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Les erreurs médicamenteuses sont fréquentes et de plus en plus couramment étudiées, à l'hôpital du moins. Elles sont généralement le signe d'une défaillance du système et leur analyse permet ainsi d'améliorer les performances des soins. En ambulatoire, cette analyse est plus difficile de par la complexité du réseau et de l'absence de consensus méthodologique.L'ordonnance médicale n'est pas une feuille d'ordre, mais un outil de communication patient-médecin-pharmacien. Le principe clé à respecter pour limiter au mieux les erreurs sur l'ordonnance est le suivant : travail en réseau autour d'une prescription claire en privilégiant la communication patient-médecin-pharmacien et en stimulant l'implication du patient.
Inacceptable, potentiellement lourde de conséquences et dérangeante, l'erreur en médecine a longtemps été un sujet tabou, peu discuté et étudié. Toutefois, la publication aux Etats-Unis en 1999 d'un rapport1 de l'Academic Institute of Medicine intitulé «l'erreur est humaine bâtir un système de santé plus sûr» a dynamisé la recherche dans ce domaine et modifié la perception des erreurs médicales. La répression et la notion de culpabilité tendent à être abandonnées pour une philosophie percevant l'erreur comme une défaillance non plus individuelle mais du système. Les erreurs sont de plus en plus considérées comme des outils dont l'analyse permet d'améliorer les performances du système de soins.
Les erreurs médicales peuvent intervenir à chaque étape du processus de soins, du diagnostic à la prise en charge, que celle-ci soit chirurgicale ou médicamenteuse, hospitalière ou ambulatoire.
Les erreurs médicamenteuses, définies dans le tableau 1 sont toutefois les plus étudiées car fréquentes et couramment documentées. A titre d'exemple, la déclaration obligatoire aux Etats-Unis des erreurs médicamenteuses létales2 permet de chiffrer leurs conséquences à un décès par jour au moins. Aux Etats-Unis toujours, les erreurs médicamenteuses provoquent des effets indésirables chez 1,3 million de personnes par année.3 Le contexte hospitalier et la concentration des données relatives aux patients dans un dossier unique simplifient l'étude des événements iatrogènes médicamenteux évitables ; de nombreuses études ont évalué la survenue d'erreurs par analyse systématique de dossiers.
En ambulatoire, cette analyse s'avère plus difficile tant par la complexité du réseau de santé (dispersion des informations médicales et pharmaceutiques) que par l'absence de consensus méthodologique4 (variabilité des indicateurs de la qualité des soins ambulatoires). Mais c'est dans ce contexte de médecine de premier recours, caractérisé par l'individualisation de la prise en charge en fonction des besoins et valeurs des patients, que les erreurs sont les plus probables.5
Les erreurs de médication peuvent survenir à chaque étape du processus de la prise en charge médicamenteuse (fig. 1), et peuvent être imputées au médecin, au pharmacien, au patient ou au système. Le tableau 2 répertorie les causes fréquentes d'erreurs médicamenteuses rapportées à la FDA ainsi que certains facteurs environnementaux influençants. Chaque intervenant du réseau de santé doit être sensibilisé à cette problématique et tout mettre en uvre pour améliorer la sécurité de chacune de ces étapes.
Toutes les erreurs médicamenteuses ne portent pas à conséquence en provoquant des effets indésirables médicamenteux, mais il est important de toujours garder à l'esprit qu'une erreur banale peut s'entacher de gravité si elle survient chez un patient à risque. Les polymédications, les extrêmes de la vie, la diminution des fonctions d'élimination, les changements de cadre de prise en charge (sortie d'hôpital6 ou consultation chez un spécialiste par exemple) sont des éléments qui doivent faire redoubler de prudence médecins et pharmaciens dans leur pratique quotidienne.
L'ordonnance médicale est un outil essentiel de communication entre médecin et pharmacien. C'est sur cette base que le pharmacien valide la prescription, délivre les médicaments, répète et complète l'information médicale, propose éventuellement un générique et promulgue les conseils nécessaires relatifs au traitement.
