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Il est temps de mettre sur pause "la pause" de la puberté des jeunes dysphoriques de genre.
17 septembre 2021
William Malone, MD, est un professeur adjoint d'endocrinologie exerçant dans le sud de l'Idaho et un conseiller de la Society for Evidence-Based Gender Medicine.
Les adolescent-e-s s'identifient comme transgenres en nombre record. En 2017, 3 à 4 adolescent-e-s sur 100 aux États-Unis ont déclaré qu'ils étaient ou pouvaient être transgenres. Une étude plus récente de 2021 suggère que le taux d'identification transgenre chez les jeunes américains pourrait atteindre 9 sur 100. Tous les grands centres spécialisés dans le genre dans le monde ont signalé une augmentation de plusieurs milliers de pourcentages de jeunes présentant une détresse liée au genre.
Comment concilier ces chiffres avec les données de 2013 qui font état d'une prévalence de la dysphorie de genre chez les adultes de 2 à 14 sur 100 000, ce qui est rare ? Une réflexion s'impose car de nombreuses sociétés médicales américaines sont favorables à ce que les jeunes qui ont une identification transgenre (plus d'un million d'enfants et d'adolescents, selon les dernières estimations) aient accès à de puissantes interventions endocriniennes.
Les analogues de la GnRH (familièrement appelés "bloqueurs de puberté") sont désormais disponibles au stade 2 de la puberté de Tanner - un seuil franchi par les filles dès l'âge de 8-9 ans. Les hormones et les chirurgies transsexuelles suivent, et les mastectomies sont désormais accessibles aux enfants dès l'âge de 13 ans. Les chirurgies de modification des organes génitaux, ainsi que l'ablation des ovaires, de l'utérus et des testicules, peuvent être pratiquées dès que le patient a 18 ans.
Qu'est-ce qui explique cette augmentation massive du nombre de jeunes transgenres ? Quels sont les risques, les avantages et les incertitudes associés aux interventions hormonales et chirurgicales ? Ces interventions améliorent-elles la santé psychologique à long terme des jeunes dysphoriques de genre ? Combien d'entre eux regretteront les changements irréversibles apportés à leur corps pendant ce qui n'était peut-être qu'une phase temporaire de leur développement ?
Nous ne connaissons pas les réponses à ces questions, mais nous devons les découvrir avant de proposer de telles interventions. Les cliniciens de première ligne - en particulier ceux qui travaillent avec les jeunes - ne pourront pas rester longtemps en marge de cette question. Chaque clinicien qui envisage de rédiger une ordonnance pour des bloqueurs de puberté ou des hormones transsexuelles, ou de référer un patient pour une intervention chirurgicale, devra répondre par lui-même : Ce n'est pas parce que je peux, que je dois ?
Qu'est-ce qui contribue à l'augmentation rapide du nombre de jeunes dysphoriques de genre ?
L'étiologie de l'augmentation rapide des identifications transgenres chez les jeunes fait l'objet d'un débat animé. Les partisans des interventions hormonales et chirurgicales chez les jeunes affirment que l'augmentation de plusieurs milliers de pourcentages du nombre de jeunes cherchant à changer de sexe est le reflet d'une plus grande acceptation sociale des identités transgenres, ce qui permet à davantage de jeunes de "sortir du placard". Mais un examen plus approfondi de cette affirmation révèle plusieurs incohérences.
Étant donné que les adolescentes et les jeunes femmes adultes représentent aujourd'hui 6 à 8 cas sur 10 (auparavant, les hommes prépubères étaient plus fréquents), on pourrait s'attendre à une augmentation proportionnelle du taux d'identification transgenre chez les femmes plus âgées. Or, ce n'est pas le cas. En outre, plus des trois quarts des cas qui se présentent actuellement ont des problèmes de santé mentale importants ou souffrent de comorbidités neurocognitives telles que des troubles du spectre autistique ou des troubles de déficit de l'attention/hyperactivité - une charge de comorbidités de santé mentale beaucoup plus élevée que dans la cohorte historique de la dysphorie de genre.
