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Urteilskopf

26. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. SWICA Krankenversicherung AG gegen Spitex A. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

9C_169/2023 vom 29. Mai 2024

Regeste a Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV ; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

Regeste a

Art. 7 Abs. 1 und 2 sowie Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV ; anwendbarer Tarif bei Spitexleistungen an pflegebedürftige Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung. Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

Art. 7a Abs. 1 und 3 KLV Von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt (z.B. in einem Behindertenheim), sind nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten (E. 5). Dies gilt auch, wenn es sich um sog. In-House-Pflege handelt (E. 7).

Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a Abs. 3 KLV Art. 7a Abs. 1 KLV Regeste b Art. 7 Abs. 2 KLV ; Art. 2 und 7 Abs. 1 IFEG ; § 6 f. Gesetz des Kantons Basel-Landschaft über die Behindertenhilfe; Verhältnis der Leistungen des Krankenversicherers zu den Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe. Es fehlt eine Grundlage, welche den Krankenversicherer berechtigen würde, seine Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV wegen allfälliger Überschneidung mit Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen oder zu verweigern (E. 6.1-6.3).

Regeste b

Art. 7 Abs. 2 KLV ; Art. 2 und 7 Abs. 1 IFEG ; § 6 f. Gesetz des Kantons Basel-Landschaft über die Behindertenhilfe; Verhältnis der Leistungen des Krankenversicherers zu den Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe. Es fehlt eine Grundlage, welche den Krankenversicherer berechtigen würde, seine Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV wegen allfälliger Überschneidung mit Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen oder zu verweigern (E. 6.1-6.3).

Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 2 und 7 Abs. 1 IFEG Es fehlt eine Grundlage, welche den Krankenversicherer berechtigen würde, seine Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV wegen allfälliger Überschneidung mit Beiträgen der kantonalen Behindertenhilfe zu kürzen oder zu verweigern (E. 6.1-6.3).

Art. 7 Abs. 2 KLV Sachverhalt ab Seite 282

Sachverhalt ab Seite 282 BGE 150 V 281 S. 282

BGE 150 V 281 S. 282

A.

A. A.a Art. 51 KVV BGE 150 V 281 S. 283

Art. 7 Abs. 2 KLV A.b Art. 7 Abs. 2 lit. a-c KLV Art. 7a Abs. 1 KLV Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 93 BGG A.c Anlässlich der vom Schiedsgericht am 27. September 2022 durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien darauf, die Pflegedokumentation aussergerichtlich zu bereinigen und den Leistungsanspruch zu beziffern. Nach Rücksprache und im Einverständnis mit der SWICA teilte der Rechtsvertreter der Spitex A. dem Gericht am 8. November 2022 mit, die Rechtsbegehren Ziff. 3 und 4 gemäss Replik vom 17. August 2020 (vgl. dazu vorne Bst. A.a in fine) würden dahingehend angepasst, dass die Bezahlung von Fr. 77'054.90 und Fr. 32'720.60 verlangt werde. Mit Urteil vom BGE 150 V 281 S. 284 20. Januar 2023 trat das Schiedsgericht auf die Feststellungsbegehren nicht ein (Dispositiv Ziff. 1). Es verpflichtete die SWICA, der Spitex A. Fr. 77'054.90 und Fr. 32'720.60 zu bezahlen (Ziff. 2), die Gerichtskosten zu tragen (Ziff. 3) und der Spitex A. eine Parteientschädigung auszurichten (Ziff. 4).

A.c BGE 150 V 281 S. 284

B. Die SWICA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung von Dispositiv Ziff. 2-4 des Urteils vom 20. Januar 2023.

B. Vernehmlassungsweise stellt die Spitex A. das Rechtsbegehren, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten; eventualiter sei sie, soweit eingetreten werden könne, abzuweisen. Der Kanton Basel-Landschaft, Bildungs-, Kultur- und Sportdirektion, lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.

Erwägungen

Erwägungen Aus den Erwägungen:

3.

