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Beim Wirbelgleiten oder fachsprachlich auch Spondylolisthesis bzw. Spondylolisthese liegt eine Instabilität der Wirbelsäule vor, bei der sich einzelne Wirbel nach vorne oder hinten gegeneinander verschieben. Dies passiert in den allermeisten Fällen im Bereich der Lendenwirbelsäule und führt bei den Betroffenen zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Kommt es zu einer Kompression des Rückenmarks und einer Schädigung der Nerven, können neurologische Funktionsausfälle auftreten.
Spondylolisthese ohne Beschwerden
Eine angeborene Spondylolisthese ist oftmals ein Zufallsbefund im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung der Wirbelsäule und verursacht nicht immer Beschwerden. Auch eine degenerative Spondylolisthese, die durch Abnutzung und Verschleiss der Wirbelsäule verursacht wird, findet man häufig zufällig bei Patienten ohne Beschwerden.
Spondylolisthesen mit Beschwerden
Gleitende Wirbel können aber auch einzelne Nervenwurzeln einengen und reizen (Radikulopathie) oder den Wirbelkanal komprimieren und so Beschwerden hervorrufen. Wie genau eine Spondylolisthese symptomatisch wird, ist abhängig von der Ursache und Einteilung (siehe Klassifikation nach Wiltse *).
Die degenerative Form geht oft mit einer Verengung des Wirbelkanals und einer Kompression des Rückenmarks einher. Bemerkbar macht sich dies in der Regel durch einen gehstreckenabhängigen Beinschmerz, dem sogenannten Claudicatio spinalis.
Bei den angeborenen oder im jungen Erwachsenenalter auftretenden Formen klagt der Patient dahingegen über klar definierte, dermatomabhängige Beinschmerzen im Bereich des Versorgungsgebiets einer Nervenwurzel. Es liegt eine Radikulopathie vor.
In beiden Fällen können auch belastungsabhängige Schmerzen im unteren Rückenbereich vorhanden sein, die Ausdruck einer spondylolisthesebedingten Instabilität sein können.
Neurologische Ausfälle mit Gefühlsstörungen und Lähmungen bis hin zu einem Verlust der Blasen- und Mastdarmkontinenz (Caudasyndrom) sind glücklicherweise selten.
Ein Wirbelgleiten kann sehr unterschiedliche Ursachen haben, weshalb auch verschiedene Einteilungen existieren. Die gebräuchlichste Klassifikation ist die von Wiltse et al.(1), die sowohl anatomische als auch ätiologische Faktoren berücksichtigt und das Wirbelgleiten in 6 Kategorien unterteilt:
- kongenital
- isthmisch
- degenerativ
- traumatisch
- pathologisch
- postoperativ (später hinzugefügte Kategorie)
Die ursprünglichen 5 Formen werden in unserer Tabelle genauer erläutert.
Der angeborene Typ I geht auf eine Fehlbildung im Bereich des oberen Kreuzbeins (Os sacrum) oder des Wirbelbogens LWK 5 zurück. Typ I tritt bei 94 % der Betroffenen zusammen mit anderen Fehlbildungen wie beispielsweise der Spina bifida occulta auf.
Ein erworbenes Wirbelgleiten (Typ II bis V) kann verschieden Ursachen haben, so etwa eine Spondylolyse (Unterbrechung des Wirbelbogens), degenerative Veränderungen, Traumen oder auch krankhafte Veränderungen am Knochen.
Nach Wiltse et al. ist Typ II durch einen Defekt der Pars interarticularis definiert, also des Bereichs zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz. Beim Untertyp A führt eine Ermüdungsfraktur der Pars interarticularis zu einem Wirbelgleiten. Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter tritt dies oft bei Sportlern (Turnern oder Fussballern) auf, wobei häufig eine vorbestehende Schwäche in der Pars interarticularis die Ursache ist. Der Defekt kann ausserdem durch rezidivierende Traumen verursacht sein. Untertyp B beschreibt eine Verlängerung der Pars interarticularis, die durch eine vorhergehende Fraktur und anschliessende Abheilung entstanden ist. Beim Untertyp C handelt es sich um eine frische Fraktur.
Typ III ist auf degenerative Veränderungen zurückzuführen. Dabei sind am häufigsten die Lendenwirbelkörper 4/5 (LWK 4/5) betroffen. Die degenerativ bedingte Spondylolisthese tritt gehäuft im Alter auf. Sie ist in der Regel eine Folge der Abnutzung der Bandscheiben und der erschlafften Bandstrukturen der Wirbelsäule, welche zur Stabilisierung erforderlich sind. Aus diesem Grund tritt die degenerative Spondylolisthese meist auch in Kombination mit weiteren Abnutzungserscheinungen der Wirbelsäule auf, wie zum Beispiel Vorwölbungen der Bandscheiben oder Ausleiern der Bänder, und führt dann auch zu einer Kompression der Nervenfasern oder des Rückenmarks.
