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Dans les pays industrialisés, l'augmentation de l'espérance de vie a entraîné une demande accrue en soins aigus pour des patients très âgés. Dans ce groupe d'âge, la présence de multiples comorbidités est fréquente ce qui explique une certaine retenue dans le recours aux soins intensifs. Cependant, le pronostic d'un patient âgé est essentiellement déterminé par la sévérité de l'atteinte physiologique : à sévérité égale de la maladie, l'âge modifie peu le pronostic à court et moyen terme. L'âge chronologique n'est donc pas un bon critère en soi pour décider de l'orientation ou non d'un patient vers une unité de réanimation. Des soins intermédiaires au sein d'hôpitaux de soins aigus gériatriques paraissent offrir une possibilité intéressante de prise en charge de situations aiguës : ce type de structure peut se révéler intéressant dans un hôpital dépourvu d'unité de réanimation, pour autant que des critères d'admission bien définis soient établis.
En Suisse, le nombre des personnes de plus de 65 ans est passé de 5,8% au début du XXe siècle à 14,4% de la population globale en 1990. Au sein de la population âgée, c'est le groupe des sujets de plus de 80 ans qui a subi la plus forte croissance, passant de 0,5% à 3,7%.1 L'espérance de vie d'une femme genevoise de 80 ans était de 9,1 ans en 1995.
Une des conséquences de ce changement démographique est une demande accrue en soins aigus pour les sujets âgés de plus de 65 ans : ceux-ci peuvent représenter jusqu'à un tiers des malades admis dans une unité de soins intensifs (USI).2 Dans une période guidée par le souci de rentabilité des prestations médicales (cost-effectiveness) et la médecine guidée par les preuves (evidence-based medicine), l'accès aux soins aigus pour les patients âgés représente une cible potentielle de rationalisation, voire de rationnement des prestations médicales.3
Cet article analyse les spécificités et les résultats de la prise en charge de patients âgés en milieu de soins aigus (USI ou unité de soins intermédiaires).
La première étape dans la prise en charge d'un malade en réanimation se déroule avant son admission dans une USI. En effet, si le médecin référant le patient doit connaître les indications médicales d'une admission aux soins intensifs et les possibilités de prise en charge de ces malades, il doit surtout être à même d'en évaluer le bénéfice potentiel. Cette étape n'est pas toujours aisée en médecine gériatrique, d'une part en raison du peu d'informations disponibles sur le devenir de personnes très âgées (plus de 85 ans) après une prise en charge dans l'USI (survie, fonctionnalité et qualité de vie post-hospitalisation), d'autre part en raison des multiples comorbidités dont sont affectés ces patients. Un «contrat thérapeutique,» concept précisant la nature des soins, en intensité et en durée, devrait être élaboré avec le patient et/ou ses proches au moment même de la prise en charge.
En 1995-1996, l'impact économique d'une limitation de l'accès aux SI basée sur l'âge a été simulée dans un hôpital universitaire (Hôpitaux universitaires de Genève).4Une limite d'âge fixée à 80 ans aurait entraîné une économie de 8% des ressources ; il aurait fallu établir une limite d'âge à 70 ans pour obtenir une diminution des coûts de 30%. On peut imaginer les implications éthiques et politiques qu'une telle restriction aurait entraîné. Dans ce même travail, le coût des soins par survivant était identique qu'il s'agisse de patients de plus ou de moins de 80 ans, ce qui témoigne probablement d'une sélection adéquate des patients admis dans une USI.
Plusieurs auteurs ont étudié l'influence de l'âge sur la mortalité intrahospitalière chez les patients ayant séjourné dans une unité de réanimation.5,6,7 L'influence de l'âge décroît à mesure que la sévérité de l'atteinte augmente. Kass et coll.5 ont étudié le devenir de 105 patients de plus de 85 ans admis en milieu de SI : la mortalité était de 30% à 30 jours ; la mortalité intra-hospitalière était de 43% et la mortalité de 69% à un an. Pour les patients ayant une atteinte de deux systèmes ou plus, la mortalité était de 88% à 30 jours et de 100% à un an. L'état fonctionnel avant l'hospitalisation et l'âge n'avaient pas de valeur prédictive quant à la survie : celle-ci était clairement déterminée par le nombre de systèmes atteints. Dans une large étude prospective portant sur 9105 patients hospitalisés pour affection aiguë, le score APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) a été montré comme beaucoup plus contributif que l'âge à l'évaluation du pronostic.8 Chelluri et coll. ont analysé prospectivement le devenir de 97 patients âgés admis en réanimation (43 malades entre 65 et 74 ans, et 54 de plus de 75 ans) ; aucune différence significative n'a été notée entre les deux groupes. Le score APACHE était la variable ayant la meilleure valeur prédictive quant à la durée du séjour, au coût du séjour ou à la mortalité à un an. La qualité de vie était similaire dans les deux groupes à un, six et douze mois.7
Ces travaux démontrent que la gravité de l'atteinte physiologique est un paramètre majeur déterminant le pronostic. A gravité égale de la maladie conduisant à l'admission dans une USI, l'âge modifie peu le pronostic à moyen et long terme.
L'âge avancé n'est pas non plus prédictif d'une moindre réponse à une ventilation non invasive (VNI). Dans une étude comprenant 30 patients âgés (76 ± 8 ans) traités par VNI pour décompensation aiguë d'une BPCO, Benhamou et coll. ont rapporté une bonne réponse chez 70% des patients en dépit d'un taux élevé d'états confusionnels initiaux (tant sur les gaz du sang que sur les signes neurologiques).9 Dans une étude prospective, Ely et coll. ont montré que les résultats obtenus chez des patients âgés (âge moyen 80 ± 4 ans ) traités par ventilation mécanique sont similaires à ceux de malades plus jeunes, après ajustement pour la sévérité de la maladie, tant sur le plan de la durée du traitement que de la mortalité.10
En revanche, le sujet âgé est particulièrement à risque de développer des troubles psychiatriques (délirium) surtout en présence d'un déficit préexistant lors d'un stress physique, d'un excès de stimuli sensoriels ou de privation de sommeil,11 ainsi que suite à l'administration de certains médicaments. Ceci peut prolonger la durée de l'hospitalisation, augmenter la morbidité et la mortalité12 et aussi la probabilité de survenue d'une altération persistante des fonctions cognitives et d'institutionnalisation.13
En résumé, une polymorbidité préexistante et des réserves fonctionnelles réduites limitent la perspective de guérison et vont peser assez lourdement sur le pronostic d'un patient d'âge gériatrique. Toutefois, l'ASSM (Association suisse des sciences médicales) admet que l'âge chronologique seul n'est pas un critère pour décider d'avoir recours ou non à une USI.14 En effet, l'âge chronologique n'a pas la même signification pour tous les patients. Le nombre de comorbidités préexistantes et la diminution des réserves fonctionnelles influencent de manière importante le pronostic ; le nombre croissant d'octogénaires et de nonagénaires en bonne santé générale pousse à prendre la décision d'une éventuelle admission en soins aigus en se basant sur l'état physiologique, plutôt que sur l'âge chronologique.15
La médecine aiguë se trouve aujourd'hui confrontée à la question importante du coût non seulement financier, mais aussi humain.16 Il apparaît dès lors nécessaire que les médecins réfléchissent sur la manière d'utiliser à bon escient les technologies et le capital humain à disposition.17
La prise en charge des patients aigus, notamment dans une USI, ne se justifie que si les résultats attendus dépassent, à un coût raisonnable, les contraintes liées à ces soins. En termes de réflexion éthique, ceci revient à respecter le principe de bienveillance, ou son corollaire, le principe de non-maléficience : des thérapies ne peuvent être engagées que si elles sont bénéfiques aux malades sans ambiguïté.18 Le problème est alors de savoir ce qu'on entend par «bénéfice». S'agit-il purement d'un bénéfice en termes de survie ou en termes de qualité de cette vie ? En pratique, la réponse peut être difficile à trouver, d'autant plus que la qualité de la vie est un concept éminemment subjectif, le malade en étant ultimement le seul juge. En se basant sur les résultats des études mentionnées précédemment, il semble difficile de justifier, a priori, en partant du concept de bienveillance, une attitude restrictive quant à l'admission en réanimation des malades âgés.14
Cependant, même en Suisse, les ressources de soins ne sont pas infinies.3 Il convient donc de respecter le principe éthique de justice dans l'attribution des ressources de soins, principe qui prône une distribution équitable des biens de santé au sein de la collectivité. Faut-il privilégier les patients jeunes, ou les malades socialement et économiquement actifs, et récuser, en cas de compétition pour l'admission en réanimation, des malades plus âgés ? Outre le côté injuste d'une telle attitude, pour autant que les chances d'obtenir après les SI une survie de qualité soient identiques entre les différents groupes d'âge en compétition, il est intéressant de mentionner que la population suisse est très loin d'accepter ce type de proposition.19 Bien que cela ait pu être évoqué dans le passé, il n'existe donc pas, à notre sens, de limite d'âge explicite, fixée au nom de la justice dans l'attribution des ressources en soins intensifs, dans notre pays. En revanche, de facto, il existe très probablement des situations particulières, dans lesquelles de telles pratiques sont observées, correspondant à un rationnement implicite, avec tout ce qu'il peut impliquer d'arbitraire : même l'ASSM s'est exprimée en conseillant un emploi «avec retenue» de la réanimation chez les malades âgés.14
Enfin, il paraît évident qu'une prise en charge en milieu de SI sous-entend que le consentement du malade a été obtenu. C'est ici le principe éthique fort de l'autonomie du patient, c'est-à-dire le respect de la liberté individuelle du malade.20 Chez le malade âgé, toutefois, il n'est pas toujours aisé d'obtenir une opinion ferme et stable qui pourra satisfaire aux critères d'un consentement libre et éclairé. Le stress lié à la maladie ou à l'hospitalisation,21 différents handicaps altérant la communication. Les préjugés du médecin22 ou ceux des proches23 peuvent gravement altérer l'expression d'une décision réellement autonome du malade âgé. C'est ainsi que le concept de capacité de discernement, s'il est clair et bien défini sur le plan juridique,24 est difficile à manier dans certaines circonstances. Chez les malades âgés, l'aptitude à prendre une décision peut fluctuer rapidement au cours du temps ; le médecin devra donc consacrer un temps plus long à un malade âgé et à son entourage pour déterminer avec lui la meilleure prise en charge et surtout celle qui sera conforme à ses désirs. Des «directives anticipées» peuvent être d'une grande aide à la décision, pour autant qu'elles soient actualisées et conformes à la situation dans laquelle la décision d'admission en réanimation doit être prise.25
Une autre question de nature éthique qui présente des aspects juridiques fortement débattus, est de savoir qui doit prendre les décisions pour accepter ou non un malade en réanimation : le malade, si l'on veut privilégier à tout prix le principe d'autonomie ? le médecin, et si oui quel médecin ? l'équipe soignante ? un comité d'éthique ? et quel est le rôle des proches ou des familles ? Les données disponibles dans la littérature médicale, à la restriction près que les travaux publiés sont essentiellement anglo-saxons, ne permettent pas d'affirmer sans ambages qui est le plus compétent pour prendre position en la matière. En effet, même s'il semble clair que tant les proches que le public en général se préoccupent des décisions qui concernent les malades et qu'ils revendiquent un rôle défini dans ce domaine, leur compétence est loin d'être établie quand il s'agit d'exprimer de façon fiable les opinions réelles des malades, même s'il s'agit des propres enfants des patients.26 Les soignants, en particulier les médecins, ne paraissent pas être en meilleure position pour être les «porte-parole» de la volonté de leurs patients.23
En fait, la question posée aux réanimateurs aujourd'hui n'est pas seulement de savoir quel est le désir du malade quant à l'opportunité d'initier des soins en réanimation, mais aussi de déterminer qui est moralement et juridiquement responsable de la prise d'une décision aux conséquences très graves pour ce même patient.27 En termes juridiques, la réponse est simple et univoque : en Suisse, la législation, les directives issues d'associations comme l'ASSM ou les codes déontologiques faisant office de loi, désignent à cet office le médecin responsable du malade, c'est-à-dire, dans un hôpital public, le chef du service.14 En termes éthiques, cette désignation est plus compliquée, pour plusieurs raisons. Premièrement, la responsabilité morale pourrait, dans un système complexe de soins comme la réanimation, ne pas recouvrir la seule responsabilité juridique. En effet, il n'est pas rare qu'une autre équipe médicale ait contribué de façon parfois décisive aux soins d'un malade. Il paraît ainsi impensable par respect déontologique de ne pas partager ces discussions difficiles avec des confrères médecins non réanimateurs et avec le personnel paramédical en charge du malade. Enfin, le rôle des proches, même s'il est subsidiaire, est loin d'être négligeable : même si l'on n'attend pas d'eux une décision qui doit appartenir au groupe thérapeutique, ils doivent agir comme les avocats du malade en informant l'équipe soignante des désirs éventuellement inexprimés du patient.28
Une unité de soins intermédiaires est une structure de soins, qui, de par sa dotation en personnel infirmier et en matériel technique de surveillance, est à mi-chemin entre les SI et un service de lits conventionnel, permettant ainsi d'assurer un monitoring non invasif dans des situations aiguës ou lorsqu'il existe un risque de décompensation brutale d'un tableau clinique.29
Day et coll. ont rapporté l'expérience d'une unité de soins intermédiaires de neufs lits dans un établissement de soins gériatriques aigus de 100 lits, dépourvu d'USI. L'impact de cette unité sur la mortalité intrahospitalière (- 25%) et sur la durée de séjour (- 8 jours) est net ; cette unité a permis d'améliorer la qualité des prestations dans une région faiblement dotée en lits de SI et en unités de soins coronaires.30 Dans une étude prospective comprenant 150 patients de plus de 70 ans admis dans le même type de structure (quatre lits de soins intermédiaires dans un établissement de 200 lits aigus et de 80 lits de réhabilitation), Shirley et coll. ont constaté, à score de sévérité égal, l'absence de différence significative de mortalité ou de perte fonctionnelle par rapport à une USI traditionnelle.31
Depuis avril 2000, l'Hôpital de gériatrie (Hôpitaux universitaires de Genève), un établissement de médecine gériatrique aigu de 300 lits, éloigné géographiquement de l'hôpital général dans lequel se trouvent localisés les SI, s'est doté d'une unité de soins intermédiaires en phase pilote. Une telle structure a pour but de répondre aux besoins des patients présentant une décompensation grave : ces patients ne sont pas suffisamment nombreux pour que chaque unité dispose d'un nombre de soignants et d'une expertise suffisants. Le regroupement géographique de ces malades dans une unité de soins intermédiaires permet alors une utilisation optimale des ressources. Toutefois, un risque majeur inhérent à ce type de structure, en particulier lorsqu'elle se situe dans un hôpital ne possédant pas de SI, est celui d'aller au-delà de la mission qui lui a été allouée, c'est-à-dire de traiter des patients dont la pathologie relève clairement des SI. Des critères d'admission stricts (tableau 1) ont donc été établis. Une bonne collaboration avec la structure des soins intensifs de l'hôpital général est par ailleurs indispensable. En dix mois, 111 patients ont été admis (85 ± 8 ans) : 93% provenaient des unités de soins et 7% des admissions ; la durée médiane du séjour a été pour ces patients de 2,4 jours. Les motifs d'admission majeurs (non exclusifs) étaient : décompensation cardiaque (40%) ; troubles du rythme (40%) ; maladies infectieuses (34%) ; insuffisance rénale aiguë (28%) ; événement coronarien aigu : 22%. La plupart des patients (89%) ont pu regagner une unité de soins conventionnels alors que 4% des patients admis sont décédés et 7% ont été transférés aux SI ou aux urgences de l'hôpital général.
Les services de soins aigus et de réanimation sont de plus en plus confrontés à une population vieillissante ; les données démographiques montrent en particulier un accroissement important des sujets de plus de 80 ans ; l'espérance de vie, mais aussi l'espérance de vie en santé ont augmenté de façon considérable au cours du XXe siècle. Face à une demande accrue en soins aigus liée à ces changements démographiques, la question de l'accès aux unités de soins intensifs pour les personnes très âgées soulève des problèmes éthiques importants. Les données publiées suggèrent que l'âge en soi n'est pas un critère de surmortalité lors d'admission aux SI ; la tolérance à des techniques telles que la ventilation non invasive semble aussi peu influencée par l'âge ; l'âge n'apparaît donc pas comme un critère adéquat de sélection de patients admissibles dans une unité de réanimation. L'élément central sur le plan du pronostic est l'importance de l'atteinte physiologique (nombre de systèmes atteints), et non l'âge chronologique.
L'expérience de quelques unités de soins intermédiaires au sein d'établissements hospitaliers gériatriques paraît offrir une possibilité de meilleure prise en charge de situations médicales aiguës, et de meilleure utilisation des ressources, sans modifier les indications aux soins intensifs.