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Cette année, nous avons résumé les avances dans deux pathologies très fréquentes et deux plus rares : 1) la cryptorchidie est opérée plus précocement sans utiliser des hormones. Ce traitement vise à assurer la fertilité et à éviter le développement de tumeurs testiculaires. 2) Dans le traitement de la pharyngite streptococcique, les céphalosporines orales durant quatre à cinq jours, peuvent remplacer la pénicilline. 3) Le carvédilol (bêtabloquant), le lévosimendan (sensibilisateur du calcium) et le nésiritide (analogue du peptide natriurétique) permettent une approche neurohormonale à l’insuffisance cardiaque. 4) Les glucocorticoïdes administrés tôt et une prise en charge multidisciplinaire ralentissent le cours de la dystrophie musculaire de Duchenne.
S. Fanconi
Cette année, nous avons choisi deux pathologies très fréquentes (la cryptorchidie et la pharyngite streptococcique) et deux autres beaucoup plus rares (l’insuffisance cardiaque et la dystrophie musculaire de Duchenne). Au cours de ces dernières années, ces traitements ont été améliorés, respectivement élargis et des preuves ont été accumulées ce qui nous permet de mieux orienter le traitement.
En ce qui concerne le traitement de l’ectopie testiculaire, les textbooks proposent encore de ne pas opérer les enfants avant l’âge d’un an et plusieurs auteurs suggéraient un traitement hormonal avant d’opérer. O. Reinberg et coll. montrent qu’il faut prendre en charge la cryptorchidie plus tôt et éviter le traitement hormonal.
Pour ce qui concerne le traitement de la pharyngite streptococcique, nous avions tous appris, au cours de nos études, que le traitement standard était une prise de pénicilline durant dix jours. B. Vaudaux nous montre qu’un traitement avec des céphalosporines orales durant quatre à cinq jours est équivalent et présente l’avantage d’une meilleure compliance des patients.
Pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, qui se basait sur les catécholamines et la digoxine, S. Di Bernardo et coll. nous montrent que les bêtabloquants, les sensibilisateurs au calcium et un analogue du peptide natriurétique sont des nouveaux médicaments qui permettent un traitement neurohormonal de l’insuffisance cardiaque sévère.
Bien qu’il n’existe pas de traitement curatif pour la dystrophie musculaire de Duchenne, un traitement précoce avec des corticostéroïdes et une prise en charge multidisciplinaire permet de prolonger l’espérance de vie au-delà de 30 ans. Ce progrès est remarquable et plusieurs nouvelles approches thérapeutiques permettront, probablement dans le futur, d’améliorer encore la qualité de vie de ces patients.
O. Reinberg, C. Gapany, B.-J. Meyrat et P. Frey
Les anomalies de position des testicules ont fait l’objet de publications récentes qui ont modifié nos attitudes de prise en charge.
La non-descente testiculaire est une anomalie fréquente survenant chez 1,8 à 9% des nouveau-nés mâles à terme avec un poids de naissance supérieur à 2300 g et environ 33% des prématurés. La plupart des testicules non descendus vont le faire au cours des trois à six premiers mois. Très peu vont descendre après ce délai.1 La prévalence des testicules non descendus est d’environ 1% à un an.1-3
On reconnaît à présent plusieurs sortes de rétentions testiculaires : la forme congénitale, mais également une forme acquise. Des formes acquises s’expliqueraient par le fait qu’il peut exister une anomalie du résidu fibreux du canal péritonéo-vaginal qui ne s’allongerait pas avec la croissance de l’enfant et entraînerait une ascension tardive.3,4 La connaissance de rétentions secondaires incite à recontrôler la position des testicules tout au long de la croissance.