3. 3.1 Art. 51 KVV Art. 7 Abs. 2 ter KLV Art. 39 Abs. 3 KVG 3.2 Weiter wird von keiner Seite bestritten, dass die Beschwerdegegnerin der Versicherten C. und dem Versicherten D., beide wohnhaft in der Institution B., Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV - Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c) - erbracht hat.

3.2 Art. 7 Abs. 2 KLV 3.3 Streitig ist, ob das vorinstanzliche Urteil, mit welchem die Beschwerdeführerin verpflichtet wurde, der Beschwerdegegnerin für die in E. 3.2 erwähnten Leistungen Fr. 77'054.90 (für C.) und Fr. 32'720.60 (für D.) zu bezahlen, Bundesrecht verletzt. Uneinigkeit besteht dabei in den Fragen, nach welchem Tarif sich die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin richtet (vgl. dazu E. 4 und 5) BGE 150 V 281 S. 285 und ob die Vergütung aus koordinationsrechtlichen Gründen zu kürzen (vgl. dazu E. 6) oder wegen einer (in der Beschwerde gerügten) Verletzung des Rechtsmissbrauchsverbotes zu verweigern ist (vgl. dazu E. 7).

3.3 BGE 150 V 281 S. 285

4.

4. 4.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG und berücksichtigt dabei die Voraussetzungen gemäss Art. 32-34 KVG. Sie leistet gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 3 erster Halbsatz und Abs. 4 Satz 1 KVG). Er hat diese Aufgaben in Art. 33 lit. b und i KVV an das zuständige Departement delegiert, welches die entsprechende Regelung in der KLV vorgenommen hat.

4.1 Art. 24 KVG Art. 25-31 KVG Art. 32-34 KVG Art. 25a Abs. 1 KVG Art. 33 lit. b und i KVV 4.2 Art. 33 lit. b KVV Art. 7 Abs. 1 KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV Art. 8 KLV Art. 49 KVV Art. 51 KVV Art. 39 Abs. 3 KVG Art. 7 Abs. 1 KLV Gemäss Art. 7 Abs. 2 ter KLV können die Leistungen ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.

Art. 7 Abs. 2 ter KLV 4.3 Welche Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV die Versicherung übernimmt, wird in Art. 7a KLV geregelt.

4.3 Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a KLV 4.3.1 Art. 7a Abs. 1 KLV Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Art. 49 KVV BGE 150 V 281 S. 286

Art. 51 KVV Art. 7a Abs. 2 KLV 4.3.2 Gemäss Abs. 3 derselben Bestimmung übernimmt sie für Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV (Pflegeheime [ Art. 39 Abs. 3 KVG ]) einen nach der Dauer des Pflegebedarfes abgestuften Beitrag, wobei für einen Pflegebedarf bis 20 Minuten Fr. 9.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 9.60) und für jede weitere Zeiteinheit von 20 Minuten zusätzlich Fr. 9.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 9.60) übernommen werden; bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten werden Fr. 108.- (seit 1. Januar 2020: Fr. 115.20) vergütet. Der gleiche Tarif gilt gemäss Abs. 4 für Tages- und Nachtstrukturen nach Art. 7 Abs. 2ter KLV.

4.3.2 Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV Art. 39 Abs. 3 KVG Art. 7 Abs. 2ter KLV 5. Vorab stellt sich die Frage, nach welchem Tarif die Beschwerdeführerin die von der Beschwerdegegnerin erbrachten Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV zu vergüten hat. Die Vorinstanz sprach sich für eine Abrechnung in Anwendung der Tarifbestimmungen des Art. 7a Abs. 1 KLV aus, wie dies die Beschwerdegegnerin in ihrer Klage beantragt hatte. Demgegenüber vertritt die Beschwerdeführerin den Standpunkt, es handle sich bei den streitigen Leistungen um Pflegeheimleistungen; sie habe damit zu Recht lediglich nach dem "quasi-Pflegeheim-Tarif" abgerechnet.

5. Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a Abs. 1 KLV 5.1 BGE 150 V 281 S. 287

Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Auch ist den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen und zwar in dem Sinne, dass - sofern durch den Wortlaut (und die weiteren massgeblichen normunmittelbaren Auslegungselemente) nicht klar ausgeschlossen - der Verordnungsbestimmung jener Rechtssinn beizumessen ist, welcher im Rahmen des Gesetzes mit der Verfassung (am besten) übereinstimmt (verfassungskonforme oder verfassungsbezogene Interpretation; BGE 147 V 328 E. 4.1; BGE 146 V 224 E. 4.5.1).

5.2 Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a KLV Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV Art. 49 KVV Art. 51 KVV Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV Art. 39 Abs. 3 KVG Art. 7 Abs. 2 ter KLV BGE 150 V 281 S. 288

Art. 7a KLV Art. 25a Abs. 1 KVG Art. 7 Abs. 2 ter Satz 1 KLV Art. 7a KLV Art. 7 Abs. 2 KLV 5.3 Zur Untermauerung ihres davon abweichenden Standpunktes, wonach Leistungen einer Spitex-Organisation an Personen in einem Behindertenheim lediglich nach dem Pflegeheimtarif ( Art. 7a Abs. 3 KLV ) zu vergüten seien, bringt die Beschwerdeführerin verschiedene Argumente vor, die indessen allesamt nicht zu überzeugen vermögen.

5.3 Art. 7a Abs. 3 KLV 5.3.1 Im Wortlaut keine Stütze findet ihr Verständnis, wonach der Krankenversicherer die Vergütung nicht bereits schulde, wenn die Leistung durch eine formellrechtlich anerkannte Spitex-Organisation erbracht werde, sondern vielmehr eine "ambulante Spitexleistung in materieller Hinsicht" vorausgesetzt sei. Die Beschwerdeführerin verneint eine solche im hier zu beurteilenden Sachverhalt mit dem Hinweis, Spitexleistungen in einem Behindertenheim seien nicht "Pflege zu Hause" und widersprächen damit dem Wesen bzw. Sinn und Zweck der Hauskrankenpflege. Ihrer Argumentation legt sie indessen, wie die Beschwerdegegnerin und das kantonale Amt zu Recht einwenden, ein zu enges Verständnis der Hauspflege zugrunde. Es geht im vorliegenden Zusammenhang in erster Linie darum, die ambulante von der in einem zugelassenen Pflegeheim vorgenommenen stationären Pflege abzugrenzen. Dabei ist eine ambulante BGE 150 V 281 S. 289 Versorgung im Rahmen verschiedener Wohnformen möglich, solange sich diese ausserhalb eines zugelassenen Pflegeheimes ( Art. 39 Abs. 3 KVG ) bewegen (vgl. dazu auch E. 7.2 nachstehend). Mit anderen Worten kann eine solche auch stattfinden, wenn die pflegebedürftige Person ihr Zuhause nicht in privaten Räumen (einem Haus oder einer Wohnung) hat, sondern beispielsweise in einem Behindertenheim.

5.3.1 BGE 150 V 281 S. 289

Art. 39 Abs. 3 KVG 5.3.2 Nicht beigepflichtet werden kann der Beschwerdeführerin schliesslich auch, soweit sie unter systematischen Gesichtspunkten aus dem Administrativvertrag zwischen dem Spitex Verband Schweiz und der Association Spitex privée Suisse (ASPS) zu folgern versucht, Spitexleistungen könnten nicht in einer ständigen Wohnstruktur erbracht werden. Sie zitiert zwar zutreffend aus dem dazu ergangenen Rundschreiben 05/2017 vom 13. Februar 2017, dass den Mitgliedern nach einem Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 20. November 2015 geraten wurde, die frühere Regelung betreffend In-House-Spitex nicht mehr anzuwenden, verschweigt aber, dass gleichzeitig eine Abrechnung der In-House-Pflege gemäss Art. 7a Abs. 1 bis 3 KLV empfohlen wurde, wie sie hier exakt zur Diskussion steht (vgl. auch E. 7.2).

