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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.01173 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Disler Urteil vom 21. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann Sautter & Ammann Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1962, Mutter von drei Kindern ( 1989, 1990, 1992 ), ist an gelernte Schuhverkäuferin und arbeitet e seit 1. Juni 1998 als Verkäuferin mit einem Pensum von 80 % im Y.___ ( Urk. 8/ 5 Ziff. 6.2, Urk. 8/25 Ziff. 6). Die Versicherte arbeitete zudem vom 1. März 199 4 bis 3 1. März 2000 als Reinigungskraft mit einem Pensum von 2 6 % beim Z.___ ( Urk. 8/24 Ziff. 1, Urk. 8/24/4 ). Am 2 5. Juni 2002 meldete sich die Versicherte wegen Knieproblemen bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an ( Urk. 8/5 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden holte Arztberichte ( Urk. 8/22, Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2, Urk. 8/39, Urk. 8/48, Urk. 8/53), Arbeitge berbericht e ( Urk. 8/10, Urk. 8/24-25 ) und Auszüge aus dem individuellen Konto der V ersicherten (IK-Auszug; Urk. 8/ 4/2-4, Urk. 8/9/2-5) ein und führte eine Haushaltabklärung durch (Bericht vom 2. März 2004, Urk. 8/44). Mit unange fochten in Rechtskraft erwachsene r Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu. 1.2 Die Versicherte wechselte im Jahr 2005 ihren Wohnsitz und zog in den Kanton Zürich, was der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, durch die Sozialversicherungsanstalt des Kanton Graubündens am 1 6. August 2005 mitgeteilt wurde ( Urk. 8/63). Im Rahmen eines im Februar 2006 eingeleiteten Revisionsverfahrens ( Urk. 8/64) holte die IV-Stelle einen Arztbericht ( Urk. 8/65 ) ein. Mit Schreiben vom 1 9. April 2006 wurde der Versicherten mitgeteilt, dass sich der Invaliditätsgrad nicht geändert habe und deshalb weiterhin Anspruch auf die bisherige ganze Invalidenrente bestehe ( Urk. 8/67). 1.3 Die IV-Stelle führte im September 2010 erneut ein Revision sverfahren durch ( Urk. 8/72) und holte einen IK-Auszug ( Urk. 8/74) sowie Arztberichte ( Urk. 8/75-76) ein. Sie veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Ver sicherten bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, deren Gutachten am 2 9. März 2012 erstattet wurde ( Urk. 8/90). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 8/94, Urk. 8/97, Urk. 8/103) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 8/105 = Urk. 2) die ganze Invalidenrente auf Ende November 2012 auf. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 6. November 2012 ( Urk. 1) Beschwerde und beantragte deren Aufhebung und die Ausrichtung der bisherigen ganzen Invali denrente (S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Dezember 2012 ( Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 17. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9 ). Am 2 0. Juni 2013 ( Urk. 10) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren Arztbe richt ein ( Urk. 11), der der Beschwerdegegnerin am 2 1. Juni 2013 zuge stellt wurde ( Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit ( Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein ( Art. 4 Abs. 1 Bundes gesetz über die Invalidenversicherung (IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt ( Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist ( Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min destens 40 Prozent arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.4 Gemäss Art. 88a Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Auf gabenbereich zu betätigen oder bei einer Verminderung der Hilflosigkeit, des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder des Hilfebedarfs die an spruchs beeinflussende Änderung für die Herabsetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeitpunkt an zu berücksichtigen, in dem angenommen wer den kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berücksichtigen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not wendige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa mit Hinweisen). Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu Art. 88a Abs. 1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3). 1.5 Gemäss Art. 88a Abs. 2 IVV ist bei einer Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen oder bei einer Zunahme der Hilflosigkeit oder Erhöhung des invaliditätsbedingten Betreuungs aufwandes oder Hilfebedarfs die anspruchsbeeinflussende Änderung zu berück sichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat. Art. 29 bis IVV ist sinngemäss anwendbar. 1. 6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, die früher ausgeübte Tätigkeit als Verkäuferin und die damit einhergehende Stehbelastung sei aus gesundheit lichen Gründen nicht mehr zumutbar. Infolge verbesserten Gesundheitszustands bestehe hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten. Solche Tätigkeiten sollten körperlich eher leichter Art sein und wechselbelastend aus geübt werden können, wenn auch mehrheitlich sitzend mit gelegentlichen Posi tionswechseln. Als Tätigkeiten an- und ungelernter Art, welche dieses Anfor derungsprofil erfüllen, k äme n Näherin, Telefonistin oder Kontrollaufgaben in der industriellen Produktion in Betracht. Auf eine Abklärung der Einschränkun gen im Haushalt vor Ort werde verzichtet, da daraus kein rentenbegründender Teilinvaliditätsgrad resultieren könne. Medizinisch-theoretisch werde diese Einschränkung mit 20 Prozent gewichtet (S. 2). Auch die beschwerdeweise ein gereichten Arztberichte vermöchten an dieser Beurteilung nichts zu ändern ( Urk. 6 in Verbindung mit Urk. 7). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), ihr orthopädischer Gesundheitszustand habe sich weder seit der Ren ten zusprechung im Jahr 2004 noch seit der im Jahr 2006 durchgeführten Rentenrevision verbessert. Im Gegenteil sei vielmehr unter verschiedenen Gesichts punkten eine erhebliche Verschlechterung eingetreten (S. 4 Ziff. 2.2). Ihre Knie arthrose sei nach ärztlicher Einschätzung progredient und sie leide neu an degenerativen Rückenbeschwerden wie auch an verschiedenen anderen soma tischen Beeinträchtigungen (S. 7 f.). Sie leide zudem neu an einer Derma toliposk l erose und sei deswegen in ärztlicher Behandlung (S. 8 Ziff. 2.4). Die orthopädischen Diagnosen im MEDAS-Gutachten seien identisch mit den früheren Diagnosen von Dr. med. B.___. Eine nachweislich objektive Ver besserung des Gesundheitszustands bezüglich der beiden unteren Extremitäten werde vom Gutachter klinisch nicht begründet. Der Unterschied zwischen der MEDAS Beurteilung des Gesundheitszustandes und der der behandelnden Ärzte bestehe darin, dass aus gleichen objektiven Befunden bezüglich der Arbeitsfä higkeit völlig andere Schlüsse gezogen w ü rden. Dies stelle keinen rechtlich rele vanten Revisionsgrund dar. Im MEDAS-Gutachten w ü rde ohne objektivierbare und nachvollziehbare Argumentation erwähnt, die von ihr angegebene Geh dauer betrage zwei Stunden und die maximale Sitzdauer betrage ebenfalls zwei Stunden. Daraus auf eine erhebliche Leistungsfähigkeit und Verbesserung des Gesundheitszustandes zu schliessen, sei nicht nachvollziehbar (S. 8 f. Ziff. 2.5). Der Einschätzung des MEDAS-Gutachters, die Sch w indelbeschwerden seien nicht mehr vorhanden, sei zu widersprechen. Sie leide nach wie vor an invalidi sierenden Schwindelepisoden. Es bestehe zudem möglicherweise eine Innen ohrschwerhörigkeit, die abzuklären sei (S. 9 Ziff. 2.5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist damit, ob seit dem Zeitpunkt der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ), welcher auf einer materiellen Prüfung des Rechts anspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruhte (vgl. E. 1.3), eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist und ihr keine Invalidenrente mehr zusteht. Dabei sind die Verhältnisse im Zeitpunkt der recht skräftigen Verfügung vom 26. Oktober 2004 mit den Verhältnissen im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 8. Oktober 2012 zu vergleichen. 3. 3. 1 Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie, und Dr. med. C.___, Assistenzarzt, Spital D.___, nannten in ihrem Bericht vom 2 9. April 1999 ( Urk. 8/2) folgende Diagnosen : - a nteriore Kni egelenksinstabilität rechts - Chondropathie Grad I-II am medialen und lateralen Femurkondylus Die Beschwerdeführerin sei vom 1 5. bis 2 3. April 1999 stationär behandelt wor den, da sie am 1 6. April 1999 operiert worden sei. Eine ambulante Physiothera pie sei indiziert. Es sei eine Teilbelastung an Stöcken während vier Wochen und dann eine Steigerung bis zur Vollbelastung vorgesehen (S. 1). 3.2 Dr. med. E.___, Leitender Arzt MRI, F.___, führte in sein em Schreiben vom 7. Dezember 200 1 ( Urk. 8/3/1) aus, es sei am 5. Dezember 20 0 1 bei der Beschwerdeführerin eine Magnetresonanztomographie ( MRI ) des rechten Knies erstellt worden. Es bestehe eine vollständige oder weit gehend vollständige Ruptur des Implantats als Folge eines Graft- Impigement bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik. Es seien auch indirekte Zeichen einer Insuffizien z dieser Kreuzbandplastik zu verzeichnen ( Tibiavorschub ). Es bestehe eine l eichte Arthrose im medialen Kompartiment mit Knorpelausdünnung am ventralen Femurkondylus und es lägen Zeichen einer Chondropathia patell ae vor. 3.3 Dr. G.___, F.___, Orthopädie, führte am 2 1. Dezember 2001 ( Urk. 8/11/2) aus, es habe sich rund zweieinhalb Jahre nach der Kreuzbandersatzplastik eine Transplantat-Insuffizienz entwickelt. Auf grund der massiven Adipositas der Beschwerdeführerin sei eine erneute Ersatz plastik wenig sinnvoll, da die Belastung auf das Transplantat viel zu gross und dadurch eine erneute Insuffizienz zu befürchten sei. Ein erneuter operativer Eingriff stehe erst zur Diskussion, wenn die Beschwerdeführerin mindestens 30 kg abgenommen habe. Am 1 6. Januar 2003 fand eine Arthroskopie und Metallentfernung statt (Urk. 8/15). 3. 4 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 6. März 2003 ( Urk. 8/22) folgende Diagnosen ( lit. A): - Kniegelenksbeschwerden rechts - anter ior er Knieschmerz bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik im April 1999 und nach Metallentfernung 2003 Die Beschwerdeführerin sei seit 1 6. Februar 2003 zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig ( lit. C). Er behandle die Beschwerdeführerin seit 2 0. November 1998 und sie habe vor Beginn seiner Behandlung jahrelang an einer Instabilitätsproblematik bei bekannter, vorderer Kreuzbandruptur des rechten Kniegelenkes gelitten. Es sei am 1 6. April 1999 eine offene, vordere Kreuzbandersatzplastik durchgeführt worden. Anfänglich sei der Verlauf gut gewesen, seit Mitte 2001 aber würden die Schmerzen erneut langsam zunehmen. Die Abklärung habe eine Osteolyse im Bereich der Interfe renzschraube im Tibiakopf sowie eine beginnende mediale Gelenkdege neration ergeben. Die beiden Schrauben seien ambulant am 1 6. März 2003 entfernt wor den. Der bisherige Verlauf sei durch starke anteriore Kniegelenksschmerzen mit wesentlicher Einschränkung der Belastungsfähigkeit gekennzeichnet. Nebst Stehen verursache auch längeres Sitzen starke Kniegelenksschmerzen und Anschwellungen der Beine ( lit. D). Die bisherige Tätigkeit als Charcuterie -Ver käuferin könne nicht mehr ausgeübt werden, da längeres Stehen starke Knie schmerzen auslöse (S. 2 Mitte). Die aktuelle Situation sei vorübergehend und es sei damit zu rechnen, dass eine wesentliche Verbesserung und eine Arbeitsfä higkeit im bisherigen Rahmen und am bisherigen Arbeitsplatz erreicht werden (S. 2). 3. 5 In seinem Bericht vom 1 8. September 2003 ( Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2 ) führte Dr. B.___ aus, dass er im Wesentlichen auf seinen Bericht vom 2 6. März 2003 (vorstehend E. 3. 4 ) ver weisen könne und sich die Situation nicht wesentlich verbessert habe. Er sehe die Beschwerdeführerin nur alle 6-8 Wochen. Sie habe im F.___ eine Physiotherapie besucht, welche nicht erfolgreich gewesen sei und habe abgebrochen werden müssen, da der Schmerz- und Reiz zustand des rechten Kniegelenkes aktiviert worden sei. Es sei jedoch ein Aqua fit-Training bis Ende Juli 2003 durchgeführt worden. Ein vom Arbeitgeber Mitte Juli erzwungener Arbeitsversuch habe abgebrochen werden müssen, da das rechte Kniegelenk nach wenigen Stunden angeschwollen sei und stark geschmerzt habe. Der Beschwerdeführerin sei keine Erwerbstätigkeit möglich, sie könne die Haushaltsarbeiten auch nicht mehr vollständig ausüben und müsse sich auf die Mithilfe ihrer Kinder abstützen. 3. 6 Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 2. Februar 2004 ( Urk. 8/39) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( lit. A ): - vordere Kreuzband-Insuffizienz rechts - Status nach vordere Kreuzband-Ersatzplastik rechts, 1 6. April 1999 (Spi tal D.___ ) - Chondropathie - Status nach Arthroskopie, Metall entfernung 1 6. Januar 2003, postopera tive Schmerzen, rezidivierende retropat el l är e Überla st ungsschmerzen Die Beschwerdeführerin sei seit 1 0. Mai 2003 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand habe sich verschlech tert ( lit. C). Die Ausübung der Berufstätigkeit als Charcuterie -Verkäuferin sei vollkommen unmöglich. Die Beschwerdeführerin könne nicht länger stehen, nicht knien, keine Treppen steigen und keine Gewichte heben ( Urk. 8/40 Ziff. 1.1). Die Leistungsfähigkeit sei massiv vermindert und sie sei auch in der Haushaltsführung erheblich eingeschränkt. Der Grossteil werde von den Kindern übernommen ( Ziff. 1.3). Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne nicht verbessert werden. Aktuell seien keine Arbeiten ausser Haus möglich ( Ziff. 2.1). Es sei nicht ganz auszuschliessen, dass mit einer Re-Operationsmög lichkeit, aber aufgrund der dreimaligen Operation und der Adipositas mit schlechter Prognose, die Situation verbessert werden könne ( Ziff. 2.1.1). Der Beschwerdeführerin seien keine anderen Tätigkeiten zumutbar ( Ziff. 2.2.1), dies wegen zunehmenden invalidisierenden Schmerzen, chronisch rezidivierende n Entzündungen und zunehmender Instabilität ( giving - way -Symptomatik ; Ziff. 2.2.3). Zurzeit sei keine Teilzeitarbeitsfähigkeit ausser Haus möglich ( Ziff. 3). 3. 7 Dr. med. I.___, Leitender Arzt MRI, und Dr. med. J.___, Assistenz arzt, K.___, nannten in ihrem undatierten Bericht ( Urk. 8/41/1) fol gende Diagnosen: - chronische Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik - Knorpelschaden im medialen Kompartiment sowie retropatellär - Verdacht auf freien Gelenkskörper im Recessus suprapatellaris Es sei am 9. Januar 2004 bei der Beschwerdeführerin ein MRI des rechten Knies erstellt worden. Im Vergleich zum Vorbefund bestehe unverändert eine voll ständige Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik. Das hintere Kreuzband und die Seitenbänder seien intakt. 3. 8 Im Bericht zur Haushaltsabklärung vom 2. März 2004 ( Urk. 8/44) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine Erwerbstätigkeit von 80 % und eine Haushaltstätigkeit von 20 % ausüben würde (S. 2 Ziff. 2b). Die Abklärungsperson stellte im Aufgabenbereich „Ernährung“ eine Einschränkung von 60 %, im Aufgabenbereich „ Wohnungs pflege “ von 90 %, im Aufgabenbereich „Einkauf und weitere Besorgungen“ von 50 %, im Aufgabenbereich „Wäsche und Kleiderpflege“ von 90 %, im Aufga benbereich „Betreuung von Kindern oder anderen Familienangehörigen“ von 30 % und im Aufgabenbereich „Verschiedenes“ von 10 % fest. Einzig im Auf gabenbe reich „Haushaltsführung“ bestehe keine Einschränkung. Nach der Gewichtung der Einschränkungen sei ein Teilinvaliditätsgrad von 12.52 % err echnet worden (S. 5 ff. ). 3.9 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 2. Juni 2004 ( Urk. 8/48) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbe itsfähigkeit ( lit. A): - Gonarthritis rechts - Status nach vorderer Kreuzbandplastik 1999 nach Metallentfernung im Januar 2003 Die Beschwerdeführerin beklage sich über zunehmende Schmerzen und Prob leme seitens ihres rechten Knies in den vergangenen Monaten. Sie benötige praktisch konstant einen Stock zum Gehen und könne den Haushalt nur noch mit Fremdhilfe besorgen. D ie Ausübung einer auswärtigen Arbeit sei nicht mehr möglich. Physiotherapeutische Behandlungen w ü rden aktuell nicht durchge führt und hätten bis dato nie wesentlich geholfen. Die Beschwerdeführerin reduziere aber ihr Gewicht. Es bestehe das Bild eines soweit bei dieser Adiposi tas beurteilbar reizlosen, mässig bewegungseingeschränkten, ligamentär aber stabilen Kniegelenkes mit diffusen Gelenksschmerzen. Die eigentliche Ursache der ganz offensichtlichen und nachgewiesenen Beschwerden des rechten Knie gelenkes müsse weiterhin gesucht werden ( lit. D). 3. 10 In seinem Nachtrag vom 8. September 2004 ( Urk. 8/53) führte Dr. B.___ aus, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig und diese nicht mehr zumutbar sei ( Ziff. 1.1, Ziff. 1.2). Es sei ihm nichts bekannt, was die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz nach all diesen bisher erfolglos durchgeführten Massnahmen verbessern könnte. Es seien auch keine weiteren zumutbaren Tätigkeiten bekannt. Die Begründung liege in den dauernden, konstanten und starken Schmerzen nicht nur bei Belastungen, auch im Sitzen, im Gehen und in Ruhe ( Ziff. 2). Er ( Dr. B.___ ) sehe keine adaptierte Tätigkeit, weder in Teilzeit mit voller Leistung noch ganztags mit reduzierter Leistung ( Ziff. 3). 3.11 Gestützt auf diese Berichte sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden mit Verfügung vom 26. Oktober 2004 ausgehend von einem Inva liditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu ( Urk. 8/ 60 ). 4. 4.1 Seit der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ergingen folgende Arztberichte und folgendes MEDAS-Gutachten : Dr. B.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. April 2006 ( Urk. 8/65 /4 -5 ) aus, die Beschwerdeführerin habe eine vollkommen unveränderte Situation mit konstanten brennenden Schmerzen geschildert. Dadurch sei weder die Aus übung einer Arbeitstätigkeit noch die vollständige Verrichtung des Haushalts möglich. Es bestünden nun neu Kniegelenksbeschwerden links, die klinisch nicht e xakt taxiert w e r den k ö nnten, und daher magnetresonanztomographisch abgeklärt worden seien. Dabei zeige sich ein Status nach alter ventro -medialer Kantenabscherung im Bereich des Tibiakopf es, eine medial lokalisiert e femoro patelläre Chondropathie und ein geringfügiger Gelenkserguss, jedoch bestünde n keine Hinweise auf eine Meniskusläsion. A m 9. März 2006 sei die Revision des linken Kniegelenkes und Entfernung eines haselnussgrossen Ossifikationsherdes aus der antero -medialen Gelenkskapsel erfolgt. Seither bestehe ein unauffälliger postoperativer Verlauf (S. 1). Bezüglich des linken Kniegelenkes dürften die durch die Ossifikation verursachten Beschwerden behoben w o rden sein, die durch die femoropatelläre Gelenksdegeneration bedingten Kniegelenks-Beschwerden dürften allerdings persistieren. Bezüglich des rechten Kniegelenkes seien die subjektive und objektive Situation unverändert. Es bestehe keinerlei Änderung im Sinne einer Verbesserung der Situation (S. 2). Gestützt auf diesen Bericht ging die Beschwerdegegnerin von einem unveränderten Anspruch aus ( Urk. 8/67). 4.2 Dr. B.___ und Dr. med. L.___, Spital D.___, führten in ihrem Bericht vom 1 5. Juli 2009 ( Urk. 8/76/8) aus, die Beschwerdeführerin sei zur Valgisationsosteotomie bei symptomatischer medialer Gonarthrose links zur stationären Behandlung vom 7. bis 1 7. Juli 2009 eingetreten. Der stationäre Verlauf sei komplikationslos verlaufen. Die physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation auf der Kinetecschiene und an Stöcken sei von der Beschwerde führerin sehr gut umgesetzt worden. Bei Austritt sei sie sicher auf der Treppe mobil gewesen. Sie sei mit reizlosen Wundverhältnissen und in gute m Allge meinzustand nach Hause entlassen worden. Die Ärzte attestierten der Beschwer deführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 7. bis 1 7. Juli 2009. 4.3 Am 2 8. September 2010 ( Urk. 8/75/7) nannte Dr. B.___ in seinem Bericht f ol gende Diagnosen : - persistierende Kniegelenksbeschwerden links - Status nach Arthroskopie und medialer Teilmeniskektomie vom Juli 2008 - Status nach Valgisationsosteotomie vom Juli 2009 - Status nach Metallentfernung vom Juli 2010 Seit dem letzten Eingriff habe sich an der Beschwerdesituation und Belastungsfä higkeit des linken Kniegelenks noch nichts verändert. Es seien noch physiotherapeutische und medikamentöse Behandlungen im Gange. Er rechne aufgrund des gesamten und über zweijährigen Verlau fs nicht mit einer raschen Besserung, eher aber, dass bereits in absehbarer Zeit von einer Versorgung des linken Kniegelenkes durch eine Arthroplasti k gesprochen werden müsse. 4.4 Dr. med. M.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 1 9. November 2010 ( Urk. 8/76) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Schwindelanfälle bei zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit - Adipositas per magna - Gonarthrose beidseits - Status nach vorderen K reuz band-Plast ik, Status nach Osteotomie und Metallentfernung Ferner nannte er als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Hyp ertonie - chronische Bauchschmerzen - K arpaltunnelsyndrom links - Status nach Operation Karpaltunnelsyndrom rechts 2004 Er behandle die Beschwerdeführerin seit Juli 2009 ( Ziff. 1.2). Weiter e Angaben könne er nicht machen. 4. 5 Dr. med. N.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, lic. phil. O.___, Dr. med. P.___, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, erstatteten am 2 9. März 2012 ( Urk. 8/90 /2-35 ) ihr interdisziplinäres Gutachten gestützt auf die Vorakten und die fachärztl ichen Untersuchungen (vgl. S. 3 ff.). Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22): - Valg u sgonarthrose links - Status nach Open wedge-Valgisationsosteotomie Tibi a kopf am 7. Juli 2009 mit Osteosynthesematerialentfernung am 1 5. Juli 2010 - Status nach Knierevision mit Entfernung eines Ossifikationsherdes aus der anteromedialen Gelenkskapsel am 9. März 2006 - mässiggradige zumindest bikompartimentale Gonarthrose rechts - Status nach Arthroskopie mit Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes am 1 6. April 1999 Ferner nannten sie als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22): - Carotisstenose rechts - ohne hämodynamische Relevanz - Schwindelbeschwerden unklarer Aetiologie - Differentialdiagnose (DD): intermittierender benigner parox y smaler Lagerungsschwindel - Meralgia paraesthetica rechts Aus interdisziplinärer Sicht sei die bisherige Tätigkeit, gemäss Einschätzung des Fachgebietes Orthopädie, bleibend nicht mehr zumutbar (S. 29 unten). Zumut bar seien, den Empfehlungen des Fachgebietes Orthopädie folgend, körperlich leichte Tätigkeiten in Wechselposition, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gele gentlichen Positionswechseln, in einem zeitlichen Rahmen von 8,5 Stunden pro Tag an 5 Tagen der Woche ohne dabei bestehende verminderte Leistungsfähig keit. Dabei sollten eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangshaltungen der unteren Extremitäten vorkommen. Dabei ergebe sich aus versicherungspsychiatrischer Sicht und aus neurologi scher Sicht kein zu begründendes besonderes Tätigkeitsprofil. Für die Durch führung von Rehabilitationsmassnahmen beste he keine Indikation. Aus interdis ziplinärer Sicht w ü rde n vornehmlich und dringlich eine massive Gewichtsre duktion und eine bewegungsaktive Lebensweise empfohlen. Daneben verbleibe die Empfehlung einer intermittierenden physiotherapeutischen Behandlung, bedarfsweise einer medikamentösen Schmerztherapie. Ein rehabili tations bedü r f tiges neurologisches Krankheitsbild oder eine rehabilitations be dürftige psychi atrische Störung liege nicht vor (S. 30 oben ; vgl. S. 32 Ziff. 5 ). Aus orthopädischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit auf Grund der vorliegenden Störungen nicht mehr zumutbar. Da die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin an den meisten Arbeitsplätzen mehrheitlich im Stehen und im Gehen durchzu führen sei, könne dafür aus orthopädischer Sicht pauschal von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Störung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Aus neurologischer Sicht seien die bisherigen Tätigkeiten, wie auch sämtliche Verweistätigkeiten ohne Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit zumutbar (S. 31). Aus interdisziplinärer Sicht sei festzuhalten, dass gemäss Einschätzung des Fach gebietes Orthopädie aufgrund der vorliegenden Akten seit etwa 2004 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ausgegangen werden könne, ohne dass dies retrospektiv aber ganz detailliert beurteilt werden könne. Der Grad der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit habe sich nicht verän dert (S. 31 f. Ziff. 3). S eit der Rentenzusprache 2004 habe sich der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin am allerwe nigsten relevant verschlechtert. Den vorliegenden medizinisch en Unterlagen könne entnommen werden, dass sich die Situation vor Jahren offenbar objektiv deutlich schlechter gestellt hatte. Heute hingegen werde von der Beschwerdeführerin selber eine maximale Geh dauer von zwei Stunden und eine maximale Sitzdauer von ebenfalls zwei Stun den angegeben, was zusammen mit deren Schilderungen über das aktuelle All tagsleben doch für eine erhebliche Leistungsfähigkeit spreche. Auch schliesse die Beschwerdeführerin selbst heute die Wiederaufnahme einer körperlich ange passten Tätigkeit nicht aus. Diese Leistun g sfähigkeit scheine gemäss den vor liegenden Unterlagen früher nicht vorgelegen zu haben, wobei jedoch aus heu tiger Sicht bei einem derart langen Zeitraum eine zuverlässige retrospektive Einschätzung nicht möglich sei (S. 34 Mitte). Im orthopädischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/59-77) führt Dr. Q.___ aus, die Beschwerdeführerin habe angegeben, ihre maximale Gehstrecke betrage zwei Stunden und sie könne ebenfalls nur 2 Stunden s itzen, da es anschliessend zum Auftreten einer vermehrten Schwellung der Beine komme, die ebenfalls schmerzhaft sei. Im Übrigen gehe sie einem durchaus regen Alltagsleben nach, indem sie den Haushalt einer fünfköpfigen Familie besorge und zudem ver schieden e Hobbys pflege, vor allem in Form verschiedener Arten von Hand arbeiten. Die medizinische Behandlung beschränke sich derzeit auf gelegentli che Besuche beim Hausarzt, nachdem die Beschwerdeführerin seit einem halben Jahr definitiv nach S.___ umgezogen sei. Die letzte Kontrolle beim Orthopäden habe etwa vor sechs Monaten stattgefunden und weitere Konsultationen seine offenbar vorderhand nicht geplant (S. 13 Mitte). In der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin sei wahrscheinlich von einer bleibenden vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Für körperlich leichte Tätigkeiten in wechselnder Position, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gelegentlichen Positionswechseln, in welchem eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangs haltungen der unteren Extremitäten vorkommen, bestehe hingegen eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Er ( Dr. Q.___ ) denke dabei in erster Linie an administrative Tätigkeiten, doch k äm en auch manuelle Arbeiten auf Tischhöhe in Frage, sofern gelegentliche Positionswechsel möglich seien. Die formulierte Gewichtslimite sei dabei als rein arbiträr anzusehen, da die Hauptbelastung auf die untere Körperhälfte ohnehin durch das massive Übergewicht der Beschwerdeführerin entstehe (S. 14 unten). Aufgrund der anamnestischen Angaben betreffend d as Alltagsleben könne davon ausgegan gen werden, dass mittlerweile eine nicht unerhebliche Belastungsfähigkeit vor liege. Die Beschwerdeführerin habe spontan angegeben, dass sie eine maximale Gehstrecke von zwei Stunden bewältigen könne, was in Anbetracht ihrer Leibesfülle doch für eine erhebliche Belastbarkeit ihrer unteren Extremitäten spreche (S. 15 oben). Dr. P.___ führte in seinem neurologischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/79-92) aus, der Befund der Carotiden könne für die Schwindelepisoden mit Sicherheit nicht ursächlich sein. Der intermittierende Verlauf, die explizite Auslösbarkeit durch Kopfdrehung und die vegetativen Begleitsymptome l iessen an einen wieder kehrenden benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel denken, allenfalls wäre auch ein im Rahmen der arteriellen Hypertonie auftretender Schwindel in Betracht zu ziehen. In der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung liesse sich auch unter verschärften Bedinungen keine Hinweise für eine Störung der peripher- verstibulären, der zentral- vestibulären oder der cerebellären Funk tionen als Ursache der Schwindelbeschwerden objektivieren. Auch unter der Frenzelbrille sei bei verschiedenen Kopfstellungen kein Nystagmus objektivier bar. Als einzig auffallender Befund habe sich ein nach rechts lateralisierter Weber-Versuch bei beidseits unauffälligem Ringe-Versuch präsentiert. Dieser Befund wäre grundsätzlich mit einer Innenohrschwerhörigkeit links vereinbar, eine differenzierte HNO-Beurteilun g könn e hier Klarheit schaffen. Anamnestisch seien jedoch seit der Einnahme entsprechender Medikamente keine Schwindel beschwerden mehr vorhanden (S. 11). 4.6 Med. pract. T.___, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionalärztlicher Dienst (RAD), nahm am 2 5. April 2012 zum medizinische n Sachverhalt Stellung ( Urk. 8/92): Der orthopädische Gutachter habe festgestellt, dass gegenübe r dem von Dr. B.___ berichteten Befund eine Verbesserung eingetreten sei. Zwar klage die Beschwerdeführerin weiterhin über Beschwerden, gebe aber spontan an, bis zu zwei Stunden am Stück gehen zu können. Auch besorge sie die Hausarbeit für ihren F ünf-Personen - Haushalt selbst, pflege ein reges Alltagsleben und suche den Hausarzt nur gelegentlich auf. Die letzte Vorstellung beim Orthopäden sei vor sechs Monaten gewesen. Die Belastbarkeit der Kniegelenke sei angesichts der Leibesfülle der Beschwer deführerin mit zwei Stunden sogar eher gut und könne durch Gewichtsreduk tion weiter verbessert werden (S. 5). 4.7 RAD-Ärztin med. pract. T.___ führte in ihrer Stellungnahme vom 2. Oktober 2012 ( Urk. 8/104) aus, die Beschwerdeführerin sei im Rahmen der MEDAS-Begutachtung auch neurologisch untersucht worden ; es sei nicht wahrscheinlich, dass eine weitere neurologische Abklärung eine neue Diagnose erbringen werde. Hinsichtlich der HNO-ärztlichen Abklärung sei festzustellen, dass eine einseitige Innenohrschwerhörigkeit keine wesentliche Minderung der Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nach sich ziehe und somit zwar medizinisch-therapeutisch interessant, jedoch versicherungsrechtlich irre levant sei (S. 2). 4.8 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammen hang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheider lasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen). Dementsprechend sind die nach Erlass der Verfügung vom 8. Oktober 2012 ergangenen ärztlichen Stellungnahmen ( Urk. 3/3-4; Urk. 11) zu berücksichtigen. 4. 9 Dr. med. U.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili tation, führte in seinem Bericht vom 2 3. Oktober 2012 ( Urk. 3/4) aus, es bestehe ein lum bospondylogene s Syndrom links. Bildgebend sei eindeutig eine degenerative Veränderung mit Spondylarthrosen und degenerativen Diskusher nien L2/3, L4/5 und L5/S1 zu erkennen. Betreffend d ie Gelenksbeschwerden lägen keine sicheren Hinweise für eine rheumatoide Arthritis und eine Kollage nose vor. Bei der Schulterproblematik links könne nicht eindeutig gesagt wer den, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerden wegen einer Hyperurikämie oder im Sinne der statischen Überlastung der Schulter bei doch eindeutiger Adi positas ha be (S. 2 Mitte). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin eine massive Adipositas bestehe, sie entspre chend schon degenerative Veränderungen im Bewegungsapparat und nicht zuletzt auch in der Lendenwirbelsäule habe. Die degenerativen Veränderungen vor allem auch in der Wirbelsäule seien schon ausgeprägt und es sei nicht ersichtlich, wie die Beschwerdeführerin 100 % in ihrer beruflichen Tätigkeit auch in adaptierten Verhältnissen arbeiten könne. Ob sie in einer leichten kör perlichen Arbeit in wechselnder Stellung 3-4 Stunden pro Tag arbeiten könne, müsse erst noch ein Arbeitsversuch zeigen (S. 2 f.). 4. 10 Im Bericht v om 2 7. Oktober 2012 ( Urk. 3/3) stellte Dr. M.___ folgende Diagno sen (S. 1). - chronische Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Wir belsäule, Diskushernie L3 und L5 - ü berlastungsbedingte Schulterschmerzen links - Progrediente Kniearthrosen beidseits, Status nach Valgisationsosteoto mie links - Innenohrschwindel - Hypertonie - Adipositas mit erhöhtem Blutzucker - Varicosis beider Beine mit tageszeitabhängiger Zunahme der Bein schwel lung Es bestehe eindeutig eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit infolge verminderter Belastbarkeit der Wirbelsäule, der Blutzirkulation der Beine sowie Unsicherheit in unebenem Gelände sowie auf Stufen und Leitern. Aufgrund des multifakto riellen Krankheitsbildes bestehe eine geschätzte Beeinträchtigung von 50 % in zeitlicher Hinsicht. Bei Wechselbelastung mit teilweiser sitzender und stehender Tätigkeit ohne Treppensteigen und Bewegen in unebenem Gelände und bei Schonung des linken Armes schätze er die Leistungsfähigkeit auf 75 %. Der Gesundheitszustand habe sich gemäss den ihm vorliegenden Voruntersuchun gen vom früheren Hausarzt Dr. H.___ gegenüber 2004 verschlechtert (S. 1 f.). 4.11 Dr. B.___ diagnostizierte mit Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) beidseitige schwere Gonarthrosen (S. 1) und führte aus, diese zeigten sich in den Röntgen bildern vom 2 5. Oktober 201 2. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit 2004 ganz wesentlich verschlechtert. Beide Kniegelenke wären jederzeit für eine Totalprothesenversorgung berechtigt. Das Alter der Beschwer deführerin und das Wissen um mögliche Komplikationen und Nachteile liessen ein Aufdrängen dieser Massnahme nicht zu. Ein allfälliges Arbeitspensum sei wesentlich reduziert, sowohl in Bezug auf die zeitliche Ausübung als auch auf die Art der möglichen Tätigkeiten. Die Beschwerdeführerin könne Gewichte bis maximal 10 kg heben, müsse die Körperposition alle paar Minuten wechseln, könne bis 15 Minuten stehen und gehen und bis eine halbe Stunde sitzen (S. 1 2). 5. 5.1 Das MEDAS-Gutachten vom 2 9. März 2012 erging unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und der Befunde sowie gestützt auf allseitige fachärztliche Untersuchungen. Es erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vgl. vor stehen d E. 1. 6), weshalb für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. Darin kamen die beteiligten Fachpersonen in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Ver käuferin unverändert vollständig arbeitsunfähig, jedoch in einer behinde rungs angepassten Tätigkeit unter Beachtung des orthopädischen Belastungs profils zu 100 % arbeitsfähig ist. Damit ist eine wesentliche Verbesserung ausgewiesen. Die Gutachter wiesen darauf hin, dass die medizinische Situation anlässlich der Rentenzusprache im Jahr 2004 objektiv deutlich schlechter gewesen sei als heute. Der Alltag der Beschwerdeführerin spricht denn auch für die Richtigkeit der MEDAS-Beurteilung: Die Beschwerdeführerin berichtete von einer Geh- und Sitzfähigkeit von jeweils zwei Stunden ( Urk. 8/90/76) und von beachtlichen Fähigkeiten im Haushalt, wo sie nach eigenen Angaben das Mittagessen kocht, leichte Hausarbeiten verrichtet, spazieren geht, das Abendessen kocht, mit der Familie zusammensitzt und spielt oder einen Film anschaut, Staubsaugen oder leichte Putzarbeiten erledigen kann (S. 16 des Gutachtens) - mit anderen Wor ten behinderungsangepasst wechselbelastend tätig ist. Überdies nimmt sie weder eine regelmässige ärztliche noch eine therapeutische Behandlung wahr, woraus auf einen geringen Leidensdruck zu schliessen ist. Zudem würde eine Gewichtsreduktion, die der Beschwerde führerin zumutbar ist, die Belastung der Gelenke und die Schmerzen nach Beurteilung der Gutachter reduzieren (S. 28 oben). 5.2 Die Berichte der weiteren beteiligten Ärzte vermögen die MEDAS-Einschätzung nicht zu entkräften: Mit der MEDAS-Begutachtung wurde (erstmals) eine gesamthafte Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vorgenommen, weshalb dem Gutachten in beweismässiger Hinsicht ein höheres Gewicht zukommt als den Berichten einzelner Fachärzte. Den Berichten von Dr. B.___ sind über die infolge des stationären Aufenthaltes attestierte Arbeitsunfähigkeit hinaus keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu entnehmen (vgl. vorstehend E. 4.2-4.3). Im Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) nahm Dr. B.___ im Wesentlichen eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhaltes vor, was die MEDAS-Einschätzung ebenfalls nicht zu entkräften vermag. Dr. M.___ nannte zwar Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, vermochte aber nicht darzulegen, welcher Art diese Auswirkung sei (vgl. vor stehend E. 4.4). Sein Bericht vom 2 7. Oktober 2012 enthält zwar diesbezügliche Angaben (vgl. vorstehend E. 4.10), jedoch begründete Dr. M.___ die Abwei chung zur MEDAS-Einschätzung, welche die von Dr. M.___ genannten Diagnosen berücksichtigte, nicht. Auf seine Einschätzung kann daher nicht abge stellt werden, zumal er mit der Bewertung der Auswirkungen der orthopädi schen Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit auch sein Fachgebiet der Allgemein medizin verlässt. Was den Bericht von Dr. U.___ angeht, ist festzuhalten, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht vom Erfolg eines Arbeitsversuches abhängig zu machen ist. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4), auch wenn es sich dabei um eine medizinisch-theoretische Beurteilung han delt. Die von Dr. U.___ beschriebenen degenerativen Veränderungen wur den zudem im MEDAS-Gutachten und in der Beurteilung des Tätigkeitsprofils berücksichtigt. Für weitere Abklärungen besteht somit kein Anlass. Insbeson dere erscheint eine HNO-Abklärung nicht als notwendig, da einer Innen ohrschwerhörigkeit, selbst wenn sie bestätigt würde, kein relevanter Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zukommen kann. 5.3 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass gestützt auf das MEDAS-Gutach ten vom 2 9. März 2012 von einer behinderungsangepasst vollen Arbeitsfähig keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist. Damit ist im Vergleich zu den Ver hältnissen von 2004 eine revisionsrelevante Veränderung ausgewiesen. 6. Der von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich mit einem für diesen Teilbereich resultierenden Invaliditätsgrad von 0 % wie auch der im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung erfolgte Verzicht auf die Einholung eines weiteren Haushaltabklärungsberichtes und die Annahme eines Teil- und damit Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ( Urk. 2) sind nicht zu bean standen und im Übrigen unbestritten. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 7. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christina Ammann - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannDisler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2012.01173 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Disler Urteil vom 21. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann Sautter & Ammann Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1962, Mutter von drei Kindern ( 1989, 1990, 1992 ), ist an gelernte Schuhverkäuferin und arbeitet e seit 1. Juni 1998 als Verkäuferin mit einem Pensum von 80 % im Y.___ ( Urk. 8/ 5 Ziff. 6.2, Urk. 8/25 Ziff. 6). Die Versicherte arbeitete zudem vom 1. März 199 4 bis 3 1. März 2000 als Reinigungskraft mit einem Pensum von 2 6 % beim Z.___ ( Urk. 8/24 Ziff. 1, Urk. 8/24/4 ). Am 2 5. Juni 2002 meldete sich die Versicherte wegen Knieproblemen bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an ( Urk. 8/5 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden holte Arztberichte ( Urk. 8/22, Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2, Urk. 8/39, Urk. 8/48, Urk. 8/53), Arbeitge berbericht e ( Urk. 8/10, Urk. 8/24-25 ) und Auszüge aus dem individuellen Konto der V ersicherten (IK-Auszug; Urk. 8/ 4/2-4, Urk. 8/9/2-5) ein und führte eine Haushaltabklärung durch (Bericht vom 2. März 2004, Urk. 8/44). Mit unange fochten in Rechtskraft erwachsene r Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu. 1.2 Die Versicherte wechselte im Jahr 2005 ihren Wohnsitz und zog in den Kanton Zürich, was der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, durch die Sozialversicherungsanstalt des Kanton Graubündens am 1 6. August 2005 mitgeteilt wurde ( Urk. 8/63). Im Rahmen eines im Februar 2006 eingeleiteten Revisionsverfahrens ( Urk. 8/64) holte die IV-Stelle einen Arztbericht ( Urk. 8/65 ) ein. Mit Schreiben vom 1 9. April 2006 wurde der Versicherten mitgeteilt, dass sich der Invaliditätsgrad nicht geändert habe und deshalb weiterhin Anspruch auf die bisherige ganze Invalidenrente bestehe ( Urk. 8/67). 1.3 Die IV-Stelle führte im September 2010 erneut ein Revision sverfahren durch ( Urk. 8/72) und holte einen IK-Auszug ( Urk. 8/74) sowie Arztberichte ( Urk. 8/75-76) ein. Sie veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Ver sicherten bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, deren Gutachten am 2 9. März 2012 erstattet wurde ( Urk. 8/90). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 8/94, Urk. 8/97, Urk. 8/103) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 8/105 = Urk. 2) die ganze Invalidenrente auf Ende November 2012 auf. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 6. November 2012 ( Urk. 1) Beschwerde und beantragte deren Aufhebung und die Ausrichtung der bisherigen ganzen Invali denrente (S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Dezember 2012 ( Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 17. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9 ). Am 2 0. Juni 2013 ( Urk. 10) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren Arztbe richt ein ( Urk. 11), der der Beschwerdegegnerin am 2 1. Juni 2013 zuge stellt wurde ( Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit ( Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein ( Art. 4 Abs. 1 Bundes gesetz über die Invalidenversicherung (IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt ( Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist ( Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min destens 40 Prozent arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.4 Gemäss Art. 88a Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Auf gabenbereich zu betätigen oder bei einer Verminderung der Hilflosigkeit, des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder des Hilfebedarfs die an spruchs beeinflussende Änderung für die Herabsetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeitpunkt an zu berücksichtigen, in dem angenommen wer den kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berücksichtigen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not wendige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa mit Hinweisen). Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu Art. 88a Abs. 1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3). 1.5 Gemäss Art. 88a Abs. 2 IVV ist bei einer Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen oder bei einer Zunahme der Hilflosigkeit oder Erhöhung des invaliditätsbedingten Betreuungs aufwandes oder Hilfebedarfs die anspruchsbeeinflussende Änderung zu berück sichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat. Art. 29 bis IVV ist sinngemäss anwendbar. 1. 6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, die früher ausgeübte Tätigkeit als Verkäuferin und die damit einhergehende Stehbelastung sei aus gesundheit lichen Gründen nicht mehr zumutbar. Infolge verbesserten Gesundheitszustands bestehe hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten. Solche Tätigkeiten sollten körperlich eher leichter Art sein und wechselbelastend aus geübt werden können, wenn auch mehrheitlich sitzend mit gelegentlichen Posi tionswechseln. Als Tätigkeiten an- und ungelernter Art, welche dieses Anfor derungsprofil erfüllen, k äme n Näherin, Telefonistin oder Kontrollaufgaben in der industriellen Produktion in Betracht. Auf eine Abklärung der Einschränkun gen im Haushalt vor Ort werde verzichtet, da daraus kein rentenbegründender Teilinvaliditätsgrad resultieren könne. Medizinisch-theoretisch werde diese Einschränkung mit 20 Prozent gewichtet (S. 2). Auch die beschwerdeweise ein gereichten Arztberichte vermöchten an dieser Beurteilung nichts zu ändern ( Urk. 6 in Verbindung mit Urk. 7). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), ihr orthopädischer Gesundheitszustand habe sich weder seit der Ren ten zusprechung im Jahr 2004 noch seit der im Jahr 2006 durchgeführten Rentenrevision verbessert. Im Gegenteil sei vielmehr unter verschiedenen Gesichts punkten eine erhebliche Verschlechterung eingetreten (S. 4 Ziff. 2.2). Ihre Knie arthrose sei nach ärztlicher Einschätzung progredient und sie leide neu an degenerativen Rückenbeschwerden wie auch an verschiedenen anderen soma tischen Beeinträchtigungen (S. 7 f.). Sie leide zudem neu an einer Derma toliposk l erose und sei deswegen in ärztlicher Behandlung (S. 8 Ziff. 2.4). Die orthopädischen Diagnosen im MEDAS-Gutachten seien identisch mit den früheren Diagnosen von Dr. med. B.___. Eine nachweislich objektive Ver besserung des Gesundheitszustands bezüglich der beiden unteren Extremitäten werde vom Gutachter klinisch nicht begründet. Der Unterschied zwischen der MEDAS Beurteilung des Gesundheitszustandes und der der behandelnden Ärzte bestehe darin, dass aus gleichen objektiven Befunden bezüglich der Arbeitsfä higkeit völlig andere Schlüsse gezogen w ü rden. Dies stelle keinen rechtlich rele vanten Revisionsgrund dar. Im MEDAS-Gutachten w ü rde ohne objektivierbare und nachvollziehbare Argumentation erwähnt, die von ihr angegebene Geh dauer betrage zwei Stunden und die maximale Sitzdauer betrage ebenfalls zwei Stunden. Daraus auf eine erhebliche Leistungsfähigkeit und Verbesserung des Gesundheitszustandes zu schliessen, sei nicht nachvollziehbar (S. 8 f. Ziff. 2.5). Der Einschätzung des MEDAS-Gutachters, die Sch w indelbeschwerden seien nicht mehr vorhanden, sei zu widersprechen. Sie leide nach wie vor an invalidi sierenden Schwindelepisoden. Es bestehe zudem möglicherweise eine Innen ohrschwerhörigkeit, die abzuklären sei (S. 9 Ziff. 2.5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist damit, ob seit dem Zeitpunkt der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ), welcher auf einer materiellen Prüfung des Rechts anspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruhte (vgl. E. 1.3), eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist und ihr keine Invalidenrente mehr zusteht. Dabei sind die Verhältnisse im Zeitpunkt der recht skräftigen Verfügung vom 26. Oktober 2004 mit den Verhältnissen im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 8. Oktober 2012 zu vergleichen. 3. 3. 1 Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie, und Dr. med. C.___, Assistenzarzt, Spital D.___, nannten in ihrem Bericht vom 2 9. April 1999 ( Urk. 8/2) folgende Diagnosen : - a nteriore Kni egelenksinstabilität rechts - Chondropathie Grad I-II am medialen und lateralen Femurkondylus Die Beschwerdeführerin sei vom 1 5. bis 2 3. April 1999 stationär behandelt wor den, da sie am 1 6. April 1999 operiert worden sei. Eine ambulante Physiothera pie sei indiziert. Es sei eine Teilbelastung an Stöcken während vier Wochen und dann eine Steigerung bis zur Vollbelastung vorgesehen (S. 1). 3.2 Dr. med. E.___, Leitender Arzt MRI, F.___, führte in sein em Schreiben vom 7. Dezember 200 1 ( Urk. 8/3/1) aus, es sei am 5. Dezember 20 0 1 bei der Beschwerdeführerin eine Magnetresonanztomographie ( MRI ) des rechten Knies erstellt worden. Es bestehe eine vollständige oder weit gehend vollständige Ruptur des Implantats als Folge eines Graft- Impigement bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik. Es seien auch indirekte Zeichen einer Insuffizien z dieser Kreuzbandplastik zu verzeichnen ( Tibiavorschub ). Es bestehe eine l eichte Arthrose im medialen Kompartiment mit Knorpelausdünnung am ventralen Femurkondylus und es lägen Zeichen einer Chondropathia patell ae vor. 3.3 Dr. G.___, F.___, Orthopädie, führte am 2 1. Dezember 2001 ( Urk. 8/11/2) aus, es habe sich rund zweieinhalb Jahre nach der Kreuzbandersatzplastik eine Transplantat-Insuffizienz entwickelt. Auf grund der massiven Adipositas der Beschwerdeführerin sei eine erneute Ersatz plastik wenig sinnvoll, da die Belastung auf das Transplantat viel zu gross und dadurch eine erneute Insuffizienz zu befürchten sei. Ein erneuter operativer Eingriff stehe erst zur Diskussion, wenn die Beschwerdeführerin mindestens 30 kg abgenommen habe. Am 1 6. Januar 2003 fand eine Arthroskopie und Metallentfernung statt (Urk. 8/15). 3. 4 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 6. März 2003 ( Urk. 8/22) folgende Diagnosen ( lit. A): - Kniegelenksbeschwerden rechts - anter ior er Knieschmerz bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik im April 1999 und nach Metallentfernung 2003 Die Beschwerdeführerin sei seit 1 6. Februar 2003 zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig ( lit. C). Er behandle die Beschwerdeführerin seit 2 0. November 1998 und sie habe vor Beginn seiner Behandlung jahrelang an einer Instabilitätsproblematik bei bekannter, vorderer Kreuzbandruptur des rechten Kniegelenkes gelitten. Es sei am 1 6. April 1999 eine offene, vordere Kreuzbandersatzplastik durchgeführt worden. Anfänglich sei der Verlauf gut gewesen, seit Mitte 2001 aber würden die Schmerzen erneut langsam zunehmen. Die Abklärung habe eine Osteolyse im Bereich der Interfe renzschraube im Tibiakopf sowie eine beginnende mediale Gelenkdege neration ergeben. Die beiden Schrauben seien ambulant am 1 6. März 2003 entfernt wor den. Der bisherige Verlauf sei durch starke anteriore Kniegelenksschmerzen mit wesentlicher Einschränkung der Belastungsfähigkeit gekennzeichnet. Nebst Stehen verursache auch längeres Sitzen starke Kniegelenksschmerzen und Anschwellungen der Beine ( lit. D). Die bisherige Tätigkeit als Charcuterie -Ver käuferin könne nicht mehr ausgeübt werden, da längeres Stehen starke Knie schmerzen auslöse (S. 2 Mitte). Die aktuelle Situation sei vorübergehend und es sei damit zu rechnen, dass eine wesentliche Verbesserung und eine Arbeitsfä higkeit im bisherigen Rahmen und am bisherigen Arbeitsplatz erreicht werden (S. 2). 3. 5 In seinem Bericht vom 1 8. September 2003 ( Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2 ) führte Dr. B.___ aus, dass er im Wesentlichen auf seinen Bericht vom 2 6. März 2003 (vorstehend E. 3. 4 ) ver weisen könne und sich die Situation nicht wesentlich verbessert habe. Er sehe die Beschwerdeführerin nur alle 6-8 Wochen. Sie habe im F.___ eine Physiotherapie besucht, welche nicht erfolgreich gewesen sei und habe abgebrochen werden müssen, da der Schmerz- und Reiz zustand des rechten Kniegelenkes aktiviert worden sei. Es sei jedoch ein Aqua fit-Training bis Ende Juli 2003 durchgeführt worden. Ein vom Arbeitgeber Mitte Juli erzwungener Arbeitsversuch habe abgebrochen werden müssen, da das rechte Kniegelenk nach wenigen Stunden angeschwollen sei und stark geschmerzt habe. Der Beschwerdeführerin sei keine Erwerbstätigkeit möglich, sie könne die Haushaltsarbeiten auch nicht mehr vollständig ausüben und müsse sich auf die Mithilfe ihrer Kinder abstützen. 3. 6 Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 2. Februar 2004 ( Urk. 8/39) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( lit. A ): - vordere Kreuzband-Insuffizienz rechts - Status nach vordere Kreuzband-Ersatzplastik rechts, 1 6. April 1999 (Spi tal D.___ ) - Chondropathie - Status nach Arthroskopie, Metall entfernung 1 6. Januar 2003, postopera tive Schmerzen, rezidivierende retropat el l är e Überla st ungsschmerzen Die Beschwerdeführerin sei seit 1 0. Mai 2003 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand habe sich verschlech tert ( lit. C). Die Ausübung der Berufstätigkeit als Charcuterie -Verkäuferin sei vollkommen unmöglich. Die Beschwerdeführerin könne nicht länger stehen, nicht knien, keine Treppen steigen und keine Gewichte heben ( Urk. 8/40 Ziff. 1.1). Die Leistungsfähigkeit sei massiv vermindert und sie sei auch in der Haushaltsführung erheblich eingeschränkt. Der Grossteil werde von den Kindern übernommen ( Ziff. 1.3). Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne nicht verbessert werden. Aktuell seien keine Arbeiten ausser Haus möglich ( Ziff. 2.1). Es sei nicht ganz auszuschliessen, dass mit einer Re-Operationsmög lichkeit, aber aufgrund der dreimaligen Operation und der Adipositas mit schlechter Prognose, die Situation verbessert werden könne ( Ziff. 2.1.1). Der Beschwerdeführerin seien keine anderen Tätigkeiten zumutbar ( Ziff. 2.2.1), dies wegen zunehmenden invalidisierenden Schmerzen, chronisch rezidivierende n Entzündungen und zunehmender Instabilität ( giving - way -Symptomatik ; Ziff. 2.2.3). Zurzeit sei keine Teilzeitarbeitsfähigkeit ausser Haus möglich ( Ziff. 3). 3. 7 Dr. med. I.___, Leitender Arzt MRI, und Dr. med. J.___, Assistenz arzt, K.___, nannten in ihrem undatierten Bericht ( Urk. 8/41/1) fol gende Diagnosen: - chronische Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik - Knorpelschaden im medialen Kompartiment sowie retropatellär - Verdacht auf freien Gelenkskörper im Recessus suprapatellaris Es sei am 9. Januar 2004 bei der Beschwerdeführerin ein MRI des rechten Knies erstellt worden. Im Vergleich zum Vorbefund bestehe unverändert eine voll ständige Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik. Das hintere Kreuzband und die Seitenbänder seien intakt. 3. 8 Im Bericht zur Haushaltsabklärung vom 2. März 2004 ( Urk. 8/44) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine Erwerbstätigkeit von 80 % und eine Haushaltstätigkeit von 20 % ausüben würde (S. 2 Ziff. 2b). Die Abklärungsperson stellte im Aufgabenbereich „Ernährung“ eine Einschränkung von 60 %, im Aufgabenbereich „ Wohnungs pflege “ von 90 %, im Aufgabenbereich „Einkauf und weitere Besorgungen“ von 50 %, im Aufgabenbereich „Wäsche und Kleiderpflege“ von 90 %, im Aufga benbereich „Betreuung von Kindern oder anderen Familienangehörigen“ von 30 % und im Aufgabenbereich „Verschiedenes“ von 10 % fest. Einzig im Auf gabenbe reich „Haushaltsführung“ bestehe keine Einschränkung. Nach der Gewichtung der Einschränkungen sei ein Teilinvaliditätsgrad von 12.52 % err echnet worden (S. 5 ff. ). 3.9 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 2. Juni 2004 ( Urk. 8/48) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbe itsfähigkeit ( lit. A): - Gonarthritis rechts - Status nach vorderer Kreuzbandplastik 1999 nach Metallentfernung im Januar 2003 Die Beschwerdeführerin beklage sich über zunehmende Schmerzen und Prob leme seitens ihres rechten Knies in den vergangenen Monaten. Sie benötige praktisch konstant einen Stock zum Gehen und könne den Haushalt nur noch mit Fremdhilfe besorgen. D ie Ausübung einer auswärtigen Arbeit sei nicht mehr möglich. Physiotherapeutische Behandlungen w ü rden aktuell nicht durchge führt und hätten bis dato nie wesentlich geholfen. Die Beschwerdeführerin reduziere aber ihr Gewicht. Es bestehe das Bild eines soweit bei dieser Adiposi tas beurteilbar reizlosen, mässig bewegungseingeschränkten, ligamentär aber stabilen Kniegelenkes mit diffusen Gelenksschmerzen. Die eigentliche Ursache der ganz offensichtlichen und nachgewiesenen Beschwerden des rechten Knie gelenkes müsse weiterhin gesucht werden ( lit. D). 3. 10 In seinem Nachtrag vom 8. September 2004 ( Urk. 8/53) führte Dr. B.___ aus, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig und diese nicht mehr zumutbar sei ( Ziff. 1.1, Ziff. 1.2). Es sei ihm nichts bekannt, was die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz nach all diesen bisher erfolglos durchgeführten Massnahmen verbessern könnte. Es seien auch keine weiteren zumutbaren Tätigkeiten bekannt. Die Begründung liege in den dauernden, konstanten und starken Schmerzen nicht nur bei Belastungen, auch im Sitzen, im Gehen und in Ruhe ( Ziff. 2). Er ( Dr. B.___ ) sehe keine adaptierte Tätigkeit, weder in Teilzeit mit voller Leistung noch ganztags mit reduzierter Leistung ( Ziff. 3). 3.11 Gestützt auf diese Berichte sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden mit Verfügung vom 26. Oktober 2004 ausgehend von einem Inva liditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu ( Urk. 8/ 60 ). 4. 4.1 Seit der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ergingen folgende Arztberichte und folgendes MEDAS-Gutachten : Dr. B.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. April 2006 ( Urk. 8/65 /4 -5 ) aus, die Beschwerdeführerin habe eine vollkommen unveränderte Situation mit konstanten brennenden Schmerzen geschildert. Dadurch sei weder die Aus übung einer Arbeitstätigkeit noch die vollständige Verrichtung des Haushalts möglich. Es bestünden nun neu Kniegelenksbeschwerden links, die klinisch nicht e xakt taxiert w e r den k ö nnten, und daher magnetresonanztomographisch abgeklärt worden seien. Dabei zeige sich ein Status nach alter ventro -medialer Kantenabscherung im Bereich des Tibiakopf es, eine medial lokalisiert e femoro patelläre Chondropathie und ein geringfügiger Gelenkserguss, jedoch bestünde n keine Hinweise auf eine Meniskusläsion. A m 9. März 2006 sei die Revision des linken Kniegelenkes und Entfernung eines haselnussgrossen Ossifikationsherdes aus der antero -medialen Gelenkskapsel erfolgt. Seither bestehe ein unauffälliger postoperativer Verlauf (S. 1). Bezüglich des linken Kniegelenkes dürften die durch die Ossifikation verursachten Beschwerden behoben w o rden sein, die durch die femoropatelläre Gelenksdegeneration bedingten Kniegelenks-Beschwerden dürften allerdings persistieren. Bezüglich des rechten Kniegelenkes seien die subjektive und objektive Situation unverändert. Es bestehe keinerlei Änderung im Sinne einer Verbesserung der Situation (S. 2). Gestützt auf diesen Bericht ging die Beschwerdegegnerin von einem unveränderten Anspruch aus ( Urk. 8/67). 4.2 Dr. B.___ und Dr. med. L.___, Spital D.___, führten in ihrem Bericht vom 1 5. Juli 2009 ( Urk. 8/76/8) aus, die Beschwerdeführerin sei zur Valgisationsosteotomie bei symptomatischer medialer Gonarthrose links zur stationären Behandlung vom 7. bis 1 7. Juli 2009 eingetreten. Der stationäre Verlauf sei komplikationslos verlaufen. Die physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation auf der Kinetecschiene und an Stöcken sei von der Beschwerde führerin sehr gut umgesetzt worden. Bei Austritt sei sie sicher auf der Treppe mobil gewesen. Sie sei mit reizlosen Wundverhältnissen und in gute m Allge meinzustand nach Hause entlassen worden. Die Ärzte attestierten der Beschwer deführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 7. bis 1 7. Juli 2009. 4.3 Am 2 8. September 2010 ( Urk. 8/75/7) nannte Dr. B.___ in seinem Bericht f ol gende Diagnosen : - persistierende Kniegelenksbeschwerden links - Status nach Arthroskopie und medialer Teilmeniskektomie vom Juli 2008 - Status nach Valgisationsosteotomie vom Juli 2009 - Status nach Metallentfernung vom Juli 2010 Seit dem letzten Eingriff habe sich an der Beschwerdesituation und Belastungsfä higkeit des linken Kniegelenks noch nichts verändert. Es seien noch physiotherapeutische und medikamentöse Behandlungen im Gange. Er rechne aufgrund des gesamten und über zweijährigen Verlau fs nicht mit einer raschen Besserung, eher aber, dass bereits in absehbarer Zeit von einer Versorgung des linken Kniegelenkes durch eine Arthroplasti k gesprochen werden müsse. 4.4 Dr. med. M.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 1 9. November 2010 ( Urk. 8/76) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Schwindelanfälle bei zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit - Adipositas per magna - Gonarthrose beidseits - Status nach vorderen K reuz band-Plast ik, Status nach Osteotomie und Metallentfernung Ferner nannte er als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Hyp ertonie - chronische Bauchschmerzen - K arpaltunnelsyndrom links - Status nach Operation Karpaltunnelsyndrom rechts 2004 Er behandle die Beschwerdeführerin seit Juli 2009 ( Ziff. 1.2). Weiter e Angaben könne er nicht machen. 4. 5 Dr. med. N.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, lic. phil. O.___, Dr. med. P.___, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, erstatteten am 2 9. März 2012 ( Urk. 8/90 /2-35 ) ihr interdisziplinäres Gutachten gestützt auf die Vorakten und die fachärztl ichen Untersuchungen (vgl. S. 3 ff.). Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22): - Valg u sgonarthrose links - Status nach Open wedge-Valgisationsosteotomie Tibi a kopf am 7. Juli 2009 mit Osteosynthesematerialentfernung am 1 5. Juli 2010 - Status nach Knierevision mit Entfernung eines Ossifikationsherdes aus der anteromedialen Gelenkskapsel am 9. März 2006 - mässiggradige zumindest bikompartimentale Gonarthrose rechts - Status nach Arthroskopie mit Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes am 1 6. April 1999 Ferner nannten sie als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22): - Carotisstenose rechts - ohne hämodynamische Relevanz - Schwindelbeschwerden unklarer Aetiologie - Differentialdiagnose (DD): intermittierender benigner parox y smaler Lagerungsschwindel - Meralgia paraesthetica rechts Aus interdisziplinärer Sicht sei die bisherige Tätigkeit, gemäss Einschätzung des Fachgebietes Orthopädie, bleibend nicht mehr zumutbar (S. 29 unten). Zumut bar seien, den Empfehlungen des Fachgebietes Orthopädie folgend, körperlich leichte Tätigkeiten in Wechselposition, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gele gentlichen Positionswechseln, in einem zeitlichen Rahmen von 8,5 Stunden pro Tag an 5 Tagen der Woche ohne dabei bestehende verminderte Leistungsfähig keit. Dabei sollten eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangshaltungen der unteren Extremitäten vorkommen. Dabei ergebe sich aus versicherungspsychiatrischer Sicht und aus neurologi scher Sicht kein zu begründendes besonderes Tätigkeitsprofil. Für die Durch führung von Rehabilitationsmassnahmen beste he keine Indikation. Aus interdis ziplinärer Sicht w ü rde n vornehmlich und dringlich eine massive Gewichtsre duktion und eine bewegungsaktive Lebensweise empfohlen. Daneben verbleibe die Empfehlung einer intermittierenden physiotherapeutischen Behandlung, bedarfsweise einer medikamentösen Schmerztherapie. Ein rehabili tations bedü r f tiges neurologisches Krankheitsbild oder eine rehabilitations be dürftige psychi atrische Störung liege nicht vor (S. 30 oben ; vgl. S. 32 Ziff. 5 ). Aus orthopädischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit auf Grund der vorliegenden Störungen nicht mehr zumutbar. Da die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin an den meisten Arbeitsplätzen mehrheitlich im Stehen und im Gehen durchzu führen sei, könne dafür aus orthopädischer Sicht pauschal von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Störung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Aus neurologischer Sicht seien die bisherigen Tätigkeiten, wie auch sämtliche Verweistätigkeiten ohne Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit zumutbar (S. 31). Aus interdisziplinärer Sicht sei festzuhalten, dass gemäss Einschätzung des Fach gebietes Orthopädie aufgrund der vorliegenden Akten seit etwa 2004 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ausgegangen werden könne, ohne dass dies retrospektiv aber ganz detailliert beurteilt werden könne. Der Grad der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit habe sich nicht verän dert (S. 31 f. Ziff. 3). S eit der Rentenzusprache 2004 habe sich der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin am allerwe nigsten relevant verschlechtert. Den vorliegenden medizinisch en Unterlagen könne entnommen werden, dass sich die Situation vor Jahren offenbar objektiv deutlich schlechter gestellt hatte. Heute hingegen werde von der Beschwerdeführerin selber eine maximale Geh dauer von zwei Stunden und eine maximale Sitzdauer von ebenfalls zwei Stun den angegeben, was zusammen mit deren Schilderungen über das aktuelle All tagsleben doch für eine erhebliche Leistungsfähigkeit spreche. Auch schliesse die Beschwerdeführerin selbst heute die Wiederaufnahme einer körperlich ange passten Tätigkeit nicht aus. Diese Leistun g sfähigkeit scheine gemäss den vor liegenden Unterlagen früher nicht vorgelegen zu haben, wobei jedoch aus heu tiger Sicht bei einem derart langen Zeitraum eine zuverlässige retrospektive Einschätzung nicht möglich sei (S. 34 Mitte). Im orthopädischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/59-77) führt Dr. Q.___ aus, die Beschwerdeführerin habe angegeben, ihre maximale Gehstrecke betrage zwei Stunden und sie könne ebenfalls nur 2 Stunden s itzen, da es anschliessend zum Auftreten einer vermehrten Schwellung der Beine komme, die ebenfalls schmerzhaft sei. Im Übrigen gehe sie einem durchaus regen Alltagsleben nach, indem sie den Haushalt einer fünfköpfigen Familie besorge und zudem ver schieden e Hobbys pflege, vor allem in Form verschiedener Arten von Hand arbeiten. Die medizinische Behandlung beschränke sich derzeit auf gelegentli che Besuche beim Hausarzt, nachdem die Beschwerdeführerin seit einem halben Jahr definitiv nach S.___ umgezogen sei. Die letzte Kontrolle beim Orthopäden habe etwa vor sechs Monaten stattgefunden und weitere Konsultationen seine offenbar vorderhand nicht geplant (S. 13 Mitte). In der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin sei wahrscheinlich von einer bleibenden vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Für körperlich leichte Tätigkeiten in wechselnder Position, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gelegentlichen Positionswechseln, in welchem eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangs haltungen der unteren Extremitäten vorkommen, bestehe hingegen eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Er ( Dr. Q.___ ) denke dabei in erster Linie an administrative Tätigkeiten, doch k äm en auch manuelle Arbeiten auf Tischhöhe in Frage, sofern gelegentliche Positionswechsel möglich seien. Die formulierte Gewichtslimite sei dabei als rein arbiträr anzusehen, da die Hauptbelastung auf die untere Körperhälfte ohnehin durch das massive Übergewicht der Beschwerdeführerin entstehe (S. 14 unten). Aufgrund der anamnestischen Angaben betreffend d as Alltagsleben könne davon ausgegan gen werden, dass mittlerweile eine nicht unerhebliche Belastungsfähigkeit vor liege. Die Beschwerdeführerin habe spontan angegeben, dass sie eine maximale Gehstrecke von zwei Stunden bewältigen könne, was in Anbetracht ihrer Leibesfülle doch für eine erhebliche Belastbarkeit ihrer unteren Extremitäten spreche (S. 15 oben). Dr. P.___ führte in seinem neurologischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/79-92) aus, der Befund der Carotiden könne für die Schwindelepisoden mit Sicherheit nicht ursächlich sein. Der intermittierende Verlauf, die explizite Auslösbarkeit durch Kopfdrehung und die vegetativen Begleitsymptome l iessen an einen wieder kehrenden benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel denken, allenfalls wäre auch ein im Rahmen der arteriellen Hypertonie auftretender Schwindel in Betracht zu ziehen. In der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung liesse sich auch unter verschärften Bedinungen keine Hinweise für eine Störung der peripher- verstibulären, der zentral- vestibulären oder der cerebellären Funk tionen als Ursache der Schwindelbeschwerden objektivieren. Auch unter der Frenzelbrille sei bei verschiedenen Kopfstellungen kein Nystagmus objektivier bar. Als einzig auffallender Befund habe sich ein nach rechts lateralisierter Weber-Versuch bei beidseits unauffälligem Ringe-Versuch präsentiert. Dieser Befund wäre grundsätzlich mit einer Innenohrschwerhörigkeit links vereinbar, eine differenzierte HNO-Beurteilun g könn e hier Klarheit schaffen. Anamnestisch seien jedoch seit der Einnahme entsprechender Medikamente keine Schwindel beschwerden mehr vorhanden (S. 11). 4.6 Med. pract. T.___, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionalärztlicher Dienst (RAD), nahm am 2 5. April 2012 zum medizinische n Sachverhalt Stellung ( Urk. 8/92): Der orthopädische Gutachter habe festgestellt, dass gegenübe r dem von Dr. B.___ berichteten Befund eine Verbesserung eingetreten sei. Zwar klage die Beschwerdeführerin weiterhin über Beschwerden, gebe aber spontan an, bis zu zwei Stunden am Stück gehen zu können. Auch besorge sie die Hausarbeit für ihren F ünf-Personen - Haushalt selbst, pflege ein reges Alltagsleben und suche den Hausarzt nur gelegentlich auf. Die letzte Vorstellung beim Orthopäden sei vor sechs Monaten gewesen. Die Belastbarkeit der Kniegelenke sei angesichts der Leibesfülle der Beschwer deführerin mit zwei Stunden sogar eher gut und könne durch Gewichtsreduk tion weiter verbessert werden (S. 5). 4.7 RAD-Ärztin med. pract. T.___ führte in ihrer Stellungnahme vom 2. Oktober 2012 ( Urk. 8/104) aus, die Beschwerdeführerin sei im Rahmen der MEDAS-Begutachtung auch neurologisch untersucht worden ; es sei nicht wahrscheinlich, dass eine weitere neurologische Abklärung eine neue Diagnose erbringen werde. Hinsichtlich der HNO-ärztlichen Abklärung sei festzustellen, dass eine einseitige Innenohrschwerhörigkeit keine wesentliche Minderung der Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nach sich ziehe und somit zwar medizinisch-therapeutisch interessant, jedoch versicherungsrechtlich irre levant sei (S. 2). 4.8 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammen hang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheider lasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen). Dementsprechend sind die nach Erlass der Verfügung vom 8. Oktober 2012 ergangenen ärztlichen Stellungnahmen ( Urk. 3/3-4; Urk. 11) zu berücksichtigen. 4. 9 Dr. med. U.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili tation, führte in seinem Bericht vom 2 3. Oktober 2012 ( Urk. 3/4) aus, es bestehe ein lum bospondylogene s Syndrom links. Bildgebend sei eindeutig eine degenerative Veränderung mit Spondylarthrosen und degenerativen Diskusher nien L2/3, L4/5 und L5/S1 zu erkennen. Betreffend d ie Gelenksbeschwerden lägen keine sicheren Hinweise für eine rheumatoide Arthritis und eine Kollage nose vor. Bei der Schulterproblematik links könne nicht eindeutig gesagt wer den, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerden wegen einer Hyperurikämie oder im Sinne der statischen Überlastung der Schulter bei doch eindeutiger Adi positas ha be (S. 2 Mitte). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin eine massive Adipositas bestehe, sie entspre chend schon degenerative Veränderungen im Bewegungsapparat und nicht zuletzt auch in der Lendenwirbelsäule habe. Die degenerativen Veränderungen vor allem auch in der Wirbelsäule seien schon ausgeprägt und es sei nicht ersichtlich, wie die Beschwerdeführerin 100 % in ihrer beruflichen Tätigkeit auch in adaptierten Verhältnissen arbeiten könne. Ob sie in einer leichten kör perlichen Arbeit in wechselnder Stellung 3-4 Stunden pro Tag arbeiten könne, müsse erst noch ein Arbeitsversuch zeigen (S. 2 f.). 4. 10 Im Bericht v om 2 7. Oktober 2012 ( Urk. 3/3) stellte Dr. M.___ folgende Diagno sen (S. 1). - chronische Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Wir belsäule, Diskushernie L3 und L5 - ü berlastungsbedingte Schulterschmerzen links - Progrediente Kniearthrosen beidseits, Status nach Valgisationsosteoto mie links - Innenohrschwindel - Hypertonie - Adipositas mit erhöhtem Blutzucker - Varicosis beider Beine mit tageszeitabhängiger Zunahme der Bein schwel lung Es bestehe eindeutig eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit infolge verminderter Belastbarkeit der Wirbelsäule, der Blutzirkulation der Beine sowie Unsicherheit in unebenem Gelände sowie auf Stufen und Leitern. Aufgrund des multifakto riellen Krankheitsbildes bestehe eine geschätzte Beeinträchtigung von 50 % in zeitlicher Hinsicht. Bei Wechselbelastung mit teilweiser sitzender und stehender Tätigkeit ohne Treppensteigen und Bewegen in unebenem Gelände und bei Schonung des linken Armes schätze er die Leistungsfähigkeit auf 75 %. Der Gesundheitszustand habe sich gemäss den ihm vorliegenden Voruntersuchun gen vom früheren Hausarzt Dr. H.___ gegenüber 2004 verschlechtert (S. 1 f.). 4.11 Dr. B.___ diagnostizierte mit Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) beidseitige schwere Gonarthrosen (S. 1) und führte aus, diese zeigten sich in den Röntgen bildern vom 2 5. Oktober 201 2. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit 2004 ganz wesentlich verschlechtert. Beide Kniegelenke wären jederzeit für eine Totalprothesenversorgung berechtigt. Das Alter der Beschwer deführerin und das Wissen um mögliche Komplikationen und Nachteile liessen ein Aufdrängen dieser Massnahme nicht zu. Ein allfälliges Arbeitspensum sei wesentlich reduziert, sowohl in Bezug auf die zeitliche Ausübung als auch auf die Art der möglichen Tätigkeiten. Die Beschwerdeführerin könne Gewichte bis maximal 10 kg heben, müsse die Körperposition alle paar Minuten wechseln, könne bis 15 Minuten stehen und gehen und bis eine halbe Stunde sitzen (S. 1 2). 5. 5.1 Das MEDAS-Gutachten vom 2 9. März 2012 erging unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und der Befunde sowie gestützt auf allseitige fachärztliche Untersuchungen. Es erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vgl. vor stehen d E. 1. 6), weshalb für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. Darin kamen die beteiligten Fachpersonen in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Ver käuferin unverändert vollständig arbeitsunfähig, jedoch in einer behinde rungs angepassten Tätigkeit unter Beachtung des orthopädischen Belastungs profils zu 100 % arbeitsfähig ist. Damit ist eine wesentliche Verbesserung ausgewiesen. Die Gutachter wiesen darauf hin, dass die medizinische Situation anlässlich der Rentenzusprache im Jahr 2004 objektiv deutlich schlechter gewesen sei als heute. Der Alltag der Beschwerdeführerin spricht denn auch für die Richtigkeit der MEDAS-Beurteilung: Die Beschwerdeführerin berichtete von einer Geh- und Sitzfähigkeit von jeweils zwei Stunden ( Urk. 8/90/76) und von beachtlichen Fähigkeiten im Haushalt, wo sie nach eigenen Angaben das Mittagessen kocht, leichte Hausarbeiten verrichtet, spazieren geht, das Abendessen kocht, mit der Familie zusammensitzt und spielt oder einen Film anschaut, Staubsaugen oder leichte Putzarbeiten erledigen kann (S. 16 des Gutachtens) - mit anderen Wor ten behinderungsangepasst wechselbelastend tätig ist. Überdies nimmt sie weder eine regelmässige ärztliche noch eine therapeutische Behandlung wahr, woraus auf einen geringen Leidensdruck zu schliessen ist. Zudem würde eine Gewichtsreduktion, die der Beschwerde führerin zumutbar ist, die Belastung der Gelenke und die Schmerzen nach Beurteilung der Gutachter reduzieren (S. 28 oben). 5.2 Die Berichte der weiteren beteiligten Ärzte vermögen die MEDAS-Einschätzung nicht zu entkräften: Mit der MEDAS-Begutachtung wurde (erstmals) eine gesamthafte Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vorgenommen, weshalb dem Gutachten in beweismässiger Hinsicht ein höheres Gewicht zukommt als den Berichten einzelner Fachärzte. Den Berichten von Dr. B.___ sind über die infolge des stationären Aufenthaltes attestierte Arbeitsunfähigkeit hinaus keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu entnehmen (vgl. vorstehend E. 4.2-4.3). Im Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) nahm Dr. B.___ im Wesentlichen eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhaltes vor, was die MEDAS-Einschätzung ebenfalls nicht zu entkräften vermag. Dr. M.___ nannte zwar Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, vermochte aber nicht darzulegen, welcher Art diese Auswirkung sei (vgl. vor stehend E. 4.4). Sein Bericht vom 2 7. Oktober 2012 enthält zwar diesbezügliche Angaben (vgl. vorstehend E. 4.10), jedoch begründete Dr. M.___ die Abwei chung zur MEDAS-Einschätzung, welche die von Dr. M.___ genannten Diagnosen berücksichtigte, nicht. Auf seine Einschätzung kann daher nicht abge stellt werden, zumal er mit der Bewertung der Auswirkungen der orthopädi schen Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit auch sein Fachgebiet der Allgemein medizin verlässt. Was den Bericht von Dr. U.___ angeht, ist festzuhalten, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht vom Erfolg eines Arbeitsversuches abhängig zu machen ist. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4), auch wenn es sich dabei um eine medizinisch-theoretische Beurteilung han delt. Die von Dr. U.___ beschriebenen degenerativen Veränderungen wur den zudem im MEDAS-Gutachten und in der Beurteilung des Tätigkeitsprofils berücksichtigt. Für weitere Abklärungen besteht somit kein Anlass. Insbeson dere erscheint eine HNO-Abklärung nicht als notwendig, da einer Innen ohrschwerhörigkeit, selbst wenn sie bestätigt würde, kein relevanter Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zukommen kann. 5.3 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass gestützt auf das MEDAS-Gutach ten vom 2 9. März 2012 von einer behinderungsangepasst vollen Arbeitsfähig keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist. Damit ist im Vergleich zu den Ver hältnissen von 2004 eine revisionsrelevante Veränderung ausgewiesen. 6. Der von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich mit einem für diesen Teilbereich resultierenden Invaliditätsgrad von 0 % wie auch der im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung erfolgte Verzicht auf die Einholung eines weiteren Haushaltabklärungsberichtes und die Annahme eines Teil- und damit Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ( Urk. 2) sind nicht zu bean standen und im Übrigen unbestritten. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 7. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christina Ammann - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannDisler

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2012.01173 IV.2012.01173

IV.2012.01173 II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Sager

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Disler

Urteil vom 21. März 2014

Urteil vom 21. März 2014 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann

vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann Sautter & Ammann Rechtsanwälte

Sautter & Ammann Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster

Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1962, Mutter von drei Kindern ( 1989, 1990, 1992 ), ist an gelernte Schuhverkäuferin und arbeitet e seit 1. Juni 1998 als Verkäuferin mit einem Pensum von 80 % im Y.___ ( Urk. 8/ 5 Ziff. 6.2, Urk. 8/25 Ziff. 6). Die Versicherte arbeitete zudem vom 1. März 199 4 bis 3 1. März 2000 als Reinigungskraft mit einem Pensum von 2 6 % beim Z.___ ( Urk. 8/24 Ziff. 1, Urk. 8/24/4 ). Am 2 5. Juni 2002 meldete sich die Versicherte wegen Knieproblemen bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an ( Urk. 8/5 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ).

1.1 X.___, geboren 1962, Mutter von drei Kindern ( 1989, 1990, 1992 ), ist an gelernte Schuhverkäuferin und arbeitet e seit 1. Juni 1998 als Verkäuferin mit einem Pensum von 80 % im Y.___ ( Urk. 8/ 5 Ziff. 6.2, Urk. 8/25 Ziff. 6). Die Versicherte arbeitete zudem vom 1. März 199 4 bis 3 1. März 2000 als Reinigungskraft mit einem Pensum von 2 6 % beim Z.___ ( Urk. 8/24 Ziff. 1, Urk. 8/24/4 ). Am 2 5. Juni 2002 meldete sich die Versicherte wegen Knieproblemen bei der Invalidenversicherung zum Leis tungsbezug an ( Urk. 8/5 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8 ). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden holte Arztberichte ( Urk. 8/22, Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2, Urk. 8/39, Urk. 8/48, Urk. 8/53), Arbeitge berbericht e ( Urk. 8/10, Urk. 8/24-25 ) und Auszüge aus dem individuellen Konto der V ersicherten (IK-Auszug; Urk. 8/ 4/2-4, Urk. 8/9/2-5) ein und führte eine Haushaltabklärung durch (Bericht vom 2. März 2004, Urk. 8/44). Mit unange fochten in Rechtskraft erwachsene r Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden holte Arztberichte ( Urk. 8/22, Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2, Urk. 8/39, Urk. 8/48, Urk. 8/53), Arbeitge berbericht e ( Urk. 8/10, Urk. 8/24-25 ) und Auszüge aus dem individuellen Konto der V ersicherten (IK-Auszug; Urk. 8/ 4/2-4, Urk. 8/9/2-5) ein und führte eine Haushaltabklärung durch (Bericht vom 2. März 2004, Urk. 8/44). Mit unange fochten in Rechtskraft erwachsene r Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu. 1.2 Die Versicherte wechselte im Jahr 2005 ihren Wohnsitz und zog in den Kanton Zürich, was der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, durch die Sozialversicherungsanstalt des Kanton Graubündens am 1 6. August 2005 mitgeteilt wurde ( Urk. 8/63).

1.2 Die Versicherte wechselte im Jahr 2005 ihren Wohnsitz und zog in den Kanton Zürich, was der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, durch die Sozialversicherungsanstalt des Kanton Graubündens am 1 6. August 2005 mitgeteilt wurde ( Urk. 8/63). Im Rahmen eines im Februar 2006 eingeleiteten Revisionsverfahrens ( Urk. 8/64) holte die IV-Stelle einen Arztbericht ( Urk. 8/65 ) ein. Mit Schreiben vom 1 9. April 2006 wurde der Versicherten mitgeteilt, dass sich der Invaliditätsgrad nicht geändert habe und deshalb weiterhin Anspruch auf die bisherige ganze Invalidenrente bestehe ( Urk. 8/67).

Im Rahmen eines im Februar 2006 eingeleiteten Revisionsverfahrens ( Urk. 8/64) holte die IV-Stelle einen Arztbericht ( Urk. 8/65 ) ein. Mit Schreiben vom 1 9. April 2006 wurde der Versicherten mitgeteilt, dass sich der Invaliditätsgrad nicht geändert habe und deshalb weiterhin Anspruch auf die bisherige ganze Invalidenrente bestehe ( Urk. 8/67). 1.3 Die IV-Stelle führte im September 2010 erneut ein Revision sverfahren durch ( Urk. 8/72) und holte einen IK-Auszug ( Urk. 8/74) sowie Arztberichte ( Urk. 8/75-76) ein. Sie veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Ver sicherten bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, deren Gutachten am 2 9. März 2012 erstattet wurde ( Urk. 8/90).

1.3 Die IV-Stelle führte im September 2010 erneut ein Revision sverfahren durch ( Urk. 8/72) und holte einen IK-Auszug ( Urk. 8/74) sowie Arztberichte ( Urk. 8/75-76) ein. Sie veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Ver sicherten bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, deren Gutachten am 2 9. März 2012 erstattet wurde ( Urk. 8/90). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 8/94, Urk. 8/97, Urk. 8/103) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 8/105 = Urk. 2) die ganze Invalidenrente auf Ende November 2012 auf.

Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 8/94, Urk. 8/97, Urk. 8/103) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 8/105 = Urk. 2) die ganze Invalidenrente auf Ende November 2012 auf. 2. Dagegen erhob die Versicherte am 6. November 2012 ( Urk. 1) Beschwerde und beantragte deren Aufhebung und die Ausrichtung der bisherigen ganzen Invali denrente (S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Dezember 2012 ( Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 17. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9 ).

2. Dagegen erhob die Versicherte am 6. November 2012 ( Urk. 1) Beschwerde und beantragte deren Aufhebung und die Ausrichtung der bisherigen ganzen Invali denrente (S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Dezember 2012 ( Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 17. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 9 ). Am 2 0. Juni 2013 ( Urk. 10) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren Arztbe richt ein ( Urk. 11), der der Beschwerdegegnerin am 2 1. Juni 2013 zuge stellt wurde ( Urk. 13).

Am 2 0. Juni 2013 ( Urk. 10) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren Arztbe richt ein ( Urk. 11), der der Beschwerdegegnerin am 2 1. Juni 2013 zuge stellt wurde ( Urk. 13). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit ( Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein ( Art. 4 Abs. 1 Bundes gesetz über die Invalidenversicherung (IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt ( Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist ( Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit ( Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein ( Art. 4 Abs. 1 Bundes gesetz über die Invalidenversicherung (IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt ( Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist ( Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min destens 40 Prozent arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min destens 40 Prozent arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

1.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisi onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.4 Gemäss Art. 88a Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Auf gabenbereich zu betätigen oder bei einer Verminderung der Hilflosigkeit, des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder des Hilfebedarfs die an spruchs beeinflussende Änderung für die Herabsetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeitpunkt an zu berücksichtigen, in dem angenommen wer den kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berücksichtigen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not wendige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa mit Hinweisen).

1.4 Gemäss Art. 88a Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Auf gabenbereich zu betätigen oder bei einer Verminderung der Hilflosigkeit, des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder des Hilfebedarfs die an spruchs beeinflussende Änderung für die Herabsetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeitpunkt an zu berücksichtigen, in dem angenommen wer den kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berücksichtigen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not wendige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa mit Hinweisen). Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu Art. 88a Abs. 1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3).

Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu Art. 88a Abs. 1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3). 1.5 Gemäss Art. 88a Abs. 2 IVV ist bei einer Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen oder bei einer Zunahme der Hilflosigkeit oder Erhöhung des invaliditätsbedingten Betreuungs aufwandes oder Hilfebedarfs die anspruchsbeeinflussende Änderung zu berück sichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat. Art. 29 bis IVV ist sinngemäss anwendbar.

1.5 Gemäss Art. 88a Abs. 2 IVV ist bei einer Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen oder bei einer Zunahme der Hilflosigkeit oder Erhöhung des invaliditätsbedingten Betreuungs aufwandes oder Hilfebedarfs die anspruchsbeeinflussende Änderung zu berück sichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat. Art. 29 bis IVV ist sinngemäss anwendbar. 1. 6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

1. 6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, die früher ausgeübte Tätigkeit als Verkäuferin und die damit einhergehende Stehbelastung sei aus gesundheit lichen Gründen nicht mehr zumutbar. Infolge verbesserten Gesundheitszustands bestehe hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten. Solche Tätigkeiten sollten körperlich eher leichter Art sein und wechselbelastend aus geübt werden können, wenn auch mehrheitlich sitzend mit gelegentlichen Posi tionswechseln. Als Tätigkeiten an- und ungelernter Art, welche dieses Anfor derungsprofil erfüllen, k äme n Näherin, Telefonistin oder Kontrollaufgaben in der industriellen Produktion in Betracht. Auf eine Abklärung der Einschränkun gen im Haushalt vor Ort werde verzichtet, da daraus kein rentenbegründender Teilinvaliditätsgrad resultieren könne. Medizinisch-theoretisch werde diese Einschränkung mit 20 Prozent gewichtet (S. 2). Auch die beschwerdeweise ein gereichten Arztberichte vermöchten an dieser Beurteilung nichts zu ändern ( Urk. 6 in Verbindung mit Urk. 7).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 8. Oktober 2012 ( Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, die früher ausgeübte Tätigkeit als Verkäuferin und die damit einhergehende Stehbelastung sei aus gesundheit lichen Gründen nicht mehr zumutbar. Infolge verbesserten Gesundheitszustands bestehe hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten. Solche Tätigkeiten sollten körperlich eher leichter Art sein und wechselbelastend aus geübt werden können, wenn auch mehrheitlich sitzend mit gelegentlichen Posi tionswechseln. Als Tätigkeiten an- und ungelernter Art, welche dieses Anfor derungsprofil erfüllen, k äme n Näherin, Telefonistin oder Kontrollaufgaben in der industriellen Produktion in Betracht. Auf eine Abklärung der Einschränkun gen im Haushalt vor Ort werde verzichtet, da daraus kein rentenbegründender Teilinvaliditätsgrad resultieren könne. Medizinisch-theoretisch werde diese Einschränkung mit 20 Prozent gewichtet (S. 2). Auch die beschwerdeweise ein gereichten Arztberichte vermöchten an dieser Beurteilung nichts zu ändern ( Urk. 6 in Verbindung mit Urk. 7). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), ihr orthopädischer Gesundheitszustand habe sich weder seit der Ren ten zusprechung im Jahr 2004 noch seit der im Jahr 2006 durchgeführten Rentenrevision verbessert. Im Gegenteil sei vielmehr unter verschiedenen Gesichts punkten eine erhebliche Verschlechterung eingetreten (S. 4 Ziff. 2.2). Ihre Knie arthrose sei nach ärztlicher Einschätzung progredient und sie leide neu an degenerativen Rückenbeschwerden wie auch an verschiedenen anderen soma tischen Beeinträchtigungen (S. 7 f.). Sie leide zudem neu an einer Derma toliposk l erose und sei deswegen in ärztlicher Behandlung (S. 8 Ziff. 2.4). Die orthopädischen Diagnosen im MEDAS-Gutachten seien identisch mit den früheren Diagnosen von Dr. med. B.___. Eine nachweislich objektive Ver besserung des Gesundheitszustands bezüglich der beiden unteren Extremitäten werde vom Gutachter klinisch nicht begründet. Der Unterschied zwischen der MEDAS Beurteilung des Gesundheitszustandes und der der behandelnden Ärzte bestehe darin, dass aus gleichen objektiven Befunden bezüglich der Arbeitsfä higkeit völlig andere Schlüsse gezogen w ü rden. Dies stelle keinen rechtlich rele vanten Revisionsgrund dar. Im MEDAS-Gutachten w ü rde ohne objektivierbare und nachvollziehbare Argumentation erwähnt, die von ihr angegebene Geh dauer betrage zwei Stunden und die maximale Sitzdauer betrage ebenfalls zwei Stunden. Daraus auf eine erhebliche Leistungsfähigkeit und Verbesserung des Gesundheitszustandes zu schliessen, sei nicht nachvollziehbar (S. 8 f. Ziff. 2.5). Der Einschätzung des MEDAS-Gutachters, die Sch w indelbeschwerden seien nicht mehr vorhanden, sei zu widersprechen. Sie leide nach wie vor an invalidi sierenden Schwindelepisoden. Es bestehe zudem möglicherweise eine Innen ohrschwerhörigkeit, die abzuklären sei (S. 9 Ziff. 2.5).

2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt ( Urk. 1), ihr orthopädischer Gesundheitszustand habe sich weder seit der Ren ten zusprechung im Jahr 2004 noch seit der im Jahr 2006 durchgeführten Rentenrevision verbessert. Im Gegenteil sei vielmehr unter verschiedenen Gesichts punkten eine erhebliche Verschlechterung eingetreten (S. 4 Ziff. 2.2). Ihre Knie arthrose sei nach ärztlicher Einschätzung progredient und sie leide neu an degenerativen Rückenbeschwerden wie auch an verschiedenen anderen soma tischen Beeinträchtigungen (S. 7 f.). Sie leide zudem neu an einer Derma toliposk l erose und sei deswegen in ärztlicher Behandlung (S. 8 Ziff. 2.4). Die orthopädischen Diagnosen im MEDAS-Gutachten seien identisch mit den früheren Diagnosen von Dr. med. B.___. Eine nachweislich objektive Ver besserung des Gesundheitszustands bezüglich der beiden unteren Extremitäten werde vom Gutachter klinisch nicht begründet. Der Unterschied zwischen der MEDAS Beurteilung des Gesundheitszustandes und der der behandelnden Ärzte bestehe darin, dass aus gleichen objektiven Befunden bezüglich der Arbeitsfä higkeit völlig andere Schlüsse gezogen w ü rden. Dies stelle keinen rechtlich rele vanten Revisionsgrund dar. Im MEDAS-Gutachten w ü rde ohne objektivierbare und nachvollziehbare Argumentation erwähnt, die von ihr angegebene Geh dauer betrage zwei Stunden und die maximale Sitzdauer betrage ebenfalls zwei Stunden. Daraus auf eine erhebliche Leistungsfähigkeit und Verbesserung des Gesundheitszustandes zu schliessen, sei nicht nachvollziehbar (S. 8 f. Ziff. 2.5). Der Einschätzung des MEDAS-Gutachters, die Sch w indelbeschwerden seien nicht mehr vorhanden, sei zu widersprechen. Sie leide nach wie vor an invalidi sierenden Schwindelepisoden. Es bestehe zudem möglicherweise eine Innen ohrschwerhörigkeit, die abzuklären sei (S. 9 Ziff. 2.5). 2.3 Strittig und zu prüfen ist damit, ob seit dem Zeitpunkt der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ), welcher auf einer materiellen Prüfung des Rechts anspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruhte (vgl. E. 1.3), eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist und ihr keine Invalidenrente mehr zusteht. Dabei sind die Verhältnisse im Zeitpunkt der recht skräftigen Verfügung vom 26. Oktober 2004 mit den Verhältnissen im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 8. Oktober 2012 zu vergleichen.

2.3 Strittig und zu prüfen ist damit, ob seit dem Zeitpunkt der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ( Urk. 8/ 60 ), welcher auf einer materiellen Prüfung des Rechts anspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruhte (vgl. E. 1.3), eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist und ihr keine Invalidenrente mehr zusteht. Dabei sind die Verhältnisse im Zeitpunkt der recht skräftigen Verfügung vom 26. Oktober 2004 mit den Verhältnissen im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 8. Oktober 2012 zu vergleichen. 3.

3. 3. 1 Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie, und Dr. med. C.___, Assistenzarzt, Spital D.___, nannten in ihrem Bericht vom 2 9. April 1999 ( Urk. 8/2) folgende Diagnosen :

3. 1 Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie, und Dr. med. C.___, Assistenzarzt, Spital D.___, nannten in ihrem Bericht vom 2 9. April 1999 ( Urk. 8/2) folgende Diagnosen : - a nteriore Kni egelenksinstabilität rechts

a nteriore Kni egelenksinstabilität rechts - Chondropathie Grad I-II am medialen und lateralen Femurkondylus

Chondropathie Grad I-II am medialen und lateralen Femurkondylus Die Beschwerdeführerin sei vom 1 5. bis 2 3. April 1999 stationär behandelt wor den, da sie am 1 6. April 1999 operiert worden sei. Eine ambulante Physiothera pie sei indiziert. Es sei eine Teilbelastung an Stöcken während vier Wochen und dann eine Steigerung bis zur Vollbelastung vorgesehen (S. 1).

Die Beschwerdeführerin sei vom 1 5. bis 2 3. April 1999 stationär behandelt wor den, da sie am 1 6. April 1999 operiert worden sei. Eine ambulante Physiothera pie sei indiziert. Es sei eine Teilbelastung an Stöcken während vier Wochen und dann eine Steigerung bis zur Vollbelastung vorgesehen (S. 1). 3.2 Dr. med. E.___, Leitender Arzt MRI, F.___, führte in sein em Schreiben vom 7. Dezember 200 1 ( Urk. 8/3/1) aus, es sei am 5. Dezember 20 0 1 bei der Beschwerdeführerin eine Magnetresonanztomographie ( MRI ) des rechten Knies erstellt worden. Es bestehe eine vollständige oder weit gehend vollständige Ruptur des Implantats als Folge eines Graft- Impigement bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik. Es seien auch indirekte Zeichen einer Insuffizien z dieser Kreuzbandplastik zu verzeichnen ( Tibiavorschub ). Es bestehe eine l eichte Arthrose im medialen Kompartiment mit Knorpelausdünnung am ventralen Femurkondylus und es lägen Zeichen einer Chondropathia patell ae vor.

3.2 Dr. med. E.___, Leitender Arzt MRI, F.___, führte in sein em Schreiben vom 7. Dezember 200 1 ( Urk. 8/3/1) aus, es sei am 5. Dezember 20 0 1 bei der Beschwerdeführerin eine Magnetresonanztomographie ( MRI ) des rechten Knies erstellt worden. Es bestehe eine vollständige oder weit gehend vollständige Ruptur des Implantats als Folge eines Graft- Impigement bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik. Es seien auch indirekte Zeichen einer Insuffizien z dieser Kreuzbandplastik zu verzeichnen ( Tibiavorschub ). Es bestehe eine l eichte Arthrose im medialen Kompartiment mit Knorpelausdünnung am ventralen Femurkondylus und es lägen Zeichen einer Chondropathia patell ae vor. 3.3 Dr. G.___, F.___, Orthopädie, führte am 2 1. Dezember 2001 ( Urk. 8/11/2) aus, es habe sich rund zweieinhalb Jahre nach der Kreuzbandersatzplastik eine Transplantat-Insuffizienz entwickelt. Auf grund der massiven Adipositas der Beschwerdeführerin sei eine erneute Ersatz plastik wenig sinnvoll, da die Belastung auf das Transplantat viel zu gross und dadurch eine erneute Insuffizienz zu befürchten sei. Ein erneuter operativer Eingriff stehe erst zur Diskussion, wenn die Beschwerdeführerin mindestens 30 kg abgenommen habe.

3.3 Dr. G.___, F.___, Orthopädie, führte am 2 1. Dezember 2001 ( Urk. 8/11/2) aus, es habe sich rund zweieinhalb Jahre nach der Kreuzbandersatzplastik eine Transplantat-Insuffizienz entwickelt. Auf grund der massiven Adipositas der Beschwerdeführerin sei eine erneute Ersatz plastik wenig sinnvoll, da die Belastung auf das Transplantat viel zu gross und dadurch eine erneute Insuffizienz zu befürchten sei. Ein erneuter operativer Eingriff stehe erst zur Diskussion, wenn die Beschwerdeführerin mindestens 30 kg abgenommen habe. Am 1 6. Januar 2003 fand eine Arthroskopie und Metallentfernung statt (Urk. 8/15).

