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La pneumonie organisée (PO) est une forme particulière d’inflammation pulmonaire, qui peut être secondaire à une connectivite ou à une atteinte infectieuse, néoplasique, post-radique ou médicamenteuse (tableau 1).1–4 Cependant, ce type d’inflammation survient le plus souvent sans cause apparente, s’inscrivant dans un tableau clinico-radiologique défini. Dans ce cas, il s’agit de la pneumonie organisée cryptogénique (POC), entité appartenant à la famille des pneumopathies interstitielles idiopathiques, définies par un consensus de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’European Respiratory Society (ERS) en 2002 (tableau 2).5 Pour rappel, ces pneumopathies sont définies par des lésions inflammatoires ou fibrosantes diffuses du parenchyme pulmonaire, caractérisées par différents types histologiques, sans cause identifiable.
La PO est caractérisée histologiquement par des bourgeons de tissu de granulation comprenant fibroblastes et myofibroblastes, retrouvés essentiellement dans les espaces alvéolaires, où ils s’étendent via les pores interalvéolaires de Kohn (figure 1). Ces lésions s’étendent également dans la lumière des bronchioles terminales et respiratoires sous forme de masses polypoïdes obstructives (corps de Masson), qui sont rattachées focalement à la paroi bronchiolaire en des zones d’interruption de la muqueuse. Les autres caractéristiques histologiques de la PO consistent en un infiltrat inflammatoire mononucléaire, persistant au sein des bourgeons endoluminaux, de la paroi alvéolaire et de l’interstice, la présence de macrophages spumeux intra-alvéolaires, et la préservation de l’architecture pulmonaire adjacente avec absence de fibrose ou de remodelage des voies aériennes.1,3–6 Historiquement, la PO fut aussi appelée Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP).2 Cette terminologie est désormais abandonnée pour deux raisons. D’une part, il est considéré que la caractéristique histopathologique prédominante est le comblement alvéolaire par du matériel inflammatoire (Organizing Pneumonia), et non la bronchiolite oblitérante. D’autre part, l’appellation Bronchiolitis Obliterans prête à confusion, car elle est généralement associée à la bronchiolite oblitérante constrictive, caractérisée par un processus cicatriciel bronchiolaire sténosant, secondaire le plus souvent à une transplantation pulmonaire ou médullaire.3,7
Comme son nom l’indique, l’agent étiologique à l’origine du processus inflammatoire, impliqué dans la POC, reste inconnu à ce jour. Cottin et coll. décrivent un modèle physiopathologique de la POC en trois phases : 1) une phase précoce de lésion épithéliale alvéolaire avec nécrose et desquamation des pneumocytes de type I. S’ensuit un dépôt de fibrine dans la lumière alvéolaire associé à un infiltrat inflammatoire (lymphocytaire, neutrophilique et éosinophilique). 2) Une phase caractérisée par la formation de bourgeons fibro-inflammatoires. La fibrine est dégradée notamment par les macrophages et les cellules inflammatoires sont progressivement remplacées par des fibroblastes activés migrant depuis l’interstice des alvéoles lésées. Ces derniers subissent une transformation ultérieure en myofibroblastes, et se retrouvent immiscés au sein d’une matrice de tissu conjonctif riche en collagène. 3) Une phase de maturation des bourgeons endoluminaux avec disparition quasi complète des cellules inflammatoires et organisation en couches concentriques de myofibroblastes et de tissu conjonctif. En parallèle, on observe une prolifération de l’épithélium alvéolaire permettant la restauration progressive de son architecture.3 Les lésions de la POC se distinguent par leur potentiel de résolution et l’excellente réponse à la corticothérapie, contrairement à d’autres pneumopathies interstitielles comme la fibrose pulmonaire idiopathique et son corollaire histologique, la pneumonie interstitielle usuelle (UIP), qui entraîne un processus fibrosant irréversible.
La prévalence de la POC est très mal connue. Elle a été estimée à 12 pour 100 000 admissions dans une étude menée dans un centre universitaire aux Etats-Unis.8 Elle survient en moyenne chez des patients dans la cinquantaine, sans prédilection sexuelle. En outre, les séries étudiées rapportent une incidence moindre parmi les fumeurs actifs.
