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La polychondrite chronique atrophiante est une maladie systémique rare évoluant par poussées et fréquemment associée à d’autres pathologies. La présentation clinique est variable. Les manifestations principales sont : chondrites des oreilles, du nez, des côtes et des voies aériennes supérieures, sclérites et épisclérites, lésions muco-cutanées diverses, arthralgies et symptômes généraux. L’inflammation répétée peut mener à une destruction des cartilages et entraîner une déformation du nez, des oreilles et des voies respiratoires. La trachéo-bronchomalacie et l’atteinte de l’aorte ascendante sont les complications les plus redoutées. Le traitement se base principalement sur les corticostéroïdes seuls ou en association avec un immunosuppresseur. Des immunomodulateurs biologiques se sont avérés efficaces dans plusieurs cas réfractaires.
La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une maladie systémique de cause inconnue caractérisée par une inflammation douloureuse et destructrice des tissus cartilagineux. Bien qu’elle soit rare, ses complications sont potentiellement sévères et il est donc important que le clinicien puisse la reconnaître. Les manifestations cliniques et la sévérité de la maladie sont très variables. Tous les cartilages peuvent être atteints : les cartilages élastiques des oreilles, les cartilages hyalins des articulations périphériques, du nez et des voies aériennes supérieures et les fibrocartilages des disques intervertébraux et ménisques. Le processus inflammatoire peut toucher d’autres structures riches en protéoglycanes, comme les yeux, les gros vaisseaux, l’oreille interne et les reins.1 Le but de cet article est de résumer la clinique, la pathogenèse, l’approche diagnostique et le traitement de cette pathologie.
L’incidence est estimée à 3,5 cas par million d’habitants par an.2 L’âge moyen au diagnostic est de 47 ans, mais la maladie peut se déclarer à tout âge. Elle touche hommes et femmes sans prédilection. Il n’y a pas de cas familiaux décrits et donc peu d’arguments pour une base héréditaire.
Oreilles. Plus de 80% des patients développent une chondrite de l’oreille au décours de la maladie. Chez près de 40%, l’inflammation du pavillon auriculaire est une manifestation inaugurale. En phase aiguë, le pavillon auriculaire apparaît rouge, chaud et tuméfié et est très douloureux. De manière caractéristique, le lobule qui ne contient pas de cartilage est épargné (figure 1). L’atteinte peut durer plusieurs jours à semaines et s’estomper de manière spontanée. Les récidives sont fréquentes. Les poussées inflammatoires répétées aboutissent à la destruction du cartilage : le pavillon devient mou et se replie vers le bas, donnant à l’oreille en aspect en chou-fleur. Une surdité de transmission peut survenir en cas d’obstruction du conduit auditif externe par l’œdème. Une perte irréversible de l’audition peut s’installer au long cours chez près d’un tiers des patients et est d’origine multiple (ischémie sur vasculite des branches de l’artère auditive interne, hydrops endolymphatique).1,3
Nez. L’atteinte des cartilages du nez est retrouvée dans plus de 60% des cas et fait partie de la présentation initiale chez 25 à 30%. Les poussées sont douloureuses et finissent par entraîner une déformation concave de l’arête, donnant au nez une forme dite «en selle» ou «en pied de marmite».1,4,5
• Articulations. Les atteintes articulaires sont très fréquentes et affectent 80% des patients au décours de la maladie.6 Il s’agit habituellement d’oligo- ou de polyarthrites migratrices, asymétriques, non érosives évoluant par poussées durant des semaines ou des mois. Elles évoluent souvent indépendamment des autres manifestations de la maladie et ne sont pas toujours accompagnées d’un syndrome inflammatoire.7,8 Les MCP, les IPP, les poignets, les coudes et les genoux sont les articulations les plus fréquemment touchées. Toutes les structures articulaires peuvent cependant être affectées, comme les articulations costochondrales, sterno-claviculaires et intervertébrales et la symphyse pubienne. La destruction des cartilages costochondraux peut aboutir à la formation de volets costaux.1 En cas de PCA associée à la polyarthrite rhumatoïde, des arthrites érosives peuvent dominer le tableau.
• Larynx, trachée, bronches. Les atteintes inflammatoires destructrices des cartilages des voies respiratoires supérieures affectent 20 à 50% des patients.1,9 Elles font partie des atteintes potentiellement létales de la PCA. Les poussées répétées peuvent aboutir à une laryngo-trachéo-bronchomalacie. Les manifestations cliniques sont variables : de l’enrouement à l’aphonie, de la douleur laryngée à l’obstruction complète des voies respiratoires hautes durant les phases inspiratoires. Notons finalement que l’atteinte douloureuse des cartilages costaux peut entraîner un syndrome restrictif avec toux inefficace, ce qui augmente le risque d’infection pulmonaire déjà favorisée par les sténoses des voies respiratoires.
La problématique de l’atteinte des voies aériennes est illustrée dans une revue récente de 145 cas de PCA suivis sur une moyenne de quatre ans.9 Une atteinte respiratoire a été retrouvée chez 31 patients (21%). Les symptômes présentés, par ordre de fréquence étaient une dyspnée progressive, une toux, un stridor, un enrouement, des douleurs pariétales et une défaillance respiratoire. Le CT-scan thoracique effectué chez 30 patients a révélé : un épaississement trachéal ou trachéobronchique chez dix-sept, une sténose isolée sur les voies respiratoires basses chez quatre et une sténose sous-glottique chez huit patients. Après acquisition de coupes dynamiques expiratoires, le CT-scan mettait en évidence une trachéo-bronchomalacie chez 19/30 patients (63%).
• Œil. Plus de la moitié des cas de PCA se compliquent d’une atteinte ophtalmologique.10,11 Les manifestations peuvent être diverses, mais les plus fréquentes sont des sclérites et épisclérites, suivies des uvéites (plutôt antérieures, parfois associées à une sclérite), des atteintes rétiniennes et du nerf optique. Les poussées oculaires récidivent fréquemment et accompagnent volontiers les chondrites des oreilles ou du nez. Elles reflètent l’activité de la maladie et en particulier la présence d’une atteinte systémique.1 La sclérite se manifeste par un œil rouge et très douloureux (figure 2). Elle peut être sévère et mettre en péril la vision en cas de nécrose de la paroi du bulbe ou de la cornée avoisinante.7,12 L’épisclérite est rarement douloureuse et est fréquemment confondue avec une conjonctivite, mais se distingue par l’absence d’atteinte de la muqueuse palpébrale.
• Reins. Environ 10% des patients présentent une élévation de la créatinine sérique, avec microhématurie et protéinurie.13,14 La biopsie rénale montre alors le plus souvent une glomérulonéphrite mésangio-proliférative. Dans le cadre d’associations avec d’autres pathologies, l’atteinte rénale peut être celle d’une glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune en cas de vasculite associée aux anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) ou de néphrite lupique en cas de lupus érythémateux systémique (LES).
• Cœur et vaisseaux sanguins. Les atteintes cardiovasculaires de la PCA font partie des complications potentiellement mortelles de la maladie (deuxième cause de mortalité). L’atteinte des gros vaisseaux touche 15% à 20% des malades.15 Une aortite, le plus souvent de la portion ascendante, est retrouvée chez 5% à 7% des patients. La complication la plus redoutée est alors une dilatation anévrismale avec risque de rupture. Plusieurs publications font état d’aortites évoluant de manière insidieuse, avec une clinique frustre, malgré une immunosuppression intensive et l’absence d’autres manifestations de la maladie.15,16 La manifestation cardiaque la plus caractéristique est l’insuffisance aortique secondaire à l’atteinte des valves et de l’anneau aortique. Des myocardites, péricardites, infarctus silencieux et troubles de la conduction peuvent également survenir.17
• Peau. Les manifestations dermatologiques de la PCA sont relativement fréquentes (30-40% des patients), mais peu spécifiques (aphtes, purpura palpable, érythème noueux, livédo, thrombophlébites superficielles, nodules et pustules stériles entre autres). Dans une grande revue de 200 cas de PCA suivis à la Pitié-Salpêtrière entre 1974 et 2000, la moitié des patients avaient des manifestations cutanées et chez 45 patients (35%) les lésions ont été mises sur le seul compte de la maladie.18 Chez ces patients, la biopsie cutanée montrait majoritairement une vasculite leucocytoclasique.
