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Cette revue résume les nouvelles acquisitions thérapeutiques en urologie. Dans le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), le laser KTP à haute puissance est actuellement considéré comme un standard. Pour les petites lésions testiculaires, la biopsie chirurgicale sous contrôle échographique évite désormais l'orchidectomie radicale. Dans le cancer non invasif de la vessie, la fluorescence sous Hexvix est largement acceptée. Dans le cancer invasif de la vessie, de nouveaux protocoles de chimiothérapie néoadjuvante démontrent un intérêt croissant. Dans le cancer rénal, l'immunomodulation et l'angiogenèse semblent offrir quelques espoirs pour les tumeurs avancées. Dans les dysfonctions vésicales comme la vessie hyperactive, de nouvelles molécules ont élargit l'éventail des traitements disponibles.
Le serenoa repens est l'agent phytothérapeutique qui a été le plus étudié et qui est le plus employé. Ainsi, pour les seuls Etats-Unis, plus de deux millions de patients le prennent régulièrement ce qui représente un coût annuel de six milliards de dollars. Son efficacité chez les porteurs d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) était selon les données de la littérature comparable à celle d'un inhibiteur de la 5 alpha-réductase comme le finastéride et d'un alphabloquant comme la tamsulosine.1,2 De nombreux auteurs insistaient sur le fait qu'en l'absence d'études faites en double aveugle, randomisées avec un groupe placebo, l'efficacité de serenoa repens restait à démontrer.
Une telle étude est désormais disponible. 225 hommes d'un âge moyen de 49 ans, souffrant de troubles urinaires modérés à sévères engendrés par une hyperplasie de la prostate ont testé en double aveugle du serenoa repens et un placebo. Après une année de traitement, il n'y a pas de différence entre le placebo et le serenoa repens (160 mg deux fois par jour), au niveau des effets secondaires, de la réduction des symptômes urinaires, du débit maximal, du résidu postmictionnel, de l'antigène spécifique de la prostate (APS) et du volume prostatique.3 D'autres études devront confirmer ou infirmer ces résultats.
L'ablation chirurgicale du tissu prostatique hyperplasique est la méthode la plus performante pour traiter l'HBP. Bien que la résection transurétrale (TURP) soit un traitement hautement efficace, elle reste grevée d'une morbidité substantielle. Depuis plus de quinze ans, différentes alternatives chirurgicales et/ ou «minimales invasives» ont été développées dans le but de diminuer les complications tout en gardant une efficacité comparable à la TURP. Une technique très prometteuse est le laser KTP (potassium titanyl phosphate) 80 W (Greenlight PV, Laserscope®, San Jose, CA). Le tissu prostatique est vaporisé à une température de 100°C à une distance de 0,5-1 mm. Si la distance augmente, l'énergie du faisceau laser est diffusée sur une plus large surface, réduisant ainsi la température au niveau des tissus, en ayant des propriétés de coagulation. Cette technique diminue le risque de syndrome de résorption ainsi que les saignements peropératoires, et surtout permet d'opérer le nombre sans cesse croissant de patients sous antiplaquettaires ou anticoagulations.4 Les résultats à douze mois et à cinq ans semblent comparables à ceux de la TURP, tant au niveau objectif que subjectif.
Le cancer de la vessie occupe en termes de fréquence, le quatrième rang des cancers chez l'homme et le neuvième chez la femme. 80% des patients présentent une maladie non musculo-invasive, c'est-à-dire limitée à la muqueuse (stade pTa et Cis) ou sous-muqueuse (pT1) et 20% ont une tumeur invasive. Le terme superficiel est désormais abandonné. Le traitement du cancer invasif de la vessie reste la cystectomie totale avec un curage ganglionnaire pelvien bilatéral. Cependant, environ 50% des patients développent des métastases dans les deux ans qui suivent le diagnostic et la majorité d'entre eux décèdent de leur maladie. La survie globale à cinq ans pour les tumeurs pT2 est de 60-80% et pour les pT4 de 0-18%. Une extension extravésicale ou des métastases ganglionnaires augmentent le risque de récidive après cystectomie avec une survie globale à cinq ans de 57% pour les N1 contre 0 à 27% pour les N2 et N3.
Aucune avancée thérapeutique n'est à relever pour le cancer urothélial non musculo-invasif cependant du point de vue diagnostique, on considère désormais la cystoscopie de fluorescence comme standard pour la détection du carcinome in situ. L'Hexvix®, admis dans 26 pays européens, est distribué par la General Electric Healthcare©.
Les protocoles de chimiothérapies néoadjuvante et adjuvante pourraient améliorer la survie des patients avec des tumeurs localement avancées (L pT2 ou N+). Les tumeurs urothéliales sont particulièrement sensibles aux associations de platines.
Le régime de chimiothérapie MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine), considéré jusqu'ici comme le standard, commence à être concurrencé par la combinaison gemcitabine-cisplatine ayant montré une activité similaire dans la situation métastatique mais avec des effets secondaires globalement moindres. De nouveaux traitements sont en cours d'évaluation, ils n'ont cependant pas encore été comparés directement au MVAC.
L'indication aux traitements adjuvant et néoadjuvant est actuellement controversée et n'est pas recommandée par tous comme un standard. Cependant de multiples études randomisées (MRC/EORTC trial ; INT 0080 trial ; etc.) ont comparé les résultats de la cystectomie seule ou associée à la chimiothérapie néoadjuvante. Selon différentes méta-analyses, la chimiothérapie néoadjuvante réduit significativement de 14% le risque de décès et améliore la survie globale de 5% à cinq ans (soit de 45 à 50%). De ce fait, la chimiothérapie néoadjuvante devrait être envisagée chez les patients porteurs d'une tumeur invasive localement avancée et susceptibles de supporter la cisplatine.5,6
Les études comparant une cystectomie seule ou associée à une chimiothérapie adjuvante sont actuellement insuffisantes pour conclure définitivement. Il semblerait cependant que la chimiothérapie adjuvante retarde la progression tumorale et prévienne la récidive. Malgré cela, l'impact sur la survie reste à déterminer de même que le délai idéal entre l'intervention chirurgicale et le début du traitement adjuvant.
A ce jour, aucune étude n'a comparé directement les effets d'une chimiothérapie adjuvante à ceux d'une chimiothérapie néoadjuvante.
L'ultrasonographie scrotale est fréquemment utilisée en cas de douleur, de traumatisme, d'infertilité et pour l'évaluation des masses et le suivi oncologique des patients ayant subi une orchidectomie controlatérale pour tumeur testiculaire.
L'amélioration de la résolution des nouveaux appareils ultrasonographiques permet de visualiser des lésions non palpables et asymptomatiques, de plus en plus petites, de l'ordre du millimètre. L'aspect ultrasonographique ne permettant pas de différencier une tumeur bénigne d'une tumeur maligne, l'orchidectomie reste le traitement de référence pour les masses solides du testicule.
Une approche plus conservatrice a récemment vu le jour. L'excision avec repérage ultrasonographique peropératoire permet d'effectuer l'ablation de la masse, de contrôler son excision complète et de vérifier par un examen extemporané, effectué au bloc opératoire, sa nature histologique. Dans les cas de bénignité, le testicule peut être conservé, évitant ainsi un surtraitement. Cette approche conservatrice pourrait également être indiquée pour des lésions malignes de petites tailles en présence de masses bilatérales ou lors de testicule unique.7
En 2006, le cancer du rein reste une pathologie peu fréquente bien qu'en augmentation. 90% des cancers du rein sont des carcinomes à cellules claires qui sont métastatiques dans 30% des cas lors de leur découverte. De plus, 20 à 25% des patients porteurs d'une tumeur localisée traitée chirurgicalement vont développer des métastases.
