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Cet article résume les nouveautés thérapeutiques neurologiques publiées en 2000 et 2001. Les progrès sont plus marqués dans la prévention de l'AVC et de la maladie d'Alzheimer, dans le traitement précoce de la sclérose en plaques et dans la stimulation cérébrale profonde pour la maladie de Parkinson. Néanmoins, de nombreux développements récents permettent de voir apparaître de nouvelles perspectives thérapeutiques dans toutes les sous-spécialités neurologiques.
En 2000 et 2001, aucune nouvelle étude randomisée n'a été publiée concernant la thrombolyse, ne permettant pas de définir avec certitude les sous-groupes de patients qui pourraient bénéficier le plus d'un tel traitement. L'analyse détaillée des études randomisées parues dans les années 90 ainsi que quelques études non contrôlées suggèrent que la violation des protocoles,1 l'occlusion de la carotide interne, l'infarcissement de plus de 50% du territoire de l'artère cérébrale moyenne (ACM), un âge supérieur à 75 ans, la baisse de la vigilance et la déviation du regard sont des facteurs défavorables quant au succès de la thrombolyse.
Il faut acheminer le plus rapidement possible tout patient avec une suspicion d'AVC aigu d'une gravité modérée à sévère (échelle NIHSS 7-20),1 ce qui correspond à au moins une monoplégie ou une aphasie, dans un centre spécialisé. En effet, des techniques performantes (angio-CT, CT de perfusion, IRM de diffusion et perfusion, Doppler précérébral et transcrânien en urgence) sont de plus en plus intégrées dans le processus de décision.
Le transfert rapide permettra une thrombolyse intraveineuse par rt-PA (Alteplase®) dans les trois premières heures, ou une angiographie avec thrombolyse intra-artérielle (pro-urokinase, rt-PA) pour l'occlusion aiguë de l'ACM dans les six heures,2 voire dans un délai plus long dans les cas d'atteinte sévère du tronc cérébral.3 La rapidité du transfert est aussi importante pour les nouveaux traitements neuroprotecteurs et antiplaquettaires4 (par exemple abciximab (ReoPro®), un inhibiteur de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa). L'évaluation du bénéfice de la thrombolyse intraveineuse après trois heures n'est pas concluante (étude ATLANTIS) ou est encore en cours (étude DIAS : desmoteplase).
L'ancrod, en abaissant rapidement le taux sérique de fibrinogène, a démontré un effet bénéfique sur la récupération en cas d'administration dans les 3 heures,5 mais n'est pas commercialisé en Suisse.
L'anticoagulation par héparine intraveineuse à haute dose dans la phase aiguë n'a pas de bénéfice clinique3,6 et est seulement utilisée empiriquement dans certaines situations spécifiques (dissection d'une artère cervicale extracrânienne, subocclusion ou occlusion récente de l'artère carotidienne, thrombus cardiaque, aortique ou carotidien flottant) et en l'absence de contre-indication (AVC étendu, AVC cérébelleux, hémorragie intestinale récente).
Le traitement antiplaquettaire par aspirine (160-325 mg) est généralement recommandé dans les 48 heures suivant un AVC ischémique, diminuant les récidives (études CAST et IST).6,7 Ce traitement ne doit pas être administré avant l'exclusion d'un AVC hémorragique (par CT ou IRM), dans les premières 24 heures après thrombolyse, ou s'il existe une indication à un traitement anticoagulant pour la prévention secondaire. L'ajout d'héparine par voie sous-cutanée à faible dose (2 x 5000 UI par jour) ou d'héparine de bas poids moléculaire à doses prophylactiques (Fraxiparine®, Fragmine®) n'est probablement pas efficace pour la récupération ni la prévention de récidives précoces d'AVC, mais est recommandé afin d'éviter des complications thromboveineuses.3
La grande majorité des substances neuroprotectrices efficaces chez l'animal n'ont pas pour l'instant prouvé leur bénéfice chez l'homme (par exemple : antagoniste de la glycine, piracétam ou aripiprazole)4 à l'exception de la glycine (agissant sur le site glycine dans le récepteur NMDA) dans les six heures suivant l'AVC.8 Ce dernier traitement n'a cependant pas encore été introduit dans la pratique clinique.
