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Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke. Die Betroffenen leiden an chronischen Schmerzen und Schwellungen, anfangs vor allem in den kleinen Gelenken der Finger und der Zehen, später in verschiedenen weiteren Gelenken sowie in Sehnenscheiden und Schleimbeuteln.
Die chronischen Entzündungen schränken die Funktion der betroffenen Gelenke empfindlich ein und können sie auf Dauer komplett zerstören. Die Erkrankung beeinträchtigt die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit der Betroffenen. Sie fühlen sich häufig müde, unwohl und leicht fiebrig.
Allein in der Schweiz sind ungefähr 70'000 Menschen von einer rheumatoiden Arthritis betroffen. Man kann in allen Altersstufen daran erkranken, doch am häufigsten entwickelt sich eine RA zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Frauen sind dreimal so häufig betroffen wie Männer.
Die RA zählt zu den Autoimmunerkrankungen. Dabei attackieren fehlgeleitete Zellen des Immunsystems körpereigene Strukturen (wie z.B. Gelenkknorpel). Was diese Fehlfunktion des Abwehrsystems verursacht, hat die modernen Medizin noch nicht ergründen können.
Ein älterer Name für die rheumatoide Arthritis lautet «chronische Polyarthritis», daher kommt der noch heute verbreitete Begriff «Polyarthritiker» für einen von RA betroffenen Menschen.
Ursachen
Jedes Gelenk ist von einer schützenden und stabilisierenden Gelenkkapsel umgeben, deren Innenhaut eine Flüssigkeit absondert, die Gelenkschmiere. Bei einer rheumatoiden Arthritis (RA) entzündet sich diese Gelenkinnenhaut. Die Entzündung führt zu Schmerzen, Schwellungen, Ergüssen und einer Überwärmung des Gelenkes und schränkt seine Bewegungsfähigkeit ein. Weiter setzt die Entzündung Fermente frei, die den Knorpel, die Knochen und andere Strukturen des betroffenen Gelenkes angreifen und zerstören können.
Über die Ursachen der rheumatoiden Arthritis gibt es keine allgemein anerkannten Erkenntnisse. Als gesichert gilt lediglich, dass zu Beginn der Erkrankung Immunzellen aktiviert werden, die sich gegen das körpereigene Abwehrsystem wenden. Zu einer solchen immunologischen Fehlfunktion kommt es, wenn drei Bedingungen nicht mehr erfüllt sind, die ein gesundes Immunsystem ausmachen:
- ein ausgewogenes Verhältnis von T-Killerzellen und antikörperproduzierenden B-Zellen
- ein ausgewogenes Verhältnis von T-Helferzellen und regulatorischen T-Zellen (die das Immunsystem aktivieren und deaktivieren)
- die Unterscheidung von (a) körpereigenen Zellen und Geweben und (b) eindringenden Krankheitserregern wie Viren und Bakterien
Liegt ein Versagen in allen drei Bereichen vor, spricht man von einer Autoimmunerkrankung. Zu den Autoimmunerkrankungen zählen gegen 100 chronische Krankheiten wie die rheumatoide Arthritis, der systemische Lupus erythematodes, das Sjögren-Syndrom, die Multiple Sklerose, Morbus Crohn, die Psoriasis, Vitiligo und die Zölikaie. Gemeinsam ist diesen unterschiedlichen Erkrankungen die Fehlsteuerung des Immunsystems und daraus resultierende Entzündungen, Reizungen und Schwellungen.
Weiter ist bekannt, dass bei der Auslösung einer rheumatoiden Arthritis Vererbungsfaktoren eine Rolle spielen. Bei Geschwistern und Kindern von Betroffenen tritt die rheumatoide Arthritis dreimal häufiger auf als bei Personen, in deren Familien niemand von einer RA betroffen ist.
Unter dem Titel «Arthritis-Checkup» läuft gegenwärtig eine grosse Schweizer Studie zu den erblichen Risikofaktoren, an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken. Die Studie soll zur Früherkennung der Krankheit beitragen. Gesucht werden Personen, die direkt verwandt sind mit einer Person, die an einer RA leidet (Mutter, Vater, Schwester, Bruder).
Symptome
Das klinische Bild der rheumatoiden Arthritis ist sehr vielgestaltig und wechselhaft im Verlauf. Die Erkrankung kann langsam schleichend fortschreiten oder sich in heftigen Schüben rasch entwickeln. Selten heilt eine RA spontan aus.
