Document ID: /entscheidsuche_html/filtered/documents_0433.jsonl.gz/152

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00083 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 20. Juni 2014 in Sachen X.___, geb. 2009 Beschwerdeführerin gesetzlich vertrete n durch den Vater Y.___ gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 2009, war bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach fol gend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kranken versi cherung (KVG) krankenversichert, als die sie untersuchende Ärztin die Swica am 2 9. Mai 2012 um Kostengutsprache für eine genetische Analyse im Sinne einer molekularen Karyotypisierung beziehungsweise einer genomischen Reihen in-situ Hybridi sierung an der Z.___, Institut für Medizinische Ge netik, ersuchte ( Urk. 7/1). Mit Schreiben vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/5) teilte die Swica der Z.___, Institut für Medizinische Genetik, mit, dass es sich bei der geplanten genetischen Untersuchung nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung handle, weshalb dem Kostengut sprache ge such vom 2 9. Mai 2012 nicht entsprochen werden könne. Mit einem mit „Wiedererwägungsgesuch“ betitelten Schreiben vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) erneuerte die Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, das Gesuch um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybri disie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 3. August 2012 ( Urk. 7/7) an ihrer Ab lehnung de r Kosten übernahme festhielt. Mit einem mit „ 2. Wiederer wä gungs ge such“ betitelten Schreiben vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) er such te die Z.___, Institut für Medizinische Genetik, erneut um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybridisie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/9) ihre Ablehnung de r Kosten übernahme bestä tig te und der Versicherten den Erlass einer Verfügung in Aussicht stellte. Mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) verneinte die Swica eine Leis tungspflicht für die genomische Reihen in-situ Hybridisierung. Die vom Vater der Versi cherten am 2 4. Oktober 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/11 ) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 6. November 2012 (Urk. 7/12 = Urk. 2 ) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 6. November 2 012 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherte n am 2 1. November 2012 Beschwerde und beantragte dieser sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplan ten ge netischen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizini sche Genetik, zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2012 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 ), wovon der Be schwer deführerin am 1 1. Dezember 2012 (Urk. 8 ) eine Kopie zugestellt wurde. Am 1 3. Februar 2013 ( Urk. 15) nahm die Swica und am 2 1. Februar 2013 (Urk. 17 ) die Beschwerdeführerin zu einem in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten und zu den Akten genommenen ( Urk. 12) wissen schaft lichen Artikel über genetische Untersuchungen Stellung, wovon de r je weiligen Gegen partei am 2 6. Februar 2013 jeweils eine Kopie zugestellt wurde ( Urk. 18). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der kör perlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand lung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversi che rung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.). 1. 2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri vaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obliga torische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Di agnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen. Die entsprechende Analysenliste (AL) wird vom Departement nach Anhören der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände erlassen ( Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 34 und Art. 37f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV ). Die abschliessende in der Regel jährlich überarbeitete Liste der vergütungsfähi gen Analysen mit Tarif ist in Anhang 3 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) enthalten ( Art. 60 KVV und Art. 28 KLV; nicht in der AS veröffentlicht, kann unter www.bag.admin.ch eingesehen wer den). 1.3 Die bei der Beschwerdeführerin geplante, streitige Reihen-Hybridisierung in situ war zum Zeitpunkt des Erlass es des angefochtenen Einspracheentscheids vom 6. November 2012 ( Urk. 2) in der AL enthalten (Molekulare Zytogenetik, Posi tion 2018.05 : Reihen-Hybridisierung in situ oder genomisch, konstitutioneller Karyo typ oder maligne Hämopathien, pauschal für 8 oder mehr Sonden ). 2. 2.1 Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung sind Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichti gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfall s an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweck mässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnismässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hält nis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Kranken ver sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 2.2 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkre ten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Krankenpfle ge versicherung zu vergüten sind (Urteil e des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1 und K 55/05 vom 2 4. Oktober 2005 E. 1.1). Sie müssen letztlich der Krankheitsbehandlung dienen (Eugster, Krankenversicherung, Rz. 316 S. 500), wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhindern einschliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 12, K 28/94). Das bedeutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung (SVR 2008 KV Nr. 1 S. 1, K 47/06 E. 4.1) - therapeutische Konsequenzen haben kö nnen. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt er reicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 320 S. 500). 2.3 In den einleitenden Bemerkungen zur AL in Anhang 3 KLV (in der hier an wend baren Fassung vom 1. Januar 201 2 ) werden Analysen von der Kosten über nahme ausgeschlossen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat. Im Rah men der Änderung per 1. Januar 2013 sind in den einleitenden Be merkungen zur Analysenliste Bedingungen formuliert worden. Danach gilt Fol gendes: "Die Diagnostik hat mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie - einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Be handlung oder - eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizini schen Behandlung oder eine richtungsgebende Änderung der notwendi gen Un ter suchungen (z.B. zur rechtzeitigen Verhütung, Erkennung oder Be hand lung von typischerweise zu erwartenden Komplikationen) oder - einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu er wartenden Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine der oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme ausgeschlossen". 2.4 Nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.2) ist die Umschreibung der Voraussetzungen für eine Ver gütung von Analysen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ge mäss der Änderung per 1. Januar 2013 der einleitenden Bemerkungen zur AL auch auf Sachverhalte unter Geltung der Fassung der AL vom 1. Januar 2011 anzuwend en, weshalb die einleitenden Bemerkungen zur AL, in der Fassung vom 1. Januar 2013, auch im vorliegenden Fall zum Beurteilungs massstab zu nehmen sind. 3. 3.1 Prof. Dr. med. A.___, Fachärztin FMH f ür Medizinische Genetik, erwähnte im Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1), dass die Beschwerde führerin unter einer Entwicklungs verzögerung sowie unter einem hyperaktiven Verhaltens mit autistischen Zügen leide. Da diese Symptomkonstellation für das Zugrundeliegen einer komplexeren genetischen Erkrankung spreche, und da die genaue Diagnose und Krankheitsursache sowie infolgedessen die Prognose und die therapeutischen Optionen unklar seien, sei zur diagnostischen Klärung die Durchführung einer mol e kularen Karotypisierung im Sinne einer Reihen-Hybri disierung in situ angezeigt. Sie führte aus, dass eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte neu este medizinische Studie bestätige, dass sich für alle untersuchten Störungen (Entwicklungs verzögerung, Lernschwäche, geistige Behinderung, congenitale Ano malien, autistische Erkrankungen) bei Vorliegen einer durch Reihenhybri disierung gefundenen Auffälligkeit (von 1792 bei 13.1 % ) in 54 % der Fäll e di rekte medizinische Konsequenzen beziehungsweise eine Behandlungsnotwen digkeit ergeben würden. 