La combinaison d'un neuroprotecteur (clométhiazole) et de la thrombolyse9 va être testée, tout comme l'association de la thrombolyse intraveineuse et intra-artérielle.10
Si deux nouvelles études évaluant l'efficacité du refroidissement cérébral après trauma n'ont pas démontré de bénéfice clinique,11,12 ce traitement est actuellement étudié après un AVC.
Le traitement antiplaquettaire par aspirine à 300 mg/jour est recommandé chez les patients ayant présenté un AVC ischémique ou un AIT et qui n'ont pas d'indication pour un traitement anticoagulant ; dans ces conditions, le traitement par anticoagulation n'est pas supérieur au traitement antiplaquettaire (étude WARSS).13 Le clopidogrel (Plavix®) est indiqué en deuxième intention chez les patients souffrant d'événements ischémiques récidivant sous aspirine ou qui sont intolérants à l'aspirine. Une analyse ultérieure de l'étude CAPRIE a révélé un bénéfice particulièrement prononcé chez les patients diabétiques, hypercholestérolémiques, et avec des antécédents symptomatiques d'athérosclérose.14 De plus, on a observé une diminution du nombre d'admissions pour des événements hémorragiques ainsi qu'une diminution des érosions gastriques.
La combinaison de clopidogrel et d'aspirine pour des patients à haut risque de récidive d'AVC est en cours d'étude (étude MATCH). L'alternative au clopidogrel dans la prévention secondaire est la combinaison de dipyridamole (200 mg) et d'aspirine (25 mg) (Asasantine 200/25 retard®).15
Selon le consensus suisse, une endartérectomie carotidienne est recommandée pour une sténose symptomatique de 60-99%. L'indication dépend aussi d'une éventuelle comorbidité sévère, du taux de complications du chirurgien et des désirs du patient. L'analyse récente des sous-groupes de l'étude NASCET a montré que le bénéfice est encore plus marqué chez les patients âgés de plus de 75 ans,16 mais moins prononcé si l'événement symptomatique est une amaurose fugace.17
La première étude randomisée (CAVATAS) démontre que l'angioplastie carotidienne (avec ou sans mise en place d'un stent) est plus risquée que ce qui avait été suspecté.18 Si le nombre de récidives d'AVC après trois ans était similaire dans le groupe chirurgical (endartérectomie conventionnelle) et angioplastique, ceci ne l'était qu'en raison d'un taux de complications périopératoires inacceptable chez les patients chirurgicaux (6,4% versus 5,9% dans le groupe angioplastique). Cette intervention n'est donc actuellement pas considérée comme bénéfique, en attendant les résultats de plusieurs études similaires (CREST, CAST, Regensburg).
L'étude PROGRESS a démontré une réduction du risque relatif de récidives de 43% par une combinaison du périndopril et d'indapamide (Coversum Combi®), mais pas par périndopril seul.19 L'étude ne permet pas d'exclure que l'effet observé n'est pas principalement dû au diurétique (indapamide). Cette étude est la première démontrant un bénéfice dans la prévention secondaire d'AVC par un traitement antihypertenseur chez des patients normotendus.
L'inefficacité de la substitution hormonale en prévention primaire a déjà été démontrée. Si des observations avaient suggéré un effet potentiel dans la prévention secondaire, ceci n'a pas pu être confirmé en clinique.20
La réduction de récidives par statines a été confirmée, atteignant 19% dans une étude récente.21 En prévention primaire, cette diminution n'est pas significative. L'évaluation des statines chez des patients avec une cholestérolémie normale est en cours (SPARCL).
Nous rappelons que selon une observation récente l'utilisation de phénylpropanolamine22 (en Suisse contenu dans les préparations Rhinopront®, Dimétane®, Contac®, Capton®, Kontexin®, et Merex®) augmente le risque d'hémorragie cérébrale chez la femme, ce qui a entraîné son retrait du marché américain sur demande de la FDA.
La transplantation de cellules ftales chez douze patients, de six mois à six ans après un AVC, a démontré dans une étude pilote sa faisabilité et son innocuité mais cette méthode est encore loin d'une éventuelle application clinique.23
Avec l'introduction en 2001 de la cabergoline (Cabaser®), qui possède une très longue demi-vie de 65 h, le nombre d'agonistes dopaminergiques s'élève à sept. Cette substance diminue le risque de développer des dyskinésies et des fluctuations motrices, comme les autres dopaminergiques ergolides (pergolide (Permax®), bromocriptine (Parlodel®) et lisuride (Dopergin®)) et non ergolides (pramipexole (Sifrol®), ropirinole (Requip®) et apomorphine).
Les effets secondaires de la cabergoline sont pareils à ceux de tous les dopaminergiques (nausées, hypotension orthostatique, hallucinations et psychose, sédation, dyskinésies et fluctuations motrices, dèmes périphériques) et des dérivés de l'ergot (fibrose pulmonaire et rétropéritonéale, érythromélalgie, phénomène de Raynaud). La cabergoline est prise en une dose, initialement à 1 mg par jour, puis augmentée toutes les deux semaines de 1 mg jusqu'à l'effet désiré, d'habitude entre 3 à 6 mg par jour. Une augmentation lente est nécessaire au vu de la longue demi-vie, et des effets secondaires (notamment hallucinations et état confusionnel) pouvant perdurer plusieurs jours après son arrêt.
Les effets secondaires comme les nausées sont prévenus au début du traitement par le dompéridone (Motilium®, 10 mg, 30 minutes avant chaque prise des médicaments). Les troubles psychotiques sont traités par des doses progressives de clozapine (Leponex®) ou par une réduction du dosage. Ce neuroleptique est celui qui a probablement le moins d'effets secondaires24 mais nécessite une surveillance leucocytaire hebdomadaire pendant 18 semaines, puis mensuelle.
La lévodopa, en combinaison avec un inhibiteur de la décarboxylase périphérique, reste la substance la plus efficace dans le traitement de la MP. L'adjonction d'un inhibiteur de la catéchol-O-méthyl-transférase (COMT) augmente la disponibilité cérébrale de la lévodopa et diminue les fluctuations motrices de type wearing off. Les deux inhibiteurs COMT sur le marché sont l'entacapone (Comtan®, 200 mg avec chaque prise de lévodopa) et le tolcapone (Tasmar®, 3 x 100 mg par jour), ce dernier étant subordonné à un contrôle régulier des fonctions hépatiques en raison d'effets secondaires rares mais importants. Leur prescription en phase initiale de la MP ne se justifie pas actuellement.
L'initiation du traitement de la MP devrait être effectuée grâce à un agoniste dopaminergique, plutôt qu'avec la lévodopa, afin de diminuer la probabilité de développer des dyskinésies. Les exceptions sont : 1) le patient âgé qui présente moins de risques de dyskinésies et plus de risques d'hallucinations et de troubles confusionnels, 2) le patient présentant une atteinte neuropsychologique préexistante et 3) en situation d'urgence, car la mise en place d'un traitement dopaminergique agit en un à trois mois seulement.
Des traitements divers à visée neuroprotectrice n'ont actuellement pas prouvé leur efficacité.
La stimulation cérébrale profonde devient le traitement de choix dans les stades avancés de la MP car elle permet de stabiliser les symptômes de la maladie et de diminuer, directement ou indirectement, les effets secondaires des médicaments.25 Il s'agit d'une procédure qui mérite d'être réservée à des centres spécialisés avec une bonne collaboration entre neurologues, neuroradiologues et neurochirurgiens. Ceci permettra encore d'affiner le site idéal de la stimulation dans l'avenir.
La transplantation intracérébrale de cellules ftales, de cellules encapsulées, de cellules génétiquement modifiées ou de cellules souches reste encore dans le domaine de la recherche.26
Le premier choix reste le propranolol (Inderal® : 3 x 10 mg, puis augmenter et remplacer par la forme retard à dose de 160-320 mg par jour), suivi de la primidone (Mysoline® : 62,5 mg le soir, puis augmenter jusqu'à 1000 mg par soir ; attention à la sédation et aux réactions idiosyncratiques initiales). Les alternatives sont la gabapentine (Neurontin® : 3 x 100 mg jusqu'à 3 x 1200 mg par jour), le clonazépam (Rivotril® 2 x 0,25 mg jusqu'à 2 x 1 mg par jour), l'alprazolam (Xanax® 3 x 0,25 mg jusqu'à 3 x 1 mg par jour), la clozapine (Leponex®) et la nimodipine (Nimotop®).27
Lorsque, en dépit du traitement correctement mené, le patient reste invalidé, la stimulation thalamique du noyau VIM est actuellement indiquée.28 Pour les raisons similaires à celles évoquées pour la maladie de Parkinson, l'indication à ce traitement doit être réservée à des centres ayant une équipe pluridisciplinaire entraînée.
