Document ID: /fineweb-2-swissfilter-quality_10-filterrobots/filtered/07153.jsonl.gz/304

En Suisse, un peu plus de 7 % de la population est composée de migrants originaires de pays extra-européens, avec une répartition à peu près égale entre personnes originaires d’Afrique, d’Asie et d’Amérique. De plus, selon la Commission fédérale pour les questions de migrations, entre 70 000 et 300 000 migrants vivent en Suisse sans autorisation de séjour valide.1–3 Dans cet article, le terme « migrant » est utilisé pour parler des personnes originaires des pays extra-européens.
L’épidémiologie des maladies infectieuses chez les migrants est influencée en grande partie par la prévalence dans les pays d’origine, où ces personnes ont passé une partie de leur vie. Il est nécessaire de considérer ce facteur, afin de proposer des mesures de prévention adaptées à cette population vulnérable.
Cet article résume, au travers de deux maladies illustratives, des implications pratiques pour le clinicien qui prend en charge des migrants. Nous rappelons que pour certaines maladies, l’exposition est parfois plus fréquente durant l’enfance en Europe que dans des pays du Sud. Dans cet article, par souci de simplification, la dénomination « pays du Sud » correspond aux pays dits « en développement » et « en transition », séparés de ceux du Nord par la « ligne Brandt » imaginaire illustrant les inégalités de développement. Ils comprennent les pays d’Amérique latine, d’Afrique, d’Asie du Sud et du Sud-Est, ainsi que des Balkans. Pour d’autres maladies, la susceptibilité à l’âge adulte est parfois plus faible chez des migrants non vaccinés que chez des autochtones, en raison d’une fréquente immunité acquise par la maladie. La rougeole et la varicelle sont des exemples de maladies pour lesquelles nous allons résumer les conséquences de l’exposition dans les pays d’origine sur les mesures préventives et les indications au dépistage à proposer.
La rougeole est une maladie virale extrêmement contagieuse, responsable parfois de graves complications, et caractérisée par une mortalité de 1 à 3 pour 1000 dans les pays développés. Le taux de mortalité est le plus élevé non seulement chez l’enfant de moins de douze mois, mais aussi chez l’adulte.4
La rougeole persiste en Europe bien que la vaccination antirougeole soit incluse dans les programmes de vaccination de routine. Alors que la Suisse était un mauvais élève, arrivant en tête au hit-parade des populations dont la couverture vaccinale était la plus médiocre il y a encore six ou sept ans, le nombre de personnes vaccinées a augmenté depuis la mise en œuvre de la « stratégie nationale d’élimination de la rougeole 2011-2015 ». La progression a été particulièrement marquée chez les adolescents de 16 ans : alors qu’en Suisse entre 2008 et 2010, ils n’étaient que 85 % à avoir reçu deux doses de vaccin, ils étaient 93 % en 2014. Une diminution de l’incidence de la rougeole en Suisse est d’ailleurs corrélée à cette meilleure couverture vaccinale. Après les fortes poussées entre 2007 et 2009, avec plus de 1000 cas annuels rapportés en Suisse, une flambée en 2013 (176 cas), 36 cas ont été rapportés en 2015.5
Pour que la Suisse puisse être considérée comme exempte de rougeole, 95 % de la population doit être immunisée, en ayant reçu deux doses de vaccin ou en ayant acquis une immunité par la maladie. Des études révèlent que certains groupes de migrants en Europe sont plus vulnérables à la rougeole que la population autochtone, en lien avec une couverture vaccinale suboptimale. Néanmoins, les données épidémiologiques sont limitées et lacunaires, peu d’études ayant estimé la susceptibilité à la rougeole au sein de ces populations vulnérables.6 Au Canada, une étude, réalisée il y a une dizaine d’années, a investigué la susceptibilité à la rougeole chez les adultes migrants. Parmi les personnes originaires d’Amérique latine / Caraïbes, d’Asie et d’Europe de l’Est / Balkans, 10 à 12 % étaient susceptibles. Seulement 3 % des personnes originaires d’Afrique étaient susceptibles.7 En Suisse, les données concernant l’immunité chez les migrants sont lacunaires. Une étude réalisée à Genève au sein d’une population migrante d’adultes incarcérés a révélé que 6 % des personnes originaires d’Afrique du Nord, d’Afrique subsaharienne et des pays des Balkans étaient susceptibles à la rougeole.8 Toutes les personnes originaires d’Afrique subsaharienne étaient immunes. La stratification selon l’âge a révélé des résultats très intéressants. Toutes les personnes nées avant 1981 originaires d’Afrique du Nord et des Balkans étaient immunes, alors que parmi les adultes plus jeunes, pour ces deux régions, respectivement 16 et 21 % étaient susceptibles.8 Ces différences selon régions géographiques et âge peuvent être expliquées par les dates différentes d’introduction de campagnes de vaccination à large échelle dans le monde. En Europe de l’Ouest, avant le début des programmes de vaccination de masse à la fin des années 60, les épidémies fréquentes et étendues induisaient non seulement une forte morbidité durant l’enfance, mais également une excellente immunité acquise au sein des populations adultes. Les vaccinations de masse ont réduit l’amplitude des épidémies, mais conduit à une susceptibilité non négligeable à l’âge adulte étant donné la couverture vaccinale incomplète, avec les personnes non vaccinées n’acquérant plus, pour la plupart, une immunité par la maladie.8 De ce fait, en Europe de l’Ouest, les personnes nées avant 1963 ont une forte probabilité d’être immunes, ce qui n’est pas le cas parmi les personnes plus jeunes. Des études tendent à prouver un mécanisme similaire dans les pays en développement et en transition, mais à un seuil de date plus tardif, en raison de l’implémentation plus tardive des campagnes de vaccination de masse efficaces. En Afrique du Nord, les campagnes de vaccination à large échelle ont débuté dans les années 80. Dans les pays des Balkans, dont l’ex-Yougoslavie, le taux de couverture vaccinale était également faible jusque dans les années 1980. Dans ces régions, les épidémies ont quasiment disparu, avec néanmoins quelques résurgences ces dernières années au sein des populations Roms chez qui la couverture vaccinale est faible. En Afrique subsaharienne, les campagnes de vaccination étaient généralement peu efficaces jusqu’au tournant du XXIe siècle. La faible couverture vaccinale au cours du siècle passé entraînait des épidémies à large échelle. Presque tous les enfants contractaient la rougeole et acquéraient ainsi une immunité « à vie ». Depuis 2001, la plupart des pays d’Afrique subsaharienne ont participé à une initiative globale qui a permis d’augmenter de manière substantielle la couverture vaccinale chez les enfants, avec comme corollaire une chute de 93 % des cas rapportés de rougeole.9–12 Ces données renforcent les recommandations qui consistent à proposer la vaccination à tous les adultes nés après 1963, y compris les migrants, s’il n’y a pas de preuve écrite de vaccination antérieure.13 Elles encouragent à porter aussi une attention particulière aux jeunes adultes nés après 1980 originaires d’Afrique du Nord et des Balkans. Si les campagnes de vaccination se poursuivent dans les pays d’origine des migrants d’Afrique subsaharienne, il est paradoxalement probable que la susceptibilité à la rougeole augmente déjà chez les enfants et d’ici cinq ans chez les jeunes adultes, étant donné la couverture vaccinale imparfaite mais permettant la diminution de la circulation du « virus sauvage » dans la population.
La varicelle est extrêmement contagieuse, le taux d’attaque secondaire au sein d’un foyer étant d’environ 90 %. En comparaison avec l’enfant, l’infection provoque chez l’adulte seize fois plus de complications (principalement neurologiques et pulmonaires) et 20 à 40 fois plus de décès, en plus de pouvoir générer, lorsqu’une femme enceinte est infectée, une fœtopathie sévère.14 Dans les pays occidentaux, les populations autochtones ont une meilleure immunité protectrice que les populations issues de l’immigration. Selon diverses études menées dans ces pays d’Europe auprès de jeunes adultes, l’immunité protectrice est très élevée, allant de 97 à 100 %. Dans les pays tropicaux et subtropicaux, en Asie et en Amérique latine, l’immunité chez le jeune adulte varie entre 43 et 89 %, avec des taux d’immunité les plus élevés s’observant en milieu urbain.15–24 Aux Etats-Unis, une étude a révélé chez des immigrés originaires d’Afrique subsaharienne, d’Asie, et aussi des Balkans, une immunité protectrice très modeste, variant entre 70 et 76 % selon les régions.25 A Genève, au sein d’une population carcérale masculine de personnes originaires d’Afrique du Nord, d’Afrique subsaharienne et des pays des Balkans, 13,3 % d’hommes étaient susceptibles à la varicelle.26
Dans les pays du Sud, l’infection est moins fréquente pour des raisons probablement climatiques. Il a en effet été suggéré que les températures ambiantes élevées et un fort taux d’humidité inactivent le virus de la varicelle. Dans ces régions, la forte densité de population en milieu urbain ne peut que partiellement compenser l’effet limitant de la transmission d’un climat chaud.23,27
Dans les pays occidentaux, l’anamnèse d’antécédent de varicelle est fiable, la valeur prédictive positive (VPP) atteignant 98 à 100 %.25,28 Chez les personnes ayant grandi dans les pays du Sud, il a été rapporté que l’anamnèse positive d’un antécédent de varicelle n’est pas très fiable, les VPP s’échelonnant de 72 à 84 %. Ce fait est probablement influencé par une incidence durant l’enfance d’éruptions cutanées pouvant être confondues avec une varicelle plus élevée dans ces régions que dans les pays du Nord.18,22,25
Ces données impliquent que le praticien doit faire preuve d’une attention particulière avec les patients migrants, en appliquant les recommandations suisses et en tenant compte aussi des spécificités épidémiologiques des maladies infectieuses dans les pays d’origine. Les recommandations suisses préconisent, dans le cadre des vaccinations recommandées de base, celle de la varicelle pour tous les jeunes de 11 à 15 ans n’ayant pas d’anamnèse d’antécédent certain de varicelle. Ces recommandations précisent également un rattrapage pour toutes les personnes non immunes de moins de 40 ans (deux doses à un mois d’intervalle).13 En particulier pour les adolescentes et les femmes en âge de procréer qui ont grandi dans des pays du Sud, il est justifié de proposer une sérologie spécifique et une vaccination des personnes susceptibles, une anamnèse d’antécédent de varicelle ne permettant pas de garantir la présence d’une immunité protectrice. Dans les établissements caractérisés par une forte promiscuité de migrants (par exemple, centres d’accueil de requérants d’asile, prisons), une vigilance accrue face à la varicelle est également recommandée.26,29
Au sein des populations de migrants, la probabilité d’être immunisé contre la rougeole varie selon la région d’origine et l’âge. Les données épidémiologiques concernant la varicelle démontrent que les migrants originaires de pays du Sud n’ont pas nécessairement été plus exposés à toutes les maladies d’enfance dans leur pays d’origine que les enfants ayant grandi en Europe de l’Ouest.
Auprès des personnes migrantes, il est judicieux d’appliquer les recommandations nationales du plan de vaccination, en tenant compte des spécificités épidémiologiques des maladies infectieuses dans les pays d’origine. Ces mesures permettent d’une part de protéger au plan individuel de manière optimale des personnes souvent vulnérables. D’autre part, ces actions participent à l’objectif global d’atteindre des taux d’immunité protectrice suffisamment élevés et homogènes, pour tendre à un contrôle optimal au niveau populationnel.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Concernant la varicelle, le taux de complications est plus élevé chez l’adulte que chez l’enfant
▪ De manière générale, dans les pays occidentaux, les populations autochtones ont une meilleure immunité protectrice contre la varicelle que celles issues de l’immigration
▪ Chez les personnes ayant grandi dans des pays du Sud, il a été rapporté que l’anamnèse positive d’un antécédent de varicelle n’est pas très fiable. Dès lors, un dépistage sérologique de l’immunité protectrice peut être proposé en particulier aux migrantes en âge de procréer
▪ Des différences en termes de taux d’immunité protectrice contre la rougeole selon la région d’origine et l’âge peuvent être expliquées par le niveau d’efficacité et les dates différentes d’introduction des campagnes de vaccination dans le monde
▪ Concernant les migrants originaires de pays d’Afrique du Nord et des Balkans, une étude a montré en Suisse que le taux d’immunité protectrice contre la rougeole est plus faible chez les personnes nées après 1980 que chez celles plus âgées