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L'activité industrielle, les migrations et les changements de l'environnement créent des conditions propices aux infections au XXIe siècle. Avec le réchauffement planétaire, des maladies transmises par des moustiques pourront se propager vers le Nord. La destruction des forêts, la création de villes géantes et les nouvelles chaînes de production et de distribution alimentaire risquent d'être à l'origine d'épidémies importantes. Les micro-organismes sont en voie de devenir résistants aux anti-infectieux suite à une consommation excessive de ceux-ci. Les défis que nous devrons affronter sont donc multiples, mais une action globale et concertée est possible et peut prévenir plusieurs des problèmes évoqués.
Après beaucoup de tergiversations, les experts reconnaissent finalement qu'il y a actuellement une tendance certaine à un réchauffement de la planète. Ce phénomène est dû essentiellement à une augmentation de la concentration des gaz à effet de serre (par exemple, la concentration de CO2 a augmenté de 30% par rapport au début du siècle dernier), aux fluorocarbones (CFC) et aux oxydes d'azote. Si rien n'est fait, on assistera à une multiplication par trois de la concentration des gaz à effet de serre dans les cinquante prochaines années. Le doute subsiste toutefois au sujet de l'importance quantitative de l'augmentation de la température. Celle-ci pourrait se situer entre 1,5 et 5°C vers l'année 2100 et il est clair qu'une augmentation extrême (5°C) aurait des conséquences dramatiques sur la surface du globe terrestre. On pourrait par exemple constater l'apparition d'orages et de tempêtes à une fréquence beaucoup plus élevée, de changements climatiques importants de type sécheresse ou une augmentation des pluies selon les régions. L'une des conséquences les plus importantes serait une augmentation du niveau des mers qui pourrait aller jusqu'à 88 cm dans de nombreuses surfaces côtières.
Les conséquences de ce réchauffement planétaire pour la santé publique seraient multiples : une augmentation des migrations depuis les régions défavorisées vers des régions plus développées ; moins d'eau potable avec une augmentation subséquente des régions désertiques ; enfin, un changement de l'épidémiologie des maladies, en particulier les maladies infectieuses.
En ce qui concerne ces dernières, on peut prédire l'apparition de plusieurs types de pathologies transmises par des anophèles dont la présence augmenterait vers le Nord. Il est estimé qu'un léger réchauffement planétaire pourrait augmenter de 30% le nombre de personnes touchées par la malaria par année (actuellement deux millions de personnes décèdent chaque année de cette affection). D'autres maladies tropicales transmises par des moustiques de type fièvre jaune, dengue et encéphalite du West Nile pourraient également faire leur apparition.
Un autre exemple de maladie infectieuse associée à une augmentation de la température est le choléra. En effet, le Vibrio cholerae est adapté à l'eau salée : il y prépare des épidémies au large des côtes car il survit dans le plancton marin. On a constaté au niveau de l'océan Pacifique qu'une augmentation de la température se traduit par l'apparition d'épidémies de choléra : ceci est le cas pour les épidémies qui ont sévi au Bangladesh et au Pérou au cours de la dernière décennie.
Une autre maladie associée à un changement climatique récent a été la Rift Valley fever causée par des Bunyavirus, qui a sévi en Afrique de l'Est suite à des pluies abondantes et à une augmentation des moustiques transmettant le virus, avec des milliers de morts parmi les animaux et les humains. Actuellement, on assiste enfin à des poussées épidémiques de dengue et d'encéphalite du West Nile, dont les liens avec une élévation de la température planétaire sont plus flous.
Il est clair que les changements causés par l'homme vont générer des situations permettant l'apparition de nouvelles maladies et d'épidémies. Les exemples les plus typiques d'un nid d'infection potentiellement explosif sont les mégalopoles du XXIe siècle. Les mégalopoles sont des villes de plus de huit millions d'habitants. Elles étaient au nombre de onze en 1970 et il y en aura trente-trois vers l'an 2015, situées pour la majorité en Asie et en Amérique du Sud. Ces villes gigantesques ont de mauvaises conditions sanitaires et d'hygiène et seront donc un «paradis» pour des épidémies potentielles.