Du point de vue cellulaire, les gonocytes se transforment en spermatogonies de type A entre quatre et douze mois. La non-descente testiculaire inhibe cette différenciation, entraînant une diminution du pool des spermatogonies et après la puberté une oligospermie. Le risque de développer une tumeur du testicule en cas de non-descente serait 4 à 8 fois plus élevé que chez un patient sain.5 Il serait dû à une accumulation de cellules embryonnaires (gonocytes) dans le testicule.3,5,6 Le risque est plus élevé pour les testicules intra-abdominaux.1,5
Il a été montré chez le rat que l’administration de HCG stimulerait les spermatocytes, cellules prépubertaires, entraînant une puberté précoce.7 Ces résultats incitent à faire preuve d’une grande prudence dans l’utilisation des traitements hormonaux.
Ces récents travaux incitent à prendre en charge plus précocement les anomalies de descente testiculaire. Il est à présent recommandé de vérifier la position des testicules vers six mois et d’opérer vers un an les enfants dont les testicules ne sont pas descendus.1,3,8 Comme ces concepts sont très récents, un suivi à long terme sera nécessaire pour justifier le bien-fondé de ce changement d’attitude, d’autant que la chirurgie est basée sur la présomption non démontrée que l’anomalie de différenciation est secondaire à la non-descente testiculaire.
Après avoir exclu un testicule intracanalaire par US, la méthode de choix pour rechercher un testicule impalpable est la laparoscopie, qui permet de faire la différence entre un testicule intra-abdominal, un testicule disparu (vanishing testis) ou une anorchie. Elle permettra en outre de réaliser le premier temps de l’intervention de Fowler-Stephens qui consiste à sectionner le pédicule spermatique pour permettre le développement d’une néo-vascularisation par les artères gubernaculaire et déférentielle. Le second temps a lieu six mois plus tard environ pour abaisser le testicule. Ces opérations permettent de ne sauver guère plus d’un testicule sur deux.9
Il y a enfin lieu de mentionner les anomalies de l’épididyme associées aux anomalies de position des testicules. Leur nombre est mal connu. Parmi celles-ci, on observe différents types de dissociations épididymo-testiculaires, tels que la probabilité est faible que des spermatozoïdes trouvent le chemin de l’épididyme si la surface d’accolement avec le testicule est réduite.9,10
Si le but d’une orchidopexie précoce est de prévenir le développement d’une tumeur testiculaire, il est difficile de penser que l’orchidopexie supprime ce risque. L’orchidopexie permet de palper le testicule et de déceler plus précocément une tumeur. Cependant, une étude très récente, sur une très longue période et plus de 16 000 patients, démontre que l’orchidopexie semble diminuer le risque de cancer.11 Il serait judicieux d’informer les parents d’enfants opérés, de la nécessité d’instruire leurs enfants devenus pubères à pratiquer une autopalpation régulière ou à se soumettre à des contrôles médicaux tout au long de leur vie adulte.
B. Vaudaux
Dans les années 1950, nous avons appris deux principes en matière de traitement de la pharyngite streptococcique : 1) la prévention des complications rhumatismales exige un traitement équivalent à dix jours de pénicilline,1-3 2) l’éradication du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SβGA) est un impératif puisque sa persistance est l’unique facteur prédictif des complications.4,5 En conséquence, nous avons considéré la pénicilline V comme le médicament standard, le traitement de dix jours comme la durée standard et le taux d’éradication à l’issue du traitement comme la mesure de l’efficacité de l’antibiotique. Or, au fur et à mesure de l’introduction des céphalosporines orales, de nombreuses études ont démontré un taux d’éradication plus élevé avec celles-ci qu’avec la pénicilline, parfois même au terme d’un traitement plus court que le standard de dix jours. Plusieurs méta-analyses ont confirmé ces observations et introduit la notion que les céphalosporines orales sont supérieures pour le traitement de l’angine streptococcique.6-8
La présence de SβGA dans le pharynx peu après l’arrêt du traitement antibiotique peut théoriquement révéler trois phénomènes distincts : 1) échec thérapeutique, peu plausible en présence de SβGA universellement sensibles à la pénicilline ; 2) nouvelle contamination à l’issue du traitement ; 3) situation de portage dans laquelle le SβGA isolé n’est que spectateur d’une inflammation pharyngée d’étiologie autre que streptococcique. Cette possibilité est clairement mise en évidence par une étude assez ancienne démontrant que la supériorité du céfadroxil sur la pénicilline s’exerce exclusivement à l’encontre du portage.9 Autrement dit, les céphalosporines orales sont plus efficaces que la pénicilline… pour éradiquer le portage de SβGA chez des enfants souffrant d’une pharyngite virale !
