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Raccomandata Incarto n. 35.2024.71 rs Lugano 23 dicembre 2024 In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera segretario: Gianluca Menghetti statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2024 di RI 1 rappr. da: RA 1 contro la decisione su opposizione del 26 luglio 2024 emanata da CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni ritenuto in fatto 1.1. Il 19 gennaio 2024 RI 1, nato nel 1972, dipendente della ditta __________ in qualità di metalcostruttore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, durante il lavoro ha riportato una distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 1). Il 21 gennaio 2024 l’assicurato si è recato al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ dove i medici hanno diagnosticato un trauma distorsivo alla caviglia destra (cfr. doc. 39). 1.2. Il 23 gennaio 2024 RI 1 è stato sottoposto presso l’Ospedale __________ a fasciotomie al piede destro con prelievi per esame batteriologico e istologico con diagnosi di batteriemia da Streptococcus pyogenes dopo trama chiuso per distorsione alla caviglia destra (fascite necrotizzante?) e microtrauma di non chiara origine (cfr. doc. 22). L’assicurato è stato nuovamente operato presso l’Ospedale __________ al piede destro il 25 gennaio 2024 (toilette chirurgica delle fasciotomie al piede dx), il 26 gennaio 2024 (incisione polso destro, débridement, lavaggi e posa di catetere per lavaggi continui con diagnosi di artrite asettica; cfr. doc. 19), il 29 gennaio 2024 (lavaggio e posa VAC piede dx; cfr. doc. 18), il 1° febbraio 20214 (lavaggio e cambio VAC piede dx e revisione ferita e chiusura polso dx, cfr. doc. 26), il 5 febbraio 2024 (lavaggio e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 25), il 10 febbraio 2024 (toilette chirurgica e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 24), il 12 febbraio 2024 (débridement, lavaggio e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 23), il 14 febbraio 2024 (débridement e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 21) e il 13 marzo 2024 (sbrigliamento chirurgico, innesto cutaneo a spessore parziale; cfr. doc. 49). Dal rapporto del 27 marzo 2024 del Servizio multisito di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica __________ dell’Ospedale __________, si evince che RI 1 ha presentato una fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza dal trauma distorsivo alla caviglia destra (cfr. doc. 41). 1.3. L’Istituto assicuratore, dopo aver assunto il caso e versato regolarmente le prestazioni di legge (cfr. doc. 2), con decisione del 6 maggio 2024 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° maggio 2024, in quanto i disturbi alla caviglia/piede destro e al polso destro non erano più causati dall’infortunio del gennaio 2024. È stato precisato che gli interventi che erano stati eseguiti non sarebbero stati presi a carico, poiché hanno trattato dei disturbi extra-infortunistici (cfr. doc. 57). 1.4. Il 21 maggio 2024 RI 1, rappresentato da __________, ha presentato tempestiva opposizione (cfr. doc.65; 66). Dal 17 giugno 2024 il mandato di patrocinio è stato assunto dall’avv. RA 1, al quale l’CO 1 ha trasmesso l’incarto dell’assicurato (cfr. doc. 72; 73; 78). Il 15 luglio 2024 l’avv. RA 1 ha confermato l’opposizione e il 19 luglio 2024 ha prodotto ulteriore documentazione medica (cfr. doc. 78; 82). 1.5. Con decisione su opposizione del 26 luglio 2024 l’CO 1, fondandosi sulle valutazioni del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del proprio medico assicurativo, Dr. med. __________, specialista in medicina fisica e riabilitazione, la quale, da una parte, ritiene che le lesioni al piede e al polso destro operate più volte non siano in nesso causale con il sinistro del 19 gennaio 2024 (evento distorsivo alla caviglia descritto come trauma chiuso senza soluzione di continuità della cute), ma siano dovute a una batteriemia da Streptococcus pyogenes (primum movens che ha sovrainfettato la regione interessata dal trauma e in seguito la zona del polso contusa), fatto supportato dalla tempistica (visto che l’assicurato si è recato al Pronto soccorso due giorni dopo per la caviglia e ha iniziato a lamentare disturbi al polso il 24 gennaio 2024), come pure dalla circostanza che l’esperienza insegna che la maggior parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita o di un trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o artriti settiche (il nesso causale con il trauma chiuso alla caviglia è in solo possibile), dall’altra, è del parere che, in assenza di lesioni cutanee oggettivabili al polso e in presenza di un trauma distorsivo alla caviglia chiuso, tutt’al più può essere ammesso che l’infortunio ha comportato una contusione alla mano rispettivamente una distorsione al piede i cui effetti sono guariti dopo 15 giorni, rispettivamente 3 mesi (cfr. doc. 90 = A2; 54), ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento del 6 maggio 2024 (cfr. doc. A2). 1.6. Contro la decisione su opposizione RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando, in via principale, l’annullamento della stessa e il riconoscimento del “nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al piede e al polso dx e l’infortunio del 19.1.2024”. È stato, altresì, chiesto che l’CO 1 venga condannato al versamento di indennità giornaliere a far tempo dalla chiusura del caso (1° maggio 2024), alla presa a carico delle spese di cura e alla valutazione delle prestazioni di rendita e IMI. In via subordinata, è stato domandato, oltre all’annullamento della decisione su opposizione, il rinvio degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr. doc. I pag. 11). A sostegno delle proprie pretese, la parte ricorrente ha addotto segnatamente che i diversi rapporti operatori hanno unanimemente fatto stato di diagnosi con verosimile causalità infortunistica, senza riferire di alcun antecedente al piede e al polso destri (cfr. doc. I pag. 2). La medesima ha lamentato che l’CO 1 nemmeno ha valutato il fatto che i traumi in questione potrebbero essere stati all’origine di un cambiamento (aggravamento) direzionale o una concausa del danno alla salute e delle importanti cure che hanno seguito, così come dei danni permanenti. È poi stato precisato che i pareri medici riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme da Streptococcus pyogenes sono discordanti, ma che l’unica voce fuori dal coro è quella della Dr. med. __________ che si è espressa in maniera piuttosto superficiale e senza particolare approfondimento o confronto con l’avviso dei colleghi che hanno avuto in cura l’assicurato sin dall’infortunio e che hanno da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta probabilità causali all’infortunio. La parte ricorrente ha, altresì, sottolineato che diversi studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è verificato il trauma (cfr. doc. I pag. 5). Al riguardo è stato allegato un contributo di Ziyad B. Nuwayhid, MBA, David M. Aronoff, MD, Zuber D. Mulla, PhD, Blunt Trauma as a risk for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis (cfr. doc. A5). Inoltre sono stati prodotti, da un lato, un rapporto medico del 18 luglio 2024 in cui il Dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, quali diagnosi in ambito ortopedico, ha attestato: “artrosi post infettiva mesopiede destro (ICD-10 M19.279) Artrosi post infettiva polso destro (ICD-10M19.239) Esiti di fascite necrotizzante (CD-10 M72.6) al piede di destra e artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024): - Stato post fasciotomie piede destro (23.01.24) e incisione al polso di destra (25.01.2024) e varie tappe di sbrigliamento con posa di terapia a pressione negativa (NPWT) e successiva copertura con Thiersch (13.03.2024)” (cfr. doc. A3). Dall’altro, una certificazione medica del 27 agosto 2024 del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. ____________________, Viceprimario, rispettivamente Capoclinica del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________, del seguente tenore: " (…) Rammentiamo innanzitutto che il termine medico post-traumatico descrive non solo una sequenzialità temporale, ma anche consecutività causale. La diagnosi di fasceite necrotizzante post-traumatica esprime pertanto implicitamente una causalità dovuta a un trauma precedente. Contrariamente a germi come S. aureus o streptococchi del gruppo C e G, S. pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. Anche se non è del tutto chiara la patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è la cute e la faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali traumi (danni muscolari vengono spesso citati). Uso endovenoso di droghe o immunosoppressione sono stati identificati come fattori di rischio, ma non sono presenti nel nostro paziente. Egli si è presentato a due giorni da un trauma distorsivo della caviglia con una caviglia edematosa, gonfia e dolente, veniva dimesso con terapia sintomatica e sviluppava febbre nelle 24 ore seguenti, allorché localmente avanzavano dolori e gonfiore e si delineava quella che successivamente venne riconosciuta come fasceite necrotizzante. La batteriemia dunque è associata all’infezione dei tessuti molli, come abitualmente il caso di S. pyogenes, e non il primum movens di una sovra infezione secondaria della caviglia. La batteriemia peraltro persiste finché non si riesce a bonificare chirurgicamente il focolaio primario e i tessuti molli del piede, bonifica che richiede ripetuti débridements. Altri focolai infettivi ed un’endocardite vengono ricercati, ma non identificati. Questo avvalora l’ipotesi di una fasceite necrotizzante post-traumatica. Stesso meccanismo e sorte per il polso destro dove dopo un nuovo trauma minore si manifesta un’artrite meta-carpica allo stesso germe. A parte il trauma il paziente non presenta altri fattori di rischio per fasceite necrotizzante, in particolar modo non fattori di rischio che predispongano per fasceiti spontanee. Da notare infine che la fasceite necrotizzante, entità clinica riconosciuta clinicamente, colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è fonte di batteriemia, non ne è il risultato.” (Doc. A4) L’avv. RA 1, per conto dell’insorgente, ha, infine, asserito: " (…) 21. Nella concreta evenienza, lo scrivente ritiene che ai pareri espressi dai medici che hanno, avuto in cura il signor RI 1 e che vantano un'ampia esperienza sia in materia ortopedica e traumatologica sia in materia infettologica vada attribuita piena forza probante e possano validamente costituire da base al giudizio. In effetti, le conclusioni a cui sono giunti gli specialisti che hanno avuto in cura il signor RI 1 in punto all'altamente verosimile esistenza di una causalità infortunistica (trauma) quale origine dei disturbi al piede e al polso dx (diagnosi di fasceite necrotizzante al piede dx e artrite settica al polso dx con batterieme a Streptococcus pyogenes) e alle conseguenti necessarie cure appaiono dettagliate e complete e avvalorate dagli studi e la dottrina medica, quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali sopra ricordati e dunque atte sovvertire (l'unico) parere contrario e, meglio quello del medico di fiducia di CO 1, Dr.ssa. __________. In esito a tutto quanto precede, il ricorrente ritiene dimostrata secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz Ciber die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) l'esistenza di una causalità infortunistica negata, a torto, da CO 1. Nella denegata ipotesi in cui resti un dubbio si ritiene allora necessario procedere ad ulteriori atti istruttori.” (Doc. I pag. 10) 1.7. L’assicuratore resistente, in risposta, ha postulato la reiezione integrale dell’impugnativa, sostenendo che gli atti iniziali non permettono di riconoscere che l’assicurato ha urtato il polso e che l’infezione non è imputabile alla distorsione subita, visto che alla luce della giurisprudenza vigente per considerare che un’infezione abbia un’origine traumatica è necessario che sia presente una piaga, una ferita o una lesione al momento dell’infortunio - ciò che in concreto nessun elemento permette di ammettere - e ritenute le analisi effettuate dal medico assicurativo il 3 maggio e il 25 luglio 2024 (cfr. doc. III). Alla risposta di causa la parte resistente ha annesso un ulteriore apprezzamento medico del 16 settembre 2024 allestito dal medico assicurativo, al quale sono stati sopposti i rapporti medici del Dr. med. __________, come pure dei Prof. Dr. med. __________ e Dr. med. __________ (cfr. doc. III pag. 2). La Dr. med. __________ ha affermato: " Dopo aver esaminato la documentazione medica della Dr. ssa med. __________ del 27.8.24, noto che non viene riportata l a conosc i uta e r i le v ante p r ob l ematica d enta r ia dell'assicurato. Come già r i portato nelle precedenti visite, in particola r e quel l a de l 8.7.2024 della stessa Dr.ssa med. __________, dove veniva scri tt o "Una terap i a anti- r iassorb i tiva ossea sotto forma di bifosfonati è stata consigliata per la comparsa di d i f f usa osteopenia, ma non è realizzabile al momen t o pe r u no stato dentario cr i tico. Esso è i n cura attua l mente" e que l la del 3.6.24 del Dr. med. __________ che rec i t a v a " Eventua l mente sa r ebbe i n dicata u n a terapia ricalcifica n te come co n un bifosfonato, ma il paziente ha in prog r amma a breve d i doversi sottoporre ad i nterven ti d enta r i maggiori, per cui ch i aramen t e queste te r ap i e sono controind i cate", i l s i g. RI 1 prese n tava uno stato denta ri o cri ti co e necessitante cure dent i st i che urgenti. Il cavo ora l e pertanto è il punto di partenza del l a bat t e ri emia scatenante le successive p r oblematiche i n fettive de l paziente. Come noto in letteratura medica e scritto anche dalla Dr. ssa med. __________, lo St. pyogenes è più r aramente associato ad u n a batteriemia pr i maria, ma la ba t teriemia frequentemen t e accompag n a f ocolai i n fett i v i che sono del l a sfera cutanea, faringea o r esp i ratoria. Ecco quindi che un tra u ma c h i u so, come una dis t orsione di caviglia, non può permettere ad un battere di entrare in c i rcolo e co l onizzare un'a r ticolazione. Si evince pe r tan t o c h e, verosim il mente i l s i g. RI 1 al tempo del trauma era un portatore as i ntomatico de l germe a liv ello d ell'o r o-faringe (prevalenza f ino al 20% dei casi) e a causa d ello sta to denta ri o critico assoc i ato, lo S t. pyogenes dal cavo orale si è diffuso nel torre nt e ematico, d ando origine ad u na batteriemia e alla colonizzazione batterica pr i ma d i cavig li a e po i d i polso contemporaneamente distorti/contusi. In assenza di batte ri em i a ( n e l caso in oggetto documenta alle emocolture periferiche con positivizzazione in 4/4 bott i glie per S. p y ogenes), la distorsione di cav i glia destra del 19.1.24 sarebbe rimasta una "semp li ce dis t orsione di cav i glia". I l sig. RI 1, dopo l 'evento non è anda t o immediatamente in P S perc h é n on r i usciva più a camminare. Anzi, i l pr i mo accesso in PS è stato i l 21.1.2 4, quando i batteri d i ffusi dall ' oro-fa r inge al circolo ematico, favor i ti da l lo stato dentario critico, hanno poi raggiunto l a caviglia traumatizzata. Infatt i, dopo un trauma, il sangue proveniente dai cap i llar i sottoc u tanei les i onati s i riversa nel tessuto sottostante, dove vi r i mane impr i g i ona t o. In questo caso, essendo il sangue contaminato, ha creato una situazione critica infettiva locale. La stessa cosa è avvenuta al polso destro. Il 23.1.24 viene descritto un trauma contusivo al polso destro durante la degenza in ospedale. In data 26.1.24 l'assicurato veniva operato per artrite settica al polso destro con "Indicazione: da 72 ore comparsa di arrossamento, rigidità articolare e difficoltà alla mobilizzazione del polso e delle dita lunghe all'arto superiore destro". La tempistica di diffusione dei germi dal torrente ematico alla sede osteo-muscolare/articolare che viene poi colonizzata, corrisponde sia al polso che alla caviglia. Se il sig. RI 1 fosse stato portatore di protesi di ginocchio, l'infezione sarebbe arrivata proprio l ì e avrebbe determinato una infezione di protesi. Se invece avesse avuto un'artrosi di spalla, ecco che il battere avrebbe contaminato quell'articolazione. Se fosse stato recentemente operato ad un gomito, quell'articolazione sarebbe stata il bersaglio dei germi provenienti dal circolo ematico. Così come nei tossicodipendenti per via iniettiva e nei pazienti con cateteri a permanenza, spesso sono coinvolte le articolazioni assiali, p. es: sterno-clavicolare, costocondrale, coxo-femorale, scapolo-omerale, intervertebrale, sinfisi pubica, sacro-iliaca. Nel caso del sig. RI 1, in concomitanza alla batteriemia ci sono stati una distorsione alla caviglia destra e una contusione al polso destro, ecco perché lo st. Pyogenes ha infettato tal i regioni anatomiche. In conclusione, la Dr.ssa med. __________, nella sua lettera del 27.8.24, ci dice che nel caso del sig. RI 1 non vi sono fattori di rischio che predispongano per fasciti spontanee, scrive inoltre che lo S. pyogenes è raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. La dr.ssa __________ non prende però in c o nsiderazione in dettaglio i focolai infett i vi, ma scrive solo "A l tr i focola i infettivi ed un'endocardite vengono ricercati, ma non identificat i ". Nel rapporto operatorio del 23.1.24 s i parla di trauma chiuso per distorsione cav i glia destra, pertanto s i può esc l udere un focolaio infettivo cutaneo. Nelle precedenti lettere del Dr. __________ e della dr.ssa __________ s i parla di condizione dentaria precaria, pertanto si può ipotizzare che i l cavo orale sia il sito d'ingresso del germe. La l et t eratura medica c i dice che gli esseri umani sono il serbatoio primario degli streptococchi, che si diffondono da persona a persona attraverso la saliva o le secrez i oni nasali da una persona infetta e che nel 20% de i cas i lo st. Pyogenes è un contaminante asintomatico del l 'oro-faringe. È qu i ndi verosimile che il sig. RI 1 fosse contaminato a livello oro-faringeo dal s. Pyogenes e che fosse as i ntomatico. A causa dello stato dentario critico il germe ha raggiunto il circolo ematico e si è diffuso tramite esso nei tessuti traumatizzati, dove i tessuti coinvolt i da l processo inf i ammatorio e dalle lesioni capillar i post-traumat i che, costituiscono un t erreno fertile per la crescita batter i ca. Per quanto riguarda invece la lettera del dr. med. __________ del 18.7.24, non v i sono riportate ipotesi eziologiche, ma si limita a riportare in diagnosi "Esiti di fascite necrotizzante (lCD-lO M72.6) al piede di destra e artrite settica (ICD-l0 MOO.80) al po l so di destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-l0 S93.40) (19. 