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Patient de 84 ans, connu pour une hypertension artérielle traitée par amlodipine (Norvasc) 10 mg/j et des troubles cognitifs, hospitalisé pour une chute à domicile sur un état confusionnel.
Questions : Quel est le rythme de base ? Comment expliquez-vous la variation de morphologie des QRS et la modification de l’axe ?
Réponse : L’ECG montre une fibrillation auriculaire (FA) à réponse ventriculaire normocarde, ainsi qu’une alternance de QRS fins avec un axe à -10° et de QRS élargis avec un axe à - 60°, ces derniers prenant l’aspect d’un bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG). Intermittent, ce bloc correspond à une aberration de la conduction intraventriculaire, fréquente dans la FA et pouvant résulter de plusieurs mécanismes. On retient ici un bloc de « fatigue », apparaissant lors d’une légère accélération, visible sur l’ECG, d’une fréquence cardiaque relativement basse (< 75/min). Ce type de bloc a un aspect le plus souvent gauche (BBG).
Comme autre mécanisme d’aberration de la conduction intraventriculaire, on peut aussi évoquer une conduction cachée des ondes «f» de FA dans le faisceau (ou la branche) où se produit le ralentissement. En effet, une filtration partielle des ondes «f» dans le nœud de Tawara peut entraîner une dépolarisation incomplète des faisceaux de conduction, provoquant un élargissement du QRS suivant, généralement sous forme de bloc de branche gauche (BBG).
Le phénomène d’Ashman représente encore une forme différente d’aberration de la conduction intraventriculaire et dépend de la longueur du cycle précédent par le jeu des périodes réfractaires : l’élargissement du QRS survient lorsqu’un intervalle R-R court suit un intervalle R-R long et prend en général l’aspect d’un bloc de branche droit (BBD).
Il s’agit donc d’une aberration de la conduction qui se manifeste ici par l’apparition intermittente d’un bloc fasciculaire antérieur gauche (HBAG).
Un élargissement transitoire des QRS, visible sur un ou plusieurs complexes, s’observe assez souvent dans la FA. Selon le mécanisme en cause ou prédominant, cet élargissement prend l’aspect d’un BBD (phénomène d’Ashman le plus souvent), ou d’un BBG (HBAG dans notre cas). Ces aberrations de conduction sont généralement bénignes et ne nécessitent pas de prise en charge particulière.