Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07030.jsonl.gz/476

Les patients présentant des problèmes liés à l’utilisation d’alcool souffrent fréquemment en même temps de troubles mentaux. D’une manière générale, les patients présentant une comorbidité entre trouble addictologique et trouble mental sont à risque de ne pas être diagnostiqués pour l’une des deux conditions. Cette revue de littérature essaie dans ce contexte de mettre en évidence les enjeux liés au diagnostic rigoureux des comorbidités psychiatriques en situation alcoologique, d’en décrire la situation épidémiologique, et de faire le point sur les connaissances scientifiques concernant les dispositifs de traitement et les options médicamenteuses les plus adaptés.
L’Organisation mondiale de la santé définit la problématique des comorbidités psychiatriques dans le champ addictologique (parfois appelée double diagnostic) comme la co-occurrence chez la même personne d’un trouble dû à la consommation d’une substance psycho-active et d’un autre trouble psychiatrique. Dans le cas de l’alcool, une étude a mis en évidence que 50 à 70% des personnes souffrant de dépendance à l’alcool souffriraient en même temps de troubles psychiatriques majeurs.1
Peu de données fiables permettent de se positionner concernant la nature des liens entre un trouble psychiatrique et une problématique addictive. Les modèles d’interaction les plus souvent retenus,2 et qui ne s’excluent pas mutuellement sont :
une hypothèse d’un facteur commun entre les deux problèmes ;
un problème psychiatrique secondaire à l’addiction (hypothèse peu soutenue) ;
une addiction secondaire au problème psychiatrique (hypothèse d’hypersensibilité ou d’automédication) ;
une hypothèse d’une relation circulaire, les deux troubles s’influençant mutuellement.
Des recherches récentes tendent à montrer que des facteurs communs seraient à l’œuvre dans la comorbidité entre les problèmes d’alcool et les troubles de l’humeur, l’anxiété généralisée et le trouble de la personnalité antisociale.3 La même conclusion se retrouve dans la comorbidité entre addiction à l’alcool et addiction à d’autres drogues.4
En prenant sous un autre angle la question du lien entre utilisation de substance et fonctionnement psychique, il semble important de rappeler l’état des connaissances concernant les effets psychotropes de l’alcool. On retiendra notamment dans la phase de consommation aiguë son effet d’augmentation de l’impulsivité, ainsi que sa nature excitante à faible dose et dépressiogène à haute dose. Dans le cas d’une exposition chronique, l’alcool entraîne un vieillissement prématuré du cerveau et l’on observe l’augmentation de son effet avec l’âge (effet qui entre en compétition avec le développement de la tolérance chimique).5
Enfin, il est utile de rappeler qu’en phase de sevrage d’alcool, la présence d’une anxiété, accompagnée dans le cas du delirium tremens de manifestations psychotiques, peut être un facteur de confusion avec des troubles mentaux.
Une étude américaine6 comparant les patients comorbides traités dans la chaîne de soins addictologique et ceux traités dans la chaîne de soins psychiatrique n’a montré aucune différence ni de répartition ni de sévérité des problématiques psychiatriques et addictologiques entre ces deux groupes. Une autre étude7 a, quant à elle, montré que chez les patients comorbides, seulement 8% reçoivent des soins spécifiques intégrés ou parallèles prenant en compte les deux diagnostics.
De plus, parmi les problèmes rencontrés dans le traitement de personnes souffrant de troubles comorbides, on note une plus grande difficulté pour le patient à demander puis à adhérer à un traitement.8 Il y a aussi une occurrence plus fréquente de comorbidités physiques, de troubles cognitifs, de troubles relationnels, de troubles de la motivation, et enfin on relève des problématiques sociales plus lourdes (ressources faibles, incarcérations, violence).3,9-11 A la suite de cela peuvent être mis en évidence une plus grande fréquence de situations de crise et un pronostic plus réservé chez les patients comorbides.12 On retiendra notamment dans le cas de la schizophrénie,13 de la dépression majeure14 et des troubles bipolaires,15 que la présence d’un problème d’alcool est liée à une augmentation significative du taux de décès par suicide.
Ces résultats suggèrent que dans les champs addictologique et psychiatrique la présence d’une comorbidité est un facteur de mauvais pronostic et de plus grande complexité de traitement et que leur recherche devrait se faire plus systématiquement afin d’offrir la prise en charge optimale des deux problèmes.
Selon la littérature scientifique, une proportion de 20% à 50% des patients souffrant de schizophrénie présentent aussi une dépendance ou une utilisation abusive d’alcool.16 Dans ces situations comorbides, l’usage d’antipsychotiques de première et seconde générations se révèle efficace malgré une moins bonne réponse au traitement que chez les patients sans problème d’alcool.17 Notons encore que le risque de suicide est augmenté chez les patients schizophrènes souffrant de dépendance à l’alcool, certaines études évoquant un risque multiplié par trois.13,18
Des études récentes ont montré que les états dépressifs majeurs sont deux fois plus fréquents chez les personnes dépendantes à l’alcool comparées à la population générale.19 De plus, les études à disposition tendent à dire que prescrire un traitement médicamenteux habituel des deux problèmes est la solution la plus efficace.20
Concernant les troubles bipolaires, on relève une fréquence de ce diagnostic quatre fois plus élevée dans la population dépendante à l’alcool en comparaison à la population générale.19 Le trouble bipolaire est un facteur de risque important au plan suicidaire et ce risque est encore doublé chez les personnes bipolaires ayant un trouble lié à l’alcool.21
Les études concernant le traitement médicamenteux du trouble bipolaire en présence d’alcool sont peu concluantes et recommandent plutôt un traitement habituel de ce trouble.22,23
D’une manière générale, les troubles anxieux, notamment le trouble panique, les phobies sociales et spécifiques, et l’anxiété généralisée sont trois fois plus fréquents dans la population alcoologique que dans la population générale.19 Au plan du traitement, il existe une controverse concernant l’administration de benzodiazépines chez les alcoolodépendants en raison du risque addictif de ces substances, mais aucune donnée scientifique ne permet de trancher à ce sujet.
