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Wie weiter bei Männern mit erhöhtem PSA-Wert und Verdacht auf ein Prostatakarzinom? Normalerweise wird eine ultraschallgeführte Stanzbiopsie durchgeführt. In der multizentrischen PRECISION-Studie wurde als Alternative eine MRT-Triage mit – falls nötig – anschliessender gezielter Biopsie geprüft.
In der Studie, die unter Leitung des University College London (UCL) stattfand, wurden 500 Männer mit Verdacht auf Prostatakarzinom auf MRT-Triage oder ultraschallgeführte systematische Stanzbiopsie (TRUS-Biopsie) randomisiert. Klinisch signifikante Karzinome wurden bei 95 Männern (38%) in der MRT-Gruppe festgestellt, verglichen mit 64 (26%) in der TRUS-Biopsie-Gruppe (95% KI: 4 bis 20, p=0,005). In der MRT-Gruppe konnten 71 von 252 Männern (28%) auf eine Biopsie verzichten, da die Untersuchung einen PI-RADS-Score von ≤2 ergab und damit das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms unwahrscheinlich war. Co-Autor Prof. Dr. Boris Hadaschik des Universitätsklinikums Essen sagte dazu: «Die Ergebnisse zeigen beeindruckend, dass die Risikobewertung eines Prostatakrebs-Verdachts per MRT und einer darauf basierenden Biopsie deutlich präziser ist als die bislang praktizierte TRUS-Biopsie mit 10 bis 12 Untersuchungspunkten.» In einem Statement der European Associaton of Urology betonte Prof. Dr. Mark Emberton vom UCL das Potenzial der MRT-Triage, die Zahl der Überdiagnosen zu verringern.
Die Gewebeproben, die nach MRT-Triage gewonnen wurden, waren in der Regel länger und lieferten damit besseres Untersuchungsmaterial als die Proben nach TRUS-Biopsie. Entsprechend war die Trefferzahl bei der gezielten Biopsie nach MRT höher: In 422 von 967 Stanzen (44%) wurden Tumorzellen nachgewiesen, in der TRUS-Gruppe nur bei 515 von 2788 Stanzen (18%). Die MRT-Triage senkte auch die Rate von Komplikationen wie Hämaturie (30,2 vs. 62,6%), Hämatospermie (32,1 vs. 59,7%) und Schmerzen (12,7 vs. 23,3%). Die Rate an relevanten Komplikationen und schweren Nebenwirkungen lag in beiden Gruppen bei 2%.
Die Autoren erwähnen in der Diskussion, dass der Prozentsatz von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen, die durch eine Target-Biopsie nicht entdeckt, aber durch eine TRUS-Biopsie erkannt werden, bei 0-10% liegt. Um diesen Prozentsatz weiter zu senken, müssten Radiologen in der Durchführung und Interpretation von MRT der Prostata systematisch fortgebildet und Urologen, die die Biopsie durchführen, trainiert werden. (ee)
Quelle:
Kasivisvanathan V, et al.: MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med 2018 May 10; 378(19):1767-1777. DOI: 10.1056/NEJMoa1801993.
Kommentar von PD Dr. med. Alexander Müller
Die wichtige Multizenter-Studie versucht den Stellenwert der MRT-Bildgebung und MRT-B im Vergleich zur TRUS-B der Prostata im Hinblick auf die Entdeckung eines signifikanten Prostatakarzinoms (PCA, Gleason ≥3+4=7) zu definieren. Die Studie kokettiert mit den Resultaten, dass durch MRT-B 38% und durch TRUS-B nur 26% PCA detektiert werden konnten (p=0,005) und damit die MRT-B non-inferior gegenüber der Standard-TRUS-B sei. Bei den Männern, die im späteren Verlauf eine MRT-B erhielten (n=252), wurde bei allen ein multiparametrisches MRT der Prostata durchgeführt, wobei dann Männer mit einer PI-RADS-Läsion ≤2 keine Biopsie erhielten. Somit wurden lediglich 181 Männer in dieser Gruppe biopsiert. Wünschenswert wäre gewesen, wenn auch die Männer der TRUS-B-Gruppe vorgängig ein MRT der Prostata gehabt hätten. Des Weiteren kam die Studie zum Ergebnis, dass in der MRT-B-Gruppe nur 9% die Diagnose eines insignifikanten PCA (Gleason 3+3=6) erhielten gegenüber 22% in der TRUS-B-Gruppe. Doch wurden in der TRUS-B-Gruppe alle 248 Männer biopsiert und in der MRT-B-Gruppe nur 181. Die Studie bleibt die definitive histologische Antwort bei denjenigen 71 Männern schuldig, die aufgrund der MRT-Bildgebung nicht biopsiert wurden. 30 Tage nach der Biopsie hatten Patienten der MRT-B-Gruppe signifikant weniger Nebenwirkungen resp. Komplikationen als Patienten der TRUS-B-Gruppe. Dazu darf angemerkt werden, dass in der MRT-B-Gruppe 181 Männer im Median vier Biopsien und in der TRUS-B-Gruppe 248 Männer im Median 12 Biopsien erhalten hatten.
Was die Studie einmal mehr zeigen konnte – wie auch andere Studien wie zum Beispiel der POMIS-Trial (Ahmed et al. Lancet 2017): Mit steigender PI-RADS-Klassifikation im MRT steigt der Anteil signifikanter PCA (PI-RADS 3: 12%, PI-RADS 4: 60%, PI-RADS 5: 83% in der aktuellen Studie).
Der ideale Test zur Erkennung des PCA wäre minimal-invasiv und mit so wenigen Nebenwirkungen wie möglich, aber mit einer möglichst hohen Identifikationsquote von Männern, die von einer Therapie profitieren würden. Zudem sollten klinisch insignifikante PCA möglichst nicht identifiziert werden, um Überbehandlungen vorzubeugen. Wie der PRECISION-Trial zeigt, können wir von der modernen Bildgebung mittels MRT hinsichtlich der Detektion eines klinisch signifikanten PCA profitieren. Allerdings gilt es zu berücksichtigen, dass die Auflösung der MRT (1,5 vs. 3 Tesla) und die Erfahrung des befundenen Radiologen zur Festlegung der PI-RADS-Läsionen eine ganz wesentliche und entscheidende Rolle spielen. Die Aussagekraft der MRT-Bildgebung bezüglich eines vermeintlich vorliegenden PCA hängt stark vom Volumen und vom Gleason-Score des vorliegenden PCA ab. Je grösser die Läsion und je höher der Gleason-Score, desto zuverlässiger ist die MRT. Doch wenn die moderne multiparametrische MRT keine Auffälligkeiten zeigt (PI-RADS ≤2), sinkt zwar das Risiko für das Vorliegen eines klinisch signifikanten PCA – es ist aber nicht ausgeschlossen, dass dennoch ein PCA besteht.
PD Dr. med. Alexander Müller, Chefarzt Urologie, Spital Limmattal, Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!