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Unfall: Warum zahlt die Suva nicht?
Es kommt vor, dass Verletzte eine Körperschädigung als Unfall einschätzen, die Suva dann aber doch nicht bezahlt. Wie kann das sein? In diesem Artikel finden Sie konkrete Beispiele und Erklärungen.
Inhalt
Die Suva ist eine Unfallversicherung und bezahlt für Schäden, die im Rahmen eines Unfalles entstanden sind. Was genau als Unfall definiert wird, ist im Bundesgesetz über die Unfallversicherung festgehalten.
Was ist ein Unfall?
Ein Unfall ist eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Fehlt einer dieser Aspekte, wird das Ereignis nicht als Unfall, sondern als Krankheit eingestuft.
Wann bezahlt die Suva oder eine andere Unfallversicherung?
Die Unfallversicherer in der Schweiz – zu denen auch die Suva gehört – bezahlen die Behandlungskosten, wenn ein Ereignis eindeutig als Unfall eingestuft werden kann. Dabei müssen alle oben genannten Aspekte erfüllt sein (Plötzlichkeit, keine Absicht, ungewöhnlicher äusserer Faktor, Gesundheitsbeeinträchtigung).
Wann bezahlt die Suva nicht?
Wenn nicht alle Aspekte erfüllt sind, wird das Ereignis als Krankheit eingestuft. Die Suva übernimmt keine Leistungen. Die betroffene Person kann sich an die Krankenkasse wenden.
Wenn nicht alle Aspekte eines Unfalls gegeben sind
Es ist nicht immer klar, ob alle Aspekte eines Unfalls gegeben sind oder nicht. Daher haben diverse Gerichtsentscheide dazu beigetragen, den Unfallbegriff zu schärfen und Unsicherheiten bei der Beurteilung zu senken.
Die folgenden Beispiele zeigen Fälle, die als Krankheit und nicht als Unfall eingestuft werden:
- Kathrin erleidet nach einem Rockkonzert einen Gehörsturz. Das zählt nicht als Unfall, da dieser nicht plötzlich aufgetreten ist. Die Besucherin war der lauten Musik über längere Zeit ausgesetzt.
- Der Bauarbeiter Ernesto hebt eine schwere Last und erleidet einen «Hexenschuss». Das gilt ebenfalls nicht als Unfall, da das Heben von schweren Lasten für Bauarbeiter nicht ein «ungewöhnlicher äusserer Faktor» darstellt.
Die Beispiele zeigen, dass in jedem einzelnen Fall wieder neu beurteilt werden muss, ob es sich um einen Unfall handelt oder nicht.
Wenn körperliche Beschwerden nicht direkt mit dem Unfall zusammenhängen
Ähnlich verhält es sich mit Beschwerden nach einem Unfall. Hier braucht es einen eindeutigen Zusammenhang zwischen den auftretenden Beschwerden und einem Unfall. Diese medizinische Beurteilung wird von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt. Sie ist entscheidend für die Frage, welche Leistungen von der Unfallversicherung übernommen werden.
Folgendes Beispiel verdeutlicht diesen Fall:
Rosmarie prellt sich ihr Knie an einer Türe. Bei der Untersuchung stellt die Ärztin fest, dass Rosmarie Arthrose im Knie hat. Diese Erkenntnis ist für Rosmarie neu. Es kann sein, dass diese Arthrose erst nach der Prellung anfängt, Schmerzen zu verursachen. Es ist davon auszugehen, dass nicht die Prellung der direkte Auslöser der Schmerzen ist, sondern dass diese Schmerzen auch durch die natürliche Abnützung des Knies entstanden wären. Die Unfallversicherung übernimmt in diesem Fall nur die Kosten für die Behandlung der Prellung. Sie übernimmt aber nicht die Weiterbehandlung der Schmerzen, die durch die Arthrose verursacht werden.
Wie lange bezahlt die Suva oder eine andere Unfallversicherung?
Im Gesetz ist festgelegt, wie lange die Unfallversicherung Leistungen bezahlen muss. Die Unfallversicherung darf keine Leistungen mehr erbringen, wenn
- der Kausalzusammenhang, also der direkte Zusammenhang, zwischen den Beschwerden einer versicherten Person und dem Unfallereignis nicht mehr gegeben ist,
- der Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen ist.
Bis die direkten Folgen des Unfalls verheilt sind
Das würde im oben beschriebenen Beispiel heissen: Die Suva bezahlt die Behandlung der Prellung von Rosmaries Knie für acht bis zehn Wochen. Der Bluterguss und die Entzündung des Gewebes verheilen, doch die Krankheit Arthrose bleibt. Jetzt übernimmt die Krankenkasse die Behandlung der Schmerzen.
Dieser Fall kann für Rosmarie schwer nachvollziehbar sein. Sie verbindet ihre Schmerzen im Knie automatisch mit dem Unfall und nicht mit der ihr vorher unbekannten Vorerkrankung. Doch die Ärztinnen und Ärzte, die diese Fälle abklären, verfügen über viel Erfahrung und klare Kriterien für die Einschätzung von solchen Kausalzusammenhängen.
Unbeschränkt, wenn der Unfall den persönlichen Zustand dauerhaft verschlimmert hat
Damit eine Leistungspflicht zeitlich unbeschränkt besteht, ist bei gegebenem Vorzustand eine dauernde oder richtunggebende Verschlimmerung als Folge des Unfalls notwendig. Das wäre zum Beispiel der Fall, wenn Rosmarie ein Jahr später einen Kreuzbandriss beim Skifahren erleidet. In diesem Fall ist davon auszugehen, dass der Kreuzbandriss die bereits bestehende Arthrose verschlimmert. Dann besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Schmerzen und die Unfallversicherung kommt für die gesamten Kosten der Behandlung auf.