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Update atopisches und nicht atopisches Ekzem
In der aktuellen Ausgabe des BMJ haben S. Brown und NJ. Reynolds aus England einen klinischen Review-Artikel zum atopischen und nicht atopischen Ekzem publiziert. In dieser Zusammenfassung wird auf die Therapie fokussiert.
Das atopische Ekzem ist eine chronische, rezidivierende Entzündung mit einer Störung der epidermalen Barrierefunktion. Bezüglich Therapie gibt es keine Anhaltspunkte für ein unterschiedliches Ansprechen atopischer und nicht atopischer Ekzeme.
Methode
Die Autoren der Review haben die Datenbank Medline nach Publikationen durchsucht, welche die Keywords "atopic eczema", "atopic dermatitis", "incidence", "genetics", "pathogenesis", "treatment" und "management" beinhalten. Dabei wurde das Schwergewicht auf Artikel der letzten 3 Jahre gelegt. Zusätzlich erfolgte eine Suche in der Cochrane Library.
Definition des atopischen Ekzems
Definition nach den diagnostischen Kriterien von Hanifin und Rajka [1]:
- Eine juckende Hautirritation während den letzten 12 Monaten
- Plus eines der folgenden Kriterien:
1. Beginn vor 2-jährig (nicht geltend für Kinder < 4)
2. Anamnese von Involvierung der Beugen
3. Anamnese einer trockenen Haut
4. Persönliche Anamnese anderer atopischer Erkrankungen (bei Kindern < 4 Atopie bei Erstgradverwandten)
5. Sichtbare Dermatitis in den Beugen
Diese diagnostischen Kriterien wurden in verschiedenen epidemiologischen Studien weltweit evaluiert [2,3].
Klinik
- Akute und chronische oder rezidivierende Entzündung der Haut
- Pruritus
- Erythem (Rötung) und Schuppung
- Kleine gefüllte Bläschen – oft bei akutem Ekzem; Bei Ruptur Verkrustung
- Lichenifikation (Hautverdickung mit Hervortreten der Hautstruktur) – bei chronischem Ekzem aufgrund häufigen Kratzens
- Beugen der Extremitäten sind charakteristischerweise betroffen, bei Kindern und Erwachsenen kann jedoch auch vor allem das Gesicht betroffen sein. Grundsätzlich können die Läsionen überall am Körper auftreten
- Häufig mit atopischem Ekzem assoziierte Phänomene sind:
- Xerose (trocken Haut mit feiner Schuppung)
- Weisser Dermographismus (weisse Striche durch Kratzen)
- Positive Prick-Tests, Zeichen für eine Typ I Hypersensitivität
- Erythrodermie-Ekzem ist definiert durch die Involvierung von mehr als 90% der Körperoberfläche
Epidemiologie
Die Prävalenz des atopischen Ekzems wird in Nord- und West-Europa sowie in Australien und den USA mit bis zu 20% angegeben. Umweltfaktoren spielen eine wesentliche Rolle in der Entstehung respektive Unterhaltung der Erkrankung. Eine höhere Inzidenz ist assoziiert mit Industrialisierung, kleineren Familien, niedriger Geburtenrate und höherem sozioökonomischem Status. Einige Untersuchungen unterstützen die "Hygiene-Hypothese"; demnach sollen früh im Leben aufgetretene Infektionen vor atopischem Ekzem schützen. Stillen soll ebenfalls präventiv wirken, darüber besteht jedoch nicht Einigkeit.
Pathopyhsiologisch spielen genetische Faktoren, eine Immundysfunktion, allergische (whs. eher von untergeordneter Bedeutung) und nicht allergische Faktoren (chronische Hautirritation durch Detergentien, Kratzen, Staphylokokkus aureus) und nicht zuletzt psychische Faktoren eine Rolle.
Therapie
Mildes bis moderates Ekzem
Die Patienten werden meist durch Grundversorger behandelt. Die beiden Grundpfeiler der Therapie sind Feuchtigkeitscremes und topische Steroide. Die Wirkung topischer Steroide, welche nur einmal täglich aufgetragen werden müssen, ist sehr gut belegt. Weniger gut belegt ist die Effektivität von Feuchtigkeitscremes, sie können allerdings helfen, den Gebrauch von Steroiden bis zu 50% zu reduzieren.
Die kurze Anwendung von stärkeren Steroiden ist der längeren Anwendung von milden Steroiden ebenbürtig. Das längerdauernde, intermittierende Aufbringen stärkerer Steroide (2 Tage in der Woche) verhindert das Aufflackern der Entzündung.
Komplikationen der topischen Steroidtherapie müssen rasch erkannt werden. Am häufigsten sind bakterielle Infektionen, herpetiformes Ekzem und Hautatrophie.
Therapeutisch wichtig ist ausserdem das Verhindern von hautirritierenden Faktoren.
Moderates bis schweres Ekzem
Patienten, welche zuwenig auf topische Steroide ansprechen, können mit Calcineurinhemmern, UV-Phototherapie oder systemischen Medikamenten behandelt werden. Die Effektivität dieser Substanzen ist gut belegt, die Langzeitsicherheit muss durch lange dauernde Studien zuerst noch evaluiert werden.
Topische Calcineurinhemmer
Die beiden auf dem Markt verkauften Wirkstoffe sind Pimecrolimus und Tacrolimus. Pimecrolimus scheint bei mildem bis moderatem Ekzem effektiver zu sein als Placebo. Bei schwerem Ekzem ist Tacrolimus Placebo und topischen Steroiden überlegen. Studien über die Wirksamkeit von Pimecrolimus und Tacrolimus bei Patienten, welche nicht auf topische Steroide angesprochen haben, fehlen allerdings.
Die häufigste Nebenwirkung ist ein Brennen auf der Haut, meist in den ersten Wochen der Therapie auftretend. Die Langzeitsicherheit ist noch zuwenig untersucht, weshalb die Medikamente erst als Zweitlinientherapie empfohlen werden.
UV-Phototherapie
Schmalbandige UVB-Therapie verbessert das Ekzem besser als die Belichtung mit UVA. Der Patient muss auf das potentiell erhöhte Hautkrebsrisiko aufmerksam gemacht werden und ein entsprechendes Monitoring ist unerlässlich.
Systemische Immunsuppressiva
Cyclosporin und Azathioprin oral haben sich bei moderatem bis schwerem atopischem Ekzem als effektiv erwiesen. Zu befürchtende Nebenwirkungen bei Cyclosporin sind Nephrotoxizität, Immunsuppression und eine Prädisposition für Tumoren, insbesondere Hauttumoren und Lymphome. Die Einnahme von Azathioprin ist mit dosisabhängiger Nausea sowie mit hepatischer und Knochenmarktoxizität assoziiert. Über die Effektivität von Mycophenolat Mofetil liegen lediglich Daten von unkontrollierten Studien vor.
Probiotika
Probiotika sind lebende Bakterienkulturen, welche in der gesunden Darmflora vorkommen und das Immunsystem günstig beeinflussen sollen. Eine randomisierte Studie hat gezeigt, dass Lactobacillus GG - von der Mutter 2-4 Wochen vor der Geburt und vom Kind respektive von der stillenden Mutter 2-4 Wochen postnatal eingenommen - das Risiko eines atopischen Ekzems bei Kindern reduzieren kann. Bei manifestem Ekzem scheinen Probiotika jedoch nicht wirksam zu sein.
Referenzen
1. Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, et al. The U.K. Working Party's
Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic
dermatitis. Br J Dermatol 1994;131(3):383-396.
2. Popescu CM, Popescu R, Williams H, Forsea D. Community validation of the United Kingdom diagnostic criteria for atopic dermatitis in Romanian schoolchildren. Br J Dermatol 1998;138(3):436-42.
3. Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Predictors of atopic dermatitis severity over time. J Am Acad Dermatol 2004;50(3):349-56.
Link zur Studie
BMJ 2006;332:584-588 - S Brown, NJ Reynolds
10.03.2006 - dde