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Depuis la rentrée d'octobre 2001, un enseignement en Medical Humanities est proposé aux étudiants en médecine genevois. Cette démarche entre dans un mouvement pédagogique international qui tend à réintroduire des sciences humaines dans le cursus médical en recourant en particulier à la lecture de textes dits littéraires ; le but poursuivi est de favoriser le recul réflexif et l'imagination du futur soignant et le préparer à sa profession.1Pourquoi ce type de programme rencontre-t-il actuellement un tel succès ? Comment s'explique le recours à la littérature par une médecine au demeurant de plus en plus technicienne ? Nous souhaiterions apporter un élément de réponse en empruntant un biais historique, à savoir la situation de la médecine française au XVIIIe siècle.Lire au XVIIIe siècle : une question médicaleA partir de 1750 environ, un nombre croissant de médecins va prendre parti dans la grande querelle de l'époque sur les vertus et les dangers de la fiction, et en particulier du roman, développant alors progressivement un discours physiologique insistant sur les conséquences somatiques et mentales de la lecture. Ce discours, essentiellement de dénonciation il est vrai, s'appuie sur la philosophie sensualiste qui postule qu'aucune connaissance du monde n'est possible sans une médiation préalable par les sens. La lecture, qui suscite la participation émotionnelle du lecteur, provoque ses larmes, réveille ses passions ou le jette dans le dépérissement pathologique, se présente donc comme un prolongement des sens et comme un substitut à l'expérience réelle.Or, le moment où émerge ce discours n'est pas le fait du hasard. Dit de manière un peu schématique (la réalité est plus complexe car les courants contradictoires coexistent, voire se complètent), 1750 marque en effet la fin de l'hégémonie du mécanisme médical, ou iatromécanisme. Ce courant, qui comportait autant de variantes que de représentants, était une sorte de cartésianisme dépouillé de sa métaphysique. Un strict dualisme séparait l'esprit du corps et le fonctionnement de ce dernier se réduisait à des enchaînements mécaniques qu'exprimaient des métaphores extraites de la physique du temps : l'homme-machine était mouvement d'horlogerie, pompe hydraulique ou encore système articulé de poids et de poulies. Le corps humain étant réduit à un automate, il devenait possible de rendre compte de son fonctionnement par une expérimentation et une observation clinique rigoureuses.Mais à tout mouvement d'horlogerie, il faut un horloger, une intelligence qui ordonne les parties, et c'est donc vers 1750 que l'iatromécanisme, jugé inapte à rendre compte de la complexité des mouvements vitaux, est supplanté par un ensemble de forces de contestation généralement regroupées sous le label de vitalisme. Pour les médecins vitalistes, la spécificité du vivant réside dans l'organisation, sorte de tout fonctionnel qui ne se réduit pas à la somme de ses parties. L'organisation, c'est la machine plus la sensibilité.2 Les vitalistes ne parlent donc plus du dualisme entre le corps et l'âme, mais de l'unité entre le moral et le physique de l'homme.3 Ils proposent une vision moniste de l'homme (et donc du malade), qui tient compte de sa corporéité, de son psychisme, mais aussi de sa situation affective, de ses rapports à autrui, à son environnement et à son passé. Dès lors, à la pathologie organique des mécaniciens, ils substituent une pathologie fonctionnelle : la maladie, envisagée de manière holistique, ne peut plus être l'effet d'une causalité mécanique interne à l'organisme. Au contraire, elle ne peut se comprendre que si l'on recherche son origine dans un certain nombre de contextes affectif, moral, social, et même politique qui singularisent la relation au monde propre à chaque individu. La maladie consiste donc en un déséquilibre dans les rapports entre l'individu et son milieu. C'est à la faveur de cette conception que les effets de la lecture, effets éminemment inquantifiables et subjectifs, deviennent l'objet d'un questionnement médical. La lecture représente une interface entre l'homme et le