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Vous avez répondu NON à toutes les questions essentielles
Vous êtes en présence d’un(e) patient(e) qui a perdu entre 5 et 10% de son poids corporel en 6 à 12 mois, de manière non volontaire, avec un appétit conservé, sans signes ou symptômes d’alarme, sans antécédents médico-chirurgicaux, qui n’est pas immunodéprimé(e) et dont l’examen clinique minutieux est normal.
Vous devez :
- Vérifier les variations de poids
- Rechercher systématiquement un problème psychiatrique
- Situation sociale
- Bilan
Vérifier les variations de poids
Pesez vous-même le patient. Vous devez toujours peser le patient dans les mêmes conditions, c’est-à-dire déshabillé, sans chaussures et sur la même balance.
Vous devez vous assurer que la perte de poids est bien réelle :
– chercher à évaluer la vitesse de la perte de poids (comme indice d’un problème plus aigu, éventuellement organique)
– rechercher d’anciennes mesures objectives (éventuellement chez un confrère)
– rechercher d’autres indices de perte de poids, vérifier la taille des habits et les trous de la ceinture
– interroger si possible l’entourage (p. ex. l’épouse ou les amis)
La plupart des patients qui se plaignent d’avoir perdu du poids ont en fait un poids stable. Les patients avec maladies organiques ont tendance à minimiser leur perte de poids alors que les obèses tendent à l’exagérer. Une perte de poids chez un adulte dont le poids a toujours été stable est plus significative que celle d’un individu dont le poids a toujours fluctué (changement d’activité physique ou régimes multiples).
Si vous avez la preuve que le poids n’a pas varié, vous devez:
– rassurer votre patient
– chercher à comprendre d’autres raisons éventuelles sous-jacentes qui l’ont poussé à vous consulter
Si le patient a réellement perdu du poids (ou si vous n’avez pas de mesures comparatives), vous vous trouvez dans la situation où vous n’avez a priori aucune piste clinique.
Rechercher systématiquement un problème psychiatrique, qui représente jusqu’à 30% des causes de perte de poids
Un état dépressif
Cherchez à démasquer systématiquement un état dépressif, surtout chez les patients âgés institutionnalisés. Pour le diagnostic de la dépression, il existe 3 paliers de symptômes. Vous devez investiguer ces paliers progressivement, de la manière la moins intrusive possible.
Commencez par les symptômes les plus fréquents comme une anorexie, une fatigue ou des troubles du sommeil. Voir « Docteur, je suis fatigué ». En présence de signes de gravité, (p. ex. projet de suicide), demandez impérativement le concours d’un psychiatre.
Un état anxieux
Recherchez également un état anxieux qui représente une cause déjà moins fréquente de perte de poids. Proposez au patient de faire le lien entre ses éventuelles difficultés et la perte de poids.
Essayez de dépister chez votre patient des problèmes psychosociaux qui auraient pu déclencher une réaction d’adaptation inappropriée. Cette approche représente déjà une thérapeutique. Le patient anxieux ou anorexique oublie souvent de manger.
Une anorexie mentale
Chez les adolescentes, rechercher d’emblée une anorexie mentale. Les indices diagnostiques sont :
– La patiente ne se présente que très rarement spontanément à la consultation, qui est généralement demandée par l’entourage ou la famille. La perte de poids est niée ou sous-estimée.
– Il s’agit d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie-boulimie), avec perte du schéma corporel. La perte de poids est importante (jusqu’à 50% du poids habituel), accompagnée souvent de nausées, de vomissements provoqués et de diarrhées (emploi de laxatifs). Un poids en dessous de 13 kg/m2 est associé à une mortalité élevée.
– Il existe une hyperactivité quotidienne de la patiente (sans relation avec la cachexie).
L’examen physique peut révéler une hypotension, une bradycardie ou une diminution de la pilosité. Ce diagnostic implique un suivi psychiatrique, généralement en milieu spécialisé dans les cas graves.
L’hospitalisation pour anorexie est indiquée :
– si la perte de poids est supérieure à 30% du poids habituel en 3 mois
– en présence de troubles métaboliques graves (hypokaliémie < 2,5 mmol/l, urée > 11 mmol/l)
– en cas de bradycardie < 40/min et/ou d’hypotension artérielle systolique
< 70 mm Hg
– en cas de risque suicidaire, de psychose, de crise familiale, de vomissements incoercibles avec risque de bronchoaspiration
Une autre affection psychiatrique
Un syndrome maniacodépressif peut interférer avec un apport alimentaire adéquat. Pensez aussi à d’autres troubles de la personnalité (p. ex. syndrome de Münchausen), qui cherchent à attirer l’attention par une déprivation calorique importante et volontaire.