L'effet significatif mais modeste des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase permet chez une partie des patients de maintenir leur indépendance et de retarder le placement institutionnel d'un à deux ans. Les trois médicaments disponibles en Suisse se distinguent surtout par leur posologie : le donézépil (Aricept®) est administré en une prise par jour, la rivastigmine (Exelon®) et la galantamine (Reminyl®) en deux. Ces médicaments peuvent être interrompus sans risque de sevrage et ont des effets secondaires mineurs (nausées, diarrhées, atteinte hépatique, état confusionnel) et réversibles.
Les seules substances ralentissant la progression de la maladie sont la vitamine E (alpha-tocophérol : deux fois 1000 UI par jour), et la sélégiline (Jumexal® : 2 x 5 mg/jour). La combinaison des deux substances n'apporte cependant pas plus de bénéfice qu'un traitement par vitamine E seul.29
L'expression de la MA semble dépendre fortement de la présence de lésions vasculaires (étude des nonnes).30 Les facteurs de risque cardiovasculaires semblent d'ailleurs influencer la pathogenèse d'un bon nombre de démences.
La seule étude étudiant prospectivement l'effet d'un traitement antihypertenseur a conclu à une réduction de 50% (sur 1000 patients-années) de l'incidence de toutes démences confondues en traitant une hypertension artérielle systolique.31
Une diminution de plus de la moitié du risque relatif de développer une démence a été rapportée dans des études rétrospectives chez des patients traités par statines.32 Ces résultats doivent encore être confirmés par des études prospectives actuellement en cours.
Si un certain effet sur l'attention et la mémoire a pu être noté grâce au traitement hormonal chez la femme souffrant d'une MA dans une étude récente,33 une amélioration cognitive n'a pas pu être prouvée dans quatre autres études contrôlées. On ne peut donc pas s'attendre à un bénéfice majeur d'un tel traitement.
En l'absence d'études rigoureuses, d'autres traitements, comme par exemple l'hydergine, le piracétam, le gingko biloba, la thiamine, la lécithine ou les benzodiazépines, ne sont actuellement pas recommandés dans la prévention ou le traitement de routine des démences. L'effet bénéfique des AINS dans des études observationnelles doit être confirmé prospectivement, et un traitement anti-inflammatoire par corticoïdes et par hydroxychloroquine (Plaquenil®) pendant 18 mois n'a pas ralenti la progression de la MA.34 L'effet de la déhydroépiandrostérone (DHEA) est en cours d'étude.
Les résultats précliniques impressionnants chez la souris après vaccination avec l'amyloïde-bêta,35 ont fait débuter plusieurs études chez l'homme, dont une en Suisse. Des inhibiteurs de la bêta-sécrétase (empêchant la production d'amyloïde-bêta) et de la caspase (ralentissant l'apoptose neuronale) vont aussi être étudiés chez l'homme.
Cette démence fréquente, caractérisée par un syndrome parkinsonien et des fluctuations cognitives importantes, répond également aux inhibiteurs de l'acétylcholinestérase.36 Les troubles psychotiques sont traités par les neuroleptiques atypiques (clozapine (Leponex®), quétiapine (Seroquel®)). La lévodopa n'est habituellement pas efficace pour traiter le syndrome parkinsonien associé et peut même aggraver les troubles cognitifs.
Deux médicaments utilisés de longue date chez l'homme, la chlorpromazine (Largactil®) et l'antipaludique quinacrine (Mépacrine®), inhibent de manière importante la formation in vitro de la protéine prion pathologique.37 Cet effet a également été obtenu grâce à des anticorps contre la protéine prion par la même équipe de chercheurs. Des essais chez l'homme sont prévus.
Les triptans (agonistes du récepteur 1B/1D de la sérotonine) ont moins d'effets secondaires que les dérivés de l'ergot et que les AINS, agissent plus rapidement et sont plus efficaces.38
L'introduction en 2001 sur le marché suisse du rizatriptan (Maxalt®) et de l'élétriptan (Relpax®), en plus du sumatriptan (Imigran®), du zolmitriptan (Zomig®) et du naratriptan (Naramig®), porte à cinq le nombre des triptans disponibles. Ceux-ci ont tous fait la preuve de leur efficacité, avec des différences mineures. Trois études comparatives suggèrent toutefois que le rizatriptan est la médication préférée par certains patients car son effet semble être plus rapide.38 Le naratriptan a un effet légèrement retardé et moins important par rapport aux autres, mais agit par contre plus longtemps et provoque moins d'effets secondaires. L'inefficacité d'un triptan n'exclut pas qu'un autre agisse de manière satisfaisante chez le même patient.
