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Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00218 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin R. Müller Urteil vom 19. Juli 2023 in Sachen EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen Beschwerdeführerin gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1. Die 1975 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2016 bei der Gemeinde Y.___ als Sozialsekretärin angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/A4). Am 20. Juni 2021 wurde die Versicherte von ihrem Ex-Freund tätlich angegriffen (Urk. 11/A6). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals Z.___ diagnostizierten gleichentags eine Contusio capitis, eine Nasenkontusion sowie eine Thorax kontusion rechts lateral (Urk. 11/M2). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetz lichen Leistungen (Urk. 11/A9). Am 23. Juli 2021 ersuchte Dr. med A.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, die AXA um Erteilung einer Kostengutsprache für die Durchführung einer offenen Septorhinoplastik (Urk. 11/A39 S. 4). Nachdem die AXA Berichte der behandeln den Ärzte eingeholt hatte (Urk. 11/M4, M5), legte sie die Akten ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Unfallchirurgie, vor, der seine Beurteilung am 25. Oktober 2021 erstattete (Urk. 11/M6). Mit Ver fügung vom 18. November 2021 lehnte die AXA eine Kostenübernahme für den vorgenannten operativen Eingriff ab (Urk. 11/A27). Dagegen erhob die EGK Grundversicherung AG (EGK) unter Beilage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Hals krankheiten, am 13. Dezember 2021 Einsprache (Urk. 11/A33). Auch die Versi cherte liess am 16. Dezember 2021 Einsprache erheben (Urk. 11/A34), welche sie mit Eingabe vom 26. Januar 2022 unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. A.___ ergänzte (Urk. 11/A39). Nach Ergänzung der medizinischen Aktenlage (Urk. 11/M8, M10-16) holte die AXA bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, eine Stellungnahme ein (Beurteilung vom 26. August 2022, Urk. 11/M17). Zur Letzteren wurde sowohl der EGK als auch der Versicherten das rechtliche Gehör gewährt (Urk. Urk. 11/A48-49), woraufhin die Versicherte eine Stellungnahme von Dr. A.___ einreichte (Urk. 11/A51, M18). Mit Entscheid vom 25. Oktober 2022 wies die AXA die Einsprachen ab ( Urk. 11 / A53-54 = Urk. 2). 2. Dagegen erhob die EGK am 24. November 2022 Beschwerde und beantragte, es sei die Ablehnung der Leistungspflicht seitens der Beschwerdegegnerin aufzu heben und es sei das Gesuch der Versicherungsnehmerin respektive ihres Arztes um Kostenübernahme der Operation gemäss Unfallversicherungsgesetz gutzu heissen. Eventualiter sei ein unabhängiger Sachverständiger für die Beurteilung des Falles zu beauftragen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfü gung vom 16. Februar 2023 wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 13), wobei sich diese nicht vernehmen liess. Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 18. April 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren bezie hungsweise dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letztinstanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergangene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwürdigen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhe bung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wurden ihr auch die Verfü gung vom 18. November 2021 und der Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 direkt zugestellt (Urk. 11/A27 und Urk. 2). 1.2 UV170040 Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht 05.2021 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 11.2022 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1). 1.5 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 01.2021 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen, die Ausführungen von Dr. D.___ seien umfassend, berücksichtigten die gesamte Aktenlage und seien nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abzustellen sei. Es lägen keine medizinischen Berichte in den Akten, welche auch nur geringe Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung zu wecken vermöchten. Insgesamt sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Operationsin dikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb für den geplanten Eingriff kein Leistungsanspruch gemäss UVG bestehe (Urk. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin halte fest, dass es zum Zeitpunkt der Hospitalisierung keine Hinweise auf eine ossäre Verletzung gegeben habe. Dies sei ein Umstand, der aufgrund der unbe strittenen Schwellung zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht erkennbar gewesen sei, erst später sichtbar werden könne und in der Folge aufgrund des entstan denen Knorpelschadens zum Absinken der Nase zu einem späteren Zeitpunkt führe n könne. Der Einspracheentscheid enthalte alsdann diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen. Schliesslich sei d as Argument, dass seit der Operationsindikation mehr als ein Jahr vergangen sei, ohne dass der Eingriff durchgeführt worden sei, was gegen dessen absolute Notwendigkeit spreche, mehr als stossend. Die Beschwerdegegnerin habe sich für den Einsprache - entscheid 10 Monate Zeit gelassen und damit die Verzögerung des Verfahrens min destens in Kauf genommen (Urk. 1). 3. 3.1 Die Ärzte des Spitals Z.___ nannten in ihrem Bericht vom 20. Juni 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante Behandlung der Versicherten folgende Diag nosen (Urk. 11/M2 S. 1): Kombinierte Kontusionen nach tätlichem Angriff vom 20. Juni 2021 - Contusio capitis - Nasenkontusion - Thoraxkontusion rechts lateral Die Versicherte habe berichtet, von ihrem Ex-Mann angegriffen und mehrmals mit seinem Fuss ins Gesicht und an den Kopf geschlagen worden zu sein mit Zuzug mehrerer Prellmarken besonders über beiden Nasenflügeln (S. 1). Die Com putertomografie (CT) des Schädels und Gesichtsschädels habe auf einen Status nach osteoplastischer Kraniotomie frontotemporal links hingewiesen. Zudem habe sich ein mögliches subkutanes Hämatom an der Oberlippe in der Mittellinie sowie ein mögliches Hämatom zum kartilaginären Nasenseptum mit Hinweis auf frühere Nasenbeinfrakturen gezeigt. Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion oder eine intrakranielle Einblutung seien nicht vorhanden gewesen (S. 2). 3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, erhob im Rahmen der am 21. Juni 2021 erfolgten Konsultation folgende Befunde: Hämatom und Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig; Zahnstatus intakt; deutliche Druckdolenz am Rippenbogen rechts und dorsal rechts, aber kein Fern kompressionsschmerz. Am 25. Juni 2021 hielt er zum Verlauf fest, dass die Ver sicherte weiter über starke Schmerzen im Nacken, am ganzen Rücken sowie an der Schulter geklagt habe. Auch die Nase sei noch schmerzend gewesen. Am 5. Juli 2021 habe die Versicherte weiterhin über Rückenschmerzen, Kopfschmer zen, ein Schwindelgefühl sowie eine Mattscheibe berichtet (Urk. 11/M10 S. 1). 3.3 Gegenüber Dr. A.___ klagte die Versicherte am 6. Juli 2021 über eine wässrige Rhinorrhoe sowie einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen. Den ORL-Status beschrieb Dr. A.___ wie folgt: Empty Columella, Breitnase, Kontur vor allem links uneben, Septum mittig, Status nach Septumplastik vor einigen Jahren, endoskopisch keine Auffälligkeiten endonasal, Schleimhaut Mund und Rachen bland, Gehörgänge und Trommelfelle beidseits normal. Als Diagnose hielt Dr. A.___ einen Status nach Nasentrauma durch häusliche Gewalt vom 20. Juni 2021 mit einer Anosmie, einer Nasenatmungsbehinderung sowie einer wahrscheinlichen Impressionsfraktur fest (Urk. 11/M5). 3.4 Zur am 13. Juli 2021 durchgeführten Computertomografie hielt Dr. med. F.___, Facharzt FM H für Radiologie, fest, es hätten sich weder ein Anhalt für eine Traumatisierung im Bereich der vorderen Schädelgrube noch für eine Sinu sitis finden lassen. Insbesondere habe sich eine unauffällige Riechrinne und ein symmetrischer, unauffälliger Gyrus rectus gezeigt. Es hätten sich eine Septumde viation nach rechts sowie eine concha bullosa media rechts finden lassen. Unter dem Titel «Addendum» führte Dr. F.___ aus, ergänzend zu den genannten Befunden habe sich eine nicht dislozierte Fraktur des linken Nasenbeins, dessen Schuppe leicht eingedrückt sei, finden lassen. Zusätzlich habe sich eine deutliche Verjüngung der linken temporalen Knochenschuppe mit mehreren kleinen ossären Defekten im Bereich der Sutura parietotemporalis und lambdoidea DD Status nach Trepanation, kongenital, gezeigt (Urk. 11/M8). 3.5 Anlässlich der Konsultation vom 19. Juli 2021 hielt Dr. E.___ zum Verlauf fest, die Versicherte habe mit der Physiotherapie angefangen. Sie habe berichtet, dass es langsam besser gehe, sie aber noch täglich Kopfschmerzen habe (Urk. 11/M10 S. 2). 3.6 Mit Gesuch vom 23. Juli 2021 ersuchte Dr. A.___ um Erteilung einer Kostengutsprache für eine offene Septorhinoplastik (Korrektur Nasenrücken). Als Diagnose nannte er eine Sattelnase und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur und wies auf eine wässrige Rhinorrhoe, einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen sowie eine deutliche Veränderung der Nasenform hin (Urk. 11/A39 S. 4). 3.7 Am 25. Oktober 2021 nahm Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Aktenbeur teilung vor und hielt fest, die Computertomografie des Schädels und des Thorax vom 20. Juni 2021 habe multiple Hämatome im Gesicht aber keine ossären Traumafolgen gezeigt. Es habe eine mässige Schwellung und allenfalls eine Hämatombildung im kartilaginären Nasenseptum inferior, welches leicht asym metrisch imponiert habe, festgestellt werden können. Gemäss dem Ambulanz bericht vom 20. Juni 2021 habe eine kombinierte Kontusion nach tätlichem Angriff mit Contusio capitis, Nasenkontusion und Thoraxkontusion rechts lateral bestätigt werden können. Gemäss Auszug aus der Krankengeschichte sei sodann ein Status nach Septumplastik vor einigen Jahren bekannt. Beklagt würden eine wässrige Rhinorrhoe mit einem Geruchssinnverlust seit dem Ereignis (Urk. 11/M6 S. 3). Die geplante Operation mit offener Septorhinoplastik sei nicht auf die erlittene Körperschädigung zurückzuführen. Beim Fehlen einer sicheren ossären Trauma folge, wie z.B. eine Nasenbeinfraktur, in der Schnittbilddiagnostik vom 20. Juni 2021 sei von einer Kontusion mit Hämatombildung im inferioren kartilaginären Nasenseptum auszugehen. In Anbetracht des bekannten Vorzustandes mit Septumplastik in der Vergangenheit s ollte eine unfallfremde Ursache der aktu ellen Symptomatik aus dem bekannten Vorzustand in Betracht gezogen werden (Urk. 11/M6 S. 3). 3.8 Die Vertrauensärztin der EGK, Dr. C.