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RACCOMANDATA Incarto n. 36.2002.00048 IR /cd Lugano 20 giugno 2002 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici statuendo sul ricorso del 19 aprile 2002 di __________, rappr. dal marito: __________, contro la decisione del 20 marzo 2002 emanata da Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie letti ed esaminati gli atti; rilevato che: 1.1. __________, in rappresentanza della moglie __________, si è aggravato a questo Tribunale con atto del 19 aprile 2002 con cui espone la seguente fattispecie in conseguenza a decisione su opposizione della Cassa Malati __________: " (…) Il 1. dicembre 2000 ca. inviamo la nota d'onorario della dott.ssa __________, ginecologa concernente le cure prestate nel periodo dal 28 agosto al 27 novembre 2000 a mia moglie, __________, alla Cassa Malati __________. La fattura è cosi descritta: - 28 agosto 2000: esame di reperti per un totale di fr. 12.-; ­ - 29 settembre 2000: consultazione (fr. 31.20), punzione di vena e spedizione analisi (fr. 10.80) ed esame al microscopio e ginecologico (fr. 20.40), per un totale di fr. 62.40; - 27 novembre 2000: rapporti particolareggiati per un importo di fr. 36.-. In data 12.1.2001 l'__________ ci rimborsa fr. 62.40, senza percezione della franchigia e dell'aliquota trattandosi di cure legate alla maternità. Il saldo di fr. 48.- corrispondente alle cure prestate all'assicurata il 28 agosto e il 27 novembre 2000 viene contabilizzato nella franchigia annua dell' assicurata. Alla ricezione del rimborso di solo fr. 62.40 abbiamo telefonato all'__________, presso i loro uffici di __________, contestando il rimborso parziale e chiedendo spiegazioni numerose volte, ma che non sono mai state esaustive per quanto ci riguarda. Loro ci hanno detto di chiedere chiarimenti alla dott.ssa __________. Cosa che abbiamo fatto. La dott.ssa __________ o la sua segretaria ci disse di riportargli la nota d'onorario e che sarebbero stati loro a spedirla di nuovo alla Cassa Malati chiedendo il motivo per il quale non ci venivano rimborsate le sopracitate prestazioni. Dopo qualche mese riceviamo la stessa nota d'onorario con le solite spiegazioni dove ci dicono che le prestazioni del 28.8. e del 27.11.2000 non potevano venire rimborsati secondo la legge LAMAL e quindi venivano contabilizzate nella franchigia annua di mia moglie. Con lettura del 22.10.2001, io Sottoscritto __________, Richiedo una decisione formale concernente il mancato rimborso di una parte della nota d'onorario della dottoressa __________. In questa richiesta contesto il mancato rimborso di Fr. 12.- attinenti all'esame di reperti del 28 agosto 2000. Il 22 novembre 2001, __________ ci informa con una decisione formale che il rimborso della nota d'onorario della dottoressa __________ per il periodo dal 28 agosto al 27 novembre 2000 è avvenuto correttamente. Chiedo, infine, in questa mia, che __________ si prenda carico e ci rimborsi per fr. 12.-; del 28 agosto 2000, che concerne esame di reperti poiché la prestazione menzionata sopra è integralmente connessa alla gravidanza o parto di mia moglie e questa prestazione non è altro che la lettura di un atto che viene fatturato dopo la lettura stessa, indipendentemente della presenza della paziente recito quanto detto dalla dottoressa __________ nel la sua dichiarazione che allego. Infatti, mia moglie è stata dalla dottoressa __________ per una visita di controllo solo in data 29.09.00 prevista dalla LAMAL." (Doc._) Con altri documenti il signor __________ ha prodotto, in uno con l’impugnativa di cui si tratta, attestazione scritta della dott. __________ di data 15 aprile 2002 del seguente tenore: " (…) La prestazione 0.43 e lettura di un atto e viene fatturato dopo la lettura indipendentemente della presenza della paziente. L'atto in questione specifico caso era la documentazione del parto della paz. Il controllo postpartale della partoriente è avvenuto in una data più tardi. Non vedo assolutamente la difficoltà di capire questo fatto." (Doc. _) 1.2. La Cassa Malati __________ ha chiesto il 30 aprile 2002 di potere visionare lo scritto della curante ed ha comunicato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni l’assunzione della spesa protestata dalla signora __________ per il tramite del marito nei seguenti termini: " (…) dopo aver preso conoscenza della dichiarazione della dottoressa __________, con la presente vi chiediamo di stralciare dai ruoli la causa citata in epigrafe. E' bene precisare, comunque, che per noi rimane poco chiara la natura dell'esame effettuato dalla dottoressa precitata in data 28 agosto 2000 e sussiste il dubbio quanto a sapere se l'esame in questione possa essere considerato come prestazione specifica di maternità ai sensi degli articoli 13 a 16 Opre. In ogni caso, per ovvi motivi di economia procedurale, preferiamo desistere e provvedere al più presto al rimborso di fr. 12.- alla nostra assicurata." (Doc. _) In diritto 2.1. Secondo l’art. 3/a cpv. 1 della Legge di procedura per i ricorsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni in materia di assicurazioni sociali, l’autorità amministrativa può, fino all’invio della risposta di causa, rivedere la decisione impugnata. Con allegato 14 maggio 2002 l’assicuratore ha deciso di far fronte al pagamento dell’importo richiesto dalla ricorrente ossia CHF 12.-. Si tratta nella sostanza di riesame della decisione impugnata che rende privo d’oggetto il gravame. Con scritto 10 giugno 2002 __________, in nome e per conto della moglie, ha indicato e ribadito nuovamente che: " (…) Vorrei fare anche io delle precisazioni a riguardo dell'esame effettuato dalla dottoressa __________ in data 28 agosto 2000. Mi vedo costretto a ripetere quello che ho già detto nella mia precedenze e cioè che l'esame di cui sopra è integralmente connessa alla gravidanza o parto di mia moglie e questa prestazione non è altro che la lettura di un alto che viene fatturato dopo la lettura stessa, indipendentemente della presenza della paziente. Recito quanto detto dalla dottoressa __________ nella sua dichiarazione che è già in vostro possesso. Quindi non si capisce bene che cosa vuole precisare l'__________ a riguardo della poca chiarezza della natura dell'esame in questione e comunque se avessero avuto dei Seri dubbi, quanto a sapere se l'esame in questione possa essere considerato come prestazione specifica di maternità ai sensi degli articoli 13 a 16 Opre, perché l'__________ non ha direttamente chiesto spiegazioni alla dottoressa? Come io, in precedenza in una mia lettera, ho rimarcato? E per ultimo, L'__________ era o no a conoscenza che qualora avesse insistito con questo atteggiamento di negarci il rimborso, sarebbero andati inevitabilmente incontro a spese procedurali oppure speravano in un abbandono da parte dell'assicurata per mancanza di supporto giuridico? A parte il rimborso di fr. 12.- vi chiedo, inoltre, che questa situazione nella quale ci siamo trovati noi, venga chiarita sul principio in modo che possa fare giurisprudenza per i posteri, con una vostra decisione, se spese per lettura di esami del genere dopo parto, ma connessi con lo stesso, debbano essere presi in carico dalle casse malati oppure no." (Doc. _) Va rammentato come le prestazioni obbligatoriamente assunte dalle Casse malattia in virtù della LAMal siano dettagliatamente specificate nell’Opre agli art. 13 a 15 (per l’art. 16 si tratta delle prestazioni delle levatrici). Non occorre, nonostante la richiesta specifica dell’assicurata, procedere ad una delucidazione giuridica della fattispecie visto l’esito e data anche la natura del contendere. La procedura può quindi essere stralciata dai ruoli senza conseguenze di tasse e spese e visto il patrocinio del marito in favore della moglie, con riconoscimento di ripetibili limitate a fr. 100.--. Per questi motivi decreta 1. Il ricorso è stralciato dai ruoli siccome divenuto privo d’oggetto 2. Non si prelevano tasse e spese. La Cassa verserà a __________ fr. 100.-- a titolo di ripetibili. 3. Intimazione alle parti ai sensi ed effetti di legge. Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Ivano Ranzanici

