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L'importance clinique de l'incidentalome surrénalien est due à sa grande prévalence et à la morbidité potentielle des tumeurs sécrétantes ou malignes méconnues. Les dosages hormonaux, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la scintigraphie, contribuent à identifier des tumeurs sécrétant du cortisol, des catécholamines, de l'aldostérone ou des stéroïdes sexuels. La tomographie computérisée (CT) et l'IRM permettent une bonne approche non invasive de la question de la bénignité ou malignité de la masse. La cytoponction à l'aiguille permet de conclure dans les cas douteux et d'identifier une éventuelle origine non surrénalienne (métastase). Des évaluations rétrospectives suggèrent que le fait de procéder à ces investigations s'accompagne d'une bonne survie de qualité par comparaison à l'extirpation ou à l'ignorance systématiques de la masse surrénalienne.
Les fosses surrénales sont relativement «silencieuses», car les processus pathologiques dans cette région restent longtemps asymptomatiques et des masses surrénaliennes peuvent atteindre une taille considérable sans se manifester cliniquement. Il n'est donc pas étonnant que, suite au développement de l'imagerie médicale, des masses surrénaliennes dont on ne soupçonne pas l'existence soient découvertes à l'occasion d'examens pratiqués dans un but autre que l'examen spécifique de cette région ou que le staging pour cancer. Le terme «incidentalome», désignant les masses d'allure tumorale découvertes fortuitement («incidentally found») s'applique, naturellement, à d'autres organes, mais il a été longtemps réservé aux surrénales. La revue du nombre d'articles recensés chaque année dans Pubmed sur les incidentalomes endocriniens, montre une nette prédominance des localisations surrénaliennes, avec les tumeurs neuro-endocrines (carcinoïdes) et tumeurs endocrines (gastro-entéro-pancréatiques) en deuxième position (fig. 1). Au-delà d'une probable habitude sémantique, ceci suggère soit que les masses surrénaliennes ont réellement une prévalence supérieure aux autres tumeurs endocrines, soit qu'on leur accorde une plus grande importance clinique. Cette importance transparaît dans les conclusions de la Conférence de consensus sur les incidentalomes surrénaliens qui s'est tenue aux NIH en février 2002.1
Dans les années 1980, la prévalence par tomographie computérisée (CT) a été diversement appréciée selon la taille des séries et pouvait varier entre 3,4% sur 1459 examens2 et 0,7% sur 12 000 examens.3 Plus récemment, nombre d'incidentalomes sont découverts par échographie, grâce aux raffinements de cette technique. Ainsi, la Conférence NIH de consensus précise dans ses conclusions que la prévalence des incidentalomes surrénaliens découverts par échographie est de 0,10% lorsque l'examen fait partie d'un «contrôle général», de 0,42% en cas de «symptômes non endocriniens» et de 4,3% s'il y a eu un «diagnostic préalable de cancer». Quant aux trouvailles d'autopsie, le chiffre global serait de 2,1%, à ajuster en fonction de l'âge : 50 ans, 3% ; et > 70 ans, 7%, sans différence entre les sexes.1
Une estimation de la répartition étiologique des incidentalomes surrénaliens est présentée dans le tableau 1. Plus de la moitié sont des adénomes corticaux unilatéraux, ne sécrétant pas d'hormone et ne constituant pas une cause de maladie. En fait, lorsque le diagnostic d'adénome cortico-surrénalien non sécrétant est établi, il n'est pas indiqué de procéder à son extirpation chirurgicale mais il suffit d'instaurer un programme de surveillance à long terme, par sécurité. Cependant, des pourcentages non négligeables d'incidentalomes sont constitués par des tumeurs sécrétant des hormones, ou par des tumeurs primitives malignes, ou encore par des métastases ou d'autres pathologies, toutes grevées d'une morbidité clairement prévisible. Il faut donc identifier ces affections par des investigations adéquates afin de décider de l'indication au traitement, qui sera chirurgical le plus souvent. Confronté à un cas concret, le clinicien doit s'interroger sur le moyen d'évaluer une sécrétion hormonale tumorale et une éventuelle malignité, ainsi que sur la justification d'une investigation approfondie en termes de coût et de dérangement. Précisons que certaines pathologies peuvent être dépistées d'emblée : c'est le cas du myélolipome, tumeur bénigne constituée d'éléments de moelle osseuse incluant des adipocytes, dont l'aspect radiologique est caractéristique et qui peut faire l'objet d'une simple surveillance radiologique ; c'est le cas aussi du kyste cortical, également bénin mais qui nécessite parfois une extirpation chirurgicale en raison d'un risque de rupture ; ou encore le cas des nodules corticaux, bénins, fréquents en cas d'hyperplasie congénitale des surrénales (fig. 2).4
