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Eine Uveitis ist eine Entzündung im Innern des Auges, die wir in unseren Untersuchungen sehen. In vielen Fällen handelt es sich um eine Grunderkrankung des gesamten Körpers, wo die Entzündungsreaktion im Auge besonders auffällt. Oft ist eine entzündliche Grunderkrankung, aber manchmal auch eine Infektion die Ursache.
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Allgemeines, Begriffsklärung
Der genaue Auslöser der Entzündung kann oft nicht geklärt werden. Bei einem typischen Krankheitsbild kann manchmal eine Infektion vermutet oder sogar nachgewiesen werden. Nur in Ausnahmefällen ist der Gewebsschaden direkt infektiös bedingt, so zum Beispiel bei der Zytomegalie-Retinitis bei AIDS-Patienten oder bei einer beginnenden bakteriellen Keratitis. Meist wird das Krankheitsbild aber durch die Entzündungsreaktion des Körpers auf den Erreger bestimmt. Aus diesem Grund bessern die Beschwerden durch Steroide, können sich aber verschlechtern, wenn wegen der reduzierten Entzündung plötzlich der Erreger Überhand gewinnt. Die ursächliche Behandlung der Infektion muss daher gemeinsam mit der entzündungshemmenden Therapie erfolgen. Ausserdem muss eine anti-infektiöse Therapie (zum Beispiel bei der Toxoplasmose) nicht nur konsequent bis zum Abheilen der Läsionen fortgeführt werden, sondern mit einem Sicherheitsabstand so lange, bis alle Erreger erreicht sind. Zur Verhinderung einer Reaktivierung ist manchmal eine Rezidivprophylaxe notwendig.
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Grundsätzliches
Die infektiöse Uveitis der Aderhaut ist – im Gegensatz zur Keratitis der Hornhaut – meist sekundäre Folge am Auge bei einer Infektion des gesamten Körpers. Nur selten dringt der Erreger zuerst in das Auge ein und verbreitet sich von dort aus. Eine chronische Pilz- oder bakterielle Besiedelung der Nasennebenhöhlen, und der Tränenwege kann sich manchmal auf die Augenschleimhäute übertragen.
Systemische Infektionskrankheiten gelangen oft über das Auge und verursachen fast immer zuerst eine Infektion der stark durchbluteten Aderhaut (Choroiditis) und breiten sich von dort in andere Augengewebe aus. Je nach Erreger ist manchmal ein typisches klinisches Bild erkennbar. Die Toxoplasmose ist ein Beispiel hierfür und oft sieht man neue Entzündungsherde angrenzend an alte Narben. Eine Ausnahme davon sind die Herpesviren, die sich oft entlang der Nervenfasern ausbreiten und reaktivieren. Bei beiden Krankheiten finden sich typische klinische Befunde.
Manche Formen der infektiösen Uveitis treten erst mit der zweiten Infektionswelle auch im Auge auf. Die Ursache ist nicht ganz erklärt. Es erschwert aber den Nachweis des Erregers im Blut. Ausserdem kann die Entzündungsaktivität nicht anhand der Antikörper im Blut bestimmt werden, sodass wir uns auf die klinische Untersuchung stützen müssen.
In unklaren Fällen oder bei fehlendem Therapieansprechen ist eine weiterführende, invasivere Diagnostik erforderlich, gleichzeitig aus dem Kammerwasser des Auges und dem Blutserum. Da das Kammerwasser schnell erneuert wird, sollten diese Untersuchungen rasch erfolgten. Nach wenigen Tagen kann manchmal schon kein Erreger mehr nachgewiesen werden. Nur selten wird eine Glaskörperbiopsie und sehr selten eine chorioretinale Biopsie zum Nachweis der Erreger notwendig.
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Spezifische Erkrankungen
Folgende wichtige systemische Infektionen können auch das Auge betreffen: Toxoplasmose, Tuberkulose, Syphilis, Borreliose. Seltener sind Bartonellose und in unseren Breitengraden sehr selten die Lepra. Abgesehen von Toxoplasmose sind parasitäre Infektionen in Europa und Nordamerika selten. Je nach Art und Ort von früheren Reisen, können aber auch die Toxokariose, sehr selten Zystizerkose und Kryptokokkose, vorkommen. Letztere insbesondere bei Patienten mit schweren Immundefekten oder Immunsuppression. Auch die Onchozerkose als Ursache der Flussblindheit kann man während einer Reise erlangen. Virusinfekte der Augen kommen auch bei uns oft vor, dabei steht die Familie der Herpesviren im Vordergrund. Herpes simplex (Auslöser der «Fieberbläschen») und Varicella zoster Virus(Auslöser von Windpocken und Gürtelrose) manifestieren sich selten im Bereich der hinteren Augenabschnitte, sondern vorwiegend im Bereich der vorderen Augenabschnitte. Der Zytomegalievirus (CMV) hingegen kann besonders bei immunsupprimierten und Aids-Patienten schwere Netzhautentzündungen verursachen. Rötelnviren können während der Schwangerschaft schwere Infektionen und Behinderungen des ungeborenen Kindes verursachen.
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Diagnostik
Bei einer Uveitis muss immer auch an eine Infektion gedacht werden. Je nach Krankheitsbild wird dann die weitere Abklärung gezielt geplant sei es in Richtung einer infektiösen oder nicht-infektiösen Ursache. Dazu gehören neben Fragen zu allen Organsystemen auch gezielte Blutentnahmen und Bildgebungen des Auges und manchmal auch von Lunge und Kopf.
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Zeitliche Dynamik
Der Schweregrad der Entzündung und der Krankheitsverlauf hängen vom Erreger, sowie vom Immunsystem und der Abwehrreaktion der PatientInnen ab. Beim ersten Auftreten des Infektes zum Beispiel ist oft die Entzündungsreaktion kräftiger als bei einer Reaktivierung.
Die Aggressivität der Diagnostik und Therapie orientieren sich an der Dynamik und Progression der systemischen oder lokalen Entzündungsaktivität. Es ist wichtig zu wissen, dass bei vielen Parasitosen und Pilzinfektionen auch nach erfolgreicher Therapie ein chronischer Reizzustand anhält. Dafür können inaktive Reste des Erregers ausreichen.
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Zusammenfassung
Systeminfektionen als Ursache einer Uveitis sind häufig. Die Abklärung ist trotzdem in der Mehrzahl der Fälle schwierig, da eine Augenbeteiligung mit Uveitis meist erst bei der reaktivierten Infektion auftritt. Häufig geben das klinische Bild der Uveitis-Präsentation und der Verlauf die wichtigsten Hinweise für die differentialdiagnostische Eingrenzung. Bei der Abklärung ist darauf zu achten, welche disponierenden Faktoren die aktuelle Situation beeinflussen, da dies Einfluss auf die Therapie-Strategie hat. Die Therapie richtet sich einerseits gegen die infektiöse Ursache und ist in aller Regel systemisch, da die Infektionsquelle der gesamte Organismus ist. Andererseits ist meist zusätzlich eine Kontrolle der Entzündungsreaktion durch lokale und gegebenenfalls auch systemische Steroide erforderlich, um entzündliche Gewebsschäden soweit möglich zu verhindern. Eine alleinige anti-entzündliche Therapie führt in höherer Dosierung zu einer Exazerbation der Infektionsaktivität und reicht daher nicht aus.