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Parmi les populations migrantes, la proportion des patients sans permis de séjour valable en Suisse les «sans-papiers» est en constante augmentation. Il s'agit surtout de jeunes femmes latino-américaines accompagnées d'un ou plusieurs de leurs enfants.Les soins préventifs et/ou thérapeutiques que nécessite cette population vulnérable sont prodigués à Lausanne dans des institutions telles que la Policlinique médicale universitaire et l'Hôpital de l'Enfance. Une véritable volonté institutionnelle, une prise en charge multidisciplinaire et un système d'accueil infirmier puis si nécessaire une prise en charge par un médecin de premier recours, dans un climat de confiance réciproque sont autant d'éléments permettant de leur prodiguer des soins de qualité.L'application du principe de l'affiliation obligatoire à une assurance, application souhaitée par la Confédération, devrait être généralisée.
«Mais autant mourir ici, en essayant de s'en sortir,
plutôt que de crever de faim et de honte chez nous».
Futur «sans-papiers» hondurien, qui tente, en traversant le Mexique, de gagner clandestinement les Etats-Unis.1
Force est de constater qu'en raison des disparités économiques croissantes ainsi que d'une instabilité socio-politique dans de nombreuses régions, la généralisation des flux migratoires est internationale et correspond aujourd'hui à 150 millions de personnes vivant hors de leur pays d'origine,2 soit près de 2% de la population mondiale3 quittant leur pays pour s'installer dans un autre pays dans l'espoir d'améliorer leur sort. Le durcissement des politiques migratoires appliqué par la plupart des Etats de l'hémisphère nord depuis les années 1970 a entraîné une augmentation de la proportion des «sans-papiers», et on estime à ce jour que 30% de ces migrants peuvent se trouver à un moment ou à un autre de leur voyage dans la situation d'un «sans-papiers»,4 c'est-à-dire «une personne de nationalité étrangère vivant, par exemple, en Suisse au-delà du temps d'un séjour touristique et qui n'a pas requis, ou n'a pas obtenu, ou a perdu une autorisation de séjour».5
La Suisse, terre d'émigrations jusque dans les années 40, puis pays d'asile à partir de la fin de la Seconde Guerre mondiale, a ratifié en 1950 la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ; l'article 25 de la Déclaration universelle des droits de l'homme du 10.12.1948 précise que «toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé... ; elle a droit à la sécurité en cas de maladie...».
Au vu de ces tendances migratoires, il nous a semblé utile de faire un état des lieux des différents systèmes et structures dans lesquelles peut être pris en charge le «sans-papiers» malade vivant dans la région de Lausanne, qu'il soit adulte, femme en âge de procréation, ou jeune enfant.
En 1887, un «dispensaire pour malades indigents» était créé à la Place Pépinet grâce à de généreux donateurs et avec l'appui de la ville de Lausanne. Au fil de son histoire, la Policlinique médicale universitaire de Lausanne (PMU) déménagera deux fois, en 1904 puis en 2002, assumant progressivement de nouvelles missions, tout en perpétuant sa mission initiale de fournir des soins aux personnes les plus défavorisées, marginalisées, vulnérabilisées, personnes représentées actuellement en particulier par les migrants (requérants d'asile, «sans-papiers»).
L'Hôpital de l'Enfance de Lausanne (HEL) a vécu une évolution similaire : fondation dédiée aux populations d'enfants défavorisés du début du siècle passé, puis aux enfants de travailleurs saisonniers dans les années 70 et 80, elle a gardé sa vocation sociale tout en s'intégrant au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Aujourd'hui, l'HEL est impliqué en première ligne dans le suivi sanitaire des enfants migrants sans permis de séjour. Il y a une vingtaine d'années, le nombre de ces enfants «sans-papiers» qui consultaient était encore minime ; ils n'étaient pour la plupart pas scolarisés6 et ne venaient à l'hôpital que dans des cas extrêmes, par exemple lors d'accident ou de maladie avancée. Lors de consultations simples, les parents préféraient payer directement car ils avaient peur que l'existence illégale de l'enfant ne soit découverte. Lorsque la charge financière était trop lourde pour les parents, cette somme était mise sur le compte «pertes et profits» de l'institution comme c'est encore le cas de nos jours pour certaines familles migrantes ou suisses avec peu de revenus.
Depuis l'occupation de l'église Saint-Bernard à Paris en 1996,8 le terme «sans-papiers» a progressivement remplacé celui de clandestin, «un terme à connotation souvent délictueuse, criminalisante même, mettant en cause la personne plus que la situation ayant provoqué le phénomène».9 L'évaluation du nombre de «sans-papiers» est de toute évidence difficile ; dans les pays de l'espace Schengen, la seule estimation possible a pu se faire par l'intermédiaire des mesures de régularisation : en Italie, depuis 1990, trois opérations de régularisation ont été réalisées, ce qui correspond à environ 720 000 personnes ; récemment en Espagne, 300 000 «sans-papiers» ont également été régularisés. En Suisse, on estime entre 200 000 et 300 000 le nombre de «sans-papiers» ;5 180 000 d'entre eux travailleraient,10 alors qu'ils seraient entre 4000 et 6000 à Lausanne.11
Or, dans plus de 50% des cas, il s'agit de femmes dont la plupart ont des enfants vivant en Suisse ou dans leur pays d'origine. Ainsi pour l'année scolaire 2002-2003, 292 enfants sans statut ont fréquenté les écoles primaires et secondaires lausannoises et il reste encore probablement un nombre important d'enfants «sans-papiers » qui pour des raisons diverses ne vont pas à l'école.11
L'ampleur de ces chiffres suscite de nombreuses questions, à la croisée de différents aspects pouvant entrer en conflit : les «impératifs économiques», les flous politiques, le droit, l'éthique, l'accès aux soins. Une véritable volonté au sein de la PMU a permis d'instaurer un modèle de prise en charge des «sans-papiers» adultes de la ville de Lausanne, de même qu'à l'HEL pour les enfants «sans-papiers». Cette volonté, qui s'appuie sur un savoir historique, s'inspire notamment d'une pensée célèbre de Jonathan Mann, ancien Directeur d'ONU-SIDA décédé : «de même que le médecin n'a pas le droit d'abandonner son malade, de même en santé publique nous devons intervenir auprès de ceux qui souffrent de pathologies ou d'atteintes à leur droit, même si nous sommes dépourvus d'action immédiatement efficace.»12
Depuis la fin de l'année 2000 une patientelle différente est progressivement apparue à la PMU : il s'agit des jeunes femmes sud-américaines sans document de séjour valable, habituellement accompagnées d'un ou deux enfants en bas âge. Face à cette situation nouvelle, une équipe de professionnels issus de différents corps de métiers travaillant à la PMU a créé l'Unité populations vulnérables (UPV),13 unité de réflexion mais aussi de prise en charge des plus démunis parmi lesquels les «sans-papiers» . Confrontée à la demande croissante de soins de patientsa «sans papiers», cette unité a créé un instrument de travail la fiche sociale, populations vulnérables (fig. 1) permettant d'acquérir une meilleure connaissance socio-démographique et médicale de cette population, et d'avoir une traçabilité administrative et financière, éléments favorisant la prise en charge médicale.
Chacune des informations de cette fiche est recueillie par des professionnels appartenant à des corps de métier différents, chaque corps de métier étant représenté par un binôme, binôme au sein duquel une des personnes parle habituellement l'espagnol (langue particulièrement utile compte tenu de l'origine de ces migrants). Ce document n'a évidemment pu être complété que lorsque les patients se sentaient en confiance, ayant notamment acquis la certitude de pouvoir obtenir des soins de qualité dans un contexte de confidentialité totale.
Par analogie à la prise en charge dans le réseau de soins des requérants d'asile du canton de Vaud,14 la prise en charge des patients «sans-papiers» adultes à Lausanne se base sur un système d'infirmier de premier recours puis, si nécessaire, sur l'intervention d'un médecin de premier recours : le «sans-papiers» consulte généralement en premier lieu le service infirmier. L'infirmier prend alors le patient «sans-papiers» en charge (prévention, prescription de médicaments symptomatiques, prise en compte du contexte socio-familial et culturel) puis, si nécessaire, le réfère à un médecin de premier recours (MPR) installé ou de la PMU, le cas échéant, le médecin de premier recours réfère le patient à un spécialiste ou l'hospitalise s'il le juge nécessaire. Dans la pratique, durant la période allant de janvier 2001 à juin 2003, 38,5% des patients «sans-papiers» vus à la PMU (n = 470, soit 1046 consultations) ont été référés par un infirmier de premier recours, l'association Point d'eau Lausanne (PEL) un espace d'hygiène et de soins créé en 1999 étant le principal «pourvoyeur» de «sans-papiers» adressés à la PMU (fig.2).
A l'Hôpital de l'Enfance, le nombre de familles sans permis de séjour est en constante augmentation (85 en 2000, 100 en 2001 et 118 en 2002). Depuis septembre 1999, l'établissement a suivi plus de 300 nouvelles familles (455 enfants) (fig. 3).
Comme à la PMU, une équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmières, assistants sociaux, ethno-psychologues, médiateurs, personnels administratifs) s'occupe de la prise en charge des populations vulnérables.15 Les familles étant principalement originaires d'Amérique latine, elles peuvent bénéficier pour les consultations d'une traductrice-médiatrice hispanophone présente une matinée par semaine ainsi que de deux infirmières parlant couramment l'espagnol. Ceci a permis d'améliorer de façon significative la prise en charge de ces familles migrantes sans permis de séjour qui, dans ce climat de confiance et de compréhension mutuelle, reviennent consulter par la suite.
En effet, par un système de bouche-à-oreille, la plupart des familles sans permis de séjour et récemment arrivées en Suisse savent qu'elles peuvent trouver à l'HEL des soins de qualité dans un système de confidentialité totale.
La prise en charge médicale de ces enfants «sans-papiers» fait l'objet d'un bilan d'arrivée (selon les recommandations modifiées de la Société suisse de pédiatrie, 1995) qui consiste pour un enfant cliniquement sain à compléter les vaccinations, effectuer un test tuberculinique, dépister une éventuelle anémie et le traiter d'emblée pour une très probable parasitose intestinale. La suite de la prise en charge ne diffère pas de celle des autres enfants immigrés, hormis le suivi social, scolaire et psychologique.
Dès 1999 un nouveau phénomène a débuté avec l'arrivée à Lausanne d'un bon nombre d'enfants sans permis de séjour valable en provenance de l'Amérique latine et plus précisément de l'Equateur.7 Ces enfants ne bénéficiant d'aucun système d'assurance, les parents prenaient en charge les factures fractionnées en mensualités «adaptées». Compte tenu des difficultés que ces factures pouvaient engendrer pour la famille de ces enfants, un groupe de médecins a formellement demandé au Service des assurances sociales et de l'hospitalisation (SASH) au mois de juin 1999 que ces enfants soient pris en charge financièrement sur le plan médical comme ils le sont sur le plan scolaire ; dès lors, il a été décidé que le SASH dispose d'un budget à cet effet. Chaque nouvelle famille remplit avec l'aide de l'infirmière un dossier de demande d'aide sociale qui sera ensuite adressé au SASH. Certains médicaments essentiels (antibiotiques, isoniazide, anti-parasitaires), sur liste, sont livrés par l'hôpital, ce qui, par une distribution rationnée, permet de mieux contrôler le suivi d'un traitement.. Les médicaments bon marché (gouttes pour le nez, paracétamol, crèmes dermatologiques, etc.) sont à charge du patient. La volonté de prise en charge de ce type de population par l'intermédiaire d'instruments de travail a naturellement conduit à la réalisation d'études, permettant ainsi de consolider les modèles de prise en charge ou de les modifier afin de les rendre plus satisfaisants.
Une étude prospective et observationnelle à partir de janvier 2001 a été réalisée (les résultats présentés ci-dessous concernent les trente premiers mois de suivi, du 1er janvier 2001 au 30 juin 2003) ; cette étude a été réalisée dans un milieu urbain (Ville de Lausanne), à la Policlinique médicale universitaire, institution dans laquelle la clientèle est constituée par une population à haute proportion d'étrangers (plus de 50%). Nous avons étudié des patients adultes âgés de 16 ans ou plus et dépourvus de permis de séjour. Nous avons récolté les différentes informations socio-démographiques et médicales à travers la fiche sociale à l'intention des populations vulnérables.
I Au cours de cette période de deux ans et demi, 477 patients nous ont consultés, totalisant 1062 consultations (12,3% de ces consultations étaient des suivis, un suivi représentant trois consultations ou plus pour le même patient et le même motif médical de consultation). Les principales caractéristiques socio-démographiques de cette population apparaissent dans le tableau 1.
Dans presque trois quarts des cas, ces patients proviennent de l'Amérique du Sud, et plus particulièrement de l'Equateur (fig. 4).
I Environ 63% déclarent avoir une activité lucrative et un revenu mensuel (fig. 5).
I Pour ce qui est des diagnostics médicaux retenus après la consultation, ces patients ont présenté des pathologies diverses (tableau 2).
Dans une moindre mesure, ils ont présenté des accidents, des atteintes cardio-vasculaires, des troubles métaboliques (diabète notamment), et plus rarement des pathologies hémato-oncologiques et des troubles oculaires. Dans 5,2% des cas, on a retenu le diagnostic de symptômes et signes non spécifiques.
I Nous avons affaire à une population «sans-papiers» essentiellement féminine et jeune ; la question du suivi gynécologique et obstétrical est donc fondamentale. Le planning familial (Profa) s'occupe des demandes de contraception, de contrôles gynécologiques, de suivis de grossesses, de demandes d'interruption volontaire de grossesse (IVG) et de recherches en paternité. Les IVG et les accouchements sont effectués essentiellement au CHUV : selon les assistants sociaux de la maternité, 90% des grossesses concernant des femmes «sans-papiers» sont accidentelles et environ 60% d'entre elles débouchent sur une IVG.11
I Dans 23,6% des situations, le MPR a eu recours à une consultation spécialisée, en particulier pour des situations gastro-entérologiques, dermatologiques, cardiologiques, et de tuberculose. Il y a eu dix hospitalisations durant ces trente mois de suivi.
I Les ressources financières pour les années 2001» et 2002 figurent dans le tableau 3.
On retient donc de cette étude prospective et observationnelle que le portrait type du patient «sans-papiers» ayant consulté à la Policlinique médicale universitaire de Lausanne de janvier 2001 à juin 2003 est celui d'une jeune femme de 34 ans provenant de l'Amérique du Sud et plus particulièrement de l'Equateur, ayant suivi en moyenne dix ans de scolarité, dans 50% des cas une formation professionnelle après l'école, parlant l'espagnol, et se trouvant en Suisse depuis environ deux ans. Médicalement, elle présente essentiellement des pathologies ostéo-articulaires, uro-génitales, cutanées, respiratoires ainsi que de la sphère ORL. Dans 60% des situations, elle travaille, et malgré un salaire mensuel moyen de CHF 1200., une négociation financière semble possible.
Plusieurs études ont déjà été effectuées en Suisse ou en Europe au sujet des enfants migrants, de leur état de santé et de leur consommation de soins,17,18,19,20 mais il en existe très peu actuellement qui se concentrent spécifiquement sur les enfants sans autorisation de séjour. Les résultats de ces études concernant l'enfant migrant sont comparables entre eux ; mauvaise couverture vaccinale, taux très supérieur de primo-infection tuberculeuse, d'anémie microcytaire, de parasitoses intestinales, d'accidents, de caries dentaires et de troubles psycho-sociaux.
Une étude descriptive prospective concernant les enfants «sans-papiers» qui se présentent pour la première fois à la Policlinique de l'HEL a été initiée en août 2003. Elle a pour objectifs de :
I Recueillir des informations concernant les problèmes médicaux et généraux : données concernant l'intégration de l'enfant, sa situation scolaire (contact avec l'infirmière scolaire) et la compréhension du français de l'accompagnant, avec un suivi systématique à un an.
I Extraire certaines informations concernant la situation socio-économique de l'enfant et sa famille contenue dans la demande d'aide sociale remplie lors du bilan d'arrivée.
I Intégrer ces différentes informations afin d'avoir une vision globale de l'état de santé de ces enfants, ceci afin de mieux comprendre les besoins des familles de cette catégorie de population et ainsi, d'améliorer leur prise en charge dans notre système de soins.
Dans ce contexte de flux migratoires internationaux généralisés, il semble évident que nous vivrons, dans un avenir plus ou moins proche, dans des sociétés «bigarrées» où nous serons amenés à composer avec «l'autre», le «différent», le «marginal», le «sans-papiers». Différentes études et évaluations sociologiques et anthropologiques au niveau de la municipalité de Lausanne,11 au niveau romand21 et Suisse,22 témoignent de l'intérêt porté à ces populations, et plus particulièrement à celle des «sans-papiers». De même, le travail médico-sanitaire effectué par l'unité mobile de soins communautaires (UMSCO) à Genève illustre la fonctionnalité et la pertinence de modèles de prise en charge originaux.23,24 Dans d'autres pays, des études médicales ont souligné les difficultés d'accès des personnes en situation illégale aux institutions de soins,25 le «bon vouloir» des MPR devenant fondamental pour l'obtention de prestations médicales.25 Par ailleurs, la prise en charge de certaines pathologies est plus difficile en l'absence de statut légal (primo-infection tuberculeuse sous traitement directement supervisé,26 suivi tardif de grossesse, vaccinations incomplètes27). Ainsi, l'absence de statut génère un état de «santé en souffrance»,22 situation dans laquelle «les étrangers en situation irrégulière... se trouvent par conséquent dépendants de l'efficacité de ce que l'on peut appeler le souci humanitaire, principal contrepoint autorisé à la logique répressive».28
Il est donc fondamental que le personnel soignant s'intéresse à ces différentes situations émergentes, notamment dans le contexte migratoire ; néanmoins, malgré tout l'intérêt porté, il ne sera pas toujours évident de distinguer le requérant d'asile «débouté» qui deviendra à terme un «sans-papiers», d'un «sans-papiers» qui «au bout de son parcours» décide de déposer une demande d'asile...
Hormis la création de systèmes de soins adaptés dans le cadre des différentes institutions, il semble évident que l'application du principe de l'affiliation obligatoire à une assurance doit devenir une réalité pour les «sans-papiers». De fait, avant de revendiquer un document légal leur permettant de séjourner sur le territoire helvétique, les «sans-papiers» et en particulier les femmes «sans-papiers» revendiquent l'accès aux soins par le biais d'une assurance, notamment à cause de l'inquiétude qu'elles ont pour leurs enfants en bas âge. Ainsi, il devient urgent que l'application du principe de l'affiliation obligatoire des «sans-papiers» selon la directive de l'OFAS (Office fédérale des assurances sociales) du 19 décembre 200229 devienne une constante et ne demeure pas l'exception. Toutes proportions gardées, le modèle de santé américain où aujourd'hui 40 millions de personnes habitant aux Etats-Unis se trouvent sans assurance,30 entraînant des répercussions individuelles flagrantes et des contradictions fondamentales dans le système de santé, devrait à la fois nous aider et nous conforter dans notre démarche assécurologique pour les «sans-papiers».
A l'avenir, au niveau institutionnel, plusieurs points doivent être dégagés :
I Il faudra développer des structures de proximité et des collaborations avec les hôpitaux de référence (PMU, HEL, hôpitaux régionaux, etc.), faire de ces lieux des structures de «confiance», bâtis avec et autour des populations migrantes (mesures administratives dédiées, mesures architecturales, engagement de personnels issus de populations migrantes, mise à disposition de médiateurs culturels, enseignement spécifique du personnel afin de créer un état d'esprit adéquat, etc.).
I A terme, ceci devrait permettre de développer des réseaux de collaboration entre les différents partenaires impliqués (état, écoles, lieux de soins, partenaires sociaux, association d'émigrés, etc.).
I Une recherche spécifique à ces populations devra poursuivre son développement afin de mieux cibler les attentes, les demandes, les besoins et les ressources de chacune de ces populations.
I Il faudra se donner les moyens d'évaluer objectivement la satisfaction des patients soignés afin de pouvoir continuer à fournir des soins de qualité, dans une perspective communautaire, à des populations particulièrement vulnérables telles que la population des «sans-papiers».
L'ensemble de ces résultats et de ces réflexions devrait permettre à terme d'améliorer le système de prise en charge médicale de ces migrants un peu particuliers que sont les «sans-papiers» ; il ne faut pas perdre de vue que, dans la plupart des cas, ces personnes n'ont souvent migré que pour améliorer leur sort, et qu'elles ont donc quitté leur pays d'origine malgré elles. Ce sentiment est notamment transcrit dans une des chansons du chanteur panaméen Ruben Blades qui dit «Todos vuelven a la tierra en que nacieron, al embrujo incomparable de su sol, todos vuelven a la tierra en que vivieron», et qui se traduit par «Ils retournent tous à la terre où ils sont nés, au rayonnement incomparable de leur soleil, ils retournent tous à la terre où ils ont vécu».