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Raisonnement clinique pendant l'accès direct
Salut toi.
Oui, toi !
J'ai quelques difficultés avec le bas du dos et j'espère que vous pourrez me donner quelques idées et quelques conseils pour y remédier.
J'ai 45 ans, je mesure 1,72 mètre et mon poids corporel est d'environ 72 kg. Je travaille comme responsable du contrôle de la qualité dans un laboratoire pharmaceutique, ce qui signifie que je suis assis la moitié de la journée et que je soulève parfois des caisses de 4,5 à 9 kg.
J'ai déjà dressé pour vous un tableau de mes symptômes. La douleur commence dans le bas de mon dos, du côté gauche, et s'étend jusqu'à la partie postérieure de ma cuisse. Cette douleur n'est pas constamment présente, elle dépend de ce que je fais. Il en est de même pour les picotements sur la face latérale antérieure de ma jambe. Parfois, ils sont plus forts et parfois moins forts. Mais cela dépend aussi de ce que je fais et va et vient parallèlement à la douleur dans le dos et la jambe.
Salut, je suis votre voix intérieure de raisonnement clinique. Je viens de recevoir quelques informations et nous devons en parler. Pensez-vous que le problème du patient est plutôt mécanique ou non mécanique ? Combien de sources pour les symptômes prévoyez-vous ? Y a-t-il des précautions à prendre ?
Les activités qui augmentent mes symptômes sont la position couchée sur le dos, la toux et les éternuements, la marche prolongée et la position assise pendant plus d'une heure. L'utilisation d'un coussin chauffant pour le bas du dos et la prise de 200 mg d'Ibuprofène toutes les 4 heures me font me sentir mieux.
Je ne ressens pas beaucoup de douleur le matin, elle devient plus intense le soir ou lorsque j'essaie de m'endormir. Il m'arrive aussi de me réveiller à cause de la douleur, mais lorsque je trouve une position confortable, je peux rapidement me rendormir.
J'ai ces symptômes depuis quelques mois déjà, mais je ne me souviens d'aucun incident qui explique leur apparition. Seuls les picotements ont commencé il y a une semaine. J'ai déjà eu des douleurs dans le bas du dos par le passé mais elles ne m'ont jamais limité et je n'ai jamais eu de symptômes dans la cuisse.
À part l'ibuprofène, je ne prends aucun autre médicament. Je n'ai pas d'hypertension, de diabète, d'antécédents de cancer ou de perte de poids, les fonctions de la vessie et des intestins sont normales et je n'ai pas d'autres préoccupations concernant mon état de santé général. Je ne fume pas et je n'ai pas pris de stéroïdes ou de médicaments anti-coagulation dans le passé. Vous êtes la première personne à qui je parle de mon problème, je n'ai donc aucun enregistrement des examens précédents.
Hé moi encore. Réfléchissons à tout ça. Qu'en est-il de vos réflexions précédentes (mécaniques/non mécaniques, sources, précautions) ? Ont-elles changé ?
Les symptômes sont-ils liés à une certaine direction de mouvement ? Quelle zone devriez-vous examiner de plus près ? Qu'attendez-vous à trouver lors d'un examen physique ?
Reconnaissez-vous un schéma clinique ?
Voici les résultats de mon premier examen physique (résumé) :
Démarche légèrement antalgique (en essayant d'éviter la douleur) en appui sur le membre inférieur gauche.
Mouvements actifs
- Extension modérée diminuée, reproduction de la douleur lombaire *
- Flexion non suspecte
- LatFlex gauche légèrement diminué, reproduction des douleurs du bas du dos et des cuisses *
- LatFlex droit non suspect
L'examen neurologique a révélé une faiblesse musculaire des fléchisseurs de la hanche et des extenseurs du genou gauche. Les réflexes d'Achille et de patellatendon étaient bilatéralement ok.
Mouvements passifs
- La flexion de la hanche et la rotation interne et externe étaient similaires dans les deux sens, sans changement des symptômes.
- Adduction de la hanche en flexion à 90° - 20° de moins par rapport au côté droit, symptômes reproduits à la cuisse postérieure *.
- Lever la jambe droite à 60°, tension dans les muscles ischio-jambiers.
- Levée de jambe droite côté gauche à 45°, augmentation de la douleur postérieure de la cuisse gauche *.
Les résultats correspondent-ils à ce que vous pensiez auparavant ? Qu'auriez-vous examiné d'autre ?
C'était mon traitement :
1st Session :
- Évaluation telle que décrite ci-dessus
- Traitement :
- Technique oscillatoire rotative lombaire générale en position latérale droite pendant 5 minutes (réévaluation inchangée)
- Travail à domicile : similaire à la technique de traitement comme l'automobilisation toutes les 2 à 3 heures
- Éducation à des postures de sommeil et d'assise appropriées
2et Session (1 semaine plus tard)
- Globalement inchangé
- Légère réduction temporaire de la douleur après l'exercice
- Réévaluation inchangée
- Évaluation supplémentaire :
- Réduction de la mobilité du PA central C5 (par rapport aux autres niveaux de la colonne vertébrale), reproduction des douleurs dorsales, des douleurs postérieures de la cuisse et des fourmillements antérolatéraux *.
- Extension de la hanche droite 15°, pas de symptômes
- Hanche Extension gauche 10°, reproduction de la douleur dorsale, de la douleur postérieure de la cuisse et des fourmillements antérolatéraux *.
- Réduction de la force des abducteurs de la hanche gauche *
- Test négatif de flexion du genou en position couchée, bilatéralement.
- Traitement :
- Comme dans le 1st Session
- Étirement de la hanche pour répondre aux constatations qui y sont faites
Autres sessions :
- Le traitement se déroulait une fois par semaine et consistait en des interventions mentionnées au point "2".et session"
- Les symptômes ont globalement empiré
- Diminution de la tolérance à la station assise
- Les symptômes sont devenus plus constants
- La démarche est devenue plus antalgique, le patient a dû utiliser une canne à un seul point.
- La réévaluation n'a pas changé
Depuis la première séance, 29 jours se sont écoulés. Au lieu de s'améliorer, les symptômes du patient ont empiré. Comment cela se fait-il ? Cela correspond-il à notre autre hypothèse ? Que devrions-nous changer pour améliorer l'état du patient ?
Salut à tous, cette fois c'est Sébastien de l'IMTA ;)
Le patient décrit ci-dessus est un rapport de cas qui a été publié dans JOSPT en 2005 (Ross et Bayer, 2005). Je pense qu'il s'agit d'un patient typique de votre clinique : une lombalgie accompagnée de quelques symptômes radiants (dans ce cas, douleur et picotements). Elle peut être provoquée et soulagée par certains mouvements et positions prolongées. Certains points de l'examen physique ne m'ont pas paru tout à fait clairs, par exemple :
- la rotation lombaire n'a pas été mentionnée
- qu'entendaient-ils par faiblesse à l'examen neurologique (faiblesse musculaire " normale " ou rebondissement réduit) ?
- pas de mouvement sensibilisant pendant l'élévation de la jambe droite, donc pas d'information claire sur une source nociceptive potentielle
Mais dans l'ensemble, les résultats montrent un problème nociceptif assez mécanique (vraisemblablement de la colonne lombaire inférieure) avec un apport neurogène supplémentaire.
Même la douleur nocturne réagit de manière assez mécanique puisqu'elle est soulagée en se retournant et environ 58 % des patients souffrant de lombalgie se réveillent la nuit sans présenter de pathologie grave sous-jacente (Premkumar et al., 2018).
Cependant, après 4 semaines d'intervention, nous devons réévaluer nos résultats :
- Douleur nocturne
- Aggravation de la douleur (besoin d'une canne pour marcher) sans raison évidente
- Aggravation des symptômes neurologiques
- Ne répond pas à la thérapie
Pour résumer un peu : le patient a finalement reçu un diagnostic de carcinome à petites cellules du poumon avec de multiples zones de métastases osseuses (dans la colonne vertébrale, le sacrum et le bassin/hanche gauche).
J'ai discuté de ce cas avec quelques amis qui travaillent dans des scénarios d'accès direct en tant que kinésithérapeutes. Ils m'ont confirmé que parfois le temps, la réévaluation et le raisonnement clinique continu sont les outils les plus importants pour identifier certains mécanismes pathologiques graves.
J'ai également tiré quelques enseignements de la relecture de cette affaire :
- La reproduction des symptômes (active et passive) et le soulagement à court terme n'excluent pas une pathologie grave (voir aussi le rapport de cas de Mabry et al., 2014).
- Le soulagement de la douleur en se tournant dans le lit ne l'est pas non plus.
- Faites vos réévaluations
- Chacun d'entre nous pratique l'accès direct (un ami ou un membre de la famille qui demande conseil, un patient dont les symptômes ont changé pendant qu'il attendait son premier rendez-vous, un patient référé pour des douleurs cervicales par exemple qui vous demande des conseils pour le bas du dos).
Il ne faut donc pas paniquer et renvoyer chaque patient chez le médecin ;) La question la plus importante au cours de notre processus de raisonnement clinique devrait être : Les caractéristiques sont-elles (encore) adaptées ?
Merci de votre lecture,
Sebastian
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Mabry, L.M., Ross, M.D., Tonarelli, J.M., 2014. Cancer métastatique mimant une lombalgie mécanique : un rapport de cas. J. Man. Manip. Ther. 22, 162-169. https://doi.org/10.1179/2042618613Y.0000000056
Premkumar, A., Godfrey, W., Gottschalk, M.B., Boden, S.D., 2018. Les drapeaux rouges de la lombalgie ne sont pas toujours vraiment rouges : Une évaluation prospective de l'utilité clinique des questions de dépistage de la lombalgie couramment utilisées. J. Bone Jt. Surg. 100, 368-374. https://doi.org/10.2106/JBJS.17.00134
Ross, M.D., Bayer, E., 2005. Cancer as a Cause of Low Back Pain in a Patient Seen in a Direct Access Physical Therapy Setting. J Orthop Sports Phys Ther 35, 9.