Par le passé, la radiothérapie localisée, la chimiothérapie, l'immunothérapie ainsi que l'hormonothérapie ne se sont pas révélées être un traitement adjuvant efficace. En 2006, la situation semble quelque peu évoluée pour les patients à haut risque de récidive après traitement chirurgical. Grâce à une meilleure compréhension moléculaire du carcinome rénal, de nouveaux traitements de type immunomodulateur, inhibiteurs des récepteurs à activité tyrosine kinase ou inhibiteurs de l'angiogenèse, ont pu être développés. Des agents tels que la thalidomide, le vitespin (vaccin anti «Heat Shock Protein»), WX-G250, la sorafenib et le sunitinib sont actuellement en phase de test clinique prometteur. Plus spécifiquement le sorafenib (Nexavar®, Bayer) a été récemment approuvé par la FDA (Food drugs administration) comme traitement adjuvant pour le carcinome rénal à cellules claires avancé.8,9
Selon l'International continence society (ICS) qui a redéfini la terminologie des troubles vésicaux et de l'incontinence urinaire en 2002, poser un diagnostic de syndrome de vessie hyperactive nécessite que soit présente la triade suivante : miction impérieuse, pollakiurie et nycturie avec ou sans incontinence. La miction impérieuse en est le symptôme cardinal. En cas de miction impérieuse sans perte involontaire d'urine, on parle alors de vessie hyperactive sèche. L'ICS impose en outre que soit exclu tout facteur métabolique ou pathologique local (par exemple : diabète, infection, tumeur de la vessie, etc.) avant d'avancer le diagnostic de vessie hyperactive.10
Dans une étude récente du groupe Sifo, la grande majorité des personnes souffrant d'une vessie hyperactive rapporte surtout des symptômes de fréquence et d'urgence mictionnelle, tandis que seul un tiers rapporte une incontinence d'urgence.11
La prévalence globale de la vessie hyperactive varie entre 12 et 22% dans la population générale âgée de 40 ans et plus.12
La vessie est contrôlée par une interaction complexe d'impulsions afférentes et efférentes du système nerveux autonome et somatique. Selon les conceptions classiques, la contraction de la vessie normale résulte de la libération d'acétylcholine des nerfs parasympathiques et de la stimulation des récepteurs muscariniques du détrusor de la vessie.13 La complexité de ce mécanisme a été éclaircie ces dernières années : la contraction des cellules musculaires lisses du détrusor est liée au neurotransmetteur acétylcholine libéré par les terminaisons nerveuses des nerfs végétatifs et s'accumule dans les récepteurs muscariniques (M2 et M3) de la membrane cellulaire de la musculature lisse du détrusor. La liaison de l'acétylcholine aux récepteurs muscariniques provoque alors une libération intracellulaire de ions calcium du réticulum sarcoplasmique dans le sarcoplasme, ce qui déclenche la contraction de la cellule musculaire lisse du détrusor.14
La pharmacothérapie s'avère être le traitement de choix pour diminuer les contractions involontaires du détrusor. Le choix de l'agent médicamenteux dépendra de l'efficacité attendue, des effets secondaires, des comorbidités associées ainsi que du coût. Le manque de réponses à un agent donné doit encourager à changer de classe médicamenteuse.15
Les agents médicamenteux suivants sont généralement utilisés :
* Oxybutynine : amine tertiaire ayant un effet spasmolytique direct. La posologie doit être adaptée à la tolérance individuelle du patient. Son action systémique antimuscarinique sur le tractus gastro-intestinal et sur les glandes lacrymales est la cause la plus fréquente d'abandon du traitement.16,17 La posologie habituellement recommandée est de 5 mg deux fois par jour (possibilité d'augmenter le dosage à 10 mg trois fois par jour).18
* Trospium chloride : amine quaternaire avec effet antimuscarinique. Ce médicament présente un manque de sélectivité pour la vessie d'où une faible efficacité et tolérance dans le traitement de la vessie hyperactive. Dans une récente méta-analyse, seules deux études randomisées en double aveugle ont montré que le trospium chloride comparé au placebo augmentait significativement la capacité maximale de la vessie mais au prix d'une incidence accrue de sécheresse buccale.19 La posologie recommandée est de 20 mg deux fois par jour. Ce dosage peut être réduit à 20 mg une fois par jour chez les personnes âgées et les patients insuffisants rénaux.20
* Toltérodine : amine tertiaire avec effet antimuscarinique. Comparé à l'oxybutynine, il présente une meilleure sélectivité et tolérance pour le tractus urinaire inférieur. Les effets secondaires sont significativement plus faibles et la compliance est meilleure à long terme.21,22 La posologie recommandée est de 1 à 2 mg deux fois par jour ou de 2 à 4 mg une fois par jour (sous forme retard).
* Solifénacine : nouvel agent antimuscarinique (sélectif du récepteur muscarinique M3) pour le traitement de la vessie hyperactive. Comparé au placebo, le solifénacine améliore significativement tous les symptômes de la vessie hyperactive comme l'urgence, l'incontinence d'urgence, la pollakiurie et la nycturie, ainsi que l'incontinence mixte.23,24 Dans une étude prospective comparative, le solifénacine a montré une meilleure efficacité que le toltérodine en diminuant les épisodes d'urgence, d'incontinence et d'incontinence d'urgence et en augmentant le volume mictionnel par miction.25 La posologie recommandée est de 5 à 10 mg par jour.
* Darifénacine : nouvel antagoniste sélectif du récepteur muscarinique M3. De larges études randomisées contrôlées versus placebo ont démontré que le darifénacine est efficace dans le traitement de la vessie hyperactive. Les symptômes d'urgence et d'incontinence d'urgence sont améliorés ainsi que la fréquence des mictions et la capacité vésicale. Ces effets se répercutent significativement sur la qualité de vie des patients.26 La posologie recommandée est de 7,5 à 15 mg par jour.
* Imipramine : antidépresseur tricyclique, aux propriétés également anticholinergiques et anesthésiantes, qui inhibe la recapture de la noradrénaline et de la 5-hydroxytryptamine au niveau des membranes présynaptiques et qui augmente ainsi leur action. Il s'ensuit un effet relaxant sur la vessie et une augmentation de la résistance urétrale au flux urinaire. L'imipramine s'utilise dans le traitement de l'énurésie nocturne et de la nycturie.27
* 1-desamino-8-D-arginine vasopressine : analogue synthétique de longue durée d'action de la vasopressine qui s'administre en spray nasal ou p. o. pour le traitement de la nycturie et de l'énurésie nocturne. C'est un traitement sûr à long terme mais qui nécessite d'être utilisé avec précaution chez les patients coronariens, hypertendus, insuffisants cardiaques ou épileptiques.28
* Neurotoxine botulinique : cette toxine agit au niveau de la transition neuromusculaire en freinant la libération d'acétylcholine au niveau de la terminaison nerveuse présynaptique et en bloquant ainsi la transmission de l'excitation à l'organe cible. La toxine est injectée dans le détrusor au moyen d'une aiguille sous contrôle cystoscopique. Elle est indiquée pour le traitement de l'incontinence d'urgence réfractaire à toute autre thérapie. Des études préliminaires ont montré son efficacité chez des patients ayant une hyperactivité du détrusor de type neurogénique. D'autres études sont néanmoins encore nécessaires.29 Cette substance nous paraît hautement utile, mais son remboursement par les assurances n'est pas garanti.
Le traitement de la vessie hyperactive se compose de toute une batterie médicamenteuse qui devra être choisie en fonction des symptômes, des effets secondaires et des comorbidités présentés par le patient. Afin de le satisfaire au mieux, il ne faudra pas hésiter à changer de classe thérapeutique.