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Selon l’OMS, les pneumonies sont la première cause de décès médical chez l’enfant de moins de 5 ans, tous pays confondus. On estime à 922 000 le nombre d’enfants de moins de 5 ans morts de pneumonie en 2015,1 dont la grande majorité dans les pays du Sud-Est asiatique et de l’Afrique. 80 % de ces décès surviennent chez l’enfant de moins de 2 ans. On estime qu’au moins un tiers des cas de pneumonies (causées par le Streptococcus pneumoniae (Sp), l’Haemophilus influenzae de type b (Hib) et le virus influenza) est susceptible d’être évité grâce à la vaccination.2 Le Streptococcus pneumoniae (Sp) était la première cause des pneumonies bactériennes et représentait entre 27 et 44 % des causes des pneumonies communautaires de l’enfant,3–5 avant la vaccination. Sur la base d’études utilisant les cultures de liquide pleural pour le diagnostic des pneumonies bactériennes, on peut considérer que le Hib était la deuxième cause bactérienne classique après le Sp.6 Cependant, le fardeau exact du Hib, avant la vaccination, est très difficile à estimer. Les données d’incidence prévaccinale des pneumonies à Hib représentent, avant tout, les pneumonies avec bactériémie. La pneumonie est aussi une complication sérieuse de la grippe,4 souvent en association avec des coinfections bactériennes. La fréquence de cette complication peut également être diminuée grâce à la vaccination,7 mais ceci ne sera pas discuté dans cet article.
Les premiers vaccins contre les pneumocoques et le Hib, commercialisés dans les années 70, étaient des vaccins polysaccharidiques dont on a expérimenté le manque d’immunogénicité chez l’enfant de moins de 2 ans, l’absence d’effet booster et d’impact sur le portage et par voie de conséquence, une absence d’immunité de groupe. Seul l’impact des vaccins conjugués (polysaccharides capsulaires associés à une protéine de conjugaison) sur les pneumonies de l’enfant sera discuté ci-dessous.
Les données d’efficacité avant la commercialisation du Prévenar 7 (PCV7) ont été, en premier lieu, générées par un essai clinique randomisé, réalisé dans une cohorte de plus de 37 000 enfants, aux Etats-Unis. Après une première publication démontrant l’efficacité du vaccin de plus de 95 % sur les sérotypes vaccinaux, responsables des infections invasives,8 les auteurs de l’étude ont publié les données concernant l’impact du vaccin sur la survenue des pneumonies.9 Ils ont ainsi montré une diminution non significative de 5 % du premier épisode de pneumonie diagnostiqué cliniquement. Par contre, ils ont noté une diminution significative de 20,5 % des diagnostics radiologiques de pneumonie. L’impact de la vaccination dépendait de l’âge et diminuait chez les enfant plus grands (de 32,2 % la première année de vie, à 23,4 % dans les deux premières années de vie et 9,1 % au-delà de 2 ans). Ces chiffres sont légèrement plus bas que la proportion des pneumonies que l’on pourrait attribuer au Sp.3–5 Il est ainsi possible que l’impact de la vaccination soit moindre dans les formes de pneumonie non bactériémique, comme c’est le cas pour les otites moyennes aiguës. En effet, onze cas de pneumonie avec bactériémie étaient retrouvés dans le groupe contrôle contre un seul dans le groupe vacciné, ce qui permet de calculer une efficacité de 90 %, proche du résultat pour les autres formes d’infection invasive.
Dans une revue systématique publiée en 2014, Loo rapporte l’impact de la vaccination au niveau de la prévention des pneumonies.10 Tous schémas vaccinaux confondus (primovaccination + booster : 3 + 0, 3 + 1, 2 + 1), plus d’une dizaine d’études observationnelles, réalisées dans plusieurs pays d’Europe, aux Etats-Unis ou en Australie montrent toutes une diminution, la plupart du temps significative, de l’incidence des pneumonies cliniques chez l’enfant de moins de 2 ans, jusqu’à une diminution maximale de 52 % dans une étude de cohorte réalisée aux Etats-Unis.11 On note le même impact positif sur les pneumonies radiologiques chez l’enfant de moins de 5 ans, jusqu’à une diminution maximale de 72 % dans une étude canadienne de surveillance passive de type sentinelle.12 Même si l’impact de la vaccination est également majoritairement positif chez l’enfant plus grand, quelques études réalisées aux Etats-Unis montrent une absence d’impact au niveau des pneumonies cliniques chez l’enfant entre 2 et 4 ans.10
Les résultats sont plus mitigés quand le critère d’évolution utilisé est une pneumonie à pneumocoque ou un empyème. La majorité des études (6 sur 8) incluses dans l’article de Loo, utilisant l’empyème parmi leurs critères d’évaluation, rapportent une augmentation de l’incidence de ceux-ci. Par exemple, une augmentation maximale de 100 % chez les enfants de moins de 2 ans et 178 % chez ceux de 2 à 4 ans a été mesurée dans une étude réalisée aux Etats-Unis.13 Les causes de cette augmentation sont multifactorielles et, le plus souvent, non transposables d’un contexte épidémiologique à un autre. Par exemple, dans l’étude américaine citée ci-dessus, les auteurs ont non seulement mis en évidence une augmentation des empyèmes à pneumocoques mais également ceux dus à d’autres bactéries (Staphylococcus aureus, Streptococci) ou à des pathogènes inconnus.13 L’augmentation des cas d’empyème avait d’ailleurs déjà débuté avant l’introduction du PCV7. Dans cette étude, les sérotypes des pneumocoques n’étaient pas disponibles, ce qui ne permet pas d’apprécier le rôle du remplacement capsulaire (remplacement des sérotypes vaccinaux par des sérotypes non vaccinaux). Dans un contexte épidémiologique différent, celui de l’Hôpital Sant Joan de Deu de Barcelone, le remplacement capsulaire est très clairement incriminé dans l’augmentation spectaculaire des cas d’empyème.14 On sait que certains sérotypes (1, 3 et 19A) qui ne sont pas contenus dans le PCV7 sont associés à un risque augmenté pour cette complication. Une augmentation importante de l’incidence du sérotype 1 (x1.9) et surtout du 19A (x23) permet d’expliquer une augmentation de plus de deux fois de l’incidence des pneumonies compliquées d’empyème qui a été observée dans cet hôpital catalan. Le même constat a été fait en Belgique.15 De manière intéressante, le sérotype 1 était déjà en augmentation chez les enfants âgés de 2 à 4 ans et le 19A chez les enfants de moins de 2 ans avant la généralisation de la vaccination par PCV7.
