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Même si les enfants sont peut-être plus à risque que les adultes en termes de morbidité, il n'existe pas de contre-indication au voyage qui soit spécifique à l'âge. Tout enfant peut voyager pour autant que les parents choisissent une destination appropriée et un itinéraire pas trop éloigné de centres médicaux. Les recommandations de prévention habituelles doivent être suivies scrupuleusement. Il peut être nécessaire d'adapter le schéma des vaccinations de routine en fonction de l'épidémiologie locale et d'élargir les indications pour certaines vaccinations comme celles de l'hépatite B, la méningite ou la rage en raison des risques accrus dans le jeune âge. Les mesures à prendre en cas de diarrhée doivent être détaillées, en particulier les mesures de réhydratation. On insistera également sur la prophylaxie d'exposition contre les piqûres de moustiques et sur la protection de la peau contre le soleil. Enfin, toute fièvre ou tout symptôme inhabituel nécessite le recours sans délai à une consultation dans un centre médical.
Les enfants sont-ils vraiment différents des adultes concernant les voyages ? Les risques de maladie et d'accident sont très probablement supérieurs chez les enfants car ceux-ci ne sont pas avertis des dangers potentiels. D'une manière générale, les enfants sont davantage exposés aux piqûres de moustiques car ils ne les remarquent guère et se laissent donc plus facilement dévorer avant de prendre des mesures de protection. Les règles d'hygiène, en particulier la propreté des mains, ne sont pas particulièrement suivies par les enfants qui mettent régulièrement leurs doigts dans la bouche et peuvent ainsi se contaminer avec des germes du sol. Les maladies sont généralement plus difficiles à détecter chez les jeunes enfants que chez les adultes et peuvent avoir une évolution plus rapide et plus sévère. La prévention doit être plus active et, en cas de n'importe quelle maladie, fièvre en particulier, une consultation médicale doit être rapidement proposée. Finalement, certaines mesures de prévention peuvent être plus toxiques (lotions anti-moustiques) ou plus difficiles à appliquer (médicaments antimalariques) chez les enfants que chez les adultes.
Le présent article a pour but de donner quelques directives de prévention spécifiques pour les enfants, l'attitude générale étant dictée surtout par le bon sens mais aussi par quelques connaissances spécifiques. Les propositions concernent surtout les enfants qui se rendent pour des courts séjours en zone tropicale et subtropicale. Nous pensons en effet que les enfants qui vont résider pour une longue période ou ceux qui souffrent de pathologies particulières devraient bénéficier de conseils individualisés, donnés conjointement par le pédiatre traitant et un spécialiste de médecine des voyages.
Cette question ne se pose pas pour un voyage dans le sud de l'Europe. Par contre, dès qu'une destination telle l'Afrique ou l'Asie est envisagée, les parents doivent s'interroger sur le bien-fondé d'un tel voyage, surtout pour les très jeunes enfants. D'un point de vue médical, ce n'est pas tant la destination qui est déterminante que le type de voyage prévu. Tout enfant peut se rendre dans un pays à haut risque tel que l'Inde, le Vietnam ou le Cameroun mais les mesures de prévention doivent être strictement appliquées et le voyage adapté à l'âge des enfants. Ceux-ci doivent tirer si possible le même plaisir que les parents. On évitera donc tout particulièrement les longs trajets en voiture, les marches sous un soleil de plomb, les excursions en haute altitude, etc. Il n'existe pas de contre-indications aux voyages qui soient spécifiques aux enfants, en dehors des trajets en avion pour les bébés de moins de six semaines.
Le tableau 1 résume les principaux points à considérer, à savoir une destination appropriée (si possible sans malaria), un itinéraire pas trop éloigné de centres médicaux, des mesures de prévention efficaces (vaccination et chimioprophylaxie antipalustre en particulier). Le point le plus important est de faire comprendre aux parents qu'il est absolument nécessaire de consulter rapidement un centre médical si leur enfant est malade, surtout en présence de fièvre ou d'autres symptômes. Il vaut la peine de mentionner également que la présence d'un médecin n'est pas nécessaire pour faire de la «bonne médecine» et que bien souvent le personnel médical sur place est parfaitement compétent pour soigner les maladies autochtones.