monde, elle est porteuse d'un enseignement pour et sur l'homme. Pour comprendre l'homme et ses maladies, le médecin doit connaître notamment ses lectures et, plus encore, séparer, parmi les fictions de l'époque, celles qui peuvent s'avérer bénéfiques de celles qui sont potentiellement pathogènes. Ces dernières sont surtout représentées par les romans, réputés séduire leurs lecteurs par des situations qui leur donnent accès à des connaissances pouvant modifier leur organisation en profondeur.Or, ce mouvement de balancier entre le mécanisme et le vitalisme, entre un réductionnisme scientifique dur et la volonté de complexification rendant chaque situation à l'ensemble de ses déterminations, contribue à expliquer l'émergence actuelle des Medical Humanities.L'hyperspécialisation : une mise à mal des vocations médicalesIl est de fait que, de nos jours, les étudiants et le corps enseignant sont contraints à un cloisonnement disciplinaire et technique toujours plus marqué. Qu'il s'agisse de la sophistication croissante de l'outillage médical lourd et de la technicité de son emploi ou de l'extension pléthorique et de la spécialisation de la littérature médicale scientifique, les raisons de cette évolution sont multiples. Or, l'accès obligé à ces connaissances se fait souvent, tout simplement faute de temps dans le cursus, au détriment de la dimension humaine de la médecine. La relation entre le médecin et le patient se trouve comme parcellarisée par la difficulté du premier d'envisager le second dans toute son unité ; ce qui, non seulement, met à mal les vocations médicales, mais encore entraîne une frustration revendiquée de la part tant des soignants que des soignés.L'Evidence Based Medicine (EBM), qui se développe particulièrement à partir du début des années 1990,4 est considérée par d'aucuns comme exemplaire du réductionnisme scientifique de la médecine contemporaine. Des banques de données électroniques (du genre Medline) doivent en effet permettre au médecin d'obtenir les résultats les plus récents concernant l'objet qui l'intéresse et dont l'évidence se fonde sur un principe mathématique d'accumulation.5 La preuve de l'efficacité de tel ou tel remède repose sur un taux de réussite statistique obtenu à partir du recensement, sous forme d'entrées dans des schémas-types, du plus grand nombre possible de données. L'EBM se présente donc d'une part comme une aide informatisée à la décision médicale et d'autre part, en recherchant non la cause d'une pathologie donnée mais l'efficacité statistique d'un traitement, comme une tentative de réduire au maximum la variabilité humaine.La dialectique du balancierMais, parallèlement à la diffusion de l'EBM, les Medical Humanities, autre vision de la pédagogie médicale également en provenance d'Amérique du Nord, rencontrent de plus en plus de partisans. Or, l'un des piliers dynamiques de cette approche est précisément constitué par les narratives (ou Narrative Based Medicine), étiquette générique désignant un ensemble d'activités qui reposent sur l'idée que le recours à la lecture et à l'écriture, ainsi qu'à la contextualisation et à la discussion des textes littéraires, peut préparer à la relation médecin-patient et permettre une bonne appréhension des «rôles» de chacun, entendu dans leur complexité et leur richesse respectives. Pour le dire brutalement, lire par exemple La mort d'Ivan Illitch de Tolstoï est porteur d'un sens éthique et existentiel qui échappe à la lecture d'un rapport d'autopsie ou à un constat de décès.Le but n'est pas ici d'opposer terme à terme l'EBM et les Medical Humanities ; il n'empêche que, dans une certaine mesure, ces dernières se présentent comme une réaction contre une médecine qui se technicise de plus en plus et empêche la compréhension aussi bien du patient que du médecin dans leur entière qualité de sujets.6 Toutes proportions gardées, et moyennant la conscience du fossé temporel et conceptuel qui les sépare, les Medical Humanities relèvent donc d'une attitude qui peut être comparée à celle qui préside au monisme vitaliste du XVIIIe siècle en ceci que, face à un réductionnisme scientifique perçu comme un appauvrissement, est exprimé le besoin d'une représentation contextualisée de la maladie et du patient qui passe en particulier par une réflexion sur les apports du texte littéraire.7 Dans les deux cas au XVIIIe siècle et aujourd'hui c'est un mouvement dialectique de balancier similaire entre une tendance réductionniste et une tendance ouverte qui s'opère :8 dans la première prédomine l'aspect «dur» de la science tandis que la seconde réalise plutôt une redéfinition des frontières disciplinaires, un tâtonnement qui n'a rien de péjoratif et qui qualifie une attitude qui entre à part entière dans la déontologie du scientifique et/ou du médecin.Une tension nécessaireUne mise en perspective historique, telle que nous l'avons opérée, fait apparaître la nécessité périodique, pour la recherche médicale, de recourir à des formes artistiques telles que la littérature et de chercher un sens à sa propre dynamique en dehors des frontières strictes de sa propre méthodologie. Mais la perspective historique en construisant des séries pertinentes au sein desquelles s'inscrivent les phénomènes peut aussi nous aider à saisir certains équilibres nécessaires à la progression de la thérapeutique médicale, qui se révèle alors dans sa double nature de science et de système fondé sur des rapports intersubjectifs.L'articulation entre une détermination biochimique du fonctionnement organique et son inscription sociale, affective, etc., articulation pour le moins ardue sinon exclusive, renvoie à la difficulté, pour les membres du corps médical, de choisir et de se positionner par rapport à l'une et l'autre de ces options. Mais la périodicité du mouvement de balancier entre réductionnisme et holisme ne doit pas pour autant faire céder au relativisme car et c'est encore l'histoire qui nous le suggère ce mouvement instaure précisément le type de tension et de dialogue nécessaire à la vitalité d'une discipline. Il permet à la recherche médicale d'intégrer de nouveaux terrains d'investigation et d'adapter ses présupposés théoriques à l'évolution de la société.1 Louis-Courvoisier M. Les Medical Humanities : un nouveau programme d'enseignement prégradué. Med Hyg 2002 ; 60 : 1769-72.2 La sensibilité est âprement débattue au XVIIIe siècle ; selon des modalités variables, elle est généralement définie comme une sorte de force de vie ou de propriété ordonnatrice et dynamique de la matière dont les médecins peuvent constater les effets, mais qu'il est difficile de définir dans son essence.3 Depuis l'Idée de l'homme physique et moral, pour servir d'introduction à un traité de médecine (1755) par le médecin Louis de La Caze (1703-1765), l'expression se retrouvera dans un nombre croissant de traités de la seconde moitié du XVIIIe siècle.4 Pour un manifeste des partisans de l'EBM, cf. The Evidence Based Medicine Working Group. Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 ; 268 : 2420-5. Ainsi que Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence Based Medicine : What it is and what it isn't. Editorial. BMJ 1996 ; 312 : 71-2.5 Plus que le recours à la preuve mathématique, c'est l'extension informatique de la méthode qui fait la nouveauté de l'EBM. «L'EBM existait déjà au début du XIXe siècle dans la méthode numérique française» rappelle Anne Fagot-Largeault (La médecine fondée sur des preuves, cours au Collège de France, 14 novembre 2001). Pour une histoire de l'évidence médicale, cf. Tröhler Ulrich, To improve the evidence of medicine. The 18th century British origins of a critical approach. Edinburgh : The Royal College of Physicians, 2000.6 «I am so busy applying this new methodology
that I no longer have time to see patients» écrit David Graham-Smith, «Evidence base medicine : Socratic dissent». BMJ 1995 ; 310 : 1126-7. Cf. aussi Horton R. Les cafés vont-ils fermer ? Histoire de l'intolérance dans les journaux médicaux. Med Hyg 1999 ; 59 : 2162-72.7 Horton R. «A manifesto for reading medicine.» Lancet 1997 ; 349 : 872-4.8 Au sujet de ce mouvement, cf. Roselyne Rey, Naissance et développement du vitalisme en France de la deuxième moitié du 18e siècle à la fin du Premier Empire. Oxford : Voltaire Foundation, 2000 ; 258 ss.