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Quelques leçons à tirer d'interventions cardiaques pratiquées sur plusieurs présidents des Etats-Unis
George W. Bush a soixante-sept ans. On le dit en pleine forme –il parcourt des dizaines de kilomètres lorsqu'il part en randonnée cycliste. L'ex-président des Etats-Unis a récemment effectué un bilan de santé. On lui a fait passer plusieurs examens, dont un test d'effort sur tapis roulant. C'est alors que les médecins ont détecté un problème. On lui a immédiatement fait passer un scanner de la poitrine; l'examen a confirmé la présence d'un obstacle coronarien. Le lendemain, les médecins ont implanté un stent dans son artère coronarienne trop serrée afin de maintenir sa lumière ouverte.
Plusieurs médecins réputés ont immédiatement critiqué cette décision. Le chef du service de cardiologie de la Cleveland Clinic, Steve Nissen, a laissé entendre que la procédure était inutile; Eric Topol, cardiologue et rédacteur en chef de Medcape, n'a pas dit autre chose. Sur Twitter, Richard Besser, chef du service santé de la chaîne ABC et ancien directeur des Centers for Disease Control and Prevention, a déclaré que la pose du stent cardiaque n'était «pas indiquée». Plusieurs de mes collègues cardiologues m'ont confié être du même avis. La raison de leurs critiques? Les stents n'empêchent pas les crises cardiaques, ils ne prolongent pas la vie des patients, ils n'améliorent pas les symptômes –comme je l'avais écrit dans un article publié sur Slate.com il y a plusieurs années. En somme, ils n'améliorent guère la santé des malades qui, comme l'ancien président, ne font état d'aucun symptôme (douleurs thoraciques pendant l'effort, par exemple). La procédure coûte pourtant entre 30000 et 50000 dollars aux Etats-Unis.
La qualité discutable des soins cardiaques dispensés à George W. Bush n'est pas un cas isolé: plusieurs présidents américains ont connu de tels problèmes. En 2010, les médecins de Barack Obama (qui avait alors 48 ans) lui ont prescrit un scanner cardiaque pour détecter d'éventuels blocages bénins; là encore, le patient ne souffrait d'aucun symptôme. Ironie de l'histoire: ces examens ont été effectués en plein débat sur l'Affordable Care Act –texte de loi proposant de rendre les soins de santé plus abordables. Rita Redberg, rédactrice en chef des Archives of Internal Medicine, s'est empressée de commenter cette décision en faisant deux remarques des plus pertinentes. D'une, l'examen inutile pratiqué sur Obama constitue une violation directe des recommandations du Groupe de travail des services préventifs des Etats-Unis –qui travaille justement sous l'autorité présidentielle. Il constitue également une violation des recommandations de l'American Heart Association. Si les médecins avaient détecté un blocage, Obama aurait bien pu se retrouver avec un stent dans l'une de ses artères coronaires, et ce sans réelle justification.
Bill Clinton a lui aussi rencontré des problèmes cardiaques en 2004, lorsqu'il a présenté les symptômes d'une crise cardiaque imminente. Il a alors été transféré depuis un hôpital proche de sa demeure de Chappaqua jusqu'au Columbia-Presbyterian Hospital de New York pour y subir un pontage aorto-coronarien en urgence. A l'époque, l'Etat de New York faisait figure de cas à part dans le domaine de la chirurgie cardiaque (d'autres Etats américains ont toutefois suivi son exemple depuis). Depuis 1991, les autorités de l'Etat recensaient les résultats des opérations cardiaques par hôpital et par chirurgien, et ce en utilisant des techniques statistiques afin d'ajuster les résultats en tenant compte de la complexité de chaque opération. Les statistiques en question pouvaient être consultées en ligne par tout un chacun. A l'époque de l'opération de Clinton, l'hôpital choisi par l'ex-président avait le taux de mortalité le plus élevé (parmi les trente-cinq hôpitaux proposant ce type de procédure), et le chirurgien concerné affichait le plus fort taux de mortalité (parmi les quatre chirurgiens de l'époque opérant plus de cent fois par an). Précisons que ces taux prenaient en compte les facteurs de risque; un chirurgien ne pouvait donc prétendre que son score était plus élevé au motif que l'état de ses patients était plus grave. L'ancien président a souffert de complications, et il a fallu l'opérer de nouveau.
