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Die Bedeutung einer Beinlängendifferenz hängt stark von ihrem Ausmass ab. Ein ausgeprägter Beinlängenunterschied führt im Stand zu einer Schrägstellung des Beckens und damit der Wirbelsäule. Dies kann auf Dauer problematisch sein, da eine sekundäre Skoliosierung der Wirbelsäule strukturelle Probleme im Langzeitverlauf erzeugen kann.
Beinlängendifferenzen bis zu 1 cm sind als physiologisch einzustufen und benötigen üblicherweise keine Therapie. Darüberhinausgehende Beinlängenunterschiede bis 2 cm lassen sich üblicherweise sehr gut mit einem Ausgleich am und im Schuh behandeln (Fersenkeil und/oder Sohlenerhöhung). Ab einer Beinlängendifferenz von 2–2.5 cm gibt es eine Vielzahl von chirurgischen Optionen.
Die Ursachen einer Beinlängendifferenz
In den meisten Fällen ist eine Beinlängendifferenz als Seitenasymmetrie zu sehen. Eine eigentliche Ursache gibt es nicht oder wird nicht gefunden.
Diese Beinlängendifferenzen sind üblicherweise sehr gering und müssen meistens auch nicht therapiert werden.
Eine angeborene Unterentwicklung einer Extremität, im Sinne einer so genannten Hemihypotrophie, kann aber eine zunehmende Beinlängendifferenz im Laufe des Wachstums verursachen. Meistens wird diese erst mit dem 8.–10. Lebensjahr überhaupt realisiert, da sie sich im intensiven Körperwachstum proportional verstärkt.
Davon zu unterscheiden ist die Hemihypertrophie einer gesamten Körperhälfte (Abb.1), die auch mit anderen Erkrankungen (z. B. Willms Tumor, Klippel-Trenaunay Syndrom) verbunden sein kann, welche weiter abklärungsbedürftig sind. Hier ist aus orthopädischer Sicht jedoch meistens nur die überproportionierte untere Extremität – bei einer ausgeprägten Beinlängendifferenz auf einer Seite – behandlungsbedürftig.
Angeborene longitudinale Fehlbildungen der unteren Extremitäten (Abb.2) sind grundsätzlich selten aber üblicherweise eine Ursache für eine meist sehr ausgeprägte Beinlängendifferenz. Typischerweise sind mit diesen Erkrankungen auch Achsenfehlstellungen, Torsionsfehler sowie dysplastische Gelenke assoziiert. Der Ausprägungsgrad kann sehr unterschiedlich sein.
Nicht zuletzt kann es nach einem Unfall zu einem frühzeitigen Verschluss einer Wachstumsfuge im Bein kommen oder auch zu einem Verlust von einem Knochenanteil, mit der Folge einer sogenannten posttraumatischen Beinlängendifferenz.
Die Diagnostik einer Beinlängendifferenz
In der klinischen Untersuchung fällt bei einer relevanten Beinlängendifferenz zunächst entweder ein leichtes Verkürzungshinken oder ein Beckenschiefstand im beidbeinigen Stand auf. Sie kann, je nach Ausmass, eine Skoliosierung der Wirbelsäule bewirken, die sich klassisch in einer Taillenasymmetrie äussert und auch teilweise mit einem Schultertiefstand.
Um das Ausmass der Beinlängendifferenz klinisch einzuschätzen, verwenden wir die «Brettchenmethode» (Abb.1), mit welcher die Beinlängendifferenz so weit ausgeglichen wird, bis das Becken geradesteht und die Skoliosierung der Wirbelsäule nicht mehr vorhanden ist. Hier muss aber beachtet werden, dass eine veritable Skoliose der Wirbelsäule einen Beckenschiefstand vortäuscht, da sie selbst häufi g eine Taillenasymmetrie verursacht.