On peut légitimement craindre que ces comorbidités de santé mentale, ainsi que l'influence des groupes sociaux et l'immersion en ligne dans les sujets transgenres, jouent un rôle dans le taux d'identification transgenre en croissance rapide chez ces jeunes particulièrement vulnérables.
L'étude initiale, qui postulait que l'influence sociale jouait un rôle dans l'incidence accrue des jeunes transgenres "tardifs" ou adolescents (par rapport aux enfants), a été durement attaquée par les partisans de la transition médicale des jeunes, malgré le fait que l'étude utilisait des méthodes similaires à celles utilisées dans d'autres domaines de la recherche en santé. L'étude a fait l'objet d'un deuxième examen par les pairs, sans précédent, et ses conclusions sont restées largement inchangées.
Depuis la publication de l'étude, un certain nombre de cliniciens en santé mentale travaillant directement avec des jeunes souffrant de troubles du genre ont corroboré l'apparition rapide d'une identification transgenre chez des adolescents ayant eu une enfance normative sur le plan du genre.
Les pionniers du traitement de la dysphorie de genre changent de cap
Plusieurs pays européens, qui ont été des pionniers en matière de transition médicale pédiatrique, font aujourd'hui marche arrière et se montrent beaucoup plus prudents après que leurs propres évaluations n'aient pas démontré que la transition médicale des jeunes souffrant de troubles du genre améliore leur santé mentale. En Suède, suite à l'annonce de l'hôpital Karolinska de ne plus procéder à la transition des personnes de moins de 18 ans en dehors d'essais cliniques strictement réglementés, un certain nombre d'autres cliniques pédiatriques spécialisées dans le genre ont suivi le mouvement et ont pris la même décision.
Au Royaume-Uni, Keira Bell - une jeune femme qui a reçu des traitements hormonaux et chirurgicaux "affirmatifs" avant de détransitionner - a intenté un procès contre la clinique nationale du genre. Son cas historique et le jugement initial de la Haute Cour britannique contre la clinique ont mis en évidence l'urgence de réévaluer les approches thérapeutiques pour les présentations de plus en plus variées de la dysphorie de genre chez les jeunes. Au moment de la mise sous presse de cet article, la clinique nationale britannique spécialisée dans le traitement de la dysphorie de genre a gagné son procès en appel contre Keira Bell, ce qui signifie que les médecins de cette clinique pourront à nouveau décider si leurs patients de moins de 16 ans peuvent consentir à prendre des inhibiteurs de la puberté. Keira Bell s'est dite déçue par cette décision et demandera l'autorisation de faire appel devant la Cour suprême. Elle a déclaré que le service médical était devenu "politisé", et a ajouté : "Une conversation mondiale a commencé et a été façonnée par cette affaire. Elle a jeté une lumière dans les coins sombres d'un scandale médical qui nuit aux enfants et qui m'a fait du tort. Il y a encore beaucoup à faire."
Et le National Health Service (NHS) britannique a déjà commandé un examen systématique indépendant des données, qui a conclu que les preuves du bénéfice des interventions hormonales chez les jeunes dysphoriques de genre sont d'une très faible certitude et doivent être soigneusement pesées par rapport aux risques. Un groupe de travail indépendant a également été convoqué pour réévaluer l'approche du pays en matière de traitement de la dysphorie de genre chez les jeunes.
La Finlande a sans doute entrepris le plus grand changement de tous. Ayant adopté très tôt la transition médicale pédiatrique, les chercheurs finlandais ont remarqué que les adolescents qui avaient des problèmes de santé mentale au départ ne s'amélioraient pas après la transition. Les services nationaux finlandais de développement de l'identité de genre ont publié de nouvelles directives de traitement en 2020, indiquant que la psychothérapie, plutôt que la réassignation de genre, devrait être la première ligne de traitement pour les jeunes dysphoriques de genre.
Les dirigeants des sociétés médicales américaines ont été plus lents à réagir. Le mois dernier, la Society for Evidence-Based Gender Medicine a demandé à partager des informations sur les transitions sexuelles des jeunes lors de la réunion annuelle de l'American Academy of Pediatrics (AAP). La demande a été refusée sans explication, malgré le fait que 80 % des pédiatres de base qui avaient voté sur les résolutions de l'AAP quelques jours auparavant avaient approuvé une résolution appelant à une réévaluation des preuves et à une plus grande prudence concernant les transitions de genre chez les mineurs.
La direction de l'AAP n'a apparemment pas tenu compte de l'appui retentissant à cette résolution, mais le message clair de ce vote est que les pédiatres de première ligne ne sont pas d'accord avec l'approche "taille unique" qui consiste à affirmer automatiquement que les jeunes en détresse sexuelle sont transgenres et à procéder à une réassignation sexuelle.
Ce que nous savons et ce que nous ne savons pas
Il est de plus en plus évident que le modèle "d'affirmation du genre", fondé sur l'hypothèse non prouvée que le changement de sexe est le meilleur moyen d'aider les jeunes en difficulté, ne tient pas ses promesses. Cela ne devrait pas être surprenant. Malgré plus de 50 ans d'expérience en matière de transitions de genre chez les adultes matures, il n'y a pas de preuves convaincantes que les transitions améliorent le fonctionnement psychologique des personnes souffrant de dysphorie de genre, et les études sur les regrets ont été marquées par des taux d'abandon élevés qui empêchent de tirer des conclusions significatives pour les praticiens comme pour les patients. Les transitions pédiatriques sont un phénomène beaucoup plus récent, avec peu ou pas de données de qualité pour guider la prise de décision.
Nous sommes témoins d'un nombre croissant de regretteurs vocaux qui ont subi une réassignation sexuelle à l'adolescence et chez les jeunes adultes dans le cadre de protocoles de soins "d'affirmation du genre" ces dernières années. Un examen des récits sur le subreddit r/detrans, qui compte plus de 20 000 membres (tous ne sont pas des transsexuels, car le forum est ouvert aux transsexuels complets, aux transsexuels partiels, aux désistants [ceux qui se sont identifiés comme transsexuels pendant un certain temps dans leur jeunesse mais ne le font plus] et aux personnes qui s'interrogent sur leur transition), regorge de témoignages de regret et devrait être une lecture obligatoire pour tout clinicien qui envisage de devenir prescripteur de soins d'affirmation du genre.
Voici un bref aperçu de ce que nous savons - et surtout, de ce que nous ne savons pas - sur la pratique de la transition médicale des mineurs.
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La plupart des cas de dysphorie de genre apparaissant dans la petite enfance se résolvent d'eux-mêmes. Onze études sur onze qui ont suivi la trajectoire de jeunes ayant une identité sexuelle différente montrent que le résultat le plus courant est la résolution naturelle de la dysphorie de genre autour ou après la puberté. Parmi les personnes ayant reçu un diagnostic de trouble de l'identité sexuelle, 67 % ne répondaient plus aux critères de diagnostic à l'âge adulte ; parmi les personnes n'ayant pas atteint le seuil de diagnostic, 93 % n'étaient pas dysphoriques de genre à l'âge adulte. La dysphorie de genre dans l'enfance est un bien meilleur prédicteur de l'homosexualité future que de la future identité trans.
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La trajectoire future des personnes dont l'identité transgenre est apparue pendant ou après la puberté est totalement inconnue. Personne n'a étudié les trajectoires futures des patients dont l'identité transgenre a émergé pour la première fois après le début de la puberté - une présentation autrefois rare mais aujourd'hui de plus en plus fréquente. Un nombre croissant de jeunes transitions et désistements sont précisément issus de ce groupe démographique, ce qui suggère qu'une identité transgenre qui émerge à l'adolescence peut ne pas être durable.
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La transition sociale n'améliore pas les résultats en matière de santé mentale. Des études récentes montrent que si les enfants en transition sociale peuvent s'épanouir à court terme, ils ne se portent pas mieux que leurs pairs dysphoriques sans transition sociale. Il semble que les relations avec les pairs, et non le statut de transition sociale, permettent de prédire la santé mentale des enfants dysphoriques. Nous ne connaissons pas encore les trajectoires à long terme des mineurs en transition sociale, mais de nouvelles données suggèrent qu'ils sont plus susceptibles de persister dans leur détresse liée au genre plutôt que de la surmonter, comme cela a été observé précédemment. Cette situation nécessite à son tour des décennies d'interventions médicales invasives et risquées. En fait, les chercheurs néerlandais qui ont mis au point le protocole utilisé pour la transition médicale des mineurs (voir encadré) ont explicitement et fortement déconseillé la transition sociale des enfants et des jeunes adolescents.
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Près de 100 % des enfants qui commencent à prendre des bloqueurs de puberté passeront aux hormones et aux opérations de changement de sexe. Les deux principales études qui ont évalué les effets des bloqueurs de puberté sur la santé mentale n'ont trouvé aucune amélioration ou des améliorations de signification clinique marginale. Les deux études présentent également un risque critique de biais en raison de l'absence de groupes de contrôle. Quatre autres études portant sur les effets des bloqueurs de la puberté sur la santé mentale ont été affectées par des limites de conception et n'ont pas non plus montré d'effets positifs convaincants sur la santé psychologique. Cependant, un effet des bloqueurs de la puberté a été systématiquement reproduit : Au moins quatre études montrent que pratiquement tous les enfants qui commencent à prendre des bloqueurs de puberté passent aux hormones du sexe opposé. Cela suggère qu'au lieu d'être un bouton de pause, les bloqueurs de puberté peuvent servir d'"accélérateur" pour la transition de genre.
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La plupart des risques sanitaires à long terme sont largement inconnus. Il n'existe aucune étude à long terme sur les patients ayant subi une transition médicale à l'adolescence ou chez les jeunes adultes. Par conséquent, notre capacité à évaluer les risques par rapport aux avantages est limitée. Il a été démontré que les bloqueurs de puberté nuisent considérablement à la santé osseuse, et on ne sait pas si cela entraînera une ostéoporose future. Les hormones transsexuelles sont associées à un risque environ 3 à 5 fois plus élevé de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux, bien que les études à long terme soient de qualité insuffisante pour permettre une évaluation précise des risques. D'autres risques associés à ces interventions endocriniennes seront mis en lumière à mesure que la pratique se développera et que les jeunes passeront des années et des décennies sous ces interventions. Les risques pour la fertilité sont largement inconnus, mais il est presque certain que si des bloqueurs de puberté sont administrés aux premiers stades de la puberté et suivis d'hormones transsexuelles, il en résultera la stérilité.
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Le parcours médical de "soins positifs" repose sur une seule étude néerlandaise qui n'est pas applicable aux populations actuelles de jeunes dysphoriques de genre. La plupart des jeunes qui se présentent aujourd'hui pour des soins auraient été explicitement disqualifiés par le protocole néerlandais original, car la plupart d'entre eux présentent des comorbidités importantes en matière de santé mentale et l'apparition d'identités trans après la puberté. Ce fait a été reconnu par les principaux chercheurs du protocole néerlandais lui-même, qui ont récemment commencé à tirer la sonnette d'alarme quant à la mauvaise application potentielle de leur protocole et qui suggèrent que la psychothérapie - plutôt que le changement de sexe - est plus appropriée pour bon nombre des cas qui se présentent actuellement.
Sur la suicidalité
L'urgence de faire subir un changement de sexe aux jeunes dysphoriques malgré le manque de preuves semble découler de la notion que si nous n'intervenons pas médicalement et rapidement, ces jeunes se suicideront. Cependant, les études utilisant des données de qualité révèlent une réalité bien différente.
Bien que les jeunes dysphoriques de genre aient des taux élevés de suicidalité, ils ne sont pas exceptionnellement élevés. En fait, il est à peu près similaire au taux de suicidalité constaté dans les populations de jeunes orientés vers d'autres problèmes de santé mentale. Les études de qualité à long terme visant à déterminer si la transition entraîne une réduction de la suicidalité n'ont pas été en mesure de démontrer une réduction.
La médecine a l'habitude d'adopter avec enthousiasme des interventions médicales qui n'ont pas fait leurs preuves, pour découvrir des années ou des décennies plus tard que les effets néfastes de ces interventions sont supérieurs à leurs avantages. Nous devons à nos patients d'être transparents sur les limites de nos connaissances et sur le fait que la voie des "soins positifs" est largement irréversible.
Lorsqu'il n'a pas été démontré que les avantages d'une intervention l'emportent sur les risques, l'éthique médicale dicte que de telles interventions ne devraient pas avoir lieu en dehors des essais cliniques. Nous ne devons pas associer les soins médicaux pour les jeunes dysphoriques à des interventions expérimentales et risquées fondées sur des preuves de faible qualité. Il est temps de faire une pause dans les transitions de genre chez les jeunes.
Une brève histoire du protocole néerlandais
Avant le milieu des années 1990, la transition médicale était principalement réservée aux adultes d'âge mûr. Cependant, constatant "l'apparence masculine qui ne disparaît jamais" de nombreux adultes masculins en transition, une équipe de chercheurs néerlandais a émis l'hypothèse qu'il pourrait être approprié d'intervenir précocement auprès d'un groupe d'adolescents soigneusement sélectionnés avant que les changements physiques irréversibles de la puberté ne se produisent.
Afin de différencier la majorité des enfants dysphoriques de genre qui dépasseraient leur identification au sexe opposé à l'âge adulte des quelques autres qui n'auraient probablement pas résolu leur problème et souhaiteraient effectuer une transition plus tard dans leur vie, la clinique de genre néerlandaise a conçu un protocole de dépistage rigoureux, avec des équipes multidisciplinaires suivant de près les candidats potentiels pendant plusieurs années.
Pour pouvoir bénéficier d'une intervention précoce, les adolescents devaient présenter une identification persistante et grave au sexe opposé depuis leur plus jeune âge (les cas d'identité trans apparaissant à l'adolescence étaient exclus) ; la détresse devait s'aggraver pendant la puberté ; et les adolescents ne devaient pas souffrir d'autres problèmes de santé mentale importants. Pour les adolescents admissibles, les bloqueurs de puberté ont été initiés au plus tôt à l'âge de 12 ans, les hormones transsexuelles à 16 ans et les chirurgies à 18 ans. Une psychothérapie continue a été assurée pendant toute la période d'évaluation et d'intervention.
L'équipe néerlandaise a publié les résultats définitifs de ses recherches en 2014. Les auteurs ont indiqué qu'à l'âge moyen de 21 ans (environ 1,5 an après la chirurgie), les jeunes étaient libérés de la dysphorie de genre et fonctionnaient bien. Malgré un décès post-chirurgical dû à une infection, plusieurs nouveaux diagnostics de maladies métaboliques et de multiples abandons, le monde occidental a adopté avec enthousiasme le modèle d'intervention précoce. Il est inquiétant de constater que la seule tentative de reproduire le protocole néerlandais en dehors des Pays-Bas n'a pas permis de constater d'améliorations psychologiques et qu'à ce jour, aucune donnée sur les résultats à long terme n'est disponible pour la cohorte des 55 adolescents néerlandais traités.
Ces interventions progressivement irréversibles constituent la base du "protocole néerlandais". Actuellement, ce protocole est mis à l'échelle d'une manière pour laquelle il n'a jamais été conçu. Par exemple, il décourage fortement la transition sociale pendant l'enfance et n'a pas permis la transition d'adolescents présentant un début d'identité transgenre post-pubertaire ou présentant des comorbidités importantes en matière de santé mentale. Pourtant, le traitement de ces cas par les interventions décrites dans le protocole néerlandais est désormais courant, et l'âge d'éligibilité aux interventions hormonales et chirurgicales a progressivement baissé, des enfants de 8 ans pouvant désormais commencer à prendre des bloqueurs de puberté.
(traduit avec deepl.com et relu).
Time to Hit Pause on 'Pausing' Puberty in Gender-Dysphoric Youth
September 17, 2021
Teens are identifying as transgender in record numbers. In 2017, 3-4 in 100 teens in the United States reported that they are or may be transgender. A more recent 2021 study suggests that the rate of transgender identification among America's youth may be as high as 9 in 100. All of the major gender centers in the world have reported a several-thousand-percent increase in youth presenting with gender distress.
How do we reconcile these numbers with 2013 data reporting the prevalence of adult gender dysphoria to be a rare 2-14 in 100,000? Reflection is warranted because many US medical societies support providing youth who have transgender identification (over 1 million children and adolescents, using the latest estimates) with access to powerful endocrine interventions.