Les vaccinations de routine doivent être mises à jour. Les enfants dans les pays industrialisés reçoivent en général leurs vaccins à un âge où la réponse est optimale pour une protection à long terme. Cet âge ne correspond pas forcément à la première période de susceptibilité. Dans les pays où les taux de couverture vaccinale sont plus bas que chez nous, certaines maladies comme la rougeole sont encore endémiques et les enfants donc à plus haut risque de contracter la maladie à tout âge. Les enfants qui voyagent, et a fortiori ceux qui vont faire un séjour prolongé ou qui vont résider dans un pays tropical, devraient recevoir certains vaccins plus tôt que prévu en Suisse. En fonction de la date du départ, un schéma accéléré (minimum un mois entre les doses) peut être appliqué. Dans ces situations, il est en général recommandé de pratiquer un rappel supplémentaire dans le courant de la deuxième année.2Ceci concerne particulièrement le vaccin de la rougeole que l'on peut pratiquer déjà à l'âge de six mois et le vaccin combiné diphtérie-tétanos-pertussis qui peut aussi être donné plus précocement, dès l'âge d'un mois.
Certains vaccins sont obligatoires (fièvre jaune, méningite), d'autres recommandés en fonction des risques d'exposition. La décision d'administrer des vaccins spécifiques pour le voyage nécessite la connaissance de plusieurs facteurs : le risque d'infection qui est directement en rapport avec la destination, la raison du voyage (visite de la famille ou séjour dans un hôtel 5 étoiles), la durée du séjour et la véritable signification de l'âge minimal auquel administrer les différents vaccins. L'âge minimal recommandé est plus en rapport avec la non-efficacité du vaccin si administré plus précocement qu'avec un risque d'effet délétère pour le petit enfant. Seul le vaccin de la fièvre jaune (et dans une moindre mesure celui de l'encéphalite japonaise) comporte un risque médical s'il est administré avant l'âge de six mois.2 Le tableau 2 résume les données de la littérature pour un séjour de courte durée et pour un voyage de longue durée (> 1 mois). Toute immunisation doit être discutée avec les parents et la décision de vacciner ou non prise en toute connaissance de cause par ceux-ci. A ce propos, si une seule vaccination devait être proposée (les vaccinations obligatoires mises à part ), nous insisterions pour une vaccination contre l'hépatite B en cas de séjour prolongé ou de résidence en zone d'endémie. Il existe en effet une contamination importante chez les jeunes enfants soit par transmission horizontale directe (par exemple par les plaies), soit comme de récents travaux l'ont démontré, à la suite d'une injection avec du matériel non stérile.
Le vaccin contre l'hépatite A est sujet à de nombreuses controverses en ce qui concerne l'âge minimal d'administration. Chez les jeunes enfants, l'infection est souvent asymptomatique et procure une immunité à long terme. Cependant, les enfants asymptomatiques excrètent le virus et peuvent ainsi infecter des adultes qui les prennent en charge ou leurs congénères dans les crèches ainsi que leurs parents respectifs. Nous recommandons donc une vaccination contre l'hépatite A à partir de l'âge d'un an pour les enfants qui se rendent dans les régions endémiques.1 Paradoxalement, c'est plutôt ceux qui se rendent pour un court séjour qui devraient être vaccinés puisque ceux qui séjournent à long terme ont peu de risque d'infecter la communauté qui est déjà immunisée par l'infection naturelle. Il est en tout cas recommandé de vacciner un enfant de plus de deux ans dont le lieu de garde est une crèche. La préparation utilisée contient la moitié de la dose adulte. Ce vaccin a fait la preuve de son immunogénicité même chez les enfants dont l'âge est inférieur à un an ;3 il peut être administré même en cas de départ immédiat. La récente commercialisation d'une combinaison du vaccin de l'hépatite A et B a élargi les indications à la vaccination contre l'hépatite A. Le vaccin combiné (1/2 dose adulte) peut en effet être administré dès la naissance comme celui de l'hépatite B seul. Il est recommandé de donner au moins deux doses avant le départ pour obtenir une protection suffisante pour les deux types d'hépatite, ce qui veut dire qu'il est nécessaire d'avoir devant soi une période de six semaines de la première consultation jusqu'au départ. Une vaccination contre l'hépatite B faite lors de la première année de vie confère probablement une immunité à long terme. Des études pratiquées en Gambie ont montré en tout cas que la protection à l'âge de 10 ans après une vaccination en trois injections faite après la naissance était encore excellente.4
La vaccination contre la méningite doit être proposée un peu plus largement chez le jeune enfant que chez l'adulte en raison de la plus grande susceptibilité des petits enfants aux germes encapsulés tel le méningocoque et de l'évolution plus rapide de la maladie. Il existe un vaccin polysaccharidique contenant des antigènes de quatre sérotypes spécifiques (A/
C/Y/W135). Il n'est pas immunogénique chez les enfants de moins de trois mois pour le sérogroupe A, le plus fréquent lors des épidémies en Afrique subsaharienne, ou chez ceux de moins de deux ans pour le sérogroupe C.5 Pour les enfants allant vivre dans les zones d'endémie, il peut être recommandé de faire une vaccination en dessous d'un an avec un rappel à 18 mois (tableau 2). De nouveaux vaccins à base de polysaccharides conjugués sont commercialisés dans certains pays ; pour l'instant, ils ne contiennent que le sérotype C, ce qui est inapproprié pour protéger les enfants qui se rendent en Afrique où prédomine largement le sérotype A.
La vaccination contre la rage doit être également proposée un peu plus largement aux enfants qu'aux adultes. En effet, 40% de toutes les morsures rabiques concernent des enfants en dessous de 14 ans.6 Ceux-ci sont attirés par les animaux, ce qui les rend plus à risque d'être mordus ; ils omettent de rapporter soit des morsures mineures, soit des érosions qui peuvent déjà être à l'origine d'une infection. Dans la décision de vacciner doit intervenir le niveau d'endémicité rabique du pays visité, la durée du séjour et la difficulté à obtenir dans ce pays le sérum, voire le vaccin. Une vaccination pré-expositionnelle ne doit pas faire oublier la nécessité de faire deux rappels vaccinaux anti-rabiques après toute morsure d'animal.
Le vaccin oral contre la typhoïde à l'aide de la souche atténuée Ty21a (Vivotif®) peut être proposé à partir de l'âge d'un an. Pour les nourrissons se rendant dans des zones à haute endémie, il est possible de leur faire ce vaccin un peu plus tôt, tout en sachant que la protection est loin d'être optimale. Une forme en sachet est disponible pour les enfants mais le volume de liquide requis entraîne souvent quelques difficultés pour une administration optimale. Il est souvent préférable de dissoudre la capsule classique dans un petit peu d'eau additionnée d'un gramme de bicarbonate. Un vaccin parentéral contenant un antigène polysaccharidique Vi (Typhim Vi) peut être donné à partir de l'âge de deux ans mais ne présente pas d'avantage par rapport au vaccin oral, surtout chez les enfants.
La vaccination contre l'encéphalite japonaise est proposée aux enfants qui se rendent dans des zones endémiques rurales pour des périodes de plus de quatre semaines pendant la saison humide. L'indication à une telle vaccination doit être précautionneuse car il a été démontré que les réactions secondaires, notamment allergiques (anaphylaxie), sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes.7
Sans piqûre de moustique, pas de malaria. Les mesures de protection contre l'exposition aux piqûres de moustiques sont donc essentielles. Elles sont résumées dans le tableau 3. L'usage de lotions anti-moustiques chez les très jeunes enfants est controversé. La toxicité des solutions avec moins de 15% de DEET est très rare ; les quelques cas rapportés dans la littérature étaient tous en relation avec un usage largement abusif et inapproprié. Le risque d'une encéphalopathie est bien moindre que le risque d'attraper une malaria. Le débat sur la toxicité est donc purement académique. La règle générale est de ne pas appliquer de lotion anti-moustiques sur le visage et les mains (qui devraient être les seules parties du corps à l'air libre chez les très jeunes enfants). Il est recommandé également de rincer les enfants lorsqu'ils pénétrent dans un espace avec air conditionné pour la nuit afin de faire disparaître les résidus de lotion. Les produits suivants sont disponibles en Suisse comme lotion anti-moustiques pour les enfants :
Anti Brumm lot sensitive (EBAAP 15%)
Autan Family (Bayerpel 10%)
Exopic 8 lot 50 g (10% DEET)
Exopic 8 spr 100 ml (10% EBAAP).
Concernant la chimioprophylaxie, la première question est «à quel âge doit-on commencer ?». Les médicaments en prévention peuvent être administrés dès la naissance. Les quantités de médicaments antimalariques qui passent dans le lait maternel sont insuffisantes pour une protection efficace contre la malaria ou pour une quelconque toxicité. Il est donc recommandé de donner dès les premiers jours de vie des produits bien tolérés et efficaces. La méfloquine (Lariam®, Mephaquine®) est le médicament de choix. Il est théoriquement recommandé à partir d'un poids supérieur à 5 kg, mais l'expérience montre qu'il est tout à fait inoffensif chez le tout jeune bébé. Certainement, le bénéfice qu'il confère en termes de protection est bien supérieur aux risques potentiels de toxicité. Ce médicament est utilisé dans toutes les zones où la malaria est résistance à la chloroquine, c'est-à-dire partout sauf en Amérique centrale (voir Supplément I de l'OFSP).8 Les alternatives possibles sont l'association de chloroquine (Nivaquine®) et de chlorproguanil (Paludrine®). Il faut savoir que si l'efficacité de la méfloquine avoisine les 90%, celle de l'association chloroquine + chlorproguanil n'est que d'environ 60%. Cette dernière association n'est certainement pas recommandée pour les régions à multiples résistances comme en Asie du Sud-Est. Dans ces régions-là, la méfloquine reste le médicament de choix, puisque la doxycycline (recommandée pour ces régions) ne peut pas être administrée chez des enfants de moins de huit ans. Il est vraisemblable que la chimioprophylaxie des enfants sera facilitée par la commercialisation dans un futur proche de l'association d'atovaquone + proguanil (Malarone®) qui semble dans les premières études être bien tolérée et efficace chez les enfants de plus de 10 kg.9,10 Une étude est en cours pour évaluer la tolérance de cette association chez des enfants africains de moins de 11 kg.
En ce qui concerne le traitement de réserve, la chloroquine est indiquée pour tous les enfants qui se rendent dans des zones à faible risque où il n'existe pas de résistance à la chloroquine ; la méfloquine est indiquée pour toutes les autres régions. Dans les pays d'Asie du Sud-Est, l'association d'artéméther et luméfantrine (Riamet®) ou d'atovaquone et proguanil (Malarone®) est raisonnable. Pour les enfants de moins de 10 kg, ces médicaments sont probablement sûrs,8 mais il n'existe pas encore suffisamment de documentation. La méfloquine (ou éventuellement la quinine associée à la clindamycine) est donc indiquée si les enfants vont résider à long terme dans des régions à haut risque de multirésistance. De toute façon, le message principal à donner aux parents est de se rendre immédiatement dans un centre de santé en cas de fièvre plutôt que de donner des explications compliquées sur le traitement de réserve.11
Le meilleur moyen d'éviter la diarrhée du voyageur chez les très jeunes enfants est l'allaitement. Si celui-ci est l'unique alimentation de l'enfant, il permet également de surseoir à la vaccination contre l'hépatite A et la typhoïde. L'eau de boisson doit être de qualité irréprochable (il est maintenant possible de se procurer de l'eau en bouteille ou bouillie quasiment partout). La consommation de glaces et de produits laitiers est à éviter autant que faire se peut.
Le traitement de la diarrhée repose principalement sur la compensation des pertes liquidiennes par des boissons en abondance, quelles qu'elles soient. Des sels de réhydratation orale devraient faire partie de la pharmacie de voyage. L'apport de boissons et de nourriture doit être maintenu, même en présence de vomissements. Si les sels de réhydratation ne sont pas disponibles, les enfants peuvent être traités avec de l'eau et des biscuits salés, du riz, des pommes de terre en purée et des bananes. Une médication est rarement nécessaire pour traiter la diarrhée chez les enfants ; elle est même souvent contre-indiquée. Le lopéramide en particulier (Imodium®) est à proscrire chez l'enfant. Les quinolones, qui sont le traitement de choix de la diarrhée acquise dans les zones tropicales ne sont pas recommandées chez les enfants de moins de huit ans. Cependant, de récentes études n'ont pas montré l'apparition des effets secondaires similaires à ceux observés chez les animaux, à savoir des destructions cartilagineuses.12 Si l'enfant est gravement malade (diarrhée avec déshydratation), il peut être indiqué de donner des quinolones.13 Une alternative est une association de triméthoprime et sulfaméthoxazole (Bactrim®).14Cependant, les micro-organismes responsables d'infections gastro-intestinales sont maintenant fréquemment résistants à cet antibiotique. Quoi qu'il en soit, la règle est de pratiquer une consultation en urgence et de donner une réhydratation orale abondante en présence de tous signes généraux (apathie, oligurie) ou de diarrhée fébrile ou sanglante.
