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Examen tridimensionnel (3D)
La nouvelle technologie tridimensionnelle incorpore à la sonde transoesophagienne un capteur matriciel constitué de 2’500 éléments qui acquièrent en temps réel les données d’un volume pyramidal tridimensionnel au lieu d'un plan bidimensionnel. Les données brutes sont replacées dans un volume cartésien à 3 dimensions; chaque point est caractérisé par ses coordonnées selon les axes x,y et z, et par son intensité. Le plus petit volume intégré est appelé un voxel, équivalent du pixel dans le système à 2 dimensions. Un processus électronique appelé segmentation différencie les structures par rapport au sang et aux espaces adjacents; il détermine le rendu tridimensionnel des tissus par un jeu d'ombres. Les zones ples plus profondes sont colorées en bleu et les plus proches en brun. L'affichage fonctionne selon plusieurs modalités [1a,156c].
- Le 3-D en temps réel (live 3D) affiche un petit volume pyramidal (30°x60°) à une cadence de 10-25 images/seconde mais avec une relativement faible résolution spatiale ; il est bien adapté à l'examen des structures éloignées du capteur.
- Le mode xPlane affiche simultanément deux plans, orthogonaux ou non, centrés sur la zone d'intérêt; le Doppler couleur peut y être ajouté.
- Le zoom 3D agrandit une zone de volume pyramnidal (de 20°x20° à 90°x90°) en temps réel (live 3D), mais la cadence est lente (10 images/sec); il est bien adapté à l'examen des structures proches du capteur.
- Le mode volume-complet (full volume) acquiert un volume pyramidal sous un grand angle (de 65°-56° à 102°x105°) avec une plus haute résolution spatiale et temporelle. mais le fait sur 4 à 7 cycles cardiaques et le reconstruit à partir d'une synchronisation avec l'ECG, ce qui demande un certain temps, l'absence d'arythmies et l'arrêt de la ventilation. Bien que rapide (cadence 25-40 images/sec), il n’est pas en temps réel. Le Doppler couleur peut y être ajouté. Ce mode permet ensuite de procéder à des coupes (cropping) et à des vues selon n'importe quel plan (Figure 25.58).
Pour obtenir un rendu de bonne qualité, l'image doit d'abord être optimalisée en 2D avec une compression adaptée et un gain adéquat (un gain insuffisant laisse des trous en 3D, alors qu'un gain excessif épaissit les structures). En modes live-3D et zoom, plus le volume échantillonné est petit, plus la cadence des images (frame rate) augmente. Pour le mode full-volume, il est recommandé d'ajuster d'abord la zone d'intérêt, le gain et la cadence sur le mode live-3D avant de procéder à l'acquisition [42a].
Valve mitrale
Le 3D offre une définition très supérieure des segments de la valve, des cordages et des dimensions de l'anneau (voir Chapitre 26, Insuffisance mitrale, Imagerie 2D et 3D) [47]. La reconstruction du full-volume à partir d'une vue mi-oesophagienne 4 cavités permet de voir la vlave en face comme l'aperçoit le chirurgien depuis l'OG et de la couper selon différents plans . Le 3D améliore considérablement la précision des mesures qui sont difficiles à faire en vues bidimensionnelles, telle par exemple la distance intercommissurale (voir Figure 25.8A), l'excès de longueur des feuillets ou le volume du prolapsus [73a].
Dans l'insuffisance mitrale, l'évaluation tridimensionnelle du PISA montre que la lecture bidimension-nelle sous-estime la surface de l'orifice de régurgitation dans les IM fonctionnelles mais le surestime dans les prolapsus [87]. Le PISA est asymétrique, souvent aplati, et l'hémisphère incomplet; dans les IM fonctionnelle, il est courbé et allongé, alors qu'il est plus arrondi dans les prolapsus. Le 3D révèle aussi que la vena contracta est rarement de section circulaire, mais plutôt ovale ou irrégulière selon la pathologie valvulaire [57b]. L'orifice de régurgitation est souvent en forme d'ellipse ou de fente [73a]. Le PISA est asymétrique, souvent aplati, et l'hémisphère incomplet; dans les IM fonctionnelles, il est courbé et allongé, alors qu'il est plus arrondi dans les prolapsus.
