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Empowerment
Gesundheit selber in die Hand nehmen!
Von Thomas Grüninger
In der Gesundheitsförderung geht es um den Prozess, allen Menschen ein höheres Mass an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Eine wichtige Grundlage dafür ist eine medizinische Versorgung, die sich an den Stärken eines Patienten orientiert. Das amerikanische Konzept des „Empowerment“, das mit Ermächtigung, Befähigung und Ermutigung oder auch Stärkung der Selbsthilfe- und Durchsetzungsfähigkeit nur sehr unzulänglich zu übersetzen ist, stammt aus der Gemeindepsychologie: Problemgruppen sollen zu Selbsthilfe- oder Aktionsgruppen werden, Risikoträger, Patienten und Klienten zu Akteuren.
Wäre Empowerment lediglich ein Synonym für Patientenaufklärung durch öffentliche Kampagnen oder für die Produktion und Verteilung von Merkblättern, so liesse sich in der Schweiz ein Buch mit derartigen Aktivitäten füllen. Aber wirkliche Empowerment-Projekte, bei denen vor allem auch der pädagogische Aspekt berücksichtigt wird und die Patient/innen dort abgeholt werden, wo sie gerade stehen, kenne ich kaum.
Health Maintenance Organisation (HMO)
Die traditionelle Arzt-Patientenbeziehung, in der der möglichst allwissende, unfehlbare Arzt dem unwissenden Patienten den Weg weist, und in welcher sich dieser, dem Arzt absolut vertrauend, bestens aufgehoben fühlt, hat nichts mit dem Konzept des „Empowerment“ zu tun, sondern verstärkt das bestehende, ungleiche Kräfteverhältnis zwischen den Partnern und entmündigt die Patienten. Beide Partner müssten ihre Rollen neu überdenken und anpassen.
Die Schweizer HMO’s (Health Maintenance Organisations, Gesundheitserhaltungsorganisationen) appellieren an die Eigenständigkeit und Selbstverantwortung der Patient/innen. In der HMO sind die Ärzt/innen zu einem festen Lohn angestellt, ihr Einkommen hängt also nicht von der tarifierbaren Leistung ab. Die Versicherten einer HMO verpflichten sich, ausser im Notfall immer zuerst ihren HMO-Hausarzt aufzusuchen. Dieser wird sie dann wenn nötig an Spezialisten weiterweisen („Gatekeeping“). Die Versicherten einer HMO verzichten also bewusst auf die freie Arztwahl, was bedingt, dass sie im Krankheitsfall ihre Bedürfnisse und Wünsche artikulieren und erfolgreich kommunizieren können.
Der Gesundheitsplan HMO fördert Empowerment nicht aus altruistischen Gründen. Da wir mittlerweile auch in der Schweiz an der Grenze der Finanzierbarkeit unseres heutigen Gesundheitssystems angelangt sind, bedeutet jede unnötige Untersuchung eine Verschwendung von Ressourcen. Für die Patient/innen braucht es Mut, sich für eine Versicherung mit eingeschränkter Arztwahl zu entscheiden. Gutes Gatekeeping gelingt nur, wenn das gewählte Vorgehen von beiden Parteien akzeptiert wird. Es lassen sich so vor allem unnötige sogenannte „Absicherungsuntersuchungen“ vermeiden. Es besteht die Hoffnung, dass sich auch in der Schweiz, ähnlich wie in den USA, durch die Verknüpfung von Kostenkontrollelementen (z.B. Case Management) mit Empowermentprogrammen letztlich Kosten einsparen lassen. Die HMO-Prämien sind in der Schweiz zur Zeit 15-20 Prozent billiger als die Normalprämien.
Dialog mit mündigen Patient/innen
Der Begriff HMO ist in der Schweiz für den grössten Teil der Ärzteschaft negativ besetzt. Es wird eine zu grosse Abhängigkeit von Krankenkassen und eine Einschränkung der ärztlichen Handlungsfreiheit befürchtet. Die ärztliche Handlungsfreiheit wird in der Tat zunehmend eingeschränkt, jedoch nicht von den Krankenkassen oder von HMO’s, sondern einerseits durch strengere und kontrollierte Qualitätsnormen und andererseits durch zunehmend mündige Patient/innen. Die traditionelle Rolle des Arztes wird von immer weniger Patient/innen gefordert. Menschen wollen Antworten, wollen Raum für Fragen, wollen Partner/innen und nicht Abhängige sein.
Unter dem heutigen Tarifsystem für ärztliche Leistungen bestraft sich jedoch jeder Arzt selbst, wenn er einen dialogbetonten Stil pflegt. Dies vor allem deshalb, weil das ärztliche Gespräch viel schlechter tarifiert ist als die diversen technischen Leistungen. Dazu kommt, dass auch viele Patient/innen sich an unseren techniklastigen Behandlungsstil gewöhnt haben und enttäuscht sind, wenn sie „nur“ untersucht und aufgeklärt werden.
Ermächtigen, befähigen, ermutigen
Eine gute Arzt-Patientenbeziehung ist Grundvoraussetzung für erfolgreiches Gatekeeping. Die HMO-Versicherten werden nur dann auf eine ursprünglich als notwendig erachtete Spezialuntersuchung verzichten, wenn sie vom Gatekeeper umfassend über die Hintergründe und mögliche Abklärungs- oder Behandlungsweise informiert wurden. In jedem Fall ist das Resultat eine Verhandlungslösung.
Während dieser Verhandlung lernen Gatekeeper und Versicherte, gemeinsam Verantwortung zu übernehmen.
Vor allem zu Beginn wurde die HMO-Versicherung von den Krankenkassen als „grüne Versicherung“ mit Aufgeschlossenheit gegenüber alternativmedizinischer Methoden vermarktet. Immer wieder sehen sich die HMO-Ärzt/innen mit Wünschen nach alternativmedizinischen Therapien konfrontiert, welche von den Patient/innen als „Eigenleistungen“ betrachtet werden. Im Idealfall ist die alternativmedizinische Therapie eine Ergänzung oder Alternative zur schulmedizinischen Behandlung. Der Patient wählt seinen Weg aktiv in Eigenverantwortung, abgesichert durch das Urteil des Arztes. Und er ist in der Regel auch dazu bereit, sich angemessen an den Kosten zu beteiligen.
Im Sinne des Empowerments hat der Gatekeeper in diesem Falle den Patienten zuerst dazu ermächtigt, die Therapie selbst zu wählen, er hat ihn durch Informationsvermittlung befähigt, den richtigen Weg zu wählen und ihn letztlich zu seiner Entscheidung ermutigt. Im schlechten Fall kommt der Patient mit einer vorgefassten Meinung zum Gatekeeper und missbraucht diesen lediglich als „Sanktionierer“ seiner Konsumwünsche auf Kosten der Versicherung, z.B. im alternativmedizinischen Bereich. Die Diskussion um alternativmedizinische Therapien und Behandlungen stellt insofern einen Spezialfall dar, als dass der Patient häufig von der Methode mehr versteht als der Arzt. Dieser wiederum kann aufgrund seines schulmedizinischen Wissens abschätzen, ob z.B. durch eine alternativmedizinische Behandlung eine lebensnotwendige schulmedizinische Behandlung hinausgezögert oder verunmöglicht wird. Häufig sind beide Seiten voreingenommen, so dass die Kommunikation zwischen Arzt und Patient erschwert ist. Klar ist, dass die Ärzt/innen einer HMO die Gatekeeper-Rolle nicht von Anfang beherrschen, und auch die Patient/innen ihren Umgang mit einem Gatekeeper-Hausarzt zuerst erlernen müssen.
Empowerment bedeutet Haltungsänderung aller Parteien, der Ärzt/innen, der Patient/innen und der Versicherer. Zur Zeit sind vor allem die Patient/innen einem wilden Durcheinander von Empfehlungen ausgesetzt, wobei von den involvierten Parteien häufig unter Vorgabe altruistischer Ziele lediglich Eigeninteressen vertreten werden. Ein gutes Beispiel ist die Auseinandersetzung um die gynäkologische Routinekontrolle der Frauen, den „Pap-Abstrich“. Aufgrund präziser Daten kann die Empfehlung ausgesprochen werden, dass bei gesunden Frauen ohne Risikoverhalten nach zwei normalen Abstrichresultaten die Nachkontrollen nur noch alle drei Jahre erfolgen müssen. Dies wurde auch so in die Verordnung zum neuen Krankenversicherungsgesetz aufgenommen. Die Mehrzahl der Gynäkologen empfiehlt jedoch unbeirrt allen Patientinnen weiterhin jährliche Routinekontrollen, ohne mit ihnen die Datenlage oder auch nur die Tatsache, dass diese Kontrollen durch die Krankenversicherung womöglich nicht gedeckt sind, zu besprechen. Einzelne Krankenkassen haben ihrerseits auf diese „Versorgungslücke“ in der Grundversorgung reagiert und bieten die Übernahme jährlicher Kontrollen durch eine Zusatzversicherung an. Sie bieten damit letztlich eine sinnlose Untersuchung an und tragen zur weiteren Verwirrung bei den Patientinnen bei. Angesichts solch widersprüchlicher Empfehlungen wird es für die Patientinnen nahezu unmöglich, sich in eigener Verantwortung für die eine oder andere Sichtweise zu entscheiden.
Gesundheitswissen in den Alltag übertragen
Bei sogenannt „einfachen“ Fragen, zum Beispiel nach der Ernährung oder Fragen im Umgang mit Trauer, Verlust der Arbeitsstelle etc. wird von vielen Patient/innen ein Besuch beim Arzt als zu hochkarätig oder nicht adäquat angesehen. Praktisch alle HMO’s in der Schweiz haben deshalb eine oder mehrere Gesundheitsschwestern angestellt, die z.B. im Falle des Gesundheitsplan HMO Basel auch direkt von den Patient/innen aufgesucht werden können. Empowerment bildet die Grundlage der Arbeit einer Gesundheitsschwester, indem sie entweder in Beratungsgesprächen oder über aktivierende, entspannende Körperarbeit mit den Patient/innen in einen Dialog treten. Durch die Gesundheitsschwestern werden auch von ihnen organisierte Kurse angeboten, die so aufgebaut sind, dass im Idealfall der Transfer des erworbenen Wissens oder der erworbenen Fähigkeit in den Alltag gelingt. Beispiele sind Kurse zum Erlernen von Entspannungstechniken, Wickelkurse, Einführung in die Alexander-Technik, „Nicht-mehr-Raucher“-Gruppen. Die Gesundheitsschwestern versuchen zudem, die Vernetzung der Patient/innen wo nötig zu fördern, etwa durch Ermutigung zu Kontakten mit Selbsthilfegruppen, Mithilfe bei einer allfälligen Schuldensanierung und Besuche bei Langzeithospitalisierten.
*Thomas Grüninger, Arzt für Innere Medizin und Tropenmedizin, ist Mitglied des Gesundheitsplans HMO Basel
Weiterführende Literatur: Alf Frojden, Brigitte Stamm, Gesundheit fördern statt kontrollieren, Fischer Verlag 1992

Die Wahrheit liegt in der Mitte
„Was waren Ihre Beweggründe zur Mitarbeit in der Projektgruppe, welche die HMO-Idee in der Schweiz umsetzte?“ - „Wir wussten, dass dieses System uns Ärzten soziale Sicherheit geben würde, ohne dass wir unser wirtschaftliches überleben mit der Zahl der medizinischen Verordnungen finanzieren müssen. Vielmehr wollten wir zeigen, dass man auch mit weniger Aufwand gute Medizin machen kann. Ich war vorher in der Tropenmedizin tätig gewesen und daher gewohnt, mit sehr wenig Mitteln auskommen zu müssen. Dort allerdings meist mit zu wenig. Als ich in die Schweiz zurückkam, war ich ein bisschen erschlagen von unserem Überfluss an Medizin. Ich dachte, die Wahrheit müsse irgendwo in der Mitte liegen.“