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Patellaluxation
Wenn die Kniescheibe (Patella) aus ihrer Führung springt, d. h. sich verrenkt oder luxiert, dann gehört dies zu den unangenehmsten Instabilitäten des Kniegelenkes.
Die Patellaluxation ist ein relativ häufiges Problem bei Kinder und Jugendlichen. Ca. 43 Kinder pro 100.000 pro Jahr belastet diese Erkrankung des Knie-Streckapparates. In bis zu der Hälfte aller Fälle bleibt dies nicht bei einem erstmaligen Vorfall, die Luxation wiederholt sich und wird rezidivierend. Je früher die erste Luxationen im Alter auftritt, desto häufiger rezidivierd sie, d.h. tritt immer wieder auf.
Konservativ
Symptome der Patellaluxation
Patienten berichten über stärkste Schmerzen nach der ersten Verrenkung. Tritt die Kniescheibe immer wieder aus ihrem Gleitlager, so vermindert sich meist der Schmerz. Andere Symptome treten in den Vordergrund.
Instabilität
Häufig sind Streck-, kombiniert mit Rotationsbewegungen des Kniegelenkes verantwortlich für eine weitere Instabilität. Wir unterscheiden hier zwischen einer vollständigen Luxation, bei der die Kniescheibe komplett aus dem Gleitlager fliegt von der Subluxation, bei der die Kniescheibe lediglich teilweise aus der Führung gleitet. Den beiden Instabilitäten gemein ist, dass sie plötzlich auftreten. Manche Patienten berichten, sie hätten die Luxation vorgeahnt.
Vielfach ist nicht mehr der Schmerz das leidtragendste Problem, sondern die Angst vor weiteren Instabilitäten. Diese Angst kann so gross sein, dass sie Einfluss auf die Arbeit oder die Freizeitgestaltung hat.
Angst
Dass die Kniescheibe instabil ist merken Patienten in unterschiedlichsten Situationen. So sind einige erst unsicher bei stärkerer sportlicher Tätigkeit wie Fussball oder Volleyball, bei anderen macht sich die Instabilität schon im Alltag bemerkbar.
Anpassung des Gangbildes
Aus eigener Forschung wissen wir, dass sich das Gangbild eines Patienten spätestens nach der ersten Luxation ändert. Normalerweise wird das Kniegelenk während der Standphase bis zu 25° gebeugt (rote Linie). Patienten mit Patellaluxation biegen ihr Knie bis zu 10° weniger (blaue Linie). Dies führt zu höheren Belastungen im Kniegelenk zwischen Ober- und Unterschenkel.
Ein Schritt aufgezeichnet in einer Ganganalyse. Die rote Linie zeigt ein normales Gangbild, die blaue ein Gangbild typisch für einen Patienten mit Patellaluxation. Das Knie wird deutlich weniger gebeugt.
Blockaden
Bei einer Patellaluxation werden Kräfte bis zu einer halben Tonne freigesetzt. Dabei knallt die Kniescheibe gegen die Aussenwand des Oberschenkels. Dabei kann ein Knorpelstück der Kniescheibe, als auch des Oberschenkels abbrechen. Meist liegt dieses Knorpelstück auf der Aussenseite des Knieglenkes (Pfeil) und stört nicht weiter. Falls es jedoch im Gelenk umherwandert, kann es zwischen den Knochen einklemmen und Schmerzen verursachen. Diese Knorpelstücke können mehrere cm im Durchmesser messen. Ein entsprechendes Areal fehlt natürlich dort, wo es die Gelenkpartner brauchen würden. Grosse Knropelstücke müssen wieder refixiert werden um die Knorpelkontinuität wieder herzustellen.
Axiales MRI des Knies. Ein ca. 2.5cm grosses Knropel-Knochenstück ist von der Patella bei der Luxation abgebrochen.
Ursachen & Risikofaktoren
Trochleadysplasie
Die Trochlea ist das Gleitlager der Kniescheibe. dieser Anteil des Ober-schenkels ist der wichtigste Stabilisator für die Kniescheibe. Sie ist vergleichbar mit einer Bobbahn, in der die Kniescheibe wie ein Bob während der Biegung des Kniegelenkes hinunter gleitet. Die Struktur der Trochleaa wird durch den Knochen und den darüber liegenden Knorpel definiert. Als dysplastisch wird die Trochlea genannt, wenn sie nicht mehr wie eine Bobbahn oder ein Kanal aussieht, sondern flach, im schlimmsten Fall sogar wie ein Hügel. Bei über 90 % der Patienten, welche an einer rezidivierenden Patellaluxation leiden, findet sich eine Trochleadysplasie (weisser Pfeil). n diesen Fällen müssen andere Organe die Kniescheibe stabilisieren. Das wichtigste ist hierbei das mediale patello-femorale Ligament (MPFL, roter Pfeil), ein Band, welches von der Kniescheibe zur Innenseite des Oberschenkels führt. Meist ist dieses Band nach einer ersten Luxation gerissen, vernarbt und heilt nur verlängert ein. Die Kniescheibe driftet dabei weiter nach aussen und wird noch instabiler.
Die Trochleaplastik korrigiert die Dysplasie in einer Operation. Gerade bei Kindern und Jugendlichen muss dies jedoch mit grösster Vorsicht durchgeführt werden, da im Bereich der Operation auch die Wachstumsfuge liegt und verletzt werden kann.
Axiales MRI des Knies. Die Trochlea ist nicht kanalförmig, sondern flach (weisser PFeil. Das MPFL (roter Pfeil) ist im Vergleich zum laterlalen patello-femorlaen Band (grüner Pfeil) sehr dünn.
Patella alta - die hochstehende Kniescheibe
Als Patella alta wird hochstehende Kniescheibe bezeichnet. Das Kniescheibenband, welches von der Patella zum Unterschenkel verläuft ist dabei verlängert. In diesem Fall tritt die Kniescheibe bei Beugung deutlich später in die Trochlea. Dies bedeutet, dass die Kniescheibe vor allem in der Streckung nicht stabilisiert wird durch die Trochlea.
Die Behandlung der hochstehenden Kniescheibe ist nicht zu unterschätzen. Vor allem bei Kindern und Jugendlichen bieten sich diverse Techniken an.
Genua valga - X-Beine
Bei einem geraden Bein verläuft die mechanische Achse mittig durch das Kniegelenk. Bei einem X-Bein verläuft die mechanische Achse nach aussen verlagert. Die Kniescheibe wird dabei ebenfalls nach aussen gedrängt. Dies kann die Stabilität der Patella weiter verschlechtern.
Bei Kindern verbessert sich das X-Bein im Laufe des Wachstums. X-Beine sind bei unter Zehnjährigen meist noch normal.
Antetorsion des Femurs - Drehung des Oberschenkels
Der Oberschenkel ist normalerweise in sich ca. 15-25° verdreht.
Ist die Drehung des Oberschenkels weit über 35°, so kann dies die Stabilität der Kniescheibe beeinflussen. Dabei ist der Oberschenkel weiter nach innen gedreht, die Kniescheibe positioniert sich somit weiter aus. Die Strukturen auf Seite der Kniescheibe werden angespannt und können auslockern.
Wie bei den X-Beinen verbessert sich die Antetorsion im Laufe des Alters. Trotzdem muss eine erhöhte Antetorsions bei der Behandlung der instabilen Kniescheibe berücksichtigt werden.
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Diagnose
Im Gespräch mit den Patienten wird klar, wie schwer die Symptome wiegen. Von Patient zu Patient können diese sehr unterschiedlich wahrgenommen werden. So verspüren gewisse Patienten zwar tägliche Luxationen, können sich jedoch mit Situation vollumfänglich abfinden. Andere hingegen sind bereits nach einer Luxations dermassen im Alltag eingeschränkt, so dass Massnahmen getroffen werden müssen. Die individuelle Wahrnehmung der Instabilität weist auch den weiteren Weg der Therapie.
Der klinische Untersuch ist ein wichtiger Teil um die richtige Therapie zu finden. Die Fürhung der Kniescheibe kann beurteilt, genauso wie Kompensationsmechanismen oder Fehlstellungen des Beines.
Der entscheidende diagnostische Untersuch ist nach wie vor die Untersuchung des Kniegelenkes (Video) Daneben ist heutzutage die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT oder MRI) unverzichtbar. Hier zeigt sich die Trochleadysplasie am besten. Auch können Rotationsprobleme oder der Zustand des Knorpels optimal beurteilt werden.
Therapie
Akute Patellaluxation - der Notfall
Die erste Luxation der Kniescheibe ist meist ein eindrückliches Erlebnis voller Angst und Schmerz. Vielfach kann die Kniescheibe nicht von alleine in die ursprüngliche Position, sprich reponiert werden. Aber auch bei rezidivierenden Patellaluxationen gelingt dies nicht immer von allein.
Die entscheidende Massnahme, damit die Kniescheibe auch ohne medizinisches Personal reponiert werden kann, ist die Entspannung. Durch die Luxation wird das Kniegelenk sofort gebeugt, die Kniescheibe hängt auf der Aussenseite des Gelenkes. Dabei spannt der Oberschenkelmuskel maximal an und fixiert diese Stellung noch mehr. Die Schmerzen und Angst verhindern, dass sich das Kniegelenk wiederum stecken kann.
Die Reposition kann in fast allen Fällen erreicht werden, wenn der Oberschenkelmuskeln entspannt damit das Kniegelenk wieder gestreckt
werden kann. Nahe der vollständigen Streckung springt die Kniescheibe wieder von selber in seine ursprüngliche Position.
Tipp in der Akut-Situation: auf den Boden setzen, entspannen, indem jeder Atemzug so langsam wie möglich ausgeatmet wird, das Kniegelenk langsam strecken (eventuell sollte dies eine zweite Person übernehmen).
Kniescheibe ist aussen verhakt. Durch die Beugung im Kniegelenk kann sie nicht mehr reponieren.
Konservative Therapie
Die Hälfte der Patienten mit einer erstmaligen Patellaluxation können konservativ behandelt werden. Dies bedeutet, dass lediglich eine Schienenbehandlungen und Physiotherapie notwendig ist. Ein Taping der Kniescheibe erweist sich in diesen Fällen ebenfalls als nützlich. Unter Umständen muss sich der Patient auch einige Einschränkungen gefallen lassen. Der Patient sollte die Einschränkungen akzeptieren können. Nicht jeder muss und will Fussball spielen oder tanzen. Werden die Einschänkungen nicht akzeptiert, oder kann mit Hilfsmittels und Physiotherapie kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden, so sind weitere operative Massnahmen notwendig.
Ausgedehntes Tape der rechten Kniescheibe.
Operative Therapie
Sind die konservativen Mittel ausgeschöpft und der Patient mit seinen Symptomen unzufrieden, so kann eine operative Stabilisierung der Kniescheibe erforderlich sein.
Es werden grundsätzlich zwei verschiedene Operationsmethoden unterschieden:
Weichteil-Techniken
Hierunter versteht man Operationen, welche nicht am Knochen, sondern an der Muskulatur und anderen Bandstrukturen ansetzt. Es sind über 100 verschiedene Varianten bekannt. Heutzutage hat sich vor allem der Ersatz des MPFLs (mediales patellofemorales Ligament) durchgesetzt. Dabei wird auf der Innenseite der Kniescheibe das stabilisierende Band durch eine Sehne ersetzt.
MPFL - Plastik (MPFL: Mediales Patello-Femorales Ligament)
Als Arbeitstier der Stabilisierungs-Methoden hat sich die MPFL-Ersatzplastik etabliert. Das MPFL wird hierbei durch ein Implantat ersetzt. Verschiedene Varianten mit unterschiedlichen Transplantaten (Hamstrings, Quadrizepssehne, ect.) oder Fixationsmethoden (Interferenzschrauben, Anker, Fadenfixation, ect.) wurden beschrieben und evaluiert. Keine Methode scheint schlechter als die andere abzuschneiden. Die Reluxationsrate ist in den ersten Jahren gering. Nach zwei Jahren liegt die Reluxations-Rate bei ca.1%. Ebenso gering ist die Studienlage mit einer Nachkontroll-Zeit von mehr als vier Jahren. Die Reluxationsrate, bzw. Beschwerden nach einer MPFL-Rekonstruktion sind nach 4-8 Jahren bei über 20% anzusiedeln. Bei Jugendlichen erhöht sich dieser Wert auf fast 29%. Die Langzeit-Tauglichkeit dieser Methode ist momentan nur spärlich belegt.
Wichtig bei der Operation ist die korrekte Positionierung des Bandes am Oberschenkel und an der Kniescheibe. Bei Kindern sind die Ansätze diese Bandes am Knochen noch schwieriger zu bestimmen als beim Erwachsenen. Es ist anzunehmen, dass sich der Ursprung des MPFLs an der Wachstumsfuge im Oberschenkel befindet. Positioniert man das MPFL-Implantat anatomisch, riskiert man Wachstumsstörungen. Wird es nicht anatomisch implantiert, wird es sich eher auslockern. Unterhalb oder oberhalb der Fuge platzierte Plastiken entfernen sich während des Wachstums zunehmend weiter weg vom Ursprung. Es erstaunt deshalb nicht, dass diese Plastiken bei Kindern und Jugendlichen häufiger zu Re-Luxationen führen und schlechtere Ergebnisse liefern als bei Erwachsenen.
Trotzdem besteht die Indikation für eine Plastik: einerseits als Überbrückung bis eine definitive Lösung nach Wachstumsabschluss gefunden werden kann, anderseits als Unterstützung für andere Eingriffe (knöcherne oder andere Weichteil-Eingriffe).
Knochen-Techniken
Hier wird am Knochen operiert. Dabei sind Umstellungen der Achse, Versatz der Muskelansätze als auch die Trochleaplastik bekannt, welche einen neue Gleitrinne für die Kniescheibe herstellt.
Knöcherne Korrekturen haben bei Kindern und Jugendlichen den Nachteil, dass sie mit dem Wachstum interferieren können. Ein bedachter Umgang mit diesen Methoden ist sicherlich im Sinne des Patienten.
Prinzipiell können Eingriffe unterschieden werden, welche explizit am Streckapparat eingreifen oder die Risikofaktoren verbessern.
Trochleaplastik (Trochleoplastik)
Die Trochleaplastik versucht die Hauptursache der Instabilität, die Trochleadysplasie, zu korrigieren. Verschiedene Techniken sind bekannt und beschrieben worden. Wie bei der MPFL-Plastik werden sehr gute Resultate mit einer tiefen Reluxations-Rate beschrieben. Die Indikation für eine Trochleaplastik wird bei grösseren Dysplasie gesehen. Der Aufwand für den Eingriff übersteigt jedoch jenen der MPFL-Plastik bei weitem. Häufig wird der Eingriff zusätzlich mit einer MPFL-Plastik kombiniert. Auch die Nachbehandlung erscheint langwieriger. Als grosser Kritikpunkt der Trochleaplastik muss die initiale Schädigung des Knorpels durch die Operation selber festgehalten werden. So werden Degenerationen in 30% der Fälle beobachtet. Hier muss beachtet werden, dass die meisten Studien ein inhomogenes Patientengut darstellen und teilweise über mehrfach voroperierte Patienten berichten. Bei Patienten, bei welchen die Trochleaplastik als erste Intervention durchgeführt wird, scheinen nach sieben Jahren noch keine Hinweise für Arthrose vorhanden zu sein.
Auch bei Kindern und Jugendlichen ist die Trochleadysplasie als Hauptursache für Instabilitäten anzusehen. Ungünstigerweise verläuft die Wachstumsfuge genau am Rande des Knorpels entlang. Trochleaplastiken in jeglichen Techniken würden auch die Wachstumsfuge tangieren. Daraus kann grundsätzlich auch ein Fehlwachstum resultieren.
In unserer Klinik haben wir das jüngste Patientengut operiert und publiziert. Auch haben wir prämature Patienten mit noch offenen Fugen mit einer Trochleaplastik versorgt, damit gute Erfahrungen gemacht und keine Wachstumsschäden beobachten müssen.
Anmerkung
Die Aussagen auf dieser Seite werden alle durch wissenschafltiche Publikation unterstützt.
Die Literaturangben finden Sie hier: