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Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE-5) sont actuellement les traitements les plus largement utilisés pour le traitement de la dysfonction érectile (DE) chez l’homme. Cependant, ces médicaments ne prennent en charge que le symptôme et améliorent de façon ponctuelle et transitoire l’érection et les rapports sexuels ; ils ne permettent donc pas de corriger les lésions vasculaires et endothéliales sous-jacentes. Après des études menées dans d’autres domaines cliniques (fractures ostéoporotiques, infarctus du myocarde, maux perforants plantaires diabétiques, plaies non cicatrisées…), le traitement par ondes de choc de basse intensité est utilisé depuis presque 10 ans pour traiter la DE et des résultats encourageants ont été rapportés. L’onde de choc est une onde acoustique qui transporte de l’énergie (figure 1) et qui, lorsqu’elle se propage à travers un milieu, peut être ciblée et focalisée de manière non invasive pour affecter une région anatomique sélectionnée. Lorsqu’elles sont appliquées à un organe, les ondes de choc interagissent avec les tissus ciblés et induisent une cascade de réactions biologiques. Il en résulte une libération de facteurs de croissance, ce qui déclenche une néovascularisation du tissu avec une amélioration ultérieure de l’irrigation sanguine.1 Des améliorations à la fois de l’indice international de la fonction érectile (IIEF) et du score de rigidité de l’érection (EHS) ont été rapportées dans des études rétrospectives. Au cours des deux dernières années, des études prospectives bien conçues ont été menées et ont conclu que les ondes de choc à basse intensité étaient une méthode non invasive pour améliorer la DE.
Plusieurs théories ont été proposées sur la manière dont les ondes de choc à basse intensité pouvaient rétablir la fonction érectile. Le premier mécanisme consiste en un microtraumatisme ou « shear stress » provoqué par les ondes de choc entraînant la libération de facteurs de croissance vasculaires, notamment le VEGF.2 Etant donné que les causes les plus courantes de la DE sont d’origine vasculaire, la stimulation de la croissance des vaisseaux sanguins pourrait logiquement améliorer les érections. Un autre mécanisme potentiel serait l’augmentation de la synthèse du monoxyde d’azote (NO) dans le tissu endothélial, des études in vitro ayant montré que les ondes de choc génèrent du NO de manière non enzymatique dans une solution contenant du peroxyde d’hydrogène et de la L-arginine.3 Le NO joue un rôle clé dans la promotion de l’érection, facilitant la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux, et ainsi augmentant le flux sanguin intracaverneux. Un nouveau mécanisme récemment proposé grâce à une étude animale chez le rat4 suggère également la stimulation de l’expansion des cellules souches dans les corps caverneux. La majorité des nouvelles cellules ont été localisées dans des espaces sous-albuginéaux, et particulièrement chez les rats les plus jeunes. Dans cette même étude, la prolifération cellulaire stimulée s’inscrit dans la même voie que celle qui stimule la production de VEGF, suggérant que la néovascularisation et la prolifération des cellules souches pourraient être déterminantes dans la réponse du tissu caverneux aux ondes de choc à basse intensité, avec un « homing effect » correspondant à la réparation d’un tissu endommagé avec recrutement de cellules progénitrices. Un mécanisme de stimulation des cellules de Schwann semble également incriminé avec régénération des fibres nerveuses.5
La plupart des études cliniques ont utilisé le questionnaire validé de l’IIEF pour déterminer objectivement la fonction érectile sur le dernier mois écoulé, et surtout l’IIEF-EF (Erectile Function) avec 6 questions qui est le sous-domaine étudiant la fonction érectile qui va de 6 à 30, et aussi l’IIEF-5 (ou SHIM Score : Sexual Health Inventory for Men) qui est une version courte de 5 questions de l’IIEF-15 côté de 5 à 25 sur les 6 derniers mois. Une étude a également étudié les paramètres hémodynamiques.6 De nombreuses études sont rétrospectives, tandis que la plupart des nouvelles études sont prospectives.7 Dans cet article, nous allons nous concentrer sur les essais contrôlés randomisés et certaines études de cohorte sélectionnées. Pour une meilleure interprétation des résultats, nous allons discuter de l’efficacité du traitement par ondes de choc à basse intensité séparément pour les groupes suivants : DE répondeuse aux iPDE-5, DE résistant aux iPDE-5 et DE postprostatectomie radicale, puis avoir une réflexion sur le traitement idéal à la lumière de ces études (tableau 1).