Am 1 6. Januar 2003 fand eine Arthroskopie und Metallentfernung statt (Urk. 8/15). 3. 4 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 6. März 2003 ( Urk. 8/22) folgende Diagnosen ( lit. A):

3. 4 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 6. März 2003 ( Urk. 8/22) folgende Diagnosen ( lit. A): - Kniegelenksbeschwerden rechts

Kniegelenksbeschwerden rechts - anter ior er Knieschmerz bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik im April 1999 und nach Metallentfernung 2003

anter ior er Knieschmerz bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik im April 1999 und nach Metallentfernung 2003 Die Beschwerdeführerin sei seit 1 6. Februar 2003 zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig ( lit. C). Er behandle die Beschwerdeführerin seit 2 0. November 1998 und sie habe vor Beginn seiner Behandlung jahrelang an einer Instabilitätsproblematik bei bekannter, vorderer Kreuzbandruptur des rechten Kniegelenkes gelitten. Es sei am 1 6. April 1999 eine offene, vordere Kreuzbandersatzplastik durchgeführt worden. Anfänglich sei der Verlauf gut gewesen, seit Mitte 2001 aber würden die Schmerzen erneut langsam zunehmen. Die Abklärung habe eine Osteolyse im Bereich der Interfe renzschraube im Tibiakopf sowie eine beginnende mediale Gelenkdege neration ergeben. Die beiden Schrauben seien ambulant am 1 6. März 2003 entfernt wor den. Der bisherige Verlauf sei durch starke anteriore Kniegelenksschmerzen mit wesentlicher Einschränkung der Belastungsfähigkeit gekennzeichnet. Nebst Stehen verursache auch längeres Sitzen starke Kniegelenksschmerzen und Anschwellungen der Beine ( lit. D). Die bisherige Tätigkeit als Charcuterie -Ver käuferin könne nicht mehr ausgeübt werden, da längeres Stehen starke Knie schmerzen auslöse (S. 2 Mitte). Die aktuelle Situation sei vorübergehend und es sei damit zu rechnen, dass eine wesentliche Verbesserung und eine Arbeitsfä higkeit im bisherigen Rahmen und am bisherigen Arbeitsplatz erreicht werden (S. 2).

Die Beschwerdeführerin sei seit 1 6. Februar 2003 zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig ( lit. C). Er behandle die Beschwerdeführerin seit 2 0. November 1998 und sie habe vor Beginn seiner Behandlung jahrelang an einer Instabilitätsproblematik bei bekannter, vorderer Kreuzbandruptur des rechten Kniegelenkes gelitten. Es sei am 1 6. April 1999 eine offene, vordere Kreuzbandersatzplastik durchgeführt worden. Anfänglich sei der Verlauf gut gewesen, seit Mitte 2001 aber würden die Schmerzen erneut langsam zunehmen. Die Abklärung habe eine Osteolyse im Bereich der Interfe renzschraube im Tibiakopf sowie eine beginnende mediale Gelenkdege neration ergeben. Die beiden Schrauben seien ambulant am 1 6. März 2003 entfernt wor den. Der bisherige Verlauf sei durch starke anteriore Kniegelenksschmerzen mit wesentlicher Einschränkung der Belastungsfähigkeit gekennzeichnet. Nebst Stehen verursache auch längeres Sitzen starke Kniegelenksschmerzen und Anschwellungen der Beine ( lit. D). Die bisherige Tätigkeit als Charcuterie -Ver käuferin könne nicht mehr ausgeübt werden, da längeres Stehen starke Knie schmerzen auslöse (S. 2 Mitte). Die aktuelle Situation sei vorübergehend und es sei damit zu rechnen, dass eine wesentliche Verbesserung und eine Arbeitsfä higkeit im bisherigen Rahmen und am bisherigen Arbeitsplatz erreicht werden (S. 2). 3. 5 In seinem Bericht vom 1 8. September 2003 ( Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2 ) führte Dr. B.___ aus, dass er im Wesentlichen auf seinen Bericht vom 2 6. März 2003 (vorstehend E. 3. 4 ) ver weisen könne und sich die Situation nicht wesentlich verbessert habe. Er sehe die Beschwerdeführerin nur alle 6-8 Wochen. Sie habe im F.___ eine Physiotherapie besucht, welche nicht erfolgreich gewesen sei und habe abgebrochen werden müssen, da der Schmerz- und Reiz zustand des rechten Kniegelenkes aktiviert worden sei. Es sei jedoch ein Aqua fit-Training bis Ende Juli 2003 durchgeführt worden. Ein vom Arbeitgeber Mitte Juli erzwungener Arbeitsversuch habe abgebrochen werden müssen, da das rechte Kniegelenk nach wenigen Stunden angeschwollen sei und stark geschmerzt habe. Der Beschwerdeführerin sei keine Erwerbstätigkeit möglich, sie könne die Haushaltsarbeiten auch nicht mehr vollständig ausüben und müsse sich auf die Mithilfe ihrer Kinder abstützen.

3. 5 In seinem Bericht vom 1 8. September 2003 ( Urk. 8/33 = Urk. 8/41/2 ) führte Dr. B.___ aus, dass er im Wesentlichen auf seinen Bericht vom 2 6. März 2003 (vorstehend E. 3. 4 ) ver weisen könne und sich die Situation nicht wesentlich verbessert habe. Er sehe die Beschwerdeführerin nur alle 6-8 Wochen. Sie habe im F.___ eine Physiotherapie besucht, welche nicht erfolgreich gewesen sei und habe abgebrochen werden müssen, da der Schmerz- und Reiz zustand des rechten Kniegelenkes aktiviert worden sei. Es sei jedoch ein Aqua fit-Training bis Ende Juli 2003 durchgeführt worden. Ein vom Arbeitgeber Mitte Juli erzwungener Arbeitsversuch habe abgebrochen werden müssen, da das rechte Kniegelenk nach wenigen Stunden angeschwollen sei und stark geschmerzt habe. Der Beschwerdeführerin sei keine Erwerbstätigkeit möglich, sie könne die Haushaltsarbeiten auch nicht mehr vollständig ausüben und müsse sich auf die Mithilfe ihrer Kinder abstützen. 3. 6 Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 2. Februar 2004 ( Urk. 8/39) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( lit. A ):

3. 6 Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 2. Februar 2004 ( Urk. 8/39) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( lit. A ): - vordere Kreuzband-Insuffizienz rechts

vordere Kreuzband-Insuffizienz rechts - Status nach vordere Kreuzband-Ersatzplastik rechts, 1 6. April 1999 (Spi tal D.___ )

Status nach vordere Kreuzband-Ersatzplastik rechts, 1 6. April 1999 (Spi tal D.___ ) - Chondropathie

Chondropathie - Status nach Arthroskopie, Metall entfernung 1 6. Januar 2003, postopera tive Schmerzen, rezidivierende retropat el l är e Überla st ungsschmerzen

Status nach Arthroskopie, Metall entfernung 1 6. Januar 2003, postopera tive Schmerzen, rezidivierende retropat el l är e Überla st ungsschmerzen Die Beschwerdeführerin sei seit 1 0. Mai 2003 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand habe sich verschlech tert ( lit. C). Die Ausübung der Berufstätigkeit als Charcuterie -Verkäuferin sei vollkommen unmöglich. Die Beschwerdeführerin könne nicht länger stehen, nicht knien, keine Treppen steigen und keine Gewichte heben ( Urk. 8/40 Ziff. 1.1). Die Leistungsfähigkeit sei massiv vermindert und sie sei auch in der Haushaltsführung erheblich eingeschränkt. Der Grossteil werde von den Kindern übernommen ( Ziff. 1.3). Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne nicht verbessert werden. Aktuell seien keine Arbeiten ausser Haus möglich ( Ziff. 2.1). Es sei nicht ganz auszuschliessen, dass mit einer Re-Operationsmög lichkeit, aber aufgrund der dreimaligen Operation und der Adipositas mit schlechter Prognose, die Situation verbessert werden könne ( Ziff. 2.1.1). Der Beschwerdeführerin seien keine anderen Tätigkeiten zumutbar ( Ziff. 2.2.1), dies wegen zunehmenden invalidisierenden Schmerzen, chronisch rezidivierende n Entzündungen und zunehmender Instabilität ( giving - way -Symptomatik ; Ziff. 2.2.3). Zurzeit sei keine Teilzeitarbeitsfähigkeit ausser Haus möglich ( Ziff. 3).

Die Beschwerdeführerin sei seit 1 0. Mai 2003 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig ( lit. B). Der Gesundheitszustand habe sich verschlech tert ( lit. C). Die Ausübung der Berufstätigkeit als Charcuterie -Verkäuferin sei vollkommen unmöglich. Die Beschwerdeführerin könne nicht länger stehen, nicht knien, keine Treppen steigen und keine Gewichte heben ( Urk. 8/40 Ziff. 1.1). Die Leistungsfähigkeit sei massiv vermindert und sie sei auch in der Haushaltsführung erheblich eingeschränkt. Der Grossteil werde von den Kindern übernommen ( Ziff. 1.3). Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne nicht verbessert werden. Aktuell seien keine Arbeiten ausser Haus möglich ( Ziff. 2.1). Es sei nicht ganz auszuschliessen, dass mit einer Re-Operationsmög lichkeit, aber aufgrund der dreimaligen Operation und der Adipositas mit schlechter Prognose, die Situation verbessert werden könne ( Ziff. 2.1.1). Der Beschwerdeführerin seien keine anderen Tätigkeiten zumutbar ( Ziff. 2.2.1), dies wegen zunehmenden invalidisierenden Schmerzen, chronisch rezidivierende n Entzündungen und zunehmender Instabilität ( giving way -Symptomatik ; Ziff. 2.2.3). Zurzeit sei keine Teilzeitarbeitsfähigkeit ausser Haus möglich ( Ziff. 3). 3. 7 Dr. med. I.___, Leitender Arzt MRI, und Dr. med. J.___, Assistenz arzt, K.___, nannten in ihrem undatierten Bericht ( Urk. 8/41/1) fol gende Diagnosen:

3. 7 Dr. med. I.___, Leitender Arzt MRI, und Dr. med. J.___, Assistenz arzt, K.___, nannten in ihrem undatierten Bericht ( Urk. 8/41/1) fol gende Diagnosen: - chronische Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik

chronische Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik - Knorpelschaden im medialen Kompartiment sowie retropatellär

Knorpelschaden im medialen Kompartiment sowie retropatellär - Verdacht auf freien Gelenkskörper im Recessus suprapatellaris

Verdacht auf freien Gelenkskörper im Recessus suprapatellaris Es sei am 9. Januar 2004 bei der Beschwerdeführerin ein MRI des rechten Knies erstellt worden. Im Vergleich zum Vorbefund bestehe unverändert eine voll ständige Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik. Das hintere Kreuzband und die Seitenbänder seien intakt.

Es sei am 9. Januar 2004 bei der Beschwerdeführerin ein MRI des rechten Knies erstellt worden. Im Vergleich zum Vorbefund bestehe unverändert eine voll ständige Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik. Das hintere Kreuzband und die Seitenbänder seien intakt. 3. 8 Im Bericht zur Haushaltsabklärung vom 2. März 2004 ( Urk. 8/44) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine Erwerbstätigkeit von 80 % und eine Haushaltstätigkeit von 20 % ausüben würde (S. 2 Ziff. 2b). Die Abklärungsperson stellte im Aufgabenbereich „Ernährung“ eine Einschränkung von 60 %, im Aufgabenbereich „ Wohnungs pflege “ von 90 %, im Aufgabenbereich „Einkauf und weitere Besorgungen“ von 50 %, im Aufgabenbereich „Wäsche und Kleiderpflege“ von 90 %, im Aufga benbereich „Betreuung von Kindern oder anderen Familienangehörigen“ von 30 % und im Aufgabenbereich „Verschiedenes“ von 10 % fest. Einzig im Auf gabenbe reich „Haushaltsführung“ bestehe keine Einschränkung. Nach der Gewichtung der Einschränkungen sei ein Teilinvaliditätsgrad von 12.52 % err echnet worden (S. 5 ff. ).

3. 8 Im Bericht zur Haushaltsabklärung vom 2. März 2004 ( Urk. 8/44) wurde festge halten, dass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine Erwerbstätigkeit von 80 % und eine Haushaltstätigkeit von 20 % ausüben würde (S. 2 Ziff. 2b). Die Abklärungsperson stellte im Aufgabenbereich „Ernährung“ eine Einschränkung von 60 %, im Aufgabenbereich „ Wohnungs pflege “ von 90 %, im Aufgabenbereich „Einkauf und weitere Besorgungen“ von 50 %, im Aufgabenbereich „Wäsche und Kleiderpflege“ von 90 %, im Aufga benbereich „Betreuung von Kindern oder anderen Familienangehörigen“ von 30 % und im Aufgabenbereich „Verschiedenes“ von 10 % fest. Einzig im Auf gabenbe reich „Haushaltsführung“ bestehe keine Einschränkung. Nach der Gewichtung der Einschränkungen sei ein Teilinvaliditätsgrad von 12.52 % err echnet worden (S. 5 ff. ). 3.9 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 2. Juni 2004 ( Urk. 8/48) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbe itsfähigkeit ( lit. A):

3.9 Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 2 2. Juni 2004 ( Urk. 8/48) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbe itsfähigkeit ( lit. A): - Gonarthritis rechts

Gonarthritis rechts - Status nach vorderer Kreuzbandplastik 1999 nach Metallentfernung im Januar 2003

Status nach vorderer Kreuzbandplastik 1999 nach Metallentfernung im Januar 2003 Die Beschwerdeführerin beklage sich über zunehmende Schmerzen und Prob leme seitens ihres rechten Knies in den vergangenen Monaten. Sie benötige praktisch konstant einen Stock zum Gehen und könne den Haushalt nur noch mit Fremdhilfe besorgen. D ie Ausübung einer auswärtigen Arbeit sei nicht mehr möglich. Physiotherapeutische Behandlungen w ü rden aktuell nicht durchge führt und hätten bis dato nie wesentlich geholfen. Die Beschwerdeführerin reduziere aber ihr Gewicht. Es bestehe das Bild eines soweit bei dieser Adiposi tas beurteilbar reizlosen, mässig bewegungseingeschränkten, ligamentär aber stabilen Kniegelenkes mit diffusen Gelenksschmerzen. Die eigentliche Ursache der ganz offensichtlichen und nachgewiesenen Beschwerden des rechten Knie gelenkes müsse weiterhin gesucht werden ( lit. D).

Die Beschwerdeführerin beklage sich über zunehmende Schmerzen und Prob leme seitens ihres rechten Knies in den vergangenen Monaten. Sie benötige praktisch konstant einen Stock zum Gehen und könne den Haushalt nur noch mit Fremdhilfe besorgen. D ie Ausübung einer auswärtigen Arbeit sei nicht mehr möglich. Physiotherapeutische Behandlungen w ü rden aktuell nicht durchge führt und hätten bis dato nie wesentlich geholfen. Die Beschwerdeführerin reduziere aber ihr Gewicht. Es bestehe das Bild eines soweit bei dieser Adiposi tas beurteilbar reizlosen, mässig bewegungseingeschränkten, ligamentär aber stabilen Kniegelenkes mit diffusen Gelenksschmerzen. Die eigentliche Ursache der ganz offensichtlichen und nachgewiesenen Beschwerden des rechten Knie gelenkes müsse weiterhin gesucht werden ( lit. D). 3. 10 In seinem Nachtrag vom 8. September 2004 ( Urk. 8/53) führte Dr. B.___ aus, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig und diese nicht mehr zumutbar sei ( Ziff. 1.1, Ziff. 1.2). Es sei ihm nichts bekannt, was die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz nach all diesen bisher erfolglos durchgeführten Massnahmen verbessern könnte. Es seien auch keine weiteren zumutbaren Tätigkeiten bekannt. Die Begründung liege in den dauernden, konstanten und starken Schmerzen nicht nur bei Belastungen, auch im Sitzen, im Gehen und in Ruhe ( Ziff. 2). Er ( Dr. B.___ ) sehe keine adaptierte Tätigkeit, weder in Teilzeit mit voller Leistung noch ganztags mit reduzierter Leistung ( Ziff. 3).

3. 10 In seinem Nachtrag vom 8. September 2004 ( Urk. 8/53) führte Dr. B.___ aus, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig und diese nicht mehr zumutbar sei ( Ziff. 1.1, Ziff. 1.2). Es sei ihm nichts bekannt, was die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz nach all diesen bisher erfolglos durchgeführten Massnahmen verbessern könnte. Es seien auch keine weiteren zumutbaren Tätigkeiten bekannt. Die Begründung liege in den dauernden, konstanten und starken Schmerzen nicht nur bei Belastungen, auch im Sitzen, im Gehen und in Ruhe ( Ziff. 2). Er ( Dr. B.___ ) sehe keine adaptierte Tätigkeit, weder in Teilzeit mit voller Leistung noch ganztags mit reduzierter Leistung ( Ziff. 3). 3.11 Gestützt auf diese Berichte sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden mit Verfügung vom 26. Oktober 2004 ausgehend von einem Inva liditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu ( Urk. 8/ 60 ).

3.11 Gestützt auf diese Berichte sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden mit Verfügung vom 26. Oktober 2004 ausgehend von einem Inva liditätsgrad von 93 % eine ganze Invalidenrente ab 1. Januar 2004 zu ( Urk. 8/ 60 ). 4.

4. 4.1 Seit der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ergingen folgende Arztberichte und folgendes MEDAS-Gutachten :

4.1 Seit der Verfügung vom 26. Oktober 2004 ergingen folgende Arztberichte und folgendes MEDAS-Gutachten : Dr. B.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. April 2006 ( Urk. 8/65 /4 -5 ) aus, die Beschwerdeführerin habe eine vollkommen unveränderte Situation mit konstanten brennenden Schmerzen geschildert. Dadurch sei weder die Aus übung einer Arbeitstätigkeit noch die vollständige Verrichtung des Haushalts möglich. Es bestünden nun neu Kniegelenksbeschwerden links, die klinisch nicht e xakt taxiert w e r den k ö nnten, und daher magnetresonanztomographisch abgeklärt worden seien. Dabei zeige sich ein Status nach alter ventro -medialer Kantenabscherung im Bereich des Tibiakopf es, eine medial lokalisiert e femoro patelläre Chondropathie und ein geringfügiger Gelenkserguss, jedoch bestünde n keine Hinweise auf eine Meniskusläsion. A m 9. März 2006 sei die Revision des linken Kniegelenkes und Entfernung eines haselnussgrossen Ossifikationsherdes aus der antero -medialen Gelenkskapsel erfolgt. Seither bestehe ein unauffälliger postoperativer Verlauf (S. 1). Bezüglich des linken Kniegelenkes dürften die durch die Ossifikation verursachten Beschwerden behoben w o rden sein, die durch die femoropatelläre Gelenksdegeneration bedingten Kniegelenks-Beschwerden dürften allerdings persistieren. Bezüglich des rechten Kniegelenkes seien die subjektive und objektive Situation unverändert. Es bestehe keinerlei Änderung im Sinne einer Verbesserung der Situation (S. 2). Gestützt auf diesen Bericht ging die Beschwerdegegnerin von einem unveränderten Anspruch aus ( Urk. 8/67).

Dr. B.___ führte in seinem Schreiben vom 1 0. April 2006 ( Urk. 8/65 /4 -5 ) aus, die Beschwerdeführerin habe eine vollkommen unveränderte Situation mit konstanten brennenden Schmerzen geschildert. Dadurch sei weder die Aus übung einer Arbeitstätigkeit noch die vollständige Verrichtung des Haushalts möglich. Es bestünden nun neu Kniegelenksbeschwerden links, die klinisch nicht e xakt taxiert w e r den k ö nnten, und daher magnetresonanztomographisch abgeklärt worden seien. Dabei zeige sich ein Status nach alter ventro -medialer Kantenabscherung im Bereich des Tibiakopf es, eine medial lokalisiert e femoro patelläre Chondropathie und ein geringfügiger Gelenkserguss, jedoch bestünde n keine Hinweise auf eine Meniskusläsion. A m 9. März 2006 sei die Revision des linken Kniegelenkes und Entfernung eines haselnussgrossen Ossifikationsherdes aus der antero -medialen Gelenkskapsel erfolgt. Seither bestehe ein unauffälliger postoperativer Verlauf (S. 1). Bezüglich des linken Kniegelenkes dürften die durch die Ossifikation verursachten Beschwerden behoben w o rden sein, die durch die femoropatelläre Gelenksdegeneration bedingten Kniegelenks-Beschwerden dürften allerdings persistieren. Bezüglich des rechten Kniegelenkes seien die subjektive und objektive Situation unverändert. Es bestehe keinerlei Änderung im Sinne einer Verbesserung der Situation (S. 2). Gestützt auf diesen Bericht ging die Beschwerdegegnerin von einem unveränderten Anspruch aus ( Urk. 8/67). 4.2 Dr. B.___ und Dr. med. L.___, Spital D.___, führten in ihrem Bericht vom 1 5. Juli 2009 ( Urk. 8/76/8) aus, die Beschwerdeführerin sei zur Valgisationsosteotomie bei symptomatischer medialer Gonarthrose links zur stationären Behandlung vom 7. bis 1 7. Juli 2009 eingetreten. Der stationäre Verlauf sei komplikationslos verlaufen. Die physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation auf der Kinetecschiene und an Stöcken sei von der Beschwerde führerin sehr gut umgesetzt worden. Bei Austritt sei sie sicher auf der Treppe mobil gewesen. Sie sei mit reizlosen Wundverhältnissen und in gute m Allge meinzustand nach Hause entlassen worden. Die Ärzte attestierten der Beschwer deführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 7. bis 1 7. Juli 2009.