Anfangs macht sich eine rheumatoide Arthritis meist in den kleinen Finger- und Zehengelenken bemerkbar. Mit häufig plötzlichem Beginn schwellen die entzündeten Gelenke an. Sie schmerzen in Ruhe und sind empfindlich auf Druck, häufig überwärmt, aber nur selten gerötet.
Typisch ist zudem die Morgensteife, eine Unbeweglichkeit der entzündeten Gelenke nach dem Aufwachen. Es dauert über 30 Minuten, bis sich die Gelenke beweglich anfühlen und sich normal bewegen lassen. Je nach Aktivität der Erkrankung kann die Morgensteife bis mehrere Stunden andauern.
Im Laufe von Wochen oder Monaten erkranken weitere Gelenke (Ellbogen, Schulter, Knie, Hüfte) und greifen die Entzündungsprozesse auf Sehnenscheiden und Schleimbeutel über, die ebenfalls schmerzen und anschwellen. Zuweilen ist die Halswirbelsäule mitbetroffen, was zu Nackenschmerzen und einem steifen Nacken führen kann.
Zusätzlich kann eine rheumatoide Arthritis mit den Jahren auch die Tränen- und die Speicheldrüsen, die Haut, die Lunge, die Blutgefässe, das Herz, die Augen und das periphere Nervensystem angreifen. Bei ungefähr 20% der Betroffenen bilden sich sog. Rheumaknoten aus, besonders in den Ellbogen und den Fingern.
Es gibt eine Reihe von Allgemeinsymptomen, die erkennen lassen, dass die Entzündungsprozesse einer rheumatoiden Arthritis den ganzen Organismus in Mitleidenschaft ziehen. Dazu zählen Müdigkeit, Unwohlsein, Leistungsschwäche, leichtes Fieber, Nachtschweiss und gelegentlich auch eine Gewichtsabnahme.
Bei der klassischen Form der rheumatoiden Arthritis verteilen sich die Gelenksentzündungen symmetrisch auf beide Körperseiten. Zum Beispiel sind gleichzeitig Finger der linken und der rechten Hand oder Zehen des linken und des rechten Fusses betroffen. Doch keine Regel ohne Ausnahme. Vor allem zu Beginn der Erkrankung oder bei milden Verläufen können einzelne Gelenkregionen nur einer Körperseite betroffen sein (asymmetrische Gelenkverteilung).
Welche Gelenkregionen und Organsystemen in welchem Ausmass von einer RA betroffen sein können, finden Sie auf der Website der Schweizerischen Polyarthritiker-Vereinigung übersichtlich beschrieben.
Diagnose
Die Diagnose einer anfänglichen rheumatoiden Arthritis (RA) erfordert einige Erfahrung. Sie lässt sich nie allein aufgrund einzelner Blut- oder Röntgenbefunde stellen. Es bedarf des Zusammentreffens typischer Symptome und gewisser rheumatologischer Untersuchungsbefunde.
Laboruntersuchungen des Blutes werden durchgeführt, um im Blut Rheumafaktoren und Entzündungsmarker nachzuweisen. Eine neuere Methode misst im Blut die Antikörper gegen bestimmte Eiweisse, die sog. CCP-Antikörper. Aus dem Fehlen von Antikörpern und Entzündungszeichen darf aber nicht geschlossen werden, dass keine RA vorliege.
Röntgenbilder zeigen das Ausmass der Schäden an Knorpel und Knochen, wobei zwei Anzeichen für eine RA deutlich hervorstechen: zum einen die Verschmälerung des Gelenkspaltes, zum andern die Bildung von Knochenlöchern (Erosionen) am Rand der Gelenkfläche.
Zusätzliche Informationen über den Zustand der Weichteile eines Gelenkes lassen sich durch Ultraschalluntersuchungen gewinnen. Sie machen z.B. einen Gelenkerguss oder eine entzündlich verdickte Gelenkinnenhaut sichtbar.
Weitere bildgebende Diagnostikverfahren werden eingesetzt, um ganz bestimmte Fragestellungen zu klären. So kann die Magnetresonanztomographie über die Entzündungen an der Halswirbelsäule Aufschluss geben.
Bei 10% der RA-Betroffenen heilt die Erkrankung nach dem ersten Schub spontan aus. 20% haben einen wellenförmigen Verlauf mit entzündungsfreien Phasen. Bei 70% bestehen über Jahre andauernde Entzündungsprozesse. Eben deshalb ist es so wichtig, eine RA frühzeitig zu diagnostizieren und unter Kontrolle zu bringen. Gelingt dies nicht, kommt es über die Jahre unweigerlich zu einer fortschreitenden Zerstörung des Gelenkknorpels und des Gelenkknochens und sowie der umgebenden Sehnen und Bänder.
