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La constipation correspond à la plainte digestive la plus fréquemment rencontrée affectant, selon les auteurs, jusqu'à 27% de la population des pays développés.1 Toutes causes confondues, elle concerne plus particulièrement les femmes, les personnes âgées et les enfants. Les facteurs favorisant cette condition sont une activité physique réduite, des habitudes alimentaires inappropriées, un bas revenu, une éducation sommaire ainsi que des antécédents d'abus sexuel. La place de la chirurgie colique dans le traitement de la constipation chronique est très controversée.
Cet article passe en revue les investigations nécessaires à la prise en charge d'une constipation sévère afin de proposer un bilan préopératoire optimal. Il fait par ailleurs état des résultats et complications de la chirurgie colique pour en tirer des recommandations actualisées.
La constipation chronique correspond à un tableau clinique polymorphe, dont la teneur varie considérablement selon les auteurs ou les patients. Les critères de Rome II définissent pourtant de manière précise les diverses caractéristiques de cette entité clinique (tableau 1). La constipation résulte d'étiologies anatomiques ou fonctionnelles variées. Les causes anatomiques entraînent généralement une perturbation du transit. Le cancer colorectal doit être exclu en premier lieu, mais d'autres origines envisagées telles qu'une sténose inflammatoire, une tumeur bénigne ou la présence d'adhérences. La majorité des patients présente une constipation de type fonctionnel, d'origine idiopathique ou secondaire. Elle peut résulter d'un effet indésirable médicamenteux (anticholinergiques, analgésiques, opioïdes ou antihypertenseurs) ou, plus rarement, de troubles endocriniens (hypothyroïdie, diabète), neurologiques (sclérose en plaque, maladie de Hirschsprung) ou métaboliques (hypercalcémie, hypokaliémie).2
Il en existe quatre présentations : à temps de transit normal (60%), à temps de transit ralenti (13%), résultant de troubles de l'exonération (25%) ou d'une combinaison de ces deux dernières (3%).3
La constipation à temps de transit normal se rencontre fréquemment dans le cadre du syndrome de l'intestin irritable. Le temps de transit et la fréquence des mouvements intestinaux sont normaux. Des douleurs abdominales, des ballonnements, des selles dures et un stress psychosocial sont souvent mis en évidence.
La constipation à transit ralenti, souvent décrite comme inertie colique, se rencontre principalement chez des femmes jeunes, avec apparition des symptômes à la puberté. La fréquence des mouvements intestinaux est peu importante (1 x/semaine ou moins), associée à des ballonnements abdominaux et à des douleurs.
Les troubles de l'exonération résultent de dysfonctions du plancher pelvien ou des sphincters lors de la poussée. Des douleurs importantes associées à une fissure anale ou des hémorroïdes peuvent en être à l'origine, entraînant l'absence de relaxation de l'appareil sphinctérien voire une contraction paradoxale. Une rectocèle, une sigmoïdocèle obstructive, une descente périnéale excessive ou une intussusception modifiant la statique pelvienne peuvent également être en cause.
L'anamnèse précise la durée des symptômes, décèle une éventuelle prise de médicaments influençant le transit ou recherche des troubles associés, digestifs ou généraux, évoquant un processus local ou une maladie systémique. L'importance des plaintes peut être objectivée, au besoin, par la tenue d'un journal de symptômes. Ce dernier permet notamment de préciser la nature exacte du transit et d'en clarifier son profil.
L'examen anorectal apporte le plus d'informations. La région périnéale est inspectée à la recherche de fissures, d'hémorroïdes externes, de cicatrices ou de fistules. L'évaluation de la descente périnéale et le toucher rectal complètent cet examen.
Si l'anamnèse révèle des symptômes suspects (rectorragies, vomissements, nausées, perte de poids ou histoire familiale de cancer colorectal par exemple) ou que le patient est âgé de plus de 50 ans, une colonoscopie est indiquée pour exclure un processus néoplasique.4 Une sigmoïdoscopie suffit dans les situations moins préoccupantes.
Les examens de laboratoire comprennent des tests thyroïdiens, un dosage du glucose, des électrolytes et une formule sanguine complète à la recherche d'une autre étiologie.
