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L’alarme est donnée par le colocataire d’un homme de 30 ans, en raison d’un trouble de l’état de conscience persistant depuis une heure. Selon les informations fournies par le témoin, le patient serait un ancien toxicomane bénéficiant d’un traitement de substitution par méthadone, ainsi que d’un traitement par antidépresseurs. La prise occasionnelle de stupéfiants serait possible.
À l’examen clinique, le patient, allongé sur un sofa, réagit à la douleur. Il semble protéger ses voies aériennes, respire irrégulièrement avec une fréquence de 7 à 8 par minute, présente des extrémités froides et discrètement cyanosées, une pression artérielle de 135/95 mmHg et une fréquence cardiaque régulière de 118/minute. Les pupilles sont isocores et en mydriase partielle, réactives. Le patient bouge spontanément les quatre membres. Son GCS (Glasow coma scale) est à 9 (2 + 3 + 4). La peau est moite et froide. L’oxymétrie de pouls indique une SpO2 à 88 %.
Sur la table du salon, on constate la présence d’une bouteille de Gin aux trois-quarts vide, ainsi qu’un sachet de marijuana et plusieurs comprimés différents de nature inconnue, de même qu’une lame de rasoir et des restes de poudre blanche.
Après mise en place d’une oxygénothérapie et d’une voie veineuse et la mesure de la glycémie capillaire (5.8 mmol/l), l’administration de naloxone (0.2 puis 0.2 puis 0.4 mg IV) ne produit qu’une discrète augmentation de la fréquence respiratoire à 10/min, sans modification du GCS. Le patient est transporté à l’hôpital où il se réveillera progressivement au cours des douze heures suivantes, sans présenter de complications. Au bilan toxicologique urinaire sera identifiée la présence de méthadone, d’héroïne, de cocaïne, de benzodiazépines, alors que le dosage sanguin d’éthanol est à 31 mmol/l (1.46 g/l).
Les intoxications volontaires par des médicaments, substances ou drogues psychotropes sont extrêmement fréquentes, qu’elles surviennent dans un cadre récréatif, en situation de toxicodépendance ou dans le contexte d’une tentative de suicide.
L’appel des secours est en général effectué par des proches, témoins d’un trouble neurologique rapidement progressif, en général un trouble de la conscience ou un état d’agitation. La prise en charge préhospitalière et hospitalière doit toujours être maximale, du fait que les effets toxiques des psychotropes sont a priori totalement réversibles.
La très grande diversité des substances psychotropes disponibles, la fréquente incertitude sur la nature et la dose des produits consommés et sur le degré de tolérance pharmacologique du patient (consommateur occasionnel ou chronique ?) impose avant tout une approche médicale générique de type ABCDE, complétée le cas échéant par une approche plus spécifique impliquant l’administration d’antidotes.
La consommation de médicaments psychotropes dans les pays occidentaux est considérable, et touche de nombreuses couches de la population : hypno-sédatifs chez les personnes âgées, antidépresseurs dans la population d’âge moyen, antipsychotiques, hypno-sédatifs et opiacés de substitution chez les toxicomanes. Les médicaments agissant au niveau du système nerveux central occupent la première place en termes de part de marché.1 La prescription des psychotropes dans les pays occidentaux est variable d’un pays à l’autre ; elle est particulièrement élevée en France par exemple, où 7% de la population est traitée par hypno-sédatifs.2 À cette prescription médicale de psychotropes s’ajoute évidemment la consommation légale d’alcool, ainsi que les dérivés du cannabis. En France, 23% des adultes entre 22 et 35 ans consomment ainsi du cannabis, dont 6% de manière abusive.3
À ces substances légales ou marginalement légales s’ajoute la consommation significative de stupéfiants, opiacés, psychostimulants (cocaïne, amphétamines et dérivés), hallucinogènes ou apparentés (GHB, psylocybine, LSD, etc.) à but récréatif, ou chez des consommateurs devenus toxico-dépendants. La prévalence élevée de la toxicomanie à l’héroïne a favorisé dès les années soixante-dix le développement de programmes de substitution (méthadone, buprénorphine, puis marginalement héroïne). En France, en 2008, la population de patients sous traitement de substitution par buprénorphine ou méthadone était de 125 000 environ, représentant 0.2% de la population française,4 alors qu’en 2001, en Suisse francophone, les programmes de maintenance à la méthadone concernaient entre 0.3 et 0.4% de la population générale (contre 0,05% en 1983).5,6 En Chine, à la même période, 240 000 patients, soit 0.02% de la population, bénéficiaient d’un tel programme.7 Si ces programmes ont largement démontré leur efficacité en termes de réduction de morbidité et de mortalité,8 des symptômes psychiatriques sévères subsistent chez une proportion élevée de ces toxicomanes.9 La mortalité globale des overdoses chez les patients toxicomanes est en progression dans la plupart des pays européens,10 et elle pourrait même être encore sous-estimée dans certains registres officiels.11 Par ailleurs, dans de nombreux pays européens, la consommation de stupéfiants s’est diversifiée, avec une proportion élevée des patients devenus polytoxicomanes (combinaisons diverses : opiacés, cocaïne, alcool, benzodiazépines…).12
La survenue «accidentelle» d’intoxications produites par une dose excessive, voire par la combinaison de médicaments ou de substances aux effets additifs, est donc fréquente, que ce soit chez le consommateur occasionnel ou régulier, et comporte à chaque fois un risque d’issue fatale. Aux États-Unis, parmi toutes les intoxications rapportées aux centres antipoison, 6.7% sont liées à la prise de médicaments ou de substances psychotropes, hors analgésiques,13 alors qu’en France les psychotropes sont responsables de près de 80% des appels au SAMU pour intoxication.14 Aux États-Unis toujours, les psychotropes sont responsables d’environ 40% des cas d’intoxication admis annuellement dans les services d’urgences hospitaliers.15
Enfin, les intoxications médicamenteuses à but suicidaire sont fréquentes, et impliquent dans la plupart des cas des substances psychotropes. Elles comportent un risque de mortalité significatif et touchent autant les hommes que les femmes.16
Dans le contexte d’abus, les effets des psychotropes ne sont généralement pas limités au système nerveux central. Ils ont une action directe ou indirecte (via leurs effets centraux) sur de nombreux systèmes.
Sur le plan neurologique, on peut schématiser grossièrement leur toxicologie en deux groupes de toxidromes, le premier étant caractérisé par une dépression et le second par une stimulation du système nerveux central. Le tableau 1 décrit les toxidromes de ces deux groupes, ainsi que les principaux médicaments ou substances impliqués.
À cette toxicité centrale primaire s’associent de multiples effets pharmacologiques impliquant le système nerveux autonome et le système cardiovasculaire. La connaissance de ces effets et de leur répercussion clinique permet de disposer d’une sémiologie clinique des intoxications aux psychotropes, utile à l’identification d’une éventuelle classe de substances (toxidrome) et à la reconnaissance de critères de gravité pouvant influer sur les décisions thérapeutiques.
Les dérivés naturels ou synthétiques des opiacés sont nombreux. Ils ont pour caractéristiques communes la dépression du système nerveux central, la dépression respiratoire, ainsi qu’un discret effet vasodilatateur. Ils provoquent une parésie gastro-intestinale, de même que vésicale. Ils peuvent induire des hallucinations et provoquent, en cas d’injection intraveineuse en shoot, un effet orgasm-like. À l’exception de la buprénorphine, leur effet est rapidement inhibé par l’administration d’un antidote spécifique, la naloxone, bloquant de manière compétitive les récepteurs des opiacés (voir plus bas). Le tableau 2 détaille quelques-uns des opiacés les plus fréquemment prescrits en clinique ou consommés de manière illégale.
Depuis le développement des molécules originelles diazépam et chlordiazépoxide, il y a maintenant plus d’un demi-siècle, de très nombreuses autres benzodiazépines ont été fabriquées et diffusées dans le monde. Plus de cinquante molécules ont été décrites, différant dans leur structure et composants chimiques, mais partageant toutes leur affinité pour les récepteurs centraux GABA. Les benzodiazépines ont des effets communs : sédation, anxiolyse, effet hypnotique, myorelaxant, antiépileptique et amnésiant. En revanche, ils n’ont pas les mêmes caractéristiques pharmacocinétiques et ce sont ces différences qui conditionnent les indications thérapeutiques. Leur marge thérapeutique est relativement élevée (à l’exception principalement du midazolam). Leur usage prolongé induit une tolérance et une dépendance. Leur effet peut être totalement réversé par l’administration d’un antidote spécifique, le flumazénil, inhibiteur compétitif des benzodiazépines sur les récepteurs GABA.
L’éthanol, produit de fermentation des sucres, se consomme en grande quantité depuis des millénaires. Rapidement et totalement absorbé par diffusion au niveau des muqueuses, son ingestion par voie digestive n’est ralentie que par un bol alimentaire concomitant. Soumis à un métabolisme de premier passage hépatique (et partiellement gastrique lors de son absorption), l’éthanol est ensuite métabolisé et éliminé exclusivement par le foie, son élimination par l’urine, par la respiration ou par la transpiration étant négligeable. La vitesse d’élimination est variable selon les sujets, en partie influencée par le capital enzymatique génétique (voie de l’alcool déshydrogénase). La consommation chronique d’éthanol entraîne une induction enzymatique (voie du cytochrome P450 2E1) et par conséquent une augmentation de la vitesse d’élimination. Les effets pharmacologiques aigus de l’éthanol sont multiples et dépassent les objectifs de ce traité. Seuls sont importants ici ses effets neurologiques, en particulier neurodépresseurs à dose élevée, ainsi que son effet épileptogène et arythmogène.
La consommation chronique d’éthanol induit une forte dépendance, mais également une tolérance remarquable, permettant à ces sujets de supporter sans risque vital important des intoxications massives, potentiellement mortelles chez le sujet «naïf». Le syndrome de sevrage aigu en cas d’arrêt brutal de la consommation d’éthanol est le corolaire du phénomène de tolérance.
À ce jour, il n’y a pas d’antidote pouvant réverser les effets toxiques aigus de l’éthanol. Seule la surveillance et la prévention des complications respiratoires (broncho-aspiration), métaboliques (hypothermie, hypoglycémie, acidocétose alcoolique), et neurologiques (crises convulsives, troubles du comportement) sont de rigueur, imposant la plupart du temps une hospitalisation lorsque l’intoxication est sévère.
Développé originellement dans les années soixante comme un éventuel agent anesthésique, le γ-hydroxybutyrate (GHB) fut rapidement abandonné en raison de son effet dose-réponse aléatoire. Des années plus tard, il a été enregistré pour le traitement de la narcolepsie avec catalepsie de l’adulte (oxybate de sodium = sel de GHB). Facilement produit à partir de ses précurseurs, la γ-butyrolactone (GBL) ou le 1-4-butanediol, le GHB est aussi facilement accessible sur le marché des drogues récréatives illicites, sous forme liquide, inodore et incolore. Initialement consommé par les body-builders en raison de son effet supposé sur la production d’hormone de croissance, il est consommé actuellement en raison de ses effets considérés comme désinhibants et aphrodisiaques. Ses effets dépresseurs sur le système nerveux central sont marqués, en particulier par son effet additif à l’alcool, produisant à la fois un coma brutal, une dépression respiratoire sévère et une amnésie complète lors d’intoxication significative.19 Sa demi-vie est courte, d’environ 0.5-1 heure, rendant sa détection et son dosage difficiles. Il n’existe pas d’antidote au GHB et seul le soutien des fonctions vitales est de mise. Plusieurs études parlent en faveur d’une augmentation du risque de décès lors d’intoxication mixte, par exemple GHB et éthanol ou opiacés. Cependant, près de 40% des cas de décès par GHB ne sont pas expliqués par des co-intoxications, mais plutôt par l’absence de soins au moment de la défaillance respiratoire, puis cardiorespiratoire.20,21
La consommation de cocaïne s’est généralisée en Europe depuis une vingtaine d’années. Le spectre des consommateurs est extrêmement large : participants à des rave ou soirées techno (but récréatif), consommateurs plus ou moins réguliers sur le lieu de travail (effets excitants, diminution de la fatigue et augmentation des performances), ou encore consommateurs dépendants, souvent polytoxicomanes. Ses effets pharmacologiques sont multiples et ont été largement décrits.22 L’intoxication se manifeste par un toxidrome sympathicomimétique typique, pouvant aller jusqu’au décès par complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires : ischémie myocardique et arythmies, dissection aortique, crises hypertensives, crises convulsives, hémorragies intracrâniennes. Il n’y a à ce jour aucun antidote disponible ; une approche immunothérapeutique est en cours de développement.23 Dès lors, le soutien des fonctions vitales et la prévention des complications coronariennes et cérébro-vasculaires, par l’administration précoce de benzodiazépines, d’acide acétylsalicylique et de dérivés nitrés, représentent la base du traitement de l’intoxication à la cocaïne.
En raison de leur proximité moléculaire avec les amines physiologiques, les amphétamines produisent de manière similaire à la cocaïne un toxidrome sympathicomimétique. Leur effet inducteur sur la température corporelle est assez typique et l’hyperthermie représente un bon marqueur de la sévérité de l’intoxication, et également de la nécessité d’un traitement sédatif d’urgence, associé à un refroidissement actif. La demi-vie des amphétamines est variable, mais généralement plus longue que celle de la cocaïne, produisant ainsi souvent des effets prolongés. Les dérivés des amphétamines sont nombreux, dont l’ecstasy (MDMA), les pilules «thaï» (méthamphétamine) et les pilules «eve» (MDEA) étant les plus connues. Leurs effets toxiques sont moins sévères, mais peuvent être combinés à des effets sérotoninergiques, rendant leur consommation particulièrement risquée chez des patients traités par des antidépresseurs de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Le traitement de ces intoxications est essentiellement axé sur le soutien des fonctions vitales et l’administration de benzodiazépines.
Il n’est pas possible de détailler ici l’ensemble des substances hallucinogènes. Parmi elles, le cannabis (Cannabis sativa) représente la substance hallucinogène la plus consommée au monde. Ses alcaloïdes (tétrahydrocannabinol – THC, cannabidiol – CBD, cannobinol – CBN) sont responsables des effets hallucinogènes recherchés lors de la consommation des dérivés de cette plante. Le cannabis ne possède que peu d’effets systémiques, en particulier cardiovasculaires.
