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Dans son numéro du 19 septembre 2001, un hebdomadaire médical romand, édité à Genève, a fait paraître en sa page 1781 un texte intitulé : «Informations de l'industrie : Syndrome coronaire aigu: MIRACL versus AtoZ». Cet entrefilet, à la bienséance discrète, au caractère (d'imprimerie) humble et modeste, contraste avec l'aspect habituel des annonces publicitaires dont la présentation joyeusement bariolée exsude la confiance illimitée dans la qualité du produit affiché. La note selon laquelle la responsabilité de la rédaction n'est pas engagée est certes présente, mais d'une visibilité encore plus réduite.La lecture du communiqué révèle une surprise de plus. Nous ne sommes plus confrontés à l'étalage sans vergogne des qualités reconnues ou supposées de tel ou tel produit, mais bien plutôt à une analyse critique, celle de l'étude MIRACL.1 Cette dernière a testé l'effet de l'administration précoce, au cours d'un syndrome coronarien aigu (angor instable et infarctus non-Q), de doses élevées d'atorvastatine (80 mg par jour) sur une durée de quatre mois. Le résultat constaté fut une baisse de 16%, statistiquement juste significative (p = 0,048), pour un score composite (mort, cardiovasculaire ou non, arrêt cardiaque avec réanimation, récidive d'épisode coronarien avec réhospitalisation). L'auteur de cet entrefilet, le Dr M. Reinshagen, de C-matrix ag, suggère qu'une extrême prudence doit présider à l'interprétation de ces données. Il cite, à bon droit, comme pour mettre l'eau à la bouche de l'amateur d'Evidence-based medicine (EBM), la diminution du risque absolu (2,6%), et celle du risque relatif (16%) ; il aurait pu donner, pour accroître encore l'extase de son lecteur, le nombre de patients qu'il faut traiter pour éviter un des éléments du score (NNT), soit 100/2,6 = 38, une autre mesure de l'efficacité du traitement. Il insiste sur la nature hétérogène des «end-points» primaires, notant que la diminution des récidives d'événements coronariens représente l'essentiel de l'effet de cette nouvelle forme de traitement, la mortalité et la survenue de nouveaux infarctus du myocarde n'étant pas affectées de façon significative.Ces résultats, présentés de manière plutôt chagrine, sont cependant tout à fait conformes à ce que l'on est en droit d'escompter. En effet, les auteurs de l'étude MIRACL avaient fait un calcul statistique pour leur permettre d'estimer l'effectif requis pour avoir 95% de chances de pouvoir démontrer un effet significatif, en pensant obtenir un taux de 20% d'événements dans le groupe contrôle et de 14% dans le groupe traité (17% en moyenne). Il leur fallait deux groupes de 1050 patients par groupe. Une analyse intermédiaire a indiqué que le pourcentage d'événements survenus était de 13% seulement en moyenne, d'où la nécessité d'augmenter l'effectif à deux fois 1500 patients. Avec ce nombre, ils avaient 80% de chances de pouvoir démontrer une diminution statistiquement significative de 25% de l'ensemble des événements. Il est donc évident que, avec cet effectif, il était impossible de pouvoir trouver une différence significative pour la seule mortalité, dont le taux était de seulement 4,4% dans le groupe contrôle, ou pour la survenue d'infarctus du myocarde (7,3% dans le groupe contrôle). Sauf si, contre toute attente, ils avaient observé une réduction de fréquence de ces deux événements proprement miraculeuse (de l'ordre de 50% pour la mort et 35% pour l'infarctus du myocarde). Malgré son nom, cette étude est restée dans le domaine de la vraisemblance et les effets obtenus sur ces deux index sont donc restés non significatifs.Le Dr Reinshagen regrette également que l'atorvastatine, à 80 mg/jour, n'ait baissé le taux de LDL-cholestérol que de 40%, cela pour une valeur de base déjà basse (3,2 mmol/l). A comparer pourtant avec les 25 à 28% de diminution des LDL dans les études au long cours sur la protection offerte par la pravastatine, telles que WOSCOPS, Care ou LIPID, alors que les valeurs de base étaient plus élevées !Que conclure de ce texte publicitaire ? Que son analyse, basée sur des critères développés et recommandés par les tenants d'Evidence-based medicine, est correcte, ayant recours à des critères explicites reconnus. Malheureusement, dans son évaluation à tonalité générale plutôt négative, l'auteur omet de mentionner que les conditions mêmes du protocole justifient la nature des résultats obtenus. Pourquoi aussi cette allusion à une nouvelle étude, «the AtoZ trial», actuellement en cours, dont les résultats ne sont pas connus ? Le dessein expérimental de AtoZ est singulièrement plus complexe, puisque testant à la fois l'efficacité de l'héparine de bas poids moléculaire et du tirofiban ( un anti-agrégant plaquettaire) en aigu et celle de la simvastatine administrée à des doses variables et à des moments variables après l'événement coronarien. Le but de cette rubrique publicitaire, qui revêt tous les attributs d'un texte scientifique, est-il de conditionner le public médical à délaisser l'atorvastatine au profit de la simvastatine alors même que les résultats de AtoZ ne sont pas encore disponibles ?C-matrix group AG fait partie d'un réseau international de firmes de relations publiques. Son site Internet fait état de relations avec des firmes telles que Bayer, Eli Lilly, Hoffmann-La Roche, Novartis et Syngenta. Cette liste est-elle complète, ou inclut-elle Merck Sharp et Dohme-Chibret, les fabricants du tirofiban et de la simvastatine ?Le recours à certains principes d'Evidence-based medicine, qui confère une apparente objectivité, est-il légitime s'il se limite à ceux-là mêmes seulement qui permettent de soutenir un point de vue quelque peu partisan ? Un tel procédé devient-il dès lors une forme de désinformation ? Ou suis-je tout simplement paranoïaque ?1 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes.The MIRACL study : A randomized controlled trial. JAMA 2001 ; 285 : 1711-8.