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De la même façon que l'année dernière, cette revue est un choix de quelques références parmi environ 1000 références ORL. Il est intéressant de noter l'accent porté sur l'evidence based medicine en ORL, de même que de nombreux articles étudiant la diversité et l'efficacité des approches diagnostiques et thérapeutiques selon la spécificité médicale ou le degré de formation.
Cinq années de prélèvements bactériologiques de la sphère ORL ont été analysées selon le site, l'agent infectieux et la résistance antibiotique. Sur un total de 986 cultures aérobes, 469 concernaient le nez et les sinus, 377 la gorge et 23 l'oreille. 47% des prélèvements étaient négatifs. 69% étaient négatifs dans la gorge alors que 69% des prélèvements sinusiens étaient positifs pour le nez et les sinus. Les bactéries Gram positives étaient les plus fréquentes (31%) avec 17% de Gram négatives, trouvés dans 39% des prélèvements d'oreille et 25% des prélèvements de sinus. Dans la moitié des prélèvements positifs, un antibiogramme a été réalisé. Le nombre de cas de résistance par souche bactérienne est resté stable durant les cinq années, alors que la résistance globale aux antibiotiques pour la clindamycine, la céfazoline et l'érythromycine a augmenté durant l'étude. Concernant la ciprofloxacine, la gentamicine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la résistance n'a pas augmenté durant les années étudiées. Aucune résistance à la vancomycine n'a été rapportée. Les auteurs concluent que les Gram négatives sont rencontrées plus souvent que précédemment dans la sphère ORL et que la résistance globale aux antibiotiques a tendance à augmenter, ce qui nécessite une approche thérapeutique plus modérée.
Incidence de l'hémorragie ?2
L'incidence d'hémorragies post-tonsillectomie, connue d'après la littérature récente pour varier entre 0,3 et 10% des cas, a été analysée sur une large série de 4848 patients divisés en deux groupes : enfants de moins de 15 ans et adultes de plus de 15 ans. L'étude a montré une incidence plus importante chez l'adulte (3,9 vs 1,6%), et chez les hommes ayant des antécédents d'angines à répétition.
L'adénotonsillectomie est-elle bénéfique en cas de troubles respiratoires nocturnes de l'enfant ?3
Dans cette étude, la mesure de la qualité de vie s'est faite à l'aide de critères physiques et de critères de satisfaction. 74,5% des enfants présentaient une importante amélioration de la qualité de vie contre 6,1% pour une amélioration modérée et 7,1% avec une amélioration faible. Des améliorations ont également été notées concernant l'élocution et la déglutition, de même que les troubles émotionnels et la limitation des activités. 5% des enfants avaient toutefois une qualité de vie moins bonne après la chirurgie sans qu'aucun facteur prédictif n'ait pu être identifié.
Asymétrie amygdalienne : faut-il opérer ?4
Etude rétrospective écossaise sur 47 enfants. Aucune tumeur n'a été trouvée dans les spécimens dont certains étaient même identiques en taille (à la pathologie) au côté controlatéral.
Le reflux responsable de l'adénoïdectomie ?5
Deux groupes (95 et 99) d'enfants de moins de deux ans ont été comparés. Le premier bénéficiant d'une adénoïdectomie et le deuxième de la mise en place de drains transtympaniques. Un reflux a été constaté dans 42% du groupe adénoïdectomie vs 7% du groupe de drains transtympaniques. 88% des enfants de moins d'un an du groupe adénoïdectomie présentaient un reflux contre 14% dans le groupe avec drains transtympaniques. Ainsi les enfants de moins de deux ans ayant une hypertrophie adénoïdienne symptomatique ont une incidence significativement plus importante de reflux.
Syndrome d'apnées du sommeil : guidelines ?6
Les guidelines ont été établis par la Section pneumologique pédiatrique de l'Académie américaine de pédiatrie : une évaluation diagnostique est nécessaire pour différencier le ronflement du syndrome d'apnées du sommeil, par oxymétrie et/ou polysomnographie. L'adénotonsillectomie reste le premier traitement, la pression positive (C-PAP) étant réservée aux échecs ou aux refus de chirurgie. Les patients à risques devraient être monitorés en milieu hospitalier en postopératoire. Les enfants devraient être réévalués en postopératoire pour déterminer si un traitement additionnel est nécessaire.
Utilité d'un deuxième avis histopathologique en chirurgie cervico-faciale ?7
Dix années d'analyse d'un deuxième avis histopathologique en milieu universitaire au Johns Hopkins concernant des pathologies cervico-faciales ont été étudiées. Sur 814 cas analysés, 54, soit 7% de diagnostics, étaient différents dont 24% de tumeurs bénignes devenant des tumeurs malignes, 15% de tumeurs malignes devenant bénignes et 61% de changements de classifications tumorales.
Facteurs prédictifs de complication en chirurgie cervico-faciale ?8
Il s'agit d'une analyse de 93 patients présentant des comorbidités significatives (diabète, hypertension, etc.) ayant bénéficié d'une chirurgie cervico-faciale majeure. 34% des patients présentaient des complications postopératoires. Sur les facteurs analysés (antécédents d'hépatite, lambeau, chirurgie oncologique, irradiation préopératoire, gastrostomie, transfusion, durée de l'anesthésie supérieure à 8 heures, saignement, remplissage), les interventions de plus de 8 heures, les antécédents d'hépatite et de larges volumes de remplissage ont été identifiés comme des facteurs prédictifs significatifs de complication.
Intérêt de l'évidement cervical en cas de N0 clinique 9,10
Ces deux articles se penchent sur l'intérêt d'un évidement cervical en cas de tumeur dans la sphère ORL avec un staging ganglionnaire cliniquement négatif (N0) au niveau du cou.
Le premier article analyse 91 patients présentant une tumeur T1 à T4 de la cavité buccale (23), de l'oropharynx (5), de l'hypopharynx (7) et du larynx (6), ayant bénéficié d'un évidement cervical sélectif. 11% de ganglions positifs ont été retrouvés dont 42% en rupture extracapsulaire. Le taux de récidive général a été de 12%. Cet article confirme l'intérêt de l'évidement cervical, même en cas de staging ganglionnaire cliniquement négatif.
Le second analyse 96 patients présentant une tumeur T1 ou T2N0 de la cavité buccale et n'ayant pas eu d'irradiation cervicale. Sur les 54 T1, 47 n'ont pas eu d'évidement et 13 d'entre eux ont fait une métastase. Sur les sept évidements, un a récidivé avec une évolution fatale. La survie actuarielle à cinq ans a été de 86% pour le groupe avec évidement contre 67% pour le groupe sans évidement. Des 42 patients présentant des tumeurs classées T2, 28 n'ont pas eu d'évidement et 11 une métastase. Sur les 40 ayant bénéficié d'un évidement, aucun n'a eu de récidive cervicale. La survie actuarielle à cinq ans était de 75% pour le groupe avec évidement contre 41% pour le groupe sans évidement. D'un point de vue statistique, aucune différence n'a été significative compte tenu du petit nombre de patients.
Le PET comme facteur prédictif d'évolution tumorale ?11
Soixante-trois patients souffrant de tumeurs ORL ont bénéficié d'un PET avant et après radiothérapie (dont 13 patients ayant reçu une chimiothérapie concomitante). L'absorption de fluorodésoxyglucose a été mesurée (SUV). Les patients ayant un SUV élevé avaient un moins bon contrôle à trois ans. Les auteurs concluent que l'index d'absorption de fluorodésoxyglucose (SUV) pourrait avoir une valeur prédictive de contrôle local dans les cas de tumeurs traitées par radiothérapie. L'existence d'une absorption élevée pourrait être un paramètre permettant l'identification de patients nécessitant une approche plus agressive.
Intérêt de la biopsie du ganglion sentinelle dans les tumeurs ORL avec N0 clinique cervical12,13
Vingt-deux centres ont analysé l'intérêt de la biopsie du ganglion sentinelle sur plus de 300 patients, et concluent à l'efficacité de cette approche qui pourrait être développée dans le futur.
Qualité de vie des enfants et des parents après mise en place de drains transtympaniques14
Un questionnaire d'évaluation prospectif a été distribué à 123 enfants adressés pour otites à répétition ou otites séro-muqueuses avec ou sans adénoïdectomie. Les résultats montrent une amélioration de 74% à un mois et de 60% à six mois avec une diminution significative du souci parental. 91 et 84% (à un et six mois) des parents interrogés accepteraient à nouveau l'intervention s'ils étaient confrontés à une décision analogue.
