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Tumoren in der Lunge
Neuroendokrine Tumoren in der Lunge: heterogen und gar nicht mal so selten
Jede vierte bis fünfte invasive Neoplasie der Lunge gehört zu den neuroendokrinen Tumoren (NET). Die Lunge ist nach dem Magen-Darm-Trakt die zweithäufigste NET-Lokalisation. Die aktuelle Klassifikation der WHO unterscheidet vier Tumortypen (s. Kasten), die in ihrem biologischen Verhalten sehr unterschiedlich sein können. Am häufigsten tritt das kleinzellige Bronchialkarzinom (SCLC) mit etwa 15 bis 20 % auf. Erheblich seltener werden das grosszellige neuroendokrine Karzinom (LCNEC; 1,6 bis 3 %), das typische Karzinoid (TC; 1 bis 2 %) und das atypische Karzinoid (AC; 0,1 bis 0,2 %) beobachtet.
Rauchen scheint Karzinoide nicht zu beeinflussen
Der Altersgipfel bei Diagnosestellung liegt zwischen der vierten und sechsten Dekade, schreiben Dirk Kleindienst von der Chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Münsterlingen und Kollegen. Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor für das LCNEC und das SCLC, scheint die Entwicklung von Karzinoidtumoren dagegen nicht zu beeinflussen.
Fast alle SCLC und drei Viertel der Karzinoide sind zentral lokalisiert. Die betroffenen Patienten klagen über Husten, Thoraxschmerzen, Hämoptysen bzw. Stridor oder sie entwickeln rezidivierende Lungenentzündungen. Im Gegensatz dazu liegen die meisten LCNEC-Tumoren peripher. Sie führen eher zu grippeartigen Beschwerden oder zu Nachtschweiss. Weitere Symptome können durch eine ektope Hormonsekretion bedingt sein.
Am häufigsten treten paraneoplastische Syndrome beim SCLC auf, bei Karzinoiden und beim LCNEC sind sie selten, eine ektope Hormonsekretion ist bei diesen Tumoren eher atypisch. Doch eine ektope ACTH-Produktion ist insgesamt gesehen am häufigsten auf pulmonale NET zurückzuführen.
Neuroendokrine Lungentumoren können zu einer Reihe unterschiedlicher Veränderungen führen:
- ektope ACTH-Sekretion (Cushing-Syndrom mit Hypokaliämie, metabolischer Alkalose, diabetischer Stoffwechsellage, Ödemen, Muskelschwäche),
- ektope Serotoninsekretion (Karzinoid-Syndrom mit Flush, Tachykardie, Hypertonie, Bronchospasmus und Durchfall),
- ektope GnRH-Sekretion (Akromegalie),
- Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion – SIADH – (euvoläme Hyponatriämie, verminderte Serum-Osmolarität, Bewusstseinsveränderung, Krampfanfälle).
Diagnostischer Goldstandard ist die kontrastmittelgestützte CT, ergänzt durch Biopsien. Für das Staging eignet sich als Ganzkörperuntersuchung eine PET mit den Tracern 18FFDG bzw. 68GaDOTATATE. Als biochemische Marker sollten Chromogranin A und die neuronenspezifische Enolase im Serum bestimmt werden. Zusätzliche paraneoplastische Syndrome müssen entsprechend abgeklärt werden. Eine Lungenfunktionsprüfung und eine Echokardiographie runden die Diagnostik ab und helfen, das perioperative Risiko einzuschätzen.
Patienten mit high-grade Tumoren oft inoperabel
TC und AC in den Stadien I und II sollten unter maximaler Erhaltung von Lungenparenchym reseziert werden. Derzeit gibt es keinen allgemeinen Konsens zur adjuvanten Therapie, doch raten die Autoren gerade beim hochproliferativen AC mit Lymphknotenbefall, eine adjuvante Behandlung zu erwägen. Fortgeschrittene Karzinoide im Stadium III und IV sollten an einem Zentrum mit multidisziplinärem Team behandelt werden.
Viele Patienten mit LCNEC können nicht operiert werden, da sie bei Diagnosestellung bereits Lymphknotenmetastasen und/oder Fernmetastasen aufweisen. Bei operablen Patienten im Stadium I und II scheint eine weiter ausgedehnte Resektion (Lobektomie oder Pneumonektomie) mit besseren Überlebenschancen assoziiert zu sein. Von den SCLC-Patienten sind bei Diagnosestellung nur noch etwa 5 % operabel.
Für diese Gruppe wird postoperativ eine adjuvante Chemotherapie und bei Lymphknotenbefall zusätzlich eine Strahlentherapie empfohlen. In allen anderen, nicht metastasierten Stadien sollte eine platinbasierte kombinierte Radiochemotherapie erfolgen. Bei Fernmetastasen ist eine alleinige palliative Chemotherapie indiziert.
Die Prognose pulmonaler NET hängt wesentlich vom histologischen Subtyp und dem Erkrankungsstadium bei Diagnosestellung ab. Die günstigste Prognose hat das TC mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 87 bis 92 %, gefolgt vom AC (5-Jahres-Überlebensrate: 44–78 %) und vom LCNEC (15–57 %). Das SCLC hat die schlechteste Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 2 bis 5 %.