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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00004 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 30. November 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michel Wehrli Birgelen Wehrli Rechtsanwälte Zollikerstrasse 27, Postfach, 8032 Zürich gegen KPT Krankenkasse AG Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1949, ist bei der KPT Kran kenkasse AG (nach fol gend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2/2 ). Er bezieht seit Jahren Hauspflegeleistungen von der Spitex Y.___ (nach folgend: Spitex ; Urk. 1 S. 3, Urk. 2/3-4, Urk. 2/10 ). Mit Bedarfsmeldeformular vom 18./23. Mai 2011 ersuchte diese die KPT um Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 964 Stunden ab dem 24. Juni 2011 für ein Jahr ( Urk. 2/4 ). Die KPT er teilte mit Verfügung vom 25. April 2012 Kostengutsprache für 780 Stunden. Die dagegen erho bene Einsprache wies die KPT mit Ein sprache entscheid vom 3. Ok tober 201 2 ab. Mit Urteil heutigen Datums wurde die gegen den Ein spra che ent scheid erhobene Beschwerde des Versicherten (Urk. 2/14) teilweise gutge heissen ( Verfahren Nr. KV.2012.00075 ). 1.2 Mit Bedarfsmeldeformular vom 4./6. Juni 2012 hatte die Spitex die KPT ausser dem um Kosten gutsprache für Pflegeleistungen im Um fang von 1‘054,44 Stun den ab dem 24. Juni 201 2 für ein Jahr ersucht ( Urk. 2/ 10 ). M it Schreiben vom 21. August 2012 beantragte der Versicherte bei der KPT den Erlass einer ein sprache fähigen Ver fügung, sofern sie die Kosten übernahme der Pflegeleistungen der Spitex ab dem 24. Juni 2012 im beantragten Umfang weiterhin verweigere (Urk. 2/11). Die KPT orientierte den Ver sicherten mit Schreiben vom 30. August 2012 darüber, dass sie das Verfahren bis zur rechtskräftigen Klärung der (im hän gigen Gerichtsverfahren) strit tigen Spitexleistungen sistieren werde (Urk. 2/12). D ie laufenden Rechnungen der Spitex bezahlte die KPT ab August 2012 dennoch ungekürzt. Mit Schreiben vom 1 3. Dezember 2012 teilte die KPT dem Versicherten mit, dass sie die Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Oktober 2012 fälschlicherweise vollumfänglich bezahlt habe, d ass sie jedoch an der bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal fest halte und bis zu einem anderweitigen Entscheid die Pflegeleistungen gemäss dieser bisherigen Kostengutsprache bezahle (Urk. 2/16). Am 2 0. Dezember 2012 stellte sie dem Versicherten die korrigierten Abrechnungen und einen Ein zah lungs schein zur Rückerstattung von Fr. 2‘210.-- zu (Urk. 2/17). 2. Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 reichte der Versicherte eine Be schwerde gegen die KPT ein und beantragte, es sei festzustellen, dass die Be schwerde geg nerin durch ihre anhaltende Weigerung zum Erlass einer einsprachf ä higen Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pflegeaufwandes ab dem 24. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres unberechtigt Rechtsverweigerung betreibt und es sei die Beschwerdegegnerin gerichtlich anzuhalten, eine ein sprache fähige Verfügung zur Regelung der Kostendeckung des Spitex-Pflege aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 zu erlassen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 1. Februar 2013 auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). I m zweiten Schriftenwechsel hielten die Par teien an ihren Anträgen fest (Replik vom 14. Mai 2013, Urk. 11 S. 2; Duplik vom 13. Juni 2013, Urk. 1 4 S. 2). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 Abs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur teilung einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2). 1.2 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde ver folgte recht lich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Be schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten ( BGE 131 V 407 E. 1.1 ; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Entsprechend dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla ss einer Verfügung verlangt hat ( Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean stan de ten Rechts verweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streit gegen stand gehören da gegen die durch die Verfügung oder den Ein sprache entscheid zu regelnden ma teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinwei sen). 1.3 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen ( Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen ( Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren be han delt werden ( Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen ( Art. 51 Abs. 2 ATSG). Eine versicherte Person kann in Analogie von Art. 51 Abs. 2 ATSG grund sätz lich innerhalb eines Jahres auch dann einen Entscheid in Form einer Ver fügung verlangen, wenn ein Entscheid unzulässigerweise im formlosen Ver fahren e r folgt war ( Urteil des Bundes gerichts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008, E. 6.1 -3 ). 2. 2.1 Der Beschwerdeführer begründet seine Rechtsverweigerungsbeschwerde damit, dass die Beschwerdegegnerin sowohl die Kostengutsprache für die Spitex- Leis tungen ab dem 24. Juni 2012 im geforderten Um fang als auch den Erlass eines begründeten, anfechtbaren Entscheides verweigert habe, obschon er um einen solchen ersucht habe. Die Beschwerdegegnerin w oll e zu Unrecht mit einem Entscheid zuwarten, bis über den Leistungsanspruch bezüglich der Spi t e x-Leis tungen für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 rechts kräftig entschieden worden sei. Der erforderliche Leistungsrahmen n ach dem 23. Juni 2012 betreffe zeitlich und nach dem Umfang jedoch nicht den selben Prozessge genstand wie im hängigen Gerichtsver fahren Nr. KV.2012.0007 5. Auch wenn es in beiden Fällen unbestritten um die Frage des ange messenen und vergütungs pflichtigen Spitexpflegeaufwand gehe, habe er An spruch auf einen Ent scheid gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bun des gesetzes über den Allge meinen Teil des Sozi alversicherungsrechts (ATSG) über den neu geltend ge machten Mehr bedarf lau fender Kosten. Es gebe keine Fristaus lösung, innerhalb welcher Zeit die Rechts verwei gerung ge rügt werden müsse. Denn ein Nicht handeln bezüglich eines Ent scheides könne natur ge mäss nicht auf einen spe zifischen Zeitpunkt bezogen werden. Auch stelle der von ihm im Verfahren KV.2012.00075 gestellte Antrag auf Begutach tung kein Sistierungsgrund dar und entbinde die Beschwerdegeg nerin nicht von ihrer Pflicht, zu seinem ver änderten Bedarf ab dem 24. Juni 2012 Stellung zu nehmen (Urk. 1 S. 7 ff., Urk. 11 S. 2 ff.). 2.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, sie habe das Ver fahren zur Bemessung des Spitexbedarfs ab dem 24. Juni 2012 mit Schrei ben vom 30. August 2012 sistiert, um auf die materielle Beurteilung bezüglich der Bedarfsmeldung vom 2 3. Mai 2011 zu warten. Diese Anordnung entspreche einer Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG. Es sei daher hier das falsche Anfechtungsobjekt ins Recht gelegt worden. Gegen prozess- und verfahrens lei tende Verfügungen, wie es hier die Sistierung darstelle, stehe die Ein sprache nicht zur Verfügung. V ielmehr sei direkt eine Beschwerde an die kan tonale Gerichts instanz einzureichen, wobei eine Beschwerdefrist von 30 Tagen gelte und eine Beschwerde nur offen stehe, wenn ein nicht wieder gutzu machende r Nachteil resultiere. Beide Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Die Be schwerde frist sei am 1. Oktober 2012 unbenutzt verstrichen und ein zeitweiliger Nachteil durch zu Unrecht verweigerte Geldleistungen könnte durch eine Nachzahlung wieder gut gemacht werden. Die Sistierung sei zudem gerechtfertigt und sinn voll, da der Ausgang des Ver fahrens (betreffend die Spitexleistungen vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012) ent scheidende präjudizielle Auswirkung auf die Beurteilung der Spitex-Leistungsbegehren der folgenden Pflegeperioden habe und eine Langzeitpflegesituation betroffen sei, bei welcher anlässlich einer Kontrolle durch die Kran ken versicherung ein massives Ungleichgewicht zwi schen vergütungspflichtigen und effektiv vergüteten Leistungen festgestellt worden sei. Der Bedarf an Spi tex-Leistungen der Jahre 2011 und 2012 werde ausserdem weitgehend derselbe sein. Der Streitgegenstand gegenüber jenem des neu eingeleiteten Verfahrens stelle sich unverändert dar. Mit einer allfälligen Verfügung über die Vergütungshöhe der Spitexleistungen wür den ohnehin keine weitergehenden Leistungen zugesprochen, als diese mit der Zahlung des unbestrittenen Teils bereits erfolgt seien. Eine Ver fügung würde die Situation des Beschwerdeführers nicht verändern. Im Übrigen habe der Be schwer de führer selbst einen Sistierungsgrund geschaffen, indem er (im Verfahren Nr. KV.2012.00075) in der Be schwerde vom 5. November 2012 die Begutachtung des strittigen Spitexbedarfs beantragt habe (Urk. 6 S. 2 ff., Urk. 14 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet war und ist, eine anfechtbare Verfügung über den Umfang ihrer Kosten gut sprache be treffend die Spitex-Leistungen f ür den Beschwerdeführer vom 24. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2012 (Bedarfsmeldung vom vom 4./6. Juni 2012, Urk. 2/4) zu erlassen. 3. 3.1 Nach der oben in Erwägung 1.3 zitierten Regelung unterscheidet das ATSG zwi schen der Behandlung eines Gesuchs mittels Verfügung einerseits und im formlosen Verfahren andererseits. Die erste Variante ist vorgeschrieben, wenn es sich um eine erhebliche Leistung, Forderung oder Anordnung handelt sowie wenn die versicherte Person mit dem Entscheid nicht einverstanden ist. In den übrigen Fällen ist das formlose Verfahren nach Art. 51 ATSG zulässig. Die Beschwerdegegnerin hat dem Be schwerdeführer im Schreiben vom 30. Au gust 2012 mit Bezug auf dessen Antrag auf rückwirkende Kostenübernahme der Spitex-Leistungen im Umfang von 1‘054,44 Stunden mitgeteilt, sie werde das Verfahren zum Erlass weiterer Verfügungen in gleicher Sache sistieren, bis die Frage der strittigen Spitexleistungen rechtskräftig geklärt sei. Die unbestrittenen Leistungen würden gemäss Kostengutsprache (im Umfang von 195 Stunden pro Quartal, Urk. 2/16) ausgerichtet (Urk. 2/12). Es ist vorab zu klären, ob diese s Schreiben als Verfügung oder als formlose Erledigung zu gelten hat. 3.2 3.2.1 Die Abgrenzung zwischen diesen beiden Erledigungsformen hat recht spre chungs gemäss in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung - unter Um stän den abweichend von der allgemeinen, an inhaltlichen Kriterien orien tierten Definition gemäss Art. 5 des Bundesgesetz es über das Verwaltungsverfahren ( VwVG ) - nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeich net ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Kon sequen zen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Die konkreten Rechtsfol gen ergeb en sich aus der Art des Man gels. Eine falsche oder fehlende Rechts mittelbelehrung führt regelmässig zur Ve rlängerung der Ein sprachefrist. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Stand punkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Ver fügung zu gelten, kann das Verfahren nicht durch einen Einsprache entscheid fortgesetzt werden, sondern muss sich zunächst auf den Erlass einer Verfügung richten ( Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.1 ). 3.2.2 Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 30. Au gust 2012 (Urk. 2/12) war nicht als Verfügung bezeichnet und enthielt keine Rechtsmittelbelehrung. Mit Blick auf die vorstehend dargelegten Grundsätze hat es damit entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht als formelle (Sistierungs-) Verfügung zu gelten, sondern ist dem formlosen Verfahren zuzuordnen (vgl. Urteil des Bun des gerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.3). Auch in Bezug auf die vom Beschwerdeführer beantragte Kostenübernahme für die Spitex-Leistungen vom 2 4. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2013 (Urk. 2/11) ist kein Schreiben von Seiten der Beschwerdegegnerin erfolgt, das die Anforderungen erfüllt. Auch hier be schränkte sich die Beschwerdegegnerin (vorerst) auf das formlose Verfahren. 3.3 3.3.1 Nach der Rechtsprechung hat der Sozialversicherer über Leistungen grund sätz lich mittels Verfügung zu entscheiden ( Art. 49 Abs. 1 ATSG), während der Anordnung bestimmter Abklärungsmassnahmen prinzipiell kein Verfügungs cha rakter zukommt ( BGE 132 V 93 E. 5.2 ; Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3 ). Bei einem Sachverhalt, in welchem der Versicherer - wie hier in bestimmtem, nicht unerheblichem Umfang - Ver sicherungs leistungen verweigert, ist die form lose Erledigung un zulässig (vgl. BGE 132 V 412 E. 4 ; Urteil des Bun desge richts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008 E. 5 ). Gleich verhält es sich bei einem Entscheid über die Sistierung in einem solchen Verfahren, der eine Zwischen verfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetz es über das Verwal tungsverfahren ( VwVG ) in Verbindung mit Art. 46 VwVG darstellt (vgl. dazu Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 11 zu Art. 49 ATSG ). 3.3.2 Nachdem der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 21. August 2012 eine anfechtbare Verfügung explizit verlangt hatte (Urk. 2/11 S. 2), hätte d ie Be sc hwerdegegnerin nach dem Gesagten einen Entscheid in Form einer Ver fügung erlassen müssen, der die formellen Anforde rungen erfüllt (vgl. Erwägung 3.2.1 hiervor), sei es mit dem beantragten Inhalt über ihre Leistungspflicht für ein Jahr ab dem 2 4. Juni 2012, sei es mit dem Inhalt der Sistierung. Dies gilt umso mehr, als sie mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 nach den erfolgten vollum fänglichen Zahlungen der Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Okto ber 2012 erneut (formlos) die bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal bestätigte (Urk. 2/16) und die nach ihrem Standpunkt zu viel be zahlten Leistungen in der Folge (wiederum formlos) zurückforderte (Urk. 2/17). Unt er den gegebenen Umständen rügt der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechts ver weigerung. Die Frage, ob inhaltlich zu Recht eine Sistierung zu verfügen war, ist nicht Ge gen stand dieses Verfahrens. Die Beschwerdegegnerin kann daher an dieser Stelle nicht - wie vom Beschwerdeführer beantragt (Urk. 1 S. 2) - bereits ange wiesen werden, gerade eine Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pfle ge aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres zu erlassen. 3.4 Somit ist die Beschwerdegegnerin in teilweiser Gutheissung der Rechtsver wei gerungsbeschwerde zu verpflichten, unverzüglich eine anfechtbare Ver fügung im Sinne der Erwä gung 3.3.2 zu erlassen. 4. Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. Die Entschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Ge set zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen auf Fr. 1‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) fest zusetzen. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde wird die Beschwerde gegnerin angewiesen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä gungen zu erlassen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess ent schädigung von Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michel Wehrli - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zu stellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Be schwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00004 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 30. November 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michel Wehrli Birgelen Wehrli Rechtsanwälte Zollikerstrasse 27, Postfach, 8032 Zürich gegen KPT Krankenkasse AG Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1949, ist bei der KPT Kran kenkasse AG (nach fol gend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2/2 ). Er bezieht seit Jahren Hauspflegeleistungen von der Spitex Y.___ (nach folgend: Spitex ; Urk. 1 S. 3, Urk. 2/3-4, Urk. 2/10 ). Mit Bedarfsmeldeformular vom 18./23. Mai 2011 ersuchte diese die KPT um Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 964 Stunden ab dem 24. Juni 2011 für ein Jahr ( Urk. 2/4 ). Die KPT er teilte mit Verfügung vom 25. April 2012 Kostengutsprache für 780 Stunden. Die dagegen erho bene Einsprache wies die KPT mit Ein sprache entscheid vom 3. Ok tober 201 2 ab. Mit Urteil heutigen Datums wurde die gegen den Ein spra che ent scheid erhobene Beschwerde des Versicherten (Urk. 2/14) teilweise gutge heissen ( Verfahren Nr. KV.2012.00075 ). 1.2 Mit Bedarfsmeldeformular vom 4./6. Juni 2012 hatte die Spitex die KPT ausser dem um Kosten gutsprache für Pflegeleistungen im Um fang von 1‘054,44 Stun den ab dem 24. Juni 201 2 für ein Jahr ersucht ( Urk. 2/ 10 ). M it Schreiben vom 21. August 2012 beantragte der Versicherte bei der KPT den Erlass einer ein sprache fähigen Ver fügung, sofern sie die Kosten übernahme der Pflegeleistungen der Spitex ab dem 24. Juni 2012 im beantragten Umfang weiterhin verweigere (Urk. 2/11). Die KPT orientierte den Ver sicherten mit Schreiben vom 30. August 2012 darüber, dass sie das Verfahren bis zur rechtskräftigen Klärung der (im hän gigen Gerichtsverfahren) strit tigen Spitexleistungen sistieren werde (Urk. 2/12). D ie laufenden Rechnungen der Spitex bezahlte die KPT ab August 2012 dennoch ungekürzt. Mit Schreiben vom 1 3. Dezember 2012 teilte die KPT dem Versicherten mit, dass sie die Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Oktober 2012 fälschlicherweise vollumfänglich bezahlt habe, d ass sie jedoch an der bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal fest halte und bis zu einem anderweitigen Entscheid die Pflegeleistungen gemäss dieser bisherigen Kostengutsprache bezahle (Urk. 2/16). Am 2 0. Dezember 2012 stellte sie dem Versicherten die korrigierten Abrechnungen und einen Ein zah lungs schein zur Rückerstattung von Fr. 2‘210.-- zu (Urk. 2/17). 2. Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 reichte der Versicherte eine Be schwerde gegen die KPT ein und beantragte, es sei festzustellen, dass die Be schwerde geg nerin durch ihre anhaltende Weigerung zum Erlass einer einsprachf ä higen Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pflegeaufwandes ab dem 24. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres unberechtigt Rechtsverweigerung betreibt und es sei die Beschwerdegegnerin gerichtlich anzuhalten, eine ein sprache fähige Verfügung zur Regelung der Kostendeckung des Spitex-Pflege aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 zu erlassen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 1. Februar 2013 auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). I m zweiten Schriftenwechsel hielten die Par teien an ihren Anträgen fest (Replik vom 14. Mai 2013, Urk. 11 S. 2; Duplik vom 13. Juni 2013, Urk. 1 4 S. 2). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 Abs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur teilung einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2). 1.2 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde ver folgte recht lich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Be schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten ( BGE 131 V 407 E. 1.1 ; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Entsprechend dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla ss einer Verfügung verlangt hat ( Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean stan de ten Rechts verweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streit gegen stand gehören da gegen die durch die Verfügung oder den Ein sprache entscheid zu regelnden ma teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinwei sen). 1.3 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen ( Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen ( Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren be han delt werden ( Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen ( Art. 51 Abs. 2 ATSG). Eine versicherte Person kann in Analogie von Art. 51 Abs. 2 ATSG grund sätz lich innerhalb eines Jahres auch dann einen Entscheid in Form einer Ver fügung verlangen, wenn ein Entscheid unzulässigerweise im formlosen Ver fahren e r folgt war ( Urteil des Bundes gerichts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008, E. 6.1 -3 ). 2. 2.1 Der Beschwerdeführer begründet seine Rechtsverweigerungsbeschwerde damit, dass die Beschwerdegegnerin sowohl die Kostengutsprache für die Spitex- Leis tungen ab dem 24. Juni 2012 im geforderten Um fang als auch den Erlass eines begründeten, anfechtbaren Entscheides verweigert habe, obschon er um einen solchen ersucht habe. Die Beschwerdegegnerin w oll e zu Unrecht mit einem Entscheid zuwarten, bis über den Leistungsanspruch bezüglich der Spi t e x-Leis tungen für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 rechts kräftig entschieden worden sei. Der erforderliche Leistungsrahmen n ach dem 23. Juni 2012 betreffe zeitlich und nach dem Umfang jedoch nicht den selben Prozessge genstand wie im hängigen Gerichtsver fahren Nr. KV.2012.0007 5. Auch wenn es in beiden Fällen unbestritten um die Frage des ange messenen und vergütungs pflichtigen Spitexpflegeaufwand gehe, habe er An spruch auf einen Ent scheid gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bun des gesetzes über den Allge meinen Teil des Sozi alversicherungsrechts (ATSG) über den neu geltend ge machten Mehr bedarf lau fender Kosten. Es gebe keine Fristaus lösung, innerhalb welcher Zeit die Rechts verwei gerung ge rügt werden müsse. Denn ein Nicht handeln bezüglich eines Ent scheides könne natur ge mäss nicht auf einen spe zifischen Zeitpunkt bezogen werden. Auch stelle der von ihm im Verfahren KV.2012.00075 gestellte Antrag auf Begutach tung kein Sistierungsgrund dar und entbinde die Beschwerdegeg nerin nicht von ihrer Pflicht, zu seinem ver änderten Bedarf ab dem 24. Juni 2012 Stellung zu nehmen (Urk. 1 S. 7 ff., Urk. 11 S. 2 ff.). 2.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, sie habe das Ver fahren zur Bemessung des Spitexbedarfs ab dem 24. Juni 2012 mit Schrei ben vom 30. August 2012 sistiert, um auf die materielle Beurteilung bezüglich der Bedarfsmeldung vom 2 3. Mai 2011 zu warten. Diese Anordnung entspreche einer Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG. Es sei daher hier das falsche Anfechtungsobjekt ins Recht gelegt worden. Gegen prozess- und verfahrens lei tende Verfügungen, wie es hier die Sistierung darstelle, stehe die Ein sprache nicht zur Verfügung. V ielmehr sei direkt eine Beschwerde an die kan tonale Gerichts instanz einzureichen, wobei eine Beschwerdefrist von 30 Tagen gelte und eine Beschwerde nur offen stehe, wenn ein nicht wieder gutzu machende r Nachteil resultiere. Beide Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Die Be schwerde frist sei am 1. Oktober 2012 unbenutzt verstrichen und ein zeitweiliger Nachteil durch zu Unrecht verweigerte Geldleistungen könnte durch eine Nachzahlung wieder gut gemacht werden. Die Sistierung sei zudem gerechtfertigt und sinn voll, da der Ausgang des Ver fahrens (betreffend die Spitexleistungen vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012) ent scheidende präjudizielle Auswirkung auf die Beurteilung der Spitex-Leistungsbegehren der folgenden Pflegeperioden habe und eine Langzeitpflegesituation betroffen sei, bei welcher anlässlich einer Kontrolle durch die Kran ken versicherung ein massives Ungleichgewicht zwi schen vergütungspflichtigen und effektiv vergüteten Leistungen festgestellt worden sei. Der Bedarf an Spi tex-Leistungen der Jahre 2011 und 2012 werde ausserdem weitgehend derselbe sein. Der Streitgegenstand gegenüber jenem des neu eingeleiteten Verfahrens stelle sich unverändert dar. Mit einer allfälligen Verfügung über die Vergütungshöhe der Spitexleistungen wür den ohnehin keine weitergehenden Leistungen zugesprochen, als diese mit der Zahlung des unbestrittenen Teils bereits erfolgt seien. Eine Ver fügung würde die Situation des Beschwerdeführers nicht verändern. Im Übrigen habe der Be schwer de führer selbst einen Sistierungsgrund geschaffen, indem er (im Verfahren Nr. KV.2012.00075) in der Be schwerde vom 5. November 2012 die Begutachtung des strittigen Spitexbedarfs beantragt habe (Urk. 6 S. 2 ff., Urk. 14 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet war und ist, eine anfechtbare Verfügung über den Umfang ihrer Kosten gut sprache be treffend die Spitex-Leistungen f ür den Beschwerdeführer vom 24. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2012 (Bedarfsmeldung vom vom 4./6. Juni 2012, Urk. 2/4) zu erlassen. 3. 3.1 Nach der oben in Erwägung 1.3 zitierten Regelung unterscheidet das ATSG zwi schen der Behandlung eines Gesuchs mittels Verfügung einerseits und im formlosen Verfahren andererseits. Die erste Variante ist vorgeschrieben, wenn es sich um eine erhebliche Leistung, Forderung oder Anordnung handelt sowie wenn die versicherte Person mit dem Entscheid nicht einverstanden ist. In den übrigen Fällen ist das formlose Verfahren nach Art. 51 ATSG zulässig. Die Beschwerdegegnerin hat dem Be schwerdeführer im Schreiben vom 30. Au gust 2012 mit Bezug auf dessen Antrag auf rückwirkende Kostenübernahme der Spitex-Leistungen im Umfang von 1‘054,44 Stunden mitgeteilt, sie werde das Verfahren zum Erlass weiterer Verfügungen in gleicher Sache sistieren, bis die Frage der strittigen Spitexleistungen rechtskräftig geklärt sei. Die unbestrittenen Leistungen würden gemäss Kostengutsprache (im Umfang von 195 Stunden pro Quartal, Urk. 2/16) ausgerichtet (Urk. 2/12). Es ist vorab zu klären, ob diese s Schreiben als Verfügung oder als formlose Erledigung zu gelten hat. 3.2 3.2.1 Die Abgrenzung zwischen diesen beiden Erledigungsformen hat recht spre chungs gemäss in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung - unter Um stän den abweichend von der allgemeinen, an inhaltlichen Kriterien orien tierten Definition gemäss Art. 5 des Bundesgesetz es über das Verwaltungsverfahren ( VwVG ) - nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeich net ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Kon sequen zen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Die konkreten Rechtsfol gen ergeb en sich aus der Art des Man gels. Eine falsche oder fehlende Rechts mittelbelehrung führt regelmässig zur Ve rlängerung der Ein sprachefrist. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Stand punkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Ver fügung zu gelten, kann das Verfahren nicht durch einen Einsprache entscheid fortgesetzt werden, sondern muss sich zunächst auf den Erlass einer Verfügung richten ( Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.1 ). 3.2.2 Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 30. Au gust 2012 (Urk. 2/12) war nicht als Verfügung bezeichnet und enthielt keine Rechtsmittelbelehrung. Mit Blick auf die vorstehend dargelegten Grundsätze hat es damit entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht als formelle (Sistierungs-) Verfügung zu gelten, sondern ist dem formlosen Verfahren zuzuordnen (vgl. Urteil des Bun des gerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.3). Auch in Bezug auf die vom Beschwerdeführer beantragte Kostenübernahme für die Spitex-Leistungen vom 2 4. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2013 (Urk. 2/11) ist kein Schreiben von Seiten der Beschwerdegegnerin erfolgt, das die Anforderungen erfüllt. Auch hier be schränkte sich die Beschwerdegegnerin (vorerst) auf das formlose Verfahren. 3.3 3.3.1 Nach der Rechtsprechung hat der Sozialversicherer über Leistungen grund sätz lich mittels Verfügung zu entscheiden ( Art. 49 Abs. 1 ATSG), während der Anordnung bestimmter Abklärungsmassnahmen prinzipiell kein Verfügungs cha rakter zukommt ( BGE 132 V 93 E. 5.2 ; Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3 ). Bei einem Sachverhalt, in welchem der Versicherer - wie hier in bestimmtem, nicht unerheblichem Umfang - Ver sicherungs leistungen verweigert, ist die form lose Erledigung un zulässig (vgl. BGE 132 V 412 E. 4 ; Urteil des Bun desge richts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008 E. 5 ). Gleich verhält es sich bei einem Entscheid über die Sistierung in einem solchen Verfahren, der eine Zwischen verfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetz es über das Verwal tungsverfahren ( VwVG ) in Verbindung mit Art. 46 VwVG darstellt (vgl. dazu Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 11 zu Art. 49 ATSG ). 3.3.2 Nachdem der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 21. August 2012 eine anfechtbare Verfügung explizit verlangt hatte (Urk. 2/11 S. 2), hätte d ie Be sc hwerdegegnerin nach dem Gesagten einen Entscheid in Form einer Ver fügung erlassen müssen, der die formellen Anforde rungen erfüllt (vgl. Erwägung 3.2.1 hiervor), sei es mit dem beantragten Inhalt über ihre Leistungspflicht für ein Jahr ab dem 2 4. Juni 2012, sei es mit dem Inhalt der Sistierung. Dies gilt umso mehr, als sie mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 nach den erfolgten vollum fänglichen Zahlungen der Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Okto ber 2012 erneut (formlos) die bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal bestätigte (Urk. 2/16) und die nach ihrem Standpunkt zu viel be zahlten Leistungen in der Folge (wiederum formlos) zurückforderte (Urk. 2/17). Unt er den gegebenen Umständen rügt der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechts ver weigerung. Die Frage, ob inhaltlich zu Recht eine Sistierung zu verfügen war, ist nicht Ge gen stand dieses Verfahrens. Die Beschwerdegegnerin kann daher an dieser Stelle nicht - wie vom Beschwerdeführer beantragt (Urk. 1 S. 2) - bereits ange wiesen werden, gerade eine Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pfle ge aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres zu erlassen. 3.4 Somit ist die Beschwerdegegnerin in teilweiser Gutheissung der Rechtsver wei gerungsbeschwerde zu verpflichten, unverzüglich eine anfechtbare Ver fügung im Sinne der Erwä gung 3.3.2 zu erlassen. 4. Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. Die Entschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Ge set zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen auf Fr. 1‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) fest zusetzen. Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde wird die Beschwerde gegnerin angewiesen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä gungen zu erlassen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess ent schädigung von Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michel Wehrli - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zu stellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Be schwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigHartmann

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich KV.2013.00004 KV.2013.00004

KV.2013.00004 I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 30. November 2013

Urteil vom 30. November 2013 in Sachen

in Sachen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Michel Wehrli

vertreten durch Rechtsanwalt Michel Wehrli Birgelen Wehrli Rechtsanwälte

Birgelen Wehrli Rechtsanwälte Zollikerstrasse 27, Postfach, 8032 Zürich

Zollikerstrasse 27, Postfach, 8032 Zürich gegen

gegen KPT Krankenkasse AG

KPT Krankenkasse AG Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern

Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1949, ist bei der KPT Kran kenkasse AG (nach fol gend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2/2 ). Er bezieht seit Jahren Hauspflegeleistungen von der Spitex Y.___ (nach folgend: Spitex ; Urk. 1 S. 3, Urk. 2/3-4, Urk. 2/10 ). Mit Bedarfsmeldeformular vom 18./23. Mai 2011 ersuchte diese die KPT um Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 964 Stunden ab dem 24. Juni 2011 für ein Jahr ( Urk. 2/4 ). Die KPT er teilte mit Verfügung vom 25. April 2012 Kostengutsprache für 780 Stunden. Die dagegen erho bene Einsprache wies die KPT mit Ein sprache entscheid vom 3. Ok tober 201 2 ab. Mit Urteil heutigen Datums wurde die gegen den Ein spra che ent scheid erhobene Beschwerde des Versicherten (Urk. 2/14) teilweise gutge heissen ( Verfahren Nr. KV.2012.00075 ).