___, führte in ihrer Stellungnahme vom 30. November 2021 aus, die beschriebene Verletzung im CT, die Gewaltein wirkung durch einen Fuss sowie die Unfallzeichnung und Skizze der Hauthäma tome auf der Nase würden zeigen, dass eine erneute Stauchung des Nasenseptums durch den Unfall stattgefunden habe. Diese unfallbedingte Schädigung des Knor pels habe Spätfolgen. Durch die Knorpelresorption ergäben sich Formverände rungen der Nase und dadurch eine behinderte Nasenatmung. Dies passiere auch bei nicht voroperierten Nasen, jedoch sei die Wahrscheinlichkeit überwiegend gegeben, wenn vorgängig eine Septumplastik stattgefunden habe, welche gecrashten, wiedereingesetzten Knorpel beinhalte. Die Knorpelresorption führe zur empty sella und aufgrund des Absinkens der Nase bei fehlendem Septum gerüst zur Breitnase. Letztere führe wiederum zur behinderten Nasenatmung. Die Einschätzung des Vertrauensarztes der AXA sei inkorrekt. Die erlittene Unfall schädigung habe durch Knorpelresorption zu unfallbedingten Spätfolgen geführt (Urk. 11/A33 S. 6 f.). 3.9 In seiner Stellungnahme vom 24. Januar 2022 führte Dr. A.___ aus, an seiner Einschätzung der Situation habe sich nichts geändert. Es bestehe eindeutig ein Kausalzusammenhang zwischen Trauma und Befund. Im Übrigen bezweifelte er die Kompetenz des beurteilenden Vertrauensarztes (Urk. 11/A39 S. 3). 3.10 Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, erstattete am 26. August 2022 eine Beurteilung. Er führte aus, dass wegen des fehlenden sichtbaren Hämatoms eher von einer älteren Veränderung am knöchernen Nasenbein auszugehen sei. Zeichen einer frischen Fraktur des Os nasale sei en nicht erkennbar. Die (Zusatz-)Schädigung der knorpeligen Insertion des Nasen stegs s ei höchstens möglicherweise frisch entstanden und könne ebenso mit früheren Ereignissen (traumatisch oder krankheitsbedingt) zusammenhängen. Die Hauptschwellung habe sich am 20. Juni 2021 im Bereich der Nasenflüge l inferior befunden und zeige topographisch einen Bezug zur kontusionierten Ober lippe (Urk. 11/M17 S. 8). Die von Dr. A.___ zur Indikation der Operation genannten Symptome (Sattel- und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur, eine wässerige Diarrhoe [recte: Rhinorrhoe ] und fehlender Geruchssinn) könnten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeord net werden. Es gebe keine logisch nachvollziehbare Erklärung über den topogra phischen Zusammenhang der Befunde im inferioren Nasenbereich und einer frischen Schädigung der olfaktorischen Reizleitung und des Nasenflusses als Ausdruck eines Liquorlecks, welches mit der erneuten Schädel-CT-Untersuchung vom 13. Juli 2021 denn auch habe ausgeschlossen werden können. Eine relevante Traumatisierung der Nasenwurzel sei bildgebend nicht festgehalten worden. Es zeige sich photographisch auch keine relevante, entstellende Nasendeformität wegen traumatisch bedingter Impression, was allenfalls eine Indikation für eine zeitnahe Durchführung der Operation hätte bedeuten können. Seiner Ansicht nach liege keine Sattelnase vor und die Feststellung einer Breitnase scheine ihm diskret und somit arbiträr. Seit dem Kostengutsprachegesuch von Dr. A.___ sei zwischenzeitlich ein Jahr vergangen, ohne dass die Operation erfolgt sei, was gegen eine zwingende absolute Operationsindikation spreche. Gestützt auf die Aktenlage lasse sich folglich nicht nachweisen, dass die Indikation des geplanten Eingriffs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfallereignisses vom 21. Juni 2021 (recte: 20. Juni 2021) zu qualifizieren sei (Urk. 11/M17 S. 9). 3.11 Am 22. September 2022 wandte Dr. C.___ gegen die Beurteilung von Dr. D.___ ein, dass es um eine Knorpelschädigung der Nase aufgrund des Unfalls und nicht um ossäre Frakturen gehe (Urk. 5/2). 3.12 In seiner Stellungnahme vom 28. September 2022 führte Dr. A.___ aus, eine Traumatisierung der knorpeligen Nase habe auch durch Dr. D.___ nicht weg diskutiert werden können. Die korrekte und sinnvolle Behandlung sei in einem solchen Fall immer noch eine offene Septorhinoplastik, wobei es um die Rekon struktion der knorpeligen Stütze/ Columella gehe. Es gehe primär um eine funkti onelle Verbesserung, wobei die gleichzeitige Korrektur von Form und Sattel damit einhergehe und den Eingriff nicht teurer mache (Urk. 11/M18). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid vom 25. Oktober 2022 im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. D.___ vom 26. August 2022 (Urk. 11/M17). Diese wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt und ist für die streitigen Belange umfassend. Unter Berücksichtigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden nahm er insbesondere zur entscheid relevanten Frage Stellung, ob ein Kausalzusammenhang zwischen der Operations indikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 besteht, was er ebenso nachvollziehbar begründet wie auch überzeugend verneinte. Dabei setzte er sich auch eingehend mit den abweichenden Stellungnahmen von Dr. A.___ und Dr. C.___ auseinander. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entspre chende ärztliche Entscheidungsgrundlage vor (vgl. vorstehend E. 1.4), weshalb darauf abgestellt werden kann. 4.2 Dr. D.___ nahm zunächst eine Beurteilung der Fotodokumentation vom Unfalltag (Urk. 11/M11) vor, wobei er ausführte, dass der Bereich um die Nasenspitze ein deutig geschwollen und deutlich gerötet sei. Die Nasenwurzel erscheine leicht verbreitert und diffus geschwollen, jedoch nicht gerötet und ohne Hämatom zeichen. An der rechten Oberlippe finde sich eine schräg streifenförmig verlau fende gerötete Striemenbildung. Ein Vergleich mit den von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Bildern (Urk. 11/M14-M16) zeige, dass in der Zwischen zeit eine erhebliche Abschwellung vor allem im Bereich der Nasenspitze statt gefunden habe. Die Nasenwurzel erscheine weitgehend in der Form unverändert. Basierend auf diesen Erkenntnissen schloss Dr. D.___ insgesamt auf eine unfall bedingte Kontusion des Nasenspitzenbereichs zusammen mit einer Blessur an der rechten Oberlippe (Urk. 11/M17 S. 4 f.). Eine frische knöcherne Verletzung am Nasenbein schloss er demgegenüber aus (Urk. 11/M17 S. 8). Diese Beurteilung überzeugt und steht im Einklang mit den am Unfalltag erhobenen bildgebenden Befunden, welche keine Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion zeigten. Klinisch zeigte sich alsdann eine Schwellung beider Nasenflügel, jedoch kein Hämatom (Urk. 11/M2 S. 2). Auch Dr. E.___ dokumentierte am Folgetag zwar ein Hämatom und eine Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig, jedoch kein Hämatom an der Nase (Urk. 11/M10 S. 1). Sodann s etzte sich Dr. D.___ mit den Beurteilungen der Dres. A.___ und C.___ auseinander, welche die Operationsindikation im Wesentlichen mit einer unfallbedingten Sattel- und Breitnase, einer damit zusammenhängenden Nasen atmungsbehinderung sowie einem Verlust des Geruchsinns begründeten (Urk. 11/A39 S. 4, Urk. 11/A33 S. 6 f.). Unter Bezugnahme auf die von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Fotografien (Urk. 11/M13-M16) hielt Dr. D.___ fest, darauf sei eine minimale Verbreiterung der Nasenwurzel in der frontalen und tangentialen Projektion zu erkennen. Eine Sattelnasenform, wie sie von Dr. A.___ festgehalten werde, liege nicht vor, auch wenn in der Fron talebene eine solche leichten Grades vorstellbar sei. Der gesamte Nasenrücken präsentiere sich geradlinig. Insgesamt habe das Ereignis vom 20. Juni 2021 bezüglich Nasenform nicht zu einer Entstellung des Gesichts geführt (Urk. 11/M17 S. 4). Diese Beurteilung überzeugt. Die Nasenatmungsbehinderung w urde von Dr. A.___ zwar in der Diagno seliste aufgeführt, ist aufgrund seiner erhobenen Befunde jedoch nicht nachvoll ziehbar, wies er doch ausdrücklich auf unauffällige endonasale Verhältnisse hin (Urk. 11/M5). In Bezug auf den von der Beschwerdeführerin geklagten Verlust des Geruchsinns zeigte die am 13. Juli 2021 durchgeführte Schädel- CT- Untersuchung alsdann eine unauffällige Riechrinne (Urk. 11/M8). Gegen eine (unfallbedingt) behinderte Nasenatmung sowie einen (unfallkausalen) Verlust des Geruchsinns spricht denn auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin gegen über ihrem behandelnden Hausarzt – welchen sie nach dem Vorfall vom 20. Juni 2021 bis zum 19. Juli 2021 immerhin vier Mal aufsuchte – nie über derartige Beschwerden klagte (Urk. 11/M10). Vor diesem Hintergrund sind die Schluss folgerung en von Dr. D.___, wonach eine Behinderung der Nasenatmung anhand der Befunde nicht nachvollzogen werden könne (Urk. 11/ M17 S. 6) und der fehlende Geruchssinn nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeordnet werden könne (Urk. 11/M17 S. 9), schlüssig und nachvollziehbar. 4.3 Daran vermögen weder die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 22. September 2022 (Urk. 5/2) noch diejenige von Dr. A.___ vom 28. September 2022 (Urk. 11/M18) etwas zu ändern, benannten sie darin doch keine Aspekte, welche Dr. D.___ in seiner Beurteilung ungewürdigt liess. Unbehelflich ist auch der Einwand der Beschwerdeführerin, eine ossäre Verlet zung habe aufgrund der Schwellung erst später sichtbar werden können, wobei der entstandene Knorpelschaden zum Absinken der Nase geführt habe n könne (Urk. 1 S. 3). Mit ihrem diesbezüglichen Vorbringen beschränkt sie sich darauf, eigene laienhafte medizinische Schlussfolgerungen an die Stelle der fachärzt li chen Ausführungen von Dr. D.___ zu setzen, was keine Zweifel an Letztere n zu begründen vermag. Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, der Einspracheentscheid enthalte diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen (Urk. 1 S. 3), vermag sie daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Aus dem Einspracheent scheid wird ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. D.___ abstellte, welche dieser wiederum hauptsächlich in Würdigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden in Bezug auf die Nase erstattete. Ausschlag gebend für die Schlussfolgerung von Dr. D.___, wonach keine Kausalität zwischen der Operationsindikation und dem Unfallereignis bestehe, waren mithin medizi nische Aspekte und nicht der Zeit ablauf, weshalb auch der diesbezügliche Ein wand der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3) ins Leere geht. 4. 4 Zusammenfassend ist gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung von Dr. D.___ erstellt, dass zwischen der Operationsindikation zur Septorhinoplastik mit Kor rektur des Nasenrückens und dem Unfallereignis keine Kausalität besteht. Folge richtig hat die Beschwerdegegnerin deshalb einen Leistungsanspruch für den ge planten Eingriff abgelehnt. Für weitergehende medizinische Erhebungen (vgl. Urk. 1 S. 2) besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweis). 5. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - EGK Grundversicherungen AG - AXA Versicherungen AG - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelR. Müller

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00218 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin R. Müller Urteil vom 19. Juli 2023 in Sachen EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen Beschwerdeführerin gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladene Sachverhalt: 1. Die 1975 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2016 bei der Gemeinde Y.___ als Sozialsekretärin angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/A4). Am 20. Juni 2021 wurde die Versicherte von ihrem Ex-Freund tätlich angegriffen (Urk. 11/A6). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals Z.___ diagnostizierten gleichentags eine Contusio capitis, eine Nasenkontusion sowie eine Thorax kontusion rechts lateral (Urk. 11/M2). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetz lichen Leistungen (Urk. 11/A9). Am 23. Juli 2021 ersuchte Dr. med A.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, die AXA um Erteilung einer Kostengutsprache für die Durchführung einer offenen Septorhinoplastik (Urk. 11/A39 S. 4). Nachdem die AXA Berichte der behandeln den Ärzte eingeholt hatte (Urk. 11/M4, M5), legte sie die Akten ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Unfallchirurgie, vor, der seine Beurteilung am 25. Oktober 2021 erstattete (Urk. 11/M6). Mit Ver fügung vom 18. November 2021 lehnte die AXA eine Kostenübernahme für den vorgenannten operativen Eingriff ab (Urk. 11/A27). Dagegen erhob die EGK Grundversicherung AG (EGK) unter Beilage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Hals krankheiten, am 13. Dezember 2021 Einsprache (Urk. 11/A33). Auch die Versi cherte liess am 16. Dezember 2021 Einsprache erheben (Urk. 11/A34), welche sie mit Eingabe vom 26. Januar 2022 unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. A.___ ergänzte (Urk. 11/A39). Nach Ergänzung der medizinischen Aktenlage (Urk. 11/M8, M10-16) holte die AXA bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, eine Stellungnahme ein (Beurteilung vom 26. August 2022, Urk. 11/M17). Zur Letzteren wurde sowohl der EGK als auch der Versicherten das rechtliche Gehör gewährt (Urk. Urk. 11/A48-49), woraufhin die Versicherte eine Stellungnahme von Dr. A.___ einreichte (Urk. 11/A51, M18). Mit Entscheid vom 25. Oktober 2022 wies die AXA die Einsprachen ab ( Urk. 11 / A53-54 = Urk. 2). 2. Dagegen erhob die EGK am 24. November 2022 Beschwerde und beantragte, es sei die Ablehnung der Leistungspflicht seitens der Beschwerdegegnerin aufzu heben und es sei das Gesuch der Versicherungsnehmerin respektive ihres Arztes um Kostenübernahme der Operation gemäss Unfallversicherungsgesetz gutzu heissen. Eventualiter sei ein unabhängiger Sachverständiger für die Beurteilung des Falles zu beauftragen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfü gung vom 16. Februar 2023 wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 13), wobei sich diese nicht vernehmen liess. Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 18. April 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren bezie hungsweise dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letztinstanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergangene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwürdigen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhe bung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wurden ihr auch die Verfü gung vom 18. November 2021 und der Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 direkt zugestellt (Urk. 11/A27 und Urk. 2). 1.2 UV170040 Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht 05.2021 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 11.2022 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1). 1.5 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 01.2021 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen, die Ausführungen von Dr. D.___ seien umfassend, berücksichtigten die gesamte Aktenlage und seien nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abzustellen sei. Es lägen keine medizinischen Berichte in den Akten, welche auch nur geringe Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung zu wecken vermöchten. Insgesamt sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Operationsin dikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb für den geplanten Eingriff kein Leistungsanspruch gemäss UVG bestehe (Urk. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin halte fest, dass es zum Zeitpunkt der Hospitalisierung keine Hinweise auf eine ossäre Verletzung gegeben habe. Dies sei ein Umstand, der aufgrund der unbe strittenen Schwellung zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht erkennbar gewesen sei, erst später sichtbar werden könne und in der Folge aufgrund des entstan denen Knorpelschadens zum Absinken der Nase zu einem späteren Zeitpunkt führe n könne. Der Einspracheentscheid enthalte alsdann diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen. Schliesslich sei d as Argument, dass seit der Operationsindikation mehr als ein Jahr vergangen sei, ohne dass der Eingriff durchgeführt worden sei, was gegen dessen absolute Notwendigkeit spreche, mehr als stossend. Die Beschwerdegegnerin habe sich für den Einsprache - entscheid 10 Monate Zeit gelassen und damit die Verzögerung des Verfahrens min destens in Kauf genommen (Urk. 1). 3. 3.1 Die Ärzte des Spitals Z.___ nannten in ihrem Bericht vom 20. Juni 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante Behandlung der Versicherten folgende Diag nosen (Urk. 11/M2 S. 1): Kombinierte Kontusionen nach tätlichem Angriff vom 20. Juni 2021 - Contusio capitis - Nasenkontusion - Thoraxkontusion rechts lateral Die Versicherte habe berichtet, von ihrem Ex-Mann angegriffen und mehrmals mit seinem Fuss ins Gesicht und an den Kopf geschlagen worden zu sein mit Zuzug mehrerer Prellmarken besonders über beiden Nasenflügeln (S. 1). Die Com putertomografie (CT) des Schädels und Gesichtsschädels habe auf einen Status nach osteoplastischer Kraniotomie frontotemporal links hingewiesen. Zudem habe sich ein mögliches subkutanes Hämatom an der Oberlippe in der Mittellinie sowie ein mögliches Hämatom zum kartilaginären Nasenseptum mit Hinweis auf frühere Nasenbeinfrakturen gezeigt. Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion oder eine intrakranielle Einblutung seien nicht vorhanden gewesen (S. 2). 3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, erhob im Rahmen der am 21. Juni 2021 erfolgten Konsultation folgende Befunde: Hämatom und Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig; Zahnstatus intakt; deutliche Druckdolenz am Rippenbogen rechts und dorsal rechts, aber kein Fern kompressionsschmerz. Am 25. Juni 2021 hielt er zum Verlauf fest, dass die Ver sicherte weiter über starke Schmerzen im Nacken, am ganzen Rücken sowie an der Schulter geklagt habe. Auch die Nase sei noch schmerzend gewesen. Am 5. Juli 2021 habe die Versicherte weiterhin über Rückenschmerzen, Kopfschmer zen, ein Schwindelgefühl sowie eine Mattscheibe berichtet (Urk. 11/M10 S. 1). 3.3 Gegenüber Dr. A.___ klagte die Versicherte am 6. Juli 2021 über eine wässrige Rhinorrhoe sowie einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen. Den ORL-Status beschrieb Dr. A.___ wie folgt: Empty Columella, Breitnase, Kontur vor allem links uneben, Septum mittig, Status nach Septumplastik vor einigen Jahren, endoskopisch keine Auffälligkeiten endonasal, Schleimhaut Mund und Rachen bland, Gehörgänge und Trommelfelle beidseits normal. Als Diagnose hielt Dr. A.___ einen Status nach Nasentrauma durch häusliche Gewalt vom 20. Juni 2021 mit einer Anosmie, einer Nasenatmungsbehinderung sowie einer wahrscheinlichen Impressionsfraktur fest (Urk. 11/M5). 3.4 Zur am 13. Juli 2021 durchgeführten Computertomografie hielt Dr. med. F.___, Facharzt FM H für Radiologie, fest, es hätten sich weder ein Anhalt für eine Traumatisierung im Bereich der vorderen Schädelgrube noch für eine Sinu sitis finden lassen. Insbesondere habe sich eine unauffällige Riechrinne und ein symmetrischer, unauffälliger Gyrus rectus gezeigt. Es hätten sich eine Septumde viation nach rechts sowie eine concha bullosa media rechts finden lassen. Unter dem Titel «Addendum» führte Dr. F.___ aus, ergänzend zu den genannten Befunden habe sich eine nicht dislozierte Fraktur des linken Nasenbeins, dessen Schuppe leicht eingedrückt sei, finden lassen. Zusätzlich habe sich eine deutliche Verjüngung der linken temporalen Knochenschuppe mit mehreren kleinen ossären Defekten im Bereich der Sutura parietotemporalis und lambdoidea DD Status nach Trepanation, kongenital, gezeigt (Urk. 11/M8). 3.5 Anlässlich der Konsultation vom 19. Juli 2021 hielt Dr. E.___ zum Verlauf fest, die Versicherte habe mit der Physiotherapie angefangen. Sie habe berichtet, dass es langsam besser gehe, sie aber noch täglich Kopfschmerzen habe (Urk. 11/M10 S. 2). 3.6 Mit Gesuch vom 23. Juli 2021 ersuchte Dr. A.___ um Erteilung einer Kostengutsprache für eine offene Septorhinoplastik (Korrektur Nasenrücken). Als Diagnose nannte er eine Sattelnase und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur und wies auf eine wässrige Rhinorrhoe, einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen sowie eine deutliche Veränderung der Nasenform hin (Urk. 11/A39 S. 4). 3.7 Am 25. Oktober 2021 nahm Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Aktenbeur teilung vor und hielt fest, die Computertomografie des Schädels und des Thorax vom 20. Juni 2021 habe multiple Hämatome im Gesicht aber keine ossären Traumafolgen gezeigt. Es habe eine mässige Schwellung und allenfalls eine Hämatombildung im kartilaginären Nasenseptum inferior, welches leicht asym metrisch imponiert habe, festgestellt werden können. Gemäss dem Ambulanz bericht vom 20. Juni 2021 habe eine kombinierte Kontusion nach tätlichem Angriff mit Contusio capitis, Nasenkontusion und Thoraxkontusion rechts lateral bestätigt werden können. Gemäss Auszug aus der Krankengeschichte sei sodann ein Status nach Septumplastik vor einigen Jahren bekannt. Beklagt würden eine wässrige Rhinorrhoe mit einem Geruchssinnverlust seit dem Ereignis (Urk. 11/M6 S. 3). Die geplante Operation mit offener Septorhinoplastik sei nicht auf die erlittene Körperschädigung zurückzuführen. Beim Fehlen einer sicheren ossären Trauma folge, wie z.B. eine Nasenbeinfraktur, in der Schnittbilddiagnostik vom 20. Juni 2021 sei von einer Kontusion mit Hämatombildung im inferioren kartilaginären Nasenseptum auszugehen. In Anbetracht des bekannten Vorzustandes mit Septumplastik in der Vergangenheit s ollte eine unfallfremde Ursache der aktu ellen Symptomatik aus dem bekannten Vorzustand in Betracht gezogen werden (Urk. 11/M6 S. 3). 3.8 Die Vertrauensärztin der EGK, Dr. C.