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La suspicion d’embolie pulmonaire (EP) est un motif fréquent de consultation dans un centre d’urgences et cette pathologie représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire après les syndromes coronariens aigus et les accidents vasculaires cérébraux.1 Lorsqu’elle est diagnostiquée et traitée de façon adéquate, la maladie thromboembolique est associée à un faible risque de mortalité à court terme. Néanmoins, en l’absence de traitement, le taux de récidive est élevé avec une mortalité à trois mois pouvant atteindre 30%.2
La démarche diagnostique classique repose sur l’évaluation de la probabilité clinique d’EP, le dosage des D-dimères plasmatiques et/ou la réalisation d’une imagerie, (un angio-scanner thoracique le plus souvent) et est illustrée sur la figure 1.
Différentes règles de prédiction ont été développées afin d’évaluer la probabilité d’EP. Les plus utilisées sont le score de Genève et le score de Wells (tableau 1). Les performances de ces scores et de leurs différentes versions sont semblables et permettent de classer les patients en deux catégories : les patients avec une haute probabilité d’EP et les patients avec une probabilité faible ou intermédiaire (score de Genève) et les patients avec une EP probable ou improbable (score de Wells).
Les D-dimères sont produits lors de la dégradation de la fibrine par le système fibrinolytique qui est activé dès la formation d’un thrombus.3 Différentes techniques ont été développées pour leur dosage plasmatique. On distingue les techniques basées sur la méthode ELISA (Enzyme-linked immunoabsorbent assay) de celles basées sur la méthode d’agglutination.4 Les tests ELISA se distinguent par leur excellente sensibilité.5 La figure 2 illustre les performances dans ce contexte d’un test D-dimères ELISA,6 où l’on voit que le seuil de 500 µg/l correspond à la sensibilité maximale avec la moins mauvaise spécificité possible. Compte tenu de ces performances diagnostiques, un dosage des D-dimères inférieur à 500 µg/l permet raisonnablement d’écarter le diagnostic d’EP en cas de probabilité clinique non haute.
L’angio-CT est devenu l’examen de référence en cas de probabilité clinique élevée d’EP, ou en cas de probabilité non haute associée à un dosage des D-dimères positif. La démarche combinant probabilité clinique, dosage des D-dimères plasmatiques et réalisation d’un CT-scan spiralé a été largement validée7,8 avec un taux de récidive de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) à trois mois de 0,5% chez les patients avec une probabilité clinique non haute et un test D-dimères négatif et de 1,3% chez les patients avec un CT négatif et une probabilité clinique haute ou un test D-dimères positif.8
La principale limite de la démarche diagnostique classique est la faible spécificité des D-dimères qui ne permet l’exclusion de l’EP sans recours à l’imagerie que chez une minorité (environ 30%) des patients se présentant avec une suspicion d’EP aux urgences. Cette spécificité est encore moins bonne pour certains sous-groupes de patients tels que les patients hospitalisés 9 ou les patients âgés.10 En effet, il a été démontré que la concentration plasmatique moyenne des D-dimères augmente avec l’âge et qu’elle n’est inférieure à 500 µg/l que chez environ 10% des patients âgés de 80 ans et plus.10 Il en résulte une diminution de la spécificité du dosage des D-dimères selon l’âge comme le démontre le tableau 2.11
Ainsi, la stratégie diagnostique combinant évaluation de la probabilité clinique et dosage des D-Dimères ne permet d’écarter le diagnostic d’EP que chez 5% des patients de plus de 80 ans12 entraînant un recours à l’imagerie pour la vaste majorité de ces patients. Ce recours à l’imagerie est problématique en termes d’effets secondaires (allergie au produit de contraste, insuffisance rénale, irradiation), de coût et d’encombrement des services d’urgence. Par ailleurs, la scintigraphie ventilation-perfusion effectuée en cas de contre-indication à la réalisation d’un CT spiralé est fréquemment non conclusive chez les sujets âgés.13 Enfin, la réalisation quasi systématique de scanner spiralés comporte le risque de détecter des EP de localisation distale (sous-segmentaire) dont la relevance clinique est débattue, voire de surdiagnostic.14,15
Les limites de la stratégie diagnostique classique, en particulier chez les sujets âgés, ont amené à une remise en question d’une valeur seuil universelle des D-dimères au profit d’une valeur seuil adaptée à l’âge. Le potentiel d’une telle adaptation a été évalué rétrospectivement en 2010 à partir de quatre cohortes prospectives totalisant plus de 5000 patients.16 Les auteurs ont d’abord reconstruit les courbes ROC pour chaque classe d’âges à partir de 50 ans dans deux de ces cohortes et déterminé ainsi le seuil optimal (sensibilité à 100% et meilleure spécificité). La figure 3 montre l’augmentation progressive du seuil optimal par classe d’âges, qui correspond grossièrement à la formule (seuil de D-dimères = âge x 10) à partir de 50 ans.1 Ce nouveau seuil a ensuite été appliqué aux deux cohortes restantes. L’utilisation de la valeur seuil adaptée à l’âge a permis d’augmenter la proportion des patients avec une probabilité clinique non haute chez qui l’EP peut être écartée sur la base d’un test des D-dimères négatif (5% d’augmentation du taux d’exclusion tous âges confondus). Cette augmentation était particulièrement marquée chez les patients les plus âgés, (14% pour les patients entre 70 et 80 ans) et ceci sans augmentation significative des faux négatifs.
En 2013, une méta-analyse comprenant treize cohortes et un total de 12 500 patients a comparé les performances d’un seuil de D-dimères adapté à l’âge au seuil conventionnel dans la maladie thromboembolique. Sept cohortes concernaient des patients avec suspicion d’EP, et six une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP).11 Cette étude a confirmé une augmentation significative de la spécificité du test pour chaque classe d’âges quand on applique le nouveau seuil (tableau 2). Ainsi, la spécificité passait de 15% avec le seuil conventionnel à 35% chez les patients de plus de 80 ans avec une diminution non significative de la sensibilité de 99,6 à 97% (99,2 et 97,5 pour le sous-groupe des patients avec suspicion d’EP). Cette diminution de la sensibilité était par ailleurs réduite lorsque l’analyse était limitée aux études utilisant un test ELISA (sensibilité de 99,6% dans le groupe ajusté à l’âge).
En termes de bénéfice clinique, l’utilisation du seuil ajusté à l’âge dans une cohorte hypothétique comprenant 1000 patients pour chaque classe d’âges et avec une prévalence d’EP d’environ 15%, permettait d’écarter le diagnostic de MTEV chez 30% des patients de plus de 80 ans (versus 12,5% avec le seuil conventionnel) et d’éviter 175 CT pour 1000 patients de > 80 ans. Le nombre de faux négatifs supplémentaires induit par l’utilisation d’un seuil adapté à l’âge s’élevait à quatre pour mille si l’on considérait la perte de sensibilité comme significative chez les patients de plus de 80 ans (tableau 2). Par ailleurs, la localisation anatomique de ces possibles faux négatifs n’était pas renseignée. Dans une étude multicentrique prospective, Kline et coll. ont en effet observé que la plupart (10 sur 11) des EP non identifiées par une augmentation du seuil des D-dimères (1000 µg/l) étaient des EP sous-segmentaires dont la relavance clinique est incertaine.17
Afin de confirmer les résultats de ces études rétrospectives, une étude d’implémentation a été menée entre 2010 et 2013 dont les résultats ont été publiés récemment.18 Dans cette étude multicentrique, 3346 patients avec une suspicion clinique d’EP ont été évalués aux urgences en appliquant le seuil de D-dimères adaptés à l’âge. Les D-dimères étaient mesurés par différents tests utilisant la méthode ELISA ou des tests d’agglutination de deuxième génération. Parmi les 2898 patients avec une probabilité clinique non haute, 337 (11,6%) avaient un dosage de D-dimères supérieur à 500 µg/l mais inférieur au seuil adapté à l’âge. Le taux de récidive de MTEV à trois mois dans ce groupe de patients non anticoagulés était de 1/331 (0,3% ; IC 95% : 0,1%-1,7%), soit similaire aux taux de faux négatifs de la stratégie diagnostique classique. Chez les patients âgés de plus de 75 ans, le diagnostic d’EP pouvait être écarté sans recours à l’imagerie dans 6,4% des cas avec le seuil standard et 29,7% avec le seuil adapté à l’âge sans augmentation du nombre de faux négatifs.
L’utilisation d’un seuil de D-dimères adapté à l’âge permet de réduire le nombre de patients nécessitant un scanner injecté lors de suspicion d’EP sans augmentation significative des faux négatifs. Cette stratégie peut donc être utilisée chez les patients avec une probabilité clinique d’EP non haute et dans les centres utilisant des dosages de D-dimères hautement sensibles (ELISA ou tests d’agglutination au latex de seconde génération).
> La spécificité des D-dimères diminue avec l’âge. Au seuil conventionnel de 500 µg/l, ils ne permettent d’exclure l’embolie pulmonaire (EP) que chez 5% des patients de plus de 80 ans
> L’utilisation d’un seuil adapté à l’âge (âge x 10) permet d’exclure le diagnostic d’EP chez 30% des sujets de plus de 75 ans contre 6% avec le seuil conventionnel