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Leistungserbringer > Spitäler, Planungskriterien und Qualitätsanforderungen
Inhalt
- Spitäler und andere Einrichtungen
- Grundsatz
- Versorgungsplanung
- Art der Planung
- Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität
- Interkantonale Koordination der Planungen
- Listen und Leistungsaufträge
- Qualitätsanforderungen
Gesetzliche Bestimmungen
Spitäler und andere Einrichtungen
Art. 39 KVG (Art. 7 KLV)
1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
- ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;
- über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
- über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
- der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
- auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.
- sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier anschliessen.
2 Die Kantone koordinieren ihre Planung.
2bis Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.
2ter Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.
3 Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).
Grundsatz
Art. 58a KVV
1 Die Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe d des Gesetzes umfasst die Sicherstellung der stationären Behandlung im Spital oder in einem Geburtshaus sowie der Behandlung in einem Pflegeheim für die Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die Planung erstellen.
2 Sie wird periodisch überprüft.
Versorgungsplanung
Art. 58b KVV
1 Die Kantone ermitteln den Bedarf in nachvollziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausgewiesene Daten und Vergleiche und berücksichtigen namentlich die für die Prognose des Bedarfs relevanten Einflussfaktoren.
2 Sie ermitteln das Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen Liste nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG aufgeführt sind.
3 Sie bestimmen das Angebot, das durch die Aufführung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Liste zu sichern ist, damit die Versorgung gewährleistet ist. Das zu sichernde Angebot entspricht dem nach Absatz 1 ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Absatz 2 ermittelten Angebots.
4 Bei der Bestimmung des auf der Liste zu sichernden Angebots berücksichtigen die Kantone insbesondere:
- die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Leistungserbringung;
- den Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist;
- die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leistungsauftrags.
Art der Planung
Art. 58c KVV
Die Planung erfolgt:
- für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur Behandlung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern leistungsorientiert;
- für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur rehabilitativen und zur psychiatrischen Behandlung leistungsorientiert oder kapazitätsbezogen;
- für die Versorgung der versicherten Personen in Pflegeheimen kapazitätsbezogen.
Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität
Art. 58d KVV
1 Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Spitäler und Geburtshäuser erfolgt namentlich durch Vergleiche der schweregradbereinigten Kosten. Bei Pflegeheimen ist die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in angemessener Weise zu berücksichtigen.
2 Bei der Beurteilung der Qualität der Einrichtungen ist insbesondere zu prüfen, ob die gesamte Einrichtung folgende Anforderungen erfüllt:
- Sie verfügt über das erforderliche qualifizierte Personal.
- Sie verfügt über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem.
- Sie verfügt über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und hat sich, wo ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen.
- Sie verfügt über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen.
- Sie verfügt über die Ausstattung zur Gewährleistung der Medikationssicherheit, insbesondere durch die elektronische Erfassung der verordneten und abgegebenen Arzneimittel.
3 Die Ergebnisse national durchgeführter Qualitätsmessungen können als Kriterien für die Auswahl der Einrichtungen berücksichtigt werden.
4 Bei der Beurteilung der Spitäler ist insbesondere auf die Nutzung von Synergien, auf die Mindestfallzahlen und auf das Potenzial der Konzentration von Leistungen für die Stärkung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Versorgung zu achten. Krankenversicherung.
5 Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität kann sich auf aktuelle Beurteilungen anderer Kantone stützen.
Interkantonale Koordination der Planungen
Art. 58e KVV
1 Zur Koordination ihrer Planungen nach Artikel 39 Absatz 2 KVG müssen die Kantone namentlich:
- die nötigen Informationen über die Patientenströme auswerten und diese Informationen mit den betroffenen Kantonen austauschen;
- das Potenzial der Koordination mit anderen Kantonen für die Stärkung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungserbringung im Spital berücksichtigen.
2 Jeder Kanton koordiniert sich namentlich mit:
- den Kantonen, in denen eine oder mehrere auf seiner Liste aufgeführte oder für seine Liste vorgesehene Einrichtungen ihren Standort haben;
- den Kantonen, auf deren Liste eine oder mehrere Einrichtungen aufgeführt sind, die ihren Standort auf seinem Gebiet haben, oder für deren Liste solche Einrichtungen vorgesehen sind;
- den Kantonen, die Standort von Einrichtungen sind, in denen sich eine bedeutende Anzahl Versicherte aus seinem Gebiet behandeln lassen oder voraussichtlich behandeln lassen werden;
- den Kantonen, aus denen sich eine bedeutende Anzahl Versicherte in Einrichtungen, die ihren Standort auf seinem Gebiet haben, behandeln lassen oder voraussichtlich behandeln lassen werden;
- anderen Kantonen, wenn die Koordination zu einer Stärkung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungserbringung im Spital führen kann.
Listen und Leistungsaufträge
Art. 58f KVV
1 Auf der Liste nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG sind die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen aufzuführen, die notwendig sind, um das nach Artikel 58b Absatz 3 bestimmte Angebot sicherzustellen.
2 Jeder Einrichtung auf der Liste wird ein Leistungsauftrag nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVGerteilt. Hat die Einrichtung mehrere Standorte, so hält der Leistungsauftrag fest, für welchen Standort er gilt.
3 Die Listen halten für jedes Spital die dem Leistungsauftrag entsprechenden Leistungsgruppen fest.
4 Die Kantone bestimmen die Auflagen, die die Leistungsaufträge für Spitäler und Geburtshäuser enthalten müssen. Für akutsomatische Spitäler können sie namentlich folgende Auflagen vorsehen:
- Verfügbarkeit eines Grundangebots in den Fachgebieten Innere Medizin und Chirurgie;
- Verfügbarkeit und Qualifikation der Fachärzte und Fachärztinnen; Krankenversicherung.
- Verfügbarkeit und Anforderungsstufe der Notfallstation;
- Verfügbarkeit und Anforderungsstufe der Intensiv- oder Überwachungsstation;
- verknüpfte Leistungsgruppen innerhalb des Spitals oder in Kooperation mit anderen Spitälern;
- Mindestfallzahlen.
5 Sie können vorsehen, dass die Leistungsaufträge für Pflegeheime Auflagen enthalten.
6 Sie können vorsehen, dass die Leistungsaufträge namentlich folgende Auflagen enthalten, sofern diese weder strukturerhaltend sind noch jeglichen Wettbewerb verhindern:
a. für akutsomatische Spitäler: ein Globalbudget nach Artikel 51 KVG oder die maximalen Leistungsmengen;
b. für Spitäler in den Bereichen Psychiatrie und Rehabilitation: ein Globalbudget nach Artikel 51 KVG, die maximalen Leistungsmengen oder die maximalen Kapazitäten;
c. für Pflegeheime: ein Globalbudget nach Artikel 51 KVG oder die maximalen Kapazitäten.
7 Sie sehen vor, dass die Leistungsaufträge für Spitäler als Auflage das Verbot ökonomischer Anreizsysteme enthalten, die zu einer medizinisch nicht gerechtfertigten Mengenausweitung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder zur Umgehung der Aufnahmepflicht nach Artikel 41a KVG führen.
Qualitätsanforderungen
Art. 58g KVV
Die Leistungserbringer müssen die folgenden Qualitätsanforderungen erfüllen:
- Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal.
- Sie verfügen über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem.
- Sie verfügen über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen.
- Sie verfügen über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen.
Rechtsprechung in chronologischer Reihenfolge
Bedarfsgerechte Spitalversorgung
BGE 145 V 128 vom 14.02.2019 (Volltext)
Art. 35, 39, 41, 49 und 49a KVG; Art. 58a-e KVV; Art. 5, 27, 36 und 49 BV.
Erinnerung an die Rechtsprechung, wonach ein Kanton eine Mengenbegrenzung festlegen kann im Rahmen von Leistungsaufträgen an Spitäler, welche sich auf der kantonalen Spitalliste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG finden (E. 6.2).
Im vorliegenden Fall betreffen die im Neuenburger Recht vorgesehenen Mengenbegrenzungen Spitäler, die ausserhalb des Kantons gelistet sind (E. 6.1). Es handelt sich um ausserhalb der in Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG umfassend geregelten Spitalplanung ergriffene Massnahmen, welche dem Bundesrecht widersprechen (E. 7.1).
Keine Weiterzugsmöglichkeit von Spitalplanungsentscheiden an das Bundesgericht
BGE 141 V 361 vom 21.05.2015 (Volltext)
Gegen einen Zulassungsentscheid gemäss Art. 39 KVG steht allen Betroffenen ausschliesslich die Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht offen. Der in Art. 83 lit. r BGG ausgeschlossene Beschwerdeweg an das Bundesgericht kann auch dann nicht über Art. 120 Abs. 1 lit. b BGG wieder offenstehen, wenn zwei Kantone am Recht stehen (E. 1.4).
Verwaltungsgerichtsbeschwerde betreffend Spitalliste
BGE 132 V 6 vom 28.12.2005 (Volltext)
Bestätigung der Rechtsprechung in BGE 126 V 172, wonach die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen einen ablehnenden Beschwerdeentscheid des Bundesrates betreffend eine Spitalliste unzulässig ist und die Nichtaufnahme (bzw. hier: die Aufnahme mit weniger als der beantragten Bettenzahl) eines Spitals in die kantonale Spitalliste auch ausserhalb des Anwendungsbereiches von Art. 6 Ziff. 1 EMRK liegt. Dies gilt ebenso in Bezug auf Betten, die ausschliesslich für zusatzversicherte Patienten in Privatspitälern vorgesehen sind.