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Gesundheitssektorreform in Tansania
Kein Stein soll auf dem anderen bleiben
Von Rudolf Fischer / SolidarMed
Tansania hat mit seinem Gesundheitssystem in den letzten 30 Jahren eine für viele afrikanische Länder typischen Entwicklung durchlaufen: Das nach der Unabhängigkeit entwickelte Konzept einer kostenlosen, staatlich garantierten und zentral organisierten Basisgesundheitsversorgung musste unter dem Druck der ökonomischen Rezession aufgegeben werden. Das neue Zauberwort heisst Dezentralisierung.
In der Euphorie der ersten Jahre nach der Unabhängigkeit und unter dem Einfluss sozialistischer Ideale wurde in der Arusha Deklaration von 1967 zum ersten Mal die Verbesserung der Gesundheitsversorgung in den ländlichen Gebieten als politisches Ziel formuliert. Nach der Konferenz von Alma Ata übernahm Tansania das Konzept der Basisgesundheitsversorgung (Primary Health Care) als Strategie zur Erreichung des Ziels "Gesundheit für alle im Jahr 2000". 1977 wurde die private medizinische Praxis in Tansania verboten, und der Staat versprach seinen Bürgern eine kostenlose medizinische Versorgung. Dank der Orientierung auf Primary Health Care konnte das tansanische Gesundheitswesen in der Zeit eine Reihe eindrücklicher Fortschritte erzielen, so eine Zunahme der Lebenserwartung und eine Reduktion der Kindersterblichkeit.
Die sich vertiefende ökonomische Krise des Landes in den 1980er Jahren machte es indessen allen klar, dass die Regierung dem Anspruch der Gratis-Gesundheitsversorgung nicht mehr nachkommen konnte. Die Gesundheitsversorgung war zwar weiterhin umsonst, aber das nützte niemandem etwas, weil der staatliche Gesundheitsdienst nichts mehr hergab. Die Medikamentenschränke waren leer, die Infrastruktur zerfiel, und das Personal war unmotiviert oder schlicht nicht am Arbeitsplatz anzutreffen, weil es einer (notwendigen) Nebenbeschäftigung nachging. Der Mangel förderte die Korruption.
Harte Korrekturen sollen Abhilfe schaffen
Anfangs der 90er Jahre wurde das Steuer unter dem Druck der internationalen Geber herumgeworfen. 1991 liess man die private medizinische Praxis wieder zu, und ab 1992 führte man schrittweise die Kostenbeteiligung der Patienten in den staatlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Eine Revision der Basisgesundheitsstrategie, ebenfalls 1992, wies den Dorfgemeinschaften eine bedeutend wichtigere Rolle zu als zuvor. Diese Entwicklung, ausgehend von fast leeren Kassen - wir kennen sie unter etwas anderen Vorzeichen auch in der Schweiz - führt zu einer stärkeren Belastung der Nutzer (Endverbraucher, Patienten) und zu einer Verschiebung der finanziellen Bürde für die Gesundheitsversorgung von der zentralen Ebene auf die Peripherie (Provinzen, Distrikte, Gemeinden). Es ist offensichtlich, dass eine solche Politik die Ungleichheit des Zugangs zur Gesundheitsversorgung verstärken kann, was weder in der Schweiz noch in Tansania wünschbar ist.
In Tansania verbindet sich allerdings mit solchen Entwicklungen auch die Hoffnung auf ein leistungsfähigeres, effizienteres und besser auf die Bedürfnisse der Menschen reagierendes Gesundheitswesen. Mangel an Ressourcen ist zweifellos einer der Hauptgründe für den im allgemeinen lamentablen Zustand der Gesundheitsversorgung in Afrika, ebenso folgenreich ist jedoch die Tatsache, dass zwar formell Verantwortlichkeiten festgelegt sind, diese aber aus vielen Gründen nicht eingefordert werden oder nicht eingefordert werden können. Einer dieser Gründe ist der hohe Zentralisierungsgrad der meisten afrikanischen Gesundheitssysteme. Für den Distriktarzt ist es fast unmöglich, einen fehlbaren Mitarbeiter zu sanktionieren oder gar zu entlassen, weil dieser vom zentralen Ministerium auf nationaler Ebene angestellt ist. Ein Spitaldirektor kann jahrelang Gelder unterschlagen, wenn ihm kein lokales Aufsichtsgremium auf die Finger schaut und die Vorgesetzten im weit entfernten Ministerium nichts merken oder nichts merken wollen.
Die neue Zauberformel: Dezentralisierung
Dezentralisierung des Gesundheitswesens in Richtung Distrikt mit lokaler Verankerung der Verantwortung ist denn auch - nicht überraschend - ein Schlüsselelement von der Weltbank inspirierter Gesundheitssektorreformen, die in mehreren Einsatzländern SolidarMeds in Planung begriffen oder schon in Umsetzung sind. Die dieser Politik zugrunde liegende Analyse ist - wie wir gesehen haben - plausibel: Unter den kulturellen, materiellen und logistischen Bedingungen Afrikas sind Gesundheitssysteme nicht von einem fernen Zentrum her auf effiziente Weise steuer- und kontrollierbar, ihre Leistungen sind deshalb gering, und es fehlt ihnen an Verantwortlichkeit gegenüber regionalen und lokalen Instanzen, welche den Nutzern, den Patienten, viel näher stehen als ein Ministerium in der weit entfernten Hauptstadt. Es ist also ein radikaler Umbau der Systeme angesagt: Die Distrikte sollen zu Trägern der gesundheitsdienstlichen Leistungen werden, das Ministerium zieht sich auf die Rolle der Norm- und Regelsetzung zurück und wird im wesentlichen zu einer fachlichen Aufsichtsinstanz...
Das Problem dabei ist, dass die ausländischen Strategen und Berater einerseits die Risiken unterschätzen, die mit derartigen Systemumbauten verbunden sind und andererseits zu hohe Erwartungen an sie haben. Institutionelle Umbauten allein führen nur unter günstigen Bedingungen zu den erwünschten Verhaltensänderungen, und sie erfordern neue Kompetenzen und Arbeitskulturen an Orten, wo solche in der Vergangenheit nicht vorhanden waren. Enttäuschungen und Frustrationen sind vorprogrammiert, wenn die Mittel nicht bereitgestellt werden, um diese Prozesse kompetent und langfristig zu begleiten.
*Rudolf Fischer ist Geschäftsführer von SolidarMed. Sein Beitrag entspricht dem leicht gekürzten Editorial der Ausgabe 19 / September 1998 der "SolidarMed Notizen".