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Les guides de pratique transfusionnelle se basent surtout sur l'opinion d'experts. Les quelques études contrôlées disponibles suggèrent que, globalement, la morbidité (incluant la morbidité cardiaque) et la mortalité ne sont pas différentes lorsqu'une stratégie restrictive (utilisation d'un seuil transfusionnel entre 7 et 8 g/dl) ou une stratégie libérale sont utilisées. En fait, une stratégie restrictive pourrait même être associée à une diminution des complications chez certains patients.La recherche d'un «seuil transfusionnel universel» doit, impérativement, être abandonnée. Toutes les transfusions érythrocytaires devront être adaptées aux besoins du malade, au moment où ce besoin survient. La plupart des recommandations transfusionnelles publiées à ce jour sont appropriées mais leurs conclusions sont limitées par le manque de données probantes et reflètent, malheureusement, notre ignorance de la question.
La transfusion érythrocytaire est utilisée en pratique clinique depuis plus de 50 ans. Elle est une composante inaliénable de la pratique médicale moderne, autorisant des thérapies de plus en plus agressives chez des patients âgés, gravement malades et débilités. Néanmoins, malgré une utilisation de longue date et des croyances bien établies sur ses bénéfices, très peu d'études de haut niveau supportent les recommandations actuelles sur la pratique transfusionnelle. La grande majorité des cliniciens serait certainement d'accord avec les recommandations du National Institute of Health à l'effet que la seule justification pour la transfusion de globules rouges est la nécessité d'augmenter le transport d'oxygène aux tissus.1 Malheureusement, en pratique quotidienne, il n'est pas possible de déterminer de manière précise quand la livraison d'oxygène devient insuffisante pour satisfaire aux besoins. Une mesure globale de l'oxygénation est possible mais nécessite la mise en place d'un cathéter de l'artère pulmonaire. L'oxygénation tissulaire régionale est le plus souvent impossible à mesurer et ne peut être évaluée que cliniquement.
L'absence d'études de haut niveau de preuve sur les bénéfices de la transfusion et notre incapacité à monitorer l'oxygénation tissulaire de manière adéquate ont amené les cliniciens à se tourner vers les experts pour les guider dans leur pratique. Nous allons tenter de déterminer, à la lumière des quelques études récentes publiées sur le traitement de l'anémie aiguë, s'il y a lieu de réviser les recommandations transfusionnelles existantes. Le présent article constitue une mise à jour de nos revues précédentes.2,3
Globalement, les bénéfices de la transfusion érythrocytaire dépendent de :
I La capacité du patient à compenser pour l'anémie. Bien évidemment, les malades plus jeunes et en meilleure santé devraient être capables de tolérer l'anémie plus facilement que les patients âgés et plus malades. La question est de déterminer quand un patient devient «à risque» et incapable de tolérer l'anémie, spécialement lorsqu'il ne peut manifester les symptômes reliés à une livraison inadéquate d'oxygène, aux soins intensifs ou sous anesthésie générale par exemple.
I La capacité des globules rouges transfusés à corriger les risques inhérents à l'anémie. En effet, peu de données supportent la présomption que les globules rouges transfusés sont immédiatement fonctionnels et corrigent les déficits physiologiques (et donc les risques) secondaires à l'anémie.
I Les risques propres aux transfusions. Les complications transfusionnelles sont nombreuses et vont de la réaction aiguë d'incompatibilité à la transmission de maladies infectieuses. Bien que l'effet immunosuppresseur de la transfusion érythrocytaire demeure controversé, de nombreux spécialistes dans le domaine s'inquiètent de cette possibilité.
Ainsi, même aujourd'hui, l'analyse bénéfices/risques de la transfusion érythrocytaire demeure extrêmement complexe. Malheureusement, les données probantes supportant la plupart des bénéfices et/ou des risques escomptés de la transfusion ne sont pas disponibles.
Tel que mentionné précédemment, en l'absence de données probantes, un certain nombre d'arguments, basés sur une expérimentation animale et/ou sur des considérations théoriques, ont été mis de l'avant par les experts afin de justifier ou condamner la transfusion. Les arguments en faveur de la transfusion érythrocytaire en vue de maintenir une concentration d'hémoglobine (Hb) au-dessus de 10 g/dl comprennent :
I Les risques infectieux minimes de la transfusion moderne, suite à la sélection rigoureuse des donneurs et au dépistage systématique de plus en plus poussé.
