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Die ersten HTA-Berichte, die das Swiss Medical Board SMB in der Schweiz lanciert hat, zeigen in erster Linie eines: wie es nicht geht. Die Berichte sind allesamt wissenschaftlich mangelhaft und gefährlich, da sie teilweise grobe Fehler enthalten.
Der Hintergrund
Health Technology Assesments (HTAs) sollen helfen, die Effizienz medizinischer Massnahmen zu messen. Dies mit der Absicht, sie zu objektivieren und verallgemeinern, und mit dem Ziel, damit Entscheidungsgrundlagen zu haben, was innerhalb des Grundleistungskatalogs der OKP bezahlt werden soll und was nicht. Diese Berichte haben also auch eine gesundheitspolitische Dimension. Was fehlt, sind Gegenberichte und -positionen. Der VEMS hat mit seinem Dossier Peer-Review ein Instrument, um wissenschaftlich fundierte Gegenberichte zu erstellen. Im Dossier HTA führen wir diese in die Diskurse ein und leiten aus ihnen unsere Positionen ab. Der Hintergrund: Verschiedene Länder arbeiten bereits mit HTAs, wobei sich die Art und Weise, wie sie dies tun, unterscheidet. Dies ist erforderlich und vergleichbar mit der Geldpolitik eines Landes: Dieselbe Regulierungsmassnahme kann in verschiedenen Ländern ganz unterschiedliche, sogar konträre Effekte haben. Bezogen auf HTAs bedeutet dies, dass deren Einführung in der Schweiz eigentlich hätte wohlbedacht sein sollen, insbesondere, da sich das Schweizer Gesundheitswesen in einer vorteilhaften Lage befindet, die Experimente unter Inkaufnahme von Risiken nicht rechtfertigt. Aus den Erfahrungen bei der Einführung der Fallpauschalen (DRG), die heute als gescheitert bezeichnet werden muss, sollten wir die Lehren ziehen und nicht wieder dieselben Fehler machen.
Die Problematik
Wir erkennen in der Art und Weise, wie HTA in der Schweiz eingeführt wurden, folgendes Muster: Die Einführung wurde von Interessenvertretern (Interpharma und Santésuisse) vorangetrieben. FMH und SAMW folgten dem vorgegebenen Pfad dieser Interessenvertreter zu stark und bringen bis heute die Interessen und Werte, für die sie stehen, zu wenig ein (die FMH die Ethik des Arztes, die SAMW die Wissenschaftlichkeit). Eine Zusammenfassung der HTA-Prozesse in der Schweiz finden Sie hier. Die Folge: Ein tatsächlicher wissenschaftlicher Diskurs wird nicht geführt, eher verhindert, indem keine fundamental kritischen Stimmen zu diesem zugelassen werden, namentlich solche gegen die Anwendung des QALY-Konzepts in diesen Berichten. Die ersten HTA-Berichte, die das Swiss Medical Board SMB in der Schweiz lanciert hat, zeigen denn auch in erster Linie eines: wie es nicht geht. Die Berichte sind allesamt wissenschaftlich mangelhaft und gefährlich, da sie teilweise grobe Fehler enthalten. Ein zentraler Punkt dabei ist neben der Wissenschaftlichkeit die QALY-Diskussion und generell die Diskussion darüber, wie ethisch vertretbar rationiert werden kann.
Was sind QALY?
Können mit den zur Verfügung stehenden Mitteln nicht alle Bedürfnisse des Gesundheitswesens befriedigt werden, so muss entweder das Budget aufgestockt oder rationiert werden. Entscheidet man sich für Letzteres, so scheint dabei die gerechteste Lösung die zu sein, die verfügbaren Mittel dort einzusetzen, wo sie den grössten Nutzen bringen. Es gälte folglich, diesen möglichst objektiv zu messen. Das ist die Idee des Konzeptes der QALY (quality adjusted life years). Die Schwierigkeit dabei liegt in der Erfassung der Lebensqualität (LQ). Werden QALYs aufgrund standardisierter, objektiver Kriterien errechnet, so meint Lebensqualität nicht das Wohlergehen, das der Patient selber empfindet, sondern den gesundheitlichen Durchschnittsnutzen, der nach den Massstäben der evidenzbasierten Medizin berechnet wird. Da sich der QALY-Wert nach der Formel «LQ x L» berechnet, wird eine QALY aufgrund der Variable LQ immer eine subjektive Messgrösse darstellen. Darin liegt die Gefahr der Benachteiligung von Behinderten, Alten und Polymorbiden. Siehe hierzu unser Factsheet zu QALY, wo auch ersichtlich ist, welche Länder QALY wie und wo anwenden.
Die Arbeit des VEMS im Dossier HTA
In unserem Dossier Peer-Review überprüfen wir Arbeiten der Wirksamkeitsforschung und fassen unsere Einschätzung jeweils auf wenigen Seiten zusammen. Diese Berichte sind die wissenschaftliche Grundlage für unser Agieren im Dossier HTA. Wir haben folgende Massnahmen ergriffen:
- Kritik an der Vorgehensweise des SMB auf medinside.ch, März 2017
- Artikel in der Ärztezeitung zu Statinbericht des SMB, September 2013
Stand der Arbeiten
All unsere Reviews von SMB-Berichten finden Sie im Dossier Peer-Review, eine Zusammenfassung unserer Kritik hier. Derzeit halten wir Ausschau nach weiteren HTA-Evaluationen, um zu beurteilen, ob sich die Situation verbessert hat.