GnRH analogues (colloquially known as "puberty blockers") are now available at Tanner stage 2 of puberty — a threshold crossed by females as young as 8-9 years old. Cross-sex hormones and surgeries follow, and mastectomies are now available to children as young as 13. Genital-altering surgeries, as well as the removal of the ovaries, uterus, and testes, can be obtained as soon as a patient turns 18.
What's driving this massive increase in trans-identified youth? What are the risks, benefits, and uncertainties associated with hormonal and surgical interventions? Do such interventions improve the long-term psychological health of gender-dysphoric youth? How many will regret the irreversible changes made to their bodies during what may have been a temporary phase in their development?
We don't know the answers to these questions, but we need to figure them out before offering such interventions. Frontline clinicians — especially those working with youth — will not be able to remain on the sidelines of this issue for much longer. Each clinician considering writing a prescription for puberty blockers or cross-sex hormones, or generating a referral for surgery, will need to answer for themselves: Just because I can, does it mean I should?
What's Contributing to the Rapid Rise of Gender-Dysphoric Youth?
The etiology of the rapid rise of transgender identifications in young people is vigorously debated. Proponents of hormonal and surgical interventions for youth argue that the several-thousand-percent increase in the numbers of youth seeking gender reassignment is a reflection of more social acceptance of transgender identities, allowing more young people to "come out." But closer examination of this claim reveals several inconsistencies.
Because adolescent and young adult females now account for 6-8 in 10 of the presenting cases (previously, prepubertal males were more common), one would expect a commensurate increase in the rate of transgender identification in older females. This has not occurred. In addition, more than three quarters of currently presenting cases have significant mental health problems or suffer from neurocognitive comorbidities such as autism spectrum disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder — a much higher burden of mental health comorbidities than the historical cohort with gender dysphoria.
There is legitimate concern that these comorbid mental health conditions, as well as the influence of social groups and online immersion into transgender topics, may be playing a role in the rapidly growing rate of transgender identification among these particularly vulnerable youth.
The initial study positing the theory that social influence is playing a role in the increased incidence of "late" or adolescent-onset (vs childhood-onset) transgender-identified youth was harshly attacked by proponents of medical transitioning of youth, despite the fact that the study utilized similar methods used in other areas of health research. The study underwent an unprecedented second peer review and emerged with largely unchanged conclusions.
Since the study's publication, a number of mental health clinicians working directly with gender-distressed youth have corroborated a rapid onset of transgender identification among teens with previously gender-normative childhoods.
Pioneers in Gender Dysphoria Treatment Are Changing Course
Several European countries that were pioneers in pediatric medical transition are now reversing course toward far more caution after their own evidence evaluations failed to show that medically transitioning gender-distressed youth improves mental health outcomes. In Sweden, following Karolinska Hospital's announcement that it will no longer transition people under 18 outside of strictly regulated clinical trials, a number of other pediatric gender clinics followed suit and made the same decision.
In the UK, Keira Bell — a young woman who was treated with "affirmative" hormonal and surgical interventions before detransitioning — brought a challenge against the national gender clinic. Her landmark case and the UK High Court's original judgement against the clinic have highlighted the urgency to reassess treatment approaches for the increasingly varied presentations of gender dysphoria in young people. As this article went to press, the UK's national gender clinic won its appeal against Keira Bell, meaning that doctors there will once again be able to decide whether their patients under 16 can properly consent to puberty blockers. Keira Bell said she is disappointed with this decision and will be seeking permission to appeal to the Supreme Court. She said the medical service had become "politicized," and added: "A global conversation has begun and has been shaped by this case. It has shone a light into the dark corners of a medical scandal that is harming children and harmed me. There is more to be done."
And the UK National Health Service (NHS) has already commissioned an independent systematic review of data, which concluded that the evidence of benefit of hormonal interventions in gender dysphoric youth is of very low certainty and must be carefully weighed against the risks. An independent taskforce has also been convened to reassess the country's approach to treating gender dysphoric youth.
Finland has arguably undertaken the biggest change of all. An early adopter of pediatric medical transition, researchers there noticed that adolescents who had mental health struggles at baseline failed to improve after transition. The Finnish national Gender Identity Development services issued new treatment guidelines in 2020 stating that psychotherapy, rather than gender reassignment, should be the first line of treatment for gender-dysphoric youth.
The leadership of America's medical societies have been slower to respond. Last month, the Society for Evidence-Based Gender Medicine applied to share information about youth gender transitions at the yearly meeting of the American Academy of Pediatrics (AAP). The application was denied without explanation, despite the fact that 80% of rank-and-file pediatricians who voted on AAP resolutions days earlier endorsed a resolution calling for a reassessment of the evidence and more caution regarding gender transitions of minors.
The AAP leadership apparently ignored the resounding support for this resolution, but the clear message from that vote is that frontline pediatricians do not agree with the "one size fits all" approach of automatically affirming gender-distressed youth as transgender and proceeding to gender reassignment.
What We Know and Don't Know
There is now growing evidence that the "gender-affirming" model, based on the unproven assumption that gender reassignment is the best way to help gender-distressed youth, is not living up to its promise. This should not be surprising. Despite more than 50 years of experience with mature adult gender transitions, there is a lack of convincing evidence that transitions improve the psychological functioning of those with gender dysphoria, and studies on regret have been plagued by high dropout rates that prevent meaningful conclusions for practitioners and patients alike. Pediatric transitions are a much more recent phenomenon, with little to no quality data to guide decision-making.
We are witnessing a growing number of vocal regretters who underwent gender reassignment as teens and young adults under "gender-affirming" care protocols in recent years. A review of stories on the subreddit r/detrans, which counts over 20,000 members (not all are detransitioners, as the forum is open to those fully detransitioned, partially detransitioned, desisted [those who identified as transgender for a period of time in their youth but no longer do], and questioning their transition) is flush with first-hand accounts of regret and should be mandatory reading for any clinician who is considering becoming a prescriber of gender-affirmative care.
Here is a brief outline of what we know — and more importantly, what we don't know — about the practice of medically transitioning minors.
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Most cases of early childhood-onset gender dysphoria self-resolve. Eleven out of 11 studies that followed the trajectory of gender-variant youth show that the most common outcome is natural resolution of gender dysphoria around or after puberty. Among those diagnosed as having gender identity disorder, 67% no longer met the diagnostic criteria as adults; among those subthreshold for diagnosis, 93% were not gender dysphoric as adults. Gender dysphoria in childhood is a far better predictor of future homosexuality than of future trans identity.
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The future trajectory of people whose transgender identity emerged during or after puberty is entirely unknown. No one has studied future trajectories of patients whose transgender identity emerged for the first time after the onset of puberty — a previously rare but now increasingly common presentation. Growing numbers of young detransitioners and desisters are precisely from this demographic, suggesting that a transgender identity that emerges in adolescence may not be durable.
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Social transition does not improve mental health outcomes. Recent studies show that while socially transitioned children can thrive in the short term, they do not fare any better than their non–socially transitioned dysphoric peers. It appears that peer relations, not the social transition status, predict mental health in gender-dysphoric children. We don't yet know the long-term trajectories of socially transitioned minors, but emerging evidence suggests that they may be more likely to persist with gender-related distress rather than outgrow it, as previously observed. This in turn necessitates decades of invasive and risky medical interventions. In fact, the Dutch researchers who pioneered the protocol used to medically transition minors (see Box) explicitly and strongly discouraged social transition of children and early adolescents.
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Nearly 100% of children who begin puberty blockers will proceed to cross-sex hormones and surgeries. The two main studies that have evaluated the effects of puberty blockers on mental health found no improvements or improvements of marginal clinical significance. Both studies are also at critical risk of bias due to the absence of control groups. Four additional studies looking at the mental health effects of puberty blockers were plagued by design limitations and also failed to show any convincing positive effects on psychological health. However, one effect of puberty blockers has been consistently replicated: At least four studies show that virtually all of the children who start puberty blockers proceed to cross-sex hormones. This suggests that rather than being a pause button, puberty blockers may serve as the "gas pedal" for gender transition.
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Most of the long-term health risks are largely unknown. No long-term studies exist of patients who underwent medical transition as teens or young adults. Therefore, our ability to assess risks vs benefits is limited. Puberty blockers have been demonstrated to significantly impair bone health, and it is not clear whether this will result in future osteoporosis. Cross-sex hormones are associated with roughly 3-5 times the risk for heart attacks and strokes, though long-term studies are of insufficient quality for accurate risk assessments. Other risks associated with these endocrine interventions will come to light as the practice continues to scale and as young people spend years and decades on these interventions. The risks to fertility are largely unknown, but it is almost certain that if puberty blockers are given at the early stages of puberty and followed by cross-sex hormones, sterility will result.
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The medical pathway of "affirmative care" rests on a single Dutch study that is not applicable to the current populations of gender-dysphoric youth. Most of the youth presenting for care today would have been explicitly disqualified by the original Dutch protocol, as most have significant mental health comorbidities and post-puberty onset of trans identities. This fact has been recognized by the principal investigators of the Dutch protocol itself, who have recently begun to sound the alarm about the potential misapplication of their protocol and who suggest that psychotherapy — rather than gender reassignment — is more appropriate for many of the currently presenting cases.
On Suicidality
The urgency to put gender-dysphoric youth through gender reassignment despite the dearth of evidence appears to stem from the notion that if we don't intervene medically and in short order, these youth will commit suicide. However, studies using quality data reveal a markedly different reality.
While gender-dysphoric youth do have elevated rates of suicidality, it's not uniquely high. In fact, it's roughly similar to the rate of suicidality found in populations of youth referred for other mental health conditions. Quality long-term studies that explored whether transition leads to reduced suicidality have not been able to demonstrate a reduction.
Medicine has a pattern of enthusiastically embracing unproven medical interventions, only to find out years or decades later that the harms from those interventions outweigh the benefits. We owe it to our patients to be transparent about the limits of our knowledge and the fact that the "affirmative care" pathway is largely irreversible.
When the benefits of an intervention have not been shown to outweigh the risks, medical ethics dictate that such interventions should not occur outside of clinical trials. We must not conflate medical care for gender-dysphoric youth with experimental and risky interventions that are based on low-quality evidence. It's time to hit pause on gender transitions for youth.
A Brief History of the Dutch Protocol
Before the mid-1990s, medical transition was primarily reserved for mature adults. However, noting the "never-disappearing masculine appearance" of many adult male transitioners, a team of Dutch researchers hypothesized that it might be appropriate to provide early intervention to a carefully selected group of adolescents before the irreversible physical changes of puberty occur.
To differentiate the majority of gender-dysphoric children who would outgrow their cross-sex identification by adulthood from the few who would probably not have resolution and would wish to transition later in life, the Dutch gender clinic designed a rigorous screening protocol, with multidisciplinary teams closely following prospective candidates for several years.
To qualify for early intervention, the adolescents had to have had persistent and severe cross-sex identification from early childhood (cases of adolescent-onset trans identity were disqualified); the distress had to worsen during puberty; and the adolescents had to be free from any other significant mental health conditions. For qualifying adolescents, puberty blockers were initiated no earlier than 12 years of age, cross-sex hormones at 16, and surgeries upon turning 18. Ongoing psychotherapy was provided through the entire assessment and intervention period.
The Dutch team published the final results of their research in 2014. The authors reported that at the average age of 21 (approximately 1.5 years post-surgery), the young people were free from gender dysphoria and functioning well. Despite a postsurgical death from infection, several new diagnoses of metabolic illness, and multiple dropouts, the Western world enthusiastically embraced the early-intervention model. Concerningly, the only attempt to replicate the Dutch protocol outside of the Netherlands failed to show any psychological improvements, and to date, no long-term outcome data are available for the cohort of the 55 treated Dutch adolescents.
These progressively irreversible interventions form the basis of the "Dutch Protocol." Currently, this protocol is being scaled in ways it was never designed for. For example, it strongly discouraged childhood social transition and did not transition adolescents with postpubertal onset of transgender identity or those with significant mental health comorbidities. Yet, treating such cases with the interventions outlined in the Dutch protocol is now common, and the age of eligibility for hormonal and surgical interventions has progressively lowered, with children as young as 8 now eligible to begin puberty blockers.