01.2024)". Per quanto riguarda l'interessante studio citato "Blunt Trauma as a R i sk Factor for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis" del 2007 non fornisce diriment i contributi in merito. Come noto in letteratura medica, una infez i one da S. Pyogenes, che è u no streptococco del gruppo A, può provocare different i quadr i cl in ic i che vanno dal mal di gola, alla polmonite, f i no a una cellulite o una fascite necrot i zzante (https://nccid. ca/debrief/group-a-streptococcus/). Quindi la causa della fascite n ecrotizzante della caviglia e dell ' artrite settica al polso del sig. RI 1 è una i nfezione batterica. Come recita il titolo, lo studio è stato condotto per determinare se i l t r auma n on penetrante fosse un fattore di rischio per la NF o la cellulite grave causata da GAS ( I nvasive group A Streptococcus), in quanto da dive r si anni i medici hanno notato un poss i bile (e non probabile o verosimile) l egame tra i traumi contusiv i (e gli strappi muscolari) e la NF (fascite necrotizzante). Come descritto nella discussione, una l imitazione di questo studio è stata l' impossibilità di convalidare la diagnosi di fascite necrotizzante trovata sui moduli di sorveglianza della malattia invas i va GAS. In quanto gli autori non hanno avuto accesso a l le cartelle cliniche di questi pazienti ricoverati. La mancanza di accesso a dati clinici e l'impossibilità di c onvalidare la diagnosi è molto limitante per lo studio citato. I noltre gli autori hanno stabilito di includere 18 pazienti con la diagnosi di cellulite e fascite necrotizzante nel gruppo della fascite necrotizzante, in quanto i primi segni di fascite necrotizzante possono essere confusi con una cellulite. Sono 2 diagnosi bene precise, non possono essere incluse nello stesso gruppo di studio. Inoltre gli autori stessi confermano che "è poss i bile che i pazienti con fascite necrotizzante da GAS abbiano avuto maggiori probabil i tà di essere interrogati su traumi antecedenti e che questa i nformazione sia stata annotata nella loro cartella clinica rispetto ai pazienti con altre manifestazioni di malattia invasiva da GAS". Quindi gli autori stessi denunciano un'attiva ricerca di un trauma nell'anamnesi, anche nei casi in cui c'era una eziopatogenesi ben nota della batteriemia (che quindi sarebbero stati da escludere nello studio). In conclus i one sia lo studio citato, che gli scritti della dr.ssa __________ e del Dr. __________, non modificano la probabile ipotesi eziopatogenetica da me sopra-citata.” (Doc. III) 1.8. Il 16 ottobre 2024 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, dopo aver ottenuto una proroga del termine per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI; VII), ha formulato delle osservazioni (cfr. doc. VIII) e ha prodotto la seguente presa di posizione del 15 ottobre 2024 della Dr. med. __________: " Ritengo necessario replicare all'argomentazione utilizzate dalla collega medico assicurativo, incaricata dalla CO 1, riguardo alle sequenze patofisiologiche del nostro paziente e di alcune citazioni a mio riguardo sbagliate o almeno poco accurate. Ribadisco che la sfera orale ha una flora distinta da quella faringea, batteri che costituiscono la flora gengivale non colonizzano la faringe. L 'S pyogenes, che può colonizzare la sfera faringea, non viene trovato nella gengiva. Pertanto la sua presenza non dipende in nessun modo dallo stato dentario e la sua invasività non viene assolutamente favorita da uno stato dentario precario. La pretesa di una partenza odontogena di un'infezione da S pyogenes è senza fondo scientifico e contrario allo stato attuale delle conoscenze. Si aggiunge alla pretesa falsa l'atto impertinente di citarmi in maniera poco accurata o trascurata o mal intenzionata: non mi sono in alcun modo riferita alla sfera oro-faringea come habitat del germe in questione, ma puramente faringea. Che un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare costituiscono dei fattori di rischio per una fasceite necrotizzante è un concetto accettato nella letteratura medica (NEJM 2017; 377:2253-65; uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010) ed anche avvalorato dallo studio retrospettivo citato dalla collega (Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD. Blunt trauma as a risk factor for group A streptococcal necrotizing fasciitis. Ann Epidemiol 2007; 17: 878-81).” (Doc. B1) 1.9. L’CO 1, il 22 ottobre 2024, si è espresso in merito (cfr. doc. X) e ha trasmesso un nuovo apprezzamento medico del 3 novembre 2024 in cui la Dr. med. __________ ha rilevato: " Come da richiesta della Divisione Giuridica del 18.10.2024, in risposta alla lettera della dr.ssa __________ del 15.10.24, affermo quanto segue. Concordo con la dr.ssa __________ che fisiologicamente la flora batterica del cavo orale non include lo S. Pyogenes. Tale affermazione non può essere fatta in caso di colonizzazione batterica eccezionale da S. Pyogenes. Riporto uno studio del 2020 che mette in evidenza come lo S. Pyogenes sia stato isolato non solo nei tamponi faringei, ma anche nei tamponi buccali di pazienti affetti da faringite streptococcica. Oral cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a prospective study. Limor Adler, Miriam Parizade, Gideon Koren, Ilan Yehoshua. Lo scopo dello studio è proprio quello di confrontare le colture provenienti dalle tonsille o dalla parete faringea posteriore (gola) con quelle provenienti dalla cavità orale (bocca). Sono stati raccolti 200 tamponi (101 adulti e 99 bambini). Nel gruppo degli adulti la sensibilità della coltura della bocca è stata del 72,1% e la specificità del 100%. Da un punto di vista puramente anatomico questo passaggio del battere da faringe a bocca e quindi gengive è chiaramente spiegabile. Per quanto riguarda invece l'affermazione della dr.ssa __________, secondo la quale la letteratura medica accetta un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare, come possibile fattore di rischio per una fascite necrotizzante, la condivido. Intatti nella mia precedente sottoposizione affermavo: "Come noto in letteratura medica, lo St. pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria". È una evenienza possibile, ma non probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S. pyogenes in natura, e lo ospita su cute e mucose. Può colonizzare l'orofaringe senza dare malattia (stato di portatore). Si trovano spesso anche in intestino, vagina, cute. La trasmissione è interumana attraverso aerosol respiratorio, specie in ambienti affollati, oppure attraverso lesioni della pelle dopo contatto diretto. Lo S. Pyogenes, che in condizioni normali si comporta come commensale delle vie aeree superiori (naso-faringe e tonsille), assume una certa patogenicità quando i normali meccanismi di difesa dell'ospite vengono compromessi. Nel caso in oggetto, lo stato compromesso della mucosa orale, è un fattore predisponente per la sua diffusione. Se i batteri si diffondono in altre parti del corpo (diffusione sistemica) si possono presentare complicanze quali: ascesso peritonsillare, meningite, otite media, polmonite, febbre reumatica, glomerulonefrite da streptococco, infiammazione e necrosi dei tessuti sottocutanei (fascite necrotizzante) e shock tossico, infezioni cutanee, batteriemia e sepsi, infiammazioni e dolori che colpiscono le articolazioni (polsi, gomiti, ginocchia e caviglie). La fascite necrotizzante della gamba o l'artrite settica del polso sono proprio una conseguenza della diffusione sistemica del germe. Infine, per quanto riguarda lo studio citato del 2007, "Blunt Trauma as a Risk Factor for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis", come già discusso nella precedente sottoposizione, manca di forte valenza scientifica. In primis viene affermato: "For the present analysis we did not have primary medicai records and therefore were unable to validate the diagnosis of NF". Chiaramente, essendo una analisi prospettica di dati raccolti tra agosto 1996 e agosto 2000, non è stato possibile colmare "le lacune" diagnostiche e i dati mancanti. Nella tabella 1 vengono riportati i numeri dello studio. Si tratta di 37 casi di fascite necrotizzante causati da S. Pyogenes. Di questi 37 casi, 4 avevano avuto un trauma contusivo. Si tratta pertanto di una piccola percentuale e non di risultati statisticamente rilevanti. Nella stessa tabella vengono indicate anche 63 casi di cellulite causata da S. Pyogenes. Successivamente viene riportato: "It is a possibility that a proportion of the patients classified as GAS cellulitis cases may not have had cellulitis but rather abscesses. Of the 63 patients diagnosed with cellulitisjabscess, 21 underwent a surgical debridement procedure, suggesting the presence of a soft tissue abscess". Purtroppo negli studi retrospettivi vi sono dei limiti legati al fatto che vengono analizzati dei dati non completamente verificabili dal ricercatore, ma riportati da altri colleghi anni prima. Nel sottocapitolo DISCUSSIONE viene riportato quanto segue: "Clinicians have noted a possible link between blunt trauma (and muscle strains) and NF for several years". La possibilità di una correlazione tra trauma contusivo e fascite necrotizzante è solo possibile e non probabile o verosimile. Continuando viene scritto: "However, the reasons why blunt trauma might predispose to NF and/or myonecrosis but not cellulitis remain unclear. Perhaps the blunt trauma associated with muscle and/or fascial necrosis must be of sufficient severity to damage underlying skeletal muscle". Lo studio non riporta una spiegazione scientifica di una mera osservazione di dati. Gli autori stessi esprimono inoltre una critica che riduce il valore probatorio dello studio: "A limitation of this study was the inability to validate the diagnosis of NF found on the invasive GAS disease surveillance forms. We did not have access to the medicai records of these hospitalized patients". Un altro elemento che riduce il valore scientifico di questo studio è il seguente: "We chose to include the 18 patients with the combined diagnoses of cellulitis and NF in the group of NF cases used in our analyses. We assumed that these diagnoses were referring to the same lesion(s) in individuai patients, though this could not be confirmed". Riporto una ulteriore autocritica degli autori che limita il valore probatorio dello studio: "Another limitation of this study is the possibility that ascertainment bias affected the perceived relationship between blunt trauma and NF. Patients with GAS NF may have been more likely to have been questioned about antecedent trauma and have this information noted in their medicai record than patients with other manifestations of invasive GAS disease".” (Doc. X1) 1.10. Il 31 ottobre 2024 la parte ricorrente ha presentato delle ulteriori osservazioni (cfr. doc. XII). 1.11. Il doc. XII è stato inviato per conoscenza all’assicuratore LAINF (cfr. doc. XIII). considerato in diritto in ordine 2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1). nel merito 2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente fosse legittimato a negare a far tempo dal 1° maggio 2024 il diritto alle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai disturbi lamentati dal ricorrente alla caviglia/piede e al polso destri. 2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali. 2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406). L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio ( status quo ante ) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status quo sine ) (cfr. STF 8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023 consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag. 1093). 2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate). Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53). La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39). 2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018 del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid. 4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (cfr. DTF 122 V 157 ; STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.). In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. In proposito cfr. pure STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5. Giova, altresì, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; DTF 143 V 130 consid. 11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati). Il Tribunale federale ha comunque anche avuto modo di sottolineare che in ogni caso non va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. STF 8C_300/2019 del 20 agosto 2019 consid. 3.2.; STF 8C_168/2019 del 9 settembre 2019 consid. 3.4.; Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, consid. 3.3.1; STCA 32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124). Le perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati). Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF 122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti). È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b). 2.7. Per completezza giova rilevare che di principio un danno alla salute dovuto a un’infezione costituisce una malattia (cfr. STF 8C_348/2023 del 3 maggio 2024 consid. 4.1.2., pubblicata in DTF 150 V 229; DTF 122 V 230 consid. 3). Secondo giurisprudenza un'infezione può avere natura infortunistica, oltre al caso in cui il germe patogeno penetra nel corpo umano attraverso le aperture naturali, quali la bocca ed il naso, relativamente al quale la presenza di un infortunio viene solo eccezionalmente riconosciuta (nei casi in cui la trasmissione dell'agente patogeno ha luogo in coincidenza con un evento che, di per sé, presenta tutte le caratteristiche di un infortunio: " Unfallmässige Infektionen ", cfr. A. Bühler, Der Unfallbegriff, in A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, S. Gallo 1995, pag. 226), allorché i germi patogeni siano penetrati nell'organismo attraverso una ferita o una piaga di origine infortunistica. La nostra Massima Istanza - nelle sentenze non pubblicate del 16 febbraio 1945 nella causa R. e del 12 dicembre 1945 nella causa H.-R., citate nella sentenza del 14 gennaio 1947 nella causa N. (DTFA 1947, pag. 5 seg.) - ha precisato che non è sufficiente che i germi patogeni abbiano potuto infiltrarsi all'interno del corpo umano attraverso delle banali escoriazioni oppure dei graffi, quali se ne subiscono nella quotidianità, ma che la penetrazione deve avere avuto luogo attraverso una "vera e propria" ferita (" « eigentliche » Verletzung") o, perlomeno, in circostanze che rappresentano un fatto tipicamente "infortunistico", riconoscibile come tale e suscettibile di essere dimostrato. Nella sentenza pubblicata in DTF 122 V 230 (= SVR 1997 UV 73, pag. 249 segg.) - nella quale si trattava di stabilire se il morso di una zecca presentava tutte le caratteristiche di un infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF - la nostra Corte federale ha stabilito che la suevocata giurisprudenza, relativa al fattore esterno, continua ad essere applicabile (cfr. consid. 5a). Con sentenza 8C_348/2023 del 3 maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 229 e appena menzionata, il Tribunale federale ha stabilito che, qualora il contagio dal virus HIV avviene attraverso un rapporto sessuale non protetto, dunque in modo tipico, non vi è infortunio in senso giuridico del termine data l'assenza della straordinarietà del fattore esterno (a differenza del contagio attraverso la puntura di una siringa contaminata, caso riconosciuto quale infortunio; cfr. DTF 140 V 356). Nulla muta il fatto che il partner dell'assicurata avesse nascosto per anni la sua sieropositività e che fosse stato ritenuto penalmente colpevole di lesione personali gravi per averla contagiata (consid. 2-5). Cfr. pure STCA 35.2002.69 del 21 febbraio 2003, confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) con giudizio U 85/03 del 6 aprile 2004. 2.8. Nella presente evenienza l’CO 1 ha emesso la decisione del 6 maggio 2024 e la decisione su opposizione del 26 luglio 2024 impugnata dinanzi al TCA, con le quali ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto dal 1° maggio 2024, ritenendo che i disturbi alla caviglia/piede e al polso destri non erano più causati dall’infortunio del gennaio 2024 (cfr. consid. 1.3.; 1.5.), fondandosi sulle conclusioni contenute nei referti del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del proprio medico assicurativo (cfr. doc. 54; 90). La Dr. med. __________, specialista in medicina fisica e riabilitazione, è del parere che le lesioni al piede e al polso destro operate più volte non siano in nesso causale con il sinistro del 19 gennaio 2024 (evento distorsivo alla caviglia descritto come trauma chiuso senza soluzione di continuità della cute), ma siano dovute a una batteriemia da Streptococcus pyogenes (primum movens che ha sovrainfettato la regione interessata dal trauma e in seguito la zona del polso contusa), sia per la tempistica, ritenuto che il ricorrente si è recato al Pronto soccorso due giorni dopo il sinistro del 19 gennaio 2024 per la caviglia e ha iniziato a lamentare disturbi al polso il 24 gennaio 2024, sia poiché secondo l’esperienza la maggior parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita o di un trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o artriti settiche (cfr. doc. 54; 90). Il medico assicurativo ha confermato la propria valutazione il 16 settembre e il 3 novembre 2024 (cfr. doc. III; X1; consid. 1.7.; 1.9.), rilevando che il cavo orale dell’assicurato che presenta uno stato dentario critico e necessitante di cure dentistiche urgenti è il punto di partenza della betteriemia scatenante le sue successive problematiche infettive (precisando che sì fisiologicamente la flora batterica del cavo orale non include lo Streptococcus Pyogenes, tuttavia “tale affermazione non può essere fatta in caso di colonizzazione batterica eccezionale da S. Pyogenes”, come risulta da uno studio del 2020 - “Oral cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a prospective study ” - che ha evidenziato come lo Steptococcus pyogenes sia stato isolato anche nei tamponi buccali di pazienti affetti da faringite streptococcica). La Dr. med. __________ ritiene, quindi, da un lato, che un tra u ma c h i u so, come una dis t orsione di caviglia, non può permettere a un battere di entrare in c i rcolo e co l onizzare un'a r ticolazione. Dall’altro, c h e, verosim il mente RI 1 al tempo del trauma era un portatore as i ntomatico de l germe a liv ello d ell'o r o-faringe e a causa d ello sta to denta ri o critico assoc i ato, lo S t reptococcus pyogenes dal cavo orale si è diffuso nel torre nt e ematico, d ando origine ad u na batteriemia e alla colonizzazione batterica pr i ma d i cavig li a e po i d i polso contemporaneamente distorti/contusi. La parte ricorrente ha contestato il modo di procedere dell’Istituto assicuratore, postulando, in via principale, il riconoscimento del “nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al piede e al polso dx e l’infortunio del 19.1.2024”, in via subordinata il rinvio degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr. doc. I pag. 11; consid. 1.6.). Al riguardo è stato specificato, in primo luogo, che, riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme da Streptococcus pyogenes, i medici che hanno avuto in cura l’assicurato hanno da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta probabilità causali all’infortunio, mentre l’unica voce fuori dal coro è quella della Dr. med. __________. In secondo luogo, che diversi studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è verificato il trauma (cfr. doc. I; consid. 1.6.). È vero che il Dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, il 18 luglio 2024 ha diagnosticato “ Esiti di fascite necrotizzante (CD-10 M72.6) al piede di destra e l’artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024)” (cfr. doc. A3; consid. 1.6.). Egli non ha, perciò, rilevato un nesso di causalità tra il sinistro e le problematiche accusate dall’insorgente secondo il principio di verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.4.). È altrettanto vero, però, che il Dr. med. __________, Caposervizio di ortopedia e traumatologia presso l’Ospedale __________, il 17 maggio 2024, ha certificato che “il trauma distorsivo alla caviglia destra, l’edema locale evidenziato alla TC iniziale seppur in assenza di fratture, è stato il primum movens che ha condizionato la sovrainfezione dal germe summenzionato già isolato agli esami batteriologici eseguiti in PS con delle emocolture periferiche (…) La nostra spiegazione della consecutio temporum degli eventi è stata di una sovrainfezione dei tessuti traumatizzati seppur da eventi traumatici lievi. In assenza di questi con ogni probabilità l’infezione non si sarebbe localizzata in sedi articolari. Al momento sicuramente sussistono ancora dei postumi, da valutare in ambito eventualmente giuridico, a discrezione del paziente, se questi siano ascrivibili direttamente all’evento infortunio documentato o se frutto di un aggravamento di una condizione preesistente” (cfr. doc. 67). Inoltre il Prof. Dr. med. __________, Viceprimario del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________, e la Dr. med. __________, Capoclinica del medesimo Servizio, l’11 luglio 2024, dopo aver visitato il ricorrente l’8 luglio 2024, hanno attestato una “fascite necrotizzante da S. pyogenes (tipo II) post-traumatica della caviglia destra con estensione articolare e partecipazione ossea a livello del mesopiede e del polso destro a decorso protratto e necessitante diversi débridements con postumi importanti a 4 mesi dal termine della terapia antibiotica. (…)” (cfr. doc. 81). Tali medici, il 27 agosto 2024, hanno puntualizzato che il termine medico post-traumatico descrive non solo una sequenzialità temporale, ma anche consecutività causale e che la diagnosi di fasceite necrotizzante post-traumatica esprime, pertanto, implicitamente una causalità dovuta a un trauma precedente. Essi hanno spiegato che, contrariamente a germi come S. aureus o streptococchi del gruppo C e G, S. pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria e che, anche se non è del tutto chiara la patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è la cute e la faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali traumi (danni muscolari vengono spesso citati). Gli specialisti in malattie infettive hanno, altresì, indicato che “la fasceite necrotizzante, entità clinica riconosciuta clinicamente, colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è fonte di batteriemia, non ne è il risultato.” (cfr. doc. A4; consid. 1.6.). La Dr. med. __________, il 15 ottobre 2024, ha poi replicato alle argomentazioni della Dr. med. __________, asserendo, da una parte, che la pretesa di una partenza odontogena di un'infezione da Streptococcus pyogenes è senza fondo scientifico e contraria allo stato attuale delle conoscenze, siccome lo Streptococcus pyogenes, che può colonizzare la sfera faringea, non viene trovato nella gengiva, per cui la sua presenza non dipende in nessun modo dallo stato dentario e la sua invasività non viene assolutamente favorita da uno stato dentario precario. Dall’altra, che nella letteratura medica il fatto che un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare costituiscano dei fattori di rischio per una fascite necrotizzante è un concetto accettato. Al riguardo ella ha citato i contributi NEJM 2017; 377:2253-65; uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010 e Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD, Blunt trauma as a risk factor for group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis (cfr. doc. A5; B1; consid. 1.8.). 2.9. In simili condizioni, tutto ben ponderato e ritenute in particolare le valutazioni approfonditamente argomentate e motivate del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________, specialisti in malattie infettive, in cui sostengono il sussistere di una relazione causale tra le affezioni al piede destro e al polso destro che hanno condotto a diversi interventi nel 2024 e l’infortunio subito nel gennaio 2024 (cfr. consid. 2.8.), occorre concludere che nel caso di specie vi sono degli elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti sui quali l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, dubbi che inducono il TCA a scostarsene. In effetti, non essendo il provvedimento contestato fondato su una perizia esterna (cfr. consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. consid. 2.6.). Del resto anche la Dr. med. __________ condivide l’affermazione della Dr. med. __________ secondo cui la letteratura medica accetta un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare, come possibile fattore di rischio per una fascite necrotizzante, benché abbia puntualizzato che si tratta di una “evenienza possibile, ma non probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S. pyogenes in natura, e lo ospita su cute e mucose” (cfr. doc. X1; consid. 1.9.). Riguardo al riconoscimento del fatto che la fascite necrotizzante possa svilupparsi anche dopo un trauma contusivo, senza una ferita che abbia leso la pelle cfr. anche https://www.cdc.gov/group-a-strep/about/necrotizing-fasciitis.html ; https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23103-necrotizing-fasciitis. Il Tribunale federale ha, d’altronde, evidenziato che, se, da una parte, l’utilizzo dell’aggettivo “post-traumatico” (cfr. in casu la certificazione del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________ del 27 agosto 2024; doc. A4; consid. 1.6.; 2.8.) in relazione a determinati disturbi non si riferisce necessariamente all’aspetto causale con un infortunio, bensì può rapportarsi soltanto all’aspetto temporale (come spesso è inteso secondo la comprensione consueta e comune della lingua), dall’altra, il concetto “post-traumatico” viene usato frequentemente in medicina in modo equivalente a causale con un determinato sinistro (“ unfallkausal ”). L’Alta Corte ha, quindi, indicato che va esaminato in ogni singolo caso concreto quale significato attribuire al termine “post-traumatico” (cfr. STF 8C_555/2018 del 17 ottobre 2018 consid. 4.1.1.; STF 8C_524/2014 del 20 agosto 2014 consid. 4.3.3., citata anche dalla parte resistente; doc. A p.to 5). In proposito cfr. STCA 35.2024.20 del 22 luglio 2024 consid. 2.3.8. Quando sussistono almeno “lievi dubbi” circa l’affidabilità di un rapporto medico, la giurisprudenza federale prevede, poi, che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_768/2023 del 14 agosto 2024 consid. 3.2.; DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2). Di conseguenza, per quanto attiene alla concreta evenienza, questo Tribunale non è in grado di dirimere la lite, con la necessaria tranquillità, sulla base della documentazione agli atti. Si impone, pertanto, un approfondimento peritale. 2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni: " (…) 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen. 4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch. 4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern. 4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265) In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA: " Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2) In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA): " Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.) (si veda pure STF 8C_404/2020 dell’11 giugno 2021 consid. 6.4.; STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10). Con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione. Infine, con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“ Rien par ailleurs n'empêchait les premiers juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel renvoi dans ce genre de situation.”). Nella presente fattispecie, la quale non richiede semplicemente una precisazione o un chiarimento, i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4.; STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere del suo medico assicurativo. In casi del genere, d’altronde, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna giusta l’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.; STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2024.25 del 23 maggio 2024; STCA 35.2022.78 del 16 febbraio 2023; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140). 2.11. Per le ragioni già esposte ai considerandi 2.8. e 2.9., si giustifica, pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’CO 1 affinché disponga un approfondimento esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire l’eziologia dei disturbi al piede/caviglia e al polso destri a far tempo dal 1° maggio 2024. A tale riguardo si ricorda che, conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, pag. 865 nota 79; Ghélew,, op. cit., pag. 51; cfr. altresì STCA 35.2023.73 dell’11 dicembre 2023 consid. 2.8.). 2.12. Per quanto concerne il polso destro, va ad ogni modo osservato che dagli atti si evince soltanto che lo stesso è stato coinvolto a seguito dell’uso delle stampelle. Non risultano cadute o altri eventi (cfr. doc. 30), a differenza dell’accadimento del 19 gennaio 2024, riconosciuto quale infortunio dall’CO 1 (cfr. doc. 2; consid. 1.3.), in relazione al quale, il 25 marzo 2024, l’assicurato ha precisato che “era salito su una scaletta di tre gradini e scendendo era scivolato mancando gli ultimi due scalini e subendo una distorsione alla caviglia con successiva caduta a terra” (cfr. doc. 30). Dal referto del Dr. med. __________ del 17 maggio 2024 emerge che “la localizzazione infettiva a livello dei tessuti molli della caviglia è stata accertata e confermata dalla positività dei prelievi locali e da quelli eseguiti anche a livello del polso destro sede di un evento traumatico distorsivo durante la degenza, nell’utilizzo delle stampelle ” (cfr. doc. 67). Nella certificazione del 18 luglio 2024 il Dr. med. __________ ha, peraltro, indicato che RI 1 gli ha riferito “che il 19.01.2024 era vittima di una distorsione della caviglia destra e urtava anche il polso destro per non cadere” (cfr. doc. A3). Ne discende che l’CO 1, contestualmente al complemento istruttorio di cui sopra (cfr. consid. 2.11.), chiarirà altresì la dinamica dell’evento che ha coinvolto il polso destro nel gennaio 2024, tenendo presente la giurisprudenza secondo cui un'infezione può avere natura infortunistica allorché la penetrazione dei germi patogeni nell'organismo sia stata originata da una lesione ben determinata o avvenga perlomeno in circostanze tipicamente infortunistiche e riconoscibili in quanto tali (cfr. consid. 2.7.). 2.13. L’assicuratore LAINF resistente, sulla scorta delle risultanze che emergeranno dagli ulteriori accertamenti che saranno esperiti, si pronuncerà, poi, nuovamente sul diritto alle prestazioni dell’insorgente a decorrere dal 1° maggio 2024. 2.14. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti ; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. Nella presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2024.38 del 12 agosto 2024 consid. 2.12.; STCA 35.2023.76 del 21 febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.93 del 22 gennaio 2024 consid. 2.15.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.). Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto». 2.15. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr. STF 8C_542/2023 del 25 aprile 2024 consid. 9; SRD 146 V 28 consid. 7; STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili (cfr. art. 30, 31 Lptca; art. 61 lett. g LPGA). Per questi motivi dichiara e pronuncia 1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi. § La decisione su opposizione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto indicato ai consid. 2.11.e 2.12., e nuova decisione. 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’CO 1 verserà al ricorrente l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili. 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta. Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il presidente Il segretario di Camera Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Raccomandata Raccomandata

