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L'utilisation de traitements intraveineux complexes et de longue durée exige des accès veineux fiables pour l'équipe soignante et confortables pour les patients. Les dispositifs d'accès veineux centraux totalement implantables améliorent la fiabilité du traitement et la qualité de vie des patients. Toutefois, le bon fonctionnement de ces systèmes dépend d'une analyse de l'indication, du site, de la technique et du matériel d'implantation. La majeure partie des complications liées à ces dispositifs peut être évitée en respectant certaines règles que nous détaillons dans cet article.
Avant les années 1950, les accès veineux étaient essentiellement utilisés pour la perfusion de cristalloïdes ou de transfusions sanguines à travers des aiguilles métalliques placées dans des veines superficielles. Avec l'introduction de traitements intraveineux plus complexes et de durée prolongée, la présence de l'aiguille métallique dans une veine superficielle était grevée de complications, telles que thrombose, extravasation et sclérose des parois veineuses. Le remplacement des aiguilles métalliques par des cathéters souples en polyéthylène, téflon ou silicone fut une amélioration considérable. Par la suite, l'accès à des veines centrales de grand calibre avec débit sanguin suffisant pour permettre aux solutions administrées une dilution maximale devint nécessaire.1 Après la première description de cathétérisme central par ponction de la veine sous-clavière en 1952,2 la technologie des accès veineux n'a cessé de se développer.
Actuellement, la majorité des accès veineux centraux sont utilisés en situation aiguë pour des traitements de courte durée. Toutefois, le nombre de patients nécessitant des traitements de longue durée, tels que chimiothérapie, antibiothérapie, traitement antiviral, transfusion de produits sanguins, traitements antalgiques ou alimentation parentérale totale, ne cesse d'augmenter. Ces patients ont donc besoin d'un accès veineux central fiable, facile à entretenir pour l'équipe soignante et confortable pour le malade. Durant les années 70, l'introduction de cathéters veineux centraux tunnelisés de Hickman et Broviac3,4 a largement amélioré les soins de malades chroniques. Toutefois, l'utilisation de ces cathéters était grevée de complications septiques et thrombotiques. Les dispositifs d'accès veineux centraux totalement implantables (DAVCTI) ont été décrits pour la première fois en 19825 et ont nettement amélioré la prise en charge des patients avec traitements intraveineux chroniques. Grâce à la création d'une chambre sous-cutanée totalement implantable, les risques infectieux sont significativement diminués et d'autre part, le patient devient totalement indépendant dans ses activités quotidiennes et bénéficie d'une amélioration de qualité de vie considérable.
Les indications courantes d'utilisation de DAVCTI sont les traitements intraveineux de longue durée de type anticancéreux, antibiotique, antiviral, alimentation parentérale totale ou la transfusion régulière de produits sanguins. D'autre part, le système est utilisable pour les prises de sang.
Les DAVCTI sont composés d'une chambre de ponction sous-cutanée et d'un cathéter intraveineux.
Les chambres implantables sont caractérisées par une coque rigide contenant sur leur face antérieure un septum de silicone de 5 à 7 millimètres d'épaisseur. Ce septum peut être ponctionné 1000 à 2000 fois avec des aiguilles spéciales et sert à maintenir l'étanchéité de la chambre et l'immobilité de l'aiguille dans le dispositif. Le réservoir des modèles de haute qualité est en titane, matériel qui résiste le mieux aux ponctions des aiguilles. La taille des chambres à disposition va de la taille pédiatrique à la taille adulte. Des doubles chambres avec des cathéters à double lumière sont également disponibles.
Le matériel du cathéter intraveineux est composé de silicone ou de polyuréthane. Le diamètre interne des cathéters varie de 1,0 à 1,6 mm.
Les aiguilles pour accéder à la chambre sous-cutanée ont une pointe en biseau spéciale (aiguille de Huber) afin d'éviter d'endommager le septum. En effet, des aiguilles standards détruiraient le septum en ponctionnant des carottes de silicone à chaque introduction. Le diamètre des aiguilles peut varier de 19 à 24 Gauge. Le débit de perfusion dépend des diamètres de l'aiguille et du cathéter, mais également de la viscosité du liquide, des matériaux utilisés, la longueur des tubulures, et de la pression d'administration du liquide. Le système de perfusion résiste à une pression de 2,7 bars ou 2000 mmHg.
Le choix de la taille, de la forme et du matériel des DAVCTI dépend bien sûr de l'indication, mais également du choix économique.
Le but d'un accès veineux central est de pouvoir délivrer dans une veine à grand débit sanguin des traitements potentiellement nocifs pour l'endothélium, afin de permettre une dilution maximale de la substance. La jonction des veines caves avec le cur droit correspond à cette condition.
La veine centrale la plus fréquemment utilisée pour la pose des DAVCTI est la veine cave supérieure (VCS). Le choix de la VCS est motivé d'une part par la courte distance qui existe entre le cur droit et la veine sous-clavière ou les veines jugulaires, et d'autre part la possibilité d'implanter la chambre de ponction sur la paroi antérieure du thorax, endroit facile d'accès et confortable pour le patient.
Le choix de la veine cave inférieure (VCI) est une alternative en cas de contre-indication à emprunter la VCS. Thrombose du système cave supérieur partielle ou complète, masse compressive médiastinale, chirurgie du thorax droit récente ou dans un proche avenir, malignité du tiers moyen et supérieur de l'sophage sont des raisons pour choisir la VCI.6-8
Le choix du site d'implantation du DAVCTI dépend de la pathologie primaire, de sa localisation, de son évolution et du traitement envisagé. Il faut également prendre en compte l'avis du patient, de ses comorbidités et de son mode de vie. Pour accéder à la VCS, le côté droit est préférable, indépendamment de la technique adoptée, pour les raisons suivantes : du côté gauche, le cathéter est dirigé à travers le tronc innominé vers la paroi latérale droite de la VCS et est en contact direct avec la paroi veineuse. Le danger de ce phénomène est double. Le premier danger est l'irritation chimique de l'endothélium de la paroi latérale droite de la VCS générée par la perfusion de traitements irritants. Le second danger est constitué par les microtraumatismes dus aux mouvements répétitifs de la pointe du cathéter en contact avec la VCS, mouvements générés par les battements de cur ou la respiration. Ces microtraumatismes peuvent provoquer une multitude de complications, telles que la thrombose, sténose ou encore perforation de la VCS (fig. 1).9-12 Si le cathéter est introduit par le côté droit, la courbure du trajet est parallèle à l'axe de la VCS et le cathéter se localise plus facilement au centre de la veine sans adhérer aux parois. Ainsi, le risque de complications est moindre (fig. 2).
La veine céphalique, jugulaire externe ou interne et la veine sous-clavière sont les principales options pour l'accès à la VCS. La veine mammaire interne et la veine azygos ont également été décrites comme sites d'accès possibles.13,14 Pour l'accès à la VCI, la veine saphène interne ou fémorale sont les principales options. L'accès de la VCI par dénudation de la veine ovarienne, de la veine épigastrique inférieure, ou par ponction translombaire ou transhépatique a également été décrit.8,15-17
Les deux principales techniques d'implantation de DAVCTI dans la VCS, sont d'une part, la technique de ponction directe de la veine sous-clavière (méthode selon Seldinger avec mandrin métallique) et d'autre part, la technique de dénudation chirurgicale. Les deux options donnent de bons résultats, si elles sont appliquées dans les règles de l'art.
La technique de ponction directe comporte un risque de complications péri-opératoires significativement plus élevé (>= 5%) comparé à la technique de dénudation. Les complications possibles sont le pneumo-, hémo- ou chilothorax (1 à 3%),18,19 la ponction artérielle, le traumatisme du plexus cervical,20 le syndrome de pince costo-claviculaire (1%),21,22 le pseudo-anévrisme artériel ou veineux, les fistules artério-veineuses.23-25 La technique de dénudation chirurgicale comporte un risque de complication péri-opératoire très faible (18,26
Selon différentes séries et études anatomiques, la disponibilité de la veine céphalique pour réaliser la technique de dénudation est de l'ordre de 80%.19,27,28 Certaines variantes anatomiques et une diminution de la qualité des veines avec l'âge et des traitements antérieurs sont les raisons du taux d'échec d'environ 20%. Les alternatives en cas d'échec sont soit la dénudation de la veine jugulaire externe, soit la ponction directe de la veine sous-clavière. La technique de ponction directe requiert la connaissance des repères anatomiques pour éviter les complications péri-opératoires mentionnées ci-dessus.
