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La prévalence de la schistosomiase dans le monde est estimée à plus de 200 millions de personnes infectées.1 La schistosomiase du système urinaire est communément due à S. haematobium qui est hébergé par l’hôte intermédiaire Bulinus, un gastropode d’eau douce, endémique dans les pays de l’Afrique subsaharienne, la péninsule Arabique et le Moyen-Orient (figure 1). En Europe, des cas ont été décrits en Corse.2
Ce mollusque est infecté par les miracidiums, libérés par l’éclosion des œufs éliminés dans les urines des hôtes infectés. A l’intérieur du mollusque, les miracidiums se transforment en cercaires qui sont excrétées dans l’eau, pour ensuite pénétrer à travers la peau de l’hôte définitif, l’humain. Les cercaires deviennent alors des schistosomules et se transforment en adultes dans le foie. Les vers adultes migrent vers le plexus veineux des voies génito-urinaires où ils s’installent (en couple) et commencent à pondre des œufs qui sont éliminés dans les urines (figure 2).3,4 Le ver adulte survit habituellement trois à cinq années, mais peut vivre jusqu’à 30 ans.5
Un patient de 21 ans, en bonne santé habituelle, est évalué aux urgences en raison de la persistance d’une hématurie terminale (c’est-à-dire en fin de miction) douloureuse depuis dix mois. Originaire de Gambie, il a transité par la Libye et l’Italie avant d’arriver en Suisse. Initialement vu dans un centre de santé de proximité pour les réfugiés, il bénéficie d’un traitement antibiotique empirique par ciprofloxacine. L’anamnèse et l’examen clinique se révèlent sans particularité, hormis l’hématurie chronique. Des échantillons d’urine sont obtenus pour l’examen standard du sédiment, la coloration de Gram et la culture, la coloration de Ziehl-Neelsen et la culture mycobactérienne. L’hématurie microscopique (20‑40 hématies/champ à l’objectif) est confirmée. L’examen direct après colorations est négatif, ainsi que les cultures. A la formule sanguine complète, on constate une éosinophilie à 2,7 G/l. L’échographie des reins et des voies urinaires se révèle dans la norme. Etant donné la présence simultanée d’une hématurie terminale et d’une éosinophilie chez un patient potentiellement exposé à la schistosomiase en Gambie, des échantillons d’urine sont obtenus pour la recherche des œufs et des parasites. Pour augmenter les chances d’identifier les œufs de Schistosoma haematobium, les échantillons d’urine sont collectés entre neuf et onze heures du matin après un effort physique et les urines sont ensuite centrifugées. L’examen du précipité urinaire après centrifugation révèle des œufs de forme ovale avec un éperon terminal, compatibles avec des œufs de S. haematobium, et des organismes ciliés de forme ellipsoïdale, compatibles avec des miracidiums de S. haematobium (figure 3).
Même si S. haematobium est principalement retrouvé dans les urines, nous effectuons la recherche de parasites dans des échantillons de selles pour exclure sa présence au niveau intestinal, ainsi qu’une infection concomitante par d’autres parasites. Comme la schistosomiase urinaire est souvent retrouvée chez des patients atteints du VIH et peut augmenter le risque de contracter l’infection, nous effectuons le test du VIH qui s’avère négatif. Nous renonçons à la cystoscopie, pour effectuer des biopsies de la muqueuse vésicale, au vu de l’absence de signes de néoplasie à l’imagerie par ultrasons – à savoir l’hyperplasie ou l’épaississement de la paroi de la vessie.
Une fois la confirmation de l’infection à S. haematobium et l’exclusion d’autres infections parasitaires obtenues, nous débutons un traitement oral de praziquantel 40 mg/kg en dose unique. L’évolution est favorable, sans effets secondaires et le patient rentre au camp de réfugiés avec le conseil de répéter le traitement dans 28 jours à la même posologie, dans le but d’assurer la guérison complète de l’infection après avoir quitté les régions endémiques.
Le diagnostic de schistosomiase urinaire peut être suspecté lorsqu’on relève un contact avec de l’eau douce dans les zones endémiques et une histoire d’éruption cutanée prurigineuse, compatible avec la dermatite cercarienne qui peut se développer quand les cercaires pénètrent la peau chez les personnes déjà sensibilisées.
Les premières semaines après l’infection, une réaction d’hypersensibilité systémique contre les schistosomules migrant dans le corps, le syndrome de Katayama, peut se manifester avec un épisode fébrile aigu, une éosinophilie, une toux et des infiltrats asymétriques à la radiographie du thorax. La dermatite cercarienne et le syndrome de Katayama sont rarement rapportés chez les personnes ayant grandi en zone endémique, mais plus souvent chez les voyageurs qui présentent une réponse immuno-allergique plus marquée aux stades précoces du parasite.
Au niveau des parois de la vessie et des uretères, les œufs provoquent une réponse granulomateuse intense, des ulcérations et des pseudo-polypes entraînant une dysurie, une pollakiurie, une protéinurie et une hématurie terminale. Les atteintes du système urinaire sont réversibles si le traitement est administré avant le développement d’une fibrose et de calcifications. Avec le temps, une obstruction du col vésical, un méga-uretère et une hydronéphrose peuvent se développer et conduire à une insuffisance rénale. La schistosomiase urinaire est aussi un facteur de risque indépendant pour le développement du cancer épidermoïde de la vessie. Finalement, la schistosomiase génitale peut entraîner des lésions ulcératives et hypertrophiques de l’appareil génital, induisant une infertilité. De plus, c’est un facteur de risque indépendant pour l’infection par le VIH.6
Parmi les outils diagnostiques existants (tableau 1), le standard de référence pour diagnostiquer la schistosomiase est l’identification par microscopie des œufs caractéristiques dans le sédiment urinaire et/ou dans les tissus de biopsies obtenues par cystoscopie. Les chances d’identifier des œufs sont augmentées si les urines sont : 1) collectées en fin de matinée après un effort physique pour favoriser leurs détachements de la paroi vésicale et 2) concentrées par centrifugation, sédimentation ou filtration.7
La présence des miracidiums dans l’urine, comme dans le cas rapporté ici, est rare, car la libération des miracidiums de l’œuf est favorisée par le contact avec de l’eau douce. Cette découverte suggère que quelques œufs pourraient éclore aussi dans les urines, comme suspecté dans d’autres cas retrouvés dans la littérature. Il a été démontré que leur éclosion est favorisée dans les milieux hypotoniques avec une pression osmotique inférieure à 50 mOsmol et est accélérée par la lumière.8 La libération des miracidiums est aussi influencée par la concentration ionique de la solution, c’est-à-dire que les œufs éclosent plus facilement dans l’eau déionisée, utilisée par exemple dans le lavage vésical.9 Notons que les œufs de schistosome peuvent éclore dans la vessie ou dans les urines après une période d’incubation variable, si les urines sont suffisamment diluées. Au contraire, dans notre cas et ceux décrits dans la littérature, où des œufs et des miracidiums sont retrouvés dans un échantillon d’urine, les miracidiums sont identifiés après la concentration de l’urine par cytocentrifugation.10 Ainsi, les techniques de concentration,11 actuellement recommandées pour la mise en évidence des œufs de schistosome, peuvent aussi accroître les chances de retrouver les miracidiums s’ils sont présents.
Si le tableau clinique évoque une schistosomiase malgré l’absence d’œufs après plusieurs analyses urinaires, on peut effectuer des biopsies de la muqueuse vésicale à la recherche d’œufs.
Des tests sérologiques très sensibles sont disponibles en Suisse pour le dépistage de la schistosomiase. Leur spécificité est très bonne chez des patients sans exposition préalable (par exemple, voyageurs), mais moins bonne chez des patients migrants exposés depuis l’enfance. En effet, la sérologie ne permet pas la distinction entre une infection ancienne (traitée ou pas) et une infection aiguë. De plus, elle ne donne aucune information sur l’espèce de schistosomes, la charge parasitaire ou le pronostic. La spécificité des tests sérologiques peut être accrue en combinant différentes analyses sérologiques qui ont comme cible des antigènes distincts, tels que le ver adulte et les œufs.12 Les tests sérologiques peuvent ainsi s’avérer utiles pour confirmer l’exposition à l’infection et la nécessité de procéder à des analyses plus poussées, avant de débuter un traitement. Dans notre cas clinique, à but didactique, nous avons effectué les sérologies contre les antigènes de vers adultes et d’œufs qui se sont avérées positives.
Le principal diagnostic différentiel chez un patient qui a voyagé ou séjourné dans un pays endémique pour la schistosomiase et qui se plaint d’hématurie est une lithiase urinaire, parfois favorisée par la déshydratation lors de séjours dans les chaleurs tropicales. Une autre cause infectieuse plus rare d’hématurie, qu’il ne faut pas négliger au vu des conséquences cliniques, est la tuberculose urinaire, endémique dans les mêmes pays que la schistosomiase. Il faut également évoquer une infection du tractus urinaire, une néphrite aiguë ou un cancer de l’appareil urogénital.
Le traitement de la schistosomiase à S. haematobium est le praziquantel en une dose unique de 40 mg/kg à répéter après un mois. Notons que le praziquantel est efficace contre les schistosomes adultes, mais pas contre les schistosomules en cours de développement et de migration, présents en début d’infection. Ainsi, le traitement doit être retardé de six à huit semaines après la dernière exposition, pour que les schistosomules aient eu le temps de passer au stade adulte. Si des œufs sont présents au moment du diagnostic, un examen de suivi dès six semaines après le traitement est conseillé pour confirmer la guérison. Le traitement doit être répété si des œufs sont toujours présents.
Le traitement du syndrome de Katayama est par contre essentiellement symptomatique, basé sur les corticostéroïdes en cas de symptômes sévères.
Le diagnostic de schistosomiase urinaire est basé sur la mise en évidence à l’analyse microscopique des œufs de S. haematobium dans les urines ou, beaucoup plus rarement, les selles. Les tests sérologiques à disposition sont suffisamment sensibles pour être utilisés comme dépistage et leur spécificité est bonne chez les voyageurs. Par contre, ils ne permettent pas de confirmer le diagnostic chez des patients exposés dans le passé (par exemple, migrants), car ils ne distinguent pas une infection aiguë d’une ancienne exposition.
La visualisation de miracidiums peut parfois conduire au diagnostic de schistosomiase, même en l’absence d’œufs de schistosome. Le pathologue doit donc être capable de reconnaître cette entité qui conduit ensuite à la recherche des œufs caractéristiques.
La reconnaissance précoce de cette maladie parasitaire est importante car l’infection chronique est un facteur de risque pour le développement d’un cancer épidermoïde de la vessie, pour la transmission de l’infection par le VIH ; c’est aussi une possible cause d’infertilité et d’insuffisance rénale.
Le traitement est essentiellement basé sur le praziquantel, efficace et sûr, qui est le seul médicament disponible contre toutes les formes de schistosomiase.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’hématurie terminale associée à une éosinophilie chez un patient potentiellement exposé à de l’eau douce doit faire suspecter une schistosomiase urogénitale
▪ Le test diagnostique de choix est la recherche dans les urines d’œufs caractéristiques et les chances de les mettre en évidence sont accrues si les urines sont collectées en fin de matinée après un effort physique. La sérologie peut être utilisée comme test de dépistage chez les voyageurs
▪ Le bilan d’extension de lésions urogénitales est basé sur l’échographie abdominale pour exclure d’éventuelles complications de la schistosomiase chronique comme un carcinome de la vessie et une hydronéphrose
▪ Le praziquantel en dose unique de 40 mg/kg per os, à répéter après quatre semaines, est le traitement recommandé et un examen de suivi six à huit semaines après le traitement est préconisé pour confirmer la guérison (disparition des œufs dans les urines)