Raccomandata Incarto n. 35.2024.71 rs Incarto n. 35.2024.71

Incarto n. 35.2024.71 rs

rs Lugano 23 dicembre 2024 Lugano

Lugano 23 dicembre 2024

In nome della Repubblica e Cantone Ticino In nome della Repubblica e Cantone Ticino

In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni composto dei giudici: composto dei giudici:

composto dei giudici: Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici redattrice: redattrice:

Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera

segretario: segretario:

Gianluca Menghetti Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2024 di

RI 1 rappr. da: RA 1 RI 1

rappr. da: RA 1

contro contro

la decisione su opposizione del 26 luglio 2024 emanata da la decisione su opposizione del 26 luglio 2024 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. Il 19 gennaio 2024 RI 1, nato nel 1972, dipendente della ditta __________ in qualità di metalcostruttore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, durante il lavoro ha riportato una distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 1).

Il 21 gennaio 2024 l’assicurato si è recato al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ dove i medici hanno diagnosticato un trauma distorsivo alla caviglia destra (cfr. doc. 39).

1.2. Il 23 gennaio 2024 RI 1 è stato sottoposto presso l’Ospedale __________ a fasciotomie al piede destro con prelievi per esame batteriologico e istologico con diagnosi di batteriemia da Streptococcus pyogenes dopo trama chiuso per distorsione alla caviglia destra (fascite necrotizzante?) e microtrauma di non chiara origine (cfr. doc. 22).

