Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07080.jsonl.gz/165

Un homme de 57 ans, connu pour un diabète de type 2 non insulinorequérant, une obésité (indice de masse corporelle : 32,3 kg/m2), une hyperlipidémie, une hypertension artérielle et une légère insuffisance rénale, présente, lors d’un bilan biologique de routine, une thrombopénie et un abaissement spontané du temps de prothrombine (TP).
Il consomme 30 unités d’alcool par semaine, fume dix cigarettes/jour (15 UPA). Son activité physique est faible. Son traitement médicamenteux consiste en metformine 500 mg 2 cp/jour, gliclazide 80 mg 2 cp/jour, lisinopril 10 mg/jour, aspirine 100 mg/jour, pravastatine 40 mg/jour, zolpidem 10 mg/jour, paracétamol 4 g/jour, ibuprofène 800 mg/jour. Dans ses antécédents, on note des lombosciatalgies et des gonalgies chroniques, une cure de hernie inguinale droite non compliquée il y a trois ans, et une fracture du poignet droit il y a dix-huit mois.
L’évolution va être marquée par l’apparition d’un épisode de confusion suivi de l’apparition d’une lésion focale hépatique suspecte de carcinome hépatocellulaire.
Quel est le bilan de base lors d’une suspicion de cirrhose, puis le suivi régulier à effectuer lors de la confirmation du diagnostic ?
La cirrhose est une pathologie fréquente dont on ne connaît pas avec précision la prévalence. Les causes les plus fréquentes en Europe de l’Ouest sont l’alcool (consommation à risque chez 18,8% de la population suisse entre 15 et 74 ans), l’hépatite C chronique (1% de la population), l’hépatite B chronique, la stéatohépatite non alcoolique ou NASH (29,2% de la population suisse présente un surpoids). Le diagnostic de certitude est donné par l’histologie au moyen d’une ponction biopsie hépatique. Toutefois, la mesure non invasive de l’élasticité du foie (Fibroscan) permet parfois de diagnostiquer une cirrhose sans avoir recours à la biopsie. De même, la présence de signes d’hypertension portale rend inutile la biopsie dans un seul but de quantification de la fibrose. Cette dernière reste toutefois utile en cas de doute diagnostique sur l’étiologie.
Le bilan initial doit inclure un bilan biologique complet comprenant une formule sanguine, les tests hépatiques complets (ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, GGT), les tests de fonction hépatique (TP, bilirubine totale, albumine) pour calculer le score de Child-Pugh (tableau 1), les électrolytes (Na, K, Ca) et la fonction rénale ainsi qu’un dosage de l’alpha-fœtoprotéine (AFP). Le bilan étiologique doit être individualisé avec la glycémie et le bilan lipidique (cholestérol, HDL, TG), le bilan martial à jeun (fer, ferritine et transferrine), les sérologies des hépatites virales (anti-HAV totaux, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HDV), un dépistage VIH (antiVIH), les sérologies auto-immunes (anticorps antinucléaires, anticorps antimuscles lisses, anticorps anti-mitochondries), une électrophorèse des protéines (IgG totaux, abaissement du pic alpha lors d’un déficit en alpha 1-antitrypsine), l’exclusion d’une maladie cœliaque (anticorps antitransglutaminases et IgA totaux), la thyréotropine (TSH).
En outre, un ultrason abdominal est nécessaire pour exclure une lésion focale hépatique suspecte de carcinome hépatocellulaire, une thrombose porte ou des veines sus-hépatiques, des signes d’hypertension portale (ascite, splénomégalie, reperméabilisation de la veine ombilicale). Une gastroscopie doit être réalisée pour déterminer la présence éventuelle de varices œsophagiennes, gastriques ou duodénales qui, si elles sont significatives, motivent l’introduction d’un traitement de prophylaxie primaire de la rupture par des bêtabloquants non sélectifs de type propanolol ou nadolol avec pour but une diminution de 25% de la fréquence cardiaque de base ou un pouls au repos compris entre 55 et 60/minute. Un bilan osseux est également recommandé avec un bilan phosphocalcique complet et une densitométrie osseuse, particulièrement lors de maladie cholestatique ou d’antécédent de fracture suite à un traumatisme de basse intensité.
L’hépatopathie de base doit être traitée et l’hygiène de vie optimalisée pour diminuer les risques de complications que sont la décompensation cirrhotique, l’hémorragie digestive sur rupture de varice, l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire. Les comorbidités extrahépatiques, par exemple les cancers ORL lors d’une étiologie alcoolique, doivent être recherchées en fonction des symptômes. Les vaccinations de base doivent être mises à jour. La vaccination contre la grippe doit être proposée chaque automne et celle contre les infections à pneumocoques tous les cinq ans. En l’absence d’immunité, les vaccinations contre les hépatites A et B sont fortement recommandées vu le risque augmenté d’hépatite aiguë sévère lors d’une hépatopathie sous-jacente.
Le suivi doit être au minimum biannuel et comprendre un examen clinique à la recherche de symptômes et signes de complications, un bilan biologique comprenant au minimum une formule sanguine, les tests de cytolyse et de cholestase, les tests de fonction hépatique, les facteurs liés à l’hépatopathie de base pour évaluer l’efficacité du traitement. Un dépistage précoce du carcinome hépatocellulaire est recommandé chez les patients aptes à recevoir un traitement curatif ou palliatif. Le dosage concomitant de l’AFP reste recommandé en Suisse. Le suivi endoscopique des varices est variable. En cas de cirrhose stable (Child-Pugh A) et en l’absence de varices, un contrôle tous les deux ou trois ans est suffisant. Lors de cirrhose décompensée ou de petites varices, un contrôle annuel est préconisé. Si le patient a déjà eu une rupture de varices, un contrôle à trois mois, puis tous les six mois est nécessaire. En cas de grosses varices ayant motivé l’introduction de bêtabloquants, la fréquence des surveillances endoscopiques est débattue.
Lors d’une cirrhose, certains médicaments doivent être utilisés avec précaution, soit en limitant la dose journalière, soit en effectuant des contrôles clinique et biologique réguliers après leur introduction (tableau 2). Si une intervention chirurgicale élective est envisagée, le patient doit avoir une évaluation préopératoire pour déterminer le risque de mortalité et améliorer au mieux la fonction hépatique afin de la diminuer.
L’apparition d’une décompensation œdemo-ascitique doit motiver la réalisation d’une ponction d’ascite diagnostique afin d’exclure une péritonite bactérienne spontanée. L’apparition d’une complication doit faire envisager une transplantation hépatique chez les patients potentiellement candidats (âge, comorbidités, consommation d’alcool…).
Les recommandations de la Société américaine d’hépatologie (AASLD) ne proposent plus d’effectuer le dosage de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) en plus de l’ultrason hépatique dans le cadre du dépistage précoce du carcinome hépatocellulaire. En Suisse, cette association reste recommandée tous les six mois.
▶ La cirrhose nécessite une prise en charge globale hépatique et extrahépatique
▶ L’hépatopathie de base doit être recherchée et prise en charge pour diminuer les risques de décompensation
▶ Les vaccins doivent être régulièrement mis à jour
▶ Le suivi doit être biannuel, clinique, biologique et ultrasonographique dans le cadre du dépistage précoce du carcinome hépatocellulaire
▶ Certains médicaments doivent être prescrits à dose réduite ou sous contrôles clinique et biologique réguliers
▶ Des évaluations endoscopiques par gastroscopie sont recommandées à intervalle variable selon le degré de cirrhose et la présence de varices digestives hautes
▶ En cas de chirurgie élective, une évaluation préopératoire est nécessaire afin de diminuer la mortalité et la morbidité
▶ En cas d’apparition d’une complication, une transplantation hépatique doit être envisagée chez les patients potentiellement candidats