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Akne – Einflussfaktoren und Therapieoptionen
Welche Faktoren begünstigen die Entstehung von Akne und welche Rolle spielen dabei bestimmte Lebensmittel, wie zum Beispiel Milch? In seinem Vortrag behandelte PD Dr. med. Severin Läuchli, Dermatologisches Zentrum Zürich, nicht nur die Frage nach der Entstehung, sondern erklärte auch die Vor- und Nachteile der topischen und systemischen Therapie der Akne.
Kongressbericht | David Husi
Das klinische Bild der Akne zeigt sich in drei unterschiedlichen Ausprägungen. Im ersten Stadium, der Acne comedonica, sind die namensgebenden Komedonen vorherrschend. Die Acne papulopustulosa wird auch als mittleres Stadium bezeichnet und ist durch Papeln und Pusteln geprägt. Die schwerste Form der Akne ist die Acne conglobata, bei der empfindliche Knoten, Zysten und Fistelgänge sichtbar sind.
Für die Entstehung von Akne sind in erster Linie genetische Faktoren ausschlaggebend. Sowohl eine Verhornungsstörung, als auch die Talgdrüsenaktivität sind genetisch festgelegte Faktoren, die zu Akne führen können. Auf der hormonellen Ebene kann das Androgen DHEAS die Talgproduktion erhöhen, weshalb die Akne typischerweise in der Pubertät das erste Mal auftritt, da in dieser Entwicklungsphase die Hormone aus der Balance geraten. Zusätzlich spielen Umwelteinflüsse wie Medikamente (v. a. Lithium, Vitamin B12 und Steroide), Sonnenlicht oder Kosmetika, insbesondere stark fettende Hautcrèmes eine Rolle bei der Entstehung.
Akne durch falsche Ernährung?
Obwohl lange galt, dass die Ernährung keinen Einfluss auf Akne hat, sind seit Beginn dieses Jahrtausends einige Studien erschienen, die darauf hindeuten, dass die vorherrschende Meinung revidiert werden muss. Ethnologische Studien haben gezeigt, dass es Inselvölker gibt, die sich komplett anders als die Menschen in Industrienationen ernähren und bei denen es keine Aknepatienten gibt. Ebenfalls konnte gezeigt werden, dass die Inuit erst Akne bekamen, als sie ihren Speiseplan den westlichen Ernährungsgewohnheiten anpassten, also mehr Milchprodukte, Zucker und verarbeitetes Fleisch zu sich nahmen. «Vermutlich spielen hier das Verhältnis von Omega-3- zu Omega-6-ungesättigten Fettsäuren sowie der glykämische Index eine wichtige Rolle», erklärte Dr. Läuchli und ergänzte: «Bei einer Ernährung mit hohem glykämischen Index gibt es höhere Insulin-Peaks und dadurch eine höhere Produktion von Insulin-like-Growth-Factor. Dieser spielt eine hormonaktive Rolle und beeinflusst auch die Verhornung negativ.»
Grosse retrospektive Studien aus den USA haben den Zusammenhang von Milchkonsum und Akne untersucht und kamen zum Schluss, dass Jugendliche, die besonders viel Milch konsumierten (mehr als 4 Gläser pro Tag), später eher zu Akne neigten. Ausschlaggebend ist hier der Hormongehalt (Progesteron, Androgene u. a.) der Milch und nicht der Fettgehalt, war doch der Effekt bei den Probanden, die Magermilch tranken, stärker als bei den Vollmilchkonsumenten. «Insgesamt lässt sich aus diesen Daten jedoch nicht ableiten, dass wir Akne durch eine Ernährungsumstellung behandeln können, dazu ist der Effekt der Intervention zu schwach. Einem Patienten einzelne Lebensmittel zu verbieten, macht darum aus meiner Sicht keinen Sinn», betonte der Experte.
Lokale Therapie
Als Therapie der ersten Wahl empfahl Dr. Läuchli die topische Behandlung der Akne mit Retinoiden (Vitamin-A-Säurepräparate). «Es ist wichtig, dass der Patient das Präparat grossflächig aufs ganze Gesicht aufträgt und nicht nur auf die einzelnen Pickel», erklärte der Experte. Denn das Retinoid hilft nicht, die bestehenden Läsionen abzubauen, sondern verhindert durch die schälende Wirkung die Entstehung von neuen Mikrokomedonen. Ebenfalls sollte der Patient vorgängig über eine mögliche Reizung der Haut zu Beginn der Therapie aufgeklärt werden. Einem Patienten mit sehr empfindlicher Haut empfiehlt der Zürcher Experte, die Therapie nur jeden zweiten Tag anzuwenden, bis sich die Haut daran gewöhnt hat. Benzoylperoxid hat sowohl eine antibakterielle als auch eine leicht schälende Eigenschaft und kann deshalb hervorragend mit Retinoiden kombiniert werden. Die topischen Antibiotika empfahl Dr. Läuchli nicht zur alleinigen Anwendung. Man kann sie aber als Kombinationspräparat verwenden, muss aber unbedingt die begrenzte Anwendungsdauer beachten.
Falls Retinoide aufgrund des Schweregrads der Akne nicht ausreichen, kann eine Kombinationstherapie verordnet werden. Am besten bewährt hat sich die Kombination eines Retinoids mit einem Benzoylperoxid, zum Beispiel Adapalen 0,1 %/BPO 2.5 %. Mehrere Studien haben gezeigt, dass diese Kombination eine synergistische Wirkung hat und dass es sich auch gut für eine Langzeittherapie eignet. Generell soll eine solche Therapie auch immer über mehrere Monate durchgeführt werden und der Patient muss diesbezüglich auch aufgeklärt werden, dass ein Heilungseffekt frühestens nach zwei Monaten sichtbar sein wird. Eine Alternative dazu ist die Kombination Benzoylperoxid mit Clindamycin, beispielsweise BPO 5%/Clindamycin, das etwas besser verträglich als Retinoid ist. Wegen des enthaltenen Antibiotikums darf es aber nur für eine begrenzte Zeit angewendet werden. Dies gilt ebenfalls für die Fixkombination von Tretinoin/Clindamycin, deren Wirksamkeit durch Studien ebenso gut belegt ist.
Ein wichtiges Thema ist zudem die Gesichtsreinigung. Hier sollen die Patienten eher zurückhaltend vorgehen, da eine übermässige und zu häufige Reinigung die Korneozytenproduktion eher negativ beeinflussen kann. Für die Reinigung sollte eine milde, synthetische Seife, ein sog. Syndet, verwendet werden.
Systemische Therapie
Falls eine topische Therapie nicht genügt, muss eine systemische Therapie in Betracht gezogen werden, wie Dr. Läuchli betonte. Zur Verfügung stehen Antibiotika aus der Tetracyclin-Gruppe, von denen der Experte Lymecylin oder Doxycyclin empfahl, wobei letzteres besonders entzündungshemmend ist. Die Präparate sind gut verträglich, haben jedoch keinen anhaltenden Effekt und müssen deshalb immer mit einem topischen Retinoid kombiniert werden.
Als noch wirksamer bezeichnete Dr. Läuchli Isotretinoin, weil es als einziger Wirkstoff dreifach wirkt: verhornungsregulierend, talgproduktionssenkend und antibakteriell. Bei korrekter Dosierung hat es zudem einen anhaltenden Effekt. Nicht zuletzt wegen den starken Nebenwirkungen ist die Indikationsstellung von Isotretinoin aber restriktiv zu handhaben. Der Wirkstoff ist bei schwerer Akne, bei acne papulopustulosa nodosa oder acne conglobata indiziert, die auf eine vorherige topische Therapie nicht genügend anspricht. Neue Guidelines führen als Indikation für Isotretinoin auch Jugendliche mit starker Seborrhoe und positiver Familienanamnese oder frühzeitig erkennbarer Vernarbung auf.
Zu den wichtigsten Nebenwirkungen von Isotretinoin zählt die Teratogenität. Falls es zu einer Schwangerschaft unter Isotretinoin kommt, müsste man, so der Experte, eine Interruption empfehlen. Zu den weiteren Nebenwirkungen zählen Haut- und Schleimhauttrockenheit sowie Leber- und Fettstoffwechselstörungen, wobei letztere zum Glück selten sind. Trotzdem empfahl Dr. Läuchli, die entsprechenden Werte zumindest nach sechs und zwölf Wochen zu überprüfen und ggf. das Medikament abzusetzen. Zuletzt können auch Knochenbildungsstörungen, Wundheilungsstörungen oder eine acne fulminans auftreten, was aber selten vorkommt. Depression als weitere Nebenwirkung konnte in grossen Metaanalysen und retrospektiven Studien nicht belegt werden. Patienten mit einer entsprechenden Vorgeschichte sollten aber engmaschig monitorisiert werden.
Bei der Dosierung von Isotretinoin empfahl der Experte eine so hohe Dosis, wie es die Verträglichkeit erlaubt. Zielwert sei etwa 0,5 - 1 mg/kgKG, somit eine Tagesdosis von 40 - 80 mg. Von einer niedrigdosierten Therapie im Bereich von nur 5 mg pro Tag riet Dr. Läuchli ab, da die Rezidivhäufigkeit nach Absetzung der Therapie deutlich höher als bei einer normalhohen Dosierung ist. Eine Erhaltungstherapie von mindestens sechs Monaten mit topischen Retinoiden nach Absetzung von Isotretinoin kann Rezidive verringern, ist aber vor allem bei Patienten mit schwerer Akne sinnvoll, so der Experte.
Quelle | «Akne», Update Refresher Allgemeine Innere Medizin, 8. November 2018, Zürich.