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L'arthrodèse talo-crurale est encore considérée actuellement comme le gold standard du traitement chirurgical de l'arthrose et des arthropathies avancées de la cheville en raison de son applicabilité à la majorité des patients, du soulagement efficace de la douleur, du maintien de la stabilité de l'arrière-pied et des très bons résultats à moyen terme. Néanmoins, la revue critique des patients à long terme remet la qualité des résultats en question. L'arthroplastie totale de cheville, sur la base des résultats encourageants à court et moyen terme obtenus avec les implants de seconde génération chez des patients soigneusement sélectionnés, et bien qu'elle nécessite la poursuite d'une recherche fondamentale et clinique à long terme, bouscule cette notion de gold standard et s'impose de manière croissante comme une alternative viable à l'arthrodèse de cheville.
La cheville est soumise à des contraintes de charge par unité de surface plus élevées que ne l'est n'importe quelle articulation du corps humain. Elle subit également plus de traumatismes que toutes les autres articulations. Pourtant, la prévalence de la cheville dégénérative symptomatique est neuf fois moins élevée que celles de la hanche ou du genou.1
Les séquelles de traumatismes sont la cause la plus fréquente de l'arthrose de cheville. Les fractures malléolaires à elles seules contribuent pour une part importante au développement de l'arthrose avec une prévalence allant de 4% à 33% selon le type de fracture.2 D'autres étiologies moins fréquentes de la dégénérescence de cheville incluent le groupe des arthropathies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde et les infections, les arthropathies neurologiques, l'hémophilie, l'hémochromatose et les tumeurs.1
Le traitement conservateur de ces affections inclut l'antalgie, l'adaptation du chaussage et les orthèses.
A un stade où les possibilités conservatrices sont épuisées, l'arthrodèse de cheville est l'option chirurgicale historiquement la plus répandue. Cette intervention est applicable à la majorité des patients et elle est considérée comme fiable sur la base des bons résultats à moyen terme.3-5 Dès lors, pourquoi envisager une alternative à une technique chirurgicale qui a fait ses preuves ? En fait, l'arthrodèse talo-crurale présente d'une part un caractère irréversible, du moins dans l'état actuel des connaissances validées ; d'autre part, elle engendre des contraintes élevées sur les articulations adjacentes qui sont alors exposées à une dégénérescence précoce.6-9
En raison des mauvais résultats obtenus suite à l'implantation des premières prothèses de cheville, l'arthroplastie a longtemps souffert d'une mauvaise réputation.10 Pourtant, l'analyse de ces mauvaises expériences a eu le mérite d'apporter de nombreux enseignements en termes de conception des implants et de sélection des patients8,10,11 de sorte que les prothèses de seconde génération conduisent aujourd'hui à des résultats encourageants à court et à moyen terme.12-14
Le but de cet article est de rappeler l'histoire tourmentée du développement des arthrodèses et des prothèses de cheville, de présenter la stratégie décisionnelle dans le combat que se livrent ces deux approches chirurgicales pour le traitement de la cheville dégénérative et d'en discuter les perspectives actuelles.
La cheville normale n'est pas une simple articulation-charnière.11 En effet, l'axe de mouvement articulaire se déplace constamment dans les plans frontal, sagittal et horizontal. De plus, le dôme talien n'est pas cylindrique mais légèrement conique. Ainsi, à la flexion-extension de la cheville s'ajoutent des mouvements de translation et de rotation. Si l'amplitude de flexion-extension passive de la cheville est de 40-60° elle n'excède pas, en général, 15-20° lors de la déambulation en terrain plat.15 La stabilité primaire de la cheville est garantie en premier lieu par la congruence osseuse mais la balance musculo-ligamentaire est aussi essentielle.
L'ankylose chirurgicale de la cheville, ou arthrodèse, fut réalisée pour la première fois par Albert à la fin du XIXe siècle. Cette innovation se répandit largement et donna naissance à plus d'une trentaine de techniques à la poursuite des buts suivants : amélioration du contrôle de la position, correction des défauts d'axes, optimalisation de la stabilité, conservation du stock osseux, élévation du taux de consolidation, préservation des parties molles et diminution du taux de complications. Le principe d'immobilisation-compression par fixateur externe, introduit par Charnley en 1951, est encore utilisé de nos jours dans les cas de précarité des tissus mous, d'arthrite infectieuse récente et de faible qualité osseuse. Néanmoins, la fixation externe est volumineuse, elle est associée au risque d'infection des broches et au manque de stabilité primaire. C'est pourquoi des méthodes de fixation interne ont été popularisées dans les années 1980. Aujourd'hui, l'approche antéro-externe transmalléolaire avec fixation par des vis en croix16 est l'une des plus répandues. Le développement récent de l'arthrodèse arthroscopique, et de sa «cousine» l'arthrodèse mini-invasive a montré des suites immédiates moins douloureuses, un raccourcissement du séjour hospitalier et une consolidation plus rapide probablement attribuables au faible délabrement des tissus mous.17 Cette technique difficile ne s'adapte néanmoins qu'aux chevilles peu déformées.
La première arthroplastie totale de cheville, utilisant le principe d'une prothèse de hanche inversée, fut réalisée en 1970.18 Le concept fut rapidement abandonné en raison de complications importantes. Des prothèses spécifiques à la cheville furent alors conçues. Ces implants de première génération étaient de deux types principaux : contraint et non contraint.10 Ils conduisirent rapidement à de mauvais résultats avec des taux de descellement allant jusqu'à 90% à dix ans. Ce descellement précoce fut attribué principalement à la conception contrainte et à la fixation cimentée.10,19 Les prothèses non contraintes, qui elles aussi étaient fixées par du ciment, se descellèrent certes moins rapidement mais produisirent des phénomènes de conflits malléolaires et des tissus mous, probablement en raison d'une exagération de la mobilité articulaire par rapport à la situation normale.8 Les années 1980 ont vu l'émergence des prothèses semi-contraintes19 basées sur deux types de conception : 1) le premier est un système à deux composantes avec un implant tibial à la forme d'une large mortaise et un implant talien étroit permettant un glissement et des mouvements rotatoires du second dans le premier ; 2) le second est un système à trois composantes avec des implants séparés par un plateau en polyéthylène mobile. Les prothèses à trois composantes s'imposent progressivement comme le système de choix car elles respectent autant que possible la biomécanique de la cheville et leur implantation ne nécessite, pour la plupart d'entre elles, qu'une résection osseuse économe. Le maintien de réserves osseuses suffisantes de part et d'autre des implants permet notamment une conversion de prothèse en arthrodèse beaucoup plus aisée, lorsque ceci est nécessaire. Les prothèses de cheville actuelles se fixent par ostéo-intégration, elles sont donc non cimentées, avec pour principaux avantages une résection osseuse économe, l'absence de réaction exothermique et une bonne qualité de fixation.19
Après une arthrodèse de cheville, la mobilité totale du pied par rapport à la jambe diminue de 70% dans le plan sagittal.20 L'immobilité de la cheville est partiellement compensée (fig. 1) par le médio-pied et par l'avant-pied dans le plan sagittal et par l'arrière-pied dans le plan coronal.3,9 Pour permettre au mieux ces mouvements compensatoires, la cheville est idéalement fixée en position neutre dans le plan sagittal, en rotation externe de 5-10º et en valgus de 5º.1,3,20 Cette position, tout comme l'absence d'arthrose dans la sous-talienne, est un facteur déterminant pour la fonction postopératoire et pour la qualité du résultat à long terme.3,21 Par ailleurs, l'appareillage postopératoire, en particulier l'intégration d'une barre de déroulement à la chaussure, permet aux patients ayant fait l'objet d'une arthrodèse de cheville de déambuler de manière presque physiologique.5
Malgré ceci, et bien que la satisfaction des patients à court et moyen termes soit élevée, les analyses critiques des arthrodèses à long terme ont uniformément démontré une arthrose et une restriction de l'amplitude articulaire progressive des articulations sous-jacentes1,6 ainsi qu'un déficit fonctionnel sévère et une altération significative de la qualité de vie.22 Par ailleurs, pour 60% des patients, une arthrose sous-talienne ou médio-tarsienne préexistante est fortement susceptible de s'accentuer rapidement après arthrodèse de cheville.7,21 En revanche, on n'a pas relevé d'effet néfaste significatif sur le genou.