Les champignons du groupe des psylocibes (Psylocibe semilanceata) et leur alcaloïde hallucinogène, la psylocibine, sont également dépourvus d’effets systémiques.
À l’inverse, d’autres substances hallucinogènes d’origine végétale ou fongique, telle que la fleur de datura (Datura stramonium) et son alcaloïde principal, l’hyoscyamine, ont à la fois des propriétés fortement hallucinogènes et anticholinergiques, provoquant un toxidrome pouvant aller jusqu’au décès. Il en va de même avec certains champignons (Amanita muscaria ou amanite tue-mouches), dont les propriétés anticholinergiques produisent les mêmes effets hallucinogènes et systémiques. Il convient de mentionner également le LSD (diéthylamide de l’acide lysergique), produit de synthèse aux propriétés hallucinogènes et dysleptiques importantes, fortement consommé dans les années soixante et soixante-dix, et dont l’intoxication sévère peut conduire au décès par convulsions, état de mal épileptique, coma, hyperthermie et/ou arrêt respiratoire.17
Depuis une vingtaine d’années, la prescription d’antidépresseurs est en constante progression. Elle s’est orientée vers des molécules modernes, soit les ISRS tels que le citalopram, la fluoxétine, la sertraline, la fluvoxamine ou encore la paroxetine, et les antidépresseurs mixtes (inhibition de la recapture de la sérotonine et noradrénaline) tels que la venlafaxine ou la duloxétine. Ces médicaments ont largement remplacé les antidépresseurs classiques, en particulier les tricycliques (amitriptyline, imipramine ou maprotiline, par exemple), qui restent néanmoins utilisés chez certains patients, notamment dans le cadre de la prise en charge des douleurs neuropathiques. Ces molécules ont des effets variables de type sérotoninergique, noradrénergique et/ou anticholinergique. Les ISRS et les antidépresseurs mixtes s’avèrent globalement moins toxiques sur le plan cardiaque que les tricycliques. Ces derniers possèdent en effet, en cas d’intoxication, des propriétés arythmogènes et épileptogènes importantes, pouvant conduire au décès par arythmie ventriculaire maligne. Ces arythmies ou convulsions sont souvent précédées par un élargissement progressif du complexe QRS, en particulier lorsque sa valeur dépasse 120 msec.24
La plupart des intoxications graves surviennent hors du domicile des patients, que ce soit en rue, ou à l’intérieur d’établissements publics. Les intoxications alcooliques majeures surviennent dans les cafés ou dans les bars, et depuis une dizaine d’années dans les discothèques. La mode relativement récente en Europe du binge-drinking, consistant à consommer rapidement de larges quantités d’alcools forts à la recherche d’une ivresse rapide et intense, contribue aux intoxications massives survenant dans des lieux ou établissements publics (fêtes de type bottellon, soirée techno, etc.). La dangerosité immédiate de ce phénomène est surtout liée à l’âge relativement bas des consommateurs, qui n’ont pas encore développé de tolérance à l’éthanol, ainsi qu’à l’association fréquente d’autres psychotropes «festifs» ou «récréatifs», tels que le cannabis, le GHB ou l’ecstasy (MDMA), qui renforcent la gravité des intoxications sur le plan neurologique et comportemental (tableau 3).
Les intoxications graves chez les personnes toxicodépendantes surviennent également souvent dans un contexte public (rue ou toilettes publiques), en particulier dans le cadre ou à proximité immédiate des «scènes ouvertes de la drogue» telles qu’elles se rencontrent dans la plupart des villes occidentales. Ce risque est particulièrement important chez les patients ayant rompu leur adhésion à un programme de maintenance par méthadone, chez lesquels le risque de décès par intoxication est ainsi 20 fois supérieur à celui des patients demeurant en programme de substitution.8 Dans certains pays d’Europe, une augmentation significative des décès par overdose de méthadone est constatée, alors que le nombre total des décès par intoxication chez les personnes toxicodépendantes évolue relativement peu.10
Enfin, la survenue d’overdoses mortelles de stupéfiants au domicile de personnes toxicodépendantes n’est pas rare et interroge sur les circonstances «accidentelles» ou au contraire volontaires (équivalent suicidaire) de ces intoxications solitaires.
Le contexte médico-social est déterminant lors de ces intoxications graves ou mortelles chez les patients toxicodépendants. La précarité économique, l’isolement social et la rupture du lien thérapeutique avec les programmes de substitution augmentent considérablement le risque de décès par overdose.8 De fait, il existe des variations considérables du profil médico-social, des habitudes de consommation et des modes de prise en charge de ces patients : alors que la consommation associée de cocaïne est fréquente chez les héroïnomanes de Grande-Bretagne et de Suisse, elle est rare en Suède, pays où les traitements de substitution à base de méthadone sont très peu prescrits (~2% des cas), contrairement à la Grande Bretagne (46%) et à la Suisse (~75%).12
Les fluctuations du marché des stupéfiants sont également en cause dans un certain nombre d’intoxications graves chez les patients toxicodépendants, confrontés parfois à l’arrivée rapide sur le marché de stupéfiants relativement purs. Le taux de pureté de la cocaïne et de l’héroïne peut varier ainsi respectivement de 0.2 à 100% et 0.1 à 86,7%.25
Parmi les situations d’intoxications aux psychotropes, l’intoxication alcoolique massive se rencontre de plus en plus fréquemment dans les centres d’urgence. En 2008, plus de 20% des intoxications alcooliques documentées dans un service d’urgences de Suisse romande étaient supérieures à 3 g/l.26 Liées partiellement aux nouveaux modes de consommation d’alcool chez les jeunes, tels que le binge-drinking, mais aussi à la moindre tolérance sociale et/ou familiale face aux patients fortement alcoolisés, ces intoxications massives mobilisent fréquemment les services de secours et/ou de police, ainsi que les urgences hospitalières où ces patients sont systématiquement admis. Lorsqu’elles surviennent chez des patients peu tolérants à l’alcool, la présentation clinique est souvent assez typique, sous forme d’un coma soudain survenant dans un lieu public (bar, discothèque). Le caractère brutal et public favorise le recours en urgence aux services de secours préhospitaliers et une admission rapide en milieu hospitalier, l’état d’ivresse préalable étant souvent minimisé par l’entourage et le personnel des lieux publics.27 Hormis le risque de vomissements, et dès lors de broncho-aspiration, il est rare d’observer des complications. L’occurrence solitaire et surtout hivernale est néanmoins à risque de mortalité par hypothermie. La consommation parallèle d’autres psychotropes dépresseurs (GHB) favorise également la survenue d’une dépression, voire d’un arrêt respiratoire. Le binge-drinking est associé à une surmortalité par rapport aux autres modes de consommation alcoolique.28
Mimant parfois un tableau clinique d’intoxication aux psychotropes en raison d’une agitation psychomotrice, la survenue d’un syndrome aigu de sevrage de l’alcool est surtout responsable de convulsions, parfois récurrentes, avec un risque d’évolution vers un état de mal épileptique. La prise en charge d’un état convulsif dont l’origine est un sevrage alcoolique ne diffère pas de celle des autres situations épileptiques. Le traitement immédiat par l’administration parentérale d’une benzodiazépine reste la thérapie de choix, alors que l’adjonction d’un autre traitement (halopéridol par exemple) n’apporte à ce jour aucun bénéfice démontré.29 Les neuroleptiques sont d’ailleurs contre-indiqués dans ces situations, du fait qu’ils abaissent le seuil convulsif.
Une situation particulière rencontrée par les services de secours préhospitaliers est celle de la survenue d’un état d’agitation et de désorientation extrême. Ce syndrome, appelé Excited delirium, survient usuellement chez des personnes ayant consommé des psychotropes psychostimulants à «doses normales», le plus fréquemment de la cocaïne, de l’ecstasy (MDMA) ou des amphétamines. En raison de la dangerosité potentielle du patient pour lui-même ou pour autrui, y compris pour les intervenants préhospitaliers, ces situations requièrent fréquemment le recours aux forces de police afin de permettre l’application de mesures de contention physique et pharmacologique appropriées, ceci de manière coordonnée et simultanée.
Malgré la survenue de symptômes d’intoxication (troubles de la conscience, hallucinations, désorientation, etc.) ou de complications secondaires à l’intoxication (chutes, traumatismes, convulsions), il est fréquent que les intervenants préhospitaliers soient confrontés à un refus de soins de la part du patient. Les aspects médicaux-légaux et éthiques de ces situations sont abordés dans les chapitres «problématiques éthiques en préhospitalier» et «agitation, violence et contention», en particularité en ce qui concerne l’évaluation de la capacité de discernement, ainsi que les règles permettant la pratique des traitements sous contrainte.
Selon le contexte clinique (identification d’un toxidrome spécifique) et en situation d’urgence vitale, la prescription immédiate d’antidotes doit être évoquée en préhospitalier, essentiellement dans le cadre d’intoxications sévères documentées ou probables aux opiacés, et parfois aux benzodiazépines. Une connaissance approfondie des caractéristiques pharmacologiques de ces antidotes est essentielle à la pratique de la médecine d’urgence préhospitalière.