• Autres atteintes. La PCA s’accompagne volontiers de signes généraux (asthénie, perte pondérale, état fébrile). Des atteintes du système nerveux central et périphérique surviennent principalement dans les formes associées à une vasculite.
Dans un tiers des cas, la PCA est associée à une autre pathologie (tableau 1). Ces associations peuvent précéder, accompagner ou apparaître au décours d’une PCA. La fréquence et la diversité de ces associations suggèrent que la PCA constitue plus un syndrome qu’une entité nosologique distincte.
Les mécanismes conduisant à une inflammation du cartilage ne sont pas encore élucidés. Les biopsies cartilagineuses montrent un infiltrat mixte à prédominance lymphocytaire des zones périchondrales.19 Les poussées répétées de chondrite entraînent une déplétion en protéoglycanes, puis une dégénérescence fibreuse du cartilage, avec parfois des zones de calcifications. L’hypothèse avancée est celle d’une réaction auto-immune dirigée contre certains antigènes du cartilage, également exprimés par d’autres tissus habituellement touchés par le processus inflammatoire (yeux, parois vasculaires). On suppose à l’origine un traumatisme ou une infection, qui expose des antigènes cartilagineux habituellement à l’abri d’interactions avec le système immunitaire. En présence de facteurs de risques (prédisposition génétique ou dérèglement auto-immun préexistant), le patient développe une réponse immunitaire dirigée contre ces antigènes. En effet, des anticorps anti-collagène de type II, collagène de type IX, de type XI ou anti-matrilin-1 sont retrouvés chez 30% des patients avec PCA. Ils ne sont cependant ni sensibles (présents chez une minorité), ni spécifiques, puisqu’ils sont également retrouvés dans d’autres pathologies menant à une destruction du cartilage, comme la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrose. Leur valeur pathogénique chez l’humain n’est pas établie. Il existe des modèles animaux avec induction d’inflammation récidivante du nez, des oreilles et de la trachée après immunisation avec une de ces protéines, la matrilin-1.20 L’hypothèse d’un mécanisme de «mimicry» moléculaire avec réaction immune initialement induite par un microorganisme, puis dirigée contre le cartilage, est entretenue par la démonstration de la présence de similitudes antigéniques entre les protéoglycanes cartilagineux, les peptidoglycanes de Streptocoques et des protéines dérivées de Mycobacterium tuberculosis.21,22
Le diagnostic de PCA est clinique. En présence de symptômes évocateurs, le clinicien pourra s’appuyer sur les critères diagnostiques de McAdam et de Damiani (tableau 2),23,24 en tenant compte du diagnostic différentiel (tableau 3). Il n’existe pas de test de laboratoire spécifique pour cette maladie. Le bilan sanguin vise principalement à rechercher une pathologie associée, dont certaines font également partie du diagnostic différentiel. Les examens recommandés sont les suivants : formule sanguine complète, paramètres inflammatoires, fonction rénale avec sédiment urinaire, ANCA, facteurs antinucléaires, facteurs rhumatoïdes, sérologies syphilitique et de borréliose. Dans 85% des cas, la vitesse de sédimentation est élevée. Une anémie est retrouvée dans la moitié et une leucocytose dans un tiers des cas. Il faut pratiquer des fonctions pulmonaires complètes avec courbe débit-volume et capacité. On recherchera en particulier un aplatissement des courbes inspiratoires ou expiratoires suggestif d’une laryngo- ou trachéo-bronchomalacie, qui ne peut cependant pas être exclue sur la base de cet examen. Il est recommandé de compléter le bilan par un CT-scan thoracique avec coupes dynamiques expiratoires et inspiratoires afin d’écarter une atteinte des voies aériennes. Les séquences vasculaires permettront de s’assurer de l’intégrité de l’aorte. L’échocardiographie permet d’exclure une régurgitation aortique sur atteinte valvulaire ou dilatation de la racine aortique. La scintigraphie osseuse au Tc-99m peut s’avérer utile au diagnostic, en montrant hyperfixation sur les cartilages costaux, sterno-claviculaires, voire du nez et des oreilles.25 La tomographie par émission de positrons semble être un outil prometteur.26 La biopsie cartilagineuse n’est pas essentielle au diagnostic mais peut y contribuer en cas de clinique incomplète (tableau 2).
En raison de la rareté de l’affection et de son évolution imprévisible par poussées-rémissions, aucune étude thérapeutique n’a été réalisée à ce jour. Les traitements immunomodulateurs à disposition sont les mêmes que ceux utilisés pour d’autres maladies inflammatoires systémiques. Ainsi, pour les patients qui ne présentent pas d’atteinte viscérale (chondrite limitée au nez, aux oreilles et aux articulations périphériques), des traitements à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de corticostéroïdes à dose modérée ou de dapsone sont prescrits. En cas de sclérite, le patient doit être référé à un ophtalmologue. Si ces mesures ne suffisent pas à contrôler la situation, un traitement immunosuppresseur en association avec les corticostéroïdes est indiqué.27 Les immunosuppresseurs utilisés sont le cyclophosphamide, l’azathioprine, la ciclosporine A, le méthotrexate et le leflunomide. Les résultats obtenus ne sont pas toujours satisfaisants. Dans la série des 31 patients avec atteinte respiratoire,9 douze (39%) ont dû subir une intervention invasive malgré un traitement systémique de corticostéroïdes seuls ou associés à une immunosuppression en place chez la majorité déjà avant l’atteinte respiratoire. Les interventions (dilatation, pose de stent endobronchique ou trachéostomie) ont permis une amélioration de la symptomatologie dans la majorité des cas, avec néanmoins un décès dû à la progression de l’atteinte respiratoire. Les agents immunomodulateurs constituent un espoir dans le traitement de la PCA et de nombreuses publications de cas rapportent des succès thérapeutiques. Ces résultats sont à considérer avec prudence, puisqu’il y a inévitablement un biais de publication, les échecs thérapeutiques avec ces agents n’étant habituellement pas rapportés. Parmi les molécules ayant permis de contrôler une maladie réfractaire au traitement conventionnel et parfois à d’autres agents biologiques, on notera les inhibiteurs du TNF alpha (infliximab,28 etanercept 29 et adalimumab30), l’inhibiteur du récepteur de l’IL-6 tocilizumab,31 l’antagoniste du récepteur de l’Il-1 anakinra 32 et l’inhibiteur de la costimulation des lymphocytes T abatacept.33
Il est important de savoir reconnaître la PCA, car un délai dans le diagnostic peut entraîner des complications sévères. Il faut la suspecter en cas d’inflammation des cartilages des oreilles ou du nez, de douleurs costo-sternales récidivantes ou de sclérite, mais aussi chez tout patient présentant un syndrome inflammatoire inexpliqué et des signes d’atteinte des voies respiratoires supérieures ou de l’aorte et de ses branches. Le diagnostic est clinique et peut s’appuyer sur la biopsie et la réponse au traitement. Le bilan doit être complété par un CT-scan et une échocardiographie, afin d’exclure une sténose ou instabilité des voies respiratoires et une aortite. Chez près d’un tiers des patients, la PCA s’associe à une autre pathologie inflammatoire ou à une hémopathie maligne. Le traitement est empirique et se base principalement sur les corticostéroïdes systémiques seuls ou en association avec des immunosuppresseurs.
La polychondrite atrophiante doit être suspectée en cas d’inflammation douloureuse des cartilages, en particulier du nez et des oreilles
Les chondrites auriculaires et nasales, les arthrites et les sclérites et épisclérites évoluent par poussées, tandis que l’atteinte des voies aériennes supérieures et des gros vaisseaux est plus insidieuse
En cas de suspicion clinique, une trachéo-bronchomalacie et une atteinte de l’aorte doivent être activement recherchées à l’aide d’une spirométrie avec courbe débit-volume, d’un CT-scan thoracique avec acquisitions en inspirium et expirium et d’une échocardiographie
Il faut également rechercher des pathologies associées ou faisant partie du diagnostic différentiel, en particulier une granulomatose de Wegener, une connectivite ou un syndrome myélodysplasique