4.2 Dr. B.___ und Dr. med. L.___, Spital D.___, führten in ihrem Bericht vom 1 5. Juli 2009 ( Urk. 8/76/8) aus, die Beschwerdeführerin sei zur Valgisationsosteotomie bei symptomatischer medialer Gonarthrose links zur stationären Behandlung vom 7. bis 1 7. Juli 2009 eingetreten. Der stationäre Verlauf sei komplikationslos verlaufen. Die physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation auf der Kinetecschiene und an Stöcken sei von der Beschwerde führerin sehr gut umgesetzt worden. Bei Austritt sei sie sicher auf der Treppe mobil gewesen. Sie sei mit reizlosen Wundverhältnissen und in gute m Allge meinzustand nach Hause entlassen worden. Die Ärzte attestierten der Beschwer deführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 7. bis 1 7. Juli 2009. 4.3 Am 2 8. September 2010 ( Urk. 8/75/7) nannte Dr. B.___ in seinem Bericht f ol gende Diagnosen :

4.3 Am 2 8. September 2010 ( Urk. 8/75/7) nannte Dr. B.___ in seinem Bericht f ol gende Diagnosen : - persistierende Kniegelenksbeschwerden links

persistierende Kniegelenksbeschwerden links - Status nach Arthroskopie und medialer Teilmeniskektomie vom Juli 2008

Status nach Arthroskopie und medialer Teilmeniskektomie vom Juli 2008 - Status nach Valgisationsosteotomie vom Juli 2009

Status nach Valgisationsosteotomie vom Juli 2009 - Status nach Metallentfernung vom Juli 2010

Status nach Metallentfernung vom Juli 2010 Seit dem letzten Eingriff habe sich an der Beschwerdesituation und Belastungsfä higkeit des linken Kniegelenks noch nichts verändert. Es seien noch physiotherapeutische und medikamentöse Behandlungen im Gange. Er rechne aufgrund des gesamten und über zweijährigen Verlau fs nicht mit einer raschen Besserung, eher aber, dass bereits in absehbarer Zeit von einer Versorgung des linken Kniegelenkes durch eine Arthroplasti k gesprochen werden müsse.

Seit dem letzten Eingriff habe sich an der Beschwerdesituation und Belastungsfä higkeit des linken Kniegelenks noch nichts verändert. Es seien noch physiotherapeutische und medikamentöse Behandlungen im Gange. Er rechne aufgrund des gesamten und über zweijährigen Verlau fs nicht mit einer raschen Besserung, eher aber, dass bereits in absehbarer Zeit von einer Versorgung des linken Kniegelenkes durch eine Arthroplasti k gesprochen werden müsse. 4.4 Dr. med. M.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 1 9. November 2010 ( Urk. 8/76) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1):

4.4 Dr. med. M.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 1 9. November 2010 ( Urk. 8/76) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Schwindelanfälle bei zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit

Schwindelanfälle bei zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit - Adipositas per magna

Adipositas per magna - Gonarthrose beidseits

Gonarthrose beidseits - Status nach vorderen K reuz band-Plast ik, Status nach Osteotomie und Metallentfernung

Status nach vorderen K reuz band-Plast ik, Status nach Osteotomie und Metallentfernung Ferner nannte er als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1):

Ferner nannte er als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Ziff. 1.1): - Hyp ertonie

Hyp ertonie - chronische Bauchschmerzen

chronische Bauchschmerzen - K arpaltunnelsyndrom links

K arpaltunnelsyndrom links - Status nach Operation Karpaltunnelsyndrom rechts 2004

Status nach Operation Karpaltunnelsyndrom rechts 2004 Er behandle die Beschwerdeführerin seit Juli 2009 ( Ziff. 1.2). Weiter e Angaben könne er nicht machen.

Er behandle die Beschwerdeführerin seit Juli 2009 ( Ziff. 1.2). Weiter e Angaben könne er nicht machen. 4. 5 Dr. med. N.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, lic. phil. O.___, Dr. med. P.___, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, erstatteten am 2 9. März 2012 ( Urk. 8/90 /2-35 ) ihr interdisziplinäres Gutachten gestützt auf die Vorakten und die fachärztl ichen Untersuchungen (vgl. S. 3 ff.). Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22):

4. 5 Dr. med. N.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, lic. phil. O.___, Dr. med. P.___, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) A.___, erstatteten am 2 9. März 2012 ( Urk. 8/90 /2-35 ) ihr interdisziplinäres Gutachten gestützt auf die Vorakten und die fachärztl ichen Untersuchungen (vgl. S. 3 ff.). Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22): - Valg u sgonarthrose links

Valg u sgonarthrose links - Status nach Open wedge-Valgisationsosteotomie Tibi a kopf am 7. Juli 2009 mit Osteosynthesematerialentfernung am 1 5. Juli 2010

Status nach Open wedge-Valgisationsosteotomie Tibi a kopf am 7. Juli 2009 mit Osteosynthesematerialentfernung am 1 5. Juli 2010 - Status nach Knierevision mit Entfernung eines Ossifikationsherdes aus der anteromedialen Gelenkskapsel am 9. März 2006

Status nach Knierevision mit Entfernung eines Ossifikationsherdes aus der anteromedialen Gelenkskapsel am 9. März 2006 - mässiggradige zumindest bikompartimentale Gonarthrose rechts

mässiggradige zumindest bikompartimentale Gonarthrose rechts - Status nach Arthroskopie mit Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes am 1 6. April 1999

Status nach Arthroskopie mit Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes am 1 6. April 1999 Ferner nannten sie als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22):

Ferner nannten sie als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22): - Carotisstenose rechts

Carotisstenose rechts - ohne hämodynamische Relevanz

ohne hämodynamische Relevanz - Schwindelbeschwerden unklarer Aetiologie

Schwindelbeschwerden unklarer Aetiologie - Differentialdiagnose (DD): intermittierender benigner parox y smaler Lagerungsschwindel

Differentialdiagnose (DD): intermittierender benigner parox y smaler Lagerungsschwindel - Meralgia paraesthetica rechts

Meralgia paraesthetica rechts Aus interdisziplinärer Sicht sei die bisherige Tätigkeit, gemäss Einschätzung des Fachgebietes Orthopädie, bleibend nicht mehr zumutbar (S. 29 unten). Zumut bar seien, den Empfehlungen des Fachgebietes Orthopädie folgend, körperlich leichte Tätigkeiten in Wechselposition, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gele gentlichen Positionswechseln, in einem zeitlichen Rahmen von 8,5 Stunden pro Tag an 5 Tagen der Woche ohne dabei bestehende verminderte Leistungsfähig keit. Dabei sollten eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangshaltungen der unteren Extremitäten vorkommen. Dabei ergebe sich aus versicherungspsychiatrischer Sicht und aus neurologi scher Sicht kein zu begründendes besonderes Tätigkeitsprofil. Für die Durch führung von Rehabilitationsmassnahmen beste he keine Indikation. Aus interdis ziplinärer Sicht w ü rde n vornehmlich und dringlich eine massive Gewichtsre duktion und eine bewegungsaktive Lebensweise empfohlen. Daneben verbleibe die Empfehlung einer intermittierenden physiotherapeutischen Behandlung, bedarfsweise einer medikamentösen Schmerztherapie. Ein rehabili tations bedü r f tiges neurologisches Krankheitsbild oder eine rehabilitations be dürftige psychi atrische Störung liege nicht vor (S. 30 oben ; vgl. S. 32 Ziff. 5 ).

Aus interdisziplinärer Sicht sei die bisherige Tätigkeit, gemäss Einschätzung des Fachgebietes Orthopädie, bleibend nicht mehr zumutbar (S. 29 unten). Zumut bar seien, den Empfehlungen des Fachgebietes Orthopädie folgend, körperlich leichte Tätigkeiten in Wechselposition, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gele gentlichen Positionswechseln, in einem zeitlichen Rahmen von 8,5 Stunden pro Tag an 5 Tagen der Woche ohne dabei bestehende verminderte Leistungsfähig keit. Dabei sollten eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangshaltungen der unteren Extremitäten vorkommen. Dabei ergebe sich aus versicherungspsychiatrischer Sicht und aus neurologi scher Sicht kein zu begründendes besonderes Tätigkeitsprofil. Für die Durch führung von Rehabilitationsmassnahmen beste he keine Indikation. Aus interdis ziplinärer Sicht w ü rde n vornehmlich und dringlich eine massive Gewichtsre duktion und eine bewegungsaktive Lebensweise empfohlen. Daneben verbleibe die Empfehlung einer intermittierenden physiotherapeutischen Behandlung, bedarfsweise einer medikamentösen Schmerztherapie. Ein rehabili tations bedü r f tiges neurologisches Krankheitsbild oder eine rehabilitations be dürftige psychi atrische Störung liege nicht vor (S. 30 oben ; vgl. S. 32 Ziff. 5 ). Aus orthopädischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit auf Grund der vorliegenden Störungen nicht mehr zumutbar. Da die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin an den meisten Arbeitsplätzen mehrheitlich im Stehen und im Gehen durchzu führen sei, könne dafür aus orthopädischer Sicht pauschal von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Störung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Aus neurologischer Sicht seien die bisherigen Tätigkeiten, wie auch sämtliche Verweistätigkeiten ohne Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit zumutbar (S. 31).

Aus orthopädischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit auf Grund der vorliegenden Störungen nicht mehr zumutbar. Da die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin an den meisten Arbeitsplätzen mehrheitlich im Stehen und im Gehen durchzu führen sei, könne dafür aus orthopädischer Sicht pauschal von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Störung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Aus neurologischer Sicht seien die bisherigen Tätigkeiten, wie auch sämtliche Verweistätigkeiten ohne Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit zumutbar (S. 31). Aus interdisziplinärer Sicht sei festzuhalten, dass gemäss Einschätzung des Fach gebietes Orthopädie aufgrund der vorliegenden Akten seit etwa 2004 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ausgegangen werden könne, ohne dass dies retrospektiv aber ganz detailliert beurteilt werden könne. Der Grad der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit habe sich nicht verän dert (S. 31 f. Ziff. 3). S eit der Rentenzusprache 2004 habe sich der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin am allerwe nigsten relevant verschlechtert. Den vorliegenden medizinisch en Unterlagen könne entnommen werden, dass sich die Situation vor Jahren offenbar objektiv deutlich schlechter gestellt hatte. Heute hingegen werde von der Beschwerdeführerin selber eine maximale Geh dauer von zwei Stunden und eine maximale Sitzdauer von ebenfalls zwei Stun den angegeben, was zusammen mit deren Schilderungen über das aktuelle All tagsleben doch für eine erhebliche Leistungsfähigkeit spreche. Auch schliesse die Beschwerdeführerin selbst heute die Wiederaufnahme einer körperlich ange passten Tätigkeit nicht aus. Diese Leistun g sfähigkeit scheine gemäss den vor liegenden Unterlagen früher nicht vorgelegen zu haben, wobei jedoch aus heu tiger Sicht bei einem derart langen Zeitraum eine zuverlässige retrospektive Einschätzung nicht möglich sei (S. 34 Mitte).

Aus interdisziplinärer Sicht sei festzuhalten, dass gemäss Einschätzung des Fach gebietes Orthopädie aufgrund der vorliegenden Akten seit etwa 2004 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ausgegangen werden könne, ohne dass dies retrospektiv aber ganz detailliert beurteilt werden könne. Der Grad der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit habe sich nicht verän dert (S. 31 f. Ziff. 3). S eit der Rentenzusprache 2004 habe sich der Gesundheits zustand der Beschwerdeführerin am allerwe nigsten relevant verschlechtert. Den vorliegenden medizinisch en Unterlagen könne entnommen werden, dass sich die Situation vor Jahren offenbar objektiv deutlich schlechter gestellt hatte. Heute hingegen werde von der Beschwerdeführerin selber eine maximale Geh dauer von zwei Stunden und eine maximale Sitzdauer von ebenfalls zwei Stun den angegeben, was zusammen mit deren Schilderungen über das aktuelle All tagsleben doch für eine erhebliche Leistungsfähigkeit spreche. Auch schliesse die Beschwerdeführerin selbst heute die Wiederaufnahme einer körperlich ange passten Tätigkeit nicht aus. Diese Leistun g sfähigkeit scheine gemäss den vor liegenden Unterlagen früher nicht vorgelegen zu haben, wobei jedoch aus heu tiger Sicht bei einem derart langen Zeitraum eine zuverlässige retrospektive Einschätzung nicht möglich sei (S. 34 Mitte). Im orthopädischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/59-77) führt Dr. Q.___ aus, die Beschwerdeführerin habe angegeben, ihre maximale Gehstrecke betrage zwei Stunden und sie könne ebenfalls nur 2 Stunden s itzen, da es anschliessend zum Auftreten einer vermehrten Schwellung der Beine komme, die ebenfalls schmerzhaft sei. Im Übrigen gehe sie einem durchaus regen Alltagsleben nach, indem sie den Haushalt einer fünfköpfigen Familie besorge und zudem ver schieden e Hobbys pflege, vor allem in Form verschiedener Arten von Hand arbeiten. Die medizinische Behandlung beschränke sich derzeit auf gelegentli che Besuche beim Hausarzt, nachdem die Beschwerdeführerin seit einem halben Jahr definitiv nach S.___ umgezogen sei. Die letzte Kontrolle beim Orthopäden habe etwa vor sechs Monaten stattgefunden und weitere Konsultationen seine offenbar vorderhand nicht geplant (S. 13 Mitte). In der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin sei wahrscheinlich von einer bleibenden vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Für körperlich leichte Tätigkeiten in wechselnder Position, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gelegentlichen Positionswechseln, in welchem eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangs haltungen der unteren Extremitäten vorkommen, bestehe hingegen eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Er ( Dr. Q.___ ) denke dabei in erster Linie an administrative Tätigkeiten, doch k äm en auch manuelle Arbeiten auf Tischhöhe in Frage, sofern gelegentliche Positionswechsel möglich seien. Die formulierte Gewichtslimite sei dabei als rein arbiträr anzusehen, da die Hauptbelastung auf die untere Körperhälfte ohnehin durch das massive Übergewicht der Beschwerdeführerin entstehe (S. 14 unten). Aufgrund der anamnestischen Angaben betreffend d as Alltagsleben könne davon ausgegan gen werden, dass mittlerweile eine nicht unerhebliche Belastungsfähigkeit vor liege. Die Beschwerdeführerin habe spontan angegeben, dass sie eine maximale Gehstrecke von zwei Stunden bewältigen könne, was in Anbetracht ihrer Leibesfülle doch für eine erhebliche Belastbarkeit ihrer unteren Extremitäten spreche (S. 15 oben).

Im orthopädischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/59-77) führt Dr. Q.___ aus, die Beschwerdeführerin habe angegeben, ihre maximale Gehstrecke betrage zwei Stunden und sie könne ebenfalls nur 2 Stunden s itzen, da es anschliessend zum Auftreten einer vermehrten Schwellung der Beine komme, die ebenfalls schmerzhaft sei. Im Übrigen gehe sie einem durchaus regen Alltagsleben nach, indem sie den Haushalt einer fünfköpfigen Familie besorge und zudem ver schieden e Hobbys pflege, vor allem in Form verschiedener Arten von Hand arbeiten. Die medizinische Behandlung beschränke sich derzeit auf gelegentli che Besuche beim Hausarzt, nachdem die Beschwerdeführerin seit einem halben Jahr definitiv nach S.___ umgezogen sei. Die letzte Kontrolle beim Orthopäden habe etwa vor sechs Monaten stattgefunden und weitere Konsultationen seine offenbar vorderhand nicht geplant (S. 13 Mitte). In der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin sei wahrscheinlich von einer bleibenden vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Für körperlich leichte Tätigkeiten in wechselnder Position, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gelegentlichen Positionswechseln, in welchem eine Hebe- und Traglimite von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangs haltungen der unteren Extremitäten vorkommen, bestehe hingegen eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Er ( Dr. Q.___ ) denke dabei in erster Linie an administrative Tätigkeiten, doch k äm en auch manuelle Arbeiten auf Tischhöhe in Frage, sofern gelegentliche Positionswechsel möglich seien. Die formulierte Gewichtslimite sei dabei als rein arbiträr anzusehen, da die Hauptbelastung auf die untere Körperhälfte ohnehin durch das massive Übergewicht der Beschwerdeführerin entstehe (S. 14 unten). Aufgrund der anamnestischen Angaben betreffend d as Alltagsleben könne davon ausgegan gen werden, dass mittlerweile eine nicht unerhebliche Belastungsfähigkeit vor liege. Die Beschwerdeführerin habe spontan angegeben, dass sie eine maximale Gehstrecke von zwei Stunden bewältigen könne, was in Anbetracht ihrer Leibesfülle doch für eine erhebliche Belastbarkeit ihrer unteren Extremitäten spreche (S. 15 oben). Dr. P.___ führte in seinem neurologischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/79-92) aus, der Befund der Carotiden könne für die Schwindelepisoden mit Sicherheit nicht ursächlich sein. Der intermittierende Verlauf, die explizite Auslösbarkeit durch Kopfdrehung und die vegetativen Begleitsymptome l iessen an einen wieder kehrenden benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel denken, allenfalls wäre auch ein im Rahmen der arteriellen Hypertonie auftretender Schwindel in Betracht zu ziehen. In der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung liesse sich auch unter verschärften Bedinungen keine Hinweise für eine Störung der peripher- verstibulären, der zentral- vestibulären oder der cerebellären Funk tionen als Ursache der Schwindelbeschwerden objektivieren. Auch unter der Frenzelbrille sei bei verschiedenen Kopfstellungen kein Nystagmus objektivier bar. Als einzig auffallender Befund habe sich ein nach rechts lateralisierter Weber-Versuch bei beidseits unauffälligem Ringe-Versuch präsentiert. Dieser Befund wäre grundsätzlich mit einer Innenohrschwerhörigkeit links vereinbar, eine differenzierte HNO-Beurteilun g könn e hier Klarheit schaffen. Anamnestisch seien jedoch seit der Einnahme entsprechender Medikamente keine Schwindel beschwerden mehr vorhanden (S. 11).

Dr. P.___ führte in seinem neurologischen Teilgutachten ( Urk. 8/90/79-92) aus, der Befund der Carotiden könne für die Schwindelepisoden mit Sicherheit nicht ursächlich sein. Der intermittierende Verlauf, die explizite Auslösbarkeit durch Kopfdrehung und die vegetativen Begleitsymptome l iessen an einen wieder kehrenden benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel denken, allenfalls wäre auch ein im Rahmen der arteriellen Hypertonie auftretender Schwindel in Betracht zu ziehen. In der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung liesse sich auch unter verschärften Bedinungen keine Hinweise für eine Störung der peripher- verstibulären, der zentral- vestibulären oder der cerebellären Funk tionen als Ursache der Schwindelbeschwerden objektivieren. Auch unter der Frenzelbrille sei bei verschiedenen Kopfstellungen kein Nystagmus objektivier bar. Als einzig auffallender Befund habe sich ein nach rechts lateralisierter Weber-Versuch bei beidseits unauffälligem Ringe-Versuch präsentiert. Dieser Befund wäre grundsätzlich mit einer Innenohrschwerhörigkeit links vereinbar, eine differenzierte HNO-Beurteilun g könn e hier Klarheit schaffen. Anamnestisch seien jedoch seit der Einnahme entsprechender Medikamente keine Schwindel beschwerden mehr vorhanden (S. 11). 4.6 Med. pract. T.___, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionalärztlicher Dienst (RAD), nahm am 2 5. April 2012 zum medizinische n Sachverhalt Stellung ( Urk. 8/92): Der orthopädische Gutachter habe festgestellt, dass gegenübe r dem von Dr. B.___ berichteten Befund eine Verbesserung eingetreten sei. Zwar klage die Beschwerdeführerin weiterhin über Beschwerden, gebe aber spontan an, bis zu zwei Stunden am Stück gehen zu können. Auch besorge sie die Hausarbeit für ihren F ünf-Personen - Haushalt selbst, pflege ein reges Alltagsleben und suche den Hausarzt nur gelegentlich auf. Die letzte Vorstellung beim Orthopäden sei vor sechs Monaten gewesen. Die Belastbarkeit der Kniegelenke sei angesichts der Leibesfülle der Beschwer deführerin mit zwei Stunden sogar eher gut und könne durch Gewichtsreduk tion weiter verbessert werden (S. 5).

