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L'incontinence urinaire (IU) est une pathologie fréquente chez la femme et sa prévalence augmente avec l'âge. L'impact de l'IU sur les coûts de la santé est équivalent aux coûts engendrés par l'arthrose ou l'ostéoporose. L'IU est associée à une diminution globale de la qualité de vie comparable à des pathologies comme l'insuffisance cardiaque, la BPCO et la maladie de Crohn ainsi qu'une prévalence plus élevée de dépression. Les patientes âgées souffrant d'IU seraient exposées à un risque plus élevé d'hospitalisation ou d'institutionnalisation. La patiente tait souvent ses symptômes de sorte que l'IU est sous-diagnostiquée par le médecin de premier recours s'il ne la recherche pas spécifiquement. Cela entrave la prise en charge médicale qui s'avère pourtant efficace et permet de réduire les nuisances fréquentes de l'IU.
L'incontinence urinaire est une problématique fréquente, mais son impact sur la qualité de vie est souvent sous-estimé et négligé par les patientes et leurs médecins alors que des traitements efficaces existent. Les objectifs de cette revue sont de décrire l'épidémiologie de cette affection, ses facteurs de risque son impact dans la communauté ambulatoire, ainsi que de rappeler brièvement les possibilités thérapeutiques existantes.
La prévalence de l'incontinence urinaire (IU), définie par l'International Continence Society en 2002 comme toute perte involontaire d'urine rapportée par le patient,1 varie considérablement selon les études. Chez la femme âgée, cette prévalence est de 17 à 55% mais n'est pas négligeable chez la femme plus jeune.2 Elle croît progressivement jusqu'à 50 ans (30% à cet âge) puis se stabilise avant une nouvelle augmentation dès 70 ans.3 La prévalence de l'IU «significative», souvent décrite comme un épisode quotidien ou une perte d'urine dépassant quelques gouttes au moins une fois par semaine, présente une variation moins importante estimée entre 3 et 17%.4 La prévalence varie selon le type d'IU. L'incontinence de type «stress» ou d'effort (perte d'urine involontaire lors d'un effort, d'un éternuement ou d'un accès de toux) représente 50% des cas alors que le type «urgence» ou urge (perte involontaire d'urine accompagnée ou immédiatement précédée du symptôme d'urgence mictionnelle) représente environ 10% et le type mixte (combinaison des deux) plus de 35%.3 Cependant, le type d'incontinence chez la femme varie avec l'âge :3 l'incontinence d'effort tend à diminuer avec l'âge alors que l'incontinence mixte augmente. Une analyse récente de 699 patients (âge moyen 76 ans, 76% de sexe féminin) suivis par un service de soins à domicile (Fondation des services d'aide et de soins à domicile) dans le canton de Genève, montre une prévalence de 46% d'incontinence, ce qui correspond aux données de la littérature.
Chez la femme, l'incontinence d'effort est souvent liée à une atteinte des muscles, du tissu conjonctif et des nerfs pelviens secondaire à un/des accouchement(s) par voie basse.3 Malgré ces atteintes anatomiques ou neuromusculaires subies pendant l'accouchement, la femme peut rester asymptomatique aussi longtemps que des moyens de compensation sont efficaces. Cependant, avec l'âge, une très légère perte du tonus musculaire supplémentaire peut alors rendre la femme incontinente.
Bien qu'un dysfonctionnement neuromusculaire ait été incriminé dans la physiopathologie de la vessie hyperactive (symptômes de pollakiurie, urgence et nycturie, parfois sans incontinence),1 l'incontinence de type urge est quant à elle le plus souvent idiopathique. Dans cette situation, l'accouchement et l'âge pourraient contribuer à ce dysfonctionnement neuromusculaire de la vessie mais la relation est moins claire que pour l'incontinence d'effort. Une atteinte de type urge peut rester asymptomatique tant que le sphincter urétéral permet la continence.
Le tableau 1 résume les différents facteurs de risque indépendants d'incontinence urinaire.3,5,6
Le type d'IU a un effet variable sur la qualité de vie. L'IU de type urgence a un impact significativement plus important que l'incontinence d'effort quel que soit l'âge de la patiente.7 De même, l'IU type mixte affecte davantage la qualité de vie que l'IU d'effort et les symptômes de l'IU type urge sont perçus comme beaucoup plus handicapants et entravent davantage la qualité du sommeil.8 Ces différences entre les deux types d'IU s'expliquent largement par le fait que les patientes souffrant d'IU d'effort peuvent adapter leur mode de vie en évitant des situations entraînant des pertes alors que l'urgence, imprévisible, provoque davantage d'épisodes d'IU.8
Chez les patientes de plus de 65 ans, l'IU, même faiblement symptomatique, a un impact significatif et fortement négatif sur la santé physique et mentale, mesurée par un questionnaire standardisé (SF-36 = 36-Item Short-Form Health Survey) (tableau 2).9 Les patientes souffrant d'IU ont une baisse significative de leurs capacités physiques, mais rapportent également une altération dans leurs fonctions sociales et émotionnelles. De plus, une prévalence plus importante de douleurs est rapportée par les femmes souffrant d'IU. Globalement, les patientes présentant une IU jugent leur santé médiocre de manière indépendante à d'autres variables.10 Cet impact est d'autant plus élevé lorsque les pertes urinaires sont importantes ou si la patiente est jeune, l'IU étant considérée comme «normale» et associée au vieillissement par les patientes plus âgées. Ces atteintes des capacités physiques et mentales sont comparables à celles observées chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque, de séquelles d'AVC, de bronchopneumopathie chronique obstructive ou de maladie de Crohn.9
Le risque de présenter un isolement social est significativement plus élevé chez les patientes âgées souffrant d'IU (OR 2,1 ; IC 95% 1,4-2,2),11 témoignant d'une plus grande fragilité et suggérant un risque plus élevé d'institutionnalisation. Deux études aux résultats contradictoires ont analysé le risque d'hospitalisation et d'admission dans un établissement médico-social.12,13 Dans la première étude, la présence d'une IU augmentait le risque d'hospitalisation de 30% (risque relatif 1,3, IC 95% 1,2-1,5) et celui d'être institutionnalisé de deux fois (risque relatif 2,0, IC 95% 1,7-2,4).12 Dans cette étude, la mortalité était même discrètement supérieure dans le groupe de patientes souffrant d'IU (risque relatif 1,2, IC 95% 1,1-1,4). Une deuxième étude réalisée également dans une population gériatrique de patientes vivant à domicile ne montre qu'une tendance non significative à une augmentation du risque d'institutionnalisation dans cette population.13 Cette étude confirme néanmoins l'impact négatif de l'IU sur divers paramètres fonctionnels (déclin plus important de scores d'autonomie chez les patients souffrant d'IU).
L'estimation des coûts liés à l'IU aux Etats-Unis s'élève à 19,5 milliards de dollars par an, dont 70% pour des soins ambulatoires.14 Ces coûts sont comparables à ceux secondaires à la prise en charge de l'arthrose ou de l'ostéoporose.15
Bien que le diagnostic soit le plus souvent posé sur la base de l'anamnèse, de nombreux patients ne rapportent pas leurs symptômes et les médecins ne recherchent pas systématiquement cette plainte. Ainsi, le nombre de femmes rapportant leurs symptômes est-il estimé entre 6 et 28% et seule une femme sur deux présentant des pertes d'urine quotidiennes en parle à son médecin. Pour la plupart des femmes, l'IU est perçue comme faisant partie du vieillissement normal. Par ailleurs, le manque d'information des patientes leur laisse penser qu'il s'agit d'une situation irréversible. Ce n'est que lorsque les symptômes deviennent vraiment invalidants que les patientes consultent.16 Chez les praticiens, certaines études montrent que l'IU est négligée tant sur le plan diagnostique que thérapeutique et que cette négligence touche surtout les patientes âgées chez qui la prévalence est la plus élevée.9,17
Le praticien devrait préciser le type d'incontinence, la fréquence des épisodes, l'impact émotionnel, l'atteinte sur le sommeil, la prise de liquide et de médicaments. Des causes réversibles doivent être recherchées et corrigées : toux chronique (en particulier sur inhibiteurs de l'enzyme de conversion), diurétiques, lithium, infections urinaires à répétition, diabète mal contrôlé, constipation.
Il est important pour le praticien de pouvoir faire la distinction entre incontinence d'effort et de type urge, les modalités thérapeutiques devant être adaptées au type d'incontinence. L'apport d'un questionnaire de dépistage a récemment été évalué pour aider le praticien à distinguer les différents types d'IU.18 Ce questionnaire repose sur trois questions : 1) présence ou non de pertes d'urines dans les trois derniers mois ; 2) les circonstances de survenue des pertes d'urine (effort/urgences/les deux/ni l'un ni l'autre) ; 3) la circonstance de survenue la plus fréquente. Ce questionnaire a une sensibilité de 86% (IC 95% 79-90%) et une spécificité de 60% (IC 95% 51-68%) pour diagnostiquer une incontinence d'effort (rapport de vraisemblance positif de 2,1) et une sensibilité de 75% (IC 95% 68-81%) et une spécificité de 77% (IC 95% 69-84%) pour une incontinence de type urge (rapport de vraisemblance positif de 3,3). Ce questionnaire doit encore être validé à plus large échelle avant d'être utilisé de routine en médecine de premier recours.
Le médecin praticien pourra alors proposer des modalités thérapeutiques simples permettant fréquemment d'améliorer les symptômes.
Un traitement conservateur devrait être proposé en première intention. L'approche de base devrait comprendre des informations à la patiente, des conseils sur des mictions régulières et espacées et de la physiothérapie pelvienne. En cas d'échec, un traitement chirurgical doit être envisagé. Leurs modalités ont récemment été revues.19
Il passe par une adaptation comportementale afin de supprimer les symptômes d'urgence, d'augmenter la capacité vésicale et la continence. Il faut diminuer les apports liquidiens, renforcer la musculature pelvienne, espacer progressivement les mictions avec un intervalle initial d'une heure qui sera augmenté de 15 minutes par semaine jusqu'à un intervalle de 2-3 h et utiliser des techniques de relaxation pour diminuer l'urgence. Le traitement pharmacologique anticholinergique est proposé comme une adjonction au traitement conservateur. En cas d'échec, d'autres modalités thérapeutiques peuvent être proposées suite à une consultation spécialisée, parmi lesquelles l'injection intradétrusorienne de toxine botulique (Botox™) et la neuromodulation des racines sacrées.18
La prévalence de l'IU est élevée, tout comme le sont les coûts engendrés par cette pathologie qui atteint sévèrement la qualité de vie. Le praticien devrait aborder plus systématiquement la présence de symptômes évocateurs d'IU, le patient restant peu enclin à aborder ces troubles même si des campagnes publicitaires l'encouragent à le faire. Au vu de l'efficacité des moyens conservateurs et, si nécessaire, chirurgicaux ou pharmacologiques, une prise en charge plus systématique de ces troubles devrait avoir un impact positif sur la qualité de vie des patientes et pourrait également réduire le taux d'hospitalisation ou d'institutionnalisation de personnes âgées.