Si les plus célèbres et les plus influents de nos concitoyens ne peuvent avoir accès aux meilleurs soins (dispensés par des médecins fondant leurs avis sur des éléments probants), que penser de notre propre situation? Les médecins font certes partie des professionnels les plus «hyper-instruits», mais leurs erreurs d’analyse sont souvent mises en évidence par les travaux de recherche les plus rigoureux. En 2003, une étude de la RAND corporation a fait date: selon les chercheurs, seule la moitié de la population américaine se voyait recommander des traitements du fait de son état de santé (addiction à l’alcool, diabète, mal de dos…). La situation est particulièrement exaspérante dans le domaine de la cardiologie; une spécialité où des directives claires, fondées sur les preuves, spécifient l’ensemble des traitements à prescrire – de l’infarctus du myocarde à la valvulopathie. Mais les médecins font souvent fi de ces critères modernes, et ce malgré le fait que les hôpitaux qui les appliquent obtiennent de meilleurs résultats. On estime aujourd’hui que 10% des stents sont implantés pour de mauvaises raisons – c’est d’ailleurs ce que beaucoup de professionnels pensent au sujet de l’opération de George W. Bush.
L’écrivain et médecin Atul Gawande analyse la façon dont les professionnels de la médecine adoptent de bonnes pratiques. Selon lui, améliorer la qualité des soins réclame de minutieuses campagnes d’apprentissage, au porte-à-porte; ce serait la meilleure façon de faire passer les messages (se laver les mains, utiliser des listes de vérification…). L’American Heart Association a fait sienne cette méthode depuis quelques années; elle a créé un programme («Get With the Guidelines» [Respectez les nouvelles directives]) mesurant et récompensant les médecins fondant leurs recommandations sur des éléments probants.
Il faut toutefois souligner que dans la plupart des cas, ces directives portent sur ce que le médecin est censé faire – prescrire le bon traitement après une crise cardiaque, par exemple. Ce qui est indéniablement important. Mais j’aimerais aussi que les cardiologues disposent de directives spécifiant les choses à… ne pas faire – prescrire un scanner cardiaque, implanter des stents inutiles… Au Maryland, plusieurs affaires de poses excessives de stents ont fait le tour des médias (un cardiologue en a posé près de 600, tous inutiles). Cet Etat a réagi l’an dernier en mettant en place un processus obligatoire d’examen par les pairs pour chaque cas de pose de stent cardiaque. En pratique, un second médecin se prononce de manière objective sur chaque cas, et ce afin de s’assurer que le cardiologue a bien fait le bon choix. L’impact de ce texte de loi n’a pas encore été étudié. Certains centres de cardiologie avaient déjà adopté cette sage pratique; et ils communiquent leurs résultats à des bases de données régionales afin de comparer leurs résultats avec ceux des autres centres.
Autre possibilité: améliorer le processus du «consentement éclairé» avant les interventions cardiaques. Pour l’heure, les patients remplissent des formulaires de plusieurs pages détaillant les risques inhérents à la procédure. C’est souvent pour eux une simple formalité; ils ne prêtent pas attention aux multiples détails. Dans le cadre d’un programme pilote, des médecins ont créé une procédure de consentement personnalisée et informatisée, basée sur leurs profils cliniques. Cette procédure permet de mieux conseiller les patients quant aux différentes options qui s’offrent à eux. Résultat: moins de patients ont opté pour les stents les plus coûteux, ceux «à libération de principe actif».
Mais pour chaque idée judicieuse (loi du Maryland, meilleures procédures de consentement) une mauvaise pratique fait son apparition. Prenez le scanner cardiaque que vient de subir le président Obama –au mépris des directives fédérales. Les compagnies d’assurance pourraient dissuader leurs clients d’y avoir recours en refusant de les rembourser ou en augmentant fortement le coût de leur franchise pour ce type d’intervention. Mais en 2009, Rick Perry, gouverneur du Texas, a signé un texte rendant obligatoire le remboursement de cet examen, ce qui pourrait ouvrir la boîte de Pandore du «stenting» pour bien des Texans. Le cas d’une femme de 52 ans illustre parfaitement les dangers liés à ce fameux examen. Chez elle un scanner cardiaque a donné un résultat faussement positif, ce qui a conduit à une introduction de cathéter coronarien parfaitement inutile. Ce dernier a détruit une artère coronaire parfaitement saine; il a finalement fallu procéder à une greffe cardiaque. Personne n’a jamais réussi à prouver que les scanners cardiaques de dépistage permettaient de sauver des vies. Et pourtant, le texte en question a été baptisé «Texas Heart Attack Prevention Bill» [Loi texane de prévention des crises cardiaques].
Voilà bien des années que les décideurs politiques dénoncent les multiples gaspillages inhérents au budget de la santé publique. Mais lorsque nos propres dirigeants reçoivent des recommandations médicales qui font injure à la science, il faut en tirer les conclusions qui s’imposent: des mesures de précaution doivent être mises en place, de manière à éviter les interventions inutiles et potentiellement dangereuses.