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La mortalité et la morbidité sont plus élevées chez les voyageurs que chez les personnes sédentaires, en particulier lors de voyages dans des pays en voie de développement. Ces complications varient grandement en fonction de la destination, de la durée du séjour, de la saison, des caractéristiques du voyage et des conditions de santé préexistantes du voyageur. Selon certaines statistiques, jusqu'à trois voyageurs sur quatre souffrent de pathologies médicales ou traumatiques lors de déplacement dans des zones du tiers-monde.1
Du point de vue médical, la malaria est responsable de la majorité de la mortalité liée aux voyages, alors que les diarrhées infectieuses, exceptionnellement mortelles, sont principalement à l'origine de la morbidité. Nous rapportons et discutons ici un cas de maladie au retour de voyage avec présence de trois infections distinctes responsables de troubles intestinaux et de fièvre.
Un homme de 40 ans, en excellente santé habituelle, se présente aux urgences de l'hôpital en raison de fréquentes diarrhées sanguinolentes, accompagnées de crampes abdominales et d'anorexie, au retour d'un voyage d'un mois au Népal. Nous notons l'absence d'état fébrile, de céphalées ou d'arthralgies. L'examen clinique d'entrée est significatif pour une déshydratation modérée et la présence de douleurs abdominales diffuses sans péritonisme. Les examens paracliniques démontrent une anémie normochrome normocytaire à 117 g/l, ainsi qu'une hypokaliémie modérée. Etant donné la présence de sang frais dans les selles, une rectosigmoïdoscopie est pratiquée le lendemain de l'admission et révèle de multiples ulcérations muqueuses sur fond érythémateux. Les biopsies confirment un important status inflammatoire et permettent de visualiser de nombreux trophozoïtes d'Entamoeba histolytica dans la muqueuse colique. Par ailleurs, les cultures de selles mettent en évidence un deuxième pathogène intestinal : un Campylobacter jejuni résistant à la ciprofloxacine. Le traitement associe donc la clarithromycine pour une entérite aiguë à Campylobacter au métronidazole suivi de paramomycine pour une colite amibienne. L'évolution est rapidement favorable et le patient regagne son domicile au 4e jour.
Un mois plus tard, sans avoir effectué de nouveaux voyages entre-temps, il se présente à nouveau en consultation en raison d'un état hautement fébrile, accompagné de céphalées, de diarrhées et de douleurs abdominales. Les hémocultures sont cette fois-ci positives pour une Salmonella paratyphi du groupe A, sensible à tous les antibiotiques testés. Le patient est hospitalisé pour initiation d'une antibiothérapie de ciprofloxacine par voie intraveineuse, en raison d'importantes nausées. La formule sanguine d'entrée montre une pancytopénie modérée avec des leucocytes à 2,4 g/l, une hémoglobine à 118 g/l et des plaquettes à 96 g/l. L'évolution est favorable et le retour à domicile au 5e jour.
Ce jeune patient a donc souffert dans les six semaines qui ont suivi son retour d'un voyage au Népal de deux épisodes infectieux distincts, secondaires à trois infections acquises par voie oro-fécale.
Définition
Les diarrhées du voyageur sont fréquemment catégorisées en trois entités cliniques :
I Forme classique : passage de 3 ou plus selles défaites dans une période de 24 heures avec au moins un autre symptôme : nausées, vomissements, douleurs abdominales, fièvre, sang frais dans les selles.
I Forme modérée : passage de 1 à 2 selles liquides/24 heures + 1 des symptômes ci-dessus ou plus de 2 selles formées/24 heures sans autre symptôme.
I Forme légère : passage de 1 à 2 selles défaites/24 heures, sans autre symptôme.
Epidémiologie et facteurs de risque
Notre patient avait visité le Népal, un pays appartenant à une des zones où le risque de diarrhées du voyageur est le plus élevé au monde, de l'ordre de 60% par mois.2 Il avouait n'avoir pris aucune précaution en ce qui concernait son alimentation et avoir partagé de multiples repas avec la population locale, qui semblait par ailleurs souffrir en grand nombre de syndromes diarrhéiques. Aucun autre facteur de risque précis, tel qu'un pH gastrique élevé ou des antécédents de chirurgie digestive, n'était présent. Le développement de diarrhées du voyageur est avant tout déterminé par le nombre d'organismes ingérés (inoculum) capables d'atteindre l'intestin grêle, sans avoir été détruits par l'acidité gastrique.
Etiologie
Les principaux micro-organismes responsables de diarrhées du voyageur sont présentés dans le tableau 1. Par ordre de fréquence, on trouve les bactéries, les virus et les parasites.
Bactéries
La bactérie la plus fréquemment isolée comme cause de diarrhées du voyageur est l'Escherichia coli entérotoxinogène, dont la proportion relative varie en fonction de la localisation géographique du pays visité. Celle-ci atteignait 42% dans une série de 77 patients suivis prospectivement lors d'un séjour prolongé au Népal. Campylobacter jejuni, Shigella spp et Salmonella spp suivaient avec des fréquences de 10 à 20%.3 Moins souvent, Aeromonas hydrophilia et Klesomonias sont retrouvés à l'origine de la maladie. Un pathogène récemment reconnu, l'Escherichia coli entéro-agrégatif, a été identifié chez 26% de 636 voyageurs souffrant de diarrhées au retour du Mexique, de Jamaïque ou d'Inde, permettant d'élucider 28% des cas de cause inconnue.4
Virus
Une étiologie virale est moins fréquemment retrouvée, possiblement d'une part par la plus grande difficulté à isoler des virus dans les pays où ces patients sont initialement investigués et, d'autre part, parce que l'acquisition de tels pathogènes pourrait avoir précédé le voyage et les symptômes n'apparaître que pendant celui-ci en raison d'une période d'incubation prolongée. Ces dernières années, des épidémies de gastro-entérites dues à des norovirus ont toutefois été souvent rapportées, notamment parmi les passagers de bateaux de croisière.5
Parasites
Les parasites sont moins souvent identifiés lors de diarrhées du voyageur probablement en raison de la nécessité d'un inoculum plus important pour le développement d'un syndrome clinique. On retrouve cependant, selon les séries, une prévalence allant jusqu'à 10% pour Entamoeba histolytica dans différents pays d'Asie. Il existe également une haute endémicité de Giardia lamblia dans la région de Saint-Pétersbourg et au Népal.
Manifestations cliniques
La plupart des épisodes de diarrhées du voyageur se manifestent entre quatre et quatorze jours après le retour de voyage, avec une résolution spontanée des symptômes après un à cinq jours. Cependant, 8 à 15% des patients sont symptomatiques pendant une semaine et jusqu'à 2% pendant plus d'un mois. Les symptômes sont en général incapacitants chez une proportion d'environ 20% des patients. Plus rarement, le patient développe des symptômes de colite (ténesme, urgence, douleur crampiforme et sang frais dans les selles). Les symptômes digestifs supérieurs (éructation, nausées) sont plus fréquemment retrouvés lors de giardiase.
Diagnostic
Etant donné la nature transitoire et souvent modérée des symptômes, un traitement symptomatique est souvent initié, sans qu'une documentation étiologique soit nécessaire. Des analyses de selles à la recherche de pathogènes sont néanmoins recommandées en cas de présence de sang dans les selles, de douleurs abdominales ou d'une atteinte importante de l'état général. Une recherche étiologique est également nécessaire en cas de persistance de la symptomatologie pendant plus de 48 à 72 heures. La recherche de pathogènes moins fréquents tels que microsporidies ou Isospora devrait être entreprise en cas de persistance des symptômes pendant plus de deux semaines.
Traitement
L'approche thérapeutique inclut trois aspects principaux : la réhydratation, le traitement antibiotique et les agents affectant la motilité intestinale.
Réhydratation
La déshydratation représentant le risque le plus important, elle requiert une attention immédiate et dans la plupart des cas peut être combattue par l'apport oral et fréquent de petite quantité de solution alternativement salée et sucrée. Notons que la réhydratation orale lors de diarrhée sévère est également conseillée à moins de la coexistence d'importantes nausées et vomissements. L'absorption d'eau et de soluté est maintenue également lors de diarrhées sécrétrices, touchant l'intestin grêle, pour autant que leur prise se fasse en quantité suffisante. Des préparations de réhydratation orale sont disponibles dans la plupart des pays où l'industrie touristique est développée. Alternativement, la confection d'une solution associant une demi-cuillère à thé de sel et 4 cuillères à soupe de sucre par litre d'eau stérilisée peut être utilisée.
