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Des recommandations internationales sont publiées régulièrement qui définissent comment les patients hypertendus devraient être pris en charge. Ces recommandations sont-elles suivies ? Nous avons évalué la qualité de la prise en charge de 225 patients hypertendus suivis par des assistants en formation à la PMU de Lausanne. La pression artérielle était contrôlée dans 32,4% des cas à moins de 140/90 mmHg, 60% des patients ont eu une mesure de pression aux cours des trois dernières consultations. 79% des mesures se terminaient par 0 ou par 5. Le contrôle de la pression artérielle était identique quelles que soient les comorbidités. En conclusion, la qualité de la prise en charge de l'hypertension par les médecins en formation pourrait être améliorée. Les recommandations se heurtent à des problèmes dans leur application pratique.
Périodiquement les sociétés de spécialistes, nationales ou internationales, publient des recommandations pour la pratique dans le domaine de l'hypertension artérielle de manière à standardiser et optimaliser la prise en charge des patients hypertendus.1-6 Pour la Suisse, les «guidelines» pour la prise en charge et le traitement de l'hypertension artérielle (HTA) de l'OMS publiés en 1999,1 et mis à jour par les Sociétés européennes d'Hypertension (ESH) et de Cardiologie (ESC) en 2003,2 font office de référence.
Ces recommandations définissent clairement la manière dont la pression artérielle doit être mesurée, les objectifs thérapeutiques, les investigations à conduire et discutent tous les cas particuliers d'HTA.2,3 Les recommandations les plus récentes insistent sur la nécessité de tenir compte du risque cardiovasculaire global avant de décider de la stratégie thérapeutique à adopter.7 Malgré ces publications officielles, le contrôle de l'hypertension artérielle reste pauvre dans la plupart des pays industrialisés avec en moyenne moins de 30% des patients hypertendus ayant une pression artérielle 7 De nombreuses raisons peuvent être évoquées pour expliquer cette discordance entre la pratique de médecine ambulatoire et les essais cliniques parmi lesquelles la sélection et la motivation des patients et des médecins.8,9
A ce jour, il n'existe pas de données concernant la prise en charge de l'hypertension artérielle dans un lieu de formation de médecins de premier recours comme le sont les policliniques universitaires en Suisse. Pour cette raison, nous avons effectué une revue de dossiers au sein de la Policlinique médicale avec pour objectif d'évaluer la qualité de la prise en charge, du contrôle de la pression artérielle et du traitement des patients hypertendus suivis par les assistants en formation de médecine de premier recours ou de médecine interne. Nous avons également regardé si les patients qui ont un risque cardiovasculaire élevé ont une pression artérielle plus basse que celle des patients sans maladies concomitantes comme cela est recommandé.
Nous avons consulté 1044 dossiers de patients suivis à la consultation générale de la Policlinique Médicale Universitaire (PMU) de Lausanne. La figure 1 présente les critères d'exclusion de 304 dossiers et les raisons pour lesquelles parmi les 700 dossiers, 515 patients sans diagnostic d'HTA ou avec des données manquantes n'ont pas été retenus pour les analyses. Les 225 dossiers retenus pour les analyses répondent à deux critères principaux: au moins deux consultations ont été effectuées entre le 1.4.99 et le 31.3.2000 et l'HTA a été retenue comme diagnostic.
Les dossiers ont été analysés en fonction des critères définis par les recommandations de la Société Européenne d'Hypertension pour ce qui concerne les objectifs thérapeutiques, l'atteinte des organes cibles et les facteurs de risque cardiovasculaire autres que l'HTA.2
La qualité du contrôle de la pression artérielle a été évaluée sur la base de la moyenne des pressions artérielles des trois dernières consultations précédant le 31.3.2000. Les mesures de pression sur vingt-quatre heures ont été considérées uniquement pour confirmer le diagnostic d'HTA lorsqu'elles ont été effectuées avant l'introduction d'un traitement et pour le suivi pour les patients traités. L'ensemble des traitements antihypertenseurs a été enregistré et tout changement de classe ou de type de médicament, du dosage ou adjonction d'un nouveau médicament a été considéré comme une adaptation du traitement.
La présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche a été considérée uniquement sur la base d'un rapport d'échocardiographie. L'existence d'une rétinopathie hypertensive a été jugée sur la base d'un rapport écrit d'un ophtalmologue. Une atteinte rénale est considérée comme présente si la créatinine sanguine est L 80 mmol/l pour les femmes et L 106 mmol/l pour les hommes ou s'il existe une protéinurie sur la récolte de vingt-quatre heures. La microalbuminurie a été définie par la présence de 30 à 300 mg de protéines et la protéinurie par plus de 300 mg de protéines dans une récolte d'urines de 24 heures.
Les facteurs de risque autres que l'HTA considérés dans l'analyse sont : l'âge (L 55 ans pour les hommes et L 65 ans pour les femmes), une anamnèse familiale positive, un tabagisme actif, une hypercholestérolémie et un diabète.
Pour les maladies associées nous avons considéré l'angor, les antécédents d'infarctus ou de revascularisation coronaire, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale (créatinine L 177 mmol/l), le diabète, et la présence d'une artériopathie périphérique (avec ou sans anévrisme de l'aorte).
Les résultats ont été traitées par une analyse de variance lorsqu'il s'agissait de vérifier une différence significative entre plus de deux moyennes.
L'âge moyen des 225 patients hypertendus est de 59 ans (± 15,7 ans, déviation standard) et 58% sont des hommes. Le diagnostic d'HTA ou les premières valeurs pathologiques étaient connues avant le 1.4.1999 chez 87% des patients. Les caractéristiques des traitements antihypertenseurs sont présentés dans le tableau 1. Une proportion égale de patients reçoivent une monothérapie ou une plurithérapie et très peu de patients ne sont pris en charge que par une approche non-pharmacologique. Environ 10% des patients ne sont pas traités. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine représentent la classe thérapeutique la plus utilisée, suivis par les diurétiques fréquemment associés dans les combinaisons fixes.
La qualité du contrôle de la pression dans cette population est présentée dans le tableau 2. Environ 30% des patients ont une pression artérielle bien contrôlée lors des trois dernières visites avec une moyenne l 140/90 mmHg. Cependant, sur l'ensemble de l'année, seul 4% des patients hypertendus ont une pression artérielle parfaitement maîtrisée.
L'attention portée à la mesure de la TA, l'utilisation des différents moyens complémentaires de mesure de la TA et de l'adhérence au traitement sont indiqués dans le tableau 3. L'observation principale est que la pression artérielle n'est pas mesurée ou rapportée dans le dossier à chaque consultation. En outre, la majorité des valeurs sont arrondies à 0 et 5 mmHg et la pression artérielle n'est souvent mesurée qu'une seule fois lors de la consultation. L'enregistrement ambulatoire de la pression artérielle est essentiellement utilisé pour le diagnostic de l'HTA plutôt que pour le suivi.
Le tableau 4 montre la fréquence à laquelle l'atteinte des organe cibles, les FRCV et les maladies associées sont recherchés et le tableau 5 montre la prévalence de ces différents facteurs dans notre population d'hypertendus. La fonction rénale est investiguée pratiquement systématiquement alors que la recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche par échocardiographie est effectuée dans moins d'un tiers des cas au moins une fois. En revanche, les autres facteurs de risque sont systématiquement recherchés ou mesurés.
Le tableau 6 présente les valeurs moyennes de pression artérielle obtenues chez les patients hypertendus en fonction des comorbidités, des autres facteurs de risque cardiovasculaire et des atteintes d'organes cibles. Globalement, ces chiffres montrent qu'il n'y a pratiquement aucune différence de pression artérielle entre les groupes qui présentent l'affection et ceux qui ne l'ont pas, si ce n'est quelques différences mineures attribuables essentiellement à la pathologie elle-même, comme par exemple la pression artérielle diastolique basse observée chez les patients souffrant d'une artériopathie diffuse.