Un bilan plus important s'impose lorsque la constipation n'est pas secondaire à une autre pathologie et qu'elle est réfractaire à une diète appropriée. Le choix des examens se base sur la clinique. En présence d'un trouble de la défécation, le bilan comprend une manométrie ainsi qu'une imagerie anorectale.
La manométrie anorectale met en évidence des troubles de l'exonération et peut faire suspecter une maladie de Hirschsprung chez les enfants ou adolescents ne présentant pas de réflexe recto-anal inhibiteur. Elle peut également révéler une neuropathie périphérique ou centrale, en présence de troubles sensitifs par exemple.
Une défécographie peut montrer des anomalies anatomiques et fonctionnelles. L'importante irradiation ovarienne doit cependant limiter l'utilisation de cet examen chez les patientes en âge de procréer. La résonance magnétique nucléaire est l'alternative de choix pour l'analyse morphologique du pelvis, du périnée et de la région anorectale.
En l'absence de troubles de la défécation, une mesure du temps de transit colique doit être entreprise, par traceurs radio-opaques ou scintigraphie. Un temps inférieur à 72 heures est considéré comme normal. La topographie des marqueurs fournit des informations utiles quant au type de constipation et dans l'éventualité d'un geste chirurgical. La scintigraphie permet une évaluation plus dynamique du transit, sans en augmenter la dose irradiante.5 Elle met en évidence de façon précise les segments impliqués dans un ralentissement, ainsi qu'une éventuelle participation de l'intestin grêle. Le coût de cet examen est cependant beaucoup plus élevé que celui de la radiologie conventionnelle, la rendant moins accessible.
Une indication opératoire peut être évoquée chez des patients souffrant de constipation à transit ralenti, souvent réfractaires au traitement conservateur. Des investigations préalables sont nécessaires, avant d'opter pour cette chirurgie difficile.
L'évaluation physiologique de l'ensemble du tractus digestif est essentielle. Une manométrie sophagienne ou antroduodénale permet de déceler un éventuel trouble de la motilité. Cette investigation peut être complétée par un transit suivi. Une étude scintigraphique de la vidange gastrique est justifiée chez les patients dont l'anamnèse évoque une gastroparésie.
S'agissant d'une chirurgie fonctionnelle, une évaluation psychologique est indiquée à la recherche de troubles sous-jacents en relation avec la constipation (tableau 2).
La base du traitement conservateur repose sur une hygiène de vie et alimentaire adaptée. Il comprend également la prise de suppléments de fibres, de laxatifs, de solutions de lavage colique et d'agents procinétiques. Les patients souffrant de troubles de la statique pelvienne et de l'exonération peuvent bénéficier de biofeedback ou d'autres techniques de physiothérapie de rééducation périnéale. Chez des patients souffrant d'anisme, la toxine botulinique a été appliquée avec des résultats prometteurs.6
La chirurgie ne doit être envisagée que chez les patients réfractaires au traitement conservateur. L'intervention la plus fréquemment pratiquée est la colectomie subtotale, avec anastomose iléosigmoïdienne ou iléorectale.7 Elle n'est toutefois pas la seule alternative à envisager. Une proctocolectomie avec anastomose iléoanale et confection d'un réservoir est indiquée si une inertie rectale est mise en évidence à la manométrie.8 Un montage cæco-rectal, avec conservation de l'iléon terminal, limiterait les diarrhées postopératoires. Les résultats d'une telle intervention sont toutefois controversés.9 Pour certains, une résection segmentaire colique est une option chirurgicale permettant une diminution des diarrhées, de l'incontinence anale postopératoire ainsi que des adhérences.10 L'impact de ce type de résection sur le transit est cependant moindre.
Les résultats de cette chirurgie fonctionnelle varient grandement selon les paramètres utilisés pour l'évaluer.
Une colectomie améliore généralement la fréquence du transit de manière significative. Les douleurs abdominales ne disparaissent par contre que dans 50% des cas, valeur relativement constante dans la littérature. L'intensité des douleurs résiduelles est toutefois diminuée. Nonante pour cent des patients se déclarent satisfaits et recommanderaient l'opération.11 Si l'indication opératoire est posée dans un contexte de syndrome du côlon irritable ou de douleurs abdominales, la symptomatologie algique persistera très certainement après intervention.11 Cet aspect est d'autant plus important que les douleurs abdominales et l'incontinence fécale sont des paramètres mieux corrélés à la qualité de vie que la fréquence des mouvements intestinaux.12 Le facteur influant le plus négativement le résultat d'une opération est en effet l'incontinence anale, complication fréquente. Ces réalités invitent donc à la plus grande prudence dans la pose de l'indication opératoire en présence de douleurs abdominales importantes.