I La diminution du risque de morbidité/mortalité chez les malades porteurs d'une pathologie cardiovasculaire.
I La normalisation du volume sanguin et, par conséquent, une perfusion améliorée du tractus gastro-intestinal.
I La contribution des globules rouges à la coagulation et l'amélioration de l'hémostase.
I Une capacité fonctionnelle et un bien-être accrus, spécialement chez les malades âgés subissant des procédures orthopédiques majeures.
Malgré tout, les arguments contre la transfusion érythrocytaire en vue de maintenir une concentration d'hémoglobine au-dessus de 10 g/dl sont tout aussi séduisants :
I Les risques infectieux de la transfusion ne se limitent pas à la transmission de pathogènes connus. De plus, l'incidence des complications dites classiques de la transfusion érythrocytaire demeure élevée (beaucoup plus élevée en fait que la transmission de maladies virales). Enfin, en réduisant les transfusions, on peut espérer minimiser les complications reliées à l'immunomodulation secondaire à la transfusion.
I De nombreuses études ont montré que des concentrations basses d'hémoglobine sont bien tolérées, même chez les patients avec pathologie cardiovasculaire (voir plus loin).
I Les concentrations d'hémoglobine basses peuvent réduire le risque d'événements thrombotiques.
Si l'on considère le nombre considérable de transfusions administrées chaque année, il est surprenant de voir combien peu d'études contrôlées ont été publiées sur les bénéfices de la transfusion érythrocytaire. En tout, seulement onze études ont comparé une stratégie transfusionnelle restrictive à une stratégie libérale.4-14 Ces études sont présentées dans le tableau 1.a Si l'on exclut l'étude sur les enfants avec anémie à hématies falciformes, à peine plus de 1500 malades ont été étudiés en dix-huit ans, un échantillon minuscule par rapport aux 12 millions de culots globulaires transfusés chaque année aux Etats-Unis seulement.
Les données de ces études sont intéressantes, mais limitées. Elles nous permettent de tirer les conclusions suivantes :
I La morbidité globale (incluant la morbidité cardiaque) et la mortalité, ainsi que les variables hémodynamiques, pulmonaires et de transport d'oxygène ne sont pas différentes entre les groupes (stratégie restrictive versus libérale).
I Dans toutes les études (sauf peut-être une), une stratégie transfusionnelle restrictive n'était pas associée à une augmentation des complications. Dans l'étude de Lotke et coll., un patient dans le groupe retransfusion autologue retardée a subi un infarctus du myocarde, mais le collectif de malades était faible.14 Toutes les autres complications ont été transitoires (léthargie, confusion, hypotension orthostatique), sont survenues chez les malades plus âgés et l'association avec l'anémie demeure incertaine. Dans la plus importante de ces études, le «TRICC trial» (Transfusion Requirements in Critical Care), une stratégie restrictive était associée à une diminution des complications chez les patients plus jeunes (moins de 55 ans) et moins malades (score APACHE II inférieur ou égal à 20).12
I Dans toutes les études où les besoins transfusionnels sont rapportés, une stratégie restrictive (un seuil transfusionnel entre 70 et 80 g/l) est associée à des besoins transfusionnels réduits.
Suite à l'étude TRICC, Hébert et coll. ont analysé deux sous-groupes de malades afin de déterminer si la stratégie transfusionnelle modifiait le devenir des malades sous ventilation mécanique ou porteurs d'une pathologie cardiovasculaire.15 La stratégie transfusionnelle libérale (destinée à maintenir une concentration d'hémoglobine entre 10 et 12 g/dl) n'a pas diminué la durée de la ventilation mécanique chez les 713 malades de soins intensifs recensés. De manière semblable, la stratégie restrictive (destinée à maintenir une concentration d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dl) était bien tolérée chez la majorité des malades de soins intensifs porteurs d'une pathologie cardiovasculaire, à l'exception peut-être des malades avec angine instable et infarctus aigu du myocarde.16 Dans ce dernier cas, les auteurs n'ont pu exclure un biais de sélection, les cliniciens étant moins portés à inclure ce genre de malades dans l'étude.