En 2012, Vardi8 a mené la première étude randomisée, en double aveugle, utilisant les ondes de choc à basse intensité pour la DE. L’étude comprenait 67 hommes souffrant de DE depuis plus de 6 mois et présentant des scores IIEF-EF > 19 lorsqu’ils étaient sous iPDE-5 et dans une relation hétérosexuelle de plus de 3 mois. Les patients n’ont pas reçu d’iPDE-5 pendant un mois (washout), puis ils ont bénéficié d’une période de traitement de 9 semaines, au cours de laquelle ils ont reçu 2 séances de traitement par semaine pendant 3 semaines, suivie d’une pause de 3 semaines, puis d’une autre période de traitement de 3 semaines. Les auteurs ont constaté une amélioration plus importante des scores IIEF-EF dans le groupe traité par rapport au groupe témoin (6,7 ± 0,9 versus 3,0 ± 1,4 ; p = 0,03) un mois après la dernière session de traitement. Ils ont également examiné le débit sanguin intracaverneux et révélé une amélioration du débit sanguin dans le groupe traité par rapport au traitement simulé (8,2 vs 0,1 ml/min/dl ; p < 0,01). Aucun effet indésirable n’a été observé dans cette étude.
En 2015, Srini9 a réalisé un essai comparable portant sur des hommes avec une DE d’origine vasculaire ayant déjà répondu aux iPDE-5 avec une période de washout avant de commencer le traitement. Ils ont constaté que 71 % des hommes dans le groupe traitement comparés à 0 % dans le groupe placebo étaient capables d’obtenir une érection satisfaisante pour un rapport sexuel après un suivi de 12 mois (p < 0,01), mais avec un taux d’abandons important induisant un biais à prendre en considération. Olsen10 ne faisait pas de distinction entre les hommes avec ou sans iPDE-5 au début du traitement et incluait les hommes incapables d’avoir un rapport sexuel. 57 % des hommes du groupe traité par rapport à 9 % du groupe placebo étaient capables d’avoir des rapports sexuels sans iPDE-5 cinq semaines après le traitement (p < 0,01). Fojecki11 a examiné des hommes présentant une DE avec des scores IIEF-EF < 25 sans distinction de réponse ou pas aux iPDE-5. Les auteurs n’ont observé aucune différence cliniquement significative entre les 2 groupes. Les conclusions de ces études sont contradictoires et limitées en raison des différences dans les protocoles de traitement, du nombre de traitements et de la durée du suivi.
Des méta-analyses ont été publiées récemment pour tenter de tirer une conclusion plus précise quant à l’efficacité des ondes de choc à basse intensité dans la DE. La méta-analyse de 2017 réalisée par Lu7 a porté sur 14 études, y compris des essais en double aveugle et des études de cohorte avec un total de 833 patients de 2005 à 2015 et ont montré que le score IIEF-EF pouvait être significativement amélioré chez les patients traités par ondes de choc. Cependant, les auteurs ont trouvé une réponse positive plus significative chez les hommes atteints de DE légère comparée aux DE plus sévères. Un autre point à prendre en considération est les différences significatives dans les protocoles de traitement limitant la généralisation des résultats. Il émerge également une notion importante soulignant l’importance de déterminer une différence d’importance clinique minimale (DICM) pour le score IIEF-EF. En examinant les données de 17 essais cliniques randomisés, Rosen12 avait précédemment déterminé que ces valeurs variaient en fonction de la gravité de la DE, avec une DICM de respectivement 2, 5 ou 7 pour une DE légère, modérée et sévère. De plus, alors que la plupart des études utilisent une densité d’énergie de 0,09 mJ/mm2, aucune étude n’a explicitement comparé les densités d’énergie. Une méta-analyse plus récente de Man13 semble également confirmer le bénéfice thérapeutique du traitement par ondes de choc à basse intensité dans la DE, avec une différence moyenne de 2,54 (p < 0,05) entre les groupes traitement et placebo. Les auteurs ont constaté que des traitements plus courts étaient associés à de meilleurs résultats érectiles, avec une différence moyenne de 3,73 points des scores IIEF chez les sujets traités pendant moins de 6 semaines par rapport à ceux recevant un traitement plus long (p < 0,05).
Peu d’études ont examiné spécifiquement l’efficacité des ondes de choc à basse intensité sur la DE non répondeuse aux iPDE-5. Kitrey14 a étudié des hommes avec une DE au début répondeuse puis devenue insensible aux iPDE-5 au cours des 12 mois précédents. Tous les patients ont repris le traitement avec un iPDE-5. Les auteurs ont évalué le succès du traitement avec une DICM supérieure à 7 points pour une DE sévère et à 5 pour une DE modérée. Ils ont constaté que 40,5 % des hommes du groupe ondes de choc et 0 % du groupe placebo répondaient au traitement (p < 0,01) après 9 semaines. Gruenwald15 et Bechara16 ont tous deux publié des études de cohortes portant sur des hommes atteints de DE qui ne répondaient pas ou que très peu aux iPDE-5. Pour Gruenwald,15 une augmentation du score moyen IIEF-EF passant de 8,8 à 12,3 points (p < 0,04) a été observée. Les sujets n’ont pas pris de traitement d’iPDE-5 à la fin de l’étude. Après avoir repris un iPDE-5 et été réévalués 4 semaines plus tard, le score IIEF-EF a encore augmenté pour atteindre 18,8 points (p < 0,01). Bechara16 a constaté que le taux de réponses était de 48 % (p < 0,05), taux similaire à celui observé par Kitrey.14 Ces études suggèrent que les ondes de choc focalisées à basse intensité pourraient jouer un rôle bénéfique dans l’amélioration de la fonction érectile en association avec les iPDE-5 chez les hommes atteints de DE modérée à sévère.
En 2016, Frey17 a montré une amélioration avec une variation médiane de 3,5 points (p < 0,01) sur une série de DE après prostatectomie radicale 24 mois après la chirurgie avec préservation des bandelettes vasculonerveuses, mais l’absence de groupe contrôle et de suivi des traitements limite la potentielle indication par extrapolation de ses résultats. D’autres indications en urologie sont également en cours d’investigation (incontinence urinaire d’effort, après prostatocystectomie radicale avec préservation bilatérale…).