La dénudation de la veine saphène interne ou une de ses branches tributaires est la technique de choix pour l'accès à la VCI. La ponction directe de la veine fémorale est une technique alternative.
L'emplacement de l'extrémité distale du cathéter définit le résultat à long terme du DAVCTI. L'extrémité distale du cathéter doit délivrer les traitements à l'endroit où existe un débit sanguin maximal. Les jonctions de la VCS/
oreillette droite (OD) ou VCI/OD sont les positionnements idéaux. Les complications, notamment thrombotiques, au niveau de la VCS sont en relation avec la position de l'extrémité distale du cathéter. Plus le cathéter est distant par rapport à la jonction de la VCS/OD, plus le risque d'une complication thrombotique est élevé.10,29,30 Il est important de noter la différence qui existe entre le DAVCTI et un cathéter veineux central (CVC). Un CVC se distingue du point de vue de l'emplacement de son extrémité distale. La rigidité de matériel et le petit diamètre d'un CVC augmentent le risque potentiellement létal de perforation cardiaque ou VCS.31,32 Pour cette raison, l'extrémité distale d'un CVC doit rester extrapéricardique. Sur une radiographie de thorax en position debout, la réflexion péricardique se situe en principe au niveau de la bifurcation bronchique et correspond au tiers supérieur de la VCS.33 L'extrémité distale du cathéter de DAVCTI est placée à la jonction de la VC/OD et doit toujours être vérifiée pendant l'implantation du dispositif par un examen fluoroscopique peropératoire (fig. 2).
La chambre doit être implantée à un endroit répondant à plusieurs critères : l'emplacement doit se situer en dehors de zones de mouvement, la surface sur laquelle est posée la chambre doit résister à la pression, une couverture dermo-hypodermique suffisante et de bonne qualité est nécessaire pour éviter des nécroses cutanées. Pour l'accès à la VCS, l'emplacement idéal de la chambre se situe à la jonction de la ligne médio-claviculaire et du deuxième espace intercostal. Pour l'accès à la VCI, le choix se porte sur la jonction de la ligne médio-claviculaire et les espaces intercostaux 8 à 10. Le cathéter est tunnelisé en sous-cutané sur le bord latéral du muscle grand droit. Une distance minimale de 2 cm doit séparer la chambre et la cicatrice pour assurer la qualité de la zone de ponction et pour éloigner le dispositif d'éventuels problèmes de cicatrisation. La chambre doit être fixée sur une surface de tissu conjonctif, tel que le fascia prépectoral.
Les complications à long terme des DAVCTI sont souvent liées à l'acte de l'implantation. Une proportion importante des complications peut être évitée grâce à une technique d'implantation parfaite. Les complications péri-opératoires ont été discutées ci-dessus et nous discutons ici les complications postopératoires.
I Le manchon fibrino-plaquettaire. Tout cathéter intraveineux est recouvert progressivement avec un tissu conjonctif fibreux,34 processus débutant immédiatement après l'implantation. Connues de longue date,35 la nature et l'évolution de ce tissu ne sont pas claires36 et une évolution de ce manchon vers la thrombose n'a pas été démontrée. Toutefois, le manchon est responsable de problèmes de reflux sanguin par création d'un mécanisme de valve. En cas de formation d'un manchon complet et solide, une extravasation du liquide de perfusion dans le tissu sous-cutané par régurgitation à travers le point de ponction de la veine peut survenir.37 En cas de troubles de fonctionnement, une opacification radiologique avec produit de contraste du DAVCTI peut poser un diagnostic (fig. 3). Le traitement de ce manchon fribreux consiste en un traitement fibrinolytique local, tel que urokinase.38-40
I Thrombose intraluminale du DAVCTI. Une obstruction du dispositif peut survenir suite à des erreurs de manipulation, comme par exemple l'absence d'héparinisation ou de rinçage du système. Dans ce cas, ni l'aspiration ni l'injection n'est possible. Une thrombolyse locale peut être effectuée avec différents agents thrombolytiques.39
I Thrombose veineuse profonde (TVP). Cette complication est souvent sous-estimée car le plus souvent asymptomatique. Toutefois, la TVP touche 25 à 50% des porteurs de cathéter veineux central selon les séries rapportées.41 Le diagnostic clinique est peu fiable et un dysfonctionnement du DAVCTI peut être le seul signe de la TVP. L'opacification radiologique avec produit de contraste du DAVCTI et une phlébographie des membres supérieurs sont les examens de choix (fig. 4). Le traitement de cette complication est identique au traitement habituel des TVP et consiste en une anticoagulation de plusieurs mois. Le DAVCTI peut être conservé s'il ne présente pas de défaut technique.41-43
Complications mécaniques
I Fracture de cathéters. Le syndrome de la pince costo-claviculaire (PCC) est une des causes principales de fracture de cathéter.44 Le mécanisme de fracture est expliqué par l'accumulation d'une charge statique sur le cathéter dans une zone de haute pression, créée dans le muscle sous-clavier ou dans le ligament costo-claviculaire par des mouvements répétitifs de la ceinture pectorale (fig. 5).45,46 La PCC concerne uniquement la technique de ponction sous-clavière. En effet, la technique de dénudation de la veine céphalique n'est pas concernée par cette complication en raison de son trajet anatomique. L'extravasation des perfusions peut avoir des conséquences graves (fig. 6).
I Embolisation du cathéter. En cas de fracture de cathéter, le segment distal peut migrer dans le système veineux central, vers le cur ou l'artère pulmonaire. Cette complication est redoutable, avec un taux de complications graves de 70% si le fragment de cathéter n'est pas retiré (fig. 7).47 Le traitement consiste en l'ablation du fragment de cathéter par radiologie interventionelle.
I Déplacement de l'extrémité distale du cathéter. Le déplacement de l'extrémité distale du cathéter vers une autre veine est une complication avec morbidité importante. La position non optimale de l'extrémité distale du cathéter dans la VCS en est souvent responsable. Une radiographie du thorax face et profil mène au diagnostic. Le repositionnement du cathéter par voie endoveineuse en angiographie est utile uniquement si la radiographie de thorax contrôle après implantation avait montré une position optimale de l'extrémité distale du cathéter. En cas contraire, il n'est pas utile de repositionner le cathéter, car un redéplacement est hautement probable.
I Déplacement de la chambre de ponction. Si la chambre n'est pas fixée sur une structure solide, elle peut se déplacer et ainsi entraîner un dysfonctionnement par retrait partiel du cathéter. Le traitement consiste à changer le système.
I Rotation de la chambre de ponction. Si la chambre n'est pas immobilisée sur une structure stable et solide, elle peut faire une rotation de 180° sur son axe et ainsi rendre l'accès au septum de silicone impossible. La révision du système est le traitement de choix.
La couverture dermo-hypodermique de la chambre de DAVCTI est primordiale, car son altération met l'implant en péril. L'utilisation de produits tels que sprays à but antalgique par gelure est nuisible à la qualité tissulaire de la peau. Des ponctions répétées au même point, une aiguille de longueur inadaptée ou une aiguille laissée en place trop longtemps sont des facteurs qui peuvent provoquer des ulcérations ou escarres cutanés. Les complications de cicatrices sont le plus souvent liées à la proximité de l'incision cutanée avec l'emplacement de la chambre.
Les DAVCTI sont devenus un outil de travail indispensable et capital dans plusieurs domaines de la médecine lorsqu'un accès veineux à long terme est nécessaire. Pour garantir un bon fonctionnement à long terme, le rôle du chirurgien ne doit pas se limiter au geste opératoire. En effet, le choix du type de dispositif, du site et de la technique d'implantation doit être adapté à chaque malade.