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Cet article retrace l'histoire du développement de la médecine interne en Amérique du Nord en général, et au Canada en particulier. Il rappelle le rôle que la médecine interne générale a joué dans l'évolution de l'enseignement de la médecine, notamment grâce à l'apport de William Osler. Il met également en exergue le fait que la spécialisation en médecine remonte à l'Antiquité. Enfin, il montre que le Canada présente à la fois des similitudes (perspective clinique intégrative) et des différences (distinction avec la médecine de famille).
La spécialisation médicale existait déjà dans l'Antiquité, en Egypte, à l'époque hellénistique et à Rome. Hérodote, historien grec renommé, a par exemple décrit l'Egypte ancienne comme un pays envahi de médecins, certains soignant les maladies des yeux, d'autres les maladies des dents, d'autres encore de la tête, des intestins et même de ce qui est invisible, c'est-à-dire interne. Etait-ce là le début de la médecine interne ? Même à cette époque, les différentes facettes de l'activité médicale semblent déjà bien établies.1 Selon Celsus (vers 25 avant notre ère), les médecins d'Alexandrie avaient divisé l'art de la médecine en trois catégories : la première, la médecine qui traite par la diète, la deuxième par les médicaments et la troisième par les mains.1
Ce n'est qu'au cours du Moyen-Age que la distinction entre médecin et chirurgien s'opère clairement. Les chirurgiens, qui étaient éduqués comme artisans et rassemblés en confréries de barbiers-chirurgiens,1 étaient alors considérés de rang inférieur.
La spécialisation médicale débute vers la fin du 19e siècle suite à l'expansion rapide des connaissances et à l'impossibilité pour une seule personne de connaître tous les domaines de la profession médicale. Les termes innere medizin ou médecine interne nous viennent de l'Allemagne vers les années 1880.2 Cette appellation a été adoptée dans le but de corriger le malentendu selon lequel certains médecins ne traitaient que ce qui était purement clinique, c'est-à-dire en présence de symptômes ou de signes.2 La médecine interne était alors fondée sur des domaines en pleine évolution comme la physiologie, la biochimie, la bactériologie et la pathologie. La chirurgie et la dermatologie étaient exclues.2 Médecine interne signifiait une spécialité et une formation spécifique en comparaison avec le dogmatisme, l'hypothèse ou l'observation basés uniquement sur des manifestations externes de la maladie.3
L'Amérique du Nord s'est inspirée de l'Allemagne et a rapidement adopté cette nomenclature, contrairement au Royaume-Uni où le terme physician a été conservé et ceci jusqu'à nos jours. Dans son discours intitulé Internal medicine as a vocation (1897), William Osler semblait regretter cette option nord-américaine : «J'aimerais qu'il existe un autre nom pour désigner ce domaine de la pratique médicale qui se distingue de la chirurgie, de la pratique des sages-femmes et de la gynécologie. Ce n'est pas en soi une spécialité (quoiqu'elle en comprenne au moins une demi-douzaine) et ses adeptes ne peuvent s'appeller spécialistes, mais portent toutefois le nom de physician.»3
Un siècle après W. Osler, Paul Besson dans son article intitulé One hundred years of american internal medicine (1986) a exprimé le même sentiment. Il trouvait regrettable de ne pas avoir suivi la tradition anglaise et utiliser le mot physician au lieu de fabriquer le nouveau terme d'interniste.3 Pour le public en général, la signification des termes médecine interne et interniste demeure en effet toujours vague.3
L'Association of american physicians a été fondée en 1885, notamment en réaction au prestige que connaissaient les grands chirurgiens et les réussites chirurgicales spectaculaires que les internistes ne pouvaient égaler. Ce fut un temps de grande réforme de la formation médicale aux Etats-Unis. William Osler à Philadelphie, puis à Baltimore, a apporté des changements radicaux au programme de médecine. Avec l'ouverture de l'école de médecine Johns Hopkins en 1889 de Baltimore, on a pu assister à des innovations spectaculaires dans la formation médicale. Avant l'arrivée des premiers étudiants, Osler a entrepris d'écrire sa plus grande uvre, Principles and practice of medicine, qui a été publiée en 1893. Cet ouvrage est devenu rapidement un classique. L'école de médecine Johns Hopkins est devenue la norme de la formation médicale selon Flexner dans son rapport de 1910.