Environ vingt pour cent des patients avec incidentalome surrénalien présentent une dysfonction hormonale, qui était méconnue jusqu'alors mais qui peut être démontrée par des investigations adéquates. Selon la Conférence NIH de consensus, ces patients constituent «une population à risque de développer des troubles métaboliques».1 Par ailleurs, le risque de développer ultérieurement une hypersécrétion tumorale cliniquement apparente est d'autant plus important que la tumeur découverte fortuitement est volumineuse.5 Quant aux hormones sécrétées, on note, par ordre de fréquence, le cortisol, les catécholamines, l'aldostérone et les stéroïdes sexuels (tableau 1). Ainsi, lors de la découverte d'un incidentalome surrénalien, malgré l'absence préalable de suspicion clinique, il est recommandé d'exclure par des dosages adéquats un syndrome de Cushing, un phéochromocytome, un aldostéronisme primaire (syndrome de Conn) et une tumeur virilisante ou féminisante. Dans ses conclusions, la Conférence NIH de consensus propose que l'on pratique, dans tous les cas un dosage des métanéphrines urinaires et un test-minute de freinage du cortisol plasmatique avec la dexaméthasone (1 mg à 23 heures) ; en cas d'hypertension, on ajoutera le dosage du potassium et le rapport aldostérone/
rénine plasmatique ; enfin, chez les patients présentant une virilisation ou une féminisation, on procédera à la recherche d'une sécrétion de stéroïdes sexuels. Aucun dosage hormonal n'est proposé, en revanche, en cas d'imagerie typique de myélolipome ou de kyste surrénalien.1 Dans un deuxième temps, selon le contexte clinique et les moyens à disposition, il peut être d'une grande utilité de pratiquer des examens complémentaires, tels que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) qui montrera une intensité de signal élevée en pondération T2 en cas de phéochromocytome, la scintigraphie à la méthyl-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) qui signera l'origine médullo-surrénalienne d'une tumeur (phéochromocytome), ou la scintigraphie à l'iodo-cholestérol qui permettra de déterminer la nature sécrétante ou non sécrétante d'une tumeur corticale.5 Dans cette dernière technique, l'accumulation sélective dans la tumeur du radiotraceur à base de cholestérol, précurseur des hormones stéroïdes, permet de pronostiquer la survenue d'une hypersécrétion tumorale apparente.6 Par ailleurs, la combinaison de ces méthodes permet d'apprécier la nature exacte des différentes masses en cas de syndrome tumoral endocrinien multiple.7 Le diagnostic de tumeur sécrétante, corticale ou médullaire, comporte en général la proposition d'une extirpation chirurgicale, alors que les tumeurs non sécrétantes peuvent être laissées intactes, pour autant que l'on ait exclu une tumeur maligne. Dans des cas particuliers, notamment en raison d'une contre-indication chirurgicale, on peut proposer un traitement médicamenteux pour une tumeur surrénalienne sécrétante. On choisit en général un alpha et bêta-bloquant pour le phéochromocytome, un inhibiteur de la stéroïdogenèse pour le syndrome de Cushing et un antagoniste des récepteurs minéralo-corticoïdes pour le syndrome de Conn, médicaments que l'on associera souvent à d'autres antihypertenseurs. De plus, on recommande que l'extirpation chirurgicale d'un phéochromocytome ne soit pas effectuée sans une préparation médicamenteuse suffisamment longue, avec un alpha et bêta-bloquant ou un anticalcique, à cause du risque d'accident hypertensif opératoire et hypotensif postopératoire.
Plusieurs critères sur la base d'examens non invasifs sont pris en considération pour estimer le caractère bénin ou malin d'un incidentalome surrénalien. Ces critères sont la taille de la masse, son aspect à l'imagerie et sa vitesse de croissance. A ceci s'ajoute, dans bien des cas, la cytoponction guidée par l'imagerie (CT ou échographie).
