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«La médecine représente, au sein des sciences modernes, une unité singulière qui associe une connaissance théorique et un savoir pratique, mais qui ne peut en aucun cas être comprise comme l'application pratique d'une science. Elle est une forme particulière de science pratique, concept qui a disparu de la pensée moderne»1
XVIIe siècle : John Locke, philosophe (1632-1704), qui souffre des terribles douleurs de la goutte, a constaté qu'il faisait moins de crises s'il buvait beaucoup de lait, mangeait très peu de viande et de grandes portions de végétaux. Il encourage ses congénères à faire de même.2
11 mars 2004 : une équipe de Harvard publie un article original dans le New England Journal of Medicine démontrant qu'une alimentation pauvre en viande et riche en produits laitiers diminue de façon statistiquement significative la fréquence des crises de goutte.3
Plus de 300 ans pour qu'une évidence individuelle, tirée de la narration, devienne une vérité scientifique, extraite de l'observation. Vérité très provisoire d'ailleurs, puisqu'il s'agit d'une enquête d'observation et non d'une étude prospective randomisée. Les avances de la médecine sont ainsi faites d'un dialogue permanent entre des observations anecdotiques, des hypothèses théoriques et des tentatives de vérification par des moyens scientifiques. Ce dialogue est fructueux, si l'on en juge par les progrès extraordinaires de notre métier au cours des derniers siècles, en particulier du vingtième.
Et pourtant, en ce début du XXIe siècle, la pratique quotidienne de la médecine continue à placer face à face, souvent côte à côte, deux personnes : celle qui souffre, avec son histoire, ses peurs, ses désirs, ses regrets, ses besoins, et le médecin, avec ses connaissances, son expérience, ses incertitudes, ses ignorances, mais aussi ses peurs, ses désirs, ses regrets et ses besoins.
Dans cet art consistant à réinventer, avec chaque patient, une manière d'apprivoiser les mystères de la nature humaine, au moyen de notre fragile connaissance, que nous apporte evidence-based medicine (EBM) ?
EBM est née d'une volonté de développer une lecture critique de la littérature médicale, un «scepticisme éclairé», dans un effort de traduire dans la pratique les données de l'épidémiologie clinique.4 Pourquoi donc cette démarche si louable et si indispensable, née dans l'enthousiasme de l'enseignement universitaire le plus dynamique, a-t-elle provoqué d'aussi vives réactions dans les milieux de la pratique clinique ? Pourquoi a-t-on parlé de «nouvel évangile»,5 de «mantra»,6 de «dogme» et «d'intégrisme» ?7
J'y vois trois raisons :
I la première a trait au vocabulaire lui-même : le choix du mot évidence a été très malheureux. Evidence signifie, selon le Petit Robert : «Caractère de ce qui s'impose à l'esprit avec une telle force qu'il n'est besoin d'aucune autre preuve pour en connaître la vérité, la réalité». Même si le terme, en anglais, comporte d'autres nuances, que la traduction française a péniblement cherché à rendre par le mot preuve, cette expression évoque la notion de certitude, de vérité incontestable. D'où l'expression de new gospel ou de mantra parmi les détracteurs, anglophones en premier lieu. S'il est un domaine éminemment contestable, c'est bien celui des conclusions de la science dans un champ aussi complexe que celui de la médecine. EBM est ainsi apparue comme la résurgence d'un positivisme naïf, ce qui est très paradoxal, puisqu'à l'origine elle se voulait l'expression d'un scepticisme éclairé. Paradoxe lié à la force d'évocation d'un seul mot, un mot mal choisi.
I La deuxième raison renvoie aux trois axiomes, sur lesquels semblent reposer, implicitement, EBM et qui peuvent induire en erreur.
axiome 1 : la connaissance, obtenue par une étude scientifique de bonne qualité, peut être considérée comme une certitude ;
axiome 2 : les patients de tous les jours sont superposables à ceux des études randomisées ;
axiome 3 : les médecins de tous les jours sont comparables à ceux qui ont participé aux études randomisées.
La récente aventure de la prescription de spironolactone dans l'insuffisance cardiaque, à la suite de la publication de l'étude RALES,8,9 illustre bien les risques d'une médecine fondée sur ces trois axiomes. Rappelons les faits : une étude randomisée de bonne qualité montre que l'utilisation de spironolactone, à côté des autres traitements éprouvés, diminue significativement la morbidité et la mortalité des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère.8 Cette publication provoque un engouement pour ce traitement, ancien, mais redécouvert. Résultat, mesuré dans la population de l'Ontario :9 en deux ans, la prescription de ce médicament passe de 30 pour mille patients atteints d'insuffisance cardiaque à 149 pour mille, le taux d'hospitalisation avec hyperkaliémie passe de 2,4 pour mille à 11 pour mille et le taux de décès hospitaliers liés à une hyperkaliémie passe de 0,1 pour mille à 0,39 pour mille. Les auteurs de l'observation canadienne concluent que la publication de l'étude RALES s'est soldée par 1485 hospitalisations et 171 morts supplémentaires en Ontario, ce qui correspondrait, pour la même pratique, à 37 000 hospitalisations et 4200 morts supplémentaires aux Etats-Unis, soit, chaque jour, 100 hospitalisations et 12 morts !