Manuvres pour la cupulolithiase15
Analyse de la littérature concernant l'efficacité de la manuvre d'Epley en cas de cupulolithiase. Sur onze études, seules deux ont été retenues. En conclusion, il existe des arguments pour confirmer l'efficacité de la manuvre d'Epley en cas de cupulolithiase du canal postérieur en dépit du fait qu'il s'agit de petites séries avec un suivi relativement court. Il n'y a pas de preuve que la manuvre d'Epley soit efficace à long terme et il n'y en a pas non plus que cette manuvre soit supérieure aux autres manuvres utilisées.
Evolution de l'attitude face à l'otosclérose16
Cette étude a analysé l'évolution de la chirurgie de l'otosclérose. L'analyse de 353 réponses a montré une diminution nette des chirurgiens ORL réalisant cette intervention (50%). La stapédectomie totale ou partielle reste très marginale avec 82% de stapédotomies comme opération de choix. Les attitudes sont assez variables selon les chirurgiens : 80% opèreraient une perte auditive unilatérale en réalisant pour 75% d'entre eux une chirurgie bilatérale. L'étude a montré que les chirurgiens seniors ont tendance à être plus conservateurs que les chirurgiens juniors.
Le magnésium est-il efficace dans la surdité brusque ?17
Etude prospective randomisée sur 133 patients dont un groupe a reçu du carbogène en inhalation et du MgSO4 intraveineux, et l'autre une inhalation de carbogène seul. L'amélioration a été de 66% dans le groupe avec magnésium contre 50% dans le groupe sans magnésium (P
Le traitement antiviral de la surdité brusque18
Etude clinique randomisée contrôlée multicentrique évaluant l'efficacité du valaciclovir en cas de surdité brusque avec comme critères d'inclusion une entrée dans les dix jours, et une surdité brusque d'au moins 30 dB sur trois fréquences adjacentes. Randomisation de 84 patients en prednisone plus placebo ou prednisone plus valaciclovir. Le groupe avec le valaciclovir n'a pas montré de différence en matière de récupération mais les patients ont présenté plus d'effets secondaires mineurs. La récupération est survenue dans 45% des 84 cas, avec une différence allant jusqu'à 10 à 20 dB de l'oreille controlatérale.
Surdité brusque : une origine vasculaire ?19
Cette étude a analysé 53 patients dans les cinq jours suivant la survenue d'une surdité brusque de plus de 15 dB dans trois fréquences, comparés à un groupe contrôle de 53 patients de même âge et sexe ratio. Des échantillons de sang ont été analysés pour la viscosité plasmatique, l'agrégation érythrocytaire et les niveaux de fibrinogène. Dix des 53 patients ayant présenté une surdité brusque avaient un fibrinogène élevé alors que trois l'avaient également dans le groupe contrôle.
Atteinte isolée du sphénoïde20
L'atteinte isolée du sphénoïde est relativement rare. Cette série de 122 cas se divise en 47 cas de kyste sphénoïdal, 31 cas de sinusite sphénoïdale, 19 cas de sinusite sphénoïdale fongique, 4 cas de papillome inversé, 1 cas de polype, 8 cas de corps étranger et 8 cas de tumeur maligne. Le symptôme initial était la céphalée suivie de troubles visuels, paralysie des nerfs crâniens et symptômes naso-sinusiens. Les auteurs soulignent l'importance d'une prise en charge précoce à l'aide des moyens diagnostiques et thérapeutiques modernes (scanner, IRM et endoscopie).
Attitude conservatrice face aux épistaxis de l'enfant21
Dans l'épistaxis de l'enfant, l'efficacité de la pommade antiseptique, comparée à la cautérisation, est connue. Cette étude a analysé son efficacité intrinsèque 2 x/jour pendant 4 semaines comparée à une absence de traitement avec un contrôle à huit semaines après randomisation. Dans le groupe traité, 55% des patients n'avaient pas saigné du nez dans le mois qui a suivi contre 29% dans le groupe sans traitement. Les auteurs concluent que l'utilisation d'une pommade antiseptique est efficace en cas d'épistaxis de l'enfant.