___, führte in ihrer Stellungnahme vom 30. November 2021 aus, die beschriebene Verletzung im CT, die Gewaltein wirkung durch einen Fuss sowie die Unfallzeichnung und Skizze der Hauthäma tome auf der Nase würden zeigen, dass eine erneute Stauchung des Nasenseptums durch den Unfall stattgefunden habe. Diese unfallbedingte Schädigung des Knor pels habe Spätfolgen. Durch die Knorpelresorption ergäben sich Formverände rungen der Nase und dadurch eine behinderte Nasenatmung. Dies passiere auch bei nicht voroperierten Nasen, jedoch sei die Wahrscheinlichkeit überwiegend gegeben, wenn vorgängig eine Septumplastik stattgefunden habe, welche gecrashten, wiedereingesetzten Knorpel beinhalte. Die Knorpelresorption führe zur empty sella und aufgrund des Absinkens der Nase bei fehlendem Septum gerüst zur Breitnase. Letztere führe wiederum zur behinderten Nasenatmung. Die Einschätzung des Vertrauensarztes der AXA sei inkorrekt. Die erlittene Unfall schädigung habe durch Knorpelresorption zu unfallbedingten Spätfolgen geführt (Urk. 11/A33 S. 6 f.). 3.9 In seiner Stellungnahme vom 24. Januar 2022 führte Dr. A.___ aus, an seiner Einschätzung der Situation habe sich nichts geändert. Es bestehe eindeutig ein Kausalzusammenhang zwischen Trauma und Befund. Im Übrigen bezweifelte er die Kompetenz des beurteilenden Vertrauensarztes (Urk. 11/A39 S. 3). 3.10 Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, erstattete am 26. August 2022 eine Beurteilung. Er führte aus, dass wegen des fehlenden sichtbaren Hämatoms eher von einer älteren Veränderung am knöchernen Nasenbein auszugehen sei. Zeichen einer frischen Fraktur des Os nasale sei en nicht erkennbar. Die (Zusatz-)Schädigung der knorpeligen Insertion des Nasen stegs s ei höchstens möglicherweise frisch entstanden und könne ebenso mit früheren Ereignissen (traumatisch oder krankheitsbedingt) zusammenhängen. Die Hauptschwellung habe sich am 20. Juni 2021 im Bereich der Nasenflüge l inferior befunden und zeige topographisch einen Bezug zur kontusionierten Ober lippe (Urk. 11/M17 S. 8). Die von Dr. A.___ zur Indikation der Operation genannten Symptome (Sattel- und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur, eine wässerige Diarrhoe [recte: Rhinorrhoe ] und fehlender Geruchssinn) könnten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeord net werden. Es gebe keine logisch nachvollziehbare Erklärung über den topogra phischen Zusammenhang der Befunde im inferioren Nasenbereich und einer frischen Schädigung der olfaktorischen Reizleitung und des Nasenflusses als Ausdruck eines Liquorlecks, welches mit der erneuten Schädel-CT-Untersuchung vom 13. Juli 2021 denn auch habe ausgeschlossen werden können. Eine relevante Traumatisierung der Nasenwurzel sei bildgebend nicht festgehalten worden. Es zeige sich photographisch auch keine relevante, entstellende Nasendeformität wegen traumatisch bedingter Impression, was allenfalls eine Indikation für eine zeitnahe Durchführung der Operation hätte bedeuten können. Seiner Ansicht nach liege keine Sattelnase vor und die Feststellung einer Breitnase scheine ihm diskret und somit arbiträr. Seit dem Kostengutsprachegesuch von Dr. A.___ sei zwischenzeitlich ein Jahr vergangen, ohne dass die Operation erfolgt sei, was gegen eine zwingende absolute Operationsindikation spreche. Gestützt auf die Aktenlage lasse sich folglich nicht nachweisen, dass die Indikation des geplanten Eingriffs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfallereignisses vom 21. Juni 2021 (recte: 20. Juni 2021) zu qualifizieren sei (Urk. 11/M17 S. 9). 3.11 Am 22. September 2022 wandte Dr. C.___ gegen die Beurteilung von Dr. D.___ ein, dass es um eine Knorpelschädigung der Nase aufgrund des Unfalls und nicht um ossäre Frakturen gehe (Urk. 5/2). 3.12 In seiner Stellungnahme vom 28. September 2022 führte Dr. A.___ aus, eine Traumatisierung der knorpeligen Nase habe auch durch Dr. D.___ nicht weg diskutiert werden können. Die korrekte und sinnvolle Behandlung sei in einem solchen Fall immer noch eine offene Septorhinoplastik, wobei es um die Rekon struktion der knorpeligen Stütze/ Columella gehe. Es gehe primär um eine funkti onelle Verbesserung, wobei die gleichzeitige Korrektur von Form und Sattel damit einhergehe und den Eingriff nicht teurer mache (Urk. 11/M18). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid vom 25. Oktober 2022 im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. D.___ vom 26. August 2022 (Urk. 11/M17). Diese wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt und ist für die streitigen Belange umfassend. Unter Berücksichtigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden nahm er insbesondere zur entscheid relevanten Frage Stellung, ob ein Kausalzusammenhang zwischen der Operations indikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 besteht, was er ebenso nachvollziehbar begründet wie auch überzeugend verneinte. Dabei setzte er sich auch eingehend mit den abweichenden Stellungnahmen von Dr. A.___ und Dr. C.___ auseinander. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entspre chende ärztliche Entscheidungsgrundlage vor (vgl. vorstehend E. 1.4), weshalb darauf abgestellt werden kann. 4.2 Dr. D.___ nahm zunächst eine Beurteilung der Fotodokumentation vom Unfalltag (Urk. 11/M11) vor, wobei er ausführte, dass der Bereich um die Nasenspitze ein deutig geschwollen und deutlich gerötet sei. Die Nasenwurzel erscheine leicht verbreitert und diffus geschwollen, jedoch nicht gerötet und ohne Hämatom zeichen. An der rechten Oberlippe finde sich eine schräg streifenförmig verlau fende gerötete Striemenbildung. Ein Vergleich mit den von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Bildern (Urk. 11/M14-M16) zeige, dass in der Zwischen zeit eine erhebliche Abschwellung vor allem im Bereich der Nasenspitze statt gefunden habe. Die Nasenwurzel erscheine weitgehend in der Form unverändert. Basierend auf diesen Erkenntnissen schloss Dr. D.___ insgesamt auf eine unfall bedingte Kontusion des Nasenspitzenbereichs zusammen mit einer Blessur an der rechten Oberlippe (Urk. 11/M17 S. 4 f.). Eine frische knöcherne Verletzung am Nasenbein schloss er demgegenüber aus (Urk. 11/M17 S. 8). Diese Beurteilung überzeugt und steht im Einklang mit den am Unfalltag erhobenen bildgebenden Befunden, welche keine Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion zeigten. Klinisch zeigte sich alsdann eine Schwellung beider Nasenflügel, jedoch kein Hämatom (Urk. 11/M2 S. 2). Auch Dr. E.___ dokumentierte am Folgetag zwar ein Hämatom und eine Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig, jedoch kein Hämatom an der Nase (Urk. 11/M10 S. 1). Sodann s etzte sich Dr. D.___ mit den Beurteilungen der Dres. A.___ und C.___ auseinander, welche die Operationsindikation im Wesentlichen mit einer unfallbedingten Sattel- und Breitnase, einer damit zusammenhängenden Nasen atmungsbehinderung sowie einem Verlust des Geruchsinns begründeten (Urk. 11/A39 S. 4, Urk. 11/A33 S. 6 f.). Unter Bezugnahme auf die von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Fotografien (Urk. 11/M13-M16) hielt Dr. D.___ fest, darauf sei eine minimale Verbreiterung der Nasenwurzel in der frontalen und tangentialen Projektion zu erkennen. Eine Sattelnasenform, wie sie von Dr. A.___ festgehalten werde, liege nicht vor, auch wenn in der Fron talebene eine solche leichten Grades vorstellbar sei. Der gesamte Nasenrücken präsentiere sich geradlinig. Insgesamt habe das Ereignis vom 20. Juni 2021 bezüglich Nasenform nicht zu einer Entstellung des Gesichts geführt (Urk. 11/M17 S. 4). Diese Beurteilung überzeugt. Die Nasenatmungsbehinderung w urde von Dr. A.___ zwar in der Diagno seliste aufgeführt, ist aufgrund seiner erhobenen Befunde jedoch nicht nachvoll ziehbar, wies er doch ausdrücklich auf unauffällige endonasale Verhältnisse hin (Urk. 11/M5). In Bezug auf den von der Beschwerdeführerin geklagten Verlust des Geruchsinns zeigte die am 13. Juli 2021 durchgeführte Schädel- CT- Untersuchung alsdann eine unauffällige Riechrinne (Urk. 11/M8). Gegen eine (unfallbedingt) behinderte Nasenatmung sowie einen (unfallkausalen) Verlust des Geruchsinns spricht denn auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin gegen über ihrem behandelnden Hausarzt – welchen sie nach dem Vorfall vom 20. Juni 2021 bis zum 19. Juli 2021 immerhin vier Mal aufsuchte – nie über derartige Beschwerden klagte (Urk. 11/M10). Vor diesem Hintergrund sind die Schluss folgerung en von Dr. D.___, wonach eine Behinderung der Nasenatmung anhand der Befunde nicht nachvollzogen werden könne (Urk. 11/ M17 S. 6) und der fehlende Geruchssinn nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeordnet werden könne (Urk. 11/M17 S. 9), schlüssig und nachvollziehbar. 4.3 Daran vermögen weder die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 22. September 2022 (Urk. 5/2) noch diejenige von Dr. A.___ vom 28. September 2022 (Urk. 11/M18) etwas zu ändern, benannten sie darin doch keine Aspekte, welche Dr. D.___ in seiner Beurteilung ungewürdigt liess. Unbehelflich ist auch der Einwand der Beschwerdeführerin, eine ossäre Verlet zung habe aufgrund der Schwellung erst später sichtbar werden können, wobei der entstandene Knorpelschaden zum Absinken der Nase geführt habe n könne (Urk. 1 S. 3). Mit ihrem diesbezüglichen Vorbringen beschränkt sie sich darauf, eigene laienhafte medizinische Schlussfolgerungen an die Stelle der fachärzt li chen Ausführungen von Dr. D.___ zu setzen, was keine Zweifel an Letztere n zu begründen vermag. Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, der Einspracheentscheid enthalte diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen (Urk. 1 S. 3), vermag sie daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Aus dem Einspracheent scheid wird ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. D.___ abstellte, welche dieser wiederum hauptsächlich in Würdigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden in Bezug auf die Nase erstattete. Ausschlag gebend für die Schlussfolgerung von Dr. D.___, wonach keine Kausalität zwischen der Operationsindikation und dem Unfallereignis bestehe, waren mithin medizi nische Aspekte und nicht der Zeit ablauf, weshalb auch der diesbezügliche Ein wand der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3) ins Leere geht. 4. 4 Zusammenfassend ist gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung von Dr. D.___ erstellt, dass zwischen der Operationsindikation zur Septorhinoplastik mit Kor rektur des Nasenrückens und dem Unfallereignis keine Kausalität besteht. Folge richtig hat die Beschwerdegegnerin deshalb einen Leistungsanspruch für den ge planten Eingriff abgelehnt. Für weitergehende medizinische Erhebungen (vgl. Urk. 1 S. 2) besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweis). 5. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - EGK Grundversicherungen AG - AXA Versicherungen AG - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelR. Müller

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Sozialversicherungsgericht

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

des Kantons Zürich UV.2022.00218 V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin R. Müller Urteil vom 19. Juli 2023

UV.2022.00218

UV.2022.00218

UV.2022.00218 V. Kammer

V. Kammer

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin R. Müller

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin R. Müller

Urteil vom 19. Juli 2023

Urteil vom 19. Juli 2023 in Sachen

in Sachen EGK Grundversicherungen AG

EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen

Birspark 1, 4242 Laufen Beschwerdeführerin

Beschwerdeführerin gegen

gegen AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG Generaldirektion

Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte:

weitere Verfahrensbeteiligte: X.___

X.___ Beigeladene

Beigeladene Sachverhalt:

Sachverhalt: 1. Die 1975 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2016 bei der Gemeinde Y.___ als Sozialsekretärin angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/A4). Am 20. Juni 2021 wurde die Versicherte von ihrem Ex-Freund tätlich angegriffen (Urk. 11/A6). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals Z.___ diagnostizierten gleichentags eine Contusio capitis, eine Nasenkontusion sowie eine Thorax kontusion rechts lateral (Urk. 11/M2). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetz lichen Leistungen (Urk. 11/A9). Am 23. Juli 2021 ersuchte Dr. med A.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, die AXA um Erteilung einer Kostengutsprache für die Durchführung einer offenen Septorhinoplastik (Urk. 11/A39 S. 4). Nachdem die AXA Berichte der behandeln den Ärzte eingeholt hatte (Urk. 11/M4, M5), legte sie die Akten ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Unfallchirurgie, vor, der seine Beurteilung am 25. Oktober 2021 erstattete (Urk. 11/M6). Mit Ver fügung vom 18. November 2021 lehnte die AXA eine Kostenübernahme für den vorgenannten operativen Eingriff ab (Urk. 11/A27). Dagegen erhob die EGK Grundversicherung AG (EGK) unter Beilage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Hals krankheiten, am 13. Dezember 2021 Einsprache (Urk. 11/A33). Auch die Versi cherte liess am 16. Dezember 2021 Einsprache erheben (Urk. 11/A34), welche sie mit Eingabe vom 26. Januar 2022 unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. A.___ ergänzte (Urk. 11/A39). Nach Ergänzung der medizinischen Aktenlage (Urk. 11/M8, M10-16) holte die AXA bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, eine Stellungnahme ein (Beurteilung vom 26. August 2022, Urk. 11/M17). Zur Letzteren wurde sowohl der EGK als auch der Versicherten das rechtliche Gehör gewährt (Urk. Urk. 11/A48-49), woraufhin die Versicherte eine Stellungnahme von Dr. A.___ einreichte (Urk. 11/A51, M18). Mit Entscheid vom 25. Oktober 2022 wies die AXA die Einsprachen ab ( Urk. 11 / A53-54 = Urk. 2).

1. Die 1975 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2016 bei der Gemeinde Y.___ als Sozialsekretärin angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/A4). Am 20. Juni 2021 wurde die Versicherte von ihrem Ex-Freund tätlich angegriffen (Urk. 11/A6). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals Z.___ diagnostizierten gleichentags eine Contusio capitis, eine Nasenkontusion sowie eine Thorax kontusion rechts lateral (Urk. 11/M2). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetz lichen Leistungen (Urk. 11/A9). Am 23. Juli 2021 ersuchte Dr. med A.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, die AXA um Erteilung einer Kostengutsprache für die Durchführung einer offenen Septorhinoplastik (Urk. 11/A39 S. 4). Nachdem die AXA Berichte der behandeln den Ärzte eingeholt hatte (Urk. 11/M4, M5), legte sie die Akten ihrem beratenden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädie und Unfallchirurgie, vor, der seine Beurteilung am 25. Oktober 2021 erstattete (Urk. 11/M6). Mit Ver fügung vom 18. November 2021 lehnte die AXA eine Kostenübernahme für den vorgenannten operativen Eingriff ab (Urk. 11/A27). Dagegen erhob die EGK Grundversicherung AG (EGK) unter Beilage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Hals krankheiten, am 13. Dezember 2021 Einsprache (Urk. 11/A33). Auch die Versi cherte liess am 16. Dezember 2021 Einsprache erheben (Urk. 11/A34), welche sie mit Eingabe vom 26. Januar 2022 unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. A.___ ergänzte (Urk. 11/A39). Nach Ergänzung der medizinischen Aktenlage (Urk. 11/M8, M10-16) holte die AXA bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma tologie, eine Stellungnahme ein (Beurteilung vom 26. August 2022, Urk. 11/M17). Zur Letzteren wurde sowohl der EGK als auch der Versicherten das rechtliche Gehör gewährt (Urk. Urk. 11/A48-49), woraufhin die Versicherte eine Stellungnahme von Dr. A.___ einreichte (Urk. 11/A51, M18). Mit Entscheid vom 25. Oktober 2022 wies die AXA die Einsprachen ab ( Urk. 11 A53-54 = Urk. 2). 2. Dagegen erhob die EGK am 24. November 2022 Beschwerde und beantragte, es sei die Ablehnung der Leistungspflicht seitens der Beschwerdegegnerin aufzu heben und es sei das Gesuch der Versicherungsnehmerin respektive ihres Arztes um Kostenübernahme der Operation gemäss Unfallversicherungsgesetz gutzu heissen. Eventualiter sei ein unabhängiger Sachverständiger für die Beurteilung des Falles zu beauftragen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfü gung vom 16. Februar 2023 wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 13), wobei sich diese nicht vernehmen liess. Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 18. April 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15).

2. Dagegen erhob die EGK am 24. November 2022 Beschwerde und beantragte, es sei die Ablehnung der Leistungspflicht seitens der Beschwerdegegnerin aufzu heben und es sei das Gesuch der Versicherungsnehmerin respektive ihres Arztes um Kostenübernahme der Operation gemäss Unfallversicherungsgesetz gutzu heissen. Eventualiter sei ein unabhängiger Sachverständiger für die Beurteilung des Falles zu beauftragen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfü gung vom 16. Februar 2023 wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 13), wobei sich diese nicht vernehmen liess. Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 18. April 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15). Das Gericht zieht in Erwägung:

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1. 1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren bezie hungsweise dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letztinstanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergangene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwürdigen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis).

1.1 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren bezie hungsweise dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] ). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetz es über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letztinstanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergangene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwürdigen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhe bung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wurden ihr auch die Verfü gung vom 18. November 2021 und der Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 direkt zugestellt (Urk. 11/A27 und Urk. 2).

Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von X.___ offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhe bung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wurden ihr auch die Verfü gung vom 18. November 2021 und der Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 direkt zugestellt (Urk. 11/A27 und Urk. 2). 1.2 UV170040 Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht 05.2021 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

1.2 UV170040 Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht 05.2021 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 11.2022 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).

1.4 UV170510 Beweiswert eines Arztberichts 11.2022 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1). 1.5 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 01.2021 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

1.5 UV170530 Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen 01.2021 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen, die Ausführungen von Dr. D.___ seien umfassend, berücksichtigten die gesamte Aktenlage und seien nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abzustellen sei. Es lägen keine medizinischen Berichte in den Akten, welche auch nur geringe Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung zu wecken vermöchten. Insgesamt sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Operationsin dikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb für den geplanten Eingriff kein Leistungsanspruch gemäss UVG bestehe (Urk. 2).

2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen, die Ausführungen von Dr. D.___ seien umfassend, berücksichtigten die gesamte Aktenlage und seien nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abzustellen sei. Es lägen keine medizinischen Berichte in den Akten, welche auch nur geringe Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung zu wecken vermöchten. Insgesamt sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Operationsin dikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb für den geplanten Eingriff kein Leistungsanspruch gemäss UVG bestehe (Urk. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin halte fest, dass es zum Zeitpunkt der Hospitalisierung keine Hinweise auf eine ossäre Verletzung gegeben habe. Dies sei ein Umstand, der aufgrund der unbe strittenen Schwellung zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht erkennbar gewesen sei, erst später sichtbar werden könne und in der Folge aufgrund des entstan denen Knorpelschadens zum Absinken der Nase zu einem späteren Zeitpunkt führe n könne. Der Einspracheentscheid enthalte alsdann diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen. Schliesslich sei d as Argument, dass seit der Operationsindikation mehr als ein Jahr vergangen sei, ohne dass der Eingriff durchgeführt worden sei, was gegen dessen absolute Notwendigkeit spreche, mehr als stossend. Die Beschwerdegegnerin habe sich für den Einsprache - entscheid 10 Monate Zeit gelassen und damit die Verzögerung des Verfahrens min destens in Kauf genommen (Urk. 1).

2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin halte fest, dass es zum Zeitpunkt der Hospitalisierung keine Hinweise auf eine ossäre Verletzung gegeben habe. Dies sei ein Umstand, der aufgrund der unbe strittenen Schwellung zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht erkennbar gewesen sei, erst später sichtbar werden könne und in der Folge aufgrund des entstan denen Knorpelschadens zum Absinken der Nase zu einem späteren Zeitpunkt führe n könne. Der Einspracheentscheid enthalte alsdann diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen. Schliesslich sei d as Argument, dass seit der Operationsindikation mehr als ein Jahr vergangen sei, ohne dass der Eingriff durchgeführt worden sei, was gegen dessen absolute Notwendigkeit spreche, mehr als stossend. Die Beschwerdegegnerin habe sich für den Einsprache entscheid 10 Monate Zeit gelassen und damit die Verzögerung des Verfahrens min destens in Kauf genommen (Urk. 1). 3.

3. 3.1 Die Ärzte des Spitals Z.___ nannten in ihrem Bericht vom 20. Juni 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante Behandlung der Versicherten folgende Diag nosen (Urk. 11/M2 S. 1):

3.1 Die Ärzte des Spitals Z.___ nannten in ihrem Bericht vom 20. Juni 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante Behandlung der Versicherten folgende Diag nosen (Urk. 11/M2 S. 1): Kombinierte Kontusionen nach tätlichem Angriff vom 20. Juni 2021

Kombinierte Kontusionen nach tätlichem Angriff vom 20. Juni 2021 - Contusio capitis

Contusio capitis - Nasenkontusion

Nasenkontusion - Thoraxkontusion rechts lateral

Thoraxkontusion rechts lateral Die Versicherte habe berichtet, von ihrem Ex-Mann angegriffen und mehrmals mit seinem Fuss ins Gesicht und an den Kopf geschlagen worden zu sein mit Zuzug mehrerer Prellmarken besonders über beiden Nasenflügeln (S. 1). Die Com putertomografie (CT) des Schädels und Gesichtsschädels habe auf einen Status nach osteoplastischer Kraniotomie frontotemporal links hingewiesen. Zudem habe sich ein mögliches subkutanes Hämatom an der Oberlippe in der Mittellinie sowie ein mögliches Hämatom zum kartilaginären Nasenseptum mit Hinweis auf frühere Nasenbeinfrakturen gezeigt. Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion oder eine intrakranielle Einblutung seien nicht vorhanden gewesen (S. 2).

Die Versicherte habe berichtet, von ihrem Ex-Mann angegriffen und mehrmals mit seinem Fuss ins Gesicht und an den Kopf geschlagen worden zu sein mit Zuzug mehrerer Prellmarken besonders über beiden Nasenflügeln (S. 1). Die Com putertomografie (CT) des Schädels und Gesichtsschädels habe auf einen Status nach osteoplastischer Kraniotomie frontotemporal links hingewiesen. Zudem habe sich ein mögliches subkutanes Hämatom an der Oberlippe in der Mittellinie sowie ein mögliches Hämatom zum kartilaginären Nasenseptum mit Hinweis auf frühere Nasenbeinfrakturen gezeigt. Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion oder eine intrakranielle Einblutung seien nicht vorhanden gewesen (S. 2). 3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, erhob im Rahmen der am 21. Juni 2021 erfolgten Konsultation folgende Befunde: Hämatom und Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig; Zahnstatus intakt; deutliche Druckdolenz am Rippenbogen rechts und dorsal rechts, aber kein Fern kompressionsschmerz. Am 25. Juni 2021 hielt er zum Verlauf fest, dass die Ver sicherte weiter über starke Schmerzen im Nacken, am ganzen Rücken sowie an der Schulter geklagt habe. Auch die Nase sei noch schmerzend gewesen. Am 5. Juli 2021 habe die Versicherte weiterhin über Rückenschmerzen, Kopfschmer zen, ein Schwindelgefühl sowie eine Mattscheibe berichtet (Urk. 11/M10 S. 1).

3.2 Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, erhob im Rahmen der am 21. Juni 2021 erfolgten Konsultation folgende Befunde: Hämatom und Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig; Zahnstatus intakt; deutliche Druckdolenz am Rippenbogen rechts und dorsal rechts, aber kein Fern kompressionsschmerz. Am 25. Juni 2021 hielt er zum Verlauf fest, dass die Ver sicherte weiter über starke Schmerzen im Nacken, am ganzen Rücken sowie an der Schulter geklagt habe. Auch die Nase sei noch schmerzend gewesen. Am 5. Juli 2021 habe die Versicherte weiterhin über Rückenschmerzen, Kopfschmer zen, ein Schwindelgefühl sowie eine Mattscheibe berichtet (Urk. 11/M10 S. 1). 3.3 Gegenüber Dr. A.___ klagte die Versicherte am 6. Juli 2021 über eine wässrige Rhinorrhoe sowie einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen. Den ORL-Status beschrieb Dr. A.___ wie folgt: Empty Columella, Breitnase, Kontur vor allem links uneben, Septum mittig, Status nach Septumplastik vor einigen Jahren, endoskopisch keine Auffälligkeiten endonasal, Schleimhaut Mund und Rachen bland, Gehörgänge und Trommelfelle beidseits normal. Als Diagnose hielt Dr. A.___ einen Status nach Nasentrauma durch häusliche Gewalt vom 20. Juni 2021 mit einer Anosmie, einer Nasenatmungsbehinderung sowie einer wahrscheinlichen Impressionsfraktur fest (Urk. 11/M5).

3.3 Gegenüber Dr. A.___ klagte die Versicherte am 6. Juli 2021 über eine wässrige Rhinorrhoe sowie einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen. Den ORL-Status beschrieb Dr. A.___ wie folgt: Empty Columella, Breitnase, Kontur vor allem links uneben, Septum mittig, Status nach Septumplastik vor einigen Jahren, endoskopisch keine Auffälligkeiten endonasal, Schleimhaut Mund und Rachen bland, Gehörgänge und Trommelfelle beidseits normal. Als Diagnose hielt Dr. A.___ einen Status nach Nasentrauma durch häusliche Gewalt vom 20. Juni 2021 mit einer Anosmie, einer Nasenatmungsbehinderung sowie einer wahrscheinlichen Impressionsfraktur fest (Urk. 11/M5). 3.4 Zur am 13. Juli 2021 durchgeführten Computertomografie hielt Dr. med. F.___, Facharzt FM H für Radiologie, fest, es hätten sich weder ein Anhalt für eine Traumatisierung im Bereich der vorderen Schädelgrube noch für eine Sinu sitis finden lassen. Insbesondere habe sich eine unauffällige Riechrinne und ein symmetrischer, unauffälliger Gyrus rectus gezeigt. Es hätten sich eine Septumde viation nach rechts sowie eine concha bullosa media rechts finden lassen. Unter dem Titel «Addendum» führte Dr. F.___ aus, ergänzend zu den genannten Befunden habe sich eine nicht dislozierte Fraktur des linken Nasenbeins, dessen Schuppe leicht eingedrückt sei, finden lassen. Zusätzlich habe sich eine deutliche Verjüngung der linken temporalen Knochenschuppe mit mehreren kleinen ossären Defekten im Bereich der Sutura parietotemporalis und lambdoidea DD Status nach Trepanation, kongenital, gezeigt (Urk. 11/M8).

3.4 Zur am 13. Juli 2021 durchgeführten Computertomografie hielt Dr. med. F.___, Facharzt FM H für Radiologie, fest, es hätten sich weder ein Anhalt für eine Traumatisierung im Bereich der vorderen Schädelgrube noch für eine Sinu sitis finden lassen. Insbesondere habe sich eine unauffällige Riechrinne und ein symmetrischer, unauffälliger Gyrus rectus gezeigt. Es hätten sich eine Septumde viation nach rechts sowie eine concha bullosa media rechts finden lassen. Unter dem Titel «Addendum» führte Dr. F.___ aus, ergänzend zu den genannten Befunden habe sich eine nicht dislozierte Fraktur des linken Nasenbeins, dessen Schuppe leicht eingedrückt sei, finden lassen. Zusätzlich habe sich eine deutliche Verjüngung der linken temporalen Knochenschuppe mit mehreren kleinen ossären Defekten im Bereich der Sutura parietotemporalis und lambdoidea DD Status nach Trepanation, kongenital, gezeigt (Urk. 11/M8). 3.5 Anlässlich der Konsultation vom 19. Juli 2021 hielt Dr. E.___ zum Verlauf fest, die Versicherte habe mit der Physiotherapie angefangen. Sie habe berichtet, dass es langsam besser gehe, sie aber noch täglich Kopfschmerzen habe (Urk. 11/M10 S. 2).

3.5 Anlässlich der Konsultation vom 19. Juli 2021 hielt Dr. E.___ zum Verlauf fest, die Versicherte habe mit der Physiotherapie angefangen. Sie habe berichtet, dass es langsam besser gehe, sie aber noch täglich Kopfschmerzen habe (Urk. 11/M10 S. 2). 3.6 Mit Gesuch vom 23. Juli 2021 ersuchte Dr. A.___ um Erteilung einer Kostengutsprache für eine offene Septorhinoplastik (Korrektur Nasenrücken). Als Diagnose nannte er eine Sattelnase und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur und wies auf eine wässrige Rhinorrhoe, einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen sowie eine deutliche Veränderung der Nasenform hin (Urk. 11/A39 S. 4).

3.6 Mit Gesuch vom 23. Juli 2021 ersuchte Dr. A.___ um Erteilung einer Kostengutsprache für eine offene Septorhinoplastik (Korrektur Nasenrücken). Als Diagnose nannte er eine Sattelnase und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur und wies auf eine wässrige Rhinorrhoe, einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen sowie eine deutliche Veränderung der Nasenform hin (Urk. 11/A39 S. 4). 3.7 Am 25. Oktober 2021 nahm Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Aktenbeur teilung vor und hielt fest, die Computertomografie des Schädels und des Thorax vom 20. Juni 2021 habe multiple Hämatome im Gesicht aber keine ossären Traumafolgen gezeigt. Es habe eine mässige Schwellung und allenfalls eine Hämatombildung im kartilaginären Nasenseptum inferior, welches leicht asym metrisch imponiert habe, festgestellt werden können. Gemäss dem Ambulanz bericht vom 20. Juni 2021 habe eine kombinierte Kontusion nach tätlichem Angriff mit Contusio capitis, Nasenkontusion und Thoraxkontusion rechts lateral bestätigt werden können. Gemäss Auszug aus der Krankengeschichte sei sodann ein Status nach Septumplastik vor einigen Jahren bekannt. Beklagt würden eine wässrige Rhinorrhoe mit einem Geruchssinnverlust seit dem Ereignis (Urk. 11/M6 S. 3).

3.7 Am 25. Oktober 2021 nahm Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ortho pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Aktenbeur teilung vor und hielt fest, die Computertomografie des Schädels und des Thorax vom 20. Juni 2021 habe multiple Hämatome im Gesicht aber keine ossären Traumafolgen gezeigt. Es habe eine mässige Schwellung und allenfalls eine Hämatombildung im kartilaginären Nasenseptum inferior, welches leicht asym metrisch imponiert habe, festgestellt werden können. Gemäss dem Ambulanz bericht vom 20. Juni 2021 habe eine kombinierte Kontusion nach tätlichem Angriff mit Contusio capitis, Nasenkontusion und Thoraxkontusion rechts lateral bestätigt werden können. Gemäss Auszug aus der Krankengeschichte sei sodann ein Status nach Septumplastik vor einigen Jahren bekannt. Beklagt würden eine wässrige Rhinorrhoe mit einem Geruchssinnverlust seit dem Ereignis (Urk. 11/M6 S. 3). Die geplante Operation mit offener Septorhinoplastik sei nicht auf die erlittene Körperschädigung zurückzuführen. Beim Fehlen einer sicheren ossären Trauma folge, wie z.B. eine Nasenbeinfraktur, in der Schnittbilddiagnostik vom 20. Juni 2021 sei von einer Kontusion mit Hämatombildung im inferioren kartilaginären Nasenseptum auszugehen. In Anbetracht des bekannten Vorzustandes mit Septumplastik in der Vergangenheit s ollte eine unfallfremde Ursache der aktu ellen Symptomatik aus dem bekannten Vorzustand in Betracht gezogen werden (Urk. 11/M6 S. 3).

Die geplante Operation mit offener Septorhinoplastik sei nicht auf die erlittene Körperschädigung zurückzuführen. Beim Fehlen einer sicheren ossären Trauma folge, wie z.B. eine Nasenbeinfraktur, in der Schnittbilddiagnostik vom 20. Juni 2021 sei von einer Kontusion mit Hämatombildung im inferioren kartilaginären Nasenseptum auszugehen. In Anbetracht des bekannten Vorzustandes mit Septumplastik in der Vergangenheit s ollte eine unfallfremde Ursache der aktu ellen Symptomatik aus dem bekannten Vorzustand in Betracht gezogen werden (Urk. 11/M6 S. 3). 3.8 Die Vertrauensärztin der EGK, Dr. C.___, führte in ihrer Stellungnahme vom 30. November 2021 aus, die beschriebene Verletzung im CT, die Gewaltein wirkung durch einen Fuss sowie die Unfallzeichnung und Skizze der Hauthäma tome auf der Nase würden zeigen, dass eine erneute Stauchung des Nasenseptums durch den Unfall stattgefunden habe. Diese unfallbedingte Schädigung des Knor pels habe Spätfolgen. Durch die Knorpelresorption ergäben sich Formverände rungen der Nase und dadurch eine behinderte Nasenatmung. Dies passiere auch bei nicht voroperierten Nasen, jedoch sei die Wahrscheinlichkeit überwiegend gegeben, wenn vorgängig eine Septumplastik stattgefunden habe, welche gecrashten, wiedereingesetzten Knorpel beinhalte. Die Knorpelresorption führe zur empty sella und aufgrund des Absinkens der Nase bei fehlendem Septum gerüst zur Breitnase. Letztere führe wiederum zur behinderten Nasenatmung. Die Einschätzung des Vertrauensarztes der AXA sei inkorrekt. Die erlittene Unfall schädigung habe durch Knorpelresorption zu unfallbedingten Spätfolgen geführt (Urk. 11/A33 S. 6 f.).

3.8 Die Vertrauensärztin der EGK, Dr. C.___, führte in ihrer Stellungnahme vom 30. November 2021 aus, die beschriebene Verletzung im CT, die Gewaltein wirkung durch einen Fuss sowie die Unfallzeichnung und Skizze der Hauthäma tome auf der Nase würden zeigen, dass eine erneute Stauchung des Nasenseptums durch den Unfall stattgefunden habe. Diese unfallbedingte Schädigung des Knor pels habe Spätfolgen. Durch die Knorpelresorption ergäben sich Formverände rungen der Nase und dadurch eine behinderte Nasenatmung. Dies passiere auch bei nicht voroperierten Nasen, jedoch sei die Wahrscheinlichkeit überwiegend gegeben, wenn vorgängig eine Septumplastik stattgefunden habe, welche gecrashten, wiedereingesetzten Knorpel beinhalte. Die Knorpelresorption führe zur empty sella und aufgrund des Absinkens der Nase bei fehlendem Septum gerüst zur Breitnase. Letztere führe wiederum zur behinderten Nasenatmung. Die Einschätzung des Vertrauensarztes der AXA sei inkorrekt. Die erlittene Unfall schädigung habe durch Knorpelresorption zu unfallbedingten Spätfolgen geführt (Urk. 11/A33 S. 6 f.). 3.9 In seiner Stellungnahme vom 24. Januar 2022 führte Dr. A.___ aus, an seiner Einschätzung der Situation habe sich nichts geändert. Es bestehe eindeutig ein Kausalzusammenhang zwischen Trauma und Befund. Im Übrigen bezweifelte er die Kompetenz des beurteilenden Vertrauensarztes (Urk. 11/A39 S. 3).

3.9 In seiner Stellungnahme vom 24. Januar 2022 führte Dr. A.___ aus, an seiner Einschätzung der Situation habe sich nichts geändert. Es bestehe eindeutig ein Kausalzusammenhang zwischen Trauma und Befund. Im Übrigen bezweifelte er die Kompetenz des beurteilenden Vertrauensarztes (Urk. 11/A39 S. 3). 3.10 Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, erstattete am 26. August 2022 eine Beurteilung. Er führte aus, dass wegen des fehlenden sichtbaren Hämatoms eher von einer älteren Veränderung am knöchernen Nasenbein auszugehen sei. Zeichen einer frischen Fraktur des Os nasale sei en nicht erkennbar. Die (Zusatz-)Schädigung der knorpeligen Insertion des Nasen stegs s ei höchstens möglicherweise frisch entstanden und könne ebenso mit früheren Ereignissen (traumatisch oder krankheitsbedingt) zusammenhängen. Die Hauptschwellung habe sich am 20. Juni 2021 im Bereich der Nasenflüge l inferior befunden und zeige topographisch einen Bezug zur kontusionierten Ober lippe (Urk. 11/M17 S. 8). Die von Dr. A.___ zur Indikation der Operation genannten Symptome (Sattel- und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur, eine wässerige Diarrhoe [recte: Rhinorrhoe ] und fehlender Geruchssinn) könnten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeord net werden. Es gebe keine logisch nachvollziehbare Erklärung über den topogra phischen Zusammenhang der Befunde im inferioren Nasenbereich und einer frischen Schädigung der olfaktorischen Reizleitung und des Nasenflusses als Ausdruck eines Liquorlecks, welches mit der erneuten Schädel-CT-Untersuchung vom 13. Juli 2021 denn auch habe ausgeschlossen werden können. Eine relevante Traumatisierung der Nasenwurzel sei bildgebend nicht festgehalten worden. Es zeige sich photographisch auch keine relevante, entstellende Nasendeformität wegen traumatisch bedingter Impression, was allenfalls eine Indikation für eine zeitnahe Durchführung der Operation hätte bedeuten können. Seiner Ansicht nach liege keine Sattelnase vor und die Feststellung einer Breitnase scheine ihm diskret und somit arbiträr. Seit dem Kostengutsprachegesuch von Dr. A.___ sei zwischenzeitlich ein Jahr vergangen, ohne dass die Operation erfolgt sei, was gegen eine zwingende absolute Operationsindikation spreche. Gestützt auf die Aktenlage lasse sich folglich nicht nachweisen, dass die Indikation des geplanten Eingriffs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfallereignisses vom 21. Juni 2021 (recte: 20. Juni 2021) zu qualifizieren sei (Urk. 11/M17 S. 9).

3.10 Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, erstattete am 26. August 2022 eine Beurteilung. Er führte aus, dass wegen des fehlenden sichtbaren Hämatoms eher von einer älteren Veränderung am knöchernen Nasenbein auszugehen sei. Zeichen einer frischen Fraktur des Os nasale sei en nicht erkennbar. Die (Zusatz-)Schädigung der knorpeligen Insertion des Nasen stegs s ei höchstens möglicherweise frisch entstanden und könne ebenso mit früheren Ereignissen (traumatisch oder krankheitsbedingt) zusammenhängen. Die Hauptschwellung habe sich am 20. Juni 2021 im Bereich der Nasenflüge l inferior befunden und zeige topographisch einen Bezug zur kontusionierten Ober lippe (Urk. 11/M17 S. 8). Die von Dr. A.___ zur Indikation der Operation genannten Symptome (Sattel- und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur, eine wässerige Diarrhoe [recte: Rhinorrhoe ] und fehlender Geruchssinn) könnten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeord net werden. Es gebe keine logisch nachvollziehbare Erklärung über den topogra phischen Zusammenhang der Befunde im inferioren Nasenbereich und einer frischen Schädigung der olfaktorischen Reizleitung und des Nasenflusses als Ausdruck eines Liquorlecks, welches mit der erneuten Schädel-CT-Untersuchung vom 13. Juli 2021 denn auch habe ausgeschlossen werden können. Eine relevante Traumatisierung der Nasenwurzel sei bildgebend nicht festgehalten worden. Es zeige sich photographisch auch keine relevante, entstellende Nasendeformität wegen traumatisch bedingter Impression, was allenfalls eine Indikation für eine zeitnahe Durchführung der Operation hätte bedeuten können. Seiner Ansicht nach liege keine Sattelnase vor und die Feststellung einer Breitnase scheine ihm diskret und somit arbiträr. Seit dem Kostengutsprachegesuch von Dr. A.___ sei zwischenzeitlich ein Jahr vergangen, ohne dass die Operation erfolgt sei, was gegen eine zwingende absolute Operationsindikation spreche. Gestützt auf die Aktenlage lasse sich folglich nicht nachweisen, dass die Indikation des geplanten Eingriffs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfallereignisses vom 21. Juni 2021 (recte: 20. Juni 2021) zu qualifizieren sei (Urk. 11/M17 S. 9). 3.11 Am 22. September 2022 wandte Dr. C.___ gegen die Beurteilung von Dr. D.___ ein, dass es um eine Knorpelschädigung der Nase aufgrund des Unfalls und nicht um ossäre Frakturen gehe (Urk. 5/2).

3.11 Am 22. September 2022 wandte Dr. C.___ gegen die Beurteilung von Dr. D.___ ein, dass es um eine Knorpelschädigung der Nase aufgrund des Unfalls und nicht um ossäre Frakturen gehe (Urk. 5/2). 3.12 In seiner Stellungnahme vom 28. September 2022 führte Dr. A.___ aus, eine Traumatisierung der knorpeligen Nase habe auch durch Dr. D.___ nicht weg diskutiert werden können. Die korrekte und sinnvolle Behandlung sei in einem solchen Fall immer noch eine offene Septorhinoplastik, wobei es um die Rekon struktion der knorpeligen Stütze/ Columella gehe. Es gehe primär um eine funkti onelle Verbesserung, wobei die gleichzeitige Korrektur von Form und Sattel damit einhergehe und den Eingriff nicht teurer mache (Urk. 11/M18).

3.12 In seiner Stellungnahme vom 28. September 2022 führte Dr. A.___ aus, eine Traumatisierung der knorpeligen Nase habe auch durch Dr. D.___ nicht weg diskutiert werden können. Die korrekte und sinnvolle Behandlung sei in einem solchen Fall immer noch eine offene Septorhinoplastik, wobei es um die Rekon struktion der knorpeligen Stütze/ Columella gehe. Es gehe primär um eine funkti onelle Verbesserung, wobei die gleichzeitige Korrektur von Form und Sattel damit einhergehe und den Eingriff nicht teurer mache (Urk. 11/M18). 4.

4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid vom 25. Oktober 2022 im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. D.___ vom 26. August 2022 (Urk. 11/M17). Diese wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt und ist für die streitigen Belange umfassend. Unter Berücksichtigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden nahm er insbesondere zur entscheid relevanten Frage Stellung, ob ein Kausalzusammenhang zwischen der Operations indikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 besteht, was er ebenso nachvollziehbar begründet wie auch überzeugend verneinte. Dabei setzte er sich auch eingehend mit den abweichenden Stellungnahmen von Dr. A.___ und Dr. C.___ auseinander. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entspre chende ärztliche Entscheidungsgrundlage vor (vgl. vorstehend E. 1.4), weshalb darauf abgestellt werden kann.

4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid vom 25. Oktober 2022 im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. D.___ vom 26. August 2022 (Urk. 11/M17). Diese wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten erstellt und ist für die streitigen Belange umfassend. Unter Berücksichtigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden nahm er insbesondere zur entscheid relevanten Frage Stellung, ob ein Kausalzusammenhang zwischen der Operations indikation zur Septorhinoplastik mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 besteht, was er ebenso nachvollziehbar begründet wie auch überzeugend verneinte. Dabei setzte er sich auch eingehend mit den abweichenden Stellungnahmen von Dr. A.___ und Dr. C.___ auseinander. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entspre chende ärztliche Entscheidungsgrundlage vor (vgl. vorstehend E. 1.4), weshalb darauf abgestellt werden kann. 4.2 Dr. D.___ nahm zunächst eine Beurteilung der Fotodokumentation vom Unfalltag (Urk. 11/M11) vor, wobei er ausführte, dass der Bereich um die Nasenspitze ein deutig geschwollen und deutlich gerötet sei. Die Nasenwurzel erscheine leicht verbreitert und diffus geschwollen, jedoch nicht gerötet und ohne Hämatom zeichen. An der rechten Oberlippe finde sich eine schräg streifenförmig verlau fende gerötete Striemenbildung. Ein Vergleich mit den von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Bildern (Urk. 11/M14-M16) zeige, dass in der Zwischen zeit eine erhebliche Abschwellung vor allem im Bereich der Nasenspitze statt gefunden habe. Die Nasenwurzel erscheine weitgehend in der Form unverändert. Basierend auf diesen Erkenntnissen schloss Dr. D.___ insgesamt auf eine unfall bedingte Kontusion des Nasenspitzenbereichs zusammen mit einer Blessur an der rechten Oberlippe (Urk. 11/M17 S. 4 f.). Eine frische knöcherne Verletzung am Nasenbein schloss er demgegenüber aus (Urk. 11/M17 S. 8). Diese Beurteilung überzeugt und steht im Einklang mit den am Unfalltag erhobenen bildgebenden Befunden, welche keine Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion zeigten. Klinisch zeigte sich alsdann eine Schwellung beider Nasenflügel, jedoch kein Hämatom (Urk. 11/M2 S. 2). Auch Dr. E.___ dokumentierte am Folgetag zwar ein Hämatom und eine Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig, jedoch kein Hämatom an der Nase (Urk. 11/M10 S. 1).

4.2 Dr. D.___ nahm zunächst eine Beurteilung der Fotodokumentation vom Unfalltag (Urk. 11/M11) vor, wobei er ausführte, dass der Bereich um die Nasenspitze ein deutig geschwollen und deutlich gerötet sei. Die Nasenwurzel erscheine leicht verbreitert und diffus geschwollen, jedoch nicht gerötet und ohne Hämatom zeichen. An der rechten Oberlippe finde sich eine schräg streifenförmig verlau fende gerötete Striemenbildung. Ein Vergleich mit den von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Bildern (Urk. 11/M14-M16) zeige, dass in der Zwischen zeit eine erhebliche Abschwellung vor allem im Bereich der Nasenspitze statt gefunden habe. Die Nasenwurzel erscheine weitgehend in der Form unverändert. Basierend auf diesen Erkenntnissen schloss Dr. D.___ insgesamt auf eine unfall bedingte Kontusion des Nasenspitzenbereichs zusammen mit einer Blessur an der rechten Oberlippe (Urk. 11/M17 S. 4 f.). Eine frische knöcherne Verletzung am Nasenbein schloss er demgegenüber aus (Urk. 11/M17 S. 8). Diese Beurteilung überzeugt und steht im Einklang mit den am Unfalltag erhobenen bildgebenden Befunden, welche keine Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion zeigten. Klinisch zeigte sich alsdann eine Schwellung beider Nasenflügel, jedoch kein Hämatom (Urk. 11/M2 S. 2). Auch Dr. E.___ dokumentierte am Folgetag zwar ein Hämatom und eine Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig, jedoch kein Hämatom an der Nase (Urk. 11/M10 S. 1). Sodann s etzte sich Dr. D.___ mit den Beurteilungen der Dres. A.___ und C.___ auseinander, welche die Operationsindikation im Wesentlichen mit einer unfallbedingten Sattel- und Breitnase, einer damit zusammenhängenden Nasen atmungsbehinderung sowie einem Verlust des Geruchsinns begründeten (Urk. 11/A39 S. 4, Urk. 11/A33 S. 6 f.). Unter Bezugnahme auf die von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Fotografien (Urk. 11/M13-M16) hielt Dr. D.___ fest, darauf sei eine minimale Verbreiterung der Nasenwurzel in der frontalen und tangentialen Projektion zu erkennen. Eine Sattelnasenform, wie sie von Dr. A.___ festgehalten werde, liege nicht vor, auch wenn in der Fron talebene eine solche leichten Grades vorstellbar sei. Der gesamte Nasenrücken präsentiere sich geradlinig. Insgesamt habe das Ereignis vom 20. Juni 2021 bezüglich Nasenform nicht zu einer Entstellung des Gesichts geführt (Urk. 11/M17 S. 4). Diese Beurteilung überzeugt.

Sodann s etzte sich Dr. D.___ mit den Beurteilungen der Dres. A.___ und C.___ auseinander, welche die Operationsindikation im Wesentlichen mit einer unfallbedingten Sattel- und Breitnase, einer damit zusammenhängenden Nasen atmungsbehinderung sowie einem Verlust des Geruchsinns begründeten (Urk. 11/A39 S. 4, Urk. 11/A33 S. 6 f.). Unter Bezugnahme auf die von Dr. A.___ am 15. Juli 2021 erstellten Fotografien (Urk. 11/M13-M16) hielt Dr. D.___ fest, darauf sei eine minimale Verbreiterung der Nasenwurzel in der frontalen und tangentialen Projektion zu erkennen. Eine Sattelnasenform, wie sie von Dr. A.___ festgehalten werde, liege nicht vor, auch wenn in der Fron talebene eine solche leichten Grades vorstellbar sei. Der gesamte Nasenrücken präsentiere sich geradlinig. Insgesamt habe das Ereignis vom 20. Juni 2021 bezüglich Nasenform nicht zu einer Entstellung des Gesichts geführt (Urk. 11/M17 S. 4). Diese Beurteilung überzeugt. Die Nasenatmungsbehinderung w urde von Dr. A.___ zwar in der Diagno seliste aufgeführt, ist aufgrund seiner erhobenen Befunde jedoch nicht nachvoll ziehbar, wies er doch ausdrücklich auf unauffällige endonasale Verhältnisse hin (Urk. 11/M5). In Bezug auf den von der Beschwerdeführerin geklagten Verlust des Geruchsinns zeigte die am 13. Juli 2021 durchgeführte Schädel- CT- Untersuchung alsdann eine unauffällige Riechrinne (Urk. 11/M8). Gegen eine (unfallbedingt) behinderte Nasenatmung sowie einen (unfallkausalen) Verlust des Geruchsinns spricht denn auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin gegen über ihrem behandelnden Hausarzt – welchen sie nach dem Vorfall vom 20. Juni 2021 bis zum 19. Juli 2021 immerhin vier Mal aufsuchte – nie über derartige Beschwerden klagte (Urk. 11/M10). Vor diesem Hintergrund sind die Schluss folgerung en von Dr. D.___, wonach eine Behinderung der Nasenatmung anhand der Befunde nicht nachvollzogen werden könne (Urk. 11/ M17 S. 6) und der fehlende Geruchssinn nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeordnet werden könne (Urk. 11/M17 S. 9), schlüssig und nachvollziehbar.

Die Nasenatmungsbehinderung w urde von Dr. A.___ zwar in der Diagno seliste aufgeführt, ist aufgrund seiner erhobenen Befunde jedoch nicht nachvoll ziehbar, wies er doch ausdrücklich auf unauffällige endonasale Verhältnisse hin (Urk. 11/M5). In Bezug auf den von der Beschwerdeführerin geklagten Verlust des Geruchsinns zeigte die am 13. Juli 2021 durchgeführte Schädel- CT- Untersuchung alsdann eine unauffällige Riechrinne (Urk. 11/M8). Gegen eine (unfallbedingt) behinderte Nasenatmung sowie einen (unfallkausalen) Verlust des Geruchsinns spricht denn auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin gegen über ihrem behandelnden Hausarzt – welchen sie nach dem Vorfall vom 20. Juni 2021 bis zum 19. Juli 2021 immerhin vier Mal aufsuchte – nie über derartige Beschwerden klagte (Urk. 11/M10). Vor diesem Hintergrund sind die Schluss folgerung en von Dr. D.___, wonach eine Behinderung der Nasenatmung anhand der Befunde nicht nachvollzogen werden könne (Urk. 11/ M17 S. 6) und der fehlende Geruchssinn nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeordnet werden könne (Urk. 11/M17 S. 9), schlüssig und nachvollziehbar. 4.3 Daran vermögen weder die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 22. September 2022 (Urk. 5/2) noch diejenige von Dr. A.___ vom 28. September 2022 (Urk. 11/M18) etwas zu ändern, benannten sie darin doch keine Aspekte, welche Dr. D.___ in seiner Beurteilung ungewürdigt liess.

4.3 Daran vermögen weder die Stellungnahme von Dr. C.___ vom 22. September 2022 (Urk. 5/2) noch diejenige von Dr. A.___ vom 28. September 2022 (Urk. 11/M18) etwas zu ändern, benannten sie darin doch keine Aspekte, welche Dr. D.___ in seiner Beurteilung ungewürdigt liess. Unbehelflich ist auch der Einwand der Beschwerdeführerin, eine ossäre Verlet zung habe aufgrund der Schwellung erst später sichtbar werden können, wobei der entstandene Knorpelschaden zum Absinken der Nase geführt habe n könne (Urk. 1 S. 3). Mit ihrem diesbezüglichen Vorbringen beschränkt sie sich darauf, eigene laienhafte medizinische Schlussfolgerungen an die Stelle der fachärzt li chen Ausführungen von Dr. D.___ zu setzen, was keine Zweifel an Letztere n zu begründen vermag.

Unbehelflich ist auch der Einwand der Beschwerdeführerin, eine ossäre Verlet zung habe aufgrund der Schwellung erst später sichtbar werden können, wobei der entstandene Knorpelschaden zum Absinken der Nase geführt habe n könne (Urk. 1 S. 3). Mit ihrem diesbezüglichen Vorbringen beschränkt sie sich darauf, eigene laienhafte medizinische Schlussfolgerungen an die Stelle der fachärzt li chen Ausführungen von Dr. D.___ zu setzen, was keine Zweifel an Letztere n zu begründen vermag. Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, der Einspracheentscheid enthalte diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen (Urk. 1 S. 3), vermag sie daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Aus dem Einspracheent scheid wird ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. D.___ abstellte, welche dieser wiederum hauptsächlich in Würdigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden in Bezug auf die Nase erstattete. Ausschlag gebend für die Schlussfolgerung von Dr. D.___, wonach keine Kausalität zwischen der Operationsindikation und dem Unfallereignis bestehe, waren mithin medizi nische Aspekte und nicht der Zeit ablauf, weshalb auch der diesbezügliche Ein wand der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3) ins Leere geht.

Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, der Einspracheentscheid enthalte diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen (Urk. 1 S. 3), vermag sie daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Aus dem Einspracheent scheid wird ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. D.___ abstellte, welche dieser wiederum hauptsächlich in Würdigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden in Bezug auf die Nase erstattete. Ausschlag gebend für die Schlussfolgerung von Dr. D.___, wonach keine Kausalität zwischen der Operationsindikation und dem Unfallereignis bestehe, waren mithin medizi nische Aspekte und nicht der Zeit ablauf, weshalb auch der diesbezügliche Ein wand der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3) ins Leere geht. 4. 4 Zusammenfassend ist gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung von Dr. D.___ erstellt, dass zwischen der Operationsindikation zur Septorhinoplastik mit Kor rektur des Nasenrückens und dem Unfallereignis keine Kausalität besteht. Folge richtig hat die Beschwerdegegnerin deshalb einen Leistungsanspruch für den ge planten Eingriff abgelehnt.

4. 4 Zusammenfassend ist gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung von Dr. D.___ erstellt, dass zwischen der Operationsindikation zur Septorhinoplastik mit Kor rektur des Nasenrückens und dem Unfallereignis keine Kausalität besteht. Folge richtig hat die Beschwerdegegnerin deshalb einen Leistungsanspruch für den ge planten Eingriff abgelehnt. Für weitergehende medizinische Erhebungen (vgl. Urk. 1 S. 2) besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweis).

Für weitergehende medizinische Erhebungen (vgl. Urk. 1 S. 2) besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweis). 5. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Oktober 2022 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt:

Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos.

2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - EGK Grundversicherungen AG

EGK Grundversicherungen AG - AXA Versicherungen AG

AXA Versicherungen AG - X.___

X.___ - Bundesamt für Gesundheit

Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG).

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelR. Müller