De la rédaction par le médecin à la dispensation des médicaments par le pharmacien, l'ordonnance passe entre les mains des trois partenaires principaux du réseau ambulatoire de santé. Le patient, le médecin et le pharmacien peuvent donc, en mettant en commun leurs connaissances et points de vue spécifiques, participer efficacement à la prévention des erreurs médicamenteuses autour de l'ordonnance (tableau 3).
L'ordonnance médicale devant permettre une bonne transmission d'informations entre le médecin et le pharmacien, elle se doit d'être complète et univoque. Une prescription complète implique l'identification claire du prescripteur (nom et numéro de téléphone) et du patient (nom, prénom, date de naissance), la description des médicaments et des formes galéniques, la précision du dosage, du schéma posologique et de la durée du traitement. Ces informations doivent être libellées lisiblement, en utilisant le cas échéant les abréviations ou signes conventionnels, afin de permettre au pharmacien de réaliser la validation ou contrôle (prestation LAMal) correcte de l'ordonnance. Notons que la lisibilité de l'ordonnance est essentielle à sa lecture par le patient ! Par ailleurs, l'ordonnance n'est pas un «bon de commande» ; il ne suffit pas de noter le nom commercial et le nombre d'emballages souhaités. Le tableau 4 résume les résultats d'une étude6 réalisée par la Division de pharmacologie clinique du CHUV sur la qualité des ordonnances de sortie du CHUV.
L'ordonnance médicale est généralement rédigée au terme de la consultation médicale alors que patient et médecin sont en dialogue, face à face. Cette configuration favorisant l'échange permet au prescripteur de négocier un traitement avec son patient en lui donnant toutes les informations y relatives. Parmi les points essentiels à préciser figurent la raison d'être et l'importance du traitement, un commentaire en cas d'éventuelles modifications de dosage, de posologie, ou de médicament et la mention d'effets indésirables fréquents ou graves lors de l'introduction d'un nouveau traitement.
Le patient détient lui-même un grand nombre d'informations indispensables au médecin dans son rôle de prescripteur. En effet, seul le patient peut se prononcer sur la bonne compréhension de son traitement et son aptitude à le suivre régulièrement, relever la survenue de nouveaux symptômes ou énumérer les médicaments consommés en OTC.
Il est du devoir du médecin d'orienter le dialogue avec son patient vers l'échange de ces informations, primordial dans la prévention des erreurs médicamenteuses. Cette attitude permet également une meilleure responsabilisation du patient en tant qu'acteur de sa santé, facteur non négligeable de l'atteinte des objectifs thérapeutiques.
Le patient est un intervenant essentiel dans la prévention des erreurs médicamenteuses. L'alliance thérapeutique instaurée entre le patient, son médecin et son pharmacien devrait permettre de prévenir ouvertement l'erreur en mettant l'accent sur le dialogue et la confiance. Sensibilisé à cette problématique, le patient aura davantage de facilité à démystifier les blouses blanches, à utiliser son sens critique et à manifester son étonnement face à certains médicaments prescrits par son médecin ou délivrés par son pharmacien.
Valoriser davantage la participation du patient permet d'améliorer la circulation bidirectionnelle de l'information entre les professionnels et le patient. C'est aux professionnels d'établir une relation égalitaire afin de mettre le patient à l'aise, de manifester leur disponibilité, de démontrer leur respect pour le patient et leur confiance dans son aptitude à participer à la démarche thérapeutique. Des patients auxquels on offre une approche empathique et une écoute attentive de leurs besoins et craintes se sentent confiants et aptes à redonner de l'information ou, par exemple, à décider d'une non-adhésion rationnelle s'ils doutent du caractère approprié de leur traitement.
