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La rougeole, une maladie d'enfance ?
L'année 2003 restera malheureusement dans les mémoires comme celle d'une importante épidémie de rougeole en Suisse. Au lieu des 0-2 cas habituellement déclarés chaque semaine, reflet de la persistance endémique du virus, une multitude de flambées loco-régionales entre fin mars et fin juin1 a abouti à un total de plus de 670 cas déclarés (fig. 1). Tous les malades ne consultant pas, toute consultation pour affection respiratoire fébrile avec érythème n'aboutissant pas à un diagnostic de rougeole et toute rougeole diagnostiquée n'étant pas déclarée,2 le nombre total de cas est probablement environ cinq fois plus élevé. Cette épidémie mérite qu'on s'y arrête parce qu'elle est riche de leçons. Non pas que sa survenue ait surpris, puisque les responsables de santé publique s'épuisent à répéter que le taux de vaccination est insuffisant en Suisse, comme d'ailleurs chez ses voisins immédiats, pour empêcher de telles épidémies. La couverture vaccinale n'est actuellement que d'environ 80% à l'âge de 2 ans, un taux récemment vérifié dans le canton de Berne3 et représentatif de la moyenne nationale. Même si la proportion d'enfants vaccinés (une dose au moins) atteint 94% chez les adolescents de 16 ans,3 cette augmentation est trop tardive. L'actualité 2003 a brutalement démontré le risque représenté par l'accumulation d'enfants non vaccinés : parmi 437 cas de rougeole dont l'anamnèse vaccinale était connue (analyse intermédiaire), 91% étaient non vaccinés, 8% avaient reçu une dose et seulement 0,7% (trois patients) avaient reçu les deux doses de vaccin recommandées (J.L. Richard, OFSP, communication personnelle). Ce sont donc sans surprise les sujets non encore vaccinés qui ont attrapé la rougeole, attestant si besoin une fois encore de l'efficacité vaccinale. Mais ce qui a surpris, c'est la distribution des âges des patients :1 2% avaient moins d'un an, donc encore trop jeunes pour être vaccinés bien que déjà assez âgés pour ne plus être protégés par les anticorps maternels, ces nourrissons étant mis en danger par la non-vaccination des enfants plus âgés. Quarante-sept pour cent des malades avaient entre 1 et 9 ans, l'âge classique de la rougeole étant donné sa contagiosité (en communauté non vaccinée, chaque cas de rougeole contamine 13-15 cas secondaires). Mais 26% des cas avaient entre 10-14 ans, 17% entre 15-19 ans et 8% plus de 20 ans ! Un quart des cas de rougeole sont donc survenus chez des jeunes de plus de 15 ans, qui n'avaient encore été ni vaccinés, ni exposés. Et chez lesquels les complications ont été particulièrement sévères.
La rougeole, une maladie bénigne ?
Les complications de cette maladie parfois dite bénigne ont frappé 11% des patients (56 patients, analyse intermédiaire, communication J.L. Richard) et un patient sur vingt a dû être hospitalisé. Le profil des complications est tristement classique : trois encéphalites déclarées, survenues chez trois enfants de 10 ans, 10 ans et 16 ans, dont l'un a été hospitalisé pendant six semaines ; d'autres tableaux neurologiques, dont un delirium et des convulsions toniques généralisées ; une myocardite ; seize pneumonies, dont au moins une chez un enfant de 10 ans ayant nécessité une ventilation artificielle avec des besoins en oxygène jusqu'à 100% et neuf jours de soins intensifs, et des otites par dizaines. La description des souffrances infligées par les complications de la rougeole (encéphalite et pneumonie) est édifiante1 et aurait dû faire la une de nombreux journaux. La notification de trois encéphalites, sans compter un quatrième cas signalé par un médecin du réseau Sentinelle mais non recensé dans les déclarations dites obligatoires, aboutit à un taux d'une encéphalite pour 155 cas de rougeole. Un chiffre particulièrement élevé par rapport aux données de la littérature, qui font état d'environ une encéphalite sur 1000 (500-5000). Peut-être n'est-ce que le hasard, la loi des mauvaises séries... ou bien la démonstration indirecte de la sous-notification des cas sans complications. Mais une chose est certaine : les complications ont été particulièrement fréquentes chez les jeunes adultes (24%, soit un jeune sur quatre !) comparées aux enfants de 1-4 ans (7%).1 Ce chiffre reflète donc la réalité de la rougeole dans les pays dits industrialisés : quatre encéphalites et un décès sur 3200 rougeoles en Hollande en 1999-2000,4 au moins seize encéphalites et quatre décès en Italie pendant l'été 2002.5
Et s'il suffisait d'y penser plus souvent ?
Le plus vexant dans cette épidémie, c'est qu'il a fallu tous ces malades, toutes ces souffrances pour que la rougeole soit soudain à nouveau perçue comme un danger réel. Une prise de conscience («je ne savais pas qu'il y avait encore de la rougeole en Suisse») qui a précipité les gens chez leurs médecins, faisant exploser les demandes de rattrapage vaccinal : en mars-avril 2003, les ventes de vaccin ROR ont dépassé de 71% celles de la même période en 2002 ! En effet, l'immense majorité des parents dont les enfants ne sont pas vaccinés ne sont pas fondamentalement opposés à cette vaccination. Ils ont d'abord hésité, préféré attendre un peu, que leur petit soit plus grand, puis ont été pris par d'autres soucis et d'autres priorités plus immédiatement perceptibles. La preuve ? De 80% à l'âge de 2 ans, la couverture vaccinale atteint 94% en fin de scolarité.3 Il est particulièrement vexant de penser que ce taux élevé de vaccination, qui serait suffisant à l'interruption de la circulation virale dans notre pays comme dans d'autres, est seulement atteint trop tard !
En effet, la prochaine épidémie de rougeole est déjà programmée. Peut-être déjà pour l'an prochain, comme en Italie où l'épidémie qui avait fait plus de 40 000 cas entre mars et juin 2002 a reflambé l'année suivante avec plus de 1200 cas dans les mêmes régions. Ou bien un peu plus tard... avant ou après l'épidémie d'oreillons qui fera des centaines de méningites et d'orchites ourliennes, pour les mêmes raisons de vaccination trop tardive, et parfois moins efficace. Mais une chose est maintenant certaine : cette prochaine épidémie touchera à nouveau en majorité des adolescents et des jeunes adultes, dont un sur quatre fera des complications mettant potentiellement sa vie en danger. A moins que les médecins que ces jeunes auront vus au gré de leurs (rares) consultations ne leur aient proposé le rattrapage vaccinal nécessaire (total deux doses, intervalle minimum un mois). Parce que nous y aurions pensé. Parce que nous n'aurions pas trop vite oublié.
L'année 2003 a essentiellement été marquée par des changements dans les recommandations vaccinales des sujets à risques élevés, changements qui ont été introduits dans le Plan de vaccination 2004.6
Vaccination contre la rougeole : redéfinition des âges pour la vaccination6
La vaccination ROR reste recommandée à 12 mois pour la première dose et déjà entre 15 et 23 mois pour la deuxième dose. Tous les enfants et les jeunes nés après 1963 et encore non immunisés devraient se voir offrir un rattrapage vaccinal (total deux doses, intervalle minimum un mois). Le vaccin ROR peut également être envisagé pour les enfants entre 9 (voire 6 mois) et 11 mois à risques élevés d'exposition : anciens prématurés (perte des anticorps maternels en 3-4 mois), bébés en crèche, ou contexte épidémique. En cas de primovaccination avant l'âge de 12 mois, il est essentiel et suffisant de donner la deuxième dose de vaccin ROR entre 12 et 15 mois.
Vaccination contre la varicelle : définition des groupes à risques élevés6
La vaccination contre la varicelle est officiellement recommandée pour les sujets à risques élevés encore non immuns : ce sont les personnes souffrant de leucémie ou cancer (en phase de rémission clinique), les patients pour lesquels une immunosuppression est anticipée (transplantation, maladie auto-immune, infection à VIH, etc.), les enfants avec un eczéma atopique grave. La vaccination n'étant pas possible au moment d'une immunosuppression, la protection des malades dépend de l'immunité de l'entourage : la vaccination de l'entourage familial de ces patients et du personnel médical et soignant des services de gynécologie-obstétrique, pédiatrie, oncologie et soins intensifs est maintenant officiellement recommandée. A cette liste s'ajoutent déjà les jeunes femmes avec un désir d'enfant, la varicelle faisant courir des risques certains à la mère et à son enfant. L'élargissement de ces groupes à risques à l'ensemble des adolescents encore non immuns donc sans anamnèse de varicelle, avec ou sans vérification sérologique préalable est actuellement en cours d'évaluation et devrait être proposée prochainement.
Vaccination contre les pneumocoques, nouveaux groupes à risques
En 2003, deux groupes à risques ont été ajoutés pour la vaccination anti-pneumococcique.6,7 Ce sont les prématurés, pour lesquels le risque relatif d'infections invasives à pneumocoques est six à neuf fois plus élevé (e semaine, respectivement) que celui des enfants nés à terme ou > 2500 g.8 La tolérance et l'efficacité vaccinales étant aussi bonnes que pour les nourrissons nés à terme, la vaccination (vaccin conjugué Prevenar®) est recommandée en cas de naissance e semaine et/ou poids de naissance
Vaccination contre l'hépatite B, pas de changement officiel mais des modifications dans la pratique
La vaccination contre l'hépatite B est toujours essentiellement recommandée aux préadolescents.6 Mais elle est officiellement possible à tout âge et la facilité d'utilisation des vaccins combinés hexavalents (Di, Te, Per, Pol, HIB, HepB) conduit les pédiatres à les utiliser de plus en plus pour les nourrissons. Les deux formulations disponibles (Infanrix® Hexa et Hexavac®) ont une excellente immunogénicité, induisent une immunité mémoire persistante garante d'une protection jusqu'à l'âge adulte et sont remboursées par les caisses-maladie (assurance de base). Un nombre croissant de médecins les proposent donc maintenant aux parents en première intention, la vaccination des nourrissons étant déjà la règle dans tous les pays qui nous entourent, en réservant les vaccins pentavalents (Di, Te, Per, Pol, HIB) aux parents qui préfèrent repousser la vaccination hépatite B à la préadolescence. Une attitude sensée, même dans les cantons avec un bon système de vaccination scolaire, étant donné la mobilité des personnes, en Suisse et en Europe, et le risque qu'elle comporte de ne pas se voir proposer une vaccination à la préadolescence.
La Commission suisse pour les vaccinations a revu les données existantes et mis à jour les recommandations concernant les contre-indications vaccinales,9 qui interdisent par principe la poursuite de la vaccination. Elles doivent être recherchées systématiquement avant une vaccination, mais sont peu nombreuses (tableau 1). Les mesures de précaution9 signalent des situations dans lesquelles la vaccination peut être indiquée si, après examen détaillé, son bénéfice est jugé supérieur au risque encouru... ce qui est généralement le cas (tableau 2). Toutes les autres conditions (tableau 3) sont des «fausses contre-indications», qui permettent la vaccination sans mesure particulière (risques non augmentés).9
Beaucoup de réponses ont été apportées en 2003 aux diverses craintes d'événements indésirables graves qui pourraient être provoqués ou déclenchés par les vaccinations.
Aux Etats-Unis, la crainte théorique que les vaccins contenant des sels de mercure puissent conduire à l'accumulation de mercure au-dessus des normes établies et peut-être à des taux toxiques pour le cerveau en développement s'avère non justifiée : contrairement au méthyl-mercure, le sel de mercure industriel pour lequel les normes avaient été établies, une étude récente a montré que le thiomersal est très rapidement éliminé par les selles les taux de mercure sanguins restant bien en dessous du seuil de sécurité chez tous les nourrissons.10 Des études écologiques réalisées en Californie, en Suède et au Danemark évaluant la prévalence et l'incidence de l'autisme en fonction de l'exposition au thiomersal ont également conclu à l'absence d'association entre autisme et thiomersal, une autre polémique essentiellement américaine.11
En Angleterre, l'hypothèse que la vaccination ROR puisse être la cause d'une forme particulière d'autisme associant des troubles régressifs et des symptômes digestifs et être responsable d'une augmentation considérable de l'incidence des enfants autistes a maintenant été testée dans un grand nombre d'études.12 Aucune étude n'a identifié des symptômes particuliers chez les enfants ayant présenté un autisme après une vaccination ROR, ni rapporté un risque accru d'autisme chez les enfants vaccinés par comparaison aux enfants non encore vaccinés, et les données épidémiologiques démontrant l'absence d'association entre ces deux événements qui ne sont reliés que par des corrélations temporelles fortuites sont maintenant extrêmement nombreuses.12
En France, une conférence de consensus ANAES-INSERM réunie en septembre 2003 à la demande du ministre de la Santé a soumis à un jury l'ensemble des données relatives à l'hépatite B et à sa prévention par la vaccination.13 Après deux jours d'audition des experts et d'un débat public parfois mouvementé, ce jury a conclu à l'absence d'association entre vaccination et sclérose en plaques et à la nécessité absolue de réaffirmer un franc soutien à la vaccination contre l'hépatite B, que ce soit pour les nouveau-nés de mères infectées, les nourrissons, les préadolescents et les adultes à risques élevés d'exposition. On peut s'étonner, ou non, que ce rapport n'ait pas encore déclenché les réponses de la Direction générale de la santé exigées par le jury. Un courage qui n'a pas manqué à la Cour de cassation, qui a estimé que le lien entre vaccination contre l'hépatite B et la survenue de sclérose en plaques n'était pas démontré et cassé deux arrêts de la Cour d'appel de Versailles ayant précédemment condamné un producteur. Un jugement fort puisqu'il demande qu'une accusation de cette nature ne puisse être portée sans preuve, et qui fait jurisprudence.
En France toujours, la crainte que la persistance de l'aluminium au site de la vaccination ne soit la cause de symptômes cliniques éventuellement invalidants (myofasciite à macrophages, MMF)13 a été évaluée dans une étude cas-témoin réalisée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Les premiers résultats14 confirment que les sujets avec une biopsie musculaire positive (infiltration de macrophages chargés d'aluminium dans le deltoïde) ont plus souvent été vaccinés (!) et font plus souvent état de fatigue. Un biais de classification des sujets apparaît probable et expliquerait la surestimation des différences entre cas et témoins. Cette étude ne conclut donc pas à une association entre l'utilisation de vaccins à base d'aluminium et la survenue d'une «nouvelle maladie», musculaire ou systémique, rejoignant ainsi l'ensemble des éléments actuellement disponibles.14
En résumé, des réponses rassurantes sur tous les fronts ouverts, ici ou là, par des inquiétudes auxquelles il fallait répondre. Le défi étant maintenant de faire en sorte que ces réponses atteignent leur but, celui de rassurer en montrant que le bénéfice issu de la protection réalisée par chaque vaccination recommandée dépasse largement le risque d'effets indésirables éventuels.
La popularité croissante d'InfoVac, une ligne directe de consultation et d'information sur les vaccinations créée par des médecins pour les médecins, a multiplié par dix le nombre d'abonnés (de 200 à plus de 2220 abonnés, dont 1038 pédiatres, 732 généralistes et 100 internistes) en l'espace de deux ans. En plus des bulletins mensuels d'information qu'ils distribuent par courrier électronique, les experts d'InfoVac répondent ainsi à des centaines de questions de médecins (1890 questions en 2002, décompte en cours pour 2003). Qu'il s'agisse de préciser une indication (24%), de déterminer comment reprendre une vaccination interrompue (34%), d'identifier les vaccins disponibles et les mieux adaptés (12%), de préciser ou exclure un effet indésirable (7%) ou une contre-indication (7%). Pour répondre à cette demande croissante, InfoVac dispose depuis peu d'un site Internet (www.infovac.ch) facilitant encore l'interface entre les praticiens et les experts. Il permet de s'inscrire, d'y poser une question immédiatement dirigée vers un expert qui répondra dans les 24-48 heures par courrier électronique, d'y retrouver tous les bulletins et les documents distribués par InfoVac en utilisant un moteur de recherche pour localiser l'information souhaitée. Si vous aviez une question.
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