3.2 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, erwähnte in seinem Bei trag vom 7. Juni 2012 zu Position 2018.05 der AL im Forum der Schweizeri schen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte ( Urk. 7/3 S. 1 ), dass es sich bei d er Reihenhybridisierung um einen genetisch-diagnostischen Rund umschlag beziehungsweise um ein Array zur Suche der Nadel im Heuhaufen handle. Da man nicht wisse, wo und was man dabei suchen wolle, sei es in di agnostischer Hinsicht fraglich, ob es sich hierbei um zweckmässige Untersu chungen handle. In therapeutischer Hinsicht sei fraglich, ob diese Untersuchun gen einen therapeutischen Nutzen aufwiesen. Eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte Un tersuchung am Kinderspital Boston unter 1792 Patienten mit Entwicklungsver zögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien und autis tischen Erkrankungen habe ergeben, dass eine molekulare Karyotypisierung (chromosomal microarray) in 13.1 % der Fälle klinisch relevante Ergebnis se er bracht habe, davon in 7.3 % Abweichungen von der Norm und in 5.8 % Norm varianten von möglicher Signifikanz, wovon in 54 % der 7.3 % der Fälle mit Abweichungen von der Norm, das heisst in insgesamt 3.9 % der untersuchten Fälle, eine höhere Rate für die Empfehlung eines klinischen Vorgehens resultiert habe. Bei einer Ausbeute für eine klinische Empfehlung von 3.9 % handle es sich um einen geringen Wert. Sodann bedeute eine klinische Empfehlung noch nicht unbedingt eine medizinisch-therapeutische Konsequenz. 3.3 Dr. med. C.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, Leiter des ver trau ensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, hielt in seinem Schreiben vom 14. Juni 2012 (Urk. 7/4) zur Frage der genetischen Untersuchung bei Ent wick lungs störung und Dysmorphie-Syndrom fest, die Mutationserfassungsrate sei bei solchen Panel-Untersuchungen zu gering, um eine genetische Untersuchung zu rechtfertigen; die Antragssteller sprächen selbst von einer Ausbeute von 13,1 %. Von der Schweizerische n Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) werde im VA-Manual hinsichtlich Reihenuntersuchungen keine Kosten übernahme empfohlen. Eine medizinisch-therapeutische Konsequenz lasse sich ausserdem aus den Unterlagen nicht erkennen. Allfällige Therapien, welche symp tomatisch seien, erhalte die Beschwerdeführerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat. Das erwähnte Gerichtsurteil des Sozial ver sicherungsgerichts des Kantons Zürich beziehe sich auf Analyselisten von 2006-2009, wo das Faktum der medizinisch-therapeutischen Konsequenz noch nicht so im Vordergrund gestanden habe wie in der neu revidierten Analysen liste seit 1. Januar 2011. Gesamthaft sei deshalb die geforderte Untersuchung als Nicht pflichtleistung zu beurteilen. 3. 4 In einem in der in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten Artikel (Michael E. Coulter et al., Chromosomal microarray testing influences medi cal management, in: Genetics in Medicine, Volume 13 Number 9 Septem ber 2011, S. 770-776 ; Urk. 12 ) führten die Autoren aus, dass sie eine Studie unter 1792 Patienten des Children’s Hospital, Boston, Vereinigte Staaten von Amerika, mit Entwicklungsverzögerung, mit geistiger Behinderung, mit multiplen con ge ni talen Anomalien oder mit autistischen Erkrankungen, welche vorgängig mitte ls molekularer Karyotypisierung beziehungsweise mittels einer genomischen Reih en Hybridi sierung in situ (chromosome microarray or array comparative geno mic hybridization) untersucht worden seien, durchgeführt hätten. Von diesen 1792 untersuchten Patienten hätte n die genetischen Untersuchungen be i 13.1 % der Patienten klinisch relevante Ergebnisse gezeigt, entweder Abweichungen von der Norm (7.3 % ) oder Normvarianten von möglicher Signifikanz (5.8 % ). Bei Patienten mit Abweichunge n von der Norm habe eine höhere Rate an Em pfeh lungen für ein klinisches Vorgehen (54 %) als bei Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz (34 % ) resultiert. Insgesamt hätten die genetischen Untersuchungen bei einer Mehrheit der Patienten mit Abweichungen von der Norm und bei einer substantiellen Zahl der Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz Einfluss auf die medizinische Behandlung (medical ma na gement) gehabt. 4. 4.1 Die die Beschwerdeführerin untersuchende Ärztin Prof. Dr. A.___ vermag in ihrem Kostengutsprache ge such vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) sowie in ihren Ge su chen vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) und vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) nicht darzulegen, welche genaue Diagnose sie mit der Reihen -H ybridisierung in situ bestä tigen oder ausschliessen möchte und welches Spektrum konkreter Krank heiten für sie in Frage komm t. Prof. Dr. A.___ vermag auch nicht aufzuzeigen, in welcher Weise die Reihen -H ybridisierung in situ die Behandlung des Leidens der Beschwerdeführerin im Sinne einer Entwicklungs verzögerung und des hy per aktiven Verhaltens mit autistischen Zügen beeinflussen könnte. Vielmehr ver hält es sich so, dass die genaue Diagnose, die Krankheitsursache sowie die the ra peutischen Optionen nicht bekannt waren, und dass Prof. Dr. A.___ die Reihen- H ybridisierung in situ vielmehr gerade zur diagnostischen Klärung in Betracht zog. 4.2 Gemäss der obenerwähnten, in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine ver öffentlichten Studie ( Urk. 12), auf welche sowohl Prof. Dr. A.___ als auch Dr. B.___ hinwiesen, steht als Ergebnis fest, dass von den mittels Reihen-Hybri disierung in situ untersuchten Patienten mit Entwicklungsverzögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien oder autistischen Erkrankun gen lediglich 7.3 % Abweichungen von der Norm im genetischen Sinne auf wiesen, und dass von diesen 7.3 % der Patienten lediglich 54 % eine höhere Rate für ein klinisches Vorgehen aufwiesen. Demnach wiesen lediglich 7.3 % der untersuchten Patienten mit einer dem Lei den der Beschwerdeführerin vergleichbaren Gesundheitsbeeinträchtigung eine Normabweichung beziehungsweise eine Chromosomenanomalie auf. Therapeu tische Konsequenzen resultieren sodann lediglich in 54 % der 7.3 % und damit in insgesamt 3.95 % der 1792 untersuchten Patienten. Es ist daher einerseits davon auszugehen, dass die Entdeckung einer Chromosomenanomalie in den meisten Fälle n nicht auf einen ursächlichen Zusammenhang mit den klinischen Symptomen schliessen lässt. Diese Unsicherheit ist auch für die Frage der Zweckmässigkeit von Bedeutung, wenn davon ausgegangen wird, dass eine möglichst genaue Diagnose beziehungsweise Kenntnis der Ursache der Symp tomatik für die Wahl der Behandlung o der eine Änderung der Therapie mit ent scheidend ist. 4.3 Die genetische Diagnostik muss gemäss den einleitenden Bemerkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, mit einer akzeptablen Wahr scheinlichkeit alternativ die Konsequenz haben, dass sie einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsge bende Änderung der bisher angewendeten medizinische n Behandlung oder eine richtung gebende Änderung der notwendigen Untersuchungen oder einen Ver zicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden Krank heits symptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Bei ei nem Prozentsatz von lediglich 7.3 % für genetische Normabweichungen bezie hungsweise von lediglich 3.95 % für therapeutische Konsequenzen kann indes nicht von einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit im Sinne der einleitenden Be merkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, gesprochen werden. 4.4 In E. 5.2- 3 des unveröffentlichten Urteils KV.2010.00065 des hiesigen Gerichts vom 29. Dezember 2011 (Urk. 3/7), auf welches die Beschwerdeführerin unter anderem verweist (Urk. 1), hielt das Gericht fest, weder die Analyseliste in der Fassung vom 1. Januar 2006 noch diejenige in der Fassung vom 1. Juli 2009 machten eine therapeutische Konsequenz zur Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Genanalyse unter anderem bei Dysmorphie-Syndromen und mentaler Retardierung (analog – unter Bezugnahme auf noch ältere Fassungen der Analysenliste - das veröffentlichte Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2006.00014 vom 9. Juli 2007, E. 5.3). Die einleitenden Bemerkungen der vor liegend relevanten Fassung vom 1. Januar 2012 sowie der per 1. Januar 2013 geänderten Fassung enthalten den ausdrücklichen Hinweis, dass Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat, von der Kostenübernahme aus geschlossen seien (vgl. vorstehende E. 2. 3- 4). Eine analoge Anwendung der Er wägungen des Urteils vom 29. Dezember 2011 auf den vorliegenden Fall schei det also bereits deshalb aus, weil diese Erwägungen gestützt auf eine vorliegend nicht mehr anwendbare, anderslautende Fassung der Analysenliste ergingen. 5. 5.1 Nach Gesagtem erweist sich die gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) bei der Beschwerdeführerin geplante genetische Unter suchung im Sinne einer Reihen-Hybridisierung in situ nicht als zweckmässig e und folglich auch nicht als wirtschaftlich e diagnostische Massnahme, zumal mit Dr. C.___ (vgl. vorstehende E. 3.3) davon auszugehen ist, dass die Beschwer de führerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat, a ll fälli ge Therapien erhalte, di e symptomatisch seien. 5.2 Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde gegnerin mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) beziehungsweise mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 6. November 2012 ( Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der geplanten geneti schen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber BachofnerVolz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00083 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 20. Juni 2014 in Sachen X.