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RACCOMANDATA Incarto n. 36.2002.00048 IR /cd Incarto n. 36.2002.00048

Incarto n. 36.2002.00048 IR /cd

IR /cd Lugano 20 giugno 2002 Lugano

Lugano 20 giugno 2002

20 giugno 2002 In nome della Repubblica e Cantone del Ticino In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici Giudice Ivano Ranzanici

Giudice Ivano Ranzanici statuendo sul ricorso del 19 aprile 2002 di

statuendo sul ricorso del 19 aprile 2002 di __________, rappr. dal marito: __________, __________,

__________, rappr. dal marito: __________,

rappr. dal marito: __________, contro contro

contro la decisione del 20 marzo 2002 emanata da la decisione del 20 marzo 2002 emanata da

la decisione del 20 marzo 2002 emanata da Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie Cassa Malati __________,

Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie

in materia di assicurazione sociale contro le malattie letti ed esaminati gli atti;

rilevato che:

1.1. __________, in rappresentanza della moglie __________, si è aggravato a questo Tribunale con atto del 19 aprile 2002 con cui espone la seguente fattispecie in conseguenza a decisione su opposizione della Cassa Malati __________:

" (…)

Il 1. dicembre 2000 ca. inviamo la nota d'onorario della dott.ssa __________, ginecologa concernente le cure prestate nel periodo dal

28 agosto al 27 novembre 2000 a mia moglie, __________, alla Cassa Malati __________.

La fattura è cosi descritta:

- 28 agosto 2000: esame di reperti per un totale di fr. 12.-; ­

- 29 settembre 2000: consultazione (fr. 31.20), punzione di vena e spedizione analisi (fr. 10.80) ed esame al microscopio e ginecologico (fr. 20.40), per un totale di fr. 62.40;

- 27 novembre 2000: rapporti particolareggiati per un importo di fr. 36.-.

In data 12.1.2001 l'__________ ci rimborsa fr. 62.40, senza percezione della franchigia e dell'aliquota trattandosi di cure legate alla maternità. Il saldo di fr. 48.- corrispondente alle cure prestate all'assicurata il

28 agosto e il 27 novembre 2000 viene contabilizzato nella franchigia annua dell' assicurata.

Alla ricezione del rimborso di solo fr. 62.40 abbiamo telefonato all'__________, presso i loro uffici di __________, contestando il rimborso parziale e chiedendo spiegazioni numerose volte, ma che non sono mai state esaustive per quanto ci riguarda. Loro ci hanno detto di chiedere chiarimenti alla dott.ssa __________. Cosa che abbiamo fatto. La dott.ssa __________ o la sua segretaria ci disse di riportargli la nota d'onorario e che sarebbero stati loro a spedirla di nuovo alla Cassa Malati chiedendo il motivo per il quale non ci venivano rimborsate le sopracitate prestazioni.

Dopo qualche mese riceviamo la stessa nota d'onorario con le solite spiegazioni dove ci dicono che le prestazioni del 28.8. e del 27.11.2000 non potevano venire rimborsati secondo la legge LAMAL e quindi venivano contabilizzate nella franchigia annua di mia moglie.

Con lettura del 22.10.2001, io Sottoscritto __________, Richiedo una decisione formale concernente il mancato rimborso di una parte della nota d'onorario della dottoressa __________. In questa richiesta contesto il mancato rimborso di Fr. 12.- attinenti all'esame di reperti del 28 agosto 2000.

Il 22 novembre 2001, __________ ci informa con una decisione formale che il rimborso della nota d'onorario della dottoressa __________ per il periodo dal 28 agosto al 27 novembre 2000 è avvenuto correttamente.

Chiedo, infine, in questa mia, che __________ si prenda carico e ci rimborsi per fr. 12.-; del 28 agosto 2000, che concerne esame di reperti poiché la prestazione menzionata sopra è integralmente connessa alla gravidanza o parto di mia moglie e questa prestazione non è altro che la lettura di un atto che viene fatturato dopo la lettura stessa, indipendentemente della presenza della paziente recito quanto detto dalla dottoressa __________ nel la sua dichiarazione che allego.

Infatti, mia moglie è stata dalla dottoressa __________ per una visita di controllo solo in data 29.09.00 prevista dalla LAMAL." (Doc._)

Con altri documenti il signor __________ ha prodotto, in uno con l’impugnativa di cui si tratta, attestazione scritta della dott. __________ di data 15 aprile 2002 del seguente tenore:

" (…)

La prestazione 0.43 e lettura di un atto e viene fatturato dopo la lettura indipendentemente della presenza della paziente.

L'atto in questione specifico caso era la documentazione del parto della paz.

Il controllo postpartale della partoriente è avvenuto in una data più tardi.

Non vedo assolutamente la difficoltà di capire questo fatto."

(Doc. _)

1.2. La Cassa Malati __________ ha chiesto il 30 aprile 2002 di potere visionare lo scritto della curante ed ha comunicato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni l’assunzione della spesa protestata dalla signora __________ per il tramite del marito nei seguenti termini:

" (…)

dopo aver preso conoscenza della dichiarazione della dottoressa __________, con la presente vi chiediamo di stralciare dai ruoli la causa citata in epigrafe.

E' bene precisare, comunque, che per noi rimane poco chiara la natura dell'esame effettuato dalla dottoressa precitata in data

28 agosto 2000 e sussiste il dubbio quanto a sapere se l'esame in questione possa essere considerato come prestazione specifica di maternità ai sensi degli articoli 13 a 16 Opre.

In ogni caso, per ovvi motivi di economia procedurale, preferiamo desistere e provvedere al più presto al rimborso di fr. 12.- alla nostra assicurata." (Doc. _)

In diritto

2.1. Secondo l’art. 3/a cpv. 1 della Legge di procedura per i ricorsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni in materia di assicurazioni sociali, l’autorità amministrativa può, fino all’invio della risposta di causa, rivedere la decisione impugnata.

Con allegato 14 maggio 2002 l’assicuratore ha deciso di far fronte al pagamento dell’importo richiesto dalla ricorrente ossia CHF 12.-. Si tratta nella sostanza di riesame della decisione impugnata che rende privo d’oggetto il gravame.

Con scritto 10 giugno 2002 __________, in nome e per conto della moglie, ha indicato e ribadito nuovamente che:

" (…)

Vorrei fare anche io delle precisazioni a riguardo dell'esame effettuato dalla dottoressa __________ in data 28 agosto 2000.

Mi vedo costretto a ripetere quello che ho già detto nella mia precedenze e cioè che l'esame di cui sopra è integralmente connessa alla gravidanza o parto di mia moglie e questa prestazione non è altro che la lettura di un alto che viene fatturato dopo la lettura stessa, indipendentemente della presenza della paziente. Recito quanto detto dalla dottoressa __________ nella sua dichiarazione che è già in vostro possesso.

Quindi non si capisce bene che cosa vuole precisare l'__________ a riguardo della poca chiarezza della natura dell'esame in questione e comunque se avessero avuto dei Seri dubbi, quanto a sapere se l'esame in questione possa essere considerato come prestazione specifica di maternità ai sensi degli articoli 13 a 16 Opre, perché l'__________ non ha direttamente chiesto spiegazioni alla dottoressa? Come io, in precedenza in una mia lettera, ho rimarcato?

E per ultimo, L'__________ era o no a conoscenza che qualora avesse insistito con questo atteggiamento di negarci il rimborso, sarebbero andati inevitabilmente incontro a spese procedurali oppure speravano in un abbandono da parte dell'assicurata per mancanza di supporto giuridico?

A parte il rimborso di fr. 12.- vi chiedo, inoltre, che questa situazione nella quale ci siamo trovati noi, venga chiarita sul principio in modo che possa fare giurisprudenza per i posteri, con una vostra decisione, se spese per lettura di esami del genere dopo parto, ma connessi con lo stesso, debbano essere presi in carico dalle casse malati oppure no." (Doc. _)

Va rammentato come le prestazioni obbligatoriamente assunte dalle Casse malattia in virtù della LAMal siano dettagliatamente specificate nell’Opre agli art. 13 a 15 (per l’art. 16 si tratta delle prestazioni delle levatrici). Non occorre, nonostante la richiesta specifica dell’assicurata, procedere ad una delucidazione giuridica della fattispecie visto l’esito e data anche la natura del contendere.

La procedura può quindi essere stralciata dai ruoli senza conseguenze di tasse e spese e visto il patrocinio del marito in favore della moglie, con riconoscimento di ripetibili limitate a

fr. 100.--.

Per questi motivi

decreta

1. Il ricorso è stralciato dai ruoli siccome divenuto privo

d’oggetto

2. Non si prelevano tasse e spese. La Cassa verserà a

__________ fr. 100.-- a titolo di ripetibili.

3. Intimazione alle parti ai sensi ed effetti di legge.

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle assicurazioni

del Tribunale cantonale delle assicurazioni Ivano Ranzanici

Ivano Ranzanici