La naloxone et la naltrexone sont des inhibiteurs compétitifs sélectifs des récepteurs des opiacés. Ils n’ont pas d’effet pharmacologique propre (antagonistes purs). Alors que la naloxone n’est disponible que pour une utilisation parentérale, la naltrexone n’existe que pour une utilisation orale et n’entre donc pas dans la pharmacopée de l’urgence toxicologique. La naloxone peut être administrée par diverses voies (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée, intra-osseuse, intranasale, en aérosol par nébulisation).30Sa demi-vie est extrêmement courte, d’environ 60-70 minutes, imposant la surveillance pendant quelques heures du patient ayant bénéficié de ce traitement en cas d’intoxication avec un opiacé à courte demi-vie (héroïne par exemple), et au moins durant 24-36 heures en cas d’intoxication à la méthadone, en particulier lors d’une intoxication par voie orale (tableau 2). Il n’y a pas de contre-indications à son usage préhospitalier en cas de toxidrome opiacé. L’administration de naloxone de manière titrée est essentielle. Elle permet une récupération progressive de l’état de conscience et d’une activité respiratoire suffisante, et évite un réveil brutal du patient toxicodépendant qui le plongerait de manière aiguë en situation de sevrage. De plus, son administration rapide peut favoriser une forte libération de catécholamines endogènes, à l’origine de cas d’œdèmes aigus du poumon.31
Le flumazénil est un inhibiteur sélectif et compétitif des benzodiazépines sur les récepteurs centraux GABA. Il n’a pas d’effet pharmacologique propre. Son usage est exclusivement intraveineux (ou intra-osseux). Sa demi-vie est de 2 heures, imposant souvent un usage en perfusion continue lors d’intoxication sévère. Son utilisation en préhospitalier (et hospitalier) doit être prudente, non seulement en matière d’administration titrée, mais également en termes d’indication. En effet, si le flumazénil peut paraître de prime abord très utile en cas de toxidrome hypno-sédatif, dont l’origine est souvent consécutive à une absorption de benzodiazépines, il peut s’avérer délétère en levant de manière brutale les effets antiépileptiques « protecteurs » des benzodiazépines. L’administration de flumazénil est donc a priori à éviter lors de co-intoxications avec des antidépresseurs ou des neuroleptiques, dont les effets proconvulsivants sont prévenus par les benzodiazépines. La survenue d’une telle complication est cependant rare, observée dans moins de 3% des cas où une substance pro-convulsivante est présente chez le patient intoxiqué.32 Une méta-analyse des études relatives à l’usage du flumazénil chez les patients admis aux urgences pour un trouble de la conscience possiblement toxique, conclut à un bénéfice statistiquement significatif par rapport au placebo (bénéfice relatif : 4.4), sans différence significative quand à la survenue d’effets indésirables sérieux.33 L’administration de flumazénil doit donc être clairement indiquée (hypoventilation sévère par exemple) et titrée, afin de ne lever que partiellement et progressivement l’effet des benzodiazépines.
Face à une suspicion d’intoxication aux psychotropes, généralement responsable d’un trouble neurologique (trouble de la conscience, de l’orientation, ou survenue d’un état d’agitation ou d’une crise convulsive), la prise en charge en préhospitalier passe initialement par une sécurisation de la situation (dangerosité du patient pour lui-même ou pour autrui), puis par une évaluation standardisée ABCDE (tableau 4). Le recours à une intervention des forces de police n’est pas rare, et peut faciliter tant la rapidité que l’efficacité de la prise en charge médicale, principalement en cas d’agitation extrême ou de refus de soins. Cette action conjointe soulève un certain nombre de problèmes éthiques qui ne doivent pas être occultés.
En présence d’un coma, ou devant toute altération neurologique, une mesure de la glycémie doit être immédiatement réalisée, et l’hypoglycémie éventuelle corrigée par l’administration de glucose (IV). En cas de non-accès veineux, elle sera corrigée par l’administration de glucagon (ss-cut ou IM).
glucose 40% ou 50% IV : 12-15 g
glucagon ss-cut ou IM : 1 mg
Parmi les problèmes préhospitaliers les plus difficiles à gérer face à une intoxication grave, celui de la protection des voies aériennes (A) est le plus fréquent. En comparaison avec les troubles de la conscience consécutifs aux traumatismes cranio-cérébraux, l’importance du trouble de la conscience estimé par le GCS n’est pas linéairement corrélée au risque d’obstruction des voies aériennes et/ou de broncho-aspiration lors d’intoxications. En effet, un GCS L 8 ne protège pas d’une broncho-aspiration, puisque 15% des patients intoxiqués ayant un score entre 8 et 15 en présentent des signes radiologiques.34 De plus, plusieurs études ont montré l’absence de corrélation entre le GCS et le réflexe nauséeux et/ou le réflexe de toux.35,36 Une seule valeur de GCS l 8 ne peut donc pas être proposée comme seuil déterminant formellement le recours à une intubation trachéale dans ce type de situation. Seule l’évidence d’une non-protection des voies aériennes (documentation clinique de broncho-aspiration de vomissures), indépendamment de la valeur du GCS, peut imposer la mise en place d’une voie aérienne définitive. C’est donc l’appréciation clinique évaluant l’état de conscience, le toxidrome, la situation respiratoire, les circonstances, la nature suspectée de l’intoxication et bien sûr les conditions et la durée du transport, qui doivent déterminer la nécessité d’une intubation oro-trachéale en préhospitalier. En l’absence de traumatisme, la mise en «position latérale de sécurité» des patients comateux est largement recommandée, même si son efficacité réelle n’a jamais été démontrée.