Si l'administration orale n'apporte pas le bénéfice escompté (souvent dû à une gastroparésie ou aux vomissements associés aux crises migraineuses), une administration par voie nasale (sumatriptan), sous-cutanée (sumatriptan), sublinguale (zolmitriptan, rizatriptan), ou sous forme de suppositoire (sumatriptan) est possible. La prise précoce de triptans augmente l'efficacité, diminue le handicap provoqué par les crises et diminue le nombre de comprimés consommés par crise.39
Les effets secondaires sont bénins ; les plus fréquents sont regroupés sous le terme de «sensations triptan» (oppression pharyngée et thoracique, paresthésies, chaleur). Leur utilisation chez les patients souffrant de maladies coronaires ou cérébrovasculaires est toutefois contre-indiquée. Chez les patients avec un facteur de risque cardiovasculaire, un test d'effort et la prise de la première dose sous observation médicale sont recommandés. En présence de plusieurs facteurs de risque, un bilan coronaire et cérébrovasculaire non invasif est préconisé avant la prescription des triptans.40
La combinaison avec d'autres médicaments (surtout les antidépresseurs du type SSRI) peut mener à un syndrome sérotoninergique (triade comportant confusion, dysautonomie et tremor/myoclonus).41 Les triptans ne devraient pas être combinés avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Avec la cimétidine (Tagamet®), la dose maximale de zolmitriptan ne devrait pas dépasser 2,5 mg. Il faut être attentif à la combinaison de l'élétriptan et d'un nombre important de médicaments métabolisés par le foie.40
Pour la prévention des crises, le premier choix reste les bêta-bloquants (propranolol, Inderal® ou Inderal® retard ou métoprolol, Loprésor® ou Loprésor Oros®). Sous propranolol, la posologie maximale de rizatriptan est de 5 mg par prise (et 15 mg par 24 heures). Les anticalciques (vérapamil HCl (Isoptin retard®)), les tricycliques (amitriptyline (Tryptizol® ou Saroten®)),42 et certains antiépileptiques (valproate (Depakine®), gabapentine (Neurontin®)) ont aussi démontré leur efficacité dans la prévention des migraines, tout comme la fluoxétine (Fluctine®) et la vitamine B2 (riboflavine 400 mg en deux prises).
Si l'injection de toxine botulinique (Botox®) dans le cuir chevelu à titre préventif semble être efficace,43 ce traitement reste réservé aux patients réfractaires aux traitements habituels.
Selon une étude récente, le modafinil constitue une excellente alternative au méthylphénidate (Ritaline®) dans le traitement de la narcolepsie-cataplexie.44 En 2001, l'OFAS a malheureusement décidé de ne pas mettre cette spécialité sur la liste des médicaments remboursés en Suisse.
La première étude démontrant l'efficacité de la prothèse d'avancement mandibulaire versus placebo dans le syndrome d'apnée du sommeil a été récemment publiée.45
La SEP se caractérise en général initialement par une alternance de poussées et de périodes de rémission.
Il est généralement recommandé de traiter les poussées par la méthylprednisolone (Solu-Medrol, 500-1000 mg par voie intraveineuse pendant 3-5 jours), suivi ou non d'un sevrage per os,46 et ce même s'il n'existe pas de consensus absolu. Ce traitement accélère la récupération du déficit neurologique mais est sans effet sur l'évolution de la maladie au long cours.
Le traitement d'une névrite optique par méthylprednisolone suivi de prednisone semble retarder légèrement la survenue d'une deuxième poussée, contrairement à la prednisone seule.47
Les traitements immunomodulateurs à disposition en Suisse sont l'interféron-ß1a sous-cutané (Rebif®) ou intramusculaire (Avonex®), l'interféron-ß1b sous-cutané (Betaferon®) et l'acétate de glatiramère sous-cutané (Copaxone®).
Deux études récentes ont démontré que le risque relatif de développer une SEP après une seule poussée chez les patients ayant une IRM cérébrale suggestive d'une SEP est réduit avec les deux types d'interféron-ß1a (Avonex® 1 x 30 µg/semaine, étude CHAMPS,48 et Rebif® 1 x 22 µg/semaine, étude ETOMS).49 Au vu des effets secondaires, du peu de résultats comparant ces immunomodulateurs, de leur coût, de l'évolution parfois bénigne de cette maladie, la décision d'un traitement précoce est à évaluer de cas en cas.