L’assicurato è stato nuovamente operato presso l’Ospedale __________ al piede destro il 25 gennaio 2024 (toilette chirurgica delle fasciotomie al piede dx), il 26 gennaio 2024 (incisione polso destro, débridement, lavaggi e posa di catetere per lavaggi continui con diagnosi di artrite asettica; cfr. doc. 19), il 29 gennaio 2024 (lavaggio e posa VAC piede dx; cfr. doc. 18), il 1° febbraio 20214 (lavaggio e cambio VAC piede dx e revisione ferita e chiusura polso dx, cfr. doc. 26), il 5 febbraio 2024 (lavaggio e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 25), il 10 febbraio 2024 (toilette chirurgica e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 24), il 12 febbraio 2024 (débridement, lavaggio e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 23), il 14 febbraio 2024 (débridement e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 21) e il 13 marzo 2024 (sbrigliamento chirurgico, innesto cutaneo a spessore parziale; cfr. doc. 49).

Dal rapporto del 27 marzo 2024 del Servizio multisito di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica __________ dell’Ospedale __________, si evince che RI 1 ha presentato una fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza dal trauma distorsivo alla caviglia destra (cfr. doc. 41).

1.3. L’Istituto assicuratore, dopo aver assunto il caso e versato regolarmente le prestazioni di legge (cfr. doc. 2), con decisione del 6 maggio 2024 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° maggio 2024, in quanto i disturbi alla caviglia/piede destro e al polso destro non erano più causati dall’infortunio del gennaio 2024. È stato precisato che gli interventi che erano stati eseguiti non sarebbero stati presi a carico, poiché hanno trattato dei disturbi extra-infortunistici (cfr. doc. 57).

1.4. Il 21 maggio 2024 RI 1, rappresentato da __________, ha presentato tempestiva opposizione (cfr. doc.65; 66).

Dal 17 giugno 2024 il mandato di patrocinio è stato assunto dall’avv. RA 1, al quale l’CO 1 ha trasmesso l’incarto dell’assicurato (cfr. doc. 72; 73; 78).

Il 15 luglio 2024 l’avv. RA 1 ha confermato l’opposizione e il 19 luglio 2024 ha prodotto ulteriore documentazione medica (cfr. doc. 78; 82).

1.5. Con decisione su opposizione del 26 luglio 2024 l’CO 1, fondandosi sulle valutazioni del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del proprio medico assicurativo, Dr. med. __________, specialista in medicina fisica e riabilitazione, la quale, da una parte, ritiene che le lesioni al piede e al polso destro operate più volte non siano in nesso causale con il sinistro del 19 gennaio 2024 (evento distorsivo alla caviglia descritto come trauma chiuso senza soluzione di continuità della cute), ma siano dovute a una batteriemia da Streptococcus pyogenes (primum movens che ha sovrainfettato la regione interessata dal trauma e in seguito la zona del polso contusa), fatto supportato dalla tempistica (visto che l’assicurato si è recato al Pronto soccorso due giorni dopo per la caviglia e ha iniziato a lamentare disturbi al polso il 24 gennaio 2024), come pure dalla circostanza che l’esperienza insegna che la maggior parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita o di un trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o artriti settiche (il nesso causale con il trauma chiuso alla caviglia è in solo possibile), dall’altra, è del parere che, in assenza di lesioni cutanee oggettivabili al polso e in presenza di un trauma distorsivo alla caviglia chiuso, tutt’al più può essere ammesso che l’infortunio ha comportato una contusione alla mano rispettivamente una distorsione al piede i cui effetti sono guariti dopo 15 giorni, rispettivamente 3 mesi (cfr. doc. 90 = A2; 54), ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento del 6 maggio 2024 (cfr. doc. A2).

1.6. Contro la decisione su opposizione RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando, in via principale, l’annullamento della stessa e il riconoscimento del “nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al piede e al polso dx e l’infortunio del 19.1.2024”.

È stato, altresì, chiesto che l’CO 1 venga condannato al versamento di indennità giornaliere a far tempo dalla chiusura del caso (1° maggio 2024), alla presa a carico delle spese di cura e alla valutazione delle prestazioni di rendita e IMI.

In via subordinata, è stato domandato, oltre all’annullamento della decisione su opposizione, il rinvio degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr. doc. I pag. 11).

A sostegno delle proprie pretese, la parte ricorrente ha addotto segnatamente che i diversi rapporti operatori hanno unanimemente fatto stato di diagnosi con verosimile causalità infortunistica, senza riferire di alcun antecedente al piede e al polso destri (cfr. doc. I pag. 2).

La medesima ha lamentato che l’CO 1 nemmeno ha valutato il fatto che i traumi in questione potrebbero essere stati all’origine di un cambiamento (aggravamento) direzionale o una concausa del danno alla salute e delle importanti cure che hanno seguito, così come dei danni permanenti.

È poi stato precisato che i pareri medici riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme da Streptococcus pyogenes sono discordanti, ma che l’unica voce fuori dal coro è quella della Dr. med. __________ che si è espressa in maniera piuttosto superficiale e senza particolare approfondimento o confronto con l’avviso dei colleghi che hanno avuto in cura l’assicurato sin dall’infortunio e che hanno da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta probabilità causali all’infortunio.

La parte ricorrente ha, altresì, sottolineato che diversi studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è verificato il trauma (cfr. doc. I pag. 5).

Al riguardo è stato allegato un contributo di Ziyad B. Nuwayhid, MBA, David M. Aronoff, MD, Zuber D. Mulla, PhD, Blunt Trauma as a risk for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis (cfr. doc. A5).

Inoltre sono stati prodotti, da un lato, un rapporto medico del 18 luglio 2024 in cui il Dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, quali diagnosi in ambito ortopedico, ha attestato:

“artrosi post infettiva mesopiede destro (ICD-10 M19.279)

Artrosi post infettiva polso destro (ICD-10M19.239)

Esiti di fascite necrotizzante (CD-10 M72.6) al piede di destra e artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024):

- Stato post fasciotomie piede destro (23.01.24) e incisione al polso di destra (25.01.2024) e varie tappe di sbrigliamento con posa di terapia a pressione negativa (NPWT) e successiva copertura con Thiersch (13.03.2024)” (cfr. doc. A3).

Dall’altro, una certificazione medica del 27 agosto 2024 del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. ____________________, Viceprimario, rispettivamente Capoclinica del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________, del seguente tenore:

" (…) Rammentiamo innanzitutto che il termine medico post-traumatico descrive non solo una sequenzialità temporale, ma anche consecutività causale. La diagnosi di fasceite necrotizzante post-traumatica esprime pertanto implicitamente una causalità dovuta a un trauma precedente. Contrariamente a germi come S. aureus o streptococchi del gruppo C e G, S. pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. Anche se non è del tutto chiara la patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è la cute e la faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali traumi (danni muscolari vengono spesso citati). Uso endovenoso di droghe o immunosoppressione sono stati identificati come fattori di rischio, ma non sono presenti nel nostro paziente. Egli si è presentato a due giorni da un trauma distorsivo della caviglia con una caviglia edematosa, gonfia e dolente, veniva dimesso con terapia sintomatica e sviluppava febbre nelle 24 ore seguenti, allorché localmente avanzavano dolori e gonfiore e si delineava quella che successivamente venne riconosciuta come fasceite necrotizzante. La batteriemia dunque è associata all’infezione dei tessuti molli, come abitualmente il caso di S. pyogenes, e non il primum movens di una sovra infezione secondaria della caviglia.

La batteriemia peraltro persiste finché non si riesce a bonificare chirurgicamente il focolaio primario e i tessuti molli del piede, bonifica che richiede ripetuti débridements. Altri focolai infettivi ed un’endocardite vengono ricercati, ma non identificati. Questo avvalora l’ipotesi di una fasceite necrotizzante post-traumatica. Stesso meccanismo e sorte per il polso destro dove dopo un nuovo trauma minore si manifesta un’artrite meta-carpica allo stesso germe. A parte il trauma il paziente non presenta altri fattori di rischio per fasceite necrotizzante, in particolar modo non fattori di rischio che predispongano per fasceiti spontanee. Da notare infine che la fasceite necrotizzante, entità clinica riconosciuta clinicamente, colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è fonte di batteriemia, non ne è il risultato.” (Doc. A4)

L’avv. RA 1, per conto dell’insorgente, ha, infine, asserito:

" (…)

21. Nella concreta evenienza, lo scrivente ritiene che ai pareri espressi dai medici che hanno, avuto in cura il signor RI 1 e che vantano un'ampia esperienza sia in materia ortopedica e traumatologica sia in materia infettologica vada attribuita piena forza probante e possano validamente costituire da base al giudizio. In effetti, le conclusioni a cui sono giunti gli specialisti che hanno avuto in cura il signor RI 1 in punto all'altamente verosimile esistenza di una causalità infortunistica (trauma) quale origine dei disturbi al piede e al polso dx (diagnosi di fasceite necrotizzante al piede dx e artrite settica al polso dx con batterieme a Streptococcus pyogenes) e alle conseguenti necessarie cure appaiono dettagliate e complete e avvalorate dagli studi e la dottrina medica, quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali sopra ricordati e dunque atte sovvertire (l'unico) parere contrario e, meglio quello del medico di fiducia di CO 1, Dr.ssa. __________.

In esito a tutto quanto precede, il ricorrente ritiene dimostrata secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz Ciber die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) l'esistenza di una causalità infortunistica negata, a torto, da CO 1.

Nella denegata ipotesi in cui resti un dubbio si ritiene allora necessario procedere ad ulteriori atti istruttori.” (Doc. I pag. 10)

1.7. L’assicuratore resistente, in risposta, ha postulato la reiezione integrale dell’impugnativa, sostenendo che gli atti iniziali non permettono di riconoscere che l’assicurato ha urtato il polso e che l’infezione non è imputabile alla distorsione subita, visto che alla luce della giurisprudenza vigente per considerare che un’infezione abbia un’origine traumatica è necessario che sia presente una piaga, una ferita o una lesione al momento dell’infortunio - ciò che in concreto nessun elemento permette di ammettere - e ritenute le analisi effettuate dal medico assicurativo il 3 maggio e il 25 luglio 2024 (cfr. doc. III).

Alla risposta di causa la parte resistente ha annesso un ulteriore apprezzamento medico del 16 settembre 2024 allestito dal medico assicurativo, al quale sono stati sopposti i rapporti medici del Dr. med. __________, come pure dei Prof. Dr. med. __________ e Dr. med. __________ (cfr. doc. III pag. 2).

