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Depuis une décennie, on a vu apparaître des infections dues à des staphylocoques dorés résistant à la méthicilline et acquis dans la communauté (CA-MRSA) chez des personnes jeunes, sans facteurs de risque pour l'acquisition de MRSA. Elles se présentent principalement avec des infections de la peau et des tissus mous. Les CA-MRSA sont génotypiquement et phénotypiquement différents des MRSA acquis à l'hôpital. Dans les cas d'infection des tissus mous récurrente ou sévère, une recherche de CA-MRSA est indiquée. Le traitement consiste en l'incision et le drainage des abcès et des furoncles. Si des antibiotiques sont nécessaires, le triméthoprime-sulfaméthoxazole est le traitement de premier choix. Il est souhaitable de faire appel à un spécialiste de la prévention des infections pour la recherche de portage chez les membres de l'entourage, la décolonisation et la mise en place des mesures d'hygiène.
En 1961, trois ans après la découverte de la méthicilline, les premières souches de staphylocoques dorés résistant à cet antibiotique (MRSA) sont apparues dans les hôpitaux du Royaume-Uni. Depuis lors, les MRSA se sont répandus dans les hôpitaux du monde entier, notamment dans les unités de soins intensifs. Il s'agit aujourd'hui des pathogènes nosocomiaux les plus importants. Les infections à MRSA sont à l'origine d'une morbidité, d'une mortalité et de coûts importants.1,2 Dans la pathogenèse des infections nosocomiales à MRSA, la colonisation est l'étape initiale du processus. Les facteurs de risque classiques pour cette colonisation sont les effractions cutanées, une chirurgie ou une hospitalisation récente, l'hémodialyse, l'existence de dispositifs médicaux implantés, notamment de cathéters.2
Durant la dernière décennie, un nombre croissant d'infections à MRSA a été mis en évidence chez des patients sans facteurs de risque pour l'acquisition nosocomiale de MRSA.3,4 Ces pathogènes ont été appelés MRSA acquis dans la communauté (CA-MRSA).
Il n'y a pas de définition universelle pour les CA-MRSA. Néanmoins, sur la base d'un consensus international et des recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), on parle de CA-MRSA principalement lorsque : 1) le patient n'a pas d'histoire de colonisation préalable par MRSA, 2) il n'y a pas d'anamnèse, durant les douze mois précédents, d'une hospitalisation, d'une chirurgie, d'une dialyse ou d'une admission dans un établissement de soins de longue durée et 3) les MRSA ont été mis en évidence dans les 48 heures suivant une admission à l'hôpital ou dans le cadre d'investigations ambulatoires.5
La première souche de CA-MRSA a été isolée en 1993 dans l'ouest de l'Australie chez des patients appartenant à des communautés isolées.5 Durant les années qui ont suivi, des infections à CA-MRSA ont été rapportées en Australie, en Nouvelle-Zélande, en Amérique du Nord, dans la région sud-ouest du Pacifique et en Europe.6 Les épidémies ont touché des athlètes, du personnel militaire, des prisonniers, des personnes sans-abri, des enfants fréquentant des crèches et des hommes homosexuels,7 mais la plupart des infections sont survenues de manière sporadique. Des cas multiples à l'intérieur des familles ont aussi été rapportés.8
A cause des différences de définition des CA-MRSA utilisés dans la littérature, du faible nombre d'études de population, la prévalence rapportée des CA-MRSA varie beaucoup, mais il semble qu'elle est en augmentation.4 Moran et coll. ont constaté que les CA-MRSA étaient la cause identifiable d'infection de la peau et des tissus mous la plus fréquente chez les patients se présentant dans les services d'urgence de onze villes des Etats-Unis.9 Une augmentation de la proportion des enfants et des jeunes adultes colonisés par le germe, mais n'ayant aucun symptôme, a également été observée aux Etats-Unis.10 En Suisse, il y a peu de données à disposition concernant la prévalence des CA-MRSA, ce qui laisse penser que le problème est encore peu fréquent. Une surveillance active a été établie pour la première fois à Genève en 2002 et 99 cas de CA-MRSA ont été identifiés en l'espace de trois ans, 81% des patients se présentant avec une infection.8 Une surveillance passive dans le canton de Berne a révélé l'existence de 22 cas de personnes porteuses de CA-MRSA entre 2004 et 2006, avec une tendance à l'augmentation des cas avec le temps.11
