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Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
Stellenwert der Biologika
Chronisch entzündliche Darmkrankheiten (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) stellen für betreuende Ärzte und für Patienten weiterhin eine Herausforderung dar. Beide Krankheiten verlaufen in Schüben mit Phasen akuter Erkrankung sowie mit Remissionsphasen. Beide Krankheiten stellen für die Betroffenen eine Belastung mit Beeinträchtigung der Lebensqualität dar. Eine genetische Prädisposition, verschiedene Umweltfaktoren und die intestinale Flora, gekoppelt mit einer übermässigen Immunreaktion gegen den eigenen Darminhalt, scheinen wichtige Komponenten dieser Erkrankungen zu sein; die genaue Pathogenese der beiden Krankheiten bleibt aber weiterhin unklar.
Steroide
Steroide (Prednison) stellen weiterhin die First-line-Therapie von akuten Schüben entzündlicher Darmkrankheiten dar. Aufgrund ihrer vielfältigen Wirkungen auf die Entzündungsreaktion induzieren sie eine starke Entzündungshemmung und stellen sowohl für die Therapie des Morbus Crohn als auch für die Colitis ulcerosa in akuten Situationen die wichtigste Behandlungsform dar. Eine Besserung tritt in der Regel innerhalb von wenigen Tagen ein. Steroide werden bei Schüben mit geringer bis schwerer Aktivität eingesetzt. Steroide sollten nur in der Schubsituation und so kurz wie möglich zum Einsatz kommen, eine dauerhafte Anwendung ist grundsätzlich abzulehnen. Bei circa 20-30% der Patienten ist die Wirksamkeit trotz ausreichender Dosierung nicht genügend; in weiteren 20-30% der Patienten entwickelt sich eine Steroidabhängigkeit (das heisst, die Steroide können nicht abgesetzt werden). In dieser Situation finden andere Therapiemöglichkeiten ihre Anwendung.
Immunsuppressiva
Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin (6-MP) oder Methotrexat können als Basisbehandlung eingesetzt werden, wenn Steroide nicht ausreichend wirken oder nicht abgesetzt werden können. Kann die erfolgreich herbeigeführte Remission nicht aufrechterhalten werden, so werden Immunsuppressiva eingesetzt. Immunsuppressiva werden auch zur Therapie von Fisteln angewendet, vor allem wenn eine Behandlung mit Antibiotika nicht ausreichend wirksam ist.
Biologika
Biologika sind neuere Substanzen, die gegen spezifische Proteine der Entzündungsreaktion gerichtet sind. Sie haben demnach einen sehr spezifischen Angriffspunkt für ihre Wirkung. Infliximab, ein chimärer monoklonaler Antikörper, gehört zu dieser Gruppe. Es ist ein Antikörper, der spezifisch den Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) neutralisiert. Infliximab kann den entzündlichen Prozess und die daraus resultierende Zerstörung der Darmschleimhaut blockieren. Infliximab wird vorwiegend bei Patienten angewendet, bei denen die Therapie mit Steroiden und einem Immunsuppressivum nicht ausreichend wirkt. Die übliche Dosierung beträgt 5 mg/kg Körpergewicht in Woche 0, 2, 6, dann 8-wöchentlich, intravenös. Infliximab wird auch zur Therapie von Fisteln angewendet, wenn Antibiotika, Drainage (Sekretabfluss durch Einlage eines Fadens) und eine immunsuppressive Therapie nicht ausreichend sind. Der Wirkungseintritt folgt in der Regel innerhalb von Tagen. Die Applikation des Medikamentes erfolgt als Infusion. Mit einer regelmässigen Behandlung – in der Regel alle 8 Wochen – kann der erzielte Therapieerfolg aufrecht erhalten werden. Studien konnten belegen, dass die Darmschleimhaut durch Infliximab abheilen und die Notwendigkeit für Operationen und Krankenhausaufenthalte reduziert werden kann. Infliximab wird sowohl zur Behandlung des steroidrefraktären/steroidabhängigen M. Crohn als auch bei der steroidrefraktären/steroidabhängigen Colitis ulcerosa eingesetzt.
Unter Therapie mit Infliximab kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen. Dazu zählen Infusionsreaktionen und allergische Reaktionen, die in der Regel von milder Natur sind. Da die Immunabwehr effektiv unterdrückt wird (Hemmung von TNFα), kann es zu einer erhöhten Infektanfälligkeit kommen. Vor Anwendung von Infliximab oder anderen Therapien gegen TNFα sollten die Patienten auf eine Tuberkulose hin untersucht werden.
Mehrere andere Biologika sind in Entwicklung: Adalimumab ist ein monoklonaler, humaner Antikörper gegen TNFα mit ähnlichen Eigenschaften wie Infliximab. Die Substanz ist bereits eingeführt zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis and anderen chronischen Krankheiten in der Rheumatologie; seine Wirksamkeit bei M. Crohn wurde kürzlich nachgewiesen (vergleiche Kommentar Gastroenterology. 2006 Feb;130(2):323-33, kommentierte Arbeiten). Das Medikament wird in der Schweiz im nächsten Jahr eingeführt zur Behandlung von Patienten mit steroidrefraktärem/steroidabhängigen M. Crohn. Die Therapie ist eine echte Alternative für Patienten, die auf eine Infliximab-Behandlung nicht ansprechen oder unter dieser Therapie Nebenwirkungen erlitten haben. Andere Biologika sind in klinischer Entwicklung (Beispiel Certolizumab); die Wirksamkeit zur Behandlung von entzündlichen Darmkrankheiten muss aber noch nachgewiesen werden.
Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Basel
Literaturhinweise
1. Ardizzone S, Bianchi Porro G. Biologic therapy for inflammatory bowel disease. Drugs. 2005;65(16):2253-8.
2. Baert F, Vermeire S, Noman M, Van Assche G, D'Haens G, Rutgeerts P. Management of ulcerative colitis and Crohn's disease. Acta Clin Belg. 2004 Sep-Oct;59(5):304-14.
3. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. C-reactive protein as a marker for inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004 Sep;10(5):661-5.
4. De Vos M. Standard and innovative therapy of inflammatory bowel diseases. Clin Exp Rheumatol. 2002 Nov-Dec;20(6 Suppl 28):S95-100.
5. Rutgeerts P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol. 2002 Feb;17 Suppl:S176-85.

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|15.11.2006 - dde|