Utilité et indication des antibiotiques
Les antibiotiques sont indiqués chez les patients souffrant de diarrhées modérées à sévères, se caractérisant par l'émission de plus de 4 selles/jour, la présence de fièvre, de sang dans les selles ou de douleurs abdominales importantes. Un traitement peut être éventuellement justifié en cas d'atteinte moins sévère, mais dont l'impact sur l'état général est significatif. La coexistence de nausées et/ou de vomissements importants complique notoirement la prise en charge et nécessite fréquemment une hospitalisation de courte durée qui, heureusement pour la plupart des cas, n'est pas nécessaire. Les antibiotiques recommandés appartiennent le plus souvent à la classe des quinolones. Des études prospectives randomisées ont montré que l'administration de ciprofloxacine à une dose de 500 mg 2 x/jour amenait une amélioration clinique significative, avec une diminution de la durée des diarrhées de 3 à 1,5 jours en comparaison d'un placebo.6 L'émergence de plus en plus fréquente de Campylobacter jejuni résistant à la ciprofloxacine complique cependant ces recommandations de base, comme ce fut le cas chez notre patient. Dans ce cas, l'administration de macrolides tels que la clarithromycine semble très efficace. La présence de résistances répandues à l'ampicilline et au co-trimoxazole a rendu ces agents caduques, à de rares exceptions près, pour le traitement empirique des diarrhées des voyageurs.
Agents affectant la motilité intestinale
Etant donné un risque d'augmentation de la durée et de la sévérité de la maladie, des médicaments comme le lopéramide (Imodium®) sont contre-indiqués en monothérapie, particulièrement en cas de diarrhées sévères. De plus, le processus de perte liquidienne dans la lumière de l'intestin n'est pas modifié par ces agents, pouvant conduire à des situations d'hypovolémie relative, sans diarrhées notoires. Il existe quelque évidence que ces agents puissent être utilisés en combinaison avec un traitement antibiotique lors de diarrhées modérées, sans augmentation de la morbidité. En cas d'utilisation, le lopéramide devrait être impérativement stoppé en cas d'apparition de douleurs abdominales, d'état fébrile ou d'aggravation des symptômes malgré l'administration concomitante de l'antibiotique.
Notions de prévention et prophylaxie antibiotique
Le risque de diarrhées du voyageur peut être notablement réduit par une meilleure sélection des aliments et boissons ingérés, par l'utilisation de méthodes de purification de l'eau et possiblement par l'utilisation d'une prophylaxie antibiotique. Les notions suivantes sont particulièrement importantes :
I La congélation ne détruit pas les micro-organismes responsables de diarrhée.
I L'alcool ne stérilise pas l'eau ou d'autres boissons potentiellement contaminées.
I La présence de gaz carbonique lors de l'ouverture d'une bouteille d'eau assure en général une innocuité de celle-ci alors que son absence, dans une boisson censée en contenir, peut signaler la présence d'un défaut dans la mise en bouteille et un risque accru de contamination.
I L'ingestion de salades de fruits, de crudités ou de poulet froid est déconseillée.
I Les condiments de table sont fréquemment contaminés (sauce piquante, huile d'assaisonnement).
I L'ingestion de boissons en bouteille ou d'eau bouillie, sans adjonction de glace, est conseillée, de même que le pelage systématique des fruits frais. En cas de voyage dans les régions où les boissons en bouteille ne sont pas disponibles, une préparation de l'eau est recommandée, et peut être simplement effectuée en la faisant bouillir de cinq à quinze minutes. Les filtres à eau compacts, contenant des solutions iodées et disponibles dans le commerce, constituent une alternative à l'eau bouillie.
I Une prophylaxie antibiotique, quoique démontrée efficace dans une récente série pour la norfloxacine, n'est pas recommandée de routine étant donné la possible sélection de germes résistants et l'absence d'efficacité contre les parasites.
Epidémiologie
Notre patient a consulté un mois après sa première sortie de l'hôpital pour un nouvel épisode infectieux, dû cette fois-ci à une Salmonella paratyphi du groupe A.
Cette maladie est à déclaration obligatoire en Suisse. Une revue récente de l'Office fédéral de la santé publique a compté 200 cas de fièvre typhoïde et 76 cas de fièvre paratyphoïde diagnostiqués dans notre pays entre 1993 et 2002.7 L'immense majorité de ces infections (plus de 90%) avait été contractée lors de voyages dans des pays en voie de développement, essentiellement dans le sous-continent indien. Les personnes touchées étaient avant tout de jeunes adultes, correspondant au profil des voyageurs fréquentant ces contrées. Plus de 50% des fièvres typhoïdes recensées sont acquises dans le continent asiatique, une proportion également trouvée pour les fièvres paratyphoïdes. Depuis les années 70, les fièvres typhoïdes survenant en Suisse se sont stabilisées à 1 cas/an/100 000 habitants. Ce diagnostic doit donc être avant tout suspecté chez des patients de retour de voyage, en particulier d'Asie, même lors d'un début relativement tardif des symptômes après le retour.
