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Le consentement éclairé du patient est le prérequis à toute intervention chirurgicale. Toutefois, il n’existe aucun consensus quant à la quantité, mode, et type d’information qui doit être transmise aux patients avant une opération. Traditionnellement, le patient est informé oralement, mais on estime que la moitié des informations transmises par le médecin est oubliée après six semaines. De plus en plus, des documents écrits sont proposés en complément, mais ils sont souvent incompréhensibles pour le malade. Aussi d’autres approches se révèlent nécessaires. Les modèles de communication favorisant le partenariat offrent le meilleur compromis entre les principes d’autonomie du patient et celui de bienfaisance du soignant et permettent d’accompagner le patient dans sa prise de décision.
Depuis l’Antiquité, les relations entre patients et médecins ont été dominées par le principe hippocratique de bienfaisance, selon lequel le médecin considère en premier lieu le bien et l’intérêt du malade.1 Il en résulte une certaine «autorité morale» du médecin, qui a le droit de taire certaines informations qu’il juge potentiellement délétères pour son patient. Ce modèle traditionnel a été bousculé récemment 2 par le principe d’autonomie, issu de l’Association médicale américaine (1847) et des principes du code de Nuremberg (1947) encadrant la recherche médicale. L’autonomie du patient signifie que ce dernier agit de manière volontaire et indépendante, sans contrainte extérieure.3 La conséquence directe de ce principe est le consentement préalable libre et éclairé du patient à tout acte médical ou chirurgical.
Néanmoins, il ne peut y avoir de consentement libre et éclairé sans information complète et objective de la part du médecin. Ces principes sont inscrits dans la loi fédérale suisse sous forme d’arrêtés reconnaissant le devoir du médecin d’informer son patient quant à son diagnostic et au traitement proposé. Il est de son devoir d’en spécifier les modalités, les bénéfices et les inconvénients. (ATF 105 II 279). Le médecin doit également informer son malade des traitements alternatifs disponibles (ATF 108 II 59) ainsi que des coûts (ATF 114 Ia 350), notamment la quote-part de l’assurance obligatoire des soins (ATF 119 II 456). En cas de litige, c’est au médecin de faire la preuve qu’il a correctement informé son patient.
En chirurgie comme en médecine, les patients doivent donc être informés des risques et bénéfices liés à l’intervention qu’ils vont subir, afin de prendre une décision éclairée.4 Traditionnellement, le chirurgien informe son patient par oral, lors de la consultation préopératoire. La littérature montre toutefois qu’il existe une grande variabilité en ce qui concerne le type et le contenu de l’information donnée aux patients.5 Par ailleurs, la compréhension de l’information par le patient varie significativement selon le niveau d’éducation, les aspects linguistiques et culturels, l’âge, l’émotivité ainsi que les circonstances dans lesquelles l’information est donnée.6,7 La perspective de se faire opérer, la peur de souffrir ou de mourir, et l’idée de devoir rester à l’hôpital peuvent engendrer stress et anxiété.8-11 Toutefois, ce stress préopératoire n’est que rarement abordé durant la consultation, puisqu’on estime qu’à peine un à deux pour cent du temps de la discussion est consacré à ce thème.12
En raison du temps limité à disposition, l’information véhiculée est dense et prend souvent la forme d’un cours «ex-cathedra» centré sur la pathologie et son traitement. Malheureusement, dans ce type d’entretien «biomédical»,13 le patient a peu d’occasions pour s’exprimer et poser des questions.14,15 De plus, à l’issue de la consultation, la mémorisation des informations par les malades est limitée et sélective : seulement 25 à 60% des données sont retenues après une semaine, 40 à 50% après six semaines, 10 à 30% après six mois, et les bénéfices attendus sont davantage mémorisés que les risques encourus. En définitive, il n’existe à ce jour aucun consensus quant à la quantité d’informations qui doit être donnée au patient, et on ignore quelle est la meilleure manière d’assurer un consentement réellement éclairé du patient avant une intervention chirurgicale.16
Afin d’améliorer l’information des patients, plusieurs établissements hospitaliers ont rédigé des documents écrits, en complément de l’information orale réalisée par le chirurgien. Ces documents garantissent qu’une information pertinente a été diffusée aux patients, et servent de preuve que le patient a été informé en cas de litige.17 Toutefois, même si des documents écrits constituent une preuve «juridique», leur utilité réelle à un consentement éclairé du patient est de plus en plus remise en question.18 Christopher et coll.19 ont analysé la compréhension de 154 formulaires d’information, utilisés dans des études cliniques, et rapportent qu’environ 35% des adultes n’ont pas des connaissances suffisantes leur permettant de comprendre le contenu des documents. De plus, la majorité des formulaires d’information sont incompréhensibles car les documents comportent trop de détails ou sont rédigés dans un langage trop scientifique.5 Enfin, dans plus de la moitié des cas, la présentation des bénéfices et risques est subjective, les effets positifs étant généralement exagérés par rapport aux effets secondaires potentiels.20 Dès lors que peut-on proposer afin de garantir qu’une information complète et impartiale a été transmise au patient lui permettant un consentement réellement libre et informé ?
