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Fragliche Schmerzwirkung von Cannabinoiden
Cannabinoids, cannabis, and cannabis-based medicine for pain management: a systematic review of randomised controlled trials
Fisher E. et al. Pain 2021;162(Suppl.1):45
Die Autoren suchten nach randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) zur Schmerzbeeinflussung mit Cannabinoiden, Cannabis und Cannabis-basierenden Medikamenten (CBMs). Primärer Endpunkt war eine 30%- und 50%-Reduktion der Schmerzintensität sowie Nebenwirkungen. 36 Studien (7217 Patienten) wurden eingeschlossen: Cannabinoide (8 Studien), Cannabis (6 Studien) und CBM (22 Studien). Davon erreichten den Endpunkt lediglich 2 Cannabis-Studien <7 Tage mit 231 Patienten (Risikodifferenz 0.33, sehr tiefe Qualität) sowie 6 Nabiximol (Tetrahydrocannabinol [THC] und Cannabidiol [CBD])-Studien >7 Tage mit 1484 Patienten (Risikodifferenz 0.06, sehr tiefe Qualität). 81% der Subgruppenanalysen waren negativ. Cannabis, Nabiximol und Delta-9-Tetrahydrocannabinol hatten mehr Nebenwirkungen als Kontrollen. Die Qualität der Studien war generell schlecht und erlaubte keine hohe Glaubwürdigkeit. Die Autoren folgern, dass die Evidenz den Einsatz von Cannabinoiden, Cannabis, oder CBM in der Schmerztherapie weder unterstützt noch widerlegt.
Dieses Supplementum von Pain ist als Ganzes lesenswert und offeriert auch Metaanalysen von Studien mit Tiermodellen, Zusammenfassungen von systematischen Reviews sowie ökonomische und ethische Überlegungen. Verglichen mit dem Tenor in den Medien ist es erstaunlich, wie gering der Wirksamkeitsbeleg für Cannabis ausfällt. Für die Schmerz-Wirksamkeit von Cannabis haben wir schlechte Daten, jedoch gute Daten zu den Nebenwirkungen, einschliesslich Vergleiche von Verkehrsunfällen mit Todesfolge in US-Staaten mit vs. ohne Freigabe. Offenbar haben wir aus dem Opioid-Skandal nichts gelernt. Unseren Politikern scheint die wirtschaftliche Sicht wichtiger zu sein als die wissenschaftliche.
Welche Therapie bei Schulterschmerzen?
Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial
Hopewell S et al., Lancet 2021;398:416
In dieser randomisierten Multicenterstudie aus England wurden 4 Behandlungsmodalitäten bei Patienten mit einem sogenannten Rotatory Cuff Disorder (RCD) verglichen. In die Gruppe der RDS gehören Patienten mit chronischen Schulterschmerzen unterschiedlicher Genese (u.a. Impingementsyndrom, RM- Läsionen exklusive transmurale Rupturen, Bizepstendinitis). Es wurden insgesamt 708 Patienten (Durchschnittsalter 55 Jahre) in 4 Behandlungsgruppen randomisiert. Die 4 Behandlungsmodalitäten bestanden aus 6 Sitzungen Physiotherapie und Instruktion eines Heimprogramms mit und ohne subacromiale Steroidinfiltration und aus einer einmaligen Instruktion eines Heimprograms mit und ohne subacromiale Steroidinjektion.
Der primäre Studienendpunkt war der SPADI Score (Shoulder Pain and Disability Index mit einer Skala 0-100, wobei 100 maximale Beschwerden) nach 12 Monaten. In allen 4 Gruppen zeigte sich nach 12 Monaten eine deutliche Verbesserung im SPADI von 52 bis 56 in den 4 Behandlungsgruppen, vor Studienbeginn auf 28.5 bis 30.3. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen Therapiemodalitäten. Auch in verschiedenen sekundären Studienendpunkten u.a. Lebensqualität, Global Patient Assessment, körperliche Aktivitäten, Schlafqualität etc. war nach 12 Monaten kein Unterschied zu sehen. Nach 8 Wochen zeigte sich bei den Patienten, welche eine subacromiale Steroidinjektion erhielten, eine bessere Schmerzreduktion, Schlaf- und Lebens- und Aktivitätsqualität.
Dieser Effekt war aber bereits nach 6 und am Schluss nach 12 Monaten nicht mehr vorhanden.
Fazit:
Eine einmalige, einfache Instruktion zu einem Heimprogram scheint eine wirksame Intervention bei Patienten mit Schulterschmerzen zu sein. Ein subacromiale Steroidinfiltration kann, insbesondere bei starken Schmerzen, diese kurzfristig besser lindern, zeigt jedoch langfristig keinen zusätzlichen Benefit.
Coronavirus-Impfung und Rituximab
SARS CoV-2 vaccine and rituximab, timing is probably a key for a better vaccine response
Verhoeven F. et al. Joint Bone Spine 2021:online ahead of print
Die Autoren präsentieren einen ersten Fall eines SARS-Co-2-Infektion nach lege artis durchgeführter Impfung unter Therapie einer RA mit Rituximab (10-jährige Krankheit, 8 Jahre behandelt mit Rituximab 2 x 1g alle 6 Monate). Aufgrund dieses Falles werden mögliche Empfehlungen erwogen, wobei zu betonen ist, dass keine realen grösseren Daten bestehen, um ein sicheres Prozedere davon abzuleiten.
Empfohlene Überlegungen:
Rituximab kann die Impfantwort abschwächen, wie dies gut belegt ist für Impfungen gegen Pneumokokken und Influenzavirus. Eine Impfung gegen SARS-CoV-2 sollte unter Rituximab wahrscheinlich erst 4 Monate nach dem letzten Therapiezyklus gegeben werden, um die Impfantwort zu optimieren. Zudem wird eine dritte Dosis notwendig sein (dies ist inzwischen in vielen Ländern bei Immunsupprimierten und unter speziellen Therapien im Gange).
Während der Corona-Pandemie wäre zu erwägen, ob anstelle eines fixen Retuximabzyklus (alle 6 Monate) eine Behandlung besser zum Zeitpunkt des Wiederauftretens von klinischen Manifestationen bzw. bei Wiedererstellung der B-Zell-Population besser wäre.
In den nächsten Monaten dürften mehrere Studien-Resultate erscheinen, welche die Impfstrategie bei Immunsupprimierten und insbesondere unter gewissen Therapien wie Rituximab oder hochdosierter Glukokortikoid-Behandlung klären wird.