4.6 Med. pract. T.___, Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionalärztlicher Dienst (RAD), nahm am 2 5. April 2012 zum medizinische n Sachverhalt Stellung ( Urk. 8/92): Der orthopädische Gutachter habe festgestellt, dass gegenübe r dem von Dr. B.___ berichteten Befund eine Verbesserung eingetreten sei. Zwar klage die Beschwerdeführerin weiterhin über Beschwerden, gebe aber spontan an, bis zu zwei Stunden am Stück gehen zu können. Auch besorge sie die Hausarbeit für ihren F ünf-Personen Haushalt selbst, pflege ein reges Alltagsleben und suche den Hausarzt nur gelegentlich auf. Die letzte Vorstellung beim Orthopäden sei vor sechs Monaten gewesen. Die Belastbarkeit der Kniegelenke sei angesichts der Leibesfülle der Beschwer deführerin mit zwei Stunden sogar eher gut und könne durch Gewichtsreduk tion weiter verbessert werden (S. 5). 4.7 RAD-Ärztin med. pract. T.___ führte in ihrer Stellungnahme vom 2. Oktober 2012 ( Urk. 8/104) aus, die Beschwerdeführerin sei im Rahmen der MEDAS-Begutachtung auch neurologisch untersucht worden ; es sei nicht wahrscheinlich, dass eine weitere neurologische Abklärung eine neue Diagnose erbringen werde. Hinsichtlich der HNO-ärztlichen Abklärung sei festzustellen, dass eine einseitige Innenohrschwerhörigkeit keine wesentliche Minderung der Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nach sich ziehe und somit zwar medizinisch-therapeutisch interessant, jedoch versicherungsrechtlich irre levant sei (S. 2).

4.7 RAD-Ärztin med. pract. T.___ führte in ihrer Stellungnahme vom 2. Oktober 2012 ( Urk. 8/104) aus, die Beschwerdeführerin sei im Rahmen der MEDAS-Begutachtung auch neurologisch untersucht worden ; es sei nicht wahrscheinlich, dass eine weitere neurologische Abklärung eine neue Diagnose erbringen werde. Hinsichtlich der HNO-ärztlichen Abklärung sei festzustellen, dass eine einseitige Innenohrschwerhörigkeit keine wesentliche Minderung der Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nach sich ziehe und somit zwar medizinisch-therapeutisch interessant, jedoch versicherungsrechtlich irre levant sei (S. 2). 4.8 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammen hang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheider lasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).

4.8 Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammen hang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheider lasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen). Dementsprechend sind die nach Erlass der Verfügung vom 8. Oktober 2012 ergangenen ärztlichen Stellungnahmen ( Urk. 3/3-4; Urk. 11) zu berücksichtigen.

Dementsprechend sind die nach Erlass der Verfügung vom 8. Oktober 2012 ergangenen ärztlichen Stellungnahmen ( Urk. 3/3-4; Urk. 11) zu berücksichtigen. 4. 9 Dr. med. U.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili tation, führte in seinem Bericht vom 2 3. Oktober 2012 ( Urk. 3/4) aus, es bestehe ein lum bospondylogene s Syndrom links. Bildgebend sei eindeutig eine degenerative Veränderung mit Spondylarthrosen und degenerativen Diskusher nien L2/3, L4/5 und L5/S1 zu erkennen. Betreffend d ie Gelenksbeschwerden lägen keine sicheren Hinweise für eine rheumatoide Arthritis und eine Kollage nose vor. Bei der Schulterproblematik links könne nicht eindeutig gesagt wer den, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerden wegen einer Hyperurikämie oder im Sinne der statischen Überlastung der Schulter bei doch eindeutiger Adi positas ha be (S. 2 Mitte). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin eine massive Adipositas bestehe, sie entspre chend schon degenerative Veränderungen im Bewegungsapparat und nicht zuletzt auch in der Lendenwirbelsäule habe. Die degenerativen Veränderungen vor allem auch in der Wirbelsäule seien schon ausgeprägt und es sei nicht ersichtlich, wie die Beschwerdeführerin 100 % in ihrer beruflichen Tätigkeit auch in adaptierten Verhältnissen arbeiten könne. Ob sie in einer leichten kör perlichen Arbeit in wechselnder Stellung 3-4 Stunden pro Tag arbeiten könne, müsse erst noch ein Arbeitsversuch zeigen (S. 2 f.).

4. 9 Dr. med. U.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili tation, führte in seinem Bericht vom 2 3. Oktober 2012 ( Urk. 3/4) aus, es bestehe ein lum bospondylogene s Syndrom links. Bildgebend sei eindeutig eine degenerative Veränderung mit Spondylarthrosen und degenerativen Diskusher nien L2/3, L4/5 und L5/S1 zu erkennen. Betreffend d ie Gelenksbeschwerden lägen keine sicheren Hinweise für eine rheumatoide Arthritis und eine Kollage nose vor. Bei der Schulterproblematik links könne nicht eindeutig gesagt wer den, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerden wegen einer Hyperurikämie oder im Sinne der statischen Überlastung der Schulter bei doch eindeutiger Adi positas ha be (S. 2 Mitte). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin eine massive Adipositas bestehe, sie entspre chend schon degenerative Veränderungen im Bewegungsapparat und nicht zuletzt auch in der Lendenwirbelsäule habe. Die degenerativen Veränderungen vor allem auch in der Wirbelsäule seien schon ausgeprägt und es sei nicht ersichtlich, wie die Beschwerdeführerin 100 % in ihrer beruflichen Tätigkeit auch in adaptierten Verhältnissen arbeiten könne. Ob sie in einer leichten kör perlichen Arbeit in wechselnder Stellung 3-4 Stunden pro Tag arbeiten könne, müsse erst noch ein Arbeitsversuch zeigen (S. 2 f.). 4. 10 Im Bericht v om 2 7. Oktober 2012 ( Urk. 3/3) stellte Dr. M.___ folgende Diagno sen (S. 1).

4. 10 Im Bericht v om 2 7. Oktober 2012 ( Urk. 3/3) stellte Dr. M.___ folgende Diagno sen (S. 1). - chronische Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Wir belsäule, Diskushernie L3 und L5

chronische Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Wir belsäule, Diskushernie L3 und L5 - ü berlastungsbedingte Schulterschmerzen links

ü berlastungsbedingte Schulterschmerzen links - Progrediente Kniearthrosen beidseits, Status nach Valgisationsosteoto mie links

Progrediente Kniearthrosen beidseits, Status nach Valgisationsosteoto mie links - Innenohrschwindel

Innenohrschwindel - Hypertonie

Hypertonie - Adipositas mit erhöhtem Blutzucker

Adipositas mit erhöhtem Blutzucker - Varicosis beider Beine mit tageszeitabhängiger Zunahme der Bein schwel lung

Varicosis beider Beine mit tageszeitabhängiger Zunahme der Bein schwel lung Es bestehe eindeutig eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit infolge verminderter Belastbarkeit der Wirbelsäule, der Blutzirkulation der Beine sowie Unsicherheit in unebenem Gelände sowie auf Stufen und Leitern. Aufgrund des multifakto riellen Krankheitsbildes bestehe eine geschätzte Beeinträchtigung von 50 % in zeitlicher Hinsicht. Bei Wechselbelastung mit teilweiser sitzender und stehender Tätigkeit ohne Treppensteigen und Bewegen in unebenem Gelände und bei Schonung des linken Armes schätze er die Leistungsfähigkeit auf 75 %. Der Gesundheitszustand habe sich gemäss den ihm vorliegenden Voruntersuchun gen vom früheren Hausarzt Dr. H.___ gegenüber 2004 verschlechtert (S. 1 f.).

Es bestehe eindeutig eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit infolge verminderter Belastbarkeit der Wirbelsäule, der Blutzirkulation der Beine sowie Unsicherheit in unebenem Gelände sowie auf Stufen und Leitern. Aufgrund des multifakto riellen Krankheitsbildes bestehe eine geschätzte Beeinträchtigung von 50 % in zeitlicher Hinsicht. Bei Wechselbelastung mit teilweiser sitzender und stehender Tätigkeit ohne Treppensteigen und Bewegen in unebenem Gelände und bei Schonung des linken Armes schätze er die Leistungsfähigkeit auf 75 %. Der Gesundheitszustand habe sich gemäss den ihm vorliegenden Voruntersuchun gen vom früheren Hausarzt Dr. H.___ gegenüber 2004 verschlechtert (S. 1 f.). 4.11 Dr. B.___ diagnostizierte mit Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) beidseitige schwere Gonarthrosen (S. 1) und führte aus, diese zeigten sich in den Röntgen bildern vom 2 5. Oktober 201 2. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit 2004 ganz wesentlich verschlechtert. Beide Kniegelenke wären jederzeit für eine Totalprothesenversorgung berechtigt. Das Alter der Beschwer deführerin und das Wissen um mögliche Komplikationen und Nachteile liessen ein Aufdrängen dieser Massnahme nicht zu. Ein allfälliges Arbeitspensum sei wesentlich reduziert, sowohl in Bezug auf die zeitliche Ausübung als auch auf die Art der möglichen Tätigkeiten. Die Beschwerdeführerin könne Gewichte bis maximal 10 kg heben, müsse die Körperposition alle paar Minuten wechseln, könne bis 15 Minuten stehen und gehen und bis eine halbe Stunde sitzen (S. 1 2).

4.11 Dr. B.___ diagnostizierte mit Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) beidseitige schwere Gonarthrosen (S. 1) und führte aus, diese zeigten sich in den Röntgen bildern vom 2 5. Oktober 201 2. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit 2004 ganz wesentlich verschlechtert. Beide Kniegelenke wären jederzeit für eine Totalprothesenversorgung berechtigt. Das Alter der Beschwer deführerin und das Wissen um mögliche Komplikationen und Nachteile liessen ein Aufdrängen dieser Massnahme nicht zu. Ein allfälliges Arbeitspensum sei wesentlich reduziert, sowohl in Bezug auf die zeitliche Ausübung als auch auf die Art der möglichen Tätigkeiten. Die Beschwerdeführerin könne Gewichte bis maximal 10 kg heben, müsse die Körperposition alle paar Minuten wechseln, könne bis 15 Minuten stehen und gehen und bis eine halbe Stunde sitzen (S. 1 2). 5.

5. 5.1 Das MEDAS-Gutachten vom 2 9. März 2012 erging unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und der Befunde sowie gestützt auf allseitige fachärztliche Untersuchungen. Es erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vgl. vor stehen d E. 1. 6), weshalb für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. Darin kamen die beteiligten Fachpersonen in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Ver käuferin unverändert vollständig arbeitsunfähig, jedoch in einer behinde rungs angepassten Tätigkeit unter Beachtung des orthopädischen Belastungs profils zu 100 % arbeitsfähig ist. Damit ist eine wesentliche Verbesserung ausgewiesen. Die Gutachter wiesen darauf hin, dass die medizinische Situation anlässlich der Rentenzusprache im Jahr 2004 objektiv deutlich schlechter gewesen sei als heute. Der Alltag der Beschwerdeführerin spricht denn auch für die Richtigkeit der MEDAS-Beurteilung: Die Beschwerdeführerin berichtete von einer Geh- und Sitzfähigkeit von jeweils zwei Stunden ( Urk. 8/90/76) und von beachtlichen Fähigkeiten im Haushalt, wo sie nach eigenen Angaben das Mittagessen kocht, leichte Hausarbeiten verrichtet, spazieren geht, das Abendessen kocht, mit der Familie zusammensitzt und spielt oder einen Film anschaut, Staubsaugen oder leichte Putzarbeiten erledigen kann (S. 16 des Gutachtens) - mit anderen Wor ten behinderungsangepasst wechselbelastend tätig ist. Überdies nimmt sie weder eine regelmässige ärztliche noch eine therapeutische Behandlung wahr, woraus auf einen geringen Leidensdruck zu schliessen ist. Zudem würde eine Gewichtsreduktion, die der Beschwerde führerin zumutbar ist, die Belastung der Gelenke und die Schmerzen nach Beurteilung der Gutachter reduzieren (S. 28 oben).

5.1 Das MEDAS-Gutachten vom 2 9. März 2012 erging unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und der Befunde sowie gestützt auf allseitige fachärztliche Untersuchungen. Es erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vgl. vor stehen d E. 1. 6), weshalb für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. Darin kamen die beteiligten Fachpersonen in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Ver käuferin unverändert vollständig arbeitsunfähig, jedoch in einer behinde rungs angepassten Tätigkeit unter Beachtung des orthopädischen Belastungs profils zu 100 % arbeitsfähig ist. Damit ist eine wesentliche Verbesserung ausgewiesen. Die Gutachter wiesen darauf hin, dass die medizinische Situation anlässlich der Rentenzusprache im Jahr 2004 objektiv deutlich schlechter gewesen sei als heute. Der Alltag der Beschwerdeführerin spricht denn auch für die Richtigkeit der MEDAS-Beurteilung: Die Beschwerdeführerin berichtete von einer Geh- und Sitzfähigkeit von jeweils zwei Stunden ( Urk. 8/90/76) und von beachtlichen Fähigkeiten im Haushalt, wo sie nach eigenen Angaben das Mittagessen kocht, leichte Hausarbeiten verrichtet, spazieren geht, das Abendessen kocht, mit der Familie zusammensitzt und spielt oder einen Film anschaut, Staubsaugen oder leichte Putzarbeiten erledigen kann (S. 16 des Gutachtens) - mit anderen Wor ten behinderungsangepasst wechselbelastend tätig ist. Überdies nimmt sie weder eine regelmässige ärztliche noch eine therapeutische Behandlung wahr, woraus auf einen geringen Leidensdruck zu schliessen ist. Zudem würde eine Gewichtsreduktion, die der Beschwerde führerin zumutbar ist, die Belastung der Gelenke und die Schmerzen nach Beurteilung der Gutachter reduzieren (S. 28 oben). 5.2 Die Berichte der weiteren beteiligten Ärzte vermögen die MEDAS-Einschätzung nicht zu entkräften: Mit der MEDAS-Begutachtung wurde (erstmals) eine gesamthafte Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vorgenommen, weshalb dem Gutachten in beweismässiger Hinsicht ein höheres Gewicht zukommt als den Berichten einzelner Fachärzte. Den Berichten von Dr. B.___ sind über die infolge des stationären Aufenthaltes attestierte Arbeitsunfähigkeit hinaus keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu entnehmen (vgl. vorstehend E. 4.2-4.3). Im Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) nahm Dr. B.___ im Wesentlichen eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhaltes vor, was die MEDAS-Einschätzung ebenfalls nicht zu entkräften vermag.

5.2 Die Berichte der weiteren beteiligten Ärzte vermögen die MEDAS-Einschätzung nicht zu entkräften: Mit der MEDAS-Begutachtung wurde (erstmals) eine gesamthafte Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vorgenommen, weshalb dem Gutachten in beweismässiger Hinsicht ein höheres Gewicht zukommt als den Berichten einzelner Fachärzte. Den Berichten von Dr. B.___ sind über die infolge des stationären Aufenthaltes attestierte Arbeitsunfähigkeit hinaus keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu entnehmen (vgl. vorstehend E. 4.2-4.3). Im Bericht vom 1 4. Juni 2013 ( Urk. 11) nahm Dr. B.___ im Wesentlichen eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhaltes vor, was die MEDAS-Einschätzung ebenfalls nicht zu entkräften vermag. Dr. M.___ nannte zwar Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, vermochte aber nicht darzulegen, welcher Art diese Auswirkung sei (vgl. vor stehend E. 4.4). Sein Bericht vom 2 7. Oktober 2012 enthält zwar diesbezügliche Angaben (vgl. vorstehend E. 4.10), jedoch begründete Dr. M.___ die Abwei chung zur MEDAS-Einschätzung, welche die von Dr. M.___ genannten Diagnosen berücksichtigte, nicht. Auf seine Einschätzung kann daher nicht abge stellt werden, zumal er mit der Bewertung der Auswirkungen der orthopädi schen Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit auch sein Fachgebiet der Allgemein medizin verlässt.

Dr. M.___ nannte zwar Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, vermochte aber nicht darzulegen, welcher Art diese Auswirkung sei (vgl. vor stehend E. 4.4). Sein Bericht vom 2 7. Oktober 2012 enthält zwar diesbezügliche Angaben (vgl. vorstehend E. 4.10), jedoch begründete Dr. M.___ die Abwei chung zur MEDAS-Einschätzung, welche die von Dr. M.___ genannten Diagnosen berücksichtigte, nicht. Auf seine Einschätzung kann daher nicht abge stellt werden, zumal er mit der Bewertung der Auswirkungen der orthopädi schen Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit auch sein Fachgebiet der Allgemein medizin verlässt. Was den Bericht von Dr. U.___ angeht, ist festzuhalten, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht vom Erfolg eines Arbeitsversuches abhängig zu machen ist. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4), auch wenn es sich dabei um eine medizinisch-theoretische Beurteilung han delt. Die von Dr. U.___ beschriebenen degenerativen Veränderungen wur den zudem im MEDAS-Gutachten und in der Beurteilung des Tätigkeitsprofils berücksichtigt. Für weitere Abklärungen besteht somit kein Anlass. Insbeson dere erscheint eine HNO-Abklärung nicht als notwendig, da einer Innen ohrschwerhörigkeit, selbst wenn sie bestätigt würde, kein relevanter Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zukommen kann.

Was den Bericht von Dr. U.___ angeht, ist festzuhalten, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht vom Erfolg eines Arbeitsversuches abhängig zu machen ist. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4), auch wenn es sich dabei um eine medizinisch-theoretische Beurteilung han delt. Die von Dr. U.___ beschriebenen degenerativen Veränderungen wur den zudem im MEDAS-Gutachten und in der Beurteilung des Tätigkeitsprofils berücksichtigt. Für weitere Abklärungen besteht somit kein Anlass. Insbeson dere erscheint eine HNO-Abklärung nicht als notwendig, da einer Innen ohrschwerhörigkeit, selbst wenn sie bestätigt würde, kein relevanter Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zukommen kann. 5.3 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass gestützt auf das MEDAS-Gutach ten vom 2 9. März 2012 von einer behinderungsangepasst vollen Arbeitsfähig keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist. Damit ist im Vergleich zu den Ver hältnissen von 2004 eine revisionsrelevante Veränderung ausgewiesen.

5.3 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass gestützt auf das MEDAS-Gutach ten vom 2 9. März 2012 von einer behinderungsangepasst vollen Arbeitsfähig keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist. Damit ist im Vergleich zu den Ver hältnissen von 2004 eine revisionsrelevante Veränderung ausgewiesen. 6. Der von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich mit einem für diesen Teilbereich resultierenden Invaliditätsgrad von 0 % wie auch der im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung erfolgte Verzicht auf die Einholung eines weiteren Haushaltabklärungsberichtes und die Annahme eines Teil- und damit Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ( Urk. 2) sind nicht zu bean standen und im Übrigen unbestritten.

6. Der von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich mit einem für diesen Teilbereich resultierenden Invaliditätsgrad von 0 % wie auch der im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung erfolgte Verzicht auf die Einholung eines weiteren Haushaltabklärungsberichtes und die Annahme eines Teil- und damit Gesamtinvaliditätsgrades von 4 % ( Urk. 2) sind nicht zu bean standen und im Übrigen unbestritten. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt.

Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei sung der Beschwerde führt. 7. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen.

7. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen ( Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de r unterliegenden Beschwerdeführer in aufzuerlegen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christina Ammann

Rechtsanwältin Christina Ammann - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannDisler