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Diabetische Retinopathie
Häufigkeit und Formen der diabetischen Retinopathie
Zu den mikrovaskulären Folgeschäden des Diabetes mellitus zählen die diabetische Neuropathie, die diabetische Nephropathie und die diabetische Retinopathie. Sowohl Typ-1- als auch Typ-2-Diabetiker können davon gleichermassen betroffen sein. Die diabetische Retinopathie kann in ihrer extremsten Form zur Erblindung führen. In der Schweiz sind rund 20 % der Erblindungen auf eine diabetische Retinopathie zurückzuführen. Die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie korreliert sehr eng mit der Krankheitsdauer. Nach 20 Jahren haben mehr als 90 % der Typ-1-Diabetiker und über 60 % der Typ-2-Diabetiker Netzhautveränderungen im Sinne einer Retinopathie.
Man unterscheidet eine sogenannte «nichtproliferative» und eine «proliferative» Form der Retinopathie. Unterscheidungskriterium ist die krankhafte Neubildung (Proliferation) von Blutgefässen. Die nichtproliferative Retinopathie kann in eine proliferative Form übergehen.
Mögliche Folgen einer fortschreitenden Retinopathie
Durch Veränderungen der Gefässwände, zum Beispiel durch die «Verzuckerung» von Eiweissen an den Gefässwänden, wird die Netzhaut beim Diabetiker zunächst schlechter durchblutet. Als Antwort darauf werden verschiedene Botenstoffe vermehrt ausgeschüttet. Diese reduzieren die Stabilität der Gefässwände. Es entstehen Ausbuchtungen der Gefässe (Mikroaneurysmen) und die Gefässwände werden brüchiger. So kommt es zu Blutungen und zum Austritt von Flüssigkeit, Fetten und Eiweissen in die Netzhaut (Abbildung 1). Es sammelt sich Gewebswasser (Ödeme) an, und es entstehen Verfettungen und Ablagerungen. Diese Veränderungen beschränken sich auf die Netzhaut und verursachen meist keine Beschwerden, solange sie nicht den Bereich des schärfsten Sehens (die Makula) betreffen.
Schreitet die Krankheit fort, wachsen krankhafte neue Blutgefässe (Proliferationen), welche die schlechte Blutversorgung auszugleichen versuchen (Abbildung 2). Da die Gefässwände aber instabil sind, können sie reissen. Es kommt zu Blutungen in den Glaskörper, was zu einer plötzlichen Sehverschlechterung führen kann.
Das Makulaödem
Bei etwa jedem zehnten Patienten mit diabetischer Retinopathie tritt ein sogenanntes Makulaödem auf. Die Makula ist ein kleiner Bereich in der Mitte der Netzhaut, in dem sich die grösste Dichte von Sehzellen befindet. Sie ist, wie bereits erwähnt, der Ort des schärfsten Sehens. Wenn im Rahmen der Retinopathie Flüssigkeit, Eiweiss und Fette aus den schadhaften Gefässen austreten, schwillt die Netzhaut an. Ist die Makula betroffen, sieht der Betroffene verschwommen (Abbildung 3). Ein lange bestehendes Makulaödem kann zu einem dauerhaften Verlust der Lesefähigkeit führen.
Therapiemöglichkeiten
Die heutigen Standardtherapien der diabetischen Retinopathie wurden in verschiedenen Studien eingehend geprüft. Es konnte bestätigt werden, dass die Retinopathie durch eine sehr gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung verzögert oder gar verhindert werden kann. Das Fortschreiten einer Makulopathie oder einer proliferativen Retinopathie wird durch eine Laserkoagulation gehemmt.
Bei der proliferativen Retinopathie wird die Netzhautperipherie – die Region ausserhalb der grösseren Blutgefässe – mit vielen hundert bis mehreren tausend Laserkoagulationsherden behandelt, um die Bildung neuer Gefässe zu verhindern bzw. zu stoppen. Nebenwirkungen können Einschränkungen des Gesichtsfeldes, des Farben- und des Dämmerungssehens sein. Beim diabetischen Makulaödem werden gezielt im Bereich der Ödemzone einzelne Laserkoagulationsherde gesetzt. Dies kann einen Rückgang der Schwellung bewirken und einen Abfall der zentralen Sehschärfe verhindern. Diese Therapie kann zwar bei 50 % der Patienten einen weiteren Abfall des Sehens vermeiden, jedoch nur in Einzelfällen eine Verbesserung der Sehschärfe bewirken. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines diabetischen Makulaödems und einer proliferativen Retinopathie sollte zuerst das Makulaödem behandelt werden.
Beim Fortschreiten einer proliferativen Retinopathie können Glaskörperblutungen, Netzhautablösungen und ein Augenüberdruck, ausgehend von neugebildeten Blutgefässen (Neovaskularisationsglaukom), zum Sehverlust führen. Zur Behandlung von Glaskörperblutungen und Netzhautablösungen steht heute die Vitrektomie, die chirurgische Entfernung des Glaskörpers, zur Verfügung. Bei unkomplizierten Glaskörperblutungen ist es oft möglich, durch eine Vitrektomie die Sehschärfe zu verbessern und die diabetische Retinopathie zu stabilisieren. Bei Netzhautablösungen kann der Prozess zwar meist stabilisiert werden. Die Resultate sind in Hinblick auf die Sehschärfe jedoch oft unbefriedigend.
Ein neues Therapieverfahren, das für die Behandlung des diabetischen Makulaödems kurz vor der Zulassung steht, ist die intravitreale Injektionstherapie. Bei dieser Therapie werden Medikamente direkt in den Glaskörper gespritzt. Diese Medikamente blockieren die vermehrt gebildeten Botenstoffe und führen dazu, dass sich die Stabilität der Blutgefässe verbessert und so der Austritt von Flüssigkeit, Fetten und Eiweissen in die Netzhaut verhindert wird. Allerdings ist die Wirkdauer dieser Medikamente bisher begrenzt, sodass die Injektionen im Abstand von 4 – 12 Wochen wiederholt werden müssen, um den Effekt der Therapie aufrecht erhalten zu können.
Kontrollen sind nötig
Oft wird die Retinopathie erst in einem Stadium diagnostiziert, in dem der optimale Behandlungszeitpunkt bereits überschritten ist. Hinzu kommt, dass die Laserkoagulation bei der proliferativen Retinopathie eine Therapie ist, bei der grosse Netzhautareale zerstört werden müssen, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Es ist deshalb entscheidend, dass Netzhautveränderungen beim Diabetiker frühzeitig erkannt werden, damit man so früh wie möglich eine konsequente Behandlung beginnen kann. Der optimale Behandlungszeitpunkt liegt vor dem Auftreten von Sehstörungen. Jeder Diabetiker sollte deshalb erstmals bei Diagnosestellung und im weiteren Verlauf regelmässig von einem Augenarzt untersucht werden. Die exakte Klassifizierung der Netzhautveränderungen ist dabei sehr wichtig, um das weitere Fortschreiten der Krankheit möglichst präzis erfassen zu können. Screening-Untersuchungen zum Erkennen einer Retinopathie können zu einer Reduktion der Krankheitskosten führen. Wichtig ist ausserdem eine optimale interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt, dem Diabetologen und dem Ophthalmologen.
Für die Untersuchung von Diabetikern beim Augenarzt gelten folgende Empfehlungen:
- Unmittelbar nach der Erstdiagnosestellung eines Diabetes mellitus sollte eine Untersuchung beim Augenarzt erfolgen. Diese sofortige Massnahme ist bei Typ-2-Diabetikern umso wichtiger, da oft nicht bekannt ist, wie lange die diabetische Stoffwechsellage schon bestand.
- Vor dem Auftreten von Veränderungen im Augenhintergrund (Fundus) sind Untersuchungen beim Augenarzt mindestens einmal jährlich erforderlich.
- Sind bereits Veränderungen der Netzhautgefässe entstanden, müssen die Patienten in wesentlich kürzeren Intervallen, je nach Stadium der Erkrankung, alle 3 – 6 Monate, vom Augenarzt untersucht werden.
Untersuchungsmethoden
Zur Diagnose und Früherkennung der diabetischen Retinopathie stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Bei der augenärztlichen Untersuchung soll die Netzhaut nach Erweiterung der Pupillen untersucht werden. Diese Methode erlaubt eine sichere Diagnose von Netzhautverdickungen, eines Makulaödems und die Unterscheidung zwischen nicht-proliferativer und proliferativer Retinopathie. Allerdings lassen sich so die verschiedenen Stadien der nicht-proliferativen Retinopathie im zeitlichen Verlauf nicht sehr genau erfassen. Hierfür ist die Fundusfotografie, das Fotografieren des Augenhintergrundes, besser geeignet. Dies erfordert jedoch nicht nur eine teure Ausrüstung, sondern auch einen geübten Fotograf en und speziell geschulte Auswerter. Für die Diagnostik und Verlaufskontrolle des diabetischen Makulaödems ist die sogenannte optische Kohärenztomographie (OCT) die beste Untersuchungsmethode. Allerdings stehen die für diese neue Methode benötigten teuren Geräte in der Regel nur in spezialisierten Zentren zur Verfügung.
Wie kann man vorbeugen?
Die beste Prophylaxe der diabetischen Retinopathie ist eine optimale Blutzuckereinstellung. Das Risiko wird dadurch um 3/₄ gesenkt! Liegt bereits eine milde bis mässige nicht-proliferative diabetische Retinopathie vor, so kann die Blutzuckernormalisierung das weitere Fortschreiten immer noch um die Hälfte reduzieren. Einer guten Blutdruckeinstellung ist ebenfalls grosse Beachtung zu schenken. Ein erhöhter Blutdruck sollte konsequent auf Werte unter 130/85 gesenkt werden. Selbstverständlich sollte jeder Diabetiker auf das Rauchen verzichten.
Fazit
Die diabetischen Folgeerkrankungen des Auges beeinträchtigen die Lebensqualität von Patienten mit Diabetes mellitus durch einen Abfall der Sehschärfe bis hin zur Erblindung erheblich. Es hat sich gezeigt, dass eine frühzeitige Diagnose und Behandlung das Fortschreiten von diabetischen Netzhautveränderungen verringern kann. Dies erfordert jedoch eine gute Zusammenarbeit von Hausärzten, Diabetologen und Ophthalmologen.
Prof. Dr. Dr. Sebastian Wolf,
Universitätsklinik für Augenheilkunde,
Inselspital, Universität Bern, 3010 Bern
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