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De nombreux articles publiés durant l’année écoulée continuent de montrer que la médecine tend à vouloir faire mieux en faisant « moins », une thématique bien résumée en anglais par le concept less is more. On pourrait dire qu’une vision « triomphale » de la médecine telle qu’exercée par le Dr Knock, et déjà parodiée au début du siècle dernier, laisse toujours plus la place à une médecine centrée sur le patient, faite de partage décisionnel et d’une prise de conscience par les médecins des risques de dérive dans leur pratique : à l’heure des progrès technologiques et biomédicaux, le principe de bienfaisance implique plus que jamais celui de non-malfaisance, de « s’abstenir de tout mal » (faire « moins »), comme nous le rappelle le Serment d’Hippocrate. Les articles suivants, sélectionnés cette année, en témoignent.
Malgré les recommandations pour une prescription modérée,4 les benzodiazépines restent largement prescrites aux patients âgés. Comme déjà supposé par des études antérieures,36 cette récente étude cas-témoins a confirmé l’association entre la prise de benzodiazépines et le risque de développer une maladie d’Alzheimer.
Des personnes québécoises, âgées de plus de 66 ans, avec un diagnostic de maladie d’Alzheimer et ayant déjà eu un suivi médical depuis au moins six ans avant le diagnostic (n = 1796), ont été comparées à 7184 personnes témoins. Parmi les malades, 49,8 % avaient reçu ou recevaient des benzodiazépines, contre 40 % des témoins. Seule une exposition aux benzodiazépines précédant d’au moins cinq ans le diagnostic a été prise en considération. Après ajustement pour différentes variables dont l’anxiété, l’insomnie et la dépression, l’utilisation de benzodiazépines était associée à une augmentation du risque de maladie d’Alzheimer (OR : 1,43 ; IC 95 % : 1,28-1,6) à partir d’une exposition cumulée supérieure à trois mois. Le risque augmente déjà pour une durée de trois à six mois (OR : 1,32 ; IC 95 % : 1,01-1,74) et davantage au-delà de six mois (OR : 1,84 ; IC 95 % : 1,62-2,08). L’association observée était plus forte avec les molécules à longue demi-vie.
Les personnes ayant reçu des benzodiazépines semblent donc développer plus fréquemment une maladie d’Alzheimer. Un argument de plus qui incite à éviter leur utilisation ou, le cas échéant, à prescrire des molécules à courte demi-vie pour une durée limitée. Même sans prouver leur rôle causal avec cette méthodologie, ces constatations montrent que le recours aux benzodiazépines est a minima un marqueur précoce de risque augmenté de maladie d’Alzheimer.
Il y a une association, dont la nature reste à préciser, entre la maladie d’Alzheimer et la prescription antérieure de benzodiazépines : un argument de plus pour recommander leur éviction chez les personnes âgées.
L’hypovitaminose D, définie par un taux de 25(OH)-vitamine D inférieur à 30 ng/ml (75 nmol/l), concerne 75 % des femmes américaines ménopausées.8 Le déficit en vitamine D contribue au développement d’une ostéoporose.9 Les recommandations divergent actuellement sur le taux optimal de vitamine D, certaines proposant une cible supérieure à 30 ng/ml10–12 et d’autres à 20 ng/ml.13 Alors que le dépistage de l’hypovitaminose D pour les personnes de moins de 65 ans sans facteur de risque ni symptôme n’est pas conseillé,14 il est souvent réalisé, aboutissant ensuite à une substitution.
Un essai clinique américain, randomisé et contrôlé en double aveugle, s’est intéressé aux bénéfices d’une substitution en vitamine D3 durant un an chez 230 femmes ménopausées, non ostéoporotiques, âgées de moins de 75 ans et présentant un déficit en vitamine D (entre 14 et 27 ng/ml). Trois groupes ont été constitués : 1) dose de charge de 50 000 UI/j durant quinze jours puis dose bimensuelle de 50 000 UI ; 2) dose quotidienne de 800 UI/j sans dose de charge ; 3) placebo. Les auteurs ont évalué à une année l’évolution de l’absorption calcique, la densité osseuse et divers outcomes cliniques : masse musculaire, chutes, évaluations fonctionnelles (notamment Timed Up and Go Test et Health Assessment Questionnaire). Seules les participantes du premier groupe ont atteint un taux sérique supérieur à 30 ng/ml. Aucun bénéfice clinique ou densitométrique significatif n’a été constaté.
Malgré la petite taille de l’échantillon et la courte durée du suivi, l’étude montre qu’en l’absence d’ostéoporose ou de carence importante (définie dans l’étude par un taux inférieur à 14 ng/ml), il serait inutile de viser un taux de vitamine D supérieur à 30 ng/ml. Les auteurs concluent qu’un dépistage systématique de l’hypovitaminose D n’est donc pas recommandé dans cette population de femmes âgées de moins de 75 ans.
Un dépistage systématique du déficit en vitamine D chez la femme ménopausée, âgée de moins de 75 ans, ne semble pas indiqué, puisqu’un traitement de substitution n’apporte pas de bénéfices cliniques ou densitométriques.
L’effet thérapeutique des placebos n’est souvent pas considéré comme intéressant en soi dans les études.16 Cette méta-analyse, qui inclut 149 études publiées entre 1980 et 2015, a cherché à évaluer l’efficacité de différents placebos sur la réduction des douleurs dans la gonarthrose. Ces études comparent différentes interventions (AINS topiques, AINS COX-2 sélectifs ou non sélectifs, paracétamol, corticostéroïdes ou acide hyaluronique intra-articulaires) par rapport à différents types de placebos (oral, topique, intra-articulaire et oral plus topique).
Les auteurs ont effectué des analyses de méta-régression sur les résultats selon deux modèles, le premier ne différenciant pas les types de placebos (effet placebo simple) et le second les différenciant (effet placebo différentiel). De nettes différences d’effet antalgique apparaissent entre les deux modèles (figure 1), l’effet placebo variant en fonction de la voie d’administration. Une analyse de sensibilité montre même qu’un placebo topique a une efficacité relative similaire à celle d’un traitement « actif » de paracétamol par voie orale sur la réduction des douleurs (ampleur de l’effet 0,02 ; IC 95 % : -0,19 à 0,24).
Ces résultats confirment que certains placebos ont une efficacité thérapeutique intrinsèque, probablement par différentes voies,17 et que tous les placebos ne sont pas égaux selon leur mode d’administration. De quoi nous motiver à favoriser les traitements antalgiques topiques en première intention dans la gonarthrose, comme le propose une revue Cochrane récente sur le même sujet.18
La prescription d’un placebo topique pour traiter les douleurs de gonarthrose est aussi efficace que celle du paracétamol.
Plus de 20 % des patients atteints d’un cancer en phase terminale reçoivent une chimiothérapie palliative durant leur dernier mois de vie.20 Cette intervention est régulièrement remise en question à cause des effets indésirables fréquents et d’une prolongation minime de la survie. Les recommandations actuelles indiquent que la chimiothérapie palliative doit être réservée uniquement aux patients qui présentent un bon état général ou ayant un bon score de performance, de manière à mieux supporter les effets indésirables.21,22
Une étude prospective américaine a recruté 312 patients atteints d’un cancer en phase terminale ayant moins de six mois d’espérance de vie. Leur score de performance, l’utilisation d’une chimiothérapie et leur qualité de fin de vie ont été évalués. Les résultats montrent que, chez les patients ayant un bon score de performance, la chimiothérapie conduit à une réduction de la qualité de fin de vie (OR : 0,35 ; IC 95 % : 0,17-0,75 ; p = 0,01 ; figure 2) sans prolonger la durée de vie.
Ces données montrent que la chimiothérapie ne devrait pas faire partie des soins palliatifs pour les patients atteints d’un cancer en phase terminale qui sont en bon état général ou ont un bon score de performance. C’est au médecin de fournir une information claire sur l’absence de bénéfices à attendre d’une chimiothérapie en fin de vie, dans un esprit de partage de la décision avec le patient, son entourage et l’ensemble des soignants impliqués.23,24
Une chimiothérapie palliative en phase terminale ne devrait pas avoir pour objectif une amélioration de la qualité de vie, quel que soit le score de performance du patient.
La pénurie de dons du sang et les risques infectieux liés aux transfusions ont contribué à la réalisation de nombreuses études durant la dernière décennie, évaluant les risques liés à l’abaissement des seuils transfusionnels. Une revue Cochrane,26 publiée en 2012, proposait déjà des seuils d’hémoglobine (Hb) entre 70 et 80 g/l en l’absence de maladie coronarienne aiguë.
Cette méta-analyse danoise a évalué la sécurité de transfusions érythrocytaires en distinguant les études en fonction de leur risque de biais, en intégrant les études non publiées et les études les plus récentes, dans des contextes parfois peu étudiés.27,28
Les 31 études randomisées retenues totalisent 9813 patients, issus de contextes très divers, certains avec un saignement digestif, d’autres avec une maladie coronarienne symptomatique. Les seuils transfusionnels dits « restrictifs » sont variables (Hb entre 70 et 97 g/l ou présence de symptômes d’anémie) mais permettent de transfuser moins souvent (RR : 0,54 ; IC 95 % : 0,47-0,63) et moins d’unités (différence moyenne -1,43 ; IC 95 % : -2,01 à -0,86) par rapport aux seuils transfusionnels moins restrictifs (Hb entre 90 à 130 g/l), sans différence significative sur la mortalité (RR : 0,86 ; IC 95 % : 0,74-1,01 ; p = 0,07 ; I2 27 % ; résultats convergents en élargissant le nombre d’études incluses, figure 3), la morbidité globale (RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,85-1,12 ; p = 0,75 ; I2 60 %) et les infarctus du myocarde (RR : 1,28 ; IC 95 % : 0,66-2,49 ; p = 0,46 ; I2 34 %).
Malgré le contexte hospitalier et la puissance de l’étude insuffisante pour montrer un bénéfice en plus de l’absence de risques, ces données de qualité incitent à rester restrictif lors de prescription de transfusions.29
Une stratégie de transfusions érythrocytaires en fonction de seuils plus restrictifs n’augmente pas le risque de décès ni d’infarctus du myocarde.
Malgré les recommandations internationales,3132 un diagnostic de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est fréquemment retenu sans spirométrie chez un patient dyspnéique multimorbide, entraînant l’instauration d’un traitement.
Cette étude américaine a analysé rétrospectivement sur dossier 3209 patients de trois centres médicaux pour vétérans de l’armée américaine ayant eu un diagnostic spirométrique de BPCO entre 2003 et 2007. Un diagnostic empirique de BPCO avait été posé dans les deux années précédentes et un traitement inhalé standard, initié dans l’année précédente. Des facteurs prédictifs de BPCO ont été identifiés et corrélés au diagnostic confirmé par spirométrie.
Seuls 62 % des patients inclus présentaient effectivement un syndrome obstructif. Dans le groupe où la BPCO était confirmée, les facteurs prédictifs étaient l’âge moyen (66,3 vs 65,3 ans ; p = 0,01), un tabagisme actif dans l’année (46,7 % vs 41,1 % ; p < 0,01) et un IMC inférieur à 18,5 kg/m2 (4,2 % vs 0,9 % ; p < 0,01). Par contre, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil, la dépression et le nombre total de comorbidités n’étaient pas associés à un syndrome obstructif.
En conclusion, diagnostiquer et traiter empiriquement une BPCO sans spirométrie préalable n’est pas recommandé. Un diagnostic adéquat de l’étiologie de la dyspnée est encouragé afin d’améliorer (more) la prise en charge des patients et de diminuer (less) la prescription injustifiée de traitements bronchodilatateurs.
Une spirométrie est essentielle pour poser le diagnostic de BPCO. Une dyspnée chronique, associée ou non à des comorbidités, n’est pas nécessairement le reflet d’un syndrome obstructif et doit faire l’objet d’investigations spécifiques avant d’être traitée au long cours.
En dépit de recommandations internationales claires prônant la retenue dans la prescription d’antibiotiques pour les infections des voies aériennes supérieures,34 des données récentes montrent une tendance persistante à la surprescription antibiotique, notamment en cas de bronchite ou sinusite aiguës.35,36
Fort de ce constat, les auteurs de cette étude rétrospective américaine ont étudié l’évolution des prescriptions d’antibiotiques sur une période de huit années en analysant plus d’un million de consultations parmi un collectif de patients, âgés de 60 ans en moyenne, présentant des symptômes infectieux des voies aériennes supérieures. Durant cette période, le taux de prescriptions d’antibiotiques s’est accru de 67,5 % en 2005 à 69,2 % en 2012 (p < 0,0001). La fréquence de prescription d’antibiotiques était maximale en cas de bronchite ou sinusite aiguës, avec un taux de prescriptions d’environ 85 %. Parmi les classes d’antibiotiques prescrits, les macrolides se sont avérés les plus fréquents. Le facteur principal de variabilité du taux de prescriptions d’antibiotiques est le facteur humain ! 10 % des praticiens les plus gros prescripteurs ont utilisé des antibiotiques dans 95 % des situations contre 40 % des situations pour les 10 % de praticiens les plus restrictifs.
Cet usage paraît assez stéréotypé, ce qui laisse penser que le choix de l’introduction d’antibiotiques se fait indépendamment des caractéristiques du patient. Une étude qualitative approfondie auprès des médecins mériterait d’être conduite pour améliorer la compréhension de ce phénomène afin de pouvoir mieux l’influencer.37–39
Malgré les recommandations, certains médecins, dont le profil reste à définir, continuent de prescrire trop souvent un antibiotique lors d’infection des voies respiratoires supérieures.
Une modification dans les stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus est en cours. La mise en évidence d’ADN du papillomavirus humain (HPV) au niveau cervical est étudiée depuis quelques années et permettrait d’apporter un gain substantiel de sensibilité dans la détection des lésions précancéreuses et cancéreuses par rapport au frottis cytologique (Pap test), dont la sensibilité n’est que d’environ 60 % pour une spécificité de 97 %.41–44
Cette revue systématique avec méta-analyse (quatorze études, près de 1500 patientes) a déterminé la précision de détection d’ADN HPV dans l’urine comparée à celle au niveau cervical. Les sensibilités s’élèvent à 87 % pour tout HPV, 77 % pour les HPV à haut risque et 73 % pour les souches 16 et 18. La spécificité s’élève à 94 % pour tout HPV, 88 % pour les HPV à haut risque et 98 % pour les souches 16 et 18. Par ailleurs, la sensibilité du test est significativement supérieure sur l’urine du début de jet comparée à l’urine du milieu de jet ou prise aléatoirement (OR : 1,2 ; IC 95 % : 1,06-1,37 ; p = 0,004).
Sous réserve de recherches complémentaires, on retient de cette étude et des commentaires apportés dans l’éditorial associé45 que les connaissances récentes ouvrent la perspective de voir le dépistage du cancer du col simplifié grâce à des méthodes faciles d’accès et permettant d’éviter le recours systématique à un examen gynécologique.
L’analyse urinaire (ADN du HPV) pourrait se profiler comme un test de dépistage de l’infection cervicale au papillomavirus.
En 2009, une revue Cochrane47 a souligné l’intérêt du tri téléphonique pour diminuer la charge de travail du médecin de famille, charge par ailleurs en constante augmentation.48 Cette étude s’est intéressée à l’efficacité et aux coûts globaux du tri téléphonique lors de la prise en charge des demandes de consultation le jour même au cabinet.
Il s’agit d’un essai clinique randomisé par groupes de cabinets (42 cabinets de quatre régions britanniques, entre 2011 et 2013) ; suite à la demande des patients (n = 20 990), trois options ont été proposées dans les deux heures : un appel téléphonique par le médecin de famille, un appel par une infirmière aidée d’un support informatique ou une prise en charge définie comme standard, par la réceptionniste. L’ensemble des analyses ont été faites en intention de traiter et per protocol.
A 28 jours du premier contact téléphonique, il n’y a pas eu de diminution de la charge de travail mais une redistribution de celle-ci (figure 4) : le tri par le médecin de famille a augmenté de 33 % les contacts totaux (RR : 1,33 ; IC 95 % : 1,30-1,36) et le tri infirmier de 48 % (RR : 1,48 ; IC 95 % : 1,44-1,52). Par contre, le tri médical a diminué le nombre de consultations de 39 % (RR : 0,61 ; IC 95 % : 0,54-0,69) et le tri infirmier de 20 % (RR : 0,80 ; IC 95 % : 0,71-0,9). De plus, la sécurité de la prise en charge était comparable, avec cependant un degré de satisfaction variable. Il n’y a pas eu d’augmentation significative des consultations dans d’autres structures de soins dans l’intervalle, en particulier aux urgences. Enfin, les coûts à 28 jours étaient similaires dans les trois groupes : en moyenne 75 £ par patient.
Trier les demandes de consultation le jour même reste complexe, comme le décrit l’éditorial en rapport avec l’article.49 Sans y répondre définitivement, cette étude permet au moins de valoriser l’importance d’un contact téléphonique direct avec le médecin de premier recours, l’efficacité de ses conseils personnalisés et l’impact négatif des barrières réduisant sa disponibilité. Ces éléments soulignent son rôle central dans le système de santé.
Il s’agit donc d’une approche intéressante et complémentaire aux autres approches du médecin de famille pour livrer des soins primaires efficaces tout en essayant de stabiliser sa charge de travail.
Lors de demandes de consultation le jour même, un contact téléphonique directement avec le médecin de premier recours représente une approche intéressante, parmi d’autres, pour proposer des soins primaires efficaces sans augmenter la charge globale de travail.
Au Pr Jacques Cornuz pour sa lecture attentive du manuscrit et son soutien.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.