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Le défibrillateur cardiaque automatique interne a pris une place très claire dans l’arsenal thérapeutique, tant en préventions primaire que secondaire de la mort subite rythmique chez les patients à haut risque.1 Mais dans certaines situations cliniques, le risque de mort subite peut être élevé seulement de manière transitoire et l’indication à l’implantation d’un défibrillateur cardiaque interne peut ne plus devenir nécessaire. C’est notamment le cas chez les sujets atteints d’insuffisance cardiaque nécessitant initialement un traitement pharmacologique optimal d’au moins 3 mois, chez les patients ayant récemment eu un infarctus du myocarde et ayant bénéficié d’un geste de revascularisation myocardique (percutané ou chirurgical), chez les sujets porteurs d’une cardiomyopathie non ischémique nouvellement diagnostiquée (par exemple, myocardite aiguë), chez les sujets explantés de leur défibrillateur automatique interne dans un contexte de sepsis ou encore chez les sujets en attente de transplantation cardiaque.
En Suisse, le coût de l’implantation d’un défibrillateur automatique varie entre 40 000 et 60 000 francs, si bien que les indications doivent être clairement définies. Par exemple, pour la mort subite rythmique après un infarctus du myocarde, le risque est plus important dans les 30 premiers jours, puis il décroît ensuite progressivement avec le temps.2 Une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 35 % est un facteur prédictif de survenue de mort subite rythmique,3 or après un infarctus du myocarde, la FEVG peut s’améliorer après un délai de 4 à 6 semaines. Selon les recommandations internationales, il faut attendre au moins 40 jours (après une revascularisation percutanée) et au moins 3 mois (après une revascularisation chirurgicale) avant d’envisager une éventuelle implantation définitive d’un défibrillateur. Durant cette période vulnérable, dans un sous-groupe de patients (ceux avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère, une revascularisation incomplète ou développant des arythmies ventriculaires malignes > 48 heures après l’infarctus), le système de défibrillateur cardiaque externe LifeVest, commercialisé par la société Zoll, offre une option thérapeutique intéressante pour protéger ces patients d’une mort subite rythmique. Cet article a pour but d’expliquer le fonctionnement ainsi que l’utilité dans la pratique clinique de la LifeVest.
Il s’agit d’un système portatif sous la forme d’une légère veste pesant 0,8 kg. Cette veste est composée de deux éléments principaux, un gilet, constitué de bretelles, d’une courroie élastique, d’une ceinture et d’un moniteur, composant principal, relié aux électrodes. Le gilet est équipé de 4 électrodes non adhésives pour la surveillance de l’électrocardiogramme et de 3 pour la défibrillation antéropostérieure (1 électrode antérieure située sur la ceinture et 2 dans le dos). Ces électrodes sont reliées au moniteur qui gère la surveillance électrocardiographique, détecte la survenue des troubles du rythme et déclenche un choc électrique externe si nécessaire (figure 1). Les données électrocardiographiques sont enregistrées par le moniteur via une antenne sans fil (Bluetooth) et transmises par téléphone à une base de données consultable par le cardiologue. L’assistance technique est assurée par une plateforme téléphonique assurant une assistance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. En cas de détection d’un trouble du rythme grave (figure 2), du gel est diffusé automatiquement sur les électrodes avant le déclenchement du choc électrique externe de défibrillation afin d’éviter les brûlures. Le choc électrique externe de défibrillation est délivré sous la forme d’une onde biphasique (énergie délivrée programmable entre 75 et 150 joules) en cas de tachycardie ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV). La détection d’une arythmie ventriculaire se base sur la morphologie du QRS ainsi que la fréquence cardiaque de l’arythmie détectée. Une fois qu’une arythmie ventriculaire (FV / TV) est détectée, le système LifeVest va alerter le patient ainsi que son entourage, par des vibrations, une alarme sonore et un message vocal (figure 2). Le patient peut à tout moment désactiver le choc en maintenant appuyés les boutons présents de part et d’autre du moniteur (figure 1D). En cas de non-réponse du patient, un choc électrique externe sera délivré jusqu’à cinq fois. Dans le cas où le premier choc ne serait pas efficace, le 2e sera délivré à 60 secondes de la détection de la FV et à 2 minutes de la détection de la TV. Le système LifeVest détecte également les asystolies. Dans ce cas, des instructions vocales sont émises pour inviter les témoins à contacter le plus rapidement possible le service médical mobile d’urgence, le 144 et, en attendant l’arrivée des secours, à effectuer une réanimation cardiocirculatoire. Ce système ne peut pas, pour le moment, effectuer de stimulation électrique externe.
