction, la relation temporelle avec l'exposition au latex, l'importance de l'exposition et les facteurs de risque. Des tests à la recherche d'une hypersensibilité sont alors effectués. Pour les tests cutanés (prick-tests, intradermoréaction), l'utilisation d'extrait de latex non traité permet de retrouver la plus grande palette d'allergènes avec des résultats reproductibles.12,20 Ces tests, pratiqués aux concentrations recommandées, en principe ne déclenchent pas de réaction systémique et ont des bonnes sensibilité et spécificité.12 Pour la recherche d'IgE spécifiques dans le sang, plusieurs firmes ont développé des tests avec une sensibilité de 70-80% et une spécificité de 90-97%. En cas de discordance entre l'anamnèse et la recherche d'hypersensibilité, il peut être réalisé, soit une observation au lieu de travail, soit des tests de provocation nasale ou bronchique, mais qui sont encore mal codifiés.21
Concernant les réactions d'anaphylaxie, la règle est l'éviction la plus stricte possible. Une liste des objets contenant du latex est régulièrement mise à jour par la «Spina Bifida Association of America».22 Un passeport d'allergie devra être remis à tout patient chez qui le diagnostic aura été établi.
Concernant les aéro-allergies, plusieurs études de suivi montrent une évolution favorable après mise en place de mesures interventionnelles comprenant en règle générale une éviction du latex par le patient ou souvent une réduction de l'exposition en employant des gants à faible contenu en allergènes, mesure appliquée à tout l'hôpital.23 Dans une étude de 160 patients (71 professionnels de la santé, 89 d'autres secteurs, mais dont 19 avec exposition professionnelle) suivis sur une durée médiane de trois ans, seuls deux employés d'une usine de caoutchouc ont dû changer de travail, mais aucun des professionnels de la santé. Il n'y a eu aucune anaphylaxie, mais uniquement quelques réactions d'urticaire locale. Les réactions de dermatite de contact ont diminué significativement chez les travailleurs de la santé. Dans une autre étude concernant 187 employés de la Mayo Clinic, il n'y a eu que trois réactions locales en dehors du lieu de travail et aucun changement de poste de travail n'a été nécessaire.13 Une étude a suivi le devenir des patients, soit après réorientation professionnelle, soit sans réorientation mais avec réduction de l'exposition et constate une amélioration de la rhinoconjonctivite et de l'asthme identique entre les deux groupes, mais avec des conséquences socio-économiques pour le groupe avec réorientation.24 Comme mentionné auparavant une réduction de l'exposition a également amené une diminution des nouveaux cas de sensibilisation.13,25,26 Notons finalement que le maintien de l'usage des gants en latex est souvent motivé par l'absence de produits de remplacement adaptés ; en effet les gants en vinyle offrent une moins bonne protection contre les micro-organismes, une moins bonne élasticité, un toucher et un confort moins agréables, et des réactions allergiques de type IV et possiblement de type I ont été décrites au gant de vinyle.8
Dans l'arsenal thérapeutique mentionnons que l'immunothérapie spécifique (ou désensibilisation) est en cours d'évaluation, mais qu'elle comporte des risques de réactions.27 Son application se limite vraisemblablement aux professionnels de l'industrie du latex.
Depuis la première description en 1991 d'un cas de réaction systémique à l'ingestion de banane chez un patient connu pour une allergie au latex, la relation entre des réactions au latex et celles à de nombreux aliments a été documentée. On estime que 21 à 58% des allergiques au latex ont des réactions alimentaires surtout aux fruits et que, à l'inverse, le risque de développer une allergie au latex en cas d'allergie au groupe avocat châtaigne banane amande est augmenté de 24 fois.6 Le type de réaction représente toute la palette de l'anaphylaxie (du simple prurit buccal au choc).
L'hypothèse est celle d'IgE qui reconnaissent des épitopes similaires sur des protéines le plus souvent homologues (proches phylogénétiquement ou avec des structures conservées au cours de l'évolution).9 Le tableau 2 présente une liste des aliments impliqués avec le niveau de preuve concernant leur réactivité croisée avec le latex. Les allergènes concernés sont des protéines de défense comme les chitinases et les glucanases ou des protéines de structure comme les profilines. Les chitinases de classe I de la banane, de l'avocat, de la châtaigne et de la papaye contiennent une portion qui croise avec l'hévéine (Hev b 6), allergène majeur du latex. Les profilines sont fréquemment appelées pan-allergènes à cause de leur présence dans de nombreux pollens de groupes de plantes variées (graminées, arbres, etc.) et dans de nombreux aliments végétaux. Il semble important de pouvoir différencier les patients sensibilisés aux aliments et au latex de ceux sensibilisés aux pollens. En effet, lorsque la sensibilisation concerne aussi les pollens, l'implication d'une profiline peut être suspectée avec des réactions croisées à d'autres fruits du groupe des rosacées (pêche, pomme, cerise) et des réactions souvent moins sévères.28,29
Pour les fruits, les tests cutanés avec les solutions commerciales sont décevants et montrent une sensibilité inférieure à 40%. La sensibilité des tests sérologiques à la recherche d'IgE spécifiques est tout aussi peu convaincante avec une sensibilité tests cutanés par prick-prick avec les aliments frais montrent une concordance avec le diagnostic de 90% pour la banane, l'avocat et la châtaigne ; à cause de faux positifs, elle se situe vers 60% pour le kiwi et la papaye.
S'il est important d'interroger les patients allergiques au latex sur des réactions à des aliments, il n'est pas recommandé de faire des tests en l'absence de symptômes. En cas de réactions à un aliment, le diagnostic devra être confirmé par des tests cutanés, des IgE spécifiques, voire un test de provocation. En cas de confirmation, une éviction sera préconisée, un passeport d'allergie rédigé et une trousse d'urgence contenant un antihistaminique (par exemple, Semprex®) et de l'adrénaline auto-injectable (par exemple, EpiPen®) prescrite. De plus, les autres fruits seront testés par tests cutanés. Il n'existe pas de recommandations uniformément reconnues, mais en cas de tests positifs, deux cas de figures se présentent : 1) l'aliment n'a jamais déclenché de réaction, mais il n'est consommé que rarement et une éviction semble plus prudente ; 2) l'aliment est consommé fréquemment sans réaction et il ne sera pas supprimé, mais le patient sera instruit sur les risques potentiels.
Aucune allergie n'a autant augmenté que l'allergie au latex ces vingt dernières années, alors que le caoutchouc est utilisé depuis plusieurs millénaires. L'identification des protéines responsables et l'identification des groupes à risques d'allergie ont permis de mettre en uvre des mesures pour diminuer la charge en allergène lors de la fabrication et de mieux contrôler l'exposition. Un frein a donc pu être mis à cette «épidémie». Une meilleure connaissance des allergènes impliqués dans les allergies croisées entre latex et fruits devrait permettre de mieux évaluer les risques et de proposer des prises en charge plus ciblées.
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