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L'article suivant décrit les suites postopératoires des patients porteurs de défibrillateurs. Divers modèles de défibrillateurs sont brièvement présentés. Sont décrits les contrôles de la situation chirurgicale ainsi que, pendant le suivi à long terme, les problèmes de tempêtes rythmiques, de chocs inappropriés et de tachycardies ventriculaires incessantes.
Le nombre de patients porteurs d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) augmente chaque année.
D'après les statistiques récentes du groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie, environ 900 patients porteurs d'un DAI sont actuellement suivis dans les douze centres d'implantation en Suisse. Le nombre de primo-implantations s'élevait à 88 en 1996, 132 en 1997, 164 en 1998, 191 en 1999 et 277 en 2000. Au cours de cette année 2000, il y a eu également une cinquantaine de changements de boîtiers effectués dans les divers centres.
Il y a donc environ 123 porteurs de défibrillateurs par million d'habitants en Suisse. A titre comparatif, on compte environ 20 500 patients avec stimulateurs cardiaques suivis actuellement dans notre pays. Le nombre de nouvelles implantations pour l'année 2000 s'est élevé à 2909 pacemakers.1
L'implantation du DAI se fait habituellement sous anesthésie générale. Le boîtier est implanté en position pectorale gauche ; les électrodes sont mises en place en passant soit par la veine céphalique, soit par la veine sous-clavière gauche. Une ou plusieurs sondes sont introduites et placées dans l'apex du ventricule droit pour les systèmes unicaméraux ou dans l'apex ventriculaire et l'oreillette droits pour les systèmes bicaméraux.
Le défibrillateur unicaméral offre la fonction d'un stimulateur cardiaque en cas de bradycardie ou d'asystolie, celle d'un cardioverseur ou défibrillateur pour le flutter ou la fibrillation ventriculaire, et celle de la stimulation anti-tachycardique pour la tachycardie ventriculaire.
Le DAI double-chambre fonctionne comme un pacemaker physiologique. Les modèles plus sophistiqués offrent aussi une stimulation à haute fréquence ou cardioversion pour des tachyarythmies ou fibrillations auriculaires.
Les informations concernant le matériel implanté et la programmation se trouvent dans le rapport opératoire défibrillateur implantable, la carte d'identification du patient avec DAI ou passeport du porteur d'un DAI.
L'implantation d'un défibrillateur est devenue semblable à celle d'un stimulateur cardiaque. Le volume d'un DAI unicaméral se situe entre 40 et 50 cm3 et son poids varie entre 80 et 90 grammes. Cette diminution importante de la taille, du volume et du poids simplifie l'intervention chirurgicale. Elle permet d'implanter le DAI en position sous-cutanée ou sous-pectorale gauche. La mortalité péri-opératoire est inférieure de 1%.
Néanmoins, comme lors de l'implantation de stimulateur cardiaque, il reste un risque d'infection, de macération de la peau ou de migration du boîtier. Il ne faut pas oublier que souvent les patients sont anticoagulés ou prennent des anti-agrégants antiplaquettaires qui peuvent augmenter le risque d'un hématome sous-cutané avec de nouveaux dangers d'infection ou de perforation.
En conséquence, il est important d'effectuer un contrôle du status local et d'informer le patient qu'il doit se présenter chez son médecin en cas de discoloration cutanée, de douleurs ou d'enflure de la poche. Le patient devrait se présenter chez son médecin traitant environ une semaine après l'implantation pour contrôle du status local. Parfois, il y a des changements de pansements à faire et des fils à enlever.
Une prophylaxie antibiotique est administrée avant l'implantation et souvent encore quelques jours après. Il est préférable de ne pas reprendre le traitement avec des antiplaquettaires ou l'anticoagulation orale avant deux semaines post-implantation.
Les suites postopératoires peuvent être compliquées par un hématome, un pneumothorax, une dislocation et perforation de sonde ou une dysfonction hémodynamique. Ce type de complications n'est pas plus fréquent que chez les patients ayant subi l'implantation d'un stimulateur cardiaque.
Nous recommandons au patient d'éviter des mouvements pouvant exercer une traction sur les sondes implantées durant une période de quelques semaines.
Le patient est normalement revu en contrôle de défibrillateur environ six semaines après l'implantation. Ce contrôle comprend une anamnèse circonstanciée, une inspection du status local, une interrogation de l'appareil, un contrôle de la détection et la stimulation, et une adaptation de la programmation si nécessaire. Le déclenchement de fibrillations ventriculaires avec traitement consécutif par le défibrillateur n'est plus fait systématiquement.
Chez les patients ayant subi l'implantation d'un défibrillateur suite à des tachyarythmies ventriculaires, nous déconseillons formellement la conduite d'un véhicule durant les six premiers mois qui suivent l'implantation. D'autres activités physiques peuvent être reprises par le patient au fur et à mesure que leur maladie sous-jacente le permet. Ils n'ont pas à craindre d'interférence avec des appareils électroménagers, ni avec des téléphones mobiles de type Natel.2
Le patient ne doit pas oublier que les activités physiques au cours desquelles une force importante s'exerce sur l'épaule, avec par exemple abduction du bras, peuvent provoquer des tractions considérables sur la sonde implantée.
La conduite professionnelle de véhicules automobiles, camions ou avions n'est pas possible chez un patient porteur d'un défibrillateur automatique, l'appareil ne pouvant pas prévenir une incapacité soudaine de conduite ou de pilotage.
Les problèmes fréquents peuvent être classés comme étant en rapport avec l'apparition d'arythmies, la fonction cardiaque ou des problèmes psychologiques.
Le défibrillateur implantable ne prévient pas l'apparition de tachyarythmies. Les arythmies peuvent être d'origine ventriculaire ou supraventriculaire. Lors d'intervention thérapeutique, le DAI enregistre l'épisode traité d'une manière plus ou moins détaillée et ces informations, recueillies après interrogation de l'appareil, permettent de comprendre les interactions des défibrillateurs avec les arythmies détectées (fig. 1). Les traitements appropriés correspondent à des traitements délivrés pour des tachyarythmies ventriculaires. Un défibrillateur avec fonction auriculaire peut aussi provoquer des chocs de cardioversion pour fibrillation auriculaire détectée.3
Toutes ces décharges électriques peuvent être pénibles ou douloureuses pour le patient. Nous sommes souvent obligés d'ajouter un traitement anti-arythmique pour prévenir des décharges fréquentes. Nous essayons d'éviter de prescrire de tels médicaments qui possèdent des effets inotropes négatifs. Les décharges fréquentes peuvent également être l'expression d'un déséquilibre électrolytique ou d'une insuffisance cardiaque. L'anamnèse, ainsi que les bilans clinique et paraclinique, doivent éclairer la situation. Des décharges fréquentes ont aussi des séquelles psychologiques néfastes.
Des épisodes de fibrillation auriculaire, de tachycardie sinusale, de tachycardie jonctionnelle et de flutter auriculaire peuvent aussi entraîner une réponse ventriculaire rapide. Si la fréquence ventriculaire entre dans le critère de détection d'une tachyarythmie ventriculaire ou d'une fibrillation ventriculaire par le DAI, des interactions thérapeutiques peuvent être provoquées. Parfois plusieurs cardioversions ou défibrillations inefficaces peuvent avoir lieu puisque le siège de l'arythmie est l'oreillette (fig. 2a, 2b). Ces situations peuvent être extrêmement pénibles et inquiétantes pour le patient. La situation doit être soigneusement analysée afin d'en tirer les conclusions adéquates. Par reprogrammation du défibrillateur, par modification du traitement anti-arythmique, ces situations sont normalement maîtrisées. Occasionnellement, l'ablation de la jonction atrio-ventriculaire peut devenir nécessaire. Un soutien psychologique du patient est parfois indispensable.
On parle de tempêtes rythmiques lorsque le patient reçoit de multiples chocs pour des épisodes récidivants de tachyarythmie ventriculaire. Ces situations nécessitent l'hospitalisation dans un centre habitué à gérer des patients avec défibrillateurs. Il est souvent indispensable de procéder à une sédation profonde du patient pour calmer la situation lors d'une situation extrême, de reprogrammer le défibrillateur ou de procéder par exemple à une ablation en urgence pour des tachycardies ventriculaires incessantes.