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Erfahrungen von SolidarMed in Lesotho, Tanzania und Zimbabwe
Entwicklungszusammenarbeit als pädagogische Veranstaltung
Von Rudolf Fischer / SolidarMed
Die Rückbesinnung auf die ursprüngliche Bedeutung des Begriffs "nachhaltig" macht deutlich, dass er sich nicht so ohne weiteres auf die Medizin bzw. die medizinische Entwicklungszusammenarbeit übertragen lässt. Doch braucht es gerade im Gesundheitsbereich die Fähigkeit, langfristige Lernprozesse zu begleiten, es braucht "sanfte Hartnäckigkeit", um Veränderungen zu bewirken in den Köpfen der Akteure. Und das braucht Zeit.
Der Begriff "Nachhaltigkeit" hat sich seit dem 1987 veröffentlichten Bericht "Unsere gemeinsame Zukunft" der Kommission Brundtland im internationalen Wortschatz des Entwicklungsdiskurses etabliert. Er bezeichnet Prozesse, die heutige Bedürfnisse befriedigen, ohne die Bedürfnisbefriedigung kommender Generationen zu gefährden. Der englische Begriff "sustainable" drückt dabei besser aus, worauf es im Entstehungszusammenhang des Begriffs, in der Ökologie, ankommt: Es geht um endliche Ressourcen, die in Rücksichtnahme auf kommende Generationen nicht einfach aufgebraucht werden dürfen, sondern, eben, in "nachhaltige" Kreisläufe eingebracht werden sollen.
Endliche Ressourcen werden in der Medizin im allgemeinen nicht verbraucht. "Sustainability" muss in diesem Bereich also etwas anderes meinen. Es geht um die Frage, ob begrenzte Ressourcen auf optimale Weise eingesetzt werden, d.h. ob mit ihnen der grösstmögliche Nutzen erzielt wird. Und zwar nicht kurzfristig, sondern in einer längerfristigen Perspektive.
Was ist ein nachhaltiges Gesundheitssystem?
Die Frage, ob ein Gesundheitssystem "nachhaltig" ist, lässt sich nur unter Bezugnahme auf die Gesellschaft definieren, welche diesem System über Umverteilungsmechanismen die Ressourcen zur Verfügung stellt. Es geht dabei um die Fähigkeit und den Willen einer Gesellschaft, dem Gesundheitssystem die Mittel zur Verfügung zu stellen, welche es benötigt, um den ihm zugedachten Auftrag zu erfüllen. In den Ländern der "entwickelten Welt" sind dies normalerweise die Nationalstaaten, welche nach Massgabe entsprechender politischer Entscheidungsprozesse die Gesundheitssysteme angebotsseitig subventionieren.
Die weltweite "Umverteilungsunordnung" ist Quelle von Störungen in den Gesundheitssystemen der armen Länder: Während bei Gesundheitssystemen in den Ländern des Nordens der Umverteilungszusammenhang zugunsten der Gesundheitssysteme relativ klar und berechenbar ist (wenn auch zeitweise Gegenstand heftiger Auseinandersetzungen), ist dies in der Dritten Welt nicht der Fall. Für die Gesundheitssysteme der armen Länder des Südens gilt, dass sie an weltweiten Umverteilungsmechanismen teilhaben, welche durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden. Diese Einflüsse sind völlig unübersichtlich und unberechenbar und unter anderem - wie weite Bereiche der Entwicklungszusammenarbeit - den Launen der entwicklungstheoretischen Modeströmungen unterworfen. Vor der Definition der Primary Health Care war es an der Tagesordnung, die Entwicklungsgelder in grosse Spitalkomplexe fliessen zu lassen, die inzwischen als "Weisse Elefanten" gelten und als "nicht nachhaltig" erkannt sind. Heute hat das Pendel auf die andere Seite ausgeschlagen: Es ist inzwischen schon fast unmöglich, Hilfsgelder für ein Röntgengerät oder eine Ambulanz zu mobilisieren. Schon eine bescheidene Investition in eine spitaleigene Herberge für Frauen mit vorhersehbaren Risikogeburten ("Waiting Mothers' Home"), gibt Anlass zu epischen Diskussionen mit den Geldgebern, obwohl dies die unumstrittenste und kostengünstigste Massnahme ist, um Mütter- und Kindersterblichkeit zu reduzieren und gesundheitliche Schädigungen der Mütter zu verhindern.
Internationale Modetrends...
Aber nicht nur das Klotzen mit Bauten hinterlässt Ruinen. Auch eine von aussen induzierte Überdosis an Primary Health Care kann ein einheimisches Gesundheitssystem nachhaltig schädigen: Aus Lesotho ist uns bekannt, dass ausländische Geber die Einrichtung von Basisgesundheitsprogrammen durch die dortigen first level referral hospitals in den ländlichen Gesundheitsdistrikten über Jahre förderten und auch bereitwillig die entsprechenden Lohnkosten übernahmen. Von einem Tag auf den andern zogen sie sich aus ihrem Engagement zurück und hinterliessen den Spitälern eine unbezahlbare Salärbürde und einen Haufen uneinlösbarer Erwartungen der Bevölkerung. Während ein Spital bei seinen direkten kurativen Leistungen in einem solchen Fall zumindest bis zu einem gewissen Grad mit Tariferhöhungen den Kopf aus der Schlinge ziehen kann, sind die Reaktionsmöglichkeiten im Bereich der Primary Health Care bescheiden. Von einem der betroffenen Spitäler ist bekannt, dass es dadurch beinahe in den finanziellen Ruin getrieben wurde - wobei zugegebenermassen auch eigene Unzulänglichkeiten eine Rolle spielten.
Die praktische Arbeit - eine permanente Gratwanderung
Da nationale wie internationale Umverteilungsprozesse für eine operationell tätige Organisation schwer einzuschätzen und noch viel schwerer beeinflussbar sind, muss man sich bei der Verfolgung von Nachhaltigkeitszielen im allgemeinen die Arbeitshypothese zu eigen machen, dass die verfügbaren Ressourcen in Zukunft gleich oder geringer sein werden als gegenwärtig, auch wenn man sich mit dieser Strategie möglicherweise Chancen vergibt, unerwartete höhere Ressourcenzuflüsse in der Zukunft optimal zu nutzen. Das ist eine Gratwanderung.
Ein weiteres Beispiel aus Lesotho illustriert diesen Punkt: Über die letzten zwei oder drei Jahre rüstete eine bilateral operierende staatliche europäische Entwicklungsagentur alle kirchlichen Spitäler mit einem neuen Labor aus, liess in den meisten Fällen dafür auch neue Gebäude erstellen und dachte an den abgelegenen Orten sogar daran, Dienstunterkünfte für Laborpersonal zu bauen. Das Personal wurde ausgebildet, teilweise sogar in Europa. Die neuen Laborleistungen, die weit über das hinaus gehen, was früher möglich war, werden im allgemeinen hoch geschätzt, auch wenn es Stimmen gibt, die bezweifeln, ob die damit verbundene Technologie auf die Dauer und mittels lokaler Ressourcen zu unterhalten ist und ob ein steter Fluss der Reagenzien aufrecht erhalten werden kann. Sehr wahrscheinlich liesse sich zeigen, dass durch die ausgebauten diagnostischen Möglichkeiten bei deren intelligenter Nutzung die Gesamtressourcen eines Spitals wirksamer und effizienter eingesetzt und die Qualität der medizinischen Versorgung verbessert werden. Der Haken bei der Sache liegt darin, dass die Bergspitäler in Lesotho bekanntermassen grösste Mühe haben, qualifiziertes Personal irgendwelcher Art zu rekrutieren und zu halten. Fällt eine der relativ hochqualifizierten Laborfachkräfte aus, kommt das Labor zum definitiven Stillstand. Die alten Geräte, die im Notfall früher auch von angelerntem Hilfspflegepersonal bedient werden konnten, liegen inzwischen auf der Halde.
Eine ähnliche Frage stellt sich im Falle eines 350 Betten-Spitals in Tansania: Soll man die Patientenregistratur, die Kasse und die Lagerbewirtschaftung informatisieren? Die aufgrund solcher Massnahmen zu erwartenden zusätzlichen und genaueren Informationen über vitale betriebswirtschaftliche und epidemiologische Parameter würden es gestatten, die vorhandenen Ressourcen wirksamer und effizienter einzusetzen - vorausgesetzt, das Management und die Aufsichtsinstanz sind willens und in der Lage, dies wirklich zu tun. Und wie verhalten sich unter diesen Bedingungen die Kosten und Risiken des Betriebs eines Computersystems gegenüber den möglichen Kosteneinsparungen und Qualitätsverbesserungen? Solche Fragen lassen sich oft nur approximativ beantworten. Häufig bleibt nichts anderes übrig, als einfach einmal anzufangen (mit einem Konzept natürlich) und dann die Weiterentwicklung von laufenden situativen Einschätzungen abhängig zu machen.
Wie das Beispiel deutlich macht, ist Nachhaltigkeit nicht nur eine Frage des angemessenen technischen Niveaus, sondern ebenso sehr eine Funktion des vorhandenen oder förderbaren Führungswissens und der Entscheidungskultur. Dies hat für SolidarMed zu einer deutlichen Veränderung der Arbeitsschwerpunkte geführt. Dass wir uns dabei auf der richtigen Piste befinden, ist uns im Laufe des letzten Jahres gleich durch zwei internationale Studien bestätigt worden: Ann Mills hat gezeigt, dass von SolidarMed geförderte kirchliche Spitäler in Zimbabwe mit einem Drittel der Kosten die gleichen medizinischen Leistungen erbringen, wie vergleichbare öffentliche Spitäler (Ann Mills et al., in: Tropical Medicine and International Health, Vo. 2, No. 2, Feb. 1997). Eine unveröffentlichte, international vergleichende Studie zur Überlebensfähigkeit kirchlicher Gesundheitseinrichtungen positioniert ein von SolidarMed unterstütztes Spital auf Platz eins in Lesotho, sowohl in Bezug auf die Qualität der medizinischen Leistung als auch hinsichtlich Management und finanzieller Gangbarkeit.
Il n'y a pas de baguette magique
Mit dem Thema "Kultur" ist eine Dimension angesprochen, der eine Schlüsselbedeutung in der medizinischen Zusammenarbeit von SolidarMed zukommt. Heute ist es Mode, Veränderungen zum Besseren im Gesundheitswesen der Dritten Welt durch den Umbau von Systemen herbeiführen zu wollen. Das bekannteste Beispiel hier sind die Erwartungen, die mit der Dezentralisierung Richtung Distrikt verbunden sind. Die überall laufenden Gesundheitssektorreformen haben ihren Schwerpunkt im institutionellen Umbau, von welchem unter anderem erwartet wird, dass er neue Verhaltensanreize setzt, welche Leistungsfähigkeit und Nachhaltigkeit fördern. Während die allgemeinen Annahmen, die solchen Strategien zugrunde liegen, zweifellos theoretisch plausibel sind, werden häufig zwei Dinge unterschätzt: Erstens funktionieren derartige Veränderungen von Verhaltensanreizen nur wirklich gut und gewissermassen "automatisch" in Situationen, in denen Marktmechanismen dafür sorgen, dass Verhalten auf deutlich spürbare Weise positiv oder negativ sanktioniert wird. Dies ist aber in den wenigsten Gesundheitssystemen der Dritten Welt der Fall. Zweitens erfordern die institutionellen Umbauten neue Kompetenzen und Arbeitskulturen auf Ebenen, z.B. im Distrikt, wo solche in der Vergangenheit nicht vorhanden waren. Es gibt deshalb auf diesem Gebiet keine quick fixes, es braucht die Fähigkeit, langfristige Lernprozesse zu begleiten, es braucht "sanfte Hartnäckigkeit", um Veränderungen zu bewirken in den Köpfen der Akteure. Und das braucht Zeit.
Kurz: Die unspektakuläre, langfristige, auf allmählichen, aber dauerhaften Wandel ausgerichtete Arbeit von SolidarMed mag auf dem Hintergrund des modernen Social Engineering alt aussehen, aber sie ist top-aktuell, eine unabdingbare und nachweislich erfolgreiches Ergänzung zum (zweifellos auch erforderlichen) Umbau der Systeme.
Rudolf Fischer ist Geschäftsführer von SolidarMed