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Les maladies kystiques rénales (MKR) forment un ensemble hétérogène d'affections qui ont pour dénominateur commun la présence de kystes microscopiques ou volumineux. Les MKR sont découvertes aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte et peuvent se présenter sous la forme de kystes isolés ou multiples, uni- ou bilatéraux, congénitaux ou acquis, symptomatiques ou non, pouvant aller jusqu'à provoquer une insuffisance rénale terminale. Le diagnostic étiologique relève dans la majorité des cas d'une approche clinique, radiologique, histopathologique et/ou génétique minutieuse. L'obtention d'un diagnostic de certitude est indispensable pour préciser le pronostic et le traitement, et proposer un conseil génétique si nécessaire.
Un jeune homme de 21 ans est adressé pour bilan d'une HTA sévère (TA : 180/120 mmHg). Il pèse 80 kg pour 175 cm. Les examens incluant la créatinine, l'ACTH, le cortisol, les catécholamines et la bandelette urinaire sont dans la norme. A l'échographie, la taille et l'aspect des reins sont conservés. Ils contiennent 10-15 kystes infracentimétriques, à contenu liquidien et à paroi fine, localisés dans la médullaire.
L'anamnèse familiale ne relève pas de maladie kystique rénale et/ou d'hypertension. L'échographie rénale des parents est sans particularité. Un diagnostic provisoire de maladie multikystique de la médullaire est retenu. Faut-il faire d'autres investigations ? Quel est le pronostic de cette affection kystique découverte par hasard chez un jeune homme ?
Les maladies kystiques rénales (MKR) forment un ensemble hétérogène d'affections qui ont pour dénominateur commun la présence de kystes microscopiques ou volumineux. Les MKR peuvent apparaître aussi bien chez l'enfant que l'adulte et incluent à la fois les kystes isolés ou multiples, uni- ou bilatéraux, congénitaux ou acquis et symptomatiques ou non.
Le diagnostic étiologique relève, dans la majorité des cas, d'une approche clinique, radiologique, histopathologique et/ou génétique minutieuse. L'obtention d'un diagnostic de certitude est indispensable pour préciser le pronostic, le traitement et/ou la surveillance clinique.
Les kystes sont apparemment le témoin d'une anomalie du développement des néphrons et du bourgeon urétéral ou d'une pathologie dégénérative acquise de la paroi tubulaire. Des progrès considérables ont été réalisés, au cours des dernières années, dans la compréhension de la physiopathologie de certaines MKR, dont la polykystose autosomale dominante (PKD).1 Cette affection est liée à des mutations des polycystines 1 et/ou 2, protéines localisées au niveau du cil primaire de la cellule rénale épithéliale tubulaire.2 Leur contact direct avec l'urine leur confère un rôle possible de mécano-transducteurs. En aval des modifications des polycystines, le rôle de la voie vasopressine V2 récepteur AMP cyclique aquaporine 2, dans la sécrétion de liquide par les cellules des kystes a été démontré.3 Un essai thérapeutique avec un antagoniste des récepteurs V2 est actuellement en cours.
La plupart des MKR sont asymptomatiques et découvertes fortuitement lors d'une exploration radiologique de la cavité abdominale. Dans un premier temps, le radiologue détermine la bénignité ou la malignité des lésions kystiques en s'appuyant sur la classification morphologique de Bosniak, établie à partir de leurs caractéristiques tomodensitométriques.4 Cette classification a été adaptée pour l'échographie et l'IRM. Elle distingue quatre types de lésions kystiques et définit pour chacune d'elles une attitude bien codifiée (tableau I). Elle a pour principal mérite de séparer les lésions kystiques qui relèvent de la chirurgie urologique (types III-IV), de celles d'une surveillance radiologique (type II) ou de l'abstention pure et simple de tout traitement ou surveillance (type I).
L'échographie constitue l'examen radiologique de base pour le dépistage des MKR héréditaires et la caractérisation des kystes simples (figure 1).5 Pour toutes les autres lésions (type II-IV), l'échographie doit être complétée par une tomodensitométrie (TDM), méthode de référence diagnostique des masses rénales (figure 2).6 En TDM, le kyste simple possède une densité proche de celle de l'eau (-10 à +20 UH), non modifiée après l'injection de produit de contraste, contrairement aux tumeurs cancéreuses.4 L'IRM est indiquée en complément des examens précédents en cas de lésion kystique indéterminée, ou en première intention chez les patients ayant une contre-indication à une TDM avec produit de contraste (allergie, IRC).7
En cas de maladie rénale multikystique, une sémiologie radiologique standardisée est indispensable et le rapport du radiologue devrait mentionner en particulier :
On utilise le terme de rein multikystique en présence de kystes multiples, uni- ou bilatéraux, d'origine acquise ou génétique à l'exclusion de deux maladies héréditaires, la PKD et la polykystose autosomale récessive (PKR), pour lesquelles celui de polykystose est attribué.