La Dr. med. __________ ha affermato:

" Dopo aver esaminato la documentazione medica della Dr. ssa med. __________ del 27.8.24, noto che non viene riportata l a conosc i uta e r i le v ante p r ob l ematica d enta r ia dell'assicurato. Come già r i portato nelle precedenti visite, in particola r e quel l a de l 8.7.2024 della stessa Dr.ssa med. __________, dove veniva scri tt o "Una terap i a anti- r iassorb i tiva ossea sotto forma di bifosfonati è stata consigliata per la comparsa di d i f f usa osteopenia, ma non è realizzabile al momen t o pe r u no stato dentario cr i tico. Esso è i n cura attua l mente" e que l la del 3.6.24 del Dr. med. __________ che rec i t a v a " Eventua l mente sa r ebbe i n dicata u n a terapia ricalcifica n te come co n un bifosfonato, ma il paziente ha in prog r amma a breve d i doversi sottoporre ad i nterven ti d enta r i maggiori, per cui ch i aramen t e queste te r ap i e sono controind i cate", i l s i g. RI 1 prese n tava uno stato denta ri o cri ti co e necessitante cure dent i st i che urgenti. Il cavo ora l e pertanto è il punto di partenza del l a bat t e ri emia scatenante le successive p r oblematiche i n fettive de l paziente. Come noto in letteratura medica e scritto anche dalla Dr. ssa med. __________, lo St. pyogenes è più r aramente associato ad u n a batteriemia pr i maria, ma la ba t teriemia frequentemen t e accompag n a f ocolai i n fett i v i che sono del l a sfera cutanea, faringea o r esp i ratoria. Ecco quindi che un tra u ma c h i u so, come una dis t orsione di caviglia, non può permettere ad un battere di entrare in c i rcolo e co l onizzare un'a r ticolazione. Si evince pe r tan t o c h e, verosim il mente i l s i g. RI 1 al tempo del trauma era un portatore as i ntomatico de l germe a liv ello d ell'o r o-faringe (prevalenza f ino al 20% dei casi) e a causa d ello sta to denta ri o critico assoc i ato, lo S t. pyogenes dal cavo orale si è diffuso nel torre nt e ematico, d ando origine ad u na batteriemia e alla colonizzazione batterica pr i ma d i cavig li a e po i d i polso contemporaneamente distorti/contusi. In assenza di batte ri em i a ( n e l caso in oggetto documenta alle emocolture periferiche con positivizzazione in 4/4 bott i glie per S. p y ogenes), la distorsione di cav i glia destra del 19.1.24 sarebbe rimasta una "semp li ce dis t orsione di cav i glia". I l sig. RI 1, dopo l 'evento non è anda t o immediatamente in P S perc h é n on r i usciva più a camminare. Anzi, i l pr i mo accesso in PS è stato i l 21.1.2 4, quando i batteri d i ffusi dall ' oro-fa r inge al circolo ematico, favor i ti da l lo stato dentario critico, hanno poi raggiunto l a caviglia traumatizzata. Infatt i, dopo un trauma, il sangue proveniente dai cap i llar i sottoc u tanei les i onati s i riversa nel tessuto sottostante, dove vi r i mane impr i g i ona t o. In questo caso, essendo il sangue contaminato, ha creato una situazione critica infettiva locale. La stessa cosa è avvenuta al polso destro. Il 23.1.24 viene descritto un trauma contusivo al polso destro durante la degenza in ospedale. In data 26.1.24 l'assicurato veniva operato per artrite settica al polso destro con "Indicazione: da 72 ore comparsa di arrossamento, rigidità articolare e difficoltà alla mobilizzazione del polso e delle dita lunghe all'arto superiore destro". La tempistica di diffusione dei germi dal torrente ematico alla sede osteo-muscolare/articolare che viene poi colonizzata, corrisponde sia al polso che alla caviglia.

.. __________ l i i v r l d r i r l l, tt i r i i f, t r u i. i l l. __________ i t v " l r n n n n, r i i ti d r i t r i i l i n ri ti i i l l t ri r n l.,. r n i, t t n f n i i l r i u h u, t, un i l r r t h, il l i. RI 1 i l liv d r f d to ri i, t nt d u i i li i i ri i n l i. y i li t i I, l t P h n i. l i l 4, i i ' r, i l l i, i i u i i i i i t. Se il sig. RI 1 fosse stato portatore di protesi di ginocchio, l'infezione sarebbe arrivata proprio l ì e avrebbe determinato una infezione di protesi. Se invece avesse avuto un'artrosi di spalla, ecco che il battere avrebbe contaminato quell'articolazione. Se fosse stato recentemente operato ad un gomito, quell'articolazione sarebbe stata il bersaglio dei germi provenienti dal circolo ematico. Così come nei tossicodipendenti per via iniettiva e nei pazienti con cateteri a permanenza, spesso sono coinvolte le articolazioni assiali, p. es: sterno-clavicolare, costocondrale, coxo-femorale, scapolo-omerale, intervertebrale, sinfisi pubica, sacro-iliaca. Nel caso del sig. RI 1, in concomitanza alla batteriemia ci sono stati una distorsione alla caviglia destra e una contusione al polso destro, ecco perché lo st. Pyogenes ha infettato tal i regioni anatomiche.

ì. i In conclusione, la Dr.ssa med. __________, nella sua lettera del 27.8.24, ci dice che nel caso del sig. RI 1 non vi sono fattori di rischio che predispongano per fasciti spontanee, scrive inoltre che lo S. pyogenes è raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. La dr.ssa __________ non prende però in c o nsiderazione in dettaglio i focolai infett i vi, ma scrive solo "A l tr i focola i infettivi ed un'endocardite vengono ricercati, ma non identificat i ". Nel rapporto operatorio del 23.1.24 s i parla di trauma chiuso per distorsione cav i glia destra, pertanto s i può esc l udere un focolaio infettivo cutaneo. Nelle precedenti lettere del Dr. __________ e della dr.ssa __________ s i parla di condizione dentaria precaria, pertanto si può ipotizzare che i l cavo orale sia il sito d'ingresso del germe. La l et t eratura medica c i dice che gli esseri umani sono il serbatoio primario degli streptococchi, che si diffondono da persona a persona attraverso la saliva o le secrez i oni nasali da una persona infetta e che nel 20% de i cas i lo st. Pyogenes è un contaminante asintomatico del l 'oro-faringe. È qu i ndi verosimile che il sig. RI 1 fosse contaminato a livello oro-faringeo dal s. Pyogenes e che fosse as i ntomatico. A causa dello stato dentario critico il germe ha raggiunto il circolo ematico e si è diffuso tramite esso nei tessuti traumatizzati, dove i tessuti coinvolt i da l processo inf i ammatorio e dalle lesioni capillar i post-traumat i che, costituiscono un t erreno fertile per la crescita batter i ca.

.. o i l i i i i i i l. __________ i i l t i, i i i l i. RI 1. i i l i i i, t i. Per quanto riguarda invece la lettera del dr. med. __________ del 18.7.24, non v i sono riportate ipotesi eziologiche, ma si limita a riportare in diagnosi "Esiti di fascite necrotizzante (lCD-lO M72.6) al piede di destra e artrite settica (ICD-l0 MOO.80) al po l so di destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-l0 S93.40) (19. 01.2024)". i l. Per quanto riguarda l'interessante studio citato "Blunt Trauma as a R i sk Factor for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis" del 2007 non fornisce diriment i contributi in merito. Come noto in letteratura medica, una infez i one da S. Pyogenes, che è u no streptococco del gruppo A, può provocare different i quadr i cl in ic i che vanno dal mal di gola, alla polmonite, f i no a una cellulite o una fascite necrot i zzante (https://nccid. ca/debrief/group-a-streptococcus/). Quindi la causa della fascite n ecrotizzante della caviglia e dell ' artrite settica al polso del sig. RI 1 è una i nfezione batterica. i i, i., u i i in i, i i. n ' i Come recita il titolo, lo studio è stato condotto per determinare se i l t r auma n on penetrante fosse un fattore di rischio per la NF o la cellulite grave causata da GAS ( I nvasive group A Streptococcus), in quanto da dive r si anni i medici hanno notato un poss i bile (e non probabile o verosimile) l egame tra i traumi contusiv i (e gli strappi muscolari) e la NF (fascite necrotizzante). l r n I, r i i l i Come descritto nella discussione, una l imitazione di questo studio è stata l' impossibilità di convalidare la diagnosi di fascite necrotizzante trovata sui moduli di sorveglianza della malattia invas i va GAS. In quanto gli autori non hanno avuto accesso a l le cartelle cliniche di questi pazienti ricoverati. La mancanza di accesso a dati clinici e l'impossibilità di c onvalidare la diagnosi è molto limitante per lo studio citato. l l' i. l c è I noltre gli autori hanno stabilito di includere 18 pazienti con la diagnosi di cellulite e fascite necrotizzante nel gruppo della fascite necrotizzante, in quanto i primi segni di fascite necrotizzante possono essere confusi con una cellulite. Sono 2 diagnosi bene precise, non possono essere incluse nello stesso gruppo di studio.

I Inoltre gli autori stessi confermano che "è poss i bile che i pazienti con fascite necrotizzante da GAS abbiano avuto maggiori probabil i tà di essere interrogati su traumi antecedenti e che questa i nformazione sia stata annotata nella loro cartella clinica rispetto ai pazienti con altre manifestazioni di malattia invasiva da GAS". Quindi gli autori stessi denunciano un'attiva ricerca di un trauma nell'anamnesi, anche nei casi in cui c'era una eziopatogenesi ben nota della batteriemia (che quindi sarebbero stati da escludere nello studio). i i i i In conclus i one sia lo studio citato, che gli scritti della dr.ssa __________ e del Dr. __________, non modificano la probabile ipotesi eziopatogenetica da me sopra-citata.” (Doc. III)

i 1.8. Il 16 ottobre 2024 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, dopo aver ottenuto una proroga del termine per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI; VII), ha formulato delle osservazioni (cfr. doc. VIII) e ha prodotto la seguente presa di posizione del 15 ottobre 2024 della Dr. med. __________:

" Ritengo necessario replicare all'argomentazione utilizzate dalla collega medico assicurativo, incaricata dalla CO 1, riguardo alle sequenze patofisiologiche del nostro paziente e di alcune citazioni a mio riguardo sbagliate o almeno poco accurate.

Ribadisco che la sfera orale ha una flora distinta da quella faringea, batteri che costituiscono la flora gengivale non colonizzano la faringe. L 'S pyogenes, che può colonizzare la sfera faringea, non viene trovato nella gengiva. Pertanto la sua presenza non dipende in nessun modo dallo stato dentario e la sua invasività non viene assolutamente favorita da uno stato dentario precario. La pretesa di una partenza odontogena di un'infezione da S pyogenes è senza fondo scientifico e contrario allo stato attuale delle conoscenze.

Si aggiunge alla pretesa falsa l'atto impertinente di citarmi in maniera poco accurata o trascurata o mal intenzionata: non mi sono in alcun modo riferita alla sfera oro-faringea come habitat del germe in questione, ma puramente faringea.

Che un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare costituiscono dei fattori di rischio per una fasceite necrotizzante è un concetto accettato nella letteratura medica (NEJM 2017; 377:2253-65; uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010) ed anche avvalorato dallo studio retrospettivo citato dalla collega (Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD. Blunt trauma as a risk factor for group A streptococcal necrotizing fasciitis. Ann Epidemiol 2007; 17: 878-81).” (Doc. B1)

Blunt trauma as a risk factor for group A streptococcal necrotizing fasciitis. 1.9. L’CO 1, il 22 ottobre 2024, si è espresso in merito (cfr. doc. X) e ha trasmesso un nuovo apprezzamento medico del 3 novembre 2024 in cui la Dr. med. __________ ha rilevato:

" Come da richiesta della Divisione Giuridica del 18.10.2024, in risposta alla lettera della dr.ssa __________ del 15.10.24, affermo quanto segue.

Concordo con la dr.ssa __________ che fisiologicamente la flora batterica del cavo orale non include lo S. Pyogenes. Tale affermazione non può essere fatta in caso di colonizzazione batterica eccezionale da S. Pyogenes. Riporto uno studio del 2020 che mette in evidenza come lo S. Pyogenes sia stato isolato non solo nei tamponi faringei, ma anche nei tamponi buccali di pazienti affetti da faringite streptococcica.

Oral cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a prospective study. Limor Adler, Miriam Parizade, Gideon Koren, Ilan Yehoshua.

Lo scopo dello studio è proprio quello di confrontare le colture provenienti dalle tonsille o dalla parete faringea posteriore (gola) con quelle provenienti dalla cavità orale (bocca).

Sono stati raccolti 200 tamponi (101 adulti e 99 bambini). Nel gruppo degli adulti la sensibilità della coltura della bocca è stata del 72,1% e la specificità del 100%.

Da un punto di vista puramente anatomico questo passaggio del battere da faringe a bocca e quindi gengive è chiaramente spiegabile.

Per quanto riguarda invece l'affermazione della dr.ssa __________, secondo la quale la letteratura medica accetta un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare, come possibile fattore di rischio per una fascite necrotizzante, la condivido. Intatti nella mia precedente sottoposizione affermavo: "Come noto in letteratura medica, lo St. pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria". È una evenienza possibile, ma non probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S. pyogenes in natura, e lo ospita su cute e mucose.