___, geb. 2009 Beschwerdeführerin gesetzlich vertrete n durch den Vater Y.___ gegen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 2009, war bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach fol gend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kranken versi cherung (KVG) krankenversichert, als die sie untersuchende Ärztin die Swica am 2 9. Mai 2012 um Kostengutsprache für eine genetische Analyse im Sinne einer molekularen Karyotypisierung beziehungsweise einer genomischen Reihen in-situ Hybridi sierung an der Z.___, Institut für Medizinische Ge netik, ersuchte ( Urk. 7/1). Mit Schreiben vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/5) teilte die Swica der Z.___, Institut für Medizinische Genetik, mit, dass es sich bei der geplanten genetischen Untersuchung nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung handle, weshalb dem Kostengut sprache ge such vom 2 9. Mai 2012 nicht entsprochen werden könne. Mit einem mit „Wiedererwägungsgesuch“ betitelten Schreiben vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) erneuerte die Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, das Gesuch um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybri disie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 3. August 2012 ( Urk. 7/7) an ihrer Ab lehnung de r Kosten übernahme festhielt. Mit einem mit „ 2. Wiederer wä gungs ge such“ betitelten Schreiben vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) er such te die Z.___, Institut für Medizinische Genetik, erneut um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybridisie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/9) ihre Ablehnung de r Kosten übernahme bestä tig te und der Versicherten den Erlass einer Verfügung in Aussicht stellte. Mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) verneinte die Swica eine Leis tungspflicht für die genomische Reihen in-situ Hybridisierung. Die vom Vater der Versi cherten am 2 4. Oktober 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/11 ) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 6. November 2012 (Urk. 7/12 = Urk. 2 ) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 6. November 2 012 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherte n am 2 1. November 2012 Beschwerde und beantragte dieser sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplan ten ge netischen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizini sche Genetik, zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2012 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 ), wovon der Be schwer deführerin am 1 1. Dezember 2012 (Urk. 8 ) eine Kopie zugestellt wurde. Am 1 3. Februar 2013 ( Urk. 15) nahm die Swica und am 2 1. Februar 2013 (Urk. 17 ) die Beschwerdeführerin zu einem in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten und zu den Akten genommenen ( Urk. 12) wissen schaft lichen Artikel über genetische Untersuchungen Stellung, wovon de r je weiligen Gegen partei am 2 6. Februar 2013 jeweils eine Kopie zugestellt wurde ( Urk. 18). Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der kör perlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand lung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversi che rung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.). 1. 2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri vaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obliga torische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Di agnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen. Die entsprechende Analysenliste (AL) wird vom Departement nach Anhören der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände erlassen ( Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 34 und Art. 37f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV ). Die abschliessende in der Regel jährlich überarbeitete Liste der vergütungsfähi gen Analysen mit Tarif ist in Anhang 3 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) enthalten ( Art. 60 KVV und Art. 28 KLV; nicht in der AS veröffentlicht, kann unter www.bag.admin.ch eingesehen wer den). 1.3 Die bei der Beschwerdeführerin geplante, streitige Reihen-Hybridisierung in situ war zum Zeitpunkt des Erlass es des angefochtenen Einspracheentscheids vom 6. November 2012 ( Urk. 2) in der AL enthalten (Molekulare Zytogenetik, Posi tion 2018.05 : Reihen-Hybridisierung in situ oder genomisch, konstitutioneller Karyo typ oder maligne Hämopathien, pauschal für 8 oder mehr Sonden ). 2. 2.1 Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung sind Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichti gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfall s an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweck mässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnismässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hält nis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Kranken ver sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 2.2 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkre ten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Krankenpfle ge versicherung zu vergüten sind (Urteil e des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1 und K 55/05 vom 2 4. Oktober 2005 E. 1.1). Sie müssen letztlich der Krankheitsbehandlung dienen (Eugster, Krankenversicherung, Rz. 316 S. 500), wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhindern einschliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 12, K 28/94). Das bedeutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung (SVR 2008 KV Nr. 1 S. 1, K 47/06 E. 4.1) - therapeutische Konsequenzen haben kö nnen. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt er reicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 320 S. 500). 2.3 In den einleitenden Bemerkungen zur AL in Anhang 3 KLV (in der hier an wend baren Fassung vom 1. Januar 201 2 ) werden Analysen von der Kosten über nahme ausgeschlossen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat. Im Rah men der Änderung per 1. Januar 2013 sind in den einleitenden Be merkungen zur Analysenliste Bedingungen formuliert worden. Danach gilt Fol gendes: "Die Diagnostik hat mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie - einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Be handlung oder - eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizini schen Behandlung oder eine richtungsgebende Änderung der notwendi gen Un ter suchungen (z.B. zur rechtzeitigen Verhütung, Erkennung oder Be hand lung von typischerweise zu erwartenden Komplikationen) oder - einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu er wartenden Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine der oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme ausgeschlossen". 2.4 Nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.2) ist die Umschreibung der Voraussetzungen für eine Ver gütung von Analysen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ge mäss der Änderung per 1. Januar 2013 der einleitenden Bemerkungen zur AL auch auf Sachverhalte unter Geltung der Fassung der AL vom 1. Januar 2011 anzuwend en, weshalb die einleitenden Bemerkungen zur AL, in der Fassung vom 1. Januar 2013, auch im vorliegenden Fall zum Beurteilungs massstab zu nehmen sind. 3. 3.1 Prof. Dr. med. A.___, Fachärztin FMH f ür Medizinische Genetik, erwähnte im Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1), dass die Beschwerde führerin unter einer Entwicklungs verzögerung sowie unter einem hyperaktiven Verhaltens mit autistischen Zügen leide. Da diese Symptomkonstellation für das Zugrundeliegen einer komplexeren genetischen Erkrankung spreche, und da die genaue Diagnose und Krankheitsursache sowie infolgedessen die Prognose und die therapeutischen Optionen unklar seien, sei zur diagnostischen Klärung die Durchführung einer mol e kularen Karotypisierung im Sinne einer Reihen-Hybri disierung in situ angezeigt. Sie führte aus, dass eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte neu este medizinische Studie bestätige, dass sich für alle untersuchten Störungen (Entwicklungs verzögerung, Lernschwäche, geistige Behinderung, congenitale Ano malien, autistische Erkrankungen) bei Vorliegen einer durch Reihenhybri disierung gefundenen Auffälligkeit (von 1792 bei 13.1 % ) in 54 % der Fäll e di rekte medizinische Konsequenzen beziehungsweise eine Behandlungsnotwen digkeit ergeben würden. 