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L’adolescence est une période de grands changements et de ce fait potentiellement de grande vulnérabilité. Ainsi, les bouleversements physiques et psychiques induits par les processus pubertaires sont un terrain propice à l’émergence d’un trouble des conduites alimentaires (TCA). La prévalence de l’anorexie dans les pays à haut revenu est de 0,5-1%, relativement stable selon les pays et à travers le temps.1,2 En revanche, les troubles alimentaires atypiques sont en augmentation et seraient jusqu’à cinq fois plus présents que les formes typiques, avec une prévalence moyenne de 3 à 5%.3,4 En ce qui concerne les causes de l’anorexie mentale, les hypothèses étiologiques ont varié au cours des décennies. Dans les années 70, des configurations particulières de fonctionnement familial ont été associées aux troubles des conduites alimentaires (TCA), notamment l’anorexie mentale. C’est ainsi que certains auteurs, comme Minuchin (1978) et Selvini-Palazzoli (1978), ont décrit les caractéristiques familiales qui étaient censées favoriser le développement ou la pérennisation du trouble alimentaire. Cette hypothèse de famille «anorexigène», en partie responsable de la genèse du TCA, a été reprise et soutenue par d’autres courants psychologiques.5,6 Ces derniers ont évolué vers une tendance à attribuer plutôt un rôle secondaire ou même parfois une mise à l’écart des parents dans la prise en charge des adolescents avec un TCA. Avec les avancées neurobiologiques et génétiques, l’étiologie des TCA est maintenant comprise comme étant d’origine multifactorielle, allégeant ainsi fortement la responsabilité attribuée aux parents et à la famille.7,8 Malgré tout, la question du lien de causalité entre famille et anorexie persiste : est-ce la famille pathologique qui favorise le TCA ou le TCA qui rend les interactions pathologiques ? Ce qui est sûr, c’est que l’enchevêtrement entre les deux processus est important et qu’à terme, l’anorexie risque de laisser de nombreuses séquelles pour la famille dans son ensemble sans soutien adéquat.9
Jusqu’à récemment, le traitement des TCA était considéré comme étant la tâche des spécialistes et du patient, ne laissant qu’un rôle marginal aux parents. D’un côté, les théories sur la famille «anorexigène» ont été globalement réfutées par les études empiriques sur le fonctionnement familial de sujets souffrant de troubles des conduites alimentaires, de l’autre, les recherches des quinze dernières années ont confirmé l’efficacité de la thérapie familiale dans le traitement des pathologies alimentaires, et plus particulièrement de l’anorexie mentale chez l’adolescent (études de l’équipe londonienne du Maudsley Hospital, 1987-1997). La thérapie familiale selon le modèle Maudsley, ou family based treatment (FBT), a émergé en parallèle à ces avancées neurobiologiques et replace les parents au centre de la prise en charge des adolescents souffrant d’un TCA avec comme grand atout, une approche basée sur l’évidence scientifique.10
Dans les pays européens francophones, la prise en charge des troubles alimentaires s’inspire notamment du modèle français de prise en charge bifocale, d’inspiration psychanalytique avec, cependant, de nombreuses variantes quant à la place donnée aux parents. La thérapie bifocale fait intervenir deux thérapeutes, chacun dans un temps et un lieu différents. L’écoute de l’un (le consultant psychiatre) prend plus particulièrement en compte «la réalité externe» (médicale, scolaire, sociale) du patient sur laquelle il peut s’autoriser à intervenir plus activement. L’écoute de l’autre (le psychothérapeute) se prêtera à celle de la «réalité interne» du patient par le biais du transfert et du contre-transfert.11 Dans ce modèle, les parents ne sont en général pas inclus dans la prise en charge «active» du trouble alimentaire. L’adolescent hospitalisé pour un trouble alimentaire est souvent séparé temporairement de ses parents, avec en principe un contrat de poids permettant les retrouvailles. Les parents, eux, sont vus en entretien de famille régulièrement.
