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Schwerpunktthema: One Health
Leitartikel / One Health: Was sie ist und was sie kann
Ausgabe 4 | August 2016
Kurzer geschichtlicher Rückblick
Die Zusammenarbeit von Human- und Tiermedizin ist nicht neu und hat eine lange Geschichte. Sie fing weit vor der hohen Zeit der mikrobiologischen Revolution und der vergleichenden Medizin am Ende des neunzehnten Jahrhunderts an, woran uns die Aussage von Rudolf Virchow, dem Begründer der Zellpathologie, im Zusammenhang mit der Rindertuberkulose erinnert: «Es gibt keine wissenschaftliche Barriere zwischen Veterinär- und Humanmedizin, noch sollte es eine geben; die Erfahrung der einen muss gebraucht werden für die Entwicklung der anderen.» Der amerikanische Veterinärepidemiologe Calvin Schwabe, beeinflusst durch seine Arbeit mit Dinka Pastoralisten im Sudan, prägte den Begriff der «one medicine» und hielt fest, dass es keinen paradigmatischen Unterschied zwischen Human- und Veterinärmedizin gibt und dass beide Wissenschaften eine gemeinsame Grundlage in Anatomie, Physiologie, Pathologie und dem Ursprung von Krankheiten bei allen Spezies haben. Die öffentliche Gesundheit beschäftigt sich schon längere Zeit mit einem Sektor-übergreifendenen Ansatz (sector-wide approach, health in all sectors), und die Veterinary Public Health hat sich als wissenschaftlicher Beitrag der Veterinärmedizin zur öffentlichen Gesundheit auch in der Weltgesundheitsorganisation (WHO) fest etabliert. Die WHO hat sich in den letzten Jahren auch fest für die Stärkung von Gesundheitssystemen engagiert. Eine solche Stärkung betrifft auch die Zusammenarbeit mit der Veterinärmedizin, und «one medicine» wird durch den Einbezug der public health zur «One Health». Wir definieren One Health als den Mehrwert einer engeren Zusammenarbeit von Human- und Veterinärmedizin. Was bedeutet das?
Der Mehrwert einer engeren Zusammenarbeit von Human- und Tiermedizin
Gemeinsame Impfdienste für Kühe, Kinder und Frauen
Der Nachweis eines Mehrwertes der engeren Zusammenarbeit von Human- und Tiermedizin erfordert neue Methoden, die die Schnittstelle von Human- und Tiermedizin erfassen. So bildeten wir ein Team von Ärzten und Tierärztinnen, die gemeinsam die Gesundheit von nomadisch lebenden Tierhaltern und ihren Tieren im Tschad untersuchten. Zu unserer Überraschung stellten wir fest, dass mehr Kühe regelmässig geimpft wurden als Kinder. Keines der Kinder war vollständig gegen die üblichen Kinderkrankheiten geimpft. Zusammen mit den tschadischen Behörden und der Bevölkerung entwickelten wir gemeinsame Impfdienste. Wenn die Tierärzte eine Impfkampagne zum Beispiel gegen Lungenseuche oder Anthrax planten, nahmen sie Gesundheitspersonal zur gleichzeitigen Impfung von Kindern und Frauen (Tetanos) mit. Auf diese Weise konnten wir einer Bevölkerungsgruppe eine präventive Gesundheitsversorgung ermöglichen, zu der sie sonst keinen Zugang hatte. Durch die Teilung der Transportkosten und der Kühlkette konnten 15% der Kosten eingespart werden. Ein wichtiger Bestandteil dieses Ansatzes war nicht nur die Zusammenarbeit von Human- und Veterinärmedizin, sondern auch ein starkes transdisziplinäres Engagement, welches die Bevölkerung und die Behörden mit in den Forschungsprozess einbezog. Dadurch wurden die Prioritäten der Bevölkerung berücksichtigt und auch von den Behörden gutgeheissen. Dafür wurde die tschadischschweizerische Forschungsgruppe mit dem Transdisciplinary Award der Schweizerischen Akademien ausgezeichnet http://www.transdisciplinarity.ch/d/Award/.
25 Millionen Kühe, Schafe und Rinder
Nach dem Ende der sozialistischen Periode 1990 stiegen die Zahlen der gemeldeten Brucellose-Fälle, einer von Nutztieren auf den Menschen übertragbaren Krankheit, in der Mongolei rasch an. Alle Experten empfahlen der WHO die Wiedereinführung der Massenimpfung der Nutztiere. So wurden wir von der WHO angefragt ob es sich lohne, 25 Millionen Kühe, Schafe und Rinder gegen Brucellose zu impfen, um die Brucellose beim Menschen zu verhindern. Anhand eines mathematischen Modells der Tier- Mensch-Übertragung und einer Sektorübergreifenden ökonomischen Analyse konnten wir zeigen, dass sich die Massenimpfung der Nutztiere für die öffentliche Gesundheit allein nicht lohnt. Wenn aber die Kosten aller betroffenen Sektoren einbezogen werden, wird die Massenimpfung der Nutztiere rentabel mit einem Nutzen- Kosten-Verhältnis von 3:2 (Grafik 1). Werden die Kosten der Massenimpfung der Nutztiere proportional auf alle Sektoren aufgeteilt, beteiligt sich der Gesundheitssektor mit einer Kostenwirksamkeit von 20 US$ pro gerettetes Lebensjahr an der Intervention. Durch eine solche Kostenteilung bewegt sich die Brucellosebekämpfung im Bereich der Kosten-wirksamsten Interventionen im öffentlichen Gesundheitswesen. Die Sektor-übergreifende Analyse zeigt klar, dass eine Zusammenarbeit von Human- und Tiermedizin als Mehrwert hier einen Lösungsweg für die Brucellosebekämpfung in Entwicklungsländern aufzeigt, die aus der Sicht der Humanmedizin allein nicht ersichtlich wäre. Können solche Beispiele auch für Industrieländer aufgezeigt werden?
Tollwut: Hunde oder Menschen
Auf Anfrage der Partner im Tschad wurde im Jahr 2000 mit Hilfe der Schweizerischen Tollwutzentrale das erste Tollwutlabor in N’Djaména aufgebaut, welches mit der Immunfluoreszenz ausgerüstet ist. Im Mittel wurde jede Woche mindestens ein tollwütiger Hund nachgewiesen. Impfversuche zeigten, dass sich die Bevölkerung enthusiastisch beteiligte und eine Quote von 70% an geimpften Hunden erreicht werden konnte. Bei einem Treffen mit dem Gesundheitsminister betonte dieser aber, dass er sich nicht an einer Massenimpfung von Hunden beteiligen könne, er müsse sich um die Menschen kümmern. Ebenso lehnte der Minister für Viehzucht ab, er kümmere sich um Kühe und nicht um Hunde. Daraus entstand die Forschungsfrage, ab wann es sich lohnt, die Tollwut durch eine Massenimpfung der Hunde zu bekämpfen anstelle der menschlichen Post-ExpositionsProphylaxe. Ein mathematisches Hund-Mensch-Übertragungsmodell, verbunden mit einer ökonomischen Analyse, zeigte, dass nach sechs Jahren die Massenimpfung der Hunde in einer afrikanischen Stadt kostengünstiger wurde als die alleinige Post-Expositions- Prophylaxe des Menschen und dass gleichzeitig die Tollwut ausgerottet werden konnte (Grafik 2). Die Impfung der exponierten Menschen ist am Anfang billiger als die Impfung der Hunde. Sie summiert sich aber, weil die Übertragung der Tollwut nicht unterbrochen wird. Die Impfung der Hunde ist am Anfang teurer, die Kosten nehmen aber nicht zu, weil die Übertragung unterbrochen wird. Auch hier ist der Mehrwert einer engeren Zusammenarbeit offensichtlich, weil er das ökonomische Argument für eine Intervention im Reservoir der Krankheit liefert, wie es beide Wissenschaften allein nicht tun könnten. Ende 2013 eliminierte das tschadisch- schweizerische Team die Tollwut in N’Djaména durch eine zweimalige Impfung von 20 000 Hunden.