Dans la sténose mitrale, qui a une forme d'entonnoir en diastole, on peut choisir le plan de coupe dans la reconstruction 3D afin de mesurer la surface d'ouverture à son endroit le plus rétréci . Cette manière de procéder est considérée maintenant comme la mesure-étalon de la surface mitrale dans les sténoses. Comme il illustre la valve mitrale entourée des structures avoisinantes, le 3D permet une meilleure interprétation des interférneces entre la chambre d'admission et la chambre de chasse du VG (SAM) .
Autres structures
Comparé à l’imagerie bidimensionnelle, l’écho 3D permet une nette amélioration des performances diagnostiques dans plusieurs autres domaines (Figures 25.8, 25.58 et 25.112).
- Bien que l'examen 3D de la valve aortique soit plus difficile que celui de la mitrale, la planimétrie des sténoses sur la reconstruction en full-volume est plus précise que celle que l'on peut faire en 2D. L'image est reconstruite à partir d'une vue 2D en long-axe, en réduisant la zone d'intérêt à la vlave et en excluant l'aorte ascendante. On peut ensuite reconstruire une vue en court-axe idéale pour une mesure de la surface d'ouverture, qui est possible dans 95% des cas, et donne des valeurs légèrement plus restritives que les mesures 2D [73a,99a]. L'image de la valve aortique la montre en relation avec les coronaires, le septum et le feuillet antérieur de la valve mitrale, ce qui est précieux pour le placement des endoprothèses aortiques ou pour la stratégie chirurgicale dans les endocardites.
- L’imagerie 3D révèle que la section de la CCVG est elliptique et non circulaire, et que l’écho 2D sous-estime sa surface réelle ; l’évaluation de l’ITV sur tout le volume de la CCVG tient compte de l’inhomogénéité du flux et permet un meilleur calcul du volume systolique [114].
- Dans les lésions tricuspidiennes, la vision "en face" de la valve à partir de la reconstruction 3D permet une bonne définition de l'atteinte de chaque feuillet; il en est de même pour la valve pulmonaire, ce qui est très utile dans l'opération de Ross pour exclure une bicuspidie. Toutefois, les valves droites sont plus fines et plus éloignées du capteur oesophagien que les valves gauches; de bonnes images sont parfois difficiles à obtenir.
- La vision de face du septum interauriculaire permet une bien meilleure évaluation des CIA et des FOP, et un placement plus rigoureux des dispositifs d’occlusion (Figure 25.112D) [138b].
- Les relations d'une masse avec son voisinage sont facilement mises en évidence .
- Dans les prothèses valvulaires, la mise en évidence et la localisation des déhiscence et des fuites paravalvulaires est nettement plus précise .
- A partir des données enregistrées dans le mode full-volume depuis les vues 4-cavités et 2-cavités, le programme 3D peut déterminer un moulage de l'endocarde du VG et calculer le volume ventriculaire en continu pendant un cycle cardiaque . Ce calcul a une bonne corrélation avec la mesure de l'IRM, mais tend encore à sous-estimer le volume réel du VG: la définition automatique des contours par speckle-tracking permettra une mesure plus précise [99].
- La reconstruction des 17 segments du VG par capture de tout le ventricule dans un seul ensemble offre une vision inégalée des altérations de la cinétique segmentaire et de leur éventuelle désynchronisation ; toutefois, elle ne fournit pas de renseignement sur l'épaississement de paroi, mais seulement sur le déplacement de l'endocarde (Figure 25.112C) .
- Pour comparer la cinétique segmentaire, on peut afficher en parallèle à l'écran plusieurs coupes successives en court-axe à partir des données de l'enregistrement full-volume.
- Le volume du VD, malgré sa forme complexe, est évalué de manière satisfaisante [148].
- Le 3D, particulièrement dans le mode xPlane qui visualise simultanément deux plans orthogonaux , est une aide précieuse pour le positionnement des dispositifs non-invasifs de remplacement valvulaire aortique, de clipage de la valve mitrale et d'occlusion de CIA, de fuite paravalvulaire ou d'appendice auriculaire gauche, et [6a,73a].
Par rapport au 2D, les intérêts essentiels du 3D sont une large supériorité dans l'évaluation anatomique des valves, du VD et des malformations congénitales, une mesure plus précise des volumes, et un contrôle plus rigoureux de l'implantation des appareillages intracardiaques (clip mitral, endoprothèse aortique, dispositif d'occlusion de CIA ou d'orifice paravalvulaire, etc). Mais la technologie tridimensionnelle est en plein eessor. Les prochaines versions permettront une acquisition plus rapide, une cadence d'image plus élevée, une résolution supérieure et une meilleure incoropration du Doppler.
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