Plusieurs études montrent une diminution des maladies invasives à pneumocoque (MIP) causées par les sérotypes supplémentaires contenus dans le Prévenar 13 (PCV13).16,17 L’impact précis sur les pneumonies non bactériémiques est, par contre, difficilement appréciable. La couverture des sérotypes 1, 3 et 19A, responsables de pneumonies compliquées, laissait augurer une diminution des cas de pneumonies compliquées qui avaient augmenté après l’introduction du PCV7. Une étude récente, réalisée en Ecosse, montre effectivement une diminution des admissions pour empyème suite à l’introduction du PCV13, alors que celles-ci avaient doublé suite au PCV7.18 Une baisse importante des admissions pour empyème a également été notée aux Etats-Unis suite à l’introduction du PCV13, interrompant ainsi la hausse des admissions observée suite à l’utilisation du PCV7.19 Le remplacement du PCV7 par le PCV13 laisse donc présager d’une diminution de la survenue de ces pneumonies compliquées mais, malheureusement, sans complètement les éliminer.20,21
Il est beaucoup plus difficile d’apprécier l’impact de la vaccination Hib sur la prévention des pneumonies, en l’absence d’information adéquate sur le fardeau des pneumonies non bactériémiques et de données de surveillance telles que celles disponibles pour les périodes pré et postintroduction du PCV7. Toutefois, si l’on considère la grande efficacité de la vaccination (> 95 %), la sous-estimation importante du fardeau des pneumonies non bactériémiques et l’absence de remplacement capsulaire par d’autres souches d’Haemophilus influenzae, on peut certainement penser que cette vaccination a également eu un impact largement significatif sur les pneumonies. Une étude gambienne, même si elle provient d’un contexte bien différent, apporte des arguments supplémentaires.22 Dans cette étude, l’utilisation d’un vaccin conjugué contre le Hib a permis de diminuer les pneumonies sévères de 25 %.
Les données de l’étude EPIC (Etiology of Pneumonia in the Community Study) viennent d’être publiées. Il s’agit d’une étude de surveillance prospective visant à estimer le fardeau des hospitalisations pour pneumonies communautaires aux Etats-Unis chez les enfants et les adultes, entre janvier 2010 et juin 2012. Une recherche extensive des causes virales et bactériennes a permis d’identifier un agent causal chez 81 % des 2222 enfants avec pneumonie radiologique pour lesquels une recherche étiologique a pu être réalisée.23 Le Sp n’était retrouvé que chez 4 % de tous les patients de moins de 18 ans. Chez les enfant de moins de 5 ans, ce chiffre était de 3 %. Une comparaison avec les résultats d’une étude réalisée avant la vaccination, entre 1999 et 2000, révèle une diminution spectaculaire de la documentation du Sp, qui était retrouvé alors chez 44 % des patients.4 La vaccination d’abord par le PCV7 dès l’année 2000 puis par le PCV13 dès 2010 permet d’expliquer ces résultats et confirme ceux des études observationnelles.
Une autre étude, réalisée en Norvège sur deux ans, entre 2012 et 2014, après l’introduction du PCV13 en 2011, a également montré une faible proportion de Sp.24 Une étiologie a pu être révélée chez 84 % des 265 enfants de moins de 18 ans, hospitalisés pour une pneumonie communautaire. Une cause virale était retrouvée dans 63 % des cas, une bactérie atypique dans 8 % des cas et le Sp dans 11 % des cas.
L’utilisation des vaccins conjugués contre le Hib puis contre le Sp a permis de diminuer le fardeau des pneumonies bactériennes dans les pays développés. La fréquence des cas de pneumonies sévères, liées au remplacement capsulaire du Sp, en augmentation suite au PCV7, devrait diminuer significativement grâce à son remplacement par le PCV13.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les vaccinations contre l’Haemophilus influenzae de type b et contre les pneumocoques ont permis de diminuer de manière spectaculaire les infections invasives
▪ L’impact au niveau des pneumonies non bactériémiques est plus difficile à apprécier car la documentation microbiologique est rare
▪ Pourtant, il est important que les pédiatres et les généralistes sachent que la vaccination a également eu un effet positif sur ces infections, même si une augmentation de cas compliqués (empyèmes) a été attribuée à certains sérotypes de pneumocoques non vaccinaux après l’utilisation des premiers vaccins conjugués
▪ Les données les plus récentes laissent présager désormais, grâce à l’utilisation du Prévenar 13, une diminution de ces empyèmes