One Health in Industrieländern
Kanada macht es vor
Kanada hat ein gemeinsames Hochsicherheitslabor für menschliche und tierische Hochansteckende Krankheiten, das Canadian Science Centre for Human and Animal Health (CSC) in Winnipeg. Zwar sind die Labors getrennt, aber immerhin unter einem Dach. Die Weltbank, die sich stark für One Health engagierte und dazu publizierte, rechnet vor, dass durch die diese Zusammenarbeit von Human- und Tiermedizin 26% der Betriebskosten gegenüber zwei getrennten Labors eingespart werden können. Hat die Schweiz hier eine Gelegenheit verpasst? Kanada hat auch ein gänzlich integriertes Antibiotikaresistenz-Überwachungsprogramm, das Canadian integrated antimicrobial resistance surveillance programme (CIPARS). Zwar bestehen ähnliche Programme jetzt auch in mehreren europäischen Ländern, doch besticht das kanadische Programm durch seinen systemischen Ansatz, der der Komplexität der Fragestellung gewachsen scheint (Grafik 3). Gegen Antibiotika resistente Keime werden nicht nur in Menschen, Tieren und Lebensmitteln gesucht, sondern systematisch auch in der Umwelt, im Wasser, Abwasser, Boden und in Wildtieren. Durch diesen systemischen Ansatz erreicht das CIPARS zum Beispiel Einsparungen an Zeit zur Erfassung neuer Resistenzen und spart Arbeitskräfte durch zentralisierte Grosslabors und eine einzige Datenverarbeitung. Damit bewegt sich das CIPARS konzeptuell bereits jenseits von One Health und betreibt einen ökosystemischen Ansatz der Gesundheitsüberwachung. Die Direktorin des CIPARS Rebecca Irwin ist eingeladene Rednerin an der Tagung der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie in Lugano vom 28./29. Mai 2015, und ihre Erfahrung ist sicher sehr wertvoll für die laufende Planung der integrierten Antibiotika- überwachung in der Schweiz. Ein ökosystemischer Ansatz für die Gesundheit wird auch von der International Association for Ecology and Health (www.ecohealth.net) gefördert. Ecohealth erweitert den One- Health-Gedanken somit um den Einbezug der ökologischen Nachhaltigkeit in die Gesundheitsplanung. Wir suchen also den Mehrwert einer engeren Zusammenarbeit von Human- und Tiergesundheit und der Ökologie, was eine noch grössere methodische Herausforderung darstellt.
Ausblick
Eine gemeinsame Überwachung der Resistenzen gegen Antibiotika könnte auch erweitert werden auf eine gemeinsame Überwachung ansteckender Krankheiten, als One Health Surveillance, an zentraler Stelle. Dadurch könnten zum Beispiel Ausbrüche von Zoonosen rasch an der Wurzel erfasst werden. So müssten sich zum Beispiel die holländischen Gesundheitsbehörden nicht mehr beklagen, sie seien beim Ausbruch des Q-Fiebers im Jahr 2007 nicht von den Veterinärbehörden informiert worden. Nichts steht einer Koppelung der Krebsregister von Menschen und Hunden entgegen. Durch ihre raschere Alterung könnten Hunde eine Sentinelfunktion für Umweltexpositionen des Menschen einnehmen. Eine Studie aus den Vereinigten Staaten von Amerika zeigt eine überraschende Überlappung von Spindelzellsarkomen von Hunden und Menschen im Grossraum von Detroit. Die Interaktion von Menschen und Tieren ist längst nicht erschöpfend untersucht; es bestehen aber starke Hinweise, dass Menschen mit Hunden weniger häufig an Übergewicht und Depressionen leiden. In der Schweiz haben die Kantone Tessin und Basel-Stadt umfassende Analysen zum Potenzial von One Health durchgeführt. Der Kanton Basel- Stadt ist der erste Schweizer Kanton mit einer ausformulierten One-Health-Politik. Die Zusammenarbeit von Human- und Tiermedizin hat eine lange Geschichte und noch viel ungenutztes Potenzial, das sich langsam zeigt durch verbesserte Methoden, die die Schnittstelle zwischen Human- und Tiermedizin quantitativ und qualitativ auf ihren Mehrwert hin erfassen.
Weitere Infos: www.futurelearn.com/courses/one-health
Prof. Dr. Jakob Zinsstag
Dieser Text ist eine angepasste Version eines Artikels im Bulletin der Schweizerischen Akademie der Wissenschaften 2015 (1): 1–4.
Jakob Zinsstag ist Tierarzt und stv. Leiter des Departements Epidemiologie und Public Health am Schweizerischen Tropen- und Public Health-Institut in Basel.
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