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En 2002, le Conseil suisse de la science et de la technologie a montré des déficiences de la qualité de la recherche clinique en Suisse, qu'il a appelée «un parent pauvre». En particulier, il a constaté que si la recherche fondamentale et la recherche axée sur la maladie ont progressé, la recherche axée sur le patient ne s'est guère améliorée.1 Cette constatation est particulièrement vraie pour la recherche dans le domaine de la médecine de premier recours.2,3 Une des raisons qui a été évoquée était le manque d'argent. En effet, seul 0,4 de l'argent mis à disposition par la Confédération pour la recherche serait dévolu à la recherche pour la médecine de premier recours.3 Afin de vérifier ce postulat, cet article décrit l'expérience de 1996 à 2003 de la commission de recherche nommée «Recherches et réalisations en médecine appliquée» (RRMA) de l'Académie suisse des sciences médicales (ASSM), dont le but est le soutien de la recherche en milieu pratique.
Dès sa création en 1943, l'ASSM s'était fixé comme but la collaboration avec les médecins praticiens à côté de l'encouragement de la recherche médicale et de la relève et de la création de contacts avec l'étranger.4 Dans cet esprit, l'ASSM a décidé de créer une commission «Forschung und Entwicklung in angewandter Medizin/Recherches et réalisations en médecine appliquée (RRMA)» en 1985, sous la présidence du Pr Jean Fabre de Genève.5 Les buts de la commission étaient les suivants :
I Encourager et soutenir des recherches en médecine ambulatoire conduites avec la participation de praticiens.
I Appuyer les activités existantes ou à créer destinées à favoriser la formation et les conditions de travail des généralistes.
I Intensifier les échanges entre les milieux universitaires et les praticiens exerçant sur le terrain.
I Enrichir la médecine suisse de l'expérience acquise dans l'exercice de la médecine ambulatoire.
Actuellement, les buts de cette commission redéfinis en 1999 sont essentiellement les mêmes (tableau 1).6 L'activité de la commission pendant les dix premières années a été décrite par son premier président, Jean Fabre.7 L'auteur de cet article a été le président de 1996 à 2004.
Composition de la commission
Le président, un secrétaire et le trésorier de l'ASSM font partie de la commission ex officio. En 1996, il y avait six professeurs universitaires (deux ex officio), trois praticiens, un médecin hospitalier non universitaire et un autre (secrétaire de l'ASSM) parmi les onze membres. Aujourd'hui, il n'y a plus que deux professeurs universitaires (dont un ex officio), quatre praticiens (dont un à mi-temps), trois médecins hospitaliers non universitaires (dont un à mi-temps), deux autres (secrétaire et trésorier de l'ASSM) et un médecin président d'une fondation de recherche. On constate donc que la représentation de professeurs universitaires a diminué à un tiers en faveur des membres non universitaires et plus proches de la pratique.
Décisions et prises de positions
de la commission
La question de la rémunération a été discutée à maintes reprises, le praticien perdant son revenu quand il s'implique dans des projets de recherche. Ainsi, en 1997, la commission a fixé une rémunération de CHF 100./heure pour le travail au cabinet consacré à la recherche.
En 2001, suivant une ancienne tradition, la commission a décidé de faire un appel d'offres pour une description narrative sur le sujet «Un jour de garde/Ein Tag Notfalldienst». Cet appel a été suivi par la contribution de près de quarante articles, publiés successivement dans le Bulletin des médecins suisses.6 La même année, à la demande du Collège de médecine de premier recours, la commission a mis au concours une recherche sur le bien-être des praticiens (Befindlichkeitsstudie) qui a montré avant l'introduction de Tarmed ! qu'une partie significative des médecins praticiens présentent des symptômes de «burn out» et voient leur avenir avec inquiétude.