Un autre dégât provoqué par l'homme est la déforestation : elle mène à un contact étroit, et d'un nouveau type, hommes-animaux. On a déjà vu des virus venant d'Afrique, comme le virus VIH, se répandre dans le monde : contact singe-homme, migration des personnes infectées du village vers la ville, voyages internationaux sont à l'origine de la pandémie actuelle. Avec la déforestation, il y a toute une série de virus causant des fièvres hémorragiques qui nous inquiètent et dont on ne connaît pas les conséquences de leur arrivée dans les pays développés.
D'autres problèmes évidents en relation avec les nouvelles technologies et les dégâts potentiels causés par l'homme sont les dangers de l'industrie alimentaire et le bioterrorisme.
Les dangers de la chaîne alimentaire industrialisée ont été clairement mis en évidence par la maladie de la vache folle, qui a généré des dégâts immenses dans l'industrie alimentaire bovine et bien sûr des conséquences chez l'homme dont on ne connaît pas encore actuellement l'étendue précise. Avec une chaîne de production alimentaire mise de plus en plus en réseau et des aliments venant du monde entier, on assiste hélas régulièrement à de grandes épidémies causées par des germes alimentaires tels que les salmonelloses ou les diarrhées à E. coli entéro-hémorragiques, ainsi que d'autres germes alimentaires.
Le bioterrorisme est l'exemple typique du potentiel de dégâts énorme que peut engendrer l'être humain. Plusieurs états travaillent actuellement sur des projets de bioterrorisme. Cela a été le cas pour les Etats-Unis et l'Union soviétique au cours des trente dernières années, et c'est également le cas, on le sait, pour plusieurs pays moins développés car le coût de fabrication des armes biologiques est relativement accessible aux pays pauvres. Les micro-organismes les plus concernés et les plus dangereux actuellement (récemment discutés dans ce journal l'année écouléea) sont l'anthrax et la variole. Au cours de l'année écoulée, beaucoup d'efforts ont été engagés par la communauté internationale afin de répondre à ce défi.
Les micro-organismes existent sur la surface de la terre depuis 3,5 milliards d'années. Ils représentent environ 60% de la biomasse avec deux à trois milliards d'espèces, dont seulement 0,5% a été identifié. Les pathogènes représentent en outre une petite minorité de cette masse. Il est clair que la virulence chez l'homme est un concept nouveau pour les bactéries, car les humanoïdes existent sur la terre seulement depuis 3,5 millions d'années : une évolution s'est fait avec le développement de quelques centaines de micro-organismes seulement, capables d'infecter l'homme et pour lesquels de nombreux agents anti-infectieux ont été développés. Malheureusement, la découverte des antibiotiques et de nouvelles classes de médicaments dans la deuxième moitié du XXe siècle semble avoir atteint ses limites. Actuellement, il existe au niveau hospitalier et dans la communauté des résistances antibiotiques pour la plupart des sources pathogènes. Ce phénomène est encore limité par rapport au rythme de mutations des micro-organismes, mais sa progression semble inéluctable. La cause la plus importante du développement de résistances aux antibiotiques est leur utilisation excessive : on sait qu'au cours des dernières décennies 70% des antibiotiques ont été utilisés dans l'industrie alimentaire. Ainsi, des restrictions importantes ont été mises en place au cours des dernières années, permettant d'espérer une diminution de leur utilisation. Le corps médical prescrit également souvent des antibiotiques lorsque cela n'est pas nécessaire : en effet, les prescriptions les plus fréquentes en pratique ambulatoire sont faites pour des affections des voies aériennes, dont la majorité ont des causes virales. Des stratégies sont nécessaires pour pouvoir cibler les patients qui doivent être vraiment traités, afin de pouvoir épargner les autres d'un traitement antibiotique inutile. Il en va de notre avenir et de celui de nos enfants afin qu'ils puissent aussi les utiliser dans le futur.
L'analyse des principales maladies infectieuses (tableau 1) permet de constater que chaque année il y a environ 4 milliards de cas de maladies diarrhéiques sur la surface du globe, que quelques milliards de personnes sont porteuses du bacille de la tuberculose, que 1,4 milliard de personnes sont infectées par des helminthes, que 500 millions de nouveaux cas de paludisme et plusieurs centaines de millions de cas d'hépatites B ou C sont recencés. Ces maladies génèrent bien entendu une morbidité considérable et une mortalité importante. Il est paradoxal de constater qu'il y a toute une série de maladies infectieuses mortelles qui pourraient être prévenues par des vaccins existants : il s'agit de l'hépatite B, de la rougeole, du tétanos, de la coqueluche et de la diphtérie, qui représentent des centaines de milliers de cas par année, en particulier dans les pays sous-développés.
L'industrie pharmaceutique a développé des outils très puissants dans la recherche de nouveaux produits, avec cependant peu de résultats pour l'instant. Il est toutefois à prévoir qu'avec la génomique et la protéomique, la robotique et la chimie synthétique, de nouveaux médicaments pourront voir le jour. Néanmoins, il faudra être prudent à l'avenir dans l'utilisation de ces produits, afin qu'ils ne perdent pas leur efficacité. Un des grands espoirs de l'avenir reste les vaccins du futur : la vaccinologie du XXIe siècle est en voie de faire des efforts considérables, avec toute une série de nouvelles stratégies, telles que les protéines recombinantes, les vaccins conjugués, les vaccins à ADN ou les vaccins micro-encapsulés, ou encore ceux introduits dans la nourriture.
Les pays développés ont établi trois grandes priorités pour le développement des vaccins au XXIe siècle : le virus VIH, la malaria et la tuberculose. Ces trois maladies ont tué plus de cinq millions de personnes en 1999. De plus, d'autres vaccins sont devenus indispensables pour d'autres pathogènes qui avant étaient facilement traitables, mais deviennent de plus en plus difficiles à traiter, comme Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus.
Finalement, il faut rappeler qu'environ 15% des cancers sont dus à des maladies infectieuses : par exemple l'hépatite B, le virus du groupe papilloma qui cause 90% des cancers cervicaux et Helicobacter pilori qui cause 50% des cancers de l'estomac. Des vaccins dans ces domaines auront un énorme impact sur la santé publique, tel que cela semble déjà être le cas pour l'hépatite B.
Il est correct de conclure qu'une série d'éléments a mené depuis le début du XIXe siècle à une nette diminution des maladies infectieuses. Il s'agit des meilleures conditions de nutrition et de logement, l'amélioration de l'hygiène de l'eau et le développement d'une nourriture non contaminée, ainsi que l'introduction des vaccins et, de façon plus limitée, l'introduction d'anti-infectieux.
Actuellement, on constate une résurgence des maladies infectieuses, dont les causes ont été expliquées dans cet article, à savoir des changements environnementaux, démographiques et de comportement, ainsi que des changements dans la technologie et l'industrie, l'urbanisation, les voyages internationaux et le non-respect de l'hygiène publique. La réponse «médicale» à ces défis consistera en plusieurs éléments (tableau 2) :
I le développement d'infrastructures de santé publique avec détection et réponse rapides aux problèmes émergents ;
I les nouvelles techniques diagnostiques permettant de poser un diagnostic microbiologique ultrarapide et finalement ;
I un traitement plus spécifique basé sur des nouveaux composés issus du génie génétique ou des nouvelles techniques de la chimie.
Finalement, il ne faut pas oublier qu'en tant qu'êtres humains vivant sur la même planète nous avons une lourde responsabilité envers les générations futures, qui dépasse notre rôle de médecins soignants. Notre participation à la prise de décisions pour une planète saine (moins de déchets toxiques, préserver nos réserves naturelles, des infrastructures sanitaires et un niveau de vie raisonnable partout dans le monde) sont indispensables à la préservation de notre avenir.