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Non, ce ne sont pas vraiment de nouvelles recommandations. Simplement, la Société européenne d'hypertension (ESH) et la Société européenne de cardiologie (ESC) viennent de publier une mise à jour de leurs recommandations préparées conjointement pour la première fois en 2003 pour aider toutes les personnes impliquées dans la prise en charge des malades hypertendus.1 Les recommandations 2003 de l'ESH/ESC ont été adoptées dans de nombreux pays dans le monde. Elles ont servi de base par exemple aux recommandations de la Société suisse d'hypertension mises à disposition tout récemment (www. swisshypertension.ch). A l'heure où les stratégies de diagnostic et de traitement doivent autant que possible être fondées sur des preuves, les recommandations préparées par des experts apparaissent très utiles pour faire le point. Cela semble particulièrement vrai dans le domaine de l'hypertension, domaine dans lequel les essais cliniques de morbidité-mortalité ont pris très tôt une place importante. Seulement voilà, des recommandations de sociétés savantes, il y en a beaucoup, portant sur de nombreux aspects de la médecine. Le risque est de submerger le médecin praticien d'informations, et ainsi de le démotiver. C'est la raison pour laquelle nous avons décidé de résumer dans ce numéro les recommandations 2007 de l'ESH/ESC, en nous limitant aux prises de position susceptibles d'avoir le plus d'impact dans la pratique courante.
Les recommandations concernant l'hypertension sont-elles vraiment utiles ? Notre but n'est pas de discuter ici du bénéfice à attendre du traitement antihypertenseur. Idéalement chacun devrait avoir une pression normale dans le monde, si possible sans médicaments, mais avec médicaments antihypertenseurs si nécessaire. Nous souhaitons seulement décrire l'expérience vécue en Angleterre ces dernières années, car elle illustre bien à quel point les choses peuvent changer, quand on le veut et qu'on s'en donne les moyens.
L'histoire commence en 1994 avec la réalisation d'une enquête de grande envergure dans la population anglaise adulte.2 A cette époque il était recommandé dans la plupart des pays d'abaisser la pression artérielle du malade hypertendu en dessous de 160/95 mmHg. En fait, ce résultat n'avait été atteint que chez 30% des malades hypertendus sous traitement antihypertenseur. Les diurétiques et les bêtabloquants constituaient alors la base du traitement car ils étaient administrés en monothérapie chez respectivement 36% et 29% des malades. Venaient ensuite les antagonistes du calcium (22%), et loin derrière les inhibiteurs de l'ECA (11%). A relever que 60% des malades sous traitement antihypertenseur ne recevaient qu'un seul agent antihypertenseur. Fait intéressant, seulement 6% des malades hypertendus traités avaient leur pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg, la pression cible préconisée de nos jours. Inutile de dire la polémique engendrée en Angleterre par ces résultats très décevants.Rebelote en 1998. Une nouvelle enquête est conduite selon les mêmes procédures qu'en 1994.3 A cette occasion la situation était guère meilleure, la fraction des malades hypertendus traités ayant une pression artérielle l 160/95 et l 140/90 mmHg étant respectivement de 17 et 9%. A nouveau 60% des malades ne prenaient qu'un médicament, soit un diurétique (30%), un bêtabloquant (30%), un antagoniste du calcium (22%) ou un inhibiteur de l'ECA (18%). A relever qu'en 1994 seulement 30% des malades ont dit avoir reçu des informations sur les mesures non médicamenteuses, contre 59% en 1998.
En 1999, la British hypertension society publie de nouvelles recommandations.4 Il est proposé désormais de traiter le malade hypertendu plus intensivement et d'abaisser sa pression artérielle si possible en dessous de 140/85 mmHg. Cette pression cible est très semblable à celle adoptée depuis quelques années par tous les pays, soit l 140/90 mmHg, suite aux recommandations de l'OMS, de la Société internationale d'hypertension, de la Société européenne de cardiologie, ainsi que de l'Institut de la santé aux Etats-Unis.
Nous sommes en 2004. Une vaste enquête est conduite auprès de cardiologues et de médecins de premier recours dans plusieurs pays européens ainsi qu'aux Etats-Unis, ceci selon des procédures identiques partout.5 Parmi les malades traités pour hypertension, 36% avaient une pression artérielle l 140/90 mmHg en Angleterre, en comparaison avec 31% en Italie, 40% en Allemagne et en Espagne, 46% en France et 63% aux Etats-Unis. Fait important à relever, cette amélioration majeure du contrôle tensionnel en Angleterre a été obtenue grâce à un emploi plus fréquent d'associations médicamenteuses, seuls 40% des malades étant sous monothérapie.
Est-il encore possible d'améliorer la qualité du contrôle tensionnel en Angleterre ? Il semble que oui. Les Anglais ont décidé d'allouer une prime financière lorsque le médecin réussit à normaliser la pression artérielle de son malade. Une manière de valoriser l'effort du médecin et de le motiver à consacrer plus de temps à son malade, avec comme conséquence attendue un effet positif sur la compliance au traitement à long terme. Les résultats préliminaires de cette approche ont été rapportés il y a quelques semaines dans le cadre de la réunion de la Société européenne d'hypertension. Le taux de normalisation de la pression artérielle est passé à 60% grâce à l'incitation financière. Encourageant ! Mais il y a des mauvaises langues qui disent que...