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Le psoriasis de l'enfant est une pathologie inflammatoire cutanée chronique, parfois compliquée de formes graves. Le diagnostic peut être plus difficile que chez l'adulte, car les formes débutantes sont souvent atypiques ou peu symptomatiques. Le pronostic du psoriasis de l'enfant est moins bon que pour la dermatite atopique, et sa prise en charge doit se concevoir à long terme. Le traitement diffère peu de celui de l'adulte, mais a été moins bien étudié et moins bien validé par des études contrôlées.
Le psoriasis de l'enfant est assez similaire à celui de l'adulte. Le but de cet article est de préciser les particularités cliniques et thérapeutiques pédiatriques de cette pathologie cutanée chronique.
Le psoriasis est une pathologie fréquente, touchant 1 à 3% de la population occidentale et représente environ 5% des affections dermatologiques pédiatriques.1 Environ 30% des psoriasis de l'adulte ont débuté avant l'âge de seize ans, 10% avant dix ans, 6,5% avant cinq ans et 2% avant deux ans.2
Le psoriasis est une pathologie multifactorielle complexe avec l'association de facteurs génétiques et environnementaux.3 Il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique médiée par des lymphocytes T CD4 et CD8, activés par des cellules dendritiques présentes dans les plaques de psoriasis. Cette activation lymphocytaire pourrait être induite par la présentation d'un autoantigène par des cellules dendritiques cutanées, dont la nature reste à déterminer.
Le psoriasis survient souvent sur un terrain génétiquement prédisposé, les antécédents familiaux étant fréquents : entre 36% et 64% des cas chez l'enfant.4 En fonction du nombre de parents de premier degré atteints de psoriasis (aucun, un ou deux), on estime le risque de développer un psoriasis chez l'enfant de 4%, 28%, et 65%, respectivement.5
Certains facteurs environnementaux interviennent dans l'évolution du psoriasis : des infections rhinopharyngées streptococciques, les facteurs psychologiques liés au stress et les traumatismes.
Le psoriasis se caractérise par une hétérogénéité clinique, les formes de l'enfant sont généralement assez similaires à celles de l'adulte.1 Différentes formes peuvent cependant être distinguées.
La forme la plus fréquente est le psoriasis des langes (figure1). Il apparaît à partir de l'âge de trois mois,1 sous la forme d'un intertrigo inguinal et interfessier qui s'étend sur les convexités en une nappe rouge sombre, sèche et vernissée à limite nette. La dermite séborrhéique et la candidose sont les diagnostics différentiels principaux, le psoriasis peut être suspecté devant la présence de lésions de psoriasis à distance, la résistance aux traitements antimycosiques et l'évolution chronique. Cinq à 25% des enfants développeront un psoriasis classique dans les dix ans qui suivent.6
Forme la plus fréquente (environ 70% des cas),7 la lésion élémentaire est une plaque érythémosquameuse bien limitée, avec une atteinte des coudes, des genoux et de la région lombaire (figure 2). Les lésions initiales sont peu symptomatiques, réduites à une seule localisation et parfois d'aspect trompeur. Les squames sont souvent moins épaisses, perdant leur aspect micacé caractéristique.
Certains aspects sont plus particuliers à l'enfant :
* atteinte du visage, (jusqu'à 40% des cas),7 avec une atteinte des paupières exceptionnelle chez l'adulte (figure 3) ;
* lésions annulaires du tronc (figure 4) ; le diagnostic différentiel doit faire discuter une infection à dermatophyte, un parapsoriasis et un lupus cutané subaigu ;
* intertrigo des grands plis, ou psoriasis inversé, à différencier d'une candidose (figure 5). Une atteinte des petits plis, de l'ombilic, du conduit auditif externe et des sillons sus et rétroauriculaires peuvent aider au diagnostic ;
* langue géographique ou fissuraire (figure 6) ;
* une distribution linéaire sur un membre, ou bien une atteinte hémicorporelle à démarcation nette (figure 7), faisant discuter un mosaïcisme cutané, la maladie ne s'exprimant que dans un territoire particulier.
Forme éruptive survenant souvent au décours d'une infection rhinopharyngée, il constitue une forme inaugurale fréquente avec des lésions de petite taille, diffuses, prédominant sur le tronc et la racine des membres épargnant en général le visage (figure 8). On peut évoquer une fièvre éruptive, une toxidermie ou un parapsoriasis en diagnostic différentiel. L'éruption régresse en quelques semaines, mais peut se chroniciser pour aboutir à un psoriasis plus typique. Le rôle d'une infection à streptocoque b, hémolytique des voies respiratoires supérieures ou périanale, est fréquemment évoqué. Certains antigènes streptococciques pourraient jouer le rôle de superantigène sur un terrain génétique favorisant, en particulier l'haplotype HLA Cw-0602.8
Il se présente sous la forme d'une acropulpite sèche, fissuraire et sensible (figure 9), pouvant évoquer également une dermatite atopique ou une dermite irritative. Dans certains cas, on observe une pustulose palmoplantaire, isolée ou associée à une atteinte unguéale.
On trouve les atteintes unguéales classiques : dépressions en dé à coudre, koïlonychie, trachyonychie, hyperkératose avec onycholyse partielle (figure 3). Cette atteinte est parfois isolée et peut faire discuter une mycose (rare avant dix ans), une pelade ou un lichen unguéal. L'atteinte du cuir chevelu est fréquente,1 sous forme de la fausse teigne amiantacée, sans alopécie, à différencier d'une vraie teigne dermatophytique alopéciante (figure 10).
Psoriasis pustuleux
Il peut s'agir d'une pustulose généralisée sur fond érythrodermique avec altération de l'état général et fièvre, d'évolution chronique et récidivante, à différencier de la pustulose exanthématique aiguë généralisée, toxidermie brutale et transitoire après une antibiothérapie.
Arthrite psoriasique
C'est une spondyloarthropathie inflammatoire séronégative associée au psoriasis. Exceptionnelle chez l'enfant, elle est souvent associée à des formes pustuleuses ou érythrodermiques bruyantes. Elle peut aussi être plus discrète, avec une atteinte paucisymptomatique.3
Erythrodermies
Elles peuvent être secondaires à l'extension d'un psoriasis vulgaire ou pustuleux, ou être congénitales. Le diagnostic doit prendre en compte un pityriasis rubra pilaire, autre dermatose squameuse de l'enfant.
Environ 30% des cas de psoriasis de l'adulte ont commencé avant seize ans ; le pronostic du psoriasis de l'enfant est donc moins bon que celui de la dermatite atopique qui s'améliore généralement avec l'âge. Le psoriasis est une pathologie chronique évoluant par poussées, dont les conséquences psychosociales sont souvent sous-estimées avec un retentissement au quotidien sur la qualité de vie loin d'être négligeable. La réalisation des soins locaux peut être difficile à accepter par l'enfant et sa famille, et nécessite un investissement en temps important.
Chez l'enfant, les traitements topiques sont utilisés en première intention. La majorité des topiques de l'adulte sont théoriquement utilisables chez l'enfant, malgré le manque d'études spécifiquement pédiatriques. Leur utilisation doit prendre en compte le poids et la surface cutanée afin d'éviter les absorptions massives.
Dérivés salicylés
La vaseline salicylée a un effet kératolytique et peut être dosée entre 3 et 5%. Elle est utilisée transitoirement sur les zones kératosiques pour les décaper et favoriser la pénétration des autres traitements. Elle peut être utilisée sous forme d'huile salicylée sur le cuir chevelu. Chez l'enfant de moins de deux ans, elle sera remplacée par de simples émollients, pour éviter un passage systémique.
Dermocorticoïdes
On peut utiliser les dermocorticoïdes forts de classe 3 dans les zones où la peau est épaisse, et les dermocorticoïdes de classe 2 pour les zones de peau fine (racine et face interne des membres) en raison du risque d'atrophie et de vergetures. Dans tous les cas, les dermocorticoïdes de classe 4 sont à éviter, sauf cas exceptionnels. La diminution des applications doit être progressive en raison de l'effet rebond.
Calcipotriol (Daivonex) et calcitriol (Curatoderm)
Analogues de la vitamine D3 constituant une alternative aux dermocorticoïdes, ils sont disponibles sous forme de pommade, de crème et de lotion. Leur action est plus lente, ils n'ont pas les inconvénients atrophiants des stéroïdes, mais sont parfois irritants. Cependant, ils doivent aussi se limiter à des surfaces peu étendues (moins de 30% de la surface corporelle) en raison du risque théorique d'hypercalcémie.
Macrolides immunomodulateurs topiques
Le tacrolimus topique (Protopic) et le pimécrolimus (Elidel) sont surtout intéressants pour les lésions du visage ou des plis,9 mais insuffisamment efficaces pour les autres localisations du fait d'une pénétration limitée.
Photothérapie
La photothérapie UVB TL01 est utilisable chez l'enfant, mais elle nécessite deux à trois séances hebdomadaires sur plusieurs semaines et une bonne coopération de l'enfant.
Psoriasis du siège
Le traitement est celui d'une dermite du siège : suppression du contact avec les facteurs irritants (selles et urines), changes fréquents, topiques protecteurs non irritants (pâte de zinc), éventuellement traiter une surinfection mycosique fréquente. Si les lésions persistent, l'utilisation d'un dermocorticoïde de classe 2 est possible pour une durée limitée (dix jours au maximum). En cas de persistance, il faut rechercher une surinfection bactérienne.
Psoriasis en plaque, du cuir chevelu
Il faut respecter le principe de décaper avec un agent kératolytique avant d'utiliser un principe actif adapté.
Psoriasis des grands plis
Les dermocorticoïdes de classe 2, en crème et pour une courte durée, seront préférés au calcipotriol en raison des irritations qu'il entraîne. Les macrolides immunomodulateurs topiques peuvent également être utiles.9
Lésions étendues
A partir de l'âge de dix ans, en tenant compte du phototype et malgré les risques de carcinogenèse à long terme, certains auteurs utilisent la photothérapie en traitement d'attaque. L'autre choix est l'utilisation de l'acitrétine.
Psoriasis en gouttes
Généralement étendu, il constitue un facteur limitant pour l'emploi des topiques. Cependant, son caractère transitoire peut permettre l'attente d'une régression spontanée à l'aide de produits émollients. En cas de premier épisode après une infection streptococcique, on peut proposer un macrolide oral, compte tenu de son effet antibiotique mais aussi immunomodulateur, bien qu'il n'existe pas d'études contrôlées pour confirmer cela. Par contre, l'intérêt d'une antibiothérapie prolongée, voire d'une tonsillectomie est très discuté dans la prévention des poussées de psoriasis.10
Les formes graves
Les rétinoïdes par voie générale sont indiqués dans le psoriasis pustuleux et érythrodermique. L'acitrétine est utilisé à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j, puis diminué progressivement. La dose maximale de 35 mg par jour ne doit pas être dépassée afin d'éviter un effet sur le métabolisme osseux et la croissance.11
En cas de résistance, on peut utiliser le méthotrexate ou la ciclosporine dont l'emploi est bien documenté chez l'enfant.12,13 Les nouveaux traitements dit «biologiques» dirigés contre le TNFa, et en particulier l'étanercept (Enbrel) sont à réserver aux cas particulièrement réfractaires mais semblent très prometteurs.14
Le psoriasis est une pathologie probablement plus fréquente et plus invalidante qu'on ne le pense dans la population pédiatrique. Les enfants souffrant de psoriasis doivent faire face à une maladie chronique, dont le traitement a été peu évalué par des études contrôlées. Cependant, la majorité des cas peut être correctement prise en charge par un usage adéquat des différents traitements topiques disponibles.