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L’incidence de l’échinococcose alvéolaire est en augmentation en Suisse, très probablement en relation avec la prolifération des renards observée entre 1980 et 1995 en zones urbaine et rurale. C’est malgré tout une affection rare, l’humain n’étant pas un hôte naturel du parasite. La maladie se présente le plus souvent sous la forme de lésions hépatiques d’allure tumorale découvertes lors d’un bilan radiologique d’ictère ou de douleurs abdominales. En présence de lésions typiques à l’imagerie (échographie, CT-scan, IRM), le diagnostic peut être confirmé par la sérologie. En cas de doute, une biopsie avec examen histopathologique et PCR (polymerase chain reaction) est indiquée. Une chirurgie radicale curative n’est possible que dans 25 à 35% des cas. Dans les cas inopérables, le traitement antiparasitaire au long cours permet de stopper la progression des lésions.
L’échinococcose alvéolaire est une zoonose potentiellement mortelle provoquée par le stade larvaire (métacestode) d’un ténia appelé Echinococcus multilocularis. Le ténia adulte, composé de quelques segments et mesurant 2 à 5 mm, parasite l’intestin grêle du renard commun (Vulpes vulpes) et parfois également du chien ou du chat domestiques. Ces hôtes définitifs excrètent alors dans l’environnement des proglottis (segments) remplis d’œufs, ou des œufs à l’état libre d’E. multilocularis. L’infection humaine est due à l’ingestion d’œufs présents sur certains aliments contaminés par des excréments de renards, chiens ou chats, ou sur les mains après contacts directs avec un de ces hôtes définitifs. Les œufs éclosent dans l’intestin grêle, libérant des oncosphères qui migrent par voie sanguine dans le foie et occasionnellement dans d’autres organes. Les oncosphères se transforment en tissu larvaire prolifératif (métacestode) avec formation de kystes et envahissement progressif pseudo-tumoral des tissus de l’hôte. L’être humain (hôte aberrant) se substitue ainsi à l’hôte intermédiaire naturel (rongeur) du parasite. Cette inadaptation du parasite à l’humain contribue probablement à expliquer la rareté de la maladie.
L’échinococcose alvéolaire est une maladie restreinte à l’hémisphère nord, surtout endémique en Asie centrale et certaines régions d’Extrême-Orient, aux Etats-Unis et au Canada, et dans la moitié nord de l’Europe continentale (figure 1).1
En Suisse (dans le nord des Alpes), 30% des renards sont infectés par E. multilocularis en moyenne, ceci aussi bien en ville qu’en campagne. On observe, depuis une trentaine d’années, d’une part une augmentation marquée de la population de renards et, d’autre part, leur urbanisation. Les raisons sont multiples : facteurs écologiques, succès de la vaccination antirabique et accès augmentés aux sources alimentaires d’origine humaine.2 Cette augmentation de la population de renards est probablement responsable de celle de l’incidence annuelle de l’échinococcose alvéolaire observée en Suisse entre les périodes 1956-2000 (0,1-0,15/100 000) et 2001-2005 (0,26/100 000 ; 96 nouveaux cas).3
Une étude allemande a mis en évidence plusieurs facteurs de risque individuels associés à l’échinococcose alvéolaire : vivre dans une ferme ou proche des champs, posséder un chien ou un chat laissé dehors sans surveillance, et avoir un potager. Consommer des fraises des bois non lavées était également associé à la maladie, bien que plus faiblement.4
L’échinococcose alvéolaire est caractérisée par une longue période d’incubation (asymptomatique), suivie d’une maladie chronique invasive d’évolution lente évoquant une maladie tumorale. En Europe, l’âge moyen au moment du diagnostic est de 52 ans avec une légère prédominance de femmes (53,8%).5 La lésion primaire est localisée dans le foie dans 97% des cas, mais il existe de rares cas d’atteinte primaire extrahépatique (par exemple : splénique, pulmonaire, vertébrale, cérébrale, péritonéale). La lésion envahit le parenchyme hépatique, puis le système veineux porte ou sus-hépatique et les canaux biliaires, puis les organes de voisinage (par exemple : diaphragme, espace périrénal, ganglions péritonéaux, pancréas). Des métastases sont détectables dans les maladies les plus avancées, le plus souvent dans le poumon, la rate, le cerveau ou l’os. Des signes d’invasion d’autre(s) organe(s) par continuité ou métastases sont présents dans environ un tiers des cas au moment du diagnostic.