Dans l’approche Maudsley, la participation plus active des parents dans la renutrition de leur adolescent et le fait qu’ils soient considérés comme une ressource vitale pour le traitement et la convalescence plutôt qu’une cause potentielle de la maladie sont des éléments intéressants qui méritent réflexion.
Dans cet article, nous proposons de décrire l’approche Maudsley pour la prise en charge des TCA et d’expliciter le rôle du médecin de premier recours dans une telle approche.
L’approche Maudsley, basée sur la famille, a été développée par Christopher Dare et coll., à l’Hôpital Maudsley à Londres, vers la fin des années 80.12 C’est une approche de thérapie familiale visant spécifiquement les TCA et intégrant des éléments structuraux, comportementaux, narratifs et stratégiques provenant de différentes approches de thérapie familiale. Le principe de base postule que la famille est essentielle dans le traitement du trouble alimentaire. Les parents sont des agents compétents pour réalimenter leur adolescent et la famille entière est vue comme une ressource vitale pour la convalescence plutôt qu’une cause de la maladie. Pour ce faire, la famille nécessite une guidance et un soutien afin de pouvoir utiliser ses compétences à bon escient. Le rôle du thérapeute est de faciliter la restructuration de la famille autour de la réalimentation. Il ne donne pas de stratégie prédéfinie et se repose sur la compétence familiale à mobiliser ses propres ressources, sa créativité et ses forces. Un autre aspect important est de séparer l’adolescent de sa maladie ; l’adolescent n’est pas vu comme étant en contrôle de sa maladie mais c’est plutôt le TCA qui contrôle ses comportements.
Le traitement décrit ici est l’adaptation de l’approche Maudsley par Legrange et Lock,13 qui a été développée sous forme de manuel, en 2001, afin de pouvoir mener des projets de recherche de façon reproductible et scientifiquement établie. Le traitement se fait en trois phases et en général sur une année.
Durant la phase 1, les parents sont soutenus dans la réalimentation de leur enfant à la maison jusqu’à atteindre un poids idéal de 90-95%. Durant cette phase, le thérapeute FBT aide les parents à séparer la maladie de leur enfant en tant que telle afin de leur permettre de comprendre que le développement physiologique, psychologique et social de leur enfant est bloqué par l’anorexie. Cette approche a pour but de diminuer la culpabilité et le blâme. Le thérapeute aide les parents à reconstruire une alliance forte adolescent-parent mais contribue également au soutien de la fratrie. De ce fait et à ce stade de la maladie, les adolescents ne sont pas capables de faire les bons choix alimentaires pour leur santé et c’est dans ce cadre que les parents sont sollicités afin d’aider leur enfant à se remettre sur les rails pour pouvoir reprendre ensuite leur processus d’autonomisation propre à l’adolescence. La phase 2 vise un retour progressif du contrôle de l’alimentation par l’adolescent lui-même permettant ensuite de passer en phase 3 qui commence dès que le patient mange de façon indépendante et que son poids corporel se situe entre 90 et 100% du poids idéal ou dès le retour des menstruations. Cette dernière phase aborde les problèmes adolescentaires spécifiques persistants dans le but d’aider la famille à retourner aux tâches développementales normales de l’adolescence telles que l’autonomisation.
A l’heure actuelle, il existe six études randomisées contrôlées sur l’approche Maudsley pour la prise en charge des adolescents avec anorexie mentale. Les résultats montrent que 50 à 75% des patientes sont revenus à un poids normal à la fin du traitement et que le taux de guérisons est maintenu entre 60 et 90% à cinq ans, ce qui souligne un faible taux de rechutes après traitement. Ces études ont également souligné le succès de l’approche Maudsley de thérapie familiale par rapport à la thérapie individuelle lorsque l’anorexie dure depuis moins de trois ans. Les résultats préliminaires sur d’autres variantes de traitement utilisant le FBT telles qu’une forme abrégée (dix séances au lieu de vingt), ou des séances permettant aux parents et aux adolescents d’être vus séparément lorsque les parents sont très critiques, sont tous prometteurs et semblent indiquer que les résultats restent significatifs, même en variant le setting.