Può colonizzare l'orofaringe senza dare malattia (stato di portatore). Si trovano spesso anche in intestino, vagina, cute. La trasmissione è interumana attraverso aerosol respiratorio, specie in ambienti affollati, oppure attraverso lesioni della pelle dopo contatto diretto.

Lo S. Pyogenes, che in condizioni normali si comporta come commensale delle vie aeree superiori (naso-faringe e tonsille), assume una certa patogenicità quando i normali meccanismi di difesa dell'ospite vengono compromessi. Nel caso in oggetto, lo stato compromesso della mucosa orale, è un fattore predisponente per la sua diffusione. Se i batteri si diffondono in altre parti del corpo (diffusione sistemica) si possono presentare complicanze quali: ascesso peritonsillare, meningite, otite media, polmonite, febbre reumatica, glomerulonefrite da streptococco, infiammazione e necrosi dei tessuti sottocutanei (fascite necrotizzante) e shock tossico, infezioni cutanee, batteriemia e sepsi, infiammazioni e dolori che colpiscono le articolazioni (polsi, gomiti, ginocchia e caviglie). La fascite necrotizzante della gamba o l'artrite settica del polso sono proprio una conseguenza della diffusione sistemica del germe.

Infine, per quanto riguarda lo studio citato del 2007, "Blunt Trauma as a Risk Factor for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis", come già discusso nella precedente sottoposizione, manca di forte valenza scientifica. In primis viene affermato: "For the present analysis we did not have primary medicai records and therefore were unable to validate the diagnosis of NF". Chiaramente, essendo una analisi prospettica di dati raccolti tra agosto 1996 e agosto 2000, non è stato possibile colmare "le lacune" diagnostiche e i dati mancanti.

Nella tabella 1 vengono riportati i numeri dello studio. Si tratta di 37 casi di fascite necrotizzante causati da S. Pyogenes. Di questi 37 casi, 4 avevano avuto un trauma contusivo. Si tratta pertanto di una piccola percentuale e non di risultati statisticamente rilevanti.

Nella stessa tabella vengono indicate anche 63 casi di cellulite causata da S. Pyogenes.

Successivamente viene riportato: "It is a possibility that a proportion of the patients classified as GAS cellulitis cases may not have had cellulitis but rather abscesses. Of the 63 patients diagnosed with cellulitisjabscess, 21 underwent a surgical debridement procedure, suggesting the presence of a soft tissue abscess". Purtroppo negli studi retrospettivi vi sono dei limiti legati al fatto che vengono analizzati dei dati non completamente verificabili dal ricercatore, ma riportati da altri colleghi anni prima.

Successivamente viene riportato: "It is a possibility that a proportion of the patients classified as GAS cellulitis cases may not have had cellulitis but rather abscesses. Nel sottocapitolo DISCUSSIONE viene riportato quanto segue: "Clinicians have noted a possible link between blunt trauma (and muscle strains) and NF for several years". La possibilità di una correlazione tra trauma contusivo e fascite necrotizzante è solo

possibile e non probabile o verosimile. Continuando viene scritto: "However, the reasons why blunt trauma might predispose to NF and/or myonecrosis but not cellulitis remain unclear. Perhaps the blunt trauma associated with muscle and/or fascial necrosis must be of sufficient severity to damage underlying skeletal muscle". Lo studio non riporta una spiegazione scientifica di una mera osservazione di dati.

Gli autori stessi esprimono inoltre una critica che riduce il valore probatorio dello studio:

"A limitation of this study was the inability to validate the diagnosis of NF found on the invasive GAS disease surveillance forms. We did not have access to the medicai records of these hospitalized patients".

"A limitation of this study was the inability to validate the diagnosis of NF found on the invasive GAS disease surveillance forms. We did not have access to the medicai records of these hospitalized patients". Un altro elemento che riduce il valore scientifico di questo studio è il seguente: "We chose to include the 18 patients with the combined diagnoses of cellulitis and NF in the group of NF cases used in our analyses. We assumed that these diagnoses were referring to the same lesion(s) in individuai patients, though this could not be confirmed".

Riporto una ulteriore autocritica degli autori che limita il valore probatorio dello studio:

"Another limitation of this study is the possibility that ascertainment bias affected the perceived relationship between blunt trauma and NF. Patients with GAS NF may have been more likely to have been questioned about antecedent trauma and have this information noted in their medicai record than patients with other manifestations of invasive GAS disease".” (Doc. X1)

"Another limitation of this study is the possibility that ascertainment bias affected the perceived relationship between blunt trauma and NF. Patients with GAS NF may have been more likely to have been questioned about antecedent trauma and have this information noted in their medicai record than patients with other manifestations of invasive GAS disease".” 1.10. Il 31 ottobre 2024 la parte ricorrente ha presentato delle ulteriori osservazioni (cfr. doc. XII).

1.11. Il doc. XII è stato inviato per conoscenza all’assicuratore LAINF (cfr. doc. XIII). considerato in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1). nel merito

2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente fosse legittimato a negare a far tempo dal 1° maggio 2024 il diritto alle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai disturbi lamentati dal ricorrente alla caviglia/piede e al polso destri.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).

Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406). L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale.

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio ( status quo ante ) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status quo sine ) (cfr. STF 8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023 consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag. 1093).

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio ( status quo ante ) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio ( status quo sine ) (cfr. STF 8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023 consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag. 1093). 2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53).

Ghélew, Ramelet, Ritter Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39). 2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018 del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid. 4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.).

2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.). Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (cfr. DTF 122 V 157 ; STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.).

DTF 122 V 157 In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

In proposito cfr. pure STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.

STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; Giova, altresì, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; DTF 143 V 130 consid. 11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

DTF 143 V 130 Il Tribunale federale ha comunque anche avuto modo di sottolineare che in ogni caso non va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. STF 8C_300/2019 del 20 agosto 2019 consid. 3.2.; STF 8C_168/2019 del 9 settembre 2019 consid. 3.4.; Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, consid. 3.3.1; STCA 32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).

3.3.1; STCA 32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124). Le perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Le perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati). Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF 122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.7. Per completezza giova rilevare che di principio un danno alla salute dovuto a un’infezione costituisce una malattia (cfr. STF 8C_348/2023 del 3 maggio 2024 consid. 4.1.2., pubblicata in DTF 150 V 229; DTF 122 V 230 consid. 3).

Secondo giurisprudenza un'infezione può avere natura infortunistica, oltre al caso in cui il germe patogeno penetra nel corpo umano attraverso le aperture naturali, quali la bocca ed il naso, relativamente al quale la presenza di un infortunio viene solo eccezionalmente riconosciuta (nei casi in cui la trasmissione dell'agente patogeno ha luogo in coincidenza con un evento che, di per sé, presenta tutte le caratteristiche di un infortunio: " Unfallmässige Infektionen ", cfr. A. Bühler, Der Unfallbegriff, in A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, S. Gallo 1995, pag. 226), allorché i germi patogeni siano penetrati nell'organismo attraverso una ferita o una piaga di origine infortunistica.

La nostra Massima Istanza - nelle sentenze non pubblicate del 16 febbraio 1945 nella causa R. e del 12 dicembre 1945 nella causa H.-R., citate nella sentenza del 14 gennaio 1947 nella causa N. (DTFA 1947, pag. 5 seg.) - ha precisato che non è sufficiente che i germi patogeni abbiano potuto infiltrarsi all'interno del corpo umano attraverso delle banali escoriazioni oppure dei graffi, quali se ne subiscono nella quotidianità, ma che la penetrazione deve avere avuto luogo attraverso una "vera e propria" ferita (" « eigentliche » Verletzung") o, perlomeno, in circostanze che rappresentano un fatto tipicamente "infortunistico", riconoscibile come tale e suscettibile di essere dimostrato.

« » Nella sentenza pubblicata in DTF 122 V 230 (= SVR 1997 UV 73, pag. 249 segg.) - nella quale si trattava di stabilire se il morso di una zecca presentava tutte le caratteristiche di un infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF - la nostra Corte federale ha stabilito che la suevocata giurisprudenza, relativa al fattore esterno, continua ad essere applicabile (cfr. consid. 5a).

Con sentenza 8C_348/2023 del 3 maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 229 e appena menzionata, il Tribunale federale ha stabilito che, qualora il contagio dal virus HIV avviene attraverso un rapporto sessuale non protetto, dunque in modo tipico, non vi è infortunio in senso giuridico del termine data l'assenza della straordinarietà del fattore esterno (a differenza del contagio attraverso la puntura di una siringa contaminata, caso riconosciuto quale infortunio; cfr. DTF 140 V 356). Nulla muta il fatto che il partner dell'assicurata avesse nascosto per anni la sua sieropositività e che fosse stato ritenuto penalmente colpevole di lesione personali gravi per averla contagiata (consid. 2-5).

Cfr. pure STCA 35.2002.69 del 21 febbraio 2003, confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) con giudizio U 85/03 del 6 aprile 2004.

2.8. Nella presente evenienza l’CO 1 ha emesso la decisione del 6 maggio 2024 e la decisione su opposizione del 26 luglio 2024 impugnata dinanzi al TCA, con le quali ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto dal 1° maggio 2024, ritenendo che i disturbi alla caviglia/piede e al polso destri non erano più causati dall’infortunio del gennaio 2024 (cfr. consid. 1.3.; 1.5.), fondandosi sulle conclusioni contenute nei referti del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del proprio medico assicurativo (cfr. doc. 54; 90).

La Dr. med. __________, specialista in medicina fisica e riabilitazione, è del parere che le lesioni al piede e al polso destro operate più volte non siano in nesso causale con il sinistro del 19 gennaio 2024 (evento distorsivo alla caviglia descritto come trauma chiuso senza soluzione di continuità della cute), ma siano dovute a una batteriemia da Streptococcus pyogenes (primum movens che ha sovrainfettato la regione interessata dal trauma e in seguito la zona del polso contusa), sia per la tempistica, ritenuto che il ricorrente si è recato al Pronto soccorso due giorni dopo il sinistro del 19 gennaio 2024 per la caviglia e ha iniziato a lamentare disturbi al polso il 24 gennaio 2024, sia poiché secondo l’esperienza la maggior parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita o di un trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o artriti settiche (cfr. doc. 54; 90).

Il medico assicurativo ha confermato la propria valutazione il 16 settembre e il 3 novembre 2024 (cfr. doc. III; X1; consid. 1.7.; 1.9.), rilevando che il cavo orale dell’assicurato che presenta uno stato dentario critico e necessitante di cure dentistiche urgenti è il punto di partenza della betteriemia scatenante le sue successive problematiche infettive (precisando che sì fisiologicamente la flora batterica del cavo orale non include lo Streptococcus Pyogenes, tuttavia “tale affermazione non può essere fatta in caso di colonizzazione batterica eccezionale da S. Pyogenes”, come risulta da uno studio del 2020 - “Oral cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a prospective study ” - che ha evidenziato come lo Steptococcus pyogenes sia stato isolato anche nei tamponi buccali di pazienti affetti da faringite streptococcica). La Dr. med. __________ ritiene, quindi, da un lato, che un tra u ma c h i u so, come una dis t orsione di caviglia, non può permettere a un battere di entrare in c i rcolo e co l onizzare un'a r ticolazione. Dall’altro, c h e, verosim il mente RI 1 al tempo del trauma era un portatore as i ntomatico de l germe a liv ello d ell'o r o-faringe e a causa d ello sta to denta ri o critico assoc i ato, lo S t reptococcus pyogenes dal cavo orale si è diffuso nel torre nt e ematico, d ando origine ad u na batteriemia e alla colonizzazione batterica pr i ma d i cavig li a e po i d i polso contemporaneamente distorti/contusi.

La Dr. med. __________ ritiene, quindi, da un lato, u h u, t, un i l r h, il RI 1 i l liv d r d to ri i, t nt d u i i li i i La parte ricorrente ha contestato il modo di procedere dell’Istituto assicuratore, postulando, in via principale, il riconoscimento del “nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al piede e al polso dx e l’infortunio del 19.1.2024”, in via subordinata il rinvio degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr. doc. I pag. 11; consid. 1.6.).

