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Au cours de la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, la pression anormalement élevée observée transitoirement chez la plupart des malades représente un facteur de mauvais pronostic. Un abaissement trop important de la pression artérielle durant cette période critique peut avoir un effet délétère sur le devenir du malade. Le traitement médicamenteux n'est dès lors nécessaire que lorsque la pression artérielle est très élevée, particulièrement en cas d'hémorragie intracérébrale. Il n'est pas recommandé de mettre en route de traitement avant que le malade soit hospitalisé. Les médicaments à préférer sont les bloqueurs du système rénine-angiotensine, le labétolol (un b-bloquant possédant également des propriétés a-bloquantes) et les donneurs de NO.
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent encore aujourd'hui une des causes principales de mortalité et d'infirmité dans le monde. D'une part, l'hypertension artérielle, tout particulièrement l'élévation de la pression systolique, constitue un facteur de risque majeur d'AVC.1,2 D'autre part, l'hypertension survient souvent comme une complication précoce de l'AVC.3 Que faire dans la phase aiguë d'un AVC ? Faut-il tenter de normaliser rapidement la pression artérielle ou est-il préférable de ne pas intervenir ? Une enquête réalisée il y a quelques années auprès de médecins praticiens a montré qu'un traitement antihypertenseur est considéré comme justifié d'emblée à l'admission par 6% d'entre eux, mais qu'il serait repoussé de quelques heures, voire de quelques jours, par respectivement 21 et 73% d'entre eux.4 Et si un traitement antihypertenseur est mis en route dans la phase aiguë d'un AVC, y a-t-il intérêt à utiliser une classe thérapeutique plutôt qu'une autre ? Ce sont là des questions difficiles auxquelles des revues récentes ont tenté de répondre.5-7
La pression artérielle est considérée aujourd'hui comme anormalement élevée lorsqu'elle dépasse 140/90 mmHg.8,9 Selon cette définition, environ 75% des malades sont hypertendus au cours des 24 à 48 heures suivant la survenue d'un AVC d'origine ischémique.10,11 Ce pourcentage est encore plus haut en cas d'AVC sur hémorragie intracrânienne.12 Habituellement, la pression artérielle diminue à nouveau dans les heures qui suivent l'installation de l'AVC 13 pour se normaliser ultérieurement en quelques semaines.11,12 Peu de malades ont une pression basse (systolique
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'élévation de la pression artérielle lors d'un AVC, notamment une hypertension préexistante, une activation du système sympathique, une augmentation du débit cardiaque, le stress de l'hospitalisation et le réflexe de Cushing (élévation de la pression artérielle consécutive à une augmentation de la pression intracrânienne), de même que le type et la localisation de l'AVC.14-16 Une pression artérielle inhabituellement basse se rencontre plutôt en cas d'AVC sévère.17,18
La plupart des études observationnelles ont montré qu'une pression artérielle élevée lors de l'admission à l'hôpital pour AVC aigu est associée à un risque accru de décès et de séquelles invalidantes. Une telle association est clairement apparue dans une méta-analyse portant sur 32 essais cliniques 3 et a été confirmée récemment de manière prospective.17 Il semble exister à cet égard une courbe en J puisqu'une pression basse s'avère aussi de mauvais pronostic.18 Non seulement, le niveau tensionnel en soi, mais également sa variabilité, a une valeur prédictive, la mortalité étant plus importante lorsque la variabilité est élevée.19
En ce qui concerne l'hémorragie intracrânienne, le degré d'expansion de l'hématome influence fortement le devenir du malade.20-22 En raison du réflexe de Cushing, la pression artérielle tend à augmenter en même temps que la taille de l'hématome.
La perfusion cérébrale est normalement déterminée par les besoins métaboliques du tissu cérébral et est indépendante de la pression systémique, sauf à des niveaux très bas ou très élevés de cette dernière. Ainsi, la perfusion cérébrale est maintenue constante sur un large intervalle de pression systémique, un phénomène connu sous le terme d'autorégulation cérébrale (figure 1). Chez le malade avec hypertension chronique, du fait de l'hypertrophie des artérioles, la courbe d'autorégulation est déplacée vers la droite si bien que le flux sanguin cérébral commence à diminuer chez lui pour une pression systémique plus élevée que chez le sujet normotendu. Pendant la phase aiguë d'un AVC, le processus d'autorégulation se perd dans les zones de «pénombre ischémique» de telle sorte que le flux sanguin cérébral devient directement dépendant de la pression de perfusion.23
Etant donné la perturbation de l'autorégulation cérébrale au cours de la phase aiguë d'un AVC, il est tentant d'augmenter la pression artérielle pour essayer d'améliorer la perfusion cérébrale. Des études non contrôlées impliquant un petit nombre de malades ont suggéré qu'une telle approche pouvait être bénéfique.24,25 Le risque associé à une élévation pharmacologique de la pression artérielle est cependant de favoriser le développement d'dème dans le tissu ischémié, avec comme conséquence ultime de diminuer la perfusion cérébrale. Par ailleurs, en cas d'AVC hémorragique, élever la pression artérielle peut précipiter de nouveaux saignements.
D'un autre côté, une pression artérielle élevée lors de l'admission constituant un facteur indépendant de mauvais pronostic, il paraît souhaitable d'intervenir rapidement lors d'un AVC pour abaisser les chiffres tensionnels. Nombre d'études suggèrent qu'une telle approche peut être bénéfique, tant en cas d'AVC ischémique que lors d'hémorragie intracérébrale.26-29
Les recommandations disponibles aujourd'hui ne sont pas fondées sur les résultats d'études d'intervention contrôlées. Il paraît toutefois justifié d'abaisser la pression artérielle lorsque les chiffres tensionnels dépassent 200/120 mmHg, en cas notamment d'hémorragie intracérébrale ou d'affections concomitantes (encéphalopathie hypertensive, traitement de l'AVC par thrombolyse, dissection de l'aorte, insuffisance cardiaque sévère, angor instable ou infarctus aigu du myocarde).8,30,31 D'une manière générale, il semble qu'un abaissement de la pression artérielle de l'ordre de 5 à 10% n'affecte pratiquement pas le flux sanguin cérébral, alors qu'une baisse supérieure à 15% est susceptible de le faire.29 Garder au cours des 48 premières heures une pression aux alentours de 160-180/90-100 mmHg est souhaitable chez la plupart des malades. Chez les patients connus pour être hypertendus au préalable, la pression ne devrait pas être abaissée au-dessous de 180/100-105 mmHg.7
Chez près de la moitié des malades, il est impossible d'administrer des médicaments par voie orale dans la phase aiguë d'un AVC. Par ailleurs, il peut y avoir avantage à utiliser la voie intraveineuse car elle permet d'interrompre l'administration du médicament à tout moment.32
La question de savoir s'il faut interrompre ou non le traitement antihypertenseur que le malade prenait éventuellement au préalable n'est pas résolue. Poursuivre le traitement par voie orale n'est souvent pas possible et l'administration de médicaments antihypertenseurs par sonde naso-gastrique ne donne pas des résultats très prévisibles, surtout lorsqu'il s'agit d'une préparation à libération prolongée de la substance active. D'un autre côté, interrompre le traitement peut retarder l'évolution spontanée de la pression artérielle vers la baisse et l'arrêt de certains médicaments à action centrale risque même d'entraîner une hypertension rebond.
Les médicaments qui paraissent les plus appropriés pour abaisser la pression artérielle dans la phase aiguë d'un AVC sont les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes de l'angiotensine II.28,33 Le blocage du système rénine-angiotensine déplace la courbe d'autorégulation cérébrale vers la gauche, ce qui tend à améliorer le flux sanguin cérébral lorsque la pression de perfusion est basse.34
Les antagonistes du calcium ont beaucoup été étudiés.35 D'une manière générale, ces agents ne semblent pas avoir d'impact négatif sur le devenir des malades pour autant que la pression artérielle ne soit abaissée que modestement. Une étude réalisée avec un de ces agents a montré que le flux sanguin cérébral diminue avec un de ces agents en proportion avec l'importance de la baisse tensionnelle.29 L'administration intraveineuse d'une dihydropyridine à dose élevée s'est avérée péjorer l'évolution sur le plan neurologique.36 Il est recommandé dès lors d'utiliser de préférence les antagonistes du calcium en administration orale, et de choisir un agent qui diminue la pression artérielle de manière progressive.
Les b-bloquants ont un effet plutôt défavorable.37 Le labétalol, possédant à la fois des propriétés b- et a-bloquantes, a l'avantage de pouvoir être administré si nécessaire par voie intraveineuse. Des résultats positifs ont été obtenus avec cet agent dans le cadre d'une étude visant prioritairement à évaluer l'effet de la thrombolyse en cas d'AVC non hémorragique.38
Les dérivés nitrés administrés par voie percutanée peuvent éventuellement être utilisés.39 Le nitroprussiate de sodium par voie intraveineuse réclame une surveillance très stricte et tend à augmenter la pression intracrânienne lorsque la pression artérielle est abaissée de façon importante.40
Les diurétiques thiazidiques n'ont pas d'effet sur la pression artérielle en comparaison avec un placebo dans la phase aiguë d'un AVC.41 Quant aux diurétiques de l'anse, leur emploi paraît peu indiqué à moins qu'il soit nécessaire de diminuer le capital sodé de l'organisme pour augmenter l'efficacité antihypertensive d'un bloqueur du système rénine-angiotensine.
Les autres classes thérapeutiques (b-bloquants, sympatholytiques à action centrale, vasodilatateurs artériolaires sélectifs de type hydralazine) n'ont pas leur place dans la phase aiguë d'un AVC.
Au cours de la phase aiguë d'un AVC, les malades développent souvent une hypertension transitoire. Abaisser la pression artérielle à ce moment de manière importante peut influencer négativement le devenir des malades si bien que la mise en route d'un traitement antihypertenseur ne doit être envisagée qu'en présence d'une pression artérielle très élevée, surtout lors d'hémorragie intracérébrale. Le traitement vise à diminuer la pression artérielle de manière progressive et modérée, en utilisant de préférence un bloqueur du système rénine-angiotensine, le labétalol (b-et a-bloqueur) ou un donneur de NO.