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In diesem Beitrag behandeln wir die wichtigsten Differentialdiagnosen für den medialen Ellbogenschmerz. Auch hier sollten primär Affektionen der HWS ausgeschlossen werden. Der anatomische Verlauf des N. ulnaris ist oberflächlich und unmittelbar im Bereich des medialen Epicondylus, weshalb ihm spezielle Beachtung geschenkt werden muss.
Golferellbogen (Epicondylopathia humeri ulnaris, Epicondylitis humeri ulnaris)
Das mediale Pendant zum Tennisellbogen wird als Golferellbogen bezeichnet. Die Pathophysiologie ist derjenigen des Tennisellbogens sehr ähnlich. Es besteht ebenfalls eine Überlastungsreaktion im Sinne einer angiofibroblastischen Hyperplasie des gemeinsamen Flexor-/Pronatorursprungs (Abb. 1) durch repetitive Flexions- und Pronationsbewegungen
oder Vibrationen.
Interessanterweise ist abgesehen vom M. palmaris longus die ganze Flexor-/Pronatorgruppe betroffen, welche am anterioren Aspekt des medialen Epicondylus über eine Breite von ca. drei Zentimeter entspringt. Im Vergleich zum Tennisellbogen ist der Golferellbogen fünf bis zehnfach seltener und die Behandlungserfolge sind schlechter.
Klinisch zeigt sich eine Druckdolenz wenige Millimeter distal und anterior vom medialen Epicondylus, welche mit einer lokalen Schwellung und/oder Überwärmung verbunden sein kann. Zusätzliche Schmerzen können durch forcierte Pronation und Handgelenksflexion gegen Widerstand provoziert werden. Zur Erkennung von Differentialdiagnosen muss die
Varus-/Valgusstabilität des Ellbogens untersucht werden. Gelegentlich begleitend ist eine Kribbelparästhesie im Bereich des Versorgungsgebiets des N. ulnaris. Eine Bildgebung ist meistens nicht notwendig, allenfalls muss, wie beim Tennisellbogen, eine Beteiligung des medialen Bandapparates mittels MRI ausgeschlossen werden. (Abb. 2).
Bei Mitbeteiligung des N. ulnaris ist eine elektrophysiologische Untersuchung indiziert.
Wie beim Tennisellbogen ist die Therapie beim Golferellbogen primär konservativ, wobei das Krankheitsverständnis des Patienten auch hier essentiell wichtig ist. Als erster Eckpfeiler muss wiederum die Schmerzen verursachende Tätigkeit sistiert werden. Zusätzlich soll in der Physiotherapie ein Dehnungsprogramm für die Flexor-/Pronatorgruppe erarbeitet
werden. Der zweite Eckpfeiler bildet eine kurzfristige NSAR Therapie. Bei fehlender Besserung über mehrere Monate kann eine PRP/ACP (platelet rich plasma/autologes conditioniertes Plasma) Infiltration in den loco dolenti durchgeführt werden, die bei zwischenzeitlich positivem Ansprechen wiederholt werden kann. Ergänzende Massnahmen, die häufig verschrieben werden, sind Taping und Kompressionsbandagen sowie Ultraschallbehandlungen. Belastbare Evidenz diesbezüglich existiert wie beim Tennisellbogen auf der lateralen Seite kaum. Repetitive Cortison-Injektionen sollten wie beim Tennisellbogen aufgrund der Nebenwirkungen nicht mehr durchgeführt werden.
Bringen oben genannte Massnahmen über länger als ein halbes bis ein Jahr nicht den gewünschten Erfolg, kann ein operatives Vorgehen diskutiert werden, wobei die Ergebnisse aber nicht so gut vorhersagbar sind wie beim Tennisellbogen. Präoperativ müssen N. ulnaris Symptome aktiv gesucht werden, diese sind mit einem schlechteren postoperativen Outcome
vergesellschaftet.
Operativ wird der gemeinsame Ursprung der Flexor-/Pronatorgruppe in einem ambulanten Eingriff offen abgelöst, ossär débridiert sowie angefrischt und anschliessend die Faszie je nach Präferenz des Chirurgen refixiert. Aufgrund der anatomischen Nähe zum N. ulnaris führen wir diese Operation nicht endoskopisch durch. Sind Begleitpathologien
des N. ulnaris vorhanden, werden diese in derselben Operation mitadressiert, wobei meistens eine Neurolyse des N. ulnaris durchgeführt wird.
Postoperativ wird der Ellbogen für zwei Wochen ruhiggestellt mit anschliessend physiotherapeutisch begleitetem Wiederaufbau des Bewegungsumfanges. Bewegungen gegen Widerstand sind frühestens nach 6 Wochen erlaubt, was für körperlich schwer arbeitende Patienten eine Arbeitsunfähigkeit von 2–3 Monaten bedeuten kann (Amin et al, J Am Acad Orthop Surg, 2015 Jun).
Neuritis des N. ulnaris (Cubital Tunnel Syndrom, Sulcus Ulnaris Syndrom)
Das häufigste Kompressionssyndrom des N. ulnaris ist im Bereich des Ellbogens lokalisiert. Klassische Symptome sind Kribbelparästhesien und Sensibilitätsausfälle im Bereich des Klein- und Ringfingers vor allem bei länger anhaltenden Flexionsbewegungen, wie z.B. beim Telefonieren oder im Schlaf.
Der N. ulnaris durchtritt das Septum intermusculare (Struthers Arkade) am medialen Oberarm ca. 8 cm proximal des medialen Epicondylus von ventral nach dorsal und tritt im weiteren Verlauf in den Cupitaltunnel ein, welcher durch die Flexor carpi ulnaris Faszie zusammen mit dem Osborne Ligament sowie den transversen Anteile des medialen Kollateralbandes,
gebildet wird (Abb. 3).
Anatomisch können mehrere Engstellen vorliegen; die drei wichtigsten Lokalisationen sind die Struthers Arkade, zwischen Osborne Ligament und medialem Kollateralband (Cubitaltunnel), sowie zwischen den beiden Köpfen des Flexor carpi ulnaris. Atypische Engstellen können natürlich auch aufgrund von Traumata, Osteophyten, Raumforderungen
und heterotoper Ossifikation entstehen.
Klinisch kann eine Hyposensibilität im Klein- und Ringfinger bestehen, im späteren Verlauf können auch Hypotrophien in der ersten Kommissur (Abb. 4) beobachtet werden.
In unserem klinischen Untersuchungsartikel (Heft 6/20) wurden auch ein positives Froment- (Kompensatorische Flexion im IP-Gelenk durch M. flexor pollicis longus bei insuffizientem M. adductor pollicis) und Hoffmann-Tinel Zeichen beschrieben. Spätfolgen wie die Krallenhanddeformität werden glücklicherweise nur sehr selten gesehen.
Mittels konventionellen Röntgenbildern können grössere ossäre Raumforderungen ausgeschlossen werden, eine EMG-Untersuchung bestärkt die Diagnose.
Bei leichtgradiger Symptomatik kann konservativ mittels extensionsnaher Ruhigstellung und Nachtlagerungsschienen therapiert werden mit gleichzeitiger Vermeidung von Provokationshaltungen und Kompression des Nervs durch ergonomische Hilfsmittel. Reicht dies nicht aus oder besteht ein anhaltendes sensibles oder motorisches Defizit, welches
sich im EMG bestätigt, führen wir eine ambulante offene Dekompression des N. ulnaris durch (Abb. 5).
Ist der N. ulnaris intraoperativ nach der Dekompression in seiner Position nicht stabil, wird er zusätzlich ventral des medialen Epicondylus vorverlagert.
Postoperativ kann der Ellbogen nach einer kurzen, circa 10 tägigen Ruhigstellungsphase zügig schmerzadaptiert mobilisiert und belastet werden. Die Arbeitsunfähigkeit
beträgt dementsprechend ca. 4–6 Wochen, je nach Belastungsprofil.
Ein prognostisch wichtiger Faktor ist der Zustand der intrinsischen Handmuskulatur. Die Prognose wird mit zunehmender Hypotrophie schlechter (Staples et al, J Am Acad Orthop Surg, 2017 Oct).
Schnappender Trizeps (Snapping Triceps)
Eine seltene Ursache für mediale Ellbogenschmerzen kann ein sogenannter schnappender Trizeps sein. Dabei subluxiert der mediale, muskuläre Anteil der Trizeps Insertion am Olecranon bei Flexionsbewegungen über den medialen Epicondylus, was ein Schnappen verursacht (Abb. 6).
Das seltene Phänomen tritt typischerweise bei körperlich schwer arbeitenden Patienten oder Athleten auf. Oft subluxiert dabei auch der N. ulnaris, was sich in einer Neuritis des N. ulnaris äussern kann, weshalb sich die Patienten schlussendlich in der Sprechstunde vorstellen.
Die Diagnose wird klinisch (siehe klinischer Untersuchungsartikel im Heft 06/20), allenfalls mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung gestellt. Ist der Nerv involviert, sollte eine elektrophysiologische Untersuchung erfolgen.
Nach Diagnosestellung kann ein konservativer Therapieversuch mittels NSAR, Vermeidung von repetitiven Bewegungen und gelegentlich einer Orthese mit Flexionsbegrenzung bei etwa 70° gestartet werden. Persistiert die Symptomatik, gehen wir chirurgisch mit einer ambulanten offenen Exzision des schnappenden Muskelanteils des medialen Trizeps vor. Zusätzlich wird eine Neurolyse mit Vorverlagerung des N. ulnaris durchgeführt. Liegen anatomische ossäre Deformitäten vor, die diese Symptome begründen (z.B. Cubitus varus), kann die Zugrichtung des Trizeps mittels Korrekturosteotomie verbessert werden, was jedoch sehr selten notwendig ist.
Postoperativ wird der Ellbogen bis zur Fadenentfernung in einer Gipsschiene ruhiggestellt. Anschliessend dann Mobilisation mit der Physiotherapie, wobei schnelle passive
Flexionsbewegungen sowie starke Trizeps Kontraktionen für 6 Wochen vermieden werden sollten. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt in der Regel etwa 6–12 Wochen, je nach Belastungsprofil (Rioux-Forker et al, J Hand Surg Am, 2018 Jan).
Cubital-Arthrose
Der Vollständigkeit halber gehört auch die Cubital-Arthrose als mögliche Ursache für mediale Ellbogenschmerzen in diesen Artikel, obwohl die Arthrose meist lateralseitig beginnt.
Klinisch zeigt sich eine Cubital-Arthrose meist durch endgradige Bewegungseinschränkungen mit diffusen Schmerzen. Die Diagnosestellung erfolgt radiologisch mittels konventionellem Röntgen oder einer CT. Die Therapiespanne reicht von Physiotherapie mit intraartikulären Steroidinjektionen bis hin zum prothetischen Gelenksersatz.
Wir verweisen auf einen der folgenden Artikel in dieser Reihe, wo die Ellbogenarthrose im Detail behandelt wird.
Chronische mediale Instabilität (subtle medial elbow instability)
Die sogenannte Tommy John Operation ist eines der wenigen operativen Vorgehen, welches nach einem Patienten benannt ist. Tommy John ist ein ehemaliger
Baseball Pitcher der aufgrund einer chronischen subtilen medialen Bandinstabilität an seinem Wurfarm kurz vor dem Karriereende stand, wie es bei Pitchern oft der Fall war. Dr. Jobe führte daraufhin 1974 eine stabilisierende Bandersatzplastik durch. Nach einer knapp einjährigen Rehabilitationsphase kehrte Tommy John erfolgreich als Pitcher aufs Baseballfeld zurück, was in der Szene für grosses Aufsehen sorgte.
Auch heute noch wird diese Operation in mehr oder weniger unveränderter Form durchgeführt und bewahrt viele Spitzensportler vor dem frühzeitigen Karrierenende.
Der Ellbogen wird sowohl statisch als auch dynamisch stabilisiert. Der wichtigste statische mediale Stabilisator ist der mediale Kollateralbandkomplex, welcher aus drei Anteilen besteht. Die einzelnen Bündel sind Verstärkungen der Gelenkskapsel und fest mit dieser verwachsen. Der anteriore oblique Anteil ist der wichtigste und verläuft vom Epicondylus medialis zum Tuberculum sublimus (Abb. 7).
Die beiden anderen Anteile sind das posteriore oblique sowie das transverse Bündel.
Daneben tragen natürlich auch die ossären Strukturen sowie die Flexor-/Pronatorgruppe zur Stabilität bei. Chronische Verletzungen des relevanten anterioren obliquen Bandanteils kommen häufig durch wiederholte Mikrotraumata vor, was vor allem bei sogenannten «Wurfsportarten» wie z.B. Baseball Pitchern oder Speerwerfern häufig verbreitet ist. Da
diese Sportarten (v.a. Baseball) in unseren Breitengraden nicht sehr häufig praktiziert werden, sehen wir diese Verletzung entsprechend selten. Dies ist ganz anders in Baseballverrückten Nationen wie den USA oder Südkorea.