Une nouvelle étude confirme l'efficacité de l'interféron-ß1a (Rebif®) dans la forme RR sur la survenue des poussées (dès 3 x 22 µg par semaine) et du handicap (3 x 44 µg par semaine) (étude PRISMS)50 suggérant un probable effet dose-réponse des interférons. Un traitement précoce et agressif pourrait éviter la conversion d'une forme RR en forme secondairement progressive (SP) en limitant le dommage axonal irréversible.
Il n'y a pas d'argument à l'heure actuelle indiquant une meilleure efficacité d'un interféron par rapport à l'autre. L'acétate de glatiramère a moins d'effets secondaires (pas d'états grippaux, peu de réactions locales) avec une efficacité comparable tout au moins sur les poussées.46
Dans la forme SP, deux études récentes avec interféron-ß1b (Betaferon®)51 et interféron-ß1a (Rebif®, étude SPECTRIMS)52 montrent une diminution de la fréquence et de la sévérité des poussées, mais pas de la progression du handicap. Ceci contraste avec l'étude européenne avec interféron-ß1b (Betaferon®) qui indique un début plus tardif de l'apparition du handicap. L'acétate de glatiramère n'a pas été étudié pour cette forme de SEP.
Dans la forme primaire progressive, aucun traitement efficace n'est encore disponible.
Une première crise épileptique n'est habituellement traitée qu'en présence d'un facteur de risque de récidive, tel qu'une lésion cérébrale, un départ focal, des anomalies à l'EEG, ou une anamnèse familiale positive.
Une monothérapie est recommandée initialement, avec comme premier choix le valproate (Dépakine®, Convulex®, Orifil®) pour les crises à départ généralisé, et la carbamazépine (Tégrétol®, Timonil®) pour l'épilepsie focale. Pour les crises généralisées, le deuxième choix est la lamotrigine (Lamictal®) et pour les crises à départ focal la lamotrigine, le valproate ou l'oxcarbazépine (Trileptal®). En cas d'intolérance à ces médicaments, on a récemment prouvé l'efficacité de plusieurs nouveaux antiépileptiques en monothérapie comme le topiramate (Topamax®) ou la gabapentine (Neurontin®).53
Le choix du médicament est aussi influencé par l'âge, le sexe, les interactions potentielles et les effets secondaires. On note spécifiquement pour le valproate une prise de poids, un tremblement postural et une perte de cheveux, pour la carbamazépine une ataxie, une fatigue et une hyponatrémie, pour la phénytoïne (Phenhydan®, Epanutin®, Epilantin®) une ataxie, une hyperplasie gingivale et une hypertrichose, pour la lamotrigine un rash cutané, pour le topiramate une néphrolithiase et des troubles de l'élocution, pour le lévétiracétam (Keppra®) des infections et pour la gabapentine (Neurontin®) une somnolence et des céphalées. Lors de l'initiation du traitement, une augmentation lente de la posologie diminue le risque d'effets secondaires et l'arrêt progressif, celui de crises de sevrage.
Si deux différentes monothérapies avec des taux plasmatiques thérapeutiques n'aboutissent pas au contrôle suffisant des crises, une bithérapie est instaurée. Entre 60 et 80% des patients épileptiques seront contrôlés par une mono- ou une bithérapie médicamenteuse.
La vigabatrine (Sabril®) et le felbamate (Taloxa®) ne sont indiqués que lors de situations exceptionnelles en raison des effets secondaires dangereux, respectivement atteintes souvent irréversibles des champs visuels et agranulocytose. Il est rappelé qu'une revue récente a conclu à l'inefficacité d'un traitement anticomitial préventif chez les patients avec une tumeur cérébrale n'ayant pas encore présenté de crises.54
L'année 2001 a été marquée par la publication de la première étude contrôlée de la chirurgie épileptique. Dans la première année suivant la résection partielle du lobe temporal épileptogène, le nombre de patients sans crise atteignait 58% dans le groupe chirurgical, tandis qu'il n'était que de 8% chez les patients traités par antiépileptiques oraux. On a aussi observé une amélioration de la qualité de vie et ceci avec 10% d'effets secondaires seulement.55
Le traitement initial de l'EME consiste en l'administration intraveineuse de 1 mg de clonazépam (Rivotril®) ou de 2 mg de lorazépam (Temesta®), médicaments qui peuvent être administrés par le personnel paramédical hors hôpital.56
En cas de persistance de l'EME, la phénytoïne (Epanutin®, Phenhydan®) en injection lente (20 mg/kg), suivie éventuellement d'une deuxième dose de phénytoïne (5 mg/kg), puis d'un barbiturique ou de valproate par voie intraveineuse sont recommandées.57 La substitution de ce dernier groupe par des médicaments à demi-vie très courte (propofol (Propofol®) ou midazolam (Dormicum®)) a beaucoup d'avantages théoriques, mais des études contrôlées à leur égard manquent encore.
Le syndrome du canal carpien est une mono-neuropathie fréquente. Le traitement conservateur initial consiste en une immobilisation par le port nocturne d'une attelle rigide, associé ou non à la prise de prednisone 20 mg/jour pendant deux semaines, l'infiltration paranerveuse étant aussi démontrée efficace pour l'atténuation du caractère douloureux des paresthésies.58 En cas de persistance des symptômes, la décompression chirurgicale du canal carpien est le traitement de choix.
L'amyotrophie diabétique proximale est à l'origine d'une cruralgie avec déficit de flexion de la cuisse et de l'extension du genou et est probablement d'origine vasculitique. Le traitement de choix consiste à limiter les douleurs nocturnes par un traitement oral de dexaméthasone, poursuivi par un traitement immunomodulateur de prednisone ou même de perfusions d'immunoglobulines intraveineuses.59
L'origine de la paralysie faciale de Bell est actuellement plutôt associée à une infection herpétique. Il est ainsi proposé d'associer au traitement de prednisone 40 mg/jour un antiviral oral pendant deux semaines tel que l'aciclovir (Zovirax®) ou le valaciclovir (Valtrex®).60
La polyneuropathie diabétique est la plus fréquente des neuropathies distales dans les pays occidentaux ; le contrôle de la glycémie reste le seul facteur corrélé à la gravité de l'atteinte. Aucun autre traitement ne s'est avéré efficace, notamment l'administration des facteurs de croissance.61 Lors de l'apparition de symptômes douloureux, le premier choix reste un traitement par un antidépresseur de 1re génération (amitriptyline (Tryptizol®, Saroten®), nortriptyline (Nortrilen®)) et le deuxième choix par un antiépileptique (carbamazépine (Tégrétol®), gabapentine (Neurontin®), lamotrigine (Lamictal®)).62
Les neuropathies de Charcot-Marie-Tooth surviennent suite à une altération du génome codant pour les protéines de la gaine de myéline. Les déficits neurologiques pourraient être améliorés par l'administration locale de facteurs de croissance.63
Les myosites (dermatomyosites et polymyosites) sont traitables moyennant un traitement immunomodulateur de plusieurs mois. Le traitement est basé sur l'association de prednisone et d'azathioprine. L'utilité des perfusions intraveineuses d'immunoglobulines est actuellement démontrée comme traitement adjuvant, au même titre d'ailleurs que pour la myasthénie.64
Les myopathies congénitales et les dystrophies musculaires sont des atteintes destructives majeures du muscle squelettique et parfois du muscle cardiaque. Les avancées concernent : 1) une meilleure prise en charge de médecine physique, en évitant les rétractions tendineuses du dos et des extrémités et la prévention des limitations d'expansion du thorax, 2) la correction précoce des troubles respiratoires, 3) la prévention des complications cardiaques et 4) une meilleure compréhension des mécanismes moléculaires qui aboutissent à la destruction du muscle. Une thérapie génique est envisagée, sans toutefois être prévue dans un futur proche.65
Les amyotrophies spinales sont toutes des maladies génétiques mal comprises, sans thérapie à l'heure actuelle. Dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA), seul le riluzole (Rilutek®) a démontré son efficacité ; au contraire, la gabapentine et la vitamine E se sont avérées inefficaces.66,67
Le traitement de la névralgie postherpétique par tricycliques (tels que l'amitriptyline (Tryptizol®, Saroten®) ou la nortriptyline (Nortrilène®)) a été élargi récemment par la gabapentine (Neurontin®) et le patch cutané de lidocaïne (Neurodol Tissugel®). Un traitement par quatre injections intrathécales de méthylprednisolone et de lidocaïne reparties sur un mois constitue une alternative pour les cas réfractaires selon une étude récente.68