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Les douleurs musculo-squelettiques sont l'indication la plus fréquemment discutée dans les études cliniques traitant d'acupuncture. Jusqu'à présent, les données publiées n'ont démontré un effet spécifique de l'acupuncture que dans un nombre très limité d'indications et il faut se satisfaire d'études comparant l'acupuncture à d'autres traitements conventionnels pour conclure qu'il s'agit d'une alternative thérapeutique raisonnable, notamment pour plusieurs indications douloureuses du système locomoteur. Une meilleure connaissance des principes fondamentaux de l'acupuncture et de sa pratique devrait permettre de comprendre plus facilement les limites rencontrées lorsque l'on tente de prouver l'efficacité de cette technique par des études randomisées.
Acupuncture et littérature
La démonstration de l'efficacité de l'acupuncture a fait l'objet de nombreux articles depuis plus de trente ans. Les données disponibles restent cependant insuffisantes pour le milieu médical académique de plus en plus partisan de l'«Evidence-based medicine». Effectivement, moins de 5% des publications cliniques traitant d'acupuncture rapportent les résultats d'essais randomisés, soit pas plus de cent cinquante études publiées de 1960 à 1995, toutes indications confondues et sur la base de petits collectifs.1
En 1997, le «National Institutes of Health» (NIH) américain a analysé en détail l'ensemble de ces publications et en a tiré les conclusions suivantes : les essais cliniques comparant l'acupuncture à un groupe placebo ont démontré que l'acupuncture est un traitement efficace des nausées postopératoires et après chimiothérapie chez l'adulte, ainsi que des douleurs dentaires postopératoires.2De plus, les études comparant l'acupuncture à un traitement conventionnel ont montré que l'acupuncture est une alternative thérapeutique raisonnable pour les douleurs postopératoires, les douleurs musculo-tendineuses et les lombalgies, ainsi qu'un traitement adjuvant utile pour l'asthme et les sevrages. Enfin, les données publiées apparaissent encourageantes, mais insuffisantes pour les indications suivantes : les épicondylites, les douleurs menstruelles, la fibromyalgie, les rééducations après ictus, les sevrages, les syndromes du tunnel carpien, l'arthrose et les céphalées.
Les douleurs musculo-squelettiques occupent une place de choix parmi les études cliniques traitant d'acupuncture puisqu'elles y apparaissent comme l'indication la plus fréquemment discutée.1 Il ne s'agit cependant pas du domaine dans lequel les con-clusions du NIH ont été les plus favorables et l'examen de nombreuses études, revues et méta-analyses arrive presque invariablement aux mê-mes conclusions : comparée aux traitements conventionnels habituellement prescrits (comme la physiothérapie et les anti-inflammatoires non stéroïdiens), l'acupuncture soulage aussi bien, voire mieux les patients mais la spécificité de son effet n'a pas été démontrée.3,4 Ceci découle principalement d'une problématique propre à l'acupuncture et liée au groupe contrôle, puisqu'il a été démontré que la ponction de zones cutanées au hasard induit des effets biologiques, notamment un effet antalgique.5,6 A ce jour, aucune solution n'a été trouvée et il s'agit d'être prudent à l'analyse des résultats de protocoles ayant comparé l'acupuncture à une procédure placebo où l'on ponctionne des zones cutanées adjacentes aux vrais points d'acupuncture, ce qui est très souvent le cas dans les études publiées.
Une meilleure compréhension des fondements de l'acupuncture et de ses mécanismes d'action nous éclaire encore mieux sur les difficultés que l'on rencontre lorsque l'on tente d'appliquer les méthodes d'évaluation scientifiques de la fin du XXesiècle (en particulier les essais cliniques randomisés) à une technique thérapeutique enseignée encore aujourd'hui selon des principes philosophiques chinois datant du premier millénaire avant Jésus-Christ.
Les origines de l'acupuncture sont à la base de diverses hypothèses. On pense que cette technique est née en Chine et les premiers textes y faisant référence datent du IIesiècle avant Jésus-Christ. L'acupuncture s'y développe parmi d'autres modalités thérapeutiques (administration de substances végétales, animales et minérales ; gymnastique ; massages ; mesures diététiques) apparues dans un courant de pensée naturaliste s'imposant dès la deuxième moitié du dernier siècle avant Jésus-Christ. A une époque marquée par des croyan-ces en diverses forces mystérieuses (ancêtres, démons) fait suite une période plus «rationnelle» intégrant la physiologie humaine dans la perspective d'un ordre naturel universel applicable à tous les phénomènes perceptibles et expliqué principalement grâce à la théorie des deux «Forces Fondamentales Yin et Yang» et à celle des «Cinq Eléments». Il en découle des bases médicales certes exotiques pour nos esprits occidentaux, mais qui sont toujours à la base de l'enseignement de l'acupuncture tel qu'il est de plus en plus officialisé en Occident (et exigé en Suisse depuis 1999 pour les médecins acupuncteurs souhaitant être couverts par l'assurance de base).
L'acupuncture s'est développée à partir d'une théorie générale qui stipule l'existence dans le corps humain (de même que chez les animaux) d'une circulation d'énergie animant toutes les structures corporelles, les fonctions métaboliques et les fonctions mentales du vivant. Cette énergie doit être comprise comme un concept qui décrit un état dynamique «animé» par rapport à un état «inanimé» et qui ne fait référence à aucun modèle biologique précis occidental. Le terme chinois «Qi» reste souvent utilisé en Occident, les traductions habituelles n'étant que partiellement satisfaisantes : énergie ; souffle ; force vitale. Le «Qi» se répartit et circule dans tout l'organisme grâce à un réseau de méridiens, comparables à des voies de communication formant un vaste système de connexions et de libre passage d'une structure à l'autre. L'énergie circule en grande quantité dans la couche musculaire du corps, grâce aux méridiens dits «principaux», sur le trajet desquels se trouve la majorité des points d'acupuncture. Ces fameux points sont le plus souvent des dépressions cutanées entre des faisceaux musculaires, facilement repérables grâce à un minimum de con-naissance du système musculo-squelettique. Les méridiens et les points sont les deux éléments de base de l'anatomie en acupuncture et, com-me pour le «Qi», ils ne font référence à aucun modèle biologique connu. Il faut encore mentionner que ce réseau de méridiens est connecté aux organes internes, dont la fonction principale est, en résumé, de générer et régénérer l'énergie à partir des aliments consommés et de l'air inspiré.
Toute anomalie de la circulation d'énergie, tout excès ou tout déficit en «Qi» créeront des déséquilibres pouvant mener ensuite à un état morbide avec apparition de symptômes physiques ou psychologiques identiques à ceux que nous connaissons en médecine occidentale. Un des moyens développés par la médecine traditionnelle chinoise pour corriger ces déséquilibres est de travailler directement sur la circulation d'énergie dans les méridiens grâce aux points d'acupuncture. Chacun d'entre eux possède des propriétés thérapeutiques spécifiques et le choix des points à stimuler variera d'un patient à l'autre. Plusieurs techniques de stimulation des points d'acupuncture existent : la chaleur (traditionnellement en laissant se consumer un cigare de feuilles séchées d'armoise au-dessus du point), le massage des points et la ponction de la peau à l'aide d'une aiguille, c'est-à-dire l'acupuncture.
Au cours des siècles, l'acupuncture chinoise a évolué et différentes pratiques se sont développées à la faveur d'échanges internationaux. On parle ainsi d'acupunctures chinoise, japonaise, coréenne, française, dérivant toutes du même principe rapporté plus haut. Des modèles hybrides sont apparus plus récemment, comme l'acupuncture américaine, associant aux théories classiques des bases neuro-anatomiques pratiques. Les études cliniques publiées mentionnent encore deux types d'acupuncture qu'il est important de différencier : l'acupuncture classique où l'on crée une association personnalisée de points pour chaque patient et l'acupuncture par formules où l'on utilise des combinaisons standardisées de points pour différents patients présentant des pathologies comparables. Certaines données publiées tendent déjà à montrer que l'acupuncture classique est plus efficace que l'acupuncture par formules.3,4
Il s'agit d'un des principes incontournables découlant des fondements de l'acupuncture et qui affirme que les symptômes objectivement rapportés par le patient sont souvent l'expression d'un déséquilibre plus profond. Ce dernier, lorsqu'il existe et qu'il peut être identifié, doit être impérativement traité pour que la guérison soit durable ou pour éviter que le soulagement du problème initial ne fasse place à d'autres plaintes exprimant différemment le même désordre. Ainsi, dix patients traités pour une polyarthrite rhumatoïde seront traités de dix manières différentes et l'acupuncteur ne devrait jamais se satisfaire de traiter la «branche» (les symptômes de la maladie), mais toujours viser à atteindre la «racine» de la maladie (constitution du patient). La standardisation du traitement, nécessaire à tout essai randomisé sérieux, viole donc les bases fondamentales classiques de l'acupuncture et l'importance du bilan pré-thérapeutique découle du même principe d'individualisation des traitements.
La première consultation ressemble à un bilan de médecine interne complet. L'anamnèse dure souvent plus d'une heure, visant d'abord à comprendre les plaintes actuelles et les adaptations comportementales du patient face à ses problèmes. En plus des éléments habituels inhérents à toute anamnèse occidentale conventionnelle, on essaie de préciser quels sont les «points forts» et les «points faibles» du patient, que ce soit aux plans physique ou psychologique. Cet interrogatoire est suivi d'un examen physique général (morphologie du patient) et ciblé en fonction de l'anamnèse, puis complété par l'analyse de plusieurs systèmes somatotopiques (principalement les «pouls chinois» radiaux, la langue et l'oreille externe) reflétant l'état des organes internes et de la circulation d'énergie dans les méridiens. On recherche aussi la présence des fameux points «gâchettes» souvent situés sur le trajet des méridiens principaux et fréquemment utilisés en acupuncture, que ce soit à but diagnostique ou thérapeutique. L'ensemble de ce bilan permet ensuite une analyse en fonction des principes théoriques propres à la physiopathologie de l'acupuncture pour aboutir à un diagnostic et définir une stratégie thérapeutique, qui est souvent réorientée au cours du traitement.
Chaque séance dure environ une heure. Après une anamnèse intermédiaire et un status dirigé, le patient est piqué dans le dos où les aiguilles sont laissées en place une vingtaine de minutes. Lorsque cette première série d'aiguilles est retirée, le patient s'installe en décubitus dorsal pour être piqué sur sa face ventrale, à nouveau pour une vingtaine de minutes. Une fois introduites dans les points, les aiguilles peuvent être laissées telles quelles sans autre manuvre ou être «stimulées» par différentes méthodes selon l'effet souhaité. Les principales méthodes de stimulation utilisées sont la stimulation manuelle (tourner les aiguilles entre les doigts), la stimulation électrique (en connectant les aiguilles sur une batterie) et l'application de chaleur sur les aiguilles. La ponction cutanée est habituellement peu sensible et le patient signale ensuite une sensation transitoire de crampe lorsque l'aiguille atteint les plans profonds ; il s'agit du «De Qi», terme souvent utilisé dans les publications occidentales pour confirmer que cette sensation a été recherchée, témoignant ainsi de la bonne mise en place des aiguilles. Ces dernières sont habituellement en acier, la plupart des médecins acupuncteurs utilisant des aiguilles stériles à usage unique. Le traitement débute à raison d'une séance par semaine pour les cas chroniques et parfois plusieurs séances par semaine pour les cas aigus. En fonction de l'amélioration des symptômes, les séances sont espacées pour arriver à l'arrêt du traitement ou à un traitement d'entretien, par exemple à raison de quelques séances par année. Si la réponse du patient n'est pas satisfaisante, il faut reconsidérer le diagnostic et l'approche thérapeutique au bout de quatre à six séances et, à moins d'une évaluation initiale particulièrement réservée, il est raisonnable de ne pas interrompre une prise en charge avant d'avoir traité le patient une douzaine de fois.
La prise en charge telle qu'elle vient d'être décrite n'est en aucun cas une marche à suivre, mais elle rend compte de la pratique habituelle de nombreux médecins acupuncteurs.
Comme en témoigne la littérature médicale, l'acupuncture n'est pas dépourvue d'effets secondaires.7 Les accidents sérieux rapportés le plus fréquemment sont les cas de pneumothorax et des complications infectieuses graves (bactériennes ou virales), mais leur fréquence reste difficile à établir. Une clinique japonaise, travaillant avec des acupuncteurs formés selon des standards stricts, rapporte 64 événements indésirables pour 55 291 traitements de 1992 à 1997, sans cas de complication infectieuse menaçante ou pneumothorax.8Les auteurs concluent que le risque de complications sévères peut être réduit par une instruction adéquate des acupuncteurs.
Les patients rhumatologiques intéressés devraient donc être informés que l'acupuncture peut soulager leurs douleurs aussi bien que d'autres traitements plus conventionnels. La démonstration que l'acupuncture agit selon un mode spécifique fera certainement l'objet d'un débat qui risque d'opposer encore longtemps les esprits rigoureux de l'«Evidence-based medicine» et les puristes de l'acupuncture, en tout cas pour les indications douloureuses.