L'interrogatoire recherchera en particulier l'existence d'une consanguinité, d'antécédents de MKR et/ou d'IRC intrafamiliale, de résultats d'examen(s) radiologique(s) et/ou histologique(s) antérieur(s) concernant le patient, ses parents et/ou sa fratrie et le status, la présence de caractères dysmorphiques, d'une HTA et/ou de manifestations extra-rénales (tableau 2). Une évaluation de la fonction rénale et des urines (hématurie, protéinurie, osmolalité, etc.) doit être systématique. Finalement, une biopsie rénale et/ou une recherche de mutation génétique peut s'avérer nécessaire pour la confirmation du diagnostic.8
La classification à priori la plus simple regroupe les MKR selon leur origine congénitale, héréditaire (transmission autosomale dominante/récessive) ou acquise. Certains paramètres secondaires de classement peuvent s'avérer également très utiles (tableau 2) :9
Nous présentons ci-dessous les principales MKR, volontairement avec un style «télégraphique» afin de mieux faire ressortir leurs caractéristiques propres. De même, certains éléments clés du diagnostic différentiel figurent en italique dans le texte.
* Le kyste simple, isolé ou multiple, est de loin la lésion kystique la plus fréquente.
* Sa localisation habituelle est corticale.
* Ils sont exceptionnels avant 30 ans, mais fréquents après 50 ans.
* On parle de kyste compliqué en cas d'infection et/ou d'hémorragie intrakystique.
* Les kystes compressifs (kystes obstructifs ou générant des douleurs, parfois même une HTA rein de Page) doivent être vidés (ponction sous contrôle échographique ± ablation par alcoolisation).
* Multiples et bilatéraux, ils peuvent être confondus avec une PKD. L'absence d'antécédents familiaux de MKR, de kystes extrarénaux ainsi que la normalité de la fonction rénale parlent en leur faveur.
* Atteinte unilatérale et segmentaire, non progressive, constituée de multiples kystes de taille variable disposés en amas.
* Certaines formes simulent parfois un cancer kystique multiloculaire, mais l'absence d'organisation en une véritable masse encapsulée permet de les distinguer.
* Malformation embryonnaire, non héréditaire, qui associe dans sa forme complète une atrésie urétérale et une dysplasie rénale multikystique non fonctionnelle.
* L'atteinte est unilatérale dans 80% des cas, associée à une hypertrophie compensatrice controlatérale.
* A l'échographie, le rein qui a perdu son aspect réniforme contient des kystes de taille variable dont les plus gros sont typiquement situés en périphérie.
* A la scintigraphie le rein est muet.
* Une involution spontanée des kystes est fréquente après la naissance.
* Affection congénitale observée principalement chez l'adulte, caractérisée par une dilatation kystique infracentimétrique des tubes collecteurs, à la hauteur des papilles rénales.
* L'atteinte est habituellement diffuse et bilatérale.
* Une hématurie, des calculs et/ou des infections urinaires récidivantes sont retrouvés chez la moitié des patients.
* Le diagnostic est posé à l'UIV et/ou à l'uro-IRM par la mise en évidence d'images d'addition striées, multiples, et/ou de microlithiases en grappe, dont la localisation calicielle est hautement suggestive.
* Elle apparaît en majorité chez des patients en hémodialyse, mais également en dialyse péritonéale ou chez des insuffisants rénaux non dialysés.
* Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'au minimum cinq kystes bilatéraux.
* La prévalence de cette affection, estimée à 40% après trois ans de dialyse, augmente à 60-90% après cinq à dix ans de dialyse.15
* En raison d'une incidence élevée de cancérisation secondaire des kystes, une TDM annuelle est recommandée chez tout patient dialysé depuis plus de sept ans.
* La PKD est la plus fréquente des maladies rénales génétiques, avec une prévalence d'environ 1/1000.16
* Elle est liée à une mutation du gène PKD1 (type 1, 85% des cas) ou PKD2 (type 2, 14% des cas).
* Dans sa forme adulte, la PKD est toujours bilatérale avec des gros reins contenant d'innombrables kystes, en majorité simples (figure 3).
* L'IRC apparaît en général après l'âge de 30 ans, et évolue vers le stade terminal (IRT) dans 70% des cas à l'âge de 70 ans.
* Les principales manifestations rénales sont : HTA, douleurs lombaires, hématurie micro- ou macroscopique, infections urinaires récidivantes et lithiases.