Situation sociale
Que vous ayez ou non pu dépister un état dépressif ou anxieux, vous devez également vous intéresser d’emblée à la situation sociale de votre patient.
Il existe peut-être une situation sociale défavorable : l’apport calorique peut être insuffisant ou déséquilibré par manque de moyens financiers ou de motivation sociale. En particulier chez le sujet âgé, il peut y avoir une combinaison de facteurs défavorables : perte d’autonomie physique avec difficulté à faire les courses, faible revenu, isolement et perte des liens sociaux. 9-12
Bilan
Même en présence d’un trouble psychiatrique, un bilan est indispensable.
Un trouble psychiatrique peut être secondaire à une affection organique (p. ex. un état dépressif comme premier signe d’un cancer du pancréas chez un patient âgé). La perte de poids peut entraîner des perturbations électrolytiques ou métaboliques importantes (p. ex. une hypoglycémie ou une hypokaliémie).
- vitesse de sédimentation et protéine-C-réactive
- Hb, Ht, leucocytes, plaquettes
- glucose, créatinine et urée
- ASAT, ALAT, phosphatase alcaline et gGT, LDH, amylase et lipase
- calcium, phosphate, albumine, protéines, taux de prothrombine
- TSH
- test VIH
- examen rapide des urines par bandelette
- radiographie du thorax
Nous proposons comme premier bilan :
Vitesse de sédimentation et protéine-C-réactive
Vitesse de sédimentation et protéine-C-réactive (CRP pour C-reactive proteine) : non discriminatif mais toujours rassurant si normal. Il peut exister une dissociation entre la VS et la CRP.
Hb, Ht, leucocytes, plaquettes
Rechercher une anémie, un lymphome, une leucémie ou une thrombocytose.
Glucose, créatinine et urée
Il existe une hypoglycémie dans le contexte d’une insuffisance surrénalienne ou une insuffisance rénale avec nausées et vomissements expliquant la perte de poids : il existe peut-être un diabète peu symptomatique; l’anorexie est un des signes les plus précoces d’insuffisance rénale. Il existe peut-être une atteinte rénale secondaire à une maladie auto-immune qui explique la perte de poids.
ASAT, ALAT, phosphatase alcaline et gGT, LDH, amylase et lipase
Il existe peut-être une hépatopathie chronique, un problème pancréatique, un syndrome lymphoprolifératif ou une tumeur solide métastatique.
Calcium, phosphate, albumine, protéines, taux de prothrombine
Comme indice diagnostique d’une affection organique (p. ex. une malabsorption ou un hyperparathyroïdisme).
TSH
Test VIH
L’infection par le VIH peut conduire à une perte de poids progressive, en particulier lorsque cette infection est avancée et évolutive depuis plusieurs années. La perte de poids est souvent, dans ce contexte, annonciatrice d’une infection opportuniste (sida), et peut précéder la présence de symptômes plus spécifiques. De manière générale devant une perte de poids inexpliquée et progressive, il est donc opportun d’exclure une infection VIH par un test de dépistage, seul examen nécessaire dans un premier temps. Se rappeler également que l’infection peut évoluer sur plusieurs années et que les facteurs de risques, lorsqu’ils sont épisodiques ou banalisés, peuvent manquer à l’anamnèse.
Examen rapide des urines par bandelette
Sédiment si anormal, vous recherchez une hématurie, une pyurie, une protéinurie.
Radiographie du thorax
Radiographie du thorax, d’autant plus en présence de facteur de risque (p. ex. tabagisme, contage tuberculeux). Il existe peut-être une masse (cancer pulmonaire chez un patient tabagique), un infiltrat (tuberculose), des adénopathies (Hodgkin).
Vous devez revoir votre patient après 10 à 15 jours.
En cas d’apparition de symptômes d’alarme entre deux consultations, voir les « Questions essentielles », ou d’anomalies graves au bilan, il faut demander au patient de consulter immédiatement, et suivre la piste en cause.