Pour être le plus efficace possible, le système LifeVest doit être porté le plus souvent y compris la nuit et n’être retiré que pour une douche, à la condition qu’une personne se trouve à proximité. Il n’existe pour le moment pas d’études prospectives randomisées concernant ce dispositif et les données actuelles proviennent d’études observationnelles4 et de registres (WEARIT et WEARIT-II).5,6 Ceux-ci ont démontré sa sécurité et son efficacité dans le traitement de FV / TV chez des patients avec un risque de mort subite transitoirement élevé. Le registre international WEARIT5 comportait 3569 sujets, âgés en moyenne de 59,3 ans et suivis en moyenne 52,6 jours. Le temps de port du système LifeVest était de 90 % chez 52 % des sujets. Cent six événements se sont produits, 86 épisodes de TV ou de FV sont survenus chez 59 sujets (1,7 %), 23 cas d’asystolie, 2 d’activité électrique sans pouls et 1 d’arrêt respiratoire. Le succès du premier choc a été de 76 sur 76 (100 %) pour les épisodes de TV ou de FV survenant chez des sujets inconscients. Le taux de survie était de 90 % pour les sujets ayant eu une arythmie ventriculaire grave et de 73,6 % pour tous les événements en sachant que la plupart des décès était imputable à une asystolie.
Dans le second registre, WEARIT-II,6 dédié à l’analyse dans la « vraie vie », 2000 sujets ont été inclus et suivis pendant 3 mois, dont 805 porteurs d’une cardiomyopathie ischémique (40,3 %), 927 d’une cardiomyopathie non ischémique (46,4 %) et 268 d’une pathologie cardiaque congénitale ou héréditaire (13,4 %). L’âge médian était de 62 ans, la FEVG médiane était de 25 %. Le temps de port médian du système LifeVest était de 90 jours et le port médian journalier de 22,5 heures. Au total, 120 épisodes de TV ou de FV soutenus ont été enregistrés chez 41 patients dont 54 % ont reçu un choc approprié. Chez les autres, le choc a été annulé en raison de l’absence de perte de connaissance et / ou d’un arrêt spontané de l’arythmie. Seuls 10 patients sur 2000 ont eu un choc inapproprié (0,5 %) dû à des artéfacts d’enregistrements, mais aucun de ces chocs inappropriés n’ont induit de TV ou de FV. Le taux de décès a été de 0,2 % (3 / 2000) tous secondaires à une asystolie. Le taux d’arythmie ventriculaire soutenue à 3 mois était de 3 % en cas de cardiomyopathie ischémique ou de cardiopathie congénitale et de 1 % en cas de cardiomyopathie dilatée. Au total, 840 patients ont bénéficié de l’implantation d’un défibrillateur automatique interne. La raison principale de l’absence d’implantation était l’amélioration de la FEVG, observée dans 41 % des cas, d’où l’intérêt du système LifeVest en attendant cette réévaluation de fonction après traitement médical.
Conséquence de la démonstration de sa sécurité et de son efficacité dans la prévention de la mort subite rythmique dans certaines populations de patients à haut risque, le système LifeVest figure dans toutes les recommandations des sociétés savantes de cardiologie et notamment dans celles de la Société européenne de cardiologie.1,7
Les indications pour lesquelles le système LifeVest est pris en charge par le système d’assurance obligatoire des soins en Suisse sont les suivantes :
comme mesure thérapeutique provisoire quand l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable n’est pas possible dans l’immédiat ;
chez les patients attendant une transplantation cardiaque ;
chez les patients présentant un risque élevé d’arrêt cardiaque soudain, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire ;
chez les patients souffrant d’une cardiomyopathie ;
chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde (ceux avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère, une revascularisation incomplète ou ayant présenté des arythmies ventriculaires malignes 48 heures après l’infarctus) ;
chez les patients atteints d’une myocardite ;
chez les patients ayant subi une revascularisation chirurgicale ou percutanée ;
chez les patients ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 %
Le coût de l’utilisation du système LifeVest s’élève à CHF 3720.- par mois, pris en charge par l’assurance-maladie. Ce prix comprend l’équipement et la formation du patient, la constitution du dossier pour les caisses maladie, la location du matériel à proprement parler, l’assistance technique si besoin 7 jours sur 7, 24 heures sur 24, la récupération du matériel et le reparamétrage pour un nouveau patient. Ce coût peut paraître conséquent mais il faut le comparer à celui induit par une hospitalisation de plusieurs semaines pour surveillance rythmique qui est bien supérieur à celui de l’utilisation du système LifeVest. Néanmoins, afin d’éviter une surutilisation de ce système, il faudra attendre des études prospectives randomisées de grande envergure afin de définir dans quelles situations cliniques cette Lifevest sera le plus bénéfique.
Le système LifeVest est une nouvelle approche thérapeutique possédant une efficacité satisfaisante pour la prise en charge de patients à risque de mort subite rythmique, qui est bien tolérée et bien acceptée par les patients et qui rassure aussi bien les patients et leur entourage que l’équipe médicale. Elle trouve sa place dans l’attente d’un traitement adapté à chaque patient et permet un retour rapide au domicile des sujets qui, auparavant, restaient hospitalisés pour une surveillance rythmique. Cette approche permet de réévaluer le risque de mort subite à distance d’un événement médical aigu afin de décider d’une implantation définitive d’un défibrillateur automatique interne.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le défibrillateur cardiaque automatique interne est le traitement de choix pour la prévention d’une mort subite cardiaque
▪ Parfois, le risque de mort subite peut être élevé seulement de manière transitoire et l’indication à l’implantation d’un défibrillateur cardiaque interne peut ne plus devenir nécessaire
▪ Le système de défibrillateur cardiaque externe portable LifeVest est une nouvelle option thérapeutique pour protéger des patients à haut risque de mort subite dans des situations cliniques particulières