Le handicap majeur de la pénicilline V dans le traitement de la pharyngite est la nécessité de respecter dix jours de traitement, exigence parfois difficile à faire tenir. Deux céphalosporines orales (céfuroxime, Zinat ; cefpodoxime, Podomexef) montrent une efficacité équivalente à dix jours de pénicilline malgré un traitement plus court, annonçant une simplification pratique et une compliance présumée meilleure.10-12 La démonstration d’efficacité équivalente en traitement court est faite aussi avec deux autres céphalosporines qui ne sont plus disponibles.13,14 Indiscutablement, certaines céphalosporines trouvent leur place dans le traitement de la pharyngite streptococcique si la compliance est un enjeu (tableau 1).
Les céphalosporines orales sont équivalentes à la pénicilline V pour l’efficacité clinique et la prévention des complications rhumatismales. Leur impact est plus fort sur le portage de SβGA mais la signification de cette observation est incertaine. Une céphalosporine prise en traitement de durée standard (dix jours) exerce une pression de sélection inutile sur la flore respiratoire et intestinale. Les quelques céphalosporines orales ayant fait la preuve d’une efficacité équivalente en traitement court ont une indication lorsque la brièveté du traitement semble seule susceptible d’assurer la compliance. Dans les autres situations, l’amoxicilline (Clamoxyl) est une alternative acceptable au traitement standard de pénicilline V, combinant durée raccourcie et spectre modéré.15,16
S. Di Bernardo, T. Boulos et N. Sekarski
Pendant longtemps le traitement de l’insuffisance cardiaque s’est limité à soutenir le myocarde défaillant. Grâce à l’avancée des connaissances des mécanismes d’adaptation face à une diminution du débit cardiaque, les traitements actuels vont au-delà : ils visent à réguler et contrôler les aspects neurohormonaux de l’insuffisance cardiaque (figure 1).1
L’insuffisance cardiaque chez le patient d’âge pédiatrique est un problème rencontré toujours plus fréquemment en raison des patients avec malformations congénitales opérées qui s’ajoutent aux patients présentant des cardiomyopathies génétiques ou acquises. Les nouvelles molécules à disposition représentent des nouveaux défis afin de déterminer leur applicabilité à l’enfant.2
L’administration de β-bloquants diminue les effets défavorables de la stimulation adrénergique (figure 1). Dans cette catégorie, le carvédilol a toujours été présenté comme supérieur aux autres en raison de ses effets additionnés de β et α-bloquant. Son efficacité a été clairement démontrée chez des patients pédiatriques.3,4 Par contre, une grande étude pédiatrique multicentrique : carvédilol versus placebo en adjonction au traitement standard ne démontre pas d’avantages dans le groupe ayant reçu le carvédilol.5 Mais cette étude peut être critiquée en raison de l’inclusion de patients avec tous les types de dysfonction myocardique (cardiomyopathie acquise ou génétique, malformations congénitales…), ce qui rend la puissance de l’étude trop faible pour pouvoir démontrer les effets du carvédilol dans une population aussi inhomogène.
Le lévosimendan diffère des autres classes médicamenteuses en agissant directement au niveau du cardiomyocyte par une stabilisation de la liaison du complexe troponine C/Ca++. Ses effets hémodynamiques sont une augmentation de la contractilité sans augmentation de la consommation en O2 et une vasodilatation en agissant sur les canaux K+ périphériques. D’autre part, son métabolisme particulier permet de maintenir ses effets pendant 7-10 jours après une dose i.v.6,7 Des données pédiatriques existent et montrent que sa pharmacocinétique et ses effets hémodynamiques sont identiques à ceux de l’adulte.8 Les premières séries d’enfants traités dans la littérature montrent des résultats encourageants.9 Dans notre expérience, le lévosimendan a toute son utilité dans la prise en charge des patients avec bas débit cardiaque, il permet d’améliorer des situations cliniques où la seule alternative serait l’assistance ventriculaire.10 Des études prospectives et randomisées sont nécessaires afin de confirmer ces premiers résultats.