Le rôle du pharmacien consiste en la dispensation commentée des médicaments prescrits après validation de l'ordonnance. La validation pharmaceutique consiste en la vérification des doses prescrites, la gestion des limitations d'emploi et des allergies, et la confrontation de l'ordonnance avec l'ensemble du traitement suivi par le patient, afin de vérifier le suivi des traitements chroniques, d'évaluer la compréhension du patient, l'adhésion au traitement et de rechercher d'éventuelles interactions médicamenteuses. Le tableau 5 décrit la feuille de traitement utilisée à la pharmacie de la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne pour faciliter la validation des ordonnances.
Les outils et bases de données développés pour la validation d'ordonnance ne prennent tout leur sens que s'ils sont utilisés pour évaluer des données exhaustives et complètes. Grâce à la gestion informatique des dossiers, le pharmacien peut aisément répertorier, pour un patient donné, les médicaments délivrés dans sa pharmacie sur ordonnance médicale ou lors d'un conseil. Par contre, seul un dialogue avec le patient permet d'obtenir les précieuses informations concernant un traitement délivré dans une autre pharmacie ou «les petits comprimés bleus recommandés par la voisine». Dans cette optique de prévention des erreurs médicamenteuses, «Prenez-vous d'autres médicaments ?» est une question qui redouble d'importance et de sens en particulier face à de nouveaux patients ou personnes de passage.
Le moment de la délivrance en officine est aussi un moment privilégié ; le pharmacien répète et complète les informations du médecin et les valide auprès du patient. Il se doit de préciser les posologies, horaires et modes de prise, de donner les conseils appropriés et de vérifier la bonne compréhension du traitement. Le pharmacien revoit également avec le patient l'indication pour laquelle le traitement est dispensé afin de prévenir une confusion entre deux spécialités, par exemple si la dénomination est proche (par exemple, Lamictal®, antiépileptique et Lamisil®, antifongique).
Si les écrans et claviers des systèmes informatiques de gestion des officines détournent souvent les yeux du pharmacien de ceux du patient, le pharmacien et son équipe doivent néanmoins se montrer disponibles pour d'éventuelles questions, dans l'immédiat ou par la suite, et tenter de fidéliser leur clientèle par un sentiment de confiance réciproque et de compétence. La fidélisation est essentielle au partenariat patient-médecin-pharmacien... le trio indissociable et complémentaire dans la prévention des erreurs médicamenteuses.
Une information de qualité, claire, personnalisée, fiable et sûre est indispensable au patient pour sa participation active au traitement et, par conséquent, pour une prévention des erreurs médicamenteuses. En effet, en informant le patient, le professionnel assure une bonne compréhension du traitement et confère au patient la capacité de gérer au mieux et de façon autonome son traitement à domicile (selon le terme anglo-saxon d'empowerment). Par ce fait, l'information délivrée est tout aussi importante que le caractère approprié de la prescription elle-même. Ceci implique une formation continue des professionnels avec mise à jour régulière de leurs connaissances thérapeutiques. Mais au-delà de la formation scientifique des professionnels de la santé, comment peut-on optimiser l'information délivrée à l'introduction d'un nouveau médicament ou lors d'une modification de posologie ?
Le tableau 6 répertorie certains cas particuliers de patients et les informations essentielles à leur transmettre pour la gestion et le suivi de leur traitement au quotidien.
L'information doit être adaptée au patient. Elle doit tenir compte de la personnalité du patient, car le besoin en information est très variable d'une personnalité à l'autre.7 En effet, les patients proactifs rechercheront une information exhaustive tandis que d'autres patients ne désireront recevoir qu'une information minimale sur la manière de prendre leur traitement. Le but d'une information individualisée est d'assurer la satisfaction du patient et ainsi garantir sa participation au traitement. Il est aussi nécessaire de tenir compte de son état émotionnel au moment de la prescription et de la dispensation de l'ordonnance.7 Par exemple, le patient anxieux, dépressif, confus ou stressé est particulièrement à risque d'erreurs médicamenteuses. Ainsi, afin de délivrer une information de qualité, le professionnel, qu'il soit médecin ou pharmacien, doit mettre à profit ses qualités humaines pour apprendre à connaître son patient et lui offrir une écoute psychologique. Afin de s'assurer de la bonne compréhension du traitement, médecin et pharmacien, devraient demander au patient de répéter l'information délivrée en fin de consultation et de dispensation.
Il s'agit également de vérifier les possibilités du patient à gérer sa médication de façon autonome et sûre à domicile en l'aidant à intégrer spécifiquement le traitement dans son rythme de vie. Un soin particulier doit être consacré aux personnes sujettes à des troubles cognitifs ou fonctionnels tels que les troubles de la mémoire, de la vue, de l'ouïe ou de la dextérité manuelle. Le pharmacien vérifiera la lisibilité de l'étiquette ou évaluera si la dextérité est suffisante pour manipuler l'emballage original du médicament. Une attention toute particulière doit être accordée aux patients d'autres cultures et de langue différente.
Afin d'améliorer la sécurité du médicament, le professionnel doit privilégier les conditionnements de médicaments sûrs du point de vue de l'information qu'ils contiennent.8 Notamment lors de la prescription de génériques, le pharmacien peut favoriser la dispensation d'emballages sur lesquels la dénomination commune internationale (DCI) et le dosage sont lisiblement mentionnés. Il devrait également opter pour les gammes de génériques dont le conditionnement est très distinct d'une molécule à l'autre, mais aussi d'un dosage à l'autre dans le cadre d'une même molécule. La sécurité d'emploi est accrue en aidant le patient à identifier le conditionnement du médicament et par la création d'une étiquette posologique sur l'emballage du médicament adaptée aux besoins des patients.
Le professionnel doit penser à une information écrite, sous forme par exemple de carte posologique afin de résumer un traitement complexe ou d'aider un patient confus. Mais il s'agit aussi d'évaluer le besoin en Suisse de développer des fiches d'information informatisées et individualisées destinées aux besoins spécifiques des patients et créées avec le concours des patients aux différentes étapes de leur conception. Ces fiches valideraient l'information orale délivrée par les professionnels dans le but de promouvoir une utilisation rationnelle des médicaments prescrits et OTC grâce à une information claire et compréhensible par le large public en comblant les imperfections de la notice d'emballage de l'industrie pharmaceutique.9,10 Ce domaine à explorer devrait retenir l'attention des médecins et pharmaciens en Suisse.
Le travail multidisciplinaire en réseau et l'établissement d'un sentiment de confiance réciproque favorisent la communication entre professionnels. Dans ce contexte, la détection d'une erreur par le médecin ou le pharmacien devrait être discutée avec le ou les intervenants concernés, afin de remédier à la situation présente (modification de traitement, annonce d'effets indésirables, prise en charge aiguë ou particulière du patient) et de discuter de méthodes de prévention appropriées.
Les discussions entre le médecin et le pharmacien à propos d'une erreur commise par l'un ou l'autre d'entre eux (par exemple, identification par le pharmacien d'une erreur de dosage lors de la prescription, mise en évidence par le médecin traitant d'une erreur sur l'étiquette de posologie) devraient avoir lieu en l'absence du patient. En effet, même menés sur un ton agréable et dans un climat confraternel et constructif, ces échanges peuvent perturber le patient et diminuer son sentiment de confiance à l'égard de son médecin ou de son pharmacien.
La complexité de la problématique des erreurs en ambulatoire, le manque d'études et la diversité des méthodes d'analyse dans ce domaine doivent stimuler les professionnels de santé à développer cette recherche.
Des efforts doivent être fournis dans le développement d'un système de détection des erreurs médicamenteuses survenues dans le contexte ambulatoire. L'annonce de ces dernières à un organe compétent permettrait de les inventorier et de les analyser afin de mettre en place un système de prévention efficace, qui pourrait s'inspirer des expériences existantes à l'hôpital.
La formation pré- et postgraduée des médecins et pharmaciens doit sensibiliser les professionnels à la problématique des erreurs médicamenteuses et leur apporter les compétences suffisantes à leur détection et prévention.
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