Traumatischen Ursprungs ist Typ IV des Wirbelgleitens. Die Bruchstelle liegt dabei anders als bei Typ II ausserhalb der Pars interarticularis.
Typ V tritt in Zusammenhang mit krankhaften Veränderungen des Knochens auf. Dies kann bei der Osteogenesis imperfecta, die umgangssprachlich auch als Glasknochenkrankheit bezeichnet wird, der Fall sein.
Eine Spondylolisthese an der Halswirbelsäule kommt viel seltener vor, an der Brustwirbelsäule findet man sie so gut wie nie.
Die gezielte Anamnese ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik und von grosser Bedeutung für die spätere Therapieentscheidung. Je nach Ursache der Spondylolisthese wird der Patient nach Risikofaktoren und den genauen Beschwerden befragt: familiäre Belastung, sportliche Betätigung, vorhergehende Operationen oder Unfallereignisse, Art, Stärke und Vorkommen der Beschwerden.
Bei der neurologischen Untersuchung wird Augenmerk auf sichtbare Stufenbildungen in der Kontinuität der Wirbelsäule (Schanzenphänomen) gelegt. Fehlhaltungen wie ein Hohlkreuz (Hyperlordose), ein Abkippen des Beckens oder eine Skoliose, die manchmal bei ausgeprägten Formen der Spondylolisthese auftreten, können Zeichen einer Schonhaltung des Patienten sein, um betroffene Nervenwurzeln zu entlasten. Es werden dezidiert Sensibilität, Motorik und Reflexe der betroffenen Extremitäten überprüft, um Schädigungen der Nerven auszuschliessen. Provokationstests wie eine Stauchung der Wirbelsäule oder das Aufrichten des Oberkörpers aus gebückter Haltung durch Abstützen mit den Händen auf den Oberschenkeln (Kletterphänomen) dienen der Abschätzung des Schweregrads der Erkrankung.
Die Magnetresonanztomografie (MRT oder MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging) ist die radiologische Untersuchung der Wahl bei der Abklärung von Wirbelsäulenerkrankungen und liefert detaillierte Informationen bezüglich Bandscheiben, Bänder und Nervenstrukturen. Insbesondere können im MRI Kompressionen durch die genannten Strukturen auf die Nervenwurzeln sehr gut dargestellt werden.
Zusätzlich kann eine Computertomografie (CT) der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden. Dabei besteht auch die Möglichkeit, die Nervenstrukturen bildlich darzustellen, indem ein Kontrastmittel gespritzt wird. Diese Untersuchung nennt sich Myelografie bzw. CT-Myelografie. Zudem lassen sich die Qualität des Knochens und Verkalkungen im CT deutlich besser als im MRI beurteilen.
Das Ausmass der Spondylolisthese wird nach der Meyerding-Graduierung eingeteilt. Die Spondyloptose stellt die schwerste Form der Spondylolisthese dar, bei der die Wirbelkörper den Kontakt zueinander verloren haben und der obere Wirbel nach vorne-unten abkippt.
Die Entscheidung über die Art der Behandlung hängt wesentlich von den Ursachen der Spondylolisthese ab.
Die Therapie einer Spondylolisthese erfolgt vorrangig konservativ, solange keine neurologischen Ausfälle vorliegen und die Schmerzsituation im Griff ist. Zur konservativen Therapie zählen Schmerzmittel und eine gezielte Physiotherapie zur Stärkung der Rückenmuskulatur und Förderung der Rumpfstabilität. Das selbstständige Fortführen und regelmässige Ausüben der Rückengymnastik durch die Patienten ist hierbei besonders wichtig, denn der muskuläre Bewegungsapparat kann eine mögliche spinale Instabilität bis zu einem gewissen Grad gut kompensieren. In vielen Fällen ist die konservative Therapie langfristig erfolgreich.
Wie ein Wirbelgleiten symptomatisch wird, hängt stark von der Ursache ab. Ein chirurgischer Eingriff wird immer dann notwendig, wenn neurologische Ausfälle vorhanden sind oder die konservative Behandlung gescheitert ist. Letzteres macht sich durch zunehmende belastungs- und bewegungsabhängige Rücken- und/oder Beinschmerzen bemerkbar. Nicht selten kommt es im Verlauf auch zu einer Zunahme der Spondylolisthese.
Das Ziel des neurochirurgischen Eingriffs ist die schonende Entlastung der Nervenstrukturen. Vor der Operation muss zunächst abgeklärt werden, ob die Beschwerden des Patienten und die Befunde in der Bildgebung zusammenpassen. Danach wird die Indikation für eine Operation vom Chirurgen kritisch geprüft, bevor ein für den Patienten geeignetes Operationsverfahren ausgewählt wird. Grundsätzlich sollten bei einer Spondylolisthese drei operative Ziele verfolgt werden: Dekompression, Stabilisation und Reposition.
