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Handgelenk - Hand - Orthesen (WHO)
In der internationalen Nomenklatur werden Orthesen nach ihrem Wirkbereich klassifiziert. In diesem Terminologiesystem werden Orthesen nach den Gelenken bzw. Körperbereichen beschrieben die sie einschliessen. Hier werden Orthesen für die folgenden Gelenke bzw. Körperbereiche vorgestellt:
Wrist- (= das Handgelenk einschliessend) Hand- (= die Hand einschliessend) Orthosis (= Orthese)
Orthetische Versorgung der oberen Extremitäten bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen
Die Ergebnisse der Hirnforschung in den letzten Jahren haben bei der rehabilitativen Behandlung der Arm- und Handmotorik von Kindern mit unilateraler spastischer CP (Hemiparese) zu einem Paradigmenwechsel geführt.
Von einer Hemiparese spricht man, wenn nur eine Körperhälfte von einer Bewegungsstörung betroffen ist. In der Regel liegt eine Spastik vor. Hemiparesen können entweder mehr den Arm oder mehr das Bein oder Arme und Beine gleichmässig betreffen.
Hilfe bei Kindern mit Hemiparese
bietet die Constraint Induced Movement Therapie (CIMT, frei übersetzt ungefähr: „Bewegungstherapie mit Einschränkung der gesunden Seite“). Es ist eine in der Rehabilitation von erwachsenen Patienten mit Halbseitenlähmungen bereits mit gutem Erfolg etablierte und gut untersuchte Therapiemethode zur Rehabilitation der Armfunktion. Das Prinzip der Therapie besteht aus einer Ruhigstellung des nicht betroffenen Armes durch eine Orthese (Constraint). Mit dieser Vorgehensweise wird die betroffene Seite herausgefordert, aktiv zu werden, und die Regenerations- und Reparationsvorgänge des Gehirns unterstützt, die auch als Neuroplastizität bezeichnet werden.
Häufig werden etwas unpräzise die Bezeichnungen Forced-Use Therapie (FUT) bzw. Taub´sche Therapie als synonym zur CIMT verwendet. Wird die nicht betroffene obere Extremität immobilisiert, wird dieses Vorgehen korrekt als Forced-Use-Therapie bezeichnet. Findet parallel dazu ein strukturiertes Training der betroffenen oberen Extremität statt, ist es die Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT).
Das Prinzip der Forced-Use Therapie ist bei Kindern mit einer Sehschwäche auf einem Auge bekannt (auch bei schielenden Kindern angewandt). Das nicht betroffene Auge wird zugeklebt und das betroffene noch sehende Auge lernt dazu.
Durch Anwendung der Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) besteht für Kinder mit Bewegungseinschränkungen durch neurologische Dysfunktionen, wie z.B. Hemiparese, die Möglichkeit ihre motorische Kontrolle weitgehend wiederzuerlangen.
Das bilaterale Training ist die synchrone und symmetrische Aktivierung beider oberen Extremitäten, während das bimanuelle Training auf die bei Alltagsaktivitäten notwendige koordinative, asymmetrische Aktivierung beider oberen Extremitäten fokussiert. Das bimanuelle Training scheint insbesondere in der Behandlung von kindlichen Hemiparesen zur Entwicklung der bimanuellen Koordination von wesentlicher Bedeutung.
Repetitives Funktionstraining
In der Übungstherapie werden Hand- und Armbewegungen mit der betroffenen Seite wiederholt (repetitiv) und unter kontinuierlicher Steigerung des Schwierigkeitsgrades (= Shaping) geübt. Dabei stehen funktionelle Aktivitäten im Vordergrund. Zentral für funktionelle Aktivitäten ist die Fähigkeit, Objekte zu ergreifen, zu halten, zu bewegen und zu manipulieren. Dies setzt Hand-, Finger-, Ellbogen und Schulterbewegungen voraus.
Funktionelle Fehlstellungen
Die Ursache funktionaler Fehlstellungen ist häufig in den muskulären Defiziten und Dysbalancen neuromuskulärer Krankheitsbilder zu suchen.
Die Hand kann nur in flektierter Fehlhaltung vollständig geöffnet werden. Ein Kraft-Klammergriff und auch ein Pinzettengriff sind ebenfalls nur so möglich. Die Stabilisation in der palmarflektierten Funktionsfehlstellung des Handgelenkes führt zu einer deutlich reduzierten Öffnungsweite und somit zur Funktionseinschränkung. Der Daumen kommt dabei in die eingeschlagene, adduzierte Position. Diese Position stört bei vielen Stütz-, Halte- und Führungsfunktionen des täglichen Lebens und behindert das Kind in der Ausführung einer regelrechten Greiffunktion.
Diese klinisch sichtbaren Fehlhaltungen können in den betroffenen Gelenken in eine funktionale Stellung korrigiert werden. In Anlehnung an die physiologischen Stellungen des Armes ist das Erreichen einer Neutral- bzw. einer Funktionsstellung der Hand bei bestmöglichem Erhalt der aktiven Handfunktion das Ziel.