La réponse réside dans des modèles de communication favorisant le partenariat.21 Ces modèles tiennent compte de l’asymétrie existant entre le soignant et son patient. Le soignant ne se contente pas d’exposer simplement les risques et bénéfices avant la chirurgie, mais il accompagne le patient dans la prise de décision. La décision d’accepter ou non une intervention chirurgicale, comme la mise en place d’une prothèse totale de la hanche par exemple, sera donc un compromis entre le point de vue du chirurgien (rapport risques/bénéfices), et le point de vue du patient (gain en qualité de vie).22 Le partage de la décision selon ce modèle tient à la fois compte du principe de bienfaisance qui guide encore et toujours la pratique médicale et celui d’autonomie et de libre arbitre du patient.
Afin de développer ce modèle de décision partagée et de favoriser une approche centrée sur le patient,23,24 nous avons mis en place un programme d’information préopératoire dans le cadre des consultations orthopédiques des HUG. Ce programme est en place depuis 2002 et s’adresse aux patients en attente d’une prothèse totale de la hanche ou du genou (PTH/PTG). Il s’agit d’une séance d’information en groupe, comportant sept à dix patients, animée par une équipe pluridisciplinaire de soignants (chirurgien orthopédiste, physiothérapeute, ergothérapeute, infirmière spécialisée). Les soignants interviennent successivement durant trois heures et chaque patient ne participe qu’une seule fois. Profitant de la dynamique de groupe, les patients sont encouragés à s’exprimer par rapport à leur intervention et l’image qu’ils s’en font. Ces représentations sont le point de départ d’une discussion entre soignants et patients sur les bénéfices et risques de l’intervention. La discussion est complétée par des thèmes apportés par les soignants (par exemple : durée du séjour, déroulement de l’intervention, anticoagulation, consignes postopératoires, suivi).
Au cours de ces séances, le soignant est invité à intégrer la perspective du patient par rapport à l’intervention et ce qui est attendu de lui. De son côté, le patient peut exprimer ses craintes et faire part de ses attentes au sujet de l’intervention. Par rapport à un entretien «biomédical» classique, cette forme de discussion est plus interactive et accorde une place prioritaire aux questions, à la clarification, et à la confrontation des idées.
Depuis plusieurs années, des programmes d’approche centrés sur le patient ont été introduits en chirurgie orthopédique.25-28 Ils ont permis non seulement le développement de modèles de décision libre et éclairée des patients avant l’acte chirurgical, mais ont également eu un impact direct sur l’évolution postopératoire. Dans le service d’orthopédie des HUG par exemple, nous avons récemment analysé l’impact du programme d’information préopératoire dans le cadre de la PTH.29 Le taux de participation des patients a été de 55% (environ 180 patients/an) ; tous les patients recommanderaient de participer, et la plupart d’entre eux ont pu aborder les questions personnelles qui les inquiétaient. Nous avons également analysé l’impact sur le taux de luxation postopératoire.30 Les patients qui avaient participé à la séance d’information préopératoire avaient un taux de luxation trois fois plus faible que les patients qui n’y avaient pas assisté.
Il est toutefois à noter un certain nombre de limitations dans ce type d’approches. Outre le fait qu’ils ne puissent être proposés lors d’interventions en urgence ou chez des patients ne disposant pas de leur pleine capacité de discernement, ces programmes ne sont réalisables en termes de coût-efficacité qu’en présence d’un nombre suffisant de patients présentant la même pathologie. Toutefois, il est imaginable, dans le cadre des structures de soins en réseau qui tendent à se développer en Suisse, que des programmes intersites puissent voir le jour.
Aujourd’hui, l’information aux patients occupe une place prépondérante dans le processus de soins. Le modèle de décision partagée est celui qui offre le meilleur compromis entre le respect de l’autonomie du patient et le principe de bienfaisance qui guide l’attitude du soignant. Lorsqu’il est déployé sous la forme d’un programme systématique d’information et d’enseignement au patient avant l’intervention chirurgicale, il permet de palier aux limites de la communication isolée patient-chirurgien et de respecter les impératifs médicolégaux.
> Il existe une grande variabilité dans le contenu des informations délivrées aux patients lors de la consultation
> La moitié des informations que le patient reçoit est oubliée après six semaines et la plupart des documents écrits sont peu compréhensibles pour le malade
> Les entretiens centrés sur le patient sont plus interactifs que les entretiens de consultation «classique», car ils laissent une place prioritaire aux questions
> L’approche centrée sur le patient permet un accompagnement du patient dans sa prise de décision, respectant à la fois les principes de bienfaisance et d’autonomie