Traitement de la rhinosinusite : consensus entre les différents spécialistes ?22
La rhinosinusite aiguë est traitée par de nombreux spécialistes. Cette étude a évalué la différence d'approche diagnostique et thérapeutique entre les différents spécialistes. Une analyse randomisée de 450 spécialistes en médecine générale, médecine interne et oto-rhino-laryngologie a été effectuée, en analysant l'utilisation de la radiographie, le type et la durée de traitement antibiotique instauré et la présence ou non de traitement adjuvant. Les résultats ont montré une utilisation plus importante de la radiologie par les ORL qui utilisent de façon significative plus de décongestionnants topiques, de fluidifiants et de lavages au NaCl. De la même façon, ils prescrivent plus de médicaments. Il n'y a pas eu de différence significative entre la prise en charge par les généralistes ou les internistes. Les auteurs concluent que les ORL sont plus agressifs du point de vue diagnostique et thérapeutique, alors qu'il n'y a pas de preuve que les résultats soient meilleurs. Toutefois, ils notent le fait que le recrutement des ORL est différent de celui des internistes et généralistes ayant des patients à pathologie plus grave ou plus récidivante. Ils concluent que leur étude montre qu'il n'y a pas encore de consensus réel quant à la prise en charge de la rhinosinusite aiguë.
La sinusite chronique : importance du staphylocoque et des entérobactéries23
Cette étude prospective a été menée sur 77 patients souffrant de sinusite chronique et ayant été opérés. L'analyse bactériologique de la bulle ethmoïdale a montré à partir de 148 prélèvements 109 cultures positives avec 31 staphylocoques coagulase négatif, 22 staphylocoques dorés, 20 streptocoques, 4 Haemophilus influenzae, 6 Gram négative, 45 entérobactéries et 2 anaérobes.
Microbiologie de la sinusite chronique24
Etude prospective sur 193 prélèvements de l'ethmoïde et du méat moyen. La corrélation des cultures des deux localisations était de 91% avec pour souche prépondérante le staphylocoque doré et le Bacterioides.
Efficacité du traitement antibiotique de la sinusite aiguë25
Les auteurs ont analysé une série de 265 patients présentant une forme modérée de rhinosinusite aiguë. Des cultures nasopharyngées avec recherche de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis ont été effectuées systématiquement et un traitement d'azithromycine versus placebo a été donné en double aveugle. Dans 29% des cas, des bactéries pathogènes ont été trouvées, associées à des sécrétions nasales colorées, des douleurs de la face, et une sinusite radiologique prouvée (opacité complète ou épaississement muqueux de plus de 10 mm). L'amélioration au 7e jour a été de 73% dans le groupe traité contre 47% dans le groupe placebo.
Rôle des fungi dans la sinusite ?26
Le rôle et la présence des fungi dans la rhinosinusite chronique restent controversés. Cette étude a analysé 45 patients investigués par scanner et traités par chirurgie sinusienne. Des fungi ont été trouvés dans 56% des prélèvements réalisés.
Effet du traitement antifongique sur la polypose27
Afin d'investiguer l'hypothèse de l'influence des fungi sur le développement de la polypose, 74 patients présentant des polyposes de degrés 1 à 3 ont bénéficié de lavages à 1/1000 d'amphotéricine B 2 x/jour pendant un mois. Chez 39% des patients, on a pu noter une disparition de polypes intranasaux, avec une diminution dans chacun des groupes précédents. Les auteurs émettent l'hypothèse que l'hyperréactivité aux fungi pourrait être l'un des mécanismes à l'origine de la polypose naso-sinusienne.
Epidémiologie et clinique de la polypose28
Une série multicentrique prospective de 224 patients présentant une polypose naso-sinusienne a été analysée selon des facteurs démographiques, environnementaux et personnels. Sur cette série de 224 patients, 63% étaient des hommes et l'asthme a été rencontré dans 45% des cas sans sex ratio. L'allergie a été présente dans 31% des cas, plus importante chez les femmes que chez les hommes (43 versus 24%). Des symptômes sévères ont été rencontrés plus souvent dans la population féminine. Les facteurs environnementaux et d'habitat n'ont pas semblé relevants et les antécédents familiaux de polypose et d'asthme ont été trouvés respectivement dans 53 et 44% des cas, ce qui suggère de futures études concernant de possibles facteurs génétiques dans l'apparition de la polypose.
Utilité du système de neuro-navigation en chirurgie naso-sinusienne ?29
Analyse rétrospective de 800 patients ayant bénéficié de chirurgie naso-sinusienne dont 400 traités avec l'aide du système de neuro-navigation (B) et les 400 autres sans (A). Les deux groupes avaient des profils démographiques identiques. Il y avait plus d'interventions sinusiennes complexes dans le groupe B. Le temps opératoire n'a pas été significativement différent entre les deux groupes et le nombre de complications majeures et mineures a été également identique entre les deux groupes. Une fois le système installé, il a été utilisé dans 92% des cas opératoires. W