3.2 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, erwähnte in seinem Bei trag vom 7. Juni 2012 zu Position 2018.05 der AL im Forum der Schweizeri schen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte ( Urk. 7/3 S. 1 ), dass es sich bei d er Reihenhybridisierung um einen genetisch-diagnostischen Rund umschlag beziehungsweise um ein Array zur Suche der Nadel im Heuhaufen handle. Da man nicht wisse, wo und was man dabei suchen wolle, sei es in di agnostischer Hinsicht fraglich, ob es sich hierbei um zweckmässige Untersu chungen handle. In therapeutischer Hinsicht sei fraglich, ob diese Untersuchun gen einen therapeutischen Nutzen aufwiesen. Eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte Un tersuchung am Kinderspital Boston unter 1792 Patienten mit Entwicklungsver zögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien und autis tischen Erkrankungen habe ergeben, dass eine molekulare Karyotypisierung (chromosomal microarray) in 13.1 % der Fälle klinisch relevante Ergebnis se er bracht habe, davon in 7.3 % Abweichungen von der Norm und in 5.8 % Norm varianten von möglicher Signifikanz, wovon in 54 % der 7.3 % der Fälle mit Abweichungen von der Norm, das heisst in insgesamt 3.9 % der untersuchten Fälle, eine höhere Rate für die Empfehlung eines klinischen Vorgehens resultiert habe. Bei einer Ausbeute für eine klinische Empfehlung von 3.9 % handle es sich um einen geringen Wert. Sodann bedeute eine klinische Empfehlung noch nicht unbedingt eine medizinisch-therapeutische Konsequenz. 3.3 Dr. med. C.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, Leiter des ver trau ensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, hielt in seinem Schreiben vom 14. Juni 2012 (Urk. 7/4) zur Frage der genetischen Untersuchung bei Ent wick lungs störung und Dysmorphie-Syndrom fest, die Mutationserfassungsrate sei bei solchen Panel-Untersuchungen zu gering, um eine genetische Untersuchung zu rechtfertigen; die Antragssteller sprächen selbst von einer Ausbeute von 13,1 %. Von der Schweizerische n Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) werde im VA-Manual hinsichtlich Reihenuntersuchungen keine Kosten übernahme empfohlen. Eine medizinisch-therapeutische Konsequenz lasse sich ausserdem aus den Unterlagen nicht erkennen. Allfällige Therapien, welche symp tomatisch seien, erhalte die Beschwerdeführerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat. Das erwähnte Gerichtsurteil des Sozial ver sicherungsgerichts des Kantons Zürich beziehe sich auf Analyselisten von 2006-2009, wo das Faktum der medizinisch-therapeutischen Konsequenz noch nicht so im Vordergrund gestanden habe wie in der neu revidierten Analysen liste seit 1. Januar 2011. Gesamthaft sei deshalb die geforderte Untersuchung als Nicht pflichtleistung zu beurteilen. 3. 4 In einem in der in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten Artikel (Michael E. Coulter et al., Chromosomal microarray testing influences medi cal management, in: Genetics in Medicine, Volume 13 Number 9 Septem ber 2011, S. 770-776 ; Urk. 12 ) führten die Autoren aus, dass sie eine Studie unter 1792 Patienten des Children’s Hospital, Boston, Vereinigte Staaten von Amerika, mit Entwicklungsverzögerung, mit geistiger Behinderung, mit multiplen con ge ni talen Anomalien oder mit autistischen Erkrankungen, welche vorgängig mitte ls molekularer Karyotypisierung beziehungsweise mittels einer genomischen Reih en Hybridi sierung in situ (chromosome microarray or array comparative geno mic hybridization) untersucht worden seien, durchgeführt hätten. Von diesen 1792 untersuchten Patienten hätte n die genetischen Untersuchungen be i 13.1 % der Patienten klinisch relevante Ergebnisse gezeigt, entweder Abweichungen von der Norm (7.3 % ) oder Normvarianten von möglicher Signifikanz (5.8 % ). Bei Patienten mit Abweichunge n von der Norm habe eine höhere Rate an Em pfeh lungen für ein klinisches Vorgehen (54 %) als bei Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz (34 % ) resultiert. Insgesamt hätten die genetischen Untersuchungen bei einer Mehrheit der Patienten mit Abweichungen von der Norm und bei einer substantiellen Zahl der Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz Einfluss auf die medizinische Behandlung (medical ma na gement) gehabt. 4. 4.1 Die die Beschwerdeführerin untersuchende Ärztin Prof. Dr. A.___ vermag in ihrem Kostengutsprache ge such vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) sowie in ihren Ge su chen vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) und vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) nicht darzulegen, welche genaue Diagnose sie mit der Reihen -H ybridisierung in situ bestä tigen oder ausschliessen möchte und welches Spektrum konkreter Krank heiten für sie in Frage komm t. Prof. Dr. A.___ vermag auch nicht aufzuzeigen, in welcher Weise die Reihen -H ybridisierung in situ die Behandlung des Leidens der Beschwerdeführerin im Sinne einer Entwicklungs verzögerung und des hy per aktiven Verhaltens mit autistischen Zügen beeinflussen könnte. Vielmehr ver hält es sich so, dass die genaue Diagnose, die Krankheitsursache sowie die the ra peutischen Optionen nicht bekannt waren, und dass Prof. Dr. A.___ die Reihen- H ybridisierung in situ vielmehr gerade zur diagnostischen Klärung in Betracht zog. 4.2 Gemäss der obenerwähnten, in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine ver öffentlichten Studie ( Urk. 12), auf welche sowohl Prof. Dr. A.___ als auch Dr. B.___ hinwiesen, steht als Ergebnis fest, dass von den mittels Reihen-Hybri disierung in situ untersuchten Patienten mit Entwicklungsverzögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien oder autistischen Erkrankun gen lediglich 7.3 % Abweichungen von der Norm im genetischen Sinne auf wiesen, und dass von diesen 7.3 % der Patienten lediglich 54 % eine höhere Rate für ein klinisches Vorgehen aufwiesen. Demnach wiesen lediglich 7.3 % der untersuchten Patienten mit einer dem Lei den der Beschwerdeführerin vergleichbaren Gesundheitsbeeinträchtigung eine Normabweichung beziehungsweise eine Chromosomenanomalie auf. Therapeu tische Konsequenzen resultieren sodann lediglich in 54 % der 7.3 % und damit in insgesamt 3.95 % der 1792 untersuchten Patienten. Es ist daher einerseits davon auszugehen, dass die Entdeckung einer Chromosomenanomalie in den meisten Fälle n nicht auf einen ursächlichen Zusammenhang mit den klinischen Symptomen schliessen lässt. Diese Unsicherheit ist auch für die Frage der Zweckmässigkeit von Bedeutung, wenn davon ausgegangen wird, dass eine möglichst genaue Diagnose beziehungsweise Kenntnis der Ursache der Symp tomatik für die Wahl der Behandlung o der eine Änderung der Therapie mit ent scheidend ist. 4.3 Die genetische Diagnostik muss gemäss den einleitenden Bemerkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, mit einer akzeptablen Wahr scheinlichkeit alternativ die Konsequenz haben, dass sie einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsge bende Änderung der bisher angewendeten medizinische n Behandlung oder eine richtung gebende Änderung der notwendigen Untersuchungen oder einen Ver zicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden Krank heits symptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Bei ei nem Prozentsatz von lediglich 7.3 % für genetische Normabweichungen bezie hungsweise von lediglich 3.95 % für therapeutische Konsequenzen kann indes nicht von einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit im Sinne der einleitenden Be merkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, gesprochen werden. 4.4 In E. 5.2- 3 des unveröffentlichten Urteils KV.2010.00065 des hiesigen Gerichts vom 29. Dezember 2011 (Urk. 3/7), auf welches die Beschwerdeführerin unter anderem verweist (Urk. 1), hielt das Gericht fest, weder die Analyseliste in der Fassung vom 1. Januar 2006 noch diejenige in der Fassung vom 1. Juli 2009 machten eine therapeutische Konsequenz zur Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Genanalyse unter anderem bei Dysmorphie-Syndromen und mentaler Retardierung (analog – unter Bezugnahme auf noch ältere Fassungen der Analysenliste - das veröffentlichte Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2006.00014 vom 9. Juli 2007, E. 5.3). Die einleitenden Bemerkungen der vor liegend relevanten Fassung vom 1. Januar 2012 sowie der per 1. Januar 2013 geänderten Fassung enthalten den ausdrücklichen Hinweis, dass Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat, von der Kostenübernahme aus geschlossen seien (vgl. vorstehende E. 2. 3- 4). Eine analoge Anwendung der Er wägungen des Urteils vom 29. Dezember 2011 auf den vorliegenden Fall schei det also bereits deshalb aus, weil diese Erwägungen gestützt auf eine vorliegend nicht mehr anwendbare, anderslautende Fassung der Analysenliste ergingen. 5. 5.1 Nach Gesagtem erweist sich die gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) bei der Beschwerdeführerin geplante genetische Unter suchung im Sinne einer Reihen-Hybridisierung in situ nicht als zweckmässig e und folglich auch nicht als wirtschaftlich e diagnostische Massnahme, zumal mit Dr. C.___ (vgl. vorstehende E. 3.3) davon auszugehen ist, dass die Beschwer de führerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat, a ll fälli ge Therapien erhalte, di e symptomatisch seien. 5.2 Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde gegnerin mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) beziehungsweise mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 6. November 2012 ( Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der geplanten geneti schen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber BachofnerVolz

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2012.00083 KV.2012.00083

KV.2012.00083 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter

Gerichtsschreiber Volz

Urteil vom 20. Juni 2014

Urteil vom 20. Juni 2014 in Sachen

in Sachen X.___, geb. 2009

X.___, geb. 2009 Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gesetzlich vertrete n durch den Vater Y.___

gesetzlich vertrete n durch den Vater Y.___ gegen

gegen SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 2009, war bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach fol gend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kranken versi cherung (KVG) krankenversichert, als die sie untersuchende Ärztin die Swica am 2 9. Mai 2012 um Kostengutsprache für eine genetische Analyse im Sinne einer molekularen Karyotypisierung beziehungsweise einer genomischen Reihen in-situ Hybridi sierung an der Z.___, Institut für Medizinische Ge netik, ersuchte ( Urk. 7/1). Mit Schreiben vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/5) teilte die Swica der Z.___, Institut für Medizinische Genetik, mit, dass es sich bei der geplanten genetischen Untersuchung nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung handle, weshalb dem Kostengut sprache ge such vom 2 9. Mai 2012 nicht entsprochen werden könne.

1.1 X.___, geboren 2009, war bei der SWICA Krankenversicherung AG (nach fol gend: Swica ) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kranken versi cherung (KVG) krankenversichert, als die sie untersuchende Ärztin die Swica am 2 9. Mai 2012 um Kostengutsprache für eine genetische Analyse im Sinne einer molekularen Karyotypisierung beziehungsweise einer genomischen Reihen in-situ Hybridi sierung an der Z.___, Institut für Medizinische Ge netik, ersuchte ( Urk. 7/1). Mit Schreiben vom 2 2. Juni 2012 ( Urk. 7/5) teilte die Swica der Z.___, Institut für Medizinische Genetik, mit, dass es sich bei der geplanten genetischen Untersuchung nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung handle, weshalb dem Kostengut sprache ge such vom 2 9. Mai 2012 nicht entsprochen werden könne. Mit einem mit „Wiedererwägungsgesuch“ betitelten Schreiben vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) erneuerte die Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, das Gesuch um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybri disie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 3. August 2012 ( Urk. 7/7) an ihrer Ab lehnung de r Kosten übernahme festhielt. Mit einem mit „ 2. Wiederer wä gungs ge such“ betitelten Schreiben vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) er such te die Z.___, Institut für Medizinische Genetik, erneut um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybridisie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/9) ihre Ablehnung de r Kosten übernahme bestä tig te und der Versicherten den Erlass einer Verfügung in Aussicht stellte.

Mit einem mit „Wiedererwägungsgesuch“ betitelten Schreiben vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) erneuerte die Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, das Gesuch um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybri disie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 3. August 2012 ( Urk. 7/7) an ihrer Ab lehnung de r Kosten übernahme festhielt. Mit einem mit „ 2. Wiederer wä gungs ge such“ betitelten Schreiben vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) er such te die Z.___, Institut für Medizinische Genetik, erneut um Kostengutsprache für eine genomische Reihen in-situ Hybridisie rung, worauf die Swica mit Schreiben vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/9) ihre Ablehnung de r Kosten übernahme bestä tig te und der Versicherten den Erlass einer Verfügung in Aussicht stellte. Mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) verneinte die Swica eine Leis tungspflicht für die genomische Reihen in-situ Hybridisierung. Die vom Vater der Versi cherten am 2 4. Oktober 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/11 ) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 6. November 2012 (Urk. 7/12 = Urk. 2 ) ab.

Mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) verneinte die Swica eine Leis tungspflicht für die genomische Reihen in-situ Hybridisierung. Die vom Vater der Versi cherten am 2 4. Oktober 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/11 ) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 6. November 2012 (Urk. 7/12 = Urk. 2 ) ab. 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 6. November 2 012 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherte n am 2 1. November 2012 Beschwerde und beantragte dieser sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplan ten ge netischen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizini sche Genetik, zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2012 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 ), wovon der Be schwer deführerin am 1 1. Dezember 2012 (Urk. 8 ) eine Kopie zugestellt wurde.

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 6. November 2 012 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherte n am 2 1. November 2012 Beschwerde und beantragte dieser sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die Kosten der geplan ten ge netischen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizini sche Genetik, zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2012 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 ), wovon der Be schwer deführerin am 1 1. Dezember 2012 (Urk. 8 ) eine Kopie zugestellt wurde. Am 1 3. Februar 2013 ( Urk. 15) nahm die Swica und am 2 1. Februar 2013 (Urk. 17 ) die Beschwerdeführerin zu einem in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten und zu den Akten genommenen ( Urk. 12) wissen schaft lichen Artikel über genetische Untersuchungen Stellung, wovon de r je weiligen Gegen partei am 2 6. Februar 2013 jeweils eine Kopie zugestellt wurde ( Urk. 18).

Am 1 3. Februar 2013 ( Urk. 15) nahm die Swica und am 2 1. Februar 2013 (Urk. 17 ) die Beschwerdeführerin zu einem in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten und zu den Akten genommenen ( Urk. 12) wissen schaft lichen Artikel über genetische Untersuchungen Stellung, wovon de r je weiligen Gegen partei am 2 6. Februar 2013 jeweils eine Kopie zugestellt wurde ( Urk. 18). Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der kör perlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand lung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversi che rung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.).

1.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leis tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der kör perlichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand lung erfordert oder eine Ar beits un fähigkeit zur Folge hat (vgl. Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversi che rung, in: SZS 47/2003, S. 216 f.). 1. 2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri vaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obliga torische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Di agnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen.

1. 2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri vaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obliga torische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Di agnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen. Die entsprechende Analysenliste (AL) wird vom Departement nach Anhören der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände erlassen ( Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 34 und Art. 37f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV ). Die abschliessende in der Regel jährlich überarbeitete Liste der vergütungsfähi gen Analysen mit Tarif ist in Anhang 3 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) enthalten ( Art. 60 KVV und Art. 28 KLV; nicht in der AS veröffentlicht, kann unter www.bag.admin.ch eingesehen wer den).

Die entsprechende Analysenliste (AL) wird vom Departement nach Anhören der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände erlassen ( Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 34 und Art. 37f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV ). Die abschliessende in der Regel jährlich überarbeitete Liste der vergütungsfähi gen Analysen mit Tarif ist in Anhang 3 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) enthalten ( Art. 60 KVV und Art. 28 KLV; nicht in der AS veröffentlicht, kann unter www.bag.admin.ch eingesehen wer den). 1.3 Die bei der Beschwerdeführerin geplante, streitige Reihen-Hybridisierung in situ war zum Zeitpunkt des Erlass es des angefochtenen Einspracheentscheids vom 6. November 2012 ( Urk. 2) in der AL enthalten (Molekulare Zytogenetik, Posi tion 2018.05 : Reihen-Hybridisierung in situ oder genomisch, konstitutioneller Karyo typ oder maligne Hämopathien, pauschal für 8 oder mehr Sonden ).

1.3 Die bei der Beschwerdeführerin geplante, streitige Reihen-Hybridisierung in situ war zum Zeitpunkt des Erlass es des angefochtenen Einspracheentscheids vom 6. November 2012 ( Urk. 2) in der AL enthalten (Molekulare Zytogenetik, Posi tion 2018.05 : Reihen-Hybridisierung in situ oder genomisch, konstitutioneller Karyo typ oder maligne Hämopathien, pauschal für 8 oder mehr Sonden ). 2.

2. 2.1 Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung sind Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichti gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfall s an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweck mässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnismässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hält nis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Kranken ver sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).

2.1 Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran kenpflegeversicherung sind Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit der Leistung ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichti gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein trächtigung sowie allenfall s an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweck mässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund satz der Verhältnismässigkeit ( Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis tung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss ver hält nis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Kranken ver sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.). 2.2 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkre ten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Krankenpfle ge versicherung zu vergüten sind (Urteil e des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1 und K 55/05 vom 2 4. Oktober 2005 E. 1.1). Sie müssen letztlich der Krankheitsbehandlung dienen (Eugster, Krankenversicherung, Rz. 316 S. 500), wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhindern einschliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 12, K 28/94). Das bedeutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung (SVR 2008 KV Nr. 1 S. 1, K 47/06 E. 4.1) - therapeutische Konsequenzen haben kö nnen. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt er reicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 320 S. 500).

2.2 Diagnostische Massnahmen müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früh erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 Abs. 1 KVG) im Zusam men hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkre ten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische Krankenpfle ge versicherung zu vergüten sind (Urteil e des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1 und K 55/05 vom 2 4. Oktober 2005 E. 1.1). Sie müssen letztlich der Krankheitsbehandlung dienen (Eugster, Krankenversicherung, Rz. 316 S. 500), wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhindern einschliesslich eine (Erb-) Krankheit auszuschliessen (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 12, K 28/94). Das bedeutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung (SVR 2008 KV Nr. 1 S. 1, K 47/06 E. 4.1) - therapeutische Konsequenzen haben kö nnen. Trifft dies nicht zu, das heisst ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt er reicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht keine Kostenübernahmepflicht ( Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.1; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 320 S. 500). 2.3 In den einleitenden Bemerkungen zur AL in Anhang 3 KLV (in der hier an wend baren Fassung vom 1. Januar 201 2 ) werden Analysen von der Kosten über nahme ausgeschlossen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat. Im Rah men der Änderung per 1. Januar 2013 sind in den einleitenden Be merkungen zur Analysenliste Bedingungen formuliert worden. Danach gilt Fol gendes:

2.3 In den einleitenden Bemerkungen zur AL in Anhang 3 KLV (in der hier an wend baren Fassung vom 1. Januar 201 2 ) werden Analysen von der Kosten über nahme ausgeschlossen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat. Im Rah men der Änderung per 1. Januar 2013 sind in den einleitenden Be merkungen zur Analysenliste Bedingungen formuliert worden. Danach gilt Fol gendes: "Die Diagnostik hat mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie

"Die Diagnostik hat mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie - einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Be handlung oder

einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Be handlung oder - eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizini schen Behandlung oder eine richtungsgebende Änderung der notwendi gen Un ter suchungen (z.B. zur rechtzeitigen Verhütung, Erkennung oder Be hand lung von typischerweise zu erwartenden Komplikationen) oder

eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizini schen Behandlung oder eine richtungsgebende Änderung der notwendi gen Un ter suchungen (z.B. zur rechtzeitigen Verhütung, Erkennung oder Be hand lung von typischerweise zu erwartenden Komplikationen) oder - einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu er wartenden Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden

einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu er wartenden Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine der oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme ausgeschlossen". zur Folge hat. Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung fest steht, dass das Resultat keine der oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme ausgeschlossen". 2.4 Nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.2) ist die Umschreibung der Voraussetzungen für eine Ver gütung von Analysen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ge mäss der Änderung per 1. Januar 2013 der einleitenden Bemerkungen zur AL auch auf Sachverhalte unter Geltung der Fassung der AL vom 1. Januar 2011 anzuwend en, weshalb die einleitenden Bemerkungen zur AL, in der Fassung vom 1. Januar 2013, auch im vorliegenden Fall zum Beurteilungs massstab zu nehmen sind.

2.4 Nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_1011/2012 vom 1 8. April 2013 E. 2.3.2) ist die Umschreibung der Voraussetzungen für eine Ver gütung von Analysen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ge mäss der Änderung per 1. Januar 2013 der einleitenden Bemerkungen zur AL auch auf Sachverhalte unter Geltung der Fassung der AL vom 1. Januar 2011 anzuwend en, weshalb die einleitenden Bemerkungen zur AL, in der Fassung vom 1. Januar 2013, auch im vorliegenden Fall zum Beurteilungs massstab zu nehmen sind. 3.

3. 3.1 Prof. Dr. med. A.___, Fachärztin FMH f ür Medizinische Genetik, erwähnte im Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1), dass die Beschwerde führerin unter einer Entwicklungs verzögerung sowie unter einem hyperaktiven Verhaltens mit autistischen Zügen leide. Da diese Symptomkonstellation für das Zugrundeliegen einer komplexeren genetischen Erkrankung spreche, und da die genaue Diagnose und Krankheitsursache sowie infolgedessen die Prognose und die therapeutischen Optionen unklar seien, sei zur diagnostischen Klärung die Durchführung einer mol e kularen Karotypisierung im Sinne einer Reihen-Hybri disierung in situ angezeigt. Sie führte aus, dass eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte neu este medizinische Studie bestätige, dass sich für alle untersuchten Störungen (Entwicklungs verzögerung, Lernschwäche, geistige Behinderung, congenitale Ano malien, autistische Erkrankungen) bei Vorliegen einer durch Reihenhybri disierung gefundenen Auffälligkeit (von 1792 bei 13.1 % ) in 54 % der Fäll e di rekte medizinische Konsequenzen beziehungsweise eine Behandlungsnotwen digkeit ergeben würden.

3.1 Prof. Dr. med. A.___, Fachärztin FMH f ür Medizinische Genetik, erwähnte im Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1), dass die Beschwerde führerin unter einer Entwicklungs verzögerung sowie unter einem hyperaktiven Verhaltens mit autistischen Zügen leide. Da diese Symptomkonstellation für das Zugrundeliegen einer komplexeren genetischen Erkrankung spreche, und da die genaue Diagnose und Krankheitsursache sowie infolgedessen die Prognose und die therapeutischen Optionen unklar seien, sei zur diagnostischen Klärung die Durchführung einer mol e kularen Karotypisierung im Sinne einer Reihen-Hybri disierung in situ angezeigt. Sie führte aus, dass eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte neu este medizinische Studie bestätige, dass sich für alle untersuchten Störungen (Entwicklungs verzögerung, Lernschwäche, geistige Behinderung, congenitale Ano malien, autistische Erkrankungen) bei Vorliegen einer durch Reihenhybri disierung gefundenen Auffälligkeit (von 1792 bei 13.1 % ) in 54 % der Fäll e di rekte medizinische Konsequenzen beziehungsweise eine Behandlungsnotwen digkeit ergeben würden. 3.2 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, erwähnte in seinem Bei trag vom 7. Juni 2012 zu Position 2018.05 der AL im Forum der Schweizeri schen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte ( Urk. 7/3 S. 1 ), dass es sich bei d er Reihenhybridisierung um einen genetisch-diagnostischen Rund umschlag beziehungsweise um ein Array zur Suche der Nadel im Heuhaufen handle. Da man nicht wisse, wo und was man dabei suchen wolle, sei es in di agnostischer Hinsicht fraglich, ob es sich hierbei um zweckmässige Untersu chungen handle. In therapeutischer Hinsicht sei fraglich, ob diese Untersuchun gen einen therapeutischen Nutzen aufwiesen. Eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte Un tersuchung am Kinderspital Boston unter 1792 Patienten mit Entwicklungsver zögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien und autis tischen Erkrankungen habe ergeben, dass eine molekulare Karyotypisierung (chromosomal microarray) in 13.1 % der Fälle klinisch relevante Ergebnis se er bracht habe, davon in 7.3 % Abweichungen von der Norm und in 5.8 % Norm varianten von möglicher Signifikanz, wovon in 54 % der 7.3 % der Fälle mit Abweichungen von der Norm, das heisst in insgesamt 3.9 % der untersuchten Fälle, eine höhere Rate für die Empfehlung eines klinischen Vorgehens resultiert habe. Bei einer Ausbeute für eine klinische Empfehlung von 3.9 % handle es sich um einen geringen Wert. Sodann bedeute eine klinische Empfehlung noch nicht unbedingt eine medizinisch-therapeutische Konsequenz.

3.2 Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, erwähnte in seinem Bei trag vom 7. Juni 2012 zu Position 2018.05 der AL im Forum der Schweizeri schen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte ( Urk. 7/3 S. 1 ), dass es sich bei d er Reihenhybridisierung um einen genetisch-diagnostischen Rund umschlag beziehungsweise um ein Array zur Suche der Nadel im Heuhaufen handle. Da man nicht wisse, wo und was man dabei suchen wolle, sei es in di agnostischer Hinsicht fraglich, ob es sich hierbei um zweckmässige Untersu chungen handle. In therapeutischer Hinsicht sei fraglich, ob diese Untersuchun gen einen therapeutischen Nutzen aufwiesen. Eine in der Fachzeitschrift Ge netics in Medicine (Volume 13, Number 9, September 2011) veröffentlichte Un tersuchung am Kinderspital Boston unter 1792 Patienten mit Entwicklungsver zögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien und autis tischen Erkrankungen habe ergeben, dass eine molekulare Karyotypisierung (chromosomal microarray) in 13.1 % der Fälle klinisch relevante Ergebnis se er bracht habe, davon in 7.3 % Abweichungen von der Norm und in 5.8 % Norm varianten von möglicher Signifikanz, wovon in 54 % der 7.3 % der Fälle mit Abweichungen von der Norm, das heisst in insgesamt 3.9 % der untersuchten Fälle, eine höhere Rate für die Empfehlung eines klinischen Vorgehens resultiert habe. Bei einer Ausbeute für eine klinische Empfehlung von 3.9 % handle es sich um einen geringen Wert. Sodann bedeute eine klinische Empfehlung noch nicht unbedingt eine medizinisch-therapeutische Konsequenz. 3.3 Dr. med. C.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, Leiter des ver trau ensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, hielt in seinem Schreiben vom 14. Juni 2012 (Urk. 7/4) zur Frage der genetischen Untersuchung bei Ent wick lungs störung und Dysmorphie-Syndrom fest, die Mutationserfassungsrate sei bei solchen Panel-Untersuchungen zu gering, um eine genetische Untersuchung zu rechtfertigen; die Antragssteller sprächen selbst von einer Ausbeute von 13,1 %. Von der Schweizerische n Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) werde im VA-Manual hinsichtlich Reihenuntersuchungen keine Kosten übernahme empfohlen. Eine medizinisch-therapeutische Konsequenz lasse sich ausserdem aus den Unterlagen nicht erkennen. Allfällige Therapien, welche symp tomatisch seien, erhalte die Beschwerdeführerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat. Das erwähnte Gerichtsurteil des Sozial ver sicherungsgerichts des Kantons Zürich beziehe sich auf Analyselisten von 2006-2009, wo das Faktum der medizinisch-therapeutischen Konsequenz noch nicht so im Vordergrund gestanden habe wie in der neu revidierten Analysen liste seit 1. Januar 2011. Gesamthaft sei deshalb die geforderte Untersuchung als Nicht pflichtleistung zu beurteilen.

