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La sexoanalyse a comme objet d'étude l'inconscient sexuel. En tant que méthode thérapeutique, la sexoanalyse a pour but de découvrir les conflits sexuels et les anxiétés inconscientes dont le trouble sexuel est porteur, et de les neutraliser par un travail correctif sur l'imaginaire et la réalité. Dans cet article sont présentées les principales hypothèses sur lesquelles la sexoanalyse s'appuie. Sont aussi décrites les différentes étapes du traitement sexoanalytique.
Au début des années 80, les premières applications cliniques de mes recherches sur l'imaginaire érotique m'ont amené à explorer plus à fond le rôle des forces inconscientes dans la genèse et le maintien des troubles sexuels. Je trouvais assez limité le modèle comportementaliste. Il me semblait plutôt simpliste de réduire les troubles sexuels à des erreurs d'apprentissage, à des distorsions cognitives ou à des interférences purement conscientes. Je reconnaissais volontiers que certains dérèglements sexuels bénins pouvaient être corrigés par une simple rééducation ou par un reconditionnement. Mais pour les autres, je voyais mal comment on pouvait les enrayer d'une façon durable en occultant leurs significations inconscientes. Je n'adhérais pas non plus à la conception clinique traditionnelle qui réduisait invariablement le trouble sexuel à un simple symptôme d'un état psychopathologique ou d'un trouble psychiatrique. Il me semblait plus logique d'expliquer le sexuel par le sexuel, de situer avant tout le trouble sexuel par rapport à l'histoire sexuelle et aux conflits qui ont pu en résulter. Il m'apparaissait légitime de penser que les troubles sexuels ont leur propre trajectoire, qu'ils ne sont pas nécessairement des symptômes de psychopathologie et qu'ils doivent être travaillés cliniquement d'une façon spécifique. Un travail d'analyse focalisé sur le désordre sexuel me semblait nécessaire, mais non suffisant pour entraîner un changement. Il fallait en plus une expérience corrective. Je croyais que cette expérience devait passer par l'imaginaire avant d'entrer dans le réel : découvrir, dans un premier temps, les conflits et les anxiétés cachées dont le trouble sexuel est porteur, et, dans un deuxième temps, les neutraliser par un travail sur l'imaginaire. Initialement, c'est cette approche thérapeutique que j'ai appelée la sexoanalyse.1,2
Je reparlerai un peu plus loin du traitement sexoanalytique. Qu'il me soit permis de présenter tout d'abord certaines hypothèses sur lesquelles la sexoanalyse s'appuie.
Non seulement la sexoanalyse reconnaît l'existence de l'inconscient, mais elle suppose aussi l'existence d'un inconscient sexuel spécifique ayant ses propres contenus, ses propres mécanismes d'action, ses propres lois, bref un inconscient sexuel autonome ou, à tout le moins, doté d'une certaine autonomie. Pour le moment, on peut dire que l'inconscient sexuel n'a pas de domicile précis. On peut supposer simplement, et un peu naïvement, qu'il fait partie du «cerveau-esprit» pour reprendre la terminologie de Hobson.3 On ne peut l'appréhender que dans ses manifestations. Généralement, il se déguise pour mieux se dissimuler. Il apparaît souvent sous forme symbolique et même, à la limite, sous une configuration tout à fait contraire à sa vraie identité. Freud a fait du rêve la «voie royale» de l'inconscient. On peut présumer que le rêve sexuel est lui aussi la voie par excellence qui mène à l'inconscient sexuel.4 Une autre voie «princière» serait le fantasme sexuel éveillé, dans son contenu manifeste et latent. Deux voies qui s'entrecroisent et qui, finalement, se confondent, d'où la nécessité de saisir les continuités et les discontinuités entre les rêves et les fantasmes sexuels. L'inconscient sexuel se cache, se camoufle, se travestit. Une des meilleures façons de le démasquer, c'est par l'analyse minutieuse du réseau conscient. Eclairer la nuit avec la lumière du jour : voilà une règle d'or en sexoanalyse. Par exemple, en amenant le sujet à décrire dans le moindre détail ses fantasmes sexuels éveillés, ce qui équivaut somme toute à une surconscientisation, on en arrive paradoxalement à rejoindre «l'arrière conscience». Parfois, un tout petit détail nous permet de découvrir une zone centrale de l'inconscient sexuel.