Die Untersuchung in Rückenlage ist ebenfalls möglich, aber ungenauer, da die Statik ausser Acht gelassen wird und das Becken schwierig gerade ausgerichtet werden kann. Die Untersuchung erlaubt aber eine bessere Einschätzung, ob die Beinlängendifferenz im Oberschenkel oder Unterschenkel oder in beiden lokalisiert ist.
Ist die Beinlängendifferenz sehr ausgeprägt und operative Verfahren ein Thema, sollte eine weiterführende radiologische Diagnostik durchgeführt werden. Diese wird an unserer Klinik mit der deutlich strahlenreduzierten EOS-Ganzbeinaufnahme durchgeführt.
Anhand dieser lassen sich die einzelnen Abschnitte sehr gut vermessen. In der Kinder- und Jugendorthopädie ist diese Aufnahme insofern wichtig, da leichtgradigere aber behandlungsbedürftige Beinlängendifferenzen mit minimalinvasiven Wachstumsfugenbehandlungen sehr gut therapierbar sind
(siehe unten).
Wie und wann wird eine Beinlängendifferenz therapiert?
Beinlängendiff erenzen von bis zu 2 cm werden generell nicht oder lediglich mit einem Ausgleich im oder am Schuh behandelt. Bei darüber hinaus gehenden Beinlängendifferenzen gibt es im Jugendalter die Möglichkeit, am längeren Bein eine oder beide der chirurgisch erreichbaren kniegelenksnahen Wachstumsfugen zum richtigen Zeitpunkt zu bremsen. Entweder induziert man diese Bremsung (Epiphysiodese) vorübergehend, mit so genannten Klammern (z. B. Blount Staples) oder mit einer defi nitiven Verödung (Bohrung) einer der Wachstumsfugen am längeren Bein (Abb.3). Der optimale Zeitpunkt hierfür lässt sich anhand von Tabellen und dem Knochenalter gut bestimmen. Trotzdem verbleibt bei diesen Methoden immer ein kleines Restrisiko einer Über- oder Unterkorrektur, über das der Patient und dessen Eltern aufgeklärt werden müssen.
Wenn man das Verfahren der «vorübergehenden» Wachstumsfugenbremsung und der «definitiven» Wachstumsbremsung gegenüberstellt, so ist die vor übergehende Wachstumsbremsung mit Blount Klammern ein sicher aufwendigeres Verfahren, da es auch zu einem späteren Zeitpunkt nochmals eine Operation zur Entfernung der wachstumsbremsenden Klammen benötigt. Andererseits kann man die Klammern dann entfernen, wenn der Ausgleich der Beinlängendifferenz erreicht wurde. Diese Möglichkeit gibt es klarerweise bei der der definitiven Wachstumsfugenbremsung nicht. Die alternative sogenannte Canalebohrung ist auf der anderen Seite aber ein deutlich weniger invasives Vorgehen, das üblicherweise ausgezeichnet funktioniert. In unserer Klinik verwenden wir heutzutage praktisch ausschliesslich die definitive Methode, da sie bedeutend weniger invasiv ist und die Risiken geringer sind. Eine exakte präoperative Kalkulation der zu erwartenden Beinlängendifferenz und eine exakte OP-Technik sind jedoch die wesentlichen Voraussetzungen.
Im Erwachsenenalter sind diese Methoden nicht mehr anwendbar. Meistens kann eine Beinlängendifferenz bis 2 cm mit entsprechenden Schuhanpassungen behandelt werden. Generell können Talonetten mit bis zu 8 mm Höhe in den Schuh eingelegt werden, eine Restdifferenz sollte mit einem Sohlenausgleich ausgeglichen werden. Grundsätzlich bleibt man mit dem Ausgleich etwa 5mm unter der absoluten Beinlängendifferenz. Diese Art der Therapie kann aber problematisch sein, da einerseits der Beinlängenausgleich nicht immer getragen werden kann – zum Beispiel zu Hause oder im Sommer oder andererseits vollständig aus kosmetischen Gründen abgelehnt wird.
Wenn die Indikation für eine chirurgische Anpassung der Beinlänge gestellt wird, muss grundsätzlich zunächst entschieden werden, ob eine Verkürzung des längeren Beines oder eine Verlängerung des kürzeren Beines durchgeführt werden soll. Die Beinverkürzung ist heutzutage etwas in den Hintergrund getreten, einerseits aufgrund der damit verbundenen, häufig langwierigen, sekundären muskulären Insuffizienzen, andererseits aufgrund der heute vorhandenen ausgezeichneten Techniken der Beinverlängerung.
Die Knochenverlängerung
Somit kann es, je nach Situation, notwendig sein, ein Bein beziehungsweise einen Knochen zu verlängern. Die Verlängerung eines gerade gewachsenen Beines führen wir üblicherweise mit dem voll implantierbaren, magnetgetriebenen Precice® Marknagel durch, welcher in den Knochen über minimal invasive Zugänge eingesetzt wird. Dieses Verfahren ist ab dem 12.–13. Lebensjahr durchführbar, zuvor sind die Wachstumsfugen, durch die man zwangsweise den Nagel einbringen muss, noch zu weit geöffnet. Die obere Altersgrenze liegt bei etwa 50 Lebensjahren (Abb. 4a und b).
Der Precice-Marknagel® der Firma Ellipse Technologies ist in diversen Längen und Breiten erhältlich, so dass er den jeweiligen anatomischen Verhältnissen angepasst werden kann. Somit sind Verlängerungen des Oberarmes, des Femur und der Tibia möglich. Der Nagel beziehungsweise der Knochen kann bis zu 80 mm distrahiert werden. Innerhalb des proximalen Nagelanteiles befindet sich die Magnetspindel, die mit einer Serie von Getrieben verbunden ist, welche wiederum über eine Gewindestange mit dem unteren, teleskopierenden Marknagelanteil verbunden ist. Die während dem Verlängerungsprozess von aussen auf einen markierten Punkt auf der Haut aufgesetzte Fernsteuerung (Abb. 4a) enthält zwei rotierende Magneten.
Diese werden beim Verlängerungsprozess an den im Nagel liegenden Magneten gekoppelt.
Die eigentliche Knochenverlängerung beginnt üblicherweise am 7. – 10. Tag nach der Operation, je nach Alter des Patienten und der Knochenqualität.
Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient meistens bereits aus der Spitalpflege entlassen und führt die Knochenverlängerung selbständig zu Hause durch.
Üblicherweise beträgt die Drehgeschwindigkeit 1 mm/Tag – verteilt auf drei Etappen – kann aber im Verlauf problemlos variiert werden.
Wöchentliche bis 10 tägige klinische und radiologische Kontrollen sind während der Verlängerung notwendig, danach alle 4 Wochen (Abb. 4b).
Der Nagel wird üblicherweise ein Jahr nach der Verlängerung entfernt.
Im Kindesalter – wenn die Anwendung des Verlängerungsnagels noch nicht möglich ist – und bei in Kombination vorliegenden ausgeprägten und komplexen Fehlstellungen kommt üblicherweise der computerassistierte Fixateur extern Taylor Spatial Frame® (Abb.5) zur Anwendung. Mit diesem kann zeitlich die Verlängerung des betroffenen Knochens und jegliche mehrdimensionale Korrektur simultan durchgeführt werden. Der Fixateur externe wird, gemäss seiner Bezeichnung, mit sogenannten Schanz-Schrauben von aussen perkutan im Knochen verankert. Auch hier beginnt die Knochenverlängerung erst einige Tage nach der Operation, um eine ausreichende Callusbildung zu erreichen, bevor dieser verlängert wird (Prinzip der Callusdistraktion).
Pin-Infektionen sind bei dieser Methode ein Thema, lassen sich aber durch eine gute Pflege und einen engen Patienten-Arzt Kontakt sehr gut beherrschen. Diese Methode ist recht kompliziert und sollte nur von sehr erfahrenen Spezialisten auf diesem Gebiet durchgeführt werden.