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Cet article fait le point sur les principales questions en rapport avec l’identification et le traitement de la dépression grave chez la femme enceinte. Il s’agit d’un problème important en médecine de premier recours car une proportion élevée de futures mères présente des symptômes dépressifs inquiétants et la prévalence du trouble augmente dans les populations défavorisées. La dépression de la mère a des effets négatifs sur les processus d’attachement de l’enfant et l’équilibre affectif du partenaire, la cohésion du milieu familial et l’adaptation au travail. Chez ces patientes, le choix du traitement et la gestion des risques posent des questions éthiques et scientifiques que nous allons discuter en essayant de suggérer des solutions en accord avec les nouvelles recommandations de la littérature spécialisée.
Les études épidémiologiques ne confirment pas la croyance très répandue qu’un état de bien-être émotionnel protégerait les futures mères des troubles mentaux.1 Une femme sur quatre, en âge de se reproduire, souffre de symptômes dépressifs et un pourcentage équivalent de femmes enceintes présentera une dépression au cours de la grossesse. Ce trouble recouvre donc un enjeu majeur de santé publique, et qui a d’importantes retombées sur les enfants, le couple et la vie sociale. Pour faire le point sur ce sujet, nous essaierons de répondre à quatre questions : 1) que savons-nous de l’épidémiologie, de la nosographie et du diagnostic de la dépression antépartum ? 2) faut-il traiter cette dépression et comment ? 3) que faut-il attendre de l’hospitalisation ? et 4) quels axes d’intervention préventive faut-il privilégier ? En raison des limites de la présente publication, seules les dépressions qui ne sont pas associées à des symptômes psychotiques ou à des troubles bipolaires seront considérées.
Durant la grossesse et les douze mois post-partum, la dépression a une prévalence globale estimée entre 6,5% et 12,9% et 1 à 5,6% pour les états dépressifs graves.2,3 Pour la dépression antépartum, on a rapporté un taux moyen de prévalence de 10,7% avec une fourchette allant de 7,4% au cours du premier trimestre à 12,8% au cours du deuxième trimestre.4 Les taux sont plus élevés, mais moins fiables, si on évalue des symptômes au lieu de la catégorique dépression majeure.4 A remarquer aussi que, contrairement à une idée reçue, la prévalence de la dépression décline après l’accouchement5 et cela indépendamment de l’intensité du soutien psychosocial disponible. Le désordre est plus fréquent dans des communautés culturellement et économiquement défavorisées.
Ces observations ont modifié la conception nosographique de la dépression de la grossesse. Autrefois sous-estimée, puis valorisée comme une fenêtre sur l’éventuel lendemain dépressif de l’accouchement, cette condition est une entité à part entière. Il s’en suit qu’elle a une histoire et des vicissitudes. Ainsi, la dépression postpartum est le plus souvent bien implantée au décours de la grossesse, voire dans un trouble de l’humeur de vieille date. Mais comme la naissance de l’enfant constitue parfois un soulagement, et pas nécessairement un facteur d’aggravation,5 les jeux ne sont jamais faits à l’avance et à chacune des étapes du processus psychobiologique et relationnel de la maladie dépressive du péripartum, la thérapie a une importance significative pour l’issue de ce dernier.
Souvent, la femme enceinte n’est pas consciente de sa dépression et une détection efficiente du diagnostic de dépression et de sa gravité est un problème important. Les sages-femmes, les gynécologues, les médecins généralistes jouent un rôle central dans le dépistage. L’apparition d’une détresse psychique ou d’une intolérance au stress, des signes de « douleur morale » (sentiments de tristesse, d’autodévalorisation, de culpabilité), des insomnies persistantes doivent alerter le médecin, en particulier si ces signes se présentent chaque jour, la plupart de la journée et couvrent plusieurs semaines. Certains troubles somatiques (nausées, vomissements, troubles du sommeil, fatigue, aboulie, céphalées, lombalgies) sont à considérer avec attention car ils peuvent dissimuler une dépression. En fait, la distinction n’est jamais évidente car ces conditions sont largement superposées. La figure 1 résume les principales étapes du processus diagnostic. La méthode de dépistage la plus efficiente consiste en la passation des deux items principaux du critère A pour dépression majeure du DSM-IV-R.6 Si le dépistage est positif et si la dépression est grave, une évaluation structurée par le spécialiste est incontournable.7
La psychothérapie est le traitement de première ligne8 car son efficacité dans les troubles de l’humeur est bien documentée. Dans la dépression majeure grave, la psychothérapie seule est toutefois moins efficace que le traitement combiné ou la médication seule. On ne peut donc esquiver la question controversée de la thérapie pharmacologique.1,9 Longtemps considéré comme insoluble, ce problème a été trop évité ou ignoré.1 En effet, le médecin est placé dans un position délicate : les psychotropes passent la barrière placentaire, la clairance est difficile à établir et les concentrations des métabolites sont parfois plus élevées chez le fœtus que chez la mère. Il ne faut pas cependant « diaboliser » la prescription de médicaments car celle-ci est hautement efficace et les risques plus graves ne se situent pas seulement de leur côté (tableau 1).
Aujourd’hui, un plus grand accent est mis sur la nécessité de mettre en regard le risque connu pour le fœtus et les risques liés à l’absence de traitement efficace.9,10 L’enseignement à retenir est que le choix du traitement médicamenteux fait appel à un consensus informé largement discuté. Il est donc recommandé de toujours se mettre dans la condition de pouvoir bien peser les avantages et les inconvénients du choix d’un traitement antidépresseur. L’accès, ambulatoire ou hospitalier, à l’évaluation/observation conjointes, et donc à la collaboration interdisciplinaire entre praticien, obstétricien, pharmacologue et psychiatre est la pierre angulaire éthique de la prise de décision clinique.
La vraie question concerne les antidépresseurs. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) à courte demi-vie sont le traitement de premier choix, mais les données sont encore limitées.9,10 Les profils de sécurité de ces molécules sont à considérer avec prudence. L’exposition est associée à une proportion de malformations congénitales comparable à celle de la population générale mais on a rapporté un risque d’hypertension pulmonaire durable chez le nouveau-né de mères traitées. Notamment, il est important d’adapter la posologie en fonction de l’évolution de la clairance hépatique et rénale au cours de la grossesse et de la période post-partum. Pour le nouveauné, des complications postnatales légères et transitoires, comme irritabilité, troubles du sommeil, hyperbilirubinémie, tremblements ont été décrites.
On évitera les neuroleptiques, les régulateurs de l’humeur et les hypnotiques. L’anxiolyse n’a pas d’effet sur la dépression et favorise un éventuel passage à l’acte. D’une façon générale, il est recommandé de diminuer et, éventuellement, arrêter la médication en fin de grossesse pour limiter les effets de sevrage du nouveau-né.
Les troubles dépressifs de la grossesse suscitent des réactions émotionnelles intenses et contagieuses et une hospitalisation psychiatrique en urgence est souvent organisée. Le tableau 2 indique les objectifs que l’on peut raisonnablement espérer atteindre par l’hospitalisation psychiatrique. Par contre, il ne faut pas attendre que l’hospitalisation diminue le risque de passage à l’acte, en particulier suicidaire. La prévention des gestes autodommageables est liée à la qualité et à l’immédiateté de la réponse à l’appel urgent, un objectif qui devrait être rempli par des programmes spécialisés de gestion du risque et de la crise ambulatoires. Il faut également considérer que les bénéfices de l’hospitalisation sont contrecarrés par les effets en cascade de l’exclusion du milieu naturel, de la perte du travail, de la stigmatisation et de la démoralisation (sentiment d’inaptitude à la maternité). Enfin, une majorité de ces patientes souffre de troubles graves de la personnalité et supporte mal la régression. Chez des sujets sans caractéristiques psychotiques et bipolaires, ou dépendances graves, il est préférable d’avoir une attitude plus restrictive concernant la durée optimale du traitement à l’hôpital et un accent plus prononcé sur l’organisation de la suite ambulatoire, le traitement dans la communauté et la continuité des soins.
Au cours de la grossesse, la dépression grave est au carrefour d’une série de complications dont il s’agit d’organiser activement le suivi et la prévention. Du point de vue obstétrical, il existe un risque plus élevé de prématurité, de retard de croissance intra-utérin, d’accouchement instrumenté et de césarienne élective.11,12 Le suicide est la première cause de décès maternel au Royaume-Uni selon le registre Confidential Enquiries into Maternal Deaths.3 La dépression affecte de façon négative les processus d’attachement mère-enfant13 et induit des problèmes affectifs, relationnels et sexuels chez le partenaire.14 Enfin, des problèmes associés sont à prendre en compte tels que dépression du post-partum, dépendance des substances, violence domestique, misère et isolement sociaux.1-3
Cet ensemble de risques fait appel à la création d’un réseau de soins ambulatoire où chaque intervenant à sa place travaille en lien avec les autres professionnels de la périnatalité. L’accompagnement par la sage femme, le case management du risque suicidaire, l’aide sociale et le suivi du traitement sont étroitement intriqués. La femme ne parle pas de la même façon de sa grossesse à un professionnel de l’obstétrique ou à un soignant de psychiatrie et cela est à la fois une richesse et un problème à prendre en compte car l’échange des regards professionnels et la transmission des informations utiles, en accord avec la patiente, modifient souvent la dynamique d’ensemble du réseau pluridisciplinaire.
La grossesse correspond à une des étapes majeures du cycle de vie et à ce nouveau stade, la mère, le couple et la famille sont soumis à des enjeux qui mettent à mal l’organisation de leur rapports, en particulier si le contexte interpersonnel est déjà défaillant. En incluant les proches dans la prise en charge, on parvient à dédramatiser une situation vécue comme insoutenable. Un autre ingrédient du travail en réseau consiste à donner à la famille l’occasion de se regarder autrement pour entamer la construction de nouvelles relations. La relation conjugale est souvent déstabilisée. Il s’agit alors de travailler avec le couple et d’aider le conjoint directement impliqué. Un questionnement sur les enjeux liés à l’interdépendance, les réaménagements identitaires profonds, la reconsidération des héritages familiaux ou encore la réactivation de pertes et de deuils significatifs permet souvent d’impliquer l’entourage de la patiente dans la prise de conscience des difficultés révélées par la dépression et d’effectuer un début de résolution des conflits.
Les contraintes éditoriales empêchent une discussion de la vaste littérature consacrée à la prévention de la dépression post-partum. Les résultats d’une méta-analyse de quinze études (7697 femmes) sont décevants en ce qui concerne la taille des effets d’interventions psychosociales administrées avant l’accouchement.4 Par contre, des études préliminaires suggèrent qu’une attention accrue au diagnostic5 et au traitement8,15 de la dépression antépartum est fondamentale pour une approche plus efficace de cet important problème de santé.
La rencontre clinique avec une femme enceinte gravement déprimée est une expérience troublante. La grossesse est l’image même de l’amour et de la vie, la dépression est synonyme de victoire de la mort sur l’instinct de conservation et la relation sociale avec autrui. La survenue de ce type de dépression dément l’existence d’un instinct maternel inné et montre sans pitié toutes les fragilités de l’amour maternel en suscitant des réactions subjectives profondes qui vont lourdement influencer le destin de nos projets de traitement et de soins.
Les femmes qui présentent ce type de dépression souffrent en très grande majorité de troubles graves de la personnalité. Ayant connu peu ou pas d’amour maternel et présentant des troubles du processus d’attachement pendant leur enfance, elles éprouvent de ce fait des difficultés à s’épanouir dans leur vie sentimentale et à devenir des mères aimantes. Elles peuvent alors se présenter parfois comme des mamans trop impatientes et malheureuses. Se découvrir dans l’incapacité d’aimer son enfant au cours d’une grossesse, pourtant désirée, fait rejaillir les spectres du passé. Le cercle vicieux s’installe, devenant insoutenable. En fait, le sentiment d’amour n’existe que chez l’être humain, mais il n’est pas inné… Cet aléa psychologique perturbant la grossesse étant souvent intriqué à un trouble de l’humeur devrait nous pousser à accorder davantage de place, dans notre pratique, aux relations obscures entre désir d’enfant et dépression. Il est donc nécessaire de tout mettre en œuvre pour mieux soigner la souffrance dont nous venons de discuter.
> Comme la dépression en cours de grossesse a un taux élevé de prévalence et est fortement stigmatisée, la possibilité de ce diagnostic devrait être mieux dépistée avec des outils efficients
> Chaque cas dépisté devrait être référé au psychiatre pour évaluation diagnostique et évaluation de la gravité
> Pour chaque cas de dépression grave (> 23 à l’échelle de Hamilton, 17 items pour la dépression), le praticien est tenu de s’entourer des conditions permettant un choix judicieux de la prescription ou de l’abstention de la médication antidépressive
> Des risques importants sont associés à l’état dépressif, ce qui nécessite une gestion active du suivi, une collaboration multidisciplinaire et un travail en réseau