Les résultats globaux de cette analyse de dossiers de patients hypertendus pris en charge par des médecins en formation démontrent les points suivants : la qualité du contrôle de la pression artérielle est comparable à celle obtenue dans des études conduites auprès des médecins installés ; la qualité de la mesure de la pression artérielle et le report des valeurs mesurées dans le dossier fait souvent défaut et devrait être amélioré ; l'évaluation des autres facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, tabagisme, cholestérol) est systématique et adéquate. En revanche, l'évaluation des atteintes des organes cibles est souvent limitée au rein et aux yeux ; les valeurs de pression artérielle obtenues sous traitement sont comparables quels que soient le diagnostic ou les comorbidités ; enfin, les méthodes de soutien de l'observance thérapeutique (mesures de pression à domicile, utilisation de piluliers électroniques, etc.) ou de suivi de la pression artérielle hors du cabinet médical sont encore peu utilisées alors qu'elles sont disponibles dans la Policlinique.
Le pourcentage de patients hypertendus dont la pression est bien contrôlée selon les recommandations officielles, à savoir l 140/90 mmHg, est comparable à celui obtenu chez les médecins praticiens installés en Suisse10,11 ou à l'étranger.12,13 En effet, de nombreuses études de surveillance montrent que ce pourcentage varie entre 11 et 43% selon le collectif de patients.13 Comme observé dans d'autres études, la normalisation de la pression artérielle diastolique est plus fréquente que celle de la systolique. Ceci tient à plusieurs facteurs : d'une part la pression diastolique tend à diminuer spontanément avec l'âge, et d'autre part les études cliniques se sont beaucoup focalisées sur la pression diastolique. Aujourd'hui, on tend à insister un peu plus sur le contrôle de la pression systolique qui représente un risque cardiovasculaire plus élevé que la pression diastolique.14 Comme dans l'étude RIAT10 conduite auprès d'un grand nombre de médecins praticiens installés en Suisse, on constate que près de la moitié des patients ne reçoivent qu'une monothérapie alors que la pression n'est contrôlée que dans 30% des cas. De fait, une adaptation du traitement a été effectuée chez un peu plus du tiers des patients (37%) durant l'année alors que deux tiers des patients ont leur pression qui n'est pas contrôlée. Les médecins en formation comme leurs aînés se contentent donc souvent de valeurs de pressions au-dessus des recommandations sans adapter les traitements. Ces chiffres démontrent qu'il devrait être possible d'intensifier le traitement chez un bon nombre de patients pour atteindre les objectifs pré-définis, surtout dans le contexte d'une Policlinique ou l'encadrement médical est plus grand. Une observation intéressante de notre analyse est qu'une proportion infime des patients hypertendus ont une pression artérielle constamment normalisée sur une année, soit 4%. Peu d'études à ce jour ont évalué la qualité du contrôle de l'HTA en pratique ambulatoire sur une période aussi longue. Ce chiffre pourrait expliquer pourquoi les hypertendus traités restent à plus haut risque cardiovasculaire que les sujets normotendus.15
Les problèmes principaux relevés dans cette analyse concernent avant tout la mesure de la pression artérielle et le report des mesures dans le dossier médical. Comme d'habitude, nous avons trouvé que 79% des valeurs de pression se terminent par un 0 ou par 5 au lieu des 20% attendus. Dans un travail réalisé à la Policlinique de Genève, les mesures de TA étaient imprécises chez 67% des patients hypertendus.16 En outre, moins d'un tiers des patients ont eu une deuxième mesure de pression au moins une fois durant l'étude. La pression artérielle n'est pas toujours indiquée lors des consultations ultérieures, ce qui suggère que la pression artérielle n'est peut-être pas mesurée systématiquement à chaque consultation chez un patient hypertendu, ou en tout cas pas reportée. Ces données démontrent que l'attention apportée à la mesure de la pression artérielle est relativement faible même dans un établissement de formation, alors qu'il s'agit d'un des actes techniques les plus souvent répétés en pratique ambulatoire. Il est pourtant bien connu que la pression artérielle diminue au cours de la consultation. Limiter l'évaluation d'un hypertendu à une seule mesure peut conduire à de mauvaises décisions thérapeutiques et à des examens inutiles.
