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Wie schon drei Monate früher an der IAS Konferenz in Paris war die Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) auch in Mailand das dominierende Thema. Wie erwartet präsentierte die europäische Fachgesellschaft den 3'000 Teilnehmenden die aktualisierten Behandlungsrichtlinien, und es gab auch mehrheitlich positive Neuigkeiten aus dem Bereich Hepatitis-C Ko-Infektion.
PrEP
Zu PrEP und Prävention gab es einen ganzen Strauss hochinteressanter Präsentationen, Diskussionen und auch Posters. Geradezu spektakulär ist der Rückgang an neuen HIV-Infektionen bei schwulen Männern in London seit der Verfügbarkeit der PrEP. An der 56 Dean Street Klinik wurden über die letzten drei Jahre 90% weniger HIV-Infektionen festgestellt. Dieser Erfolg fiel nicht vom Himmel; er zeigt vielmehr, dass man die Dienstleistungen auf Menschen mit einem hohen Infektionsrisiko fokussieren und zum Teil radikal umstellen muss. Die Daten aus London sind der erste Nachweis, dass ein neues Modell mit einer hohen Zahl an Klienten, einer gut organisierten Nahversorgung mit HIV-Therapie und der PrEP als Prophylaxe die Epidemie in einer grösseren Stadt erfolgreich bekämpfen kann.
Eröffnet wurde die Dean Street Klinik 2009, mit dem Ziel, die nichtdiagnostizierten HIV-Infektionen zu reduzieren. Emma Devitt vom Chelsea Westminsterspital erklärte die Geschichte der Klinik an einem Round Table zu HIV-Test und PrEP1. Zu den Dienstleistungen an der Dean Street gehören die Diagnose und Therapie von HIV und Hepatitis, Beratungen zur sexuellen Gesundheit und spezielle Angebote, die sich an Gruppen mit hohem Risiko wenden wie zum Beispiel für Sexarbeiter. Die Klinik hat ein PrEP-Monitoring und ein Angebot für Chemsex-User entwickelt. Die Dienstleistungen der Klinik waren sehr gefragt, und so kam 2014 ein zweites Angebot an derselben Strasse dazu, der Dean Street Express. Dieser Ableger ist weitgehend automatisiert und verbessert das Screening von asymptomatischen sexuell übertragbaren Krankheiten. An berührungsempfindlichen Bildschirmen bestimmen die Kunden selbst, welche Nachweistests nötig sind. Anschliessend gehen sie in eine Kabine, wo sie die nötigen Proben selber vorbereiten.
Das Angebot Dean Street Express stiess auf sehr hohe Akzeptanz. Etwa 12'500 Kunden besuchen die beiden Dean Street Kliniken pro Monat, davon sind 60% schwule Männer. Wurden vor zwei Jahren monatlich sechzig bis siebzig neue HIV-Infektionen diagnostiziert, so fiel diese Zahl auf zehn im September 2017. Dieser dramatische Rückgang an Neudiagnosen wird auch anderswo in London verzeichnet. Hinter dem Erfolg steht nicht eine einzelne Massnahme, sondern das bedürfnisorientierte Gesamtangebot – die sofortige Therapie von neudiagnostizierten Patienten, eine spürbare Verbesserung der Diagnose von sexuell übertragbaren Krankheiten und schliesslich häufigere HIV-Tests sowie die Verfügbarkeit von PrEP und deren Überwachung.
Was in London möglich ist, sollten auch andere Städte erreichen können. Ob das Modell auch in der Schweiz funktioniert, wird sich zeigen. In England und anderswo in Europa sind die Nachweistests für sexuell übertragbare Krankheiten gratis und die PrEP ebenso. Dies wird in der Schweiz wohl kaum möglich sein, aber inspirieren lassen müssen wir uns.
Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) stellte eine auf der schwulen Dating Software Hornet im Juli und August 2017 durchgeführte Studie vor2. Die Resultate zeigen, dass die Zahl der PrEP Benutzer in Europa stabil ist und noch nicht zugenommen hat. Allein aus Frankreich und Russland zusammen kam die Hälfte aller Antworten, was wohl mit der Popularität dieser Software in den entsprechenden Ländern zu tun hat. 85% der PrEP Nutzer gaben an, auch im kommenden Jahr eine PrEP nutzen zu wollen. Besonders interessant ist die Erkenntnis, dass PrEP Nutzer zufriedener mit ihrem Sexualleben sind als Nicht-Nutzer (76% der PrEP-Nutzer äussern sich als zufrieden und 10% unzufrieden, gegenüber 54% Zufriedenheit bei den Nichtnutzern und 28% Unzufriedenheit). Möglicherweise sind die PrEP Nutzer beim Sex entspannter. Für eine künftige Untersuchung sollte man aber auch andere Applikationen wie Grindr und Scruff mit einbeziehen.
Die PARTNER Studie ist eine der bedeutendsten HIV-Präventionsstudien überhaupt. Sie begleitet serodiskordante Paare, welche ohne Gummi Sex haben, mit dem Ziel herauszufinden, ob HIV-Übertragungen innerhalb der Partnerschaft passieren, wenn der HIV-positive Partner eine unterdrückte Viruslast hat. Wir haben letztmals 2016 von der Studie berichtet. Aus der PARTNER 2 Studie wurde ersichtlich, dass sowohl PrEP und PEP wenig genutzt werden, und dass die durch Gelegenheitspartner verursachten Ansteckungsraten hoch sind3. Es gibt zu denken, wenn bloss 5% der HIV-negativen Männer in der Studie eine PrEP nutzen, obwohl mehr als ein Drittel ungeschützten Analverkehr mit Gelegenheitspartnern hat. Die PARTNER-Studie liefert den Nachweis für den Erfolg der Therapie als Präventionsmassnahme und der U=U Kampagne (Undetectable = Untransmittable). Die Botschaft der in Mailand gezeigten Daten ist klar: HIV-negative Personen, welche ausserhalb der Beziehung ungeschützten Analverkehr haben, gehen hohe Risiken ein. Eine PrEP nehmen aber nur wenige – weil sie sich in der Partnerschaft geschützt fühlen?
Die Schweizer HIV-Kohortenstudie an der EACS
Das führt uns zu einer interessanten Studie der Schweizerischen HIV-Kohorte (SHCS). Diese wollte herausfinden, in welchen Jahren schwule Männer vom konsequenten Kondomgebrauch wegkamen4. Diese Studie war insofern sehr innovativ, weil sie einen für die Astronomie entwickelten Algorithmus verwendete. Luisa Salazar-Vizcaya konnte so nachweisen, dass die Männer, welche angaben, zwischen dem Jahr 2000 und 2016 Analverkehr ohne Kondomgebrauch zu haben, zu vier spezifischen Gruppen schwuler Männer gehören, bei denen eine Verhaltensänderung stattgefunden hat. Die Gruppen unterschieden sich im Zeitpunkt, bei welchem die Männer nicht mehr konsequent Kondome bei Analverkehr mit Gelegenheitspartnern verwendeten.
Bis im Jahr 2000 hatten 20% der Studienteilnehmer mindestens einmal Analverkehr ohne Kondome. Dieser Anteil stieg bis 2016 auf 60%. Der Anteil dieser Männer hat sich im Jahr 2008 besonders stark erhöht – wir erinnern uns, das war das Jahr des Swiss Statement. Doch Salazar-Vizcaya schränkte diese Aussage ein – aggregierte Trends sind oft Vereinfachungen. Wenn man genau hinschaut, dann hat sich das Verhalten von 50% der Männer nicht verändert – sie setzen Kondome nach wie vor konsequent ein. Ein Viertel aus dieser Gruppe hat aber „irgendeinmal einen Unfall“ gehabt und kein Kondom benutzt. In der zweiten Gruppe, einem knappen Viertel der Teilnehmer, hatten im Jahr 2000 10% Analverkehr ohne Kondom, im Jahr 2016 jedoch 90%. Diese Männer haben erst ab 2010 auf Kondome verzichtet. Zwei weitere kleinere Gruppen zeigen noch raschere Verhaltensänderungen. In der ersten Gruppe mit 12% der Teilnehmer, hatten bis 2008 bloss 10-15% Analverkehr ohne Kondome. Bis 2013 nahm deren Anzahl langsam auf 25% zu, um dann bis 2016 auf 100% zu steigen. Innert drei Jahren, zwischen 2013 und 2016 stieg also der Anteil der Männer von 25 auf 100%. Die letzte und kleinste Gruppe schliesslich verhielt sich noch extremer. Bis im Jahr 2015 hatten von diesen Männern bloss 10% Sex ohne Gummi – waren also die treuesten Kondomnutzer. Ein Jahr später, 2016, waren es 95% - eine richtige Massenabwanderung aus dem Kondomgebrauch.
Zwischen den Gruppen gab es keine demographischen Unterschiede puncto Alter, Ausbildung oder ethnische Herkunft. Warum nun hat sich das Verhalten der untersuchten Männer verändert? Im Moment ist das Spekulation. Die Hypothese lautet, dass die Männer aus der zweiten Gruppe sich ab 2001 mit sogenanntem „Sero-sorting“5 zu schützen versuchten. Ab 2008, dem Jahr des Swiss Statement, hat diese Gruppe angefangen, ihr Verhalten zu ändern. Gruppe 3 änderte ebenfalls 2008 langsam ihr Verhalten. Völlig verändert hat sich Gruppe drei ab 2013 – damals wurden die ersten Resultate der PARTNER Studie publiziert. Die schwule Presse hat diese damals stark verbreitet. Und die plötzliche Verhaltungsänderung der vierten Gruppe steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit den PrEP-Studien PROUD und IPERGAY. Haben die negativen Partner dieser Männer damals auf PrEP umgestellt? Wir können hier bloss spekulieren und auf eine qualitative Studie hoffen, welche der Frage weiter nachgeht. Wichtig ist aber die Tatsache, dass die Verhaltensänderungen unterschiedliche Ursachen haben.
Ein weiterer Beitrag aus der Schweizerischen HIV-Kohorte betrifft die Test- und Therapiestrategie von Hepatitis C bei schwulen Männern. Die HCVree-Studie hatte das Ziel, möglichst alle mit Hepatitis C ko-infizierten Männer innerhalb der Kohorte aufzuspüren, sofort zu behandeln und dadurch die Prävalenz zu senken. Längerfristig erhofft man sich dadurch ein Absinken der Neuansteckungen mit Hepatitis C bei schwulen Männern. Dominique Braun vom Universitätsspital Zürich konnte berichten, dass 99% der Männer mit Hepatitis C aus der Kohorte innerhalb von 8 Monaten geheilt wurden und somit die Prävalenz um zwei Drittel reduziert werden konnte6. Insgesamt wurden 177 Hepatitis C Infektionen festgestellt; davon waren 147 bereits bekannt. Dreissig neue Infektionen konnten durch die verstärkten Kontrollen ausfindig gemacht werden.
68 dieser Männer hatten ungeschützten Sex mit Gelegenheitspartnern, und davon waren 51 Männer bereit, an einer Verhaltensänderungsintervention während der Therapie mitzumachen7. In einer ersten Sitzung war die persönliche Bedeutung der Sexualität und damit zusammenhängenden Emotionen im Fokus, die zweite Sitzung konzentrierte sich auf eine Reflexion der individuellen Risiken, in der dritten entwickelte man einen persönlichen Risikoreduktionsplan und in der vierten ging es um eine Reflexion bezüglich der selbstgesetzten Ziele und wie sich eine Wiederansteckung vermeiden lässt. Bei zwei Dritteln der Männer waren Sex ohne Kondom der wahrscheinlichste Risikofaktor für eine Ansteckung mit Hepatitis C; nur 30% haben Spritzen getauscht und weitere 29% tauschten Sextoys oder praktizierten Fisting. Vierzig von einundfünfzig Männern brauchten Drogen beim Sex, hauptsächlich Metamphetamine und GBL oder GHB. 90 % der Männer haben die Intervention abgeschlossen und bisher hat sich keiner wieder angesteckt.
Damit sind wir gleich beim Thema – die Wiederansteckung mit einer Hepatitis C nach erfolgter Heilung. Menschen, die eine Hepatitis C ausgeheilt haben, können sich neu wieder anstecken. Aus der deutschen Hepatitis-C-Kohorte berichtete Stefan Mauss, dass sich seit 2014 einer von sieben Männern nochmals mit einer Hepatitis C angesteckt hat8. Bei mindestens der Hälfte der Betroffenen passierte die Neuansteckung innert einem Jahr, bei den anderen innert 18 Monaten. Ein Teil von ihnen wird die neue Infektion spontan selber ausheilen. Man geht davon aus, dass das Ansteckungsrisiko am höchsten ist, wenn die Leute Injektionsspritzen tauschen. Laut Stefan Mauss erklärt diese Theorie aber maximal ein Viertel aller beobachteten Fälle. Eine weitere Studie aus London, welche akute Hepatitis C Infektionen untersuchte, berichtet dass 27% der betroffenen Männer Analverkehr ohne Kondome als einziges Risiko angeben9. Ebenfalls 27% der Männer haben Spritzen getauscht – das würde mit den Beobachtungen aus Deutschland übereinstimmen. Ein Viertel der Ansteckungen in London passierten bei Männern die noch HIV-negativ waren. Auch das ist ein erstaunliches Resultat.
Fazit: Die Verhaltensintervention bei der HCVree-Studie in der Schweizerischen HIV-Kohorte dürfte sich gelohnt haben.
Forschung: Neue Medikamente
Eine Präsentation aus der Medikamentenentwicklung betrifft ein Medikament aus einer neuen Klasse, die sogenannten Attachment-Inhibitoren10. Solche sind für Patienten mit Mehrfachresistenzen interessant. Das sind nicht mehr so viele wie noch vor zehn Jahren, doch für die Betroffenen ist die Situation dramatisch. Viele von ihnen sind ältere Langzeitpatienten, welche die HIV-Therapie noch vor 1996 angefangen haben. Das neue Molekül Fostemsavir könnte einigen dieser Patienten helfen – mehr als die Hälfte von ihnen konnte in der präsentierten Studie die Viruslast unterdrücken. Bis zur endgültigen Zulassung wird es aber noch gut drei bis vier Jahre dauern.
Europäische Therapierichtlinien aktualisiert
Damit kommen wir zu den aktualisierten europäischen Therapierichtlinien. Die EACS-Richtlinien werden in ganz Europa stark beachtet, da Experten aus ganz Europa daran beteiligt sind. Die wichtigsten Neuerungen kurz zusammengefasst:
- EACS empfiehlt die HPV-Impfung für alle Menschen mit HIV unter 26 Jahren und alle schwulen Männer bis zum Alter von 40 Jahren.
- Die Kriterien für Organtransplantationen sollen keinen Unterschied mehr machen für Menschen mit HIV.
- Raucher und Menschen ab 40 Altersjahren sollen systematisch auf chronische Lungenerkrankungen untersucht werden.
- HIV-Betroffene mit metabolischen Nebendiagnosen sollen systematisch auf Steatohepatitis untersucht werden. Dabei handelt es sich um eine Leberentzündung ohne virale Ursachen, auch Fettleber-Hepatitis genannt.
Die neuen Richtlinien der europäischen Fachgesellschaft sind auch in einer deutschen und französischen Ausgabe erhältlich.11 Auf der Webseite der EACS findet sich ausführliche Liste der wesentlichen Änderungen.
Webcast und Poster der Konferenz sind online verfügbar: http://resourcelibrary.eacs.cyim.com
Aus Schweizer Sicht sehr erfreulich: die Konferenz findet in zwei Jahren zum ersten Mal in der Schweiz statt, und zwar in Basel vom 6. bis 8. November 2019.
David Haerry / November 2017
1Devitt E Dean Street Model of Testing. Round Table: Models of HIV Testing and Delivery of PrEP. 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, 2017
2Noori T et al. The use, and willingness to use, PrEP among men who have sex with men in Europe: Results from a 2017 Hornet/ECDC Survey. 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract 12/4, 2017
3Cambiano V et al. Use of PEP and PrEP among HIV Negative MSM in the PARTNER Study. 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PS11/4, 2017
4Salazar-Vizcaya L et al. Highly Dissimilar Patterns of Sexual Risk Behaviour among HIV-positive Men who Have Sex with Men: Clustering Individual Trajectories in the Swiss HIV Cohort Study from 2000 to 2017. 16th European AIDS Conference, October 25-27, Milan, abstract PS12/1, 2017
5Sero-sorting heisst, dass die Annahme, der Sexpartner habe denselben HIV-Status darüber entscheidet, ob man Sex hat oder nicht.
6Braun D et al. High SVR12 rates with grazoprevir/elbasvir +/- ribavirin for 12-16 weeks guided by genotypic resistance testing among HIV/HCV coinfected MSM in the Swiss HCVree trial. 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PS9/4, 2017.
7Nicca D et al. Doing the impossible: an e-health-assisted counselling intervention to reduce risk in HCV-reinfection in men who have sex with men. 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PE25/24, 2017.
8Ingiliz P (S Mauss presenting). High incidence of HCV reinfection in HIV-positive MSM in the DAA era.16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PS9/1, 2017
9Chung E et al. Acute hepatitis C infections in men who have sex with men: changing patterns of risk.16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PE15/1, 2017
10Kozal M (Lataillade presenting). Phase 3 study of fostemsavir in heavily treatment-experienced HIV-1 infected participants: day 8 and week 24 primary efficacy and safety results (BRIGHTE study, formerly 205888/AI438-047). 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PS8/5, 2017