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La pneumonie acquise dans la communauté (PAC) est un problème majeur en clinique en termes de morbidité, mortalité et d’utilisation des ressources, notamment hospitalières. Il est bien connu qu’un retard dans le diagnostic et l’initiation d’une antibiothérapie est associé à une mortalité accrue. La protéine C-réactive (CRP) pourrait être une aide dans la prise en charge des patients avec une PAC. Elle est largement utilisée dans la démarche diagnostique, pronostique et dans le suivi des patients avec une PAC. Cependant son utilité n’est pas connue. Le but de cette revue systématique était d’évaluer l’utilité de la CRP dans la démarche diagnostique, pronostique et dans le suivi des patients avec une PAC.
La définition de la pneumonie repose sur la présence d’un nouvel infiltrat radiologique et le début brutal d’au moins un élément clinique confirmé, évocateur d’une pneumonie parmi lesquels : la toux, la dyspnée, la douleur pleurétique, les expectorations, un état fébrile, un status mental nouvellement altéré.1 La pneumonie acquise dans la communauté (PAC) exclut les pneumonies nosocomiales (survenant après plus de 48 heures d’hospitalisation ou dix jours après la fin de celle-ci) et les pneumonies acquises dans les homes. L’incidence annuelle de la PAC chez l’adulte varie entre 2,6 et 13,4 pour 1000 habitants, avec un taux d’hospitalisation entre 22% et 51%.2 L’incidence annuelle ainsi que le taux d’hospitalisation augmentent avec l’âge. La mortalité est d’environ 1% pour les patients traités en ambulatoire ; elle varie entre 2% et 20% pour les patients hospitalisés.3 La protéine C-réactive (CRP) est une protéine de la phase aiguë de l’inflammation utilisée comme marqueur précoce, sensible et spécifique de la réaction inflammatoire. La concentration sérique normale de la CRP est < 3 mg/l mais elle peut monter au-delà de 500 mg/l lors d’infections ou d’inflammations sévères.4 La distinction entre pneumonie et bronchite est un dilemme fréquent pour le médecin avec des conséquences non négligeables, que ce soit un diagnostic de PAC manqué pouvant entraîner une surmortalité, ou alors l’utilisation inappropriée d’antibiotiques lors de bronchite. Le dosage de la CRP est rapide et bon marché, c’est pourquoi il est fréquemment demandé dans la prise en charge des patients avec une PAC. Cela dit, son utilité reste controversée. Un exemple des limites de ce dosage est le temps nécessaire à la CRP pour atteindre un plateau (36-48 h), avec, pour conséquence, une sensibilité limitée.
Nous proposons d’actualiser les connaissances médicales à l’aide d’une revue systématique de la littérature ciblant l’utilité du dosage de la CRP dans le diagnostic, le pronostic et le suivi de la PAC et de mettre ces informations face à la réalité dans la pratique médicale en enquêtant auprès des médecins du CHUV.
Notre recherche se divise en deux parties : 1) une revue de la littérature dans PubMed de janvier 1966 à septembre 2009, complétée par une recherche manuelle des références ; 2) une enquête sous forme de questionnaire auprès des médecins assistants et chefs de clinique du service de médecine interne (SMI) et du centre interdisciplinaire des urgences (CIU) du CHUV sur leur pratique à l’égard de la CRP.
Nous avons inclus les études qui évaluaient l’utilité de la CRP dans le diagnostic, le pronostic et le suivi de la PAC selon un certain nombre de critères : 1) langue : anglais ou français ; 2) population : ≥ 18 ans ; 3) tests : évaluation de l’utilité de la CRP ; 4) variables : diagnostic de PAC confirmé/ infirmé, mortalité à 30 jours, scores pronostiques, échec de traitement ; 5) le diagnostic de PAC repose sur des critères cliniques et radiologiques (cf. définition dans l’introduction) ; 6) pour la valeur diagnostique de la CRP, les participants doivent répondre aux critères de PAC ou présenter les symptômes suggestifs d’infection des voies respiratoires inférieures. Nous avons exclu la population pédiatrique, les études portant exclusivement sur les patients admis aux soins intensifs, les patients immunosupprimés (VIH, transplantés…) et les articles de mauvaise qualité en fonction des biais de sélection, du faible nombre de cas, d’une méthodologie insatisfaisante, d’une mauvaise définition de la population cible ou du recours à des variables différentes de celles recherchées.
Sur plus de 140 articles identifiés, nous avons sélectionné vingt études populationnelles, rétrospectives et cas-contrôles, et quatre revues de la littérature. Nous n’avons trouvé aucune étude randomisée contrôlée. Entre huit et dix ont été incluses pour les différentes parties analysées.
L’enquête auprès des médecins assistants a été faite sur la base d’un questionnaire anonyme portant sur le recours à la CRP dans la pratique clinique ainsi que sur la perception de son utilité.
Les résultats sont résumés dans les tableaux 1 à 5. Les tableaux 1 à 4 portent sur les quatre variables associées à l’utilisation de la CRP : utilité diagnostique, mortalité à 30 jours, scores pronostiques et échec de traitement. Dans le tableau 4, la définition de «l’échec de traitement» varie d’une étude à l’autre (changement d’antibiotique, survenue d’une complication, décès, etc.). Le tableau 5 résume ce que disent les auteurs des quatre revues de la littérature identifiées.
Nous avons reçu 53 réponses sur les 125 questionnaires envoyés aux médecins assistants (n = 101) et chefs de clinique (n = 24) du SMI et du CIU, soit un taux de participation de 42%. Par service, 87% des médecins du SMI, 27% des médecins du CIU et 20% des médecins du tournus de médecine interne ont répondu au questionnaire. Le tableau 6 résume la perception des médecins assistants et chefs de clinique sur l’utilité de la CRP lors de la prise en charge de patients avec une PAC.
Cette revue montre une grande hétérogénéité des études publiées sur la CRP et la PAC. Il s’agit d’études populationnelles prospectives ou rétrospectives, hospitalières pour la plupart. Le nombre de patients inclus varie de 20 à 1337. L’âge moyen va de 50 à 80 ans.
La littérature n’offre pas de réponse claire quant à l’utilité de la CRP pour infirmer ou confirmer un diagnostic de PAC. Une valeur basse semble avoir une relativement bonne valeur prédictive négative (VPN), entre 90 et 96% pour trois études, autour de 70% pour deux études, mais seulement 44% pour une étude. Il est intéressant de voir que pour un même seuil de CRP à 50 mg/l et une même VPN à 70%, deux études proposent des conclusions opposées. Les seuils de CRP proposés varient entre 10 et 50 mg/l. Les revues de la littérature témoignent également de la difficulté de proposer un recours systématique à la CRP (tableau 5).
Dans notre enquête, 62% des médecins interrogés disent demander un dosage de la CRP dans plus de 90% des cas lors de suspicion clinique de PAC sans confirmation radiologique et 45% lorsque la clinique et la radiologie parlent pour une PAC. Contrairement à la pratique observée, seulement 30% des médecins pensent que la CRP est utile pour poser un diagnostic de PAC, et 28% pour l’exclure. Nous constatons une attitude contradictoire des médecins entre le recours à la CRP et la perception de sa valeur diagnostique.
Connaître le pronostic des patients permet au clinicien d’orienter la prise en charge. Cet aspect est important d’un point de vue organisationnel et économique. Les critères principaux utilisés sont : la présence de comorbidités, le status, les résultats d’examens de laboratoire et la radiologie. Les recommandations suggèrent de recourir aux scores pronostiques (PSI ou CURB65+) mais leur utilisation peut s’avérer complexe pour le médecin de premier recours.3
De nombreuses études s’intéressent à l’utilité de la CRP, en plus des scores, pour évaluer le pronostic des patients. Nous nous sommes intéressés à deux associations : 1) entre la valeur de la CRP à l’admission et la mortalité à 30 jours et 2) entre la valeur de la CRP à l’admission et les scores d’évaluation pronostique. S’agissant de la mortalité, six études sur dix ne trouvent pas d’association. Les deux études qui trouvent une association fixent un cut-off entre 76 et 100 mg/l avec une bonne VPN. Pour les scores pronostiques, cinq études sur huit ne trouvent pas d’association. Pour les trois autres études, les associations sont retrouvées avec trois scores cliniques différents dont un avec le PSI. Cependant, dans aucune de ces études un (ou plusieurs) cut-off n’a été fixé. Les revues de la littérature parlent contre une association entre CRP et valeur pronostique (tableau 5).
Septante-sept pour cent des médecins interrogés dans notre enquête pensent que la CRP n’est pas utile pour évaluer le pronostic des patients avec une PAC et 13% d’entre eux ont répondu qu’ils ne savaient pas si ce dosage était utile.
Huit études sur dix retrouvent une association entre la CRP et l’échec de traitement. Cependant, les cut-off sont mentionnés soit en fonction de la valeur de la CRP au jour 0, soit après quelques jours d’évolution. Lorsqu’elle est mentionnée, c’est plutôt la VPN qui est intéressante pour identifier les patients qui vont évoluer favorablement. Parmi les quatre articles de revue, deux auteurs trouvent qu’il n’y a pas d’association, un auteur est sans avis et un mentionne une association.
Septante-cinq pour cent des médecins du CHUV demandent un dosage de la CRP durant le suivi des patients hospitalisés pour une PAC. La raison invoquée chez 90% des répondants est la suspicion d’une évolution défavorable. Quand on interroge ces mêmes médecins sur la perception qu’ils ont de l’utilité de la CRP dans le suivi, seulement 38% d’entre eux estiment que ce dosage est utile.
Dans ce contexte d’incertitude, il est intéressant de reprendre les résultats d’une analyse rétrospective des valeurs de CRP obtenues à l’admission chez 351 patients hospitalisés au CHUV.28 Les auteurs, ne trouvant à la CRP ni une valeur diagnostique, ni une valeur pronostique pour des critères tels que mortalité, admission aux soins intensifs, PSI, durée de séjour et retour à domicile.
La PCT fait l’objet d’un intérêt croissant comme aide à la décision thérapeutique. Plusieurs auteurs proposent d’utiliser la PCT pour diminuer le recours aux antibiotiques et pour guider la durée du traitement. Les résultats de l’étude randomisée contrôlée de Schuetz et coll.29 montrent une baisse significative de la prescription d’antibiotiques, de la durée de l’antibiothérapie et de l’apparition d’effets indésirables à 30 jours. Ces résultats sont encourageants mais doivent encore être confirmés par d’autres études et validés d’un point de vue économique et pratique sur le long terme.
Une limitation importante de notre étude est l’utilisation d’une seule base de données, PubMed, dans notre recherche d’articles. Nous avons cependant utilisé d’autres moyens de recherche comme les références bibliographiques des revues de la littérature ou des articles identifiés afin d’omettre le moins d’études pertinentes. Une autre limitation est l’absence d’études randomisées contrôlées sur l’usage de la CRP lors de PAC. Notre recherche a abouti à des études très hétérogènes, rendant les comparaisons difficiles. Nous avons renoncé à recourir à une grille de lecture permettant de noter la qualité des études, ceci d’autant plus que nous n’avons pas prévu de faire une méta-analyse. Cette dernière n’aurait d’ailleurs pas eu de sens au vu de l’hétérogénéité des études. Notre étude souffre d’une autre limitation liée à l’absence de gold standard. En effet, l’apport de la CRP n’a pas ou peu été comparé à une autre stratégie utilisant d’autres biomarqueurs, des scores cliniques et des paramètres de stabilité clinique pour le suivi.
En ce qui concerne notre enquête, elle n’échappe pas à certains biais. Premièrement, le taux de réponses (42%) est faible malgré deux rappels. Deuxièmement, nous remarquons une différence marquée entre les services, avec un taux de réponses nettement supérieur chez les médecins les plus concernés par la prise en charge de patients hospitalisés pour une PAC. Troisièmement, un certain nombre de médecins répondant au questionnaire connaissait la position d’un de leurs superviseurs face à ce dosage.
Nous constatons que l’utilité de la CRP pour la prise en charge de la PAC reste largement controversée et que nous ne pouvons pas faire ressortir de lignes directrices claires. Dans notre enquête, nous constatons un décalage important entre la perception que les médecins ont quant à l’utilité de la CRP et leur attitude dans la pratique. Ces éléments nous incitent à formuler quelques propositions pour la pratique médicale et à déconseiller le recours systématique à la CRP pour le diagnostic, le pronostic et le suivi des patients avec une PAC. ■
NB : Cet article est un résumé du travail de master en médecine de Mme Sophie Bauer. Ce travail a été présenté sous forme de poster lors de la 78e assemblée annuelle de la Société suisse de médecine interne à Bâle, en mai 2010.
> Utilité de la CRP pour poser un diagnostic de pneumonie acquise dans la communauté (PAC)
Nous proposons de ne pas doser la CRP quand la clinique et la radiologie parlent pour une PAC. Dans une situation où la clinique n’est pas assez suggestive, doser la CRP pourrait apporter une aide à la décision pour exclure le diagnostic
> Valeur pronostique de la CRP lors de PAC
Nous proposons de se baser sur la clinique et les scores pronostiques pour orienter la prise en charge des patients
> Suivi de patients avec une PAC
Nous proposons de ne pas suivre la CRP pour évaluer l’évolution de la maladie ou la réponse au traitement