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Chronische Schmerzen sind sehr schwer zu objektivieren
Diagnose Gemeinsam ist den chronischen Schmerzen, dass sie von Veränderungen im Nervensystem begleitet werden, die dazu
führen, dass die Schmerzen auch nach Abheilen der Verletzung oder Entzündung bestehen bleiben.
«Schmerztherapeuten bezeichnen Schmerzen als chronisch, wenn sie länger als 6 bis 12 Monate anhalten», sagt Hanns Ulrich Zeilhofer, Neuropharmakologe mit einer Doppelprofessur an der Universität Zürich und an der ETH.
Schmerzen können chronisch sein, weil eine Gewebeschädigung über längere Zeit fortbesteht, zum Beispiel bei einer Arthrose. Diese Form von chronischen Schmerzen vergeht, wenn die Ursache behoben, also etwa das abgenützte Gelenk ersetzt wird. Eine andere Definition bezeichnet Schmerzen als chronisch, wenn sie über das Abheilen einer Entzündung oder Verletzung hinaus bestehen bleiben.
«Gemeinsam ist den chronischen Schmerzen, dass sie von Veränderungen im Nervensystem begleitet werden, die dazu führen, dass die Schmerzen auch nach Abheilen der Verletzung oder Entzündung bestehen bleiben»
«Diese Form von chronischen Schmerzen ist etwas grundsätzlich anderes als lang anhaltende akute Schmerzen, weil sie nicht von der dauernden Erregung von peripheren Schmerzrezeptoren abhängen», erläutert Zeilhofer. Die Schmerzen entstehen durch Veränderungen, die im Rückenmark oder Gehirn stattgefunden haben.
Die Behandlung dieser Form von chronischen Schmerzen ist generell schwierig. Typische Fälle, die zu chronischen Schmerzen führen, sind etwa schwere Verletzungen, Tumorerkrankungen und chronische
Entzündungen.
Subjektives Empfinden
Symptomatisch bei chronischen Schmerzen, auch im Rückenbereich, ist nicht nur der lang anhaltende oder immer wiederkehrende Schmerz, sondern eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Reizen, die von gesunden Menschen nicht als schmerzhaft empfunden werden. «Chronische Schmerzen sind sehr schwer zu objektivieren», betont Hanns Ulrich Zeilhofer.
«Es gibt keinen Labormesswert, der es erlauben würde, Schmerzen zum Beispiel durch einen Bluttest zu messen.» Schmerz ist ein subjektives Empfinden, das im Gehirn entsteht. Dennoch gibt es objektivierbare Unterschiede zwischen chronischen Schmerzpatienten und gesunden Menschen. Vergleicht man etwa Gehirnaktivitäten bei chronischen Schmerzpatienten und gesunden Kontrollpersonen in Kernspin-Untersuchungen, findet man in verschiedenen Tests deutliche Unterschiede.
Die Variabilität innerhalb dieser Gruppen ist aber zu hoch, um im Einzelfall messen zu können, ob ein bestimmter Patient an chronischen Schmerzen leidet. Typische Schmerzmittel wie Azetylsalizylsäure wirken bei akuten Schmerzen wesentlich besser als bei chronischen. Opioide wie Morphin sind bei manchen chronischen Schmerzen, zum Beispiel wenn sie tumorbedingt auftreten, gut wirksam, bei anderen dagegen kaum.
Patienten, die an chronischen neuropathischen Schmerzen leiden, sprechen vergleichsweise gut auf Medikamente an, die aus der Epilepsietherapie stammen. Antidepressiva wirken häufig nicht nur gegen die Verstimmung der Patienten, sondern beeinflussen auch den Schmerz positiv, wahrscheinlich dadurch, dass sie die körpereigene Schmerzhemmung verstärken. Wichtig ist bei chronischen Schmerzen aber auch die nicht-medikamentöse Therapie. Physikalische Massnahmen, gezieltes Training, psychologische Betreuung und Verhaltenstherapie können solche Schmerzen positiv beeinflussen.
Wo steht die Wissenschaft
«Gemeinsam ist den chronischen Schmerzen, dass sie von Veränderungen im Nervensystem begleitet werden, die dazu führen, dass die Schmerzen auch nach Abheilen der Verletzung oder Entzündung bestehen bleiben», erläutert Hanns Ulrich Zeilhofer. Unsere Schmerzempfindlichkeit wird im zentralen Nervensystem (Rückenmark und Gehirn) durch ein fein abgestimmtes Gleichgewicht von erregenden und hemmenden Nervenzellen reguliert.
Bei chronischen Schmerzen ist diese Balance gestört. Es kommt zu einer Verstärkung erregender Prozesse und zu einer Abschwächung hemmender Mechanismen. Ein wichtiger, wenn auch vermutlich nicht der einzige Ort für plastische Veränderungen der Schmerzverarbeitung ist das Rückenmark. Es steht seit vielen Jahren im Zentrum der Schmerzforschung.
Ein anhaltender Einstrom von Schmerzsignalen ins Rückenmark kann solche plastischen Veränderungen auslösen. Das bedeutet, dass akute starke Schmerzen chronisch werden können. Gleichzeitig stellt sich die Frage, weshalb nicht alle akuten Schmerzen chronisch verlaufen. «Das hat vermutlich viel mit der endogenen Schmerzkontrolle durch das Gehirn zu tun», sagt Zeilhofer.
Es sei denkbar, dass die Kontrolle bei manchen Personen oder in bestimmten Situationen nicht funktioniert. Der Geburtsschmerz etwa werde praktisch nie chronisch, was vielleicht mit der besonderen hormonellen Situation zu tun habe. Tatsächlich wirkt Oxytozin, ein Hormon, das beim Gebären ausgeschüttet wird, schmerzlindernd.
Ausser den Schmerzimpulsen, die das Rückenmark erreichen, können auch Entzündungsbotenstoffe, die auf dem Blutweg zum Rückenmark gelangen, zu einer veränderten Schmerzverarbeitung beitragen und Schmerzen chronisch werden lassen. In den letzten Jahren wurde zudem erkannt, dass der Schmerz nicht nur ein Problem von Nervenzellen ist, sondern dass auch Mikrogliazellen, die Immunzellen des zentralen Nervensystems, eine wichtige Rolle spielen. Vielleicht, so Zeilhofer, lassen sich daraus in Zukunft neue Therapien ableiten.