La maladie est symptomatique dans la grande majorité des cas (80%) au moment du diagnostic mais peut être une trouvaille fortuite lors d’un bilan de routine. Les symptômes les plus fréquents sont les douleurs abdominales et l’ictère.6
La présence de lésions calcifiées hépatiques identifiées dans certains programmes de dépistage populationnel indique que la larve parasitaire peut, dans certains cas, dégénérer spontanément (infection avortée), en réponse à une réponse immunitaire efficace. A contrario, la lésion peut évoluer rapidement avec métastases précoces chez des patients immunosupprimés.
Le diagnostic de l’échinococcose alvéolaire repose sur les données cliniques et épidémiologiques, l’imagerie, la sérologie, l’histopathologie et la détection de matériel génétique parasitaire par PCR (polymerase chain reaction). Une perturbation des tests hépatiques (par exemple : élévation des transaminases, de la phosphatase alcaline et/ou de la bilirubine) est souvent présente.
L’échographie abdominale montre typiquement : a) une juxtaposition de zones hypo et hyperéchogènes dans une pseudo-tumeur aux limites irrégulières avec présence de calcifications disséminées et b) une apparence de pseudo-kystes (due à la présence de nécrose centrale). L’utilisation du doppler couleur permet de préciser la relation de la lésion avec le tronc porte, l’artère hépatique et leurs branches. Le CT-scan permet de mieux préciser l’anatomie et la morphologie de la lésion et d’observer au mieux les calcifications caractéristiques (figure 2). L’IRM est une aide diagnostique en cas de doute et permet de préciser la relation de la lésion avec l’arbre biliaire (cholangio-IRM).7 L’adjonction du PET (Positron-Emission-Tomography) au CT ou à l’IRM permet de mettre en évidence l’activité inflammatoire tissulaire périparasitaire, un indicateur du degré d’activité de la lésion.
Patiente de 81 ans vivant à Genève ; à noter les calcifications en périphérie de la lésion (flèche mince).
Il existe différents tests sérologiques ELISA et Western Blot utilisant des antigènes purifiés ou recombinants. Une distinction est le plus souvent possible avec une infection à E. granulosus (kyste hydatique) mais des réactions croisées sont occasionnellement présentes. Une sérologie positive effectuée dans un laboratoire de référence est suffisante pour confirmer le diagnostic en présence d’une clinique compatible et d’une imagerie caractéristique.8
L’examen histopathologique d’une biopsie de la lésion ou d’une pièce réséquée chirurgicalement montre les vésicules parasitaires entourées par une membrane (cuticule) et des granulomes composés principalement de cellules épithélioïdes.
La détection par PCR de matériel génétique d’E. multilocularis sur une aspiration, une biopsie ou une pièce réséquée, est disponible en Suisse à l’Institut de parasitologie de l’Université de Berne. La PCR permet de confirmer le diagnostic et/ou de préciser l’espèce d’échinocoque en cas de doute.
Le bilan radiologique permet de déterminer le stade de la maladie selon une classification PNM inspirée du modèle TNM (T = taille de la tumeur primaire, N = atteinte éventuelle des ganglions lymphatiques et M = présence éventuelle de métastases) utilisé dans les cancers.9 Cette classification prend en compte le degré d’extension de la masse parasitaire (P), l’envahissement d’organe(s) voisin(s) (N pour neighbouring organs) et la présence/absence de métastases (M) (tableau 1). Elle permet une standardisation internationale des manifestations de la maladie et une meilleure extrapolation des résultats d’études thérapeutiques à un patient donné.
Le traitement de l’échinococcose alvéolaire devrait être une décision multidisciplinaire prise à la lumière du bilan radiologique comprenant idéalement un écho-doppler, une cholangio-IRM et un PET-CT.8 Un avis d’expert, obtenu auprès d’un des centres collaborateurs de l’OMS, comme celui du Centre hospitalier universitaire de Besançon (<email-pii>), s’est révélé très utile dans notre expérience. Les piliers du traitement sont la chirurgie et les médicaments antiparasitaires, avec les principes généraux suivants :
la chirurgie radicale (hépatectomie partielle) est le traitement de premier choix dans tous les cas où une résection complète de la lésion est possible (généralement stades P1N0M0 ou P2N0M0), une situation rencontrée dans 25 à 35% des cas. La transplantation hépatique, dont les indications sont rares, est associée à 71% de survie à cinq ans.10
En cas de complications (par exemple : cholangite, abcès), les mesures interventionnelles percutanées ou endoscopiques doivent être préférées à la chirurgie palliative.11
Le traitement antiparasitaire, généralement l’albendazole, est prescrit à tous les patients : en principe pendant deux ans après une chirurgie curative et à vie dans les autres cas.
Le traitement d’albendazole est administré de manière continue à raison de 10-15 mg/kg/jour en deux doses prises avec un repas comprenant une source de graisses pour une biodisponibilité optimale. La tolérance est bonne mais une surveillance de la formule sanguine (risque de neutropénie) et des tests hépatiques sont nécessaires, à raison de deux fois par mois pendant les trois premiers mois, puis une fois par mois dans la première année et ensuite tous les trois mois. De plus, le dosage peut être ajusté en fonction des taux sériques de son métabolite actif, le sulphoxide d’albendazole. Cette mesure est disponible à l’Institut de chimie clinique de l’Université de Zurich. En cas d’intolérance à l’albendazole, le mébendazole (40-50 mg/kg/jour) peut être prescrit. Le traitement antiparasitaire permet une stabilisation des lésions dans la majorité des cas, et rarement une régression. Il a révolutionné le pronostic de cette maladie. L’espérance de vie à dix ans, autrefois limitée à 6-25%, est actuellement de 80-83% dans les lésions inopérables.12
Les modalités du suivi clinique et radiologique dépendent du stade initial de la lésion et du type de traitement administré. Les complications infectieuses (par exemple : cholangite) doivent être rapidement prises en charge. L’US-doppler hépatique peut être effectué tous les six mois et le CT, ou préférablement le PET-CT, tous les un à deux ans. Un arrêt de l’antiparasitaire peut être tenté chez une minorité de patients avec une disparition des anticorps spécifiques, un PET-CT négatif, et une calcification de plus de 50% des lésions.13
La prévention de la transmission d’Echinococcus multilocularis à l’humain implique des interventions à plusieurs niveaux du cycle parasitaire. Le déparasitage des hôtes définitifs par le praziquantel nécessite un effort soutenu : toutes les quatre semaines chez les chiens susceptibles de consommer des rongeurs, ou à l’aide d’appâts pour les renards.14 Eviter les contacts directs avec les renards et protéger les potagers contre leurs incursions sont des mesures utiles, de même que le lavage des mains (ou l’utilisation de gants) pour cultiver la terre. Le lavage ou préférablement la cuisson des aliments (crudités, légumes, baies des bois), issus de la cueillette en forêt ou de potagers non protégés, doivent être systématiquement recommandés. Il est à noter que les œufs d’Echinococcus multilocularis résistent à la congélation à -18°C. Les personnes exposées de manière répétée (par exemple : en contact avec des renards) devraient se soumettre à un test de dépistage sérologique une fois par an, puis une échographie hépatique en cas de sérologie positive.
L’échinococcose alvéolaire est une maladie sévère dont l’incidence est en hausse en Suisse, probablement en conséquence de l’augmentation de la population de renards, aussi bien en milieux urbain que rural. Cela reste malgré tout une maladie rare, l’humain étant un hôte aberrant dans le cycle du parasite. Des facteurs immunogénétiques prédisposent certains individus à développer la maladie. Un diagnostic précoce, reposant avant tout sur la sérologie et l’imagerie, permet dans une proportion substantielle de cas une chirurgie radicale curative. Le traitement d’albendazole a révolutionné le pronostic de la maladie chez les patients inéligibles à la chirurgie radicale, mais doit le plus souvent se poursuivre indéfiniment. Le développement d’antiparasitaires plus efficaces est une priorité de recherche. Les mesures de prévention doivent être communiquées plus largement, en particulier dans les groupes de personnes à risque augmenté d’infection.15
> Une sérologie spécifique pour l’échinococcose alvéolaire doit être demandée en Suisse en cas de masse hépatique d’allure tumorale
> Un diagnostic précoce augmente les chances d’éligibilité à une chirurgie radicale curative
> Le traitement antiparasitaire (albendazole) doit être prescrit à tous les patients, pendant une période de deux ans après une chirurgie radicale ou à vie dans la majorité des autres cas
> Une information préventive devrait être dispensée à toutes les personnes à risque augmenté d’infection
> Un suivi sérologique devrait être effectué 1 x/an chez les personnes à risque et un US hépatique en cas de sérologie positive