3.3 Dr. med. C.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, Leiter des ver trau ensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, hielt in seinem Schreiben vom 14. Juni 2012 (Urk. 7/4) zur Frage der genetischen Untersuchung bei Ent wick lungs störung und Dysmorphie-Syndrom fest, die Mutationserfassungsrate sei bei solchen Panel-Untersuchungen zu gering, um eine genetische Untersuchung zu rechtfertigen; die Antragssteller sprächen selbst von einer Ausbeute von 13,1 %. Von der Schweizerische n Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) werde im VA-Manual hinsichtlich Reihenuntersuchungen keine Kosten übernahme empfohlen. Eine medizinisch-therapeutische Konsequenz lasse sich ausserdem aus den Unterlagen nicht erkennen. Allfällige Therapien, welche symp tomatisch seien, erhalte die Beschwerdeführerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat. Das erwähnte Gerichtsurteil des Sozial ver sicherungsgerichts des Kantons Zürich beziehe sich auf Analyselisten von 2006-2009, wo das Faktum der medizinisch-therapeutischen Konsequenz noch nicht so im Vordergrund gestanden habe wie in der neu revidierten Analysen liste seit 1. Januar 2011. Gesamthaft sei deshalb die geforderte Untersuchung als Nicht pflichtleistung zu beurteilen. 3. 4 In einem in der in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten Artikel (Michael E. Coulter et al., Chromosomal microarray testing influences medi cal management, in: Genetics in Medicine, Volume 13 Number 9 Septem ber 2011, S. 770-776 ; Urk. 12 ) führten die Autoren aus, dass sie eine Studie unter 1792 Patienten des Children’s Hospital, Boston, Vereinigte Staaten von Amerika, mit Entwicklungsverzögerung, mit geistiger Behinderung, mit multiplen con ge ni talen Anomalien oder mit autistischen Erkrankungen, welche vorgängig mitte ls molekularer Karyotypisierung beziehungsweise mittels einer genomischen Reih en Hybridi sierung in situ (chromosome microarray or array comparative geno mic hybridization) untersucht worden seien, durchgeführt hätten. Von diesen 1792 untersuchten Patienten hätte n die genetischen Untersuchungen be i 13.1 % der Patienten klinisch relevante Ergebnisse gezeigt, entweder Abweichungen von der Norm (7.3 % ) oder Normvarianten von möglicher Signifikanz (5.8 % ). Bei Patienten mit Abweichunge n von der Norm habe eine höhere Rate an Em pfeh lungen für ein klinisches Vorgehen (54 %) als bei Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz (34 % ) resultiert. Insgesamt hätten die genetischen Untersuchungen bei einer Mehrheit der Patienten mit Abweichungen von der Norm und bei einer substantiellen Zahl der Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz Einfluss auf die medizinische Behandlung (medical ma na gement) gehabt.

3. 4 In einem in der in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine veröffentlichten Artikel (Michael E. Coulter et al., Chromosomal microarray testing influences medi cal management, in: Genetics in Medicine, Volume 13 Number 9 Septem ber 2011, S. 770-776 ; Urk. 12 ) führten die Autoren aus, dass sie eine Studie unter 1792 Patienten des Children’s Hospital, Boston, Vereinigte Staaten von Amerika, mit Entwicklungsverzögerung, mit geistiger Behinderung, mit multiplen con ge ni talen Anomalien oder mit autistischen Erkrankungen, welche vorgängig mitte ls molekularer Karyotypisierung beziehungsweise mittels einer genomischen Reih en Hybridi sierung in situ (chromosome microarray or array comparative geno mic hybridization) untersucht worden seien, durchgeführt hätten. Von diesen 1792 untersuchten Patienten hätte n die genetischen Untersuchungen be i 13.1 % der Patienten klinisch relevante Ergebnisse gezeigt, entweder Abweichungen von der Norm (7.3 % ) oder Normvarianten von möglicher Signifikanz (5.8 % ). Bei Patienten mit Abweichunge n von der Norm habe eine höhere Rate an Em pfeh lungen für ein klinisches Vorgehen (54 %) als bei Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz (34 % ) resultiert. Insgesamt hätten die genetischen Untersuchungen bei einer Mehrheit der Patienten mit Abweichungen von der Norm und bei einer substantiellen Zahl der Patienten mit Normvarianten von möglicher Signifikanz Einfluss auf die medizinische Behandlung (medical ma na gement) gehabt. 4.

4. 4.1 Die die Beschwerdeführerin untersuchende Ärztin Prof. Dr. A.___ vermag in ihrem Kostengutsprache ge such vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) sowie in ihren Ge su chen vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) und vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) nicht darzulegen, welche genaue Diagnose sie mit der Reihen -H ybridisierung in situ bestä tigen oder ausschliessen möchte und welches Spektrum konkreter Krank heiten für sie in Frage komm t. Prof. Dr. A.___ vermag auch nicht aufzuzeigen, in welcher Weise die Reihen -H ybridisierung in situ die Behandlung des Leidens der Beschwerdeführerin im Sinne einer Entwicklungs verzögerung und des hy per aktiven Verhaltens mit autistischen Zügen beeinflussen könnte. Vielmehr ver hält es sich so, dass die genaue Diagnose, die Krankheitsursache sowie die the ra peutischen Optionen nicht bekannt waren, und dass Prof. Dr. A.___ die Reihen- H ybridisierung in situ vielmehr gerade zur diagnostischen Klärung in Betracht zog.

4.1 Die die Beschwerdeführerin untersuchende Ärztin Prof. Dr. A.___ vermag in ihrem Kostengutsprache ge such vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) sowie in ihren Ge su chen vom 2 6. Juni 2012 ( Urk. 7/6) und vom 1 7. August 2012 ( Urk. 7/8) nicht darzulegen, welche genaue Diagnose sie mit der Reihen -H ybridisierung in situ bestä tigen oder ausschliessen möchte und welches Spektrum konkreter Krank heiten für sie in Frage komm t. Prof. Dr. A.___ vermag auch nicht aufzuzeigen, in welcher Weise die Reihen -H ybridisierung in situ die Behandlung des Leidens der Beschwerdeführerin im Sinne einer Entwicklungs verzögerung und des hy per aktiven Verhaltens mit autistischen Zügen beeinflussen könnte. Vielmehr ver hält es sich so, dass die genaue Diagnose, die Krankheitsursache sowie die the ra peutischen Optionen nicht bekannt waren, und dass Prof. Dr. A.___ die Reihen- H ybridisierung in situ vielmehr gerade zur diagnostischen Klärung in Betracht zog. 4.2 Gemäss der obenerwähnten, in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine ver öffentlichten Studie ( Urk. 12), auf welche sowohl Prof. Dr. A.___ als auch Dr. B.___ hinwiesen, steht als Ergebnis fest, dass von den mittels Reihen-Hybri disierung in situ untersuchten Patienten mit Entwicklungsverzögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien oder autistischen Erkrankun gen lediglich 7.3 % Abweichungen von der Norm im genetischen Sinne auf wiesen, und dass von diesen 7.3 % der Patienten lediglich 54 % eine höhere Rate für ein klinisches Vorgehen aufwiesen.

4.2 Gemäss der obenerwähnten, in der Fachzeitschrift Genetics in Medicine ver öffentlichten Studie ( Urk. 12), auf welche sowohl Prof. Dr. A.___ als auch Dr. B.___ hinwiesen, steht als Ergebnis fest, dass von den mittels Reihen-Hybri disierung in situ untersuchten Patienten mit Entwicklungsverzögerung, geistiger Behinderung, multiplen congenitalen Anomalien oder autistischen Erkrankun gen lediglich 7.3 % Abweichungen von der Norm im genetischen Sinne auf wiesen, und dass von diesen 7.3 % der Patienten lediglich 54 % eine höhere Rate für ein klinisches Vorgehen aufwiesen. Demnach wiesen lediglich 7.3 % der untersuchten Patienten mit einer dem Lei den der Beschwerdeführerin vergleichbaren Gesundheitsbeeinträchtigung eine Normabweichung beziehungsweise eine Chromosomenanomalie auf. Therapeu tische Konsequenzen resultieren sodann lediglich in 54 % der 7.3 % und damit in insgesamt 3.95 % der 1792 untersuchten Patienten. Es ist daher einerseits davon auszugehen, dass die Entdeckung einer Chromosomenanomalie in den meisten Fälle n nicht auf einen ursächlichen Zusammenhang mit den klinischen Symptomen schliessen lässt. Diese Unsicherheit ist auch für die Frage der Zweckmässigkeit von Bedeutung, wenn davon ausgegangen wird, dass eine möglichst genaue Diagnose beziehungsweise Kenntnis der Ursache der Symp tomatik für die Wahl der Behandlung o der eine Änderung der Therapie mit ent scheidend ist.

Demnach wiesen lediglich 7.3 % der untersuchten Patienten mit einer dem Lei den der Beschwerdeführerin vergleichbaren Gesundheitsbeeinträchtigung eine Normabweichung beziehungsweise eine Chromosomenanomalie auf. Therapeu tische Konsequenzen resultieren sodann lediglich in 54 % der 7.3 % und damit in insgesamt 3.95 % der 1792 untersuchten Patienten. Es ist daher einerseits davon auszugehen, dass die Entdeckung einer Chromosomenanomalie in den meisten Fälle n nicht auf einen ursächlichen Zusammenhang mit den klinischen Symptomen schliessen lässt. Diese Unsicherheit ist auch für die Frage der Zweckmässigkeit von Bedeutung, wenn davon ausgegangen wird, dass eine möglichst genaue Diagnose beziehungsweise Kenntnis der Ursache der Symp tomatik für die Wahl der Behandlung o der eine Änderung der Therapie mit ent scheidend ist. 4.3 Die genetische Diagnostik muss gemäss den einleitenden Bemerkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, mit einer akzeptablen Wahr scheinlichkeit alternativ die Konsequenz haben, dass sie einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsge bende Änderung der bisher angewendeten medizinische n Behandlung oder eine richtung gebende Änderung der notwendigen Untersuchungen oder einen Ver zicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden Krank heits symptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Bei ei nem Prozentsatz von lediglich 7.3 % für genetische Normabweichungen bezie hungsweise von lediglich 3.95 % für therapeutische Konsequenzen kann indes nicht von einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit im Sinne der einleitenden Be merkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, gesprochen werden.

4.3 Die genetische Diagnostik muss gemäss den einleitenden Bemerkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, mit einer akzeptablen Wahr scheinlichkeit alternativ die Konsequenz haben, dass sie einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsge bende Änderung der bisher angewendeten medizinische n Behandlung oder eine richtung gebende Änderung der notwendigen Untersuchungen oder einen Ver zicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden Krank heits symptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Bei ei nem Prozentsatz von lediglich 7.3 % für genetische Normabweichungen bezie hungsweise von lediglich 3.95 % für therapeutische Konsequenzen kann indes nicht von einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit im Sinne der einleitenden Be merkungen zur AL, in der seit 1. Januar 2013 geltenden Fassung, gesprochen werden. 4.4 In E. 5.2- 3 des unveröffentlichten Urteils KV.2010.00065 des hiesigen Gerichts vom 29. Dezember 2011 (Urk. 3/7), auf welches die Beschwerdeführerin unter anderem verweist (Urk. 1), hielt das Gericht fest, weder die Analyseliste in der Fassung vom 1. Januar 2006 noch diejenige in der Fassung vom 1. Juli 2009 machten eine therapeutische Konsequenz zur Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Genanalyse unter anderem bei Dysmorphie-Syndromen und mentaler Retardierung (analog – unter Bezugnahme auf noch ältere Fassungen der Analysenliste - das veröffentlichte Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2006.00014 vom 9. Juli 2007, E. 5.3). Die einleitenden Bemerkungen der vor liegend relevanten Fassung vom 1. Januar 2012 sowie der per 1. Januar 2013 geänderten Fassung enthalten den ausdrücklichen Hinweis, dass Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat, von der Kostenübernahme aus geschlossen seien (vgl. vorstehende E. 2. 3- 4). Eine analoge Anwendung der Er wägungen des Urteils vom 29. Dezember 2011 auf den vorliegenden Fall schei det also bereits deshalb aus, weil diese Erwägungen gestützt auf eine vorliegend nicht mehr anwendbare, anderslautende Fassung der Analysenliste ergingen.

4.4 In E. 5.2- 3 des unveröffentlichten Urteils KV.2010.00065 des hiesigen Gerichts vom 29. Dezember 2011 (Urk. 3/7), auf welches die Beschwerdeführerin unter anderem verweist (Urk. 1), hielt das Gericht fest, weder die Analyseliste in der Fassung vom 1. Januar 2006 noch diejenige in der Fassung vom 1. Juli 2009 machten eine therapeutische Konsequenz zur Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Genanalyse unter anderem bei Dysmorphie-Syndromen und mentaler Retardierung (analog – unter Bezugnahme auf noch ältere Fassungen der Analysenliste - das veröffentlichte Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2006.00014 vom 9. Juli 2007, E. 5.3). Die einleitenden Bemerkungen der vor liegend relevanten Fassung vom 1. Januar 2012 sowie der per 1. Januar 2013 geänderten Fassung enthalten den ausdrücklichen Hinweis, dass Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine medizinisch-therapeutischen Konsequenzen hat, von der Kostenübernahme aus geschlossen seien (vgl. vorstehende E. 2. 3- 4). Eine analoge Anwendung der Er wägungen des Urteils vom 29. Dezember 2011 auf den vorliegenden Fall schei det also bereits deshalb aus, weil diese Erwägungen gestützt auf eine vorliegend nicht mehr anwendbare, anderslautende Fassung der Analysenliste ergingen. 5.

5. 5.1 Nach Gesagtem erweist sich die gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) bei der Beschwerdeführerin geplante genetische Unter suchung im Sinne einer Reihen-Hybridisierung in situ nicht als zweckmässig e und folglich auch nicht als wirtschaftlich e diagnostische Massnahme, zumal mit Dr. C.___ (vgl. vorstehende E. 3.3) davon auszugehen ist, dass die Beschwer de führerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat, a ll fälli ge Therapien erhalte, di e symptomatisch seien.

5.1 Nach Gesagtem erweist sich die gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 2 9. Mai 2012 ( Urk. 7/1) bei der Beschwerdeführerin geplante genetische Unter suchung im Sinne einer Reihen-Hybridisierung in situ nicht als zweckmässig e und folglich auch nicht als wirtschaftlich e diagnostische Massnahme, zumal mit Dr. C.___ (vgl. vorstehende E. 3.3) davon auszugehen ist, dass die Beschwer de führerin trotzdem, ungesehen von einem genetischen Abklärungsresultat, a ll fälli ge Therapien erhalte, di e symptomatisch seien. 5.2 Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde gegnerin mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) beziehungsweise mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 6. November 2012 ( Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der geplanten geneti schen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.

5.2 Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde gegnerin mit Verfügung vom 1 5. Oktober 2012 ( Urk. 7/10) beziehungsweise mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 6. November 2012 ( Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der geplanten geneti schen Untersuchung an der Z.___, Institut für Medizinische Gene tik, verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt:

Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___

Y.___ - SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Krankenversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber

BachofnerVolz