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Le bypass gastrique laparoscopique est devenu la technique de référence pour le traitement de l'obésité morbide. Cette opération mixte permet d'obtenir à la fois une restriction gastrique importante et un court-circuit gastroduodénal avec une légère malabsorption. Aux Etats-Unis, plus de 80% des interventions bariatriques sont des bypass et dans notre pays nous sommes passés de 35% de bypass gastriques en 2001 à plus de 60% en 2004. En Suisse, on peut proposer cette chirurgie à des patients présentant un IMC M 40 kg/m2. Cette technique permet une diminution de l'excès de poids après cinq ans de près de 60% avec une amélioration spectaculaire des comorbidités. Elle nécessite toutefois une approche multidisciplinaire par des équipes spécialisées dans cette pathologie.
La progression de l'incidence de l'obésité dans notre pays se poursuit de manière galopante : en 2003, on estimait en effet déjà qu'un tiers de la population était soit en surpoids, soit obèse.
Les meilleurs traitements conservateurs de l'obésité sévère associent, dans une prise en charge multidisciplinaire, conseils diététiques, programmes d'exercice physique adaptés et psychothérapies cognitivo-comportementales. Des médicaments sont parfois utilisés également. Ces traitements sont malheureusement le plus souvent insuffisants dans les cas les plus graves, et tout particulièrement lorsque les critères de l'obésité morbide (indice de masse corporel (IMC) M 40 kg/m2) sont atteints. Dans ces cas, la chirurgie devient le traitement de choix pour obtenir une perte de poids efficace et surtout durable, comme l'a bien montré la Swedish obese subjects study, une étude prospective incluant 3505 obèses et qui a rapporté les résultats de dix ans de suivi d'un groupe de patients traité par chirurgie en comparaison à un groupe traité conservativement.1,2
Depuis la dernière révision de l'OPAS de 2000 sur les prestations d'assurance des soins pour la chirurgie de l'obésité, aucun changement n'a été observé (tableau 1). On peut regretter entre autres qu'en plus d'un IMC M 40 une pathologie secondaire à l'obésité (comorbidité) soit toujours exigée dans notre pays, alors que la plupart des pays, dont les Etats-Unis, acceptent une prise en charge chirurgicale des patients dans deux situations différentes : IMC M 35 avec une comorbidité ou IMC M 40 sans comorbidité. Il semble en effet assez illogique, dans notre pratique médicale moderne tendant de plus en plus à la prévention, d'attendre l'apparition de complications avant de pouvoir agir efficacement.
Tous les patients doivent avoir fait des tentatives de perte de poids sérieuses et encadrées médicalement sur une période d'au moins deux ans. Ils sont tous évalués par un groupe multidisciplinaire spécialisé pour cette pathologie. Les plus gravement compulsifs seront ensuite préparés sur le plan diététique et psychologique par une thérapie cognitivo-comportementale préopératoire.
Avant le développement de la laparoscopie, plusieurs techniques avaient été reconnues par la conférence de consensus du National Institute of Health (NIH) comme les plus efficaces en termes de perte de poids, à savoir le bypass gastrique et la gastroplastie verticale cerclée.3 Depuis le début des années 90, les avancées techniques en laparoscopie ont permis d'une part la réalisation progressive de toutes ces techniques par voie minimalement invasive et, d'autre part, ont favorisé l'apparition de nouveaux procédés comme l'anneau gastrique modulable. Cette dernière technique s'est surtout développée en Europe avec des résultats intéressants à court terme, mais qui restent généralement largement inférieurs à ceux du bypass gastrique, comme l'a montré une méta-analyse portant sur 1848 opérés (diminution de l'excès de poids de 47% à cinq ans).4 Bien que la technique de positionnement de l'anneau ait évolué ainsi que les anneaux eux-mêmes, plusieurs centres universitaires de notre pays ont préféré renoncer à cette procédure en raison des nombreux effets secondaires (vomissements, régurgitations, dilatation œsophagienne) et complications rencontrés (déplacement de l'anneau, érosion gastrique). De même, la gastroplastie verticale cerclée fut quasiment abandonnée en raison de ses mauvais résultats à long terme.
Les opérations malabsorptives, actuellement toutes basées sur le principe de la diversion bilio-pancréatique, bien que très efficaces (diminution de l'excès de poids de l'ordre de 70% à dix ans), restent beaucoup moins souvent pratiquées en raison de leurs effets secondaires métaboliques liés entre autres à des carences parfois graves en protéines ou autres nutriments.5
Actuellement, le bypass gastrique, opération mixte qui associe une restriction gastrique à une légère malabsorption, est devenu dans notre pays la technique de choix pour le traitement chirurgical de l'obésité morbide (figure 1). On crée une néopoche gastrique proximale d'environ 15 ml grâce à une transsection-agrafage de l'estomac allant de la petite courbure à l'angle de His. On y associe une gastrojéjunostomie sur une anse en Y de Roux de 150 cm à 75 cm de l'angle de Treitz. Ce montage court-circuite les aliments du reste de l'estomac et du cadre duodénal bloquant entre autres les cycles entéro-hormonaux de cette région. Il provoque également une discrète malabsorption et un effet de dumping précoce et tardif (nausées, palpitations, hypotension, diaphorèse, douleurs abdominales et diarrhées) en cas de prise alimentaire trop rapide ou trop riche en hydrates de carbone. Cette intervention, décrite pour la première fois en 1967, a été modifiée jusqu'en 1991 par Sugerman et Brolin. C'est ce montage qui est le plus souvent utilisé dans le monde.
Le premier bypass gastrique laparoscopique a été réalisé aux Etats-Unis en 1993 par Wittgrove et Clark puis en 1996 en Europe par Lonroth. Depuis sa mise au point par laparoscopie, le nombre de bypass a augmenté de manière impressionnante puisque d'après le registre de la Société américaine de chirurgie de l'obésité (ASBS), on est passé de 47 000 interventions bariatriques en 2001 à 98 000 en 2003 dont plus de 88% de bypass gastriques, le 12% restant se répartissant entre anneaux gastriques modulables et opérations malabsorptives.6
En cas de retrait d'un anneau gastrique (pour échec ou pour complication) le bypass gastrique est considéré comme l'intervention de choix soit pour éviter une reprise de poids, soit pour permettre une nouvelle perte de poids.
De juin 1997 (début de notre programme) à mars 2006, nous avons effectué 603 bypass gastriques dans notre service. La majorité des opérés étaient de sexe féminin (486 femmes pour 117 hommes). L'IMC médian était de 43,6 kg/m2 (extrêmes de 36 à 89,9 kg/m2) représentant un excès de poids médian de 107%.
Tous les patients rentraient dans les critères de l'OPAS (pour ceux de 1997 à fin 1999 les anciens critères incluaient les IMC de 35 kg/m2 avec comorbidités). Tous avaient été évalués par un groupe multidisciplinaire. Après un bilan préopératoire large et une préparation diététique, les patients ont été reconvoqués pour l'intervention qui se fait actuellement exclusivement par laparoscopie. Sous anesthésie générale, le montage chirurgical (figure 1) est réalisé grâce à cinq orifices de 1 à 3 cm de long. Les patients n'ayant plus besoin d'anesthésie péridurale ou rachis anesthésie, ils remontent normalement à l'étage après quelques heures de surveillance en salle de réveil, à l'exception de ceux qui présentaient une apnée du sommeil ou plusieurs comorbidités. Toutes les anastomoses gastrojéjunales sont contrôlées au deuxième jour par un transit à la Gatrografin ®, avant une reprise alimentaire s'effectuant par paliers, avec une alimentation d'abord liquide pour deux jours puis mixée pour un mois. La durée moyenne d'hospitalisation est de sept jours.
Les deux complications les plus redoutables de cette chirurgie, notamment responsables de sa mortalité, sont l'embolie pulmonaire et les fuites anastomotiques.7
Dans notre série, onze patients ont développé une embolie pulmonaire (1,82%) ; l'une d'entre elles a malheureusement provoqué le seul décès de notre série (0,16%).
Les fuites anastomotiques, presque toujours situées au niveau de l'anastomose gastrojéjunale, ont concerné quatorze patients (2,3%) dont douze ont dû être réopérés.
Nous avons eu cinq hémorragies digestives, dont la source n'a pu être mise en évidence qu'une seule fois au niveau de l'anastomose gastrojéjunale et traitée par coagulation endoscopique. Toutes les autres se sont taries spontanément.
Ont encore été observés trois thromboses veineuses profondes, cinq pneumonies, dix épanchements pleuraux, seize abcès de paroi et deux hémopéritoines (non réopérés).
Nous avons pu suivre à intervalles réguliers de un mois, trois mois, six mois, neuf mois, un an, dix-huit mois, deux ans puis annuellement jusqu'à cinq ans, 89% de nos opérés.
L'évolution pondérale a été bonne, sur 450 opérés, après deux ans, 191 patients (42,4%) avaient un IMC en dessous de 30, dont 49 (10,8%) avaient un IMC normal. Après cinq ans, l'IMC médian s'est stabilisé à 30,5 kg/m2 (figure 2). Enfin, la diminution de l'excès de poids médian après cinq ans est de plus de 56% (figure 3).
L'évolution des comorbidités a aussi été tout à fait spectaculaire (tableau 2). Après deux ans, sur les 106 patients diabétiques en préopératoire (dont 25 insulinodépendants), seuls dix ont encore besoin d'un traitement dont un seul avec de l'insuline. Sur les 50 présentant une apnée du sommeil, quatre restent encore appareillés. Sur les 127 traités pour hypertension artérielle, dix-sept le sont encore.
Les lombalgies et arthralgies présentes chez 460 patients ont soit été améliorées, soit ont disparu chez plus de 80% des opérés. Enfin, les dyslipidémies qui touchaient 49% de notre collectif ont été corrigées complètement dans 89% des cas.
Un suivi par plusieurs questionnaires sur la qualité de vie effectué dans notre collectif de patients a de plus montré une amélioration de cette dernière chez plus de 85% d'entre eux.8
Nous avons eu douze (0,33%) sténoses anastomotiques, la majorité après procédure laparoscopique, qui ont toutes pu être dilatées avec succès par endoscopie. Ont été observés quatre (0,66%) ulcères anastomotiques dont un hémorragique ayant nécessité une transfusion. Enfin, la complication la plus fréquente en cas de chirurgie ouverte reste l'éventration qui a touché 110 opérés (23%) et qui a pratiquement disparu chez nos 103 derniers patients ayant eu un abord laparoscopique puisqu'un seul cas est survenu (l 1%). Cinq patients (0,82%) ont développé un iléus sur bride nécessitant quatre fois une adhésiolyse par laparotomie.
Au niveau des carences fréquentes après ce type de montage chirurgical, détaillées dans un article récent par nos collègues Lausannois,9 55% de nos opérés ont reçu une ou plusieurs injections de vitamine B12, 20% des perfusions intraveineuses de fer, 21% ont pris des compléments calciques per os et/ou de la vitamine D, en raison le plus souvent d'une élévation de la parathormone signant un début d'hyperparathyroïdisme secondaire. Toutes les carences observées ont donc pu être assez facilement compensées (à relever que nous conseillons systématiquement la prise quotidienne d'une préparation polyvitaminée, et que nous prescrivons systématiquement une préparation martiale per os à toutes nos opérées préménopausiques).
Le nombre d'interventions bariatriques en Suisse, comme dans le reste du monde occidental, est en nette augmentation. Dans notre pays comme aux Etats-Unis, la technique de choix est actuellement le bypass gastrique. Sur notre territoire, c'est la possibilité de réaliser le bypass gastrique par voie laparoscopique qui a permis de porter cette procédure en tête des interventions bariatriques. En effet, d'après les registres du Swiss study group for morbid obesity, 65% des procédures bariatriques réalisées en 2001 étaient des anneaux gastriques pour 35% de bypass ; en 2004 ce taux s'est inversé pour atteindre 61% de bypass pour 35% d'anneaux gastriques, les 4% restant se divisant entre d'autres gastroplasties et montages malabsorptifs.
Deux récentes méta-analyses comparant environ 9000 bypass gastriques réalisés par voie ouverte à 9000 réalisés sous laparoscopie concluent à une efficacité égale des deux techniques en termes de perte de poids, avec une mortalité un peu plus faible pour la laparoscopie (0,23% contre 0,86%) malgré un taux un peu plus élevé de complications digestives comme les sténoses ou les fuites anastomotiques.10,11 Les durées d'hospitalisation se sont également raccourcies et on constatait une légère diminution des coûts de cette chirurgie en faveur de la laparoscopie.
Le bypass gastrique ne s'impose donc pas par hasard comme la technique de choix pour le traitement chirurgical de l'obésité morbide. Cette intervention permet d'obtenir des pertes d'excès de poids de l'ordre de 60% à très long terme (au-delà de dix ans), avec des carences faciles à compenser sous réserve d'un suivi régulier. Elle permet une amélioration spectaculaire des comorbidités liées à l'obésité. En raison de son caractère a priori irréversible (même s'il peut théoriquement être démonté), ce type de montage permet en plus de maintenir un frein permanent à l'hyperphagie, qui paraît très utile chez ces patients dont le comportement alimentaire n'est jamais totalement modifié. Enfin, la mortalité et la morbidité du bypass gastrique paraissent tout à fait acceptables, pour autant qu'il soit réalisé par des équipes entraînées et multidisciplinaires, eu égard à la mortalité élevée que provoque l'obésité de part le monde, estimée à 2,5 millions de décès par an. Ce type d'intervention paraît à l'heure actuelle rester le moyen le plus efficace pour permettre à cette pathologie devenue réversible de diminuer ses effet désastreux.