En sexoanalyse, le sexuel renvoie en premier lieu à la sexualité, et plus particulièrement à la fonction érotique, c'est-à-dire à l'ensemble des manifestations fantasmatiques ou réelles qui sont une source potentielle ou manifeste de plaisir érotique. La sexualité est vue comme étant essentiellement un construit psychique. Cela signifie, entre autres, que la force de la libido et les directions qu'elle prend dépendent principalement de leurs significations intrapsychiques. Une prépondérance du psychique sur le biologique et le social est ainsi reconnue. Le sexuel renvoie en second lieu à la genralité,a c'est-à-dire à la quantité de masculinité et de féminité dont est porteur un individu. En troisième lieu, le sexuel fait aussi référence à l'ensemble des perceptions et des attitudes conscientes et inconscientes concernant l'autre sexe. En sexoanalyse, on parlera donc de désordres sexuels non seulement lorsque fait défaut la fonction érotique, mais aussi lorsque la genralité et le rapport à l'autre sexe sont perturbés. Dans le tableau clinique, il n'est pas rare de retrouver en même temps ces trois anomalies. Prenons, à titre d'exemple, un homme qui consulte pour impuissance coïtale primaire. Supposons qu'il préfère s'identifier à la femme dans ses fantasmes masturbatoires, qu'il a le sentiment de ne pas être suffisamment masculin, qu'il craint que la femme ne lui dérobe son peu de masculinité. Dans ce cas, au trouble d'impuissance viendra se greffer un trouble de la genralité et une gynéphobie (dysphorie intersexuelle).
S'appuyant, entre autres, sur les travaux de Stoller,7,8 la théorie sexoanalytique reconnaît l'existence d'une phase de féminité primaire, d'une protoféminité commune aux deux sexes. Pour accéder à la masculinité, le garçon doit se désidentifier «genralement» de l'élément maternel et donc renoncer, du moins temporairement, à ses composants féminins. La masculinité est donc vue comme une construction secondaire facilitée par la mise en veilleuse de la féminité de base et par l'émergence de l'agressivité phallique.9 Ce processus discontinu a pour effet de rendre plus vulnérable l'identité masculine. L'agressivité phallique serait une force masculinisante, une sorte de principe additif (le facteur Y) ; en quantité suffisante, elle permet la rupture avec la féminité primaire et facilite la masculinisation. L'agressivité phallique réfère à l'ensemble des conduites (fantasmatiques ou réelles) visant à démontrer la puissance phallique et à imposer une domination intersexuelle ou intrasexuelle ; elle ne comporte pas en soi une haine ou un désir de faire mal et doit donc être distinguée de l'agressivité destructrice.10 La fille n'a pas à changer de modèle d'identification pour développer sa féminité. Elle peut davantage se complaire dans un fantasme androgyne (être à la fois un être féminin et masculin) sans mettre en péril sa féminité. Mais comment pourra-t-elle dépasser ce fantasme de toute-puissance et accéder à une meilleure intégration de la féminité ? C'est ici que l'on peut supposer l'existence d'une force féminisante (facteur X) qui pousserait la fille à être désirée. Cette «pulsion» à être désirée corporellement la désirabilité serait à la féminité ce que l'agressivité phallique est à la masculinité. D'ailleurs, ces deux thèmes sont prédominants dans les érotismes masculin et féminin.
Plus vulnérable dans son identité de genre, l'homme aura plus tendance que la femme à utiliser la sexualité à des fins défensives. L'homme aura aussi une plus grande propension à opérer un clivage entre son objet d'amour et son objet de désir. Son rapport à la femme sera aussi plus conflictualisé : l'homme pourra craindre que la femme le féminise et le dépouille de ses attributs masculins. L'angoisse de castration traduit corporellement la menace plus fondamentale de l'homme de perdre son identité masculine. Quand cette angoisse est trop forte, l'homme a du mal à concilier les courants fusionnel et antifusionnel de l'érotisme. La femme aura plus de facilité à établir un lien d'intimité affective sexualisé ; par contre, elle hésitera davantage, du moins au niveau de la réalité, à établir des échanges génitaux dépourvus de sentimentalité. Cette différence entre les sexes est toutefois beaucoup moins accentuée sur le plan de l'imaginaire. En général, les fantasmes les plus érogènes chez les hommes et les femmes sont dépourvus de liens affectifs. Bien souvent, les fantasmes romantiques des femmes ne servent qu'à légitimer des fantasmes antifusionnels.
La sexoanalyse s'intéresse particulièrement aux interrelations, aux concordances et discordances entre les manifestations sexuelles fantasmatiques, oniriques et réelles. Les désirs érotiques circulent plus librement dans l'espace imaginaire que dans la réalité. A l'abri du regard et du jugement social, le sujet-fantasmant peut transgresser plus aisément les interdits.11 Mais l'imaginaire a aussi ses contingences. Les contenus manifestes que le Moi ne peut tolérer seront bloqués ou rapidement évacués. D'autres productions érotiques imaginaires seront acceptables à la condition d'être symbolisées ou transformées en leur contraire. Moins sous l'emprise du système défensif, les rêves sexuels sont davantage porteurs de désirs inconscients. Des désirs qui seraient intolérables, anxiogènes à l'état de veille peuvent avoir une valeur d'excitation érotique dans le rêve. Par exemple, le tabou de l'inceste est plus facilement transgressé dans les rêves. D'autres thèmes pourront en revanche générer de l'angoisse dans le rêve et susciter de l'excitation dans le fantasme éveillé. Qu'on pense au fantasme de viol qui possède chez certaines femmes une forte valeur érogène, mais qui est habituellement angoissant quand il apparaît dans les rêves nocturnes. Rares sont les femmes qui voudraient traduire ce fantasme dans le réel. Ce qui est excitant dans ce fantasme, c'est l'illusion ou plutôt le risque d'être violée ; si le risque devenait trop grand, ce que le réel viendrait confirmer, l'excitation aurait de bonnes chances de disparaître ou de se convertir en angoisse. Dans le fantasme, il n'y a pas de véritables menaces dans la mesure où la femme contrôle le scénario.
Des désirs et des conflits inconscients peuvent être décodés à travers le rêve. Mais le rêve a aussi une fonction prospective : en tant que «mémoire du futur», il ouvre la voie à de nouvelles solutions. Les transformations du mode d'érotisation dans le cadre de la cure sexoanalytique passent habituellement par le rêve avant de s'installer dans la fantasmatique éveillée. Tout se passe comme si le changement était moins menaçant dans le rêve. Une fois rêvé, le changement peut être imaginé. Une fois imaginé, il peut être réalisé.
Le fantasme a tendance à s'effriter ou à s'affaiblir quand il est réalisé. La réalité fait souvent perdre au fantasme une partie de sa magie. Cela est surtout vrai lorsque le fantasme ne comporte pas une transgression d'un interdit. L'acte insatisfaisant ou culpabilisant a aussi de bonnes chances d'appauvrir le fantasme, du moins temporairement. Chez les déviants sexuels, il existe généralement une forte synergie entre le fantasme et l'agir réel : d'une part, le fantasme devient à ce point envahissant qu'il doit être actualisé ; d'autre part, le passage à l'acte a pour effet de réactiver l'activité fantasmatique.
Pour déterminer le mode d'érotisation d'un individu, il faut aller au-delà des conduites sexuelles effectives et tenir compte du vécu intrapsychique traduit par les désirs, les fantasmes et les rêves sexuels. Une concordance absolue entre ces différents modes d'érotisation est rare et pourrait d'ailleurs être considérée comme suspecte. Par contre, une discordance marquée est un signe de conflit et amène habituellement un inconfort, une égodystonie. On n'a qu'à penser à l'individu qui a des conduites exclusivement hétérosexuelles, mais dont les désirs, les fantasmes et les rêves sont à prédominance homosexuelle. Le contraire, quoique moins fréquent, est vrai aussi. A titre d'exemple, j'ai rapporté, dans un article récent,12 le cas d'une femme qui se définissait comme homosexuelle (son identité et ses conduites étaient homosexuelles), mais dont les fantasmes et les rêves étaient à prédominance hétérosexuelle. Cette femme avait une conjointe stable. Elle consultait, car elle trouvait intolérable de recourir obligatoirement à des fantasmes hétérosexuels pour parvenir à l'orgasme lors de ses activités homosexuelles. Règle générale, les femmes, comparativement aux hommes, se sentent moins menacées par l'homosexualité imaginaire ou réelle. On retrouve ainsi plus de fantasmes bisexuels chez les femmes. Fait intéressant, les érotismes fusionnel et antifusionnel peuvent être clivés en fonction de l'orientation sexuelle. Par exemple, les femmes qui ont des fantasmes hétérosexuels de soumission excessive (soumission pouvant verser dans le masochisme) ont tendance à avoir en plus des fantasmes homosexuels de type fusionnel.
La nouveauté, l'attente, le risque, la transgression, le mystère sont des éléments importants dans la formation du désir et du fantasme érotique. Mais Eros est aussi alimenté par l'hostilité, le détachement, l'amour, la fusion, la domination, la soumission, la douleur et bien d'autres choses.13
En sexoanalyse la santé érotique repose principalement sur les critères suivants : 1) capacité de désirer, d'imaginer, de jouir ; 2) capacité d'érotiser une personne humaine adulte consentante ; 3) absence de perversions (actes comportant une hostilité massive érotisée) ou de déviances majeures (objet sexuel non-humain, non-adulte, incestueux, etc.) ; 4) intégration des érotismes fusionnel et antifusionnel ; 5) capacité d'harmoniser l'imaginaire et le réel (fantasmes et actes non délictueux, non pervers) ; 6) capacité d'autorégulariser ses désirs érotiques (non-addiction érotique) ; 7) prédominance de la fonction complétive sur la fonction défensive, c'est-à-dire une utilisation de la sexualité surtout pour combler des besoins psycho-affectifs. Au niveau de la genralité, la santé peut se repérer dans l'intégration des composantes masculines et féminines. L'homme en bonne «santé genrale» serait assez mais pas trop masculin, assez mais pas trop féminin ; la femme serait assez mais pas trop féminine, assez mais pas trop masculine. Evidemment, ces indices de santé genrale sont tributaires en bonne partie du contexte socioculturel.14 Quant à la santé amoureuse, elle renvoie, pour l'essentiel, à la capacité d'éprouver un sentiment amoureux et de le transformer en un lien affectif sexualisé profond et durable.
Le traitement sexoanalytique vise à l'acquisition d'une meilleure santé sexuelle. Il est indiqué quand certaines conditions sont réunies. Tout d'abord, il faut la présence d'un trouble sexuel suffisamment sévère. Les sexoses (dysfonctions sexuelles) primaires, l'hypo-érotisme coïtal, les troubles de l'orientation sexuelle et les érotisations atypiques reposent habituellement sur un conflit sexuel solidement enraciné. Certains troubles sexuels d'apparence bénigne, par exemple une anorgasmie sélective secondaire, peuvent cacher d'autres anomalies sexuelles plus graves. Dans bien des cas, seule une évaluation poussée permettra de préciser le caractère bénin ou malin d'un trouble sexuel. Une autre condition est l'aptitude à l'insight. La personne doit être capable d'introspection, de «réfléchir de l'intérieur» sur le sens de ses affects, de ses attitudes, de ses conduites, de son dérèglement sexuel. Les individus qui sont coupés de leur monde interne ne sont pas de bons candidats à la sexoanalyse. Une partie importante de la cure sexoanalytique est consacrée aux élaborations fantasmatiques et aux contenus oniriques sexuels. Cela nécessite une aptitude à la fantasmatisation. La sexoanalyse n'est pas à conseiller aux personnes qui ont une vie imaginaire très pauvre et surtout qui sont incapables de mentaliser leurs affects et de se les représenter sous forme de fantasmes (pensée opératoire). Toutefois, l'absence de fantasmes sexuels n'implique pas nécessairement une inaptitude à la fantasmatisation et ne doit donc pas constituer en soi un critère d'exclusion. Le travail sur l'imaginaire peut être nuisible pour les personnes qui ont tendance à confondre le réel et l'irréel. Pour ces personnes, la thérapie sexoanalytique est contre-indiquée. Le traitement sexoanalytique devrait être proposé surtout aux candidats qui sont exempts de troubles majeurs de personnalité.15
Le cadre sexoanalytique se réduit à des entretiens individuels ; le patient est en position semi-allongée et le thérapeute est assis en diagonale par rapport à lui. L'entretien individuel est privilégié, car il permet d'accéder plus aisément à la dynamique érotique, au monde fantasmatique et à l'inconscient sexuel. Le rythme des séances se limite ordinairement à une par semaine. Dans les phases plus critiques du traitement, en particulier lorsqu'il y a des poussées importantes d'anxiété, le rythme de séances peut passer à deux fois par semaine. La sexoanalyse peut être considérée comme une thérapie à moyen terme. Dépendant de la nature du désordre sexuel et de la force des résistances, le nombre des séances peut varier. Une cure sexoanalytique standard se situe autour de 75 séances.
Un des rôles du sexoanalyste est de créer un espace de confiance propice au dévoilement de l'intimité sexuelle. Il doit être suffisamment à l'aise à parler des choses sexuelles. Il doit être familiarisé avec sa propre étrangeté sexuelle, d'où l'importance d'avoir suivi une sexoanalyse personnelle. Le sexoanalyste doit favoriser le plus possible la libre association tout en concentrant son intérêt sur le trouble sexuel. Il doit constamment resituer le matériel historique par rapport à la problématique sexuelle. Il doit amener son patient à saisir les significations cachées de son trouble sexuel. Son rôle n'est pas de formuler des interprétations ; il doit plutôt suggérer des hypothèses, susciter des interrogations qui pourront être propices à la prise d'insight. Afin de restreindre les mouvements régressifs et de garder le plus possible l'attention sur la problématique sexuelle, le transfert n'est ni encouragé ni interprété (sauf quand il constitue une résistance importante à l'évolution thérapeutique).
Le traitement sexoanalytique peut être divisé en trois phases : 1) la clarification ; 2) l'analyse de la signification du trouble sexuel ; 3) l'expérience corrective sur l'imaginaire et le réel. La plupart du temps, les deux dernières parties du traitement sont menées de front.
La phase de clarification (5 à 10 séances) a pour but principal d'explorer plus à fond l'histoire sexuelle ; une exploration non seulement du développement de la sexualité, mais aussi de la genralité, des relations amoureuses, des perceptions de l'autre sexe. Il ne s'agit pas ici d'extraire les contenus latents, mais plutôt d'aller chercher des précisions, des nuances, des subtilités. Il est important lors de cette phase de clarification que le thérapeute soit empathique : il doit explorer sans être intrusif, respecter les silences, être à l'écoute du ressenti, du désarroi, de la souffrance intérieure.
La deuxième étape du traitement porte spécifiquement sur le décodage des signifiants, c'est-à-dire sur l'analyse de la signification actuelle et du sens historique du désordre sexuel. Le patient est amené à découvrir les anxiétés dont son désordre sexuel est porteur, les fonctions qu'il assure dans l'économie psychique et les facteurs historiques ayant contribué à sa formation. Les anxiétés inhérentes au trouble sexuel sont décryptées en bonne partie par l'analyse des investissements et des contre-investissements fantasmatiques, ainsi que par l'analyse des rêves sexuels et des associations qui en découlent. Une démarche qui part des éléments conscients pour aboutir aux signifiants inconscients.
Les forces inconscientes qui perturbent le fonctionnement sexuel doivent être identifiées avant d'être désactivées. Mais la prise d'insight, quoique nécessaire, n'est rarement suffisante pour entraîner un changement significatif. Son rôle premier est de favoriser un terrain propice au changement. D'où la nécessité d'une expérience corrective. En sexoanalyse, cette expérience se fait principalement par un travail sur l'imaginaire. Le sexoanalyste doit aider son patient à créer des ouvertures, à trouver un itinéraire fantasmatique permettant de contourner et éventuellement de surmonter les anxiétés inhérentes au désordre sexuel. Il faut découvrir tout d'abord les voies fantasmatiques les moins anxiogènes, les plus acceptables pour le Moi, et accéder progressivement à d'autres chemins plus sinueux en analysant les résistances au fur et à mesure qu'elles se présentent.
En règle générale, la résolution d'un trouble sexuel sur le plan fantasmatique a des répercussions favorables sur la réalité. Toutefois, un travail correctif complémentaire sur le réel est souvent nécessaire. Le thérapeute doit ici jouer un rôle plus actif en suggérant des stratégies pour mieux affronter le réel. Des exercices sexocorporels peuvent être prescrits, à la condition d'être recadrés sexoanalytiquement.
La valeur d'une approche thérapeutique est habituellement jugée en fonction de son degré d'efficacité. Le nombre de cas que j'ai traités en sexoanalyse est encore insuffisant pour avoir une portée statistique significative. Les résultats obtenus jusqu'ici sont de plus en plus encourageants.2 Plusieurs de mes anciens élèves ont aussi appliqué avec succès le modèle sexoanalytique. Une recherche plus systématique sur les indications et le degré d'efficacité de la sexo-analyse serait toutefois souhaitable.
En 1984, j'ai eu la possibilité d'introduire la sexoanalyse dans le programme de maîtrise en sexologie clinique offert par le Département de sexologie de l'Université du Québec à Montréal. Depuis lors, plusieurs dizaines d'étudiants ont suivi la formation théorique et ont effectué, sous ma supervision, leurs stages cliniques en sexoanalyse. J'ai aussi animé en Europe plusieurs séminaires sur la théorie et la pratique de la sexoanalyse. Récemment, un programme de formation en sexoanalyse a été mis sur pied à Genève. Un quatrième séminaire international de sexoanalyse aura lieu en juin 2003 à Salerno, Italie. Sont invités à y participer tous les chercheurs et les cliniciens qui s'intéressent à la sexoanalyse.
a A ma connaissance, la notion d'identité de genre a été proposée pour la première fois par Greenson 5 et Stoller.6 Elle renvoie au sentiment d'appartenance à l'un ou l'autre sexe. J'ai forgé le terme genralité au début des années 90.