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Kriterien für die Entscheidungsfindung
In der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern haben sich die neuen oralen Antikoagulanzien als wirksamer erwiesen als Vitamin-K-Antagonisten. Nach welchen Kriterien soll man aber für den jeweiligen Patienten das richtige Medikament auswählen? Am Jahreskongress der European Society of Cardiology (ESC) gaben Experten Tipps für die Entscheidung.
Die Mehrheit der Patienten mit Vorhofflimmern hat einen klinischen Netto-Benefit, wenn sie mit neuen oralen Antikoagulanzien anstelle von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) behandelt wird, sagte Professor Dr. Raffaele De Caterina, University Boston, an einem Symposium im Rahmen des ESC-Kongresses. Ausnahmen sind Patienten mit mechanischen Herzklappen – in der Re-Align-Studie war Dabigatran dem VKA unterlegen – und Patienten mit rheumatischer Mitralstenose, die noch nicht in Studien mit NOAK untersucht wurden.
Sowohl Dabigatran als auch Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban waren in Studien in gleichem Masse wirksamer als der VKA und führten zu weniger Blutungen. In einer Metaanalyse1, die Studien mit allen vier NOAK einschloss, zeigte sich, dass die neuen Antikoagulanzien Schlaganfälle und systemische Embolien um relative 19 % gegenüber dem VKA reduzieren konnten. Dieses Ergebnis kam vor allem durch die relative Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle um 51 % zustande (relatives Risiko; RR = 0,49). In der Metaanalyse, die Daten von 42 411 Patienten einschloss, die ein NOAK erhalten hatten, und 29 272, die mit einem VKA behandelt worden waren, reduzierten die neuen Antikoagulanzien zudem die Gesamtmortalität und intrakranielle Blutungen signifikant (RR = 0,9 bzw. 0,48). Gastrointestinale Blutungen traten jedoch häufiger auf (RR = 1,25).
Die ESC-Guidelines empfehlen bei Vorhofflimmern und einem CHA2DS2 VASc-Score ≥ 1 eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien, bevorzugt mit NOAK, vor allem bei hohem Blutungsrisiko, so Prof. De Caterina.
Welche Punkte müssen bei der Auswahl der verschiedenen NOAK beachtet werden? Ist z. B. eine Operation geplant, müssen die Faktor-Xa-Hemmer Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban 24 bzw. 48 Stunden vorher abgesetzt werden, Dabigatran je nach Kreatinin-Clearance zwischen 24 und 96 Stunden vorher, erläuterte Professor Dr. Andreas Götte, St. Vincenz-Krankenhaus, Paderborn.
Die NOAK haben auch bei eingeschränkter Nierenfunktion eine gute Wirksamkeit: In der ARISTOTLE-Studie kam es unter Apixaban auch bei einer Kreatinin-Clearance ≤ 50 ml/min zu signifikant weniger Blutungen oder Schlaganfällen, so der Experte. Und Edoxaban hat sich auch bei gleichzeitiger Therapie mit ASS als sicher erwiesen.
Eine wichtige Aufgabe für den Arzt ist es, das richtige Medikament in der richtigen Dosis einzusetzen: «Sie müssen den ‹sweet spot› finden, an dem das Medikament effektiv wirkt, ohne Nebenwirkungen zu verursachen», betonte Dr. Christian Ruff, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston. Für die optimale Auswahl empfiehlt er, individuelle Patienten-Charakteristika wie Alter, Nierenfunktion oder Komorbiditäten sowie die wichtigsten Unterschiede zwischen den Substanzen wie Dosis, Interaktionen, Komorbiditäten, relatives Schlaganfall- vs. Blutungsrisiko miteinzubeziehen (s. Tab.). Grundsätzlich haben die NOAK ein überlegenes Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten, so Dr. Ruff.
1. Ruff CT et al. Lancet 2014; 383(9921): 955–962.