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Les méthodes sérologiques pour les infections parasitaires comprennent les tests Elisa (Enzyme linked immunosorbent assay), IFA (Indirect fluorescence assay) et immunoblots. Les tests Elisa sont utilisés largement comme tests de dépistage car ils présentent une sensibilité élevée. Le problème principal des tests sérologiques est la fréquence des réactions croisées, spécialement entre les différents helminthes. C’est pourquoi, il est nécessaire de faire un deuxième test, avec une spécificité plus élevée, pour confirmer le diagnostic. Les résultats doivent également être mis en perspective avec l’histoire du patient, les signes cliniques et les trouvailles de l’hématologie et de la biochimie. Les tests sérologiques sont particulièrement appropriés lorsque le parasite ne peut pas être documenté par l’examen direct (à l’œil nu ou sous le microscope) et pendant la période prépatente. Les sérologies sont également utiles en présence d’une éosinophilie inexpliquée.
Habituellement la sérologie pour les maladies rares ou exotiques est pratiquée dans des institutions spécialisées En effet, peu de tests commerciaux sont disponibles et l’interprétation des résultats est souvent complexe compte tenu des importantes réactions croisées, spécialement entre les différents helminthes. Une histoire clinique détaillée est souvent essentielle pour poser le diagnostic correct.
D’un point de vue technique, les tests sérologiques les plus utilisés comprennent les tests Elisa (Enzyme linked immunosorbent assay), les tests IFA (Indirect fluorescence assay) et les tests immunoblots. La technologie Elisa offre la possibilité de tester de multiples échantillons simultanément en raison de son format à 96 puits. L’autre avantage des tests Elisa est leur haute sensibilité, souvent au détriment de la spécificité. Ces qualités expliquent la large utilisation des tests Elisa comme outil de dépistage ou de diagnostic. Les résultats positifs devraient être confirmés par un second test avec une spécificité plus élevée. Ceci peut être obtenu grâce aux tests IFA ou immunoblots qui sont plus spécifiques que les tests Elisa. Les tests IFA, en particulier, ont une haute sensibilité et spécificité. Les tests immunoblots sont des méthodes fiables avec une excellente performance (bonne sensibilité et très haute spécificité). Leur application reste cependant limitée à des problèmes diagnostiques spécifiques. La préparation des antigènes et la standardisation des tests immunoblots sont délicates. En plus, le temps de manutention et le faible potentiel d’automatisation empêchent leur utilisation pour le diagnostic de routine.
Une série de cas sont présentés ci-après pour illustrer la demande et la pertinence des tests sérologiques pour différentes infections à helminthes.
Fin 2010, une sérologie pour différents helminthes incluant Trichinella spiralis, Toxocara canis, Echinococcus spp. et Fasciola hepatica a été demandée sur un échantillon de sang qui n’était accompagné d’aucun renseignement clinique sur le patient.
Une réaction contre l’antigène Fasciola hepatica et filaria spp. a été notée. En présence d’un test positif pour un helminthe, il est d’usage à l’Institut tropical et de santé publique suisse (Swiss TPH) de tester un set complet incluant Trichinella spiralis, Toxocara canis, Echinococcus spp. ; Fasciola hepatica, Filaria spp., Schistosoma spp. ; Strongyloides spp. en raison de la fréquence des réactions croisées. Cette procédure permet d’analyser les réactions immunologiques humorales contre un spectre d’antigènes de différents helminthes et d’apprécier ainsi la probabilité que le test positif soit dû à une vraie infection et non à une réaction croisée. Dans ce cas, aucune réactivité n’a été détectée pour Trichinella spiralis, Toxocora canis et Filaria spp.
Lorsque le patient a été contacté, il a rapporté une histoire de symptômes non spécifiques d’une durée d’un mois environ. Il se plaignait de fièvre jusqu’à 39°, de sudations nocturnes, de malaise et de fatigue. Une FS a montré une éosinophilie à 50% des leucocytes périphériques. Le patient n’a rapporté qu’un voyage unique dans le sud de la France durant l’année précédente. Par la suite, une IRM de l’abdomen a été pratiquée qui a démontré des lésions compatibles avec une infection à Fasciola hepatica. Au vu des titres de Fasciola hepatica, un traitement de triclabendazole 10 mg/kg de poids pour deux jours a été prescrit.
Ce cas illustre quatre points importants :
Des infections à helminthes spécifiques peuvent être acquises en Suisse, bien qu’une infection contractée en France soit possible chez ce patient. Fasciola hepatica est un parasite commun des ovidés et bovidés. L’homme devient infecté accidentellement en consommant des plantes aquatiques telles que du cresson infesté de métacercaires. Les symptômes sont en général non spécifiques, mais une constellation de fièvre, douleurs du haut intestin et malaise, associée à une éosinophilie, sont rapportés fréquemment. Les techniques d’imagerie du foie peuvent contribuer à la documentation du diagnostic.1
Il est important de savoir que la sérologie devient positive approximativement deux à quatre semaines après l’infection. Les œufs du parasite ne sont pas détectables dans les selles avant trois mois après l’ingestion des métacercaires.2 Souvent, la détection des œufs, qui dépend de la dose infectante, n’est pas possible. En général, la sérologie aide dans l’établissement du diagnostic durant la période prépatente de l’infection à helminthes comme Fasciola hepatica et Schistosoma mansoni, pour la dernière durant sa forme aiguë, c’est-à-dire la fièvre de Katayama.
Le profil des anticorps chez ce patient a révélé des réactions croisées étendues avec d’autres antigènes d’helminthes. Ceci est fréquemment observé chez les patients avec fasciolase (tableau 1). Les réactions croisées se font avec l’antigène de dépistage filaria spp. (Acanthocheilonema vitae) et avec l’antigène Echinococcus spp. Ces réactions croisées peuvent être interprétées en conjonction avec un deuxième test sérologique utilisant une méthode alternative pour augmenter la spécificité. Les détails cliniques doivent aussi être pris en compte. Pour le patient susmentionné, une infection à filaire était improbable car il n’avait jamais voyagé en dehors du sud de la France. Bien que le test Elisa pour Echinococcus spp. soit réactif, le test de confirmation plus spécifique pour ce même pathogène est resté négatif et l’IRM n’était pas compatible avec un diagnostic d’échinococcose.
Finalement, la sérologie pour Fasciola spp. peut être utilisée pour confirmer le succès thérapeutique. Le titre d’anticorps devrait effectivement diminuer et se négativiser dans un délai de six à douze mois après le début du traitement. Il est hautement recommandé de pratiquer des tests parallèles sur les échantillons de sérum du temps 0 et ceux du suivi. Les conditions du test sont ainsi similaires pour tous les échantillons, ce qui permet une comparaison directe entre les titres d’anticorps.
Un employé d’assurance suisse a consulté après un voyage aux Indes en octobre. Il se plaignait d’un épisode de diarrhées qui avait duré quatre jours pendant son voyage. Au début du mois de janvier, il a développé une fièvre ondulante et une douleur de l’hypochondre droit. Son médecin généraliste a suspecté une malaria et a demandé des examens microscopiques qui se sont tous révélés négatifs. Le 18 février, une gastroscopie a été pratiquée et n’a pas montré d’anomalie particulière. Le 20 février, une échographie a montré une lésion kystique dans le foie de 21 cm de diamètre. Le 21 février, le kyste a été excisé chirurgicalement, mais le patient est malheureusement décédé durant l’opération en raison d’une rupture de ce kyste. Le diagnostic final chez ce patient était un abcès hépatique d’origine amibienne documenté par un haut titre d’anticorps (1/1280) contre l’antigène Entamoeba histolytica en test d’immunofluorescence.
Dans ce cas, les points à remarquer sont les suivants :
Dans les cas d’abcès hépatiques amibiens, un haut titre d’anticorps est détectable. Souvent l’examen des selles reste négatif, même en présence de lésion kystique du foie. Au contraire, si le patient souffre d’une dysenterie amibienne, l’examen microscopique des selles est la méthode diagnostique de choix. Dans ces cas, la détection d’anticorps reste souvent négative ou faiblement positive.3 Il est ainsi possible de distinguer une infection amibienne intestinale d’un abcès hépatique amibien en pratiquant une sérologie. La sensibilité des tests de détection d’anticorps dans les abcès amibiens hépatiques avoisine les 100% une à deux semaines après le début des symptômes, avec une très haute spécificité.2
Dans la plupart des cas, l’analyse microscopique directe du liquide de ponction d’abcès ne révèle pas de kyste amibien. Si une ponction a été pratiquée, la méthode la plus sensible est la détection de l’ADN parasitaire par PCR. Ce test n’étant évidemment pas nécessaire si la sérologie est positive.
La sérologie est de valeur limitée pour l’évaluation du succès thérapeutique en cas d’abcès hépatique amibien. Dans la plupart des cas cependant, une diminution de 20% environ de la valeur initiale peut être documentée après trois à cinq mois environ.2 En général, la surveillance se fait sur la base de critères cliniques.
La limitation de la sérologie est l’impossibilité de distinguer une infection actuelle d’une infection passée. Malheureusement, même la détection d’IgM n’est pas très utile en raison de la faible sensibilité de ce test.2 Les symptômes et les signes cliniques restent les éléments décisifs pour suspecter un abcès hépatique amibien aigu.
Un patient de 46 ans s’est présenté avec des crises épileptiques focales en 1993. En ce temps-là, le patient vivait à Madagascar. Un CT-scan du cerveau a montré de multiples lésions hypodenses dans différentes régions du cerveau. Simultanément, la sérologie pour cysticercose a été demandée et un test immunoblot a révélé un profil compatible avec une cysticercose. La combinaison des symptômes cliniques, des observations typiques en imagerie radiologique et des tests sérologiques positifs a fait poser le diagnostic de cysticercose et un traitement de praziquantel a été instauré en association avec une médication symptomatique.
L’homme acquiert l’infection en ingérant des œufs de Taenia solium qui contiennent le parasite du porc au stade larvaire. Les oncosphères éclatent dans l’intestin grêle, pénètrent dans la paroi intestinale et migrent dans les muscles striés, le cerveau ou le foie. L’infection ne va pas se développer sous la forme de vers adultes. Les manifestations cérébrales ou oculaires définissent la neurocysticercose et peuvent causer des symptômes sévères ainsi que des séquelles. L’infection à cysticerques est cosmopolite. Elle est endémique dans les régions où l’homme vit en contact rapproché avec les porcs, par exemple en Amérique latine et en Inde. Les porcs représentent l’hôte intermédiaire du parasite et l’homme peut soit porter le ver adulte dans l’intestin (ver solitaire) ou la forme larvaire.
Les observations à partir de ce cas sont les suivantes :
Pour le diagnostic de la cysticercose, les tests immunoblots jouent un rôle majeur tandis que les autres méthodes, comme le test Elisa, manquent de sensibilité et de spécificité. Le test immunoblot a une sensibilité de 98% et une spécificité de 100%. La sensibilité est souvent réduite s’il n’existe qu’une seule lésion cérébrale ou lorsqu’il n’y a que des lésions calcifiées. Il est généralement accepté que la détection de certaines bandes glycoprotéines en immunoblot pourrait indiquer une cysticercose. La présence d’une seule bande dans le spectre entre 13 kDa et 50 kDa est suffisante pour poser le diagnostic sérologique. Seule la bande 50 kDa est connue pour générer une réactivité non spécifique.
Dans la neurocysticercose, l’analyse du liquide céphalo-rachidien ne fournit aucune information supplémentaire et n’augmente pas la sensibilité du test par comparaison avec les échantillons sanguins.4
Le problème majeur de l’immunoblot est sa valeur limitée quant au suivi de l’activité de la maladie et des effets thérapeutiques. Les anticorps contre les différentes glycoprotéines restent en effet détectables même des années après la guérison du patient.
Bien que la performance du test soit excellente, quelques points techniques doivent être pris en compte. La disponibilité des antigènes est réduite, car les procédures pour isoler la larve de Taenia solium des animaux infectés sont compliquées. En plus, la préparation de l’antigène et la standardisation des méthodes immunoblots sont complexes. Ces facteurs limitent la disponibilité des méthodes diagnostiques, spécialement dans les régions où la maladie n’est pas endémique. De même que pour la cysticercose, d’autres infections parasitaires font appel à des méthodes diagnostiques sophistiquées qui ne peuvent être offertes que dans des institutions spécialisées et avec des méthodes diagnostiques dédiées. Ces tests incluent la sérologie pour Gnathostoma spinigerum, Anisakis simplex, Paragonimus spp. et Angiostrongylus spp. Pour toutes ces helmintes, les procédures immunoblots sont disponibles au Swiss TPH et possèdent de bonnes sensibilité et spécificité.
Ces cas démontrent le rôle important de la sérologie qui doit être évaluée de concert avec l’histoire du patient, les observations cliniques, les valeurs d’hématologie et de biochimie et en appui aux méthodes de détection directe des infections parasitaires. De façon générale, l’évaluation des échantillons par sérologie représente une méthode rentable même si celle-ci pèche par manque de spécificité. La sérologie peut souvent être utilisée pour un dépistage en cas de suspicion d’infection à helminthes ou à protozoaires, par exemple en présence d’une éosinophilie sanguine inexpliquée (figure 1). Comme démontré, la possibilité de détecter simultanément plusieurs infections augmente la pertinence des tests de détection d’anticorps. L’évaluation continue d’antigènes plus performants, comme des peptides synthétiques, va certainement améliorer la spécificité des tests de détection d’anticorps dans le futur bien que l’application reste complexe dans le champ des infections parasitaires. L’information étendue sur les propriétés antigéniques de ces pathogènes en combinaison avec une compréhension améliorée des réponses immunitaires de l’hôte vont certainement apporter une amélioration et une optimisation des méthodes sérologiques pour améliorer la prise en charge du patient et lui apporter plus de bénéfices.
> La sérologie des infections parasitaires est utile lorsque le parasite ne peut être documenté par un examen direct (parasites tissulaires) ou difficilement trouvé (par exemple : anguillulose)
> Un résultat de test sérologique doit être interprété de concert avec l’histoire du patient, la clinique et les examens complémentaires
> Une sérologie de dépistage est utile en cas d’éosinophilie inexpliquée
> Les sérologies parasitaires ne sont pas toujours utiles pour le suivi du traitement