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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00018 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichter Boller Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 3 1. Januar 2022 in Sa chen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Georg Engeli Würgler & Partner Rechtsanwälte Neustadtgasse 1, Postfach 2575, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1960, meldete sich am 9. September 2008 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 einen Rentenanspruch (Urk. 7/88). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. März 2014 im Verfahren Nr. IV.2012.01247 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 7/95 ). Die IV-Stelle holte ein psychiatrisches Gutachten ein, das am 22. März 2016 erstattet wurde (Urk. 7/133), und verneinte mit Verfügung vom 20. Februar 2017 einen Leistungsanspruch (Urk. 7 /152 ). Die dagegen erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 5. Oktober 2017 im Verfahren Nr. IV.2017.00350 ab (Urk. 7/159). 1.2 Der Versicherte meldete sich am 16. Juni 2018 unter Hinweis auf schwere, insbesondere psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/165). Diese klärte die medizinische und erwerb liche Situation ab und holte bei der MEDAS Y.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, welches am 8. April 2020 erstattet wurde (Urk. 7/203). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/207-215 ) verneinte di e IV-Stelle mit Verfügung vom 26. Nov ember 2020 einen Ren ten anspruch ( Urk. 7/217 = Urk. 2 ). 2. Der Versicherte erhob am 12. Januar 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm eine ganze Rente ab April 2018 zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2021 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Am 11. Juni 2021 erstattete der Beschwerde führer die Replik (Urk. 12), welche er am 25. Juni 2021 unter Beilage eines aktuellen Berichts des behandelnden Psychiaters (Urk. 16) ergänzte (Urk. 15). Am 9. August 2021 erklärte die Beschwerdegegnerin ihren Verzicht auf eine Duplik (Urk. 18). Mit Gerichtsverfügung vom 7. September 2021 (Urk. 19) wurde dies dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht. Gleichzeitig wurde ihm mitgeteilt, dass über seinen Antrag auf unentgeltliche Prozessführung sowie Rechtsvertre tung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde, und er wurde aufgefordert zu erklären, ob er über eine Rechtsschutzversicherung verfüge. Am 8. Oktober 2021 reichte der Beschwerdeführer eine Bestätigung ein, wonach er über keine Rechtsschutzversicherung verfüge (Urk. 21; Urk. 22/1). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund heitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, dass der Beschwerdeführer seit dem 17. April 2018 in seiner bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiter beeinträchtigt sei. Eine angepasste Tätigkeit sei ihm indes bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung vom 16. Juni 2018 zu 100 % zumutbar gewesen (S. 1 unten). Gestützt auf statis tische Werte ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 0 %, weshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe (S. 2 oben). Mit dem neu eingereichten Arzt bericht des Behandlers seien keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht worden. Die Diagnosen respektive genannten Störungen seien alle bereits bekannt gewesen. Sie seien vor dem jetzigen Behandler auch durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne daher weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (S. 2 Mitte). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sein Gesundheitszustand habe sich verschlechtert. Er sei mehrmals wegen Herzproblemen hospitalisiert gewesen, letztmals sei am 1. August 2020 eine Herzope ration durchgeführt worden. Vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) sei denn auch eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % in der bisherigen Tätigkeit sowie vom 17. April 2018 bis 7. Mai 2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 8. Mai 2018 bis zum 16. April 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % für jegliche Tätigkeit ermittelt worden. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Arbeits fähigkeit nach dem 16. April 2019 wieder verbessert haben sollte. Aufgrund des IV-Gesuchs vom 16. Juni 2018 hätte ohnehin b is zum 16. April 2019 eine Rente zugesprochen werden sollen (S. 2 Mitte ). In der Replik (Urk. 12) machte der Beschwerdeführer geltend, die Beschwerdegeg nerin habe nicht ausgeführt, weshalb die im Arztbericht des Behandlers vom 26. Oktober 2020 genannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge haben sollten. Sie bestreite deren Bestehen nicht, womit sie diese indirekt anerkenne (S. 2 oben). Dem MEDAS-Gutachten sei auch zu entnehmen, dass eine Einschätzung der Konsistenz und Plausibilität schwerfalle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb trotzdem eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit angenommen werde. Das zusätz liche Arztzeugnis des Behandlers hätte Anlass geboten, diesbezüglich weitere Abklärungen vorzunehmen. Es sei auf dieses Arztzeugnis abzustellen oder die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei sen (S. 2 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist zunächst das Vorliegen eines Revisionsgrundes. Demnach ist die Frage zu beantworten, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 wesentlich verändert hat (vgl. E. 1.3-4). Erst in einem allfälligen zweiten Schritt ist zu prüfen, ob nunmehr ein Rentenanspruch besteht. 3. 3.1 Der rentenabweisenden Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. Februar 2017 (Urk. 7/152) beziehungsweise dem bestätigenden Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) lagen in erster Linie folgende Akten zugrunde: 3.2 Am 28. März 201 1 erstatteten Dr. med. Z.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, und Dr. med. A.___, Facharzt für Psy chiat rie und Psychotherapie, Zentrum B.___, ihr orthopädisch-psychiatrisches Gutach ten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/64/1-27). Als somatische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 24 Ziff. 8.1) nannten die Gutachter eine Läsion des medialen Meniskus bei Statu s nach lateraler Teilmeniskekto mie April 2008 und subtotaler lateraler Meniskektomie mit Entfernung eines anterolateralen Ganglions Juni 20 10 links bei reduziertem femorotibialem Alignement. Aus orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätig keit als Hilfsarbeiter in einem Sanitärgeschäft 40 % (S. 8 Ziff. 5.5), seien indes seit jeher körperlich leichte Tätigkeiten zu 100 % zumutbar, die abwechslungs weise sitzend und stehend ausgeübt werden könn ten, nicht mit häufigem Gehen auf unebenem Boden, Treppen, Leitern sowie schrägen Ebenen verbunden seien und bei denen nicht häufig kniende Positionen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getrage n werden müssten (S. 8 Ziff. 5.6 ). 3.3 Dr. Z.___ äusserte sich am 13. Dezember 2011 unter Bezugna hme auf den Bericht über eine am 21. Juni 2011 erfolgte kreisärztliche Untersuchung (Urk. 7/70) noch einmal zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/73). Dabei hielt er fest, aus rein orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit basierend auf der Läsion des medialen Meniskus 40 %, adaptierte Tätigkeiten seien zu 100 % zumutbar. 3.4 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 19. März 2014 (Urk. 7 / 159 ) wurde festgehal ten, in somatischer Hinsicht sei mit den Parteien davon auszugehen, dass für die leidensangepassten Tätigkeiten gemäss dem orthopädischen Belastungsprofil eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (S. 9 E. 4.1). In psychiatrischer Hinsicht hingegen lägen ausgesprochen divergente Beurtei lun gen vor (S. 9 E. 4.2), auf die psychiatrische Beurteilung im von der Beschwerde gegnerin eingeholten Gutachten könne aus näher genannten Gründen nicht abgestellt werden (S. 9 f. E. 4.3). Die Sache wurde entsprechend a n die Beschwer degegnerin zurückge wiesen, damit sie eine aussagekräftige psychiatrische Beurteilung veranlasse (S. 10 f. E. 4.5). 3.5 3.5.1 Am 22. März (richtig Juni; vgl. Urk. 7/132, Inhaltsverzeichnis Gutachten S. 3 sowie Aktenverzeichnis zu Urk. 133) 2016 erstattete Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliararzt des Zentrums für Beg utachtungen, Rehaklinik D.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerde gegnerin (Urk. 7/133/1-68). 3.5.2 Dr. C.___ nannte folgende Diagnosen (S. 58 Mitte): - keine nachweisbare psychische Störung mit Psychopathologie von Krank heitswert (unter anderem keine Depression, keine Demenz) - keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung - wahrscheinlich auffällige Persönlichkeitsstruktur, mindestens im Aus mass einer sogenannt akzentuierten Persönlichkeit (ICD-10 Z73.1) - Muster von nicht-authentischer Beschwerdedarstellung (betrifft vor allem angegebene Gedächtnisdefizite), Z76.5 Es bestünden multipelste, hochgradige un d eklatante Inkonsistenzen der beklag ten Beschwerden untereinander und unter Zusammenschau von verschie denen Befundebenen (inhaltliche Angaben, Verhalten, objektive Befunde, Hinweise auf Emotionalität, Angaben zum Funktionsniveau aus dem Alltag; S. 58 Mitte). 3.5.3 Die diagnostische Beurteilung betreffend führte Dr. C.___ aus, diese sei nur in Zusammenschau mit Aspekten der Konsistenzbeurteilung möglich, und begrün dete dies wie folgt (S. 55 ff.): Oberflächlich besehen scheinen (…) in erster Linie schwerste, kognitive Defizite zu bestehen, die deutlich über das Ausmass hinausgehen, wie es bei selbst schwer hirnverletzten Patienten vorzufinden wäre. Dazu ist zu bemerken, dass beim Versicherten nie das Bestehen einer relevanten Hirnverletzung zur Dis kus sion stand. Diese angegeben en, schwersten Defizite der Orientierung (zeitlich, auto psy chisch und situativ) und schwersten Erinnerungsdefizite für Inhalte des Altgedächtnisses entsprechen keinem Muster, wie es bei relevant Hirnverletzten der Fall ist, und diese demonstrierten Defizite stehen auch in eklatantem Wider spruch dazu, dass der Versicherte berichtet, in seinem Alltag einzelne Funktionen auszuüben, wo es eine prompte und allseitige Orientierungsfähigkeit braucht, so z.B. beim Steuern eines Autos - und wie er dies auch dadurch manifestierte, dass er sich implizit in den meisten Teilen der Untersuchung durchaus situa tions adä quat verhielt, obwohl andererseits von ihm angegeben wurde, sich nichts merken zu können und entsprechend auf Hilfe und Begleitung im Rahmen unserer Klinik (zum zeitgerechten Auffinden der Treffpunkte) angewiesen zu sein. Diese Art der demonstrierten Schwerbesinnlichkeit und das teilweise Daneben ant worten (bei andererseits wieder erhaltener Auffassungsfähigkeit für die übersetzten Fragen) entspricht dabei viel eher der naiven Vorstellung von Laien über Art und Ausprägung von geistigen Defiziten. Es wird in diesem Zusammenhang auch auf die ( mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als nicht-authentisch beurteilte) Leistungspräsentation und Darstellung von Defiziten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung hingewiesen. Der Versicherte klagte ferner insbesondere über einen qualitativ nicht näher spezifizierbaren „Lärm im Kopf“, über Kopfschmerzen, Schmerzen in beiden Beinen und insbesondere auch eine aggressive, innere Spannung und eine schlechte Stimmung. Diese angegebenen Bes chwerden entsprachen vom Inhalt lich-Qualita tiven her und auch in ihrer Darstellung jedoch nicht psychiatrisch typischen, syndromalen Störungsbildern, wie sie z. B. für eine relevante Depres sion typisch wären. Insbesondere wurde auch keine aggressive Spannung im eigentlichen Sinne festgestellt, denn der Versicherte zeigte sich - wenn es situativ erforderlich war - prompt freundlich und zeigte dann im Verhalten mindestens für kurze Sequenzen ein liebenswürdiges Verhalten im Kontakt, dies durchaus situationsadäquat. Bei einer effektiv schweren, aggressiv hochaufgeladenen Spannung wäre dies aus psychiatrischer Sicht nicht so prompt möglich gewesen. Auch seine emotionalen Äusserungen waren atypisch im Sinne von lautem Klagen mit hoher, teils lauter und kläglicher Stimme und verzerrten Gesichts zügen, dies alles nicht Mustern entsprechend, wie sie bei Betroffenen mit relevant schweren Depressionen oder aggressiver Gespanntheit gewöhnlich beobachtet werden. Insgesamt ist aus psychiatrischer Sicht festzuhalten, dass im Rahmen der Unter suchung ein massiv abnormes Verhalten und ebenso gänzlich atypische Be schwer deklagen festgestellt werden mussten, einhergehend mit insgesamt selt samen und überzeichnet wirkenden mimischen Äusserungen und ferner mit inhaltlichen Angaben, die - soweit überhaupt verwertbar - ausgesprochen diffus und ohne zureichende Kontur blieben. Dies alles entspricht lauter Merkmalen der Beschwerdedarstellung, die viel eher einer naiven Vorstellung psychischer Gestörtheit entsprechen, die sich medi zi nisch ungebildete Personen über psychische Störungen bilden können. Sie ent sprechen insbesondere auch Mustern der Schilderung angeblich eigenen Verhal tens und eigenen Befindens, die nach aller medizinischer Erfahrung nicht auf der Schilde rung von selber, real erlebten Episoden im eigenen Alltag beruhen. Auch ein Versuch der Klassifizierung der gezeigten, emotionalen Äusserungen und der angegebenen Defizite gemäss einer Kategorisierung der Psycho patho logie nach AMDP gelangte zu keinen verwertbaren Aussagen (da AMDP ein Klassifizierungs system echter Psychopathologie ist). Insgesamt ergibt sich daraus, dass aktuell kein erkennbares Profil einer nur annähernd typischen psychischen Störung im Verhalten und in der Beschwer de darstellung des Versicherten abgegrenzt werden kann, so z.B. nicht eine rele vante Depression oder auch eine annähernd typisch ausgeprägte, aggressive Spannung. Ebenfalls liess sich kein Beschwerdeprofil abgrenzen, welches nur annähernd typisch für eine somatoforme Schmerzstörung wäre. Hinter dieser „vordergründigen Wand" von massiv inkonsistenter Beschwerde dar stellung könnten - möglicherweise - eine geringfügiger ausgeprägte, psychi sche Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vor handen sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben muss. Ein Argument dafür wäre ja auch, dass sich der Versicherte in einer real misslichen sozialen und beziehungs mässigen Situation befindet. Ob diese vermutete dahinterliegende Missstimmung einen eigenen Krankheitswert hätte oder eher eine sog. normalpsychologische Reaktion auf miss liche Umstände darstellt, muss offenbleiben - es ist eher das Letztere der Fall. Es ist in diesem Zusammenhang überwiegend wahrscheinlich, dass eine mög liche, dahinterliegende psychische Störung nicht das Ausmass erreicht, welches versicherungsmedizinisch relevant wäre (…). Hauptsächlich ist somit für diese geschilderte, abnorme Beschwerdedarstellung eine bewusstseinsnahe bis vollbewusste Steuerung der Beschwerdedarstellung verantwortlich. 3.5.4 Zur Persönlichkeitsstruktur führte Dr. C.___ unter anderem aus (S. 57 unten), aus näher dargelegten Gründen ergebe sich der Schluss, dass der Versicherte in einer chronifizierten Streitsituation mit Ehefrau, Stiefsohn, aber auch vielen Nachbarn und Kontaktpersonen stehe, dies verstärkt durch schlechtes Sprach verständnis und schlechte Akkulturation. Das fortgesetzt auffällige Verhalten bei seiner Psychiaterin stelle somit eher auch ein zielgerichtetes Verhalten dar, sich fortge setzt als krank zu präsentieren. Trotz dieser Argumente liege wahr scheinlich eine gestörte Persönlichkeitsstruktur vor, nicht aber notwen di ger weise im Grad einer eigentlichen Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F60, es handle sich also (im Mindesten) um akzentuierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1). 3.6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) wurde festge halten, es bestünden keine Hinweise auf eine relevante Veränderung in somatischer Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.1). Das durch Dr. C.___ erstellte psychiatrische Gutachten überzeuge in jeder Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.3). Es liessen sich keine krank heitswertigen psychiatrischen Diagnosen stellen und die diagnostizierte akzentu ierte Persönlichkeit vermöge keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden zu begründen (S. 10 Ziff. 6.4 ). 4. 4.1 De r angefochtenen Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) lagen die folgen den medizinischen Akten zugrunde: 4.2 Lic. phil. E.___, therapeutischer Leit er, und med. pract. F.___, Assistenzärztin, Klinik G.___, Psychiatrie H.___, berichteten am 9. Mai 2018 (Urk. 7/174/4-7 ) über den stationä ren Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 17. April bis 7. Mai 201 8. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1 unten): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome ( ICD-10 F33.2 ) - anamnestisch generalisierte Angststörung ( F41.1 ) - anamnestisch Zwangsstörung ( F42.2 ) - Verdacht auf abhängige (asthenische ) Persönlichkeitsstörung ( F60.7 ) - koronare Zweigefässerkrankung mit - erhaltener linksventrikulärer Funktion - St atus nach akutem Koronarsyndrom mit PTCA/ Stent x3 (Juli 2011) - kardiovaskuläre n Risikofaktoren ( cvRF ): Dyslipidämie, Nikotinabusus, positive Familienanamnese (pos. FA), arterielle Hypertoni e, Nikotin - chronischer Knieschmerz links - Verdacht auf Gonarthrose links (2012) - Status nach Teilmeniskek tomie (2005/2008) links nach Arbeitsunfall - chronischer Fersenschmerz links Es habe sich um einen freiwilligen Eintritt auf Zuweisung der behandelnden Ärztin Dr. I.___ gehandelt (S. 2 oben). Das Zustandsbild des Patienten bei Eintritt sei durch ein depressives Syndrom mit diversen Schmerzsymptomen gekenn zeichnet gewesen. Medikamentös seien unter anderem Sertralin 50mg/Tag und Mirtazepin 15 mg/Tag eindosiert worden (S. 2 f.). Die aktuelle Symptomatik werde im Rahmen einer schweren depressiven Episode gesehen, psychotische Symptome seien während der akutstationären Behandlung nicht eruierbar gewesen. Bei oberflächlicher Exploration hätten sich keine Hinweise auf Symp tome einer generalisierten Angststörung oder einer Zwangsstörung ergeben. Aufgrund der immer noch bestehenden Schmerzsymptomatik werde eine Weiter führung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. I.___ empfohlen (S. 3 Mitte). 4.3 Dr. med. I.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, beantragte mit ihrem Bericht vom 16. Juni 2018 (Urk. 7/ 165 = Urk. 7/ 167) eine « Reaktivierung des IV-Bezugs » (vgl. Titel sowie S. 3 unten). Sie nannte nebst den bereits genann ten (vgl. E. 4.2) folgende zusätzlichen Diagnosen (S. 1 f.): - rezidivierende depressive Störung F33.3 - gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.2 - stationär 17. April bis 7. Mai 2018 H.___ Klinik G.___ - ausgeprägte kognitive Dysfunktion - spezifische Phobien F40.2 - Lift, Höhe, geschlossene Räume, Kontaminationsangst - Bruxismus - generalisierter psychogener Pruritus F45.8 - Vitamin D-Mangel Der Patient befinde sich seit dem 12. Februar 2018 bei ihr in türkischsprachiger Behandlung, zuvor sei er von 2008 bis 2017 regelmässig zu Frau Dr. J.___ gegangen (S. 1 Mitte). Diese habe ihm immer wieder seine vollständige Arbeits unfähigkeit mitgeteilt. Jedoch sei es zu einem sehr schmerzhaften abrupten Behandlungsabbruch durch Dr. J.___ gekommen. Sie habe sich geweigert, das mündlich zugesprochene Arbeitsunfähigkeitszeugnis auszustellen. Bis heute belaste diese Situation den Patienten sehr stark (S. 2 Mitte ). Nach dem stationären Aufenthalt in der Klinik G.___ sei der Patient von den Sozialdiensten zum Besuch eines Deutschkurses aufgeboten worden. Es zeigten sich jedoch ausgeprägte kognitive Probleme in Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Er gerate im bewussten Erleben dieser kognitiven Defizite schnell in Anspannung und Panik bis hin zur zusätzlichen kognitiven Blockade. Er komme regelmässig zu den wöchentlichen Gesprächen (S. 2 f.). Es lägen schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen vor, die die anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit des Patienten begründeten (S. 3 unten). 4.4 Im Bericht vom 6. September 2018 (Urk. 7/176 ) nannte Dr. I.___ folgende zusätz liche, hier teilweise verkürzt wiedergegebenen - Diagnosen (Ziff. 2.4): - Thoraxschmerz unklarer Ätiologie 6. August 2018 - Differentialdiagnose (DD) : entzündlich, Angststörung, Angina pectoris - Computertomographie (CT) Thorax am 6. August 2018 ohne Anhalts punkte für Lungenembolie. Zirkuläre Wandverdickung des Oesophagus sowie retromediastinale Zeichnungsvermehrung mit Dichteanhebung auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers (BWK), kein Infiltrat ( Notfallstation Kantonsspital K.___ ) - posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1) - Verdacht auf abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7) - DD: paranoide Persönlichkeitsstörung - chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (F45.41) - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom Am 6. August 2018 habe via Selbstzuweisung eine am bulante Notfallbehandlung im K.___ wegen atypischen Thoraxschmerzen stattgefunden, nachdem der Patient ähnliche Beschwerden wie bei einem Herzinfarkt bemerkt habe und fast synkopiert gewesen sei (S. 5 Mitte Ziff. 2.2). Er sei vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 2.7). 4.5 PD Dr. med. L.___ und Dr. med. M.___, Fa chärzte für Neurologie, Praxis N.___, nannten im Bericht zur Elektroenzephalographi e (EEG) vom 11. Januar 2019 (Urk. 7/180) folgenden Befund: Alpha-Grundaktivität, Nachweis von etwa 3 Sekunden anhaltender generalisierter Verlangsamung mit Theta-Aktivität mit Slow-Wave-Komplex als Hinweis für komplex-fokale Anfälle. Im Bericht zum gleichentags abgehaltenen Neurologischen Konsilium (Urk. 7/181) nannte Dr. M.___ als Diagnose einen Verdacht auf einen komplex fokalen Ausfall bei Epilepsie derzeit unklarer Genese (S. 1 oben). A uch wenn die Anamnese mit kurzer Bewusstseinseintrübung ohne folgende Reorientierungs phase und den Auren mit thorakalem Engegefühl in erster Linie an eine Synkope denken liessen, so sei der EEG- Befund mit Nachweis eines Slow-Wave-Muster s eindeutig für iktale Ereignisse in Form von komplex-fokalen Anfällen sprechend. Beim genaueren Nachfragen biete d er Beschwerdeführer laut Angaben der Familienangehörigen oft einen wenige Sekunden anhaltenden Tunnelblick, w as genauso als iktale s Ereignis zu werten sei. Zur weiteren Objektivierung sei mit der Frage nach einem strukturellen Korrelat eine Magnetresonanztomographie (MRI) des Kopfes in die Wege geleitet worden (S. 1 Mitte). 4.6 PD Dr. med. O.___, Fachärztin für Radiologie, hielt im Bericht zum MRI Schädel vom 16. Januar 2019 (Urk. 7/186/7) fest, es hätten sich keine Pathologien gezeigt. 4.7 Dr. M.___ nannte in seinem Bericht vom 3. April 2019 (Urk. 7/186/1-5) als Diag nose komplexe fokale Anfälle bei kryptogener Epilepsie, Erstdiagnose (ED) Januar 2019 (Ziff. 1.2 Formularteil ). Die Leistungsfähigkeit sei um 100 % vermindert (Ziff. 2.2). Die komplexen fokalen Anfälle könnten lediglich reduziert, nicht jedoch komplett aufgehoben werden. Daher seien weiterhin Anfälle mit Alltags relevanz zu erwarten (Ziff. 3.3). Im MRT-Kopf sei kein pathomorphologisches Korrelat zu erkennen (Berichtsteil S. 1 Mitte). 4.8 4.8.1 Am 8. April 2020 erstatten die Gutachter der MEDAS Y.___ nach Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer allgemein-internistischen, orthopädischen, psychiatrischen, kardiologischen, neurologischen sowie neuropsychologischen Untersuchung ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 7/203). 4.8.2 Dr. med. P.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Physi kalische Medizin und Rehabilitation, hielt im Fachgutachten Allgemeine I nnere Medizin (Urk. 7/203/16-69) fest, die Einschätzung von Konsistenz und Plausibi lität falle schwer, insgesamt zeigten sich Hinweise auf eine Verdeutlichung (Ziff. 7.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitär-Hilfsarbeiter müsse in Anbetracht der Präsentation eine mindestens teilweise Arbeitsunfähigkeit erwar tet werden. Aus rein internistischer Sicht und auch bei bekannter koronarer Herz krankheit (KHK) fänden sich hierfür jedoch keine ausreichenden Gründe. Aus rein internistischer Sicht könne für eine körperlich leichte bis mittelschwere, wechsel belastende Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert werden (Ziff. 8). 4.8.3 Dr. med. Q.___ und Dr. med. R.___, Fachä rzt e für Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannten im Fachgutachten Orthopädie (Urk. 7/203/70- 112) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 38 Ziff. 6.1): - beginnende laterale posttraumatische Gonarthrose Knie links mit/bei - Kniedistorsion links am 10. März 2008 - Status nach Kniearthroskopie mit lateraler Teilmeniskektomie links am 28. April 2008 - Status nach Kniearthroskopie mit subtotaler lateraler Meniskusent fernung und Entfernung eines anterolateralen Ganglions am 2. Juni 2010 - gerader Beinachse - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Osteochondrose L1/2, L2/3, L3/4, Zeichen einer foraminalen Diskusher nie L2/3, L3/4 links ohne wesentliche Wurzelkompression - ausgeprägte muskuläre Dysbalancen - chronifizierter Fersenschmerz links mit/bei - rezidivierender Bursitis Calcanei - ausgeprägter Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur Aktuell sei für den Versicherten die Atemnot mit Ohnmachtsanfällen am meisten einschränkend. Anschliessend kämen die Knieschmerzen (S. 33 Ziff. 3.2 ). Aus orthopädischer Sicht sei bei Status nach lateraler Teilmeniskektomie und nun beginnender degenerativer Veränderung in der bisherigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % beziehungsweise einer Arbeitsfähigkeit von 60 % auszugehen. Vor allem die körperlich belastenden Tätigkeiten seien hier einschränkend, das Tragen von schweren Lasten werde nicht möglich sein (S. 40 Ziff. 8). In einer optimal angepassten wechselbelastenden Tätigkeit ohne Heben von Lasten über 10 kg sei aus orthopädischer Sicht ein volles Arbeitspensum ohne Einschränkungen möglich (S. 41 oben Ziff. 8). Bezüglich Knie, Rücken und Fuss schmerzen scheine die Situation weitestgehend unverändert (S. 42 oben Ziff. 8 ). 4. 8. 4 Dr. med. S.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Fachgutachten (Urk. 7/203/113-161) keine Diagnosen im psychiatrischen Bereich mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Ziff. 6.2): - somatoforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen (ICD-10 F 45.41) - Dysthymie (ICD-10 F34.1) - rezidivierende depressive Störung, aktuell leichtgradig bis remittiert (ICD-10 F 33.4) - Klaustrophobie (ICD-1 0 F40.2) - akzent uierte Persönlichkeitszüge (ICD- 10 Z73.1) Es fänden sich mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien. Als Hauptdiagnose finde sich eine soma toforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen. Erwachsen sei das Schmerzsyndrom aus einem Arbeitsunfall mit Meniskusläsion, wobei es über die Jahre eine Schmerzausweitung gegeben habe, primär finde sich aber ein ausgeprägtes Schonverhalten und ein Hyperfokussieren auf den Schmerz. In dieser Untersuchung habe der Beschwerdeführer den Schmerz relativ beschreiben können und habe vor allem auch eine sehr ausgeprägte Schmerz variabilität und tiefere Schmerzwerte beschrieben, als dies in den meisten anderen Untersuchungen der Fall gewesen sei, wo er den Schmerz meist als maximal beschrieben habe. Eine völlige Einengung auf den Schmerz fehle, aber es sei davon auszugehen, dass die Erkrankung durch eine Konfliktvermeidung aufrecht erhalten werde, wobei es um Vermeidung von Gesichtsverlust im privaten und beruflichen Bereich gehe. Die somatoforme Schmerzstörung sei aber nicht als schwergradig einzustufen (S. 43 oben Ziff. 7.1.4). An zweiter Stelle finde sich eine affektive Störung, hier liege klar eine Dysthymie vor, entstanden aus einer Anpassungsstörung. Aktuell zeigten sich keine Anzeichen für eine signifikante depressive Symptomatik. Diesbezüglich könnte einerseits davon ausgegangen werden, dass die vorbeschriebene rezidivierende depressive Störung aktuell zumindest teilweise remittiert sei, oder die Diagnose selbst sei in Frage zu stellen. Es sei vorstellbar, dass Auslöser der Hospitalis a tion in der Klinik G.___ die epileptischen Anfälle gewesen seien und d er Beschwerdeführer erneut eine Anpassungsstörung gezeigt habe. Die Diagnose der sc hwergradigen depressiven Episode erschein e nur sehr begrenzt nachvollziehbar, und auch die therapeutischen Massnahmen und die kurze Hospitalisationsdauer stünden nicht ganz im Einklang mit dieser Diagnose (S. 43 unten Ziff. 7.1.4). Nebst einer Klaustrophobie fänden sich schliesslich akzentuierte Persönlichkeits züge. Der Beschwerdeführer zeige insgesamt eine Mischung aus narzisstischen, paranoiden, aber auch eher ängstlich-vermeidenden und abhängigen Zügen. Die Kriterien für eine spezifische Persönlichkeitsstörung seien aber nicht erfüllt (S. 44 oben Ziff. 7.1.4). Der Beschwerdeführer habe selbst angegeben, über Jahre in psychologischer Betreuung gewesen zu sein, welche primär supportiv gewesen sei. Aktuell sei er bei einer Psychosomatikerin in Behandlung. Medikamentös sei bis anhin relativ wenig probiert worden, allerdings sei davon auszugehen, dass der Beschwerde führer die Medikamente nicht einnehme, zumal in dieser Untersuchung sehr klar gewesen sei, dass er sich als psychisch gesund erachte und deshalb auch keine Notwendigkeit sehe (S. 45 Ziff. 7.2). Die Beurteilung des Beschwerdeführers habe sich in fast allen Untersuchungen bis anhin immer sehr schwierig gestaltet. Auch in den meisten Untersuchungen bei der MEDAS Y.___ sei dies so gewesen. Diesbezüglich sei erstaunlich gewesen, dass er sich in dieser psychiatrischen Begutachtung sehr adäquat habe beteiligen können. Das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgutachten gezogen werden (S. 45 f. Ziff. 7.3 ). Aus rein psychiatrischer Sicht finde sich in der bisherigen Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gelte seit der letzten psychiatrischen Beurteilung. Ausgenommen davon sei die Zeit des stationären Aufenthalts in der H.___ (S. 47 Ziff. 8.1). Aus rein psychiatrischer Sicht sei an und für sich keine Anpassung der Tätigkeit nötig. Damit der Beschwerdeführer die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit aber effektiv umsetzen könnte, wären aufgrund der Dekonditionierung primär Hilfsmassnahmen notwendig im Sinne eines langsamen Aufbaus der Belastbar keit, und die Tätigkeit sollte im Anforderungsprofil eher niederschwellig sein, da der Beschwerdeführer begrenzte strukturelle Ressourcen mitbringe (S. 48 Ziff. 8.2). Im psychiatrischen Bereich finde sich seit der letzten sehr ausführlichen psychiatrischen Begutachtung von 2016 keine relevante Veränderung des Gesundheitsschadens (S. 49 Ziff. 8.4). 4. 8. 5 Dr. med. T.___, Facharzt für Kardiologie und für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Fachgutachten Kardiologie (Urk. 7/203/162-171) keine Diag nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6 Ziff. 6.1). Als – hier verkürzt wiedergegebene - Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine koronare Zweigefässerkrankung. Es bestünden keine Hi nweise für eine noch bestehende, belastungsabhängige Myokardischämie. Die eingeschränkte Leistungsfähigkeit erkläre sich durch eine körperliche Dekonditonierung (S. 7 Ziff. 7). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit betrage 100 % (S. 8 Ziff. 8). 4.8.6 Prof. Dr. med. U.___ s owie Dr. med. V.___, Fachärzte für Neurologie, und med. pract. W.___ nannten im Teilgutachten Neurologie (Urk. 7/203/172-219) folgende Diagnosen (S. 36 f. Ziff. 6): - rezidivierende transiente Bewusstseinsverluste und kurze Abwesenheits zustände unklarer Ätiologie - chronische und episodische Kopfschmerzen unklarer Ätiologie - DD Spannungskopfschmerzen, DD medikamenteninduzierter Kopf schmerz - axonale Neuropathie des Nervus peronaeus links - chronisches lumbales Schmerzsyndrom - ohne Hinweise auf radikuläres Syndrom - chronische Schmerzen der linken Fusssohle Die Ätiologie der Bewusstseinsverluste und der Abwesenheitszustände bleibe unklar. Aufgrund der schwammigen Anamnese und Fremdanamnese gelinge keine klare Zuordnung. Anamnestisch gebe es sowohl Aspekte, die zu epilep tischen Anfällen passen könnten, als auch solche, die zu nicht-epileptischen Anfällen passten. Inkongruent seien zudem seine Angaben bezüglich der absenzenartigen Abwesenheitszustände mit den Angaben seiner Ehefrau als auch in sich selbst. Bei der Untersuchung habe er gesagt, dass diese Episoden alle 2-3 Tage aufträten und von der Familie beobachtet würden. Seine Ehefrau könne aber keine solche Episode beschreiben. Zudem sage er erst, dass er während der Episoden sofort antworten könne, später widerspreche er sich und sage das Gegenteil (S. 38 Ziff. 7.1). MR-tomographisch zeigten sich keine strukturelle epileptogene Läsionen. Von Dr. M.___ sei ein print-screen der pathologisch beurteilten EEG-Aktivität angefor dert worden, die extern als Slow-Wave-Muster beschrieben worden sei. Diese Beurteilung könne nicht bestätigt werden. Auf dem print-screen zeigten sich keine Slow Waves, sondern eine normale Grundaktivität. Auch das intern durch geführte EEG habe keine epilepsietypische Aktivität gezeigt. Aufgrund der unklaren Anamnese bei ansonsten unauffälligem MRI Schädel und normalem EEG könne die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden. Zur weiteren Diagnostik werde eine Langzeit-Video-EEG-Ableitung über 72 Stunden empfoh len. Bei unauffälligem Langzeit-EEG sei eine Epilepsie zu 98.4 % ausgeschlossen (S. 38 f. Ziff. 7.1 ). Während der Untersuchung habe sich der Explorand wenig Mühe gegeben, die gestellten Fragen zu beantworten. Immer wieder habe er widersprüchliche Angaben gemacht. Das Gangbild habe flukturiert und in der beobachteten Situation zugenommen. Zudem habe sich als positives Zeichen für eine funktio nelle Ausweitung der Beschwerden ein « giving way » in der Kraftprüfung gezeigt (S. 40 Ziff. 7.3). Aus neurologischer Sicht bestehe keine Diagnose, die eine signifikante Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit aufweise, wobei die Ätiologie der rezidivierenden Bewusstseinsverluste nicht abschliessend geklärt sei (S. 40 f. Ziff. 8 ). Im Vergleich zu 2016 habe keine relevante Veränderung des Gesund heitsschadens stattgefunden (S. 41 unten Ziff. 8). 4.8.7 Lic. phil. AA._ __, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, führte im Fachgutachten Neuropsychologie (Urk. 7/203/220-242) aus, während der ganzen Anamneseerhebung habe der Beschwerdeführer einen äusserst labilen Affekt gezeigt, habe ununterbrochen geweint und durch den Untersucher immer wieder beruhigt werden müssen (S. 16 Ziff. 3.2). Die durchgeführten Symptom validierungsverfahren seien alle sehr auffällig ausgefallen. Die Ergebnisse lägen in allen Verfahren weit unter dem Zufallsniveau. Im Vergleich zu leistungsmoti vierten gesunden Erwachsenen, zu Personen mit schwerem Schädelhirntrauma, depressiven Patienten oder Schmerzpatienten habe der Beschwerdeführer deutlich schlechtere Leistungen erzielt (S. 19 Ziff. 4.3). Die Diagnoseerhebung ergebe einen unspezifischen Befund aufgrund einer mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit präsentierten nicht-authentischen kognitiven Minderleistung (S. 20 Ziff. 6.1). Die Arbeitsfähigkeit in bisheriger oder angepasster Tätigkeit sei entsprechend nicht beurteilbar (S. 21 Ziff. 8). 4.8.8 In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 7/203/2-15) hielten die Gutach ter fest, durch das letztlich nicht definitiv einordnenbare Anfallsleiden ergäben sich im Konsens keine relevanten Funktionsstörungen (S. 9 Ziff. 4.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitärhilfsarbeiter bestehe im Konsens aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) und vor allem des linken Knies eine Einschränkung für die teils körperlich belastende Tätigkeit mit einer globalen Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei aufgrund der Abwesenheits zustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausgeschlossen werden müssten. Diese Angabe gelte, soweit anhand der Aktenlage beurteilbar, am ehesten bereits seit 2016 (S. 10 Ziff. 4.7 ). Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten mit Hebe n und Tragen von Lasten unter 10 kg, ohne häufiges Gehen, insbesondere über Treppen und Leitern, ohne häufiges Bücken und Knien, ohne Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr, und ohne Bedienen von gefährlichen Maschinen bestehe im Konsens eine volle Arbeitsfähigkeit, geltend seit spätestens Mitte 201 8. Eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine rele vante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden. Dabei müsse festgestellt werden, dass die Ursache der rezidivierenden Anfälle bisher nicht restlos geklärt worden sei, aktuell jedoch die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden könne. Differentialdiagnostisch könnten die Anfälle nach definitivem Ausschluss einer Epilepsie aus psychiatrischer Sicht als dissoziative Anfälle eingeordnet werden. Das Vorhandensein der rezidivierenden Anfälle sei entsprechend im Belastungsprofil für die bisherige und für eine angepasste Tätigkeit berücksichtigt worden (S. 11 Ziff. 4.8 ). Es werde erwartet, dass auch durch die empfohlene Langzeit-Video-EEG-Ableitung keine Epilepsie bestätigt werden könne. Nebst dissoziativen Krampfanfällen müsse differentialdiagnos tisch auch Malingering in Betracht gezogen werden (S. 11 f. Ziff. 4.10). Dass im Vergleich zu 2016 eine Veränderung des Gesundheitsschadens stattge funden habe, werde durch alle Fachgutachter auf ihrem Fachgebiet wie auch im Konsens verneint (S. 12 Mitte Ziff. 4.10). 4.9 Dr. med. AB._ __, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers verfassten Bericht vom 26. Oktober 2020 (Urk. 7/214) aus, der Beschwerdeführer befinde sich seit dem 29. Mai 2020 in seiner Behandlung (S. 1 gemäss Paginierung durch das Gericht). Er nannte folgende Diagnosen (S. 5 unten): - F33.3 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwergradige depressive Episode - F41.0 Angststörung - F45.40 anhaltende Schmerzstörung Als Symptom der erstgenannten Diagnose nannte er unter anderem Selbstvor würfe: «Schuldgefühle gegenüber ihren Kindern. Sie habe Selbstvorwurf, weil sie sich nicht um ihre Kinder kümmern könne» (S. 6 Mitte). Zur aktuellen Situation wurde unter anderen festgehalten: «Er fühle sich wie betäubt. Sie sagte: ‘ich bin innerlich tot’» (S. 3 oben). Mit dem Patienten sei eine ambulante Weiterbehandlung vereinbart worden. Er sei auf Psychopharmaka eingestellt worden (S. 7 unten). Aufgrund der psychischen Störungen sei er nicht in der Lage, ein e leichte Tätigkeit auszuführen. Die Arbeitsunfähigkeit liege bei 100 %. Dieser Anhaltspunkt sei im Gutachten nicht erhoben worden. Deswegen sei das Gutachten mangelhaft. Man könne dieses Gutachten nicht berücksichtigen und bewerten (S. 8 unten). 4.10 Dipl. med. AC._ __, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 25. November 2020 (Urk. 7/216 S. 3) aus, im neu eingereichten Arztbericht von Dr. AB.___ würden keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht, die genannten Störun gen sei en alle bekannt und seien auch bereits durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden. 5. 5.1 Das sehr sorgfältig erstellte, ausführliche polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 8. April 2020 (E. 4.8) ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darle gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi nischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Es ist demnach beweiskräftig ( E. 1.5), weshalb grundsätzlich darauf abgestellt werden kann. 5.2 Die zentrale Eingangsfrage (vgl. E. 2.3), ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 beziehungsweise seit der letzten Begutacht ung im März 2016 wesentlich verändert hat, verneinten die Gutachter in ihren jeweiligen Fachgutachten durch gehend (E. 4.8.2-7). Konsistenter w eise blieben sie auch in der Konsensbeurteilung bei dieser Einschätzung, wobei sie differenziert und nachvollziehbar darlegten, eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit gelte spätestens seit Mitte 2018, eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine relevante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden (E. 4.8). 5.3 Entsprechend findet die Einschätzung eines nicht wesentlich veränderten Gesundheitszustands denn auch ihren Niederschlag in einer weiterhin attestierten vollständigen Arbeitsfähigkeit in angepasster körperlich leichter Tätigkeit, wie sie bereits im Vergleichszeitpunkt vom Februar 2017 vorgelegen hatte (vgl. E. 3.2 -6 ). Das gutachterlich definierte Belastungsprofil präsentierte sich damals (E. 3.2) wie heute (E. 4.8.8 ) sehr ähnlich. Unterschiede finden sich etwa darin, dass damals das Tragen von Lasten bis zu 5 kg, heute hingegen von immerhin 10 kg als zumutbar erachtet wurde, wobei aufgrund der neu berücksichtigten Abwesen heitszustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausge schlossen werden müssen. Diese leichte Modifikation im Belastungsprofil stellt keine wesentliche Veränderung, die etwa bei der Invaliditätsbemessung zu einem massgeblichen leidensbedingten Abzug (vgl. BGE 134 V 322 E. 5.2 ) und somit zu einem wesentlich höheren Invaliditätsgrad führen könnte, und entsprechend für sich allein keinen Revi sionsgrund dar (E. 1.4). Wie dargelegt, berücksichtigten die Gutachter explizit auch die Bewusstseinsver luste beziehungsweise Abwesenheitszustände, obwohl die Diagnose eine r Epilep sie mit überzeugender Begründung nicht bestätigt werden konnte (E. 4. 8.6), und mittlerweile offenbar auch vom Beschwerdeführer selber verworfen wird (vgl. sogleich ). Nicht dokumentiert ist die beschwerdeweise geltend gemachte Herzoperation vom 1. August 2020 (E. 2.2). Im Einwand vom 28. August 2020 (Urk. 7/210) hatte der Beschwerdeführer angegeben, im Juli/August 2020 habe sich herausgestellt, dass die Diagnose Epilepsie falsch gewesen sei und vielmehr Herzprobleme bestünden. Seine gesundheitliche Situation habe sich aufgrund der nun geänderten Diagnose und Behandlung gebessert (S. 1 Mitte). Angesichts dessen, dass der Beschwerde führer somit über einen verbesserten Gesundheitszustand berichtete, bestand und besteht kein Anlass zu weiteren kardiologischen Abklärungen beziehungsweise für ein Abweichen von den gutachterlichen Einschätzungen. 5.4 Höchstens v on untergeordneter Bedeutung ist, ob und inwiefern sich der Gesund heitszustand in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit verändert hat. Nachdem diesbezüglich damals (E. 3.2-3) wie heute (E.4.8.8) gutachterlich eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, ergeben sich auch hieraus ohnehin keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines massgeblich veränderten Gesundheitszustands. Zwar haben sich mittlerweile Rücken- und Fersen beschwerden (vgl. E. 4.8.3) zu den vorbestehenden Kniebeschwerden (vgl. E. 3.2) gesellt, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ergibt sich gemäss der überzeugenden interdisziplinären Gesamt beurteilung indes weiterhin vor allem aufgrund der verminderten Belastbarkeit des linken Knies, was sich auch mit der Einschätzung durch den Beschwerde führer deckt, welcher die Atemnot mit Ohnmachtsfällen als am meisten einschränkend empfindet, gefolgt von den Knieschmerzen (E. 4.8.3). 5.5 In somatischer Hinsicht ist somit ein im Wesentlichen unveränderter Gesund heitszustand seit Februar 2017 ausgewiesen. Die im gutachterlichen Konsens eingeschätzte vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit setzt notwendiger w eise auch eine entsprechende vollstän dige Arbeitsfähigkeit in psychiatrischer Hinsicht voraus, wie sie im entsprechen den Teilgutachten denn auch attestiert wurde (E. 4.8.4). Hier setz t die Kritik des Beschwerdeführers an. Gestützt auf den Bericht seines behandelnden Psychiaters vom 26. Oktober 2020 (E. 4.9) bestreitet er eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (E. 2.2). Nicht gefolgt werden kann dabei seiner Argumentation, die Beschwerdegegnerin bestreite die im Bericht genannten Beeinträchtigungen nicht und anerkenne diese damit indirekt. Denn einerseits äusserte sich die Beschwerdegegnerin klar dahin gehend, dass sie sich nicht auf den Arztbericht vom Oktober 2020, sondern auf das MEDAS-Gutachten stütze (E. 4.10), andererseits kommt in sozialversiche rungsrechtlichen Verfahren ohnehin die Untersuchungsmaxime zum Tragen. 5.6 Der psychiatrische Teilgutachter Dr. S.___ nannte keine Fachdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit und gelangte mit ausführlicher, gut nachvollziehbarer Begründung zum Schluss, es fänden sich zwar mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien (E. 4.8.4). Dies lässt sich gut in Einklang br ingen mit der Einschätzung durch den psychi atrischen Vorgutachter Dr. C.___ im März 2016 (E. 3.5). Dieser stellte lediglich Diagnosen aus der Z-Kategorie (Kapitel XXI) des ICD-10 Systems (E. 3.5.2), welche keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden darstellen ( Urteil des Bundesgerichts 9C_894/2015 vom 25. April 2016 E. 5.1, vgl. Urteil des hiesigen Gerichts betreffend den Beschwerdeführer vom 5. Oktober 2017; Urk. 7/159). Dr. C.___ hatte festgehalten, es könnten hinter der vordergründigen Wand von massiv inkonsistenter Beschwerdedarstellung möglicherweise eine geringfügig ausgeprägte psychische Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vorhanden sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben müsse (E. 3.5.3). Ganz offen bar gelang Dr. S.___ ein Schritt aus diesem Dunkel hinaus, so dass er hinter die genannte vordergründige Wand blicken konnte. So hielt er denn auch explizit fest, es sei erstaunlich gewesen, dass der Beschwerdeführer sich nun sehr adäquat habe beteiligen können, das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgut achten gezogen werden (E. 4.8.4). In der Tat ist die gezogene Schlussfolgerung einer weiterhin vollen Arbeitsfähigkeit und fehlender relevanter Veränderung des Gesundheitsschadens verlässlich und plausibel, nachdem Dr. S.___ – wie von Dr. C.___ erahnt – zwar psychiatrische Störungen vorfand, diese aber als nicht schwergradig einstufte. Zudem erac htete sich der Beschwerdeführer selbst nicht als psychisch beeinträchtigt (vgl. vorstehend E. 4.8.4). 5.7 Dr. S.___ überzeugt auch mit s einer einlässlichen Auseinandersetzung mit den von den Behandlern gestellten Diagnosen. Zentral ist, dass er die seitens der H.___ nach stationärem Aufenthalt in der Klinik G.___ gestellte Diagnose einer schwer gradigen depressiven Episode (E. 4.2) mit Verweis auf die kurze dortige H ospita lisationsdauer und die getroffenen therapeutischen Massnahmen in gut nachvoll ziehbarer Weise verwarf. Anzufügen bleibt, dass am entsprechenden Bericht auch kein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mitwirkte, was seine Überzeu gungskraft weiter schmälert. Einen einschlägigen Facharzttitel kann denn auch die Hausärztin Dr. I.___ nicht vorweisen, welche den Beschwerdeführer ab Februar 2018 gesprächstherapeu tisch betreute (vgl. E. 4.3), bevor er sich ab 29. Mai 2020 beim Psychiater Dr. AB._ __ in Behandlung begab. Die Attestierung einer 100%igen Arbeitsun fähigkeit durch Dr. I.___ im Juni und September 2018 (E. 4.3-4) ist auch vor dem Hintergrund zu hinterfragen, dass es mit der langjährigen Vorbehandlerin zum Bruch kam, als diese sich weigerte, ei n Arbeitsunfähigkeitszeugnis au szustellen, und dies Dr. I.___ bekannt war (E. 4.3). Die von Dr. I.___ im Juni 2018 geschilder ten kognitiven Probleme (E. 4.3) lassen sich mit Blick auf die anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung präsentierte nicht-authentische kognitive Minderleistung (E. 4.8.7) jedenfalls ebenso wenig erstellen wie die im September 2018 ohne nähere Begründung genannte Diagnose einer PTBS (E. 4.4). Schliesslich hat das Gericht bei Berichten von behandelnden Ärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), sprich deren Gesundheitsbeeinträchtigung tendenziell eher gravierender und deren Arbeitsfähigkeit tendenziell eher tiefer einschätzen als dies objektiv gerechtfertigt wäre. 5.8 Mit einer gewissen Vorsicht ist daher auch dem Bericht des seit Kurzem behan delnden Psychiaters Dr. AB._ __ (E. 4.9) zu begegnen, welcher am 26. Oktober 2020 während laufenden Vorbescheidverfahrens verfasst wurde. Der genannte Bericht vermag denn auch inhaltlich kaum zu überzeugen. So lässt sich dem achtseitigen, in oft mangelhaftem und teilweise schwer verständlichem Deutsch verfassten Bericht wenig über die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers entnehmen. Es handelt sich dabei vor allem um formelhafte Standardsätze ohne ersichtliche Anpassung auf den konkreten Fall, was sich ins besondere daran zeigt, dass der Verfasser an gewissen Stellen die weibliche anstatt die männliche Form verwendete (vgl. E. 4.9). Insbesondere setzte sich Dr. AB._ __ mit dem MEDAS-Gutachten nicht vertieft auseinander. Er scheint dieses einzig deshalb als nicht verwertbar zu halten, weil es die von ihm attes tierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht bestätigte. Diese Argumentation verfängt selbstverständlich nicht. Die Überzeugungskraft des neutralen MEDAS-Gutachtens und d amit dessen Beweiswert werden somit weder durch die Berichte der H.___ und von Dr. I.___ noch durch den Bericht von Dr. AB._ __ erschüttert, weshalb letzterer entgegen dem Beschwerdeführer (E. 2.2) auch nicht Anlass zu weiteren Abklärungen bot. 5.9 Der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hat sich nach dem Gesagten seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 nicht wesentlich verändert. Damit fehlt es an einem Revisionsgrund (E. 1.4). 5. 10 Im Feststellungsblatt vom 25. Juni 2020 (Urk. 7/206) wurde durch die Sachbear beitung der Beschwerdegegnerin geprüft, ob das Wartejahr nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG erfüllt sei (vgl. E. 1.2). Dies wurde bei einer Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von 100 % vom 17. April bis 7. Mai 2018 und von 60 % vom 8. Mai 2018 bis 16. April 2019 bejaht (S. 8 Mitte). Entgegen dem Beschwerdefüh rer (E. 2.2) wurde diese Feststellung somit weder vom RAD getroffen, noch verleiht sie einen Anspruch auf eine Rente bis zum 16. April 2019, nachdem sie sich über das Vorliegen einer Invalidität (vgl. E. 1. 1-2) nicht äussert und ein Rentenanspruch eben erst nach Ablauf dieses Wartejahres entstehen würd e. Ein allfälliger Rentenanspruch scheitert vorliegend ohnehin bereits am fehlenden Vorliegen eines Revisionsgrundes (E. 5.9), was im Übrigen auch die Beschwerde gegnerin übersehen zu haben scheint. 5.11 Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 6. 6.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kos ten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zu legen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen. Da die entsprechenden Vorau ssetzungen gegeben sind, ist dem Beschwerdefüh rer antragsgemäss die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (§ 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ) und die Gerichts kosten sind demzufolge einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 6.2 Da die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechts vertretung erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer in Bewilligung derselben Rechtsanwalt Georg Engeli als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (§ 16 Abs. 2 GSVGer ). Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wurde mit Verfügung vom 7. Septem ber 2021 (Urk. 19) die Möglichkeit eingeräumt, dem Gericht eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die angefallenen Barauslagen einzureichen. Er hat diese Möglichkeit nicht wahrgenommen, weshalb seine Ent schädigung wie angekündigt nach Ermessen festzusetzen ist. Sie bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehr wertsteuer) ist die Entschädigung auf Fr. 1’7 00.-- (inklusive Bar aus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Das Gericht beschliesst: In Bewilligung des Gesuchs vom 12. Januar 2021 wird dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Prozessführung gewährt, und es wird ihm Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, als unentgelt licher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt. und erkennt sodann: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Georg Engeli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2021.00018 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichter Boller Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 3 1. Januar 2022 in Sa chen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Georg Engeli Würgler & Partner Rechtsanwälte Neustadtgasse 1, Postfach 2575, 8401 Winterthur gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1960, meldete sich am 9. September 2008 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 einen Rentenanspruch (Urk. 7/88). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. März 2014 im Verfahren Nr. IV.2012.01247 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 7/95 ). Die IV-Stelle holte ein psychiatrisches Gutachten ein, das am 22. März 2016 erstattet wurde (Urk. 7/133), und verneinte mit Verfügung vom 20. Februar 2017 einen Leistungsanspruch (Urk. 7 /152 ). Die dagegen erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 5. Oktober 2017 im Verfahren Nr. IV.2017.00350 ab (Urk. 7/159). 1.2 Der Versicherte meldete sich am 16. Juni 2018 unter Hinweis auf schwere, insbesondere psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/165). Diese klärte die medizinische und erwerb liche Situation ab und holte bei der MEDAS Y.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, welches am 8. April 2020 erstattet wurde (Urk. 7/203). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/207-215 ) verneinte di e IV-Stelle mit Verfügung vom 26. Nov ember 2020 einen Ren ten anspruch ( Urk. 7/217 = Urk. 2 ). 2. Der Versicherte erhob am 12. Januar 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm eine ganze Rente ab April 2018 zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2021 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Am 11. Juni 2021 erstattete der Beschwerde führer die Replik (Urk. 12), welche er am 25. Juni 2021 unter Beilage eines aktuellen Berichts des behandelnden Psychiaters (Urk. 16) ergänzte (Urk. 15). Am 9. August 2021 erklärte die Beschwerdegegnerin ihren Verzicht auf eine Duplik (Urk. 18). Mit Gerichtsverfügung vom 7. September 2021 (Urk. 19) wurde dies dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht. Gleichzeitig wurde ihm mitgeteilt, dass über seinen Antrag auf unentgeltliche Prozessführung sowie Rechtsvertre tung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde, und er wurde aufgefordert zu erklären, ob er über eine Rechtsschutzversicherung verfüge. Am 8. Oktober 2021 reichte der Beschwerdeführer eine Bestätigung ein, wonach er über keine Rechtsschutzversicherung verfüge (Urk. 21; Urk. 22/1). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund heitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, dass der Beschwerdeführer seit dem 17. April 2018 in seiner bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiter beeinträchtigt sei. Eine angepasste Tätigkeit sei ihm indes bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung vom 16. Juni 2018 zu 100 % zumutbar gewesen (S. 1 unten). Gestützt auf statis tische Werte ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 0 %, weshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe (S. 2 oben). Mit dem neu eingereichten Arzt bericht des Behandlers seien keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht worden. Die Diagnosen respektive genannten Störungen seien alle bereits bekannt gewesen. Sie seien vor dem jetzigen Behandler auch durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne daher weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (S. 2 Mitte). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sein Gesundheitszustand habe sich verschlechtert. Er sei mehrmals wegen Herzproblemen hospitalisiert gewesen, letztmals sei am 1. August 2020 eine Herzope ration durchgeführt worden. Vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) sei denn auch eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % in der bisherigen Tätigkeit sowie vom 17. April 2018 bis 7. Mai 2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 8. Mai 2018 bis zum 16. April 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % für jegliche Tätigkeit ermittelt worden. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Arbeits fähigkeit nach dem 16. April 2019 wieder verbessert haben sollte. Aufgrund des IV-Gesuchs vom 16. Juni 2018 hätte ohnehin b is zum 16. April 2019 eine Rente zugesprochen werden sollen (S. 2 Mitte ). In der Replik (Urk. 12) machte der Beschwerdeführer geltend, die Beschwerdegeg nerin habe nicht ausgeführt, weshalb die im Arztbericht des Behandlers vom 26. Oktober 2020 genannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge haben sollten. Sie bestreite deren Bestehen nicht, womit sie diese indirekt anerkenne (S. 2 oben). Dem MEDAS-Gutachten sei auch zu entnehmen, dass eine Einschätzung der Konsistenz und Plausibilität schwerfalle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb trotzdem eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit angenommen werde. Das zusätz liche Arztzeugnis des Behandlers hätte Anlass geboten, diesbezüglich weitere Abklärungen vorzunehmen. Es sei auf dieses Arztzeugnis abzustellen oder die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei sen (S. 2 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist zunächst das Vorliegen eines Revisionsgrundes. Demnach ist die Frage zu beantworten, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 wesentlich verändert hat (vgl. E. 1.3-4). Erst in einem allfälligen zweiten Schritt ist zu prüfen, ob nunmehr ein Rentenanspruch besteht. 3. 3.1 Der rentenabweisenden Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. Februar 2017 (Urk. 7/152) beziehungsweise dem bestätigenden Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) lagen in erster Linie folgende Akten zugrunde: 3.2 Am 28. März 201 1 erstatteten Dr. med. Z.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, und Dr. med. A.___, Facharzt für Psy chiat rie und Psychotherapie, Zentrum B.___, ihr orthopädisch-psychiatrisches Gutach ten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/64/1-27). Als somatische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 24 Ziff. 8.1) nannten die Gutachter eine Läsion des medialen Meniskus bei Statu s nach lateraler Teilmeniskekto mie April 2008 und subtotaler lateraler Meniskektomie mit Entfernung eines anterolateralen Ganglions Juni 20 10 links bei reduziertem femorotibialem Alignement. Aus orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätig keit als Hilfsarbeiter in einem Sanitärgeschäft 40 % (S. 8 Ziff. 5.5), seien indes seit jeher körperlich leichte Tätigkeiten zu 100 % zumutbar, die abwechslungs weise sitzend und stehend ausgeübt werden könn ten, nicht mit häufigem Gehen auf unebenem Boden, Treppen, Leitern sowie schrägen Ebenen verbunden seien und bei denen nicht häufig kniende Positionen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getrage n werden müssten (S. 8 Ziff. 5.6 ). 3.3 Dr. Z.___ äusserte sich am 13. Dezember 2011 unter Bezugna hme auf den Bericht über eine am 21. Juni 2011 erfolgte kreisärztliche Untersuchung (Urk. 7/70) noch einmal zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/73). Dabei hielt er fest, aus rein orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit basierend auf der Läsion des medialen Meniskus 40 %, adaptierte Tätigkeiten seien zu 100 % zumutbar. 3.4 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 19. März 2014 (Urk. 7 / 159 ) wurde festgehal ten, in somatischer Hinsicht sei mit den Parteien davon auszugehen, dass für die leidensangepassten Tätigkeiten gemäss dem orthopädischen Belastungsprofil eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (S. 9 E. 4.1). In psychiatrischer Hinsicht hingegen lägen ausgesprochen divergente Beurtei lun gen vor (S. 9 E. 4.2), auf die psychiatrische Beurteilung im von der Beschwerde gegnerin eingeholten Gutachten könne aus näher genannten Gründen nicht abgestellt werden (S. 9 f. E. 4.3). Die Sache wurde entsprechend a n die Beschwer degegnerin zurückge wiesen, damit sie eine aussagekräftige psychiatrische Beurteilung veranlasse (S. 10 f. E. 4.5). 3.5 3.5.1 Am 22. März (richtig Juni; vgl. Urk. 7/132, Inhaltsverzeichnis Gutachten S. 3 sowie Aktenverzeichnis zu Urk. 133) 2016 erstattete Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliararzt des Zentrums für Beg utachtungen, Rehaklinik D.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerde gegnerin (Urk. 7/133/1-68). 3.5.2 Dr. C.___ nannte folgende Diagnosen (S. 58 Mitte): - keine nachweisbare psychische Störung mit Psychopathologie von Krank heitswert (unter anderem keine Depression, keine Demenz) - keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung - wahrscheinlich auffällige Persönlichkeitsstruktur, mindestens im Aus mass einer sogenannt akzentuierten Persönlichkeit (ICD-10 Z73.1) - Muster von nicht-authentischer Beschwerdedarstellung (betrifft vor allem angegebene Gedächtnisdefizite), Z76.5 Es bestünden multipelste, hochgradige un d eklatante Inkonsistenzen der beklag ten Beschwerden untereinander und unter Zusammenschau von verschie denen Befundebenen (inhaltliche Angaben, Verhalten, objektive Befunde, Hinweise auf Emotionalität, Angaben zum Funktionsniveau aus dem Alltag; S. 58 Mitte). 3.5.3 Die diagnostische Beurteilung betreffend führte Dr. C.___ aus, diese sei nur in Zusammenschau mit Aspekten der Konsistenzbeurteilung möglich, und begrün dete dies wie folgt (S. 55 ff.): Oberflächlich besehen scheinen (…) in erster Linie schwerste, kognitive Defizite zu bestehen, die deutlich über das Ausmass hinausgehen, wie es bei selbst schwer hirnverletzten Patienten vorzufinden wäre. Dazu ist zu bemerken, dass beim Versicherten nie das Bestehen einer relevanten Hirnverletzung zur Dis kus sion stand. Diese angegeben en, schwersten Defizite der Orientierung (zeitlich, auto psy chisch und situativ) und schwersten Erinnerungsdefizite für Inhalte des Altgedächtnisses entsprechen keinem Muster, wie es bei relevant Hirnverletzten der Fall ist, und diese demonstrierten Defizite stehen auch in eklatantem Wider spruch dazu, dass der Versicherte berichtet, in seinem Alltag einzelne Funktionen auszuüben, wo es eine prompte und allseitige Orientierungsfähigkeit braucht, so z.B. beim Steuern eines Autos - und wie er dies auch dadurch manifestierte, dass er sich implizit in den meisten Teilen der Untersuchung durchaus situa tions adä quat verhielt, obwohl andererseits von ihm angegeben wurde, sich nichts merken zu können und entsprechend auf Hilfe und Begleitung im Rahmen unserer Klinik (zum zeitgerechten Auffinden der Treffpunkte) angewiesen zu sein. Diese Art der demonstrierten Schwerbesinnlichkeit und das teilweise Daneben ant worten (bei andererseits wieder erhaltener Auffassungsfähigkeit für die übersetzten Fragen) entspricht dabei viel eher der naiven Vorstellung von Laien über Art und Ausprägung von geistigen Defiziten. Es wird in diesem Zusammenhang auch auf die ( mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als nicht-authentisch beurteilte) Leistungspräsentation und Darstellung von Defiziten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung hingewiesen. Der Versicherte klagte ferner insbesondere über einen qualitativ nicht näher spezifizierbaren „Lärm im Kopf“, über Kopfschmerzen, Schmerzen in beiden Beinen und insbesondere auch eine aggressive, innere Spannung und eine schlechte Stimmung. Diese angegebenen Bes chwerden entsprachen vom Inhalt lich-Qualita tiven her und auch in ihrer Darstellung jedoch nicht psychiatrisch typischen, syndromalen Störungsbildern, wie sie z. B. für eine relevante Depres sion typisch wären. Insbesondere wurde auch keine aggressive Spannung im eigentlichen Sinne festgestellt, denn der Versicherte zeigte sich - wenn es situativ erforderlich war - prompt freundlich und zeigte dann im Verhalten mindestens für kurze Sequenzen ein liebenswürdiges Verhalten im Kontakt, dies durchaus situationsadäquat. Bei einer effektiv schweren, aggressiv hochaufgeladenen Spannung wäre dies aus psychiatrischer Sicht nicht so prompt möglich gewesen. Auch seine emotionalen Äusserungen waren atypisch im Sinne von lautem Klagen mit hoher, teils lauter und kläglicher Stimme und verzerrten Gesichts zügen, dies alles nicht Mustern entsprechend, wie sie bei Betroffenen mit relevant schweren Depressionen oder aggressiver Gespanntheit gewöhnlich beobachtet werden. Insgesamt ist aus psychiatrischer Sicht festzuhalten, dass im Rahmen der Unter suchung ein massiv abnormes Verhalten und ebenso gänzlich atypische Be schwer deklagen festgestellt werden mussten, einhergehend mit insgesamt selt samen und überzeichnet wirkenden mimischen Äusserungen und ferner mit inhaltlichen Angaben, die - soweit überhaupt verwertbar - ausgesprochen diffus und ohne zureichende Kontur blieben. Dies alles entspricht lauter Merkmalen der Beschwerdedarstellung, die viel eher einer naiven Vorstellung psychischer Gestörtheit entsprechen, die sich medi zi nisch ungebildete Personen über psychische Störungen bilden können. Sie ent sprechen insbesondere auch Mustern der Schilderung angeblich eigenen Verhal tens und eigenen Befindens, die nach aller medizinischer Erfahrung nicht auf der Schilde rung von selber, real erlebten Episoden im eigenen Alltag beruhen. Auch ein Versuch der Klassifizierung der gezeigten, emotionalen Äusserungen und der angegebenen Defizite gemäss einer Kategorisierung der Psycho patho logie nach AMDP gelangte zu keinen verwertbaren Aussagen (da AMDP ein Klassifizierungs system echter Psychopathologie ist). Insgesamt ergibt sich daraus, dass aktuell kein erkennbares Profil einer nur annähernd typischen psychischen Störung im Verhalten und in der Beschwer de darstellung des Versicherten abgegrenzt werden kann, so z.B. nicht eine rele vante Depression oder auch eine annähernd typisch ausgeprägte, aggressive Spannung. Ebenfalls liess sich kein Beschwerdeprofil abgrenzen, welches nur annähernd typisch für eine somatoforme Schmerzstörung wäre. Hinter dieser „vordergründigen Wand" von massiv inkonsistenter Beschwerde dar stellung könnten - möglicherweise - eine geringfügiger ausgeprägte, psychi sche Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vor handen sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben muss. Ein Argument dafür wäre ja auch, dass sich der Versicherte in einer real misslichen sozialen und beziehungs mässigen Situation befindet. Ob diese vermutete dahinterliegende Missstimmung einen eigenen Krankheitswert hätte oder eher eine sog. normalpsychologische Reaktion auf miss liche Umstände darstellt, muss offenbleiben - es ist eher das Letztere der Fall. Es ist in diesem Zusammenhang überwiegend wahrscheinlich, dass eine mög liche, dahinterliegende psychische Störung nicht das Ausmass erreicht, welches versicherungsmedizinisch relevant wäre (…). Hauptsächlich ist somit für diese geschilderte, abnorme Beschwerdedarstellung eine bewusstseinsnahe bis vollbewusste Steuerung der Beschwerdedarstellung verantwortlich. 3.5.4 Zur Persönlichkeitsstruktur führte Dr. C.___ unter anderem aus (S. 57 unten), aus näher dargelegten Gründen ergebe sich der Schluss, dass der Versicherte in einer chronifizierten Streitsituation mit Ehefrau, Stiefsohn, aber auch vielen Nachbarn und Kontaktpersonen stehe, dies verstärkt durch schlechtes Sprach verständnis und schlechte Akkulturation. Das fortgesetzt auffällige Verhalten bei seiner Psychiaterin stelle somit eher auch ein zielgerichtetes Verhalten dar, sich fortge setzt als krank zu präsentieren. Trotz dieser Argumente liege wahr scheinlich eine gestörte Persönlichkeitsstruktur vor, nicht aber notwen di ger weise im Grad einer eigentlichen Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F60, es handle sich also (im Mindesten) um akzentuierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1). 3.6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) wurde festge halten, es bestünden keine Hinweise auf eine relevante Veränderung in somatischer Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.1). Das durch Dr. C.___ erstellte psychiatrische Gutachten überzeuge in jeder Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.3). Es liessen sich keine krank heitswertigen psychiatrischen Diagnosen stellen und die diagnostizierte akzentu ierte Persönlichkeit vermöge keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden zu begründen (S. 10 Ziff. 6.4 ). 4. 4.1 De r angefochtenen Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) lagen die folgen den medizinischen Akten zugrunde: 4.2 Lic. phil. E.___, therapeutischer Leit er, und med. pract. F.___, Assistenzärztin, Klinik G.___, Psychiatrie H.___, berichteten am 9. Mai 2018 (Urk. 7/174/4-7 ) über den stationä ren Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 17. April bis 7. Mai 201 8. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1 unten): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome ( ICD-10 F33.2 ) - anamnestisch generalisierte Angststörung ( F41.1 ) - anamnestisch Zwangsstörung ( F42.2 ) - Verdacht auf abhängige (asthenische ) Persönlichkeitsstörung ( F60.7 ) - koronare Zweigefässerkrankung mit - erhaltener linksventrikulärer Funktion - St atus nach akutem Koronarsyndrom mit PTCA/ Stent x3 (Juli 2011) - kardiovaskuläre n Risikofaktoren ( cvRF ): Dyslipidämie, Nikotinabusus, positive Familienanamnese (pos. FA), arterielle Hypertoni e, Nikotin - chronischer Knieschmerz links - Verdacht auf Gonarthrose links (2012) - Status nach Teilmeniskek tomie (2005/2008) links nach Arbeitsunfall - chronischer Fersenschmerz links Es habe sich um einen freiwilligen Eintritt auf Zuweisung der behandelnden Ärztin Dr. I.___ gehandelt (S. 2 oben). Das Zustandsbild des Patienten bei Eintritt sei durch ein depressives Syndrom mit diversen Schmerzsymptomen gekenn zeichnet gewesen. Medikamentös seien unter anderem Sertralin 50mg/Tag und Mirtazepin 15 mg/Tag eindosiert worden (S. 2 f.). Die aktuelle Symptomatik werde im Rahmen einer schweren depressiven Episode gesehen, psychotische Symptome seien während der akutstationären Behandlung nicht eruierbar gewesen. Bei oberflächlicher Exploration hätten sich keine Hinweise auf Symp tome einer generalisierten Angststörung oder einer Zwangsstörung ergeben. Aufgrund der immer noch bestehenden Schmerzsymptomatik werde eine Weiter führung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. I.___ empfohlen (S. 3 Mitte). 4.3 Dr. med. I.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, beantragte mit ihrem Bericht vom 16. Juni 2018 (Urk. 7/ 165 = Urk. 7/ 167) eine « Reaktivierung des IV-Bezugs » (vgl. Titel sowie S. 3 unten). Sie nannte nebst den bereits genann ten (vgl. E. 4.2) folgende zusätzlichen Diagnosen (S. 1 f.): - rezidivierende depressive Störung F33.3 - gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.2 - stationär 17. April bis 7. Mai 2018 H.___ Klinik G.___ - ausgeprägte kognitive Dysfunktion - spezifische Phobien F40.2 - Lift, Höhe, geschlossene Räume, Kontaminationsangst - Bruxismus - generalisierter psychogener Pruritus F45.8 - Vitamin D-Mangel Der Patient befinde sich seit dem 12. Februar 2018 bei ihr in türkischsprachiger Behandlung, zuvor sei er von 2008 bis 2017 regelmässig zu Frau Dr. J.___ gegangen (S. 1 Mitte). Diese habe ihm immer wieder seine vollständige Arbeits unfähigkeit mitgeteilt. Jedoch sei es zu einem sehr schmerzhaften abrupten Behandlungsabbruch durch Dr. J.___ gekommen. Sie habe sich geweigert, das mündlich zugesprochene Arbeitsunfähigkeitszeugnis auszustellen. Bis heute belaste diese Situation den Patienten sehr stark (S. 2 Mitte ). Nach dem stationären Aufenthalt in der Klinik G.___ sei der Patient von den Sozialdiensten zum Besuch eines Deutschkurses aufgeboten worden. Es zeigten sich jedoch ausgeprägte kognitive Probleme in Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Er gerate im bewussten Erleben dieser kognitiven Defizite schnell in Anspannung und Panik bis hin zur zusätzlichen kognitiven Blockade. Er komme regelmässig zu den wöchentlichen Gesprächen (S. 2 f.). Es lägen schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen vor, die die anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit des Patienten begründeten (S. 3 unten). 4.4 Im Bericht vom 6. September 2018 (Urk. 7/176 ) nannte Dr. I.___ folgende zusätz liche, hier teilweise verkürzt wiedergegebenen - Diagnosen (Ziff. 2.4): - Thoraxschmerz unklarer Ätiologie 6. August 2018 - Differentialdiagnose (DD) : entzündlich, Angststörung, Angina pectoris - Computertomographie (CT) Thorax am 6. August 2018 ohne Anhalts punkte für Lungenembolie. Zirkuläre Wandverdickung des Oesophagus sowie retromediastinale Zeichnungsvermehrung mit Dichteanhebung auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers (BWK), kein Infiltrat ( Notfallstation Kantonsspital K.___ ) - posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1) - Verdacht auf abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7) - DD: paranoide Persönlichkeitsstörung - chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (F45.41) - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom Am 6. August 2018 habe via Selbstzuweisung eine am bulante Notfallbehandlung im K.___ wegen atypischen Thoraxschmerzen stattgefunden, nachdem der Patient ähnliche Beschwerden wie bei einem Herzinfarkt bemerkt habe und fast synkopiert gewesen sei (S. 5 Mitte Ziff. 2.2). Er sei vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 2.7). 4.5 PD Dr. med. L.___ und Dr. med. M.___, Fa chärzte für Neurologie, Praxis N.___, nannten im Bericht zur Elektroenzephalographi e (EEG) vom 11. Januar 2019 (Urk. 7/180) folgenden Befund: Alpha-Grundaktivität, Nachweis von etwa 3 Sekunden anhaltender generalisierter Verlangsamung mit Theta-Aktivität mit Slow-Wave-Komplex als Hinweis für komplex-fokale Anfälle. Im Bericht zum gleichentags abgehaltenen Neurologischen Konsilium (Urk. 7/181) nannte Dr. M.___ als Diagnose einen Verdacht auf einen komplex fokalen Ausfall bei Epilepsie derzeit unklarer Genese (S. 1 oben). A uch wenn die Anamnese mit kurzer Bewusstseinseintrübung ohne folgende Reorientierungs phase und den Auren mit thorakalem Engegefühl in erster Linie an eine Synkope denken liessen, so sei der EEG- Befund mit Nachweis eines Slow-Wave-Muster s eindeutig für iktale Ereignisse in Form von komplex-fokalen Anfällen sprechend. Beim genaueren Nachfragen biete d er Beschwerdeführer laut Angaben der Familienangehörigen oft einen wenige Sekunden anhaltenden Tunnelblick, w as genauso als iktale s Ereignis zu werten sei. Zur weiteren Objektivierung sei mit der Frage nach einem strukturellen Korrelat eine Magnetresonanztomographie (MRI) des Kopfes in die Wege geleitet worden (S. 1 Mitte). 4.6 PD Dr. med. O.___, Fachärztin für Radiologie, hielt im Bericht zum MRI Schädel vom 16. Januar 2019 (Urk. 7/186/7) fest, es hätten sich keine Pathologien gezeigt. 4.7 Dr. M.___ nannte in seinem Bericht vom 3. April 2019 (Urk. 7/186/1-5) als Diag nose komplexe fokale Anfälle bei kryptogener Epilepsie, Erstdiagnose (ED) Januar 2019 (Ziff. 1.2 Formularteil ). Die Leistungsfähigkeit sei um 100 % vermindert (Ziff. 2.2). Die komplexen fokalen Anfälle könnten lediglich reduziert, nicht jedoch komplett aufgehoben werden. Daher seien weiterhin Anfälle mit Alltags relevanz zu erwarten (Ziff. 3.3). Im MRT-Kopf sei kein pathomorphologisches Korrelat zu erkennen (Berichtsteil S. 1 Mitte). 4.8 4.8.1 Am 8. April 2020 erstatten die Gutachter der MEDAS Y.___ nach Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer allgemein-internistischen, orthopädischen, psychiatrischen, kardiologischen, neurologischen sowie neuropsychologischen Untersuchung ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 7/203). 4.8.2 Dr. med. P.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Physi kalische Medizin und Rehabilitation, hielt im Fachgutachten Allgemeine I nnere Medizin (Urk. 7/203/16-69) fest, die Einschätzung von Konsistenz und Plausibi lität falle schwer, insgesamt zeigten sich Hinweise auf eine Verdeutlichung (Ziff. 7.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitär-Hilfsarbeiter müsse in Anbetracht der Präsentation eine mindestens teilweise Arbeitsunfähigkeit erwar tet werden. Aus rein internistischer Sicht und auch bei bekannter koronarer Herz krankheit (KHK) fänden sich hierfür jedoch keine ausreichenden Gründe. Aus rein internistischer Sicht könne für eine körperlich leichte bis mittelschwere, wechsel belastende Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert werden (Ziff. 8). 4.8.3 Dr. med. Q.___ und Dr. med. R.___, Fachä rzt e für Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannten im Fachgutachten Orthopädie (Urk. 7/203/70- 112) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 38 Ziff. 6.1): - beginnende laterale posttraumatische Gonarthrose Knie links mit/bei - Kniedistorsion links am 10. März 2008 - Status nach Kniearthroskopie mit lateraler Teilmeniskektomie links am 28. April 2008 - Status nach Kniearthroskopie mit subtotaler lateraler Meniskusent fernung und Entfernung eines anterolateralen Ganglions am 2. Juni 2010 - gerader Beinachse - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Osteochondrose L1/2, L2/3, L3/4, Zeichen einer foraminalen Diskusher nie L2/3, L3/4 links ohne wesentliche Wurzelkompression - ausgeprägte muskuläre Dysbalancen - chronifizierter Fersenschmerz links mit/bei - rezidivierender Bursitis Calcanei - ausgeprägter Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur Aktuell sei für den Versicherten die Atemnot mit Ohnmachtsanfällen am meisten einschränkend. Anschliessend kämen die Knieschmerzen (S. 33 Ziff. 3.2 ). Aus orthopädischer Sicht sei bei Status nach lateraler Teilmeniskektomie und nun beginnender degenerativer Veränderung in der bisherigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % beziehungsweise einer Arbeitsfähigkeit von 60 % auszugehen. Vor allem die körperlich belastenden Tätigkeiten seien hier einschränkend, das Tragen von schweren Lasten werde nicht möglich sein (S. 40 Ziff. 8). In einer optimal angepassten wechselbelastenden Tätigkeit ohne Heben von Lasten über 10 kg sei aus orthopädischer Sicht ein volles Arbeitspensum ohne Einschränkungen möglich (S. 41 oben Ziff. 8). Bezüglich Knie, Rücken und Fuss schmerzen scheine die Situation weitestgehend unverändert (S. 42 oben Ziff. 8 ). 4. 8. 4 Dr. med. S.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Fachgutachten (Urk. 7/203/113-161) keine Diagnosen im psychiatrischen Bereich mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Ziff. 6.2): - somatoforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen (ICD-10 F 45.41) - Dysthymie (ICD-10 F34.1) - rezidivierende depressive Störung, aktuell leichtgradig bis remittiert (ICD-10 F 33.4) - Klaustrophobie (ICD-1 0 F40.2) - akzent uierte Persönlichkeitszüge (ICD- 10 Z73.1) Es fänden sich mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien. Als Hauptdiagnose finde sich eine soma toforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen. Erwachsen sei das Schmerzsyndrom aus einem Arbeitsunfall mit Meniskusläsion, wobei es über die Jahre eine Schmerzausweitung gegeben habe, primär finde sich aber ein ausgeprägtes Schonverhalten und ein Hyperfokussieren auf den Schmerz. In dieser Untersuchung habe der Beschwerdeführer den Schmerz relativ beschreiben können und habe vor allem auch eine sehr ausgeprägte Schmerz variabilität und tiefere Schmerzwerte beschrieben, als dies in den meisten anderen Untersuchungen der Fall gewesen sei, wo er den Schmerz meist als maximal beschrieben habe. Eine völlige Einengung auf den Schmerz fehle, aber es sei davon auszugehen, dass die Erkrankung durch eine Konfliktvermeidung aufrecht erhalten werde, wobei es um Vermeidung von Gesichtsverlust im privaten und beruflichen Bereich gehe. Die somatoforme Schmerzstörung sei aber nicht als schwergradig einzustufen (S. 43 oben Ziff. 7.1.4). An zweiter Stelle finde sich eine affektive Störung, hier liege klar eine Dysthymie vor, entstanden aus einer Anpassungsstörung. Aktuell zeigten sich keine Anzeichen für eine signifikante depressive Symptomatik. Diesbezüglich könnte einerseits davon ausgegangen werden, dass die vorbeschriebene rezidivierende depressive Störung aktuell zumindest teilweise remittiert sei, oder die Diagnose selbst sei in Frage zu stellen. Es sei vorstellbar, dass Auslöser der Hospitalis a tion in der Klinik G.___ die epileptischen Anfälle gewesen seien und d er Beschwerdeführer erneut eine Anpassungsstörung gezeigt habe. Die Diagnose der sc hwergradigen depressiven Episode erschein e nur sehr begrenzt nachvollziehbar, und auch die therapeutischen Massnahmen und die kurze Hospitalisationsdauer stünden nicht ganz im Einklang mit dieser Diagnose (S. 43 unten Ziff. 7.1.4). Nebst einer Klaustrophobie fänden sich schliesslich akzentuierte Persönlichkeits züge. Der Beschwerdeführer zeige insgesamt eine Mischung aus narzisstischen, paranoiden, aber auch eher ängstlich-vermeidenden und abhängigen Zügen. Die Kriterien für eine spezifische Persönlichkeitsstörung seien aber nicht erfüllt (S. 44 oben Ziff. 7.1.4). Der Beschwerdeführer habe selbst angegeben, über Jahre in psychologischer Betreuung gewesen zu sein, welche primär supportiv gewesen sei. Aktuell sei er bei einer Psychosomatikerin in Behandlung. Medikamentös sei bis anhin relativ wenig probiert worden, allerdings sei davon auszugehen, dass der Beschwerde führer die Medikamente nicht einnehme, zumal in dieser Untersuchung sehr klar gewesen sei, dass er sich als psychisch gesund erachte und deshalb auch keine Notwendigkeit sehe (S. 45 Ziff. 7.2). Die Beurteilung des Beschwerdeführers habe sich in fast allen Untersuchungen bis anhin immer sehr schwierig gestaltet. Auch in den meisten Untersuchungen bei der MEDAS Y.___ sei dies so gewesen. Diesbezüglich sei erstaunlich gewesen, dass er sich in dieser psychiatrischen Begutachtung sehr adäquat habe beteiligen können. Das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgutachten gezogen werden (S. 45 f. Ziff. 7.3 ). Aus rein psychiatrischer Sicht finde sich in der bisherigen Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gelte seit der letzten psychiatrischen Beurteilung. Ausgenommen davon sei die Zeit des stationären Aufenthalts in der H.___ (S. 47 Ziff. 8.1). Aus rein psychiatrischer Sicht sei an und für sich keine Anpassung der Tätigkeit nötig. Damit der Beschwerdeführer die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit aber effektiv umsetzen könnte, wären aufgrund der Dekonditionierung primär Hilfsmassnahmen notwendig im Sinne eines langsamen Aufbaus der Belastbar keit, und die Tätigkeit sollte im Anforderungsprofil eher niederschwellig sein, da der Beschwerdeführer begrenzte strukturelle Ressourcen mitbringe (S. 48 Ziff. 8.2). Im psychiatrischen Bereich finde sich seit der letzten sehr ausführlichen psychiatrischen Begutachtung von 2016 keine relevante Veränderung des Gesundheitsschadens (S. 49 Ziff. 8.4). 4. 8. 5 Dr. med. T.___, Facharzt für Kardiologie und für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Fachgutachten Kardiologie (Urk. 7/203/162-171) keine Diag nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6 Ziff. 6.1). Als – hier verkürzt wiedergegebene - Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine koronare Zweigefässerkrankung. Es bestünden keine Hi nweise für eine noch bestehende, belastungsabhängige Myokardischämie. Die eingeschränkte Leistungsfähigkeit erkläre sich durch eine körperliche Dekonditonierung (S. 7 Ziff. 7). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit betrage 100 % (S. 8 Ziff. 8). 4.8.6 Prof. Dr. med. U.___ s owie Dr. med. V.___, Fachärzte für Neurologie, und med. pract. W.___ nannten im Teilgutachten Neurologie (Urk. 7/203/172-219) folgende Diagnosen (S. 36 f. Ziff. 6): - rezidivierende transiente Bewusstseinsverluste und kurze Abwesenheits zustände unklarer Ätiologie - chronische und episodische Kopfschmerzen unklarer Ätiologie - DD Spannungskopfschmerzen, DD medikamenteninduzierter Kopf schmerz - axonale Neuropathie des Nervus peronaeus links - chronisches lumbales Schmerzsyndrom - ohne Hinweise auf radikuläres Syndrom - chronische Schmerzen der linken Fusssohle Die Ätiologie der Bewusstseinsverluste und der Abwesenheitszustände bleibe unklar. Aufgrund der schwammigen Anamnese und Fremdanamnese gelinge keine klare Zuordnung. Anamnestisch gebe es sowohl Aspekte, die zu epilep tischen Anfällen passen könnten, als auch solche, die zu nicht-epileptischen Anfällen passten. Inkongruent seien zudem seine Angaben bezüglich der absenzenartigen Abwesenheitszustände mit den Angaben seiner Ehefrau als auch in sich selbst. Bei der Untersuchung habe er gesagt, dass diese Episoden alle 2-3 Tage aufträten und von der Familie beobachtet würden. Seine Ehefrau könne aber keine solche Episode beschreiben. Zudem sage er erst, dass er während der Episoden sofort antworten könne, später widerspreche er sich und sage das Gegenteil (S. 38 Ziff. 7.1). MR-tomographisch zeigten sich keine strukturelle epileptogene Läsionen. Von Dr. M.___ sei ein print-screen der pathologisch beurteilten EEG-Aktivität angefor dert worden, die extern als Slow-Wave-Muster beschrieben worden sei. Diese Beurteilung könne nicht bestätigt werden. Auf dem print-screen zeigten sich keine Slow Waves, sondern eine normale Grundaktivität. Auch das intern durch geführte EEG habe keine epilepsietypische Aktivität gezeigt. Aufgrund der unklaren Anamnese bei ansonsten unauffälligem MRI Schädel und normalem EEG könne die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden. Zur weiteren Diagnostik werde eine Langzeit-Video-EEG-Ableitung über 72 Stunden empfoh len. Bei unauffälligem Langzeit-EEG sei eine Epilepsie zu 98.4 % ausgeschlossen (S. 38 f. Ziff. 7.1 ). Während der Untersuchung habe sich der Explorand wenig Mühe gegeben, die gestellten Fragen zu beantworten. Immer wieder habe er widersprüchliche Angaben gemacht. Das Gangbild habe flukturiert und in der beobachteten Situation zugenommen. Zudem habe sich als positives Zeichen für eine funktio nelle Ausweitung der Beschwerden ein « giving way » in der Kraftprüfung gezeigt (S. 40 Ziff. 7.3). Aus neurologischer Sicht bestehe keine Diagnose, die eine signifikante Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit aufweise, wobei die Ätiologie der rezidivierenden Bewusstseinsverluste nicht abschliessend geklärt sei (S. 40 f. Ziff. 8 ). Im Vergleich zu 2016 habe keine relevante Veränderung des Gesund heitsschadens stattgefunden (S. 41 unten Ziff. 8). 4.8.7 Lic. phil. AA._ __, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, führte im Fachgutachten Neuropsychologie (Urk. 7/203/220-242) aus, während der ganzen Anamneseerhebung habe der Beschwerdeführer einen äusserst labilen Affekt gezeigt, habe ununterbrochen geweint und durch den Untersucher immer wieder beruhigt werden müssen (S. 16 Ziff. 3.2). Die durchgeführten Symptom validierungsverfahren seien alle sehr auffällig ausgefallen. Die Ergebnisse lägen in allen Verfahren weit unter dem Zufallsniveau. Im Vergleich zu leistungsmoti vierten gesunden Erwachsenen, zu Personen mit schwerem Schädelhirntrauma, depressiven Patienten oder Schmerzpatienten habe der Beschwerdeführer deutlich schlechtere Leistungen erzielt (S. 19 Ziff. 4.3). Die Diagnoseerhebung ergebe einen unspezifischen Befund aufgrund einer mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit präsentierten nicht-authentischen kognitiven Minderleistung (S. 20 Ziff. 6.1). Die Arbeitsfähigkeit in bisheriger oder angepasster Tätigkeit sei entsprechend nicht beurteilbar (S. 21 Ziff. 8). 4.8.8 In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 7/203/2-15) hielten die Gutach ter fest, durch das letztlich nicht definitiv einordnenbare Anfallsleiden ergäben sich im Konsens keine relevanten Funktionsstörungen (S. 9 Ziff. 4.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitärhilfsarbeiter bestehe im Konsens aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) und vor allem des linken Knies eine Einschränkung für die teils körperlich belastende Tätigkeit mit einer globalen Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei aufgrund der Abwesenheits zustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausgeschlossen werden müssten. Diese Angabe gelte, soweit anhand der Aktenlage beurteilbar, am ehesten bereits seit 2016 (S. 10 Ziff. 4.7 ). Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten mit Hebe n und Tragen von Lasten unter 10 kg, ohne häufiges Gehen, insbesondere über Treppen und Leitern, ohne häufiges Bücken und Knien, ohne Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr, und ohne Bedienen von gefährlichen Maschinen bestehe im Konsens eine volle Arbeitsfähigkeit, geltend seit spätestens Mitte 201 8. Eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine rele vante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden. Dabei müsse festgestellt werden, dass die Ursache der rezidivierenden Anfälle bisher nicht restlos geklärt worden sei, aktuell jedoch die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden könne. Differentialdiagnostisch könnten die Anfälle nach definitivem Ausschluss einer Epilepsie aus psychiatrischer Sicht als dissoziative Anfälle eingeordnet werden. Das Vorhandensein der rezidivierenden Anfälle sei entsprechend im Belastungsprofil für die bisherige und für eine angepasste Tätigkeit berücksichtigt worden (S. 11 Ziff. 4.8 ). Es werde erwartet, dass auch durch die empfohlene Langzeit-Video-EEG-Ableitung keine Epilepsie bestätigt werden könne. Nebst dissoziativen Krampfanfällen müsse differentialdiagnos tisch auch Malingering in Betracht gezogen werden (S. 11 f. Ziff. 4.10). Dass im Vergleich zu 2016 eine Veränderung des Gesundheitsschadens stattge funden habe, werde durch alle Fachgutachter auf ihrem Fachgebiet wie auch im Konsens verneint (S. 12 Mitte Ziff. 4.10). 4.9 Dr. med. AB._ __, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers verfassten Bericht vom 26. Oktober 2020 (Urk. 7/214) aus, der Beschwerdeführer befinde sich seit dem 29. Mai 2020 in seiner Behandlung (S. 1 gemäss Paginierung durch das Gericht). Er nannte folgende Diagnosen (S. 5 unten): - F33.3 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwergradige depressive Episode - F41.0 Angststörung - F45.40 anhaltende Schmerzstörung Als Symptom der erstgenannten Diagnose nannte er unter anderem Selbstvor würfe: «Schuldgefühle gegenüber ihren Kindern. Sie habe Selbstvorwurf, weil sie sich nicht um ihre Kinder kümmern könne» (S. 6 Mitte). Zur aktuellen Situation wurde unter anderen festgehalten: «Er fühle sich wie betäubt. Sie sagte: ‘ich bin innerlich tot’» (S. 3 oben). Mit dem Patienten sei eine ambulante Weiterbehandlung vereinbart worden. Er sei auf Psychopharmaka eingestellt worden (S. 7 unten). Aufgrund der psychischen Störungen sei er nicht in der Lage, ein e leichte Tätigkeit auszuführen. Die Arbeitsunfähigkeit liege bei 100 %. Dieser Anhaltspunkt sei im Gutachten nicht erhoben worden. Deswegen sei das Gutachten mangelhaft. Man könne dieses Gutachten nicht berücksichtigen und bewerten (S. 8 unten). 4.10 Dipl. med. AC._ __, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 25. November 2020 (Urk. 7/216 S. 3) aus, im neu eingereichten Arztbericht von Dr. AB.___ würden keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht, die genannten Störun gen sei en alle bekannt und seien auch bereits durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden. 5. 5.1 Das sehr sorgfältig erstellte, ausführliche polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 8. April 2020 (E. 4.8) ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darle gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi nischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Es ist demnach beweiskräftig ( E. 1.5), weshalb grundsätzlich darauf abgestellt werden kann. 5.2 Die zentrale Eingangsfrage (vgl. E. 2.3), ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 beziehungsweise seit der letzten Begutacht ung im März 2016 wesentlich verändert hat, verneinten die Gutachter in ihren jeweiligen Fachgutachten durch gehend (E. 4.8.2-7). Konsistenter w eise blieben sie auch in der Konsensbeurteilung bei dieser Einschätzung, wobei sie differenziert und nachvollziehbar darlegten, eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit gelte spätestens seit Mitte 2018, eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine relevante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden (E. 4.8). 5.3 Entsprechend findet die Einschätzung eines nicht wesentlich veränderten Gesundheitszustands denn auch ihren Niederschlag in einer weiterhin attestierten vollständigen Arbeitsfähigkeit in angepasster körperlich leichter Tätigkeit, wie sie bereits im Vergleichszeitpunkt vom Februar 2017 vorgelegen hatte (vgl. E. 3.2 -6 ). Das gutachterlich definierte Belastungsprofil präsentierte sich damals (E. 3.2) wie heute (E. 4.8.8 ) sehr ähnlich. Unterschiede finden sich etwa darin, dass damals das Tragen von Lasten bis zu 5 kg, heute hingegen von immerhin 10 kg als zumutbar erachtet wurde, wobei aufgrund der neu berücksichtigten Abwesen heitszustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausge schlossen werden müssen. Diese leichte Modifikation im Belastungsprofil stellt keine wesentliche Veränderung, die etwa bei der Invaliditätsbemessung zu einem massgeblichen leidensbedingten Abzug (vgl. BGE 134 V 322 E. 5.2 ) und somit zu einem wesentlich höheren Invaliditätsgrad führen könnte, und entsprechend für sich allein keinen Revi sionsgrund dar (E. 1.4). Wie dargelegt, berücksichtigten die Gutachter explizit auch die Bewusstseinsver luste beziehungsweise Abwesenheitszustände, obwohl die Diagnose eine r Epilep sie mit überzeugender Begründung nicht bestätigt werden konnte (E. 4. 8.6), und mittlerweile offenbar auch vom Beschwerdeführer selber verworfen wird (vgl. sogleich ). Nicht dokumentiert ist die beschwerdeweise geltend gemachte Herzoperation vom 1. August 2020 (E. 2.2). Im Einwand vom 28. August 2020 (Urk. 7/210) hatte der Beschwerdeführer angegeben, im Juli/August 2020 habe sich herausgestellt, dass die Diagnose Epilepsie falsch gewesen sei und vielmehr Herzprobleme bestünden. Seine gesundheitliche Situation habe sich aufgrund der nun geänderten Diagnose und Behandlung gebessert (S. 1 Mitte). Angesichts dessen, dass der Beschwerde führer somit über einen verbesserten Gesundheitszustand berichtete, bestand und besteht kein Anlass zu weiteren kardiologischen Abklärungen beziehungsweise für ein Abweichen von den gutachterlichen Einschätzungen. 5.4 Höchstens v on untergeordneter Bedeutung ist, ob und inwiefern sich der Gesund heitszustand in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit verändert hat. Nachdem diesbezüglich damals (E. 3.2-3) wie heute (E.4.8.8) gutachterlich eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, ergeben sich auch hieraus ohnehin keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines massgeblich veränderten Gesundheitszustands. Zwar haben sich mittlerweile Rücken- und Fersen beschwerden (vgl. E. 4.8.3) zu den vorbestehenden Kniebeschwerden (vgl. E. 3.2) gesellt, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ergibt sich gemäss der überzeugenden interdisziplinären Gesamt beurteilung indes weiterhin vor allem aufgrund der verminderten Belastbarkeit des linken Knies, was sich auch mit der Einschätzung durch den Beschwerde führer deckt, welcher die Atemnot mit Ohnmachtsfällen als am meisten einschränkend empfindet, gefolgt von den Knieschmerzen (E. 4.8.3). 5.5 In somatischer Hinsicht ist somit ein im Wesentlichen unveränderter Gesund heitszustand seit Februar 2017 ausgewiesen. Die im gutachterlichen Konsens eingeschätzte vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit setzt notwendiger w eise auch eine entsprechende vollstän dige Arbeitsfähigkeit in psychiatrischer Hinsicht voraus, wie sie im entsprechen den Teilgutachten denn auch attestiert wurde (E. 4.8.4). Hier setz t die Kritik des Beschwerdeführers an. Gestützt auf den Bericht seines behandelnden Psychiaters vom 26. Oktober 2020 (E. 4.9) bestreitet er eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (E. 2.2). Nicht gefolgt werden kann dabei seiner Argumentation, die Beschwerdegegnerin bestreite die im Bericht genannten Beeinträchtigungen nicht und anerkenne diese damit indirekt. Denn einerseits äusserte sich die Beschwerdegegnerin klar dahin gehend, dass sie sich nicht auf den Arztbericht vom Oktober 2020, sondern auf das MEDAS-Gutachten stütze (E. 4.10), andererseits kommt in sozialversiche rungsrechtlichen Verfahren ohnehin die Untersuchungsmaxime zum Tragen. 5.6 Der psychiatrische Teilgutachter Dr. S.___ nannte keine Fachdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit und gelangte mit ausführlicher, gut nachvollziehbarer Begründung zum Schluss, es fänden sich zwar mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien (E. 4.8.4). Dies lässt sich gut in Einklang br ingen mit der Einschätzung durch den psychi atrischen Vorgutachter Dr. C.___ im März 2016 (E. 3.5). Dieser stellte lediglich Diagnosen aus der Z-Kategorie (Kapitel XXI) des ICD-10 Systems (E. 3.5.2), welche keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden darstellen ( Urteil des Bundesgerichts 9C_894/2015 vom 25. April 2016 E. 5.1, vgl. Urteil des hiesigen Gerichts betreffend den Beschwerdeführer vom 5. Oktober 2017; Urk. 7/159). Dr. C.___ hatte festgehalten, es könnten hinter der vordergründigen Wand von massiv inkonsistenter Beschwerdedarstellung möglicherweise eine geringfügig ausgeprägte psychische Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vorhanden sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben müsse (E. 3.5.3). Ganz offen bar gelang Dr. S.___ ein Schritt aus diesem Dunkel hinaus, so dass er hinter die genannte vordergründige Wand blicken konnte. So hielt er denn auch explizit fest, es sei erstaunlich gewesen, dass der Beschwerdeführer sich nun sehr adäquat habe beteiligen können, das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgut achten gezogen werden (E. 4.8.4). In der Tat ist die gezogene Schlussfolgerung einer weiterhin vollen Arbeitsfähigkeit und fehlender relevanter Veränderung des Gesundheitsschadens verlässlich und plausibel, nachdem Dr. S.___ – wie von Dr. C.___ erahnt – zwar psychiatrische Störungen vorfand, diese aber als nicht schwergradig einstufte. Zudem erac htete sich der Beschwerdeführer selbst nicht als psychisch beeinträchtigt (vgl. vorstehend E. 4.8.4). 5.7 Dr. S.___ überzeugt auch mit s einer einlässlichen Auseinandersetzung mit den von den Behandlern gestellten Diagnosen. Zentral ist, dass er die seitens der H.___ nach stationärem Aufenthalt in der Klinik G.___ gestellte Diagnose einer schwer gradigen depressiven Episode (E. 4.2) mit Verweis auf die kurze dortige H ospita lisationsdauer und die getroffenen therapeutischen Massnahmen in gut nachvoll ziehbarer Weise verwarf. Anzufügen bleibt, dass am entsprechenden Bericht auch kein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mitwirkte, was seine Überzeu gungskraft weiter schmälert. Einen einschlägigen Facharzttitel kann denn auch die Hausärztin Dr. I.___ nicht vorweisen, welche den Beschwerdeführer ab Februar 2018 gesprächstherapeu tisch betreute (vgl. E. 4.3), bevor er sich ab 29. Mai 2020 beim Psychiater Dr. AB._ __ in Behandlung begab. Die Attestierung einer 100%igen Arbeitsun fähigkeit durch Dr. I.___ im Juni und September 2018 (E. 4.3-4) ist auch vor dem Hintergrund zu hinterfragen, dass es mit der langjährigen Vorbehandlerin zum Bruch kam, als diese sich weigerte, ei n Arbeitsunfähigkeitszeugnis au szustellen, und dies Dr. I.___ bekannt war (E. 4.3). Die von Dr. I.___ im Juni 2018 geschilder ten kognitiven Probleme (E. 4.3) lassen sich mit Blick auf die anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung präsentierte nicht-authentische kognitive Minderleistung (E. 4.8.7) jedenfalls ebenso wenig erstellen wie die im September 2018 ohne nähere Begründung genannte Diagnose einer PTBS (E. 4.4). Schliesslich hat das Gericht bei Berichten von behandelnden Ärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), sprich deren Gesundheitsbeeinträchtigung tendenziell eher gravierender und deren Arbeitsfähigkeit tendenziell eher tiefer einschätzen als dies objektiv gerechtfertigt wäre. 5.8 Mit einer gewissen Vorsicht ist daher auch dem Bericht des seit Kurzem behan delnden Psychiaters Dr. AB._ __ (E. 4.9) zu begegnen, welcher am 26. Oktober 2020 während laufenden Vorbescheidverfahrens verfasst wurde. Der genannte Bericht vermag denn auch inhaltlich kaum zu überzeugen. So lässt sich dem achtseitigen, in oft mangelhaftem und teilweise schwer verständlichem Deutsch verfassten Bericht wenig über die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers entnehmen. Es handelt sich dabei vor allem um formelhafte Standardsätze ohne ersichtliche Anpassung auf den konkreten Fall, was sich ins besondere daran zeigt, dass der Verfasser an gewissen Stellen die weibliche anstatt die männliche Form verwendete (vgl. E. 4.9). Insbesondere setzte sich Dr. AB._ __ mit dem MEDAS-Gutachten nicht vertieft auseinander. Er scheint dieses einzig deshalb als nicht verwertbar zu halten, weil es die von ihm attes tierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht bestätigte. Diese Argumentation verfängt selbstverständlich nicht. Die Überzeugungskraft des neutralen MEDAS-Gutachtens und d amit dessen Beweiswert werden somit weder durch die Berichte der H.___ und von Dr. I.___ noch durch den Bericht von Dr. AB._ __ erschüttert, weshalb letzterer entgegen dem Beschwerdeführer (E. 2.2) auch nicht Anlass zu weiteren Abklärungen bot. 5.9 Der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hat sich nach dem Gesagten seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 nicht wesentlich verändert. Damit fehlt es an einem Revisionsgrund (E. 1.4). 5. 10 Im Feststellungsblatt vom 25. Juni 2020 (Urk. 7/206) wurde durch die Sachbear beitung der Beschwerdegegnerin geprüft, ob das Wartejahr nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG erfüllt sei (vgl. E. 1.2). Dies wurde bei einer Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von 100 % vom 17. April bis 7. Mai 2018 und von 60 % vom 8. Mai 2018 bis 16. April 2019 bejaht (S. 8 Mitte). Entgegen dem Beschwerdefüh rer (E. 2.2) wurde diese Feststellung somit weder vom RAD getroffen, noch verleiht sie einen Anspruch auf eine Rente bis zum 16. April 2019, nachdem sie sich über das Vorliegen einer Invalidität (vgl. E. 1. 1-2) nicht äussert und ein Rentenanspruch eben erst nach Ablauf dieses Wartejahres entstehen würd e. Ein allfälliger Rentenanspruch scheitert vorliegend ohnehin bereits am fehlenden Vorliegen eines Revisionsgrundes (E. 5.9), was im Übrigen auch die Beschwerde gegnerin übersehen zu haben scheint. 5.11 Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 6. 6.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kos ten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zu legen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen. Da die entsprechenden Vorau ssetzungen gegeben sind, ist dem Beschwerdefüh rer antragsgemäss die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (§ 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ) und die Gerichts kosten sind demzufolge einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 6.2 Da die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechts vertretung erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer in Bewilligung derselben Rechtsanwalt Georg Engeli als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (§ 16 Abs. 2 GSVGer ). Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wurde mit Verfügung vom 7. Septem ber 2021 (Urk. 19) die Möglichkeit eingeräumt, dem Gericht eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die angefallenen Barauslagen einzureichen. Er hat diese Möglichkeit nicht wahrgenommen, weshalb seine Ent schädigung wie angekündigt nach Ermessen festzusetzen ist. Sie bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehr wertsteuer) ist die Entschädigung auf Fr. 1’7 00.-- (inklusive Bar aus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Das Gericht beschliesst: In Bewilligung des Gesuchs vom 12. Januar 2021 wird dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Prozessführung gewährt, und es wird ihm Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, als unentgelt licher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt. und erkennt sodann: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Georg Engeli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensTiefenbacher

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich IV.2021.00018 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichter Boller Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 3 1. Januar 2022

IV.2021.00018

IV.2021.00018

IV.2021.00018 II. Kammer

II. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichter Boller Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Ersatzrichter Boller Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 3 1. Januar 2022

Urteil vom 3 1. Januar 2022 in Sa chen

in Sa chen X.___

X.___ Beschwerdeführer

Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Georg Engeli

vertreten durch Rechtsanwalt Georg Engeli Würgler & Partner Rechtsanwälte

Würgler & Partner Rechtsanwälte Neustadtgasse 1, Postfach 2575, 8401 Winterthur

Neustadtgasse 1, Postfach 2575, 8401 Winterthur gegen

gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin Sachverhalt:

Sachverhalt: 1.

1. 1.1 X.___, geboren 1960, meldete sich am 9. September 2008 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 einen Rentenanspruch (Urk. 7/88). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. März 2014 im Verfahren Nr. IV.2012.01247 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 7/95 ).

1.1 X.___, geboren 1960, meldete sich am 9. September 2008 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2). Die Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 einen Rentenanspruch (Urk. 7/88). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. März 2014 im Verfahren Nr. IV.2012.01247 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 7/95 ). Die IV-Stelle holte ein psychiatrisches Gutachten ein, das am 22. März 2016 erstattet wurde (Urk. 7/133), und verneinte mit Verfügung vom 20. Februar 2017 einen Leistungsanspruch (Urk. 7 /152 ). Die dagegen erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 5. Oktober 2017 im Verfahren Nr. IV.2017.00350 ab (Urk. 7/159).

Die IV-Stelle holte ein psychiatrisches Gutachten ein, das am 22. März 2016 erstattet wurde (Urk. 7/133), und verneinte mit Verfügung vom 20. Februar 2017 einen Leistungsanspruch (Urk. 7 /152 ). Die dagegen erhobene Be schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 5. Oktober 2017 im Verfahren Nr. IV.2017.00350 ab (Urk. 7/159). 1.2 Der Versicherte meldete sich am 16. Juni 2018 unter Hinweis auf schwere, insbesondere psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/165). Diese klärte die medizinische und erwerb liche Situation ab und holte bei der MEDAS Y.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, welches am 8. April 2020 erstattet wurde (Urk. 7/203). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/207-215 ) verneinte di e IV-Stelle mit Verfügung vom 26. Nov ember 2020 einen Ren ten anspruch ( Urk. 7/217 = Urk. 2 ).

1.2 Der Versicherte meldete sich am 16. Juni 2018 unter Hinweis auf schwere, insbesondere psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/165). Diese klärte die medizinische und erwerb liche Situation ab und holte bei der MEDAS Y.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, welches am 8. April 2020 erstattet wurde (Urk. 7/203). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/207-215 ) verneinte di e IV-Stelle mit Verfügung vom 26. Nov ember 2020 einen Ren ten anspruch ( Urk. 7/217 = Urk. 2 ). 2. Der Versicherte erhob am 12. Januar 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm eine ganze Rente ab April 2018 zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1).

2. Der Versicherte erhob am 12. Januar 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm eine ganze Rente ab April 2018 zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2021 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Am 11. Juni 2021 erstattete der Beschwerde führer die Replik (Urk. 12), welche er am 25. Juni 2021 unter Beilage eines aktuellen Berichts des behandelnden Psychiaters (Urk. 16) ergänzte (Urk. 15). Am 9. August 2021 erklärte die Beschwerdegegnerin ihren Verzicht auf eine Duplik (Urk. 18). Mit Gerichtsverfügung vom 7. September 2021 (Urk. 19) wurde dies dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht. Gleichzeitig wurde ihm mitgeteilt, dass über seinen Antrag auf unentgeltliche Prozessführung sowie Rechtsvertre tung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde, und er wurde aufgefordert zu erklären, ob er über eine Rechtsschutzversicherung verfüge. Am 8. Oktober 2021 reichte der Beschwerdeführer eine Bestätigung ein, wonach er über keine Rechtsschutzversicherung verfüge (Urk. 21; Urk. 22/1).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2021 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Am 11. Juni 2021 erstattete der Beschwerde führer die Replik (Urk. 12), welche er am 25. Juni 2021 unter Beilage eines aktuellen Berichts des behandelnden Psychiaters (Urk. 16) ergänzte (Urk. 15). Am 9. August 2021 erklärte die Beschwerdegegnerin ihren Verzicht auf eine Duplik (Urk. 18). Mit Gerichtsverfügung vom 7. September 2021 (Urk. 19) wurde dies dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht. Gleichzeitig wurde ihm mitgeteilt, dass über seinen Antrag auf unentgeltliche Prozessführung sowie Rechtsvertre tung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde, und er wurde aufgefordert zu erklären, ob er über eine Rechtsschutzversicherung verfüge. Am 8. Oktober 2021 reichte der Beschwerdeführer eine Bestätigung ein, wonach er über keine Rechtsschutzversicherung verfüge (Urk. 21; Urk. 22/1). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig ( Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid ( Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG).

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente ( Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).

1.3 War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV ), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis). 1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund heitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).

1.4 Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund heitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, dass der Beschwerdeführer seit dem 17. April 2018 in seiner bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiter beeinträchtigt sei. Eine angepasste Tätigkeit sei ihm indes bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung vom 16. Juni 2018 zu 100 % zumutbar gewesen (S. 1 unten). Gestützt auf statis tische Werte ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 0 %, weshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe (S. 2 oben). Mit dem neu eingereichten Arzt bericht des Behandlers seien keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht worden. Die Diagnosen respektive genannten Störungen seien alle bereits bekannt gewesen. Sie seien vor dem jetzigen Behandler auch durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne daher weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (S. 2 Mitte).

2.1 Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, dass der Beschwerdeführer seit dem 17. April 2018 in seiner bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiter beeinträchtigt sei. Eine angepasste Tätigkeit sei ihm indes bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung vom 16. Juni 2018 zu 100 % zumutbar gewesen (S. 1 unten). Gestützt auf statis tische Werte ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 0 %, weshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe (S. 2 oben). Mit dem neu eingereichten Arzt bericht des Behandlers seien keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht worden. Die Diagnosen respektive genannten Störungen seien alle bereits bekannt gewesen. Sie seien vor dem jetzigen Behandler auch durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne daher weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (S. 2 Mitte). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sein Gesundheitszustand habe sich verschlechtert. Er sei mehrmals wegen Herzproblemen hospitalisiert gewesen, letztmals sei am 1. August 2020 eine Herzope ration durchgeführt worden. Vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) sei denn auch eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % in der bisherigen Tätigkeit sowie vom 17. April 2018 bis 7. Mai 2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 8. Mai 2018 bis zum 16. April 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % für jegliche Tätigkeit ermittelt worden. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Arbeits fähigkeit nach dem 16. April 2019 wieder verbessert haben sollte. Aufgrund des IV-Gesuchs vom 16. Juni 2018 hätte ohnehin b is zum 16. April 2019 eine Rente zugesprochen werden sollen (S. 2 Mitte ).

2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sein Gesundheitszustand habe sich verschlechtert. Er sei mehrmals wegen Herzproblemen hospitalisiert gewesen, letztmals sei am 1. August 2020 eine Herzope ration durchgeführt worden. Vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) sei denn auch eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % in der bisherigen Tätigkeit sowie vom 17. April 2018 bis 7. Mai 2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 8. Mai 2018 bis zum 16. April 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % für jegliche Tätigkeit ermittelt worden. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Arbeits fähigkeit nach dem 16. April 2019 wieder verbessert haben sollte. Aufgrund des IV-Gesuchs vom 16. Juni 2018 hätte ohnehin b is zum 16. April 2019 eine Rente zugesprochen werden sollen (S. 2 Mitte ). In der Replik (Urk. 12) machte der Beschwerdeführer geltend, die Beschwerdegeg nerin habe nicht ausgeführt, weshalb die im Arztbericht des Behandlers vom 26. Oktober 2020 genannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge haben sollten. Sie bestreite deren Bestehen nicht, womit sie diese indirekt anerkenne (S. 2 oben). Dem MEDAS-Gutachten sei auch zu entnehmen, dass eine Einschätzung der Konsistenz und Plausibilität schwerfalle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb trotzdem eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit angenommen werde. Das zusätz liche Arztzeugnis des Behandlers hätte Anlass geboten, diesbezüglich weitere Abklärungen vorzunehmen. Es sei auf dieses Arztzeugnis abzustellen oder die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei sen (S. 2 unten).

In der Replik (Urk. 12) machte der Beschwerdeführer geltend, die Beschwerdegeg nerin habe nicht ausgeführt, weshalb die im Arztbericht des Behandlers vom 26. Oktober 2020 genannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge haben sollten. Sie bestreite deren Bestehen nicht, womit sie diese indirekt anerkenne (S. 2 oben). Dem MEDAS-Gutachten sei auch zu entnehmen, dass eine Einschätzung der Konsistenz und Plausibilität schwerfalle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb trotzdem eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit angenommen werde. Das zusätz liche Arztzeugnis des Behandlers hätte Anlass geboten, diesbezüglich weitere Abklärungen vorzunehmen. Es sei auf dieses Arztzeugnis abzustellen oder die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei sen (S. 2 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist zunächst das Vorliegen eines Revisionsgrundes. Demnach ist die Frage zu beantworten, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 wesentlich verändert hat (vgl. E. 1.3-4). Erst in einem allfälligen zweiten Schritt ist zu prüfen, ob nunmehr ein Rentenanspruch besteht.

2.3 Streitig und zu prüfen ist zunächst das Vorliegen eines Revisionsgrundes. Demnach ist die Frage zu beantworten, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 wesentlich verändert hat (vgl. E. 1.3-4). Erst in einem allfälligen zweiten Schritt ist zu prüfen, ob nunmehr ein Rentenanspruch besteht. 3.

3. 3.1 Der rentenabweisenden Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. Februar 2017 (Urk. 7/152) beziehungsweise dem bestätigenden Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) lagen in erster Linie folgende Akten zugrunde:

3.1 Der rentenabweisenden Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. Februar 2017 (Urk. 7/152) beziehungsweise dem bestätigenden Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) lagen in erster Linie folgende Akten zugrunde: 3.2 Am 28. März 201 1 erstatteten Dr. med. Z.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, und Dr. med. A.___, Facharzt für Psy chiat rie und Psychotherapie, Zentrum B.___, ihr orthopädisch-psychiatrisches Gutach ten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/64/1-27).

3.2 Am 28. März 201 1 erstatteten Dr. med. Z.___, Facharzt für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Be wegungsapparates, und Dr. med. A.___, Facharzt für Psy chiat rie und Psychotherapie, Zentrum B.___, ihr orthopädisch-psychiatrisches Gutach ten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/64/1-27). Als somatische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 24 Ziff. 8.1) nannten die Gutachter eine Läsion des medialen Meniskus bei Statu s nach lateraler Teilmeniskekto mie April 2008 und subtotaler lateraler Meniskektomie mit Entfernung eines anterolateralen Ganglions Juni 20 10 links bei reduziertem femorotibialem Alignement.

Als somatische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 24 Ziff. 8.1) nannten die Gutachter eine Läsion des medialen Meniskus bei Statu s nach lateraler Teilmeniskekto mie April 2008 und subtotaler lateraler Meniskektomie mit Entfernung eines anterolateralen Ganglions Juni 20 10 links bei reduziertem femorotibialem Alignement. Aus orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätig keit als Hilfsarbeiter in einem Sanitärgeschäft 40 % (S. 8 Ziff. 5.5), seien indes seit jeher körperlich leichte Tätigkeiten zu 100 % zumutbar, die abwechslungs weise sitzend und stehend ausgeübt werden könn ten, nicht mit häufigem Gehen auf unebenem Boden, Treppen, Leitern sowie schrägen Ebenen verbunden seien und bei denen nicht häufig kniende Positionen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getrage n werden müssten (S. 8 Ziff. 5.6 ).

Aus orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätig keit als Hilfsarbeiter in einem Sanitärgeschäft 40 % (S. 8 Ziff. 5.5), seien indes seit jeher körperlich leichte Tätigkeiten zu 100 % zumutbar, die abwechslungs weise sitzend und stehend ausgeübt werden könn ten, nicht mit häufigem Gehen auf unebenem Boden, Treppen, Leitern sowie schrägen Ebenen verbunden seien und bei denen nicht häufig kniende Positionen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getrage n werden müssten (S. 8 Ziff. 5.6 ). 3.3 Dr. Z.___ äusserte sich am 13. Dezember 2011 unter Bezugna hme auf den Bericht über eine am 21. Juni 2011 erfolgte kreisärztliche Untersuchung (Urk. 7/70) noch einmal zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/73).

3.3 Dr. Z.___ äusserte sich am 13. Dezember 2011 unter Bezugna hme auf den Bericht über eine am 21. Juni 2011 erfolgte kreisärztliche Untersuchung (Urk. 7/70) noch einmal zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/73). Dabei hielt er fest, aus rein orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit basierend auf der Läsion des medialen Meniskus 40 %, adaptierte Tätigkeiten seien zu 100 % zumutbar.

Dabei hielt er fest, aus rein orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit basierend auf der Läsion des medialen Meniskus 40 %, adaptierte Tätigkeiten seien zu 100 % zumutbar. 3.4 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 19. März 2014 (Urk. 7 / 159 ) wurde festgehal ten, in somatischer Hinsicht sei mit den Parteien davon auszugehen, dass für die leidensangepassten Tätigkeiten gemäss dem orthopädischen Belastungsprofil eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (S. 9 E. 4.1).

3.4 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 19. März 2014 (Urk. 7 159 ) wurde festgehal ten, in somatischer Hinsicht sei mit den Parteien davon auszugehen, dass für die leidensangepassten Tätigkeiten gemäss dem orthopädischen Belastungsprofil eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (S. 9 E. 4.1). In psychiatrischer Hinsicht hingegen lägen ausgesprochen divergente Beurtei lun gen vor (S. 9 E. 4.2), auf die psychiatrische Beurteilung im von der Beschwerde gegnerin eingeholten Gutachten könne aus näher genannten Gründen nicht abgestellt werden (S. 9 f. E. 4.3). Die Sache wurde entsprechend a n die Beschwer degegnerin zurückge wiesen, damit sie eine aussagekräftige psychiatrische Beurteilung veranlasse (S. 10 f. E. 4.5).

In psychiatrischer Hinsicht hingegen lägen ausgesprochen divergente Beurtei lun gen vor (S. 9 E. 4.2), auf die psychiatrische Beurteilung im von der Beschwerde gegnerin eingeholten Gutachten könne aus näher genannten Gründen nicht abgestellt werden (S. 9 f. E. 4.3). Die Sache wurde entsprechend a n die Beschwer degegnerin zurückge wiesen, damit sie eine aussagekräftige psychiatrische Beurteilung veranlasse (S. 10 f. E. 4.5). 3.5

3.5 3.5.1 Am 22. März (richtig Juni; vgl. Urk. 7/132, Inhaltsverzeichnis Gutachten S. 3 sowie Aktenverzeichnis zu Urk. 133) 2016 erstattete Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliararzt des Zentrums für Beg utachtungen, Rehaklinik D.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerde gegnerin (Urk. 7/133/1-68).

3.5.1 Am 22. März (richtig Juni; vgl. Urk. 7/132, Inhaltsverzeichnis Gutachten S. 3 sowie Aktenverzeichnis zu Urk. 133) 2016 erstattete Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliararzt des Zentrums für Beg utachtungen, Rehaklinik D.___, ein Gut achten im Auftrag der Beschwerde gegnerin (Urk. 7/133/1-68). 3.5.2 Dr. C.___ nannte folgende Diagnosen (S. 58 Mitte):

3.5.2 Dr. C.___ nannte folgende Diagnosen (S. 58 Mitte): - keine nachweisbare psychische Störung mit Psychopathologie von Krank heitswert (unter anderem keine Depression, keine Demenz)

keine nachweisbare psychische Störung mit Psychopathologie von Krank heitswert (unter anderem keine Depression, keine Demenz) - keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung

keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung - wahrscheinlich auffällige Persönlichkeitsstruktur, mindestens im Aus mass einer sogenannt akzentuierten Persönlichkeit (ICD-10 Z73.1)

wahrscheinlich auffällige Persönlichkeitsstruktur, mindestens im Aus mass einer sogenannt akzentuierten Persönlichkeit (ICD-10 Z73.1) - Muster von nicht-authentischer Beschwerdedarstellung (betrifft vor allem angegebene Gedächtnisdefizite), Z76.5

Muster von nicht-authentischer Beschwerdedarstellung (betrifft vor allem angegebene Gedächtnisdefizite), Z76.5 Es bestünden multipelste, hochgradige un d eklatante Inkonsistenzen der beklag ten Beschwerden untereinander und unter Zusammenschau von verschie denen Befundebenen (inhaltliche Angaben, Verhalten, objektive Befunde, Hinweise auf Emotionalität, Angaben zum Funktionsniveau aus dem Alltag; S. 58 Mitte).

Es bestünden multipelste, hochgradige un d eklatante Inkonsistenzen der beklag ten Beschwerden untereinander und unter Zusammenschau von verschie denen Befundebenen (inhaltliche Angaben, Verhalten, objektive Befunde, Hinweise auf Emotionalität, Angaben zum Funktionsniveau aus dem Alltag; S. 58 Mitte). 3.5.3 Die diagnostische Beurteilung betreffend führte Dr. C.___ aus, diese sei nur in Zusammenschau mit Aspekten der Konsistenzbeurteilung möglich, und begrün dete dies wie folgt (S. 55 ff.):

3.5.3 Die diagnostische Beurteilung betreffend führte Dr. C.___ aus, diese sei nur in Zusammenschau mit Aspekten der Konsistenzbeurteilung möglich, und begrün dete dies wie folgt (S. 55 ff.): Oberflächlich besehen scheinen (…) in erster Linie schwerste, kognitive Defizite zu bestehen, die deutlich über das Ausmass hinausgehen, wie es bei selbst schwer hirnverletzten Patienten vorzufinden wäre. Dazu ist zu bemerken, dass beim Versicherten nie das Bestehen einer relevanten Hirnverletzung zur Dis kus sion stand. Diese angegeben en, schwersten Defizite der Orientierung (zeitlich, auto psy chisch und situativ) und schwersten Erinnerungsdefizite für Inhalte des Altgedächtnisses entsprechen keinem Muster, wie es bei relevant Hirnverletzten der Fall ist, und diese demonstrierten Defizite stehen auch in eklatantem Wider spruch dazu, dass der Versicherte berichtet, in seinem Alltag einzelne Funktionen auszuüben, wo es eine prompte und allseitige Orientierungsfähigkeit braucht, so z.B. beim Steuern eines Autos - und wie er dies auch dadurch manifestierte, dass er sich implizit in den meisten Teilen der Untersuchung durchaus situa tions adä quat verhielt, obwohl andererseits von ihm angegeben wurde, sich nichts merken zu können und entsprechend auf Hilfe und Begleitung im Rahmen unserer Klinik (zum zeitgerechten Auffinden der Treffpunkte) angewiesen zu sein.

Oberflächlich besehen scheinen (…) in erster Linie schwerste, kognitive Defizite zu bestehen, die deutlich über das Ausmass hinausgehen, wie es bei selbst schwer hirnverletzten Patienten vorzufinden wäre. Dazu ist zu bemerken, dass beim Versicherten nie das Bestehen einer relevanten Hirnverletzung zur Dis kus sion stand. Diese angegeben en, schwersten Defizite der Orientierung (zeitlich, auto psy chisch und situativ) und schwersten Erinnerungsdefizite für Inhalte des Altgedächtnisses entsprechen keinem Muster, wie es bei relevant Hirnverletzten der Fall ist, und diese demonstrierten Defizite stehen auch in eklatantem Wider spruch dazu, dass der Versicherte berichtet, in seinem Alltag einzelne Funktionen auszuüben, wo es eine prompte und allseitige Orientierungsfähigkeit braucht, so z.B. beim Steuern eines Autos - und wie er dies auch dadurch manifestierte, dass er sich implizit in den meisten Teilen der Untersuchung durchaus situa tions adä quat verhielt, obwohl andererseits von ihm angegeben wurde, sich nichts merken zu können und entsprechend auf Hilfe und Begleitung im Rahmen unserer Klinik (zum zeitgerechten Auffinden der Treffpunkte) angewiesen zu sein. Diese Art der demonstrierten Schwerbesinnlichkeit und das teilweise Daneben ant worten (bei andererseits wieder erhaltener Auffassungsfähigkeit für die übersetzten Fragen) entspricht dabei viel eher der naiven Vorstellung von Laien über Art und Ausprägung von geistigen Defiziten.

Diese Art der demonstrierten Schwerbesinnlichkeit und das teilweise Daneben ant worten (bei andererseits wieder erhaltener Auffassungsfähigkeit für die übersetzten Fragen) entspricht dabei viel eher der naiven Vorstellung von Laien über Art und Ausprägung von geistigen Defiziten. Es wird in diesem Zusammenhang auch auf die ( mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als nicht-authentisch beurteilte) Leistungspräsentation und Darstellung von Defiziten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung hingewiesen.

Es wird in diesem Zusammenhang auch auf die ( mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als nicht-authentisch beurteilte) Leistungspräsentation und Darstellung von Defiziten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung hingewiesen. Der Versicherte klagte ferner insbesondere über einen qualitativ nicht näher spezifizierbaren „Lärm im Kopf“, über Kopfschmerzen, Schmerzen in beiden Beinen und insbesondere auch eine aggressive, innere Spannung und eine schlechte Stimmung. Diese angegebenen Bes chwerden entsprachen vom Inhalt lich-Qualita tiven her und auch in ihrer Darstellung jedoch nicht psychiatrisch typischen, syndromalen Störungsbildern, wie sie z. B. für eine relevante Depres sion typisch wären. Insbesondere wurde auch keine aggressive Spannung im eigentlichen Sinne festgestellt, denn der Versicherte zeigte sich - wenn es situativ erforderlich war - prompt freundlich und zeigte dann im Verhalten mindestens für kurze Sequenzen ein liebenswürdiges Verhalten im Kontakt, dies durchaus situationsadäquat.

Der Versicherte klagte ferner insbesondere über einen qualitativ nicht näher spezifizierbaren „Lärm im Kopf“, über Kopfschmerzen, Schmerzen in beiden Beinen und insbesondere auch eine aggressive, innere Spannung und eine schlechte Stimmung. Diese angegebenen Bes chwerden entsprachen vom Inhalt lich-Qualita tiven her und auch in ihrer Darstellung jedoch nicht psychiatrisch typischen, syndromalen Störungsbildern, wie sie z. B. für eine relevante Depres sion typisch wären. Insbesondere wurde auch keine aggressive Spannung im eigentlichen Sinne festgestellt, denn der Versicherte zeigte sich - wenn es situativ erforderlich war - prompt freundlich und zeigte dann im Verhalten mindestens für kurze Sequenzen ein liebenswürdiges Verhalten im Kontakt, dies durchaus situationsadäquat. Bei einer effektiv schweren, aggressiv hochaufgeladenen Spannung wäre dies aus psychiatrischer Sicht nicht so prompt möglich gewesen.

Bei einer effektiv schweren, aggressiv hochaufgeladenen Spannung wäre dies aus psychiatrischer Sicht nicht so prompt möglich gewesen. Auch seine emotionalen Äusserungen waren atypisch im Sinne von lautem Klagen mit hoher, teils lauter und kläglicher Stimme und verzerrten Gesichts zügen, dies alles nicht Mustern entsprechend, wie sie bei Betroffenen mit relevant schweren Depressionen oder aggressiver Gespanntheit gewöhnlich beobachtet werden.

Auch seine emotionalen Äusserungen waren atypisch im Sinne von lautem Klagen mit hoher, teils lauter und kläglicher Stimme und verzerrten Gesichts zügen, dies alles nicht Mustern entsprechend, wie sie bei Betroffenen mit relevant schweren Depressionen oder aggressiver Gespanntheit gewöhnlich beobachtet werden. Insgesamt ist aus psychiatrischer Sicht festzuhalten, dass im Rahmen der Unter suchung ein massiv abnormes Verhalten und ebenso gänzlich atypische Be schwer deklagen festgestellt werden mussten, einhergehend mit insgesamt selt samen und überzeichnet wirkenden mimischen Äusserungen und ferner mit inhaltlichen Angaben, die - soweit überhaupt verwertbar - ausgesprochen diffus und ohne zureichende Kontur blieben.

Insgesamt ist aus psychiatrischer Sicht festzuhalten, dass im Rahmen der Unter suchung ein massiv abnormes Verhalten und ebenso gänzlich atypische Be schwer deklagen festgestellt werden mussten, einhergehend mit insgesamt selt samen und überzeichnet wirkenden mimischen Äusserungen und ferner mit inhaltlichen Angaben, die - soweit überhaupt verwertbar - ausgesprochen diffus und ohne zureichende Kontur blieben. Dies alles entspricht lauter Merkmalen der Beschwerdedarstellung, die viel eher einer naiven Vorstellung psychischer Gestörtheit entsprechen, die sich medi zi nisch ungebildete Personen über psychische Störungen bilden können. Sie ent sprechen insbesondere auch Mustern der Schilderung angeblich eigenen Verhal tens und eigenen Befindens, die nach aller medizinischer Erfahrung nicht auf der Schilde rung von selber, real erlebten Episoden im eigenen Alltag beruhen.

Dies alles entspricht lauter Merkmalen der Beschwerdedarstellung, die viel eher einer naiven Vorstellung psychischer Gestörtheit entsprechen, die sich medi zi nisch ungebildete Personen über psychische Störungen bilden können. Sie ent sprechen insbesondere auch Mustern der Schilderung angeblich eigenen Verhal tens und eigenen Befindens, die nach aller medizinischer Erfahrung nicht auf der Schilde rung von selber, real erlebten Episoden im eigenen Alltag beruhen. Auch ein Versuch der Klassifizierung der gezeigten, emotionalen Äusserungen und der angegebenen Defizite gemäss einer Kategorisierung der Psycho patho logie nach AMDP gelangte zu keinen verwertbaren Aussagen (da AMDP ein Klassifizierungs system echter Psychopathologie ist).

Auch ein Versuch der Klassifizierung der gezeigten, emotionalen Äusserungen und der angegebenen Defizite gemäss einer Kategorisierung der Psycho patho logie nach AMDP gelangte zu keinen verwertbaren Aussagen (da AMDP ein Klassifizierungs system echter Psychopathologie ist). Insgesamt ergibt sich daraus, dass aktuell kein erkennbares Profil einer nur annähernd typischen psychischen Störung im Verhalten und in der Beschwer de darstellung des Versicherten abgegrenzt werden kann, so z.B. nicht eine rele vante Depression oder auch eine annähernd typisch ausgeprägte, aggressive Spannung. Ebenfalls liess sich kein Beschwerdeprofil abgrenzen, welches nur annähernd typisch für eine somatoforme Schmerzstörung wäre.

Insgesamt ergibt sich daraus, dass aktuell kein erkennbares Profil einer nur annähernd typischen psychischen Störung im Verhalten und in der Beschwer de darstellung des Versicherten abgegrenzt werden kann, so z.B. nicht eine rele vante Depression oder auch eine annähernd typisch ausgeprägte, aggressive Spannung. Ebenfalls liess sich kein Beschwerdeprofil abgrenzen, welches nur annähernd typisch für eine somatoforme Schmerzstörung wäre. Hinter dieser „vordergründigen Wand" von massiv inkonsistenter Beschwerde dar stellung könnten - möglicherweise - eine geringfügiger ausgeprägte, psychi sche Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vor handen sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben muss. Ein Argument dafür wäre ja auch, dass sich der Versicherte in einer real misslichen sozialen und beziehungs mässigen Situation befindet. Ob diese vermutete dahinterliegende Missstimmung einen eigenen Krankheitswert hätte oder eher eine sog. normalpsychologische Reaktion auf miss liche Umstände darstellt, muss offenbleiben - es ist eher das Letztere der Fall.

Hinter dieser „vordergründigen Wand" von massiv inkonsistenter Beschwerde dar stellung könnten - möglicherweise - eine geringfügiger ausgeprägte, psychi sche Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vor handen sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben muss. Ein Argument dafür wäre ja auch, dass sich der Versicherte in einer real misslichen sozialen und beziehungs mässigen Situation befindet. Ob diese vermutete dahinterliegende Missstimmung einen eigenen Krankheitswert hätte oder eher eine sog. normalpsychologische Reaktion auf miss liche Umstände darstellt, muss offenbleiben - es ist eher das Letztere der Fall. Es ist in diesem Zusammenhang überwiegend wahrscheinlich, dass eine mög liche, dahinterliegende psychische Störung nicht das Ausmass erreicht, welches versicherungsmedizinisch relevant wäre (…).

Es ist in diesem Zusammenhang überwiegend wahrscheinlich, dass eine mög liche, dahinterliegende psychische Störung nicht das Ausmass erreicht, welches versicherungsmedizinisch relevant wäre (…). Hauptsächlich ist somit für diese geschilderte, abnorme Beschwerdedarstellung eine bewusstseinsnahe bis vollbewusste Steuerung der Beschwerdedarstellung verantwortlich.

Hauptsächlich ist somit für diese geschilderte, abnorme Beschwerdedarstellung eine bewusstseinsnahe bis vollbewusste Steuerung der Beschwerdedarstellung verantwortlich. 3.5.4 Zur Persönlichkeitsstruktur führte Dr. C.___ unter anderem aus (S. 57 unten), aus näher dargelegten Gründen ergebe sich der Schluss, dass der Versicherte in einer chronifizierten Streitsituation mit Ehefrau, Stiefsohn, aber auch vielen Nachbarn und Kontaktpersonen stehe, dies verstärkt durch schlechtes Sprach verständnis und schlechte Akkulturation. Das fortgesetzt auffällige Verhalten bei seiner Psychiaterin stelle somit eher auch ein zielgerichtetes Verhalten dar, sich fortge setzt als krank zu präsentieren. Trotz dieser Argumente liege wahr scheinlich eine gestörte Persönlichkeitsstruktur vor, nicht aber notwen di ger weise im Grad einer eigentlichen Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F60, es handle sich also (im Mindesten) um akzentuierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1).

3.5.4 Zur Persönlichkeitsstruktur führte Dr. C.___ unter anderem aus (S. 57 unten), aus näher dargelegten Gründen ergebe sich der Schluss, dass der Versicherte in einer chronifizierten Streitsituation mit Ehefrau, Stiefsohn, aber auch vielen Nachbarn und Kontaktpersonen stehe, dies verstärkt durch schlechtes Sprach verständnis und schlechte Akkulturation. Das fortgesetzt auffällige Verhalten bei seiner Psychiaterin stelle somit eher auch ein zielgerichtetes Verhalten dar, sich fortge setzt als krank zu präsentieren. Trotz dieser Argumente liege wahr scheinlich eine gestörte Persönlichkeitsstruktur vor, nicht aber notwen di ger weise im Grad einer eigentlichen Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F60, es handle sich also (im Mindesten) um akzentuierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1). 3.6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) wurde festge halten, es bestünden keine Hinweise auf eine relevante Veränderung in somatischer Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.1). Das durch Dr. C.___ erstellte psychiatrische Gutachten überzeuge in jeder Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.3). Es liessen sich keine krank heitswertigen psychiatrischen Diagnosen stellen und die diagnostizierte akzentu ierte Persönlichkeit vermöge keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden zu begründen (S. 10 Ziff. 6.4 ).

3.6 Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) wurde festge halten, es bestünden keine Hinweise auf eine relevante Veränderung in somatischer Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.1). Das durch Dr. C.___ erstellte psychiatrische Gutachten überzeuge in jeder Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.3). Es liessen sich keine krank heitswertigen psychiatrischen Diagnosen stellen und die diagnostizierte akzentu ierte Persönlichkeit vermöge keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden zu begründen (S. 10 Ziff. 6.4 ). 4.

4. 4.1 De r angefochtenen Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) lagen die folgen den medizinischen Akten zugrunde:

4.1 De r angefochtenen Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) lagen die folgen den medizinischen Akten zugrunde: 4.2 Lic. phil. E.___, therapeutischer Leit er, und med. pract. F.___, Assistenzärztin, Klinik G.___, Psychiatrie H.___, berichteten am 9. Mai 2018 (Urk. 7/174/4-7 ) über den stationä ren Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 17. April bis 7. Mai 201 8. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1 unten):

4.2 Lic. phil. E.___, therapeutischer Leit er, und med. pract. F.___, Assistenzärztin, Klinik G.___, Psychiatrie H.___, berichteten am 9. Mai 2018 (Urk. 7/174/4-7 ) über den stationä ren Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 17. April bis 7. Mai 201 8. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1 unten): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome ( ICD-10 F33.2 )

rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome ( ICD-10 F33.2 ) - anamnestisch generalisierte Angststörung ( F41.1 )

anamnestisch generalisierte Angststörung ( F41.1 ) - anamnestisch Zwangsstörung ( F42.2 )

anamnestisch Zwangsstörung ( F42.2 ) - Verdacht auf abhängige (asthenische ) Persönlichkeitsstörung ( F60.7 )

Verdacht auf abhängige (asthenische ) Persönlichkeitsstörung ( F60.7 ) - koronare Zweigefässerkrankung mit

koronare Zweigefässerkrankung mit - erhaltener linksventrikulärer Funktion

erhaltener linksventrikulärer Funktion - St atus nach akutem Koronarsyndrom mit PTCA/ Stent x3 (Juli 2011)

St atus nach akutem Koronarsyndrom mit PTCA/ Stent x3 (Juli 2011) - kardiovaskuläre n Risikofaktoren ( cvRF ): Dyslipidämie, Nikotinabusus, positive Familienanamnese (pos. FA), arterielle Hypertoni e, Nikotin

kardiovaskuläre n Risikofaktoren ( cvRF ): Dyslipidämie, Nikotinabusus, positive Familienanamnese (pos. FA), arterielle Hypertoni e, Nikotin - chronischer Knieschmerz links

chronischer Knieschmerz links - Verdacht auf Gonarthrose links (2012)

Verdacht auf Gonarthrose links (2012) - Status nach Teilmeniskek tomie (2005/2008) links nach Arbeitsunfall

Status nach Teilmeniskek tomie (2005/2008) links nach Arbeitsunfall - chronischer Fersenschmerz links

chronischer Fersenschmerz links Es habe sich um einen freiwilligen Eintritt auf Zuweisung der behandelnden Ärztin Dr. I.___ gehandelt (S. 2 oben). Das Zustandsbild des Patienten bei Eintritt sei durch ein depressives Syndrom mit diversen Schmerzsymptomen gekenn zeichnet gewesen. Medikamentös seien unter anderem Sertralin 50mg/Tag und Mirtazepin 15 mg/Tag eindosiert worden (S. 2 f.). Die aktuelle Symptomatik werde im Rahmen einer schweren depressiven Episode gesehen, psychotische Symptome seien während der akutstationären Behandlung nicht eruierbar gewesen. Bei oberflächlicher Exploration hätten sich keine Hinweise auf Symp tome einer generalisierten Angststörung oder einer Zwangsstörung ergeben. Aufgrund der immer noch bestehenden Schmerzsymptomatik werde eine Weiter führung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. I.___ empfohlen (S. 3 Mitte).

Es habe sich um einen freiwilligen Eintritt auf Zuweisung der behandelnden Ärztin Dr. I.___ gehandelt (S. 2 oben). Das Zustandsbild des Patienten bei Eintritt sei durch ein depressives Syndrom mit diversen Schmerzsymptomen gekenn zeichnet gewesen. Medikamentös seien unter anderem Sertralin 50mg/Tag und Mirtazepin 15 mg/Tag eindosiert worden (S. 2 f.). Die aktuelle Symptomatik werde im Rahmen einer schweren depressiven Episode gesehen, psychotische Symptome seien während der akutstationären Behandlung nicht eruierbar gewesen. Bei oberflächlicher Exploration hätten sich keine Hinweise auf Symp tome einer generalisierten Angststörung oder einer Zwangsstörung ergeben. Aufgrund der immer noch bestehenden Schmerzsymptomatik werde eine Weiter führung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. I.___ empfohlen (S. 3 Mitte). 4.3 Dr. med. I.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, beantragte mit ihrem Bericht vom 16. Juni 2018 (Urk. 7/ 165 = Urk. 7/ 167) eine « Reaktivierung des IV-Bezugs » (vgl. Titel sowie S. 3 unten). Sie nannte nebst den bereits genann ten (vgl. E. 4.2) folgende zusätzlichen Diagnosen (S. 1 f.):

4.3 Dr. med. I.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, beantragte mit ihrem Bericht vom 16. Juni 2018 (Urk. 7/ 165 = Urk. 7/ 167) eine « Reaktivierung des IV-Bezugs » (vgl. Titel sowie S. 3 unten). Sie nannte nebst den bereits genann ten (vgl. E. 4.2) folgende zusätzlichen Diagnosen (S. 1 f.): - rezidivierende depressive Störung F33.3

rezidivierende depressive Störung F33.3 - gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.2

gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.2 - stationär 17. April bis 7. Mai 2018 H.___ Klinik G.___

stationär 17. April bis 7. Mai 2018 H.___ Klinik G.___ - ausgeprägte kognitive Dysfunktion

ausgeprägte kognitive Dysfunktion - spezifische Phobien F40.2

spezifische Phobien F40.2 - Lift, Höhe, geschlossene Räume, Kontaminationsangst

Lift, Höhe, geschlossene Räume, Kontaminationsangst - Bruxismus

Bruxismus - generalisierter psychogener Pruritus F45.8

generalisierter psychogener Pruritus F45.8 - Vitamin D-Mangel

Vitamin D-Mangel Der Patient befinde sich seit dem 12. Februar 2018 bei ihr in türkischsprachiger Behandlung, zuvor sei er von 2008 bis 2017 regelmässig zu Frau Dr. J.___ gegangen (S. 1 Mitte). Diese habe ihm immer wieder seine vollständige Arbeits unfähigkeit mitgeteilt. Jedoch sei es zu einem sehr schmerzhaften abrupten Behandlungsabbruch durch Dr. J.___ gekommen. Sie habe sich geweigert, das mündlich zugesprochene Arbeitsunfähigkeitszeugnis auszustellen. Bis heute belaste diese Situation den Patienten sehr stark (S. 2 Mitte ).

Der Patient befinde sich seit dem 12. Februar 2018 bei ihr in türkischsprachiger Behandlung, zuvor sei er von 2008 bis 2017 regelmässig zu Frau Dr. J.___ gegangen (S. 1 Mitte). Diese habe ihm immer wieder seine vollständige Arbeits unfähigkeit mitgeteilt. Jedoch sei es zu einem sehr schmerzhaften abrupten Behandlungsabbruch durch Dr. J.___ gekommen. Sie habe sich geweigert, das mündlich zugesprochene Arbeitsunfähigkeitszeugnis auszustellen. Bis heute belaste diese Situation den Patienten sehr stark (S. 2 Mitte ). Nach dem stationären Aufenthalt in der Klinik G.___ sei der Patient von den Sozialdiensten zum Besuch eines Deutschkurses aufgeboten worden. Es zeigten sich jedoch ausgeprägte kognitive Probleme in Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Er gerate im bewussten Erleben dieser kognitiven Defizite schnell in Anspannung und Panik bis hin zur zusätzlichen kognitiven Blockade. Er komme regelmässig zu den wöchentlichen Gesprächen (S. 2 f.). Es lägen schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen vor, die die anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit des Patienten begründeten (S. 3 unten).

Nach dem stationären Aufenthalt in der Klinik G.___ sei der Patient von den Sozialdiensten zum Besuch eines Deutschkurses aufgeboten worden. Es zeigten sich jedoch ausgeprägte kognitive Probleme in Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Er gerate im bewussten Erleben dieser kognitiven Defizite schnell in Anspannung und Panik bis hin zur zusätzlichen kognitiven Blockade. Er komme regelmässig zu den wöchentlichen Gesprächen (S. 2 f.). Es lägen schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen vor, die die anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit des Patienten begründeten (S. 3 unten). 4.4 Im Bericht vom 6. September 2018 (Urk. 7/176 ) nannte Dr. I.___ folgende zusätz liche, hier teilweise verkürzt wiedergegebenen - Diagnosen (Ziff. 2.4):

4.4 Im Bericht vom 6. September 2018 (Urk. 7/176 ) nannte Dr. I.___ folgende zusätz liche, hier teilweise verkürzt wiedergegebenen - Diagnosen (Ziff. 2.4): - Thoraxschmerz unklarer Ätiologie 6. August 2018

Thoraxschmerz unklarer Ätiologie 6. August 2018 - Differentialdiagnose (DD) : entzündlich, Angststörung, Angina pectoris

Differentialdiagnose (DD) : entzündlich, Angststörung, Angina pectoris - Computertomographie (CT) Thorax am 6. August 2018 ohne Anhalts punkte für Lungenembolie. Zirkuläre Wandverdickung des Oesophagus sowie retromediastinale Zeichnungsvermehrung mit Dichteanhebung auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers (BWK), kein Infiltrat ( Notfallstation Kantonsspital K.___ )

Computertomographie (CT) Thorax am 6. August 2018 ohne Anhalts punkte für Lungenembolie. Zirkuläre Wandverdickung des Oesophagus sowie retromediastinale Zeichnungsvermehrung mit Dichteanhebung auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers (BWK), kein Infiltrat ( Notfallstation Kantonsspital K.___ ) - posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1)

posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1) - Verdacht auf abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)

Verdacht auf abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7) - DD: paranoide Persönlichkeitsstörung

DD: paranoide Persönlichkeitsstörung - chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (F45.41)

chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (F45.41) - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom

chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom Am 6. August 2018 habe via Selbstzuweisung eine am bulante Notfallbehandlung im K.___ wegen atypischen Thoraxschmerzen stattgefunden, nachdem der Patient ähnliche Beschwerden wie bei einem Herzinfarkt bemerkt habe und fast synkopiert gewesen sei (S. 5 Mitte Ziff. 2.2). Er sei vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 2.7).

Am 6. August 2018 habe via Selbstzuweisung eine am bulante Notfallbehandlung im K.___ wegen atypischen Thoraxschmerzen stattgefunden, nachdem der Patient ähnliche Beschwerden wie bei einem Herzinfarkt bemerkt habe und fast synkopiert gewesen sei (S. 5 Mitte Ziff. 2.2). Er sei vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 2.7). 4.5 PD Dr. med. L.___ und Dr. med. M.___, Fa chärzte für Neurologie, Praxis N.___, nannten im Bericht zur Elektroenzephalographi e (EEG) vom 11. Januar 2019 (Urk. 7/180) folgenden Befund: Alpha-Grundaktivität, Nachweis von etwa 3 Sekunden anhaltender generalisierter Verlangsamung mit Theta-Aktivität mit Slow-Wave-Komplex als Hinweis für komplex-fokale Anfälle.

4.5 PD Dr. med. L.___ und Dr. med. M.___, Fa chärzte für Neurologie, Praxis N.___, nannten im Bericht zur Elektroenzephalographi e (EEG) vom 11. Januar 2019 (Urk. 7/180) folgenden Befund: Alpha-Grundaktivität, Nachweis von etwa 3 Sekunden anhaltender generalisierter Verlangsamung mit Theta-Aktivität mit Slow-Wave-Komplex als Hinweis für komplex-fokale Anfälle. Im Bericht zum gleichentags abgehaltenen Neurologischen Konsilium (Urk. 7/181) nannte Dr. M.___ als Diagnose einen Verdacht auf einen komplex fokalen Ausfall bei Epilepsie derzeit unklarer Genese (S. 1 oben). A uch wenn die Anamnese mit kurzer Bewusstseinseintrübung ohne folgende Reorientierungs phase und den Auren mit thorakalem Engegefühl in erster Linie an eine Synkope denken liessen, so sei der EEG- Befund mit Nachweis eines Slow-Wave-Muster s eindeutig für iktale Ereignisse in Form von komplex-fokalen Anfällen sprechend. Beim genaueren Nachfragen biete d er Beschwerdeführer laut Angaben der Familienangehörigen oft einen wenige Sekunden anhaltenden Tunnelblick, w as genauso als iktale s Ereignis zu werten sei. Zur weiteren Objektivierung sei mit der Frage nach einem strukturellen Korrelat eine Magnetresonanztomographie (MRI) des Kopfes in die Wege geleitet worden (S. 1 Mitte).

Im Bericht zum gleichentags abgehaltenen Neurologischen Konsilium (Urk. 7/181) nannte Dr. M.___ als Diagnose einen Verdacht auf einen komplex fokalen Ausfall bei Epilepsie derzeit unklarer Genese (S. 1 oben). A uch wenn die Anamnese mit kurzer Bewusstseinseintrübung ohne folgende Reorientierungs phase und den Auren mit thorakalem Engegefühl in erster Linie an eine Synkope denken liessen, so sei der EEG- Befund mit Nachweis eines Slow-Wave-Muster s eindeutig für iktale Ereignisse in Form von komplex-fokalen Anfällen sprechend. Beim genaueren Nachfragen biete d er Beschwerdeführer laut Angaben der Familienangehörigen oft einen wenige Sekunden anhaltenden Tunnelblick, w as genauso als iktale s Ereignis zu werten sei. Zur weiteren Objektivierung sei mit der Frage nach einem strukturellen Korrelat eine Magnetresonanztomographie (MRI) des Kopfes in die Wege geleitet worden (S. 1 Mitte). 4.6 PD Dr. med. O.___, Fachärztin für Radiologie, hielt im Bericht zum MRI Schädel vom 16. Januar 2019 (Urk. 7/186/7) fest, es hätten sich keine Pathologien gezeigt.

4.6 PD Dr. med. O.___, Fachärztin für Radiologie, hielt im Bericht zum MRI Schädel vom 16. Januar 2019 (Urk. 7/186/7) fest, es hätten sich keine Pathologien gezeigt. 4.7 Dr. M.___ nannte in seinem Bericht vom 3. April 2019 (Urk. 7/186/1-5) als Diag nose komplexe fokale Anfälle bei kryptogener Epilepsie, Erstdiagnose (ED) Januar 2019 (Ziff. 1.2 Formularteil ). Die Leistungsfähigkeit sei um 100 % vermindert (Ziff. 2.2). Die komplexen fokalen Anfälle könnten lediglich reduziert, nicht jedoch komplett aufgehoben werden. Daher seien weiterhin Anfälle mit Alltags relevanz zu erwarten (Ziff. 3.3). Im MRT-Kopf sei kein pathomorphologisches Korrelat zu erkennen (Berichtsteil S. 1 Mitte).

4.7 Dr. M.___ nannte in seinem Bericht vom 3. April 2019 (Urk. 7/186/1-5) als Diag nose komplexe fokale Anfälle bei kryptogener Epilepsie, Erstdiagnose (ED) Januar 2019 (Ziff. 1.2 Formularteil ). Die Leistungsfähigkeit sei um 100 % vermindert (Ziff. 2.2). Die komplexen fokalen Anfälle könnten lediglich reduziert, nicht jedoch komplett aufgehoben werden. Daher seien weiterhin Anfälle mit Alltags relevanz zu erwarten (Ziff. 3.3). Im MRT-Kopf sei kein pathomorphologisches Korrelat zu erkennen (Berichtsteil S. 1 Mitte). 4.8

4.8 4.8.1 Am 8. April 2020 erstatten die Gutachter der MEDAS Y.___ nach Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer allgemein-internistischen, orthopädischen, psychiatrischen, kardiologischen, neurologischen sowie neuropsychologischen Untersuchung ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 7/203).

4.8.1 Am 8. April 2020 erstatten die Gutachter der MEDAS Y.___ nach Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer allgemein-internistischen, orthopädischen, psychiatrischen, kardiologischen, neurologischen sowie neuropsychologischen Untersuchung ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 7/203). 4.8.2 Dr. med. P.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Physi kalische Medizin und Rehabilitation, hielt im Fachgutachten Allgemeine I nnere Medizin (Urk. 7/203/16-69) fest, die Einschätzung von Konsistenz und Plausibi lität falle schwer, insgesamt zeigten sich Hinweise auf eine Verdeutlichung (Ziff. 7.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitär-Hilfsarbeiter müsse in Anbetracht der Präsentation eine mindestens teilweise Arbeitsunfähigkeit erwar tet werden. Aus rein internistischer Sicht und auch bei bekannter koronarer Herz krankheit (KHK) fänden sich hierfür jedoch keine ausreichenden Gründe. Aus rein internistischer Sicht könne für eine körperlich leichte bis mittelschwere, wechsel belastende Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert werden (Ziff. 8).

4.8.2 Dr. med. P.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Physi kalische Medizin und Rehabilitation, hielt im Fachgutachten Allgemeine I nnere Medizin (Urk. 7/203/16-69) fest, die Einschätzung von Konsistenz und Plausibi lität falle schwer, insgesamt zeigten sich Hinweise auf eine Verdeutlichung (Ziff. 7.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitär-Hilfsarbeiter müsse in Anbetracht der Präsentation eine mindestens teilweise Arbeitsunfähigkeit erwar tet werden. Aus rein internistischer Sicht und auch bei bekannter koronarer Herz krankheit (KHK) fänden sich hierfür jedoch keine ausreichenden Gründe. Aus rein internistischer Sicht könne für eine körperlich leichte bis mittelschwere, wechsel belastende Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert werden (Ziff. 8). 4.8.3 Dr. med. Q.___ und Dr. med. R.___, Fachä rzt e für Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannten im Fachgutachten Orthopädie (Urk. 7/203/70- 112) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 38 Ziff. 6.1):

4.8.3 Dr. med. Q.___ und Dr. med. R.___, Fachä rzt e für Orthopädi sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannten im Fachgutachten Orthopädie (Urk. 7/203/70- 112) folgende Diagnosen mit Auswir kung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 38 Ziff. 6.1): - beginnende laterale posttraumatische Gonarthrose Knie links mit/bei

beginnende laterale posttraumatische Gonarthrose Knie links mit/bei - Kniedistorsion links am 10. März 2008

Kniedistorsion links am 10. März 2008 - Status nach Kniearthroskopie mit lateraler Teilmeniskektomie links am 28. April 2008

Status nach Kniearthroskopie mit lateraler Teilmeniskektomie links am 28. April 2008 - Status nach Kniearthroskopie mit subtotaler lateraler Meniskusent fernung und Entfernung eines anterolateralen Ganglions am 2. Juni 2010

Status nach Kniearthroskopie mit subtotaler lateraler Meniskusent fernung und Entfernung eines anterolateralen Ganglions am 2. Juni 2010 - gerader Beinachse

gerader Beinachse - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom

chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Osteochondrose L1/2, L2/3, L3/4, Zeichen einer foraminalen Diskusher nie L2/3, L3/4 links ohne wesentliche Wurzelkompression

Osteochondrose L1/2, L2/3, L3/4, Zeichen einer foraminalen Diskusher nie L2/3, L3/4 links ohne wesentliche Wurzelkompression - ausgeprägte muskuläre Dysbalancen

ausgeprägte muskuläre Dysbalancen - chronifizierter Fersenschmerz links mit/bei

chronifizierter Fersenschmerz links mit/bei - rezidivierender Bursitis Calcanei

rezidivierender Bursitis Calcanei - ausgeprägter Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur

ausgeprägter Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur Aktuell sei für den Versicherten die Atemnot mit Ohnmachtsanfällen am meisten einschränkend. Anschliessend kämen die Knieschmerzen (S. 33 Ziff. 3.2 ).

Aktuell sei für den Versicherten die Atemnot mit Ohnmachtsanfällen am meisten einschränkend. Anschliessend kämen die Knieschmerzen (S. 33 Ziff. 3.2 ). Aus orthopädischer Sicht sei bei Status nach lateraler Teilmeniskektomie und nun beginnender degenerativer Veränderung in der bisherigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % beziehungsweise einer Arbeitsfähigkeit von 60 % auszugehen. Vor allem die körperlich belastenden Tätigkeiten seien hier einschränkend, das Tragen von schweren Lasten werde nicht möglich sein (S. 40 Ziff. 8).

Aus orthopädischer Sicht sei bei Status nach lateraler Teilmeniskektomie und nun beginnender degenerativer Veränderung in der bisherigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % beziehungsweise einer Arbeitsfähigkeit von 60 % auszugehen. Vor allem die körperlich belastenden Tätigkeiten seien hier einschränkend, das Tragen von schweren Lasten werde nicht möglich sein (S. 40 Ziff. 8). In einer optimal angepassten wechselbelastenden Tätigkeit ohne Heben von Lasten über 10 kg sei aus orthopädischer Sicht ein volles Arbeitspensum ohne Einschränkungen möglich (S. 41 oben Ziff. 8). Bezüglich Knie, Rücken und Fuss schmerzen scheine die Situation weitestgehend unverändert (S. 42 oben Ziff. 8 ).

In einer optimal angepassten wechselbelastenden Tätigkeit ohne Heben von Lasten über 10 kg sei aus orthopädischer Sicht ein volles Arbeitspensum ohne Einschränkungen möglich (S. 41 oben Ziff. 8). Bezüglich Knie, Rücken und Fuss schmerzen scheine die Situation weitestgehend unverändert (S. 42 oben Ziff. 8 ). 4. 8. 4 Dr. med. S.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Fachgutachten (Urk. 7/203/113-161) keine Diagnosen im psychiatrischen Bereich mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Ziff. 6.2):

4. 8. 4 Dr. med. S.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Fachgutachten (Urk. 7/203/113-161) keine Diagnosen im psychiatrischen Bereich mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Ziff. 6.2): - somatoforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen (ICD-10 F 45.41)

somatoforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen (ICD-10 F 45.41) - Dysthymie (ICD-10 F34.1)

Dysthymie (ICD-10 F34.1) - rezidivierende depressive Störung, aktuell leichtgradig bis remittiert (ICD-10 F 33.4)

rezidivierende depressive Störung, aktuell leichtgradig bis remittiert (ICD-10 F 33.4) - Klaustrophobie (ICD-1 0 F40.2)

Klaustrophobie (ICD-1 0 F40.2) - akzent uierte Persönlichkeitszüge (ICD- 10 Z73.1)

akzent uierte Persönlichkeitszüge (ICD- 10 Z73.1) Es fänden sich mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien. Als Hauptdiagnose finde sich eine soma toforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen. Erwachsen sei das Schmerzsyndrom aus einem Arbeitsunfall mit Meniskusläsion, wobei es über die Jahre eine Schmerzausweitung gegeben habe, primär finde sich aber ein ausgeprägtes Schonverhalten und ein Hyperfokussieren auf den Schmerz. In dieser Untersuchung habe der Beschwerdeführer den Schmerz relativ beschreiben können und habe vor allem auch eine sehr ausgeprägte Schmerz variabilität und tiefere Schmerzwerte beschrieben, als dies in den meisten anderen Untersuchungen der Fall gewesen sei, wo er den Schmerz meist als maximal beschrieben habe. Eine völlige Einengung auf den Schmerz fehle, aber es sei davon auszugehen, dass die Erkrankung durch eine Konfliktvermeidung aufrecht erhalten werde, wobei es um Vermeidung von Gesichtsverlust im privaten und beruflichen Bereich gehe. Die somatoforme Schmerzstörung sei aber nicht als schwergradig einzustufen (S. 43 oben Ziff. 7.1.4).

Es fänden sich mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien. Als Hauptdiagnose finde sich eine soma toforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen. Erwachsen sei das Schmerzsyndrom aus einem Arbeitsunfall mit Meniskusläsion, wobei es über die Jahre eine Schmerzausweitung gegeben habe, primär finde sich aber ein ausgeprägtes Schonverhalten und ein Hyperfokussieren auf den Schmerz. In dieser Untersuchung habe der Beschwerdeführer den Schmerz relativ beschreiben können und habe vor allem auch eine sehr ausgeprägte Schmerz variabilität und tiefere Schmerzwerte beschrieben, als dies in den meisten anderen Untersuchungen der Fall gewesen sei, wo er den Schmerz meist als maximal beschrieben habe. Eine völlige Einengung auf den Schmerz fehle, aber es sei davon auszugehen, dass die Erkrankung durch eine Konfliktvermeidung aufrecht erhalten werde, wobei es um Vermeidung von Gesichtsverlust im privaten und beruflichen Bereich gehe. Die somatoforme Schmerzstörung sei aber nicht als schwergradig einzustufen (S. 43 oben Ziff. 7.1.4). An zweiter Stelle finde sich eine affektive Störung, hier liege klar eine Dysthymie vor, entstanden aus einer Anpassungsstörung. Aktuell zeigten sich keine Anzeichen für eine signifikante depressive Symptomatik. Diesbezüglich könnte einerseits davon ausgegangen werden, dass die vorbeschriebene rezidivierende depressive Störung aktuell zumindest teilweise remittiert sei, oder die Diagnose selbst sei in Frage zu stellen. Es sei vorstellbar, dass Auslöser der Hospitalis a tion in der Klinik G.___ die epileptischen Anfälle gewesen seien und d er Beschwerdeführer erneut eine Anpassungsstörung gezeigt habe. Die Diagnose der sc hwergradigen depressiven Episode erschein e nur sehr begrenzt nachvollziehbar, und auch die therapeutischen Massnahmen und die kurze Hospitalisationsdauer stünden nicht ganz im Einklang mit dieser Diagnose (S. 43 unten Ziff. 7.1.4).

An zweiter Stelle finde sich eine affektive Störung, hier liege klar eine Dysthymie vor, entstanden aus einer Anpassungsstörung. Aktuell zeigten sich keine Anzeichen für eine signifikante depressive Symptomatik. Diesbezüglich könnte einerseits davon ausgegangen werden, dass die vorbeschriebene rezidivierende depressive Störung aktuell zumindest teilweise remittiert sei, oder die Diagnose selbst sei in Frage zu stellen. Es sei vorstellbar, dass Auslöser der Hospitalis a tion in der Klinik G.___ die epileptischen Anfälle gewesen seien und d er Beschwerdeführer erneut eine Anpassungsstörung gezeigt habe. Die Diagnose der sc hwergradigen depressiven Episode erschein e nur sehr begrenzt nachvollziehbar, und auch die therapeutischen Massnahmen und die kurze Hospitalisationsdauer stünden nicht ganz im Einklang mit dieser Diagnose (S. 43 unten Ziff. 7.1.4). Nebst einer Klaustrophobie fänden sich schliesslich akzentuierte Persönlichkeits züge. Der Beschwerdeführer zeige insgesamt eine Mischung aus narzisstischen, paranoiden, aber auch eher ängstlich-vermeidenden und abhängigen Zügen. Die Kriterien für eine spezifische Persönlichkeitsstörung seien aber nicht erfüllt (S. 44 oben Ziff. 7.1.4).

Nebst einer Klaustrophobie fänden sich schliesslich akzentuierte Persönlichkeits züge. Der Beschwerdeführer zeige insgesamt eine Mischung aus narzisstischen, paranoiden, aber auch eher ängstlich-vermeidenden und abhängigen Zügen. Die Kriterien für eine spezifische Persönlichkeitsstörung seien aber nicht erfüllt (S. 44 oben Ziff. 7.1.4). Der Beschwerdeführer habe selbst angegeben, über Jahre in psychologischer Betreuung gewesen zu sein, welche primär supportiv gewesen sei. Aktuell sei er bei einer Psychosomatikerin in Behandlung. Medikamentös sei bis anhin relativ wenig probiert worden, allerdings sei davon auszugehen, dass der Beschwerde führer die Medikamente nicht einnehme, zumal in dieser Untersuchung sehr klar gewesen sei, dass er sich als psychisch gesund erachte und deshalb auch keine Notwendigkeit sehe (S. 45 Ziff. 7.2).

Der Beschwerdeführer habe selbst angegeben, über Jahre in psychologischer Betreuung gewesen zu sein, welche primär supportiv gewesen sei. Aktuell sei er bei einer Psychosomatikerin in Behandlung. Medikamentös sei bis anhin relativ wenig probiert worden, allerdings sei davon auszugehen, dass der Beschwerde führer die Medikamente nicht einnehme, zumal in dieser Untersuchung sehr klar gewesen sei, dass er sich als psychisch gesund erachte und deshalb auch keine Notwendigkeit sehe (S. 45 Ziff. 7.2). Die Beurteilung des Beschwerdeführers habe sich in fast allen Untersuchungen bis anhin immer sehr schwierig gestaltet. Auch in den meisten Untersuchungen bei der MEDAS Y.___ sei dies so gewesen. Diesbezüglich sei erstaunlich gewesen, dass er sich in dieser psychiatrischen Begutachtung sehr adäquat habe beteiligen können. Das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgutachten gezogen werden (S. 45 f. Ziff. 7.3 ).

Die Beurteilung des Beschwerdeführers habe sich in fast allen Untersuchungen bis anhin immer sehr schwierig gestaltet. Auch in den meisten Untersuchungen bei der MEDAS Y.___ sei dies so gewesen. Diesbezüglich sei erstaunlich gewesen, dass er sich in dieser psychiatrischen Begutachtung sehr adäquat habe beteiligen können. Das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgutachten gezogen werden (S. 45 f. Ziff. 7.3 ). Aus rein psychiatrischer Sicht finde sich in der bisherigen Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gelte seit der letzten psychiatrischen Beurteilung. Ausgenommen davon sei die Zeit des stationären Aufenthalts in der H.___ (S. 47 Ziff. 8.1).

Aus rein psychiatrischer Sicht finde sich in der bisherigen Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gelte seit der letzten psychiatrischen Beurteilung. Ausgenommen davon sei die Zeit des stationären Aufenthalts in der H.___ (S. 47 Ziff. 8.1). Aus rein psychiatrischer Sicht sei an und für sich keine Anpassung der Tätigkeit nötig. Damit der Beschwerdeführer die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit aber effektiv umsetzen könnte, wären aufgrund der Dekonditionierung primär Hilfsmassnahmen notwendig im Sinne eines langsamen Aufbaus der Belastbar keit, und die Tätigkeit sollte im Anforderungsprofil eher niederschwellig sein, da der Beschwerdeführer begrenzte strukturelle Ressourcen mitbringe (S. 48 Ziff. 8.2).

Aus rein psychiatrischer Sicht sei an und für sich keine Anpassung der Tätigkeit nötig. Damit der Beschwerdeführer die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit aber effektiv umsetzen könnte, wären aufgrund der Dekonditionierung primär Hilfsmassnahmen notwendig im Sinne eines langsamen Aufbaus der Belastbar keit, und die Tätigkeit sollte im Anforderungsprofil eher niederschwellig sein, da der Beschwerdeführer begrenzte strukturelle Ressourcen mitbringe (S. 48 Ziff. 8.2). Im psychiatrischen Bereich finde sich seit der letzten sehr ausführlichen psychiatrischen Begutachtung von 2016 keine relevante Veränderung des Gesundheitsschadens (S. 49 Ziff. 8.4).

Im psychiatrischen Bereich finde sich seit der letzten sehr ausführlichen psychiatrischen Begutachtung von 2016 keine relevante Veränderung des Gesundheitsschadens (S. 49 Ziff. 8.4). 4. 8. 5 Dr. med. T.___, Facharzt für Kardiologie und für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Fachgutachten Kardiologie (Urk. 7/203/162-171) keine Diag nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6 Ziff. 6.1). Als – hier verkürzt wiedergegebene - Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine koronare Zweigefässerkrankung. Es bestünden keine Hi nweise für eine noch bestehende, belastungsabhängige Myokardischämie. Die eingeschränkte Leistungsfähigkeit erkläre sich durch eine körperliche Dekonditonierung (S. 7 Ziff. 7). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit betrage 100 % (S. 8 Ziff. 8).

4. 8. 5 Dr. med. T.___, Facharzt für Kardiologie und für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Fachgutachten Kardiologie (Urk. 7/203/162-171) keine Diag nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6 Ziff. 6.1). Als – hier verkürzt wiedergegebene - Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine koronare Zweigefässerkrankung. Es bestünden keine Hi nweise für eine noch bestehende, belastungsabhängige Myokardischämie. Die eingeschränkte Leistungsfähigkeit erkläre sich durch eine körperliche Dekonditonierung (S. 7 Ziff. 7). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit betrage 100 % (S. 8 Ziff. 8). 4.8.6 Prof. Dr. med. U.___ s owie Dr. med. V.___, Fachärzte für Neurologie, und med. pract. W.___ nannten im Teilgutachten Neurologie (Urk. 7/203/172-219) folgende Diagnosen (S. 36 f. Ziff. 6):

4.8.6 Prof. Dr. med. U.___ s owie Dr. med. V.___, Fachärzte für Neurologie, und med. pract. W.___ nannten im Teilgutachten Neurologie (Urk. 7/203/172-219) folgende Diagnosen (S. 36 f. Ziff. 6): - rezidivierende transiente Bewusstseinsverluste und kurze Abwesenheits zustände unklarer Ätiologie

rezidivierende transiente Bewusstseinsverluste und kurze Abwesenheits zustände unklarer Ätiologie - chronische und episodische Kopfschmerzen unklarer Ätiologie

chronische und episodische Kopfschmerzen unklarer Ätiologie - DD Spannungskopfschmerzen, DD medikamenteninduzierter Kopf schmerz

DD Spannungskopfschmerzen, DD medikamenteninduzierter Kopf schmerz - axonale Neuropathie des Nervus peronaeus links

axonale Neuropathie des Nervus peronaeus links - chronisches lumbales Schmerzsyndrom

chronisches lumbales Schmerzsyndrom - ohne Hinweise auf radikuläres Syndrom

ohne Hinweise auf radikuläres Syndrom - chronische Schmerzen der linken Fusssohle

chronische Schmerzen der linken Fusssohle Die Ätiologie der Bewusstseinsverluste und der Abwesenheitszustände bleibe unklar. Aufgrund der schwammigen Anamnese und Fremdanamnese gelinge keine klare Zuordnung. Anamnestisch gebe es sowohl Aspekte, die zu epilep tischen Anfällen passen könnten, als auch solche, die zu nicht-epileptischen Anfällen passten. Inkongruent seien zudem seine Angaben bezüglich der absenzenartigen Abwesenheitszustände mit den Angaben seiner Ehefrau als auch in sich selbst. Bei der Untersuchung habe er gesagt, dass diese Episoden alle 2-3 Tage aufträten und von der Familie beobachtet würden. Seine Ehefrau könne aber keine solche Episode beschreiben. Zudem sage er erst, dass er während der Episoden sofort antworten könne, später widerspreche er sich und sage das Gegenteil (S. 38 Ziff. 7.1).

Die Ätiologie der Bewusstseinsverluste und der Abwesenheitszustände bleibe unklar. Aufgrund der schwammigen Anamnese und Fremdanamnese gelinge keine klare Zuordnung. Anamnestisch gebe es sowohl Aspekte, die zu epilep tischen Anfällen passen könnten, als auch solche, die zu nicht-epileptischen Anfällen passten. Inkongruent seien zudem seine Angaben bezüglich der absenzenartigen Abwesenheitszustände mit den Angaben seiner Ehefrau als auch in sich selbst. Bei der Untersuchung habe er gesagt, dass diese Episoden alle 2-3 Tage aufträten und von der Familie beobachtet würden. Seine Ehefrau könne aber keine solche Episode beschreiben. Zudem sage er erst, dass er während der Episoden sofort antworten könne, später widerspreche er sich und sage das Gegenteil (S. 38 Ziff. 7.1). MR-tomographisch zeigten sich keine strukturelle epileptogene Läsionen. Von Dr. M.___ sei ein print-screen der pathologisch beurteilten EEG-Aktivität angefor dert worden, die extern als Slow-Wave-Muster beschrieben worden sei. Diese Beurteilung könne nicht bestätigt werden. Auf dem print-screen zeigten sich keine Slow Waves, sondern eine normale Grundaktivität. Auch das intern durch geführte EEG habe keine epilepsietypische Aktivität gezeigt. Aufgrund der unklaren Anamnese bei ansonsten unauffälligem MRI Schädel und normalem EEG könne die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden. Zur weiteren Diagnostik werde eine Langzeit-Video-EEG-Ableitung über 72 Stunden empfoh len. Bei unauffälligem Langzeit-EEG sei eine Epilepsie zu 98.4 % ausgeschlossen (S. 38 f. Ziff. 7.1 ).

MR-tomographisch zeigten sich keine strukturelle epileptogene Läsionen. Von Dr. M.___ sei ein print-screen der pathologisch beurteilten EEG-Aktivität angefor dert worden, die extern als Slow-Wave-Muster beschrieben worden sei. Diese Beurteilung könne nicht bestätigt werden. Auf dem print-screen zeigten sich keine Slow Waves, sondern eine normale Grundaktivität. Auch das intern durch geführte EEG habe keine epilepsietypische Aktivität gezeigt. Aufgrund der unklaren Anamnese bei ansonsten unauffälligem MRI Schädel und normalem EEG könne die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden. Zur weiteren Diagnostik werde eine Langzeit-Video-EEG-Ableitung über 72 Stunden empfoh len. Bei unauffälligem Langzeit-EEG sei eine Epilepsie zu 98.4 % ausgeschlossen (S. 38 f. Ziff. 7.1 ). Während der Untersuchung habe sich der Explorand wenig Mühe gegeben, die gestellten Fragen zu beantworten. Immer wieder habe er widersprüchliche Angaben gemacht. Das Gangbild habe flukturiert und in der beobachteten Situation zugenommen. Zudem habe sich als positives Zeichen für eine funktio nelle Ausweitung der Beschwerden ein « giving way » in der Kraftprüfung gezeigt (S. 40 Ziff. 7.3).

Während der Untersuchung habe sich der Explorand wenig Mühe gegeben, die gestellten Fragen zu beantworten. Immer wieder habe er widersprüchliche Angaben gemacht. Das Gangbild habe flukturiert und in der beobachteten Situation zugenommen. Zudem habe sich als positives Zeichen für eine funktio nelle Ausweitung der Beschwerden ein « giving way » in der Kraftprüfung gezeigt (S. 40 Ziff. 7.3). Aus neurologischer Sicht bestehe keine Diagnose, die eine signifikante Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit aufweise, wobei die Ätiologie der rezidivierenden Bewusstseinsverluste nicht abschliessend geklärt sei (S. 40 f. Ziff. 8 ). Im Vergleich zu 2016 habe keine relevante Veränderung des Gesund heitsschadens stattgefunden (S. 41 unten Ziff. 8).

Aus neurologischer Sicht bestehe keine Diagnose, die eine signifikante Einschrän kung der Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit aufweise, wobei die Ätiologie der rezidivierenden Bewusstseinsverluste nicht abschliessend geklärt sei (S. 40 f. Ziff. 8 ). Im Vergleich zu 2016 habe keine relevante Veränderung des Gesund heitsschadens stattgefunden (S. 41 unten Ziff. 8). 4.8.7 Lic. phil. AA._ __, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, führte im Fachgutachten Neuropsychologie (Urk. 7/203/220-242) aus, während der ganzen Anamneseerhebung habe der Beschwerdeführer einen äusserst labilen Affekt gezeigt, habe ununterbrochen geweint und durch den Untersucher immer wieder beruhigt werden müssen (S. 16 Ziff. 3.2). Die durchgeführten Symptom validierungsverfahren seien alle sehr auffällig ausgefallen. Die Ergebnisse lägen in allen Verfahren weit unter dem Zufallsniveau. Im Vergleich zu leistungsmoti vierten gesunden Erwachsenen, zu Personen mit schwerem Schädelhirntrauma, depressiven Patienten oder Schmerzpatienten habe der Beschwerdeführer deutlich schlechtere Leistungen erzielt (S. 19 Ziff. 4.3). Die Diagnoseerhebung ergebe einen unspezifischen Befund aufgrund einer mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit präsentierten nicht-authentischen kognitiven Minderleistung (S. 20 Ziff. 6.1). Die Arbeitsfähigkeit in bisheriger oder angepasster Tätigkeit sei entsprechend nicht beurteilbar (S. 21 Ziff. 8).

4.8.7 Lic. phil. AA._ __, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, führte im Fachgutachten Neuropsychologie (Urk. 7/203/220-242) aus, während der ganzen Anamneseerhebung habe der Beschwerdeführer einen äusserst labilen Affekt gezeigt, habe ununterbrochen geweint und durch den Untersucher immer wieder beruhigt werden müssen (S. 16 Ziff. 3.2). Die durchgeführten Symptom validierungsverfahren seien alle sehr auffällig ausgefallen. Die Ergebnisse lägen in allen Verfahren weit unter dem Zufallsniveau. Im Vergleich zu leistungsmoti vierten gesunden Erwachsenen, zu Personen mit schwerem Schädelhirntrauma, depressiven Patienten oder Schmerzpatienten habe der Beschwerdeführer deutlich schlechtere Leistungen erzielt (S. 19 Ziff. 4.3). Die Diagnoseerhebung ergebe einen unspezifischen Befund aufgrund einer mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit präsentierten nicht-authentischen kognitiven Minderleistung (S. 20 Ziff. 6.1). Die Arbeitsfähigkeit in bisheriger oder angepasster Tätigkeit sei entsprechend nicht beurteilbar (S. 21 Ziff. 8). 4.8.8 In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 7/203/2-15) hielten die Gutach ter fest, durch das letztlich nicht definitiv einordnenbare Anfallsleiden ergäben sich im Konsens keine relevanten Funktionsstörungen (S. 9 Ziff. 4.3).

4.8.8 In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 7/203/2-15) hielten die Gutach ter fest, durch das letztlich nicht definitiv einordnenbare Anfallsleiden ergäben sich im Konsens keine relevanten Funktionsstörungen (S. 9 Ziff. 4.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitärhilfsarbeiter bestehe im Konsens aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) und vor allem des linken Knies eine Einschränkung für die teils körperlich belastende Tätigkeit mit einer globalen Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei aufgrund der Abwesenheits zustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausgeschlossen werden müssten. Diese Angabe gelte, soweit anhand der Aktenlage beurteilbar, am ehesten bereits seit 2016 (S. 10 Ziff. 4.7 ).

In der bisherigen Tätigkeit als Sanitärhilfsarbeiter bestehe im Konsens aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) und vor allem des linken Knies eine Einschränkung für die teils körperlich belastende Tätigkeit mit einer globalen Restarbeitsfähigkeit von 60 %, wobei aufgrund der Abwesenheits zustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausgeschlossen werden müssten. Diese Angabe gelte, soweit anhand der Aktenlage beurteilbar, am ehesten bereits seit 2016 (S. 10 Ziff. 4.7 ). Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten mit Hebe n und Tragen von Lasten unter 10 kg, ohne häufiges Gehen, insbesondere über Treppen und Leitern, ohne häufiges Bücken und Knien, ohne Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr, und ohne Bedienen von gefährlichen Maschinen bestehe im Konsens eine volle Arbeitsfähigkeit, geltend seit spätestens Mitte 201 8. Eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine rele vante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden.

Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten mit Hebe n und Tragen von Lasten unter 10 kg, ohne häufiges Gehen, insbesondere über Treppen und Leitern, ohne häufiges Bücken und Knien, ohne Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr, und ohne Bedienen von gefährlichen Maschinen bestehe im Konsens eine volle Arbeitsfähigkeit, geltend seit spätestens Mitte 201 8. Eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine rele vante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden. Dabei müsse festgestellt werden, dass die Ursache der rezidivierenden Anfälle bisher nicht restlos geklärt worden sei, aktuell jedoch die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden könne. Differentialdiagnostisch könnten die Anfälle nach definitivem Ausschluss einer Epilepsie aus psychiatrischer Sicht als dissoziative Anfälle eingeordnet werden. Das Vorhandensein der rezidivierenden Anfälle sei entsprechend im Belastungsprofil für die bisherige und für eine angepasste Tätigkeit berücksichtigt worden (S. 11 Ziff. 4.8 ). Es werde erwartet, dass auch durch die empfohlene Langzeit-Video-EEG-Ableitung keine Epilepsie bestätigt werden könne. Nebst dissoziativen Krampfanfällen müsse differentialdiagnos tisch auch Malingering in Betracht gezogen werden (S. 11 f. Ziff. 4.10).

Dabei müsse festgestellt werden, dass die Ursache der rezidivierenden Anfälle bisher nicht restlos geklärt worden sei, aktuell jedoch die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden könne. Differentialdiagnostisch könnten die Anfälle nach definitivem Ausschluss einer Epilepsie aus psychiatrischer Sicht als dissoziative Anfälle eingeordnet werden. Das Vorhandensein der rezidivierenden Anfälle sei entsprechend im Belastungsprofil für die bisherige und für eine angepasste Tätigkeit berücksichtigt worden (S. 11 Ziff. 4.8 ). Es werde erwartet, dass auch durch die empfohlene Langzeit-Video-EEG-Ableitung keine Epilepsie bestätigt werden könne. Nebst dissoziativen Krampfanfällen müsse differentialdiagnos tisch auch Malingering in Betracht gezogen werden (S. 11 f. Ziff. 4.10). Dass im Vergleich zu 2016 eine Veränderung des Gesundheitsschadens stattge funden habe, werde durch alle Fachgutachter auf ihrem Fachgebiet wie auch im Konsens verneint (S. 12 Mitte Ziff. 4.10).

Dass im Vergleich zu 2016 eine Veränderung des Gesundheitsschadens stattge funden habe, werde durch alle Fachgutachter auf ihrem Fachgebiet wie auch im Konsens verneint (S. 12 Mitte Ziff. 4.10). 4.9 Dr. med. AB._ __, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers verfassten Bericht vom 26. Oktober 2020 (Urk. 7/214) aus, der Beschwerdeführer befinde sich seit dem 29. Mai 2020 in seiner Behandlung (S. 1 gemäss Paginierung durch das Gericht). Er nannte folgende Diagnosen (S. 5 unten):

4.9 Dr. med. AB._ __, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers verfassten Bericht vom 26. Oktober 2020 (Urk. 7/214) aus, der Beschwerdeführer befinde sich seit dem 29. Mai 2020 in seiner Behandlung (S. 1 gemäss Paginierung durch das Gericht). Er nannte folgende Diagnosen (S. 5 unten): - F33.3 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwergradige depressive Episode

F33.3 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwergradige depressive Episode - F41.0 Angststörung

F41.0 Angststörung - F45.40 anhaltende Schmerzstörung

F45.40 anhaltende Schmerzstörung Als Symptom der erstgenannten Diagnose nannte er unter anderem Selbstvor würfe: «Schuldgefühle gegenüber ihren Kindern. Sie habe Selbstvorwurf, weil sie sich nicht um ihre Kinder kümmern könne» (S. 6 Mitte). Zur aktuellen Situation wurde unter anderen festgehalten: «Er fühle sich wie betäubt. Sie sagte: ‘ich bin innerlich tot’» (S. 3 oben).

Als Symptom der erstgenannten Diagnose nannte er unter anderem Selbstvor würfe: «Schuldgefühle gegenüber ihren Kindern. Sie habe Selbstvorwurf, weil sie sich nicht um ihre Kinder kümmern könne» (S. 6 Mitte). Zur aktuellen Situation wurde unter anderen festgehalten: «Er fühle sich wie betäubt. Sie sagte: ‘ich bin innerlich tot’» (S. 3 oben). Mit dem Patienten sei eine ambulante Weiterbehandlung vereinbart worden. Er sei auf Psychopharmaka eingestellt worden (S. 7 unten). Aufgrund der psychischen Störungen sei er nicht in der Lage, ein e leichte Tätigkeit auszuführen. Die Arbeitsunfähigkeit liege bei 100 %. Dieser Anhaltspunkt sei im Gutachten nicht erhoben worden. Deswegen sei das Gutachten mangelhaft. Man könne dieses Gutachten nicht berücksichtigen und bewerten (S. 8 unten).

Mit dem Patienten sei eine ambulante Weiterbehandlung vereinbart worden. Er sei auf Psychopharmaka eingestellt worden (S. 7 unten). Aufgrund der psychischen Störungen sei er nicht in der Lage, ein e leichte Tätigkeit auszuführen. Die Arbeitsunfähigkeit liege bei 100 %. Dieser Anhaltspunkt sei im Gutachten nicht erhoben worden. Deswegen sei das Gutachten mangelhaft. Man könne dieses Gutachten nicht berücksichtigen und bewerten (S. 8 unten). 4.10 Dipl. med. AC._ __, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 25. November 2020 (Urk. 7/216 S. 3) aus, im neu eingereichten Arztbericht von Dr. AB.___ würden keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht, die genannten Störun gen sei en alle bekannt und seien auch bereits durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden.

4.10 Dipl. med. AC._ __, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 25. November 2020 (Urk. 7/216 S. 3) aus, im neu eingereichten Arztbericht von Dr. AB.___ würden keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht, die genannten Störun gen sei en alle bekannt und seien auch bereits durch die Vorbehandler attestiert worden. Es könne weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden. 5.

5. 5.1 Das sehr sorgfältig erstellte, ausführliche polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 8. April 2020 (E. 4.8) ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darle gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi nischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Es ist demnach beweiskräftig ( E. 1.5), weshalb grundsätzlich darauf abgestellt werden kann.

5.1 Das sehr sorgfältig erstellte, ausführliche polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 8. April 2020 (E. 4.8) ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darle gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi nischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Es ist demnach beweiskräftig ( E. 1.5), weshalb grundsätzlich darauf abgestellt werden kann. 5.2 Die zentrale Eingangsfrage (vgl. E. 2.3), ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 beziehungsweise seit der letzten Begutacht ung im März 2016 wesentlich verändert hat, verneinten die Gutachter in ihren jeweiligen Fachgutachten durch gehend (E. 4.8.2-7). Konsistenter w eise blieben sie auch in der Konsensbeurteilung bei dieser Einschätzung, wobei sie differenziert und nachvollziehbar darlegten, eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit gelte spätestens seit Mitte 2018, eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine relevante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden (E. 4.8).

5.2 Die zentrale Eingangsfrage (vgl. E. 2.3), ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 beziehungsweise seit der letzten Begutacht ung im März 2016 wesentlich verändert hat, verneinten die Gutachter in ihren jeweiligen Fachgutachten durch gehend (E. 4.8.2-7). Konsistenter w eise blieben sie auch in der Konsensbeurteilung bei dieser Einschätzung, wobei sie differenziert und nachvollziehbar darlegten, eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit gelte spätestens seit Mitte 2018, eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine relevante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden (E. 4.8). 5.3 Entsprechend findet die Einschätzung eines nicht wesentlich veränderten Gesundheitszustands denn auch ihren Niederschlag in einer weiterhin attestierten vollständigen Arbeitsfähigkeit in angepasster körperlich leichter Tätigkeit, wie sie bereits im Vergleichszeitpunkt vom Februar 2017 vorgelegen hatte (vgl. E. 3.2 -6 ). Das gutachterlich definierte Belastungsprofil präsentierte sich damals (E. 3.2) wie heute (E. 4.8.8 ) sehr ähnlich. Unterschiede finden sich etwa darin, dass damals das Tragen von Lasten bis zu 5 kg, heute hingegen von immerhin 10 kg als zumutbar erachtet wurde, wobei aufgrund der neu berücksichtigten Abwesen heitszustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausge schlossen werden müssen. Diese leichte Modifikation im Belastungsprofil stellt keine wesentliche Veränderung, die etwa bei der Invaliditätsbemessung zu einem massgeblichen leidensbedingten Abzug (vgl. BGE 134 V 322 E. 5.2 ) und somit zu einem wesentlich höheren Invaliditätsgrad führen könnte, und entsprechend für sich allein keinen Revi sionsgrund dar (E. 1.4).

5.3 Entsprechend findet die Einschätzung eines nicht wesentlich veränderten Gesundheitszustands denn auch ihren Niederschlag in einer weiterhin attestierten vollständigen Arbeitsfähigkeit in angepasster körperlich leichter Tätigkeit, wie sie bereits im Vergleichszeitpunkt vom Februar 2017 vorgelegen hatte (vgl. E. 3.2 -6 ). Das gutachterlich definierte Belastungsprofil präsentierte sich damals (E. 3.2) wie heute (E. 4.8.8 ) sehr ähnlich. Unterschiede finden sich etwa darin, dass damals das Tragen von Lasten bis zu 5 kg, heute hingegen von immerhin 10 kg als zumutbar erachtet wurde, wobei aufgrund der neu berücksichtigten Abwesen heitszustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausge schlossen werden müssen. Diese leichte Modifikation im Belastungsprofil stellt keine wesentliche Veränderung, die etwa bei der Invaliditätsbemessung zu einem massgeblichen leidensbedingten Abzug (vgl. BGE 134 V 322 E. 5.2 ) und somit zu einem wesentlich höheren Invaliditätsgrad führen könnte, und entsprechend für sich allein keinen Revi sionsgrund dar (E. 1.4). Wie dargelegt, berücksichtigten die Gutachter explizit auch die Bewusstseinsver luste beziehungsweise Abwesenheitszustände, obwohl die Diagnose eine r Epilep sie mit überzeugender Begründung nicht bestätigt werden konnte (E. 4. 8.6), und mittlerweile offenbar auch vom Beschwerdeführer selber verworfen wird (vgl. sogleich ).

Wie dargelegt, berücksichtigten die Gutachter explizit auch die Bewusstseinsver luste beziehungsweise Abwesenheitszustände, obwohl die Diagnose eine r Epilep sie mit überzeugender Begründung nicht bestätigt werden konnte (E. 4. 8.6), und mittlerweile offenbar auch vom Beschwerdeführer selber verworfen wird (vgl. sogleich ). Nicht dokumentiert ist die beschwerdeweise geltend gemachte Herzoperation vom 1. August 2020 (E. 2.2). Im Einwand vom 28. August 2020 (Urk. 7/210) hatte der Beschwerdeführer angegeben, im Juli/August 2020 habe sich herausgestellt, dass die Diagnose Epilepsie falsch gewesen sei und vielmehr Herzprobleme bestünden. Seine gesundheitliche Situation habe sich aufgrund der nun geänderten Diagnose und Behandlung gebessert (S. 1 Mitte). Angesichts dessen, dass der Beschwerde führer somit über einen verbesserten Gesundheitszustand berichtete, bestand und besteht kein Anlass zu weiteren kardiologischen Abklärungen beziehungsweise für ein Abweichen von den gutachterlichen Einschätzungen.

Nicht dokumentiert ist die beschwerdeweise geltend gemachte Herzoperation vom 1. August 2020 (E. 2.2). Im Einwand vom 28. August 2020 (Urk. 7/210) hatte der Beschwerdeführer angegeben, im Juli/August 2020 habe sich herausgestellt, dass die Diagnose Epilepsie falsch gewesen sei und vielmehr Herzprobleme bestünden. Seine gesundheitliche Situation habe sich aufgrund der nun geänderten Diagnose und Behandlung gebessert (S. 1 Mitte). Angesichts dessen, dass der Beschwerde führer somit über einen verbesserten Gesundheitszustand berichtete, bestand und besteht kein Anlass zu weiteren kardiologischen Abklärungen beziehungsweise für ein Abweichen von den gutachterlichen Einschätzungen. 5.4 Höchstens v on untergeordneter Bedeutung ist, ob und inwiefern sich der Gesund heitszustand in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit verändert hat. Nachdem diesbezüglich damals (E. 3.2-3) wie heute (E.4.8.8) gutachterlich eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, ergeben sich auch hieraus ohnehin keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines massgeblich veränderten Gesundheitszustands. Zwar haben sich mittlerweile Rücken- und Fersen beschwerden (vgl. E. 4.8.3) zu den vorbestehenden Kniebeschwerden (vgl. E. 3.2) gesellt, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ergibt sich gemäss der überzeugenden interdisziplinären Gesamt beurteilung indes weiterhin vor allem aufgrund der verminderten Belastbarkeit des linken Knies, was sich auch mit der Einschätzung durch den Beschwerde führer deckt, welcher die Atemnot mit Ohnmachtsfällen als am meisten einschränkend empfindet, gefolgt von den Knieschmerzen (E. 4.8.3).

5.4 Höchstens v on untergeordneter Bedeutung ist, ob und inwiefern sich der Gesund heitszustand in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit verändert hat. Nachdem diesbezüglich damals (E. 3.2-3) wie heute (E.4.8.8) gutachterlich eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, ergeben sich auch hieraus ohnehin keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines massgeblich veränderten Gesundheitszustands. Zwar haben sich mittlerweile Rücken- und Fersen beschwerden (vgl. E. 4.8.3) zu den vorbestehenden Kniebeschwerden (vgl. E. 3.2) gesellt, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ergibt sich gemäss der überzeugenden interdisziplinären Gesamt beurteilung indes weiterhin vor allem aufgrund der verminderten Belastbarkeit des linken Knies, was sich auch mit der Einschätzung durch den Beschwerde führer deckt, welcher die Atemnot mit Ohnmachtsfällen als am meisten einschränkend empfindet, gefolgt von den Knieschmerzen (E. 4.8.3). 5.5 In somatischer Hinsicht ist somit ein im Wesentlichen unveränderter Gesund heitszustand seit Februar 2017 ausgewiesen.

5.5 In somatischer Hinsicht ist somit ein im Wesentlichen unveränderter Gesund heitszustand seit Februar 2017 ausgewiesen. Die im gutachterlichen Konsens eingeschätzte vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit setzt notwendiger w eise auch eine entsprechende vollstän dige Arbeitsfähigkeit in psychiatrischer Hinsicht voraus, wie sie im entsprechen den Teilgutachten denn auch attestiert wurde (E. 4.8.4).

Die im gutachterlichen Konsens eingeschätzte vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit setzt notwendiger w eise auch eine entsprechende vollstän dige Arbeitsfähigkeit in psychiatrischer Hinsicht voraus, wie sie im entsprechen den Teilgutachten denn auch attestiert wurde (E. 4.8.4). Hier setz t die Kritik des Beschwerdeführers an. Gestützt auf den Bericht seines behandelnden Psychiaters vom 26. Oktober 2020 (E. 4.9) bestreitet er eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (E. 2.2).

Hier setz t die Kritik des Beschwerdeführers an. Gestützt auf den Bericht seines behandelnden Psychiaters vom 26. Oktober 2020 (E. 4.9) bestreitet er eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (E. 2.2). Nicht gefolgt werden kann dabei seiner Argumentation, die Beschwerdegegnerin bestreite die im Bericht genannten Beeinträchtigungen nicht und anerkenne diese damit indirekt. Denn einerseits äusserte sich die Beschwerdegegnerin klar dahin gehend, dass sie sich nicht auf den Arztbericht vom Oktober 2020, sondern auf das MEDAS-Gutachten stütze (E. 4.10), andererseits kommt in sozialversiche rungsrechtlichen Verfahren ohnehin die Untersuchungsmaxime zum Tragen.

Nicht gefolgt werden kann dabei seiner Argumentation, die Beschwerdegegnerin bestreite die im Bericht genannten Beeinträchtigungen nicht und anerkenne diese damit indirekt. Denn einerseits äusserte sich die Beschwerdegegnerin klar dahin gehend, dass sie sich nicht auf den Arztbericht vom Oktober 2020, sondern auf das MEDAS-Gutachten stütze (E. 4.10), andererseits kommt in sozialversiche rungsrechtlichen Verfahren ohnehin die Untersuchungsmaxime zum Tragen. 5.6 Der psychiatrische Teilgutachter Dr. S.___ nannte keine Fachdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit und gelangte mit ausführlicher, gut nachvollziehbarer Begründung zum Schluss, es fänden sich zwar mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien (E. 4.8.4).

5.6 Der psychiatrische Teilgutachter Dr. S.___ nannte keine Fachdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit und gelangte mit ausführlicher, gut nachvollziehbarer Begründung zum Schluss, es fänden sich zwar mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht schwergradig einzustufen seien (E. 4.8.4). Dies lässt sich gut in Einklang br ingen mit der Einschätzung durch den psychi atrischen Vorgutachter Dr. C.___ im März 2016 (E. 3.5). Dieser stellte lediglich Diagnosen aus der Z-Kategorie (Kapitel XXI) des ICD-10 Systems (E. 3.5.2), welche keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden darstellen ( Urteil des Bundesgerichts 9C_894/2015 vom 25. April 2016 E. 5.1, vgl. Urteil des hiesigen Gerichts betreffend den Beschwerdeführer vom 5. Oktober 2017; Urk. 7/159).

Dies lässt sich gut in Einklang br ingen mit der Einschätzung durch den psychi atrischen Vorgutachter Dr. C.___ im März 2016 (E. 3.5). Dieser stellte lediglich Diagnosen aus der Z-Kategorie (Kapitel XXI) des ICD-10 Systems (E. 3.5.2), welche keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden darstellen ( Urteil des Bundesgerichts 9C_894/2015 vom 25. April 2016 E. 5.1, vgl. Urteil des hiesigen Gerichts betreffend den Beschwerdeführer vom 5. Oktober 2017; Urk. 7/159). Dr. C.___ hatte festgehalten, es könnten hinter der vordergründigen Wand von massiv inkonsistenter Beschwerdedarstellung möglicherweise eine geringfügig ausgeprägte psychische Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vorhanden sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben müsse (E. 3.5.3). Ganz offen bar gelang Dr. S.___ ein Schritt aus diesem Dunkel hinaus, so dass er hinter die genannte vordergründige Wand blicken konnte. So hielt er denn auch explizit fest, es sei erstaunlich gewesen, dass der Beschwerdeführer sich nun sehr adäquat habe beteiligen können, das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgut achten gezogen werden (E. 4.8.4). In der Tat ist die gezogene Schlussfolgerung einer weiterhin vollen Arbeitsfähigkeit und fehlender relevanter Veränderung des Gesundheitsschadens verlässlich und plausibel, nachdem Dr. S.___ – wie von Dr. C.___ erahnt – zwar psychiatrische Störungen vorfand, diese aber als nicht schwergradig einstufte. Zudem erac htete sich der Beschwerdeführer selbst nicht als psychisch beeinträchtigt (vgl. vorstehend E. 4.8.4).

Dr. C.___ hatte festgehalten, es könnten hinter der vordergründigen Wand von massiv inkonsistenter Beschwerdedarstellung möglicherweise eine geringfügig ausgeprägte psychische Missbefindlichkeit oder eine deutlich leichtere psychische Störung vorhanden sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben müsse (E. 3.5.3). Ganz offen bar gelang Dr. S.___ ein Schritt aus diesem Dunkel hinaus, so dass er hinter die genannte vordergründige Wand blicken konnte. So hielt er denn auch explizit fest, es sei erstaunlich gewesen, dass der Beschwerdeführer sich nun sehr adäquat habe beteiligen können, das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgut achten gezogen werden (E. 4.8.4). In der Tat ist die gezogene Schlussfolgerung einer weiterhin vollen Arbeitsfähigkeit und fehlender relevanter Veränderung des Gesundheitsschadens verlässlich und plausibel, nachdem Dr. S.___ – wie von Dr. C.___ erahnt – zwar psychiatrische Störungen vorfand, diese aber als nicht schwergradig einstufte. Zudem erac htete sich der Beschwerdeführer selbst nicht als psychisch beeinträchtigt (vgl. vorstehend E. 4.8.4). 5.7 Dr. S.___ überzeugt auch mit s einer einlässlichen Auseinandersetzung mit den von den Behandlern gestellten Diagnosen. Zentral ist, dass er die seitens der H.___ nach stationärem Aufenthalt in der Klinik G.___ gestellte Diagnose einer schwer gradigen depressiven Episode (E. 4.2) mit Verweis auf die kurze dortige H ospita lisationsdauer und die getroffenen therapeutischen Massnahmen in gut nachvoll ziehbarer Weise verwarf. Anzufügen bleibt, dass am entsprechenden Bericht auch kein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mitwirkte, was seine Überzeu gungskraft weiter schmälert.

5.7 Dr. S.___ überzeugt auch mit s einer einlässlichen Auseinandersetzung mit den von den Behandlern gestellten Diagnosen. Zentral ist, dass er die seitens der H.___ nach stationärem Aufenthalt in der Klinik G.___ gestellte Diagnose einer schwer gradigen depressiven Episode (E. 4.2) mit Verweis auf die kurze dortige H ospita lisationsdauer und die getroffenen therapeutischen Massnahmen in gut nachvoll ziehbarer Weise verwarf. Anzufügen bleibt, dass am entsprechenden Bericht auch kein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mitwirkte, was seine Überzeu gungskraft weiter schmälert. Einen einschlägigen Facharzttitel kann denn auch die Hausärztin Dr. I.___ nicht vorweisen, welche den Beschwerdeführer ab Februar 2018 gesprächstherapeu tisch betreute (vgl. E. 4.3), bevor er sich ab 29. Mai 2020 beim Psychiater Dr. AB._ __ in Behandlung begab. Die Attestierung einer 100%igen Arbeitsun fähigkeit durch Dr. I.___ im Juni und September 2018 (E. 4.3-4) ist auch vor dem Hintergrund zu hinterfragen, dass es mit der langjährigen Vorbehandlerin zum Bruch kam, als diese sich weigerte, ei n Arbeitsunfähigkeitszeugnis au szustellen, und dies Dr. I.___ bekannt war (E. 4.3). Die von Dr. I.___ im Juni 2018 geschilder ten kognitiven Probleme (E. 4.3) lassen sich mit Blick auf die anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung präsentierte nicht-authentische kognitive Minderleistung (E. 4.8.7) jedenfalls ebenso wenig erstellen wie die im September 2018 ohne nähere Begründung genannte Diagnose einer PTBS (E. 4.4).

Einen einschlägigen Facharzttitel kann denn auch die Hausärztin Dr. I.___ nicht vorweisen, welche den Beschwerdeführer ab Februar 2018 gesprächstherapeu tisch betreute (vgl. E. 4.3), bevor er sich ab 29. Mai 2020 beim Psychiater Dr. AB._ __ in Behandlung begab. Die Attestierung einer 100%igen Arbeitsun fähigkeit durch Dr. I.___ im Juni und September 2018 (E. 4.3-4) ist auch vor dem Hintergrund zu hinterfragen, dass es mit der langjährigen Vorbehandlerin zum Bruch kam, als diese sich weigerte, ei n Arbeitsunfähigkeitszeugnis au szustellen, und dies Dr. I.___ bekannt war (E. 4.3). Die von Dr. I.___ im Juni 2018 geschilder ten kognitiven Probleme (E. 4.3) lassen sich mit Blick auf die anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung präsentierte nicht-authentische kognitive Minderleistung (E. 4.8.7) jedenfalls ebenso wenig erstellen wie die im September 2018 ohne nähere Begründung genannte Diagnose einer PTBS (E. 4.4). Schliesslich hat das Gericht bei Berichten von behandelnden Ärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), sprich deren Gesundheitsbeeinträchtigung tendenziell eher gravierender und deren Arbeitsfähigkeit tendenziell eher tiefer einschätzen als dies objektiv gerechtfertigt wäre.

Schliesslich hat das Gericht bei Berichten von behandelnden Ärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), sprich deren Gesundheitsbeeinträchtigung tendenziell eher gravierender und deren Arbeitsfähigkeit tendenziell eher tiefer einschätzen als dies objektiv gerechtfertigt wäre. 5.8 Mit einer gewissen Vorsicht ist daher auch dem Bericht des seit Kurzem behan delnden Psychiaters Dr. AB._ __ (E. 4.9) zu begegnen, welcher am 26. Oktober 2020 während laufenden Vorbescheidverfahrens verfasst wurde.

5.8 Mit einer gewissen Vorsicht ist daher auch dem Bericht des seit Kurzem behan delnden Psychiaters Dr. AB._ __ (E. 4.9) zu begegnen, welcher am 26. Oktober 2020 während laufenden Vorbescheidverfahrens verfasst wurde. Der genannte Bericht vermag denn auch inhaltlich kaum zu überzeugen. So lässt sich dem achtseitigen, in oft mangelhaftem und teilweise schwer verständlichem Deutsch verfassten Bericht wenig über die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers entnehmen. Es handelt sich dabei vor allem um formelhafte Standardsätze ohne ersichtliche Anpassung auf den konkreten Fall, was sich ins besondere daran zeigt, dass der Verfasser an gewissen Stellen die weibliche anstatt die männliche Form verwendete (vgl. E. 4.9). Insbesondere setzte sich Dr. AB._ __ mit dem MEDAS-Gutachten nicht vertieft auseinander. Er scheint dieses einzig deshalb als nicht verwertbar zu halten, weil es die von ihm attes tierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht bestätigte. Diese Argumentation verfängt selbstverständlich nicht.

Der genannte Bericht vermag denn auch inhaltlich kaum zu überzeugen. So lässt sich dem achtseitigen, in oft mangelhaftem und teilweise schwer verständlichem Deutsch verfassten Bericht wenig über die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers entnehmen. Es handelt sich dabei vor allem um formelhafte Standardsätze ohne ersichtliche Anpassung auf den konkreten Fall, was sich ins besondere daran zeigt, dass der Verfasser an gewissen Stellen die weibliche anstatt die männliche Form verwendete (vgl. E. 4.9). Insbesondere setzte sich Dr. AB._ __ mit dem MEDAS-Gutachten nicht vertieft auseinander. Er scheint dieses einzig deshalb als nicht verwertbar zu halten, weil es die von ihm attes tierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht bestätigte. Diese Argumentation verfängt selbstverständlich nicht. Die Überzeugungskraft des neutralen MEDAS-Gutachtens und d amit dessen Beweiswert werden somit weder durch die Berichte der H.___ und von Dr. I.___ noch durch den Bericht von Dr. AB._ __ erschüttert, weshalb letzterer entgegen dem Beschwerdeführer (E. 2.2) auch nicht Anlass zu weiteren Abklärungen bot.

Die Überzeugungskraft des neutralen MEDAS-Gutachtens und d amit dessen Beweiswert werden somit weder durch die Berichte der H.___ und von Dr. I.___ noch durch den Bericht von Dr. AB._ __ erschüttert, weshalb letzterer entgegen dem Beschwerdeführer (E. 2.2) auch nicht Anlass zu weiteren Abklärungen bot. 5.9 Der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hat sich nach dem Gesagten seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 nicht wesentlich verändert. Damit fehlt es an einem Revisionsgrund (E. 1.4).

5.9 Der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hat sich nach dem Gesagten seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 nicht wesentlich verändert. Damit fehlt es an einem Revisionsgrund (E. 1.4). 5. 10 Im Feststellungsblatt vom 25. Juni 2020 (Urk. 7/206) wurde durch die Sachbear beitung der Beschwerdegegnerin geprüft, ob das Wartejahr nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG erfüllt sei (vgl. E. 1.2). Dies wurde bei einer Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von 100 % vom 17. April bis 7. Mai 2018 und von 60 % vom 8. Mai 2018 bis 16. April 2019 bejaht (S. 8 Mitte). Entgegen dem Beschwerdefüh rer (E. 2.2) wurde diese Feststellung somit weder vom RAD getroffen, noch verleiht sie einen Anspruch auf eine Rente bis zum 16. April 2019, nachdem sie sich über das Vorliegen einer Invalidität (vgl. E. 1. 1-2) nicht äussert und ein Rentenanspruch eben erst nach Ablauf dieses Wartejahres entstehen würd e. Ein allfälliger Rentenanspruch scheitert vorliegend ohnehin bereits am fehlenden Vorliegen eines Revisionsgrundes (E. 5.9), was im Übrigen auch die Beschwerde gegnerin übersehen zu haben scheint.

5. 10 Im Feststellungsblatt vom 25. Juni 2020 (Urk. 7/206) wurde durch die Sachbear beitung der Beschwerdegegnerin geprüft, ob das Wartejahr nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG erfüllt sei (vgl. E. 1.2). Dies wurde bei einer Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von 100 % vom 17. April bis 7. Mai 2018 und von 60 % vom 8. Mai 2018 bis 16. April 2019 bejaht (S. 8 Mitte). Entgegen dem Beschwerdefüh rer (E. 2.2) wurde diese Feststellung somit weder vom RAD getroffen, noch verleiht sie einen Anspruch auf eine Rente bis zum 16. April 2019, nachdem sie sich über das Vorliegen einer Invalidität (vgl. E. 1. 1-2) nicht äussert und ein Rentenanspruch eben erst nach Ablauf dieses Wartejahres entstehen würd e. Ein allfälliger Rentenanspruch scheitert vorliegend ohnehin bereits am fehlenden Vorliegen eines Revisionsgrundes (E. 5.9), was im Übrigen auch die Beschwerde gegnerin übersehen zu haben scheint. 5.11 Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

5.11 Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 6.

6. 6.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kos ten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zu legen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

6.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts kos ten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zu legen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen. Da die entsprechenden Vorau ssetzungen gegeben sind, ist dem Beschwerdefüh rer antragsgemäss die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (§ 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ) und die Gerichts kosten sind demzufolge einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.

Da die entsprechenden Vorau ssetzungen gegeben sind, ist dem Beschwerdefüh rer antragsgemäss die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (§ 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ) und die Gerichts kosten sind demzufolge einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 6.2 Da die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechts vertretung erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer in Bewilligung derselben Rechtsanwalt Georg Engeli als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (§ 16 Abs. 2 GSVGer ).

6.2 Da die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechts vertretung erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer in Bewilligung derselben Rechtsanwalt Georg Engeli als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (§ 16 Abs. 2 GSVGer ). Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wurde mit Verfügung vom 7. Septem ber 2021 (Urk. 19) die Möglichkeit eingeräumt, dem Gericht eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die angefallenen Barauslagen einzureichen. Er hat diese Möglichkeit nicht wahrgenommen, weshalb seine Ent schädigung wie angekündigt nach Ermessen festzusetzen ist.

Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wurde mit Verfügung vom 7. Septem ber 2021 (Urk. 19) die Möglichkeit eingeräumt, dem Gericht eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die angefallenen Barauslagen einzureichen. Er hat diese Möglichkeit nicht wahrgenommen, weshalb seine Ent schädigung wie angekündigt nach Ermessen festzusetzen ist. Sie bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehr wertsteuer) ist die Entschädigung auf Fr. 1’7 00.-- (inklusive Bar aus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.

Sie bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Pro zesses und dem Mass des Obsiegens (§ 34 Abs. 3 GSVGer ). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehr wertsteuer) ist die Entschädigung auf Fr. 1’7 00.-- (inklusive Bar aus lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Das Gericht beschliesst:

Das Gericht beschliesst: In Bewilligung des Gesuchs vom 12. Januar 2021 wird dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Prozessführung gewährt, und es wird ihm Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, als unentgelt licher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt.

In Bewilligung des Gesuchs vom 12. Januar 2021 wird dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Prozessführung gewährt, und es wird ihm Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, als unentgelt licher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt. und erkennt sodann:

und erkennt sodann: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts kasse genommen. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Georg Engeli, Winterthur, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Georg Engeli

Rechtsanwalt Georg Engeli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen

Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an:

sowie an: - Gerichtskasse

Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensTiefenbacher