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L’érythropoïétine (rHuEpo) et l’administration du fer par voie intraveineuse pourraient contribuer à l’épargne sanguine en chirurgie. Durant la période périopératoire, le rHuEpo devrait être administré aux patients légèrement anémiques pour lesquels un programme de donation autologue est exclu. Dans de tels cas, l’administration du fer par voie intraveineuse n’est effectuée qu’en présence d’un état fonctionnel ou réel de déficience en fer. Durant la période postopératoire, le rHuEpo est donné en même temps que le fer administré par voie intraveineuse afin de corriger rapidement l’anémie sévère postopératoire. Le même régime est employé pour des patients subissant la chirurgie pour les maladies inflammatoires du tube digestif et l'arthrite rhumatoïde. Finalement, d’autres cas spécifiques bénéficient aussi de l'administration de ces deux préparations, par exemple, les patients ayant un poids corporel diminué ( 5 unités), ou encore lors d'un laps de temps insuffisant avant la chirurgie.
La stimulation de l'érythropoïèse par l'érythropoïétine d'un côté et l'apport en fer, élément indispensable pour la production de l'hémoglobine de l'autre, constituent logiquement les piliers d'une stratégie d'épargne sanguine. Toutefois, une utilisation «aveugle» de ces produits risquerait d'être nocive pour les patients et serait financièrement insupportable pour tout système de santé publique. Dans cet article, nous allons donc revoir les principales indications de l'érythropoïétine et du fer intraveineux dans le dessein d'épargner du sang en chirurgie. Pour des raisons didactiques, nous allons traiter séparément les périodes préopératoire, périopératoire et postopératoire.
La présence d'une anémie avant une intervention mérite des investigations, si nécessaire par un spécialiste hématologue, pour poser un diagnostic précis. On essaie ainsi d'éliminer toute cause d'anémie facilement corrigible, par exemple, une carence vitaminique ou martiale. De plus, en cas d'anémie arégénérative, la recherche d'un état inflammatoire s'impose. Enfin, il faut penser à un défaut de l'érythropoïèse, en particulier à un déficit de production endogène d'érythropoïétine. En effet, on retrouve de plus en plus un manque d'érythropoïétine chez la population âgée, ceci malgré un taux de créatinine encore normal. Dans ces situations, à savoir une discrète anémie arégénérative associée à un bilan martial et vitaminique normal et à l'absence d'état inflammatoire, notre stratégie est de doser l'érythropoïétine sérique. Un taux d'érythropoïétine diminué constitue une indication à une substitution (150 UI/kg s.c. 2 x/semaine durant les trois semaines précédant l'intervention) par la rHuEpo. En règle générale, l'érythropoïétine doit être accompagnée de fer per os ou intraveineux, en fonction de l'existence ou non d'une carence fonctionnelle en fer (voir plus loin), pour autant qu'il n'existe pas de pathologie interférant avec l'absorption ou l'utilisation du fer et qu'il n'y ait pas d'hémorragie active.
La prédonation de sang autologue (PSA) est une procédure standard pour éviter les transfusions de sang homologue en chirurgie élective. En règle générale, deux à quatre unités de sang complet sont prélevées à la fréquence d'une unité par semaine. Le succès de la PSA dépend en grande partie des réserves en fer corporelles et du taux initial d'hémoglobine.1,2,3,4 Des études randomisées contrôlées chez des patients non anémiques, sans déficit en fer, soumis à un programme de PSA de trois à quatre unités, ont démontré que, par comparaison à un traitement martial per os, le fer administré par voie intraveineuse durant la période préopératoire ne conduit pas à une augmentation du taux d'hémoglobine. En revanche, l'administration de fer per os à ces patients accroît davantage l'hémoglobine par rapport au placebo.1
D'autres études cliniques ont démontré une relation dose-dépendante entre l'administration exogène de la rHuEpo et l'expansion de la masse érythrocytaire.5 Toutefois, après la deuxième semaine de traitement par l'érythropoïétine, on note la diminution du compte réticulocytaire et l'apparition de globules rouges hypochromes.6 Cet état est connu sous le nom de «déficit martial fonctionnel» et survient chez des sujets avec des réserves en fer normales, mais incapables de satisfaire les besoins d'une érythropoïèse accélérée. Une telle situation constitue l'indication principale à l'administration du fer par voie intraveineuse.
La supériorité du fer intraveineux sur le fer per os, pour la stimulation préopératoire de l'érythropoïèse chez les patients sous rHuEpo, a été récemment démontrée par Rohling et coll.7 En effet, douze adultes avec un statut normal d'hémoglobine et de fer et candidats à une chirurgie élective ont été randomisés afin de recevoir la rHuEpo (200 U/kg 2 x/semaine) avec soit du fer intraveineux (200 mg 2 x/semaine), soit du fer per os (160 mg/jour), ceci pendant trois semaines. L'association érythropoïétine et fer intraveineux a conduit à une augmentation significative de l'hémoglobine, des réticulocytes et de la ferritine, par comparaison à l'association érythropoïétine et fer per os.
Le dépistage et le traitement précoce du déficit fonctionnel en fer sont essentiels pour un résultat optimal du traitement par l'érythropoïétine.8 Selon la littérature, les paramètres, qui indiquent le développement d'un tel état en cas de stimulation de l'érythropoïèse par l'érythropoïétine, sont un taux de ferritine sérique ¾ 200 mg/l, une saturation de la transferrine ¾ 20% et la présence d'érythrocytes hypochromes et de réticulocytes avec un faible contenu en hémoglobine.9
En règle générale, l'administration de l'érythropoïétine pour soutenir un programme de PSA est limitée dans les quatre situations suivantes :
a) chirurgie élective avec important besoin transfusionnel (> 5 U) ;
b) patients avec un poids ¾ 50 kg ;
c) patients légèrement anémiques (hémoglobine entre 105 et 120 g/l) ;
d) obligation de prélever deux flacons/semaine à cause d'un court délai entre la décision d'opérer et la date opératoire.
Dans toutes les autres situations, la prédonation peut être effectuée avec du fer per os et sans stimulation de l'érythropoïèse par la rHuEpo.
La période périopératoire est définie par les deux ou trois semaines qui précèdent le jour de l'intervention. La première étude ayant pour objectif l'utilisation de l'érythropoïétine, en tant que monothérapie (sans prédonation) durant cette période, en chirurgie orthopédique, était l'étude canadienne datant de 1993.10 Selon cette étude, seuls 23% des patients ayant reçu de l'érythropoïétine (300 UI/kg/jour de J-10 à J+3 = 14 injections au total) et du fer per os ont reçu une transfusion ou eu un taux d'hémoglobine
Trois ans plus tard, Golberg et coll. confirment le protocole canadien et, en outre, proposent un schéma d'administration de l'érythropoïétine qui améliore le rendement (D hémoglobine 1,44 ± 1,03 versus 0,73 ± 0,87) de l'érythropoïétine tout en diminuant la dose du médicament de 47% ! Ce protocole adopté dorénavant sur une large échelle dans la pratique clinique prévoit l'administration de l'érythropoïétine à raison de 600 UI/kg 1 x/semaine à J-21, J-14, J-7 et le jour opératoire.11
En 1999, Stowell et coll. ont comparé dans une étude randomisée l'utilisation périopératoire de l'érythropoïétine à la PSA chez des patients candidats à une intervention pour une prothèse totale du genou ou de la hanche.2 Les patients choisis avaient un taux d'hémoglobine entre 110 et 130 g/l et étaient répartis entre le groupe érythropoïétine (600 UI/kg/semaine x 4) et le groupe prédonation (1 unité/semaine pour autant que l'hémoglobine soit > 110 g/l). Tous les patients ont reçu du fer per os. Les patients sous érythropoïétine ont conservé constamment un taux d'hémoglobine supérieur à celui du groupe PSA (fig. 1) et seuls 12,9% ont été transfusés (19,2% patients transfusés du groupe PSA).
Il ne fait aucun doute que l'utilisation de l'érythropoïétine durant la période périopératoire, chez des patients discrètement anémiques et candidats à une chirurgie élective avec besoins transfusionnels limités, donne des résultats similaires voire meilleurs que ceux de la PSA. De plus, du point de vue du confort et des effets secondaires, elle s'avère nettement supérieure.
Peut-on faire mieux que l'utilisation de l'érythropoïétine en périopératoire dans ce groupe de patients ? En 1999, Monk et coll. ont fourni une réponse avec une étude chez des patients candidats à une prostatectomie radicale par voie rétropubienne.13 En effet, ils ont démontré que l'association de l'hémodilution aiguë normovolémique à l'administration d'érythropoïétine (600 UI/kg à J-21 et J-14 ; 300 UI/ kg le jour de l'intervention) réduit le pourcentage de patients transfusés par du sang homologue à seulement 4%. Il est possible que l'utilisation du fer par voie intraveineuse chez des patients à risque de développer une carence fonctionnelle en fer donne des résultats encore meilleurs ou permette de diminuer davantage le dosage d'érythropoïétine, réduisant ainsi les coûts considérables du médicament.
L'utilisation de l'érythropoïétine durant la période périopératoire peut se résumer comme suit :
I Le régime le plus habituel est 600 UI/kg/ semaine x 4.
I Le régime le plus avantageux sur le plan coût-efficacité est 600 UI/kg à J-21 et J-14 + 300 UI/kg le jour opératoire.
I L'association de l'hémodilution aiguë normovolémique accroît l'efficacité et permet l'application de l'épargne sanguine pour des interventions plus sanglantes.
I Les patients avec une anémie modérée (hématocrite 30-36%) constituent le meilleur groupe.
I Pour les patients non anémiques, la PSA sans érythropoïétine est une stratégie très efficace et surtout beaucoup plus économique, exception faite des patients candidats à une intervention avec besoins transfusionnels élevés (> 5 unités).
I L'administration de fer intraveineux se limite aux cas à risque d'une carence martiale fonctionnelle ou avec une carence martiale établie.
La période postopératoire se distingue en deux périodes : la période immédiate (jusqu'au jour + 15) et la période tardive (après le jour 15). La raison de cette distinction réside dans l'état inflammatoire secondaire à l'intervention qui prédomine durant la période immédiate.14 Ainsi, l'anémie de la période postopératoire immédiate a un double mécanisme : l'hémorragie aiguë secondaire à l'intervention et l'inflammation. Breymann et coll. ont démontré de façon élégante que la correction rapide de l'anémie du post-partum dépend de l'administration concomitante d'érythropoïétine et de fer intraveineux.15 A ce propos, rappelons l'effet bénéfique du fer intraveineux avec/sans rHuEpo afin de corriger l'anémie ou promouvoir la prédonation autologue dans la chirurgie du tube digestif pour une maladie inflammatoire ou chez des patients devant subir une intervention pour arthrite rhumatoïde.16,17,18
Trois études rapportent un effet bénéfique du fer intraveineux supérieur à celui du fer per os pour la correction de l'anémie postopératoire. En particulier, en chirurgie cardiaque, le groupe fer intraveineux au jour 30 postopératoire présente un D Hb de 38,8 ± 2,5 g/l, alors que le groupe placebo a eu un D Hb de 29,8 ± 2,7.19 De même, en chirurgie orthopédique réparatrice, la correction de l'hémoglobine est de 0,36 g/dl/ jour chez les patients sous fer intraveineux versus 0,25 g/dl/jour chez les patients sous fer per os.20 Toutefois, il n'y pas d'étude randomisée prospective permettant d'évaluer le fer intraveineux dans l'anémie aiguë postopératoire et nous devons être prudents quant aux conclusions à tirer des études susmentionnées.
Dans de tels cas, le schéma thérapeutique pourrait être le suivant : chez des patients avec un taux d'hémoglobine entre 70 et 90 g/l à J1 postopératoire, administration de fer intraveineux (300 mg de fer saccharate) à J+1, J+5, J+8, associé à trois fois 10 000 UI d'érythropoïétine sous-cutanée (mêmes jours). A partir de J10, administration de fer per os pendant deux mois. Pour les modalités concernant l'administration du fer intraveineux et la préparation galénique, il faut consulter notre très recente revue.21
L'érythropoïétine pour l'épargne sanguine en chirurgie doit être utilisée principalement durant la période périopératoire et seulement chez les patients modérément anémiques (hématocrite entre 30 et 36%) et chez qui une PSA n'est pas possible à cause de l'anémie. En règle générale, la PSA chez des patients non anémiques constitue la meilleure stratégie pour épargner du sang homologue ; elle doit se faire sans érythropoïétine et avec du fer per os à raison d'un prélèvement/semaine et pour 3-4 unités au total.
L'anémie aiguë postopératoire nécessite probablement du fer intraveineux et de l'érythropoïétine durant la période postopératoire immédiate et, par la suite, du fer per os pendant deux à trois mois.
La principale indication du fer intraveineux, avec ou sans érythropoïétine, est la chirurgie des pathologies inflammatoires avec anémie.
Dans des cas sélectionnés, tels que les patients avec faible volume sanguin circulant, la chirurgie élective avec d'importants besoins transfusionnels et l'obligation de prélever deux flacons/semaine à cause d'un court délai entre la décision d'opérer et la date opératoire, nous pouvons recourir à une stimulation maximale de l'érythropoïèse par la rHuEpo et le fer intraveineux. Dans de telles situations, la décision doit se prendre en commun entre l'anesthésiste, le chirurgien et l'hématologue.