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Dans l’histoire de la médecine, le but a toujours été de comprendre les mécanismes de base des maladies et de développer des approches thérapeutiques appropriées, basées sur ces connaissances. Cependant, en l’absence d’une connaissance pathophysiologique appropriée, le développement du soin médical a été dominé depuis des siècles par des approches empiriques. Au siècle dernier, le besoin de justifications scientifiques et économiques est devenu un objectif premier et l’idée prévalente a été de générer un ou plusieurs produits pharmaceutiques qui traiteraient un large nombre de patients affectés par une ou différentes maladies. Cette approche n’a cependant pas pris en compte la grande variabilité d’une maladie donnée et les caractéristiques spécifiques au patient, ce qui a conduit à l’absence de réponse chez certains patients et à l’exposition inutile à des médicaments avec de possibles effets secondaires.
Basculer d’une approche « valable pour tous » vers une stratégie thérapeutique qui cible « le bon patient avec le bon médicament à la bonne dose au bon moment »
Récemment, un nouveau concept a émergé dont le but est d’identifier les caractéristiques de la maladie spécifiques au patient qui permettraient des modalités de traitement adaptées et individualisées. Cette approche appelée médecine de précision est devenue possible grâce aux avancées majeures de la biotechnologie ces dernières années, qui a fourni les outils requis pour la caractérisation des patients et des maladies (protéomique, métabolomique et génomique) et qui a permis un ciblage sélectif des structures moléculaires (thérapies ciblées). L’idée de la médecine de précision est de basculer d’une approche « valable pour tous » vers une stratégie thérapeutique qui cible « le bon patient avec le bon médicament à la bonne dose au bon moment », basée sur les caractéristiques individuelles de la maladie. Cette approche a pour but d’augmenter l’efficacité des réponses cliniques conduisant à terme à l’amélioration du rapport coût-efficacité. D’ailleurs, le président américain Obama a récemment annoncé un plan budgétaire de 215 millions de dollars pour financer le programme NIH « Precision Medicine Initiative ».1 Les institutions européennes et suisses devraient accueillir cette initiative comme un appel à investir dans cette approche qui a le potentiel de devenir une partie importante de notre prestation de soins de santé dans un futur proche.
Qu’en est-il de la médecine de précision en dermatologie ? Non seulement la dermatologie progresse rapidement vers la médecine de précision mais elle est à l’avant-garde de son développement. Prenons le cas du mélanome pour lequel l’analyse personnalisée des tumeurs mène à la sélection individualisée des modalités de traitement, basées sur les résultats. A présent, ce procédé implique le séquençage des gènes du patient (par exemple : BRAF) et l’application de thérapies individuelles (par exemple : vémurafénib).
La médecine de précision se profile également pour le carcinome basocellulaire (CBC), qui représente le cinquième cancer des plus coûteux à traiter et pour lequel plusieurs inhibiteurs Smoothened (SMO) qui ciblent les voies de signalisation Hedgehog sont disponibles. Le génotypage des patients pour établir les risques individuels de développer un CBC et l’évaluation du profil moléculaire des tumeurs pour déterminer la probabilité d’une réponse au traitement par les inhibiteurs SMO représentent les prochaines étapes en médecine de précision.
Mais la médecine de précision est également mise en œuvre pour des indications non oncologiques comme les maladies inflammatoires cutanées. Prenons le cas du psoriasis pour lequel, depuis les dix dernières années, il y a eu plus de thérapies ciblées autorisées en clinique que dans toute autre discipline. Grâce aux récentes découvertes en génétique et en analyse transcriptomique, des phénotypes et endotypes psoriatiques distincts émergent et répondent de manière différente aux thérapies ciblées. Une étude récente a en effet montré que les patients positifs pour le HLA-Cw6 répondaient mieux et de façon plus rapide au traitement qui inhibe l’IL-23/IL-12p40, alors que les polymorphismes du gène TNFAIP3 sont associés avec une meilleure réponse au blocage du TNF.2 Ainsi, certains biomarqueurs spécifiques du patient identifiés par la génétique et l’analyse transcriptomique pourraient servir à déterminer une utilisation optimale (efficacité augmentée) et à améliorer le rapport coût-efficacité d’une thérapie ciblée donnée. La prochaine vague de thérapies ciblées en dermatologie devrait être étendue à la dermatite atopique. En effet, plusieurs thérapies biologiques sont à des stades avancés d’essais cliniques qui ciblent les cytokines de la voie Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, TSLP) ou les voies associées à la démangeaison (IL-31). En parallèle, la génomique et la transcriptomique ont apporté la preuve que des variantes de dermatite atopique sont liées à des voies inflammatoires distinctes : alors que la variante extrinsèque est principalement associée à une inflammation Th2, la forme intrinsèque (absence de sensibilisation IgE) semble avoir une réponse IL-23/Th22 plus forte.3 En outre, le polymorphisme du promoteur du TLR9 pourrait affecter la susceptibilité à la variante intrinsèque et non la forme extrinsèque de la dermatite atopique.4 Donc, les données génétiques et transcriptomiques pourront être utilisées à l’avenir comme des biomarqueurs pour sélectionner le mode de traitement approprié.
Il y a peu de doute que la médecine de précision apportera une révolution conceptuelle dans notre pratique clinique, dans un futur proche. Les cliniciens seront amenés à aller au-delà de l’histoire médicale, de l’examen physique et des analyses de laboratoire, et à aborder l’analyse des gènes et du transcriptome du patient pour leur prise de décision et la sélection de la thérapie, qui sera adaptée aux caractéristiques individuelles de la maladie.
La médecine de précision apportera une révolution conceptuelle dans notre pratique
La dermatologie se définit comme un vecteur essentiel de ce développement pour plusieurs raisons : d’abord, notre spécialité a des phénotypes cliniques bien définis pour chaque maladie qui sont facilement accessibles pour une évaluation clinique et un prélèvement de biopsies nécessaire pour ces analyses ; ensuite, notre spécialité couvre plus de 2000 maladies définies, affectant la peau, et beaucoup d’entre elles sont encore mal comprises, ce qui pousse à vouloir investiguer davantage leur pathogénie par ces techniques ; enfin, notre spécialité est dotée d’un laboratoire d’histopathologie, qui devra se transformer en un laboratoire d’analyse moléculaire intégrant la génétique, la transcriptomique et l’analyse du microbiome au-delà de l’analyse histologique classique.