Au chapitre des complications, on craint la non-consolidation qui a toutefois été ramenée à moins de 10% dans les séries les plus récentes,1,3,4,21,23 les facteurs de risque de non-consolidation incluent notamment l'infection, le tabagisme, un status vasculaire précaire, un status après traumatisme à haute énergie, l'ostéonécrose du talus, l'arthrodèse sous-talienne préalable, une technique opératoire insuffisante et une mauvaise compliance du patient.1,23 Chez les fumeurs, les risques de non-consolidation sont quatre fois plus élevés que chez les autres patients. Le taux de 4%-19% fait de l'infection une autre complication redoutée.3,16
Les études in vitro montrent incontestablement une meilleure préservation de la cinématique de la cheville et du pied par une prothèse que par une arthrodèse.24 In vivo, l'implantation d'une prothèse totale de cheville n'améliore en général pas significativement la mobilité articulaire.12,25 En revanche, on constate clairement une normalisation de la marche et une diminution de la douleur ; le soulagement de la douleur apparaît d'ailleurs comme un facteur beaucoup plus déterminant que l'amélioration de la mobilité articulaire pour la normalisation de la marche.26
Le recul des prothèses de seconde génération est encore trop faible pour permettre d'établir l'influence de l'arthroplastie totale de cheville sur les articulations sous-jacentes dans le même esprit que ce qui a été discuté plus haut à propos des arthrodèses. Dans les évaluations à court et à moyen termes, on rencontre 60-90% de patients satisfaits.12,13,25 Les taux de survie les plus optimistes sont de 90% à dix ans,12,14 alors que d'autres grandes séries rapportent des taux de 70-80% à cinq ans.13,25
Les complications les plus fréquentes des arthroplasties totales de cheville sont les fractures des malléoles (6-10%), les nécroses cutanées (2%-14%), les descellements (2-14%), les douleurs et la rigidité résiduelles (3-5%) et les infections (4-5%).12,14,25 Si les cas de nécrose cutanée, de fractures malléolaires et de douleur/rigidité peuvent être traités généralement en conservant l'implant, il en va autrement des complications majeures pour lesquelles le sauvetage final consiste bien souvent en la conversion de la prothèse en arthrodèse. Par contraste avec l'arthrodèse primaire, l'arthrodèse après ablation d'une prothèse de cheville se caractérise par la nécessité de combler une lacune osseuse souvent importante. Malgré cette difficulté additionnelle, le taux de consolidation de 80-90% signale que la conversion de prothèse en arthrodèse peut être réalisée avec succès.27
Les résultats exposés plus haut dépendent certes de la technique chirurgicale, des implications fonctionnelles de chacune des deux options et, en ce qui concerne les prothèses, de la conception des implants. Néanmoins, le succès dépend en premier lieu de la sélection adéquate des patients. Si l'arthrodèse de cheville est, en principe, applicable à tous les patients, ce n'est pas le cas de l'arthroplastie totale de cheville. Lorsqu'on envisage a priori les deux alternatives une somme de critères de sélection (tableau 1) reconnus par la plupart des auteurs permet de définir l'option la mieux adaptée au patient.18,19
Le candidat idéal à une prothèse de cheville est une personne âgée avec une faible demande fonctionnelle. Si la nécessité d'une faible demande fonctionnelle n'est pas remise en cause pour l'instant, il en va autrement de la limite d'âge. Kofoed a montré que les résultats étaient similaires chez les patients de moins de 50 ans et chez les sujets plus âgés.13 D'autres séries incluant un nombre élevé de patients jeunes12,14 n'ont pas montré que ceci était un facteur d'échec. Ainsi, si l'arthrodèse de cheville reste la solution de choix pour les sujets jeunes et actifs, et en particulier pour les travailleurs de force, la limite d'âge pour l'implantation d'une prothèse est progressivement revue à la baisse en ce qui concerne les autres patients.18 Cette attitude est spécialement appropriée chez des patients jeunes présentant des atteintes sévères des articulations sous-jacentes ou chez ceux qui souffrent d'une arthrose de cheville bilatérale puisque les arthrodèses de cheville bilatérales autant que les panarthrodèses fonctionnent mal.19
La cheville est soumise à de fortes contraintes durant la marche et pourtant sa surface est faible ; il en va de même des implants de sorte que, même s'il n'existe pas de limite claire de rapport poids corporel/surface articulaire, on recommandera l'arthrodèse plutôt que la prothèse aux patients obèses.28
On connaît les effets néfastes de l'arthrodèse de cheville sur les articulations sous-jacentes ;1,6 si un état dégénératif significatif des articulations sous-jacentes est déjà présent on penchera plutôt en faveur d'une prothèse tout en effectuant, au besoin, des arthrodèses simultanées des articulations sous-jacentes concernées.
Un défaut d'axe de la cheville supérieur à 10° dans quel que plan que ce soit contre-indique la mise en place d'une prothèse sauf si des ostéotomies correctrices sont préalablement ou simultanément réalisables.28
Une infection active ou récente contre-indique absolument l'arthroplastie de cheville ; on dispose de peu d'informations sur les risques liés à une infection ancienne mais on admet que ceux-ci sont théoriquement plus élevés ; par ailleurs, le diabète, l'usage de corticostéroïdes et d'immunosuppresseurs sont associés à un risque d'infection plus élevé.
L'ostéoporose ou l'ostéopénie sévères sont des contre-indications relatives aux arthroplasties de cheville en raison du risque de subsidence des implants, en particulier du côté tibial ;28 en cas de nécrose étendue du talus on optera aussi pour une arthrodèse.
