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Une enquête épidémiologique sur la prescription, effectuée en septembre 2003 dans un hôpital universitaire de gériatrie, a mis en évidence que les médicaments à élimination rénale et/ou potentiellement néphrotoxiques sont fréquemment prescrits chez les patients âgés hospitalisés, souvent polymédiqués et dont la fonction rénale est fréquemment compromise. L'adaptation posologique n'est pas systématiquement effectuée et la fonction rénale est rarement documentée. La formule de Cockcroft-Gault est pourtant un outil satisfaisant d'estimation de la fonction rénale en vue de l'adaptation posologique. Un tableau de synthèse propose des recommandations pratiques pour adapter, chez le sujet âgé, la posologie des médicaments éliminés par le rein ou néphrotoxiques.
Dans un hôpital universitaire de gériatrie, une enquête épidémiologique sur la prescription (septembre 2003) a mis en évidence qu'en dépit d'une fréquence de prescription importante, la posologie des médicaments principalement éliminés par le rein et/ou potentiellement néphrotoxiques n'était pas adaptée dans 37,4% des cas. Des enquêtes dans d'autres services de ce complexe hospitalo-universitaire ont montré des résultats semblables. L'importance du problème est soulignée par certaines caractéristiques des patients hospitalisés, la polymédication et la rareté de la documentation de la fonction rénale. Les médicaments les plus fréquemment prescrits et dont la posologie devrait le cas échéant être adaptée sont listés et certains commentés. La formule de Cockcroft en tant qu'outil d'aide à l'adaptation posologique est discutée.
La fonction rénale est communément estimée par la filtration glomérulaire. Celle-ci diminue en fonction de l'âge dès l'âge de 3,25 ans.1 Chez les sujets âgés de 65 ans et plus, la filtration glomérulaire diminue en moyenne de 1,05 ml/min par année.2,3
Dans notre enquête de profil de prescription, les 293 patients hospitalisés le 25 septembre 2003 dans un hôpital universitaire de gériatrie avaient un âge moyen de 85 ± 7 ans. Leur poids moyen était de 61,0 ± 15,2 kg. Les femmes, formant 72% du collectif, avaient un poids moyen inférieur à 59 kg.
Les patients recevaient en moyenne 8,7 ± 3,0 médicaments différents.
La valeur moyenne de la clairance de la créatinine estimée selon la formule de Cockcroft était de 48 ± 18 ml/min (valeur normale 100-120 ml/ min) ; médiane : 45 ml/min (iqr 23) ; avec la répartition suivante :
On admet communément que la posologie des médicaments à élimination principalement rénale (Qo a) et/ou potentiellement néphrotoxiques, surtout si leur marge thérapeutique est étroite, doit être :
I impérativement adaptée pour une clairance de la créatinine entre 0 et 29 ml/min ;
I adaptée de manière individuelle pour une clairance de la créatinine entre 30 et 49 ml/min.
Pour des valeurs de la clairance de la créatinine M 50 ml/min, les doses recommandées pour l'adulte standard (60-70 kg) sont applicables.
Il existe des listes des médicaments dont la posologie doit être adaptée en cas de troubles de la fonction rénale.4
Dans notre collectif, seuls 41,9% des patients avaient une clairance de la créatinine M 50 ml/ min, selon estimation au moyen de la formule modifiée de Cockcroft. Quatre-vingt-trois pour cent des patients avec une clairance de la créatinine
Une enquête de profil de prescription dans le même hôpital en avril 2003 a donné des résultats presque identiques. Le même degré d'inattention accordé à la fonction rénale pour la prescription médicamenteuse est d'ailleurs retrouvé dans une enquête de profil de prescription pratiquée en 1994 dans un service de médecine interne du même complexe hospitalo-universitaire.5
Dans notre enquête du 25 septembre 2003, les dix médicaments (dont la posologie doit être adaptée) les plus fréquemment prescrits étaient, par ordre de fréquence décroissant (tableau 1) :
Dans notre collectif, le paracétamol est le médicament le plus fréquemment prescrit (7,5% de toutes les prescriptions médicamenteuses). C'est aussi le médicament dont la posologie était la moins fréquemment adaptée à la fonction rénale. Est-ce dû à la méconnaissance que cette substance, principal métabolite de la phénacétine, est potentiellement néphrotoxique et qu'elle est en particulier connue pour détériorer une fonction rénale déjà compromise à partir de doses aussi modestes que 2 cpr (1000 mg) par semaine pour une période de deux mois ou plus ?6,7
En contraste, la posologie de la digoxine était presque toujours adaptée, souvent d'ailleurs sur la base d'une mesure de la digoxinémie.
Pour les thiazides et contrairement aux autres médicaments listés ci-dessus, le risque d'accumulation est pratiquement inexistant, mais il est bon de se rappeler que ces diurétiques perdent leur efficacité en cas de clairance de la créatinine
Dans notre enquête du 25 septembre 2003 : dans 83% des cas où au moins un médicament (dont la posologie doit être adaptée à la fonction rénale) était prescrit chez les patients avec une clairance de la créatinine
La formule de Cockcroft
ne mérite pas les oubliettes
La formule modifiée de Cockcroft
Clairance de la créatinine = (150-âge) x poids corporel (kg)
créatinine sérique (mmol/l
chez les femmes : 10%
chez les hommes : + 10%
Il existe plusieurs «étalons or» pour la mesure de la filtration glomérulaire, dont la clairance de l'inuline est le classique. Il est communément admis que la créatinine sérique est un mauvais marqueur de la filtration glomérulaire ; elle présente en effet une mauvaise corrélation, aussi bien avec les tests reconnus de la fonction rénale qu'avec la clairance de la créatinine estimée ou mesurée, en particulier chez les patients d'âge gériatrique.2,3,9,10 Au contraire et chez le patient gériatrique en particulier, la clairance de la créatinine mesurée, bien qu'elle sous-estime la clairance de l'inuline, présente néanmoins un coefficient de corrélation satisfaisant avec la plupart des marqueurs reconnus de la fonction rénale, compris entre 0,71 et 0,83 selon les études et «l'étalon or» considéré.10-12 Le principal reproche qu'on peut lui faire est que sa pratique est malaisée et peu fiable (récolte des urines de 24 heures).
Aussi, différents auteurs ont développé diverses formules de régression permettant d'estimer la clairance de la créatinine avec une certaine précision. En pratique clinique, ces diverses formules ne présentent pas d'avantage significatif les unes par rapport aux autres.8,11,13,14 Nous nous intéresserons ici à la formule de Cockcroft-Gault (dite formule de Cockcroft), car c'est la mieux étudiée et aussi la plus utilisée, dans nos régions du moins. Notre recherche de littérature a évidemment été ciblée sur la personne âgée.
Le collectif de patients ayant servi à Cockcroft et Gault pour l'établissement de leur formule était composé de 249 hommes âgés de 18 à 92 ans avec : 53 sujets dans la classe d'âge de 60 à 70 ans ; 42 sujets dans la classe d'âge de 71 à 80 ans et 17 sujets dans la classe d'âge de 80 ans et plus. Dans cette étude de Cockcroft et Gault, le coefficient de corrélation entre la valeur de la clairance de la créatinine prédite par la formule et la valeur moyenne mesurée sur une collecte des urines de 24 heures était de 0,83. La corrélation était très bonne pour les valeurs de clairance de la créatinine mesurée inférieures à 50 ml/min et devenait progressivement moins bonne pour les valeurs supérieures.15
Chez les personnes âgées, la formule de Cockcroft présente un coefficient de corrélation entre 0,738 et 0,8112 avec la clairance de la créatinine mesurée. Ce coefficient de corrélation est meilleur que chez les sujets jeunes.8 Dans une étude portant sur 19 femmes âgées de 70 ans et plus, alitées et porteuses d'une sonde vésicale, la formule de Cockcroft surestimait la clairance de la créatinine mesurée.14 Dans un collectif de dix-huit patients sains âgés de plus de 65 ans, le coefficient de corrélation avec la clairance du 99mTC-DTPA était de 0,70.12 Comme la clairance de la créatinine mesurée elle-même, la formule de Cockcroft sous-estime la filtration glomérulaire.2,3,10,11 Cependant, chez 48 patients hospitalisés âgés de 70 ans et plus (âge moyen 84,4 ± 6,3 ans), on a montré que la formule de Cockcroft estime bien la filtration glomérulaire lorsque celle-ci est inférieure à 60 ml/min ; elle ne sous-estimait la filtration glomérulaire que lorsque celle-ci était supérieure à 60 ml/min.13
La formule de Cockcroft est-elle finalement un outil suffisant pour l'adaptation posologique des médicaments à élimination rénale (Q0
Compte tenu que :
I La valeur de la clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft présente une corrélation cliniquement satisfaisante avec la clairance de la créatinine mesurée et avec la filtration glomérulaire, et
I que cette corrélation devient précisément meilleure lorsque la filtration glomérulaire est inférieure à 60 ml/min alors qu'une adaptation posologique ne devient nécessaire que pour des clairances de la créatinine
la formule de Cockcroft est un outil approprié pour l'estimation de la fonction rénale chez le patient gériatrique, en vue de l'adaptation posologique des médicaments à Q0
Les principes et calculs pour l'adaptation de la posologie des médicaments en cas d'insuffisance rénale ne font pas l'objet du présent article et sont expliqués en détails dans la référence.16 Au premier abord, les calculs paraissent fastidieux, mais avec de l'exercice, la pratique devient plus aisée et rapide. En général, on prend comme dose de départ la dose recommandée pour un adulte standard (60 à 70 kg de poids corporel). En effet, il n'existe que peu de recommandations posologiques officielles pour les patients d'âge gériatrique et lorsqu'elles existent, elles tiennent peut-être déjà partiellement compte d'une diminution fonctionnelle des reins. Dans certains cas de prescription de médicaments à marge thérapeutique étroite, il est prudent, voire indispensable de procéder à une titration sous contrôle de la concentration sérique du médicament concerné. Le tableau 2 (pages suivantes) propose des recommandations pratiques pour adapter la posologie des médicaments à Q0
a Q est la fraction de la dose disponible au niveau systémique qui n'est pas excrétée sous forme inchangée par les reins, mais métabolisée et ensuite éliminée. Q = 0,3 signifie que 70% de la dose sont excrétés par les reins (à condition d'une fonction rénale normale, évidemment).