Au cours des décennies suivantes, de nombreuses découvertes ont permis de solidifier la base du savoir de la nouvelle spécialité et de réaliser des progrès dans la compréhension de la bactériologie, de l'endocrinologie, de la coagulation, de la nutrition et des traitements comme l'insuline pour le diabète. Le concept de la recherche clinique en tant que discipline scientifique a été reconnu par les médecins allemands à la fin du 19e siècle. Avec l'ouverture de l'hôpital de l'Institut Rockefeller en 1910, cette discipline a été acceptée aux Etats-Unis, entraînant la création de postes universitaires à plein temps pour les cliniciens.
La fondation de l'American college of physicians en 1915 a été un tournant important de la médecine interne. La reconnaissance de la spécialité est née du besoin de définir et de réglementer la pratique de la médecine par rapport à la chirurgie. D'autres organismes de certification ont vu rapidement le jour et avaient pour but d'établir des normes de pratique, de créer des monopoles basés sur les techniques des spécialistes et de relever le prestige de leur discipline. La médecine interne n'a cependant été formellement identifiée comme une spécialisation en médecine qu'avec la fondation de l'American board of internal medicine.4
Le diagnostic a longtemps été considéré comme une fin en soi en raison de l'absence de traitement efficace pour plusieurs maladies que devaient traiter les internistes. L'art du diagnostic physique, comme nous le connaissons aujourd'hui, a commencé à voir le jour au 19e siècle. Puis a suivi l'utilisation de plusieurs instruments nécessaires au travail de l'interniste : le stéthoscope, le marteau à reflexe, le sphygmomanomètre, le thermomètre médical et l'ophtalmoscope.
Le traitement a longtemps accusé un certain retard. En 1892, il n'existait aucun traitement satisfaisant pour plusieurs des maladies que diagnostiquaient les internistes. Le traitement médical consistait principalement à une intervention de soutien, à une diète, de l'air frais, du soleil, de la tranquillité absolue et du repos au lit. Les remèdes efficaces comprenaient l'opium ou les salicylates pour la douleur ; la quinine pour la malaria ; la colchicine pour la goutte ; l'huile de foie de morue pour le rachitisme ; le jus de citron pour le scorbut ; la nitroglycérine, la digitale et la phlébotomie pour l'dème pulmonaire aigu. Il y avait en revanche des traitements non éprouvés, inefficaces et même dangereux comme la saignée pour la pneumonie, la strychnine comme tonique cardiaque et l'opium pour le diabète ! Paul Beeson, dans sa revue de la première édition de Cecil textbook of medicine (1928) indique qu'il existait alors seulement 5 à 10% des 360 maladies qui pouvaient être traitées ou prévenues efficacement.3
A la fin de la Seconde Guerre mondiale, la plupart des membres des facultés d'écoles de médecine pouvaient enseigner dans les établissements médicaux. Après 1950, on s'attendait à ce que plusieurs membres des facultés de médecine interne passent leur temps à faire de la recherche, les forçant à se concentrer sur les maladies d'un système d'organes précis ou sur un processus pathologique.3 La spécialité était à l'époque bénie. Le nom des spécialités a été donné en faisant référence aux organes (cardiologie, endocrinologie) ; aux techniques (chirurgie, radiologie) ; à l'âge (gériatrie) ; ou au milieu (médecine du travail). Les départements médicaux étaient organisés en spécialités. Il était alors considéré comme impossible pour une personne de maîtriser plus qu'une petite fraction de la médecine, contrairement à la situation qui régnait au 19e siècle.
En Amérique du Nord, le pendule qui avait oscillé en faveur de la spécialité est retourné vers la médecine interne générale dans les années 1970 en établissant des unités de médecine interne et des divisions de médecine interne générale. Puis, il y a eu la formation de la Society of general internal medicine (1977) et la naissance du Journal of general internal medicine (1986).
