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Poursuivons ici l'exposé des travaux menés par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) qui vient de réunir un groupe de travail chargé d'actualiser l'ensemble des données d'utilisation des substituts nicotiniques au cours de la grossesse (Revue médicale suisse du 18 octobre). Rappelons que les premières conclusions de cette institution confirmaient les recommandations émises en 2003 qui préconisaient l'utilisation des traitements de substitution à la nicotine (TSN) au cours de la grossesse, en cas d'échec des autres approches. Et rappelons aussi que les travaux de l'Afssaps font suite à l'étude de Morales-Suarez-Vazela et coll.,1 qui rapporte une augmentation du risque tératogène lié à l'utilisation des TSN au cours du premier trimestre de la grossesse.Mais que nous dit, précisément cette publication ? Ecoutons les experts réunis par l'Afssaps : «Les résultats de cette étude sont issus d'une cohorte de naissances nationales danoises entre janvier 1997 et décembre 2003 regroupant 20 603 femmes fumeuses suivies pendant les douze premières semaines de la grossesse versus 56 165 femmes enceintes non fumeuses ou utilisatrices de substituts nicotiniques pour la même période de grossesse. La prévalence globale des malformations est comparable entre le groupe des fumeuses et celui des non-fumeuses (5,0% versus 4,9%). Dix-neuf malformations dont quatorze musculo-squelettiques sont rapportées chez les femmes initialement fumeuses utilisant des substituts nicotiniques pendant les douze premières semaines de la grossesse par rapport aux femmes non fumeuses, ce qui représente un risque relatif global de 1,61 (1,01-2,58).»Or leur lecture de ce travail est particulièrement sévère. Qu'on en juge : «Si les malformations mineures sont retirées, (
) les risques relatifs pour les malformations majeures et les malformations musculo-squelettiques ne sont plus significatifs avec comme valeurs respectives : RR = 1,13 (0,62-2,07) et RR = 2,05 (0,91-4,63). De nombreux biais ont été recensés : seuls les enfants vivants ont été pris en compte et aucune information n'est disponible sur les enfants morts in utero ou les avortements. Il faut rappeler que précédemment, dans cette cohorte, il avait été montré un doublement de la mortinatalité chez les mères fumeuses par rapport aux non fumeuses. »Ils ajoutent encore que dans les pays nordiques, dont le Danemark, la pratique d'examens anatomopathologiques est interdite lorsque l'interruption de grossesse a lieu avant la 28e semaine d'aménorrhée, ce qui constitue un biais se reportant de manière comparable et ce quel que soit le groupe de femmes considéré. En outre, la population des utilisatrices de substituts n'est pas identifiée notamment par rapport à un éventuel tabagisme associé tandis que les femmes utilisatrices de substituts n'ont pas été comparées aux femmes fumeuses, mais à des non-fumeuses.Pour l'écrire en d'autres termes, il ne serait pas possible ici de comparer les risques liés au tabac et ceux liés aux substituts nicotiniques, la répartition entre les populations des femmes fumeuses, utilisant des substituts, et non fumeuses est faite selon un mode déclaratif, sans vérification. Un contrôle de l'imprégnation tabagique par la mesure du monoxyde de carbone dans l'air expiré aurait certes pu être pratiqué mais aucun détail sur la nature des anomalies musculo-squelettiques n'est retrouvé dans l'étude. «Ceci est d'autant plus regrettable que ce sont les malformations les plus fréquentes dans l'espèce humaine» écrivent ces experts qui ajoutent que 3791 femmes fumeuses ont été perdues de vue en cours d'étude, ce qui représente une perte de 18% par rapport à l'effectif initial.Au total, selon les spécialistes de l'Afssaps, les conclusions alarmistes de cette étude appellent de «nombreuses réserves». Ils expliquent en substance que les données de pharmacovigilance disponibles sur ce thème sont rassurantes mais très limitées. Elles seront d'autre part actualisées avant la fin de l'année 2006. «Aucun effet tératogène ou ftotoxique n'est attribuable, ce jour, à l'utilisation des TSN au cours de la grossesse quelle que soit la forme pharmaceutique considérée (patch, gomme, cartouche pour inhalation buccale
) » ajoutent-ils encore.On mesure bien le délicat travail demandé à ces experts. Et l'on mesure bien dans le même temps les impératifs contradictoires sinon schizophréniques auxquels on les a soumis. Précisément, pourquoi ne pas leur demander de faire plus simple. Avec, par exemple, ces deux questions : «En 2006, les médecins prenant en charge une grossesse se doivent-ils d'obtenir impérativement l'arrêt de la consommation de tabac chez leurs patientes concernées ? Si oui, de quelle manière ? »Deux questions qui valent également, on le sait, pour la consommation d'alcool ce qui ne va pas sans interrogations sur la part respective du libre arbitre et de l'action sanitaire.Plus prosaïquement, il reste à ces praticiens à expliquer à la femme fumeuse enceinte ou qui va le devenir pourquoi il est important d'arrêter la consommation de tabac. Patiemment il faudra dire et redire que fumer pendant la grossesse comporte de multiples risques pour le déroulement de cette grossesse et le dé-veloppement de l'enfant. Dire que le risque le plus connu est que l'insuffisance de la prise de poids, faible poids qui peut entraîner de gros problèmes lorsque le bébé naît prématurément. Dire et redire que le tabac augmente aussi le risque de grossesse extra-utérine, de fausse couche, d'accouchement prématuré, d'enfant mort-né et de mort subite du nourrisson. Ajouter que le fait de continuer de fumer après la grossesse fera que l'enfant sera susceptible de présenter des infections bronchiques (bronchiolites et bronchites), des infections nez-gorge-oreilles, de l'asthme ; qu'une fumeuse qui allaite transmet des produits du tabac à l'enfant, le tabac passant dans le lait maternel. Et qu'à tout prendre les TSN sont préférables au tabac.(Fin)Bibliographie 1 Suares-Varela M, Bille C, Christensen K, Olsen J. Smoking habits, nicotine use, and congenital malformations. Obstet Gynecol 2006;107:51-7.