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Sequenzielle versus kontinuierliche Therapie bei Lupusnephritis
Eine immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid kann die Morbidität und Mortalität durch eine Lupus-Glomerulonephritis günstig beeinflussen, hat aber zum Teil beträchtliche Nebenwirkungen. Die folgende Studie ist der Frage nachgegangen, ob nach einer Induktionstherapie mit Cyclophosphamid auch auf ein besser verträgliches Immunsuppressivum umgestellt werden könnte.
59 Patienten mit einer proliferativen Lupusnephritis wurden in die randomisierte, kontrollierte Studie eingeschlossen. Alle erhielten initial maximal 7 monatlich verabreichte Cyclophosphamidinfusionen (0.5-1.0 g pro Quadratmeter Körperoberfläche) als Induktionstherapie. Danach erfolgte die Randomisierung zu einem der folgenden 3 Therapieregimes: Cyclophosphamid i.v. alle 3 Monate, 1-3 mg/kgKG orales Azathioprin täglich oder 500-3000 mg orales Mycophenolat Mofetil täglich. Alle diese Therapien waren begleitet von Steroiden (0.5 mg/kgKG Prednison pro Tag) sowie Mesna und Granisetron Hydrochlorid gegen Nebenwirkungen. Der follow up betrug 25-30 Monate. Primärer Endpunkt war das Überleben des Patienten und der Niere. Sekundäre Endpunkte waren chronische Niereninsuffizienz und Nebenwirkungen.
Während der Erhaltungstherapie starben 5 Patienten, davon 4 in der Cyclophosphamidgruppe und 1 in der Mycophenolatgruppe. Die Überlebensrate war damit unter Azathioprin signifikant höher als unter Cyclophosphamid (p=0.02). Der kombinierte Endpunkt Tod oder chronische Niereninsuffizienz trat unter Azathioprin (p=0.009) und unter Mycophenolat (p=0.05) signifikant seltener auf als unter Cyclophosphamid. Nebenwirkungen wie Amenorrhoe, Infektionen, Nausea und Erbrechen waren in der Cyclophosphamidgruppe mit Abstand am häufigsten.
Konklusion der Autoren: Bei Patienten mit einer proliferativen Lupusnephritis scheint die Erhaltungstherapie mit Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil nach Induktionstherapie mit Cyclophosphamid effektiver und sicherer zu sein als eine Langzeittherapie mit Cyclophosphamid.
Abstract
NEJM 2004;350:971-980 - Contreras G et al
06.03.2004 - dde