Après 20 ans d’expérience dans le traitement oral de la DE, il est évident que les iPDE-5 améliorent les érections, mais ne traitent pas le mécanisme physiopathologique sous-jacent. Lorsqu’une nouvelle modalité thérapeutique non conventionnelle est introduite, il existe naturellement des interrogations, en particulier lorsque son mécanisme d’action n’est pas complètement compris et scientifiquement reconnu. Bien que l’efficacité et la sécurité des ondes de choc à basse intensité aient été établies dans les différentes études, les protocoles n’étaient pas standardisés et uniquement empiriques. Par conséquent, des informations sur le protocole de traitement optimal, les meilleurs sites anatomiques pour appliquer les ondes et la quantité d’énergie devant être appliquée à chaque séance de traitement doivent encore être validées, même si la tendance est de rapprocher les séances avec une durée de traitement globale < 6 semaines.18 On ignore également s’il existe des différences dans les résultats du traitement entre divers dispositifs (ondes linéaires ou focalisées) (tableau 2) et protocoles de traitement, faute d’études comparatives directes. Etonnamment, les études de recherche de dose en termes de nombre de chocs, d’énergie délivrée ou de séances, n’ont jamais été menées pour quelque dispositif que ce soit, de sorte que les protocoles et les dosages optimaux pour la thérapie par ondes de choc sont actuellement inconnus, expliquant vraisemblablement qu’aucun dispositif n’est actuellement agréé par la FDA pour une utilisation clinique aux Etats-Unis. En ce qui concerne la sévérité de la DE, il semblerait que les patients avec une DE minime au départ tirent le plus grand bénéfice, ainsi que ceux ayant une durée de DE plus courte,19 alors que l’âge, le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire et également les non-répondeurs aux iPDE-5 ont un taux de réponses inférieur à la DE jamais traitée par iPDE-5, et que l’association à un iPDE-5 pendant le protocole thérapeutique pourrait favoriser une amélioration de la fonction érectile.14
Aucune des études n’a rapporté d’effets indésirables pour les ondes de choc à basse intensité, à l’exception d’un patient qui a signalé une réaction allergique au gel utilisé pendant le traitement.14 Il est à noter qu’aucun hématome ni ecchymose n’a été rapporté. Il apparaît donc qu’à court terme au moins, les ondes de choc à basse intensité sont sans danger. En supposant qu’un microtraumatisme soit induit, il n’existe pas actuellement de données permettant de savoir si les hommes qui y sont soumis ont une prédisposition accrue à la maladie de Lapeyronie ou à toute autre complication à long terme. Un suivi à long terme est donc nécessaire pour évaluer complètement les risques potentiels éventuels du traitement. Par ailleurs, il n’est pas possible de savoir si les systèmes à ondes focalisées ou linéaires sont liés à des risques différents, le deuxième système ayant en théorie besoin de moins d’ondes de choc et de séances par protocole thérapeutique.
Les ondes de choc à basse intensité sont la première option de traitement de la DE susceptible d’améliorer la fonction érectile sans assistance pharmacologique. Le concept est sans précédent et révolutionnaire, et les effets au niveau moléculaire et tissulaire sont en grande partie inconnus, bien que la néoangiogenèse puisse jouer un rôle clé. Les différentes études actuelles semblent montrer une efficacité, mais les différents essais en double aveugle présentent néanmoins des biais ne permettant pas de conclure de façon affirmative, d’autant que les protocoles utilisés (type d’onde, énergie délivrée, nombres de chocs et de séances, durée) sont différents sur des typologies de DE différentes. Des essais multicentriques en double aveugle de grande ampleur sont donc nécessaires pour pouvoir optimiser cette nouvelle option thérapeutique et conseiller au mieux nos patients atteints de DE pour cette option de première intention très prometteuse.
Le Dr Faix est investigateur pour Dornier et Direx. Le second auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La thérapie par ondes de choc de basse intensité est apparue et a rapidement gagné en popularité en tant qu’option de traitement pour les hommes atteints de dysfonction érectile (DE)
▪ Les mécanismes par lesquels cette thérapie améliore la fonction érectile ne sont pas encore complètement connus, mais les hypothèses incluent la stimulation de la néoangiogenèse, le recrutement de cellules souches et l’activation des cellules de Schwann conduisant à la régénération nerveuse
▪ Les études de cohorte montrent presque unanimement des effets bénéfiques chez les patients présentant une DE d’origine vasculaire, même chez ceux qui ne répondent pas aux inhibiteurs de la phosphodiestérase-5
▪ Les méta-analyses et les revues systématiques concluent à l’effet de la thérapie par ondes de choc, mais les essais contrôlés randomisés ont donné des résultats plus contrastés, avec des biais parfois importants