Le nésiritide est une forme recombinante du peptide natriurétique type B, il agit sur divers organes cibles dont le rein, le cœur et les vaisseaux périphériques. Ces effets principaux sont une diminution de la précharge, de la postcharge par une augmentation de la diurèse et de la natriurèse, un effet vasodilatateur direct et une réduction de l’activation du système rénine-angiotensine.11 Son utilisation dans le cadre de l’insuffisance cardiaque ayant été approuvée par la Food and drug administration (FDA), une étude pédiatrique a été publiée cette année. Elle démontre l’efficacité du nésiritide dans l’insuffisance cardiaque chez l’enfant par augmentation de la diurèse et amélioration de la fonction systolique du ventricule gauche. Par contre, les effets escomptés sur les mécanismes neurohormonaux de régulation tels que le système rénine-angiotensine n’ont pu être mis en évidence.12
V. Spehrs-Ciaffi et P.-Y. Jeannet
La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est une myopathie progressive liée au chromosome X qui touche un garçon sur 3500. Le diagnostic est le plus souvent posé entre deux et cinq ans. La maladie se manifeste par un retard de la marche, des chutes fréquentes, une marche sur les pointes ou des difficultés à se relever. La course n’est souvent jamais acquise. Un retard de langage est présent chez 50 à 70% des patients au moment du diagnostic et peut être le motif initial de la consultation. Au moment du diagnostic, l’examen révèle souvent une hypertrophie des mollets, un léger dandinement à la marche et le signe de Gowers (appuis sur les cuisses pour se relever). Le dosage des CK est toujours très élevé (100 x la norme) et signe le processus de destruction du muscle. L’immunohistochimie sur la biopsie musculaire révèle l’absence de dystrophine (protéine de la membrane cellulaire du muscle). L’analyse de génétique moléculaire est indispensable en vue du conseil génétique.
L’évolution naturelle est marquée par une perte de la marche entre neuf et douze ans suivie de l’apparition d’une scoliose et d’une insuffisance respiratoire progressive à l’adolescence nécessitant une ventilation non invasive (VNI). Des anomalies ECG sont visibles dès dix-douze ans et une cardiomyopathie dilatée apparaît vers vingt ans.
Il n’existe pas de traitement curatif, mais il est maintenant clairement démontré que la prescription de glucocorticoïdes dès le diagnostic permet de ralentir le cours de la maladie, retardant l’âge de perte de la marche, de l’apparition de l’insuffisance respiratoire et de l’atteinte cardiaque. Le suivi dans une consultation pluridisciplinaire spécialisée est nécessaire pour surveiller l’évolution de la maladie et les effets secondaires des stéroïdes. Un supplément de calcium et vitamine D est indiqué. La fonction respiratoire est mesurée une fois par année à partir de sept ans et deux fois par année après la perte de la marche. Un monitoring de la SaO2 et du CO2 nocturne est réalisé lorsque la capacité vitale chute en dessous de 40% et la VNI est initiée en cas d’hypoventilation alvéolaire. Une vaccination contre l’influenza et le pneumocoque est recommandée. Les contrôles cardiaques ont lieu tous les deux ans jusqu’à dix ans, puis une fois par année. Le bilan cardiaque et pulmonaire doit être attentivement réévalué avant chaque intervention chirurgicale (correction de scoliose, pose de gastrostomie…).
L’espérance de vie des patients s’est considérablement prolongée grâce à une meilleure prise en charge des multiples complications de la maladie, de nombreux patients vivent au-delà de trente ans.
D’importants progrès sont réalisés dans la recherche de thérapies pour la DMD. Il s’agit de thérapies géniques ou de «réparation du gène», de thérapies cellulaires et pharmacologiques. Plusieurs essais thérapeutiques de phase I et II sont en cours, cependant plusieurs années seront nécessaires avant de pouvoir offrir des traitements à plus large échelle.