Die Feststellung funktioneller Fehlstellungen und Deformitäten erfolgt in der klinisch- funktionalen Abklärung. In Orientierung an der Neutral-0-Methode werden zunächst die aktiven und passiven Bewegungsumfänge sowie der Muskelstatus der oberen Extremitäten ermittelt. In Anlehnung an die physiologischen Stellungen des Armes ist das Erreichen einer Neutral- beziehungsweise einer Funktionsstellung der Hand bei bestmöglichem Erhalt der aktiven Handfunktion das erstrebenswerte Ziel. Sowohl im Bereich der schlaffen wie auch der spastischen Lähmungsarten können klinisch sichtbare Fehlhaltungen in den einzelnen Gelenken der oberen Extremitäten mit oder ohne Korrekturwiderstand in eine funktionale Stellung korrigiert werden.
Die Ziele der orthetischen Versorgung
funktionaler Fehlstellungen und Deformitäten orientieren sich am bestmöglichen Korrekturerfolg wie folgt:
- Dehnung der Muskulatur mit dem Ziel einer Tonusreduktion,
- verbesserte Kontrolle gesteigerter Eigenreflexe,
- Kontrakturprophylaxe durch inhibitorischen Effekt auf die Alpha- Motoneuronen bei Spastikern,
- Korrektur von Fehlstellungen und Deviationen,
- Kräftigung der Muskelfunktion in der antagonistischen Muskulatur,
- funktionale Verbesserung des Bewegungsumfanges(dynamische Korrektur),
- Verbesserung der Nutzung und Greiffunktion der Hand bei Alltagstätigkeiten (ADL)
- Verbesserung der Armkoordination (zum Beispiel Bewegung „Hand zu Mund“),
- kosmetische Verbesserungen, zum Beispiel durch erleichtertes Anziehen.
Die korrigierende Orthesenversorgung
schlaffer Lähmungen bewirkt vordergründig eine Verbesserung der achsengerechten Armsituation und damit ein verbessertes Handling der Extremität bei Alltagsaktivitäten wie dem Halten und Führen von Gegenständen, beim Anziehen der Kleidung oder beim Halten von Essbesteck und ähnlichem.
Die positiven Auswirkungen dieser passiven Korrekturmechanismen an schlaffen und kraftlos-hypotonen Muskelpartien sind auf die passive Nutzung der Extremität begrenzt.
Bei funktionalen Defiziten spastischer Lähmungsarten ist die Chance eines aktiven Hinzugewinns gegeben.
Spontanergebnis bei der Erstanprobe:
Eine spätere Versorgung desselben Patienten:
Eine Verbesserung der Greiffunktion
kann in der Regel dann erwartet werden, wenn eine willkürliche Ansteuerung der Greiffunktion möglich ist. Entscheidend für den Behandlungserfolg ist, dass das Kind aktiv an der Verbesserung der Handfunktion mitarbeitet
Bezüglich der handmotorischen Bewertung muss innerhalb der Zerebralparesen eine Differenzierung zwischen den jeweiligen Formen der Spastik erfolgen.
Während sich die funktionellen Auswirkungen im Bereich der bilateralen Spastik an den Armen meist geringer als in den Beinen darstellt, sind die Funktionseinbussen der unilateralen Spastiken und Athetosen ausgeprägter. Bei Kindern mit Zerebralparese (IZP) kann häufig eine mangelnde Feinmotorik der Hand und der Finger in Verbindung mit einer vermehrten Neigung zur Pronation, Ulnarabduktion und zur Hyperextension der Fingergrundgelenke festgestellt werden.
Weitere Deformitäten der IZP äussern sich auch in einer Flexionsspastik im Bereich des Ellenbogens sowie einer Adduktionsspastik im Bereich der Schulter.
Rotatorisch wirkende Spastiken, wie die Unterarm-Pronationsspastik und die Schultergelenks-Innenrotationsspastik, sind mit konservativen Möglichkeiten kaum zu beeinflussen.
Die Spastik befällt bevorzugt die zwei- beziehungsweise mehrgelenkigen Muskelgruppen der oberen Extremität, während sich die kleinen Muskelgruppen, wie zum Beispiel die intrinsische Handmuskulatur, insuffizient darstellen. Daher sollte bereits während der klinischen Untersuchung und Beurteilung ein gesteigertes Augenmerk auf die kompensatorischen Bewegungsmechanismen der Handmuskulatur gelegt werden. Ein typisches Beispiel hierfür zeigt sich bei der Korrektur der häufig vorkommenden Beugekontraktur des Handgelenkes. So ist es den Kindern oftmals möglich, die Hand in flektierter Fehlhaltung zu öffnen, während eine Stabilisation in der angestrebten Funktionsstellung des Handgelenkes zu einer deutlich reduzierten Öffnungsweite und somit nahezu zur Funktionslosigkeit der Hand führt.
In diesen Fällen ist es unabdingbar, die klinisch bestmögliche Korrektur des Handgelenkes bei funktional geöffneter Hand zu definieren und die orthetische Korrektur in dieser Position einzustellen. Diese Position kann dann als Ausgangspunkt für die therapeutische Übung und Verbesserung der Handfunktion effektiv genutzt werden. Dieses Vorgehen ist auch auf die anderen Extremitätenabschnitte, in denen die Auswirkungen spastischer zwei- oder mehrgelenkiger Muskeln Fehlstellungen verursachen, anzuwenden.