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Cent vingt à 180 millions de personnes dans le monde et 50 000 à 70 000 personnes en Suisse sont chroniquement infectées par le virus de l’hépatite C (VHC). Même si l’incidence de nouvelles infections a fortement diminué depuis l’introduction de tests de dépistage des produits sanguins en 1990, l’incidence des complications à long terme de l’hépatite C chronique, notamment de la cirrhose décompensée ou du carcinome hépatocellulaire, augmente encore, avec un pic attendu d’ici dix ans.1,2 Cette perspective motive des efforts majeurs en termes de recherche et de développement, aboutissant en 2011 à la mise sur le marché de deux inhibiteurs de première génération de la protéase virale NS3-4A, le télaprévir et le bocéprévir.
Chez les patients infectés par le VHC de génotype 1, le plus répandu dans notre population, et traités pour la première fois, les taux de réponse virologique soutenue (RVS) au traitement standard actuel, qui associe l’interféron α pégylé et la ribavirine, sont de l’ordre de 40-50%. Comme discuté en détail dans l’article de Goossens et Negro dans ce numéro, le télaprévir ou le bocéprévir pourront être ajoutés à l’interféron α pégylé et à la ribavirine (trithérapie). Ceci aboutira à un taux de RVS de l’ordre de 70%, soit une amélioration de 20-30%. Dans le même temps, la durée du traitement pourra, chez environ 50% des malades, être réduite à 24-28 semaines au lieu des 48 semaines du traitement standard actuel.3,4
En cas d’échec d’un traitement préalable d’interféron α pégylé et de ribavirine, cette trithérapie améliore le taux de RVS dans des proportions variables selon la réponse au premier traitement (non-réponse, réponse partielle ou réponse complète suivie de rechute), mais toujours significatives.5,6
La mise sur le marché du télaprévir et du bocéprévir est une excellente nouvelle pour nos patients puisqu’elle va augmenter considérablement les chances de succès du traitement de l’hépatite C chronique. C’est aussi un défi significatif pour notre système de santé :
Il est prédit une forte augmentation du nombre de patients à prendre en charge en 2012. En effet, selon une étude de modélisation effectuée en France, le nombre de malades infectés par le VHC de génotype 1 pris en charge actuellement pourrait tripler, voire quadrupler ; données dont il faudra tenir compte pour l’organisation des soins.7
La prise en charge des trithérapies est devenue beaucoup plus complexe. Pendant ces traitements et sous peine d’inefficacité ou de surtraitement, nous devrons organiser plusieurs nœuds décisionnels à des temps précis et adossés à des résultats virologiques. Il faudra prendre en compte de nouveaux effets secondaires et les problèmes liés à la résistance antivirale. Ces trithérapies impliquent en effet, outre les 5-6 comprimés de ribavirine par jour et les injections hebdomadaires d’interféron, la prise de 2 ou 4 comprimés de télaprévir ou de bocéprévir tous les 8 heures : le monitorage de l’adhésion au traitement sera indispensable pour éviter la sélection de souches virales résistantes.
Afin d’éviter la sélection de souches virales résistantes, le télaprévir ou le bocéprévir seront combinés avec l’interféron α pégylé et la ribavirine dans une première étape, mais d’autres antiviraux spécifiques sont attendus. Plusieurs dizaines de molécules de deuxième et troisième génération sont en développement, avec l’espoir d’une efficacité meilleure et de moins d’effets secondaires (figure 1). Dans ce contexte, les inhibiteurs de la polymérase virale et de la protéine virale NS5A ainsi que les inhibiteurs de certains facteurs cellulaires apparaissent particulièrement prometteurs et vont élargir le spectre des traitements disponibles et les possibilités de combinaisons thérapeutiques dans un avenir proche.8 Apprendre à maîtriser ces nouvelles molécules et leurs combinaisons représentera un défi majeur.
Surtout, il nous semble crucial de ne pas perdre de vue la perspective plus générale de l’histoire naturelle de l’infection par le VHC. Gardons en mémoire que le risque de progresser vers une cirrhose est de 2 à 20% sur une période de vingt ans. N’oublions pas non plus que certains des cofacteurs qui influencent cette progression sont connus aujourd’hui (par exemple l’alcool, les co-infections, le syndrome métabolique) et qu’ils doivent être pris en considération pour une prise en charge optimale de l’hépatite C chronique.9
Finalement, il n’y a à l’heure actuelle que très peu de données concernant les populations de patients nécessitant souvent de manière urgente un nouveau traitement (patients avec co-infection VIH, cirrhose avancée ou récidive post-transplantation hépatique). Beaucoup de travail reste à faire pour comprendre les interactions médicamenteuses et les intolérances propres à ces nouveaux traitements particulièrement chez ces malades.
Nous voudrions unir nos voix pour une prise de position qui résulte directement des constats résumés ci-dessus :
Nous sommes convaincus que dans le cas de l’hépatite C chronique, il ne faut pas traiter l’infection mais la maladie. Rien ne sert de traiter maintenant un patient sans fibrose hépatique significative et dont le risque de progression n’est pas avéré. C’est dire qu’une bonne indication au traitement antiviral reste la clé.
Nous pensons enfin que l’avènement de ces nouveaux traitements représente, du fait de leur complexité et de leur coût, un défi pour le système de santé suisse. Saurons-nous tirer les enseignements des débuts des trithérapies dirigées contre le VIH ? Saurons-nous utiliser les centres actifs dans la prise en charge de ces patients, leurs laboratoires et leurs experts, comme garants de l’indication, de la qualité et du suivi de ces traitements ?