Al riguardo è stato specificato, in primo luogo, che, riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme da Streptococcus pyogenes, i medici che hanno avuto in cura l’assicurato hanno da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta probabilità causali all’infortunio, mentre l’unica voce fuori dal coro è quella della Dr. med. __________.

In secondo luogo, che diversi studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è verificato il trauma (cfr. doc. I; consid. 1.6.).

È vero che il Dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, il 18 luglio 2024 ha diagnosticato “ Esiti di fascite necrotizzante (CD-10 M72.6) al piede di destra e l’artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024)” (cfr. doc. A3; consid. 1.6.).

Egli non ha, perciò, rilevato un nesso di causalità tra il sinistro e le problematiche accusate dall’insorgente secondo il principio di verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.4.).

È altrettanto vero, però, che il Dr. med. __________, Caposervizio di ortopedia e traumatologia presso l’Ospedale __________, il 17 maggio 2024, ha certificato che “il trauma distorsivo alla caviglia destra, l’edema locale evidenziato alla TC iniziale seppur in assenza di fratture, è stato il primum movens che ha condizionato la sovrainfezione dal germe summenzionato già isolato agli esami batteriologici eseguiti in PS con delle emocolture periferiche (…) La nostra spiegazione della consecutio temporum degli eventi è stata di una sovrainfezione dei tessuti traumatizzati seppur da eventi traumatici lievi. In assenza di questi con ogni probabilità l’infezione non si sarebbe localizzata in sedi articolari. Al momento sicuramente sussistono ancora dei postumi, da valutare in ambito eventualmente giuridico, a discrezione del paziente, se questi siano ascrivibili direttamente all’evento infortunio documentato o se frutto di un aggravamento di una condizione preesistente” (cfr. doc. 67).

Inoltre il Prof. Dr. med. __________, Viceprimario del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________, e la Dr. med. __________, Capoclinica del medesimo Servizio, l’11 luglio 2024, dopo aver visitato il ricorrente l’8 luglio 2024, hanno attestato una “fascite necrotizzante da S. pyogenes (tipo II) post-traumatica della caviglia destra con estensione articolare e partecipazione ossea a livello del mesopiede e del polso destro a decorso protratto e necessitante diversi débridements con postumi importanti a 4 mesi dal termine della terapia antibiotica. (…)” (cfr. doc. 81).

Tali medici, il 27 agosto 2024, hanno puntualizzato che il termine medico post-traumatico descrive non solo una sequenzialità temporale, ma anche consecutività causale e che la diagnosi di fasceite necrotizzante post-traumatica esprime, pertanto, implicitamente una causalità dovuta a un trauma precedente. Essi hanno spiegato che, contrariamente a germi come S. aureus o streptococchi del gruppo C e G, S. pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria e che, anche se non è del tutto chiara la patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è la cute e la faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali traumi (danni muscolari vengono spesso citati). Gli specialisti in malattie infettive hanno, altresì, indicato che “la fasceite necrotizzante, entità clinica riconosciuta clinicamente, colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è fonte di batteriemia, non ne è il risultato.” (cfr. doc. A4; consid. 1.6.).

La Dr. med. __________, il 15 ottobre 2024, ha poi replicato alle argomentazioni della Dr. med. __________, asserendo, da una parte, che la pretesa di una partenza odontogena di un'infezione da Streptococcus pyogenes è senza fondo scientifico e contraria allo stato attuale delle conoscenze, siccome lo Streptococcus pyogenes, che può colonizzare la sfera faringea, non viene trovato nella gengiva, per cui la sua presenza non dipende in nessun modo dallo stato dentario e la sua invasività non viene assolutamente favorita da uno stato dentario precario.

Dall’altra, che nella letteratura medica il fatto che un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare costituiscano dei fattori di rischio per una fascite necrotizzante è un concetto accettato. Al riguardo ella ha citato i contributi NEJM 2017; 377:2253-65; uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, 2010 e Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD, Blunt trauma as a risk factor for group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis (cfr. doc. A5; B1; consid. 1.8.).

2.9. In simili condizioni, tutto ben ponderato e ritenute in particolare le valutazioni approfonditamente argomentate e motivate del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________, specialisti in malattie infettive, in cui sostengono il sussistere di una relazione causale tra le affezioni al piede destro e al polso destro che hanno condotto a diversi interventi nel 2024 e l’infortunio subito nel gennaio 2024 (cfr. consid. 2.8.), occorre concludere che nel caso di specie vi sono degli elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti sui quali l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, dubbi che inducono il TCA a scostarsene. elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti sui quali l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, dubbi che inducono il TCA a scostarsene. In effetti, non essendo il provvedimento contestato fondato su una perizia esterna (cfr. consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. consid. 2.6.).

In effetti, non essendo il provvedimento contestato fondato su una perizia esterna (cfr. consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. consid. 2.6.). Del resto anche la Dr. med. __________ condivide l’affermazione della Dr. med. __________ secondo cui la letteratura medica accetta un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare, come possibile fattore di rischio per una fascite necrotizzante, benché abbia puntualizzato che si tratta di una “evenienza possibile, ma non probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S. pyogenes in natura, e lo ospita su cute e mucose” (cfr. doc. X1; consid. 1.9.).

Riguardo al riconoscimento del fatto che la fascite necrotizzante possa svilupparsi anche dopo un trauma contusivo, senza una ferita che abbia leso la pelle cfr. anche https://www.cdc.gov/group-a-strep/about/necrotizing-fasciitis.html ; https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23103-necrotizing-fasciitis. https://www.cdc.gov/group-a-strep/about/necrotizing-fasciitis.html ; https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23103-necrotizing-fasciitis Il Tribunale federale ha, d’altronde, evidenziato che, se, da una parte, l’utilizzo dell’aggettivo “post-traumatico” (cfr. in casu la certificazione del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________ del 27 agosto 2024; doc. A4; consid. 1.6.; 2.8.) in relazione a determinati disturbi non si riferisce necessariamente all’aspetto causale con un infortunio, bensì può rapportarsi soltanto all’aspetto temporale (come spesso è inteso secondo la comprensione consueta e comune della lingua), dall’altra, il concetto “post-traumatico” viene usato frequentemente in medicina in modo equivalente a causale con un determinato sinistro (“ unfallkausal ”).

L’Alta Corte ha, quindi, indicato che va esaminato in ogni singolo caso concreto quale significato attribuire al termine “post-traumatico” (cfr. STF 8C_555/2018 del 17 ottobre 2018 consid. 4.1.1.; STF 8C_524/2014 del 20 agosto 2014 consid. 4.3.3., citata anche dalla parte resistente; doc. A p.to 5).

In proposito cfr. STCA 35.2024.20 del 22 luglio 2024 consid. 2.3.8.

Quando sussistono almeno “lievi dubbi” circa l’affidabilità di un rapporto medico, la giurisprudenza federale prevede, poi, che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_768/2023 del 14 agosto 2024 consid. 3.2.; DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

Quando sussistono almeno “lievi dubbi” circa l’affidabilità di un rapporto medico, la giurisprudenza federale prevede, poi, che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_768/2023 del 14 agosto 2024 consid. 3.2.; DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2). Di conseguenza, per quanto attiene alla concreta evenienza, questo Tribunale non è in grado di dirimere la lite, con la necessaria tranquillità, sulla base della documentazione agli atti.

Si impone, pertanto, un approfondimento peritale.

2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…) 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

" (…) 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen. 4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch. 4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch. 4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern. 4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265) In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2) In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(STF 8C_412/2019, consid. (si veda pure STF 8C_404/2020 dell’11 giugno 2021 consid. 6.4.; STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10).

Con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione.

Infine, con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“ Rien par ailleurs n'empêchait les premiers juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel renvoi dans ce genre de situation.”).

Rien par ailleurs n'empêchait les premiers juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel renvoi dans ce genre de situation.”). Nella presente fattispecie, la quale non richiede semplicemente una precisazione o un chiarimento, i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4.; STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere del suo medico assicurativo. non richiede semplicemente una precisazione o un chiarimento, STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4.; In casi del genere, d’altronde, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna giusta l’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.; STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA 35.2024.25 del 23 maggio 2024; STCA 35.2022.78 del 16 febbraio 2023; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).

2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140). 2.11. Per le ragioni già esposte ai considerandi 2.8. e 2.9., si giustifica, pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’CO 1 affinché disponga un approfondimento esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire l’eziologia dei disturbi al piede/caviglia e al polso destri a far tempo dal 1° maggio 2024. l’eziologia dei disturbi a far tempo dal 1° maggio 2024. A tale riguardo si ricorda che, conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, pag. 865 nota 79; Ghélew,, op. cit., pag. 51; cfr. altresì STCA 35.2023.73 dell’11 dicembre 2023 consid. 2.8.).

J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless Ghélew, 2.12. Per quanto concerne il polso destro, va ad ogni modo osservato che dagli atti si evince soltanto che lo stesso è stato coinvolto a seguito dell’uso delle stampelle. Non risultano cadute o altri eventi (cfr. doc. 30), a differenza dell’accadimento del 19 gennaio 2024, riconosciuto quale infortunio dall’CO 1 (cfr. doc. 2; consid. 1.3.), in relazione al quale, il 25 marzo 2024, l’assicurato ha precisato che “era salito su una scaletta di tre gradini e scendendo era scivolato mancando gli ultimi due scalini e subendo una distorsione alla caviglia con successiva caduta a terra” (cfr. doc. 30).

Dal referto del Dr. med. __________ del 17 maggio 2024 emerge che “la localizzazione infettiva a livello dei tessuti molli della caviglia è stata accertata e confermata dalla positività dei prelievi locali e da quelli eseguiti anche a livello del polso destro sede di un evento traumatico distorsivo durante la degenza, nell’utilizzo delle stampelle ” (cfr. doc. 67).

Nella certificazione del 18 luglio 2024 il Dr. med. __________ ha, peraltro, indicato che RI 1 gli ha riferito “che il 19.01.2024 era vittima di una distorsione della caviglia destra e urtava anche il polso destro per non cadere” (cfr. doc. A3).

Ne discende che l’CO 1, contestualmente al complemento istruttorio di cui sopra (cfr. consid. 2.11.), chiarirà altresì la dinamica dell’evento che ha coinvolto il polso destro nel gennaio 2024, tenendo presente la giurisprudenza secondo cui un'infezione può avere natura infortunistica allorché la penetrazione dei germi patogeni nell'organismo sia stata originata da una lesione ben determinata o avvenga perlomeno in circostanze tipicamente infortunistiche e riconoscibili in quanto tali (cfr. consid. 2.7.). un'infezione può avere natura infortunistica allorché la penetrazione dei germi patogeni nell'organismo sia stata originata da una lesione ben determinata o avvenga perlomeno in circostanze tipicamente infortunistiche e riconoscibili in quanto tali (cfr. consid. 2.7.). 2.13. L’assicuratore LAINF resistente, sulla scorta delle risultanze che emergeranno dagli ulteriori accertamenti che saranno esperiti, si pronuncerà, poi, nuovamente sul diritto alle prestazioni dell’insorgente a decorrere dal 1° maggio 2024. nuovamente sul diritto alle prestazioni dell’insorgente a decorrere dal 1° maggio 2024. 2.14. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti ; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.

Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f bis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Nella presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2024.38 del 12 agosto 2024 consid. 2.12.; STCA 35.2023.76 del 21 febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.93 del 22 gennaio 2024 consid. 2.15.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).

Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».

Ares Bernasconi 2.15. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr. STF 8C_542/2023 del 25 aprile 2024 consid. 9; SRD 146 V 28 consid. 7; STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili (cfr. art. 30, 31 Lptca; art. 61 lett. g LPGA).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto indicato ai consid. 2.11.e 2.12., e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà al ricorrente l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti