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Diagnostica di pazienti con dolore dopo artroplastica del ginocchio
Il primo colloquio con il paziente
Il primo colloquio nella nostra specialistica consultazione ambulatoriale " La protesi di ginocchio dolente" è molto importante. Pertanto, ci prendiamo il tempo necessario
per cogliere tutti gli aspetti della vostra situazione e comprendere i disturbi in modo accurato.
Una dettagliata anamnesi forma, oltre all'esame clinico, la pietra angolare di qualsiasi valutazione diagnostica. Obiettivo dell’anamnesi è quello di ottenere una visione completa dell'andamento temporale dei quattro sintomi principali (dolore, instabilità, rigidità e gonfiore). I sospetti emersi dalla prima diagnosi, verranno in seguito controllati nel corso di ulteriori indagini.
L'indicazione iniziale per l'impianto di una protesi totale del ginocchio dovrebbe essere messa in discussione, poiché è stato dimostrato che i pazienti che hanno solo un’artrosi lieve o un’osteonecrosi, possono mostrare risultati peggiori. Potrebbe risultare che i disturbi riferiti esistevano già prima dell’intervento chirurgico di impianto di una protesi nel ginocchio e per questo in realtà un'altra causa era responsabile?
Documenti importanti!
I seguenti documenti devono essere portati alla consultazione:
1. Tutti i referti medici e chirurgici esistenti
2. I raggi X, TAC, risonanze magnetiche prima e dopo l'operazione (se presenti)
3. Gli esami di laboratorio (se presenti)
4. Pass della Protesi (è una carta di identità della protesi solitamente fornita dalle ditte produttrici che fornisce informazioni sul modello utilizzato)
L'esame clinico
La diagnosi clinica è la seconda pietra angolare
della valutazione diagnostica.
Dalle informazioni ottenute dall’anamnesi e dalle diagnosi sospettate si giunge al tempo dell’indagine. Corrisponde il quadro clinico alla diagnosi sospettata sulla base dell’anamnesi?
L'esame clinico si divide in ispezione, palpazione e test clinici.
Per una sintesi dettagliata dell'esame clinico, si prega di fare riferimento alla seguente pubblicazione che viene citata nel forum Federazione dei medici svizzeri (Svizzera Med Forum 2013, 13 (22) :427-431) "Nonostante la protesi totale di ginocchio, il ginocchio adesso fa male?".
Studi di laboratorio
Gli esami di laboratorio vengono utilizzati principalmente se c’è il sospetto d’infezione.
I marker infiammatori sono presenti nel sangue (ad esempio CRP, globuli bianchi, procalcitonina). Tuttavia, essi non tutti i casi d’infezione sono positivi.
Il liquido prelevato da una puntura dell'articolazione del ginocchio, così come le biopsie della membrana sinoviale possono essere microbiologicamente esaminato alla ricerca di batteri. Questa parte del processo è standard in caso di sospetto di un’infezione.
Le radiografie
Le radiografie convenzionali in proiezione laterale e anteroposteriore danno
un primo sguardo sulla posizione della protesi di ginocchio. Queste tuttavia sono così approssimative che solo gli errori di
posizionamento molto grossolani possono essere rilevati.
Inoltre, può essere identificato il sovra o sotto-dimensionamento della protesi, segni di allentamento e il tipo di protesi.
Le radiografie devono sempre essere eseguite stando in piedi. Oltre a radiografie standard, ulteriori registrazioni in diffrazione sono necessarie in determinate circostanze.
Radiografie-visite speciali
Speciali radiografie sono indicate nel caso si sospetti un’instabilità dell’articolazione del ginocchio. Queste sono effettuate per valutare la
stabilità laterale e antero-posteriore dell'articolazione del ginocchio.
I test devono essere sempre eseguiti con uno peso che stressi il ginocchio lateralmente.
Nella foto a destra si vede un’instabilità laterale del ginocchio dopo l'intervento chirurgico di protesi del ginocchio. Ciò era dovuto alla lesione intraoperatoria della fascia esterna.
Fluoroscopia
La fluoroscopia rileva problemi dinamici come ad esempio lo schiacciamento di una parte di tessuto molle tra le componenti protesiche. Questo viene visualizzato solo in casi particolari, ma può essere molto utile.
Ecografie (ultrasuoni)
L'ecografia è un metodo di indagine dinamica complementare. È utile per la valutazione di danni ai legamenti e agli altri tessuti molli all'articolazione del
ginocchio.
In particolare, la valutazione del meccanismo estensore è molto facile da eseguire con l'ecografia.
Valutazione della posizione della protesi di ginocchio in strati radiografici (CT)
Utilizzando la TAC, è possibile misurare il posizionamento del
ginocchio protesico in tutti i 6 gradi di libertà. La
misura della posizione della protesi valuta le componenti della gamba e della coscia
separatamente ed unite.
La misura esatta della posizione della protesi non è attualmente possibile con metodi standard. Pertanto abbiamo sviluppato uno speciale software (Orthoexpert), il quale lo rende possibile con una precisione molto elevata (errore di misura di 1°). È per questo che quest'anno abbiamo ricevuto il Premio Qualità Svizzera 2013 nell’ambito della tecnologia.
La scintigrafia ossea
La scintigrafia ossea convenzionale è stata sostituita dalla scintigrafia 3D (SPECT) e combinata con la tomografia a raggi X (CT) .
Vedere SPECT/CT
Il nuovo metodo diagnostico (SPECT/CT) porta al miglioramento della diagnosi!
La SPECT/CT è una combinazione di scintigrafia 3D ed una tomografia a raggi X (CT). Si
combinano i vantaggi di entrambi i processi in uno.
Nei nostri studi, abbiamo potuto dimostrare che la SPECT/CT ha particolari vantaggi nella diagnosi di allentamento, infezione, sovra o sotto-dimensionamento e il posizionamento errato della protesi del ginocchio rispetto ai metodi precedenti. Per questo motivo abbiamo introdotto con successo la SPECT/CT come standard per i pazienti con dolore o problemi dopo protesi di ginocchio.
Ad oggi, oltre 250 pazienti con protesi di ginocchio hanno beneficiato di questa nuova diagnostica.
La risonanza magnetica (MRI)
Fino a poco tempo fa, la risonanza magnetica non poteva fornire ulteriori significative informazioni sulle cause del disturbo dei pazienti con protesi poiché il metallo della
protesi portava a spiccati artefatti di “scannerizzazione”.
Tuttavia, le tecniche di imaging si sono evolute in modo decisivo. Oggi è possibile, con alcune sequenze di riduzione dei metalli, ottenere importanti informazioni aggiuntive nei pazienti con dolore dopo protesi di ginocchio.
Qui accanto si vede una risonanza magnetica. Questo mostra un allentamento della componente protesica femorale.
Prelievo del ginocchio
Un aspirato del ginocchio o una biopsia della membrana sinoviale per l'esclusione di un’infezione è assolutamente necessario. Questo dovrebbe essere fatto in condizioni
sterili in sala operatoria.
Anche un’iniezione nell'articolazione del ginocchio deve essere eseguite in caso di protesi mai in ambulatorio, ma solo in sala operatoria. Un infiltrazione con corticosteroidi deve essere effettuata solo in casi eccezionali.
Allergia
Un chiarimento in sospetto di allergia è utile, anche dopo una diagnosi accurata, se la causa del disturbo dopo protesi di ginocchio non può essere identificato in modo
sicuro.
A tal fine, lavoriamo a stretto contatto con un esperto riconosciuto nel campo della diagnosi e del trattamento delle allergie ai componenti di protesi di ginocchio (ad esempio cemento, metalli).
Questo dermatologo svolge quindi con il sospetto a generi di allergie differenti test della pelle a speciali test per poter valutare meglio la probabilità di allergia ad un metallo o al cemento.
La diagnosi e la valutazione dei risultati del test avvengono sempre tramite collaborazione tra chirurgo ortopedico e dermatologo.