Certaines études avancent une proportion de 30% de syndromes de stress post-traumatique dans la population dépendante à l’alcool, soit quatre fois la fréquence de ce trouble dans la population générale.24 De plus, il a été montré que des antécédents de traumatismes psychiques répétés chez des patients schizophrènes et alcoolodépendants entraînent une augmentation du risque suicidaire, déjà élevé dans ce groupe de population.25
Les troubles de la personnalité sont fréquents chez les patients présentant une consommation d’alcool à problème. En comparaison à la population générale, on en relève une fréquence trois fois plus élevée tous types confondus (cinq fois plus élevée dans le cas de la personnalité histrionique, quatre fois pour les personnalités dépendantes et antisociales).19 Aucune base scientifique ne permet de recommander un traitement spécifique de la comorbidité entre problème d’alcool et trouble de la personnalité. Rappelons toutefois que le traitement habituel des troubles de la personnalité est la psychothérapie.
L’association entre addiction à l’alcool et addiction à d’autres substances est fréquente et semble venir de facteurs communs aux deux problèmes selon des études récentes.19 On note vingt fois plus d’abus d’autres substances chez les personnes dépendantes à l’alcool que dans la population générale. Parmi les personnes avec abus d’alcool, il y en a 5% qui présentent une dépendance à une autre substance (2,5% au cannabis, 1,5% à la cocaïne et 1% à l’héroïne).4
Une étude observationnelle émet l’hypothèse que la participation à des programmes de groupe de type 12 étapes, spécialisés dans le double diagnostic pourrait favoriser le soutien communautaire dans une population doublement stigmatisée et, de ce fait, améliorer l’adhérence au traitement, les résultats addictologiques et la qualité de vie des patients.26 Cependant, la disponibilité de ce type de traitement est très faible.
En dehors de cela, il y a peu de données scientifiques solides permettant de recommander un dispositif de traitement spécifique pour les personnes présentant une dépendance à l’alcool et une comorbidité psychiatrique. Un large consensus d’experts recommande toutefois un traitement intégré des deux problèmes, idéalement par la même personne qui peut se faire aider ponctuellement par des consultants spécialisés. Dans le cas de traitements parallèles par plusieurs spécialistes, la recommandation est d’intégrer les informations et de coordonner le plan de traitement par une communication rapprochée entre les intervenants, en désignant un case manager, interlocuteur central du patient et du réseau de soins.27 De plus, en fonction des pathologies psychiatriques, il est aussi important d’adapter le plan de traitement aux capacités cognitives, relationnelles et d’autogestion du patient, et dans certains cas de faire appel à son entourage pour soutenir certaines invalidités.
Au plan médicamenteux, aucune donnée scientifique solide n’est disponible. Hormis la controverse concernant l’administration de benzodiazépines en cas de trouble anxieux et de dépendance à l’alcool, les recommandations sont de traiter les deux conditions en parallèle avec les traitements habituels en tenant compte des interactions pharmacologiques entre médicaments et alcool.
La nature des liens entre trouble psychiatrique et problème d’alcool reste peu claire, mais il est important de garder à l’esprit les facteurs de confusion liés aux effets psychotropes de l’alcool tant en phase de consommation aiguë (impulsivité, excitation, dépression) que de sevrage (anxiété, symptômes psychotiques en cas de delirium tremens), ainsi que les troubles cognitifs liés à l’exposition chronique du cerveau à l’alcool.
L’association entre trouble lié à l’usage d’alcool et trouble psychiatrique est forte et fréquente et les patients pris en charge pour un problème sont à risque de ne pas bénéficier d’investigations concernant l’autre condition. Ces situations de comorbidité sont associées à une moins bonne adhérence aux traitements, à des comorbidités somatiques lourdes, à un moins bon pronostic, à une moins bonne qualité de vie et à un risque suicidaire augmenté. Il est donc capital face à un patient présentant un problème d’alcool de chercher systématiquement la présence d’une comorbidité psychiatrique (et à l’inverse chez un patient présentant un trouble mental de chercher une comorbidité addictologique) afin de proposer un traitement tenant compte de tous les problèmes de la façon la plus intégrée et coordonnée possible. Si plusieurs intervenants sont impliqués, alors une communication intensive intégrative et la désignation d’un chef d’orchestre du réseau sont requises pour obtenir un plan de traitement réaliste et efficace.
Référence internet
www.uptodate.com/contents/dual-diagnosis-severe-mental-illness-and-substance-use-disorders
> L’association d’un trouble mental et d’un problème d’alcool est fréquente et péjore le pronostic des deux troubles
> Face à un problème d’alcool, il ne faut pas oublier d’investiguer la présence d’un trouble mental (et vice versa)
> Le traitement des deux troubles requiert un plan de traitement intégré
> Si l’aide de consultants spécialisés est requise, il faut désigner un référent principal assurant la cohérence du plan de traitement