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Le traitement de l'hypertension artérielle demeure une tâche difficile malgré la disponibilité de plusieurs types de médicaments abaissant la pression artérielle par des mécanismes différents. Une estimation est que 30% environ des malades hypertendus gardent une pression artérielle >= 140/90 mmHg sous une triple thérapie.1 Que faire dans ces cas ? Se souvenir peut-être qu'il existe un diurétique d'épargne du potassium souvent oublié, la spironolactone (Aldactone®). Cet antagoniste de l'aldostérone est sur le marché depuis bientôt trente ans. Il a perdu de sa popularité en raison de ses effets secondaires indésirables, en particulier la gynécomastie et les troubles de la puissance sexuelle chez l'homme, ainsi que les règles irrégulières et l'aménorrhée chez la femme. Ces effets indésirables, on le sait aujourd'hui, ont un caractère fortement dose-dépendant et ne se rencontrent que rarement lorsque la dose de spironolactone ne dépasse pas 25 mg/jour.
L'utilité de la spironolactone chez les malades présentant une hypertension réfractaire a été démontrée dans deux études récentes.2,3
La première étude ayant évalué l'efficacité de la spironolactone dans l'hypertension résistante au traitement n'a inclus qu'un nombre limité de malades (n = 25).2 Ces malades avaient au cabinet une pression artérielle >= 140/
90 mmHg malgré l'administration d'au moins deux antihypertenseurs. A ce traitement a été ajoutée de la spironolactone à une dose de 1 mg/ kg/jour. Un mois plus tard, tous les malades, à l'exception de deux, avaient une pression artérielle
La deuxième étude est nettement plus intéressante.3 Elle a inclus septante-six malades avec hypertension résistante à un traitement comportant au moins trois différents antihypertenseurs, dont obligatoirement un diurétique et un bloqueur du système rénine-angiotensine. A été ajoutée chez tous ces malades de la spironolactone, 12,5 mg/jour, avec la possibilité d'en augmenter la dose si nécessaire jusqu'à 50 mg/jour, pendant un suivi de six mois. Avant l'introduction de la spironolactone des dosages hormonaux ont été effectués chez tous les malades à la recherche d'un hyperaldostéronisme primaire. Le diagnostic d'une telle affection a été retenu en présence d'une activité de la rénine supprimée (12 mg/24 heures), ceci sous un régime riche en sodium (> 200 mmol/24 heures).
A relever tout d'abord qu'un hyperaldostéronisme primaire a été mis en évidence chez un grand nombre de ces malades avec hypertension réfractaire (n = 34). Le tableau 1 montre quelques caractéristiques des malades avec hyperaldostéronisme primaire en comparaison avec les malades avec hypertension essentielle. Comme attendu la kaliémie était en moyenne significativement plus basse chez les premiers que chez les seconds. Avant l'inclusion dans l'étude 50% des malades avec hyperaldostéronisme primaire avaient une hypokaliémie ou recevaient un supplément de potassium, contre 12% seulement des malades présentant une hypertension essentielle (p
A la fin de l'étude la dose moyenne de spironolactone était significativement plus élevée (p 5,5 mmol/l) est apparue chez deux malades souffrant d'une insuffisance rénale chronique, avec une clairance de la créatinine
Le papier de Nishizaka et coll. montre ce que l'on peut attendre de l'ajout d'une faible dose de spironolactone chez des malades avec hypertension réfractaire. Les malades inclus dans ce travail recevaient tous un diurétique (un thiazide ou un diurétique agissant au niveau de l'anse de Henle) en plus d'un bloqueur du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou antagoniste de l'angiotensine II), plus un autre agent antihypertenseur. Il est dès lors approprié de les considérer comme ayant une hypertension résistante au traitement. On parle en effet d'hypertension réfractaire lorsque la pression artérielle n'est pas contrôlée sous une triple thérapie, celle-ci devant inclure sauf con-tre-indication un diurétique et un bloqueur du système rénine-angiotensine.4
Il est bien connu que la probabilité de trouver une hypertension secondaire est considérablement accrue chez les malades présentant une résistance au traitement antihypertenseur.4 L'étude de Nishizaka et coll. est à cet égard démonstrative : sur 76 malades, 34 (45%) avaient un hyperaldostéronisme primaire (diagnostic retenu sur la base d'une aldostéronurie élevée accompagnée d'une sécrétion de rénine supprimée). Aucune information n'est donnée dans ce travail sur la nature de cet aldostéronisme primaire (adénome ou hyperplasie surrénalienne). Quoi qu'il en soit le nombre de malades présentant un hyperaldostéronisme primaire paraît inhabituellement élevé dans ce collectif. D'autres auteurs ont rapporté une prévalence de l'hyperaldostéronisme primaire chez les malades avec hypertension réfractaire nettement plus basse, à 20%.5 Ce dernier chiffre est déjà très impressionnant et doit inciter à exclure un hyperaldostéronisme primaire en cas d'hypertension artérielle difficile à traiter.
Les deux travaux présentés ici montrent que la spironolactone permet d'abaisser la pression artérielle de façon importante chez les malades avec hypertension réfractaire. Des doses généralement dénuées d'effets secondaires semblent suffire lorsqu'elles sont administrées en plus d'autres médicaments, d'un bloqueur du système rénine-angiotensine en particulier. A noter tout spécialement que la réponse tensionnelle à la spironolactone donnée dans ces conditions est du même ordre de grandeur, que le malade ait un hyperaldostéronisme primaire ou une hypertension essentielle. En d'autres termes la normalisation de la pression artérielle sous spironolactone n'implique pas la présence sous-jacente d'un hyperaldostéronisme primaire.
La diminution du capital sodique induite par les diurétiques stimule la sécrétion de rénine et rend, on le sait, le maintien de la pression artérielle dépendant de l'angiotensine II, d'où le rationnel de coadministrer les diurétiques avec un bloqueur du système rénine-angiotensine. Dans l'étude de Nishizaka et coll. les malades recevaient tous au moment de leur inclusion un diurétique (autre que la spironolactone) combiné avec un bloqueur du système rénine-angiotensine. Il apparaît ici qu'antagoniser l'aldostérone au niveau de son récepteur permet d'obtenir une négativation supplémentaire de la balance sodée, ce qui se traduit, sous blocage du système rénine-angiotensine, par une baisse additionnelle de la pression artérielle.
La spironolactone est un diurétique d'épargne du potassium. Comme telle elle est contre-indiquée chez les malades avec insuffisance rénale, le risque étant de provoquer une hyperkaliémie. Le danger de développer une hyperkaliémie sous spironolactone est augmenté par l'administration concomitante d'un bloqueur du système rénine-angiotensine.6 Lorsque la fonction rénale est normale, par contre, la spironolactone peut être combinée sans problème aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ainsi qu'aux antagonistes de l'angiotensine II.
En résumé, la spironolactone à petite dose peut s'avérer extrêmement utile pour normaliser la pression artérielle des malades avec hypertension résistante au traitement. Cet anti-aldostérone gagne en efficacité lorsqu'il est associé à un bloqueur du système rénine-angiotensine et est d'un emploi sûr pour autant que la fonction rénale soit normale.
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