Behandlung
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine vielgestaltige und wechselhafte Erkrankung. Entsprechend vielfältig sind die Strategien und Massnahmen, sie zu behandeln. Der Erfolg der Behandlung ist abhängig vom Zusammenspiel aller beteiligten Fachpersonen, idealerweise unter der Teamleitung eines Rheumatologen.
Um eine irreversible Zerstörung betroffener Gelenke abzuwenden, ist es wichtig, eine RA möglichst frühzeitig zu behandeln. Am wirkungsvollsten geschieht dies durch Arzneimittel. Ziel der medikamentösen Therapie ist die sog. Remission der rheumatoiden Arthritis. Darunter versteht man die vollständige Rückbildung der entzündlich bedingten Symptome oder (wenn die RA schon länger besteht) eine lediglich minimale Krankheitsaktivität.
Basismedikamente
Eine vorrangige Rolle bei der medikamentösen Therapie einer rheumatoiden Arthritis spielen die sog. Basismedikamente. Das sind synthetische Arzneimittel, die die Immunreaktionen dämpfen. Sie bremsen die Entzündungen oder bringen sie ganz zum Stillstand. Auf diese Weise verhindern sie Gelenkdeformationen.
Basismedikamente benötigen eine gewisse Anlaufzeit. Um die Wochen oder Monate bis zum Wirkungseintritt zu überbrücken, kombiniert man Basismedikamente gerne mit Cortisonpräparaten oder NSAR.
Basismedikamente werden auch bei jahrelanger Anwendung meist gut vertragen. Allerdings macht die medikamentöse Deaktivierung des körpereigenen Abwehrsystems (Immunsuppression) die Patienten anfällig für Infektionen. Zudem können einige Basismedikamente das Blutbild verändern und die Leberwerte erhöhen. Um solche (und andere) Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen, sind für die Dauer einer Basistherapie regelmässige Laborkontrollen notwendig.
Biologika
Biologika sind eine neue Generation von Basismedikamenten. Es sind komplexe Eiweisssubstanzen, die im Unterschied zu den herkömmlichen Basismedikamenten in sehr aufwendigen Verfahren aus gentechnisch veränderten tierischen oder pflanzlichen Organismen hergestellt werden.
Allein schon die biotechnologische Herstellung rechtfertigt es, sie als eigene Gruppe von den gewöhnlichen Basismedikamenten zu sondern. Kommt hinzu, dass Biologika viel subtiler in die immunologischen Entzündungsprozesse eingreifen. Sie bekämpfen präzise bestimmte Zellen oder Botenstoffe des köpereigenen Abwehrsystems. Je nach Wirkstoff sind das z.B. die T-Zellen, die B-Lymphozyten, der Tumornekrosefaktor (TNF) oder das Interleukin-6.
Biologika werden durch Infusionen oder Spritzen direkt in den Blutkreislauf gebracht und entfalten ihre Wirkung binnen weniger Wochen. Unter ihren möglichen Nebenwirkungen tritt vor allem das erhöhte Infektionsrisiko hervor, bedingt durch die gezielte Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppression). Langzeitwirkungen sind noch keine bekannt seit Zulassung der ersten Biologika.
Cortison
Der Wirkstoff Cortison hindert Entzündungszellen daran, sich in Geweben auszubreiten und darin Entzündungsreaktionen auszulösen. Dank dieser Entzündungshemmung können Cortisonmedikamente eine Basistherapie ergänzen und deren Wirkung verstärken.
NSAR
Ebenfalls mit Basismedikamenten kombinierbar sind nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Sie hindern bestimmte Enzyme dran, die für den Ablauf einer Entzündungsreaktion nötigen Signalmoleküle zu bilden. Diese Wirkung reduziert die von Entzündungen und Gelenkschäden verursachten Schmerzen.
Bei einer heftigen Entzündung einzelner Gelenke kann es Linderung bringen, ein Cortisonpräparat mit der Spritze direkt ins betroffene Gewebe zu bringen. Cortison-Injektionen sind gut verträglich und wirken wochen- bis monatelang. Eine noch stärkere Wirkung haben nuklearmedizinische Substanzen, die, wenn ins Gelenk gespritzt, die entzündete Gelenkinnenhaut veröden (Synoviorthese).
Durch RA bedingte Schmerzen, Schwellungen und Gelenkschädigungen in den Füssen lassen sich mit Hilfe speziell angepasster Schuheinlagen vermindern. RA-Betroffene sollten Schuhe tragen, die vorne nicht zu eng sind, und Einlagen, die den Druck auf die Zehen reduzieren.
Vermögen Medikamente die chronische Entzündung einzelner Gelenke nicht zu stoppen, kann man die entzündete Gelenkinnenhaut chirurgisch entfernen (Synovektomie). Zerstörte Gelenke lassen sich durch künstliche Gelenke ersetzen (Prothesen). Weitere chirurgische Behandlungsmöglichkeiten sind Stellungskorrekturen und die Versteifung einzelner Gelenke.
Physikalische Massnahmen wie Kälte, Wärme und Ultraschall lindern die Schmerzen und helfen bei verspannten Muskeln und verklebten Faszien. RA-Betroffene lernen und üben in einem Gymnastikprogramm, die Gelenke beweglich zu halten. Generell fördert die Physiotherapie die Kraft, die Ausdauer, die Koordination, die Haltung und die Gehfähigkeit.
Die Ergotherapie verbessert die Handfunktion bei RA und erhält die Selbständigkeit bei alltäglichen Tätigkeiten. Zum Programm gehören Handgymnastik, Gelenkschutz und der Umgang mit Hilfsmitteln. Gelegentlich helfen auch Handgelenkmanschetten und Schienen.
Körperliche und sportliche Aktivitäten müssen dem aktuellen Entzündungszustand der Gelenke und ihren Funktionseinschränkungen gut angepasst werden. Nur dann wirken sie positiv auf die Erkrankung. Kontrollierter Sport erhält die Gelenkbeweglichkeit, fördert Kraft und Ausdauer und beugt somit Behinderungen vor.
Bei Einschränkungen der Handfunktion erleichtern verschiedene Hilfsmittel den Alltag. Bei der Küchenarbeit helfen gelenkschonende und kraftsparende Geräte zum Rüsten von Gemüse, Öffnen von Flaschen usw. In der übrigen Wohnung helfen oft einfache Erhöhungen von Stühlen, des Bettes oder Badezimmermöbel wie Duschhocker.
Am besten ist eine ausgewogene Ernährung mit viel Gemüse und Früchten. Zur Eiweisszufuhr eignen sich fettarmes Fleisch und besonders Fisch. Wegen ihres Kalziumgehalts sind Milchprodukte günstig. Bei RA ist der Bedarf für Kalzium und Vitamin D erhöht, besonders unter Behandlung mit Cortisonmedikamenten.
Vitamin E und Fischöle (Omega-3-Fettsäuren) scheinen die Gelenkentzündungen positiv zu beeinflussen. Auch Fastenkuren hemmen die Entzündung; sie sind aber nicht zu empfehlen, da sie nur vorübergehend wirken und den Organismus zusätzlich schwächen.
Vorbeugung
Autoimmunerkrankungen wie die rheumatoide Arthritis zeigen eine schwerwiegende Fehlsteuerung des körpereigenen Abwehrsystems. Die moderne Medizin hat dafür keine Erklärung. Sie kann zwar mit Basismedikamenten und Biologika unglaublich präzis ins Räderwerk des Immunsystems eingreifen, aber das erklärte Ziel der heutigen medikamentösen Therapie ist nicht die Ursachenbekämpfung, sondern die Remission (Rückbildung) der Symptome.
Als potenzielle Auslöser einer immunologischen Fehlsteuerung diskutiert man (neben der erblichen Veranlagung zu einer Autoimmunerkrankung) gegenwärtig Giftstoffe, Schwermetalle, Gluten, Infektionen und Stress. Zum Beispiel sehen neuere Untersuchungen das Nikotin als einen häufigen Auslöser von RA. Raucher haben bezeichnenderweise schwerere Verläufe der rheumatoiden Arthritis und sprechen weniger gut auf die Behandlung an als Nichtraucher. Andere Studien untersuchen die offenbar wichtige Rolle, die entzündungsfördernde Gewebshormone (Zytokine) bei der Entstehung einer RA spielen.
Aus solchen Forschungen erwachsen neue Behandlungsmöglichkeiten, die auch bei Unkenntnis der eigentlichen Ursache der rheumatoiden Arthritis auf bessere Prognosen hoffen lassen. Doch gesicherte Empfehlungen zur Vorbeugung einer rheumatoiden Arthritis lassen sich daraus nicht schöpfen.
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