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L'ostéolyse acétabulaire reste un souci affectant la survie à long terme d'une prothèse totale de hanche. Vignette clinique : un patient âgé de 71 ans est opéré en décembre 2005 d'une prothèse totale de hanche non cimentée pour une coxarthrose gauche. L'évolution fut favorable mais quatre mois après l'opération, il se présente pour des douleurs lombaires irradiant la cuisse gauche. Les radiographies du bassin révèlent la présence d'une lésion lytique périacétabulaire associée à un déplacement secondaire de la cupule. Des investigations exclurent l'infection et confirment la présence d'un myélome multiple. Les débris de particules de polyéthylène et de métal restent les causes essentielles des ostéolyses périprothétiques dans les arthroplasties de hanche, cependant le myélome multiple doit être inclus dans le diagnostic différentiel.
Les lésions lytiques autour des prothèses totales de hanche demeurent un problème majeur affectant la survie des prothèses. Alors que plusieurs études ont contribué à la compréhension du processus biologique induisant l'ostéolyse (usure du polyéthylène, réactions auto-immunes), il n'en demeure pas moins mystérieux. Devant une ostéolyse précoce autour d'un implant prothétique, une infection sous-jacente doit être évoquée. Cette hypothèse éliminée, le diagnostic différentiel s'élargit. Notre analyse de cas démontre qu'une lésion lytique d'apparition rapide autour d'un implant prothétique peut être révélatrice d'une maladie sous-jacente : le myélome multiple.
Quatre mois après une arthroplastie totale non cimentée de la hanche gauche, un patient âgé de 71 ans présente des lombosciatalgies gauches en progression depuis deux semaines. Un mois auparavant, lors du contrôle de routine, aucun signe clinique ni radiologique ne laissait suspecter de complications. L'examen orthopédique du troisième mois postopératoire révélait une démarche harmonieuse en charge, sans boiterie ni plaintes. Le contrôle radiologique du jour était superposable aux précédents clichés avec des implants bien en place et sans déplacement secondaire (figure 1).
Devant ce nouveau tableau clinique, une IRM lombaire est effectuée. Elle exclut une atteinte radiculaire mais montre la présence de lésions de type condensant dans les corps vertébraux lombaires, ouvrant le diagnostic différentiel d'îlots condensant banaux ou de métastases d'un carcinome prostatique. L'ultrason rénal et pelvien, les valeurs de PSA (prostatic serum antigen, antigène prostatique spécifique) et de calcémie normale permettent de rejetter cette hypothèse. Une radiographie du bassin montre une lésion lytique au niveau du toit de cotyle gauche associée à une bascule de la cupule de la PTH G (figure 2). Une ponction de la hanche gauche ne ramène pas de liquide suspect d'une infection.
Les examens de laboratoire montrent une anémie normochrome, des leucocytes et une CRP normaux. L'électrophorèse de protéines révèle la présence d'une paraprotéinémie IgG kappa d'importance modérée (20 g/l) sans diminution des IgA ni des IgM. L'examen de moelle osseuse confirme une infiltration plasmocytaire entre 5 et 20% avec des éléments fortement atypiques, parfois binucléés, à cytoplasme souvent vacuolé ou flammé. La recherche de chaînes légères urinaires montre une excrétion importante des chaînes Kappa à 3,6 g/l. Une radiographie du crâne révèle la présence de trois petites lésions à l'emporte-pièce de type lytique localisées dans l'os pariétal des deux côtés. Le diagnostic d'un myélome multiple est alors retenu et un traitement de melphalan et prednisone est débuté sur avis des oncologues.
Le diagnostic orthopédique retenu est celui de descellement aseptique d'une cupule de PTH sur lésion osseuse lytique dans le cadre d'un myélome multiple. La stratégie chirurgicale a opté pour un traitement en deux temps : dans un premier temps, la cupule a été enlevée et des prélèvements ont été effectués pour la pathologie. La lésion a été curetée puis stérilisée par du ciment acrylique chirurgical. Un néocotyle a ainsi été confectionné avec une demi-dose supplémentaire de ciment. Le montage a été complété avec une tête bipolaire transformant ainsi l'arthroplastie totale en une hémiprothèse de hanche gauche (figure 3). Dans la phase de rémission, nous procédons à l'ablation de la tête bipolaire et du néocotyle en ciment et nous les remplaçons par un cotyle métallique sur mesure conçu sur la base de coupe de scanner. L'opération se déroule sans complication et le patient reprend ses activités six mois après.
Ce patient a donc présenté une lésion lytique périacétabulaire d'évolution rapide six mois après une PTH pour coxarthrose invalidante. Elle a provoqué un descellement rapide et une bascule du cotyle prothétique, sans notion de traumatisme. Les ostéolyses périprothétiques sont l'une des complications les plus importantes dans l'arthroplastie de hanche.1,2 Malgré une fixation ou une intégration initiale réussie, le résultat à long terme d'une prothèse de hanche est compromis par le développement d'une réaction d'ostéolyse périprothétique. Ces lésions lytiques aseptiques ont déjà été décrites autour des implants fémoraux et acétabulaires de prothèses totales de hanche.3-5 Le taux de révision pour les cupules en hydroxyapatite de prothèses de hanche varie entre 2 et 32%.6
L'origine de la réaction de destruction osseuse ou ostéolyse réside dans la production de débris d'usure en taille et quantités variables qui impliquent les mouvements d'une des pièces prothétiques par rapport à l'autre. Si le ciment a pu être incriminé, il a été ensuite plus ou moins complètement innocenté car la réaction d'ostéolyse concernait aussi bien les implants sans ciment.7,8 Ce sont finalement les débris de polyéthylène qui ont été reconnus comme les principaux responsables de l'induction du processus d'ostéolyse.9 Des particules métalliques ont été également retrouvées.10 Ces lésions sont le résultat d'une résorption inflammatoire de l'os précipitée par une accumulation localisée d'acrylique ou de débris de polyéthylène.3,5 La caractérisation des débris a montré que ceux qui étaient intracellulaires avaient une taille infra-centimétrique.9-11 Il en a été déduit que les débris de petite taille étaient les plus facilement phagocytés par les macrophages, donc les plus efficaces dans le déclenchement du processus ostéolytique.
Cliniquement, la relation entre l'importance de l'usure et la fréquence de l'ostéolyse a pu être mise en évidence où chaque dixième d'usure linéaire annuelle supplémentaire multiplie le risque d'ostéolyse par quatre.12 Sur le plan biologique, les phases successives sont initialement celles de l'inflammation : chimiotactisme, activation des macrophages, emballement du remodelage osseux dans le sens de la résorption avec activation des ostéoclastes.13,14
Le myélome multiple est une prolifération maligne de cellules d'origine lymphoïde B dont la maturation morphologique aboutit au stade de plasmocyte mature.15 Son étiologie demeure incertaine malgré les théories proposées.15 Une augmentation du taux de formation et d'activation des ostéoclastes est principalement impliquée dans la survenue des lésions lytiques osseuses dans le myélome multiple. Les mécanismes par lesquels ces lyses sont induites demeurent mystérieux. Cependant, la production directe du chémotacteur MIP-1 alpha en combinaison avec l'induction du RANKL dans les cellules souches de la moelle osseuse semble avoir un rôle critique dans l'activation des ostéoclastes et dans l'ostéoclastogenèse.16
Certes, des mécanismes immunologiques semblent être le point commun entre une ostéolyse à particules et une ostéolyse sur myélome. Aucun facteur direct entre l'implantation d'une PTH ne pourrait expliquer la manifestation du myélome multiple. A souligner qu'aucune lésion lytique au niveau du cotyle n'était présente en période préopératoire ou postopératoire immédiate.
Le message de cette analyse de cas ne réside pas dans la finesse du diagnostic clinique mais dans le fait que les lésions lytiques identifiées sont radiologiquement semblables à celles des lésions lytiques localisées et produites par une ostéolyse à particules et peuvent donc être mal interprétées.
Or, une mauvaise interprétation et un retard dans le diagnostic pourraient avoir des conséquences négatives pour le patient avec un myélome multiple. L'inclusion de cette pathologie dans le diagnostic différentiel des lésions lytiques périprothétiques nous semble prudente surtout si le contexte est suspect. Etant donné que le myélome multiple est plus fréquent chez les hommes (70%), avec un pic dans la septantaine, un index de suspicion plus élevé devra être maintenu pour cette population. Les deux autres diagnostics à évoquer devant une telle lésion sont les lésions métastatiques et les lésions infectieuses.