Les éditorialistes du N Engl J Med se posent la question : qu'est-ce qui distingue donc les patients de l'étude et ceux de la «vraie vie» ? Et qu'est-ce qui distingue les médecins de l'étude et ceux de la vraie vie ?10
Pour reprendre le premier axiome, l'expérience nous apprend que de nombreuses études scientifiques, pourtant très sérieuses, sont contestées par la suite et qu'il faut du temps, parfois beaucoup de temps, à la science, pour établir des vérités. Ceci est parfaitement normal : ce n'est que par un dialogue constant entre hypothèses, vérifications, contestations, contre-hypothèses et nouvelles expérimentations que la science progresse. Ce mouvement de va-et-vient est indispensable à la marche en avant de la connaissance. Le danger existe, non pas lorsque les scientifiques exposent leurs résultats, vérités qu'ils savent provisoires, mais lorsque d'autres s'emparent de ces affirmations provisoires pour en faire des certitudes. C'est là un des risques majeurs d'EBM, malgré la grande prudence des auteurs de Guidelines.
L'erreur du deuxième axiome est tellement évidente que je ne m'y attarderai pas. Les patients que nous soignons ressemblent rarement à ceux des études randomisées, pour une raison très simple : leurs problèmes sont tellement complexes, les paramètres qu'ils présentent tellement nombreux, qu'ils auraient rendu toute conclusion statistique impossible. On leur a donc préféré des patients simples, une minorité en fait, dont les paramètres variables sont suffisamment réduits pour permettre des observations mesurables. On cherche là où il y a de la lumière, c'est la fameuse histoire de Ouin-Ouin.7
Le danger du troisième axiome a été peu évoqué jusqu'ici. Ses conséquences ne sont pourtant pas négligeables : les médecins participant à une étude randomisée ne travaillent pas de la même manière ni dans les mêmes conditions que ceux de la vraie vie. Ils ont forcément une connaissance meilleure du domaine étudié, sont davantage avertis des risques et sont donc particulièrement prudents et attentifs (dans l'exemple cité, ils ont vraisemblablement mieux surveillé la fonction rénale et la kaliémie des patients étudiés). Les médecins de tous les jours, ayant mille autres chats à fouetter, ont retenu rapidement, et parfois sans nuance, la conclusion d'une étude ou d'une recommandation, et l'appliquent sans forcément en connaître tous les risques.
I La troisième raison a trait à la direction même que prend le mouvement EBM. A la manière du célèbre clown Grock, EBM semble en effet vouloir rapprocher à tout prix le piano du tabouret, la médecine pratique de la science, alors que le bon sens exigerait une démarche inverse. On l'entend régulièrement dans les séminaires d'épidémiologie clinique consacrés à EBM : «Comment faire pour que les praticiens appliquent enfin les données de la science ?» Alors que la question devrait être : «Comment faire pour que la science s'intéresse enfin aux conditions réelles de la pratique médicale ?» Développer des méthodes scientifiques capables de tester des hypothèses théoriques en situation réelle, voilà le véritable défi en ce début de XXIe siècle.
Que faire alors ? Faut-il jeter le bébé EBM avec l'eau du bain ? Non, bien évidemment ! Si les termes mêmes de médecine fondée sur les preuves, evidence-based medicine, devraient à mon sens être abandonnés, la démarche consistant à rédiger des recommandations pour la pratique clinique basées sur une revue critique de la littérature me paraît non seulement très précieuse mais absolument indispensable. Je suis très reconnaissant aux équipes de Lausanne et de Genève, parmi d'autres, d'effectuer pour nous ce travail de bénédictin. Dans le foisonnement vertigineux des milliers de publications médicales, il est bien sûr impossible au praticien de trier l'ivraie du bon grain. Je n'aime pas particulièrement je ne suis pas le seul les arbres décisionnels, au raisonnement binaire, dans lesquels il est si difficile de faire entrer nos patients. En revanche, j'apprécie beaucoup le style de la rubrique Medical Practice du New England Journal of Medicine : un clinicien, spécialiste expérimenté d'un domaine particulier, expose une vignette clinique, puis il pose le problème en évoquant les questions les plus fréquemment rencontrées en pratique. Il résume ensuite les connaissances assez sûres en la matière puis, et c'est essentiel, les zones d'incertitude, voire d'ignorance. Après quoi l'auteur résume les différents Guidelines des principales sociétés spécialisées dans le domaine et enfin seulement, après toutes ces considérations, il en arrive à ses propres recommandations et aux conclusions.
J'aime beaucoup cette démarche qui ne nous prend pas pour de simples exécutants, juste bons à inscrire une croix dans la bonne case, mais qui nous fait participer, bien au contraire, à toute la complexité du raisonnement. Nous pouvons ainsi comprendre ce qui motive le spécialiste chevronné à proposer telle ou telle attitude, et par là-même d'entrevoir aussi pourquoi cette recommandation va peut-être changer radicalement dans les prochaines années. Associer ainsi le praticien au raisonnement qui fonde une recommandation représente non seulement un respect du lecteur mais permet en plus à ce dernier de se forger sa propre conviction, qu'il adaptera à chaque patient.
La médecine restera toujours fondée sur le patient, c'est une évidence ! Elle continuera aussi à se baser sur la connaissance scientifique, c'est une nécessité. Cependant, comme l'exprime Trisha Greenhalgh : «The truths established by empirical observation of populations in randomised trials and cohorts studies cannot be mechanistically applied to individual patients, whose behaviour is irremedialy contextual and (seemingly) idiosyncratic.»5
Ajuster à chaque patient, sujet souffrant et non objet d'étude, les données de la science, demeure le plus beau défi de notre métier passionnant. Nous sommes des artisans tailleurs et non des ouvriers du prêt-à-porter. Encore faut-il former des médecins artisans et non des vendeurs de prêt-à-porter. Là se situe le défi des facultés de médecine qui ne pourront le relever qu'en s'associant toujours davantage la collaboration des praticiens.
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