Dans le cadre de l’examen respiratoire (B), outre la recherche de complications (broncho-aspiration, chute avec trauma thoracique), on observera une dépression respiratoire (bradypnée et/ou une désaturation) essentiellement lors de toxidrome opiacé, ou en cas de poly-intoxications (association alcool et GHB ou GBL par exemple). L’administration d’oxygène doit être systématique.
En cas de coma associé, une prescription de naloxone doit être administrée de la manière suivante :
naloxone IV ou IO : 0.1-0.2 mg/min, titrée ; en cas de non-accès veineux :
naloxone ss-cut : 0.4-0.8 mg, ou IM : 0.4 mg ; en cas d’intoxication par un opiacé de longue demi-vie :
naloxone IV continu : 2/3 dose initiale efficace/heure.
La non-réponse au traitement doit faire évoquer une intoxication par la buprénorphine, dont l’affinité pour les récepteurs est environ 30 fois plus élevée que celle de la morphine, une co-intoxication éthanol-GHB, ou une intoxication par d’autres psycho-dépresseurs (benzodiazépines). Dans ce contexte, et en cas de menace sur les voies aériennes, l’administration de flumazénil doit être tentée, pour autant qu’il ne s’agisse pas d’une intoxication probable par des antidépresseurs tricycliques ou par la carbamazépine. L’administration doit être titrée afin d’éviter la survenue possible d’un syndrome aigu de sevrage aux benzodiazépines chez le consommateur chronique, ou de crises convulsives chez un patient épileptique connu (voir ci-dessus) :
flumazénil IV ou IO : 0.1-0.3 mg titré en cas de réponse, maintien par perfusion :
flumazénil IV continu : 0.3-0.5 mg/heure
L’examen physique de l’état cardio-circulatoire (C) inclut non seulement la mesure des signes vitaux, mais également la recherche des signes d’un toxidrome sympathicomimétique (cocaïne, amphétamine et dérivés), ou anticholinergique (antidépresseurs, y compris tricycliques, diphenhydramine) avec tachycardie et hypertension. Dans ce contexte, un électrocardiogramme à 12 dérivations est essentiel à la recherche de signes d’ischémie myocardique, ainsi que d’arythmies présentes ou à venir (élargissement du QRS, et/ou du QT).
En cas de toxidrome sympathicomimétique marqué, la prescription d’une benzodiazépine IV associée à l’acide acétylsalicylique constitue le traitement de première intention d’une intoxication grave à la cocaïne, si nécessaire combinés avec l’administration de dérivés nitrés et/ou de phentolamine à but antihypertensif. Compte tenu de la description déjà ancienne de réactions paradoxales (crise hypertensive, convulsions) après l’administration de propranolol et malgré certaines études contradictoires à ce sujet, l’administration de β-bloquants (y compris de labétalol) reste à ce jour contre-indiquée en cas de toxidrome sympathicomimétique sur cocaïne.37,38 L’administration de phentolamine, un α-bloquant disposant d’effets vasodilatateurs artériolaires et veineux est une option en cas d’hypertension sévère.39 Son usage en préhospitalier n’a cependant jamais été étudié.
phentolamine IV : 1 mg ; à répéter aux 5 minutes
En cas d’intoxication aux antidépresseurs possiblement de la classe des tricycliques, et en présence d’un QRS élargi (L 120 msec), l’administration de NaHCO3 – réduit le risque de troubles du rythme ventriculaire et de convulsions.39
NaHCO3 – 8,4 % IV : 100 meq/100 ml en 1 h.
L’examen neurologique (D) comprend la recherche d’une anomalie ou asymétrie pupillaire, l’évaluation continue de l’état de conscience (GCS) et de la motricité des quatre membres, la mise en évidence d’éventuelles myoclonies ou d’altérations du système nerveux autonome (sécheresse des muqueuses dans le toxidrome anticholinergique, mydriase-diaphorèse dans le toxidrome sympathicomimétique). En cas de convulsions, la prescription d’une benzodiazépine est de mise.
Enfin, l’examen doit être complété par la recherche d’une hyper- ou hypothermie (E), ou d’une éventuelle exposition à d’autres toxiques par une anamnèse circonstancielle aussi précise que possible. Il en va de même pour la recherche anamnestique et clinique d’un traumatisme associé.
Dans la plupart des cas d’intoxication volontaire aux psychotropes, que ce soient par des médicaments ou des drogues, une hospitalisation est nécessaire, à des fins de surveillance, de mise en sécurité du patient, et d’évaluation du risque de récidive. Ceci est particulièrement vrai dans le cadre d’une prise de psychotropes à but suicidaire, mais également dans le cadre d’intoxications potentiellement létales ou itératives. L’hospitalisation est impérative en cas d’administration d’antidotes (naloxone ou flumazénil), en particulier lorsque l’intoxication est produite par une substance à la demi-vie prolongée (méthadone, quelle que soit sa voie d’administration).
