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Wege aus der Sackgasse
Wer psychotherapeutisch mit Kindern und Jugendlichen arbeitet, macht immer wieder die Erfahrung, dass deren Eltern unpassende oder gar falsche Erklärungsmodelle über die Schwierigkeiten der Kinder und Jugendlichen haben. Manchmal ist eine psychische Störung des Elternteils Grund dafür.
Eine alleinerziehende Mutter meldete sich bei mir: ihre 11-jährige Tochter habe schwere Gedächtnisprobleme, sei frech, respektlos, unordentlich und lüge ständig. Sie könne zudem nicht richtig zwischen Realität und Fantasie unterscheiden, habe Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierigkeiten und deswegen Probleme in der Schule bekommen. Ebenso sei das Mädchen, nachdem es Kontakt zu ihrem Vater gehabt habe, immer komplett verstört. Die Mutter vermutete, dass das Mädchen eine ADHS, kindliche Demenz, oder gar eine psychotische Entwicklung zeige. Sie strich zudem einen negativen Einfluss des Vaters auf das Mädchen heraus. Mit ihren Aussagen verband die Mutter mehr oder weniger explizite «Therapieaufträge»: «Sorgen Sie dafür, dass sich meine Tochter zu Hause anständig verhält, dass ihre Noten besser werden, dass sie nicht mehr so viel lügt und Sachen vergisst! Und sorgen Sie dafür, dass ich zu Hause weniger Stress habe!». Das hiess auch, dass ich dafür zu sorgen hatte, dass der Vater keinen Kontakt mehr zu seiner Tochter haben kann.
Diskrepanz im Erleben von Mutter und Tochter
Als ich die Mutter und die Tochter zum Erstgespräch zusammen sah, zeigte sich mir aber ein komplett anderes Bild. Im Beisein ihrer Mutter wirkte das Mädchen eingeschüchtert und ängstlich. Ich stellte kaum eine liebevolle Interaktion zwischen Mutter und Tochter fest. Insgesamt hatte ich den Eindruck, dass nicht die Bedürfnisse des Mädchens im Fokus standen, sondern der Bericht der Mutter, wonach sie unter den Verhaltensauffälligkeiten ihrer Tochter litt. Als ich allein mit dem Mädchen sprach, begann es sofort zu weinen und äusserte sich für sein Alter erstaunlich reflektiert. Es zeigte sich emotional stark belastet, äusserte schwere Trauer und Verzweiflung über die Zustände zu Hause. Es befinde sich in einem riesigen Dilemma: es fühle sich an, als ob es sich zwischen ihrer Mutter und ihrem Vater entscheiden müsse. Dies führte beim Mädchen zu einer starken Anspannung.
Es gab offensichtlich eine Diskrepanz zwischen der von der Mutter berichteten und der in meiner Praxis gezeigten Symptomatik des Mädchens. Deswegen vermutete ich bereits nach dem Erstgespräch, dass es sich um eine interaktionelle Problematik zwischen Mutter und Tochter handeln muss. Das Mädchen zeigte nämlich nicht durchgehend die gleichen Symptome: sie variierten, je nachdem, mit wem das Mädchen in Beziehung stand.
Angst, dass sich die Mutter etwas antut
Im weiteren Verlauf der Therapie schafften wir es, eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung aufzubauen. Ich nahm das Mädchen zunehmend belastet und emotional bedürftig wahr. Es vertraute mir an, dass es massiv unter Druck stehe, und zudem Angst habe, dass sich ihre Mutter ihretwegen etwas antue. Die von der Mutter berichtete Symptomatik konnte ich beim Mädchen nicht durchgehend feststellen. Als ich dies der Mutter berichtete, reagierte sie erzürnt und warf mir vor, dass ich ihr nicht glaube und sie nicht ernst nehme. Es war wichtig, die Mutter zwar darin zu bestätigen, dass das Mädchen die beschriebenen psychopathologischen Auffälligkeiten daheim wohl zeige. Gleichzeitig zeigte ich ihr auf, dass sich diese nicht durch die von ihr vermuteten Ursachen erklären liessen und ihre Diagnosevermutungen nicht passend seien. Mit dieser Aussage konnte die Mutter nicht umgehen und sie drohte zum ersten Mal damit, die Therapie abzubrechen. Dies stellte mich vor ein Dilemma: Einerseits trug mir die Mutter die früher genannten «Therapieaufträge» auf, die in dieser Form aber nicht indiziert waren. Andererseits bestand eine ausgeprägte Indikation zur psychotherapeutischen Behandlung wegen der emotionalen Notlage des Mädchens. Das eigentliche Therapieziel musste definiert werden. Erster Schritt war die Ausarbeitung eines adäquaten Fallverständnisses. Zweiter Schritt die Behandlung der Interaktionsstörung zwischen der Mutter und ihrer Tochter.
Der Autor
Andreas Studer verfügt über einen postgradualen Abschluss in Psychotherapie mit kognitiv-behavioralem und interpersonalem Schwerpunkt vom Klaus-Grawe-Institut. In seiner Praxis in Zürich arbeitet er mit Kindern und Jugendlichen sowie Familien.
Eidgenössisch anerkannter Psychotherapeut und Fachpsychologe für Psychotherapie FSP
Betroffene Kinder sind oft stark belastet
Dieses Fallbeispiel zeigt auf, dass es immer wieder vorkommt, dass die Mutter oder der Vater der zu behandelnden Kinder und Jugendlichen an einer – häufig weder diagnostizierten noch behandelten – psychischen Störung leidet. Die psychopathologischen Auffälligkeiten der Eltern können sich direkt auf das Kind auswirken. Psychische Störungen stellen zudem eine Herausforderung für die systemische Zusammenarbeit mit den Eltern dar. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung etwa handelt es sich primär um eine Emotionsregulations- sowie Interaktionsstörung. Die Symptome der Störung haben dramatische Auswirkungen auf die Fähigkeit des betroffenen Elternteils, seinem Kind adäquate Beziehungserfahrungen anzubieten. Auch die Vermittlung von funktionalen Emotionsregulationsstrategien ist stark beeinträchtigt. Dadurch erlebt das Kind Unsicherheit und Hilflosigkeit, ausgelöst durch widersprüchliches und ambivalentes Verhalten oder durch unvorhersehbare Stimmungsschwankungen des Elternteils.
Die betroffenen Kinder zeigen sich in der Therapie oft stark belastet und emotional bedürftig. Sie berichten etwa, dass sie abgewertet und emotional vernachlässigt werden, sprechen von physischer Gewalt, häufigen Konflikten zu Hause und von Schuldgefühlen. Gleichzeitig möchten sie aber aus Angst vor dem Elternteil nicht, dass die Eltern davon erfahren. Zudem kann die emotionale Instabilität des Elternteils Ängste und Schuldgefühle auslösen, da sich diese Kinder für den emotionalen Zustand der Mutter oder des Vaters verantwortlich fühlen.
Wenn der psychisch belastete Elternteil das Kind abwertet und die eigenen Bedürfnisse über die des Kinds stellt, kann dies seinen Selbstwert gefährden. Zudem läuft es Gefahr, maladaptive Emotionsregulationsstrategien zu entwickeln, da es am «Modell» lernt – am psychisch belasteten Elternteil. Aus demselben Grund kann es ihm an Möglichkeiten mangeln, seine sozio-emotionale Kompetenzen weiterzuentwickeln. Darüber hinaus sind Loyalitätskonflikte, ausgelöst durch ungünstige Beziehungsbotschaften, nicht selten. Mit den genannten Einflüssen können sowohl internalisierende Störungen, etwa Angststörungen und Depressionen, als auch externalisierende Störungen wie des Sozialverhaltens sowie ADHS-ähnliche Symptome assoziiert sein.
