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Hernie discale lombaire: aspect IRM.
La colonne lombaire normale
La colonne lombaire est composée de corps vertébraux (cinq) et de disques intervertébraux. A chaque corps vertébral est attaché un arc osseux postérieur. Cet arc osseux postérieur entoure et protège le contenu du canal rachidien.
Les disques intervertébraux ont pour rôle d'amortir les chocs et d'empêcher des mouvements excessifs de la colonne vertébrale. Au niveau du rachis lombaire, la hauteur des disques intervertébraux augmente à chaque espace intervertébral: la hauteur du disque L1-L2 est plus petite que celle du disque L2-L3, qui est elle-même plus petite que celle de L3-L4, etc.
Le canal rachidien contient la moelle épinière et ses enveloppes (méninges) ainsi que les racines nerveuses qui en émergent. La moelle épinière baigne dans son liquide protecteur: le liquide céphalorachidien. La partie terminale de la moelle épinière, le cône médullaire, se trouve à la hauteur de L1-L2. En dessous, on ne trouve qu'un paquet de racines qui forme ce qu'on appelle la queue de cheval.
Les nerfs lombaires quittent le canal rachidien par les trous de conjugaison (foramen intervertébral).
Il existe cinq nerfs lombaires. Le 1er nerf lombaire (racine L1) sort au niveau du disque L1-L2. Le 5éme nerf lombaire (racine L5) sort au niveau du disque L5-S1.
Le vieillissement du disque intervertébral
Au cours de la vie, le disque perd son contenu en eau et son aspect IRM change : il devient hypointense (il s'assombrit) sur les séquences pondérées en T2. Avec l'âge le disque intervertébral perd ses propriétés élastiques. Il perd aussi de la hauteur. Avec le temps, la dégénérescence du disque entraîne des altérations des plateaux vertébraux adjacents et des articulations reliant les arcs osseux postérieurs.
Hernie discale
Le disque intervertébral peut se fissurer et libérer par une petite brèche du matériel discal: c'est la hernie discale. Le plus souvent, le matériel discal libéré aboutit dans le canal rachidien. Lorsque la hernie discale est située dans le trou de conjugaison (foramen intervertébral), on parle de hernie foraminale. Lorsque la hernie discale est localisée latéralement au trou de conjugaison (à la sortie du foramen intervertébral), on parle de hernie extra-foraminale.
90% des hernies discales lombaires apparaissent aux niveaux L4-L5 et L5-S1.
L'irritation d'une racine lombaire par le matériel discal hernié peut entraîner l'apparition de douleurs dans une zone particulière des membres inférieurs (le territoire radiculaire), des troubles de la sensibilité superficielle, une diminution ou une perte de la force musculaire, et des altérations de l'arc réflexe. L'examen clinique va permettre d'évoquer le diagnostic topographique de l'atteinte neurologique.
|Racine||Arc réflexe||Groupe musculaire atteint||Territoire sensitif|
|L4||Rotulien||Quadriceps, jambier antérieur||Face antérieure de la cuisse|
|L5||Tibial postérieur||Extenseur propre du gros orteil (court extenseur des orteils)||Gros orteil|
|S1||Achiléen||Flexion plantaire du pied||Bord latéral du pied|
Hernie discale et radiologie
Une perte de hauteur des disques, des troubles dégénératifs (arthrose) sont bien démontrés par des radiographies de la colonne lombaire. Par contre, le diagnostic de hernie discale ne peut être posé que par un examen tomodensitométrique ou une IRM. L'IRM a l'avantage de permettre une exploration du canal rachidien, d'apprécier précocement l'état des disques et des plateaux vertébraux adjacents.
Cas illustratif
Renseignements cliniques: Sciatalgie gauche ayant résisté à un traitement conservateur de 6 semaines.
Examen radiologique déjà effectué: Radiographie standard: Discopathie L5-S1. Une IRM lombaire est demandée.
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Image 1. IRM lombaire, coupe sagittale, pondération T2.
1, moelle épinière (cône terminale). 2, Vertèbre L1. 3, Vertèbre L5. Double flèche, canal rachidien.
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Image 2. IRM lombaire, coupe sagittale, pondération T2.
Flèche, Hernie discale L5-S1: le matériel discal fait saillie dans le canal rachidien.
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Image 3. IRM lombaire, coupe sagittale, pondération T2.
Flèche, Hernie discale L5-S1: le matériel discal comble le récessus latéral gauche et comprime des émergences nerveuses.
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Image 4. IRM lombaire, coupe sagittale, pondération T1.
Le liquide céphalorachidien est hypointense (couleur sombre) et la visualisation des racines nerveuses, voire de la moelle est difficile sur cette séquence. Flèche, Hernie discale L5-S1.
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Image 5. IRM lombaire, coupe axiale, pondération T2.
1, Disque intervertébral. 2, Trou de conjugaison (L5-S1 droit). 3, Apophyse épineuse. Flèche, Hernie discale L5-S1.
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Image 6 de 6. IRM lombaire, coupe axiale, pondération T2.
Flèche, Hernie discale L5-S1 (gauche).
L'IRM lombaire montre des disques d'aspects normaux de L1 à L4. A l'étage L5-S1, une partie du matériel discal s'est échappée dans le canal rachidien. La sciatalgie gauche est expliquée par la compression des racines nerveuses par le matériel discal hernié.