5.3.2 5.3.3 Ins Leere geht schliesslich auch die in der Beschwerde propagierte verfassungskonforme Auslegung, wonach Gründe der Rechtsgleichheit ( Art. 8 BV ) gebieten würden, Spitexleistungen nur den zu Hause und nicht auch den in einem Wohnheim lebenden Personen mit einer Behinderung zu vergüten, da Letztere bereits kantonale Subventionen bekämen und andernfalls eine Ungleichbehandlung je nach kantonalem Wohnsitz bestehe. Vorab stützt die Beschwerdeführerin ihre Argumentation auf eine unzutreffende Ausgangslage betreffend das Verhältnis zwischen Leistungen des Krankenversicherers und kantonalrechtlichen Subventionen (vgl. dazu auch nachstehende E. 6). Ihre als verfassungskonforme Auslegung bezeichnete Lesart ist sodann bereits durch den klaren Wortlaut von Art. 7a (Abs. 1 und 3) KLV (und auch die weiteren normunmittelbaren Auslegungselemente) ausgeschlossen. Und schliesslich steht das von der Beschwerdeführerin angestrebte Ergebnis mit dem angerufenen Grundsatz der Gleichbehandlung keineswegs im Einklang, wie in der nachstehenden E. 6.3.2 (in fine) darzulegen sein wird.

5.3.3 Art. 8 BV BGE 150 V 281 S. 290

BGE 150 V 281 S. 290

5.4 Im Sinne eines Zwischenergebnisses lässt sich festhalten, dass von einer zugelassenen Spitex-Organisation erbrachte Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV an pflegebedürftige Personen in einer stationären Einrichtung, die kein anerkanntes Pflegeheim darstellt, nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV, sondern gemäss demjenigen für ambulante Leistungserbringer nach Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten sind.

5.4 Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a Abs. 3 KLV Art. 7a Abs. 1 KLV 5.5 Inwiefern mit einer entsprechenden Vergütung die Pflegeheimplanung unterlaufen werden könnte, vermag die Beschwerdeführerin nicht substanziiert darzutun (vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [nachfolgend: Krankenversicherung], in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 669 Rz. 852, welcher eine solche Gefahr erblickt im Fall, dass eine pflegebedürftige Person in einem nicht zugelassenen Pflegeheim Leistungen von einer zugelassenen auswärtigen Spitex-Organisation erhält). Nicht in Frage gestellt wird das gewonnene Auslegungsergebnis auch dadurch, dass aufgrund der für die Leistungserbringer finanziell interessanteren (für die Krankenversicherer aber unvorteilhaften) Abrechnung nach Art. 7a Abs. 1 KLV möglicherweise ein Anreiz besteht, die Bewohnerinnen und Bewohner des Behindertenheimes möglichst lange mit Spitex-Leistungen zu versorgen und die Pflegeheimeinweisung hinauszuschieben (mit welcher fortan der Tarif nach Art. 7a Abs. 3 KLV zur Anwendung käme). Die entsprechende Missbrauchsgefahr bietet keine Grundlage, um dem in der Verordnung vorgesehenen Tarif für Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen die Anwendung grundsätzlich zu versagen. Vielmehr ist es Sache der Krankenversicherer, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Einzelfall zu kontrollieren ( Art. 56 KVG ) und einzuschreiten, wenn zwischen den Kosten des Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Pflegeheim-Aufenthaltes ein grobes Missverhältnis besteht (SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21, 9C_912/2017 E. 5.2.1 und 5.2.2; Urteil 9C_41/2020 vom 17. Juni 2020 E. 4.2.1; BGE 126 V 334 ). Dass hier ein solches gegeben wäre, wurde von der Beschwerdeführerin indessen nie geltend gemacht. Aus diesem Grund erübrigen sich Weiterungen dazu.

5.5 Art. 7a Abs. 1 KLV Art. 7a Abs. 3 KLV Art. 56 KVG 5.6 Sind die von der Beschwerdegegnerin erbrachten Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV nach dem Tarif gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV zu vergüten, ist dafür - das daraus folgende Massliche ist unbestritten (vgl. auch Sachverhalt Bst. A.c) - eine Vergütung von Fr. 77'054.90 und Fr. 32'720.60 geschuldet. BGE 150 V 281 S. 291

5.6 Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a Abs. 1 KLV BGE 150 V 281 S. 291

6. Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 7a Abs. 1 KLV 6.1 6.1.1 Art. 3 Abs. 1 lit. b IFEG Art. 7 Abs. 1 IFEG 6.1.2 6.1.2.1 BGE 150 V 281 S. 292

6.1.2.2 Art. 7 Abs. 2 KLV § 1 Abs. 1 BHV 6.1.2.3 Die Kosten der personalen Leistungen werden vorbehältlich § 20 durch die Kantonsbeiträge gedeckt (§ 18 Abs. 1 BHG). Kantonsbeiträge an personale (und nicht personale) Leistungen werden nur ausgerichtet im Rahmen der bewilligten Bedarfsstufe und vorbehältlich § 13 Abs. 3 BHG, a. sobald und solange die Leistungen effektiv bezogen werden und b. soweit keine zweckbestimmten Beiträge und Leistungen, insbesondere von Sozialversicherungen, öffentlich-rechtlichen Körperschaften oder Privatversicherungen bezogen werden können (§ 20 Abs. 1 BHG).

6.1.2.3 6.2 Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass der Beitrag für personale Leistungen gemäss dem kantonalem Recht (§ 7 BHG) teilweise dieselben Bereiche abdeckt wie die in Art. 7 Abs. 2 KLV erwähnten, vom Krankenversicherer zu übernehmenden Massnahmen. Da die Frage, in welchem Verhältnis die beiden Leistungen zueinander stehen, die extrasystemische Koordination betrifft, lässt sie sich nicht aufgrund der Bestimmung des Art. 69 ATSG beantworten, denn das darin statuierte Überentschädigungsverbot hat alleine die intersystemische Leistungskoordination zum Gegenstand, d.h. das Zusammentreffen sozialversicherungsrechtlicher Leistungen verschiedener Sozialversicherungszweige ( BGE 142 V 448 E. 4.3; UELI BGE 150 V 281 S. 293 KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 7 zu Art. 69 ATSG ; MARC HÜRZELER, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 4 zu Art. 69 ATSG ). Nicht weiter führt auch die Bestimmung des Art. 122 KVV, denn diese befasst sich ebenso wenig mit der extrasystemischen Koordination (vgl. dazu BGE 148 V 28 E. 6.2.2; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 1 und 5 zu Art. 78 KVG ).

6.2 Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 69 ATSG BGE 150 V 281 S. 293

Art. 69 ATSG Art. 69 ATSG Art. 122 KVV Art. 78 KVG 6.3 Die Beschwerdeführerin sieht sich indessen gestützt auf andere koordinationsrechtliche Mechanismen von ihrer Leistungspflicht befreit.

6.3 6.3.1 Art. 5 IFEG 6.3.2 BGE 150 V 281 S. 294

Art. 5 IFEG Art. 7 Abs. 2 KLV Art. 50 KVG Art. 8 Abs. 2 BV (...)

7.

7. 7.1 Schliesslich wird in der Beschwerde der Vorwurf erhoben, mit der Verwendung ihrer Spitex-Zulassung, welche im Übrigen BGE 150 V 281 S. 295 lediglich eine polizeilich motivierte Berufsausübungsbewilligung darstelle, und der Abrechnung der Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 und Art. 7a KLV verhalte sich die Beschwerdegegnerin rechtsmissbräuchlich. Bei richtiger - materieller - Betrachtung sei die Spitex A. keine Organisation der spitalexternen Krankenpflege, sondern eine stationäre Leistungserbringerin, weil die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B. die einzigen Leistungsempfänger seien.

7.1 BGE 150 V 281 S. 295

Art. 7 Abs. 2 und Art. 7a KLV 7.2 Dass die Beschwerdegegnerin die in Art. 51 KVV statuierten Voraussetzungen für die Anerkennung als Spitex-Organisation erfüllt, steht aufgrund des vorinstanzlichen Urteils verbindlich fest und wird in der Beschwerde lediglich pauschal bestritten, ohne dass substanziiert aufgezeigt würde, welches der in lit. a bis e der Bestimmung genannten Erfordernisse nicht erfüllt sein soll. Soweit sich die Beschwerdeführerin daran stört, dass die Beschwerdegegnerin nur den Bewohnerinnen und Bewohnern der Institution B. zur Verfügung steht, sei darauf hingewiesen, dass eine Spitex-Organisation nicht verpflichtet ist, ihre Leistungen einem unbestimmten Personenkreis anzubieten (vgl. Art. 51 lit. b KVV ). Vor allem aber scheint die Beschwerdeführerin nicht einsehen zu wollen, dass ein Behindertenwohnheim wie die Institution B. zwar eine stationäre Einrichtung für Personen mit einer Behinderung ist, aber - anders als ein Pflegeheim ( Art. 39 Abs. 3 KVG ) - kein stationärer Leistungserbringer im Sinne des KVG. An dieser Qualifikation ändert auch nichts, dass die Bewohnerinnen und Bewohner der Institution B. Pflegeleistungen von der hauseigenen Spitex-Organisation erhalten. Diese sogenannte In-House-Pflege, welche in Einrichtungen für betreutes Wohnen, Seniorenresidenzen oder Alterssiedlungen oft rund um die Uhr als integrierender Bestandteil der Wohnstruktur angeboten wird, ist der ambulanten Krankenpflege zuzuordnen und kassenpflichtig, wenn sie von einer zugelassenen Spitex-Organisation (wie hier der Fall) oder einer zugelassenen selbstständig erwerbstätigen Pflegefachperson erbracht wird (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 669 Rz. 852; vgl. auch BGE 133 V 218 E. 6.2 und SVR 2006 KV Nr. 30 S. 107, K 137/04 E. 5). Das Gesetz knüpft die Kostenübernahme für diese (ohne Weiteres zulässige) In-House-Pflege an keine besonderen Voraussetzungen und verpflichtet entsprechende Institutionen auch nicht, eine Pflegeheimbewilligung einzuholen, weshalb die erbrachten Leistungen nach dem für diese Leistungserbringer geltenden Tarif - mithin nach Art. 7a Abs. 1 KLV (und nicht nach dem Pflegeheimtarif gemäss Abs. 3) - zu BGE 150 V 281 S. 296 vergüten sind. Bei dieser Rechts- und Sachlage kann der Beschwerdegegnerin nicht vorgeworfen werden, sie habe ihre Spitexzulassung zweckwidrig zur Verwirklichung von Interessen, die diese Bewilligung nicht schützen wolle, verwendet (vgl. zum Rechtsmissbrauch [ Art. 2 Abs. 2 ZGB ] in der Form der zweckwidrigen Verwendung eines Rechtsinstituts: BGE 143 III 279 E. 3.1; BGE 140 III 583 E. 3.2.4; je mit Hinweisen). Ein Verstoss gegen das Rechtsmissbrauchsverbot liegt damit nicht vor.

7.2 Art. 51 KVV Art. 51 lit. b KVV Art. 39 Abs. 3 KVG Art. 7a Abs. 1 KLV BGE 150 V 281 S. 296

Art. 2 Abs. 2 ZGB 7.3 Nach dem soeben Gesagten gilt das in E. 5.4 festgehaltene Auslegungsergebnis auch im Fall, dass die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV pflegebedürftigen Personen in einer (kein anerkanntes Pflegeheim darstellenden) stationären Einrichtung (wie hier in einem Behindertenheim) von der hauseigenen Spitex-Organisation erbracht werden (sog. In-House-Pflege).

7.3 Art. 7 Abs. 2 KLV