Eine andere mögliche Ursache für mediale Bandläsionen kann das akute Trauma sein. Hier sind v.a. Ellbogen(sub-)luxationen zu nennen. Details dazu folgen in einem weiteren Beitrag zur Ellbogenluxation und deren Folgen. Werden diese akuten Verletzungen nicht korrekt behandelt, können chronische Instabilitäten die Folge sein. Zuletzt können Bandläsionen auch iatrogen, z.B. durch wiederholte Steroidinjektionen verursacht sein.
Durch die subtile Bandinstabilität kommt es zu einem minimen valgischen Aufklappen des Ellbogens, was indirekt Zug auf den N. ulnaris zur Folge hat, was sich wiederum in einer Neuritis des N. ulnaris manifestiert. Längerfristig kann durch die repetitive Fehlbelastung auch eine Arthrose ulnohumeral und Radio-capitellar entstehen.
Die sportlich aktiven Patienten präsentieren sich mit medialen Schmerzen beim Werfen, gelegentlich Verbunden mit einer N. ulnaris Symptomatik. In Ruhe oder im Alltag bestehen häufig keine Beschwerden. Klinisch besteht eine Druckdolenz über dem medialen Bandapparat. Eine vermehrte mediale Aufklappbarkeit im Valgus-Stresstest, wie in unserem Artikel
im Heft 6/20 aufgezeigt, ist klinisch oft nur subtil feststellbar. Hingegen sind Schmerzen beim Milking Manöver (ebenfalls im Artikel im Heft 6/20 aufgezeigt) auslösbar.
Im konventionellen Röntgenbild sieht man gelegentlich Verkalkungen als indirekten Hinweis auf eine Läsion oder ein stattgehabtes älteres Trauma. Besteht der klinische Verdacht auf eine mediale Bandläsion, kann diese mittels Arthro-MRI bestätigt werden (Abb. 8).
Der Breitensportler wird zu Beginn meist konservativ therapiert mit Vermeiden von Valgusstress für mindestens 12 Wochen. Zusätzlich verschreiben wir Physiotherapie zur Kräftigung der Flexor-/Pronatorgruppe. Treten die Beschwerden anschliessend wieder auf, kommt der Patient häufig nicht um die Entscheidung herum, die Sportart zu wechseln oder sich
operieren zu lassen.
Bei Hochleistungssportlern oder insuffizienter konservativer Therapie besteht die Möglichkeit der eingangs erwähnten Tommy John Operation, bei welcher
das mediale Seitenband mittels autologem oder allogenem Sehnengraft augmentiert wird (Abb. 9).
Gleichzeitig wird je nach Bedarf eine Neurolyse des N. ulnaris durchgeführt. Postoperativ ist eine aufwändige Nachbehandlung notwendig mit langsamem Belastungsaufbau. Wurfsportarten sollten frühestens ein halbes Jahr postoperativ vorsichtig wieder aufgenommen werden. Dementsprechend richtet sich auch die Arbeitsunfähigkeit nach dem Belastungsprofil von einigen Wochen bis zu mehreren Monaten (Karbach et al, J Hand Surg Am, 2017 Feb; Erickson et al, JBJS, 2017 Jan).
Zusammenfassung
Wie beim lateralen Ellbogenschmerz kann auch beim medialen Ellbogenschmerz die Diagnose durch eine gezielte Anamnese und strukturierte Untersuchung erarbeitet werden.
Eine zentrale Rolle spielt der N. ulnaris, der je nach Symptomatik mittherapiert werden muss.
Beim Golferellbogen ist die Therapie primär konservativ mit Physiotherapie und Vermeidung der Schmerz verursachenden Bewegungen.
Zeigt sich bei einer Neuritis des N. ulnaris eine persistierende Symptomatik oder ein motorisches Defizit, sollte zügig operativ dekomprimiert werden, da sich das Outcome
mit zunehmender Muskelhypotrophie verschlechtert.
Der schnappende Trizeps ist eine seltene Diagnose, häufig vergesellschaftet mit einer Neuritis des N. ulnaris.
Die chronische mediale Bandinstabilität betrifft vor allem Wurfsportler und wird bei Hobbysportlern eher konservativ, bei Profisportlern eher operativ behandelt.