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La résection est le seul traitement potentiellement curatif pour les porteurs de métastases hépatiques d'un cancer colorectal. En raison de ses multiples contre-indications, elle ne peut être proposée qu'à 10% à 15% des patients. Récemment, la cryochirurgie et l'ablation par radiofréquence ont ouvert de nouveaux horizons puisque, seules ou en complément d'une résection, elles permettent parfois d'offrir un traitement à visée curative là où la chirurgie seule échouerait. Comparée à la cryothérapie, l'ablation par radiofréquence est plus efficace sur le plan oncologique et est grevée d'une plus faible morbidité. De plus, elle a l'avantage de pouvoir être pratiquée ambulatoirement et en anesthésie locale. Cependant, la cryothérapie est mieux adaptée à la destruction de lésions d'un diamètre supérieur à 5 cm, mais au prix d'une morbidité et d'une mortalité plus élevées. L'utilisation de la cryochirurgie et/ou de la radiofréquence permet d'augmenter la proportion des traitements «curatifs» à 25%.
En Suisse, les cancers colorectaux sont, par ordre de fréquence, deuxièmes chez les femmes et troisièmes chez les hommes. Environ 3500 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année et plus de la moitié des patients décéderont de la maladie. Le risque de développer ce cancer concerne 4 à 6% de la population générale et le foie est le siège principal des métastases. Au moment du diagnostic, 10% à 25% des patients ont déjà des métastases hépatiques, dites synchrones. Durant l'histoire naturelle de la maladie, quelque 75% des malades vont en développer (métastases métachrones). Sans traitement, l'espérance de vie médiane avec métastases hépatiques n'est que de cinq à dix mois. Or, le seul traitement à visée curative actuel est la résection chirurgicale qui, malheureusement, ne peut être proposée que dans 10% à 15% des cas. Lorsqu'elle est possible, la résection chirurgicale aboutit à des taux de survie à cinq ans de l'ordre de 25% à 37% au mieux.1 Les contre-indications principales à cette approche sont : 1) une dissémination métastatique extra-hépatique ; 2) une localisation défavorable des métastases par rapport aux vaisseaux et/ou aux voies biliaires ; 3) un mauvais état général ; 4) une altération sévère de la fonction hépatique ; 5) l'anticipation d'une réserve hépatique fonctionnelle insuffisante après résection et 6) l'impossibilité d'obtenir une marge de résection d'au moins 1 cm par rapport aux tumeurs.
Environ 70% des patients présenteront une récidive, soit limitée au foie (40%), soit dans plusieurs organes, le foie et les poumons le plus souvent. Un tiers seulement des récidives hépatiques pourront faire l'objet d'une deuxième résection. Dans ce contexte difficile, toute nouvelle thérapie est donc attendue avec impatience. Les espoirs sont certes souvent déçus mais, récemment, la cryochirurgie et l'ablation par radiofréquence des métastases hépatiques ont ouvert l'horizon. Il est dès lors licite de les considérer comme des acquisitions thérapeutiques, raison pour laquelle nous avons décidé de focaliser notre bilan annuel dans Médecine et Hygiène sur ce thème.
Ces progrès, exploitant les effets biologiques du froid ou du chaud, devraient permettre, utilisés seuls ou en complément à un geste chirurgical, d'augmenter le nombre de traitements à visée curative.
En voie percutanée, les indications de la thermoablation par radiofréquence et de la cryochirurgie sont une contre-indication à une hépatectomie, comme une cirrhose avancée par exemple, des lésions de taille modérée (2-5
Le courant de radiofréquence est alternatif ; sa fréquence est de 400 à 500 KHz. Sinusoïdal, il provoque une agitation ionique qui, par friction entre les particules, induit un échauffement des tissus puis une nécrose par coagulation. Le but visé est la thermocoagulation des tissus proches de l'électrode pour les altérer de façon irréversible. Les cellules malignes peuvent ainsi être ciblées car elles sont moins résistantes à la chaleur que les cellules normales. Les lésions cellulaires débutent à partir d'une température de 42°C qui doit être maintenue de 3 à 50 heures selon le type de cellule à détruire. A plus de 42°C, le temps nécessaire à une cytodestruction baisse de façon exponentielle. Une température supérieure à 60°C entraîne une dénaturation des protéines intracellulaires, une fonte de la double couche lipidique de la membrane cellulaire, une destruction des microvaisseaux et une thrombose des branches de l'artère hépatique, de la veine porte et des veines sus-hépatiques de moins de 3 mm de diamètre. Toutefois, des températures excédant 100°C sont à éviter car elles entraînent une carbonisation des tissus qui perturbe la diffusion du courant.
Pratiquement, une aiguille est placée par voie percutanée ou lors d'une opération laparoscopique ou à ciel ouvert au centre de la lésion à traiter, sous contrôle sonographique. Le courant est appliqué par périodes de 8 à 15 minutes et l'observation d'un nuage hyperéchogène en ultrasonographie atteste des lésions thermiques du nodule. Une marge tissulaire de sécurité d'un centimètre doit être détruite en périphérie de la lésion.
Les avantages de la RF sont : son caractère peu invasif ; sa rapidité d'exécution ; la préservation des tissus voisins, notamment lorsque le parenchyme hépatique est cirrhotique ou peu abondant en association avec une résection ; l'efficacité de la destruction tissulaire ; une faible morbidité et une mortalité quasi nulle.
Les désavantages sont : un volume de destruction tissulaire limité à 3 cm de diamètre ; un risque de lésion des voies biliaires centrales imposant une marge de sécurité de 1,5 à 2 cm ; un risque de destruction tissulaire insuffisante lorsque la tumeur siège à proximité de gros vaisseaux, le flux sanguin absorbant une grande partie de la chaleur produite par la sonde de RF.
Le volume tissulaire détruit par RF est proportionnel au carré de la puissance du courant. Les appareils actuels sont de plus en plus puissants (actuellement jusqu'à 200 watts), ce qui permet d'augmenter le volume de destruction. Le monitorage de l'intervention peut se faire par contrôle de la température à l'extrémité de la sonde ou par mesure de la résistance tissulaire. Plus communément cependant, le développement des lésions thermiques est suivi par ultrasonographie et se traduit par l'apparition d'une zone hyperéchogène envahissant le nodule traité.
Une électrode longue de 2 à 3 cm détruit une sphère de 2 cm de diamètre. Toutefois, plusieurs artifices permettent d'augmenter le volume à traiter. Ainsi, le refroidissement continu de l'électrode par une perfusion interne permet-il d'éviter la carbonisation tissulaire, ce qui accroît la diffusion du courant. De même, les électrodes groupées en triangle, celles dépliables «en baleines» dans ou autour de la tumeur ou encore les électrodes perforées pour instiller un soluté salé qui augmente la diffusion du courant rendent actuellement possible la destruction de lésions d'un diamètre atteignant 4,5 cm. Quant aux clampages vasculaires, ils empêchent le refroidissement physiologique dû à la circulation sanguine. Ils permettent donc d'augmenter le diamètre de tissu détruit par une seule électrode de 2,5 à 3,5 cm, soit une augmentation de volume de 300%. Ces clampages peuvent se faire sur le pédicule hépatique, par interruption du drainage veineux sus-hépatique à l'aide de ballonnets gonflés dans la veine cave inférieure ou encore par occlusion sélective des veines sus-hépatiques drainant le territoire tumoral au moyen de ballonnets introduits par voie jugulaire.
En percutané, le nombre de lésions à traiter ne dépasse généralement pas trois et leur diamètre n'excède pas 3 cm. Des destructions de nodules mesurant jusqu'à 7 cm ont toutefois été décrites,6 par superposition de sphères de traitement de petite taille. Selon les auteurs, jusqu'à 25% des patients ont été traités en anesthésie locale et ambulatoirement ou lors d'une hospitalisation d'un jour.
L'approche chirurgicale associe habituellement la RF à une résection laparoscopique ou à ciel ouvert. La laparoscopie a l'avantage de déceler parfois, de manière peu invasive, à l'il ou par sonographie, des lésions extra-hépatiques précédemment méconnues. Elle permet, de plus, le clampage pédiculaire hépatique.
Les résultats groupés de quelques études récentes sont résumés dans le tableau 1.3-5,7,8 Dans le travail d'Elias et coll. portant sur 68 patients, la morbidité de 4% comporte deux abcès du site de destruction qui ont pu être traités par drainage percutané, une péritonite biliaire, une détresse respiratoire et deux épanchements pleuraux.5 Nonante-trois pour cent des lésions ont été détruites de manière définitive, le suivi moyen étant de quatorze mois. Les causes d'échec les plus fréquentes ont été un diamètre lésionnel supérieur à 2,5 cm et la proximité de gros vaisseaux ou du diaphragme.
Plusieurs tactiques ont été développées pour améliorer l'efficacité de la RF. L'interruption du flux vasculaire hépatique par clampage pédiculaire ou l'interruption du flux veineux sus-hépatique permet d'augmenter le diamètre de destruction. Quant au refroidissement continu des voies biliaires par cathéters placés chirurgicalement, il réduit le risque de lésions biliaires thermiques et de sténoses cicatricielles ultérieures. Finalement, si une récidive tumorale intrahépatique est au contact du diaphragme, l'approche trans-pleuro-diaphragmatique simplifie l'intervention.
La cryochirurgie se fait au moyen de sondes métalliques d'un diamètre de 3 à 9 mm, dans lesquelles circule de l'azote liquide à 182°C. L'effet cytotoxique du froid repose sur trois mécanismes. Le premier est la formation d'un glaçon : la congélation rapide près de la sonde entraîne la formation de cristaux de glace intracellulaire ; le volume augmente donc et provoque une rupture des membranes cellulaires et des organelles intracellulaires. Pour les tissus plus éloignés de la sonde, la formation de cristaux extracellulaires crée un gradient osmotique responsable d'une déshydratation cellulaire. Les modifications du milieu intracellulaire qui en découlent, et l'interaction mécanique des cristaux avec la membrane induisent ainsi la mort cellulaire. Ces phénomènes à distance de la sonde sont toutefois moins efficaces que ceux survenant à son contact. Dès lors, la récidive tumorale post-cryochirurgie survient le plus souvent en périphérie des lésions traitées ; le deuxième mode d'action de la cryothérapie est la formation de thromboses et phlébites des vaisseaux tumoraux nourriciers ; le troisième est la libération d'antigènes cellulaires qui entraînent une réponse immunitaire antitumorale.
Pratiquement, la sonde est placée au milieu de la métastase sous contrôle visuel ou échographique, lors d'une laparoscopie ou d'une laparotomie. Le glaçon doit avoir un diamètre supérieur d'un centimètre à celui de la tumeur et deux cycles de congélation-décongélation sont nécessaires pour entraîner la mort des cellules cancéreuses. Le glaçon apparaît aux ultrasons comme une zone hypo-échogène noire, entourée d'un anneau blanc hyperéchogène. Des tumeurs de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre peuvent ainsi être traitées avec précision : une sonde de 5 mm de diamètre peut détruire une masse tissulaire de 4 cm et une sonde de 10 mm, une lésion de 6 cm. Il est même possible d'obtenir des glaçons de 10 cm de diamètre en utilisant simultanément plusieurs sondes.
Il existe également des sondes planes qui peuvent être appliquées à une tranche de section hépatique après résection : 2 à 3 cm de parenchyme peuvent ainsi être congelés, ce qui augmente la probabilité d'être curatif, surtout si la tranche de section passe à moins d'un centimètre de la tumeur.
Selon plusieurs études incluant plus de cent porteurs de métastases hépatiques non résécables, la cryothérapie, seule ou combinée à une résection, permet d'obtenir une survie médiane de trente mois et des survies à 1, 2 et 5 ans de 80%, 60% et 20% respectivement.9-11 De plus, 20% à 30% des patients sont encore en rémission deux ans plus tard.9,12,13 L'expérience accumulée à ce jour indique que les récidives sont limitées au foie dans 20% à 35% des cas et sont extrahépatiques environ une fois sur deux. Les récidives locales, sur les sites de cryoablation, surviennent dans 10% à 20% des lésions traitées :12,14 elles sont le plus souvent dues à un mauvais contrôle de la formation du glaçon par ultrasons, à une baisse insuffisante de la température en périphérie de la masse traitée ou à un important flux circulatoire, donc chaud, à proximité de la tumeur.14
La cryochirurgie a une morbidité spécifique. Elle s'observe dans 10% à 30% des cas et consiste en une hypothermie peropératoire, des troubles du rythme cardiaque par refroidissement du sang, des fractures des glaçons entraînant des hémorragies, de la fièvre postopératoire, des épanchements pleuraux, des biliomes ou fistules biliaires, des perturbations transitoires des tests hépatiques.9-13,15-18 Un «cryochoc» a même été décrit, correspondant à une défaillance multiviscérale avec coagulopathie et coagulation intravasculaire disséminée, myoglobinurie et insuffisance rénale aiguë. La mortalité de la méthode est de 0% à 4%.9,10,12,13,17,18 Comparée à la résection chirurgicale seule, la cryochirurgie produit donc des morbidité et mortalité comparables mais un taux de récidive locale supérieur.13
Deux études non randomisées ont comparé la cryochirurgie et l'ablation par radiofréquence.4,19 Elles indiquent que : a) l'ablation par radiofréquence est plus efficace sur le plan oncologique et est grevée d'une plus faible morbidité. De plus, elle a l'avantage de pouvoir être pratiquée ambulatoirement et en anesthésie locale ; b) la cryothérapie est mieux adaptée à la destruction de lésions d'un diamètre supérieur à 5 cm mais au prix d'une morbidité et d'une mortalité plus élevées.
La résection hépatique reste le traitement de premier choix pour les porteurs de métastases hépatiques d'un cancer colorectal. La radiofréquence ou la cryochirurgie, en complément d'une résection, permettent cependant parfois d'offrir un traitement à visée curative là où la chirurgie seule échouerait. La proportion des traitements «curatifs» peut ainsi passer de 10%-15% à 20%-25%. Toutefois, quelque 70% des patients traités de manière «curative» développeront finalement une récidive dans le foie ou à distance.4 Ces approches sont donc essentiellement palliatives : le but principal est de prolonger la vie tout en préservant sa qualité. Cet état de fait pourrait évoluer prochainement car la littérature récente suggère que l'adjonction d'une chimiothérapie postopératoire intra-artérielle hépatique et systémique améliore le pronostic.20,21