Si l'un de ces deux systèmes est précaire, on préférera si possible s'abstenir de toute chirurgie mais, si celle-ci s'impose, l'arthrodèse est plus indiquée que l'arthroplastie.
Les effets néfastes de la nicotine sur la consolidation des arthrodèses ont été évoqués plus haut ; dans le cas des arthroplasties, les risques de non-intégration des implants se combinent avec les risques de nécroses cutanées en raison de l'effet vasoconstricteur de la nicotine.
Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), les atteintes dégénératives ne se limitent souvent pas à la seule cheville mais s'étendent également au tarse et à l'avant-pied. La maladie présente aussi un caractère évolutif parfois mal contrôlable. Dès lors, il est important de chercher à conserver un certain degré de mobilité à la cheville (fig. 2) dans le but de préserver les articulations sous-jacentes.29 De plus, la demande fonctionnelle est souvent faible dans la PR15 et ceci est un argument supplémentaire en faveur d'une arthroplastie.
Pour l'instant, les principaux alliés du médecin dans la lutte contre l'arthrose et les arthropathies de cheville ne sont ni l'arthrodèse ni l'arthroplastie mais la faible prévalence de la cheville dégénérative symptomatique. En effet, plus de cent ans après la première description de l'arthrodèse et plus de trente ans après la naissance des premières prothèses, on est toujours à la recherche d'une solution fonctionnelle, pauvre en complications et viable à long terme d'une pathologie heureusement peu fréquente.
Par essence, même si elle est applicable à la majorité des patients et même si les techniques opératoires les plus récentes en ont diminué considérablement les complications, l'arthrodèse de cheville ne peut pas évoluer d'un point de vue fonctionnel. Elle présente aussi un caractère irréversible et, en cas d'ankylose douloureuse progressive des articulations sous-jacentes, les patients n'ont souvent d'alternative que l'arthrodèse d'autres articulations du pied.
Idéalement, pour être supérieure à l'arthrodèse, une prothèse totale de cheville doit offrir un faible taux de complications, une bonne mobilité résiduelle, l'amélioration de la capacité fonctionnelle et une meilleure qualité de vie à long terme. Les prothèses de cheville de seconde génération en offrent théoriquement la perspective.
Néanmoins, la poursuite d'une recherche fondamentale rigoureuse est nécessaire. Cette dernière ne saurait pourtant suffire à établir la valeur de l'arthroplastie de cheville et l'évaluation clinique est tout aussi essentielle. La seule manière d'obtenir des informations cliniques est d'implanter des prothèses de cheville, de les analyser de manière critique et prospective, à long terme, en particulier en matière de résultats fonctionnels et de qualité de vie. Les résultats initiaux des prothèses de cheville de seconde génération sont suffisamment encourageants pour qu'on puisse proposer cette alternative à un nombre croissant de patients tout en sachant qu'il existe une incertitude quant à l'avenir lointain de ces implants. Cette attitude nous semble éthiquement correcte pour autant qu'elle respecte les lignes suivantes : l'arthroplastie de cheville doit être pratiquée dans un esprit de recherche de l'amélioration fonctionnelle et de la qualité de vie des patients ; le patient doit être informé rigoureusement de l'état actuel des connaissances ; la sélection soigneuse des patients doit résulter du respect des critères établis ; il faut réaliser cette chirurgie difficile de manière centralisée. C'est d'ailleurs dans cet esprit qu'une collaboration étroite entre les deux hôpitaux universitaires de la Suisse romande se met en place afin de disposer de collectifs de patients suffisant à générer une contribution solide à la connaissance de la valeur de l'arthroplastie de cheville comme alternative à l'arthrodèse dans le traitement chirurgical de l'arthrose et des arthropathies de cheville.
L'arthrodèse de cheville reste applicable à la majorité des patients souffrant d'une dégénérescence articulaire avancée. L'arthroplastie totale de cheville est un choix plus délicat qui doit résulter d'une sélection rigoureuse des patients. Néanmoins, cette option chirurgicale, dont les résultats à court et à moyen termes sont encourageants depuis l'utilisation des implants de seconde génération, s'impose de manière croissante comme une alternative viable et bouscule la notion de gold standard appliquée à l'arthrodèse de cheville. Pour ancrer plus solidement la prothèse de cheville dans l'arsenal thérapeutique, il est non seulement nécessaire de poursuivre la recherche fondamentale en matière de conception des implants mais aussi d'optimaliser la recherche clinique à long terme, particulièrement en matière de résultats fonctionnels et de qualité de vie.
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