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Les consommations d’alcool à risque, l’abus et la dépendance à l’alcool touchent une part importante de la population. Ces consommations débutent le plus souvent durant l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Des interventions précoces sont en cela nécessaires. Un dépistage systématique des consommations d’alcool à risque en est le premier pas. Ce dépistage suivi, si nécessaire, d’interventions brèves est une démarche efficace chez les personnes en deçà du seuil de dépendance à l’alcool. En cas d’inefficacité ou pour des personnes avec une dépendance ou une plus grande sévérité des consommations, il est utile d’orienter le patient vers des soins spécialisés. L’articulation du dépistage, de l’intervention brève et de l’orientation vers les structures spécialisées est promue par le Screening, brief intervention and referral to treatment (SBIRT).
Les consommations problématiques d’alcool sont associées à une morbidité et une mortalité accrues. Environ 9% de la mortalité des 15-29 ans est attribuable à l’alcool. Ces consommations problématiques augmentent également les risques de rapports sexuels non protégés, de tentatives de suicide, d’échec scolaire, d’isolement social et de dépression.1,2
Une étude prospective sur dix ans, menée en Allemagne sur plus de 3000 sujets âgés de 14 à 24 ans à l’inclusion,3 a montré que près de 40% des sujets initiaient la consommation d’alcool avant l’âge de quatorze ans. Au terme de l’étude, environ 25% des personnes avaient un abus d’alcool et près de 11% une dépendance à l’alcool. Bien que plus marquée chez les hommes, cette problématique concerne également les femmes (environ 17% avec un abus ou une dépendance à l’alcool). Le temps moyen pour une transition de la première consommation d’alcool vers un abus ou une dépendance à l’alcool est d’environ quatre ans. 20 à 30% des transitions ont déjà eu lieu dans les deux premières années.
Le traitement précoce des consommations problématiques d’alcool ou des consommations à risque est essentiel pour prévenir les risques liés à la poursuite de ces conduites. C’est d’autant plus important que l’évolution est d’autant meilleure que le traitement est précoce.4,5 La cible de ces traitements précoces n’est pas seulement l’abus ou la dépendance à l’alcool mais aussi les consommations à risque (par exemple : consommer à certaines occasions cinq verres ou plus).
Des interventions précoces, incluant le dépistage systématique, l’intervention brève et si besoin l’orientation vers des services de soins spécialisés, ont montré leur intérêt. Le but du présent article est de décliner ce modèle de traitement.
Vu la fréquence des consommations d’alcool dans nos contrées et l’importance des consommations problématiques, le dépistage devrait s’appliquer à l’ensemble de la population. Ce dépistage est très bien accepté par les patients (1-3% de refus en traumatologie).6
De nombreux instruments de dépistage ont été mis au point, dont l’AUDIT7 développé par l’OMS. Cet effort se poursuit notamment par la validation, en français, d’un nouvel outil de dépistage des consommations problématiques relatives à de multiples substances (ASSIST).8,9 Ceci pourrait faciliter, à l’avenir, l’application des stratégies décrites dans le présent article aux autres conduites de consommation de substances.
Le dépistage peut également débuter par des questions exploratoires telles que : durant les douze derniers mois, avez-vous bu de l’alcool ? Combien de verres d’alcool buvez-vous un jour typique où vous buvez ? Combien de verres d’alcool buvez-vous durant une semaine typique ? L’année dernière, combien de fois vous est-il arrivé de boire cinq boissons alcoolisées ou plus en une seule occasion ? Un parent, un ami, un proche ou un soignant s’est-il déjà inquiété de votre consommation d’alcool ou vous a-t-il suggéré de la réduire ? Avez-vous déjà conduit une voiture ou été avec un conducteur sous effet de l’alcool ? Avez-vous déjà utilisé l’alcool pour vous relaxer ou vous sentir mieux ? Avez-vous déjà consommé de l’alcool en étant seul ? Avez-vous déjà oublié des choses après avoir bu ? Des réponses positives à ces questions invitent à explorer de manière plus détaillée la conduite de consommation.
