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On estime que la circoncision concerne environ 30% de la population mondiale masculine. La plupart des interventions sont réalisées pour des motifs religieux ou liés aux traditions.
En clinique, l’opération n’est pas sans risque, elle comporte des avantages comme des inconvénients. De 0,6 à 2% des patients présentent des complications.
Cependant, le risque de contracter une infection sexuellement transmissible (IST) ou une infection à VIH se trouve considérablement réduit chez les hommes circoncis. Leurs partenaires-femmes ont également moins de risques de contracter le VIH, une infection à HPV (papillomavirus humain) ou une infection à Chlamydia. La circoncision diminue l’incidence du cancer du gland. Ces données posent le problème de l’indication de la circoncision prophylactique.
La récente décision d’un tribunal allemand d’assimiler la circoncision chez l’enfant, pour motifs religieux à une blessure corporelle passible de condamnation, a relancé le débat sur cette intervention. Les détracteurs de la circoncision la qualifient de mutilation génitale excessive. Ses défenseurs vantent ses bénéfices en termes de prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier. Après un rappel quant à l’origine historique de l’intervention sans alimenter la polémique, nous revenons sur les indications fondées sur des preuves «evidence-based» de la circoncision.
Etymologiquement, le terme de circoncision, d’origine latine : circum (autour) et caedere (couper), signifie l’ablation partielle ou totale du prépuce. Quoique controversée, son origine est attribuée à une pratique de l’Egypte ancienne, selon l’analyse de peintures tombales datant de 2300 ans avant J.-C.
Dans la religion juive, la circoncision symbolise l’Alliance entre Abraham et Dieu. Elle est généralement pratiquée au huitième jour qui suit la naissance par un rabbin ayant suivi une formation adéquate ou un médecin. Considérée comme traditionnelle, l’intervention est très répandue dans la religion musulmane. Elle appartient également au rituel d’anciennes communautés chrétiennes et elle est largement pratiquée dans des communautés subsahariennes pour des raisons d’appartenance ethnique ou sociale. En définitive, la prévalence des hommes circoncis est estimée à 30% de la population mondiale masculine, âgée de plus de quinze ans, dont plus des deux tiers pour des motifs religieux.1
Le prépuce est un repli mobile de peau et de muqueuse, coulissant, qui recouvre partiellement ou complètement le gland à l’état de flaccidité de la verge. L’état faiblement kératinisé de la muqueuse ou feuillet interne du prépuce rend cette zone fragile aux microtraumatismes et plus vulnérable à l’action d’agents pathogènes qui franchissent ainsi la barrière cutanée. La pénétration du VIH (virus de l’immunodéficience humaine) résulte de ce mécanisme. L’environnement chaud et humide de la zone située sous le prépuce peut favoriser la croissance de micro-organismes. L’accumulation de smegma, substance blanchâtre, caséeuse, résultant du produit des glandes sébacées et de la dégradation des cellules épithéliales peut, en cas de surinfection, provoquer une irritation chronique, voire une balanite et un phimosis. L’absence d’hygiène ne contribue pas à améliorer la situation. Il est toutefois recommandé d’éviter l’utilisation de savons trop agressifs et de simplement rincer la muqueuse à l’eau douce en tirant le prépuce en arrière.
La précancérose du gland, qui prend souvent son origine au niveau du sillon balano-préputial, serait favorisée par la permanence d’un état inflammatoire.
Le tableau 1 résume les indications opératoires de la circoncision, qui sont développées ci-dessous.
Le phimosis représente l’indication chirurgicale la plus fréquente de la circoncision.1,2 Il définit la condition où le prépuce ne peut être rétracté en arrière du gland. Considéré comme physiologique dans la petite enfance, jusqu’à l’âge de trois ans environ, il apparaît pathologique en présence d’un anneau cicatriciel, inélastique. L’évolution d’un phimosis physiologique est le plus souvent favorable, car à l’âge de dix-sept ans, moins de 1 à 6% des adolescents ont encore des difficultés à se décalotter. Toutefois, les manipulations brutales et les infections peuvent conduire à la formation d’un phimosis pathologique, voire même d’une balanite xéro-oblitérante, chez l’enfant comme chez l’adulte.
Le traitement conservateur associe des manipulations douces de rétraction du prépuce à des soins locaux, additionnés de corticostéroïdes. En cas d’échec, la chirurgie s’impose. S’il existe plusieurs techniques de plastie du prépuce visant à le conserver, leur résultat esthétique, parfois même fonctionnel, peut laisser à désirer et il n’est pas exceptionnel de devoir ultérieurement compléter le traitement par une circoncision classique.2
Le paraphimosis et les balanoposthites récidivantes représentent d’autres indications médicales de la circoncision.1 Le paraphimosis décrit l’impossibilité de calotter le gland par la rétraction irréductible de l’anneau du prépuce au niveau du sillon coronaire. Cette anomalie mécanique est parfois associée à des malformations vasculaires qu’il convient de repérer.1
La balanite xéro-oblitérante et les phimosis associés à des précancéroses (érythroplasie de Queyrat, maladie de Bowen…) représentent des indications absolues à la circoncision.
Sur la base de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés et de méta-analyses de données observationnelles, le rôle de la circoncision quant à la prévention d’infections urinaires ou d’infections sexuellement transmissibles est solidement établi. Le tableau 2 résume le type d’infection, le nombre d’études ayant un niveau de preuve de type I ou II et la force du niveau de preuve.1
La circoncision limite également significativement le risque de développer un cancer du gland.1
En principe, dans les pays industrialisés, la circoncision néonatale de routine n’est pas recommandée par les sociétés pédiatriques nationales, y compris en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Canada et aux Etats-Unis d’Amérique, pour la prévention des situations précédemment évoquées, car les risques semblent l’emporter sur les bénéfices.1 Les estimations d’analyses coût-bénéfice montrent que pour que la circoncision systématique soit prise en considération, le taux de complications ne doit pas excéder 0,6%.1 Or, un tel taux ne se retrouve que dans les séries des circoncisions néonatales effectuées dans des centres d’excellence, le taux de complications de référence chez l’adulte se situant autour de 2%.1 Le tableau 3 liste les complications de la circoncision.
La circoncision prophylactique, dans nos pays, n’est recommandée que chez les enfants victimes de malformations urologiques et susceptibles de développer des infections du tractus urinaire.1
La situation est différente en Afrique subsaharienne où la circoncision participe indéniablement aux mesures préventives visant à enrayer la dissémination du VIH, en association avec les mesures classiques de la limitation des risques : utilisation de préservatifs et limitation du nombre de partenaires.1
Dans un monde en mutation perpétuelle comme le nôtre, qui montre un important brassage des populations et la coexistence de communautés de culture et d’origine diverses, aux Etats-Unis en particulier,3 le débat n’est toutefois pas clos entre les promoteurs et les opposants de la circoncision néonatale systématique. En se basant sur des estimations épidémiologiques, les premiers continuent à penser que la circoncision néonatale participe à la limitation de l’extension des maladies sexuellement transmissibles et également de la contamination des femmes par les agents pathogènes comme le HPV (papillomavirus humain), l’herpès et le trichomonas.3 Ils estiment également que le caractère anodin de l’intervention dans la petite enfance et l’excellence des résultats au cours de cette période de la vie la rendent plus acceptable, par opposition à ceux qui privilégient l’attente de la majorité pour aborder le problème. Ce débat de société confirme une fois de plus l’importance de la qualité de l’information, et si les premiers l’emportent, le rôle des parents, indépendamment de leurs liens culturels et religieux, devient essentiel.3
Cette question fait également l’objet d’un débat contradictoire. Elle repose le plus souvent sur des anecdotes et des postulats. Les études scientifiquement élaborées ne montrent aucune différence significative quant à la satisfaction sexuelle au sein des couples qui comparent des hommes circoncis aux hommes non circoncis.3
La circoncision n’est pas une banalité. Il s’agit d’une intervention courante, réalisée le plus souvent pour des motifs religieux. Ces complications peuvent être gravissimes, mais si elle est réalisée de manière adéquate, les risques en sont limités. Les indications médicales de la circoncision sont établies, mais celles de la circoncision prophylactique quant à la limitation des maladies sexuellement transmissibles continuent de faire l’objet d’un vif débat de société.
> Le phimosis, les balanoposthites récidivantes, le paraphimosis et la balanite xéro-oblitérante (lichen) sont les indications médicales de la circoncision
> La circoncision réduit le risque de contracter une infection à VIH
> En termes de contamination (papillomavirus humain, Chlamydia, trichomonas, herpès…), les femmes sont susceptibles de bénéficier de la circoncision prophylactique
> Le cancer du pénis est moins fréquent chez les hommes circoncis
> Le taux usuel de complications de la circoncision est de 2% chez l’adulte