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Les ruptures tendineuses sont fréquentes en pratique clinique. Elles se manifestent par une douleur locale et un oedème pouvant limiter l'examen physique et conduire à des erreurs de diagnostic. Le but de cet article est de présenter l'aspect échographique normal et pathologique des tendons, et de préciser la place de l'échographie dans la stratégie diagnostique par rapport aux autres modalités d'imagerie médicale.
Les ruptures tendineuses sont des affections fréquentes. Dans la plupart des cas, on trouve des facteurs préexistants prédisposant à ces ruptures tels que des microtraumatismes répétés,1 une atteinte dégénérative des tendons et certaines maladies systémiques. Généralement, la clinique permet d'évoquer le diagnostic ; cependant celui-ci peut être méconnu du fait de l'dème local et de la douleur, entravant l'examen clinique. L'échographie constitue la technique d'imagerie de choix dans l'étude des tendons.2 En effet, le développement récent des sondes de haute fréquence a amélioré la performance de cette technique dans le diagnostic des ruptures tendineuses, permettant de détecter des anomalies discrètes et plusieurs entités pathologiques différentes.3Le but de cet article de revue est de décrire la sémiologie échographique des tendons normaux et pathologiques et de discuter le rôle de cette technique dans l'évaluation des ruptures tendineuses, en le précisant par rapport à celui des autres modalités d'imagerie médicale.
Un tendon normal apparaît à l'échographie comme une structure régulière, fibrillaire et hyperéchogène. Il est entouré soit par une gaine synoviale, qui n'est visible qu'en cas d'épanchement intrasynovial, soit par un para-tendon d'aspect régulier, fin et hyperéchogène.
La coiffe des rotateurs comprend les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et petit rond. Le tendon du long chef de biceps est situé entre les tendons du sus-épineux et celui du sous-scapulaire. L'atteinte du long chef de biceps est fréquemment associée à la rupture des tendons de la coiffe. Dans la majorité des cas, la rupture de la coiffe des rotateurs fait suite à une tendinopathie chronique et à des microtraumatismes répétés dus au frottement du tendon avec la surface inférieure de la voûte acromiale. Moins fréquemment, la rupture de la coiffe résulte d'un traumatisme aigu de l'épaule, en particulier lors d'une chute avec le bras en extension. L'atteinte du tendon sus-épineux est fréquente en raison de l'hypovascularisation de sa portion distale. La rupture du tendon sus-épineux peut s'étendre postérieurement vers le tendon du sous-épineux et antérieurement vers le tendon du long chef du biceps et celui du sous-scapulaire. Cliniquement, l'atteinte des tendons de la coiffe se manifeste par une douleur locale et une mobilité limitée et douloureuse de l'épaule. Dans les ruptures partielles et les petites perforations tendineuses, les signes cliniques sont trompeurs et peuvent poser un problème de diagnostic différentiel avec les tendinites qui sont traitées médicalement, alors que les ruptures tendineuses nécessitent une réparation chirurgicale. L'imagerie a pour but de poser précocement le diagnostic de rupture partielle ou totale de la coiffe, et d'en évaluer la taille afin de choisir le traitement adéquat.
L'échographie est une technique fiable et sensible pour évaluer les déchirures de la coiffe des rotateurs.4,5 Chaque tendon est exploré par des coupes longitudinales et transversales. Dans les ruptures tendineuses, l'échographie permet de visualiser l'arrachement de l'insertion osseuse du tendon, associé parfois à une dislocation médiale, et la fissure intratendineuse d'aspect hypoéchogène. L'épanchement dans la bourse sous-acromiale et dans l'articulation gléno-humérale, souvent présent, est bien démontré par l'échographie ; il apparaît comme une collection liquidienne anéchogène. Dans des mains expérimentées, l'échographie a la même sensibilité que l'IRM pour le diagnostic des déchirures tendineuses de la coiffe des rotateurs. Cependant, l'échographie est moins performante dans l'évaluation de l'infiltration graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs qui s'observe dans les lésions chroniques de la coiffe des rotateurs (un an après la rupture, l'infiltration graisseuse peut être massive).
Le tendon distal du biceps prend son origine au niveau du tiers inférieur de l'humérus, croise la région antérieure du coude pour s'insérer sur la tubérosité radiale. Les ruptures partielles ou complètes du tendon distal du biceps résultent de la tension excessive appliquée dans la flexion du coude. Classiquement, les patients décrivent un traumatisme aigu avec douleur locale exacerbée par la flexion active du coude. Le défect distal palpable, le bombement proximal lié à la rétraction musculaire et la diminution de la force de flexion du coude sont fortement suggestifs d'une rupture complète. L'imagerie est nécessaire quand il y a un important dème local limitant l'examen clinique. En cas de rupture totale, le tendon rétracté est visualisé dans les tissus sous-cutanés proches du muscle brachial antérieur. Lors d'un traumatisme aigu, la collection locale hypoéchogène entourant le tendon rétracté hyperéchogène, rend plus facile le diagnostic de rupture. Dans une déchirure partielle, le tendon est augmenté de taille, hypoéchogène, d'aspect irrégulier, mais non rétracté.6
Le tendon quadricipital, composé par trois faisceaux accolés les uns aux autres, s'insert au niveau du pôle supérieur de la rotule. Quelques fibres tendineuses des muscles vaste externe et vaste interne atteignent directement le tibia (bandelettes tendineuses latérale et médiale). Les coupes échographiques longitudinales montrent le tendon du quadriceps comme une structure lamellaire régulière et hyperéchogène située entre la graisse sous-cutanée et la bourse sous-quadricipitale. Les ruptures affectent fréquemment les sujets âgés et sont principalement dues à une contraction brutale du muscle, le genou étant fléchi. Elles sont suspectées cliniquement en cas d'dème proximal suprapatellaire et d'une douleur secondaire au traumatisme et accompagnées d'une limitation ou d'une impossibilité de l'extension active du genou. Près de 40% des cas sont initialement non diagnostiqués à cause de l'dème, de la douleur, et de la conservation partielle de l'extension active du genou assurée par les bandelettes tendineuses latérale et médiale.7 Le tendon quadricipital est souvent lésé à 1 à 2 cm de son insertion patellaire à cause de sa faible vascularisation à ce niveau.
La différenciation entre déchirure partielle et complète permet de conduire un traitement adéquat. En effet, les ruptures partielles nécessitent rarement une réparation chirurgicale alors que les ruptures complètes bénéficient d'un traitement chirurgical. Le diagnostic échographique précoce des ruptures permet un meilleur pronostic fonctionnel. A l'inverse, les lésions diagnostiquées tardivement sont plus longues à cicatriser.
En cas de déchirure complète, l'échographie permet de mettre en évidence une interruption totale des fibres tendineuses avec écartement des extrémités libres du tendon.8 L'image hypoéchogène entre les deux fragments tendineux correspond à l'hématome local. Dans les ruptures partielles, l'échographie montre l'intégrité d'au moins un des trois faisceaux tendineux.
Le tendon rotulien prend origine au niveau du pôle inférieur de la rotule et s'insert sur la tubérosité tibiale antérieure. L'échographie visualise le tendon comme une structure linéaire, régulière et d'aspect fibrillaire. La déchirure du tendon rotulien affecte préférentiellement des sujets jeunes ayant une tendinite préexistante.9 L'examen clinique pose dans la majorité des cas le diagnostic de ces déchirures. En cas de doute, l'échographie montre la solution de continuité tendineuse et permet de rechercher des signes de tendinite du genou controlatéral.
Le muscle tibial antérieur joue un rôle important dans la flexion dorsale et la supination du pied. Le tendon du muscle tibial antérieur traverse la face antérieure de la cheville et s'insert au niveau du premier cunéiforme. La rupture de ce tendon est peu fréquente et souvent diagnostiquée tardivement à cause de signes cliniques trompeurs.10 Ceci résulte du fait que la dorsiflexion du pied est assurée en partie par les muscles long extenseur de l'hallux et long extenseur des orteils. La rupture du tendon tibial antérieur affecte généralement des sujets jeunes victimes d'un traumatisme ouvert de la cheville. Les ruptures spontanées s'observent chez des sujets âgés et résultent de microtraumatismes sur un tendon déjà affaibli. Ces patients se présentent avec une douleur et une masse des tissus mous localisées au niveau de la partie antéro-médiale de la cheville. Cette masse, qui correspond à la portion proximale du tendon rompu, est fréquemment confondue cliniquement avec un kyste. L'échographie visualise aisément la rupture de ce tendon.11 En effet, la partie proximale du tendon, rétracté et dématié, est visualisée à proximité du retinaculum des tendons extenseurs. Un épanchement dans la gaine synoviale entourant la partie proximale du tendon lacéré est fréquemment rencontré.
Le tendon d'Achille se déchire fréquemment à 4-5 cm environ de son insertion calcanéenne, au niveau de sa partie la plus mince et la moins vascularisée. Les lésions complètes peuvent résulter de traumatismes banals sur un tendon dégénéré. La douleur, l'dème et l'impossibilité d'appuyer sur la pointe du pied sont les signes cliniques essentiels pour le diagnostic. La tuméfaction locale pose le diagnostic différentiel avec une thrombophlébite.
Les déchirures complètes du tendon d'Achille se présentent à l'échographie comme une discontinuité des structures fibrillaires du tendon. Celui-ci doit être examiné en totalité car une déchirure proximale peut passer inaperçue ; de même, la partie distale dématiée et hypoéchogène du tendon rompu peut être confondue avec une tendinite. Lors de l'échographie, l'examen dynamique recherche la réduction de la distance séparant les fragments lors de la flexion plantaire et l'augmentation lors de la flexion dorsale. L'augmentation de l'écart de la brèche tendineuse confirme une lésion complète. Les déchirures partielles sont associées très souvent à une tendinose.12Elles apparaissent comme une lésion hypoéchogène avec interruption partielle de la trame fibrillaire.
Le muscle gastrocnemius, le plus puissant fléchisseur plantaire du pied, est constitué par les muscles jumeaux interne et externe, qui prennent leur origine sur la métaphyse postérieure du fémur et s'insèrent sur le tendon d'Achille. La déchirure du muscle jumeau interne est connue sous le terme de tennis leg. Cette lésion survient chez des sportifs d'âge moyen peu entraînés. Elle résulte d'une contraction très forte du muscle lors d'un mouvement rapide d'extension du genou. Bien que la clinique faite de douleur post-traumatique, d'dème du mollet avec sensibilité locale au niveau de la partie distale du jumeau interne soit généralement typique, de nombreux articles rapportent le diagnostic erroné de thrombophlébite ou de rupture de kyste de Baker. Pour les petites ruptures, l'abstention thérapeutique est la règle, alors que les lésions étendues nécessitent un traitement médical, une immobilisation prolongée et un monitoring soigneux. L'échographie confirme le diagnostic clinique, en excluant d'autres maladies simulant une rupture musculaire, évalue la taille de celle-ci et permet de suivre l'évolution.13
Le muscle droit antérieur, à la fois fléchisseur de la hanche et extenseur du genou, prend son origine sur l'épine iliaque antéro-supérieure et s'insère sur le pôle supérieur de la rotule. La rupture du droit antérieur affecte principalement l'insertion distale des fibres musculaires. Elle est fréquemment observée chez des sportifs jeunes. A l'examen clinique, la masse proximale palpée au niveau de la partie antérieure de la cuisse correspond au muscle rétracté et le défect distal reflète le site de la déchirure. Le diagnostic est posé par la clinique. L'échographie est rarement nécessaire. Toutefois elle est indiquée pour guider une ponction d'hématome et sert de référence pour une surveillance ultérieure.
Bien que les ruptures tendineuses puissent être diagnostiquées cliniquement, l'atteinte de certains tendons est souvent masquée par des conditions locales post-traumatiques, telles qu'un dème, une douleur aiguë et une limitation de la mobilité rendant difficile l'examen physique. De plus, certaines ruptures tendineuses rares et peu symptomatiques peuvent passer facilement inaperçues. Les techniques d'imagerie permettent de confirmer la suspicion clinique des déchirures tendineuses, de distinguer les ruptures partielles des ruptures complètes et d'évaluer l'étendue de la rupture. Plusieurs techniques ont été proposées pour l'exploration des tendons. La ténographie est une technique performante permettant uniquement l'exploration des tendons entourés par une gaine synoviale. Elle reste limitée par la superposition des structures osseuses. La ténographie suivie de coupes tomodensitométriques (téno-TDM) permet une étude plus détaillée des tendons. Cependant, ces deux modalités nécessitent une ponction à l'aiguille, l'utilisation de produit de contraste iodé et exposent le patient à l'irradiation. Grâce à ses modalités multiplanaires et à une meilleure différenciation tissulaire, l'IRM est une technique performante pour évaluer les lésions des tissus mous. Toutefois, son coût élevé en limite l'accessibilité. Le port d'un pacemaker et la claustrophobie sont des contre-indications absolues à l'IRM. En revanche, l'échographie musculotendineuse est une technique peu coûteuse, non invasive et largement disponible. Son principal inconvénient est qu'elle est une technique opérateur-dépendante.
En résumé, l'échographie, du fait de son accessibilité et sa fiabilité, est l'examen de choix pour évaluer les ruptures tendineuses. Une IRM est réalisée en deuxième intention, s'il est nécessaire de mieux analyser les structures tendineuses et musculaires.