L’approche Maudsley de thérapie familiale semble constituer, selon les données actuelles, un traitement intéressant pour les adolescents souffrant d’une anorexie mentale.
La force de cette approche relève de son aspect mobilisateur des parents et non culpabilisant quant à la cause du TCA. La littérature sur la psychopathologie des familles avec un adolescent présentant un TCA n’est pas concluante quant au lien de causalité. Quoi qu’il en soit, la culpabilité est l’un des facteurs qui peut entraver les parents dans leurs efforts d’adaptation et de réaction devant la maladie de leur enfant et qui les empêche de prendre les mesures nécessaires pour vaincre le TCA avec leur enfant. Dans le modèle Maudsley, l’approche thérapeutique est dite agnostique, c’est-à-dire qu’elle se focalise sur les facteurs de maintien de l’anorexie plutôt que de mettre l’accent sur la recherche de la cause du TCA. Le but principal est la restauration du poids au plus vite afin d’éviter les nombreux effets secondaires de l’anorexie mentale sur le fonctionnement physiologique du corps et de la psyché, de permettre ainsi de continuer le travail psychique si nécessaire avec un poids permettant au cerveau de fonctionner sur les plans cognitif et psychique.
Quelle est la place du médecin de premier recours dans la prise en charge des TCA selon le modèle Maudsley ? Le rôle du médecin reste de poser le diagnostic, de suivre les paramètres biologiques et physiques du patient ainsi que de l’orienter vers un soin spécialisé pour la prise en charge de son TCA. Si l’indication à un traitement basé sur la famille (FBT) est posée, le médecin doit pouvoir endosser un rôle de consultant envers les parents et le thérapeute menant le traitement basé sur la famille (FBT) et se libérer du rôle de direction des soins à moins que le patient soit en danger vital et nécessite une hospitalisation. Ce changement implique une réorganisation des rôles ; le médecin de premier recours est le consultant somatique mais délègue aux parents et au thérapeute beaucoup de questions relatives aux soins du patient, et même parfois celles qui semblent d’ordre médical.
Malgré les résultats prometteurs de l’approche Maudsley de thérapie familiale, la question reste à savoir si, d’une part, l’implémentation d’une telle approche est possible dans notre contexte culturel, mais également d’évaluer la faisabilité de modifier les pratiques médicales, et d’autre part, de trouver des thérapeutes formés. Dans les pays anglo-saxons tels que les Etats-Unis, le Royaume-Uni et l’Australie, la promotion de ce type de prise en charge a rencontré un grand succès depuis de nombreuses années déjà.14,15 Développer une expertise dans ce domaine semble être une possibilité intéressante pour offrir aux adolescents souffrant d’anorexie et à leur famille une approche optimale en termes de résultats sur la santé, mais également en termes de promotion des compétences parentales, ce qui devrait permettre d’amoindrir les séquelles relationnelles pour toute la famille après l’anorexie.
Au Dr Laurent Holzer, du Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SUPEA), pour sa relecture précieuse de l’article.
La prise en charge de l’anorexie chez l’adolescent est une démarche complexe qui nécessite une collaboration multidisciplinaire des soins somatiques et psychologiques. Le rôle du médecin de premier recours est d’assurer le suivi somatique, de poser l’indication à l’hospitalisation en milieu somatique si les paramètres vitaux l’exigent et de voir les parents régulièrement.
La prise en charge de l’anorexie selon le modèle Maudsley implique un changement de rôle pour tous les acteurs. Les parents sont au centre de la prise en charge dans le processus de renutrition de leur enfant. En cela, ils sont assistés par le thérapeute FBT (family based treatment). Le médecin de premier recours prend un rôle de consultant ; il garantit le suivi somatique, pose l’indication à une thérapie basée sur la famille, assiste les parents et le thérapeute dans la renutrition en soutenant leurs propres initiatives sans être directif.