La transmission de Salmonella typhi et paratyphi se fait avant tout par voie oro-fécale, par l'intermédiaire d'aliments ou d'eau contaminés par les selles ou l'urine de porteurs. Le réservoir est uniquement humain pour S. typhi et inclut rarement des animaux domestiques pour S. paratyphi.8
Manifestations cliniques et traitement
La période d'incubation de la maladie varie de cinq jours à un mois. La durée des symptômes est d'environ quatre semaines dans les cas non traités, et la sévérité des manifestations cliniques, présentées dans le tableau 2, est extrêmement variable.9
La première phase de la maladie est non spécifique, avec malaises, fièvres, céphalées. Elle dure de une à deux semaines et est suivie par une aggravation des symptômes, des douleurs abdominales avec distension, des diarrhées aqueuses, un rash cutané maculo-papulaire affectant le haut du corps (50% des cas) et un état confusionnel. Dans les cas non traités, de multiples atteintes d'organes peuvent survenir, consécutives à une bactériémie persistante avec micro-embolisations septiques affectant principalement le tractus digestif (hémorragie intestinale basse, perforation, hépatite, cholécystite, cholangite) et le myocarde. Une neutropénie est fréquemment présente après la première semaine. Le diagnostic repose sur la positivité des hémocultures (sensibilité de 80% dans la première semaine, diminuant à 20-30% par la suite), ou une culture positive de moelle osseuse, d'une meilleure sensibilité dans les phases plus tardives de la maladie.
Les antibiotiques de la classe des quinolones (ciprofloxacine par exemple) sont recommandés en première intention, sous forme intraveineuse en cas de troubles gastro-intestinaux, à la posologie standard et pour une durée de deux semaines. En cas d'allergie, et si l'antibiogramme est disponible, une céphalosporine de troisième génération (par exemple la ceftriaxone), ou l'azithromycine peuvent être substituées. Si le patient présente un état de choc ou un état stuporeux, l'administration de corticoïdes à haute dose avant la première dose d'antibiotique (dexaméthasone 3 mg/kg 1 x, puis 1 mg/kg toutes les 6 heures 8 x), a engendré une réduction de la mortalité.10
Le pronostic est excellent lorsque le traitement est instauré dans la phase initiale de la maladie, avec toutefois un risque de récidive de l'ordre de 10 à 20% après l'arrêt des antibiotiques.
Prévention
Les mesures de prévention sont identiques à celles qui devraient s'appliquer pour les diarrhées du voyageur avec une adjonction concernant la disponibilité de deux vaccins contre la fièvre typhoïde (mais pas contre la fièvre paratyphoïde), l'un injectable et l'autre oral (Vivotif Berna), plus utilisé en Suisse. L'effet protecteur de ce dernier varie selon l'intensité de l'exposition. Il est estimé entre 40 et 70%. Ce vaccin est recommandé aux personnes suivantes :
voyageurs se rendant dans une région à haut risque (Asie et en particulier le sous-continent indien) ;
voyageurs séjournant dans des régions dans lesquelles l'hygiène alimentaire n'est pas garantie en dehors des circuits touristiques ;
personnes effectuant de longs séjours (supérieurs à un mois) dans un pays en voie de développement ;
personnes présentant une déficience de la barrière gastrique (gastrectomie, modification du pH).
La durée de l'immunité induite par le vaccin oral est d'au moins une année. Suivant le risque, un rappel annuel peut donc être indiqué. De plus, selon les recommandations de l'Office fédéral de la santé publique, similaires à celles de l'OMS, les porteurs S. typhi ou S. paratyphi ne doivent pas manipuler des denrées alimentaires non emballées, consommées crues ou sans cuisson, tant que ces bactéries n'ont pas été éradiquées de leur intestin.
Ce cas démontre de manière caricaturale qu'un voyage dans des pays lointains comporte des risques infectieux significatifs, et que des mesures d'hygiène simples pourraient éviter un cortège de complications grevées d'une morbidité certaine. Nous invitons les voyageurs à consulter leur médecin traitant ou un centre spécialisé avant leur départ, et à visiter le site Internet www.safetravel.ch, riche en informations de qualité. De plus, le site www.fevertravel.ch offre aux médecins un soutien au diagnostic des fièvres au retour de voyages, à l'aide d'algorithmes simples et intuitifs.
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