Les patients souffrant d'infections à CA-MRSA sont plus jeunes que ceux affectés par des MRSA acquis à l'hôpital (HA-MRSA) et ne souffrent généralement pas de comorbidité.3 La majorité des personnes infectées se présente avec des infections de la peau et des tissus mous, telles que des abcès, des furoncles ou une folliculite.8,10-13 Typiquement, les patients disent avoir remarqué une papule ressemblant à une piqûre d'insecte quelques jours avant le diagnostic d'abcès ou de furoncle, cette lésion étant le site d'entrée du CA-MRSA. La pneumonie nécrosante est une autre manifestation rare de l'infection à CA-MRSA et la pathologie est souvent sévère.13 D'autres tableaux cliniques ont été décrits, tels que l'impétigo, la fascéite nécrosante, la myosite, la thrombophlébite septique, l'empyème et la sepsis sévère.8,10
Les personnes colonisées par des CA-MRSA ont plus de risque de développer une infection que celles qui sont porteuses de staphylocoques dorés sensibles à la méthicilline (MSSA).14 De même, les CA-MRSA semblent être plus virulents que les HA-MRSA. Leur virulence est en partie due à la production de leucocidine de Panton-Valentin, une exotoxine spécifique qui est présente chez la plupart des souches du CA-MRSA, mais que rarement chez les HA-MRSA.3 La leucocidine de Panton-Valentin est parfois aussi produite par les MSSA. A la différence de la plupart des souches de HA-MRSA, les CA-MRSA sont souvent sensibles à une large palette d'antibiotiques autres que les b-lactamines (tableau 1).3
La résistance à la méthicilline chez les staphylocoques est médiée par le gène mecA, qui code pour une transpeptidase spécifique de la paroi bactérienne, la protéine liant la pénicilline (penicillin-binding protein) PBP2a. Contrairement aux autres protéines liant la pénicilline, la PBP2a a une faible affinité pour les antibiotiques appartenant à la famille des bêtalactamines, rendant ainsi possible une poursuite de la synthèse de la paroi bactérienne en dépit de la présence de b-lactamines.
Le gène mecA est localisé sur un élément génétique mobile appelé Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec), qui a probablement été transféré horizontalement au staphylocoque doré par une espèce de staphylocoque coagulase-négative. Alors que les HA-MRSA contiennent le plus souvent le SCCmec de type I-III, les CA-MRSA sont porteurs du SCCmec type IV (ou V), un nouveau variant de petite taille du locus de la résistance à la méthicilline (tableau 1).5 Par contraste avec les SCCmec de type II-III, qui contiennent des gènes de résistance additionnels contre des antibiotiques autres que les b-lactamines, les SCCmec de type I, IV et V ne codent que pour la résistance à la méthicilline. Dû à sa petite taille, le SCCmec de type IV est possiblement transféré plus facilement entre les diverses souches de staphylocoques dorés que les autres types de SCCmec, ce qui lui offre un avantage sélectif en dehors de l'environnement hospitalier.4
Il n'y a pas d'élément pathognomonique qui distingue une infection à CA-MRSA d'une infection à MSSA. Il est nécessaire de considérer la possibilité d'une infection par CA-MRSA dans toutes les infections de la peau et des tissus mous récurrentes ou inhabituellement sévères chez les enfants et les jeunes adultes. Les cas multiples à l'intérieur des familles, des classes d'école et des crèches peuvent être un élément clé pour le diagnostic, bien que de tels agrégats surviennent aussi avec les MSSA. Lorsque l'on soupçonne une infection par CA-MRSA, il faut faire un prélèvement microbiologique pour culture et antibiogramme avant le début du traitement. Lorsqu'une infection à MRSA est diagnostiquée chez un patient, une recherche de portage dans l'entourage familial et chez les partenaires sexuels est indiquée et se pratique grâce à un frottis nasal et de la gorge. Pour réduire les coûts, les deux frottis peuvent être réunis pour l'analyse microbiologique.
Le laboratoire doit être informé qu'on porte un intérêt particulier aux MRSA, car il peut mettre en uvre des méthodes de culture spéciales qui permettent d'augmenter le rendement diagnostique.
Actuellement, la survenue sporadique d'infection à CA-MRSA ne justifie pas la modification du choix empirique des antibiotiques pour le traitement des infections de la peau et des tissus mous en Suisse. Néanmoins, des prélèvements microbiologiques devraient être réalisés plus fréquemment que par le passé.
Pour les infections prouvées à CA-MRSA, le traitement dépend des manifestations cliniques et de leur sévérité. Pour les abcès sans signes systémiques d'infections, l'incision et le drainage chirurgical sont la pierre angulaire du traitement. Chez les patients avec des abcès de grande taille ou des signes systémiques d'infection, une antibiothérapie est indiquée. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est l'antibiotique de premier choix, car la plupart des CA-MRSA y sont sensibles. La clindamycine est efficace sur de nombreuses souches. Néanmoins, l'existence d'une résistance inductible à la clindamycine doit être prise en compte si la souche de MRSA est résistante à l'érythromycine. Il faut demander au laboratoire de tester spécifiquement l'antibiotique.15 L'acide fusidique essentiellement en combinaison, notamment avec la rifampicine peut être une autre option de traitement pour les CA-MRSA sensibles.
Les patients qui souffrent d'une infection sévère doivent être hospitalisés. Dans ce cas, la vancomycine est l'antibiotique de premier choix. Le linézolide est une alternative, mais son intérêt est limité par son manque d'activité bactéricide, son coût élevé et ses effets secondaires hématologiques. La daptomycine, la tigecycline et la quinupristine/dalfopristine sont d'autres options thérapeutiques pour les infections sévères de la peau et des tissus mous à CA-MRSA.10 Dans un futur proche, l'iclaprim et les céphalosporines de 5e génération seront disponibles pour le traitement des MRSA.
Comme les HA-MRSA, les CA-MRSA peuvent être transmises de personne à personne par un contact proche et, plus particulièrement, par les mains. Pour cette raison, les patients doivent être isolés s'ils sont hospitalisés et des précautions doivent être prises en pratique ambulatoire pour prévenir la dissémination des germes (tableau 2). Le patient devrait recevoir une information sur les mesures d'hygiène propres à prévenir la transmission croisée des MRSA à son entourage proche : 1) couverture des lésions par un pansement, 2) lavage ou désinfection des mains avec une solution alcoolique après un contact avec les lésions, au sortir des toilettes et avant les repas, 3) ne pas partager les objets tels que rasoirs, serviettes de bain, linge de lit et vêtements et 4) lavage des textiles potentiellement contaminés à la machine à 40-60°.
Un traitement de décolonisation peut diminuer le risque d'infection et de transmission croisée des CA-MRSA. Le succès de la décolonisation dépend de l'âge du sujet, du nombre de facteurs de risque et du nombre de sites colonisés au moment du diagnostic.16,17 Divers traitements antibactériens topiques et systémiques ont été utilisés pour la décolonisation des MRSA. Néanmoins, le régime le plus efficace n'a pas encore été défini. Un taux de succès de 87% a été rapporté dans une étude suisse récente avec un régime mixte d'agents antimicrobiens topiques et systémiques.18
Si un nouveau cas de CA-MRSA est diagnostiqué dans un contexte hospitalier ou ambulatoire, la consultation d'un spécialiste en prévention de l'infection est conseillée pour la mise en uvre des mesures de décolonisation et du protocole d'hygiène adéquats.