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Lorsqu'il y a 25 ans, les délégués à la Conférence internationale d'Alma-Ata ont dressé la liste des huit éléments essentiels des soins de santé primaires, ils n'y ont pas fait figurer le traitement ou la prévention d'affections telles que les maladies cardiovasculaires (MCV). Les priorités pour les pays les plus pauvres du monde étaient alors une bonne nutrition, une eau propre et un assainissement de base, la santé maternelle et infantile, la vaccination contre les principales maladies infectieuses, la lutte contre les maladies localement endémiques et l'approvisionnement en médicaments essentiels. Les MCV maladie coronarienne et accident vasculaire cérébral et d'autres maladies non transmissibles étaient considérées comme des maladies des pays industrialisés, des maladies «occidentales», dues à des modes de vie complètement différents de ceux qui prévalaient dans la plus grande partie de l'Afrique, de l'Asie et dans bien d'autres régions en développement. Une opinion assez répandue consistait à croire que les MCV étaient dues aux processus naturels de vieillissement et de dégénérescence ou encore qu'il s'agissait de maladies liées au mode de vie qui dépendaient entièrement de la volonté des individus.
La réalité est tout autre. Les MCV ont fait leur apparition dans presque tous les pays les plus pauvres, où elles ont même déjà beaucoup progressé. Ce poids de plus en plus lourd risque réellement de compromettre le développement socio-économique. Ainsi, les décès par MCV sont désormais deux fois plus nombreux dans les pays en développement que dans les pays développés et ils y figurent également au premier rang des causes de mortalité. L'âge relativement jeune auquel les habitants des pays en développement meurent de maladie cardiovasculaire par rapport à ceux des régions développées est particulièrement préoccupant. En Inde, un décès par MCV sur deux survient avant l'âge de 70 ans, alors que la proportion est de un sur cinq dans les pays à l'économie bien développée. Dans les zones rurales et urbaines de la République Unie de Tanzanie, les taux de mortalité par accident vasculaire cérébral sont trois fois plus élevés qu'en Angleterre et au pays de Galles. On ignore souvent qu'à l'échelle mondiale, les MCV tuent autant de jeunes adultes et d'adultes d'âge mûr que le VIH/sida.
Une somme considérable de travaux ont identifié les causes des épidémies de MCV au sein des populations. Cinq des dix facteurs de risque les plus courants dans le monde, lesquels sont de bons indicateurs des futurs problèmes de santé, sont spécifiques aux maladies non transmissibles : hypertension, tabagisme, consommation d'alcool, hypercholestérolémie et surcharge pondérale. C'est une manifestation de la transition épidémiologique dite de la «double charge», aujourd'hui bien établie et par laquelle le groupe tout entier des maladies non transmissibles, dont les facteurs de risque sont communs, vient s'ajouter aux maladies transmissibles qui continuent de sévir. Par conséquent, les systèmes de santé doivent désormais être capables de faire face simultanément à toutes les maladies courantes, quelle que soit leur origine.
Des stratégies d'ensemble axées à la fois sur une meilleure prévention et sur la prise en charge des sujets à haut risque ont permis de faire chuter rapidement les taux de décès par maladie cardiovasculaire dans les pays riches, surtout dans les classes les plus aisées et les plus instruites. Il est reconnu que le recul observé est largement dû au succès de la prévention primaire et, dans une moindre mesure, à celui du traitement. Malheureusement, la population de presque tous les pays demeure en très grande majorité exposée au risque de MCV, car les principaux facteurs de risque dépassent les niveaux optimums. Des données probantes attestent la rentabilité des politiques consistant à modifier même légèrement, mais de manière efficace et étonnamment rapide, la distribution des risques au sein de populations tout entières afin qu'elle soit plus favorable. De même, les décisions gestionnaires fondées sur le risque global sont plus rentables que celles qui traitent des facteurs de risque séparément.
Un nombre incalculable de personnes meurent parce que les MCV aiguës et chroniques sont mal prises en charge alors qu'il existe des interventions relativement bon marché et qu'il existe des médicaments efficaces tels qu'aspirine, antihypertenseurs et hypocholestérolémiants pour traiter ces maladies chroniques. Or, même dans les pays riches, ce type d'interventions et d'autres encore sont loin d'être pleinement exploitées pour la prévention secondaire.
Tel est le constat de l'OMS dans un rapport récent faisant état des MCV comme l'une des trois menaces croissantes mondiales.1 S'il est indéniable que des progrès ont été accomplis dans la lutte contre les MCV dans les pays industrialisés, y compris en Suisse, la bataille contre cette épidémie des temps modernes n'est pas terminée pour autant. De plus, le regard porté sur les pays en développement montre que ceux-ci paient un tribut encore plus lourd que les pays riches aux habitudes de vie néfastes associées au processus de globalisation. Plutôt que de se disputer entre intervenants rivaux sur la part des ressources forcément limitées qui devraient être attribuées à la santé ainsi que sur les responsabilités à assumer les uns et les autres, il paraît indispensable de considérer d'abord les déterminants majeurs influençant l'émergence des facteurs de risque cardiovasculaires dans un cercle allant bien au-delà de la seule corporation médicale. Il en va de même pour le choix des moyens et de la stratégie la plus appropriée à mettre en uvre à un échelon national. L'exemple de la Finlande qui, en 1970, avait le triste privilège de compter la plus haute mortalité cardiovasculaire en Europe témoigne de l'efficacité de mesures préventives concertées dans une politique de santé nationale. Durant la période 1970-2000, ce pays enregistra un déclin de plus de 60% de la mortalité cardiovasculaire qui fut essentiellement imputable au meilleur contrôle des trois facteurs de risque majeurs incluant : tabagisme, hypercholestérolémie et hypertension artérielle. Comme autre exemple, la stratégie de prévention entreprise en Angleterre et au pays de Galles s'est traduite par une diminution de plus de 50% des MCV entre 1981 et 2000, celle-ci étant due pour environ 60% au meilleur contrôle des facteurs de risque, les 40% résultant des effets combinés des traitements cardiologiques modernes.2 Quant à la Suisse, elle se situe dans la moyenne des pays de l'ouest de l'Europe, avec une diminution annuelle de l'ordre de 1,8% durant la même période.
En somme, si les critiques à l'égard de la prévention cardiovasculaire demeurent toujours en vogue, l'histoire est là pour nous rappeler que le vieil adage «mieux vaut prévenir que guérir» n'est pas un mythe. De plus, l'épidémie de «diabésité» qui frappe dès le plus jeune âge nous indique l'urgence d'une stratégie de prévention mieux ciblée contre cette constellation de facteurs de risque qui peut être décrite sous l'appellation de syndrome cardio-métabolique.