Le nom que nous nous donnons a fait l'objet de bien des débats. Paul Besson en 1986 a confirmé la pertinence de l'appellation médecine interne générale,3 et cette terminologie est de plus en plus utilisée de nos jours au Canada, aux Etats-Unis, et, depuis peu, en Europe. L'ACP définit les internistes comme étant des «médecins pour adultes». Cette appellation est appropriée dans plusieurs pays, en particulier aux Etats-Unis et en Suisse, où plusieurs internistes se concentrent sur les soins primaires en consultation externe.5 Si nous utilisions ce terme au Canada, nous devrions passer plus de temps à expliquer ce qu'un interniste ne fait pas («nous ne faisons pas d'opération, nous ne faisons pas d'accouchement, nous ne faisons pas d'examens gynécologiques, nous ne faisons pas non plus d'examen en ORL») que ce qu'il fait effectivement. En France, A. de la Blanchardière a suggéré, il y a une douzaine d'années, la disparition du terme alors encore parfois usité de médecine polyvalente, ce qui, selon lui, autorisait l'exercice prépondérant d'une spécialité d'organe en dépit des besoins locaux.6
Le terme spécialiste de la médecine complexe chez l'adulte a été proposé par certains et correspond à un descripteur raisonnable de l'interniste canadien. Le président de l'Association des spécialistes en médecine interne du Québec, le Dr Marc Giasson, a suggéré multispécialiste en médecine interne.
William Osler qui a contribué énormément à la médecine interne est né au Canada, en Ontario. Il a commencé ses études de médecine à l'Université de Toronto avant de déménager à Montréal pour terminer ses études à l'Université McGill. Il a complété sa formation au Royaume-Uni et il a établi sa pratique à Dundas en Ontario pendant une courte période avant de revenir enseigner à l'Université McGill. A la grande déception des ses collègues, il est parti à Philadelphie (la décision de partir n'a pas été facile et s'est faite en tirant à pile ou face !) puis à Baltimore où il a laissé sa marque.7
Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a été fondé en 1929, lorsqu'il n'y avait que deux spécialités : la médecine (générale) et la chirurgie (générale). Depuis lors, le Collège reconnaissait 60 spécialités ! Il existe par exemple 27 spécialités cliniques dans la division de la médecine.8
La Société canadienne de médecine interne n'a été formée qu'en 1983, sous la direction de feu Dr J. Allan Gilbert, son premier président. Les objectifs de la Société canadienne de médecine interne (SCMI) sont de fournir une médecine factuelle, de contribuer au développement du programme de formation des médecins-assistants, d'aider les internistes dans leur développement professionnel et de faciliter une approche nationale concertée à la recherche en médecine interne.9 La publication du document intitulé Carefully trace le plan d'avenir de notre spécialité au Canada.10 La Revue canadienne de médecine interne générale a été lancée en novembre 2006.
Les enjeux principaux de la Société canadienne de médecine interne sont les suivants : être reconnus pour ce que nous faisons et recruter énergiquement en médecine interne générale. Nous ne sommes pas récompensés suffisament pour nos efforts et la qualité de vie d'un interniste laisse à désirer. Le groupe de travail du Collège royal a beaucoup travaillé pour que la médecine interne soit reconnue comme spécialité distincte. Cependant, le Collège royal estime toujours que la médecine interne ne cadre pas à avec la définition rigoureuse et structurée de statut de «spécialité».
Au Québec, où le Collège des médecins du Québec ne reconnaît que les spécialités, la médecine interne est devenue une spécialité officielle en 2004. C'est un programme distinct de cinq ans. Cette initiative a entraîné un nombre croissant du nombre de résidents (médecins-assistants) en médecine interne générale.
Au fur et à mesure que la spécialisation devient de plus en plus spécifique et fragmentée (par exemple, spécialistes de la cornée, des cataractes ; spécialistes en cardiologie nucléaire ; spécialistes en médecine de l'adolescence ; spécialistes en radiologie d'intervention), nous essayons de maintenir une base en médecine générale et de traiter le patient malgré tout. Nous tentons de maintenir une certaine rationalisation du système des soins de santé. Nous sommes en fait spécialistes et nous ne nous limitons pas à un système d'organes précis, à un groupe d'âge ni à un lieu géographique. Nous sommes des spécialistes de la médecine complexe chez l'adulte.
L'histoire de la médecine interne est riche. La Société canadienne de médecine interne continuera à mettre en valeur nos qualités : soins de santé intégrés, flexibilité et polyvalence pour arriver à la reconnaissance que notre spécialité mérite.