Il est recommandé de prendre avec soi la nourriture favorite des enfants. Il est spécialement important de se munir de suffisamment de boissons, surtout lors des voyages en voiture. Les jouets familiers ainsi que quelques cadeaux inattendus (game-boy) peuvent aider à faire passer de longues heures.
Pour les trajets en voiture, il est recommandé de se munir de sièges adéquats et de choisir des véhicules avec ceintures de sécurité. Les longs trajets devraient être entrecoupés de fréquentes haltes, si possible dans des endroits appropriés (en dehors des routes passantes).
En ce qui concerne les voyages en avion, il est recommandé de demander lors de la réservation du billet des sièges à l'avant de chaque section pour que les enfants aient suffisamment de place et les nourrissons puissent dormir dans les couffins prévus à cet effet. Il faut également commander par avance les menus appropriés. Il est recommandé de mettre les bébés au sein au décollage et lors de la descente. Pour les enfants plus âgés, surtout s'ils souffrent d'infections des voies aériennes supérieures ou d'otites, un biberon ou des chewing-gums feront l'affaire. L'utilisation de décongestionnants et de sprays nasaux peut être utile au décollage et lors de la descente.14
Pour les enfants qui souffrent de mal des transports, il peut être utile de donner pour les aider à dormir durant les voyages prolongés de la prométhazine (Lysedil®) en réserve. Une réservation de sièges au milieu des avions ou des bateaux permet de minimiser les désagréments.
Le soleil est l'ennemi no1 de la peau en vacances, et ceci particulièrement chez les enfants. Des études australiennes ont montré que l'exposition répétée aux rayons UV avant l'âge de deux ans est un facteur de risque important pour le développement de cancer à l'âge adulte. Il est donc de première importance de laisser les nourrissons à l'ombre et d'appliquer des lotions antisolaires avec un indice de protection supérieur à 30 sur les parties exposées. De nouveaux vêtements (T-shirts, combinaison courtes), mis au point en Australie pour la protection de la peau des enfants contre les rayons UV, sont en vente dans certains magasins à grande surface de Suisse. Il est recommandé d'éviter les heures où le soleil est au zénith, de 11 h à 15 h environ. Ceci permet de prévenir également les coups de chaleur, toujours fréquents dans les régions tropicales.
Le tableau 4 résume les principaux médicaments, lotions et instruments à prendre dans une pharmacie de voyage. Il est recommandé de transporter ces effets dans les bagages à main pour avoir les médicaments toujours disponibles si nécessaire. Il est important qu'ils soient contenus dans des boîtes dont l'ouverture est impossible pour les enfants. Plusieurs médicaments, en particulier les antimalariques, peuvent être fatals en cas de surdosage.
Oui, les risques principaux de mortalité chez les enfants en voyage sont les accidents de voiture, les noyades ou la perte simple de son enfant... Il est recommandé de faire des tours de garde entre les parents lorsque les enfants se trouvent dans des lieux de baignade. En ville, il est recommandé de munir les enfants du nom, de l'adresse et des numéros de téléphone où les parents peuvent être joints si nécessaire.
Du bon sens, une information détaillée sur les risques d'exposition, quelques mesures spécifiques de prévention et une attitude claire en cas de maladie chez l'enfant lors du voyage sont les éléments clés pour rester en bonne santé durant le séjour à l'étranger. Une consultation spécialisée est nécessaire pour les voyages de longue durée ou pour les enfants présentant des facteurs de risque particuliers. La plupart des vaccins ou médicaments spécifiques pour le voyage ne sont pas remboursés par l'assurance de base et il faut facilement compter le prix d'un billet d'avion supplémentaire pour une famille qui se rend au Sénégal... S'il creuse le porte-monnaie des parents, un voyage bien préparé et adapté représente un enrichissement certain pour toute la famille.