Auffälligkeiten der Mutter verstehen lernen
Das Verhalten der Mutter gegenüber ihrer Tochter und mir verfestigte meinen Verdacht, dass die psychopathologischen Auffälligkeiten der Mutter mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung assoziiert sein könnten. In der psychotherapeutischen Behandlung des Mädchens war es darum zentral, dem Mädchen Sicherheit, Stabilität und Struktur zu vermitteln. Die Therapie hat es darin unterstützt, einerseits die psychopathologischen Auffälligkeiten der Mutter zu verstehen, einzuordnen und einen adäquaten Umgang mit ihnen zu erlernen. Andererseits arbeiteten wir daran, den Stress des Mädchens zu reduzieren. Dazu entwickelten wir funktionale Emotionsregulationsstrategien und übten alternatives Verhalten in der Interaktion mit seiner Mutter ein. Zudem war die Stärkung der Ressourcen des Mädchens zentral.
Einbezug des belasteten Elternteils
In der Arbeit mit der Mutter war es essenziell, sie eng in den therapeutischen Prozess einzubeziehen. Dabei zeigte sich, dass sie zwar phasenweise ein adäquates Fallverständnis erarbeiten konnte. Leider konnte sie aber ihr Verhalten nicht stabil diesem Fallverständnis entsprechend anpassen, was für eine adäquate Bedürfnisbefriedigung ihrer Tochter wichtig gewesen wäre. Ziel wäre gewesen, dass die Mutter ihr eigenes Verhalten aufgrund ihrer eigenen negativen biografischen Erfahrungen reflektiert. In einem zweiten Schritt wäre es darum gegangen, die aus ihrer Biografie entstandenen negativen Einflüsse auf die Interaktion mit ihrer Tochter zu verändern. Doch die Mutter äusserte immer wieder inadäquate Diagnosevermutungen. Aus diesen Mutmassungen heraus entwickelte sie zudem Vorstellungen über die psychotherapeutische Behandlung des Mädchens. Die im Rahmen des Behandlungsplans entwickelten Interventionen lehnte sie ab.
Der Abschluss der Therapie zeichnete sich ab, als mir das Mädchen in äusserster Not berichtete, dass es nicht mehr mit der Mutter nach Hause gehen wolle. Es halte die Situation zu Hause nicht mehr aus. Das Mädchen äusserte zudem, dass es sich ansonsten etwas antun würde. Als ich dies ihrer Mutter berichtete, meinte sie, dass dies nur «dummes Gerede» des Mädchens sei. Sie meinte, sie habe keine Zeit für «solche Sachen» und werde die Therapie definitiv abbrechen.
Klare Haltung zeigen
Auf Basis meiner klinischen Beurteilung der Situation verfasste ich eine Kindswohlgefährdung an die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (Kesb). Darin beschrieb ich unter anderem die akute und chronische psychosoziale Gefährdungssituation sowie die psychopathologischen Auffälligkeiten der Mutter und ihr Einfluss auf die Tochter. Das Mädchen wurde anschliessend in eine stationäre kinderpsychiatrische Klinik aufgenommen.
Dieser Erfahrungsbericht zeigt, wie wichtig das Erarbeiten eines adäquaten Fallverständnisses, die klare und transparente Klärung der Therapieaufträge sowie die explizite Formulierung von realistischen Therapiezielen ist. Zudem ist eine klare Haltung gegenüber therapieschädigendem Verhalten zentral – beispielsweise, wenn mit Therapieabbruch gedroht wird. Darüber hinaus ist die klinische Beurteilung des gestörten Interaktionsverhalten der Eltern und dessen Auswirkungen auf die psychische Gesundheit des Kinds oder des Jugendlichen äusserst wichtig.
Der berichtete Fall zeigt aber auch, dass man immer wieder an Grenzen stösst, wenn solche Kinder und Jugendliche für eine Psychotherapie angemeldet werden – eigentlich aber vor allem deren psychisch stark belastete Mutter oder Vater eine adäquate psychotherapeutische Behandlung benötigen würden.