Die Dekompression des Spinalkanals und der Nervenwurzeln unter dem Mikroskop ist ein neurochirurgisches Standardverfahren. Es ist bei der degenerativen Spondylolisthese meist ausreichend, sofern im Röntgenbild und klinisch keine offensichtliche Instabilität nachgewiesen werden kann.
Liegen bei der degenerativen Spondylolisthese klinische Beschwerden oder bildgebende Kriterien vor, die auf eine grössere Instabilität schliessen lassen, ist eine stabilisierende Operation wie die Spondylodese notwendig, damit die Belastbarkeit der Wirbelsäule wiederhergestellt werden kann. Bei anderen Formen der Spondylolisthese (zum Beispiel Spondylolyse, Trauma, postoperativ) ist meistens eine Spondylodese notwendig, um ein gutes Langzeitergebnis zu erzielen.
Die Operationstechniken zur Stabilisationen sind vielfältig und werden je nach Pathologie und Präferenz des Operateurs gewählt. Meist werden minimalinvasive Techniken angewandt. Bei manchen Operationen, insbesondere dann, wenn die Spondylolisthese ausgeprägt ist, sind offene Techniken zu bevorzugen, um unter visueller Kontrolle der Nerven eine sichere Reposition der Wirbelkörper durchführen zu können.
Bei der Stabilisation der Wirbelkörper ist der Erhalt bzw. die Rekonstruktion der natürlichen Wirbelsäulenkurvaturen zu berücksichtigen. Der Mediziner spricht von sagittaler Balance. Unnatürliche Stellungen der Wirbelsäulensegmente können sonst zu einer Überbeanspruchung des Muskel- und Bandapparats und so zu einer Fehlbelastung mit weiterer Degeneration und Schmerzen führen.
Am ersten Tag nach der Operation wird der Patient mit Hilfe unserer Spezialisten der Physiotherapie komplett mobilisiert. Dabei werden ihm auch rückenentlastende Bewegungen gezeigt. Nur wenige Tage nach der Operation, in denen Wundheilung und neurologischer Status kontrolliert werden, kann der Patient entlassen werden. Je nach Ausprägung der neurologischen Störungen kann sich eine Rehabilitationsmassnahme anschliessen oder der Austritt nach Hause erfolgen.
In regelmässigen Abständen, über die der Patient beim Austritt informiert wird, erfolgt eine klinische und bildgebende Kontrolle in unserer Sprechstunde, um den Heilungsprozess zu überwachen.
Bei uns am Inselspital verfügen wir über sehr viel Erfahrung in der Therapie der Spondylolisthese. Aufgrund der optimalen Vernetzung von konservativen und chirurgischen Disziplinen sind wir in der Lage, jedem Patienten eine auf ihn individuell angepasste Therapie anzubieten. Bei der chirurgischen Behandlung des Wirbelgleitens wählen wir immer den Eingriff, der am wenigsten invasiv ist und dennoch eine zufriedenstellende Beschwerdeerleichterung garantiert. Hierbei sind die persönliche Patientenanamnese sowie die individuelle anatomische Situation besonders zu berücksichtigen. Dies können wir im Rahmen unserer Spezialsprechstunden gewährleisten.
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WILTSE L, MAN N, MACNAB I. Classification of Spondylolisis and Spondylolisthesis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 11976 Jun;(117):23-9.
Zur Behandlung der Spondylolisthese sind folgend die in der Literatur vorhandenen höherwertigen Studien zitiert:
Bei der niedriggradigen degenerativen und isthmischen Form der Spondylolisthese ist nach Scheitern einer konservativen Therapie die chirurgische Behandlung überlegen (Evidenzklasse I).
- Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. The New England journal of medicine. May 31 2007;356(22):2257-2270.
- Ekman P, Moller H, Hedlund R. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study. The spine journal: official journal of the North American Spine Society. Jan-Feb 2005;5(1):36-44.
Zwei sehr hochwertig durchgeführte Studien kommen zu dem Ergebnis, dass bei niedriggradigen degenerativen Spondylolisthesen eine alleinige Dekompression (Freilegung) der Nervenstrukturen oft ausreichend ist und eine Stabilisationsoperation daher oft nicht notwendig ist.
- Ghogawala Z, et. al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 2016;374(15), 1424-1434.
- Försth P, et. al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. New England Journal of Medicine. 2016;374(15), 1413-1423.
Zur Spondylolisthese existieren in der Literatur zahlreiche Operationsstrategien, die jedoch keiner hochrangigen Evidenz (Klasse IV) entsprechen.