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Antihypertensive Therapie bei Nierenerkrankungen
Zwischen erhöhtem Blutdruck und Nierenerkrankungen besteht eine wechselseitige Beziehung:
eine arterielle Hypertonie führt oft zu einer Nierenschädigung (hypertensive Nephropathie)
eine arterielle Hypertonie kann die Progression jeder Nierenerkrankung beschleunigen.
eine arterielle Hypertonie tritt oft als Folge von Nierenerkrankungen auf (renale Hypertonie).
Die hauptsächlichen pathophysiologischen Mechanismen, welche für eine renale Hypertonie verantwortlich sind, bestehen in (Konsequenzen für die Therapie siehe unten):
einer Aktivierung des intrarenalen renin-angiotensin-aldosteron Systems (RAAS) aufgrund einer intrarenalen Ischämie,
einer intrarenalen Sympathikusaktivierung in den geschädigten Nieren,
einer Natrium- und Wasserretention durch die Nieren (vor allem bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz).
Das Ziel einer antihypertensiven Therapie bei Nierenerkrankungen besteht einerseits in einer Progressionsminderung der Niereninsuffizienz und andererseits natürlich auch in einer Prävention kardiovaskulärer Events.
Die Blutdruckzielwerte im allgemeinen und bei Niereninsuffizienz im speziellen wurden in den letzten Jahren kontrovers diskutiert und mehrmals angepasst, teilweise mit Diskrepanzen in verschiedenen Leitlinien. Was die Progredienz der Niereninsuffizienz betrifft, so ist ein positiver Effekt von tieferen (<130/80mmHg) gegenüber weniger tiefen (<140/90 mmHg) Zielwerten nur für proteinurische Nierenerkrankungen erwiesen. Gemäss neuerer Datenlage scheint aber unabhängig von der Proteinurie ein positiver Effekt eines tieferen Zielwertes auf kardiovaskuläre Endpunkte zu bestehen. Bei einzelnen Nierenerkrankungen (z.B. ADPKD, IgA-Nephropathie) gibt es Hinweise, dass noch striktere Zielwerte (<125/75 mmHg) sinnvoll sein könnten (allerdings kleine Studien ohne harte Endpunkte). Umgekehrt sollten insbesondere bei vaskulärer Niereninsuffizienz auch zu tiefe Blutdruckwerte vermieden werden (eingeschränkte Autoregulationsfähigkeit der Nieren und Gefahr einer akuten Nierenschädigung).
Zusammengefasst sind die Zielwerte zu individualisieren; grundsätzlich sollten bei proteinurischen Nierenerkrankungen tiefere Zielwerte angestrebt werden.
Nebst Zielwerten soll auch der zu deren Erreichen notwendige Aufwand sowie die Nebenwirkungen der Therapie (Orthostase) beachtet werden, insbesondere wenn zum Erreichen von Zielwerten Zweit- bzw. Drittlinienantihypertensiva verwendet werden müssten. Überdies ist bei tiefem diastolischem Blutdruck und kardiovaskulären Erkrankungen Vorsicht geboten.
Blutdruck-Heimmessungen und insbesondere ambulante 24h-Blutdruckmessungen korrelieren besser mit der Prognose als Praxis-Blutdruckmessungen und sind daher zu empfehlen. Die Blutdruck-Zielwerte sind dann allerdings für Heimmessungen ca. 5mmHg und für den Durchschnittswert der 24h-Blutdruckmessung ca.10mmHg tiefer anzusetzen, da der Blutdruck mit diesen Messmethoden im Durchschnitt um so viel tiefer ausfällt.
a) Nicht-medikamentöse Therapie:
Grundsätzlich gelten dieselben nichtpharmakologischen Therapieansätze wie bei nierengesunden Hypertonikern: körperliche Aktivität, Übergewicht abbauen. In aller Regel reichen diese Massnahmen jedoch nicht aus.
Da die Natriumretention einen wichtigen Faktor in der Entstehung der Hypertonie bei niereninsuffizienten Patienten darstellt, ist oft zusätzlich zur medikamentösen Therapie eine Einschränkung der Kochsalzzufuhr nötig, um eine adäquate Blutdruckkontrolle zu erreichen. Eine zu hohe Kochsalzzufuhr kann zu einer relativen Resistenz gegenüber Antihypertensiva führen.
b) Pharmakologische Therapie: Bevorzugte Substanzklassen
Bei relevanter Albuminurie (Stadium A2-3) primär ACE-Hemmer oder ARB bis zur maximalen Dosierung (nephroprotektiv). Nach Beginn mit einem ACE-Hemmer / ARB kann es zu einem akuten Anstieg des Serumkreatinins kommen, der jedoch in der Regel funktioneller Natur ist, der langfristige Effekt auf die Nierenfunktion ist günstig. Eine Absetzen / Dosisreduktion und allfällige Suche nach einer Nierenarterienstenose ist nur bei einem deutlichen Kreatininanstieg (>30%) angezeigt.
Bei Stadium A1 ist eine Überlegenheit von ACE-Hemmern / ARB gegenüber andereneMedikamenten nicht erwiesen, Beginn daher mit ACE-Hemmer / ARB oder Ca-Antagonist.
Bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion ist in der Regel ein Schleifendiuretikum (Torem) zur adäquaten BD-Kontrolle notwendig, auch wenn keine manifesten Ödeme vorhanden sind. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion ist mitunter eine hohe Dosis nötig (Beginn mit 10mg täglich, dann bei Bedarf rasche Steigerung unter Kontrolle der Volämie und Nierenfunktion).
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