En 2002, la commission a proposé à l'ASSM d'organiser un séminaire sur le thème «Recherche en médecine de premier recours» qui a eu lieu le 15 novembre à Bâle. Deux professeurs de médecine de famille du Danemark et des Pays-Bas ont démontré les réussites de cette recherche dans leurs pays respectifs qui sont de taille similaire à la Suisse. La conclusion de ce séminaire était que des actions précises devraient être entreprises soit : l'extension des réseaux de recherche des praticiens en collaboration avec les institutions académiques, et un soutien pour la formation en recherche pour des praticiens installés, mais aussi ceux qui choisissent une carrière académique.8,9 Un groupe de travail a fait des propositions concrètes (H. Stalder, Bull Med Suisses 2004 ; 85, sous presse).
Les soutiens accordés par la commission
La commission a eu à disposition entre CHF 150 000. et 200 000. par an. En moyenne, il y avait 6,7 demandes par an, dont 4,8, soit 70% ont pu être soutenues (fig. 1).
Parmi un total de 54 demandes, 32 (59%) des soumissions provenaient directement des praticiens, 13 (24%) des institutions universitaires et 7 (13%) des institutions non universitaires. Parmi les projets des praticiens, un pourcentage légèrement supérieur (75%) a été accepté comparé aux soumissions des institutions universitaires (62%) et non universitaires (57%) (fig. 2).
Durant ces huit années, la somme totale de CHF 2 538 799. a été demandée à la commission, dont CHF 1 072 153. (42,2%) ont été accordés, soit une moyenne de CHF134 019. par an. La somme accordée variait de CHF 32 478. en 2002 à CHF 203 500. en 1998 (tableau 2). Pour la moitié des années, l'argent disponible n'a pas été utilisé par manque de projets adéquats.
Le tableau 3 montre que 57% de la somme accordée allaient directement chez les praticiens pour des projets soumis par ceux-ci et 12% «indirectement» soit sous forme de frais pour la participation de praticiens dans les projets. Dix-neuf pour cent de la somme allouée concernaient des études sur les praticiens. Les autres allocations (11%) concernaient la publication d'un livre, un séjour de formation pour un praticien, la création d'un site sur la recherche et le séminaire mentionné plus haut. Les frais administratifs (moins que 5%) ne sont pas inclus dans le tableau 3. Ils ont pu être gardés très modestes grâce au travail bénévole des membres de la commission.
Les raisons pour le refus des projets étaient le plus souvent le manque d'un soutien logistique pour les projets proposés par les praticiens,6 le fait que des projets institutionnels aient été conçus sans participation des praticiens5 et le manque de qualité des projets malgré une collaboration entre praticiens et institutions.2 Une seule année (en 1998) la commission a dû refuser des projets de bonne qualité. Dans plus de la moitié des projets, les résultats ont été publiés dans des journaux de renommée internationale avec politique éditoriale.
Pendant ces huit dernières années, la commission RRMA n'a alloué qu'une fois (en 1998) la somme maximum à disposition. La moitié des années, il y aurait eu de l'argent à disposition si des projets de bonne qualité avaient été soumis. Il n'est donc pas justifié de prétendre qu'il n'y a pas assez d'argent à disposition. On constate plutôt un manque de bons projets ! Cette situation pourrait cependant rapidement changer ces prochaines années, car nous constatons déjà en 2003, mais surtout en 2004 (résultats pas montrés) qu'il y a une nette augmentation de projets de haute qualité. Ceci est certainement en partie dû à la sensibilisation des praticiens et des milieux universitaires à la recherche de médecine de premier recours et des collaborations très productives entre les deux, qui ont été réalisées à différents endroits en Suisse. Il est donc probable qu'à l'avenir davantage de moyens devraient être mis à disposition comme ceci est demandé chez nous et ailleurs.3,10,11 Il ressort également de nos données que ni les projets conçus par le praticien seul, ni ceux concoctés par des institutions universitaires sans collaboration avec des praticiens ne répondent à des critères de qualité pour la recherche de médecine de premier recours et n'ont, de ce fait, pas de chances d'aboutir. Pour créer de bons projets, la collaboration est indispensable entre le praticien qui, lui, ressent les besoins de recherche, en formule les questions et crée, si besoin, un réseau de recherche avec ses pairs et une institution connaissant la méthodologie de recherche, mais qui, elle, a aussi une expérience pratique.
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