* Les principales manifestations extrarénales sont : kystes hépatiques (70%) et pancréatiques (
* Le dépistage des AIC (angio-IRM) est indiqué chez les patients asymptomatiques avec anamnèse familiale (AF) positive d'AIC et ceux avec antécédents d'hémorragie sous-arachnoïdienne.17
* Le diagnostic repose habituellement sur l'AF et les critères radiologiques de Ravine, validés uniquement pour la forme PKD1 (tableau 3).18
* Dans la forme PKD2, 30% des patients âgés de 30 ans ne présentent pas de kystes et l'apparition de l'HTA et/ou de l'IRC est retardée.
* La polykystose rénale autosomale récessive atteint 1/40 000 enfants et associe constamment une fibrose hépatique congénitale, de degré variable, et une dilatation kystique exclusive des tubes collecteurs.
* Un tiers des nouveau-nés décèdent habituellement d'hypoplasie pulmonaire.
* Cinquante pour cent des patients sont en IRT à l'âge de vingt ans.
* Le diagnostic est posé in utero en face de reins agrandis, hyperéchogènes, avec perte de la différenciation corticomédullaire associée à un oligohydramnios.
* Le rein garde son aspect réniforme malgré les kystes dont le diamètre habituel est inférieur à 2 cm (figure 4).
* La distinction entre PKR et PKD peut s'avérer difficile chez l'enfant. L'AF et/ou une échographie rénale des parents peut s'avérer déterminant (imagerie normale si PKR).
* Le diagnostic de certitude peut parfois nécessiter une biopsie rénale/hépatique et/ou un diagnostic génétique moléculaire.
* Phacomatose autosomale dominante, avec prévalence de 1/10 000, provoquée par des mutations des gènes TSC1 et TSC2.
* Deux tiers des cas sont sporadiques (mutation de novo).
* Il s'agit d'une maladie systémique caractérisée par des hamartomes (peau, SNC, cur, rein, etc.).
* Des angiomyolipomes rénaux sont retrouvés chez 70-80% des patients adultes et des kystes, manifestation rénale initiale, chez 20%.20,21
* L'aspect des kystes est comparable à celui de la PKD (figure 5).
* L'IRT est rare (PKD1 et TSC2.22
* Le bilan diagnostique de STB devrait inclure une échocardiographie (hamartomes) et une IRM cérébrale (tubers).23
* Affection systémique, héréditaire, à transmission autosomique dominante (gène VHL, suppresseur de tumeur) dont la pénétrance est complète à l'âge de 60 ans.
* Six anomalies majeures caractérisent cette affection : hémangioblastomes du SNC et de la rétine, tumeur du sac endolymphatique, phéochromocytome, cancers à cellules claires, kystes des reins et tumeurs neuroendocrines du pancréas.
* Les premières manifestations apparaissant dès la deuxième décennie.
* Les cancers à cellules claires du rein, présents chez 75% des patients âgés de 60 ans, sont responsables de la moitié des décès.25
* Ce terme englobe un ensemble d'affections caractérisées par la présence de multiples petits kystes corticaux sous-capsulaires, résultant d'une dilatation de la capsule de Bowman.
* Certaines formes résultent d'une anomalie du développement du rein et peuvent évoluer vers une IRT.
* Le diagnostic est radiologique (TDM) et/ou histologique.
* Maladie autosomale dominante, provoquée par une mutation des gènes MCKD1 et MCKD2.
* Les reins qui ont une taille normale ou diminuée, contiennent de multiples kystes de petit calibre (
* En microscopie, les anomalies tubulaires sont caractéristiques et similaires à celles de la néphronophtise.
* L'atteinte tubulaire se manifeste, à partir de l'âge de 30 ans, par une polyurie-polydypsie.
* L'évolution se fait vers l'IRT entre 30 et 50 ans.
* Il existe plusieurs variantes autosomales récessives dont la plus fréquente est la forme juvénile ou type I (NPH1).
* L'IRT est atteinte en moyenne à l'âge de 13 ans.
* Il s'agit de la principale étiologie génétique d'IRT de l'enfant.
* L'échographie révèle une perte de la différenciation cortico-médullaire avec hyperéchogénicité et de multiples petits kystes situés à la jonction cortico-médullaire.
* La ponction biopsie rénale est diagnostique.
Le cas clinique expose parfaitement «l'environnement» habituel des MKR, à savoir une découverte fortuite et un diagnostic souvent difficile à établir. Dans le cas qui nous concerne, une biopsie rénale aiderait aux diagnostic et pronostic de l'affection. Il démontre également la nécessité pour le patient et sa famille de pouvoir bénéficier d'une prise en charge dans une consultation spécialisée des maladies rénales génétiques (MRG) (consultation de néphrologie et/ou de génétique aux HUG ; consultation spécialisée des MRG au CHUV). La création d'un registre national des MRG est également indispensable pour identifier les malades atteints de telle ou telle MRG, et susceptibles de pouvoir bénéficier prochainement d'un traitement spécifique.