Les patients ayant bénéficié d'un bilan physiologique intestinal complet présentent un taux de satisfaction plus important que ceux ayant eu une évaluation plus limitée.13 Nonante pour cent des sujets présentant un transit ralenti uniquement colique objectivent une amélioration de leur constipation après colectomie, phénomène restant stable sur deux ans. Si au contraire le trouble de la motilité intéresse l'ensemble du tractus gastrointestinal, révélé par une manométrie sophagienne pathologique, l'amélioration est souvent transitoire, avec 63% de récidive.14 Les patients présentant une manométrie antroduodénale pathologique ont également une tendance accrue à développer des symptômes de constipation résiduelle ou des diarrhées.15 Les sujets souffrant de maladie pandigestive ont un taux de morbidité postopératoire, en raison d'iléus grêle, plus élevé que ceux dont la maladie est localisée au côlon. Un trouble de la motilité de l'ensemble du tractus digestif représente donc un critère d'exclusion chirurgical.13
La fonction anorectale influencerait de même les résultats postopératoires. Une manométrie anorectale ou une expulsion du ballonnet pathologiques s'accompagnent d'un taux d'échec plus élevé. Une hyposensibilité rectale a également été impliquée comme facteur de mauvais pronostic.10 Ces résultats sont pourtant controversés.13,16,17 Une rééducation pelvienne préopératoire permettrait, après amélioration des troubles de la défécation, d'obtenir le même taux de succès postopératoire qu'en l'absence de symptomatologie de ce type.7 Cette affirmation est démentie par certains.11 Néanmoins les auteurs s'accordent pour affirmer que les patients présentant un trouble de la statique pelvienne sans ralentissement du transit ne bénéficient pas d'une chirurgie colique.
La présence de troubles psychiatriques est un facteur de risque d'une mauvaise évolution.17 L'état psychologique perturbé a un impact négatif sur la satisfaction après colectomie, en abaissant la tolérance aux effets secondaires et complications de la chirurgie.13 Il ne doit cependant pas être considéré comme facteur absolu d'exclusion, 8/10 patients avec désordres psychologiques étant améliorés par un geste chirurgical.
La chirurgie pour constipation chronique est grevée de nombreuses complications. Les diarrhées postopératoires (30%) et l'incontinence fécale (15%) sont parmi les plus fréquentes.10 Une incontinence sévère justifie parfois une seconde opération, avec confection d'une iléostomie définitive. L'éventualité de cette évolution renforce l'importance d'investigations préopératoires de la fonction anorectale. La constipation récidive chez 5% des opérés en moyenne (0-33% selon les études13). L'iléus grêle, dans un contexte adhérentiel, est enfin un motif fréquent d'hospitalisation après colectomie, concernant environ 20% des sujets opérés.16
La constipation représente un problème médical majeur. Ses causes et sa présentation clinique sont extrêmement variées. Un traitement conservateur bien conduit est la plupart du temps efficace. Néanmoins une proportion non négligeable de patients présente une symptomatologie réfractaire, nécessitant des investigations supplémentaires. La chirurgie colique a une place démontrée mais limitée en pareilles circonstances. La sélection des patients doit dès lors être rigoureuse, reposant sur des investigations extensives, physiques et psychiques, seules garantes d'indications opératoires adéquates et de succès thérapeutique. D'autres approches chirurgicales de la constipation chronique sont désormais à considérer. La thérapie par stimulation des nerfs sacrés, efficace dans le traitement de l'incontinence anale, montre des résultats préliminaires encourageants pour ce trouble également. La neuromodulation des nerfs sacrés peu invasive et dénuée d'effets indésirables majeurs pourrait ainsi représenter une thérapie d'avenir dans le traitement de cette affection. La stimulation invasive de la motricité intestinale, par approche électrique par exemple, représente une autre voie insolite, encore expérimentale, susceptible d'élargir l'arsenal thérapeutique sanglant de la constipation chronique.
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