En l’absence de dépendance à l’alcool ou d’autres critères de sévérité (comorbidités, conduites particulièrement risquées…), une intervention brève sera proposée. Dans le cas contraire, il est recommandé d’orienter vers des soins plus spécialisés.
Les interventions brèves consistent en un à deux entretiens visant à amorcer un changement. Le changement cible peut être l’abstinence, mais il peut aussi être une réduction des consommations ou un changement du comportement réduisant les risques auxquels la personne est exposée. Le choix de la cible appartient à la personne. Les entretiens, notamment l’approche motivationnelle, peuvent aider la personne à préciser sa cible.
De multiples études et méta-analyses montrent un effet favorable de ces interventions, réalisées en ambulatoire et/ou dans des consultations de soins primaires chez des personnes en dessous du seuil de dépendance à l’alcool.10
Les résultats relatifs aux interventions brèves dans les services d’urgence sont plus mitigés, avec des résultats positifs et d’autres négatifs.11,12 Cela pourrait peut-être s’expliquer par une plus grande sévérité de situations rencontrées aux urgences, ou par le fait que les interventions brèves sont souvent réalisées, dans les études, par des personnes extérieures aux soins des patients (intervenants de recherche).
De manière générale, le bénéfice des interventions brèves, bien documenté à trois mois, tend à diminuer après six à douze mois.13 Plus que la durée de l’intervention, c’est sa répétition qui semble importante.5 L’impact de ces interventions pourrait être meilleur lorsqu’elles sont associées à des options de continuité de soins.14
Les interventions brèves, bien que se déclinant sous différentes formes, ont en commun les points suivants :
demander à la personne l’autorisation d’explorer sa consommation d’alcool ;
dépistage ;
feedback normatif (permet à la personne de situer sa consommation par rapport aux recommandations de santé et/ou par rapport au reste de la population) ;
avis pour changer : c’est sur ce point que les interventions brèves diffèrent le plus les unes des autres. Il s’agira de donner un avis «conseil» sur le bénéfice que pourrait apporter un changement. Il pourra s’agir plutôt d’investiguer les bonnes puis les moins bonnes choses de la consommation ou enfin d’explorer et de questionner les attentes positives relatives à la consommation ;
menu : informer sur les moyens du changement (soins possibles).
L’intervention brève devrait être empathique. Elle renforce le sentiment d’efficacité personnelle du patient (le changement est possible) et met l’accent sur l’importance du choix de la personne. La décision de changer appartient au patient.
Les interventions brèves incluant une «approche motivationnelle» (l’exploration des bonnes et des moins bonnes choses de la consommation spécifiques à la personne) pourraient avoir un meilleur impact que celles uniquement informatives.15 Une étude récente a montré l’intérêt d’une intervention brève incluant une approche motivationnelle chez des jeunes adultes avec des consommations d’alcool problématiques «binge drinking».16
Des dépistages et des formes d’interventions brèves sont aujourd’hui accessibles sur internet et sur les «smartphones». Ces outils permettent probablement à des personnes qui ne consultent pas d’avoir des interventions via ces technologies. Elles peuvent également être consultées par les médecins ou utilisées comme support lors des consultations. Le site www.stop-alcool.ch et l’application «AlcooQuizz» en sont deux exemples utiles développés en Suisse, respectivement à Genève et Lausanne.
Les interventions brèves isolées ne sont souvent pas suffisantes pour les patients les plus sévères ou avec une dépendance à l’alcool.17
Il s’agira donc d’orienter ces personnes vers des services de traitements plus spécialisés.
Le processus par lequel un patient est orienté vers un traitement est particulièrement important. Parmi les patients vus à l’hôpital ou aux urgences, moins de 25% iraient à leur premier rendez-vous. Les personnes qui, suite au dépistage, bénéficient d’une intervention brève ont plus de chances de se rendre à ce premier rendez-vous.18
Différents obstacles peuvent interférer avec l’arrivée en traitement (tableau 1).19
L’intervention brève pourrait lever une partie de ceux-ci, notamment lors de la discussion des options de traitement.
Les spécificités de l’adolescence et du jeune adulte impliquent que les centres devraient apporter une attention particulière aux points suivants :
inclure une évaluation médicale addictologique, psychiatrique et développementale globale ;
inclure la famille dans les processus de traitements ;
s’assurer des opportunités de poursuite de formation.
L’intégration et la coordination des activités de dépistage, d’intervention brève et d’orientation vers les traitements spécialisés se réfèrent à une approche de santé publique dénommée «SBIRT» (Screening, brief intervention and referral to treatment).
Il est aujourd’hui recommandé que cette approche fasse partie des traitements de routine.20
Un élément clé du SBIRT est la coordination et l’intégration de ces aspects dans un système liant les programmes des traitements spécialisés avec la communauté et les centres médicaux sociaux et communautaires. Cette intégration est un défi majeur. En son absence, le dépistage et l’intervention brève perdent partiellement de leur valeur, notamment pour les situations les plus sévères et celles qui ne répondraient pas à l’intervention brève.
Le SBIRT se présente ainsi comme une articulation de services autour du dépistage et d’une déclinaison de soins offerts dans des services possiblement différents. En cas de dépistage positif indiquant un risque léger à modéré, l’intervention brève est la première recommandée. Si le dépistage indique une dépendance ou un risque élevé, l’orientation du patient vers une structure spécialisée est proposée. A chaque étape, l’impact de l’intervention est réévalué et si besoin la personne est réorientée. En pratique, l’intervention brève, facilitant le processus d’orientation, pourrait être un maillon à recommander, y compris lorsque le patient est orienté vers des soins plus spécialisés.
Malgré leur intérêt, les approches décrites plus haut sont insuffisamment utilisées. Dans une étude réalisée aux Etats-Unis, moins de 9% des personnes présentant une consommation problématique d’alcool avaient été questionnées sur leur consommation dans les douze mois précédents.21 Une étude, chez plus de sept cents chirurgiens travaillant en traumatologie, révélait que, bien que plus de 80% d’entre eux pensaient être dans un lieu de travail adapté pour le dépistage des consommations problématiques d’alcool, moins d’un quart rapportaient le faire.6
Les facteurs expliquant ce décalage important entre les recommandations et les pratiques pourraient être liés au manque de connaissances sur ce sujet, au manque de confiance des praticiens, à un manque de temps ou encore à une articulation insuffisante ou «compliquée» des services de soins. Ne pas savoir quoi faire après le dépistage et l’intervention brève pourrait être un frein au déploiement de ces interventions.
Au vu de l’initiation précoce des consommations d’alcool, de la fréquence des consommations à risque, du potentiel de développement rapide de l’abus et de la dépendance à l’alcool, des coûts associés à ces problématiques, un dépistage systématique est demandé.
Ce dépistage est d’autant plus indispensable que les gammes de traitements à disposition sont globalement efficaces. Ce dépistage semble être, en médecine, un de ceux qui offrent le meilleur rapport coût-efficacité en termes d’investissement par années de qualité de vie sauvées.22
Le modèle SBIRT est simple et intéressant. Le succès de l’approche dépend de la réalisation des dépistages et des interventions brèves ainsi que de bonnes articulations entre les structures de soins primaires et communautaires avec les centres spécialisés.
Parallèlement aux enjeux liés à la dissémination du modèle, des progrès pourraient être réalisés : étudier et améliorer les procédures d’orientation des patients (favoriser l’arrivée au premier rendez-vous), développer le contenu des traitements proposés aux adolescents et aux jeunes adultes, optimiser l’intégration d’internet dans ces systèmes, favoriser le dépistage et le traitement des comorbidités psychiatriques, évaluer ces approches pour les personnes avec des usages problématiques liés aux nouvelles technologies (cyber-addiction),23 et enfin développer et étudier ces modèles pour des personnes déjà bénéficiaires de soins, y compris pour une autre addiction ou un trouble psychiatrique.24
> Le dépistage des consommations problématiques d’alcool devrait être systématiquement proposé
> Ce dépistage est le plus souvent bien accepté par les patients
> Un système d’intégration des soins associant de manière intégrée le dépistage systématique, l’intervention brève et l’orientation au besoin vers des soins spécialisés est une démarche visant à favoriser l’accès, et en particulier l’accès précoce aux soins adaptés