1.1 X.___, geboren 1949, ist bei der KPT Kran kenkasse AG (nach fol gend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2/2 ). Er bezieht seit Jahren Hauspflegeleistungen von der Spitex Y.___ (nach folgend: Spitex ; Urk. 1 S. 3, Urk. 2/3-4, Urk. 2/10 ). Mit Bedarfsmeldeformular vom 18./23. Mai 2011 ersuchte diese die KPT um Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 964 Stunden ab dem 24. Juni 2011 für ein Jahr ( Urk. 2/4 ). Die KPT er teilte mit Verfügung vom 25. April 2012 Kostengutsprache für 780 Stunden. Die dagegen erho bene Einsprache wies die KPT mit Ein sprache entscheid vom 3. Ok tober 201 2 ab. Mit Urteil heutigen Datums wurde die gegen den Ein spra che ent scheid erhobene Beschwerde des Versicherten (Urk. 2/14) teilweise gutge heissen ( Verfahren Nr. KV.2012.00075 ). 1.2 Mit Bedarfsmeldeformular vom 4./6. Juni 2012 hatte die Spitex die KPT ausser dem um Kosten gutsprache für Pflegeleistungen im Um fang von 1‘054,44 Stun den ab dem 24. Juni 201 2 für ein Jahr ersucht ( Urk. 2/ 10 ). M it Schreiben vom 21. August 2012 beantragte der Versicherte bei der KPT den Erlass einer ein sprache fähigen Ver fügung, sofern sie die Kosten übernahme der Pflegeleistungen der Spitex ab dem 24. Juni 2012 im beantragten Umfang weiterhin verweigere (Urk. 2/11). Die KPT orientierte den Ver sicherten mit Schreiben vom 30. August 2012 darüber, dass sie das Verfahren bis zur rechtskräftigen Klärung der (im hän gigen Gerichtsverfahren) strit tigen Spitexleistungen sistieren werde (Urk. 2/12). D ie laufenden Rechnungen der Spitex bezahlte die KPT ab August 2012 dennoch ungekürzt. Mit Schreiben vom 1 3. Dezember 2012 teilte die KPT dem Versicherten mit, dass sie die Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Oktober 2012 fälschlicherweise vollumfänglich bezahlt habe, d ass sie jedoch an der bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal fest halte und bis zu einem anderweitigen Entscheid die Pflegeleistungen gemäss dieser bisherigen Kostengutsprache bezahle (Urk. 2/16). Am 2 0. Dezember 2012 stellte sie dem Versicherten die korrigierten Abrechnungen und einen Ein zah lungs schein zur Rückerstattung von Fr. 2‘210.-- zu (Urk. 2/17).

1.2 Mit Bedarfsmeldeformular vom 4./6. Juni 2012 hatte die Spitex die KPT ausser dem um Kosten gutsprache für Pflegeleistungen im Um fang von 1‘054,44 Stun den ab dem 24. Juni 201 2 für ein Jahr ersucht ( Urk. 2/ 10 ). M it Schreiben vom 21. August 2012 beantragte der Versicherte bei der KPT den Erlass einer ein sprache fähigen Ver fügung, sofern sie die Kosten übernahme der Pflegeleistungen der Spitex ab dem 24. Juni 2012 im beantragten Umfang weiterhin verweigere (Urk. 2/11). Die KPT orientierte den Ver sicherten mit Schreiben vom 30. August 2012 darüber, dass sie das Verfahren bis zur rechtskräftigen Klärung der (im hän gigen Gerichtsverfahren) strit tigen Spitexleistungen sistieren werde (Urk. 2/12). D ie laufenden Rechnungen der Spitex bezahlte die KPT ab August 2012 dennoch ungekürzt. Mit Schreiben vom 1 3. Dezember 2012 teilte die KPT dem Versicherten mit, dass sie die Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Oktober 2012 fälschlicherweise vollumfänglich bezahlt habe, d ass sie jedoch an der bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal fest halte und bis zu einem anderweitigen Entscheid die Pflegeleistungen gemäss dieser bisherigen Kostengutsprache bezahle (Urk. 2/16). Am 2 0. Dezember 2012 stellte sie dem Versicherten die korrigierten Abrechnungen und einen Ein zah lungs schein zur Rückerstattung von Fr. 2‘210.-- zu (Urk. 2/17). 2. Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 reichte der Versicherte eine Be schwerde gegen die KPT ein und beantragte, es sei festzustellen, dass die Be schwerde geg nerin durch ihre anhaltende Weigerung zum Erlass einer einsprachf ä higen Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pflegeaufwandes ab dem 24. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres unberechtigt Rechtsverweigerung betreibt und es sei die Beschwerdegegnerin gerichtlich anzuhalten, eine ein sprache fähige Verfügung zur Regelung der Kostendeckung des Spitex-Pflege aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 zu erlassen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 1. Februar 2013 auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). I m zweiten Schriftenwechsel hielten die Par teien an ihren Anträgen fest (Replik vom 14. Mai 2013, Urk. 11 S. 2; Duplik vom 13. Juni 2013, Urk. 1 4 S. 2).

2. Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 reichte der Versicherte eine Be schwerde gegen die KPT ein und beantragte, es sei festzustellen, dass die Be schwerde geg nerin durch ihre anhaltende Weigerung zum Erlass einer einsprachf ä higen Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pflegeaufwandes ab dem 24. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres unberechtigt Rechtsverweigerung betreibt und es sei die Beschwerdegegnerin gerichtlich anzuhalten, eine ein sprache fähige Verfügung zur Regelung der Kostendeckung des Spitex-Pflege aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 zu erlassen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde geg nerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 1. Februar 2013 auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). I m zweiten Schriftenwechsel hielten die Par teien an ihren Anträgen fest (Replik vom 14. Mai 2013, Urk. 11 S. 2; Duplik vom 13. Juni 2013, Urk. 1 4 S. 2). Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 Abs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur teilung einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2).

1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 Abs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur teilung einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2). 1.2 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde ver folgte recht lich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Be schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten ( BGE 131 V 407 E. 1.1 ; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Entsprechend dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla ss einer Verfügung verlangt hat ( Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3).

1.2 Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde ver folgte recht lich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Be schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten ( BGE 131 V 407 E. 1.1 ; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Entsprechend dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla ss einer Verfügung verlangt hat ( Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3). Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean stan de ten Rechts verweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streit gegen stand gehören da gegen die durch die Verfügung oder den Ein sprache entscheid zu regelnden ma teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinwei sen).

Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean stan de ten Rechts verweigerung oder Rechtsverzögerung. Nicht zum Streit gegen stand gehören da gegen die durch die Verfügung oder den Ein sprache entscheid zu regelnden ma teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinwei sen). 1.3 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen ( Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen ( Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren be han delt werden ( Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen ( Art. 51 Abs. 2 ATSG).

1.3 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen ( Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen ( Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren be han delt werden ( Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen ( Art. 51 Abs. 2 ATSG). Eine versicherte Person kann in Analogie von Art. 51 Abs. 2 ATSG grund sätz lich innerhalb eines Jahres auch dann einen Entscheid in Form einer Ver fügung verlangen, wenn ein Entscheid unzulässigerweise im formlosen Ver fahren e r folgt war ( Urteil des Bundes gerichts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008, E. 6.1 -3 ).

Eine versicherte Person kann in Analogie von Art. 51 Abs. 2 ATSG grund sätz lich innerhalb eines Jahres auch dann einen Entscheid in Form einer Ver fügung verlangen, wenn ein Entscheid unzulässigerweise im formlosen Ver fahren e r folgt war ( Urteil des Bundes gerichts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008, E. 6.1 -3 ). 2.

2. 2.1 Der Beschwerdeführer begründet seine Rechtsverweigerungsbeschwerde damit, dass die Beschwerdegegnerin sowohl die Kostengutsprache für die Spitex- Leis tungen ab dem 24. Juni 2012 im geforderten Um fang als auch den Erlass eines begründeten, anfechtbaren Entscheides verweigert habe, obschon er um einen solchen ersucht habe. Die Beschwerdegegnerin w oll e zu Unrecht mit einem Entscheid zuwarten, bis über den Leistungsanspruch bezüglich der Spi t e x-Leis tungen für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 rechts kräftig entschieden worden sei. Der erforderliche Leistungsrahmen n ach dem 23. Juni 2012 betreffe zeitlich und nach dem Umfang jedoch nicht den selben Prozessge genstand wie im hängigen Gerichtsver fahren Nr. KV.2012.0007 5. Auch wenn es in beiden Fällen unbestritten um die Frage des ange messenen und vergütungs pflichtigen Spitexpflegeaufwand gehe, habe er An spruch auf einen Ent scheid gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bun des gesetzes über den Allge meinen Teil des Sozi alversicherungsrechts (ATSG) über den neu geltend ge machten Mehr bedarf lau fender Kosten. Es gebe keine Fristaus lösung, innerhalb welcher Zeit die Rechts verwei gerung ge rügt werden müsse. Denn ein Nicht handeln bezüglich eines Ent scheides könne natur ge mäss nicht auf einen spe zifischen Zeitpunkt bezogen werden. Auch stelle der von ihm im Verfahren KV.2012.00075 gestellte Antrag auf Begutach tung kein Sistierungsgrund dar und entbinde die Beschwerdegeg nerin nicht von ihrer Pflicht, zu seinem ver änderten Bedarf ab dem 24. Juni 2012 Stellung zu nehmen (Urk. 1 S. 7 ff., Urk. 11 S. 2 ff.).

2.1 Der Beschwerdeführer begründet seine Rechtsverweigerungsbeschwerde damit, dass die Beschwerdegegnerin sowohl die Kostengutsprache für die Spitex- Leis tungen ab dem 24. Juni 2012 im geforderten Um fang als auch den Erlass eines begründeten, anfechtbaren Entscheides verweigert habe, obschon er um einen solchen ersucht habe. Die Beschwerdegegnerin w oll e zu Unrecht mit einem Entscheid zuwarten, bis über den Leistungsanspruch bezüglich der Spi t e x-Leis tungen für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012 rechts kräftig entschieden worden sei. Der erforderliche Leistungsrahmen n ach dem 23. Juni 2012 betreffe zeitlich und nach dem Umfang jedoch nicht den selben Prozessge genstand wie im hängigen Gerichtsver fahren Nr. KV.2012.0007 5. Auch wenn es in beiden Fällen unbestritten um die Frage des ange messenen und vergütungs pflichtigen Spitexpflegeaufwand gehe, habe er An spruch auf einen Ent scheid gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bun des gesetzes über den Allge meinen Teil des Sozi alversicherungsrechts (ATSG) über den neu geltend ge machten Mehr bedarf lau fender Kosten. Es gebe keine Fristaus lösung, innerhalb welcher Zeit die Rechts verwei gerung ge rügt werden müsse. Denn ein Nicht handeln bezüglich eines Ent scheides könne natur ge mäss nicht auf einen spe zifischen Zeitpunkt bezogen werden. Auch stelle der von ihm im Verfahren KV.2012.00075 gestellte Antrag auf Begutach tung kein Sistierungsgrund dar und entbinde die Beschwerdegeg nerin nicht von ihrer Pflicht, zu seinem ver änderten Bedarf ab dem 24. Juni 2012 Stellung zu nehmen (Urk. 1 S. 7 ff., Urk. 11 S. 2 ff.). 2.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, sie habe das Ver fahren zur Bemessung des Spitexbedarfs ab dem 24. Juni 2012 mit Schrei ben vom 30. August 2012 sistiert, um auf die materielle Beurteilung bezüglich der Bedarfsmeldung vom 2 3. Mai 2011 zu warten. Diese Anordnung entspreche einer Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG. Es sei daher hier das falsche Anfechtungsobjekt ins Recht gelegt worden. Gegen prozess- und verfahrens lei tende Verfügungen, wie es hier die Sistierung darstelle, stehe die Ein sprache nicht zur Verfügung. V ielmehr sei direkt eine Beschwerde an die kan tonale Gerichts instanz einzureichen, wobei eine Beschwerdefrist von 30 Tagen gelte und eine Beschwerde nur offen stehe, wenn ein nicht wieder gutzu machende r Nachteil resultiere. Beide Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Die Be schwerde frist sei am 1. Oktober 2012 unbenutzt verstrichen und ein zeitweiliger Nachteil durch zu Unrecht verweigerte Geldleistungen könnte durch eine Nachzahlung wieder gut gemacht werden. Die Sistierung sei zudem gerechtfertigt und sinn voll, da der Ausgang des Ver fahrens (betreffend die Spitexleistungen vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012) ent scheidende präjudizielle Auswirkung auf die Beurteilung der Spitex-Leistungsbegehren der folgenden Pflegeperioden habe und eine Langzeitpflegesituation betroffen sei, bei welcher anlässlich einer Kontrolle durch die Kran ken versicherung ein massives Ungleichgewicht zwi schen vergütungspflichtigen und effektiv vergüteten Leistungen festgestellt worden sei. Der Bedarf an Spi tex-Leistungen der Jahre 2011 und 2012 werde ausserdem weitgehend derselbe sein. Der Streitgegenstand gegenüber jenem des neu eingeleiteten Verfahrens stelle sich unverändert dar. Mit einer allfälligen Verfügung über die Vergütungshöhe der Spitexleistungen wür den ohnehin keine weitergehenden Leistungen zugesprochen, als diese mit der Zahlung des unbestrittenen Teils bereits erfolgt seien. Eine Ver fügung würde die Situation des Beschwerdeführers nicht verändern. Im Übrigen habe der Be schwer de führer selbst einen Sistierungsgrund geschaffen, indem er (im Verfahren Nr. KV.2012.00075) in der Be schwerde vom 5. November 2012 die Begutachtung des strittigen Spitexbedarfs beantragt habe (Urk. 6 S. 2 ff., Urk. 14 ).

2.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, sie habe das Ver fahren zur Bemessung des Spitexbedarfs ab dem 24. Juni 2012 mit Schrei ben vom 30. August 2012 sistiert, um auf die materielle Beurteilung bezüglich der Bedarfsmeldung vom 2 3. Mai 2011 zu warten. Diese Anordnung entspreche einer Verfügung im Sinne von Art. 49 ATSG. Es sei daher hier das falsche Anfechtungsobjekt ins Recht gelegt worden. Gegen prozess- und verfahrens lei tende Verfügungen, wie es hier die Sistierung darstelle, stehe die Ein sprache nicht zur Verfügung. V ielmehr sei direkt eine Beschwerde an die kan tonale Gerichts instanz einzureichen, wobei eine Beschwerdefrist von 30 Tagen gelte und eine Beschwerde nur offen stehe, wenn ein nicht wieder gutzu machende r Nachteil resultiere. Beide Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Die Be schwerde frist sei am 1. Oktober 2012 unbenutzt verstrichen und ein zeitweiliger Nachteil durch zu Unrecht verweigerte Geldleistungen könnte durch eine Nachzahlung wieder gut gemacht werden. Die Sistierung sei zudem gerechtfertigt und sinn voll, da der Ausgang des Ver fahrens (betreffend die Spitexleistungen vom 2 4. Juni 2011 bis 2 3. Juni 2012) ent scheidende präjudizielle Auswirkung auf die Beurteilung der Spitex-Leistungsbegehren der folgenden Pflegeperioden habe und eine Langzeitpflegesituation betroffen sei, bei welcher anlässlich einer Kontrolle durch die Kran ken versicherung ein massives Ungleichgewicht zwi schen vergütungspflichtigen und effektiv vergüteten Leistungen festgestellt worden sei. Der Bedarf an Spi tex-Leistungen der Jahre 2011 und 2012 werde ausserdem weitgehend derselbe sein. Der Streitgegenstand gegenüber jenem des neu eingeleiteten Verfahrens stelle sich unverändert dar. Mit einer allfälligen Verfügung über die Vergütungshöhe der Spitexleistungen wür den ohnehin keine weitergehenden Leistungen zugesprochen, als diese mit der Zahlung des unbestrittenen Teils bereits erfolgt seien. Eine Ver fügung würde die Situation des Beschwerdeführers nicht verändern. Im Übrigen habe der Be schwer de führer selbst einen Sistierungsgrund geschaffen, indem er (im Verfahren Nr. KV.2012.00075) in der Be schwerde vom 5. November 2012 die Begutachtung des strittigen Spitexbedarfs beantragt habe (Urk. 6 S. 2 ff., Urk. 14 ). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet war und ist, eine anfechtbare Verfügung über den Umfang ihrer Kosten gut sprache be treffend die Spitex-Leistungen f ür den Beschwerdeführer vom 24. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2012 (Bedarfsmeldung vom vom 4./6. Juni 2012, Urk. 2/4) zu erlassen.

2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet war und ist, eine anfechtbare Verfügung über den Umfang ihrer Kosten gut sprache be treffend die Spitex-Leistungen f ür den Beschwerdeführer vom 24. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2012 (Bedarfsmeldung vom vom 4./6. Juni 2012, Urk. 2/4) zu erlassen. 3.

3. 3.1 Nach der oben in Erwägung 1.3 zitierten Regelung unterscheidet das ATSG zwi schen der Behandlung eines Gesuchs mittels Verfügung einerseits und im formlosen Verfahren andererseits. Die erste Variante ist vorgeschrieben, wenn es sich um eine erhebliche Leistung, Forderung oder Anordnung handelt sowie wenn die versicherte Person mit dem Entscheid nicht einverstanden ist. In den übrigen Fällen ist das formlose Verfahren nach Art. 51 ATSG zulässig.

3.1 Nach der oben in Erwägung 1.3 zitierten Regelung unterscheidet das ATSG zwi schen der Behandlung eines Gesuchs mittels Verfügung einerseits und im formlosen Verfahren andererseits. Die erste Variante ist vorgeschrieben, wenn es sich um eine erhebliche Leistung, Forderung oder Anordnung handelt sowie wenn die versicherte Person mit dem Entscheid nicht einverstanden ist. In den übrigen Fällen ist das formlose Verfahren nach Art. 51 ATSG zulässig. Die Beschwerdegegnerin hat dem Be schwerdeführer im Schreiben vom 30. Au gust 2012 mit Bezug auf dessen Antrag auf rückwirkende Kostenübernahme der Spitex-Leistungen im Umfang von 1‘054,44 Stunden mitgeteilt, sie werde das Verfahren zum Erlass weiterer Verfügungen in gleicher Sache sistieren, bis die Frage der strittigen Spitexleistungen rechtskräftig geklärt sei. Die unbestrittenen Leistungen würden gemäss Kostengutsprache (im Umfang von 195 Stunden pro Quartal, Urk. 2/16) ausgerichtet (Urk. 2/12). Es ist vorab zu klären, ob diese s Schreiben als Verfügung oder als formlose Erledigung zu gelten hat.

Die Beschwerdegegnerin hat dem Be schwerdeführer im Schreiben vom 30. Au gust 2012 mit Bezug auf dessen Antrag auf rückwirkende Kostenübernahme der Spitex-Leistungen im Umfang von 1‘054,44 Stunden mitgeteilt, sie werde das Verfahren zum Erlass weiterer Verfügungen in gleicher Sache sistieren, bis die Frage der strittigen Spitexleistungen rechtskräftig geklärt sei. Die unbestrittenen Leistungen würden gemäss Kostengutsprache (im Umfang von 195 Stunden pro Quartal, Urk. 2/16) ausgerichtet (Urk. 2/12). Es ist vorab zu klären, ob diese s Schreiben als Verfügung oder als formlose Erledigung zu gelten hat. 3.2

3.2 3.2.1 Die Abgrenzung zwischen diesen beiden Erledigungsformen hat recht spre chungs gemäss in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung - unter Um stän den abweichend von der allgemeinen, an inhaltlichen Kriterien orien tierten Definition gemäss Art. 5 des Bundesgesetz es über das Verwaltungsverfahren ( VwVG ) - nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeich net ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Kon sequen zen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Die konkreten Rechtsfol gen ergeb en sich aus der Art des Man gels. Eine falsche oder fehlende Rechts mittelbelehrung führt regelmässig zur Ve rlängerung der Ein sprachefrist. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Stand punkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Ver fügung zu gelten, kann das Verfahren nicht durch einen Einsprache entscheid fortgesetzt werden, sondern muss sich zunächst auf den Erlass einer Verfügung richten ( Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.1 ).

3.2.1 Die Abgrenzung zwischen diesen beiden Erledigungsformen hat recht spre chungs gemäss in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung - unter Um stän den abweichend von der allgemeinen, an inhaltlichen Kriterien orien tierten Definition gemäss Art. 5 des Bundesgesetz es über das Verwaltungsverfahren ( VwVG ) - nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schriftstück als solche bezeich net ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung enthält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, bestimmen sich die Kon sequen zen nach Art. 49 Abs. 3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Die konkreten Rechtsfol gen ergeb en sich aus der Art des Man gels. Eine falsche oder fehlende Rechts mittelbelehrung führt regelmässig zur Ve rlängerung der Ein sprachefrist. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Stand punkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Ver fügung zu gelten, kann das Verfahren nicht durch einen Einsprache entscheid fortgesetzt werden, sondern muss sich zunächst auf den Erlass einer Verfügung richten ( Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.1 ). 3.2.2 Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 30. Au gust 2012 (Urk. 2/12) war nicht als Verfügung bezeichnet und enthielt keine Rechtsmittelbelehrung. Mit Blick auf die vorstehend dargelegten Grundsätze hat es damit entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht als formelle (Sistierungs-) Verfügung zu gelten, sondern ist dem formlosen Verfahren zuzuordnen (vgl. Urteil des Bun des gerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.3). Auch in Bezug auf die vom Beschwerdeführer beantragte Kostenübernahme für die Spitex-Leistungen vom 2 4. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2013 (Urk. 2/11) ist kein Schreiben von Seiten der Beschwerdegegnerin erfolgt, das die Anforderungen erfüllt. Auch hier be schränkte sich die Beschwerdegegnerin (vorerst) auf das formlose Verfahren.

3.2.2 Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 30. Au gust 2012 (Urk. 2/12) war nicht als Verfügung bezeichnet und enthielt keine Rechtsmittelbelehrung. Mit Blick auf die vorstehend dargelegten Grundsätze hat es damit entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht als formelle (Sistierungs-) Verfügung zu gelten, sondern ist dem formlosen Verfahren zuzuordnen (vgl. Urteil des Bun des gerichts 8C_738/2007 vom 2 6. März 2008 E. 4.3). Auch in Bezug auf die vom Beschwerdeführer beantragte Kostenübernahme für die Spitex-Leistungen vom 2 4. Juni 2012 bis 2 3. Juni 2013 (Urk. 2/11) ist kein Schreiben von Seiten der Beschwerdegegnerin erfolgt, das die Anforderungen erfüllt. Auch hier be schränkte sich die Beschwerdegegnerin (vorerst) auf das formlose Verfahren. 3.3

3.3 3.3.1 Nach der Rechtsprechung hat der Sozialversicherer über Leistungen grund sätz lich mittels Verfügung zu entscheiden ( Art. 49 Abs. 1 ATSG), während der Anordnung bestimmter Abklärungsmassnahmen prinzipiell kein Verfügungs cha rakter zukommt ( BGE 132 V 93 E. 5.2 ; Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3 ).

3.3.1 Nach der Rechtsprechung hat der Sozialversicherer über Leistungen grund sätz lich mittels Verfügung zu entscheiden ( Art. 49 Abs. 1 ATSG), während der Anordnung bestimmter Abklärungsmassnahmen prinzipiell kein Verfügungs cha rakter zukommt ( BGE 132 V 93 E. 5.2 ; Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 1 2. Dezember 2008 E. 3.3 ). Bei einem Sachverhalt, in welchem der Versicherer - wie hier in bestimmtem, nicht unerheblichem Umfang - Ver sicherungs leistungen verweigert, ist die form lose Erledigung un zulässig (vgl. BGE 132 V 412 E. 4 ; Urteil des Bun desge richts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008 E. 5 ). Gleich verhält es sich bei einem Entscheid über die Sistierung in einem solchen Verfahren, der eine Zwischen verfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetz es über das Verwal tungsverfahren ( VwVG ) in Verbindung mit Art. 46 VwVG darstellt (vgl. dazu Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 11 zu Art. 49 ATSG ).

Bei einem Sachverhalt, in welchem der Versicherer - wie hier in bestimmtem, nicht unerheblichem Umfang - Ver sicherungs leistungen verweigert, ist die form lose Erledigung un zulässig (vgl. BGE 132 V 412 E. 4 ; Urteil des Bun desge richts 8C_ 738 /200 7 vom 2 6. März 2008 E. 5 ). Gleich verhält es sich bei einem Entscheid über die Sistierung in einem solchen Verfahren, der eine Zwischen verfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 2 des Bundesgesetz es über das Verwal tungsverfahren ( VwVG ) in Verbindung mit Art. 46 VwVG darstellt (vgl. dazu Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 11 zu Art. 49 ATSG ). 3.3.2 Nachdem der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 21. August 2012 eine anfechtbare Verfügung explizit verlangt hatte (Urk. 2/11 S. 2), hätte d ie Be sc hwerdegegnerin nach dem Gesagten einen Entscheid in Form einer Ver fügung erlassen müssen, der die formellen Anforde rungen erfüllt (vgl. Erwägung 3.2.1 hiervor), sei es mit dem beantragten Inhalt über ihre Leistungspflicht für ein Jahr ab dem 2 4. Juni 2012, sei es mit dem Inhalt der Sistierung. Dies gilt umso mehr, als sie mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 nach den erfolgten vollum fänglichen Zahlungen der Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Okto ber 2012 erneut (formlos) die bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal bestätigte (Urk. 2/16) und die nach ihrem Standpunkt zu viel be zahlten Leistungen in der Folge (wiederum formlos) zurückforderte (Urk. 2/17). Unt er den gegebenen Umständen rügt der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechts ver weigerung.

3.3.2 Nachdem der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 21. August 2012 eine anfechtbare Verfügung explizit verlangt hatte (Urk. 2/11 S. 2), hätte d ie Be sc hwerdegegnerin nach dem Gesagten einen Entscheid in Form einer Ver fügung erlassen müssen, der die formellen Anforde rungen erfüllt (vgl. Erwägung 3.2.1 hiervor), sei es mit dem beantragten Inhalt über ihre Leistungspflicht für ein Jahr ab dem 2 4. Juni 2012, sei es mit dem Inhalt der Sistierung. Dies gilt umso mehr, als sie mit Schreiben vom 13. Dezember 2012 nach den erfolgten vollum fänglichen Zahlungen der Spitex-Rechnungen für die Monate August bis Okto ber 2012 erneut (formlos) die bisherigen Kostengutsprache im Umfang von 195 Stunden pro Quartal bestätigte (Urk. 2/16) und die nach ihrem Standpunkt zu viel be zahlten Leistungen in der Folge (wiederum formlos) zurückforderte (Urk. 2/17). Unt er den gegebenen Umständen rügt der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechts ver weigerung. Die Frage, ob inhaltlich zu Recht eine Sistierung zu verfügen war, ist nicht Ge gen stand dieses Verfahrens. Die Beschwerdegegnerin kann daher an dieser Stelle nicht - wie vom Beschwerdeführer beantragt (Urk. 1 S. 2) - bereits ange wiesen werden, gerade eine Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pfle ge aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres zu erlassen.

Die Frage, ob inhaltlich zu Recht eine Sistierung zu verfügen war, ist nicht Ge gen stand dieses Verfahrens. Die Beschwerdegegnerin kann daher an dieser Stelle nicht - wie vom Beschwerdeführer beantragt (Urk. 1 S. 2) - bereits ange wiesen werden, gerade eine Verfügung betreffend die Kostendeckung des Spitex-Pfle ge aufwandes ab dem 2 4. Juni 2012 für die Dauer eines Jahres zu erlassen. 3.4 Somit ist die Beschwerdegegnerin in teilweiser Gutheissung der Rechtsver wei gerungsbeschwerde zu verpflichten, unverzüglich eine anfechtbare Ver fügung im Sinne der Erwä gung 3.3.2 zu erlassen.

3.4 Somit ist die Beschwerdegegnerin in teilweiser Gutheissung der Rechtsver wei gerungsbeschwerde zu verpflichten, unverzüglich eine anfechtbare Ver fügung im Sinne der Erwä gung 3.3.2 zu erlassen. 4. Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. Die Entschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Ge set zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen auf Fr. 1‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) fest zusetzen.

4. Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. Die Entschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Ge set zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit aufwand und den Barauslagen auf Fr. 1‘800.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) fest zusetzen. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde wird die Beschwerde gegnerin angewiesen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä gungen zu erlassen.

1. In teilweiser Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde wird die Beschwerde gegnerin angewiesen, unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä gungen zu erlassen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess ent schädigung von Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess ent schädigung von Fr. 1‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michel Wehrli

Rechtsanwalt Michel Wehrli - KPT Krankenkasse AG

KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zu stellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zu stellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Be schwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Be schwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann