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Die Klinik für Nuklearmedizin kann eine langjährige Expertise im Bereich der Kardialen Bildgebung vorweisen. Diese umfasst unterschiedliche Modalitäten, wie die Myokardperfusions-Szintigraphie (single photon emission computed tomography, SPECT), die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die Magnetresonanztomographie (MRI), sowie die Computertomographie (CT) des Herzens. Jede dieser Modalitäten erlaubt wiederum eine unterschiedliche Darstellung der Herzanatomie sowie der Herzfunktion.
Die nuklearmedizinischen Techniken, wie die SPECT und die PET eigenen sich hervorragend zur Erfassung von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels. Dabei wird eine leicht radioaktive Substanz (Tracer) in Ruhe und unter physikalischer oder medikamentöser Herz-Belastung verabreicht. Die bildgebende Darstellung der regionalen Verteilung des Tracers im Myokard erlaubt es, Ischämien oder Narben des linksventrikulären Myokards darzustellen. Zudem erlaubt es durch die Erfassung der genauen Lokalisation und des Ausmasses einer etwaigen myokardialen Ischämie eine optimale Behandlungsstrategie für jeden Patienten zu finden (z. B. Bypass-Operation, Stent-Implantation oder medikamentöse Therapie).
Während die SPECT eine relative Beurteilung der myokardialen Perfusion erlaubt und damit (wie auch die Herz-MRI) auf mindestens ein normal perfundiertes koronares Versorgungsgebiet angewiesen ist, erlaubt die PET auch eine absolute Quantifizierung des myokardialen Blutflusses (in ml/min/g Myokard), was mit einer höheren diagnostischen Genauigkeit einhergeht und im Gegensatz zu allen anderen Modalitäten auch eine Beurteilung der Mikrozirkulation (small vessel disease) erlaubt. Erwähnenswert ist, dass die Myokardperfusions-PET mit einer sehr niedrigen Strahlenbelastung von lediglich 3-5 mSv einhergeht und seit 07/14 eine bezahlte Leistung der Grundversicherung ist. Die Myokardperfusions-SPECT führt zu einer Strahlenbelastung von 9-10 mSv.
Im Gegensatz zu den bereits beschriebenen Techniken erlaubt die Herz-CT (noch) keine Beurteilung der myokardialen Durchblutung, sondern liefert vielmehr exakte anatomische und morphologische Informationen insbesondere der Koronarien, indem Wandveränderungen und Stenosen exzellent dargestellt werden können (Abbildung 1). Die Auflösung des Herz-CTs wurde laufend verbessert und die Strahlenbelastung kontinuierlich gesenkt (auf aktuell im täglichen Routinebetrieb noch durchschnittlich 0.5 mSv). Die Stärke des Herz-CT liegt v.a. im exzellenten negativen prädiktiven Wert, d.h. dass ein normaler Befund eine koronare Herzkrankheit mit praktisch 100 %iger Sicherheit ausschliesst.
Abbildung 1. Das dreidimensionale (sog. volume rendering, links) des Herzens erlaubt eine gute Übersicht zum Verlauf der Koronarien und kann z.B. zum Ausschluss von Koronaranomalien dienen. Die Koronarien selber (hier RIVA, RCX und ACD, rechts) können in gestreckter Form dargestellt werden, was eine klare Darstellung von Wandveränderungen resp. Stenosen ermöglicht. In diesem Beispiel sind die Koronarien vollkommen normal.
Ähnlich wie die nuklearmedizinischen Modalitäten ermöglicht das Herz-MR die Darstellung einer Durchblutungsstörung des Herzens mittels Aufnahmen in Ruhe und unter medikamentöser Belastung, jedoch wird anstelle des radioaktiven Tracers ein sehr gut verträgliches Gadolinium-haltiges Kontrastmittel verwendet. Die Stärke des Herz-MR liegt v.a. in der detaillierten Darstellung der Anatomie des Myokards und der Klappen sowie der umfassenden Beurteilung der Herzfunktion. Weiterhin erlaubt es eine Gewebecharakterisierung, wie z.B. die Darstellung von Narben.
Jede der oben genannten Modalitäten bringt ihre spezifischen Vor- und Nachteile mit sich. Deshalb ist in vielen Fällen eine Kombination der Untersuchungen im Sinne einer Hybrid-Untersuchung sinnvoll: Die Kombination von Herz-CT und SPECT oder PET erlaubt es z.B. die hämodynamische Relevanz einer in der CT detektierten Stenose direkt mittels der Myokardperfusions-SPECT/ oder –PET abzuschätzen und ermöglicht überdies eine klare Zuordnung eines Ischämieareals mit einem koronaren Versorgungsgebiet (s. Abbildung), was wiederum im Nachgang eine sehr gezielte Interventionsstrategie erlaubt. In ähnlicher Weise erlaubt die hybride kardiale PET/MR die kombinierte und gleichzeitige Beurteilung von Morphologie und Funktion z.B. bei der Viabilitätsabklärung, indem mittels MR das Ausmass von myokardialer Fibrose morphologisch dargestellt wird, während die PET die Viabilität über den Nachweis von Glucosestoff-wechsel erlaubt.
Aufgrund der Vielfalt der Modalitäten fällt die Wahl der optimalen Bildgebung für den individuellen Patienten nicht immer einfach aus. Bitte zögern Sie nicht, uns bei Fragen oder Unklarheiten direkt zu kontaktieren (direkte ärztliche Hotline via 044 255 1501).
Abbildung 2. Die Myokardperfusions-SPECT (A) zeigt eine normale Perfusion des Myokards in Ruhe (unten), aber eine Minderperfusion (blaue Areale oben) unter Belastung, was einer myokardialen Ischämie anterolateral entspricht. Die Herz-CT (B) zeigt eine hochgradige Stenose im mittleren RIVA im Bereich der Bifurkation zum Diagonalast. Erst die fusionierte Hybriddarstellung (C) erlaubt eine eindeutige Zuordnung des Ischämieareals zum Diagonalast. Das Versorgungsgebiet des RIVA zeigt keine Minderperfusionen.