Dernièrement, l'étude rétrospective de Wu et coll. a tenté de déterminer les bénéfices de la transfusion érythrocytaire chez les malades âgés et anémiques se présentant pour un infarctus aigu du myocarde.17 Cette étude souffrait de plusieurs limitations importantes incluant son caractère rétrospectif, l'absence d'un lien temporel entre la mesure de l'hématocrite, la transfusion et la mortalité et, enfin, la significativité statistique limite des résultats malgré un nombre impressionnant de sujets. En fait, la mortalité n'était augmentée de manière convaincante que lorsque l'hématocrite initial était en deçà de 24% chez les malades non transfusés ou au-dessus de 36,1% chez les malades transfusés. Les auteurs concluent que leurs données suggèrent que les patients âgés en infarctus aigu du myocarde ont bénéficié des transfusions dans la mesure où l'hématocrite à l'admission était de 30% ou moins et qu'il existe un doute pour les malades dont l'hématocrite se situe entre 30 et 33%. Goodnough et Bach, dans un éditorial accompagnant cet article, ont conclu que, sur la base des données présentées par Wu et coll., ils recommandent de maintenir un hématocrite au-dessus de 33% chez tous les malades se présentant avec un infarctus aigu du myocarde.18 Plusieurs cliniciens pourraient être tentés de partager cette opinion éditoriale mais il faut garder à l'esprit que, bien qu'intéressante, l'étude de Wu comporte de nombreuses limitations méthodologiques et que les résultats ne s'appliquent pas aux malades âgés de moins de 65 ans, une population qui n'était pas incluse dans leur revue de données.19
Nous savons maintenant que la majorité des recommandations transfusionnelles n'est pas basée sur des données probantes. Maintenant que nous avons une étude (même si elle demeure discutable) sur les bénéfices de la transfusion chez les malades âgés en infarctus aigu du myocarde (une population sur laquelle nous avions peu de données), nous devons résister à la tentation d'étendre les conclusions de Wu de manière inappropriée. Bien au contraire, il faudra réaliser des études semblables, voire meilleures, chez toutes les autres populations susceptibles de bénéficier de transfusions érythrocytaires.
En 1996, l'American Society of Anesthesiologists publiait les «Practice Guidelines for Blood Component Therapy», recommandations basées sur les données disponibles de niveau II-2 et II-3 et sur l'opinion d'experts. Dans ce document, le groupe de travail concluait que : 1) la transfusion est rarement indiquée lorsque la concentration d'hémoglobine est plus grande que 10 g/dl et qu'elle est presque toujours indiquée lorsqu'elle est inférieure à 6 g/dl, spécialement lorsque l'anémie est aiguë ; 2) que, lorsque l'hémoglobine est entre 6 et 10 g/dl, l'évaluation des besoins transfusionnels devrait être basée sur le risque de complications d'une oxygénation inadéquate ; 3) que l'utilisation d'un seuil transfusionnel unique pour tous les malades ou de toute autre approche ne tenant pas compte des facteurs physiologiques et chirurgicaux affectant l'oxygénation, n'est pas recommandée ; 4) que le don autologue préopératoire, la récupération intra- et postopératoire du sang, l'hémodilution normovolémique aiguë, et les mesures destinées à diminuer les pertes sanguines (hypotension contrôlée et agents pharmacologiques) peuvent être bénéfiques lorsque utilisés de manière appropriée ; 5) que les indications de la transfusion autologue peuvent être plus libérales que celles de la transfusion allogène en raison des risques diminués (mais néanmoins présents) associés au sang autologue.20
En 2001, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publiait «The Clinical Use Of Blood In Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery and Anaesthesia, Trauma and Burns».21 Ce matériel didactique, destiné aux prescripteurs de tous les niveaux du système de santé mais plus particulièrement aux cliniciens uvrant dans les hôpitaux communautaires, vise à minimiser les transfusions inutiles. Malgré le prestige de l'éditeur, le texte demeure relativement fondamental et n'est pas destiné à remplacer les guides de pratique nationaux ou les références bibliographiques récentes. Certaines affirmations contenues dans ce document sont plutôt simplistes. Ainsi, il est mentionné qu'un adulte en bonne santé peut perdre jusqu'à 30% de son volume sanguin (ou descendre à une hémoglobine de 9 g/dl approximativement) sans avoir besoin de transfusion sanguine, dans la mesure où le volume sanguin est maintenu. Toutefois, un patient anémique avec une histoire de maladie cardiaque ischémique qui perdrait 20% de son volume sanguin ou qui se verrait hémodilué sous le seuil de 10 g/dl pourrait décompenser même si la normovolémie est maintenue. Autre exemple de simplification parfois excessive, les auteurs suggèrent d'utiliser les valeurs minimales d'hémoglobine ou d'hématocrite suivantes avant de recourir à la transfusion chez différentes catégories de malades :
Enfin, en 2002, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) publiait ses recommandations (disponibles à l'adresse suivante : http://afssaps.sante.fr/htm/5/5000.htm) sur la transfusion de globules rouges homologues.22 Ces recommandations, basées sur une recherche bibliographique systématique des bases de données MEDLINE, ont été rédigées par un groupe de travail et le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être finalisé. Malgré toutes les réserves que la notion de seuil transfusionnel impose, l'Afssaps recommande les seuils suivants :
I 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers ;
I 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires ;
I 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures ou atteintes d'insuffisance coronaire aiguë ou d'insuffisance cardiaque avérée.
Notons que, en l'absence de données de la littérature suffisantes et complètes, ces recommandations font l'objet d'un «accord professionnel», le niveau de recommandation le plus faible attribué par l'Afssaps. Il faut cependant souligner que les seuils mentionnés ci-dessus s'accompagnent de recommandations détaillées pour la période préopératoire, peropératoire, postopératoire, en cas d'urgence vitale, en obstétrique, etc. Il s'agit donc d'une revue extensive et «up to date» des indications de la transfusion de globules rouges. Malgré tout, nous constatons que ces recommandations ont peu évolué au cours des dernières années, faute de données probantes dans la littérature.
En résumé, les recommandations de l'OMS peuvent être utiles en l'absence de lignes directrices nationales. Par contre, elles ajoutent peu aux guides de pratique élaborés par des associations professionnelles telles que l'American Society of Anesthesiologists ou l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Plusieurs organisations nationales sont à revoir leurs guides de pratique existants, mais leurs recommandations ne devraient pas différer de manière importante de celles publiées antérieurement.
La plupart des guides de pratique concluent que la transfusion érythrocytaire est rarement indiquée lorsque la concentration d'hémoglobine est supérieure à 10 g/dl et qu'elle est presque toujours indiquée lorsque cette dernière chute sous le seuil des 6 à 7 g/dl chez le malade en bonne santé et stable, ou plus chez les patients âgés et plus malades. De nos jours, peu de cliniciens seraient d'avis que des concentrations d'hémoglobine supérieures à 10 g/dl sont nécessaires, à moins de circonstances vraiment exceptionnelles. Chez l'adulte en bonne santé, le seuil de 6 g/dl, possiblement 5 g/dl, se situe légèrement au-dessus de la livraison d'oxygène critique, c'est-à-dire la valeur à laquelle la consommation d'oxygène devient dépendante de la livraison. Ces chiffres, établis chez l'humain23 et chez l'animal, sont relativement congruents. Chez le malade anesthésié, ce seuil devra être modulé par des facteurs tenant compte de la nature dynamique de la chirurgie, tels que la présence d'une hémorragie non contrôlée, d'une coagulopathie, etc. D'autre part, le degré d'anémie tolérable chez les patients âgés et plus malades demeure controversé. Par
exemple, un dogme clinique courant veut qu'une hémoglobine plus élevée soit nécessaire chez le malade âgé et anémique avec fonction ventriculaire gauche diminuée, en vue d'améliorer la livraison et la consommation d'O2. L'étude de Casutt et coll. a montré que, chez l'adulte après chirurgie cardiovasculaire, l'augmentation du débit cardiaque secondaire à la transfusion sanguine était inversement proportionnel à l'index cardiaque, ainsi qu'à la livraison et à la consommation d'oxygène avant la transfusion.24 Tel qu'attendu, les augmentations de livraison et de consommation d'O2 étaient inversement proportionnelles à la consommation d'oxygène avant la transfusion. Toutefois, même chez ces patients à risques (97% étaient ASA classe IV), les modifications de l'index cardiaque, de la livraison d'O2 et de la consommation d'oxygène n'étaient pas reliées à la fraction d'éjection (qui variait de 25 à 87%), à l'âge (qui variait de 32 à 81 ans) ni à la concentration d'hémoglobine pré-transfusionnelle (qui variait de 5 à 11,8 g/dl). Ceci montre bien l'excellente tolérance des malades à l'anémie même dans le contexte de la chirurgie cardiovasculaire. Casutt et coll. concluent que la prise en compte des variables de livraison et de consommation d'oxygène dans la décision transfusionnelle permettrait d'individualiser l'utilisation des produits sanguins. Les résultats de cette étude et des études publiées précédemment sur les bénéfices de la transfusion érythrocytaire nous portent à croire que toute discussion visant à déterminer un seuil transfusionnel spécifique à un contexte clinique donné (par exemple : chez le coronarien, l'insuffisant respiratoire, etc.) ne peut qu'être futile.
La recherche d'un «seuil transfusionnel universel», l'objectif ultime de la médecine transfusionnelle, doit être abandonnée. Toutes les transfusions érythrocytaires doivent être adaptées aux besoins du patient, au moment où ce besoin survient. Nous pourrions faire une analogie avec l'utilisation irréfléchie des antibiotiques : l'administration de pénicilline à tous les malades se présentant avec un certain degré de fièvre (le «seuil pyrétique universel») pourrait guérir un certain nombre de patients mais serait certainement inutile chez plusieurs et délétère chez certains. Les cliniciens réalisent rapidement qu'un tel «seuil pyrétique universel» n'a aucun sens car il ne tient pas compte de la pathologie sous-jacente. Malheureusement, plusieurs cliniciens prescrivent encore la transfusion globulaire en se basant sur un chiffre d'hémoglobine, sans tenir compte de la pathologie sous-jacente.
Comme la transfusion érythrocytaire est administrée en vue de corriger une livraison d'oxygène inadéquate, que celle-ci soit globale ou régionale, des moniteurs fiables de l'oxygénation tissulaire seront requis afin d'étudier les bénéfices (ou l'absence de bénéfices) des transfusions. Ces moniteurs seront précieux chez le malade anesthésié qui ne peut exprimer de symptômes d'oxygénation tissulaire inadéquate, myocardique ou cérébrale par exemple. De plus, d'autres études comme celle de Hébert et coll. devront être complétées afin de déterminer, chez différentes populations de malades, la pertinence de différentes stratégies transfusionnelles.
Finalement, mentionnons que la livraison d'oxygène n'est pas la seule raison d'être du globule rouge. Les érythrocytes participent de manière importante à l'hémostase (fig. 1), que ce soit en repoussant les plaquettes en périphérie du vaisseau,25-27 en contribuant à la génération de thromboxane A2 28 ou d'ADP,29 ou en favorisant la génération de thrombine30 via l'exposition de phospholipides procoagulants. De plus, le globule rouge transporte des complexes immuns.31 La concentration d'hémoglobine optimale en vue de maintenir une hémostase normale chez le malade qui saigne activement est inconnue. Des données expérimentales suggèrent qu'un hématocrite aussi élevé que 35% pourrait être nécessaire32 mais ces données restent à confirmer.
En conclusion, les recommandations publiées à ce jour sont, pour la plupart, appropriées dans la mesure où elles représentent l'état actuel de la connaissance. Les cliniciens et leurs malades ont un urgent besoin de moniteurs fiables pour guider et individualiser la thérapie transfusionnelle ainsi que d'études méthodologiquement valables en vue de déterminer les meilleures stratégies transfusionnelles.
a Voir également une récente étude du Dr Hébert dans ce même numéro : Hébert PC. Pratiques transfusionnelles en réanimation. Med Hyg 2003 ; 61 : 1273-9.