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Une fois le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) posé, et nous avons vu la part importante que les scores de Wells et de Genève, qu’ils soient révisés, simplifiés ou non, y ont jouée, la question du pronostic se pose, et cela pour deux raisons : 1) quel est le risque vital de l’EP ? 2) Y a-t-il une catégorie de patients avec EP qu’il est possible de traiter en dehors du milieu hospitalier avec une sécurité suffisante ?
Pendant longtemps, les données de Barritt et Jordan en 1960,1 ainsi que les chiffres proposés par Dalen et Alpert en 1975,2 laissaient entrevoir une mortalité de 25 à 30 % pour les EP non traitées. Ces estimations provenaient d’études et de compilation de rapports où la stratégie diagnostique de l’EP différait considérablement de celle qui prévaut actuellement, basée qu’elle était surtout sur la clinique, avec une forte possibilité de biais en faveur des cas les plus sévères. Depuis lors, il n’y a eu que de très rares études traitant du pronostic naturel de l’EP, personne n’osant traiter des patients avec EP par un placebo ! Il y a cependant eu une courte série, issue de l’étude PIOPED, où vingt patients avec EP avaient accidentellement échappé à tout traitement.3 Leur mortalité à trois mois était de 5 %. Dans une revue publiée en 2005, Calder et coll.4 font état de cinq publications où nombre de patients avec une faible probabilité d’EP à la scintigraphie ventilation/perfusion ne furent pas traités, avec des taux de mortalité oscillant entre 2 et 20 %, mais aucune de ces morts ne résultait apparemment de l’EP elle-même.
Il est clair que ces études sont l’expression de tableaux cliniques différents et qu’il est difficile de proposer un chiffre standard de mortalité pour l’EP non traitée, mais il est vraisemblable qu’elle se situe en dessous des 25 à 30 % généreusement attribués dans le passé. De toute manière, la mortalité globale dans cette situation clinique dépend essentiellement, à côté des répercussions hémodynamiques de l’EP, des comorbidités du patient, de leur nombre et de leur gravité. La description des scores pronostiques de l’EP qui va suivre, illustrera ce point.
Les patients présentant une instabilité hémodynamique secondaire à l’EP sont en général exclus de ces scores pronostiques, car ils relèvent d’un autre type de prise en charge. Il sera donc essentiellement question du pronostic des EP sans atteinte hémodynamique que l’on aimerait qualifier de « normales » si ce qualificatif ne souffrait pas d’un certain discrédit, dans la vie politique d’un pays voisin tout au moins.
Le suivi des patients traités pour EP a montré qu’une majorité de patients avaient une évolution favorable, sans complication majeure, ce qui permettait d’assumer qu’ils pourraient aussi bien être pris en charge en milieu ambulatoire, avec, comme conséquences, un moindre coût financier et un confort accru pour les malades, cela à sécurité égale. C’est sans doute la raison principale pour la mise au point de scores cliniques pronostiques capables d’identifier, parmi tous les sujets atteints d’EP, stables sur le plan hémodynamique, ceux qui pourraient bénéficier d’un maintien à domicile, une fois le diagnostic posé en salle d’urgence.
Cet objectif revêt un intérêt particulier puisqu’il suggèrerait que l’utilisation de tels scores pronostiques a des implications pratiques bénéfiques sur la gestion des patients, une condition qui n’est que trop rarement satisfaite pour l’immense majorité des scores alors même qu’elle leur confère le plus haut niveau hiérarchique en termes de qualité.
Une revue systématique a été récemment publiée par Squizzato et coll.,5 qui comprend la plupart des scores connus jusqu’en août 2011. Ce présent article ajoute trois scores supplémentaires apparus depuis lors, par contre, il n’inclut pas ceux qui reposent sur des données biologiques ou physiologiques qui ne sont que rarement disponibles rapidement en salle d’urgence. Pour la plupart de ces scores, les issues caractérisant une évolution défavorable étaient : la mort, qu’elle soit due directement à l’EP ou non, une récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE), un saignement majeur parfois. Les éléments constitutifs des scores ont été obtenus en règle générale à partir d’une régression logistique multiple.
Neuf scores ont donc été analysés, tous publiés entre 2000 et 2014.6–14 Sept d’entre eux ont des compositions semblables avec un panachage équilibré de données sur l’histoire médicale du patient, de signes cliniques et d’examens paracliniques. Leur nombre varie entre 4 et 11. Il y a sept données qui sont communes à au moins trois scores. Elles apparaissent en ombré dans le tableau 1. On retrouve ainsi l’âge, la présence d’un cancer, métastatique ou non, l’insuffisance cardiaque, la BPCO ou le cœur pulmonaire chronique, une hypotension artérielle et une tachycardie, ainsi que l’augmentation de la créatininémie.
Le score HESTIA13 se distingue par un nombre plus élevé de facteurs pronostiques et par la présence de huit éléments de gravité qui lui sont propres. Le score de Bova,14 quant à lui, ne comprend que des facteurs de risque appartenant à des données cliniques et de laboratoire.
Les principales caractéristiques des scores pronostiques de l’EP apparaissent dans le tableau 2.
Quatre scores sur neuf résultent de l’étude rétrospective de cohortes ou de banque de données. Il y en a également quatre provenant d’études prospectives, avec, en général, des effectifs plus faibles. Un seul score provient d’une étude cas-contrôle où fut appliqué le score de GRACE, initialement prévu pour le syndrome coronarien aigu !12 La durée du suivi, le plus souvent un mois, varie cependant entre dix jours et douze mois. Cette durée a une certaine importance dans la mesure où elle peut affecter le taux de mortalité qui n’est pas due à l’EP elle-même.
Les âges moyen ou médian sont proches les uns des autres, à l’exception toutefois du score HESTIA13 où la moyenne d’âge est inférieure à 60 ans. Il y a en général une légère majorité de femmes. Le pourcentage de patients souffrant également d’un cancer est de l’ordre de 15 à 20 %, remarquablement homogène sur l’ensemble des séries considérées.
En ce qui concerne la mortalité sur 30 à 90 jours, deux commentaires : tout d’abord, la mortalité globale varie entre 5 et 19 %, sans que l’on puisse attribuer cette forte variabilité à la seule durée de suivi. Deuxièmement, le rapport entre la mortalité directement liée à l’EP, lorsqu’elle est citée, et la mortalité globale varie entre 0,22 et 0,56, suggérant que le pronostic de l’EP dépend plus de l’état morbide général du patient que de la gravité de l’événement embolique aigu, mais dans des proportions variables selon les séries.
Quant à la capacité de discrimination de tous ces scores, mesurée par la surface sous la courbe de la courbe ROC ou la statistique-C, elle se situe en général autour de 0,75.
Premier en date, il est basé sur un nombre relativement restreint de patients, provenant de deux cohortes antérieures de sujets suspects d’EP, dans le cadre d’un suivi de 90 jours.6 Il a reçu plusieurs validations externes ultérieurement. Il comprend six variables, chacune valant 1 à 2 points. Dans le groupe qui avait un total de points égal ou inférieur à 2 et qui comprenait deux tiers du collectif, le pourcentage d’événements jugés défavorables (mort, MVTE, hémorragie majeure) se montait à 2,2 %. Il présente l’inconvénient de requérir la mesure de la PaO2.
Il bénéficie d’un recrutement massif des sujets avec EP provenant de 186 hôpitaux de Pennsylvanie dans le cadre d’une étude rétrospective, ainsi que d’une étude de validation externe portant sur seulement 221 patients.7 Sa composition est fortement apparentée à l’index de sévérité des pneumonies de Fine,15 ce qui n’est guère étonnant puisqu’il est issu du même groupe d’investigateurs. Il utilise onze variables, valant 10 à 60 points. Suivant le nombre de points obtenu, le pronostic de l’EP est distribué en cinq classes différentes, les deux premières représentant environ 40 % des patients et étant associées à un très faible (≤ 1,1 %) et faible (≤ 1,9 %) risque d’évolution défavorable durant l’hospitalisation (mort ou complication grave non fatale). Ce score a reçu de multiples validations externes avec une extension de son suivi à 90 jours. Il est donc devenu une sorte de standard, même si l’abondance de ses composantes le rend quelque peu malaisé à l’emploi.
Aujesky et coll., en 2006, en ont dérivé une version quelque peu allégée pour définir une catégorie de patients à bas risque (< 1 % de mortalité) :16 un âge supérieur à 70 ans était un facteur d’exclusion de ce groupe, ainsi que, pour les sujets de moins de 70 ans, n’importe laquelle parmi cinq comorbidités et quatre données de l’examen clinique.
Premier score dérivé d’une étude prospective, de surcroît, multicentrique, s’étendant sur dix jours, il est basé sur sept facteurs, auxquels une valeur de 1 à 4 est attribuée.8 Un total de 2 ou moins, retrouvé dans 48 % du collectif, définit un score à pronostic favorable avec une VPN de plus de 97 %. A noter qu’un cancer métastatique ou un saignement récent ou une créatininémie > 177 mol / l sont automatiquement associés à un devenir défavorable. Il présente la particularité de ne requérir aucune donnée tirée de l’examen clinique. Il a été utilisé prospectivement dans une étude randomisée contrôlée pour évaluer son application dans le traitement ambulatoire ou hospitalier de l’EP ; l’étude fut suspendue en raison d’un taux de décès élevé (4,2 %) dans le groupe ambulatoire.17
Score provenant de l’étude d’une cohorte prospective de 203 patients dans un seul hôpital japonais.9 Il présente la particularité de souligner le rôle de la présence d’une TVP proximale dans le pronostic de l’EP. Son effectif reste modeste et l’absence de validation externe limite son applicabilité.
Il a été obtenu à partir d’une étude multicentrique brésilienne, prospective, englobant 582 patients.10 Il comprend cinq variables valant de 2 à 4 points. Un total de 3 points ou moins définit un groupe à bas risque, qui a, cependant, une mortalité de 5,4 %. Il paraît difficile dès lors d’en faire un outil fiable pour identifier les EP à bon pronostic. Il n’a pas reçu non plus de validation externe.
Sa formulation dérive de l’examen rétrospectif du registre informatique international multicentrique RIETE. Il bénéficie de plusieurs études ultérieures de validation externe à partir d’études aussi bien prospectives que rétrospectives. Un total de 0 point est associé à un très bas risque de mortalité (1,1 %), mais il ne touche que 36 % de l’effectif. Les caractéristiques du PESI simplifié sont équivalentes à celles du PESI original tout en étant infiniment plus aisé à utiliser. C’est ce qui rend le score de PESI simplifié particulièrement attractif même si sa validation externe est moins extensive que son original.
Résultant d’une étude de cohorte prospective multicentrique néerlandaise, ce score comprend onze éléments qui doivent tous être négatifs pour qu’un traitement ambulatoire soit entrepris.13 Un seul élément positif est une indication formelle pour une prise en charge hospitalière. C’est le premier score (le terme score est rarement utilisé en fait ; il est plutôt fait mention des critères d’HESTIA) conçu et testé prospectivement pour déterminer quels patients peuvent être traités ambulatoirement (tableau 4). Dans leur article de 2013, les 297 sujets sélectionnés comme « bas risque », soit 56 % du collectif de sujets avec EP, ont eu, sur 90 jours, 2 % de récidives de MVTE, mais aucun décès, versus 3,9 % de récidives et 2,2 % d’issues fatales pour les patients hospitalisés.
Les mêmes auteurs ont rétrospectivement comparé leurs critères HESTIA au score PESI simplifié.18 Ce dernier ne retenait comme bas risque que 77 % des patients répondant aux critères HESTIA.
Curieuse initiative que d’utiliser un score conçu pour évaluer le pronostic d’un syndrome coronarien aigu pour estimer celui de l’embolie pulmonaire !12 Son pouvoir de discrimination, dans ce contexte, serait pourtant le meilleur ! L’effectif est mince, environ 200 patients, avec 28 % de sujets souffrant d’insuffisance cardiaque et de BPCO et une mortalité à 30 jours de 19 %. C’est dire que cette population n’est sans doute pas représentative du lot habituel des EP, et cela d’autant plus que ce score inclut la détermination de la troponine I et la mesure de la dysfonction ventriculaire droite, renforçant la suspicion d’un retentissement hémodynamique majeur. Finalement, le groupe à faible risque ne représente que 19 % de l’effectif global.
Le même groupe d’investigateurs a aussi proposé un score pour identifier les sujets avec EP qui ont un risque faible d’issue fatale : la règle LED-PED.19 Malheureusement, la catégorie bas risque ne recouvre que 17,6 % du collectif, limitant ainsi drastiquement son éventuelle utilité.
Score obtenu à partir de l’analyse rétrospective de 2784 patients dans le cadre de six études internationales.14 Il se signale par la modestie de ses composantes : quatre en tout, avec un tropisme marqué vers les conséquences de l’EP sur le cœur droit, y compris une tension artiérielle (TA) de 90-100 mmHg… alors que l’un des critères d’inclusion était une TA normale. 75 % du collectif appartenaient au groupe « bas risque », mais, dans ce dernier, le pourcentage de complications en rapport avec l’EP était de plus de 4 %, dont 1,7 % de mortalité. Une validation externe récente par Fernandez et coll. conforte ce score,20 mais elle est aussi basée sur une étude rétrospective et la catégorie bas risque est associée à 3 % de mortalité, d’où une certaine hésitation à en faire un outil de sélection pour le traitement ambulatoire.
Cette revue des scores pronostiques pour l’EP et de leur éventuel rôle dans le traitement ambulatoire de l’EP laisse ouverte plusieurs questions. Pourquoi faire un suivi de 90 jours pour la prise en charge ambulatoire alors que l’hospitalisation ne dure que cinq jours en moyenne ? La mesure de l’effet du traitement ambulatoire sur le pronostic de l’EP elle-même a bien des chances d’être diluée par celle de l’état général et des comorbidités du patient. Autres points d’interrogation relatifs à l’hétérogénéité des résultats de ces études : une fourchette de taux de mortalité étendue, de 4,8 à 18,9 % ; des rapports (mortalité spécifique de l’EP / mortalité globale) de 22 à 56 % ; un pourcentage de sujets à bas risque variant entre 18 et 75 % du collectif investigué. De telles disparités suggèrent de grosses variations dans le bilan de santé des patients de ces études. Est-il dès lors raisonnable de vouloir se servir d’outils aussi imprécis pour proposer une prise en charge différente de celle que recommande la tradition ?
Et pourtant. Il existe déjà plusieurs revues et méta-analyses,21–24 qui ont recensé bon nombre d’études portant sur le pronostic à court terme des embolies à faible risque, traitées à domicile. Il en ressort que, sur un total de 777 à 1637 sujets, la prise en charge ambulatoire est associée à moins de 2 % de mortalité et moins de 1 % de saignements majeurs.24 Cependant, rares sont les études de bonne qualité. Plusieurs ont des effectifs maigrichons, sont sujettes à des biais divers, ne sont pas randomisées et contrôlées ou se basent sur un jugement clinique non structuré (clinical gestalt) pour la sélection des patients à bas risque.
L’étude la meilleure, ou la moins mauvaise selon les tenants de l’orthodoxie selon Cochrane,24 est celle d’Aujesky et coll.,25 qui a divisé un collectif de 344 patients avec EP à bas risque (classes 1 et 2 de PESI) en deux groupes de taille semblable, l’un ambulatoire, l’autre hospitalisé, selon un protocole impliquant une randomisation contrôlée, avec une durée d’observation de 14 et 90 jours. La mortalité était inférieure à 1 % dans les groupes à 90 jours et les autres complications, saignements et récidives, entre 0 et 2 %. Il fut conclu que la sécurité et l’efficacité du traitement ambulatoire de l’EP étaient démontrées.
Une conclusion un peu hâtive sans doute. Est-il certain que c’est le score PESI qui doit servir de référence ? Devrait-on favoriser l’utilisation des scores dont la catégorie « bas risque » est associée au pourcentage le plus élevé de l’effectif ? Ou est-il préférable de ne considérer que les scores où cette même catégorie donne les taux d’événements défavorables les plus bas ? Réponse difficile à donner en l’absence d’études portant sur le rapport coût / efficacité de ces stratégies.
Une grande étude multicentrique internationale utilisant un score donné (pourquoi pas PESI simplifié ?) et comparant de façon appropriée le devenir des sujets à bas risque, ambulatoires et hospitalisés, devrait sans doute être encore réalisée pour dissiper les doutes.
Tous les scores discutés dans ce présent article sont disponibles sur : wwww.revmed.ch/scoredoc
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.