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La bronchiolite aiguë est une maladie fréquente chez les enfants de moins d’un an et représente la première cause mondiale d’admission aux urgences pédiatriques. En l’absence de thérapie spécifique efficace, les traitements de soutien sont habituellement recommandés (oxygénothérapie, soutien respiratoire et maintien de l’hydratation). L’oxygénothérapie par « lunettes » est le premier palier de prise en charge de l’hypoxémie, la thérapie par CPAP étant proposée en cas d’échec. Des dispositifs permettant l’administration par une canule nasale de hautes concentrations d’oxygène humidifié et chauffé (high-flow) sont actuellement disponibles, avec des flux élevés et un possible effet de pression positive. Dans des études observationnelles, cette modalité thérapeutique a été associée à une diminution du travail ventilatoire et du besoin de soutien ventilatoire avancé (CPAP ou ventilation mécanique). Afin de mieux préciser la place de cette nouvelle thérapie, les auteurs de cette étude multicentrique randomisée et contrôlée ont inclus 1472 nourrissons avec bronchiolite hypoxémiante, afin de comparer l’oxygénothérapie standard (OS) et le high-flow (HF). L’issue d’intérêt primaire, définie comme l’escalade thérapeutique (CPAP ou ventilation mécanique invasive), a été significativement plus basse dans le groupe HF (12 % vs 23 %, p < 0,001), sans différence dans les divers sous-groupes analysés. Les auteurs concluent que la thérapie HF permet d’éviter une escalade thérapeutique chez un enfant sur dix, et peut donc être proposée en première intention.
Commentaire : Cette étude pragmatique, ayant inclus des patients représentatifs de la patientèle usuelle des urgences de notre pays, montre que dans cette indication, l’application précoce de l’HF est intéressante, confirmant les résultats d’une étude préalable de plus petite taille.1 Il faut cependant relever quelques points méthodologiques importants : l’intervention n’était pas masquée pour les cliniciens, qui décidaient de l’escalade thérapeutique (issue primaire) sur la base de critères prédéfinis. Or, dans un tiers des cas, ces critères n’ont pas été respectés, induisant un possible biais, la nécessité d’augmenter l’oxygène n’ayant été le critère d’escalade que pour 30 % des patients sous OS. Le principal intérêt de l’HF étant une augmentation de la fraction inspirée d’oxygène, il est étonnant que l’escalade thérapeutique ait été motivée par une augmentation des besoins en oxygène chez une proportion plus élevée de patients sous HF (43 %), avec une différence de fréquence respiratoire de presque 12 points (la tachypnée semblant ainsi plus « tolérable » sous HF). Le choix de l’HF comme thérapie de secours de l’OS est également discutable : en effet, la conduite d’une étude clinique suppose a priori une équipoise d’effet entre les thérapies étudiées, et il est singulier de considérer l’une comme la mesure de secours de l’autre. Enfin, le choix d’une issue primaire plus relevante cliniquement (durée de séjour ou durée d’oxygénothérapie, issues secondaires négatives) aurait apporté plus de poids aux résultats. Malgré ces limitations, l’HF peut être proposée en première intention dans la bronchiolite avec hypoxémie, surtout quand la CPAP n’est pas disponible dans l’institution, ce qui est le cas dans la majorité des centres d’urgences pédiatriques non universitaires de notre pays. Les soins de base, dont l’hydratation, et un environnement de soins paisible, sans agitation inutile, restent par ailleurs des éléments essentiels de la prise en charge de ces patients.