Taille de l'incidentalome
De nombreuses données rétrospectives ont montré que plus la taille de la tumeur est grande, plus la probabilité qu'elle soit maligne est élevée. Ce type d'observation a été effectué d'une extrémité à l'autre de la planète et dans des séries anciennes et récentes.8,9 La taille tumorale a guidé d'emblée l'attitude face à l'incidentalome surrénalien et, en raison du risque de malignité, on a recommandé dès le début l'extirpation de toute tumeur de 6 cm ou plus, mais cette «taille limite» a été abaissée plus récemment à 4 cm. Dans ses conclusions, la Conférence NIH de consensus indique que le redoutable carcinome cortico-surrénalien constitue 2% des tumeurs de moins de 4 cm et 25% des tumeurs de plus de 6 cm. Par ailleurs, chez les patients atteints de cancer (à l'exception des tumeurs cutanées non-mélanome), 75% des masses surrénaliennes cliniquement inapparentes sont des métastases.1
Typiquement, les adénomes corticaux se présentent au CT comme des masses aux rebords réguliers et au coefficient d'atténuation relativement bas, en général inférieur à dix unités Hounsfield (UH). La prise du contraste radiologique est homogène et son élimination rapide. Au contraire, les tumeurs surrénaliennes malignes, primitives ou métastatiques, se caractérisent par des rebords irréguliers, par un coefficient d'atténuation élevé, supérieur à 20 UH et par une distribution hétérogène et une rétention prolongée du produit de contraste.10 Naturellement, le CT ne fournit pas toujours ce type d'information d'une façon nette et, dans ce cas, l'IRM apporte des précieuses informations complémentaires. En effet, en IRM, les tumeurs malignes se caractérisent par une intensité du signal (IS) en pondération T2 plus élevée que les adénomes corticaux. D'autre part, l'IS ne s'abaisse pas et reste relativement élevée en «opposition de phase», contrairement aux adénomes corticaux et aux surrénales normales, ce qui reflète la teneur en graisses diminuée des tumeurs malignes (fig. 3).10,11
La croissance rapide d'une masse tumorale est habituellement considérée comme un critère de malignité, mais la Conférence NIH de consensus n'a pas pu déterminer quelle serait la vitesse de croissance significative de malignité d'un incidentalome surrénalien. Par ailleurs, la croissance d'une telle masse peut être aussi le résultat d'une hémorragie intracapsulaire asymptomatique, alors que la tumeur proprement dite n'a que peu ou pas augmenté de taille (fig. 4).
Bien que cette méthode comporte un certain risque d'ensemencement tumoral, elle peut s'avérer efficace entre des mains expérimentées pour distinguer un carcinome cortical d'une métastase, et elle permet aussi de différencier un adénome d'un carcinome cortical. Elle est effectuée sous guidage échographique ou de CT. En cas de carcinome cortical ou de métastase, on décrit des cellules agrandies, anaplasiques, présentant des figures mitotiques atypiques et des noyaux irréguliers avec des nucléoles proéminents, sur un arrière-plan nécrotique.12
En l'absence d'études prospectives, il est difficile d'évaluer objectivement le bien-fondé des attitudes diagnostiques et thérapeutiques proposées. Deux études basées sur l'analyse rétrospective de données ont évalué le rapport coût-bénéfice des attitudes possibles face à un incidentalome surrénalien.13,14 Kievit et Haak ont analysé la «survie ajustée pour la qualité de vie». De leur analyse, il résulte que l'attitude qui consisterait à ignorer complètement l'incidentalome serait la meilleur marché, mais aussi celle qui comporterait la moins bonne survie ajustée pour la qualité de vie, notamment pour des tumeurs de plus de 6 cm, parmi lesquelles se recrutent bien des tumeurs sécrétantes et des tumeurs malignes. A l'autre extrémité, l'attitude d'opérer tous les incidentalomes surrénaliens serait la plus chère et pas nécessairement celle qui donnerait lieu à la meilleure survie ajustée pour la qualité de vie, notamment à cause des petites tumeurs, dont beaucoup auraient été opérées inutilement. L'attitude la plus rentable en ces termes est celle qui consiste à effectuer, d'une part, des dosages hormonaux et, d'autre part, une IRM ou une cytoponction à l'aiguille, pour décider ensuite de traiter ou non.14
Sur la base de ces considérations, un algorithme de prise en charge de l'incidentalome surrénalien est présenté dans la figure 5. Dans ce schéma, il est proposé d'effectuer d'emblée l'évaluation hormonale et du CT, en considérant à la fois la taille et le coefficient d'atténuation de la masse. En cas de sécrétion hormonale et/ou d'un diamètre égal ou supérieur à 4 cm, une extirpation chirurgicale est proposée, sauf s'il y a une contre-indication ou une suspicion fondée de métastase. Ce dernier point peut être éclairci par une cyto-ponction à l'aiguille (CPA). Dans cet algorithme, l'IRM intervient lorsque le CT ne permet pas de conclure. Toutefois, étant donné que l'IRM et la CPA sont particulièrement rentables dans ce contexte,14 ils pourraient figurer au début de l'arbre décisionnel, selon les moyens à disposition et selon l'expérience locale.