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Une femme de 78 ans, traitée pour HTA, ancienne tabagique chronique à 25 UPA, présente depuis six mois une dyspnée avec douleurs thoraciques droites et baisse de l’état général. Les examens radiologiques montrent un épanchement pleural avec masse du lobe supérieur droit et adénopathies médiastinales. Une pleurodèse est effectuée. La cytologie est positive pour un adénocarcinome. Cinq mois après le diagnostic, en raison d’une majoration de la dyspnée (moins d’un étage et 50 m au plat), une thérapie par géfitinib (inhibiteur de la fonction tyrosine kinase du récepteur au facteur de croissance épidermique EGFR) est débutée en raison d’une mutation activatrice (exon 21) d’EGFR. En raison de diarrhées mal contrôlées par lopéramide et d’un discret rash cutané, elle interrompt son traitement après un mois, mais accepte de tenter une thérapie par erlotinib (un autre inhibiteur de l’EGFR) à doses réduites. Ce traitement permet d’obtenir une régression des masses pulmonaires et de l’épanchement pleural cloisonné ainsi qu’une nette diminution de la dyspnée. Le poids reste stable, elle ne présente pas d’autres toxicités, en particulier pas d’alopécie. Le bilan clinique et le scanner, dix-huit mois après le diagnostic initial, montrent une situation stable sous erlotinib, traitement qui est poursuivi actuellement.
Aujourd’hui, la séparation entre cancer du poumon à petites cellules (CPC) ou non à petites cellules (CNPC) n’est plus suffisante pour décider d’une thérapie. La compréhension des mécanismes moléculaires et surtout les nouveaux médicaments qui y sont associés nécessitent de différencier les CNPC en cancers épidermoïdes (20-30%), cancers à grandes cellules (5-10%) et adénocarcinome (60-70%). Les adénocarcinomes, quant à eux, sont subdivisés selon la présence ou non de mutations touchant différents oncogènes.1 Environ la moitié des adénocarcinomes comportent des mutations, dont 17% des mutations de l’EGFR et 7% des translocations de l’ALK (anaplastic lymphoma kinase). Ces mutations peuvent être ciblées par des thérapies qui ont d’importants impacts sur la survie de ces patients (tableaux 1 et 2). L’identification de cibles moléculaires pouvant être influencées par un médicament concernera, on l’espère, bientôt tous les sous-types histologiques. Dans l’attente de techniques d’analyse par cytométrie de flux par exemple, ceci nécessite d’obtenir des biopsies de bonne qualité au moment du diagnostic et parfois même lors de la progression. En effet, lors de thérapies ciblées, il faut tenir compte de l’hétérogénéité intratumorale et de la possibilité d’apparition de nouvelles mutations de la cible pouvant modifier son comportement clinique (résistance au traitement par exemple). En l’absence de cibles particulières, l’adaptation des thérapies classiques a permis d’améliorer leur tolérance et leur efficacité (tableau 1), également après échec des traitements de première ligne (tableau 2).
Alors que plus de 50% des cas de cancer pulmonaire apparaissent après 65 ans et 30-40% après 70 ans, on peut constater que la population âgée est largement sous-représentée dans les études randomisées (tableaux 1 et 2). Les études réalisées dans la population des patients âgés de 70 ans et plus sont en faveur d’une monothérapie de vinorelbine, qui peut s’administrer par voie orale, de gemcitabine ou de docétaxel par exemple.16 Les indications aux thérapies ciblées sont similaires à celles retenues dans la population plus jeune, mais leur administration peut être plus compliquée en raison de nombreuses interactions médicamenteuses.
Une prise en charge palliative simultanée à la chimiothérapie améliore la qualité de vie des patients et possiblement la durée de leur survie (survie globale 11,6 mois vs 8,9 mois, p = 0,02).3 Ces résultats questionnent la qualité des soins que l’on dénomme «meilleurs» soins de support (BSC : best supportive care) dans les études randomisées citées. Ce terme «BSC» devrait dorénavant être mieux défini et mis en œuvre. En effet, un nombre important de patients ne reçoit pas de chimiothérapie. En 2010, selon les informations obtenues auprès du registre des tumeurs de l’Observatoire valaisan de la santé, 172 cancers pulmonaires invasifs ont été diagnostiqués (dont 106 chez des sujets âgés de > 65 ans). Parmi les 108 patients au stade métastatique (59 > 65 ans), seuls 75 (34 > 65 ans) ont bénéficié d’un traitement oncologique, dont 56 une chimiothérapie (25 > 65 ans).
La place du bévacizumab est encore à préciser, étant donné l’absence de survie globale dans l’étude européenne dans laquelle un nombre important de patients (62%) a bénéficié d’un traitement de deuxième ligne. Les facteurs prédictifs d’un bénéfice à l’adjonction de cétuximab doivent encore être validés (score de positivité de l’EGFR en immunohistochimie ou apparition d’un rash cutané). En regard des coûts engendrés par les thérapies récentes, certains médecins jugent ces bénéfices de survie futiles. L’identification de facteurs prédisant l’efficacité de ces substances est donc de première importance afin de limiter leur utilisation et leurs effets secondaires aux personnes les plus susceptibles d’en bénéficier.
> La prise en charge des cancers non à petites cellules (CNPC) du poumon métastatiques nécessite de différencier les sous-types histologiques
> Lors d’adénocarcinome, une recherche d’une mutation de l’EGFR (epidermal growth factor receptor) ou d’une translocation de l’ALK (anaplastic lymphoma kinase) doit être discutée dès le traitement initial
> Les thérapies systémiques améliorent la survie et la qualité de vie en première et deuxième lignes, indépendamment de l’âge
> Les meilleurs soins de support doivent être mieux définis. Il convient de faire appel précocement au soutien des équipes de soins palliatifs