Les médecins de la Policlinique utilisent très peu la mesure de la pression à domicile ou en pharmacie pour le suivi de leurs patients alors que plusieurs études ont montré que le contrôle de la pression artérielle y est meilleur qu'au cabinet médical.17 De même, l'enregistrement ambulatoire de la pression artérielle sur vingt-quatre heures est utilisé presque uniquement pour poser le diagnostic d'HTA et beaucoup plus rarement pour évaluer la qualité du contrôle de la pression qui pourrait être ainsi amélioré.
Les guidelines européens recommandent de considérer le risque cardiovasculaire global et l'atteinte des organes cibles avant de mettre en place une stratégie de prise en charge de l'HTA. Conformément à ses recommandations, les facteurs de risque cardiovasculaires sont régulièrement évalués. Dans le cadre de la PMU, la fréquence de dépistage de la plupart des FRCV n'a pas beaucoup changé depuis 198818 sauf pour le cholestérol où elle est passée de 48% à 90%. En revanche, l'évaluation de l'atteinte des organes cibles reste souvent incomplète si ce n'est pour l'atteinte rénale. En effet, environ 30% des patients ont eu une échocardiographie ou une recherche de microalbuminurie une fois dans leur suivi. Paradoxalement, un grand nombre de patients ont eu un fond d'il chez un ophtalmologue alors que cet examen a peu d'impact sur la prise en charge des patients en dehors du diabète et de la crise hypertensive.19 Il faut cependant préciser que les guidelines ne sont pas encore très clairs pour ce qui concerne ces examens dans la mesure où ils ne précisent ni la fréquence à laquelle ils doivent être réalisés ni chez quel patient ils doivent être effectués. A ce jour, une utilisation systématique de ces examens semblent peut-être exagérées même s'ils permettent de mieux préciser le risque cardiovasculaire des patients.20
Selon les nouvelles recommandations, les patients avec un haut risque cardio-vasculaire devraient avoir un contrôle plus strict de leur TA avec des valeurs cibles plus basses notamment pour les diabétiques et les insuffisants rénaux avec protéinurie. L'évaluation de ce risque par le médecin semble difficile.21 Une pression diastolique significativement plus basse a été constatée chez les diabétiques, les insuffisants rénaux et les patients souffrant d'une artériopathie périphérique mais dans ces cas, la pression diastolique basse reflète plus l'impact de l'artériosclérose qu'une volonté définie d'abaisser la pression diastolique. Dans notre évaluation, aucune différence significative de pression systolique n'a été constatée quelles que soient les comorbidités. Les patients à haut risque cardiovasculaire ne bénéficient donc pas d'un meilleur contrôle de la pression ce qui correspond également aux observations faites chez les médecins installés.10
Le contrôle de la pression artérielle chez les hypertendus est globalement insuffisant et les patients suivis dans un lieu de formation n'échappent pas à ce constat. De nombreux indices montrent que l'attention portée à la pression artérielle pourrait être améliorée aussi bien pour ce qui concerne la mesure que son report dans les dossiers. Les moyens complémentaires tels que la mesure de la pression à domicile ou l'enregistrement ambulatoire sur vingt-quatre heures sont globalement sous-utilisés pour le suivi des patients. La fréquence des contrôles des autres facteurs de risque semble adéquate. Toutefois, les recommandations de prise en charge basées sur la stratification du risque cardiovasculaire semblent difficiles à appliquer si bien que les patients à haut risque cardiovasculaire restent avec des pressions trop élevées. De nombreux facteurs doivent être pris en compte pour expliquer la difficulté de normaliser la pression artérielle chez les patients à haut risque, dont le manque de compliance médicamenteuse, mais également le manque de motivation des patients et des médecins eux-mêmes.