La nécessité d’une orientation hospitalière des patients présentant un toxidrome opiacé (overdose) reste débattue. Plusieurs études ont démontré une mortalité précoce très faible (l 1%) lors d’un traitement sur site par naloxone sans hospitalisation consécutive.40,41 Ceci ne peut cependant être appliqué que lorsque la population toxicodépendante n’est que rarement polytoxicomane, et que d’autre part le pourcentage des patients de ce groupe bénéficiant d’un traitement substitutif par méthadone est bas ; en effet, une prévalence élevée d’intoxications à la méthadone existe dans les pays qui prescrivent largement les traitements par substitution.
Compte tenu de la très grande diversité des substances psychotropes disponibles, de la fréquente incertitude sur la nature et la dose des produits consommés ainsi que du degré de tolérance pharmacologique du patient, une surveillance et un soutien des fonctions vitales sont les bases de la prise en charge de ces patients.
Une recherche systématique d’éventuelles complications doit être effectuée, qu’elles soient de nature traumatique (chutes par exemple), neurologique (crises convulsives ou état de mal), métabolique, respiratoire (broncho-aspiration) ou cardiovasculaire. Il en va de même pour l’évocation de diagnostics alternatifs ou complémentaires à celui d’une intoxication face à des troubles neurologiques atypiques.
Le screening toxicologique urinaire, associé au dosage de l’éthanol, à la mesure du trou osmolaire et de l’équilibre électrolytique et acido-basique et à la surveillance électrocardiographique, peuvent être indiqués dans de nombreux cas.
Outre la pratique occasionnelle d’une décontamination digestive (lavage gastrique), l’administration de charbon actif et la prescription d’antidotes spécifiques sont parfois nécessaires sur plusieurs heures, en particulier lors d’intoxications graves aux opiacés ou aux benzodiazépines.
La durée de la surveillance toxicologique est un élément clé de la prise en charge hospitalière, les effets tardifs de substances ayant une longue demi-vie pouvant survenir après une première phase de récupération. Ceci est particulièrement vrai en cas d’intoxication grave par absorption orale de méthadone.
Enfin, le séjour hospitalier est souvent utile, voire nécessaire pour investiguer avec le patient les circonstances de l’intoxication, en mesurer ses risques, prévenir les récidives par le counselling, identifier le risque suicidaire résiduel en cas d’intoxication volontaire d’origine psychiatrique, pour orienter le patient vers les structures thérapeutiques appropriées.
La consommation de médicaments ou de substances psychotropes est en augmentation dans la plupart des pays occidentaux. Les intoxications volontaires par ces médicaments ou substances consommés à but récréatif ou suicidaire, sont également en augmentation. La prise en charge préhospitalière de telles intoxications nécessite une bonne appréhension des toxidromes cliniques spécifiques, permettant un éventuel traitement ciblé en cas de menace vitale. En raison des fréquents troubles du comportement associés aux intoxications par des psychotropes, la sécurité du patient, de même que celle des intervenants, ne doit pas être négligée. La prise en charge médicale repose essentiellement sur l’ABCDE. Elle est principalement orientée sur les troubles de l’état de conscience, l’hypoventilation consécutive à l’intoxication, et la protection des voies aériennes.
L’administration d’antidotes (naloxone ou flumazénil) doit être réservée aux situations où ils sont formellement indiqués et réalisée de manière titrée afin de minimiser le risque de complications. L’orientation des patients est a priori hospitalière dans la majorité des cas.
> La consommation de médicaments ou de substances psychotropes est fréquente, et même en augmentation
> Les intoxications volontaires par des psychotropes, consommés à but récréatif ou suicidaire, sont également en augmentation
> La prise en charge préhospitalière de telles intoxications nécessite une bonne appréhension des toxidromes cliniques spécifiques, permettant un éventuel traitement ciblé en cas de menace vitale
> La sécurité du patient de même que celle des intervenants ne doit pas être négligée, en raison des troubles fréquents du comportement associés aux intoxications par des psychotropes
> La prise en charge médicale est essentiellement de type ABCDE, focalisée sur la protection des voies aériennes et la ventilation, ainsi que la gestion des troubles de l’état de conscience consécutifs à l’intoxication
> Une mesure de la glycémie doit être réalisée systématiquement, préalablement à l’administration d’antidotes, et en cas d’impossibilité, l’administration de glucose IV doit être systématique
> Dans les situations où un antidote (naloxone ou flumazénil) est clairement indiqué, la dose administrée est à titrer en fonction de la réponse clinique, afin de minimiser le risque de complications
> L’orientation des patients est a priori hospitalière