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Ausserkantonale Hospitalisation
Ab dem 1. Januar 2012 können gemäss Artikel 41bis des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) Patientinnen und Patienten für die stationäre Behandlung akuter Krankheiten (Somatik oder Psychiatrie) oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation unter jenen Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste des Wohnkantons oder jener des Standortkantons (Listenspital, egal ob öffentliches Spital oder private Klinik) aufgeführt sind. Dasselbe gilt sinngemäss für Geburtshäuser.
Aber Vorsicht, freie Spitalwahl heisst nicht unbedingt, dass die Kosten für stationäre Leistungen in der allgemeinen Abteilung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP, Grundversicherung) und vom Kanton in jedem Fall vollständig übernommen werden. Der Krankenversicherer und der Wohnkanton übernehmen die Vergütung der stationären Behandlung in einem Listenspital ausserhalb des Wohnkantons der Patientinnen und Patienten höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt.
Zudem gehen allfällige Kosten für die Mehrleistungen einer Behandlung in der halbprivaten oder privaten Abteilung zu Lasten der Zusatzversicherung.
Was bedeutet das konkret für die Kostenübernahme einer ausserkantonalen Hospitalisation? Verschiedene Situationen sind zu unterscheiden:
1. Volle Kostendeckung durch die Grundversicherung und den Kanton Bern
1.1 Das ausserkantonale Spital ist auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführt.
1.2 Das ausserkantonale Spital ist auf der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt und
der Tarif dieses Spitals ist tiefer als der betreffende Referenztarif des Kantons Bern
(beide Bedingungen müssen erfüllt werden).
1.3 Das ausserkantonale Spital ist auf der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt und
der Tarif dieses Spitals ist höher als der betreffende Referenztarif des Kantons Bern
und es liegt eine Kostengutsprache des Kantons Bern vor (diese drei Bedingungen
müssen erfüllt werden).
1.4 Das ausserkantonale Spital ist weder auf der Spitalliste des Kantons Bern noch auf
der Spitalliste des Standortkantons (sondern auf der Spitalliste eines Drittkantons)
aufgeführt oder das Spital ist ein Vertragsspital (d.h. Spital, welches mit einem oder
mehreren Krankenversicherern Verträge hat, aber auf keiner kantonalen Spitalliste
aufgeführt ist) und es liegt eine Kostengutsprache des Kantons Bern wegen einem
Notfall vor (beide Bedingungen müssen erfüllt werden).
Wann wird eine Kostengutsprache erteilt?
Eine Kostengutsprache nach Artikel 41 Absatz 3 KVG kann nur für eine Behandlung mit Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Behandlungen mit Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung, der Invalidenversicherung oder der Militärversicherung fallen nicht unter diese Bestimmungen) erteilt werden, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausserhalb des Kantons Bern erfolgen muss. Medizinische Gründe liegen vor:
- bei einem Notfall (d.h. wenn ein akutes Ereignis ausserkantonal auftritt und der Zustand der zu behandelnden Person einen Transport in den Kanton Bern nicht gestattet),
- wenn die Behandlung im Kanton Bern nicht verfügbar ist (d.h. das medizinische Angebot fehlt oder ist im Kanton Bern nicht fristgerecht verfügbar).
Wer soll ein Gesuch um Kostengutsprache einreichen?
- Bei einer geplanten ausserkantonalen Hospitalisation muss die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt vor jedem Spitalaufenthalt in einem ausserkantonalen Spital, das auf der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt und dessen Tarif höher ist als der betreffende Referenztarif des Kantons Bern beim Kantonsarztamt des Kantons Bern ein Gesuch um Kostengutsprache nach Artikel 41 Absatz 3 KVG mit dem entsprechenden Formular einreichen.
- Bei ausserkantonalen Notfallhospitalisationen erfolgt die Kostengutsprache-Gesuchstellung durch die Spitalärztin oder den Spitalarzt.
Wer entscheidet über das Kostengutsprachegesuch?
- Die Erteilung bzw. Ablehnung der Kostengutsprache erfolgt durch das Kantonsarztamt. Der Entscheid wird der Patientin/dem Patienten, der Patientenadministration des ausserkantonalen Spitals, der ärztlichen Leitung der Abteilung des ausserkantonalen Spitals, dem Krankenversicherer, der zuweisenden Ärztin/dem zuweisenden Arzt aus dem Kanton Bern mitgeteilt.
- Akzeptieren die betroffenen Patientinnen/Patienten bzw. deren Versicherer einen ablehnenden Entscheid nicht, so haben sie folgende Möglichkeiten:
- Wenn sie zusätzliche medizinische Angaben einbringen wollen, können sie diese
dem Kantonsarztamt zur nochmaligen Überprüfung unterbreiten.
- Lehnt das Kantonsarztamt das Gesuch erneut ab, können sie den ablehnenden
Entscheid in Form einer anfechtbaren Verfügung verlangen.
2. Keine volle Kostendeckung durch die Grundversicherung und den Kanton Bern
2.1 Das ausserkantonale Spital ist auf der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt und
der Tarif des behandelnden Spitals ist höher als der betreffende Referenztarif des
Kantons Bern und es liegt keine Kostengutsprache des Kantons Bern vor.
2.2 Das ausserkantonale Spital ist auf der Spitalliste eines Drittkantons aufgeführt oder
ist ein Vertragsspital und es liegt keine Kostengutsprache des Kantons Bern vor.
Zusatzversicherung?
Falls das Kantonsarztamt die Kostengutsprache ablehnt, empfehlen wir den Patientinnen und Patienten, die über eine Zusatzversicherung (wie zum Beispiel: allgemein ganze Schweiz, Halbprivat oder Privat) verfügen, mit dem Krankenversicherer Kontakt aufzunehmen, um die volle Kostenübernahme zu besprechen. Je nach Zusatzversicherungsvertrag ist der Krankenversicherer verpflichtet, die ausserkantonale Behandlung vollständig zu übernehmen.
Hinweis
Kontakte
1. Erteilung der Kostengutsprachen
Frau Dr. med. Anne-Marie Maurer, Gesundheits- und
Fürsorgedirektion, Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern,
Tel. 031 633 79 32, Fax 031 633 79 29
2. Zustelladresse für Rechnungen / Beitragspflicht des Kantons / Tarife
Gesundheits- und Fürsorgedirektion, Spitalamt,
Rathausgasse 1, 3011 Bern, Tel. 031 633 79 66, Fax 031 633 79 67
Hinweis
Die Gesuchsformulare um Kostengutsprache, die Spitalliste und die Referenztarife des Kantons Bern befinden sich unter den folgenden Links:
- Link öffnet in einem neuen Fenster.Gesuch um Kostengutsprache (pdf-Dokument)
- Link öffnet in einem neuen Fenster.Gesuch um Kostengutsprache (Word-Dokument)
- Spitalliste des Kantons Bern
- Referenztarife des Kantons Bern 2012 (PDF, 47 KB, 1 Seite)
- Referenztarife des Kantons Bern 2013 (PDF, 44 KB, 1 Seite)