Les principaux symptômes rapportés sont une toux sèche, une dyspnée d’effort, un état grippal avec fièvre et une perte pondérale (tableau 3). Ce tableau clinique est souvent interprété comme une infection des voies respiratoires, et ce n’est classiquement qu’après deux à trois mois que l’affection est diagnostiquée. L’examen physique peut retrouver des râles auscultatoires chez trois quarts des patients. Des sibilances ou un hippocratisme digital sont très rarement présents. A noter qu’une absence de signes à l’examen physique est rapportée chez environ un quart des patients. Sur le plan fonctionnel, on observe un syndrome restrictif léger à modéré dans 30 à 55% des cas, ainsi qu’un trouble de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) dans 40 à 75% des cas. Un syndrome obstructif est retrouvé chez 16 à 30% des patients, le plus souvent chez les fumeurs.1,8–11 A noter que certaines séries décrivent jusqu’à 30% de patients ayant des fonctions pulmonaires normales.7,11 Un certain degré d’hypoxémie au repos ou à l’effort est décrit dans 30 à 85% des cas.9–11 Enfin, on peut relever d’autres anomalies aspécifiques comme une leucocytose et une élévation de la vitesse de sédimentation.7,11
La radiographie thoracique conventionnelle montre dans deux tiers à trois quarts des cas des infiltrats alvéolaires bilatéraux, en plages dispersées, prédominant en périphérie au niveau des plages moyennes et inférieures (figure 2). L’autre aspect radiologique typique de la POC est le caractère migratoire des opacités, décrit dans 10 à 40% des cas après imagerie de contrôle. Dans une moindre mesure, on retrouve un infiltrat interstitiel réticulo-nodulaire diffus, un aspect mixte alvéolo-interstitiel, ou une lésion solitaire ayant l’aspect d’un nodule ou d’une masse. Des lésions cavitaires ou un épanchement pleural ne sont que très rarement décrits.1,7,9–11
Le scanner thoracique montre dans plus de 80% des cas de multiples plages de consolidations alvéolaires bilatérales, sous-pleurales ou péribronchovasculaires, correspondant au comblement alvéolaire par la PO (tableau 4, figure 3). On retrouve en leur sein un bronchogramme aérique caractéristique avec parfois des bronchiectasies de traction. Dans plus de 60% des cas, cet aspect est associé à des images en verre dépoli, correspondant à l’infiltrat inflammatoire des parois alvéolaires. A nouveau, ces lésions prédominent souvent aux plages inférieures, sans localisation antéropostérieure préférentielle. Plus rarement, le scanner thoracique montre des lésions réticulaires, linéaires (en bandes parenchymateuses) ou nodulaires. Ces dernières peuvent être diffuses ou uniques et de tailles variées, allant jusqu’à prendre l’aspect d’une masse.12,13 Enfin, la POC est associée au «signe du halo inversé», appelé aussi «signe de l’atol», défini par un infiltrat focal en verre dépoli, entouré d’un anneau de consolidation alvéolaire. Initialement décrite comme spécifique de la POC, cette image peut être retrouvée dans d’autres pathologies, notamment les atteintes granulomateuses.3,12
Cottin et coll. proposent les critères diagnostiques suivants : 1) un tableau clinicoradiologique compatible avec la POC, 2) la confirmation histologique d’une PO par biopsie pulmonaire et 3) l’exclusion d’une cause de PO secondaire.3 Néanmoins, dans la pratique clinique, on s’accorde à accepter le diagnostic sans biopsie lorsque le tableau clinico-radiologique est typique et qu’on a pu exclure une infection. On traite alors empiriquement les patients, pour autant qu’un suivi rapproché soit assuré.3,14 Nous allons passer en revue les trois outils diagnostiques à disposition et leurs indications dans la prise en charge de la POC : la radiologie, le lavage broncho-alvéolaire et la biopsie pulmonaire.
Le scanner thoracique haute résolution fait partie intégrante de l’algorithme de prise en charge diagnostique de l’ATS pour tous les patients avec suspicion de pneumopathie interstitielle idiopathique. Des coupes fines sont à demander expressément, afin de mieux évaluer le parenchyme. Comme mentionné plus haut, certaines caractéristiques scanographiques sont très évocatrices de la POC.
La réalisation d’une bronchoscopie avec LBA est un point important dans la démarche diagnostique de la POC. Elle est avant tout effectuée dans le but d’exclure un processus infectieux et, d’autre part, de rechercher une répartition cellulaire typique. Dans la POC, le LBA montre typiquement une cellularité élevée avec répartition «panachée», caractérisée par l’association d’une lymphocytose (> 25% des cellules), d’une neutrophilie (> 5%) et d’une éosinophilie (> 2%). En outre, le rapport CD4/CD8 est fréquemment abaissé (< 0,9), même si cela reste très peu spécifique.7,9-11,15,16
Le gold standard du diagnostic de la POC est la confirmation histologique obtenue par biopsie pulmonaire chirurgicale par thoracotomie ou thoracoscopie.1,3,5 Bien que cette dernière soit grevée d’un faible taux de complications dans des populations sélectionnées, celui-ci n’est pas nul. Les biopsies transbronchiques par bronchoscopie ont un meilleur profil de sécurité et permettent d’effectuer un LBA dans le même temps. Leur rendement est cependant moins bon que celui de la biopsie chirurgicale. En effet, les échantillons prélevés sont de petite taille, et le caractère focal des lésions diminue la performance diagnostique de l’examen, qui requiert l’obtention des bourgeons bronchiolo-alvéolaires typiques. Sur 32 patients ayant un tableau clinicoradiologique suggestif d’une POC et bénéficiant de biopsies transbronchiques, Poletti et coll. rapportent une sensibilité médiocre de 64% et une spécificité de 86%.16 Enfin, la biopsie transthoracique à l’aiguille, sous CT, reste marginale dans la prise en charge de la POC, même si la taille des prélèvements est plus importante que celle des biopsies transbronchiques.17
Comme évoqué ci-dessus, la présence d’un tableau clinique typique de POC, associé à une image radiologique d’infiltrats alvéolaires bilatéraux disséminés et l’exclusion d’un processus infectieux par une bronchoscopie (en particulier mycobactéries, aspergillus, nocardia, etc.) sont les conditions réunies qui permettent de surseoir à la biopsie pulmonaire et de démarrer une corticothérapie empirique en cas de nécessité. Néanmoins, en cas de présentation atypique ou de non-réponse au traitement, la biopsie pulmonaire devient indispensable, de même qu’une prise en charge multidisciplinaire incluant pneumologue, radiologue, pathologue et chirurgien thoracique. Il s’agira alors notamment d’écarter un autre diagnostic, comme une néoplasie, une autre pneumopathie interstitielle, voire une cause sous-jacente insoupçonnée de PO, par exemple médicamenteuse.
Le traitement classique de première ligne de la POC consiste en une corticothérapie par prednisone. Ce traitement repose sur les premières études par Davison et Epler dans les années 80, sans qu’aucune étude randomisée contre placebo n’ait été effectuée depuis. Les schémas thérapeutiques varient selon les auteurs. Epler propose un schéma «longue durée» par prednisone 1 mg/kg/jour (60 mg) pendant un à trois mois selon la réponse, puis 40 mg/jour pendant trois mois, puis 10 à 20 mg/jour pour une durée totale d’une année.4 Une équipe française, le Groupe d’études et de recherche sur les maladies «orphelines» pulmonaires (GERM«O»P), propose de minimiser les effets secondaires de la corticothérapie avec un traitement moins agressif par prednisone 0,75 mg/kg/jour pendant quatre semaines, puis 0,5 mg/kg/jour pendant quatre semaines, 20 mg/jour pendant quatre semaines, 10 mg/jour pendant six semaines et 5 mg/jour pendant six semaines.18 Etant donné les bons résultats avec ce schéma, celui-ci est régulièrement utilisé.
Le pronostic à long terme de la POC est bon, avec une réponse clinique rapide à la corticothérapie, survenant dans les jours à semaines après son introduction. La résolution des infiltrats à la radiographie thoracique est souvent complète (figure 4). Par contre, le CT montre souvent des infiltrats résiduels : une étude décrivant l’évolution de 22 patients traités par corticoïdes pour une POC rapporte la persistance d’infiltrats interstitiels au scanner dans 73% des cas pour un suivi moyen de 23 mois, et ce malgré un taux de résolutions cliniques de plus de 90%.12
Patiente de la figure 2, cliché après corticothérapie pendant un mois.
La principale difficulté dans la prise en charge de la POC est son taux de récidives non négligeable, variant de 10 à 60%. Les facteurs de risque pour une récidive sont mal connus, mais semblent comprendre une cholestase et une hypoxémie marquée au moment du diagnostic.18 La récidive reste en principe sans impact sur le pronostic fonctionnel ou la mortalité, cette dernière étant estimée à moins de 5%.1,7,8,10,12,18 Elle survient le plus souvent à des doses de prednisone inférieures à 20 mg/jour, et répond bien à une majoration et une prolongation du traitement.18 De ce fait, une récidive survenant à des taux supérieurs à 20 mg/jour devrait soulever la question d’un diagnostic alternatif.
Enfin, d’autres traitements immunosuppresseurs ont été proposés sur la base de petites séries de cas. Ils sont en principe réservés aux cas où les doses de corticostéroïdes proposées plus haut sont contre-indiquées ou alors à de rares cas de POC sévères, prouvées par biopsie et ne répondant pas à la corticothérapie.19 L’utilisation des macrolides pour leur effet immunomodulateur est également décrite marginalement, avec une efficacité mitigée.20
La POC est une pathologie rare, avec des manifestations clinicoradiologiques proches d’une infection pulmonaire. Par conséquent, un délai diagnostique de plusieurs mois est souvent observé. Il est donc utile d’évoquer ce diagnostic en présence d’une suspicion d’infection respiratoire persistante malgré l’antibiothérapie. La réalisation d’un scanner thoracique est alors indiquée, de même qu’un avis pneumologique spécialisé. Ce dernier déterminera les moyens diagnostiques nécessaires en fonction de la présentation individuelle de chaque patient. Après exclusion d’une infection persistante, d’une néoplasie ou d’autres types de pneumopathie interstitielle, la corticothérapie constitue le traitement classique, amenant le plus souvent une nette amélioration de l’état clinique du patient. Un suivi pneumologique reste nécessaire par la suite, afin de détecter une éventuelle récidive.
> La pneumonie organisée cryptogénique (POC) est une pneumopathie inflammatoire, non infectieuse, qui répond très bien à un traitement de corticostéroïdes par voie générale
> Le diagnostic différentiel inclut en particulier les pneumopathies infectieuses, les pneumopathies secondaires à une prise médicamenteuse, ou encore associées à une maladie auto-immune (par exemple connectivite, rectocolite ulcéro-hémorragique)
> Le diagnostic est avant tout clinique et radiologique, après exclusion d’une cause infectieuse, mais une biopsie pulmonaire peut être nécessaire dans les cas douteux